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importante de diagnóstico, he creído sería de interés hacer conocer el siguiente caso publicado en un muy notable artículo escrito por el Dr. Leopoldo Loew; es interesante este leucoderma, no sólo por el sitio de su localización, sino también por la intensidad de su coloración y por su extraordinaria extensión.

Anamnesia.—A. M., de treinta y seis años de edad, cocinera, hace cinco años se notó unos pequeños tumores ó nodulitos en los órganos genitales, que desaparecieron por sí solos al cabo de cierto tiempo. A los dos años le aparecieron otros nodulitos iguales pero algo más obscuros en la cara interna del tercio superior de ambos muslos. Por esta misma época se vió también en las proximidades de estos nódulos unas manchas blancas que aún no han desaparecido. No ha padecido dolores de cabeza, pero en cambio los ha tenido muy fuertes y muy molestos en las piernas, principalmente por las noches. El pelo se le ha caído mucho. No ha consultado con ningún médico ni ha empleado tratamiento alguno.

Estado actual.—Infartos ganglionares universales (inguinales, epítrocleares, occipitales, etc.); alopecia bastante marcada y muy irregular; erupción papulosa no confluyente en la cara; leucoderma poco acentuado en el cuello, que es en general su sitio de predilección y manchas de este mismo género y muy dispersas por los glúteos, sacro, periné y esfínter anal; inmediatamente junto á los órganos genitales, manchas de un color obscuro muy acentuado, simétricas y con una forma parecida á las alas de una mariposa; rayas igualmente muy marcadas y de un color pardo-oscuro en los labios mayores, extendiéndose hasta el periné; hacia el borde externo de dichas cintas, en ambos lados, van adquiriendo un color blanco-amarillento; en la parte interna de los muslos estas manchas varían tanto en lo que respecta á su forma como á su coloración; unas hay que figuran arcos y otras manchas más ó menos aisladas y separadas por espacios de piel blanca que aún hace resaltar más el color pigmentado de dichas placas. Mas hacia la parte externa van disminuyendo de tamaño hasta llegar á hacerse casi insignificantes.

En la cara interna de los labios mayores y externa de los menores, estos trastornos de pigmentación son aún más acentuados que en las regiones antes descritas. Al mismo tiempo que estos cambios de coloración en la piel y mucosas, existen manifestaciones sifilíticas de otro orden, como pápulas excoriadas en el recto y eflorescencia papulomaculosa en el tronco.
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Terapéutica. — Inyecciones diarias de benzoato hidrargírico y pomada de precipitado blanco en las pápulas erosivas. A las 20 inyecciones todos los ganglios estaban disminuidos de volumen, la erupción era mucho menos intensa, y por último, el leucoderma había bajado en el tono de su coloración.

Al llegar á las 30 inyecciones, era tal la mejoría de la enferma, que se creía curada.

Como hemos visto por la historia, se trata de una enferma que ha estado cinco años sin tratamiento ninguno, hasta que la erupción de la cara le obligó, en vista de las dificultades que encontraba para colocarse, á acudir á la consulta para ponerse en cura; este imperdonable abandono por un lado, las eflorescencias sifilíticas recidivantes que ha padecido por otro, y, por último, la temperatura alta en que ha permanecido constantemente debido á su oficio, pueden ser tal vez motivos para explicar no sólo la extensión de la lesión, sino también la intensidad de los trastornos de coloración de la piel que antes hemos descrito.

El leucoderma sifilítico tiene comunmente otros sitios de predilección que aquellos que ha atacado en nuestra enferma, y el tono de pigmentación de la piel es igualmente menor que el del caso de que nos estamos ocupando, las manchas son en general mucho más circunscritas, ocupando sólo una región, como por ejemplo, el cuello; el leucoderma sifilítico universal es muy raro; los órganos genitales son los que con menos frecuencia son atacados, precisamente al contrario del presente caso.

En una estadística presentada por Neumann desde 1886 á 1892, de 370 casos de leucoderma sifilítico, tuvo sólo uno que ocupaba la región epigástrica, dos en los cuales lo fueron los muslos y ninguno los órganos genitales de la mujer; ya se ve, pues, por todo esto, la importancia de nuestra historia.

La etiología de los leucodermas no nos es todavía conocida. Dicen que influye en su aparición el abandono en el tratamiento, la aparición y las recidivas de erupciones papulosas infiltradas y otras causas que hasta el presente no nos han proporcionado todavía una explicación satisfactoria.

III. La leucoplasia bucal es uno de los asuntos que ha dado lugar en dermatología á opiniones más contradictorias, á pesar de los numerosos y notables trabajos que sobre él se han publicado.

El Dr. Paul Hamonic hace en uno de sus artículos una historia muy interesante de las diversas fases que estas discusiones han te-
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nido, de las que como ahora veremos se pueden sacar algunas consideraciones dignas de tenerse en cuenta.

Ante todo podemos anticipar la conclusión ya demostrada de que si esta afección es en algunas ocasiones completamente independiente, en otras es indudablemente de origen sifilítico.

Con Schvimmer podemos reducir á tres las muchas opiniones que sobre este asunto se ha tenido:

1.a Los que creen que es una lesión igual á la del psoriasis de la piel; es decir, que es un psoriasis de la mucosa bucal.

2.a Los que la consideran como una enfermedad especial debida á causas locales ó generales, pero nunca á la sífilis.

3.a Los que dicen que la leucoplasia bucal es siempre de origen sifilítico.

Entre los primeros se hallan Alibert, Rayer, Plumbe, Church y Bazin, que refieren haber tenido muchos casos con psoriasis cutáneas, en los cuales se apreciaban al mismo tiempo psoriasis bucal.

Lailler, Vidal y Duhring, sin negar este hecho, observan que esta coincidencia la han podido apreciar muy raramente, y que por lo tanto no niegan la existencia de un psoriasis bucal, pero en cambio en muchos casos de leucoplasia bucal no han podido obtener ni antes ni después dato alguno que indicase que se trataba de un psoriasis.

Los partidarios de que la leucoplasia bucal depende de causas locales ó generales no sifilíticas, dicen con Buzenet que son originadas ya por la irritación producida por el tabaco ó por la distensión que las comisuras de los labios sufren en ciertas profesiones (trabajadores en cristal, músicos, etc.) ó por otras causas de irritación local de índole parecida.

Bazin, Debove, Besnier y otros consideran como causa general de la leucoplasia bucal el artritismo, secundado por una irritación cualquiera de la boca (tabaco, mala dentición, etc.).

La tercera opinión, ó sea la que defiende el origen sifilítico de toda leucoplasia bucal, ha tenido como primero y principal campeón á Kaposi. Este sabio dermatólogo comprendía bajo el nombre de keratosis, todas las manifestaciones específicas de la boca que á la larga llegaban á producir un espesamiento y una condensación de las células epiteliales.

La keratosis no es contagiosa, no es sifilítica, es solamente de origen sifilítico, consecuencia del estado inflamatorio crónico de las
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mucosas de la boca y lengua sostenido por manifestaciones específicas persistentes.

Sin hacer una afirmación tan rotunda como Kaposi, que como acabamos de decir atribuía á todas las leucoplasias un origen sifilítico, no podemos menos de reconocer que la sífilis es la causa más común de esta afección. Las lesiones sifilíticas tan frecuentes en las mucosas de la lengua, provocan por su persistencia una irritación local que origina como consecuencia la alteración del epitelio, origen de las leucoplasias.

Besnier y Mauriac consideran también la sífilis como una causa predisponente de primer orden.

La leucoplasia bucal sifilítica es propia del adulto y más frecuente en el hombre que en la mujer; puede aparecer en el curso de una sífilis precoz ó años después de presentado el chancre.

En los casos de esta naturaleza, debemos desde el primer momento prescribir el tratamiento mercurial. El Dr. Hamonic cita en su trabajo tres casos de sifilíticos de seis á ocho años de antigüedad con leucoplasias, la más reciente de tres años, los cuales después de estar sometidos á diversos tratamientos alcalinos y arsenicales sin resultado alguno, curaron rápidamente en cuanto se les sometió á la acción del mercurio.

Una vez curada la leucoplasia se debe administrar el yoduro potásico ó el sódico ó los dos á la vez, y desde luego prohibir todo cuanto pueda irritar estas mucosas.

IV. El jefe del laboratorio del Hospital de San Luis, de París, ha publicado, sobre el diagnóstico de la tiña tonsurante á simple vista, un artículo notable, principalmente por sus enseñanzas prácticas.

Hay que confesar que el cuadro clínico que de esta afección nos presentan la mayor parte de las Patologías y aun de las obras de Dermatología, es incompleto. Después de una larga descripción vienen todas á resumirse en lo siguiente: para diagnosticar con certeza una tiña tonsurante hace falta examinar los pelos al microscopio, sin tener en cuenta que este aparato es, sobre todo fuera de las grandes poblaciones, un objeto de lujo por las mil circunstancias que todos sabemos. Por otra parte, hay que tener presente que para llevar un pelo tiñoso al microscopio lo primero que se necesita es saberlo distinguir á la simple vista para no exponerse á un error de diagnóstico llevando al microscopio un pelo sano.

Así pues, el objeto de este artículo es principalmente hacer conocer los caracteres objetivos de la tiña tonsurante para que puedan
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diagnosticarla aquellos médicos que no se encuentran con más medios que los de su vista y de sus dedos.

Esta tiña ya sabemos que es propia de la infancia. Al encontrarse un médico delante de un enfermo atacado de esta afección, no es el pelo lo que primeramente debe examinar, pues los caracteres que de éste dan los libros son en realidad difíciles de apreciar en la práctica; lo que debe llamar al principio su atención es la placa escamosa, gris, visible á través de los pelos sanos.

Estas placas son griseas, escamosas, bien limitadas, con permanencia constante sobre el mismo sitio y están siempre menos cubiertas de pelos que el cuero cabelludo situado alrededor de ellas. De estos caracteres, el más importante es la tenacidad e invariabilidad de permanencia de la placa en el mismo punto.

Los antecedentes del enfermo son siempre bien elocuentes: desde hace tres ó seis meses que esta mancha existe sobre el mismo sitio, se la ha jabonado y untado con vaselina y las manchas, que al parecer desaparecían, volvían á aparecer al día siguiente. Poco á poco han aparecido nuevas manchas, pero cada una de ellas, una vez presentadas, no han vuelto á desaparecer.

La permanencia in situ no es su único carácter; la constancia de sus síntomas exteriores son igualmente muy importantes; esta mancha escamosa, grisea, un poco rosada cuando se la excita, es siempre escamosa, jamás eczemática ni húmeda.

Sobre esta placa es donde tenemos que buscar los famosos pelos tiñosos: para conseguir esto debemos colocar la cabeza del enfermo de modo que no dé la luz directamente sobre la placa, sino que ésta (la placa) venga á caer entre la luz y la sombra; entonces podremos ver que entre los pelos largos que restan sobre la placa y que tienen los caracteres de los sanos, se ven otros muy cortos, rotos á unos 3 milímetros próximamente de la superficie de la piel, parduzcos, dirigidos en todas direcciones ó caídos sobre la piel y que nunca siguen la dirección ordinaria de los pelos de alrededor.

Teniendo siempre en cuenta los caracteres que se acaban de mencionar, se evitará lo que con frecuencia ocurre, y es que al depilar una de estas placas se arranquen todos los pelos largos sanos que había sobre ella y queden, en cambio, los cortos, ó por lo menos algunos de éstos, que son los verdaderamente enfermos.

He aquí otro procedimiento para evitar este error: búsquese un punto, por muy pequeño que sea, sobre el cual exista una escama crustácea de cualquier espesor; procúrese arrancarla, sin romperla,
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bien con una pinza ó con las uñas, y observando su cara interna, se verán tres ó cuatro raíces pilosas, blancas, cortas, rotas, muy diferentes de la raíz sólida, larga y terminada en un bulbo redondeado como el pelo sano.

Este diagnóstico de tiña tonsurante es aún más fácil si además de los datos ya expuestos se ve en la cara ó sobre el cuello del niño un círculo típico de herpes circinado; desgraciadamente este síntoma falta en la mitad de los casos.

Con todo lo expuesto puede, á simple vista, hacerse un diagnóstico precoz de esta afección, diagnóstico cuya importancia es inútil encarecer, no sólo por el mayor éxito que proporciona en el tratamiento, sino además por los males que podemos evitar, prohibiendo, por ejemplo, que vaya al colegio un niño con esta enfermedad, que resulta un constante peligro para sus compañeros.

Respecto al tratamiento debemos tener en cuenta que no pudiendo en todas partes el médico disponer de una instalación radioterápica, que curaría esta afección en un mes, se verá obligado á recurrir á otros medios. Los agentes antisépticos ó reputados como tales no tienen una acción tan importante como se creía sobre esta afección; lo que hasta ahora parece que ha dado mejores resultados han sido las pincelaciones diarias de tintura de yodo diluído en diez partes de alcohol á 90°. Este tratamiento no tiene realmente una acción curativa rápida, pero en cambio nos ofrece dos ventajas: limitar la lesión ya existente y esterilizar las proliferaciones del parásito que se encuentran en la superficie de la piel y que son las que por su diseminación dan origen á las nuevas placas que rodean á la primitiva.

V. Los epitelomas cutáneos se presentan con relativa frecuencia en la práctica de nuestra especialidad, de ahí que á menudo nos veamos en la necesidad de tratarlos; sólo por este hecho se comprende ya la importancia que tendrá el estudio de los diferentes medios de que podemos disponer en caso necesario.

El Dr. León Bizard ha publicado recientemente un notable artículo haciendo, como ahora veremos, un buen estudio de los distintos tratamientos que se usan.

Tratamiento quirúrgico.—No cabe duda que el tratamiento que más garantías da de curación, consiste en hacer una excisión completa en toda la parte enferma, no dejando nada de la infiltración que exista y extirmando los ganglios vecinos atacados y hasta los dudosos. Desgraciadamente, por tratarse de un procedimiento qui-
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casi instantánea, no pudiéndose sospechar en concentración alguna por evaporación de reactivo, especialmente si se emplea la mezcla glicerio-alcohólica de Cevidalli. Hay grandes diferencias entre los simples cristales de ácido pírico y los específicos del esperma, especialmente en la longitud, manera de agruparse, en el color y en las propiedades químicas. Los cristales de Barberio son más amarillos. La bencina y el xilol disuelven, á la temperatura ordinaria, los cristales de ácido pírico (un 8-10 por 100 y un 14 por 100 respectivamente, Fritzsch) (1). Barberio ha demostrado, y nosotros lo hemos observado muchísimas veces, que la bencina y el xilol son los peores disolventes de los cristales de esperma.

En los picratos de sodio y de calcio no hay que pensar, pues son muy solubles en el agua; el primero en 14-15 partes á 15°, y el segundo en un volumen doble á la temperatura de 20° (Barberio). Tampoco en el picrato de amonio; Slowtzoff (2) y Liebermann (3) han demostrado que el amoníaco no es un componente ordinario del esperma, sino que se forma á consecuencia de la putrefacción. Ahora bien, el esperma reacciona con el ácido pírico, dice Barberio, aun después de pocos minutos de la eyaculación, cuando el reactivo de Nessler, muy sensible para las sales de amonio, no nos revela indicios. «Pero dado que el esperma contuviera el amoniaco u otras sales amoniacales, el ácido pírico no podría precipitar en solución acuosa diluida, siendo el picrato de amonio soluble en agua. En efecto, si á una solución diluida de amoníaco se le agrega una solución de ácido pírico, no se forma precipitado alguno y el líquido conserva su limpieza». (Barberio).

Las sales de potasio, que forman parte del esperma, precipitan por la acción del ácido pírico; sin embargo, los cristales de picrato de potasio, aciculares, presentan una dirección de extinción, que forma un ángulo de 38° con el eje del prisma (Haushofer) (4), lo cual les diferencia de los cristales de Barberio, cuyas direcciones de extinción son, como ya hemos anotado, paralelas á las diagonales del rombo. Una parte de picrato de potasio se disuelve, según Post y Mehrtens (5), en 228'17 partes á 15°. Barberio, calcinando esperma en un porta-objetos, tratando el residuo con una gota de agua, re-

(1) Ehrlich, Krause, etc.: Encyklopädie d. Mikr. Technik, pág. 1.106. Urban u. Schwarzenberg, 1908.
(2) Slowtzoff: Zeitschr. f. Phys. Chemie, xxxv, 358, 1902.
(3) Liebermann: Zeitsch. f. Phys. Chemie, xiii, 252.
(4) Haushofer: Mikroskopische Reactionen. Braunschweig, 1885.
(5) Post und Mehrtens : Berichte, viii, 552.
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rúrgico, y por lo tanto doloroso, hay enfermos en los que no basta la anestesia local y hay necesidad de usar la anestesia general; por este motivo, no es raro encontrarse con personas que temiendo someterse á esta anestesia prefieren otros tratamientos que, aunque menos seguros, sean menos dolorosos.

En otras ocasiones, bien por el sitio de implantación del tumor, ó por su gran extensión, tampoco podemos usar este tratamiento.

Radioterapia.—Es el tratamiento más nuevo y original de los epitelios cutáneos. La radioterapia parece que en estos casos responde al verdadero ideal terapéutico, que consiste en conseguir por medio de ella la destrucción de las células enfermas, conservando la integridad de las sanas.

Las primeras observaciones que existen sobre el tratamiento de los epitelios cutáneos por los rayos X datan de 1900; por defectos de construcción, propios de todos los aparatos en sus primeros ensayos, el resultado no fué lo satisfactorio que se esperaba; se introdujeron algunas modificaciones, y entonces, después de varios meses y de numerosas aplicaciones de los rayos Röntgen, se obtuvieron casos de curación. Desde aquella fecha, las publicaciones han ido aumentando progresivamente, y últimamente, en la Sociedad de Dermatología francesa (sesión del 15 de marzo de 1906), se entabló una interesante discusión, que dió por resultado fijar las indicaciones y contraindicaciones de este nuevo y valioso método terapéutico.

Según la cantidad de rayos X que penetran por un tumor, y según la manera como esta cantidad se da, los resultados son variables. Al principio había que contentarse con aplicaciones de pequeña intensidad, que se repetían diariamente y durante mucho tiempo con resultados, aunque satisfactorios, muy lentos; hoy día, que ya se han perfeccionado más estos aparatos, se puede emplear para cada caso la intensidad que se juzga conveniente.

La técnica de su aplicación no puede sujetarse á reglas fijas, pero en general puede decirse que el modo más usual de emplearse es en sus dosis medias.

Belot dice que debe empezarse por las dosis medias (4 á 5 H) si el epiteliooma no está ulcerado, y por dosis mayores (8 á 9 H) si lo está. El espacio entre las sesiones de cura estará en relación con la evolución de la lesión y las modificaciones reaccionales. Este método de tratamiento debe continuarse, durante bastante tiempo, después de la curación aparente de las lesiones cutáneas.
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La radioterapia tiene muchas ventajas: es fácilmente aceptada por los enfermos, porque no es dolorosa; evita una operación á la que tanta repugnancia tiene la gente; consigue en muchísimos casos la desaparición de las lesiones en pocas sesiones de algunos minutos; las cicatrices que dejan son blandas, lisas y apenas visibles; en ciertas regiones, comisura de los labios, párpados, etc., es insustituible.

Desgraciadamente tiene este método también sus inconvenientes, siendo el principal el que aún no pueda aplicarse con una absoluta precisión. Gaston dice que está contraindicado en las personas de edad muy avanzada, en los caquécticos y en los que se encuentran bajo la acción de una infección ó intoxicación general, de la sífilis ó de la tuberculosis.

Darier tiene hechos estudios muy interesantes sobre este punto, explicando, por la acción de los rayos sobre la estructura histológica del tumor, el por qué este método es de éxito más seguro sobre los epitelomas cilíndricos que sobre los espinocelulares (pavimentosos); pero este estudio nos haría extendernos más de lo que el objeto de esta Revista permite.

Cauterización ignea. — La cauterización, con el termo ó galvanocauterio, tiene indudablemente reconocidas ventajas sobre los cáusticos químicos por poder con ella limitar mucho mejor la acción, cosa imposible con los cáusticos químicos.

El termo y el galvano tienen cada uno sus indicaciones especiales. En los epitelomas profundos es preferible el termocauterio, por permitir actuar sobre el tumor carbonizándolo, como dice Gaucher. En los superficiales, costrosos, está más indicado el galvanocauterio, por obrar de una manera precisa sin producir gran dolor.

Tratamiento interno. — Es de resultados casi en absoluto nulos. Ni el arsénico, ni la quinina, ni los sulfuros, ni las esencias, la queloidina, la tuya, ni los extractos orgánicos, nucleina, ovarina, tiroidina, ni los fermentos, en fin, nada de lo usado hasta el día, ha dado resultados apreciables. Darier dice que, empleando en ciertos casos las inyecciones de calomelanos, había visto disminuir las infiltraciones plasmáticas y permitido precisar mejor la extensión y profundidad del epiteloma. En los casos que nosotros lo hemos empleado ha fracasado completamente este método.

Hoy se usan con preferencia el yodo y los yoduros, por creerse que tienen una acción fundente sobre los tumores. Con respecto á esto, debe tenerse presente que es en muchas ocasiones perjudicial,