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ALLEGATO B ALL'ORDINE DEI MEDICI DELLA PROVINCIA DI .......................... OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria di.................. .................................................... della Provincia di ............................................................ per l'anno 19............ per il conferimento degli incarichi specialistici presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali. Il sottoscritto Dott. .......................................... nato a ........ (Prov. di...............................) il............... .... residente in ...................... (Prov. di....................................) via .................................... n. ....... CAP.............. tel.:........................... laureato in ...................... iscritto all'Ordine Provinciale dei medici e degli odontoiatri di .................................................................... in data............................................. chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali di essere incluso per l'anno........................... ............. nella graduatoria di ................................ relativa alla Provincia ............................................ nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tale fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. ............................... ............................... Data Firma Spazio riservato all'ordine Provinciale dei Medici e degli Odontoiatri Si attesta che il Dr. .......................................... risulta aver conseguito: 1) La laurea in .................... in data..................... con voti........................... presso l'Università di ........ 2) L'abilitazione all'esercizio professionale in data .......... presso l'Università di ............................................ 3) iscritto all'Albo professionale dei Medici della provincia di ...................... in data................................... 4) iscritto allo speciale albo degli odontoiatri della provincia di .................. in data...................................... 5) il diploma di specializzazione: - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... 6) la libera docenza: - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... Sono stati irrogati a carico del Professionista i sottoindicati provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni previste dagli accordi: ............................... .............................. Data Timbro e firma del Presidente dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri (o suo delegato) FOGLIO NOTIZIE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA PER L'ANNO............................... BRANCA DI .... FOGLIO NOTIZIE DA COMPILARE ANNUALMENTE DA PARTE DEGLI SPECIALISTI INCARICATI Il sottoscritto (cognome) ...................................... (nome) .................... nato il................................. a ........ (provincia di.............................................. ................) con recapito professionale in ...................................... via ........................................ n. .................... Cap.............................................. Tel. .............. ......................... DICHIARA di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1) Laurea in medicina o odontoiatria: laurea in .................................. con voto............... conseguita il...................... presso l'Università di ........ 2) Specializzazioni o libere docenze in branca principale: Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... 3) Specializzazioni o libere docenze in branca affine: Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... B) TITOLI DI CARRIERA 1) Attività specialistica prestata nella branca principale a seguito di regolare collocamento nelle piante organiche delle UU.SS.LL. presso ospedali pubblici nelle posizioni funzionali previste all'allegato n. 1 (Ruolo sanitario - Tab. A - profilo professionale "medici") di cui al D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 2) Attività specialistica prestata nella branca principale presso ospedali privati equiparati a quelli pubblici ai sensi di legge: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 3) Attività specialistica prestata nella branca principale presso altri Enti pubblici, anche locali, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti e Istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti e Istituti pubblici di ricerca, Istituto Superiore di Sanità, purché l'interessato sia stato equiparato alle posizioni funzionali di primario ospedaliero, aiuto, corresponsabile ospedaliero ed assistente medico secondo quanto previsto dal D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto/corresponsabile ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 4) Attività specialistica prestata nella branca principale in qualità di Ufficiale Medico in S.P.E. - in Ospedali militari e/o strutture sanitarie militari: Capo reparto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente di reparto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 5) Attività specialistica a rapporto di dipendenza prestata nella branca principale presso cliniche e istituti universitari di ricovero e cura nelle posizioni di cui all'allegato D del decreto del Ministro della Pubblica Istruzione del 9 novembre 1982 n. 83 ed alle disposizioni di cui al D.P.R. 11 luglio 1980 n. 382: Professore ordinario e/o straordinario e/o incaricato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Professore associato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Ricercatore e/o Assistente e/o Tecnico laureato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ C) TITOLO DA RAPPORTO CONVENZIONALE Attività specialistica prestata a rapporto convenzionale nella branca principale presso strutture pubbliche extra degenza a seguito di conferimento di incarico a tempo indeterminato ai sensi del D.P.R. n. 291 dell'8 giugno 1987 e accordi precedenti relativi allo stesso settore: dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ D) ATTIVITÀ PROFESSIONALE 1) Attività professionale svolta nella branca principale dopo la data del conseguimento del titolo valido per l'inclusione in graduatoria: Enti o istituzioni pubbliche dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Enti o istituzioni private dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Libera professione dal ................ al.............................................. dal ................ al.............................................. 2) Attività professionale svolta in branca affine dopo la data del conseguimento del diploma di specializzazione e/o di libera docenza in una o più branche affini presso: Enti o istituzioni pubbliche dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Enti o istituzioni private dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Libera professione dal ................ al.............................................. dal ................ al.............................................. E) SERVIZIO MEDICO SVOLTO ALL'ESTERO Servizio medico prestato all'estero in istituzioni e fondazioni sanitarie pubbliche riconosciute con le modalità di cui alla legge 10 luglio 1960 n. 735 e D.M. 30 gennaio 1982 art. 24: dal ................ al.............................................. presso ........ località.................................................. dal ................ al.............................................. presso ........ località.................................................. F) ATTIVITÀ MEDICA IN FAVORE DEI LAVORATORI ITALIANI ALL'ESTERO Attività medica svolta in favore dei lavoratori italiani all'estero, riconosciuta in base ai criteri che verranno determinati dal decreto ministeriale da emanarsi ai sensi dell'art. 13 del D.P.R. 31 luglio 1980 n. 618: dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ DICHIARA ANCORA DI (Barrare la voce che interessa) a) avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale ........ SI NO b) svolgere attività medico-generica in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla convenzione unica dei medici generici ...... SI NO c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta ................. SI NO d) esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche dell'accordo stesso .......................................... SI NO e) operare a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate con U.S.L. (in caso affermativo indicare la U.S.L. ......... SI NO f) svolgere attività fiscali per conto di U.S.L. (in caso affermativo indicare la U.S.L........... SI NO g) avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e con qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche ................................... SI NO DICHIARA altresì di percepire indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo........................ SI NO (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita) ...................................... SI NO DICHIARA infine di percepire ad altro titolo: quote di caro-vita ............................ SI NO indennità integrativa speciale ............... SI NO ................................. ............................... (Data) (Firma) Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui dichiarato nel presente foglio notizie: 1) .............................................................. 2) .............................................................. 3) .............................................................. 4) .............................................................. 5) .............................................................. 6) .............................................................. 7) .............................................................. 8) .............................................................. 9) .............................................................. 10) .............................................................. 11) .............................................................. 12) .............................................................. ................................... .............................. (Data) (Firma per esteso) N.B. - Il presente foglio notizie, con le appropriate modificazioni, è utilizzato anche per le comunicazioni che annualmente i titolari di incarico devono fornire ai sensi dell'art. 17. In tal caso esso deve essere inviato all'assessore regionale alla sanità, quale presidente del comitato di cui all'art. 13.