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Allegato I (di cui all'articolo 5, comma 1) a) * Stato della decisione: * Stato di esecuzione: b) Autorità giudiziaria che ha emesso la decisione che impone una sanzione pecuniaria: Denominazione ufficiale: Indirizzo: Numero di riferimento del fascicolo: Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di Fax. (prefisso del Paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità che ha emesso la decisione: Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail): c) Autorità competente per l'esecuzione della decisione che impone una sanzione pecuniaria nello Stato della decisione [se diversa dall'autorità di cui alla lettera b)]: Denominazione ufficiale: Indirizzo: Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità competente per l'esecuzione: Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail): d) In caso di designazione di un'autorità centrale per la trasmissione amministrativa delle decisioni che impongono sanzioni pecuniarie nello Stato della decisione: Denominazione dell'autorità centrale: Persona da contattare, se del caso (titolo/grado e nome): Indirizzo: Numero di riferimento del fascicolo: Numero di telefono (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): E-mail (se disponibile): e) L'autorità o le autorità che si possono contattare (qualora siano state compilate la lettera c) e/o la lettera d) [ ] Autorità di cui alla lettera b) Può essere contattata per questioni riguardanti: [ ] Autorità di cui alla lettera c) Può essere contattata per questioni riguardanti: [ ] Autorità di cui alla lettera d) Può essere contattata per questioni riguardanti: f) Informazioni relative all'identità della persona fisica o giuridica, cui è stata imposta una sanzione pecuniaria: 1. Persona fisica Cognome: Nome(i): Cognome da nubile, se del caso: Pseudonimi, se del caso: Sesso: Cittadinanza: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale (se disponibile): Data di nascita: Luogo di nascita: Ultimo indirizzo noto: Lingue che la persona in questione comprende (se note): a) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione perché la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione vi risiede, aggiungere le seguenti informazioni: Residenza nello Stato di esecuzione: b)Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni che vi possiede la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione dei beni della persona: Localizzazione dei beni della persona: c) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per il reddito che vi possiede la persona nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona: Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona: 2. Persona giuridica Nome: Tipo di persona giuridica: Numero di registrazione (se disponibile)1 : http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32005F 0214&amp;from=IT - ntr1-L 2005076IT.01002301-E0001: Sede statutaria (se disponibile)1: Indirizzo della persona giuridica: a) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione dei beni della persona giuridica: Localizzazione dei beni della persona giuridica: b) Se la decisione è trasmessa allo Stato di esecuzione per il reddito che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti è stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni: Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona giuridica: Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona giuridica: g) Decisione che impone una sanzione pecuniaria: 1.Natura della decisione che impone una sanzione pecuniaria (contrassegnare la casella pertinente): [ ] i) decisione di un'autorità giudiziaria dello Stato della decisione in merito a un reato ai sensi del diritto di detto Stato; [ ] ii) decisione di un'autorità dello Stato della decisione, diversa da un'autorità giudiziaria, in merito a un reato ai sensi della legislazione di detto Stato. Si conferma che la persona interessata ha avuto la possibilità di essere giudicata da una giurisdizione competente in particolare in materia penale; [ ] iii) decisione di un'autorità dello Stato della decisione diversa da un'autorità giudiziaria in merito ad atti che sono punibili a norma della legislazione di detto Stato a titolo di infrazioni a regolamenti. Si conferma che la persona interessata ha avuto la possibilità di essere giudicata da una giurisdizione competente in particolare in materia penale; [ ] iv) decisione di un'autorità giudiziaria competente in particolare in materia penale riguardo a una decisione di cui al punto iii). La decisione è stata pronunciata il (data) La decisione è passata in giudicato il (data) Numero di riferimento della decisione (se disponibile): La sanzione pecuniaria comporta l'obbligo di pagare (contrassegnare la/le casella/e pertinente/i e indicare l'importo/gli importi precisando la valuta): [ ] i) una somma di denaro in seguito a condanna per illecito imposta in una decisione; importo: [ ] ii) il risarcimento delle vittime imposto nella stessa decisione, qualora la vittima non sia parte civile nel processo e l'autorità giudiziaria agisca nell'esercizio della sua competenza penale; importo: [ ] iii) una somma di denaro in ordine alle spese dei procedimenti giudiziari o amministrativi connessi alla decisione; importo: [ ] iv) una somma di denaro da versare a favore di un fondo pubblico o di organizzazioni di assistenza alle vittime, imposta nella stessa decisione; importo: L'importo totale della sanzione pecuniaria con indicazione della valuta: 2. Sintesi dei fatti e descrizione delle circostanze in cui il reato o i reati sono stati commessi, inclusi data/ora e luogo: Natura e qualificazione giuridica del reato o dei reati e disposizioni di legge/codice applicabili sulla cui base è stata emessa la decisione: 3. Qualora il reato o i reati individuati al punto 2 corrispondano ad una o più delle seguenti menzioni, confermarlo contrassegnando la o le pertinenti caselle: