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procedente de un sujeto sano. La relación de estos dos coeficientes constituye lo que puede llamarse índice opsónico. Ejemplo:

Se encuentran en la preparación del enfermo 50 polinucleares que contienen 181 bacilos, y en la preparación hecha con el suero, que ha de servir de unidad, 48 polinucleares que contienen 156 bacilos. El cálculo dará:

\[
\text{Coeficiente fagocitario del enfermo.} = \frac{181}{50} = 3'62.
\]
\[
\text{Coeficiente fagocitario normal...} = \frac{156}{48} = 3'25.
\]
\[
\text{Indice opsónico... ... ... ... ...} = \frac{3'62}{3'25} = 1'1.
\]

La yuxtaposición de varios índices permite formar verdaderas curvas. Tal es la operación en su conjunto; vamos á detallarla indicando los últimos perfeccionamientos técnicos, inéditos aún, que ha hecho su autor.

Los leucocitos empleados pueden proceder de un organismo cualquiera, hombre ó animal, sujeto sano ó enfermo; serán extraídos de la sangre ó de un exudado provocado en la serosa de un conejillo de Indias por la inyección de caldo, de gelatina, de gluten-caseína ó de aleuron, poco importa, siempre que la operación se haga en dos ejemplares y que el indice represente, no cifras absolutas, sino una proporción. El operador utiliza de ordinario sus propios leucocitos; para ello extrae de uno de sus dedos algunas gotas de sangre que mezcla con 8 á 10 partes próximamente de una disolución acuosa anticoagulante de citrato de soda al 1'5 por 100, preparada en aquel momento; se mezcla, se centrifuga, después se sustituye el líquido claro que sobrenada sobre el residuo por agua salada que contiene 0'85 por 100 de cloruro de sodio. Se mezcla, para lavar bien el residuo, y después de la centrifugación y eliminación del líquido del lavado, se separa la capa cremosa de leucocitos, lo mejor posible, de los glóbulos rojos y se deposita en un cristal de reloj, haciendo en él una emulsión espesa.

La emulsión de bacilos de Koch se toma de un cultivo humano. El fragmento se tritura en un mortero de ágata, y después se adiciona gota á gota agua salada al 1'5 por 100. La emulsión, muy lechosa, se introduce en un tubo grueso, se agregan cuentas de cristal y se agita, centrifugándose después. La parte superior, desprovista de gramos, se separa y calienta á 115º durante un cuarto de hora. El aspecto de la emulsión debe ser entonces el de un cultivo de bacilos de Eberth de veinticuatro horas; su concentración y su abundancia en bacilos tienen una gran importancia. No debe, naturalmente, contener masa alguna apreciable por el microscopio.

El suero que ha de ensayarse se obtiene por cualquier medio, pero es preciso no tardar mucho en emplearlo. Su calefacción, exigida por la teoría, no creo que sea indispensable en la práctica.

La mezcla células-bacilos-suero se hace á volúmenes iguales medidos con la parte delgada de una pipeta Pasteur. Con este objeto se traza á algunos centímetros de la extremidad seccionada una raya con tinta; esta longitud representa una dosis. Se le hace penetrar sucesivamente por aspi-
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ración, por la parte delgada de la pipeta, una dosis de leucocitos, otra de bacilos y otra de suero, estando separada cada una de ellas por una burbuja de aire. Se mezclan entonces, por una serie de aspiraciones y de expiraciones sucesivas, los tres líquidos en un cristal de reloj, y por último se los hace penetrar en la pipeta, cuya extremidad se cierra y se coloca después en la estufa. Conviene advertir que de las tres dosis dos son de 0'85 de cloruro de sodio, y la tercera de 1'5; el término medio de la mezcla es, por lo tanto, próximamente, 1'07 por 100 de cloruro sódico, concentración necesaria, como hemos visto, para evitar la formación de masas bacterianas y la fagocitosis espontánea.

La duración de la permanencia en la estufa tiene una gran importancia; conviene dejar las dos pipetas gemelas el mismo tiempo. Es preciso colocarlas horizontalmente.

Para la preparación de las láminas secas por el calor se mezcla de nuevo por una serie de movimientos de vaivén la emulsión célulo-bacilar. El porta-objetos debe ser lo más plano posible. Wright aconseja hacerla perder su pulimento por la ebullición en potasa ó frotándola con papel esmerilado. Después de fijar la preparación con sublimado saturado, se la colorea con el Ziehl caliente y se la decolora con el ácido sulfúrico muy diluido (2'5 por 100); conviene no decolorarla en demasia para que quede en el protoplasma celular un ligero tinte sonrosado, porque, en la numeración final, la invisibilidad del contorno de los leucocitos suele ser una causa de confusión, cuando estos elementos se hallan muy próximos. Los núcleos se coloran con un azul básico.

La investigación de los fagocitos debe hacerse en la extremidad de la preparación opuesta al sitio en que se deposita la gota que ha de extenderse; se cuentan 50 á 100 elementos polinucleares. Cuando un glóbulo blanco aparece muy cargado de bacilos ó de restos bacilares, y es por lo tanto imposible contarlos, se les considera como si hubieran englobado 9 bacilos. Este número rara vez es superado. El término medio más favorable para las numeraciones es de 2 á 5 bacilos por célula (1). Es preciso para obtenerlas emplear emulsiones que contengan bastantes bacilos, pero no en demasia. Para esto es preciso hacer varios tanteos.

Llegamos á las aplicaciones médicas del método opsónico en la tuberculosis.—(Le Bull. médical). — F. Toledo.

(Concluirá).

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 12 de Junio de 1907.

Lesión múltiple de nervios craneales y del simpático.—El Dr. H. Hirschfeld presenta á un joven que hace algunos meses recibió una puñalada en el carrillo derecho por debajo del arco zigomático. Inmediatamente después de la agresión ya no pudo hablar, le costaba trabajo tragar y estaba pén-

(1) Todas estas precauciones técnicas son esenciales; debo á la galería del doctor Wright y de su ayudante el Dr. Freeman conocerlas en detalle.
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37°05 ó 38 fué la máxima, que si en alguna ocasión se sostuvo ó se elevó por encima de tales límites, bajó rápida ó paulatinamente en cuanto mediante un desagüe bien establecido, se desaguó la cavidad operatoria de la abundante exudación sanguínea acumulada en las partes más declives.

Como importantes complicaciones post operatorias se registran sólo en la serie de que me ocupo un caso de erisipela ya mentado, ocurrido seguidamente por contaminación de la herida por el agua no bien esterilizada empleada en una de las curas, y dos casos de septicemia. El primero se refiere á una enferma en quien se practicó una autoplastia por deslizamiento é implantación de la mama del lado opuesto. Indudablemente la desinfección poco esmerada del surco inframamario de la mama sana fué el origen de la infección. La enferma presentó al día siguiente un cuadro alarmante, que al persistir á las cuarenta y ocho horas, nos obligó á intervenir, soltando casi todas las suturas y haciendo un lavado minucioso del fondo y recodos de la herida con agua oxigenada á doce volúmenes. La otra enferma (1), en que apareció la complicación de que me ocupo, fué operada á causa de una enorme neoplasia reblandecida y abierta por la piel; si bien el día anterior se dilataron los abscesos y se tocó su fondo con tintura de yodo, tuvimos la desgracia de que uno de ellos, profundo, existente en el centro de un lóbulo glandular, se abriera al coger la mama con una pinza de garfios; se vertió el líquido en el fondo de la herida operatoria, y á pesar de una toillete entretenida y minuciosa, no pudo evitarse el que se produjeran siembras sépticas en la vasta superficie cruenta llena de boquillas linfáticas absorbentes de las numerosas toxinas allí producidas.

Nunca se han producido trastornos vasomotores notables en el miembro torácico del lado afecto; únicamente en el caso de erisipela expuesto, se produjo un edema muy poco apreciable, que en la actualidad (cinco meses después de la intervención) aún persiste. Es singular y digno de notarse que tales trastornos tampoco se han presentado en tres enfermas á quienes se practicó la resección de la vena axilar; y es tanto más interesante la observación en cuanto los mismos autores que aconsejan este género de intervención, cuando es precisa, señalan este trastorno como hecho casi constante tras de ella. La circulación debe establecerse por la vena cefálica que desagüe en la porción de la axilar lindante ya con la subclavia

(1) Primera de la serie antes citada.
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PERIÓDICOS

Tratamiento de la bronquiectasia por el tanino.—El Dr. Marini recomienda eficazmente el tanino en los casos de bronquiectasia: además de su acción vasoconstrictora energética modifica la expectoración mucopurulenta y concluye por hacerla desaparecer. Lo recomienda emplear combinado con el bifosfato cálcico en la forma siguiente:

Tanino al alcohol.................. ......................... | aa 1 gramo.
Bifosfato de cal.................... ......................... |
Disuélvase en cuatro sellos para tomar en el día uno después de cada comida.

Mientras dura el tratamiento, el enfermo no beberá más que agua, porque todos los demás líquidos están contraindicados. Si hay hemoptisis la dosis de tanino se eleva á 15 decigramos. Esta fórmula es útil también en las bronquitis crónicas con broncorrea.

(Journal des Praticiens, 6 abril 1897). — F. TOLEDO.

Diagnóstico del mal de Addison.—Opina el Dr. H. Stursberg, de Bona, que la existencia de un contraste chocante entre un estado general de nutrición bastante buena y una adinamia profunda, debe despertar la sospecha de que se trata de una tuberculosis de las cápsulas suprarrenales. Si coinciden con ambos hechos un descenso en la presión sanguínea no acompañado de una afección demostrable del corazón y además perturbaciones gastro-intestinales sin causa apreciable, en este caso el autor cree que hay motivos suficientes para establecer el diagnóstico de mal de Addison, aunque no exista una pigmentación anormal de la piel y de las mucosas. Pero si faltan los síntomas mencionados, ó son tan poco manifiestos que pueden quedar encubiertos por complicaciones, entonces resulta imposible conocer que se trata de un caso de tuberculosis suprarrenal.

No es fácil comprender la causa de que en los addisonianos se conserve el tejido adiposo subcutáneo bastante desarrollado. Es indudable que en esta particularidad desempeña su papel el hecho de que en los casos puros el foco tuberculoso es pequeño y está bien aislado de los tejidos ambientes, por lo cual son muy escasas las cantidades de productos tóxicos bacterianos que pasan á la circulación general. Pero también es muy posible que el trastorno de la función suprarrenal provoque, además de los síntomas ya conocidos, una inhibición del metabolismo nutritivo en su conjunto, inhibición que permitiría al organismo subvenir á las funciones más necesarias con cantidades mínimas de alimento, sin tener que recurrir para ello al tejido adiposo, como acontece en otros estados patológicos.

(Münchener med. Wochenschrift). — R. DEL VALLE.
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(Tillaux); y prueba de que debe ser así es que en el momento de interrumpir la circulación y poner las ligaduras para resecar el trozo de vaso axilar, hemos visto á la cefálica aparecer turgente y hacerse muy manifiesta en los casos en que tal intervención se llevó á cabo. Deriva de aquí un precepto quirúrgico de evitar en lo posible las resecciones de vena por encima de la clavícula, ya que ellas exigirían la ligadura de la cefálica, con lo que se cerraría esta vía colateral (1).

No hemos registrado tampoco trastornos de sensibilidad ni de inervación del brazo. Alguna anestesia aparece en una zona rectangular como á dos centímetros alrededor de la cicatriz.

Contra lo que pudiera creerse, no existe en la mayoría de los casos por nosotros observados, impotencia funcional marcada, á pesar de la sección y extirpación de todo el pectoral menor y gran parte del mayor. El latísimo de la espalda suple á aquellos músculos en los movimientos de abducción y rotación del brazo, únicos que por tal mutilación pudieran suponerse abolidos; únicamente los de abducción quedan en algunos casos limitados y en tal supuesto no por defecto muscular, pues el deltoides está íntegro, sino por la resistencia y tracción de una cicatriz dura, sobre todo, en los casos en que la herida ha cicatrizado por mamelones carnosos.

Queda por tratar el punto más importante: el relativo á la técnica. No vacilamos en afirmar que si se tienen presentes los datos anatómicos y se procede con cautela, los procedimientos de exeresis extensa permiten salvar las dificultades técnicas que en el clásico son en ocasiones insuperables. Además, son los procedimientos considerablemente más quirúrgicos y artísticos que aquel otro en el que á poco plastrón ganglionar que haya, tiene el cirujano que ir á tientas buscando en una cavidad infundibuliforme el vaso para respetarlo, y teniendo que recurrir para evitar accidentes al desestable procedimiento de la disección obtusa con dedos, sembrando con ellos la neoplasia al par que la extirpa.

Bien distinta es la técnica cuando descubiertos por completo los vasos aparecen sus relaciones con el tejido neoplásico perfectamente visibles, pudiendo hacer una monda tan completa como delicada y cuidadosa, sin que en ningún momento haya necesidad de recu-

(1) Escrito lo que antecede, hemos practicado una resección alta de vena axilar con ligadura de cefálica, sin que apareciese edema. Indudablemente son varias las vías colaterales que se establecen á medida que la luz del vaso principal se obtura.
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rrir á la tracción ni al desgarro, disecando con la mayor limpieza hasta el menor fragmento de tejido sospechoso.

Es elegantísimo, breve relativamente y radical el procedimiento de Halsted; sobre todo, al disecar el colgajo triangular externo aparece la prolongación axilar neoplásica con tal limpieza y tan definidas sus relaciones con el haz vascular nervioso, que si las adherencias no son íntimas, unos cuantos tijeretazos permiten iniciar un despegamiento que se completa sin más que tirar suavemente del extremo del bloque con una pinza, saliendo en una pieza ganglios y tejido celular de la axila.

A este procedimiento preferimos el de Kocher, modificándolo algún tanto, según las necesidades del caso.

Da, en nuestro concepto, más clara idea de la extensión del proceso neoplásico periganglionar y permite terminar con relativa tranquilidad operaciones imposibles de realizar con los otros procedimientos. Sobre todo, es excelente el corte que desde la clavícula y en dirección descendente hacia afuera y abajo va á reunirse con el inferior de la ellipse, mediante la cual se circunscribe la glándula. Ese corte realiza lo que bien pudiera llamarse laparotomía de la región supramamaria. Entendemos que debe practicarse poco oblicuo, es decir, formando como un gran arco de círculo que bordee la clavícula y vaya á pasar á unos 4 centímetros de la inserción humeral del pectoral mayor : desvíese luego algo hacia abajo y hacia dentro para aprovechar piel de la región lateral del tórax si el estado de las cosas lo permite, hasta reunirse con la incisión inferior. Córtense las fibras del pectoral mayor según esta misma línea, desvíese hacia abajo el tejido celular grasoso subyacente á dicho músculo y seccionese el pectoral menor en su misma inserción coracoidea, y atraígase hacia abajo con separador ó pinzas. Queda así un amplio campo que permite darse exactísima cuenta de la extensión del proceso, de las adherencias vasculares y que se presta á dejar al descubierto regiones más superiores con sólo practicar una resección de clavícula, cosa relativamente fácil dispuestos los cortes en la forma expresada. Esa incisión en la forma indicada deja una cicatriz casi horizontal en la región infraclavicular, quedando con ello muy poco limitados los movimientos de abducción del brazo, los cuales, como anteriormente hemos dicho, eran dificultados por la tirantez y retracción consecutivas al proceso cicatricial de una incisión trazada en sentido muy próximo á la vertical.

Antes que proceder á la separación de la glándula conviene desde
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un principio limpiar los vasos. Con una pinza de disección y una tijera fina de punta roma se practica un ojal en la cubierta celulograsosa que envuelve á los vasos, y ya desde allí, con cautela, á pequeños cortes y actuando la tijera, ya como tal, ya como espátula, se prosigue el paquete en todo su contorno hasta los límites necesarios. Suce de en ocasiones, como en los dos últimos casos operados, que los vasos no se ven, cubiertos, como se hallan, por grandes masas ganglionares; en estas ocasiones es cuando resalta la superioridad de estos métodos sobre los clásicos, aun sólo bajo el punto de vista de la facilidad de la técnica. Partiendo del principio de que para llevar á cabo la disección de un modo fructuoso precisa ante todo que sean bien visibles los órganos que hay que respetar, inténtese con gran cuidado buscar la vena por algún intersticio que quede entre el rosario ganglionar, pero siempre evitando el seccionar masas neoplásicas. Si por allí es abordable la vena no hay más sino seguir despegando de un lado y de otro del modo más arriba indicado. Pero si no es así, búsquese otro camino. Diséquese la piel en la parte más alta del borde externo de la herida, en la parte correspondiente á la inserción humeral del pectoral mayor, sepárese hacia afuera este segmento muscular é incindiendo la aponeurosis braquial, como si se fuera á ligar en la parte más alta del brazo la vena humeral, póngase al descubierto este vaso y diséquese en dirección ascendente hasta darse cuenta del trayecto de la misma en su tramo axilar; ya con esto orientados, iniciese el despegamiento de la neoplasia ganglionar y continúese de fuera adentro, como en el procedimiento de Halsted, pero aquí más, á sabiendas de las dificultades que más arriba existen, puesto que hemos inspeccionado la región por encima. Llega un punto, como sucedió en los casos á que antes hemos hecho referencia, en que la vena se halla englobada en la neoplasia; la pared venosa ha desaparecido y este vaso tiene entonces en su trayecto un seno cuyas paredes están constituidas por masas ganglionares duras y escirrosas unas veces, reblandecidas otras. Aunque no lleguen las cosas á tal punto, cuando una porción de la pared venosa se halle en tal grado de infiltración, entiendo que es peligroso proseguir la disección, que expone á hemorragias formidables é incoercibles por la imposibilidad de que los bocados de las pinzas hagan presa útil en un tejido friable; á cada aplicación de pinzas el desgarro es mayor y la situación más difícil para el operador. Pero además, y muy principalmente, porque en todas estas maniobras las inoculaciones sépticas y neoplásicas se multi-
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plican, siendo casi inevitables las embolias. La conducta debe ser, pues: seccionar la vena entre dos ligaduras; tomar el extremo central del vaso como pedículo, y tirando de éste levantar con cuidado y en masa, vena y neoplasia, hasta encontrar un segmento venoso sano donde aplicar las otras ligaduras. Y aun si se quiere, para mayor seguridad, una vez aplicada la ligadura en el primer trozo de vena que se ha elegido, póngase otra en otro segmento que se crea libre de neoplasia, y así circunscrita ésta, seccionese la vena entre esas dos ligaduras y se tendrán dos pedículos que permitirán levantar la tumoración aislando la de la arteria y nervios, habitualmente libres de infiltración.

Si así no fuera y éstos se hallaran invadidos, no habría inconveniente en hacer resecciones poco extensas, cuyos inconvenientes podrían obviarse haciendo suturas, autoplastias ó anastomosis. Lo más grave sería tener que resecar la arteria; es verdad que la circulación podría restablecerse por las ramas escapulares posteriores é inferiores y por las mamarias; pero el ánimo vacila al tratar de establecer la conducta quirúrgica á seguir. Es de suponer que en tal caso la diseminación neoplásica fuera enorme é inútiles, por tanto, maniobras que, sumadas á las ya ejecutadas, habrían de comprometer no poco la vida del operado. Creemos que en tales casos no debe proseguirse, y de encontrarnos frente á ellos, nos contentaremos con hacer lo que llevamos dicho.

Llevado á cabo todo lo expuesto, la operación se termina en pocos minutos. Profundizados los cortes limitantes y levantados los pectorales y la fascia subpectoral, la neoplasia cae, por decirlo así, en las manos del ayudante, saliendo en una pieza tumor y ganglios. Queda una amplísima superficie, en cuyo fondo se ven, arriba el paquete y ocupando el resto las costillas y músculos intercostales, y más atrás las digitaciones del serrato, formando ángulo diedro con el gran dorsal y subescapular.

Hemos de ocuparnos, finalmente, de la autoplastia, que puede aplicarse á cubrir dicha superficie caso de que no bastando la piel no se quiera dejar la herida cicatrizar por mamelones carnosos. Preferimos á todas la de Legueu, ó transplantación de la mama sana; ella constituye entonces un colgajo que no debe comprender más que la piel de la glándula y que no requiere más que una hemostasia perfecta de la cara inferior ó base de ese colgajo. Si el estado de la operada no es satisfactorio, se hace bien en unir los bordes de la herida operatoria como se pueda, aproximando el brazo al tronco y de-
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jando para ingertos ó mamelones carnosos lo que quede sin cubrir.

Tales son los procedimientos; con ellos, como se ve, basta saber anatomía y tener alguna destreza quirúrgica para salir airosa en casos difíciles. Apenas los hay inoperables, procediendo así, y bien seguro que los habrá aun en menor número, en cuanto se resuelvan de modo positivo las dudas y vacilaciones expuestas. No pretendemos establecer primacía en ellos. El de Halsted, el de Kocher, el de Cheine y cuantos permitan descubrir ampliamente lo que he llamado región supramamaria, todos son buenos. Preferimos el de Kocher, modificándolo algún tanto á medida de las necesidades del caso, por lo anatómico, por lo radical, por lo cómodo; pero aceptamos como excelente aquel que nos permita dejar bien al descubierto y limpiar perfectamente la región vascular desde un principio.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Estafilococos: paso á través de la mucosa intestinal — II. ¿Puede el tratamiento antirrábico hacer aparecer la rabia que estaba en incubación?— III. Infecciosidad del cáncer. — IV. Superalimentación habitual: corrección. — V. Etiología de la pelagra. — VI. Los aldehídos en los quesos. — VII. Otras formas del espirocto pálido. — VIII. Inutilidad de las tracciones rítmicas de la lengua como medio de volver á la vida.— IX. Los mosquitos y la erisipela. — X. Coibacterium pyogenes: nueva variedad del similcoli. — XI. Intoxicación con los vapores de alcohol en los obreros que preparan la pólvora sin humo.

I. Hace tiempo señaló Bouchard la influencia predisponente de las intoxicaciones intestinales sobre los brotes forunculosos. Broca, J. Renault, D'Astros, Poncet, Courmont y otros muchos han visto gran número de veces osteomielitis sin lesión cutánea alguna por la que pudiera entrar el estafilococo, y en cambio, observaron con frecuencia abscesos múltiples de la piel en enfermos con gastro-enteritis crónica. Parece, pues, que el tubo digestivo es la puerta de entrada de dicho microbio, pero al hecho le faltaba la sanción experimental. Esta ha sido realizada por A. Calmette y G. Petit (Infection staphylocoecque expérimentale par les voies digestives.