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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTRABISMO
POR LOS DRES. J. SALAS y R. RIBAS
Oculistas (Sevilla).

Recibe el nombre de estrabismo la falta de paralelismo de los ejes visuales.

Puede ser paralítico ó concomitante. El concomitante está considerado como el verdadero estrabismo; es decir, estrabismo propiamente dicho, en el que los músculos conservan su potencia contractil normal, con la diferencia que ambos ojos guardan cierto grado de entrecruzamiento de los ejes visuales, que es anterior en el estrabismo convergente y posterior en el divergente.

El tratamiento del estrabismo puede también ser médico, pero los muchos años de continuos ejercicios estereoscópicos indispensables á este fin; la dilatada oclusión de un ojo, que se necesita para aumentar la potencia visual del congénere hasta igualarlos; el uso de la atropina y de lentes correctores de su ametropía, hacen que los enfermos se decidan por el tratamiento quirúrgico, que en breve plazo resuelve el problema en lo concerniente á la parte estética y con juicioso tratamiento óptico secundario, poco molesto y de escasa duración, se consigue consolidar la acción quirúrgica.

Los recursos médicos los reservamos para los niños menores de ocho años y siempre que el estrabismo sea reciente y además sea periódico ó variable.

Los excelentes progresos de la moderna cirugía y la práctica de una rigurosa asepsia y antisepsia, unido al libre uso de los anestésicos locales, hacen que el tratamiento quirúrgico del estrabismo
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El avance capsular tiene por objeto acortar la inserción tenoniana, aproximándola á la córnea. Como no existe pliegue directo del tendón, su acción es por retracción de la cápsula en la parte que constituye su expansión anterior, que va desde la córnea á la órbita. Para que este proceder responda al fin que se practica, debe hacerse la sutura de forma que sea episcleral su parte anterior y plenamente muscular su parte posterior.

Como la inserción muscular queda intacta, el modo de obrar del avance capsular es mecánico en vez de ser dinámico.

Influencia del tiempo en el efecto obtenido con las operaciones de estrabismo.—Generalmente, el resultado inmediato supera en algunos grados al definitivo, puesto que, á medida que pasa el tiempo, las adherencias del tendón con el globo ocular se hacen más potentes. Está admitida la creencia que durante el primer mes que sigue á la operación es cuando disminuye el efecto operatorio. Landolt sostiene que en el avance disminuye la acción con el tiempo, y debe procurarse una ligera supercorrección, que no creemos deba ser exagerada por temor á la divergencia.

El tratamiento post operatorio puede aumentar bastante el valor de la intervención, valiéndonos de la atropinización prolongada, del vendaje oclusivo, del uso de lentes convexos y de los ejercicios estereoscópicos, sin contar con que al segundo ó tercer día se puede, cual antes hemos dicho, separar con un gancho de estrabismo el tendón adherido á sus nuevas inserciones ó practicar una nueva sutura de refuerzo. Si el efecto de la operación es algo excesivo, ligera divergencia que Javal cree conveniente, tratándose de estrabismo convergente, quítese pronto el vendaje binocular, suspéndase el uso de la atropina, retrátese en quitar las suturas internas ó aplíquense otras profundas de refuerzo en el mismo sitio; si se hizo el avance deben separarse las suturas externas al tercero ó cuarto día de practicada y, por último, empiécese pronto el tratamiento óptico.

Indicaciones y contraindicaciones de la tenotomía y del avance. — Para precisar nuestras indicaciones necesitamos exacto conocimiento de la patogenia del estrabismo en un caso dado (causa inicial, alteraciones consecutivas), y la manera de obrar de nuestras intervenciones.

Patogenia.—Recordaremos que el estrabismo no depende de un
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trastorno muscular propiamente dicho, sino de inervación de convergencia, aumentada en el estrabismo convergente y disminuida en el divergente, por defecto en el desarrollo en el aparato de la visión binocular. Existen casos de curación espontánea del estrabismo convergente al cabo de quince ó veinte años de manifestarse. Estas curaciones reconocen por causa la cesación del exceso de la inervación de la convergencia, y aun puede un estrábico convergente transformarse en divergente al llegar á una edad avanzada, y si así no sucede siempre es porque persiste la desviación del ojo por retracción de los tejidos perioculares adaptados á su anómala posición, de lo que resulta que, siendo un estrabismo de igual grado, la edad lo hace variar mucho.

Debemos tener en cuenta, por lo tanto, si existe exceso de inervación de convergencia (estrabismo de pocos grados al mirar á lo lejos y de muchos grados al mirar de cerca); si ha desaparecido ese exceso, persistiendo el estrabismo por retracción de los tejidos perioculares; si tiende á corregirse espontáneamente con el tiempo (convergente), ó bien aumentar (divergente); qué parte es la fija y merecedora de la intervención, y cuál es la variable corregible por los medios ópticos. Por lo tanto, en un caso dado hemos de estudiar lo siguiente: visión de ambos ojos; grado de ametropía, que nos lo dará la skiascopia y el oftalmómetro; efecto que determina la corrección en la visión y en el estrabismo; conocer el grado de éste por examen perimétrico ó por la diplopia si puede obtenerse por el grado de separación entre las imágenes ó por el prisma corrector de esta diplopia, que, como es sabido, desvía la mitad de su ángulo. Al examinar el grado de estrabismo, hemos de tener en cuenta si la desviación es mayor ó menor en visión cercana y lejana; si esta desviación es igual cada día, y si la fatiga ocular y las emociones la hacen cambiar; si es periódico ó permanente; si en alguna posición hay visión binocular; si al mirar el enfermo hacia arriba ó hacia abajo aumenta ó disminuye el estrabismo; si varía cuando fija un ojo ú otro; si es monolateral ó alternante; fecha de su aparición; causas que lo determinaron; si éstas persisten ó han desaparecido. Tomaremos el campo de mirada para conocer las alteraciones secundarias: si hay ó no disminución de los movimientos oculares en uno ó en ambos ojos, ó si están tan sólo desplazados hacia adentro ó hacia afuera, conservando su simetría, pues una diferencia de 5° es suficiente para indicarnos la existencia de retracción capsular. Hemos de conocer si persiste la sinergia acomoda-
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tiva y de convergencia; el estado del campo cromático y si el ojo estrábico es ambliope. Investigaremos si hay escotoma central absoluto ó relativo, en cuyo caso encontraremos la fijación excéntrica por utilizar un diámetro secundario. Esta fijación no la confundiremos con el ángulo \( \alpha \). En nuestro examen averiguaremos también si la ambliopia es por falta de uso ó por lesiones de las membranas profundas; si se obtuvo la diplopia por medio de un cristal de color ó asociando éste á un cristal prismático colocado verticalmente; si hay visión simultánea y si existe visión central alternante. Estos datos nos demostrarán si el efecto que hemos de buscar es puramente estético ó si puede obtenerse la visión binocular perfecta por medio de un tratamiento óptico adecuado.

En resumen, siguiendo á Parinaud tendremos en cuenta estos seis factores patogénicos, que son los causantes de la desviación ocular, ó que la entretienen ó se oponen al restablecimiento de la visión binocular.

1.º Influencia de la acomodación por exceso ó por defecto.
2.º Alteración del reflejo retiniano de convergencia y de la facultad de fusionar las imágenes binoculares.
3.º Alteración más ó menos definitiva de la inervación de convergencia.
4.º Retracción de la aponeurosis tenoniana.
5.º Modificaciones secundarias de los músculos, y
6.º Modificaciones secundarias del aparato sensorial.

Ventajas e inconvenientes de la tenotomía y del avanzamiento.—Por la tenotomía se crea una parálisis quirúrgica artificial con todas sus consecuencias. Corregimos un defecto dinámico de inervación cerebral, creando una lesión orgánica periférica, por una parresia, que es parálisis si se interviene exageradamente. Como en la parálisis, hay limitación de las excursiones del ojo en el lado tenotomizado (diplopia si el enfermo no estuviera habituado á la exclusión de las imágenes de un ojo), es decir, á la visión monocular ó simultánea, y aun la falsa proyección al mirar lateralmente en dicho sentido, y, por último, á la exoftalmia por predominio de la acción de los oblicuos.

Si la tenotomía es interna, destruimos la convergencia, factor principal de la visión binocular, lo que puede dar lugar, si el enfermo conserva buena visión en el ojo desviado, á una diplopia molesta para los trabajos á visión cercana.

La tenotomía externa, de efectos menores, no tiene tanta impor-
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tancia y hay autores que hasta la consideran nula si no se ha creado un estado de convergencia marcada, cuya función favorece.

Con Landolt creemos que la tenotomía interna no obra disminuyendo solamente el exceso de convergencia del ojo en el lado operado, cuya disminución gana en el lado opuesto, sino que se acorta el recorrido del ojo. Por eso vemos que el recto externo, por ejemplo, gana 5° y, en cambio, el interno pierde 15° ó 20°. A esta pérdida atribuye Parinaud el éxito de la tenotomía con todos sus inconvenientes.

La tenotomía remedia, en el estrabismo convergente, el exceso de inervación por debilitar las fuerzas del músculo, poniéndole en condiciones desventajosas para obrar, tales son: la disminución del enrollamiento y su inserción más ecuatorial, lo que hace que al contraerse se divida su fuerza en dos: una tangencial, que obra haciendo girar el ojo, y otra que tiende á hundirlo en la órbita. El antagonista queda, al enderezarse el ojo por retracción del músculo seccionado, en mejores condiciones para obrar. Motaís admite que el llamado tendón de detención actúa antes que normalmente, porque en estado de reposo se encuentra casi en distensión, lo que limita forzosamente la contracción del músculo operado.

Si el estrabismo es antiguo, con la tenotomía combatimos también los otros dos factores, que son: las retracciones fibrosas peritendinosas y el acortamiento pasivo del músculo.

La tenotomía, á pesar de sus inconvenientes, no puede rechazarse sistemáticamente, pues, como dice Lagrange, que es partidario convencido de ella, en la práctica se equilibran las ventajas de la tenotomía con las del avancecimiento, pues al enfermo le importa poco el aumento del campo de mirada, y lo que quiere es hacer desaparecer la desviación de su ojo.

Nuestra práctica es buscar el efecto máximo en el avancecimiento, y el complemento en la tenotomía, refiriéndonos, como hasta ahora, al estrabismo convergente. La indicación de esta operación está en los casos antiguos de estrabismo, donde juegan un papel importante las retracciones tendinosas y de la cápsula de Tenon.

A pesar de sus inconvenientes, la tenotomía cuenta muchos casos de curación, sea por restablecimiento de la visión binocular, más ó menos perfecta, que obra como freno regulador, evitando la divergencia, ó sea por los mismos motivos que hacen persistir un estrabismo, al cesar sus causas productoras, es decir, por condiciones estáticas, como son: la retracción secundaria de los tejidos fibro
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sos, que fijan el ojo en su nueva posición, adaptándose el músculo á ese nuevo estado (acortamiento por adaptación de Dailly).

Con la tenotomía del recto interno podemos corregir 15º ó 20º de estrabismo, y si practicamos las dos tenotomías el efecto corrector será, por tanto, doble de lo indicado.

La tenotomía del recto externo sólo da 10º ó 12º de corrección.

En el avanceamiento muscular se aumenta el campo de mirada por colocar el músculo en mejores condiciones para cumplir su función. Las aletas orbitarias avanzadas tardan más tiempo en entrar en acción, lo que hace que el músculo se enrolle más al globo ocular. Si se trata de un estrabismo convergente quedan intactas las excursiones internas.

El avance capsular estará indicado en los casos de insuficiencia de convergencia, y no para corregir el verdadero estrabismo, pues su efecto es menos exagerado que el que nos proporciona el avanceamiento muscular.

Mejorando, tal vez, la técnica del avanceamiento capsular y de su desbridamiento, en sustitución de la tenotomía, es probable pueda sustituir á la tenotomía y avanceamiento muscular, porque el respetar las inserciones de los músculos es garantía de no crear un vicio opuesto al que queremos combatir.

Estrabismo convergente.—Examinados los ojos del estrábico del modo dicho, hemos de resolver las cuatro cuestiones siguientes:

1.a ¿Está indicada la operación en este caso determinado?
2.a ¿Es conveniente proceder en seguida á la operación, ó procede aplazar ésta?
3.a ¿Qué clase de operación practicaremos?
4.a ¿Conviene corregir toda la desviación en una sola sesión?

Contestando á la primera pregunta, dice Javal (que seguramente es el oculista que más paciencia ha tenido para tratar los individuos afectados de estrabismo por medios ópticos), que se puede calcular el tiempo que se tardará en curarlos, restableciéndoles la visión binocular en igual número de años que los transcurridos desde que se presentó la desviación. Como se ve, esto tan sólo excluye de la intervención los casos de niños, puesto que la edad en que suele aparecer esta clase de estrabismo, cuyo factor principal está en que obran las causas por intermedio de la acomodación, es entre tres y cuatro años. Si el enfermo que nos consulta tiene ocho ó diez años de edad, su tratamiento óptico para corregir la desviación que presentan sus ojos sería de cuatro ó seis años de duración, que no cree-
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mos se presten todos á un tratamiento tan dilatado. De lo dicho se deduce que la edad representa un límite para la intervención; así, pasando el estrábico de ocho años, debemos intervenir quirúrgicamente siempre que no sea periódico el estrabismo, que, como es sabido, es curable por medios ópticos que no pueden ser hipercorrectores.

Como á esa edad el estrabismo monolateral permanente es variable, conviene ser hipocorrectores al intervenir, pues al cesar el exceso de inervación de convergencia, causa del estrabismo, podría sobrevenir la divergencia.

El grado de estrabismo convergente aumenta hasta cierto límite y luego disminuye con la edad, del mismo modo que la hipermetropía manifiesta se hace mayor y se acerca y llega á la total á medida que envejece el sujeto.

Si el estrabismo es alternante, debe siempre procederse á la operación, pues sabido es que esta clase de estrabismo es casi siempre fijo y de grado exagerado, debido á que disponiendo ambos ojos de igual agudeza visual, necesita separar ampliamente sus campos de visión para evitar la diplopía.

Javal afirma que el estrabismo monolateral muy pronunciado fué alternante en sus principios, y por eso en muchos casos presenta buena visión el ojo desviado.

Ciertos estrábicos utilizan un ojo para ver de lejos y otro para ver de cerca, debido á la anisometropía.

Las excursiones del campo de mirada están desplazadas fuertemente hacia adentro, lo que se explica por la manera de mirar que tienen estos estrábicos, es decir, que emplean el ojo izquierdo para mirar á su derecha y el derecho á su izquierda, lo que instintivamente hacen para seguir el camino más corto obteniendo así el mejor resultado. Estos estrábicos deben ser operados en ambos ojos y hasta debe dárselos una ligera hiper corrección para que el enfermo se acostumbre á ver solamente imágenes cruzadas y que dedique sus esfuerzos á converger, ya se trate de visión lejana ó ya de visión próxima. En esta variedad de estrabismo es donde se observa la repulsión de las imágenes binoculares y la falsa proyección, cuyas molestias son tan penosas, que los enfermos para evitarlas convergen ó divergen fuertemente.

La edad más adecuada para operar los estrábicos alternantes es entre los ocho y diez años, pues si son de edad avanzada, es más difícil, porque el aparato de la visión binocular no se ha desarro-
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llado y no saben fusionar las imágenes por faltarles el reflejo retiniano de convergencia y la identidad funcional de las retinas.

Si el estrábico tiene de doce años en adelante, puede operarse en seguida y terminar su curación por ejercicios ópticos, restableciéndoles la visión binocular si, cual sucede algunas veces, no se presenta espontáneamente.

Los miopes de alto grado que no han usado lentes suelen presentar una variedad de estrabismo convergente siempre que conserven la visión binocular de cerca. La operación en estos casos da excelente resultado con escaso trabajo post operatorio, por la igualdad de visión en ambos ojos y por la potencia de su función binocular, causa de la producción del estrabismo. Estos enfermos están relevados de hacer ejercicios estereoscópicos, pero necesitan el uso continuo de lentes correctores de su ametropía.

Cuando estemos convencidos de la imposibilidad del restablecimiento de la visión binocular, debe operarse siempre siendo hipocorrectores.

¿Cuándo deben operarse los estrábicos?—Si teóricamente cuanto más tarde es peor, porque las lesiones son más irremediables, y por tanto, más difícil la restitución íntegra del aparato de la visión binocular, la práctica nos demuestra que hay necesidad de completar el tratamiento operatorio por medios ópticos, los cuales son imposibles de sustituir en niños menores de ocho años, lo que nos obliga á contemporizar hasta la fecha citada.

Javal, que en los comienzos de su práctica era partidario del tratamiento óptico, al final de su carrera se inclina á la intervención quirúrgica hecha precozmente, pues dice que con este procedimiento consigue en pocos minutos el efecto que podrían darle en muchos meses los ejercicios estereoscópicos.

¿Qué clase de intervención practicaremos?—Panas es partidario de la doble tenotomía y Landolt del doble avanceamiento, porque los campos visuales están acortados hacia afuera en ambos ojos. El avanceamiento simultáneo de los dos rectos, con ó sin resección de los mismos, presenta las siguientes ventajas: perfecto resultado estético, excursiones laterales temporales normales y restablecimiento de la visión binocular, al par que se normaliza el campo de mi-
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rada. La amplitud de convergencia también se normaliza, y por eso los enfermos ven igualmente bien de lejos que de cerca, por ir ligada la convergencia á la acción de los rectos internos que se han respetado en la operación. Según este autor, no debe temerse á una divergencia ni á una limitación en la amplitud de la convergencia, pero á pesar de esta afirmación, debemos ser cautos en estos extremos.

Si practicamos la tenotomía, corregiremos 15° de estrabismo como máximo, pues mayor efecto nos exponía á una divergencia, por perder el tendón sus conexiones inmediatas con el globo ocular. Sin olvidar los inconvenientes antes apuntados para la realización de la tenotomía, la llevaremos á cabo cuando esté aumentada la aducción y disminuida la abducción.

¿Debemos operar siempre ambos ojos?—Ya hemos visto la opinión de Landolt y Panas sobre este punto, es decir, que tanto uno como otro son partidarios de intervenir en los dos ojos, pero nuestro proceder es combinar la tenotomía con el avanceimiento de un solo ojo, y sólo cuando la operación no nos corrige todo el estrabismo, obramos sobre el otro ojo. Con esta doble intervención se corrige un estrabismo de 25 á 40°.

Estrabismo divergente.—El estrabismo latente y el periódico necesitan un tratamiento dióptrico, sobre todo ejercicios pseudoscópicos. El fijo y aun el periódico, si es pronunciado (10 á 15°), caen bajo el dominio de la cirugía. La ventaja que hay en estos casos es la posibilidad de que por un tratamiento óptico post operatorio puede completarse el tratamiento quirúrgico, pues ha funcionado, aunque de un modo imperfecto, la visión binocular, por tratarse generalmente de personas afectas de miopía alta, de agudeza visual distinta en ambos ojos, y cuyo remotum de acomodación es más cercano que el proximum de convergencia. Si en el estrabismo convergente podía adoptarse cierto eclecticismo, en el divergente se acepta la ventaja del avanceimiento sobre la tenotomía, que cuenta con escasos partidarios. El estrabismo divergente depende de la relajación de la inervación de convergencia, luego la afección no radica en los rectos externos, sino en los internos, prueba evidente de lo erróneo de la teoría muscular, que explica el estrabismo por la preponderancia de fuerza en un grupo de músculos.

Al practicar la tenotomía interna obramos directamente en el músculo productor del estrabismo, en cambio, si practicamos la externa en el estrabismo divergente, no obramos sobre el músculo de
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menor inervación, que es el causante de la desviación; de aquí la razón de dar preferencia al avanzamiento.

En caso de hacer la tenotomía, debe ser doble, porque esta operación sólo corrige 10° de estrabismo cada una. Una ligera hipercorección, antes favorece que perjudica, pues el efecto tiende á disminuir con el tiempo. Su indicación principal, según Parinaud, está en la miopía progresiva, acompañada de astenopia por insuficiencia de convergencia y curada ésta puede detenerse aquélla.

Las ligaduras cápsulotendinosas ó musculares dan poco efecto, pues lo que más nos interesa es que el músculo tenga una acción amplia sobre el globo ocular, de mayores dimensiones que lo normal. La indicación de estas ligaduras está en los casos de insuficiencia de convergencia. Si el estrabismo es de 15 á 20°, hacemos el avanzamiento del recto interno y la tenotomía del externo, y si pasa de 30° intervenimos en ambos ojos.

Es absolutamente indispensable, después de la operación, consolidar ésta por un tratamiento dióptrico adecuado; pero si el estrabismo es monolateral y antiguo y el individuo tiene más de veinticinco años, no siempre es fácil instituir este tratamiento por el desequilibrio que á esta edad existe en el aparato de la visión binocular. En el estrabismo divergente secundario la acción correctora debe ser enérgica y obrar mucho sobre la cápsula para disminuir el agrandamiento palpebral.

Desviación en altura.—Sólo nos ocuparemos de las desviaciones asociadas al estrabismo convergente (hacia arriba y adentro) ó divergente, pues el francamente vertical es debido á parálisis congénita. Además, en estos casos pueden seguirse las reglas generales antes expuestas, es decir, tenotomía en los casos de poca desviación, avanzamiento si hay limitación en el campo de mirada, y si son antiguos asociénsese ligaduras al antagonista.

Si el estrabismo es reciente, no nos preocuparemos de la desviación en altura, y si es antiguo, como nos lo indicará la retracción de la cápsula, al practicar la operación desbridaremos ampliamente hacia arriba si la desviación es superior ó al aplicar las suturas, que deben ser marcadamente capsulares, serán más fuertes y cerradas en el lado inferior.

El tratamiento óptico nos ayudará á corregir el resto de desviación en altura que quede. Si no fuese suficiente, practicaremos una tenotomía superior ó inferior, cuyo efecto es poco pronunciado.

Terminamos presentando algunos fotograbados comparativos de