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á causa de tumor maligno, exponiendo la historia de los enfermos respectivos.

El método operatorio descrito permite una ejecución completamente aséptica de la extirpación de la vejiga por cuanto excluye la infiltración urinaria y la infección estercorácea. No presenta los grandes peligros de una infección ascendente y secundaria, á que expone la implantación de los uréteres en el recto y en la S ilíaca ó en la vagina.

La vejiga reducida y su tratamiento.—El Dr. Kausch, de Schönerberg (Berlín), recuerda que las causas de que se reduzca el tamaño de la vejiga son: vicio congénito; neurosis; procesos evolucionados fuera de la vejiga; tumores inflamatorios; tumores y cálculos existentes en la vejiga; hipertrófia concéntrica. La causa más frecuente es la cistitis intersticial con atrofia de la capa muscular (vejiga retraída). Cuando la capacidad no pasa de 20 cent. cúb., la situación es intolerable y los enfermos acaban por sucumbir de inflamación ascendente.

El tratamiento consiste en la dilatación, pero no es posible ésta cuando existen ó aparecen procesos inflamatorios, y además, tampoco conduce en muchos casos al fin apetecido. En un caso se estableció una fistula permanente suprapubiana y con ella disminuyeron mucho las molestias.

En un caso, el autor practicó la exclusión total de un asa intestinal y la unió á la vejiga, cuya cabida era de unos 20 cent. cúb. El paciente se curó, quedándole una vejiga continente y con una capacidad de 200 centímetros cúbicos. El procedimiento conviene en los casos de vejiga reducida, que no se curan por otros procedimientos, y cuando ha habido que practicar la extirpación total ó casi total del órgano.

El Dr. Schmitt, de Munich, hace observar que con ninguna de las operaciones propuestas hasta ahora se consigue que la vejiga tenga una continencia completa. El método que da mejores resultados es el de Maydl, de implantación de los uréteres en el intestino.

El Dr. Mühsem, de Berlín, dice que en un prostático que se hallaba en muy mal estado, estableció una fistula suprapubiana y practicó la cistotomía.

El Dr. Jacoby, de Berlín, presenta un instrumento para la estereocistoscopía y para la estereocistofotografía, y enseña fotografías hechas con dicho instrumento.

El Dr. Ringleb, de Berlín, cree que con el instrumento de Jacoby no se obtiene una vista estereoscópica, y en cambio se consigue fácilmente con el instrumento de Nitze, en teniendo alguna práctica. Por lo demás, no se puede negar que la estereocistofotografía significa un gran progreso.

El Dr. Kummell, de Hamburgo, dice que el nuevo método de extirpación total de la vejiga, ideado por Rovsing, representa un progreso de importancia. Las extirpaciones totales de la vejiga por carcinoma que él ha hecho, han terminado todas mortalmente. En dos casos no cancerosos el resultado fue mejor; en uno de ellos no sobrevino la muerte hasta cuatro años después, á consecuencia de un proceso ascendente; en el otro, relativo á un muchacho, la muerte ocurrió al año de la operación.

El Dr. Riedel, de Jena, ha tenido un éxito en una enferma y un fracaso por pielitis ascendente.
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de las partes blandas, los resultados han sido también favorables cuando el tratamiento se plantéó en el primero ó en el segundo día y se cuidó de llenar todos los senos de la herida con bálsamo del Perú.

El medicamento posee las ventajas siguientes: 1.ª, envuelve mecánicamente á las bacterias; 2.ª, posee propiedades bactericidas, aunque escasas; 3.ª, también desprende sustancias bactericidas en sus inmediaciones y forma un depósito de ellas por lo mismo que no es soluble, y 4.ª, posee propiedades quimiotácticas positivas, por lo cual determina una acumulación colosal de leucocitos; en relación con este hecho está la formación de alexinas. También posee propiedades antipitridas. Algunos autores han atribuido al bálsamo del Perú acción nociva sobre las vías urinarias, pero en todo caso, no se presenta cuando se emplea un producto de buena calidad. En concepto del autor, el tratamiento de las heridas con el bálsamo del Perú aventaja á todos los demás.

El Dr. Borchard, de Posen, dice que su experiencia es también favorable al uso del bálsamo del Perú, que sólo en cuatro casos dió origen á nefritis después de haber empleado 24 gramos de bálsamo. Su análisis demostró que no difería esencialmente del aconsejado por la Farmacopea germánica. Sin embargo, es posible que no fuera de buena calidad. De todos modos, siempre que se use el bálsamo del Perú en casos de lesiones y heridas, se debe practicar el análisis de la orina de cuando en cuando.

El Dr. Suter, de Innsbruck, insiste en que él no ha observado esos accidentes, y que sigue creyendo que en las preparaciones usadas por Borchard debía haber ciertas sustancias aromáticas que irritan el riñón aun en muy pequeña cantidad.

Operaciones endorrectales y endosigmoidales. — El Dr. P. Glücksmann, de Berlin, dice que los modernos métodos exploratorios permiten hacer una inspección ocular de toda la ampolla rectal y de la mitad inferior de la flexura sigmoidea. Con este procedimiento se consigue descubrir pólipos mucosos de dichas porciones del intestino, los cuales son el origen de hemorragias poco abundantes, pero que por su pertinacia determinan y pueden sostener una anemia profunda y estados de inanición. Los pólipos pueden ser únicos ó múltiples y la erosión de su superficie es la causa de las hemorragias. Cuando asientan en la flexura, ya no se pueden alcanzar por medio de la exploración digital. Como son blandos, tampoco se pueden tocar á través de las cubiertas abdominales. En dos casos en que estos pólipos se encontraban muy ocultos, á una distancia de 19 y 21 centímetros respectivamente del orificio anal, consiguió el autor, valiéndose del proctosigmoidoscopio de Strauss, modificado por él, conducir el asa fría bajo la inspección de la vista y extirpar dichos pólipos. Intervenciones análogas ha hecho en un gran número de casos en la ampolla rectal.

(Deutsche Medizinal-Zeitung). — R. del Valle.

(Continuará).
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que tal vez, efecto de su aparente sencillez, no han tratado de resolver los clásicos. Sólo Gardien vislumbró su importancia y le trató con mayor extensión de la que después ha merecido á todos los tradistas en el intervalo de un siglo. Me refiero á la oportunidad ó inoportunidad de la rotura artificial de membranas en el parto normal. Esta trivial intervención, quizá por el hecho de su trivialidad, es tal vez de la que más se ha abusado, se abusa y se abusará en la asistencia á partos (y cuidado que abundan los abusos en estas asistencias).

No existe comadre cuyo secreto más decantado para acelerar el parto y cuya intervención más encomiada y más admirada no sea la rotura de la fuente.

De tal modo se han vulgarizado sus admirables efectos, que raro es el tocólogo que no ha tenido ocasión de ser advertido por alguna cliente de su imposibilidad para parir si no la rompen la fuente.

Si en otro parto asiste una atrevida comadrona, y rompiendo dicha fuente resulta, como generalmente sucede en partos normales, no sale muy favorecida la sana tocología. La cuestión, por lo tanto, merece la pena de que giman las prensas en su obsequio.

Leed los autores que suelen andar en nuestras manos, y si por lo menos acudís á Velpeau, Moreau, Chailly, Heyerneaux, Cazeaux, Joulin, Barnes, Depaul, Cortejarena, Playfair, Lusk, Saulieu y Levet, Lutaud, Auvard, Ribemont, Charpentier, Budin y Demelin, Tarnier y Chantreuil, Cuzzi, Bumm, y Recasens, ninguno os guía ni os convence de la oportunidad ó inoportunidad de la rotura artificial de la bolsa en parto normal, ni mucho menos os significa sus indicaciones precisas.

En la discusión habida en 1886 entre Byford y Leon Dumas acerca de la acción dilatadora prefetal de la bolsa, es sólo donde se trata con alguna detención, pero incidentalmente, este asunto.

Todos ó casi todos los autores (porque hay muchos que ni se ocupan de él) se contentan con aconsejar la rotura ó dilatación completa, indicando muy pocos que á partir de este momento la bolsa es inútil y hasta perniciosa por los peligros que acarrea al feto la difícil posibilidad de nacer cubierto y por los posibles despegamientos prematuros de la placenta; pero ninguno ha demostrado por qué la rotura artificial á dilatación completa es conveniente en absoluto, ni el por qué de su inutilidad, ni mucho menos ha pretendido establecer si la rotura artificial podía estar indicada en el parto normal en unos casos y en otros no.
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PERIÓDICOS

Exantemas accidentales en la varicela.—Rolleston cree que pueden presentarse en cualquier periodo de la varicela exantemas accidentales; los pródromicos y los concomitantes son más comunes que los post-eruptivos. Las variedades son, por orden de frecuencia, la escarlatiniforme, la purpúrica, la sarampioniforme y la mixta. La urticaria se observa rara vez en la varicela. El tronco se afecta con más frecuencia, pero no hay en él sitio predilecto. Los exantemas son fugaces y no van acompañados de irritación cutánea ni de descamación. Son, según toda probabilidad, de naturaleza, séptica ó tóxica é independiente de la infección de la varicela. Su predisposición á desarrollarse es mayor cuando la resistencia de la piel ha disminuido á causa de una erupción preexistente. El carácter del exantema depende del grado en que se afectan los capilares cutáneos. Si la parálisis no es muy intensa é interesa áreas pequeñas, resulta un exantema sarampioniforme. Si se extiende á un área mayor, la erupción es escarlatiniforme. Cuando los capilares se distienden de una manera exagerada, hay ruptura vascular y el exantema reviste el aspecto de púrpura.

(Philadelphia Med. Journal, 25 mayo 1907).—F. TOLEDO.

Laparotomía durante el embarazo á causa de oclusión intestinal. — El doctor M. G. Chavannaz refiere el siguiente caso:

Una mujer de veintitrés años, que había tenido alguna que otra vez perturbaciones gástricas, en ocasión de hallarse en el cuarto mes de su embarazo, tomó una gran cantidad de limonada fría é inmediatamente después tuvo dos ataques de sincope. En seguida se presentaron trastornos intestinales muy intensos y vómitos, el abdomen se abultó; la temperatura era de 37° y en treinta y siete horas no expulsó ningún gas por el ano. La orina era muy escasa. Se le administró la morfina y se le pusieron algunos enemas, con lo que evacuó un poco de vientre, y se alivió algo. Mas después de esto la temperatura ascendió á 38°,6 y hubo momentos en que llegó á 40°,8.

En vista del estado de la enferma se procedió á la laparotomía, pero fuera de un útero grávido no se encontró nada anormal en el abdomen, por lo cual se cerró, sin más intervención, la herida operatoria.

El éxito de la operación fué notable. Se restableció espontáneamente la defecación, cesó el vómito y descendió la temperatura. Por último, la mujer dió á luz á su debido tiempo.

Se había tratado, por lo tanto, de una oclusión intestinal, sin causa mecánica durante el embarazo, casos de los que ya se han descrito otros cuatro en la literatura respectiva.

(Journal de Medizine de Bordeaux, julio 1907). — R. DEL VALLE.
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Sucede con esta sencilla intervención lo que debe suceder con todas las intervenciones médicas y quirúrgicas. Es evidente que la Naturaleza cuenta con recursos para resolver los conflictos más ó menos patológicos, sin los auxilios del arte, como decía un distinguidísimo contrincante mío; pero la cuestión está en saber cuándo la Naturaleza resulta impotente para cumplir sus fines. En obstetricia, como en ninguna otra rama de los conocimientos médicos, este problema sintetiza toda nuestra misión benéfica, ó perturbatrix y desastrosa.

Nadie es capaz de dudar de la beneficiosa acción de la bolsa de las aguas. Mientras ésta persiste no son de temer las perniciosas compresiones maternas ni fetales, ni las infecciones de origen intraovular, ni el agotamiento de la mujer por los funestos efectos del parto lento. Bien claro lo manifiesta la transición que se observa en el estado general de la parturiente entre el período de dilatación y el expulsivo, cuando se ha efectuado la pretendida rotura tempestiva de la bolsa. Antes de romperse ésta, el parto puede durar más ó menos tiempo, sin que el estado general de la mujer se altere y sin que peligren por compresión las partes maternas; es decir, el parto será enojoso ó el labor toedius de los ingleses, pero nunca lento en el sentido patológico de la palabra. Una vez rotas las membranas, si el parto se prolonga, sobreviene la intranquilidad de la mujer, aumenta la frecuencia del pulso y á la más ligera causa de infección la temperatura se eleva, se calienta y seca la vagina, se seca y hasta se ennegrece la lengua, se presenta el delirio; en una palabra, sobreviene ese estado pseudo tífico que todos conocemos y que caracteriza el verdadero parto lento patológico. Otro de los beneficios que reporta la persistencia de la bolsa, prescindiendo de la acción dilatante prefetal que Byford la ha asignado y de la posibilidad de reducirse un cordón procidente, es la de facilitar en la excavación y estrecho de Brindau las correcciones de posición más ó menos anómalas que pueden tener lugar en una presentación de vértice.

Son, pues, ostensibles las ventajas de la persistencia de la bolsa durante el período expulsivo, y convencido de ellas así como enemigo de enmendar la plana á la Naturaleza, me había abstenido siempre de la rotura artificial de la bolsa, á menos que existiera una indicación formal de efectuarla, y por el contrario, había procurado, y con mayor motivo después de conocer el trabajo de Byford, evitar su rotura espontánea cuanto fuere posible, cuando el caso referido me llegó á hacer dudar si serían quizá mayores los incon-
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venientes que las ventajas. Confieso que no pretendo resolver el problema, pero creo un deber el plantearlo.

Así como son evidentes los beneficios de la persistencia de la bolsa, es evidente también que prescindiendo de aquellos casos, ante todo los de placenta previa ó hidramnios, no siempre se puede respetar impunemente hasta su aparición en la vulva, y nuestro caso es un ejemplo fehaciente. Es evidente que la aparición de la bolsa en la vulva en parto y presentación normales, debe exigir necesariamente atirantamientos de las inserciones del corion y en gran número de casos de las placentarias. Si la placenta se inserta en el segmento superior, estos atirantamientos pueden no ocasionar despegamientos placentarios prematuros; pero á poco que la inserción sea baja, necesariamente ha de sufrir la placenta esos atirantamientos peligrosos; puesto que no debemos olvidar que para verificarse la dilatación completa, se exige por lo menos un desprenimiento de caduca de 10 centímetros de diámetro, y en el momento que la cabeza sobrepasa el cuello, se necesita una prolongación de 13 centímetros, ó sea la distancia que media entre el occipucio y el mentón.

No es este el lugar de recordar la magna cuestión del mecanismo de la dilatación del cuello y formación de la bolsa, ni dilucidar la parte que toma en su formación la distensión de las membranas ó su despegamiento, y si este despegamiento se verifica deslizándose el huevo sobre la superficie uterina ó ésta sobre aquél; pero fácilmente se comprende la importancia que han de tener estos factores en la resolución del asunto que nos ocupa, y en esto estriba que siendo teóricamente fatales estos desprendimientos placentarios en rotura tardía, así como debieran serlo también fatalmente las disociaciones de membranas por los débiles vínculos amniocoriales, estos accidentes no se observan generalmente cuando se respeta sistemáticamente la bolsa, hasta que la presentación llega á la pelvis blanda, ni en muchos de los casos en que el feto sale cubierto.

Que en nuestro caso se verificó indudablemente desprendimiento estemporáneo de la placenta, no cabe duda alguna; la hemorragia precoz, el estado semi-asfítico del niño, la rápida salida de la placenta y la distancia de la abertura al borde placentario, lo demuestra. Así, pues, en vista de estas ventajas é inconvenientes, creemos que no se puede aconsejar de una manera sistemática ni su preservación absoluta, ni su rotura artificial, tenida por tempestiva, ó sea á dilatación completa, necesitándose, como en todo caso obstétrico,
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por sencillo que sea, un análisis detenido para justificar esta, al parecer, tan nimia intervención.

Aun en aquellos casos en que parece está indicada, puede tener efectos contraproducentes, porque huyendo de Escila, podemos caer en Caribdis. En un hidramnios, por ejemplo, en el caso en que nos veamos obligados á proceder á la rotura artificial, puede suceder que una vez rota la bolsa, sin dilatación suficiente, transformemos la atonía dependiente de un hidramnios en el tétanos uterino característico del temible parto seco.

Raro será el tocólogo que, impacientado por la duración del período de dilatación en una primípara, no haya roto las membranas á dilatación completa, al parecer, para acelerar el parto y se haya visto sorprendido en ocasiones por una tendencia á su retroceso y una posible rigidez con todas las graves consecuencias que puede originar este estado. Es más, aun rompiendo á dilatación completa en una OIP, ante todo en una primípara, se ven formarse en ocasiones esos enormes caput succedaneum que dificultan ó imposibilitan la flexión y rotación de la cabeza y detienen el parto á veces en absoluto. Horripila pensar los daños que habrá causado el sistemático consejo de la célebre Justina Siegmundin.

No creo fácil, ni tengo la pretensión de establecer las indicaciones concretas de la rotura de la bolsa en parto normal, pero si creo para mi que, la única indicación formal de esta rotura, es un principio de hemorragia que nos indique el desprendimiento placentario prematuro, ó una paralización completa de los dolores.

Por el contrario, son tan ostensibles las ventajas de su persistencia hasta que la presentación llega á la pelvis blanda, que á pesar del caso referido y de todas las concepciones teóricas, continuó siendo entusiasta admirador y cumplidor fiel de los consejos de Byford.

Estos consejos entablan problemas análogos por su pretendida sencillez y su interés de primer orden, á los de la intervención que nos viene ocupando. Ante todo, obliga á pensar si son ó no convenientes los movimientos, estación vertical, paseos y fuertes y prolongados dolores durante el período de dilatación. No se trata ya, como se ve, de discutir si la persistencia de la bolsa en el período expulsivo es útil ó perjudicial; se trata de conservarla por cuantos medios sea posible en el período de dilatación, durante el cual nadie ha discutido su evidente utilidad, ni nadie ha negado los temibles efectos que frecuentemente origina su ausencia.
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Pues bien, parece que las prácticas más vulgares y generalizadas, así como los consejos de todos los tocólogos, coadyuvan para oponerse á la integridad de un órgano tan importante para la buena marcha del parto. No sólo se aconseja el ejercicio y se prescinde de la quietud física y moral y del opportuno uso de los calmantes para retrasar la rotura, sino que se necesitan convicciones muy firmes y afrontar cierta responsabilidad para ser revolucionario en esta materia. Recomendad la quietud desde el principio y en muchos casos responderéis de cuantas peripecias puedan ocurrir por haber puesto en parto á la mujer antes de tiempo. Como dice tan elocuentemente Byford, «la multitud de liliputienses de la humanidad han tenido á la Naturaleza esclava por tan largo tiempo, que la inhabilitan para recobrar su independencia. La mujer salvaje, con su desenfrenada brutalidad; la comadrona actual, con sus oficiosos consejos, su cornezuelo de centeno, sus dedos..... inoportunos; el tocólogo novel, con sus expedientes ingeniosos para acelerar el parto, sus instrumentos de ayuda, su confianza en sí mismo, su desprecio para la ciega Naturaleza; la parturiente, con sus temores, sus súplicas, sus demandas de socorro, sin contar el excelente aprendizaje que hacen de pujar y pasearse; por último, los inevitables amigos con todo su fárrago de supersticiones y prejuicios antiguos y modernos, siempre prontos á criticar y dar consejos, todas estas gentes constituyen una especie de areopago cuyas deliberaciones y actos están por encima de todo veto. Pero este parlamento debe disolverse y formar un nuevo régimen».

Conocidos son los trabajos de Pinard acerca de la influencia que ejerce la inserción placentaria en la rotura tempestiva ó intempestiva de las membranas, así como la frecuentísima coincidencia de inserción baja de la placenta, rotura precoz y presentación de nalgas; conocida debe ser asimismo la variable resistencia de las membranas y su discutida elasticidad, y por tanto, sin mencionar sino estos elementos, sabemos lo imposible que es apreciarlos en tiempo oportuno, y como consecuencia, se desprende la necesidad de considerar á toda bolsa en inminencia de rotura precoz. Y como quiera que en el periodo de dilatación es en el que la rotura precoz puede producir sus más perniciosos efectos, de aquí que yo, conforme en absoluto con los consejos de Byford, recomiende la posición adecuada, la quietud y tranquilidad física y moral y utilice la acción de los sedantes en caso necesario para conservar la bolsa cuanto humanamente sea posible.