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Anche in questo caso si prevede, ovviamente, un meccanismo lato sensu sanzionatorio poiché si stabilisce che qualora si accerti che all'inerzia consegua una inadeguata remunerazione delle prestazioni assistenziali erogate dalle strutture pubbliche e private accreditate, i relativi oneri resteranno comunque a carico dei bilanci regionali. Nella medesima direzione si pone, inoltre, la modifica che tende a salvaguardare illegittimo affidamento ingenerato nelle strutture private accreditate: non è, infatti, pensabile che da un anno finanziario all'altro una regione possa decidere di non utilizzare più il comparto accreditato al quale astato chiesto, a tacer d'altro, di affrontare importanti investimenti per conseguire i requisiti ulteriori funzionali, appunto, all'accreditamento. La legge, infine, interviene sul versante della domanda delle prestazioni, prevedendo che il Ministero della salute individui criteri standard di appropriatezza non solo clinica ma anche organizzativa delle prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative: l'obiettivo è quello di individuare percorsi che tendano a garantire un utilizzo non solo efficace delle risorse a disposizione ma anche efficiente.. 1 (Modifiche ed integrazioni agli articoli 8- quater, 8 -quinquies e 8- sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ) 1 Al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni: a all'articolo 8- quater : 1 al comma 2, primo periodo, le parole: «degli accordi contrattuali» sono sostituite dalle seguenti: «dei contratti»; 2 al comma 2, dopo l'ultimo periodo, è inserito il seguente: «La periodica rimodulazione dei contratti di cui all'articolo 8- quinquies ovvero la scelta delle regioni e delle unità sanitarie locali di non ricorrere ai contratti medesimi non può avvenire violando il legittimo affidamento ingenerato, nel tempo, nei soggetti accreditati, anche in relazione al periodo necessario a remunerare gli investimenti richiesti per soddisfare gli ulteriori requisiti»; 3 al comma 3, lettera b) , dopo le parole: «delle singole strutture sanitarie» sono inserite le seguenti: «avuto riguardo alla peculiarità di ciascuna tipologia organizzativa e alle diverse realtà territoriali in cui esse insistono, »; 4 al comma 8, primo periodo, la parola: «contrattuali» è sostituita dalle seguenti: «e i contratti»; 5 al comma 8, secondo periodo, dopo le parole: «In caso di superamento di tale limite», sono inserite le seguenti: «, individuato dalle regioni per ciascuna tipologia di prestazioni e non in relazione ai singoli soggetti erogatori, »; 6 al comma 8, secondo periodo, le parole: «, con le modalità di cui all'articolo 28, commi 9 e seguenti della legge 23 dicembre 1998, n. 448, » sono abrogate; 7 al comma 8, secondo periodo, le parole: «alla revoca dell'accreditamento della capacità produttiva in eccesso» sono sostituite dalle seguenti: «all'applicazione di regressioni tariffarie»; 8 dopo il comma 8, è aggiunto il seguente: «8- bis . I costi di produzione delle prestazioni non possono essere intaccati dalle regressioni di cui al comma 8; le regressioni, pertanto, possono incidere esclusivamente sul margine di remuneratività garantito dalle tariffe. La remuneratività delle prestazioni è individuata scomponendo i fattori di cui all'articolo 8- sexies , comma 5. L'eventuale differenza necessaria al rispetto dei volumi di spesa resta a carico dei bilanci regionali». b all'articolo 8- quinquies : 1 la rubrica è sostituita dalla seguente: «Accordi e contratti»; 2 al comma 1, dopo la lettera c) , è inserita la seguente: «c- bis) criteri per la remunerazione delle strutture pubbliche nel rispetto di quanto stabilito al comma 2, lettera e- ter) ; »; 3 al comma 2, alinea, dopo le parole: «la regione» le parole: «e le unità sanitarie locali» sono soppresse; 4 al comma 2, alinea, la parola: «definiscono» è sostituita dalla seguente: «definisce», e la parola: «stipulano» è sostituita dalla seguente: «stipula»; 5 al comma 2, alinea, dopo le parole: «le aziende ospedaliero universitarie, e», sono inserite le seguenti: « le unità sanitarie locali»; 6 al comma 2, alinea, le parole: «anche mediante intese con» sono sostituite dalle seguenti: «previa intesa tra la regione e»; 7 al comma 2, alinea, dopo le parole: «organizzazioni rappresentative a livello regionale, che», sono inserite le seguenti: « per ciascun anno finanziario,»; 8 al comma 2, dopo la lettera e- bis) , è inserita la seguente: «e- ter) il volume massimo di spesa riservato a ogni struttura pubblica che eroghi prestazioni assistenziali, da calcolare sulla base del numero di prestazioni erogate nell'anno finanziario precedente in rapporto ai vigenti parametri di costo massimi di cui all'articolo 8- sexies , comma 4- bis , e fatto salvo quanto stabilito all'articolo 8- sexies , commi 2 e 3.»; 9 al comma 2- quinquies , le parole: «degli accordi» sono sostituite dalle seguenti: «dei contratti»; 10 al comma 2- quinquies , dopo le parole: «è sospeso» sono aggiunte, in fine, le seguenti: «, qualora che la regione abbia concluso gli accordi di cui al comma 2, comma 3- ter) .». c all'articolo 8- sexies : 1 dopo il comma 4 sono inseriti i seguenti: « 4- bis. Con decreto di natura non regolamentare del Ministro della salute è istituita, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, una commissione permanente per la formulazione di proposte, nel rispetto degli equilibri di finanza pubblica, per la individuazione e l'aggiornamento dei costi massimi di cui al comma 4- ter e delle tariffe di cui al comma 5. La commissione è composta da rappresentanti del Ministero della salute, del Ministero dell'economia e delle finanze, dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, della Conferenza delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, e delle associazioni maggiormente rappresentative a livello nazionale dei soggetti titolari di strutture sanitarie private accreditate. 4- ter. Per le finalità di cui all'articolo 8- quinquies , comma 2, lettera e- ter) , il Ministro della salute, su proposta della commissione di cui al comma 4- bis , con apposito decreto individua i costi massimi di produzione delle strutture pubbliche che erogano prestazioni assistenziali, sulla base dei criteri di cui al comma 5, ove applicabili. I costi massimi di cui al presente comma sono assunti come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del Servizio sanitario nazionale. Gli importi fissati dalle singole regioni, superiori ai costi massimi, restano a carico dei bilanci regionali. L'aggiornamento dei costi massimi di cui al presente comma è effettuato ogni tre anni.»; 2 al comma 5, primo periodo, le parole: