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ALLEGATO B ALL'ORDINE DEI MEDICI DELLA PROVINCIA DI .......................... OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria di.................. .................................................... della Provincia di ............................................................ per l'anno 19............ per il conferimento degli incarichi specialistici presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali. Il sottoscritto Dott. .......................................... nato a ........ (Prov. di...............................) il............... .... residente in ...................... (Prov. di....................................) via .................................... n. ....... CAP.............. tel.: ........................... laureato in ...................... iscritto all'Ordine Provinciale dei medici e degli odontoiatri di .................................................................... in data............................................. chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali di essere incluso per l'anno........................... ............. nella graduatoria di ................................ relativa alla Provincia ............................................ nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tale fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. ............................... ............................... Data Firma Spazio riservato all'ordine Provinciale dei Medici e degli Odontoiatri Si attesta che il Dr. .......................................... risulta aver conseguito: 1) La laurea in .................... in data..................... con voti........................... presso l'Università di ........ 2) L'abilitazione all'esercizio professionale in data .......... presso l'Università di ............................................ 3) iscritto all'Albo professionale dei Medici della provincia di ...................... in data................................... 4) iscritto allo speciale albo degli odontoiatri della provincia di .................. in data...................................... 5) il diploma di specializzazione: - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... 6) la libera docenza: - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... - nella branca di ................. in data....................... Sono stati irrogati a carico del Professionista i sottoindicati provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni previste dagli accordi: ............................... .............................. Data Timbro e firma del Presidente dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri (o suo delegato) FOGLIO NOTIZIE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA PER L'ANNO............................... BRANCA DI .... FOGLIO NOTIZIE DA COMPILARE ANNUALMENTE DA PARTE DEGLI SPECIALISTI INCARICATI Il sottoscritto (cognome) ...................................... (nome) .................... nato il................................. a ........ (provincia di.............................................. ................) con recapito professionale in ...................................... via ........................................ n. .................... Cap.............................................. Tel. .............. ......................... DICHIARA di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1) Laurea in medicina o odontoiatria: laurea in .................................. con voto............... conseguita il...................... presso l'Università di ........ 2) Specializzazioni o libere docenze in branca principale: Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... con voto...................... 3) Specializzazioni o libere docenze in branca affine: Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... Specializzazione/libera docenza in ............................ conseguita il........................ presso l'Università di ...... B) TITOLI DI CARRIERA 1) Attività specialistica prestata nella branca principale a seguito di regolare collocamento nelle piante organiche delle UU.SS.LL. presso ospedali pubblici nelle posizioni funzionali previste all'allegato n. 1 (Ruolo sanitario - Tab. A - profilo professionale "medici") di cui al D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 2) Attività specialistica prestata nella branca principale presso ospedali privati equiparati a quelli pubblici ai sensi di legge: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 3) Attività specialistica prestata nella branca principale presso altri Enti pubblici, anche locali, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti e Istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti e Istituti pubblici di ricerca, Istituto Superiore di Sanità, purché l'interessato sia stato equiparato alle posizioni funzionali di primario ospedaliero, aiuto, corresponsabile ospedaliero ed assistente medico secondo quanto previsto dal D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761: Primario ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Aiuto/corresponsabile ospedaliero dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 4) Attività specialistica prestata nella branca principale in qualità di Ufficiale Medico in S.P.E. - in Ospedali militari e/o strutture sanitarie militari: Capo reparto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Assistente di reparto dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ 5) Attività specialistica a rapporto di dipendenza prestata nella branca principale presso cliniche e istituti universitari di ricovero e cura nelle posizioni di cui all'allegato D del decreto del Ministro della Pubblica Istruzione del 9 novembre 1982 n. 83 ed alle disposizioni di cui al D.P.R. 11 luglio 1980 n. 382: Professore ordinario e/o straordinario e/o incaricato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Professore associato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Ricercatore e/o Assistente e/o Tecnico laureato dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ C) TITOLO DA RAPPORTO CONVENZIONALE Attività specialistica prestata a rapporto convenzionale nella branca principale presso strutture pubbliche extra degenza a seguito di conferimento di incarico a tempo indeterminato ai sensi del D.P.R. n. 291 dell'8 giugno 1987 e accordi precedenti relativi allo stesso settore: dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ D)