Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste

Le contenu de l'attestation de suivi prévue notamment à l'article L. 4624-1 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 1.


Le contenu de l'avis d'aptitude prévu notamment aux articles L. 4624-2 et R. 4624-55 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 2.


Le contenu de l'avis d'inaptitude prévu notamment aux articles L. 4624-2, R. 4624-42 et R. 4624-55 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 3.


Le contenu du document de proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail prévu notamment à l'articles L. 4624-3 est conforme au modèle figurant à l'annexe 4.


Le présent arrêté entre en vigueur au 1er novembre 2017.


Le directeur général du travail est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexes





SERVICE DE PRÉVENTION 
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 

ATTESTATION DE SUIVI 
individuel de l'état de santé 
(art L. 4624-1 du  code du travail ) 

ENTREPRISE 
Médecin du travail référent 











Salarié (e) 





Nom de naissance : 

Prénom (s) de naissance : 




Date de naissance : 
Sexe : 
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : 
Datamatrix INS : 

Lieu de naissance (code INSEE) : 









Poste de travail 





Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : 

□ Oui, depuis le : 





□ Non 








Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : 

□ Oui, depuis le : 





□ Non 






Intitulé du poste de travail : 



OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) 



1.



2.



3. 






Date de l'examen ou de la visite 



Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : 






Type d'examen ou de visite (*) 



□ Visite d'information et de prévention 
□ initiale (art. R. 4624-10) 
□ périodique (art. R. 4624-16) 



□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) 



□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) 
□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) 
□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] 
□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) 



□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) 



(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. 






□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai 






Prochain examen ou visite 



A revoir au plus tard le : 






NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du  code du travail . 
Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du  code du travail ). 














DATE : 
NOM : 
QUALITÉ : 
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : 
SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ 

□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur











SERVICE DE PRÉVENTION 
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 

AVIS D'APTITUDE 
réservé aux travailleurs bénéficiant 
d'un suivi individuel renforcé 

ENTREPRISE 
Médecin du travail référent 








SALARIÉ (E) 





Nom de naissance : 

Prénom (s) de naissance : 




Date de naissance : 
Sexe : 
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : 
Datamatrix INS : 

Lieu de naissance (code INSEE) : 









POSTE DE TRAVAIL 





Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 

□ Oui, depuis le : 




□ Non 



Intitulé du poste de travail : 



Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) 



1.




2.




3. 








TYPE D'EXAMEN 




□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) 






□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) 














DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL 




Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : 







PROCHAIN EXAMEN OU VISITE 



A revoir, au plus tard le : 











COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3 









NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du  code du travail . 
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : 
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du  code du travail ). 






DATE : 
NOM : 
QUALITÉ : 
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : 
SIGNATURE DU MÉDECIN 

□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur 
□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … 
SIGNATURE DU SALARIÉ












			SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL


			AVIS D'INAPTITUDE
			(art. L. 4624-4 du  code du travail )



			ENTREPRISE
			Médecin du travail référent










			SALARIÉ (E)






			Nom de naissance :


			Prénom (s) de naissance :





			Date de naissance :
			Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Datamatrix INS :



			Lieu de naissance (code INSEE) :










			POSTE DE TRAVAIL






			Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :


			□ Oui, depuis le :






			□ Non




			Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :


			□ Oui, depuis le :






			□ Non




			Intitulé du poste de travail :




			OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)




			1.





			2.





			3.









			TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE





			Suivi individuel renforcé :





			□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24)




			□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28)
			□ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28)





			Visite d'information et de prévention
			□ initiale (art. R. 4624-11)
□ périodique (art. R. 4624-16)





			□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)




			□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)








			DÉCLARATION D'INAPTITUDE
			Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du  code du travail  





			Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :




			□ Etude de poste en date du :




			□ Etude des conditions de travail en date du :




			□ Echange avec l'employeur en date du :




			□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :




			Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :










			CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4)







			NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du  code du travail .
			Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du  code du travail ).








			LE CAS ÉCHÉANT,
			CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )
Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.





			□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "
			Où
□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi "











			DATE :
			NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :
SIGNATURE DU MÉDECIN



			□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …
			SIGNATURE DU SALARIÉ











SERVICE DE PRÉVENTION 
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 

Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail 
(art. L. 4624-3 du  code du travail ) 

Entreprise 
Médecin du travail référent 











SALARIÉ (E) 





Nom de naissance : 

Prénom (s) de naissance : 




Date de naissance : 
Sexe : 
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : 
Datamatrix INS : 

Lieu de naissance (code INSEE) : 







POSTE DE TRAVAIL 





Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : 

□ Oui, depuis le : 





□ Non 



Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : 

□ Oui, depuis le : 





□ Non 






Intitulé du poste de travail : 









OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) 



1.





2.





3. 













DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ 









NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du  code du travail . 
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : 
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du  code du travail ). 






DATE : 
NOM : 
QUALITÉ : 
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : 
SIGNATURE DU MÉDECIN 

Document délivré : 
□ avec l'attestation de suivi en date du : 
□ avec l'avis d'aptitude en date du : 
Echange avec l'employeur en date du : 
□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … 
SIGNATURE DU SALARIÉ