Arrêté du 23 décembre 2004 relatif au contenu de l'attestation remise aux bénéficiaires du droit à déduction du montant du crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels sur la cotisation ou prime annuelle d'assurance complémentaire.
   L'attestation mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale est composée d'une première partie renseignée par la caisse d'assurance maladie dont relève le demandeur et d'une deuxième partie renseignée par l'organisme mentionné à l'article L. 863-2 du même code.


   L'attestation est transmise par la caisse au bénéficiaire qui la remet ensuite à l'organisme mentionné à l'article L. 863-2 pour bénéficier de la déduction prévue à cet article. Elle est datée et signée par la caisse et son cachet y est apposé.
   Elle contient dans sa première partie les informations suivantes :
   1° Le nom de naissance ou le nouveau nom en cas de changement de nom prévu aux articles 61 à 61-4 du code civil et, le cas échéant, le nom d'usage, les prénoms de naissance ou les nouveaux prénoms en cas de changement de prénom prévu aux articles 60 et 61-4 du code civil, la date de naissance, le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques et l'adresse des membres du foyer, tel que défini à l'article R. 861-2, concernés par l'attestation ;
   2° Si l'attestation ne concerne pas l'auteur de la demande au sens du premier alinéa de l'article R. 861-2, le nom de naissance ou le nouveau nom en cas de changement de nom prévu aux articles 61 à 61-4 du code civil et, le cas échéant, le nom d'usage, les prénoms de naissance ou les nouveaux prénoms en cas de changement de prénom prévu aux articles 60 et 61-4 du code civil, la date de naissance et le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques de l'auteur de la demande ;
   3° La date de fin de validité de l'attestation ;
   4° Le montant du crédit d'impôt ouvert à chaque membre du foyer concerné par l'attestation ainsi que le montant total correspondant ;
   5° Une information relative à la nécessité de remise par le bénéficiaire à l'organisme mentionné à l'article L. 863-2 de l'original délivré par la caisse ;
   6° Une information relative au délai dans lequel le demandeur doit déposer une demande de renouvellement de droit.

   L'attestation est conservée par l'organisme mentionné à l'article L. 863-2. Elle est datée et signée par cet organisme et son cachet y est apposé.
   Elle contient dans sa deuxième partie les informations suivantes :
   1° Numéro d'identification de l'entreprise (SIREN), dénomination de sa raison sociale et adresse du siège ou, dans le cas mentionné au b de l'article L. 862-7, les mêmes renseignements afférents au représentant en France de l'organisme ;
   2° Numéro du contrat d'assurance complémentaire ;
   3° Montant de la prime ou cotisation annuelle avant déduction ;
   4° Dates de début et de fin d'échéance du droit ;
   5° Noms d'usage et prénoms des personnes couvertes ;
   6° Montant annuel du crédit d'impôt.

   Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2005.


     Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la forêt et des affaires rurales sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.