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Equipe Considerata la multidimensionalità del problema, l'intervento è attuato da una equipe multiprofessionale specificatamente formata e costituita dalle seguenti professionalità: medico, psicologo-psicoterapeuta, assistente sociale, educatore e infermiere. La specificità della patologia richiede di potersi avvalere di consulenze legali e finanziarie nonché di un lavoro di rete con altre istituzioni pubbliche e del privato sociale accreditato (equipe interistituzionale allargata). Gli interventi residenziali e semiresidenziali per le persone con DGA In alcuni casi la complessità e la gravità del quadro clinico è tale che il percorso ambulatoriale necessita di essere integrato con un trattamento di tipo residenziale e/o semiresidenziale per la persona con dipendenza da gioco d'azzardo. Trattasi il più delle volte di pazienti riconducibili al terzo sottotipo della classificazione di Blaszczynski, caratterizzati da discontrollo degli impulsi, comorbilità psichiatrica, tratti antisociali e uso di sostanze. Tali interventi sono da intendere come parti complementari di un percorso terapeutico-riabilitativo ambulatoriale del paziente e dei suoi familiari. L'inserimento nelle strutture residenziali e semiresidenziali viene valutato ed effettuato dal Ser. D che condivide gli obiettivi stabiliti nel progetto terapeutico con l'equipe curante della struttura, effettua il monitoraggio periodico e partecipa alla restituzione finale dei risultati ottenuti. Criteri per l'invio: - necessità di cure intensive; - gravità e complessità del quadro clinico; - parziale efficacia o inefficacia terapeutica dei trattamenti ambulatoriali; - contesto socio-familiare particolarmente disfunzionale; - presenza di comorbilità psichiatrica; - presenza di disturbo da uso di sostanze. Principali indicazioni per l'invio: - necessità di un periodo di trattamento terapeutico-riabilitativo residenziale breve al fine di astenersi dal gioco e/o allontanarsi temporaneamente dall'ambiente familiare conflittuale per pazienti che presentano bassi livelli di severità e complessità; - necessità di un periodo di trattamento residenziale specialistico di media o lunga durata per pazienti che presentano livelli di severità elevata e/o complessità grave (comorbilità psichiatrica, presenza di altri disturbi da uso di sostanze e/o comportamentali); - necessità di un trattamento semiresidenziale da integrare con un percorso ambulatoriale finalizzato al rinforzo dell'astensione dal gioco d'azzardo e alla realizzazione di un progetto riabilitativo. Per l'invio della persona con dipendenza da gioco d'azzardo in strutture residenziali o semiresidenziali si può fare riferimento per semplicità e validità clinica ai criteri del ICD-10 (WHO, 2007) DSM-5 (APA, 2013) e alle tipologie descritte nel modello di Blaszynski, Nower (2002). Esistono diverse esperienze che promuovono interventi residenziali ultrabrevi finalizzati ad interrompere quelle forme compulsive ed impulsive di gioco che non trovano efficacia nei trattamenti Ambulatoriali ma nello stesso tempo non trovano indicazioni per i percorsi residenziali di medio e lungo termine. A questo proposito si segnalano le esperienze attuali in alcune ULSS della Regione Veneto (Ulss 2 e Ulss 6) e le proposte, molto più datate nel tempo, della Regione Piemonte (Sidecar) e della Regione Toscana (Orthos). Coltivare queste esperienze può avere diversi vantaggi sul piano delle cure. • Sono percorsi meno impattanti nella vita del paziente che può gestire sempre in un'ottica di episodio di trattamento, quindi anche più facilmente accettabili. • Garantisce al sistema di cura, che deve sempre tener conto del fatto che la patologia delle dipendenze possiede una dimensione cronica e recidivante, di offrire al paziente quella cura che gli permetta di raggiungere un obiettivo possibile per lui in quel momento. Le sperimentazioni realizzate in diverse realtà territoriali evidenziano la necessità di un sistema di servizi residenziali e semiresidenziali relativo al DGA che si caratterizzi relativamente all'essere: - precoce - flessibile - integrato - specializzato Si ritiene utile che tutti gli attori del sistema siano nelle condizioni di intercettare e promuovere la richiesta di intervento, gestendola, orientandola e accompagnandola ai servizi preposti attraverso lo sviluppo del lavoro di rete. I programmi residenziali e semiresidenziali si caratterizzano per avere come cornice un contesto con ridotti stimoli e richiami al gioco d'azzardo ed una serie di interventi specifici individuali e di gruppo in linea con il modello bio-psico-sociale. Si richiede alla persona con DGA di separarsi temporaneamente dal proprio ambiente, dagli affetti e dalle abitudini e di vivere in un contesto nuovo e diverso. La convivenza e/o la permanenza per un tempo prestabilito con altre persone con dipendenza da gioco d'azzardo stimola il confronto e la riflessione sulle distorsioni cognitive e facilita un cambiamento della struttura di pensiero. Congiuntamente, l'intervento dovrà focalizzarsi sulla comprensione dei comportamenti correlati al gioco d'azzardo e dei suoi significati, delle modalità relazionali disfunzionali derivanti dal proprio ambiente familiare e socio-culturale, al fine di stimolare un processo di cambiamento. I programmi residenziali e semiresidenziali rappresentano un livello diverso di intensità di cura e di assistenza rispetto agli interventi ambulatoriali. Il programma residenziale può far seguito o precedere un periodo di trattamento semiresidenziale e si svolge in piena integrazione con i servizi territoriali (Ser. D.). Dalle prime evidenze risultano più accessibili ed efficaci strutture caratterizzate dall'essere dedicate in modo esclusivo a questo target di utenza. Le sperimentazioni in atto evidenziano risultati difformi e criticità e quindi emerge la necessità di costruire un sistema di valutazione dell'intervento residenziale/semiresidenziale per individuare tipologie di servizi più efficienti ed efficaci nella cura sia del paziente DGA "puro" che con polidipendenza. La riflessione relativa all' intervento residenziale rivolto ai giocatori d'azzardo patologico sarà utile anche al fine di valutare la trasposizione di elementi utili nei percorsi trattamentali per le dipendenze, nei quali già esiste un sistema che ha esperienze e storie fortemente radicate ma che necessitano una maggiore adesione alle ultime evoluzioni del fenomeno. SINTESI LINEE DI AZIONE Il servizio pubblico deve poter garantire al paziente affetto da DGA dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) appropriati, tali da garantire: • un agevole accesso alla cura del disturbo per una pronta presa in carico, possibilmente presso servizi dedicati; • diagnosi e assessment appropriati, mediante tecniche e strumenti diagnostici validati; • trattamenti integrati e a carattere multidisciplinare, mediante interventi "evidence based" rilevabili nella letteratura scientifica nazionale ed internazionale; • trattamenti ambulatoriali che prevedano, in base alle necessità, colloquio motivazionale, psicoeducazione, psicoterapia cognitivo-comportamentale (come modello psicoterapeutico di prima scelta), eventuale terapia farmacologica, terapia di gruppo, lavoro con i familiari, tutoraggio economico; • trattamenti in regime semiresidenziale o residenziale, qualora il percorso ambulatoriale venga valutato o si riveli non sufficiente, in base al livello di gravità del disturbo;