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Revista de medicina y cirugía prácticas (1908-03-28 00:00:00), página 9

En las enfermedades donde es preciso vigilar al niño, la leche es recomendable. Cuando los niños comen demasiado, la fiebre aumenta y la toxemia se acentúa; si comen poco, la postración les abate. Es preciso dar leche en pequeñas cantidades y con frecuencia.

En todo caso la leche merece la preferencia como alimento, y más si la perturbación es de origen gastrointestinal. El análisis de la leche de la nodriza orientará en muchos casos, y en otras ocasiones será preciso cambiar la leche por caldos, harinas, etc.

II. El Dr. Le Roux plantea la cuestión de la lactancia por parte de las mujeres cardíacas, y defiende que la práctica enseña casos en los cuales lesiones más ó menos importantes, permiten la lactancia.

Recuerda la intransigencia de algunos médicos que á todo trance exigen la lactancia al biberón por sistema, cuando la parida es cardíaca.

Durosier cita casos en que la mujer cardíaca ha podido criar hasta los dos años sin accidente alguno ni fatiga. Budin y Maie también citan casos de mujer con estrechez mitral y miocarditis, que ha criado á todos sus hijos.

Casos análogos cita Maygrier, deduciendo que toda mujer con lesiones cardíacas bien compensadas puede criar, al menos, los primeros meses. Muchas más observaciones de casos de estrechez ó insuficiencia mitral, en las cuales la lactancia se ha soportado bien, en varias ocasiones, autoriza á pensar al Dr. Le Roux que es demasiado exagerado el concepto clínico que rechaza la lactancia por parte de toda mujer con cardiopatía confirmada. Todo depende, dice, del estado general de la mujer y de la manera de ser del corazón, desde que quedó embarazada hasta el alumbramiento. Deben estas madres estar muy vigiladas, y al menor trastorno cardíaco aconsejar la alimentación mixta. Si la lesión cardíaca no está bien compensada, será causa de fatiga y surmenage, y debe sostenerse la lactancia materna. En otro caso pueden ser excelentes nodrizas.

III. Es curiosa la observación del Dr. Hallé relativa á un niño de cinco semanas de edad, que presentó durante veinticuatro horas accidentes seguramente debidos á la gripe. Hacia algún tiempo vivía en un medio infectado de dicha enfermedad, cuando después de una noche en que la tos y la dispnea se acentuaron en extremo con cianosis intensa, sobreviene debilidad de movimientos respiratorios, cesa la tos después de una gran palidez, preludio del sincope.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DEFICIENCIA DE LA GASTROENTEROSTOMÍA
PARA LA CURACIÓN RADICAL DE LA ESTENOSIS PILÓRICA DE LOS GASTROSUCORREICOS
POR EL DOCTOR
D. NICOLÁS RODRÍGUEZ ABAYTUA
Académico de la Real de Medicina de Madrid.

El transcurso del tiempo, juez supremo para fallar de modo definitivo é inapelable los hechos que, tal como los de curación radical, requieren la sanción de la multiplicidad y de la antigüedad, ha establecido actualmente que á la arrogancia de belicoso vencedor con que el cirujano despedía á sus gastroenterostomizados diciéndoles: «habéis sido operados, estáis curados, marchaos y comed»; debe sustituir la declaración de que la admirable filigrana de la intervención cruenta no traspone los umbrales de la terapéutica paliativa: «la gastroenterostomía no es más que una etapa quirúrgica en el tratamiento médico de las enfermedades del estómago» (Ricard) (1), lo cual demanda que el operador exhorte á los enfermos, que sobreviven á los riesgos conexos á las manipulaciones de diéresis y sutura que él tan habilidosamente en ellos ejecuta, á que perseveren sometidos á la asidua vigilancia del médico, á fin de que éste les prescriba los medios dietético-farmacológicos de que indefectiblemente han de encontrarse necesitados por la reaparición más ó menos lejana, y más ó menos atenuada y aun á veces exacerbada, del síndrome que había servido de indicante á la realización del acto quirúrgico. Ya en 1897 decía Mickulicz (2) que «con la opera-

(1) Ricard: «Sur le fonctionnement de la gastro-entérostomie dans les cas de pylore perméable». (Soc. de chir., sesión del 8 de enero de 1908).
(2) Mickulicz: «Die chirurgische Behandlung der chronischen Magengeschwüre». (Berl. Klin. Wochens., 1897).
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Promovidos, en general, por un exceso alimenticio, una infracción del régimen ó una fatiga física ó intelectual, son de moderada intensidad, y, aunque relativamente menos pronunciados que los que aquejaban antes de la operación, imprimen, sin embargo, al paciente ineptitud para el trabajo é incompatibilidad para una vida activa. Rindiendo el culto debido á la imparcialidad con que se necesita relatar las observaciones clínicas, hay que agregar que, en la mayoría de los casos, la frecuencia y la duración de estas acensiones dolorosas revisten marcada atenuación comparándolas con las previamente sufridas al acto quirúrgico, y su agudización se muestra claramente ocasionada por las causas accidentales arriba mencionadas.

«La hiperclorhidría y la hipersecreción disminuyen rápidamente y hasta pueden desaparecer después de la operación; pero este resultado no es constante; «la secreción jamás alcanza la radical modificación consecutiva á la pilorectomía, y por lo común la hiperacidez persiste» (Tuffier) (1). «Es cierto que en bastante crecido número de antiguos operados, la hipersecreción prosigue» (Denéchau, l. c., pág. 67). Kaiser (2) asienta idéntica afirmación. No ofrece duda ninguna que la excitación secretoria en los gastroenterostomizados aminorá sensiblemente, al menos, paragonándola con el estado precursor á la operación; pero toda crisis gástrica, sobrevenida en un operado de fecha atrasada, se asocia de una modificación real del quimismo, que se traduce por el aumento cuantitativo del jugo segregado y la elevación de su acidez clorhídrica. Esto nada tiene de sorprendente que acontezca, porque, como en páginas posteriores se verá, la boca gastrointestinal artificialmente creada puede funcionar de modo defectuoso, y, no experimentando entonces el estómago ninguna corrección en su entorpecimiento evacuatorio, se encuentra en condiciones etiológicamente homólogas á las que exacerbaban el trabajo glandular anteceden-temente á las manipulaciones del cirujano: éxtasis alimenticio que, actuando como sobreañadida con causa fomentadora del eretismo funcional de la víscera, estimula todavía más su aparato secretor.

Aparte de los vómitos biliosos que denuncian una imperfección de la anastomosis gastroentérica, constituyendo lo que se llama circulo vicioso, fenómeno hoy definitivamente dilucidado y que no es más

(1) Tuffier: «Chirurgie de l'estomac». Pág. 800. París, 1907.
(2) Kaiser: «Ueber die Erfolge der Gastro-Enterostomosis». (Deutsche Zeitsch. f. Chir., t. LXI, núms. 8-4, 1901).
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que un capítulo de los accidentes de la gastroenterostomía, surgen también otros á plazo alejado de la intervención cruenta. Apenas mencionados en las estadísticas, juzga Denéchau (l. c., pág. 23) que dicha omisión obedece á que en ellas únicamente se han incluido los vómitos alimenticios puros, que, siendo la variedad menos común, aparecen de un modo episódico, á consecuencia de un exceso de alimentación y están compuestos sólo por las materias bromatológicas de la comida copiosa causal, sin mixión de residuos de las ingeridas antecendentemente. El verdadero tipo lo forman los vómitos acuosos, que por su estrecha semblanza con los preexistentes á la operación, demuestran reconocer por patogenesis la continuación del estado gástrico que antes los originaba. Al igual de éstos, ocurren tardíamente á las comidas, son espontáneos, sin concomitancia nauseosa y coinciden con la culminación del dolor, al cual acallan, cuando menos fugazmente. Rara vez abundantes, el operado expulsa sin esfuerzos y á manera de expuición algunas bocanadas de un líquido ácido, de aspecto acuoso, y aunque en ocasiones teñido por la bilis, ésta es siempre en cantidad escasa, puesto que su presencia no impide la constante comprobación de una reacción francamente ácida, determinada por el ácido clorhídrico libre, testimoniando así la perseverancia del estado de irritabilidad del estómago.

(Concluirá).

REVISTA DE MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGÍA

POR
D. ANTONIO LECHA-MARZO
Del Laboratorio de Medicina legal de la Facultad de Valladolid.

SUMARIO: I. Sobre la dilución de la sangre en el ahogamiento rápido y lento.—II. La descomposición aséptica del cadáver (Corin).—III. Edema duro traumático del miembro inferior. Neuritis traumática de los dedos.—IV. A propósito del aborto.—V. Intoxicación saturnina originada por proyectiles.—VI. Hidrargirismo mortal después de la absorción de una dosis infima de mercurio.

I. El conocimiento de la manera de repartición del líquido en la muerte por sumersión, tiene en Medicina legal—escribe De Dominiciis (Il Risveglio Medico, año III, núm. 38, enero 1908)—una impor-
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tancia semejante á la de la distribución del veneno en el envenenamiento.

Es innegable el interés que encierra el conocimiento de la diversa dilución de la sangre del corazón derecho é izquierdo; para determinarla aplicó el ilustre Mario Carrara (1), profesor de la Universidad de Turín, el método crioscópico; sus estudios señalan época en este interesante capítulo de la Medicina legal, y fueron plenamente confirmados por Reventorf, Stoenescu, Di Mattei, Sabbatini, Schmidt, Wachholz y Horoszkiewicz, Margulies, etc.

A. De Dominicis, cuya actividad aumenta la admiración y simpatía que le profeso, entra de lleno en el estudio del problema; para determinar el grado de dilución de la sangre empleó el hemoglobinómetro de Oliver. Sus numerosas experiencias arrojan los hechos siguientes:

Hay diferencia, en la dilución de la sangre, en las diversas modalidades de sumersión, pero no son lo suficientemente constantes para permitir en la práctica determinar el modo en que ocurrió la muerte. Tampoco la dilución de la sangre en los órganos, determinada por medio de la hemometría, se presta á deducciones de índole práctica.

(1) M. Carrara: La crioscopia del sangue nella diagnosi medico-legale della morte per annegamento. Archivio per le scienze mediche, vol. xxv, número 5, 1901.—Nuove ricerche sulla morte per annegamento. En los mismos Archivio, vol. xxvi, 1902.

He aquí las tres conclusiones principales que resultan de los trabajos de Carrara:
1.ª En los animales ahogados en agua dulce, la sangre presenta una concentración molecular menor que en el estado normal, y la sangre del corazón izquierdo está mucho más diluida que la del corazón derecho.
2.ª En los animales ahogados en el mar, la sangre presenta una concentración molecular más elevada que en el estado normal, y la de las cavidades izquierdas está mucho más concentrada que la de las cavidades derechas.
3.ª En los animales que han sucumbido por otra causa distinta de la sumersión, aun cuando los cadáveres hayan sido sumergidos en agua, no hay diferencia de concentración molecular sensible en la sangre contenida en las cavidades derechas é izquierdas del corazón.

La labor de Mario Carrara es hoy proclamada en los modernos tratados de medicina legal (Ziino, Balthazard, etc.); Balthazard la dedica en el suyo (Bibliothèque Gilbert et Fournier) varias páginas; el profesor Lecha-Martínez comunicó, no hace mucho, á su colega el profesor de Turín, que dedicará para el análisis de sus trabajos, varias páginas de la próxima edición de sus «Elementos de Medicina legal». Carrara disertará en el próximo Congreso de Budapest sobre el tema «La muerte por sumersión: mecanismo y diagnóstico».
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El diagnóstico del ahogamiento lento, por ahora, sólo es posible en los casos de hiperaería del pulmón, cuyo valor fué demostrado por primera vez por el mismo De Dominicis (1).

La dilución de la sangre del corazón izquierdo puede llegar á menos de \( \frac{1}{8} \); á veces no hay diferencias de dilución entre la sangre del corazón derecho é izquierdo. La media de las diferencias entre los valores hemoglobínicos de la sangre del corazón derecho é izquierdo, ponen bastante bien en evidencia el hecho de que en el ahogamiento lento hay mayor tendencia á la igualación de dilución entre la sangre del corazón derecho é izquierdo. En el ahogamiento lento la sangre del corazón adquiere (término medio) menor dilución y también (término medio) está menos diluida la sangre del corazón izquierdo.

Estos hechos se explican bien teniendo presente las distintas fases de la sumersión rápida y lenta; en esta última, las fases de sorpresa y resistencia son subentrantes, se establece la hiperaería pulmonar, pues entra menor cantidad de líquido, y aun el modo de extinguirse, la actividad cardíaca es distinta que en la sumersión rápida. De Dominicis promete continuar sus originales investigaciones, de las que seguireé dando cuenta á los lectores de esta Revista.

II. Hasta hace pocos años se estudiaba en la putrefacción una serie de fenómenos que si bien son parecidos en sus manifestaciones, son distintos en su génesis; hay una putrefacción propiamente dicha suscitada por agentes microbianos (2) y otra putrefacción aséptica señalada por Malvoz y estudiada recientemente por G. Corrin (Annales de la Soc. de Méd. leg. de Belgique) cuyos trabajos vamos á resumir.

La descomposición aséptica tiene lugar en el vivo y en el cadáver, sin agentes microbianos, por la sola acción de los fermentos digestivos. Un organismo muerto, privado de agentes microbianos de origen exterior é interior, sufre una descomposición particular cuyas diferentes fases se pueden observar en los fetos que sucumben in utero y son expulsados después de un tiempo más ó menos lejano de su muerte: fetos macerados, papiráceos, lithopaedion.

En el vivo, la acción destructora de los fermentos digestivos que existen normalmente en todos los tejidos y que funcionan constan-

(1) Véase mi Revista de Medicina legal en el número de la Revista de Medicina y Cirugía prácticas, correspondiente al 28 de enero de 1908.
(2) Véanse los trabajos de Malvoz: Memoires couronnés de l'Académie de méd. de Belgique, 1897.
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temente, es compensada por la reparación que permite el aporte interrumpido de materiales nutritivos; no sucede lo mismo en el cadáver, en el que no hay ya compensación. La desaparición de la rigidez cadavérica es un buen ejemplo de esta autodigestión post morten; el fenómeno no se traduce sólo por la digestión de la mio-sina, sino también por un descenso considerable del punto de congelación del tejido muscular.

La autolisis post morten se presenta en los tejidos al examen microscópico, con caracteres análogos á los de la tumefacción turbia y degeneración grasosa, y hoy está demostrado que la aparición de gotitas grasosas corresponde á la disolución ó digestión del protoplasma, separándose la grasa de éste y la contenida en el núcleo, bien estuviera incorporada á la substancia protéica (como en las nucleinas), ya finalmente emulsionada ó disuelta en el protoplasma mismo.

Todas las circunstancias que favorecen la putrefacción séptica, favorecen también la aséptica: humedad, temperatura, etc., condiciones que encuentran reunidas los fetos muertos dentro del claus-tro materno; el feto macerado, si permanece en la cavidad uterina por la pérdida de líquidos, se transforma en un bloque grasoso más ó menos seco y aplastado (feto papiráceo); los ácidos grasos pueden fijar las sales calcáreas de la sangre, y se produce un lithopaedion. Un cadáver, transformado en bloque de adipocera y abandonado en agua corriente, rica en sales calcáreas, puede sufrir una verdadera petrificación.

Si se abandona una parte de feto ó un feto entero que haya sufrido las primeras fases de la maceración, de la descomposición aséptica, en un medio aséptico y suficientemente húmedo y si la temperatura es bastante elevada ó si su acción es suficientemente prolongada, la disagregación—escribe Corin—continúa hasta el momento en que la grasa ó los ácidos grasos forman un magma de coloración rojiza, en el que se encuentran los huesos completamente separados de las partes blandas. En esta última fase (macroscópica) de la descomposición aséptica las materias protéicas han desaparecido, dejando en su lugar moléculas mucho menos complicadas, pero que dan aún la reacción de Millon.

Para obtener una disociación más completa, la mineralización de la albúmina, es necesaria la intervención de los microbios.

En la mayoría de los casos los procesos descritos son obra de los agentes microbianos, cuya acción es mucho más rápida e intensa.
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Esta afirmación que el mismo Corin hace, no quita importancia á la descomposición por él descrita.

Después de la muerte, y aun en el período agónico, los microbios de las vías digestivas, especialmente del tubo gastro-intestinal, se esparcen por el organismo, siguiendo los caminos más directos y más fáciles: en el sistema capilar del hígado permanecen estacionados durante algún tiempo. En los individuos con lesiones intestinales la invasión microbiana es más fácil, puesto que no hay ya necesidad de vencer la barrera epitelial. Por esto, y teniendo en cuenta sus experiencias de laboratorio, Malvoz dedujo que los individuos que mueren con lesiones de origen infeccioso del tubo digestivo, son invadidos más fácilmente por la putrefacción, que los sujetos muertos de otra manera; por el contrario, Corin hace notar que los primeros suelen ser invadidos más tarde por la putrefacción, y que los segundos, los que mueren más rápidamente, se pudren con más prontitud. Y las explicaciones que aporta el profesor belga no pueden ser más claras y convincentes: los individuos que mueren rápidamente conservan por bastante tiempo la temperatura, permitiendo así la propagación de las colonias bacterianas; no ha habido pérdidas acuosas y la sangre no se coagula, otros dos factores que favorecen la putrefacción. Por el contrario, en las muertes lentas, sobrevenidas con motivo de los procesos infecciosos ó tóxicos citados, la temperatura suele descender bastante, los órganos se encuentran en cierto estado de sequedad á causa de las diarreas sufridas por el enfermo, y la sangre coagulada en los vasos se presta mucho menos á la difusión de los microorganismos.

Gabriel Corin promete estudiar en otro trabajo la influencia de otros factores en el proceso de la putrefacción.

III. G. Corin ha comunicado á la Société Medico Chirurgicale de Liége dos casos muy interesantes y relacionados en su etiología; los dos no sólo tienen importancia en medicina legal pura, sino para todos los que son consultados, con motivo de los accidentes del trabajo, sobre procesos de este género. El primero tiene mucho valor por su rareza; el segundo debe también conocerse para descartar, si se tiene certeza, la simulación.

Cierto D..., sin antecedentes familiares é individuales dignos de mención, sufrió en julio de 1903 una quemadura con metal licuado en el pie izquierdo; cuando varias horas después se quitó el zapato, encontró el pie aumentado de volumen; el dolor desapareció pronto, pero la tumefacción se extendió por la pierna hasta un poco por de-
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bajo de la rótula; en el pié y pierna derechos apareció también la hinchazón, pero no con la misma intensidad que en el lado izquierdo. Tocando, aun sólo ligeramente, la planta izquierda, se provocaba dolor muy vivo, que se manifestaba por contracciones de la cara; mientras se provocaba no se observó modificación de las pupilas (síntoma de Bechterew), pero sí un aumento de la frecuencia del pulso, que pasaba de 72 á 92 pulsaciones (signo de Mannkopf).

Hacia el quinto mes de la enfermedad, que sólo se reveló por el edema especial, duro, de las extremidades, especialmente de la izquierda, ésta tomó una coloración azul indigo, que duró cinco días y desapareció sin razón exterior aparente; por esto G. Corin se inclina á admitir en este caso una cosa parecida á los edemas histéricos.

Respecto al pronóstico, indica que no sería rara, confirmada la naturaleza de la lesión, una restitución ad integrum próxima ó lejana. Algunos cirujanos se determinan á operar en estos casos, pero si la amputación es baja se corre el peligro de la gangrena de los colgajos; pero hasta realizar la intervención se debe esperar, y si pasado bastante tiempo y las cosas no mejoran, al enfermo le es más conveniente tener la extremidad inferior amputada por el muslo que no un miembro inútil, pesado y doloroso.

El segundo caso corresponde á un obrero que, á consecuencia de un pequeño choque, en el dedo medio derecho, con un clavo de una caja que embalaba, sufrió un dolor vivísimo, sin hemorragia; no sobrevino casi tumefacción, y días después los dolores, muy intensos, se irradiaron á los demás dedos.

G. Corin le examinó varios meses después: la mano y el antebrazo bastante atrofiados, la piel muy lisa y reluciente, más coloreada que la del miembro opuesto. La palma, los dedos y hasta la articulación de la muñeca en extensión forzada, y al intentar vencerla se provocan vivos dolores, acompañados sólo de congestión de la cara y sudor abundante.

Además de la tensión de la palma de la mano, existe un endurecimiento, una hinchazón notable de la porción de aponeurosis extendida desde la región mesoténaria á la tenaria; viene á la mente el recuerdo de las bandas fibrosas que se sienten en la enfermedad de Dupuytren.

Los Dres. Fonat, Merveille y Bienfait, que examinaron al enfermo antes que Corin, observaron muy neto el edema; Corin lo cree simulado (por compresión con un lienzo circular), pues un edema que