Arrêté du 31 mars 2022 fixant le modèle de formulaire prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles relatif au recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation

Lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation, le recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal, prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles, est effectué selon le formulaire CERFA n° 16210*01 figurant en annexe du présent arrêté.


Le formulaire peut être obtenu sur les sites http://www.service-public.fr et http://www.social-sante.gouv.fr.


Le ministre des solidarités et de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe

ANNEXEFORMULAIRE NO 16210*01 


Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page






Formulaire de recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation(Article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles)











Merci de bien vouloir remplir le formulaire lisiblement(1) Mention à insérer en lettres capitales



1 - Identité de l'occupant



NOM (1)




PRENOM(1)




Date et lieu de naissance




2 - Identité du représentant légal (le cas échéant)



NOM (1)




PRENOM (1)




Date et lieu de naissance




Adresse




3 - Contrôle



Commanditaire (1)




Texte(s) de référence




Objet




4 - Membres de la mission



Coordonnateur de la mission



NOM (1)




PRENOM (1)




Qualité




Autres membres




NOM (1)




PRENOM (1)




Qualité








NOM qualité (1)




PRENOM (1)




Qualité








NOM (1)




PRENOM (1)




Qualité







NOM (1)




PRENOM (1)




Qualité




5 - Adresse ou domiciliation des lieux, locaux, installations ou moyens de transport à usage d'habitation où s'exerce le contrôle



Appartement ou chambre, escalier, étage




Bât., Résidence




N° et nom de la voie




Complément d'adresse




Code postal - Commune




6 - Lieux, locaux, installations non concernés par le contrôle



Pièce(s)

(rayer si dans objet)



Étage(s)

(rayer si dans objet)



Dépendances

(rayer si dans objet)



Autre(s)

(rayer si dans objet)



Il m'a été précisé que je suis libre de m'opposer à l'accès aux locaux, lieux, installations ou moyens de transport qui sont à l'usage de mon habitation.Cocher ci-dessous la mention utile :□ J'accepte que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.□ Je n'accepte pas que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.



Prénom NOM de l'occupant (et de son représentant légal, le cas échant)

Prénom NOM de l'agent habilité et assermenté



Date et heure d'entrée

Date et heure de sortie



Observation(s) de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant)

Observation(s) de l'agent habilité et assermenté



Signature de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant), précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »

Signature de l'agent habilité et assermenté