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ALLEGATO A APPENDICE DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA art. 2 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti tra il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ed i medici ambulatoriali specialisti operanti negli ambulatori dei SASN. Bollo AL COMITATO ZONALE DI ................... Il sottoscritto Dott. .........., nato a ......... (prov. .... ) il ............ M.. F.. Codice Fiscale ........................ Comune di residenza ................. (prov. .... ) Indirizzo .......... Via ........ n. .... Cap ...... telefono ...... Recapito professionale nel Comune di ........... (prov. ....) Via ............. n. ..... Cap .......... telefono ............ Chiede di essere incluso nella graduatoria - secondo quanto previsto dall'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali. di .................. per i medici specialisti ed odontoiatri a valere per l'anno .........., relativa alla Provincia di ......... nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tale fine acclude alla presente la seguente documentazione: a) autocertificazione informativa b) n ........ documenti relativi ai titoli in suo possesso, valutabili ai fmi della graduatoria predetta e specificati nel prospetto interno. Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: la propria residenza il domicilio sottoindicato: c/o ............. Comune .............. Provincia ............... indirizzo ................... n .... CAP ........... Data .............. Firma per esteso ............... Avvertenze importanti - I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in regola con le norme sull'imposta di bollo e le disposizioni di legge vigenti. - Ai fmi dell'attribuzione del relativo punteggio, la documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione e non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dall'aspirante. - Se la domanda è presentata personalmente al competente ufficio del Comitato Zonale, la firma deve essere apposta all'atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se, viceversa, la domanda è presentata da un terzo o inviata per posta, deve essere già sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.