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ALLEGATI Allegato A. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI MEDICINA GENERALE RACCOMANDATA Bollo All'assessorato alla Sanità Regione Il sottoscritto Dott. nato a prov. il M() F() codice fiscale Comune di residenza prov. indirizzo n. CAP tel. Azienda U.S.L. di residenza CHIEDE secondo quanto previsto dall'Accordo collettivo nazionale per la medicina generale ex art. 8 del decreto legislativo 30.12.92, n. 502, e successive modificazioni, di essere inserito nella graduatoria regionale di medicina generale, a valere per l'anno . A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: n. 1 Certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici di rilasciato il (v.nota) n. Documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno; ovvero autocertificazione e dichiarazione sostitutiva. Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: () la propria residenza () il domicilio sotto indicato: c/o Comune provincia indirizzo n. CAP Data firma per esteso AVVERTENZE IMPORTANTI - L'attestazione dell'Ordine dei Medici deve avere la data di rilascio non antecedente a 6 mesi dalla data di presentazione della domanda. La mancata presentazione di questo documento o la sua incompletezza comporta l'esclusione dalla graduatoria. - I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in originale o copia autenticata, in regola con le norme sull'imposta di bollo, secondo le disposizioni di legge vigenti. - Il certificato di laurea, rilasciato dalla Università degli studi, deve essere allegato anche se la votazione ivi riportata non da diritto a punteggio, tranne se già agli atti. - I documenti allegati alla domanda per l'inserimento nella graduatoria eventualmente presenti negli anni precedenti, sono acquisiti agli atti purché ne venga fatto espresso riferimento e sempre che siano tali da poterne consentire la valutazione. Dovrà invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed attività svolti successivamente alla data di scadenza della precedente domanda e fino al 31 dicembre dell'anno precedente all'inoltro della presente domanda. - La documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione, non si terrà conto di quella della quale non e possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dal medico. VALUTAZIONE TITOLI ED ATTIVITÀ SVOLTA Parte di provvedimento in formato grafico