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currir á la extracción, especialmente si se experimenta con manchas desecadas.

Varias esperminas del comercio dan la reacción, especialmente si están bien conservadas (Posner, Poehl, Binda, Ponzio y nosotros), algunas sustancias como la lecitina y su producto de descomposición la colina (Richter), y algunos alcaloides, como la muscarina y la daturina (Binda). Otros componentes del esperma, como la tiroxina, creatina y leucina, han dado á Caneva resultados negativos.

Rotondi (1) (citado por Carrara), obtuvo del extracto del músculo en reposo cristales de Florence en número escaso, que aumenta á medida que el músculo se fatiga.

(Continuará).

REVISTA DE UROLOGÍA
POR EL
DOCTOR DON ÁNGEL PULIDO Y MARTÍN
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

SUMARIO: I. Nuevos métodos de tratamiento de las uretritis crónicas.—II. Enuresis uretrérica.—III. Aplicaciones terapéuticas del lavado de la pelvis renal.

I. Son muchos, demasiados, los métodos de curación hoy recomendados contra las uretritis crónicas; la mayoría intentan el restablecimiento de la salud favoreciendo la absorción de las infiltraciones del tejido conectivo periuretral, origen de futuras estrecheces, y expulsando los microbios patógenos de sus guaridas que son: las depresiones de la mucosa, los fondos de saco de las glándulas y aun la misma estructura íntima del conducto uretral y sus envolturas.

Los tratamientos ineficaces, los excesos durante el período agudo ó su convalecencia, la prematura suspensión del tratamiento y vuelta á la vida habitual, la repetición de infecciones blenorragicas, etc., etc., originan la uretritis crónica, cuya lesión fundamental es la infiltración celular, limitada unas veces como en las

(1) Rotondi: Di alcune modificazioni chimiche del muscolo dopo il lavoro studiate col reattivo del Florence. Rivista di Medicina legale e di Giurisprudenza medica, ii, 1898, fasc. 7, pág. 215.
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granulaciones, en tanto que otras puede alcanzar extensiones relativamente considerables de la submucosa; á esta infiltración sigue más tarde la esclerosis, constituyendo la estrechez.

Los síntomas de este proceso son muy variables, siempre dependientes del sitio donde se establece la lesión y de su anatomía patológica: el fenómeno más constante y más fácil de apreciar es la presencia de filamentos en la orina. En las uretritis crónicas anteriores suele haber flujo, variable en su abundancia, con frecuencia en tan poca cantidad que sólo se manifiesta en la gota matinal. En la uretritis crónica posterior, falta el flujo y la vaguedad de los síntomas es causa de que en ocasiones se desconozca la enfermedad, que puede ser contagiosa y de hecho lo es en inmenso número de casos.

Para averiguar cuál es la región uretral enferma, practican los especialistas diversos exámenes, uno de ellos es el llamado de la prueba de los vasos, modificada muchas veces, la última por Wolbarst, en la que él llama «prueba de los tres vasos y el cateter», que se practica del siguiente modo:

Se lava cuidadosamente la uretra anterior, hasta que el agua salga limpia y se recoge el líquido en el vaso núm. 1: este vaso indica el estado de la uretra anterior. Inmediatamente después, se pasa hasta la vejiga una sonda de calibre pequeño, y el contenido de la cavidad vesical va al vaso núm. 2, que reunirá la orina de la vejiga más algunos detritus recogidos ó arrastrados por la sonda en la uretra posterior; colocada ya la sonda, se lava la vejiga hasta que el líquido salga claro, lo que indica que ya se han eliminado el pus y los filamentos; entonces se inyectan en la vejiga unas ocho onzas de líquido limpio y se quita la sonda. En este momento la uretra anterior y la vejiga se encuentran perfectamente lavadas, y si el enfermo orina en otro vaso, el 3.º, el líquido que á él vaya nos servirá para formar juicio del estado de la uretra posterior. Siguiendo esta técnica se logra mecánicamente obtener separados los líquidos procedentes de las tres últimas regiones urinarias. Si queremos saber el estado de la próstata, podemos mandar al enfermo retenga un par de onzas de líquido, que vaciará en el vaso número 4 después de practicarle el masaje de aquella glándula.

Para el tratamiento de las inflamaciones subagudas ó crónicas de la uretra, se emplean de ordinario las irrigaciones, la aplicación de tópicos por medio de bujías medicamentosas, el sondeo con dilatación y el taponamiento de la uretra con gasa empapada en diver-
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sas sustancias. De estos dos últimos procedimientos, el primero, el de la dilatación, es el más extendido y lo practican desde hace tiempo la inmensa mayoría de los especialistas.

Los trabajos y publicaciones de Oberlaender y Kollmann, que resumen su obra «Die chronische Gonorrhoe der männlichen Harnröhre» han sistematizado una técnica nueva que los urólogos se apresuran á poner en práctica. Entre los escritos dedicados á vulgarizar el procedimiento Oberlaender-Kollmann de dilatación con instrumentos expansivos, es muy notable el que firman el eminente Valentine y su colaborador Townsend (de Nueva York), en el American Journal of Surgery. Es un artículo práctico, claro, profusamente ilustrado, en el que los autores prescinden de todo lo que no sea la explicación sencilla de un método cuyos fundamentos científicos dan por conocidos. Haría interminable esta revista, si quisiera dar una idea del artículo de Valentine-Townsend, en que se atiende á todos los detalles del tratamiento con dilatadores expansivos; sólo quiero hacer notar que Valentine-Townsend, en vez de hacer la dilatación expansiva teniendo al enfermo sentado, que es como me enseñó á practicarla Wossidlo, el ayudante de Oberlaender, y como la ejecutan este último, Kollmann, Luys, etc., acuesta al paciente para evitarse el riesgo de un desmayo con caída hacia adelante teniendo el enfermo colocado el dilatador, según ya ha ocurrido. La desinfección del meato se hace con sublimado al 1 por 1.000 y la de la uretra anterior con oxicianuro al 1 por 5.000. Ensayado el dilatador, le aplica una envoltura de goma, que se lubrifica convenientemente y se introduce á lo largo de la uretra, siguiendo la técnica del cateterismo. Valentine emplea sistemáticamente la vuelta del maestro, que describe dividiéndola en los tiempos siguientes:

1.º Tener el dilatador como una pluma, con la punta hacia abajo.
2.º Prolongar el ligamento de Falopio del lado izquierdo con una línea imaginaria que se extiende sobre el muslo derecho y dejar descansar á lo largo de ella el meñique de la mano derecha, que sostiene el dilatador.
3.º Cogiendo el pene con los dedos de la mano izquierda, hacerlo deslizar con suavidad sobre la punta del dilatador hasta que ésta haya atravesado la fosa navicular.
4.º Extender el pene á lo largo de la línea imaginaria descrita hasta que la uretra haya deslizado sobre el dilatador y hacer avanzar suavemente este instrumento. Durante este tiempo el meñique está fijo en la línea citada.
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5.º Mientras el dilatador se desliza á lo largo de la uretra anterior, los dedos reciben una sensación semejante á la que daría la mucosa adhiriéndose suavemente al instrumento. En cuanto se llega á la porción bulbar, queda libre la punta del instrumento; esta sensación de anchura, de espacio vasto, amplio, continúa hasta llegar al extremo proximal ó interno de la porción bulbar; entonces la punta del dilatador toca la cara anterior del compresor, donde se percibe una resistencia blanda.

6.º Conservando el dilatador en el mismo plano en que hasta entonces ha sido mantenido, no permitiendo que su punta cambie de posición; pasar todo el dilatador, con el pene, sobre el muslo opuesto (izquierdo), haciéndole describir parte de un círculo.

7.º Procurando que la punta del dilatador ejerza presión constante sobre el compresor, siga corriéndose el instrumento, juntamente con el pene, hasta la línea media. Durante esta maniobra se nota que cede el compresor, repentina ó gradualmente.

8.º Cambiar la dirección de la punta del dilatador, desde el suelo hasta el techo de la uretra, para evitar la región muy sensible del colliculus seminalis y de los conductos prostáticos.

9.º Deprimir el mango del dilatador entre los muslos del paciente; la punta del instrumento, deslizándose á lo largo del techo de la uretra posterior, entrará en la vejiga. Sólo en casos excepcionales se percibe el esfínter vesical.

Esta maniobra, que Valentine recomienda á pesar de la opinión de Keyes, que la califica de «brillante, pero peligrosa», no requiere fuerza, que jamás debe usarse en el sondeo; si después de intentarlo un par de veces no se pudiera introducir el dilatador, lo mejor es suspender toda maniobra hasta otra sesión.

Para dilatar una uretra hacé falta tener un tacto tan delicado, que perciba las resistencias que pueda oponer este conducto á la expansión del dilatador. Valentine y Townsend aconsejan educar los dedos preparando este aparato como para una dilatación y rodeándolo de una cinta delgada de goma ejercitarse, con los ojos cerrados, hasta que se pueda notar la resistencia de la goma.

Las dilataciones deben ser lentas, sin forzar, esperando que ceden las estrecheces, evitando desgarros que podrían ser fatales. En cada sesión sólo debe ganarse un cuarto de número con respecto á la sesión anterior. Al terminar la sesión de dilatación, se cierra el dilatador y se saca este instrumento como si fuera una sonda.

El tratamiento de las lesiones que suelen acompañar á la uretri-
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tís crónica y el de la reacción, á veces demasiado intensa, que sigue á la dilatación, es el mismo en este procedimiento que en los corrientes y no creo deber insistir en él.

El plan de tratamiento de Valentine-Townsend es: un día dilatación, el siguiente descanso y el tercero amasamiento, para volver á empezar la serie el cuarto día. En casos de reacción demasiado intensa ó de gran mejoría, reparten la serie en cinco días; el primero dilatación, el segundo descanso, el tercero amasamiento y el cuarto y quinto descanso, para volver al sexto á la dilatación.

Para considerar al enfermo como curado hace falta:
1.º Que la imagen uretroscópica demuestre una mucosa normal ó casi normal.
2.º Que la orina sea perfectamente transparente y no contenga filamentos.
3.º Que el examen microscópico de la orina no revele ninguna alteración.

Otro método curativo de las uretritis subagudas y crónicas es el del taponamiento uretral empleado por James. A. Gardner, de Buffalo; durante algunos años ha utilizado este autor tiras de gasa que aplicaba por medio del uretroscopio, hasta que modificó los tubos de cristal de Rucker dándoles disposiciones semejantes á las de las sondas, que le permiten dejar á lo largo de la uretra una mecha impregnada en distintos líquidos medicamentosos.

Gardner encomia en este método del taponamiento por medio de los tubos de cristal la facilidad de la ejecución y su eficacia; se despliega la mucosa en la extensión apetecible; penetran las medicinas en los recesos y folículos; el paso de los instrumentos y de la mecha, al distender las paredes del conducto, facilitan la absorción de los exudados inflamatorios.

Según afirma Gardner, en los casos de inflamaciones locales que evolucionan hacia la estrechez, este tratamiento cura el flujo, hace desaparecer los filamentos y evita la formación de estrecheces por la rápida absorción de exudados que determina. Si ya existe estrechez, el dilatar con la mecha aplicando tópicos á la mucosa para calmar su inflamación, ejerciendo un suave amasamiento en el sitio lesionado para que la reacción se haga más activa, representa un conjunto de maniobras curativas superior á cualquier otro tratamiento único.

La base de medicación que mejores resultados ha dado á Gardner ha sido el aceite, que permite al enfermo quitar el taponamiento
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sin que la mecha se haya secado y adherido á la mucosa. El paciente debe orinar antes de introducirle la mecha en la uretra, la que conservará dentro de este conducto todo el tiempo que pueda retener la orina.

En el Medical Record describe Gardner su método, que es como sigue: Escoge un tubo de cristal como si fuese una sonda, con un calibre en relación con el de la uretra, y por él pasa la mecha, forzándola hacia adentro con un mandril. En el tubo se deposita la sustancia que empapa la mecha; ésta es introducida en la uretra hasta más allá del punto que se desea tratar. Como los tópicos tienen aceite, no se emplean lubricantes. A medida que se deja la mecha en la uretra, se saca el tubo de cristal. No se debe emplear fuerza alguna. No se debe usar este método en casos agudos. Los intervalos entre las curas variarán según la intensidad de la reacción que éstas provoquen.

Gardner recomienda, entre otras, las siguientes disoluciones:

    Ingredientes
    Peso (gramos)

    Ictiol
    8'50

    Resorcina
    2'40

    Bálsamo del Perú
    10'50

    Aceite de ricino
    114

    Lignol
    8'50

    Bálsamo de copáiba
    8'50

    Aceite de ricino
    30

    Aceite de olivas
    120

Este tratamiento permite dejar en contacto de la región inflamada de la uretra una cura que permanece allí durante varias horas, en oposición al procedimiento actual de las inyecciones ó irrigaciones que sólo actúan durante algunos minutos.

Gardner termina su trabajo con las siguientes conclusiones:
1.ª La peor complicación que puede seguir á una uretritis crónica es la estrechez; por lo tanto, al tratar aquélla debemos siempre tener ésta en cuenta.
2.ª La anatomía patológica de la uretritis crónica es esencialmente una inflamación crónica del tejido subepitelial (sobre todo en torno de los folículos): que atraviesa dos períodos, el de infiltración y el de contracción.
3.ª Todos los autores están conformes en la posible absorción de exudados recientes antes de que se organicen en estrecheces. El método más práctico para prevenir una estrechez es taponar la uretra.
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4.a La medicación queda durante varias horas en íntimo contacto con los folículos y depresiones donde los gérmenes se encuentran protegidos contra irrigaciones e inyecciones. El exudado que se organiza en torno de estos folículos es con frecuencia el punto de partida de una estrechez.

5.a Ningún otro tratamiento combina tantos factores benéficos como éste, que renue la dilatación, el masaje, la medicación aplicada uniformemente á toda la membrana y sus depresiones y su acción durante largo tiempo.

II. En lugar de terminar en la vejiga, según la disposición normal, puede cualquiera de los uréteres verter la orina en distintas partes del cuerpo, ya por efecto de traumatismo ó como consecuencia de malformaciones congénitas: en el primer caso, la lesión es diagnosticada con facilidad, atendidos los antecedentes (heridas, operaciones anteriores, etc., etc.), pero desgraciadamente cuando el padecimiento es congénito suelen pasar años sin que se averigüe la causa de la pérdida constante de orina, y el paciente es tratado como incontinente hasta que se descubre la naturaleza de su enfermedad. Los síntomas son los que se derivan de la implantación de un conducto sin esfínter, por donde sale constantemente orina. El enfermo está impregnado en este líquido desde que nace, y á pesar de que con el tiempo va aumentando su capacidad vesical y orina guardando períodos más ó menos regulares, no deja de estar mojado por la orina. La madre es la primera que observa esta humedad constante del niño, aun inmediatamente después de vaciada la vejiga, y se dirige al médico que, según he dicho, suele equivocar la etiología y atiborra de pócimas á la criatura, que sufre más á medida que crece. Se le hacen imposibles: la asistencia á la escuela, el trato social, el sueño, y sufre de intertrigo.

Se ve salir de la uretra un líquido claro, y una sonda introducida por este conducto demuestra que la vejiga se encuentra llena... es decir, que su esfínter funciona perfectamente. Si entonces se inyecta en la vejiga una disolución coloreada, al mismo tiempo que se coloca en la vulva una torunda de algodón, al cabo de cierto tiempo se retirará el algodón mojado pero sin color, mientras que la orina que expulsa la vejiga sale teñida. Al sentarse ó andar es mayor la salida de orina. Mi distinguido amigo el profesor Posner, de Berlín, al exponer en el Berliner Klin. Wochensch la historia de dos casos examinados por él, añade que en ocasiones, y á pesar de un examen endoscópico detenido, es muy difícil encontrar los
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pequeños orificios que sirven de desembocadura á los uréteres, ya en las proximidades del meato de la uretra, ya en la parte anterior de este conducto, ya en las vesículas seminales ó en el colliculus seminalis en el hombre; ó en la vulva, vagina y hasta útero en la mujer. Puede tratarse del ureter propio de un riñón, que vierte toda la orina de éste fuera del sitio resguardado por un esfínter, ó de un ureter supernumerario, ó de un ureter sencillo en su principio y bifurcado luego de modo que una rama desemboca en la vejiga y la otra en cualquiera de los puntos indicados.

Para llegar al diagnóstico exacto de la anomalía, precisa en circunstancias acudir á todos los procedimientos modernos de exploración, cistoscopia, cateterismo de los uréteres, radiografía, etcétera. En la mayoría de los casos, como en el primero de Posner, se trata de un ureter supernumerario. El tratamiento es operatorio, ligadura del ureter supernumerario ó su implantación en la vejiga. La mejor época para operar es después de la pubertad. Cuando esta anomalía, como puede ocurrir en el hombre, no da lugar á síntomas, sólo se descubre por casualidad.

III. A medida que se generaliza entre los especialistas el cateterismo de los uréteres, se dilata, como es natural, el campo de sus aplicaciones, y un procedimiento ideado sólo para resolver problemas diagnósticos de transcendencia vital recibe cada día nuevas aplicaciones terapéuticas. Entre éstas es el lavado de la pelvis renal de las más antiguas: Kelly, de Baltimore, en su magnífica «Operative Gynecology», escrita hace diez años, publicaba ya la técnica completa del cateterismo de los uréteres y lavado de la pelvis renal, y Casper, el que primero hizo el cateterismo de los uréteres con cistoscopio de agua, contaba el 1903 (Lehrbuch der Urologie) 12 casos de curación de pielitis gracias á los lavados de la pelvis renal con una disolución de nitrato argéntico al 1 por 1.000; entre esos 12 casos, en nueve había sido producida la lesión por gonococos y en los otros tres por bacilos coli. A estos autores siguieron Albarran, Stockmann (citado por Wagner en el Handbuch der Urologie de Frisch-Zuckerkandl), etc.

En un enfermo de pielitis que mi querido compañero el Dr. Mas y Gelabert, de Cartagena, acompañó á París hace dos años, mi maestro Albarran empleó la misma terapéutica: se trataba de un proceso de origen bienorrágico, localizado en el lado izquierdo, y bastaron unas cuantas sesiones de cateterismo y lavado de la pelvis renal para curar al enfermo, que hoy se encuentra perfectamente.
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El reactivo aconsejado por Florence tiene la siguiente composición:

Yoduro de potasio puro............. .......... 1'65 gramos.
Yodo lavado................................. 2'54 -
Agua destilada......................... ....... 30 -

Se prepara en frío y conserva en pequeños frascos esmerilados.

El modus operandi es muy sencillo: se transporta á un porta-objetos un pedacito de la mancha y agregamos una ó dos gotas de agua destilada, que á los dos minutos, si la mancha es de esperma, ha extraído ya de ésta la materia capaz de dar los cristales. Se retira la tela y al lado de la gota de agua se coloca una de reactivo; se aplica el cubre-objetos, y al unirse las dos gotas se ven formarse unas estrías turbias, amarillentas, que indican la formación de los cristales. La cristalización es instantánea y profusa; si la mancha era suutilísima, se retarda algún tanto por la exigua cantidad de materia cristalizable.

Se puede obtener también la cristalización sin necesidad de separar el tejido manchado: se coloca una fibra sobre el porta-objetos, se agrega una gota de agua destilada y se aplica el cubre-objetos. Se hace pasar una gota de reactivo y á lo largo de la fibra manchada aparecen los cristales.

Las formas cristalinas son muy variadas, estando todas caracterizadas por un color moreno más ó menos intenso, según el espesor del cristal; las formas más frecuentes son láminas romboédricas, cinco ó seis veces más largas que anchas, y se observan también frecuentemente cristales aciculares con una de las extremidades bifurcada; aparecen sueltos ó agrupados en cruces ó en estrellas (véase la fig. 1.a).

Su semejanza con los cristales de clorhidrato de hematina es tan exacta, que Binda (1) y Lecha-Martínez (2) han creído interesante poner de manifiesto los caracteres diferenciales: los cristales de Florence son más largos, muy fugaces, solubles en el agua, éter y alcohol, y basta con calentar ligeramente los preparados para que desaparezcan inmediatamente; por el contrario, los cristales de Teichmann son mucho más fijos, insolubles en el agua, alcohol, éter y clorofórmio y ofrecen gran resistencia, una vez formados, á la acción del calor.

(1) Binda: La reazione del Florence nella dimostrazione medico-legale dello sperma. Giornale di Medicina legale, 1898, núm. 2.
(2) Lecha-Martínez: L. c., t. 11, pág. 64.