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ALLEGATO A (art. 1, comma 1) Al Ministero della difesa - Direzione generale delle pensioni - Via Cristoforo Colombo, 416 - 00145 ROMA Il sottoscritto..................., nato a......................., il..........................., residente in........................., chiede la pensione privilegiata ai sensi dell'art. 1 della legge 31 dicembre 1991, n. 437, per la menomazione della integrità fisica (1) ..................................................................., subita in data ............................., a seguito di scoppio di arma o ordigno esplosivo avvenuto in località....................... All'uopo allega: 1) documentazione anagrafica (certificato di nascita - di residenza); 2) cartelle cliniche e documentazione medico-ospedaliera; 3) verbali dell'autorità di polizia giudiziaria (eventuali); 4) perizie mediche (eventuali); 5) dichiarazioni testimoniali (eventuali); 6) atto notorio o dichiarazione sostitutiva attestante le circostanze di tempo e di luogo che hanno causato l'evento dannoso avendo cura di far risultare, ove possibile, ogni elemento conoscitivo sulla natura dell'ordigno (forma - dimensioni - colori - peso stimato - eventuali iscrizioni, ecc.); 7) dichiarazione riguardante le provvidenze pubbliche eventualmente già percepite in ragione delle medesime circostanze. Luogo e data,.......................... Il richiedente (2) ------------ Note: (1) Indicare la lesione riportata. (2) Firma da autenticare ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15.