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ALLEGATO A) SCHEMA DI DOMANDA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO Raccomandata A.R. Marca da U.S.L. bollo Oggetto: Richiesta di conferimento di incarico ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici addetti alle attività della medicina dei servizi. Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . domiciliato a . . . . . . . . . . . . . . . (Prov. . . ) in Via/P.za . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . telefono . . . . . . chiede che gli venga conferito presso la U.S.L. n. . . l'incarico per n. . . . ore settimanali nell'attività di . . . . . . . . . . . . . . . pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione . . . . . n. . . . del. . . . . . . . con trattamento giuridico ed economico previsto dall'A.C.N. richiamato in oggetto. A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 4 della legge 4.1.68 (Dichiarazione sostitutiva di atto notorio): a) di aver riportato nella graduatoria unica regionale per la medicina generale (art. 2 D.P.R. n. 314/90) per il 199.., valida anche per la guardia medica e la medicina dei servizi, il seguente punteggio . . . . . . . . (da riempire solo in caso di dichiarazione positiva) b) avere/non avere (*) alcun rapporto (1) . . . . . . . . . . . di lavoro subordinato a tempo pieno presso enti od organismi pubblici o privati; c) essere/non essere (*) titolare di (1) . . . . . . . . . . . un rapporto di impiego a tempo . . . . . . . . . . . . . definito con istituzioni pubbliche, per n. . .ore settimanali ospedali (anche psichiatrici), istituti universitari, ecc.; d) di operare/non operare (*) come (1) . . . . . . . . . . . medico specialista ambulatoriale in qualità di (2) . . . convenzionato; . . . per n. . . . . . . . . . ore settimanali e) avere/non avere (*) rapporti di (1) . . . . . . . . . . . interesse o forme di cointeres- . . . . . . . . . . . . . senza, diretta o indiretta, con case di cura private ed industrie farmaceutiche nonché con le istituzioni, i presidi e gli stabilimenti sanitari soggetti ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 legge n. 833/78; f) avere/non avere (*) rapporti di (1) . . . . . . . . . . . lavoro dipendente o di collabo- . . . . . . . . . . . . . razione professionale anche . . . . . . . . . . . . . precario con case di cura private o strutture sanitarie di cui all'art. 43 della L. n. 833/78, con esclusione di attività libero professionali con carattere di consulenza occasionale riferite a settori per i quali le istituzioni stesse non sono convenzionate oppure attività iniettorie e/o di prelievo o di guardia medica; g) essere/non essere (*) inserito c/o l'USL . . . . . . . . negli elenchi dei medici generici come (2) . . . . . . . . o pediatri, di libera scelta con n. . . . . . scelte convenzionati a ciclo di fiducia; acquisite alla data del . . . . . . . . . . i) fruire/non fruire (*) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza di cui al decreto 15 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale; l) essere/non essere (*) titolare c/o USL n. . . . per n. . di servizio di guardia medica; ore settimanali m) di svolgere, attualmente, (3) oltre quelle segnalate alle . . . . . . . . . . . . . precedenti lettere, le attività . . . . . . . . . . . . . a lato specificate (indicare . . . . . . . . . . . . . il soggetto per cui le attività . . . . . . . . . . . . . sono svolte, il tipo di rapporto esistente, le ore settimanali mediamente impegnate). Dichiara infine di non avere procedimenti disciplinari a proprio carico in corso. Il sottoscritto dichiara formalmente sotto la propria responsabilità che quanto è riportato nella presente domanda risponde a verità. . . . . . . . . . . . . . . . (firma per esteso) Data . . . . . . . . . . . . (*) Cancellare la parte che non interessa. (1) Indicare la denominazione e la sede dell'ente, istituzione, amministrazione, azienda, associazione, o altro organismo, pubblico o privato, ovvero dell'USL con cui esiste il rapporto, o per conto di cui viene esercitata l'attività dichiarata. (2) Medico generico o pediatra. (3) In caso negativo scrivere: nessuno. L'anno millenovecento . . . . . . . . addì . . . . . . . del mese di . . . . . . . . avanti a me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . è comparso il Sig. . . . . . . . . . . . . . . . . . della cui identità sono certo e per** . . . . . . . . . . . . . . . il quale, dopo essere stat. . da me ammonit.. sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, mi ha reso la su estesa dichiarazione, sottoscrivendola in mia presenza. . . . . . . . . . . . . . . (firma e qualifica) (**) Indicare "conoscenza personale" ovvero il tipo e i dati identificativi del documento di riconoscimento esibito dall'interessato.