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¿Las adenopatías tuberculosas son bajo el punto de vista etiológico producto de una infección primitiva ó secundaria?

Debemos estar autorizados para admitir que todas las adenitis tuberculosas son secundarias; precede siempre una lesión limítrofe, ya del tegumento de la mucosa bucal, ya de la faringe ó de la amigdala; esto se comprueba todos los días, tratando de hacer historia del origen del padecimiento; en este sentido la adenitis tuberculosa se comporta de idéntica manera á la adenitis simple flemonosa; la lesión puede ser mínima, pero suficiente para abrir una puerta de entrada al bacilus y hacerles avanzar por los vasos linfáticos.

La adenitis es siempre el producto de una infección externa; el elemento específico de Koch es transportado en esta forma, y prospera en su evolución siempre que encuentre en el tejido ganglionar condiciones de estancia y receptividad, debidas siempre á la menor resistencia del tejido, consecuencia inmediata de las condiciones generales y de predisposición del enfermo (mal estado de nutrición, linfatismo), sin que pueda atribuirse á la explosión de un estado general diatésico. Son, pues, estas adenitis el tipo de las tuberculosis locales bien caracterizadas, tanto por su aspecto y caracteres clínicos, como estructurales, en relación á su proceso anatomopatológico.

Hechas estas breves consideraciones preliminares sobre la patogenia y evolución del proceso tuberculoso ganglionar, vamos á exponer el objeto de este artículo, dando á conocer nuestra práctica personal sobre sus distintos tratamientos, teniendo como base una serie de casos observados en reducido número para reunir una estadística numerosa pero suficiente para formar un criterio propio, que al darlo á conocer pueda reportar alguna enseñanza práctica, aun cuando la materia no sea nueva ni desconocida de los ilustrados lectores de esta Revista.

II

Trescientos cincuenta y ocho son los enfermos que hemos sometido, como objeto de estudio y comprobación, á los diferentes métodos de tratamiento para la curación de la adenitis. Excepción hecha de la electricidad en sus distintas formas de aplicación, recomendada muy recientemente y que requiere un estudio especial, cuatro son los métodos generalmente adoptados:

A. Tratamiento general médico.
B. Inyecciones intersticiales.
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C. Evacuación y legrado de los ganglios degenerados y de las fistulas.

D. Extirpación.

A. El tratamiento general de las adenitis tuberculosas tiene como base una medicación tónica y reconstituyente que, unida á los medios higiénicos, vigoriza y entona á los sujetos débiles, enclenques y linfáticos. Los preparados de hierro, el yodo, los hipofosfitos, las grasas (emulsiones), son las sustancias más recomendadas. El doctor Leclerc preconiza el cacodilato de sosa en inyecciones hipodérmicas á dosis crecientes desde 0'05 á 0'015 centigramos por día.

Estas inyecciones deben practicarse diez días seguidos, descansar y repetir el tratamiento hasta hacer tres series de inyecciones consecutivas.

Hemos puesto en práctica este procedimiento en 12 enfermos. En cuatro de éstos sus ganglios se encontraban en período de hipertrófia y los restantes supurados y fistulosos; en los primeros, los ganglios disminuyeron algo de volumen; las adenitis abiertas mejoraron. Dos de los enfermos tuvieron ligeros síntomas de intoxicación que se tradujeron por un ataque de urticaria y coriza. La acción del cacodilato de sosa es superior á la del hierro y á la del yodo; bien combinadas éstas con la higiene, muy particularmente la aireación y el llamado tratamiento marino, es decir, la larga permanencia en las costas, modifica extraordinariamente las condiciones orgánicas del sujeto, pero nada más; no se llega nunca por estos solos medios, aunque se empleen con constancia, á resolver los infartos ni el absceso periganglionar, éste es sólo un tratamiento preventivo que despliega un poder mayor á la defensa del tejido, á la implantación del germén específico, afianzando la acción quirúrgica e impidiendo la recidiva.

B. Pocos son los casos en que el tratamiento externo de las adenitis no se imponga no empleando las sustancias resolutorias (pomadas, tinturas), que de nada sirven, sino la acción quirúrgica en sus distintos procedimientos. Las inyecciones intersticiales centroganglionares y periganglionares fueron aconsejadas por vez primera por Luton, de Reims (1872). Se han empleado diferentes sustancias farmacéuticas, pero las más generalizadas son: el éter yodofórmico, el naftol alcanforado y el cloruro de zinc. El éter yodofórmico, estudiada su acción por Verchere (1), tanto en solución eté-

(1) Nuevo tratamiento de las adenitis tuberculosas de la región cervical (1887), Paris.
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rica soluble como suspendida en glicerina, sirve bien poco, pues aunque obra fundiéndose por los ganglios reblandecidos como sobre el simple infarto (variedad hiperplásica) ganglionar primitivo, no provoca, como el naftol y el cloruro de zinc, el proceso esclerósico, no hace más que retrasar el periodo evolutivo y termina por fundir el ganglio, provocando el absceso y la fistula consecutiva, teniendo que intervenir en la mayoría de los casos, pues habiéndolo empleado en 54 enfermos, no hemos conseguido más que reducir á la mitad de su volumen los ganglios en cuatro enfermos, sin perder su dureza renitente. Hemos sometido 64 casos á la acción del naftol, consiguiendo 15 curaciones. Según nuestros resultados, este último antiséptico es el más eficaz y el que ejerce una acción más francamente antibacilar, si así puede decirse, y el que modifica mejor el núcleo caseiforme, provocando su reabsorción. La inyección se practica en el centro del ganglio con una jeringuilla hipodérmica. Generalmente, el tumor aumenta de volumen en los días consecutivos á la primera inyección, bajando gradualmente después hasta desaparecer el ganglio y quedar reducido á su tamaño normal. Deben practicarse de tres á cuatro inyecciones, pero conviene dejar que transcurran de diez á quince días de la primera á la segunda, es decir, no repetirla hasta que el ganglio haya empezado el trabajo de reabsorción y descienda de volumen, volviendo á inyectar cada diez días. Tenemos un enfermo de poliadenitis curado con sólo tres inyecciones: la primera se le practicó el día 20 de octubre (1904), la segunda el 10 de noviembre, la tercera el 20, y el 30 del mismo mes; en esta fecha los infartos quedaron reducidos al tamaño de una judía, cuyo volumen, el día de ingreso en el hospital, era del tamaño de una nuez, duros y muy movibles.

Hay que tener en cuenta que siempre hemos actuado en el primer periodo de su evolución, pues una vez supurado el ganglio ó en vías de regresión, la supuración es casi segura, hay que proceder á su abertura, desinfección y desagüe. La solución acuosa de cloruro de zinc al 1 por 100 inyectada en el tejido celular periganglionar, crea una zona fibrosa privada de linfáticos y de capilares, y por consiguiente, poco propicia á la diseminación microbiana. Las inyecciones de cloruro de zinc fueron aconsejadas por Condray (1892), afianzándose en el método de Lannelongue. Hemos inyectado cloruro de zinc en 27 enfermos, depositando de dos á seis gotas en el tejido limítrofe al ganglio, con intervalo de una á otra de ocho días.

Se necesitan de cuatro á seis inyecciones para obtener algún re-
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sultado. El enfermo, durante la acción de la inyección siente molestias de tirantez y ligero dolor en el cuello al hacer cualquier movimiento.

El líquido de la inyección debe de estar bien esterilizado, pues en un enfermo por este defecto se le produjo un flemón grave del cuello, que hubo que incindir extensamente. De estos 27 enfermos inyectados, 2 curaron radicalmente, después de haberles practicado seis inyecciones y haber causado cuarenta y cinco estancias (Hospital Militar). En 4 se redujeron los infartos á una tercera parte de su volumen, y los restantes terminaron por la formación de absceso, que hubo que dilatar.

C. El tratamiento por las inyecciones intersticiales que venimos estudiando, es un tratamiento largo y pesado que no corresponde al éxito proclamado por sus autores, según lo prueban las estadísticas. Hay que convenir que el legrado y desagüe, después de la abertura de los ganglios supurados y la extirpación, son los dos procedimientos que han ido seguidos del mejor éxito. No debemos, en nuestro concepto, demorar mucho la abertura de los ganglios degenerados, pues apenas se inicie el reblandecimiento del centro de la glándula con señales perceptibles de fluctuación, y antes que la piel se enrojezca y el contenido purulento traspase á los tejidos periganglionares, debemos intervenir. La abertura del ganglio seguida de la inyección con la disolución normal de cloruro de zinc, ó de la tintura de yodo, ó los toques de nitrato de plata, pasando inmediatamente un lapicero de zinc para provocar la reacción del cloruro, es decir, produciendo una cauterización más enérgica y más directa que con la disolución, sin traspasar los límites del tejido enfermo, logran curar radicalmente los ganglios supurados en su primer periodo, cuando el ganglio sufre sólo sin haber transmitido su infección fuera del límite del tejido propio y de su cápsula. Es un procedimiento de vaciamiento circunscrito, seguido de los mejores resultados, pues la cauterización enérgica del cloruro de zinc sólido, modifica el interior de la cavidad supurada, haciéndola granular, retrayéndola y cicatrizándola, con sólo dejar un pequeño desagüe con una tiritá de gasa, que vaya favoreciendo la disminución: 37 enfermos tratados en esta forma curaron radicalmente con un insignificante punto de cicatriz.

Cuando el infarto ganglionar se pone urgente, doloroso y la piel cambia de coloración, toma un color rojizo obscuro de tinte violetáceo; puede asegurarse que á más de la infección bacilar de Koch,
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viven junto á él otros microorganismos que transforman el pequeño absceso en un foco supurado de gran tamaño, revestido su interior de fungosidades. En estos casos se debe de abrir el absceso ampliamente, que traspase la incisión el límite del infarto, evacuarle y legrar con cuidado, sin forzar mucho la cucharilla, pues la resistencia desigual de los planos anatómicos por los procesos inflamatorios de los tejidos periedémicos, obliga á que procedamos con prudencia por la proximidad á los vasos superficiales y profundos del cuello, muy particularmente las ramillas transversales y evergentes de los gruesos troncos arteriales y venosos. Si hay dos ó más abscesos como en las adenitis poliganglionares que se comunican por trayectos fistulosos, debe seguirse la misma conducta, legrar, y si como suele suceder, alguna fistula comunica con algún ganglio ya degenerado, extraer el ganglio. En las masas ganglionares enormes en que los tejidos periganglionares están englobados con los ganglios, formando un bloc más ó menos difuso con adherencias á los tejidos profundos, la operación no sólo es difícil, sino peligrosa y arriesgada. Hay en estos casos que proceder por tiempos, sanear el terreno como se pueda y revestirse de paciencia hasta lograr conseguir una cicatrización al cabo de muchos meses de constancia, empleando la desinfección y cauterización de los trayectos y focos, vigilando siempre la posición del cuello para evitar las cicatrices retráctiles y el keloides.

Se ha anatematizado el legrado como operación antiquirúrgica por algunos cirujanos; sin embargo, los resultados prácticos obtenidos con este método de tratamiento no corresponden á estas apreciaciones, si tenemos en cuenta los resultados estadísticos del doctor Terrier con una serie de 74 intervenciones, que arrojan 69 curaciones, y el Dr. Peraire, que de 78, obtuvo 74 buenos resultados, y nuestra estadística de 72 enfermos, 30 entre niños y niñas de cinco á doce años, 42 adultos, de éstos 26 militares, que asistimos en nuestras salas del Hospital Militar, excepto dos que perdimos de vista, todos curaron.

Con el legrado practicado con método, y bajo una buena incisión desviada á ser posible de las aberturas fistulares, se obtiene una larga herida aséptica, que cicatrizará regularmente por granulación en la mayoría de los casos.

D. Siempre se deberá procurar la extirpación de todos los ganglios linfáticos degenerados por el proceso tuberculoso, ha dejado escrito Hucter en sus elementos de cirugía: el éxito es seguro y de
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resultados inmediatos y definitivos. La extirpación es la regla en las adenitis no supuradas, tanto en las poli como mono-adenitis, ganglios solitarios y único, y que por ser solo y haber adquirido por un exceso de trabajo hiperplásico, constituye un tumor fibrocaseoso de gran tamaño, que puede ser confundida esta forma linfomatosa con los linfosarcomas y con los adenosarcomas, pero hay que tener en cuenta que todos estos tumores producen fenómenos de compresión. Esta forma de ganglio solitario es rara; sin embargo,

suele observarse. Nosotros hemos podido reunir varios casos: uno de ellos, que reproducimos en el grabado adjunto, perteneciente á una niña de doce años (véase la figura). Como dejamos dicho, siempre la adenopatía poliganglionar es la regla; forman grupos de dos ó más ganglios poco equidistantes, del grosor, como máximo, de una avellana ó una nuez pequeña, cada uno presenta distinto tamaño y adquieren el aspecto de racimo, tercer grupo, tipo de la forma admitida por Thiery.

En estas condiciones, la intervención armada es el méthode de choix, como dicen los cirujanos franceses, pues aunque se puede recurrir, como dejamos expuesto, á las inyecciones intersticiales mo-
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dificadoras del proceso, provocando su degeneración fibrosa progresiva, la duración del tratamiento es eterna, larga y penosa para el enfermo, que nunca ve libre su cuello de una lesión tan molesta como repugnante. Además, las adenitis hipertróficas pueden determinar, según Duret de Live, manifestaciones pulmonares, así que ante esta forma de adenitis no debemos de excusar la intervención; cuyas estadísticas arrojan números iguales, tantas intervenciones, tantas curaciones, y según Broca, es rara además, la recidiva. Con la práctica de la asepsia y antisepsia, la auto-infección ha desaparecido, y respecto á la creencia de que la intervención activa puede conducir á la generalización, las demostraciones bacteriológicas no han marcado todavía las relaciones precisas entre la tuberculosis y estas distintintas formas de adenitis.

Pero este tratamiento establecido por la terapéutica quirúrgica contemporánea no es nuevo. Ya Galeno inauguró la extirpación, Vesalio, Falopio y Ambrosio Pareo la practicaron también, y si por las ideas médicas que reinaron durante los siglos xvii y xviii se abandonó este procedimiento, bien pronto fué rehabilitado por los cirujanos militares Larrey, Begin, Sedillot, Bandeus y Maguiez; éste, practicó 200 operaciones con éxito y le adoptaron en su práctica. La extirpación de los ganglios del cuello no es difícil una vez que nos familiarizamos con su técnica. Sin embargo, antes de decidirse á ejecutar la extirpación de un tumor situado en uno de los triángulos del cuello, es siempre necesario verificar el diagnóstico de su naturaleza y formar algún juicio acerca de la probable extensión de sus adherencias profundas; esto dice Erichsen. Los numerosos vasos y nervios que surcan y atraviesan por todos los lados las regiones del cuello, hacen que las intervenciones operatorias sean difíciles, arriesgadas y peligrosas, aun para los cirujanos más hábiles y más conocedores de la anatomía.

Las dificultades operatorias son debidas principalmente á la hemorragia; cierto que hoy contamos con medios para hacer una buena hemostasia con las pinzas de forcipresión y evitar las pérdidas sanguíneas secundarias, pero es necesario conocer bien la situación y relaciones que guardan los vasos con el ganglio ó grupos de ganglios que tenemos que extirpar. Generalmente las de generaciones ganglionares del cuello, parece que tienen cierta predilección por las regiones laterales, y que de éstas la del lado derecho es la que enferma más veces. Casi siempre las extirpaciones radicales recaen sobre los ganglios situados en la región que comprende el
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triángulo limitado por la línea maxilar y el vientre anterior y posterior del digástrico. Los ganglios de esta región en el primer período de la adenitis, su volumen aumenta considerablemente por un trabajo de proliferación de su tejido conjuntivo reticular; así es que se elevan mucho de su situación anatómica en las condiciones normales de este triángulo, sobresaliendo casi siempre (grandes hipertrófias) de las líneas que le limitan.

En estos casos, que son los que deben de extirparse, la operación es fácil; sus adherencias son pequeñas y se sitúan en la parte posterior y profunda de los ganglios, adherencias que se desprenden bien por medio del mango del bisturí y mejor de la espátula de Kocher, pues ofrece poca resistencia el tejido conectivo de la cápsula. Siempre desprendemos de esta forma los ganglios sin temor á herir vasos, y haciendo la operación casi exangüe una vez seccionada la piel, cuya incisión semilunar debe ser amplia y extensa, que descubra gran campo; pues de esta manera se pueden corregir los accidentes con desembarazo, y si tenemos que coger algún vaso seccionado, hay espacio suficiente para dejar una ó dos pinzas, sin que por su colocación embaracen la maniobra.

En esta forma iremos quitando las adherencias que facilitaremos poniéndoles en tensión por la elevación del ganglio cogido con una pequeña pinza de garfios ó con la misma pinza de Kocher; y cuando encontramos una fibra algo resistente, la seccionamos con la tijera, cortando en plano y pocas veces con la punta del bisturí. El método de despegamiento con el dedo es un buen procedimiento aislador, pero conviene en tumores voluminosos, como en los lipomas y en otras regiones, pues en el cuello la acción de los dedos desgarra los tejidos y los contunde y no está exento de dislacerar un vaso y producir una hemorragia grave, como hemos visto le ocurrió al doctor Lefort, de Paris, extirpando un ganglio submaxilar después de haber operado un epiteloma.

Nosotros, para la hemostasia, empleamos con predilección la pinza de Kocher, pues además de ocupar poco espacio en la herida, los dientes prolongados terminados por un pequeño garfio, la presión sobre el vaso la hace sobre el tejido propio. Con el fin de evitar ligaduras de vasos pequeños sin importancia, pero que no dejan ver bien el campo en el momento operatorio por su constante rezumamiento, empleamos la pinza de Doyen, de dientes cortos, cuya presión hace la inversión de la túnica media del vaso, produciendo, como la torsión, la hemostasia definitiva. Cuando los ganglios están
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poco desarrollados y son más profundos, las dificultades crecen, por que están más próximos á órganos importantes, y el proceso periadénico en vías de evolución da origen á un desarrollo perivascular considerable y las adherencias son más resistentes y más profundas. En estos casos, la incisión cutánea debe de prolongarse todo lo posible para descubrir ancho campo y no limitarnos á la transversal ó semilunar, siguiendo la dirección de la línea maxilar, sino trazando una vertical, siguiendo todo lo posible la dirección del borde del músculo cleido-mastoideo.

En esta línea siempre se encuentran algunos ganglios que hay que extirpar, y practicada en esta forma la incisión, como dice Reclus, pueden meterse los dedos por detrás del músculo que dejamos indicado, haciendo que sobresalgan los grupos ganglionares á la superficie de la herida. Estos pequeños ganglios deben de tratarse sin herir su cápsula para poder sacarlos enteros, pues de lo contrario se suele evacuar la materia caseosa y luego es más difícil extirparla. Esto sucede cuando con estos ganglios empleamos el procedimiento por el dedo; se abren todos y los detritus de los ganglios abiertos se mezclan con tejidos sanos y pueden dar lugar á infecciones mixtas. Cuando los ganglios se fusionan ó las poliadenitis son muy voluminosas, la operación aumenta en gravedad. Sin embargo, los ganglios voluminosos pueden extirparse á pesar de sus adherencias profundas, lo que no debe de intentarse, pues generalmente se empieza y no se concluye; son en los empastamientos difusos en que el tejido celular supurado forma un bloque abierto al exterior por una serie de fisuras, en cuyo caso ya dejamos expuesto anteriormente lo que debe hacerse (método mixto).

Las extirpaciones totales, en las que el ganglio ha sido completamente separado, la cicatrización de la herida operatoria se hace casi siempre por granulación, granulando bien la cavidad que ocupaba el ganglio, que suele ser generalmente bastante profunda; por eso no deberemos dejarlas sin desagüe, que retiraremos siempre al tercero ó cuarto día, bien con tubo ordinario, mejor de cristal, ó una mecha de gasa. Cuando no tenemos confianza en nuestros medios asepticos ó bien sospechamos que haya podido quedar algún detritus entre los tejidos fisiológicos ó sospechemos que pueda venir una infección mixta, lavaremos la superficie de la herida, antes de saturarla, con agua oxigenada, ó mejor con la disolución fuerte fenicada caliente, como hace Championnière, y los resultados son admirables. No hay sustancia electiva más apropiada y que
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modifique mejor y transforme el tejido caseoso en tejido de granulación que el ácido fénico. La reunión por primera intención no es la regla en la mayoría de los casos, y en esto disentimos de la opinión de muchos cirujanos; siempre queda una cavidad profunda que tarda en llenarse; por eso acabamos de indicar la necesidad del desagüe; la cicatriz, practicando una sutura bien confrontada, es apenas aparente y no hay necesidad de recurrir á la sutura intradérmica, y con respecto á las operaciones operatorias, no tuvimos ninguna en nuestros 92 operados por extirpación, curando todos, lo mismo que los que fueron intervenidos por la incisión y el legrado. La intervención armada en cualquiera de las formas enunciadas de adenitis, es el tratamiento sine quanon admitido por la generalidad de los cirujanos que han tratado gran número de casos, y por lo que dice la estadística bajo el punto de vista comparativo de cada uno de estos métodos de tratamiento.

He aquí el resumen, que puede servir como conclusiones de este trabajo:

RESUMEN ESTADÍSTICO

    M. DE TRATAMIENTO
    Número de enfermos.
    RESULTADO

    Curados.
    Aliviados.
    Sin resultado

    Tratamiento general
    12
    »
    12
    12

    I. Eter iodofórmico
    54
    »
    6
    48

    I. Naftol alcanforado
    64
    15
    9
    40

    I. Cloruro de zinc
    27
    2
    »
    25

    Incisión canterizada y desagüe
    37
    37
    »
    »

    Legrado
    72
    72
    »
    »

    Extirpación
    92
    92
    »
    »

    TOTAL
    358
    210
    18
    125