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cia el ecuador del ojo, y si no se sutura la conjuntiva, el efecto aumenta. Igualmente se aumenta este efecto por el uso de un gancho demasiado grande, por abrir más ampliamente la cápsula y por hacer la incisión de la conjuntiva por detrás de la inserción tendinosa. Hemos de evitar cortar la cápsula paralelamente al músculo, pues como es sabido, por ésta es por donde se adhiere dicho músculo á la esclerótica al establecerse la nueva inserción.

La incisión horizontal de la conjuntiva al nivel de la inserción tendinosa, hace que el efecto de la tenotomía sea menor, especialmente si se corta el tendón con las tijeras curvas sobre el borde de Landolt. Este proceder tiene la ventaja de que hay poco desplazamiento de la conjuntiva y, de consiguiente, hundimiento de la carúncula. El seccionar los tendones de detención ó ligamento que unen el tendón á la órbita, es contraproducente, porque el efecto suele ser muy exagerado. Las adherencias premusculares, ó sean las que unen el tendón á la conjuntiva, carúncula y tejidos vecinos, no deben seccionarse, como lo hacía Liebreich, pues si el efecto de la tenotomía es exagerado, no puede disminuirse por el empleo de las suturas ordinarias.

Si queremos aumentar este efecto, convertiremos la incisión vertical de la conjuntiva en horizontal, por medio de suturas, cual lo hemos practicado con ventaja en diferentes ocasiones. Este proceder es tanto más recomendable, cuanto que, además de aumentar el retroceso del tendón, se evita el hundimiento de la carúncula por la sutura de la conjuntiva, y como la herida no cicatriza por granulación, no se forman mamelones polipiformes. Una incisión horizontal puede convertirse en vertical en caso de efecto exagerado.

Según Parinaud, el desbridamiento de la cápsula obra de dos maneras: favoreciendo el retroceso del músculo y haciendo desaparecer el obstáculo dependiente de su retracción en los casos de estrabismo antiguo.

Para conocer el efecto de la tenotomía, hágase mirar al enfermo al extremo de uno de nuestros dedos, que aproximaremos lentamente, siguiendo su línea media desde una distancia de 30 á 40 centímetros, y veremos que el ojo operado convergerá, si se trata de una tenotomía interna, hasta una distancia de 12 centímetros, que equivale á 9 ángulos métricos. Si el ojo queda inmóvil ó si se desvia hacia afuera, divergencia producida por la asociación muscular de dirección del recto interno del ojo sano con el externo del operado, nos prueba que el efecto obtenido por la operación es exagerado y
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que el recto seccionado ha perdido sus relaciones con el ojo mediante la cápsula de Tenon, lo que produciría el estrabismo divergente.

También podemos saber el efecto que produce una tenotomía, examinando en el perímetro el grado de adducción que conserva el músculo, pues si el movimiento persiste con la misma amplitud que en el estado normal, es que la sección de dicho músculo fue incompleta, en cuyo caso, y para que la operación no resulte inútil, es preciso cortar todas las fibras que aún persistan. Parinaud aconseja cortar ampliamente la aponeurosis de Tenon en ambos extremos de la herida conjuntival y en dirección vertical. Según este autor, esta maniobra corrige, á veces, hasta 20 ó más grados de estrabismo en los casos que fracasó la simple tenotomía, es decir, en aquellos que por su antigüedad estaba retraída la membrana tenoniana, y por esto propone la sustitución de la tenotomía por el simple desbridamiento capsular.

También se recomienda, para conocer el efecto de la operación, el estudio de la diplopia por medio de la imagen de una luz, lo que nos demostrará si dicha diplopia es homónima ó cruzada, es decir, si hay convergencia ó divergencia. Este proceder no es aplicable á los casos de ambliopía por exanopsia. Además, la posibilidad de una falsa proyección y el estado de ánimo del enfermo durante la operación, son condiciones desfavorables para obtener una respuesta exacta.

Si el efecto de la operación fuese exagerado, lo remediaremos practicando suturas profundas que abracen, á la vez que la conjuntiva, el extremo del tendón seccionado, ó bien haremos ligaduras profundas capsuloconjuntivales, cual se hace en el avanceamiento muscular, que salgan por encima y por debajo del diámetro vertical de la córnea. Este proceder hace que se aproxime el borde del tendón cortado á su primitiva inserción. También se pueden pasar las suturas por el tendón que se buscará en el fondo de la herida, de donde no se separa gran cosa debido á las expansiones que le envía la cápsula de Tenon. Si fuese necesario, puede resecarse un trozo de conjuntiva, cual se hace en el avanceamiento muscular.

El efecto escaso ó nulo de la tenotomía puede ser debido á anomalías de inserción (Græfe), á adherencias suplementarias (Motais) ó á retracciones capsulares que obran como bridas fijando el globo ocular en su posición patológica.

Las ligaduras de Wecker, Græfe, Knapp, ó suturas de refuerzo ó
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de enderezamiento, pueden ayudarnos á aumentar el efecto de la tenotomía. Estas suturas mantienen el ojo operado en sentido contrario al que tenía antes de la operación y hacen, por tanto, que el tendón seccionado se inserte más hacia atrás. Si se hacen estas suturas tan profundas que comprendan la cápsula ampliamente y tejidos vecinos, y si se mantienen de ocho á doce días para que produzcan un trabajo cicatricial, obrarán como suturas de Snellen ó de Gaillard empleadas en las operaciones de los párpados.

Curso post operatorio. — Durante el primer día los operados sienten ligeras molestias, que duran tres ó cuatro horas. El vendaje binocular se mantendrá una semana para evitar las tracciones dolorosas que resultan al mover los ojos y para que la cicatrización se haga normalmente sin que se modifique el grado de corrección obtenido. La prolongación del vendaje y el uso del colirio de atropina favorecen la divergencia. El grado de inyección ocular es variable. Si la asepsia ha sido completa, apenas si se nota. En otros casos, si la intervención ha sido amplia ó si existen alteraciones concomitantes en la conjuntiva ó vías lagrimales, se presenta un estado conjuntival intenso. Esta complicación se combate con lavados antisépticos, instilaciones repetidas de solución de argirol ó protargol y con toques de solución de nitrato de plata. Las suturas pueden quitarse á las cuarenta y ocho horas de practicadas.

Si no se hizo sutura conjuntival durante el acto operatorio ó no fué bien coaptada, se forman durante la cicatrización mamelones carnosos, que pueden ser varios ó únicos, redondeados y que se pediculizan. Estos mamelones pueden eliminarse espontáneamente por quedar estrangulado su pedículo por el tejido cicatricial, y si así no sucede, se excinden con las tijeras curvas. De Wecker recomienda cortar una pequeña cantidad de conjuntiva alrededor del pedículo y suturar después, ó cauterizando su base de implantación.

Tratamiento óptico. — Una vez lograda la corrección que determina el tratamiento quirúrgico, debe afianzarse ésta por un tratamiento óptico siempre que el objeto de la operación no sea exclusivamente estético, pues si las condiciones de los ojos lo permiten, debe intentarse el restablecimiento de la visión binocular.

Complicaciones tardías. — En primer término tenemos la exoftalmia, es decir, abertura amplia de los párpados y protusión del ojo, por predominar la acción de los oblicuos, que reconoce por causa la incisión exagerada de la cápsula. Para corregir este defecto, se
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practicará una blefarorrafía parcial en dicho ojo ó una cantoplastia en el sano, ó también obrando sobre la cápsula por medio de suturas, especialmente en los casos que resulte estrabismo divergente.

En segundo lugar, se nos presenta como complicación tardía el hundimiento de la carúncula por las adherencias de ésta al músculo que le sigue en su retroceso, lo que evitaremos separando estas adherencias premusculares y suturando la conjuntiva.

Por último, puede aparecer el estrabismo divergente, debido á que la nueva inserción no es densa ni resistente. La laxitud de ésta depende de que sólo quedan adherencias débiles desde la inserción antigua en la esclerótica á la nueva inserción, formadas por una lengüeta de tejido conjuntivo.

La fijación principal del tendón es debida á sus aletas laterales, lo que tendremos en cuenta para no incindirlas cuando practiquemos la tenotomía.

Las contracciones repetidas del músculo seccionado pueden aumentar el efecto de la operación haciendo ceder al tejido cicatricial que lo une á la esclerótica, especialmente si el desbridamiento de la cápsula tenoniana ha sido exagerado.

Avanzamiento muscular.—Esta útil operación fué practicada por primera vez por J. Guerin, para corregir un estrabismo divergente consecutivo á una amplia tenotomía del recto interno.

Técnica.—Los primeros tiempos de la operación son idénticos á los descritos para la tenotomía, con la sola diferencia que una vez cogido el tendón con el gancho de estrabismo, no se le secciona hasta después de pasar dos hilos de sutura equidistantes, que comprendan la conjuntiva del labio posterior de la inserción y un tercio del diámetro vertical del tendón.

Una vez practicada la tenotomía, hay que cerciorarse si quedan algunas fibras, en cuyo caso se cortan para que no resten efecto á la operación. Practicado este tiempo se excindirá un pequeño colgajo rectangular de conjuntiva, comprendido entre la herida conjuntival y las inmediaciones del limbo corneal. El objeto de esta excisión es evitar la formación de un grueso repliegue conjuntival al lado de la córnea, que no sólo tarda en desaparecer, sino que disminuirá el efecto quirúrgico.

Si deseamos que el efecto sea pronunciado, cortaremos el tendón unos milímetros de su inserción (Agnew), ó, á ejemplo de Valude, se dividirá por la mitad con la conjuntiva en sentido transversal. Por último, pasaremos los dos hilos de sutura aproximadamente por
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encima y por debajo del diámetro vertical de la córnea. Estos puntos deben ser profundos y comprender el tejido subconjuntival ó episcleral, y hay autores que recomiendan se interesa las capas superficiales de la esclerótica.

Hecho esto, se anudarán las suturas para comprobar el efecto buscado, y si no lo encontramos conforme á nuestro deseo, practicaremos, tratándose de un caso de estrabismo convergente, una tenotomía interna, á fin de dar el mayor efecto posible al avance-miento, y hacer, si es necesaria, una pequeña tenotomía que carezca de los inconvenientes de una intervención exagerada, es decir, que esta tenotomía sólo corrija 5º ó 10º de estrabismo, cuyo objeto principal es combatir la retracción de los tejidos peritendinosos que tanta importancia tienen en los casos antiguos de estrabismo.

Terson aconseja que la incisión de la conjuntiva se haga muy próxima á la córnea para facilitar el mayor confrontamiento posible. Igual proceder aconseja en la tenotomía, con lo que trata de evitar el hundimiento de la carúncula.

Si en la parte central de la herida conjuntival quedan los labios separados, sobre todo si seguimos el proceder de Valude, practicaremos una pequeña sutura que una dichos labios.

Para evitar que ceda la nueva inserción, debe cogerse en la sutura ampliamente la cápsula, pues si sólo avanzamos el músculo, se opondría aquélla al éxito de la operación por la condición de los músculos á adaptarse á sus nuevas situaciones. Al mismo tiempo, las aletas laterales y adherencias premusculares son avanzadas, las cuales obran favoreciendo la contracción del músculo, porque tardan más tiempo en obrar como tendones de detención y contribuyen á la formación de una cicatriz sólida.

Cura post operatoria. — Debe procederse con sujeción á lo que se ha dicho al hablar de la tenotomía. Si ceden las suturas, el efecto de la operación disminuye.

Desbridamiento y avanceamiento capsular.—Parinaud utiliza estos procedimientos en los casos de estrabismo antiguo, y actualmente lo recomienda en toda clase de estrabismo convergente. El desbridamiento consiste en denudar el músculo retraído, cortando ampliamente la aponeurosis tenoniana y adherencias premusculares. Como corrige el estrabismo sin necesidad de cortar el tendón, sostiene que el músculo no interviene como agente activo en la persistencia del estrabismo. En la parte externa practica el avanceamiento capsular de Wecker ó las suturas de Greese, Trouseau y Knapp.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NUEVOS ESTUDIOS SOBRE LA CORTEZA DEL CEREBELO
POR
ANTONIO LECHA-MARZO
Interno de la Facultad de Medicina de Valladolid.

«Nuestros conocimientos sobre la organización interna, las conexiones anatómicas y las funciones fisiológicas del cerebelo, son aún muy incompletos, y á pesar de los numerosos trabajos, el cerebelo está todavía en nuestros días, anatómica y fisiológicamente, una de las partes más enigmáticas del eje cerebro-espinal.» (Van Gehuchten, 1906).

Desde los trabajos de Meynert (1872) se distinguían en la corteza cerebral cinco capas, que, contadas de fuera á adentro, son las siguientes:

I. La capa molecular.—II. La capa de las pequeñas células piramidales.—III. La capa de las grandes células piramidales.—IV. La capa de las pequeñas células irregulares.—V. La capa de las células fusiformes.

Posteriormente nuestro egregio compatriota el Dr. S. Ramón y Cajal (1), cuyos trabajos, recaídos en animales de distintas especies,

(1) Una bibliografía bastante extensa de los trabajos de Cajal y de los autores extranjeros, sobre la corteza cerebral, se encontrará en nuestra Memoria: Descripción de las circunvoluciones cerebrales, premiada y publicada en Clínica y Laboratorio, año II, núms. 10 y siguientes, Zaragoza, 1906. Entre las publicaciones de Cajal sobre la corteza cerebelosa, recordamos las siguientes: Sobre las fibras nerviosas de la capa molecular del cerebelo. Rev. trim. de hist. norm. y pat., 1888 y 1889; trad. en el Int. Mo-
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Algunos autores, van Gehuchten (1) entre otros, creen que las fibras de origen cerebeloso no llegan hasta la médula sin interrumpirse. Terminarían probablemente en el núcleo de Deiters y en el núcleo de Bechterew; ahora bien, del núcleo de Deiters parte un fascículo descendente, fascículo vestibulo-espinal, que siguiendo el cordón anterolateral llega hasta la parte inferior de la médula. Las fibras descendentes del núcleo de Bechterew marchan por el cordón anterior. De esta manera podrían relacionarse las células de Purkinje y las de los núcleos cerebelosos con los núcleos de origen de los nervios motores periféricos.

Algunas células de Purkinje, y son en gran número, envían su axon á las laminillas del mismo hemisferio cerebeloso; otros se dirigen á los núcleos dentados y tectales, de los cuales parten nuevas fibras que conducen las corrientes.

Gracias á nuestra doctrina puede admitirse con más seguridad, y no de una manera problemática, como sucedía antes, que los axones de algunas células de Purkinje, pasando por los pedúnculos cerebelosos medios, llegan á la protuberancia en donde terminan por arborizaciones libres alrededor de las células de los núcleos del puente, del mismo lado ó del lado opuesto (fibras cruzadas).

Cajal describió en 1896 cierto número de fibras descendentes que el pedúnculo cerebeloso superior emite nada más salir del centro medular del cerebelo. Envían sus colaterales á las células que forman los núcleos de los nervios motores bulboprotuberanciales; probablemente son motoras ó se relacionan con la motilidad; algunas se las puede seguir hasta la médula cervical, y constituyen para Cajal la verdadera vía de Marchi. ¿Dónde tienen sus células de origen? Lógico es suponer, después del conocimiento de nuestra doctrina, que algunas de estas fibras descubiertas por Cajal no son otra cosa que axones de las células motoras (especiales) de la corteza cerebelosa. Hay también que admitir que un número bastante elevado proceden de los núcleos dentados, pero á las células de éstos llegan las corrientes por los axones de Purkinje.

Klimoff (2) ha podido estudiar un haz descendente que desde el pedúnculo cerebeloso superior de un lado se dirigía hasta el núcleo del motor ocular común del lado opuesto. Este autor sospecha la

(1) A. van Gehuchten. Anatomie du Systeme nerveux de l'homme, 2 fasc., pág. 612. 4.a edición. Louvain, 1906.
(2) Klimoff. Connexions du cervelet avec le noyau oculo-moteur commun. Wratsch, 1896, núm. 87.
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existencia de conexiones análogas entre el cerebelo y los núcleos de origen del motor ocular externo y del patético.

En el pedúnculo cerebeloso superior se describen fibras de tanta importancia como las anteriores, que desde el cerebelo, donde tienen sus células de origen, se dirigen á la parte inferior de los tubérculos cuadrigéminos, donde se entrecruzan, la mayor parte, con las del lado opuesto; pasan al pedúnculo cerebral y terminan por arborizaciones libres alrededor de las células del núcleo rojo de la calota. El núcleo rojo de Stilling envía á su vez fibras descendentes que se incorporan al fascículo longitudinal posterior, y fibras ascendentes á la corteza cerebral, unas directas (Hösel) que pasan por el segmento posterior de la cápsula interna, y otras interrumpidas en el tálamo óptico, cuyas células (neuronas talámocorticales) envían su axón al cortex rolándico.

Mezcladas con las fibras de origen cerebeloso, de corriente centrifuga, hay en los pedúnculos cerebelosos superiores fibras de corriente centripeta, que tienen por consiguiente sus células de origen fuera del cerebelo. El sabio maestro de la Facultad de Lyon, Testut (1), no vacila en afirmar que actualmente no se puede indicar de una manera precisa el sitio donde se encuentran, para estos dos grupos de fibras la célula de origen y el punto donde terminan. Nosotros, refiriéndonos únicamente aquí á las fibras de origen cerebeloso, nos inclinamos á creer que unas proceden de las olivas cerebelosas, de los núcleos emboliforme y globossus, y aun de los núcleos del techo (van Gehuchten), origen que es indicado también por Testut; pero algunas no son otra cosa que axones de las células de Purkinje. Han demostrado nuestros estudios que las células de Purkinje son células relacionadas íntimamente con la motilidad, luego las fibras de corriente centrífuga de los pedúnculos cerebelosos superiores están también relacionadas con ella. Nos explicaremos. Llega una impresión periférica á la corteza cerebelosa por el cerebeloso directo (fibras musgosas); la corriente pasa á los granos y de los axones de éstos á las células de Purkinje, bastante transformada ya, siguiendo los trayectos de las prolongaciones cilindroaxiles de estas últimas células; mas los axones de algunas de estas células pasan á los pedúnculos cerebelosos superiores y envían la corriente al núcleo rojo, de aquí al tálamo óptico y desde éste á la

(1) L. Testut. Tratado de Anatomía Humana, t. II, pág. 662. 4.a edición francesa, traducida al español por Corominas y Riera-Villaret. Barcelona, Salvat.
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corteza cerebral, de donde marcharía la incitación verdaderamente motora. Nuestros estudios vienen, pues, á demostrar de una manera precisa que el cerebelo puede ejercer su influencia sobre la motilidad por intermedio del cerebro, sin que esto se oponga á la vía motora secundaria que describen los histólogos. Ferrier y Russell no estaban, pues, muy alejados de la verdad al suponer que la influencia que el cerebelo ejerce sobre la motilidad puede efectuarla por intermedio del cerebro; sin embargo, la vía indicada por estos autores es diferente de la indicada por nosotros; la hipótesis de Ferrier y Russell no fué aceptada por los neurólogos.

Dichos autores no sospecharon el papel de la célula de Purkinje, no pudieron demostrar que las fibras de origen cerebeloso del pedúnculo cerebeloso superior eran la vía que las corrientes nerviosas transformadas ya, siguen desde las células de Purkinje hasta el núcleo dentado (1) y el núcleo rojo, de aquí al tálamo óptico, para arribar á la corteza cerebral.

(Concluirá).

REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Director de la Consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I. Caso de operación radical, realizada espontáneamente. — II. Anastomosis hipoglosofacial. — III. El empleo de la tiosinamina en la otitis media adhesiva. — IV. ¿Es contagioso el ozea? — V. Cricotiotromía sin narcosis ni cánula traqueal. — VI. La galvanocautia en el tratamiento de la tuberculosis laringea.

I. En las actas de la última reunión de la Sociedad Danesa de otorlaringología figura una observación que presenta el Dr. Jörgen Möller, que consideramos de interés clínico, y sobre la que hemos de hacer algún comentario. Se trata de una enferma que, afectada de antiguo de una supuración del oído izquierdo, se la nota el conducto

(1) Cajal, Bechterew y Weidenreich han descrito en los pedúnculos cerebelosos superiores fibras que provienen directamente de la corteza cerebelosa; la corriente no tendría que pasar, en estos casos, por la neurona situada en el núcleo dentado.
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lento de masas colesteatomatosas. Limpio el conducto de las acumulaciones epiteliales, nótese que falta la pared posterior ósea, descubriéndose una gran cavidad, que comprende toda la extensión del espacio mastoideo. Es digno de ser notado que el timpano persistía, aunque soldado á la pared interna de la caja.

El Dr. Grönbach refiere, en la misma sesión, un caso análogo, en el que timpano faltaba también.

Estas observaciones, que seguramente ofrecen un interés clínico de primer orden, me hacen pensar en la diferencia psíquica que nosotros, meridionales, ofrecemos, comparada con otras razas de espíritu coleccionista. Por la observación minuciosa de los casos, clínicos, llegan unos pueblos á la constitución de una medicina propia y por la incuria de que nosotros hacemos gala, nos vemos reducidos á vivir siempre de prestado. Digo esto, porque frecuentemente en las revistas extranjeras leemos con interés observaciones clínicas que con frecuencia se desarrollan á nuestra vista, sin que hayan despertado nuestra atención.

Este fenómeno se da actualmente refiriéndonos al colesteatoma operado espontáneamente, pues en mi memoria están tres observaciones personales que pueden colocarse al lado de las de los doctores Möller y Grönbach, sin haberme preocupado la idea de coleccionarlas.

Examiné, hace unos ocho años, un distinguido abogado de Madrid, á quien se había propuesto una doble operación radical para tratar un colesteatoma de ambos oídos. La inspección me hizo formar otro plan terapéutico, pues según mi expresión al paciente, el colesteatoma se había operado solo. En ambos conductos auditivos apareció una gran masa de colesteatoma caseificado, existiendo en un lado juntamente un secuestro. Limpio el oído, se vió que el secuestro correspondía á la pared externa del ático, y que, en ambos lados, el ático, aditus y antro eran francamente inspeccionables por el conducto, permaneciendo ambos timpanos, aunque destruída toda la zona correspondiente á la porción flácida. Bien pronto la supuración cesó, quedando una cavidad ático-adito-antral perfectamente nacarada.

Un abogado de Piedrahita vimos el año pasado, en cuyo oído aparecían acumulaciones concretas y duras, detrás de las que se fueron extrayendo acumulaciones colesteatomatosas estratificadas, en cantidad tan grande, que después de acabada la tarea resultó una cavidad que tendría 2 cent. cúb., constituida por el conducto, la caja