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ALLEGATO A All'Assessorato alla Sanità della Regione Oggetto: Domanda di inclusione nella graduatoria della regione per il conferimento degli incarichi presso le strutture del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i biologi ambulatoriali. Il sottoscritto dott. nato a (prov. di ) il residente in (provincia di ) via n. c.a.p. tel. laureato in iscritto all'Ordine nazionale dei biologi in data chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale per i biologi ambulatoriali di essere incluso per l'anno nella graduatoria relativa alla regione nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. Data Firma Segue ALLEGATO A Foglio notizie da allegare alla domanda di inclusione nella graduatoria per l'anno Foglio notizie da compilare annualmente da parte dei biologi incaricati Il sottoscritto (cognome e nome) nato il a (provincia di ) con recapito professionale in via n. c.a.p. tel. Dichiara di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI: 1) Laurea in scienze biologiche od in una delle discipline di cui all'art. 48 della legge 24 maggio 1967, n. 396, così come modificato dalla legge 10 maggio 1970, n. 274: laurea in con voto conseguita il presso l'Università di 2) Specializzazioni: specializzazione in conseguita il presso l'Università di ; specializzazione in conseguita il presso l'Università di ; specializzazione in conseguita il presso l'Università di ; 3) Libere docenze: docenza in conseguita il presso l'Università di ; docenza in conseguita il presso l'Università di ; B) TITOLI DI STUDIO: Corsi di perfezionamento o di aggiornamento in una delle discipline di cui all'elenco allegato B o altra disciplina attinente alla professione di biologo, di durata non inferiore a 30 ore, documentati da attestazione di presenza e di profitto (non sono valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o convenzione). I corsi sono valutabili se organizzati dal S.S.N. o da Università. Alle medesime condizioni sono altresì valutabili i corsi tenuti da organizzazioni sanitarie private, purché preventivamente accreditati con atto formale dell'Ordine nazionale dei biologi e tale circostanza risulti nell'attestato finale: corso in seguito dal al per complessive ore presso ; corso in seguito dal al per complessive ore presso ; corso in seguito dal al per complessive ore presso C) TITOLI DI CARRIERA: 1) Servizio prestato in qualità di biologo presso UU.SS.LL., istituti universitari, ospedali pubblici o privati equiparati ai sensi di legge, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, enti e istituti pubblici di ricerca, Istituto superiore di sanità: dal al presso con qualifica di ; dal al presso con qualifica di ; dal al presso con qualifica di ; dal al presso con qualifica di ; 2) Idoneità in pubblici concorsi: concorso a presso D) TITOLI PROFESSIONALI E DI SERVIZIO Attività professionale successiva all'iscrizione all'albo professionale: 1) Presso laboratori gestiti da amministrazioni pubbliche o equiparate: denominazione località dal al ; denominazione località dal al ; denominazione località dal al ; denominazione località dal al ; 2) Presso laboratori di analisi privati: denominazione località dal al ; denominazione località dal al E) ANZIANITÀ DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE CON DECORRENZA DAL Dichiara ancora di (barrare la voce che interessa): a) Aver rapporto di lavoro subordinato presso enti od organismi pubblici i privati con divieto di libero esercizio professionale SI NO b) Aver impegni settimanali per un orario pari o superiore a quello stabilito dal contratto collettivo ex art. 47 della legge n. 833/78 per il personale a tempo pieno del S.S.N. SI NO c) Operare a qualsiasi titolo in case di cura o presidi privati convenzionato con le UU.SS.LL. della regione SI NO d) Essere titolare di rapporto di convenzione esterna con UU.SS.LL. SI NO e) Avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta con case di cura private o con laboratori di analisi chimico- cliniche e biologiche SI NO f) Essere titolare di incarico disciplinato dal presente accordo nell'ambito di altra regione SI NO Dichiara altresì di percepire indennità di rischio in base ad altro accordo lavorativo SI NO (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita) Dichiara infine di percepire ad altro titolo: quote di caro-vita SI NO indennità integrativa speciale SI NO Data, Firma Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui dichiarato nel presente foglio notizie: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Data, Firma per esteso N.B. - Il presente foglio notizie, se utilizzato per le comunicazioni che annualmente i titolari d'incarico devono fornire ai sensi dell'art. 7, deve essere inviato all'unità sanitaria locale e all'assessorato regionale alla sanità competenti. Parte di provvedimento in formato grafico