ロジャース委員会報告
ロジャース委員会報告（ロジャースいいんかいほうこく、Rogers Commission Report）は、STS-51-Lでのチャレンジャー号爆発事故の調査を担う大統領委員会である。1986年6月9日にアメリカ合衆国大統領ロナルド・レーガンに提出された報告書では、離陸73秒後に起こった事故の原因を決定するとともに、アメリカ航空宇宙局(NASA)に対して、将来のミッションのために新しい安全装置と組織を導入することを求めている。
Oリングの欠陥
委員会は、船尾右側の固体燃料補助ロケットとの接合部を覆っていたOリングの欠陥が事故の原因で、加圧された熱いガスがOリングを吹き抜け、隣接する外部燃料タンクと接触し、構造的な破壊をもたらしたことが事故の原因であったことを解明した。Oリングの欠陥は設計上のミスによるものであり、打上げ時の低温等が原因で、容易にその性能を発揮できなくなる状態であった。
歴史上の事故の「根」
この報告書では、広範に事故の根本的な原因を求めた。ほとんどは、NASAと製造者のATKランチ・システムズ・グループの不適切な対処に依るものであった。委員会は、1977年当時からNASAの責任者がOリングの欠陥を知っていただけではなく、それが大事故に繋がる可能性があることにも気付いていたことを発見した。この事実から、委員会は、チャレンジャー号事故は「歴史に根ざした事故」であると結論付けた。
不適切な打上げの決定
またこの報告書では、チャレンジャー号打上げの意志決定に至る過程についても強く批判している。委員会は、NASAの責任者が、気温の低下がOリングに与える影響に係るATKランチ・システムズ・グループの懸念を知らず、ロックウェル・インターナショナルが発射台の大量の氷の存在が打上げの制約となると判断していることを理解していなかった。これについては、次のように述べられている。
･･･連絡の失敗で、不完全で誤誘導的な情報に基づき、打上げが決定された。そしてNASAの運営構造が、技術的なデータと運営判断の間の不一致、内部の飛行安全の問題が責任者を経由しないことを許した。
リチャード・ファインマンの役割
委員会のメンバーのうち、最も有名な者の1人が理論物理学者のリチャード・ファインマンである。委員会のスケジュールに従わない彼の調査のスタイルは、ロジャースを困らせ、ある時は「ファインマンは悩みの種だ」とコメントされたこともあった。テレビを通じたヒアリングで、ファインマンはよく知られているように、材料のサンプルを氷水の入ったグラスに浸し、氷点下の温度で如何にOリングの弾力性がなくなり、気密性を損なうかを実証した。ファインマンの独自の調査で、NASAの技術者と幹部の間の情報の断絶が想像されていたよりもずっと著しかったことが明らかとなった。NASA高官に対する彼のインタビューは、基礎的な概念の驚くべき誤解があることを明らかにした。そのような概念の1つは、安全率の決定であった。
例えば、初期の試験で、いくつかのブースターロケットのOリングが3分の1のところで燃えた。これらのOリングは固体燃料ブースターを構成する垂直円筒状の区画に必要なガスを漏らさないためのものである。NASAの責任者はこの結果をOリングの安全率が3であることを示すものとして記録した。ファインマンは、信じられない思いでこの誤りの重大性を説明した。「安全率」とは、ある物体が考えられる限り以上の力を受けた時にも耐えることができる設計である。ファインマンの説明を要約すると、実際に1000ポンド以上の負荷を経験したことが無い場合に、無傷の時に3000ポンドまで耐えられる橋を設計すると安全率は3となる。しかし、1000ポンドのトラックが橋を渡ってそれが壊れると、それが3分の1の地点だったとしても、安全率はもはや0であり、欠陥品なのである。
NASAの責任者がこの概念を誤解していただけではなく、実際は全く逆の意味で使っていたことに対し、ファインマンは明らかに動揺していた。ファインマンは、NASAの幹部と技術者の間の情報伝達不足をさらに調査し、幹部が、スペースシャトルに大事故が起きるリスクが10万回に1回と話すのを聞いて衝撃を受けた。ファインマンはすぐに、この主張のばかばかしさに気付いた。このリスク評価では必然的結果として、NASAが274年間毎日スペースシャトルを飛ばしても平均して1回しか事故が起こらないということになる。
ファインマンはこの状況の2つの面に困惑していた。1つめとして、NASAの幹部は故障の可能性をそれぞれ個々のボルトに割り当て、その可能性は1億分の1だということもあった。ファインマンは、そのような科学的にまず起こりそうにないことを計算することは無意味であると指摘した。2つめとして、ファインマンはこのようなずさんな科学に困惑していただけではなく、NASAは大事故が起こるリスクは「必然的に」10万分の1になると主張していた。数字自体が信じがたいものであったが、ファインマンは、この文脈で「必然的に」が何を意味しているのか、この数字が他の計算からも論理的に導かれるのか、それともそのような数字であってほしいというNASAの幹部の願いを反映しているのかと尋ねた。
ファインマンは、10万分の1という数字は空想上のもので、スペースシャトルの惨事が起こる確率は荒い推定で100分の1程度ではないかと疑っていた。その後彼は、技術者自身に調査を行うことを決め、彼らに匿名でスペースシャトルの爆発の確率の推定値を書かせた。ファインマンは、技術者の大半がその確率を50分の1から100分の1と評価していることを発見した。この事実は、NASA幹部と技術者の間で意思の疎通が明らかに図られていなかったことを確固としただけではなく、ファインマンの感覚とも合致する値だった。彼は、NASAが学校教師クリスタ・マコーリフを乗組員としてミッションに参加させるため、この空想上の数字を公衆を納得させる事実として示していたことに腹を立てた。ファインマンは、100分の1というリスク因子に困惑したが、専門家以外の人の採用が真のリスクの正直な描写に必要であると強く感じた。
ファインマンの調査は最終的に、チャレンジャー号の事故の原因の大部分はNASA幹部の安全率に対する誤解にあることを示唆した。Oリングは、スペースシャトルの固体ロケットブースターを密閉し、ロケットの熱いガスが逃げて機体を損傷することを防ぐために設計されたゴムのリングである。ファインマンはNASAの主張をよそに、Oリングは低温に適していないもので、寒い時には弾力性を失い、そのため気密を保てずにロケットの圧力が固体燃料ブースターを変形させたと疑った。ファインマンの疑いは、同委員会のクティーナからの、打上げ当日の気温は、これまでの最も低かった12℃よりかなり低い氷点下2.2℃から1.6℃であったとのヒントから考えられたものであった。
またファインマンの調査は、固体燃料ブースターを製造したATKランチ・システムズ・グループの技術者からも、Oリングに関する多くの懸念の声が上がっていたが、情報共有の不足からNASAの幹部に伝わっていなかったことも明らかとした。彼は、NASAの他の多くの部署でも同様の情報共有不足による失敗を見つけていたが、そのソフトウェア開発の確固とした高い効率の品質管理手順を名指しで褒め、その後、NASAの幹部の意向で、金を節約するために試験を減らしたり省略されていたことを指摘した。
NASAの幹部と技術者と対した彼の経験から、ファインマンはNASAの幹部の科学理解の欠如と、2陣営の情報共有不足、そしてスペースシャトルのリスクについての偽りの公表が事故の原因であったと結論付け、NASAは内部の矛盾を解決し、スペースシャトルの安全性に関する正直な絵を描けるまでスペースシャトルの打上げを中断することを求めた。しかし、ファインマンはすぐに、彼は委員会の他のメンバーの知性に敬意を持っていたものの、彼らはNASA内部に事故の原因を求めるべきであることを知りながら、NASAの業務を停止したり資金を減らしたりする必要はないと考えていることに気付いた。ファインマンは、委員会の結論がその発見を十分反映していないと感じ、道義上、NASAのような欠点のある組織が、業務停止期間や総点検無しに存続続けられるような勧告を出すことができなかった。彼以外の委員会のメンバーは、ファインマンの反対意見を受け、多くの請願を受けた後で、ファインマンの反対意見書を報告書に含めることにした。実際に、ファインマンは、NASAの「安全文化」の欠陥に非常に批判的であったため、付録Fとして付けられたスペースシャトルの信頼性に関する彼の個人的な見解が報告書に含められるまでは、自身の名前を報告書から除くように求めた。
その付録を、ファインマンは次のように結んでいる。
成功した技術にとって、現実性は社会との関連よりも優先されなければならない。自然は嘘をつけないのだから。
ファインマンは、1988年に公表された著書 What Do You Care What Other People Think? でこの時の調査について書いている。本の後半は、調査の内容と、科学と政治の間の関係についてで占められている。
結果
ロジャース委員会は、スペースシャトル計画の安全性の向上に関する9つの勧告を提言し、NASAは、30日以内にこれらの勧告の実施の計画を提出するように大統領のレーガンから命じられた。
委員会の勧告に対し、NASAは、委員会に規定された独立組織の監視の下でスペースシャトルの固体ロケットブースターの全面的な再設計を始めた。NASAとATKランチ・システムズ・グループの契約の中には、「命やミッションの喪失」に繋がる失敗の時には、ATKランチ・システムズ・グループは1000万ドルを没収され、失敗に対する法的責任に公式に同意することという条項が盛り込まれていた。チャレンジャー号事故の後、ATKランチ・システムズ・グループは、法的責任を負う代わりに罰金条項を自らの意志で受け入れた。
NASAはまた、NASAの副長官に指名された者が責任者を務め、安全性、信頼性、品質保証を担当する部署を新設し、NASA長官に直接報告することとした。以前マーティン・マリエッタに在籍していたジョージ・マーティンがこの地位に指名された。以前のチャレンジャー号の飛行責任者であるジェイ・グリーンは、安全部門の長となった。
NASAによって進められていた非現実的で楽観的な飛行スケジュールは、事故の一因であるとのロジャース委員会の批判を受け、事故後はNASAはより現実的な飛行計画を立て、チャレンジャー号の代わりに新しいオービタのエンデバーを投入した。1986年8月、大統領のレーガンは、スペースシャトルは商用の衛星を運ばないと宣言した。32箇月の中断期間をおき、次のミッションSTS-26は、1988年9月29日に打ち上げられた。
2003年のコロンビア号空中分解事故の後、NASA幹部の安全への態度が再び注目を集めた。コロンビア号事故調査委員会は、NASAはチャレンジャー号の事故から多くを学ぶことに失敗したと結論付けた。特に、NASAは、安全を監督する真に独立な組織を設けず、「NASAのロジャース委員会への対応は委員会の意図したものを満足できなかった」と結論付けられた。コロンビア号事故調査委員会は、チャレンジャー号の事故の時と同じような意志決定過程の欠陥が17年の時を経てコロンビア号の事故も引き起こしたと指摘した。