Arrêté du 18 septembre 2020 fixant les modèles prévus par décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables

Le modèle du formulaire de demande d'autorisation d'exercice prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 1.


Le modèle du formulaire de vœux prévu à l'article 2 du prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 2.


Le modèle de l'autorisation temporaire d'exercice prévu à l'article 5 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 3.


Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
AnnexeAnnexeAnnexe

ANNEXESANNEXE 1FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE

Profession : Spécialité : Etat civilM. Mme Mlle Nom de famille : Nom d'épouse : Prénoms : Date de naissance : Ville : Pays : Nationalité :CoordonnéesAdresse personnelle : Ville : Code postal : Pays :Portable : Téléphone : Mél :Diplôme de la profession considéréeIntitulé du diplôme :Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par :Date de reconnaissance du diplôme :

Diplômes de spécialisation






PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ






























Autres diplômes






PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ






























Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger






NATURE

LIEU ET PAYS

PÉRIODE


























Fonctions exercées en France






ÉTABLISSEMENT

STATUT

TEMPS PLEIN

TEMPS PARTIEL

PÉRIODE


































Projets professionnels éventuelsDate :Signature


ANNEXE 2FORMULAIRE DE VŒUX D'AFFECTATION

Nom et prénom :Date de naissance :Lieu de naissance :Adresse postale :Téléphone :Adresse email :Profession :Spécialité :Diplômes de la profession et de la spécialité : dates d'obtention :

Vœux correspondant aux postes ouverts par arrêté du ministre chargé de la santé correspondant à la profession et à la spécialité du candidat






Ordre de 
      
    classement

Lieu

Établissement

Poste



1






2






3






4






5









Durée d'exercice souhaitée :


ANNEXE 3Arrêté n° Autorisant /…/ à exercer la /profession/*********/Titre de l'autorité/

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4131-5 et L. 4221-14-3 ;Vu le décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;Vu l'arrêté annuel du ministre charge de la santé portant ouverture des postes dans certains territoires d'outre-mer pour l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;Considérant le dossier de demande d'autorisation d'exercice de l'intéressé et le diplôme détenu ;Considérant l'avis de la commission régionale d'autorisation d'exercice de /…/ en date du ../../..,Arrête

Article 1er

/…/ est autorisé à exercer la profession de /…/ à /territoire concerné/, dans la spécialité de /…/ et dans le service de /…/ de /l'établissement de santé/ de /…/

Article 2

La présente autorisation prendra fin le /…/ (et/ou au plus tard le 31 décembre 2025).

Article 3

Conformément aux dispositions de l'article 6 du décret susvisé, le /directeur général de l'agence régionale de santé ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre et Miquelon/ peut prononcer la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de cinq mois, dans les conditions définies aux articles L. 4113-14 et L. 4221-18 du code de la santé publique./Le responsable de la structure d'accueil/ informe immédiatement /le directeur général de l'agence régionale de santé concernée ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre-et-Miquelon/ en cas d'interruption ou de cessation par l'intéressé des fonctions exercées.

Article 4

Le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif dans un délai de deux mois à compter de sa notification./Autorité signataire/