Arrêté du 17 octobre 2019 relatif à la méthodologie applicable à la profession de sage-femme pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique

Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, concernant la profession de sage-femme, sont déterminées conformément à la méthodologie prévue à l'annexe du présent arrêté.


I. - Les agences régionales de santé transmettent à la direction générale de l'offre de soins du ministère chargé de la santé au plus tard au 31 décembre de chaque année la liste des bassins de vie ou cantons-ou-villes en précisant la qualification retenue par le directeur général de l'agence régionale de santé en application du IV et du V de la présente annexe.II. - Les agences régionales de santé transmettent à la direction générale de l'offre de soins du ministère chargé de la santé, dès leur publication, les arrêtés pris en application des articles R. 1434-41 et R. 1434-43 du code de la santé publique.


La directrice générale de l'offre de soins et la directrice de la sécurité sociale sont chargées, chacune en ce qui la concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe
ANNEXE


Méthodologie de détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme libérale.

Conformément aux dispositions du I de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, le directeur général de l'agence régionale de santé arrête les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme.

Conformément au II de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, ces zones sont déterminées selon la méthodologie définie ci-après.


I. - Délimitation des zones


Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante en sage-femme ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique sont les zones très sous dotées et les zones sous dotées. Ces zones sont éligibles aux aides conventionnelles, prises en application de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, aux aides prévues à l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, et peuvent faire l'objet de mesures d'accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé.

Conformément au III de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins en sage-femme est particulièrement élevé, au sens du 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont déterminées selon la méthodologie définie dans la convention nationale des sages-femmes.

Les autres zones sont classées en zones intermédiaires. Ces zones peuvent faire l'objet de mesures d'accompagnement notamment par les agences régionales de santé.


II. - Maille applicable


Le découpage des zones est défini à l'échelle du bassin de vie qui constitue le plus petit territoire INSEE sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services de la vie courante.

Toutefois, dans le cas où l'unité urbaine pôle du bassin de vie compte plus de 30 000 habitants, celui-ci est découpé en unités plus petites, le canton-ou-ville (appelé également pseudo-canton). Le canton-ou-ville est un regroupement d'une ou plusieurs communes entières.

Un bassin de vie ou canton-ou-ville peut être situé sur plusieurs régions administratives.


III. - Sources des données


3.1. Variables territoriales


- les cantons-ou-villes : INSEE, année 2017 ;

- les bassins de vie : INSEE, année 2012, géographie 2017.


3.2. Variables d'activité

Les informations sur l'activité et les honoraires des sages-femmes libérales sont issues des données du système national d'information inter régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM) pour l'année 2017.

3.3. Variables administratives


- les variables par cabinet des sages-femmes libérales : fichier national des professionnels de santé (FNPS) de l'assurance maladie, décembre 2017 ;

- la population féminine résidente : données du recensement INSEE, 2015.


3.4. Distance et temps de trajet entre communes

Les données concernant les distances entre communes sont issues du distancier Metric de l'INSEE.


IV. - Méthodologie


La méthodologie employée s'appuie sur l'indicateur d'Accessibilité potentielle localisée (APL).

L'indicateur APL s'exprime en nombre d'équivalents temps plein (ETP) accessibles pour 100 000 femmes standardisées (ETP/100 000 femmes).

L'indicateur APL est calculé au niveau du bassin de vie ou canton-ou-ville. Il correspond à la moyenne, pondérée par la population de chaque commune, des indicateurs APL des communes composant le bassin de vie ou canton-ou-ville. Chaque bassin de vie ou canton-ou-ville est ensuite classé en fonction de son indicateur d'APL.

4.1. Descriptif des variables utilisées dans le calcul de l'indicateur APL

Le nombre de sages-femmes en ETP :

Le nombre de sages-femmes en ETP est calculé en fonction des honoraires remboursables par professionnel de santé dans l'année. L'activité de chaque sage-femme est rapportée à la médiane et ne peut excéder les honoraires du 85e percentile.

Seule l'activité libérale des sages-femmes est prise en compte.

Les sages-femmes âgées de 65 ans et plus ne sont pas prises en compte, ni celles avec une activité très faible (honoraires remboursables dans l'année inférieurs aux honoraires du 5e percentile).

Les sages-femmes installées dans l'année sont comptabilisées pour un ETP.

Les activités spécifiques des sages-femmes échographistes (ADE/KE) et des sages-femmes avec une activité en soins infirmiers (SFI) ne sont pas prises en compte.

La population résidente par commune, standardisée par l'âge :

Afin de tenir compte de la structure par âge de la population de chaque commune et d'une demande en soins différente selon l'âge, la population résidente a été standardisée à partir du montant d'honoraires consommés pour le suivi gynécologique, le suivi de la grossesse et le suivi post-natal réalisé par les sages-femmes et les gynécologues par tranche d'âge de 5 ans.

Les distances entre communes :

Le temps de trajet nécessaire pour parcourir la distance entre deux communes a été mesuré en minutes ; il s'agit du temps de parcours estimé entre les mairies de ces deux communes. Les temps de parcours utilisés sont issus du distancier Metric produit par l'INSEE. Ce distancier tient compte notamment du réseau routier existant, des différents types de route, de la sinuosité et de l'altimétrie.

L'accessibilité a été considérée comme parfaite (coefficient égal à 1) entre deux communes éloignées de moins de 10 minutes. L'accessibilité est réduite à 2/3 pour deux communes éloignées de plus de 10 minutes et de moins de 20 minutes, et à 1/3 pour deux communes éloignées de plus de 20 minutes et de moins de 30 minutes. Entre deux communes éloignées de plus de 30 minutes, l'accessibilité est considérée comme nulle.

4.2. Classement des bassins de vie/cantons-ou-villes

Les bassins de vie ou cantons-ou-villes sont classés par ordre croissant de leur niveau d'APL :

les premiers bassins de vie ou cantons-ou-villes avec l'APL le plus faible et représentant 7,7 % de la population féminine française totale sont classés en zones très sous dotées ;

les bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 10,2 % de la population féminine française sont classés en zones sous dotées ;

les bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 60,4 % de la population féminine française sont classés en zones intermédiaires.

4.3. Gestion des bassins de vie/cantons-ou-villes situés sur plusieurs régions administratives

L'agence régionale de santé qui regroupe le plus de population féminine dans un bassin de vie/canton-ou-ville situé sur plusieurs régions est en charge du classement du bassin de vie/canton-ou-ville dans son entièreté qu'il soit contigu ou non-contigu.

La population considérée du bassin de vie/canton-ou-ville est intégralement prise en compte dans la part de population de la région qui procède à ce classement.


V. - Adaptation régionale


Si les caractéristiques d'une zone tenant par exemple à sa géographie ou à ses infrastructures de transports le justifient, les agences régionales de santé peuvent modifier le classement en zones sous dotées et intermédiaires selon les dispositions ci-après et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code de la santé publique et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes.

Un reclassement des bassins de vie ou cantons-ou-villes en zones sous dotées est possible pour les seuls bassins de vie ou cantons-ou-villes intermédiaires s'ils font partie, avec les zones très sous dotées et les zones sous dotées, des zones qui recouvrent les 22,9 % de la population féminine française pour lesquels l'indicateur APL est le plus bas.

Les zones très sous dotées ne sont pas modulables.

La part de la population régionale dans les zones qualifiées de zones sous dotées devra rester stable. Ainsi, le reclassement de bassins de vie ou cantons-ou-villes en zones sous dotées devra entrainer le basculement de bassins de vie ou cantons-ou-villes initialement classés en zones sous dotées vers un classement en zones intermédiaires pour une population de taille équivalente au niveau régional. Après modulation au niveau régional, la répartition au niveau national conserve ainsi une part de 10,2 % de la population féminine française totale classée en zones sous dotées.


VI. - Evolution des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme


Les arrêtés des directeurs généraux des agences régionales de santé relatifs à la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de sage-femme peuvent être modifiés, en tant que de besoin dans le respect de la méthodologie nationale et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code de la santé publique et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des sages-femmes.
Au niveau régional, les parts de population définies pour chaque type de zone peuvent être amenées à évoluer en fonction de la mise à jour de l'indicateur d'APL pondéré, dans le respect des critères nationaux figurant au point IV.
Les données chiffrées du tableau figurant au point VII sont communiquées chaque année aux agences régionales de santé et disponibles sur le site internet du ministère chargé de la santé.



VII. - Répartition des zones











			Catégorie






			Nombre de bassin





			de vie/canton-ville (BVCV)






			Part de la population

			féminine régionale

			couverte






			Seuil d'APL

			maximum






			Nombre de BVCV

			en zone d'échange








			Auvergne-Rhône-Alpes








			Zone très sous dotée




			37




			3,8 %




			7,0




			0








			Zone sous dotée




			25




			3,5 %




			9,8




			25








			Zone intermédiaire




			211




			51,2 %




			20,3




			5








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			386




			100,0 %




			37,1




			122








			Bourgogne-Franche-Comté








			Zone très sous dotée




			39




			13,3 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			29




			12,3 %




			9,7




			29








			Zone intermédiaire




			106




			58,0 %




			20,0




			10








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			194




			100,0 %




			34,5




			52








			Bretagne








			Zone très sous dotée




			14




			4,7 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			18




			6,8 %




			9,7




			18








			Zone intermédiaire




			101




			62,8 %




			20,3




			9








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			172




			100,0 %




			34,7




			58








			Centre-Val de Loire








			Zone très sous dotée




			35




			15,5 %




			7,0




			0








			Zone sous dotée




			20




			8,3 %




			9,8




			20








			Zone intermédiaire




			95




			67,0 %




			19,6




			17








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			155




			100,0 %




			24,3




			39








			Corse








			Zone très sous dotée




			8




			37,9 %




			6,5




			0








			Zone sous dotée




			3




			10,4 %




			8,2




			3








			Zone intermédiaire




			6




			51,7 %




			19,9




			1








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			17




			100,0 %




			19,9




			4








			Grand Est








			Zone très sous dotée




			23




			4,7 %




			6,9




			0








			Zone sous dotée




			33




			11,9 %




			9,7




			33








			Zone intermédiaire




			171




			68,1 %




			20,3




			15








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			263




			100,0 %




			38,9




			70








			Guadeloupe








			Zone très sous dotée




			1




			2,7 %




			-




			0








			Zone intermédiaire




			9




			44,8 %




			20,1




			1








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			19




			100,0 %




			26,7




			9








			Guyane








			Zone très sous dotée




			2




			14,0 %




			-




			0








			Zone sous dotée




			1




			11,9 %




			7,4




			1








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			7




			100,0 %




			36,1




			5








			Hauts-de-France








			Zone très sous dotée




			50




			16,0 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			66




			25,2 %




			9,7




			66








			Zone intermédiaire




			107




			54,9 %




			20,3




			26








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			228




			100,0 %




			25,3




			96








			Ile-de-France








			Zone très sous dotée




			11




			4,2 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			48




			16,4 %




			9,7




			48








			Zone intermédiaire




			162




			78,9 %




			19,5




			18








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			222




			100,0 %




			23,0




			67








			La Réunion








			Zone intermédiaire




			1




			1,3 %




			14,0




			0








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			20




			100,0 %




			46,5




			17








			Martinique








			Zone intermédiaire




			2




			50,5 %




			16,7




			0








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			4




			100,0 %




			29,4




			2








			Mayotte








			Zone très sous dotée




			1




			100 %




			NC




			0








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			1




			100 %




			NC




			0








			Normandie








			Zone très sous dotée




			41




			17,2 %




			7,0




			0








			Zone sous dotée




			46




			22,7 %




			9,8




			46








			Zone intermédiaire




			89




			56,4 %




			20,0




			17








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			180




			100,0 %




			23,6




			65








			Nouvelle-Aquitaine








			Zone très sous dotée




			57




			8,0 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			36




			5,8 %




			9,7




			36








			Zone intermédiaire




			210




			59,5 %




			20,3




			17








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			365




			100,0 %




			41,8




			100








			Occitanie








			Zone très sous dotée




			41




			4,7 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			23




			3,9 %




			9,6




			23








			Zone intermédiaire




			157




			47,5 %




			20,3




			6








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			325




			100,0 %




			39,0




			106








			Pays de la Loire








			Zone très sous dotée




			20




			4,4 %




			6,8




			0








			Zone sous dotée




			9




			1,6%




			9,7




			9








			Zone intermédiaire




			112




			57,6 %




			20,1




			7








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			183




			100,0 %




			31,0




			49








			Provence-Alpes-Côte d'Azur








			Zone très sous dotée




			17




			5,1 %




			6,9




			0








			Zone sous dotée




			9




			1,8 %




			9,7




			9








			Zone intermédiaire




			91




			63,8 %




			20,2




			7








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			165




			100,0 %




			51,1




			54






			Pour information, total figurant dans l'avenant n°4 à la convention nationale des sages-femmes n'incluant pas les données relatives à Mayotte








			Zone très sous dotée




			396




			7,3 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			366




			10,2 %




			9,8




			366








			Zone intermédiaire




			1630




			60,6 %




			20,3




			156








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			2905




			100,0 %




			51,1




			915










			Total France entière








			Zone très sous dotée




			397




			7,7 %




			7,1




			0








			Zone sous dotée




			366




			10,2 %




			9,8




			366








			Zone intermédiaire




			1630




			60,4 %




			20,3




			156








			Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l'article L. 1434-4 du CSP




			2906




			100,0 %




			51,1




			915