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publica el Dr. Castelain en los Anales de oculistica del mes de febrero correspondiente al presente año.

Como se observa en la citada estadística, el tumor puede presentarse tanto en la conjuntiva palpebral como en la bulbar, pero es siempre más frecuente en la primera, y de tener su origen en la segunda, elige con predilección el lado nasal ó el temporal, menos veces en el lado superior, y sólo tres veces se presentó en la conjuntiva bulbar correspondiente á la parte inferior de la córnea. En el enfermo por mi operado tenía el tumor este punto de implantación, y hace, por lo tanto, el cuarto caso de los publicados, que yo conozca, de tumor angiomiato de la conjuntiva bulbar radicando desde su origen en el citado punto.

Después de haber publicado Wardrop los tres primeros casos de esta variedad de tumor, aparecen otras nuevas observaciones recogidas por Pelletam, Burns, Blessig, Leber, Rampoldi, Lippencot, Bock, Gonin, Kroschinski, Bæsl, Lagrange, Castelain, etc., viniendo entre todos á completar una suma pequeña, si tenemos en cuenta que en un siglo no llegan á medio ciento los enfermos que se citan de esta índole. Es más, hasta el año 1897 que Fechr publicó un notable artículo dando á conocer dos observaciones recogidas en la clínica de su maestro Hirschberg, y Pergens en 1901 otro trabajo haciendo el estudio completo de este tumor con dos casos clínicos nuevos, se puede decir que el angioma de la conjuntiva no había sido perfectamente estudiado ni conocido.

Del mismo modo que el angioma general puede ser simple ó cavernoso, asimismo el de la conjuntiva puede revestir una de estas dos formas, existiendo, por lo tanto, dos variantes, que se diferencian más por sus caracteres histológicos que por su sintomatología.

En la variedad simple, como ocurrió en nuestro caso, según el análisis histológico que se hizo, el tumor se hallaba formado de vasos capilares de nueva formación, dilatados, sin areolas cavernosas y de venas también fuertemente dilatadas. El tumor no presentaba parecido en su estructura con los cuerpos cavernosos, puesto que no existía redecilla de trabéculas conjuntivales que rodeasen un sistema de espacios cavernosos alargados en comunicación unos con otros, ni poseía un revestimiento endotelial, como sucede en el angioma cavernoso. Además, éste puede ser difuso, sin cápsula ó bien enquistado dentro del tejido, caracteres que no tenía tampoco el tumor extirpado. Se trata, por lo tanto, en mi enfermo, de un angioma simple, porque las várices de la conjuntiva se hallan for-
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madas por dilatación venosa, pero en modo alguno están constituidas por dilatación de venas y vasos capilares, como ocurre en el enfermo que vengo describiendo.

Hay que tener muy presente que las dos variedades de angioma no son siempre perfectamente típicas en su estructura, puesto que entre los dos tipos hay una serie de formas intermedias, y además que el angioma simple no termina necesariamente en cavernoso, sino que puede persistir con su estructura primitiva sin sufrir con el tiempo ulteriores transformaciones. Nosotros no podemos tampoco admitir, como quería Wardrop, que todos los angiomas sean congénitos, pues si bien es verdad que la mayoría de las veces pueden tener esta etiología, habiendo pasado el tumor ignorado desde el nacimiento hasta la juventud, época en la cual el tumor adquirió mayor desarrollo, sin embargo, no tenemos más remedio que admitir otros angiomas de origen traumático, como sucede en el presente caso y en los descriptos por Galezowski, Ruvioli, Snel y Gros. Es de advertir, por último, que muchos enfermos de angioma de la conjuntiva presentan otros trastornos ó anomalías vasculares con diferentes localizaciones en el párpado, retina, órbita, cara, frente, nariz, labios ó en regiones más distanciadas del órgano de la visión; pero en mi enfermo no he podido observar ninguna manifestación de esta índole en las distintas regiones de su cuerpo, á pesar del reconocimiento minucioso que le practiqué.

Si consideramos el caso clínico por mí observado como desarrollo vicioso del sistema vascular, y por consecuencia, debido á trastornos de evolución en las hendiduras faciales, siguiendo la teoría de Virchow, tendremos que admitir que muchos de los casos adaptados á la opinión de tan sabio maestro, aparecen tardíamente y podrían tener un origen intrauterino, si tenemos en cuenta que las afecciones congénitas permanecen en estado latente durante muchos años, para manifestarse de repente bajo la influencia de causas diversas, que en mi enfermo pudieron ser las traumáticas.

El angioma de la conjuntiva, cuando se inicia, puede pasar desapercibido por algún tiempo, porque no ocasiona ninguna molestia al enfermo. Casi siempre la familia, ó el mismo paciente, observan la presencia de una mancha más ó menos obscura que les llama su atención y que les hace consultar con el oculista, más por el defecto estético que por las molestias que produce al enfermo, sobre todo cuando el tumor acaba de aparecer ó todavía es pequeño.

El síntoma dolor es muy raro, y si bien se observa en el enfermo
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que he descrito, hay que tener en cuenta que se presentó después de haber llevado desarrollándose el tumor más de cuatro años y tener un tamaño bastante voluminoso para provocar accidentes de orden mecánico, como oclusión imperfecta de los párpados, irritación de la conjuntiva, sensación de cuerpo extraño, y en general, todas las molestias propias de una masa neoplásica, con implantación en sitio tan delicado y sensible, como es la conjuntiva bulbar. En este tumor, á pesar de su tamaño, no hubo hemorragias en el curso de su evolución, lo que no tiene nada de particular, si recordamos que esta complicación se presenta con más frecuencia en los angiomas pediculados, pudiendo llegar á revestir gran importancia, por la cantidad de sangre á que pueden dar lugar. Pero es rara en aquellos angiomas que tienen una base extensa de implantación, como sucede en el caso que acabo de exponer.

El sitio donde se presenta con más frecuencia el angioma, es en el ángulo interno del ojo, como puede observarse en la estadística publicada por el Dr. Castelain, siendo más rara su presencia en la conjuntiva bulbar, sobre todo, cerca del limbo corneal. Su tamaño varía desde el grueso de una lenteja, al de un garbanzo; pero en mi observación el volumen era considerable, pues como dejo indicado, llegó á adquirir el volumen de un fresón grande, siendo, por lo tanto, uno de los angiomas mayores que se han publicado, puesto que según Lagrange en nueve casos no pasó del volumen de un guisante; en cinco oscilaba su tamaño alrededor de una avellana, y sólo tres veces el tumor era más voluminoso.

Su color varía desde el rojo más ó menos acentuado, al violeta obscuro, y esta coloración depende de la mayor ó menor rapidez con que circula la sangre dentro del tumor. Es de forma lobulada y de aspecto brillante, á causa del revestimiento epitelial, y por último, su evolución varía en los distintos casos: en unos, permanece indefinidamente estacionario; en otros, por el contrario, va aumentando lentamente, como sucedió en el enfermo de mi observación; pero en ocasiones puede adquirir gran rapidez, como sucedió en el caso publicado por Handenman, que habiendo adquirido en tres semanas un desenvolvimiento extraordinario, se hizo precisa la enucleación. Esto es una excepción á la regla general, puesto que el angioma, como dejo indicado, evoluciona de una manera lenta, y hasta puede desaparecer en los primeros meses, después del nacimiento.

El angioma de la conjuntiva se diferencia con facilidad de otros tumores que se pueden presentar en esta membrana. El color, la
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forma, la evolución, las anomalías vasculares, y por último, si el tumor es congénito, son síntomas tan evidentes que nos conducen desde el primer momento á un diagnóstico seguro. Pero no es tan fácil diferenciar la variedad de angioma de que se trate; por el contrario, se presentan dificultades casi insuperables para que podamos nosotros diferenciar clínicamente un angioma simple de un cavernoso. Hay autores que admiten como síntoma preciso de diagnóstico la compresibilidad del tumor, pero este signo no es característico para diferenciar el angioma simple, porque esta variedad de tumor es susceptible de la compresibilidad, si bien esta propiedad es más característica del angioma cavernoso. La pulsación no existe en el angioma simple; pero hasta el presente tampoco se ha podido demostrar con certeza su existencia en los tumores cavernosos. El único signo que podría darnos algún valor diferencial, sería el ruido de soplo perceptible por la auscultación, porque el color que presente el angioma no tiene ningún valor.

Paul Broca se fundaba precisamente, para dividir los angiomas, en su coloración; pero hoy en día sabemos que en los tumores eréctiles venosos, la coloración más ó menos obscura depende de que la sangre circula lentamente y se carga de ácido carbónico, no probando en modo alguno que predomine en ellos el sistema venoso sobre el arterial. De otra parte, el color rojo vivo de otros angiomas no puede indicarnos una estructura arterial, lo único que nos indicará es, sencillamente, que la circulación de la sangre dentro del tumor es más rápida. De ahí que se haya aceptado casi universalmente como buena la clasificación de Virchow, que al dividir los angiomas en simples y cavernosos, se funda en la estructura de los mismos, y no en su coloración. En suma, sólo el análisis microscópico es el que nos dará á conocer la variedad de angioma de que se trata.

El tumor angiomiato de la conjuntiva puede combatirse por diferentes medios. La idea de coagular la sangre dentro del tumor por medio de las inyecciones de percloruro de hierro se debe á Blessig, que practicaba la primera inyección con dos gotas de una solución al 12 por 100. La reacción que se produjo fué tan violenta que el citado autor, al practicar la segunda, cuatro semanas más tarde, hizo uso de una solución menos concentrada que la anterior, puesto que no pasa del 6 por 100. Con esta inyección consigue el que la sangre del angioma se coagule inmediatamente, pero va también seguida su aplicación de fenómenos irritativos, dolores e inflama-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NOTAS CLÍNICAS DE APARATO DIGESTIVO
POR EL
DOCTOR D. R. L. Y YAGÜE
Profesor auxiliar del Dispensario de enfermedades de este aparato en el Instituto Rubio;
Jefe del mismo en la Policlinica Cervera, etc., etc.

SUMARIO: Hiperclorhidría: Su frecuencia.—Tres hiperclorhídricos tipos.—Concepto clínico y patológico.—Teoría neuropática.—Hiperclorhidría y evacuación gástrica: su relación con las formas admitidas de hiperclorhidría (precoz, normal, tardía): consecuencias.—La hiperclorhidría no es la hiperestenia.—La hiperclorhidría no es la gastritis.—Los hiperclorhídricos y los sistemas médicos.

La hiperclorhidría es la más frecuente de todas las gastropatías, puesto que más de la mitad de los enfermos del estómago lo son por padecerla.

De aquí que la dediquemos estas primicias, aun cuando no pocas veces haya de resurgir en estas notas, para poder aquilatar y discutir las múltiples cuestiones higiénicas, de sintomatología y patológicas que plantea en la práctica.

He aquí tres enfermos tipos:

1.º J. G., de treinta y ocho años, casada, residente en Madrid, ocupada en las labores de su sexo, no bebe vino; su padre murió de treinta y nueve años por dolencia de la garganta, y su madre á los cincuenta y seis de cardiopatía. No tiene antecedentes infantiles estimables; á los doce años comenzó con la regla, normal siempre; ha tenido cuatro hijos en partos fisiológicos; hace cuatro años padeció gripe intensa y después una fiebre infecciosa, cuyos detalles no recuerda.

A los dieciséis años, sin causa á que atribuirlo, empezó á sentir ardores de estómago, agrios y acedias dos á cuatro horas después
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Pudiera parecer á primera vista que el asunto es de escasa importancia práctica, y no es así, por cuanto los distinguidos Profesores que de él se ocupan demuestran cuanto de útil tiene el perfeccionamiento de los medios para practicar esta operación y las ventajas de ser sencillas, para que no sea motivo de preocupación para algunos médicos que se detienen ante el temor de las complicaciones de su práctica.

Es mi objeto proponer un medio fácil de llevarla á efecto con apreciables ventajas, porque aleja en todo caso la necesidad del uso de instrumental y el temor de probabilidades á complicaciones.

Desde el primer punto de vista se ve el médico libre del recelo y miedo de las madres, que se aterran ante la idea de una operación, por pequeña que sea, y en presencia de instrumentos, por poco peligrosos que resulten en manos expertas. Además, casi todas las madres han oído hablar alguna vez de operaciones de sección del frenillo que determinaron hemorragias y molestias, que las hacen celosas ante toda intervención cruenta y aparatosas. Por estos conceptos tiene ventajas cualquier procedimiento hecho á ciegas, sin instrumental y con resultados positivos. A esto responde el procedimiento que yo uso.

No he de tratar aquí la cuestión de la mayor ó menor frecuencia del frenillo de la lengua y las dificultades que su existencia ofrece para el fácil fisiologismo de la sución.

Existen con más frecuencia de lo que se cree, y molesta evidentemente al niño que la padece. Apelo al testimonio de los que, por docenas, he operado en el Primer Consultorio de niños de pecho en esta Corte.

Creo que es operación de fácil práctica y que no necesita grandes elementos para ejecutarla.

Buscar en aparatos más ó menos ingeniosos, destinados á sujetar la lengua y á seccionar con seguridad de no herir arterias que nos comprometan por la hemorragia, es, á mi juicio, desgastar el ingenio en reforma de instrumental, siempre aterrador para la madre del enfermito y comprometedor cuando no se puede regular la dirección del corte ni asegurar el sitio donde éste debe practicarse.

Encuentro tan ingenioso el protector Martínez Vargas, como así le llama su autor el Dr. Bas, de Cartagena, como práctico el procedimiento descrito por el Dr. Saborit para elevar y sujetar con el dedo índice izquierdo la lengua del niño, aboliéndola los movimientos de arriba abajo, que son los que dificultan la maniobra para hacer la
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sección con tijeras en sitio adecuado á fin de evitar la hemorragia de las arterias raninas.

Todo cuanto contribuya á facilitar esta pequeña operación creo que es de utilidad, y no resultan, á mi juicio, ridiculos, aunque sean de escasa importancia, estos bocetos clínicos.

A nuestras consultas asisten un buen número de niños cuyas madres solicitan la sección del frenillo de la lengua, porque el Profesor que les asiste la envía con ese objeto. No pienso que impericia ó temor de la práctica de esta operación sea el motivo de semejante recomendación, pero por lo menos acusa negligencia para practicar tan sencilla operación, cuyo abandono á veces no reconoce otra causa que el temor á las complicaciones de que hablan los operadores, y que no tienen razón de ser cuando para la práctica se emplea un procedimiento rápido, incruento y sencillo.

Todos cuantos de este asunto se han ocupado guían sus esfuerzos para alcanzar aquellas condiciones, sobre la invención de aparatos que eleven y sostengan la lengua del niño y aquellos cuya sección resulte más eficaz si evita la sección de las arterias raninas.

El procedimiento sencillo, rápido y eficaz que yo empleo, consiste en la sección avulsivamente del frenillo por medio del dedo índice.

Muchos son los casos operados en esta forma, y jamás hemos tenido que lamentar complicación alguna de momento (hemorragias), ni posteriormente á la operación (infecciones, etc.).

La condición de aparato elevador de la lengua y de sector del frenillo, la reúne en grado ventajoso el dedo indice colocado en posición conveniente y funcionando para desgarrar la inserción inferior del frenillo.

El modo de operar es el siguiente: colocado el niño enfrente del operador, se lleva la mano derecha sobre su cara y le introduce el dedo indice en la boca, debajo de la lengua, al mismo tiempo que se la sujetaba con los dedos pulgar de un lado y los tres restantes de otro, apoyados sobre el maxilar inferior. El dedo colocado debajo de la lengua nos sirve por el tacto para conocer las condiciones del frenillo, si es carnoso ó fibrilar, y cuáles son sus puntos de inserción en la lengua por arriba y en la mucosa de la base de la boca por abajo. Una vez orientados por el tacto, que falla menos que la vista, se procede á la sección, que se logra imprimiendo movimientos de avance de adelante á atrás y de abajo á arriba sobre el punto de inserción inferior del frenillo, y así como si fuéramos á separar tejidos con la yema del dedo se rompe la mucosa, notándose una sensa-
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ción pequeña de desgarradura que nos indica que el frenillo está seccionado. Una gota de sangre, jamás gran hemorragia, nos revela, además de aquella sensación, que la operación se ha verificado.

No es posible por este medio avulsivo seccionar las raninas, y la hemostasia es completa, como lo es en toda herida avulsiva.

En vano pretenderemos seccionar el frenillo por su parte media, porque todo esfuerzo es inútil dada la flexibilidad del mismo.

Podrán parecer estas líneas tiempo inútil dedicado á un asunto de poca importancia quirúrgica, pero como muchas veces sucede que lo más trivial suele ser lo más difícil de ejecutar, y además con frecuencia se ve olvidado por su poca importancia, no está de más volver sobre un asunto del que se ocupan con indiferencia casi todos los clínicos que no se han molestado en perfeccionar los procedimientos tradicionales para su resolución.

Creo, con fundamento, que el sencillo procedimiento de sección del frenillo de la lengua, que acabo de describir y procurar su justificación, debe ser elegido en todos los casos por su sencillez en la ejecución, eficacia en los resultados y libre de las complicaciones que sin motivo han preocupado á los operadores de esta deformidad de la mucosa de la lengua, llamada en general frenillo.

Por eso me parece disculpable la publicación de estas líneas, cuya lectura espero sea de alguna utilidad.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 23 de Marzo de 1907.

Bocio exoftálmico.—El Dr. Espina, al ocuparse de los casos de bocio exoftálmico presentados por el Dr. Ribera, dice que el primero de que se ocupa se presentó en consulta particular, con tal disnea, que creyó que se asfixiaba, diciendo que era tuberculoso, y que deseaba hacer uso de las aguas de Panticosa; que interrogado y explorado el enfermo, se vio un tumor en el cuello, con taquicardia y exoftalmia y con los pulmones sanos, aconsejándole que le viera un cirujano, y que así lo hizo; y que otro caso observado por él se refería á una panadera de San Martín de Valdeiglesias, diagnos-
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Todo esto confirma la gran variedad que en las clínicas presentan el conjunto de enfermos que, con el cuello grande, pueden ser motivo de que los cirujanos piensen en la extirpación.

Por todas estas consideraciones, dice el Dr. Sañudo, no puede establecerse un criterio único en el tratamiento de enfermos que pueden ser tan distintos, y muchos menos el tratamiento quirúrgico de extirpación del tiroides.

Los resultados felices conseguidos por el Dr. Ribera, animan hacia ese tratamiento, como otros casos desgraciados que el orador recuerda, aconsejan la cautela para formular esa indicación, y la solución en el difícil trance del juicio médico está, seguramente, en el conocimiento perfecto de cada enfermo, con la determinación del grado y período en que está su enfermedad, el conocimiento del motivo de ella y del desarrollo de su sintomatología, de la importancia y alcance de la lesión tiroidea, de la intensidad y progresso que ésta consigue.

El Dr. Espina rectifica diciendo que por ahora, y provisionalmente, se halla dentro de la teoría miogénica; y que si bien no debe operarse á aquellos individuos que se les considera bassadowianos, cuando el bocio exoftálmico queda bien diagnosticado, debe operarse irremisiblemente, pues él es el responsable de todos los trastornos que sufre el enfermo en tales casos.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 13 de Marzo de 1907 (1).

Neoplasia muscular en la infancia. — El Dr. Blanc: El siguiente caso es interesante por su rareza y por las consideraciones de índole patogénica y clínica que de él derivan.

Un muchacho de cinco años recibe un traumatismo en la cara posterior del muslo. Al cabo de unos dos meses comienza á abultarse esa región y á presentarse trastornos funcionales (cojera y dolores). Diagnósticado de hernia muscular y aplicado un apósito enyesado, se hace preciso retirar ese vendaje al poco tiempo por haber aumentado los trastornos dolorosos. Al cabo de un año del traumatismo, es visto el enfermo por el disertante: aparece una tumoreación en la línea media de la cara posterior del muslo derecho. Su volumen es próximamente el de dos naranjas, no hay coloración anormal de la piel; existe fluctuación bien manifiesta y se despiertan dolores vivos al comprimir el muslo en la parte afectada. La extremidad está en semiflexión y el enfermo no tolera ni la rectificación de esa posición anormal, ni las presiones ejercidas en sentido longitudinal ascendente sobre la extremidad afectada. La familia añade á la historia el dato de que en los últimos días el enfermo ha presentado fiebre. El diagnóstico se hace de absceso oxifluente consecutivo á osteitis de femur. La punción de

(1) Primera del presente curso académico.