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ALLEGATO L (art. 7 - 20 - 49) DICHIARAZIONE INFORMATIVA (dichiarazione sostitutiva di atto notorio) Il sottoscritto Dott. ............................................ nato a ......................... il .................... residente in ........................ Via/Piazza ........................ n. .... iscritto all'Albo dei ............................ della Provincia di ....................... ai sensi e agli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15 dichiara formalmente di 1) - essere - non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2): Soggetto ........................... ore settimanali ................ Via .......................... Comune di ............................ Tipo di rapporto di lavoro .......................................... Periodo: dal ........................................................ 2) - essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di medicina generale ai sensi del D.P.R. ........................... con massimale di n. ........... scelte e con n. .................. scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di .......... Azienda .................... 3) - essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del D.P.R. ....................... con massimale di n. ................ scelte Periodo: dal .................................................... 4) - essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoria leconvenzionato interno: (2) Azienda............... branca.............. ore sett. ....... Azienda............... branca.............. ore sett. ....... 5) - essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici (specialisti convenzionati esterni): (2) Provincia ............................. branca ................... Periodo: dal ..................................................... 6) - avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, Decreto legislativo n. 502/92: Azienda .................. Via ................................... Tipo di attività ................................................ Periodo: dal ..................................................... 7) - essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione ................... o in altra regione (2): Regione ...................... Azienda........... ore sett........ in forma attiva - in forma di disponibilità (1) 8) - essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n. 257/91: Denominazione del corso .......................................... Soggetto pubblico che lo svolge .................................. Inizio: dal ...................................................... 9) - operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (2) Organismo ............................ ore sett. ................. Via ................................ Comune di ................... Tipo di attività ................................................ Tipo di rapporto di lavoro ....................................... Periodo: dal ...................................................... 10) - operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (2) Organismo ............................ ore sett. ................. Via ................................ Comune di ................... Tipo di attività ................................................ Tipo di rapporto di lavoro ....................................... Periodo: dal ...................................................... 11) - svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: Azienda .............................. ore sett. ................. Via ................................ Comune di ................... Periodo: dal ...................................................... 12) - svolgere/non svolgere (1) per conto dell'INPS o dell'Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2) Azienda .............................. Comune di ................. Periodo: dal ...................................................... 13) - avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (2) .................................................................... .................................................................... Periodo: dal ..................................................... 14) - essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale: .................................................................... .................................................................... 15) - fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di Previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: Periodo: dal ..................................................... 16) - svolgere/non svolgere (1) altra attività presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) .................................................................... .................................................................... Periodo: dal ..................................................... 17) - essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate, a tempo determinato o a tempo indeterminato: (1) (2) Azienda ................ Comune .................. ore sett. ..... Tipo di attività ................................................ Periodo: dal ...................................................... 18) - operare/non operare (1) a qualsiasi titolo a favore di qualsiasi soggetto Pubblico (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7): Soggetto pubblico ............................................... Via ........................... Comune di ....................... Tipo di attività ............................................... Tipo di rapporto di lavoro: ..................................... Periodo: dal .................................................... 19) - essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a carico di: (2) .................................................................... .................................................................... Periodo: dal ..................................................... 20) - fruire/non fruire (1) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita: (2) soggetto erogante il trattamento di adeguamento .................. .................................................................... Periodo: dal ..................................................... NOTE: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. In fede Data ............................ Firma ............................ ----- (1) - cancellare la parte che non interessa (2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE" Autentica della sottoscrizione _ (T i m b r o) _ _ _ L'anno millenovecentonovanta .................. addì........... del mese di ................................... è comparso il Signor ....................................della cui identità sono certo, per ................................................................. ..l.. quale, dopo essere stato... da me ammonit.... sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, mi ha reso la suestesa dichiarazione, sottoscrivendola in mia presenza. (Firma dell'incaricato) Bollo