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tos, y la vena femoral descubierta, hacia fuera, al aplicar los últimos. La sutura descrita deja ocluido el agujero crural por un plano muscular que opone enérgica y contráctil barrera á los esfuerzos de la prensa abdominal.

4.º Luego se rehace el conducto inguinal, y para ello se pone un plano sutural profundo cuyos puntos, entrecortados también, com-

Fig. 1.—Esquema del método propuesto para la cura radical simultánea de las hernias inguinal y crural.

A. Ligamento de Poupart.
B. Plano muscular formado por el oblicuo interno y transverso reunidos.
C. Cordón elevado previo aislamiento.
D. Ligamento de Colles.
E. Ligamento de Gimbernat.
F. Músculo pectíneo.
G. Vasos femorales; la vena hacia adentro.
1, 2, 3, 4 y 5. Puntos suturales.

prenden el músculo interno-transverso en la parte que se aplica de plano al arco crural y el borde posterior del mismo arco, en número suficiente para obliterar la comunicación de forma de hendidura creada entre el conducto inguinal y el anillo crural. Los más externos atraviesan ya, como es obvio, no el plano muscular, sino su borde inferior, y se prodigan hasta reducir convenientemente el anillo inguinal profundo. Luego se repone el cordón y se sutura la
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aponeurosis del oblicuo, como en el método de Bassini. Por fin, se sutura la piel, sin desagüe, y se aplica el apósito aséptico conveniente.

Hemos empleado este método operatorio solamente en dos casos, con éxito favorable en ambos. He aquí las observaciones clínicas resumidas:

Caso primero (operación núm. 683).—A. S., de treinta y siete años, casado, tiene dos hijos que gozan de buena salud. Es barbero de oficio. Hace cinco años tuvo un chancre sifilítico en el pene y más tarde manifestaciones sifilíticas secundarias. A principios de 1907 eliminó un grueso secuestro óseo por la nariz y poco más tarde se perforó su bóveda palatina en la línea media. El paciente sirvió en el ejército durante la última campaña de Cuba. Hace dos años notó las tumoraciones herniales, primero las derechas, luego la izquierda, sin que pueda atribuir su aparición á esfuerzo alguno. Ha usado siempre braguero y padecido de frecuentes catarros bronquiales.

Lesión.—Tiene el paciente en el lado derecho una hernia inguinal del tamaño de un huevo de gallina, cuyo pedículo corresponde al anillo inguinal externo, por encima de la línea de Poupart. El anillo está dilatado y la tumoración alcanza la parte alta del escroto; es reductible y coercible y timpánica á la percusión. Debajo de la línea de Poupart se ve otra hernia algo mayor, cuyo pedículo corresponde al anillo crural, hacia dentro de los vasos femorales, también reductible, coercible y timpánica. En el lado izquierdo presenta otra hernia crural, de volumen, forma y caracteres análogos á los de la del lado derecho. Fué tratado con uniones mercuriales y yoduro.

Operación, 2 abril 1907.—Anestesia clorofórmica. Incisión convexa en el lado derecho desde la espina pubiana á la iliaca anterosuperior. Aislamiento de los sacos herniales previa abertura del conducto inguinal. Abertura y resección del saco crural y del inguinal, previo aislamiento del cordón y extirpación del tejido celular del conducto inguinal. La sutura plástica se practicó según la descripción dada al exponer el método, con la diferencia de que se pusieron dos puntos desde el borde muscular, comprendido el ligamento de Henle, al ligamento de Colles, en vez de uno sólo; el tercero comprendió dicho borde y el ligamento de Gimbernat, y el cuarto y quinto lo fijaron en la zona más declive, ó sea en el ligamento suprapúbico de Cooper. El último punto se aplicó en la parte más externa del borde inferior del anillo crural, y para ello se rechazó enérgicamente hacia fuera la vena femoral aislada. Entre la cara anterior
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del plano muscular descendido y oclusivo y el borde posterior de Poupart, se aplicaron seis puntos suturales, por lo demás, de modo análogo al procedimiento de Bassini.

Se repuso el cordón y se aplicó una sutura continua percutánea y extraible á los bordes de la aponeurosis del oblicuo. Sutura continua de la piel sin desagüe. Apósito.

Curso.—El enfermo sufrió un fuerte catarro laringobronquial con afección, tos intensa, estertores catarrales difusos y temperatura de 38°,9. La fiebre desapareció al cuarto día. Al sexto se levantó el apósito y se encontró la herida algo edematosa, con señales de inflamación no muy intensa que cicatriza en parte por segunda intención. Alta curado sin indicios de recidiva el día 10 de mayo de 1907.

Caso segundo (operación núm. 760).—D. D., de cuarenta y seis años, de Pozuelo, casado, sin antecedentes de interés. En febrero de 1907, al practicar un violento esfuerzo, sintió fuerte dolor en la ingle derecha y en seguida una pequeña tumoración que fué creciendo paulatinamente; no ha usado braguero.

Lesión.—Pequeña tumoración hernial del tamaño de una nuez en la región crural, hacia dentro de los vasos, cuyo pedículo está situado por debajo de la línea de Poupart, que aumenta de volumen con los esfuerzos y es reductible. Se aprecia, además, una pequeña punta de hernia en el anillo inguinal externo, que se halla algo dilatado.

Operación, 22 mayo 1907.—Anestesia clorofórmica. Incisión ligeramente convexa, un poco por debajo de la línea de Poupart. En el conducto inguinal abierto no se encontró propiamente saco, sino un receso peritoneal de una hernia inguinal directa. En el contenido de la hernia crural encontramos el ciego desprovisto en parte de peritoneo. La oclusión se practicó por medio de cuatro puntos suturales, según la técnica descrita. El resto de la operación se llevó á cabo como en el caso anterior.

Curso normal.—Temperaturas: 37, 37°,5. Curación por primera intención. Alta veinticinco días después, perfectamente curado.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

MAS SOBRE ANKILOSTOMIASIS
POR
D. MARIANO GONZÁLEZ
Médico de las Minas de Horcajo (Ciudad Real).

No se ha llegado á un acuerdo acerca de la causa que ocasiona la anemia en los individuos atacados de anquilostomiasis. Mientras que Cao, Leichtenstern, Beanen, Raque, Beary y otros, admiten como única causa las hemorragias continuas, consecuencia de las pequeñas heridas hechas en el intestino por el anquilostomo, otros muchos autores la atribuyen al envenenamiento ocasionado por las toxinas segregadas por el parásito. Esta es la teoría hoy más admitida y defendida calurosamente por Loos, Laussana, Malvoz, Herman y Lambinet. Unos y otros han publicado importantes trabajos en pro de sus respectivos campos. Sin embargo, la experimentación, que es quien en último y definitivo término ha de resolver el problema, ha sido hasta el presente poco afortunada. Merecen citarse las experiencias de Laussana, que llegó á provocar verdaderas anemias en los conejos, inyectándolos bajo la piel un extracto de orina procedente de individuos atacados de anquilostomiasis, anemias que no logró ocasionar con la orina del mismo sujeto recogida después de haber expulsado los anquilostomos. Estimó su autor como concluyente el valor de esta experiencia para confirmar la teoría de la intoxicación por las toxinas segregadas por la unicinaria.

Herman propuso, para resolver la cuestión, que con gran cantidad de anquilostomas recién expulsados se hiciesen dos extractos; uno de la parte anterior del verme que contendría por lo tanto las glándulas cervicales y cefálicas, y otro de la parte posterior con las
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nocimientos sobre el desenvolvimiento de la apófisis mastoides, representándola en dibujos gráficos que ha presentado en la Sección de Oto-rino-laringología de la Asociación Médica británica. Estos dibujos están tomados de cortes microscópicos realizados en fetos, cuya edad oscilaba entre dos y medio y siete y medio meses.

En todos los casos, la porción ósea que se había de examinar fué incluida en parafina, y se practicaron cortes seriales correspondientes á la dirección del tegmen timpanis, siendo elegidas para la demostración aquellas preparaciones que mejor ponían de manifiesto el desarrollo del antro mastoideo.

En 1905, los Dres. Young y Milligan demostraron ante la Otological Society, que el antro mastoideo no es un simple divertículo del oído medio, sino parte constituyente esencial del espacio timpánico.

Los dibujos presentados por el Dr. Guthrie apoyan esta creencia, porque en el segundo mes de la época fetal el antro representa solamente un recessus de la cavidad timpánica, luego se amplía hasta llegar, en la época del nacimiento, á constituir una cavidad distinta en extensa comunicación con la caja timpánica.

Supone el autor que los casos en los que, el operador, al buscar el antro mastoideo, encuentra la sorpresa de su ausencia ó un desarrollo mínimo, se trata de una suspensión de desarrollo y la persistencia del estado fetal primario.

Esta creencia la consideramos muy aventurada. Los casos que en nuestra práctica hemos encontrado de antro rudimentario, han sido siempre aquellos en que una supuración prolongada durante muchos años, ha engendrado una osteitis condensante de defensa, de modo que, pensando lógicamente, debemos suponer que la neoformación ósea ha ocultado los espacios pneumáticos.

Si lo rudimentario del antro mastoideo se diese en oídos sanos, creeríamos en la interpretación del Dr. Guthrie.

III. Siendo el Dr. Hajek (de Viena) uno de los especialistas que con mayor tenacidad é inteligencia han procurado desentrañar la cuestión patológica y terapéutica de las sinusitis de las cavidades accesorias nasales, todo lo que de su práctica emane ha de pesar en el juicio de los que se dediquen á la rinología. La nota que ha señalado en una de sus publicaciones últimas, por lo que significa dentro de la cirugía conservadora, merece una particular apreciación, que, en nuestro juicio, representa mérito clínico indiscutible.

Para juzgar con fundamento la cuestión, debemos recordar que el seno frontal, sea la que fuere su conformación, representa una
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cavidad de paredes rígidas, cuyo único punto de acceso está colocado en el sitio más declive y en comunicación constante con las fosas nasales. Esta circunstancia anatómica representa un hecho de valor, que debe ser tenido en cuenta al apreciar los diferentes métodos de tratamiento de las sinusitis frontales. Si se compara con la posición que ofrece el ostium maxilar, se comprende la enorme diferencia y la razón de ser más frecuentes y de mayor cronicidad las sinusitis del antro de Higmoro. El orificio de salida del seno maxilar se encuentra colocado precisamente en la bóveda de la cavidad, mientras que el del seno frontal está en el suelo y en el punto más declive, constituyendo el vértice de un embudo, cuyas paredes forman el suelo de la cavidad. De modo que el seno frontal está construido con arreglo á un principio quirúrgico de desagüe, mientras que el seno maxilar es acaso la cavidad más antquirúrgica que existe en el cuerpo humano.

Sentado este precedente anatomoquirúrgico, es de sorprender el que los especialistas de todo el mundo vengan apresurados á declarar que en las sinusitis crónicas frontales sólo la intervención radical puede dar razón del proceso. Las operaciones se suceden de todas partes, en competencia de quién reseca mayor cantidad de pared ósea. Cuando un especialista defiende un tratamiento conservador, en el que aparece como mínima la operatoria cruenta, lo hace de un modo vergonzante y cual si quisiera disimular su timidez. Por esto es consolador que el Dr. Hajek defienda para muchos casos el tratamiento de la paciencia activa.

Teniendo en cuenta que si muchas sinusitis frontales pasan al estado de cronicidad es por un obstáculo que se ha interpuesto accidentalmente á la salida de la secreción patológica, defiende el doctor Hajek la resección total y lo más completa posible del cornete medio, como operación destinada á proporcionar un desagüe fácil al pus retenido.

Si consideramos que la mayoría de las sinusitis frontales son simultáneas de un proceso equivalente en las fosas nasales, nos explicaremos que el conducto frontonasal puede experimentar obstrucciones dependientes de la tumefacción de la mucosa que le tapiza. Siendo el cornete medio y las zonas etmoidales anteriores parte limítrofe y casi constituyente del conducto frontonasal, no debe extrañarnos que por efecto de la participación que tomen en el proceso, constituyan un obstáculo serio para la salida del pus contenido en el seno frontal.
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Por esto, sin duda, es por lo que la práctica que el Dr. Hajek aconseja para algunos casos, tiene un fundamento anatómico y anatomopatológico de primera fuerza.

Durante el año pasado hemos estado tratando una fuerte sinusitis maxilar y frontal que ocasionaba dolores supra-orbitarios de consideración, y siendo el paciente una señora de edad avanzada y de timidez, la hubimos de tratar de un modo conservador, resecando el cornete medio y vaciando el laberinto etmoidal con las pinzas de Grünwald; obteniendo para el seno frontal un resultado tan satisfactorio, que toda molestia desapareció y disminuyó de un modo considerable la cantidad de pus expulsado por el conducto frontonasal.

No podemos menos de estar conformes con el criterio clínico significado por el Dr. Hajek, quien, en resumen, indica que en muchos casos, antes de proceder á la operatoria radical, debemos librar el conducto frontonasal de todos aquellos obstáculos que se oponen al desagüe.

IV. Tomamos del New York Medical Journal las siguientes notas extractadas de un artículo del Dr. Jonathan Wright:

Se refiere en él á la siguiente historia clínica de la práctica del Dr. Ellett, de Memphis. En un sujeto joven se extirpa con asa fría una escrescencia papilomatosa que asentaba en la parte antero-inferior del septum nasal. Algo más tarde extirpa una formación idéntica del cornete inferior, á la que sucedieron otras en el primitivo sitio y en la parte posterior del septum.

Estos fragmentos, de aspecto papilomatoso, han sido sometidos á las necesarias preparaciones para una investigación histológica y bacteriológica, encontrando diseminados en el tejido los elementos de un microorganismo ya descrito por Kinealyi en 1903, según resulta de la lectura del Journal of Laryngology.

El Rinosporidium Kinealyi corresponde á lo más elemental y primitivo de los esporozoos, poseyendo una doble cubierta, de los que la interna ó endocisto es germinativa y la externa es de protección.

La presencia en los tejidos de estos esporozoos císticos, ocasiona el trabajo de proliferación mencionado en la historia clínica, dando lugar á la formación de neoplasias, en cuyo espesor el microorganismo evoluciona.]

El procedimiento de implantación sobre la mucosa nasal, seguramente es el de inoculación directa por medio de la uña en los múltiples traumatismos que algunos sujetos se ocasionan.
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V. Una de las enfermedades nasales que con mayor frecuencia tiene que tratar el especialista, es la rinitis hipertrófica. El síntoma que los pacientes acusan con mayor frecuencia es la obstrucción nasal. Para remediar este inconveniente se han ideado procedimientos diversos, desde la pretensión de modificar la mucosa hiperplasiada con aplicaciones medicamentosas, hasta la resección total de cornetes, pasando por los intermedios obligados de la causticación química y el cauterio galvánico.

Como la obstrucción nasal depende generalmente de la hipertrofia del cornete inferior, contra él se dirigen especialmente las intervenciones, pretendiendo disminuir su volumen. Ultimamente veníamos practicando, siempre que las circunstancias eran adecuadas, la resección total ó parcial del cornete, empleando pinzas y tijeras y lazos adecuados, y en verdad, estábamos contentos con los resultados obtenidos.

En esta Revista vamos á dar cuenta de un nuevo método operatorio ideado por el Dr. Stuart-Low, y comunicado á la Sección de Otorino-laringología de la última reunión de la British Medical Association.

El método es por demás sencillo. Seguramente que la idea ha nacido del procedimiento Killian para la resección submucosa del septum, aplicándola al cornete inferior.

Según el criterio del autor, no debe estar desprovisto de inconvenientes el despojar á la mucosa nasal de una superficie tan extensa como representa la cubierta del cornete inferior, como sucede en la turbinectomía tal como actualmente se practica, por lo que, procurando huir de este inconveniente, ha ideado restablecer la permeabilidad de la fosa nasal, sin despojarla de porción alguna de su revestimiento mucoso. Este desideratum lo alcanza con la resección submucosa del cornete inferior.

Para realizar la operación cocainiza y adrenaliza submucosamente toda la extensión del cornete. Practica luego una incisión longitudinal á lo largo del borde inferior; despegando después la mucosa en ambos lados de la lámina ósea, hasta el borde superior, y reseca con tijeras el hueso denudado.

Esta intervención da por resultado que, no teniendo apoyo esquelético los dos colgajos mucosos, caen flácidos uno sobre otro, aplicándose contra la pared externa de las fosas nasales, dejando libre, por lo tanto, la rima respiratoria.

VI. Seguramente que el ozena traqueal no es asunto nuevo, puesto
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que, desde los comienzos de nuestra práctica de especialista, estamos acostumbrados á tropezar con él, lo mismo en la práctica que en la literatura laringológica. Pero, aun siendo esto verdad, es un tema que merece, hasta la fecha, ser colocado en el capítulo de las novedades, porque su esencia no aparece deslindada y porque, bajo nuestro punto de vista particular, constituye un argumento para sustentar la teoría que del ozena venimos sustentando.

Sobre este punto se ha sostenido en París, en el año 1907, una tesis por el Dr. Gaston Labayle, en la que afirma que generalmente el ozena traqueal es secundario á un ozena nasal preexistente, pudiendo, sin embargo, constituir una afección primitiva en ausencia de toda enfermedad nasal.

Dice el autor que, lo mismo que el ozena nasal, es más frecuente en la mujer, en sujetos jóvenes y puede comprender á individuos de la misma familia.

Aun siendo una enfermedad de origen microbiano, dice el autor, aparece todavía la bacteriología indecisa sobre este punto. En la marcha clínica del padecimiento puede observarse la disnea, la aferia, la tos y es característica la expulsión de mucosidades costrosas, verdosas y fétidas, parecidas á las del ozena traqueal.

Al examen laringoscópico aparece la laringe con las lesiones propias de la laringitis crónica, y se ve la tráquea sembrada de costras adherentes, en cuyo intermedio la mucosa está roja.

Defiende el autor la inyección intratraqueal como medio el más adecuado para el tratamiento, empleando los medios medicamentosos que son de rúbrica en tal clase de padecimientos.

El aceite mentolado, el eucaliptol, las instilaciones yodoyoduradas y las aguas sulfurosas, como las de Cauterets, son los tópicos más adecuados en el tratamiento de esta dolencia.

Decimos que siempre nos parece nuevo este asunto, porque entraña uno de los puntos de importancia en el esclarecimiento patogénico del ozena. Con la confesión de este autor, con la que estarán conformes todos los especialistas, queda bien sentado que el ozena no es un padecimiento de la pituitaria, puesto que otras mucosas pueden tener fenómenos idénticos.

Nosotros somos mucho más radicales, y en un trabajo dedicado á probar la incurabilidad del ozena, sostenemos que es el ozena un padecimiento neurotrófico, hereditario, que comprende, no sólo la mucosa de las primeras vías respiratorias, sino también el esqueleto craneofacial.
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¿Sería el ozena traqueal, concretando nuestra idea al punto de la tesis que criticamos, un padecimiento que tendría su origen en el ozena nasal que experimentase una progresión descendente? Nos parece aventurado el sostenimiento de semejante hipótesis, pues tratándose de una afección de evolución crónica, cuyo principio escapa siempre á la observación, no podemos razonar sobre ella más que observando muchos procesos análogos, cuya evolución hayamos podido seguir durante largas épocas.

El descenso en el aparato respiratorio de las afecciones microbianas nos parece admisible tan sólo para aquellas enfermedades agudas que, como los procesos pneumónicos, se desarrollan en determinadas circunstancias en que, deprimidas las resistencias orgánicas, resultan debilitadas las defensas de las mucosas. Así se comprende la invasión descendente, pues de otro modo el principio fisiológico tiene que negarlas, puesto que la corriente natural de los segregados es de abajo arriba en el aparato respiratorio.

¿Pudiera admitirse esta debilitación de la resistencia de la mucosa laringotraqueal que le hiciera vulnerable de un modo crónico ante el agente supuesto microbiano del ozena nasal? No podemos retroceder ante la lógica de este supuesto, pero ya sería entrar en la admisión de una condición primaria de la mucosa incapaz de resistir semejante invasión.

De los casos que tengo observados, no puedo convenir con el autor en el posible origen primitivo del ozena traqueal. Siempre que le he observado, ha sido en conjunción con el primero y con la faringitis atrófica, ó bien ha sido en sujetos que presentaban en las fosas nasales lo que he llamado los estigmas del ozena.

Del mismo modo he afirmado y afirmo que el ozena nasal da al que lo lleva una marcada predisposición para contraer laringotraqueitis de naturaleza seca y costrosa.

Podría relatar la interesante historia de una señorita débilmente ozenosa de nariz que, en un ataque de laringotraqueitis aguda, sufrió tal estenosis laríngea que, en consulta, recomendaron los médicos la traqueotomía.

Sin examinar yo la paciente, y conociendo el dato apuntado y poniéndolo en relación con los síntomas de referencia, recomendé las pulverizaciones intralaringeas de suero fisiológico, que dieron por resultado la inmediata expulsión de un conglomerado costroso y verduzco de mucosidades, con lo que desapareció la estenosis.