剥脱性骨软骨炎

剥脱性骨软骨炎（Osteochondritis dissecans，普遍缩写为OCD或OD）是一种和下层的软骨下骨中形成碎裂的关节疾病。剥脱性骨软骨炎会造成受损关节的疼痛和肿胀，进而造成运动上的障碍。理学检查一般可以看到关节、压痛，以及。
此病况乃肇因于软骨下骨区血液供应不足，导致软骨下骨发生缺血性坏死。死亡的硬骨会被人体再吸收，造成覆盖在表面的关节软骨受损、退化。受损的软骨和硬骨会剥离，悬浮于关节腔中，引发疼痛或造成更严重的损伤。由于本病况所造成的症状与多种疾病类似，可能导致诊断不易，可以透过、电脑断层（CT），或核磁共振（MRI）等影像学技术来辅助诊断。
目前保守疗法（非外科治疗）对关节的愈合效果有限，因此中度严重的患者即会建议进行外科手术治疗。相关的保守疗法包含减低关节负重及减少活动度等等。外科治疗则包含使用关节镜对未进犯的区域进行钻孔，并以其他处的软骨进行移植，另外还有及关节置换。术后复健分为两阶段，第一阶段是姿势固定，第二阶段则是物理治疗。复健的目标是在保护关节避免进一步受损的前提下，促进肌力及加强关节活动度。在姿势固定阶段，直腿伸起等等长性肌肉训练，次类训练可以减少肌肉流失，且又不会对软骨造成更进一步的伤害。当姿势固定期结束之后，即可引入连续性被动运动（continuous passive motion）及游泳和走路等低冲击运动。
成人罹患剥脱性骨软骨炎的发生率约在每年每十万人2-4人之间，儿童及青少年则约每十万人9.5人。虽然相对罕见，但在却是造成青少年运动性关节痛的重要原因。但因为青少年的骨骼仍在发育，骨骼重塑能力较成人好，因此相比成年人更容易复原。剥脱性骨软骨炎可能进犯所有关节，但最常见的进犯位置为膝关节，约占所有主诉的75%。1887年，首度引入此一名词，描述软骨表面发炎的现象。有多种疾病曾一度被误认为是剥脱性骨软骨炎，包含骨软骨骨折（osteochondral fracture）、、附属骨化中心（accessory ossification center）、遗传性骨骺发育不良（hereditary epiphyseal dysplasia）、骨软骨病等等。动物也会患有剥脱性骨软骨炎，特别是马；某些品种的马匹可能具有OCD相关基因，强迫发育的喂食和筛选出高壮体型的人为育种也是因素之一。剥脱性骨软骨炎也常见于狗——尤其德国牧羊犬，是中大型犬种肘关节发育不良的主因。
对人类而言，剥脱性骨软骨炎是一种罕见疾病，每年总母体群平均每10万人中只有15到30人会发病。虽然罕见，它却是青少年运动性关节伤害的主要病因之一。。膝关节是最常罹患剥脱性骨软骨炎的关节部位，约占75%的病例。根据根据奈及利亚的研究，由于当地饮用及灌溉水源受到化学污染，剥脱性骨软骨炎病况在奈及利亚农村地区有渐增的趋势，尤其好发于妇女群体。
症状.
此疾病属于骨软骨病，初始的病灶原发于软骨之中，之后受损的软骨会从关节上松脱，进而引起疼痛和发炎，这些软骨碎片则被称为关节内游动体（joint mice）。本病最常进犯膝关节，另也可能进犯踝关节和肘关节。
患者一开始会以运动相关疼痛表现，常见主诉包含疼痛、关节肿，运动时可能感觉会有不顺畅感（locking）、绊住感（catching）、产生弹响（popping noises），或软脚（buckling）。有时会以关节活动度缩小作为初始表现。第一期症状通常在几周内即会出现，第二期症状大约会于一个月内出现，但若在此时未即时诊断出来，则病程会急遽恶化，病灶会从稳定的囊肿或裂缝，快速发展为不稳定的碎片。此时会出现类似扭伤和拉伤的一些非特异性症状，常延误诊断。
理学检查一般可以发现关节积液、疼痛，和。疼痛一开始会大面积的出现，但之后会逐渐缩小到一个特定的局部位置。剥脱性骨软骨炎的症状与许多常见疾病相同，例如急性骨软骨骨折（acute osteochondral fracture）同样也会造成关节压痛，但急性骨软骨骨折通常较容易脂肪性。剥脱性骨软骨炎不会造成特别的病理性步态，但患者可能会刻意将小腿外旋，避免胫骨棘（tibial spine）遭到外侧面夹击（impingement）。
病因.
剥脱性骨软骨关节炎的成因迄今未明，相关的假说包含物理性因素、基因遗传、血液供应不足，以及股骨远端骨骺板异常骨化等等。虽然本疾病被称为「骨软骨关节炎」，但组织学上缺乏发炎细胞参与，属于一种非发炎性疾病。目前认为骨关节反复性的会导致硬骨的轻微磨损，进而影响软骨下硬骨的血流供应，导致硬骨缺血或生长异常。
创伤比起缺血性骨坏死，更容易直接导致青少年罹患剥脱性骨软骨炎。而在成人，内源性或的创伤亦常是造成剥脱性骨软骨炎的主因，甚至创伤本身就可以单独造成本疾病。青少年运动员发生重复使力伤害的发生率近年来逐年上升，这可能肇因于就医频率的增加。这更佐证剥脱性骨软骨炎可能与运动及其相关损伤相关。从事体操、足球、篮球、袋棍球、足球、网球、壁球、篮球，相扑及举重等高冲击性的活动，可能会使主要受压关节（膝、踝、肘）发生剥脱性骨软骨关节炎的机会增加。
最近的病例报告显示剥脱性骨软骨关节炎可能与遗传相关。有此类遗传的家族可能有基因变化。马相关的研究也显示可能有特定的遗传缺陷。
病生理学.
剥脱性骨软骨炎与磨损性的退化性关节炎不同，后者属於单纯关节面的问题，而前者则是软骨下面的硬骨问题，可能进而导致软骨的损伤。如果没有及时治疗，剥脱性骨软骨关节炎可能会引致关节不平衡以及不正常磨损，进而导致退化性关节炎。剥脱性骨软骨炎会发生时，硬骨或软骨会从骨骼末端松离，通常是因为缺乏血液供应或脱钙导致。松解的碎片可能会留在原地或是到处滑移，导致关节僵硬且不稳定。本疾病可能发生于在身上所有的关节，人类最常发病的位置包含膝关节、踝关节、肘关节等。
骨骼尚未成熟的个体身上，骨骺板的血流供应较充足，因此及的生长较为旺盛。当骨骺板的血流供应受到阻碍时，会阻滞了和软骨细胞的生长，以及各种程度的坏死。此状况也会导致软骨不规则骨化，导致软骨下缺血性坏死，进而导致剥脱性骨关节炎。
创伤后剥脱性骨关节炎可以分为四期：第一期为及再生肉芽组织生成；第二期时坏死的碎片会出现被吸收的现象；第三期的骨小梁间隙会出现类骨质（osteoid）沉积的现象；第四期开始出现新骨骼重塑的情形。若在再血管化阶段受到阻滞，则剥脱性骨软骨炎病灶可能生成，引致关节面失去平整性，进而恶化关节炎的情形。
诊断.
诊断可透过X光、电脑断层，或核磁共振成像（MRI）进行。影像学可以帮助定位软骨下区域坏死的位置，也能够协助看到游离体的产生与否。偶尔也可能会透过等核子医学技术来评估关节内软骨的剥离程度。
理学检查.
检查者一开始常会先评估患者的步态。在膝关节受到进犯的患者，患者的小腿常会些微向外旋转，以避免胫骨棘受到外侧面的夹击。因此对于股骨髁受到进犯的患者，可透过（Wilson test）重现夹击的情形。施测者先请患者膝关节成90度，之后将小腿内旋后伸直，若伸展至150度时会感觉疼痛，且在将小腿外旋后症状缓解，则检查呈阳性。此外患者的股四头肌功能也可能会有有无力的情形。
膝关节理学检查也可能可以看到关节腔积水以及出现。症状上可能会感觉到局部或广泛性疼痛，以及关节活动度下降。若出现软骨游离体的患者，活动上可能会出现卡卡的感觉，或产生绊住感。
诊断影像学.
儿童期患者的关节X光可能可以看到骨骺板出现不规则骨化的情形；年长患者则可能在病灶处出现病灶，并在病灶处及骨骺之间形成骨密度较低的区域。病灶的原发部位以及膝关节的屈曲程度，可以进行侧面膝关节X光以辅助定位。
核磁共振成像（MRI）在病灶的分期上相当有用，可以评估膝关节表面的完整性。此外，有一些正常的骨质增生变异，在X光下会相当类似剥脱性骨软骨炎病灶，但在MRI下，真正的病灶会呈现不规则的硬骨及软骨水肿。此外，MRI也可以提供硬骨及软组织的相关资讯，例如是否有骨折、水肿、液体介面、完整性，或有游离体产生等问题。活跃病灶在高T2权重影像可以看到软骨及下方硬骨碎裂的情形。与关节X光片相比，MRI影像更加吻合关节镜的检查结果。
电脑断层（CT）与𨱏-99m（Tc-99m）有时也会用于追踪后续治疗效果。CT和MRI可以协助病灶的定位，以及判读病灶的大小；骨骼扫描则可以侦测局部血流以及骨骼代谢活跃程度。
分类.
剥脱性骨软骨炎可透过其疾病的进程进行分期，目前有两套主流的分类系统：一个是透过MRI影像进行分期，另一个则是透过关节镜检查进行分期。其中关节镜是分类的黄金标准，目前最为广泛使用的分期标准为国际软骨修复学会（International Cartilage Repair Society）提出的ICRS分期系统。现行MRI分期系统中，ICRS的MRI分期系统是论文中最常使用的分期系统，但有些研究显示MRI与关节镜之间的对应关系并不密切。MRI分期分为四期，其中一、二期为稳定病灶，三、四期则为不稳定病灶。到第三、四期时，可以在碎片与骨骼之间看到。
治疗.
治疗选项包含调整关节活动方式、固定关节、冷冻治疗、非甾体抗炎药（NSAID）药物治疗、软骨下硬骨钻孔术、、移除游离体、马赛克镶嵌术（mosaicplasty）、骨关节转移系统手术（OATS）。治疗的首要目标包含：
关节软骨的再生功能相当差。一般来说，关节软骨的浅层缺损并不会自行愈合，若缺损深度没有到达软骨下硬骨的话，常导致关节面不平整。因此，即使软骨碎片尚未脱离硬骨（ICRS分期第II、III期），仍常需手术介入。
非手术治疗（保守治疗）.
一般来说，脱性骨软骨炎会建议手术介入治疗。除非是骨骼尚未发育成熟的青少年，且病灶相对较小，无游离体产生者，才建议进行非手术治疗。此类治疗包含活动调整、减轻关节面承重，以及关节固定。这些治疗的目标在于加速软骨下硬骨的复原能力，并避免软骨塌陷及骨折。
治疗方式随病灶的位置而异，膝关节遭到进犯的患者，常需要固定其膝关节在伸展的姿势约4-6周，甚至可能长达6个月，以避免并造承受过大的剪力。但患者可以在其可承受的状况下，适度步行及承重。开始治疗后的三个月，建议再进行X光追踪；若X光显示病灶已经愈合，则可以进行适度活动。若追踪的X光片显示软骨下区域密度增加，或病灶复原状况不佳，则可以重复上述的治疗直到愈合为止。
手术.
关于此疾病手术治疗及保守治疗的选择，目前仍尚未有定论。因此，术式的选择通常是基于病患的年纪、病灶的严重程度，以及医师的个人偏好。一般来说，由于术后再生的软骨在组织学与免疫组织化学上的品质，较健康的透明软骨差，因此如果保守治疗可行，一般就不会进到手术治疗。
初期病灶.
若保守治疗失败，在病灶处钻孔可能可以刺激软骨下硬骨的愈合及再生。手术医师可以透过关节镜从进入关节腔，进入方式分为前开（从关节前方进入）及后开（从关节后方进入），有系统性综述指出该手术可能可以改善病灶情形。
半游离病灶.
对于半游离的病灶，可使用骨钉及骨针对病灶进行固定。
游离病灶.
现行针对全层病灶的治疗包含关节镜导引骨钻孔术（arthroscopic drilling）、关节面磨平术（abrasion），以及微骨折手术（microfracturing）。
1946年，芒努松（Magnusson）首创使用骨髓干细胞搭配清创手术治疗病灶的方法，但这些干细胞通常会分化为纤维软骨，较少分化为透明软骨。由于纤维软骨相对透明软骨的韧性及对于磨损的耐受性较差，因此术后必须保护6到12个月。该术式对于小型病灶有效，对于大型病灶来说效果则会渐渐消失。有鉴于再生的纤维软骨结构较为脆弱，后来发展出来的技术开始著重于移植透明软骨，或促进病灶处的透明软骨增生。其中一种方法就是自体软骨细胞移植术（autologous chondrocyte implantation，ACI），这种方法对于年轻患者股骨的单发性大型病灶有效。在此术式中，医师会使用关节镜从的关节面取出部分软骨，并植入病灶下面的骨膜处。目前的研究显示，ACI手术在减少水肿及疼痛方面在临床上具有良好的疗效。有些医师利用骨膜或骨髓的多能性干细胞取代，同样也显示出软骨及软骨下硬骨再生的能力。
与OATS手术相似的是，关节镜导引关节软骨移植手术花费低廉，且针对第四期病灶效果持久。且植体来自于不须承重的髁间窝，可以舒缓疼痛、修复受伤组织，并恢复关节功能。
不稳定病灶.
不稳定病灶的固定，有时可以用不锈钢或生物可吸收材质制造的埋头加压骨钉或（Herbert screw）进行固定。若有看到游离体，可同时进行移除。ACI手术一般适用于骨骼成熟且病灶较大的病人身上。
复健.
连续性被动运动（Continuous passive motion，CPM）常用于促进全层病灶患者术后关节面的修复。研究发现CPM在兔子身上，可以促进直径3毫米以下的病灶修复。在人类身上，亦有研究指出每天6小时，持续八周的疗程具有临床效益。
制定复健计划时，需同时保护受损的关节面及软骨下硬骨，同时保持强度和运动范围。术后通常需要鸦片类镇痛药及非甾体抗炎药（NSAID）来控制疼痛，发言和肿胀。在术后或固定期（immobilization period）间，鼓励直腿抬高（straight leg raising）和其他等长运动。固定期结束后，通常会立即进行六到八周的居家或正规物理治疗计划。可执行的活动包含伸展运动、渐进式肌力训练，以及针对功能或运动的训练。在此期间，建议患者避免跑步和跳跃，但应允许他们进行影响较小的活动，例如散步或游泳。 如果患者在软骨稳定之前，进行超过负荷活动量，常会在蹲踞或跳跃等过程中出现疼痛的症状。
预后.
预后的影响因子包含治疗方式、年纪、进犯的关节、病灶分期等等，但最关键的因子为生长板的状态。也因此，剥脱性骨软骨炎可透过骨骼成熟度分为两种主要形式。幼年型（juvenile form）通常发生于5至15岁的儿童身上，病灶常发生于未愈合的生长板上；成年型（adult form）则通常发生于16至50岁的族群，但目前并不知道这些患者是在成年后才发病，还是在幼年期未及时诊断的幼年型患者。
在生长板未愈合的青少年中，稳定型病灶的预后普遍良好（第一、二期），在保守治疗下有50%的机率会痊愈。这可能是因为青少年的骨质重塑机能较佳，意即其清除死亡骨骼，及新生骨骼的能力较强。且未愈合的生长板用有较多的间质干细胞，这些干细胞之后可以分化为软骨或硬骨，因而可以提供受损关节修复所需的干细胞。大型、不稳定，或全层病灶（第三、四期），或是在骨骼发育成熟后才发生的病灶通常预后较差，保守治疗的效果普遍不佳，通常需要手术介入。
流行病学.
剥脱性骨软骨炎相对来说算罕见疾病，大约每年每10万人有15至30例。有报告分析25,124例膝关节镜报告，指出该疾病造成约2%的关节软骨缺损。尽管如此，剥脱性骨软骨炎仍然是青少年关节疼痛的重要病因。幼年型的疾病主要发生于5至15岁之间，且男性发生率又较女性为高，男女患者比大约介于2:1至3:1之间。然而随著女性和青少年在运动中益发活跃，女性患者以及幼年型的病例量也节节上升。成年型则主要发生于16至50之间。
在发生部位中，最常见的是膝关节的，约占膝关节病例的75–85%，并占总病例的75%。肘关节（特别是）是第二常遭到进犯的关节，约占总病例的6%左右。踝关节的距骨圆顶约占总病例的4%。其他较罕见的发生部位包含髌骨、脊椎骨、股骨头，以及肩胛骨的等等。
历史.
1738年，首次描述了此一疾病。1870年，首次描述此一疾病的病程。1887年，发表了一篇相关论文，并描述游离体的存在。在此篇论文中，寇尼希做出以下结论：
在此论文中，他将该疾病命名为「剥脱性骨软骨炎」（osteochondritis dissecans），将其描述为一种膝关节软骨下硬骨发炎的过程，进而导致股骨髁软骨松脱的情形。1922年，卡匹斯（Kappis）在踝关节报导了此病例。后来伯恩特（Berndt）和哈替（Harty）在回顾了多篇描述距骨软骨骨折的文献后，提出了距骨剥脱性骨软骨炎的分类系统（staging of osteochondral lesions of the talus，OLTs）。此论文拓展了剥脱性骨软骨炎的描述范围，使包含膝关节、髋关节、肘关节，以及的相似疾病都纳入此一疾病的范畴中。
兽医学.
除了人类之外，该疾病亦发生于其他动物上。目前已有文献报导的动物包含狗、猪、马、牛、鸡、火鸡。其中又以马的病例尤受瞩目，有某些因遗传因素较容易发生此一疾病。除遗传因素之外，强迫发育的喂食及人工选育都可能会增加发病机会。
家犬是兽医门诊量最大的动物，是造成中大型犬的初级因素之一。容易罹患此疾病的犬种包含德国牧羊犬、黄金猎犬、拉布拉多犬、罗威纳犬、大丹犬、伯恩山犬，和圣伯纳犬。虽然该疾病可能进犯任何关节，其中在犬只身上较容易发生于肩关节（通常为双侧）、肘关节、膝关节，以及中。
幼犬的病例通常没有症状，但有可能出现疼痛、关节僵硬、伸展不适，或其他代偿性特征。一般诊断工具包含X光、关节镜、核磁共振成像（MRI）等等。大多数膝关节的病例通常会自行痊愈，但有些病例可能会导致跛足，如果犬只研判即有可能进展为跛足的情形，则建议手术治疗。
在动物身上诊断剥脱性骨软骨炎相当不容易，有些动物仅会以步态异常表现，容易误诊为其他骨骼关节疾病，例如等等。