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b. adozione di misure e strumenti che favoriscano la consapevolezza da parte del giocatore stesso riguardo al proprio comportamento di gioco e ai rischi connessi al gioco d'azzardo; c. attivazione di opportuni canali comunicativi in grado di favorire l'immediato accesso ai centri di assistenza sanitaria da parte dei giocatori problematici; d. individuazione dei fabbisogni formativi specifici per le azioni di prevenzione a favore delle diverse tipologie di destinatari. e. implementazione dei fattori che tutelano il benessere psicofisico dei giocatori all'interno delle sale quali il divieto di fumo, la salubrità dell'aria (con ricambio continuo d'aria), la presenza di luce esterna, l'assenza di musiche di sottofondo, orologi e messaggi che invitano alla moderazione. IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) PER IL PAZIENTE CON DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO Gli elementi in grado di garantire una maggiore ritenzione in trattamento del giocatore e una maggiore probabilità di completare il percorso terapeutico sono i seguenti: - programmi più intensivi ed integrati; - coinvolgimento delle famiglie; - maggiore articolazione in termini di offerte terapeutiche; - professionalità qualificate e differenziate; - consulenza legale e finanziaria. Dalla letteratura nazionale ed internazionale sull'argomento si rilevano fondamentali indicazioni per i Servizi che evidenziano come il DGA sia inquadrabile come una dipendenza e, pertanto, il trattamento deve seguire gli stessi principi enunciati per le dipendenze da sostanze, confermando l'approccio multimodale e la personalizzazione del programma terapeutico. Il Servizio Pubblico per le Dipendenze (Ser. D) è il Servizio operante nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale competente per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo, il quale opera in un'ottica di integrazione e di rete con i servizi privati accreditati specialistici, sia residenziali che semiresidenziali, competenti per il trattamento del DGA. I principi sopracitati evidenziano in modo particolare: - l'accessibilità facilmente fruibile e tempestiva al trattamento; - il costante monitoraggio del programma terapeutico e la sua flessibilità al variare della situazione clinica; - la necessità di percorsi integrati anche in presenza di comorbilità psichiatrica e/o di altre dipendenze; - l'approccio personalizzato e multi integrato che si dovrà basare sulle varie combinazioni di psicoterapia, psicofarmacoterapia, interventi finanziari e legali, educativi e di auto-aiuto, oltre che interventi su tutto il sistema familiare; - setting di trattamento che possono essere di tipo ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale. Nell'ambito delle dipendenze patologiche la definizione dei percorsi di cura risulta necessaria anche alla luce della variabilità dei trattamenti. Al fine di uniformare le risposte assistenziali da erogare alle persone affette da Disturbo da Gioco d'Azzardo, il PDTA si propone di definire le modalità d'intervento fondate sulla personalizzazione del trattamento e sull'adozione di un approccio multimodale, multidisciplinare ed integrato. Tale trattamento è rivolto non solo al giocatore ma anche ai suoi familiari. In assenza di una legislazione specifica sul DGA, si fa riferimento alle normative riguardanti le dipendenze ed alle prassi esistenti. L'adozione dei percorsi di cura multiprofessionali e definiti consente un miglioramento nei processi organizzativi dei Servizi ed una maggiore integrazione tra i membri dell'equipe curante. Il PDTA, di seguito presentato, fornisce uno standard di riferimento per gli interventi clinici e riabilitativi. Il percorso di cura tiene conto delle caratteristiche della persona, si basa su processi clinici differenziati a seconda dei livelli di severità della patologia e della compromissione clinica della persona stessa (stepped care). Altri punti qualificanti del percorso riguardano: - l'adozione di criteri per facilitare l'accessibilità ai Servizi garantendo equità; - l'attenzione prestata agli interventi nella fase di accoglienza; - l'attenzione al contesto socio-familiare del paziente con interventi terapeutici sul sistema familiare; - il raggiungimento del maggior livello possibile di autonomia personale e sociale dei pazienti; - la multiprofessionalità dell'equipe adeguatamente formata ed aggiornata. - la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM). Con l'adozione del PDTA si intende: - modulare la variabilità dei trattamenti; - migliorare la qualità dei processi e degli esiti; - valutare l'aderenza degli interventi effettuati rispetto alle indicazioni del PDTA; - facilitare processi di accreditamento dei Servizi. Lo strumento principale per delineare il percorso di cura è rappresentato da un insieme di indicatori di processo e di esito, basati sulla letteratura scientifica e sul consenso degli operatori del settore. Gli indicatori devono poter essere rilevabili dai Sistemi Informativi Regionali. Si elencano di seguito le aree d'interesse clinico descritte nel presente documento: - accoglienza; - assessment e valutazione diagnostica multidisciplinare (psicosociosanitaria e legale) sia del paziente che dei suoi familiari; - progetto terapeutico; - trattamento multidisciplinare; - riabilitazione; - monitoraggio/verifica; - conclusione; - follow-up. Inquadramento nosografico Una crescente quantità di evidenze scientifiche sottolinea il rischio che la pratica del gioco d'azzardo possa evolvere in forme problematiche o in una vera e propria dipendenza patologica. Il DGA, riconosciuto come condizione morbosa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sin dal 1980 ed inserito nell'ICD 10 (WHO, 2007), è stato classificato tra i "disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove" nel DSM IV (Manuale Statistico Diagnostico, APA, 1994). Con il nuovo DSM 5 (APA, 2013), visti i numerosi aspetti in comune con le dipendenze da sostanze, il DGA è stato inserito a pieno titolo nel capitolo dei "Disturbi correlati a sostanze e Disturbi da Addiction" (Substance-Related and Addictive Disorders) e denominato "Disturbo da Gioco d'Azzardo". Anche nel DSM 5 si sottolinea che tale disturbo si riferisce ad un comportamento problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo, che sconvolge attività familiari, personali e/o professionali. Il DGA rappresenta una forma di dipendenza in cui non è implicato un oggetto esterno (sostanza). La fenomenologia evidenzia le principali caratteristiche dell'addiction: l'intenso e persistente desiderio di giocare d'azzardo e l'impossibilità di resistervi (craving), l'insorgenza di una serie di sintomi quali irrequietezza, ansia, disforia, disturbi del sonno, ecc. quando si è impossibilitati a giocare (astinenza), infine la necessità di giocare somme di denaro sempre più ingenti e con maggiore frequenza per riprodurre il medesimo vissuto di euforia e gratificazione (tolleranza). Studi di genetica, biochimica, di neuroimaging, confermano l'esistenza di una stretta relazione sul piano neurobiologico tra le dipendenze comportamentali e quelle da sostanze.