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Revista de medicina y cirugía prácticas (1907-10-28 00:00:00), página 21

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sección del día 8 de Octubre de 1907.

Ensayos de una terapéutica nueva de la tuberculosis basada en la acción antitóxica del hígado.—Los Dres. Lemoine y Gérard: Creemos que la acción antitóxica del hígado, demostrada por diferentes trabajos fisiológicos, puede atribuirse á ciertos principios constitutivos de este órgano, ó más bien á su secreción, la bilis. Un ejemplo que confirma al parecer esta hipótesis, es la observación hecha en 1897 por Phisalix, á saber, que la bilis y los ácidos biliares neutralizan químicamente la ponzoña de la víbora y que la colestérina, en particular, se comporta como una sustancia antitóxica respecto á esta ponzoña.

El papel de la colestérina en la economía no es bien conocido; lo mismo puede decirse respecto á su origen, aunque algunos autores la consideran como un producto de desecho procedente del metabolismo de las sustancias albuminoideas. Existe, no sólo en la economía animal, sino también en todas las células vegetales; uno de nosotros ha conseguido extraer productos colesterícos de ciertas criptógamas y de algunas especies microbianas.

Teniendo en cuenta estos hechos, hemos pretendido averiguar si la colestérina animal posee propiedades inmunizadoras contra el veneno tuberculoso.

Experimentos numerosos, hechos en conejillos de Indias, nos han demostrado que las inyecciones subcutáneas de colestérina, y sobre todo de extractos obtenidos tratando la bilis por ciertos disolventes (en particular, el éter de petróleo), ejercen, al parecer, una verdadera acción contentiva sobre la marcha del proceso tuberculoso y que, además, estas inyecciones no provocan en el animal reacción alguna, local ó general, desfavorable.

Fundándonos en estos experimentos, nos hemos creído autorizados á practicar las mismas inyecciones en el hombre enfermo. Las hemos empleado en el hospital en tuberculosos en el tercer período, flacos, anorésicos, que expectoraban en abundancia, y cuya expectoración purulenta contenía el bacilo de Koch. A pesar de estas condiciones desfavorables, hemos observado una modificación notable del estado general, disminución de los sudores y de la postración y sobre todo aumento del apetito. Hemos comprobado, además, que estas inyecciones subcutáneas son perfectamente toleradas.

En vista de tales resultados, hemos empleado las mismas inyecciones en los tuberculosos de primero y segundo grado que acudían á la consulta
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SOCIEDAD FRANCESA DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS
SOBRE LA TUBERCULOSIS

Sesión del día 10 de Julio de 1907.

Tratamiento quirúrgico de las adenopatías tuberculosas.—El Dr. VILLEMIN:
Las adenopatías tuberculosas en las que están indicados los medios terapéuticos médicos constituyen la inmensa mayoría de los casos. El tratamiento quirúrgico es y debe seguir siendo la excepción. Nadie suscribiría hoy el célebre aforismo de Hueter: todo ganglio escrofuloso exige el hielo en forma de bisturi y no de píldoras.

Los casos que observa el cirujano son casi siempre el desecho de los otros métodos. Por incuria ó por imposibilidad material de someterse al tratamiento higiénico y medicinal, los enfermos dejan llegar sus lesiones á un período avanzado y se consulta á los cirujanos cuándo la lesión está ya reblanecida ó existen fistulas.

Se plantea en primer término el problema siguiente: ¿Puede hacer algo el cirujano contra la tuberculosis ganglionar? Ateniéndonos á las conclusiones pesimistas que se sacan de la experimentación, deberíamos abstenernos en todos los casos. He aquí la opinión de Jeannel (1887): «En el conejo inoculado de tuberculosis, el tratamiento por el yodoformo, aplicado en forma de tratamiento local precoz, de tratamiento local y general, precoces y combinados, ha sido hasta ahora ineficaz». Sabemos, por otra parte, que la extirpación de los ganglios en los animales, por precoz que sea, no puede contener la invasión de la tuberculosis inoculada.

El tratamiento quirúrgico jamás ha pretendido curar la enfermedad, sino mejorar una de las localizaciones. Este estudio demostrará que la clínica, desde hace mucho tiempo, se ha fijado en su importancia y eficacia de la curación de las adenopatías tuberculosas.

Nos limitaremos á enumerar los tratamientos antiguos caídos en desuso: la acupuntura, la electrolisis (Golding Bird), la ignipuntura por el galvano ó el termocauterio (Duménil), el sedal filiforme (Bonnafont, Guersant), la discisión subcutánea (Malgaigne, Demme, Richer), la incisión amplia (Lisfranc, Flaubert).

Seremos también muy breves en lo que se refiere al procedimiento reciente, el método de Bier; en las regiones ganglionares, en la cervical, sobre todo, la técnica de la estancación venosa es tan difícil de aplicar que pueden abrigarse dudas sobre su acción verdadera. Es verdad que Bier ha modificado últimamente su técnica y emplea ventosas que aplica sobre las tuberculosis ganglionares convertidas en abscesos ó fistulas, pero el número de casos publicados hasta el día es muy limitado para formar una opinión.

En realidad, el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis ganglionar se reduce á tres métodos: inyecciones modificadoras, raspado y extirpación.

El uso de las inyecciones modificadoras es antiquísimo. Se han propuesto las sustancias más diversas. Nos limitaremos á enumerarlas sin hacer observaciones sobre su eficacia: el oximiél (Fabricio de Aquapendente),
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Las estadísticas referentes á este asunto son poco demostrativas. En primer lugar, no pueden compararse unas con otras; en segundo lugar, se observan en condiciones tales que es difícil interpretarlas. En muchos casos se dice: curación á la salida del hospital ó pocos meses después. No citaremos, por lo tanto, más que algunas en las que se ha seguido durante mucho tiempo la observación del enfermo. Es posible demostrar previamente dos hechos: para las regiones axilar é inguinal la recidiva no existe, por decirlo así, después de la extirpación; la curación es casi siempre definitiva. No sucede así en la región cervical, á causa de su extensión y de las dificultades técnicas de la exérésis. La mortalidad operatoria es casi nula.

    Curaciones.
    Recidivas.
    Muertes tardías casi siempre por tuberculosis.

    Hospitales de Bonn
    62 por 100
    27 por 100
    11 por 100

    de Viena
    35
    48
    17

    Bruns
    62
    20
    18

    Haël
    68
    16
    12

    Grünfeld
    71
    15
    14

    Schnell
    62
    27
    11

Kocher, Riedel, Boeckel y Lesser, han obtenido el 50 por 100 de éxitos; Krisch el 35 por 100, Bloé el 54 por 100, Petit el 82 por 100, Bouilly el 95 por 100 y Cazin (en Berck) el 88 por 100.

Es preciso no conceder á estas cifras un valor absoluto; como dice Broca, el problema se plantea á la inversa cuando se dice que en 100 operados ha habido 40 recidivas; deberá decirse: ha habido 60 enfermos en los que por medio de una operación difícil, pero benigna, se consiguió impedir que los ganglios infartaran, supuraran y formaran fistulas.

Llegamos al grave, gravísimo problema de la cicatriz, problema de tal gravedad que constituye por sí sólo todo el fondo de la argumentación de los defensores intransigentes de las inyecciones modificadoras, de los que subordinan todo á la estética. Es indudable que debemos hacer todo lo posible para reducir al mínimo esta huella indeleble del acto operatorio. Aun considerando el asunto desde el punto de vista puramente estético, no puede menos de confesarse que un tumor voluminoso en el cuello ó una fistula que supura no pueden sostener la comparación con una cicatriz lineal, regular, disimulada en un pliegue natural de la piel.

No aconsejamos para evitar los inconvenientes exagerados de la cicatriz el método de Dollinger; este cirujano hace una incisión de 5 centímetros de larga, transversal, detrás de la oreja, á 1 centímetro por debajo del nacimiento del pelo y por desprendimiento enuclea los ganglios en masa; añade que en la mujer y en el niño, inclinando la cabeza al lado opuesto, se consigue extirpar los ganglios submentonianos y hasta los del hueco supraclavicular. Tememos, imitándole, dejar casi la mitad de los ganglios pequeños que rodean la masa principal. Sin recurrir á este método, algo
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Nos proponemos dar cuenta resumida de todos los métodos empleados con este fin en el curso del siglo xix hasta nuestros días. Empezaremos por el famoso Laënnec (1), representante que fué de la medicación antictarral. Dice aquel autor:

«Ningún medio más útil al principio de la coqueluche que los vomitivos repetidos todos los días ó todos los dos días, durante una á dos semanas. Los niños soportan, en efecto, los vomitivos mucho mejor que los adultos».

Laënnec prefirió el tártero emético á la ipecacuana por la razón que ésta es desigual y distinta en sus efectos, según su procedencia y su insolubilidad, mientras que aquél, por su solubilidad, se presta á ser mejor fraccionado.

Troussseau, que se pronunció también en favor de los vomitivos, prefiere el sulfato de cobre, que es menos debilitante y que sirve al mismo tiempo de antiespasmódico.

Todos los que han ensayado esta clase de medicación han podido convencerse de sus resultados poco satisfactorios, pues aunque aparentemente, los accesos disminuyen algo al principio, los niños pierden el apetito y llegan á debilitarse, lo que deja el campo abierto á toda clase de complicaciones durante esta larga y penosa enfermedad. Además, esta medicación no combate de ningún modo el principio infeccioso ni el elemento nervioso.

MEDICACIÓN ANTIESPASMÓDICA

Esta medicación se dirige más bien al elemento nervioso que al elemento catarral. Con este fin se han usado dos clases de anti-espasmódicos, primero los narcóticos y segundo los antiespasmódicos puros. En cuanto á los primeros, el opio figura en primera línea, después la belladona y la tintura del cañamo indio. En cuanto al opio, consideramos su uso muy peligroso, aun en pequeña dosis, para los niños de tierna edad; en cambio, la belladona es bien tolerada; sea en forma de extracto, sea en forma de tintura, ó sea la atropina en solución; no sólo se adapta mejor á la edad infantil, sino también los niños se acostumbran pronto á ella. Pero no deja de tener sus inconvenientes; primero, no es constante en sus efectos; después, pasada cierta cantidad, ejerce una acción tóxica sobre el sistema nervioso; también suele producir en la cara de los niños un

(1) Laënnec. Traité de l'auscultation médicale. 4.a edition. París, 1837, tomo IV, pág. 228.
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pueden hacer las inyecciones contra una masa ganglionar como una que hemos observado y que pesaba más de 300 gramos?

Añadiremos que la extirpación es sencilla y se obtiene con una incisión de 5 ó 6 centímetros cuando más; el aislamiento con las tijeras es fácil; los vasos y los nervios se disecan fácilmente, porque no hay periadenitis ni adherencia alguna. La curación se obtiene en diez ó doce días, con cicatriz poco visible, disimulada por arriba debajo del borde de la mandíbula y por abajo delante del borde del esternón.

III. La adenitis es caseosa:
1.º Sólo está afectado un ganglio. Puede practicarse la inyección ó la extirpación. El primer procedimiento es lento, pero no deja huella; el segundo es rápido, pero queda una cicatriz aparente. La operación varía, por lo tanto, al parecer, según las regiones: en la cervical son preferibles, en general, las inyecciones; en la axilar, inguinal y sobre todo en la epitroclear, la extirpación es la que tiene más partidarios.
2.º Los ganglios caseosos son múltiples. ¿Es posible hacerlos supurar durante meses sin que se forme algún trayecto fistuloso? Es muy peligroso atacar á los ganglios profundos. Y si, por último, se necesita recurrir á la extirpación, ésta será muy laboriosa á causa de la ganga periadenítica resultante de las inyecciones. Por todos estos motivos creemos preferible el procedimiento cruento.

IV. La adenopatía es francamente supurada. La inyección es en este caso preferible, sea la adenitis mono ó poliganglionar. No imitaremos á los que de intento hacen supurar los ganglios indurados para someterles á este método.
Si á la adenitis supurada fría se superpone una infección de microbios piógenos, si la afeción evoluciona como un absceso relativamente caliente, no hay más que un tratamiento: la incisión franca seguida del raspado de la bolsa. No hay motivo para tratar las adenitis reblanecidas por las inyecciones de cultivos atenuados de estreptococos, como recomienda Janson (de Estocolmo).

V. La adenitis es fistulosa. No puede esperarse la curación sin cicatrices hundidas, desiguales, que desfiguran al individuo. Los trayectos, durante años, se cierran y se abren de nuevo. Alrededor de estos focos aparecen otros ganglios pequeños que tardan poco en ser presa de la infección mixta y que supuran á su vez. Las inyecciones modificadoras á nada conducen. El tratamiento médico fracasa casi siempre y por excepción sólo es eficaz después de años de cuidados perseverantes y costosos que no pueden soportar todos los enfermos. La extirpación constituye la terapéutica más razonable; debe ser completa y no dejar ni un ganglio, por pequeño que parezca y sea cual fuese su situación. Sólo en caso de imposibilidad técnica absoluta se hará el raspado del cascarón ganglionar.

(Le Bulletin Medical). — F. Toledo.
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SOCIEDAD ALEMANA DE CIRUGÍA

XXX reunión celebrada en los días 3 al 6 de Abril de 1907.

(Continuación).

Empaste de las cavidades óseas con una mezcla de esperma de ballena.—El Dr. Kotzenberg, de Hamburgo, dice que los primeros ensayos de rellenar las cavidades que quedan en las operaciones de los huesos con pastas en que entraba el yodoformo, dieron mal resultado; después fueron algo mejores. Hay que seguir estrictamente las prescripciones de Mosetig, y sobre todo, no se debe de calentar la masa más de 50°, porque de lo contrario se separa el yodo. Con dicha masa se han tratado osteomielitis, afec- ciones tuberculosas y un quiste óseo, generalmente con buen éxito. Tam- bién ha sido útil á veces la misma masa para rellenar los huecos que que- dan con la extirpación de ganglios tuberculosos.

Tratamiento cruento de las fracturas del muslo.—El Dr. Fritz König, de Altona, dice que la dislocación de los fragmentos no justifica el tratamien- to cruento; es preciso, además, que sea imposible su reducción y que la dislocación futura se comprenda que habrá de tener un resultado funcional malo. En las fracturas de la diáfisis, la reposición cruenta sólo está indi- cada cuando hay lesiones graves de las partes blandas ó interposición de éstas. Con preparaciones á la vista demuestra el autor que en las fracturas del cuello del femur, la unión ósea deja de establecerse con mucha más frecuencia de lo que se cree y que una cosa análoga sucede con las fractu- ras no curadas.

En los ancianos nos damos por contentos con que las fracturas del cuello del femur les permitan andar, aunque la consolidación sea fibrosa. En los jóvenes y hasta en los niños es menos rara dicha fractura de lo que se creía, pero en estos casos hay que aspirar á que la consolidación sea ósea y firme, por lo cual hay que apelar á veces á la sutura ósea con alambre, y mante- niendo el reposo en el lecho diez y hasta doce semanas.

Cuando está indicada intervención cruenta debe hacerse pronto; des- pués de algunas semanas la reducción puede ser muy difícil.

En el caso de desprendimiento traumático de la epífisis inferior del fe- mur penetra el fragmento superior en la corva, con lo cual corren peligro las partes blandas. Primeramente se debe evacuar el derrame existente en la articulación de la rodilla y después se intentará adaptar los fragmen- tos. De no conseguirse esto, está indicada la operación. En ninguno de los casos de tratamiento cruento de las fracturas del muslo ha tenido el autor que lamentar la aparición de una infección.

El Dr. Finck, de Charckow, rechaza la extensión por medio de pesas. Coloca dos vendajes de yeso, uno por encima y otro por debajo del sitio fracturado. Después va procediendo á la reducción por etapas y pone ven- daje enyesado en la misma fractura; para corregir la posición sólo renueva la última parte del vendaje.

El Dr. Hoffmann, de Carlsruhe, emplea para los vendajes de extensión
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la compresión recíproca de los fragmentos, se puede comprobar con los rayos Röntgen y conviene evitar que se produzca, empleando para ello los medios adecuados. También se debe evitar la formación de un callo hipertrófico.

El Dr. Evler, de Treptow, utiliza para el tratamiento de las fracturas del muslo aparatos por el estilo del de Taylor, empleando cuero cromado que se presta muy bien para el caso.

El Dr. Bockenheimer, de Berlín, manifiesta haber visto muy buenos resultados con el procedimiento de Bardenheuer en la clínica de Bergmann.

El Dr. Noetzel, de Francfort sobre el Mein, dice que Rehn emplea por lo general la sutura en las fracturas dobles y en aquéllas en que se han interpuesto partes blandas. En el muslo usa alambre; en los demás casos, v. gr., en la rótula, emplea seda ó catgut y con buen resultado.

El Dr. Lemmen, de Colonia, aconseja, antes de hacer la extensión, reducir las fracturas del muslo durante la anestesia; después se practica la extensión longitudinal y al cabo de algunos días la transversal. Son frecuentes los acortamientos secundarios y también se han observado alargamientos.

El Dr. Schulze dice que en la clínica de Bona se emplea el procedimiento de extensión de Bardenheuer, y que en la mayoría de los casos se práctica la extensión longitudinal con grandes pesas.

El Dr. Schlange, de Hannover, manifiesta que, gracias á una buena asepsia, está justificado operar en las fracturas en que es difícil poner en contacto las superficies de los fragmentos, como sucede en las fracturas transversales del muslo. Para ello, después de una gran incisión de las partes blandas, se ponen en contacto los fragmentos mediante dos erinas de Langenbeck; no hace falta sutura, basta con poner en seguida un vendaje enyesado. La operación se realiza con rapidez y sin ningún peligro para el paciente.

El Dr. Körte hace notar que el tratamiento de las fracturas por medio de la extensión empezó á usarse en América, pero que ya hace varios decenios que también se emplea en Alemania y con buen resultado, y recuerda con este motivo la aplicación del procedimiento á las extremidades inferiores que han hecho König y otros.

El Dr. Bardenheuer reconoce que él no ha hecho más que generalizar la aplicación del método á las fracturas de todos los huesos de las extremidades y también conviene en que hay casos en que se precisa recurrir á procedimientos cruentos, v. gr., en las fracturas con dislocación ó con interposición de partes blandas.

El Dr. König, joven, también opina que no se puede ser exclusivista, y que la operación es la llamada á corregir la dislocación y sus consecuencias cuando tal corrección es muy difícil ó imposible por otros procedimientos.

El Dr. Goecke, de Mülheim, refiere un caso de fractura complicada del femur tratada por medio de la extensión y que se curó con alargamiento de la extremidad. Se trataba de un hombre joven, pero en el que ya había terminado el crecimiento del esqueleto. El autor cree que la fractura obró en este caso como excitante del crecimiento.
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ello unas pinzas especiales y, con auxilio de piezas de aluminio que deja colocadas, los une, atornillándolos. El autor ha empleado el procedimiento en tres casos y con éxito. La curación de la herida se hizo de un modo aseptico, excepto una fisura que quedó en el sitio correspondiente á la pieza de aluminio que se había dejado, y que fué necesario, por lo tanto, quitar á las cuatro semanas, previa anestesia general con el éter. El examen röntgenológico demostró que la conformación de los huesos quedó con caracteres que pueden denominarse ideales.

El Dr. Hoffa no cree necesario un procedimiento tan complicado. El caso que presenta demuestra que se puede alcanzar con la sutura hecha con alambre de plata.

El Dr. Deutschländer replica que no siempre se obtienen con dicha sutura tan buenos resultados, y que por eso aconseja su método.

Resultados finales de la autoplastia tendinosa. — El Dr. Hoffa, de Berlin, manifiesta que para que la autoplastia tendinosa dé buenos resultados, se necesita satisfacer los requisitos siguientes: 1.º, un buen tratamiento previo; antes de la operación se debe de haber corregido la deformidad; 2.º, meditar bien el plan operatorio; no excederse en la intervención quirúrgica; 3.º, cuidar de que queden bien distendidos los tendones transplantados, pues es frecuente que no estén bastante acortados; 4.º, el autor prefiere la autoplastia perióstica, pero concede que la de tendón con tendón da también buenos resultados; 5.º, técnica operatoria acertada; es de rigor una asepsia absoluta; 6.º, tratamiento consecutivo adecuado. Los pacientes deben permanecer echados durante seis á ocho semanas con su vendaje enyesado; después se recurre á vendajes de féculas, de forma cilíndrica, al masaje y á la gimnasia.

El autor presenta un gran número de pacientes que han sido tratados con éxito por el procedimiento indicado.

(Deutsche Medizinal-Zeitung.). — R. del Valle.

(Concluirá).

PERIÓDICOS

Acción del éter á dosis tóxicas.—Los Dres. W. Muehlberg y S. P. Kramer han demostrado experimentalmente que el éter administrado en inyección venosa es más tóxico que el cloroformo. En inhalación lo es menos, porque se combina de una manera menos estable, se elimina con mayor rapidez por los pulmones, y además porque su punto de ebullición es inferior al del cloroformo: 35 á 37º C. el éter y 61º C. el cloroformo. El éter mata de una de las tres maneras siguientes: 1.º, por parálisis directa del corazón; 2.º, por parálisis del corazón por el intermedio del vago; 3.º, por parálisis vasomotora. La parálisis respiratoria no puede ser una causa de muerte si se emplea la respiración artificial. Inyectando el éter en las venas produce el descenso de la presión sanguínea, debilitando el impulso cardíaco y