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Ya que las dosis de alcalinos no son en la fórmula casi invariable de Bourget las necesarias para realizar la saturación ni para disminuir la acidez todo lo debido, consideramos estos resultados como una prueba más del efecto calmante de los alcalinos, con independencia de su acción química, que en una página anterior hemos señalado.

Los alcalinos se hallan principal y casi exclusivamente indicados en la acidez exagerada del jugo gástrico, según en el curso de este trabajo hemos repetido; trátase de simple hiperclorhidría ó de hipersecreción. También en algún caso hay que apelar á ellos en la hipoclorhidría ó aclorhidría con fermentación generadora de ácidos orgánicos que deben, igualmente que el clorhídrico, saturarse.

La manera de su administración varía en cada una de estas circunstancias, y el que no den resultado consiste casi siempre en insuficiencia de las dosis empleadas ó en inoportunidad del momento en que se toman.

En la hiperclorhidría, esto es, en la alteración que se mantiene limitada á los periodos digestivos y que consiste en la producción exagerada de ácido clorhídrico ó en la hiperestesia de la mucosa que protesta contra él, según nuestra creencia, se darán los alcalinos; si el enfermo tiene molestias gástricas, algo antes de la hora en que sabe que suelen presentarse con objeto de prevenirlas, á dosis de 4 ó 5 gramos, teniendo en cuenta el distinto poder de saturación de cada una de las sales que pueden emplearse, y dando preferencia á la que, según expusimos, llene mejor el objeto accesorio que en cada caso se desee; generalmente media ó una hora después tendrá el enfermo necesidad de una dosis análoga. Si no siente molestias se administrará una dosis próximamente á las dos horas de haber comido y otra una más tarde. Tendremos cuidado de inquirir sus efectos así gástricos como intestinales, para modificar la fórmula ó el momento de su administración conforme sea preciso. En síntesis: la finalidad que deberá guiarnos será la de neutralizar el ácido en el acmé digestivo, en el momento en que habiendo saturado todas las apetencias de los alimentos queda en libertad; por esto, si el periodo digestivo no está próximo á terminar, puede suceder que el alcalino se agote antes de que cese la secreción ácida, y de aquí la necesidad en que nos hallamos con frecuencia de reiterar la dosis.

Si existe hipersecreción, si el jugo se segregá constantemente, ó, á lo menos, durante más tiempo del que corresponde á la digestión
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normal, por ser la secreción continua aunque no exista ningún alimento en la viscera, ó porque reteniéndose éste en virtud de dificultades de vaciamiento el período digestivo dure de un modo indefinido y el segregado del estómago sea ácido, habrán de darse los alcalinos en dosis repetidas con frecuencia: cada dos ó cada cuatro horas. En general, diremos que han de ingerirse en forma y con frecuencia tales que los síntomas atribuibles á la hiperacidez clorhídrica desaparezcan por completo.

Si por ser deficiente la secreción clorhídrica se desarrollan ácidos de fermentación, también será necesario casi siempre utilizar los alcalinos, mereciendo la preferencia en estas circunstancias las sales magnésicas y cálcicas.

Nosotros damos alcalinos en la misma comida en ciertos casos. Cuando por análisis del contenido del estómago después de un almuerzo de prueba adquirimos certeza de la existencia de una gran proporción de amidulina, que se nos revela por el intenso color azul que toma el líquido con una gota de la solución yodo-yodurada de Lugol, con falta de los cuerpos que caracterizarían un grado más avanzado en la metamorfosis digestiva de los feculentos, creemos muy racional el empleo de alcalinos al comenzar la comida para conseguir una mejor utilización de los principios hidrocarbonados de los alimentos.

En efecto: sabemos que en el acto de dar comienzo la comida empieza la secreción llamada psíquica, eminentemente ácida y más potente, más digestiva que la ulterior si nos atenemos á los datos obtenidos por Pawlow. Si esta secreción es hiperclorhídrica interrumpe la amilolisis iniciada en la boca á beneficio de la ptialina y siguiendo la secreción gástrica en iguales ó análogas condiciones el almidón queda solubilizado, pero sin transformarse más hasta que llega al intestino, en donde el fermento amilolítico del páncreas opera su transformación en el medio alcalino duodenal. Para evitar esta interrupción en el proceso digestivo de las féculas, y la sobrecarga funcional que ella impone al intestino y al páncreas, damos la sal alcalina en la comida con el fin de que permaneciendo algún tiempo alcalino, neutro ó poco ácido el medio gástrico, la amilolisis pueda efectuarse en las condiciones en que lo realiza normalmente.

Creemos muy racional esta práctica y los resultados, confirmados por la investigación analítica, nos han convencido de su utilidad.

Se ha recomendado la saturación indirecta de los ácidos empleando sales de ácidos orgánicos que, absorbidas, se eliminan en estado
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de carbonatos alcalinos; de éstas, Robin recomienda el cremor tár-taro, y aún mejor la sal de Seignette, tomadas algunos minutos antes de las comidas. Esta forma de saturación sería utilizable cuando no se consiguiese nada con la directa, cosa que casi nunca ocurre, por lo cual no tenemos experiencia de ella.

Del mismo modo se han aconsejado el benzoato, lactato y citrato sódicos, pero sin que el empleo de éstas y otras sales análogas se haya extendido.

El estudio que de los alcalinos en terapéutica gástrica hacemos quedaría incompleto si no añadiésemos algunos párrafos acerca de las aguas minerales que los llevan en disolución.

Muy recomendadas en todos los tiempos, se han utilizado con verdadera profusión y a caso bastante á ciegas. Buena prueba de esto nos la ofrece el hecho tantas veces repetido de individuos que padeciendo las más desmejantes gastropatías hacen uso de las mismas aguas ingeridas en idéntica forma y en igual cantidad. Los enfermos acuden en muchas ocasiones á los balnearios sin que hacia allí los dirija un médico experto en enfermedades gástricas y sin que se conozcan el quimismo y la función motriz de la visceria afectada antes ni después de ir á ellos, como no se halle al frente del establecimiento un médico que se dedique preferentemente á tales dolencias ó que se encuentre avezado á estas prácticas diagnósticas. Y de este modo el más ciego empirismo preside el tratamiento.

El recuerdo de las docenas de enfermos que con diagnósticos diversos engullen, en ayunas, vaso tras vaso, crecidas cantidades del agua bicarbonatada, paseando á grandes zancadas para así hacer rápidamente hueco á nuevas porciones que por su masa y por los gases que desprenden distenderán portentosamente su estómago, acude á nuestra memoria al ocuparnos en este asunto. Recordamos asimismo la segunda y aun la tercera tandas diarias de agua mineral que preceden á las comidas, así como el uso que de ella se hace en la mesa, en esa mesa en la que figuran frecuentemente las sustancias alimenticias más indigestas y menos apropiadas para quienes padecen del estómago, y aunque fuesen apropiadas y digeribles, iguales para todos, para el miasténico como para el hiperclorhídrico, para éste como para el que tiene un defecto de acidez en el jugo elaborado en el ventrículo gástrico, para el hepático como para el nefrítico y el diabético.

Y todo ¿para qué? Para ingerir irracionalmente una cantidad de sales alcalinas que pudo tomarse en substancia y en momentos más
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SOBRE LA SUTURA LATERAL Y CIRCULAR DE LAS VENAS
(CON EXPOSICIÓN DE UN CASO DE RESECCIÓN Y SUTURA CIRCULAR DE LA VENA SUBCLAVIA)

POR EL
DR. D. JOSÉ GOYANES
Cirujano de número del Hospital Provincial; Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

Los progresos que la cirugía conservadora de los vasos ha realizado en el terreno de la experimentación, van siendo transportados á la clínica por los operadores que han seguido el estudio de esta reforma quirúrgica y que poseen la no muy grande pericia manual que exigen estas delicadas operaciones.

Por lo que respecta á las suturas venosas, una ojeada sobre la historia de las mismas permite descubrir que en la época anterior á la reforma listeriana los resultados de los ensayos experimentales y clínicos eran inciertos, variables y supeditados, en la mayoría de los casos, á los azares de la infección quirúrgica, que en operaciones sobre las venas originaba la grave trombosis purulenta, seguida á veces de generalización púhémica, casi siempre mortal; complicación temible que alejaba del más hábil y progresivo operador toda idea innovadora.

Después del caso tan conocido de Hallowel Lambert (de Newcastle), en el cual, el primero de estos cirujanos suturó, el 15 de junio de 1759, la arteria braquial herida, deteniéndose la hemorragia y curándose el enfermo, y de los experimentos del mismo Lambert (1762) sobre sutura lateral de las arterias del caballo, coronadas por el éxito, las tentativas infructuosas de Assmann, en 1873, detuvieron la prueba experimental hasta bien entrado el siglo xix.
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en otro una banda longitudinal de 263 milímetros de anchura. En ambos se trataba de exenteraciones axilares en carcinomas mamarios y practicó la sutura entrecortada, sin que se produjera hemorragia por los puntos suturales ni trastorno circulatorio ulterior alguno.

En el caso de Ullmann (eodem loco) la paciente era una mujer de treinta y cuatro años que tenía un tumor abdominal que dicho cirujano no pudo diagnosticar. Practicó la laparotomía el 24 de abril de 1904, encontrando una cicatriz endurecida en la superficie del estómago y un tumor en la cabeza del páncreas. Al extirparlo, con muchas dificultades, pudo darse cuenta de que la vena cava inferior estaba invadida y que era preciso resecarla si la extirpación había de ser total. El ayudante comprimió la vena por uno y otro lado y se hizo la sutura en dos planos, curándose la paciente. El examen del tumor demostró que era un cáncer metastásico, asentando el foco primario en un riñón accesorio. Dieciocho meses más tarde la enferma sufrió una resección de carcinoma gástrico, comprobándose entonces que la vena cava estaba normal. Un año después la enferma gozaba de buena salud.

4.ª Observación personal.—Una señora viuda, de cuarenta y ocho años, de Tudela (Navarra), con antecedentes de carcinoma por parte de una tía materna, sufrió un golpe en la mama izquierda en 1901. Dos meses después se formó un pequeño tumor en el cuadrante infero-externo de dicha glándula, que fué extirpado poco tiempo después. Dos años más tarde (1903) se reprodujo la lesión, con crecimiento rápido y aparición de ganglios axilares, practicando el doctor Cabañas la amputación mamaria con vaciamiento axilar. Al año siguiente se produjo una recidiva cicatricial, que fue tratada primero por el radio, y más tarde extirpada. A fines de 1905, apareció una nueva tumoración situada por debajo de la clavícula, sobre la cual la enferma me pidió consejo.

Estado actual (6 diciembre 1906). Presenta la paciente una extensa cicatriz torácica de amputación mamaria, prolongada hasta la axila izquierda, sin indicios de reproducción. En la región subclavicular de aquel lado, al nivel de la fosa de Morenheim, se percibe una tumoración del tamaño de un huevo de gallina, subpectoral, poco movible y consistente, limitada hacia arriba por la clavícula; los ganglios supraclaviculares no están aumentados de volumen. Los movimientos del brazo son libres y su circulación es normal. La paciente tiene dolores propagados al hombro y al brazo.
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Operación (11 diciembre 1906). En anestesia clorofórmica se practicó una incisión de convexidad inferior sobre la parte más declive del tumor, de unos 12 centímetros de longitud, llegando sus extremos un poco por encima de las partes interna y externa de la clavícula (véase la figura). Levantado el colgajo cutáneo, se desprendió la inserción clavicular del pectoral mayor, aislando la vena cefálica en el surco deltoideopectoral y rechazándola hacia afuera. Incindida la aponeurosis clavipectoral, apareció el tumor, que se fué aislando, después de desprender la inserción clavicular del subclavio, hacia la cara posterior de la clavícula; un ramo nervioso del plexo braquial adherido al tumor se aisló de éste. El ganglio neoplásico estaba aplicado por su cara posterior á la vena subclavia, en su porción terminal; dicha vena quedó aislada en unos 6 centímetros de longitud; pero en una pequeña zona hallábase íntimamente adherida al neoplasma, aunque no perforada ni obstruida por él. No siendo posible desprender el tumor de la vena sin desgarrarla, se procedió á la resección venosa, para lo cual se aplicaron al vaso dos pinzas de Kocher, provistas de tubos de goma, por encima y debajo de la adherencia neoplásica. Ahora se vió que la extremidad se congestionaba y sus venas superficiales se ponían enormemente repletas. Se resecó un segmento venoso de unos 12 milímetros en su parte anterior y 6 en la posterior, quedando entonces libre la tumoreación. Se hizo la sutura circular de los cabos venosos, siguiendo un detalle técnico de Carrel para facilitarla: la aplicación de tres puntos equidistantes y perforantes, que al ponerse tensos por tracción, convirtieron la sección circular del vaso en un triángulo equilátero. De uno á otro punto cardinal se hizo sutura continua, también perforante, á un milímetro de los bordes y otro de separación recíproca, poniendo seis ó siete puntos en cada uno de los tres lados
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del triángulo, é invirtiendo los bordes vasculares para obtener una buena coaptación de la sutura. El material de sutura empleado fué la seda aséptica del núm. 0 y sumergida en una mezcla de glicerina y agua y agujas cilíndricas y finas. Terminada la sutura venosa, que no estrechó el calibre del vaso, se soltaron las pinzas hemostáticas, primero la central, luego la periférica. La sangre se precipitó á través de la vena suturada, apareciendo una pequeña hemorragia á través de algunos puntos, que fué cohibida por la compresión suave de una torunda de gasa durante dos minutos. La extremidad, hasta entonces congestionada, tomó su normal coloración y las venas superficiales se vaciaron.

Se terminó la operación suturando el pectoral mayor y la piel, sin desagüe. El curso fué completamente normal y apirético. Al sexto día se quitaron los puntos cutáneos y al duodécimo la enferma fué dada de alta. La paciente fué presentada en la sesión del día 7 de enero de 1907 á la Academia Medico-Quirúrgica. Actualmente (abril de 1907) la curación persiste y la circulación y calorificación de la extremidad son normales.

Examen de la pieza. Es un ganglio carcinomatoso del tamaño de un huevo, al cual está adherido intimamente un segmento venoso. El endotelio vascular se halla íntegro; la masa neoplásica hace relieve en la luz de la vena, pero no la obstruye ni existen coágulos interiores. El examen micrográfico, hecho con mucha solicitud por el Dr. Tello, demuestra que el tumor es un carcinoma alveolar ganglionar, que ha invadido e infiltrado la pared venosa por su parte anterior, pero respetando la túnica íntima.

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Las indicaciones de la sutura circular de las venas están representadas por las heridas accidentales y operatorias que ocasionen una solución total de la continuidad del vaso y por las resecciones venosas. Actualmente no ha habido todavía ocasión de suturar circularmente venas heridas de un modo accidental; pero no pasará mucho tiempo sin que el notable progreso técnico que representa esta operación llegue á aplicarse á las secciones totales venosas, de relativa frecuencia. Las resecciones venosas seguidas de sutura circular han sido motivadas, en los casos conocidos hasta la fecha, por extirpaciones de neoplasmas adheridos á las paredes de aquéllas.

Los casos de Kümmel, de Payr y el nuestro demuestran las ventaja-
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jas de la sutura circular sobre la ligadura. La falta de trombosis venosa quedó además demostrada objetivamente en la autopsia del caso de Payr, y la ausencia del más leve trastorno circulatorio en los casos de Kümmel y en el nuestro permiten también excluirla. En el caso de Krause, la sutura simultánea y circular de la arteria y la técnica empleada impiden hacer deducciones.

La estructura particular de las paredes venosas, en las cuales la plasticidad y capacidad de regeneración son mayores que en las arterias, ha sido la causa de que los métodos de reunión circular de las mismas sean poco numerosos si se comparan con los aplicados á la reunión circular de los vasos arteriales. Estos poseen paredes más espesas y elásticas, y cuando se seccionan conservan su forma tubular. Por este motivo los métodos de reunión circular por invaginación son defectuosos en las venas, y los ensayos para suturar las paredes venosas respetando el endotelio han resultado fallidos ó defectuosos. En nuestro trabajo sobre cirugía vascular experimental (J. Goyanes, Sobre angioplastia. Contribución al estudio experimental de la cirugía de los vasos. REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS. Madrid 1905), expusimos someramente la mayor parte de los métodos de reunión circular de los vasos. Ahora sólo describiremos los aplicables al sistema venoso, dividiendo los métodos en suturales y protésicos. Entre estos últimos el más ingenioso y útil es el de Payr (Beiträge zur Technik der Blutgefass und Nervennaht, etcétera, Archiv. f. Klin. Chirurgie, Bd. 62, f. 1), el cual, como es sabido, se vale de los tubos de magnesio (metal reabsorbible en los tejidos) para reunir los cabos vasculares. Estos cilindros miden de 3 milímetros á 1 centímetro de altura y calibres diferentes y proporcionados al diámetro de los vasos y van provistos cerca de uno de sus extremos de un surco ó canal circular de \( \frac{1}{5} \) á \( \frac{1}{3} \) de milímetro de profundidad. Para realizar la reunión circular de las venas por medio de esta prótesis, se ponen tres puntos de seda equidistantes cerca del borde del cabo periférico de la vena seccionada; estos hilos se pasan á través del tubo protésico, que queda rodeando el cabo venoso el cual sobresale del tubo de \( \frac{1}{4} \) á 1 centímetro. Ahora se invierte este pequeño segmento sobre el tubo, tirando de los hilos fijadores, de tal manera que la serosa del vaso queda dirigida hacia afuera; luego se aplica una ligadura alrededor del segmento venoso invertido sobre la prótesis, que caiga precisamente en la citada
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canal circular del tubo magnésico. Así armado el cabo periférico, se ponen otros fiadores al cabo venoso central y se enchufa el primero en el segundo; este último se fija á la prótesis mediante otra ligadura anular. Las superficies endoteliales de los dos cabos venosos quedan perfectamente aplicadas. Los resultados experimentales obtenidos con este método han sido buenos en manos de Payr y de otros experimentadores, como Jensen (l. c.) y Höpfner (Ueber Gefassnäht, Gefasstransplantationen und Replantation von amputirten Extremitäten. Archiv f. Klin. Chirurgie, Bd. 70 f. II, p. 417). Nosotros hemos practicado algunas anastomosis arteriovenosas en el perro con la prótesis de Payr; pero el número de casos es insuficiente para formar juicio personal definitivo. Con este método protésico, más fácilmente aplicable en las venas que en las arterias por razones obvias, parece excluida la hemorragia secundaria y el calibre venoso se conserva bien, pero tiene para la reunión circular de las venas resecadas el defecto de exigir el sacrificio de un segmento venoso (el invaginante y el invaginado ó invertido) que limita su empleo. Como ya hemos expuesto, sólo ha sido empleado en el hombre en un caso del mismo Payr para la sutura circular venosa.

La sutura es el método más importante para la reunión circular de las venas. En éstas los puntos suturales deben ser, con mayor razón aún que en las arterias, siempre perforantes. Menos afortunada nos parece la idea de suturar las venas según el principio de la sutura de Lembert, muy difícil de aplicar, por otra parte. Los puntos pueden ser entrecortados ó continuos, pareciéndonos preferibles estos últimos. La sutura llamada en U de Clermont, Brieau y Jaboulay, nos parece la mejor, pues con ella se obtiene una coaptación endotelial muy aceptable; consiste en pasar la aguja á algunos milímetros del borde de los cabos venosos, de fuera á dentro en uno, de dentro á fuera en el otro, invirtiendo estos mismos bordes hacia fuera, á fin de conseguir la formación de un rodeté sutural que, por otra parte, puede reforzarse con un segundo plano, casi siempre innecesario. Esta sutura en U ha sido empleada por Jensen en sus experimentos, y por nosotros en las anastomosis arteriovenosas experimentales. En ellas colocábamos dos puntos diametales y perforantes y uníamos los bordes de los vasos por medio de dos suturas continuas de uno á otro punto diametral. Un detalle técnico ideado por Carrel (La technique opératoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des viscères, Lyon medical, 8 junio 1902), nos parece muy afortunado; consiste en aplicar, no dos puntos diametra-
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les, sino tres, equidistantes, entre los cabos venosos; poniendo en tensión estos tres puntos, la sección circular del vaso se convierte en un triángulo, evitándose de este modo la inclusión de la pared vascular opuesta en los puntos de la sutura. Nosotros hemos aplicado este detalle técnico de Carrel en un caso de anastomosis doble arteriovenosa para la cura de un aneurisma poplíteo. (J. Goyanes, Sustitución plástica de las arterias por las venas ó arterioplastia venosa, aplicada, como nuevo metodo, al tratamiento de los aneurismas, El Siglo Médico, 1906), y en el caso de sutura circular de la subclavia, expuesto anteriormente, quedando de él altamente satisfechos.

Para terminar, añadiremos que prescindimos en este trabajo de las suturas venosas aplicadas á la cura radical de los aneurismas arteriovenosos y de las várices aneurismáticas.

REVISTA DE DERMATOLOGÍA Y SIFILIOGRAFÍA

POR EL DOCTOR
D. SIXTO MARTÍN Y MIGUEL
Jefe de las consultas de Dermatología y enfermedades venéreas del Instituto Rubio y de la Policlínica del Refugio.

SUMARIO: I. Tratamiento del rinofíma.—II. Erupción papulopustulosa miliar recidivante.—III. Sifilis y cáncer.

I. Una de las formas del acné rosáceo es el rinofíma ó acné hipertrófico.

Todos los acnés están caracterizados por dos elementos: 1.º, por una congestión crónica de la cara, congestión que aumenta bajo la influencia de una multitud de causas y que es debida á una dilatación exagerada de los vasos por alteración de sus paredes, y 2.º, por trastornos de las glándulas sébáceas.

Los sitios donde más frecuentemente asientan son los pómulos, la nariz, la frente y el mentón.

El rinofíma, como digo anteriormente, es una forma del acné y no un grado más ó menos avanzado de esta enfermedad, como pretenden algunos; la piel toma un color rojo más ó menos vivo, llegando algunas veces á ser hasta violáceo; los orificios glandulares se encuentran extremadamente desarrollados; conforme avanza la en-