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con interposición de masas epiteliales, dispuse unas instilaciones de glicerina alcalinizada, para reblanecerlas y poderlas extraer, como así se hizo, encontrándome con que el cerumen envolvía un trozo de plomo que parecía un pequeño balín, no recordando el enfermo cuándo hubiera podido entrar aquel cuerpo en su oído, pareciendo, por tanto, probable que, allá por su niñez, vendría á alojarse en dicho órgano, sin que ninguna molestia le hubiese acarreado en tanto tiempo, aparte de la disminución auditiva.

Después de extraído mejoró la audición notablemente más que en el otro oído, que parecía anteriormente ser el mejor, pues aunque el proceso esclerósico era doble, estaba menos avanzado en el lado en que se extrajo el tapón ceruminoso.

Este enfermo es digno ejemplar de mi segunda agrupación, en la que se determina bien claramente la tolerancia del órgano auditivo para los cuerpos extraños, y las ventajas que la otoscopia puede acarrearnos, pues si bien en este caso no tenía otra característica el cuerpo extraño que la persistencia de una sordera creída incurable, otros presentan por la misma causa fenómenos reflejos de tal importancia (vértigos, toses pertinaces, espasmos laringeos, convulsiones, etc.), que comprometen la vida del enfermo ó trastornan notablemente su salud, cediendo tan pronto como quitamos la causa determinante, que la más rudimentaria otoscopia puede descubrir.

Recuerdo, entre varios, un enfermo que vi hace años, torero de profesión y hermano de otro de gran renombre ya retirado, que pensaba dejar su oficio á causa de unos violentos dolores de cabeza y vértigos, que le ponían en algunas ocasiones en grave riesgo su vida, y que desaparecieron al extraerle unas bolas de papel, colocadas en el oído externo, y cuya existencia ignoraba, pero que fueron descubiertas al otoscopizar por un eczema del conducto, que fué la causa de consultarme.

Observación 3.a.—Una señora de cuarenta y tantos años se presenta en mi consulta particular aquejando la presencia de un trozo de aguja en el oído, que se le rompió al querer calmar con ella el prurito que le determinaba un eczema seborréico de dicho órgano, cuya aguja debe estar muy clavada (me decía), pues han tratado muchos de sacarla y nadie ha podido, produciéndome infinitas molestias.

En efecto, después de un prolíjo y detenido examen, no encontré nada que justificase sus temores, pues sólo tenía el eczema antedicho, que no pasaba del vestíbulo y algunas raspaduras del conducto hechas con diversos instrumentos al querer extraer la soñada
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aguja, pero que no impedia observar la totalidad del conducto ni eran lo suficiente intensas para justificar agudas molestias. Procuré tranquilizar á dicha señora, esperando que con el tratamiento apropiado, y cediendo los fenómenos inflamatorios, desaparecerían los trastornos concomitantes y su preocupación, pero desgraciadamente no fué así respecto á esta última, sino que teniendo su oído en estado completamente normal, á los diez días seguía sintiendo la misma molestia. Todos los recursos y razones fueron inútiles, deseando á todo trance una operación, por cruenta que fuese. Convenido con su esposo y recibiendo información detallada de cómo era la aguja, preparamos la comedia con otra semejante que al simular su extracción la devolvió la tranquilidad y con ella la salud perdida.

Casos como el presente los vemos constantemente referidos en obras y revistas, en los que expresan los enfermos el convencimiento de haber entrado en su oído algún gusano, mosca, etc., que resulta un hecho imaginario y que con una inspección superficial del órgano nos convencemos de su error, indicándonos el tratamiento adecuado.

Confirmada por los casos expuestos la necesidad del diagnóstico otológico, la tolerancia del oído para los cuerpos extraños y las consecuencias de las intervenciones á ciegas, procuraré exponer los medios que el médico general puede utilizar para resolver desde luego estos asuntos, ó por lo menos para no entorpecer la ulterior intervención del especialista, si fuese menester acudir en su demanda.

Para la mejor comprensión de lo expuesto, es preciso que pasemos una rápida ojeada sobre la conformación del conducto auditivo externo, recordando que se halla formado de dos porciones, una ósea y otra cartilaginosa, que adaptan la forma de dos conos truncados y unidos por su base menor. Su pared inferior, lejos de ser rectilínea, ofrece una convexidad marcada, formando con el anillo timpánico y la membrana timpanal un ángulo diedro (seno de Meyer), en donde se ocultan frecuentemente los cuerpos extraños. Cuando el tímpano está destruido, el suelo que corresponde al de la caja y que puede alojar el cuerpo extraño es aún más inferior que el del conducto, ocultado por el reborde óseo llamado recessus hipo-timpanicus.

El conducto auditivo externo se extiende desde el fondo de la concha del pabellón, hasta la membrana timpánica, midiendo en el adulto unos 24 milímetros, correspondiendo 16 á la región ósea y 8
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á la cartilaginosa. En el niño recién nacido es casi rudimentario, porque la porción ósea no empieza á formarse sino después del nacimiento, de modo que en dicha época el oído medio y externo están casi superficiales y sujetos á la acción externa.

Las medidas del conducto, según Tröltsch, corresponden: 27 milímetros á la pared anterior, 22 á la posterior, 28 á la inferior y 21 á la superior.

El conducto auditivo externo es derecho y describe una curva doble, estrechándose su luz en el centro, la abertura externa es más grande por arriba que por abajo y la interna en sentido transverso. El tímpano que cierra posteriormente el canal, se inclina oblicuamente, por lo cual es más larga la pared inferior que la superior.

El conducto y pabellón tienen muchas anomalías en su forma y desarrollo que constituyen indicaciones especiales de tratamiento. Tröltsch recuerda conductos supernumerarios revestidos de piel sobre el trago. Hesniger describe esto como fistula auris congénita, residuo de la primera fisura branquial. La forma anular es muy rara como congénita y las obstrucciones completas no debemos tenerlas en consideración en los casos presentes.

Con estas ligeras referencias anatómicas, entramos de lleno en el diagnóstico de los cuerpos extraños, que puede hacerse primero por la inspección visual que nos cerciora, no solamente de su presencia, sino de su situación (conducto ó caja) y naturaleza, á más que nos evidencia los destrozos producidos en el órgano por el cuerpo ó por maniobras anteriores. El segundo medio de diagnóstico es el tacto, provisto de fino estilete, en aquellos casos en que la tumefacción de las paredes del conducto ó por hallarse el cuerpo en la caja no lo descubre la otoscopia. Este procedimiento es tan delicado que no debe practicarlo el médico general, pues exige suma ligereza de mano é inmovilidad del enfermo, haciéndose preciso frecuentemente la anestesia por el bromuro de etilo ó por el cloroformo.

Evidenciado el cuerpo extraño, éste puede ser animal, vegetal ó mineral, exigiendo cada uno de ellos técnica distinta. Los primeros se introducen generalmente durante el sueño (moscas carnarias, pulgas, etc.), dando lugar las primeras á la formación de larvas por el depósito de sus huevos, exigiendo una terapéutica activa desde luego; los segundos pueden ser raíces vegetales, que con la humedad pueden hincharse, exigiendo por tanto más activa intervención que los cuerpos inertes y minerales, que en la mayoría de los casos no tiene ningún peligro su permanencia.
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Asignada la calidad al cuerpo extraño y no habiendo otitis externa que tratar, recurriendo á la vaselina, al yodol, al alcohol bórico, etc., si el cuerpo fuese vivo lo primero sería matarlo con instilaciones de aceite, dejándole desde aquel momento en las condiciones ordinarias de un cuerpo inerte.

Sea cualquiera el cuerpo que exige nuestra intervención y cualquiera su estado, jamás estará autorizado ni el otólogo, ni el médico general á emplear otro procedimiento, ni otro instrumental prime ramente que la jeringa de fuerte presión para hacer con ella irrigaciones largas y continuas de agua tibia, tirando de la oreja hacia atrás y arriba para enderezar el conducto, y dirigiendo el chorro con fuerza y paralelo al eje del mismo, más próximo á la pared superior, que es donde frecuentemente queda espacio libre con el cuerpo extraño. De este modo, el líquido se introduce por dicho espacio, pasando detrás del cuerpo, empujándole por fuerza retrógrada, con lo que al cabo de unas inyecciones, asomará el cuerpo extraño por el orificio externo del conducto. Si con este medio nada se puede conseguir, rehusar todo otro medio de extracción y enviar el enfermo al especialista que más confianza os merezca, pues seguramente el cuerpo se hallará engastado en el conducto ó alojado en la caja.

Ya en manos del otólogo, éste podrá intentar la extracción por las vías naturales, usando con la delicadeza propia de su técnica el instrumental necesario, ó en caso de imposibilidad absoluta, utilizar la vía retro-auricular.

Para el primer método se han ideado infinitos instrumentos (el gancho de Elsberg, pinzas anulares de Guyé, bola de Ticmann, pinzas articuladas de Politzer, idem de Duplay, extractor de corchete doble, aprieta nudos de Wilde, etc.), encaminados todos á ser colocados entre el cuerpo y la pared del conducto, enganchándole por el mejor sitio posible. Los demás medios de extracción, tanto el de aglutinación de Engel, modificada por Lewenberg y el de la aspiración, son pueriles, según justa afirmación de Lubet-Barbon.

La extracción por la vía retro-auricular practicada en 660 por Pablo de Egina, caída en desuso durante muchos siglos, desechada por Fabricio de Acuapendente y modernamente por Ytard, no entró en la práctica otológica hasta estos últimos años, en que tampoco las opiniones han sido unánimes, pues así como Schwarze, Tröltsch, Politzer, Langenbek, Israël, Moldenhauer y otros son partidarios de esta intervención, Raus, Lucae y algún otro eran opuestos á
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ella, aunque últimamente ya la aceptan como los demás por su reconocida utilidad y excelentes resultados.

La técnica de la misma ha sido expuesta en nuestra primera observación, llegando con ella el cirujano hasta donde sea preciso, según el punto en donde se halle alojado el cuerpo, ya sea en el aditus, caja, células mastoideas ó laberintos.

Sentado como base fundamental de este trabajo el que todo médico general debe primeramente convencerse de la existencia del cuerpo extraño en el oído del enfermo que demanda su auxilio, y que una vez ya firme en su diagnóstico, sólo está autorizado para utilizar las irrigaciones de fuerte presión, como medio único para su extracción, termino deseando haber llevado el convencimiento á mis lectores, seguro de que con tan inocente medio encontrarán múltiples beneficios y evitarán los trastornos consecutivos á una terapéutica más activa que, sin conseguir su objeto, produzca más tristes consecuencias.

REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
POR EL
DOCTOR R. DEL CASTILLO RUÍZ
Ginecólogo del Instituto Rubio.

SUMARIO: I, Apendicitis y embarazo.—II. Colpohisterectomía total por vía vulvoperineal.—III. La permeabilidad de la placenta á los hematozoarios, el paludismo congénito.

I. De los diferentes trabajos publicados y particularmente de aquéllos del profesor Pinard, se deducen algunas nociones capitales que deberán de estar siempre presentes en el ánimo del clínico que es llamado á prestar sus cuidados á una mujer embarazada afectada de apendicitis.

La apendicitis durante el embarazo reviste un carácter de excepcional gravedad; tiene una marcha insidiosa, y á menudo toma un curso fulminante; grave para la madre, la apendicitis no lo es menos para el feto, cuya vida está amenazada, ya por la infección, ora por intoxicación materna, bien finalmente por su expulsión prematura.

Por razón de esta gravedad particular, la apendicitis que sobre-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VALOR TERAPÉUTICO DE LOS ALCALINOS EN LAS ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO
POR EL
DR. JOSÉ GONZÁLEZ CAMPO
Jefe de la Consulta de enfermedades del aparato digestivo en la Policlínica del Refugio;
Corresponsal de las Reales Academias de Medicina de Madrid y Zaragoza.

(Conclusión).

De lo expuesto se deduce que, si alcalinizando el jugo gástrico modificamos la motricidad, es de una manera indirecta, ya que no sabemos que estos medicamentos actúen sin esa previa saturación, por acción primaria sobre la fibra muscular.

Sin embargo, no están unánimes los autores en considerar esta acción indirecta como la única que poseen los alcalinos en la motricidad del estómago, puesto que Roger (1) dice que las soluciones alcalinas concentradas provocan efectos distintos en las diferentes partes de la víscera: sobre el cardias determinan disminución de los movimientos seguida de excitación ligera; en el fondo los movimientos disminuyen; en la región pilórica aumenta el tono muscular debilitándose las contracciones.

En muchos casos hay que reconocer en los alcalinos una acción calmante que no depende precisamente de la antiácida; en la hiperestesia de la mucosa, aunque no exista hiperclorhidría, producen buenos resultados; tratándose de las sales que al combinarse con el ácido dan lugar á la formación de gas carbónico, puede explicarse este efecto por la conocida propiedad sedante del gas; pero para las restantes no tenemos explicación satisfactoria, á pesar de que el hecho parece positivo (2).

(1) Roger: Alimentation et digestion. París, 1907.
(2) Linossier: Contrib. à l'étude de l'action des alc. sur la dig. gas. chez l'hom. Archiv. gen. de Méd., junio 1898.

Año XXXI.—Tomo LXXV.—Núm. 980.—28 Mayo, 1907.
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oportunos, sin la impedimenta de la enorme proporción de agua en que esas sales van disueltas, en el caso de que su acción no dependa de otros elementos distintos de aquellos conocidos de antiguo y que las mineralizan. Y ahora sólo á estos nos referimos.

Si nos fijamos en la cantidad de bicarbonato sódico que contiene un litro del agua de las que más contienen entre las extranjeras que se beben en España, la de Vichy, manantial Hôpital, nos encontramos con que no excede de 5'029 gramos, y si sumamos á este bicarbonato todos los demás que con él van asociados, tendremos un total de 6'248 gramos; la de Vals, manantial Madeleine, el más mineralizado, lleva en disolución 7'280 gramos de sal sódica y 1'474 de las restantes.

De suerte que para ingerir algún tiempo después de las comidas la cantidad de alcalinos que de ordinario exige la saturación, los enfermos habrán de beber próximamente ¡un litro de agua! Y la hora en que se ha de beber se comprende bien que no puede ser más intempestiva para la digestión.

Las aguas bicarbonatadas sódicas españolas más usadas mantienen disueltas las cantidades que señalamos, según datos fidedignos (1):

    BICARBONATO SÓDICO
    OTROS BICARBONATOS

    Gramos por litro.

    Gramos por litro.

    Mondariz (fuente de Gándara)
    2'1713

    0'4579

    Caldas de Malavella
    2'0849

    0'1973

    Marmolejo
    1'3906

    0'9328

    Verin.{ Fuente de Sousas
    1'3412

    0'1701

    — de Caldeliñas
    1'2290

    0'0298

Las débilmente mineralizadas, oligometálicas ó acratotermas y que contienen nitrógeno, se recomiendan por Robin y otros muchos autores y obran por la sedación que producen, ya que su acción no pueda atribuirse á las sales disueltas, pues atribuirselas equivaldría á conceder valor á los procedimientos homeopáticos.

(1) Monografía de las aguas minerales y termales de España, publicada por la Dir. Gral. de Agr. Ind. y Com. del M. de Fomento, 1892.
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Su tanto por mil en alcalinos, con arreglo á datos del mismo origen oficial, son los siguientes:

    BICARBONATO SÓDICOGramos por litro.
    OTROS BICARBONATOSGramos por litro.

    Solares
    0'0105
    0'3706

    Sobrón
    0'092
    0'149

    Soportilla
    0'458
    0'184

    Molinar de Carranza
    0'0811
    0'0858

    Burlada
    0'499
    0'0839

    Alhama de Aragón
    0'000
    0'2255

    Alanje
    0'000
    0'083

Vemos en las antecedentes cifras que si fuese cierta la acción excitante de la secreción clorhídrica á beneficio de pequeñas dosis de alcalinos, podrían servir las aguas del primer grupo, las bicarbonatadas, acondicionando debidamente su uso, para producir ese efecto en los hipoclorhídricos; si resultase comprobada por ulteriores investigaciones la inhibición que el uso prolongado del bicarbonato sódico ejerce, según Pawlow y Soborow, en la acidez del producto segregado por las glándulas gástricas, las aguas minerales alcalinas reportarían beneficios á los hiperclorhídricos; pero mientras estas acciones no sean indiscutibles, mientras sólo pueda asegurarse con certeza el efecto neutralizante de la acidez por las sales del grupo que nos ocupa, nuestro objeto se llenará mejor que con las aguas con los medicamentos empleados en sustancia, siempre que sean tan puros como la Farmacia está obligada á suministrarlos, ya que en poco volumen podemos emplear la cantidad que de principios activos se halle indicada en cada uno de los casos que tratemos.

Si la hipotética doctrina de los iones, la de la radioactividad u otra cualquiera ha de entrar en juego para explicarnos los efectos de las aguas minerales, aguardaremos para aceptarla á que la hipótesis se trueque en certidumbre, pero, entre tanto, la virtud de las aguas minerales bicarbonatadas queda, á nuestro parecer, reducida á los límites expresados.
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REVISTA DE UROLOGÍA

POR EL

DOCTOR DON ÁNGEL PULIDO Y MARTÍN
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

SUMARIO: I. La prueba de los siete vasos.—II. Estudio anatómico y clínico de los cánceres epiteliales de la próstata.—III. Diagnóstico precoz y cura radical del carcinoma de la próstata.

I. Thompson, en su libro Enfermedades de los órganos urinarios (1868), fué el primero que llamó la atención sobre los datos importantes que puede obtener el médico haciendo que el enfermo orine en más de un recipiente. «Si el enfermo vierte por la uretra en un vaso dos ó tres cucharadas de orina, las suficientes para arrastrar cuanto pueda haber en aquel conducto y el resto en otro vaso, en el primero estarán los productos contenidos en la uretra y originados allí ó en las glándulas que en ella se vierten, y en el segundo los procedentes de la vejiga ó riñones».

Guyon dió un avance al diagnóstico diferencial de las enfermedades uretrales, considerando dividida la uretra en anterior y posterior por la acción del esfínter externo. Según él, el pus procedente de la uretra anterior sale, cuando no espontáneamente, con la orina recogida en el primer vaso, mientras la del segundo aparece clara; pero si el pus tiene su origen en la uretra posterior, después de llenar ésta penetra en la vejiga, donde se mezcla con el resto de la orina y, en casos tales, la orina de los dos vasos resulta sucia. Sin embargo, cuando hay poca secreción en la uretra prostática, en las uretritis subagudas ó crónicas, que son los casos que con más frecuencia se dan en la práctica, no suele ocurrir esa regurgitación, y los exudados existentes en la uretra posterior, salen con la primera orina, sólo con la primera orina, y así se explica que á pesar de haber una orina del segundo vaso limpida, transparente, sin filamento ni pus, exista una uretritis posterior que requiere tratamiento. El desconocimiento de estas circunstancias, admirablemente desarrolladas en la brillante conferencia que el Dr. Azúa dió hace pocos días en el Hospital General, trae como consecuencia inmediata la inutilidad de una terapéutica molesta, dirigida sólo á combatir la uretritis anterior cuando la enfermedad reside en la uretra poste-
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rior; luego, la desesperación del enfermo y descrédito del médico, y por último, la desconfianza del enfermo que después de oír á un médico (que practica mal la prueba de los vasos), tiene sana la uretra posterior, escucha á otro médico (que por ejecutar bien la prueba encuentra el origen de la enfermedad) un diagnóstico diferente.

Smith (1893) propuso, para dar mayor seguridad al examen, lavar primero perfectamente toda la parte de uretra situada por debajo del esfínter externo y hacer orinar después al enfermo en dos vasos: el pus existente en la primera orina (lavada la uretra anterior), tiene que proceder de la región posterior al esfínter. La condición esencial para que esta prueba ofrezca garantías radica en la contracción permanente del esfínter externo durante el lavado de la uretra anterior. Debo decir que esta contracción existe casi siempre, y por lo tanto, la prueba permite la misma confianza de cuantas en la clínica se fundan en acciones musculares, y que, bien hecha, satisface las necesidades del especialista y consiente un diagnóstico exacto en la inmensa mayoría de los casos. Sin embargo, Lanz y Finger demostraron que en casos excepcionales podía pasar el líquido del lavado á la uretra posterior y llevar hasta allí exudados de la uretra anterior; repito que esto es excepcional y los autores últimamente nombrados más que un beneficio crearon una confusión, porque muchos médicos entendieron era general lo que sólo ocurría en casos particularísimos, y practican la prueba primitiva de los dos vasos, eso sí, sin las limitaciones de Thompson.

Para buscar en el método de Smith mayor exactitud, Lohnstein ideó añadir al líquido del lavado uretral ferrocianuro potásico, y á la orina emitida después algunas gotas de cloruro de hierro; si el líquido del lavado de la uretra anterior pasaba á la posterior, había en la orina producción de azul de Prusia.

Goldenberg, que modificó la técnica de la irrigación seguida por Lohnstein empleando una cánula de cristal que ocluye el meato y una presión de líquido de 1 metro y 1/2 (y nunca más), no logró el azul de Prusia en ningnno de los 65 casos que examinó, y concluye que el mejor método de irrigación uretral es sin sonda.

Finger probó que en casos de inflamación crónica de los conductos protásticos y sus glándulas, los exudados purulentos que llenan los tubillos pueden ser expulsados hasta la uretra por la contracción espasmódica del elevador del ano, de los músculos intrínsecos de la próstata y de la uretra prostática al vaciarse por completo la vejiga. La aparición en el segundo vaso de esos exudados de forma