Accord du 16 mai 2024 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident des agents du ministère de l'intérieur et des outre-mer ainsi que ceux des établissements publics et d'une autorité administrative indépendante adhérant volontairement au contrat collectif
Entre :
Le ministre,
Et :
Les organisations syndicales représentatives siégeant au conseil social d'administration ministériel unique du ministère de l'intérieur et des outre-mer :
- Alliance Police Nationale, UNSA Police, SAPACMI, SNIPAT, Synergie Officiers, UATS, SCPN, SNPPS, SICP, SANEER et SR, UDO, SPPN, SAP GMA, UNSA FASMI ;
- FSMI-FO ;
- CFDT INTERCO-Alternative Police, SCSI, SMI.
Préambule
Garantir une protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique constitue un engagement fort du Gouvernement. En ce sens, l'ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire définit un cadre inédit pour l'ensemble des agents de la fonction publique.
La protection sociale complémentaire constitue en ce sens une avancée majeure, en permettant aux agents de bénéficier d'une couverture commune de qualité, cofinancée par le ministère, pour les frais de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
Depuis janvier 2022, un dispositif transitoire permet de faire bénéficier les agents d'une participation forfaitaire de 15 euros, dans le cadre du dispositif de remboursement par les employeurs publics d'une partie des cotisations couvrant les frais de santé de leurs agents.
A partir du 1er janvier 2025, la mise en place d'une protection sociale complémentaire pérenne et ambitieuse portant sur le volet &laquo; santé &raquo; succédera à ce dispositif temporaire.
Grâce à un contrat collectif solidaire et responsable, à adhésion obligatoire, conformément à l'accord interministériel du 26 janvier 2022 et au décret n° 2022-633 du 22 avril 2022, les agents bénéficieront d'une couverture de qualité et de garanties plus couvrantes, avec une cotisation maîtrisée et cofinancée à 50 % par l'employeur public.
Au travers de la protection sociale complémentaire, l'Etat s'inscrit également dans une démarche de rénovation du dialogue social dans lequel la négociation collective prend toute sa place. L'accord de méthode signé le 19 octobre 2023 a permis de riches échanges avec les représentants du personnel, dont le présent accord ministériel est le fruit.
Article 1er
Objet
Le présent accord a pour objet de décliner les dispositions de l'accord interministériel du 26 janvier 2022 sur le volet &laquo; santé &raquo; de la protection sociale complémentaire (PSC).
A ce titre, il précise les modalités de fonctionnement du dispositif relatif au volet santé de la PSC ainsi que le cadre du contrat qui sera souscrit par le ministère auprès d'un ou plusieurs organismes relevant des catégories définies à l'article 7 du décret du 20 avril 2022, sur la base des garanties et des modalités d'application définies dans ledit contrat d'assurance.
Cet accord précise en particulier pour les bénéficiaires, les garanties optionnelles proposées, la qualité de gestion des contrats et des services, les dispositifs de solidarité, la commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) et le comité de suivi de l'accord ministériel.
Article 2
Périmètre de l'accord
Le présent accord concerne l'ensemble des agents du ministère de l'intérieur et des outre-mer, de ses établissements publics sous tutelle et autorité administrative indépendante qui sont listés en annexe 1, à l'exception des personnels sous statut militaire.
En cas d'évolution du périmètre, un avenant modifiera le présent accord.
Le ministère de l'intérieur et des outre-mer et l'ensemble des structures qui lui ont donné mandat sont dénommés &laquo; employeur &raquo;.
Article 3
Bénéficiaires
L'accord ministériel définit deux catégories de bénéficiaires dont l'adhésion au contrat collectif est soit obligatoire, soit facultative.
Les bénéficiaires à titre obligatoire sont ceux prévus à l'article 2 du décret du 22 avril 2022 précité.
Les bénéficiaires à titre facultatif sont :
- les bénéficiaires retraités définis à l'article 4 du même décret ;
- les bénéficiaires ayants droit définis à l'article 5 du même décret.
Comme le prévoit l'article 21 du décret du 22 avril 2022 précité, des adaptations seront mises en œuvre pour :
- les bénéficiaires relevant du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
- les agents affectés à l'étranger &raquo;.
Article 3.1
Bénéficiaires à titre obligatoire
Conformément à l'article 2 du décret du 22 avril 2022, les bénéficiaires actifs tenus d'adhérer au contrat collectif souscrit par l'employeur sont les agents employés et rémunérés par l'employeur. Il s'agit des agents suivants :
- fonctionnaires civils de l'Etat ;
- fonctionnaires stagiaires de l'Etat ;
- agents contractuels de droit public, y compris de courte durée ;
- agents contractuels de droit privé non couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire prévu à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
- ouvriers de l'Etat mentionnés au 5° de l'article L. 6 du CGFP ;
- apprentis.
Conservent la qualité de bénéficiaire actif à titre obligatoire :
- actif en congé parental ;
- actif en disponibilité pour raison de santé, congé sans rémunération pour raison de santé ou congé sans salaire pour raison de santé, de maternité ou lié aux charges parentales ;
- actif en congé de proche aidant, de présence parentale et congé de solidarité familiale ;
- actif en congé de formation professionnelle.
Comme le prévoit l'article 21 du décret du 22 avril 2022, des adaptations seront mises en œuvre pour :
- les bénéficiaires employés en Alsace-Moselle ;
- les agents affectés à l'étranger qui auront des garanties spécifiques listées en annexe de cet accord ;
- les agents affectés dans les collectivités d'outre-mer prévu à l'article 74 de la Constitution, en Nouvelle-Calédonie, à Mayotte.
Les parties s'engagent à intégrer dans le contrat collectif, les dispositions législatives et/ou réglementaires ultérieures relatives à ces catégories d'agents.
Article 3.2
Bénéficiaires à titre facultatif
Article 3.2.1
Les retraités
Les retraités peuvent demander à adhérer aux garanties couvertes par le contrat collectif souscrit par leur dernier employeur, pour la catégorie des &laquo; bénéficiaires retraités &raquo;, en application de l'article 4 du décret du 22 avril 2022.
Article 3.2.2
Les ayants-droit
Les ayants droit peuvent demander à adhérer à tout moment aux garanties couvertes par le contrat collectif souscrit par l'employeur, pour la catégorie des &laquo; bénéficiaires ayants droit &raquo;, en application de l'article 5 du décret du 22 avril 2022.
Article 4
Dispense d'adhésion
L'article 3 du décret du 22 avril 2022 définit les cas de dispense.
A défaut de dispense d'adhésion, l'agent sera automatiquement affilié au contrat collectif.
Un agent dispensé de l'obligation d'adhérer peut, à tout moment, renoncer à sa dispense et demander à adhérer au contrat. Dans ce cas, aucune majoration de cotisation ne peut lui être appliquée.
Article 5
Prestations
Article 5.1
Garanties de prestation sociale complémentaire non optionnelles (socle obligatoire)
L'accord interministériel en santé du 26 janvier 2022, complété par l'arrêté du 30 mai 2022, définit le socle de garanties de prestation sociale complémentaire.
Ces garanties sont identiques pour tous les bénéficiaires quels qu'ils soient actifs, retraités, ayant droit.
Article 5.2
Garanties optionnelles
Les bénéficiaires ont la possibilité de souscrire à des options afin de renforcer les prestations de la couverture collective des frais de santé.
Deux niveaux de couverture sont proposés afin d'améliorer l'économie générale de la couverture santé sur les différents postes de soins.
Ces garanties seront identiquement proposées à tous les bénéficiaires quels qu'ils soient (actifs, retraités, ayants droit).
Le tableau des garanties sera annexé au présent accord.
Article 6
Dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires et actions de prévention
Des dispositifs de solidarités et ainsi que des prestations d'accompagnement social et des actions de prévention seront mis en œuvre.
Article 6.1
Dispositif de solidarité au profit des bénéficiaires retraités
Un fonds d'aide à destination des bénéficiaires retraités est créé auprès de la commission paritaire de pilotage et de suivi.
Ce fonds peut prendre en charge une partie des cotisations des bénéficiaires retraités les plus modestes selon un barème à définir par la CPPS.
Le fonds est abondé par la collecte d'une cotisation additionnelle de 2 % des cotisations hors taxes acquittée par l'ensemble des bénéficiaires.
Article 6.2
Accompagnement social
Les parties au présent accord prévoient la mise en œuvre de prestations d'accompagnement social à destination des bénéficiaires des contrats collectifs souscrits par l'employeur, en fonction de l'état de santé et des ressources des bénéficiaires.
Ces prestations sont financées par la collecte d'une cotisation additionnelle dédiée de 0,5 % hors taxes acquittée par l'ensemble des bénéficiaires, laquelle pourra être réévaluée par avenant dans la limite d'un plafond fixé par arrêté des ministres chargés de la fonction publique et du budget.
Article 6.3
Actions de prévention en santé
Des actions de prévention en santé à destination des bénéficiaires seront mises en œuvre par l'organisme avec lequel le contrat collectif sera conclu.
Le coût de ces actions de prévention sera intégré dans le contrat collectif.
Ces actions ne se substituent pas aux actions de prévention qui incombent à l'employeur au titre de ses obligations en matière de santé et sécurité au travail mais sont mises en place dans un cadre coordonné, en complémentarité avec les dispositifs existants déployés par l'employeur.
Article 7
Cotisations
Article 7.1
Cotisation couvrant les garanties de prestation sociale complémentaire non optionnelles (socle obligatoire)
Les cotisations des bénéficiaires des contrats collectifs sont calculées par référence à une cotisation d'équilibre déterminée pour le contrat souscrit pour les bénéficiaires actifs.
Cette cotisation d'équilibre correspond à la somme rapportée à un bénéficiaire actif :
- du coût total mensuel du financement des garanties non optionnelles prévues pour l'ensemble des bénéficiaires actifs du contrat, qui est appelée cotisation de référence ;
- du coût mensuel des dispositifs de solidarités prévus aux articles 22, 25 et 26 du décret du 22 avril 2022.
Article 7.1.1
Cotisation des bénéficiaires actifs
La cotisation du bénéficiaire actif se décompose en trois parts :
- une part acquittée par l'employeur correspondant à 50 % de la cotisation d'équilibre ;
- une part individuelle forfaitaire acquittée par le bénéficiaire actif, correspondant à 20 % de la cotisation d'équilibre ;
- une part individuelle variable solidaire, acquittée par le bénéficiaire actif, correspondant en moyenne à 30 % de la cotisation d'équilibre. Elle est calculée sur la base d'un coefficient appliqué à la rémunération brute mensuelle de l'agent soumise à CSG et CRDS, plafonnée au plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Le montant de la cotisation d'équilibre est issu de la négociation du contrat. Il est précisé par voie d'avenant au présent accord.
Article 7.1.2
Cotisation des retraités et des ayants-droits
Le montant de la cotisation des retraités et des ayants droits est intégralement à leur charge. Il est déterminé de la manière suivante :
- Retraités :
La cotisation des bénéficiaires retraités est fixée de manière à financer le recours effectif de ces bénéficiaires aux garanties couvertes par le contrat collectif. Cette cotisation est limitée à 175 % de la cotisation d'équilibre.
L'article 6 de l'arrêté du 30 mai 2022 précise qu'au cours des six années suivant la cessation définitive d'activité du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit :
- au titre de la première année, à 100 % ;
- au titre de la deuxième année, à 125 % ;
- au titre des troisième, quatrième et cinquième année, à 150 %.
Les taux plafond indiqués peuvent évoluer en fonction des évolutions réglementaires ou des modalités fixées par le décret du 22 avril 2022.
- Ayants droit :
La cotisation des bénéficiaires ayants droit est fixée de manière à financer le recours effectif de ces bénéficiaires aux garanties couvertes par le contrat collectif.
La cotisation des ayant-droits est plafonnée à 110 % de la cotisation d'équilibre lorsqu'ils relèvent des situations suivantes :
- conjoint non séparé de corps dans les conditions prévues à l'article 296 du code civil, d'un bénéficiaire actif ;
- personne liée par un pacte civil de solidarité à un bénéficiaire actif ;
- personne vivant en concubinage avec un bénéficiaire actif dans les conditions prévues à l'article 515-8 du code civil.
La cotisation des ayant-droits est plafonnée à 50 % de la cotisation d'équilibre pour les enfants de moins de 21 ans. A partir du 3e enfant d'un même bénéficiaire, la cotisation est plafonnée à hauteur des cotisations correspondant à deux enfants.
La cotisation des ayant-droits est plafonnée à 100 % de la cotisation d'équilibre pour les enfants, au-delà de 21 ans et dans la limite de 25 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études, ou sans limite d'âge s'ils sont reconnus en situation de handicap.
Article 7.2
Cotisation complémentaire couvrant les garanties optionnelles
Cette cotisation s'ajoute au financement du socle obligatoire.
Pour les bénéficiaires actifs, les options sont prises en charge :
- par l'employeur à hauteur de 50 % de la cotisation, dans la limite d'un plafond de 5 € par bénéficiaire actif et par mois ;
- pour le reste, par les bénéficiaires actifs eux-mêmes.
Pour les bénéficiaires retraités et ayants droit, la prise en charge est entièrement à leur charge.
Article 7.3
Cotisations additionnelles
Le fonds à destination des retraités, visé à l'article 6.1 du présent accord, est abondé par la collecte d'une cotisation additionnelle égale à 2 % des cotisations hors taxes acquittées par l'ensemble des bénéficiaires.
Les prestations d'accompagnement social sont financées par la collecte d'une cotisation additionnelle dont le taux est fixé à l'article 6.2 du présent accord.
Article 7.4
Evolution de la cotisation d'équilibre
Conformément à l'article 14 du décret du 22 avril 2022, le montant de la cotisation d'équilibre est réévalué chaque année.
Cette évolution se répercute dans les mêmes proportions sur les cotisations des bénéficiaires qui sont informés du changement de montant et de la date d'effet.
Article 7.5
Cas particulier des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle
Les cotisations des bénéficiaires relevant du régime local d'assurance maladie complémentaires des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle défini à l'article L. 325-1 du code de la sécurité sociale sont minorées en fonction du financement des garanties complémentaires déjà pris en charge par ce régime conformément à l'article 21 du décret du 22 avril 2022.
Article 8
Sélection de l'organisme
La sélection de l'organisme avec lequel seront conclus les trois contrats collectifs destinés aux bénéficiaires actifs, aux bénéficiaires retraités et aux bénéficiaires ayants droit est opérée conformément aux dispositions de l'article 8 du décret du 22 avril 2022. Cet article prévoit notamment qu'un critère de sélection portant sur la qualité de gestion des contrats et des services soit intégré dans le cahier des charges.
L'employeur lance le processus de sélection en application de l'article 7 du décret n° 2022-633 du 22 avril 2022.
Le titulaire du marché sera sélectionné pour une durée maximale de six ans, le cadencement sera défini dans le cahier des charges du marché.
Article 9
Information générale des bénéficiaires
Les bénéficiaires actifs seront destinataires d'une information de l'employeur précisant les principes d'affiliation, celles de leurs ayants-droit ainsi que les modalités de dispense. Ils seront également informés des modalités de financement de la cotisation obligatoire et optionnelle.
Après attribution du contrat, l'organisme retenu établira une notice d'information qu'il transmettra à l'employeur pour les bénéficiaires actifs et directement aux autres bénéficiaires.
Cette notice détaillera les modalités d'affiliation définies avec l'employeur, les garanties en couverture santé, les garanties optionnelles, ainsi que leurs modalités d'application et les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précisera également les conditions de modification des garanties et/ou du contrat.
Article 10
Commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS)
Conformément à l'article 28 du décret du 22 avril 2022, une commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) de l'accord ministériel est instituée.
Elle tient un rôle essentiel dans l'initialisation et le suivi du régime.
Elle adopte son règlement intérieur et se réunit au moins 3 fois par an.
Article 10.1
Missions de la CPPS
Les missions de la CPPS débutent au stade de la préparation de la commande publique, et se poursuivent avec le pilotage du ou des contrats de PSC pendant la vie du régime.
La CPPS est ainsi consultée sur :
- la définition des critères de sélection des candidats et des offres, leur hiérarchisation ou leur pondération. Elle émet un avis sur le rapport exposant l'analyse et le classement des offres définitives des candidats au regard des critères définis dans le cahier des charges ;
- l'adaptation des plafonds de cotisation des bénéficiaires lorsque le coût des solidarités excède un pourcentage de la cotisation de référence ;
- la CPPS participe à :
- la définition et le pilotage des actions de prévention à conduire par les organismes avec lesquels les contrats collectifs sont conclus, ainsi qu'à leur évaluation ;
- l'audit et l'évaluation des contrats collectifs, notamment la qualité de la gestion et du service rendu aux bénéficiaires des contrats ;
- la fixation du montant de la cotisation d'équilibre et l'appréciation des demandes d'évolutions tarifaires présentées par l'organisme avec lequel les contrats collectifs sont conclus ;
- l'audit et l'évaluation des évolutions tarifaires et de la mise en œuvre des dispositifs de solidarité.
S'agissant du fond d'aide à destination des bénéficiaires retraités, la CCPS propose à l'employeur un barème de prise en charge d'une part des cotisations des bénéficiaires retraités en tenant compte des ressources de ces bénéficiaires.
Article 10.2
Composition de la CPPS
Dans le respect des règles déontologiques et de prévention des conflits d'intérêts, la CPPS est composée paritairement, conformément à l'article 29 du décret n° 2022-633 du 22 avril 2022.
Article 11
Comité de suivi de l'accord
Un comité de suivi de l'accord sera mis en place avec les signataires de l'accord.
Il est présidé par le ministre de l'intérieur et des outre-mer ou son représentant qui est chargé de transmettre le calendrier des réunions et les convocations ainsi que l'ordre du jour des séances aux membres du comité.
Ce comité a pour mission de suivre l'application du présent accord et est saisi des demandes d'évolution de l'accord ministériel.
Le ministère de l'intérieur des outre-mer sera amené à présenter devant ce comité un rapport sur la mise en œuvre du volet santé de la protection sociale complémentaire.
Il se réunit au moins une fois par an.
Ses travaux pourront faire l'objet d'une information en CSA ministériel unique.
Article 12
Révision et dénonciation de l'accord ministériel
Le présent accord pourra être révisé et dénoncé selon les articles L. 227-2 à L. 227-4 du code général de la fonction publique.
Article 13
Entrée en vigueur et durée de l'accord ministériel
Le CSA-ministériel unique du MIOM est informé du présent accord.
Les parties disposent d'un délai de huit jours calendaires pour signer l'accord ministériel à compter de la date d'envoi de celui-ci par l'administration.
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il fait l'objet d'une publication dans les conditions prévues aux articles L. 226-1 et L. 226-2 du code général de la fonction publique.
L'accord ministériel prend effet à compter du lendemain de sa publication.
AnnexeAnnexe

ANNEXESANNEXE 1PERIMÈTRE DE L'ACCORD

Le périmètre de l'accord PSC concerne les agents du ministère de l'intérieur et des outre-mer ainsi que ceux des établissements publics et autorité administrative indépendante ci-après qui ont donné leur mandat à cet effet.Etablissements publics (EP) :Agence des communications mobiles opérationnelles de sécurité et de secours (ACMOSS).Agence du numérique de la sécurité civile (ANSC).Agence nationale de traitement automatisé des infractions (ANTAI).Agence nationale des titres sécurisés (ANTS).Conseil national des activités privées de sécurité (CNAPS).Ecole nationale supérieure de la police nationale (ENSP).Ecole nationale supérieure des officiers de sapeurs-pompiers (ENSOSP).Office français de l'immigration et de l'intégration (OFFI).Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA).Autorités administratives indépendantes (AAI) :La commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques.


ANNEXE 2GRILLE DE GARANTIES

Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).






Poste de soins

Panier de l'accord 
      
    interministériel

Option 1

Option 2



Hospitalisation






Honoraires (1)






Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

200 %

250 %



Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

180 %

200 %



Forfait journalier hospitalier






Forfait journalier hospitalier

Frais réels

Frais réels

Frais réels



Forfait hospitalier et frais de séjour






Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

Frais réels

Frais réels

Frais réels



Frais de séjour

100 %

150 %

200 %



Chambre particulière (sans limitation de durée)






Court séjour et maternité

50 €/nuit

60 €/nuit

100 €/nuit



Soins de suite

40 €/nuit

50 €/nuit

60 €/nuit



Psychiatrie

45 €/nuit

55 €/nuit

65 €/nuit



Ambulatoire

25 €/jour

30 €/jour

35 €/jour



Frais d'accompagnant






Etablissement conventionné

38,50 €/nuit

40 €/nuit

45 €/nuit



Etablissement non conventionné

25 €/nuit

30 €/nuit

35 €/nuit



Autres






Autres

-

-

-



Soins courants






Honoraires médicaux






Consultations/Visites de médecins généralistes






Praticien OPTAM/OPTAM-CO

100 %

200 %

250 %



Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

180 %

200 %



Consultations/Visites de médecins spécialistes






Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

200 %

250 %



Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

180 %

200 %



Actes techniques médicaux






Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

200 %

250 %



Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

180 %

200 %



Actes d'imagerie médicale






Praticien OPTAM/OPTAM-CO

130 %

200 %

250 %



Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

180 %

200 %



Honoraires paramédicaux






Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

100 %

150 %

200 %



Masseurs-kinésithérapeutes

130 %

150 %

200 %



Analyses et examens de laboratoire






Analyses et examens de laboratoire

100 %

150 %

200 %



Médicaments






Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

100 %

100 %

100 %



Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

100 %

100 %

100 %



Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %

100 %

100 %

100 %



Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

70 €/an

100 €/an

150 €/an



Matériel médical






Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

200 %

250 %

350 %



Frais de transport en véhicule sanitaire






Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100 %

150 %

200 %



Dentaire






Soins et prothèses 100 % Santé (2)

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée



Soins (hors 100 % Santé)






Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

100 %

100 %

200 %



Prothèses (hors 100 % Santé)






Panier Maitrisé






Prothèses fixes (couronnes et bridges)

375 %

425 %

475 %



Prothèses amovibles

375 %

425 %

475 %



Prothèses provisoires

375 %

400 %

450 %



Inlay Core

375 %

400 %

425 %



Inlays onlays d'obturation

150 %

250 %

375 %



Panier Libre






Prothèses fixes (couronnes et bridges)

Dent visible : 300 %Dent non visible : 250 %

350 %

475 %



Prothèses amovibles

Dent visible : 300 %Dent non visible : 250 %

300 %

475 %



Prothèses provisoires

300 %

350 %

450 %



Inlay Core

200 %

250 %

375 %



Inlay Onlay d'obturation

-





Implantologie






Implants

500 €/implant 
      
    (limite 2 implants/an)

600 €/implant 
      
    (limite 2 implants/an)

700 €/implant 
      
    (limite 2 implants/an)



Couronne sur implant

200 €/couronne 
      
    (limite 2 couronnes/2 ans)

300 €/couronne 
      
    (limite 2 couronnes/an)

400 €/couronne 
      
    (limite 2 couronnes/an)



Orthodontie






Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

250 %

300 %

450 %



Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 €/semestre

400 €/semestre

500 €/semestre



Aides auditives






Equipements 100 % Santé (2) (3)

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée



Equipements à tarif libre (3)

800 €

1 200 €

1 500 €



Petits équipements (piles…)

-

-

52,50€/an



Optique






Equipements 100 % Santé (2)

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée



Equipements à tarif libre






Monture

50 €

75 €

100 €



Monture + Verres (cf. grille optique)

1 Monture + 2 verres simples : 170 € 1 Monture + 2 verres complexes : 270 € ou 350 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 450 €

1 Monture + 2 verres simples : 200 € 1 Monture + 2 verres complexes : 300 € ou 400 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 500 €

1 Monture + 2 verres simples : 300 € 1 Monture + 2 verres complexes : 400 € ou 500 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 600 €



Autres prestations optique






Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)

100 €/an

100 €/an

200 €/an



Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 €/an

450 €/an

750 €/an



Grille optique (par verre)






Verre unifocal, sphérique






Sphère de - 6 à + 6 (simple)

60 €

62,50 €

100 €



Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe)

110 €

112,50 €

150 €



Verre unifocal, sphéro-cylindrique






Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple)

60 €

62,50 €

100 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple)

60 €

62,50 €

100 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe)

110 €

112,50 €

150 €



Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe)

110 €

112,50 €

150 €



Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe)

110 €

112,50 €

150 €



Verre multifocal ou progressif sphérique






Sphère de - 4 à + 4 (complexe)

150 €

162,50 €

200 €



Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe)

200 €

212,50 €

250 €



Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique






Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe)

150 €

162,50 €

200 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe)

150 €

162,50 €

200 €



Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe)

200 €

212,50 €

250 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe)

200 €

212,50 €

250 €



Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe)

200 €

212,50 €

250 €



Autres postes






Cures thermales acceptées SS






Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

100 %

100 % + 10 % PMSS

100 % + 10 % PMSS



Médecines additionnelles et de prévention






Médecine douce






Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

2 séances/an 
      
    (limite 40€/séance)

4 séances/an 
      
    (limite 50 €/séance)

6 séances/an 
      
    (limite 50 €/séance)



Psychologue






Psychologue non remboursé par la Sécurité sociale

4 séances/an 
      
    (limite 30€/séance)

5 séances/an 
      
    (limite 50 €/séance)

6 séances/an 
      
    (limite 50 €/séance)



Actes refusés SS






Vaccins

80€/an

80 €/an

150 €/an



Consultation diététique



Bilan parodontal



Ostéodensitométrie osseuse

150 €/an



Sevrage tabagique



Contraception, tests de grossesse

80€/an

80 €/an

150 €/an



Prévention






Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 €/acte

183 €/acte

300 €/acte



Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 %

100 %

100 %



(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.(2) Tels que définis règlementairement.(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.(4) Pour la branche professionnelle et le panier de l'accord interministériel, le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.






ANNEXE 3PANIER DE SOINS ÉTRANGER







Nouvelle PSC



PANIER DE SOINS ÉTRANGER



Soins réalisés en France 
      
    (panier de soins)

Soins réalisés à l'étranger 
      
    (les remboursements 
      
    étant plafonnés 
      
    à 300 000 €/an/bénéficiaire)



SOINS COURANTS





HONORAIRES MEDICAUXConsultations et visites généralistes





Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-COMédecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

100 % BR100 % BR

90 % FR90 % FR



Consultations/Visites de médecins spécialistes





Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-COMédecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

150 % BR130 % BR

90 % FR90 % FR



Actes techniques médicaux





Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-COPraticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

150 % BR130 % BR

90 % FR90 % FR



Actes d'imagerie médicale





Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-COPraticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

130 % BR100 % BR

90 % FR90 % FR



Honoraires paramédicaux





Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

100 % BR

90 % FR



Masseurs-kinésithérapeutes

130 % BR1re séance 40 €

90 % FR



Psychologues conventionnés, pris en charge par la sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an

1re séance 40 €30 €/séance

1re séance 40 € - 30 €/séance(dans la limite de 8 séances, sans notion de prise en charge par la SS)



Analyse et examens de laboratoire





Analyse et examens de laboratoire

100 % BR

90 % FR



Affection longue durée (Prise en charge 100 % SS Française)


100 % FR



CURES THERMALES





Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

100% BR

100 % BRR



PHARMACIE





Médicaments à service médical rendu majeur ou important

100 % BR

90 % FR



Médicaments à service médical rendu modéré

100 % BR

90 % FR



Médicaments à service médical faible

100 % BR

90 % FR



Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

70 €/an

100 €/an



Frais de transport





Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100 % BR

90 % FR



Matériel médical





Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

200% BR

150% BRR



DENTAIRE





Soins et prothèses dentaires 100% santé

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

-



Soins dentaires

100 % BR

90 % FR



Prothèses (hors 100% Santé)





Panier Maitrisé





Prothèses fixes (couronnes et bridges)

375 % BR

320 % BRR



Prothèses amovibles

375 % BR

320 % BRR



Prothèses provisoires

375 % BR

320 % BRR



Inlay Core

375 % BR

320 % BRR



Inlays onlays d'obturation

150 % BR

140 % BRR



Panier aux tarifs libres





Prothèses fixes (couronnes et bridges)

Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR

320 % BRR



Prothèses amovibles

Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR

320 % BRR



Prothèses provisoires

300 % BR

320 % BRR



Inlay Core

200 % BR

140 % BRR



Inlays onlays d'obturation

200 % BR

140 % BRR



Implantologie





Implants (limite 2 implants/an)

500 €/implant

500 €/implant



Couronne sur implant (limite 2 couronnes/2 ans)

200 €/couronne

200 €/couronne



Prothèses dentaires non pris en charge par la SS





Prothèses dentaires non pris en charge par la SS

-

225 % BRR



Orthodontie





Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

250 % BR

255 % BRR



Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 €/semestre

225 % BRR



OPTIQUE





OPTIQUE





Equipements 100% Santé

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

-



Equipements à tarif libreMonture





Verres

50 €Cf. grille optique

100 €Cf. grille optique



Autres prestations optique





Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables

100 €/an

130 €/an



Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 €/an

400 €/an



Grille optique





Type de verre (remboursement par verre)




Verre unifocal, sphérique




Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple)

60 €

125 €



Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe)

110 €

300



Verre unifocal, sphéro-cylindrique





Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple)

60 €

125 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple)

60 €

125 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe)

110 €

300 €



Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe)

110 €

300 €



Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe)

110 €

300 €



Verre multifocal ou progressif sphérique





Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe)

150 €

300 €



Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe)

200 €

350 €



Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique





Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe)

150 €

300 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe)

150 €

300 €



Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe)

200 €

350 €



Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe)

200 €

350 €



Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe)

200 €

350 €



AIDES AUDITIVES





Prothèses auditives





Equipements 100% Santé

Remboursement total 
      
    de la dépense engagée

-



Equipements à tarif libre (<= 20 ans)

1 400 €

1 200 €



Equipements à tarif libre (> 20 ans)

800 €

1 200 €



HOSPITALISATION



HOSPITALISATION





Frais de séjour

100 % BR

90 % FR



Honoraires médecin





Conventionnés adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

150 % BR

90 % FR



Conventionnés non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO

130 % BR

90 % FR



Forfait journalier hospitalier





Forfait journalier hospitalier

100% FR

-



Forfait hospitalier





Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€)

100% FR

-



Forfait patient urgence (FPU)





Forfait patient urgence (FPU)

100% FR

-



Chambre particulière (sans limitation de durée)





Court séjour et maternité

50 €/nuit

68 €/nuit



Soins de suite

40 €/nuit

68 €/nuit



Psychiatrie

45 €/nuit

68 €/nuit



Ambulatoire

25 €/jour

25 €/jour



Frais d'accompagnant





Etablissement conventionné

38,50 €/nuit

38,50 €/nuit



Etablissement non conventionné

25 €/nuit

38,50 €/nuit



AUTRES POSTES





Médecines additionnelles et de prévention





Médecine douce



Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue (limité à 2 séances/an)

30 €/séance

30 €/séance



Actes refusées par la sécurité Sociale





Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

80 €/an

80 €/an



Contraception, tests de grossesse

80 €/an

80 €/an



Prévention





Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 €/acte

183 €/acte



Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 % BR

100% BRR



Services spécifiques





Rapatriement sanitaire

Oui

Oui