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ALLEGATO B ALL'ORDINE DEI MEDICI DELLA PROVINCIA DI .......................... OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria di ............... ................della Provincia di ....................... per l'anno 19.... per svolgere la propria attività presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali. Il sottoscritto Dott. ........................................ nato a .........................(Prov. di ........................) via ......................................... n. ....... CAP ...... tel.: ................... laureato in ............................. iscritto all'Ordine Provinciale dei medici e degli odontoiatri di ...............in data ...............chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali di essere incluso per l'anno ..... nella graduatoria di ........... relativa alla Provincia ..........................nel cui ambito territoriale s'intende ottenere incarico ambulatoriali. A tale fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. ............................... .............................. Data Firma Spazio riservato all'Ordine Provinciale dei Medici e degli Odontoiatri _____________________________________________________________________ Si attesta che il Dr. ........................................ risulta aver conseguito: 1) La laurea in ........................................in data ......... con voti .......................presso l'Università di ......................... 2) L'abilitazione all'esercizio professionale in data ......... presso l'Università di ........................................... 3) iscritto all'Albo professionale dei Medici della provincia di .......................................in data ................. 4) iscritto allo speciale Albo degli Odontoiatri della provincia di .............................in data ................. 5) il diploma di specializzazione: - nella branca di ........................in data ................. - nella branca di ........................in data ................. - nella branca di ........................in data ................. _____________________________________________________________________ ............................... .............................. Data Timbro e firma del Presidente dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri (o suo delegato) Sono stati irrogati a carico del Professionista i sottoindicati provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni previste dagli accordi: _ FOGLIO NOTIZIE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA PER L'ANNO ......... BRANCA DI .................. _ FOGLIO NOTIZIE DA COMPILARE ANNUALMENTE DA PARTE DEGLI SPECIALISTI INCARICATI Il sottoscritto (cognome) .................................... (nome) ..................................... nato il .............. a ................................(provincia di ..................) via ............................................. n. .............. Cap ...................... Tel. ................................... DICHIARA di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1) Laurea in medicina o odontoiatria: laurea in .....................................con voto ........... conseguita il .............presso l'Università di ................ 2) Specializzazioni o libere docenze in branca principale: Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. con voto .............. Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. con voto .............. Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. con voto .............. Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. con voto .............. 3) Specializzazioni o libere docenze in branca affine: Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. Specializzazione/libera docenza in ......................... conseguita il ............presso l'Università di ................. DICHIARA ANCORA DI (Barrare la voce che interessa) a) avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero SI NO esercizio professionale ............................... b) svolgere attività medico-generica in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla convenzione unica dei SI NO medici generici ....................................... c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta SI NO ...................................................... |____| |____| d) esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche | SI | | NO | dell'accordo stesso .................................. |____| |____| e) operare a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate con l'Azienda | SI | | NO | (in caso affermativo indicare l'Azienda).............. |____| |____| f) svolgere attività fiscali per conto di Aziende (in caso affermativo indicare l'Azienda) | SI | | NO | ..................................................... |____| |____| g) avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta con case di cura private e | SI | | NO | industrie farmaceutiche .............................. |____| |____| DICHIARA altresì di percepire indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo SI NO ...................................................... |____| |___ (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita) .. .................................................................. Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui dichiarato nel presente foglio notizie: 1) ............................................................... 2) ............................................................... 3) ............................................................... 4) ............................................................... 5) ............................................................... 6) ............................................................... 7) ............................................................... 8) ............................................................... 9) ............................................................... 10) ............................................................... 11) .............................................................. 12) ............................................................... ............................... .............................. (Data) (Firma per esteso) ------------- N.B. - Il presente foglio notizie, con le appropriate modificazioni, è utilizzato anche per le comunicazioni che annualmente i titolari di incarico devono fornire ai sensi dell'art. 15. In tal caso esso deve essere inviato al Comitato di cui all'art. 11.