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ALLEGATO A ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CONVENZIONALI CON GLI PSICOLOGI OPERANTI PRESSO I SERVIZI DELLE UU.SS.LL. Alla Unità Sanitaria Locale ........................... Oggetto: domanda di conferma nell'incarico di psicologo. Il sottoscritto............................................... nato a .......................... (Prov. di ........................) il ..................... residente in ............................... (Prov. di ..........................) Via ......................... n. ......... CAP ......... Tel. ........................... chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti convenzionali con gli psicologi di essere confermato per l'anno .......... nell'incarico che attualmente svolge per conto di codesta Unità Sanitaria Locale presso il servizio di ............ ............ per il seguente orario settimanale ................... A tal fine dichiara di: - essere iscritto nell'Albo regionale degli psicologi di .......... ....................... (1); - essere autorizzato all'esercizio dell'attività ---------- psicoterapeutica ai sensi dell'art. 35 non essere della legge 18 febbraio 1989 n. 56; ----------- (1) - Qualora l'Albo non risulti istituito la dizione va sostituita con la seguente: di aver presentato domanda di iscrizione nell'Albo regionale degli psicologi di .............. - avere impegni settimanali per rapporti di lavoro dipendente o convenzionato presso ............................................ (Ente o privato) per n. ........... ore; Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità di: (barrare la voce che interessa) a) - operare in Case di Cura o Presidi privati convenzionati con le UU.SS.LL. della Regione SI NO b) - avere forme di cointeressenza diretta o indiretta con Case di Cura private o con presidi privati soggetti ad autorizzazione sanitaria SI NO c) - essere titolare di incarico disciplinato dal presente accordo nell'ambito di altra Regione SI NO d) - percepire ad altro titolo: quote di caro-vita SI NO indennità integrativa speciale SI NO .............................. ............................... (data) (firma) Il sottoscritto allega la seguente documentazione (2): 1) ...................................... 2) ...................................... 3) ...................................... ----------- (2) I documenti da allegare sono: il certificato di nascita: il certificato di iscrizione all'Ordine (in mancanza, la documentazione attestante la presentazione della domanda di iscrizione); l'eventuale certificato di autorizzazione all'esercizio dell'attività psicoterapeutica ai sensi dell'art. 35 della Legge 18.2.89 n. 56.