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Revista de medicina y cirugía prácticas (1907-06-07 00:00:00), página 11

REVISTA DE OFTALMOLOGÍA

POR EL DOCTOR

D. SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital General y Hospicio. Profesor de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Madrid.

SUMARIO: I. Parálisis del sexto par, después de la raquiestovainización.—II. Desigualdad pupilar como signo precoz de tuberculosis.—III. Oftal-mia simpática, observada á los treinta y siete años después de un traumatismo.—IV. Lagrimeo producido por sinusitis maxilar.

I. Blanluet y Caron han publicado varios casos de parálisis del motor ocular externo, observados después de la raquiestovainización. En Alemania se han publicado también 11 casos de esta complicación durante el año 1906.

En ninguno de los casos publicados se habla de la cocaina, y parece que desde que esta sustancia se ha sustituido por la estovaina es cuando se han observado trastornos oculomotores. Esta sustancia, aunque menos tóxica que la cocaina, puede provocar trastornos graves.

Cuanto á la adición de la adrenalina, sin que pueda atribuirsele una importancia especial, debe señalarse su presencia en los casos en que las parálisis han persistido.

En los casos en que se han presentado crisis dolorosas, la aparición de los dolores ha precedido constantemente á la de la diplopía, pero aquéllos han cesado desde que ésta se ha presentado.

Los trastornos oculomotores afectan, en casi la totalidad de los casos, al abductor, y son siempre unilaterales, excepto un caso en que el lado izquierdo se afectó diecinueve días después del derecho. En este caso no se ha verificado la curación. En cinco casos se ha presentado rápidamente.

Estas consideraciones nada nos indican respecto á la patogenia de las parálisis de que nos ocupamos. El hecho de que algunos de los enfermos citados no presenten ninguna lesión á la que pueda atribuirse semejante trastorno, es causa de que Muhsam haya admitido una acción tóxica electiva de la estovaina. Es menester tener presente que los trastornos oculares no aparecen jamás sino muchos días después (de cuatro á veinte) de la inyección y de los síntomas
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dolorosos, cuando los hay. Esta especie de incubación hace que se parezcan estas parálisis á las diftéricas.

Sin desechar completamente estas ideas de Muhsam, faltas de prueba, es menester, sin embargo, tener en cuenta que la mayor parte de las parálisis tóxicas ó toxi-infecciosas son bilaterales y no sistematizadas; pero en los casos que nos ocupan, los trastornos son, por el contrario, unilaterales. Salomonsohn hace observar, á propósito de los dos casos de Leber, que las alteraciones motoras se han presentado el mismo día en que los enfermos se levantaban, y las hace depender de una hemorragia localizada. En su caso, el enfermo observó la diplopía durante la permanencia en cama (cosa que también se ha observado en otros casos).

No se puede eliminar completamente la hipótesis de una infección meníngea poco virulenta, y sería útil, en los casos en que los fenómenos dolorosos aparecen, hacer desde el principio una punción lumbar y un examen metódico del líquido cefalorraquidiano. (Le Medecin praticien, núm. 8, 1907).

II. La miosis y la midriasis han sido señaladas por diversos autores entre los signos precoces de la tuberculosis pulmonar.

La utilidad de instituir una pronta medicación y un régimen reparador precoz, hace que los signos del principio de la tuberculosis pulmonar tengan un valor excepcional.

Al lado de las neuralgias y las artralgias más variadas, de los trastornos dispépsicos (hiperclorhidría), de la disminución de la hemoglobina del glóbulo rojo, de la frecuencia del pulso, de las elevaciones irregulares de la temperatura bajo la acción del menor esfuerzo, de los sudores profusos, de la disnea, de la hemoptisis, etcétera, la desigualdad pupilar ha sido señalada muchas veces por los autores.

De 27 enfermos atacados de tuberculosis incipiente, el Dr. Narich la ha observado cuatro veces.

Véanse estas cuatro observaciones:

Observación 1.a—C.B., enferma de cuarenta y cinco años, ha tenido, durante quince años, cinco hijos que ha lactado; nunca ha estado enferma y dice que, dedicada á un trabajo rudo de campo y mal alimentada, ha adelgazado desde hace algún tiempo y sus fuerzas van disminuyendo cada día más.

Por la noche presenta ligera elevación de temperatura (37º,6), algunos dolores articulares, sudores y neuralgias frecuentes del trigémino izquierdo.
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Por la auscultación se aprecia en el vértice pulmonar izquierdo una respiración hondá y expiración prolongada. Algunos días después es atacada de un reumatismo articular franco, de naturaleza tuberculosa; el salicilato de sosa no la alivia los dolores.

Lo más interesante es que la enferma presenta desde el principio, antes de la aparición de los fenómenos articulares, una desigualdad pupilar muy marcada; la pupila derecha está en midriasis, la izquierda en miosis. Las dos reaccionan, sin embargo, bien, á la acción de la luz; la acomodación es posible. La dilatación de la pupila izquierda por la atropina persiste más que de ordinario. No se observa trastorno alguno de la visión, como no sea ligera pesadez del ojo izquierdo.

Observación 2.a.—A. D., de diez años, linfático, descolorido y delgado. Este niño sufrió hace un año una pleuresía tuberculosa izquierda. A la auscultación no se observa nada de particular en los pulmones, como no sea algunos roces pleuríticos en el lado izquierdo.

El enfermito presenta, desde hace algunos días, desigualdad pupilar; pupila izquierda en midriasis. No existe trastorno alguno de la visión.

Observación 3.a.—T. S., de cinco años, bronconeumonia. A partir de este momento está siempre enfermo, tose en invierno y se acatarra con facilidad. La mucosa gingival y ocular están anemiadas. Inapetencia, sudores, neuralgias frecuentes de los nervios trigéminos. Crecimiento muy lento, frecuencia de pulso (de 85 á 95). Desigualdad pupilar: pupila izquierda en midriasis.

Observación 4.a.—C. D., de veintiocho años, labrador. Su padre y su madre murieron tuberculosos.

Hace cinco años, durante la campaña de China, fué atacado de una sinovitis tuberculosa en los pies (músculos flexores), teniendo que sufrir una operación. Desde entonces sufre de catarros gástricos febriles, su pulso está constantemente acelerado (80 á 90 pulsaciones por minuto).

La auscultación no demuestra nada de particular á nivel de los pulmones.

El paciente presenta una desigualdad pupilar manifiesta: ojo derecho en midriasis; ojo izquierdo en miosis. Esta desigualdad pupilar varía frecuentemente, pero existe siempre.

La desigualdad pupilar no es suficiente por sí sola para establecer el diagnóstico precoz de la tuberculosis, pero unida á otros sín-
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tomas puede contribuir á señalar la existencia de la tuberculosis muy al principio. La importancia de este síntoma está lejos de valer lo que otros, como la frecuencia de pulso ó los trastornos dispépticos. Dicho síntoma se observa 148 por 100 de veces, según la estadística del autor, que comprende 27 enfermos.

En la observación 3.a, la existencia de la tuberculosis pulmonar no está demostrada; el niño, aunque muy anémico, presenta apenas una respiración áspera en los vértices pulmonares; pero al lado de la desigualdad pupilar se encuentran sudores profusos, trastornos gástricos, neuralgias del trigémino y frecuencia de pulso, todos los cuales son signos de gran probabilidad de tuberculosis.

En las observaciones 1.a, 2.a y 4.a, la naturaleza tuberculosa de los afecciones anteriores de los tres enfermos es bien manifiesta.

La 1.a, mujer de cuarenta y cinco años, tuvo reumatismo tuberculoso muy claro, precedido, casi desde un mes, de una desigualdad pupilar muy marcada. La pupila izquierda está en miosis. Dilatada por la atropina, vuelve difícilmente á sus dimensiones primeras, está perezosa. La acomodación es, sin embargo, posible. Fuera de la atropinización, la enferma ve muy claro.

El enfermito de la 2.a observación presentaba desigualdad pupilar desde hace un año, que tuvo la pluresia tuberculosa izquierda; la midriasis es izquierda.

El adulto objeto de la observación 4.a, posee, además de su desigualdad pupilar, una frecuencia exagerada de pulso, y es atacado con frecuencia de catarro gástrico febril. La naturaleza tuberculosa de la sinovitis del pie derecho, que llegó á interesar las vainas sinoviales de los músculos flexores, es indudable.

Estas cuatro últimas observaciones son demostrativas: la desigualdad pupilar ha sido observada en tres tuberculosos averiados (reumatismo tuberculoso, pluresia tuberculosa, sinovitis tuberculosa de la garganta del pie); dicha desigualdad pupilar ha precedido inmediatamente á la aparición del reumatismo de esta naturaleza en el primer enfermo. (La Belgique medicale, núm. 4, 1907).

III. En la sesión de 8 de enero de 1907 de la Sociedad de Oftalmología de París, el Dr. Sulzer ha presentado un enfermo de oftalmía simpática cuya afección se había presentado treinta y siete años después de un traumatismo.

Véase la historia de este caso clínico:

D. L., de cuarenta años de edad, empleado en un almacén, se presentó á la consulta del Dr. Sulzer, en la fundación oftalmológica
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A. de Rolhschild, el 12 de diciembre de 1906, á causa de sufrir una inflamación del ojo derecho desde hacía seis días.

En los antecedentes hereditarios no hay nada de particular, y en los personales tampoco hay reumatismo, sífilis ni tuberculosis.

Este enfermo, á la edad de tres años recibió un golpe con unas tijeras en el ojo izquierdo. Una atrofia del globo fué la consecuencia de este traumatismo. El muñón no fué jamás doloroso, ni espontáneamente ni á la presión.

El 6 de diciembre de 1906, es decir, treinta y siete años después del traumatismo, el ojo derecho se pone rojo, se presenta lagrimeo y se enturbia; el enfermo se queja de violentos dolores oculares y peri-orbitarios, y de ver como relámpagos.

El 12 de diciembre, el Dr. Sulzer practica el primer examen.

Ojo izquierdo.—El globo ocular está reducido á la mitad. Parece contener partículas calcáreas, pero no parece tener ninguna inflamación ni existen dolores espontáneos ni provocados.

Ojo derecho.—Signos de una iritis: exudados sobre la cara posterior de la córnea; el cuerpo vítreo presenta una turbieza difusa.

Se dispone atropina, pomada de belladona y quinina. Del 12 al 31 de diciembre, además del tratamiento precedente, se hacen dos inyecciones subconjuntivales de oxicianuro de mercurio.

M. Sulzer cree que se trata de una oftalmía simpática, á pesar de la lejana fecha en que tuvo lugar el traumatismo del ojo izquierdo y de la falta de reacción inflamatoria ó dolorosa de este ojo. En su consecuencia, se propone practicar la enucleación del ojo perdido. (La Clinique ophtalmologique, núm. 2, 1907).

IV. Según los Dres. C. Cabonnes y Villemonte, es menester distinguir dos clases de lagrimeos, tanto bajo el punto de vista patológico como bajo el punto de vista del tratamiento; el uno debido á una obstrucción de las vías lagrimales (alteración de las paredes, compresión, deformidades congénitas ó adquiridas) y el otro debido á la hipersecreción de las glándulas lagrimales con integridad de las vías de excreción, y que reconoce casi siempre por causa una excitación que tiene al ojo como punto de partida: queratitis diversas, iritis, astigmatismo, astenopia acomodativa, etc. Otras veces el punto de partida de la excitación se encuentra en un punto más lejano: afecciones nasales, dentarias ó de los senos.

Lo más frecuentemente, el lagrimeo que puede acompañar á la sinusitis maxilar está ligado á una afección de las vías lagrimales, á una dacriocistitis que coexiste con la lesión nasal origen de la sinu-
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sitis; pero puede resultar igualmente del paso continuo del pus, que saliendo del antro llega á la nariz y viene á bañar así el orificio inferior del conducto nasal, que se infecta á su vez.

Pero al lado de esta forma de lagrimeo frecuente en las sinusitis maxilares, existe otra forma en la cual las vías lagrimales están sanas, y que es probablemente el resultado de una excitación refleja que parte de la mucosa sinusiana y que termina en las glándulas lagrimales.

El lagrimeo sintomático de una afección de la vía sinusiana de vecindad, lagrimeo designado bajo el nombre de lagrimeo reflejo, presenta caracteres bastante marcados que permiten diferenciarle claramente. Son los siguientes:

1.º El lagrimeo se presenta de ordinario bruscamente ó muy rápidamente con ocasión de la aparición de un paroxismo inflamatorio de una sinusitis maxilar.

2.º El lagrimeo sintomático es más marcado por la mañana al despertar; se influencia muy poco por las excitaciones exteriores, viento, luz, humo, sol. Una de las causas de exageración de este lagrimeo reside en los esfuerzos que ocasionan congestión de la cara, la fijación de los objetos próximos en particular.

3.º Las lágrimas marchan libremente por el conducto nasal, pues es el carácter dominante del lagrimeo reflejo.

4.º Estos lagrimeos no se acompañan de dacriocistitis.

5.º Es suficiente puncionar el seno maxilar ó arrancar un diente enfermo para ver desaparecer rápidamente estos lagrimeos sintomáticos; es, por tanto, verosímil el subordinar el origen de este lagrimeo á una excitación refleja que parte de la caries dentaria ó de la pared de la mucosa sinusiana, añadida tal vez á cierto grado de tensión del pus en esta cavidad.

La conclusión general que se puede sacar de estos hechos parece que debe ser la siguiente: en presencia de un enfermo atacado de lagrimeo, no debemos contentarnos con un examen superficial, sino buscar atentamente la causa, tal vez lejana, de este trastorno funcional; examen del ojo y de la refracción, examen de la glándula lagrimal, examen atento de las vías de excreción con ó sin inyección previa, caracteres clínicos de este lagrimeo, examen de las fosas nasales, de los dientes, de los senos, estudio del estado general del enfermo (tabes, histeria).

Cuando el diagnóstico de la variedad de lagrimeo, así como su etiología, sean conocidas, el pronóstico, la duración y el tratamien-
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to son fáciles de establecer; en dos casos observados, la simple punición del seno, y con más razón la completa curación de la sinusitis, han ocasionado la desaparición definitiva del lagrimeo. (Le Medecin praticien, núm. 8, 1907).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

I. LA NEFROPTOSIS Y SU TRATAMIENTO, por el Dr. D. Pedro Cifuentes Díaz. Madrid, 1906.
II. LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA. SU ESTADO ACTUAL EN ESPAÑA, por D. Emilio Andrio Olalla. Burgos, 1906.

I

Fruto de sus observaciones en la clínica quirúrgica, presenta el Dr. Cifuentes este trabajo como tesis del doctorado, y desarrolla el asunto con la amplitud debida, sin que un sólo momento abandone los límites que debe tener un trabajo práctico de esta clase.

Acepta la palabra nefroptosis porque en ella caben todas las etapas del desplazamiento del riñón, y de ello, con un orden y claridad admirables, explica su etiología y patogenia, haciendo crítica del valor de las causas de las teorías patogénicas, del diagnóstico de la lesión y su significación clínica, presentando después del estudio de su tratamiento hasta 31 observaciones clínicas en las que fundamenta sus juicios. Sintetiza, por fin, en forma de conclusiones el trabajo que ha merecido la mejor calificación del Tribunal encargado de juzgarle, y por tanto mérito le dirigimos la más sincera felicitación.

El estudio sintético de este asunto, tal como le presenta el doctor Cifuentes, es sumamente útil e instructivo para quien desee informarse rápidamente de una cuestión que hasta estos últimos tiempos no ha sido bien comprendido por los clínicos.

II

El joven y distinguido pediatra Dr. Andrio Olalla ha expresado su juicio respecto del estado actual de esta especialidad en España en un folleto sumamente interesante.

Creo que su autor ha formado el juicio exacto de lo que debe ser
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esta especialidad, y está afortunado en la referencia de citas históricas de cuanto se relaciona con la pediatría.

Dice verdad de lo que en España se trabaja en favor del avance de esta clase de estudios y de las instituciones que existen encaminadas á lograr una provechosa protección á la infancia.

Es de esperar que él, individualmente, coopere con su talento y energías al progreso de nuestra especialidad. Así lo deseamos, y desde luego le felicitamos por su publicación.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 20 de Abril de 1907.

Dos casos de extirpación de la laringe. — El Dr. Cisneros los expone para comprobar las ventajas que se obtienen si las operaciones de esta índole se hacen en dos tiempos, pues de este modo se evitan complicaciones pulmonares. En el primer tiempo, implanta la tráquea en la piel, y cuando la herida queda cicatrizada (á los veinte ó más días), practica la extirpación del órgano enfermo.

Presenta los dos operados, uno de ellos con la singularidad siguiente: vino á la consulta hace más de tres meses con un epiteloma limitado á una de las cuerdas vocales; se le propuso la operación, y como el mal no le molestaba gran cosa, la temió y desapareció del hospital, sin duda para consultar con otros médicos. No le iría muy bien, cuando algún tiempo después se presentó de nuevo para que le operara, y entonces se vió que el padecimiento se había corrido, invadiendo la cara anterior y lado opuesto de la laringe, lo que dió motivo á que la extirpación de ésta fuese completa.

El otro enfermo también presentó su singularidad, la de que no pudo reconocerse histológicamente el tumor, porque apareció en el ventrículo de Morgagni, dando motivo á dudar de la naturaleza del padecimiento, si bien su marcha indicaba que se trataba de una neoplasia de mal carácter, procediendo luego á su extirpación y comprobándose entonces que se trataba de un epiteloma.

En ambos casos practicó la operación con dos incisiones: una vertical media y otra horizontal á un centímetro por encima de la fistula traqueal y extirmando el tumor de abajo arriba.
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aunque no lo hubiera practicado entonces, ó quién lo supo hacer primero, aun cuando fuese de un modo que pudiéramos llamar platónico, es decir, en individuos sanos ó en enfermos de otra cosa que de tráquea, bronquios ó esófago (1).

La extensión de la labor médica, la divulgación de los conocimientos adquiridos, el progreso, en suma, puede ser comparado á una carrera con obstáculos, en la que los hombres de ciencia aportan su actividad para adquirir la verdad pura ó para lograr la curación de las enfermedades que afligen á la humanidad. Y puede ocurrir, siguiendo esta comparación, que no sea el primero que salga el primero que alcance la meta, sino el que camine con más velocidad, el que sortee mejor los obstáculos ó el que sea más constante, y aun á veces, el exceso de velocidad inicial suele dar en tierra con el animoso corredor que, al levantarse rápido para emprender de nuevo la marcha, tiene que ver con pena que avanzaron los demás, menos veloces, sin duda, pero más atentos á conservar el equilibrio.

Sin embargo, las discusiones de prioridad en la importación, son en cierto modo plausibles, porque revelan tendencias sanas de trabajo y de emulación. Y realmente, sólo así deben ser consideradas, porque no tienen en absoluto otro interés, y menos en este caso en que no se busca el hecho primero de aplicación clínica, que sería lo único importante.

En la sesión del 17 de diciembre de 1906, al exponer yo en la Academia Medico-Quirúrgica Española los dos únicos, y por lo tanto, los dos primeros casos de cuerpos extraños de la tráquea y bronquios extraídos en España, el Dr. Botella pidió la palabra y recibió para sí la prioridad de haber dado á conocer estos procedimientos en nuestro país. Y yo, no dando importancia alguna á la prioridad en asuntos importados, recordé que un año antes me había ocupado de estos asuntos en la Revista Ibero-Americana de Ciencias médicas, sin pretender que aquel trabajo, puramente de divulgación, sin valor alguno y fruto de la experiencia ajena, fuese el primero que había visto la luz en España. Interrumpió el Dr. Botella, alegando que á él le correspondía la prioridad en la ejecución por su comunicación teórico práctica dirigida á la Academia Medico Quirúrgica (diciembre, 1904).

(1) La esofagoscopia y traqueobronquioscopia, en algunos sujetos sanos, es muy bien tolerada y sirve á maravilla para adquirir práctica en el manejo de estos instrumentos y como medio de enseñanza.
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A, vena cava inferior; B, aorta; C, arteria ilíaca primitiva; D, vena ilíaca primitiva; E, arteria ilíaca interna; F, arteria ilíaca externa; G, tronco de la arteria renal izquierda posterior; H, arteria renal izquierda anterior; I, tronco de las dos venas renales; J, tronco de la arteria renal derecha anterior; K, arteria renal derecha posterior; L, excavación renal derecha; M, uréter izquierdo con dos pelvis renales; R, riñón; V, vejiga.

RIÑON ÚNICO (Hombre 88 años)