[normattiva_dump]

ALLEGATO A All'assessorato alla sanità della regione ...................... OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria della regione....... ............. per il conferimento degli incarichi presso le strutture del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'accordo nazionale con i chimici ambulatoriali. Il sottoscritto dott. .......................................... nato a .................... (prov. di.............................) il................... residente in ................................ (prov. di.........................) via............................ n. .............. c.a.p. ............ .... tel. ................ laureato in............................... ..., iscritto all'ordine dei chimici in data......................... ........, chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale per i chimici ambulatoriali di essere incluso per l'anno............. ... nella graduatoria relativa alla regione................. nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. Data........................ Firma.......................... ------------------------------------------------------- (3/4) Foglio notizie da allegare alla domanda di inclusione nella graduatoria per l'anno....... (3/4) Foglio notizie da compilare annualmente da parte dei chimici incaricati Il sottoscritto (cognome)................................... (nome) ............................................................ nato il...................... a .................................... (prov. di......................) con recapito professionale in ............................ via...................... n. .......... c.a.p. ................. tel. ...................... Dichiara di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1) Laurea: laurea in.............................. con voto.................. .. conseguita il........................ presso l'Università di..... ........................; 2) Specializzazioni: specializzazione in........................ conseguita il ...... presso l'Università di.............................; specializzazione in........................ conseguita il ...... presso l'Università di.............................; specializzazione in........................ conseguita il ...... presso l'Università di.............................; 3) Libere docenze: docenza in................................. conseguita il......... ....... presso l'Università di.............................; docenza in................................. conseguita il......... ....... presso l'Università di............................. B) TITOLI DI STUDIO Corsi di perfezionamento o di aggiornamento in una delle discipline di cui all'elenco allegato B o altra disciplina attinente alla professione di chimico, di durata non inferiore a 30 ore, documentati da attestazione di presenza e di profitto (non sono valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o convenzione). I corsi sono valutabili se organizzati dal Servizio sanitario nazionale o da università. Alle medesime condizioni sono altresì valutabili i corsi tenuti da organizzazioni sanitarie private, purché preventivamente accreditati con atto formale dell'Ordine nazionale dei chimici e tale circostanza risulti nell'attestato finale. Corso in ........................ seguito dal..................... al ........................ per complessive ore.................... presso...........................; corso in ........................ seguito dal..................... al ........................ per complessive ore.................... presso...........................; corso in ........................ seguito dal..................... al ........................ per complessive ore.................... presso........................... C) TITOLI DI CARRIERA 1) Servizio prestato in qualità di chimico presso ................: dal.................... al.................. presso ............ con la qualifica di..........................; dal.................... al.................. presso ............ con la qualifica di..........................; dal.................... al.................. presso ............ con la qualifica di..........................; dal.................... al.................. presso ............ con la qualifica di........................... 2) Idoneità in pubblici concorsi: concorso a......................... presso ...................... D) TITOLI PROFESSIONALI E DI SERVIZIO Attività professionale successiva all'iscrizione all'albo professionale. 1) Presso laboratori gestiti da amministrazioni pubbliche o equiparate: denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................; denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................; denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................; denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................. 2) Presso laboratori di analisi privati: denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................; denominazione........................... località .............. dal.............................. al.............................. E) ANZIANITÀ DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE CON DECORRENZA DAL ............................................ Dichiara ancora di (barrare la voce che interessa): a) Aver rapporto di lavoro subordinato presso enti od organismi pubblici o privati con divieto di libero esercizio professionale SI - NO b) Avere impegni settimanali per un orario pari o superiore a quello stabilito dal contratto collettivo ex art. 47 della legge n. 833/78 per il personale a tempo pieno del S.S.N. SI - NO c) Operare a qualsiasi titolo in case di cura o presidi privati convenzionati con le UU.SS.LL. della regione SI - NO d) Essere titolare di un rapporto di convenzione esterna con UU.SS.LL. SI - NO e) Avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta con case di cura private o con laboratori di analisi chimico-cliniche e biologiche SI - NO f) Essere titolare di incarico disciplinato dal presente accordo nell'ambito di altra regione SI - NO Dichiara altresì di percepire indennità di rischio in base ad altro accordo lavorativo SI - NO (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita) ............................ Dichiara infine di percepire ad altro titolo: quote di caro-vita SI - NO indennità integrativa speciale SI - NO Data .............................................................. Firma ............................................................ Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui dichiarato nel presente foglio notizie: 1) ............................................................ 2) ............................................................ 3) ............................................................ 4) ............................................................ 5) ............................................................ 6) ............................................................ 7) ............................................................ 8) ............................................................ 9) ............................................................ 10) ............................................................ 11) ............................................................ 12) ............................................................ Data........................... Firma per esteso........................... N.B. - Il presente foglio notizie, se utilizzato per le comunicazioni che annualmente i titolari d'incarico devono fornire ai sensi dell'art. 7, deve essere inviato all'unità sanitaria locale e all'assessorato regionale alla sanità competenti. Parte di provvedimento in formato grafico