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Allegato I (di cui all'articolo 5, comma 1) a) * Stato della decisione: * Stato di esecuzione: b) Autorità giudiziaria che ha emesso la decisione che impone una sanzione pecuniaria: Denominazione ufficiale: Indirizzo: Numero di riferimento del fascicolo: Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di Fax. (prefisso del Paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità che ha emesso la decisione: Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail): c) Autorità competente per l'esecuzione della decisione che impone una sanzione pecuniaria nello Stato della decisione [se diversa dall'autorità di cui alla lettera b)]: Denominazione ufficiale: Indirizzo: Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità competente per l'esecuzione: Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail): d) In caso di designazione di un'autorità centrale per la trasmissione amministrativa delle decisioni che impongono sanzioni pecuniarie nello Stato della decisione: Denominazione dell'autorità centrale: Persona da contattare, se del caso (titolo/grado e nome): Indirizzo: Numero di riferimento del fascicolo: Numero di telefono (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): e) L'autorità o le autorità che si possono contattare (qualora siano state compilate la lettera c) e/o la lettera d) [ ] Autorità di cui alla lettera b) Può essere contattata per questioni riguardanti: [ ] Autorità di cui alla lettera c) Può essere contattata per questioni riguardanti: [ ] Autorità di cui alla lettera d) Può essere contattata per questioni riguardanti: f) Informazioni relative all'identità della persona fisica o giuridica, cui è stata imposta una sanzione pecuniaria: 1. Persona fisica Cognome: Nome(i): Cognome da nubile, se del caso: Pseudonimi, se del caso: Sesso: Cittadinanza: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale (se disponibile): Data di nascita: Luogo di nascita: Ultimo indirizzo noto: Lingue che la persona in questione comprende (se note): a) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione perché la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione vi risiede, aggiungere le seguenti informazioni: Residenza nello Stato di esecuzione: b)Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni che vi possiede la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione dei beni della persona: Localizzazione dei beni della persona: c) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per il reddito che vi possiede la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona: Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona: 2. Persona giuridica Nome: Tipo di persona giuridica: Numero di registrazione (se disponibile)1 : http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32005F 0214&amp;from=IT - ntr1-L 2005076IT.01002301-E0001: Sede statutaria (se disponibile)1: Indirizzo della persona giuridica: a) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione dei beni della persona giuridica: Localizzazione dei beni della persona giuridica: b) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per il reddito che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona giuridica: Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona giuridica: g) Decisione che impone una sanzione pecuniaria: 1.Natura della decisione che impone una sanzione pecuniaria (contrassegnare la casella pertinente): [ ] i) decisione di un'autorità giudiziaria dello Stato della decisione in merito a un reato ai sensi del diritto di detto Stato; [ ] ii) decisione di un'autorità dello Stato della decisione, diversa da un'autorità giudiziaria, in merito a un reato ai sensi della legislazione di detto Stato. Si conferma che la persona interessata ha avuto la possibilità di essere giudicata da una giurisdizione competente in particolare in materia penale; [ ] iii) decisione di un'autorità dello Stato della decisione diversa da un'autorità giudiziaria in merito ad atti che sono punibili a norma della legislazione di detto Stato a titolo di infrazioni a regolamenti. Si conferma che la persona interessata ha avuto la possibilità di essere giudicata da una giurisdizione competente in particolare in materia penale; [ ] iv) decisione di un'autorità giudiziaria competente in particolare in materia penale riguardo a una decisione di cui al punto iii). La decisione è stata pronunciata il (data) La decisione è passata in giudicato il (data) Numero di riferimento della decisione (se disponibile): La sanzione pecuniaria comporta l'obbligo di pagare (contrassegnare la/le casella/e pertinente/i e indicare l'importo/gli importi precisando la valuta): [ ] i) una somma di denaro in seguito a condanna per illecito imposta in una decisione; importo: [ ] ii) il risarcimento delle vittime imposto nella stessa decisione, qualora la vittima non sia parte civile nel processo e l'autorità giudiziaria agisca nell'esercizio della sua competenza penale; importo: [ ] iii) una somma di denaro in ordine alle spese dei procedimenti giudiziari o amministrativi connessi alla decisione; importo: [ ] iv) una somma di denaro da versare a favore di un fondo pubblico o di organizzazioni di assistenza alle vittime, imposta nella stessa decisione; importo: L'importo totale della sanzione pecuniaria con indicazione della valuta: 2. Sintesi dei fatti e descrizione delle circostanze in cui il reato o i reati sono stati commessi, inclusi data/ora e luogo: Natura e qualificazione giuridica del reato o dei reati e disposizioni di legge/codice applicabili sulla cui base è stata emessa la decisione: 3. Qualora il reato o i reati individuati al punto 2 corrispondano ad una o più delle seguenti menzioni, confermarlo contrassegnando la o le pertinenti caselle: [ ]partecipazione ad un'organizzazione criminale [ ]terrorismo [ ]tratta di esseri umani [ ]sfruttamento sessuale dei bambini e pornografia infantile [ ]traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope [ ]traffico illecito di armi, munizioni ed esplosivi [ ]corruzione [ ]frode, compresa quella che lede gli interessi finanziari delle Comunità europee ai sensi della convenzione del 26 luglio 1995 relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee [ ]riciclaggio di proventi di reato [ ]falsificazione di monete, tra cui l'euro [ ]criminalità informatica [ ]criminalità ambientale, compreso il traffico illecito di specie animali protette e il traffico illecito di specie e di essenze vegetali protette [ ]favoreggiamento dell'ingresso e del soggiorno illegali [ ]omicidio volontario, lesioni personali gravi [ ]traffico illecito di organi e tessuti umani [ ]rapimento, sequestro e presa di ostaggi [ ]razzismo e xenofobia [ ]furti organizzati o con l'uso di armi [ ]traffico illecito di beni culturali, compresi gli oggetti d'antiquariato e le opere d'arte [ ]truffa [ ]racket e estorsioni [ ]contraffazione e pirateria in materia di prodotti [ ]falsificazione di atti amministrativi e traffico di documenti falsi [ ]falsificazione di mezzi di pagamento [ ]traffico illecito di sostanze ormonali ed altri fattori di crescita [ ]traffico illecito di materie nucleari e radioattive [ ]traffico di veicoli rubati [ ]stupro [ ]incendio doloso [ ]reati che rientrano nella competenza giurisdizionale della Corte penale internazionale [ ]dirottamento di aereo/nave [ ]sabotaggio [ ]infrazioni al codice della strada, comprese quelle relative alle ore di guida e ai periodi di riposo e infrazioni alle norme sul trasporto di merci pericolose [ ]contrabbando di merci [ ]violazione dei diritti di proprietà intellettuale [ ]minacce e atti di violenza contro le persone, anche in occasione di eventi sportivi [ ]danno penale [ ]furto [ ]reati stabiliti dallo Stato della decisione e contemplati nell'attuazione degli obblighi derivanti dagli strumenti adottati a norma del trattato CE o del titolo VI del trattato UE. In quest'ultimo caso, pregasi indicare le disposizioni esatte dello strumento adottato sulla base del trattato CE o del trattato UE corrispondenti al reato: 4.Qualora il reato o i reati individuati al punto 2 non siano contemplati al punto 3, fornire una descrizione circostanziata del reato o dei reati in questione: h) Caratteristiche della decisione che impone una sanzione pecuniaria 1.Pregasi confermare che (contrassegnare le caselle): [ ] a) La decisione è stata emessa a titolo definitivo [ ] b) A conoscenza dell'autorità che ha emesso il certificato, una decisione nei confronti della stessa persona rispetto agli stessi atti non è stata emessa nello Stato di esecuzione e nessuna decisione siffatta emessa in uno Stato diverso da quello della decisione o di esecuzione è stata eseguita. 2.Pregasi indicare se il procedimento ha formato oggetto di una procedura scritta: [ ] a) No, non ne ha formato oggetto [ ] b) Sì, ne ha formato oggetto. Si conferma che la persona interessata è stata informata, in conformità della legislazione dello Stato della decisione, personalmente o tramite un rappresentante competente ai sensi della legislazione nazionale, del suo diritto di opporsi al procedimento e dei termini di prescrizione. 3. Pregasi indicare se l'interessato è comparso personalmente al processo terminato con la decisione: 1. [ ] Sì, l'interessato è comparso personalmente al processo terminato con la decisione. 2. [ ] No, l'interessato non è comparso personalmente al processo terminato con la decisione. 3. Qualora sia stata contrassegnata la casella 2, si prega di confermare l'esistenza di uno dei seguenti elementi: [ ] 3.1a. l'interessato è stato citato personalmente il . (giorno/mese/anno) ed è quindi stato informato della data e del luogo fissati per il processo terminato con la decisione ed è stato informato del fatto che una decisione poteva essere emessa in caso di mancata comparizione in giudizio; OPPURE [ ] 3.1b. l'interessato non è stato citato personalmente ma è stato di fatto informato ufficialmente con altri mezzi della data e del luogo fissati per il processo terminato con la decisione, in modo tale che si è stabilito inequivocabilmente che era al corrente del processo fissato, ed è stato informato del fatto che una decisione poteva essere emessa in caso di mancata comparizione in giudizio; OPPURE [ ] 3.2. essendo al corrente della data fissata, l'interessato aveva conferito un mandato ad un difensore, nominato dall'interessato o dallo Stato, per patrocinarlo in giudizio, ed è stato in effetti patrocinato in giudizio da tale difensore; OPPURE [ ] 3.3. l'interessato ha ricevuto la notifica della decisione il . (giorno/mese/anno) ed è stato espressamente informato del diritto a un nuovo processo o ad un ricorso in appello cui l'interessato ha il diritto di partecipare e che consente di riesaminare il merito della causa, comprese le nuove prove, e può condurre alla riforma della decisione originaria, e: [ ] l'interessato ha dichiarato espressamente di non opporsi a tale decisione; OPPURE [ ] l'interessato non ha richiesto un nuovo processo o presentato ricorso in appello entro il termine stabilito; OPPURE [ ] 3.4. l'interessato, espressamente informato del procedimento e della possibilità di comparire personalmente al processo, ha espressamente rinunciato al diritto ad un'udienza e ha espressamente comunicato di non opporsi al procedimento. 4. Qualora siano state contrassegnate le caselle 3.1b, 3.2, 3.3 o 3.4, si prega di specificare come sia stata soddisfatta la pertinente condizione: ......................................................... ........................................................» 4.Pagamento parziale della sanzione Se una parte dell'ammontare della sanzione è già stata pagata allo Stato della decisione o, a conoscenza dell'autorità che ha emesso il certificato, a qualsiasi altro Stato, pregasi indicare l'importo pagato: i) Sanzioni alternative, compresa la pena privativa della libertà 1.Pregasi indicare se lo Stato della decisione autorizza lo Stato di esecuzione ad applicare sanzioni alternative qualora non sia possibile eseguire la decisione che impone una sanzione, totalmente o in parte: [ ] sì [ ] no 2.In caso affermativo, pregasi indicare quali sanzioni possono essere applicate (tipo di sanzioni e livello massimo): [ ] Detenzione. Periodo massimo: [ ] Lavori di pubblica utilità (o equivalenti). Periodo massimo: [ ] Altre sanzioni. Descrizione: j) Altre circostanze pertinenti (facoltativo): k) Il testo della decisione che impone una sanzione pecuniaria è allegato al certificato. Firma dell'autorità che emette il certificato e/o del suo rappresentante che attesta che le informazioni contenute nel certificato sono esatte: Nome: Funzione (titolo/grado): Data: Timbro ufficiale (se disponibile) ----------------- 1 Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione perché la sede statutaria della persona giuridica nei cui confronti è stata emanata la decisione si trova in tale Stato, devono essere indicati il numero di registrazione e la sede statutaria. Parte di provvedimento in formato grafico