Arrêté du 27 juillet 2021 relatif aux enveloppes régionales et au contrat entre les agences régionales de santé et les établissements de santé dans le cadre du dispositif de soutien aux établissements de santé assurant le service public hospitalier en application du décret n° 2021-868 du 30 juin 2021

A compter de la date d'entrée en vigueur du présent arrêté et conformément aux dispositions de l'article 50 de la loi du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, les agences régionales de santé sont autorisées à contractualiser avec les établissements assurant le service public hospitalier mentionnés à l'article L. 6112-3 du code de la santé publique dans le cadre du dispositif de soutien à l'investissement et à la transformation du service public hospitalier. Les dotations versées au titre des paramètres 1° et 3° de l'article 2 du décret du 30 juin 2021 susvisé, totalisent un montant de 6 541 328 566 euros, dont la répartition est détaillée en annexe 1 du présent arrêté, Ces montants constituent le niveau d'autorisation d'engagements sur lequel les agences régionales de santé doivent contractualiser avec les établissements avant le 31 décembre 2021.


Le modèle de contrat mentionné à l'article 3 du décret du 30 juin 2021 susvisé figure en annexe 2 du présent arrêté.


Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexes
ENVELOPPES RÉGIONALES AU TITRE DE LA RESTAURATION DES CAPACITÉS FINANCIÈRES DES ÉTABLISSEMENTS







			Région


			Total




			Auvergne-Rhône-Alpes


			899 919 755 €




			Bourgogne-Franche-Comté


			471 619 217 €




			Bretagne


			246 850 038 €




			Centre


			214 106 518 €




			Corse


			68 023 969 €




			Grand Est


			834 875 562 €




			Guadeloupe


			73 292 593 €




			Guyane


			32 136 564 €




			Hauts de France


			657 217 675 €




			Île-de-France


			844 275 424 €




			Martinique


			74 858 192 €




			Mayotte


			25 846 696 €




			Normandie


			255 396 315 €




			Nouvelle Aquitaine


			367 190 253 €




			Occitanie


			426 940 623 €




			Pays de la Loire


			184 149 341 €




			Provence-Alpes-Côte d'Azur


			742 716 172 €




			Réunion


			121 855 511 €




			Saint-Pierre-et-Miquelon


			58 148 €




			Total général


			6 541 328 566 €





MODÈLE DE CONTRAT
Le modèle-type de contrat proposé ci-dessous est susceptible d'adaptation en fonction de l'organisation propre à chaque région, et de la situation de l'établissement.
CONTRAT DE SOUTIEN À L'INVESTISSEMENT ET À LA TRANSFORMATION DU SERVICE PUBLIC HOSPITALIER
Entre les soussignés :

L'Agence régionale de santé de XXXX

Adresse

Représentée par

Et

L'établissement de santé XXXXX

Adresse

Représenté par

Vu l'article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 ;

Vu le décret n° 2021-868 du 30 juin 2021 organisant un dispositif de soutien aux établissements de santé assurant le service public hospitalier en application de l'article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021

Vu le projet régional de santé arrêté le XXX

Vu

Il a été expressément convenu ce qui suit :
Titre 1 : L'OBJET DU CONTRAT
Article 1
Les fondements
Le présent contrat permet la déclinaison, par objectifs, des engagements mutuels entre les signataires, dans le cadre général du programme (prévu à l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021) de 13 Md€ destiné à permettre aux établissements assurant le service public hospitalier de retrouver rapidement les leviers de financement permettant de consolider et garantir leur outil de production de soins dans les conditions de qualité et de sécurité attendues, et prioritairement en soutenant le financement des investissements indispensables à leur fonctionnement ou à leur transformation ainsi que le cas échéant, à leurs opérations d'investissement structurant.

Il est négocié dans le respect du principe d'autonomie de l'établissement.
Article 2
Objectifs et engagements de l'établissement
Description des objectifs confiés à l'établissement (et le type de charges dont le financement est assuré par la dotation) en lien avec ses missions de service public hospitalier non compensées par ailleurs ou nécessitant de bénéficier d'une compensation complémentaire/ notamment dans le champ des thématiques détaillées à l'article 3 du décret susvisé :

Par la signature du présent contrat, l'établissement s'engage sur les objectifs et les engagements suivants :

Objectif n° 1 :

Objectif n° 2 :

Objectif n° 3 :

Objectif n° 4 :

[…]

Objectif n° … :

(Préciser le cas échéant au-delà du concours apporté par la dotation, les autres moyens/engagements qui devront être mis en œuvre par l'établissement pour atteindre l'objectif).

Les modalités de leur réalisation sont déclinées dans les annexes du présent contrat. Ces annexes sont opposables dans les conditions définies à l'article 8.

Les dotations allouées doivent permettre par ailleurs, en cohérence avec les orientations stratégiques de l'établissement, une maitrise de l'endettement en évitant un recours excessif à la dette. Un engagement systématique de l'établissement sur une trajectoire d'endettement cible est inclus au contrat.

Engagement associé : propre à l'établissement et en lien notamment avec la maîtrise de sa trajectoire d'endettement : limitation du niveau ou du recours de l'établissement à l'endettement.
Article 3
Engagement de l'ARS
Par la signature du présent contrat, l'Agence régionale de santé s'engage à déclencher le processus de délégation de l'enveloppe financière.

[Il est possible d'indiquer si nécessaire d'autres engagements à préciser en fonction de l'organisation régionale ou du cas particulier]
Article 4
Montant total de la dotation et paramètres de calcul
Cet article vise à rendre transparente la logique de construction de la dotation et à articuler le montant délégué avec les besoins définis pour l'établissement.

Le besoin de l'établissement sera ainsi à qualifier au regard des ressources disponibles au tableau de financement et mis en perspective avec les besoins de financement de l'établissement (investissement, consolidation de sa trésorerie…), tout en visant à assurer la maîtrise voire la réduction de son endettement.

Chaque euro alloué devra correspondre à une dépense effectivement prévue dans la trajectoire financière pluriannuelle de l'établissement.

Il appartient aux cocontractants de décrire ici :
- le montant total de dotation attribué à l'établissement sur la période ;

- ses modalités de calcul au regard des besoins identifiés.
Le déroulé du raisonnement présidant à la méthode de calcul peut se présenter ainsi :
- considérant les ratios financiers X, Y, Z (exposer les éléments pertinents de diagnostic de la situation de l'établissement) et compte tenue de la trajectoire (en citer les éléments pertinents), notamment relatifs aux investissements ;

- l'objectif de la dotation est de soutenir l'établissement dans sa démarche xxx (par exemple de maintien de ses investissements courants, notamment par substitution à un recours à l'emprunt envisagé initialement) ;

- les besoins de l'établissement s'établissent à X€ ;

- le montant de la dotation est fixée à Y afin de permettre de financer/ ou de concourir au financement à hauteur de [tout ou partie] (% ou valeur absolue).
La synthèse des objectifs et engagements est présentée en annexe 1.

Les co-contractants peuvent autant que de besoin constituer une annexe au contrat pour détailler ces éléments engagement par engagement (un modèle d'annexe facultative est proposé ci-dessous à titre d'exemple).

En cas de soutien à un projet structurant la formalisation d'une annexe dédiée explicitant le projet et les éléments présidant au soutien financier attribuée est obligatoire.

Le montant total de dotation attribué à l'établissement sur la période est au présent contrat. fixé à :
Article 5
Modalités et échéancier des versements
Le montant total de la dotation fixé à l'article 4 du présent contrat sera comptabilisé par l'établissement selon les normes comptables en vigueur, précisées dans l'instruction budgétaire et comptable M21 applicable aux établissements publics de santé.

L'échéancier global annuel prévisionnel des versements est fixé de la manière suivante :

[]

[Il appartient aux co-contractants d'indiquer ici l'échéancier global prévisionnel des versements à l'établissement sur l'ensemble de la période, par synthèse de l'échéancier détaillé de chaque objectif et engagement précis, ils peuvent autant que de besoin constituer une annexe au contrat pour détailler ces éléments, et doivent détailler l'échéancier dans le cas d'une part de dotation destinée au soutien d'un projet d'investissement structurant.].

Suite à la signature du contrat, l'agence régionale de santé le communique à la caisse primaire d'assurance maladie.

L'agence régionale de santé établit chaque année, l'arrêté de versement à l'établissement du montant correspondant à la tranche annuelle de versement de la dotation.
Titre 2 : LA MISE EN ŒUVRE DU CONTRAT
Article 6
Le suivi du contrat : modalités d'évaluation et de contrôle
a) Le suivi annuel

[Il appartient aux co-contractants de préciser ici la périodicité et les modalités du suivi de la réalisation du contrat]

Afin de suivre l'état des engagements en regard des objectifs fixés pour l'établissement, le contrat fait l'objet d'un suivi annuel conduit :
- Pour l'ARS :

- Pour l'établissement x :
[Organisation régionale à préciser et renvoyer selon les objectifs propres au cas d'espèce le cas échéant à une comitologie régionale, une inscription dans le cadre du dialogue de gestion préexistant ARS/Etablissement, ou une autre modalité ad hoc dématérialisation etc…]

Le suivi du contrat a pour objet :
- l'examen contradictoire du bilan de réalisation des actions prévues au contrat et selon l'échéancier prévu au contrat ;

- l'évaluation des résultats sur la base des indicateurs prévus au contrat ;

- l'analyse des perspectives pour l'année n et les années à venir ;

- la définition des éventuels avenants prévus à l'article 7 ;

- la détermination des reprises de financements prévues à l'article 8 en cas de surcompensation constatée.
L'analyse contradictoire est menée sur la base :
- du reporting des indicateurs sélectionnés pour le suivi et déclinés en annexe 2 ;

- [Autres modalités à préciser si nécessaire par les co-contractants et en fonction du pilotage régional déterminé par chaque agence régionale de santé].
[Cette analyse se conduit dans le cadre de l'organisation régionale précisée ci-dessus].

Les informations et les pièces justificatives ainsi que leur calendrier de communication que l'établissement communique à l'agence régionale de santé pour attester de la réalisation et du coût de l'opération sont déterminées pour chaque objectif dans l'annexe au présent contrat.

L'agence régionale de santé se réserve le droit de procéder à toute vérification qui lui paraîtrait utile pour constater l'absence de surcompensation des charges et le respect des engagements pris par l'établissement dans le contrat. L'agence régionale de santé peut procéder, au terme du dialogue contradictoire avec l'établissement, à une reprise des montants identifiés comme non dus à l'établissement selon les modalités fixées à l'article 8.

b) Le rapport final

Conformément aux dispositions réglementaires du décret susvisé, l'établissement transmet, un an maximum après la fin du présent contrat, un rapport final d'exécution du contrat.

[Les résultats des évaluations intermédiaires réalisées dans le cadre du suivi annuel sont inclus dans le rapport final relatif à l'exécution du contrat qui est adressée à l'agence régionale de santé au plus tard un an après le terme du contrat.]
Article 7
La révision du contrat
A la demande de l'établissement ou de l'ARS, les dispositions du contrat sont modifiées par voie d'avenant :
- pour prendre en compte les modifications substantielles de l'environnement de l'établissement, de l'offre de soins régionale et des missions de service public hospitalier qui lui sont confiées ;

- pour réviser le contenu des objectifs et des engagement afin de tenir compte soit de nouvelles orientations nationales ;

- pour des modifications de calendrier nécessaires à la réalisation des engagements au contrat ;

- pour prendre en compte les nouveaux engagements ou projets de l'établissement ;

- pour intégrer ou réviser l'accompagnement financier consenti par l'ARS au regard des évolutions des objectifs ou engagements au contrat.
Article 8
Le mécanisme de reprise de financement en cas d'inexécution totale ou partielle des engagements et/ou de surcompensation des charges
Le décret susvisé détermine les conditions d'application de l'obligation de contrôle et de reprise par l'agence régionale de santé des éventuelles surcompensations financières constatées des engagements figurant au présent contrat, soit :
- en cas de constat que le coût final de l'opération ou le niveau des charges compensées en lien avec l'engagement est notablement inférieur à son coût prévisionnel ;

- en cas de constat d'inexécution partielle ou totale d'un ou plusieurs engagements.
Le constat de la surcompensation ou de l'inexécution du contrat est réalisé sur la base des échanges contradictoires et des conclusions de la revue annuelle visée à l'article 6.

La détermination de l'existence et du montant de la surcompensation peut notamment porter sur les cas d'inexécution suivants :

[à adapter au cas particulier : il revient aux cocontractants de définir plus précisément le mécanisme de contrôle applicables à chaque orientation et à chaque annexe et/ou thématique du contrat, et ce en lien avec les paramètres de calculs déterminés par eux]

En cas d'inexécution partielle ou totale par un établissement de santé des engagements prévus au contrat, le directeur général de l'agence régionale de santé lui adresse une mise en demeure motivée lui demandant d'indiquer, dans un délai d'un mois, les mesures nécessaires au respect de ses engagements et l'informant de la possibilité d'une récupération des financements concernés en cas de justifications insuffisantes. L'établissement peut présenter des observations écrites ou orales dans ce délai.

Compte tenu des éléments de réponse donnés par l'établissement, ce délai peut être renouvelé une fois pour la même durée. Si, au terme de ce dernier délai, l'inexécution de ces engagements n'a pas été valablement justifiée ou si les mesures nécessaires au respect de ces engagements le nécessitent, le directeur général de l'agence régionale de santé peut soit fixer un nouvel échéancier d'exécution des engagements et de versement des sommes, en modifiant le cas échéant le total de la dotation prévue au contrat, soit solliciter la restitution totale ou partielle des sommes déjà versées.

A l'issue de cette procédure et en cas de surcompensation constatée, l'agence régionale de santé procédera à une reprise de financements équivalente en montant à la surcompensation constatée selon un échéancier déterminé entre les parties et qui sera annexé par voie d'avenant au présent contrat.

[La restitution des sommes peut être réalisée dans les conditions fixées à l'article 8 du décret susvisé]
Article 9
Publication
Afin de garantir la confidentialité des informations commerciales sensibles, une publication pour chaque hôpital d'un résumé du contrat comprenant les éléments indiqués ci-dessous sera réalisée par les agences régionales de santé sur leur site internet.

Préciser les éléments publiés :

En application des dispositions réglementaires, cette publication doit porter a minima sur :
- une synthèse des objectifs et engagements, le montant total de la dotation attribuée à l'établissement, les critères retenus pour déterminer ce montant.
Il est recommandé que cette publication soit réalisée par l'agence régionale de santé sur son site internet.

En cas de conclusion d'un avenant au contrat modifiant ces éléments, une mise à jour des éléments publiés est réalisée.

La délégation des sommes sera réalisée par le biais d'arrêtés de versement annuels, définissant les sommes allouées, et publiés au recueil des actes administratifs.
Article 10
Durée du contrat et entrée en vigueur
Le contrat est conclu pour une durée de … ans.

[La durée du contrat ne peut dépasser 10 ans au maximum ni faire l'objet d'une prolongation même par voie d'avenant, elle doit également ne pas dépasser la durée totale du dispositif de l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, soit le 31 décembre 2030]

Il prendra effet à compter du XX/XX ou de la date de signature des différentes parties.
ANNEXE

FACULTATIVE AU CONTRAT_FEUILLE DE ROUTE DE L'ÉTABLISSEMENT
La présente feuille de route concerne chaque établissement signataire d'un contrat avec l'ARS. Elle a pour objectif de poser une analyse conjointe sur les besoins de l'établissement et les objectifs qui peuvent lui être fixés sur la durée du contrat.
I. - Caractérisation des besoins de l'établissement et définition des objectifs
Il s'agit ici de mettre en avant les interactions entre cycle d'exploitation et cycle d'investissement et d'en déduire les objectifs à fixer à l'établissement au regard des orientations de l'art. 50 LFSS.
1. Description de la situation financière des établissements et caractérisation des besoins
Indicateurs et ratios financiers servant à l'analyse :






			Capacité d'autofinancement





			Endettement





			Investissements courants





			Investissements structurants





			Autres sources de financement





			Niveau de trésorerie





2. Passage de l'analyse des besoins à la définition des objectifs et engagements de l'établissement
Les différentes catégories présentées ci-après figurent à titre d'exemple et seront complétées par l'ARS et l'établissement autant que de besoin.

a) Fonctionnement de l'établissement au quotidien, qualité du service

b) Niveau d'investissement courant

c) Besoins de restructuration de l'offre de soins

d) Projets d'investissement structurants

Il convient de définir des objectifs et engagements principaux et des engagements annexes. A noter : la maîtrise de la trajectoire de la dette doit figurer en engagement annexe.

Exemples d'engagements principaux
- maintenir le niveau d'investissement courant à X % des produits sur la durée du contrat.
Exemples d'engagements annexes
- assurer la maitrise de l'endettement en évitant un recours excessif à la dette, en cohérence avec les orientations stratégiques de l'établissement.
II. - Dotation allouée : charges compensées
Définir strictement et précisément l'ensemble des actions financées à travers la dotation.

Le calcul du montant de la dotation doit correspondre aux coûts occasionnés par l'exécution des obligations liées à l'engagement pris par l'établissement (dont l'octroi de crédits est la résultante).

Pour chaque objectif, il est possible de reprendre les éléments suivants :
- cadrage général : besoins régionaux et propres à l'établissement ;

- périmètre du soutien financier - charges compensées (définir l'ensemble des éléments financés à travers la dotation) ;

- engagements associés à l'objectif ;

- indicateur associé.
Dates et modalités d'évaluation

Pour les objectifs et engagements en lien avec le soutien aux capacités de financement, il est proposé de remplir le tableau suivant pour chaque objectif fixé.






			Objectif n°





			Engagement(s)





			Dotation déléguée le





			Prévision de fin de l'aide





			Évaluation prévue le





			Indicateur(s) de suivi / cibles





			Montant annuel indicatif





			Montant total de dotation associé à l'objectif (sur la période)





Pour les objectifs et engagements de l'établissement en lien avec l'axe de priorisation et soutien aux projets d'investissement et de transformation structurant, une annexe spécifique incluant tous les documents nécessaires peut être élaborée.
ANNEXE AU CONTRAT
Synthèse des objectifs et engagements






			Objectif

			et Engagements


			Détail


			Indicateur de suivi et cibles

			(annuelles pour les 5 prochaines années,

			puis au terme de l'échéancier)


			Echéancier


			Etat d'avancement




			Objectif :

			Engagement :





















			Engagement associé obligatoire sur la trajectoire de la dette avec cibles à atteindre