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Allegato A (Biologi) All'Assessorato alla Sanità della Regione ................. Raccomandata A.R. Oggetto: Domanda di inclusione nella graduatoria della Regione ...... per il conferimento degli incarichi di sostituzione a tempo determinato in qualità di Biologo presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale si sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale. Il sottoscritto Dott........................................ nato a .................. (Prov. di......... ) il .............. residente in ............ .....(Prov. di .............) via ........................................... C.A.P. ............... tel .................... Laureato in ............. il .............. iscritto all'Ordine Nazionale dei Biologi dal ............ chiede ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale di essere incluso per l'anno ............... nella graduatoria relativa alla Regione ................. nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico di sostituzione a tempo determinato in qualità di Biologo ambulatoriale.. A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea documentazione. Data .................... FIRMA .................. Foglio notizie (Allegato A Biologi) Da allegare alla domanda di inclusione in graduatoria per l'anno .... Il sottoscritto Dott. ...................................... nato a ................. (Prov. di.............. ) il .......... con recapito professionale in .............. (Prov. di .............) via .................................. n. ........ C.A.P. ............... tel ....../ DICHIARA di possedere i seguenti titoli: A) TITOLI ACCADEMICI 1 ) Laurea in ............. con voto ....... / ....... conseguita il ........... presso l'università di ........ 2) Specializzazioni: 1 ) ..................................... conseguita il ................... presso l'università di ..................................... 2 ) ..................................... conseguita il ................... presso l'università di ..................................... B) TITOLI DI STUDIO Corsi di perfezionamento o aggiornamento in una delle discipline della Biologia, di durata non inferiore a 30 ore o a 4 giorni, formalmente documentati con attestazione di frequenza. Non sono valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o convenzione. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. corso in ............ seguito dal ....... al ........ per complessive ore/giorni/anni .......... presso .............. C) TITOLI PROFESSIONALI: 1) Attività professionale prestata in qualità di Biologo presso strutture del SSN, Comuni, Province, Regioni, Istituti universitari, Enti privati equiparati ai sensi di legge, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, Enti ed istituti pubblici di ricerca, Enti privati. Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di 2) Attività professionale in qualità di Biologo volontario presso strutture pubbliche, regolarmente deliberata dall'Ente. Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di Dal ........... al ............... presso ........................... nel servizio di ...........con la qualifica di 3) Idoneità in pubblico concorso: Concorso a: ................................... presso ................ ....................... nell'anno ........... (valutabile solo la prima idoneità) D) ANZIANITÀ DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE Iscritto all'Ordine Nazionale dei Biologi dal ............... DICHIARA ancora di non incorrere in nessuna delle incompatibilità previste dall'art 7 del presente Accordo; si impegna comunque a fare cessare eventuali incompatibilità prima del conferimento dell'incarico. Documenti allegati, in regola con le norme vigenti in materia, comprovanti quanto dichiarato nel presente foglio notizie. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data .................. FIRMA