Arrêté du 29 août 2022 fixant le contenu du formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don et le contenu du formulaire de collecte de son identité et de ses données non identifiantes

En application de l'article R. 2143-4 du code de la santé publique, le formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don est fixé en annexe A de cet arrêté.


En application de l'article R. 2143-5 du même code, le formulaire de collecte de l'identité et des données non identifiantes du tiers donneur est fixé en annexe B de cet arrêté.


Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2022.


Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexes



FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON

(article R. 2143-4 du code de la santé publique)


IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT

Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.


- Civilité : Madame/Monsieur

- Votre nom de naissance :

- Votre nom marital ou d'usage :


(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)


- Vos prénoms :

- Sexe : Féminin/Masculin

- Votre adresse :


Code postal : Commune :


- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)


A : (Ville et pays)


- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :


(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)

Je soussigné(e)

consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.

Fait le à

Signature :

FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)
Sommaire

Identité du donneur

Données non identifiantes du donneur
- âge au moment du don et pays de naissance ;

- situation familiale et professionnelle ;

- caractéristiques physiques ;

- état général au moment du don ;

- motivation du don.
Identité du donneur






			Label


			Valeurs




			Nom de naissance





			Prénoms





			Date de naissance





			Sexe


			Féminin/Masculin




			Lieu de naissance





Données non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :






			Label


			Valeurs




			Age au moment du don





			Pays de naissance


			Liste de pays INSEE




- situation familiale et professionnelle :






			Label


			Valeurs




			Catégorie socio-professionnelle


			Cf. liste en annexe




			Statut marital


			- Célibataire,

			- Marié(e),

			- Pacsé(e),

			- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),

			- Divorcé(e)




			Nombre d'enfant





			Niveau étude


			- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges

			- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent

			- Diplôme du supérieur court

			- (niveau bac+2)

			- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4

			- Diplôme de niveau bac+5 ou plus




- caractéristiques physiques :






			Label


			Valeurs




			Taille (cm)





			Poids (kg)





			Yeux (aspect naturel)


			- Albinos,

			- Bleu,

			- Bleu-gris,

			- Bleu-vert,

			- Gris,

			- Gris-vert,

			- Marron,

			- Marron-vert,

			- Noir,

			- Noisette,

			- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),

			- Vert




			Cheveux couleur (aspect naturel)


			- Blond,

			- Châtains,

			- Brun,

			- Roux,

			- Noir,

			- Blanc




			Cheveux nature (aspect naturel)


			- Chauve

			- Raides

			- Bouclés / frisés

			- Crépus

			- Ondulés




			Coloration cutanée


			- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)

			- Phototype 2 : Peau très claire

			- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)

			- Phototype 4 : Peau mate

			- Phototype 5 : Peau foncée

			- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire




- état général au moment du don :




Label
Valeurs


Quel est votre état de santé général ?
- Très bon

			- Bon

			- Moyen

			- Mauvais

			- Très mauvais


Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?
- Dans certaines occasions ou rarement

			- De temps en temps, tout au long de l'année

			- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine


Quel est votre état de santé psychologique ?

-Très bon
-Bon
-Moyen
-Mauvais
-Très mauvais





- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins




Label
Valeurs


J'ai entendu parler du don de gamètes
-Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)

			-Par les médias ou les réseaux sociaux

			-Par un professionnel de santé

			-Par une association

			-Autre

			-Ne se prononce pas


Si autre, veuillez préciser
Texte libre rédigé par les soins du donneur


Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Si oui, il s'agit
-D'une personne de ma famille

			-D'un ami ou d'une amie

			-D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e)

			-Ne se prononce pas


J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s)
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons
-Oui

			-Non

			-Ne se prononce pas


Précisez votre motivation
Texte libre rédigé par les soins du donneur


Courrier joint
Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF




Annexe


Liste des catégories socio-professionnelles
 






			10


			Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture


			Agriculteurs




			21


			Artisans


			Artisans




			22


			Commerçants et assimilés


			Commerçants et assimilés




			23


			Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes


			Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes




			31


			Professions libérales


			Professions libérales




			33


			Cadres administratifs et techniques de la fonction publique


			Cadres de la fonction publique




			34


			Professeurs et professions scientifiques supérieures


			Professeurs et professions scientifiques




			35


			Professions de l'information, de l'art et des spectacles


			Professions de l'information, de l'art et des spectacles




			37


			Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise


			Cadres administratifs et commerciaux




			38


			Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise


			Cadres techniques d'entreprise




			42


			Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport


			Professions de l'enseignement primaire et professionnel




			43


			Professions intermédiaires de la santé et du travail social


			Intermédiaires de la santé et du travail social




			44


			Ministres du culte et religieux consacrés


			Religieux




			45


			Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité)


			Intermédiaires de la fonction publique




			46


			Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises


			Intermédiaires des entreprises




			47


			Techniciens


			Techniciens




			48


			Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative)


			Agents de maîtrise de production




			52


			Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé


			Employés de la fonction publique




			53


			Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée


			Policiers, militaires et agents de sécurité privée




			54


			Employés administratifs d'entreprise


			Employés administratifs d'entreprise




			55


			Employés de commerce


			Employés de commerce




			56


			Personnels des services directs aux particuliers


			Personnels des services aux particuliers




			62


			Ouvriers qualifiés de type industriel


			Ouvriers qualifiés de type industriel




			63


			Ouvriers qualifiés de type artisanal


			Ouvriers qualifiés de type artisanal




			64


			Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers


			Conducteurs du transport




			65


			Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier)


			Conducteurs d'engins et magasiniers




			67


			Ouvriers peu qualifiés de type industriel


			Ouvriers peu qualifiés de type industriel




			68


			Ouvriers peu qualifiés de type artisanal


			Ouvriers peu qualifiés de type artisanal




			69


			Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture


			Ouvriers agricoles




			71


			Anciens agriculteurs exploitants





			72


			Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise





			74


			Anciens cadres





			75


			Anciennes professions intermédiaires





			77


			Anciens employés





			78


			Anciens ouvriers





			81


			Chômeurs n'ayant jamais travaillé





			83


			Militaires du contingent





			84


			Élèves, étudiants





			85


			Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)





			86


			Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)