CAPÍTULO VI

DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

SEÇÃO 1

DOS SERVIÇOS

Art. 14. O PLAM-CNEN cobrirá os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos nas Tabelas adotadas, no Rol de Procedimentos da ANS, inclusive a Coledocolitotripsia, na Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022 e nas Resoluções Normativas da ANS que tratam de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

SEÇÃO 2

DAS CONSULTAS

Art. 15. O PLAM-CNEN disponibilizará aos Beneficiários sua rede credenciada.

§ 1º O não comparecimento do Beneficiário à consulta, sem o prévio cancelamento desta, implicará no repasse integral do respectivo custo para o Beneficiário Titular.

§ 2º A realização dos seguintes procedimentos médicos não será objeto de nova consulta:

a. Apresentação de resultados de exames e avaliação;

b. Verificação de lentes e botas ortopédicas;

c. Aplicação de medicamentos e vacinas;

d. Curativos; e

e. Remoção de imobilizações em gesso.

SEÇÃO 3

DOS EXAMES COMPLEMENTARES

Art. 16. Os Beneficiários realizarão os exames complementares na rede credenciada mediante solicitação médica, do fisioterapeuta ou do nutricionista.

§ 1º Na solicitação de exames complementares, o profissional deverá indicar o tipo de exame e, se necessário, o Código Internacional de Doenças (CID) ou a Hipótese Diagnóstica (HD).

§ 2º Conforme disposto em cada Regulamento de Gestão, a realização de alguns exames complementares está sujeita à aprovação prévia pela Auditoria Médica.

SEÇÃO 4

DAS INTERNAÇÕES

Art. 17. Os Beneficiários terão direito, a seu critério, à internação em enfermarias ou em apartamentos individuais nas clínicas e hospitais da rede credenciada, salvo o disposto no parágrafo 1º do art. 47.

§ 1º As internações deverão ser autorizadas previamente pela Auditoria Médica do PLAM-CNEN.

§ 2º Nos casos de urgência ou de emergência, a internação poderá ser realizada sem a prévia autorização da Auditoria Médica, conforme dispuser o Regulamento de Gestão.

§ 3º Compete à Auditoria Médica fiscalizar todos os procedimentos médicos realizados durante a internação.

§ 4º A critério da Auditoria Médica, o Beneficiário poderá ser direcionado para internação em clínica ou hospital integrante da rede credenciada que ofereça melhores condições de tratamento da patologia;

§ 5º Os casos de direcionamento serão definidos em cada Regulamento de Gestão, de forma a salvaguardar o equilíbrio econômico do PLAM-CNEN e demais aspectos técnicos.

§ 6º - O PLAM-CNEN não cobrirá despesas decorrentes de serviços de enfermagem particular em regime de internação ou domiciliar, bem como serviços de cuidador.

§ 7° As internações para realização de exames com a finalidade de esclarecimento de diagnóstico são proibidas quando passíveis de execução em nível ambulatorial, e em casos excepcionais, com base em laudo médico e prévia avaliação da Auditoria Médica, poderão ser autorizadas.

§ 8° As internações psiquiátricas serão autorizadas exclusivamente na fase aguda, sujeitas à avaliação da Auditoria Médica, obedecendo ao disposto na Seção 8 do Capítulo V.

§ 9º Na situação prevista no parágrafo 1º do Art. 47, somente será oferecido aos Beneficiários o padrão de internação em enfermaria.

§ 10. O PLAM-CNEN cobrirá as despesas de alimentação fornecida pela clínica ou hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de dezoito ou maior de sessenta anos, exceto nos casos de internação em UTI ou similar.

Art. 18. A internação hospitalar poderá ser substituída pelo atendimento domiciliar ou internação domiciliar, categorias previstas no Programa de Atenção Domiciliar, cujas regras serão estabelecidas pelos Regulamentos de Gestão.

Art. 19. A intervenção cirúrgica ou tratamento clínico, em rede credenciada, se processará mediante solicitação médica que indique a necessidade do procedimento.

§ 1° O PLAM-CNEN não autorizará internações de véspera para realização de cirurgia, exceto nos casos justificáveis e autorizados pela Auditoria Médica.

§ 2° Nas urgências ou emergências aplicam-se as condições do Parágrafo 2° do Art. 17.

Art. 20. Em se tratando de cirurgia plástica o PLAM-CNEN só cobrirá reparação funcional de lesões, comprovadas com autorização da Auditoria Médica.

Art. 21. O PLAM-CNEN cobrirá a assistência ao recém-nascido, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto da Beneficiária, observada as condições de carência.

Parágrafo Único. A manutenção da assistência ao recém-nascido está condicionada ao estabelecido no parágrafo 3º do Art. 10.

SEÇÃO 5

DAS PRÓTESES

Art. 22. Serão cobertas pelo PLAM-CNEN as despesas com aquisição de próteses, implantadas cirurgicamente, necessárias à reparação de função afetada por lesões.

§ 1º O pedido deve ser fundamentado em laudo médico, justificando a indicação do tratamento, ficando a critério da Auditoria Médica, a realização de perícia.

§ 2º A cobertura de próteses se dará por aprovação da Auditoria Médica, com a utilização de materiais nacionais, e em sua comprovada inexistência, por similar nacionalizada.

§ 3º Todas as próteses liberadas devem estar registradas na ANVISA, serem inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico.

SEÇÃO 6

DA REMOÇÃO

Art. 23. As remoções por ambulância serão permitidas se satisfizerem as seguintes condições:

a. Comprovação, por médico assistente, da necessidade de remoção do paciente; e

b. Prévia autorização da Auditoria Médica do Plano Regional.

Parágrafo único . Os casos de emergência/urgência serão regulamentados pelos planos regionais

SEÇÃO 7

DOS TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS

Art. 24. Todos os tratamentos especializados seriados poderão ser realizados através da rede credenciada mediante autorização prévia da Auditoria Médica.

Art. 25. As sessões de psicoterapia referem-se aos atendimentos realizados por psiquiatra ou psicólogo.

Parágrafo Único. O tratamento psicoterápico, quando realizado por psiquiatra sem uso de medicamento ou por psicólogo (psicoterapia individual ou grupal, terapia social e terapia ocupacional) seguirá regulação da ANS com DUT (Diretrizes de utilização de procedimentos da saúde suplementar).

§ 2º Revogado

Art. 26. As sessões de fisioterapia poderão ser realizadas, conforme regulação da ANS.

Art. 27. As sessões de fonoaudiologia ou de psicomotricidade referem-se aos atendimentos realizados, respectivamente, por fonoaudiólogos ou terapeuta ocupacional e seguirá regulação da ANS.

Parágrafo Único. Revogado

Art. 28. As aplicações de cobaltoterapia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica serão autorizadas com base em laudo médico e prévia autorização da Auditoria Médica.

Art. 29. As aplicações de hemodiálise, em caso de insuficiência renal crônica, serão autorizadas com base em laudo médico e prévia autorização da Auditoria Médica.

Parágrafo Único. Diálise peritonial e outras indicações de hemodiálise poderão ser autorizadas pela Auditoria Médica mediante laudo do médico assistente.

Art. 30. As sessões de nutrição ficam limitadas a 12 (doze) sessões anuais, conforme indicação do médico assistente e prévia autorização da auditoria médica.

Parágrafo Único. Ultrapassados os limites estipulados no caput deste artigo, com base em laudo do médico assistente e prévia autorização da Auditoria Médica, poderão ser autorizadas novas sessões com coparticipação de 100%.

Art. 31. Os exercícios ortópticos ou pleópticos serão autorizados com base em laudo médico e prévia autorização da Auditoria Médica.

Art. 32. As sessões de acupuntura poderão ser realizadas de acordo com as participações estipuladas nos parágrafos seguintes, desde que solicitadas e executadas por profissional médico e mediante prévia autorização da Auditoria Médica.

§ 1º Até 20 (vinte) sessões anuais, conforme percentual estabelecido em cada Regulamento de Gestão;

§ 2º De 21 (vinte e uma) sessões em diante, 100% (cem por cento) de coparticipação;

§ 3º Os materiais utilizados durantes as sessões de acupuntura serão custeados integralmente pelo Beneficiário Titular; e

§ 4º As sessões que visem os tratamentos para obesidade, tabagismo, insônia, depressão, menopausa, stress e tensão pré-menstrual poderão ser autorizadas, com coparticipação de 100% (cem por cento).

SEÇÃO 8

DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Art. 33. O tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e normas complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrange:

a. Atendimento às emergências com transtornos psiquiátricos, que impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou terceiros, ou em situações de danos morais e patrimoniais importantes;

b. Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitada a 12 (doze) sessões/ano, não cumulativas;

c. Tratamentos básicos, entendendo-se como tal aqueles prestados por médico, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

d. O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

e. O custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com coparticipação de 30% (trinta por cento) pelo Beneficiário Titular;

f. O custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

g. O custeio parcial, a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com coparticipação de 30% (trinta por cento) pelo Beneficiário Titular; e

h. A cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na CID-10.

Parágrafo único. O custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas d e f, somente poderá ser parcial se houver coparticipação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas.

SEÇÃO 9

DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Art. 34. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.

Art. 35. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 36. Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência após 24 (vinte e quatro) horas da adesão do Beneficiário ao plano, inclusive se decorrentes de complicações da gestação, cuidando inicialmente da execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do Beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando-se o seguinte:

§ 1º Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

§ 2º Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no processo gestacional e efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nas mesmas condições estabelecidas na cobertura ambulatorial.

CAPÍTULO VII

DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS

Art. 37. As despesas com os seguintes serviços não terão cobertura do PLAM-CNEN:

a. Cirurgias não previstas no Código Brasileiro da Ética Médica e suas consequências ou atos médicos com elas relacionados;

b. Atendimentos prestados antes do início da vigência ou do cumprimento das carências;

c. Enfermagem em caráter particular em residência;

d. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e medicamentos ainda não reconhecidos pela ANVISA;

e. Internações por motivo de convalescença, senilidade, repouso;

f. Procedimentos que tiverem a finalidade de controle de natalidade, exceto os métodos contraceptivos cirúrgicos (laqueadura, vasectomia e DIU), conforme Art. 10, parágrafo 4º, da Lei nº 9.263 (12/01/1996, promulgada e publicada no DOU de 20/08/1997);

g. Tratamento em SPA, clínicas de repouso, estada em estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo que por indicação médica;

h. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tiverem finalidade estética ou de rejuvenescimento inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;

i. Inseminação artificial;

j. Dermatologia estética;

k. Cirurgia refrativa (miopia, astigmatismo, etc), exceto para os casos de Beneficiários que possuem grau igual ou superior a 5;

l. Exames periódicos, admissionais e demissionais de saúde;

m. Necropsia, exceto nati morto;

n. Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato e técnica cirúrgica indicados;

o. Medicamentos em regime de assistência ambulatorial, exceto os aplicados durante o atendimento de urgência e emergência, os oncológicos e antineopllásicos definidos pela ANS, e os medicamentos administrados exclusivamente em unidades de saúde e solicitados pelo medico assistente, conforme regulamentação da ANS;

p. Medicamentos, exceto quando o paciente encontrar-se em atendimento domiciliar, conforme previsto no artigo 18 deste REGPLAM;

q. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

r. Doenças contagiosas que requeiram notificação e cujo tratamento seja efetuado exclusivamente por sistema hospitalar da rede de saúde pública;

s. Vacinas de qualquer natureza, exceto as aplicadas durante o período de internação de urgência ou emergência e as de isoimunização materna ao fator RH;

t. Despesas hospitalares, após a alta dada pelo médico assistente;

u. Despesas extraordinárias de contas hospitalares;

v. Doenças pré-existentes de Beneficiários Agregados, anteriores à adesão ao PLAMCNEN, e que forem constatadas e comprovadas pela Auditoria Médica em até 2 (dois) anos a partir da data da inclusão;

w. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

x. Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

y. Aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico;

z. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior; e

aa. Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

CAPÍTULO VIII

DO REEMBOLSO

Art. 38. O valor de reembolso concedido ao Beneficiário Titular pelos serviços prestados por profissionais ou entidades não credenciadas, obedecerá aos critérios, condições e tabelas estabelecidas nos Regulamentos de Gestão e à avaliação da respectiva Auditoria Médica.

§ 1º Não caberá reembolso de despesas médicas nas cidades onde houver rede credenciada, exceto os casos previstos em cada Regulamento de Gestão.

§ 2º Não caberá reembolso para quaisquer despesas médicas realizadas no exterior.

§ 3º Onde não houver rede credenciada ou homologada, o reembolso será feito com base nas tabelas de benefícios adotadas pelo PLAM-CNEN, observadas as disposições deste REGPLAM e em cada Regulamento de Gestão.

§ 4º O prazo máximo aceito para solicitação de reembolso é de 90 (noventa) dias, a partir da data do evento e os documentos originais, sem rasuras ou emendas, necessários são:

a. conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais,

b. medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;

c. recibos de pagamento dos honorários médicos, contendo assinatura e carimbo com o número do registro junto ao Conselho Regional de Medicina-CRM;

d. relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital; e

e. laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.

CAPITULO IX

DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Art. 39. O serviço de assistência odontológica deverá ser implementado em regulamento próprio e com recursos específicos.

CAPÍTULO X

DAS OBRIGAÇÕES E PENALIDADES

Art. 40. Do Presidente da CNEN:

a. Aprovar o Regulamento Geral do Plano Médico (REGPLAM) e suas revisões posteriores;

b. Garantir recursos orçamentários necessários para a gestão do serviço de assistência à saúde suplementar prestado diretamente pela CNEN, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;

c. Diligenciar junto ao MCTI e MGI na busca de uma política de correção dos valores da contrapartida de responsabilidade da União no custeio da assistência à saúde suplementar do servidor e demais beneficiários.

d. Assegurar a realização das reuniões do CCN de acordo com o calendário estabelecido ou sempre que julgar necessário.

Art. 41. Do Gestor Institucional:

a. Submeter para aprovação do Presidente da CNEN o REGPLAM e suas revisões;

b. Fazer cumprir o Regulamento Geral e os Regulamentos de Gestão do PLAM/CNEN, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;

c. Nomear os membros do CCN eleitos de forma indireta entre os membros dos CCRs;

d. Garantir a autonomia do CCN;

e. Convocar o CCN, sempre que julgar necessário;

f. Determinar anualmente, no início de cada ano civil, a realização de avaliação atuarial PLAM-CNEN, que servirá de base para o estabelecimento da receita, despesa e fundo de reserva do respectivo exercício financeiro, conforme Art.22 da Portaria Normativa n° 1 do MPDG;

g. Zelar pela correta utilização dos recursos destinados ao PLAM-CNEN, como também pela transparência e divulgação das informações sobre o plano;

h. Decidir sobre os casos dúbios e omissos do REGPLAM;

i. Determinar, periodicamente, a realização de auditorias de conformidade nos Planos Regionais (SEDE-IPEN-CDTN); e

j. Garantir a autonomia dos planos regionais, especialmente em relação à utilização de seus fundos de reserva e formulação de seus planos de custeio.

Art. 42. Do Gestor Regional:

a. Assegurar o cumprimento das determinações do Gestor Institucional;

b. Revogado.

c. Fazer cumprir o Regulamento Geral e os Regulamentos de Gestão do PLAM CNEN, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;

d. Assegurar a realização das reuniões do CCR de acordo com o calendário estabelecido ou sempre que julgar necessário;

e. Nomear os membros do CCR eleitos de forma direta entre seus pares;

f. Garantir a autonomia do CCR;

g. Convocar o CCR, sempre que julgar necessário;

h. Zelar pela correta utilização dos recursos destinados ao Plano Regional;

i. Representar o Plano Regional perante a Rede Credenciada em todos os atos que se fizerem necessários;

j. Disponibilizar recursos orçamentários necessários para a gestão do serviço de assistência à saúde suplementar prestado diretamente pela CNEN, Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;

k. Assegurar a infraestrutura administrativa e operacional necessária para o gerenciamento do Plano Regional;

l. Gerir e fiscalizar a correta aplicação dos recursos destinados ao PLAM-CNEN de sua Unidade Gestora e não os utilizar, sob hipótese alguma, em finalidades estranhas ao seu objetivo;

m. Determinar, periodicamente, a realização de auditorias de conformidade no respectivo Plano Regional;

n. Garantir a transparência do PLAM-CNEN junto aos seus Beneficiários, com a divulgação de um informativo mensal contendo a situação econômico-financeira do Plano Regional;

o. Administrar e autorizar a utilização do Fundo de Reserva;

p. Analisar e aprovar eventuais sugestões de alteração encaminhados pelo Gestor do Núcleo, no edital de credenciamento, nos termos de referência, nos editais de licitação e nos contratos de prestação de serviços do Plano Regional;

q. Supervisionar a gestão do Núcleo Regional;

r. Aprovar as propostas de alterações dos Regulamentos de Gestão dos planos regionais e os planos de custeio.

s. Encaminhar para o Gestor Institucional os Regulamentos de Gestão Regionais e planos de custeio, para ciência.

Art. 42-A. Do Gerente Regional:

a. Propor e executar estratégias de ação e exercer o controle da gestão do Plano Regional no âmbito da sua competência, conduzindo-o em torno das suas macro funções de planejamento, regulação, acompanhamento, avaliação e auditoria;

b. Executar a tabela de custeio;

c. Propor reajustes da tabela de custeio;

d. Coordenar, acompanhar, controlar e avaliar periodicamente as ações e os serviços desenvolvidos, pela Auditoria, pela equipe de apoio administrativo e pela Assessoria especializada;

e. Propor normas gerais complementares à elaboração de planos, programas e projetos, em consonância com as diretrizes políticas estabelecidas Plano Regional;

f. Coordenar as ações de organização e normatização técnico-administrativa, visando o aperfeiçoamento e a racionalização das atividades desenvolvidas no âmbito de sua gestão;

g. Promover a solução dos problemas identificados, observando as diretrizes políticas do MGI;

h. Definir estratégias de ação e exercer o controle da gestão do Plano Regional;

i. Coordenar, acompanhar e avaliar a elaboração do plano de custeio do Plano Regional;

j. Manter o Gestor Regional informado das ações e dos serviços desenvolvidos pelo Gerente Regional por meio de dados, relatórios, despachos, periódicos e outros meios de comunicação;

k. Analisar e emitir parecer técnico conclusivo, referente a assuntos relacionados à sua competência;

l. Representar o Gestor Regional quando delegado, em reuniões, seminários, congressos e em outras atividades que se fizerem necessárias;

m. Encaminhar para a aprovação Gestor Regional os valores da contribuição mensal do servidor, ativo ou inativo, de seus dependentes e do pensionista, indicados pelos beneficiários;

n. Convocar a realização das reuniões do CCR de acordo com o calendário estabelecido, ou sempre que julgar necessário.

o. Aprovar a liberação ou não de procedimentos não cobertos pelo rol da ANS e/ou medicações não aprovadas pela ANVISA, mediante parecer do CCR.

p. Fiscalizar contratos de credenciamento;

q. Fiscalizar os contratos das empresas terceirizadas;

r. Propor e executar a regra de subsídio;

s. Aprovar tabelas, pacotes hospitalares e itens de alto custo;

t. Negociar e propor acordos de renegociação de dívidas;

u. Propor a criação de categoria de planos e a revisão dessas categorias, quando pertinente;

v. Propor regras de uso da rede credenciada;

w. Analisar e divulgar os balancetes mensais da situação econômico-financeira do plano acompanhados por relatório analíticos;

x. Manter atualizado o cadastro da rede de credenciados;

y. Manter atualizado o cadastro de titulares e demais beneficiários;

z. Manter atualizado o backup de dados dos sistemas informatizados gerenciados pela Regulação e Auditoria;

Art. 43. Do Conselho Consultivo Nacional:

a. Encaminhar, ao Gestor Institucional, a proposta de calendário anual de reuniões;

b. Fiscalizar o cumprimento do Regulamento Geral do Plano Médico - REGPLAM;

c. Encaminhar, ao Gestor Institucional, propostas para a manutenção e aprimoramento administrativo do PLAM-CNEN;

d. Encaminhar, ao Gestor Institucional, propostas de soluções sobre casos dúbios e omissos do REGPLAM;

e. Encaminhar, ao Gestor Institucional, solicitação de auditorias de conformidade nos Planos Regionais (Rio de Janeiro - CDTN - IPEN);

f. Encaminhar, ao Gestor Institucional, propostas de alterações no REGPLAM; e

g. Disponibilizar as atas de reuniões do CCN ao Gestor Institucional do PLAM-CNEN.

Art. 44. Do Conselho Consultivo Regional em sua Unidade Regional:

a. Encaminhar, ao Gestor Regional, a proposta de calendário anual de reuniões;

b. Fiscalizar o cumprimento do Regulamento Geral e Regional do Plano Médico;

c. Encaminhar, ao Gestor Regional, propostas para a manutenção e aprimoramento administrativo do Plano Regional;

d. Encaminhar, ao Gestor Regional, propostas de soluções sobre casos dúbios e omissos referentes ao Plano Regional;

e. Encaminhar, ao Gestor Regional, solicitação de auditorias de conformidade no Plano Regional;

f. Encaminhar, ao Gestor Regional, propostas de alterações referentes ao Plano Regional;

g. Examinar periodicamente os relatórios da Auditoria Médica, assim como os relatórios atuariais e os balancetes mensais do plano regional de forma a alertar ao Gestor Regional sobre a possibilidade de desequilíbrio econômico-financeiro; e

h. Disponibilizar as atas de reuniões do CCR ao Gestor do Plano Regional.

Art. 45. Do Beneficiário Titular do PLAM-CNEN:

a. Conhecer e cumprir o Regulamento Geral e o Regulamento de Gestão do PLAM- CNEN, bem como manter-se informado sobre suas respectivas alterações;

b. Agir respeitosamente com todos os profissionais e entidades envolvidas no PLAM- CNEN;

c. Prestar esclarecimentos e comunicar ao CCR quaisquer fatos que possam incorrer em prejuízo ou representar melhorias para o PLAM-CNEN;

d. Comunicar qualquer procedimento inadequado de profissionais da rede credenciada;

e. Formalizar quaisquer alterações cadastrais junto à área de gestão de assistência à saúde de sua respectiva unidade;

f. Comparecer à administração regional do PLAM-CNEN sempre que solicitado e atender à convocação de recadastramento, sob pena de suspensão por ausência injustificada;

g. Restituir a carteira de identificação fornecida pelo PLAM-CNEN quando ocorrer exclusão de qualquer Beneficiário; e

h. Ressarcir ao PLAM-CNEN os valores decorrentes de perdas, danos ou uso indevido, causados por qualquer Beneficiário, sob pena de sanções administrativas, civis e penais cabíveis.

CAPÍTULO XI

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 46. O Gestor Institucional do PLAM-CNEN nomeará os membros do CCN, em igual proporção e composto por:

a. 1 representante da CNEN/RJ;

b. 1 representante dos Beneficiários Titulares do PLAM-CNEN/RJ;

c. 1 representante da CNEN/IPEN;

d. 1 representante dos Beneficiários titulares do PLAM-CNEN/IPEN;

e. 1 representante da CNEN/CDTN; e

f. 1 representante dos Beneficiários Titulares do PLAM-CNEN/CDTN.

Art. 47. Devido às peculiaridades regionais, cada Unidade Gestora do PLAM-CNEN fixará no respectivo Regulamento de Gestão as contribuições mensais de cada categoria de Beneficiário e, se houver, a devida coparticipação.

§ 1º Em caso comprovado de risco ao equilíbrio financeiro do Plano, poderá ser oferecido apenas o padrão de internação enfermaria, desde que submetido à aprovação do Gestor Regional, e obedecido o que dispõe o Art. 53.

§ 2º Fica assegurado que a partir da recuperação financeira de cada Plano o padrão de internação apartamento será restabelecido.

Art. 48. De acordo com a avaliação atuarial, cada Unidade Gestora deverá manter um Fundo de Reserva Regional, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022.

§ 1º O Fundo de Reserva a que se refere o "caput" será formado exclusivamente com a parcela da contribuição mensal dos servidores e mantido na conta de Reserva de Garantia número 21148.00.00.

§ 2º Cabe ao Gestor Regional administrar e autorizar a utilização dos Fundos de Reserva.

§ 3º A movimentação da conta do Fundo de Reserva será feita de acordo com o disposto na legislação em vigor.

§ 4 O cálculo atuarial deverá ser realizado anualmente, servindo de base para a reavaliação do Fundo de Reserva.

Art. 49. Sempre que um Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado fizer uso de rede credenciada diferente da pertencente à sua Unidade Gestora, as correspondentes despesas deverão ser integralmente ressarcidas à Unidade Gestora do PLAM-CNEN que efetuou o atendimento.

§ 1º As despesas deverão ser ressarcidas, dentro do mês de apresentação das contas ou obedecendo ao cronograma de negociação específico entre as Unidades Gestoras Regionais envolvidas.

§ 2º Os atendimentos referidos neste artigo serão restritos à rede homologada.

§ 3º O Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado que reside em localidade diferente da região de sua Unidade Gestora, terá direito a atendimento na rede homologada desta, definida em seu respectivo Regulamento de Gestão Regional.

Art. 50. O PLAM-CNEN será gerenciado por meio das normas constantes neste Regulamento e nos respectivos Regulamentos de Gestão.

Art. 51. Cada Unidade Gestora manterá um CCR paritário, para fiscalização e supervisão local do PLAM-CNEN.

Art. 52. Quaisquer alterações nos benefícios constantes deste Regulamento somente serão aceitas se precedidas de estudo que evidencie tal necessidade, submetidas à análise do CCN, e posterior aprovação do Presidente da CNEN.

CAPÍTULO XII

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 53. É proibido usar o nome do PLAM-CNEN em atos ou obrigações estranhas aos seus objetivos, bem como na prestação de avais, fianças ou quaisquer atos de favor.

Art. 54. Os eventuais casos omissos deste Regulamento serão analisados pelo CCN e submetidos à decisão do Gestor Institucional.

Art. 55. O presente Regulamento poderá ser objeto de reavaliação sempre que o Gestor Institucional ou o CCN julgarem necessário.

Art. 56. O servidor ativo, inativo e o pensionista, não pertencentes ao PLAM-CNEN, poderão solicitar o auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento, observadas as condições estabelecidas pela área de Recursos Humanos da CNEN.

Art. 57. Este Regulamento entra em vigor a partir da data de sua aprovação.