Specific Conditioning Treatment of Enuresis Nocturna* (1961)

SUMMARY The nature and aetiology of enuresis nocturna is discussed in relation to the normal course of development of voluntary and nocturnal control of micturition. Normal maturation and learning establish cortical ‘centres’ which inhibit reflex micturition. Ultimately these centres remain active during sleep and nocturnal continence is achieved. Various physical, physiological and psychological abnormalities have been shown to be associated with enuresis and it is argued that these are of aetiological importance because they disrupt the normal course of development. The specific conditioning method for the treatment of enuresis, although efficient, has been resisted by clinicians, who are suspicious of symptomatic treatments. Possibly for this reason misapprehensions concerning the nature of the technique are common. The rationale of the method is considered in detail and, in particular, it is shown that the alarum bell does not operate as a conditional stimulus but as an unconditioned stimulus which both wakes the patient and inhibits micturition. During the training, bladder pressure at the threshold for reflex micturition becomes the conditioned stimulus for the inhibition of micturition and for waking. The training process enables the patient to reach a stage from which normal development can proceed. A brief review of published reports on the efficacy of this treatment shows that the degree of success is well in excess of the spontaneous remission rate. Further research is necessary to establish the nature of the differences between those patients who respond to the treatment and those who fail. RÉSUMÉ Traitement de l'énurésie nocturne par le conditionnement spécifique Discussion de la nature et de l'étiologie de l'énurésie nocturne par rapport au cours normal du développement du contrôle volantaire et nocturne de la miction. La maturation normale et l'éducation instaurent des centres corticaux qui inhibent le reflexe de miction. Ces centres finissent par demeurer actifs pendant le sommeil et la continence nocturne est obtenue. On a démontré que diverses anomalies physiques, physiologiques et psychologiques sont associées à l'énurésie et on prétend que celle‐sci ont une importance étiologique du fait qu'elles rompent le cours du développement. Bien qu'efficace, la méthode spécifique de conditionnement du traitement de l'énuresie s'est heurtée à la résistance des cliniciens, prévenus contre les traitements symptomatiques. C'est probablement pour cette raison que des méprises relatives à la nature de la technique sont fréquentes. Un exposé raisonné de la méthode est considéré en détail et en particulier il est démontré que la sonnerie du réveil n'agit pas comme un stimulant conditionnel mais comme un stimulant inconditionné qui non seulement réveille le malade mais inhibe la miction. Au cours de l'entraînement, la pression de la vessie au seuil du reflexe de miction devient le stimulant conditionné provoquant l'inhibition de la miction et le reveil. Le processus de l'entraînement permet au malade d'atteindre une étape à partir de laquelle le développement normal peut se poursuivre. Une brève revue des travaux publiés sur l'efncacité de ce traitement montre que le succès atteint l'emporte de loin sur le nombre des rémissions spontanées. Cependant de nouveaux travaux sont nécessaires pour établir la nature des différences entre malades sensibles à ce traitement et malades qui lui sont réfractaires. ZUSAMMENFASSUNG Spezifische bedingende Behandlung der Enuresis nocturna Das Wesen und die Ätiologie der Enuresis nocturna wird hinsichtlich des normalen Verlaufes der Entwicklung der willkürlichen und nächtlichen Kontrolle des Harnabgangs besprochen. Normale Reifung und Erziehung setzen Rindenzentren ein, die den reflexen Harnabgang hemmen. Schliesslich bleiben diese Zentren aktiv während des Schlafes und die Reinlichkeit bei Nacht ist erlangt. Es ist gezeigt worden, dass verschiedene physikalische, physiologische und psychologische Abnormitäten mit Enuresis verbunden sind und es wird behauptet, dass diese eine ätiologische Bedeutung besitzen, weil sie den normalen Gang der Entwicklung unterbrechen. Obgleich die spezifische bedingende Methode wirksam ist, ist sie auf den Widerstand der Kliniker gestossen, denn diese sind gegen symptomatische Behandlung eingenommen. Vielleicht sind aus diesem Grunde die Missverständnisse hinsichtlich des Wesens der Technik so häufig. Eine rationale Darlegung der Methode wird ausführlich betrachtet und es wird, insbesondere, bewiesen, dass das Läuten des Weckers nicht wie ein bedingter Reiz sondern wie ein unbedingter Reiz wirkt, welcher sowohl den Patienten aufweckt als auch den Harnabgang hindert. Während der Übung wird der Blasendruck auf der Schwelle der reflexen Harnentleerung der bedingte Reiz für die Hemmung der Harnentleerung und für das Aufwachen. Der Übungsprozess gibt dem Patienten die Fähigkeit, eine Stufe zu erreichen, von der aus eine normale Entwicklung fortfahren kann. Eine kurze Übersicht der veröffentlichen Berichte über die Wirksamkeit dieser Therapie zeigt, dass Erfolge weit über die Zahl der spontanen Heilungen hinaus gehen. Fernere Nachforschungen sind nötig, um die Beschaffenheit der Unterschiede zwischen denjenigen Patienten, die auf diese Behandlung reagieren und denjenigen, bei denen sie versiegt, festzusetzen.