Arrêté du 20 juin 2024 modifiant l'arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé

Les déclarations des intérêts des membres de l'instance dirigeante mentionnées à l'article D. 6323-9-1 sont conformes au modèle de déclaration figurant en annexe du présent arrêté.


Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe

ANNEXEMODÈLE TYPE DE DÉCLARATIONDÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS

En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023

Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :□ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE : NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM : Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration : 
Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé : 
Pour les membres de l'instance dirigeante : Déclaration : □ Initiale □ ModificativeSeulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //Date de renouvellement : //Renseignements personnels :Date de naissance :Adresse postale :Adresse de messagerie électronique :Coordonnées téléphoniques :

Indications générales

1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :






Identification de l'employeur

Période d'exercice de l'activité professionnelle







Description des activités professionnelles

Rémunération ou gratification perçue annuellement










2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :






Identification de l'employeur

Période d'exercice de l'activité professionnelle

Description des activités professionnelles
















3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :






Dénomination de l'organisme
      
     ou de la société

Période pendant laquelle
      
     le déclarant a participé
      
     à l'organe dirigeant

Description de l'activité exercée
      
     au sein de l'organe dirigeant

L'existence d'une rémunération
      
     ou gratification, dès lors que
      
     le montant de celle-ci est supérieur 
      
    à trois fois la valeur annuelle 
      
    du salaire minimum de croissance
      
     sur la période


















4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :






Dénomination de la société

Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu

Evaluation
      
     de la participation financière

L'existence d'une rémunération 
      
    ou gratification supérieur à trois fois 
      
    la valeur annuelle 
      
    du salaire minimum de croissance 
      
    sur la période perçue 
      
    dans les trois dernières années
      
     précédant la nomination


















5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :






Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié
      
     par un pacte civil de solidarité ou du concubin

Identification de l'employeur

Description
      
     de l'activité professionnelle
















6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :






Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin

Identification 
      
    de l'employeur

Période d'exercice de l'activité professionnelle

Description des activités professionnelles


















7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :






Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié 
      
    par un pacte civil de solidarité 
      
    ou du concubin

Dénomination
      
     de l'organisme
      
     ou de la société

Période pendant laquelle 
      
    le conjoint, le partenaire lié 
      
    par un pacte civil 
      
    de solidarité ou le concubin 
      
    a participé 
      
    à l'organe dirigeant

Description de l'activité
      
     exercée au sein de l'organe dirigeant

L'existence
      
     d'une rémunération
      
     ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure 
      
    à trois fois 
      
    la valeur annuelle 
      
    du salaire minimum
      
     de croissance de la période




















8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :






Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié 
      
    par un pacte civil de solidarité 
      
    ou du concubin

Dénomination de la société

Nombre de parts détenues et le cas échéant
      
     le pourcentage du capital social détenu

Evaluation
      
     de la participation
      
     financière

L'existence
      
     d'une rémunération
      
     ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure 
      
    à trois fois 
      
    la valeur annuelle 
      
    du salaire minimum
      
     de croissance de la période




















9° Observations.Je soussigné : certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.Fait le Signature