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de urgencia ocurran en el parto normal ó distócico, cumpliendo de este modo un deber sagrado y salvando nuestra responsabilidad, que si bien es grande, no lo es tanto como pudiera y debiera ser si el vulgo supiere cuanto es posible hacer en las múltiples y peligrosas peripecias que pueden ocurrir en un parto. Figúremeños, por ejemplo, que la mujer muere por hemorragia, sin haber podido verificar una inyección caliente, un taponamiento intrauterino y una inyección de soluto de cloruro sódico, ó mejor de sulfato de soda, por falta de material apropiado. ¿Podemos asegurar que hubiese ocurrido desenlace tan fatal si se hubiesen empleado tan enérgicos y poderosos medios? Seguramente que no, pues raro sería que la hemorragia primitiva fuera de tal modo fulminante que no nos diera tiempo para dominarla con tan rápidos y eficaces recursos. Luego moralmente somos responsables de esa muerte y estamos expuestos á todas las penosas consecuencias que lleva consigo esa responsabilidad.

No es posible juzgar a posteriori si la señora objeto de la presente historia hubiese perecido de no emplear los múltiples, enérgicos y rápidos remedios que se emplearon, pero es lo cierto que se trató del verdadero diluvio de sangre, que la hemorragia fué originada por inercia total y que si por fortuna en este caso no ocurrió tan fatal desenlace, en otros ha ocurrido, ocurre y ocurrirá, y en ellos posiblemente ni se ha empleado ni se empleará el concurso de medios que la experiencia, la lógica y la previsión obstétrica imponen.

Decía yo á uno de nuestros más distinguidos tocólogos que el aparato de Bumm modificado es de aquellos que basta la lógica para juzgarlos. Es suficiente saber que mecánicamente obstruye los vasos ó senos que dan sangre; que constituye un soporte para verificar la compresión combinada; que utiliza la poderosa acción ecbólica del calor, así como la estimulante por contacto; que fácilmente puede utilizar la excitadora de la electricidad; que nos deja en absoluta libertad para emplear cuántos medios se utilizan con éxito en el tratamiento sintomático de la hemorragia; que su empleo es más inocuo que el de cualquier cánula vaginal, puesto que por su forma y volumen hace imposible todo traumatismo, que su asepsia y preparación es fácil y que estas ventajas las utilizamos con la mayor rapidez posible. Basta, repito, apreciar estas cualidades que nadie puede discutir, para quedar demostrada la utilidad insustituible del aparato de Bumm modificado.
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Si á esto unimos que en su interior podemos llevar cuanto nos es indispensable para la asistencia de todo parto normal y para cumplir cuantas indicaciones de urgencia se presenten, y que su volumen es tan reducido que podemos llevarle cómodamente en el bolsillo, nos convenceremos que el problema de la previsión obstétrica está resuelto y que ya no se justifica por la incomodidad de llevar un material voluminoso, ni por la alarma que éste produzca en las familias, una falta de previsión imperdonable.

REVISTA DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

POR EL

DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

SUMARIO: I. Los bacilos difteroides en la etiología de la parálisis general y de la tabes dorsal.—II. Acroparestesia.—III. Pronóstico general de las psicosis.

I. Sabido es que en la etiología de la parálisis general y de la tabes dorsal figura muy en primer término la sífilis. Pero también hay que reconocer que se dan casos de dichas afecciones en que no se encuentra ningún antecedente sifíltico, y por otra parte, que aun muchos de los casos en que tal antecedente existe, no se curan ni siquiera se alivian con tratamiento específico, lo cual demuestra que en su génesis se hace necesario admitir la intervención de algún otro factor etiológico.

Ahora bien, según las investigaciones de los Dres. Jord Robertson y Douglas M'Rae, iniciadas el año 1903, dicho factor no sería otro que dos bacilos difteroides que han encontrado en un gran número de casos de las dos enfermedades aludidas.

Posteriormente, según refieren en un artículo publicado en el número de junio de este año, de la Review of Neurology and Psychiatry, han visto que en todos los casos avanzados de parálisis progresiva se encuentra en gran abundancia un bacilo difteróide en el conducto digestivo, en el respiratorio ó en ambos y en el aparato genito-urinario. También se ha comprobado post mortem la existencia de dicho bacilo, por medio de cultivos, en el cerebro de algunos
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paralíticos, y en otros casos en la sangre, en el líquido cefalorraquídeo y en el sedimento obtenido por centrifugación de la orina, especialmente durante los ataques congestivos.

Inoculados á tres ratas y á una cabra bacilos difteroides procedentes de un caso de parálisis general, se observaron síntomas y se encontraron lesiones que recuerdan los propios de dicha enfermedad.

Han observado además los autores que los leucocitos activos polimorfonucleares de los paralíticos generales gozan de un poder disolvente mayor que los leucocitos normales respecto á los bacilos difteroides mencionados, de lo cual parece deducirse que el paralítico general ha adquirido, respecto á dichos bacilos, cierto grado de inmunidad que le permite luchar contra dichos bacilos, no obstante el quebranto en la resistencia general y local que ha permitido que estos microbios hayan fijado su residencia en el organismo.

Algunos autores impugnan el valor de estas observaciones. En cambio, O'Brien ha aislado el microorganismo difteroide en el 95 por 100 de los casos de parálisis general, lo ha inoculado con éxito á los animales y además ha obtenido en la cabra un suero bactericida que ejerce una acción protectora en perros inoculados con el bacilo. Ultimamente ha tratado casos con vacunas hechas con cultivos muertos, utilizando como guía el índice opsónico y ha obtenido un gran número de éxitos.

De los estudios bacteriológicos y de los experimentos en animales, principalmente en ratas, que han llevado á cabo los autores, deducen que existen por lo menos dos especies de bacilos difteroides capaces de producir la parálisis general y la tabes dorsal y que proponen denominar bacillus paralyticans longus y b. p. brevis por sus caracteres morfológicos.

Para comprobar la rapidez con que estos bacilos se destruyen en la sangre, rapidez que explica lo difícil que es encontrarlos en muchos casos, los autores han hecho tentativas de inmunización en ovejas respecto al bacilo paralítico largo, y en efecto, se ha visto que si á ovejas previamente inmunizadas con varias inoculaciones de bacilos, realizadas en el transcurso de semanas ó meses, se les inyectan subcutáneamente bacilos vivos y se extrae sangre de dichos animales, á las dos ó cuatro horas esta sangre contiene bacilos, especialmente en los linfocitos, y sin embargo, sembrada en agar ó en caldo resulta estéril ó se obtienen muy pocas colonias del microorganismo.
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En la orina recogida en un caso de tabes dorsal incipiente se encontraron el bacilo paralítico breve y un diplococo parecido al gonococo, pero que no se teñía por el método de Gram. Cada vez que se inyectaban al paciente dosis definidas de cultivos muertos del primer bacilo, aislado de su orina, reaparecían á las pocas horas los dolores fulgurantes; pero, insistiendo en este tratamiento durante algunas semanas, los dolores se fueron haciendo mucho menos intensos y frecuentes. Inmunizando á una oveja con el mismo bacilo, y tratado el paciente con el suero bactericida procedente de dicho animal, durante algunas semanas, primero por la vía hipodérmica y después por la bucal, se observó un alivio, aunque poco duradero, porque los dolores reaparecían á los cuatro ó cinco días de suprimir la medicación. En este enfermo, que además había estado tomando helmitol unos seis meses, la orina llegó á verse libre de los dos microorganismos; pero como en otro caso de tabes sometido también á la acción del helmitol, pero no á la del suero, sólo desapareció de la orina el diplococo pero no el bacilo, deducen los autores que la desaparición del bacilo en el primer caso ha sido debida al uso del suero.

Los autores creen, además, que tanto en los casos de parálisis general como en los de tabes dorsal, existen focos donde se acumulan los bacilos, y que dichos focos son punto de partida de determinadas lesiones del sistema nervioso.

En los casos de parálisis general se encuentran tales focos, no sólo en los aparatos digestivo, respiratorio y genito-urinario, sino en el cuello del útero, las mucosas conjuntival, nasal y bucal (de las encías). En cambio, en los casos de tabes dorsal los focos abundan, principalmente en las paredes de la vejiga urinaria, desde donde se propagan á todo el aparato genito-urinario y á la porción inferior del conducto alimenticio.

Comparando lo que sucede en la parálisis con lo que acontece en la tabes, creen los autores, de acuerdo en esto con lo que resultó en los experimentos hechos por Orr y Rows, que así como la amimia, que afecta preferentemente á la parte inferior de la cara, la disartria y los temblores faciales que se observan en la parálisis general dependen de la existencia de los focos infecciosos mencionados en las mucosas bucal y nasofaringea y de la consiguiente formación de toxinas, que son acarreadas en gran parte á la cavidad craneana por los nervios craneales; en cambio, las lesiones de los tabéticos serían producidas por toxinas procedentes de los focos vesicales y
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de la porción inferior del tubo digestivo, toxinas que serían conducidas á la médula espinal por las ramas de los nervios raquideos.

Se trataría, por lo tanto, en ambas afecciones, de lesiones producidas por bacilos difteroides, los cuales producirían toxinas que serían conducidas á los centros nerviosos por las ramas de los nervios periféricos respectivos. La sífilis, en primer término, el alcoholismo crónico y las demás causas que se venían invocando como productoras de ambos estados morbosos, no desempeñarían, en concepto de los autores, otro papel que el de debilitar las defensas general y locales contra la invasión de los microbios referidos.

De confirmarse en un todo las teorías de los Dres. Jord Robertson y Douglas M'Rae, es indudable que se habría adelantado muchísimo, no sólo en la patogenia, sino también en la tarapéutica de la parálisis general y de la tabes.

II. Sobre la base de 200 casos de observación personal, ha escrito el Dr. W. W. Lesem, de Nueva York, un trabajo en el Medical Record, acerca de la acroparestesia. Y como se trata de una enfermedad cuyo conocimiento es de interés por más de un concepto, me parece conveniente dar un resumen del trabajo referido.

Define el autor la acroparestesia como una afección de los nervios periféricos, caracterizada por una sensación de ardor, picor, pinchazos, hormigueo y comezón, que, generalmente, interesa á las extremidades, pero que no es raro afecte también á la cabeza, la cara, el pecho, la espalda y el abdomen, siendo muy poco frecuente que se presente en las vísceras. Es mucho más común en el sexo femenino y en la edad comprendida entre los treinta y los cuarenta años. No parece influir la herencia en su desarrollo, pero se observa á veces en más de un individuo de una misma familia.

Tampoco parecen tener influencia etiológica la sífilis, el reumatismo y el abuso del alcohol, del café y del té. En cambio, en el 20 por 100 de los casos observados en mujeres, la enfermedad se presentó asociada con perturbaciones puerperales, menstruales ó de la menopausia.

No es exacto que tenga importancia etiológica el hecho de mojarse á menudo las manos ó por mucho tiempo. En cambio, la afección se agrava á veces con el aire húmedo.

La acroparestesia es enfermedad poco común. Los 200 casos observados por el autor representan el 3 por 100 de los enfermos nerviosos estudiados por él en los últimos cinco ó seis años.

En el 53 por 100 de los enfermos existía alguna perturbación cró-
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nica del aparato digestivo, y en el 50 por 100 de los casos en que se analizó la orina, se encontró indican. Como, por otra parte, la inmensa mayoría de los enfermos estaban muy obesos y tenían un color muy pálido, parece que en la patogenia de la acroparestesia debe desempeñar algún papel la languidez de la nutrición.

En más de un tercio de los casos existían paresia vasomotora, arterioesclerosis ó excesiva alcalinidad de la sangre, alteraciones que se revelaban bajo la forma de bocanadas de calor ó de frío, sudores profusos y frío en las extremidades.

Los síntomas varían con la intensidad del mal. A veces se trata de una sensación fugaz de pinchazos ligeros en las extremidades. En otros casos la sensación es más bien de ardor y afecta también al dorso. En un tercio de los casos predominan el hormigueo y el acorchamiento. En el 8 por 100 de los enfermos la afección se localizaba en el pecho, y en el 4 por 100 se había iniciado en la cabeza ó en la cara. Estos últimos casos suelen presentar mucha intensidad. En los más graves el dolor quita el sueño y dificulta muchísimo lo progresión y el manejo de las manos. Pero todavía es más penosa la forma visceral, que se revela por dolor precordial, en el estómago. ó en los intestinos, dolor que se irradia más tarde á las extremidades y al tronco. En las formas peores de acroparestesia es frecuente observar bocanadas de calor y de frío, dolor frontal sordo ó terebrante, sensación de asfixia, náuseas, eructos, palpitaciones cardíacas, frío en las extremidades y depresión psíquica.

Así como en las formas leves de acroparestesia no se encuentra ningún signo físico, en las graves se descubren zonas muy sensibles en los bordes internos de los omoplatos, por debajo de las clavículas y sobre los nervios superficiales de las extremidades. Es frecuente observar disminución de la sensibilidad táctil en las manos, en los dedos de éstas y en los pies. En cambio, rara vez se presenta temblor en estos sitios. Si la acroparestesia interesa á la cabeza y á la cara, suele estar muy exagerada la sensibilidad de estas partes. Sólo en los casos más graves están muy exagerados los reflejos profundos. En la mayoría de los casos bien caracterizados va acompañada la acroparestesia de paresia vasomotora. La presión arterial está aumentada únicamente en los casos de origen arteriosclerósico. En el 7 por 100 de los enfermos había anemia.

La enfermedad es de curso breve, ó por el contrario, se hace crónica y de carácter progresivo. Los casos más accesibles á tratamiento son los de origen puerperal, menopáusico ó antitóxico. En
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la mayoría de los pacientes la afección duró muchos años y se había iniciado con una sensación leve de pinchazo, que después se fué acentuando hasta hacerse insoportable. En los casos más graves no es raro que se desarrollen neuralgias y neuritis múltiples.

De todos los tratamientos empleados, el que dió resultados más satisfactorios fué el uso de dosis crecidas de estricnina asociadas á un gramo de bromuro sódico tres veces al día.

III. Con este título ha dado el Dr. Albrecht Erlenmeyer una interesante conferencia, que publica el Deutsche Medizinal Zeitung.

Recuerda el autor con mucha oportunidad que el primer médico que trata las psicosis no es generalmente el especialista, y que el problema que suele plantearse al médico de la casa en estos casos es el del pronóstico de la enfermedad más bien que el de su diagnóstico.

Ahora bien, para establecer el pronóstico de una psicosis importa muchísimo tener en cuenta: la herencia, la edad del enfermo, el sexo, el hecho de tratarse ó no de una recidiva, la manera de iniciarse la afección psíquica y la causa ostensible de ésta.

Respecto á la herencia, se admite hoy por la generalidad de los autores que las psicosis hereditarias, que se desarrollan en la edad media de la vida, se curan mejor que las no hereditarias.

Pero en este concepto tiene más importancia el dato de cómo han terminado las psicosis de los ascendientes del enfermo. En efecto, el hecho de que dichas psicosis hayan tenido una terminación favorable ó adversa, debe inclinar mucho el ánimo del práctico á establecer respecto al caso particular de que se trata un pronóstico en armonía con dicho dato.

El autor insiste, con mucha razón, en lo difícil que es recoger los antecedentes frenopáticos de familia, bien porque los allegados del enfermo ignoran en realidad que algún ascendiente hubiese padecido de afección psíquica, no obstante haberse dado este caso, bien por un sentimiento mal entendido de vergüenza, que les induce á ocultar lo que consideran como una especie de deshonra.

De aquí que antes de negar el carácter hereditario de una psicosis sea necesario extremar nuestras investigaciones y recurrir también, en muchos casos, al testimonio de personas fidedignas y extrañas á la familia.

La edad influye en el pronóstico de las psicosis. En tesis general es más desfavorable en las psicosis que se presentan en la juventud y en la ancianidad, que no en aquellas que aparecen en la edad
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media de la vida. No hay que olvidar que en algunos casos la edad juvenil se prolonga y que en otros, á su vez, se anticipa la senilidad, por cuya razón puede suceder muy bien que una psicosis sobrevenga en la edad madura tenga todavía ó ya, los caracteres de una afección mental juvenil ó, por el contrario, senil, en cuyo caso el pronóstico también se ha de establecer con arreglo á esta particularidad.

En general, las afecciones mentales son de mejor pronóstico en la mujer que en el hombre, sin duda porque en la primera suele ser menos penosa la llamada lucha por la existencia. Y tanto es así, que en aquellas naciones en que el movimiento feminista es causa de que la mujer tome una parte más activa en la lucha mencionada, se observa también que el pronóstico de las psicosis ya no presenta una diferencia tan marcada en ambos sexos.

Respecto á las psicosis de repetición, puede decirse que el pronóstico de cada fase psicopática es benigno si se trata de una recidiva; pero, en cambio, el de la enfermedad en su conjunto es desfavorable.

Las afecciones mentales de comienzo lento suelen ser de peor terminación que las de comienzo brusco, excepto cuando estas últimas se inician con excitaciones muy violentas, elevación de temperatura y rápida postración de fuerzas. Conviene tener muy presente que es bastante común que los allegados crean que el comienzo de la enfermedad ha sido brusco, no obstante lo cual una inquisición más escudriñadora llega á descubrir que el principio del mal se remonta á una época bastante remota.

El estudio de las causas ocasionales de las psicosis también suministra indicaciones de mucha importancia para su pronóstico.

Las psicosis que se desarrollan durante el puerperio ó inmediatamente después de éste, suelen terminar favorablemente. La locura alucinatoria, llamada amencia por Maynert, se cura casi siempre en un plazo que varía entre cuatro semanas y algunos meses. La manía puerperal, que suele presentarse en periodos más adelantados del puerperio, también se cura generalmente antes de terminar el primer semestre. La melancolía puerperal que, á diferencia de la forma anterior, aparece por lo común al principio del puerperio, mejora muchas veces con la primera menstruación, después de la cual se cura con bastante rapidez. Esto no obstante, mientras dura es muy peligrosa, y lo mismo acontece con las excitaciones alucinatorias, que sobrevienen, á veces, de un modo brusco inmediata-
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mente después del parto, y que desaparecen con la misma rapidez con que se han presentado.

Las psicosis puerperales que van acompañadas de fiebre son de mal pronóstico; tal sucede con la mayor parte de los casos de corea puerperal. En cambio, el pronóstico es benigno en las afecciones mentales consecutivas á ataques eclámpsicos, háyanse presentado éstos antes, durante ó después del parto.

Las perturbaciones psíquicas que se presentan en ciertas enfermedades infecciosas tienen por origen, ó la misma infección y la fiebre que la acompaña, ó bien un estado de inanición consecutivo á la misma. El delirio inicial en la fiebre tifoidea es de mal pronóstico. Respecto al delirio post febril, es de pronóstico benigno cuando es de origen toxínico, y en cambio, es de muy mal pronóstico cuando reconoce por causa la inanición.

Las psicosis originadas por el abuso del alcohol, de la morfina, de la cocaína y demás sustancias análogas, son casi todas de mal pronóstico, por lo difíciles que son de combatir, y además, porque en muchos casos deben su origen á un estado de desequilibrio psíquico que ha impulsado al paciente al consumo de tales venenos y que á su vez se agrava con la ingestión de éstos.

Las perturbaciones mentales de origen sifilitico pueden terminar favorablemente cuando el virus ha afectado á los vasos ó á las meninges cerebrales y aun en el caso de que se trate de una neoplasia sifilitica, pero ya no sucede lo mismo cuando la lesión interesa á la corteza cerebral. Pero como estas distinciones diagnósticas rara vez se pueden hacer al iniciarse la psicosis, de aquí que al médico práctico muy rara vez le será posible establecer el pronóstico en estos casos.

La llamada conmoción cerebral deja á veces en pos de sí alteraciones psíquicas que no siempre sobrevienen inmediatamente después del accidente, y cuyo pronóstico tiene que ser reservado, y se vuelve tanto más sombrío cuanto más persistente se haga la perturbación psíquica.

De las psicosis debidas á la arterioesclerosis, la más típica es la que sobreviene más ó menos pronto después de un insulto apoplético. Su pronóstico es malo, pues aunque el trastorno psíquico se estaciona á veces y hasta puede mejorar transitoriamente, sobrevienen nuevos insultos apopléticos, que pasan muchas veces inadver tidos y que aceleran la terminación funesta.

En otros arterioesclerósicos la psicosis se inicia sin previo ataque