Diagnostik von Myopathien (2016)

<b>Hintergrund:</b> Die Diagnosestellung von Myopathien im Erwachsenenalter ist aufgrund der klinischen und genetischen Heterogenität schwierig. Diese Leitlinie soll helfen, bei erwachsenen Patienten mit Muskelerkrankungen gezielt eine Diagnose zu stellen und so Patienten mit behandelbaren Myopathien einer Therapie zuführen zu können. Eine eindeutige Zuordnung hereditärer Myopathien ermöglicht eine bessere prognostische Einordnung und bildet die Grundlage für die genetische Familienberatung. Es ist von besonderer Bedeutung, die Indikation zur Muskelbiopsie korrekt zu stellen und aus dieser die maximale diagnostische Ausbeute zu erzielen. <b>Methodik:</b> Das Leitliniengremium bestand aus Neurologen mit myologischer Expertise aus Österreich, der Schweiz und aus Deutschland und Experten für Muskelerkrankungen aus der Neuropathologie und Humangenetik. Zusätzlich wurde ein Vertreter der Selbsthilfeorganisation Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e. V. einbezogen. Für die Überarbeitung der zuletzt 2012 erschienenen DGN-Leitlinie wurde die bis Anfang 2016 erschienene Literatur berücksichtigt und die Leitlinie auf S1-Niveau aktualisiert. <b>Ergebnisse:</b> Anhand der klinischen Symptomatik sollte zuerst eine syndromale Arbeitsdiagnose gestellt werden. Laborchemisch ist zu prüfen, ob eine persistierende Erhöhung der Kreatinkinase (CK) vorliegt, ergänzt durch weitere Laborwerte, die auf eine entzündliche oder endokrine Erkrankung hinweisen. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine Myopathie sollte eine EMG-Untersuchung erfolgen, um neurogene von myopathischen Prozessen zu unterscheiden, und um eine Myotonie zu identifizieren. Zur Bildgebung des Muskels ist das MRT am besten geeignet. Besonders hilfreich ist das MRT für die Auswahl des richtigen Biopsieorts. Zum Nachweis einer immunogen vermittelten Myopathie ist in der Regel eine Muskelbiopsie indiziert, auch wenn myositisspezifische Antikörperuntersuchungen bei der Zuordnung immer mehr hilfreich sind. Bei Patienten mit hereditären Myopathien ist eine Biopsie indiziert, wenn der klinische Phänotyp nicht eindeutig zugeordnet werden kann und eine primär molekulargenetische Diagnosestellung nicht möglich ist. Die Probe einer Muskelbiopsie muss ausreichend groß sein und sorgfältig aufbereitet werden, sodass nicht nur histologische, sondern auch immunhistologische Untersuchungen erfolgen können, und ggf. auch Westernblot-Analysen sowie enzymatische Messungen. Material sollte auch für die elektronenmikroskopische Untersuchungen und DNA-Analysen asserviert werden. Die Muskelprobe sollte an einem spezialisierten Zentrum untersucht werden. Bei einigen hereditären Myopathien sollte die Diagnosestellung primär über eine molekulargenetische Untersuchung ohne Muskelbiopsie angestrebt werden z. B. Dystrophinopathien, Myotone Dystrophie Typ 1 und 2, okulopharyngeale Muskeldystrophie und fazioskapulohumerale Muskeldystrophie Typ 1 und 2. Neue molekulargenetische Hochdurchsatzverfahren („next generation sequencing“, NGS) ermöglichen eine effiziente Untersuchung vieler Gene in einem Ansatz (Panel-Diagnostik) oder sogar aller Genabschnitte (Exom/Genom). Diese neuen Methoden sind bei in neuromuskulären Zentren ausgewählten Patienten mit gut definiertem Phänotyp sinnvoll, wenn der Phänotyp durch Mutationen in verschiedenen Genen bedingt sein kann, wie z. B. bei einer Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp. Seit 1.7.2016 sind „kleine“ Gen-Panel-Untersuchungen (bis 25 Kilobasen) Regelleistung der Krankenkassen in Deutschland, umfangreichere NGS-Analysen bedürfen eines Antrags auf Kostenübernahme als Einzelfall.