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ALLEGATO D SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Regione ..................... Foglio n. 2 - per il laboratorio Unità Sanitaria Locale odontotecnico convenzionato SERVIZIO DI ODONTOSTOMATOLOGIA N. d'ordine ...................... FOGLIO COMMISSIONE Laboratorio convenzionato ......................... Assistito .......................................................... Cognome Nome Data di nascita Familiare ...................... di ................................ Relazione familiare Generalità capo famiglia Residente a .......... Via............................... N. ........ Rel. ........................ Tessera............................... PRESCRIZIONE DELLO SPECIALISTA I Contributo convenzionale a carico ODONTOIATRA AMBULATORIALE I dell'assistito L............ inte- I ramente versato con bollettino I n. ........... del ............... I I Il laboratorio convenzionato è im- DESCRIZIONI PROTESI I pegnato ad apprestare quanto di (Schema, Tipo, Colore) I propria competenza per l'effettua- I zione delle prove o per l'applica- I zione delle protesi nei giorni .... I ................................... LAVORI VARI E RIPARAZIONI I SEZIONE RISERVATA PER L'USO I INTERNO DEL LABORATORIO I I L'Odontoiatra I I .......................... I I I La protesi è stata applicata il Indicazioni dello specialista I giorno ............................ per il laboratorio odontotec- I nico convenzionato I Firma Controfirma Timbro L'Odontoiatra I Odontoiatra assistito USL I ........... .......... ...... .......................... I I Segue: ALLEGATO D SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Regione ..................... Foglio n. 3 - per il laboratorio Unità Sanitaria Locale odontotecnico convenzionato SERVIZIO DI ODONTOSTOMATOLOGIA N. d'ordine ...................... Laboratorio convenzionato ......................... Assistito .......................................................... Cognome Nome Data di nascita Familiare ...................... di ................................ Relazione familiare Generalità capo famiglia Residente a .......... Via............................... N. ........ Rel. ........................ Tessera............................... PRESCRIZIONE DELLO SPECIALISTA I Contributo convenzionale a carico ODONTOIATRA AMBULATORIALE I dell'assistito L............ inte- I ramente versato con bollettino I n. ........... del ............... I I Il laboratorio convenzionato è im- DESCRIZIONI PROTESI I pegnato ad apprestare quanto di (Schema, Tipo, Colore) I propria competenza per l'effettua- I zione delle prove o per l'applica- I zione delle protesi nei giorni .... I ................................... LAVORI VARI E RIPARAZIONI I Giudizio specialista odontoiatra I sulla protesi: I I L'Odontoiatra I I .......................... I I I La protesi è stata applicata il Indicazioni dello specialista I giorno ............................ per il laboratorio odontotec- I nico convenzionato I Firma Controfirma Timbro L'Odontoiatra I Odontoiatra assistito USL I ........... .......... ...... .......................... I