Lymphocyte-depleting induction and steroid minimization after kidney transplantation: A review (2016)

Steroid minimization after kidney transplantation has become more widely practiced as transplant clinicians seek the potential benefits such as reduced cardiovascular risk factors, improved growth in pediatric patients, and improved compliance with the immunosuppression regimen. Steroid avoidance (i.e. no steroids after the first week) is generally favored compared to later withdrawal. Induction therapy is routine in this setting, frequently rabbit antithymocyte globulin (rATG, Thymoglobulin®) or off-license use of alemtuzumab. Direct comparisons of steroid minimization regimens versus standard steroid regimens are rare. However, the available data show that the risk of acute rejection is low when rATG or alemtuzumab induction is given to support steroid-avoidance regimens after kidney transplantation. Steroid avoidance may be inadvisable in patients at high immunological risk or at risk of recurrent glomerular disease. Steroid withdrawal after day 8 may be possible without additional risk of rejection in patients given rATG induction, but while encouraging, the data are too sparse for firm conclusions. In summary, steroid avoidance may be beneficial for patients after renal transplantation, with the potential to avoid or reduce steroid-related comorbidities. Whilst depleting induction therapy could be the treatment of choice, results of prospective randomized, controlled studies are eagerly awaited. La minimización de esteroides después del trasplante renal constituye una práctica muy extendida en la búsqueda de potenciales beneficios cardiovasculares, mejor crecimiento en pacientes pediátricos o aumento de la adherencia al tratamiento inmunosupresor. El uso de inducción depletiva con ATG de conejo o alemtuzumab puede contribuir a evitar el uso de esteroides o, al menos, a permitir su suspensión precoz. Esta estrategia se ha revisado en la literatura, añadiendo la opinión de expertos al análisis. La suspensión de esteroides muy precoz (antes de la primera semana) parece preferirse a la suspensión más tardía. En ese contexto, la inducción preventiva es la práctica más utilizada, habitualmente con globulina antitimocítica de conejo (rATG, timoglobulina) o alemtuzumab (en uso fuera de indicación). Son raras las comparaciones directas de los regímenes de minimización de esteroides con los de uso estándar. Sin embargo, los datos disponibles muestran que el riesgo de rechazo agudo es bajo cuando se administra rATG o alemtuzumab para facilitar la suspensión muy precoz de esteroides. Esta práctica puede ser menos aconsejable en pacientes con alto riesgo inmunológico o predispuestos a una recurrencia de la enfermedad glomerular de base. La suspensión de esteroides a partir del día 8 es factible sin que el riesgo de rechazo aumente en pacientes tratados con rATG. No obstante, y aunque los datos disponibles así lo indican, requieren confirmación definitiva. En conclusión, la minimización extrema de esteroides puede ser beneficiosa en pacientes que reciben un trasplante renal, con la ventaja que supone evitar o reducir la comorbilidad asociada con ese tratamiento. Si bien la inducción depletiva podría ser el tratamiento de elección en ese contexto, son necesarios nuevos ensayos aleatorizados controlados que lo confirmen.