血液凝固因子製剤は血友病の治療に不可欠でございまして、加熱血液凝固因子製剤が承認をされ、供給が開始された当時、当時の供給状況から見まして、欠品を生ずることなく安定して供給できるとの見通しが得られなかったことから、非加熱製剤を一斉に回収すると、血友病患者の治療に重大な支障を来す懸念があったわけでございます。そのようなことで、当時、御指摘の回収命令の措置を講ずることはしなかったものでございます。
 しかし、非加熱凝固因子製剤へのエイズウイルスの混入といった危険性の認識につきましては、昭和五十八年以降、徐々に知見が集積をされまして、昭和六十年当時には相当程度危険性の認識を持ち得たものというふうに考えておりますが、血液製剤を介して伝播されるウイルスによりまして血友病患者のエイズに罹患する危険性やエイズの重篤性についての認識が十分でなく、期待された有効な方策を講ずることがなかったものと考えております。
 今回のエイズ問題の反省の上に立ちまして、保健衛生上の危害の発生、拡大を防止するために必要な回収命令等の厚生大臣の権限を迅速かつ的確に行使していくということは重要なことと認識しておりまして、今後、権限を行使する上での基準やマニュアルの作成等を通じまして、保健衛生上適切な対応ができるよう努めてまいりたいと考えております。
次に、非加熱製剤の回収のおくれの問題でございます。
 加熱製剤の治験終了後、審査は迅速に行われたということでございますが、それだけの危機感があれば、当然、非加熱製剤は強制回収されるべきであったというように考えます。昭和五十四年の薬事法の改正により回収命令を規定したにもかかわらず、行使しなかったことは問題であり、このため、その後もエイズ感染例が発生するという取り返しのつかない事態の拡大につながっていってしまいました。これは、悔やんでも悔やみ切れません。
 加熱製剤の承認後、非加熱製剤の回収命令等迅速な対応が行われなかった、この問題について厚生省はどう考えるのか、お伺いします。
今言った点で、基準は当然見直さなければだめです。これほどうにもならぬ状態にあります。
 それから、その基準と同時に、今度の事故を招いた労働安全衛生法上の立場で言うと、もう完全に労働安全衛生法に違反していますよ。後でその点申し上げます。
 そこで、先ほど県の監督がいなかったということなんですけれども、あれだけの大雨が降っておる最中に千葉県内で工事をやっているのはここだけなんです。そこに、もういわゆる安全対策についての危機感もなければ意識もないのですよ。ここだけやっておる、もう当然ほかのところは全部やめているのですから。ここだけやっているということをまず考えていただきたい。
 まず通報があったのは清水建設から、仮堤防を水が越えた。仮堤防があれば完全に防げるという立場でつくられたものです。それを越えた。慌てて土のうを並べ始めているのですけれども、その通報があってから、県は現場に来るわけじゃない、電話で飛島建設に、吹きつけをやってから引き揚げろ、こう言っているのです。時間を推定しますと大体四十分ぐらいしかないのです、事故が起こるまでびそして、しかもその吹きつけというのは、現地の人たちに聞くと、一時間以上かかるというのです。ところが県のメンバーは、十分ぐらいで終わるはずだ、こう言っているのです。こんなに簡単に終わるわけがないでしょう。機械で穴を掘っている、隆道を掘っているときに、吹きつけをそばに置くわけじゃない、やはりある程度片づけなければならぬわけですから、そういう認識の問題があります。したがって、今後問題を起こさないようにするということになると、この労働安全衛生法に基づく徹底した行政指導もやらなければいかぬと思うのです。
 その点で問題なのは、この工事については幾つかの事業者、建設業が参加している。これもきょうは時間がありませんから申し上げませんが、まことに細かく割っているのですよ。しかも全部大きなところでやっているのです。地元の事情をよくわかっている業者はやっていない。そういうこともあります。これは後ほどまたゆっくりやりたいと思います。そういう状態の中で、横の連絡が全然とれないわけです。片方は、この事故の犠牲者を出した飛島、成豊建設は、まさか後ろから水が来るとは考えない、絶対安全だと信じ切っていますから。それから流入口の工事をやった清水建設は、設計どおりやったのだから絶対大丈夫だと思っている。この錯覚が両方ともあって、しかもその清水建設と飛島との連絡調整はどう考えても県がやらなければいかぬでしょう。ところがそれをやっていない。そういうまことに初歩的な関係がかなり積み重なっております。
 そこで、労働省にこの際、時間がありませんから端的にお伺いいたします。
 まず、設備についてはある程度あったというけれども、電話は二百メーターも離れたところにある、工事を実際にやっているところから。しかも工事というのは音が出ますから、そんな電話なんか聞こえない、それから一々後ろを見ているわけじゃないからわからない、こういう状態にあったわけです。そこで、安全衛生法の労働安全衛生規則の方の第三百八十九条の十一、ここには、訓練をやらなければならぬことになっている。ところが訓練はやっていないと聞いておるけれども、その点はどうか。そして、訓練をしたらちゃんと届けなければならぬことになっていますけれども、そのことを確認しているのかどうか。
 それから労働省の労働基準監督署、この場合は柏であります。柏の労働基準監督署でございますけれども、この監督署は監督官が六名しかいない。しかし事業場については二万一千百六十カ所あります。そうすると、一人当たり三千五百二十六事業所を見なければならぬ。こんなことできますか。一人で三千五百二十六の事業所を監督できますか。できないと思うのですよ。だから、現場も見てないで書類だけで行っている監督が大部分だと考えざるを得ない。そこでこの問題、事実を確認いたしますが、監督体制は一体どうなっていたのか。
 それから、この点に関して建設大臣にお伺いいたしますが、これから四百二十兆円のお金で公共事業をやると言っている。しかし人手不足はますます厳しくなっている。それで、そういう状態、これからのいろいろな経済情勢もありますけれども、いずれにせよ公共事業を大きくやればやるほど危険が伴う。そうだとすれば、まず、建設省ですから労働省に関係ないということになるかもしれませんが、そういうことでは困る。やはり事業所の数もふえるだろうし、工事現場もふえる。そうなったら、労働基準監督署が労働安全衛生法を守って実行させるような、少なくとも最低の条件だけはつくらなきゃならぬはずです。したがって、労働省に対して建設大臣は、今度の事故も含めて労働基準監督署の体制の不十分な点について進言をし、この改善を迫る用意があるかどうか、ぜひそうしてもらいたいという立場から建設大臣にはお伺いをいたします。