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inmediatos, aquéllos cambian en cada caso, adquiriendo posiciones y relaciones impensadas. Es frecuente encontrar la punta del apéndice fijada al ovario por una prolongación del mesoapéndice, que formando repliegue se extiende hacia el ovario, albergando entre sus dos hojas un ramillo arterial que establece comunicación entre la circulación apendicular y ovárica. Este hecho, que alguna vez es normal y permite un estado fisiológico, puede tener lugar y acentuarse más cuando, por efecto de inflamaciones que hayan partido del apéndice ó de la trompa, se fijan los extremos de uno ó otro órgano fuera de su sitio.

Si la trompa y el apéndice tuviesen siempre la misma longitud y la misma disposición, sería difícil concebir cómo uno y otro pueden contraer relaciones con tanta facilidad; pero una y otra son variables en el estado fisiológico y en el estado patológico, tanto para uno como para el otro órgano. La longitud del apéndice varía para cada individuo; el calibre, aunque no tanto, varia también bastante: por el mesoapéndice, unas veces es tortuoso, otras acodado; unas veces se mantiene erecto y otras flácido y tan movible que puede cambiar de sitio á cada momento; algunas veces queda incluido en el mesociego y otras aprisionado por la terminación del ileon. De aquí que nunca puede tenerse seguridad respecto al sitio y manera como puede encontrarse el apéndice, aun no estando enfermo. Lo mismo ocurre con las trompas, por más que su posición normal esté bien indicada. Unas veces por cortas, otras por largas, otras por tortuosas y otras por los cambios de posición del útero (anteverisiones, lateroverisiones, retroversiones, anteflexiones, retroflexiones, gestación, puerperio, fibromas y quistes del ovario opuesto), tanto se les puede encontrar en el fondo de Douglas, como en la ingles, como delante del promontorio, como en la zona ilíaca y hasta umbilical.

Los estados patológicos que determinan la modificación de estos órganos y su fijeza, ya en su sitio normal, ya fuera de su sitio, ya en posiciones anómalas, pueden cambiar de tal manera sus relaciones que no sea posible dar con la causa del hecho patológico que tenemos que estudiar.

El calibre del apéndice y de la trompa varía en condiciones normales, como varía el calibre de todos los conductos para cada individuo. Dicho calibre es siempre modificado por las tortuosidades y acodaduras. Y como estos cambios de calibre han de influir forzosamente en las facilidades para el desagüe, las condiciones del órga-
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no para enfermar son diferentes en cada caso, estando éstos en razón directa de la reducción de calibre, de las acodaduras y de las tortuosidades. Todo esto da cierta semejanza á la patogenia de las apendicitis y de las salpingitis, aunque no puede confundirse la etiología de una afección y otra.

Si tenemos en cuenta que en las apendicitis y salpingitis, si bien tiene importancia el germen patógeno que determina la infección, no la tiene menos el líquido retenido que sirve de cultivo y la reacción que por aquella retención se despierta, nos será fácil comprender la teoría del conducto cerrado, no precisamente para buscar el tapón que cierra el conducto, sino para explicarnos la manera cómo se cierra el conducto y el efecto que la oclusión del conducto tiene en la evolución del hecho patológico. Por más que algunas veces se ha encontrado el cuerpo extraño que explicara la oclusión del conducto, ni siempre ha sido aquél la única causa de la oclusión, ni tampoco es necesario para que se verifique el cierre. Basta la hiperemia de la mucosa para determinar el cierre en conductos estrechos y son suficientes las acodaduras para determinar el cierre en conductos despejados. Si á ello se agregan las tortuosidades, nos extrañará que no venga la oclusión con más frecuencia y nos sorprenderá que no menudeen más los ataques de apendicitis y salpingitis; pues las trompas y apéndices largos, con calibre reducido, con tortuosidades y acodaduras, menudean más de lo que podemos suponer. Al menos así lo demuestran las autopsias y las operaciones que se practican en el bajo vientre.

Si á estas condiciones, que podemos llamar intrínsecas, agregamos las extrínsecas, que derivan de las inflamaciones peritubáricas, periapendiculares ó de los órganos inmediatos, hemos de convenir en que aún no son tan frecuentes como podrían ser los ataques de apendicitis y salpingitis. La apendicitis, que determina peritonitis con ó sin supuración, pero casi siempre con un hecho de reacción en el fondo de la pelvis, que determina adherencias e infiltraciones plásticas, puede perturbar fácilmente las funciones y la posición de la trompa. La salpingitis, que casi siempre va acompañada de ovaritis y muchas veces de peritonitis del fondo, puede determinar también trabazón en el apéndice. He encontrado muchas veces el apéndice fijado y envuelto por una masa plástica que procedía de una salpingo-ovaritis, y á pesar de tener los órganos en la mano me ha sido difícil declarar la responsabilidad del hecho inflamatorio, habiendo sido necesario cateterizar el apéndice después de extirpado
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIO DE LA ESTENOSIS CONGÉNITA HIPERTROFICA DEL PILORO

CON MOTIVO DE UN CASO CLÍNICO

POR EL

DR. D. AURELIO MARTÍN ARQUELLADA
Médico del Hospital del Niño Jesús, y por oposición, de la Beneficencia municipal y del Cuerpo de Baños, etc., etc.

El día 3 del próximo pasado mes de febrero se presentó en la consulta de Medicina del Hospital del Niño Jesús, á cargo del Dr. Fuentes y el autor de este trabajo, J. B., de un mes de edad y natural de Madrid.

Exenta de antecedentes familiares, primer hijo de un matrimonio joven y bien constituidos, á los veinte días empezó á vomitar, lo que que unido á que no medrase, decidió á la familia á traerla á la consulta.

La niña estaba normalmente constituida, piel muy arrugada, un peso de 3.100 gramos, vómitos de gran cantidad de leche á los pocos minutos de las tetadas, deposiciones muy escasas de color verde y con gran cantidad de moco; vientre flácido con piel arrugada, notándose los movimientos peristálticos del estómago, un tumor del tamaño de una nuez, muy móvil, situado un poco á la derecha y por encima del ombligo y aumento de la zona timpánica del estómago.

El tratamiento que se instituyó consistió en reglamentación de las tetadas y administrar antes de cada una de ellas una cucharada pequeña de la disolución de citrato sódico al 5 por 300.
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En los casos de lesiones osteo-articulares es corriente no hacer más diagnóstico, salvo en los traumatismos y deformaciones, que los de tuberculosis, y muy en segundo término de escrofulosis, alguna que otra vez de sífilis con sus lesiones gomosas, de reumatismo, famoso cajón de sastre donde desordenadamente se guarda todo aquello que no se sabe dónde colocar, y más modernamente ha quedado un pequeño campo para la artritis blenorragica y la actinomicosis, y es que se olvida que un hueso ó una articulación pueden enfermar por invasión de estreptococcus, estafilococcus, neumococus y bacillus de otra índole.

Tampoco se suelen tener presentes las lesiones llamadas asépticas, tales como las epifisisis de crecimiento, tan frecuentísimas durante la segunda infancia, y que ocupan las tres cuartas partes de la cirugía osteo-articular, que obedecen á una causa inicial aséptica, aunque después se conviertan en sépticas por los microorganismos circulantes que encuentran el lugar de menos resistencias y terreno abonado para su cultivo. En una palabra, en presencia de una osteartritis no hay que dejarse llevar de la primera impresión: las tuberculosas son muy frecuentes, pero no las únicas posibles, y un estudio detenido del caso puede, como en el actual, demostrar que á veces se trata de una lesión que, lejos de exigir la amputación de la parte respectiva, se puede curar por completo sin necesidad de semejante mutilación.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Estudio sobre la filtración del agua potable y especialmente sobre el paso de los protozoos á través de los filtros. — II. La disenteria epidémica en Italia; bacilo disentérico (Shiga-Kruse). — III. Acción del alcohol en el aparato circulatorio. — IV. Bacilo de la gangrena gaseosa de Fränkel.

I. En el Instituto de Higiene de la ciudad de Lima han hecho un estudio de gran mérito los Dres. V. Riffi y O. Razzeto, estudio que ha publicado Lo Sperimentali (enero-abril de 1907) con el título Sulle
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applicazioni della filtrazione in microbiologia e sulla permeabilità di alcuni filtri ai protozoi delle acque. Lo que sigue está tomado de él.

A las investigaciones aisladas de Nadaud de Buffon (1861) y de Tiegel y Klebs (1871) respecto al modo de conducirse los filtros llamados amicrobicos con los gérmenes, siguieron las sistematizadas de Pasteur con las bujías filtrantes de Chamberland, continuadas luego sin interrupción en los laboratorios, para separar de los microbios los productos solubles, y en la práctica higiénica, para purificar el agua de bebida.

Si en algunos particulares hubo contradicciones, se llegó al acuerdo, importante, de que la amicrobicidad, es decir, la retención de los gérmenes es temporaria para la mayoría de ellos: los filtros son una barrera que vale generalmente sólo durante unos pocos días; los canalículos son más anchos que los microbios y éstos atraviesan las capas filtrantes por adherirse á las paredes de los poros; y como en este tránsito no está comprometida su vitalidad, continúan multiplicándose en los intersticios, se propagan por contigüidad á lo largo de los canalículos y acaban, atravesando la pared, por caer en el filtrado (Durchwassen de los alemanes).

En este paso influyen muchos factores: calidad del filtro (tamaño de los poros, homogeneidad ó no de la masa filtrante, etc.), naturaleza del germen (magnitud), movilidad, rapidez de multiplicación, producción de materiales mucoides ó viscosos, etc., cualidad del ménstruo (agua, caldo, líquidos coloides concentrados ó diluidos, etcétera), presión del líquido filtrante, temperatura, duración de la filtración y otros más. De estos factores, sólo tratan los autores de los siguientes:

La temperatura obra de dos modos: será la mejor la que favorezca la multiplicación de los gérmenes, si éste es el mecanismo del paso; pero si es filtración propiamente dicha, la mejor será la más alta dentro de los límites de lo tolerable, pues mengua el roce y aumenta la velocidad de la corriente, escapando así los gérmenes á la atracción que sobre ellos ejercen las paredes. Pequeños cambios térmicos influyen mucho sobre la velocidad de la corriente.

La velocidad de la corriente á través del filtro, dado un mismo líquido, depende, además de la temperatura, de la presión del líquido y del tamaño de los poros. Novy, y luego Novy y Knapp (1906), aumentando la presión, han podido hacer que pasen tripanosomas y espirilos de la fiebre recurrente. De Rossi (1904) y Rosenan, Francis, Parker y Beyer, han logrado pasen cuerpos inertes á través de los
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filtros amicróbicos. La valía de la velocidad la prueban los grandes filtros de arena, que obran por la lentitud con que los atraviesa el líquido, así como los de casquijo gruesos ó de escorias minerales de bastante espesor.

La duración de la filtración tiene cierta importancia, aparte de lo que influye en la multiplicación de los gérmenes. Un filtro nuevo funciona con más seguridad y perfección al principio que después, y esto en corto lapso de tiempo; á las veces con intervalos de minutos puede ser el filtrado estéril y luego infecto. Parece que existe cierta analogía entre la retención de los gérmenes por los filtros amicróbicos y la absorción conocida ya de tiempo por los filtros comunes.

En efecto, en química analítica se aconseja no aprovechar el primer filtrado de las soluciones en líquido turbio porque la absorción reduce mucho la proporción del cuerpo disuelto (Ostwald, París, 1903); lo mismo ocurre con los gérmenes, según confirman los experimentos de Rosenan y sus colaboradores, ya citados, al filtrar partículas de carbón al través de bujías Chamberland: primero sale el líquido limpio y claro y luego se va haciendo obscuro por contener partículas. Pasado algún tiempo, los filtros son menos permeables, por obstruirse los poros con las materias filtrantes, quedando reducido el número de canaliculos y las dimensiones de los que todavía funcionan. Los autores han observado que los filtros nuevos no sólo son poco permeables á los gérmenes, sino hasta la misma agua destilada: ésta sale al principio muy poco á poco y luego en mayor cantidad, sobre todo usando las bujías Chamberland; hecho que opinan se debe al aire interpuesto en las paredes, pues queda estancado formando á modo de embolias gaseosas, que detienen en parte el paso del agua, hasta que son arrastradas ó disueltas.

Para demostrar la presencia de gas en las paredes del filtro al principio de su funcionamiento, basta hacer pasar de dentro hacia afuera de la bujía un líquido sin aire, y poco después de empezada la filtración sumergir la bujía en un cilindro de cristal lleno del mismo líquido; á poco se ven en éste burbujitas, cuyo número va decreciendo hasta cesar en algunas horas.

Los filtros, en estos últimos años, han sido destinados á aplicaciones un tanto distintas de las que antes tenían, es decir, al estudio de los virus invisibles, iniciado por Löffler y Frosch (1898) con las altas epizoóticas, y continuado luego sin interrupción por varios
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autores (1). De los estudios emprendidos se ha llegado al concepto de que los gérmenes son de dos categorías: filtrables y no filtrables. Esta división, de carácter provisional, es artificiosa y poco resistente; pero es útil saber que pasan los gérmenes en ciertas condiciones, ya que así pueden ser excluidos otros semejantes, micrófitos ó microzoos. De todos modos, no debe deducirse, porque un virus sea filtrable, que está constituido por elementos ultramicroscópicos, y sirvan de ejemplo el experimento de De Rossi (filtración de pestanas bactéricas á través de la bujía Berkefeld V y á dos atmósferas de presión) y el de Rosenean (paso de pequeñísimas partículas de carbón á través de uno de los filtros menos permeables, la bujía de Chamberland B), pues uno y otro cuerpo son demostrables con los medios ópticos ordinarios. Es decir, que si todos los gérmenes ultramicroscópicos son filtrables, no podemos decir que un virus pertenezca á esta categoría por el hecho de pasar sus elementos. Como la movilidad de los gérmenes y su multiplicación influyen en este paso, no siempre es fácil decir si es aquélla ó es ésta la que ha motivado, pronto ó más tarde, la filtración.

La falta de homogeneidad de la pared filtrante es un grave motivo de error en este asunto. Si son raras las burbujas de aire interpuestas, y sobre las cuales llamaron la atención Abba y luego V. Es-march (1902), está demostrado que los canalículos son desiguales y que pueden atravesarlos algunos gérmenes que no caben por la mayoría de ellos; y si en este caso los gérmenes filtrables son activos en pequeña cantidad y de fácil multiplicación en el filtrado, dicha imperfección conducirá fácilmente á errores. Esta desigualdad es fácil de demostrar. Beyerink la ha probado valiéndose de bacterias fosforescentes y examinando el filtro en la oscuridad: aparecen en unos puntos y en otros las huellas luminosas; y los autores de este trabajo han usado soluciones de materias colorantes anilínicas, que hicieron más ó menos espesas con goma ó glicerina para retardar el paso, las cuales, colocadas dentro de las bujías, brotaban de la

(1) Uno de los virus invisibles más caracterizados es el virus mixomatógeno de Sanarelli. Las investigaciones de éste, contemporáneas de las de Löffler y Frosch, fueron expuestas en el IX Congreso internacional de Higiene (Madrid, 1898). Es, pues, el segundo trabajo en orden cronológico, hecho que anda equivocado en varios periódicos.

Los primeros experimentos de filtración con este virus fueron hechos por Biffi (1901), y de ellos dió cuenta Centani en su estudio sobre la peste de las gallinas; después fueron interrumpidos, y de ellos se deduce que no es filtrable, pero puede serlo quizás con una dilución mayor ó una presión más elevada.
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superficie externa de varia manera, quedando puntos ó zonas limpias por completo; en general, han observado que la región media es la más permeable.

La prueba de la permeabilidad de los filtros mediante el agua no merece toda confianza, pues pueden ser en total poco permeables al agua y tener una pequeña zona que da paso á gérmenes de regulares dimensiones.

Dado lo expuesto, en el estudio de los virus invisibles mediante los filtros se debe completar la prueba física (rendimiento en agua), habida cuenta de los motivos de error señalados, con la biológica, comparando el virus que se estudie con otros de caracteres y modo de conducirse bien conocidos.

Previa la exposición de las ideas precedentes, los autores abordan el estudio del tema: modo de conducirse los protozoos, cada día más importantes en medicina é higiene, en los filtros amicróbicos. Para ello se han valido de los protozoos de las aguas y de los filtros más usados en los laboratorios y en las casas, siguiendo una técnica delicadísima. Las conclusiones que deducen son:

1.a Las bujías filtrantes Kitasato (las de porcelana marca A3) y un filtro Pukal son atravesados por pequeños amibos de 20 á 26 \( \mu \) en un tiempo que varía de ocho á sesenta y dos días.

2.a La bujía Chamberland B é incomparable D fueron atravesadas en diez á cincuenta y cinco días por amibos de 10 á 20 \( \mu \) y flagelados de seis á quince.

3.a La bujía Chamberland F es permeable para los amibos de 10 á 3 \( \mu \) y los flagelados de 6 á 15 entre cuatro y sesenta días.

4.a Los filtros Reichel lo son, de ocho á veintidós días, á los protozoos que atravesaron la bujía Chamberland F, en dos experimentos de 24, para los ciliados de 40 \( \mu \).

5.a Los pequeños filtros Berkefeld (Liliputfilter) dejan pasar cilia- dos de 30 á 40 \( \mu \), flagelados de 6 á 20 y amibos de 10 á 30 en un tiempo que varía de una hora á treinta días.

6.a Los filtros de celulosa comprimida (filtros de Grandjean) son permeables como los del grupo anterior hasta en los primeros minutos de la filtración.

II. En 1903 fué demostrada por Baiardi la existencia de la disentería epidémica debida al bacilo de Shiga-Krause en enfermos de Taibon, provincia de Belluno. Este bacilo con seguridad es idéntico al B. disenteriae, tan bien estudiado por Kruse. Este hecho quedó aislado hasta las investigaciones de Negri y Pane (1906), quienes
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probaron que en la provincia de Pavía hay varios centros en los cuales brota de cuando en cuando una disentería con carácter epidémico, atribuible por completo al B. disenteriae de Shiga-Kruse; las pruebas acumuladas por los autores no dejan lugar á dudas. Revelan estas investigaciones que la disentería epidémica es endémica en ciertas zonas, hecho importante, pues pone en camino para plantear medidas profilácticas de las grandes explosiones (Rivista critica di clinica medica, 1907).

III. La acción del alcohol es todavía un punto litigioso. Citaré algunos conceptos cimentados en la experimentación, relativos sólo al aparato circulatorio.

Rauber (1902), valiéndose de soluciones diversas de alcohol etílico, empleadas en plantas, muchos invertebrados y algunos vertebrados, especialmente mamíferos, dedujo, entre otras conclusiones, que el alcohol era un veneno para los protoplasmas. Zimmerberg (1889) probó que era paralizante del músculo cardíaco. Dresser (1888) vió que si las dosis pequeñas no ejercen efecto en el corazón, las grandes son paralizantes. Bandler (1894) notó la misma acción en algunos dafnoides. Newel Martin (1883), aislando el corazón en perros, encontró que éste se debilitaba. Bock (1898), inyectando 25 cm³ de solución al 10 por 100, observó mengua de la presión sanguínea. Botcharav dijo que, en los conejos, las dosis muy pequeñas eran inactivas, las mayores debilitaban el corazón y las muy grandes lo detenían en diástole. A estas mismas conclusiones llegó Loeb (1903), pero reparando que las irrigaciones con solución alcohólica al 2 por 100 hacían latir fuertemente al corazón. Gottlieb y Sahli (1901) niegan que el alcohol sea excitante. Rosenfeld (1901) admite la acción paralizante. Tappeiner (1890) dice que apenas si puede suponerse la excitación cardiaca. Bunge y Umphenbach tampoco aceptan la acción estimulante. Swentokowski, uno de los pocos que han experimentado en el hombre, con dosis de 25 hasta 150 cm³ de alcohol, ha notado siempre mengua de presión y fenómenos de depresión. En cambio Hascowec, Binz (1899), Finkelburg (1904), Kober (1900), Kionka (1901), sostienen que el alcohol es estimulante; Kochmann (1904-1905), que las dosis pequeñas y suaves aumentan la presión sanguínea y la disminuyen las fuertes; Dold, que todos los alcoholes excitan primero y luego paralizan el corazón; Nothnagel y Rossbach (1894), que las dosis pequeñas no tienen acción y que las moderadas aumentan la celeridad del pulso; Schmiedeberg (1906) no concede acción alguna al alcohol, atribuyendo la que se observa
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á las condiciones del experimento, opinión que aceptaba Kunkel (1899); Maki (1884) aconseja, él mismo, acoger con reserva el resultado de sus estudios; Filehne (1901) busca en otros motivos la causa de la excitación; Manquat (1900) no admite la acción de las pequeñas dosis, pero opina que en la embriaguez los latidos son más fuertes. En otro orden de experimentos, Nosso y Galeotti (1904), estudiando en las llanuras y en el Monte Rosa (instalación Reina Margarita) la acción de 40 cm³ de alcohol, notan que la influencia de éste disminuye en las grandes alturas.

La disparidad que representan estos hechos, sintetizados por V. Bianchi, justifica la intervención de este autor, quien ha hecho experimentos bien conducidos y concienzudamente valorados (L'azione dell'alcol sulla circolazione del sangue nell'uomo.—Lo Sperimentale, enero-abril de 1907). De ellos deduce:

1.º Que el alcohol etílico, á la dosis de 0'25, 0'50, 0'75 y 1 cm³ en solución al 50 por 100, por kilogramo de peso, desarrolla sus efectos sobre los vasos y el corazón hasta hora y media después de haber sido ingerido.

2.º Que á los muy pocos minutos de la ingestión se manifiesta, en los vasos de la mano y en las carótidas, una dilatación cuya duración es proporcionada á la cantidad de alcohol ingerido.

3.º Que en los perros, con la diferencia de grado entre las pequeñas y grandes tallas, hay mengua de presión, más notable en los últimos

4.º Que en el corazón del hombre, hasta hora y media después de la ingestión: a) las pequeñas dosis no tienen acción manifiesta; b) las medias producen refuerzos del ictus; c) las fuertes lo refuerzan también y determinan frecuencia y celeridad.

IV. El bacilo de la gangrena gaseosa, de Fränkel, Bacillus emphysematosus, uno de los que son capaces de desarrollar gases en los tejidos, ha sido objeto de numerosas investigaciones, sin que se haya llegado todavía á un acuerdo acerca de su actitud patógena y de las lesiones que determina en el vivo ó en el cadáver. L. Pichi (Con tributo alla conoscenza del bacillo della gangrena gassosa di Fraenkel.—Lo Sperimentale, enero-abril de 1907) lo ha estudiado detenidamente en nueve casos y en todos ha encontrado en los cadáveres gases en los músculos y órganos parenquimatosos. Utilizando todos los recursos de la técnica moderna, se ha esmerado en un concienzudo análisis, y de él deduce:

1.º Que el bacilo de Fränkel puede poseer acción intensamente patógena en el hombre y en los animales.