Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 (1)TITRE Ier : ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE.TITRE II : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES.TITRE III : DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE.TITRE IV : DISPOSITIONS RELATIVES AUX AUTRES POLITIQUES DE SÉCURITÉ SOCIALETITRE V : OBJECTIFS DE DÉPENSES RÉVISÉS POUR 2003.TITRE VI : MESURES DIVERSES ET DISPOSITIONS RELATIVES À LA TRÉSORERIE.Annexes
   Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2004.


I.-(Paragraphe modificateur) 
II.-Est comptabilisée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale sur l'exercice 2004, au titre des exonérations de cotisations énumérées au 1° de l'article L. 131-9 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur au 31 décembre 2003, la somme de 1 097 307 635,44 Euros venant en déduction des montants inscrits en provisions au 31 décembre 2001. 
L'agence centrale répartit ce montant entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse nationale des allocations familiales et la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, au prorata des créances sur exonérations de cotisations comptabilisées dans les comptes de chacune des branches.

I., II., III., IV.-(Paragraphes modificateurs) 
V.-Les dispositions des I à IV entrent en vigueur le 1er janvier 2004, sous réserve de la période d'inventaire nécessaire à l'établissement des comptes définitifs pour l'exercice 2003 selon les principes des droits constatés, période n'excédant pas la durée d'existence du service de liquidation mentionné au VII. 
VI.-(Paragraphe modificateur) 
VII.-A.-Il est créé, à compter du 1er janvier 2004, un service de liquidation du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, chargé : 
1° D'arrêter le compte financier du fonds au 31 décembre 2003, qui est transmis pour approbation aux ministres chargés de la sécurité sociale et du budget ; 
2° D'établir la situation active et passive du fonds au 31 décembre 2003 ; 
3° D'assurer et de justifier les opérations de remise de service entre le fonds et l'Etat ; 
4° D'exécuter toutes les opérations nécessaires à la liquidation définitive du fonds ; 
5° D'établir le compte de clôture du service de liquidation, qui est transmis aux ministres chargés de la sécurité sociale et du budget ; 
6° De présenter à la dissolution du service de liquidation un bilan de clôture aux ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. 
B.-Le directeur du fonds mentionné à l'article L. 135-1 du code de la sécurité sociale est nommé liquidateur. Il est chargé d'ordonnancer les opérations visées au A. 
L'agent comptable du fonds mentionné à l'article L. 135-1 du même code est nommé agent comptable du service de liquidation. Il est chargé de la tenue de la comptabilité dudit service, qui retrace les opérations visées au A. Il prépare le compte de clôture du service de liquidation. 
C.-Le service de liquidation est supprimé, au plus tard, le 30 juin 2004.

   [Dispositions déclarées non conformes à la Constitution par décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003.]


I., II.-(Paragraphes modificateurs) 
III.-Les dispositions du présent article sont applicables aux cotisations et contributions dues au titre des revenus des années 2003 et suivantes. 
IV.-Sont validées, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les décisions ou actions en recouvrement prises depuis le 1er janvier 1999 sur le fondement des articles L. 131-6, deuxième alinéa, et L. 136-3 du code de la sécurité sociale, en tant que leur légalité serait contestée à raison de l'intégration, dans l'assiette des cotisations et contributions, de l'abattement prévu à l'article 62 du code général des impôts dans sa rédaction antérieure à la loi de finances pour 1997 (n° 96-1181 du 30 décembre 1996).

   I. - (Paragraphe modificateur)
   II. - Un décret fixe les modalités d'application du présent article.
   III. - Ces dispositions s'appliquent pour les contributions dues à compter du 1er janvier 2004.

Jusqu'au 31 décembre 2009, les contributions des employeurs versées à une institution de retraite supplémentaire mentionnée à l'article L. 941-1 du code de la sécurité sociale, avant le dépôt de la demande d'agrément, la transformation en institution de gestion de retraite supplémentaire ou la dissolution volontaire de l'institution de retraite supplémentaire, ne sont soumises ni aux cotisations dont l'assiette est définie à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ou à l'article L. 741-10 du code rural, ni aux contributions prévues à l'article L. 136-1 et au 2° du I de l'article L. 137-11 du code de la sécurité sociale et à l'article 14 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, dès lors qu'elles ont pour objet de former des provisions destinées à couvrir des engagements de retraite évalués à la date de transformation de l'institution de retraite supplémentaire et au plus tard au 31 décembre 2008. 
Le montant des contributions des employeurs non assujetties en application de l'alinéa précédent ne peut excéder, pour l'ensemble de la période, le niveau du complément nécessaire pour atteindre le minimum de provisions requis pour l'agrément en qualité d'institution de prévoyance dans les conditions définies au titre III du livre IX du code de la sécurité sociale. Le versement de ces contributions peut être fractionné par exercices et l'exonération qui s'y attache n'est définitivement acquise qu'à la date de dépôt de la demande, de la transformation prévus à l'article L. 941-1 du code de la sécurité sociale ou à la date de dissolution volontaire de l'institution de retraite supplémentaire. 
Le bénéfice des dispositions du présent article est subordonné à la communication, à l'organisme chargé du recouvrement des cotisations et contributions sociales mentionné à l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale et, pour le régime agricole, à l'article L. 723-1 du code rural, des pièces mentionnées au IV de l'article 116 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 précitée. 
Une institution ne peut bénéficier des dispositions du présent article qu'à compter de la date à laquelle l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles lui a accusé réception de la note technique prévue au IV de l'article 116 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 précitée.

I., II., III., IV., V.-(Paragraphes modificateurs) 
VI.-Les dispositions des II à V s'appliquent pour la première fois à la détermination des contributions dues au plus tard le 1er décembre 2004. 
VII.-Les entreprises redevables en 2003 de la taxe prévue à l'article L. 5121-17 du code de la santé publique sont assujetties à une contribution exceptionnelle au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, assise sur leur chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2004 au titre des médicaments bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l'exception des spécialités génériques définies à l'article L. 5121-1 du même code, hormis celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif décidé en application de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale. Le chiffre d'affaires concerné ne prend pas en compte les remises accordées par les entreprises. 
Le taux de la contribution est fixé à 0,525 %. Le 3° de l'article L. 225-1-1 et les articles L. 138-20 à L. 138-23 du code de la sécurité sociale sont applicables à cette contribution exceptionnelle, qui est exclue des charges déductibles pour l'assiette de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés. 
La contribution fait l'objet d'un premier versement à titre d'acompte au plus tard le 15 avril 2004, dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Le solde de la contribution est versé au plus tard le 15 avril 2005. Les modalités de déclaration de la contribution exceptionnelle sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. 
Le défaut de déclaration, la déclaration manifestement erronée ou l'absence de paiement de la contribution entraînent une taxation provisionnelle s'élevant à 1 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine ou dans les départements d'outre-mer par le redevable au cours de l'exercice 2003. Cette taxation provisionnelle peut faire l'objet d'un recours amiable auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. A défaut de contestation dans les deux mois de sa notification, ce montant provisionnel a un caractère définitif et la taxation provisionnelle devient une taxation forfaitaire. 
Le non-respect des règles déclaratives et de paiement entraîne une majoration de 10 % du montant de la contribution. Cette majoration peut faire l'objet d'un recours amiable auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Un même redevable ne peut faire l'objet à la fois de la majoration et de la taxation forfaitaire.

   [Dispositions déclarées non conformes à la Constitution par décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003.]


Pour le calcul de la contribution due au titre de l'année 2004 en application du premier alinéa de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, le taux de 3 % est substitué au taux K mentionné dans le tableau figurant au deuxième alinéa du même article.


   Pour 2004, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :
 Cotisations effectives : 187,3 (En milliards d'euros)
 Cotisations fictives : 31,4 (En milliards d'euros)
 Cotisations prises en charge par l'Etat : 19,5 (En milliards d'euros)
 Autres contributions publiques : 12 (En milliards d'euros)
 Impôts et taxes affectés : 80,7 (En milliards d'euros)
 Transferts reçus : 0,1 (En milliards d'euros)
 Revenus des capitaux : 1 (En milliards d'euros)
 Autres ressources : 4,1 (En milliards d'euros)
   Total des recettes : 336,1 (En milliards d'euros)

   Pour 2003, les prévisions révisées de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :
 Cotisations effectives : 182,5 (En milliards d'euros)
 Cotisations fictives : 29,9 (En milliards d'euros)
 Cotisations prises en charge par l'Etat : 2,5 (En milliards d'euros)
 Autres contributions publiques : 11,7 (En milliards d'euros)
 Impôts et taxes affectés : 90,9 (En milliards d'euros)
 Transferts reçus : 0,2 (En milliards d'euros)
 Revenus des capitaux : 1 (En milliards d'euros)
 Autres ressources : 4,3 (En milliards d'euros)
   Total des recettes : 323 (En milliards d'euros)

Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les actes pris en application des articles L. 162-17 et L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale avant le 1er juillet 2003, en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'irrégularité des avis rendus par la Commission de la transparence.


Les dispositions des articles 22 à 32 à sont applicables à compter du 1er janvier 2005, à l'exception des dispositions de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue de l'article 23 et des dispositions de l'article L. 162-22-6 du même code dans leur rédaction issue de l'article 25 qui s'appliquent à compter du 1er mars 2005 dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 dans sa rédaction issue de la présente loi, sous réserve des dispositions suivantes :
I.-Par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale, les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du même code ne sont pas facturés à la caisse désignée à l'article L. 174-2 du même code. Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières à l'agence régionale de santé, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activité y compris celles relatives aux consultations externes. Ils lui transmettent simultanément la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés ci-dessus.
Les établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
L'agence régionale de santé procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, de l'activité par application des tarifs des prestations fixés en application de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans les conditions prévues au A du V du présent article et de la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au premier alinéa du présent I. Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1er janvier. L'agence régionale arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du même code.
L'écart entre la valorisation de l'activité prévisionnelle retenue pour clore l'exercice 2004 et la valorisation de l'activité réellement constatée peut être imputé à due concurrence sur le montant calculé en application de l'alinéa précédent.
L'agence régionale de santé procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-18 du même code, lorsqu'elle constate des anomalies, après que l'établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant des périodes suivantes.
La dérogation prévue au présent I prend fin au plus tard au 1er mars 2016 pour les actes et consultations externes et au plus tard le 1er mars 2018 pour les autres prestations hospitalières facturables à l'assurance maladie obligatoire, selon des modalités calendaires, précisées par décret, qui peuvent être différentes en fonction de la catégorie des établissements et selon qu'il s'agit, d'une part, d'actes et de consultations externes ou, d'autre part, de prestations d'hospitalisation et de spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du même code.
II.- Jusqu'au 31 décembre 2021, par dérogation à l'article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, les tarifs applicables en 2020 dans chaque établissement de santé restent en vigueur et servent de base au calcul de la participation du patient, en ce qui concerne les activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 du même code. Au plus tard jusqu'au 30 juin 2023, par dérogation à l'article L. 162-20-1 dudit code, les tarifs applicables en 2022 dans chaque établissement de santé restent en vigueur et servent de base au calcul de la participation du patient, en ce qui concerne les activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 du même code. Les conditions et modalités de la participation du patient aux tarifs des prestations mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code sont fixées par voie réglementaire. L'augmentation de la base de calcul de cette participation ne peut excéder une limite maximale fixée par décret. Les tarifs servant de base au calcul de la participation de l'assuré servent également à l'exercice des recours contre tiers, à la facturation des soins de patients relevant d'un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, à l'exception de ceux affiliés au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte, ou de ceux relevant d'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ainsi qu'à la facturation des soins et de l'hébergement des patients non couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article L. 174-20 du code de la sécurité sociale, et à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles L. 251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
III.-Pour la détermination en 2005 des éléments mentionnés aux 1° et 2° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, il est tenu compte de l'état provisoire des charges afférentes aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris celles relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, au titre des soins dispensés l'année précédente dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi ainsi que des charges afférentes à la dispensation des médicaments et à la fourniture des produits et prestations facturés en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 du même code dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi.
IV.-Pour les années 2005 à 2012, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. La convergence doit être achevée au plus tard en 2012.
L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence, à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux moyen régional.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les dispositions d'application du présent IV.
Les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code applicables à chacun des établissements de santé mentionnés au d du même article sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en appliquant le coefficient de transition et, le cas échéant, le coefficient de haute technicité propres à l'établissement aux tarifs nationaux des prestations affectés, le cas échéant, d'un coefficient géographique. Le coefficient de transition de chaque établissement doit atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012. Le coefficient de haute technicité est réduit dans les conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En contrepartie de cette réduction, les établissements de santé concernés perçoivent un forfait annuel qui diminue progressivement dans les conditions fixées par l'arrêté susmentionné.
V.-Pour les années 2008 à 2012, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la présente loi s'applique sous réserve des dispositions suivantes :
A.-Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale et les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs respectivement mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-22-10 du même code affectés d'un coefficient de transition, ainsi que, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 3° de l'article L. 162-22-10 précité, déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré. Par dérogation au présent alinéa, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ou de tissus ne sont pas affectés par le coefficient de transition précité.
B.-Le coefficient de transition mentionné au A est calculé pour chaque établissement de manière à prendre en compte l'impact sur ses recettes d'assurance maladie des modalités de financement définies au même A par rapport à celles préexistantes. Le coefficient ainsi calculé prend effet à compter du 1er janvier 2008 et s'applique jusqu'au 29 février de la même année.
A compter du 1er mars 2008, la valeur du coefficient converge vers la valeur 1, dans le respect des modalités fixées au C.
C.-Chaque année, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé.
L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à 1 peut excéder le taux moyen régional de convergence dans les conditions prévues au deuxième alinéa du IV du présent article.
La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur général de l'agence régionale de santé et prend effet à la date d'entrée en vigueur des tarifs de prestation mentionnés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. Le coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012 (1).
D.-La répartition entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie des sommes versées en 2007 aux établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale au titre de la dotation annuelle complémentaire mentionnée au présent article dans sa rédaction antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est effectuée dans les conditions prévues par voie réglementaire. De même, de 2007 à 2012 (1), par dérogation à l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les sommes versées au titre de l'activité mentionnée à l'article L. 162-22-6 du même code, des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 du même code et des dotations annuelles de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnées à l'article L. 162-22-14 du même code sont réparties selon les mêmes modalités.
E.-La caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale verse des avances de trésorerie aux établissements de santé pour leurs activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 du même code, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
F.-L'état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique tient compte de l'application du coefficient de transition mentionné au B applicable à la période considérée.
G.-Les conditions de montée en charge de la tarification à l'activité pour le service de santé des armées sont fixées par le décret prévu au X de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
H.-Les modalités d'application du présent V à l'exception du E sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
VI.-Le I, à l'exclusion du quatrième alinéa, le II, le V, à l'exception du G du présent article sont applicables aux établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :
1° Au deuxième alinéa du B du V, l'année : " 2008 " est remplacée par l'année : " 2010 " ;
2° A la fin du dernier alinéa du C du V, les mots : " en 2012 " sont remplacés par les mots : " à une date fixée par décret " et à la seconde phrase du D du même V, l'année : " 2012 " est remplacée par les mots : " une date fixée par décret ".
Ces dispositions entrent en vigueur au 1er janvier 2010.
VII.-Jusqu'à la fin de la dérogation prévue au I, l'article L. 175-2 du code de la sécurité sociale s'applique également aux dépenses liées aux prestations d'hospitalisation.
VIII.-Par dérogation à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, jusqu'à une date fixée par décret et au plus tard jusqu'au 1er mars 2015, la part des frais d'hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l'article L. 162-26 du même code, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa version antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale et comprise dans l'objectif défini à l'article L. 174-1-1 du même code.
IX.-Le I, à l'exclusion du quatrième alinéa, le II et le V, à l'exception du G, du présent article sont applicables aux activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :
1° Le B du V s'applique à compter d'une date fixée par décret ;
2° A la fin du dernier alinéa du C du V, les mots : " en 2012 " sont remplacés par les mots : " à une date fixée par décret " et à la seconde phrase du D du même V, l'année : " 2012 " est remplacée par les mots : " une date fixée par décret ".


I.-En 2004, les dispositions relatives au financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale s'appliquent dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi sous réserve des dispositions suivantes : 
A.-Par dérogation aux dispositions du troisième alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction antérieure à la présente loi, le montant des dotations régionales est fixé en tenant compte : 
a) Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, de l'activité constatée sur la base des informations produites en application de l'article L. 6113-7 du code de la santé publique et valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité et en tenant compte de l'évolution prévisionnelle de l'activité ; 
b) Pour les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation ainsi que pour celles des établissements mentionnés aux articles L. 174-5 et L. 174-15 du code de la sécurité sociale et celles fixées en application des articles L. 6141-2, L. 6141-5 et L. 6416-1 du code de la santé publique, des informations produites en application des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du même code et des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. 
B.-Par dérogation aux dispositions de l'article L. 6145-l du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, dans le respect du montant de la dotation régionale limitative définie au A, pour chaque établissement de santé, le montant des dépenses autorisées pour l'exercice 2004 en tenant compte : 
a) Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, de l'activité de l'établissement valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité et de l'évolution prévisionnelle de l'activité et, le cas échéant, des orientations des schémas d'organisation sanitaire, des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire et du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ; 
b) Pour les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation ainsi que pour celles des établissements mentionnés à l'article L. 174-5 du code de la sécurité sociale et celles fixées en application de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, de l'évolution prévisionnelle de l'activité, des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire et des priorités de la politique de santé, du projet d'établissement et du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. 
Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, au plus tard le 15 février, les autorisations de dépenses de l'établissement et les prévisions de recettes du budget de l'année et, en conséquence, le montant de la dotation globale annuelle et les tarifs des prestations mentionnés respectivement aux articles L. 174-1 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale. 
Ces dispositions sont applicables à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris. Les compétences de l'agence régionale de l'hospitalisation sont, en ce qui concerne l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, exercées dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 6147-1 du code de la santé publique. 
C.-Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activités, y compris celles relatives aux consultations externes. Ils transmettent également, selon la même périodicité, la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations figurant sur une liste arrêtée par l'Etat. 
Au vu de l'évolution de l'activité de l'établissement valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité, l'Etat révise, le cas échéant, le montant des dépenses autorisées et fixe le montant de la dotation globale et des tarifs de prestations dans le respect de la dotation régionale limitative prévue au A. 
II., III.-Paragraphes abrogés.

   [Dispositions déclarées non conformes à la Constitution par décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003.]


   I. - A partir du 1er janvier 2004, les agents classés dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière bénéficient de la prise en compte de la prime spéciale de sujétion, dans la limite de 10 % de leur traitement indiciaire, pour le calcul de la pension de retraite ainsi que pour les retenues pour pension.

   Les agents du corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière sont assujettis à une retenue supplémentaire dont le taux est fixé par décret. Cette retenue est assise sur la prime spéciale de sujétion. Les collectivités employeurs supportent pour les mêmes personnels une contribution supplémentaire fixée dans les mêmes conditions.

   La prise en compte de la prime spéciale de sujétion mentionnée au premier alinéa et le supplément de pension qui en découle seront réalisés progressivement du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2008 dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

   Le bénéfice du supplément de pension résultant de l'intégration de cette prime est ouvert à partir de l'âge de cinquante-sept  ans et à condition d'avoir accompli dix-sept  ans de services effectifs dans la fonction publique hospitalière.

   Les deux conditions prévues à l'alinéa précédent ne sont pas applicables aux agents du corps des aides-soignants qui sont radiés des cadres ou mis à la retraite pour invalidité et aux ayants cause de ces fonctionnaires décédés avant leur admission à la retraite.

   Le supplément de pension est calculé à due proportion des années de services accomplis dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière.

   En aucun cas, le montant de la pension d'un agent du corps des aides-soignants promu dans un corps de catégorie B ou A de la fonction publique hospitalière ne peut être inférieur à celui qu'il aurait obtenu s'il n'avait pas été promu dans ce corps.

   II. - Par dérogation aux conditions posées au sixième alinéa du I, les agents classés dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière au 31 décembre 2003 et justifiant de quinze ans de services effectifs dans la fonction publique hospitalière au moment de leur départ en retraite bénéficient du supplément de pension à taux complet.


   [Dispositions déclarées non conformes à la Constitution par décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003.]


I.-Pour 2004, le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est fixé à 106 millions d'euros. 
Ce fonds est doté de 15 millions d'euros au titre de l'exercice 2004.

   (Paragraphe modificateur)
   II. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2004, à 470 millions d'euros.

I.-Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 70 millions d'euros pour l'année 2004.


Le Fonds national d'assurance maladie de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés contribue, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, en 2003, à hauteur de 155,4 millions d'euros, au fonds de concours créé par l'Etat en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature. 
Cette contribution est répartie entre les différents régimes selon les règles mises en oeuvre au titre de l'année 2003 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

   L'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 124,7 milliards d'euros pour l'année 2003.


   L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 129,7 milliards d'euros pour l'année 2004.


   Pour 2004, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 143,6 milliards d'euros.

Section 1 : Branche accidents du travail et maladies professionnelles.Section 2 : Branche famille.Section 3 : Branche vieillesse.
   Pour 2003, les objectifs révisés de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :
 Maladie, maternité, invalidité et décès : 138,1 (En milliards d'euros)
 Vieillesse et veuvage : 140,7 (En milliards d'euros)
 Accidents du travail : 9,5 (En milliards d'euros)
 Famille : 44 (En milliards d'euros)

I.-Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les procès-verbaux mentionnés aux articles L. 243-7 du code de la sécurité sociale et L. 324-12 du code du travail, les mises en demeure prévues par l'article L. 244-2 du code de la sécurité sociale et les contraintes prévues par l'article L. 244-9 du même code, les ordres de recettes mentionnés à l'article 163 et les états exécutoires mentionnés à l'article 164 du décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique pris par les agents chargés du contrôle de l'application de la législation de sécurité sociale relative aux cotisations et aux contributions sociales et aux contributions recouvrées en application du 3° de l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, mentionnés à l'article L. 243-7 du même code, par les organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-1 du même code et par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans les conditions prévues à l'article L. 225-1-1 dudit code à la suite des actions de contrôle menées en application des articles L. 225-1-1 (3°) et L. 243-7 de ce code et de l'article L. 324-12 du code du travail sont réputés réguliers en tant qu'ils seraient contestés par le moyen tiré de l'illégalité de l'agrément du ou des agents ayant procédé aux opérations de contrôle ou par le moyen tiré de l'incompétence de leur auteur.


Est ratifié le décret n° 2003-921 du 26 septembre 2003 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale.


   Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites suivantes :
 Régime général : 33 000 (En millions d'euros)
 Régime des exploitants agricoles : 4 100 (En millions d'euros)
 Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales :
 500 (En millions d'euros)
 Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines : 200 (En millions d'euros)
 Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat : 50 (En millions d'euros)
   Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des ressources non permanentes.

   [Dispositions déclarées non conformes à la Constitution par décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003.]

RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE.
Le montant de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale au financement du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, mentionnée au III de l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998), est fixé à 500 millions d'euros pour l'année 2004.


Le montant de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale au financement du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, mentionnée au VII de l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000), est fixé à 100 millions d'euros au titre de l'année 2004.


Le montant du versement mentionné à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale est fixé, pour l'année 2004, à 330 millions d'euros.


   Pour 2004, l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 9,7 milliards d'euros.


   I., II., III., IV., V. - (Paragraphes modificateurs)
   VI. - Les modalités d'application des I à III sont définies par décret en ce qui concerne les âges d'ouverture à la prestation d'accueil du jeune enfant ou à ses compléments, ses montants, sa durée de versement et par décret en Conseil d'Etat pour les autres dispositions.
   VII. - (Paragraphe modificateur)
   VIII. - 1. Les dispositions du présent article entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2004 pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2004 ainsi que pour les enfants nés avant cette date alors que leur date de naissance présumée était postérieure au 31 décembre 2003.
   2. Les personnes qui ont perçu moins de cinq mensualités d'allocation pour jeune enfant au titre de la grossesse pour des mois antérieurs au 1er janvier 2004 bénéficient de la prime à la naissance dans le courant du mois de janvier 2004. Les mensualités d'allocation pour jeune enfant perçues à ce titre antérieurement au 1er janvier 2004 sont déduites du montant de la prime à la naissance.
   3. Les personnes bénéficiaires de l'allocation pour jeune enfant, de l'allocation d'adoption, de l'allocation parentale d'éducation, de l'allocation de garde d'enfant à domicile ou de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée en vertu de la réglementation applicable antérieurement au 1er janvier 2004 pour un enfant né avant cette date continuent à percevoir ces allocations jusqu'à leur terme.
   Les personnes qui bénéficient au 1er janvier 2004 des prestations mentionnées à l'alinéa précédent pour un enfant né avant cette date, et qui ont à compter du 1er janvier 2004 un nouvel enfant à charge du fait d'une naissance ou d'une adoption, ouvrent droit à la prestation mentionnée aux II et III pour l'ensemble des enfants à charge qui remplissent les conditions de cette prestation. Le droit à la prestation mentionnée aux II et III est dans ce cas ouvert le mois qui suit la naissance de l'enfant. Toutefois, en cas de bénéfice de l'allocation de garde d'enfant à domicile ou de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée, le droit au complément de libre choix du mode de garde est ouvert à compter du premier jour du mois qui suit le trimestre civil où intervient la naissance de l'enfant. Pour les personnes ayant bénéficié de l'allocation parentale d'éducation avant le 1er janvier 2004, le complément de libre choix d'activité est versé sans examen des conditions d'activité professionnelle antérieures.

La part prise en charge par la Caisse nationale des allocations familiales des dépenses mentionnées au 5° de l'article L. 223-1 du code de la sécurité sociale est égale à une fraction fixée à 60 % pour l'année 2004.


   Pour 2004, l'objectif de dépenses de la branche famille de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 45,5 milliards d'euros.


   Pour 2004, l'objectif de dépenses de la branche vieillesse et veuvage de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 146,6 milliards d'euros.


Le bénéfice des dispositions de l'article 74 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 précitée est étendu aux sapeurs-pompiers professionnels admis jusqu'au 31 décembre 2003 au bénéfice d'un congé pour difficulté opérationnelle accordé dans les conditions prévues à l'article 3 de la loi n° 2000-628 du 7 juillet 2000 relative à la prolongation du mandat et à la date de renouvellement des conseils d'administration des services d'incendie et de secours ainsi qu'au reclassement et à la cessation anticipée d'activité des sapeurs-pompiers professionnels.


   La sécurité sociale est au coeur de notre politique de solidarité et de notre contrat social. Grâce à un financement dépendant des revenus de chacun, elle permet une véritable solidarité entre l'ensemble de nos concitoyens. Elle est un élément central de notre pacte républicain.
   La qualité de notre système de protection sociale est reconnue tant en France qu'à l'étranger. Les régimes de retraite sont l'expression de la solidarité entre les générations. Les plus âgés des Français bénéficient aujourd'hui de ressources d'un niveau comparable à celui des ressources des plus jeunes générations. Les régimes d'assurance maladie nous assurent un égal accès à des soins de qualité. C'est d'abord cette caractéristique qui assure l'excellence de notre système de santé. Notre politique familiale permet d'assurer un bon niveau de ressources aux familles les plus nombreuses et favorise un bon accueil des enfants.
   Toutefois, la viabilité de notre système de protection sociale est menacée. De nombreuses iniquités demeurent, liées à l'emploi ou à l'appartenance socioprofessionnelle. Par ailleurs, le drame de l'été 2003 a pointé certains dysfonctionnements de notre système de veille et d'alerte sanitaires auxquels il nous faut impérativement remédier. Enfin et surtout, des difficultés financières significatives sont devant nous. Le vieillissement de la population et notre aspiration commune à mieux vivre entraînent une forte croissance des dépenses. A partir de 2007, avec l'arrivée à la retraite des premières générations issues du baby-boom, l'évolution des recettes pourrait être insuffisante pour financer une progression trop rapide, et concomitante, de ces dépenses. Le ralentissement conjoncturel actuel aggrave, par ailleurs, la situation financière.
   Face à cette situation, le choix du Gouvernement n'est pas de recourir à des expédients conjoncturels mais de moderniser en profondeur notre sécurité sociale en respectant et en confortant ses principes fondateurs, en particulier la solidarité et la justice sociale, et en garantissant sa viabilité financière et son efficience.
   La loi portant réforme des retraites a été promulguée le 21 août 2003. Elle est le résultat d'un processus de concertation qui a duré plusieurs mois. Elle garantit l'équité de notre système de retraites tout en assurant sa viabilité financière.
   Dans le domaine de la santé, le projet de loi de santé publique a été présenté au Parlement. Il donne, pour la première fois, un véritable cap à notre politique de santé. La modernisation de l'hôpital est, elle aussi, en marche grâce au plan "Hôpital 2007". Enfin, le Gouvernement a lancé une démarche de diagnostic, de concertation et de négociation qui aboutira d'ici septembre 2004 à une modernisation ambitieuse, nécessaire mais longtemps repoussée, de notre système d'assurance maladie.
   La sauvegarde de notre sécurité sociale, et donc des éléments fondamentaux de notre pacte social, est en jeu. Le Gouvernement s'est engagé résolument dans l'action. Le dialogue avec les différents partenaires, le choix de la confiance, mais aussi la détermination sont les clefs de la réussite.
   1. La politique de santé et d'assurance maladie
   La santé publique, la promotion de l'innovation thérapeutique et de l'excellence du système de soins, la modernisation de l'assurance maladie et l'amélioration de la prise en charge des personnes fragiles sont les principales priorités de la politique de santé et d'assurance maladie.
 1.1. Première orientation : priorité à la santé publique
   La santé publique est un devoir impérieux. Dans notre pays qui a tacitement préféré l'approche curative individuelle à la prévention et à la santé publique, il s'agit de renforcer l'action collective et préventive pour améliorer l'état de santé de la population. C'est dans cet objectif que le Gouvernement a déposé un projet de loi relatif à la politique de santé publique au Parlement.
   Le premier objet du projet de loi est de clarifier le rôle de l'Etat en la matière. Si l'Etat n'a pas le monopole de l'action dans ce domaine, il lui revient d'organiser, sous son autorité, un partenariat associant les différents acteurs.
   Le deuxième objet du projet de loi relatif à la politique de santé publique est de définir une série d'objectifs de santé publique. Ces objectifs permettront de donner une véritable direction commune aux acteurs. Une question clé est de savoir si les ressources consacrées au système de santé ont le meilleur impact possible sur l'état de santé de la population. Le projet de loi a pour ambition d'améliorer la correspondance entre les moyens engagés et les résultats obtenus.
   Le troisième grand objectif du projet de loi est d'organiser l'action sur le terrain, là où se gagne la bataille de la santé publique. Il revient à l'Etat d'organiser, d'impulser et de coordonner l'action sur le terrain. Cette coordination est indispensable, comme l'a montré la catastrophe de cet été. Il faut éviter la dispersion des moyens.
   Cette politique de santé publique conduira enfin au développement de la prévention dans notre pays, alors que ses insuffisances actuelles expliquent, dans une large mesure, le niveau relativement élevé de mortalité prématurée (avant soixante-cinq ans) dans notre pays.
   Parmi les objectifs de santé publique, la lutte contre le cancer apparaît particulièrement importante compte tenu du nombre de décès causés chaque année par ce fléau (150 000). Le "plan cancer" a été lancé en mars 2003 par le Président de la République, qui a fait de la lutte contre le cancer un grand chantier présidentiel depuis juillet 2002. Le plan cancer comporte soixante-dix mesures articulées autour de six objectifs : prévenir, dépister, soigner, accompagner, comprendre et découvrir, mobiliser. La généralisation du dépistage du cancer du sein devient réalité ; les mammographies continueront à être prises en charge par l'assurance maladie. Ces mesures traduisent une vision rénovée d'un combat partagé par les patients, leurs proches et les équipes médicales et soignantes. Le plan cancer est exemplaire de ce que devrait être la réforme de notre système de santé.
1.2. Deuxième orientation : l'excellence du système de soins
   La recherche de l'excellence du système de santé vise à une meilleure utilisation des moyens consacrés à la santé et, par conséquent, doit permettre simultanément d'améliorer l'état de santé de la population et de réduire le rythme de croissance des dépenses.
   Cette politique passe d'abord et avant tout par une meilleure organisation des acteurs, le développement de processus de soins innovants et l'utilisation des outils, notamment technologiques, les plus efficients. Elle doit rester en parfaite cohérence avec les objectifs de santé publique.
   Dans ce cadre et comme cela a été fait pour les masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, il sera rétabli un ordre des pédicures-podologues.
   La politique nationale en direction de l'hôpital, en particulier à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu à l'article 54 de la présente loi, prend en compte les inégalités territoriales et vise au rattrapage des régions sous-dotées.
   a) La modernisation de l'hôpital.
   La modernisation de l'hôpital à travers le plan "Hôpital 2007" est une des composantes les plus visibles de la politique de promotion de l'excellence des soins conduite par le Gouvernement.
   Cette modernisation passe d'abord par une relance sans précédent de l'investissement hospitalier. En dégageant un financement supplémentaire de 6 milliards d'euros d'ici 2007, le Gouvernement a amplifié de près d'un tiers le rythme naturel des investissements hospitaliers. Cet effort d'investissement permet d'accompagner les priorités sanitaires nationales (cancer, urgences et périnatalité) et toutes les autres priorités de santé publique, telles que la prise en charge des personnes âgées ou la psychiatrie.
   En 2004, le Gouvernement mettra en oeuvre les moyens pour permettre aux établissements de santé de certaines zones frontalières de fidéliser les étudiants infirmiers qui souhaitent exercer dans ces établissements après obtention de leur diplôme.
   La modernisation passe aussi par une allocation efficiente des ressources à travers la tarification à l'activité. Ce mode de tarification vise à libérer le dynamisme des établissements de santé et leur potentiel d'adaptation dans un environnement en mutation. A l'étude depuis plus de dix ans, il sera mis en oeuvre progressivement à partir de 2004. L'objectif est d'aboutir à une convergence des modalités de financement et des tarifs entre secteurs public et privé à une échéance de dix ans. L'entrée en vigueur de la tarification à l'activité permettra aussi la reconnaissance des missions d'intérêt général (recherche, enseignement, innovations et recours) et de certaines activités particulières (urgences, prélèvement d'organes par exemple).
   La recherche de la proximité est également le gage d'une meilleure réponse aux besoins des usagers. Une ordonnance de simplification dans le domaine sanitaire a traduit cet objectif en modernisant et en simplifiant les procédures de planification. A une planification fondée sur des indices a priori, se substitue une régulation des capacités de soins au regard des nécessités régionales. L'efficacité de cette dernière passe par une contractualisation d'objectifs avec les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements.
   Enfin, la responsabilisation des acteurs hospitaliers exige, en contrepartie, une autonomie accrue et une plus grande souplesse de gestion dans les établissements publics. La concertation spécifique lancée avec les acteurs du monde hospitalier devra aboutir au cours de l'année 2004.
   b) La maîtrise médicalisée.
   Dans le domaine de la médecine de ville, le Gouvernement a choisi de s'engager résolument dans la maîtrise médicalisée. Cette politique est la seule voie possible pour respecter les deux exigences distinctes de qualité des soins ambulatoires et de maîtrise de la croissance des dépenses ambulatoires. C'est une ardente obligation.
   L'accord de juin 2002 entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats de médecins généralistes contient pour la première fois de véritables contreparties à la hausse des honoraires : hausse des prescriptions des génériques, réduction des prescriptions d'antibiotiques, diminution du nombre de visites inutiles. Les évolutions constatées depuis lors ont crédibilisé la démarche retenue même si des progrès doivent encore être faits.
   L'avenant sur la gestion du risque de 2003 signé entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est un autre élément de progrès. L'assurance maladie, notamment son service médical, est appelée à se mobiliser. L'Etat lui en donne les moyens à travers les mesures proposées dans les projets de loi de financement successifs.
   Les actions de maîtrise médicalisée doivent être approfondies et accélérées par l'ensemble des acteurs, en particulier les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé. Cela passe notamment par :
   - la signature d'accords de bon usage et de contrats de bonne pratique ;
   - le développement de la formation continue et de l'évaluation des pratiques professionnelles. La formation continue des professions de santé est instaurée. Elle sera obligatoire, financée et évaluée. Ses conditions de mise en oeuvre seront précisées par décret ;
   - le contrôle accru des indemnités journalières.
   Un effort particulier doit être consenti pour le suivi des affections de longue durée. En effet, la croissance des soins liés aux affections de longue durée représente deux tiers de la croissance des dépenses de soins de ville observée entre 2000 et 2002. La présente loi propose donc de modifier la portée du protocole interrégimes d'examen spécial (PIRES) pour qu'il devienne un véritable contrat entre le médecin traitant et le médecin-conseil. Ce protocole ouvre en effet des droits supplémentaires importants pour le patient et implique, en contrepartie, le respect des références de bonne pratique.
   c) Une politique du médicament en faveur de l'innovation.
   Le Gouvernement souhaite poursuivre la politique qu'il a engagée en faveur de l'innovation.
   Favoriser l'innovation permet d'apporter des soins de la meilleure qualité possible aux patients. Toutefois, cette politique ne peut être conduite au détriment du revenu des cotisants. Même si la croissance des dépenses pharmaceutiques ralentit, la consommation de médicaments en France reste l'une des plus élevées du monde. Il est donc indispensable de mener une politique de maîtrise médicalisée renforcée et de recherche d'économies reposant sur le développement des médicaments génériques.
   Aussi, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité à l'hôpital facilitera l'utilisation des médicaments coûteux les plus innovants grâce à une harmonisation des règles de financement de ces médicaments entre les deux secteurs d'hospitalisation. Cette harmonisation devra s'accompagner d'un meilleur respect des bonnes pratiques de prescription. En ville, l'accord-cadre signé en 2003 prévoit par ailleurs un dispositif de mise sur le marché rapide des médicaments les plus innovants.
   La politique de développement du générique sera donc également poursuivie, avec l'extension des tarifs forfaitaires de remboursement à d'autres groupes génériques. Par ailleurs, le Gouvernement continuera à tirer toutes les conséquences de la procédure de réévaluation des médicaments.
   d) La coordination des soins.
   L'amélioration de la coordination de l'ensemble des acteurs qui contribuent à l'offre de soins est un enjeu majeur de la modernisation de notre système de santé. Organiser la permanence des soins, rapprocher la ville de l'hôpital et développer des réseaux sont des chantiers majeurs que le Gouvernement a lancés depuis dix-huit mois.
   Le développement des réseaux constitue une priorité dans l'évolution de l'organisation des soins. Ainsi, dans le cadre du plan cancer, les professionnels sont appelés à former des réseaux spécifiques. La dotation nationale des réseaux a été doublée en 2003 et sera quasiment triplée en 2004. Parallèlement, le Gouvernement a simplifié les procédures d'agrément des réseaux. Le financement relève désormais du niveau régional, les directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) étant conjointement responsables des décisions.
   La mise en place d'un dossier médical partagé doit représenter, au vu des expériences étrangères, un progrès majeur pour une prise en charge coordonnée du patient. Cette meilleure coordination des professionnels conduira à des soins de meilleure qualité et à une suppression des actes redondants et des interactions médicamenteuses. En 2004, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville financera des expérimentations pilotes qui seront mises en oeuvre en concertation avec les caisses d'assurance maladie, les professionnels et les représentants des patients.
   Enfin, une meilleure organisation de la permanence des soins doit permettre une réponse plus rapide et mieux proportionnée aux demandes urgentes de la population. Après concertation avec les acteurs, le Gouvernement a pris deux décrets qui réorganisent les gardes médicales de la médecine libérale. La permanence des soins est désormais organisée sur la base du volontariat, mais le conseil de l'ordre et le préfet peuvent intervenir en cas de carence.
   L'ensemble de ces actions seront activement poursuivies. Le processus de concertation et de négociation sur la modernisation de l'assurance maladie devra notamment prolonger la réflexion sur les moyens d'une coordination accrue des différents acteurs.
   De même, il conviendra d'examiner si, au-delà des incitations à une meilleure répartition géographique des professionnels de santé instituées notamment dans le cadre du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), les objectifs de lutte contre la désertification médicale de certaines zones de notre territoire ou de répartition harmonieuse de l'offre médicale justifient, pour l'avenir, l'introduction de dispositifs plus contraignants.
1.3. Troisième orientation : la modernisation de l'assurance maladie
   Le Gouvernement s'engage résolument dans la voie de la modernisation de l'assurance maladie. L'objectif est de sauvegarder notre assurance maladie en respectant ses grands principes qui sont la clef de l'excellence du système de santé français : un financement solidaire et un égal accès pour tous à des soins de grande qualité. Cette modernisation devra conduire à une nouvelle répartition des rôles entre l'Etat, garant de la santé, et les partenaires sociaux, gestionnaires de l'assurance maladie, dans le cadre d'une plus grande autonomie de gestion de l'assurance maladie.
   La modernisation doit être conduite dans le dialogue social avec l'ensemble des acteurs de l'assurance maladie. La méthode et le calendrier proposés par le Gouvernement aux partenaires sont les suivants :
   - l'établissement d'un diagnostic partagé constitue la première phase. Un Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie établira ce diagnostic avant la fin de l'année 2003. Mais le Haut Conseil inscrira ses travaux dans la durée et les poursuivra au-delà de cette échéance ;
   - à la suite de ce diagnostic, des groupes de travail établiront dans la concertation les éléments constitutifs de la modernisation de notre assurance maladie ;
   - des solutions devront être proposées à nos concitoyens avant l'été.
   Il s'agit là d'un chantier majeur pour l'avenir de notre protection sociale.
1.4. Quatrième orientation : une meilleure prise en charge des personnes les plus fragiles
   a) La prise en charge des personnes âgées dépendantes.
   La politique en faveur des personnes âgées dépendantes repose sur trois piliers principaux :
   - la poursuite de l'amélioration de la qualité dans les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes à travers notamment une médicalisation accrue des établissements. Au 31 août 2003, sur les 8 500 établissements concernés, 1 800 environ ont conclu un processus de conventionnement avec l'Etat et les départements les engageant dans une telle démarche de modernisation ;
   - la création de nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Réparties entre 1 700 services, les 72 800 places existantes doivent répondre à un besoin grandissant compte tenu de la proportion de personnes âgées dépendantes souhaitant rester à domicile ;
   - l'ouverture de services d'accueil de jour, d'hébergement temporaire ou autres alternatives offertes aux personnes âgées et aux familles qui le souhaitent, notamment les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées. Visant d'une part à offrir une alternative à la prise en charge à domicile, d'autre part à soulager les aidants, le nombre de ces services est destiné à croître très sensiblement du fait de la prévalence des maladies dégénératives.
   Ces orientations seront poursuivies et développées dans le cadre du plan "Vieillissement et solidarités", décidé par le Premier ministre pour faire suite aux conséquences de la canicule. Celui-ci proposera des développements sur ces différents volets à partir d'une approche globale adaptée instaurant une continuité de prise en charge entre domicile et établissement, dans le cadre de procédures allégées.
   La fin de vie est un problème majeur de notre société. Il conviendra donc d'augmenter le nombre de lits de soins palliatifs et d'équipes mobiles.
   b) La prise en charge des personnes handicapées.
   La présente loi prévoit une hausse des moyens consacrés aux personnes handicapées. Il est prévu de reconduire l'effort actuel en matière de création de places dans les établissements. L'objectif est :
   - de développer les services permettant le soutien et l'accompagnement à domicile tant des enfants (SESSAD) que des adultes ;
   - de renforcer les services de diagnostic et d'accompagnement précoce (CAMSP), en particulier pour les troubles autistiques ;
   - d'encourager l'accueil temporaire qui offrira aux familles des possibilités d'alterner la prise en charge à domicile et le séjour en institution ;
   - de poursuivre le programme spécifique de rattrapage pour les régions connaissant les plus grands déficits en termes de places (Ile-de-France, Nord - Pas-de Calais, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d'Azur) ;
   - d'achever des opérations de maisons d'accueil spécialisé (MAS) ou foyers d'accueil médicalisé (FAM) n'ayant bénéficié jusqu'alors que de financements partiels.
   Par ailleurs, le Gouvernement modifiera avant la fin de l'année la loi de 1975 afin d'assurer un droit à la compensation aux personnes handicapées et de promouvoir leur intégration véritable dans notre société.
   c) La prise en charge des personnes les plus démunies.
   Les personnes ne bénéficiant pas de la couverture maladie universelle complémentaire bénéficieront d'une aide personnalisée à la santé. Cette aide, inversement proportionnelle aux revenus, permettra à ces personnes de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement.
2. La branche accidents du travail
 2.1. Première orientation : rénover la gouvernance de la branche
   La signature d'une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche accidents du travail et maladies professionnelles, avant la fin de l'année 2003, devra permettre d'améliorer la gestion de cette branche de manière significative.
   De plus, le Gouvernement souhaite que la branche renforce son autonomie, ce qui passe par la constitution d'un conseil d'administration dont la composition soit propre à la branche. L'action de la branche continuerait naturellement de s'appuyer sur le réseau de l'assurance maladie. Une disposition législative spécifique sera prochainement présentée au Parlement.
   Respectant la volonté majoritairement exprimée par les partenaires sociaux membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, le Gouvernement a décidé de ne pas relever le taux de cotisation, sous réserve que la surveillance des comptes de la branche n'amène pas à constater, en cours d'année, un trop grand déséquilibre.
   Enfin, dans un souci de clarification des comptes, le montant des transferts pris en charge par la branche reste stable, voire diminue.
2.2. Deuxième orientation : prendre une décision sur l'évolution des conditions d'indemnisation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles
   Les travaux du comité de pilotage présidé par M. Michel Yahiel, puis par M. Michel Laroque, chargé d'approfondir l'expertise sur la réparation intégrale dans ses aspects juridiques, financiers et organisationnels doivent aboutir prochainement. Des premiers chiffrages qui méritent d'être complétés et affinés ont été réalisés.
   Un bilan d'étape sera très prochainement disponible.
   Sur leur fondement, le Gouvernement mènera une concertation approfondie avec les partenaires sociaux et les associations de victimes, afin d'être en mesure d'élaborer des propositions opérationnelles.
   L'objectif est de parvenir à une solution consensuelle, qui permette à la fois de prendre en compte les évolutions de la jurisprudence, d'améliorer l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles les plus graves et de rester compatible avec l'impératif de maîtrise de nos dépenses publiques.
2.3. Troisième orientation : suivre avec attention la montée en charge du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante
   Grâce à l'adoption d'un barème définitif d'indemnisation, le 21 janvier 2003, la réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante est désormais effective. Au 31 août 2003, 45,3 millions d'euros avaient été versés au titre des provisions. Des offres avaient été présentées pour plus de 80 millions d'euros. Le taux d'acceptation des offres (97 %) apparaît particulièrement satisfaisant.
3. La politique d'assurance vieillesse
 3.1. Première orientation : appliquer la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites
   La loi du 21 août 2003 permet à notre pays de se préparer au choc démographique de l'arrivée à la retraite de la génération du baby-boom, tout en introduisant d'importantes mesures d'équité et de justice sociale.
   Conformément à son article 27, la revalorisation des pensions de vieillesse de 1,7 % sera déterminée par voie réglementaire. Elle sera supérieure de 0,2 % à l'inflation prévue pour 2004, afin d'éviter de pénaliser le pouvoir d'achat des retraités, du fait du léger surcroît d'inflation constaté en 2003.
   Un certain nombre de dispositions de la loi portant réforme des retraites nécessitent des décrets d'application. Le Gouvernement s'attachera à ce que ces textes soient publiés sans délai.
   Au cours de l'année 2004, le relèvement du taux d'activité des salariés âgés - qui est l'un des enjeux de la réforme de 2003 - fera aussi l'objet d'une attention toute particulière.
3.2. Deuxième orientation : améliorer le droit à l'information
   Le débat du premier semestre 2003 sur les retraites a montré l'importance d'apporter à nos concitoyens une meilleure connaissance sur la situation et les règles des différents régimes de retraite. L'objectif est également de leur assurer une meilleure information sur leurs perspectives propres de droit à pension. Conformément à l'article 10 de la loi du 21 août 2003, un groupement d'intérêt public sera mis en place en 2004, afin de faciliter l'échange de données entre les régimes.
4. La politique de la famille
 4.1. Première orientation : favoriser l'accueil des jeunes enfants
   La présente loi institue au 1er janvier 2004 la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), qui va regrouper les six prestations existant en faveur de la petite enfance. L'instauration de cette prestation répond à la volonté du Gouvernement de simplifier et d'améliorer significativement l'aide apportée aux parents de jeunes enfants pour concilier leur vie familiale et professionnelle.
   Le développement de l'offre de garde est un complément indispensable à la mise en oeuvre de la PAJE. Plusieurs mesures importantes sont traduites financièrement dans la présente loi :
   - le plan de création de places de crèches permettra de créer 20 000 places supplémentaires. Ce plan fera l'objet d'un avenant à la convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'Etat et la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) d'ici la fin de l'année. Il sera orienté en particulier en faveur des projets les plus innovants et souples pour les parents ainsi qu'en faveur de l'accueil des enfants handicapés ;
   - pour ouvrir le secteur de l'offre de garde au maximum d'intervenants, la présente loi prévoit de permettre aux parents de passer par une entreprise ou une association sans être employeurs directs de leur assistante maternelle ou de leur garde à domicile tout en bénéficiant du complément de garde de la PAJE ;
   - enfin, concernant la revalorisation du statut des assistantes maternelles, les cotisations relatives à la création d'un fonds de formation professionnelle ainsi que d'un fonds du paritarisme seront prises en charge par la sécurité sociale dans le courant de l'année 2004 ; en 2005, ce sera au tour des cotisations sociales de prévoyance avec la création d'une complémentaire santé et accidents du travail.
   Par souci de simplification, le complément de garde de la PAJE sera proposé aux familles sous forme d'un "chéquier PAJE" inspiré du chèque emploi-service actuel. Grâce à ce chéquier, le versement du complément sera fortement accéléré, les formalités imposées aux familles seront allégées et les risques de rupture des droits supprimés.
   Par ailleurs, les familles adoptantes auront droit à une prime d'adoption ainsi qu'à l'allocation de base de la PAJE. Elle leur sera versée, quel que soit l'âge de l'enfant, pendant la même durée que pour les enfants naturels, assurant ainsi l'égalité des droits et améliorant de façon importante les droits des familles qui adoptent.
   Dans le même souci de répondre aux besoins spécifiques, l'allocation de base de la PAJE sera versée, en cas de naissances multiples, pour chaque enfant et sera cumulable avec le complément de libre choix d'activité qui remplace l'APE.
   Enfin, la PAJE sera versée dans les départements d'outre-mer dans les mêmes conditions qu'en métropole. Les plafonds de ressources de l'allocation de base de la PAJE seront donc alignés. A compter de 2004, le Gouvernement déposera sur le bureau de l'Assemblée nationale et sur celui du Sénat un rapport faisant état de la pertinence de modifier les conditions portant sur l'exercice antérieur d'une activité professionnelle permettant l'ouverture du droit au complément de libre choix d'activité.

   4.2. Deuxième orientation : l'accompagnement de l'adolescence
   Après avoir lancé pour les années à venir une politique d'accueil de la petite enfance claire et ambitieuse, le Gouvernement souhaite se concentrer en 2004 sur une politique d'accompagnement de l'adolescence.
   La Conférence de la famille sera donc axée sur l'adolescence. Comme celle de 2003, cette conférence privilégiera la concertation. Elle sera aussi à l'écoute des adolescents.
   Dès cet automne seront lancés différents groupes de travail sur des sujets aussi variés que la santé, la découverte de la vie professionnelle ou encore les temps libres des adolescents.
   5. Le financement et l'équilibre de la sécurité sociale
   5.1. Première orientation : clarifier les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale
   La clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale est essentielle au processus de modernisation de l'assurance maladie. En effet, elle est un préalable à la responsabilisation des différents partenaires.
   La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a engagé les premières mesures permettant cette clarification : l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux allégements de charge et la réaffectation à la sécurité sociale d'une partie des recettes qui avaient été utilisées pour le financement du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).
   En 2004, le Gouvernement souhaite supprimer le FOREC. Ce fonds est un élément important de cette tuyauterie de financements complexe et très critiquée. La création du FOREC puis la gestion de son équilibre ont en effet été marquées par une forte instabilité liée notamment à la difficulté de prévoir efficacement ses dépenses comme ses recettes.
   La suppression du fonds permet de revenir à la logique de la loi du 25 juillet 1994 qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charge qui privent la sécurité sociale de recettes. Elle permet de simplifier de nombreux circuits de financement et surtout d'identifier les compétences financières de l'Etat et celles de la sécurité sociale.
   5.2. Deuxième orientation : stabiliser le déficit de l'assurance maladie
 pour préparer le redressement des comptes
   La crise financière à laquelle fait face le régime général et en premier lieu l'assurance maladie est trop profonde pour permettre un redressement financier des comptes sans une véritable modernisation en profondeur. Ce processus de modernisation est en cours.
   Toutefois, il n'est ni possible ni souhaitable de laisser le déficit croître. Le Gouvernement a donc décidé de stabiliser le déficit de l'assurance maladie, les autres branches restant proches de l'équilibre.
   Une telle stabilisation, par son ampleur, nécessite un effort significatif de tous les acteurs : offreurs de soins, patients, industrie et caisses d'assurance maladie. La présente loi et un certain nombre d'actes réglementaires mettront en oeuvre les mesures nécessaires. Toutefois, une intense mobilisation en faveur de la maîtrise médicalisée est indispensable immédiatement.