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La pretendida lentitud que se dice origina la resistencia de las membranas, no creo faculte en manera alguna para verificar la rotura artificial ni aun para permitir un ejercicio contraproducente. En este periodo y persistiendo la bolsa de las aguas, la relativa lentitud no perjudica á la madre ni al hijo. Los dolores que pudiera tener de más son en general muy soportables, y según la observación de Gardien, se ahorran en entuertos. Esta observación demuestra, al parecer, que las hemorragias son menos de temer que en el parto rápido. En una palabra, se trata, cuando más, del parto enojoso y el sacrificio de nuestra paciencia no puede justificar impacencias ni precipitaciones peligrosas. Es, pues, no sólo contraproducente la rotura artificial durante el periodo de dilatación, por avanzado que esté, sino el empleo de cualquier medio que á pretexto de activar los dolores pueda atentar contra la integridad de las membranas.

No es tan clara ni terminante, en mi concepto, la conducta oportuna en el periodo expulsivo; pues si bien, convencido como el que más de las ventajas que la persistencia de la bolsa puede reportar todavía en este periodo, hemos visto que el caso objeto de estas disquisiciones, nos ha demostrado su principal y yo creo único peligro. Aun así, yo persisto y persistiré en mi conducta, procurando respetarla por todos los medios que estén á mi alcance. Será porque, consecuente con esta conducta, no había observado accidente alarmante por tal causa; será por el terror que me inspira el parto verdaderamente seco ó porque exagero tal vez la acción eminentemente protectora de la bolsa, ó porque pertrechado de mis medios, no temo á la hemorragia post partum; pero es lo cierto que no creo que esta posible complicación sea capaz de invalidar las indiscutibles ventajas de la persistencia de la bolsa durante el periodo expulsivo. Por desgracia, no siempre, ni mucho menos, podemos conseguir nuestros deseos; pero procurando la quietud física de la parturiente con una posición adecuada é impidiendo todo ejercicio, procurando asimismo la tranquilidad moral haciendo creer que el parto está menos adelantado de lo que en realidad esté, alejando á toda persona inoportuna y hasta procurando estar nosotros en otra habitación, y en caso de dolores frecuentes y sobrado enérgicos empleando los opiados, cloral, etc., podemos evitar en lo posible la rotura precoz ó mejor dicho prematura.

Cuando se observe la más pequeña anomalía en el parto ó cualquiera indicio de angustia pelviana, ya por conformación ósea, por resistencia de partes blandas, por exceso de volumen ó consistencia
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para convencerme de que la mucosa estaba intacta y, por lo tanto, no podía haber partido la inflamación del apéndice.

Estos hechos inflamatorios, que determinan adherencias e infiltraciones plásticas, algunas veces con focos de supuración, cambian las condiciones, ya mutables, de las trompas y del apéndice, determinando acodaduras, torsiones, tortuosidades, inmovilizaciones y compresiones, que forzosamente exponen á la oclusión, ó cuando menos á las dificultades de evacuación del contenido. Y como quiera que estas dificultades de evacuación preparan para la infección el líquido retenido y modifican la nutrición de la mucosa, los gérmenes patógenos, que nunca faltan en estos conductos, encontrando medios adecuados y faltos de defensa, hacen de las suyas, determinando con facilidad la explosión de un ataque. Si se agrega á esto que, por las condiciones del líquido intestinal ó uterino, dichos gérmenes se encuentran en estado de virulencia, la explosión de un ataque puede presentarse al menor motivo.

De modo que un apéndice sano y que se habría defendido en condiciones normales, por trastornos patológicos inmediatos está expuesto á enfermar é igualmente la trompa. Todo proceso flogístico inmediato que determine fijación, torcedura, tortuosidad, acodamiento, compresión y, en consecuencia, oclusión, puede favorecer ó determinar el ataque apendicítico ó salpingítico. Está más expuesto el apéndice que la trompa, aunque por su independencia debiera quedar libre de la influencia de las inflamaciones tubáricas, porque éstas determinan, por lo general, mayor cantidad de proceso plástico. Así como en las apendicitis, por la libertad del órgano, por lo delgado de sus paredes y hasta por la clase de gérmenes y líquidos contenidos, es más temible y ejecutivo el ataque, de modo que produce más fácilmente la supuración ó la peritonitis séptica mortal, en la salpingitis el peritoneo se defiende mejor, dando lugar al desarrollo de un proceso plástico difuso con adherencias de vejiga, de útero, de epiplón, de intestinos y de pared abdominal, que se comprende todo en una masa plástica de difícil ó imposible delimitación. Por esto, si bien son posibles y no muy raras las salpingitis y salpingo-ovaritis consecutivas á la apendicitis, son más frecuentes las apendicitis consecutivas á las salpingitis. Es poco común encontrar el cuadro salpingítico en los ataques de apendicitis, y es muy frecuente encontrar el cuadro apendicítico en las salpingitis. Las salpingitis, además de favorecer el ataque apendicítico por hechos de vecindad, puede favorecerlo por hechos distantes, como son la com-
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presión del recto que, dificultando las evacuaciones, determina retención cólica y contribuye á aumentar las fermentaciones que pueden agudizar la virulencia de los gérmenes contenidos en el ciego.

Así puede darse el caso de que una salpingitis, de la que quedan adherencias ó infiltraciones plásticas, determina ataques de apendicitis, como, sin ser tan frecuente, que una apendicitis, que determinó adherencias ó infiltración en el fondo de la pelvis, sea la causa de salpingitis y salpingo-ovaritis posteriores.

Los hechos anatómicos justifican de sobra la duda que envuelve la pregunta, porque no siempre podemos tener la seguridad de cuál lesión fué la primera y cuál la predominante.

Si esto ocurre con el hecho anatómico, que puede estudiarse á la mano y analizando la pieza, ¿cómo no ha de admitirse la razón de la duda cuando se trata de interpretar el hecho clínico, para formar concepto y tomar una indicación?

Se dirá que cada lesión tiene su sintomatología y con ésta es posible resolver la duda. Perfectamente para los que á cada enfermedad aplican un cuadro sindrómico bien definido, pero no puede ser así para los que estamos acostumbrados á ver en la clínica la mutabilidad de los cuadros sindrómicos. Si tenemos en cuenta que la mayor parte de las veces la sintomatología de una enfermedad no deriva precisamente del órgano lesionado, sino más bien de las lesiones anatómicas que se desarrollan y que muchas veces los hechos de irradiación de estas mismas lesiones son los que dan carácter á la sintomatología, no nos sorprenderá lo que ocurre con muchas lesiones abdominales, particularmente si radican en la zona pélvica.

Hay trastornos fundamentales que pocas veces faltan á las inflamaciones abdominales, que son comunes á la de todos los órganos contenidos en la cavidad peritonítica y hasta en los que tienen una relación directa con ella, explicables por la difusibilidad, dada la textura y disposición de la serosa, la comunidad de la inervación y la solidaridad de todo el paquete intestinal.

El dolor, la sensación de angustia, las náuseas derivadas de esta angustia, los vómitos, la defensa ó contractura de los músculos abdominales, la constipación, el meteorismo, el hipo, el colapso, las alteraciones del pulso y la descomposición de la facies, traducen el sufrimiento abdominal en cualesquiera parte que éste se halle, sin que puedan tener un valor absoluto para fijar el sitio ni aun el grado de la lesión.

El dolor, porque si bien traduce el hecho de tensión inflamatoria,
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otras veces depende de la irradiación hiperémica, del espasmo y de la lucha que se establece en los diferentes tramos del conducto para hacer seguir su curso natural al contenido, cuando éste encuentra un obstáculo en su camino, y otras veces es efecto de la distensión intestinal excesiva, que sobreviene en los casos de oclusión ó compresión, como puede ser debido también á hechos de torsión, compresión ó estrangulación de cualquier órgano contenido en la cavidad abdominal.

La sensación de angustia, efecto del malestar gástrico que hay en todo proceso inflamatorio, existe casi siempre que hay un dolor abdominal, y depende del reflejismo que desperta todo estímulo de los filetes procedentes del plexo solar. Las náuseas, que unas veces sólo son un efecto de reflejismo y derivan de aquella angustia, otras son efecto del malestar de estómago y de ingestión de sustancias que éste no apetece. El vómito, que unas veces es efecto de desarreglos gástricos, otras de aquella angustia y de aquel reflejismo, suele ser motivado las más por la ingestión excesiva de líquidos, de sustancias ó medicamentos, que no siempre producen el efecto que el médico desea. Muchas veces el médico se empeña en calmar el dolor, la angustia, las náuseas y el vómito con medicamentos ó pócimas que no son agradables al paciente; otras es el paciente, que con el deseo de calmar la angustia, no deja de pedir y tomar cosas, y otras la familia, que atribuyendo la angustia á debilidad, se empeña en alimentar al enfermo, y todo esto, en lugar de acallar la angustia y calmar el vómito, lo aumenta, agravando la situación. De modo que no siempre es responsable el sufrimiento abdominal de estos trastornos. Debemos tener en cuenta que, cuando por uno u otro motivo no puede seguir su curso natural el contenido del tubo digestivo, este contenido obra como cuerpo extraño y determina contracciones que, no pudiendo ser peristálticas, han de ser antiperistálticas, y por lo tanto, han de sostener las angustias y las náuseas hasta producir el vómito.

La contractura de los músculos abdominales, que pone en tensión las paredes, representa la defensa instintiva para sustraer la parte dañada á los movimientos y presiones, produciendo siempre un efecto contrario, pues agrava el dolor. De aquí que la defensa abdominal se acuse cada vez que tratamos de hacer una exploración, y por lo tanto, sólo sirve para indicarnos que hay una parte que sufre dentro de la cavidad, estando la cantidad de defensa relacionada con la extensión del punto doloroso y con la intensidad de la infla-
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mación, y por esto, por poco difuso é intenso que sea el dolor, se extiende á todas las paredes, desde el elevador del ano al diafragma y desde los músculos rectos á los cuadrados. El médico que no sepa interpretarla y respetarla, no podrá sacar ningún partido de ella ni podrá verificar bien una exploración.

La constipación tanto puede ser efecto de la obstrucción por el contenido, como de la obstrucción por estrechez, como de la oclusión por acodamiento, torcedura, invaginación, compresión externa, como de atonía ó parálisis intestinal. Siendo así que el hecho inflamatorio puede ser efecto de la oclusión y puede determinarse por engrosamiento, por compresión externa, por acodamiento ó por parálisis, no sirve para fijar los caracteres de la lesión ni menos el sitio.

El meteorismo regularmente es una consecuencia de la constipación y casi siempre le acompaña, por ser debido á las mismas causas; pero á éstas pueden agregarse las fermentaciones del contenido intestinal que no se eliminan, la abstención de expulsar gases á que se aboca el paciente por miedo al dolor de cualquier esfuerzo y la parálisis intestinal consecutiva á la atonía ó á la inflamación de las paredes. Si además el médico se empeña en vencer la resistencia por fuerza ó con medicamentos ingeridos por la vía alta ó con enemas gaseosos, puede aumentar hasta imposibilitar toda exploración y apreciación.

El hipo, que unas veces puede ser de origen nervioso por lesiones centrales, frénicas ó perifrénicas, en las afecciones abdominales puede ser consecuencia, ó bien de la inflamación del peritoneo diafragmático, ó bien de la distensión abdominal que comprime ó distiende el diafragma, ó bien del esfuerzo repetido del vómito, ó bien de la intoxicación, pero no es peculiar de un proceso determinado ni de la localización de un proceso.

El colapso tanto puede ser efecto de una hemorragia como de la inanición, á la cual exponen una deficiencia de alimentación sostenida ó el vómito repetido, del sufrimiento y la angustia de las irradiaciones dolorosas, como de la intoxicación.

Las alteraciones del pulso, que tanto sirven para orientarnos respecto á la gravedad del padecimiento abdominal, porque indican si éste es intra ó extraperitoneal ó si se trata de un proceso puramente congestivo ó inflamatorio por infección, no tienen tampoco valor determinado para el sitio y naturaleza del padecimiento.

Igualmente la descomposición de la facies, que tanto puede ser dependiente de la intensidad del padecimiento como de la gravedad
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de la infección, sólo nos sirve para marcar el hecho de oclusión ó de intoxicación.

La temperatura tal vez es uno de los datos que menos puede servirnos, pues si bien señala el hecho de infección y la reacción de defensa, puede depender muy bien de afecciones viscerales, aunque extraperitoníticas, de infecciones endodigestivas, casi siempre concomitantes con todo padecimiento abdominal.

Unas veces con un pequeño foco inflamatorio y escasa supuración es muy alta, mientras que otras no existe con grandes colecciones purulentas. Es alarmante al iniciarse focos inflamatorios ó sépticos de poca importancia, y en cambio llega á ser más baja que la normal en los casos de oclusión intestinal ó de peritonitis difusas é intoxicaciones mortales.

Así es que el que quiera sacar partido de toda esta sintomatología aparatoso que constituye el síndrome peritonítico para conocer un proceso y orientarse respecto al sitio en donde radica, se expone á quedar chasqueado, unas veces por lo solepada y otras por lo alarmante de los síntomas.

El mismo dolor, que sería el dato en que más podríamos apoyarnos para fijar el punto de partida y localización del proceso, por ser lo primero que llama y fija la atención del enfermo, lo que mejor puede definir y precisar, no tiene el valor que debiera tener por las circunstancias ya apuntadas y porque no siempre queda limitado al sitio del proceso, no se marca con igual intensidad ni es fácil apreciarlo de la misma manera. Hay cólicos salpingíticos y apendiculares que hacen retorcer á los enfermos en atroces sufrimientos, mientras que hay procesos plásticos y supuraciones alrededor de dichos órganos que sólo se acusan por la tumoración, sin que el paciente experimente dolor. Léase la historia de las salpingitis y de las apendicitis y se verá cuántas veces se han tomado por cólicos hepáticos, accesos de gastralgia, estados dispépticos, cólicos nefríticos, cardialgias, lumbagos, espondilitis y hasta ciáticas y coxalgias, casos en que el padecimiento radicaba en el apéndice ó en las trompas; y como las sorpresas las han tenido clínicos experimentados y de valla, es de suponer que habría motivo para desviar la atención del médico, conduciéndole á buscar la lesión lejos de la trompa y del apéndice.

Sería natural pensar que el primer dolor tendría que marcarse siempre en el mismo sitio si la trompa y el ovario fuesen inmutables; pero ante órganos que varían tanto no hay para qué empe-
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ñarse en buscar siempre el dolor en el mismo sitio y excluir la lesión sólo porque el dolor ni parte ni radica en donde se busca. Se ha concedido demasiada importancia al sitio marcado por Mac Burney para afirmar la existencia de una apendicitis. Es uno de tantos datos, y efectivamente debe buscarse el punto doloroso en el sitio marcado, porque en sus inmediaciones debiera encontrarse el arranque del apéndice; pero si estamos convencidos de que la punta del apéndice puede encontrarse detrás del ciego, remontándose alguna vez á la región lumbar, de que puede encontrarse en el fondo de la pelvis, en la zona hipogástrica y hasta en la umbilical, y si admitimos que una vez iniciado el proceso puede determinar propagaciones por el peritoneo ó por el tejido celular del mesoapéndice, en cuyos casos no es posible señalar límites al proceso inflamatorio, admitiendo el valor del punto doloroso, no nos empeñaremos en negar ó afirmar porque el dolor sea más remiso ó más intenso, sea más limitado ó más difuso ó se encuentre fuera y á distancia del sitio preferido.

En ciertos casos por la palpación puede fijarse y hasta precisarse con exactitud el punto doloroso, lo cual puede servirnos para descubrir pequeñas cantidades de infiltración. Creo que hay casos en los que es posible llegar á descubrir por el dolor una úlcera ó una adherencia del apéndice, pero en cambio hay otros en que existiendo el dolor no es posible fijar el sitio preciso de la zona dolorosa ni apreciar la existencia del proceso flogístico. El enfermo se resiste y defiende de la exploración, los músculos se ponen tensos y el meteoroísmo lo enmascara todo. Hasta puede resultar perjudicial y peligrosa la exploración, por lo cual debemos detenernos ante las quejas y rebeldía del enfermo, que pueden tener sus motivos. Tampoco será fácil sacar consecuencias útiles de una exploración practicada en estas condiciones. De modo que á pesar de la valía del punto doloroso para fijar el verdadero foco de la lesión, tenemos que renunciar á él y sólo podemos concederle un valor relativo. Además, hemos de tener en cuenta que dentro del abdomen puede haber otras lesiones que sin tener nada que ver con el apéndice ni con las trompas, provoquen dolor en la zona de estos órganos.

¿Cómo, pues, llegar al diagnóstico? No por datos precisos, sino por datos relativos y teniendo siempre en cuenta que una apendicitis puede provocar después salpingitis, y que una salpingitis puede provocar después apendicitis. Dadas las condiciones en que evolucionan ambos procesos, se ha de contar más con lo segundo que
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con lo primero, y por lo tanto, hemos de estar siempre dispuestos á admitir que la enferma que tuvo una salpingitis, sobre todo si ésta ha dejado alteraciones plásticas, hechos de infiltración y adherencias, puede otro día padecer una apendicitis por causa de la salpingitis. Cabe en lo posible que una vez establecidos los procesos, vayan alternando, siendo una vez el ataque de apendicitis y otra de salpingitis, hasta llegar á la formación del absceso. Algunas veces he tenido que tratar éste quedando todavía con la duda. He visto abscesos apendiculares que se han fraguado paso por la vejiga, por el recto, por la fosa isquiorrectal, por la escotadura sacrociática, por la región lumbar, por el ombligo, por el conducto crural, por delante del tensor de la fascia lata y por encima del ligamento de Poupart, y he visto que menudean casos de esta naturaleza relatados por otros médicos. He visto abscesos salpingíticos que se han abierto por encima y por debajo del ligamento de Poupart, en el triángulo de Escarpa, debajo del glúteo mayor, en la vejiga y en el recto. Ultimamente he tenido ocasión de operar dos casos en que se abrió el absceso en la pared abdominal, en el punto medio de la línea que va desde el ombligo á la espina iliaca anterior superior, pudiendo comprobar la responsabilidad salpingítica y la integridad apendicular al practicar la extirpación de la masa plástica que limitaba el absceso. De consiguiente, si bien los abscesos apendicitícos tienen puntos de preferencia para formarse y abrirse, no los tienen exclusivos. Partiendo de esta idea y aleccionado por repetidas observaciones, es como he podido establecer diagnósticos de apendicitis y salpingitis que la intervención me ha permitido comprobar. Ni por los antecedentes que llevaba la enferma, ni por la manera como explicaba la evolución de la enfermedad, ni por el sitio en donde se abrió el absceso, habría sido posible afirmar el diagnóstico. Sólo una investigación minuciosa y un análisis detenido de los hechos permite llegar al diagnóstico, aunque no con una seguridad absoluta, pues como he dicho anteriormente, en algún caso, con las piezas patológicas en la mano, resulta difícil fijar el punto de partida de las lesiones, á no ser que se examine la mucosa de trompa y apéndice y pueda demostrarse la integridad de la una con la ulceración y destrucción de la otra.

Puede llegar á un diagnóstico de probabilidad desde un principio y de seguridad siguiendo bien el curso de la enfermedad. ¿Cómo? Estudiando antes el estado del tubo digestivo y del aparato sexual, analizando bien sus funciones y procurando estar al tanto de la
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manera cómo uno y otro se comportan después del ataque. Regularmente un ataque de apendicitis se prepara por desarreglos gastrointestinales, diarreas inmotivadas, constipación pertinaz, meteorismos, gorgoteo de la fosa ilíaca derecha, dolor cecal, inapetencia, saburra gástrica, malas digestiones; y un ataque de salpingitis viene á consecuencia de endometritis, congestiones uterinas, leucorreas persistentes, abusos sexuales, infecciones genitales explicables, y se prepara con dolores en el bajo vientre, tenesmo vesical, volviéndose sanguinolenta ó turbía la leucorrea. De modo que estos datos, bien tomados, pueden servir de mucho para orientarnos. Si el ataque se desarrolla paulatinamente y puede practicarse la exploración bien y sabe practicarse con cuidado, puede precisarse el verdadero punto de comienzo de las lesiones. Si después de iniciado el ataque se acentúan de preferencia los trastornos genitales ó los dispépticos, es fácil llegar á la fijación de diagnóstico.

Para el ginecólogo, que no por serlo deja de ser médico general, sino que ha tratado de ser médico general antes que ginecólogo y toma la especialidad como un medio de perfección dentro del ejercicio de la medicina, la exploración de los genitales, dándole idea del estado de integridad ó perturbación del útero y anexos, puede llegar á fijar un diagnóstico con bastante certeza, aun en casos obscuros y complicados que no permiten un buen examen por la intensidad del ataque.

Cuando el ataque es muy intenso, habiendo á la vez hemorragia, disuria, tenesmo vesical, constipación, vómitos, meteorismo, defensa abdominal, frecuencia de pulso y altas temperaturas, no conviene forzar la exploración para llegar á la perfección del diagnóstico, pues el tratamiento ha de ser el mismo y no puede tomarse una indicación operatoria. No deben forzarse las presiones de la exploración, y muchas veces la enferma no consiente una exploración genital, ya por pudor, ya porque resulta sumamente dolorosa, ya porque el estado de sufrimiento y angustia de la enferma la vuelve rebelde á toda exploración. Los desarreglos gástricos anteriores con tendencia al meteorismo y á la constipación y las hemorragias que preceden ó acompañan al ataque pueden inclinar el diagnóstico á uno ó otro lado.

Digo que el tratamiento ha de ser el mismo tanto que se trate de un proceso ó otro, porque lo primero es limitar la flogosis, pues con ello se reducirán los sufrimientos y la temperatura; lo segundo no provocar el vómito por lo que hace sufrir y desesperarse á estos en-