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Art. 4 Il modulo "A", sottoscritto dal richiedente contiene l'indicazione delle generalità, del comune di residenza, dell'indirizzo, dell'unità sanitaria locale di appartenenza, del codice fiscale e di quello sanitario del cittadino richiedente e dei componenti il nucleo familiare a carico per le categorie di cui ai punti b ) e c) del comma primo dell'art. 2 del decreto-legge 27 aprile 1989, n. 152, e del nucleo di convivenza di tipo familiare per la categoria a), nonché la dichiarazione, sotto la personale responsabilità del richiedente, concernente i redditi percepiti nell'anno precedente e le eventuali proprietà immobiliari. Il modulo "B", firmato dal responsabile dell'ufficio addetto al rilascio della esenzione è redatto in triplice copia, una delle quali è trasmessa entro cinque giorni all'unità sanitaria locale di appartenenza ed altra è consegnata all'interessato. Il modulo "B" va numerato progressivamente e reca l'indicazione del codice attribuito al comune attestante dal Ministero dell'interno per i trasferimenti erariali. Parimenti va comunicata all'unità sanitaria locale di iscrizione l'intervenuta cessazione del diritto all'esenzione.