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Allegato 1 - Articolo 4 FAC - SIMILE All'Ufficio Provinciale della M.C.T.C. di......................... Il sottoscritto ............................ in qualità di (1) .... dell'impresa (2) ................................................... avente sede in (3).................................. prov. ......... Via ........................................... n. ..... CAP ...... iscritta all'Albo provinciale di ................................... in data ................... con il numero .......................... CHIEDE ai fini di cui all'art. 2 del Decreto legislativo 14 marzo 1998, n. 85, la conversione delle seguenti autorizzazioni rilasciate all'impresa sui singoli veicoli: AUT. NUMERO DATA N. TON. DI MASSA INISTENTE SU AUTORIZZATA(4) TARGA (5) .......... ............ ................. ............. PER UNA MASSA COMPLESSIVA DI N. .............. TON. (*) Qualora gli spazi predisposti non fossero sufficienti ad indicare i dati richiesti utilizzare fogli integrativi a tal fine dichiara: 1) di avere le seguenti sedi secondarie: in ................................................ prov. ......... via ........................................ n. ..... CAP.......... numero iscrizione all'Albo provinciale (6) ........... in ................................................. prov. ........ via ........................................ n. ..... CAP.......... numero iscrizione all'Albo provinciale (6) ........... in .................................................. prov. ....... via ........................................ n. ..... CAP........... numero iscrizione all'Albo provinciale (6) ........... 2) di avere in disponibilità i seguenti autoveicoli adibiti al trasporto di cose per conto di terzi: (7) TIPO TARGA MASSA COMPLESSIVA MASSA RIMORCHIABILE ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ PER UN N TOTALE DI AUTOVEICOLI 3) di avvalersi dell'opera dei seguenti conducenti così come specificati sub A, B, C, D, E: A) DIPENDENTI NOME COGNOME LIVELLO POSIZIONE INAIL (8) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ B) SOCI NOME COGNOME POSIZIONE INAIL ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ C) COLLABORATORI FAMILIARI NOME COGNOME POSIZIONE INAIL ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ D) PERSONALE DISTACCATO NOME COGNOME LIVELLO DI INQUADRAMENTO POSIZIONE INAIL NELL'IMPRESA DISTACCANTE ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ E) PERSONALE IN RAPPORTO DI LAVORO INTERINALE NOME COGNOME POSIZIONE INAIL ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ PER UN TOTALE DI N. ........ ADDETTI ALLA GUIDA Alla presente dichiarazione circa gli addetti alla guida dei veicoli dovrà essere allegata la seguente dichiarazione: a) estratto del libro soci per i soci di cooperative o consorzi; iscrizione alla C.C.I.A.A. ed atto costitutivo per le società di persone, i cui soci siano addetti alla guida dei veicoli; b) certificato di iscrizione agli enti previdenziali per i collaboratori familiari; c) nel caso di lavoro interinale, o di personale distaccato, altro idoneo documento atto a dimostrare il corretto utilizzo dello stesso, secondo la vigente legislazione sul lavoro da parte delle imprese. Dichiara altresì: (9) 1) di avere acquisito il ramo trasporti dell'azienda ............... , già munita di licenza in conto proprio per i seguenti veicoli: MOTRICE RIMORCHIO N. LICENZA PORTATA MASSA TARGA MASSA TARGA MASSA LICENZA TOTALE (9) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ PER UNA MASSA TOTALE DI ................ TON. 2) che all'atto della cessione l'impresa cessionaria si avvaleva di n. ...... addetti alla guida e che l'impresa cedente impiegava nel ramo di azienda ceduto n. ........... addetti alla guida. 3) che in data odierna il numero dei dipendenti dell'impresa addetti alla guida è ............ Il sottoscritto si impegna (11) a non diminuire il numero dei dipendenti addetti alla guida rispetto al numero risultante dopo l'acquisizione del ramo trasporti dell'Impresa ..................................... fino al 31 dicembre 2000, fatta salva l'eventuale applicazione della normativa che disciplina i casi di crisi aziendale. .................. li ...................... Il richiedente __________________________________ Quanto indicato nella presente domanda costituisce dichiarazione sostitutiva diattoper il personale dipendente addetto alla guida dei veicoli (se trattasi di conducenti alle dirette dipendenze dell'impresa e inseriti nella struttura di questa). Nel caso di lavoro interinaleo di personale distaccato, addetto alla guida dei veicoli, la presente dichiarazione dovrà essere integrata da altro idoneo documento atto a dimostrare il corretto utilizzo del personale stesso, secondo la vigente legislazione sul lavoro da parte dell'impresa. Il sottoscritto....................................................... dichiara sotto la propria personale responsabilità che i dati e le indicazionicontenuti nella domanda sono completi e corrispondenti alla realtà. Letto, confermato e sottoscritto. .................... li .......................... Il richiedente __________________________ NOTE: 1) Indicare se titolare o legale rappresentante dell'Impresa 2) Indicare la ditta o la ragione sociale. 3) Indicare la sede unica o principale. 4) Per le autorizzazioni, già contingentate, senza vincoli e limiti di esercizio indicare la massa di 44 ton. Per le autorizzazioni rilasciate per autocarro isolato di massa fino a 11,5 ton. e di portata non superiori a 7 ton. , indicare 11,5 ton. Per autorizzazioni già contingentate senza facoltà di traino e quindi per veicoli isolati indicare 26 ton. Per tutte le altre autorizzazioni speciali indicare 26 ton. se sulla carta dicircolazione del veicolo su cui insiste l'autorizzazione speciale non risulti alcuna massa rimorchiabile; indicare 44 ton. se sulla carta di circolazione del veicolo risulti la massarimorchiabile. Indicare secondo i criteri di calcolo sopraelencati anche la massa riferibilead autorizzazioni non insistenti attualmente su un determinato veicolo in disponibilità dell'impresa purché ancora non decaduta di cui l'Impresa medesima possa disporre ai sensi della normativa vigente. 5) Indicare la targa dell'autoveicolo su cui insiste l'autorizzazione ovvero la dicitura "accantonata" o "in corso di acquisizione" o "altrò' a seconda dell'ipotesi che ricorre 6) Indicare l'indirizzo delle sedi secondarie specificando il numero di iscrizione all'Albo provinciale. 7) Indicare tutti i veicoli adibiti al trasporto di cose per conto di terzi anchese non autorizzati in quanto di massa inferiore a 6 ton. o di portata inferiore a 3,5 ton. 8) a) indicare per i dipendenti il livello nel quale sono inquadrati secondo il C.C.N.L. e la posizione assicurativa INAIL. b) indicare per il personale distaccato il livello di inquadramento nell'Impresa distaccante secondo il C.C.N.L. 9) Voce da inserire nel caso in cui l'Impresa dichiarante abbia, all'atto della domanda,acquisito il ramo trasporti di un'Impresa munita di licenza in conto proprio.