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ALLEGATO I) DICHIARAZIONE INFORMATIVA (dichiarazione sostitutiva di atto notorio) Il sottoscritto Dott. .......................... nato a .............. il .............. residente in .............. Via/Piazza .......... n................ iscritto all'Albo dei ......................... della Provincia di .................. ai sensi e agli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15 Dichiara formalmente di 1. essere/non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incarico o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2): Soggetto ................... ore settimanali .................... Via ................... Comune di ............................... Tipo di rapporto di lavoro ....................................... Periodo: dal ..................................................... 2. essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di medicina generale ai sensi del D.P.R......, con massimale di n....scelte Periodo: dal ...................................................... 3. essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato: (2) A.S.L .............. branca .............. ore sett .............. A.S.L .............. branca .............. ore sett .............. 4. essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (2) Provincia .............. branca .............. Periodo: dal............................. 5. essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione .......... o in altra Regione (2): Regione .............. A.S.L ............... ore sett............ in forma attiva - in forma di disponibilità (1) 6. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 333/78: (2) Organismo ................ ore sett .................. Via. ..................... Comune di .................. Tipo di attività ................................... Tipo di rapporto di lavoro.......................... Periodo: dal ....................................... 7. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (2) Organismo ................ ore sett ................ Via. .................. Comune di .................. Tipo di attività ................................... Tipo di rapporto di lavoro.......................... Periodo: dal ....................................... 8. svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: Azienda ...................... ore sett ...................... Via. .................. Comune di .................. Periodo: dal ....................................... 9. svolgere/non svolgere (1) per conto dell'INPS o dell'A.S.L. di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2) A.S.L. ................... Comune di ................... Periodo: dal ......................... 10. fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di Previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: Periodo: dal ................... 11. svolgere/non svolgere (1) altra attività presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) ................................................................... ................................................................... Periodo: dal ...................................................... 12. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo a favore di qualsiasi soggetto pubblico (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn.1, 2, 3, o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6): Soggetto pubblico ................................................. Via. ........................... Comune di ........................ Tipo di attività .................................................. Tipo di rapporto di lavoro......................................... Periodo: dal ...................................................... 13. essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a carico di : (2) .................................................................... .................................................................... Perodo: dal ........................................................ 14. fruire/non fruire (1) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:(2) soggetto erogante il trattamento di adeguamento .................................................................... Periodo: dal ................... NOTE Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. In fede data Firma Autentica della sottoscrizione (Timbro) L'anno millenovecentonovanta addì del mese di è comparso / Signor della cui identità sono certo per / quale, dopo essere stato da me ammonit sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, mi ha reso la su-estesa dichiarazione, sottoscrivendola in mia presenza. (Firma dell'incaricato)