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Allegato 2 (art. 3, comma 3) CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLA PENSIONE DI INABILITÀ Cognome e nome nat . . il . . . . .. domiciliat . . a via stato civile . . . . . . . . . . . .. figli n . . documento di riconoscimento n. . . . . . . . . . . rilasciato il dal occupazione attuale data della cessazione del lavoro . . . . . . . . . . . . . . per . . . . . . . . . . . . . Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri) (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . È titolare di rendita - pensione - indenizzi ecc. . . . . . . . . Specificare tipo e percentuale di invalidità . . . . . . . . . . . Stato generale: . . . . . . alt. m . . . . . . peso kg . . . . . . cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità, dermatosi, ulcerazioni, edemi, neoformazioni, fistole, cicatrici, sfregi, ecc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . App. cardiovascolare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polso: . . . . . . . . . . .. respiro: . . . . . . . . . press. arter: . . . . . . . Vasi: App. respiratorio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . App. digerente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernie: (sede, riducibilità, uso di cinti) . . . . . . . . . . . Organi ipocondriaci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . App. osteoarticolare: (in particolare evidenza le limitazioni funzionali) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Articolazioni: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . È provvisto di apparecchio protesico: . . . . . . . . . . . . . Sistema endocrino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema nervoso e psiche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occhi e vista: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orecchio e udito: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . App. urogenitale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altri organi è apparati: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documentazioni sanitarie esibite dal dipendente (cartelle cliniche - accertamenti sanitari, ecc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eventuali terapie praticate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Per la menomazione complessiva dell'integrità psico - fisica accertata e riportata in diagnosi, sussistono le condizioni per ritenere che il dipendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI TROVA NELL'ASSOLUTA E PERMANENTE IMPOSSIBILITÀ DI SVOLGERE QUALSIASI ATTIVITÀ LAVORATIVA. Data . . . . . . . Timbro del medico (con indirizzo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma del medico . . . . . . . . . . . . ------------ (1) Allegare, se possibile, le cartelle cliniche relative ai ricoveri stessi.