Décret n°2001-1085 du 20 novembre 2001 portant application de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomieTITRE III : DE L'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE EN ÉTABLISSEMENTTITRE IV : DISPOSITIONS DIVERSES ET TRANSITOIRES.AnnexesChapitre III : Dispositions transitoires prises en application de l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001.
   Les dispositions du présent décret entrent en vigueur le 1er janvier 2002.



   Le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, la ministre de l'emploi et de la solidarité, la garde des sceaux, ministre de la justice, le ministre de l'intérieur, le ministre délégué à la santé, la secrétaire d'Etat au budget et la secrétaire d'Etat aux personnes âgées sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.



RELATIVE AU DOSSIER DE DEMANDE 
D'ALLOCATION PERSONNALISEE D'AUTONOMIE 


I.-Contenu du dossier de demande d'allocation 
personnalisée d'autonomie à domicile ou en établissement 


Date de la demande :.................... 


A.-Renseignements concernant le demandeur 


Demandeur : 
Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :.................... 
Prénom :.................... 
Date et lieu de naissance :.................... 
N° de sécurité sociale :.................... 
Nationalité (française/ ressortissant de l'Union européenne/ autre) :.................... 
Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire) :.................... 
Etes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :.................... 
Conjoint : (1) 
Nom :.................... 
Prénom :.................... 
Date et lieu de naissance :.................... 
N° de sécurité sociale :.................... 
Est-il en activité ?.................... 
Est-il retraité (régime de retraite principal).................... 
Lieu de résidence actuelle du demandeur :.................... 
Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente :.................... 
Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est :
-Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée :....................)
-Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :....................) 
Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence actuelle) :.................... 
(Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce document au demandeur pour compléter son dossier de demande) 
Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :
-sauvegarde de justice
-tutelle
-curatelle 
Nom et adresse du tuteur ou de l'association chargée de la mesure : 
Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile ou en cas d'urgence (enfant, parent, autre....................) : adresse, numéro de téléphone. 


B.-Renseignements concernant les revenus 
et le patrimoine du demandeur 


1. Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l'article 125 A du code général des impôts. 
Montant à préciser pour le demandeur :.................... 
Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité. 
2. Allocations : 
Percevez-vous : 





l'allocation compensatrice pour 
tierce personne :................... 

oui-non 

montant (2) 




la prestation spécifique 
dépendance :........................ 

oui-non 
montant 




la prestation expérimentale 
dépendance :........................ 

oui-non 

montant 




l'aide ménagère versée par les 
caisses de retraite (le 
conseil départemental prendra directement 
l'attache de votre caisse de 
retraite) :.............................. 

oui-non 





la majoration pour aide 
constante d'une tierce 
personne :............................ 

oui-non 
montant 




l'aide ménagère au titre de 
l'aide sociale départementale : 

oui-non 







Attention : l'allocation personnalisée d'autonomie n'est cumulable ni avec la prestation spécifique dépendance, ni avec l'allocation compensatrice pour tierce personne, ni avec la majoration pour aide constante d'une tierce personne, ni avec la prestation légale d'aide ménagère. 

3. Patrimoine dormant (à renseigner pour le demandeur et, le cas échéant, son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité) :
-biens immobiliers (préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties) :....................
-biens mobiliers et épargne :.................... 
Déclaration sur l'honneur 
Autorisation de transmission par le conseil départemental du dossier aux caisses de retraite (en cas de rejet d'allocation personnalisée d'autonomie). 


II.-Liste des pièces justificatives à joindre 
impérativement au dossier de demande 


La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un passeport de la Communauté européenne ou un extrait d'acte de naissance ; ou, s'il s'agit d'un demandeur de nationalité étrangère, la photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour ; 
La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : pour une demande déposée entre janvier et août de l'année n : fournir l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2 ; de septembre à décembre, celui de l'année n-1. 
La photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties ; 
Un relevé d'identité bancaire ou postal. 
(1) Il peut s'agir du conjoint, du concubin ou de la personne avec laquelle le demandeur a conclu un pacte civil de solidarité. 
(2) Il s'agit des derniers montants versés d'ACTP, de PSD, de PED ou de MTP : cette rubrique est facultative.



ANNEXE VIII AU DECRET N° 99-316 DU 26 AVRIL 1999 



Tableau de calcul de dotation budgétaire globale prévue au II 
de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles 








PROPOSITION 
de l'établissement 


RETENU PAR 
le président du
 conseil départemental 




Total des charges d'exploitation de la 
section tarifaire dépendance = A. 






Recettes atténuatives de la section 
tarifaire dépendance = B. 






Contribution de l'assurance maladie 
au titre de l'

article 30 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 fixée par 
l'autorité de tarification de l'Etat = C. 






Incorporation des résultats des 
exercices antérieurs de la section 
tarifaire dépendance = D. 





[A-(B + C)] + D = E. 






Montant de la participation prévue au I 
de l'article L. 232-8 du code de 
l'action sociale et des familles = F. 






Tarifs afférents à la dépendance ou 
quote-part de dotation budgétaire 
globale afférente à la dépendance des 
résidents bénéficiaires de l'allocation 
personnalisée d'autonomie en 
établissement des autres départements 
que celui du président du 
conseil départemental tarificateur = G. 






Dotation budgétaire globale afférente à 
la dépendance = E-(F + G).









   I. - Dans les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées mentionnés à l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, l'autorité compétente de l'Etat fixe, à titre transitoire et jusqu'à la prise d'effet de la convention pluriannuelle mentionnée au même article, un forfait global de soins conformément à l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 susvisée.
   II. - Pour les dépenses de soins comprises dans le forfait global de soins, la participation des assurés sociaux est supprimée.
   III. - Le forfait global de soins est versé à l'établissement par douzième, pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans l'établissement, par la caisse pivot prévue à l'article L. 174-8 du code de la sécurité sociale et déterminée dans les conditions prévues à l'article D. 174-2 du même code.
   Le règlement de chaque allocation mensuelle est effectué, pour les établissements autonomes, le vingtième jour du mois ou, si ce jour n'est pas ouvré, le dernier jour précédant cette date.
   Lorsqu'il s'agit d'un établissement rattaché à un établissement de santé sous dotation globale, ce règlement est effectué le même jour que le versement de la dotation globale.
   IV. - Le forfait global de soins est réparti entre les différents régimes d'assurance maladie pour la part qui leur incombe dans les conditions fixées par les articles D. 174-3 à D. 174-8.