脳圧亢進時では以下のような徴候が現れる。意識レベルの変化、クッシング反射（遅脈、高血圧、呼吸不整）、散瞳、対光反射の消失、片側性または両側性の外転神経麻痺、うっ血乳頭、項部硬直、しゃっくり、嘔吐、除脳硬直などが見られる。細菌性髄膜炎などで髄液採取が必要なときは22Gの針を使い、マニトール1g/kg注射後30～60分以内で髄液採取を3～5ml程度ならば可能という意見もある。腰椎穿刺の最も重大な合併症は鉤ヘルニアおよび少脳ヘルニアである。しかし細菌性髄膜炎だけでも脳ヘルニアの危険率が6～8%ある。その機序は局所的あるいは広汎な大脳浮腫であるが水頭症、硬膜静脈洞、あるいは皮質静脈血栓も脳ヘルニアの原因となる。多くの論争があったが細菌性髄膜炎時の腰椎穿刺の脳ヘルニアで腰椎穿刺がどの程度脳ヘルニアに関与したかははっきりしない。昏睡、局所神経徴候、乳頭浮腫、散大し反応不良な瞳孔、後頭蓋窩の占拠性病変の徴候（脳神経障害、小脳症状、失調性歩行）があれば脳ヘルニアのリスクを評価するために頭部CTを撮影したほうがよい。
脳脊髄液は血液と同様、組織を満たして循環するので、通ってきた組織、すなわち脳と脊髄の様子を反映する。このため脳脊髄液を取り出して検査することには診断価値がある。特に髄膜炎を疑ったとき、脳脊髄液を培養して起炎菌の有無を調べることは確定診断に欠かせない。CTやMRIなどの画像診断が発達してから、脳出血や脳腫瘍について脳脊髄液を検査する意義は薄れたが、培養は依然としてきわめて重要である。
髄液漏 cerebrospinal fluid leakage は、脳脊髄液が瘻孔を通って（髄液瘻 cerebrospinal fluid fistula）、頭蓋外へ漏れる状態をいい、非外傷性髄液瘻と外傷性髄液瘻とがある。外傷性髄液瘻では髄液鼻瘻 cerebrospinal fluid rhinorrhea が最も多く、髄液耳瘻 cerebrospinal fluid otorrhea がこれに次ぐ。開放性頭部外傷の創に生じるものはまれである。髄液耳瘻は髄液の流出経路が複雑なこともあり長期に持続することは少ない。髄液鼻瘻はほとんどの場合、前頭洞と篩骨洞を経由し、蝶形骨洞を経由するものは少ない。乳突蜂巣を経由する場合は髄液耳瘻となることが多いが、耳管を通じ髄液鼻瘻となることもある。非外傷性髄液瘻では下垂体腺腫、水頭症、髄膜脳瘤などが頭蓋底の骨を破壊してクモ膜下腔と副鼻腔とが通じるため、ほぼ全ての場合、髄液鼻瘻となる。非外傷性髄液瘻の治療は難しいことが多く、直達手術による瘻孔閉鎖が困難な場合にシャント手術で髄液圧を低下させて瘻孔閉鎖を促すこともある。外傷性髄液瘻は自然閉鎖が起こることがあるので、通常2週間安静に保って抗生物質を投与し、2週間以上流出の持続するものや再発するものに対して手術を行うが、受傷直後から流出が顕著であれば早期手術を施すこともある。流出部位の正確な診断は困難なことが多く、クモ膜下腔に放射性同位元素を入れてガンマカメラで追跡、あるいは水溶性造影剤を入れてCTで追跡するなどの方法がある。
当初、国王候補者は部族大公の有力者から選ばれていた。部族大公領の崩壊後は中小諸侯や国外の君主も候補者となった。候補者の条件は成人男性であること、カトリックであること、聖職者でないことのみだった。王は何人かの帝国等族によって選ばれ、その中には司教のような聖界諸侯も含まれていた。1147年以降、選挙は帝国都市フランクフルト・アム・マインで行われることが多かった。元来は全貴族による満場一致によって選出されていたが後に実際の選挙権は高位の貴族と司教に限られた。皇帝カール4世が定めた1356年の金印勅書によってローマ王は7人の選帝侯による過半数の投票によって選出されるものと定められた。選帝侯の顔ぶれは1338年のレンス宣言によって既に決まっており、マインツ大司教、ケルン大司教、トリーア大司教、ボヘミア王、ライン宮中伯、ザクセン公、ブランデンブルク辺境伯であった。カール4世はローマ王位の法的地位を強化して教皇の承認を必要としないようにしたが、結果的にカール4世の後でローマでの皇帝戴冠を受けたのはジギスムントとフリードリヒ3世のみだった。教皇の手によって帝冠を受けた最後の皇帝は1530年にボローニャで戴冠式を行ったカール5世となる。一方でローマ王の選出方法を定めた金印勅書は1806年の帝国解散まで効力を持ち続けた。選出された新しい王はカール大帝の玉座があるアーヘン大聖堂にてケルン大司教の手によりローマ王（Romanorum Rex）としての戴冠式を行った。戴冠式は選挙結果を確認するための行事でしかないものの厳粛な儀式だった。936年に行われたオットー1世の戴冠式における詳細は中世の歴史家であるコルヴァイのヴィドゥキントが著した Res gestae saxonicae に記されている。国王が帝冠が受け取る儀式は少なくとも1024年に戴冠したコンラート2世の頃には確立した。アーヘン大聖堂以外では1198年にホーエンシュタウフェン朝の国王候補者フィリップがマインツ大聖堂でローマ王として戴冠しているが（数世紀後のローマ王ループレヒトも同地で挙行）、ヴェルフ家の対立王オットー4世に対して優勢になるとやはりアーヘンで戴冠式をやり直している。即位したローマ王は可能であればアルプスを越えパヴィア（のちにミラノ）でロンバルディアの鉄王冠によってイタリア王としても即位し、続けてローマに赴いて教皇の手によって皇帝として戴冠した。選出されたローマ王がすぐ戴冠のためローマに赴けることはまれだった。選出から皇帝戴冠までは大抵は数年を要し戴冠への遠征に出る前にしばしば北イタリアの反乱や教皇本人との不和を解決せねばならなかった。全てのローマ王が皇帝戴冠までの手順を踏むことはできずローマへの遠征を完了できないローマ王も何人かいた。このような場合、君主としての称号は治世を通してローマ王のままとなった。とはいえローマ王の称号は帝国君主としての権威を十分に示すものであり、教皇の権威を傷つけることなく事実上の皇帝としての地位を示すものだった。