Anexo IV - Declaração de Habilitação Técnica

Anexo V - Declaração de Autenticidade da Documentação

Anexo VI - Roteiro para Apresentação em Vídeo

Anexo VII - Declaração das Lideranças

Anexo VIII - Autodeclaração

Anexo IX - Declaração e Termo de Compromisso

ANEXO I

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome do Projeto:

Proponente do Projeto:

Nome ou razão social

Nº do CPF ou CNPJ:

Nome do dirigente:

Cargo ou Função:

Endereço completo (logradouro, nº, complemento):

Bairro ou Aldeia:

CEP:

Contato:

Nº RG do Dirigente:

Órgão expedidor:

Endereço eletrônico (e-mail):

RESUMO, PÚBLICO ALVO E VALOR TOTAL DO PROJETO (resuma o projeto em, no máximo 3 (três) linhas e informe o público alvo e o valor do projeto.

ANEXO II

FORMULÁRIO DE PROJETO

TÍTULO DO PROJETO

MARQUE O(S) EIXOS TEMÁTICOS(S) ATENDIDO(S) PELO PROJETO:

( ) Fortalecimento da articulação de mulheres indígenas

( ) Defesa dos modos de vida

( ) Fortalecimento da gestão indígenas de base comunitária ou institucional

( ) Sociobioeconomia

LOCALIZAÇÃO (qual território indígena/região/bioma):

POVO(S) BENEFICIADO(S):

DESCRIÇÃO DO PROJETO (Faça uma síntese de seu projeto e indique seus objetivos, esclarecendo o que se pretende realizar e os resultados esperados)

JUSTIFICATIVA (Justifique a razão pela qual o seu projeto deve ser selecionado)

FAIXA ETÁRIA E ESTIMATIVA DE PÚBLICO ATENDIDO PELO PROJETO

MULHERES:

CRIANÇA:

ADOLESCENTE:

ADULTO:

ANCIÃO:

Estime a quantidade de pessoas que seu projeto irá atender:

DIRETAMENTE

INDIRETAMENTE

DETALHAMENTO E CRONOGRAMA DE ATIVIDADES (Descreva detalhadamente as etapas de execução do projeto e informe o tempo necessário para realização de cada etapa)

RESUMO DO CRONOGRAMA DO PROJETO

Data de início previsto:

Data de término previsto:

Duração prevista (em meses):

ESPAÇO(S) A SER(EM) UTILIZADO(S) PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO (Informe o(s) local(is) onde o projeto será realizado e apresente autorização de uso de espaço)

DIVULGAÇÃO (informe como se dará a divulgação do projeto)

Documentos Adicionais Não Obrigatórios (informe como se dará a divulgação do projeto)

Documentos adicionais não obrigatórios que possam acrescentar informações sobre o projeto: cartas de anuência, declarações de participação, cartas-convite, dentre outros.

EQUIPE ENVOLVIDA NA REALIZAÇÃO DO PROJETO (Para todos os profissionais elencados nesta planilha deverá ser apresentado seu currículo)

NOME

CPF

Função a ser desempenhada no projeto

ORÇAMENTO (Poderão ser utilizadas quantas vias forem necessárias para a discriminação de todos os custos do projeto)

Descrição

Valor unitário

Valor

VALOR DO PROJETO

Valor Total do Projeto (incentivo solicitado) R$

DADOS BANCÁRIOS

BANCO:

AGENCIA:

CONTA CORRENTE:

Declaro conhecer as disposições do Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024, para Inscrição de projetos para o ano de 2024 e ainda ter conhecimento de que a ausência de qualquer documento obrigatório e/ou preenchimento incorreto do formulário-padrão poderão resultar na desclassificação do projeto.

(Cidade/Estado)_____________________, _____ de ______________ de 2024.

__________________________________________

Assinatura do presidente

ANEXO III

DECLARAÇÃO DE INDICAÇÃO DE PROPONENTE PARCEIRO

Nós, membros do (a) coletivo/comunidade denominado(a) ______________________________________________, declaramos que, em reunião realizada no dia ________, do mês de ___________ do ano de 2024, decidimos apresentar a inscrição para o Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024.

Nesta reunião, nomeamos o(a) (nome da pessoa física ou jurídica) ___________________, inscrito(a) no CPF (no caso de pessoa física) ou CNPJ (no caso de pessoa jurídica): ______________, como Proponente Parceiro, figurando como nosso(a) representante e responsável pela inscrição da iniciativa que concorrerá ao apoio financeiro, bem como para receber o pagamento do recurso em nosso nome.

Autorizamos o(a) representante acima indicado(a) a efetuar a inscrição da iniciativa, a receber o Apoio Financeiro e a apresentar o relatório descritivo nos termos do Edital.

Nesses termos, estamos cientes que, caso a iniciativa venha a ser selecionada, os recursos do Apoio Financeiro serão depositados exclusivamente em conta bancária a ser oportunamente indicada pelo(a) representante indicado(a) e reconhecido(a) nesta declaração.

Estamos cientes que o Ministério dos Povos Indígenas não se responsabilizará se o(a) representante indicado(a) pelo Coletivo ou Comunidade fizer destinação dos recursos do apoio financeiro em desacordo com o pactuado com os demais membros, ou por qualquer outra irregularidade praticada na destinação dos recursos, e que o(a) representante indicado(a) responderá, na forma da legislação civil, em casos de desvio de recursos ou outras irregularidades.

Declaramos ter ciência de todas as regras do Edital e estarmos de acordo com seus termos.

_____________________, _____/____/2024

(Cidade/Estado)

Assinatura do(a) Proponente Parceiro

Nome:

CPF/CNPJ:

Membros integrantes do coletivo/comunidade maiores de 18 anos:

1. Nome completo:

RG ou CPF:

Assinatura:

2. Nome completo:

RG ou CPF:

Assinatura:

3. Nome completo:

RG ou CPF:

Assinatura:

4. Nome completo:

RG ou CPF:

Assinatura:

5. Nome completo:

RG ou CPF:

Assinatura:

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE HABILITAÇÃO TÉCNICA

__________________________________________________________ (qualificação da pessoa física ou jurídica), DECLARO, para fins de comprovação junto ao chamamento público do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024, conforme o item 8 e seguintes do referido edital, que possuo capacidade técnica e competência institucional para executar o objeto proposto.

_____________________, _____/____/2024

(Cidade/Estado)

Assinatura Proponente

Assinatura do Proponente Parceiro (se houver)

ANEXO V

DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE DA DOCUMENTAÇÃO

_____________________________________________________ (qualificação da pessoa física ou jurídica), DECLARO, para fins de comprovação junto ao chamamento público do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024, conforme o item 8 e seguintes do referido edital, que toda documentação apresentada é idêntica à original sob pena de incorrer nas cominações previstas nas esferas cível, criminal e administrativa, e que fornecerei documentação complementar, caso necessário.

_____________________, _____/____/2024

(Cidade/Estado)

Assinatura Proponente

Assinatura Parceiro(a) (se couber)

ANEXO VI

ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO EM VÍDEO

O vídeo não deve ter mais que 10 minutos de duração e deverá atender às exigências do Edital, contendo as seguintes informações:

1. Apresentação do proponente e da proposta; deixando claro: nome do proponente; nome da aldeia e da terra indígena; da instituição que vai executar o projeto (se houver);

2. Justificativa - falar qual a importância do projeto para a comunidade e como ele irá contribuir para a mesma;

3. Apresentar de forma simples como o projeto será executado e em que tempo;

4. Apresentar como o será empenhado e gasto o recursos;

5. Conclusão - quaisquer outras informações que se considerar importantes.

ANEXO VII

DECLARAÇÃO DAS LIDERANÇAS

Nós, lideranças comunitárias abaixo identificadas da etnia _________________________________________, da aldeia/comunidade ______________________________________, da Terra Indígena/Reserva/Acampamento ________________________________________, no município de _______________________________, no estado de(o) __________________________________, nos termos do inteiro teor da da Convenção nº 169/OIT, sobre Povos Indígenas e Tribais, promulgada integralmente no Brasil em 2004, conforme o Decreto nº 5.051/2004, e consolidada em 2019 por meio do Decreto nº 10.088/2019, de 05.11.2019,

DECLARAMOS PARA FINS DE PERTENCIMENTO ÉTNICO que o senhor(a) _____________________________________ portador(a) do RG nº _____________________ e CPF nº _____________________, É INDÍGENA vinculado(a) à nossa aldeia/comunidade.

DECLARAMOS ainda, que temos conhecimento que a falsidade implicará nas penalidades cabíveis, previstas no artigo 299* do Código Penal e às demais combinações legais aplicáveis.

_____________________________, de _____________________ de 20____.

Nome legível:___________________________________________ Função: _________________________

CPF: ____________________ RG: _________________________

Assinatura: _____________________________________________

Nome legível:___________________________________________ Função: _________________________

CPF: ____________________ RG: _________________________

Assinatura: _____________________________________________

Nome legível:___________________________________________ Função: _________________________

CPF: ____________________ RG: _________________________

Assinatura: _____________________________________________

*Código Penal - FALSIDADE IDEOLÓGICA

Art. 299: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

ANEXO VIII

AUTODECLARAÇÃO

Eu, ______________________________________________________, estado civil ______________________, portador do RG nº _____________________ e CPF nº _____________________ nos termos do parágrafo 2 do artigo 1º da Convenção nº 169/OIT, sobre Povos Indígenas e Tribais, promulgada integralmente no Brasil em 2004, conforme o Decreto nº 5.051/2004, e consolidada em 2019 por meio do Decreto nº 10.088/2019, de 05.11.2019, DECLARO PARA FINS DE COMPROVAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO que SOU INDÍGENA da etnia _____________________________________, vinculado à aldeia/comunidade ______________________________________, na Terra Indígena/Reserva/Acampamento ________________________________________, no município de _______________________________, no estado de(o) __________________________________.

DECLARO ainda sob os termos da Lei nº 7.115/1983 que posso ser encontrado/notificado no(s) seguinte(s) endereço/residência/domicílio: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________

DECLARO ainda, que tenho conhecimento que a falsidade implicará nas penalidades cabíveis, previstas no artigo 299* do Código Penal e às demais combinações legais aplicáveis.

_____________________________, de _____________________ de 20____.

____________________________________________

Assinatura

*Código Penal - FALSIDADE IDEOLÓGICA

Art. 299: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

ANEXO IX

DECLARAÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO

Eu, _________________________________, Brasileira, Solteira, Estudante e Cacica, inscrita no CPF Nº _____._______.______-___, portadora da carteira da identidade Nº _________, expedida pelo órgão __________, residente no seguinte endereço: Aldeia _________, Terra indígena _________, Cidade - ESTADO, abaixo assinado,

DECLARO que não usarei os recursos do Ministérios do Povos Indígenas para financiar ou para me envolver em qualquer atividade considerada como lobby direto, indireto ou atividades de base. Garanto, por meio da presente Declaração e Termo de Compromisso, que não usarei os recursos financeiros (diretamente, indiretamente, parcialmente ou integralmente), para participar ou intervir (incluindo publicação e disseminação de declarações) em qualquer campanha política em nome ou em oposição a qualquer candidato a cargos públicos ou para fornecer benefícios (gerais ou específicos) a qualquer partido político ou candidato a cargo político, entre outros. Declaro que aceitei por livre espontânea vontade participar do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024 destinado a associações, coletivos de mulheres indígenas ou liderado por mulheres indígenas. Declaro, igualmente, estar ciente das obrigações do referido edital. Reconheço, por fim, que aceitei assinar este termo por livre e espontânea vontade e que inexiste cerceamento de minhas atividades de liberdade de expressão e de livre associação.

_____________________________, de _____________________ de 20____.

_____________________________________________________

Assinatura