ANEXO I

Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO

Gex/APS:

Para:

Data:____/_____/____ Assinatura/Matrícula/CRESS

ANEXO II

Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024

FORMULÁRIO DE PARECER SOCIAL

NB:

Espécie:

Gex/APS:

Setor solicitante:

Objetivo:

Sexo:

Idade:

Estado civil:

Escolaridade:

Requerente:

Segurado:

Elementos relevantes:

Parecer conclusivo:

Data:____/_____/____

Assinatura/Matrícula/CRESS

ANEXO III

Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024

FORMULÁRIO DE ESTUDO EXPLORATÓRIO DOS RECURSOS SOCIAIS

1. Identificação:

Nome da Instituição/Grupo: __________________________________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________________________________________________

Bairro:_________________________________________ E-mail:_____________________________________________________________

Cidade:___________________________________________________________________________________________________________ Estado:___________________________________________________________________________________________________________

CEP: ____________________________________________ Telefone: _________________________________________________________

Ônibus:___________________________________________________________________________________________________________

Órgão mantenedor: _________________________________________________________________________________________________

2. Finalidade da Instituição/Grupo:

3. Serviços prestados/atividades da Instituição/Grupo:

4. Usuário da Instituição/Grupo:

Descrição do usuário: ________________________________________________________________________________________________

Faixa etária: ________________________________________________________________________________________________________

Forma de acesso e permanência: _______________________________________________________________________________________

Horário de atendimento aos usuários: ___________________________________________________________________________________

Território de abrangência: ____________________________________________________________________________________________

5. Documentação exigida:

6. Outros dados complementares:

7. Representante legal da Instituição/Grupo:

Nome:____________________________________________________________________________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________________________________________________

8. Responsável pelas informações:

Nome: ___________________________________________________________________________________________________________

Cargo: ___________________________________________________________________________________________________________

Data: ____________________________________________________________________________________________________________

9. Assistente social responsável pelo levantamento das informações:

Nome: __________________________________________________________________________________________________________

Matrícula: ______________________________ _____________CRESS: ______________________________________________________

ANEXO IV

Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ACOMPANHANTE NA AVALIAÇÃO SOCIAL

1. Nome do Requerente:_________________________________________________________________________________________________

2. Número do Benefício - NB: _______________________________________________________________________________________________________________

_______________, _____de __________________

__________________________________________________

Assinatura do Solicitante

Nome do acompanhante: ________________________________________________________________________________________________

RG/CI: ______________________________ _____________CPF: ______________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________________________________

Grau de parentesco (se houver):____________________________________________Telefone: (___) __________________________________

Motivo da solicitação:__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Declaração do acompanhante

Declaro estar ciente que não será permitido, ao acompanhar o ato da avaliação social, interferir de qualquer forma na sua realização, sob as penas da lei.

____________________, ______ de ______________ de______

__________________________________________________

Assinatura do Acompanhante

ANEXO V

Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOCIAIS

Formulário nº:

Data: ____/____/____

APS:

Ao(À)

Solicitamos a colaboração de nos fornecer os dados abaixo relacionados, para fins de subsidiar a AVALIAÇÃO SOCIAL da pessoa com deficiência, com vistas ao reconhecimento inicial de direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social - BPC.

As informações referentes ao Relatório Social serão utilizadas exclusivamente para a análise do benefício pleiteado e contam com autorização do usuário interessado ou seu representante legal.

(Lei nº 8.742/93; Lei nº 8.662/93; Decreto nº 6.214/2007; Resolução do Conselho Federal de Serviço Social nº 273/93 e Portaria MDS nº 44/2009).

Ressaltamos que as informações solicitadas deverão retornar ao INSS em até 30 (trinta) dias.

Assistente social solicitante

Nome:

Matrícula:

Telefone:

CRESS:

Assinatura

Avaliado(a) ou representante legal

Nome Avaliado(a):

NB:

Nome Representante Legal:

Autorizo, em caráter confidencial, utilizar as informações que se fizerem necessárias para compor o Relatório Social e informações complementares.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Assinatura do(a) Avaliado(a) ou Representante Legal

1. Relatório social (Preenchimento exclusivo do assistente social)

Emitir Relatório Social informando a situação de vulnerabilidade social do(a) avaliado(a), com destaque para:

OBS: Favor anexar o Relatório Social a esta SIS.

2. Informações complementares (Preenchimento por outros profissionais)

Emitir informações sobre a situação do(a) avaliado(a), com destaque para:

OBS: Favor anexar as informações a esta SIS.

3. Serviços e programas existentes no município (especificar os destinados às pessoas cm deficiência)

Serviços de assistência social (CRAS, CREAS e outros):

Serviços de saúde (hospitais, postos de saúde, PSF, CAPS, habilitação e reabilitação profissional e outros):

Serviços especializados para a pessoa com deficiência (APAE ou congênere):

Serviços de educação (especial, inclusiva):

Serviços dos órgãos de proteção aos direitos sociais (Fóruns, Tribunais, Ministério Público, Defensoria Pública, Conselhos Tutelares, Conselhos de Direito):

Serviço de transporte coletivo e programa de livre acesso ao transporte coletivo:

Serviços socioeducativos (ONG, Projetos Sociais, Centros Comunitários e outros):

Outros serviços. Especificar:

Informações do profissional

Nome:

Conselho Regional nº:

Instituição:

Cargo:

Telefone (opcional):

Local:

Data: ____/_____/_____

Assinatura