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ALLEGATO A (Art. 1, comma 8) COMMISSIONE DI PRIMA ISTANZA PER L'ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITÀ CIVILE DELLE CONDIZIONI VISIVE E DEL SORDOMUTISMO (*). di .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... provincia .. .. .. .. .. .. SCHEDA DI VALUTAZIONE PERCENTUALE Cognome.. .. .. .. .. .. Nome .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Data di nascita .. .. .. .. .. .. .. .. A) MINORAZIONI SINGOLE 1) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. B) MINORAZIONI ED INFERMITÀ CONCORRENTI (**) Diagnosi Valutazione % -- -- 1) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 5) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C) MINORAZIONI ED INFERMITÀ COESISTENTI (**) Diagnosi Valutazione % Formula a scalare -- -- 1) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 5) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. D) MINORAZIONI ED INFERMITÀ DI CUI UNA NON RICONOSCIBILE PERCHÈ ESCLUSA PER LEGGE MA VALUTABILE PERCHÈ CONCORRENTE Diagnosi Valutazione % -- -- 1) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Valutazione finale della capacità lavorativa %. La commissione Il medico di categoria .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Il presidente .. .. .. .. .. .. .. .. -------- (*) Nel caso di due o più commissioni operanti nella medesima U.S.L., precisare la commissione. (**) Minorazioni ed infermità: concorrenti, se incidono sullo stesso sistema organo-funzionale; coesistenti, se incidono su sistemi organo-funzionali diversi.