Document Type: normattiva_dump
Token Count: $#tokens

ALLEGATO B) SCHEMA FOGLIO NOTIZIE Al Presidente del Comitato Consultivo Il sottoscritto Dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . residente in . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . ai fini dell'art. 13 del D.P.R. / ed ai sensi e per gli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15 dichiara formalmente di 1) - essere titolare di incarico a tempo indeterminato ai sensi dell'A.C.N. per la medicina dei servizi D.P.R. . . . . . . . . U.S.L. . . . . . . . . . . . . . . Sede di attività . . . . . . . . . . . . dal (d) . . . . . . . . . . . tipo di attività. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ore settimanali . . . . . . . . . . . . . . . . . U.S.L. . . . . . . . . . . . Sede di attività . . . . . . . . . . dal (d) . . . . . . tipo di attività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ore settimanali. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) - essere/non essere (a) titolare di rapporto DI LAVORO DIPENDENTE A TEMPO PIENO presso soggetti pubblici o privati (b): Soggetto . . . . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di. . . . . . . . . . . . . . 3) - essere/non essere (a) titolare di rapporto DI LAVORO DIPENDENTE A TEMPO DEFINITO presso soggetti pubblici o privati (b): Soggetto . . . . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di. . . . . . . . . . . . . . 4) - essere/non essere (a) titolare di rapporto DI LAVORO DIPENDENTE A TEMPO PARZIALE presso soggetti pubblici o privati (b): Soggetto . . . . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di. . . . . . . . . . . . . . 5) - operare/non operare (a) a rapporto orario in presidi, stabilimenti istituzioni private CONVENZIONATE e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (b) Organismo . . . . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . Tipo di attività: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo di rapporto di lavoro: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) - operare/non operare (a) a rapporto orario in presidi, stabilimenti, istituzioni private NON CONVENZIONATE soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 23.12.78, n. 833 (b): Organismo . . . . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . Tipo di attività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo di rapporto di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) - operare/non operare (a) a rapporto orario a favore di qualsiasi soggetto pubblico (non considerare quanto eventualmente già dichiarato) Soggetto pubblico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . Tipo di attività . . . . . . . ore sett. . . . . . . . . . . . . Tipo di rapporto di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) - di svolgere/non svolgere (a) altra attività a rapporto orario OLTRE QUELLE SOPRA EVIDENZIATE (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere: nessuna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9) - essere/non essere (a) titolare di incarico come medico di MEDICINA GENERALE ai sensi del D.P.R. 28/9/1990 n. 314 con n. . . . . . . . . scelte in carico e con massimale di n. . . . . . . . . . scelte alla data di ricevimento del riepilogo mensile del mese di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; 10) - essere/non essere (a) titolare di incarico come medico PEDIATRA DI LIBERA SCELTA ai sensi del D.P.R. 28/9/1990 n. 315 con n. . . . . . . . scelte in carico e con massimale di n. . . scelte alla data di ricevimento del riepilogo mensili del mese di . . . . . . . . . . . . . .; 11) - essere/non essere (a) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (a) come SPECIALISTA AMBULATORIALE CONVENZIONATO, ai sensi del D.P.R. 28/9/1990 n. 316: (b) U.S.L. . . . . . . . branca . . . . . . ore sett. . . U.S.L. . . . . . . . branca . . . . . . ore sett. . . 12) - essere/non essere (a) iscritto negli elenchi dei medici SPECIALISTI CONVENZIONATI ESTERNI ai sensi del D.P.R. 23.3.1988 n.119: (b) U.S.L. . . . . . . . branca . . . . . . . . . . . . 13) - avere/non avere (a) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e/o qualsiasi rapporto di interesse con case di cura o industrie farmaceutiche (art. 48, comma 3, n 6 L. 833/78). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) - svolgere/non svolgere (a) FUNZIONI FISCALI per conto di altre amministrazioni pubbliche: (b) Pubblica Amministrazione . . . . . . . . ore sett. . . . Via . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . 15) - di fruire/non fruire (d) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita (b): soggetto erogante il trattamento di adeguamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16) - fruire/non fruire (a) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del FONDO DI PREVIDENZA competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale; 17) - essere/non essere (a) titolare di incarico di GUARDIA MEDICA a tempo indeterminato o a tempo determinato ai sensi del D.P.R. 25.1.1991 n. 41:(a) Regione . . . . . . U.S.L. . . . . . . ore sett. . . . NOTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . In fede (3) Data . . . . . . . . . . . . . (a) - cancellare la parte che non interessa. (b) - completare con le notizie richieste. qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE". (c) - il mancato invio del foglio notizie o infedeli dichiarazioni costituiscono motivo di deferimento del medico alla commissione di cui all'art. . .29 . . D.P.R. . . . . . . . . salve altre diverse responsabilità. (d) - indicare la data di decorrenza giuridica ed economica dell'incarico a tempo indeterminato.