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ción siguió al acto quirúrgico. Funcionaron los dos años, el estado general mejoró rápidamente, á las dos horas el enfermo quedó dormido, se regularizaron la respiración y la circulación, y á los dos días comenzamos la alimentación con líquidos.

A los ocho días quedó constituido el ano artificial, separados los hilos de sutura y muy reducida su abertura. La mayor parte de los excrementos salían por el ano natural, y el paciente pronto recuperó la normalidad fisiológica, levantándose de la cama á los quince días. En los meses siguientes, el ano artificial quedó reducido á fistula, por la que salían muy pocos excrementos, excepto cuando aquéllos eran líquidos. Continuó sus estudios, protegiendo la parte con apósito de limpieza.

Transcurridos cuatro meses, avivamos los bordes de la fistula estercorácea y la suturamos, pero no obstante las precauciones debidas, no obtuvimos resultado.

Transcurrieron cerca de dos años, y decididos á terminar la curación, preparamos al paciente, evacuando el tubo intestinal, y establecida la dieta, abrimos el vientre, sepáramos el intestino de su adherencia, y suturada la abertura, cerramos separadamente la sección de las paredes del abdomen. Mantenida la dieta, casi absoluta durante los cuatro días subsiguientes, conseguimos por fin la cicatrización completa en doce días. Hoy el paciente hace la vida ordinaria, está reconstituido y curado definitivamente de la oclusión, con el carácter permanente. El éxito completo que hemos conseguido en el referido caso, en gran parte es debido á las buenas condiciones de resistencia física y moral del paciente.

TABES DORSAL MEJORADA CON EL SUERO ANTIDIFTÉRICO

POR EL

DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

N. N., de treinta y tres años, natural de un pueblo de la provincia de Jaén, donde habita, casado y de oficio sastre, ingresó en una de mis enfermerías del Hospital Provincial el 18 de septiembre de 1907.

Su padre, de hábitos alcohólicos, murió á los sesenta años á consecuencia de un ataque á la cabeza. Su madre vive y no tiene ante-
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cedentes nerviosos. Ha tenido el enfermo 13 hermanos, que han muerto todos ellos de corta edad; el que más vivió tres años.

A los cinco años de edad padeció sarampión sin consecuencias. A los diecisiete contrajo la sífilis, revelada entre otras manifestaciones por chancre, infartos inguinales, afección faringea, ligera roseola y caída del pelo. Fué tratado con mercurio y yoduro por espacio de tres meses, habiendo sido tan energético el tratamiento mercurial (no digo tan bien conducido) que casi llegó á provocar la caída de los dientes. Después se fué á los baños de Archena, donde dice que mejoró.

Desde entonces hasta el comienzo de la enfermedad actual se encontró, al parecer, bien de salud.

El padecimiento que le ha obligado á venir al hospital se inició hace cosa de un año, sin causa á que poderlo atribuir. Comenzó percibiendo en la parte externa del tercio medio del muslo izquierdo una sensación de frío y hormigueo que se fué propagando á la rodilla, y por último á toda la extremidad, incluso á los dedos. A los cuatro meses de esto empezó á sentir las mismas molestias en la extremidad inferior derecha, pero con la diferencia de que en ésta se iniciaron por los dedos de los pies, ascendiendo después hasta el muslo. Al mismo tiempo aparecieron dificultades en la progresión, primero en el lado izquierdo y después en el derecho. Hace tres meses tuvo trastornos en la micción con escozor al salir la orina, y desde hace cinco ó seis meses han disminuido el apetito y la potencia sexuales.

En este caso, á diferencia de lo que suele suceder, sólo desde hace poco tiempo siente el enfermo alguna que otra punzada dolorosa en las extremidades inferiores, más acentuada en la izquierda y sin localización marcada. También se queja de algo de dolor en la región lumbar, pero dice que no le molesta mucho y que sólo le acomete cuando está mucho tiempo de pié.

Examinada la sensibilidad al dolor por medio de un alfiler, aparece disminuida en la extremidad inferior izquierda, excepto en el pie donde se conserva mejor que en el lado opuesto. En las extremidades superiores se conserva normal.

Aplicando el diapasón, vibrante, para examinar la sensibilidad ósea, se observa que la percepción de las vibraciones es normal en los huesos de las extremidades superiores y las vértebras; por el contrario, está debilitada en ambas extremidades inferiores, sobre todo en la derecha.
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El reflejo rotuliano está completamente abolido en ambos lados, y lo mismo sucede con el de Aquiles. En cambio están bien conservados los reflejos plantar y de los dedos del pie, lo mismo que el cremastérico, aunque este último aparece un poco exagerado en el lado derecho. El reflejo abdominal está conservado en el lado derecho y muy debilitado en el izquierdo. Hay algo de dermografismo.

En las extremidades superiores, los reflejos, tanto profundos como superficiales, no presentan ninguna anomalía.

Presenta además este enfermo los signos de Romberg y de Argyll Robertson, sin que se observe diferencia alguna entre ambas pupilas.

En el resto del organismo no se encuentra nada anormal.

La marcha de este enfermo es característica. Al andar lanza sus piernas hacia afuera y adelante, dejando caer violentamente el talón contra el suelo. Además, si hallándose el paciente en decúbito supino se le invita, v. gr., á que coloque el talón de un pie sobre la rodilla del lado opuesto, se observa entonces que no regula ni dirige bien sus movimientos.

En las extremidades superiores no hay nada de ataxia.

Se trata indudablemente de un caso de tabes dorsal de origen sifilítico, como lo son la inmensa mayoría, pero con la particularidad de que la afección ha llegado en el caso actual al segundo período, ó sea al atáxico propiamente, sin haber casi pasado por el de los dolores lancinantes, pues apenas merecen ese nombre los que refiere el enfermo haber sufrido en algunas temporadas.

Sabido es que la etiología de la tabes es muy discutida, puesto que si es verdad que hay muchos sifilíticos que no se hacen atáxicos, también lo es que hay, por otra parte, atáxicos, aunque pocos, que no han sido nunca sifilíticos. Esto demuestra que además del factor sífilis hace falta para el desarrollo de la ataxia la intervención de algún otro.

Se creyó, y aún se sigue creyendo por muchos autores, que este segundo factor etiológico pudiera ser una predisposición especial del sujeto, hipótesis que en nuestro caso tendría algún apoyo en los antecedentes del enfermo por parte de su padre.

En cambio las investigaciones de los médicos ingleses Ford Robertson y Douglas, M. Rae, de que he dado cuenta en esta misma Revista, dan motivo á pensar que dicho factor etiológico adicional puede ser un bacilo, mejor dicho dos, muy semejantes al diftérico.

Las investigaciones de dichos autores, completadas con el éxito,
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relativo al menos, que dicen haber obtenido en algunos tabéticos, (y también, y por la misma razón, en paralíticos generales) inoculando á estos enfermos suero procedente de animales tratados con cultivos de los mencionados bacilos, me indujeron á emplear, en el caso actual, un tratamiento algo menos científico, pero en cambio más accesible á todo médico. Me refiero á la inyección del suero antidifíterico común.

Si tanta analogía biológica hay entre los bacilos coproductores, si no productores exclusivos de la tabes dorsal y el bacilo de Loeffler, era de creer que la hubiese también entre la acción terapéutica de los sueros preparados con los unos y con el otro.

Guiado por estas reflexiones, me resolví, por lo tanto, á inyectar al enfermo el suero antidifíterico común.

El día 20 de septiembre le inyecté subcutáneamente dicho suero (procedente del laboratorio del Sr. Llorente, de esta Corte) en cantidad de 10 cent. cúb. Al día siguiente se quejó el sujeto de dolores lancinantes y muy intensos en las extremidades inferiores, dolores que persistieron, aunque disminuyendo de violencia, en los dos días siguientes, por lo cual, y por tratarse de un nuevo procedimiento terapéutico, hasta el día 27 no me decidí á practicar la segunda inyección.

De estos dolores hacen mérito también los autores ingleses antes aludidos. Mejor dicho, como sus enfermos ya los padecían al emprender el nuevo tratamiento, lo que se observó fué un recrudecimiento del molesto síntoma. En cambio, en mi enfermo, que no aquejaba dolores en las extremidades inferiores, los provocó el suero. La acción, como se ve, ha sido análoga en ambos casos.

Continué practicando nuevas inyecciones de la misma cantidad de suero, y siempre subcutáneas, los días 8, 10, 13 y 15 de octubre. Como se ve, fuí aproximando las inyecciones, y me indujeron á proceder así dos hechos: 1.º, que los dolores lancinantes provocados por el suero eran cada vez menos intensos y menos duraderos; y 2.º, que el enfermo notaba una disminución muy marcada en su ataxia, sobre todo al subir y bajar escaleras.

Animado con tan feliz resultado, me decidí á hacer las inyecciones sucesivas intramusculares, aunque siempre con 10 cent. cúb. de suero. Para ello tuve en cuenta la mayor rapidez de absorción que se obtiene con esta clase de inyecciones comparadas con las subcutáneas y el menor dolor que provocan.

Fueron también muy bien toleradas, y con ellas, en número de seis,
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practicadas los días 21 y 29 (esta distancia de ocho días fué motivada por causas ajenas á mi voluntad y á la del enfermo) de octubre, y 5, 7, 14 y 16 de noviembre, alcanzó el resultado de que voy á dar cuenta.

La ataxia mejoró mucho, observándose esta mejoría, lo mismo que los ejercicios de destreza practicados con las extremidades inferiores, estando el enfermo en decúbito supino que en la de ambulación. Tan evidentes fueron estos últimos, que el enfermo no tenía palabras con qué demostrar su satisfacción, y si se marchó prematuramente fué muy á pesar suyo y por circunstancias de familia que le obligaron á ello. Más aún: aprovechando se mejante mejoría, empecé en la última época de su estancia en el hospital el tratamiento por la reeducación de los movimientos, tratamiento que el enfermo, bastante inteligente, comprendía muy bien y ejecutaba con interés, constancia y positivo éxito.

También se observó mejoría en la sensibilidad al dolor y en la profunda, examinadas respectivamente con el alfiler y el diapasón.

En el síntoma de Romberg influyó igualmente el tratamiento, puesto que el enfermo podía mantenerse bastante tiempo de pie con los ojos cerrados.

Examinada la reacción pupilar cuando se marchó el enfermo, se comprobó que, así como la pupila del lado izquierdo continuaba no reaccionando á la luz, la del ojo derecho respondía con su contracción, aunque débilmente: ligera mejoría, sin duda, pero que no por eso es menos digna de hacer notar. En cambio, el signo de Westphal ó abolición del reflejo rotuliano, no se modificó en lo más mínimo con las inyecciones del suero antidiftérico.

Aunque no dudo que en la tabes son frecuentes las remisiones espontáneas, como en este caso la remisión observada ha seguido de un modo inmediato al tratamiento empleado, y como, por otra parte, este tratamiento parece tener un fundamento científico después de las investigaciones de los médicos ingleses antes citados, creo que no es aventurado atribuir á tal tratamiento la mejoría observada en el enfermo objeto de esta historia.

Por último, si bien es cierto que un caso dice poco, como quiera que la terapéutica de la tabes dorsal no suele dar grandes resultados, entiendo que, tanto por este motivo, como por las razones antes aducidas, bien merecen ensayarse las inyecciones de suero antidiftérico en los casos de ataxia locomotriz progresiva, sobre todo en los muy frecuentes que se muestran rebeldes á los demás medios terapéuticos.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

HERIDA POR BALA EN LA REGIÓN PARIETAL DERECHA
CON FRACTURA DEL HUESO Y HUNDIMIENTO DE GRANDES ESQUIRLAS

HEMORRAGIA MENÍNGEA Y COMPRESIÓN;
CONTUSIÓN DEL CENTRO CORTICAL EN LA CISURA DE ROLANDO;
PARÁLISIS DE LAS EXTREMIDADES IZQUIERDAS; TREPANACIÓN

POR EL DOCTOR
D. ANTONIO MORALES PÉREZ
Catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona.

El día 8 de junio pasado, por la noche, recibí aviso de que, el señor D. J. Ll., de cuarenta y dos años de edad, abogado, estaba herido gravemente en Arbucias, provincia de Gerona, con motivo de haber ido á una casa de campo de dicha población, distante unos 4 kilómetros, para una diligencia del Juzgado de Santa Coloma de Farnés.

El Sr. D. J. Ll. había recibido un balazo en la cabeza, á las seis y media de la tarde del día 7, perforándole el sombrero que llevaba puesto, en la parte lateral derecha, con dos orificios, el de entrada y el de salida, este último de mayor diámetro.

El disparo había sido hecho á 5 metros de distancia con una escopeta, con bala redonda, del calibre núm. 16, por un campesino (pagés), el cual se suicidó después de cometido el crimen.

Se me indicaba: que los Dres. Sánchez y Figueras, de Gerona, en unión de los médicos de Arbucias, Sres. Budoy, Pascual y Dalmau, habían auxiliado al herido, el que estaba en el pequeño hospital de dicha población en estado gravísimo, con pérdida total del conocimiento y parálisis de las extremidades superior e inferior izquierdas, y que llevarse todo lo necesario para una intervención quirúrgica en el cráneo.

En el tren exprés de Francia, en unión del ayudante Sr. Guendu-
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el único tratamiento positivo, que es el quirúrgico, porque todo lo demás es perder el tiempo lastimosamente y exponer á la muerte enfermos que tienen derecho á vivir, porque la medicina cuenta con recursos para curarlos, y si el encargado de estos enfermos no tiene arranques quirúrgicos, debe confesarlo lealmente y avisar á un cirujano, y si éste no existe siempre, como sucede en las aldeas, aconsejar al enfermo que se traslade, puesto que puede hacerlo, á donde existan centros donde estas operaciones se practican, como de las más sencillas y de mejor éxito.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. El bacillus perfringens (de Achalme) y el reumatismo articular agudo. — II. Envenenamiento con las almejas. — III. Los individuos sanos portadores de microbios patógenos y especialmente de la fiebre tifoidea. — IV. Acción de la luz solar sobre el bacilo tifoideo y el vibrión del cólera. — V. ¿Se deben regular las concepciones? — VI. Profilaxis de la tuberculosis. — VII. La bilharziosis en Gafsa.

I. En un enfermo afecto de reumatismo articular agudo, J. Thiroloix y G. Rosenthal (Soc. méd. des hóp., 1907), sembrando en tubo cerrado la sangre, han obtenido cultivos de estafilococos y de un bacilo anaerobio. Estudiado cuidadosamente este bacilo (morfología, cultivo, reacciones de inoculación y de fermentación), resulta del todo idéntico al bacillus perfringens ó de Achalme. Deducen que este bacilo es el agente específico del reumatismo articular agudo, al paso que es vulgar en otras afecciones, como ocurre con el estreptococo en la erisipela y el pneumococo en la pulmonía. Este bacilo es dominable con los coloides (plata eléctrica de granos pequeños).

II. En 23 de mayo último trece personas comen almejas recogidas en el limo de una pelvis del puerto de Calais. Caen todas enfermas á las tres ó cuatro horas y mueren dos. Los síntomas más notables son los del aparato muscular, que presenta primero agitación anormal con sensación de ligereza y luego parálisis. Estas mismas al-
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mejas, cocidas, dadas á un gato y á gallinas, determinan la muerte rápida de estos animales.

Se trataba de la almeja comestible, mytilus edulis, que ha reproducido en conejos, conejitos de Indias, ratas, ranas, el cuadro del envenenamiento con el curare. El veneno resiste al calor y se localiza especialmente en el hígado, que es más voluminoso, más obscuro y más friable.

Las almejas de otros puntos del mismo puerto no son tóxicas, y las de la pelvis contaminada tampoco lo son en toda ella. La toxicidad se ha ido atenuando con el tiempo: no había menguado en 11 de junio, pero había casi desaparecido en 8 de julio.

Los otros animales de la pelvis, peces, anguilas, crustáceos, no son tóxicos. Las estrellas de mar daban un jugo tóxico del mismo modo, que ha marchado paralelamente con el de las almejas.

Once observaciones del mismo género son conocidas, recogidas en Inglaterra, Escocia, Irlanda, Alemania, Noruega y América. Hubo 73 enfermos y 21 muertos. La sintomatología y los experimentos fueron iguales.

No se sabe si las almejas en estos casos son vehículo del veneno simplemente, que se almacena en el hígado y que se encuentra en un momento dado en la pelvis contaminada ó si se trata de una enfermedad de las almejas que, hace tóxico al hígado (Netter y Ribadeau-Dumas, Intoxications à forme paralytique consecutive à l'ingestion de moules.—Soc. de Biol., 1907).

III. De no hacer mucho es la idea de que los individuos sanos pueden diseminar las infecciones, hecho explicable, porque suelen albergar microbios patógenos (estafilococos, estreptococos, pneumococos, colibacilo, etc.), y aparte de estos agentes de inflamación, no es raro contengan otros específicos (agente de la fiebre tifoidea, de la meningitis cerebro-espinal, de la difteria, etc.). Estos agentes patógenos, ya proceden de una enfermedad que sufriera el hoy sano, como ocurre con la difteria (boca), fiebre tifoidea (orina y materias fecales), ya de otro enfermo que los transporta inconscientemente. Cuando las condiciones son propicias, los gérmenes se hacen virulentos y dañan al mismo portador (autoinfección) ó son transmitidos á otra persona. En las infecciones que no confieren inmunidad ó en las que ésta es poco durable, no es raro haya varias recidivas en la misma persona: así sucede con la pneumonia, erisipela, angina, etc. Long y Kayser (Münch. med. Wochens., 1906), observaron un caso de autoinfección de fiebre tifoidea. Y no hay
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que decir que las autoinfecciones pueden contaminar á los que rodean al enfermo.

Los microbios procedentes de personas sanas son menos virulentos que los de los enfermos. La prueba experimental de esta diferencia es muy difícil; pero E. Lewy la ha dado respecto á algunos: cantidades muy pequeñas de cocos piógenos procedentes de un sano apenas producen trastornos en los animales, mientras que cantidades mínimas de ellos los matan.

Se puede, por tanto, decir que los gérmenes alojados en individuos sanos no infectan ó autoinfectan sino cuando van á parar á personas debilitadas por una causa cualquiera: enfriamiento, traumatismo, trastornos digestivos, miseria, etc., es decir, aquellos factores á que dió tanta importancia la medicina antigua. Para que pasen á otros individuos es de gran valor la repetición del hecho, el contacto prolongado. Así los alimentos pueden ser transmisores, y el peligro es mayor, porque sirven de vehículo y con frecuencia de medio de cultivo: así, el bacilo tifoideo se multiplica en la leche, y bien puede el número compensar la escasa virulencia cuando ésta, infecta, es ingerida sin hervir. Además, en estos casos suele añadirse la acción tóxica de los productos que se forman en los alimentos. Fuera de estas circunstancias, hay que buscar siempre la causa que ha predisputo á la infección.

En apoyo de lo dicho, Levy y Wieber citan este hecho: Pare la mujer de un militar en 1.º de octubre de 1906; á los doce días, restablecida, emprende sus habituales quehaceres; el día 21 cae enferma, con escalofríos, ataques de tos y diarrea; á los cuatro días la ve su médico, quien sólo encuentra un catarro bronquial con fiebre, nada en el aparato genital ni en el bazo; sin roseola. La fiebre persistió cuatro semanas; á la diarrea sucedió estreñimiento muy rebelde; la sangre aglutinaba al 1 por 200, y en las materias fecales fué visto dos veces el bacilo tifoideo. La fiebre tifoidea era, pues, indiscutible.

¿Cómo se produjo? La familia, los vecinos, en una palabra, cuantos estuvieron cerca de la enferma, estaban sanos; la comadrona no había tenido contacto con otros infectos ni siquiera sospechosos. Quedaba la cuestión irresoluta, cuando se supo que la madre de la enferma, que vino á asistirla en el parto, vivía en un pueblo donde la fiebre tifoidea existía en 1906. Manifestó que había estado enferma de gripe seis semanas, y pareciéndole á los autores que bien pudiera ser ésta una tifoidea ligera, la examinaron, notando que el
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suero aglutinaba á 1:50 y que en las deposiciones había bacilos tifoideos.

Desde que Frosch (Festschr. für R. Koch, 1903), Dönnitz (Id., id., id.), Lontz (Klin. Jahrbuch, 1905), Drigalski (Centralb. f. Bakter. Origin., t. XXXV) emitieron la hipótesis del papel de los portadores sanos de bacilos tifoideos en la epidemiología de esta infección, las investigaciones numerosas han confirmado este modo de ver. El caso precedido es una prueba más de que estos bacilos, procediendo de individuos sanos, pueden provocar la infección en los predispuestos, habiéndola favorecido en él la debilidad consecutiva al parto (E. Levy y Wieber «Los portadores de bacilos y la predisposición á la fiebre tifoidea» (Centralb. f. Bakter. u Parasiten. Origin., 1907).

IV. Giovani Orsi ha estudiado con gran detenimiento la acción de la luz solar sobre el bacilo tifoideo y el vibrión del cólera (Centralb. f. Bakter., Original, 1907).

Son numerosas las observaciones sobre la acción destructora que ejerce la luz solar sobre las bacterias; se ha estudiado el tema desde varios puntos de vista, y ha habido empeño en aumentar su poder esterilizante. Buena parte de las investigaciones han recaído sobre los microbios patógenos, especialmente en lo que atañe á su virulencia, y se está de acuerdo en que la luz del sol la atenúa (Arloing, Gaillard, Pansini, Uffelmann, Palermo, Kruse).

Casi todos los experimentos se han referido á un cultivo; pero cuando se busca el efecto atenuante en los descendientes de éste, ya no se encuentra (Pansini, Buchner); los cultivos hijos de los cultivos soleados recobran su virulencia si el medio les es favorable. El autor ha repetido los experimentos, en cuanto hace á la virulencia de los descendientes, colocando los cultivos en una terraza, de modo que recibieran luz solar directa; los cultivos tenían veinticuatro horas, fueron hechos en caldo ó agar, duró la exposición de seis á diez horas, procurando que el medio de éstas correspondiera de doce á una; la atmósfera estaba clara, la temperatura á la sombra fué de 23 á 31° (junio, julio, agosto, septiembre) y fueron repetidos los experimentos tres años consecutivos. Antes de la exposición era determinada la dosis mínima mortal del cultivo y luego la virulencia de los soleados, comprobándose con cultivos testigos no sometidos á la luz. Las conclusiones que obtiene de su minuciosa investigación, son éstas:

1.º La luz solar ejerce acción nociva sobre las bacterias, pero no llega á destruirlas por completo.