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PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI DIPARTIMENTO PER IL MEZZOGIORNO SCHEDE DA ALLEGARE ALLE RICHIESTE DI FINANZIAMENTO PER IL 3 PIANO ANNUALE DI ATTUAZIONE E RELATIVE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AZIONE ORGNICA 2 SCHEDA "A" DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI FINANZIAMENTO DELL ATTIVITÀ DI STUDIO, PIANIFICAZIONE E PROGETTAZIONE DI INTERVENTI DI CUI ALL'ART. 1, LETT. A E ART. 2 DEL DECRETO MISM 11 APRILE 1986 AZIONE ORGANICA 2 CODICE: .................................................... Data di trasmissione:............................... N. Protocollo: ...................................... 1 DENOMINAZIONE DELL'ATTIVITÀ PROPOSTA .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... 2 LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO .................................................... .................................................... 3 TIPOLOGIA DELL'ATTIVITÀ PROPOSTA ALLEGATI a.1 Studi di prefattibilità ... Studio preliminare ... a.2 Studi di fattibilità ... Studio di prefattibilità ... a.3 Progetto esecutivo ... Studio di fattibilità ... 4 ULTERIORI SPECIFICHE Sub-azioni di appartenenza ... 5 SOGGETTO PROPONENTE .................................................. .................................................. 6 SOGGETTO PROMOTORE DELL'INIZIATIVA .................................................. .................................................. 7 SOGGETTO TITOLARE DELL'INTERVENTO .................................................. .................................................. Natura giuridica.................................. Rappresentante legale: ............................ (cognome) ............................... (nome) Atto costitutivo: Estremi: .................. Rogito in data: ...................... Capitale Sociale/Fondo Consortile(milioni di lire):............. N. dipendenti totale: ................................. Sede legale in: ....................................... Codice Fiscale: ....................................... Partita IVA: .......................................... Indirizzo: ............................................ ........................ CAP:.......... Provincia: .... Tel....................... Telex................ Telefax...................... 8 SOGGETO REALIZZATORE .................................................... .................................................... Natura giuridica.................................... Rappresentante legale: .............................. (cognome) ................................. (nome) Atto costitutivo: Estremi: ................ Rogito in data: .................... Capitale Sociale/Fondo Consortile (milioni di lire):........ Percentuale di partecipazione pubblica:....... % N. dipendenti totale: ................. Sede legale in: ....................................... Codice Fiscale: ....................................... Partita IVA: .......................................... Indirizzo: ............................................ ........................ CAP:.......... Provincia: .... Tel....................... Telex................ Telefax...................... 9 SOGGETTO CHE RESTERÀ PROPRIETARIO DELLE OPERE PREVISTE DALLO STUDIO O PROGETTAZIONE ..................................................... ..................................................... 10 SOGGETTO CHE RESTERÀ PROPRIETARIO DELLE OPERE PREVISTE DALLO STUDIO O PROGETTAZIONE ..................................................... ..................................................... 11 SOGGETTO CH GESTIRÀ LE OPERE PREVISTE DALLO STUDIO O PROGETTAZIONE .................................................... .................................................... 12 RESPONSABILE DEL PROGETTO .................................................... .................................................... 13 IMPORTO DELL'ATTIVITÀ DI STUDIO O PROGETTAZIONE Complessivo (in milioni di lire a lordo di IVA):.................. Percentuale sul totale dei costi delle spese per retribuzioni e onorari...... % Costo presunto della realizzazione dell'oggetto a cui si riferisce la proposta Spese (milioni di lire) I anno II anno III anno Totale Costo del personale Formazione del personale Viaggi e missioni Beni non durevoli Locazioni e noli Consulenze e commesse a terzi Spese generali Totale (al netto di IVA) 14 IMPORTO DI CUI SI RICHIEDE IL FINANZIAMENTO in milioni di lire............................................... Rapporto percentuale finanziamento richiesto/complessivo........ % 15 EVENTUALI ALTE FONTI DI FINANZIAMENTO Fonti Importi(milioni di lire) Fase del procedimento di approvazione del finanzia- mento ........ ........................ ........................... ........ ........................ ........................... ........ ........................ ........................... 16 OBIETTIVI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE CON L'ATTIVITÀ PROPOSTA ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ 17 CONTENUTI DELLA PROPOSTA ................................................................ ................................................................ ................................................................ 18 AUTORIZZAZIONI PRELIMINARI DA OTTENERE Ente Natura ......................... ................................ ......................... ................................ ......................... ................................ 19 TEMPI PREVISTI PER L'ESPLETAMENTO DELLE ATTIVITÀ DI STUDIO O PROGETTAZIONE MESI......... SCHEDA "B" DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI FINANZIAMENTO DEGLI INTERVENTI PER I QUALI SUSSISTE LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA O LA DEFINIZIONE A LIVELLO ESECUTIVO DI CUI ALL'ART. 1, LETT. B E ART. 4 DEL DECRETO MISM 11 APRILE 1986 AZIONE ORGANICA 2 CODICE: ............ ............... .. ......... .... ............ Data di trasmissione:............................................... N. Protocollo: ...................................................... 1 INFORMAZIONI GENERALI 1.1 DENOMINAZIONE DELL'INTERVENTO PROPOSTO ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. 1.2 LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO ............................................................... ............................................................... 1.3 ULTERIORI SPECIFICHE Sub-azioni di appartenenza ......... 1.4 SOGGETTO PROPONENTE ............................................................... ............................................................... 1.5 SOGGETTO PROMOTORE ............................................................... ............................................................... 1.6 SOGGETTO TITOLARE DELL'INTERVENTO ............................................................... ............................................................... Natura giuridica............................................... Rappresentante legale: ......................................... (cognome) ............................................ (nome) Atto costitutivo: Estremi: ......................... Rogito in data: .............. Capitale Sociale/Fondo Consortile (milioni di lire):........... N. dipendenti totale: ............ Sede legale in: ................................................ Codice Fiscale: ................................................ Partita IVA:................................................... Indirizzo: ..................................................... ............... CAP:............. Provincia: ......... Tel...................... Telex................... Telefax..................... 1.7 SOGGETTO REALIZZATORE ............................................................... ............................................................... Natura giuridica............................................... Rappresentante legale: ......................................... (cognome) ............................................. (nome) Atto costitutivo: Estremi: ............................ Rogito in data: ........... Capitale Sociale/Fondo Consortile (milioni di lire):........... Percentuale di partecipazione pubblica:...... % N. dipendenti totale: ............ Sede legale in: ................................................ Codice Fiscale: ................................................ Partita IVA:................................................... Indirizzo: ..................................................... ............... CAP:............. Provincia: ......... Tel...................... Telex................... Telefax..................... 1.8 SOGGETTO PROPRIETARIO ............................................................... ............................................................... Natura giuridica............................................... 1.9 SOGGETTO GESTORE ............................................................... ............................................................... Natura giuridica............................................... Rappresentante legale: ......................................... (cognome) ............................................ (nome) Atto costitutivo: Estremi: ............................ Rogito in data: ........... Capitale Sociale/Fondo Consortile (milioni di lire):........... Percentuale di partecipazione pubblica:...... % N. dipendenti totale: ............ Sede legale in: ................................................ Codice Fiscale: ................................................ Partita IVA:................................................... Indirizzo: ..................................................... ............... CAP:............. Provincia: ......... Tel...................... Telex................... Telefax..................... 1.10 SOGGETTO RESPONSABILE DEL PROGETTO .............................................................. .............................................................. 1.11 TIPO DI INTERVENTO Nuovo intervento ... Completamento ... in caso di completamento, i lotti precedenti risultano: ultimati ... in corso ... Il progetto si configura come prosecuzione di progetti finanziati su precedenti Piani di Attuazione? SI ... NO ... 1.12 VALENZA DELL'INTERVENTO a) regionale ... b) interregionale ... c) di interesse nazionale ... 1.13 IMPORTO DELL'INTERVENTO PROPOSTO - onnicomprensivo - in milioni di lire: .............................................................