Choc septique : un nouveau traitement (2001)

Durant les quinze dernieres annees, de nouveaux traitements visant a reduire le taux de mortalite associe aux sepsis graves ont echoue, conduisant certains auteurs a conclure que tous les traitements adjuvants sont voues a l'echec, puisque lorsque les signes cliniques du sepsis apparaissent, les lesions irreversibles des organes se sont deja constituees. Une etude recente [1] ne va pas dans ce sens : en donnant de la proteine C humaine recombinante activee, cette etude montre qu'on peut faire reculer la mortalite chez des patients atteints de sepsis grave. La proteine C activee est un composant du systeme anticoagulant naturel, une protease antithrombotique puissante possedant en outre des proprietes anti-inflammatoires importantes. Dans l'etude, l'administration de proteine C activee etait associee a une diminution des D dimeres, preuve que les effets procoagulants du sepsis etaient amoindris par ce traitement. Il y avait aussi une diminution des taux seriques d'interleukine 6, montrant que le traitement attenue la cascade inflammatoire. Ces resultats concordent bien avec le fait que la proteine C activee diminue la production de TNFalpha par les monocytes, diminue les interactions entre neutrophiles et cellules endotheliales et diminue l'ischemie tissulaire, en partie par son action inhibitrice de l'expression tissulaire de E selectine. Ainsi, plusieurs mecanismes a la fois peuvent rendre compte de son activite anticoagulante et anti-inflammatoire. L'etude publiee est une vaste etude randomisee et en double aveugle portant sur 1690 patients. Un deficit en proteine C etait detectable chez pres de 90 % des patients. La diminution en valeur absolue du taux de mortalite a 28 jours etait de 6 % puisque le taux de mortalite etait de 30 % dans le groupe placebo et de 24 % dans le groupe ayant recu de la proteine C. Le risque relatif de deces etait reduit d'environ 20 % dans le groupe sous proteine C. Le traitement etait efficace, quel que soit l'âge, la severite de la maladie, le nombre d'organes defaillants, le site de l'infection (pulmonaire ou non) et le type de germe en cause (Gram positif, negatif ou les deux). Le traitement a ete efficace alors meme que plus 70 % des patients etaient deja en etat de choc septique et 75 % sous ventilation assistee lorsqu'il a ete debute. Etant donnee l'action anticoagulante de la proteine C, on pouvait redouter les complications hemorragiques : leur incidence n'a ete que de 3,5 % chez les patients traites, 2 % chez les autres (p = 0,06). Le risque hemorragique est donc reste supportable et les besoins transfusionnels ont ete similaires dans les deux groupes. Cependant il faut rappeler que les patients ayant un risque hemorragique particulier (insuffisants renaux ou hepatiques chroniques, greffes, thrombopeniques, patients ayant pris de l'aspirine dans les jours precedents) avaient ete exclus de l'etude et que ce risque reste donc a verifier dans les etudes a venir [2]. D'ores et deja, la proteine C activee devrait pouvoir etre donnee aux patients ayant les criteres d'inclusion de cette etude, parmi lesquels le choc, l'acidose, l'oligurie ou l'hypoxie.\r1. Bernard G.R., et al. 2001. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 344 : 699-709.2. Matthay M.A. 2001. Severe sepsis- a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. N Engl J Med 344 : 759-761.Figure. Estimation de survie chez les patients avec sepsis severe traites par drotrecogine alphaou placebo.