[normattiva_dump]

Allegato II (di cui all'articolo 14, comma 3) MODULO Segnalazione di violazione di una misura cautelare e/o altri elementi conoscitivi tali da comportare l'adozione di un'ulteriore decisione a) Informazioni sull'identità della persona sottoposta a sorveglianza: Cognome: Nome(i): Cognome da nubile, se del caso: Pseudonimi, se del caso: Sesso: Cittadinanza: Numero di documento di identità o numero di previdenza sociale (se disponibile): Data di nascita: Luogo di nascita: Indirizzo: Lingua o lingue che l'interessato comprende (se l'informazione è disponibile): b) Informazioni relative alla decisione sulle misure cautelari: Decisione emessa il: Numero di riferimento del fascicolo (se disponibile): Autorità che ha emesso la decisione: Denominazione ufficiale: Indirizzo: Certificato rilasciato il: Autorità che ha rilasciato il certificato: Numero di riferimento del fascicolo (se disponibile): c) Informazioni sull'autorità competente per la sorveglianza delle misure cautelari: Denominazione ufficiale dell'autorità: Nome e cognome della persona di contatto: Funzione (grado/titolo): Indirizzo: Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): Indirizzo di posta elettronica: Lingue in cui è possibile comunicare: d) Violazione di misure cautelari e/o altri elementi conoscitivi tali da comportare l'adozione di un'ulteriore decisione: La persona di cui alla lettera a) ha violato le seguenti misure cautelari: [ ] obbligo dell'interessato di comunicare ogni cambiamento di residenza all'autorità competente dello Stato di esecuzione, in particolare al fine di ricevere la citazione a comparire a un'udienza o al processo nel corso del procedimento penale; [ ] divieto di frequentare determinati luoghi, posti o zone definite nello Stato di emissione o di esecuzione; [ ] obbligo di rimanere in un luogo determinato, eventualmente in ore stabilite; [ ] restrizioni del diritto di lasciare il territorio dello Stato di esecuzione; [ ] obbligo di presentarsi nelle ore stabilite presso una determinata autorità; [ ] obbligo di evitare contatti con determinate persone in relazione con il o i presunti reati; [ ] altro (precisare): Descrizione della violazione o delle violazioni (luogo e data, circostanze specifiche): - Sussistono altri elementi conoscitivi tali da comportare l'adozione di un'ulteriore decisione Descrizione degli elementi conoscitivi: e) Dati della persona da contattare per ottenere informazioni supplementari riguardo alla violazione: Cognome: Nome(i): Indirizzo: Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della città): Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della città): Indirizzo di posta elettronica: Lingue in cui è possibile comunicare: Firma dell'autorità che emette il modulo e/o del suo rappresentante che attesta che le informazioni contenute nel modulo sono esatte: Nome e cognome: Funzione (grado/titolo): Data: Timbro ufficiale (se disponibile): Parte di provvedimento in formato grafico