Cirugía micrográfica de mohs: análisis y definición de variables que afectan a su desarrollo (2017)

La CMM es una tecnica de contrastada eficacia en el tratamiento del cancer cutaneo. Se trata de una tecnica que requiere invertir mas tiempo y recursos que otras y ademas, personal adiestrado en ella. Es indudable que no todos los centros sanitarios van a poder desarrollarla de forma adecuada, pero seria deseable que aquellos pacientes que tengan indicacion puedan beneficiarse de ella. Teoricamente aquellos casos en los que se requiere mayor numero de pases para alcanzar margenes libres de afectacion tumoral son los que justifican su utilizacion. En estos casos se evitarian las reintervenciones posteriores. Otro grupo de tumores en los que se considera especialmente indicada son aquellos situados en areas donde sea deseable la preservacion maxima de tejido sano peritumoral como el canto interno ocular. En estas situaciones el poder restringir al maximo el margen de seguridad en la extirpacion puede proporcionar defectos de menor tamano con reconstrucciones menos complejas o secuelas funcionales o esteticas menores. Por otra parte, hay tumores en los que simplemente el tipo histologico (como es el caso de carcinoma basocelular esclerodermiforme o el carcinoma epidermoide con infiltracion perineural), determina la indicacion de Cirugia de Mohs por la tecnica de estudio histologico que permite valorar el 100% de los margenes tumorales. En los ultimos anos, en todos los paises y especialmente en Estados Unidos se ha investigado en este campo. Prueba de ello es el desarrollo de la Guia de Uso Apropiado (AUC) de la Academia Americana de Dermatologia. En ella se recogen algunos de estos factores, pero no tiene en cuenta otros como la disponibilidad o no de la tecnica o la madurez del equipo quirurgico o si se trata de un entorno de sanidad publica o privada o determinados factores del paciente como enfermedades asociadas, edad o lugar de residencia pueden condicionar la indicacion de esta tecnica como primera opcion terapeutica. En ese espacio quedarian aquellos tumores en los que en dicha guia se define la indicacion como “incierta”. Por ello resulta especialmente interesante poder definir cuales son en nuestro medio las variables que influyen directamente en el transcurso y resultado de la CMM y en este sentido, nos parece especialmente relevante la posibilidad de definir si existen, aquellas variables que pueden ayudar al cirujano a predecir el tiempo y recursos que consumira un paciente candidato a CMM. Es decir, definir el paciente en el cual las caracteristicas clinicas y evolutivas de su tumor o las patologias concomitantes hacen inexcusable establecer la indicacion de esta tecnica. El poder realizar una estimacion previa del tiempo de quirofano necesario para finalizar la cirugia, permitira programaciones mas eficientes para todo el personal humano implicado en el desarrollo de la misma. Hemos recogido los datos de cerca de 1000 pacientes intervenidos en 19 anos por un mismo equipo quirurgico, pero con las peculiaridades de realizarse en el ambito de la medicina publica y privada y proceder tanto del area sanitaria propia como ser referidos de otras areas. Ademas, el dilatado periodo del que se recogen los datos permite valorar la evolucion de la madurez del equipo quirurgico. Estas singulares caracteristicas de la muestra nos permiten presentar unos resultados muy fiables, tanto por el tamano de la muestra, que consideramos suficientemente representativa, como por el hecho de provenir todos los casos del mismo equipo quirurgico, lo que aporta a la tecnica una homogeneidad que no presentan los registros multicentricos. Esto nos va a permitir estudiar variables dependientes de la tecnica y de los equipos quirurgicos, que de otro modo no serian viables. Los resultados obtenidos nos confirman que las variables tiempo de evolucion, tamano del tumor, recurrencia tumoral y subtipo histologico agresivo son factores de riesgo significativos que pueden ayudar a realizar una estimacion del numero de pases de Mohs necesarios para conseguir la exeresis tumoral completa, y, por tanto, gestionar las agendas quirurgicas de forma mas eficiente. Existen diferencias significativas en las variables ingreso hospitalario, tiempo de evolucion, localizacion y cierre del defecto entre la sanidad publica y privada. La experiencia del cirujano influye de forma significativa en el planteamiento de la reconstruccion tras la cirugia, con cierres mas complejos. Ademas al aumentar la experiencia, disminuye la probabilidad de precisar CMM larga.