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Allegato al D.P.R. 10 marzo 1998, n. 76 Allegato A (previsto dall'articolo 6, comma 1) DOMANDA Alla Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per il coordinamento amministrativo - Via della Vite n. 13 - 00187 Roma La ................................................................ (soggetto istante e veste giuridica dello stesso, sede legale del richiedente, codice fiscale, telefono e fax) intende realizzare l'iniziativa .................... (indicare sinteticamente il tipo di intervento, in relazione alle previsioni di cui all'articolo 2, D.P.R. n. 76/1998, e la localizzazione dello stesso) della prevista durata di ........................................................... (specificare separatamente la durata complessiva dell'intervento e la durata delle singole fasi) del costo totale preventivato di ......... (specificare il costo totale e il costo delle singole fasi), chiede pertanto il contributo di lire/euro a valere sulla quota dell'otto per mille a diretta gestione statale. Comunica che il responsabile tecnico della gestione dell'intervento è il sig. ........................................................... (nome, qualifica, recapiti ed indirizzi telefonici). Allega alla presente domanda la seguente documentazione: a) relazione tecnica e relativa documentazione come specificata nell'allegato B; b) attestazioni relative al possesso dei requisiti soggettivi di cui all'articolo 3, comma 2, D.P.R. n. 76/1998, solo per le persone giuridiche private. Luogo e data .... Firma del legale rappresentante ...............................