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Allegato I (di cui all'articolo 3, comma 2) CERTIFICATO (1) a) Stato di emissione: Stato di esecuzione: b) Autorità che ha emesso la decisione sulle misure cautelari: Denominazione ufficiale: Pregasi indicare se per ottenere eventuali informazioni supplementari riguardo alla decisione sulle misure cautelari occorre contattare: [ ] l'autorità sopra indicata [ ] l'autorità centrale; in questo caso, pregasi indicare la denominazione ufficiale: [ ] un'altra autorità competente; in quest'ultimo caso, pregasi indicare la denominazione ufficiale: Estremi dell'autorità di emissione/autorità centrale/altra autorità competente Indirizzo: Numero di telefono: (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della città): Dati della o delle persone di contatto: Cognome: Nome(i): Funzione (grado/titolo): Numero di telefono: (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della città): Indirizzo di posta elettronica (se disponibile): Lingue in cui è possibile comunicare: c) Pregasi indicare se per ottenere eventuali informazioni supplementari ai fini della sorveglianza delle misure cautelari occorre contattare: [ ] l'autorità di cui alla lettera b) [ ] un'altra autorità; in quest'ultimo caso, pregasi indicare la denominazione ufficiale: Estremi dell'autorità, qualora non precisati alla lettera b) Indirizzo: Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): Dati della o delle persone di contatto: Cognome: Nome(i): Funzione (grado/titolo): Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): Indirizzo di posta elettronica (se disponibile): Lingue in cui è possibile comunicare: d) Informazioni sulla persona fisica nei cui confronti è stata emessa la decisione sulle misure cautelari: Cognome: Nome(i): Cognome da nubile, se del caso: Pseudonimi, se del caso: Sesso: Cittadinanza: Numero di documento di identità o numero di previdenza sociale (se disponibile): Data di nascita: Luogo di nascita: Indirizzi/residenze: - nello Stato di emissione: - nello Stato di esecuzione: - in altro luogo: Lingua o lingue che la persona in questione comprende (se l'informazione è disponibile): Pregasi fornire le seguenti informazioni, se disponibili: - Tipo e numero del documento o dei documenti di identità dell'interessato (carta di identità, passaporto): - Tipo e numero del permesso di soggiorno dell'interessato nello Stato di esecuzione: e) Indicazioni sullo Stato membro al quale si trasmette la decisione sulle misure cautelari, corredata del certificato: La decisione sulle misure cautelari, corredata del certificato, è trasmessa allo Stato di esecuzione di cui alla lettera a) per il seguente motivo: [ ] l'interessato ha la sua residenza legale e abituale nello Stato di esecuzione e, informato delle misure in questione, acconsente a ritornare in detto Stato [ ] l'interessato ha chiesto di trasmettere la decisione sulle misure cautelari a uno Stato membro diverso da quello in cui risiede legalmente e abitualmente, per uno o più dei seguenti motivi: f) Indicazioni concernenti la decisione sulle misure cautelari: La decisione è stata emessa il (indicare la data: GG-MM-AAAA): La decisione è diventata esecutiva il (data: GG-MM-AAAA): Se, al momento della trasmissione del certificato, è stata impugnata la decisione sulle misure cautelari, pregasi contrassegnare questa casella ... [ ] Numero di riferimento della decisione (se disponibile): L'interessato si trovava in stato di detenzione cautelare durante il seguente periodo (se del caso): 1. La decisione riguarda complessivamente: ... presunti reati. Sintesi dei fatti e descrizione delle circostanze in cui il o i presunti reati sono stati commessi, inclusi la data e il luogo, e natura della partecipazione dell'interessato: Natura e qualificazione giuridica del o dei presunti reati e disposizioni normative applicabili sulla cui base è stata emessa la decisione: 2. Qualora il o i presunti reati di cui al punto 1 costituiscano una o più delle seguenti fattispecie di reato, quali definite dalla legge dello Stato di emissione, punibili nello Stato di emissione con una pena detentiva o una misura restrittiva della libertà personale della durata massima non inferiore a tre anni, pregasi confermarlo, contrassegnando le pertinenti fattispecie: [ ] partecipazione a un'organizzazione criminale; [ ] terrorismo; [ ] tratta di esseri umani; [ ] sfruttamento sessuale di bambini e pornografia infantile; [ ] traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope; [ ] traffico illecito di armi, munizioni ed esplosivi; [ ] corruzione; [ ] frode, compresa la frode che lede gli interessi finanziari delle Comunità europee ai sensi della convenzione del 26 luglio 1995 relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; [ ] riciclaggio di proventi di reato; [ ] falsificazione e contraffazione di monete, compreso l'euro; [ ] criminalità informatica; [ ] criminalità ambientale, compreso il traffico illecito di specie animali protette e il traffico illecito di specie e di essenze vegetali protette; [ ] favoreggiamento dell'ingresso e del soggiorno illegali; [ ] omicidio volontario, lesioni personali gravi; [ ] traffico illecito di organi e tessuti umani; [ ] rapimento, sequestro e presa di ostaggi; [ ] razzismo e xenofobia; [ ] furto organizzato o rapina a mano armata; [ ] traffico illecito di beni culturali, compresi gli oggetti d'antiquariato e le opere d'arte; [ ] truffa; [ ] racket ed estorsione; [ ] contraffazione e pirateria di prodotti; [ ] falsificazione di atti amministrativi e traffico di documenti falsi; [ ] falsificazione di mezzi di pagamento; [ ] traffico illecito di sostanze ormonali e altri fattori di crescita; [ ] traffico illecito di materie nucleari o radioattive; [ ] traffico di veicoli rubati; [ ] violenza sessuale; [ ] incendio; [ ] reati che rientrano nella competenza giurisdizionale della Corte penale internazionale; [ ] dirottamento aereo o di nave; [ ] sabotaggio. 3. Qualora il o i presunti reati di cui al punto 1 non siano contemplati al punto 2 o se la decisione e il certificato sono trasmessi a uno Stato membro che ha dichiarato che verificherà la doppia incriminabilità (art. 14, paragrafo 4, della decisione quadro), pregasi fornire una descrizione completa dei presunti reati in questione: g) Indicazioni sulla durata e sul tipo di misure cautelari: 1. Periodo di applicazione della decisione sulle misure cautelari ed eventuale possibilità di proroga della decisione: 2. Tempo approssimativo verosimilmente necessario per la sorveglianza delle misure cautelari sulla base di tutte le circostanze note al momento della trasmissione della decisione sulle misure cautelari (informazioni indicative): 3. Natura delle misure cautelari (è possibile contrassegnare più caselle):