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Allegato 2 (art. 3, comma 1) Al Ministero delle comunicazioni - Direzione generale per la regolamentazione del settore postale - Ufficio II - Viale America n. 201 - 00144 Roma Il sottoscritto .... luogo e data di nascita .... residenza e domicilio .... cittadinanza .... societa/ditta .... sede legale .... codice fiscale e partita IVA .... telefono .... fax .... indirizzo di posta elettronica .... sito web .... dati del rappresentante legale .... cognome e nome .... luogo e data di nascita .... residenza e domicilio .... codice fiscale ....(( ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale ad effetto immediato di cui all'art. 3, comma 1, del presente regolamento e successive modificazioni )) dichiara: di essere in possesso dei requisiti prescritti e di voler espletare il servizio di esercizio di casellario privato per la distribuzione della corrispondenza fino al 31 dicembre .......... e comunque per un periodo non superiore a sei anni; fornisce i seguenti dati e notizie in ordine: 1) al capitale sociale (ove trattasi di persone giuridiche); 2) alla composizione dell'azionariato e al possesso delle quote sociali (ove trattasi di persone giuridiche); 3) al numero e tipo di licenze e di autorizzazioni eventualmente conseguite in altri Paesi dello SEE (anche in caso negativo); 4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle di mandatari, e al numero delle caselle gestite; 5) alle condizioni economiche e operative dell'offerta del servizio nonché ai parametri di qualità del servizio stesso. Allega: a) documentazione o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante, attestante che gli amministratori della società richiedente o il titolare della ditta richiedente non sono stati condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei mesi e non sono stati sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione; b) certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura (la visura non ha valore di certificazione) comprensiva di nulla osta antimafia, ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490 e del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, oppure certificato equivalente per soggetti con sede in uno dei Paesi dello Spazio Economico Europeo (SEE); c) in alternativa al nulla osta antimafia di cui alla lettera b), dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante da parte dei soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490 e del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, secondo il modulo riportato nell'allegato 3; d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, corredata da fotocopia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante, concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato (in alternativa, specificare che non viene impiegato personale); e) attestati dell'avvenuto pagamento del contributo a titolo di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria e del contributo per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre l'autorizzazione generale, ai sensi del decreto 20 aprile 2000 e successive modifiche. Si impegna: 1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente domanda; 2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione ambientale e di salute pubblica; 3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto legislativo n. 261 del 1999, dal presente regolamento e successive modificazioni; 4) a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo entro il 31 gennaio di ciascun anno, inviando copia dell'attestato di avvenuto pagamento all'indirizzo: Ministero delle comunicazioni - Direzione generale per la regolamentazione del settore postale - Ufficio II, viale America n. 201 - 00144 Roma. Notizie facoltative: chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente indirizzo (se diverso rispetto a quello della sede legale): .... ....; segnala il seguente nominativo e numero telefonico dell'incaricato da contattare per eventuali informazioni o comunicazioni: .... .... Data .... Timbro del richiedente