Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne

Les candidats à l'épreuve de vérification des connaissances, mentionnée à l'article 2 du décret du 4 mai 2012 susvisé, constituent un dossier relatif à leur parcours professionnel. Le dossier, dont les modèles par profession figurent en annexe du présent arrêté, comporte deux parties : 1° Un rapport d'évaluation décrivant l'activité pendant la dernière période d'activité, rempli et signé par le chef de pôle ou le responsable de la structure d'exercice. Pour les périodes d'activité antérieure, le même rapport peut être fourni ou, à défaut, toutes les pièces permettant d'évaluer l'activité. Le candidat décrit alors son activité pour chacune des périodes d'exercice ; 2° Les formations et enseignements suivis ainsi que tout autre élément particulier que le candidat souhaite porter à la connaissance du jury. Les modèles de dossier par profession sont à disposition des candidats en version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.


Les candidats remplissent en un seul exemplaire le dossier correspondant à leur profession mentionné à l'article 1er, dans la version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion. Ils y adjoignent un curriculum vitae ainsi que toutes les pièces justificatives nécessaires. Ce dossier est établi sous leur responsabilité.


Le dossier est remis par les candidats contre émargement au Centre national de gestion, le jour de l'épreuve écrite, sous enveloppe fermée.


Les pièces justificatives accompagnant le dossier, mentionnées à l'article 2, sont rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.


En cas d'absence de remise par le candidat d'un dossier, composé conformément aux articles 1er et 2 et aux modèles figurant en annexe, la note attribuée à l'épreuve sur dossier est égale à zéro.


Le directeur général de l'offre de soins est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexes
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)

Document 1
Nom et prénom du candidat : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 
Statut d'exercice : 
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation : 
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : 
Gardes, astreintes : 
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique







TYPE D'ACTE


PÉRIODE


NOMBRE D'ACTES


POSITION PENDANT L'ACTE












Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques : 





Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : 






Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : 





II. ― Evaluations des compétences médicales
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Spécialités cliniques














A


B


C


D




Connaissances théoriques


 


 


 


 




Aptitudes diagnostiques


 


 


 


 




Aptitudes thérapeutiques


 


 


 


 




Aptitudes à la prise en charge des urgences


 


 


 


 




Maîtrise des gestes techniques de la spécialité


 


 


 


 




Connaissance de la réglementation sanitaire


 


 


 


 




Qualité de l'organisation du travail


 


 


 


 




Présentation orale des dossiers médicaux


 


 


 


 




Tenue des dossiers patients


 


 


 


 









2. Spécialités non cliniques
.











A


B


C


D




Connaissances théoriques


 


 


 


 




Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus


 


 


 


 




Connaissance de la réglementation sanitaire


 


 


 


 




Qualité de l'organisation du travail


 


 


 


 




Tenue des dossiers 


 


 


 


 







Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 



III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
 










A


B


C


D




Aptitude au travail en équipe


 


 


 


 




Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)


 


 


 


 




Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins


 


 


 


 




Tenue et comportement


 


 


 


 




Assiduité et ponctualité


 


 


 


 





 


Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non 

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non 

Sans objet 

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 

Si oui, lesquels : 



IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.













A




B




C




D




SANS OBJET





Avec les patients


 


 


 


 


 




Avec les familles


 


 


 


 


 




Avec les confrères


 


 


 


 


 




Avec les membres de l'équipe non médicale


 


 


 


 


 










** *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : 

Date : 

Qualité du signataire : 




Signature 

Document 2

Formations et enseignements suivis





Remplir dans la grille les éléments vous concernant.





1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger 



Joindre les pièces justificatives.
.







INTITULÉ DE LA FORMATION


PAYS


UNIVERSITÉ


ANNÉE D'OBTENTION


















2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

― internat à titre étranger ;

― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :
.










INTITULÉ DE LA FORMATION


PAYS


UNIVERSITÉ


ANNÉE D'OBTENTION




 


 


 







3. Formation continue


Joindre les pièces justificatives.

A. ― Stages ou séminaires :
.









INTITULÉ


SOCIÉTÉ ORGANISATRICE


ANNÉE




 


 








B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...



Autres informations


Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

― publications ;

― communications ;

― cours effectués (IFSI...) ;

― affiliation à une société savante...



































PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES


Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat(à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat : 

Etablissement et structure d'affectation : 

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 

Statut d'exercice : 

I. - Description de l'activité dans la structure



Activités d'hospitalisation : 

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : 

Gardes, astreintes : 

Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 

Tableau relatif à l'activité opératoire







TYPE D'ACTE


PÉRIODE


NOMBRE D'ACTES


POSITION PENDANT L'ACTE




 


 


 












Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : 



II. - Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.















A


B


C


D




Connaissances théoriques


 


 


 


 




Connaissances pratiques


 


 


 


 




Aptitudes diagnostiques


 


 


 


 




Aptitudes thérapeutiques


 


 


 


 




Maîtrise des gestes techniques de la spécialité


 


 


 


 




Connaissance de la réglementation sanitaire


 


 


 


 








Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 



III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement


Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.













A


B


C


D




Aptitude au travail en équipe


 


 


 


 




Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)


 


 


 


 




Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins


 


 


 


 




Tenue et comportement


 


 


 


 




Assiduité et ponctualité


 


 


 


 









Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non 

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non 

Sans objet 

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 

Si oui, lesquels : 



IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.











A


B


C


D


SANS OBJET




Avec les patients


 


 


 


 


 




Avec les familles


 


 


 


 


 




Avec les confrères


 


 


 


 


 




Avec les membres de l'équipe non médicale


 


 


 


 


 












** *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date : 

Qualité du signataire : 


Signature 

Document 2

Formations et enseignements suivis



Remplir dans la grille les éléments vous concernant.



1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger


Joindre les pièces justificatives.

.







INTITULÉ DE LA FORMATION




PAYS




UNIVERSITÉ




ANNÉE D'OBTENTION





 


 


 















2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :
.








INTITULÉ DE LA FORMATION




PAYS




UNIVERSITÉ




ANNÉE D'OBTENTION





 


 


 










3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :







INTITULÉ




SOCIÉTÉ ORGANISATRICE




ANNÉE





 


 











B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...



Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- Affiliation à une société savante...







































PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat

(à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat : 

Etablissement et structure d'affectation : 

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : 

Statut d'exercice : 

I. - Description de l'activité dans la structure

Activités pharmaceutiques ou biologiques : 

Gardes, astreintes : 

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) : 
II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
1. Pharmacie polyvalente













A




B




C




D





Aptitudes pharmaceutiques :- stérilisation des dispositifs mécicaux ;- préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;- vente aux patients ambulatoires ;- radiopharmacie ;- toxicologie.


 


 


 


 




Connaissances théoriques


 


 


 


 




Connaissances de la réglementation sanitaire


 


 


 


 




Qualité de l'organisation du travail


 


 


 


 




Tenue des dossiers pharmaceutiques


 


 


 


 









2. Biologie médicale












A


B


C


D




Connaissances théoriques


 


 


 


 




Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :- phase préanalytique ;- phase analytique ;- interprétation de résultats.


 


 


 


 




Connaissance de la réglementation sanitaire


 


 


 


 




Qualité de l'organisation du travail


 


 


 


 




Tenue des dossiers


 


 


 


 







Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 



III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicalede la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.












A


B


C


D




Aptitude au travail en équipe


 


 


 


 




Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la 
spécialité)


 


 


 


 




Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins


 


 


 


 




Tenue et comportement


 


 


 


 




Assiduité et ponctualité


 


 


 


 








Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non 

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 

Si oui, lesquels : 



IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.











A


B


C


D


SANS OBJET




Avec les confrères


 


 


 


 


 




Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement


 


 


 


 


 









** *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) 

Date : 

Qualité du signataire : 

Signature 

Document 2

Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en Franceou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.







INTITULÉ DE LA FORMATION


PAYS


UNIVERSITÉ


ANNÉE D'OBTENTION




 


 


 












2. Formation complémentaire en lienavec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :






INTITULÉ DE LA FORMATION


PAYS


UNIVERSITÉ


ANNÉE D'OBTENTION




 


 


 












3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :







INTITULÉ


SOCIÉTÉ ORGANISATRICE


ANNÉE


















B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...



Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- affiliation à une société savante...