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neurósica, por más de que se refiere algún caso de este último carácter que terminó mortalmente, desmintiendo el calificativo de falsa que se suele dar á esta forma de angina, y se ven, en cambio, casos, y yo los he tenido en mi práctica, de angina de pecho arterioesclerósica en individuos ancianos y de forma grave que al fin no terminan mortalmente ó que si llegan á matar al enfermo es después de repetidas series de ataques.

El pronóstico, por lo tanto, de la angina de pecho de causa orgánica, es siempre grave; mas respecto á la terminación funesta debemos guardarnos siempre de aventurar una afirmación terminante, no obstante los requerimientos de los interesados y de sus familias. Individuo hay sin lesión cardíaca conocida ó tan sólo sospechada, que sucumbe en el primer ataque, y otros, en cambio, después de padecer ataques muy graves, salen adelante de su peligroso conflicto.

La circunstancia de que los ataques se presenten con motivo de una causa ocasional apreciable, un esfuerzo, una emoción, un exceso sexual ó de otro género, aminorá, en mi concepto, la gravedad del pronóstico, á diferencia de aquellos casos en que el ataque sobreviene sin causa conocida, y en particular por la noche.

Los ataques que se inician por series crecientes, de tal modo que los primeros no son muy intensos, suelen ser también de mejor pronóstico que aquellos que desde el primer momento se manifiestan con una gran angustia y con mucho dolor. Conceptúo, sobre todo, de muy mal pronóstico, la repetición en pocas horas, y á veces en una misma noche, de un ataque muy intenso y prolongado de angina de pecho. Es muy frecuente que en estos casos sucumba el enfermo en el segundo ataque.

Por último, la resistencia á la terapéutica empleada es también otro dato de muy mal pronóstico.

En el tratamiento de la angina de pecho hay que distinguir el tratamiento profiláctico del ataque y el tratamiento de este último una vez presentado.

En el tratamiento del ataque se ha aconsejado la morfina por muchos autores y, en cambio, otros la proscriben. Por mi parte, la empleo siempre, excepto cuando no la tolera el sujeto, como sucede en algún caso excepcional.

La morfina, en inyección hipodérmica á la dosis de un centígramo, que se repetirá si es preciso, mitiga el dolor como no lo hace ningún otro medicamento, y calma también la angustia. Sólo con esto te-
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nemos bastante para recomendar el alcaloide referido, y como, por otra parte, no debilita la acción del corazón, antes bien la sostiene por el hecho de calmar dichos dos síntomas, repito que no comprendo el por qué de la proscripción de la morfina en estas circunstancias.

En mi carrera médica he tenido que tratar dos casos mortales de intoxicación con la morfina, ambos por suicidio, y en los dos he observado que el pulso es lo último que decayó, no obstante las dosis enormes de alcaloide que hubieron de tomar los interesados para asegurar su criminal propósito.

He dicho, sin embargo, que hay individuos que no toleran la morfina; les provoca náuseas, vómitos, cefalalgias y un estado de atollondramiento sumamente desagradable y penoso y, en cambio, no les alivia el dolor. En estos enfermos, y también como adyuvantes aun en aquellos en que sirve la morfina, he obtenido algún resultado con los paños ó fomentos muy calientes, á la región precordial.

El baño general caliente, ó por lo menos templado, que en los dolores violentos de causa abdominal presta muy buenos servicios, lo conceptúo algo peligroso en el ataque de estenocardia.

A estos enfermos se les debe mover poco, y ellos, por su parte, no conviene que hagan esfuerzo alguno y, por lo tanto, el baño es remedio á que no conviene apelar en estas circunstancias, según me ha enseñado la experiencia.

En el caso de que el ataque se complique con debilidad cardiaca, acompañada ó no de irregularidad del pulso, se debe apelar á las inyecciones de esparteína, cafeína y demás excitantes cardiacos, sin perjuicio de usar al mismo tiempo las de morfina, puesto que no hay incompatibilidad entre las unas y las otras.

En vista del aumento de tensión arterial que se observa alguna vez durante el ataque y, sobre todo, de la constricción de los vasos periféricos que la acompaña mucho más á menudo, se aconsejan los vasodilatadores, á la cabeza de los cuales figura, en este caso, por la rapidez de su acción, el nitrito de amilo. La indicación parece, en efecto, muy racional y, por mi parte, es medicamento que he empleado y que estoy dispuesto á emplear cuando la vasoconstricción periférica sea manifiesta, á pesar de que debo confesar que nunca he visto que sus resultados hayan sido muy ostensibles. Y es que, sin duda alguna, ni el dolor, ni mucho menos la angustia, provienen de dicha vasoconstricción, ni siquiera se acentúan mucho más por consecuencia de este trastorno vasomotor.
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El tratamiento profiláctico del ataque habrá de dirigirse, como es natural, á su causa cuando ésta nos sea conocida. Si se trata de un neurasténico ó de una histérica, será preciso atender á las indicaciones suministradas por el padecimiento fundamental. A todo individuo fumador se le prohibirá en absoluto el uso del cigarro, apelando para ello, si se cree preciso, á manifestar al enfermo, de un modo claro y terminante, la naturaleza de su padecimiento, su gravedad, sus peligros y la verdadera importancia que tiene el nicotismo en su etiología.

Si es un enfermo discrásico, se tratará también la afección fundamental, tal como la gota ó la diabetes, y cuando en la provocación de los ataques se vea claramente la intervención de un mecanismo nervioso reflejo, habrá que plantear el tratamiento de la afección orgánica, gástrica, uterina, etc., que resulte ser el punto de partida del reflejo estenocárdico. Y en todo caso se aconsejará muy encarecidamente al enfermo evite todo esfuerzo, agitación, emoción, y en general, todos aquellos factores que le ha enseñado la experiencia han provocado la aparición de los ataques precedentes.

Como se ve, el tratamiento profiláctico de la angina de pecho debe de variar según su causa, y sin embargo, la práctica ha demostrado que hay en realidad un tratamiento que es el que domina en la terapéutica de la angina de pecho, llamada verdadera ó neurósica. Este tratamiento es en lo relativo al régimen de vida, el reposo; en la alimentación, la dieta láctea asociada si acaso á los laxantes, y como medicamentos, los yodurados y en todo caso los vasodilatadores.

El reposo, indispensable de todo punto durante el ataque, debe de continuar, aunque no con tanto rigor, una vez pasado el conflicto agudo, sobre todo si de la historia del caso se infiere claramente que todo esfuerzo y hasta el ejercicio no muy violento, han sido causa de la aparición de los ataques ó han influido en gran manera en su provocación.

Este reposo se sostendrá mientras el enfermo manifieste que no han desaparecido por completo las molestias que ya he dicho quedan muchas veces después del acceso anginoso.

La dieta láctea es, en lo que concierne al régimen alimenticio, el que se debe adoptar tan pronto como el conflicto agudo permita al enfermo tomar alimento. Además, se continuará por bastante tiempo con el uso exclusivo de la leche, adicionada si acaso con una agua alcalina.
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La experiencia ha demostrado las grandes ventajas de la dieta láctea en estas circunstancias, hecho que hace pensar en que la autointoxicación por depuración renal insuficiente debe contribuir por mucho á la aparición de los ataques, aun cuando la causa fundamental ó orgánica de éstos radique en una lesión cardiaca ó de los vasos ó nervios que se distribuyen por el miocardio.

Se recurrirá, además, á los laxantes, siempre que el individuo padezca de estreñimiento, y muy particularmente en todo caso que, como sabemos, es bastante común, en que la leche provoque dicha pereza de vientre.

Una vez disipadas las molestias que suelen quedar después del ataque, se procederá paulatinamente á asociar á la leche los huevos, las sopas acuosas (no de caldo), las legumbres, más tarde las frutas y el pescado de fácil digestión, y por último, las carnes blancas. Cuando se trata, como es frecuente, de personas de alguna edad, deben de adoptar para el resto de su vida el régimen que pudiera llamarse de cuaresma invertida, es decir, que la comida de vigilia habrá de ser en ellos la comida habitual.

Por lo que se refiere al tratamiento farmacológico, también ha demostrado la experiencia las ventajas del uso de los yoduros de potasio ó de sodio á dosis que no exceda de unos 6 decigramos diarios, pero durante semanas y meses, con intervalos de descanso. La sal sódica se tolera mejor por el estómago; la potásica en cambio es más eficaz. Dependerá, por lo tanto, nuestra elección de dicho grado de tolerancia gástrica. Y he de decir que hasta la fecha no he visto grandes ventajas de sustituir las sales mencionadas por los modernos sucedáneos de las mismas, por más de que declaro también haberlos usado poco, por lo mismo que no he sentido la necesidad de recurrir á ellos.

El nitrito sódico, el tetranitrato de eritrol y la misma trinitrina, también se aconsejan como tratamiento más bien que profiláctico del ataque de estenocardia, como continuación del empleado durante dicho ataque.

Respecto á los tónicos cardíacos, entre los cuales por ser mejor tolerados por el aparato digestivo, se suelen preferir en estos casos el estrofanto, la cafeína, la esparteína y aun la misma diuretina, sólo estarán indicados cuando existan manifestaciones bien ostensibles de debilidad del miocardio. En los demás casos son, por lo menos, supérfluos.

Por último, la revulsión ligera á la región precordial, que en estos
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA CONSTITUCIÓN MÉDICA REINANTE
POR EL DOCTOR
B. HERNÁNDEZ BRIZ
Médico del Hospital Provincial. Madrid.

Veraneando en el Real sitio de San Lorenzo desde hace dieciocho años consecutivos, y entusiasta, como todos saben, de esta zona granítica de la provincia de Madrid, clima de montaña y extenso sanatorio natural de primer orden, de numerosísimas aplicaciones, no pasan desapercibidas para mí las ligeras enfermedades que se presentan en esta época y sus diferentes modalidades.

Habiendo este año, como casi todos, una numerosísima colonia veraniega, compuesta de unas 300 familias y cerca de 3.000 niños, se presentan desde primeros de agosto numerosos casos de fiebres infecciosas dignas de estudio y que no había visto hasta ahora.

Tienen por característica estas fiebres el durar generalmente de cinco á siete días, con temperaturas altas de 40 á 41°, de curva irregular, siendo el recargo generalmente por las mañanas y bajando la temperatura por las tardes; hiperemia conjuntival y cefalalgia intensa frontal, ocular ó occipital (en toda la región de la nuca y parte superior del raquis), teniendo los enfermos sensación de vértigo y mareos cuando se incorporan en la cama, acompañados de náuseas y vómitos biliosos. La lengua saburrall, acentuado gastricismo y el vientre no presenta nada de anormal, salvo una pertinaz astricción.

Estos síntomas, aparatosos y alarmantes, duran, con ligeras oscilaciones, de cinco á siete días, época en que generalmente todo desaparece y la temperatura recobra la normalidad. Después de estar unas veinticuatro horas con la normal, suele presentarse en
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nados trastornos de la circulación cerebral, como la congestión, la hemorragia y embolia ó de los tumores encefálicos. No menciono más que las no menos curiosas observaciones reseñadas por los profesores Janet, Davic y Courmont, Mensiga, Baum, Righetti y Raymond, relativas á un quiste parasitario del lóbulo esfenoidal izquierdo; á un glioma de las dos primeras circunvoluciones frontales; á un tumor, del tamaño de un huevo de perdiz, de la glándula pineal; á un sarcoma de la mitad izquierda de la protuberancia; á otro tumor sarcomatoso del cuerpo estriado derecho y á un glioma de los dos centros ovales; tumores encontrados en la autopsia, y los sujetos que los padecieron presentaban todos ellos accesos manifiestos de somnolencia persistente ó de sueño absolutamente continuo; hechos patológicos que pueden ser de suma importancia para el diagnóstico de las localizaciones cerebrales, en ausencia de ciertos síntomas de foco ó de cualquier estigma histérico ó fenómeno narcoleptico. Pero estos casos pato lógicos y sus análogos, no debemos desdeñar, porque son el resultado de interesantes experiencias que la naturaleza nos ofrece, merced á las cuales podremos aprovecharnos de sus secretos. Vendrán, para su estudio minucioso, un día y otro día, á esclarecer algunos puntos obscuros y controvertidos de la patología del cerebro otros hechos y nuevos descubrimientos, que á su vez contribuirán á amplificar las escasas nociones que tenemos hoy acerca de la Psicopatología del sueño.

REVISTA DE DERMATOLOGÍA Y SIFILIOGRAFÍA
POR EL DOCTOR
D. SIXTO MARTÍN Y MIGUEL
Jefe de las consultas de Dermatología y enfermedades venéreas del Instituto Rubio y de la Policlinica del Refugio.

SUMARIO: I. Sobre las inyecciones de aceite gris en el tratamiento de la sífilis. — II. Lengua negra producida por el agua oxigenada.— III. Tratamiento externo de las quemaduras por los bálsamos y ungüentos á base de esencias y resinas vegetales.

I. Una de las costumbres más generalizadas entre los médicos y aun entre los mismos especialistas, es el tener cierta predilección y usar casi exclusivamente uno ó otro preparado mercurial cuando se quiere emplear en inyecciones contra sifilíticos que se presentan en
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las consultas; yo he sido, y como yo lo habrán sido todos, interrogado con frecuencia por compañeros para que les dijese qué fórmula y qué preparado era el que usaba. Esta sencilla e inocente pregunta viene á demostrar, entre otras cosas, lo natural que es ya esta costumbre; como esto no debe ser así por razones fáciles de comprender, voy á procurar en estas notas precisar las indicaciones del aceite gris y las dosis á que debe usarse, basándome para esto en un muy notable artículo que ha publicado el Dr. Bodin, profesor de la Escuela de Rennes.

En otras ocasiones me iré ocupando del mismo modo que ahora de los otros preparados mercuriales para completar la índole de este trabajo, que es la de señalar qué preparado está indicado en cada caso especial.

El aceite gris es indudablemente la composición más simple de las mercuriales usadas, puesto que no consiste más que en mercurio metálico en suspensión en el aceite de vaselina.

En efecto, en los compuestos metálicos introducidos en la economía, el mercurio inyectado no está bajo la forma de una molécula metálica, sino de moléculas salinas más ó menos complejas, susceptibles de disociarse en sus soluciones, en las cuales el mercurio se encuentra formando parte de agrupaciones más ó menos complicadas con otros elementos químicos.

Para apreciar el valor terapéutico de una preparación mercurial, conviene ante todo saber la constitución molecular y los grupos iónicos de que forma parte el mercurio, y no contentarse únicamente con averiguar la cantidad de mercurio que contiene dicha preparación. La mayor ó menor cantidad de mercurio tiene, claro es, cierta importancia, como lo ha demostrado el Dr. Leredde; pero esta importancia pudiera considerarse como secundaria comparándola con las otras condiciones á que ahora nos referimos. Danlos y Lépine han hecho ya notar la influencia que en la actividad de esta medicación tiene el radical con el que se combina.

En el aceite gris, puesto que como sabemos no es más que el mercurio metálico en suspensión, la cuestión de las moléculas complejas y de los grupos iónicos no tiene una importancia tan capital. Hasta ahora parece que esta misma simplicidad hace que se preste menos á las acciones, todavía poco conocidas á pesar de los importantes trabajos de M. Pouchet; ¡estas acciones tienen que pertenecer indudablemente al orden de las reacciones fisicoquímicas, que son la base de la utilización del mercurio en la economía; cuanto
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mayor es esta simplicidad menor es la intensidad y la rapidez de estas acciones. Esto concuerda perfectamente con las leyes generales de la química, según las cuales las moléculas simples son más estables y entran menos fácilmente en reacción que las partes constitutivas de grupos más ó menos complejos. Es indudable, por ejemplo, que el mercurio que se obtiene de la descomposición del HgCl₂ no posee ciertas propiedades que tiene el mercurio metálico ni es tan apto como éste á resistir los compuestos químicos.

En un trabajo reciente de M. S. Leduc (Les nouvelles theories des solutions dans leurs rapports avec la médecine), se encontrarán ejemplos de estos hechos, tanto más importantes cuanto que son bien conocidos. Cogiendo los fosfuros y los fosfatos, en los cuales las moléculas contienen el fósforo aproximadamente en las mismas proporciones, podrá observarse que aquellos en los cuales el fósforo forma parte de un ion complejo, PhO₄, son admirablemente tolerados por el organismo, mientras que las propiedades tóxicas de los fosfuros son innegables. En lo que respecta al mercurio, está demostrado que ciertas sales organometálicas, como el hermofenil y el enesol, tienen una toxicidad mucho menor que otras sales ordinarias (biyoduro), en las cuales existe el mercurio aproximadamente en la misma proporción.

Teóricamente, el aceite gris no es una preparación susceptible de acción intensa y rápida, y esto está perfectamente conforme con lo que se observa en la práctica. Todos los sifiliógrafos saben que hace falta esperar generalmente ocho á diez días para empezar á notar los efectos de la medicación; esto es debido á la lentitud de reabsorción del mercurio introducido con el aceite gris en las masas musculares, que hace que su acción se prolongue durante un cierto tiempo, difícil de precisar por lo mucho que varía en cada caso.

Inútil creo insistir más sobre la manera lenta de reabsorbirse el aceite gris; esto está bien demostrado: 1.º, por los accidentes de intoxicación mercurial que se han observado en algunas ocasiones bastante tiempo después de haber cesado en las inyecciones (estomatitis clásicas ó de tipo hipertrófico tórpido, sobreviniendo quince, veinte ó treinta días después de una tanda de inyecciones; accidentes graves presentados de la misma manera y que han acarreado la muerte, como en casos de Kaposi, Hallopeau, Le Noir y Camus); 2.º, por los trabajos de Oudin, Barthelemy y Gagniere, que con la radioscopia é investigaciones de mercurio en la orina, han demostrado que las dosis fuertes de absorción no habían terminado aún
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dos meses después de haber puesto la última inyección, y 3.º, por la toxicidad relativamente débil del aceite gris que se ha inyectado algunas veces en dosis muy grandes, sin llegar á producir intoxicación.

La teoría y la práctica están perfectamente acordes en este punto; teniendo, pues, en cuenta esta acción lenta y prolongada del aceite gris, se desprende cuáles han de ser sus indicaciones.

En primer lugar, estas inyecciones no deben nunca ser empleadas en aquellos casos en que se quieren obtener efectos rápidos e intensos (fagedenismo primario ó terciario, sifilides malignas precoces, lesiones oculares, accidentes cerebrales ó viscerales, gomas destructivos, etc.). No es, pues, esta preparación la que conviene en aquellas sífilis con accidentes secundarios ó terciarios rebeldes á la terapéutica ordinaria. En cambio, si se trata de sífilis ligeras ó medianas con lesiones extendidas ó no, pero sin gravedad inmediata y que no presente caracteres tenaces, entonces el aceite gris puede decirse que es la mejor medicación, permitiendo hacer con él un tratamiento preciso, activo, poco incómodo, que no fatiga el aparato digestivo y que se puede prolongar su empleo durante mucho tiempo.

Está indicado igualmente en aquellos casos en los que no habiéndose presentado todavía más que el chancre sin ninguna manifestación secundaria, se quiere, por circunstancias especiales, emplear un tratamiento activo.

Otra de sus indicaciones es, cuando se quiere emplear un tratamiento prolongado y activo al mismo tiempo ó cuando se trata de obtener una mercurialización preventiva con objeto de impedir que vuelvan á aparecer accidentes graves; por ejemplo: cuando han existido lesiones viscerales ó cutáneas que han exigido un tratamiento intensivo y que bajo la influencia de los calomelanos ó de inyecciones fuertes de biyoduro se ha conseguido hacerlas desaparecer más ó menos pronto; importa entonces continuar el tratamiento para impedir las recidivas por medio de una terapéutica preventiva, y, en estos casos, nada mejor puede llenar este objeto que el aceite gris.

En resumen, que esta preparación está indicada en todos aquellos casos en que sea necesario usar un tratamiento serio y prolongado, pero que los accidentes no exijan por su naturaleza una cura rápida ó fuertes dosis de mercurio.

En cuanto á las dosis que deben emplearse, teniendo en cuenta lo
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dicho anteriormente respecto á la lentitud de su acción, se deduce que no deben usarse más que dosis débiles ó medianas por una doble razón: 1.º, porque la introducción de grandes cantidades de aceite gris es inútil, pues reabsorbándose tan lentamente no pueden obtenerse los efectos de una medicación absorbida en masa, como en algunas ocasiones es necesario buscar, y 2.º, porque las inyecciones repetidas y á dosis altas pueden dar lugar á una acumulación de mercurio, capaz de producir graves accidentes por intoxicación.

Una dosis de 0'02 centigramos de mercurio metálico por día es ya una dosis bastante fuerte para un hombre de mediano peso, y por lo tanto, no debe pasarse de ella si no es por razones muy especiales. Constituyendo esta cantidad una dosis fuerte, la mitad ó sea 0'01 centígramo por día será una dosis media, que es la que generalmente debe emplearse; no hay que olvidar que esta cantidad es muy difícil sujetarla á un patrón fijo, puesto que tiene que variar, según el caso, la edad, el sexo, el peso, etc., circunstancias que hacen oscilar esta dosis entre 0'005 á 0'01 de mercurio metálico en veinticuatro horas ó sea 0'035 á 0'07 cada semana.

Hace falta, además, no prolongar durante mucho tiempo el tratamiento ni poner, salvo indicaciones particularísimas, más de cinco ó seis inyecciones por tanda con una semana de intervalo de una á otra, dejando después descansar al enfermo aproximadamente un mes antes de empezar una nueva cura.

Este método puede considerarse como el clásico aconsejado por Fournier, Balzer, Barthelemy, etc.

Hay quien, como Duhot, emplea inyecciones con 0'14 centigramos cada una, y pone ocho ó diez de ellas, tardando ocho días de una á otra.

En la práctica, para poder emplear estas dosis con facilidad, hace falta tener ya una fórmula conocida, en la cual se dispondrá de forma que el mercurio esté lo más diluido posible en el aceite para poder precisar mejor pequeñas dosis del metal. El aceite que contiene, 0'20 centigramos de mercurio por centímetro cúbico, llena perfectamente esta condición que deseamos y es, además, mejor soportada que aquella otra que contiene 0'50 centigramos por centímetro cúbico, y para la cual hace falta una jeringa especial. En efecto, con la proporción antes dicha de 0'20 centigramos de sal por centímetro cúbico de aceite, tendremos que con la jeringa ordinaria de Pravaz, cada una de sus 20 divisiones corresponderán exactamente á 0'01