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las estadísticas de los hospitales, probablemente por los antecedentes alcohólicos de los enfermos que acuden á ellos. Las estadísticas del Hospital de Santa María prueban el gran predominio de la pericarditis y del empiema. Cuanto antes se practica la operación del empiema, más favorable es el pronóstico en lo que se refiere á la vida y á la duración de la enfermedad. La pericarditis es una causa rara de parálisis cardíaca, pero es una complicación gravísima y suele ir acompañada de miocarditis. Entre 437 enfermos sólo en 2 se observó endocarditis infecciosa. En la tercera parte de los casos hubo pruebas evidentes de modificación del miocardio. La dilatación del ventrículo derecho puede ser mecánica, pero la toxemia, la piresia y la oxigenación deficiente son otros tantos factores que influyen sobre el ventrículo izquierdo y sobre el derecho. En un caso de neumonía de resolución lenta se obtuvo la curación rápida con la inyección de suero antineumocócico.

El Dr. S. West manifestó que la alteración en la relación entre el número de pulsaciones y de movimientos respiratorios suele ser más acentuada en la convalecencia que en el curso de la enfermedad. Es posible que el neumococo productor de lesiones en diversas partes del cuerpo no sea de la misma variedad que el que origina la neumonía.

El Dr. N. Tirard cree que la mortalidad por complicaciones neumónicas no es tan elevada como suele decirse. La hemoptisis en la neumonía es de pronóstico favorable.

El Dr. J. Faucett presentó las estadísticas del Guy's Hospital. De 15 casos con derrame seroso sólo en 3 fué preciso practicar la punción, extrayéndose una cantidad pequeña de líquido. No hubo un solo caso de neumonía crónica.

El Dr. Butler Harris refirió casos de neumonía crónica tratados con éxito por una vacuna obtenida de los cultivos de los neumococos de los mismos enfermos. Citó, además, otro caso de neumonía estafilocócica complicada con erisipela, tratado ventajosamente con un suero del estafilococo blanco aislado del enfermo. Es esencial siempre en estos casos que la vacuna se obtenga con microbios procedentes del propio individuo.

El Dr. Langdon Brown atribuyó la poca frecuencia de los focos metastásicos al corto número relativo de cocos en la corriente sanguínea, y la mortalidad poco elevada en la juventud, á la resistencia mayor en esta edad.

(The British. Méd. Journal).—F. Toledo.

IMPERIAL Y REAL SOCIEDAD DE LOS MÉDICOS DE VIENA

Sesión del día 25 de Octubre de 1907.

Operaciones autoplásticas. — El Dr. Camillo Foramitti presenta los casos siguientes de la clínica del Dr. Frank:

Un joven de dieciocho años presentaba en el hueso frontal derecho, hacia ya seis meses, una pérdida de substancia del tamaño de una pieza de á peseta, en el fondo de la cual y por debajo de unas granulaciones de
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su mitad izquierda aparece muy atrofiada, pero sin ninguna otra alteración. Tampoco está alterado el sentido del gusto. Además de esto hay ronquera á consecuencia de una parálisis de la cuerda vocal izquierda. Anestesia de la mitad izquierda de la faringe, de la epiglotis y de la laringe. Aparece propulsado hacia adelante el globo ocular izquierdo y la pupila respectiva es más pequeña que la del ojo derecho. Las reacciones á la luz y á la acomodación son normales.

Según esto, en el paciente en cuestión se trata de una lesión traumática de la carótida con aneurisma consecutivo de este vaso, pero además han sido lesionados el nervio hipogloso, el glosofaríngeo y el simpático, y seccionado á través el pneumogástrico.

Estudios sobre la actividad muscular voluntaria.—El Dr. Moriz Benedikt hace notar que en la ejecución de los movimientos voluntarios intervienen dos sistemas nerviosos independientes. De uno de ellos depende el acortamiento de los elementos contráctiles; del otro, el ensanchamiento del diámetro transversal de cada elemento, y de éste, la fuerza de elevación. Al restablecerse el equilibrio de reposo intervienen dos sistemas nerviosos antitéticos. Como válvula de seguridad contra la extenuación obra la sensación de fatiga, que puede ser adormecida por cierto tiempo. Entonces se produce una hiperestesia de la sensación de fatiga, que también aparece antes del trabajo, y esta sensación patológica en nervios y músculos agotables constituye la neurastenia.

La tabes la interpreta Benedikt, no como un trastorno de coordinación, sino como una asociación de trastornos independientes en diferentes músculos de un grupo muscular, por perturbación de la inervación reguladora de los elementos musculares que sigue su camino por las raíces posteriores. Por virtud de esta alteración sucede que estos elementos responden con más dificultad y el movimiento se ejecuta de un modo excesivo y como con violencia.

El autor termina haciendo observar que el procedimiento de la distensión cruenta es uno de los tratamientos más útiles y beneficiosos en esta enfermedad, á juzgar por su experiencia personal, que tiene ya de fecha, respecto á este particular, más de un cuarto de siglo.

(Wiener Klinische Rundschau).—R. del Valle.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la difteria por el fermento piociánico (piocianasa).—En los casos sépticos de difteria la acción del suero antidifítrico es insuficiente, y el Dr. R. Emmerich aconseja emplear á la vez una substancia obtenida de los cultivos del bacilo del pus azul. Sembrando este bacilo en un medio líquido, á los pocos días se forma en la superficie una membrana bacterica gruesa que cae al fondo cuando se mueve el recipiente. Esta membrana tarda poco en ser sustituida por otra, y repitiendo la maniobra las mem-
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de Ricord, se ulceró dicha hinchazón y se limpió la úlcera, pero se formó detrás un granuloma pequeño que fué extirpado, y cuyo examen microscópico reveló la existencia de tubérculos y de células gigantes. La úlcera se curó con un tratamiento antisifilítico, pero á los nueve meses de esto se encontraron bacilos tuberculosos en los esputos.

El autor cree que se trata de un caso de tuberculosis pulmonar incipiente, la cual dió origen á una infección también tuberculosa de la úlcera sifilítica.

Casos semejantes han sido publicados por Schnitzler, Moritz, Schmidt y B. Fraenkel. El autor recuerda también casos referidos por Körner, en los que la tuberculosis laringea se modificó favorablemente con el yoduro potásico, casos en los que supone Schmidt que la sífilis existe en estado latente, y que es muy posible que al ser curada dicha afección con el tratamiento específico se constituya también un terreno desfavorable para el desarrollo ulterior de una tuberculosis que se hubiese desarrollado al mismo tiempo. — (Archiv. für Laryngologie). — R. del Valle.

Génesis del carcinoma. — Según los experimentos del Dr. Ribbert, la formación del cáncer es precedida de un período prodrómico, durante el cual se forman en mayor abundancia las células epiteliales á la vez que se modifican las del tejido conjuntivo ó se forma una nueva capa de células de granulación situada debajo del epitelio. Este estado prodrómico puede proceder de un trastorno embriológico circunscrito ó de una inflamación de la capa de células epitélicas. El epitelio y el tejido conjuntivo no tardan en perder sus relaciones fisiológicas normales entre sí y con los tejidos inmediatos. Durante este periodo el carcinoma es formado por esporos que el epitelio envía al tejido conjuntivo, el cual, al ser invadido, reacciona de igual manera que durante la formación de tejido glandular. Estos esporos proceden de un epitelio anormal, son atípicos y no tienen reacción funcional alguna con un tejido conjuntivo anormal también, así que su desarrollo es ilimitado. Durante este periodo de desarrollo, el cáncer crece de un modo independiente, se emancipa más y más de las otras células del organismo, y obra como un elemento extraño, como un parásito. El desarrollo del epitelio hacia dentro no es el único carácter importante del cáncer, sino que lo es mucho más la pérdida de la combinación fisiológica con el tejido conjuntivo, por la que se rompen sus relaciones físicas con las restantes del organismo y obliga á las células epitélicas á adaptarse á un nuevo medio de existencia.—(Philadelphia Med. Journal). — F. Toledo.
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III

No he de hacer en este momento descripciones del tronco celiaco y de los nervios gástricos en su parte esencialmente descriptiva, pero es preciso recordar la distribución del elemento vasculonervioso.

La coronaria estomáquica, rama menor de dicho tronco, pudiéramos llamarla, desde el punto de vista operatorio, rama del cardias y de la pequeña curvadura, y á la pilórica, más independiente por su nacimiento de la hepática, rama del estómago grande, y á las redes de ambas, ramas de verdadera previsión para asegurar la circulación arterial de todo el estómago para que los cortes hechos en el mismo se hiciesen con algún punto de mira de esta circulación tan necesaria. Hay que tener, además, en cuenta las ramas cardio-esofágicas y los ramos gástricos como arterias de respeto en la distribución vascular de las arterias en el estómago. No hay que olvidar tampoco la arteria de Theile, nacida casi constantemente del tronco de la coronaria, para regar el lóbulo izquierdo del hígado.

Decíamos que la coronaria estomáquica era la rama del cardias y de la curvadura menor, pero al dividirse en dos ramas llega también hasta el piloro y asegura de esta manera los riegos con las ramas de la pilórica. Además, como marcha alojada entre las dos hojas del epiplón gastrohepático, tiene una importancia decisiva en los cortes de las intervenciones quirúrgicas, al extremo de haber técnicas que aconsejan la ligadura previa ó consecutiva del tronco celiaco ó de esta arteria. Además, por otra parte, los tres ramos cardio-esofágicos y sus ramos gástricos, que caminan bajo la lámina peritoneal y se ramifican en las túnicas del estómago, son verdaderamente canales de riego de importancia decisiva en la circulación total del estómago y en las parciales de los colgajos hechos en las intervenciones quirúrgicas.

Ciertamente que es de interés para nuestro objeto el análisis del círculo arterial del estómago formado por las arterias procedentes de estas ramas citadas. Sin llegar á una descripción, como hemos dicho, esencialmente anatómica, citaremos las ramas aferentes procedentes de la coronaria estomáquica, la pilórica ó estomáquica derecha, llamada también pilórica superior, la gastro-epiplóica derecha, la gastro-epiplóica izquierda y las arterias cortas. Las ramas
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eferentes con sus ramos gástricos y sus ramos epiplóicos, y el ramo, aun cuando inconstante, muy frecuente, de Theile, y por último, la importantísima red subglandular, la periglandular, la subepitelial, formando entre todas la corona vascular de las glándulas. Hay que tener en cuenta, además, la fundadísima opinión de casi todos los autores de que estas arterias del estómago son terminales, es decir, que á la manera de las del cerebro, no se suplen unas á otras, y que cualquier obstáculo, y mucho más su sección, al hacer inútil un ramo, hace que todo el territorio de la mucosa irrigada por él pierda su vitalidad y su resistencia, se necrose y se ulcere. Además del elemento anatómico se destruye la función, puesto que según Frey, la red capilar finísima periglandular obra en la secreción de las glándulas, y aun sin llegar á la importancia de la respiración estomacal de Henle de ciertos vertebrados, todavía en el hombre tiene ésta verdadero interés.

No hay que olvidar la importancia de las venas como troncos colectores, ni la de los linfáticos del estómago, destinados á triste fin y á gran desprecio en las intervenciones quirúrgicas poco regladas, donde desaparecen, sin esperanza de reconstitución posible, los linfáticos de la mucosa, agrupados en los plexos subepitelial y submucoso, ya considerados aisladamente, ya unidos á los linfáticos de la túnica muscular en la formación del plexo subperitoneal. Poco recuerdo merecen también á los cirujanos los troncos colaterales correspondientes á territorios linfáticos especiales, como dice Testut, destinados á terminar en determinados grupos ganglionares tan importantes como el grupo de la curvadura mayor, el de la curvadura menor, el de la gran tuberosidad y el del hilio del bazo, debiendo recordar la importancia dada por Cuneo al grupo de la curvadura menor.

Llevaríamos muy lejos un estudio detenido de la inervación estomacal, que al analizar las funciones gástricas haremos en parte, pero no debemos dejar de recordar en este trabajo los grandes plexos intramuscular ó de Auerbach, el plexo submucoso de Meisner y las terminaciones especiales de estos plexos.

Todo el pneumogástrico debería ser recorrido en este momento para darnos cuenta de su importancia en la función estomacal, pero aún más en sus influencias reciprocas sobre respiración y circulación, como de estas funciones sobre la gástrica, para explicar muchos hechos raros en apariencia, pero gráficamente sintetizados en la frase de Ferrand al hablar de este asunto en sus lecciones so-
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bre las bronquitis, llamando á estos reflejos tan extraños, errores del pneumogástrico al despertar una excitación infradiaphragmática un reflejo superior, cardiaco ó bronquial, ó una excitación de estos aparatos un reflejo francamente estomacal, haciendo tomar por cardiopulmonares enfermos gástricos ó enfermos gástricos por graves disnécicos y asmáticos.

No dejaremos, sin embargo, de recordar toda la inervación de este curioso nervio, que constituye un verdadero sistema nervioso sintético, desde sus ramas intracraneanas, sus ramas cervicales, las torácicas y las abdominales hasta sus conexiones con los ramos procedentes del simpático, para pensar cuán errados andan los intervencionistas inconscientes al no ir por el camino anatomoftsiológico al trazar sus colgajos abdominales, sus incisiones desde la pared hasta el corte del estómago, para poder dejar á este órgano en posibles condiciones de función, aun con la seguridad del fracaso del nuevo piloro accidental que se crea en las gastroenteroanastomosis.

Entre todas estas ramas de la finísima red nerviosa del estómago, hemos de dejar consignada la rama abdominal del pneumogástrico, que cubre con su red la cara posterior del mismo para terminar en el ángulo interno del ganglio semilunar ó sea la célebre asa de Wrisberg.

Claro es que nos merecen igual interés los dos nervios esplánicos mayor y menor, los ganglios semilunares, las ramas aferentes por su relación con la citada asa de Wrisberg y, sobre todo, las ramas eferentes del simpático por su importancia en la constitución del plexo solar, cuyas ramas se distribuyen siguiendo el trayecto de las arterias, y que con ellas serán destruidas en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas estomacales. Citaremos, asimismo, de entre los 12 plexos constituidos en esta región, los diafragmáticos inferiores, el coronario estomáquico y el hepático, para concluir con este recordatorio de cuanto hay de vasos y nervios en el estómago, cuya función está esencialmente ligada á la conservación de estos elementos, perturbados en su patología, pero todavía persistentes y con sus íntimas y relativas conexiones para asegurar la vida anatómica y funcional del órgano, y cuya reconstitución integral es imposible después de cortadas por el bisturí estas relaciones, sin grandes esperanzas en las arterias por su carácter de terminales, en pleno periodo de duda para los nervios, aun con las contiendas entre los neuronistas y los catenistas en el problema de la sutura y
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cicatriz nerviosa, como se desprende de los trabajos de ambas escuelas.

Dicho esto, pasamos al análisis de la función y allí veremos todavía más sombras, nacidas de la constitución moderna de las ideas sobre secreción gástrica y su marcha después de las intervenciones experimentales.

IV

En tres épocas verdaderamente distintas podemos dividir el estudio de las enfermedades del estómago: la anterior á la sonda, la de la sonda y, por último, la decisiva y brillante actual de J. P. Pawlow, que, con sus trabajos sobre las glándulas digestivas, ha hecho la verdadera revolución en este asunto.

Antes de llegar al asunto de la intervención, nos queda la tercera parte del estudio de anatomía y fisiología que, como postulados previos, nos proponíamos hacer, y esta tercera parte comprende el análisis de los movimientos del estómago, para demostrar que la intervención operatoria ha de tener una gran influencia sobre ellos si se respetan poco ó no se respetan nada los filetes que dejamos ya sintetizados, y que determinan las funciones deglutivas y de contracción de conjunto del estómago, tanto perteneciente á los nervios centripetos como á los centrifugos.

Dejemos de lado el acto voluntario de la deglución, ó sea el bucal, y pasemos á la deglución verdadera, fenómeno esencialmente reflejo. Es decir, que para el punto de vista particular en que nos colocamos, la deglución empezará en el tiempo faríngeo ó segundo tiempo. Claro es que no vamos á transcribir aquí, ni en los demás pasajes del trabajo, al detalle cuanto ocurre en músculos y huesos, movimientos y pausas, todo el mecanismo de la deglución, y nos fijaremos únicamente en el punto concreto de la influencia nerviosa, único que nos interesa por el descuido en cortar ramos de gran interés para esta función, en algunas gastrectomías.

La deglución no puede efectuarse sin la intervención de un aparato nervioso, motor y coordinador de los músculos. Hay en esta función vías centrifugas, vías centripetas y un centro de coordinación bulbar. Las primeras están representadas por los nervios de los músculos que por su contracción provocan la deglución; las segundas son esencialmente filetes del trigémino para el velo del paladar; de una manera accesoria, filetes del laringeo superior para la mucosa faríngea; el centro es claramente bulbar. Este centro estará si-
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tuado por delante de la médula y por detrás de la protuberancia. La localización de este centro se demuestra también en patología por los trastornos de la deglución en las parálisis bulbares. Hay, pues, necesidad para una deglución regular de una integridad de las vías centrifugas, de las vías centripetas y del centro coordinador y, por tanto, cuanto lesione ó solucione la continuidad de estas vías producirá un grave trastorno en el viaje del bolo alimenticio sólido ó líquido, y por ende una grave perturbación digestiva desde el momento interesante de la deglución, y fácilmente se comprenderá la necesidad de preocuparse algo más, bastante más que lo hacen los cirujanos, de toda esta fina red nerviosa que se corta sin verla á tajo limpio y sin estudio de las regiones de distribución anatómica, tanto en su paso por el cardias, como á lo largo del esófago.

Pero dejemos el problema del esófago y pasemos de lleno al estómago, por ser éste mucho más complicado en sus funciones y movimientos.

Descontando, no por menos importantes, sino para no involucrar la cuestión, la diversa dirección de las fibras musculares, dirección paralela, normal ó oblicua al eje del estómago, de su mayor número en la región pilórica, al extremo de formar el grueso anillo de esta región, asunto que creemos debe tenerse en cuenta al dar los cortes necesarios para las diversas intervenciones quirúrgicas, más ó menos extensas, vamos á ocuparnos únicamente de la inervación en sus relaciones con los movimientos y la función secretoria, para deducir la necesidad de un estudio más metódico en los cortes operatorios.

Los trabajos hechos con las sondas gastrográficas demuestran de una manera perentoria las contracciones gástricas. Estas sondas han revelado cierto ritmo, modificaciones rítmicas esencialmente dependientes del sistema nervioso. Los experimentadores no dudan que el sistema nervioso que preside á este ritmo es intragástrico; la sección de los vagos y de los nervios esplánicos no hacen cesar este ritmo y las contracciones, y aun cuando la tonicidad gástrica puede modificarse por la acción de nervios extragástricos, no hay duda de que los movimientos rítmicos se producen por acción nerviosa intragástrica. Según Arthus, los nervios extragástricos sólo pueden considerarse como nervios reguladores, á semejanza de lo que sucede en el corazón. Luego en todo corte que se destruya la inervación intragástrica hay la seguridad de destruir, ó por lo menos perturbar, los movimientos de la túnica muscular, y como estos
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VASOS Y NERVIOS EN LA CIRUGÍA DEL ESTÓMAGO
POR EL
DR. D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital Provincial.

(Conclusión).

V

Para no dejar ningún cabo suelto, en tan interesante problema, vamos á discutir ligeramente la defensa de los intervencionistas que afirman la completa inutilidad del estómago en la digestión, reservándole un papel casi inferior al de la masticación, para la división de los alimentos.

Ciertamente, pues en cuestiones científicas la buena fe es lo primero, que la digestión de los protéicos no es completa en el estómago y que los alimentos abandonan el estómago sano sin digerir por completo, estando los protéicos en parte peptonizados. Es, asimismo cierto, que la acción del jugo gástrico recae principalmente sobre el tejido conjuntivo haciendo, si se nos permite la frase, una verdadera masticación química para colocarlas en condiciones más aptas para la verdadera digestión química ó sea la pancreática; pero de todo esto, á llegar á afirmar que el jugo gástrico no juega ningún papel, que sólo es mecánica su acción y en manera alguna química, hay una distancia enorme, llena de errores que es preciso desvanecer para sentar bien las indicaciones de la intervención, si no quieren sus partidarios hacer naufragar una cuestión de tan vital interés y tan llena de esperanzas legítimas, si no se olvida la exageración de los primeros tiempos y sólo se piensa en los éxitos operatorios sin recordar el porvenir reservado á los operados y las contingencias de este porvenir muchas veces peor que en las abstenciones,