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ALLEGATO A Al Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato - Direzione generale produzione industriale - Via Molise, 2 - 00100 ROMA SCHEMA MODULO DI DOMANDA Il richiedente .................................................... Ragione sociale .................................................... Codice fiscale .................................................... Capitale sociale sottoscritto e versato ............................ Sede legale ........................................................ C.a.p. ................. città .................................... Via ............................................ tel. ............... Telex ...................... n. C.C.I.A.A. .......................... Legale rappresentante .............................................. Qualifica .......................................................... A) chiede l'iscrizione all'Albo delle società finanziarie per l'innovazione e lo sviluppo di cui all'art. 2 della legge 5 ottobre 1991, n. 317; B) dichiara di essere a conoscenza dell'art. 2 e seguenti della citata legge n. 317/1991 e del relativo regolamento di attuazione e di essere in possesso dei requisiti di legge; si impegna a comunicare, entro trenta giorni dal loro verificarsi, la variazione di una o più delle suddette informazioni nonché ogni fatto che implichi il mutamento dei requisiti per l'iscrizione all'Albo, la variazione della struttura e della compagine aziendale; dichiara ad ogni effetto che gli elementi forniti sia con la presente istanza sia con la documentazione allegata sono rigorosamente conformi alla realtà. Data ................. Il legale rappresentante .......................