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Critica è anche la situazione delle carceri, « luoghi sentinella » della qualità della nostra democrazia, dove nei primi undici mesi del 2022 si è registrato il più alto tasso di suicidi degli ultimi dieci anni (79 persone) e oltre il 40 per cento dei detenuti soffre di disagi legati alla sfera psicologica e utilizza abitualmente psicofarmaci. Alla luce delle problematiche connesse a una non omogenea applicazione della normativa nazionale sul territorio e del mutato contesto generale, è diventato impellente un intervento legislativo orientato verso una salute mentale di comunità, attraverso servizi di prossimità, investendo nella sanità territoriale e ponendo sempre il paziente al centro al fine di poter dare una risposta rapida, appropriata ed efficace alla complessità dei problemi connessi ai disagi psichici. Gli strumenti normativi, da anni a disposizione delle regioni, avrebbero potuto offrire sufficienti possibilità di più ampia attuazione e organizzazione dei servizi nella direzione della salute mentale comunitaria e delle pratiche di integrazione, ma il dato di fatto riscontra una applicazione incompleta e difforme tra le diverse regioni, ove è sovente riscontrare la disapplicazione della disciplina recata dalla legge n. 180 del 1978, per disimpegno politico e incapacità amministrativa, o ancora per scelte di modelli di cura superati e insufficienti, sono conseguite carenze e disuguaglianze a livello regionale e locale. Dove invece il riferimento alla legge di riforma del 1978 è stato costante e le regioni hanno scritto e messo in atto, con sollecitudine, i piani per la salute mentale e disegnato reti di supporti coerenti e aderenti ai princìpi della legge stessa, i servizi hanno cominciato a prendere forma, sono diventati visibili e veramente alternativi agli istituti e alle culture che si riteneva con convinzione di voler abbandonare. I risultati sono evidenti, tanto che i dati italiani sono stati valutati dall'OMS come modelli di eccellenza internazionale; ove ciò non è avvenuto si sono prodotte lacune, anche gravi, nella rete globale dell'assistenza sanitaria, fino a determinare situazioni di vero e proprio degrado abbandonico. La diversa attuazione sul territorio ha condotto a una difformità di servizi sul territorio nazionale, con differenze, anche sostanziali, nelle possibilità di cura del cittadino nel luogo di vita, in contrasto con il tenore del già citato articolo 32 della Costituzione: « La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana ». Si assiste inoltre, in ragione di una politica improntata alla costante parola d'ordine della « razionalizzazione », a una riduzione progressiva delle risorse devolute in favore dei dipartimenti di salute mentale (DSM) i quali spesso non riescono più a uniformare l'offerta di cure e di servizi all'interno del loro bacino di riferimento. Inoltre, la chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) ha ribadito l'esclusività e la centralità della presenza strategica dei DSM; ha però evidenziato drammaticamente le differenze: la presa in carico delle persone in uscita dall'internamento ha sopportato ritardi e spesso soluzioni che attendono di essere ulteriormente riconsiderate. In questo speciale frangente, la presenza di una struttura organizzativa « forte », ben motivata e strategicamente presente sul territorio, ha fatto la differenza, dimostrando quanto siano aggredibili anche le scommesse più ardue e quanto la cura, la ripresa e una vita dignitosa siano possibili per tutte le persone che vivono le diverse condizioni del disagio mentale e tanto più per quella vasta popolazione, affetta da disturbi mentali severi sempre a rischio di cronicizzazione e di deriva sociale. Più di una persona su 100 è affetta da un disturbo mentale severo a rischio di disabilità e di marginalità sociale. Dunque, quasi un milione di persone che si triplicano se si considerano i familiari e le persone più vicine coinvolte. I centri di salute mentale (CSM), presenti mediamente in numero adeguato in tutto il territorio nazionale (1 ogni 80-100.000 abitanti), non sono equamente distribuiti. In alcune regioni, per via delle razionalizzazioni e degli accorpamenti, vanno ulteriormente riducendosi di numero, insistendo su aree estese e popolazioni sempre più numerose. Sono aperti per fasce orarie ridotte. A eccezione di alcune realtà regionali, i CSM sono aperti per 8 o 12 ore al giorno per cinque giorni alla settimana. Gli interventi di gestione della crisi, di presa in carico individuale, di sostegno alle famiglie e degli interventi sociali per l'abitazione, nonché di integrazione sociale finiscono per essere insufficienti o del tutto assenti. Frequente è la riduzione alle sole visite ambulatoriali (con il ricorso a sterminate liste di attesa) per prevalenti prescrizioni farmacologiche. L'effetto di scarico sulle altre stazioni del sistema sanitario territoriale e ospedaliero è facilmente intuibile. La risposta all'emergenza, alla crisi e al bisogno di percorsi riabilitativi diventa frammentaria e incerta, provocando una domanda mai esauribile di posti letto nei servizi psichiatrici ospedalieri, nelle case di cura private e nelle strutture residenziali. Il ricorso frequente e reiterato al trattamento sanitario obbligatorio (TSO) è sintomo di carenza di offerta, di incapacità di intercettare il disagio mentale sul nascere e di assenza di azioni di tipo preventivo dell'acuzie. Considerazioni analoghe vanno svolte nel costatare le difficoltà dei CSM nell'occuparsi della salute mentale della popolazione detenuta, considerati anche i nuovi contesti e le nuove domande derivanti dalla totale e definitiva chiusura degli OPG. Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) rappresenta, drammaticamente, l'unico servizio all'interno del territorio che risponde nell'arco delle 24 ore. Il suo buon funzionamento è strettamente dipendente dalla coerente organizzazione dipartimentale e da un investimento rilevante sui CSM. La fragilità del servizio territoriale e spesso la totale mancanza di coordinamento e di comunicazione producono sovraffollamento, pratiche di contenzione e porte chiuse nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura. È questo il luogo del trattamento sanitario volontario (TSV) e del TSO, che divengono in sostanza risposte totalizzanti offerte in organizzazioni sezionali dell'ordinamento. Gli SPDC rimangono per la maggior parte (otto su dieci) luoghi chiusi non solo per i ricoverati, ma anche, dall'esterno all'interno, per le associazioni di familiari e utenti, per il volontariato formalizzato e informale, a scapito di un « sapere esperienziale » prezioso che viene perduto. È ancora drammaticamente diffusa la pratica della contenzione meccanica. Il TSO, nella pratica, assume, all'atto della sua applicazione, disattenzioni tali da renderlo strumento di repressione e di mortificazione. Le modalità di esecuzione del TSO sono variegate, passando da una regione all'altra e talvolta anche nell'ambito degli stessi territori. Differenze, queste, che espongono i cittadini a cattive pratiche e a lesioni dei loro diritti fondamentali, solo in ragione della loro appartenenza territoriale.