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consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, prevista dall'art. 75 dello stesso D.P.R. * Titolare, legale rappresentante o procuratore speciale (in quest'ultima ipotesi allegare la procura o copia autentica della stessa). DICHIARA ai sensi dell'articolo 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 che tutte le notizie fornite nella presente domanda, composta di n. ...... fogli numerati e composti progressivamente da............., e nell'altra documentazione a corredo del Modulo di domanda corrispondono al vero; dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data: ........................ timbro e firma * ................. * Sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscriverla o inviarla insieme alla fotocopia, non autenticata del documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente