Arrêté du 3 mars 1965 du ministre du Travail fixant un modèle d'attestation de mise hors tension du courant et d'avis de cessation de travail.
   L'attestation de mise hors tension du courant et l'avis de cessation de travail prévus par l'article 175 (alinéa 5) du décret n° 65-48 du 8 janvier 1965 portant règlement d'administration publique pour l'exécution des dispositions du livre II du code du travail (titre II : Hygiène et sécurité des travailleurs) en ce qui concerne les mesures particulières de protection et de salubrité applicables aux établissements dont le personnel exécute des travaux du bâtiment, des travaux publics et tous autres travaux concernant les immeubles, doivent être établis conformément au modèle ci-annexé.


   Le présent arrêté entrera en vigueur le 1er avril 1965.


   Le directeur général du travail et de l'emploi est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

AnnexesAttestation n° ... de mise hors tension du courant électrique en vue de travaux au voisinage de lignes, canalisations et installations électriques Délivrée en vertu de l'arrêté du 3 mars 1965 pris en application du décret n° 65-48 du 8 janvier 1965Avis n° ... de cessation de travailDESIGNATION DE L'EXPLOITATION
    Le chef d'exploitation         
 (ou son préposé) soussigné :
 Nom : ...                         
          (en capitales)           
 Fonction : ...
    Avise le destinataire désigné  
 ci-contre que les installations   
 ci-après : ...
 sont hors tension (1) à compter   
 des dates et heures ci-dessous    
 indiquées en vue de l'exécution   
 des travaux suivants : ...        
   Le soussigné
 Nom : ...                         
 Fonction : ...
         (en capitales)
 Chef (ou préposé)                 
 de l'établissement : ...
 Déclare :
 1° Connaître les textes           
 réglementaires relatifs aux       
 travaux au voisinage              
 d'installations électriques ;
 2° Avoir reconnu                  
 contradictoirement avec le chef   
 d'exploitation les limites des    
 installations mises hors tension ;
 3° Avoir été avisé que toutes les 
 autres parties de l'installation  
 restent sous tension et sont donc 
 dangereuses.
(1) Nota - La mise hors tension nécessite la condamnation en position d'ouverture des organes de coupure et la vérification de l'absence de tension.

   Le soussigné :
 Nom : ... (En capitales)          

 Fonction : ...
 Chef (ou préposé)                 
 de l'établissement ...
 Avise le chef d'exploitation      
 (ou son préposé) :
 Nom : ... (En capitales)          

 Fonction :

 1° Que les travaux faisant l'objet de l'attestation de mise hors tension n° ... délivrée le ... , sont, en ce qui concerne cet établissement :
  - terminés (1).
  - interrompus jusqu'à nouvelle   
 attestation de mise hors tension (1).
  (1) Rayer la mention inutile.    

 2° Qu'il a fait évacuer la zone des installations mises hors tension et pris les dispositions réglementaires pour que son personnel ne courre plus aucun risque du fait du rétablissement du courant dans cette zone.
Le chef d'établissement (ou son préposé) :
 Date et heure : ... 
 Signature : ... 
Le chef d'exploitation (ou son préposé) :
 Date et heure : ... 
 Signature : ...
Utilisation de messages téléphonés
 1° Remplir la formule ci-dessus (sauf signature du chef de l'exploitation ou de son préposé).

 2° Compléter la formule ci-dessous
 Le présent avis de cessation de travail a été adressé le ... à ... h ... mn, par message téléphoné n° ... à M. ... qui, après collationnement, a déclaré l'avoir enregistré sous le n° ... 

 Signature du chef d'établissement (ou de son préposé).
L'avis de cessation de travail devra être remis au plus tard le ... 

 Il est convenu qu'en cas de nécessité les installations mises hors tension pourront être remises à la disposition du chef d'exploitation (ou de son préposé) dans un délai maximal de ... h ... mn à partir de sa demande.

 De toute façon, le chef d'exploitation (ou son préposé) ne pourra remettre l'installation sous tension qu'après réception de l'avis de cessation de travail.
Le chef d'exploitation (ou son préposé) :

 Date et heure : ... 
 Signature : ...
Le chef d'établissement (ou son préposé) :

 Date et heure : ... Signature : ...
Utilisation de messages téléphonés 
 1° Remplir la formule ci-dessus (sauf signature du chef d'établissement ou de son préposé) ;

 2° Compléter la formule ci-dessous :  
    La présente attestation de mise hors tension du courant électrique a été adressée le ... à ... h ... mn, par message téléphoné n° ... , à M. ... qui, après collationnement a déclaré l'avoir enregistré sous le n° ... .

 Signature du chef d'exploitation (ou de son préposé).