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SENATO DELLA REPUBBLICA Legislatura 18 Resoconto di Commissione IGIENE E SANITA' (12ª) 151 COLLINA La seduta inizia alle ore 11,05. SUI LAVORI DELLA COMMISSIONE Il PRESIDENTE comunica che sono stati assegnati alla Commissione: in sede consultiva, il disegno di legge n. 1883 (decreto-legge n. 76 del 2020 - semplificazioni); in sede consultiva su atti del Governo, la proposta di nomina del dottor Garrone a Presidente dell'Istituto Gaslini di Genova. Prende atto la Commissione. Il PRESIDENTE propone, anche alla luce delle osservazioni di alcuni degli esperti indicati dai Gruppi, di istruire i disegni di legge in materia di 118 mediante un ciclo di audizioni informali ad hoc , anziché nell'ambito dell'indagine conoscitiva sul numero unico 112. Conviene la Commissione. SUL DISEGNO DI LEGGE N. 1441 E CONNESSI Il PRESIDENTE comunica che, in relazione al disegno di legge in titolo, l'emendamento 3.4 (a prima firma della senatrice Fregolent) è stato riformulato in un testo 2 (pubblicato in allegato). Prende atto la Commissione. IN SEDE CONSULTIVA Documento di economia e finanza 2020, Sezione III, relativa appendice e connessi allegati Doc Doc. LVII, n. 3, Sezione III, Appendice e Allegati I, II, III, IV, V, VI e VII Documento di economia e finanza 2020, Sezione III, relativa appendice e connessi allegati (Parere alla 5ª Commissione. Esame e rinvio) Il PRESIDENTE ( PD ), relatore, premette che il Documento in titolo fa riferimento sia alle raccomandazioni europee rivolte all'Italia dal Consiglio dell'Unione europea del 9 luglio 2019 sia a quelle proposte (con riferimento al nostro Paese) nel maggio 2020 dalla Commissione europea e adottate dal medesimo Consiglio il 20 luglio 2020. Ricorda, in proposito, che l'ultima parte della raccomandazione n. 1 del 2020 concerne anche il settore sanitario, richiedendo, con riferimento agli anni 2020 e 2021, di rafforzare la resilienza e la capacità del sistema sanitario per quanto riguarda gli operatori, i prodotti medici essenziali e le infrastrutture. Soggiunge che, nei considerando della raccomandazione, si rileva che, anche alla luce dell'esperienza relativa alla pandemia di COVID-19, le politiche italiane nel settore sanitario devono essere intese, oltre che a migliorare i processi di governance e i piani di preparazione alle crisi, a colmare la carenza di investimenti pubblici nell'assistenza nonché a rimuovere gli impedimenti alla formazione, all'assunzione e al mantenimento in servizio del personale sanitario (anche a fronte delle attuali proiezioni relative alla forza lavoro nel settore). Ciò posto, si sofferma sulle parti del Documento che ineriscono a profili di competenza della Commissione. Il Programma Nazionale di Riforma per il 2020 rileva, in via generale, che la crisi epidemica da COVID-19 ha evidenziato, da un lato, la grande importanza del Sistema sanitario nazionale e del modello universale su cui esso si fonda, dall'altro, l'esigenza di un potenziamento dello stesso su tutto il territorio; tale esigenza è connessa anche al processo di invecchiamento della popolazione ed alle possibilità - grazie all'evoluzione scientifica e tecnologica - di nuove cure di alcune malattie. Il Documento afferma che l'impegno del Governo riguarderà innanzitutto il capitale umano, con: l'adozione di misure urgenti per l'incremento del personale; un forte investimento in formazione del personale; un intervento sui contratti statali di formazione medico-specialistica e sulla valorizzazione degli specializzandi all'interno delle reti assistenziali (anche per facilitare il loro inserimento nel mondo lavorativo); la definizione (a completamento della riforma dell'assistenza territoriale già avviata) di un nuovo ruolo per il medico di medicina generale (modificando anche il suo percorso di formazione e promuovendo l'utilizzo di tecnologie digitali); l'inserimento dell'infermiere di famiglia o di comunità. Si ricorda che l'introduzione di quest'ultima figura è prevista dall'articolo 1 del decreto-legge n. 34 del 2020 (convertito, con modificazioni, dalla legge n. 77 del 2020) . In merito ai livelli essenziali di assistenza, il Documento ricorda che (con il decreto ministeriale 12 marzo 2019 e con decorrenza dal 2020) è stato introdotto un nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria, il quale permetterà anche - osserva il Documento - "di valutare la miglior ripartizione regionale delle risorse del Fondo Sanitario Nazionale". Il Documento afferma inoltre che verrà potenziato il nuovo sistema informativo sanitario, "completandolo con nuovi flussi relativi all'ambito dell'assistenza territoriale nonché incrementando la produzione statistica e la predisposizione di analisi integrate dei diversi ambiti assistenziali, anche per rendere più efficiente l'utilizzo delle risorse". Riguardo agli investimenti in materia di edilizia sanitaria, il Documento ricorda che una ricognizione operata nel 2018 dalla Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della salute stima il fabbisogno in circa 32 miliardi, con riferimento ad un arco temporale di interventi relativo agli anni 2019-2045, e che, nella consapevolezza delle esigenze in materia, il Governo si è impegnato a portare avanti il programma pluriennale di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie (ivi compresa la realizzazione di residenze sanitarie assistenziali). "Si tratta - osserva il Documento - di investimenti necessari ad ammodernare le strutture sanitarie del Paese adeguandole ai migliori standard internazionali in tema di organizzazione per intensità di cure, di percorsi in emergenza e di confort alberghiero con importanti benefici sugli oneri correnti di gestione". Il Documento afferma altresì che è di fondamentale importanza l'attivazione di un percorso di diffusione dell'utilizzo della tecnologia nell'ambito dei servizi sanitari, con particolare riferimento a: i servizi di telemedicina e di teleassistenza (intesi anche a favorire la "domiciliarizzazione" del paziente); le cartelle cliniche elettroniche; le piattaforme tecnologiche di intelligenza artificiale; la diagnostica rapida; le piattaforme per l'educazione sanitaria dei cittadini e la sensibilizzazione ed educazione alla digitalizzazione sanitaria, nell'ambito della più generale promozione dell'educazione e prevenzione sanitaria (promozione che, osserva il Documento, è altresì connessa alle politiche per l'ambiente). Il Documento ricorda che tra le politiche del Governo rientra anche lo sviluppo di metodologie predittive dell'evoluzione del fabbisogno di salute della popolazione (alcune norme, intese a consentire tale sviluppo, sono poste dall'articolo 7 del citato decreto-legge n. 34 del 2020). Tali modelli predittivi - osserva il Documento - permettono (con la simulazione di diversi scenari, anche di natura pandemica) di "supportare le scelte di programmazione sanitaria e la corretta distribuzione delle risorse". Un'altra linea di intervento a cui fa cenno il Documento è costituita dal processo di aggiornamento delle tariffe - ivi comprese quelle relative alle prestazioni ospedaliere -. Riguardo al settore della ricerca sanitaria, il Documento rileva le esigenze di: chiarire il quadro normativo e procedurale per rimuovere gli ostacoli all'interazione tra le strutture che svolgono ricerca ed il mondo dell'impresa; valorizzare il personale impiegato nella ricerca sanitaria pubblica, riconoscendo la figura professionale del ricercatore nel Servizio sanitario nazionale "e arginando il deflusso verso l'estero dei soggetti formati in Italia in questo ambito". Riguardo alla politica farmaceutica, il Documento indica le seguenti linee di intervento: la revisione del prontuario farmaceutico nazionale; l'avvio di una riflessione sui tetti di spesa farmaceutica (ai fini di una possibile rimodulazione degli stessi); l'avvio di un dialogo con Parlamento e associazioni di categoria per verificare l'attuazione della norma relativa all'ingresso delle società di capitali nella gestione delle farmacie. Il Documento, infine, prospetta l'adozione di una disciplina organica in materia di disabilità, intesa a ridisegnare il sistema di tutela e di inclusione sociale, lavorativa ed educativa dei disabili, nonché ad elevare l'efficienza dei processi di erogazione dei relativi benefici. Si apre la discussione generale. La senatrice CANTU' ( L-SP-PSd'Az ) osserva che il Documento in esame, per i profili di competenza della Commissione, è la sommatoria di generiche dichiarazioni di intenti, non dà contezza di tempi e modi certi del percorso di adeguamento e ammodernamento del sistema sanitario ed è altresì carente di indicazioni sui controlli. Riguardo agli investimenti in materia di edilizia sanitaria, rimarca che il piano da cui l'Esecutivo ha attinto per determinare i fabbisogni parla di 32 miliardi con riferimento ad un arco temporale che va dal 2018 al 2045, comprensivi di adeguamento antisismico, antincendio e tecnologico. Rileva che tra le misure cui accedere per la copertura dei costi finanziari si indica, in via di premessa al Documento, proprio la linea di credito Pandemic Crisis Support del Meccanismo Europeo di Stabilità che, come noto, può finanziare interventi connessi all'emergenza sanitaria, per spese dirette e indirette, nel biennio 2020-2021. Si domanda, alla luce del vigente codice degli appalti, come si possano realizzare in due anni interventi di ammodernamento strutturale e tecnologico così impegnativi, dal momento che in Italia, normalmente, in due anni non si arriva neppure alla progettazione esecutiva. Rileva che il programma nazionale di riforma avrebbe dovuto dettare le regole fondamentali per la rimodulazione della spesa, dando contezza di una pianificazione in innovazione, ricerca e prevenzione post COVID anzitutto sulla base delle risorse già disponibili, che ammontano a 25 miliardi di euro sul biennio, comprensivi delle risorse stanziate e non utilizzate ex articolo 20 della legge 11 marzo 1988 n. 67, che si aggiungono agli 8,280 miliardi di incremento in parte corrente, come indicato a pagina 39 del Documento in esame, in ragione e per l'effetto dei provvedimenti emergenziali intervenuti, rilevanti ai fini dello scostamento complessivo di 100 miliardi, di cui circa un quarto è oggetto della variazione ulteriore in scostamento che la prossima settimana sarà discussa dall'Assemblea. Rileva che si continuano a sentire discorsi sul MES senza che l'Esecutivo abbia fin qui approfondito nel dettaglio dove, come e quando andrebbero allocati tali fondi e quali obiettivi ci si prefigge con essi di realizzare, prendendo per buona una ricognizione del 2018 senza nessuna verifica in punto di attualizzazione dei fabbisogni. Evidenzia che, a prescindere dalla questione se il MES abbia o meno clausole vessatorie nascoste, in ogni caso si tratta di finanziamenti che andranno restituiti. Reputa che il Governo avrebbe dovuto, in sede di PNR, stilare un piano dettagliato di analisi delle reali necessità e dei risparmi che si andrebbero a realizzare con gli investimenti, in modo da poter dare preventivamente conto della necessità degli stessi e della capacità istituzionale della relativa restituzione, posto che le cosiddette risposte dell'Unione Europea per finanziare le misure di supporto e rilancio in Sanità sono tutte a debito. Invita a considerare che, agendo con controlli stringenti e mettendo a fattor comune l'impulso dei 15 miliardi di euro, si può e si deve adeguare il sevizio sanitario senza gravare con ulteriore debito sulle spalle delle future generazioni, in modo tale che si generino le risorse necessarie per offrire a tutti i cittadini tutti i LEA sanitari e socio sanitari, compresi anche gli interventi di prevenzione e di cure innovative oggi già disponibili ma tutt'ora non previsti come diritti di salute esigibili. Richiama, in proposito, la sentenza recente sentenza numero 157 della Corte costituzionale, con la quale si rimarca che per conseguire le finalità del sistema della salute, sia da perseguire in sede ordinaria che in occasioni di carattere eccezionale/emergenziale, possono essere utilizzati tanto beni di consumo corrente che beni durevoli, purché il loro impiego risulti equilibrato, ossia caratterizzato dalla leale cooperazione tra Stato e Regioni con riguardo alla concreta garanzia dei LEA. La senatrice RIZZOTTI ( FIBP-UDC ) premette che i dati economici forniti dal PNR sono, in termini generali, impressionanti, e che colpiscono le informazioni sulle spese sostenute per gli interventi d'emergenza. Rileva che, per la sanità, ancora non c'è una stima complessiva e organica: molti sono gli interventi previsti (soprattutto nel campo della telemedicina, della teleassistenza, delle cartelle elettroniche), ma in assenza di investimenti adeguati sulla medicina territoriale e sulla prevenzione; dallo stesso PNR si desume che servirebbero 32 miliardi per adeguare le infrastrutture sanitarie pubbliche del Paese. Dà atto che, negli ultimi mesi, il Governo è intervenuto con misure volte a contrastare gli effetti dannosi del coronavirus , tramite decreti-legge contenenti misure a tutela della salute, dei redditi e del tessuto imprenditoriale, che hanno ispirato l'azione anche degli altri Paesi impegnati a fronteggiare l'emergenza. Osserva che ora però occorre affrontare il vero problema: elaborare un piano di riforme credibile e ambizioso da presentare alla Commissione europea entro settembre-ottobre, per fruire delle ingenti risorse messe a disposizione in esito alla trattativa in sede di Consiglio europeo. Auspica che si facciano scelte oculate, puntando su interventi effettivamente funzionali al rilancio e non su provvedimenti che aumentano la spesa corrente per un tornaconto elettorale. A titolo di esempio, ricorda che il reddito di cittadinanza non ha prodotto l'auspicato aumento del PIL, come certificato dalla Corte dei conti. Rileva che nel PNR ci sono indicazioni generiche su come rafforzare la crescita, migliorare l'equità e l'inclusione sociale, promuovere e incentivare la sostenibilità ambientale, e paventa che ciò non basterà a convincere la Commissione europea. Per questo reputa decisivi il dibattito in Aula e il dialogo con le opposizioni: così il Governo avrà elementi per approfondire i vari punti da presentare alla Commissione europea e individuare obiettivi precisi. Si sofferma, quindi, sulle caratteristiche che, a suo avviso, dovrebbe possedere il piano di investimenti a medio-lungo termine per potenziare il Welfare . Occorre, dopo anni di ridimensionamento, riconoscerne il ruolo essenziale e rifinanziare in modo adeguato tutta l'azione pubblica in sanità, scuola, università, ricerca, previdenza e assistenza. Le infrastrutture sociali del Paese devono essere largamente ricostruite e rinnovate, dopo decenni di tagli negli investimenti pubblici, anche valorizzando gli spazi di collaborazione con il settore privato. Alcuni ambiti  gli asili, l'assistenza all'infanzia e agli anziani, i servizi per disabili, le residenze per anziani  vanno fortemente sviluppati. Va abbandonata la logica del " welfare familiare" che si è tradotta in un enorme carico di lavoro di cura per le donne e in un milione di lavoratrici domestiche e familiari, e va incrementata la logica del " welfare aziendale". Per le prestazioni, è necessario il rafforzamento dei livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario. La salute deve essere al centro della parte più dinamica della ricerca scientifica, dell'innovazione nelle biotecnologie, dell'industria farmaceutica, delle produzioni di apparecchiature elettromedicali, dell'uso di tecnologie digitali, di servizi avanzati in vari ambiti. Quest'insieme di attività va considerato come un sistema da sostenere attraverso nuove politiche che, accanto alla spesa per i servizi sanitari, valorizzino e rafforzino le capacità produttive del Paese in questi ambiti. Anche per il sistema sanitario pubblico occorre un significativo aumento di spesa, dall'attuale 6,5 per cento del PIL ai livelli di Francia e Germania, che sono di due punti più alti. Vanno ripensate molte politiche sanitarie: occorre puntare su politiche di prevenzione e sulla creazione di una rete di presidi socio-sanitari a livello territoriale, ridimensionando l'enfasi sulle prestazioni sanitarie e i grandi ospedali. In tale ottica, è cruciale intervenire sul sistema delle cure primarie ed in particolare sulla formazione dei medici di medicina generale, alla luce delle criticità palesatesi durante la gestione dell'emergenza coronavirus . Le disparità tra regioni vanno rapidamente ridotte, a partire dell'aspettativa di vita; il modello regionale del passato che ha portato a tali risultati va riconsiderato. In conclusione, nel rimarcare il bisogno di riforme, auspica che esse siano decise dal Parlamento senza ingerenze dall'esterno, e invita a considerare l'opportunità di fruire di quei fondi europei che potrebbero essere subito disponibili e rivelarsi fondamentali per assicurare il mantenimento dei caratteri di universalità ed equità del sistema sanitario. La senatrice PIRRO ( M5S ) ritiene condivisibili le preoccupazioni espresse dalla senatrice Cantù, in merito alle condizionalità eventualmente connesse al MES, ma invita a considerare che il Documento in esame non menziona mai il ricorso a tale strumento, che del resto in diverse occasioni è stato escluso dallo stesso Presidente del Consiglio. Soggiunge che grazie alle risorse assicurate dal recovery fund (tra cui 82 miliardi a fondo perduto) sarà possibile porre mano alle riforme di cui il Paese necessita, a partire dal settore sanitario, nel quale occorrerà investire per potenziare la medicina del territorio, la presa in carico delle cronicità e l'assistenza domiciliare. Sottolinea l'importanza degli interventi prefigurati dal Documento in esame in tema di risorse per il personale sanitario e ripensamento della figura del medico di medicina generale, a partire dai temi cruciali della formazione. In proposito, concorda con i rilievi della senatrice Rizzotti in merito all'esperienza maturata durante la fase più acuta dell'epidemia, che ha evidenziato una risposta non sempre all'altezza da parte degli operatori del sistema di cure primarie. Rileva che il PNR fa propria, in maniera del tutto condivisibile, la visione cosiddetta " one health ", secondo la quale esiste una stretta interdipendenza tra le tematiche legate alla medicina umana, a quella veterinaria e alla tutela ambientale. Tra le criticità del sistema sanitario italiano, segnalate dalla stessa Unione Europea, ritiene che debba essere affrontata quanto prima quella rappresentata dalla frammentazione della governance sanitaria, i cui effetti pregiudizievoli si sono fatti sentire anche durante la gestione dell'emergenza epidemiologica. Conclude rilevando che l'indebolimento del sistema di welfare, cui si è fatto in precedenza riferimento, non è certo imputabile all'attuale Governo: al contrario, è nell'attuale legislatura che la tendenza al definanziamento, specie del Servizio sanitario nazionale, è stata invertita. La senatrice BOLDRINI ( PD ) richiama in primo luogo l'attenzione sull'importanza dei pagamenti digitali e della fatturazione elettronica nell'ottica del contrasto all'evasione fiscale e plaude alle iniziative di riforma in materia tributaria recentemente prospettate, che fanno perno sul passaggio dal fisco "per competenza" a quello "per cassa". Quanto ai temi di più stretta competenza per la Commissione, segnala in primo luogo le importanti risorse messe in campo per l'edilizia sanitaria, evidenziando che la normativa sugli appalti, che pure presenta delle criticità meritevoli di una revisione organica, non può essere vista solo come un ostacolo, essendo volta anche a prevenire i fenomeni di corruzione e malaffare. Quanto alle problematiche concernenti il personale sanitario, delle quali si occupa positivamente il Documento in esame, ricorda che esse discendono anche dalle condizioni di dissesto finanziario di diversi servizi sanitari regionali. Trova condivisibile il prefigurato potenziamento della medicina territoriale e segnala l'importanza, a tali fini, dei fondi per la formazione del personale, anche amministrativo, nell'ottica dell'implementazione degli strumenti tecnologici innovativi, come quelli legati alla telemedicina. Ritiene che in formazione e istruzione si debba investire in maniera massiccia e oculata, per recuperare il gap allo stato esistente con gli altri Paesi europei. Trova altresì opportuno che siano potenziati e razionalizzati gli strumenti per il sostegno alle famiglie e ritiene che il family act recentemente varato si muova in questa direzione. Da ultimo, richiama l'attenzione sugli interventi per l'implementazione del fascicolo sanitario elettronico e sugli stanziamenti per la formazione specialistica dei medici, questi ultimi finalizzati al superamento del cosiddetto imbuto formativo. Reputa necessario, in ogni caso, che al tema della formazione specialistica sia dedicata una riforma organica attraverso un disegno di legge ad hoc . La senatrice BINETTI ( FIBP-UDC ) invita a fare tesoro dell'esperienza del passato, che mostra come spesso il legislatore si innamori di formule e temi senza un'attenta valutazione degli effetti delle proprie decisioni: segnala, come esempio, che sul tema del fascicolo sanitario elettronico molto si è discusso, si è deliberato e si è stanziato, senza verifiche adeguate sul grado di attuazione delle politiche adottate. Venendo al tema della contrazione del personale sanitario, sottolinea che tale fenomeno è figlio di stagioni del passato, nelle quali l'attenzione era rivolta quasi esclusivamente agli equilibri finanziari, con figure dirigenziali apicali, a livello sanitario, reclutate prevalentemente tra soggetti con background economico o giuridico. Cita inoltre, quale ulteriore esempio di fattore condizionante per la pratica clinica, l'introduzione dei DRG. Quanto al tema degli appalti pubblici, esprime il convincimento che la normativa attualmente vigente, derivante dalla stagione dei provvedimenti anticorruzione, sia tecnicamente imperfetta e sostanzialmente inapplicabile, ragione per la quale servirebbe, in materia, una riforma organica. Ritiene che, in questo come in altri casi, si debba porre mano a iniziative legislative qualitativamente adeguate, evitando di licenziare testi di cui già si conoscono i limiti al solo fine di poter dichiarare che una riforma è stata fatta. Tra le criticità del sistema Paese, reputa che quelle più gravi siano connesse alla lentezza della giustizia e della burocrazia. Richiama l'attenzione sul fatto che, oltre che in materia di medicina territoriale e di cure primarie, è necessario intervenire per migliorare la formazione in tema di igiene e sanità pubblica. Si sofferma, infine, sul passaggio che il Documento in esame dedica alle disabilità: si prefigurano, per cenni, interventi di notevole portata, quali il ridisegno del sistema di tutela e di inclusione sociale, lavorativa ed educativa, e l'efficientamento dei processi di erogazione dei relativi benefici. Da persona che si è sempre dedicata al tema delle disabilità, esprime l'auspicio che si abbiano la consapevolezza della complessità di tale progetto e la volontà di passare dalle enunciazioni ai fatti, considerato che nella situazione attuale l'attenzione verso i soggetti disabili non è quella che queste persone meritano: basti pensare alle recenti problematiche connesse alla didattica a distanza o all'inadeguatezza delle provvidenze economiche e sociali. Non essendovi altre richieste di intervento, il PRESIDENTE dichiara conclusa la discussione generale. Il seguito dell'esame è, quindi, rinviato. La seduta termina alle ore 12,10. Allegato