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tación, anastomosis ó ingerto muscular ó tendinoso, se entiende la serie de operaciones destinadas á hacer funcionar por un músculo sano ó el tendón de un músculo paralizado.

Hace primero una detallada historia, y en seguida el estudio de la medicina operatoria. Es necesario, antes de proceder á la intervención quirúrgica, conocer de una manera muy exacta el estado de los músculos.

Para saber qué músculos son los paralizados y si lo están parcial ó totalmente, basta examinar las altitudes patológicas debidas á las parálisis infantiles y los movimientos activos espontáneos, dando el autor reglas precisas sobre las altitudes del miembro superior y el inferior en las parálisis infantiles parciales, en la hemiplegia espasmódica y en la enfermedad de Little.

El valor del músculo debe ser apreciado por el estudio de los movimientos y el examen directo. La palpación es engañosa, porque confunde la atrofia paralítica con la inactividad del músculo.

Según Vulpius, es necesario recurrir á un examen eléctrico atento, no debiéndose intervenir más que cuando está demostrado que los músculos no funcionan.

Todos los detalles preoperatorios son minuciosamente estudiados por el autor: la asepsia, que debe ser perfecta, á causa de la vecindad de las vainas, el número de ayudantes, la anestesia (el cloroformo) para los miembros superiores y la raquiestovainización para los superiores.

¿Es necesario corregir la deformación antes, durante ó después de la transplantación? Las opiniones son contradictorias.

En los casos sencillos se hace todo durante la operación. En las formas antiguas se hace primero la corrección y al cabo de tres semanas se hace la anastomosis, y si el enderezamiento es imposible se hacen intervenciones sobre los tendones para llegar al enderezamiento.

Las operaciones preliminares son de dos órdenes: si el tendón es corto, se puede cortar ó, mejor, alargar, bien sea por el procedimiento de Poncet ó el de Hills, Bayer, etc., y si es muy largo, se le añade por cualquiera de los procedimientos de Hoffa, Ollier, Lange ó Le Roy.

Transplantaciones.—Las incisiones cutáneas son, según los autores ó los casos, pequeñas ó grandes, únicas ó múltiples, siendo imposible de detallarlas. Las secciones aponeuróticas deben ser limpias, á distancia del hueso, para facilitar la sutura, debiendo de respetar en la garganta del pié el ligamento anular.

Vulpius concede una importancia capital al examen directo con venda de Esmarch al músculo, puesto al descubierto; el músculo sano tiene un color rojo obscuro, el que está en inactividad es rojo pálido, y el paralizado es amarillo, pudiéndose encontrar las tres coloraciones en el mismo músculo.

I. TRANSPLANTACIÓN DE TENDÓN Á TENDÓN (Nicoladoni).—A) Transplantación descendente.—El tendón sano seccionado cerca de su extremidad periférica se fija al tendón paralizado; varias son las variedades descritas según la manera de fijar el tendón sano seccionado al paralizado (Nicoladoni, Goldthwait, Ghillini), y según que se le seccione total ó parcialmente.
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B) Transplantación ascendente.—El tendón paralizado separado de su vientre muscular se sutura al tendón sano.

C) Transplantación bilateral ó cambio de tendones.—El músculo sano se desdobra; una de sus mitades seccionadas en la periferia, se entrecruza con una tira inversamente tallada del músculo paralizado y se fija á ella.

De la comparación de estos procedimientos resulta que para el retorno de la función del músculo paralizado el método de elección es la transplantación descendente; pero como tiene el inconveniente de suprimir la función del músculo sano, no se debe hacer más que cuando este último es fisiológicamente menos importante que el músculo paralizado. La transplantación bilateral, teóricamente la mejor, da prácticamente peores resultados.

Las transplantaciones musculares son mucho más delicadas á causa de respetar los vasos y nervios de la porción transplantada, desdoblando los músculos de abajo arriba hasta el tendón; para la sutura el músculo paralizado puede ser considerado como un tendón.

Es necesario procurar que los músculos ó tendones suturados sean paralelos, y si no lo son se puede corregir la desviación funcional creando una polea de reflexión.

Las suturas de los tendones se harán de preferencia por el procedimiento de Vulpius, siendo necesario siempre emplear algunos puntos en U, además de los de afrontamiento si hay necesidad de emplear suturas de sostén. El material de sutura preferido es la seda fina, pero algunos cirujanos prefieren el catgut.

Transplantación perióstica (Lange).—El tendón sano no se sutura al paralizado, pero se fija al perióstico directamente ó por intermedio de un tendón de seda.

Este tendón es un precioso auxiliar que permite dar á un tendón toda la longitud necesaria; el único inconveniente del empleo de esta clase de tendones, que es la posible escarificación de la piel, se evita colocando el miembro en hipercorreción.

La sutura del perióstio exige muchos cuidados; no se debe de contentar con la fijación simple, sino hacer pasar el tendón por debajo del perióstio desprendido ó bajo un punto osteoperióstico.

Turner, con objeto de evitar las trenzas de seda, desprende una lengüeta perióstica para suturarla al tendón, con lo cual ha obtenido excelentes resultados.

Cuidados post operatorios.—El desagüe es muy discutido, teniendo cada cirujano sus preferencias, lo mismo que para el material de sutura, del cual se puede decir que los únicos desechados son los corchetes de Michel.

La cura será simplemente aséptica, pero la generalidad de los cirujanos colocan encima un apósito enyesado para tener el miembro en hipercorección, dejándole colocado tres ó cuatro semanas; á los tres meses se empiezan á dar las corrientes eléctricas faradícas ó galvánicas, según los casos; la gimnasia se hará por movimientos activos y la marcha al principio con los pies desnudos.

II. TRANSPLANTACIONES NERVIOSAS.—Se debe entender por transplantación nerviosa, ingerto ó anastomosis, el acto quirúrgico que consiste en el caso de parálisis motriz de un grupo muscular, en enfocar el cabo periférico de
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un nervio paralizado á otro nervio motor vecino y sano; el autor estudia el medio terapéutico de las parálisis faciales periféricas y las parálisis infantiles.

Después de un estudio histórico muy interesante, el autor aborda la fisiología de la transplantación.

Ballance y Bethé sostienen la regeneración autónoma.

En el animal es siempre completa; en el adulto siempre es parcial, pero puede ser completada si el establecimiento del contacto entre los dos extremos del nervio seccionado produce una acción excitante desconocida en la actualidad.

Una experiencia de Wertheimer y Dubois es contradictoria en absoluto de la regeneración autógena, esto es, sutura del lingual al hipogloso, se ha visto á este último nervio convertirse en vasodilatador, siendo normalmente vasoconstrictor.

Sin embargo, las experiencias fisiológicas no son comparables á los casos clínicos, en los que la sutura se hace tardía.

Técnica general.—Los principales métodos empleados son la sutura termino-terminal de la totalidad ó una parte del nervio, ó bien la sutura termino-lateral, en la cual el nervio paralizado, seccionado, se fija al nervio sano intacto, bien en una hendidura ó en un ojal.

La experimentación se inclina por el primer método; pero es necesario reconocer que el segundo no da peores resultados.

En las manipulaciones con los nervios es necesario andar con mucho cuidado para no producir traumatismos y emplear compresas empapadas en suero artificial. Se emplea con preferencia el catgut como material de sutura, pero no debe atravesar más que el perinervio.

Los cuidados post operatorios son los mismos que para los tendones.

Resultados.—En la parálisis facial la curación completa ha sido obtenida en un sólo caso por Peugniez, debiéndose contentar con la desaparición durante el reposo de la asimetría facial; en la anastomosis del espinal con el facial hay asociación de movimientos del hombro y la espalda, á menos que el espinal seccionado esté paralizado.

Los casos de anastomosis del hipogloso con el facial se prestan á las mismas consideraciones, siendo necesario hacer desaparecer la parálisis de la lengua cuando existen trastornos de la fonación y la deglución.

Es difícil sacar conclusiones de los 15 casos publicados de parálisis de los miembros, existiendo en dos tercios de los casos desaparición de la deformidad.

Indicaciones y contraindicaciones.—No son tan sencillas como á primera vista parecen, porque hay parálisis que curan por sí solas, por reparación espontánea ó suplencia.

Las intervenciones precoces son las que dan mejores resultados; es considerada la operación por algunos como un medio de adelantar una curación, que espontáneamente curaría al cabo de algún tiempo.

El Dr. Kirmisson: Las transplantaciones tendinosas son operaciones fáciles, esencialmente benignas; pero es necesario preguntar: ¿El músculo transplantado se contrae lo mismo que antes?

Después de pasar revista á las observaciones propias (15 casos) y los ca-
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sos operados por cirujanos de otros países, deduce que los resultados operatorios son casi nulos.

En un capítulo destinado á las transplantaciones del cuadriceps femoral y en el que los resultados son más favorables, hay que ver la necesidad de la utilidad de la operación.

En el miembro superior los resultados son más favorables, porque si bien todas las operaciones no han sido seguidas de éxito, la proporción de los casos curados es muy considerable.

No cree el Dr. Kirmisson que las transplantaciones parciales pueden dar buenos resultados, y se decide siempre por las transplantaciones totales.

Es muy difícil apreciar en sus puntos el valor de las transplantaciones tendinosas, porque estas intervenciones están rodeadas de otras varias secundarias, que de ordinario pueden ser consideradas como capitales.

Si se hace la intervención en dos tiempos se nota que, después del primero, la mejoría es muy considerable, y que en el segundo (transplantación tendinosa) es mucho menor.

Las operaciones preliminares que se realizan por la forma, restituyen á la vez una parte de las funciones, porque se le presentan los antagonistas inmovilizados por retracción.

Estas operaciones de transplantaciones tendinosas pueden ser comparadas con la artrodesis.

Cree Kirmisson que los resultados de la artrodesis son excelentes cuando las indicaciones están bien hechas, no debiéndose hacer en los jóvenes por el espesor de los cartílagos, y las observaciones secundarias posibles en el curso del desenvolvimiento, y conviene en las formas graves de parálisis, en las que las tenotomías y tenoplastias no pueden procurar la curación.

La conclusión que da el ponente es que se ha abusado mucho de las transplantaciones tendinosas, por lo cual los resultados no son lo brillantes que debían, y sobre todo debe de operarse después de acabada la evolución de la enfermedad. Las indicaciones deben hacerse en un examen cuidadoso de la contractilidad muscular.

Es necesario obtener la corrección de aptitudes viciosas por el enderezamiento simple ó asociado á los diferentes procedimientos de tenoplastias.

En los casos ligeros se puede ensayar la transplantación tendinosa, y en los graves está después de la artrodesis.

En las parálisis espasmodicas, las indicaciones de la transplantación son aún más restringidas, no parece que están indicadas en la enfermedad de Little, dando buenos resultados, en algunos casos, en la hemiplegia infantil al nivel del miembro superior.

El Dr. Hoffa, de Berlín, hace algunas reflexiones á propósito de 200 observaciones, de las cuales 173 han sido vistas un año después de la intervención.

El objeto que nos proponemos con esta operación es restablecer la forma, la función general del miembro y aquélla del músculo.

No es necesario hablar de fracasos; cuando no se realiza el último desideratum es mejorar la función general.

Estos fracasos parciales son los que hay necesidad de estudiar.
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Como cuidados pre-operatorios es necesario siempre reducir la deformación en una primera sesión para poder dar á los músculos una tensión conveniente en el momento de la operación; para evitar defectos en el plan operatorio, no se deben emplear músculos que no sean análogos, y por eso es necesario conocer con exactitud el estado actual de los músculos que le rodean.

Entre los defectos de técnica, señala la falta de asepsia, las suturas sin tensión conveniente, que se pueden evitar haciendo la hiper corrección.

Prefiere la sutura del periostio al ingerto intertendinoso; no emplea los tendones artificiales de seda más que en los casos de necesidad absoluta, cuando los tendones paralizados parecen degenerados, practicando siempre el ingerto total descendente. Es muy importante dar una buena dirección al tendón y no acodarle en ángulo recto. Los cuidados post operatorios tienen una importancia capital; es necesario inmovilizar en hiper corrección durante seis ó ocho semanas, y durante seis meses es necesario hacer un aparato de sostén, que pueda quitarse, para la gimnasia, el masaje y la electrización.

Cuáles son las indicaciones de la operación.—Si los músculos están casi todos paralizados, arrododesis y llevar un aparato ortopédico.

Si los músculos están en mal estado, reducir y conservar la forma por acortamiento muscular.

Si los músculos están sanos, ensayar las transplantaciones tendinosas, no debiéndose intervenir por lo menos hasta que pase año y medio de la parálisis.

La desviación de los músculos contracturados da al miembro superior resultados satisfactorios, mejorando la operación la contractura y el temblor.

El Dr. Jones refiere 253 operaciones de transplantaciones tendinosas, haciendo consideraciones análogas á las precedentes, pero que tienen algunas particularidades. Según el autor, los fracasos deben basarse en la falta del tratamiento post operatorio.

Las contracciones voluntarias de los mismos músculos ó de los vecinos tienen una importancia capital. Es necesario inmovilizar durante bastante tiempo después de la operación, con objeto de que los músculos puedan adaptarse.

El Dr. Langue, de Munich, insiste sobre detalles de técnica, haciendo siempre la transplantación total; emplea la seda hervida en sublimado y sumergida después en parafina para suturar el tendón.

El Dr. Girard ha hecho anastomosis curiosas, principalmente espino-faciales, no habiendo obtenido más que curaciones parciales.

El Dr. Giordano refiere un curioso caso de curación de incontinencia de orina á consecuencia de espina bífida por autoplastia muscular nerviosa.

Después de intervenir en la discusión otros cirujanos, el Dr. Kirmisson la resume haciendo notar que todos los cirujanos están de acuerdo en que las curaciones no son más que parciales, pero que mejoran mucho la afección y que los resultados son mejores en los traumáticos.

De las afecciones quirúrgicas crónicas (tuberculosis y cáncer) en su relación con los accidentes del trabajo.—El Dr. Jeantrau, de Montpellier, ponente: La ley de 1898, que consagra el riesgo profesional é indemniza á los
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ejemplo, el cáncer del estómago ó de cualquier otro órgano interno, era para el desahucio completo del enfermo y para el uso de la jeringuilla de morfina como medio de calmar, y no siempre, el dolor. Esto hacía que la cirugía se entrometiera en estos asuntos y con visos de éxito hablara de supervivencias y resultados más brillantes que positivos y duraderos. Pero hoy, con el diagnóstico precoz del mismo cáncer, creo llegado el momento de una revisión de hechos y de un análisis para decidir si interviniendo pronto, como quieren los cirujanos, la supervivencia supera á la que sin intervención alcanzan los enfermos; si los hechos de intervención tardía son tan fatales á médicos y cirujanos y si, por tanto, todavía es el cáncer y otras lesiones el noli me tangere, la esfinge que no ha respondido todavía á los medios modernos por desconocimiento de su esencia ó por imposible curación por todos los recursos médicoquirúrgicos juntos ó separados.

Creemos que con lo dicho basta para explicar las razones del presente estudio, limitado por ahora al estómago, por no hacerle difuso, pero cuyas consecuencias, con muy poco trabajo, pudieran extenderse á todas ó casi todas las intervenciones quirúrgicas abdominales.

Empezaremos por breve resumen de anatomía vasculonerviosa de este órgano, analizaremos sucintamente las modernas investigaciones fisiológicas de los movimientos del estómago y sus relaciones con la función secretoria y los nervios y vasos, y luego haremos la crítica de las diversas incisiones clásicas en la intervención, para deducir la extensión de los destrozos de vasos y nervios que son de casi imprescindible necesidad funcional, y terminaremos el trabajo con la crítica y las necesidades de nueva revisión estadística, para sentar en lo posible la limitación de las intervenciones, y caso de ellas, la necesidad de un estudio de topografía que guíe más racionalmente el bisturí desde el punto de vista de la supervivencia de la función gástrica, que todavía creemos necesaria en nuestra economía, y con esta supervivencia la del enfermo, así como las ventajas que pueda reportarle la intervención y cómo vivirá después de ella los pocos ó muchos días que alcance.

Vasto es el programa, difícil el camino, poco experto el guía, pero el asunto es de tal interés, que tal vez en él se haya iniciado la reacción antioperatoria que hemos creído observar en esta última década, y esto nos anima á tratarle pensando que si naufragamos, nuestro escaso crédito salvará el tema y nuevos campeones lo resolverán.
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por él, porque en muchos casos las operaciones precoces demuestran la antigüedad de la lesión.

2.º De ordinario, el traumatismo agrava lesiones conocidas y en vías de curación.

3.º Un traumatismo ¿puede localizar la tuberculosis en una región anteriormente sana?

El hecho debe ser mucho más frecuente, dado el gran número de tuberculosos ignorados; se sabe que la bacilemia se encuentra sólo en los brotes febriles de los tuberculosos, pero es posible que una de estas bacilemias transitorias inicie el foco traumático.

De estas tres eventualidades se saca la conclusión de que un traumatismo sin herida no puede producir una tuberculosis local, pero si el sujeto se contamina después del accidente, la infección puede localizarse en el foco traumático, el que ha creado simplemente una predisposición local.

III. Tuberculosis generalizadas después de un traumatismo abierto ó cerrado.—La generalización tuberculosa que se manifiesta después de un traumatismo abierto ó cerrado, no es en general más que una simple coincidencia que la autopsia demuestra, comprobando la edad de las lesiones.

B) INTERPRETACIÓN MÉDICOLEGAL DEL PAPEL DE LOS ACCIDENTES EN LA PRODUCCIÓN DE LAS TUBERCULOSIS EXTERNAS.—I. ¿Cómo interpretar la responsabilidad clínica del accidente? 1.º La tuberculosis inoculada en el momento del accidente, es producida por el traumatismo, y por lo tanto, la indemnización es completa, incluso si sobreviene la muerte del obrero.

2.º El traumatismo revela una tuberculosis anterior, y por lo tanto, la indemnización debe de ser la correspondiente á la de incapacidad temporal.

3.º Si existe lesión y el traumatismo la agrava, la indemnización es como en el caso anterior, esto es, como incapacidad temporal.

4.º Si el traumatismo hace la localización de un foco tuberculoso, la indemnización es total, y si la contaminación es posterior al accidente, es preciso distinguir dos casos: a) Si el enfermo mejora y hay curación aparente de la lesión tuberculosa secundaria, la indemnización es de incapacidad temporal. b) Si no hay esta mejoría, el accidente inicial es el responsable, y por lo tanto, la indemnización es total.

5.º Las generalizaciones tuberculosas que siguen á un traumatismo, son de interpretación más delicada, pero de ordinario la indemnización es total.

El Dr. Segond deduce del estudio de la ley, que dada la ignorancia en que estamos sobre la naturaleza del cáncer, es imposible admitir la responsabilidad total de un traumatismo, y en este terreno hay que ver las relaciones entre el cáncer y los traumatismos, estudiando las cuestiones siguientes:

I. Antecedentes médicolegales.—En Francia las sentencias son poco numerosas, un solo caso de sarcoma de la tibia; pero en Alemania, donde son más frecuentes, para admitir que un traumatismo es el responsable del desenvolvimiento de un tumor maligno, son indispensables las cuatro condiciones siguientes: 1.ª El traumatismo debe de ser de tal naturaleza que pueda producir lesión local; 2.ª, la víctima debe de estar en estado de salud
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REAL SOCIEDAD DE MEDICINA DE LONDRES

Sección de Medicina.

Sesión del día 5 de Noviembre de 1907.

Complicaciones de la neumonía.—El Dr. Hadley presentó una colección de estadísticas de los hospitales de Londres, las que demuestran que la neumonía es tres veces más común en el hombre que en la mujer y que la mortalidad es mayor en ésta que en aquél. En casi la mitad de los casos complicados los enfermos tienen antecedentes importantes, como alcoholismo, lesiones cardiovasculares y nefritis crónica. En esta última, la mortalidad excede de un 80 por 100, mientras que en las lesiones pulmonares crónicas es aproximadamente de un 30 por 100. En los casos de pericarditis hay pocas probabilidades de curación, excepto cuando se hace un buen diagnóstico y se abre el pericardio ó se practica la aspiración para dar salida al derrame. En los niños, el derrame rechaza el pericardio directamente hacia atrás.

Muchos casos de supuesto absceso del pulmón, que curan, son en realidad de empiema interlobular que se abre en un bronquio. Los síntomas de meningitis son producidos con tanta frecuencia por la toxemia, que su diagnóstico es difícil. Se ha reconocido una neumonía abdominal que reviste la forma de peritonitis y de colitis. La timpanitis, debida á una parálisis tóxica, interesa tanto el intestino como el estómago. La mayor parte de los casos de artritis neumónica recaen en individuos de menos de diez años. La resolución imperfecta suele observarse en enfermos alcohólicos. Los casos crónicos son los más adecuados para la inoculación, pero la inmunidad que confiere debe ser poco duradera, porque un ataque predisponen, al parecer, á otro.

El Dr. Norman Dalton expuso las estadísticas del King College Hospital, refiriéndose de un modo especial á 11 casos que terminaron por lisis; de éstos, en 9 la temperatura fué remitente lo que hizo sospechar al principio una complicación latente ó una infección secundaria. De los dos restantes, en uno la lisis aparente dependió de una verdadera recaída.

El Dr. A. M. Gosage dijo que la neumonía es tan común antes de los diez años como después; pero su diagnóstico es más difícil en los niños de menos de esta edad. Las complicaciones de la neumonía son más frecuentes en la infancia, y la proporción de mortalidad de los casos complicados es mucho más elevada en los niños. La mortalidad en los niños de menos de un año es, al parecer, debido principalmente á la toxemia, aunque existe otro factor, la complicación de bronconeumonia con neumonía lobular.

El Dr. A. Latham presentó las estadísticas del Hospital de San Jorge, y atribuyó la gran frecuencia de la neumonía, en los hombres, á su exposición mayor á las inclemencias atmosféricas. Las curvas de la respiración nasal y abdominal no corresponden con exactitud á la curva torácica. En un caso se empleó el suero antineumónico y el enfermo curó con rapidez. En algunos casos se usó el suero antidifterico, obteniéndose el descenso casi inmediato de la temperatura.

El Dr. H. A. Caley dijo que la mortalidad es relativamente elevada en