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((Allegato IV (Art. 9-bis, comma 2) DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ UE (N. XXXX) (1 ) 1. Modello di apparecchio/Prodotto (numero di prodotto, tipo, lotto o serie). 2. Nome e indirizzo del fabbricante o del suo rappresentante autorizzato. 3. La presente dichiarazione di conformità è rilasciata sotto la responsabilità esclusiva del fabbricante. 4. Oggetto della dichiarazione (identificazione dell'apparecchio che ne consenta la rintracciabilità; può comprendere un'immagine a colori di chiarezza sufficiente laddove necessario per l'identificazione dell'apparecchio). 5. L'oggetto della dichiarazione di cui sopra è conforme alla pertinente normativa di armonizzazione dell'Unione. 6. Riferimento alle pertinenti norme armonizzate utilizzate, compresa la data delle norme, o riferimenti alle altre specifiche tecniche in relazione alle quali è dichiarata la conformità, compresa la data delle specifiche. 7. Se del caso, l'organismo notificato ... (denominazione, numero) ha effettuato ... (descrizione dell'intervento) e rilasciato il certificato: 8. Informazioni supplementari: firmato a nome e per conto di: (luogo e data del rilascio): (nome, funzione) (firma): (1 ) L'assegnazione di un numero, da parte del fabbricante, alla dichiarazione di conformità è opzionale.)) ((Parte di provvedimento in formato grafico))