Arrêté du 8 août 1986 portant application de l'article R. 236-12 du code du travail et déterminant la nature des renseignements à fournir par les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à l'administration *CHSCT*
Lorsque le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail a effectué des enquêtes à la suite d'un accident du travail grave ou d'incidents répétés ayant révélé un risque grave ou une maladie professionnelle ou à caractère professionnel grave, ou en vue de rechercher des mesures préventives dans toute situation d'urgence et de gravité, notamment lors de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article L. 231-9, celui-ci transmet à l'inspecteur du travail une fiche de renseignements établie selon l'un des modèles figurant en annexe du présent arrêté.

Cette fiche, revêtue de la signature des deux membres de la délégation visée à l'article R. 236-10 du code du travail, est adressée, en double exemplaire, dans les quinze jours suivant l'enquête, à l'inspecteur du travail.


   L'arrêté du 10 octobre 1974 relatif à la nature des renseignements que les comités ou organismes professionnels d'hygiène et de sécurité sont tenus de fournir au ministère du travail et l'arrêté du 25 janvier 1980 relatif à la nature des renseignements que les comités d'hygiène et de sécurité sont tenus de fournir au ministère de l'agriculture sont abrogés.

AnnexesANNEXE  I
 Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à un accident du travail

 1. Renseignements concernant l'établissement

 Nom ou raison sociale de l'entreprise :
 Adresse de l'établissement :
 Activité économique :
 Code APE :
 Effectif du personnel occupé :
 Lieu où s'est produit l'accident :

 2. Renseignements concernant la victime (1)

 Nom :
 Prénoms :
 Nationalité :
 Age :
 Sexe :
 Profession :
 Ancienneté dans la profession ou le poste :
 Ancienneté dans l'établissement :

 3. Renseignements concernant l'accident

 Accident survenu le(jour):   à(heure):. Nature, siège et conséquences des blessures produites par l'accident :

 4. Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de   travail. 
 Analyse des causes de l'accident :
 Mesures préconisées en vue d'en éviter le retour (et notamment actions de formation appropriées) :
 Date de l'enquête :
 Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :
 Signature du chef d'établissement ou de son représentant :

 Signature du représentant du personnel
 au comité d'hygiène, de sécurité
 et des conditions de travail :

   (1) Mentionner également le nom de l'entreprise, son adresse, son activité économique et son code APE si la victime est un salarié mis à disposition par une entreprise extérieure ou un salarié d'une entreprise de travail temporaire.
ANNEXE  II
 Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à une situation de travail révélant un risque de maladie professionnelle ou à caractère professionnel

 1. Renseignements concernant l'établissement

 Nom ou raison sociale de l'entreprise :
 Adresse de l'établissement :
 Activité économique :
 Code A.P.E. :
 Effectif du personnel occupé :

 2. Fait générateur de l'enquête

 (S'il s'agit d'une déclaration de maladie professionnelle ou à caractère professionnel mentionner tableau n° ...... ou rubrique n° ...... et date de la déclaration) :

 3. Analyse et évaluation du risque professionnel

 Lieu de l'enquête (préciser le ou les postes de travail, la nature des fabrications) :
 Agent chimique, physique, biologique ou autre susceptible d'être mis en cause :
   - nature       - localisation (atelier, installation)    - exposition :
   - caractères mesurables (le cas échéant, mesures quantitatives et/ou qualitatives effectuées) :
         - circonstances favorisantes (procédé de travail, température, aération, conditions générales de travail) :
         - nombre de salariés exposés et durée d'exposition (préciser par jour ou par semaine) :

 4. Enquête du C.H.S.C.T.

 Date de l'enquête :
 Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :
 Mesures de prévention préconisées et suites données (notamment actions de formation appropriées) :
 Autres observations :
 Signature du chef d'établissement
 ou de son représentant :
 Signature du représentant du personnel
 au comité d'hygiène, de sécurité
 et des conditions de travail :
ANNEXE  III
 Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à des situations de risque grave (cf. art. L. 236-7, 5e alinéa).

 1. Renseignements concernant l'établissement

 Nom ou raison sociale de l'entreprise :
 Adresse de l'établissement :
 Activité économique :
 Code APE :
 Effectif du personnel occupé :

 2. Renseignements concernant la situation de risque grave

 Date et heure du fait générateur :
 Poste de travail concerné :
 Nature du risque :
 Nom et qualification du ou des salariés exposés :

 3. Enquête du comité d'hygiène, de sécurité
 et des conditions de travail

 Analyse des causes de la situation de risque grave :
 Mesures préconisées en vue d'en éviter le retour (et notamment actions de formation appropriées) :
 Date de l'enquête :
 Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :
 Signature du chef d'établissement
 ou de son représentant :
 Signature du représentant du personnel
 au comité d'hygiène, de sécurité
 et des conditions de travail :