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Modifiche all'articolo 117 della Costituzione, concernenti l'attribuzione allo Stato della competenza legislativa esclusiva in materia di tutela della salute. Onorevoli Senatori. – In base all'articolo 32 della Costituzione la tutela della salute rappresenta uno dei compiti fondamentali dello Stato. La protezione costituzionale del bene « salute » riguarda sia la sfera soggettiva, quale diritto fondamentale dell'individuo, affinché ciascuno sia messo nelle condizioni di condurre un'esistenza degna, sia la sua dimensione sovraindividuale, quale interesse della collettività. Si tratta di un valore primario dell'ordinamento costituzionale e di un diritto sociale fondamentale che impegna la Repubblica a intervenire al fine di garantire la salute del singolo e della collettività. Esso si concretizza, in primo luogo, nel diritto all'assistenza sanitaria, che pertanto è qualificabile come fondamentale. Come affermato ripetutamente dalla Corte costituzionale, il diritto alla salute si configura come un diritto sociale di protezione e come tale rende doverosa un'azione positiva dei poteri pubblici, affinché il disegno di promozione e di sviluppo della persona umana – che prende le mosse dal principio di uguaglianza sostanziale di cui al secondo comma dell'articolo 3 della Costituzione – sia reso effettivo, costituendo bene strumentale all'affermazione del primato della persona umana nell'ordinamento (per tutte si veda la sentenza della Corte costituzionale n. 85 del 2013). Per trenta anni il dettato costituzionale è rimasto inattuato. Fino al 1980, invero, nel nostro ordinamento la sanità si reggeva su un sistema mutualistico, in virtù del quale i lavoratori, per poter accedere alle cure mediche e ospedaliere, avevano l'obbligo di iscriversi presso uno dei diversi enti mutualistici esistenti, le cosiddette « casse mutue ». Una sanità disordinata che si dipanava tra una miriade di competenze ed enti diversi e che si finanziava attraverso i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro. La salute era dunque correlata alla condizione lavorativa e per nulla assimilabile a un diritto di cittadinanza. Oltre a fornire una copertura solo parziale della popolazione, questa impostazione era foriera anche di notevoli sperequazioni tra gli stessi beneficiari, perché si accedeva a livelli di assistenza qualitativamente diversi in base alla quota versata. In sostanza, un sistema che si imperniava sul lavoro svolto e sul censo. La svolta avviene nel 1978 quando è istituito, con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, il Servizio sanitario nazionale. Un solo faro: garantire una sanità uniforme, uguale ed universale, per mettere fine al caos previgente e dare finalmente attuazione all'articolo 32 della Costituzione. È così che prende forma il sistema sanitario che ci invidia il mondo intero. Un sistema che si finanzia con la fiscalità generale e le cui prestazioni sono erogate, non già in base al reddito, ma in virtù del bisogno di cure del paziente. Il servizio è gratuito per gli indigenti, così come sancito dalla Costituzione (articolo 32), per gli altri è prevista una forma di compartecipazione alla spesa dello Stato, il cosiddetto ticket sanitario. Dal punto di vista organizzativo, la legge n. 833 istituisce le « unità sanitarie locali », le cosiddette USL, che vanno a inglobare tutte le competenze, dalla prevenzione alla cura, dall'assistenza ambulatoriale e specialistica a quella ospedaliera, secondo una concezione di salute intesa come « benessere complessivo ». Negli anni questo sistema è stato più volte modificato: in particolare, con il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con cui le USL divengono ASL (aziende sanitarie locali) e si istituzionalizza il sistema dell’« accreditamento » delle strutture sanitarie private; nel 1999, il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, completa poi il processo di aziendalizzazione, rafforza il ruolo delle regioni e compensativamente introduce i « livelli essenziali di assistenza », i cosiddetti LEA, e la possibilità di commissariamento delle regioni stesse. Il processo di regionalizzazione del sistema sanitario, com'è noto, viene completato attraverso la riforma del titolo V, parte seconda, della Costituzione, di cui alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, la quale valorizza e amplia il ruolo e le competenze delle autonomie locali, delineando un sistema istituzionale caratterizzato da un pluralismo dei centri di potere. In particolare, a norma dell'articolo 117, secondo comma, della Costituzione, la tutela della salute diviene competenza legislativa concorrente tra Stato e regioni. Lo Stato mantiene la competenza esclusiva nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (articolo 117, secondo comma, lettera m) ). L'assetto istituzionale così delineato nella sua dimensione attuativa ha finito per sconfessare le intenzioni del legislatore in punto di uniformità ed equità nell'accesso e nella fruizione delle prestazioni sanitarie sull'intero territorio nazionale. Anzi, a dire il vero, si sono registrati profondi divari territoriali con inaccettabili dislivelli, sia in termini quantitativi che qualitativi, dei servizi erogati nelle varie regioni. E, benché in una prospettiva comparata il nostro Servizio sanitario nazionale (SSN) risulti piuttosto efficiente ed efficace, di certo il disinvestimento cui è stato sottoposto negli anni recenti ne ha drasticamente ridotto le dotazioni di infrastrutture, tecnologia e, soprattutto, di personale. A ragion del vero, con la legge 30 dicembre 2018, n. 145 (bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021), si è operata un'inversione di tendenza. Cionondimeno, il definanziamento operato nell'ultimo decennio ha determinato numerose e rilevanti conseguenze. Prime fra tutte, un maggior ricorso alle prestazioni offerte in regime privatistico, le cui strutture peraltro – a fronte dei progressivi disinvestimenti nel settore pubblico – si sono giovate spesso di crescenti finanziamenti pubblici. Un circuito vizioso, dunque, che ha visto il Servizio sanitario nazionale venire gradualmente e irrazionalmente depauperato delle sue risorse. Non occorre tornare troppo indietro nel tempo per evidenziare la significativa riduzione che si è osservata nel rapporto che sussiste tra medici ovvero infermieri rispetto alla popolazione, in relazione al quale si registrano pure significativi scostamenti da regione a regione. Secondo l'Istituto nazionale di statistica, l'attuale assetto delle risorse umane del Servizio sanitario nazionale è in parte il risultato delle politiche attuate negli anni recenti, incentrate principalmente sul blocco del turn over nelle regioni sotto piano di rientro, cui si sono aggiunte politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro. Il Servizio sanitario nazionale tra il 2010 e il 2017 ha registrato una riduzione di 42.861 unità (-6,7 per cento). Nel 2017 il SSN contava 603.375 unità di personale, i medici erano 101.100 (-5,9 per cento rispetto al 2010) e il personale infermieristico 253.430 (-3,9 per cento).