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precauciones higiénicas es la causa de la frecuencia con que se observa la referida enfermedad.

El primer caso que se me presentó fué el de una mujer de cincuenta años de edad y de temperamento linfático. Presentaba en la tabaquera anatómica del miembro izquierdo la pústula característica y todo el miembro edematoso con infarto de los ganglios axilares. El pulso casi filiforme y con tendencia á colapsarse. En estas condiciones, y sin termocauterio, hube de recurrir al del compañero más cercano, distante una legua; mas no estando aquel día en casa, tuve que pedirselo á otro que se encontraba á tres leguas de distancia.

Durante ese tiempo le apliqué en todo el miembro fomentos, que renovaba continuamente, empapados en una solución de bicloruro al 2 por 100, practiqué en la escara una incisión crural profunda y rellené con un gramo de bicloruro en polvo, y le puse un apósito para impedir que manos sépticas pudiesen llevar alguna infección á la herida, disponiéndola á la vez una poción para tomar de hora en hora una cucharada: de yodo 1 gramo, yoduro 2 y agua destilada 1.000. Sin separarme de la enferma vi la marcha satisfactoria que seguía, al extremo de creer inútil ya el termo, que no usé. Se mejoró el pulso y cedió el edema. Ordené que durante la noche siguiera con los fomentos y prescribí dieta láctea absoluta. A la mañana siguiente vi á la enferma, que continuaba en el mismo estado relativamente satisfactorio, y sin edema alguno; mandé suspender los fomentos y que continuasen con el mismo tratamiento establecido. Se le formó una escara producida por el bicloruro, que á los pocos días se hizo movible—botón, como ella le llamaba—y á los dieciocho días se desprendió, quedando apenas cicatriz. Durante el tiempo que tardó la escara en desprenderse le apliqué vaselina yodoformada, haciéndole previamente lavados con la solución biclorurada.

En vista del lisonjero éxito obtenido, no dudé en seguir empleando el referido tratamiento en cuantos casos se me presentaron y, efectivamente, el resultado fué siempre satisfactorio.

Recuerdo, entre otros casos, el de un muchacho con la pústula en un carrillo. No quise emplear el bicloruro por la riqueza de la región en vasos linfáticos, y le dispuse cuatro inyecciones de fenol, dos centigramos por inyección, circunscribiendo la pústula, pero en vista de que el edema aumentaba, me decidí por el anterior tratamiento, poniéndole 40 centigramos de bicloruro en la incisión, mejorando rápidamente.

En el partido que estoy ahora, Rianjo, he tenido ocasión de tratar
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varios casos, y siempre con idéntico resultado, algunos de ellos en compañía de mi querido amigo y compañero D. José Varela Abades. El último es el de una niña de siete años, que continúa en tratamiento, y que la reconocimos al tercer día que fuimos llamados á consulta, encontrándola un edema que invadía la mitad izquierda de la cara y cuello y una escara que, semejante á un noma, llegaba á interesar por la parte interna á la mucosa, tan indurada en el labio inferior, que no fué posible el practicarle la incisión, viéndonos en la precisión de hacer tres incisiones, circunscribiéndola. Desprendida ésta al tercer día con la mucosa y desaparecido el edema, continúa su curso la curación, que no se hará esperar mucho tiempo, dado el curso que lleva. En esta enfermita nos hemos visto obligados á usar dosis repetidas de alcohol para reanimar su decaído organismo, sin olvidar la antisepsia más rigurosa de la boca con frecuentes y continuados colutorios.

Convencido de la bondad del tratamiento, he seguido empleándole en cuantos enfermos se me presentaron y siempre con el más lisonjero éxito, aunque con la precaución de disminuir la dosis de bichloruro, según la edad y el sitio en donde radique la pústula, puesto que, dada la riqueza de linfáticos en algunas regiones, no me hubiera atrevido á emplear dosis elevadas de bichloruro de mercurio.

En una palabra, se trata de un procedimiento de fácil ejecución, seguro en sus resultados, puesto que no fracasó en ninguno de los casos, no pocos en número, en que lo he empleado, y que tiene además sobre otros métodos, la ventaja de que no deja cicatriz, ventaja muy estimable, particularmente cuando se trata de la cara, sobre todo en personas del sexo femenino.
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REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DR. D. FRANCISCO RUEDA
Director de la Consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I. Tratamiento quirúrgico de la supuración laberíntica.—II. Desarrollo de la mastoides.—III. Sobre la intervención operatoria en las sinusitis frontales.—IV. El Rinosporidium Kinealyi.—V. Turbinectomía submucosa.—VI. Sobre el ozono traqueal.

I. El Dr. W. Milligan, de Manchester, ha comunicado en la última reunión de la Britisch Medical Association, un trabajo sobre el tema que nos sirve de epígrafe, y del que extractamos las ideas que siguen:

La inmensa mayoría de supuraciones del laberinto son secundarias á procesos sépticos crónicos del oído medio, siendo las vías de transmisión del proceso.

1.º Un trayecto fistuloso á través del conducto semicircular externo.

2.º A través de la ventana oval.

3.º A través del promontorio.

La invasión del laberinto por un proceso séptico, es el paso inmediato para la propagación endocraneal, tomando como vías de propagación las vainas vasculares del acústico y del facial, el acueducto del vestíbulo y también la erosión del conducto semicircular superior. Otra vía de propagación que el autor no olvida es el canal de Mouret, es decir, un conductito descrito por este autor, que, partiendo del antro mastoideo, atraviesa la base de la pirámide petrosa para terminar en su cara interna por encima del conducto auditivo interno.

La cirugía de las supuraciones laberínticas, aunque habiendo tomado considerable impulso de los trabajos de Gradenigo, Jansen, Hinsberg y Bourguet, puede considerarse en estado infantil.

Sea el que fuere el procedimiento que se piense adoptar para la apertura de los espacios laberínticos, el paso primero indispensable es el de la ejecución de un vaciamiento mastoideo-timpánico tan radical y extenso como fuera posible, con el fin de hacer ampliamente inspeccionable la cara externa de la zona laberíntica, donde
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una intensa iluminación puede guiarnos para descubrir un trayecto fistuloso existente.

Las dificultades principales con que debemos tropezar se refieren á la posición anatómica del nervio facial, de la arteria carótida interna, del bulbo de la vena yugular y del seno petroso superior.

El conducto semicircular externo está situado á 3 milímetros sobre el acueducto de Falopio; su rama anterior, de 5 milímetros de longitud, se abre en la pared posterior del vestíbulo por un orificio ampular situado á 1 \( \frac{1}{2} \) milímetros sobre el acueducto de Falopio y 4 \( \frac{1}{2} \) sobre la ventana oval.

Esta rama está situada por encima del nervio facial.

No nos hemos de ocupar aquí de los varios métodos propuestos para la apertura de las cavidades laberínticas, habiéndonos ocupado ya en otra ocasión de estos puntos de la técnica.

En estas notas no debemos tratar sino del procedimiento que recomienda el Dr. Milligan y que ha puesto en práctica en diez casos de supuración laberíntica.

Primeramente se practica una completa y radical operación mastoidea, que pone á nuestra vista toda la zona laberíntica abordable.

Después elegimos un espacio triangular existente en el límite posterior del conducto semicircular externo y la porción descendente del conducto semicircular posterior. Este pequeño triángulo está situado á 4 milímetros por detrás del punto más alto de la convexidad de la porción descendente del acueducto de Falopio.

Se practica en este punto una abertura que se ensancha hacia arriba y atrás hasta abrir el canal posterior. Se ensancha luego hacia la parte anterior á lo largo del conducto semicircular externo, hasta que llegamos al vestíbulo.

En esta disposición se emplea un protector especial del nervio facial, ideado por Milligan.

Localizada la ventana redonda, se abre y se prolonga la perforación á través del promontorio hasta alcanzar la ventana oval, donde extraemos el estríbo.

Al final de la intervención, nos encontramos con que el acueducto aparece como un puente óseo, interpuesto entre dos aberturas, correspondientes la una al sistema de conductos semicirculares y la otra al sistema coclear.

Por esto el Dr. Milligan bautiza el procedimiento con la denominación de operación del puente.

II. El Dr. Thomas Guthrie ha ilustrado últimamente nuestros co-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

OCLUSIÓN INTESTINAL

CASO CLÍNICO

POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO ARPAL
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Zaragoza.

Las intervenciones quirúrgicas para combatir la oclusión intestinal protopática, en tiempos pasados se conceptuaban inútiles, porque casi siempre terminaban por la muerte, y los médicos las rechazaban y los cirujanos rehuían el operar, temerosos del descrédito en la práctica particular. En los hospitales continuaban interviniendo, pero en la inmensa mayoría de casos sólo alcanzaban éxitos limitados, temporales y paliativos. En el día todavía persiste en la clase médica la opinión pesimista: hace pocos días me decía un antiguo médico-cirujano de un Hospital Provincial: «No he visto curarse ningún enfermo de oclusión intestinal operado».

Sin embargo, hay que reconocer que en los tiempos actuales el progreso, la oportuna intervención y la perfección en la técnica operatoria, ha proporcionado éxitos completos definitivos, que estimulan, que animan y que autorizan continuar las intervenciones para luchar contra tan terrible enfermedad.

Ahora conviene al crédito profesional evidenciar los éxitos para que el público no rechace la intervención y para que los médicos se desprendan de los enfermos en tiempo oportuno.

Además de la anterior consideración, me induce á publicar el último caso clínico de oclusión intestinal en que he intervenido, por reunir circunstancias que le diferencian del modelo genérico des-
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REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
POR EL
DOCTOR R. DEL CASTILLO RUIZ
Ginecólogo del Instituto Rubio.

SUMARIO: I. Ureterosigmoidostomía.—II. Distocia por cálculo de la vejiga.—III. Útero didelfo con cuerpos independientes.—IV. Tratamiento quirúrgico de la infección puerperal.

I. Mr. Delbet hace una comunicación sobre una observación de ureterosigmoidostomía hecha para remediar una resección accidental extensa del ureter en el curso de una histerectomía abdominal por salpingitis muy adherente, hecha á la Sociedad de Cirugía de París por Mr. Lannay (sesión de junio de 1907). La resección del ureter había sido tan extensa, que no solamente la aproximación de los dos extremos ureterales era imposible, sino que el abocamiento del extremo superior á la vejiga era igualmente inejecutable. El curso post operatorio fué complicado por la formación de un flemón urinoso intraperitoneal que se abrió por la cicatriz abdominal; se estableció en seguida una fistula urinaria y se cerró espontáneamente en menos de un mes.

Cuando Mr. Lannay vió á la enferma catorce meses después, el recto soportaba muy bien el contacto de las orinas; su emisión por el ano se hacía tres veces por día. La enferma declaró que, después de algunos meses después, la cantidad de orina emitida por el recto había disminuido.

Esta observación da motivo á Mr. Delbet á dar cuenta de otros dos casos personales de ingerto de los uréteres en el intestino.

En la primera este ingerto fué practicado para remediar una vasta fistula vesicovaginal, contra la cual habían fracasado todas las tentativas de reparación autoplástica. Mr. Delbet hizo el abocamiento extraperitoneal de los dos uréteres en la porción terminal de la S ilíaca, un poco por debajo del promontorio. A esta operación siguió una infección renal ascendente bastante grave, pero que acabó por ir mejorando poco á poco hasta desaparecer por completo. Volvió á ver un año después á esta enferma en un estado de salud muy satisfactorio. Durante el día emitía las orinas por el recto tres veces, pero por la noche se le escapaban sin apercibirse.

En la segunda observación se trataba de una fistula vesico-recto-
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vaginal consecutiva á una histerectomía por salpingitis, fistula contra la cual todos los ensayos de reparación habían fracasado. Mr. Delbet hizo la doble anastomosis uretero-intestinal por la misma vía y en el mismo punto que en el caso precedente. El curso post operatorio fué bueno, pero la orina continuaba pasando en parte mezclada á algo de materias fecales por la fistula. Como era imposible por examen vaginal ó rectal encontrar el orificio de comunicación entre el recto y la vejiga, Mr. Delbet resolvió buscarlo por talla hipogástrica. Con la vejiga abierta no se encontró nada de particular; por el contrario, dió origen esta nueva operación á una fistula hipogástrica que daba paso á orina y materias fecales. Después de seis meses el estado de la enferma es el mismo, de tiempo en tiempo sufre elevaciones de temperatura debidas á la infección de sus riñones, y el intestino sigue intolerante á la orina, de suerte que expulsa orina veinte veces al día y diez por la noche.

Para evitar la infección renal ascendente subsiguiente á los ingertos del ureter en el intestino, se ha propuesto transplantar, cuando la cosa sea posible (estrofias, fistulas vesicovaginales irreparables), con el ureter, un collarín de pared vesical, pensando que de este modo habría una especie de esfínter capaz de proteger el ureter. Mr. Delbet ve en este modo de hacer un grande inconveniente; y es que el ureter, siendo demasiado largo, describa en el fondo de la pelvis sinuosidades y curvas capaces de provocar la obliteración del conducto.

Delbet insiste terminando sobre las ventajas que hay de hacer el ingerto uretero-intestinal por fuera del peritoneo; no solamente en caso de que falle la sutura, en que los accidentes son menos graves, pero de otra parte la sutura en medio del tejido celular, con la cual contrae rápidamente adherencias, es más fuerte y más firme.

II. En el Hospital de San Antonio, Brindeau y Pottet observaron un caso de distocia por cálculo vesical, interesante, además, por las grandes dificultades de diagnóstico, caso que fué presentado á la Sociedad de Obstetricia de París (Bulletin de la Société d'Obstétrique de Paris, sesión del 21 de noviembre de 1907). Se trataba de una mujer de treinta y ocho años, que había tenido seis partos normales. Entró en San Antonio el 18 de julio, enviada por un médico, porque había una presentación de hombro, hacia cuarenta y ocho horas que se quejaba de dolores abdominales, y por palpación se apreciaba un útero desarrollado como el de una mujer á término con un feto vivo, en que la cabeza estaba situada en la fosa ilíaca.
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Al tacto, el cuello era muy difícilmente accesible, porque estaba dirigido á la izquierda y muy adelante.

El cuello es largo, apenas permeable el orificio externo. Esta desviación del cuello es debida á la presencia de un tumor que deforma el fondo de saco lateral derecho. Este tumor, muy duro, regular, del volumen de un huevo grande, está situado á la derecha y atrás y parece insertarse sobre el sacro. Cuando se intenta movilizarlo se observa que goza de pequeños movimientos laterales, se aprecia un choque sobre el sacro, muy semejante al choque parotídeo de los encondromas de esta región. Por tacto rectal se siente claramente el tumor, pero es imposible llegar á su pedículo. Se hizo el diagnóstico de tumor pelviano (encondroma ó fibroma calcificado).

Durante las cuarenta y ocho horas que siguen, la enferma se queja de violentos dolores en los riñones y en el vientre, que obligan á hacer una inyección de morfina. El útero se contrae de una manera bastante regular; pero, á pesar de estas contracciones, el trabajo no avanza. El cuello está siempre desviado y cerrado, el tumor parece descender, pero queda siempre francamente posterior. La enferma pide ser parteada lo más rápidamente posible. Teniendo en cuenta la dureza del tumor y la fuerte desviación del cuello, se cree que la operación cesárea está indicada, operación que es aceptada por la enferma.

La operación, practicada clásicamente, según el método de Bar, permite extraer un feto vivo de 3.450 gramos de peso, la placenta es extraída, y la sutura uterina se hace inmediatamente; á continuación se va en busca del tumor, que está delante del sacro, se le moviliza fácilmente con los dedos, y se apercibe inmediatamente que se trata de un cálculo vesical, aplazando su extracción para más tarde.

El curso postoperatorio y el puerperio fué normal hasta el octavo día, que presentó una inflamación alrededor de una vena varicosa, con ligera elevación térmica (38 á 38°.5).

Cuando la enferma terminó su curación se hizo el cateterismo vesical, comprobando la existencia del cálculo vesical, que se intentó pulverizar con litotrictor, de lo cual tuvo que desistir por su dureza y gran tamaño, y fué extraído por talla hipogástrica, encontrándose el referido cálculo, que se hallaba enclavado en una cavidad profunda y posterior.

Esta observación la estiman interesante sus autores, por su rareza y por las dificultades del diagnóstico, á causa del sitio anormal del
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cálculo, resultante de la deformación de la vejiga y del enclavamiento del cálculo.

III. M. Berard presentó á la Société de Chirurgie de Lyon (enero de 1907) una joven de veintiún años, que presentaba trastornos de la menstruación, con una atresia bastante marcada de la vagina. Se supuso la existencia de una malformación utero-ovárica, por la ausencia de toda infección en los antecedentes y la coexistencia de malformaciones de las manos.

Se le practicó la laparotomía, y el examen de la pelvis permitió reconocer un útero desplazado hacia la derecha con los anejos de este lado. Pero este útero era asimétrico, sin cuerno, trompa ni ovario izquierdo visibles, con un ligamento ancho en este lado, reducido á una lámina flexible que se pierde sobre una masa rosácea unida á la pelvis. Una vez excindido, se reconoció que estaba constituido por tejido uterino, y el útero izquierdo era totalmente independiente del derecho. Fué imposible encontrar un vestigio neto de la trompa y del ovario izquierdos. La enferma curó perfectamente, teniendo después sus reglas sin ningún trastorno.

En cuatro casos publicados de útero didelfo con independencia del cuerpo, sin hematometría (Revue de Chirurgie, enero de 1906), es el que la malformación había llegado á su grado máximo, pues ni el ovario ni la trompa se encontraron en la intervención, y el hemiútero estaba aún aplicado contra la pared de la pequeña pelvis. Este es el único caso en que se practicó la operación conservadora.

IV. El tratamiento quirúrgico de la infección puerperal es una de las cuestiones más difíciles de resolver en la práctica diaria.

De él se ocupa Latzko en Wiener Klinische Wochenschrift, 1907, 19, pág. 537). Es hoy día universalmente admitido que la fiebre puerperal tiene su origen séptico, y que aparte de las complicaciones lejanas, tales como los abscesos metastáticos, reconoce tres substratum anatómicos: el endometrio, la metroflebitis y la peritonitis.

El punto de partida de la infección es el útero, y la infección está grandemente favorecida por la retención de restos placentarios y de membranas ovulares. Por eso se ha intentado atacar la infección por legrado y por histerectomía.

El legrado es una operación lógica cuando se practica en los abortos incompletos, dando brillantes resultados, que no existen cuando se practica en todos los casos de infección puerperal consecutiva á los partos normales. Y esto es debido, según el autor, á una práctica errónea, que no deja de tener sus inconvenientes. La fiebre
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post abortiva es debida á la putrefacción de restos ovulares. La fiebre, después del parto normal, es una fiebre estreptocócica de naturaleza diferente por consecuencia.

La histerectomía es teóricamente una operación ideal, ella suprime el foco infeccioso; entonces será preciso estar cierto que en todo caso el útero es la sola causa y que no existe nada de tromboflebitis ni linfangitis concomitante. Prácticamente esta certidumbre no puede existir ateniéndose solamente á los síntomas generales, y había que someterse á este dilema: ó intervenir, haciendo correr á la enferma el riesgo de una operación grave que puede ser inútil, ó intervenir tarde y entonces dejarse dominar por la infección. Ningún signo local ni ninguno facilitado por el Laboratorio dará una indicación precisa.

El autor ha hecho un recuento de 112 autopsias practicadas por el prosector Zemann. Sobre estos 112 casos, siete veces solamente se encontró endometritis sépticas puras, que pudieron ser salvadas por una intervención radical.

Latzko ha hecho cinco histerectomías por endometritis sépticas; tres enfermas murieron, dos de tromboflebitis llegando hasta la vena cava, la tercera de hemorragia séptica. Una de las enfermas operadas de histerectomía vaginal, pero después de haber tenido grandes elevaciones térmicas post operatorias, de suerte que la operación parecía no haber jugado ningún papel en la evolución; la otra operada por histerectomía supravaginal con pedículo externo, parece que debió la vida á la operación. La infección estaba netamente limitada al útero, salvo una tromboflebitis de la arteria ovárica izquierda.

Las indicaciones operatorias fueron: elevación de temperatura, 40º durante dos días, escalofríos repetidos, un pulso rápido. Esta enferma tuvo poco después de la operación una pneumonia metastática y un absceso pulmonar que se evacuó por vómica.

Así, en cuatro años y medio y en 470 casos de septicemia puerperal, el autor no ha hecho más que cinco operaciones. Si el autor se ha abstenido, no es ni por prudencia excesiva ni por desconfianza de la operación, sino por haber pasado el momento oportuno de la intervención. Cuando la operación parecía indicada era demasiado tarde para ejecutarla, el estado general era demasiado grave y las lesiones muy extensas.

En 470 enfermos, 112 murieron, ó sea una proporción aproximada de 24 por 100. Pero si se ponen al lado de 117 abortos que no han