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ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15) Io sottoscritto dottor .......................................... nato a.................. (prov. ........), il............. residente in................(prov. ......) c.a.p. ......... via/piazza n. .... ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15; Dichiaro di a) avere un/non avere alcun (*) (1) rapporto di lavoro subordinato a ............................. tempo pieno presso enti od ............................. organismi pubblici o privati; ............................. b) essere/non essere (*) titolare (1) di un rapporto di impiego a tempo ............................. definito con istituzioni pubbliche per n. ...... ore settimanali o private, ospedali (anche (1) psichiatrici), case di cura, per n. ...... ore settimanali istituti universitari, ecc.; c) operare/non operare (*) (1) come medico generale, pediatra o in qualità di (2)........... specialista convenzionato, a per n. ...... ore settimanali rapporto orario presso ambulatori (1) delle UU.SS.LL. o di altri enti, in qualità di (2) organismi e amministrazioni per n. ...... ore settimanali pubbliche; d) avere/non avere (*) rapporti (1) di lavoro o di interesse o ............................ forme di cointeressenza, diretta o ............................ indiretta, con case di cura private (1) ed industrie farmaceutiche nonché ............................ con le istituzioni, i presidi e gli ............................ stabilimenti sanitari soggetti ad (1) autorizzazione ai sensi dell'art. ............................ 43, legge n. 883/78; ............................ (*) Cancellare la parte che non interessa. (1) Indicare la denominazione e la sede dell'ente, istituzione, amministrazione, azienda, associazione, o altro organismo, pubblico o privato, ovvero dell'U.S.L., con cui esiste il rapporto, o per conto di cui viene esercitata l'attività dichiarata. (2) Medico generale, o pediatra o specialista. e) essere/non essere (*) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni; f) essere/non essere (*) inserito c/o l'U.S.L. ............... negli elenchi dei medici generali, come (1) ................... o pediatri, convenzionati di libera ......... con n. ........... scelta a ciclo di fiducia ed scelte acquisite (ovvero, essere/non essere (*) "associato" per le quali percepisce la ai sensi della norma transitoria n. quota capitaria relativa) 3 e n. 6 dei decreti del Presidente alla data del .............. della Repubblica 13 agosto 1981; g) fruire/non fruire (*) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza di cui al decreto 15 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale; h) svolgere/non svolgere (*) (2) funzioni fiscali per conto ............................ delle UU.SS.LL., o di altre ............................ amministrazioni pubbliche; Ambito territoriale in cui vengono eseguiti i controlli ............................ ............................ ............................ ............................ i) essere/non essere (*) | titolare | titolare di servizio di guardia | come --------------- | medica presso altra U.S.L. | supplente | della regione o di altra regione; | | U.S.L. n. ............. l) di svolgere, attualmente, oltre quelle segnalate alle precedenti lettere, le attività sottospecificate (indicare l'ente per cui le attività sono svolte; il tipo di rapporto esistente; la data di inizio e di fine rapporto, se trattasi di incarico o sostituzione temporanei; le ore settimanali mediamente impegnate). Indicare anche incarichi od impegni libero-professionali, a prestazione o di consulenza. (3) Il dichiarante --------------------------------- (*) Cancellare la parte che non interessa. (1) Medico generale o pediatra. (2) Indicare la denominazione e la sede dell'ente, istituzione, amministrazione, azienda, associazione, o altro organismo, pubblico o privato, ovvero dell'U.S.L., con cui esiste il rapporto, o per conto di cui viene esercitata l'attività dichiarata. (3) In caso negativo scrivere: nessuno. | | | | | (timbro) | | | L'anno millenovecento ........ addì............................ del mese di................. avanti a me ............ è compars... ...l... sig. ...................................................... della cui identità sono certo, per ................................ ...l... quale, dopo essere stat... da me ammonit... sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, mi ha reso la suestesa dichiarazione, sottoscrivendola in mia presenza. Bollo ................................. (Firma dell'incaricato)