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_____ C11) | | è consapevole delle sanzioni penali comminate ai sensi |___| dell'art. 496 del codice penale, nonché ai sensi dell'art. 13, comma terzo, della legge 317/91, in caso di mendaci dichiarazioni. ______________________ Data | | Firma ........................ |____________________| _____________________________________________________________________ | | | SPAZIO PER L'AUTENTICA DELLA FIRMA | | (art. 20 legge n. 15 del 14/1/1968) | | | | Attesto che la firma che precede è stata apposta in mia presenza | | dal Sig. ........................................................ | | identificato mediante ................., previa ammonizione fatta | | al dichiarante sulla responsabilità penale di cui può andare | | incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti | | falsi o contenenti dati non rispondenti a verità | | | | Luogo e data: ........................ | | | | Il funzionario incaricato | | -------------------------- : Cognome e nome ..................... | | il notaio | | | |___________________________________________________________________|