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((ALLEGATO IV (( (Art. 6, comma 2) DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ UE (N. XXXX) (1 ) 1. Modello di strumento/strumento (numero di prodotto, tipo, lotto o serie): 2. Nome e indirizzo del fabbricante e, se del caso, del suo rappresentante autorizzato: 3. La presente dichiarazione di conformità è rilasciata sotto la responsabilità esclusiva del fabbricante. 4. Oggetto della dichiarazione (identificazione dello strumento che ne consenta la rintracciabilità; ove necessario ai fini dell'identificazione dello strumento, può includere un'immagine). 5. L'oggetto della dichiarazione di cui sopra è conforme alla pertinente normativa di armonizzazione dell'Unione: 6. Riferimento alle pertinenti norme armonizzate utilizzate o riferimenti alle altre specifiche tecniche in relazione alle quali è dichiarata la conformità: 7. L'organismo notificato... (denominazione, numero) ha effettuato ... (descrizione dell'intervento) e rilasciato il certificato: 8. Informazioni supplementari: Firmato a nome e per conto di: (luogo e data del rilascio): (nome, funzione) (firma) (1 ) L'assegnazione di un numero, da parte del fabbricante, alla dichiarazione di conformità è opzionale.)) ((Parte di provvedimento in formato grafico))