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SENATO DELLA REPUBBLICA Legislatura 18 Resoconto di Commissione IGIENE E SANITA' (12ª) 19 SILERI La seduta inizia alle ore 15,20. IN SEDE CONSULTIVA Nota di aggiornamento del DEF 2018 Doc Doc. LVII, n. 1-bis Nota di aggiornamento del documento di economia e finanza 2018 - Allegati I, II, III e IV - Annesso (Parere alla 5 a Commissione. Seguito e conclusione dell'esame. Parere favorevole) Prosegue l'esame, sospeso nella seduta di ieri. Il PRESIDENTE ricorda che nella seduta di ieri sono state svolte la relazione illustrativa, la discussione generale e la replica. Comunica quindi che, dopo l'illustrazione dello schema di parere favorevole da egli predisposto in qualità di relatore, potrà essere illustrato lo schema di parere alternativo a prima firma del senatore Faraone, di segno contrario, testé presentato. La Commissione prende atto. Il PRESIDENTE ( M5S ), in qualità di relatore, dà quindi lettura dello schema di parere favorevole pubblicato in allegato. Il senatore FARAONE ( PD ), nell'illustrare a propria volta lo schema di parere alternativo a sua prima firma (pubblicato in allegato), sottolinea che le premesse inserite nella proposta di parere elaborata dal relatore sono di per sé condivisibili ma, come anche per diverse delle enunciazioni contenute nel Documento in esame, mancano in relazione ad esse le necessarie indicazioni di copertura finanziaria. Dopo aver auspicato che il rappresentante del Governo fornisca in proposito i necessari chiarimenti, fa presente che il proprio Gruppo sarebbe disponibile ad appoggiare proposte concrete per adeguare il livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale, magari utilizzando in maniera più accorta le massicce risorse assorbite dal reddito di cittadinanza. Il sottosegretario BARTOLAZZI esprime parere favorevole sullo schema di parere del relatore e avviso contrario sullo schema alternativo appena illustrato. Osserva, incidentalmente, che occorre evitare un ragionamento per compartimenti stagni: l'introduzione del reddito di cittadinanza rileva anche quale misura di politica sanitaria, considerati gli effetti positivi che tale istituto può determinare sullo stile di vita delle persone a basso reddito. Si passa alle dichiarazioni di voto sullo schema di parere presentato dal relatore. Il senatore ERRANI ( Misto-LeU ), nell'annunciare il voto contrario del suo Gruppo, manifesta rammarico per il mancato adeguamento delle risorse per il Servizio sanitario nazionale: gli stanziamenti indicati dal Documento in esame non bastano neppure a garantire i rinnovi contrattuali e i LEA e il perdurare dell'andamento decrescente della spesa sanitaria in rapporto al PIL è fonte di grande preoccupazione. Risulta chiaro, agli occhi dell'oratore, che la sanità è fuori dalle priorità del Governo, che evidentemente non ne percepisce l'importanza fondamentale per la tenuta sociale del Paese. Dopo aver evidenziato che per garantire i LEA, almeno in alcune aree del Paese, non bastano le razionalizzazioni o i tagli agli sprechi ma urgono investimenti, prende atto che con il Documento in esame non si è voluta invertire la tendenza, che per vero ha caratterizzato le politiche degli ultimi anni, al definanziamento della sanità. Conclude richiamando l'attenzione della Commissione sugli indicatori che evidenziano la diminuzione della qualità della vita, specie delle persone ultrasessantacinquenni: ciò è indice sintomatico, ad avviso dell'oratore, della crisi del sistema sanitario. La senatrice RIZZOTTI ( FI-BP ) ribadisce il giudizio critico sul complesso del Documento in esame, dal quale ritiene non emerga una visione credibile del futuro ma solo la tendenza ad incrementare l'indebitamento e le spese correnti. Riepiloga, quindi, le criticità del provvedimento, nella parte in cui esso tratta dei temi di competenza della Commissione: scarsa attenzione per le non autosufficienze, per le quali non sono previste risorse aggiuntive, né agevolazioni di carattere fiscale, né provvidenze a favore dei care giver; mancato superamento del cosiddetto super ticket , che continuerà così a gravare come odioso balzello sugli ammalati, agevolando la sanità privata; inadeguatezza delle risorse per il rinnovo dei contratti del settore sanitario; disomogeneità territoriale nell'erogazione dell'assistenza. Per il complesso delle ragioni esposte, dichiara il voto contrario del proprio Gruppo, manifestando il convincimento che i cittadini hanno bisogno di un sistema sanitario di qualità e non di misure assistenzialistiche, quale è il reddito di cittadinanza. Il senatore ZAFFINI ( FdI ) osserva che le premesse dello schema di parere predisposto dal relatore individuano in maniera corretta i settori di intervento, pur apparendo carenti nell'individuazione delle azioni concrete da adottare. Si rammarica, inoltre, per la mancata menzione del tema, a suo avviso cruciale, del superamento del numero chiuso per la formazione, anche specialistica, in medicina. Dovendo limitare in questa sede la sua valutazione ai profili di rilievo sanitario, dichiara un voto di astensione, sottolineando che, se sono apprezzabili gli intendimenti concernenti le politiche sanitarie, ben più severo è il proprio giudizio sulle altre parti del Documento. Manifesta infine perplessità per i contenuti dello schema di parere alternativo a prima firma del senatore Faraone, alla luce delle politiche sanitarie, a suo giudizio per nulla condivisibili, adottate dal Partito Democratico nella passata legislatura. La senatrice CANTU' ( L-SP-PSd'Az ) annuncia a nome del proprio Gruppo voto favorevole, evidenziando che nelle premesse dello schema di parere del relatore sono prefigurate linee di intervento in grado di garantire, al contempo, l'effettiva sostenibilità del Servizio sanitario nazionale e il mantenimento del suo carattere universalistico. Il senatore ENDRIZZI ( M5S ) trova poco comprensibili le critiche avanzate dal senatore Faraone, considerato che il Documento in esame prefigura sia interventi di carattere riformatore (cita, a titolo di esempio, il tavolo tecnico sulla farmaceutica) sia adeguamenti, ancorché non cospicui, del livello di finanziamento del sistema sanitario. A tale ultimo riguardo, fa rilevare che in cifra assoluta, in base alla Nota, la spesa sanitaria aumenta sia nel 2018 che nel 2019 e che l'andamento decrescente di quest'ultima in rapporto al PIL va valutato in relazione alle previsioni di crescita economica. Pertanto, anche per ciò che attiene al settore sanitario, gli impegni politici assunti in sede di stipula del contratto di governo, a giudizio dell'oratore, sono stati mantenuti. Invita a riflettere sull'importanza del reddito di cittadinanza anche ai fini della tutela della salute: accrescere le possibilità di spesa delle famiglie in maggiore difficoltà significa anche incidere positivamente sugli stili di vita, ad esempio per ciò che concerne la qualità dell'alimentazione. Annuncia, infine, il voto favorevole del proprio Gruppo. Il senatore FARAONE ( PD ) si dichiara in primo luogo allibito, sia per la qualità delle argomentazioni addotte dal senatore Endrizzi sia per la mancata risposta del rappresentante del Governo rispetto alla questione delle coperture finanziarie. Ritiene che le forze di maggioranza non abbiano neppure ben chiara la distinzione tra gli interventi volti a superare l'esclusione sociale e le misure attinenti alla sanità. Quanto al tema delle risorse, esprime il convincimento che il bluff portato avanti dal Governo sarà evidente in sede di esame della legge di bilancio, allorquando i buoni propositi saranno frustrati dalla mancanza di adeguate coperture. Soggiunge che anche il prefigurato superamento del numero chiuso per l'accesso alla formazione in medicina, al di là delle valutazioni di merito, è alquanto oneroso e andrebbe ad aggravare ulteriormente il quadro finanziario. Tutto ciò premesso, dichiara che il proprio Gruppo esprimerà voto contrario. Non essendovi altre richieste di intervento, previa verifica del numero legale, la proposta di parere del relatore è posta in votazione e approvata. Il PRESIDENTE dichiara conseguentemente precluso lo schema di parere alternativo a prima firma del senatore Faraone. IN SEDE REDIGENTE Rete dei registri dei tumori DDL 535 Istituzione e disciplina della Rete nazionale dei registri dei tumori e dei sistemi di sorveglianza e del referto epidemiologico per il controllo sanitario della popolazione DDL 92 Istituzione e disciplina della Rete nazionale dei registri dei tumori e dei sistemi di sorveglianza e del referto epidemiologico per il controllo sanitario della popolazione (Seguito della discussione congiunta e rinvio) Prosegue la discussione congiunta, sospesa nella seduta dell'11 settembre. Il PRESIDENTE ricorda che sono state svolte la relazione illustrativa e un susseguente ciclo di audizioni informative, e che sono stati inoltre già presentati e pubblicati gli emendamenti e gli ordini del giorno riferiti all'Atto Senato n. 535, adottato come testo base (emendamenti e ordini del giorno pubblicati in allegato al resoconto del 4 ottobre). Informa, inoltre, che nella giornata di ieri sono pervenuti i pareri della 1 a Commissione (non ostativo con osservazioni sul testo, non ostativo sugli emendamenti) e della 14 a Commissione (favorevole sul testo, non ostativo sugli emendamenti). Precisa che deve ancora essere completata l'acquisizione dei pareri delle Commissioni consultate (tra cui quelli della Commissione Bilancio) e dei contributi scritti richiesti al Garante della privacy e agli esperti che per ragioni di tempo non è stato possibile audire. Prende atto la Commissione. Si apre la discussione generale. La senatrice BOLDRINI ( PD ), riservandosi di intervenire sugli aspetti di dettaglio in sede di esame degli emendamenti, esprime in termini generali apprezzamento per il testo base, considerato anche che quest'ultimo mutua in gran parte i contenuti del disegno di legge n. 92 a sua firma, che a sua volta riprende l'articolato del progetto di legge approvato in materia dalla Camera nella passata legislatura, a seguito di approfondita istruttoria. Sottolinea che le audizioni svolte hanno confermato l'opportunità dell'istituzione della rete dei registri tumori, anche al fine di garantire la necessaria uniformità all'azione dei diversi registri. La senatrice RIZZOTTI ( FI-BP ) si associa all'apprezzamento manifestato dalla precedente oratrice sull'impostazione generale del testo, pur manifestando perplessità sulla clausola di invarianza finanziaria. Auspica che vi sarà la possibilità di interventi migliorativi in sede emendativa. Non essendovi altri iscritti a parlare, il PRESIDENTE dichiara conclusa la discussione generale e avverte che la discussione congiunta proseguirà nella seduta di domani con le repliche e con la fase di illustrazione degli emendamenti. Prende atto la Commissione. Il seguito della discussione congiunta è quindi rinviato. SULLA PUBBLICAZIONE DI DOCUMENTI ACQUISITI NEL CORSO DELLE AUDIZIONI Il PRESIDENTE comunica che, nel corso dell'audizione svolta nella giornata odierna, in Ufficio di Presidenza integrato dai rappresentanti dei Gruppi, sui disegni di legge nn. 299 e 485 , concernenti la fibromialgia, è stata consegnata documentazione che, ove nulla osti, sarà resa disponibile per la pubblica consultazione sulla pagina web della Commissione, al pari di ulteriore documentazione che verrà eventualmente depositata nelle successive audizioni connesse all'esame di tale argomento. La Commissione prende atto. La seduta termina alle ore 16,20 Allegato SCHEMA DI PARERE PROPOSTO DAI SENATORI FARAONE, Caterina BINI e Paola BOLDRINI SCHEMA DI PARERE PROPOSTO DAI SENATORI FARAONE, Caterina BINI e Paola BOLDRINI SUL DOC. LVII, N. 1- BIS , Allegati I, II, III e IV - Annesso La 12ª Commissione Igiene e sanità, esaminata la Nota di aggiornamento al Documento di Economia e Finanza 2018 ( Doc . LVII, n. 1- bis ) per le parti di competenza; la Nota di aggiornamento al documento di economia e finanza 2018 è stata depositata alle Camere in palese ritardo rispetto a quanto previsto dalla legge di contabilità pubblica. L'articolo 7, comma 2, lettera b), della legge 31 dicembre 2009, n. 196, infatti, stabilisce in modo perentorio che il deposito della Nota di aggiornamento debba avvenire entro il 27 settembre di ogni anno, per le conseguenti deliberazioni parlamentari. Tale ritardo, oltre ad evidenziare le difficoltà della maggioranza nel trovare una sintesi fra le diverse posizioni, comprime in modo mai verificatosi in passato l'iter di esame parlamentare del documento; la Nota di aggiornamento, diversamente da quanto previsto dall'articolo 10-bis della legge n. 196 del 2009, risulta altresì priva di alcuni elementi fondamentali. In particolare: nel descrivere i principali ambiti di intervento della futura manovra di bilancio, non include le indicazioni quantitative di massima circa le misure di entrata e di spesa ai fini del raggiungimento degli obiettivi programmatici; non contiene, nell'annesso relativo alla Relazione al Parlamento: a) il Piano di rientro di cui all'articolo 6, comma 3, della legge n. 243 del 2012, previsto in caso di scostamento dall'obiettivo di medio periodo (OMT), dettagliato anno per anno; b) nei presupposti della Relazione non è fatta menzione né agli eventi eccezionali né alle condizioni del ciclo economico nazionale che dovrebbero essere a fondamento della richiesta di scostamento dall'obiettivo di medio periodo (OMT); la Nota di aggiornamento presenta, altresì, gravi profili di incoerenza rispetto alla normativa vigente. In particolare, l'articolo 6 della legge 24 dicembre 2012, n. 243, stabilisce che scostamenti temporanei dal saldo strutturale dall'obiettivo programmatico sono consentiti esclusivamente in caso di eventi eccezionali, ossia in caso di periodi di grave recessione economica relativi anche all'area dell'euro o all'intera Unione europea o ad eventi straordinari, al di fuori del controllo dello Stato, ivi incluse le gravi crisi finanziarie nonché le gravi calamità naturali, con rilevanti ripercussioni sulla situazione finanziaria generale del Paese; la scelta del Governo di innalzare l'indebitamento netto al 2,4 per cento nel 2019, al 2,1 per cento nel 2020 e all'1,8 per cento nel 2021 e di rinviare sine die il raggiungimento dell'obiettivo del pareggio strutturale di bilancio, precedentemente previsto per il 2020, avviene in contraddizione con gli impegni assunti il 19 giugno 2018 dal Governo con l'approvazione in Parlamento della risoluzione di maggioranza al Documento di economia e finanza 2018 e con le recenti affermazioni del Ministro dell'economia e delle finanze nell'Aula del Senato del 20 settembre 2018; Rilevato che, l'attuale quadro macroeconomico beneficia degli effetti positivi delle politiche economiche e di bilancio adottate negli scorsi anni, periodo in cui i Governi a guida PD sono riusciti a coniugare la stabilità della finanza pubblica e la fiducia dei mercati con politiche di crescita, occupazione ed equità; in questo contesto, le scelte del Governo evidenziate nella Nota di aggiornamento al documento di economia e finanza 2018, prefigurano uno scenario completamente diverso, caratterizzato da forte instabilità della finanza pubblica generata dall'extra-deficit previsto nel 2019 e negli anni successivi, che verrà utilizzato per interventi di tipo assistenzialistico, iniqui, non in grado di generare nuova occupazione, incentrati per lo più sulla spesa corrente e insufficienti dal lato degli investimenti pubblici e delle misure di stimolo della crescita e di riduzione del divario territoriale; l'annunciata composizione della prossima manovra di bilancio, fondata su interventi di politica economica, ancora non delineati nel dettaglio, quali l'avvio del Reddito di Cittadinanza, l'introduzione di modalità di pensionamento anticipato, l'avvio della prima fase della "flat tax" a favore di piccole imprese, professionisti e artigiani, il taglio dell'imposta sugli utili d'impresa per le aziende, non appare in grado di garantire la crescita economica attesa; il piano degli investimenti pubblici annunciato dal Governo si fonda sulla programmazione degli investimenti già delineata nella precedente legislatura dai governi a guida PD, pari a circa 150 miliardi di euro. Nel 2019 è prevista addirittura una riduzione di 0,2 punti percentuali degli investimenti pubblici per poi salire di soli 0,3 punti percentuali nel 2021; la presunta maggiore crescita legata alle proposte di politica economica avanzate dal Governo appaiono, pertanto ottimistiche e scarsamente credibili. Le stime del Fondo monetario internazionale, diffuse l'8 ottobre 2018, evidenziano che l'economia italiana crescerà in realtà soltanto dell'1 per cento nel 2019; Preso atto che, la Nota di aggiornamento in relazione al quadro macroeconomico: illustra un ottimistico miglioramento del livello della crescita nel 2019-2021 rispetto alle previsioni tendenziali. Il quadro macroeconomico tendenziale e quello programmatico si discostano tra loro in tutto il periodo previsionale, periodo nel quale lo scenario programmatico è sensibilmente più favorevole con uno scostamento di +0,6 punti percentuali nel 2019, di +0,4 punti percentuali nel 2020 e di 0,4 punti nel 2021; tale ottimistica variazione è per lo più dovuta, in relazione all'anno 2019, agli interventi che il Governo intende predisporre nella prossima legge di bilancio e il maggiore contributo, stante l'andamento negativo delle esportazioni nette (-0,1 punti percentuali), è affidato esclusivamente all'incremento della domanda interna (+1,6 punti percentuali). Si prefigura, in sostanza, un forte incremento dei consumi delle famiglie e un forte miglioramento dello scenario degli ordinativi e del fatturato delle imprese che allo stato attuale non è suffragato da dati e segnali concreti; in relazione agli investimenti, il quadro macroeconomico programmatico evidenzia un andamento positivo rispetto al quadro tendenziale che, tuttavia, non risulta adeguatamente motivato e comunque ad un livello inferiore a quello programmato nella precedente Nota di aggiornamento al Def 2017; in relazione al quadro di finanza pubblica si prevede un forte peggioramento di tutti i principali indicatori. In particolare: l'indebitamento netto è stato programmato per l'anno 2019 al 2,4 per cento, in sensibile peggioramento di 1,6 punti percentuali rispetto al dato tendenziale previsto nel Def di aprile scorso e di 1,2 punti percentuali rispetto allo scenario tendenziale contenuto nella Nota di aggiornamento. Nel 2020 e nel 2021 è previsto al 2,1 per cento e all'1,8 per cento; l'indebitamento netto strutturale è programmato per il triennio 2019-2021 all'1,7 per cento, in netto peggioramento sia rispetto al dato tendenziale previsto nel Def di aprile scorso (1,3 punti percentuali nel 2019, e 1,8 punti percentuali nel 2020 e nel 2021) sia rispetto allo scenario tendenziale contenuto nella Nota di aggiornamento (1,3 punti percentuali nel 2019, 1,6 punti percentuali nel 2020 e 1,5 punti percentuali nel 2021); l'andamento dell'indebitamento netto strutturale risulta per l'anno 2019 in peggioramento di 0,8 punti percentuali rispetto al corrente anno evidenziando una decisa interruzione del percorso di convergenza verso l'obiettivo di medio periodo (OMT). Si tratta di una "deviazione significativa" dal percorso verso il pareggio di bilancio che è stata evidenziata anche dalla lettera inviata dai Commissari europei al Ministro dell'economia e delle finanze lo scorso 5 ottobre. In ragione di tale scelta, il Governo ha allegato alla Nota di Aggiornamento la Relazione al Parlamento prevista dall'articolo 6, comma 5, della legge 24 dicembre 2012, n. 243; il saldo primario, presenta un percorso meno favorevole sia rispetto alle previsioni tendenziali del Def di aprile scorso sia rispetto allo scenario tendenziale della Nota di aggiornamento, per effetto del mancato controllo della spesa e ai nuovi interventi previsti che vanno ad aggredire i saldi di finanza pubblica. Nel primo caso, il saldo diminuisce di 1,4 punti nel 2019, di 1,7 punti nel 2020 e di 1,6 punti percentuali nel 2021. Nel secondo, il saldo diminuisce di 1,1 punti percentuali nel 2019, di 1,3 punti percentuali nel 2020 e di 1,2 punti percentuali nel 2021; la spesa per interessi è prevista in sensibile peggioramento nello scenario programmatico. Rispetto al tendenziale del Def di aprile scorso, la spesa per interessi è prevista in aumento progressivo di 0,2 punti percentuali nel 2019, di 0,3 punti percentuali nel 2020 e di 0,4 punti percentuali nel 2021, ovvero per un ammontare complessivo di circa 15 miliardi nel prossimo triennio, confermando l'inversione di fiducia dei mercati internazionali nei confronti del nostro Paese; il debito pubblico interrompe il proprio percorso virtuoso di decrescita rallentando sensibilmente rispetto allo scenario tendenziale. Il rapporto debito pubblico su PIL è atteso scendere nel corrente anno al 130,9 per cento, ad un livello superiore di 0,9 punti percentuali rispetto al dato del Def di aprile. Nel 2019 è previsto scendere al 130 per cento (2 per cento in più rispetto al tendenziale), nel 2020 al 128,1 per cento (3,4 per cento in più rispetto al tendenziale) e nel 2021 al 126,7 (4,7 per cento in più rispetto al tendenziale). Si tratta di una minore decrescita del debito pubblico il cui costo è stimato in circa 80 miliardi di euro; Rilevato che, la situazione di incertezza generata dalla Nota di aggiornamento e le criticità insite nelle scelte di politica economica e di finanza pubblica sottostanti la prossima manovra di bilancio iniziano a minare la credibilità dell'esecutivo e ad alimentare di forte instabilità intorno al nostro Paese i cui riflessi sono evidenziati dall'andamento dello spread, in forte crescita rispetto a sei mesi fa, e dall'aumento della spesa per interessi sui titoli del debito pubblico; il Ministro dell'economia e delle finanze Tria ha partecipato alla fase iniziale del vertice Ecofin, ma in ragione della situazione che si è venuta a creare intorno alla Nota di aggiornamento al DEF 2018, è stato costretto ad un rientro anticipato in Italia senza poter partecipare ai lavori dell'Eurogruppo, con ciò evidenziando la situazione di isolamento nella quale si trova attualmente il nostro Paese nell'ambito dell'Unione Europea; nella lettera inviata dalla Commissione europea lo scorso 5 ottobre al Ministro dell'economia e delle finanze Tria, in risposta alla missiva da questo inviata alle medesime autorità, si afferma che gli obiettivi di bilancio rivisti dell'Italia sembrano puntare verso una significativa deviazione dal percorso fiscale raccomandato dal Consiglio. La lettera si chiude con la richiesta alle autorità italiane di assicurarsi che la bozza di legge di bilancio sia coerente con le regole fiscali comuni; nella scorsa legislatura, la credibilità dei governi ha favorito un dialogo continuo e costruttivo con le istituzioni europee in merito alle necessarie riforme della governance economica dell'Ue e in merito a un'applicazione delle regole di bilancio più appropriata alle contingenze e alle caratteristiche dell'economia nazionale, consentendo una maggiore gradualità nel percorso di avvicinamento verso l'obiettivo di medio termine, anche attraverso l'approvazione di ampi spazi di flessibilità per effettuare investimenti pubblici e per attuare riforme che hanno aggredito i limiti strutturali del nostro Paese; i profili che hanno finora caratterizzato le modalità anomale di presentazione della Nota di aggiornamento e lo scambio epistolare aperto tra il Governo e le istituzioni europee, oltre ad indebolire la discussione in atto sul necessario cambiamento delle regole che disciplinano la governance economica e finanziaria in ambito europeo, spinge il Paese verso posizioni di isolamento nel contesto UE esponendolo, tra l'altro, al rischio di attacchi speculativi e al possibile abbassamento del rating sui titoli del debito pubblico; per le parti di competenza della Commissione Igiene e sanità: la Nota di aggiornamento al Def prevede, a legislazione vigente fino al 2021 un aumento di poco più di un miliardo l'anno; nonostante questo la nota prevede una serie di interventi costosi in politica sanitaria come un piano per nuove assunzioni, la stabilizzazione dei precari, l'aumento delle borse di specializzazioni; nuove norme sulla Dirigenza sanitaria; sulla spesa per farmaci, sui dispositivi; monitoraggio del LEA, l'adeguamento del patrimonio edilizio digitalizzazione del sistema salute, anagrafe vaccini; se da un lato si vuole "migliorare la garanzia dell'erogazione dei Lea in modo uniforme su tutto il territorio nazionale", senza per altro indicare né tempi né risorse, dall' altro si è già confermato il via libera al regionalismo differenziato che aumenterà le diseguaglianze e a cui il Ministro della Salute si è dichiarato pienamente d'accordo; inoltre, la NaDef si propone di "completare i processi di assunzione e stabilizzazione del personale", di aumentare le borse di studio per medicina generale e specializzazioni, senza, anche in questo caso, indicare né costi né risorse; in particolare il comparto della sanità è rimasto l'unico comparto della pubblica amministrazione sottoposto non solo al blocco del turn over ma all'obbligo di riduzione di spesa per il personale, nonostante che, in questi anni, sia stato chiamato a profonde riforme organizzative indotte non solo dai vincoli economici ma anche dal progredire delle conoscenze scientifiche e dalle opportunità offerte da nuovi farmaci e nuove tecnologie; la Nota, invece, per quanto attiene allo sblocco del turn over in sanità, al di là di intenti generici non quantifica alcuna risorsa né esplicita alcun parametro per cui si può facilmente dedurre che anche per il 2019 il parametro di riferimento resti quello ancorato alla spesa storica del 2004 ridotto dell'1,4 per cento; la NaDef propone un miglioramento della governance della spesa sanitaria attraverso azioni limitate a farmaci e dispositivi, come la risoluzione dei contenziosi sul payback farmaceutico, o a nuove modalità di calcolo degli scostamenti dai vincoli della spesa farmaceutica per acquisti diretti e del tetto della farmaceutica convenzionata 2017-2018 senza per altro nessuna stima delle risorse potenzialmente recuperabili da tali azioni; infine, si propone l'istituzione dell'Anagrafe Nazionale dei Vaccini, senza ancora una volta indicare alcuna risorsa dopo averne contestato la mancanza, l'implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico in tutte le Regioni, la connessione dei vari sistemi informativi per tracciare il percorso del paziente e l'estensione della tracciabilità dei medicinali al settore veterinario senza, anche in questo caso definirne i costi così come si propone la definizione degli standard per l'assistenza territoriale e l'avvio del nuovo Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa nonché, qualora vi sia la "garanzia degli equilibri economico-finanziari del SSN" la revisione della disciplina della compartecipazione alla spesa e delle esenzioni; l'ammodernamento tecnologico delle attrezzature e l'investimenti nel patrimonio edilizio sanitario senza, per altro, né stimare i costi né fare alcun riferimento alle stime fatte dalla Corte dei Conti che ammontano in  32 miliardi quelle relative alla ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico; la politica sanitaria e il Ssn non sono, quindi, una priorità di questo Governo visto che non sono previste azioni innovative e rilevanti, le coperture finanziarie sono incerte se non nulle e tra le azioni strategiche del cronoprogramma si trova una sola azione molto vaga e generica "Attuazione Patto per la Salute e Patto per la Sanità digitale 2018-2020"; da parte loro le Regioni chiedono 2,5 milioni in più per l'anno 2019 sul Fondo sanitario nazionale per dare risposte concrete ai rinnovi contrattuali in sanità, alle assunzioni di personale, al finanziamento delle borse di studio per gli specialisti, agli investimenti in ristrutturazione e tecnologie: tutto ciò premesso e per quanto di propria competenza, esprime PARERE CONTRARIO. Allegato PARERE APPROVATO DALLA COMMISSIONE PARERE APPROVATO DALLA COMMISSIONE SUL DOC. LVII, N. 1- BIS , Allegati I, II, III e IV - Annesso La 12ª Commissione, esaminati, per quanto di propria competenza, i documenti in titolo; valutato il nuovo quadro programmatico di finanza pubblica; evidenziata altresì l' opportunità di: - valutare la possibilità di assumere come priorità strategica in ambito sanitario la prevenzione nelle sue diverse declinazioni, anche attraverso l'adozione di iniziative legislative e azioni programmatiche, a partire dalla promozione dell'educazione alla salute nelle scuole, che renda attrattive le corrette abitudini alimentari, a garanzia di una più efficiente sostenibilità del sistema sanitario nazionale, affinché quest'ultimo sia effettivamente universalistico nel riconoscimento e nella tutela di erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitari e socio sanitari; - tenuto conto dell'impatto che i prezzi di cibi e bevande hanno sul loro rispettivo acquisto e consumo, valutare la possibilità di implementare, tra gli obiettivi del programma di strategia di Governo, la più ampia promozione della qualità della giornata alimentare, tramite misure fiscali che incentivino i cibi salutari e disincentivino quelli dannosi, nonché la responsabilizzazione e valorizzazione dell'intera filiera, anche al fine di marginalizzare le patologie dovute a inquinanti, anche attraverso una adeguata riduzione della total tax a favore di coloro che siano attivi nella ricerca di soluzioni antibiotic free nell'intera catena alimentare (tra cui mangimi per suini, polli e pesci), oltre che per le aziende agricole che producano ortaggi, frutta, verdura, cereali, grano o altro senza l'utilizzo di erbicidi, pesticidi e fitofarmaci che non siano di provata atossicità, e per le imprese che non abbiano, a listino, prodotti (cibi o bevande) che superino le soglie definite tra prodotti salutari e nocivi; - valutare la possibilità di incentivare politiche di sostegno e tutela della famiglia tramite una riduzione del peso economico gravante sui nuclei familiari, che passi anche attraverso la trasformazione dell'aliquota da ordinaria ad agevolata per tutti i beni e servizi destinati all'alimentazione, all'assistenza e cura dei bambini, ai disabili e agli anziani, che possa finalmente mettere in condizione di sostenibilità reddituale le famiglie italiane. Tale regime potrebbe essere altresì applicato anche laddove le persone non autosufficienti, disabili e anziani fragili siano assistite in strutture sanitarie e socio sanitarie dedicate, affinché ci sia una ricaduta immediata per gli utenti in punto di riduzione delle rette, a garanzia di attuazione di tutti e non solo dei nuovi LEA; - tenuto conto del fatto che i costi sanitari e sociali relativi ai decessi annuali dovuti a patologie, prevalentemente respiratorie, cardiovascolari e neoplasie, generati da sostanze contaminanti nell'ambiente (aria, terreno, cibo ed acqua) sono superiori al mezzo miliardo di euro annui e considerato il mancato reddito prodotto da persone in salute, per effetto del mancato PIL generato, il cui costo complessivo individuale e collettivo supera il miliardo e mezzo all'anno, favorire un potenziamento delle misure di prevenzione, muovendo dalla riduzione dell'incidenza dei determinanti sanitari e ambientali dei decessi evitabili; - in tema di investimenti, in riferimento alla riqualificazione dell'edilizia ospedaliera, considerato che l'età media delle strutture data oltre il mezzo secolo di vita, garantire che le Regioni siano chiamate ad un'attenta pianificazione e vigilanza degli interventi; - al fine di realizzare una pianificazione sistemica della riqualificazione e razionalizzazione della spesa sanitaria fondata su una vera competizione degli erogatori pubblici e privati, sanitari e socio sanitari, prevedere: 1) nuove regole di reclutamento delle direzioni generali delle aziende pubbliche e di messa a contratto atte a realizzare effettivamente sull'intero territorio nazionale la regola dei costi standard , in chiave di regionalismo differenziato e ridimensionamento degli sprechi, superando la logica del costo storico; 2) l'aggiornamento dei corrispettivi delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie da remunerare basato sull'analisi dei costi e dei prezzi, nonché su semplificazione, responsabilità e trasparenza dell'azione amministrativa; - anche al fine di evitare la fuga dal sistema sanitario nazionale di competenze e capacità italiane, prevedere il ricorso a strumenti di carattere innovativo e sperimentale per implementare il numero di medici specialisti attraverso la previsione di un percorso alternativo di formazione professionale, totalmente equipollente a quello già vigente, che veda l'attivazione di contratti di formazione lavorativa teaching hospital per le specializzazioni mediche in strutture ospedaliere non universitarie da inserire nei programmi obiettivo competitività regionale e occupazione; esprime, per quanto di propria competenza, parere favorevole.