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MOD. 116/IMP. Modello di attestazione per la non applicazione dell'imposta sostitutiva sugli interessi, premi ed altri frutti delle obbligazioni e titoli similari, pubblici e privati, presentato da soggetti residenti in .................. (Convenzione Italo.. ........................ per evitare le doppie imposizioni in materia di imposte sul reddito). Decreto Legislativo 1 aprile 1996, n. 239, art. 6. Scadenza della validità della attestazione (1) ................... BENEFICIARIO Sez. I Cod. (2) ................. Cognome e Nome ......... .............. Sesso (3) Data di Nascita (giorno, mese anno) .................... Città di nascita ...................... Stato di nascita ....................... Denominazione o ragione sociale ................. Codice identificativo .............. rilasciato da - (4) .......... Domicilio Fiscale (indirizzo completo) ..... Città ..... Stato ... Codice Stato (1) ......................... RAPPRESENTANTE LEGALE O VOLONTARIO Cognome e Nome ........................ Sesso (3) ........................ Data di Nascita (giorno, mese anno) .................... Città di nascita ...................... Stato di nascita ....................... Domicilio fiscale (indirizzo completo) .............. Città....... Stato ........................................... Codice identificativo .............. rilasciato da - (4) .......... 1) a cura della banca di 1 o 2 livello, a seconda dei casi. 2) indicare: 1 se persona fisica; 2 se società di capitali; 3 se società di persone; 4 altri soggetti; 3) indicare: 1 se maschio; 2 se femmina; 4) indicare: 1 se il codice identificativo è stato rilasciato dall'Autorità fiscale del Paese di residenza; 2 se il codice identificativo è stato rilasciato da una Autorità amministrativa del Paese di residenza 3 se il codice identificativo è stato appositamente attribuito ai fini della non applicazione dell'imposta sostitutiva dalla Autorità fiscale del Paese di residenza; 4 se il codice identificativo è stato appositamente attribuito ai fini della non applicazione dell'imposta sostitutiva dalla Autorità amministrativa del Paese di residenza. Dichiarazione del beneficiario ovvero del rappresentante legale o volontario. Il sottoscritto dichiara: di essere residente in .................. ai sensi che il soggetto sopra dell'art... della Convenzione italo - .. indicato è .................. per evitare le doppie imposizioni sul reddito; di essere l'effettivo beneficiario dei proventi che il soggetto sopra derivanti dai titoli pubblici e privati indicato è emessi in Italia che non è una società inclusa nell'elenco allegato --(1)-- che i dati contenuti nel presente modello sono conformi al vero; che comunicherà immediatamente ogni nuova circostanza che osti alla non applicazione dell'imposta sostitutiva. Data Firma del beneficiario ovvero del Rappresentante legale o volontario RISERVATO ALL'AUTORITÀ FISCALE Sez. II Ufficio Fiscale competente ....................... Indirizzo (per esteso) ............... Città ........ Stato ...... Numero di identificazione della attestazione (2)................... n. tel. ............................. n. fax ...................... Si attesta che il beneficiario sopra indicato è residente in ...... ai sensi dell'art. .... della Convenzione e che le dichiarazioni contenute nel presente modello, rilasciate dal beneficiario stesso/dal suo rappresentante, sono esatte per quanto risulta a questa Amministrazione. Data ............ Timbro dell'Ufficio Firma (1) Vedere elenco allegato - riguarda solo i soggetti diversi dalle persone fisiche. (2) Da utilizzare per le comunicazioni Elenco Paese Società 1) Filippine - società finanziarie multinazionali, con riferimento alle attività direzionali; 2) Malta - società i cui proventi affluiscono da fonti estere quali quelle di cui al "Malta International Busines Activity Act" del 30 giugno 1989 e successive modificazioni e integrazioni; 3) Singapore - società i cui proventi affluiscono da fonti estere. PARTE RISERVATA ALLA BANCA DI I LIVELLO Sez. III Denominazione dell'Ente Creditizio o finanziario .................. Codice BIC/swift ............................... Indirizzo (per esteso) .................... Città ................ Codice Stato ........................ Numero telefonico ................... Numero di Fax ....................... Numero di identificazione del modello di attestazione (1) Si attesta che il beneficiario indicato nella Sez. I possiede titoli obbligazionari pubblici o privati italiani depositati presso la banca di 2 livello dai quali derivano i proventi che il beneficiario percepisce e che le dichiarazioni contenute nel presente modello, rilasciate dal beneficiario stesso/suo rappresentante sono esatte, secondo quanto consta a questo Ente medesimo Si assume l'impegno di fornire alla banca di 2 livello, con riferimento ad ogni operazione di movimentazione dei predetti titoli (acquisti, vendite o trasferimenti) le informazioni necessarie per la non applicazione dell'imposta sostitutiva e per le conseguenti comunicazioni all'Amministrazione fiscale italiana. Il presente modello verrà inoltrato alla banca di 2 livello entro 15 giorni dalla sua ricezione, unitamente agli affidavit per ciascuno degli intermediari che si interpongono tra il beneficiario e questo Ente creditizio o finanziario. Data ........... Timbro dell'Ente ......... Firma ........... (1) da utilizzare per le comunicazioni Mod. 116/IMP NOTE ILLUSTRATIVE Il presente modello deve essere utilizzato per richiedere la non applicazione dell'imposta sostitutiva sugli interessi, premi ed altri frutti delle obbligazioni e titoli similari, pubblici e privati, percepiti da soggetti residenti in Stati con i quali siano in vigore Convenzioni per evitare la doppia imposizione sul reddito stipulate dall'Italia, semprechè tali Convenzioni consentano all'Amministrazione finanziaria di acquisire le informazioni necessarie ad accertare la sussistenza dei requisiti da parte degli aventi diritto (Decreto Legislativo del 1 aprile 1996, n. 239). Il presente modello può essere presentato anche dagli Enti internazionali aventi sede in Stati legati alla Repubblica italiana dalle Convenzioni sopra indicate, i quali non godono di esenzione dalle imposte in Italia in base a leggi o ad Accordi Internazionali resi esecutivi in Italia. La richiesta di non applicazione dell'imposta sostitutiva riguarda i seguenti titoli: - le obbligazioni e titoli similari emessi dalle banche; - le obbligazioni e titoli similari emessi da società per azioni con azioni negoziate in mercati regolamentati italiani; - le obbligazioni e gli altri titoli indicati nell'art. 31 del D.P.R. n. 601 del 1973 ed equiparati emessi in Italia quali i titoli di Stato, i titoli obbligazionari di amministrazioni statali, anche con ordinamento autonomo, enti territoriali, enti pubblici istituiti per l'esercizio diretto di servizi pubblici in regime di monopolio; sono inoltre da considerarsi equiparati agli effetti tributari i titoli emessi in Italia dagli enti sovranazionali quali BEI, CECA, EURATOM, BIRS; - le obbligazioni e titoli similari emessi da enti pubblici economici trasformati in società per azioni in base a disposizioni di legge; - i titoli obbligazionari emessi in Italia da enti territoriali (BOC). Per proventi debbono intendersi gli interessi, i premi ed altri frutti delle obbligazioni e titoli similari, pubblici e privati, maturati nel periodo di possesso dei predetti titoli, compresa la differenza tra la somma percepita alla scadenza ed il prezzo di emissione.