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3) maggiore integrazione con il territorio valorizzando adeguatamente distretti, consultori familiari, dipartimenti materno-infantili e reti di trasporto neonatale. Il rapporto del Programma nazionale valutazione esiti 2014 dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali riporta che la proporzione di tagli cesarei primari è passata dal 29 per cento del 2008 al 26 per cento del 2013, con grandi differenze tra le regioni e all'interno delle stesse. Infatti, a fronte di un valore nazionale medio del 26 per cento, si osserva una notevole variabilità intra- e interregionale con valori per struttura ospedaliera che variano da un minimo del 4 per cento a un massimo del 93 per cento. La dimostrazione della progressiva mancanza di attenzione sulle esigenze formative e organizzative sull'evento nascita si evince dal fatto che attualmente l'Italia è comunque in testa nella classifica europea del ricorso ai tagli cesarei, avendo raggiunto nel 2009 il 38,4 per cento di tagli cesarei sia primari che ripetuti. A tale percentuale si è arrivati progressivamente partendo dall'11,2 per cento del 1980, senza alcuna evidenza scientifica riguardante la riduzione dei rischi. Il taglio cesareo risulta infatti associato a un rischio di morte materna pari a tre volte quello associato al parto spontaneo. Inoltre i dati dell'ISTAT relativi alla mortalità materna pubblicati nell'aprile 2010 su Lancet erano fortemente sottostimati (3:100.000) di almeno sette volte e tale sottostima, secondo il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità, « non dipende dall'errata rilevazione dati da parte dell'ISTAT ma dal fatto che i certificati di morte non sono in grado di rilevare il fenomeno “mortalità materna” in maniera appropriata ». Il tema del rischio sanitario ha assunto negli anni un'importanza straordinaria. Nello studio Eurobarometer della Commissione europea pubblicato nel 2006, gli italiani risultavano al primo posto per la percezione dell'importanza degli errori medici. Purtroppo ad oggi il parto naturale, in particolare la fase espulsiva, non ha concreti standard di sicurezza, protocolli e linee guida. Nel momento più delicato, cioè nella fase espulsiva, gli operatori impegnati sono spesso costretti a seguire due vie: pressioni manuali non codificate che non permettono il controllo della pressione esercitata sull'addome della partoriente (manovra di Kristeller) e che sono sovente accompagnate dall'uso del vacuum extractor o il ricorso al taglio cesareo in corso di travaglio. Il SSN ha registrato una forte crescita del contenzioso tra medico e paziente, con conseguenti problemi complessivi di tenuta e di sostenibilità che hanno determinato l'esplosione del fenomeno della medicina difensiva. La medicina difensiva applicata nel parto assume caratteristiche peculiari differenti dagli altri settori della medicina in quanto ci si riferisce a due soggetti sani e non a un soggetto affetto da malattia o presunto tale. Essa si sviluppa su criteri di tipo opportunistico, omettendo di segnalare alcuni eventi nella cartella clinica, e « distorce » i relativi dati clinici e statistici poiché i comportamenti che la provocano trasformano la salute in malattia. Considerando queste criticità, occorre verificare quali condizioni organizzative e assistenziali e quali supporti tecnologici possano concorrere alla crescita dei livelli di sicurezza del parto e quindi diminuire il rischio clinico e conseguentemente i contenziosi medico-legali e i costi assicurativi. Il PSN 2011-2013 sottolineava come l'introduzione di tecnologie innovative di monitoraggio e di assistenza costituiscano un importante strumento di miglioramento della presa in carico dei cittadini da parte del SSN. Inoltre un'adeguata alta formazione permetterà agli operatori sanitari, specie a chi gestisce il parto fisiologico, cioè il personale ostetrico, la corretta valutazione del rischio della donna in occasione del suo ingresso in ospedale e la rivalutazione di tale rischio durante le varie fasi del travaglio e del parto. Informare preventivamente la partoriente e la coppia garantisce un miglior rapporto tra struttura sanitaria e cittadino; dare il massimo di una prestazione evitando le temute complicanze eviterà le reazioni della donna e dei suoi familiari che sfociano ormai troppo spesso, dopo un parto difficile, in richieste di risarcimento. Informare e responsabilizzare le coppie, le famiglie e le donne è un compito istituzionale degli operatori del parto, che potrà essere effettuato solo da personale esperto, cioè formato e motivato all'ottenimento di una prestazione, il parto naturale, al massimo livello assistenziale, cioè in sicurezza grazie a questo nuovo modello clinico-organizzativo di parto naturale in sicurezza. Formazione e informazione permetteranno finalmente l'appropriatezza dei percorsi di nascita territoriali in ambito diagnostico-terapeutico, l'integrazione e la continuità dell'assistenza, l'informazione della partoriente e della sua famiglia nonché la comunicazione tra operatori all'interno del presidio ospedaliero e tra territorio e ospedale. Il Piano 2014-2018, che ci traghetta direttamente verso quello con partenza nel 2020 attraverso una proroga in vigore quest'anno, ha delineato un sistema di azioni di promozione della salute e di prevenzione, che accompagnano il cittadino in tutte le fasi della vita, nei luoghi di vita e di lavoro. Una scelta strategica – sottolinea il Ministero della salute – che va ricondotta alla convinzione, suffragata da numerosi elementi della letteratura scientifica di settore, che un investimento in interventi di prevenzione costituisce una scelta vincente, capace di contribuire a garantire, nel medio e lungo periodo, la sostenibilità del Sistema sanitario nazionale. La legge di bilancio per il 2019, legge n. 145 del 2018, ha di fatto introdotto, all'articolo 16 del testo unico di cui al decreto legislativo n. 151 del 2001 una nuova disciplina del congedo di maternità flessibile, che prevede che le donne possano lavorare fino al nono mese di gravidanza e prendere il congedo di maternità obbligatorio di cinque mesi esclusivamente dopo il parto. La domanda per congedo di maternità deve essere inoltrata al datore di lavoro e online all'INPS, anch'essa prima dei due mesi che precedono la data presunta del parto. In quanto al parto cesareo, le ultime statistiche disponibili ci dicono che è migliorata l'appropriatezza nelle SDO 2018, ma non in modo significativo per tutti i parametri: i cesarei infatti si riducono, ma solo dello 0,47 per cento rispetto al 2016. Sebbene non siano stati riscontrati grossi cambiamenti in termini di numeri negli ultimi dieci anni – dove i parti cesarei erano il 34,9 per cento nel 2018, il 35,4 per cento nel 2017, il 38,4 per cento nel 2009 – rimane un grande divario fra le diverse regioni, con picchi negativi nel Sud. La Campania in particolare raddoppia la media nazionale dei cesari, con il 59,0 per cento dei parti contro il 34,9 per cento del valore medio italiano.