病人安全

病人安全，又称为患者安全或病患安全，是医疗保健领域的一门新兴学科，侧重于医疗事故的报告、分析和预防。直到二十世纪90年代，当许多国家和地区报告数量惊人的，受到医疗事故伤害的病人的时候，当时人们并不太了解可避免的医疗事故的发生频率和数量。全球每10位病人，就有一个受到医疗事故的影响，WHO于是才将病人安全称为一种地方性问题（endemic concern）。的确，病人安全已经成为一门独特的医疗保健学科，得到一种尚不成熟但却正在发展之中的科学框架的支持。目前，存在著大量跨学科的理论与研究文献，充实著病人安全这一学科，而由此所获得的病人安全知识也不断地在为改进工作提供著资讯：运用从商业和工业领域习得的经验教训，采用创新性技术，对医疗保健服务提供者和消费者进行教育培训，增强差错报告系统以及建立新的经济激励机制。这一病人安全页面旨在提供一个循证的，受到同行审核的论坛，供人们学习有关医疗事故的当代知识。
医疗事故的普遍性.
早在千年之前，希波克拉底就认识到了治病者的善意行为造成伤害的可能。西元前4世纪，希腊的医生们起草了希波克拉底宣言（英文：Hippocratic Oath），发誓“余愿尽余之能力与判断力之所及，遵守为病家谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余必不得将危害药品给予他人”。自此，“首要不要伤害病人”（primum non nocere）之训诫变成了当代医学的核心戒律。然而，在十九世纪晚期，尽管医学在欧洲和美国得到了日益的重视，但却很难获得有关不良结局的资料资料，且所进行的各种研究工作收集的大多数都是奇闻轶事性的事件。
1982年4月，美国广播公司（缩写：ABC）20/20新闻杂志栏目题为"The Deep Sleep"（中文：深睡）的电视节目震惊了美国公众和医学领域的麻醉学专业。在描述麻醉事故缘由的时候，节目制作人宣称，每年有6,000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤。
1983年，英国皇家医学会与哈佛医学院联合主办了一次麻醉死亡与损伤方面的研讨会，并最后达成了一份旨在共用统计资料和开展研究的协定。
1984年，美国麻醉师协会（英文：American Society of Anesthesiologists，ASA）建立了麻醉病人安全基金（英文：Anesthesia Patient Safety Foundation，APSF）。APSF率先在专业性审核组织的名称之中用到了术语“病人安全”。尽管麻醉师仅占美国国内医师总数的5%，但麻醉学却变成了率先著手解决病人安全问题的医学专业。澳大利亚的情况与此类似。澳大利亚病人安全基金会（Australian Patient Safety Foundation）成立于1989年，旨在监视麻醉差错。随著医疗差错危机的等级变得为人所知，这两个组织也迅速得到了发展。
人非圣贤，孰能无过.
在美国，医疗保健领域当中各种差错的整个数量和影响一直并未得到认识，直到二十世纪90年代，几份报告才引起了人们对这一问题的关注。1999年，美国国家科学院国立医学研究院（英文：Institute of Medicine，IOM）发布了一份报告，题为《"To Err is Human: Building a Safer Health System"》（人非圣贤，孰能无过：构建更加安全的卫生体制）。IOM呼吁广泛开展一项全国性的工作，从而包括建立一个病人安全中心（英文：Center for Patient Safety），扩大对于不良事件的报告，在医疗保健组织内建立安全计划，以及获得管理者、医疗保健服务购买方和专业协会的关注。然而，媒体的大多数注意力侧重的是那些惊人的统计数字：每年因为医疗差错所造成的44,000～98,000人的可预防性死亡，且其中7,000例的可预防性死亡仅仅与用药差错有关。在该报告发布后的两个星期之内，美国国会召开了若干的听证会，且美国总统克林顿还下令对实施该报告建议的可行性进行一次政府级的研究。对于IOM的这些估计数位当中所采用的方法学的最初批评意见 ，侧重于那些把试点研究工作之中所得到的较小的事故数量扩大到整个人群的统计方法。不过，后续的报告则强调了医疗差错所带来的惊人的发生率和后果。2004年7月，一家主要的医疗保健服务等级评定组织Healthgrades公布了一项研究"Patient Safety in American Hospitals"（美国医院之中的病人安全）的情况。该研究总结认为，2000～2002年期间，发生了超过100万个与Medicare（医疗保障）住院活动相关联的不良事件，从而造成美国医院当中每年出现多达195,000例意外死亡。
其他国家也有类似的经验。 
医疗差错的原因.
医疗保健差错最简单的定义就是：医疗保健活动的一种可以预防的不良作用，无论其是否显著或者是否对病人有害。美国国立医学研究院（IOM）与HealthGrades组织报告的保守平均值表明，在美国，1996～2006年期间，发生了400,000～1200,000例医疗事故导致的死亡。这些死亡事故部分归咎于：
联合委员会（英文：Joint Commission）的《2007年品质与安全年度报告》（"Annual Report on Quality and Safety 2007"） 发现，医疗保健服务提供者之间，或者服务提供者与病人及其家属之间沟通交流的不足，乃是通过认可的医院当中半数以上严重不良事件的根本原因。其他的主要原因还包括对于病人状况没有充分评估，以及领导能力不佳或培训不足。
对于不良事件的常见误解包括：
病人安全领域的首倡活动.
工业领域的安全方案.
在美国，有两家组织机构对世界上最低的航空事故率发挥著积极作用。 国家运输安全委员会（英文：National Transportation Safety Board）负责进行强制性的事故调查，而ASPS（英文：Aviation Safety Reporting System）则用于接受自愿型报告，以便识别和确定缺陷，并为改进工作的规划提供资料资料。ASPS系统是保密的，并在不会采取任何行政管理措施的情况下，向利益相关方回馈报告。人们还已经注意到了医学与航空领域“安全文化”之间的相似之处和反差。飞行员和医务人员都工作在错综复杂的环境之中，与技术打交道，且易于遭受疲劳、紧张和危险的侵扰，以及因为差错而丧失性命和尊严。如果在事故预防方面能够像航空领域那样备有令人羡慕的飞行记录，与其类似的医学不良事件系统之中也就会包括强制性的（针对严重事故）和自愿性的非惩罚性报告、团队协作培训、绩效回馈以及组织机构对于资料获取和分析工作的义务。病人安全报告系统(英文：Patient Safety Reporting System，PSRS)在航空安全报告系统基础之上建模出来的应用程式，是由美国退伍军人事务部（英文：Department of Veterans Affairs，VA）与美国国家航空航天局（英文：National Aeronautics and Space Administration，NASA）联合开发的，旨在借助于自愿性的保密报告来监控病人安全。
医疗保健技术.
技术性医源疾病.
在医疗护理系统（英文：care delivery systems）当中，技术造成的差错数量相当大，且还在日益变得更加显著。对于医疗保健及资讯技术专业人员来说，这些与HIT实施工作相关联的严重问题近来已经确实成为一个问题。同样，术语“技术性医源疾病”（英文：Technological Iatrogenesis）描述的就是这种新的一类不良事件；此类事件乃是技术革新带来的各种系统和微系统扰动所造成的新发属性。医疗保健系统错综复杂而又具有适应性，而这就意味著许多的网路和联系同时发挥作用，从而产生出特定的结果。当这些系统面临新技术扩散所造成的压力增大的时候，往往就会造成新的，不为人所熟悉的过程错误。如果这些差错得不到认识，随著时间的流逝，这些新的错误就可能共同导致灾难性的系统失效或者说系统故障。术语“电子型医源疾病”（英文：e-iatrogenesis）可用来描述局部错误表现。这些差错的来源包括：
解决办法包括不断地对设计加以变更，以便应对独特的医疗环境；对自动化系统的越权控制加以监督；以及对所有用户加以培训（和重新培训）。
实证医学.
实证医学(英文：Evidence-based medicine，EBM；又称为：基于证据的医学、证据医学、循证医学)旨在将具体某位医生对于某个特定病人的检查和诊断技能，与现有最佳的医学研究证据结合起来。医生的专业知识和经验不但包括诊断技能以及对于具体病人的权利的考虑，还包括针对其诊疗活动作出决策的偏好情况。临床医生利用合适的，关于各种诊断试验的准确性以及关于治疗、康复和预防手段的效能和安全性的临床研究成果，来制定具体的诊疗计划。在过去的几年当中，适合于特定疾病的循证建议（evidence-based recommendations），即所谓的临床执业指南(英文：medical guideline，clinical practice guidelines)或者说“最佳方法（英文：best practices）”，已经出现了加速发展。在美国，人们已经制定出了1,700多项诊疗指南（参见右侧的示例图像），作为医师们应用于具体病人表现的一种资源。在英国，
针对具体的疾病，为医疗保健专业人员以及公众提供著详尽的“临床指南（英文：clinical guidance）”。
优点：
缺点：
社区药学执业实践方面的品质与安全首倡活动.
尽管现有美国的联邦和州法律法规数量有限，而且还缺少全国性的认可组织，诸如作为医院的一种品质驱动力的JCAHO，社区药房执业领域（英文：community pharmacy practice）还是在品质和安全运动方面取得著重要的进展。目前，社区药房正在采用自动化药物调剂装置（机器人）、电脑化药物利用审核工具，而且最近还能够接收来自处方开立者的电子处方，从而降低出现差错的风险，并且提高提供高品质医疗保健服务的可能性。
社区执业领域的品质保证（英文：Quality Assurance，QA）是一个相对较新的概念。截至2006年，美国只有16个州拥有某种形式的，负责管理控制社区药房执业活动的法律法规。大多数的州级品质保证法规侧重于减少差错，而北卡罗来纳州最近则批准了一项法规，要求药房品质保证计划之中包括减少差错的策略以及对其药学照护结局和药房服务的品质加以评估。
健康素质.
健康素质（又称为健康素养，健康知能）（英文：Health literacy）是一个普通而又严重的安全问题。对两家医院的2,600名病人进行的研究表明，26%～60%的病人并不能理解用药医嘱、标准的知情同意书或者基本的医疗保健资料。临床医生沟通水准与病人理解能力之间的这种不相匹配就可能造成用药差错和不良后果。
美国IOM (2004年)的报告显示，低水准的健康素质会对医疗保健结局造成负面影响。特别是，这些病人的住院风险更高且住院日更长，更不太可能配合治疗处理，更有可能在用药方面造成差错，并且当他们寻求就医的时候会病情更为严重。
按绩效付费（Pay for performance，P4P）.
按绩效付费制度（英文：Pay for performance systems）将费用补偿与有关工作品质或目标的衡量指标联系在一起。截至2005年，75%的美国公司至少将雇员的部分薪酬与绩效指标联系起来，而在医疗保健领域，则有100多个私营和联邦试点计划正在进行之中。现行的医疗保健支付方法实际上可能是在奖励不大安全的诊疗活动，因为一些保险公司并不会为那些旨在减少差错的新做法买单，而医师和医院却可以对病人因错误而受到损伤时额外所需的那些服务开出帐单。然而，早期的研究工作表明，对于所花费的金钱来说，品质并没有得到什么改进，同时还发现了提示非故意型后果的证据， 比如，当付费与结局改善情况联系起来的时候，对于高风险病人的回避。美国国立医学研究院在其2006年的报告"预防用药差错（英文：Preventing Medication Errors）"之中建议“激励机制……以便医院、门诊、药房、保险公司以及厂商的可获利润率都以病人安全目标为准绳；...从而加强品质与安全方面的业务案例”。
在国际上，许多国家都对医疗保健按绩效付费方案产生了兴趣，包括英国、美国、澳大利亚, Canada、德国、荷兰以及新西兰。
英国.
在英国，国家卫生服务部 (英文：National Health Service，NHS) 在2004年就开始了一项雄心勃勃的关于按绩效付费的首倡计划，称为品质与结局框架（英文：Quality and Outcomes Framework，QOF）。全科医师们同意依据146项品质指标来提高现有的收入；这些指标涵盖10种慢性病的临床诊疗服务、诊疗活动的组织以及病人的体验。与美国提出的品质激励方案不同的是，对于初级医疗保健的资金投入水准比过去提高了20%。这使得执业机构能够为额外的工作人员和技术投入资金；目前，对于大多数的临床诊疗活动，90%的全科医师都采用了电子处方，且多达50%还采用了电子健康档案。早期的分析显示，依据医师们在达到品质绩效指标方面的成功业绩而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。通过收集近97%的现有地点的资料显示，参与此项研究工作的8,000名家庭医生的平均收入为40,000美元以上。
该项计划的一个称为"例外情况报告"的组成部分使得医师们能够采用准则来排除参与品质计算，从而决定医师费用偿付的具体病人。最初，人们曾经担心这种例外情况报告机制也许会造成那些病人遭到有失妥当的排除，从而达不到最终目的（“博弈”）。不过，2008年的一项研究结果表明，并没有什么关于这种博弈做法泛滥的证据。
美国.
在美国，Medicare（医疗保障）已经在医生办公室、门诊和医院方面设有各种各样的按绩效付费首倡计划，努力改善服务品质和避免不必要的医疗保健费用。医疗保障与医疗救助服务中心 (英文：Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS) 目前正在开展几个对改进工作作出补偿的示范专案：
复杂疾病.
按绩效付费方案往往针对的是那些患有严重复杂疾病的病人；此类病人通常与多个医疗保健服务提供方和设施之间进行著接触。然而，当前正在进行之中的试点方案却集中关注的是简单的指标，如实验室价值或急救服务利用情况的改善，而同时回避了那些复杂的方面，如多重并发症或者不止一位主治专科医师。2007年对Medicare受益人医疗保健就诊情况进行分析的一项研究显示，从中位数来说，为同一位元病人提供诊疗服务的有两位元初级保健医师和五位专科医师。因而，这些作者怀疑，按绩效付费制度是否真的能够准确地认定此类病人诊疗结局的责任。美国医师伦理学会（英文：American College of Physicians Ethics）声称，对采用有限的一套临床执业参数来评估品质的做法表示担心，“尤其是如果将这种按优秀绩效付费的模式移植到现行的付费制度之上，而其又并不鼓励稳健的全面诊疗活动...患有多重慢性疾病的老年人尤其易于遭受强效激励机制的这种多余效应的影响”。当前的按绩效付费制度是依据特定的临床测量指标来衡量优秀绩效的，如糖尿病病人的糖化血红蛋白。因而，按照此类准则接受监控的医疗保健服务提供方的一种强烈动机就是，"剔除"（排除或拒绝接收）那些结局指标低于品质标准，从而影响该服务提供方评估成绩的病人。努力寻求绩效指标得以改善的服务提供方还可能会排斥那些健康素质低下、因财力不足而承受不起昂贵药物或治疗处理的病人以及那些传统上遭受医疗保健不平等待遇的种族群体。
公共报告.
自愿透露.
在若干的公众调查当中，显然绝大多数被调查者认为应当要求医疗保健服务提供方公开报告所有严重的医疗差错。然而，对于医学文献的回顾表明，公开报告的关于病人安全或诊疗服务品质的绩效资料并没有什么作用。对于具体的服务提供方或医院品质的公开报告，似乎并不影响对于医院和具体的服务提供方的选择。一些研究结果表明，绩效资料的报告会刺激医院内的品质改进活动。
美国.
医疗差错.
（JCAHO）、美国医学会（英文：American Medical Association，AMA）伦理与司法事务委员会（英文：Council on Ethical and Judicial Affairs）以及美国医师协会（英文：American College of Physicians）伦理学手册（Ethics Manual）的伦理标准全都要求透露那些最为严重的不良事件。然而，在当前的制度下，由于担心面临医疗失当诉讼，许多医生和医院并不会报告他们的差错；这种情况阻碍了对于发现和纠正导致过失的条件时所需的那些资讯的采集工作。截至2008年，美国有35个州都拥有成文法律，允许医生和医疗保健服务提供方道歉和表达遗憾，而他们的话语并不会在法庭上作为不利于他们的证据；另外，还有7个州已经通过了法律，强制要求向病人和家庭书面透露不良事件和不良结局。2005年9月，美国参议员Clinton和Obama提出了"全国医疗差错透露与补偿法案（英文：National Medical Error Disclosure and Compensation Bill，MEDiC Bill）"，作为一项旨在告知和补偿医疗差错受害者的计划的组成部分，为医师提供免于问责的保护和一种安全的透露环境。现在，迅速地透露医疗差错，并表示道歉和提供补偿，已经成为几所学术性医学中心的政策，包括约翰霍普金斯大学、伊利诺伊大学和斯坦福大学。这项全国性的首倡计划，希望恢复与病人之间接触的完整性，更便于从过失当中吸取教训，并避免令人恼火的诉讼案件。此项倡议效仿的是密歇根大学医院系统计划；后者已经将针对该医院的诉讼案件的数量减少了75%，并且还降低了平均的诉讼费用。退伍军人健康管理局（英文：Veterans Health Administration）要求向病人透露所有的不良事件，即使是那些并不明显的不良事件。然而，截至2008年，这些首倡活动之中仅仅包括的是那些自我投保的医院和自己雇佣工作人员的医院，因而限制了参与方的数量。
绩效.
2008年4月，消费者、雇主和劳工组织宣布了一项与主要医师组织和健康保险公司之间达成的，有关用于衡量和报告品质和成本费用方面医生绩效的基本原则的协议。
英国.
在英国，告密（英文：whistleblowing）作为一种通过鼓励雇员关注存在缺陷的服务来保护病人的方式，已经获得充分公认和政府认可。鼓励卫生主管机构实施地方性的政策来保护告密者
病人安全方面的研究工作.
目前，众多的组织机构、政府部门和私营公司都在开展著研究工作，旨在对美国以及全球范围内病人安全的总体健康状况加以调查研究。尽管有关美国医院内可预防型死亡的统计数字令人震惊并且得到广泛传播，但美国 (英文：Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)在其所编纂的"2006年度全国医疗保健品质报告（2006 National Healthcare Quality Report）"还是作出了如下严肃的评估：
Health Grades 2006年4月的研究结果表明，超过3%的Medicare住院病人经历过不良事件，且自2001年以来，病人安全事故的总数一直在上升。
倡导病人安全的组织机构.
在美国国立医学研究院1999年“人非圣贤，孰能无过”的报告发表五年之后，该报告的几位作者再次重新回顾了他们的建议和病人安全的状况。他们发现，病人安全已经成为新闻记者、医疗保健专家以及公众的一个热门话题，但国家层次上的总体改善却比较难说。其中值得关注的则是对于态度和组织机构的影响。如今，很少再有医疗保健专业人员怀疑可预防型医疗损伤是不是一个严重的问题。该报告的核心思想，即导致大多数差错是糟糕的系统而不是差劲的人员，在病人安全工作中已经确立了地位。现在，一系列的组织机构正在推动着病人安全事业的发展。
台湾 
财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会 
参见.
世界患者安全日