Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantesChapitre Ier : Définitions.Chapitre II : Modalités d'organisation de la permanence des soins.Chapitre III : Participation des praticiens à l'organisation de la permanence des soins.Chapitre IV : Tableau de service nominatif mensuel.Chapitre V : Indemnisation et récupération.Chapitre VI : Dispositions d'ordre comptable.Chapitre VII : Champ d'application, évaluation et entrée en vigueur.
     Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


   La continuité des soins et la permanence pharmaceutique :
   La continuité des soins et la permanence pharmaceutique est dénommée " permanence des soins " dans le présent arrêté.
   L'organisation des activités médicales, pharmaceutiques et odontologiques comprend un service quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins, pour la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanence sur place ou par astreinte à domicile.
   Elle détermine la durée des deux périodes, sur 24 heures, correspondant au jour et à la nuit qui ne peuvent en aucun cas avoir une amplitude supérieure à 14 heures.


Les activités médicales et pharmaceutiques :
A.-Les activités médicales et pharmaceutiques sont organisées en demi-journées ou par dérogation en heures dans des structures à temps médical continu.
Dans ce dernier cas, à l'initiative du responsable médical de la structure et après avis des praticiens concernés, la commission médicale d'établissement peut proposer au directeur après avis de la commission de l'organisation de la permanence des soins, et pour une durée d'un an renouvelable après évaluation des activités concernées, une organisation en temps médical continu pour les activités suivantes :
-en anesthésie-réanimation ;
-dans les activités de soins énumérées à l'article R. 712-2-III, 5,6 et 9 du code de la santé publique ;
-dans les services ou départements de gynécologie-obstétrique visés à l'article R. 712-2-I-3, réalisant plus de 2 000 accouchements par an.
Dans cette organisation, les activités sont assurées indifféremment le jour et la nuit, conformément au tableau de service.
B.-Le service quotidien de jour comprend :
a) Les services médicaux, pharmaceutiques ou odontologiques quotidiens du matin et de l'après-midi du lundi au samedi matin inclus auprès des malades hospitalisés et des consultants externes ;
b) Et, le cas échéant, l'ensemble des activités internes et externes prévues par le code de la santé publique et les décrets statutaires susvisés.
C.-Le repos quotidien et le repos de sécurité :
a) Les praticiens hospitaliers, praticiens contractuels, les assistants, les assistants associés, les praticiens attachés, les praticiens attachés associés, les praticiens associés, les praticiens associés contractuels temporaires et les praticiens adjoints contractuels bénéficient d'un repos quotidien conformément aux dispositions respectives des articles R. 6152-27, R. 6152-352 , R. 6152-407 , R. 6152-504, R. 6152-909 et R. 6152-944 du code de la santé publique, de l'article 3 du décret du 28 septembre 1987 susvisé de l'article 7 du décret n° 2003-769 du 1er août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé et de l'article 11 du décret du 6 mai 1995 susvisé.
Le temps de soins réalisé au cours d'une astreinte constitue du temps de travail effectif et il est pris en compte pour l'attribution du repos quotidien.
En cas de nécessité de service, un praticien peut être placé en astreinte pendant son repos quotidien ;
b) Les personnels enseignants et hospitaliers bénéficient d'un repos de sécurité d'une durée de 11 heures constitué :
-dans les activités organisées en temps médical continu définies à l'article 4 ci-dessous, par une interruption totale de toute activité, prise immédiatement après chaque garde de nuit effectuée ;
-pour les autres activités, par une interruption de toute activité clinique en contact avec le patient, prise immédiatement après chaque garde de nuit.
D.-Le temps médical, pharmaceutique et odontologique, mutualisé entre deux ou plusieurs établissements, donne lieu, pour le praticien qui l'a effectué, en dehors de son établissement d'origine, à un repos quotidien ou à un repos de sécurité dans les conditions ci-dessus énoncées.



Le temps de travail additionnel :
Les praticiens hospitaliers, les praticiens contractuels, les assistants, les assistants associés, les praticiens attachés, les praticiens attachés associés, praticiens associés, praticiens associés contractuels temporaires et les praticiens adjoints contractuels peuvent, sur la base du volontariat et sans qu'ils puissent subir aucun préjudice du fait d'un refus, réaliser des périodes de temps de travail additionnel au-delà de leurs obligations de service dans les conditions fixées par leurs statuts respectifs.
Des registres de temps travaillé sont établis et comportent les informations suivantes :
-contrats de temps de travail additionnel signés ;
-spécialité concernée ;
-périodes et heures de temps de travail additionnel effectuées par chacun des praticiens concernés.
Ces registres sont mis à la disposition du directeur afin de lui permettre de contrôler le recours à la contractualisation pour tout dépassement à la durée maximale du travail de quarante-huit heures et de restreindre ou interdire ce dépassement lorsque la santé et la sécurité des praticiens sont affectées.
En vue de faire face à des besoins de temps de travail additionnel prévisibles, le responsable d'une structure médicale, pharmaceutique ou odontologique peut proposer à un ou plusieurs praticiens, soumis aux dispositions du présent article, dans le cadre de l'organisation annuelle définie avec la commission relative à l'organisation de la permanence des soins, des activités et du temps de présence prévue à l'article 5 du présent arrêté, de s'engager contractuellement pour une durée d'un an renouvelable par reconduction expresse, deux mois au moins avant le terme, à effectuer un volume prévisionnel de temps de travail additionnel déterminé par quadrimestre dans le respect des dispositions du C de l'article 2 ci-dessus.
Pour assurer la permanence et la continuité des soins, le recours au temps de travail additionnel peut également être ponctuel. Dans ce cas, au vu du tableau de service, le responsable de la structure médicale, pharmaceutique ou odontologique propose à un ou plusieurs praticiens de s'engager, sur la base du volontariat, à réaliser un volume prévisionnel de temps de travail additionnel sur une période déterminée et dans le respect des dispositions du C de l'article 2 ci-dessus.
Les besoins prévisionnels de recours à des contrats de temps additionnel sont arrêtés par le chef de pôle et inscrits dans le contrat de pôle, tel que défini à l'article R. 6146-8, en concertation avec les chefs de structure interne et après consultation de praticiens et sur la base de l'organisation arrêtée conformément aux dispositions du dernier alinéa de l'article R. 6152-26.
Par ailleurs, lorsque, dans le cadre de la réalisation de ses obligations de service, le praticien a été conduit à dépasser le seuil maximal de quarante-huit heures hebdomadaires en moyenne lissée sur le quadrimestre, le temps de travail effectué au-delà est décompté en heures de temps de travail additionnel qui, cumulées par plages de cinq heures, sont converties en une demi-période de temps de travail additionnel.
Que le recours au temps additionnel soit prévisible ou ponctuel, l'engagement du praticien donne lieu à la signature d'un contrat de temps de travail additionnel par le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le directeur de l'établissement. Ce contrat peut être dénoncé, sous réserve d'un préavis d'un mois, par l'une des parties.
Les périodes de temps de travail additionnel figurent au tableau de service prévisionnel pour le praticien concerné conformément au contrat qu'il a signé.
Le décompte du temps de travail additionnel n'intervient qu'à l'issue de chaque période de référence de quatre mois, après que la réalisation de la totalité des obligations de service hebdomadaires effectuées, en moyenne, sur cette même période a été constatée au vu du tableau de service.
Une période de temps de travail additionnel peut être, au choix du praticien, rémunérée, récupérée ou versée au compte épargne-temps. Dans ces deux derniers cas, elle est comptée pour deux demi-journées.
Ce temps de travail additionnel doit s'effectuer prioritairement dans la structure d'affectation du praticien. Il peut être effectué dans une autre structure, sur la base du volontariat, sous réserve de l'accord du responsable de la structure d'affectation.


   L'organisation annuelle :
   Le directeur, avec la commission de l'organisation de la permanence des soins, prépare l'organisation des activités et du temps de présence médicale, pharmaceutique et odontologique, après consultation des chefs de service et de département ou des responsables de structure.
   Cette organisation est arrêtée annuellement par le directeur après avis de la commission médicale d'établissement. Elle tient compte de la nature, de l'intensité des activités et du budget alloué à l'établissement.

   La commission relative à l'organisation de la permanence des soins :
   La commission médicale d'établissement met en place une commission relative à l'organisation de la permanence des soins.

   Composition de la commission relative à l'organisation de la permanence des soins :
   La commission comprend :
   - le directeur ou son représentant assisté du collaborateur de son choix ;
   - le président de la commission médicale d'établissement ou son représentant ;
   - des personnels médicaux, dont le nombre et les modalités de désignation, ainsi que celles du président de la commission, sont arrêtés par la commission médicale d'établissement. Parmi ces représentants, la moitié au moins devront être des praticiens accomplissant des permanences de nuit, de samedi après-midi, de dimanche et de jours fériés sous forme de permanence sur place ou d'astreinte.
   Les services, départements ou autres structures ayant opté pour une organisation en temps médical continu doivent obligatoirement être représentés par un membre du personnel médical du service, du département ou de la structure concernée.
   La commission de l'organisation de la permanence des soins établit son règlement intérieur.

La participation des praticiens à la permanence des soins :
A. - Dans le cadre d'un service quotidien de jour suivi d'une permanence sur place, la participation des praticiens se fait de la manière suivante :
1. Les praticiens hospitaliers, les praticiens contractuels, les assistants et les assistants associés, les praticiens attachés, les praticiens attachés associés, les praticiens associés, les praticiens associés contractuels temporaires et les praticiens adjoints contractuels effectuent leurs obligations de service conformément aux dispositions respectives des articles R. 6152-26, R. 6152-349 , R. 6152-407, R. 6152-504, R. 6152-909 et R. 6152-944 du code de la santé publique, de l'article 3 du décret du 28 septembre 1987 susvisé, de l'article 7 du décret du 1er août 2003 visé ci-dessus, de l'article R. 6152-909 du code de la santé publique et de l'article 11 du décret du 6 mai 1995 susvisé.
Les périodes de travail accomplies au titre des obligations de service la nuit, le samedi après-midi, le dimanche ou jour férié donnent lieu au versement d'une indemnité ou d'une demi-indemnité de sujétion.
Un praticien doit justifier, en moyenne sur quatre mois, d'avoir accompli l'ensemble de ses obligations de service, de jour et de nuit.
Le cas échéant, sur la base du volontariat, ces personnels peuvent effectuer des périodes de temps de travail additionnel, le jour ou la nuit, en sus de leurs obligations de service hebdomadaires. Ces périodes donnent lieu au versement d'une indemnité forfaitaire lorsqu'elles ne font pas l'objet d'une récupération ou d'un versement au compte épargne-temps.
2. Les personnels enseignants et hospitaliers effectuent des demi-journées au titre des obligations de service et des périodes de temps de travail accomplies la nuit, le samedi après-midi, les dimanches et les jours fériés au titre de la permanence sur place. Ces périodes de travail donnent lieu au versement d'une indemnité de garde ou de demi-garde.
B. - Dans le cadre du temps médical continu, la participation des praticiens et son indemnisation se font de manière identique aux dispositions du A du présent article.
C. - Les médecins, biologistes et odontologistes ne peuvent s'exonérer de la responsabilité médicale de la continuité des soins ; les pharmaciens ne peuvent s'exonérer de la responsabilité de l'organisation de la permanence pharmaceutique.
D. - Les assistants associés, les praticiens attachés associés, les praticiens associés et les praticiens associés contractuels temporaires peuvent être appelés à collaborer à la permanence des soins, en appui de la permanence sur place ou de l'astreinte à domicile effectuées par les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques statutairement habilités à y participer.


Dispositions diverses :
A. - Pour les personnels enseignants et hospitaliers, un même praticien ne peut être de permanence sur place pendant plus de vingt-quatre heures consécutives. Un même praticien ne peut, sauf nécessité impérieuse de service et à titre exceptionnel, être mis dans l'obligation d'assurer une participation supérieure à :
- une nuit par semaine, sous forme de permanence sur place, ou trois nuits par semaine, sous forme d'astreinte à domicile, ou deux demi-nuits suivies de deux demi-astreintes par semaine ;
- en journée, un samedi après-midi ou un dimanche ou jour férié par mois, sous forme de permanence sur place, ou deux samedis après-midi ou deux dimanches ou jours fériés par mois, sous forme d'astreinte à domicile.
Mais il peut, à titre volontaire, dépasser ces normes dans les limites compatibles avec la bonne exécution de son service normal de jour.
B. - Les praticiens hospitaliers, les praticiens contractuels, les assistants, les praticiens attachés et les praticiens adjoints contractuels ne peuvent assurer une participation sous forme d'astreinte supérieure à :
- trois nuits par semaine ou deux demi-astreintes suivant deux demi-périodes de permanence sur place par semaine ;
- deux dimanches ou jours fériés par mois, en journée, ou deux samedi après-midi par mois.
Mais ils peuvent, à titre volontaire, dépasser ces normes dans les limites compatibles avec la bonne exécution de leur service quotidien.
C. Les assistants associés et les praticiens attachés associés ne peuvent pas effectuer d'astreintes à domicile.
D. - Cas particuliers :
Ne participent pas à la permanence des soins de nuit, samedi après-midi, dimanche et jour férié :
- sur avis du médecin du travail, les praticiens accomplissant leur service à mi-temps pour raison thérapeutique qui peuvent demander à en être dispensés ;
- les praticiens qui font l'objet d'une décision temporaire de cessation de participation, conformément à leurs statuts.
Peuvent être dispensés par le directeur de leur participation à la permanence des soins :
- à leur demande, les praticiens à compter de l'âge de soixante ans ;
- sur avis du médecin du travail, les femmes enceintes et les praticiens dont l'état le nécessite. 

Le tableau de service nominatif mensuel :
Le tableau de service nominatif mensuel répartit les sujétions résultant de la participation à la permanence des soins par roulement entre les praticiens visés au chapitre III du présent arrêté et notamment celles attachées à la mise en place du repos quotidien et du repos de sécurité selon les dispositions respectives applicables aux différentes catégories de personnels.
Ce tableau est arrêté avant le 20 de chaque mois, pour le mois suivant, par le directeur, sur proposition du chef de service ou de département ou du responsable de la structure conformément à l'organisation du temps de présence médicale, pharmaceutique et odontologique arrêtée annuellement par le directeur après avis de la commission médicale d'établissement.
Ce tableau comporte l'indication détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte à domicile, en précisant à chaque fois le nom et la qualité du praticien qui en est chargé, qu'il soit personnel enseignant et hospitalier, praticien hospitalier, praticiens contractuels, assistant, praticien adjoint contractuel praticien attaché ou praticien associé. Ce tableau est notifié aux chefs de service ou de département ou aux responsables de la structure concernés et, le cas échéant, au directeur du ou des établissements liés par convention conformément aux dispositions de l'article 3 ci-dessus. Il est affiché dans les services, les départements ou les structures concernés.
Le directeur de l'établissement communique à chaque praticien l'extrait du tableau le concernant.
Un récapitulatif individuel sur quatre mois est établi et également communiqué au praticien. Il fait apparaître les périodes de temps de travail, les astreintes et les déplacements ainsi que, le cas échéant, la durée des absences et leur motif, afin de permettre le décompte des indemnités dues au praticien conformément aux dispositions du chapitre V ci-dessous.

   Remplacement :
   En cas de nécessité, un praticien peut se faire remplacer dans une de ses participations à la permanence sur place ou par astreinte à domicile par un autre praticien avec l'accord écrit de son remplaçant. Il transmet cet accord au directeur responsable dans les meilleurs délais avant le commencement de la permanence modifiée. L>

   Les gardes médicales des internes :
   Les internes autorisés à effectuer des périodes de permanence médicale sur place, conformément aux arrêtés du 21 janvier 1976 et du 6 novembre 1995 visés ci-dessus, sont indemnisés de la manière suivante :
   - périodes effectuées dans le cadre de leurs obligations de service : indemnisation conformément aux dispositions du A-1 de l'article 13 ci-dessus ;
   - périodes effectuées en dehors de leurs obligations de service :
 indemnisation conformément aux dispositions du A-2 de l'article 13 ci-dessus.
   Ces périodes doivent être effectuées dans le respect des dispositions du troisième alinéa de l'article 2 du décret du 10 novembre 1999 susvisé.

Les docteurs juniors autorisés dans le cadre de leurs obligations de service à participer au service de gardes et astreintes médicales, en application du deuxième alinéa de l'article R. 6153-1-5, sont indemnisés de la manière suivante :

 1° Pour les gardes médicales : indemnisation conformément aux dispositions prévues au A-1 de l'article 13 ;

 2° Pour les astreintes médicales : indemnisation conformément aux dispositions prévues à l'article 14.

Dispositions diverses :
Les appels faits aux praticiens au bénéfice de leurs malades personnels admis dans les établissements dans le cadre de l'activité libérale qu'un praticien peut exercer à l'hôpital ne donnent pas lieu au remboursement de frais de transport ni à l'octroi d'indemnités kilométriques.
Les déplacements effectués pour assurer la permanence des soins ne donnent pas lieu au remboursement de frais de transport ni à l'octroi d'indemnités kilométriques. Toutefois, si la permanence est organisée entre plusieurs établissements de santé conformément aux dispositions de l'article 3 ci-dessus, les frais de déplacement des praticiens appelés à se rendre dans un établissement autre que celui dans lequel ils exercent leurs fonctions sont remboursés conformément aux dispositions de l'article 33 du décret n° 84-131 du 24 février 1984 susvisé.
Les dispositions des articles 13, 14, 17 et 19 du présent arrêté ne sont pas applicables aux praticiens hospitaliers logés par nécessité ou utilité de service.

  Le suivi des déplacements :
   Chaque praticien effectuant une astreinte à domicile enregistre, selon des modalités arrêtées par le directeur sur proposition de la commission de l'organisation de la permanence des soins, les informations suivantes :
   - l'heure de l'appel reçu au cours de l'astreinte ;
   - ses heures d'arrivée et de départ de l'hôpital ;
   - le nom pour chaque malade soigné et, par référence à la nomenclature des actes médicaux, l'indication des soins dispensés.
   Ces informations sont transmises au directeur à la fin de chaque mois.

   Les dispositions du présent arrêté ne sont pas applicables aux médecins généralistes visés à l'article R. 711-6-9 du code de la santé publique.


Une évaluation annuelle régionale et nationale sera réalisée à compter de la fin de l'année 2003, sous la responsabilité du directeur général de l'offre de soins.

   Les dispositions du présent arrêté entrent en vigueur au 1er janvier 2003.