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"ALLEGATO SCHEMA DI MODULO DI DOMANDA A) Richiedente .................................................... Ragione sociale/ditta .............................................. Capitale sociale e sua composizione ................................ Sede legale/domicilio .............................................. C.a.p. ...................................... città .............. Via ........ tel. ........................... telex..................... ......... Unità produttiva/e ................................................ N. C.C.I.A. ................................ legale rappresentante .................................................................... Qualifica .......................................................... B) Richiede di poter beneficiare del contributo di cui all'art. 12, comma 2, della legge 1› marzo 1986, n. 64, a seguito delle attività di servizio svolte relative a: .................................... C) Dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all'art. 12, comma 2, della legge 1› marzo 1986, n. 64, e del decreto ministeriale del 15 marzo 1988. D) Dichiara sotto la propria responsabilità, essendo a conoscenza delle conseguenze di legge anche penali in caso di difformità dal vero, che: 1) le attività per le quali richiede il contributo rientrano in quelle indicate dal decreto di attuazione; 2) nell'anno........................... ha beneficiato del contributo di cui trattasi per lire.................................. ......... oppure: non ha beneficiato del contributo di cui trattasi; 3) non ha ottenuto o richiesto, per le stesse attività, altri contributi o agevolazioni finanziarie a valere sui fondi pubblici; 4) che il costo delle attività ammonta al netto I.V.A. a lire........................................... E) Dichiara inoltre che la documentazione allegata corrisponde alla situazione di fatto allo stato. F) Dichiara infine che: 1) i dipendenti risultano pari a ................ unità alla data della presente domanda, come dall'unito certificato rilasciato dall'ispettorato provinciale del lavoro; 2) il capitale investito risulta pari a lire .......... alla data della presente domanda, come dall'unita situazione patrimoniale (alla data più recente possibile) sottoscritta dal legale rappresentante dell'impresa; 3) non sussistono collegamenti di carattere tecnico, finanziario ed organizzativo, con altre imprese, tali da configurare le stesse come appartenenti ad un medesimo gruppo imprenditoriale che complessivamente superi i prescritti limiti dimensionali; 4) non sussistono pendenze fiscali e/o contributive, né relative all'osservanza delle leggi sul lavoro e dei contratti collettivi".