Arrêté du 19 avril 1985 modifiant l'arrêté du 27 août 1971 relatif aux examens médicaux pré et postnatalsAnnexesANNEXE : INSTRUCTIONS POUR LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DES ALLO-IMMUNISATIONS FOETOMATERNELLES.   Conformément aux dispositions figurant à l'article 1er de l'arrêté du 19 avril 1985, il doit être pratiqué chez toutes les primipares lors du premier examen prénatal la détermination du groupe sanguin, du phénotype Rh - complet - (D, C, c, E et éventuellement Cw et e) et du phénotype Kell. Cette mesure s'applique également aux multipares n'ayant pas été soumises à ce dépistage.
    La pénétration par voie transfusionnelle ou foetale d'un antigène érythrocytaire chez un receveur qui ne le possède pas peut entraîner une allo-immunisation qu'il importe de dépister précocement par la recherche et, si celle-ci s'avère positive, le tirage systématique des anticorps qui signent l'immunisation. Ce risque est particulièrement élevé chez les femmes rhésus négatif et chez celles qui ont été transfusées.
    L'obligation de la recherche des anticorps d'immunisation est étendue à toutes les femmes enceintes qu'elles soient rhésus négatif ou rhésus positif.
   I - GROUPAGE SANGUIN (G.S.)

    1. Groupage ABO : deux épreuves doivent obligatoirement être réalisées
    Epreuve de Beth-Vincent ou épreuve globulaire : elle consiste à mettre en évidence à la surface des hématies la présence des antigènes A ou B à l'aide de trois antisérums : anti A, anti B et anti A + B.
    La garantie d'activité anticorps de ces sérums est liée à la présence d'un numéro de conformité délivré par le Centre national de référence pour les groupes sanguins (C.N.R.G.S.).
    Epreuve de Simonin ou épreuve sérique : elle consiste à rechercher les anticorps anti A ou anti B dans le sérum. Ces anticorps sont détectés à l'aide d'hématies A1, A2, B et O préparées selon les règles définies à l'article 12, paragraphe 1 de l'arrêté du 8 février 1984.
    Ces deux épreuves (épreuve globulaire et épreuve sérique) doivent être réalisées par deux techniciens différents, à l'aide de deux séries de réactifs différents.
    L'ensemble de ces tests correspond à une détermination.
   2. Détermination du phénotype Rh standard (D)
    Cet examen est réalisé au moyen de deux sérums-tests anti D. En même temps que la réaction sera réalisée une épreuve témoin à l'aide d'un réactif "témoin" de constitution identique aux réactifs et dépourvue de toute activité anticorps spécifique.
    L'ensemble de ces tests correspond à une détermination. L'activité anticorps des sérums anti D sera attestée par le numéro de conformité délivré par le C.N.R.G.S..
    Il faut rappeler que l'on doit désigner par Rh+ les sujets dont les globules rouges sont agglutinés par les sérums anti D et par RH- ceux dont les globules rouges ne le sont pas. Ces déterminations doivent être réalisées par deux techniciens différents et à l'aide de deux séries de réactifs différentes.
    Il convient de souligner que les résultats de groupage sanguin ne pourront être considérés comme définitifs qu'après une seconde détermination pratiquée ultérieurement à partir d'un nouveau prélèvement à distance du précédent et selon l'ensemble des modalités indiquées ci-dessus.
   II - LA DETERMINATION DES PHENOTYPES ERYTHROCYTAIRES

     En dehors de la détermination des phénotypes ABO et Rh standard, il est justifié chez la femme enceinte de déterminer le phénotype dans les systèmes de groupes sanguins rhésus (D, c, Cw, E, e) et Kell (K).
    En effet, celle-ci est susceptible de recevoir des transfusions qui devront être pratiquées avec du sang phénotypé afin d'éviter une allo-immunisation.
    Ces phénotypes doivent être réalisés à l'aide d'antisérums contrôlés par le C.N.R.G.S. selon l'arrêté du 8 février 1984. Les résultats de la détermination des phénotypes doivent être consignés sur la carte de groupe sanguin et la fiche d'accompagnement.

III - LA RECHERCHE DES ANTICORPS IRREGULIERS ANTI-ERYTHROCYTAIRES (R.A.I.) A L'EXCLUSION DES ANTICORPS DIRIGES CONTRE LES ANTIGENES A ET B.

A - Indications
Les anticorps irréguliers anti-érythrocytaires sont actuellement encore responsables d'accidents transfusionnels ou foetomaternels qui sont d'autant plus regrettables qu'une bonne organisation de détection de ces anticorps a montré que ces accidents pouvaient être évités.
La recherche d'anticorps irréguliers autres que A et B doit être :
a) Systématique chez les femmes enceintes de phénotype Rh négatif au moins à quatre reprises :
- avant la fin du troisième mois (premier examen prénatal) ;
- au cours du sixième mois (deuxième examen prénatal) ;
- dans les quinze premiers jours du huitième mois (troisième examen prénatal) ;
- à l'accouchement ou dans les huit semaines suivantes.
b) Systématiquement, au moins une fois, chez les femmes enceintes de phénotype Rh+, à l'occasion du deuxième ou troisième examen prénatal.
En cas de présence d'anticorps susceptibles d'entraîner des accidents d'incompatibilité foetomaternelle, une nouvelle programmation des examens est possible et des titrages doivent être effectués à périodes rapprochées.
B - Réalisation

La recherche d'anticorps irréguliers (R.A.I.) est un examen de réalisation difficile et d'interprétation souvent complexe. Cet examen réalisé dans de bonnes conditions est la base de la sécurité immunologique des transfusions et de la prévention et de la détection des accidents d'allo-immunisation foetomaternelle.
Les modalités de prélèvement pour l'exécution de cet examen doivent répondre aux mêmes règles que celles observées pour la détermination du groupage sanguin.
La recherche d'anticorps irréguliers se déroule toujours en deux temps : le dépistage et l'identification.
Le dépistage est le premier temps de toute recherche d'anticorps irréguliers ; au terme de cette épreuve d'identification qui consiste à déterminer la spécificité du ou des anticorps présents.
Les recherches d'anticorps irréguliers sont essentiellement pratiquées selon des techniques manuelles. Trois techniques exécutées conjointement sont nécessaires pour mettre en évidence la totalité des anticorps irréguliers : le test d'agglutination en "saline" à 22° C, le test de Coombs indirect et un test aux enzymes. Le titrage de l'A.I. est obligatoire pendant la grossesse.
Le matériel utilisé dans les épreuves permettant la recherche des anticorps irréguliers doit être particulièrement bien défini :
1. Les panels de globules rouges tests doivent répondre aux données de l'arrêté du 8 février 1984 susvisé.
2. Les antiglobulines doivent avoir été contrôlées par le C.N.R.G.S. et porter de ce fait un numéro de conformité.
3. Les enzymes protéolytique
c) Résultats :
Les résultats de ces examens doivent être mentionnés en clair sur le compte rendu d'examen en vue de la transcription sur la carte de groupes sanguins. Sur le document de résultats, le laboratoire doit notamment mentionner :
a) L'utilisation de panels de "n" hématies répondant au texte du 9 mai 1977 ;
b) Les techniques utilisées.
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES

Les résultats du groupage sanguin, du groupage rhésus standard et la recherche des anticorps irréguliers devront être transcrits sur les dossiers médicaux. Un double de ces résultats sera remis aux femmes enceintes en leur recommandant de présenter ce document aux médecins appelés à diriger l'accouchement.
Il est recommandé instamment, chaque fois qu'un prélèvement de sang doit être transmis pour analyse au laboratoire, de procéder à cet envoi suivant les modalités suivantes :
Etiquetage du flacon portant :
Mention du nom, prénom, nom de jeune fille de la parturiente ;
Date et lieu de naissance ;
Date de prélèvement.
Fiche d'accompagnement sur laquelle figurent :
La nature de l'examen demandé ;
Les mentions d'état civil énumérées ci-dessus ;
Le domicile de la malade ;
La date du prélèvement ;
Le nom, la qualité, la signature de la personne ayant effectué le prélèvement ;
Quelques renseignements cliniques s'il y a lieu, et notamment la date des grossesses et des transfusions éventuelles antérieures.
D'autre part, la plus grande attention doit être apportée à la transcription des résultats émanant du laboratoire tant sur les dossiers médicaux que sur la fiche remise à la parturiente.
La non-observation rigoureuse de ces recommandations pourra entraîner des erreurs lourdes de conséquences, tout particulièrement dans le cas de prélèvement simultanés à la naissance, chez la mère et l'enfant.