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Allegato A1 (Chimici) All'Assessorato alla Sanità della Regione ................. Raccomandata A.R. Oggetto: Domanda di inclusione nella graduatoria della Regione ...... per il conferimento degli incarichi di sostituzione a tempo determinato in qualità di Chimico presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale Il sottoscritto Dott. ....................................... nato a .................. (Prov. di .............) il .......... residente in .......................(Prov. di .............) via ........................................... C.A.P. ............... tel ...................... Laueato in .............. il ............... iscritto all'Ordine dei Chimici di ........... dal ........... chiede ai sensi del vigente Accordo Collettivo Nazionale di essere incluso per l'anno ............ nella graduatoria relativa alla Regione ..................... nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico di sostituzione a tempo determinato in qualità di Chirnico ambulatoriale.. A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. Data .................... FIRMA .................. Foglio notizie (Allegato A1 Chimici) Da allegare alla domanda di inclusione in graduatoria per l'anno ........ Il sottoscritto Dott. ........................................ nato a .................... (Prov. di............... ) il ........ con recapito professionale in ............. (Prov. di ..............) via .................................... n. ......... C.A.P. .............. tel ......./.............. DICHIARA di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1) Laurea in .............. con voto ....... / ......... conseguita il ............ presso l'università di .......... 2) Specializzazioni: 1 ) .............. ............ conseguita il ................ presso l'università di ................................. 2 ) .............. ............ conseguita il ................ presso l'università di ................................. B) TITOLI DI STUDIO Corsi di perfezionamento o aggiornamento in una delle discipline della Chimicia, di durata non inferiore a 30 ore o a 4 giorni, formalmente documentati con attestazione di frequenza. Non sono valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o convenzione. - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... - corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive ore/giorni/anni ............ presso ................... C) TITOLI PROFESSIONALI: 1)Attività professionale prestata in qualità di Chimico presso strutture del SSN, Comuni, Province, Regioni, Istituti universitari, Enti privati equiparati ai sensi di legge, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti ed istituti pubblici di ricerca, Enti privati. Dal ...... al ............... presso ................................ nel servizio di ........... con la qualifica di ............. Dal ...... al ............... presso ................................ nel servizio di ........... con la qualifica di ............. Dal ...... al ............... presso ................................ nel servizio di ........... con la qualifica di ............. 2) Attività professionale in qualità di Chimico volontario presso strutture pubbliche, regolarmente deliberata dall'Ente. Dal ...... al ............... presso ................................ nel servizio di ........... con la qualifica di ............. Dal ...... al ............... presso ................................ nel servizio di ........... con la qualifica di ............. 3) Idoneità in pubblico concorso: Concorso a: ................................... presso ................ ....................... nell'anno .......... (valutabile solo la prima idoneità) D) ANZIANITÀ DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE Iscritto all'Ordine degli Chimici di .................... dal ................... DICHIARA ancora di non incorrere in nessuna delle incompatibilità previste dall'art 7 del presente Accordo; si impegna comunque a fare cessare eventuali incompatibilità prima del conferimento dell'incarico. Documenti allegati, in regola con le norme vigenti in materia, comprovanti quanto dichiarato nel presente foglio notizie. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data .................. FIRMA