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MODELLO A Istante maggiorenne (data) All'Unità sanitaria locale Commissione medica per l'accertamento delle invalidità civili ..l .. sottoscritt .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. .. .. provincia di .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... il .. .. .. .... residente in .. .. .... provincia di .. .. .. ... via/piazza .. .. .. .. .. ... n. .. .. ... c.a.p. .. .. .... stato civile .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... professione .. .. .... tel. .. .. .. ... codice fiscale .. .. .... C H I E D E di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: invalido civile - ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e successive modificazioni ed integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO cieco civile - ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni sordomuto - ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni persona - (( ai sensi della legge 5 febbraio)) handicappata (( 1992, n. 104 )) (AVVERTENZE: barrare con una "X" la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione. Sin d'ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d'invalidità o alla minorazione riconosciute. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 D I C H I A R A a) di essere nat .. a .. .. provincia di .. .. il .. .. ...; b) di essere cittadin .. italian ..; c) di essere residente in .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da causa di guerra, di servizio o di lavoro. Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. Allega alla presente domanda: - la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... da .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ....; - altra documentazione integrativa: .. .. .. .. .. .. .. ... FIRMA (1) AVVERTENZE: 1) La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idonei ai sensi dell'art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. 390. Dichiarante impossibilitato a firmare (causa dell'impedimento): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... 1 Testimone .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. ... il .. .. .. .... residente in .. .. .... via/piazza .. .. .. .. .. n. .... c.a.p. .. .... documento .. .. .. .. .... n. .. .. .. ... rilasciato il .. .. .. .. .. .. .. da .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... FIRMA 2 Testimone .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. ... il .. .. .. .... residente in .. .. .... via/piazza .. .. .. .. .. n. .... c.a.p. .. .... documento .. .. .. .. .... n. .. .. .. ... rilasciato il .. .. .. .. .. .. .. da .. .. .. .. .. ... Data .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... FIRMA NOTA BENE: Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve contenere: - per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art. 11 del D.L.vo 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; - per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, con eventuale correzione. MODELLO B Istante minore anni 18 o interdetto (data) All'Unità sanitaria locale Commissione medica per l'accertamento delle invalidità civili ..l .. sottoscritt .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. .. .. il .. .. .. ... residente in .. .. .. .. .. provincia di .. .. ... c.a.p. .. .. .. via/piazza .. .. .. .. .. n. .... tel. .. .. .... nella sua qualità di .. .. .. .. .. .. .. .. ... del .. .. .. .... (interdetto o minore di anni 18) nat .. a .. .. .. ... il .. .. ... residente in .. .. .. .... via/piazza .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. n. .. .. .... c.a.p. .. .. .. .. codice fiscale .. .. .. .. .. ... C H I E D E che il predetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: invalido civile - ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e successive modificazioni ed integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO cieco civile - ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni sordomuto - ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni persona (( - ai sensi della legge 5 febbraio)) handicappata ((1992, n. 104 )) (AVVERTENZE: barrare con una "X" la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta commissione. Sin d'ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d'invalidità o alla minorazione riconosciute. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15. D I C H I A R A che il summenzionato minorato: a) è nat .. a .. .. .... provincia di .. .. .. il .. .. ...; b) è cittadin .. italian ..; c) è residente in .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da causa di guerra, di servizio o di lavoro. Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. Allega alla presente domanda: - la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... da .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. - altra documentazione integrativa: .. .. .. .. .. .. ... FIRMA (1-2) AVVERTENZE: 1) La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idonei ai sensi dell'art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. 390. Dichiarante impossibilitato a firmare (causa dell'impedimento): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... 1 Testimone .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. ... il .. .. .. .... residente in .. .. .... via/piazza .. .. .. .. .. n. .... c.a.p. .. .... documento .. .. .. .. .... n. .. .. .. ... rilasciato il .. .. .. .. .. .. .. da .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... FIRMA 2 Testimone .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... nat .. a .. .. .. .. ... il .. .. .. .... residente in .. .. .... via/piazza .. .. .. .. .. n. .... c.a.p. .. .... documento .. .. .. .. .... n. .. .. .. ... rilasciato il .. .. .. .. .. .. .. da .. .. .. .. .. ... Data .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... FIRMA 2) Specificare la qualità rivestita (legale rappresentante o tutore - art. 8 della legge 4 gennaio 1968, n. 15). NOTA BENE: Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve contenere: - per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art. 11 del decreto legislativo 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; - per il riconoscimento della cecità è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, con eventuale correzione.