Newborn Retinal Hemorrhage and Amblyopia (1974)

一、序言 關於新生兒的網膜出血，過去有甚多的文獻出版。但是僅有少數的作者研究出新生兒網膜出血與弱視之間的關係。多數的調查者在懷疑這兩者間的因果關係。當新生兄網膜出血與弱視有關係的話，很顯然的，僅是包括黃斑的網膜出血才能夠造成以後一生中視力的不好。 許多弱視的病例如今可以預防及治癒的。但是機質弱視的病例即使弱視矯正(pleoptic)也不會治癒的。機能弱視與性弱視之間的區分是很重要的。 孩童出生時有網膜出血的追踪研究有少數人發表。但是其中大部份沒有清楚的表示，究竟是否有黃斑出血？在證明黃斑出血涉及機質弱視的理論，必須證明出生時就有黃斑出血的孩童，其弱質的病發率高。 Bonamour (1949)(上標 (1))報告對生下來就有黃斑出血的8個孩童做10年追踪，他們視力、眼底鏡檢查及眼球運動均很正常。von Noorden(上標 (2))報告5個追踪的孩童，他們生下來就有黃斑出血，但視力及眼球運動在4~5年後正常。他的結論認為出生時有黃斑出血，在引起弱視或斜視之原因，並不扮演一個重要的角色。 二、材料及方法 在以前1千個新生兒的作者報告(上標 (3))，出生24小時內做檢查，以5% neosynephrine及0.5% atropine放大瞳孔，用直接檢眼鏡檢查法檢查眼底。其中264例發現有單眼或雙眼的網膜出血。43例發現有黃斑出血（雙眼的有6例，單眼的37例）。 此等小孩在3歲、4歲、6歲時加以追踪。所有的網膜出血例及隨意抽選幾個在沒有網膜出血的對照羣，均喚囘追加研究。請父母指導他們的小孩，來醫院以前熟讀Landolt環。當這些小孩仍然不成熟，以致於不能熟讀Landolt環時，則等1個月月後，他們能夠讀出這些Landolt環時，再到醫院來，用單獨的Landolt環檢查視力。視力檢查外做覆蓋測驗（遠距離與近距離的固視）滴0.5% Atropine瞳孔放大，做眼底檢查及檢影鏡檢法。屈光不正的孩童，一星期後再給予屈光及視力檢查。 三、結果 在這黃斑部出血羣（18例案，23隻眼睛）網膜出血而不影響黃斑部的一羣（25例，47隻眼睛）及正常對照羣（57例，114隻眼睛加上黃斑出血羣中13隻正常他眼及網膜出血草中3隻的正常的眼睛。）計三羣的視力列於表1，在3歲的症例中有，2隻黃斑出血的眼睛做過檢查。他們的視力範圍從0.9到1.0，平均視力0.95，此兩例的其它不發生網膜出血的眼睛，歸於對照羣。總計在劉照羣裹有6隻眼睛，他們的視力範圍從0.8到1.0平均0.89，剩下的有網膜出血但沒有黃斑出血組的平均視力是0.97。此等3歲時的3羣的視力0.95-0.97-0.89，有些差別但在統計學上卻無意義。 在4歲時3拿的平均視力分別是0.83、0.91、0.90。在6歲時0.92、0.95、0.93。4歲及6歲所獲得的視力差別，在統計學上仍無意義。而這3羣整個的總平均(0.90、0.94、0.92)亦是相同的，在統計上毫無意義。 列表二是視力測驗累積起來，繪成的表。3歲、4歲、6歲同一例的視力、重復的做表格，直到獲得正常的視力。這3羣仍是沒有統計上的意義區別。 在13個單眼黃斑出血，但另一眼的黃斑的出血例子其視力的比較在列表三。黃斑出血眼睛的視力(0.7-1.0)平均0.94，另一隻黃斑沒有受影響的眼睛視力(0.6-1.0)平均0.94，這兩草差別仍無統計學上的意義。 四、討論 過去100年出版有許多關於新生兒網膜出血的文獻。它們報告網膜出血的發生率從2.6%到42%各不同。這樣廣泛的不同，顯然的是由於對病人的選擇及檢查的時間而有所不同。有百分率較高的。在出生後12個小時內做眼底檢查者。而百分率較低的，其檢查的時間是從出生後延至24小時成以後。這輕微的出血會在2至7天後漸漸消失。大部份的作者報告病發率的範圍從20%到30%。在我們以前的報告，1000個新生兒(上標 (3))其網膜出血的病發率是26.4%，與先前的報告比較，尤其相近於Von Noorden的24.5%報告。在我們以前的研究報告裹，分娩的方式與網膜出血的病發率之間或一個明確的關連。用器械助產，特別是用真空吸產的其病發率較高。而剖腹產及開腹產術的則較低。 新生兒黃斑出血的病發率報告是有限的。病發率的範圍從1.8%到1.2% von Noorden的報告是1.8%吉田1.4%。我們以前的報告是4.3%(上標 (3))，佔網膜出血的16.29% (43/264)，我們的病發率報告是比較相近於文獻報告。 有幾個組織病理學的詳細闡述：Naumhoff(上標 (5))記載，在內核狀層有赤血球廣泛的積聚及較少在神經節細胞層。他又記載有些例子，感覺上有剝離。他的結論是黃斑出血始源於脈絡膜毛細管，而他的發現亦被Von Hippel(上標 (6))，確認。 Naumhoff推想：正常黃斑部像這樣病理的改變是引起官能性弱視之因。Vincea，Schleich，Konigstein及Nakajima也都承認這個結論。 Pugh(上標 (7))和Enoch(上標 (8))對精神物理的研究為根據做結論。中心窩錐細胞(foveal cones)的定向錯誤可能是引起某些弱視之因（感受性弱視receptor amblyopia）。Burian在討論Enoch的報告裹，認為黃斑出血也許是涉及這種的現象是。 Sachsenweger的報告：至少10%的弱視病人，可能包含有機質弱視者，因此網膜出血在引起弱視之原因裹扮演一個重要的角色。孩童出生有黃斑出血者，若能顯示出其弱視的病發率較沒有出血的孩童高，則能證明機質，弱視是由於斑黃出血引起的理論。然而，截至目前為止，僅有幾個新生兒斑黃出血的追踪報告。 Kauffman(上標 (9))報告：觀察10925個新生兒，有17.7%有網膜出血，但是沒有任何弱視的發生。Birich和Peretitskoya報告出生時有網膜出血的孩童視力正常沒有斜視，作者沒有指示他們是否有無黃斑出血。 Croci和Scardaccione追踪14個出生有網膜出血的孩童。其中7個有黃斑出血，3個孩童發生內斜視，但這並不能以屈光不正來解說。但他沒有清楚的陳述，究竟共出血是黃斑的成周圍網膜的。 Bonamour報告8個生下來就有黃斑出血例子做過10年追踪檢查後發現視力，檢眼鏡的檢查、眼球運動都正常。 von Noorden報告5個出生有黃斑出血的孩童經過詳細的追踪檢查視力及眼球運動，均是正常。在這個研究為根據，他的結論是：生下來有黃斑出血，在引起弱視或斜視之因上，並不扮演一個重大的角色。佐佐木報告106個新生兒網膜出血的個案追踪，（其中12個有黃斑出血）重複的檢查或寫信調查6年後104例(98.2%)網膜機能正常。在出生時有黃斑出血的症例中並無發現到弱視。剩下的2個弱視例(1.8%)，沒有發現與網膜出血有直接關聯。作者結論：生下來有黃斑出血，並非是引起弱視之因。佐佐木也引述，為什麼新生兒的網膜出血，在發生弱視裹，並非扮演一個重耍的角色。他的意見是①網膜出血位於黃斑的表層②出血的吸收很快③它的發生期較視力發展為早。 作者所做本篇提出的報告較近於Bonamour，von Noorden及佐佐木。明白的指示，出生時有網膜出血、黃斑出血，並非是引發以後一生中弱視之因。 這篇症例中調節性內斜視發現於一個生下來沒有出血的個案，然而，另一眼沒有斜視，但在出生時發現有輕微的網膜出血。經適宜的治療後，內斜視的視力是0.6，另一眼是0.8。 五、結論 為了明白新生兒網膜出血是否引起以後一生中弱視之因，以下面3羣分別在3歲、4歲、6歲時的視力倣比較。此3羣則，(1)黃斑出血（18例，23隻眼睛）(2)網膜出血但黃斑無出血（25例，47隻眼睛）及(3)正常對照拿（57例，114隻眼睛，加上黃斑出血羣及網膜出血拿正常他眼各13及3隻眼睛）。 在這3羣，其視力並沒有統計上的有意義差別。在一眼有黃斑出血他眼正常的13個孩童，其黃斑出血眼睛的視力與另一隻沒有黃斑出血的眼睛視力也沒有統計學上有意義的差別。 從這些的研究報告所做的結論：出生時有黃斑出血並非是引起弱視之因。 後記 感謝傅堯安醫師的聯絡追加病人，林惠朗醫師幫忙做統計分析。