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pulso radial pocas horas antes de la muerte se observa con frecuencia en la enfermedad de Addison. La pigmentación de la boca exige, al parecer, una causa irritativa, por ejemplo, el mal estado de la dentadura, así que su falta no tiene gran valor diagnóstico.

El Dr. F. Parkes Weber dijo que la astenia prolongada consecutiva á una infección ordinaria es característica de la enfermedad de Addison. Citó un caso de este género consecutivo á la gripe; pocos meses después de curar el enfermo apareció la pigmentación, y la muerte sobrevino durante un ataque sincopal. Al hacer la autopsia se encontraron las dos cápsulas suprarrenales atacadas de degeneración caseosa y fusionadas á través de la aorta.

El Dr. Howard Tooth aludió á la pigmentación brómica que se produce á veces en los jóvenes.

El Dr. W. Ewart manifestó que probablemente existen varias enfermedades agrupadas con el nombre de enfermedad de Addison, entre ellas una variedad asténica, que es casi siempre fatal, y otra menos grave, en la que la pigmentación es acentuadísima. Puede haber, en efecto, diferentes enfermedades de las cápsulas suprarrenales que originen síntomas de distinto tipo.

El Dr. F. E. Batten preguntó si las reacciones eléctricas en la enfermedad de Addison son comparables á las de la miastenia grave.

(The British. Med. Journal). — F. Toledo.

IMPERIAL Y REAL SOCIEDAD DE LOS MÉDICOS DE VIENA

Sesión del día 26 de Abril de 1907.

Crura vara. — El Dr. Alfredo Saal hace comparecer á una enferma con crura vara sumamente pronunciada. La niña, aunque sólo tiene ocho años, pesa más de 44 kilos, con una talla correspondiente á su edad. Como tratamiento habrá que hacer una osteotomía subcutánea; esto, no obstante, para evitar que el excesivo peso de su cuerpo sea causa de recidiva, cree el autor necesario que se le haga llevar además un aparato que le ayude á sostener su cuerpo.

El Dr. Antonio de Eiselsberg recuerda que es muy frecuente que tales deformidades raquíticas lleguen á curarse espontáneamente y que, por lo tanto, en estos casos debe establecerse de un modo que no deje lugar á duda la indicación de la intervención quirúrgica.

El Dr. Saal contesta que en este caso parece indicada la operación, puesto que la niña tiene ya ocho años y el excesivo peso de su cuerpo no puede menos de seguir obrando en el sentido de aumentar la deformidad.

El Dr. Eiselsberg entiende que, en general, y sin referirse al caso actual, que por el peso excesivo del cuerpo parece que no es muy de esperar una curación espontánea, conviene proceder con mucha circunspección al establecer la indicación de la intervención quirúrgica en casos de este género.
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Mautner en el laboratorio de Monti, empleando un nuevo aparato de desinfección para sondas, cistoscopios y otros instrumentos urológicos, y usando como desinfectante un preparado de formaldehído que se conoce con el nombre de autan. Este preparado es un polvo constituido por paraformo y superóxidos metálicos, que se desdobra, cuando se le añade una cantidad igual de agua, en aldehído fórmico gaseoso y vapor de agua, los cuales, en forma de vapores muy densos, llenan el local ó la vasija respectivos y los desinfectan en muy breve plazo.

Las desinfecciones de locales espaciosos que han llevado á cabo Mautner y el autor, no han dado más que un resultado regular, porque se necesitan grandes cantidades de autan para desinfectar grandes locales. En cambio, sirve muy bien el autan para desinfectar sondas y otros instrumentos, pero es preciso que el desinfectante obre por lo menos de tres á seis horas, porque en una hora no hay seguridad de que mate el bacilo del colon. Con seis horas de desinfección mueren con seguridad el bacilo piociánico, el estafilococo piógeno dorado, el bacilo tífico, el difterico y el del carbunclo.

El aparato que ha hecho construir el autor, consta de una vasija de vidrio, en la que se provoca la formación de vapores de autan, removiendo 7 cm³ del polvo con 10 cm³ de agua y poniendo encima un cilindro de vidrio cerrado por arriba, y en el que se hallan colocados los instrumentos que se quiere desinfectar. La vasija de vidrio, en la que se pueden colocar también espéculos vaginales y otros instrumentos para desinfectarlos, y en su caso para tenerlos guardados y esterilizados, se conserva cerrada hasta el momento de usar dichos instrumentos.

(Wiener Klinische Rundschau). — R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Investigaciones sobre la secreción gástrica. — El Dr. B. Lennquist ha hecho en el laboratorio del profesor Pawlow investigaciones interesantes sobre la secreción del jugo gástrico, utilizando para ello un perro, al que practicó tres laparotomías.

Las grasas ejercen una acción inhibitoria sobre la secreción del jugo gástrico. Es una acción refleja de origen intestinal. Las diversas sustancias químicas, introducidas en la cavidad menor del estómago aislado, producen un efecto diferente sobre la secreción de dicho jugo. El agua, el alcohol, los productos de una digestión avanzada de las albúminas, la carne y el extracto de carne de Liebig provocan una secreción abundante. El ácido clorhídrico (en disolución al 0'1 ó 0'5 por 100) y el jugo gástrico natural sólo determinan una secreción digestiva débil, mientras que los ácidos láctico y butírico (en disolución al 0'5 por 100), ejercen sobre la secreción estomacal un efecto estimulante, en particular el segundo. La secreción gástrica provocada por las disoluciones cloruradas ó sódicas, depende en absoluto del grado de concentración de éstas. Es mínima emplean-
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rios cirujanos: Giordano, en un caso de carcinoma renal, Zoege Manteufel (Exstirpation eines Nieren Karzinom mit Resektion eines karzinomknoten aus der Wand der V. cava inferior, Archiv f. Klin. Chir., 1892, núm. 27, pág. 763) en otro, notabilísimo, también de grueso carcinoma renal, que exigió la resección de un segmento de vena cava inferior de 9 centímetros de longitud por 2 \( \frac{1}{3} \) de ancho; una doble sutura permitió conservar la permeabilidad del vaso, aunque quedó estrechado en una mitad de su calibre; el paciente se curó, y como dice con mucha razón Zoege Manteufel, la ligadura de la vena, por tener que aplicarse por encima de la terminación de las renales, hubiera determinado la muerte del enfermo; también la practicaron Garré (Ueber Gefässnaht, Munch. med. Woch., 1900, núm. 16, pág. 560), Busse y Grohé (Ueber Nierentumoren, Deutsch. Zeitschrift f. Chir., Bd. 60, pág. 31), Temoin (de Bourges), Peuguiez (de Amiens) y Barnsby (de Tours) (Dix-nenvieme Congrès de Chirurgie. Paris 1906, publicado por Walther. Seance du 1er octobre).

La sutura lateral del tronco venoso braquiocefálico ha sido practicada dos veces; por Marin, en un caso de herida por proyectil de arma de fuego, y por Ricard en otro de bocio (Congrès français de Chirurgie, 1895, Revue de Chirurgie, 1895, pág. 897).

Además de las heridas accidentales de las venas, las operatorias que se producen en la extirpación de neoplasias de las regiones cervical, inguinal, axilar y poplítea y de los tumores renales, son las que indican la simple sutura lateral. Estas indicaciones son precisas, y á pocos cirujanos se ocurrirá ligar los importantes troncos venosos de las regiones citadas, pues con una intervención de menor cuantía se cohibe con absoluta seguridad la hemorragia y se conserva el calibre vascular. No debe tampoco temerse la denudación de algunos centímetros más de vena que en ocasiones es necesaria para realizar la hemostasia provisional.

Aunque estuviera demostrado que la doble ligadura de los gruesos troncos venosos es inocua en todos los casos, no por eso estaríamos autorizados á rechazar la sutura lateral, por las siguientes razones:

1.a Su técnica, en manos de operadores hábiles que dominen la cirugía de los vasos, es tan sencilla como la de la doble ligadura.

2.a Su inocuidad está plenamente demostrada para los casos en los cuales el curso curativo de las lesiones es aséptico, y sobre todo si los materiales de sutura están convenientemente preparados. En nuestros estudios de experimentación en los perros, nos hemos conven-
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do la disolución fisiológica de cloruro sódico y aumenta si ésta es más concentrada. Las disoluciones sódicas débiles (0'25 á 0'50 por 100) estimulan la secreción gástrica lo mismo que una cantidad igual de agua; las más concentradas (1 á 1'5 por 100) aumentan de un modo considerable la secreción, sobre todo al fin de la primera hora ó al principio de la segunda.

La saliva y la bilis influyen estomacalmente en el mismo grado que una cantidad correspondiente de agua, pero la bilis, al precipitar la pepsina, impide la digestión. El agua y el alcohol son absorbidos en el estómago. Respecto al alcohol, su absorción y el aumento de secreción gástrica son más acentuados en los primeros treinta minutos. El cloruro de sodio y los ácidos, al obrar directamente sobre la mucosa del estómago, determinan una secreción abundante de mucosidades, y disminuyen así la acidez del contenido gástrico. En el duodeno el agua y el cloruro de sodio en disolución al 0'9 ó 2 por 100 no influyen sobre la actividad de las glándulas del estómago. Las grasas disminuyen, en cambio, de un modo notable la secreción gástrica. Las disoluciones sódicas obran en el mismo sentido, aunque no en igual grado.

La digestión in vitro es más lenta que la natural. La diferencia es debida á que en ésta los movimientos del estómago facilitan la acción del jugo gástrico sobre el contenido del estómago, y á que los productos del trabajo digestivo —que ejercen sobre la digestión un efecto inhibitorio— son eliminados sucesivamente de la cavidad gástrica, condiciones importantes que no existen en la digestión in vitro.

(Le Bull. Medical). — F. Toledo.

Bacteriología de la apendicitis.—En ciertas épocas (marzo, abril, octubre y noviembre), se presenta endémicamente, dice el Dr. E. Hains, de Budweis, la forma grave y difusa de la apendicitis que es provocada por el estreptococo. En algunas temporadas, parece que se observan más á menudo ciertos síntomas, tales como el herpes y la ictericia. La forma leve de la apendicitis, que es producida por el bacilo del colon, parece presentarse con uniformidad en todas las épocas del año. La etiología varía en los diferentes países; en Alemania predominan como causa patógena los estreptococos y el bacilo del colon, explicándose así que difiera tanto la estadística de morbosidad, según los distintos autores.

La apendicitis de estreptococos se presenta, al parecer, con igual frecuencia en el primer ataque que después de varios ataques leves, y se observa principalmente en personas jóvenes; en éstas el pronóstico es mejor que en los adultos. Cuanto más pronto se opere en esta variedad de apendicitis, tanto mejor será el pronóstico.

El diagnóstico de las diversas formas de apendicitis puede establecerse por solos los síntomas.

El autor termina insistiendo en la conveniencia de que toda operación de apendicitis vaya precedida de investigación bacteriológica.

(Zentralblatt f. Chirurgie).—R. del Valle.
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cido de que la infección es el enemigo más temible de las suturas vasculares. En los casos experimentales en que se produjo trombosis ó dehiscencia sutural, encontramos, en el estudio micrográfico de las piezas, lesiones de flebitis ó arteritis y microorganismos sépticos en las paredes de los vasos.

Y 3.a La sutura es una intervención más en armonía con los principios conservadores que hoy rigen el arte quirúrgica.

Pero, además, en un número considerable de casos se han observado trastornos circulatorios como consecuencia de la ligadura de las gruesas venas, que á veces han llegado á producir la muerte. En dos casos de ligadura doble de la cava inferior sucumbieron los enfermos á consecuencia de los trastornos circulatorios asépticos por ella provocados; el operado de Küster (tumor voluminoso del riñón derecho) falleció de embolia á las diecisésis horas; el de Goldmann (Ueber die Unterbindung von grossen Venenstämmen, Beiträge zur klin. chirurgie, 1905, t. xxvii, pág. 62), á las catorce horas, por trombosis, que se extendía por las ilíacas primitivas, alcanzando en un lado los plexos periprostaticos. En otros cinco casos de ligadura de la cava inferior de H. Houzel, Heresco, Hartmann, Bottini y Delaunay, se obtuvo, en verdad, la curación, pero con trastornos circulatorios persistentes ó someros. En todas estas observaciones la ligadura se hizo por debajo de las renales, pero si se liga la cava inferior por encima de aquellas venas, la muerte es la consecuencia inevitable. La misma ligadura de la yugular interna ha producido, en los casos de Bohrbach (Ueber Gehirnerweichung nach isolirte Unterbindung der Vena yugularis interna, Beiträge zur klin. Chirurgie, 1896, t. xvii, cuaderno 3.º, pág. 811), y de Kummer (Contribution à l'étude des troubles circulatoires de l'encéphale consecutifs a la ligature d'une veine jugulaire interne, Revue de Chirurgie, 1899, pág. 531), la congestión y el reblandecimiento hemorrágico del cerebro. En otro caso muy instructivo publicado por Linser y procedente de la clínica de v. Bruns (Linser, Ueber Circulationstörungen im Gehirn nach Unterbindung der Vena jugularis interna, Beiträge zur klin. Chir., 1900, t. xxviii, fascículo 8.º, pág. 642), la ligadura de la yugular común derecha produjo la muerte á las cinco horas, encontrándose en la autopsia que no había trombosis, que el calibre de la yugular ligada era cinco veces mayor que el de la vena yugular del lado opuesto. Quizá influya en la génesis de estos funestos resultados de la ligadura yugular, la reducción del calibre del seno lateral del lado opuesto, disposición
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anatómica encontrada por Linser en el 3 por 100 de los 1.022 cráneos examinados, ya que entonces la vena yugular del lado opuesto es insuficiente para la suplencia colateral circulatoria; pero, ¡quién es capaz de sospecharla en el vivo! Si en estos casos se hubiera podido practicar una sutura lateral ó circular, los resultados hubieran sido otros.

Cierto es también que se ha ligado el tronco venoso braquiocefálico dos veces, curándose los operados; que la ligadura aséptica de la vena femoral sólo da un 2 por 100 de gangrenas, pero no es menos evidente que mientras la ligadura determine perturbaciones circulatorias y la muerte, aun cuando sea en una minoría de los operados, la sutura lateral se impone como intervención de menor cuantía, más científica, más conforme á los principios que informan actualmente el arte quirúrgica, y susceptible de conservar la circulación de retorno de las extremidades y de la cabeza.

Preferir y practicar la ligadura doble de las venas de grueso calibre en los casos en que se puede llevar á cabo la sutura lateral, es ser retrógrado en el arte de operar.

La técnica de estas suturas venosas laterales es sencilla: después del aislamiento preparatorio del vaso (la compresión con el dedo ó con una torunda, realiza la hemostasia que llamaremos preliminar), se colocan, por encima y debajo de la herida venosa, dos pinzas provistas de tubo de goma en sus ramas, y con suave compresión se mantiene ocluido el calibre vascular sin peligro para la nutrición de sus paredes. Realizada la hemostasia preventiva, se unen los bordes de la herida vascular con una sutura continua (seda fina y agujas cilíndricas, muy finas también), que comience en un extremo de la herida y termine en otro, con puntos distanciados cuando más un milímetro, penetrando todo el espesor de la pared vascular hasta la superficie endotelial y procurando la eversión de los bordes para que la coaptación serosa sea perfecta.

La aguja debe penetrar á uno ó dos milímetros del borde de la herida venosa; á mayor distancia estrecharía inútilmente el calibre de aquélla. La seda del núm. 0 es buena y fácil de desinfectar, aunque algunos cirujanos, como Schede, prefieren el catgut fino, que al hincharse por inhibición obtura mejor los orificios perforantes hechos por la aguja.

Algunos operadores aplican una segunda sutura de refuerzo, que comprenda la túnica adventicia de la vena y el tejido celular perivenoso. Nosotros creemos que esta serie sutural es supérflua en la
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mayor parte de los casos. Preferimos también la sutura de puntos continuos, á la de puntos entrecortados que algunos, como Doyen, preconizan. La sencillez de su aplicación es mucho mayor y su eficacia oclusiva está muy por encima de aquella variedad sutural.

Al soltar las pinzas hemostáticas suele observarse que, á través de la sutura y precisamente por los puntos penetrantes de la aguja, sale una pequeña cantidad de sangre. Esta hemorragia se cohibe seguramente comprimiendo con suavidad la línea sutural con una compresa ó torunda durante un par de minutos.

Nosotros hemos practicado la sutura lateral venosa en cinco casos; en tres, la vena suturada fué la axilar, herida al extirpar el paquete linfático de la región, en pacientes con carcinoma de la mama; las heridas venosas median de algunos milímetros á un centímetro. En ningún caso se produjo ni hemorragia secundaria ni trastorno alguno circulatorio de la extremidad correspondiente. En otros dos casos se trataba de la vena yugular común: en una niña de quince años, al extirpar un ganglio caseoso adherido á la vena, hubo de rasgarse el vaso en sentido longitudinal y extensión de 8 milímetros. La sutura lateral cohibió la hemorragia: el curso port operatorio (reunión por segunda intención) no se alteró en lo más mínimo. En otro paciente con sarcoma ganglionar del cuello se hirió de través, en una mitad de su perímetro, la vena yugular interna; la sutura lateral del vaso dejó algo estrechado su calibre, pero con la suficiente amplitud para el reflujo sanguíneo y sin hemorragia secundaria ni trastorno alguno circulatorio.

La sutura circular de las venas, es decir, la reunión de los cabos venosos después de una completa sección ó resección de los mismos, ha sido también ensayada en los animales y practicada en el hombre. Parece que V. Hirch fué el primero que, en 1881, la practicó en la vena femoral de un perro, sin que se produjera trombosis. Un estudio experimental más completo fué llevado á cabo por Silberberg, que hizo seis suturas circulares venosas (yugular externa y femoral) en el perro, ya con puntos continuos, ya entrecortados, hallando en la autopsia que en dos casos la vena estaba obstruida por coágulos, y en cuatro el calibre se hallaba conservado, pero muy reducido.

Murphy practicó también una sutura circular en la vena yugular de una cabra, encontrando el vaso perfectamente permeable en la
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sección, hecha veintinueve días después, Clermont (Suture latérale et circulaire des veines, La Presse medicale, 18 mai 1901), hizo sus estudios en la cava inferior del perro, practicando la sutura circular continua, pero invaginando levemente el cabo distal en el proximal de la vena. Un mes después encontró la vena permeable, pero algo estrechada. Mejores resultados obtuvo todavía con la sutura llamada en U, es decir, con la eversión por medio de pinzas de los bordes de los cabos venosos, aplicando íntima con íntima y constituyendo de este modo un espolón marginal de los bordes venosos, que era reforzado por una segunda sutura. Las venas así suturadas estaban permeables y sin estrechez alguna un mes después.

Estudios experimentales más recientes sobre sutura circular de las venas, han sido llevados á cabo por Jensen (Ueber circulaire Gefäss sutur, Archiv. für klin. Chirurgie, Bd. 69, 1903, p. 938) en los caballos, vacas y cabras, empleando los métodos protésicos y la simple sutura circular, con la que obtuvo mejores resultados, pues en siete experimentos de este último grupo, encontró en cuatro la vena permeable.

En el hombre se ha practicado en muy pocos casos la sutura circular de las venas seccionadas ó resecadas. Descritas detalladamente y, por lo tanto, utilizables, sólo conocemos las observaciones de Kümmel, de Krause y de E. Payr. En el último Congreso francés de Cirugía expusieron nuevos casos, aunque con muy pocos detalles, Doyen y Ullmann. A estas observaciones podemos añadir una personal de resección y sutura circular de la vena subclavia, motivo principal de este trabajo.

1.a Observación de Kümmel, resumida. (Ueber cirkuläre Gefässnaht beim Menschen, Beiträge zur klin. Chirurgie, 1900, tomo xxvi, pág. 128). En una mujer de cuarenta y un años, al extirpar un tumor carcinomatoso ganglionar de la ingle (el foco primario no se encontró) y después de aislar la vena femoral adherida, resecó con la masa neoplásica un segmento de vena de 2 centímetros de longitud, pero dejando un puente de la pared venosa posterior de 2 milímetros de anchura. La flexión del muslo le permitió aproximar los cabos vasculares, que fueron suturados con puntos continuos y apretados y perforantes. Las pinzas hemostáticas puestas á la vena antes de la resección, fueron ahora quitadas; el color de la extremidad se hizo normal y por la línea de sutura se produjo una hemorragia no muy profusa que exigió, para cohibirse, algunos puntos complementarios. La paciente fué dada de alta en estado de curación veinticua-
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tro días después. Creo haber leído en alguna revista que esta operada falleció algún tiempo después por recidiva de la lesión inguinal, y que en la autopsia no pudo encontrarse la sutura, pues la vena se hallaba englobada ó obscurecida por la masa carcinomatosa.

2.a Observación de Krause (Aerztlicher Verein in Hamburg. Sitzung an 31 october 1899. Verins-Beilage des Deutsche Med. Woch., 1900, pág. 82). Este cirujano practicó, en el año 1895, la resección y sutura circular de la arteria y vena femorales en una mujer de cincuenta y cinco años que tenía un tumor en la ingle izquierda. Después del aislamiento provisional de los vasos y de su compresión con pinzas de Péan engomadas, extirpó la neoplasia, resecando simultáneamente los vasos. La flexión enérgica del muslo permitió aproximar los cabos vasculares e invaginar los centrales en los periféricos correspondientes, colocando unos ocho puntos en cada vaso, pasados á 3 milímetros del borde del cabo central y atravesando toda su pared, incluso la íntima, y de dentro afuera la pared del cabo periférico, saliendo los puntos á un centímetro de su borde. Después de la sutura, la arteria presentaba manifiesto latido por encima y debajo de la línea sutural; pero la pierna fué atacada de gangrena en sus dos tercios inferiores y debió amputarse seis semanas después. La paciente curó después de esta mutilación.

3.a Observación de E. Payr, resumida. (Weitere Mittheilungen über Verwendung des Magnesiums bei der Naht der Blutgefässe, Archiv für klin. Chirurgie, 1901, tomo LXIV, pág. 726). En un hombre de sesenta y siete años extirpó un tumor canceroso ganglionar de la ingle izquierda (el paciente había sufrido la amputación del pene carcinomatoso). Tuvo que resecar 4 \( \frac{1}{2} \) centímetros de vena femoral, pero consiguió, mediante una enérgica flexión del muslo, no tan sólo aproximar los cabos venosos, sino también reunirlos mediante una prótesis magnésica. La circulación se restableció en la vena, pero el operado murió tres días después á consecuencia de un proceso pneumónico, y en la autopsia se encontró el vaso suturado permeable sin trombus y la herida vascular en vía de cicatrización, pues el endotelio presentaba ya una adhesión recíproca inicial.

Los casos de Doyen y Ullmann están descritos con pocos detalles. El primero de estos cirujanos dice (Dix-newième Congrès de Chirurgie, Paris, 1906. Seance du premier octobre, soir, publicado por Walther, pág. 86) que practicó dos veces la sutura circular de la vena axilar completamente seccionada en un caso y persistiendo