Arrêté du 30 juin 2025 fixant les modèles des attestations préalables aux interruptions volontaires de grossesse réalisées pour motif médical mentionnées aux articles R. 2131-18 et R. 2213-5 du code de la santé publique

Les modèles des attestations mentionnées aux articles R. 2131-18 et R. 2213-5 du code de la santé publique sont annexés au présent arrêté.


Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
AnnexeAnnexeAnnexe

ANNEXESANNEXE 1MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE D'UNE INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE RÉALISÉE POUR MOTIF FŒTAL

[En-tête du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal]

- Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2131-17 et R. 2131-18 ;- Vu la saisine du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] par :

□ Mme [Nom, Prénom(s)] ;□ Le Dr [Nom, Prénom(s)], à la demande de Mme [Nom, Prénom(s)] ;

- Vu les résultats des examens diagnostiquant chez le foetus [motif (en cas de grossesse multiple, préciser le nombre de foetus concerné)] et les avis spécialisés recueillis ;- Vu l'avis consultatif de l'équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal issu d'une concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ;- Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ;- Considérant sa demande au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée :

□ d'interruption de grossesse pour motif fœtal ;□ d'interruption sélective de grossesse pour motif fœtal (grossesse multiple).Nous soussigné(e)s :

- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle des praticiens de l'équipe du centre, [spécialité] ;- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle et/ou spécialiste du type d'affection fœtale diagnostiquée, membre du centre, [spécialité] ;

attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic et que l'interruption de grossesse (ou l'interruption sélective de grossesse) de Mme [Nom, Prénom(s)] pour motif fœtal peut être pratiquée.Fait à [lieu] le [date].






[Signature]

[Signature]






Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par le centre, un exemplaire remis au praticien ayant réalisée l'interruption de grossesse, et un exemplaire remis à la femme.


ANNEXE 2MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE D'UNE INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE RÉALISÉE POUR MOTIF MATERNEL

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2213-1 et R. 2213-5 ;Vu la demande présentée par Mme [Nom, Prénom(s)] au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée auprès du Dr [Nom, Prénom(s)], gynécologue obstétricien, en vue de réaliser une interruption médicale de grossesse au motif que la poursuite de cette grossesse met en péril grave sa santé ;Vu l'équipe pluridisciplinaire constituée et composée de :

- Dr [Nom, Prénom(s)], médecin qualifié en gynécologie-obstétrique exerçant son activité dans un établissement de santé et membre du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] ;- Dr [Nom, Prénom(s)], praticien spécialiste de l'affection maternelle concernée exerçant son activité dans un établissement de santé ;- Dr [Nom, Prénom(s)], médecin, ou [Noms, Prénom(s)], sage-femme, choisi par la femme ;- Mme ou M. [Nom, Prénom(s)], personne qualifiée exerçant la profession de [profession] et étant tenue au secret professionnel.

Vu la réunion de concertation de l'équipe pluridisciplinaire et les examens médicaux réalisés ;Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ;Vu l'avis consultatif rendu par l'équipe pluridisciplinaire à l'issue de la concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ;Nous soussigné(e)s, membres de l'équipe pluridisciplinaire :

- Dr [Nom, Prénom(s)], qualifié en gynécologie-obstétrique, membre du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] ;- Dr [Nom, Prénom(s)], [spécialité] ;

Attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, que la poursuite de cette grossesse met en péril grave la santé de Mme [Nom, Prénom(s)] et que l'interruption de grossesse pour motif maternel peut être pratiquée.Fait à [lieu] le [date].






[Signature]

[Signature]






Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par l'établissement dans lequel exerce le médecin saisi de la demande d'interruption volontaire de grossesse, un exemplaire remis au praticien l'ayant réalisée, et un exemplaire remis à la femme.


ANNEXE 3MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE PARTIELLE D'UNE GROSSESSE MULTIPLE (RÉDUCTION EMBRYONNAIRE)

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2213-1 et R. 2213-5 ;Vu la saisine du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] par :

- Mme [Nom, Prénom(s)] ;- Le Dr [Nom, Prénom(s)], à la demande de Mme [Nom, Prénom(s)] ;

Vu les résultats des examens médicaux réalisés concernant Mme [Nom, Prénom(s)] ;Vu l'avis d'un médecin qualifié en psychiatrie, ou, à défaut, d'un psychologue requis par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (*rayer la mention si l'avis n'a pas été requis par le centre) ;Vu l'avis consultatif de l'équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal issu d'une concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ;Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ;Vu l'information délivrée à Mme [Nom, Prénom(s)] selon laquelle le caractère multiple de sa grossesse met en péril sa santé, celle des embryons ou des fœtus (cette information ayant notamment porté sur le fait qu'aucun critère relatif aux caractéristiques des embryons ou des foetus, y compris leur sexe, ne peut être pris en compte pour l'interruption volontaire partielle d'une grossesse multiple).Considérant sa demande au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée d'une interruption volontaire partielle de la grossesse multiple.Nous soussigné(e)s :

- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle des praticiens de l'équipe du centre, [spécialité] ;- Dr [Nom, Prénom(s)], [spécialité] ;

Attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies pour qu'une interruption volontaire partielle de la grossesse multiple de Mme [Nom, Prénom(s)] puisse être pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse (14 semaines d'aménorrhée).Fait à [lieu] le [date].






[Signature]

[Signature]






Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par l'établissement dans lequel exerce le médecin saisi de la demande d'interruption volontaire de grossesse, un exemplaire remis au praticien l'ayant réalisée, et un exemplaire remis à la femme.