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ATTIVITÀ PROFESSIONALE 1) Attività professionale svolta nella branca principale dopo la data del conseguimento del titolo valido per l'inclusione in graduatoria: Enti o istituzioni pubbliche dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Enti o istituzioni private dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Libera professione dal ................ al.............................................. dal ................ al.............................................. 2) Attività professionale svolta in branca affine dopo la data del conseguimento del diploma di specializzazione e/o di libera docenza in una o più branche affini presso: Enti o istituzioni pubbliche dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Enti o istituzioni private dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ Libera professione dal ................ al.............................................. dal ................ al.............................................. E) SERVIZIO MEDICO SVOLTO ALL'ESTERO Servizio medico prestato all'estero in istituzioni e fondazioni sanitarie pubbliche riconosciute con le modalità di cui alla legge 10 luglio 1960 n. 735 e D.M. 30 gennaio 1982 art. 24: dal ................ al.............................................. presso ........ località.................................................. dal ................ al.............................................. presso ........ località.................................................. F) ATTIVITÀ MEDICA IN FAVORE DEI LAVORATORI ITALIANI ALL'ESTERO Attività medica svolta in favore dei lavoratori italiani all'estero, riconosciuta in base ai criteri che verranno determinati dal decreto ministeriale da emanarsi ai sensi dell'art. 13 del D.P.R. 31 luglio 1980 n. 618: dal ................ al.............................................. presso ............................................................ dal ................ al.............................................. presso ............................................................ DICHIARA ANCORA DI (Barrare la voce che interessa) a) avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale ........ SI NO b) svolgere attività medico-generica in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla convenzione unica dei medici generici ...... SI NO c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta ................. SI NO d) esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche dell'accordo stesso .......................................... SI NO e) operare a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate con U.S.L. (in caso affermativo indicare la U.S.L. ......... SI NO f) svolgere attività fiscali per conto di U.S.L. (in caso affermativo indicare la U.S.L........... SI NO g) avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e con qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche ................................... SI NO DICHIARA altresì di percepire indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo........................ SI NO (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita) ...................................... SI NO DICHIARA infine di percepire ad altro titolo: quote di caro-vita ............................ SI NO indennità integrativa speciale ............... SI NO ................................. ............................... (Data) (Firma) Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui dichiarato nel presente foglio notizie: 1) .............................................................. 2) .............................................................. 3) .............................................................. 4) .............................................................. 5) .............................................................. 6) .............................................................. 7) .............................................................. 8) .............................................................. 9) .............................................................. 10) .............................................................. 11) .............................................................. 12) .............................................................. ................................... .............................. (Data) (Firma per esteso) N.B. - Il presente foglio notizie, con le appropriate modificazioni, è utilizzato anche per le comunicazioni che annualmente i titolari di incarico devono fornire ai sensi dell'art. 17. In tal caso esso deve essere inviato all'assessore regionale alla sanità, quale presidente del comitato di cui all'art. 13.