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L'assessment multidimensionale si basa su una valutazione multidisciplinare integrata e coinvolge le diverse professionalità dell'equipe, comprendendo il colloquio individuale ed altri strumenti di valutazione. Si ritiene che l'assessment multidimensionale e multidisciplinare integrato costituisca un aspetto fondamentale, in quanto una parte significativa dei pazienti con DGA presenta un ampio ventaglio di problematiche. L'assessment è finalizzato alla raccolta di dati rilevanti per l'inquadramento del caso, per il riconoscimento di eventuali comorbilità e per una valutazione di gravità che consenta di indirizzare l'utente verso la forma di trattamento più idonea mediante: - l'anamnesi generale, mirata alle problematiche specifiche del DGA e dell'eventuale associazione con abuso di sostanze legali e illegali; - la rilevazione di eventuali altre condotte di addiction simultanee o pregresse al DGA; - l'analisi dei fattori di vulnerabilità e di resilienza; - la ricostruzione della storia del comportamento, delle esperienze e delle condotte di gioco d'azzardo; - la diagnosi di Disturbo da Gioco d'Azzardo; - la verifica dell'impatto del gioco d'azzardo sul piano individuale, interpersonale e sociale; - l'analisi del comportamento attuale di gioco e relativo indice di gravità con l'ausilio di specifici strumenti di screening e di valutazione; - la valutazione del funzionamento del sistema familiare e delle risorse di rete; - la rilevazione della presenza di eventuali eventi traumatici e di comportamenti violenti; - l'analisi delle abilità socio-lavorative e della situazione economica, debitoria e legale: - la valutazione di eventuale presenza di comorbilità. Il DGA è associato con un rischio elevato per altri disturbi che comprendono: • altre dipendenze da sostanze legali ed illegali • altri disturbi del controllo degli impulsi • depressione • ansia • violenza familiare • suicidio. È opportuna e consigliata la valutazione di eventuali patologie somatiche pregresse e in atto. È, altresì, opportuno consigliare l'uso di un colloquio clinico strutturato per un assessement completo e per promuovere un modo di lavoro unico e standardizzato tra servizi e categorie professionali. L'esito dell'assessment sarà la definizione in equipe della valutazione multidisciplinare, la nomina del case manager, la definizione di un programma terapeutico e riabilitativo personalizzato in accordo con la persona e la successiva restituzione al giocatore/familiare. Il processo dell'assessment potrà concludersi con la presa in carico terapeutica del giocatore/familiare previo consenso, oppure con la non presa in carico. La cartella informatizzata deve contenere tutti gli elementi costitutivi dell'assessment. Figure preposte: Equipe multi-professionale formata da assistente sociale, educatore, infermiere, medico, psicologo. Strumenti diagnostici e di valutazione Si elencano gli strumenti più frequentemente utilizzati, oltre il colloquio clinico, per un adeguato inquadramento psicodiagnostico e una valutazione delle condotte di gioco d'azzardo: - SOGS - South Oaks Gambling Screen per adulti - SOGS-RA South Oaks Gambling Screen per adolescenti - Lie-Bet Questionnaire - Intervista diagnostica sul GAP di Ladouceur - Questionari sull'auto-osservazione e analisi funzionale di Ladouceur - CPGI - Canadian Problem Gambling Index adattato e validato a livello nazionale - GABS - Gambling Attitudes and Belieft Survey - ABQ Addictive Behavior Questionnaire - GBS-A - Gambling Behaviour Scale for Adolescents GRCS - Gambling Related Cognitions Scale In considerazione della sovrapposizione di comportamenti a rischio per la salute associati al Disturbo da Gioco d'Azzardo è consigliata l'esecuzione di esami ematochimici e screening infettivologici. Per la formulazione di un progetto terapeutico personalizzato viene suggerito di utilizzare anche strumenti per la valutazione generale e dei tratti di personalità. Di seguito quelli più comunemente utilizzati: - MMPI 2- Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) - MCLI-III Millon Clinical Multiaxial Inventory - III - SCL 90 Symptom Checklist-90-R - BIS-11 Barrat Impulsiveness Rating Scale - TAS 20-Toronto Alexithymia Scale - TCI-R ICF Dipendenze - International classification of functioning - Core-Om - Clinical outcome routine evaluation outcome measure La valutazione deve prevedere almeno l'utilizzo del DSM 5, la somministrazione del SOGS e del Core-Om. Caratteristiche specifiche dell'intervento terapeutico A termine del percorso di valutazione multidisciplinare, nell'ambito delle attività dell'equipe viene definito il programma terapeutico integrato e personalizzato rivolto al giocatore e ai suoi familiari. Il programma terapeutico viene presentato e condiviso con il giocatore e se possibile con i familiari di riferimento e formalizzato tramite la compilazione e la firma della scheda prevista dalla cartella informatizzata (consenso informato). Il trattamento si articola in una serie di interventi specifici e integrativi, non necessariamente consequenziali, compresi tra i seguenti e adeguati al bisogno del giocatore: - colloqui motivazionali individuali e gruppi motivazionali; - psicoterapie (individuali, familiari e di gruppo); - valutazione di trattamenti farmacologici per comorbidità; - tutoraggio economico; - psico-educazione - individuale e/o di gruppo; - counselling al giocatore e/o familiari; - attivazione di programmi terapeutici semiresidenziali e residenziali riconosciuti dal Servizio Sanitario Nazionale; - attività di supporto sociale al paziente che comprende sostegno alla gestione del debito, all'attività lavorativa, alla genitorialità e reperimento risorse ecc.; - attivazione di consulenze legali e/o finanziarie; - invio e collaborazione con associazioni di tutela economica [es. centri antiusura, micro credito, organismo di composizione delle crisi da sovraindebitamento (OCC)]; - invio e collaborazione con i gruppi di auto-aiuto; - orientamento e accompagnamento in percorsi di inserimento lavorativo terapeutico e socio-riabilitativo; - ricorso all'attivazione della procedura di nomina dell'amministratore di sostegno; - presa in carico del solo familiare qualora il giocatore non sia disponibile. Interventi motivazionali Strategie per aumentare la motivazione (ad esempio, il counselling motivazionale e la riduzione della resistenza al cambiamento) sono gli interventi terapeutici brevi volti a ridurre la resistenza e migliorare la motivazione al cambiamento. Dalla letteratura scientifica emergono due importanti interventi di counselling motivazionale, il Motivational interviewing (MI) e il Motivational Enhancement Therapy (MET). I risultati della review della letteratura indicano che gli interventi di MI e MET sono efficaci nel ridurre sia l'entità delle giocate e la frequenza del gioco che, in alcuni casi, anche il disagio psicologico legato alla patologia. Si raccomanda pertanto di fornire MI e MET ai pazienti con DGA. Psicoterapia Considerata la complessità e la molteplicità delle dimensioni coinvolte dal DGA (individuali, familiari, sociali ed economiche) il trattamento si caratterizza come un intervento multimodale e integrato rivolto al giocatore e ai suoi familiari. Gli interventi terapeutici utilizzati nell'ambito del DGA sono vari e differenziati sia in ambito nazionale che internazionale. Dalla revisione della letteratura scientifica si rileva tuttavia una maggior frequenza dell'utilizzo e una maggiore efficacia dell'approccio cognitivo-comportamentale associato all'intervento motivazionale.