Arrêté du 11 avril 2023 modifiant l'arrêté du 27 novembre 2020 relatif à l'expérimentation nationale de centres de santé sexuelle d'approche communautaire et fixant la liste des établissements expérimentateurs

L'annexe I de l'arrêté du 27 novembre 2020 susvisé portant cahier des charges de l'expérimentation nationale « Centres de santé sexuelle d'approche communautaire » est remplacée par l'annexe I du présent arrêté.


Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que ses annexes au Journal officiel de la République française.
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11. AnnexesANNEXE 1CONTEXTE

1. Centre de santé sexuelle Le Griffon - LYON

Données VIH : 4 195 personnes infectées par le VIH sont suivies au niveau des Hospices Civils de Lyon et de l'hôpital de Villefranche sur Saône. Cette population est constituée aux deux tiers par des hommes dont un peu plus de 50 % sont des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), et plus de la moitié a moins de 50 ans.121 nouvelles infections par le VIH ont été prises en charge en 2018 dans ce territoire contre 120 en 2017 et 147 en 2016. Cependant, on observe une augmentation de la proportion des HSH aux dépens des contaminations provenant d'Afrique sub-saharienne ainsi qu'une augmentation des patients d'origine française. De plus 54 % des personnes séropositives qui ignorent leur statut sérologique au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes (ARA) résident dans l'ancien « département du Rhône : 69 » (Métropole de LYON + Département du Rhône).Lyon est la deuxième ville de France pour la PrEP avec 1 003 personnes sous PrEP fin 2018 au niveau de la Métropole de Lyon et du Rhône.Données hépatites : au printemps 2017, une épidémie d'Hépatite A est apparue au niveau de la Métropole de Lyon au sein de la communauté HSH. En réponse, la direction départementale 69 de l'ARS a confié une mission de vaccination des HSH de la Métropole de Lyon et du département du Rhône au centre de santé et de sexualité, en collaboration avec le COREVIH Lyon Vallée du Rhône et les Hospices Civils de Lyon, en plus d'autres actions sur la Métropole.Une épidémie d'Hépatite C est également apparue au sein de la population HSH avec un doublement du nombre de cas entre 2014 et 2017, année où la moitié des patients étaient des HSH indemnes d'infection par le VIH. Celle-ci a été efficacement prise en charge avec des actions de « test and treat » : dépistage ciblé, prise en charge rapide avec diminution par 4 du délai de traitement sur cette période et des interventions de réduction des risques.Données IST :Cas de gonococcies : en 2017, 602 cas de gonococcies ont été déclarés par le réseau RésIST en Auvergne-Rhône-Alpes, soit une augmentation de 16 % par rapport à 2016. Elle est moins marquée qu'en 2016 (+ 38 % à sites constants). Ce nombre de gonococcie déclaré continue sa forte progression depuis l'année 2013 chez les HSH (+ 20 % depuis 2016, + 510 % depuis 2012). Le nombre de gonococcie chez les hétérosexuels est stable par rapport à 2016. La part d'hommes (90 %) et la part d'HSH (79 %) sont toujours en augmentation en 2017 par rapport à la période 2012-2016. Comme les années précédentes, les cas de gonococcie sont plus jeunes chez les hétérosexuels que les HSH (23 ans versus 28 ans). La part de co-infectés VIH est en augmentation (8 % en 2017 contre 5 % en 2012-2016). Parmi les cas de gonococcie déclarés en 2017, l'utilisation systématique du préservatif est en baisse ou stagne quelles que soient les pratiques (15 % pour les pénétrations vaginales, 25 % pour les pénétrations anales et seulement 1 % pour la fellation). En 2017, on observe une augmentation de la part des cas de gonococcie déclarés sur le territoire du Corevih Lyon-Vallée du Rhône (74 % des cas en 2017 contre 67 % en 2012-2016) et une diminution de celles déclarées sur le territoire du Corevih Arc Alpin. La part des gonococcies déclarées sur le territoire du Corevih Auvergne Loire est stable (8 %).Cas récents de syphilis : en 2017, 218 cas de syphilis récente ont été déclarés par le réseau RésIST en Auvergne-Rhône-Alpes. Ce nombre de syphilis déclaré est en baisse pour la 2e année consécutive. Cette baisse fait suite à une très forte augmentation en 2014 et 2015 qui a principalement concernée les HSH qui comptent pour plus de 80 % des cas. Les cas de syphilis déclarés en 2017 concernent toujours quasi-exclusivement des hommes (93 %) et la part d'HSH (80 %) est toujours majoritaire malgré une diminution par rapport à la période 2012-2016. Les cas de syphilis sont plus âgés que ceux de gonococcie, et on observe une diminution de l'âge médian des cas de syphilis chez les hétérosexuels (le)s (33 ans en 2017 contre 39 ans en 2012-2016). En 2017, 65 % des cas de syphilis déclarés sont issus du territoire du Corevih Lyon-Vallée du Rhône, 23 % du territoire du Corevih Arc Alpin et 13 % du territoire du Corevih Auvergne-Loire. Ces proportions sont stables par rapport à la période 2012-2016.Données sur le Chemsex : de 2017 à 2018 : une vingtaine de décès suite à l'utilisation de Chemsex ont été étudiés rétrospectivement par la veille sanitaire à l'ARS qui a confirmé qu'il existait un signal épidémiologique.Contexte géographique : l'aire urbaine de Lyon représente la seconde métropole de France avec une population plus jeune que la population française. C'est une ville très riche en établissements de recontre, il existe notamment un quartier gay structuré, visible, avec une concentration de commerces, de bars, de saunas et où la population LGBTI vit préférentiellement.Le constat de l'offre en santé sexuelle aujourd'hui est celui d'un manque de lisibilité dans un parcours de prise en charge globale, d'une segmentation de la personne en fonction de sa pathologie et non dans un souci de prise en charge globale en santé sexuelle, de nombreuses opportunités manquées de dépistage, d'un manque de coordination entre professionnels de santé et associatifs et/ou de prise en charge trop ciblée, qui ne « parle pas » aux populations cibles.Lyon est une ville de référence pour la prise en charge des Transidentitaires avec une équipe chirurgicale et médicale (le GRETTIS : Groupe de recherche d'étude et de traitement des troubles de l'identité sexuelle du Centre hospitalier Lyon Sud) reconnue au niveau national (50 % des interventions réalisées en France) mais où la liste d'attente est longue et le parcours difficile, les personnes se retrouvant très seules, isolées et en demande de soutien.

2. AIDES - Le Spot Longchamp - MARSEILLE

Données VIH : en région PACA, l'épidémie à VIH est active auprès des publics vulnérables. Les HSH sont les plus touchés, avec 60 % des nouvelles déclarations de séropositivité en 2016, ainsi que les personnes migrantes. En PACA Ouest Corse (POC), le nombre de nouvelles contaminations au VIH peine à baisser : 212 en 2018 contre 238 en 2017 (Enquête FA COREVIH POC).Les retards au diagnostic sont toujours importants et les délais entre l'infection et le diagnostic sont longs : 3 ans en médiane chez les HSH et les femmes nées à l'étranger étranger et 4 ans chez les hommes nés à l'étranger. Ces chiffres témoignent de l'accès insuffisant aux outils existants de prévention diversifiée par les publics les plus exposés au VIH.En 2018, 303 personnes ont eu accès à la PrEP dans les 20 services hospitaliers de Point Of Care (files actives des CeGIDD hospitaliers comprises), 270 au Spot Longchamp, et 162 dans les autres CeGIDD de Marseille portés par le conseil départemental des Bouches-du-Rhône (données 2017). Promouvoir cet outil et en permettre un accès plus large est donc un enjeu important pour le territoire.Pour le dépistage, l'épidémie cachée en PACA était estimée à 1 700 personnes, dont 850 dans les Bouches-du-Rhône (50 %). Parmi ces 850 cas, 420 concerneraient des HSH. La prévalence du VIH parmi les tests réalisés par les 13 CeGIDD et 17 antennes de POC (0,23 %), démontre la nécessité de mettre en place de nouvelles stratégies de ciblage des publics exposés et d'accès au dépistage facilité et répété. Au Spot Longchamp, les publics clés représentent 80 % de la file active. La prévalence du VIH y est de 1 %.Pour le TasP, en 2018, AIDES à Marseille et le Spot Longchamp ont réalisé la grande majorité des dépistages positifs du VIH auprès de personnes nées à l'étranger (17 sur 20). La moitié des personnes dépistées positives ont été contaminées lors de viols subis en Libye pendant leurs parcours migratoires. Pour ces personnes, nous identifions des freins majeurs à l'accès et au maintien dans le soin : pas de solution d'hébergement, difficultés à initier un traitement sans droits ouverts, vulnérabilité liée à la situation des personnes vis à vis du droit au séjour (procédure DUBLIN), traumatismes psychiques. Pourtant, l'accès et le maintien dans le soin de ces personnes représentent un enjeu majeur pour l'impact sur l'épidémie VIH (personnes sexuellement actives dont HSH, avec des charges virales élevées, des problématiques de travail du sexe). Il est tout particulièrement nécessaire pour ce public très éloigné du soin de mettre en place des offres permettant une mise sous traitement rapide (48 heures) après le dépistage positif et un accompagnement global et sur le long terme dans leurs parcours de santé.Données IST : peu de données sur les IST sont exploitables au niveau régional, mais nous avons pu constater à l'échelle locale des prévalences élevées chez les publics clés : 7 % de la file active totale du Spot Longchamp en 2018 pour les gonococcies et chlamydia et 25 % chez les HSH. Au total, environ 200 personnes ont pu bénéficier d'un traitement IST, soit 25 % de la file active. La contamination par une IST augmentant significativement le risque d'acquisition du VIH, il est primordial de développer des stratégies de dépistages précoces et de mise sous traitement immédiate des infections à gonocoques, chlamydia et de la syphilis.Couverture vaccinale : les vaccinations VHA, VHB et HPV restent insuffisantes. Les HSH et les médecins généralistes qui les suivent restent peu informés sur les questions vaccinales qui leur sont spécifiques (46,6 % des HSH interrogés pensent qu'il n'y a pas de vaccin indiqué pour les HSH). Le virus de l'hépatite A, transmissible via les pratiques anales, bénéficie d'un vaccin remboursé pour les HSH. Pourtant, la région PACA est la 4e région la plus touchée de France et a même été confrontée à une épidémie d'hépatite A en 2017. Il n'existe pas de données sur la couverture vaccinale des HSH concernant l'hépatite. Pour autant, en 2018, le Spot Longchamp a vacciné 160 personnes contre le VHA (file active HSH total de 286 personnes), ce qui démontre une couverture vaccinale très limitée.Pour l'hépatite B, les différentes enquêtes menées auprès des personnes et donc à caractère déclaratif, avancent des chiffres de vaccination allant de 52,5 % à 70,7 %.La vaccination contre le papillomavirus (HPV) fait l'objet d'une recommandation du Haut Conseil de la santé publique depuis 2016 pour les jeunes HSH. Le rapport Morlat met en évidence une incidence du cancer anal chez les HSH vivant avec le VIH (attribuable à 80 % au sous types d'HPV oncogènes) 30 à 100 fois supérieure à la population générale. Il n'existe pas non plus de données sur la couverture vaccinale des HSH concernant le HPV. Au Spot Longchamp, la quasi-totalité des HSH et personnes trans reçue n'est pas vaccinée.Parler de ses préférences, de ses pratiques sexuelles, de ses consommations de produits, de son genre ou de ses choix en matière de sexualité dans le milieu du soin reste difficile, comme le confirment les données disponibles en France et à l'étranger. La précarité, l'isolement, la crainte de la discrimination ou de l'humiliation, la barrière de la langue ou l'absence de droits viennent compliquer les démarches de santé.

3. AIDES - Le Spot - MONTPELLIER

Caractéristiques sociodémographiques de la ville de MontpellierD'après les données 2015-2017 de l'INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques), la ville de Montpellier, septième ville française en nombre d'habitants, présente la plus forte croissance démographique nationale. La moitié de sa population est âgée de moins de 34 ans, et la ville compte 17,5 % d'étudiants. Une importante mobilité est observée : près de 10 % des personnes résidaient dans une autre commune un an auparavant. Bien qu'aucune donnée ne permette de quantifier la population homosexuelle de Montpellier, la communauté gay y est importante et la ville est depuis longtemps reconnue comme « gay friendly ». La richesse du tissu associatif LGBTQI+ (Lesbien, Gay, Bisexuel-le, Trans, Queer, Intersexe) de Montpellier, son dynamisme culturel et professionnel, sa situation géographique et son climat constituent autant de facteurs d'attractivité pour les personnes LGBTQI+.Le nombre d'étrangers et d'immigrés recensé est près de deux fois supérieur à celui observé au niveau national : 12,5 % d'étrangers (contre 6,5 % à l'échelle nationale) et 16,1 % d'immigrés (contre 9,2 % sur l'ensemble de la population). Les populations étrangères et immigrées appartiennent majoritairement à la tranche d'âge 24-59 ans.De fortes disparités territoriales sont observées sur la commune de Montpellier. Douze quartiers ont été désignés comme prioritaires, c'est-à-dire présentant des déterminants sociaux de santé défavorables. Ces douze quartiers regroupent 19,3 % de la population et sont marqués par une forte prévalence de personnes vivant sous le seuil de pauvreté (25,5 %), de personnes âgées de plus 15 ans non scolarisées et sans diplôme (43,6 %), de bénéficiaires de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire (16 %), de personnes occupant un emploi précaire (19,1 %), de familles monoparentales (9,8 %).Données épidémiologiques issues de PrévagayL'enquête Prévagay conduite en 2015 auprès des HSH et fréquentant les lieux de convivialité gays, montre une prévalence VIH élevée de 16,9 %, deuxième valeur la plus haute après Nice (17,1 %) la prévalence moyenne du VIH sur l'ensemble des villes évaluées était de 14,3 %.Le statut sérologique est ignoré de 8,9 % des déclarants et 4,4 % n'étaient plus sûrs d'être encore séronégatifs (données comparables à celles des quatre autres villes évaluées).Par rapport au territoire national, Montpellier se caractérise par les éléments suivants :

- une fréquence de réalisation des dépistages insuffisante : les HSH investigués à Montpellier sont les seconds à avoir le moins fréquemment recours au dépistage du VIH, après les HSH investigués à Paris. 37,8 % des HSH de Montpellier n'avaient pas été dépistés au cours des 12 derniers mois (36,7 % pour l'ensemble) et 75,6 % au cours des 3 derniers mois (72,8 % pour l'ensemble) ;- un taux plus élevé de pratiques sexuelles à risques : 62,2 % déclarent au moins une pénétration anale non protégée avec un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois (contre 56,6 % sur l'ensemble) et 39,3 % déclarent au moins une pénétration anale non protégée avec un partenaire de statut sérologique VIH différent ou inconnu (contre 31,7 % sur l'ensemble) ;- une surreprésentation d'IST chez les HSH séropositifs au VIH : 36,5 % des séropositifs au VIH avaient contracté au moins une IST au cours des 12 derniers mois contre 13,7 % de séronégatifs ;- une consommation de substances psychoactives dans un contexte sexuel plus importante : hors alcool, cannabis et poppers, les HSH interrogés à Montpellier étaient ceux qui déclaraient le plus la consommation d'au moins un produit dans l'année, avant ou pendant leurs rapports sexuels (24,3 % pour les séronégatifs au VIH et 51,3 % pour les séropositifs contre respectivement 18,2 % et 36,4 % sur l'ensemble).

Données épidémiologiques du CeGIDD de MontpellierLe CeGIDD de Montpellier réalise environ 15 000 consultations par an, soit environ 8 000 personnes reçues et 7 000 remises de résultats. Le CeGIDD, du fait de locaux aujourd'hui inadaptés, refuse 2 000 personnes/an.Depuis le début de l'année 2019, le CeGIDD a eu 5 découvertes de séropositivité au VIH, dont 3 pour des personnes originaires d'Europe de l'Est n'ayant pas eu accès à la PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) dans leur pays d'origine. En 2018 il y a eu 9 découvertes de séropositivité au VIH par le CeGIDD et 20 en 2017. Ce décrochage entre 2017 et 2018 pourrait s'expliquer par le déploiement intensif de la PrEP entre ces deux années à Montpellier.Chaque année, le CeGIDD réalise environ 6 500 dépistages du VIH ; 6 000 dépistages du virus de l'hépatite C (VHC) ; 4 800 dépistages du virus de l'hépatite B (VHB) (beaucoup de personnes reçues sont déjà vaccinées) ; 8 000 dépistages chlamydiae et gonocoques par PCR (Polymerase Chain Reaction).Le CeGIDD réalise 1 800 consultations PrEP/an (soit 12 % de l'ensemble des 15 000 consultations réalisées). Il y a actuellement près de 600 personnes ayant initié la PrEP au CeGIDD. En termes de vaccinations, en 2018, 1 000 injection de doses de vaccins ont été réalisées au CeGIDD, tous vaccins confondus (VHA [virus de l'hépatite A] pour les HSH, VHB pour tous, HPV [Human Papillomavirus] pour les HSH jusqu'à 26 ans). 800 personnes ont été traitées pour des IST au CeGIDD en 2018 (soit 10 % des 8 000 personnes reçues) : 75 pour la syphilis, entre 200 et 250 pour les gonocoques et entre 400 et 450 pour les chlamydiae. En ce qui concerne les personnes prenant la PrEP suivies au CeGIDD, 3,5 % ont eu une syphilis, 6 % des gonocoques et 9 % des chlamydiae.Parmi les 8 000 personnes reçues en 2018 les proportions des populations sont les suivantes : 22 % HSH ; 17 % étrangers-gères ; 18 % usagers-gères de drogues ; 10 % personnes en situation de précarité ; 0,4 % travailleurs-ses du sexe ; 0,25 % personnes trans ; 40 % hétérosexuel-le-s multipartenaires (2 ou plus partenaires/an) ; 27 % autres.Données épidémiologiques de l'enquête réalisée par AIDESCaractéristiques des répondants : 60 % des répondants sont âgés de 15 à 39 ans, 63 % travaillent, 86 % sont nés en France métropolitaine, 85 % résident dans l'Hérault et 11 % dans une commune de l'agglomération de Montpellier. 82,1 % se définissent comme « homme », 1,4 % comme « personne intersexe » et 6 % en tant que « personne trans ».Populations clés :

- 78 % des répondants (171 personnes) sont HSH, dont 19 % se déclarent séropositifs au VIH ;- 22 % des répondants (48 personnes) déclarent pratiquer le chemsex. Parmi ces répondants, 44 sont HSH. 26 % des HSH ayant répondu au questionnaire déclarent donc pratiquer le chemsex ;- 20 % des répondants (43 personnes) sont travailleurs-ses du sexe ;- 6 % des répondants (13 personnes) sont des personnes trans.

Dépistages : 73 % des répondants déclarent avoir réalisé un dépistage VIH au cours des douze derniers mois. 21 % des HSH ayant répondu au questionnaire ont indiqué ne pas avoir réalisé de dépistage du VIH/SIDA au cours des douze derniers mois. Parmi les HSH ayant réalisé au moins un dépistage du VIH au cours des douze derniers mois, la fréquence déclarée est d'un seul dépistage pour 33 % d'entre eux ; deux dépistages pour 31 % ; trois dépistages pour 13 % ; quatre dépistages pour 20 % ; cinq dépistages et plus pour 4 %. 93 % des répondants sont satisfaits de la réalisation des dépistages. Les raisons d'insatisfaction évoquées sont : temps d'attente/affluence ; horaires d'ouverture non adaptés ; manque de spécialisation des praticiens en santé sexuelle ; défaut d'accompagnement psychologique ; manque d'explications ; écoute fournie ; orientations.Applications de rencontre : 61 % des répondants indiquent utiliser des applications de rencontre, dont 122 HSH (soit 71 % des HSH répondant), 33 TDS (travailleurs-ses du sexe) (soit 77 % des TDS répondant) et 6 personnes trans (soit 46 % des personnes trans répondant).Outils de prévention utilisés : 69 % des répondants indiquent utiliser le préservatif, 68 % le gel lubrifiant, 27 % des dépistages, 18 % des gants pour le fist, 12 % la PrEP, 9 % le TasP (Treatment as Prevention) et 1 % le TPE (Traitement Post Exposition). Parmi les 171 HSH, 16 % ont indiqué utiliser la PrEP. Parmi les 43 TDS, ce taux est de 23 %. Parmi les 20 personnes indiquant utiliser le TasP, 19 ont précisé être séropositives au VIH, soit 58 % des PVVIH répondant. 30 personnes, soit 14 % des 218 répondants, ont indiqué n'utiliser aucun outil de prévention.Consommation de produits psychoactifs : 11 % des répondants (13 % des HSH et 28 % des TDS) ont indiqué avoir consommé des produits psychoactifs par voie intraveineuse au cours des douze derniers mois. En ce qui concerne la prise par d'autres voies (sniff, gobage, fumer, plug, etc.), ce taux est de 41 % (43 % des HSH et 61 % des TDS) parmi les personnes ayant indiqué avoir consommé des produits psychoactifs au cours des douze derniers mois.

4. Le Checkpoint - Groupe SOS solidarités - PARIS

Données VIH : Paris et l'Ile-de-France sont les territoires les plus touchés par l'épidémie VIH en France métropolitaine. Selon une étude de l'observatoire régional de santé d'Ile-de-France (ORS) de 2016 portant sur les huit départements franciliens, la situation reste alarmante : le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité VIH était de 206 par million d'habitants soit près de quatre fois le taux estimé en France métropolitaine.Parmi les Parisiens ayant découvert leur séropositivité entre juillet 2013 et juin 2018, 76,2 % sont des hommes. L'épidémie parisienne est majoritairement concentrée chez les HSH : en 2016, sur les 930 nouveaux diagnostics déclarés à Paris, 511 concernent des HSH soit une incidence de 55 %.Selon Santé publique France, entre 2013 et 2018, 40,8 % des découvertes de séropositivité concernent les HSH. Ils représentent 58 % des découvertes de séropositivité à Paris soit un chiffre plus important que les autres départements d'Ile-de-France (41 %), mais aussi qu'à l'échelle nationale (44 %).Selon l'enquête Prevagay (Santé publique France) réalisée auprès de HSH fréquentant des lieux de drague parisiens en 2015, l'incidence atteinte est supérieure de 3,8 % par an dans cette population. De précédentes estimations de l'incidence basées sur la population avaient déjà révélé que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), étant la population la plus touchée, contribuent à près de la moitié des nouvelles infections chaque année.En ce qui concerne la Prévalence du VIH chez le groupe de population HSH fréquentant les lieux de consommation sexuelle, elle est estimée à 16 % (Prevagay - 2015). Parmi les HSH séropositifs pour le VIH enquêtés, 91,9 % étaient diagnostiqués. Parmi eux, 93,5 % étaient sous traitement antirétroviral et 1,8 % avaient une charge virale élevée.Concernant les HSH ignorant leur séropositivité (8,1 % des HSH positifs), 28,8 % étaient infectés depuis moins de 6 mois et 54,9 % d'entre eux présentaient une charge virale élevée. Ces résultats indiquent que si seule une minorité de HSH fréquentant les lieux de convivialité gay ne connaissent pas leur infection par le VIH, ils présentent une charge virale élevée et contribuent de ce fait à la poursuite de l'épidémie.Chez les HSH parisiens, la prévalence élevée de l'infection à VIH, les personnes ignorant leur statut par un trop faible ou une absence de recours au dépistage, ainsi que le maintien de pratiques sexuelles à haut niveau de risque d'infection, expliquent ce haut niveau de transmission du VIH.Ces pratiques sexuelles à haut risque sont notamment l'utilisation de produits psychoactifs en contexte sexuel (ChemSex), l'injection intraveineuse de produits de type psychostimulant (méphédrone et dérivés) dans un contexte sexuel (SLAM), ainsi que les rapports sexuels non protégés par un outil de prévention (préservatif, PrEP, TasP). L'enquête presse gay et lesbienne (EPGL) réalisée en 2011 auprès de plus de 11 000 HSH montre que 16 % des hommes séronégatifs, 34 % des hommes jamais dépistés et 58 % des hommes séro-interrogatifs (testés mais plus certains d'être encore séronégatifs), avaient déclaré des pénétrations anales sans préservatif avec des partenaires de statut VIH différent ou inconnu dans les 12 derniers mois. Pour les hommes vivant avec le VIH, 25 % déclaraient de tels rapports alors même qu'ils avaient une charge virale non contrôlée.Données IST : le nombre d'infections sexuellement transmissibles (IST) telles que les syphilis précoces, les infections à gonocoque et les Lympho Granulomatoses Vénériennes (LGV) rectales continue d'augmenter. Cette progression est particulièrement marquée chez les HSH.Le nombre de syphilis récentes - des contaminations datant de moins de 1 an - se stabilise, y compris chez les HSH qui représentent la population la plus concernée, avec 81 % des cas rapportés par les structures spécialisées (CeGIDD, et consultations hospitalières).L'incidence des infections à gonocoque diagnostiquées en 2015 a été estimée à plus de 19 000 cas. Dans les structures spécialisées, les HSH sont les plus touchés, avec 68 % des cas notifiés en 2015, soit une augmentation de + 100 % entre 2013 et 2015. Les femmes et les hommes hétérosexuels représentant respectivement 16 % et 15 %, et les femmes homo-bisexuelles 1 % des cas.L'infection à Chlamydia est l'IST bactérienne la plus fréquente : le nombre de cas diagnostiqués en 2016 a été estimé à environ 81 000. On observe une augmentation de 10 % du nombre de cas notifiés en 2015 par rapport à 2013, et une stabilisation à un niveau élevé en 2016. La quasi-totalité des LGV rectales concerne les HSH (plus de 90 % des cas). Elles ont augmenté de 47 % entre 2013 et 2015 dans cette population. Les classes d'âges les plus touchées étaient les 30-49 ans pour les LGV (66 %).Politique vaccinale : depuis 2013, on a constaté une augmentation de l'incidence des infections invasives à méningocoque C (IIM C) chez les hommes de 25 à 49 ans avec 12 cas au premier semestre contre 3 ou 4 cas entre 2010 et 2013. Pour ce qui concerne les Papillomavirus humain (HPV), la prévalence de l'infection anale est élevée chez les HSH (64 % contre 25 % chez les hommes hétérosexuels), et encore plus chez les HSH vivant avec le VIH (93 %).Le risque de développer un cancer anal est 20 fois plus important chez les HSH (Le taux d'incidence chez les hommes est de 0,5 sur 100 000 chez les hommes). Le HPV serait également responsable de 25 à 50 % des cancers du pénis.Une étude montre que le vaccin tétravalent est efficace chez les HSH pour protéger contre les verrues génitales et les lésions précancéreuses anales. Le Haut Conseil de la santé publique recommande depuis février 2016 que les hommes qui ont eu des relations sexuelles avec des hommes aient accès au vaccin HPV jusqu'à 26 ans, via les CeGIDD.Données sur les hépatites virales : en 2011 on estime à environ 193 000 le nombre de personnes infectées chroniques par le VHC dont 47 000 sont des utilisateurs de produits psychoactifs (Injectables : 44 000/non injectables : 4 000).En 2014, environ 75 000 PVVHC méconnaissent leur infection. L'enquête LABOHEP 2016 estime la prévalence en Ile de France à 95 pour 1 00 000 habitants, ce qui en fait la région métropolitaine la plus touchée. Chez les HSH, l'enquête Prevagay estime la prévalence du VHC à 0,7 %. Cette prévalence augmente chez les PVVIH (3 %), les HSH ayant pratiqué le slam dans les 12 derniers mois (3,5 %), et les HSH ayant pratiqué le slam une fois dans la vie (10,6 %). Il existe donc des enjeux spécifiques de prévention/RDR pour les HSH ayant des pratiques à risque (fisting, lavements, relations sanglantes, sexe en groupe, chemsex…) et un enjeu de dépistage pour pouvoir initier un traitement antiviral à un stade plus précoce, avec un bénéfice individuel de réduction des complications et de la mortalité.En ce qui concerne le VHB, La France est un pays de faible endémicité. Toutefois, l'enquête Prevagay estime la prévalence à 0,6 % chez les HSH. Cette prévalence augmente chez les PVVIH (1,5 %). Parmi les 18 HSH porteurs de l'AgHBs, la prévalence du VIH était estimée à 36,9 %. La prévalence de la co-infection VIH-VHB était estimée à 0,2 %. Cette même enquête estime à 63 % la couverture vaccinale déclarée des HSH enquêtés. Les recommandations françaises ont été récemment modifiées et préconisent la vaccination contre l'hépatite B, notamment pour les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples, exposées aux IST ou ayant une IST en cours ou récente, ainsi que pour les usagers de drogues par voie parentérale ou nasale et pour les personnes séropositives au VIH ou au VHC.La couverture vaccinale chez les HSH est supérieure à celle déclarée en population générale, mais est cependant insuffisante dans les sous-groupes ciblés par les recommandations : les sujets séropositifs pour le VIH (67,7 %), ceux avec partenaires multiples (66,1 %) et ceux déclarant la prise de produits psychoactifs par voie intraveineuse en contexte sexuel pendant la dernière année (82,2 %). Elle est également insuffisante dans les sous-groupes de l'étude Prevagay désormais ciblés par les recommandations : HSH ayant eu une IST récente (71,9 %), utilisateurs de drogues par voie intranasale (69,4 %), mais elle est importante chez les HSH séropositifs pour le VHC (90,1 %).


ANNEXE 2COORDONNÉES DU PORTEUR ET DES PARTENAIRES







Entité juridique et/ou statut ; Adresse

Coordonnées des contacts : 
      
    nom et prénom, mail, téléphone



LYON



Porteur

Association VIRAGES SANTE

Colette COUDEYRASccoudeyras@yahoo.fr06 35 50 36 76



Partenaires

COREVIH

Jean-Michel LIVROZETJean-michel.livrozet@chu-lyon.fr06 62 07 02 35



HCL

Bergamote DESPEIGNEbergamote.dupaigne@chu-lyon.fr



AKS

Valérie BOURDINvaleriebourdin@sidaweb.com04 78 27 90 90



PARIS



Porteur

Groupe SOS Solidarités,

Hannane MOUHIMHannane.mouhim@groupe-sos.org06 42 56 66 50Nicolas DERCHEnicolas.derche@groupe-sos.org06 79 24 35 22



Partenaire

Vers Paris sans Sida

Eve PLENELdirection@parissanssida.fr06 11 74 64 67



MARSEILLE



Porteur

AIDES - Le SPOT Longchamp

Stéphane SIMONPIETRIssimonpietri@aides.org06 32 64 94 91Hervé RICHAUDhrichaud@aides.org06 27 62 56 11Sarah LABLOTIEREslablotiere@aides.org06 09 92 17 72Delphine OLIVARIdolivari@aides.org06 34 99 25 70



MONTPELLIER



Porteur

AIDES - Le SPOT Occitanie

Cyril MARTINcmartin@aides.org06 30 07 44 99Vincent PECHENOTvpechenot@aides.org01 77 93 97 16Julia BOURNATjbournat@aides.org04 67 34 03 76







ANNEXE 3PARCOURS


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ANNEXE 4RÉFÉRENTIELS

1. Dépistage

Recommandations SFD : recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les Maladies Sexuellement Transmissibles - février 2016Dépistages proposés :En population générale :

- VIH ;- VHB, VHC ;- Chlamydia/gonocoque.

HSH et transgenre :

- VIH ;- Syphilis ;- VHB, VHC, VHA ;- Chlamydia/gonocoque ;- Herpès génital : culture ou sérologie.

Recommandations rapport d'expert : prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH - prévention et dépistage - avril 2018La fréquence de proposition du dépistage des populations clés doit être augmentée et ceci de manière durable :

- dépistage au minimum une fois par an chez les HSH, et rapproché tous les trois mois chez ceux à haut risque d'exposition et dans les régions les plus affectées ;- dépistage tous les ans pour les UDI et pour les personnes originaires des pays de forte prévalence ;- en pratique, toute opportunité de dépistage devra être encouragée auprès de ces groupes quelle que soit la technique de dépistage utilisée et si possible en associant VIH, VHB et VHC.

La proposition de dépistage en population générale au moins une fois dans la vie entre 15 et 70 ans doit être maintenue.Recommandations HAS :Réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection à VIH en France - mars 2017Fréquence de suivi :

- dépistage tous les 3 mois chez les HSH ;- tous les ans chez les UDI ;- tous les ans chez les personnes originaires de zones de forte prévalence de l'infection à VIH, notamment d'Afrique subsaharienne et des Caraïbes.

Biologie :

- sérologie VIH ELISA 4e génération ;- TROD VIH ;- Autotests VIH.

Modification de la nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de recherche du Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis) - mai 2015.Sérodiagnostic de la syphilis : méthode reproductible et automatisable, de type immunoenzymatique (technique ELISA ou apparentées comme l'EIA ou la CMIA), qui sera confirmée par un TNT quantitatif en cas de positivité.

Nomenclature des actes de biologie médicale, version 62 bis, juin 2020


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2. Traitement

Recommandations SFD : recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les Maladies Sexuellement Transmissibles - février 2016Spécificités :

- Gonocoque :- culture sur gélose au sang cuit avec antibiogramme pour toute urétrite avec écoulement ;- traitement : ceftriaxone 500 mg IM ou azithromycine 2 g prise unique si allergie aux β Lactamines ;- Chlamydia : Doxycycline per os 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine 1g par voie orale en une seule prise ;- Mycoplasma genitallium :- Diagnostic par PCR ;- azithromycine 500 mg le premier jour et 250 mg pendant 4 jours ;- Syphilis : Extencilline 2,4 MU IM dose unique ;- Herpès génital : valacyclovir ;- Hemophilus ducreyi : Azithromycine 1 g en dose unique ;- Lymphogranulomatose vénérienne : doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 21 jours.

3. PrEP

Recommandations ANSM


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4. Vaccins

Recommandations HAS : Vaccination contre les papillomavirus chez les garçons - Décembre 2019La HAS recommande donc :1. L'élargissement de la vaccination anti-HPV par GARDASIL 9® (9HPV) pour tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à 2 doses (M0, M6) ;2. Un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6) ;3. Le maintien d'une recommandation vaccinale spécifique par Gardasil 9 pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu'à 26 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).Avis du Haut Conseil Santé Publique : Vaccin hépatite A : optimisation de l'utilisation en situation de pénuriePrenant en compte les données sur les durées de protection, le HCSP recommande de pratiquer une sérologie préalable prouvant l'absence d'immunisation chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2020 - Mars 2020 - Ministère des solidarités et de la santé

- Schéma vaccinal (vaccins non combinés) Population adulte :- Vaccin Hépatite A :- Avaxim 160® : une dose puis une dose de rappel 6 à 12 mois plus tard, cette dose de rappel pouvant être administrée jusqu'à 36 mois après la première dose ;- Havrix 1440® : une dose puis une dose de rappel 6 à 12 mois plus tard, cette dose de rappel pouvant être administrée jusqu'à 5 ans après la première dose ;- Vaqta 50® : une dose puis une dose de rappel 6 à 18 mois après cette première dose ;- Vaccin Hépatite B : pour les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples, exposées aux IST ou ayant une IST en cours ou récente et partenaires sexuels d'une personne infectée par le virus de l'hépatite B ou d'un porteur chronique de l'antigène HBs.


ANNEXE 5ESTIMATION DES COÛTS LIÉS AU VIH ÉVITÉS DU FAIT DE L'EXPÉRIMENTATION

Les estimations ci-dessous ont été réalisées par le Check-point Paris, sur la base de leur nombre de passages annuel estimé.

Coûts évités Dépistage VIH






Checkpoint Dépistage

0,0057

10

40 %

9 736 €



Nb passage annuel

Tx VIH +

x 10 partenaires (cf. EPGL 2011)

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)



1000

5,7

57

22,8

221 981 €



15000

85,5

855

342

3 329 712 €






(*) Cf. article de Baggeley, IJE 2010 : La transmission par acte du rapport anal non protégé est de 1,4 % et par partenaire de 40 %. HIV transmission risk through anal intercourse : systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention Rebecca F Baggaley,1, * Richard G White,2 and Marie-Claude Boily.(**) Rapport de la Cour des comptes : La prévention et la prise en charge du VIH - juin 2019.


Coûts évités mise sous PrEP - 9 scénariosEn faisant varier le nb de part. et le % de part. potentiellement sous PrEP.Scénario 1 : 6 partenaires et 50 % des partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

6

20 %

9 736 €


Scénario 1



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prevenir) (***)

x 6 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

572

114

1 113 520 €

4 443 232 €






Scénario 2 : 6 partenaires/an et 25 % des partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

6

30 %

9 736 €


Scénario 2



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prevenir) (***)

x 6 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

572

172

1 670 280 €

4 999 992 €






Scénario 3 : 6 partenaires/an et 0 partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

6

40 %

9 736 €


Scénario 3



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prevenir) (***)

x 6 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

572

229

2 227 040 €

5 556 752 €






Scénario 4 : 12 partenaires/an et 50 % des partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

12

20 %

9 736 €


Scénario 4



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 12 partenaires (cf. ERAS 2019)

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 144

229

2 227 040 €

5 556 752 €






Scénario 5 : 12 partenaires/an et 25 % partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

12

30 %

9 736 €


Scénario 5



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 12 partenaires (cf. ERAS 2019)

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 144

343

3 340 560 €

6 670 272 €






Scénario 6 : 12 partenaires/an et 0 partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

12

40 %

9 736 €


Scénario 6



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 12 partenaires (cf. ERAS 2019)

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 144

457

4 454 080 €

7 783 792 €






Scénario 7 : 15 partenaires/an et 50 % partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

15

20 %

9 736 €


Scénario 7



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 15 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 430

286

2 783 800 €

6 113 512 €






Scénario 8 : 15 partenaires/an et 25 % partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

15

30 %

9 736 €


Scénario 8



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 15 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 430

429

4 175 700 €

7 505 412 €






Scénario 9 : 15 partenaires/an et 0 % partenaires sous PrEP ou séropositifs sous traitement ARV






7 %

15

40 %

9 736 €


Scénario 9



Prévisionnel nb Pers mises sous PrEP

Nb Contaminations évitées (cf. Etude prévenir) (***)

x 15 partenaires

Nb contaminations annuelles évitées (*)

Coût annuel TTT PVVIH (**)

CUMUL Dépistage + PrEP



1333

95

1 430

572

5 567 600 €

8 897 312 €






(***) « […] “Après un suivi de plus de 2 000 personnes-années, l'incidence du VIH est très faible - 0.09 nouvelles contaminations pour 100 personnes années de suivi -, ce qui correspond à environ 143 infections évitées si on se fonde sur l'incidence du VIH observée dans le groupe placebo de l'essai Ipergay.” » http://prevenir.anrs.fr/s-informer.


ANNEXE 6REVUE DE LA LITTÉRATURE DES EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES RÉALISÉE DANS LE CADRE DU PROJET OPTIMISEBEST PRACTICE IN COMMUNITY-BASED SEXUAL HEALTH CENTRES AND OUTCOME INDICATORS

1. ECDC. HIV and STI Prevention among Men Who Have Sex with Men. Stockholm ; 2015.2. World Health Organization. Consolidated Guidelines on HIV Testing Services : 5Cs : Consent, Confidentiality, Counselling, Correct Results and Connection 2015. ; 2015. doi : 10.1089/15246090050020736.3. Public Health England. Integrated Sexual Health Services : A Suggested National Service Specification. ; 2018.4. Ong JJ, Fu H, Smith MK, Tucker JD. Expanding syphilis testing : a scoping review of syphilis testing interventions among key populations. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 ; 16(5) : 423-432. doi : 10.1080/14787210.2018.1463846.5. Pathela P, Klingler EJ, Guerry SL, et al. Sexually Transmitted Infection Clinics as Safety Net Providers : Exploring the Role of Categorical Sexually Transmitted Infection Clinics in an Era of Health Care Reform. 2019 ; 42(5) : 286-293. doi : 10.1097/OLQ.0000000000000255.Sexually.6. Gamoudi D, Flew S, Cusini M, Benardon S, Poder A, Radcliffe K. 2018 European guideline on the organization of a consultation for sexually transmitted infections. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2019. doi : 10.1111/jdv.15577.7. Stenger MR, Baral S, Stahlman S, Wohlfeiler D, Barton JE, Peterman T. As through a glass, darkly : the future of sexually transmissible infections among gay, bisexual and other men who have sex with men. 2015 ; 44(2) : 421-428. doi : 10.1007/s10508-014-0337-8.Complex.8. Kegeles SM, Rebchook G, Tebbetts S, et al. Facilitators and barriers to effective scale-up of an evidence-based multilevel HIV prevention intervention. Implement Sci. 2015 ; 10(1). doi : 10.1186/s13012-015-0216-2.9. Tiplica GS, Radcliffe K, Evans C, et al. 2015 European guidelines for the management of partners of persons with sexually transmitted infections. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2015 ; 29(7) : 1251-1257. doi : 10.1111/jdv.13181.10. Girometti N, McCormack S, Devitt E, et al. Evolution of a pre-exposure prophylaxis (PrEP) service in a community-located sexual health clinic : Concise report of the PrEPxpress. Sex Health. 2018 ; 15(6) : 598-600. doi : 10.1071/SH18055.11. Gökengin D, Geretti AM, Begovac J, et al. 2014 European guideline on HIV testing. Int J STD AIDS. 2014 ; 25(10) : 695-704. doi : 10.1177/0956462414531244.12. World Health Organization. Global Health Sector Strategy on Sexually Transmitted Infections 2016-2021. Geneva ; 2016.13. Whitlock GG, Gibbons DC, Longford N, Harvey MJ, McOwan A, Adams EJ. Rapid testing and treatment for sexually transmitted infections improve patient care and yield public health benefits. Int J STD AIDS. 2018 ; 29(5) : 474-482. doi : 10.1177/0956462417736431.14. Rietmeijer CA. Improving care for sexually transmitted infections. 2019 ; 22 : 67-71. doi : 10.1002/jia2.25349/full.15. Barbee LA, Dhanireddy S, Tat SA, Marrazzo JM. Barriers to bacterial sexually transmitted infection testing of HIV-infected men who have sex with men engaged in HIV primary care. Sex Transm Dis. 2015 ; 42(10) : 590-594. doi : 10.1097/OLQ.0000000000000320.16. Witzel TC, Nutland W, Bourne A. What qualities in a potential HIV pre-exposure prophylaxis service are valued by black men who have sex with men in London ? A qualitative acceptability study. Int J STD AIDS. 2018 ; 29(8) : 760-765. doi : 10.1177/0956462418755224.17. King C, Llewellyn C, Shahmanesh M, et al. Sexual risk reduction interventions for patients attending sexual health clinics : a mixed-methods feasibility study. Health Technol Assess. 2019 ; 23(12) : 1-122. doi : 10.3310/hta23120.18. Knight R, Small W, Shoveller JA. HIV stigma and the experiences of young men with voluntary and routine HIV testing. Sociol Heal Illn. 2016 ; 38(1) : 153-167. doi : 10.1111/1467-9566.12345.19. Reyes-Urueña J, Breveglieri M, Furegato M, Fernàndez-López L, Agusti C, Casabona J. Heterogeneity of community-based voluntary, counselling and testing services for HIV in Europe : the HIV-COBATEST survey. Int J STD AIDS. 2015 ; 28(1) : 28-38. doi : 10.1177/0956462415623402.20. Datta J, Reid D, Hughes G, Mercer CH, Wayal S, Weatherburn P. Places and people : the perceptions of men who have sex with men concerning STI testing : a qualitative study. Sex Transm Infect. 2018 ; 94(1) : 46-50. doi : 10.1136/sextrans-2016-052983.21. Elliot E, Rossi M, Mccormack S, Mcowan A. Identifying undiagnosed HIV in men who have sex with men (MSM) by offering HIV home sampling via online gay social media : A service evaluation. Sex Transm Infect. 2016 ; 92(6) : 470-473. doi : 10.1136/sextrans-2015-052090.22. Clutterbuck D, Asboe D, Barber T, et al. 2016 United Kingdom national guideline on the sexual health care of men who have sex with men. Int J STD AIDS. 2018 : 095646241774689. doi : 10.1177/0956462417746897.23. Tomkins A, Vivancos R, Ward C, Kliner M. How can those engaging in chemsex best be supported ? An online survey to gain intelligence in Greater Manchester. Int J STD AIDS. 2018 ; 29(2) : 128-134. doi : 10.1177/0956462417719643.24. Stuart D, Collins S. ChemSex vs recreational drug use : a proposed definition for health workers. HIV Treat Bull. 2015 ; 16(5).25. Ahmed A, Weatherburn P, Reid D, et al. Social norms related to combining drugs and sex (“chemsex ) among gay men in South London. Int J Drug Policy. 2016 ; 38 : 29-35. doi : 10.1016/j.drugpo.2016.10.007.26. Gilbart VL, Simms I, Jenkins C, et al. Sex, drugs and smart phone applications : Findings from semistructured interviews with men who have sex with men diagnosed with Shigella flexneri 3a in England and Wales. Sex Transm Infect. 2015 ; 91(8) : 598-602. doi : 10.1136/sextrans-2015-052014.27. Hoyos Miller J, Clarke E, Patel R, Kell P, Desai M, Nardone A. How are sexual health clinics in England managing men who have sex with men who refuse to be tested for HIV ? 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Sex Transm Infect. 2019 : 1-7. doi : 10.1136/sextrans-2019-054040.32. Künzler-heule P, Engberg S, Battegay M, et al. Screening HIV-positive men who have sex with men for hepatitis C re-infection risk  : is a single question on condom-use enough  ? A sensitivity analysis. 2019 ; 7 : 1-8.33. Cushman TA, Graves SK, Little SJ. Attitudes and Preferences Regarding the Use of Rapid Self-Testing for Sexually Transmitted Infections and HIV in San Diego Area Men Who Have Sex With Men. 2014 : 1-7. doi : 10.1093/ofid/ofz043.34. Lampejo T, Turner R, Roberts C, et al. Novel outreach settings to enhance sexually transmitted infection/HIV awareness, diagnosis and treatment in hard-to-reach populations. Int J STD AIDS. 2018 ; 29(3) : 266-272. doi : 10.1177/0956462417723816.35. Leblanc NM, Flores DD, Barroso J. Facilitators and Barriers to HIV Screening. Qual Health Res. 2016 ; 26(3) : 294-306. doi : 10.1177/1049732315616624.36. Rana AI, Van Den Berg JJ, Lamy E, Beckwith CG. 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