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ALLEGATO C Schema di domanda in carta legale per la partecipazione alla prova di idoneità necessaria per l'iscrizione nel ruolo nazionale dei periti assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 2, della legge 17 febbraio 1992, n. 166. RACCOMANDATA A.R. Al Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato - Direzione generale delle assicurazioni private e di interesse collettivo - Ruolo nazionale periti assicurativi - Via Campania, 59/ c - 00187 ROMA Il sottoscritto.................................. cognome e nome), nato a............................, il............................., residente in............................................... (c.a.p.), via................................................................., codice fiscale n.........................................., operante in.................................................................. (indirizzo completo della sede operativa), con funzioni di consulente del giudice o quale perito di ufficio presso il tribunale di........ (eventuale), chiede di essere ammesso ai sensi dell'art. 16, comma 2, della legge n. 166/1992, a sostenere la prova di idoneità prevista dall'art. 5, comma 1, lettera e), della legge n. 166/1992, che verrà indetta con successivo decreto ministeriale. Dichiara sotto la propria responsabilità di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 5, comma 1, lettere a) , b) e c) della citata legge n. 166/1992. Dichiara altresì di aver esercitato con continuità l'attività di perito assicurativo per l'accertamento e la stima dei danni alle cose derivanti dalla circolazione, dal furto e dall'incendio dei veicoli a motore e dei natanti, soggetti alla disciplina della legge 24 dicembre 1969, n. 990, nei due anni precedenti la data del 13 marzo 1992. Allega pertanto alla presente: a) dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale rappresentante di almeno un'impresa di assicurazione o di altri enti operanti nel settore specifico, che attesta lo svolgimento continuativo dell'attività di perito assicurativo, di cui alla legge n. 166/92, in qualità di dipendente o di lavoratore autonomo, per i due anni anteriori la data del 13 marzo 1992 e che indica altresì l'ammontare dei compensi erogati per ciascun anno di riferimento; b) dichiarazione a mezzo atto notorio, ai sensi dell'art. 24 della legge 13 aprile 1977, n. 114, e con le responsabilità di cui alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, che attesta l'ammontare del reddito percepito e dichiarato ai fini fiscali per ciascun anno di riferimento quali compensi per l'esercizio dell'attività di perito assicurativo, ai sensi della legge n. 166/92, degli ultimi due anni precedenti il 13 marzo 1992. Data,................. Firma autenticata ..................................