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ALLEGATO B Schema di domanda in carta legale per l'iscrizione nel ruolo nazionale dei periti assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 1, della legge 17 febbraio 1992, n. 166. RACCOMANDATA A.R. Al Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato - Direzione generale delle assicurazioni private e di interesse collettivo - Ruolo nazionale periti assicurativi - Via Campania, 59/ c - 00187 ROMA Il sottoscritto.................................. cognome e nome), nato a............................, il............................., residente in............................................... (c.a.p.), via................................................................., codice fiscale n.........................................., operante in.................................................................. (indirizzo completo della sede operativa), con funzioni di consulente del giudice o quale perito di ufficio presso il tribunale di......... (eventuale), chiede di essere iscritto nel ruolo nazionale dei periti assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 1, della legge 17 febbraio 1992, n. 166. All'uopo dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 5, comma 1, lettere a) , b) e c) della citata legge n. 166/1992. Dichiara altresì di aver esercitato con continuità l'attività di perito assicurativo per l'accertamento e la stima di danni alle cose derivanti dalla circolazione, dal furto e dall'incendio dei veicoli a motore e dei natanti, soggetti alla disciplina della legge 24 dicembre 1969, n. 990, nei cinque anni precedenti il 13 marzo 1992. Allega pertanto alla domanda: a) certificato di godimento dei diritti civili; b) certificato generale del casellario giudiziale; c) certificato rilasciato dalla competente pretura circondariale relativo ai carichi pendenti; d) dichiarazione sottoscritta che attesta che, ottenuta l'iscrizione nel ruolo nazionale, non vi è alcuna delle incompatibilità previste dall'art. 5, comma 2, della legge n. 166/1992; e) certificazione antimafia, ai sensi dell'art. 2 della legge 23 novembre 1982, n. 936, modificato dall'art. 7 della legge 19 marzo 1990, n. 55, rilasciata dalla Prefettura competente; f) dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale rappresentante di almeno un'impresa di assicurazione o di altri enti operanti nel settore specifico, che attesta lo svolgimento continuativo dell'attività di perito assicurativo, di cui alla legge n. 166/1992, in qualità di dipendente o di lavoratore autonomo, per i cinque anni anteriori la data del 14 marzo 1992 e che indica altresì l'ammontare dei compensi erogati per ciascun anno di riferimento; g) dichiarazione a mezzo atto notorio, ai sensi dell'art. 24 della legge 13 aprile 1977, n. 114, e con le responsabilità di cui alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, che attesta l'ammontare del reddito percepito e dichiarato ai fini fiscali per ciascun anno di riferimento, quali compensi per l'esercizio dell'attività di perito assicurativo, ai sensi della legge n. 166/1992, degli ultimi cinque anni precedenti il 13 marzo 1992; h) ricevuta in originale del versamento della tassa di concessione governativa di lire centocinquantamila, effettuato all'ufficio del registro di Roma direttamente o mediante accreditamento sul conto corrente postale n. 8003. Data,................... Firma autenticata ...............................