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ALLEGATO A ACCERTAMENTO INVALIDITÀ CIVILE L'interessato deve unire alla domanda, di cui allo schema sotto riportato, i seguenti documenti: 1) certificato medico attestante la natura delle infermità invalidanti; 2) certificato di nascita o dichiarazione sostitutiva (in carta libera); 3) certificato di cittadinanza italiana o dichiarazione sostitutiva (in carta libera); 4) certificato di residenza o dichiarazione sostitutiva (in carta libera); 5) certificato di stato di famiglia o copia autenticata dell'atto di nomina del tutore o curatore ovvero dichiarazione sostitutiva (in carta libera); 6) dichiarazione di responsabilità sulla situazione reddituale dell'aspirante alle provvidenze, da redigersi secondo l'unito schema. I. SCHEMA DELLA DOMANDA DA PRESENTARE, IN DUPLICE COPIA, ALLE COMMISSIONI MEDICHE PERIFERICHE PER LE PENSIONI DI GUERRA E DI INVALIDITÀ CIVILE. A) Istante maggiorenne. Il sottoscritto ................................................ cognome nome nat.. il.......................... a .............................. residente in ................ via/piazza................................ n. ...... c.a.p. .............. , codice fiscale....................... chiede, ai sensi dell'art. 3 della legge 26 luglio 1988, n. 291, l'accertamento sanitario delle infermità ai fini del riconoscimento quale.......................... (specificare se invalido civile oppure cieco civile oppure sordomuto) per la concessione di .................................. (indicare la natura del beneficio richiesto) ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dalle disposizioni di legge vigenti. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui può andare incontro - giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 - in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara: a) di essere nato a ............................ il.................................... ; b) di essere cittadino italiano; c) di essere residente in....................................... .... ; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile ai fini del conseguimento delle provvidenze economiche di cui all'art. 3 della richiamata legge n. 291, non dipendono da causa di guerra, di lavoro o di servizio. Ogni variazione sopravvenuta dovrà essere immediatamente comunicata agli Organi competenti. Allega alla presente domanda il certificato medico attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciato in data ............ dal ......................................................... (1) (2). (nominativo medico di parte) ....................... ...................... (data) (firma (3) ................................................................ (4) Avvertenza: La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idonei ai sensi dell'art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. 390. "Dichiarante impossibilitato a firmare: (causa dell'impedimento) .................................................................... 1> Testimone .................................................. nato a.................................. il..................... residente in ...................................................... via/piazza .......................... n. ........ c.a.p. ........... documento...................... n. ......... rilasciato il ........ da ................................................................ firma.............................................. 2> Testimone .................................................. nato a................................. il........................ residente in ...................................................... via/piazza .......................... n. ........ c.a.p. ........... documento...................... n. ......... rilasciato il ........ da ................................................................ firma.............................................. ------------------------------------------------------- (1) Per i ciechi civili dovrà essere allegato il certificato di un medico oculista con indicazione della diagnosi della infermità e dell'eventuale residuo in ciascun occhio, con relativa correzione (art. 14 della legge 27 maggio 1970, n. 382). (2) Per ottenere eventualmente l'indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18, e successive modificazioni dovrà essere allegato alla domanda un certificato medico contenente la dicitura "Persona impossibilitata a deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore" oppure "che necessita di assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita" (art. 3 della legge 26 luglio 1988, n. 291). (3) Per gli analfabeti la domanda, sottoscritta con segno di croce, deve essere controfirmata da due testimoni (art. 5 della legge n. 390/1971). (4) Qualora il richiedente sia stato dichiarato "inabilitato" (art. 415 del codice civile), la domanda deve essere redatta e firmata dall'interessato con l'assistenza del curatore (art. 8 della legge 4 gennaio 1968, n. 15) allegando copia autenticata del relativo atto di nomina da parte della competente autorità giudiziaria. B) Istante minore anni 18 o interdetto. Il sottoscritto ................................................ cognome nome nat.. il................................ a ........................ residente in ................ via/piazza................................ n. ...... c.a.p. .............. , nella sua qualità di....................... (tutore o rappresentante legale) del .............................. (interdetto o minore di anni 18) .................................. nat.. il....................... a .................................. residente in..................... via/piazza ...................... n. ............. c.a.p. ......... codice fiscale .................. chiede, per il predetto, ai sensi dell'art. 3 della legge 26 luglio 1988, n. 291, l'accertamento sanitario delle infermità ai fini del riconoscimento quale .............................................. (specificare se invalido civile oppure cieco civile oppure sordomuto) per la concessione di .............................................. (indicare la natura del beneficio richiesto) ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dalle disposizioni di legge-vigenti. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui può andare incontro - giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 - in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara che il sopra menzionato minorato: a) è nato a .............. i1.................................; b) è cittadino italiano; c) è residente in ............................................ ; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile ai fini del conseguimento delle provvidenze economiche di cui all'art. 3 della richiamata legge n. 291, non dipendono da causa di guerra, di lavoro o di servizio. Ogni variazione sopravvenuta dovrà essere immediatamente comunicata agli Organi competenti. Allega alla presente domanda il certificato medico attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciato in data ............ dal ......................................................... (1) (2). (nominativo medico di parte) Il ............................................................ (3) (data) ................................................................ (4) (firma) Avvertenza: La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idonei ai sensi dell'art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. 390. "Dichiarante impossibilitato a firmare: (causa dell'impedimento) .................................................................... 1> Testimone .................................................. nato a............. il.............. residente in .................. via/piazza .......................... n. ........ c.a.p. ........... documento...................... n. ......... rilasciato il ........ da ................................................................ firma.............................................. 2> Testimone .................................................. nato a............. il.............. residente in .................. via/piazza .......................... n. ........ c.a.p. ........... documento...................... n. ......... rilasciato il ........ da ................................................................ firma..............................................