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suficiente para el riego del miocardio, pero si algún esfuerzo, cierta dificultad respiratoria ó otra causa análoga, exige que el corazón reciba más sangre para satisfacer las necesidades de su función exagerada, como las coronarias estrechas y rígidas no pueden permitir el paso de la cantidad mayor de sangre que dicha función requiere, sobrevendría una anemia relativa, pero brusca, y de aquí el dolor.

En otros casos la isquemia es de origen espasmódico, como ya se ha dicho. Tal sucede en la angina neurósica, en cuyo caso, hallándose sano el corazón y las arterias que le nutren, sobreviene de un modo súbito su riego deficiente por una emoción ó un trastorno de origen reflejo, que determinan el espasmo de las coronarias. Y bien se comprende que semejante espasmo puede sobrevenir igualmente en casos de afección cardiaca, en cuyo caso la angina es de origen mixto y el dolor que la acompañara reconocería una doble patogenia.

El dolor precordial se ha pretendido explicar asimismo por fenómenos de congestión ó hasta de inflamación en el plexo cardíaco, recordando aquellos casos en que se encuentran realmente lesiones en este plexo. Sería, según esto, una neuralgia del plexo cardíaco, y respecto á la dificultad de conciliar el carácter paroxístico del dolor con la existencia de una lesión de carácter permanente, como es una neuritis, no la encontramos sólo en estas circunstancias, pues hasta tratándose de neuralgias periféricas provocadas por cuerpos extraños se observa que, no obstante ser la lesión permanente, su manifestación dolorosa, es intermitente en un gran número de casos. Esto sin contar con que ya he dicho que hay individuos, y muy particularmente aquellos que padecen de arterioesclerosis ó de aneurisma, en que lo mismo el dolor que la angustia persisten, aunque muy mitigados, en los intervalos de los ataques.

Más difícil es aún explicar la patogenia de la ansiedad que la del dolor por la imposibilidad de recurrir á la experimentación para provocar dicho síntoma, mejor dicho, para poder apreciar su existencia. Se ha atribuido al espasmo de los vasos periféricos que, produciendo un aumento en la tensión arterial y con dicho aumento súbito una dificultad en el trabajo del corazón, se revelaría por la sensación de angustia. Pero esta explicación es infundada por cuanto ni el espasmo periférico se presenta siempre ó sólo se presenta en un grado insuficiente para determinar un aumento de tensión considerable, ni el organismo carece de medios compensadores
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para evitar las consecuencias de tal espasmo en el centro circulatorio, ni, por último, y es el argumento de más importancia, se ha encontrado semejante aumento de tensión arterial en muchos casos en que se conserva normal dicha tensión y hasta los hay en que desciende. Y como la angustia existe con tensión aumentada, con tensión normal y con tensión disminuida, es evidente que no hay que buscar en este factor la causa de semejante sensación penosa.

Tampoco se puede atribuir á un espasmo de los vasos cerebrales, que se revelaría bien bajo la forma de un sincope, ó por perturbaciones en las funciones del cerebro, siendo así que fuera de alguna sensación de vértigo que no siempre se presenta, estos enfermos conservan su lucidez mental, de tal manera que no cabe pensar en que un espasmo de los vasos encefálicos que habría de ser causa de una sensación precordial molestísima, en cambio no se reflejaría en el mismo órgano en que dicho espasmo se produce.

Así que, á falta de otra interpretación más satisfactoria, parece racional atribuir la ansiedad precordial á la misma anemia súbita del miocardio, que se ha invocado como una de las causas, por lo menos del dolor retro-esternal.

(Concluirá).

REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DR. D. FRANCISCO RUEDA
Director de la Consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I. Sobre la trepanación eléctrica del oído y del cráneo.—II. ¿Existe una mastoiditis serosa? — III. El ozena, forma larvada de la tuberculosis.—IV. Procedimiento operatorio para las sinusitis frontales bilaterales.—V. Nuevo procedimiento de desintubación por expresión digital.—VI. La mezcla de Bonain modificada.

I. Todos los esfuerzos para perfeccionar la técnica operatoria deben merecer aplauso, pues es preciso confesemos que en este punto se encuentra la cirugía por debajo del nivel de cualquier arte mecánico. Descendiendo un poco del pedestal científico, debemos acodarnos á la idea de que en el momento en que ejecutemos una maniobra mecánica, nos encontramos al nivel de un carpintero, y
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tanto mejor será la labor realizada, cuanto nuestros instrumentos sean más perfectos y adecuados y la destreza adquirida en su manejo sea mayor.

En la labor realizada por el Dr. Botey descuella como una de las notas más características el empeño en acomodar y mejorar el instrumental de la especialidad, y últimamente, en una publicación aparecida en sus Archivos latinos de Rinología, etc., y en los Annales des maladies de l'oreille, etc., muestra especial interés para incitarnos á desechar el escoplo y el martillo en la operatoria mastoidea y oticocraneal, recomendando la adopción del trépano eléctrico.

Inspirado en los trabajos de cirugía ósea realizados por el doctor Doyen, y copiando y adaptando las bien conocidas fresas que emplea en las craniectomías, á la cirugía del temporal nos ofrece una técnica especial, en la que la comodidad del trabajo y la seguridad en la maniobra parecen haber llegado al ideal práctico.

Sabido es que la operatoria mastoidea está fundada en un principio eminentemente anatómico, de tal modo que hay que proceder milimétricamente para no lesionar órganos importantes de la vecindad. El seno lateral por detrás, la fosa cerebral media por arriba y el macizo del facial por dentro, son límites que deben ser respetados. La maniobra operatoria realizada con escoplo y martillo tiene un grave inconveniente: el de no poder limitar la acción del instrumento al punto deseado, pudiéndose realizar escapes peligrosos, que pueden lesionar los órganos que pretendemos proteger.

En la técnica recomendada por el Dr. Botey, el instrumento empleado para la resección ósea es la fresa Doyen, movida por un mecanismo eléctrico, de manera que al llegar al seno lateral, por ejemplo, la fresa, una vez destruida la sustancia ósea, deprime la pared del seno sin lesionarla.

El Dr. Botey nos describe y figura diferentes modificaciones de la fresa de Doyen, según la región timpanomastoidea que se trabaja, haciendo la labor cómoda y rápida.

En manos del autor, este instrumental abrevia la duración de la operación.

Para los detalles tenemos que remitir al lector al original, pues sólo la inspección de los grabados puede dar idea acabada[del]mechanismo.

En realidad, no podemos criticar con gran fundamento las ventajas e inconvenientes que este sistema puede ofrecer, pues precisaría
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NOTA CLÍNICA

EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA DE UNA SANGUIJUELA CLAVADA EN LA REGIÓN SUBGLÓTICA DE LA LARINGE

POR EL
DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor agregado, por oposición, de la Facultad de Medicina de Madrid;
Cirujano del Hospital General.

El día 11 de octubre se presentó en nuestra Consulta del Hospital General, una mujer, procedente de un pueblo de la provincia de Toledo, diciéndonos que trece días antes había tenido la mala ocurrencia de beber agua directamente del caño de una fuente, notando, poco después, molestias en la garganta, sensación de un cuerpo extraño en el lado derecho del cuello, cosquilleo que la molestaba y hacía toser y ronquera poco intensa, que se fueron exacerbando en los días sucesivos, acompañándose, además, de intensas y frecuentes hemorragias por la boca. La mujer atribuyó estas molestias á haber tragado alguna sanguijuela, accidente que en el pueblo se había registrado en alguna otra ocasión, y un médico, á quien acudió, fué del mismo parecer é hizo intentos de extraerla, valiéndose de unas pinzas, pero sin conseguirlo. Como las molestias fueran en aumento, decidió venir á Madrid. Cuando nosotros la observamos estaba afónica, sentía las molestias dichas en el cuello y, en ciertos momentos, respiraba con bastante dificultad; la deglución estaba dificultada para los sólidos, pero la ingestión de los líquidos era fácil. Por la tarde del mismo día comprobamos, en nuestro gabinete, con el espejillo, la existencia del animal en la laringe; hallábale clavado por debajo de las cuerdas vocales, en el lado derecho,

Año XXXI.—Tomo LXXVII.—Núm. 1.002.—14 Noviembre, 1907.
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enfermos nunca se hará con vejigatorio, como ya se comprende, alivia también á veces la sensación de opresión que queda después de algunos ataques, y no hay que olvidar, por otra parte, el efecto sugestivo, que también contribuye á la acción favorable de semejante procedimiento terapéutico.

REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
POR EL
DOCTOR R. DEL CASTILLO RUÍZ
Ginecólogo del Instituto Rubio.

SUMARIO: I. La dismenorrea, síntomas de estados pelvianos anormales.—II. Los estados de congestión en la esfera genital y la apendicitis.—III. Tratamiento de la eclampsia por la decapsulación renal.—IV. Distinción sexual.—V. Una lesión muy frecuente del hígado de las eclámpsisca: la sobrecarga de grasa de las células estrelladas.—VI. Fibroma calcificado del ovario.

I. M. Holden publica una estadística sobre una serie de mil casos ginecológicos, resultando de sus observaciones que sólo el 32\% por 100 de las enfermas examinadas están exentas de trastornos menstruales (Surgery Gynecology and Obstetrics, mayo, 1907).

Entre las lesiones indiferentes á la producción de la dismenorrea, el autor ha reconocido las desgarraduras del cuello, los prolapsos, las endometritis poliposas. El 5 por 100 de estas enfermas parecían normales desde el punto de vista de sus órganos genitales y presentaban trastornos menstruales muy característicos. En la mayor parte de estas últimas ha podido comprobar un débil desenvolvimiento de los órganos de la reproducción, sin lesiones aparentes. Ha clasificado, desde luego, estas enfermas en la categoría de neuróticas uterinas.

La retroversión uterina en las nulíparas es una de las grandes causas de la dismenorrea, puesto que sobre 70 casos de este género, M. Holden ha encontrado 60 dismenorréicas.

Se encuentran, pues, en clínica, hechos que vienen á confirmar la perjudicial influencia de la retroversión. En efecto, en ciertas enfermas afectas de metritis, el legrado hace cesar por un momento los dolores menstruales; más tarde, estos últimos reaparecen con la
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mismá intensidad; se podrá creer en este estado en una reproducción de la métritis, pero un examen atento demostrará la presencia de una retroversión uterina, de la cual depende la dismenorrea.

La retroversión no tiene las mismas consecuencias en las multíparas, puesto que el autor ha comprobado que en 138 casos análogos, 36 enfermas solamente presentaban fenómenos dismenorréicos.

Las mujeres que tienen una vulva y un suelo perineal relajado, tienen ordinariamente trastornos menstruales, que dependen, sobre todo, de la retroversión que con frecuencia suele acompañar á estos estados.

En 31 por 100 de casos de inflamaciones pelvianas, M. Holden ha encontrado la dismenorrea.

En 20 por 100 de casos de mioma, ha encontrado los mismos trastornos.

Como conclusión, el autor deduce que hay tres grandes causas de dismenorrea, las retroversiones en las multíparas, las inflamaciones pelvianas y, finalmente, los miomas.

II. M. Glucksmann llama la atención de la Sociedad de Medicina berlinesa (junio, 1907) sobre dos casos de apendicitis. La primera enferma sucumbió, á pesar de la intervención, de una apendicitis gangrenosa, que se declaró al mismo tiempo de aparecer los menstruos. La segunda enferma, perfectamente curada hoy, fué afecta en las mismas condiciones de apendicitis con absceso periappendicular. La incisión de los abscesos en época oportuna, produjo una mejoría inmediata de su estado, y al poco tiempo la curación se aseguró.

M. Glucksmann reconoce que es de una importancia capital poder diagnosticar una apendicitis al principio, cuando se encuentra en presencia de casos análogos.

El asunto presenta serias dificultades, porque las enfermas atribuyen á la menstruación todos los síntomas dolorosos que se les presentan en este momento; además, les repugna, cuando se encuentran en este estado, someterse á un minucioso examen del médico.

M. Blumberg hace conocer un síntoma que permite afirmar que la inflamación, partiendo del apéndice, ha ganado el peritoneo, y que, en ciertos casos, puede dar positivos servicios.

Si se ejerce presión lenta al nivel de la región iliocecal y se cesa bruscamente esta presión, se provoca un dolor muy penoso, que es producido por la presión misma cuando la flegmasia ha tocado al peritoneo. El valor de este síntoma ha sido confirmado por monsieur Ewald.
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III. Dos nuevos casos de decapsulación de los riñones, en el tratamiento de la eclampsia, son citados por M. Gauss (Zentr. Bl. für Gynäkol., 11 de mayo de 1907); se vienen á añadir á los antes publicados.

El primer sujeto era una mujer primipara, de veinticinco años. Sus orinas, en el momento del parto, contenían alguna cantidad de albúmina. El trabajo había comenzado después de seis horas, cuando la bolsa de las aguas se rompió. En este preciso momento aparece el primer acceso de eclampsia. En esta situación se extrae el feto por medio del forceps. A pesar de esta intervención, los accesos fueron tan frecuentes que llegaron á 10 en las quince horas que siguieron al parto. El estado de la enferma se agravaba y se decide á practicar la decapsulación renal, que fué llevada á cabo por monsieur Kronic. En el momento de la intervención quirúrgica el pulso era de 152 al minuto y el termómetro marcaba 39° centígrados. Los riñones, atacados por la región lumbar, no presentaban nada anormal, marcando solamente una ligera congestión.

La operación fué practicada; las convulsiones disminuyeron de intensidad y acabaron por desaparecer bien pronto. En efecto, los accesos, que se producían cada hora, con corta diferencia, se retardaban hasta cuatro horas, después seis, para producirse. Su número, considerable antes de la decapsulación, bajó á dos solamente después de la intervención. La enferma se restableció en seguida.

En el caso actual la decapsulación dió sin duda una mejoría inmediata. Todos los síntomas graves desaparecieron después de la operación. El pulso comenzó á descender, la temperatura á 38°,3 C. tres horas después de la operación, y más tarde se mantuvo entre 36°,2 C. y 37°,4 C. La cantidad de orina, que era de 35 cent. cúb. por hora antes del parto, bajó de pronto á 13 cent. cúb., aumentando súbitamente á 73 cent. cúb. y los días siguientes á 50 cent. cúb., dosis normal. La albúmina, que había aumentado un poco después de la operación á causa del traumatismo ejercido sobre el riñón, disminuyó muy rápidamente.

El segundo caso de M. Gauss era de dieciocho años. Esta mujer, primipara como la precedente, tuvo su primer acceso antes del parto.

Las orinas contenían proporciones considerables de albúmina, 18 por 100 y 24 por 100, y los accesos bastante frecuentes. M. Gauss practica entonces la decapsulación de los riñones cinco horas después de la primera crisis, después de seis accesos consecutivos. La
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intervención no mejora en nada á esta enferma, que tuvo once nuevas convulsiones en seis horas y media de espacio. Es bueno anotar que hasta este momento el trabajo no había comenzado. Se practica entonces la operación cesárea vaginal de Dührssen, pero á pesar de la extracción del feto, el estado de la madre no mejoró en nada. Ella tuvo, en efecto, 46 ataques de eclampsia en cuatro horas de tiempo. Después de esta exacerbación la calma sobrevino poco á poco.

M. Gauss concluye decidiéndose á favor de esta intervención en el tratamiento de la eclampsia.

IV. El profesor Albert Sippel, de Francfort sobre el Mein, presenta una conclusión muy interesante, á saber: «el ovario contiene óvulos del sexo masculino y del femenino, ó de otro modo, el sexo está ya predestinado en el óvulo del ovario. La célula embrionaria de la madre es únicamente la que fija el sexo del nuevo vástagó, y sobre ella no tiene influencia ninguna el germen viril».

El ginecólogo alemán emite esta opinión en el Centralblatt für Ginecologie del 10 de abril de 1907. Refiere el autor, hace ya casi un año, el caso de un hombre que de su primer matrimonio tuvo niños y niñas sanos, pero en sus segundas nupcias tuvo niñas sanas y cuatro niños que presentaban una deformidad todos los cuatro y diferente en cada uno de ellos.

En los comienzos de 1907 el Dr. Ernst Schimer, de Marburg, habla de un matrimonio que tuvo varones sanos y hembras todas ellas atacadas de hemicefalia. Concluye de ello Schimer que los óvulos macho y hembra provenían de ciertos embriones sexualmente petrificados colocados en diferentes sitios, ya sea en el mismo ovario, ó bien los viriles en un ovario y los femeninos en el otro. Cree Schimer como posible también que el tejido ovárico, alterado por la enfermedad ó por la acción mecánica de la ruptura de un folículo de Graaf, podría ejercer una influencia nefasta sobre el óvulo en formación.

Sippel demuestra que las conclusiones de Schimer no son del todo convincentes, porque la deformidad puede haber sido causada por la célula embrionaria paternal tanto como por la maternal. Mientras que en el caso referido por el mismo Sippel es forzosamente la célula maternal la que era deforme, puesto que el padre en su primera unión había engendrado hijos sanos.

Además, las células embrionarias no pueden ser producidas ya sexualmente diferenciadas en los diferentes ovarios, puesto que ha
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habido mujeres con un sólo ovario que han dado al mundo seres de los dos sexos.

La teoría de la predisposición del huevo ovárico había sido propuesta por Bernhard Schulze en oposición á la idea de Hofacker-Sadler, quien atribuye el sexo del embrión á la reciprocidad entre el padre y la madre. Schulze ha modificado esta opinión diciendo que no obstante estar el sexo predestinado en el óvulo, ocurría que el semen era atraído con más vigor, tanto por un óvulo macho como por un óvulo hembra.

A más de su conclusión por la predestinación del sexo, el doctor Sippel dice que la malformación embrionaria puede venir de la madre solamente, y que la base de tal ó cual deformidad del óvulo debe de ser buscada en el ovario, y que ella es común á todos los óvulos que están en el mismo estado deforme. Esta conclusión es discutible, ciertamente, en tanto que las opiniones emitidas con respecto á la predisposición del sexo despierten interés de los embriologistas sobre este asunto.

La teoría de Leopoldo Schenk, como se sabe, consistía en decir que la madre escogía el sexo del embrión, valiéndose para ello del uso de ciertos alimentos y de la privación de otros. A pesar de las severas críticas de hombres tales como Vireton, Gusseron, Pflüger, Munk y Roux, Schenk pretendía que las bases que debían producir ciertas capacidades y rasgos de carácter podían establecerse en el embrión por medio de una determinada nutrición suministrada á la madre. Concluía afirmando que por medio de alimentos escogidos podía llegarse á escoger el sexo y tener exclusivamente vástagos normales.

Tal vez halla interés en notar aquí la descripción de la constitución de la sustancia celular del huevo fecundado tal como la da J. George Adami en la Medicina Moderna, de Osler; en ella se verá la opinión generalmente admitida hoy, á saber: la sustancia celular del huevo fecundado es suministrada por la célula hembra y el centrosoma por la célula viril, al paso que la sustancia cromática proviene de ambas células.

V. M. Michel de Kervily publica en el Bulletin de la Société d'Obstétrique de Paris el resultado del examen de seis hígados de eclámpsiscas, en los que ha encontrado sin excepción una sobrecarga grasa-sienta en las células estrelladas.

En las preparaciones se ve que esta grasa está la mayor parte de las veces localizada en todas las células estrelladas. Estas células
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afectan en general la forma fusiforme, triangular, poliédrica ó estrellada que aparece en los hígados normales y que se impregnan por el cloruro de oro. Pero el protoplasma de las células está sobrecargado de granulaciones redondeadas en el número de una docena á una treintena y el diámetro varía desde una fracción de \( \mu \) á 8 ó 10 \( \mu \). El núcleo es en general bien visible en la parte media de la célula, conserva su forma redondeada, su volumen un poco más pequeño que el de los núcleos de las células hepáticas y se colorea bien por los reactivos nucleares. A veces las granulaciones grasientas son tan abundantes, que cuando están tan impregnadas ó no por el ácido ósmico ocultan el núcleo y no se ve más que la silueta de la célula estrellada.

Las células hepáticas pueden tener una sobrecarga grasienta abundante (esteatosis patológica); pero más á menudo no presentan más que algunas finas granulaciones, muy finas, en la región del centro de los lóbulos (esteatosis fisiológica), como se ha visto en algunas mujeres en cinta sanas, ó un poco de sobrecarga de células hepáticas periporales.

Algunas veces, como en un ejemplo observado por el autor, las células hepáticas parecen casi sanas y no hay hemorragia en el hígado, de suerte que la sobrecarga grasienta de células estrelladas es la lesión histológica apreciable en el hígado de esta eclámpsica.

Se trataba en este caso de una mujer de veinticuatro años, secundipara, que había parido á los siete meses y sufrido seis accesos de eclámpsia, muriendo al principio de un séptimo acceso.

No hay relación necesaria entre la sobrecarga grasienta de las células hepáticas y la de las células estrelladas. En las mujeres no eclámpsicas, el autor ha observado que las células hepáticas pueden ser asiento de una sobrecarga grasienta muy intensa, sin que las células estrelladas sean afectas, y más á menudo ellas no contienen vestigios de grasa.

Sin embargo, la sobrecarga grasienta de las células estrelladas, tan frecuentes en las eclámpsicas, como se ve, no se produce únicamente en las afectas de eclámpsia. Mayor y Siredey han observado un caso de viruela hemorrágica.

Legry, que ha examinado 32 hígados de tifus, ha visto en un caso que ciertas células endoteliales presentan una ó dos granulaciones grasientas. Se trataba, en este caso, de una mujer de veintisiete años, que antes de su muerte tuvo temblores de los labios y de la lengua, subdelirio, y parió prematuramente un niño de siete meses.