美国医疗改革

美国医疗改革（Healthcare reform in the United States）历史悠久。改革建议经常被提出，但少有达成者。 而一项有里程碑意义的改革在2010年完成，并颁布两项联邦法案：在2010年3月23日签署的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA），以及《》()，修订PPACA中部分条文，在2010年3月30日成为法律。
对美国医疗系统新的改革建议仍继续被提出，其中值得注意的有单一支付者医疗卫生系统，和减少按服务收费的方式。根据PPACA设立有一个新的机构，即（简称CMS创新中心），目的在透过前导项目的实验来对改革建议作研究。
改革历史.
以下是在美国国家阶层上改革的成就摘要。有关努力过但未成功、在各州阶层上的努力、原住民部落服务，以及更多详细信息，请参阅美国医疗卫生改革历史。
动机.
在医疗系统#国际间比较中可看出，美国的人均医疗卫生花费比其他已开发国家高，但在各种健康指标上却低于这些同类国家，这表明有效率低下和浪费的情况。此外，美国存在严重的，及因人口高龄化，其社会保险计划中的Medicare和Medicaid（Mediaid为老年贫困者提供免费的长期护理）即将有财源不足以偿还负债的情事。这些问题对财政和人口的冲击，促使改革建议的产生。2015年，美国的医疗卫生费用约为3.2兆美元，平均人均支出接近 10,000美元。主要支出类别包括住院护理（32％）、医生和临床服务（20％）和处方药（10％）。2016年，美国的成本远高于其他OECD国家，占国内生产总值（GDP）的17.2％，而第二高的国家（瑞士）的则为GDP的12.4％。从规模上看，5％的GDP差异代表约为1兆美元，或者是人均3,000美元。导致美国与其他国家/地区成本差异的许多原因有：私人保险系统加上多个支付者流程，导致行政成本较高、相同的产品和服务，但成本较高、较高数量的服务/较昂贵的服务、较多使用较昂贵的专科医事人员、对高龄重病者做积极治疗（相对于使用安宁缓和医疗）、缺乏政府对定价的干预，以及高收入者对医疗卫生的更多需求。医疗卫生费用是驱动医疗保险费用上涨的根本因素，对数百万家庭的负担能力而言已形成挑战。现行的法律（PPACA）和共和党的替代方案（2017年美国保健法案）是否有能力应对成本的挑战，仍有争议。根据2009年世界银行的统计数据，相对于其本身的经济规模（GDP），美国的医疗卫生费用是世界最高，但是估计仍有5,000万公民（约占2011年9月估计的3.12亿人口的16％）没有医疗保险覆盖。2010年3月，亿万富翁华伦·巴菲特评论说，美国公司为员工支付的高昂医疗卫生费用，让他们处于竞争劣势。
此外，估计有7,700万即将到达退休年龄，再加上人均医疗费用每年显著增加，这会给美国各州和联邦政府带来巨大的预算压力，尤其是在Medicare和Medicaid支出方面。要维持美国联邦政府的长期财政健康状况，在很大程度上要靠医疗卫生费用能受到控制。
保险成本和可用性.
此外，提供医疗保险的雇主数量有所下降，而雇主负担的医疗保险费用则在上升：根据的资料，在2001年至2007年之间，家庭保险费用增长78％，而工资仅增长19％，物价上涨为17％。即使是对于那些受雇的人，他们的私人保险的保险覆盖范围也大不相同。在《》期刊上发表的一项研究估计在2003年，美国有1,600万成年人的保险不足。与那些有足够保险的人相比，保险不足的人放弃医疗保险的可能性会更大、因为高额医疗费用而宣告破产，以及在处方药费用的保险覆盖上不足。这项研究发现低收入的人口会受到保险不足的严重影响—低收入人口中有73％的人保险不足，这些人年收入落在低于联邦贫穷标线的200％区块。然而，凯撒家庭基金会在2008年发表的一项研究发现，在2007年，典型大型雇主提供的（PPO）保险计划的福利，比《Medicare》或《》更为慷慨。卫生事务期刊对美国人在医疗保险覆盖范围不一致的后果所作的一项研究，得到的结论是，有一半的个人破产案例和医疗费用有关，但有人对此表示质疑。医疗保险不足会有致命的后果。2009年哈佛大学发表在《》上的一项研究发现，由于缺乏医疗保险，美国每年有44,800超额死亡案例。更广泛地说，在一项1997年所做的分析估计美国因缺少医疗服务而死亡的总人数（无论有保险或无保险）约为每年100,000人。对麻萨诸塞州全民医疗卫生法案（于2006年生效）的影响所作的研究发现，20-64岁的群体中死亡率下降3％，每830名有保险的人中有1人死亡。其他研究，就像2008年在俄勒冈州，向接受Medicaid的低收入人口所做的随机分配研究，结果并未发现死亡率有变化。保险费用成本一直是美国医疗体系改革的主要动机，并且针对保险费用高的原因，以及如何补救，有许多不同的解释被提出。在医疗改革中的一项批评和动机则是针对的发展。这与医疗卫生改革的道德论点有关，医疗卫生被界定为一种社会利益，从根本上讲，认为根据人们的经济地位而剥夺他们的医疗卫生利益是不道德的。为应对医疗产业综合体问题而进行的医疗改革，背后的动力还有社会不平等问题，以及促进医疗而非促进预防医学的问题。所谓的医疗产业综合体，是医疗保险公司，制药公司等组合成的网络，这个综合体对美国保险市场的复杂性，以及政府与彼等行业之间的微妙界限间发挥著作用。同样的，保险市场在资本主义，自由市场模式下，综合体进行推广医疗解决方案，以维持这个医疗产业的运作，而非推动预防性医疗措施，也受到批评。对医疗保险倡导运用市场竞争的论点（包括），是以理想竞争模型为基础，但其他人对此有所批评，认为从根本上讲，这意味著社会经济水平的较高人，会获得更高品质的医疗服务。
随著PPACA的实施，美国的未保险率大幅下降。这是由于扩大获得Medicaid、补贴保险、防止保险公司限定投保者资格，以及执行个人强制纳保命令—要求公民购买医疗保险或者支付罚款的结果。在一项研究中，比较PPACA在2014年全面实施之前和之后的影响，结果显示，少数种族和族裔比白人受益更多，其中许多人获得保险涵盖，而得以受到医疗服务，他们全面的健康情况得以改善。2014年6月，盖洛普进行一项调查，发现未保险率正在下降，2014年美国未保险成年人的比例为13％，与2014年1月的17％相比，大约有1,000万至1,100万人在这段期间取得保险的覆盖。这项调查还发现每个主要群体在获取医疗保险方面都有进展。然而，在所有种族或族裔群体中，未保险率最高的西班牙裔美国人的进展却是滞后。根据新的医疗卫生改革，预计拉丁裔美国人将成为新医疗卫生法案的主要受益者。盖洛普发现，无保险率下降幅度最大（3个百分点）的区块是落在年收入不足36,000美元的家庭。
浪费和诈欺.
2011年12月，即将离任的（CMS）主管 断言，医疗支出中有20％至30％是浪费。他列举造成浪费的五个原因：（1）对患者的过度治疗（也可称为不必要的医疗照顾）、（2）服务单位间无法协调、（3）医疗系统的复杂行政作业、（4）繁琐的规则、（5）诈欺。在美国，估计诈欺性报销占所有医疗保健支出的3-10％。2011年，Medicare和Medicaid两项共支付650亿美元的不当付款（包括错误支付和诈欺支付）。政府为减少诈欺行为所做的努力包括：美国司法部和联邦调查局在2012年追回40亿美元的诈欺款项、《PPACA》对于诈欺定了更长的入监徒刑，以及成立（经过训练的志工，负责识别和报告诈欺行为）。2007年，司法部与美国卫生及公共服务部组建，透过数据分析和增强社区警务来打击诈欺的行为。截至2013年5月，打击部队已对1,500多人提出控诉，这些人提供的虚假帐单，金额超过50亿美元。医疗保险诈欺通常采取回扣和洗钱的形式。诈欺方案通常是采取提供不必要的医疗服务，或者未提供服务，但仍计费的形式。
护理品质.
关于美国医疗系统相对于其他国家/地区，在服务品质方面存有大量争论。由于对各种医疗保险相关议题的应对，医疗品质是有所进步，例如现在强制要求保险计划把精神疾病和物质使用疾患患者纳入保险，以及PPACA规定不得因患者有既有身体情况而拒保，但需要改进的地方仍有很多。在美国境内，少数种族/族裔和收入较低的人，更有可能支付较高的保险费，而接受的是较低品质的服务。虽然PPACA促成改善，但前述情况仍会阻止一个人去寻求治疗。 ，是一个支持全民医疗卫生，单一支付者医疗卫生系统的倡导组织，声称自由市场竞争的解决方案所提供的医疗品质，低于公共提供经费的系统，死亡率较高。同一团体也对健康维持组织和管理式医疗护理的品质提出批评。 
根据WHO在2000年的一项研究，工业国家的公共经费系统在医疗卫生上的支出，无论是在GDP的占比，还是人均支出金额，都有减少，而仍享有优异的医疗卫生成果。但是，保守派评论员，和自由意志主义智库的加图研究所（都批评WHO的比较方法存有偏差。WHO的研究对那些接受私人或自行付费做医疗服务的国家都降低评分，并且是与这些国家的预期医疗卫生绩效做比较，而不是客观地在医疗品质上比较。 
一些医学研究人员说，患者满意度调查不是评估医疗服务的好方法。根据《》的报告，兰德公司和美国退伍军人事务部的研究人员在两种不同的管理式医疗护理计划中请236位老年患者对护理做评分，然后检查病历中的护理记录。结果是两者并无相关性。加利福尼亚大学洛杉矶分校报告的主要作者John T. Chang 说："医疗卫生的患者评分很容易获得来制作报告，但无法准确地衡量医疗卫生的技术品质。" 
舆论.
舆论民意调查显示，大多数公众支持美国政府在不同层次上参与医疗卫生的工作，而要知道受访者的偏好，取决于提出问题的方式。1988年来自哈佛大学的民意调查，1990年的《洛杉矶时报》和1991年的《华尔街日报》 的民意调查，均显示出对类似加拿大的医疗体系的大力支持。但是，最近的民意调查对这类医疗卫生系统的支持有所下降，Yahoo/AP在2007年所做的一项民意调查显示，有54％的受访者认为自己是"单一支付者医疗卫生系统"的支持者，根据《洛杉矶时报》和彭博社所做的联合民意调查，多数人支持好几项改革，2009年《时代杂志》的一项民意调查显示，多数受访者表示支持"类似全民医疗保险（Medicare for all）提议的全国性单一支付者医疗卫生系统。"拉斯穆森报导在2011年 和2012年所做的民意调查显示，有很多人反对单一支付者医疗卫生系统。其他许多民意调查，也显示对政府各级参与医疗卫生的支持，包括纽约时报/ CBS新闻 和华盛顿邮报/ ABC新闻的民意调查，表明人们对某种形式的全民健康保险表示青睐。凯撒家庭基金会表示有58％的人赞成2009年的全民医疗保险提案等全国医疗卫生计划，而2017年至2019年4月的支持水平大致相同，当时有56％的人表示支持。 在2008年对三个州所作的民意调查发现，在倾向支持民主党的选民中，大多数支持一个能确保"每个美国人都可获得充分的医疗卫生服务"的政府。
2001年，《健康事务》期刊上的一篇文章，针对美国五十年来对各种医疗保健计划的舆论做研究，得出结论是，虽然对于"全国医疗卫生计划"似乎有普遍的支持，但民意调查受访者"对他们目前的状况感到满意。他们不相信联邦政府能做正确的事，也不赞成采用单一支付者的国家医疗卫生计划。"调查组织（Politifact）把麦可·摩尔在2009年发表的声明定为"假"，他说："多数人实际上想要单一支付者的医疗服务。"根据政治事实的说法，对这些民意调查的回应很大程度上取决于问题的措辞方式。例如，当人们问他们是否想要一个像"Medicare”之类的系统时，人们更会倾向同意。
替代方案和研究方向.
对于根据《PPACA》而建立的医疗保险市集，现在有其他的替代方案被提出，将来还会再有，例如单一支付者体系，并容许在联邦的这一层级对于医疗保险进行监管。
此外，2010年的《PPACA》中包含有条款，允许CMS做前导项目的实验，如果这些项目能够成功，则会在将来付诸实施。
单一支付者系统.
在美国，对通用的单一支付者医疗卫生系统，有许多建议被提出，最近被提出的是《》（通常称为 HR 676或"全民医疗保险（Medicare for all）"），但没有一个获得超过20％的国会议员共同附署（co-sponsorship）。倡导者认为，透过预防医学支出，每年可节省数千亿美元的医疗费用，运用公共经费的全民医疗卫生服务可让雇主和消费者受益，雇主会因更多潜在投保者加入而支付较低的保费，也可负担较少的医疗卫生行政费用。也有人主张这样做可把雇主之间的不平等减少。同样的，例如癌症患者更有可能在第1期（请参考：癌症分期）就被诊断出来，而在第1期，通常只需要几次门诊即可治愈，而不是到第3期或更后期必须在急诊室进行，这样的治疗可能需要住院数年，并且通常已是绝症。有其他人估计，由于预防医学，长期所节省的费用可达全国医疗卫生支出的40％，但是根据CBO和《新英格兰医学杂志》的估计，预防医学的费用会更高。
任何全民保险都会透过税收来部分取代保险费，用来负担成本，但拥护者们认为，可透过预防医学、和消除保险公司的管理费用以及医院帐务费用，来达到节省开支的目的。支持全民医疗卫生计划医生团体对於单一支付者系统的分析估计，每年可立即节省3,500亿美元。联邦基金会认为，如果美国采用全民医疗卫生制度，死亡率将会改善，全国每年将可节省约5,700亿美元。
最近在各个州（例如2011年在佛蒙特州）颁布的单一支付者系统，可能会成为支持联邦采用单一支付者系统的有效模型。但是，佛蒙特州的计划最终却以失败收场。
2017年6月1日，有鉴于川普政府最近致力设法废除《PPACA》，加利福尼亚州民主党州参议员里卡多·拉拉（Ricardo Lara）提出一项在加利福尼亚州建立单一支付者医疗卫生的法案（SB 562），呼吁其他州参议员加入，迅速采取行动以捍卫医疗卫生系统。这项立法将实施“全民医疗保险法案（Medicare for All）” ，把各级医疗卫生掌握在州政府的手中。拉拉参议员向加利福尼亚州参议院提出的法案，缺乏为这项需要4,000亿美元的政策筹措经费的方法。虽然少了这份先见之明，法案仍获得州参议院的批准，并等待州议会的批准之中。
随著《PPACA》的实施，加利福尼亚州与其他各州相比，新保险人数的增长幅度最大。随后，由于下的医生人数不足，无法满足需求，只有25％的医生要去照顾加州医疗补助计划之下80％的患者
过去，加利福尼亚州一直难以让医疗卫生系统有效运作，部分原因是预算不稳定，还有法规复杂。加州在1979年制定一项政策，称为“江恩限度”（Gann Limit，请参考：），或称为“98号提案”，这项政策确保将一部分州资金用于教育系统。如果加利福尼亚州提高税收以资助新的医疗卫生系统，将需要超过1,000亿美元的税收，会超过江恩限度的上限。为了避免法律纠纷，需要选民修改第98号提案，并从所征收的税收拨款作医疗卫生所用，而非用于教育系统。加州在2017年8月1日宣布，次年医疗保险的保费费率将增加12.5％，估计有150万的受保人会受到影响。
公共选项.
2013年1月，众议员简·夏科夫斯基和其他44位美国众议院民主党议员提出 ，即"减少公共选项赤字法"，该法将修订2010年的《PPACA》以创建公共选项。这个法案将建立一个政府经营的医疗保险计划，保费要比私营保险公司低5％至7％。CBO估计，它将在10年内减少1,040亿美元的美国国债。
平衡医生供需.
Medicare住院医生医学教育计划（请参考：联邦医疗保险#医学教育研究所学生）规范美国的医生供应数量。透过调整报销比例，让医疗专业人员间有较平等的收入，得以降低医疗的成本。
捆绑式付款.
有项关键项目可根本改变在Medicare，和Medicaid之下，支付给医疗行业的服务费用。当前的系统，也是医疗保险公司使用的主要系统，被称为“按服务收费”（FFS），因为执业医生仅为执行医疗程序而收费，表示医生有经济上的动机，去做更多的事（以便产生更多的收入），但可能并不符合患者的长期利益。
当前的系统鼓励诸如动用外科手术，和开立处方药之类的医疗处置措施（这些措施都会带给患者某些风险，但会增加医疗行业的收入），并不会奖励其他的事项-譬如鼓励改变行为、改变饮食习惯和戒烟，或有关疗程的随访，而这些方案可能会产生较低的成本，也为患者带来较好的结果。当前的FFS系统等于给予服务品质较差的医院奖励。有人指出，最好的医院的再入院率比其他医院少，让患者受益，但是一些最差的医院的再入院率高，反对患者不利，但在FFS的系统下却可获得不正当的回报。
CMS正研究透过称为“捆绑式付款”的项目来奖励医疗卫生单位的可能性，这种系统不以服务费为基础，而是以与结果结合的论人计酬支付系统。能产生最好结果的领域将获得更多回报。有人认为，这种系统会让医生更专注以较低的成本，施行实际有益健康的活动，从而消除FFS系统既有的弊端。虽然这个项目是由CMS提供经费所做的医疗卫生模式，但如果它能成功的话，商业医疗保险业也可复制这种模式来使用。
CMS创新中心.
随著PPACA增加参加保险的人数，并改善许多人的健康状况，但推动扩展医疗改革尚未到最终阶段。由于民主党人支持扩展，而共和党人反对扩展，最高法院在全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案的审判结果，扩展被拒绝。法院裁定，国会根据《美国宪法》第一条行使权力，实施征税以支付所有公民的医疗保险的行为属违宪。如果扩展最终成功的话，Mediaid将成为符合新的联邦级的全民医疗保险计划。州政府提供经费给Medicaid的负担将被减轻。
除了Medicaid扩展的改革之外，还有其他改革，以便透过各种计划和措施，解决医疗体系中的社会决定因素，以减少医疗支出，并改善健康成果。
在医疗卫生系统的各个区块中涌现出非关医疗卫生的社会需求（譬如食物不足、住房不足或不稳定的问题），经由联邦和州的多付款人措施、州或医疗计划带动的Medicaid措施，以及医疗单位级别行动的努力，产生找出和解决这些问题的计划和措施。州和联邦主要透过赞助CMS创新中心（CMMI），寻求在医疗卫生提供系统的范围内，满足基本的社会需求。诸如2016年"尽责健康社区（Accountable Health Communities）"（AHC）模式之类的措施，目的在把Medicare和Medicaid受益人与社区服务联系起来，以解决与医疗卫生相关的社会需求，同时提供经费给某些组织，以便它们可有系统地透过筛选、转诊和社区导航服务，来识别和解决那些接受Medicare和Medicaid的人相关的社会需求问题。
这个模式在2017年正式实施，预备在2022年对其在成本和减少住院/门诊使用率的影响做评估。在尽责健康社区模式下，用于开发10个筛选工具的经费已拨下，以找出可透过过社区资源来解决的5个不同的患者需求领域（住房不稳定、粮食来源不稳、交通困难、公用事业协助需求，和人际安全）。有越来越多的证据显示，满足社会需求有助阻止危害健康的影响，但对社会需求的筛选还不算是已有标准的临床实践。在尽责健康社区模式中应用此工具，将有助CMS评估医疗卫生单位与社区组织之间的合作关系，以促进解决成本和品质的问题。因为目前支持关于社会风险的多维筛选的证据基础还不够完善，尚不适合做全国性的用途。这一领域仍需做更多研究，以证明社会风险筛选，尤其是对多维领域的筛选是否能够满足威尔逊和荣格筛选标准（Wilson and Jungner screening criteria）。
卫生计划具体措施.
由于创新中心的措施都是新的，各种计划中的减少医疗支出和改善患者健康结果的的支持证据相对不多，但由于许多创新中心的计划和措施，它们之前规划好的绩效评估时间将届，预计将在未来几年内，证据会陆续出现。但是，已有个别的健康计划/医院/诊所，它们采用较小规模的措施产生更多的证据，让这些计划和机构，在其护理范围之内找出解决健康问题的社会决定因素。"
交通运输.
根据最近的研究，交通运输是影响患者治疗效果的关键社会决定因素，由于交通运输障碍，约有360万人无法获得必要的医疗护理。此外，这360万人口比有稳定交通方式的人有更多的身体状况。但是只要有适当的护理，他们情况就可解决。在某些情况下，这种护理具有成本效益，所节省的医疗费用超过增加的运输成本。若是无法获得可靠、平价，和便利的交通运输，患者会错过约诊，最终是让医疗费用增高。根据一项交叉研究分析，错过约诊和延误医疗，每年让医疗行业产生1,500亿美元的成本。没有交通运输的患者，也不太可能遵照指示服药。一项研究发现，有65％的患者认为得到交通运输协助，会让他们能够在出院后按照指示服药。根据最近发表在《美国医学会杂志》上的文章，如来福车（Lyft）和优步（Uber）之类的可把医疗卫生不平等的条件改善，并可把联邦政府每年在花在非紧急医疗运输服务上270万美元的费用予以降低。一些医疗系统（例如MedStar Health和Denver Health Medical Center）与优步，来福车，还有其他共乘服务公司合作，解决患者的交通问题，并改善收入和护理品质。
住房.
隶属于伊利诺大学医院与卫生科学系统之下的伊利诺大学医院，发现大部分急诊率高的人也是长期无家可归的人，而且这些人的医疗成本排名在前10%，每位患者每年的医疗费用从51,000美元到533,000美元不等。伊利诺大学与名为“住房与健康中心”的社区团体合作，于2015年发起“通过住房改善健康”计划，把长期无家可归的人，与过渡性住房和个案管理人员联系起来。与住房和健康中心合作，参与者的医疗费用下降42％，而最近的研究发现，成本下降 61％。医院的急诊科使用量降低35％。
营养不良.
一些医疗计划利用自己拥有的资源，来解决一些社会建康决定因素（SDOH）中的单一风险。研究显示，营养不良会导致较高的医疗费用和长期住院，平均每天住院成本将近2,000美元。 伊利诺州芝加哥市一家名为Advocate Health Care的尽责护理组织在他们芝加哥地区的四家医院中实施一项营养护理计划，由于能把住院期间缩短，并把再入院率降低，在6个月内节省480万美元的成本（把30天内再入院率降低27％，平均住院时间降低近2天）。
川普政府的过失.
唐纳·川普当选总统后，承诺会"废除并取代"《PPACA》。川普总统没对《PPACA》做调整，而是提出由众议院制定的《2017年美国保健法案》（AHCA）。如果这项新的法案获得通过，有可能导致1,800万美国人失去医疗保险。
除此之外，川普总统正在敦促改变有关"公共收费"的政策，这将导致公共福利，例如健康、营养和住房计划，这些先前被排除在外的都被视为公共收费。透过这样做，原先使用这些资源的移民，因为福利被剥夺，而失去取得永久居留的能力，从而被拒绝取得公民身份的机会将会大增。