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ALLEGATO C Alla capitaneria di porto di .............per il tramite dell'ufficio marittimo di ......................... La sottoscritta ditta .......................................... con sede in............................ via ........................ codice fiscale o partita I.V.A. n. ................................ iscritta al n. ........... del registro delle imprese di pesca di .................................................................... armatrice del M/p. .................................... n. ......... di matricola o del R.N.M.G. di .................................... di...... t.s.l., con apparato propulsore di......HP, entrato in esercizio in data.............., con l'equipaggio composto da: che ha effettuato il fermo temporaneo obbligatorio per l'anno....... dal.......... al.......... chiede la corresponsione del relativo premio, dell'indennità per l'equipaggio ed il rimborso degli oneri previdenziali ed assistenziali per L. ...................., come risulta dalla documentazione che allega. ............... lì................... Firma ........................ Visto, si attesta che il predetto motopeschereccio ha effettuato il fermo temporaneo obbligatorio nel periodo sopraindicato, che i predetti marittimi erano regolarmente imbarcati. ...................... lì.................. Timbro e firma dell'autorità marittima --------------------------------------