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Allegato 1 (articolo 2, comma 1) Al Ministero delle comunicazioni - Direzione generale per la regolamentazione del settore postale - Ufficio II - Viale America, 201 - 00144 Roma Il sottoscritto .... luogo e data di nascita .... residenza e domicilio .... cittadinanza .... societa/ditta .... sede legale .... codice fiscale e partita IVA .... telefono .... fax .... indirizzo di posta elettronica .... sito web .... dati del rappresentante legale .... cognome e nome .... luogo e data di nascita .... residenza e domicilio .... codice fiscale .... Chiede ai sensi dell'articolo 5 del decreto legislativo n. 261 del 1999, del presente regolamento e successive modificazioni, il rilascio di una licenza individuale, con validità di anni .... (massimo 6), per lo svolgimento del seguente servizio: () raccolta, trasporto, smistamento e distribuzione degli invii postali fino a 2 kg, compresi gli invii di corrispondenza il cui peso o prezzo siano superiori ai limiti previsti dall'articolo 4, comma 1, del decreto legislativo n. 261 del 1999; () raccolta, trasporto, smistamento e distribuzione della pubblicità diretta per corrispondenza, nell'ambito di quanto stabilito dall'Autorità, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 2, comma 2, lettera p), del decreto legislativo n. 261 del 1999; () raccolta, trasporto, smistamento e distribuzione dei pacchi postali fino a 20 kg; () servizi relativi agli invii raccomandati ed agli invii assicurati che non siano attinenti alle procedure amministrative e giudiziarie e che superino i limiti di cui all'articolo 4, comma 1, del decreto legislativo n. 261 del 1999; Dichiara a tal fine di essere in possesso dei requisiti prescritti e fornisce i seguenti dati e notizie in ordine: 1) al capitale sociale deliberato, sottoscritto e versato (ove trattasi di persone giuridiche); 2) alla composizione dell'azionariato ed al possesso delle quote sociali versate (ove trattasi di persone giuridiche); 3) al numero e tipo di licenze individuali eventualmente conseguite in altri Paesi dello Spazio economico europeo - SEE (anche in caso negativo); 4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle dei mandatari; 5) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del servizio (indicare i prezzi e le modalità di svolgimento del servizio) nonché ai parametri di qualità del servizio stesso. Allega: a) documentazione o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante, attestante che gli amministratori della società richiedente non sono stati condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei mesi e non sono stati sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione; b) certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura (la visura non ha valore di certificazione) comprensiva di nulla osta antimafia, ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, e del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, oppure certificato equivalente per soggetti con sede in uno dei Paesi dello Spazio economico europeo (SEE); c) in alternativa al nulla osta antimafia di cui alla lettera b), dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante da parte dei soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490 e del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, secondo il modulo riportato nell'allegato 2; d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e del contratto collettivo di lavoro per il personale dipendente (in alternativa, specificare che non viene impiegato personale dipendente); e) bilancio dell'ultimo esercizio: nel caso di società di nuova costituzione, il bilancio di esercizio degli azionisti di controllo relativo all'ultimo anno; f) attestati dell'avvenuto pagamento del contributo a titolo di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria, relativo al primo anno dal quale decorre la licenza, ai sensi del decreto del Ministro delle comunicazioni 20 aprile 2000 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 105 dell'8 maggio 2000 e successive modifiche; g) carta della qualità dei servizi. Si impegna: 1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente domanda; 2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione ambientale e di salute pubblica; 3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal presente regolamento e successive modificazioni; 4) a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo entro il 31 gennaio di ciascun anno, inviando copia dell'attestato di avvenuto pagamento all'indirizzo: Ministero delle comunicazioni - Direzione generale per la regolamentazione del settore postale - Ufficio II - Viale America, 201 - 00144 Roma. Notizie facoltative chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente indirizzo (se diverso rispetto a quello della sede legale): .... segnala il seguente nominativo e numero telefonico dell'incaricato da contattare per eventuali informazioni o comunicazioni: .... Data ................................. Timbro del richiedente