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ALLEGATO "A" (in bollo) Domanda di ammissione al premio ai sensi dell'articolo 4 del presente decreto ministeriale Al (ufficio di iscrizione della nave da pesca) Oggetto: Domanda di ammissione al premio di arresto definitivo ai sensi dei regolamenti (CEE) del Consiglio n. 2080/93 e n. 3699/93 e del presente decreto ministeriale. IL SOTTOSCRITTO, in qualità di proprietario: 1) Dati di identificazione del richiedente proprietario della nave 1.1) Richiedente: Cognome e Nome: __________________________________________________________ Luogo di nascita: Data di nascita: Codice Fiscale: Partita I.V.A.: Residenza: Telefono: Fax: 1.2) Richiedente (Società - Legale Rappresentante) Ragione sociale: Sede: Nominativo del legale rappresentante Numero di iscrizione Camera di Commercio: Partita I.V.A.: Telefono: Fax: 2) Dati di identificazione della nave da pesca 2.1) Identificazione della nave: Nome: Nominativo Internazionale (solo per le navi che anno tale obbligo): Numero di Immatricolazione: Matricola: RR.NN.MM.GG.: Ufficio di iscrizione della nave: Numero di iscrizione nello schedario comunitario: CHIEDE: l'ammissione al premio per l'arresto definitivo dell'attività di pesca della suddetta nave, conseguente a 1) , ai sensi dei regolamenti comunitari in oggetto e del presente decreto ministeriale. Luogo e data Firma TIMBRO LINEARE DELL'UFFICIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA (art.4 legge 04/01/68, n.15 e successive modificazioni) L'anno , il giorno del mese di , presso avanti a me, funzionario delegato da è comparso il/la Sig./Sig.ra nato/a il e residente in Via/Piazza , n. in qualità d che, ammonito sulle pene stabilite dall'art. 496 del C.P., per le mendaci dichiarazioni, dichiara quanto segue: Io sottoscritto/a proprietario del M/P _____________________________________________________________________ ___ iscritto al n. di matricola (registri navi minori e galleggianti) ___________________________________________ di ____________________________________________, dichiaro che per la nave oggetto della presente domanda non ho beneficiato di contributi per nuova costruzione, per ammodernamento, per associazione temporanea d'impresa e società miste nei limiti temporali previsti per le rispettive misure dalle vigenti norme (in caso affermativo indicare i contributi percepiti e l'Ente che lo ha erogato); _________________________________________________________ dichiaro inoltre di non avere presentato istanze per la concessione dei predetti contributi ovvero, in caso affermativo, di rinunciare alle stesse (indicare i contributi richiesti e l'Ente destinatario dell'istanza) Il Richiedente ___________________ ___________ (1) Indicare: a) demolizione; b) destinazione definitiva ad attività diversa dalla pesca; c) trasferimento definitivo verso un Paese terzo (da precisare). Sottoscritto in mia presenza, ai sensi della succitata legge, previo accertamento della identità personale del/dei dichiarante/i, che mi hanno esibito il/i seguente/i documento/i di riconoscimento _______________________________ n. del rilasciato da _______________________________ Luogo e data Il Funzionario preposto all'autentica _____________________________________ COMUNICAZIONE DELL'AUTORITA MARITTIMA EX ART. 4 (a cura dell'Ufficio di iscrizione della nave) AL MINISTERO PER LE POLITICHE AGRICOLE DIREZIONE GENERALE DELLA PESCA E DELL'ACQUICOLTURA - Vista la domanda presentata in data intesa ad ottenere un contributo per l'arresto definitivo mediante 2; - Vista la matricola delle navi maggiori o i registri delle navi minori e galleggianti, ove al n. risulta iscritta la nave da pesca : ATTESTA CHE: sussistono i requisiti previsti dagli articoli 1, 2 e 3 del presente decreto ministeriale ed in particolare che: l'istante non ha beneficiato di contributi nazionali, comunitari e regionali per nuova costruzione, per ammodernamento, per associazione temporanea d'impresa o società miste ovvero, avendo beneficiato di contributi soggetti a vincoli, opta, previa restituzione dei suddetti benefici, per il premio di arresto definitivo; l'istante non ha presentato domande per la concessione dei predetti contributi ovvero, in caso affermativo, rinuncia alle stesse; la nave è stata armata per almeno 75 giorni in ciascuno dei due periodi di 12 mesi precedenti la data della presente domanda. Si allega l'estratto di matricola o l'estratto RR.NN.MM.GG e copia della dichiarazione sostituiva di atto notorio. Luogo e data Firma del Titolare dell'Ufficio di iscrizione della nave ___________ (2) In caso di trasferimento definitivo in un Paese extracomunitario specificare la Nazione.