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Allegato n. 20 (art. 107) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ il sottoscritto ...... nato a .............. residente in ................................... via ..n. ......... nella qualità di ... dichiara: - in riferimento all'articolo 5, comma 1, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 - ai fini del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490 che i propri familiari, anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato, sono: cognome e nome grado di parentela (*) nato a il -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- - ovvero che non ha familiari anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato. (data) ........................... (firma) (*) coniuge, figlio/a, fratello/a, genitore, familiare di fatto convivente.