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ALLEGATO A Schema di domanda per l'iscrizione all'elenco dei periti dei fondi comuni di investimento immobiliare di tipo chiuso. Al Ministero del tesoro - Direzione generale del tesoro - Servizio IV - Divisione VI - Via XX Settembre n. 97 - 00187 ROMA Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . (cognome e nome) nato a . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . residente in . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . (c.a.p.) . . . . . . codice fiscale n. . . . . . . . . . . ., in possesso dei requisiti richiesti dall'art. 6 della legge 25 gennaio 1994, n. 86, chiede di essere iscritto all'elenco dei periti dei fondi comuni di investimento immobiliare di tipo chiuso istituito presso codesto Ministero. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi della legge n. 15/1968: a) di esercitare effettivamente da almeno un quinquennio la libera professione in forma autonoma, di aver ricevuto l'attribuzione del numero di partita IVA nr. . . . . . . . .. dal . . . . . . . . e di essere iscritto alla Cassa di previdenza . . . . . . . . . . . ; b) di essere cittadino italiano (o di essere cittadino di uno Stato membro delle Comunità europee) e di godere dei diritti civili e politici; c) di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dei requisiti prescritti. A dimostrazione di quanto sopra allega altresì i seguenti documenti di data non anteriore a tre mesi: 1) dichiarazione rilasciata dal competente ordine professionale da cui risultino la data di iscrizione all'albo professionale e l'assenza di interruzioni, di qualsiasi natura, nell'iscrizione medesima durante il quinquennio precedente; 2) certificato del casellario giudiziale; 3) certificazione antimafia rilasciata dalla prefettura competente, ai sensi dell'art. 10-sexies della legge 31 maggio 1965, n. 575, così come modificato dall'art. 7 della legge 19 marzo 1990, n. 55. Data . . . . . . . . . . . . Firma autenticata . . . . . . . . . . . . . . . . . . .