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Investigando la causa, ningún antecedente había para suponer que el padecimiento era pseudo-oclusión, y que era consecutiva, si no directa, y por acción mecánica. La pereza intestinal, habitual en el enfermo, hacían suponer alguna estenosis intestinal, mal determinada, y desde luego los síntomas inducían á conceptuar que la causa era mecánica, al parecer intra-intestinal por acúmulo estercoráceo; así lo anunciaba la indolencia en las primeras horas, no obstante aumentar el volumen del vientre, y suponíamos que á dicho atasco podían contribuir varias causas, como es frecuente en muchos casos, porque las oclusiones estercoráceas muy pocas veces se observan aisladas.

Como nosotros llegamos á visitar al paciente cuando el vientre aparecía excesivamente abultado, repletos los intestinos y muy timpanizados, no podíamos apreciar los síntomas propios de las diversas causas de la oclusión, y menos podíamos comprobar los signos de Von Wahl, de Gangolphe, Shlamge y de Bouveret, cuyo valor diagnóstico desaparece cuando el meteorismo se generaliza.

El estado del paciente, como hemos dicho, era importante, era caso urgente, y aunque soy muy poco partidario de contemporizar con esa clase de padecimientos, rápidos en su acción destructora, transigi con la familia y continuamos con el plan médico, aceptando la intervención del Dr. Claver para hacer aplicaciones eléctricas rectales, en las que tengo muy poca fe contra las oclusiones verdaderas.

Transcurrieron veinticuatro horas y el paciente estaba peor, por lo que conceptuamos urgente la intervención ante la ineficacia de los medios médicos, y porque observamos descenso en la temperatura, frecuencia y pequeña del pulso, dificultad en la respiración por aumento de la tensión intraabdominal, disminución de la secreción de la orina y síntomas de depresión general. Y, en tales casos, procede intervenir con sólo evidenciarse los síntomas clínicos de la oclusión, aunque no se precise la causa y sitio del proceso. Por indicación de la familia fué llamado el Dr. D. Pedro Ramón y Cajal, y conforme con nuestra apreciación y consejo, como la oclusión era aguda, con síntomas generales, y habían transcurrido más de veinticuatro horas desde que se hizo manifiesta, aceptando las conclusiones clínicas de Comte, nos decidimos por la laparotomía para explorar y decidir.

Aceptado por la familia nuestro consejo, trasladamos al paciente á mi Sanatorio, y preparado todo con rapidez, á las once de la ma-
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potencia anestésica aumenta ó disminuye con la toxicidad. La cocaína es el anestésico local más tóxico, pero el más energético. La novocaina, como la estovaina y demás sucedáneos de la cocaína, es algo inferior como potencia anestésica. ¿Pero si doblando la dosis se obtiene la misma anestesia, no es preferible emplear el anestésico menos tóxico?

Todas estas investigaciones de laboratorio han sido confirmadas por los resultados clínicos. Desde hace seis meses empleo exclusivamente como anestésico local la novocaina y no tengo por qué arrepentirme. He extirpado lipomas, quistes sebáceos, he operado hernias en el hombre, y en la mujer adenomas mamarios, obteniendo la anestesia completa de la región con dosis relativamente pequeñas de novocaina, aunque algo más elevadas que las de cocaína. Algunas de estas operaciones duraron veinte ó veinticinco minutos y la anestesia se prolongó hasta el fin.

La adición de la adrenalina aumenta de un modo notable la potencia anestésica y hasta me ha parecido que la anestesia dura más que la obtenida por la adrenalina.

He empleado las disoluciones siguientes:

Novocaina............................................. 10 centigramos.
Agua hervida........................................... 10 gramos.

ó

Novocaina............................................. 25 ó 50 centigramos.
Suero fisiológico...................................... 100 gramos.
Disolución de adrenalina al 1 por 100............. 5 gotas.

Mis resultados confirman los obtenidos por Sonnenburg, Heineke y Opitz, quienes han utilizado estas soluciones para la raquianestesia y que hoy han sustituido la estovaina y la cocaína por la novocaina.

Este anestésico ha sido empleado también con éxito en urología por Lucke y por mí para combatir los espasmos uretrales y vesicales y anestesiar la mucosa en las uretrotomías internas. Muchos odontólogos alemanes la emplean y alaban sus buenos efectos. No ocurre así en oftalmología, en la que la cocaína no puede, al parecer, ser sustituida fácilmente, porque anestesia la superficie con más rapidez y seguridad que todos sus sucedáneos, incluso la novocaina.

Branquiomas malignos del cuello y tumores del mediastino.—El Dr. H. Du ret: Con el nombre de cáncer primitivo de los ganglios del cuello se extirpaban tumores malignos que no eran de naturaleza ganglionar, pues que se desarrollaban en restos ó vestigios embrionarios, y que Veau ha estudiado en su tesis (1901) con los nombres de branquiomas malignos de la región cervical. Volkmann señaló por vez primera su naturaleza en 1882, y desde entonces se han publicado trabajos importantes, entre otros el de Fussenbauer, para el jubileo de Billroth (1892), dedicados á su estudio y á demostrar su origen branquial.

Desde el punto de vista clínico son tumores primitivos que no tienen relación alguna con las regiones de las lesiones viscerales correspondientes. Cuando son secundarios resultan de la transformación, de la degeneración in situ de un quiste ó de una fistula branquial. Tienen dos sitios predilec-
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anterior del pericardio. Al descender el corazón y los arcos aórticos desaparecen detrás de la pared torácica y ocupan el mediastino anterior. No, es, por lo tanto, sorprendente que puedan desarrollarse después en el mediastino anterior quistes dermoides y tumores de origen branquial, igual que en la región del cuello.

Thiroloix y Debré (Archives de Medicine experimentale, septiembre, 1907) admiten que en el mediastino anterior existen, además de los tumores ganglionares verdaderos, tres variedades principales de neoplasias: 1.ª, timomas; 2.ª, epitelíomas cutáneos por inclusión; 3.ª, branquiomas malignos.

Los grupos segundo y tercero de estas neoplasias son productos de inclusión fetal.

Los epitelíomas cutáneos, constituidos por una trama fibrosa densa que contiene alvéolos ó conductos llenos de células epiteliales malpighianas, á veces con globos de células córneas, son, hablando con propiedad, verdaderos tumores de la piel incluidos en el mediastino. Provienen del ectodermo de los últimos arcos branquiales conducidos detrás del esternón por el descenso del corazón y del pericardio ó del enclavamiento de una porción del tegumento cutáneo del embrión al cerrarse el tórax, según la teoría de Lannelongue y Achard. Tienen, en una palabra, el mismo origen que los quistes dermoides retro esternales.

Los branquiomas malignos del mediastino tienen, según Thiroloix y Debré, una estructura idéntica por completo á la de los branquiomas cervicales, según la descripción de Veau y Cuneo. Son neoplasias de tejido conjuntivo, que se han hecho á veces mixomatosas, con células fundamentales de formas variadas (cúbicas, redondas, estrelladas, con núcleo grueso y protoplasma claro), repartidas en filas en el estroma ó dispuestas en estrías flexiformes, á veces en masas nodulares. Acá y allá se encuentran globos epidérmicos invertidos (Veau) ó vesículas de contenido coloideo.

He observado un caso en el que coexistía un tumor cervical voluminoso con otro retro-esternal voluminoso también. Al principio sospeché que era un branquioma maligno del cuello prolongado en el mediastino. Era una notable demostración de la hipótesis de Thiroloix y Debré, á saber: que algunos tumores mediastínicos no son sino branquiomas malignos. Pero el examen histológico demostró que en realidad se trataba de un timoma; es decir, de una neoplasia del timo, formada de una porción cervical y de otra retro-esternal en comunicación.

El sitio y la configuración han hecho incluir cierto número de neoplasias mediastínicas entre los timomas ó tumores debidos á la degeneración ó transformación del timo fetal, por persistencia de algunos de sus restos hasta la edad adulta ó después. Pero hay también dos caracteres histológicos que se han invocado para hacer tumores específicos. Son, de una parte, la presencia en estos tumores, de aspecto de linfadenoma ó de linfosarcoma; de corpúsculos de Hassal (especie de masas de grandes células imbricadas en la periferia con un centro que contiene elementos más pequeños), y de otra, las estrías trabeculares de células glandulares epiteliales.
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El examen histológico de nuestro tumor reveló que estaba formado de numerosos elementos linfoides, análogos por completo á las células propias del timo normal, observándose á veces entre ellos un reticulum típico, en medio de los cuales en ciertos cortes se descubrían cintas onduladas constituidas por células mucho más voluminosas de aspecto endotelial; y acá y allá corpúsculos formados por células aplastadas, dispuestas concéntricamente como escamas, y que recuerdan por completo los corpúsculos de Hassal del timo normal. Puede, por lo tanto, designarse esta neoplasia con el nombre de linfomas del timo con corpúsculos de Hassal.

Queda por comentar una última particularidad interesante: la existencia de un tumor grueso del cuello, que se remontaba hasta el ángulo de la mandíbula en la vaina carotídea, muy adherido á la yugular interna, y se continuaba por abajo con una masa mediastínica de igual naturaleza histológica. ¿Existían en la región cervical restos del timo que se extendían hasta el hioídes? ¿Se trataba de una degeneración en masa de los vestigios branquiales extendidos desde las regiones del segundo arco branquial al tejido celular del mediastino? No es posible afirmarlo, aunque el timo tiene su origen en la invaginación del ectodermo de los bordes de la hendidura branquial que separa el arco hioideo del tercer arco. Pero este caso prueba las conexiones íntimas que pueden existir, según suponen Thiroloix y Debré, entre los branquiomas del cuello y ciertas neoplasias del mediastino.—F. Toledo.

SOCIEDAD DE TERAPÉUTICA DE PARÍS

Sesión del mes de Diciembre de 1907.

De la estrofantina.—El Dr. Catillon: En vista de la comunicación del Dr. Schwartz acerca del tratamiento de la asistolia por la inyección intravenosa de estrofantina, haré constar que en 1887 descubrí y presenté á la Sociedad la estrofantina cristalizada, y por lo tanto, desde que existe un principio en estado cristalizado, es decir, puro y definido, se crea una confusión aplicando la misma calificación á una mezcla amorfa y en consecuencia mal definida. La impureza de la mezcla en cuestión está suficientemente demostrada por la coloración amarilla que da por el ácido sulfúrico, mientras que la estrofantina cristalizada da con el mismo reactivo una opalescencia rosa que acaba por adquirir el color verde de manzana. Además, la actividad de los dos productos difiere considerablemente: la toxicidad de la estrofantina cristalizada es, en cifras redondas, de medio miligramo por kilogramo de conejo, mientras que la de la estrofantina amorfa es dos veces y media más débil. Además, el estrofantus no es del grupo de la digital; su acción se diferencia especialmente de la digital por la falta absoluta de acumulación, como lo han demostrado un gran número de clínicos y experimentadores. También creo, como los demás miembros de la Sociedad, que el empleo de la estrofantina en inyecciones intravenosas es peligroso.
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prende las reglas necesarias siguientes: 1.ª, carrera en flexión; 2.ª, lentitud en la progresión; y 3.ª, respiración bien metodizada. Este tratamiento conviene á toda la categoría de enfermos que, sin tener lesiones orgánicas cardíacas ó pulmonares, son, sin embargo, valetudinarios. Desgraciadamente, y esta es la gran dificultad práctica, este tratamiento necesita el espacio suficiente para correr y también un local donde los enfermos puedan cambiar de ropa ó se les pueda hacer una fricción, y aún mejor, se les pueda dar una ducha inmediatamente después de la carrera.

(Bull. Med., núm. 2).—Codina Castellvi.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 18 de Diciembre de 1907.

Oftalmo y cutirreacción.—El Dr. A. Baginsky presenta á dos niños, en los que ensayó con resultado positivo la oftalmorreacción de Calmette y la cutirreacción de Pirquet. Cuando ya había desaparecido la reacción, cosa que en el segundo niño tardó en suceder dos meses, se inyectaron subcutáneamente dosis dobles de tuberculina; con ésta no sólo sobrevino reacción general, sino que se manifestó de nuevo con toda claridad la reacción ocular y en su caso la cutánea.

El Dr. Wolff-Eisner dice haber observado este mismo hecho muy á menudo, y pone reparos á la denominación de inoculación de «Calmette».

Leucemia mielógena.—El Dr. Pappenheim presenta preparaciones de esta afeccción, las cuales están teñidas con el procedimiento de Romanowsky-Giemsa. En ellas se ve cómo en ciertas células hay cúmulos de masas acídofílas junto al núcleo, y en algunos puntos con formación de vacuolas. Estas cosas, que ya habían sido vistas y descritas por otros autores, tienen una semejanza exterior con ambos, y hasta se han traído á cuenta en la etiología de la leucemia. Y sin embargo, hasta ahora no existe razón suficiente para inclinar la opinión en este sentido.

Chancro duro en el cuello uterino.—El Dr. Bröse presenta á una mujer de veintiún años, embarazada de cuatro meses, y con un chancro en el cuello uterino, lesión que, como ya se comprende, aparece algo modificada por la gestación coetánea. El diagnóstico es apoyado por la existencia simultánea de una sífilide maculosa.

Tuberculosis del borde supraorbitario.—El Dr. L. Hirsch presenta á un niño pequeño, á quien ya ha hecho comparecer hace un año, con una tuberculosis del borde supraorbitario. Por entonces creyó conveniente aconsejar un tratamiento conservador, y perdió de vista al chico. Ahora le ha vuelto á ver hace poco, y según refieren, en todo este tiempo ha tenido que sufrir muchos dolores. El ojo se había momificado por completo. Si el autor se hubiese decidido hace un año por un procedimiento radical, poniendo al descubierto el foco morboso y enucleando el globo ocular, caso de ser esto necesario, se le hubieran ahorrado á la criatura, por lo menos, muchos dolores.
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Según esto, no parece que el arsénico ejerza una acción específica en la sífilis. Su empleo se aconseja en aquellos casos en que existe una idiosincrasia contra el mercurio, cuando sobreviene una recidiva inmediatamente después de haber estado sometido el paciente á la acción del mercurio, en los casos de sífilis maligna, en los de combinación de esta enfermedad con la tuberculosis, y en general, siempre que por cualquier motivo exista una contraindicación que se oponga al uso del mercurio. Con todo, nunca se debe desdellar el peligro de intoxicación á que expone el arsénico.

No es recomendable combinar la cura arsenical con la cura de uniones, pero sí parece conveniente la administración simultánea del arsénico y del yoduro potásico.—(Deutsche Medizinal-Zeitung).—R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Operaciones sobre el cerebelo.—Los resultados de estas operaciones, dice el Dr. Borchardt, han mejorado de un modo notable en estos últimos años. Es posible poner sin peligro al descubierto la base del encéfalo. Las dos caras del cerebelo pueden ponerse al descubierto sin inconveniente, formando á cada lado un colgajo triangular de la piel y de la pared ósea del cráneo, desde la apófisis mastoides hasta un punto situado por encima y dentro de la protuberancia occipital. Invertidos estos colgajos y contenida la hemorragia, se corta la parte central, excepto el seno longitudinal, á través de sus extremidades superior e inferior, y se invierte también. Como el hueso es de bastante espesor, debe serrarse en parte antes de cortarlo ó romperlo. Se ha exagerado el peligro de la ruptura del agujero mayor. El encéfalo está bien protegido en este punto por membranas muy gruesas. La ligadura de los senos transverso, sigmoideo y occipital, es en sí misma inofensiva. Es preciso respetar el seno longitudinal y la tienda del cerebelo. Cuando se lesiona ésta es casi seguro el prolapsó.

Una vez al descubierto el cerebelo, se le palpa, punza ó incinde, según sea necesario, y se le separa á un lado con una espátula para facilitar el examen de la base del cráneo. Si el colapso es acentuado, después de abrir el cráneo, lo mejor es esperar para reconocer el encéfalo y completar la operación. Si después de terminada ésta es imposible colocar de nuevo el cerebelo dentro de la dura madre, es mejor que dejar parte fuera de ella, reducir su volumen por la resección cerebelosa parcial. La punción de los ventrículos es susceptible de producir la muerte repentina. La dura madre, por su contestura especial, dificulta la salida de las secreciones. El prolapsó después de la operación no indica siempre la infección, pero es de ordinario fatal. La operación está indicada cuando existen signos de compresión en la base del encéfalo y el diagnóstico es dudoso.

Los diversos estados que exigen la operación son los siguientes:

1.º Colesteatoma. Los resultados han sido favorables en los casos de tumores pequeños y es posible extirparlos in toto. Conviene extirpar una
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ñana operamos, con el concurso de los Dres. Gascón, Marín y Urzola y á presencia de los Dres. Rebullida y Ramón y Cajal.

Practicamos la laparotomía central infra-umbilical, y abierto el vientre salieron tumultuosamente los intestinos completamente repletos; exploramos, pero no pudimos apreciar la causa de la oclusión, y ante la urgencia del caso practicamos enterotomía, lo más baja posible.

Dicho acto fué facilitado por el extremado cuidado del Dr. Urzola, que mantuvo al exterior el asa intestinal abierta longitudinalmente en la extensión de 3 centímetros, en condiciones de que el torrente de excrementos que inmediatamente salió fuera recogido en recipientes á propósito, sin llegar á manchar el campo de la operación. Medio pozal se llenó con los excrementos que salieron; con lo que se regularizó la respiración, y reducidos los intestinos, observamos en el lado izquierdo de la cavidad del abdomen una especie de cordón de unos 25 centímetros de largo, redondeado, grueso, inserto por abajo al colon cecal y por arriba al ombligo, que comprimía, rodeándolos, á los intestinos delgados en su parte terminal. La vista de dicho cordón nos trajo á la memoria la del divertículo intestinal de Meckel, el que nos explicaba perfectamente la causa de la astricción habitual, y principalmente la determinante de la obstrucción, y por lo tanto de la oclusión intestinal, puesto que dilatado el ileon y bajo la presión de dicho apéndice, fué dificultando cada vez más la circulación intestinal. La oclusión estaba preparada por la existencia de dicho divertículo y se hizo aguda por el atasco, acentuándose por el meteorismo. Vista la causa ocasional, resecamos el divertículo, ligando y suturando sus extremos.

Con lo hecho conceptuamos salvada la vida del paciente; pero no teniendo comprobación inmediata de que quedaba restablecida la circulación intestinal, fijamos la abertura intestinal á la parte inferior de la incisión abdominal, formando un pequeño ano artificial, y para decidirnos á ello tuvimos presente que en las oclusiones por obturación, los intestinos presentan hiperemias venosas y descamaciones que facilitan el paso de las bacterias, que ocasionan intoxicación del organismo. Con el desagüe artificial resultaba prevenido el accidente, auxiliados con irrigaciones intra-intestinales asépticas.

Nuestro proceder fué acertado; al día siguiente se restableció la circulación intestinal, el paciente ventoseó por el ano natural, y á los cuatro días evacuó líquidos excrementicios. Ninguna complica-
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capa de tejido sano alrededor del colesteatoma, porque se asemeja á las neoplasias malignas por su tendencia á la recidiva.

2.º Tumores verdaderos, neuroma y sarcoma. Los resultados son también favorables. De 101 casos publicados, se encontraron tumores en 51, de los que curaron 12. No se encontró tumor en 60, pero 5 de ellos curaron completamente por la operación; en otros 12 hubo alivio temporal.

3.º Quistes. En estos casos los resultados son excelentes. Como muchos casos proceden de sarcomas reblanecidos, no es prudente limitarse á punzarlos. Es preciso examinar toda la pared y resecarla si hay necesidad. De 14 casos curaron 13.

4.º Neuroma de las raíces nerviosas craneanas. Se encuentran tumores en las raíces del quinto, sexto, séptimo, octavo y noveno par craneal, sobre todo en las del octavo. La operación está indicada siempre, porque la localización es conocida y los tumores producen la muerte rápida si se abandonan. Por lo general, están perfectamente enquistados. La extirpación no debe intentarse cuando el tumor es muy voluminoso ó no se conoce bien su localización.

5.º Descompresión. Se practica en los casos de tumores voluminosos y en ciertas meningitis crónicas. Los resultados son en general buenos, pero pasajeros. Las indicaciones no son exactas.

(The Therapeutic Gazette.—F. Toledo.)

Diagnóstico de la pleuresía diafragmática.—En concepto del Dr. Schrwald, de Estrasburgo, para el diagnóstico de la pleuresía diafragmática hay que tener en cuenta los síntomas siguientes:

1.º Disminución ó abolición de los movimientos del diafragma. Como consecuencia de esto, respiración muy rápida, entrecortada, de tipo costal con disnea, que puede llegar á la ortopnea; posición elevada del diafragma en el lado enfermo, y en algunos casos astricción de viento é ictericia.

2.º Dolores violentos en la zona de las inserciones del diafragma cada vez que se mueve este músculo, v. gr., al respirar, toser, eructar, con el hipo, etc. Dolor intenso á la presión en los puntos diafragmáticos anterior y posterior, en el epigastrio y á lo largo de la 12.ª costilla y en ocasiones también entre las inserciones inferiores de los esternocleidomastoideos. Dolores punzantes al pasar el bolo alimenticio por el orificio esofágico del diafragma.

3.º Existencia de otros fenómenos irritativos, tales como tos violenta y accesos de tos al pasar el bolo alimenticio por el sitio mencionado. La excitación gástrica ocasiona dolor, hipo y vómitos. La excitación de las cubiertas del vientre provoca el reflejo respiratorio.

4.º Objetivamente puede observarse un roce en la zona del diafragma y una peritonitis cuando la inflamación del diafragma se propaga á través de las lagunas de este músculo hasta el peritoneo.

(Deutsch Méd. Wochenschr.)—R. del Valle.