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ALLEGATO B (art. 1, comma 1) Al Ministero della difesa - Direzione generale delle pensioni - Via Cristoforo Colombo, 416 - 00145 ROMA Il sottoscritto.................., nato a........................, il................................, residente in...................., chiede la pensione privilegiata di reversibilità ai sensi dell'art. 1 della legge 31 dicembre 1991, n. 437, per la morte del (1) ........ .................................................................... ................................. avvenuta in data................., per (2) ......................................, riportata a seguito di scoppio di arma od ordigno esplosivo avvenuto in località ..................................................................., All'uopo allega: 1) documentazione anagrafica (certificato di nascita - di morte e necroscopico del dante causa); 2) cartelle cliniche e documentazione medico-ospedaliera (eventuali); 3) perizie mediche (eventuali); 4) dichiarazioni testimoniali (eventuali); 5) dichiarazione riguardante le provvidenze pubbliche eventualmente già percepite in ragione delle medesime circostanze; 6) atto notorio o dichiarazione sostitutiva comprovante lo stato di famiglia e la situazione successoria del dante causa; 7) documentazione anagrafica (certificato di nascita - di residenza degli aventi diritto). Luogo e data, ............................. Il richiedente (3) ------------ Note: (1) Indicare il grado di parentela. (2) Indicare la lesione riportata. (3) Firma da autenticare ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15.