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ducto de la acción de uno y los de los verticales de dos, los oblicuos resultarán de la acción de tres músculos.

Estos tres músculos pueden fácilmente determinarse, construyendo por analogía con la «rosa de los vientos», lo que pudiera llamarse «rosa de los movimientos». Tales, por ejemplo, el esquema de Tillaux. Los ejes de rotación serán los oblicuos, situados en el plano vertical transverso, perpendiculares á la dirección del movimiento. Así resulta lo siguiente:

    MOVIMIENTOS oblicuos
    MÚSCULOS ASOCIADOS
    EJE DE ROTACIÓN oblicuo

    Adentro y arriba..
    Recto interno y par elevador.....
    Adentro y abajo.

    Adentro y abajo..
    — — y par depresor.....
    Adentro y arriba.

    Afuera y arriba ..
    Recto externo y par elevador.....
    Adentro y arriba.

    Afuera y abajo ....
    — — y par depresor.....
    Adentro y abajo.

Inútil es decir que dentro de cada uno de estos movimientos diagonales, tomará parte de preferencia el par elevador ó depresor sobre el músculo rectointerno ó externo, respectivamente, según que la dirección oblicua del movimiento se aproxime más á la vertical ó á la horizontal.

Y en todo caso, tanto en estos movimientos diagonales como en los verticales y horizontales, resultará siempre que, si consideramos el ojo á partir de la posición primaria, todos son movimientos en sentido radiario en relación con la situación del objeto, lo cual es, á su vez, una consecuencia de la situación de todos los ejes de rotación en el plano vérticotransversal, con arreglo á la «ley de Listing».

Yo no he podido comprender jamás por qué ciertos autores, sacando consecuencias erróneas y abusivas de las experiencias de Donders sobre las imágenes consecutivas, han podido afirmar que en los movimientos oblicuos (1) se verificaban á la vez que rotaciones alrededor de los ejes vertical y transversal, movimientos alrededor del eje anteroposterior. Es sabido que dichas experiencias se hacen con una cruz blanca, una de cuyas ramas es vertical y la otra horizontal, y que obteniendo las imágenes consecutivas (mirando fijamente la cruz durante cierto tiempo y proyectando después la imagen sobre fondo obscuro), permanecen las dos ramas perpendi-

(1) Véase más atrás nota.
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culares entre sí, mientras los movimientos del ojo se efectúan en el plano horizontal ó en el vertical; pero que en las direcciones oblicuas de la mirada, ambas ramas de la cruz se inclinan una sobre otra, lo cual indicaría que el eje vertical del globo también se inclinaría adentro ó afuera, y que esto sería indicio de un movimiento de torsión alrededor del eje anteroposterior. Pero, si bien es verdad que en todos los movimientos de esta última clase, la extremidad superior del eje vertical se inclina adentro ó afuera, la reciproca no es cierta y pueden existir movimientos alrededor de ejes muy distintos del anteroposterior, en los cuales la extremidad superior del eje vertical se incline también adentro ó afuera, á la vez que adelante ó atrás, como es fácil de hacer la demostración, trazando sobre una esfera los ejes y los meridianos, y haciéndola verificar movimientos diversos. De este modo se verá que en todos aquéllos que no se realicen alrededor del eje vertical mismo (caso en el cual éste queda inmóvil) ó del transversal (caso en el cual la extremidad superior del eje vertical describe una circunferencia máxima en el sentido anteroposterior), habrá inclinación mayor ó menor adentro ó afuera en todas las rotaciones hechas alrededor de los restantes ejes, y por lo tanto, en las que se realizan alrededor de los situados en el plano vérticotransversal ó de Listing; pero sin que para ello sea preciso, en lo más mínimo, que la rotación se haga alrededor del eje anteroposterior.

Ahora bien, los movimientos alrededor de este último eje, ya hemos dicho que no tienen razón de ser, pues entran en la categoría de movimientos inútiles, y, por lo tanto, irracionales. Por esto puede afirmarse que siempre que se contraiga un músculo capaz de producirlos, deberá contraerse simultáneamente otro capaz también de producirlos, pero en sentido inverso, mientras que estos dos músculos que se neutralizan en esta acción inútil se suman por el contrario en las útiles. Estas asociaciones son, pues, racionales. Mas si por un momento supusiéramos que pudieran asociarse dos músculos que se sumasen en su acción rotadora alrededor del eje anteroposterior (por ejemplo, el recto superior y el oblicuo superior ó el recto inferior y el oblicuo inferior), resultaría el absurdo (véase el esquema) de que siendo sinérgicos en dicha acción inútil, se neutralizasen en las acciones útiles (elevación con depresión y adducción con abducción), siendo por este motivo tales asociaciones irracionales.

En resumen: los movimientos rotatorios alrededor del eje ante-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1880).—ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)
ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

SUMARIO

TRABAJOS ORIGINALES

Piñón alojado sin enclavamiento en el bronquio derecho. Extracción por simple traqueotomía, por el Dr. Ricardo Botey ............. 5
Revista de Terapéutica y Farmacología, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera ............. 14

REVISTA ESPAÑOLA

Sociedades científicas.—Real Academia de Medicina de Madrid.—Los fermentos metálicos en el tratamiento de la pulmonía.. 22
Academia Médico-Quirúrgica Española.—Un caso de parálisis alternar ..... 27
Hemiplejia y afasia de origen dudoso ..... 29
Quiste del cerebro ..... 34
Periódicos.—La fiebre de Malta en España ..... 36

REVISTA EXTRANJERA

Sociedades científicas.—Academia de Medicina de París.—Una terminación poco conocida de la apendicitis ............. 40
Un caso de «diptychium caninum» en el niño.. 41
Modo de desarrollo de los osteomas musculares de origen traumático .................... 42
Sociedad de Cirugía de París.—Abscesos pelvianos de origen apendicular.. 43
Tratamiento del tétanos ..... 44
Sarcoma encefaloide del mediastino ..... 44
Hematemesis por úlcera del estómago a los cuatro años de una gastroenterostomía por estenosis pilórica .................... 46
Real Sociedad Médico-Quirúrgica de Londres.—Fracturas de la apófisis odontoides del axis .................... 47
Periódicos.—Intoxicación mortal con la benéquina. —Función tricógona del cuerpo tiroides ..... 48

BASES de la PUBLICACIÓN: La REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, fundada en 1877, aparece en Madrid los días 7, 14, 21 y 28 de cada mes, en cuadernos de 40 páginas, formando cada trimestre un tomo de unas 500 páginas. — Regala á los suscriptores de España un BOLETÍN con las disposiciones oficiales, artículos científicos y profesionales, vacantes de partidos médicos y noticias de interés general y hace una gran rebaja en un crecido número de obras. — Publica además obras importantes á precios muy reducidos para sus suscriptores — Pidanse catálogos.

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Las suscripciones sólo se admiten al empezar cada trimestre, con objeto de formar tomos completos.

Este número contiene 8 páginas más de texto.
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vez, pues observé que en alguna ocasión, después de hacer toser al niño, los fenómenos estetoscópicos notados en el pulmón derecho desaparecían para presentarse en el pulmón izquierdo. De todos modos, en semejantes circunstancias, este cambio duraba poco, pues repitiendo la experiencia, al cabo de pocas veces, reaparecía la insuficiencia respiratoria habitual del pulmón derecho.

En mi sentir, esto queda explicado teniendo en cuenta la diferencia de diámetros entre el cuerpo extraño y la luz de los bronquios, pues siendo algo mayor el de aquél que los de ésta, no podía el piñón más que insinuarse en la entrada del bronquio, y, por lo tanto, es de suponer que hallándose apoyado en el espolón bronquial, se inclinará alguna vez hacia el bronquio izquierdo, obturando momentáneamente su entrada; pero como el bronquio derecho es siempre de bastante mayor calibre, pudiendo considerarse casi como una prolongación de la tráquea, volvía el piñón con suma facilidad á su primitiva posición.

Volviendo ahora al ataque gripal antes referido, he de indicar que su curso fué el ordinario, sin que durante el mismo se presentaran síntomas alarmantes de asfixia, ni otros fenómenos torácicos atribuibles á la presencia del cuerpo extraño, hasta que ya convaleciente el enfermito y habiendo desaparecido la fiebre y el síndrome abdominal, presentóse un foco de pleuroneumonía en la base del pulmón derecho, que evolucionó al principio sin producir trastornos desagradables; pero á medida que fué adelantando la resolución, aumentó la tos, indispensable para la expulsión de los espuntos, y entonces fué cuando reaparecieron los ataques de sofocación, pero esta vez tan formidables, que pusieron la vida del niño en verdadero peligro, y de tal condición, que me vi precisado á tener, preparados, durante los tres días que duraron aquellos terribles accesos, los instrumentos indispensables para una traqueotomía rápida de indicación vital. Entonces tan sólo fué cuando la familia se decidió resueltamente por la intervención, conduciendo el enfermito á la clínica del Dr. R. Botey.

Aquí concluye el fragmento de historia clínica, debido á mi distinguido amigo el Dr. Sarró.

Tócame ahora á mí el continuar esta observación.

Ingresó el niño en mi clínica el 1.º de marzo del presente año, siendo operado al día siguiente, por la mañana temprano, en presencia de los Dres. Sarró, Ábalo, José María Bofill, y secundado por mis ayudantes.
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Preparado todo para la traqueotomía y teniendo en la sala de operaciones una segunda mesa con las lámparillas, los tubos, pinzas y ganchos indispensables para la broncoscopia inferior, se cloroformiza el niño en su cama, con el tronco algo más elevado que las caderas, para evitar, en lo posible, que el cuerpo extraño se deslizara en la tráquea y luego en la región cricoidea, dando lugar á ataques de sofocación.

Se le traqueotomiza lentamente en la primera mesa operatoria y estando el niño en la posición semisentada. Se ligan al catgut 4 ó 5 venitas y se secciona un grueso vaso venoso del plexo tiroideo entre dos ligaduras. Seccionado el istmo tiroideo y separadas sus dos posiciones, aparecen limpios los tres primeros anillos de la tráquea.

La incisión de la piel fué más larga que de ordinario; comenzó en el borde inferior del cricoides, terminando cerca de la horquilla del esternón, con el fin de poder poner al descubierto cinco ó seis anillos traqueales y seccionarlos para facilitar después las maniobras de la introducción de los tubos sin torcer ni distender los labios de la abertura traqueal.

Durante el acto operatorio, el pequeño paciente tuvo tres ó cuatro accesos graves de asfixia con cianosis marcada, posiblemente engendrados por la ascensión del cuerpo extraño hasta las proximidades glóticas, y á pesar de la posición ligeramente incorporada que ponía en declive el tubo traqueal. Estos accesos me obligaron á suspender cada vez momentáneamente la operación para sentar al enfermito, medio descloroformizado, sobre la mesa operatoria, abrirle la boca y tirarle de la lengua, la que tenía atravesada, por precaución, con un hilo fiador, como tengo por costumbre, llevando además puesto el abreboacas de Mackenzie para facilitar las maniobras.

Después de cortados cuatro ó cinco anillos cartilaginosos de la tráquea y una vez separados con precaución, se anestesió un poco la mucosa traqueal por la abertura con una solución de cocaína al 15 por 100. Entonces, y estando á punto de trasladar el niño á la segunda mesa operatoria para ejecutar inmediatamente la broncoscopia inferior, aparece de repente, de modo inesperado y tras un fuerte golpe de tos, el dichoso piñón por entre los labios de la herida traqueal, lo que produjo en mí y en todos los que presenciaban la operación, una sorpresa seguida de una grande alegría.

El piñón fué instantáneamente cogido por el Dr. Sarró y entre-
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gado al padre del enfermito. El piñón, que fué huésped del bronquio de este niño durante cinco meses y once días, comenzaba ya á rajarse por los dos lados, y se hubiese partido en dos pedazos á no tardar muchas semanas. Tenía 18 milímetros de largo, 10 de grueso por un costado y 7 \( \frac{1}{2} \) por el otro; por lo tanto, es de creer que, dada la edad del niño, no llegara á introducirse completamente en el bronquio derecho, limitándose á tapar su entrada como el tapón de una botella.

Extraído el cuerpo extraño, se suturó al catgut los tejidos pretraqueales, sin poner cánula traqueal alguna. En la piel se dieron varios puntos al crín de Florencia, dejando en el extremo inferior de la herida una pequeña abertura para el desagüe con un poquito de gasa.

A los once días el niño salía de la clínica completamente curado, y habiendo tan sólo tenido como máximo, después de la intervención, 8 décimas de temperatura.

Este caso indica la conveniencia de ejecutar la traqueotomía cuando hay síntomas de cuerpo extraño traqueobronquial, pues si no está enclavado, la abertura del conducto aéreo, por sí sola, puede proporcionar su eliminación inmediata.

Yo creo que son más numerosos de lo que generalmente se cree, los enfermos con un cuerpo extraño bronquial no enclavado, ó, en otros términos, obstruyente tan sólo de la entrada de uno de los bronquios. La mayoría de cuerpos lisos redondeados, cuyas dimensiones son muy poco superiores ó iguales á la luz del bronquio, lo propio que los cuerpos muy ásperos ó puntiagudos de pequeño calibre, quedan con bastante frecuencia retenidos en la entrada de un bronquio; tan sólo penetran en él algunos milímetros, ó permanecen atravesados y semimontados sobre el espolón bronquial. En cualquiera de estas circunstancias, el cuerpo es movible á impulsos de la corriente respiratoria, que lo lanza, como el proyectil de una cerbatana, ó á beneficio de una posición ó movimiento violento del enfermo. Esta movilidad puede no ser constante, dependiendo de la naturaleza del cuerpo extraño, de sus dimensiones, de las del tubo bronquial, del modo y forma de su colocación y del estado de congestión ó tumefacción de los tejidos que rodean al cuerpo extraño.

Así se concibe que un cuerpo extraño aspirado en un bronquio y ocluyéndolo como un tapón en más de un centímetro de penetración en el interior del bronquio, pueda permanecer aprisionado
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durante semanas y aun meses, para ser desprendido por un fuerte golpe de tos, luego que ha disminuido la tumefacción de los tejidos, ó consecutivamente á la destrucción ulcerosa de los mismos. Se concibe más fácilmente todavía que el cuerpo extraño obture incompletamente, ya uno, ya otro bronquio por horas ó días, y salga de él siempre que la corriente espiratoria expulsiva sea lo bastante enérgica para dispararlo, paseándose arriba y abajo de la tráquea, como una lanzadera, durante varios segundos ó minutos, dando lugar entonces á terribles ataques asféticos por espasmo de la glotis, cada vez que el cuerpo extraño toca la región cricoidea, y principalmente la cara inferior de las cuerdas vocales, cuya sensibilidad exquisita es aún mayor que la del resto de la mucosa laringea.

En resumen, tengo para mí que la mayor parte de cuerpos extraños que han traspasado la glotis para caer en el aparato respiratorio, quedan encerrados en la tráquea y no pueden salir de nuevo al exterior por encontrarse con la glotis, que se ocluye instantáneamente á su contacto, en lugar de abrirse, como debiera efectuarlo. Menos veces aquéllos se introducen y atascan profundamente en un bronquio; ordinariamente permanecen colocados sobre el espolón bronquial, encima de la boca de un bronquio ó se meten parcialmente en él sin enclavamiento, dando lugar á violentísimos ataques de sofocación todas las veces que se desenclavan del bronquio para ascender hacia la laringe.

Por lo tanto, como consecuencia de los síntomas notados, no solamente en este caso, sino en otros varios observados por mí y que llevo publicados, me atreveré á sentar los dos siguientes aforismos clínicos:

1.º Los cuerpos extraños bien enclavados en un bronquio, no dan jamás ataques de sofocación; el enfermo sufre únicamente una disnea continua, á veces casi nula, otras veces más ó menos acentuada.

2.º Cuando un enfermo diagnosticado de cuerpo extraño en un bronquio, por la auscultación y la radiografía, presenta ataques de sofocación, puede asegurarse que el cuerpo extraño no está enclavado y que se mueve desde el bronquio hacia la laringe.

Estos mis dos aforismos conducen como de la mano á la línea de conducta:

En los casos de cuerpo extraño bronquial, ejecutar la traqueotomía cuando hay ataques de sofocación, por ser casi seguro que saldrá entonces por la herida traqueal el cuerpo extraño, y verificar
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la broncoscopia, superior ó inferior, según las circunstancias del caso, si ha habido tan sólo disnea sin ataques de sofocación.

Según mi experiencia, no son, por otra parte, raros los casos de cuerpo extraño movible, en los que éste, en una de estas corderías de la región subglótica al bronquio y del bronquio á la región subglótica, queda en esta última aprisionado, pues no hay que olvidar que, por debajo de las cuerdas vocales, la laringe se estrecha y afecta la forma de un cono que facilita este aprisionamiento, secundado á menudo por la contractura de las cuerdas vocales.

En tales circunstancias, tanto si se traquetomiza al enfermo como si después se efectúa la broncoscopia inferior, el cuerpo extraño no parece. Para evitar esto, que me ha acontecido algunas veces, y aconteció recientemente al Dr. Tapia en un caso que presentó en la Academia Medico-Quirúrgica de Madrid, en diciembre pasado, debe explorarse con tubos cortos, metidos en sentido inverso por los labios de la incisión traqueal la porción de conducto aéreo, situada por encima de ella, ó bien efectuar la laringoscopia refleja de García ó la directa de Kirstein, si son factibles.

Por último, además de los ataques asfícticos y de la auscultación existe un medio absolutamente demostrativo del enclavamiento ó no enclavamiento bronquial de un cuerpo extraño. Desgraciadamente, este medio tan sólo puede ser empleado en los casos de cuerpo extraño metálico ó de mucha densidad. Refiéreme á la radioscopia, á la visión directa y viva de la sombra del cuerpo extraño sobre la pantalla fluorescente. Con la radiografía solamente, obtenemos la imagen fotográfica muerta de la sombra del cuerpo extraño, imagen que puede dar lugar á confusiones con un ganglio bronquial, un grueso vaso sanguíneo, una porción de costilla, etc., si el cuerpo extraño es orgánico, de pequeño volumen y de escasa densidad.

Sin embargo, aun en estas condiciones, con una técnica llevada á gran perfección se pueden sacar, á veces, fotoradiografías más demostrativas que la misma visión radioscópica viva, y así las obtienen mis colegas los eximios radiólogos de Barcelona, los Dres. C. Comas y A. Prió, que, sin temor de equivocarme, pueden considerarse hoy en día como los primeros röntgenólogos de España.

Así, pues, si el cuerpo extraño es metálico (punta de París, clavo de tapicería, fragmento de soldado de plomo, etc.), ó denso (botoncito de nácar, piedrecita, punta de lápiz, etc.), la radioscopia mos-
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trará de manera evidente lo que importa ante todo saber: la movilidad ó el enclavamiento del cuerpo extraño.

Con efecto, estando el enfermo de pié, entre la placa fluorescente y la ampolla, y hallada la posición en la que la sombra del cuerpo extraño se proyecta sobre el fondo de tono claro, correspondiente á uno de los pulmones, sin confusión con las sombras superpuestas que proyectan sobre la placa la columna vertebral, el esternón y los órganos del mediastino; basta que hagamos toser al enfermo que radioscopizamos, para que á cada golpe de tos, veamos subir rápidamente, hasta la región cervical, el cuerpo extraño, en donde se destaca por un instante sobre la línea clara que corresponde á la tráquea, para volver en seguida á caer, con la misma velocidad, en el sitio de su posición primitiva.

Por lo contrario, si el cuerpo extraño está enclavado, su sombra asciende apenas 1 ó 2 centímetros, junto con el bronquio, donde se ha fijado.

Ya tenemos entonces, en uno ó en otro caso, todavía más firmemente, trazada nuestra línea de conducta. Si el cuerpo extraño es movible á la pantalla, como en nuestro caso, bastará, repetimos, que ejecutemos la traqueotomía, que pongamos al enfermo en decúbito y que estimulemos la mucosa traqueal, para que el cuerpo extraño salga por entre los labios de la herida ó se presente á nuestro alcance para sacarle con unas simples pinzas.

Si está enclavado habrá, como hemos dicho, que recurrir á la broncoscopia, precedida ó no, según las circunstancias del caso, de la abertura de la tráquea.