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Allegato Certificato previsto dall'articolo 12 a) Autorità giudiziaria che ha emesso il provvedimento di blocco o di sequestro: Denominazione ufficiale: Nome del rappresentante: Funzione (titolo/grado): Numero di riferimento del fascicolo: Indirizzo: Numero di telefono: (codice del paese) (codice della città) (...) Numero di fax: (codice del paese) (codice della città) (...) E-mail: Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità giudiziaria di emissione: Estremi della(e) persona(e) da contattare (comprese le lingue in cui è possibile comunicare) per ottenere, ove necessario, informazioni supplementari sull'esecuzione del provvedimento o per prendere le necessarie disposizioni pratiche relative al trasferimento della prova (se del caso): b) Autorità competente per l'esecuzione del provvedimento di blocco o di sequestro nello Stato di emissione [se diversa dall'autorità di cui alla lettera a)]: Denominazione ufficiale: Nome del rappresentante: Funzione (titolo/grado): Numero di riferimento del fascicolo: Indirizzo: Numero di telefono: (codice del paese) (codice della città) (...) Numero di fax: (codice del paese) (codice della città) (...) E-mail: Lingua (o lingue) in cui è possibile comunicare con l'autorità competente per l'esecuzione: Estremi della(e) persona(e) da contattare (comprese le lingue in cui è possibile comunicare) per ottenere, ove necessario, informazioni supplementari sull'esecuzione del provvedimento o per prendere le necessarie disposizioni pratiche relative al trasferimento della prova (se del caso): c) Qualora siano state completate le lettere a) e b), indicare qui se occorre contattare una sola (precisando quale) o entrambe le autorità: - Autorità di cui alla lettera a) - Autorità di cui alla lettera b) d) In caso di designazione di un'autorità centrale per la trasmissione e la ricezione amministrativa del provvedimento di blocco o di sequestro (unicamente per l'Irlanda e il Regno Unito): Denominazione dell'autorità centrale: Persona da contattare, se del caso (titolo/grado e nome): Indirizzo: Numero di riferimento del fascicolo: Numero di telefono: (codice del paese) (codice della zona/città) Numero di fax: (codice del paese) (codice della zona/città) E-mail: e) Provvedimento di blocco o di sequestro: 1. Data e, se del caso, numero di riferimento 2. Scopo del provvedimento di blocco o di sequestro 2.1. Successiva confisca 2.2. Acquisizione di prove 3. Descrizione delle formalità e delle procedure da espletare nell'esecuzione di un provvedimento di sequestro probatorio (se del caso) f) Informazioni relative al bene o alla prova nello Stato di esecuzione oggetto del provvedimento di blocco o di sequestro: Descrizione del bene o della prova e dell'ubicazione: 1. a) descrizione precisa del bene e, se del caso, importo massimo per cui si chiede il recupero di tale bene (laddove tale importo massimo sia indicato nel provvedimento concernente il valore dei proventi di reato) b) descrizione precisa della prova 2. ubicazione esatta del bene o della prova (se sconosciuta, ultimo luogo noto) 3. parte che detiene in custodia il bene o la prova o, se diverso dalla persona indiziata o condannata, proprietario noto effettivo del bene o della prova (ove applicabile in virtù del diritto nazionale dello Stato di emissione) g) (Se disponibili) informazioni relative all'identità delle persone (1) fisiche o (2) giuridiche, indiziate o condannate (ove applicabile in virtù del diritto nazionale dello Stato di emissione) e/o delle persone oggetto del provvedimento di blocco o di sequestro (se disponibile): 1. Persone fisiche Cognome: Nome(i): Cognome da nubile, se del caso: Pseudonimi, se del caso: Sesso: Cittadinanza: Data di nascita: Luogo di nascita: Residenza e/o indirizzo noto (se sconosciuto, ultimo indirizzo noto): Lingue che la persona in questione comprende (se note): 2. Persone giuridiche Nome: Tipo di persona giuridica: Numero di registrazione: Sede statutaria: h) Provvedimento dello Stato di esecuzione in seguito all'esecuzione del provvedimento di blocco o di sequestro: Confisca 1.1. il bene va conservato nello Stato di esecuzione per la sua successiva confisca 1.1.1. si allega la richiesta di esecuzione del provvedimento di confisca pronunciata dallo Stato di emissione il (data) 1.1.2. si allega la richiesta concernente la confisca nello Stato di esecuzione e la successiva esecuzione di tale provvedimento 1.1.3. data prevista per la presentazione della richiesta di cui ai punti 1.1.1 o 1.1.2 o Acquisizione di prove 2.1. il bene va trasferito nello Stato di emissione per fungere da prova 2.1.1. si allega la richiesta di trasferimento oppure 2.2. il bene va conservato nello Stato di esecuzione per la successiva utilizzazione quale prova nello Stato di emissione 2.2.2. data prevista per la presentazione della richiesta di cui al punto 2.1.1 i) Reati: Descrizione dei motivi pertinenti per il provvedimento di blocco o di sequestro e sintesi dei fatti a conoscenza dell'autorità giudiziaria che emette il provvedimento di blocco o di sequestro e il certificato: Natura e qualificazione giuridica dei reati e disposizioni di legge/codice applicabili sulla cui base è stato emesso il provvedimento di blocco o di sequestro: 1. Contrassegnare, se del caso, una o più delle seguenti menzioni corrispondenti ai reati summenzionati, se questi sono passibili nello Stato di emissione di una pena privativa della libertà della durata massima di almeno tre anni: - partecipazione a un'organizzazione criminale - terrorismo - tratta di esseri umani - sfruttamento sessuale dei bambini e pornografia infantile - traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope - traffico illecito di armi, munizioni ed esplosivi - corruzione - frode, compresa quella che lede gli interessi finanziari delle Comunità europee ai sensi della convenzione del 26 luglio 1995 relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee - riciclaggio di proventi di reato - falsificazione e contraffazione di monete, tra cui l'euro; " - criminalità informatica - criminalità ambientale, compreso il traffico illecito di specie animali protette e il traffico illecito di specie e di essenze vegetali protette - favoreggiamento dell'ingresso e del soggiorno illegali - omicidio volontario, lesioni personali gravi - traffico illecito di organi e tessuti umani - rapimento, sequestro e presa di ostaggi - razzismo e xenofobia - furti organizzati o con l'uso di armi - traffico illecito di beni culturali, compresi gli oggetti d'antiquariato e le opere d'arte - truffa - racket e estorsioni - contraffazione e pirateria in materia di prodotti - falsificazione di atti amministrativi e traffico dl documenti falsi - falsificazione di mezzi di pagamento - traffico illecito di sostanze ormonali ed altri fattori di crescita - traffico illecito di materie nucleari e radioattive - traffico di veicoli rubati - stupro - incendio doloso - reati che rientrano nella competenza giurisdizionale della Corte penale internazionale - dirottamento di aereo/nave - sabotaggio 2.