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estado de dilatación constante, evite las sinequias ulteriores. Por último, se prescribirá un colirio de azul de metileno, 5 centígramos en 10 gramos, puesto que siendo este antiséptico de gran energía, y por otra parte, nada irritante, llena una indicación capital en esta clase de úlceras infecciosas. A este tratamiento se asociará una pomada de yodoformo, aristol ó xeroformo y un vendaje oclusivo, excepto en aquellos casos que, existiendo dacriocistitis ó catarros conjuntivales concomitantes con la úlcera, contraindiquen la oclusión del órgano visual, que favorece el estancamiento de productos sépticos en el fondo del saco conjuntival ó en la laguna lagrimal.

Si existen dacriocistitis crónica simple, mucosa ó purulenta, no olvidaremos abrir el saco lagrimal y le cauterizaremos con el termocauterio ó el nitrato ácido de mercurio, con el fin de evitar el foco supurativo que está constantemente infectando la córnea. Si la inflamación de la vía lagrimal es simplemente una estrechez que provoca epífora sencilla, sin mocopus que fluya por los puntos lagrimales, en ese caso practicaremos dos inyecciones todos los días por los puntos lagrimales con la jeringa de Anel, de una solución de formol al 1 por 200. Prefiero el formol á otra sustancia, porque dicho cuerpo es un buen antiséptico, gran esterilizador y sumamente difusible, reuniendo, por lo tanto, condiciones de que carecen los demás antisépticos, por las que puede modificar en parte la mucosa alterada del saco lagrimal y conducto nasal.

En la úlcera que á pesar de esta medicación progrese, tendremos que recurrir á tratamientos más enérgicos, como son la cauterización ignea con el termo ó galvanocauterio, cauterización que debe ser superficial, pues de lo contrario destruiremos con ella parte del tejido corneal, no invadido todavía por la úlcera, provocando con nuestro torpe modo de proceder un leucoma mayor del que hubiera determinado la queratitis al cicatrizar. Si existe hipopión en la cámara anterior y observamos que va aumentando, es de necesidad practicar la paracentesis, eligiendo yo, como sitio de elección, la parte más declive del limbo corneal con objeto de favorecer la salida de pus por la acción de la gravedad.

Si con este tratamiento no conseguía que la queratitis hipopiónica reaccionase en sentido favorable, ponía en práctica, hace algunos años, las inyecciones subconjuntivales de oxicianuro de mercurio ó las de azul de metileno, pero desgraciadamente, á pesar de disponer de tantos medios, venía observando que algunas úlceras infecciosas traumáticas de la córnea continuaban su curso progresivo tenaz-
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mente, aunque pusiera en práctica todo el arsenal terapéutico indicado. No me llamaba la atención que tal sucediera, puesto que la bacteriología nos venía demostrando que en muchas variedades de queratitis infecciosas intervienen distintos microorganismos, y que, por lo tanto, el tratamiento sería más ó menos eficaz, según la clase de infección corneal que tuviéramos que combatir.

Después de haber leído el magnífico trabajo de investigación bacteriológica de Uhthoff y Axendhended, de Alemania, en el que demuestran, como dejo expuesto, que las úlceras hipopíónicas son casi siempre producidas por el pneumococo, y además los casos clínicos presentados por Romer á la Sociedad Alemana de Oftalmología, tratados con éxito por el suero pneumocócico, me pareció lógico someter á esta clase de enfermos al tratamiento sueroterápico por entender que una medicación basada en los descubrimientos de la microbiología es el fundamento más seguro que tenemos para establecer una terapéutica etiológica.

En su consecuencia, hace cuatro años que he sustituido las antiguas inyecciones citadas por las modernas de suero pneumocócico, y el año 1905 presenté á la Academia Medico-Quirúrgica 23 casos clínicos de queratitis supurativas hipopíónicas tratados por la suero-terapia, y más tarde publiqué una monografía (1) en la que detallaba el resultado obtenido con este nuevo agente terapéutico en los enfermos y la técnica de su empleo.

Desde aquella época hasta el presente he seguido los ensayos en otros muchos casos con el fin de esclarecer el segundo punto del problema, que son las infecciones polimicrobicidas. Decía entonces á este propósito, «con respecto á las queratitis supurativas de focos aislados no puedo hacer pronósticos tan bonancibles, ¡será debido á que interviene en esta clase de úlceras corneales no sólo el pneumococo, sino también el estreptococo y estafilococo, tratándose, por lo tanto, de una infección polimicrobiana, siendo necesario asociar en el tratamiento en días alternos las dos clases de sueros, el pneumocócico y el estreptocócico?». En esto ha consistido la segunda parte de la experimentación.

Hasta la fecha, las halagüeñas esperanzas que me había forjado dejan mucho que desear, puesto que he tenido enfermos tratados en días alternos por los dos sueros, en los que el éxito fué positivo, pero en cambio hubo otros cuyo resultado fué la supuración total de la

(1) De la suero-terapia como tratamiento de las úlceras supurativas de la córnea, por el Dr. Castresana.
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córnea, á pesar de haber hecho inyección de suero subconjuntival y general. Debo manifestar que estos últimos tampoco tuvieron mejoría con el tratamiento antiguo á que los sometí, viendo que no mejoraban con la sueroterapia.

De otra parte, conviene dejar sentado que el suero Romér produjo mejoría y curación positiva en aquellos casos que, recogido pus de la úlcera y hecho el análisis bacteriológico, éste nos demostró la presencia del pneumococo. En la actualidad estoy tratando con las inyecciones locales y generales del citado suero un enfermo con absceso corneal metastásico consecutivo á una pneumonia y otro de queratitis supurativa traumática, en los que el análisis microscópico nos ha demostrado la presencia del pneumococo. En los dos casos estoy satisfecho del resultado obtenido por la sueroterapia, pero debo de confesar que en las infecciones corneanas polimicrobicidas, á pesar de poner en juego la acción de los dos sueros á la vez, no he obtenido ni siquiera alivio en algunos casos.

Esto no obstante, creo debemos seguir empleando la sueroterapia aunque el problema no esté resuelto hasta la fecha, porque el tratamiento antiguo de las úlceras hipopiónicas deja bastante que desear, pero el empleo del suero debe ir precedido del análisis bacteriológico para que sepamos cuál de los dos sueros es el indicado en cada caso particular.

No debemos tampoco perder de vista que las inyecciones de suero pneumocócico no son dolorosas como las de cianuro de mercurio ó las de azul de metileno, ni producen la adherencia de la conjuntiva á la esclerótica como sucede con éstos. Por último, no creo que las inyecciones de suero bajo la conjuntiva ó las generales curen todas las queratitis infecciosas de la córnea, pero sí nos garantizan el éxito en las pneumocócicas, ya hemos dado un paso de gigante en el verdadero escollo de nuestra especialidad.
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LA EXTRIPACIÓN EMPLEADA COMO TRATAMIENTO DE LA PÚSTULA MALIGNA

POR

D. MANUEL VERDEJO MARTÍNEZ
Ex-alumno interno, por oposición, de la Beneficencia Provincial de Madrid.

Sin negar que el tratamiento de la pústula maligna por la cauterización sea un buen medio para su curación, también demostraré con datos claros y evidentes que contamos con otro procedimiento tan bueno como aquél, sencillo, racional, lógico, de pocos preparativos y de resultados tan positivos y seguros.

Me refiero á la extirpación, método que no se usa ordinariamente y que yo empleo en todos los casos que se me presentan, estando por ello hasta hoy satisfecho.

He aquí cómo procedo: diagnosticada la pústula maligna y teniendo presente es al principio una infección localizada, previa la desinfección del punto donde radica, la incindo por su alrededor con un bisturí recto, extrayéndola bajo la forma de un cono, cuya base, que radica en la piel, tiene de diámetro un centímetro (más ó menos, según el día en que hago la extirpación y el estado del foco maligno donde reside la bacteridia).

Extirpada así, reconozco la herida para no dejar en ella ni lo más insignificante de escara, hasta verla toda con el color del tejido donde se encontraba implantada la pústula.

Produzce la consiguiente hemorragia, que no cohibo rápidamente, porque procediendo indudablemente de los tejidos edematosos que rodean á la pústula, ha de llevar en su compañía toxinas (aunque es poco activo para producirlas el bacillus anthracis), que mejor estarán fuera que infiltradas en los tejidos.

No tarda en cohibirse la hemorragia espontáneamente ó por medio de la presión. Limpio perfectamente la herida con una solución en agua destilada de ácido fénico al 2 por 100, depositando después sobre la mencionada herida dos ó tres gotas de tintura de yodo pura, medicamento que sabido es lo letal que resulta para el citado bacillus.

Rápidamente se evapora el alcohol de la tintura; la herida queda como seca, y así ya, la cubro con planchuelas mojadas en la solución fenicada dicha, como igualmente la región edematosa.
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Repito esta cura dos veces al día, teniendo sumo cuidado de limpiar hasta la mayor escrupulosidad la herida y de que la tintura infiltre perfectamente toda la lesión.

Con este procedimiento he observado que el edema ya no avanza, sino que comienza á disminuir á la vez que se reblandece, y cuando está casi ó por completo reblandecido (de los cinco á los diez días), termino la curación espolvoreando la herida con yodoformo.

Y esto es todo. Mas no quiero dejar de exponer antes que las ventajas al único inconveniente que pudiera tener la extirpación, inconveniente que nace al pensar sobre si al abrir los vasos pudiera por ellos penetrar la bacteridia y originar una infección sanguínea, contestaré á ella diciendo que aún no he leído que la extirpación de la pústula maligna haya producido tal infección, y lo que aún es mejor, no la ha visto, á pesar de emplear como tratamiento ese método.

En cambio, encuentro las siguientes ventajas:

1.a Al extirpar la pústula se produce una hemorragia que la razón dicta es convenientísima, puesto que procede de un lugar enfermo, del punto donde ha de partir la infección generalizada si ha de presentarse.

2.a El procedimiento es sencillo.

3.a Con él se ve perfectamente lo que se hace.

4.a Hay rapidez en la curación.

5.a La cicatriz es menos visible que si se emplea la cauterización.

6.a Estadística: en 11 casos (9 de ellos en la cara y 2 en el antebrazo) en que he practicado la extirpación de la pústula como queda dicho, han terminado por la curación, sin presentar accidentes generales y sin necesidad de emplear ni las inyecciones intersticiales ni medicación interna.

Réstame solamente añadir que en estos 11 casos he hecho la extirpación del segundo al cuarto día de la aparición de la pústula, fecha en que se han presentado los enfermos, que los resultados son hasta hoy satisfactorios y que, en fin, con estas mal trazadas líneas no hago más que exponer leal y desinteresadamente los resultados que con el citado procedimiento he obtenido al emplearlo en el tratamiento de la pústula maligna.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SOBRE LA PRETENDIDA ACCIÓN VASODILATADORA DE LA ESTOVAINA

POR
D. RAMÓN CODERQUE
Doctor en Medicina (León).

Uno de los inconvenientes que, además de su relativa toxicidad, se atribuían á la cocaína, era su poder vasoconstrictor potente, vasosconstricción que provocaba la isquemia de los vasos encefálicos, y como consecuencia, diversos trastornos, vértigos, angustia y hasta síncopes. La anemia cerebral de la cocaína se unía en muchas ocasiones á la producida por la emoción del operado y era causa de que en muchos casos se presentasen lipotimias ó desmayos, que alarmaban á los que los presenciaban é impedían operar nunca al enfermo de pié ó sentado. Hace dos años, cuando apareció la estovaina, los experimentadores y cirujanos encontraron en ella una propiedad preciosa; la estovaina era vasodilatadora (Sauvez, Fourneau, Billon, Chaput, Reclus, Santos Fernández, Ruthon, etc.), y esto, á cambio de algún pequeño inconveniente, traía no pocas ventajas. Un inconveniente era la hemorragia algo mayor, pero esto era fácil de remediar, ya diremos cómo. Esta vasodilatación favorecía también la mayor difusibilidad del anestésico y disminuía algún tanto su poder anestésico.

Dejemos hablar al Dr. Reclus, que en una comunicación á la Academia de Medicina de París (1) se expresaba así: «Existe otro inconveniente minúsculo: el relieve que eleva sobre el dermis la inyección intradérmica traçante de cocaína es de un blanco lívido,

(1) M. Paul Reclus: L'analgésie locale por la stovaine. Comunicación á la Academia de Medicina de Paris, sesión de 5 de julio de 1904. Bulletin de l'Academie de Medecine, núm. 27, págs. 7 á 11.
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3.a Hay edemas de la cara, de forma intermitente en algunos casos, y debe llegararse al concepto de hipertrofia timica por exclusión.
4.a En estos casos debe instituirse inmediatamente el régimen arsenical ó yodado, y según el criterio clínico, la intervención inmediata, pues suele ser muy traidor é inesperado el desenlace.

REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL DOCTOR
D. SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital General y Hospicio, Profesor de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Madrid.

SUMARIO: I. El tracoma en México. — II. Tratamiento del glaucoma. — III. Queratitis parenquimatosa tratada por la tuberculina. — IV. Profilaxis de la infección del ojo por la ingestión de yoduro potásico la víspera de la operación. — V. Tratamiento de las infecciones de la córnea por el agua oxigenada.

I. El Dr. Lorenzo Chaves ha publicado en La Escuela de Medicina un notable trabajo sobre el tracoma, en México.
Ante todo el autor se ocupa extensamente de la distribución de dicha enfermedad en la superficie de la tierra, de su historia, transmisibilidad, inmunidad de razas, altura sobre el nivel del mar y otros asuntos relacionados con el tracoma.
Después manifiesta que en tanto que no se descubra el microbio ó agente patógeno del tracoma, descubrimiento que, como el del bacilo de Koch pondrá fin á las discusiones entre unicistas y dualistas, ó sea entre los que admiten que el tracoma y la conjuntivitis follicular son una misma enfermedad y los que admiten que son diferentes, y nos dará un medio seguro de diagnóstico, debemos atenernos al estudio de los síntomas, y en casos dudosos al examen histológico de las granulaciones.
Al final de su trabajo el Dr. Chaves expone las siguientes conclusiones:
1.a El tracoma siempre ha existido en México, en la forma espontánea, y ha sido diagnosticado por nuestros compañeros y maestros en el Hospital Oftalmológico desde el año 1876, en que se fundó este hospital.
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2.a El tracoma ha sido muy raro en México, puesto que hasta mediados del año pasado, en más de 24,000 enfermos de los ojos, el promedio de tracomatosos ha sido de 5 por 1,000.

3.a Está hoy universalmente reconocido que la altura sobre el nivel del mar no impide el desarrollo del tracoma; por lo tanto, debemos atribuir á otras causas la rareza del tracoma en México.

4.a La verdadera causa de esta rareza ha sido la escasez de inmigrantes tracomatosos y la poca densidad de la población.

5.a A mediados del año pasado comenzó á aumentar notablemente el número de tracomatosos en la consulta del Hospital Oftalmológico, debido en gran parte al desarrollo de una epidemia en una escuela de huérfanos.

6.a El aumento notable en la densidad de la población y la inmigración de numerosos tracomatosos que han llegado de Siria, son las causas que han producido el aumento en la proporción de los tracomatosos en México (La Escuela de Medicina, México 15 de marzo de 1907).

II. El Dr. Bouzitiat expone en los Ann. med. chir. du centre, número 42, 1906, la conducta que debemos seguir en presencia de un ataque de glaucoma.

El glaucoma pasaba por una enfermedad incurable, hasta el momento en que Graefe descubrió la acción curativa de la iridectomía, que le ha inmortalizado. Se han imaginado después otros métodos operatorios, pero ninguno ha podido reemplazar á la iridectomía. ¿En qué momento es menester practicarla? Parinaud ante todo emplea los mióticos (eserina, pilocarpina, excepto en los casos de glaucoma muy agudo). Frecuentemente se obtienen resultados excelentes, y Parinaud cita el caso de una señora á quien se había propuesto la iridectomía para un glaucoma inflamatorio crónico, y que curó completamente en dos años por el uso de los mióticos.

El autor asiste desde hace un año, un enfermo atacado de un glaucoma inflamatorio crónico, cuyo ojo se conserva gracias á la instilación diaria de una gota de pilocarpina; si el enfermo deja de usar un sólo día los mióticos, se ve aparecer inmediatamente la hipertensión y todos los síntomas de un ataque glaucomatoso. La iridectomía propuesta al enfermo no fué aceptada; gracias á los mióticos, la visión y el campo visual están normales.

Este tratamiento no debe ser, en general, sino un compás de espera, y la regla seguida por la mayor parte de los oculistas es la siguiente: operar pronto desde que la hipertonia se manifiesta, por-
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que la regresión puede no ser sino pasajera. Después de cada crisis hay siempre disminución de agudeza visual ligera, pero real. Cuanto más se espera, peores son las condiciones operatorias. Es menester siempre advertir al enfermo que su agudeza visual disminuirá después de la operación, pero probablemente no disminuirá ya cómo después de cada crisis. La iridectomía antiglaucomatosa, cuya técnica especial ha sido tan bien indicada por Gräfe, debe ser hecha casi siempre con cloroformo, porque la cocaína, como se sabe, no anestesia bien en los tejidos inflamados. La incisión debe practicarse muy arriba, fuera del limbo, en plena esclerótica, y con el cuchilllete lanceolar cuando la cámara anterior no está muy reducida, porque las heridas hechas de este modo curan mucho más rápidamente. Si la cámara anterior está muy reducida, es menester emplear el cuchillete de Gräfe. La excisión del iris debe ser lo más amplia posible.

No se explica todavía bien por qué la iridectomía disminuye la hipertensión á causa de que no conocemos todavía la causa de ella: tal vez sea, restableciendo las vías de excreción obliteradas, el ángulo iridocorneano y el conducto de Schlemm. Como quiera que sea, nosotros tenemos con ella un tratamiento maravilloso, que cura el 60 por 100 de los casos y mejora siempre los otros.

Si el aplanamiento de la cámara anterior ó la tensión extrema del globo ocular hacen temer dificultades operatorias ó complicaciones inmediatas, se puede ganar tiempo, procediendo primero á una esclerotomía anterior (incisión hacia atrás, punición del vítreo). La esclerotomía anterior es preferible á la posterior, porque con ella no se corre el riesgo de herir un vaso retiniano. Además, el vítreo es, como quien dice, un noli me tangere; un vítreo traumatizado alterado, equivale casi siempre á una alteración muy duradera de la visión. La esclerotomía practicada así, por necesidad, debe ser seguida lo más rápidamente posible, algunos días después, de la iridectomía.

El autor insiste en que todo lo expuesto se refiere al glaucoma agudo, que defiere totalmente del secundario y del crónico simple. (Archives de Medecine et chirurgie especiales, enero 1907).

III. El Dr. Römer ha presentado á la Sociedad de Medicina de Nancy, tres enfermos atacados de tuberculosis oculares que han sido tratados por la tuberculina.

El uno es una joven de veinte años, que presentaba en los dos ojos el cuadro sintomatológico de una queratitis parenquimatosa de
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tipo heredosifilitico: fué tratada durante seis meses por inyecciones subcutáneas de biyoduro de mercurio y yoduro al interior.

La lesión no se mejoró. Un día se observó, á pesar del tratamiento, aparecer un nódulo sobre el iris y se pensó en la tuberculosis. En efecto, el examen del pecho reveló una ligera induración del vértice derecho.

Se recurrió á las inyecciones de tuberculina: se practicaron cada dos días una inyección de 1/500 de miligramo de T. R. A la enferma se la dispusieron 20 de estas inyecciones. Después de cada una de ellas, la temperatura se elevaba dos ó tres décimas, se observaba una ligera inyección del lado de los ojos, al mismo tiempo que una pequeña congestión se producía del lado de la induración pulmonar. A las tres semanas había aumentado de peso 3 kilogramos y al mismo tiempo la córnea se aclaraba, hasta el punto que la enferma podía leer fácilmente pequeños caracteres, cosa que le había sido imposible hacer antes del tratamiento. El nódulo tuberculoso implantado en el iris desapareció en dicho lapso de tiempo. La lesión pulmonar ha mejorado notablemente.

La segunda enferma, de veintiún años de edad, fué tratada también por una queratitis parenquimatosa, que había provocado en el centro de cada córnea un espesamiento amarillento análogo á una masa de pus concreto que hubiese sido depositado en el parénquima corneano.

También en ella el fracaso del tratamiento específico hizo pensar en la tuberculosis y por esto se fué en busca de la tuberculosis pulmonar.

El vértice izquierdo, en efecto, empezaba á indurarse; además había artritis fungosa de la rodilla.

Se inyectó la tuberculina; la reacción en los ojos fué muy intensa y se tradujo por una inyección periquerática que aparecía al cabo de una media hora después de la inyección y duraba hasta el día siguiente.

La reacción del lado del pulmón fué poco sensible, pero lo que hubo de particular en esta enferma fué la desaparición de las fungonsidades articulares á las diez inyecciones. Los ojos tardaron más tiempo en beneficiarse de la intervención, porque los depósitos corneanos disminuyeron lentamente, y cuando al cabo de tres meses y de treinta inyecciones la enferma abandonó el hospital, las manchas corneanas solamente se habían reducido á un tercio de su volumen primitivo.