Arrêté du 1 octobre 1974 concernant les termes des recommandations aux médecins exerçant la surveillance médicale prévue par le décret n° 74-657 du 9 juillet 1974 relatif aux mesures particulières de protection et de salubrité applicables dans les chantiers de travaux dans l'air comprimé.   Le texte ci-dessous doit être transcrit en tête du registre spécial prévu à l'article 29 et remis au médecin compétent en vertu de l'article 28 du décret n° 74-657 du 9 juillet 1974 relatif aux mesures particulières de protection et de salubrité applicables dans les chantiers de travaux dans l'air comprimé :

    Recommandations aux médecins exerçant la surveillance médicale prévue par le décret n° 74-657 du 9 juillet 1974 relatif aux mesures particulières de protection et de salubrité applicables dans les chantiers de travaux dans l'air comprimé

    Les tubistes exécutant des travaux présentant des risques multiples, cela nécessite un contrôle médical rigoureux et approprié qui a conduit à imposer, à l'article 25 du décret, un certain nombre d'examens de nature à assurer une surveillance médicale stricte et à laisser au médecin du travail la possibilité de procéder à tous autres examens qu'il estime indispensables.
   Examen en vue de l'admission à l'emploi de tubiste

    Lors du premier examen, le médecin interroge le sujet sur ses antécédents pathologiques et professionnels et s'intéresse entre autres à son éventuelle intolérance à certains traitements médicamenteux, laquelle est à mentionner clairement en tête du dossier médical ainsi que l'utilisation habituelle de médicaments. S'il se trouve en présence d'un sujet ayant déjà exercé la profession, il lui demande communication de la copie du dossier médical qui lui a été remise au départ de la précédente entreprise. Selon la teneur du dossier, il apprécie l'opportunité ou non de procéder en totalité ou en partie à l'exécution des examens prescrits pour déterminer l'aptitude à l'embauchage.
    Pour le personnel accédant à la profession, le médecin est tenu de surveiller la période d'adaptation. Le personnel en cours de carrière de plus de quarante ans fera l'objet d'une attention particulière.
    Le médecin éliminera les sujets de moins de dix-huit ans pour lesquels le travail dans l'air comprimé est interdit.
   Afin de se prononcer sur l'aptitude de tout nouveau sujet, le médecin doit tout d'abord procéder à :
    Un examen clinique complet ;
    Un examen radiologique cardiopulmonaire comportant obligatoirement une radiographie standard ;
    Une analyse d'urine (postprandiale si possible) ;
    Un examen oto-rhino-laryngologique vérifiant l'intégrité et la mobilité des tympans (manoeuvre de Valsalva) ;
    Une épreuve en caisson de recompression à 1 bar relatif.
    Si le sujet a satisfait favorablement à cette série d'épreuves le médecin, afin de déterminer son aptitude, pratique les examens suivants :
    Des épreuves cliniques cardiofonctionnelles d'effort comportant le test de Ruffier ou tout autre épreuve similaire ;
    Le test de Flack (épreuve des 40 millimètres de mercure) ;
    Des radiographies des épaules, des hanches et des genoux ;
    Un audiogramme tonal et vocal ;
    Un examen labyrinthique ;
    Un examen spirométrique mesurant notamment la capacité vitale, le volume respiratoire maximal par seconde.
    Pour établir le dossier médical en fonction de ces différents examens, le médecin du travail doit s'appuyer sur les critères ci-après :
   Constitution physique générale :
    Bon état de santé et de robustesse générale, musculature suffisante, absence de hernie.
    L'obésité (se référer au coefficient de Pignet modifié) doit être considérée comme un facteur péjoratif.
    Appareil ostéo-articulaire :
    Intégrité anatomique et fonctionnelle des différentes articulations.
    L'examen radiologique des épaules, des hanches et des genoux ne doit pas révéler d'anomalies pathologiques.
    Appareil respiratoire :
    Intégrité radiologique et fonctionnelle pleuro-broncho-pulmonaire confirmée par un examen spirométrique.
    Le coefficient de Demeny = capacité vitale (en cl) / poids (en kg) traduisant, s'il est inférieur à 5, un état médiocre, de 5 à 6 un état moyen, de 6 à 7 un bon état et supérieur à 7 un très bon état.
    L'indice de Hirtz (ampliation thoracique mesurée au niveau de l'appendice xyphoïde) doit être de 6 à 10 cm chez l'adulte normal. Il est diminué chez l'emphysémateux jusqu'à 2-3 cm.
    L'asthme notamment étant éliminatoire, la spirométrie sera éventuellement complétée par des épreuves pharmacodynamiques.
    La radioscopie peut aider à apprécier la qualité du parenchyme pulmonaire, l'ampliation thoracique et la cinétique diaphragmatique et l'homogénéité de l'obscurcissement des bases et de l'espace rétrocardiaque en expiration forcée (altérée en cas d'emphysème pulmonaire).
   Appareil circulatoire :
    Intégrité clinique de l'appareil cardiovasculaire.
    Le test de Ruffier, l'épreuve de Pachon-Martinet ou tout autre épreuve similaire doivent être effectués en dehors de la période digestive. Ils constituent un moyen simple et pratique de contrôle de l'adaptation cardiofonctionnelle à l'effort et de la condition physique.
    le test de Ruffier consiste à effectuer trente flexions en quarante-cinq secondes avec prise de pouls : P1 une minute avant l'effort, P2 immédiatement après l'effort, P3 après une minute de repos ; l'indice de Ruffier :
    IR = (P1 + P2 + P3) - 200 / 10
 doit être inférieur à 10 ; de 0 à 2, il traduit un état athlétique, de 3 à 5 un état bien adapté, de 5 à 10 un état moyen, de 10 à 15 un état allant du médiocre au mauvais.
   Il convient également de tenir compte du nombre des pulsations :
    Si P1 = 65, le coeur est bien adapté.
    Si P2 est supérieur à deux fois P1, le coeur est mal adapté à l'effort.
    Si P3 est supérieur à P2 + 20 pulsations, la récupération est imparfaite.
    L'épreuve de Pachon-Martinet consiste à prendre le pouls et la tension artérielle au repos, après vingt flexions en quarante secondes et de minute en minute jusqu'au retour au calme. Normalement la tension artérielle maximale augmente de 2 à 3 cm de mercure, la tension minimale de 1 à 2 cm et le pouls passe de 70 à 80 à 100-105, le retour au calme se fait en deux à trois minutes.
    Le retour à la normale excédant trois minutes est éliminatoire ainsi qu'une tachycardie permanente à plus de 100. Une augmentation de la tension artérielle maximale de plus de 3 cm, une augmentation de la tension minimale de plus de 2 cm, une baisse de la tension minimale, un pincement de la différentielle ont une signification péjorative.
    Ne sont pas forcément éliminatoires :
    Les tachycardies neurotoniques inférieures à 100 pulsations minute (sujet assis) réagissant favorablement aux épreuves d'effort ;
    Les extrasystoles modérées réagissant ou disparaissant aux épreuves d'effort ;
    Les bradycardies sinusales ne s'accompagnant d'aucun trouble subjectif et réagissant favorablement aux épreuves d'effort ;
    Les troubles circulatoires veineux modérés (varices, hémorroïdes).
   Système nerveux :
    Intégrité clinique et fonctionnelle du système nerveux.
    Les antécédents comitiaux personnels et les stigmates d'éthylisme sont éliminatoires.
    Examen oto-rhino-laryngologique :
    Intégrité du rhino-pharynx, des sinus et des oreilles moyennes.
    Les épreuves de perméabilité sinusienne et tubulaire vérifiées par la manoeuvre de Valsalva doivent comporter le passage en caisson de recompression à 1 bar relatif.
    Trois épreuves espacées au minimum d'une semaine sont à effectuer avant de prononcer une inaptitude définitive.
    La dysperméabilité nasale est compatible avec le travail en atmosphère comprimée sous réserve d'une bonne perméabilité tubaire et sinusienne.
    Examen audiométrique subliminaire tonal.
    Pour chaque oreille le déficit ne doit pas être supérieur à 20 dB pour les fréquences de 500 à 2.000 hertz et à 30 dB pour les fréquences de 3.000 à 4.000 hertz.
    Toute atteinte de l'organe d'équilibration (oreille interne) est éliminatoire.
   Examens périodiques - Examen de reprise ou à la demande du travailleur
    Les examens périodiques semestriels comprennent un examen clinique complet comportant les tests simples d'adaptation à l'effort, une analyse d'urine (glucose, protéines).
    L'examen radiographique cardiopulmonaire, des épaules, des hanches, des genoux, l'examen O.R.L. avec épreuve labyrinthique et audiogramme tonal et éventuellement vocal seront pratiqués une fois par an au moins.
    En outre il est rappelé que le médecin du travail est en droit de faire procéder à tout examen qu'il jugera nécessaire.
    Lors de ces examens, il est difficile de fixer un âge maximal au-delà duquel le tubiste doit être déclaré inapte. Mais il conviendra de surveiller tout particulièrement les sujets qui ont dépassé quarante ans et de rechercher soigneusement toute cause de déficience.
   Parmi les éléments à retenir pour décider du maintien ou de l'éviction du tubiste de son travail figurent :
    Le fléchissement de l'état général, de l'état nerveux ou des appareils cardiaque ou pulmonaire ; une baisse simultanée du poids et de la tension du sujet est un indice d'inadaptation ; les tests cardiofonctionnels d'efforts (tests de fatigue) ;
    La sensibilisation du sujet aux accidents de décompression ; les sujets ayant présenté en un mois deux arrêts de travail pour ce motif doivent être écartés ;
    Les affections oto-rhino sinusiennes aiguës (inaptitude temporaire) ou chroniques (inaptitude définitive) ;
    La découverte d'une ostéonécrose évolutive (toutes données cliniques à préciser s'il y a lieu par bilans spécialisés).
    A la suite de ces examens, le médecin concluera soit :
    A l'aptitude du sujet ;
    A une inaptitude temporaire, surtout dans le cas d'affection aiguë des voies respiratoires et de menace d'otite moyenne ou, dans certains cas, de fléchissement simultané, mais passager, du poids et de la tension ;
    A une inaptitude définitive.
   Lorsque le médecin est appelé auprès d'un tubiste victime d'un accident, il doit se rendre d'urgence auprès de lui pour lui donner des soins correspondant au type d'accident dont il est victime ou veiller à l'application de tels soins.
    Dans un accident de décompression, il lui est rappelé que le danger majeur pour la victime réside dans le retard ou l'insuffisance de la recompression, que cette recompression ne constitue qu'une partie du traitement et doit être complétée par une réanimation et l'application d'une médicamentation.
   Il doit en outre éviter de recourir à un caisson de recompression sans sas qui ne permet en aucun cas de traiter convenablement la victime. Seul le caisson de recompression à sas permet de dispenser les soins nécessaires pendant la recompression et toute la durée de la décompression thérapeutique.


   Le directeur général du travail et de l'emploi est chargé de l'application du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.