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característica (virgulas de Fuerbringer), es una rareza clínica incapaz de anular el valor de la prueba de Thompson-Smith. Para evitar en el examen del enfermo aun las más remotas causas de error todavía se han ideado otras modificaciones, como la de inyectar en la uretra anterior una disolución de azul de metileno con objeto de colorear los filamentos en ella existentes. Jadassohn manda orinar al enfermo en dos vasos y que guarde algo de orina, y antes de verter ésta en un tercer vaso hace el masaje de la próstata.

Young, de Baltimore, recomienda recientemente la prueba de los siete vasos, cuya ejecución es como sigue. Se ordena al enfermo ocluya la uretra comprimiendo el pene en su raíz (á nivel del ligamento suspensorio) entre el índice y el pulgar; se da una irrigación capaz de lavar la uretra hasta el sitio ocluido, y se recoge el agua del lavado en dos vasos: el primero, contendrá los filamentos de la uretra anterior, y el segundo, el líquido transparente. Entonces separa el enfermo los dedos y sigue la irrigación que arrastra los detritus del bulbo de la uretra; como antes, se recoge el líquido lavador en otros dos vasos; el primero (tercero de la serie) contiene esos detritus, y el segundo (que es el cuarto) el agua ya limpia para demostrar que el origen de los filamentos recogidos en vasos sucesivos ya no proceden de la uretra anterior. El enfermo orina en tres vasos (el quinto, el sexto y el séptimo); en el primero (quinto del total) se encontrará el producto del lavado de la uretra posterior; en el segundo (sexto) la orina existente en la vejiga; da valor á la orina del último la contracción perineal que comprime la región prostática.

Young expone en los Anales del Hospital John Hopkins un cuadro aclaratorio de su método de los siete vasos:

Uretritis aguda.—Localización.—En la porción pélvula de la uretra, sucio el líquido del primer vaso, los demás limpios. En el bulbo de la uretra, sucio el líquido del tercer vaso, los demás limpios. Uretritis posterior intensa, sucios los vasos 5.º, 6.º y 7.º, más el 5.º Uretritis posterior y cistitis, sucios los vasos 5.º, 6.º y 7.º, más el 5.º y el 7.º Uretritis de toda la uretra anterior, sucios los vasos 1.º y 3.º, limpios los otros. Uretritis de la uretra anterior y posterior, sucios los vasos 1.º, 3.º, 5.º, 6.º y 7.º, más el 5.º que los dos últimos. Uretritis de las porciones pélvula y posterior, sucios los vasos 1.º, 5.º, 6.º y 7.º, más el 5.º que el 6.º y el 7.º Uretritis del bulbo y de la uretra posterior, sucios los vasos 3.º, 5.º, 6.º y 7.º, más el 5.º que los últimos. Ligera uretritis posterior, sucio el vaso 5.º, limpios los demás.
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Uretritis crónicas.—De la porción pélvula, sucio sólo el primer vaso. Del bulbo, sólo el 3.º De la uretra posterior, sólo el 5.º De los conductos prostáticos sin uretritis, sólo el 7.º Prostatitis sin participación de la uretra ni conductos prostáticos, todos los casos limpios. De toda la uretra anterior, sucios los vasos 1.º y 3.º De toda la uretra, sucios los vasos 1.º, 3.º y 5.º De toda la uretra más los conductos prostáticos, sucios los vasos 1.º, 3.º, 5.º y 7.º De la uretra pélvula y posterior, sucios los vasos 1.º y 5.º De la uretra pélvula posterior y conductos prostáticos, sucios los vasos 1.º, 5.º y 7.º Del bulbo y posterior, sucios los vasos 3.º y 5.º Del bulbo posterior y conductos prostáticos, sucios los vasos 3.º, 5.º y 7.º Posterior y conductos prostáticos, los vasos 5.º y 7.º Espermatorrea ó prostatatorrea durante la micción, sucio el 7.º vaso. Uretra pélvula, bulbo, cistitis ó pielitis, sucios los vasos 1.º, 3.º, 5.º, 6.º y 7.º, más el 7.º Cistitis ó pielitis, sucios los vasos 5.º, 6.º y 7.º, más el 7.º.

Cualquiera puede con esta explicación hacer un cuadro mural, que le facilitará el diagnóstico de los procesos uretrales.

II. Cuantos trabajos publica mi querido maestro el Dr. Motz, marcan un progreso de la especialidad urológica, donde su fama es universal y por todos aceptada con el respeto que merecen sus constantes esfuerzos, sus desvelos científicos y su incansable actividad en el Hospital Necker, donde se acumulan más enfermos urinarios. En su última monografía aparecida en los Annales des Maladies des Org. Genito-Uriniaries, asocia el Dr. Motz su nombre al del doctor Majewski, de Cracovia. Es un trabajo trascendental del que quiero dar idea á los lectores de la REVISTA.

La prostatectomía, en la hipertrófia de la próstata, ha venido á plantear una serie de problemas cuya resolución pudo tener en otra época un interés puramente científico, mientras hoy son de necesidad práctica inmediata, ya que las intervenciones quirúrgicas en la próstata son cada vez más frecuentes. Cuando no había para los prostáticos más tratamiento que la sonda, no tenía el especialista que cuidarse tanto de la anatomía patológica de los tumores prostáticos, mientras que hoy el diagnóstico anatomo-patológico es el que decide—aparte otras condiciones que no debo enumerar—la naturaleza del tratamiento; esa cuestión es, por consiguiente, de vital interés.

El trabajo de Motz-Majewski abarca el material científico mayor de cuantos se han publicado hasta el día sobre cánceres epiteliales de la próstata; está basado en 26 casos de cáncer prostático diag-
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nosticado clínicamente, 30 casos en que el diagnóstico de las lesiones prostáticas sólo se hizo en la autopsia y 60 observaciones clínicas.

En el estudio anatómico separan los autores en capítulos distintos los datos que suministra el examen macroscópico de los deducidos del microscópico. Entre los macroscópicos son de interés los datos que se refieren al volumen, consistencia y propagación.

Volumen.—Es muy difícil determinar exactamente el volumen de la próstata cancerosa por la frecuente imposibilidad de limitar sus bordes. Las masas neoplásicas periprostáticas suelen hallarse tan íntimamente fusionadas á la glándula, que sólo la autopsia puede separar unas de otras.

Entre los 26 casos diagnosticados clínicamente, se encontró un aumento considerable de la próstata sólo en 2, mientras que en la mayoría de los casos (17) las próstatas neoplásicas estaban medianamente aumentadas; en 4 casos, la próstata conservaba su volumen normal, y en 3 parecía más pequeña que de ordinario. Aquí, como en lesiones cancerosas de otros órganos, no se observa relación alguna entre el volumen de la próstata y la gravedad del proceso que en ella asienta; hay próstatas pequeñas con invasión considerable del sistema ganglionar correspondiente.

Consistencia.—Ya los autores clásicos Thompson y Guyon insistieron sobre la dureza y la irregularidad de superficie de las próstatas cancerosas, y merced á esas mismas irregularidades y durezas hacen Motz y Majewski el diagnóstico de cáncer de la próstata. Los cambios en la consistencia de la glándula son debidos á la reacción del tejido conjuntivo en las inmediaciones del epitelial neoformado.

Como los primeros síntomas del cáncer de la próstata se presentan cuando la lesión está bastante avanzada, creen los autores que jamás se llegará á sorprender el cambio inicial en la consistencia de la glándula, y por lo tanto, se ignorará el período de la enfermedad á que corresponde ese cambio.

Además, hecho transcendentalísimo y sobre cuyas consecuencias clínicas no creo necesario insistir; no es constante la aparición de nódulos más ó menos cartilaginosos, y hay tumores prostáticos cuyo diagnóstico clínico es imposible por la ausencia de reacción fibrosa conjuntiva.

Propagación.—La propagación de los cánceres epiteliales de la próstata puede ser: á la uretra, á la vejiga, á las vesículas semi-
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nales, á los ganglios linfáticos, al recto, al peritoneo y á los huesos. La uretra posterior se encontraba invadida en menos casos de los que pudiera hacer sospechar el contacto de ambos órganos, en 7 casos de 26. Las lesiones cancerosas de la uretra eran pequeñas vegetaciones (2 casos) y ulceraciones más ó menos profundas (5 casos), que llegaron en 1 á destruir por completo toda la uretra posterior y produjeron infiltración de orina (Motz-Bartrina). No es frecuente la propagación hacia el periné, que sólo se observa en casos de infiltración neoplásica del bulbo y glándulas de Cowper (1 caso).

La vejiga aparecía con infiltraciones neoplásicas de origen prostático en 28 de 38 casos estudiados por Motz hace seis años, y entre los 26 casos de carcinosis prostática diagnosticados clínicamente, Motz y Majewski han encontrado la propagación vesical en 20. De estas observaciones y otras análogas, concluyen los autores «que la propagación del cáncer de la próstata á la vejiga es extraordinariamente frecuente, y por consecuencia, que un gran número de tumores infiltrados de la vejiga es de origen prostático».

Estas propagaciones vesicales pueden ser visibles sólo al microscopio ó formar en el interior de las paredes de aquella cavidad grandes acúmulos neoplásicos que levantan la mucosa sin ulcerarla. En ocasiones invaden también la mucosa, en la que se encuentran vegetaciones papilares ó tumores más ó menos sesiles ocupando preferentemente el trigono y sus inmediaciones.

En 20 de los 26 casos estudiados, estaban infiltradas las vesículas seminales. De ordinario es doble la infiltración, aunque se desarrolla preferentemente en el lado izquierdo (8 casos).

Sólo en 1 caso, de los 26, no estaban infiltrados los ganglios.

El recto, con frecuencia rodeado por masas neoplásicas en la carcinosis prostatopelviana, resiste á la invasión, y Motz-Majewski no lo han encontrado afectado en ningún caso. La rareza de esta propagación, que sólo se ha observado en 3 casos de cuantos comprende la literatura médica, es para Motz-Majewski prueba de la no existencia de linfáticos prostatorrectales.

El peritoneo estaba invadido en 3 casos de los 26. Los huesos de la pelvis menor y de las vértebras presentaban con frecuencia propagaciones neoplásicas.

Entre las metastasis hay 3 al hígado, 2 á la pleura y pulmón, 1 al riñón y 1 al fémur. En 2 casos, no incluidos entre los 26, un tumor vesical invadió la próstata.

Examen microscópico.—Motz y Majewski estudian en las próstatas
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cancerosas la evolución del tejido epitelial y la reacción del estroma. En cuanto á las producciones epiteliales, pueden no ir acompañadas de neiformación de fondos de saco glandulares, carcinomas; ser la neiformación muy limitada, adenocarcinomas; ó adquirir gran preponderancia, adenoepiteliomas. La primera variedad ha sido observada por los autores en un tercio de los casos diagnosticados clínicamente; se produce primero una proliferación de las células epiteliales, que de cilíndricas se convierten en poligonales, llenan los acinis, se amontonan, apareciendo como casi embrionarias y por sitios donde se halla destruida la membrana basal de algunos fondos de saco se continúan con otras células que forman núcleos en el estroma músculoconjuntivo. En torno de los alvéolos así formados se desarrolla el tejido fibroso, cuyo desarrollo conduce á la desaparición del muscular. La dureza leñosa, las irregularidades de la próstata cancerosa, son debidas á la formación del tejido fibroso de reacción. En el adenocarcinoma hay, al lado de los fondos de saco ordinarios, otros neoformados, mucho más pequeños, algunos con la estructura normal de una sola capa de células cilíndricas y otros con varias capas de células epiteliales pequeñas, poligonales. El estroma presenta mucho menos tejido fibroso y más muscular que en los tumores anteriores. En el adeno-epitelioma lo principal es la proliferación de los fondos de saco neoformados, al principio más pequeños que los normales. Se reconoce la gemmación descrita por Motz-Perearnau en los adenomas benignos, con la diferencia de que en éstos, las yemas intra-acinosas se fusionan con otras y dividen el fondo de saco primitivo en muchos secundarios, dejan las paredes que separan los fondos de saco de nueva formación, constituidas por tejido muscular y conjuntivo en bastante cantidad, y los espacios que separan las glándulas son de considerable anchura, mientras que en los adenomas malignos las aglomeraciones de fondos de saco apenas están separadas por algunos fasciculillos conjuntivos. Continúa la evolución del proceso que conduce á la formación de tubos epiteliales apretados, en los que, en vez de una capa epitelial puede haber varias, hasta llenar la luz del conducto de células poliédricas. Sigue la aparición, en pleno estroma, de tubos epiteliales y células aisladas. La evolución de esta variedad de cáncer suele ser lenta é invisible macroscópicamente. Albarrán y Hallé y otros autores que encontraron esos adeno-epiteliomas en varias próstatas extirpadas como hipertróficas no descubrieron infiltración ganglionar; pero en los casos de Motz-Majewski la infil-
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tración fué bastante frecuente. En los ganglios había células epiteliales poliédricas sin formación acinosa. Según estos autores, los adeno-epiteliomas se propagan con frecuencia á la vejiga. El estroma apenas reacciona por la presencia del adenoeptilioma, y casos hay en los que no se comprueba cambio ninguno en la composición de aquél ni en la consistencia de la glándula, hecho que explica por qué se diagnostican tan raras veces.

Los fascículos nerviosos periprostáticos suelen estar englobados en un círculo de células neoplásicas, y ese es otro origen, á más de la compresión por ganglios infiltrados, de las neuralgias de la carcinosis prostática.

Consideraciones clínicas.—Entre 60 enfermos vistos por Motz-Majewski, 8 presentaron retención completa como síntoma inicial de su enfermedad, 38 empezaron con la disuria de los prostáticos con evacuación incompleta, pero á más de estos síntomas que lo son de obstáculo, se observan otros dos sobre los cuales insisten con gran detenimiento, la neuralgia y la hematuria; la neuralgia fué el primer síntoma en 5 casos, y la hematuria en 8; estos síntomas se presentan también con frecuencia en periodos avanzados del padecimiento.

La neuralgia algo intensa, no es producida ni por el aumento de volumen de la próstata (hipertrofia), ni por su inflamación intraglandular. Los dolores en las prostatitis son efecto de inflamaciones periprostáticas que irritan los fascículos nerviosos. El lumbago, la ciática, los dolores en el periné ó en el pene, que se presentan en la evolución de los epiteliomas prostáticos, son consecuencia de lesiones periprostáticas, de infiltraciones neoplásicas fuera de la glándula. Estas propagaciones pueden existir en torno de algunos fascículos nerviosos, otras veces forman grandes masas neoplásicas que comprimen los troncos nerviosos. De este hecho deducen la siguiente importantísima consecuencia. «En todos los casos de carcinosis prostática que se acompaña de alguna de estas variedades de neuralgia, nos encontramos en presencia de una neoplasia que ha traspasado los límites de la glándula, de una neoplasia difusa» y, por consiguiente, que «todos los enfermos que en el curso de la carcinosis prostática presentan neuralgias, como lumbago, ciática, neuralgia crural, gran dolor en el periné, son inoperables por los métodos actuales».

Otro síntoma cardinal para el especialista es la hematuria; ordinariamente ésta se presenta (Motz-Majewski) cuando el tumor pros-
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Además de la caquexia alcalina que, como expusimos, se ha creído ocasionada por los agentes de este grupo farmacológico y que ningún observador moderno ha comprobado, que sepamos, se ha dicho que es menester emplearlos con precaución para que su uso no acarree gastritis. No tenemos noticia de ningún enfermo en el cual esta complicación se haya producido como consecuencia de medicamentos alcalinos, aun tomados con prodigalidad; si es posible que en un grado ulterior de la dolencia el disturbio primitivamente funcional origine lesiones anatómicas, pero en estos casos no hay que atribuirlas al tratamiento sino al proceso patológico, que por no haber sido dominado continuó su nefasta evolución. Repetiremos nuevamente lo que en muchas ocasiones se ha dicho; el post hoc ergo propter hoc, que á tantas equivocaciones nos ha conducido en todos los tiempos, jamás debe admitirse á ciegas y sin una confirmación completísima é incuestionable.

No es sólo el bicarbonato sódico la sal que se emplea para producir los efectos terapéuticos que quedan señalados. Muy utilizada la magnesia ofrece grandes ventajas en ocasiones, porque siendo insoluble, su combinación con el ácido clorhídrico se hace más lentamente que la del bicarbonato, con lo cual queda almacenada cierto tiempo en el estómago y va poco á poco entrando en reacción con el ácido á medida que éste se produce:

\[
\text{MgO} + 2\text{ClH} = \text{Cl}_2\text{Mg} + \text{H}_2\text{O}
\]
(Ox. mag.). (Ac. clorh.). (Cl. mag.). (Agua).

El cloruro magnésico así formado combate el estreñimiento por excitación de las fibras musculares lisas. A la vez el magnesio parece ser, como dice Robin (loc. cit.) con referencia á trabajos de Gaube, tónico mineral del sistema nervioso, circunstancia muy apreciable. Esta sal no produce desprendimiento de ácido carbónico, motivo por el cual recurriremos á ella cuando abriguemos temor de que este gas distienda en demasia las paredes del órgano, así como por combatir el estreñimiento será aplicable cuando tal fenómeno sea exagerado.

El carbonato de magnesia también se utiliza cuando á la acción laxante queramos sumar la sedación producida por el ácido carbónico, no existiendo razones por las que el gas sea nocivo. Así:

\[
(\text{CO}_3)_5\text{Mg}_5\text{MgO} + 4\text{H}_2\text{O} + 8\text{ClH} = 4\text{Cl}_2\text{Mg} + 8\text{H}_2\text{O} + 3\text{CO}_2
\]
(Carb. mag.). (Agua). (Ac. clorh.). (Cl. mag.). (Agua). (Ac. carb.).

Se ha recomendado como buen neutralizante de la acidez el fosfa-
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tático es ya voluminoso, aunque pueda aparecer como primer síntoma de la enfermedad. De sus análisis deducen los autores que «es la propagación del cáncer de la próstata á la vejiga ó á la uretra posterior lo que ocasiona las hematurias primitivas ó tardías tan frecuentes en el curso de esta lesión». En 13 casos que refieren, la hematuria iba acompañada de propagación neoplásica á la vejiga, según se vio en la operación ó en la autopsia. «Hasta el día—añaden—no hemos observado un solo caso en que las hematurias espontáneas en el curso del cáncer de la próstata no correspondiesen á una lesión neoplásica de uretra ó vejiga». «Desde el punto de vista operatorio, este síntoma constituye una contraindicación absoluta, si no se quiere quitar con la próstata la uretra posterior, la vejiga y las vesículas seminales».

La falta de hematuria no indica la ausencia de propagación á uretra ó vejiga.

La duración de la enfermedad desde la aparición del primer síntoma hasta la muerte, fué de seis meses en el 40 por 100 de los 26 casos; 7, duraron un año; 3, tres años; 1, cinco, y 1, diez.

Si la neuralgia ó la hematuria pueden ser el primer síntoma de la enfermedad (13 casos de 60), cuando éstos se presentan el cáncer ha traspasado ya los límites de la glándula prostática; lo mismo ocurrió en otros casos en los que la disuria común se adelantó bastante tiempo á la hematuria (26 casos de 60) y en los que al examinar al enfermo se comprobó la invasión por la neoplasia de los órganos vecinos. En más de la mitad de los casos, por lo tanto, el diagnóstico precoz fué imposible. Sólo en los casos en que el tacto rectal dé la impresión que únicamente la próstata esté afectada y que la falta de hematurias y el examen endoscópico nos aseguren la normalidad de uretra y vejiga, podrá intentarse la extirpación de la glándula. Entre los 26 casos seguidos por Motz Majewski sólo en dos hubiera podido emprenderse la operación con esperanzas de éxito.

Motz Majewski estudian las extirpaciones hechas de cáncer de la próstata en prostatectomias por hipertrófia, en las que el examen histológico demostró alteraciones malignas de la glándula (5 observaciones, 4 con muerte, entre dos y ocho meses después de la operación, y 1 de Albarrán (enfermo visto en buen estado dos años después). El diagnóstico clínico de estos casos, en su mayoría adenopapiliomas, es casi imposible; la poca malignidad del tumor y su falta de propagación ganglionar explica el resultado favorable que ha podido observarse. Prostatectomias en casos de cáncer prostático
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diagnosticado clínicamente (10 casos seguidos todos de muerte entre los dos días y dieciséis meses). Prostatectomias durante la carcinosis prostática sin recidiva en el momento en que se publicaron las historias clínicas. De las cinco observaciones que Motz y Majewski recogen, sólo pueden aprovecharse dos, las otras tres no sirven por la inminencia de la recidiva ó por la brevedad del tiempo transcurrido, y de las dos observaciones utilizables, en una se trataba de un adenoeptilionoma y el tiempo de observación fué nueve meses, y en la otra de Albarrán, el enfermo, visto en buen estado á los ocho meses, no ha dado noticias suyas y Albarrán le supone muerto.

Nos parece—dicen Motz y Majewski al final de su notable trabajo—que, basándonos en todos estos documentos, podemos concluir que los resultados de la cura radical en el cáncer de la próstata son francamente malos y que hasta el presente no tenemos un solo caso de curación definitiva.

III. En el tomo xiv de los magníficos The John Hopkins Hospital Reports, publicado en Baltimore y recién llegado á Europa, hace el profesor H. Young un estudio completo de 40 casos de carcinoma de la próstata, y expone una operación radical llevada á cabo por el autor en cuatro casos.

Impresionado por los fracasos obtenidos en seis casos de carcinoma inicial de la próstata, que operó por prostatectomía desconociendo la naturaleza del tumor, y alguno de los que Young cree hubieran podido salvarse si se hubiese hecho el diagnóstico exacto y la operación radical, dedicó gran atención á este asunto, y fruto de sus desvelos es el trabajo que me ocupa y que me parece tiene lugar apropiado junto al de Motz-Majewski.

Es interesante que en ninguno de los seis casos á que antes aludo se encontraron los síntomas clásicos del carcinoma prostático; en ningun hubo hematuria, dolor sólo en dos, uno de los cuales tenía un cálculo; sólo un enfermo había adelgazado; las vesículas seminales estaban induradas en dos casos. Los síntomas eran los de la hipertrófia esclerótica; en cuatro casos ambos lóbulos estaban indurados, en el quinto sólo uno, y en el sexto había un núcleo duro en el borde superior de cada lóbulo lateral. El cistoscopio demostró un crecimiento muy pequeño de los lóbulos laterales ó mediano en el interior de la vejiga. Los signos comunes á todos los casos fueron pronunciada induración y falta de tumor dentro de la vejiga.

En un estudio clínico de 40 casos de cáncer de la próstata, incluye Young 19 enfermos del Hospital Johns Hopkins (clínica del doctor