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Allegato n. 17 (art. 107) Al Ministero delle comunicazioni Dichiarazione per l'installazione o l'esercizio di reti di comunicazioni elettroniche su supporto fisico, ad onde convogliate e con sistemi ottici Il sottoscritto ... luogo e data di nascita ...................................... residenza e domicilio ....................................... cittadinanza .... societa/ditta .... sede ............. codice fiscale e partita IVA .............................. nazionalità ...... dati del rappresentante legale cognome e nome ........................................... luogo e data di nascita ..................................... residenza e domicilio ....................................... codice fiscale ... ai sensi degli articoli 107, comma 5, e 112 del Codice delle comunicazioni elettroniche dichiara - di voler installare ed esercire una rete di comunicazioni elettroniche ( su supporto fisico ( ad onde convogliate ( con sistemi ottici (barrare la casella che interessa) - di voler espletare l'attività di comunicazione elettronica di cui sopra fino al 31 dicembre ..................... (massimo 10 anni) - di possedere i prescritti requisiti - di essere iscritto alla Camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura (se il soggetto si configuri come impresa) e si impegna: - a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione; - a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche; - a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni; - ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dalla normativa in vigore Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti: a) il progetto tecnico della rete che si intende realizzare; b) la dichiarazione concernente la normativa antimafia; c) gli attestati di versamento del contributo per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre l'autorizzazione generale. (data) ........................... (firma)