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fermedad, la hipertrofia de la piel va siendo mayor, llegando la nariz á adquirir el tamaño de una pequeña naranja, de forma muy irregular, con grandes depresiones lineales que hacen simular varios tumores que caen sobre el labio superior. Las regiones vecinas están igualmente atacadas, aunque en menor grado.

Para poder emplear un tratamiento lo más racional posible, debemos siempre tener en cuenta los dos elementos que constituyen el rinofima; de un lado el trastorno circulatorio, del otro el trastorno secretorio de las glándulas, que están muy dilatadas, distendidas, quísticas, con su conducto excretor lleno de productos alterados de la glándula y en el que se encuentran casi constantemente dos clases de parásitos: el demodex folliculorum y un microbacilo constante en todos los estados seborréicos; pueden además hallarse otros bacilos y cocos de infecciones secundarias.

Hay muchas personas que consideran dicha enfermedad como incurable, y lo que aún es más deplorable, semejante creencia está extendida hasta entre bastantes médicos, de aquí que la generalidad de estos enfermos no acudan al especialista hasta que la afec- ción llega á un grado muy avanzado, es decir, cuando la forma y el tamaño de la nariz les obliga por su deformidad á ello; aun en estos casos, á pesar de su desventajosa situación, el especialista puede obtener resultados brillantes en el tratamiento de tales enfermos.

El rinofima debe tratarse cuanto antes: 1.º, porque su curación es tanto más rápida y segura, cuanto menos avanzada se halle la lesión, y 2.º, porque abandonada origina con frecuencia epitelio- mas más ó menos graves, sobre todo en aquellos individuos de constitución débil.

Sabouraud publica en La Clinique un interesante artículo sobre los diversos tratamientos que se han preconizado contra esta enfermedad, entre los cuales, dice, es el quirúrgico el más conocido. Por este medio se trata de reducir á una nariz normal la que había adquirido proporciones monstruosas, quedando después de la opera- ción, aunque no una nariz perfecta, por lo menos con una forma mucho más aproximada á la que tenía antes de la operación.

A este tratamiento no debe recurrirse más que en último extre- mo, es decir, cuando ya hayamos empleado cuantos recursos tene- mos á nuestra disposición, y sobre todo cuando la lesión haya ad- quirido tales proporciones que no tengamos ya esperanza de obte- ner resultado con ningún otro medio.
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Al principio debe usarse un tratamiento compuesto que comprende: el masaje, la aplicación de tópicos azufrados, el galvanocauterio y el escarificador.

Con el masaje hecho cuidadosamente se ve salir de cada orificio sebáceo una cantidad considerable de magma blanco, caseoso, vermicular y que sale en más abundancia por unos orificios que por otros. Este masaje debe hacerse diariamente, para lo cual debe procurarse que lo haga el mismo enfermo. Para hacer este masaje debe emplearse una pasta jabonosa que contenga una pequeña cantidad de azufre precipitado y lavado. Después de esto se fricciona suavemente la nariz con cualquier antiséptico ligeramente alcoholizado y se seca con un pañito muy suave.

Esta cura, que se hará por la tarde, debe de ser precedida de otra por la noche, que consiste en la aplicación con un pincel del siguiente tópico:

    Licor de Hoffmann
    60 gramos.

    Azufre precipitado y lavado
    10

    Agua de rosas
    80

Este tratamiento, empleado con constancia, evita en muchas ocasiones la intervención quirúrgica.

Si con el masaje y las aplicaciones sulfurosas no se obtiene el resultado que se pretendía, debe entonces recurrirse al galvanocauterio, con el que, por medio de punciones sucesivas practicadas con una punta fina, se van destruyendo los pequeños vasos, siguiéndolos en su trayecto. Las grandes venas varicosas se destruirán con un aparato de punta roma. En cada sesión pueden hacerse cómodamente, según Sabouraud, más de 100 punciones, tardando próximamente un mes de una á otra sesión.

Si por cualquier causa se desease apresurar la cura, entonces debe igualmente punzarse con la punta fina del galvano, uno á uno, todos los orificios glandulares. Vemos, por todo lo dicho, el papel importantísimo que en el tratamiento del rinofíma desempeña el galvanocauterio aplicado en la forma y con las precauciones debidas.

El escarificador tiene una importancia menor en el tratamiento de esta afección; su indicación se halla limitada á aquellos casos en que, por predominar los elementos papulosos, dan éstos lugar á la formación de unos pequeños botones salientes; entonces, después de varias sesiones de escarificador, se consigue hacer disminuir
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dichas tuberosidades, y en ocasiones hasta que desaparezcan por completo.

Hay especialistas que temen esta operación, por las cicatrices á que dicen da lugar; pero semejante temor es injustificado, porque las cicatrices suelen ser en general muy pequeñas, si la escarificación se hace en la forma debida.

Con una combinación racional de todos estos métodos, se consigue indudablemente ir reduciendo, de una manera paulatina, las deformidades que esta afección trae consigo, y con constancia, esta mejoría llega al extremo de ver al enfermo completamente curado.

En los intervalos de las intervenciones debe recomendarse con insistencia al enfermo, que no deje de hacer aquello que el médico aconseje como más indicado, masaje, aplicación de pomadas, etc.

Las ventajas de este tratamiento son las siguientes: no exige anestesia ninguna; no requiere por parte del enfermo curas penosas; no le obliga á guardar cama; aun cuando algunas veces es bastante largo, no deforma nada absolutamente la nariz, sino que, por el contrario, la hipertrofia que en ella existe consecutiva á la lesión, va desapareciendo gradualmente de la misma manera que se ha presentado, hasta recuperar su forma primitiva.

II. El acné se presenta clínicamente bajo diversas formas, una de las cuales es la que encabeza este capítulo, y que ha sido denominada con este nombre por Brocq.

Ya que más arriba nos ocupamos de esta enfermedad, me parece oportuno transcribir una interesante historia clínica que el citado Profesor inserta en el último número de Le Bulletin Medical, de la cual se sirve para describir la enfermedad á la que ha dado este nombre.

La enferma presenta una afección que se ve con frecuencia en la clientela, sobre todo en las mujeres.

Se trata de una señora de treinta y ocho años, sin nada más de particular en sus antecedentes, desde hace tiempo, que una congestión bastante marcada de la cara con acroasfixia notable de las extremidades. Su alimentación es más bien vegetal que animal, no bebe vino, pero toma diariamente una pequeña cantidad de alcohol y dos tazas de café; las digestiones son lentas á la palpación, y á la percusión el estómago aparece algo distendido y un poco doloroso.

La afección actual apareció, hace un mes, con todos los caracteres que presenta en la actualidad. Por el simple examen se ve toda la cara cubierta de una erupción de pequeñas papulopústulas mi-
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liares, del grosor de una cabeza de alfiler pequeña, ligeramente saliente al nivel de los tegumentos, apreciable á la simple vista y muy perceptible al tacto; la base de estos elementos es roja, y su centro, algo amarillento, se halla constituido por una pequeña elevación de la dermis con una pequeña gotita de serosidad purulenta. Esta erupción de pústulas descansa sobre un fondo eminentemente congestivo telangiectásico.

En la erupción papulopustulosa miliar recidivante, podemos describir tres grados de intensidad:

1.º Una forma intensa en la cual la cara está en su totalidad ó en casi su totalidad cubierta de elementos pustulosos, algunos de los cuales llegan á adquirir el tamaño de una cabeza de alfiler grande, irradiando todo alrededor de telangiectasias voluminosas. Las personas atacadas están verdaderamente desfiguradas y molestas por las sensaciones de picor, quemadura y de congestión que les hacen sufrir. Esta forma se presenta por brotes sucesivos, á menudo muy frecuentes. Al adquirir cierto grado de intensidad puede confundirse con el impétigo ó el acné simple.

2.º La forma media es mucho más común que la precedente. Está caracterizada por pequeños elementos pustulosos ó ligeramente papulopustulosos, más diseminados y que no invaden en general la cara en su totalidad; en ciertas personas se localiza en una ó varias regiones, la frente, el mentón, la nariz, las mejillas, etc.; hay momentos en los que los enfermos no presentan ningún elemento eruptivo.

3.º La forma ligera es la más frecuente; ocupa en general las alas de la nariz, las mejillas y el mentón. Está caracterizada por unas pústulas ó papulopústulas pequeñísimas con base roja. Las sensaciones dolorosas se reducen á ligeros picores y algo de calor en la cara.

Las lesiones se presentan á veces con una rapidez notable, desapareciendo en dos, tres ó cuatro días, durante los cuales se forman nuevos elementos; en ocasiones, después de un período de calma, las papulopústulas aparecen, bruscamente, acompañadas de sensaciones de calor y de picor más ó menos molestas según su grado de intensidad. A pesar de su poca gravedad, es una afección muy tenaz y expuesta á bruscas y frecuentes recidivas.

Los enfermos atacados de esta erupción tienen casi siempre una circulación defectuosa; así pasa con nuestra enferma que, como hemos dicho, presenta una acroasfixia de los segmentos inferiores de
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Entonces, los primeros experimentadores se contentaron con aplicar ligaduras laterales á los vasos venosos heridos durante la operación ó accidentalmente. El resultado de estas ligaduras laterales fué en extremo variable. Así, Walmann (1823) obtuvo completo éxito ligando lateralmente la vena yugular común, y Guthrie (1830) encontró en la autopsia de un caso, en el cual había practicado ocho días antes la ligadura lateral de la yugular, que el vaso estaba completamente permeable. Menos afortunado fué Gensoul en su experimentación (1833), ya que encontró abscesos y trombos vasculares en la yugular del caballo, suturada lateralmente.

Además de los desfavorables resultados obtenidos en el hombre y en los animales con la mayor parte de las ligaduras y suturas laterales de las venas, las autorizadas opiniones de Henle (1847) y Virchow (1847-1862) sobre el mecanismo histológico de la cicatrización de las heridas vasculares, contribuyeron á que llegara á considerarse la formación de trombos como el proceso indispensable para la reparación y obturación de los vasos heridos y ligados, respectivamente. Para el primero de estos histólogos la fibrina del trombo constituye la matriz histológica de la cicatriz vascular. Según la opinión de Virchow, los glóbulos blancos engendran el tejido cicatricial necesario para la curación. Algunos cirujanos, y de los más conspicuos, como Langenbeck y Pirogoff, fieles á la autoritaria doctrina de Virchow, negaron la posibilidad de curación, sin trombosis, de un vaso suturado ó ligado. Otros investigadores la creyeron posible, como Rokitansky, Notta y Reinhardt.

Más adelante, tampoco obtuvieron favorables consecuencias, ni Rigal, en la yugular del caballo, ni Blasius (1871), que practicó una porción de experimentos en las venas en 56 animales, muriendo el 62 por 100 de los casos de hemorragias secundarias é infección, y encontrando trombos obturantes en los 38 por 100 restantes.

Hasta la época de la reforma listeriana persistió, con la categoría de dogma quirúrgico, la idea de que la ligadura arterial ó venosa va acompañada siempre de la formación de un trombo ó coágulo intravascular, á expensas del cual se formará la cicatriz del vaso, es decir, la única forma de oclusión que ofrece suficiente garantía, y evita las temidas hemorragias secundarias, aunque ya Jones, en 1805, había demostrado experimentalmente que para obtener una hemostasia ideal después de la ligadura, es suficiente la adhesión de la túnica íntima de los vasos, y que la coagulación no es, en todo caso, necesaria. También Kocher (1869) defendió la posibilidad de la ad-
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los cuatro miembros. Estos sujetos son en general muy impresionables y, en efecto, la afectividad tiene cierta influencia en la patogenia de dichas dermatosis, como en la de tantas otras, contribuyendo á crear un terreno favorable á su desarrollo.

Más importante que el neurosismo y la afectividad son los trastornos digestivos y gastro-intestinales (atonia gastro-intestinal, dispepsia, fermentaciones, dilatación del estómago, enteritis mucomembranosa, etc.), siendo tal su importancia, como papel etiológico, que se ven claramente las alternativas de mejoría y empeoramiento de la erupción coincidir con las variaciones del estado intestinal. En algunos casos se observan trastornos uterinos ó de los anejos.

Tratamiento.—Para poder obtener una mejoría durable y seria debemos atender á tres cosas: primero, al estado general; segundo, al aparato digestivo, y tercero, al estado local.

Para modificar los trastornos circulatorios y descongestionar la cara hace falta lo siguiente: Procurar que la enferma tenga siempre los pies calientes, para lo cual se pueden emplear varios medios, que son: 1.º Se flagelan todas las mañanas los pies y las piernas con una toalla empapada en agua muy fría, se seca y en seguida se le ponen unas medias gruesas y unos zapatos forrados. 2.º Esta flagelación puede ser reemplazada con baños de pies calientes, en los cuales se disolverá un puñado de sal gruesa de cocina; después de este baño se hará una fricción de aguardiente alcanforado. 3.º Alternando los dos procedimientos anteriores. El mismo tratamiento puede aplicarse á las manos, añadiendo el masaje. Deben ser suprimidos los corsés y los cuellos muy estrechos, no debe trabajarse con la cabeza muy inclinada ni estar muy próximo á un foco de luz que irradiie mucho calor. Son muy convenientes los ejercicios diarios de gimnasia respiratoria, para lo cual debe hacer por las mañanas grandes inspiraciones rítmicas durante algunos minutos.

El tratamiento del aparato digestivo variará según el individuo y según la afección de que se trate. El régimen alimenticio debe ser muy severo; en tesis general, deben prohibirse las conservas, la carne de caza, los pescados, los quesos y el alcohol bajo todas sus formas. Se comerá poca carne y ésta muy frita ó asada y muchas verduras. Se vigilarán cuidadosamente la regularidad de las deposiciones; los grandes lavados del intestino han producido algunas veces efectos curativos muy marcados; esto explica la costumbre que de estos lavados tienen muchas mujeres que por experiencia saben que con ellos se evitan muchas erupciones congestivas de la cara.
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El tratamiento local comprende dos partes: una, el empleo de medios físicos ó mecánicos, y otra, el de tópicos ó agentes químicos.

Se combatirá la congestión local de la cara con aplicaciones de agua helada, ó lo que aún es mejor aceptado por las enfermas, con agua lo más caliente que pueda resistir, y que previamente será hervida durante algunos minutos con un poco de salvado, malvavisco ó manzanilla.

Masaje de la cara siguiendo el trayecto de las venas; este masaje se hará con una presión muy moderada para que no obre más que sobre las redes vasculares superficiales.

Como agentes físicos se puede emplear la electricidad, bajo la forma de aplicaciones locales de alta frecuencia.

Las escarificaciones dan buenos resultados en los casos expuestos en el capítulo anterior.

Al emplear el tratamiento medicamentoso, debe tantearse cuidadosamente el estado de irritabilidad de la piel. Se comenzará con aplicaciones de agua caliente, á la que se añadirá un poco de coaltar saponificado, después se practica el masaje, y por último, se aplica una pasta de zinc simple. Poco á poco se van añadiendo progresivamente otras sustancias, como alcanfor al 1 por 50 ó 1 por 75, hasta poder emplear la siguiente pasta de Lassar:

Oxido de zinc.....................
Almidón.............................
Lanolina............................
Vaselina pura.....................
Azufre sublimado.................

aa 10 gramos.
de 1 á 4

Si el azufre es mal tolerado, se puede emplear la pasta de zinc con resorcina al 1 por 200 hasta el 1 por 75, ó con calomelanos del 1 por 50 al 1 por 15.

El aguardiente alcanforado en lociones cotidianas ó bicotidianas es, en ocasiones, un medio preventivo útil.

III. Con relativa frecuencia se presentan en nuestras consultas enfermos padeciendo lesiones, sobre todo de la boca, en los cuales nos encontramos perplejos al intentar hacer un diagnóstico que nos satisfaga; claro es que por los antecedentes del enfermo, por ciertos caracteres que presenta la lesión, etc., podemos inclinarnos hacia uno u otro diagnóstico y hasta defenderlo con cierta autoridad, pero cuando estas razones nos las damos in menti, cuando nos constituimos en jueces de nuestros actos y analizamos nuestros argumentos, entonces nos convencemos del escaso valor que tienen, por lo
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poco que nos satisfacen; como más arriba digo, es lo que nos pasa con ciertas lesiones de la cara y de la boca, ante las cuales empe- zamos á dudar si lo que tenemos á la vista es una lesión cancerosa, sífilítica ó tuberculosa.

Cuanto más profundizo en esta materia, mayor es mi confusión y menos me convencen los medios de diagnóstico de que la ciencia dispone; claro es que de estas dudas descarto aquellos casos típicos de una ó otra enfermedad, y me refiero sólo á los que por condicio- nes de edad, antecedentes hereditarios, afecciones que el enfermo ha tenido y caracteres especiales de la lesión, tiene esta semejanza con los procesos cancerosos y sífilíticos que son, en general, los dos que en casos avanzados con mayor frecuencia se confunden; en es- tas ocasiones me encuentro en la actualidad á la misma altura que hace hace bastantes años, es decir, que sigo en la creencia de que el mejor (y no digo el verdadero, porque hasta éste, en algunas oca- siones por razones largas de explicar, puede fallar) medio de diag- nóstico nos lo da el tratamiento, según el resultado que con uno ú otro de éstos obtengamos, y ya que hablo de esto, no puedo menos de hacer una ligera observación que la creo muy digna de tenerse en cuenta, y es que al emplear el tratamiento sífilítico para ver si vemos confirmada ó negada la existencia de esta afección, se suele obrar con alguna exagerada rapidez, pretendiendo que si la lesión es sífilítica, los efectos beneficiosos del mercurio han de manifestar- se desde los primeros momentos, y esto en ocasiones no es así, no sólo porque cada individuo absorbe el mercurio en una proporción muy variable, sino además porque, como sabemos, hay enfermos en los que ciertos preparados parece que no ejercen ninguna acción, y en cambio, cambiando la fórmula se empiezan á notar los efectos. Además, y esto es lo más importante, se ven con frecuencia ca- sos en los que el mercurio que se ha introducido permanece inacti- vo, como acumulado en el organismo, sin que empiece á producir sus efectos hasta que por medio de baños calientes ó de otro medio adecuado, se le coloca en condiciones de eliminar el medicamento. Una vez establecida esta corriente, puede en general seguirse ya el tratamiento sin inconveniente alguno, pues la eliminación es cons- tante.

En la actualidad tengo dos casos de este género: uno de chancro sífilítico del párpado inferior del ojo derecho, chancro de seis meses de fecha, y que á consecuencia de los tratamientos intempestivos á que había estado sometido, por no haber hecho el diagnóstico, si-
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guió una marcha anormal, adquiriendo proporciones exageradas. Este enfermo, á propósito de lo que he dicho hace poco, en la sospecha de que pudiera tratarse de una lesión sifilítica, le pusieron 8 ó 10 fricciones en una ocasión y 4 ó 6 inyecciones en otra, y creyendo suficiente este tratamiento y no viendo mejoría, abandonaron el tratamiento y descartaron el diagnóstico de sífilis. Al presentarse en mi consulta, el diagnóstico no ofrecía dificultades por presentar lesiones papulosas típicas en el resto del cuerpo. Le puse 4 inyecciones de salicilato de mercurio y unas 25 de benzoato y biyoduro, y á pesar de esto, la lesión en vez de mejorar, más bien empeoró; le ordené que tomara unos cuantos baños calientes y después permaneciese en la cama un par de horas bien abrigado, procurando sudar, y en efecto, desde los primeros baños empezó á notar síntomas de eliminación del mercurio por la boca (cosa que antes no había observado), y las lesiones del ojo fueron cicatrizando de una manera rápida y progresiva.

El otro caso á que me refería es un goma lingual de diagnóstico muy dudoso por las condiciones especiales de edad y antecedentes morbosos que el enfermo tenía. Le he administrado unas 40 inyecciones de distintas sales solubles y algunas de sales insolubles, y á la vez ha tomado en el espacio de un mes unos 150 gramos de yoduro potásico. En el curso de este tratamiento la mejoría, aunque indudable, fué pequeña; pero hará unos veinte días le suspendí toda medicación y prescribí los baños en la forma que lo hice en el enfermo anterior. Los resultados no se hicieron esperar, pues tanto el tamaño de la lesión como los demás síntomas, han mejorado en estos días más que en los dos meses anteriores. Estos dos casos que incidentalmente he citado, nos explicarán el por qué de mi observación.

Volviendo á nuestro tema y tratando de indagar el por qué en algunas ocasiones es tan difícil distinguir un epiteloma de un goma, encontramos razones que nos explican en cierto modo esta dificultad, así por ejemplo: entre las lesiones sifilíticas más frecuentes figuran las leucoplasias, que, como sabemos, no son más que proliferaciones anormales de las células epiteliales. El epiteloma tiene igualmente como lesión histológica primordial una alteración de estas mismas células, de ahí que aun recurriendo al microscopio el análisis sólo nos dice que se trata de una lesión epitelial, pero sin poder precisar si es de origen epitelomatoso ó canceroso; tal vez dentro de poco, si como parece se demuestra de una manera evi-