Arrêté du 12 décembre 1986 relatif aux imprimés utilisés pour la constatation et le paiement des contraventions soumises à la procédure de l'amende forfaitaire
Il existe, pour toutes les contraventions soumises à la procédure de l'amende forfaitaire et sur l'ensemble du territoire, un modèle uniforme du formulaire de l'avis de contravention et de la carte de paiement qui doit être utilisé pour chaque contravention constatée.



Le premier volet, de format 100 mm 187 mm, constitue la carte de paiement qui est remise au contrevenant ou lui est adressée. 
Au recto de cette carte, la partie gauche contient les informations relatives, d'une part, au service verbalisateur, d'autre part, au contrevenant ou au conducteur ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation ou au propriétaire. 
La partie droite contient l'emplacement où doit être apposé le timbre-amende et l'indication du montant de l'amende forfaitaire due ainsi que du destinataire de la carte. Le destinataire est soit le service auquel appartient l'agent verbalisateur, soit, s'agissant des agents visés à l'article R. 250-1 du code de la route et au 4° de l'article R. 251 du même code, des agents de la Société nationale des chemins de fer et des agents de la Régie autonome des transports parisiens, l'unité de gendarmerie ou de police territorialement compétente. 
Au verso de la carte de paiement sont mentionnés le montant des amendes forfaitaires, les modalités du paiement, les possibilités de requête en exonération du paiement et les conséquences du défaut de paiement et d'absence de requête.

Le second volet, soit de format 100 mm 187 mm, soit d'un format inférieur si des raisons techniques l'imposent, constitue l'avis de contravention qui est remis au contrevenant ou lui est adressé.

Il comporte, au recto, les mentions relatives au service verbalisateur et à la nature, au lieu et à la date de la contravention. Un emplacement est réservé au justificatif du paiement.


Le troisième volet, de format 100 mm 187 mm, constitue l'avis de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur puis adressé, le cas échéant et selon les distinctions établies au troisième alinéa de l'article 2, à l'unité de gendarmerie ou de police compétente.

Au recto, il contient les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 3, qui sont établies par duplication du deuxième volet, ainsi qu'un code informatique attribué à chaque infraction. Il comporte la signature de l'agent verbalisateur.

Au verso, sur la partie droite, figurent les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 2.


Les contraventions non soumises à la procédure de l'amende forfaitaire qui ont donné lieu à l'interpellation du contrevenant peuvent être constatées au moyen du formulaire décrit aux articles précédents.

Au verso du premier volet remis au contrevenant figure un emplacement pour indiquer que la procédure de l'amende forfaitaire n'est pas applicable et que la contravention sera jugée par le tribunal de police.

Au verso du troisième volet, sur la partie gauche, est établi un rapport d'infraction qui fait mention des déclarations du contrevenant et comporte sa signature ainsi que celle de l'agent verbalisateur.


   Le modèle d'avis de contravention et de carte de paiement est annexé au présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française (1).
   (1) Ce modèle peut être consulté au ministère de la justice (direction des affaires criminellles et des grâces).