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ALLEGATO A DOMANDA DI INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA REGIONALE DI CUI ALL'ART. 2 DELL' ACCORDO NAZIONALE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE. Applicare marca da bollo (D.P.R. 26-10-1972) All'Assessorato alla Sanità della Regione .......................... I... sottoscritt... dott. ...................................... nato a........................ (prov. .......................... ), il......................... residente in ................................................ (prov. ............) c.a.p. ........... via ................................ n. ........ C h i e d e secondo quanto previsto dai relativi Accordi collettivi nazionali ex art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, di essere inserito nella graduatoria unica regionale di cui all'art. 2 dell'Accordo nazionale con i medici di medicina generale, da valere per l'anno 19...... A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: n. 1 certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici (1); n. .... documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno (2). Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: la propria residenza il domicilio sotto indicato c/o .................. (telef. (.........)..........................) via/piazza ...................... n. ...... c.a.p. ................ località .............................. (prov. ................... ) ............................... ................................ (data) (firma per esteso del medico) AVVERTENZE IMPORTANTI 1) L'attestazione dell'Ordine dei Medici deve avere la data di rilascio non superiore a 3 mesi dalla data di presentazione della domanda. 2) I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in originale o copia autenticata, secondo le disposizioni di legge vigenti, e in regola con la legge sul bollo. 3) La documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione; non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dal medico. 4) I documenti allegati alla domanda eventualmente presentati l'anno precedente sono acquisiti agli atti purché ne venga fatto espresso riferimento e semprechè siano tali da poterne consentire la valutazione. Dovrà invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed attività svolti successivamente alla data di presentazione della precedente domanda e fino al 31 maggio dell'anno in corso. VALUTAZIONE TITOLI ED ATTIVITÀ SVOLTA Parte riservata all'ufficio Codice Cognome ................... Nome ............... residente in ............. via................. U.S.L. domanda spedita il ....... prot. .............. (residenza) (PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO) I 1. - Iscrizione Albo Professionale I (0,01 punti per mese di iscrizione) I dal............. al...................... I = m. gg. x 0,01 = p. Iscrizione Albo Prof. delle Prov. Regione I (più 0,01 punti per mese di iscrizione) I dal............. al...................... I = m. gg. x 0,01 = p. I A B I 2. - Diploma di laurea conse- I (2) (3)I guito con votazione di I I 110/110 I I (punti 1,00) I = p. I 3. - Diploma di laurea conse- I I guito con votazione da I I 105 a 109 I I (punti 0,50) I = p. (PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO) A B (2) (3) 4. - Diploma di laurea conseguito con votazione da 100 a 104 (punti 0,30) = p. 5. - Specializzazione o libera docenza in medi- cina generale o discipline equipollenti ai sensi del decreto ministeriale 10 marzo 1983 tab. B e successive integrazioni (punti 2,00) specializ. in .......................... specializ. in .......................... specializ. in .......................... Totale n. x 2,00 = p. 6. - Specializzazione o libera docenza in di- scipline affini alla medicina generale, ai sensi del decreto ministeriale 10 marzo 1983 tab. B e successive integrazioni (punti 0,50) specializ. in .......................... specializ. in .......................... specializ. in .......................... Totale n. x 0,50 = p. 7. - Tirocinio abilitante svolto ai sensi della legge n. 148 del 18 aprile 1975 (punti 0,10) = p. 8. - Medico generico convenzionato compres attività svolta in qualità di associato (punti 0,20 per mese di attività) dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. Totale m. x 0,20 = p. 9. - Stessa attività di cui al punto 9 prestata nell'ambito della Regione nella cui graduatoria si chiede l'inserimento (punti 0,30 per mese di attività) dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. Totale m. x 0,30 = p. 10. - Attività di sostituzione di medico di medicina generale, svolta ai sensi dell'art. 3 - II - n. 2 - dell'accordo nazionale (punti 0,20 per ciascun mese) dal ............ al....................= m. gg. dal ............ al....................= m. gg. dal ............ al....................= m. gg. dal ............ al....................= m. gg. dal ............ al....................= m. gg. Totale m. x 0,20 = p. 11. - Attività di sostituzione di medico pediatra di libera scelta (punti 0,10 per ciascun mese) dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. dal ............ al.....................= m. gg. Totale m. x 0,10 = p. (PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO) A B (2) (3) 12. - Servizio effettivo di guardia medica svolto in forma attiva, anche a titolo di sostituzione (punti 0,20 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. Totale ore m. x 0,20 = p. 13. - Servizio di guardia medica svolta in forma di disponibilità (punti 0,05 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. Totale ore m. x 0,05 = p. 14. - Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche, or- ganizzate dalle Regioni o dalle UU.SS.LL. (punti 0,20 per mese di attività) U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg. Totale ore m. x 0,05 = p. 15.