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Modifiche degli articoli 8- quater , 8- quinquies e 8- sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di accreditamento e di erogazione delle prestazioni sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale da parte delle strutture pubbliche e private. Onorevoli Senatori. -- Il presente disegno di legge propone alcune modifiche al testo vigente degli articoli 8- quater , 8- quinquies e 8- sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con cui, sostanzialmente, si vuole introdurre un meccanismo di responsabilizzazione di Ministero della salute, regione e unità sanitarie locali nell'utilizzo delle risorse pubbliche, attraverso una omogeneizzazione dei sistemi di finanziamento delle strutture pubbliche e di quelle private accreditate. Più specificamente, con il disegno di legge si stabilisce che il finanziamento delle strutture pubbliche che erogano prestazioni assistenziali avvenga mutuando, sostanzialmente, il meccanismo del pagamento a tariffa riservato alle strutture private, con i logici aggiustamenti legati alla impossibilità di sovrapporre i relativi fattori di costo (si pensi, a esempio, alla rigidità che si incontra nel settore pubblico in relazione alle piante organiche e, correlativamente, ai differenti livelli retributivi del personale occupato). Per conseguire tale obiettivo, si è immaginato, dunque, analogamente a quanto avviene per la predeterminazione delle tariffe per le strutture private, di individuare dei parametri di riferimento, cui si è assegnata la denominazione di costi massimi di produzione, che vadano a pesare il costo di ciascuna prestazione assistenziale erogata da una struttura pubblica. Si tratta, a ben vedere, di un criterio di distribuzione delle risorse che avrebbe dovuto già caratterizzare, a legislazione vigente, la spesa sanitaria, alla luce dei dati astrattamente desumibili dalla contabilità per centri di costo, tipologia di contabilità che, in realtà, non è mai stata compiuta mente attuata. Lo scopo del disegno di legge, pertanto, è quello di snidare le sacche di inefficienza, in modo da orientare gli attori della spesa sanitaria ad approntare i conseguenti accorgimenti. Un esempio pratico può, forse, far comprendere l'opportunità della modifica legislativa che si intende introdurre. Se si accerta che, sulla base dei fattori di spesa presenti nel comparto pubblico (personale, costi di approvvigionamento dei farmaci, servizi collaterali, eccetera), una determinata prestazione costa 100 euro, qualora -- in tesi -- una struttura pubblica dovesse erogare solo quella tipologia di prestazione e ne eroghi, ad esempio, 10.000 all'anno, per quella struttura sarà sufficiente l'appostamento di una spesa pari a 1.000.000 di euro all'anno. Se, invece, ci si accorge che quella struttura costa di più, è chiaro che si è in presenza di una struttura inefficiente in relazione alla quale dovranno essere predisposti gli opportuni accorgimenti e interventi di razionalizzazione. Ovviamente, assume peso preponderante, per rendere il sistema efficace, efficiente ed economico, che la determinazione delle tariffe e dei costi massimi di produzione avvenga all'esito di una istruttoria particolarmente attenta e che, soprattutto, essi siano aggiornati con costanza e non, come si è purtroppo assistito negli ultimi anni, in sistematica violazione del termine triennale previsto dalla disciplina di settore. Per conseguire tale ulteriore obiettivo si è dunque, stabilito di istituire una commissione permanente -- composta da rappresentanti del Ministero della salute, del Ministero dell'economia e delle finanze, dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, della Conferenza delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano e delle associazioni maggiormente rappresentative a livello nazionale dei soggetti titolari di strutture private accreditate -- con il compito di proporre al Ministero della salute la misura delle tariffe (per il comparto privato) e dei costi massimi di produzione (per il comparto pubblico). Si è, tuttavia, stabilito che il mancato aggiornamento delle tariffe, alla scadenza di un triennio, determina il relativo automatico aggiornamento secondo gli indici ISTAT. Sempre da un punto di vista generale, si opera una precisa distinzione tra accordi che la regione deve stipulare con le strutture pubbliche ed equiparate, e contratti che, invece, saranno sottoscritti dalle unità sanitarie locali con le strutture private e i professionisti accreditati. Nel primo caso, la regione dovrà individuare il livello di finanziamento per ciascuna struttura pubblica che eroghi prestazioni assistenziali, incrociando i dati di produzione dell'ultimo anno con i costi massimi vigenti. Resta, invece, sostanzialmente inalterato il meccanismo dei cosiddetti tetti di spesa per gli operatori privati; nel solco della responsabilizzazione degli amministratori locali, si prevede, tuttavia, una norma indispensabile a garantire l'equilibrio del sistema, funzionale a scongiurare le enormi criticità che hanno caratterizzato il rapporto con i soggetti erogatori: viene, infatti, aggiunto un comma all'articolo 8- quater , con cui si prevede che i costi di produzione delle prestazioni non potranno essere intaccati dalle regressioni tariffarie che, pertanto, potranno incidere esclusivamente sul margine di remuneratività garantito dalle tariffe. Non è pensabile, infatti, che i soggetti erogatori, colpiti da regressioni tariffarie che non consentono nemmeno di coprire i costi, finiscano per finanziare il Servizio sanitario nazionale. Si stabilisce, poi, che le regioni recepiscano, con propri provvedimenti, i costi massimi e le tariffe individuate a livello centrale, entro sessanta giorni dall'entrata in vigore dei relativi decreti ministeriali. Le regioni, tuttavia, prima di recepire sic et simpliciter i decreti ministeriali, dovranno accertare che i fattori che hanno condotto alla determinazione dei costi massimi e delle tariffe di riferimento siano sovrapponibili agli standard organizzativi e tecnologici richiesti dalla disciplina legislativa o regolamentare regionale. Può accadere, infatti, che una regione esiga, per la medesima struttura assistenziale privata accreditata, requisiti organizzativi sensibilmente più rigorosi rispetto a un'altra regione; ovviamente, una differente tipologia organizzativa incide in maniera decisiva sui margini di rimuneratività di una determinata tariffa. Per tale motivo, se tale scostamento impedisce una adeguata remunerazione delle prestazioni assistenziali erogate dalle strutture pubbliche e private accreditate, le regioni avranno la possibilità di intervenire in una doppia direzione: o aumentano i costi massimi e le tariffe oppure adottano gli atti necessari alla sovrapponibilità delle due discipline, ovviamente in tempo utile per il rispetto del predetto termine di sessanta giorni. Nel primo caso, tuttavia, poiché non è possibile porre a carico del Fondo sanitario nazionale i maggiori oneri che derivano da una scelta del tutto discrezionale di una singola regione, i conseguenti oneri resteranno ovviamente a carico dei bilanci regionali. In altri e più chiari termini, il margine di rimuneratività di una determinata prestazione deve essere sostanzialmente uguale su tutto il territorio, per cui se una regione esige standard organizzativi superiori a quelli che, a livello centrale, vengono reputati sufficienti e idonei a garantire la qualità delle prestazioni, dovrà sostenerne i costi attraverso il proprio bilancio.