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ALLEGATO A (art. 2) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI MEDICINA MENERALE | Bollo | RACCOMANDATA All'Assessore alla Sanità | | Regione | | Il sottoscritto........................ nato a........... prov. | | | il.......... M | | F | | codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | Comune di residenza.................... prov. | | | indirizzo....................... n..... CAP | | | | | | tel.......... Azienda U.S.L. di residenza................... | | | | CHIEDE secondo quanto previsto dall'Accordo collettivo nazionale per la medicina generale ex art. 8 del decreto legislativo 30.12.92, n. 502, come modificato e integrato dal decreto legislativo 7.12.93, n 517, di essere inserito nella graduatoria regionale di medicina generale, da valere per l'anno 19 A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: n. 1 Certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici di.............. rilasciato il............... (v. nota) n. ..... documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno. Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: | | la propria residenza | | il domicilio sotto indicato: c/o .......................... Comune ............... provincia | | | indirizzo ................................ n. ....... CAP | | | | | | data firma per esteso AVVERTENZE IMPORTANTI - L'attestazione dell'Ordine dei Medici deve avere la data di rilascio non antecedente a 3 mesi dalla data di presentazione della domanda. La mancata presentazione di questo documento o la sua incompletezza comporta l'esclusione della graduatoria. - I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in originale o copia autentica, in regola con le norme sull'imposta di bollo, secondo le disposizioni di legge vigenti. - Il certificato di laurea, rilasciato dalla Università degli Studi, deve essere allegato anche se la votazione ivi riportata non dà diritto a punteggio, tranne se già agli atti. - I documenti allegati alla domanda per l'inserimento nella graduatoria eventualmente presentati negli anni precedenti, sono acquisiti agi atti purché ne venga fatto espresso riferimento e sempre che siano tali da poterne consentire la valutazione. Dovrà invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed attività svolti successivamente alla data di scadenza della precedente domanda e fino al 31 dicembre dell'anno precedente all'inoltro della presente domanda. - La documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione, non si terrà conto di quella dalla quale non èpossibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dal medico. | A | B | DA RIEMPIRE A CURA | PARTE RISERVATA | | (1) | (2) | DEL MEDICO | ALL'UFFICIO | | | | | | | | | | | | | | I Titoli accademici o di studio: | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | | con voti da 100 a 104 | | | | | (punti 0,30) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | con voti da 105 a 109 | | | | | (punti 0,50) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Diploma di laurea conseguito | | | | | con voti da 110 a 110 e lode | | | | | (punti 1,00) - voto /110 | =p.| | | | | | | | | - Specializzazione o libera do- | | | | | cenza in medicina generale | | | | | e disciplina equipollente ai | | | | | sensi del D.M. 10.3.83 tab. B | | | | | (punti 2,00) | | | | | specializzazione in | | | | | specializzazione in | Totale n. x2,00=p.| | | | | | | | | - Specializzazione o libera do- | | | | | cenza nelle discipline affini | | | | | alla medicina generale, ai | | | | | sensi del D.M. 10.3.83 tab. B | | | | | (punti 0,50) | | | | | specializzazione in | | | | | specializzazione in | Totale n. x0,50=p.| | | | | | | | | - Attestato di formazione in | | | | | medicina generale di cui allo | | | | | art. 1, comma 2 o all'art. 2, | | | | | comma 2, del decreto legisla- | | | | | tivo n. 256/91. | | | | | (punti 12) | Totale n. | | | | | | | | | | | | | | II Titolo di servizio | | | | | - Medico di assistenza primaria | | | | | convenzionato, compresa attivi-| | | | | tà svolta in qualità di asso-| | | | | ciato | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | | | | | | - Stessa attività nell'ambito | | | | | della Regione nella cui gra- | | | | | duatoria si chiede l'inseri- | | | | | mento | | | | | (0,30 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | dal al | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,30=p.| | | | | | | | | | | | A | B | DA RIEMPIRE A CURA | PARTE RISERVATA | | | | DEL MEDICO | ALL'UFFICIO | | | | | | | | | | | | | | - Attività di sostituzione del | | | | | medico di assistenza primaria | | | | | convenzionato solo se svolta | | | | | con riferimento a più di 100 | | | | | utenti e per periodi non infe- | | | | | riori a 5 giorni continuativi | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | | Totale m. x0,20=p.| | | | - Stessa attività di cui al | | | | | punto precedente dovuta ad | | | | | attività sindacale e sosti- | | | | | tuzioni d'ufficio anche se di | | | | | durata inferiore a 5 gg. (3). | | | | | Le sostituzioni effettuate su | | | | | base oraria ai sensi dello | | | | | art. 23 sono valutate con gli | | | | | stessi criteri di cui al Ti- | | | | | tolo II, lett. c) | | | | | (0,20 punti per mese di atti- | | | | | vità) | | | | | | | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg. | | | | dal ........... al ........... | =m. gg.