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Allegato n. 1 MODELLO PER IL RILASCIO DI CERTIFICATI ATTESTANTI LA ESECUZIONE DI LAVORI DA PARTE DELLE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE E DA PARTE DI COMMITTENTI PRIVATI (Amministrazione Appaltante o committente privato)................... ..................................................................... OGGETTO: Albo Nazionale dei Costruttori: certificazione attestante la esecuzione di lavori, rilasciata ai sensi dell'art. 14 della legge 10 febbraio 1962 n. 57 e dell'art. 18 lett. b) della legge 8 agosto 1977, n. 584. Il sottoscritto (occorre indicare il cognome, il nome, per esteso e, dattiloscritto, nonché gli estremi anagrafici) legittimato a rilasciare la documentazione in oggetto nella sua qualità di (indicare la qualifica e/o le funzioni ricoperte nell'ambito del soggetto appaltante) CERTIFICA DICHIARA (per la committente privata) Che i lavori di (il titolo deve essere desunto dal contratto di appalto; la descrizione quella indicata nel Capitolato Speciale d'appalto) finanziati con legge n. ..... del........ assunti con contratto di appalto n. .... del........... registrato in data.......... n. ...... di repertorio, per i quali nel bando di gara è stata richiesta la categoria.......... di cui al DM 25 febbraio 1982 n. 770 sono stati assunti dalla Impresa/Società.......................... con sede in.............................. iscritto all'A.N.C. con matr. n. .............. L'importo dei lavori è il seguente: - importo contrattuale (totale e suddiviso per le varie L. (in cifre) categorie di lavori) (in lettere) - importo per perizie di varianti......................L. (in cifre) e/o suppletive (totale e suddiviso per le varie categorie (di lavori) (in lettere) - revisione prezzi.....................................L. (in cifre) (in lettere) Importo totale dei lavori..............................L. (in cifre) (in lettere) I Lavori sopra descritti - hanno avuto inizio in data........................................ - sono in corso di esecuzione alla data del......................... ed eseguiti per l'importo (suddiviso per categorie L. (in cifre) ed importi) (in lettere) - sono stati ultimati in data....................................... Ha diretto i lavori per conto dell'Impresa assuntrice sopra individuata il Signor............................................. I lavori sono stati eseguiti dalle seguenti Imprese Titolari: 1 - Impresa.................. con sede in.......................... .......................... A.N.C. Matricola n. ................. (descrizione dei lavori eseguiti).............................. ................................. Importo (in cifre e lettere) 2 -................................. ----------------------- TOTALE Inoltre sono intervenute le seguenti Imprese per subappalti, forniture (lavorazioni e forniture previste dal D.M. 25 febbraio 1982 n. 770 ed art. 12 del Regolamento di attuazione di cui alla legge 15 novembre 1986 n. 768. A - Impresa...................... con sede in....................... ANC matricola.................... lavori/forniture etc. eseguiti (descrizione).......................................... B - Subappalto autorizzato da........ il.......... importo (in cifre e in lettere) I lavori sono stati eseguiti regolarmente e con buon esito e non hanno dato luogo a vertenze. (Luogo e data) Firma illeggibile e timbro - Il presente certificato è stato rilasciato all'Impresa........... sede ANC matricola............................................... Si dichiara sotto responsabilità che quanto indicato nel presente certificato trova riscontro nella documentazione in atti. (Luogo e data) Nome e Cognome dattiloscritti Firma per esteso e leggibile Eventuali timbri