[normattiva_dump]

| |_________________________________|_________________________________| | | | | LAVORI VARI E RIPARAZIONI | | | | | | | | | | | | |_________________________________| | | | | | La protesi è stata applicata il | | | giorno .............. | | | | | | ............................... | | | | | L'Odontoiatra | Firma Controfirma Timbo | | | Odontoiatra assistito USL | | ............. | ........... ......... ...... | |_________________________________|_________________________________| N.B.: L'assistito, per qualunque ragione o esigenza attinenti la protesi, dovrà rivolgersi a questa Unità Sanitaria Locale. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Foglio n. 2 - per il laboratorio odontotecnico Regione ........................ convenzionato Unità Sanitaria Locale ........ N. d'ordine .................. SERVIZIO DI ODONTOSTOMATOLOGIA FOGLIO COMMISSIONE ____________________________ | Laboratorio convenzionato | | ........................... | ______________________________________|____________________________| | | | Assistito ....................................................... | | Cognome Nome Data di nascita | | | | Familiare ........................ di ........................... | | Relazione parentela Generalità capo famiglia | | | | Residente a ......................... Via ............... N. .... | | | | Rel. ................................ Tessera ................... | |___________________________________________________________________| | | | | PRESCRIZIONE DELLO SPECIALISTA | Contributo convenzionale a | | ODONTOIATRA AMBULATORIALE | carico dell'assistito L. ...... | |_________________________________| interamente versato con | | | bollettino n. ................. | | | del ........................... | | |_________________________________| | | | | | Il laboratorio convenzionato è | | DESCRIZIONI PROTESI | impegnato ad apprestare quanto | | (Schema, Tipo, Colore) | di propria competenza per | | | l'effettuazione delle prove o | | | per l'applicazione della protesi| | | nei giorni .................... | |_________________________________|_________________________________| | | | | LAVORI VARI E RIPARAZIONI | SEZIONE RISERVATA PER L'USO | | | INTERNO DEL LABORATORIO | | |_________________________________| | | | | | | |__________|__________|___________| | L'Odontoiatra | | | | | .................. |__________|__________|___________| | | | | | | |__________|__________|___________| | | | | | | |__________|__________|___________| |_________________________________| | | | La protesi è stata applicata il | | Indicazioni dello specialista | giorno .............. | | per il laboratorio odontotecnico| | | convenzionato | ............................... | | | | | L'Odontoiatra | Firma Controfirma Timbo | | | Odontoiatra assistito USL | | ............. | ........... ......... ...... | |_________________________________|_________________________________| SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Foglio n. 3 - per gli atti della Unità Sanitaria Regione ........................ Locale Unità Sanitaria Locale ........ N. d'ordine .................. SERVIZIO DI ODONTOSTOMATOLOGIA ____________________________ | Laboratorio convenzionato | | ........................... | ______________________________________|____________________________| | | | Assistito ....................................................... | | Cognome Nome Data di nascita | | | | Familiare ........................ di ........................... | | Relazione parentela Generalità capo famiglia | | | | Residente a ......................... Via ............... N. .... | | | | Rel. ................................ Tessera ................... | |___________________________________________________________________| | | | | PRESCRIZIONE DELLO SPECIALISTA | Contributo convenzionale a | | ODONTOIATRA AMBULATORIALE | carico dell'assistito L. ...... | |_________________________________| interamente versato con | | | bollettino n. ................. | | | del ........................... | | |_________________________________| | | | | | Il laboratorio convenzionato è | | DESCRIZIONI PROTESI | impegnato ad apprestare quanto | | (Schema, Tipo, Colore) | di propria competenza per | | | l'effettuazione delle prove o | | | per l'applicazione della protesi| | | nei giorni .................... | |_________________________________|_________________________________| | | | | LAVORI VARI E RIPARAZIONI | Giudizio specialista odontoiatra| | | sulla protesi: | | | | | | | | L'Odontoiatra | | | .................. | | | | | | | | |_________________________________|_________________________________| | | | | Indicazioni dello specialista | La protesi è stata applicata il | | per il laboratorio odontotecnico| giorno .............. | | convenzionato | | | | ............................... | | | | | L'Odontoiatra | Firma Controfirma Timbo | | | Odontoiatra assistito USL | | ............. | ........... ......... ...... | |_________________________________|_________________________________| ELENCO DELLE PARTI FIRMATARIE DELL'ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA REGOLAMENTAZIONE DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISSTI AMBULATORIALI AI SENSI DELL'ART. 48 DELLA LEGGE 23.12.1978 N. 833 E DEL COMMA 8 DELL'ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO 502/92 COSÌ COME MODIFICATO DAL DECRETO LEGISLATIVO 517/93: Regione Toscana: MARTINI Regione Abruzzo: DEL COLLE Regione Emilia-Romagna: BISSONI Regione Lazio: COSENTINO Regione Lombardia: BORSANI Regione Marche: MASCIONI Regione Piemonte: D'AMBROSIO Regione Sicilia: GRILLO Regione Umbria: DI BARTOLO Regione Veneto: BRAGHETTO Sindacato Unitario Medici Ambulatoriali Italiani (S.U.M.A.I.): MELEDANDRI CIAMPELLETTI BARRESI SANTORO GRASSO Federazione Medici: C.G.I.L. Medici: CAU U.I.L. Medici: CALÌ CUMI - AMFUP: MASUCCI F.I.A.L.S. Medici: MATCOVICH C.I.S.L. Medici: SCOLERI CAPOGROSSI MAGLIETTA Il presente accordo è stato sottoscritto anche dalle seguenti Organizzazioni Sindacali: Unione Medici Unità Sanitarie (U.M.U.S.) VERNIERO PONTICELLI CONF.SAL Medici: DE GIROLAMO S.U.M.I.: SORRONE