Arrêté du 25 février 2010 fixant la composition du dossier à fournir aux commissions d'autorisation d'exercice compétentes pour l'examen des demandes présentées en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien
Pour l'application des articles L. 4111-2, L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique et du IV de l'article 83 de la loi du 21 décembre 2006 susvisée, les commissions d'autorisation d'exercice se prononcent après examen du dossier constitué par les candidats.

Pour la constitution de leur dossier, les candidats à l'autorisation d'exercice doivent fournir les pièces justificatives suivantes : 
I. ― Pour tous les candidats : 
1. Un formulaire de demande d'autorisation d'exercice de la profession, figurant en annexe 1, dûment complété et faisant apparaître, le cas échéant, la spécialité dans laquelle le candidat dépose sa demande ; 
2. Une photocopie lisible d'une pièce d'identité en cours de validité à la date de dépôt du dossier ; 
3. Une copie du titre de formation permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention ainsi que, le cas échéant, une copie du titre de formation de spécialiste ; 
4. Le cas échéant, une copie des diplômes complémentaires ; 
5. Toutes pièces utiles justifiant des formations continues, de l'expérience et des compétences acquises au cours de l'exercice professionnel dans un Etat membre de l'Union européenne ou un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, ou dans un Etat tiers (attestations de fonctions, bilan d'activité, bilan opératoire...) ; 
6. Dans le cadre de fonctions exercées dans un Etat autre que la France, une déclaration de l'autorité compétente de cet Etat, datant de moins d'un an, attestant de l'absence de sanctions. 
II. ― En sus des pièces mentionnées au I, pour les candidats lauréats des épreuves de vérification des connaissances : 
7. Un curriculum vitae détaillé ; 
8. Une copie de la notification des résultats obtenus aux épreuves de vérification des connaissances ; 
9. L'original des attestations établies par le directeur de l'établissement concerné indiquant le statut sous lequel le candidat a exercé ses fonctions ainsi que le temps de travail décompté en vacations hebdomadaires pour les attachés associés et en demi-journées hebdomadaires pour les praticiens relevant des autres statuts. Les candidats qui débutent les fonctions mentionnées aux articles D. 4111-6 et D. 4111-7 du code de la santé publique à compter du 25 septembre 2014 réalisent ces fonctions en totalité dans la spécialité au titre de laquelle ils sollicitent l'autorisation d'exercice ; 
10. Le rapport d'évaluation figurant en annexe 2, 3, 4 ou 5 selon la profession du candidat. Le rapport est établi semestriellement. 
III. ― En sus des pièces mentionnées au I, pour les candidats non ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen titulaires d'un titre de formation délivré par l'un de ces Etats sollicitant une autorisation d'exercice en application des dispositions des articles L. 4111-2 (I bis) et L. 4221-9 du code de la santé publique : 
14. Un curriculum vitae détaillé ; 
14 bis. Une attestation de réussite au test de connaissance de la langue française ou le diplôme mentionnés par l'arrêté pris en application des articles R. 4111-16-2 et D. 4221-13-8 du code de la santé publique ; 
15. Pour les diplômes répondant aux exigences minimales de formation prévues par la directive susvisée, une attestation de conformité. 
IV. ― En sus des pièces mentionnées au I, pour les candidats ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen titulaires d'un titre de formation délivré par l'un de ces Etats et sollicitant une autorisation d'exercice en application des dispositions des articles L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1 et L. 4221-14-1 du code de la santé publique : 
16. Une copie des attestations des autorités ayant délivré le titre de formation, spécifiant le niveau de la formation et, année par année, le détail et le volume horaire des enseignements suivis ainsi que le contenu et la durée des stages validés. 
V. ― En sus des pièces mentionnées au I, pour les candidats ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un titre de formation délivré par un Etat tiers et reconnu dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen autre que la France et sollicitant une autorisation d'exercice en application des dispositions des articles L. 4111-2 (II) et L. 4221-14-2 du code de la santé publique : 
17. La reconnaissance du titre de formation et, le cas échéant, du titre de formation de spécialiste, établie par les autorités de l'Etat, membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, ayant reconnu ces titres. Cette reconnaissance doit permettre au bénéficiaire d'y exercer sa profession ; 
18. Une copie des attestations des autorités ayant délivré le titre de formation, spécifiant le niveau de la formation et, année par année, le détail et le volume horaire des enseignements suivis ainsi que le contenu et la durée des stages validés.

Les pièces justificatives mentionnées à l'article 2 doivent être rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.

L'obligation de traduction de la pièce justificative mentionnée au 2 du I de l'article 2 ne s'impose pas aux ressortissants des Etats membres de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen.

Les dossiers doivent être adressés, en deux exemplaires, par lettre recommandée avec accusé de réception au Centre national de gestion, département concours, autorisations d'exercice, mobilité-développement professionnel, 21 B, rue Leblanc, 75737 Paris Cedex 15. 


Si le demandeur est dans l'impossibilité de fournir les informations mentionnées aux 16 et 18 de l'article 2, le secrétariat de la commission d'autorisation compétente s'adresse, pour les obtenir, à l'autorité compétente ou à tout autre organisme compétent de l'Etat, membre ou partie, ayant délivré le titre de formation. Si aucune information complémentaire n'est disponible, la commission d'autorisation compétente arrête sa décision sur la base des éléments dont elle dispose.


Les arrêtés du 13 octobre 2005, du 12 février 2007 et du 21 septembre 2007 fixant la composition du dossier à fournir à la commission compétente pour l'examen des demandes présentées par les personnes mentionnées aux articles L. 4111-2 (II) et L. 4221-14-2 du code de la santé publique en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien sont abrogés. Les arrêtés du 26 février 2007 et du 21 septembre 2007 fixant la composition du dossier à fournir à la commission d'autorisation d'exercice et au Conseil supérieur de la pharmacie compétents pour l'examen des demandes présentées en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien sont abrogés.L'arrêté du 17 mai 2006 fixant les modalités d'évaluation des fonctions hospitalières prévues aux articles D. 4111-17 et D. 4221-11 du code de la santé publique est abrogé.


Le directeur général pour l'enseignement supérieur et l'insertion professionnelle et la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexes
FORMULAIRE DE DEMANDED'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession : ...........................................................................................................................Spécialité : ...........................................................................................................................
☐ Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).

☐ Vous êtes lauréat de l'épreuve de vérification des connaissances prévue par la loi n° 2012-157 du 1er février 2012. 
☐ Vous êtes lauréat de la procédure dite loi de 1972 .
☐ Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9).
☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).
☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).
Etat civil
M. Mme MlleNom de famille : ...........................................................................................................................Nom d'épouse : ...........................................................................................................................Prénoms : ...........................................................................................................................Date de naissance : ...........................................................................................................................Ville : ...........................................................................................................................Pays : ...........................................................................................................................Nationalité : ...........................................................................................................................
Coordonnées
Adresse personnelle : ...........................................................................................................................Ville : ...........................................................................................................................Code postal : ........................................................................................................................... Pays : ...........................................................................................................................Téléphone : ........................................................................................................................... Portable : ........................................................................................................................... Mél : ........................................................................................................................... 
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme : ...........................................................................................................................Date d'obtention : ...........................................................................................................................Pays d'obtention : ...........................................................................................................................Délivré par : ...........................................................................................................................Date de reconnaissance du diplôme : ...........................................................................................................................
Diplômes de spécialisation






PAYS


INTITULÉ


DATE


UNIVERSITÉ




.







.







.







.
















Autres diplômes, titres et certificats






PAYS


INTITULÉ


DATE


UNIVERSITÉ




.







.







.







.
















Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger






NATURE


LIEU ET PAYS


PÉRIODE




.


 


 




.


 


 




.


 


 




.













Fonctions exercées en France






ÉTABLISSEMENT 


STATUT


TEMPS PLEIN


TEMPS PARTIEL


PÉRIODE




.


 


 


 


 




.


 


 


 


 




.


 


 


 


 




.



















Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)
(*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite loi de 1972 .






ÉTABLISSEMENT


SERVICE


NATURE


PÉRIODE




.


 


 


 




.


 


 


 




.


 


 


 




.
















Projets professionnels éventuels
Date : ........................................................................................................................... 
Signature 

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE EN FRANCE 
Spécialité d'inscription : ............................................................................................................................................................Identité du candidat : ............................................................................................................................................................
Nom et prénom : ............................................................................................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ....................................................................................................................................
Date de recrutement par l'établissement : ..................................................................................................................................
Statut d'exercice : ............................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes dans la spécialité : 
Oui ☐ Non ☐ 

Si oui, dans quelle spécialité : ...................................................................................................................................................Si non y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? 
Oui ☐ Non ☐

Si oui dans quel établissement et de quelle nature ? ....................................................................................................................
Activités d'hospitalisation : ........................................................................................................................................................
Activités de consultation : précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées .............................................................
Gardes, astreintes : .................................................................................................................................................................
Activité opératoire ou endoscopique ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : 
- pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ; 
- pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques. 
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique 




TYPE D'ACTE
PÉRIODE 
NOMBRE
POSITION



.
.
.








Pour d'autres spécialités : préciser les actes médico-techniques : 




TYPE D'ACTE
PÉRIODE 
NOMBRE 
POSITION



.
.
.








Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : .........................................................................................................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités d'éducation thérapeutique, etc.) : ...................................................................................................................................................................
II.-Evaluations des compétences 
Evaluer de A à E : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
1. Compétences médicales 





A
B
C
D
E



Connaissances théoriques 









Aptitudes diagnostiques 









Aptitudes thérapeutiques 









Aptitudes à la prise en charge des urgences









Maîtrise des gestes techniques de la spécialité









Connaissance de la réglementation sanitaire









Qualité de l'organisation du travail 









Présentation orale des dossiers médicaux









Tenue des dossiers patients










Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui ☐ Non ☐ 

Si oui, lesquelles : ...................................................................................................................................................................
Le candidat est-il membre de sociétés savantes dans sa discipline ou d'un collège de spécialité ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Appréciation sur les compétences médicales ................................................................................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice .......................................................................................................................................
2. Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale du service et dans l'établissement 






A


B 


C 


D 


E 




Aptitude au travail en équipe









Respect des protocoles de soins et d'hygiène









Respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins









Tenue et comportement









Assiduité et ponctualité










Le candidat participe-t-il activement aux staffs et revues de dossiers ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Si oui lesquelles ......................................................................................................................................................................
3. Capacités relationnelles 





 


A


B


C


D


E




Avec les patients 









Avec les familles 









Avec les confrères









Avec les membres de l'équipe non médicale










* 
* * 
 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel ............................................................
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations ...............................................................................................
Date : 
Qualité du signataire : 
Signature : 





Visa de l'administration hospitalière 
 .
.


Visa du président de la CME





L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la médecine en France 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la médecine en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4131-1 ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'ordre des médecins, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les médecins titulaires d'un doctorat en médecine obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité. 
Les médecins, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité du service hospitalier que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes médicaux de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique). 
II.-Procédure d'autorisation à l'exercice de la médecine 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer dans une spécialité, des médecins titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession de médecin dans le pays d'obtention de ce diplôme, qui ont satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées par spécialité et ont justifié d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les médecins qui ont réussi les épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. Les dispositions pérennes issues du code de la santé publique et les dispositions transitoires applicables jusqu'au 31 décembree 2011 prévoient que les lauréats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalières. La loi du 1er février 2012 a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances et a limité à une année la durée des fonctions hospitalières requises pour les lauréats de cette nouvelle épreuve. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " Concours et examens, - Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces médecins dans le cadre de ces procédures. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la médecine en France. 

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE EN FRANCE 
Précisez, le cas échéant, la spécialité : 
Orthopédie dento-faciale (ODF) ☐ 

Chirurgie orale : ☐ 

Identité du candidat 
Nom et prénom : .....................................................................................................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ....................................................................................................................................
Date de recrutement par l'établissement : ..................................................................................................................................
Statut d'exercice : ....................................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes, le cas échéant, dans la spécialité au titre de laquelle le candidat sollicite l'autorisation d'exercice : 
Oui ☐ Non ☐ 

Si non, y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? Oui ☐ Non ☐ 

Si oui dans quel établissement et de quelle nature ? ....................................................................................................................
Activités d'hospitalisation : ........................................................................................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : .............................................
Gardes, astreintes : .................................................................................................................................................................
Activité opératoire : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang opératoire : 
Tableau relatif à l'activité opératoire 




TYPE D'ACTE 
PÉRIODE 

NOMBRE 

RANG d'opérateur 




.
.
.








Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) : 
II.-Evaluation des compétences 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 






A


B


C


D


E




Connaissances théoriques 









Connaissances pratiques 









Aptitudes diagnostiques 









Aptitudes thérapeutiques 









Maîtrise des gestes techniques de la spécialité









Connaissance de la réglementation sanitaire









Qualité de l'organisation du travail









Tenue des dossiers patients










Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui ☐ Non ☐ 

Si oui lesquelles : 
Appréciation sur les compétences 
Appréciation sur l'autonomie d'exercice 
III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 





A
B
C
D



Aptitude au travail en équipe 








Respect des protocoles de soins et d'hygiène








Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins








Tenue et comportement








Assiduité et ponctualité









Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui ☐ Non ☐ 

Si oui lesquelles : ...........................................................................................................................................................................................................
IV.-Capacités relationnelles 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 






A


B


C


D




Avec les patients








Avec les confrères








Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale









*
* * 
 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel : .................................................................................................
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations .......................................................................................................................................
Date : 
Nom et qualité du signataire : 
Signature : 





Visa de l'administration hospitalière 
..
.


Visa du président de la CME 






L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la profession 
de chirurgien-dentiste en France 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de chirurgien-dentiste en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4141-3 du CSP ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité. 
Les chirurgiens-dentistes, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen, peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité hospitalière que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique). 
II.-Procédure d'autorisation d'exercice 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer, le cas échéant dans une spécialité, des chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme. Ils doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées, le cas échéant, par spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les chirurgiens-dentistes lauréats des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. La durée de fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les chirurgiens-dentistes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut d'assistant associé ou d'attaché associé. Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves sous certains statuts fixés par décret peuvent être prises en compte après avis de la commission. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " Concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces chirurgiens-dentistes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France. 

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME EN FRANCE 
Identité du candidat : 
Nom et prénom : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement : .....................................................................................................................................................................
Statut d'exercice : ......................................................................................................................................................................................................
I.-Description de l'activité dans la structure 
Précisez le niveau de la maternité d'accueil : 
1 ☐ 2 A ☐  2 B ☐  3 ☐ 

Activités en secteur d'hospitalisation (précisez notamment le secteur d'exercice et le rôle auprès des femmes et des nouveau-nés) .............................................................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois et le type de consultations (prénatales, postnatales, contraception, suivi gynécologique) : ........................................
Gardes : 
Bilan d'activités : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre d'accouchements effectués et, le cas échéant, certains actes techniques effectués : 
Tableau relatif à l'activité 





 TYPE D'ACTE 


PÉRIODE


 NOMBRE


POSITION D'OPÉRATEUR





Accouchements







Réfection d'épisiotomies ou de déchirures périnéales







Pose de DIU







Retrait de DIU







Pose d'implant contraceptif







Retrait d'implant contraceptif







Autre








Participation à l'analgésie loco-régionale : Oui  ☐ Non ☐ 

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) : ..........................................................................................................................................................................
II.-Evaluation des compétences 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 




 

 A


B 


C 


D 


E 




Connaissances théoriques 









Connaissances pratiques : 









En consultations pré et postnatales 









En consultations de suivi gynécologique et de prévention









En salle de travail









Prise en charge du nouveau-né normal et en détresse









Suites de couches









Maîtrise des gestes techniques









Réaction adaptée dans les situations d'urgence









Connaissance de la réglementation sanitaire









Maîtrise de la prescription et de l'analyse des résultats des examens complémentaires 









Maîtrise de la prescription médicamenteuse (contraception notamment)









Qualité de l'organisation du travail









Tenue des dossiers patientes et nouveau-nés









Connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire










Le candidat a-t'il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice : 
Oui ☐  Non ☐ 

Si oui lesquelles :..............................................................................................................................................................................................................
Appréciation globale sur les compétences ............................................................................................................................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice 
III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 




 

 A


B 


C 


D 




Aptitude au travail en équipe 








Respect des protocoles de soins et d'hygiène








Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins








Tenue et comportement








Assiduité et ponctualité









Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? 
Oui  ☐ Non ☐ 

Si oui lesquelles : ............................................................................................................................................................................................................
IV.-Capacités relationnelles 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 




 

 A


B 


C 


D 




Avec les patientes et leur famille








Avec les collègues sages-femmes et les médecins








Avec les soignants









* 
* * 
 
Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure : 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel : 
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations 
Date : 
Nom et qualité du signataire : 
Signature : 





Visa de l'administration hospitalière 
 .
 .
.


Visa du président de la CME
.
.
.





L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la profession de sage-femme 
Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de sage-femme en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4151-5 du CSP ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'ordre des sages-femmes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensées de la condition de nationalité. 
II.-Procédure d'autorisation d'exercice 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer des sages-femmes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de celui-ci. Elles doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les sages-femmes lauréates des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans l'unité d'obstétrique d'un établissement public de santé ou d'un établissement privé participant au service public. La durée des fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les sages-femmes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut de sage-femme associée mentionné aux articles R. 6152-543 et suivants. Elles ne disposent pas du plein exercice et sont placées sous la responsabilité directe du chef de pôle ou du responsable de la structure interne dans lesquelles elles sont affectées. Elles participent aux activités de la structure dans le cadre de l'organisation définie par la sage-femme cadre supérieur ou assistant le chef de pôle. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par les sages-femmes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par la sage-femme cadre et le responsable de la structure d'exercice. L'ensemble des évaluations est porté au dossier de la candidate lorsqu'elle sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France. 

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE EN FRANCE 
Précisez, le cas échéant, la spécialité : 
Biologie médicale : 
Identité du candidat : 
Nom et prénom : 
Etablissement et structure d'affectation : 
Date de recrutement par l'établissement : 
Statut d'exercice : 
I.-Description de l'activité dans la structure 
La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes, le cas échéant, dans la spécialité au titre de laquelle le candidat sollicite l'autorisation d'exercice : 
Oui Non 
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? 
Oui Non 
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ? 
Activités pharmaceutiques ou biologiques (s'il s'agit de biologie spécialisée, préciser le champ d'exercice) : 
Gardes, astreintes : 
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : 
II.-Evaluation des compétences 
Evaluer de A à E : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 
1. Pharmacie polyvalente 





A
B
C
D
E



Aptitudes pharmaceutiques : 










Activités obligatoires : 










Délivrance des médicaments et des dispositifs médicaux 










Activités optionnelles de la PUI : 










Préparations (nutrition parentérale, cytostatiques..) 










Vente aux patients ambulatoires 










Radiopharmacie 










Stérilisation des dispositifs 










Délivrance des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales 










Connaissance de la réglementation sanitaire 










Qualité de l'organisation du travail 










Tenue des dossiers pharmaceutiques 











2. Biologie médicale 





A
B 
C
D
E



Connaissances théoriques 










Aptitudes à l'exercice de la biologie médicale : 










Phase préanalytique 










Phase analytique 










Phase postanalytique : validation et interprétation des résultats 










Connaissance de la réglementation en biologie médicale 










Qualité de l'organisation du travail 










Compétence en assurance qualité 











Appréciation sur les compétences : 
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : 
III.-Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale 
de la structure et dans l'établissement 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 






A


B


C


D 


E 




Aptitude au travail en équipe 










Respect des protocoles 










Respect des règles d'organisation de la structure et de la continuité du service 










Tenue et comportement 










Assiduité et ponctualité 











Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? Oui Non 
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non 
Si oui lesquelles : 
IV.-Capacités relationnelles 
Evaluer de A à D : 
A : très bon. 
B : bon. 
C : moyen. 
D : insuffisant. 
E : sans objet. 






A


B 


C 


D


E




Avec l'équipe médicale et non médicale de la structure d'exercice 










Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement 










Avec les patients 











* 
* * 
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel : 
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations 
Date 
Nom et qualité du signataire : 
Signature : 





Visa de l'administration hospitalière 


Visa du président de la CME OU de la CMEL 





L'original de ce rapport est remis à l'intéressé 
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. " (Code pénal, art. 441-6.) 
Rappel 
I.-Conditions d'exercice de la pharmacie 
Conformément à l'article L. 4221-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de pharmacien en France s'il n'est : 
- titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionnés aux articles L. 4221-2 à L. 4221-5 du CSP ; 
- de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ; 
- inscrit au tableau de l'ordre des pharmaciens, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières. 
Ces conditions sont cumulatives. Les pharmaciens titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité. 
Les pharmaciens, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité du service hospitalier que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes pharmaceutiques de pratique courante et sont associés à la permanence pharmaceutique (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique). 
II.-Procédure d'autorisation d'exercice 
Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4221-12 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis du Conseil supérieur de la pharmacie, autoriser individuellement à exercer des pharmaciens titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme. Ils doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées, le cas échéant, par spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. 
Les pharmaciens, lauréats des épreuves, doivent en outre justifier, avant le passage devant le Conseil supérieur de la pharmacie, de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou organisme agréé pour la formation des internes. Les dispositions pérennes issues du code de la santé publique et les dispositions transitoires applicables jusqu'au 31 décembre 2011 prévoient que les lauréats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalières. La loi du 1er février 2012 a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances et a limité à un an la durée des fonctions hospitalières requises pour les lauréats de cette nouvelle épreuve. Les fonctions hospitalières sont effectuées sous le statut d'assistant associé ou d'attaché associé. 
Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves sous certains statuts fixés par décret peuvent être prises en compte après avis du Conseil supérieur de la pharmacie. 
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site Internet du Centre national de gestion :  http://www.cng.sante.fr/ (rubrique " Concours et examens, procédure d'autorisation d'exercice "). 
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par les pharmaciens dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant le Conseil supérieur de la pharmacie, l'autorisation de plein exercice de la profession en France.