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ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15) Io sottoscritto dottor nato a (Prov. ) il residente in (Prov. ) c. a. p. via/piazza n. ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 dichiaro sotto la mia responsabilità di non trovarmi in alcuna delle posizioni di incompatibilità di cui all'art. 4 dell'accordo collettivo nazionale con i biologi ambulatoriali reso esecutivo con D.P.R.. Dichiaro inoltre di svogere altre attività per complessive ore settimanali presso: 1) 2) 3) IL DICHIARANTE L'anno millenovecento addì del mese di avanti a me é compars Sig. dalla cui identità sono certo, per l quale, dopo essere stat da me ammonit sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, mi ha reso la suestesa dichiarazione, sottoscrivendola in mia presenza. (firma dell'incaricato) Parte di provvedimento in formato grafico