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sia (ya que tal palabra sólo significa dificultad habitual á la digestión), con ó por aumento de la cantidad de acidez clorhídrica y total que es peculiar al jugo gástrico, y por lo tanto, hiperclorhídrica. Pero atenido al concepto patológico, las dificultades para responder serían mucho mayores, puesto que desde que Juan de Borris, en 1564 (ó Vogel, según otros), creó el nombre de dispepsia, la patología gástrica ha sido campo fecundo donde la inventiva de los privilegiados ha buscado el fundamento de hipótesis y doctrinas que, con generalizaciones tan enormes como estupendas, se han convertido en sistemas médicos, sucesivos informadores de todo concepto y única e imprescindible base de toda conducta; hipótesis, doctrinas y sistemas que se disputaron el dominio de la medicina toda, y que aun hoy resurgen con nombres y apóstoles nuevos, las mismas antiguas fundamentaciones y no menor aunque más brillante y pomposo exclusivismo terapéutico.

Y sin embargo, los hechos patológicos parecen de sencillez precisa y encantadora, y la explicación de la hiperclorhidría de meridiana racional evidencia.

He aquí tal y como nosotros la entendemos.

El estómago es el órgano al cual llegan los alimentos por deglución después de haber sido masticados e impregnados por la saliva. Su mucosa está provista de glándulas que segregan un líquido, llamado jugo gástrico, capaz de llevar á cabo la transformación de los alimentos albuminóideos en productos más aptos para su absorción por metamorfosis especial, engendrada por su fermento soluble, la pepsina, en presencia de un ácido libre, el clorhídrico, secreción que depende del pneumogástrico (Janotsky). Su aflujo es intermitente y suscitado de modo reflejo por la vista de los alimentos, su olor, sabor y masticación (secreción psíquica, Pawlow), y sobre todo (Leconte), por la excitación directa de la mucosa al contacto de lo ingerido (secreción química, Pawlow). Si esta sensibilidad se exalta (hiperestesia) por irritabilidad patológica de la mucosa (Riegel), ó del aparato nervioso, simpático ó cerebro espinal, que preside á la función de las glándulas (Bouveret), á todo contacto alimenticio responderá con mayor secreción ó con la de jugo gástrico más rico en pepsina y particularmente en ácido clorhídrico, que por irritación dará lugar á las molestias digestivas de pesadez, agríos y aun dolores, que forman el cuadro clínico clásico de la hiperclorhidría tal como se la conoce desde siempre y fué descrita en 1882 por Reichmann como especie patológica, confundida con la hipersecreción y
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admitida desde su separación en 1886 por Riegel con el nombre de hiperacidez.

En cambio, cuando la sensibilidad disminuye, faltando ó siendo menor la excitación que los alimentos producen, se anula ó disminuye la riqueza de la secreción y queda constituida la hipoclorhidría neuropática con sus vagas y mal definidas molestias digestivas.

Por confundir, á nuestro juicio, este hecho de excitabilidad especial con el de excitación sensitiva para el ácido clorhídrico, ha sido llamada la hiperclorhidría en su concepto patogénico «hipoestesia clorhídrica digestiva» (Sansoni, Verheegen, González Campo), cabiendo también denominar á la hipoclorhidría en este caso, por antagonismo, hipoestesia sensitiva de la mucosa gástrica.

Cuando los alimentos contenidos en el estómago llegan á grado determinado de acidez (?) en su fase digestiva, suscitan un acto reflejo, que toma origen en la mucosa duodenal (von Mehring, Marbaul, Pawlow), por consecuencia del cual se abre el piloro para ir permitiendo su paso gradual al intestino, donde han de continuar su transformación al contacto con otros jugos y secreciones. Esta evacuación se efectúa en los hiperclorhídricos las más de las veces, como en los sujetos sanos, pero en bastantes se retrasa y en algunos se anticipa. Puede evaluarse clínicamente en la generalidad, por la cantidad de líquido que se obtiene por el cateterismo después de la comida de prueba de Ewald ó otra análoga, pues se estima que se obtienen normalmente á la hora 40 á 50 cent. cub., cantidades notoriamente mayores cuando la evacuación es tardía y mucho menores si es precoz.

Basados en estos hechos más que en el estudio de la marcha de la digestión gástrica (Hayem) y confundiéndolo, á nuestro parecer, uno de motilidad, la evacuación, que es secundaria al reflejo evacuador, con los de la secreción del jugo gástrico, se describen por los autores los siguientes tipos de hiperclorhidría: normal, cuando el acné secretorio corresponde al momento considerado como fisiológico; precoz, si hay anticipación del mismo, y tardía, cuando se encuentra retrasado, cuando no parece existir en realidad más que una sola forma, con ó sin alteración de la motricidad gástrica, que puede estar normal, disminuida ó aumentada, guardando menos relación directa con el estado de la secreción que con la normalidad, espasmo ó relajación del piloro, engendrador de la evacuación fisiológica, tardía ó anticipada del contenido gástrico.
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De este hecho de observación nace una consecuencia patogénica: que la hiperclorhidría no es la hiperestenia gástrica como la denominó Soupault y sigue llamándola Robin (que toma el nombre y la idea callando la procedencia), por creerla una excitación general de todas las funciones del estómago; porque si así fuera, debiera estar aumentada en todos la motricidad y ser precoz la evacuación del quimo al intestino, cuando no pocas veces sucede lo contrario, y ser siempre mayor la secreción mucosa cuando no pocas veces no sucede así, aun sin atrofia de la mucosa, como pudiera invocarse para explicarlo.

Si fuera preciso buscar argumentos para probarlo, sería fácil hallarlos en la hipoclorhidría, que por ser la antítesis de la hiperclorhidría, y por tanto de la hiperestenia, debía caracterizarse por la disminución de todas las funciones gástricas, cuando en ella es en la que se observa con más frecuencia, y no pocas veces, por cierto, el aumento de la cantidad de moco aun sin gastritis y la evacuación precoz del contenido gástrico, comprobando de manera indudable el lavado que la obtención de escasa cantidad de líquido por cateterismo después de la comida de prueba, no es debida á torpeza ó á hecho fortuito, puesto que no hay en el estómago más restos alimenticios estimables.

Los casos raros, pero evidentes, de dolor gástrico en cuanto se ingieren alimentos, sin perturbación del químismo (hiperestesia gástrica), y los de secreción más ácida de lo normal sin molestia alguna (hiperclorhidrias congénita y latente de Soupault), parecen contradecir la teoría neuropática de la hiperclorhidría, cuando no vienen más que á reforzarla, ya que sólo sirven para poner más en evidencia la necesidad de una alteración nerviosa especial para su existencia.

La hiperclorhidría no es debida á la multiplicación anormal y excesiva de las células clorhidropépticas (gastritis parenquimatosa ó mixta), como pretende Hayem resucitando la teoría de la gastritis, porque no siempre ha sido dable comprobarla anatomo-patológica-mente, mientras se ha visto que la gastritis latente con apariencias de salud perfecta es casi constante en el hombre civilizado (Mathieu); y porque de ser la hiperclorhidría una gastritis, la alteración consecutiva del químismo sería invariable en tanto que ella subsistiera en el mismo sujeto, cuando es admitido, como verdad fundamental fácil de comprobar, que sufre variaciones frecuentes en el mismoindividuo, aunque conservando siempre el mismo tipo químico.
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¿Cómo en la simplicidad común de los tipos generales de hiperclorhídricos con uniformidad casi constante, han podido y pueden encontrarse fundamentos para crear los sistemas médicos nacidos de la gastropatología, que constituyen estos dispépticos en su mayor parte? El ánimo no acierta bien á comprenderlo; y cuando se ve cómo, abandonando la clínica nacida de la observación, única que perdurará siempre, representada por Cullen, con sus dispepsias idiopáticas y secundarias, crea Broussais en 1811 su doctrina fisiológica de la gastro-enteritis, dejando reducidas casi todas las alteraciones funcionales á síntomas secundarios á ella, y sistematiza la terapéutica al empleo de los antiflojísticos; como Chomel intenta resucitar la clínica y es arrollado por la concepción vasta de las dispepsias de Beau, con sus síntomas propios primarios y sus accidentes lejanos secundarios y terciarios; de qué manera Bouchard, en 1884, inventa la tan errónea de la dilatación y deriva su secuela terapéutica, la antisepsia gastro-intestinal; y en nuestros días Robin, la de la fisiología patológica con su organismo funcional enfrente del anatómico, y su terapéutica vital y peligrosísima polifarmacia, y se ve la mansedumbre colectiva con que la masa médica las acepta y las sigue, cabe pensar si no hay en tales hechos, como en tantos otros, la conjunción de una aberración creadora y una sugestión colectivas con daño positivo del criterio individual, y lo que es peor, de la humanidad doliente, cuyo beneficio es el fin práctico de la medicina.

SECCIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA EN LOS NIÑOS

POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio.

En el espacio de pocos meses he leído con el mayor placer en la notabilísima Revista de Pediatría española, titulada de Medicina de los Niños, de Barcelona, fundada y dirigida por mi distinguido y bondadoso amigo el Dr. Martínez Vargas, ilustre Profesor de aquella Facultad de Medicina, dos trabajos muy bien razonados y que revelan el espíritu práctico que poseen sus autores, relativos á demostrar las ventajas de los medios que ellos proponen para practicar esta operación.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA IRRIGACIÓN CONTINUA
COMO COMPLEMENTO DEL LEGRADO UTERINO EN LAS INFECCIONES PUEPERALES
POR
DON RICARDO GONZALO
Médico del Cuerpo de Sanidad militar.

Varias han sido las enfermas de infección puerperal que he tenido ocasión de observar en estos últimos meses, durante mi estancia en Santoña, en unión del reputado médico de aquella localidad, mi estimado compañero D. Enrique Salesa. En todas ellas hemos podido comprobar de una manera clara y precisa el fundamento clínico de las ideas que á continuación voy á exponer; pero en la presente, objeto de esta historia clínica, de la que estuve personalmente encargado durante la ausencia del Sr. Salesa, es en la que, por intervenir de una manera más directa, pude sacar convicciones y enseñanzas más provechosas, que anteriormente ya habían sido comprobadas por dicho compañero en numerosos casos clínicos, los cuales creo que, dados á conocer por el Sr. Salesa, habían de formar un conjunto que certificasen de la bondad de la conducta por él observada en las infecciones puerperales, hoy día aún impugnada por renombrados tocólogos.

A ello, pues, invito al Sr. Salesa, pues de su pluma creo saldrían mejor expuestas que de la mía y doblemente matizadas de datos curiosos é interesantes, las numerosas y demostrativas historias clínicas de las enfermas que ha tenido ocasión de tratar con tanto éxito, por tan racional procedimiento.

Sirva, pues, la que á continuación voy á exponer, como ejemplo
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Un ejemplo de esta circunstancia se me ofreció hace tres años, al ser consultado por una joven que pretendía corregir una deformidad nasal. Consistió ésta en una nariz de forma de pico de loro, de tal modo que siendo enorme la línea convexa del dorso, venía á prolongarse en un lóbulo sumamente blando y que resultaba con una curva que pretendía alcanzar el centro del labio superior. Este labio era muy corto en su diámetro vertical, presentando la totalidad un aspecto muy semejante á la pequeña trompa de un tapir. Los que conozcan este animal, se darán cuenta fácilmente de la extraña forma á que me refiero. Esta forma de nariz la llamaría, sin temor á equivocación, proboscidea, por el recuerdo que evoca de la trompa propia en los animales de este grupo zoológico.

En la ocasión de que trato, me encontré sumamente cohibido para dar solución al problema, y en un principio le di por insoluble. Apercibiéndome de la circunstancia de que el lóbulo proboscídeo era muy movible, y de que realizando una tracción enérgica de la piel del dorso en la proximidad de la glabella, se realizaba la elevación de la prominencia deformé restableciéndose la rectitud del subtabique, propuse una operación que fué ejecutada con éxito relativo. Esta operación consistió en resecar una porción semilunar del dorso nasal, con la concavidad mirando hacia el lóbulo, y en la aproximación de los dos bordes de la sección, realizando de este modo la tracción y tirantez cutánea que procuraba la elevación del lóbulo proboscídeo.

Un caso semejante, publicado por el Dr. Strance Kolle, en el New York Medical Journal, en su número del mes de enero del presente año, es bastante instructivo sobre la materia y original en cuanto al método operatorio propuesto y realizado, que se diferencia considerablemente del que yo hube puesto en juego. La operación en cuestión se realiza sobre el mismo lóbulo deformé, consistiendo en su esencia en resecar una porción de la prominencia, dispuesta en tal manera que la aproximación de las partes periféricas dé por resultado la reconstitución de un lóbulo nasal parecido al normal.

Para obtener este resultado realiza el Dr. Kolle la siguiente intervención. Desde el punto más prominente del lóbulo nasal traza una incisión cutánea en sentido vertical y á cada lado, con lo que limita un colgajo anterior. De los extremos de la incisión traza otra, en sentido anteroposterior y en pleno tejido del subtabique, viniendo á reunir en la línea media los de cada lado. Reseca el trozo comprendido entre estas incisiones, resultando una pérdida de substancia
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que viene á rellenarse con el colgajo anterior del lóbulo, el que queda fijo al subtabique por varios puntos de sutura.

El efecto estético, según los cinco casos que el Dr. Kolle refiere, no puede ser más notable.

IV. Mucho se ha escrito sobre el empiema del seno maxilar, y con la operación de Caldwell-Luc y la operatoria reciente de Deuker, parece como si estuviera pronunciada la última palabra; pero yo, en verdad, no soy de esta opinión, y hasta he pensado en muchas ocasiones que la intervención operatoria se realizaba por una vía, adecuada según los principios de la ciencia, pero falta de las condiciones necesarias para la aceptación general del público.

Es verdad que se trata de un problema de difícil solución.

Abrir y tratar una cavidad ósea supurante como el seno maxilar, que no causa otro perjuicio, en general, que el de la fluxión de un exudado purulento nasal, al que el paciente parece acostumbrado, y el de una serie de molestias de carácter leve, resulta una empresa difícil, si hemos de realizar una operación que, en el ánimo del paciente, esté en relación con la cuantía del padecimiento.

La operación de Caldwell-Luc y todas las similares, para las que se precisa la cloroformización y trepanación del seno maxilar, con una secuela post operatoria importante, no constituye el desideratum en la materia, por más que esté ajustada á un rigorismo científico preciso. La aspiración legítima del especialista debe consistir en realizar la operación por vía natural, con el simple auxilio de la anestesia local.

La operación de Kutchariauz y las de Claoué y de Rethi, son intervenciones que se realizan por vía natural y merecen nuestra aprobación, aunque nos descontenta la disposición instrumental deficiente y grosera.

Ya nos hemos ocupado en estas revistas de la operación de Claoué y señalamos las ventajas que ofrecía, y hoy corresponde su turno á la operatoria de Rethi (de Viena), que este especialista comenzó á practicar en 1901.

La técnica que emplea es la siguiente: Hace una aplicación de cocaína-adrenalina á toda la superficie del canal inferior y cornete correspondiente, y también al canal medio. Entonces reseca con tijeras la mayor parte del cornete inferior, quedando espacio libre para manejar con la mano un escoplo que perfora la pared externa de la fosa nasal, penetrando en el seno maxilar, abriendo una ancha comunicación.
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Acto seguido se introducen cucharillas adecuadas y de acción retrógrada que buscan y raspan las fungosidades existentes en la cavidad.

Con el ejercicio adquirido, dice el Dr. Rheti, que no precisa más de un cuarto de hora para ejecutar la operación.

El tratamiento post operatorio se realiza fácilmente por esta amplia vía.

Consideramos dignos de prosecución estos esfuerzos que, en mi concepto, abren un camino franco á la operatoria que debe triunfar en el porvenir. La dificultad, que debe ser vencida, está en el instrumental que, en el día, consideramos insuficiente.

V. Hasta la fecha no podíamos juzgar del tratamiento quirúrgico del cáncer faríngeo más que por los trabajos de Krönlein y Czerny.

En la estadística del primero encontrábamos:

1 cáncer de la nasofaringe con curación operatoria, pero muerto por recidiva rápida.
19 cánceres de la orofaringe con 4 muertes inmediatas, 11 recidivas y muertes rápidas, 1 muerto de afección intercurrente y 1 curado después de transcurridos siete años.
7 cánceres laringofaringeos con 6 muertes operatorias.

En la estadística de Czerny encontramos 23 operados con 9 muertos inmediatamente á la operación, y 14 muertos por recidiva rápida.

Se comprende perfectamente que, á la vista de semejantes resultados, huyen los cirujanos de toda intervención en este sentido; siendo, por lo tanto, digna de llamar la atención la estadística que ofrece recientemente el Dr. Vallas (de Lyon), y el trabajo por él presentado en el mes de diciembre á la Sociedad de Cirugía de París.

En las 19 observaciones presentadas por el Dr. Vallas se han dado ¿12 curaciones? y 7 muertes. En esta serie operatoria, vista la extensión de le neoplasia, ha sido preciso realizar la intervención, resecando una porción del maxilar inferior.

En otra serie, publicada por el Dr. Latarjet, consistente en 10 observaciones, no ha sido necesaria la intervención por vía transmaxilar, habiendo obtenido 9 curaciones y 1 muerte.

En lo tocante á la técnica operatoria y sin referirnos á otras neoplasias que las situadas en la orofaringe, practica Vallas la resección definitiva de una porción del maxilar inferior, siguiendo á Mikulicz y J. L. Faure.
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Adopta la posición mediosentada del paciente, disminuyendo así el aflujo sanguíneo. La anestesia se suspende desde el momento en que se incinde la faringe, permitiendo al enfermo la facilidad de expulsión espontánea de los líquidos acumulados y evitando así su caída en la tráquea.

En materia de ligaduras no precisa practicar ninguna previamente, siendo ligados los vasos á medida que se van descubriendo, y sólo por excepción se precisa la ligadura de la yugular interna cuando los ganglios interesados la engloban considerablemente.

Rechaza la traqueotomía previa y sólo la admite cuando en los primeros tiempos de la anestesia puede haber peligro de asfixia por el tamaño excesivo de la neoplasia.

Practica dos incisiones: una vertical, á lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, extendiéndose desde la apófisis mastoides hasta el cuerno superior del tiroídes, y otra horizontal, perpendicular á la anterior y que pasa á un centímetro sobre el borde inferior del maxilar en una extensión de 7 ó 8 centímetros.

Los dos colgajos cutáneos resultantes son reclinados arriba y abajo extirpando los ganglios carotídeos y vaciando el espacio submaxilar. Durante este tiempo se procede á la ligadura metódica de los vasos de la región (venas faciales y linguales, arteria facial, arteria faringea inferior y alguna vez la arteria lingual).

Se desprenden las partes blandas de las dos caras del maxilar seccionando el hueso á 2 centímetros por delante del masetero y á 1\( \frac{1}{2} \) centímetros del cóndilo y apófisis coronoides que se dejan en su sitio.

De este modo, una vez desprendido el hueso, queda al descubierto la neoplasia faringea, que puede ser extirpada á golpe de tijera.

Se termina suturando la mucosa faringea á la mucosa inferior de la base de la lengua y á la mucosa del carrillo, reconstituyéndose una cavidad bucofaríngea.

Una sonda pasada por la nariz en el lado sano, permite la alimentación.

VI. No creemos pertinente recordar los progresos realizados por la anestesia local merced al empleo de la cocaína y estovaina, ya en inyecciones subcutáneas y submucosas, ya por la inyección en el trayecto de ciertos troncos nerviosos y en la misma cavidad medular, siendo oportuno hacer notar en esta Revista tan sólo aquello que hace referencia á la anestesia laringea.

El Dr. Frey, de Berna, publicó en los Archiv. für Laryngologie un
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trabajo sobre anestesia laringea obtenida por la inyección cocainica en el trayecto del nervio laringeo superior, que ha servido de base para una publicación semejante que en el Bulletin Medical han hecho aparecer en el presente año los Dres. Chevrier y Cauzard.

El procedimiento empleado por Frey para la cocainización del nervio laringeo superior, está basado en la posición topográfica que ocupa á los lados de la membrana tirohioida antes de penetrar en la laringe, según la que es abordable á través del músculo cutáneo por detrás del borde posterior del músculo tirohiodeo, entre el asta mayor del hioides y la superior del cartílago tiroides.

El Dr. Frey da los siguientes consejos: 1.º Investigar la situación del asta mayor del hioides y del ángulo posterosuperior del cartílago tiroides. 2.º Tomar el punto medio de la línea que une estos dos puntos e introducir la aguja por encima de este punto central hasta la profundidad de un centímetro.

Ha empleado una solución fisiológica, conteniendo un centígramo de clorhidrato de cocaína y una décima de miligramo de clorhidrato de adrenalina por centímetro cúbico, de la que inyecta 1 á 2 centímetros cúbicos en cada lado. La aguja dirigida horizontalmente hacia el plano medio, experimenta una resistencia al atravesar el músculo cutáneo, notándose en seguida la sensación de encontrarse en un espacio libre. Se dirige entonces la aguja ligeramente hacia atrás, para colocarla en la misma dirección del nervio laringeo superior, y se inyecta medio cent. cúb., dirigiéndose adelante y teniendo cuidado de no perforar la membrana tirohioida.

A los diez ó quince minutos la anestesia es completa en toda la zona laringea correspondiente, durando el efecto hasta media hora.

El Dr. Frey ha realizado hasta 25 intervenciones quirúrgicas endolaringeas con éxito completo.

Los Dres. Chevrier y Cauzard, procurando perfeccionar el procedimiento de Frey, estudian la posición precisa del nervio laringeo superior, encontrando que su punto de penetración se encuentra en la unión del tercio superior con el tercio medio de la membrana tirohioida y á 3 centímetros de la línea media. En el momento de atravesar la membrana con la arteria laringea superior, se desliza el nervio sobre el plano fibroso por debajo de los músculos omoplatohioides y esternohioides y el músculo tirohioides que forma la segunda capa.

Un poco posteriormente, pero en gran proximidad, desciende la arteria tiroidea superior acompañada de venas voluminosas de va-