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rebelosos puede terminar alrededor de otra célula de Purkinje, constituyendo una fibra trepadora; la corriente llega, pues, á otra célula de Purkinje, y la coordinación se perfeccionaría. De la segunda célula de Purkinje pasa, por ejemplo, al núcleo dentado, y sigue una de las vías descritas.

Otro ejemplo. Una corriente nerviosa que pasa por la neurona pontocerebelosa llega á una célula de Purkinje mediante el axon de dicha neurona, que constituye una fibra trepadora; pasa directamente de esta célula de Purkinje á otra por una de las fibras de asociación intracerebelosa, y tal vez de la segunda á una tercera, etc. La corriente sería regularizada una, dos, tres veces.

En el hombre, el proceso que estudiamos se realizaría con mayores ventajas que en los animales. En algunos individuos también mejor que en otros. En los movimientos delicados intervendrían varias células regularizadoras.

REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

POR EL

DOCTOR R. DEL CASTILLO RUÍZ
Ginecólogo del Instituto Rubio.

SUMARIO: I. Investigaciones sobre la bacteriología del útero en sus relaciones con el tratamiento local de la infección puerperal.—II. El cáncer del ovario en el curso de la evolución de los cánceres del estómago, intestino y vías biliares.—III. De la ligadura del ureter en caso de herida ó de sección de este conducto en el curso de las intervenciones ginecológicas.—IV. A propósito de la yeyunostomía como tratamiento de los vómitos incoercibles del embarazo.—V. Tumefacción quística de los ovarios en la mola hidatidiforme.

I. La flora bacteriana del útero puerperal ha sido objeto de numerosos trabajos, siendo de gran interés investigar la acción del tratamiento local (legrado, digital é instrumental, escobillonaje é inyección intrauterina) y su modo de obrar sobre los microorganismos; en otros términos, cuál es la resistencia que oponen los diversos agentes microbianos á las tentativas de desinfección intrauterina.

Bajo este aspecto presenta M. Cyrille Jeannin en la Société d'Obs-
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tetrique, de París (sección de marzo de 1907) el resultado de sus estudios bacteriológicos y terapéuticos realizados en la clínica de Tarnier en 1906 en el servicio del profesor Budin.

En siete enfermas afectadas de infección puerperal de variable gravedad ha efectuado y llevado á cabo con gran escrupulosidad y detenimiento un minucioso examen del exudado intrauterino antes y después del tratamiento empleado, viéndolo á deducir que las infecciones puerperales son en su mayoría polimicrobianas. En la septicemia puerperal un solo germen, el más virulento, el más resistente y el más apto á propagarse en el organismo es el que probablemente invade la sangre, pero localmente se encuentran múltiples especies microbianas, siendo esta simbiosis habitualmente mixta, aero-anaerobia.

Las inyecciones intrauterinas tienen una acción dudosa sobre la flora microbiana, como asimismo el legrado digital y el escobillonaje tampoco tienen sobre el contenido uterino una acción inmediata muy marcada. A las doce horas de la intervención ha encontrado el autor los mismos gérmenes que antes y con la misma vitalidad. En tres observaciones encontró los mismos antes y después de la intervención, y en otras cuatro halló dos especies microbianas menos después de practicada la limpieza intrauterina.

Entre las especies persistentes se encuentra á menudo una de ellas en muy pequeña cantidad en los cultivos; en cambio otras, como el colibacilo, resisten á la intervención.

Los gérmenes anaerobios desaparecen mucho más rápidamente que los aerobios. La gasa que ha servido para taponar el útero en el momento de la intervención se ha encontrado siempre muy cargada de microbios, entre ellos sin excepción el colibacilo, comunicando un olor fecaloideo muy marcado al medio de cultivo.

En cuanto á las siembras ulteriores, es decir, veinticuatro, treinta y seis, cuarenta y ocho ó cincuenta y dos horas después de haber intervenido, se ven las especies disminuir con lentitud; el bacterium coli se encuentra con persistencia; en cambio, los anaerobios van progresivamente disminuyendo. En ninguno de los casos observados por Jeannin se ha encontrado el endometrio aséptico, pudiendo decirse que los gérmenes tienden á disminuir y cada uno á atenuar su vitalidad. Encontrándose á veces gérmenes que no existían en el primer reconocimiento, es muy posible que éstos habían escapado al examen ó sean consecuencia de ulteriores siembras de la cavidad uterina en que el cuello ha servido de puerta de entrada.
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Como consecuencia lógica de este estudio se deduce que el modo actual de desinfección del útero puerperal infectado es incapaz de determinar la asepsia completa del órgano, los gérmenes persisten á pesar del legrado, de los toques de yodo y las inyecciones, lográndose únicamente atenuar la virulencia de las especies bacterianas y poder llegar á su desaparición radical después de un empleo constante y prolongado de estos medios.

Desde el punto de vista clínico, estos hechos nos deben llevar á hacer una limpieza del útero lo más completa posible, á fin de restar á los agentes de infección materiales nutritivos, debiendo, para asegurar el éxito de nuestra terapéutica, colocar un buen desagüe. El taponamiento con gasa aseptica ó yodofórmica debe ser proscrito por provocar una retención microbiana.

II. La frecuencia del cáncer del ovario durante la evolución de los carcinomas del aparato digestivo y de las vías biliares, confirmados por la observación de interesantes casos clínicos, los que han sido cuidadosamente estudiados clínica é histológicamente por M. Goullioud, de Lyon, son el motivo de un interesante y erudito trabajo publicado en la Rev. de Gyn. et de Chir. abd. (abril 1907). Son estas observaciones múltiples y complejas, en la mayoría casos de neoplasmas cancerosos primitivos del piloro, intestino delgado y grueso que después de la intervención han recidivado, localizándose en el ovario; otras, en las que el cáncer ha evolucionado simultáneamente en el aparato digestivo y en el ovario, y, finalmente, un tercer grupo, en el que el proceso epitelial era positivamente primitivo en la glándula genital y secundario en el aparato digestivo. De un detenido y extenso estudio anatomopatológico y clínico de estos casos, se viene á deducir que es muy frecuente ver tumores malignos dobles de los ovarios desenvolverse en el curso de la evolución ó después de la ablación de los cánceres del estómago, intestino, ó vías biliares, pudiendo ser tipos histológicos diferentes y tratarse de tumores independientes.

Asimismo puede el epitioma del ovario dar lugar á la producción sobre el intestino de tumores que simulen á los neoplasmas primitivos de éste.

Generalmente los tumores malignos del ovario deben ser considerados como metastásicos, no siendo esta concepción de exclusivo interés teórico, pudiendo deducirse, como consecuencias prácticas, que en presencia de un escirro del piloro debe hacerse una cuidadosa exploración y se podrá encontrar el ingerto posible en el ovario
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antes de intervenir, y hallarse al fin de la laparotomía, especialmente en las mujeres jóvenes.

A la inversa, en el cáncer de los ovarios debe hacerse un examen minucioso del estómago y del intestino, sobre todo si hay vómitos y ascitis.

Desde el punto de vista pronóstico, demuestra este estudio la malignidad extrema de los tumores del ovario, coincidiendo con los cánceres del tubo digestivo y sus anejos. Si la ablación es posible, la recidiva no se hace esperar.

La discusión de la oportunidad de la ovariotomía, la concreta el autor de este trabajo diciendo que en los casos en que ha tenido ocasión de intervenir, jamás ha retrocedido cuando la operación era factible, dependiendo esto de las especiales condiciones de cada caso, que la harán aceptar ó rechazar, y que el diagnóstico precoz del cáncer primitivo y las intervenciones á tiempo, suelen evitar con frecuencia generalizaciones graves.

III. En el curso de las intervenciones ginecológicas complejas que se practican hoy, suele encontrarse la herida del ureter con alguna frecuencia, pudiendo ser involuntaria cuando se practican prolongadas disecciones en medio del tejido neoplásmico ó en casos de anomalías anatómicas. Asimismo puede ser herido y resecado voluntariamente en aquellos otros casos en que esté invadido por alteraciones neoplásticas, que obligan á su resección y anastomosis con la vejiga, su homónimo, vagina ó intestino. Los dos casos hemos tenido ocasión de observarlos en la clínica del Dr. Recassens, uno de ellos en el que el distinguido ginecólogo de la Universidad Central tuvo que practicar la ureterocistoneostomía en el curso de la extirpación de un tumor intraligamentario, por haber herido involuntariamente el ureter, con resultado satisfactorio, y otro caso en el que se iba dispuesto á practicar la resección del ureter en una enferma afectada de cáncer uterino con infiltración neoplástica de vejiga y uréteres, en la que se practicó la extirpación de útero, vejiga y la porción pelviana de los uréteres, ingertándolos en la S del colon con resultados funestos.

Además de estos procedimientos de anastomosis uretral á las cavidades vecinas, existe otro proceder para remediar las heridas y secciones ureterales en el curso de las intervenciones ginecológicas, cual es la ligadura del conducto. Sobre este asunto escribe el doctor Charlot, en un interesante trabajo (De la ligature de l'urètre dans les cas des blessures où des sections de ce conduit, au cours des in-
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terventions gynécologiques. Thèse Lyon, 1906-1907), en el que afirma que dicha intervención estará indicada, toda vez que el sitio de la sección del conducto ureteral haga imposible su abocamiento, bien en la vejiga ó en la vagina, pues en el caso contrario estas dos serían las operaciones de elección.

Experimentalmente, la ligadura del ureter ha sido practicada casi siempre con éxito, y la esclerosis del riñón así excluido determina, desde luego, sobre el riñón opuesto, primero la hipertrofia y después la esclerosis, siendo esta última dependiente de una exageración del proceso fisiológico.

Pero estas lesiones sobrevienen tardíamente y en un grado bastante poco marcado, lo suficiente para que la ligadura del ureter no esté contraindicada en el curso de intervenciones tan graves como son las que se practican por cáncer.

En cuanto al riñón, cuyo conducto excretor se ha ligado, parece que se atrofia lentamente. El examen histológico comprueba la dilatación de los tubos contorneados, la desintegración granulográfica y la caída del su epitelio, el edema de la cápsula glomerular y la esclerosis intersticial.

Clinicamente los resultados dependen del estado de las vías urinarias superiores (riñón y pelvis renal). Si los cálices ó la pelvis están anteriormente infectados, la ligadura está contraindicada por razón de los accidentes sépticos á que podía dar origen.

Completan este trabajo dos observaciones con examen anatomo-patológico. En una la muerte sobrevino á los cinco meses y medio después de la intervención, siendo los resultados inmediatos satisfactorios sin graves transtornos en la secreción urinaria. En el otro caso, la ligadura del ureter se había practicado quince días antes á la publicación de esta tesis, habiendo podido el riñón durante este tiempo recobrar su funcionalismo normal.

IV. Una observación interesante dependiente de un error diagnóstico que podría reputarse como imperdonable viene á dar la razón al clásico adagio español de «no hay mal, que por bien no venga», y á una intervención practicada para llenar una indicación sintomática pretenden erigir en método general. Tratábase de una enferma de veintiséis años que hacia dos venía padeciendo una gastralgia de forma paroxística que aumentó en los últimos meses, haciéndose los vómitos frecuentes y abundantes hasta el punto de comprometer gravemente el estado general; ningún alimento era soportado, y llegó á un estado de delgadez esquelética. En vista del
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estado amenazador de esta enferma, Brunon y Jeanne (La Normandie medicale, agosto 1906), practican la yeyunostomía, operación que les permite alimentar en seguida á la paciente, la cual recupera rápidamente sus fuerzas y no tarda en poder alimentarse por la boca y por la sonda.

Después de la intervención, y examinando Brunon y Jeanne á su operada, sorprendieron un embarazo de cuatro meses, es decir, la época en la cual los vómitos aumentaron de un modo considerable. El excelente estado obtenido persistió durante muchas semanas, y habiendo la enferma dejado de ser vigilada, cambió bruscamente su régimen alimenticio y los vómitos incoercibles reaparecen, comprometiendo nuevamente y de un modo grave su salud, hasta el punto que, llamado un médico, se creyó en el deber de provocar el aborto, con lo cual logró la expulsión de un feto vivo de cuatro meses y medio, falleciendo la enferma tres días después de la intervención.

En presencia de estos hechos, Brunon y Jeanne estiman que en lugar de recurrir á la práctica del aborto en los casos de vómitos incoercibles del embarazo, práctica que si bien en ciertas ocasiones puede salvar la existencia de la madre, mata con seguridad la del feto, es preferible recurrir á la yeyunostomía, operación benigna, fácil, reglada, sin sorpresas y practicable, bajo la anestesia local. Esta operación deberá ejecutarse cuando una terapéutica médica bien conducida y prolongada durante dos ó tres semanas haya fracasado. Estiman los autores que será prudente dejar colocada la sonda por espacio de dos ó tres meses, simultaneando la alimentación por la boca ó por aquélla; en una palabra, hasta la época en que los vómitos se cohiban espontáneamente, que suele ser en el sexto mes del embarazo. El aborto no debe ser practicado más que en los casos en que la yeyunostomía fuese desechada.

Esta opinión, este caso clínico, ha provocado gran marejada entre los tocólogos, y especialmente A. Martín, en concepto del cual los protagonistas de esta operación atribuyen una gran importancia en los vómitos incoercibles del embarazo al sistema nervioso y á la histeria, negándosela á la insuficiencia hepática como causa de intoxicación gravidica, y emite su opinión, desechando de una manera terminante y concreta la intervención propuesta por Brunon y Jeanne, por irracional, peligrosa e inaceptable.

Nosotros, relatores imparciales del movimiento científico de la especialidad, nos abstenemos de emitir juicio alguno, limitándonos á
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exponer las ideas ó hechos publicados, que dejamos á la consideración y buen criterio de nuestros lectores.

V. Pocas son hasta hoy las observaciones publicadas acerca de la degeneración quística de los ovarios en la mola hidatidiforme, muchas las hipótesis emitidas para explicar su patogenia desde la antigua clásica de Virchow, en sentir de quien la placenta degeneraba por encontrarse inserta en una mucosa enferma, hasta las más modernas que hacen depender la degeneración placentaria de causas ováricas y ovulares, al frente de las que se hallan Runge, Pinck, Jaffe, Birubaum y L. Frankel, según los que la mola será debida á alteraciones por exceso ó por defecto de los cuerpos amarillos, y la mayoría de los observadores han impuesto, como terapéutica, la extirpación bilateral de los ovarios, conformándose Fischler, como algunos, con la ablación del más voluminoso y la ignipuntura del más pequeño.

Cualquiera que sea la causa de la coincidencia de estas dos degeneraciones del ovario y del huevo, según los investigadores la afección de los ovarios es esencialmente benigna; el asunto reviste novedad y es digno de estudio.

Por los motivos expuestos, es interesante el trabajo publicado por Goullioud en la Rec. de Gyn. et de Chirur. abd. (10 de febrero 1907) con el nombre de tumefacción quística de los ovarios en la mola hidatidiforme, y á más de interesante y de gran actualidad, es original al mismo tiempo, pues el caso que ha sido motivo de tan notable artículo se aparta en un todo de la terapéutica habitual propuesta por la mayoría de los observadores, siendo un hecho más aportado al gran libro de la clínica, fuente de inagotable enseñanza.

La historia de la enferma de Goullioud puede resumirse diciendo que se trataba de una señora de veinticinco años, madre de dos niños, que hacia el cuarto mes de su tercer embarazo presentaba pérdidas sanguíneas, observando al mismo tiempo, á cada lado del fondo uterino, la presencia de dos tumores simétricos, lisos, oblongos, inclinados hacia los flancos, del volumen de dos cabezas fetales, superficiales, ligeramente movibles e independientes de la matriz. En un principio se pensó en una hidronefrosis antigua, que había aumentado y hecho apreciable en ocasión de este último embarazo.

La enferma expulsa una mola hidatidiforme, presentando accidentes infecciosos, una flebitis complicada con embolias, lo cual inquietó en un principio, por las complicaciones posibles que pudieran presentarse del lado de los tumores.
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El primer diagnóstico (hidronefrosis), hecho por el médico de la enferma, fué bien pronto abandonado, pues los tumores se fueron retrayendo al mismo tiempo que el útero.

¿Podrían ser tumores del ovario ó dilataciones tubáricas? Este juicio daba origen á vivos temores en caso de infección de este útero, que acababa de expulsar (tal vez incompletamente) una mola hidatidiforme.

El tratamiento, en vista de la ausencia de toda reacción por parte de los tumores y del peritoneo, se redujo á lavados intrauterinos hasta la aparición de la flebitis.

Durante esta lenta evolución se vieron disminuir lentamente los tumores anexiales hasta recobrar sus dimensiones normales.

Dos años después esta joven se hace embarazada, su gestación evoluciona normalmente, sin que se note tumefacción alguna en los anexos; al cuarto mes expulsa un feto, sin que ni en éste ni en la placenta se noten vestigios de degeneración alguna.

Seis meses después se encuentra en perfecto estado de salud, sin que se aprecie ninguna tumefacción ni alteración abdominal.

En sentir del autor, se trataba, pues, de la afección descrita por los autores contemporáneos con el nombre de tumefacción quística de los ovarios en la mola hidatidiforme, siendo interesante esta observación por su rareza, diagnóstico y, sobre todo, por la indicación terapéutica. Es, pues, el único caso registrado en el que la enferma ha conservado sus ovarios; y el fin que se propone Goullioud en este trabajo es aconsejar la expectación en parecidos casos. En efecto, no habiendo intentado operar á esta enferma durante los días que siguieron á la expulsión de la mola, se observó que los ovarios disminuyeron progresivamente de volumen á medida que el útero iba involucionando. ¿Sucederá siempre así? No se puede afirmar ni establecer una regla general por un solo hecho aislado.

Las conclusiones que de este caso deduce el autor son: que la degeneración quística de los ovarios que acompaña á la mola hidatidiforme debe llamarse tumefacción quística de los ovarios, porque el proceso es susceptible de retroceder, pudiendo recobrar sus funciones (menstruación y fecundación) y, finalmente, desde el punto de vista terapéutico, cree que no está indicada la ovariotomía.
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BIBLIOGRAFÍA

POR

DON FEDERICO TOLEDO DE LA CUEVA
Licenciado en Medicina y Cirugía. Madrid.

I. SOBRE NUESTROS PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO MÉDICO-LEGAL DE LAS MANCHAS DE SANGRE, por D. Antonio Lecha-Marzo.
II. MANUAL DE QUÍMICA CLÍNICA, por el Dr. D. R. Supino, traducido por el Dr. A. Pi y Suñer.
III. ATLAS MANUAL DE CIRUGÍA GENERAL, por el Dr. J. Marwedel, traducción del Dr. J. Póu Orfila.

I

Todos los antiguos lectores de la REVISTA recordarán indudablemente el notabilísimo artículo Un nuevo procedimiento para el diagnóstico médico-legal de las manchas de sangre, que en marzo del año anterior publicó en nuestro periódico el estudioso alumno interno de la Facultad de Medicina de Valladolid D. Antonio Lecha-Marzo.

Dicho procedimiento es, según opinión de eminentes químicos, superior á todos los conocidos para el descubrimiento de las manchas de sangre, de utilidad grandísima en Medicina legal, y constituye un timbre de gloria para su autor.

Este procedimiento ha llamado extraordinariamente la atención en el extranjero, y un médico francés, el Dr. Caffort, ha dedicado su tesis de doctorado á dicho asunto; pero, si bien confirma los estudios de nuestro compatriota, en cambio se atribuye la paternidad del procedimiento de obtención de los cristales de hemina, que en realidad pertenece al Sr. Lecha-Marzo, quien lo dió á conocer muchos meses antes que el Dr. Caffort.

El folleto que, en defensa de la prioridad de su descubrimiento, ha publicado el Sr. Lecha-Marzo, merece ser leído por todos, porque para los médicos españoles debe ser cuestión de honra nacional no consentir que arrebaten á uno de nuestros compatriotas un descubrimiento científico, del que debemos estar orgullosos, ya que, por desgracia, no tenemos muchos motivos para estarlo.

II

Los libros de análisis química aplicada á la práctica médica abundan en la literatura; pero unos por sus exageradas dimensiones, y otros por no hallarse al corriente de la ciencia, no llenan las
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necesidades del práctico, que necesita recurrir al análisis químico para fundamentar un diagnóstico. La obra del eminente Dr. Supino, ayudante de la Clínica médica general de Pisa, ha venido á llenar esta laguna, y el distinguido Dr. Pi y Suñer ha prestado un verdadero servicio á los médicos españoles, traducíndola á nuestro idioma.

El Dr. Supino, clínico ante todo, sólo estudia en su obra los procedimientos de análisis de verdadera utilidad para el médico y de aplicación diaria en la clínica, desechando las digresiones y teorías que carecen en absoluto de interés práctico. Basta indicar los asuntos de que se ocupa, para comprender su importancia.

Después de unas ligeras consideraciones generales, se ocupa del examen de la sangre, de la saliva, del esperma, de las secreciones vaginales y uterina y de los líquidos obtenidos por punción, estudiando luego el contenido gástrico, los excrementos, los esputos, el sudor, la leche y la orina.

El distinguido catedrático de la Facultad de Medicina de Sevilla, Dr. Pi y Suñer, no se ha limitado á traducir con exactitud la obra, sino que ha agregado algunos capítulos, subsanando así las deficiencias que podían echarse de menos en ella; entre otras adiciones, merecen citarse la crioscopia de la sangre y de la orina, la eliminación del azul de metileno y los cambios y cociente respiratorio. Estas adiciones dan un gran valor al Manual de Química clínica, haciendo de ella un libro de verdadera é imprescindible necesidad para el médico práctico y para el estudiante.

III

Un notabilísimo compendio de cirugía general, al corriente de los últimos progresos de la ciencia y que á las descripciones gráficas y exactísimas une excelentes láminas litografiadas, que valen por sí solas tanto como la descripción más completa; tal es el excelente Atlas Manual de Cirugía general del Dr. Marwedel, que ha traducido, del alemán á nuestro idioma, el Dr. Póu Orfila y publicado la Librería Académica de esta Corte.

Casi todas las láminas de tan excelente obra son, según dice el autor, reproducción de casos observados en la Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Heidelberg, donde el Dr. Marwedel ha desempeñado, durante muchos años, el cargo de profesor, y representan con toda fidelidad, no sólo las diversas lesiones macroscópicas, sino los cortes histológicos, cuando hay necesidad de ello.