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Allegato C Schema di domanda (da redigere in carta legale) Alla regione .................... via ........... (c.a.p.) ........ Il sottoscritto ................................... titolare/legale rappresentante dell'allevamento con sede legale in ................... via .............................. sito in .......................... via .............................. ed altre strutture di allevamento site in: 1) regione ............... comune ................ via .......... 2) regione ............... comune ................ via .......... 3) regione ............... comune ................ via .......... chiede, a norma dell'art. 4 del regolamento (1) ................... relativo all'applicazione dei regolamenti CEE n. 1906 /90 e n. 1538/91, l'iscrizione nell'elenco regionale dei produttori del pollame autorizzati ad avvalersi di una delle seguenti diciture: a) "alimentato con il .....% di ....."; b) "estensivo al coperto"; c) "all'aperto"; d) "rurale all'aperto"; e) "rurale in libertà", intesa ad individuare il tipo di allevamento dei volatili (barrare le diciture che interessano). La capacità di cui si dispone è, per ciascun allevamento, di circa n. ......... capi per ciclo di produzione così suddivisa per tipo di allevamento (da indicare per ogni struttura): a) n. ............; b) n. ............; c) n. ............; d) n. ............; e) n. ............. Allega alla presente le dichiarazioni debitamente sottoscritte con firma dei titolari dei macelli cui fornisce la propria produzione. (2) Firma .................................... (il titolare o legale rappresentante) (1) Citare gli estremi del presente regolamento nazionale, compresi quelli di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale. (2) La firma non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la domanda o se l'istanza è corredata di copia fotostatica di un documento d'identità del sottoscrittore.