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ALLEGATO A (art. 2) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI MEDICINA MENERALE | Bollo | RACCOMANDATA All'Assessore alla Sanità | | Regione | | Il sottoscritto........................ nato a........... prov. | | | il.......... M | | F | | codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | Comune di residenza.................... prov. | | | indirizzo....................... n..... CAP | | | | | | tel.......... Azienda U.S.L. di residenza................... | | | | CHIEDE secondo quanto previsto dall'Accordo collettivo nazionale per la medicina generale ex art. 8 del decreto legislativo 30.12.92, n. 502, come modificato e integrato dal decreto legislativo 7.12.93, n 517, di essere inserito nella graduatoria regionale di medicina generale, da valere per l'anno 19 A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: n. 1 Certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici di.............. rilasciato il............... (v. nota) n. ..... documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno. Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: | | la propria residenza | | il domicilio sotto indicato: c/o .......................... Comune ............... provincia | | | indirizzo ................................ n. ....... CAP | | | | | | data firma per esteso AVVERTENZE IMPORTANTI - L'attestazione dell'Ordine dei Medici deve avere la data di rilascio non antecedente a 3 mesi dalla data di presentazione della domanda. La mancata presentazione di questo documento o la sua incompletezza comporta l'esclusione della graduatoria. - I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in originale o copia autentica, in regola con le norme sull'imposta di bollo, secondo le disposizioni di legge vigenti. - Il certificato di laurea, rilasciato dalla Università degli Studi, deve essere allegato anche se la votazione ivi riportata non dà diritto a punteggio, tranne se già agli atti. - I documenti allegati alla domanda per l'inserimento nella graduatoria eventualmente presentati negli anni precedenti, sono acquisiti agi atti purché ne venga fatto espresso riferimento e sempre che siano tali da poterne consentire la valutazione. Dovrà invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed attività svolti successivamente alla data di scadenza della precedente domanda e fino al 31 dicembre dell'anno precedente all'inoltro della presente domanda. - La documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione, non si terrà conto di quella dalla quale non èpossibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dal medico. | A | B | DA RIEMPIRE A CURA | PARTE RISERVATA | | (1) | (2) | DEL MEDICO | ALL'UFFICIO | | | | | | | | | | | | | | I Titoli accademici o di studio: | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | | con voti da 100 a 104 | | | | | (punti 0,30) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | con voti da 105 a 109 | | | | | (punti 0,50) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | | con voti da 110 a 110 e lode | | | | | (punti 1,00) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Specializzazione o libera do- | | | | | cenza in medicina generale | | | | | e disciplina equipollente ai | | | | | sensi del D.M. 10.3.83 tab. B | | | | | (punti 2,00) | | | | | specializzazione in | | | | | specializzazione in | Totale n. x2,00=p.| | | | | | | | | - Specializzazione o libera do- | | | | | cenza nelle discipline affini | | | | | alla medicina generale, ai | | | | | sensi del D.M. 10.3.83 tab. B | | | | | (punti 0,50) | | | | | specializzazione in | | | | | specializzazione in | Totale n. x0,50=p.| | | | | | | | | - Attestato di formazione in | | | | | medicina generale di cui allo | | | | | art. 1, comma 2 o all'art. 2, | | | | | comma 2, del decreto legisla- | | | | | tivo n. 256/91. | | | | | (punti 12) | Totale n. | | | | | | | | | | | | | | II Titolo di servizio | | | | | - Medico di assistenza primaria | | | | | convenzionato, compresa attivi-| | | | | tà svolta in qualità di asso-| | | | | ciato | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | | | | | | - Stessa attività nell'ambito | | | | | della Regione nella cui gra- | | | | | duatoria si chiede l'inseri- | | | | | mento | | | | | (0,30 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,30=p.| | | | | | | | | | | | A | B | DA RIEMPIRE A CURA | PARTE RISERVATA | | | | DEL MEDICO | ALL'UFFICIO | | | | | | | | | | | | | | - Attività di sostituzione del | | | | | medico di assistenza primaria | | | | | convenzionato solo se svolta | | | | | con riferimento a più di 100 | | | | | utenti e per periodi non infe- | | | | | riori a 5 giorni continuativi | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | - Stessa attività di cui al | | | | | punto precedente dovuta ad | | | | | attività sindacale e sosti- | | | | | tuzioni d'ufficio anche se di | | | | | durata inferiore a 5 gg. (3). | | | | | Le sostituzioni effettuate su | | | | | base oraria ai sensi dello | | | | | art. 23 sono valutate con gli | | | | | stessi criteri di cui al Ti- | | | | | tolo II, lett. c) | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | - Servizio effettivo con inca- | | | | | rico a tempo indeterminato | | | | | nella medicina dei servizi o | | | | | svolto, anche a titolo di so- | | | | | stituzione, nei servizi di | | | | | guardia medica, di continuità | | | | | assistenziale o nell'emergenza | | | | | sanitaria territoriale in | | | | | forma attiva | | | | | (0,20 punti per mese, raggua- | | | | | gliato a 96 ore di attività) | | | | | | | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | - Attività di continuità assi- | | | | | stenziale o di emergenza sani- | | | | | taria territoriale in forma | | | | | di reperibilità ai sensi del | | | | | presente accordo | | | | | (0,05 punti per mese, raggua- | | | | | gliato a 96 ore di attività) | | | | | | | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al ore | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,05=p.| | | | - Attività medica nei servizi | | | | | di assistenza stagionale nelle | | | | | località turistiche, organiz- | | | | | zata dalle Regioni o dalle | | | | | UU.SS.LL. | | | | | (0,20 punti per mese) | | | | | | | | | | U.S.L. dal al | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al | =m. gg. | | | | U.S.L. dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | | | | | | | | | A | B | DA RIEMPIRE A CURA | PARTE RISERVATA | | | | DEL MEDICO | ALL'UFFICIO | | | | | | | | | | | | | | - Servizio militare di leva o | | | | | sostitutivo nel servizio civi- | | | | | le, svolto dopo il consegui- | | | | | mento del diploma di laurea in | | | | | medicina | | | | | (0,05 punti per mese) | | | | | | | | | | dal al | Totale m. x0,05=p.| | | | | | | | | - Attività di sostituzione di | | | | | medico pediatra di libera | | | | | scelta se svolta con riferi- | | | | | mento ad almeno 70 utenti e | | | | | per periodi non inferiori a 5 | | | | | giorni continuativi (3) | | | | | (0,10 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,10=p.| | | | - Attività come medico specia- | | | | | lista ambulatoriale nella | | | | | branca di medicina interna, | | | | | e medico generico di ambulato- | | | | | rio ex enti mutualistici, me- | | | | | dico generico fiduciario e me- | | | | | dico di ambulatorio convenzio- | | | | | nato con il Ministero della | | | | | Sanità per il servizio di | | | | | assistenza ai naviganti. | | | | | (0,05 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,05=p.| | | | - Astensione obbligatoria per | | | | | gravidanza e puerperio durante | | | | | il periodo di incarico a tempo | | | | | indeterminato nell'area della | | | | | medicina generale (fino ad un | | | | | massimo di punti 0,50 per ogni | | | | | evento); | | | | | (0,10) punti per mese) | | | | | | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,10=p.| | | | | | | | | firma del medico | Totale punteggio | | | | | complessivo | | | | | | | | | | | 1) Barrare la colonna "A" in corrispondenza dei titoli che sono stati allegati alla presente domanda. 2) Barrare la colonna "B" in corrispondenza dei titoli che sono stati presentati in occasione di precedenti domande e sono acquisiti agli atti e siano tali da poterne consentire la valutazione. 3) Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico di medicina generale con più di 100 utenti, e a medico pediatra con almeno 70 utenti. Tali indicazioni devono essere espressamente dichiarate nel certificato rilasciato dall'Ente interessato.