Arrêté du 28 décembre 2003 fixant les modèles de demande d'allocation pour adulte handicapé et de certificat médical ainsi que la liste des pièces justificatives prévus au premier alinéa de l'article 5 du décret n° 2003-576 du 27 juin 2003 portant application des dispositions du chapitre II du titre VI (allocation pour adulte handicapé) de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte
   Le modèle de demande d'allocation pour adulte handicapé prévu au premier alinéa de l'article 5 du décret du 27 juin 2003 susvisé figure en annexe 1 au présent arrêté.
   (Les annexes jointes au présent arrêté seront publiées au recueil des actes administratifs de la préfecture et de la collectivité départementale de Mayotte et pourront être consultées à la direction des affaires sanitaires et sociales à Mamoudzou, BP 104, 97600 Mamoudzou).

   Le modèle de certificat médical prévu au premier alinéa de l'article 5 du décret du 27 juin 2003 susvisé figure en annexe 2 au présent arrêté.
   (Les annexes jointes au présent arrêté seront publiées au recueil des actes administratifs de la préfecture et de la collectivité départementale de Mayotte et pourront être consultées à la direction des affaires sanitaires et sociales à Mamoudzou, BP 104, 97600 Mamoudzou).

   La demande d'allocation pour adulte handicapé prévue au premier alinéa de l'article 5 du décret du 27 juin 2003 susvisé doit être assortie des pièces justificatives suivantes :
   a) Pour les demandeurs de nationalité française : une copie de la carte nationale d'identité, ou un extrait de l'acte de naissance, ou une copie du livret de famille, ou une copie du passeport, ou toute autre pièce officielle justifiant de l'état civil du demandeur accompagnée d'un certificat de nationalité française ainsi qu'une attestation délivrée par le maire de la commune de résidence ou une attestation sur l'honneur certifiant que l'intéressé réside à Mayotte depuis au moins un an ;
   b) Pour les demandeurs de nationalité étrangère : une photocopie de l'un des titres de séjour prévus à l'article 37 de l'ordonnance du 27 mars 2002 susvisée, en cours de validité, ainsi qu'une attestation délivrée par le préfet certifiant que l'intéressé réside à Mayotte de façon permanente et dans des conditions régulières de séjour depuis au moins quinze ans ;
   c) Le certificat médical mentionné à l'article 2 ci-dessus, rempli et signé par le médecin traitant, transmis sous enveloppe cachetée ;
   d) Une déclaration sur l'honneur indiquant le total des ressources perçues au cours de l'année civile précédente par le demandeur et, le cas échéant, par son conjoint ou son concubin dans les conditions déterminées à l'article 10 du décret du 27 juin 2003 susvisé ;
   e) Pour un paiement de l'allocation par virement, un relevé d'identité bancaire ou postal ;
   f) Le cas échéant, une photocopie de la notification de pension de vieillesse ou de rente d'accident du travail ;
   g) En cas de tutelle ou de curatelle, le jugement de tutelle ou de curatelle rendu par le tribunal de première instance ou par le cadi.

     Le directeur général de l'action sociale du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées et le directeur des affaires économiques, sociales et culturelles de l'outre-mer sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.