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Henschel (Ueber Magenarreiterung, im Sänglingsalter, Archv. für. Kinderheilkunde, 1891) y Penden (Case of congenitale estenosis of Pylorus. Glasgow. Path. Anol. Clin. Soc., 1892). Sin embargo, en la generalidad de los casos no existen estos antecedentes. No existe predilección del sexo para esta afección.

Los niños nacen normales y á una edad variable desde algunas horas después del nacimiento, caso de Brugnkop, hasta seis semanas, como en el caso publicado por Cran, empiezan los vómitos, siendo de ordinario á los quince ó veinte días como en el caso nuestro. Los vómitos pueden ser precedidos de síntomas de dispepsia ó de distensión estomacal.

Es curioso que siendo una enfermedad congénita no aparezcan los vómitos hasta algún tiempo después del nacimiento, y la explicación más racional parece ser que hasta que no se produce el catarro gástrico por infección, no se produce el exceso ó fiebre de contracción del esfínter, y por lo tanto la producción del vómito.

Al principio los vómitos no son característicos de la obstrucción pilórica, no existiendo ningún síntoma característico para distinguirlos del catarro gástrico con irritabilidad del estómago. Pero si los vómitos persisten á pesar de su buen tratamiento y devuelven todas las sustancias ingeridas, se puede chospechar que son de obstrucción intestinal.

La constipación es muy intensa, siendo escasas las deposiciones, estando sólo constituidas por moco y bilis.

Las materias vomitadas consisten principalmente en leche que ha sufrido una descomposición ácida, ó si son alimentos los ingeridos son vomitados sin sufrir apenas transformación en los últimos estados, pues son los vómitos sanguinolentos (Sinorshon, Pylorussstenose bei Newgetorenen, Inaugural-Dissertacion. Greifswald).

El adelgazamiento es rápido y continuo; el abdomen está más ó menos aplastado á causa de la vacuidad del intestino, que no está distendido por los gases; las paredes abdominales son muy delgadas, permitiendo la palpación profunda.

Si el estómago está muy hipertrofiado, las sustancias vomitadas son expulsadas con mucha violencia, y si no se expulsan al ponerse el estómago por dilatación en contacto con las paredes del abdomen, se observan los movimientos peristálticos de izquierda á derecha. De ordinario se palpa el piloro hipertrofiado á través de las paredes del abdomen, pero en algunas ocasiones es necesario recurrir á la anestesia clorofórmica.
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Diagnóstico.—Los síntomas para establecer un diagnóstico exacto, son: 1.º, el niño nace sano y sin causa aparente y al mes empieza á vomitar; 2.º, los vómitos persisten á pesar del cambio de leche y buena reglamentación de la alimentación; 3.º, existe estreñimiento, estando las deposiciones formadas por bilis y moco; 4.º, pérdida de peso progresiva; 5.º, movimientos peristálticos visibles á través de las paredes del estómago, y 6.º, existencia de un tumor móvil correspondiente al piloro.

Los casos más difíciles de diagnosticar, en los que los vómitos y el adelgazamiento se presentan de una manera intermitente, y no existen movimientos peristálticos visibles y, sobre todo, si no existe tumoreación.

Muchos niños, sobre todo los sometidos á la alimentación artificial, si vomitan y pierden peso, puede pensarse en estenosis pilórica, pero se ve que con el cambio de alimentación y con una buena nodriza, desaparecen estos síntomas.

Pronóstico.—El pronóstico de esta enfermedad es muy serio, pues como se ve más adelante, los casos en que hay necesidad de intervención quirúrgica que, por lo demás, son los que merecen el verdadero nombre con que se encabeza este trabajo, dan una mortalidad de más de la mitad de los casos.

Patogenia.—En ésta como en todas las afecciones congénitas, son varias las teorías que se disputan la explicación de las deformidades, sin que hasta la fecha puedan explicar perfectamente la lesión, si bien parece ser la teoría embriológica la que explica mejor, en general, todas las deformidades congénitas.

Cautley (Congenital hypertrophie stenosis of the pylorus. Med.-Chir. Soc., XI, pág. 4, 1898) sostiene que es debido á una especie de gigantismo local, y Pritchard (Arch. of Pediatrics, abril 1900) cree que este gigantismo esté producido por espasmos causados por líquidos irritantes, existentes en el contenido gástrico.

P. Thompson, en su trabajo Congenital Hypertrophy of the pylorus stomach, publicado en el Wall Edin Hosp., pág. 116, cree que es una neurosis del desenvolvimiento, por medio de la que el esfínter pilórico se relaja y produce la hipertrofia.

La explicación filogénica la da Murray y Flyn, diciendo que no es más que el recuerdo del estómago de algunos desdentados como el armadillo, en cuyo piloro existe un desarrollo muy considerable de las fibras musculares, principalmente de la capa circular.

Tratamiento.—Una vez hecho el diagnóstico de esta enfermedad
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hay que instituir el tratamiento, tratamiento que á nuestro entender no puede ser más que el quirúrgico, pues si bien en la actualidad la generalidad de los autores franceses sostienen la necesidad del tratamiento médico, son tan escasos los resultados que se obtienen, como lógicamente se puede deducir, que no hay más remedio que recurrir á la intervención quirúrgica.

Sin embargo, diremos lo poco que existe de tratamiento médico, que no es más que sintomático, esto es, reglamentar las tetadas, el opio á pequeñas dosis, algunas cucharadas de la disolución de nitroto sódico al 5 por 100, etc., y si no dan resultado recurrir á la cirugía. Una vez decidida la intervención, ¿qué operación se practicará?

Georges Thomson, en una comunicación presentada en el mes de octubre de 1906 á la Sugery Gynecol. and obstet., dice que son cuatro las clases de intervenciones que se han practicado en esta afección: la pilorectomía, la operación de Loreta, la piloroplastia y la gastro-enterostomía.

La pilorectomía solamente se ha practicado una vez, seguida de la muerte del enfermo; pero es fácil deducir que siendo operación de larga duración y de gran traumatismo, no es por lo menos operación de elección y que no es fácil que prevalezca esta intervención.

La operación de Loreta ha sido practicada por Nicoll, Stilles, Schmilt y Burgarolt doce veces con siete curaciones; pero á nuestro entender esta dilatación del piloro, si bien tiene la inmensa ventaja de lo rápido de su ejecución, cosa no despreciable en las intervenciones en el niño, tiene el gran inconveniente de que no es posible saber hasta qué grado se debe llevar la dilatación, y si ésta es excesiva, producir la muerte por peritonitis, como ha comprobado en dos casos el Dr. Harold, de Edimburgo. Para evitar este inconveniente, uno de los mayores defensores de esta intervención, el Dr. Stiles, emplea un dilatador especial, con el que puede graduar la dilatación.

Otro gran inconveniente de esta intervención es que al cicatrizar- se las lesiones de las paredes del piloro se producen cicatrices que son las génesis de otra estenosis que ha obligado al mismo Stiles á practicar en dos casos la gastro-enterostomía.

La piloroplastia es defendida por Cautley y Cliton Dent; tiene la ventaja, lo mismo que la operación de Loreta, de la rapidez en la ejecución, pero tiene el gran inconveniente de que se aumenta muy poco el calibre del piloro, debido al gran grosor de sus paredes, que
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es operación que recae en tejido hipertrófico, y por lo tanto, en plena lesión, y que ésta no se excluye.

La gastro-enterostomía es, á nuestro entender, la operación de elección, porque deja en reposo al piloro, y por lo tanto, no es posible que el peso de los alimentos aumente el fisiologismo de esta parte del estómago y porque es la operación que menor número de muertos da en las estadísticas (diez veces con cinco curaciones) y en los casos salvados la curación ha sido perfecta.

No obstante, se la hacen las siguientes objeciones: 1.º, que se pone en contacto del contenido gástrico; 2.º, que es operación de mayor duración que la piloroplastia; 3.º, que hay peligro de hernia intestinal, y 4.º, que hay necesidad de prolongar la incisión por debajo del ombligo.

UN CASO DE ARTRITIS TÍFICA TARSOMETATARSIANA DEL PIÉ IZQUIERDO

POR EL DOCTOR

D. JACINTO GUTIÉRREZ PRIETO
Médico del Instituto Rubio. Madrid.

D. E. G., de treinta y dos años, casado, natural de Madrid, de profesión callista, se presentó ha cosa de tres años en mi consulta particular desalentado, en vista de la unanimidad con que cinco notables cirujanos de esta Corte le proponían la amputación del pié izquierdo como único medio para poner fin á sus sufrimientos y al mismo tiempo para evitar que el proceso se generalizara y le costase la vida, por tratarse de un proceso tuberculoso. Sin más preámbulos empezó á desenvolver su apósito, y al despojarse de la última compresa de gasa se descubrió un pié sumamente tumefacto, con tres trayectos fistulosos en su cara dorsal, por los que fluía un pus cremoso y verde; á la palpación sensación de empastamiento y gran dolor. Las funciones articulares, si bien algún tanto disminuidas, estaban integras, no experimentando el enfermo más dolor que el superficial. No intentó el sondaje con el estilete por ser medio harto desacreditado y comprometedor.

Tenía el enfermo el aspecto de todos los que sufren de larga fecha: altamente demacrado, con piel rugosa, amarillenta y seca, ganglios inguinales infartados, sobre todo los del lado izquierdo, ligera fiebre
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por la tarde, lengua saburrosa y muy poco apetito, siendo completa la integridad de las restantes funciones, si hacemos abstracción de la imposibilidad de caminar sin el auxilio de muletas. Refirió que su mal alcanzaba un período de cuatro meses, que empezó por una tumoración en el dorso del pie, que luego se abrieron uno, dos y tres trayectos fistulosos, hasta quedar en el estado actual. Refería no haber padecido más enfermedad que el sarampión de niño, algunos catarros y fiebre tifoidea hace un año. Con este último dato pensó desde luego nuestro compañero en que debía tratarse de una artritis consecutiva á infección tifíca, puesto que dice el mismo enfermo que después de la convalecencia ó coincidiendo con la última etapa de la fiebre tifoidea empezó su lesión del pie. Sin duda alguna los bacillus, al salir del intestino y buscar otro ambiente que no les es tan propicio, son causa de que los órganos invadidos reaccionen y respondan á tan molestos huéspedes con los medios de defensa peculiares y característicos á su complejión anatómica. En este caso concreto, en el tejido celular subcutáneo y red linfática subyacente se originó por dicho mecanismo el proceso inflamatorio de génesis sobrado conocida, y como consecuencia el flemón, que por no ser el tejido celular en la región dorsal del pie laxo, se hizo difuso y enmascaró el diagnóstico, haciéndole confundir con una lesión tuberculosa, no obstante la falta de comprobación micrográfica, no pensándose ya en otra cosa más que en llenar la indicación de operar, ayudando sin duda alguna á tal error el estado de depauperación del enfermo. La lesión, abandonada en tal estado, avanza y empieza á franquear vías de eliminación, pero éstas son escasas y el resto del pus se infiltra, originando lesiones más profundas, pero que en ningún caso pasan de las superficies articulares en el momento de nuestro examen. Otra parte se absorbe y provoca una piohemia ligera, porque el foco es pequeño, piohemia que es causa de la ligera fiebre, de la coloración y caracteres de la piel y del estado de los ganglios.

Hecho el diagnóstico, procede eliminar y combatir el foco, empleando para ello el mejor eliminador conocido, el yoduro potásico al interior, los baños salados, como excitadores de las funciones de la piel, y fricciones de ésta, las inyecciones in situ dolenti de éter yodofórmico al 10 por 100, la dieta de función absoluta y los reconstituyentes. Al mes escaso de este tratamiento andaba el enfermo, dedicado á sus ocupaciones habituales, asombrando á sus relaciones, que esperaban verle pronto con una pierna de menos.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANGINA DE PECHO
POR EL
DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

El estudio de la angina de pecho ó estenocardia tiene mucha importancia. Enfermedad bastante frecuente, que en casos no muy excepcionales mata á los primeros ataques, y que siempre pone en grave peligro la vida, que es, además de esto, de síntomas muy penosos, y que, por último, puede ser modificada favorablemente en buen número de casos mediante nuestra intervención, constituye por todo este conjunto de caracteres un estado patológico muy digno de estudio.

He dicho enfermedad y más bien debiera haber dicho síndrome ó conjunto de síntomas, pues careciendo la angina de pecho de una anatomía patológica unívoca y de una etiología también única, sólo queda como lazo de unión entre los diversos casos clínicos el conjunto sintomático, que presenta rasgos fundamentales siempre los mismos.

Es, por lo tanto, la angina de pecho más que un síntoma, pero menos que una enfermedad propiamente dicha, por más de que aun en la misma etiología y anatomía patológica existe siempre cierta analogía, ya que no unidad, y por otra parte, si se quisiera adoptar para constituir entidades morbosas el criterio de tal unidad triple, etiológica, anatomiopatológica y clínica, habría que borrar una buena parte de las dolencias que figuran en el cuadro nosológico.

Pueden distinguirse en la angina de pecho síntomas principales y accesorios. Entre los principales figura, en primer término, la angustia ó ansiedad, que es la que ha dado el nombre á la afección;
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haberle empleado, y sólo, a priori, podemos señalarle el inconveniente de precisar un instrumental difícil de generalizarse por lo dispendioso y aplicable solamente en las instalaciones clínicas de considerable desarrollo.

II. La mastoiditis supurada aguda es de tal frecuencia, que ha pasado al dominio del médico general, y hasta el público está penetrado de su existencia; pero lo que á nosotros mismos, especialistas, nos sorprende es que pueda existir una inflamación de la mastoides en cuya evolución se desarrolla serosidad sin llegar á la formación de pus.

A una semejante modalidad de mastoiditis es á la que el Dr. Courtade llamó mastoiditis serosa, según vemos en el Progrès Medical del 13 de julio. ¿Existirá realmente esta modalidad? Examinemos los datos que el autor expone para poder realizar su crítica.

Una joven de veintiún años, después de un resfriado, sufre un padecimiento de la garganta, sobreviniendo dolores en el oído izquierdo que perturbaban el sueño, ocurriendo bien pronto una ligera tumefacción retroauricular. Sobreviene salida de pus abundante y fétido. La depresión retromaxilar está borrada por un ligero empastamiento, doloroso á la presión.

A los veinte días sobrevienen vértigos y vómitos que luego desaparecen, quedando un flujo timpánico mucopurulento.

Según la paciente, la mejoría brusca en el estado general sobrevino después de la salida brusca por el conducto de una gran cantidad de líquido claro. La curación se realizó en quince días completamente con una audición normal.

El Dr. Courtade refiere que una enferma afectada de dolores lancinantes auriculares y sordera, es punzada sin obtener líquido alguno de la caja; pero que, al aplicar el espéculum de Siegle y realizar la compresión del aire, se produce una verdadera avenida de líquido seroso que llena el espéculum. La paciente refiere que durante treinta y seis horas el fenómeno ha seguido sin interrupción.

En un tercer caso se trata de una lesión aguda de la caja timpánica que databa de dos meses. Sobreviene una tumefacción edematosa que desciende tres traveses de dedo por debajo de la mastoides. La compresión del aire en el conducto, con el espéculum de Siegle, ocasiona la salida de un líquido cetrino en la cantidad como de 15 centímetros cúbicos.

Estos hechos, que al Dr. Courtade le parecen bastante demostrativos, no lo son para nosotros.
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Yo he podido observar en un operado de radical por lesión mastoidea crónica, la salida de abundante líquido seroso por el conducto auditivo externo que, examinado detenidamente, se pudo precisar que procedía de la misma piel del conducto que, por un fenómeno vasomotor, para mi desconocido, lo trasudaba en abundancia.

El primer caso relatado por el Dr. Courtade muestra signos tan sospechosos de una parotiditis supurada abierta en el conducto, que nos inclinamos á considerar el caso como un error diagnóstico.

Los otros dos casos no ofrecen todos los signos para diagnosticar la existencia de una afección mastoidea y nos inclinamos á considerar la producción de serosidad como dependiente de un fenómeno vasomotor.

III. La naturaleza del ozena es una cuestión que, con justicia, preocupa á los investigadores de la especialidad rinológica. Como ya en algunas ocasiones he significado mi criterio sobre la materia, me permito considerar la cuestión bajo un punto de vista nada especial, opinando que el médico internista y el de familias particularmente son los más adecuados para la realización de un estudio clínico bien fundamentado.

Esta opinión está apoyada por la creencia de que el ozena no es simplemente una enfermedad de la pituitaria, sino que la pituitaria es el punto donde se realizan los fenómenos más ostensibles de la enfermedad general.

Por representar una orientación nueva en este sentido, aunque no participamos de la opinión del Dr. Caboche, es por lo que vamos á transcribir la doctrina que ha desarrollado ante el Congreso de la Sociedad francesa de Otología, Laringología y Rinología, celebrado en mayo del presente año.

Según este observador, la atrofia de la pituitaria sería un fenómeno en relación directa con la existencia de las toxinas tuberculosas que engendraría una esclerosis de la mucosa análoga á las esclerosis renales descritas por León Bernard; siendo, por lo tanto, el ozena una enfermedad relacionada con la tuberculosis.

Las investigaciones clínicas realizadas le han enseñado la frecuente coexistencia de la tuberculosis con el ozena en numerosas familias.

Aunque las inoculaciones emprendidas con fragmentos de corne- tes de ozenosos han resultado negativas, no por eso disminuyen la confianza del autor en su teoría, considerando que se precisan mayores investigaciones en este sentido.
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En verdad que la idea del Dr. Caboche, aunque fuera de la verdad clínica, reviste caracteres de originalidad racional que colocan la dolencia en cuestión por los derroteros que, según mi opinión, deben seguirse.

Desde luego, la coexistencia en las familias de ozena y tuberculosis, es un hecho indudable que salta á la imaginación de todo médico que posea una práctica algo extensa. ¿Tiene este hecho la significación atribuida por Caboche? Seguramente que no; el ozena y la tuberculosis no tienen la relación de causalidad y son más bien dos padecimientos reveladores de empobrecimiento orgánico.

No podemos significar con esto tampoco que los dos padecimientos deban ser colocados en la misma casilla dentro de una clasificación, sino que siendo el ozena una manifestación local de un estado neurotrófico especial, no definido, pero revelador de miseria orgánica, se observa en organismos propicios á contraer todas las enfermedades que puedan tener por fundamento principal la disminución de las resistencias vitales. Por esto seguramente el ozena y la tuberculosis se encuentran en el mismo domicilio.

Por lo demás, estudiando el estado local del ozenoso, preciso es confesar que no ofrece lesión alguna que pueda tener semejanza con las provocadas por la tuberculosis en otros órganos y en el aparato respiratorio mismo.

IV. Son tantas las variedades anatómicas que pueden presentarse en los senos frontales, lo mismo que en las demás cavidades accesorias de las fosas nasales, y tantas también las modalidades patológicas que pueden ofrecerse, que casi todos los procedimientos quirúrgicos y de conservación ideados hasta la fecha tienen su oportunidad aplicación en determinados casos. Lo que precisa es determinar con precisión el método de tratamiento conveniente para cada caso, entendiéndose que uno sólo no puede ser suficiente para todas las modalidades existentes.

El último procedimiento quirúrgico que llega á nuestro conocimiento es el expuesto por Georges Laurenz en la última reunión de la Sociedad francesa de Otología, Laringología y Rinología. Tiene aplicación á los casos de sinusitis frontal bilateral, y se ejecuta del modo siguiente:

1.º Una incisión que se extiende á lo largo de los arcos superciliares, adoptando la disposición de un acento circunflejo, cuyo centro está en la raíz de la nariz y cuyos extremos se dirigen á las apófisis orbitarias externas.
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2.º Se trepana aisladamente la pared de cada seno frontal en la pared anterior, realizando el raspado de cada seno á través de la abertura correspondiente.

3.º Se destruye la pared intersinusiana de modo que ambos senos formen uno sólo.

4.º Se reúnen los dos orificios de trepanación por una sección horizontal del hueso al nivel de la articulación de los propios de la nariz, formando una brecha transversal de un centímetro de altura por debajo de la glabella, resultando un espacio amplio, por el que se inspeccionan frecuentemente los orificios correspondientes á ambos conductos nasofrontales.

5.º A través de esta abertura se ataca de arriba á abajo la lámina perpendicular del etmoides que separa ambos conductos nasofrontales, resecándola en la mayor extensión posible, así en sentido vertical como en el anteroposterior.

Resulta de aquí la creación de un extenso infundíbulo, que sirve de amplio desagüe al único espacio frontal resultante.

En la técnica pueden invertirse las maniobras, resecando primero el espacio central y la lámina perpendicular del etmoides para ascender á los dos senos frontales, cual en el trazado de una Y, resecando á derecha é izquierda.

El Dr. Georges Laurenz ha operado tres enfermos por este procedimiento, teniendo éxitos sin recidiva.

La dificultad del método estriba en la resección de la lámina perpendicular del etmoides, que precisa un instrumental especial.

V. Hasta la fecha, los procedimientos empleados para la extracción de los tubos laringeos podían reducirse á tres. El primero fué el de Bouchut, que consistió en dejar un hilo fijo en el tubo intralaringeo para realizar tracción cuando fuera necesario.

Este hilo fiador, en algunos casos, ocasiona molestias considerables al niño, que sintiendo en la boca un cuerpo extraño, lo masculla y llega á cortarlo, cuando no lo arranca.

El segundo método es el de O'Dwyer, que consiste en el empleo de un extractor especial que, introducido por vía natural, prende el tubo laringeo y lo retira. Este método, aunque perfecto, exige una destreza manual superior á la empleada para la introducción del tubo, lo que dificulta su generalización.

Un tercer método, el de Bayeux, está fundado en la compresión digital á través de la tráquea. Colocado el niño sentado, como para la maniobra de intubación, y teniendo la cabeza inclinada hacia