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ALLEGATO A Al Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato - Direzione generale produzione industriale - Divisione VI - Via Molise, 2 - 00100 ROMA SCHEMA MODULO DI DOMANDA A) Richiedente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ragione sociale/Ditta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitale sociale e sua composizione . . . . . . . . . . . . . . . . Sede legale/Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.A.P. ........................ città.............................. Via..................... tel. ............... telex.................. Unità produttiva/e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. CCIAA .................... Legalmente rappresentante.............. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualifica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del decreto-legge 1 aprile 1989, n. 120, convertito, con modificazioni, nella legge 15 maggio 1989, n. 181, e del relativo regolamento di attuazione e di essere in possesso dei requisiti di legge. B1) Chiede di poter beneficiare del contributo di cui all'art. 11, comma 1, del decreto-legge 1 aprile 1989, n. 120, convertito, con modificazioni, nella legge 15 maggio 1989, n. 181, per la realizzazione della seguente iniziativa: 1) insediamento di nuova attività consistente in .................................................................... da realizzarsi in (comune, provincia, frazione, via, numero civico) e/o.................................................................; 2) ammodernamento stabilimento sito in (comune, provincia, frazione, via, numero civico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e/o.................................................................; 3) ampliamento stabilimento sito in (comune, provincia, frazione, via, numero civico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B2) Ai sensi del comma 1- bis del citato art. 11, chiede il contributo di cui al comma 1 venga totalmente (o parzialmente) trasformato in abbuono di interessi su finanziamento dell'importo di lire................... che l'istituto di credito a medio termine concederà (ovvero ha concesso, con contratto in data .....................) a questa società esclusivamente per la realizzazione dell'iniziativa oggetto della presente domanda. B3) Chiede il contributo aggiuntivo del 5% a valere sulle disponibilità del Fondo europeo di sviluppo regionale. B4) Chiede di poter beneficiare del contributo di cui all'11, comma 6, del decreto-legge 1 aprile 1989, n. 120, convertito, con modificazioni, nella legge n. 181, per l'acquisizione presso lo stabilimento di (comune, provincia, frazione, via, numero civico), dei servizi sottoindicati: 1) ricerca di nuovi mercati per il collocamento dei seguenti prodotti: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) elevazione del livello qualitativo dei prodotti mediante l'acquisizione del seguente servizio (o servizi): .................................................................... C) Dichiara ad ogni effetto che gli elementi forniti sia con la presente istanza sia con la documentazione allegata sono rigorosamente conformi alla realtà. Data, ............................ Il legale rappresentante