疼痛管理

疼痛管理（pain management），也称pain medicine（疼痛医学）、pain control（疼痛控制）、或algiatry（疼痛治疗）），是医学的一个分支，它把多个学科整合以减轻罹患慢性疼痛患者所受的折磨，并改善生活品质。一队疼痛管理团队通常由医生、药剂师、临床心理学家、物理治疗师、职能治疗师、、护理人员、牙医组成。这类团队也可能包含心理健康专家、按摩治疗师。一旦导致疼痛的创伤或病理经过医生开立的药物（譬如镇痛药，偶尔会用抗焦虑药）治愈，通常疼痛会很快消失。要有效管理慢性疼痛，就需要管理团队间的协调合作。有效的疼痛管理并不表示可完全把疼痛消除。
医学用于治疗患者的创伤和疾病，以支持并加速身体康复。疼痛在治疗、愈合、和步向死亡过程中因为受到管理，而得到缓解。医学在三种情况下会被用来减轻痛苦。第一种是疼痛对治疗无反应，仍持续存在。第二种是受伤或病理已治愈，但疼痛并未消失。而第三种是医学无法确定疼痛的原因。治疗慢性疼痛的方法包括运用药理学做法，例如利用镇痛药、抗抑郁药和、介入性治疗、物理治疗、体能锻炼、冰敷或热敷，以及运用心理学做法（例如生物反馈和认知行为疗法）。
疼痛定义.
疼痛在医疗护理行业中的常见定义是“无论体验者怎么说，只要说得出，表示疼痛存在”。
疼痛管理包括医疗卫生提供者就疼痛与患者沟通。为确定疼痛的原因，医事人员会问一些问题，例如：
医事人员取得患者的描述之后，再运用疼痛管理来解决问题。
不良影响.
疼痛管理有多种类型。每种都有其优点、缺点、以及局限性。
疼痛管理中常碰到的难事是医事人员与患者之间的沟通问题。遭受折磨的患者可能不易辨识或是描述自己的感受，还有疼痛的程度。对于治疗的反应，医患之间也可能不易沟通清楚。
对患者而言，许多类型的疼痛管理都会有风险，即疗效未必会达到所需的效果，甚至会引起其他问题，以及发生副作用。某些疼痛疗法在过度使用时，会有害处。对于患者及医事人员，做疼痛管理的目标是在不超限的情况之下，找出所需的治疗程度。
疼痛管理的另一问题是疼痛本身是人体自然表达出有问题的方式。因为有疼痛管理，疼痛应会随著时间而痊愈，而自行消失。但有时疼痛管理可能会把问题遮掩，患者可能不知自身有更深层的问题，需要治疗。
复健治疗.
复健医学.
复健医学（也称为身体医学与复健专科）使用成套物理技术，例如加热和电疗、以及医疗性锻炼、和行为治疗。这些技术通常是跨学科或多学科治疗的一部分，也包括使用药物。Spa疗法在减轻慢性患者的腰背痛有正面的功效。但对于这种疗法的研究却很少。研究显示使用肌内效运动型胶带可把慢性下腰痛减轻。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议减轻源自多种伤害、不适、或疾病而造成的疼痛，包括慢性下腰痛、髋部和膝部的骨关节炎、或是纤维肌痛，可用物理治疗和运动来取代鸦片类药物。单靠运动，或运动加上复健治疗（例如运用心理学方法）对减轻疼痛可产生正面的影响。运动除能改善疼痛，还可改善个人的和总体健康。
操作治疗学和的疗法是安全的干预措施，可减轻慢性下腰痛患者的疼痛。操作治疗比关节松动有较大的功效。
提供疼痛神经科学教育，再加上针对慢性下腰痛患者提供经常物理治疗干预措施，可为患者的残疾和折磨提供短期舒缓。
透过运动干预.
像太极拳、瑜伽、和彼拉提斯等体育活动的干预，利用全身的觉醒而促进身心和谐。这些古老做法结合吐纳、冥想、和各种身体部位动作，同时透过加强力气、柔韧性、和肢体移动，来锻炼并发挥功能。身体活动和锻炼可改善慢性疼痛（为期超过12周的疼痛）和整体生活品质，同时也可减少对镇痛药的需求。特别是步行方式在改善慢性下腰痛的疼痛管理方面一向有效。
TENS.
（TENS）是一种自我操作的携带式设备，目的在利用电脉冲以便调节和控制慢性疼痛。对于TENS在多发性硬化症（MS）疼痛管理方面的有效性，研究并不多。MS是一种神经系统的慢性自体免疫性疾病，患者脑部或脊髓中的神经细胞表面的绝缘物质（即髓鞘）受到破坏，神经系统的讯息传递功能受到损害。有项研究，把电极放置在参与者的腰椎上方，每天作两次治疗，或是患者在痛苦发作时也作治疗。这项研究发现，TENS对有局部疼痛，或仅在一肢发生有限疼痛的MS患者有益。对于TENS是否有助于控制MS患者的疼痛，研究的结果是好坏参半。
TENS对于治疗下背部疼痛无效。但可能对糖尿病周边神经病变以及其他疾病有帮助。
tDCS.
（tDCS）是一种非侵入性的电流脑部刺激技术，可调节大脑皮质特定区域的活动，透过电极向头皮施加低强度（最高2毫安（请参考安培））的恒定直流电，以调节大片皮质的兴奋率。tDCS可把疼痛经验的神经系统和情感两者间作区分，而在疼痛评估中发挥作用。作者Zaghi及其同事在2011年发现，运动皮质在tDCS刺激下会把非疼痛和疼痛刺激的门槛提高。有关电刺激机制在疼痛治疗的效果仍需要更多的研究，但有种理论认为丘脑活动的改变可能是由于运动皮质受到刺激之后，疼痛感降低而造成的影响。
一项关于MS的研究发现，与接受假手术的对照组相比，接受每天tDCS疗程后，患者的主观报告说疼痛会有所减轻。此外，这项研究发现在每个tDCS疗程的之前和之后的1-3天都会有类似的改善。
纤维肌痛的疾患让患者有大脑局部区域功能异常、肌肉骨骼系统疼痛、疲劳、和局部。对于tDCS在纤维肌痛治疗的研究，初步证据显示有减轻疼痛的功效。特别是对主要运动皮质区的刺激，可导致疼痛明显改善（例如在对照组做假刺激，或是做刺激相比较）。这种降低作用会在治疗结束后有所降低，但在治疗终止后的三周内仍保有显著的效果。
针灸.
针灸是把针插入患者身体的特定部位，达到减轻疼痛或是治疗的目的。在2009年1月发表在《英国医学期刊》上一份对13项高端品质的针灸治疗所做的研究，并不能把运用实针、假针、或是无针灸三者间的差异予以量化。在2019年发表的系统综述报导，对于一般慢性下腰痛患者而言，针灸疗法是种有效的疗法，并在东南亚国家中受到广泛使用。
光疗.
目前尚无证据表明像是之类的光疗法，能有效缓解下背痛。
介入性治疗.
介入性疗程-通常施用于慢性背痛-包括类固醇、、、、和给药系统。
、、直接用药、和神经烧蚀等方法，可用在持续发出的组织和器官，或是用在慢性疼痛来源的组织和器官的之上。脉冲疗法可把罹患腰椎小面关节下腰痛患者的疼痛改善。但是，连续射频比脉冲射频的效果更好。
鞘内泵把微量的药物直接输送到脑脊液中，和分娩时和术后使用的硬膜外输注类似。
脊髓刺激器是一种可植入的医疗设备，可产生电脉冲到脊髓的背侧面附近，产生感觉异常（“刺痛”）感觉，而改变患者对疼痛的感受。
关节内臭氧治疗.
关节内臭氧治疗被认为可有效缓解骨关节炎患者的慢性疼痛。
心理学治疗.
接受与承诺疗法.
（ACT）是种认知行为治疗，重点在行为改变，而非症状改变，包括改变围绕心理经验脉络的方法，而非改变经验本身，并强调体验式行为改变的方法。ACT的核心过程围绕著心理灵活性，而灵活性又包括接受过程、认识过程、以当前情况与经验互动、拥有坚持或改变行为的能力、以及接受由自身价值来引导的能力。ACT对于一系列健康和行为问题（包括慢性疼痛），逐渐累积甚多的证据基础。ACT影响患者，让他们采用一连串的过程来达到接受和改变，让治疗更具灵活性。
因为ACT是由个人价值出发，可针对不同年龄层做高度客制化，已成功地应用在管理老年人的慢性疼痛。在一项把ACT应用于老年人的慢性疼痛研究，在运用ACT的治疗时，可观察到患者的程序变数、疼痛接受度、和察觉会显著增加。此外，结果显示利用ACT为罹患慢性疼痛老年人治疗，在结束时，以及三个月的随访，会发现患者在身体失能、社会心理失能、以及抑郁水准均有显著改善。
认知行为治疗.
认知行为治疗（CBT）可帮助罹患疼痛的人了解其疼痛、思想、情感、和行为之间的关系。治疗的主要目标是重构认知（思维、推理、或记忆），以鼓励形成有用的思维模式。利用健康活动，例如定期运动和踱步。透过训练以改变生活方式，使用各种技术（例如放松、、甚至是生物反馈）来改善睡眠，并开发出更好的技巧来应对疼痛和其他压力源。
研究显示CBT治疗法在控制慢性下背痛的功能方面，可显著降低身体和心理上的失能。运用CBT治疗像全身性疼痛（如纤维肌痛）的效果，会比标准护理好得多。CBT在治疗个人的关键效果尚未被列出，而且重要的因素，例如治疗师的训练和手册的编写，也没确定。这种疗法所产生的数据间差异大，因此要对这个领域做有效的系统综述和综合分析是有相当的难度。
在2020年有项随机对照试验（RCT）对心理疗法在成人慢性疼痛（不包括头痛）管理的临床效果做过系统综述，并未取得行为治疗（BT）有效减轻此类疼痛方面的证据，但是BT在治疗后对于改善人们情绪方面，可能有效。但改善似乎不大，而且为时不长。利用CBT治疗之后，可对疼痛立即产生积极但短暂的影响。CBT对减少与成人慢性疼痛有关的失能和潜在的方面，功效不大。在治疗后的功效似乎不会持续很久。CBT在改善患有慢性疼痛成年人的情绪有帮助，而且可维持较长的时间。
对于儿童和青少年，有项对RCT的评估，针对心理治疗对慢性疼痛和复发性疼痛的治疗效果，研究发现这种治疗在减轻18岁以下的人的头痛方面有效。效果可在治疗后维持至少三个月。心理治疗方法还可改善儿童和青少年与头痛无关的疼痛。心理治疗方法是否可改善儿童或青少年的情绪，以及与他们的慢性疼痛有关的潜在失能，则尚不知。
催眠.
在2007年有项对13个研究所做的审查，发现有证据证实催眠在某些情况下可减轻疼痛。但是这些研究存有局限-例如研究规模小，有分辨检测组之间差异的问题、以及缺乏对安慰剂或期望值的有效控制。作者群得出的结论是“这些发现虽然为催眠疗法用在治疗慢性疼痛的适用性提供支持，但仍需要做更多的研究，才能确定疗法对不同慢性疼痛症状能产生的影响。” 
催眠可减轻儿童和青少年在某些疗程上碰到的疼痛。在临床试验中，与不做疼痛治疗，或与做非催眠方式治疗相比，催眠治疗可显著减轻疼痛。对慢性疼痛的作用与渐进性肌肉松弛技术的作用大致相当。
催眠加上镇痛药的使用被证明可为大多数人舒缓慢性疼痛，是一种安全且有效的替代治疗方式。但仍需要高品质的临床数据，以推广给整体罹患慢性疼痛的群组使用。
察觉冥想.
一项在2013年针对使用察觉技术的研究报告所做的综合分析，得出的结论是：“利用察觉的干预措施（MBI）可把慢性疼痛患者的疼痛强度降低。” 而在2019年有项对于简短察觉干预措施（BMBI）的审查，得出的结论是不建议把BMBI当作一线治疗，这种措施在控制慢性或急性疼痛中的功效还无法受到确认。
药物治疗.
世界卫生组织（WHO）建议使用对使用药物舒缓疼痛做管理。疼痛阶梯图首先被用于管理癌症疼痛。但是，医事人员可将它作为治疗各种疼痛的一般原则。在治疗慢性疼痛时，WHO的镇痛阶梯图有三个步骤作为选择药物的指南。使用的药物会因国家/地区和个别治疗中心而异，下例是WHO建议使用药物治疗慢性疼痛的方法。如果在任一步骤无法达成疼痛缓解时，医生和患者就往下一步前进。
轻度疼痛.
扑热息痛或NSAID（例如布洛芬）可缓解轻度疼痛
轻度至中度疼痛.
使用扑热息痛加NSAID，或是扑热息痛与弱性鸦片类药物如曲马多组合使用，比单独使用任一项，有更好的缓解作用。
中度至重度疼痛.
在治疗中度至重度疼痛时，需要分辨疼痛是急性，或者是慢性。不同的药物中，某些对治疗急性疼痛效果较好，而有些药物对治疗慢性疼痛效果较好，而某些药物对这两种疼痛都有效。急性镇痛药用于快速发作的，例如因外伤所引起，或是手术后的疼痛。慢性镇痛药则用来减轻长期持续的疼痛。
吗啡的效果被用来当作所有麻醉药物的黄金标准。吗啡的半合成衍生物，例如二氢吗啡酮（商品名有Dilaudid）、（商品名有Numorphan，Opana）、（商品名有Vilan）、等，其作用时间长短，副作用和毫克强度等均不相同。芬太尼的优点是减少组织胺的释放，副作用因而减少。给药方式也可透过提供，对于慢性疼痛患者提供不少便利。除和芬太尼注射液（Sublimaze），美国食品药品监督管理局（FDA）还批准多种速效芬太尼产品（如Actiq / OTFC / Fentora / Onsolis / Subsys / Lazanda / Abstral），用于治疗突发性癌症疼痛（breakthrough cancer pain ）。在美洲和欧洲被用于缓解严重慢性疼痛。这种药物主要的缓效配方商品名称为OxyContin。含有OxyContin的短效片剂、胶囊剂、糖浆剂、和安瓿剂，可用于急性或突发性疼痛。海洛因和美沙酮属于管制药物，被使用的频率较低。临床研究显示，穿皮贴片丁丙诺啡可有效减轻慢性疼痛哌替啶（Pethidine，在北美被称为meperidine），由于效力低、作用时间短、以及与重复使用相关的毒性，因此不被推荐用于疼痛管理。除了不耐受或不适宜采用其他镇痛药治疗的急性疼痛外，基于药理学和滥用相关原因，不推荐新患者使用喷他佐辛、、和。在某些国家/地区，强效的合成物（如和）会被用于治疗剧烈疼痛。他喷他窦是最近十年新推出的药物。
对于中度疼痛，可使用曲马多、可待因、、和氢可酮，而、、和，也会用到，但较不常见。
其他类型的药物可用来协助鸦片类药物以治疗某些类型的疼痛。阿米替林会被开立，伴随鸦片剂，有时或许会加上NSAID来治疗手臂、腿部、颈部和、下背部的慢性肌肉疼痛。
治疗慢性疼痛时常会用到鸦片剂，但使用大剂量的结果，会增加鸦片类药物过量的风险。
鸦片类药物.
FDA在2009年表示：“据国家卫生院的说法，研究显示正确的医学使用鸦片类镇痛药（严格按照处方服用）是安全的，可有效控制疼痛，并且很少会引起成瘾。”而在2013年，FDA则指出“对这类药物的滥用和不正当使用，已造成严重，而且是公共卫生的问题”。
鸦片类药物可提供短、中、或者是长效镇痛作用，依据药物的个别特性以及是否配制成缓释药物而定。这类药物可经由口服、注射、鼻粘膜或、直肠、经皮、静脉式、硬脊膜外、和鞘髓内给药。在治疗慢性疼痛，经常会开立长效混合药物（OxyContin、MS Contin、Opana ER、Exalgo、和美沙酮），或是缓释药物，对于突发性疼痛或者疼痛加重时，则会开立短效药物（羟考酮、吗啡、或双氢吗啡酮）。
患者在医疗院所之外使用的多半是用口服的方式（片剂、胶囊、或液体），但也可使用栓剂和皮肤贴剂。慢性疼痛患者很少需要用到注射式的方式。
虽说鸦片类药物是强力镇痛药，但无论对急性，还是慢性疼痛，这类药物无法达到完全镇痛的功效。鸦片类药物对慢性恶性疼痛是有效镇痛药，而在非恶性疼痛的治疗上则为适度有效。但使用这类药物会有不利影响，尤其是在开始使用，或是剂量变化的时候。如果长期使用这类药物，可能会产生药物依赖性、物质依赖、药物不当移转、以及物质使用疾患的情况。
和美国疼痛医学会（American Academy of Pain Medicine）共同发布治疗慢性疼痛时，开立鸦片类药物处方的临床指南。指南中包括需要评估患者药物滥用、不当使用、或成瘾的风险。其中重要的预测指标是个人或家族的药物滥用病史。开立鸦片类药物处方的医师应同时把心理治疗和疼痛治疗结合。指南还建议医师不仅要监测疼痛，而且还应监测治疗的功能，以及目标达成的程度。当患者宣称疼痛减轻，但在功能或目标进展并未改进时，医师就该怀疑是否患者有滥用的行为。
下列是常用的长效鸦片类药物，缓释的常用商品名称置于括弧内：
非类固醇抗发炎药.
另一类主要的镇痛药是非类固醇抗发炎药（NSAID）。这类药物可抑制前列腺素释放，而前列腺素会引起发炎性性疼痛。对乙酰氨基酚/扑热息痛两者并不一定包含在此类药物中。但是，对乙酰氨基酚可单独使用或是与其他镇痛药（NSAID和鸦片类药物）联合使用。诸如和之类的NSAID处方，对治疗慢性的疼痛效果有限，长期服用会有明显的不良反应。属于NSAID中的选择性，因有严重的心血管和脑血管风险，使用受到限制。常见的NSAID包括阿司匹林、布洛芬、和萘普生。而有许多NSAID，例如（选择性COX-2抑制剂），已在诸多手术后被证明有效。广泛使用NSAID可减少鸦片类药物所引起的不良副作用。
抗抑郁药和抗癫痫药.
有些抗抑郁药和抗癫痫药被用于治疗慢性疼痛​​，主要是用在中枢神经系统的疼痛途径，但也会用在末梢神经。这类药物通常用于治疗因神经系统受损而受影响的脑神经。周边神经病变会因慢性高血糖指数而引起（糖尿病周边神经病变）。这些药物还可减轻病毒（如带状疱疹）引起的疼痛，以及减轻幻肢疼痛和中风后疼痛。这类药物的治疗机制各不相同，通常对于周边神经病变疼痛以及复杂性局部疼痛症候群的治疗效果较好。常见的抗癫痫药是加巴喷丁，抗抑郁药则有阿米替林。
大麻素.
有证据显示医用大麻可减轻疼痛。在1999年发表的一份报告中对此有详细介绍，“来自在动物和人体研究的证据显示，大麻素具有明显的镇痛作用。”在2013年发表在期刊《基础与临床药理学（Fundamental & Clinical Pharmacology）》上的一项综述研究报告中，引用多项研究，证明大麻素在治疗急性疼痛案例中的功效与鸦片类药物相当，而在治疗慢性疼痛案例中的功效甚至更高。
其他镇痛药.
有些药物被用于辅助镇痛药以治疗各种类型的疼痛，以及对总体疼痛的某部分作治疗。因此，这类药物被称为。加巴喷丁（抗癫痫药）不仅可单独治疗周边神经病变疼痛，也可用来增强鸦片剂的功效。另外，吗啡、环苯扎林、曲唑酮、和其他具有抗胆碱剂特性的药物可与鸦片类药物联合，用于治疗周边神经病变疼痛。和环苯扎林是肌肉松弛剂，用于治疗剧烈的肌肉骨骼疼痛有效。可乐定也可用在相同的目的，这些药物均能增强鸦片药物的效果。
自我管理.
对于慢性疼痛做自我管理，被形容是个人控制慢性疼痛的能力。自我管理包括建立自我效能的信念、监测自己的症状、设定目标以及行动计划。也包括医患之间共同做决策，自我管理的好处有赖所用到的管理技术。这种管理技术对于控制慢性肌肉骨骼疼痛的效果有限（仅有边际利益）。
社会与文化.
在希腊和土耳其，从事疼痛治疗的医学被称为algology（此字源自古希腊文字άλγος（Algos）-“疼痛”）。希腊疼痛学会和土耳其疼痛学会都是（IASP）的会员。
治疗不足.
所谓疼痛治疗不足指的是患者在需要治疗时，却未给予管理。
由循证医学达成的共识加上医学专科机构的建议，疼痛治疗指南受到建立，提供予医疗卫生提供者遵循运用。但由于各种社会原因，罹患疼痛的患者或者不寻求，或者无法获得治疗。长期以来一直重视非药物治疗法的（美国非营利性医疗机构认证组织）强调促进非药物治疗方式的取得和覆盖的重要性。采用非药物疗法来治疗疼痛的受保人，在医疗保险的支出通常比未采用这种治疗法的受保人要低。而医疗卫生提供者不见得会提供由当局建议的治疗方式。事实证明明智的策略是把所有循证而来的疼痛治疗包括在内，才能符合患者的最大利益。医疗卫生提供者未对患者提供教育，并建议非药物治疗方式，应被视为不符合道德规范的行为。
针对儿童.
儿童和青少年常会因为伤害、疾病、或是疗程，而产生急性疼痛。大约有15–25％的儿童和青少年有慢性疼痛的问题。可能是由暗含的疾病所引起，例如镰刀型红血球疾病、囊肿性纤维化、类风湿性关节炎。癌症、或功能性疾病，例如偏头痛、纤维肌痛、和复杂性局部疼痛症候群也会导致儿童发生慢性疼痛。
由于儿童受限于发育水准、认知能力、或之前的疼痛经验，通常不易对自己的疼痛作评估。临床医生必须观察孩子表现出的生理和行为症状来评估。儿童的自我报告可能是最准确的疼痛量度。自我报告的疼痛量表让年龄较小的孩子，把自己疼痛强度与图上的脸部照片匹配，例如Oucher疼痛量表就可用来指出显示不同疼痛程度的面孔示意图，或指出疼痛在身体上的部位。对年龄较大的儿童和青少年则会使用问卷，包括Varni-Thompson儿科疼痛问卷（PPQ）和儿童综合疼痛问卷（Children’s Comprehensive Pain Questionnaire）。这类问卷通常用于患有慢性或持续性疼痛的患者。
看护工可为儿童和青少年提供非药物治疗，这种疗法与药物治疗相比，风险较小，有成本效益。非药物治疗方式因年龄和发育不同而有差异。减轻婴儿疼痛的物理干预方式有𫄶褓包裹、摇动、或透过奶嘴喂食糖水。对于儿童和青少年的物理干预包括冷敷或热敷、按摩、或是针灸。认知行为疗法（CBT）的目的在透过改变思想与情感之间的关系，来减轻学龄儿童和青少年的情绪困扰，并改善其日常作息。另外，这种疗法可给予他们适应性应对策的教导。列入CBT的干预措有放松技巧、觉察、生物反馈、和认命（针对慢性疼痛）。许多这类治疗专家会为看护工举办研讨会，把有效的管理策略提供给他们。
通常也会用像对乙酰氨基酚、NSAID、和鸦片类药物的镇痛药来治疗儿童和青少年的急性或是慢性疼痛症状。但是，在施用之前应要咨询小儿科医生。
专业认证.
疼痛管理从业人员从不同医学领域而来。除执业医生外，管理团队通常还受惠于由药剂师、物理治疗师、临床心理学家、和职能治疗师等取得资讯。多重领域团队一起合作，可创建出适合患者的整套护理模式。
疼痛医师通常是受过（ABMS）研究医师训练以及认证的麻醉科医师、神经内科医师、复健医学医师、或精神医学医师。安宁缓和医疗医师也在疼痛管理方面有专精。、（此委员会由（AOABOS）所认可）、、以及均提供与研究医生训练之后疼痛管理的的认证训练。而研究医师的训练则得到ABMS或AOABOS的认证。由于疼痛医学领域的迅速成长，有许多执业医生进入这一领域，但其中有些并未经过的认证。