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tanto por la alteración de las paredes vasculares, como por el estado discrásico de la sangre del diabético.

Las hemorragias retinianas diabéticas son venosas ó capilares, y cuando son muy pequeñas dificultan poco la visión, á no ser cuando están en la mácula. Unas veces son pequeños focos, del tamaño de una cabeza de alfiler, en número variable, á veces agrupados alrededor del nervio óptico, de la mácula ó de algún vaso; otras forman manchas extensas de sangre que ocupan gran parte de la superficie retiniana y penetran hasta en el vítreo.

Las apoplectias que se sitúan superficialmente en la capa de las fibras nerviosas presentan aspecto dentado debido á la infiltración sanguínea á lo largo de los vasos; en cambio las situadas en la capa de células y granos forman focos redondeados de bordes limpios y cruzados por vasos retinianos.

Los focos hemorrágicos tienden á reabsorberse, quedando en la retina placas blancas de atrofia, rodeadas de un borde obscuro. Sin embargo, en los diabéticos es más frecuente que después de la apoplejía de la retina sobrevengan fenómenos inflamatorios; entonces nos encontramos frente de una retinitis de forma hemorrágica.

También puede seguir á la trombosis de la vena central de la retina el glaucoma hemorrágico, complicación sumamente grave.

5.º CATARATA DIABÉTICA.—La catarata es una de las complicaciones más frecuentes que la diabetes ocasiona en el aparato de la visión.

Es causada por la acción del azúcar sobre los elementos cristalinianos, á los que irritan de un modo directo, produciendo su proliferación y descomposición.

Génesis.—Según Lecorché, la catarata diabética se produce por la deshidratación de los tejidos y especialmente del tejido cristaliniano. Con el fin de comprobar esta opinión, se produce en los animales, especialmente en los ratones, la catarata, inyectándoles debajo de la piel grandes cantidades de glucosa y de cloruro de sodio, con lo cual se consigue que el cristalino pierda su transparencia. Mas esta catarata artificial se diferencia completamente de la diabética porque ésta es permanente, en tanto que aquélla desaparece tan pronto como se suprime la causa que la ha producido.

Kunde introduce en el tubo digestivo de la rana sal gema, la que por la substracción de agua que produce, ocasiona la formación de una catarata. Richardson obtiene el mismo resultado con el azúcar. En ambos casos, restituyendo á la rana el agua que ha perdido, se restablece la transparencia del cristalino.

La teoría de la deshidratación no es aceptable á causa de que en los experimentos citados hace falta que la disolución azucarada que se use sea por lo menos en la concentración del 5 por 100, proporción muy distante de la que corresponde al humor acusoso del diabético, donde el azúcar existe en la cantidad de 0'40 por 100. Además, la opacificación artificial del cristalino depende de la formación transitoria de vacuolas en las capas superficiales, en tanto que en la catarata diabética existe una destrucción definitiva de las células y de las fibras cristalinianas.
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La catarata diabética presenta con frecuencia complicaciones diversas. La iritis puede precederla ó seguirla. Además, pueden complicarla las retinitis, coroiditis, neuritis óptica, alteraciones del vitreo, parálisis, etc. En general, la cuarta parte de las cataratas diabéticas presentan complicaciones.

Expuestas estas breves consideraciones sobre la catarata diabética, pasemos á ocuparnos de su tratamiento.

Tratamiento. — ¿Debe operarse la catarata diabética? Esta es la primer pregunta que debemos hacernos cuando nos ocupamos del tratamiento de esta enfermedad.

Los cirujanos generales consideraban la catarata diabética como un noli me tangere, y muchos oftalmólogos participan también de esta opinión, fundándose en los fatales resultados que algunas veces han seguido á la extracción del cristalino.

Así se ha observado la gangrena de la córnea, la lentitud en la cicatrización, la iritis, las hemorragias del vitreo y en ocasiones la muerte como consecuencia del coma diabético, sobrevenido á las pocas horas después de la operación. Además se observan con más frecuencia las complicaciones sépticas después de la operación y, en fin, hay que contar con la posibilidad de que la catarata esté complicada con otras lesiones oculares de naturaleza diabética.

No obstante la posibilidad de que se presenten dichas complicaciones, nosotros creemos que la catarata diabética debe ser operada en la mayor parte de los casos, siendo injustificado el temor á la infección, hoy que contamos con las prácticas asépticas y antisépticas.

Cierta que los tejidos del diabético ofrecen poca resistencia á la invasión de los gérmenes sépticos; cierto que es lento el proceso de reparación en los órganos infiltrados de glucosa, pero también lo es que operando con todo rigor aséptico puede evitarse la infección de las heridas y conseguirse su cicatrización. Y si esto es posible, ¿por qué hemos de condenar á la ceguera á un individuo que puede recobrar la vista mediante la extracción de la catarata? Y es más digna de tenerse en cuenta esta consideración cuando se trata de diabéticos jóvenes de buen estado general que pueden vivir varios años después de la operación.

Nosotros acostumbramos á operar las cataratas diabéticas, pero antes de proceder á la operación dosificamos la cantidad de azúcar que contiene la orina y procuramos su disminución por el régimen antidiabético y el empleo de algún medicamento.

Mientras el enfermo está sometido al tratamiento médico, procuramos combatir todas las complicaciones sépticas que puedan padecer los ojos ó sus anexos, fijándonos especialmente en el estado de las vías lagrimales, cuya integridad y asepsia son indispensables antes de proceder á la operación de la catarata, y especialmente si ésta la padece una persona diabética.

Para disminuir la cantidad de azúcar empleamos el licor arsenical de Fowler, la antipirina, la estricnina y las aguas alcalinas, cuyos medicamentos son los que dan mejores resultados y con los cuales se consigue á veces la desaparición total de la glucosa.
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Después que la cantidad de azúcar ha disminuido cuanto ha sido posible, procedemos á la operación de la catarata empleando el mayor rigor aséptico. El método que empleamos es el de extracción á colgajo de Panas con iridectomía, y en el tratamiento consecutivo la única modificación que introducimos, en relación á los demás operados de cataratas, es la de someterlos al mismo régimen alimenticio y farmacológico á que estaban sometidos antes de la operación. Además, reducimos al mínimo la permanencia en cama después de la operación.

Dicho régimen debe continuar durante quince días después de la operación hasta que se consiga la cicatrización total de la herida operatoria.

Con estas precauciones creemos que deben operarse las cataratas diabéticas, y nosotros hemos operado bastantes enfermos en los que hemos conseguido buenos resultados, no obstante tener cantidades considerables de azúcar en las orinas.

Entre ellos no puedo menos de citar el nombre de una de las glorias más legítimas de la música española.

Me refiero al maestro Caballero. Completamente ciego á causa de dos cataratas diabéticas, fué operado por nosotros de ambos ojos, en distintas épocas, obteniendo tan excelente agudeza visual que después de haber recobrado la vista pudo dedicarse muchos años á su profesión, escribiendo las más aplaudidas obras que produjo su genio musical y con las que se enorgullece el arte español.

No obstante, los resultados que se obtienen en las cataratas diabéticas son inferiores á los que se obtienen en las no diabéticas. Si consideramos las estadísticas de unas y otras, resulta que los fracasos operatorios en las cataratas no diabéticas es solamente del 4 por 100, en tanto que en las diabéticas llegan al 15 por 100. Estos desfavorables resultados dependen ya de las complicaciones post-operatorias, entre las cuales las más frecuentes son la iritis, las hemorragias intra-oculares, las queratitis, las panoftalmi-tis, etc., ya de la existencia de otras lesiones diabéticas en el fondo del ojo, como las neuritis, retinitis, amблиopías, etc.

Hay, sin embargo, casos de cataratas diabéticas en los cuales no debe intervenirse, siendo las principales contraindicaciones de la operación las siguientes: 1.º, el marasmo diabético, que predispone al coma post operatorio; 2.º, la glucosuria enorme; 3.º, la tuberculosis pulmonar, la diarrea intensa, la ascitis, anasarca, etc.; 4.º, la albuminuria asociada á la glucosuria.

Respecto á esta última contraindicación, hemos de tener presente que para los resultados post operatorios de la catarata diabética debe considerarse como más grave una glucosuria ligera con albuminuria que una glucosuria muy intensa.

(Concluirá).
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PERIÓDICOS

Anestesia general por el cloruro de etilo.—En El Siglo Médico publica don Julián Blanco, de Madrid, lo siguiente:

«Al escribir este artículo no es nuestro objeto descubrir nada nuevo, pues la anestesia general por el cloruro de etilo es desde hace algunos años muy empleada, especialmente en Francia y Alemania; en nuestro país no ha tomado el desarrollo de aplicación que en las naciones anteriormente citadas, sin duda por no haber hecho las pruebas y prácticas necesarias para llegar á dominar esta clase de anestesia, que, de lo contrario, no dudo que su aplicación sería grande, dadas las ventajas tan superiores que tiene sobre todos los anestésicos de acción rápida y corta duración.

Moiran, en 1890, publicó en el Bulletin de l'Acad. de Med. un trabajo comparativo entre el cloruro, bromuro y fluoruro de etilo, concediéndole ventajas al primero sobre los otros dos.

Ferrier lo cita en 1894 en su Petit Manuel d'anesthésie.

En 1902 se publicó otro trabajo en la Revue de Médecine Française, y, por último, en 1905 vieron la luz otros escritos de Beboul y de Daltan.

Todos estos trabajos adolecen, á mi modo de ver, de ser trabajos teóricos, cuando lo que debieran de ser es trabajos eminentemente prácticos, es decir, enseñar, aunque teóricamente, á producir la anestesia. Esto, que precisamente es lo más importante, es lo que no enseñan.

El cloruro de etilo ha de ser químicamente puro para no producir alteración en el aparato respiratorio (tos, disnea, etc.).

La mascarilla será pequeña, con el fin de respirar exclusivamente el cloruro; será impermeable para impedir su rápida volatilización, y se ajustará perfectamente á la boca y nariz.

Una vez preparado el cirujano para comenzar la operación, se vierte en un algodón, que se ha puesto previamente en el fondo de la mascarilla, la cantidad de cloruro que se ha fijado de antemano en la ampolla, y sin perder un momento se aplica, procurando ocluir perfectamente la boca y nariz.

Inmediatamente se le ordena respirar al enfermo honda y rápidamente con el fin de que en el menos tiempo absorba la mayor cantidad posible de cloruro.

A las ocho ó diez inspiraciones notaremos que en el enfermo disminuye la intensidad en la respiración, y, sosteniendo la anestesia, á los pocos segundos se produce un ligero ronquido.

Durante estos breves segundos se presentarán algunos movimientos de las manos y de las piernas, pero tan sumamente ligeros en la mayor parte de los casos, que pasarán completamente inadvertidos.

El pulso no sufre alteraciones notables, pero se hace un poco frecuente, aumentando muy poco las pulsaciones.

Los fenómenos oculares se manifiestan inmediatamente, comenzando por un tic palpebral y otras veces por contractura de ambos párpados; hay di-
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latación pupilar, siendo ésta á veces enorme; el reflejo desaparece en la mayor parte de los casos.

El anestesiado al principio se mantiene contracturado, pero cuando la anestesia es intensa, desaparece completamente, quedando en una relajación muscular completa.

Durante la anestesia el enfermo duerme plácidamente; á los pocos momentos abre los ojos con estupefacción, no sabe dónde se encuentra, balbucea algunas palabras sin sentido y á los pocos segundos recobra su completa lucidez.

Este es el cuadro práctico de la anestesia; ordenando los síntomas podemos dividirla en tres períodos, á saber:

Primer periodo, de excitación, rapidísimo, pues escasamente llega á un minuto, caracterizado por movimientos tenues de los brazos y piernas, tic ó contractura palpebral y principios de dilatación pupilar.

Segundo periodo, de analgesia, caracterizado por un ligero ronquido acompañado de lentitud inspiratoria; la pupila se dilata, llegando al máximo; desaparece el reflejo palpebral. La contractura muscular desaparece, presentándose una relajación completa. La duración de este período es de dos á cuatro minutos.

Tercer periodo, excitación de retorno. — El enfermo abre los ojos, con cara de espanto, balbucea palabras faltas de sentido, quiere explicar el sueño y no lo recuerda; á los quince segundos recobra su completa lucidez. Como se puede ver, la eliminación es rapidísima, lo cual hace que no produzca fenómeno de ninguna clase.

Ventajas sobre los anestésicos de acción rápida y de corta duración. — Después de vista esta clase de anestesia, se comprenderá fácilmente las ventajas que tiene sobre los demás anestésicos.

1.º La rapidez y duración de la anestesia.
2.º No producir trastornos en la respiración ni en la circulación, como el bromuro de etilo, protóxido de ázoe (cianosis, suspensión respiratoria, etc.).
3.º No producir período de excitación ni excitaciones medulares, que en muchos casos llegan á la pérdida seminal como produce el sonnoformo.
4.º El no producir fenómenos post operatorios de ninguna clase.
5.º El poder repetirse la anestesia inmediatamente de despertar el enfermo.

Está indicado en cirugía general para comenzar la anestesia clorofórmica, pues no produce excitación nasofaringea y evita, por lo tanto, el síncope primitivo de tan graves consecuencias, y además evita el período de excitación.

Para reconocimientos de tumores abdominales, en que es difícil por la contracción de las paredes. En las fisuras de ano.
En las fisuras de ano, en que la anestesia clorofórmica es peligrosa por la facilidad con que se produce el síncope, reflejo inhibitorio por contracción.
En las adenitis supuradas.
En los panadizos.
En el ántrax forunculoso, etc.
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Y, por último, en odontología, en donde he obtenido superiores resultados.

Historias.—La primera anestesia general por el cloruro de etilo que practiqué fué el 9 de junio en el enfermo Crisanto Hinojosa, de cincuenta y dos años, natural de Almodóvar del Campo (Ciudad Real). Este enfermo padecía un lipoma en el brazo derecho, del tamaño de una naranja mandarina pequeña; se le aplicaron dos inyecciones de cocaína para extirpárselo, pues habíamos desistido de hacer esta clase de anestesia á causa de no ser graduada la ampolla, y, por lo tanto, no saber fijamente la cantidad que íbamos á emplear; pero quejándose el enfermo bastante y deseando probar esta clase de anestesia, derramé á ojo de buen cubero unos cinco gramos en la mascarilla, y á pesar de haber perdido tiempo en aplicársela, el enfermo perdió el sentido; hubo dilatación pupilar, relajación muscular y después delirio de retorno, todo ello muy rápido, pues duraría minuto y medio, y estando despierto se le dieron seis puntos de sutura, sin que acusara dolor. A los diez minutos se marchó el enfermo á su casa, sin tener molestia de ninguna clase en este día ni tampoco en los siguientes.

Este caso no es muy demostrativo, pues aunque el enfermo se anestesió, la falta de sensación en el período de analgesia se puede atribuir á la cocaína, que hiciera entonces su efecto.

Caso segundo. (Flemón profundo del cuello).—Se trata de un hombre joven; representaba unos veinticinco años, de compleción fuerte.

Le administré unos cinco gramos durante treinta segundos; presentó dilatación pupilar, relajación muscular completa, el pulso se hizo pequeño. La anestesia fué completa, pues se le hizo una incisión de ocho centímetros, se le lavó y desagüó la herida sin acusar la menor sensación. A los pocos minutos marchó sin molestias de ninguna clase.

Cita varios casos en los cuales el anestésico produjo efectos que le permiten consignar las precedentes ideas. —SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 23 de Octubre de 1907.

Cirugía de las vías biliares.—El Dr. MAUCLAIRE: Entre los enfermos que he operado por padecer de las vías biliares, hay tres cuyas observaciones son interesantes y merecen ser resumidas. Una se refiere á una mujer de cuarenta y tres años que había tenido una serie de crisis hepáticas y tenía ictericia y dolores; estaba muy enflaquecida y su hígado era voluminoso.
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Hice la incisión de Keir; el hígado, voluminoso, estaba cirrótico y tenía en su superficie abolladuras amarillentas; la vesícula, muy distendida, se continuaba con un divertículo intrahepático, en cuyo interior se encontraban muchos cálculos; también contenía algunos el canal hepático; después de su ablación coloqué un desagüe; á los ocho días se presentaron hemorragias que ocasionaron la muerte á pesar del empleo del suero antidiférico y de las inyecciones de ergotina y de cloruro de calcio. La segunda enferma, mujer de treinta y nueve años, padecía análogas crisis subintrantes desde años antes; tenía una hepatoptosis considerable; su hígado descendía á cinco traveses de dedo por debajo de las falsas costillas. Cuando la operé, encontré 15 cálculos en la vesícula y otros dos en el colédoco; después de la extracción hice la hepatopexia. He vuelto á ver á esta enferma un año y medio después, sin que se hubiesen repetido las crisis, pero conservaba una pequeña fistula biliar y había recidivado la hepatoptosis. En el tercer caso se trataba de un enfermo que había tenido fiebre tifoidea muchos meses antes y de repente tuvo un dolor agudo en la región hepática, acompañado de ictericia y de fiebre intensa, sucediéndose las crisis durante algunos días; se pensó que se trataría de una angiolitis infecciosa; abierto el vientre, encontré una vesícula de mayor espesor, cuyo contenido era estéril.

Heridas del oído por armas de fuego. — El Dr. Pioqué: Ante una de estas heridas se ha preconizado siempre la abstención. Hace algunos años el Dr. Berger nos presentó una ponencia acerca de este asunto, y después se han hecho algunas otras comunicaciones; la más reciente data de algunos meses y ha sido hecha por el Dr. Roberto Pioqué. El Dr. Berger sólo había indicado un tipo de heridas; la bala llegaba al oído medio y se detenia. Este no es el caso más frecuente; es necesario admitir dos tipos. En el primero, que se observa con más frecuencia, el proyectil se hunde en el conducto auditivo y va á detenerse entre la pirámide y la mastoides; en el segundo penetra siguiendo el eje de la pirámide, atraviesa la caja y llega al oído interno, donde puede herir á la carótida. Según los experimentos de Borjesuki, las lesiones varían según se trate de uno ó del otro de estos dos tipos. En el primer tipo se produce una fisura que puede alcanzar la bóveda é interesar más ó menos las partes del oído interno; en estas condiciones la sordera es inmediata. En el segundo tipo las fisuras son múltiples y puede estallar el peñasco, de donde la posibilidad de complicaciones meningíticas. Actualmente la abstención está abandonada, y en todos estos casos está indicado intervenir, sea por la vía retro-auricular, sea por la vía anterior; en nuestra opinión, la primera es preferible, á condición de hacer sufrir, á los procedimientos que se describen, ciertas modificaciones que hagan más fácil el acceso del proyectil y, sobre todo, la desinfección de la herida, que es el punto importante.

(Bull. Méd., núm. 84). — CODINA CASTELLVI.
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II CONGRESO INTERNACIONAL DE LAS GOTAS DE LECHE

Celebrado en Bruselas del 12 al 16 de Septiembre de 1907.

(Conclusión)

La protección á la infancia y la lucha antituberculosa en España.—El doctor Tolosa Latour: «¿Las obras de protección á la infancia durante la primera edad y especialmente las Gotas de leche, constituyen buenas armas contra la tuberculosis y pueden considerarse como un principio necesario para la solución del problema de la profilaxia de la tuberculosis?». El tema anteriormente enunciado que ha de discutirse en el Congreso y acerca del cual he de decir muy concisas frases, encierra dos problemas importantes, acerca de los cuales convendrá hacer un estudio detenido por todos los congresistas.

Es el primordial, saber en qué debe consistir principalmente la lucha contra la tuberculosis.

Esta lucha reviste dos formas: la primera evitar el contagio, destruyendo todos los productos que pueda contener el bacilo de Koch, vigilando las puertas de entrada en el organismo, aislando los enfermos, etc., y la segunda, preparar el terreno orgánico para evitar el desarrollo de la enfermedad y proporcionarle elementos para la defensa ulterior.

Dada la difusión de la tuberculosis, parece imposible llegar á la absoluta destrucción de los gérmenes; por otra parte, puede afirmarse que la mayoría de los individuos están expuestos á padecer la enfermedad ó la han padecido de modo latente.

Además, de los estudios recientes hechos en Barcelona por mi amigo el ilustre microbiólogo Dr. Ferrán, parece deducirse que siendo el bacilo tisiógeno de Koch el causante, experimentalmente, de la tuberculosis, y conservando energía cuando se le cultiva en serie, para poder producir tuberculosis por inoculación en animales con receptividad para ello (pues los hay refractarios), sin embargo, existen casos de tuberculosis pulmonar con pocos bacilos y grandes trastornos generales gravesísimos; algunos enfermos, en los cuales no existe en el tubérculo anatómico el bacilo ácido resistente típico, y otros, por fin, en quienes siendo evidente el tubérculo anatomopatológico, no presentan bacilos de ningún género y todo lo más granulaciones vivas protoplasmáticas que en nada se parecen al bacilo fílico.

A pesar de esto, la inoculación de cualquiera de estas tres formas produce la tuberculosis, casi siempre de tipo crónico, cuando existen bacilos típicos, y cuando no los hay, ó bien afectan los atacados formas crónicas, ó sobreviene la tuberculización aguda.

El Dr. Ferrán ha llegado á obtener el saprofitismo del bacilo, que llega á perder de este modo toda su virulencia. Cree que en este estado se halla esparcido por la naturaleza, y que existe normalmente en el aparato digestivo de los rumiantes y en el del hombre. Dicho saprofitismo se puede perder, engendrando el bacilo nuevamente la virulencia cuando se inocula