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Di essere in possesso del tirocinio abilitante svolto ai sensi della Legge n. 148 del 18 aprile 1975 conseguito il .............. presso............... 8. Di essere in possesso del titolo di animatore di formazione riconosciuto dalla Regione conseguito il ............. presso................. Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. (1) Data......... Firma del dichiarante................... (Non soggetta ad autenticazione) (1) Ai sensi dell'art. 26 della Legge 4 Gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni, le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti, sono puniti dal codice penale. Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. AVVERTENZE ED ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE I pediatri che aspirano ad essere inseriti nella graduatoria regionale di pediatria di libera scelta devono possedere alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda (31 gennaio) i seguenti requisiti: - Iscrizione all'Albo Professionale. - Essere in possesso del diploma di specializzazione o attestato di libera docenza in una delle sequenti discipline: 1. pediatria; 2. clinica pediatrica; 3. pediatria e puericultura; 4. patologia clinica pediatrica; 5. patologia neonatale; 6. puericultura; 7. pediatria preventiva e sociale. La domanda, in regola con le vigenti leggi in materia di imposta di bollo, deve essere spedita a mezzo raccomandata o consegnata a mano entro e non oltre il 31 gennaio alla Regione. Per l'accoglimento della domanda farà fede il timbro postale o il timbro apposto dall'ufficio protocollo se consegnata a mano. Ai fini della graduatoria sono valutati solo i titoli di servizio posseduti alla data del 31 dicembre. Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei certificati di servizio di cui sia già in possesso. Il medico che sia già stato iscritto nella graduatoria regionale valida per il periodo, deve dichiarare solo il possesso dei titoli di servizio acquisiti nel corso dell'anno nonché di eventuali titoli di servizio non presentati nella graduatoria valida per il periodo.