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Misure per il potenziamento della medicina territoriale in prevenzione e assistenza primaria. Onorevoli Senatori. – Il presente disegno di legge ha lo scopo di affrontare, non solo nel breve e medio periodo, i rilevanti vulnus e le notevoli criticità acuitesi durante l'emergenza epidemiologica da COVID-19, costituenti altrettanti ostacoli alla piena attuazione del dettato costituzionale in termini di garanzia dei tempi, modi e contenuti delle risposte in materia di salute e di tutela delle fragilità, confacenti all'effettivo bisogno espresso dovute ai cittadini. Si tratta dell'evoluzione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale, in specie dell' assistenza primaria e della continuità assistenziale, accessibili secondo modalità di appropriatezza temporale e sostanziale, in un sistema-Paese dove la compartecipazione alla spesa contempla delle lodevoli eccezioni ancorché sia già pagata dalla fiscalità generale, in ragione dell'intrinseca universalità del diritto fondamentale di cui all'articolo 32 della Costituzione. Il Patto per la salute 2019-2021 ha cercato di indicare il cambio di archetipo anche per il potenziamento della medicina territoriale in linea con i principi della primary health care (PHC) definiti a livello europeo sin dal 2018, ma l'accelerazione generata dalle sfide dell'emergenza sanitaria impone di andare « oltre » per realizzare il cambio di passo necessario, di cui dovrà tenere conto l'atto di indirizzo per il rinnovo del contratto collettivo nazionale. Occorre riformare la medicina territoriale con misure innovative di formazione, di tutoraggio e di supporto specialistico, clinico e diagnostico grazie alle nuove tecnologie (cosiddetto Second Opinion Supporting ). Ed è altresì necessario superare la progressiva deprofessionalizzazione del medico del ruolo unico di assistenza primaria, ridotto essenzialmente a mero riproduttore di ricette, al di là di disquisizioni dogmatiche in ordine ad una eventuale diversa ascrizione tipologica del rapporto di lavoro che lo lega al SSN, posto che il tema è agire per una sua piena valorizzazione e responsabilizzazione secondo competenza e merito, colmando la rilevante carenza quantitativa e qualitativa. L'articolato si propone di affrontare i nodi sin qui irrisolti sia sul versante organizzativo-strutturale che in termini di un importante investimento nel capitale umano e nella formazione, che richiedono di valutare coerente un adeguamento delle prospettive progettuali a missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e di cui al regolamento adottato con decreto del Ministro della salute del 23 maggio 2022, n. 77. Tali criticità sono approcciate solutoriamente con regole di governance e misure di recupero in attrattività della professione, per un riequilibrio quantitativo e qualitativo del rapporto tra medici e assistiti, sancendo i contenuti qualificanti il nuovo ruolo e riorientando la convenzione per l'applicazione di modelli organizzativi, gestionali e formativi di promozione della salute, della prevenzione, della continuità dell'assistenza e cura, agendo in potenziamento dell'interazione tra territorio e presidio ospedaliero e considerando l'innovazione tecnologica digitale come motore di un effettivo miglioramento. Vale a dire, dando centralità al medico del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta che in prospettiva non deve avere più di 1.000 assistiti (si è consapevoli della quasi utopia al momento del parametro atteso, che non è un limite ma un tendenziale nel quinquennio, portando progressivamente ad una soglia di 60.000 unità su base nazionale il numero complessivo dei medici del ruolo unico di assistenza, integrati con i pediatri di libera), quale garante della continuità assistenziale del paziente e dell'effettiva presa in carico dei suoi bisogni e delle cronicità prevedendo, in accompagnamento alla dotazione ordinaria della strumentazione di primo livello, sistemi di telemedicina e di supporto specialistico diagnostico integrato e financo di carattere logistico, per soddisfare al meglio i bisogni degli assistiti marginalizzando gli accessi inappropriati al pronto soccorso e in generale l'ospedalizzazione non necessaria. L'evoluzione della medicina territoriale prospettata viene sviluppata con un importante incremento di risorse, da riconoscersi a fronte di contestuali oggettivi miglioramenti degli indici di performance e, dunque, non può prescindere da un sistema di valutazione e di controllo degli impieghi e degli esiti non autoreferenziale ma che, grazie a un sistema di rating istituzionale (che comprende anche la soddisfazione del paziente e la verifica dell'umanizzazione delle cure), garantisca la possibilità di incidere sia sulla remunerazione che sulla regolazione convenzionale opportunamente aggiornata con adeguati incentivi e disincentivi, che possono arrivare, come extrema ratio , anche alla revoca dell'incarico. Un altro aspetto nella correzione e nell'adeguamento normativo, volto ad evitare un'applicazione distonica dagli obiettivi recati dalla missione strategica 6 del PNRR, riguarda le attività del distretto sanitario rivolte al medico del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta o a rapporto orario, con un necessario riposizionamento delle Case della Comunità e delle centrali operative territoriali a servizio delle patologie croniche. Il distretto infatti – che, nelle intenzioni, deve essere lo snodo tra la medicina del territorio e l'ospedale per la corretta presa in carico dei bisogni dei cittadini – viene a connotarsi come punto fondamentale per il rafforzamento della prevenzione e la continuità delle cure, coinvolgendo e al contempo responsabilizzando tutta la filiera erogativa. Data la natura di libero professionista del medico del ruolo unico di assistenza primaria va da sé che la stessa « scelta e revoca » è un indice di gradimento delle performance quand'anche da apportare alle effettive richieste, ancorché non esaudite per carenza di altri colleghi. Conseguentemente, questo indice deve essere monitorato a tutela sia degli assistiti che dei medici. La finalità di minimizzare le inappropriatezze e i consumi sanitari non necessari, financo indotti dall'assistito, deve essere infatti perseguita grazie alla possibilità per il medico di segnalare proattivamente eventuali difficoltà; parimenti, la minimizzazione delle carenze o dei ritardi nelle cure deve essere assicurata tramite l'intervento diretto del distretto, nella sua funzione di tutela e garanzia dei LEA territoriali. Stessa cosa dicasi per il contrasto delle prescrizioni specialistiche ospedaliere inappropriate. Da qui la necessità di modificare l'articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, che orienti correttivamente il citato decreto ministeriale 77 del 2022, affinché, sempre per esemplificare, le Case della Comunità siano qualificate funzionalmente per dare risposte di prossimità anche nell'area delle cure intermedie ai bisogni sanitari e socio-sanitari dei pazienti cronici, in sinergia e integrazione con le attività del medico del ruolo unico di assistenza primaria sul versante della domiciliarizzazione appropriata delle cure, attraverso un rafforzamento mirato per classi di fragilità degli interventi domiciliari integrati con quelli di comunità. Per quanto riguarda la prevenzione, bisogna ammettere che, nonostante le dichiarazioni di principio sempre condivise, essa continua ad essere la « Cenerentola » del sistema, non essendo messa a contratto o a convenzione in tutta la filiera.