Arrêté du 20 janvier 2025 fixant la liste des pièces composant le dossier de demande d'autorisation d'exercice en bloc opératoire des actes et activités mentionnés à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique par les infirmiers diplômés d'Etat

En application de l'article 3 du décret n° 2024-954 du 23 octobre 2024, l'infirmier ou l'infirmière qui demande une autorisation temporaire d'exercice des actes et activités mentionnés à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique fournit les pièces justificatives suivantes au moyen d'une application en ligne dédiée du site internet du ministère chargé de la santé :1° Une copie lisible recto verso d'une pièce d'identité en cours de validité à la date de dépôt du dossier ;2° Une copie soit :a) Du diplôme d'Etat d'infirmier ;b) Du diplôme, certificat ou titre de formation de l'Etat d'obtention du diplôme et de l'autorisation d'exercice de la profession d'infirmier délivrée en France ;3° L'attestation en annexe 1, justifiant de son affectation en bloc opératoire et de son expérience en bloc opératoire d'une durée d'un an au cours des trois dernières années, complétée par l'employeur.


En application de l'article 5 du décret n° 2024-954 du 23 octobre 2024, l'infirmier ou l'infirmière, titulaire d'une autorisation temporaire ou définitive délivrée en application du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019, qui demande une autorisation temporaire d'exercice des actes et activités mentionnés à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique, fournit les pièces justificatives suivantes :1° Une copie lisible recto verso d'une pièce d'identité en cours de validité à la date de dépôt du dossier ;2° Une copie de l'attestation temporaire ou définitive obtenue en application du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 ;3° L'attestation en annexe 2, justifiant de son affectation en bloc opératoire à la date de la demande, complétée par l'employeur.


Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
AnnexeAnnexe

ANNEXESANNEXE 1MODÈLE D'ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR POUR DÉPÔT DE LA DEMANDE D'AUTORISATION DE L'INFIRMIER DIPLÔMÉ D'ÉTAT À RÉALISER LES ACTES ET ACTIVITÉS MENTIONNÉS À L'ARTICLE R. 4311-11-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE


Je soussigné(e) ,directeur/directrice de l'établissement ,employeur de Mme/M. , né(e) le , infirmière/infirmier,atteste qu'il ou elle satisfait aux conditions mentionnées à l'article 2 du décret n° 2024-954 du 23 octobre 2024 relatif aux conditions de réalisation en bloc opératoire des actes et activités mentionnés à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique par les infirmiers diplômés d'Etat, à savoir :1° Etre affecté en bloc opératoire ;2° Justifier d'au moins un an d'exercice en bloc opératoire en équivalent temps plein au cours des trois dernières années.Fait le , à .Signature :


ANNEXE 2MODÈLE D'ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR POUR DÉPÔT DE LA DEMANDE D'AUTORISATION DE L'INFIRMIER DIPLÔMÉ D'ÉTAT TITULAIRE D'UNE AUTORISATION TEMPORAIRE OU DÉFINITIVE DÉLIVRÉE EN APPLICATION DU DÉCRET NO 2019-678 DU 28 JUIN 2019 À RÉALISER LES ACTES ET ACTIVITÉS MENTIONNÉS À L'ARTICLE R. 4311-11-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE


Je soussigné(e) ,directeur/directrice de l'établissement ,employeur de Mme/M. , né(e) le , infirmière/infirmier,atteste qu'il ou elle satisfait à la condition 1° mentionnée à l'article 2 du décret n° 2024-954 du 23 octobre 2024 relatif aux conditions de réalisation en bloc opératoire des actes et activités mentionnés à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique par les infirmiers diplômés d'Etat, à savoir :1° Etre affecté en bloc opératoire.Fait le , à .Signature :