日本航空機駿河湾上空ニアミス事故
概要
2001年1月31日午後3時55分頃、静岡県焼津市沖の駿河湾上空35,500 - 35,700フィート付近で、東京国際空港（羽田空港）から那覇空港に向かっていた日本航空907便ボーイング747-400D（JA8904）と、韓国・釜山の金海国際空港から新東京国際空港（当時、現・成田国際空港）に向かっていた日本航空958便DC-10-40（JA8546）の2機が、最接近距離約135ｍ、最接近時高度差約40ｍのニアミス（異常接近）を起こした。双方が回避操作を行ったが、907便では急降下による機体の動揺により、搭乗者427名（乗客411名・乗員16名）のうち、9名が重傷、91名が軽傷を負った。907便の機体は客室の一部が小破した。一方、958便の搭乗者250名（乗客237名・乗員13名）に負傷者は出なかった。
本事故は、結果的には一人の死者も出なかったものの、双方の旅客機に搭乗していた677名の生命が脅かされた極めて危険な状況であり、もし空中衝突していた場合は、1977年のテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故の犠牲者583人、1985年の日本航空123便墜落事故の犠牲者520人、そして、史上最悪の空中衝突事故となったニューデリー空中衝突事故の犠牲者349人を超える、史上最悪の航空事故となった可能性がある。国土交通省は本件事故を航空事故に指定し、航空・鉄道事故調査委員会（当時、現在は運輸安全委員会に再編）による調査が行われた。
本事故は複合的な要因によって引き起こされた。その中でも重大な要因として、航空管制官らによる不適切な管制指示が認定されている。当該管制官らは刑事責任を問われ、最高裁判所において有罪判決が確定している。
航空機の損壊
両機とも機体外部に損傷は認められなかった。907便の客室では、主に座席のアームレスト部、天井板、床板、空調用ダクト等に損傷が認められた。また、急降下によって浮揚したギャレーカートの中には、天井パネルを突き破り、天井裏に跳ね上がったままとなったものもある。特に機体自体の損傷は、客室1階の後方部に集中している。958便においては、客室の損傷もなかった。
なお、907便の機材であるJA8904号機は、本件事故の約3ヶ月後にJALドリームエクスプレス21の"SWEET"号として就航した。
管制官による不適切な管制指示
本事故は複合的な要因で発生しているが、東京航空交通管制部の訓練中の航空管制官（X）が便名を取り違えて不適切な管制指示を出したこと、および、Xの実地訓練監督者であった航空管制官（Y）がかかる間違いに適切に対処しなかったことが本事故の発端となっており、主たる原因といえる。
まず、CNFが作動するまで、X・Yは共に958便の存在を失念していたものと推定される。Xは、907便とアメリカン航空157便との管制間隔の確保に集中しており、また、これ以外にも多数の航空機と交信していた。一方、Yは、907便とアメリカン航空157便の管制間隔の調整につき隣接セクターと調整を行っていた。加えて、15時52分頃から交信回数が減って航空交通の流れがある程度整えられたため、Yはそれまでに実施した業務についての解説をXに行っていた。これらの理由により、両者はレーダー画面上の状況把握が不十分となり、958便に対する意識が疎かになっていたと考えられる。
また、本来であればCNFは規定間隔が欠如する3分前に発出されるが、本事故では規定の3分前より約2分30秒遅く、最接近の56秒前に作動した。958便の存在を失念していたXにとって、958便にかかるCNFが遅れて作動したことは、以後心理的に動揺しながら管制指示を行う原因となったと推定されている。
さらに、958便を降下させる事で高度差をつけて衝突を回避するのが妥当であったが、Xは907便に降下指示を出した（指示Z）。事故調査では、Xは907便と958便の便名を取り違えてこの指示を出したと推定されている。907便はこの指示に基づき降下を開始したため、結果的に双方の機体が衝突する可能性のある危険な指示となった。
Yも958便の存在を失念しており、気づいたときには既に切迫した状態であったため、心理的に動揺していた。このような状況下で、Yは、958便に対する降下指示を出そうとしたところ「957便」と便名を言い間違えた。Yは、958便に対して降下指示を出すのが妥当であったために、Xによる指示Zが958便に対するものであったと誤認していた。したがって、Yは958便に対して再度降下指示を行うことを意図してこのような指示を出したが、907便・958便・157便など類似の便名と混同して「957便」と呼びかけたと推定されている。
907便機長による降下操作
TCASは、衝突の危険が生じる可能性のある航空機の接近を検知し、操縦士に対して、相手機の位置情報であるTAや、衝突を回避するためのRAを提供するシステムである。TCASが衝突の脅威があると判断したときは、回避方法が同一にならないように調整して安全な高度差を確保するため、上方・下方への回避方法を合成音声および操縦室のパネル表示によって知らせる仕組みである。
本事故で、907便に対しては上昇のRAが作動していた。しかし、907便の機長は、指示Zに従って降下を続けたとしている。この理由として、RAの作動前に指示Zを受けすでに降下操作を開始しておりこれを変更することが心理的に難しかったこと、管制指示が管制間隔を保つため意図的に発出されていると考えたこと、958便を継続して視認していたこと、航空性能の観点から降下を継続するのが適切と考えたことが推定されている。さらに、RAに対し逆操作を行うことの危険性について、907便の運航乗務員の認識が不十分であった。その結果、TCASは907便に「上昇」・958便に「降下」のRAを出していたにもかかわらず、両機体とも「降下」することとなり、安全な高度差を確保することができなかった。
事故調査では、907便と類似の型式機であるボーイング747-400型機（同747-400D型機との外形の違いはウイングレットの有無のみ）のフライト・シミュレーターによって、TCAS指示の飛行の実施可能性を検証した。その結果、航空機の性能上、TCASの指示に従って円滑に上昇することが可能であることが立証された。仮に、907便の機長がRAの上昇指示に従い上昇のための操作を行っていた場合、907便が上昇することは可能であったため、958便との接近は回避し得たと結論づけられている。
運航に関する規程類の不備
当時、国が設定する航空法関連規程ではTCAS作動時の管制指示逸脱が認められていたが、TCASと管制指示が相反した場合の優先順位について規定されていなかった。一方、日本航空が設定した社内マニュアルでは、TCASのRAが発生した場合、機長が危険と判断した場合を除いてRAに従う旨が定められていた。また、国際民間航空条約では、RAの指示と逆の回避飛行は、脅威機との垂直間隔を縮めることになるので必ず避けなければならない旨が定められていたほか、アメリカやヨーロッパでも、かかる場合はRAに従うべき旨が明確に定められていた。
さらに、TCASは操縦士に向けて発出される安全装置であるため、TCASの指示内容はおろか、TCASが指示されていること自体、地上の管制官には伝達されない。そのため、管制官にとって、自身の管制指示がRAと相反していることを認識することは、操縦士からの通報がない限り不可能である。
一方の機は管制官の言い間違いの指示に従い、他方の機はRAの指示に従うという本事故の状況に照らせば、RAという安全装置があったにもかかわらず優先順位が明確に定められていなかったことは、制度上の重大な不備であったといえる。
事故後の対応・生かされなかった教訓
事故後、運航規定の改訂を行い、TCASの作動状況が管制側のレーダースクリーンに表示できるシステムの開発と管制官の教育訓練の強化などが実施された。また管制官の指示とTCASの指示が矛盾した場合には、TCASに従うことが明文化された。
しかし、このニアミス事故から航空業界は適切な教訓を得たとはいえなかった。国土交通省は国際民間航空機関（ICAO）に、同様の事故を防止するために調査を求めたものの、ICAOの動きは鈍かった。ICAOが国土交通省の調査要請に応じたのは、1年半後ドイツ上空で同じようにTCASと管制の指示が矛盾した結果、貨物機と旅客機が衝突し両機の乗員乗客全員が死亡したユーバーリンゲン空中衝突事故が起こった後であった。
マスコミ
負傷者の半数以上にあたる57人が処罰を求めている点や、史上最悪の空中衝突事故になる可能性があった点等に照らせば、刑事責任を負うのはやむを得ないといえる。本事故では国土交通省や航空会社にも一定の責任があり、このような複合的な要因が介在する事故において、個人の刑事責任を追及できるかが注目された。
一方、補足意見・反対意見で述べられた点について、欧米では、重大な事故が発生した場合、当事者を免責したうえで真実をすべて語らせ、原因究明や再発防止に役立てる考え方が主流になりつつある。自己に不利益な証言を正直に話せば有罪判決が下されるという、いわば「正直者が馬鹿を見る」構図になりかねないためでもある。しかし、裁判所の判断はそのような流れには逆行するものとなった。
ただし、航空機事故などの結果が重大なケースでは、宮川裁判長の指摘する「国民の常識」に照らして過失や因果関係を認定するハードルが下がる可能性も否めず、責任追及と原因究明をいかに相反しないように実現するかのバランスが問われる事件となった。
本事故が言い間違いというヒューマンエラーが原因で発生した点については、人的ミスを完全に防ぐことは不可能であることを前提として、安全確保のために個人の刑事責任をどう考えるべきか、改めて議論する必要があると指摘されている。また、管制官1人あたりの取扱機数が増加し、管制システムも複雑化している一方、ソフト面での安全対策が不十分なままである点も指摘された。
識者・学者等
国土交通省職員時代、同省航空局において航空管制の企画・立案を担当した経験を持つ轟木一博は、自身の著書において、TCASと管制官が相反する指示を出した際の優先順位が明確にされていなかった事故当時の「制度上の不備」の存在を指摘したうえで、当該不備に関しては管制業務実施主体たる国が責任を有するべき旨を述べている。しかし、管制官が本件事故結果を予見しえたとする高裁判決は「まったく現実的ではない」と述べ、管制官個人のレベルで刑事責任を負わせる判決を批判している。
国際航空管制官協会連盟 (IFATCA) は、最高裁の判断について「航空安全管理システムの前提であり、第37回ICAO議会にて日本が賛同した安全文化 (Just Culture) の確立に反する。日本の航空の安全性に悪影響を及ぼす判決である」として非難している｡
刑法学的観点からは、各個人が分業で行動し、それらが有機的・総合的に関連することで機能しているシステムにおいて事故が生じているところ、複合的な事故要因が存在するにもかかわらず、最も因果関係を認定しやすい特定個人にのみ刑事責任を追及する手法となっている点が指摘されている。