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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VASOS Y NERVIOS EN LA CIRUGÍA DEL ESTÓMAGO
POR EL
DR. D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital Provincial.

Seguramente llamará la atención, de nuestros constantes lectores, ver juntos el tema de este artículo y mi firma. Hace tiempo que, especializado en las afecciones de los aparatos y órganos contenidos en el tórax, casi no tengo derecho á ocuparme de otros asuntos que los relacionados con dichos órganos. Pero, por una parte mis antiguas aficiones, por otra la necesidad, muchas veces sentida por cirujanos amigos míos, de saber con acierto el estado del corazón para sus intervenciones y la aplicación del cloroformo, este año, la obligación de leer y estudiar asuntos relativos á enfermedades del aparato digestivo, por tener que explicarlas en mi clínica oficial, han hecho que lleguen á mis manos muchos trabajos referentes á la inervación abdominal y, además, que haya visto algo muy sensible, en los anfiteatros de operaciones, que ha malogrado intervenciones tan bien indicadas como bien ejecutadas por eminentes, laboriosos, cuidadosos é inteligentes cirujanos. Todo esto ha desesperado en mí la idea de reunir sintéticamente algunas ideas que me ha sugerido el análisis de los hechos y la lectura de lo expuesto en esta cuestión, deducido de la práctica ó del criterio experimental añadido al de la clínica.

Además, las relaciones tan estrechas, como al parecer indirectas, si no se profundiza mucho en el asunto, del aparato digestivo, principalmente del estómago, con el corazón y los vasos, ya grandes, ya pequeños y aun capilares difusos abdominales, así como las acciones vasomotoras, un poco más claras hoy que hace algunos años,

Año XXXI.—Tomo LXXVII.—Núm. 1.006.—14 Diciembre, 1907.
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movimientos representan una gran parte de la total función del estómago, hace falta un trabajo de anatomía muy delicado para conservar cuanto se pueda los territorios de esta inervación intragástrica tallando los colgajos y haciendo las gastroenteroanastomosis con perfecto conocimiento de estas zonas, con la conservación de todas las posibles y siempre teniendo en cuenta, para la supervivencia del enfermo y de su función gástrica, la necesidad de esta inervación para los movimientos y no confiar sólo con la inervación extragástrica, pues es únicamente reguladora en lo que respecta al movimiento. Además, hay todavía muchas obscuridades referentes á los movimientos del piloro para no temer nada de su total extirpación desde el punto de vista de la supervivencia del enfermo y su función.

El estudio de las ondas gástricas hecho con los rayos X va aclaramiento algo el misterio de los fenómenos motores de la región pilórica, de las ondas que nacen en la curvadura mayor y se propagan con gran lentitud hacia el piloro, tardando casi un minuto en realizarse y no naciendo otra onda hasta que se extingue la precedente, olas de movimiento cuyo porvenir se ignora después de las intervenciones en esta región, pero que seguramente desaparecen, dejando una parálisis estomacal, que no responde seguramente á la contracción normal y que no nace en la cicatriz producida después de la intervención, pensando nosotros en que aquel estómago quedará en condiciones bien desventajosas para continuar su función motora si no hay un alto en la marcha de estas intervenciones y se estudia un poco más hondo y con más detenimiento la inervación intragástrica en su influencia sobre los necesarios movimientos del estómago.

Si del estudio del problema del movimiento pasamos al de la secreción, cada vez nos convencemos más de la necesidad de un estudio detenido del sistema nervioso intra y extragástrico. Los nuevos trabajos de Pawlow y sus discípulos modificando radicalmente las técnicas de investigación, prefiriendo el método quirúrgico al clásico y antiguo de la fístula, han aportado grandes conocimientos á la cuestión que tratamos.

Criticando Pawlow en su inmortal obra Le travail des glandes digestives, la operación de Heidenhain, dice que «para concluir con entera certeza del trabajo de este segmento aislado, de la total actividad normal del estómago durante la digestión, es necesario que la integridad del sistema nervioso estuviera asegurada en este seg-
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mento. En la operación de Heidenhain seguramente no sucede esto: las incisiones transversales, merced á las que se reseca el segmento del estómago, acarrean, en efecto, la sección de los filetes del pneumogástrico que caminan á lo largo de la pared estomacal. Para perfeccionar el método hay que obviar este inconveniente».

En virtud de estas ideas, el Dr. Chigin modificó la operación de Heidenhain para conseguir salvar estos filetes y garantir la perfecta secreción del jugo gástrico en los animales en experimento. Claro es, dice Pawlow, que la operación de Chigin es más difícil que la de Heidenhain, pero «al precio de estas dificultades se respeta, como lo demuestran nuestros experimentos, las relaciones nerviosas del estómago. Fácil es comprender que los haces del pneumogástrico llegan, á nuestro pequeño estómago aislado, siguiendo el intervalo comprendido entre sus capas muscular y serosa».

En la misma obra, que citaremos tal vez con exceso, al criticar el procedimiento de Fromont se dice, y conste que traducimos literalmente, lo siguiente: «1.º En lo que concierne á la digestión ordinaria, este método (reunir la extremidad inferior del esófago con el duodeno é introducir en el estómago cerrado en sus dos extremidades una cánula de fístula ordinaria) difícilmente puede contar con estos perros para buscar las condiciones normales del proceso secretorio del estómago, porque no es posible que exista la menor excitación refleja de la mucosa gástrica para los alimentos».

Es decir, que cuando se trata de buscar la mayor aproximación á la verdad en el problema todavía obscuro de la secreción gástrica, se trata de conservar al estómago, en lo posible, la completa integridad de la inervación intra y extragástrica, como han hecho los que han dado un paso tan decisivo en esta cuestión siguiendo al sabio Pawlow y sus discípulos.

Analicemos ahora el problema de la secreción del jugo gástrico, y veremos el importante papel de estos nervios, tan respetables para la escuela de Pawlow. El hecho más brillante de la influencia nerviosa está en el estudio del reflejo, provocado por las comidas ficticias hechas con sección del esófago. Cuando se obtiene jugo gástrico por este procedimiento, no hay otro medio de explicarlo que de una manera refleja. Hay que buscarlo en los nervios del estómago, es decir, en los filetes gástricos de los vagos y de los esplánicos. Hecho un análisis detenido, se ha visto que la sección de los esplánicos no interrumpe la secreción del reflejo psíquico; pero no ha sucedido lo mismo con la sección de los vagos. Seccionando estos ner-
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vios en la parte superior del tórax, por debajo del punto de emisión de los filetes cardiacos, se evita la secreción del jugo gástrico por la comida ficticia. Pero si se excita el extremo periférico del segundo vago cortado, por medio de corrientes de inducción lanzadas de segundo en segundo, se ve aparecer, con un retardo de seis á siete minutos, una secreción que cesa con la cesación de la excitación eléctrica. Si este experimento se hace con la operación de Heidenhain, no se consigue la secreción con las excitaciones eléctricas, pero, en cambio, son muy claras con el fondo de saco ó estómago pequeño de Pawlow, por haber conservado este estómago sus relaciones nerviosas.

Tres modos de intervención del vago se dan para explicar su influencia en la secreción del jugo gástrico: la motora, la vasomotora y la secretoria. Los fisiólogos desechan la primera por la cantidad de jugo segregado, la duración de la secreción y el retardo en aparecer las primeras gotas del jugo. Desechan la segunda porque la sección de los vagos sólo debía producir una disminución y no una supresión total. Admiten, por lo tanto, la tercera, y consideran los vagos como nervios secretorios gástricos, cuya influencia está probada con la sección y con la intoxicación atropínica. De todo esto se deduce que, después del concienzudo estudio hecho sobre la secreción por reflejo psíquico, hay que rehacer un poco las opiniones referentes á la inervación gástrica y mirarla con gran respeto en las intervenciones, para conseguir, en cuanto sea posible, su integridad, y aun la completa integridad desde el punto de vista del porvenir de la secreción.

Pero hay todavía más hechos dignos de tenerse en cuenta en el problema. Nos referimos á la secreción secundaria, para cuya explicación hay también dos hipótesis: la mecánica y la nerviosa. En la primera se considera que las sustancias alimenticias obran por contacto sobre las células glandulares, una vez en el estómago; en la segunda se cree que las sustancias alimenticias obran sobre las terminaciones nerviosas de la mucosa para engendrar un reflejo secretorio. No analizaremos ambas teorías por ser ajena la cuestión á nuestro propósito y, además, la primera está casi por completo abandonada, después de los trabajos de Heidenhain y de Pawlow, y, por tanto, diremos que los alimentos obran por el intermedio del sistema nervioso, como lo demuestra la prueba de la atropina.

Del análisis de esta influencia nerviosa se ha llegado á la clasificación de nervios secretorios, frenosecretorios, tróficos y frenotró-
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ficos, y sistematizando la influencia para deducir que la secreción psíquica es la más ácida, y que, por lo tanto, no depende de iguales acciones nerviosas que la secreción del líquido; que no depende tampoco de la misma inervación que la secreción del fermento y, por lo tanto, que debemos admitir, en las acciones nerviosas del estómago y su función, una complejidad enorme, tanto motora como secretoria.

Analizada en síntesis esta influencia, claro es que no podemos ser partidarios de que en las intervenciones operatorias se deje de hacer lo que los fisiólogos han hecho, querer colocar á cubierto la secreción de las contingencias de una defectuosa inervación gástrica y, por tanto, dejar al estómago incapaz para llenar su papel, quedando en el organismo como un cuerpo extraño, sin poder llenar su propia función y, además, sin medios de segregar el jugo gástrico en condiciones.

(Concluirá).

BIBLIOGRAFÍA

POR EL DOCTOR

D. SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital General y Hospicio. Profesor de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. FORMULARIO RAGIONATO DE OCULISTICA, VADE-MECUM DI TERAPEUTICA OCULARE AD USO DEI MEDICI PRATICI, pel Dott. Edmondo Trombetta. Torino, 1907.
II. SU UN NUOVO METODO DI DIAGNOSI DELLA TUBERCULOSI, pel Dott. L. Meille, Aiuto. Torino, 1907.

I

El Dr. Trombetta, de Turín, ha publicado un formulario de oculística, de gran utilidad para los médicos prácticos. Forma la obra un tomo de 360 páginas de bien nutrida lectura, en las cuales se expone cuanto hay de mayor provecho para el tratamiento de las enfermedades de los ojos, especialmente para los médicos generales que no tienen costumbre de manejar muchos de los medicamentos que se emplean en la terapéutica ocular.

Dicho trabajo es, además de formulario, un tratadito de oftalmología, en el que están descritas casi todas las enfermedades que pa-
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dece el aparato de la visión, de un modo exacto, con sus síntomas más culminantes y con el tratamiento que mejores resultados produce en la actualidad. En la exposición de los agentes farmacológicos que propone para la curación de las enfermedades, detalla las fórmulas más importantes.

En cuanto á los agentes farmacológicos, el tratado es tan completo que contiene todos los medicamentos modernos hasta el día.

El orden alfabético, que el autor ha adoptado en su obra, facilita mucho su manejo, tanto para buscar en ella los agentes terapéuticos, como las enfermedades que padece el aparato de la visión.

En fin, el Formulario de Oculística de Trombetta es una obra de utilidad práctica, tanto para el oftalmólogo, como para el médico general, que siempre consultarán con fruto en el ejercicio profesional.

II

El Dr. Meille, de Turín, médico del Hospital evangélico de esta ciudad, ha publicado un trabajo en la Rassegna di Terapia, y en folleto independiente, sobre la «Oftalmo-reacción por medio de la tuberculina».

El autor empieza por establecer la importancia que tiene el diagnóstico precoz de la tuberculosis para establecer el tratamiento más adecuado que favorezca la tendencia natural á la curación que suele presentar esta enfermedad.

Después se ocupa de la reacción febril que producen las inyecciones de tuberculina y de las irritaciones locales que presentan los focos tuberculosos.

Detalla los trabajos de Von Pirket y de Vallée d’Alfort, que han demostrado que las aplicaciones de algunas gotas de tuberculina sobre la piel escarificada del hombre ó de los animales tuberculosos, produce una reacción local: enrojecimiento, placa cutánea edematosa y dolorosa, vesículas, pústulas que se manifiestan á las veinticuatro ó cuarenta y ocho horas y que son todavía visibles á los seis ó siete días.

Pero este medio de exploración, llamado cuti-reacción, no es constante en sus resultados, pues unas veces se produce reacción en individuos sanos y otras no se produce en los tuberculosos, por lo cual Arloing reconoce que no es un método seguro de diagnóstico.

Recientemente, en junio de 1907, Alfredo Wolff-Eisner propuso á la Sociedad de Medicina de Berlín sustituir la cuti-reacción por la ins-
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tilación de una solución de tuberculina al 1 por 100 en el saco conjuntival de los enfermos sospechosos de tuberculosis.

Al mismo tiempo, Calmette, de Lille, propuso un método sencillo, nuevo y más sensible para el diagnóstico de la tuberculosis en el hombre que la cuti-reacción, y le dió el nombre de oftalmo-reacción.

El autor expone después la manera cómo procede Calmette para verificar la oftalmo-reacción, y los trabajos realizados por Letulle, Breton, Prouff, etc., todos los cuales confirmaron la oftalmo-reacción á la tuberculina y su absoluta inocuidad.

A fin de comprobar estos estudios, el autor del trabajo que examinamos, y para evitar toda causa de acción conjuntival extraña á la tuberculina, observó todas las reglas propuestas por Calmette, y practicó la oftalmo-reacción en 18 casos, que detalla uno por uno, exponiendo los resultados obtenidos, ya positivos ya negativos.

La oftalmo-reacción faltó, á pesar de repetirse las instilaciones de tuberculina en la conjuntiva, en una señora que padecía una tuberculosis de curso muy lento, sometida al tratamiento por medio de la tuberculina, y en un hombre de estado general satisfactorio y que también se encontraba en plena cura antituberculosa, habiéndosele inyectado la tuberculina de Spengler.

En estos casos, el uso prolongado de la tuberculina en inyecciones progresivamente mayores, hace que no reaccionen á las dosis pequeñas que se instilan en la conjuntiva, y de ahí que no se obtenga la oftalmo-reacción.

Exceptuando los dos casos antes citados, el autor ha obtenido la oftalmo reacción en los otros 16 casos de tuberculosis, si bien la intensidad de la reacción no fué siempre proporcionada á la extensión del proceso tuberculoso. En unos casos, la reacción fué difusa e intensa, y en otros atenuada ó circunscrita á la carúncula.

El estado general y el apetito de los enfermos sometidos al examen, no sufrieron modificación alguna, como tampoco se modificó la temperatura ni sufrió exacerbacion el proceso tuberculoso local, con las instilaciones oculares de tuberculina. En los casos en que no existía tuberculosis, la reacción fué negativa.

De estos estudios deduce Meille que la oftalmo-reacción es un medio de diagnóstico práctico por su sencillez y por su inocuidad, permitiendo poner en evidencia la existencia de un foco tuberculoso latente, y considerar como exentos de esta enfermedad aquellos en los que la oftalmo-reacción sea negativa. Este método de diagnóstico carece de valor en los tuberculosos en un grado tan avan-
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zado de caquexia, que son incapaces de ninguna reacción defensiva, y también en aquellos enfermos que en alguna época hayan sufrido una cura por la tuberculina.

En fin, la oftalmo-reacción puede aplicarse á los individuos febricitantes.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 18 de Noviembre de 1907.

Amputación osteoplástica de la pierna.—El Dr. Goyanes presenta un operado de amputación osteoplástica de la pierna en su tercio inferior, que anda, claudicando ligeramente, á favor de un pié protésico, articulado y sujeto al muñón, cuya regularidad y resistencia eran perfectas. La exposición y discusión tendrá lugar en otra sesión.

Un caso de hemorragia ventricular.—El Dr. Fernández Sanz: En el Hospital de la Princesa ingresó, en la noche del 16 de septiembre último, un hombre recogido sin conocimiento en la vía pública. Estaba en su lecho en decúbito supino, sin conciencia, con intensa contractura tónica en los miembros derechos y periódicas sacudidas convulsivas en los izquierdos; detención de orina, obteniéndose por sondaje 100 centímetros cúbicos, sin albúmina; temperatura normal. A la mañana siguiente habían desaparecido la contractura y las convulsiones, subsistiendo hemiplejía flácida y hemias-tenia derecha, con abolición de reflejos cutáneos en ese lado y exaltación bilateral de los tendinosos; seguía en estado comatoso. El día 18 despejóse algo y llegó á comprender lo que le hablaban, pero no le fué posible articular el más ligero sonido. El 19 tuvo fiebre, que no le desapareció ya en los días sucesivos, con temperaturas de 38 á 39 grados centígrados.

El coma, en estos días, unas veces atenuábase y otras acentuábase, hasta que se hizo tan profundo que, apagándose paulatinamente la respiración y circulación, falleció el 25 de septiembre.

En el tercero y quinto día de su permanencia en el hospital se le hizo punción lumbar, obteniéndose líquido cefalorraquídeo teñido en sangre con gran hipertensión en la primera y escasa en la segunda.

La autopsia reveló una hemorragia subaracnoidea en el hemisferio cerebral derecho (lóbulos occipital, parietal en su parte inferior y temporal en la superior) y un enorme derrame sanguíneo en el ventrículo izquierdo, estando el hemisferio cerebral de este lado casi destruido por el derrame y el proceso de reblanecimiento subsiguiente.
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en la pedia y demás arterias del miembro inferior. Rellenóse de gasa el hueco, formado en realidad por el rechazamiento del intestino, y, conservando la hipotensión arterial que padecía el muchachito, se dió por terminada la intervención. Cura á los dos días, gasa del desagüe apenas manchada; no se hace ya desagüe, pues la cavidad había desaparecido al retirar la gasa; vendaje aséptico. Hoy día el muchachito sólo tiene como recuerdo de su lesión una ligera tirantez en el muslo, debida á la psoitis, que aún no ha desaparecido sin duda.

El Dr. Ortiz de la Torre pide que se haga constar que es la primera intervención de esta índole que se ha hecho en Europa.

El Dr. Goyanes refiere algunas experiencias propias llevadas á cabo en perros, para confirmar la aseveración de que las suturas arteriales perforantes no producen trombus si los hilos están esterilizados, y expone dos casos de sutura arterial, uno por lesión operatoria de la arteria axilar seguido de éxito y otro de herida accidental de la mesentérica superior cuyos latidos se restablecieron, pero que no fué éxito completo porque la enferma, apuñalada por su marido, murió de peritonitis consecutiva á siete ó ocho perforaciones intestinales que también tenía.

El Dr. Cardenal, á propósito de suturas de vasos, refiere un caso de sutura de la vena iliaca primitiva, herida accidentalmente durante las maniobras necesarias para desprender las adherencias de un tumor—sarcoma de la pelvis—. Fueron dados tres puntos, con seda, y atravesando todas las túnicas del vaso; la circulación venosa no se alteró lo más mínimo, pues el miembro abdominal correspondiente no sufrió nada durante los cuatro días que el enfermo vivió. Murió de colapso cardiaco. Autopsia: nada demostrativo de infección, nada de trombosis en el trozo de vena suturado; puntos, empotrados en la pared venosa, cubiertos, por parte de la endovenosa, de un tenue coágulo blanco.

El Dr. Ortiz rectifica y explica algunos puntos ya referidos.

J. Irueste.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 23 de Octubre de 1907.

Lesiones ginecológicas é hipertrofia del bazo.—El Dr. García de Arias: En el primer caso se trata de una mujer de cuarenta y dos años, multipara, que sufría de un proceso salpingo-ovárico bilateral; la trompa del lado derecho contenía próximamente unos 500 gramos de pus; fuera de su aparato genital, llamaba la atención una tumoración móvil que seguía los movimientos del tronco; explorada, se advirtió que la referida tumoración no se alojaba en la fosa renal; además, la percusión desechaba la idea de la ectopia renal; dijo no haber tenido sífilis; el examen de la sangre hizo desaparecer la sospecha de leucemia, no sentía grandes dolores á la presión y los trastornos digestivos eran escasos; eliminada también la enfermedad de Banti, sólo quedaban la hipertrofia ó el tumor maligno, y éste, á su juí-
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disculpan, además del buen deseo, que yo intervenga en asunto tan interesante como complejo, pero del que podrá sacarse alguna enseñanza y, sobre todo, dirigir en esta vía espíritus más claros que el mío, y de seguro con mayor autoridad en todos y cada uno de los problemas apuntados.

I

Háme llamado la atención siempre que he visto una intervención quirúrgica hecha por los grandes operadores, y más cuando eran al propio tiempo grandes médicos, el esmero, la casi fanática práctica de cuanto á asepsia y antisepsia se refiere. Desde el local, la luz, el color de las paredes, hasta sus manos, instrumental y ayudantes, rara vez padecen distracciones punibles, ni siquiera criticables. En los menores detalles y con la mayor proligidad, digna de loa, su atención preside á las prácticas antes, durante y después de la operación, si de evitar contingencias microbianas se trata, y en esto se ha llegado á vencer al enemigo.

Sin conseguir, por no ser posible, el desideratum, tampoco hay que reprocharles nada en lo tocante á preocupaciones referentes al dolor. Se escoge el mejor cloroformo y el más hábil cloroformizador; se buscan los medios de que este auxiliar del operador sea cada día más inofensivo y práctico; las mezclas, los aparatos, cuanto á este tiempo operatorio se refiere, ha llegado á tanta ó mayor perfección que los métodos listerianos, y ya la muerte por la anestesia está vencida, ya no tiene ni sombras ni temores la cloroformización y demás medios de evitar el dolor al operado. Desde hace diez á quince años, entre la farmacia y la clínica, auxiliadas por la experimentación en los animales y aun en las plantas, se han ido alejando los peligros de los primeros tiempos del cloroformo, el éter y cuantos anestésicos han ido apareciendo; unos desechándolos por peligrosos é inseguros, otros perfeccionando su preparación hasta conseguir su completa inocuidad, ya por ser ellos más puros, ya por técnicas que por más científicas son más tranquilizadoras.

Con estos dos medios en su auge; con los progresos del diagnóstico; con la mayor seguridad en las indicaciones, parecía llegada la edad de oro de la cirugía, y que ya, para el cirujano y su intervención, no habría cavidad que pudiera infundirle respeto; intervención que pudiera inspirarle, no ya temor, sino ni siquiera rece- lo. Pero es lo cierto, que todavía hay muertes inexplicadas e inexplicables en la operatoria moderna y hay asuntos obscuros en los