ANEXO IV FORMULÁRIO CARACTERIZADOR DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA CONCORRÊNCIA EM RESERVA DE VAGAS (AÇÕES AFIRMATIVAS)

De acordo com o Decreto nº 3.298/1999, com a Instrução Normativa SIT/ MTE nº 98 de 15/08/2012 e o parecer CONJUR/MTE nº 444/2011, observados os dispositivos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com deficiência, Lei 12.764/2012, Lei 13.146/2015 e Lei nº 13.409/2016, CONJUR MTE nº 444/2011, Lei Nº 8.048/2023 de 25 de maio de 2023 do Diário Oficial do Estado do Piauí.

Nome:

CPF:

CID:

Descrição

detalhada

das alterações físicas (anatômicas e funcionais), sensoriais, intelectuais e mentais:

Descrição das limitações funcionais para atividades da vida social e educacional e dos apoios necessários:

Assinalar a informação que melhor descreva a deficiência do avaliado e anexe o respectivo documento comprobatório:

( ) I- Deficiência Física - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, nanismo (altura:

_____

), outras (a especificar).

Obs.: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA

( ) IV - Deficiência Intelectual - funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais habilidades adaptativas, tais como:

a) - Comunicação;

b) - Cuidado pessoal;

c) - Habilidades sociais;

d) - Utilização de recursos da comunidade;

e) - Saúde e segurança;

f) - Habilidades acadêmicas;

g) - Lazer;

h) - Trabalho.

Idade de Início:

Obs: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA.

( ) II- Deficiência Auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de

41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz.

Obs: ANEXAR AUDIOGRAMA

( ) III- Deficiência Visual

( ) V- Transtorno de Espectro Autista (Lei 12.764/2012). A pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

Obs: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA.

( ) cegueira - acuidade visual £ 0,05 (20/400) no melhor olho,

com a melhor correção óptica;

( ) baixa visão - acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400)

no melhor olho, com a melhor correção óptica;

( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for

igual ou menor que 60 graus.

Obs: ANEXAR LAUDO OFTALMOLÓGICO, UTILIZAR TABELA

SNELLEN PARA AVALIAR ACUIDADE VISUAL.

( ) III-A - Visão Monocular- conforme a Lei 14.126, de 26 de março de 2021: cegueira, na qual a acuidade visual com a melhor correção óptica é igual ou menor que 0,05 (20/400) em um olho(ou cegueira declarada por oftalmologista).

( ) VI - Outra (a especificar):

OBS: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA.

( ) VII- Deficiência Múltipla - associação de duas ou mais deficiências. (Assinalar cada uma acima)

Conclusão: A pessoa está enquadrada nas definições dos artigos 3º e 4º do Decreto nº 3.298/1999, com alterações do Dec. 5.296/2004, Lei 12.764/2012, de acordo com dispositivos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência promulgada pelo Decreto n°. 6.949/2009 e recomendações da IN 98/SIT/2012, bem como as Leis nº 13.146/2015 e nº 13.409/2016.

Eu, _______________________________________________, médico especialista em ____________________, CRM/RQE ___________, estou ciente de que, com base neste laudo, por mim assinado, o avaliado está sendo enquadrado na COTA DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA no Processo Seletivo para vagas em cursos de Graduação/Pós-Graduação da Universidade Federal do Piauí.

Data: ASSINATURA/CARIMBO/CRM/RQE:

ANEXO V AUTODECLARAÇÃO ENSINO MÉDIO EM ESCOLA PÚBLICA Eu, ___, classificado(a) para ingresso na UFPI no ano letivo 2024, contemplado(a) pelo sistema de reservas de vagas, instituído pela Lei nº 12.711, de 2012, e ciente do conteúdo do Art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012, a saber: "Art. 9º A prestação de informação falsa pelo estudante, apurada posteriormente à matrícula, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o cancelamento de sua matrícula na instituição federal de ensino, sem prejuízo das sanções penais eventualmente cabíveis", declaro: Que cursei todo o ensino médio exclusiva e integralmente em escola pública do território nacional, não tendo frequentado nenhuma parte em escolas particulares ou qualquer outro tipo de escola que não seja da rede pública, mesmo gratuita. (Município) (dia) (mês) (ano) Assinatura

ANEXO VI - AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL (Obrigatório para candidatos(as) inscritos(as) na modalidade de reserva de vagas dos(as) autodeclarados(as) negros(as) (pretos ou pardos), indígenas ou quilombolas) Eu,______, documento de identificação civil nº ______, órgão expedidor ______, e CPF nº _____, candidato(a) ao curso __________, no campus ___________ declaro-me: [ ] Preto(a) [ ] Pardo(a) [ ] Indígena*: _________ (Informar o município ou comunidade indígena) [ Quilombola*: ____ (Informar o município ou comunidade quilombola) Declaro estar ciente que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, população negra é o conjunto de pessoas que se autodeclaram pretas e pardas, conforme o quesito cor ou raça usado pelo instituto. Desconsiderando o genótipo, ou seja, minha ascendência negra (pais, avós ou outro familiar), para fins de enquadramento na Lei 12.711, de 2012, no Decreto nº 7.824, de 2012, e na Portaria Normativa MEC nº18, de 2012. Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o uso dos arquivos de foto e vídeo por mim submetidos à Comissão de Verificação de Autodeclaração Étnico-Racial da UFPI, para verificação das minhas características fenotípicas (conjunto de características físicas do indivíduo, tais como a cor da pele, a textura do cabelo e os aspectos faciais), de maneira que possa ser conferida a veracidade da informação prestada por mim no ato de inscrição no processo seletivo. *Candidatos indígenas e quilombolas devem, respectivamente, apresentar os demais documentos descritos nos itens 3.9 e 3.10 deste Edital. ____,____ de _____ de __________. (município) (dia) (mês) (ano) ______ Assinatura do candidato, quando maior de idade _____ Assinatura do responsável (candidato menor de 18 anos.

ANEXO VI - B DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO INDÍGENA OU QUILOMBOLA (Obrigatório para candidatos(as) inscritos(as) na modalidade de reserva de vagas dos(as) autodeclarados(as) indígenas ou quilombolas) Eu, ______, abaixo assinado(a), portador do CPF:_________, Identidade: ____ - Órgão Expedidor ______, residente e domiciliado (a) no endereço: ______. DECLARO, na qualidade de líder da Comunidade ( ) Indígena ou ( ) Quilombola denominada __________, localizada no município de ______ no estado _______, CEP: ___________, nos termos das legislações vigentes, para fins de participação nas políticas de cotas étnico-raciais junto a Universidade Federal do Piauí que o(a) candidato(a) ________, portador(a) do RG nº_____ Órgão Expedidor _______, CPF nº _________, residente e domiciliado(a) no endereço: ____________ pertence à nossa Comunidade e mantém laços familiares, econômicos, sociais e culturais com nossa comunidade. Confirmamos serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012). Por ser expressão da verdade, datamos e assinamos esta declaração. ________,____ de ______ de _______. (município) (dia) (mês) (ano) _____ Assinatura do candidato, quando maior de idade _____ Assinatura do responsável (candidato menor de 18 anos) ________ Assinatura do líder indígena ou presidente da Associação Quilombola

ANEXO VII DECLARAÇÃO DE CASA CEDIDA

Eu,___ ___, nacionalidade ____, portador(a) do RG nº _, emitido por, ____ inscrito(a) no CPF sob o nº____, residente na ______ Bairro _____ CEP____, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que resido em moradia cedida por ___, CPF nº ___, Grau de parentesco ___ de _____ de _________. (município) (dia) (mês) (ano) ________ Assinatura do/a Declarante ________ Assinatura do/a responsável pela cessão do imóvel Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012.

ANEXO VIII DECLARAÇÃO DE UNIÃO OU SEPARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

Eu,____, nacionalidade _____portador/a do RG nº _____, emitido por ___, inscrito/a no CPF sob o nº ___________, residente na _____ no bairro ______, CEP ______ e, (conjuge)________, nacionalidade _____, portador/a do RG nº __________, emitido por _______, inscrito/a no CPF sob o nº _________, juridicamente capazes, DECLARAMOS, cientes das penalidades da lei, que convivemos em ( ) União Estável ou ( ) Separação de União Estável desde _______/______/________, de natureza familiar, pública e duradoura com o objetivo de constituição da família nos termos dos artigos nº 1723, e seguintes, do Código Civil. Assim sendo, por ser o que foi aqui declarado a mais pura expressão da verdade, assinamos esta Declaração para que surtam seus efeitos legais. ______,_______ de _____ de _________. (município) (dia) (mês) (ano) ______ Assinatura do/a Declarante _______ Assinatura do/a Declarante _____ Testemunha CPF nº: RG nº: _________ Testemunha CPF nº: RG nº:

ANEXO IX DECLARAÇÃO DE NÃO TITULARIDADE BANCÁRIA Eu,_____, nacionalidade ____, portador(a) do RG nº ____, emitido por, _____inscrito(a) no CPF sob o nº_________, residente na ________ Bairro _______ CEP______, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que NÃO possuo conta bancária. ____ de _____ de _____. (município) (dia) (mês) (ano)____Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012.

ANEXO X DECLARAÇÃO PARA MAIORES DE 18 ANOS SEM RENDA Eu,__ ____, nacionalidade ______, portador(a) do RG nº _______, emitido por, _____ inscrito(a) no CPF sob o nº______, residente na _______________________ Bairro ____ CEP____, declaro, sob as penas da lei, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, não possuir rendimentos ou exercer qualquer tipo de atividade remunerada, não contribuindo para a renda familiar. _____ de de _________. município) (dia) (mês) (ano) _______ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012).

ANEXO XI DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO

Eu,__ _____, nacionalidade _____, portador(a) do RG nº _______, emitido por, ______ inscrito(a) no CPF sob o nº_________________________, residente na _____ Bairro __ CEP______________, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que NÃO possuo Carteira de Trabalho. ____,__ de ______ de _________. (município) (dia) (mês) (ano) __________ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012).

ANEXO XII DECLARAÇÃO DE RENDA PARA TRABALHADORES AUTÔNOMOS (BICOS) Eu,__ _, nacionalidade ___, portador(a) do RG nº _, emitido por, __ inscrito(a) no CPF sob o nº___, residente na ____ Bairro ___ CEP___, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, trabalhar de forma autônoma e exercer a profissão (atividade exercida) de____, recebendo salário ou possuindo renda média mensal dos últimos três meses de R$ __. _____,_______ de ____________ de _________.(município) (dia) (mês) (ano) ________ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012).

ANEXO XIII DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA E/OU AJUDA FINANCEIRA DE TERCEIROS Eu,__ __, nacionalidade ____, portador(a) do RG nº ____, emitido por, ___ inscrito(a) no CPF sob o nº____, residente na ___ Bairro ___ CEP____, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que recebo pensão alimentícia e/ou ajuda financeira de terceiros, sendo o valor médio dos últimos três meses de R$ ___. _______ de ____________ de _________. (município) (dia) (mês) (ano) _____ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012).

ANEXO XIV DECLARAÇÃO DE RENDA POR IMÓVEL ALUGADO Eu,__ ___, nacionalidade ___, portador(a) do RG nº __, emitido por, __ inscrito(a) no CPF sob o nº___, residente na ___Bairro _____ CEP_, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que sou proprietário de imóvel e que recebo renda por meio de aluguel(éis) no valor de R$ de _ de ___.(município) (dia) (mês) (ano) ___________ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711, de 2012, o Decreto 7.824, de 2012, e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012