Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'Etat

Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l'article 10 du décret du 22 avril 2022 susvisé, sont fixées en annexe au présent arrêté.


La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée au 2° de l'article 15 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la part individuelle forfaitaire de la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs, est fixée à 20 %.


La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée à l'article 16 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 4° du II de l'article 2 de ce décret, est fixée à 50 %.

Le montant de la participation mentionnée à l'article 15-1 du décret du 22 avril 2022 susvisé est plafonné à 5 € mensuels.


Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné à l'article 18 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article 5 de ce décret, est fixé à 110 %.

Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné au 1° de l'article 20 du décret du 22 avril 2022 susvisé, constituant le plafond de la cotisation acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs ou retraités âgés de moins de 21 ans, est fixé à 50 %.


I. - Le pourcentage de la cotisation d'équilibre, prévu au 1° de l'article 22 du décret du 22 avril 2022 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 175 %.Toutefois, au cours des six années suivant la cessation définitive d'activité du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit :1° Au titre de la première année, à 100 % ;2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ;3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 %.II. - L'âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n'évolue plus en fonction de l'âge, est fixé à 75 ans.


Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l'article 23 du décret du 22 avril 2022 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d'adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %.


Le ministre de la transformation et de la fonction publiques et le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe
ANNEXE
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ
Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).





Poste de soins
Remboursement


Catégorie Hospitalisation et Soins courants



Hospitalisation



Honoraires (1)



Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %


Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %


Forfait journalier hospitalier



Forfait journalier hospitalier
Frais réels


Forfait hospitalier et frais de séjour



Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)
Frais réels


Frais de séjour
100 %


Chambre particulière (sans limitation de durée)



Court séjour et maternité
50 € / nuit


Soins de suite
40 € / nuit


Psychiatrie
45 € / nuit


Ambulatoire
25 € / jour


Frais d'accompagnant



Etablissement conventionné
38,50 € / nuit


Etablissement non conventionné
25 € / nuit


Soins courants



Honoraires médicaux



Consultations / Visites de médecins généralistes



Praticien OPTAM/OPTAM-CO
100 %


Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
100 %


Consultations / Visites de médecins spécialistes



Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %


Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %


Actes techniques médicaux



Praticien OPTAM/OPTAM-CO
150 %


Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
130 %


Actes d'imagerie médicale



Praticien OPTAM/OPTAM-CO
130 %


Praticien non OPTAM/OPTAM-CO
100 %


Honoraires paramédicaux



Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes
100 %


Masseurs-kinésithérapeutes
130 %


Analyses et examens de laboratoire



Analyses et examens de laboratoire
100 %


Médicaments



Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %
100 %


Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %
100 %


Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %
100 %


Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)
70 € / an


Matériel médical



Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)
200 %


Frais de transport en véhicule sanitaire



Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)
100 %


Catégorie Dentaire



Dentaire



Soins et prothèses 100 % Santé (2)



Soins (hors 100 % Santé)



Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)
100 %


Prothèses (hors 100 % Santé)



Panier Maitrisé



Prothèses fixes (couronnes et bridges)
375 %


Prothèses amovibles
375 %


Prothèses provisoires
375 %


Inlay Core
375 %


Inlays onlays d'obturation
150 %


Panier Libre



Prothèses fixes (couronnes et bridges)
Dent visible : 300 %
			Dent non visible : 250 %


Prothèses amovibles
Dent visible : 300 %
			Dent non visible : 250 %


Prothèses provisoires
300 %


Inlay Core
200 %


Inlays onlays d'obturation



Implantologie



Implants
500 € / implant
			(limite 2 implants / an)


Couronne sur implant
200 € / couronne
			(limite 2 couronnes / 2 ans)


Orthodontie



Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)
250 %


Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)
400 € / semestre


Catégorie Aides auditives



Aides auditives



Equipements 100 % Santé (2) (3)
Remboursement total
			de la dépense engagée


Equipement pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge
100 %


Equipements à tarif libre (3)
800 €


Catégorie Optique



Optique



Equipements 100 % Santé (2)
Remboursement total
			de la dépense engagée


Equipements à tarif libre



Monture
50 €


Verres
Cf. grille optique


Autres prestations optique



Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)
100 € / an


Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)
400 € / an


Grille optique



Type de verre (remboursement par verre)



Verre unifocal, sphérique



Sphère de - 6 à + 6
60 €


Sphère < 6 ou Sphère > 6
110 €


Verre unifocal, sphéro-cylindrique



Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0
60 €


Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6
60 €


Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6
110 €


Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6
110 €


Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0
110 €


Verre multifocal ou progressif sphérique



Sphère de - 4 à + 4
150 €


Sphère < - 4 ou > + 4
200 €


Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique



Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0
150 €


Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8
150 €


Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0
200 €


Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8
200 €


Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8
200 €


Catégorie Autres postes



Autres postes



Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale



Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport
100 %


Médecines additionnelles et de prévention



Médecine douce



Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue
2 séances / an
			(limite 40 € / séance)


Psychologue



Psychologue
4 séances / an
			(limite 30 € / séance)


Actes refusées par la sécurité Sociale



Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique
80 € / an


Contraception, tests de grossesse
80 € / an


Prévention



Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif
183 € / acte


Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale
100 %





(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.