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Consideramos este resultado como excepcional, puesto que en el mayor número de ocasiones, dosis pequeñas no produjeron modificación sensible de la acidez del jugo.

De suerte que si damos crédito al fruto de nuestra experimentación, en la modesta esfera en que se ha desarrollado, tendremos que admitir como indudable la neutralización del jugo por los alcalinos, pero poner en tela de juicio los demás efectos que se les atribuyen, lo cual está de acuerdo con las conclusiones de Reichmann que antes expusimos.

Muchas sales de este grupo, particularmente el bicarbonato sódico, ejercen una beneficiosa acción fluidificante del moco, pero en la que no nos entretenemos por considerarla poco importante en la mayoría de los casos.

No se han producido accidentes con su uso prolongado, ni aun con el más temido por algunos, el bicarbonato sódico, dándolo, como ha hecho Debove, en cantidad de 40 á 60 gramos por bastante tiempo, ni como Huchard, á dosis de 20 á 30 en algunas horas. Tampoco vió ninguno Soupault en un enfermo que por espacio de seis años ingería 100 gramos diariamente (1), y si empleándolo á dosis tan masivas sólo ha servido para neutralizar los ácidos, jamás ha ocasionado la caquexia alcalina con que atemorizó Rousseau á los médicos de su época.

La reacción á que da lugar el bicarbonato sódico con el jugo gástrico, es la siguiente:

\[
\text{CO}_3\text{NaH} \quad + \quad \text{ClH} \quad = \quad \text{ClNa} \quad + \quad \text{CO}_2 \quad + \quad \text{H}_2\text{O}
\]
(Bicarb. sod.).        (Ac. clorh.).        (Clor. sod.).        (Ac. carb.).        (Agua).

por lo que Robin (loc. cit.), hace á esta sal tres reparos: engendrar cloruro sódico que á su vez forma ClH; estimular la secreción ácida, porque se sabe desde Claude Bernard que los alcalinos la estimulan; producir enorme desprendimiento de ácido carbónico.

A la primera objeción contestaremos que el cloruro sódico formado, según Pawlow, si excita en corto grado la secreción, lo hace por el agua en que va disuelto, como se comprueba comparando esa excitación con la que determinan cantidades iguales de agua destilada.

Una vez absorbido el cloruro sódico, es, como dice Robin, el agente necesario para la formación del ácido clorhídrico. Si se suprime

(1) Soupault: Traité des maladies de l'estomac. Paris, 1906.
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el cloruro de la alimentación, como han hecho experimentalmente Nencki y Mme. Soumow-Simanowski, sustituyéndolo por el bromuro ó yoduro potásicos, el estómago segrega, en lugar de clorhídrico, ácidos bromhídrico ó yodhídrico. Pero como el cloruro de sodio es indispensable para la vida, no puede suprimirse por completo, y el organismo utilizará el que forma parte de los alimentos, lo mismo para atender á sus necesidades, entre las cuales figura la secreción de ácido clorhídrico en proporciones fisiológicas en las glándulas gástricas, que para subvenir al aumento patológico, ya que no está en nuestra mano hacer que utilice sólo el que corresponde á la función normal. Y teniendo las glándulas de dónde tomar el cloruro sódico que requiere su funcionamiento, de poco sirve el que nosotros aumentemos ó disminuyamos el de otro origen. Y esto aparte de que los análisis no demuestran que aumente el ácido por ingestión de bicarbonato sódico.

A la creencia de que estimula la secreción, no necesitamos sino oponer los resultados negativos expuestos anteriormente, ya bien comprobados en la actualidad, á lo menos por lo que se refiere á las grandes dosis administradas después de las comidas. A la desventaja del desprendimiento de gas carbónico, diremos que acaso uno de los beneficios de su uso estriebe en esta producción, que sólo podrá perjudicar cuando exista atonía manifesta de la musculatura de la visera; además puede corregirse el desarrollo de gas en los casos en que lo estimemos inconveniente, asociando el bicarbonato á la magnesia calcinada ó hidratada, que absorbe más de mil veces su volumen de ácido carbónico. Inconsecuente consigo mismo, Robin asocia el bicarbonato sódico á otros alcalinos y calmantes, aunque lo hace á dosis moderada y de manera eventual, para saturar instantáneamente una parte del ácido clorhídrico libre en el contenido del estómago, y obtener inmediato alivio subjetivo que no daría la saturación más lenta por la magnesia y la creta preparada, que entran en su fórmula de polvos de saturación.

Creemos poco lógica tal conducta, porque si como él dice, esta sal á dosis moderada excitara la secreción de ácido, su administración estimularía la actividad glandular.

El que no disminuya la hiperclorhidría revelada por el análisis, aunque desaparezcan los síntomas que mortificaban á los enfermos, en los que han usado el bicarbonato sódico no depende, como pudiera pensarse, de que la sal sostenga el estímulo funcional, porque igual ocurre en los pacientes tratados sin alcalinos, por los calman-
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tes ó por otra cualquiera medicación; depende, exclusivamente, según parece, de que su efecto se reduce á neutralizar los ácidos existentes en el jugo gástrico, y esta acción es fugaz y transitoria; se ha de determinar con nueva ingestión de alcalino en cada período digestivo, no dejando tras sí la menor huella demostrable en los períodos secretorios ulteriores, según hay derecho á afirmar en vista de la experimentación.

Pero no es sólo la acidez lo que se modifica transitoriamente con los alcalinos; también se beneficia con su uso la motricidad y la sensibilidad gástricas, cuando están alteradas.

Es bastante conocido el hecho, confirmado por nuestras observaciones, de que á beneficio del empleo de sales del grupo que estudiamos, se acelera el vaciamiento del estómago. Y la razón es sencillísima: se sabe por la experimentación del fisiólogo ruso citado, que cuando una porción de quimo ácido franquea el piloro, este orificio se cierra de un modo reflejo, no volviendo á abrirse hasta que el medio duodenal no ha neutralizado por completo esa acidez; la evacuación del estómago tiene, pues, lugar en varios tiempos, y está regulada y presidida por esa reacción química del contenido del primer trozo de intestino. Si alcalinizamos la pulpa alimenticia alojada en el estómago, favoreceremos la permeabilidad pilórica, suprimiendo ese reflejo químico de punto de partida duodenal. Además, los feculentos fermentan fácilmente en medio hiperácido, con lo que se determina distensión de la viscera, todo lo cual se evitará con los alcalinos. La pirosis y la pesadez y distensión gástricas parecen depender de la miastenia y se observan muy á menudo en la hiperclorhidría, cediendo con ellos; del mismo modo se favorecen las deposiciones con el uso de la mayoría de las sales que de este grupo se emplean, cuando tan necesitados suelen estar los hiperclorhídricos de que se regule su exoneración ventral.

En aquellos casos en que bien la excesiva acidez del jugo, bien alguna lesión peripilórica coexistente dificulten el vaciamiento del órgano por espasmo, los alcalinos, venciéndole, favorecerán el perfecto funcionamiento del crificio gastro-intestinal.

Del estudio comparativo que en los enfermos hemos hecho acerca del tiempo que el estómago tarda en desembarazarse de una comida de prueba sola ó mezclada, antecedida ó seguida de bicarbonato sódico, resultan confirmados los datos anteriores.

(Concluirá).
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OÍDO
POR EL
DR. D. LUCIANO BARAJAS
Oto-rino-laringólogo de la Beneficencia Municipal y Director de la Clínica Operatoria del Carmen.

Es el médico general tan frecuentemente consultado para resolver asuntos de esta índole, que para ellos principalmente dedico estas líneas, seguro de que el conocimiento de tan sencillas prácticas otológicas, por rudimentarias que parezcan, pueden salvar conflictos de verdadera importancia, ó más aún, evitar las transcendentes consecuencias de una terapéutica inadecuada, cuya frecuencia ha obligado á decir á Schwartz que muchos niños son muertos por intervenciones inoportunas, sin que después, caso raro, se les halle cuerpo extraño en el oído» y á Lermoyez á considerar ausente de peligro un cuerpo extraño alojado en el oído hasta el momento en que el médico interviene para extraerlo si éste carece de los elementos otológicos necesarios.

Evidente demostración de lo grandes y frecuentes que son estos trastornos inherentes á las malas intervenciones auriculares por cuerpo extraño es la descripción que hace Politzer con su habitual maestría y prestigio de la triste odisea que generalmente sufren estos enfermos.

«De diez veces, nueve, dice, es el enfermo víctima de las maniobras siguientes: con ó sin el recurso de un spéculum y sin otra iluminación que la que penetre por la ventana de la habitación, y frecuentemente sin pararse á buscar el cuerpo del delito, el operador introduce una pinza en el oído, cuyo instrumento al abrirse y poner en contacto sus ramas con las paredes del conducto, determina un dolor que se traduce por un brusco movimiento del enfermo; el cuer-
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viene en el curso del embarazo debe de ser tratada por la intervención quirúrgica con la mayor rapidez posible; toda apendicitis diagnosticada durante el embarazo, reclama la intervención (Pinard).

Dos casos de apendicitis en el curso de la gestación publica en la Province Medicale (23 diciembre 1906) el Dr. Puech (de Montpellier), deduciendo de ellos la necesidad y urgencia de la intervención quirúrgica, cuando es preciso ponerse en guardia contra las acalmias, con gran frecuencia malas consejeras, y cuando es peligroso pretender insistir en el tratamiento médico.

En la primera observación se trataba de una joven casada de veinticinco años, en el séptimo mes de su primer embarazo, que siempre había disfrutado de una salud excelente y que la gestación había seguido un curso perfectamente normal. Una noche después de cenar fué atacada bruscamente de náuseas y vómitos, con dolores en el bajo vientre, fenómenos que persistieron á pesar del tratamiento médico y que hicieron creer se trataba de un parto prematuro, pero como la consistencia del útero no acusaba contracción alguna, el cuello no había sufrido ninguna alteración y el estado general permanecía satisfactorio, el Profesor encargado de asistirla pensó en una simple indigestión, prescribiéndole los medios usados en tales casos. Transcurrieron dos días, los vómitos cesaron, las náuseas persistían y el vientre, doloroso, presentó un ligero meteorismo; al día siguiente el cuadro sufrió alguna agravación, se presentaron vómitos verdosos, timpanismo claramente manifiesto y parálisis intestinal; por consecuencia, ni expulsión de gases, ni de materias fecales; se pensó en una oclusión intestinal, y en esta situación fué encargado de asistir á esta señora el Dr. Puech, que diagnosticó de apendicitis; el pulso era de 116, la temperatura de 38°,2, la facies alterada, la respiración frecuente, el vientre doloroso en toda su extensión, principalmente hacia el borde derecho del útero, con contractura de los músculos de la región. El fondo uterino se elevaba tres traveses de dedo por encima del ombligo, el cuello conservaba toda su longitud y la cabeza fetal se hallaba en la excavación. La intervención quirúrgica se juzgó oportuna, pero en vista de las dificultades que opuso la familia, se contemporizó por el momento prescribiendo opio, dieta absoluta y hielo al vientre. Al día siguiente el cuadro había cambiado por completo, la enferma había hecho dos abundantes deposiciones y el meteorismo disminuyó en parte, hasta el punto de suspender por el momento toda idea de intervención; todo el día persistió este satisfactorio estado hasta la mañana del siguiente, en
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que reaparecieron con gran intensidad los dolores abdominales y los vómitos, con sudores fríos y desfallecimiento, entrando la enferma en período agónico y falleciendo al poco tiempo.

En resumen, una apendicitis sobrevenida en el séptimo mes del embarazo, en el que el diagnóstico se hizo á los tres días, se estimó oportuna la intervención quirúrgica, de la que se desistió al presentarse un periodo de acalmia, después de la cual en menos de veinticuatro horas falleció la enferma.

La segunda observación se refiere á una señora embarazada por cuarta vez, en la que sus embarazos y partos anteriores se habían efectuados de una manera normal; llega el sexto mes de su última gestación, y bruscamente se siente acometida de vivos dolores que se iniciaron en la región lumbar derecha, siguiendo hasta el pliegue inguinal del mismo lado, después náuseas y diarreas fétidas. Se pensó en un cólico nefrítico é instituyó el tratamiento habitual. La situación persistió durante dos días en el mismo estado, la temperatura osciló entre 37°,6 y 38°, con 108 pulsaciones por minuto. Nada anormal se halló en el aparato sexual, encontrándose el abdomen distendido en su parte superior por los gases en él contenido y doloroso, despertándose vivos dolores cuando se intentaba explorar el lado derecho; la facies contraída, la voz atiplada, 180 pulsaciones por minuto y 37°,8 de temperatura; no habían existido vómitos por la noche y la lengua estaba un poco seca; síntomas éstos que sirvieron de base para que el Dr. Puech opinase se trataba de una litiasis renal complicada con fenómenos peritoneales, probablemente de origen apendicular é instituyera como tratamiento la espectación armada. Como el estado general no se mejoraba, el pulso se aceleraba y la temperatura subía, fué citado á consulta el profesor Estor, que formuló el diagnóstico de peritonitis apendicular y se pronunció en favor de la intervención, que llevó á efecto, practicando la incisión de Jalaguier, encontrándose el peritoneo rojo y espeso, desprovisto de falsas membranas y el apéndice grueso y rojo, sin indicio de esfacelo; lo extirpó peritonizando el muñón, y cerró el vientre con tres puntos de sutura, previa colocación de un grueso desagüe de cauchut. A los dos días de la intervención y después de un trabajo corto, expulsa la operada un feto muerto de seis meses, incidente que no modificó en nada el estado de la enferma, que llegó á inspirar vivas inquietudes durante los primeros días que siguieron á la intervención, quedando conjurado todo el peligro á los seis días, produciéndose una pequeña fistula que cerró espontáneamente, res-
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tableciéndose por completo de una manera definitiva al mes de operada.

He aquí dos observaciones de enfermas afectadas de apendicitis, la una en el curso del séptimo mes de su embarazo, la otra en el sexto; en la primera una acalmia engañadora hace aplazar la intervención, y contentándose con la terapéutica médica, la enferma muere; la segunda, aunque un poco tardiamente, se llegó á practicar la intervención quirúrgica y se conjuró el peligro, salvándose la enferma. Los dos casos clínicos son particularmente instructivos e interesantes. Deduce el autor de este trabajo que, sin abandonar el tratamiento médico, en presencia de una apendicitis bien y debidamente diagnosticada en el curso de una gestación, la intervención se impone.

II. Puede decirse hoy que la cirugía ginecológica, en Viena, va llegando á su apogeo. El perfeccionamiento continuo de la técnica permite intervenir con una mortalidad exigua al mismo tiempo que aumenta la supervivencia en las operadas afectadas de cáncer uterino. Pero mientras se ha perfeccionado la técnica y mayores han sido los resultados de la operación abdominal, grandes esfuerzos se han realizado para aplicar los mismos principios de extensa exéresis á la histerectomía por vía baja y la operación de Schuchardt-Schauta (colpohisterectomía por vía vulvoperineal), es un paso decisivo á la reabilitación de la vía baja, siendo esta operación totalmente diferente á la histerectomía vaginal habitual. (La Presse Medical, 16 marzo 1907).

En un primer tiempo, previa desinfección cuidadosa de la vagina y de una enérgica cauterización del neoplasma, se traza una incisión circular que circunscriba el tercio medio ó el inferior de la vagina, según las necesidades de la práctica, pues bien sabido es que los epitelomas del cuello tienden á invadir de preferencia la mucosa del conducto vaginal. Después de la disección del manguito vaginal en una extensión de 5 centímetros aproximadamente, se practica la obliteración hermética de la vagina mediante algunos puntos de sutura, sirviendo los hilos de ésta de agentes de tracción.

Desde este momento puede decirse que comienza la intervención, el operador se desinfecta de nuevo y se utiliza otro instrumental nuevamente desinfectado. Al nivel del labio inferior de la incisión circular vaginal en la unión del cuadrante posterior con el lateral izquierdo, comienza una incisión (Schuchardt), que se dirige hacia la vulva, seccionándola en la unión de su parte posterior y lateral
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izquierda, prolongándose directamente hacia atrás, lateralizada, pero paralela al eje del periné para terminar por fuera del ano, y en algunas ocasiones Schuchardt la prolonga hasta el sacro. Esta incisión interesa todo el espesor de las partes blandas del periné; el recto se aisla y desvía cuidadosamente hacia la derecha, los vasos que sangran se ligan y se tapona la herida con gasa esterilizada. Schauta recomienda en los casos difíciles la incisión paravaginal doble á la manera de Staude.

De esta forma el campo operatorio queda extensamente expuesto, pasándose en este momento á la disección de la vejiga y de los uréteres. La disección de la vejiga se hace como en el primer tiempo de una colporrafía anterior y se bascula la vagina hacia atrás, llegando pronto á la altura del cuello del útero, cuyo despegamiento de la vejiga es fácil, salvo en los casos en que existen á este nivel adherencias neoplásicas, siendo entonces inevitable la perforación de la vejiga, de la que es necesario á veces resecar una pequeña parte. En la mayoría de los casos, cuando la vejiga se deja separar sobre la línea media, se procede al aislamiento de los ángulos laterales, donde se encuentran los uréteres reconocibles por su coloración rojiza, dirigiéndose al parametrio, del que se los aisla con gran precaución y cuidado. Procédese entonces á la liberación de los bordes laterales de la vagina y á la disección de la base del parametrio. La liberación de la vagina comienza por su cara posterior, que es fácil utilizando á este nivel la zona despegable, que permite desprenderla hasta el fondo de Douglas. El aislamiento de los bordes laterales es más difícil, pues la vagina á este nivel se halla recorrida por las arterias vaginales, ramas de la hipogástrica y de la hemorroidal media y venas colaterales vésicovaginales, abanico vascular, que es necesario ligar ó sujetar con pinzas antes de secicionar, cuidando bien de rechazar la zona ureteral hacia arriba y evitar la abertura de la vagina, que seguramente contaminaría el campo operatorio. Esta liberación de los bordes laterales de la vagina permite el descenso del conducto, facilitando el acceso al parametrio, cuya extirpación metódica constituye uno de los tiempos principales de la operación. En este momento se puede ligar la arteria uterina ó bien reservar esta ligadura para el final de la operación. Cuando los uréteres están bien aislados de los tejidos neoplásicos que los rodean y éstos son extirpados, se procede á la abertura de los fondos peritoneales y á la extirpación del bloque úterovaginal.
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La abertura de los fondos de saco se llevará á efecto, practicándola de un tijeretazo primero el anterior y después la del posterior, y rechazando hacia adelante el fondo uterino se ligará y seccionará el ligamento ancho izquierdo, se repetirá después la maniobra en el derecho y la vagina y útero en masa serán extirpados sin peligro de ingerto neoplásico. Sólo resta para terminar la operación ocluir la cavidad peritoneal, que se hará suturando los labios anterior y posterior de la sección peritoneal; después de inspeccionar cuidadosamente la cavidad resultante de la extirpación de la vagina y de la del ligamento ancho, se la tapona con gasa y con dos puntos de sutura se adosan los bordes laterales del collar vaginal restante, sutura que permite el sostenimiento de la vejiga, evitando la cistitis por prolapso. Finalmente, con puntos profundos entrecortados se sutura la incisión paravaginal, dejando salir por el orificio vulvar, así reconstituido, las gasas de desagüe.

El tratamiento post operatorio se reduce á cambiar las gasas á los ocho días y la herida se retira prontamente, pudiendo levantarse la enferma después de dos semanas.

Como accidentes operatorios se citan las heridas de la vejiga y de los uréteres. Schauta ha observado aquéllas ocho veces y nueve la de estos últimos en 218 operaciones.

Los resultados de esta intervención, según Schauta, que es el que mayor estadística posee, arroja sobre 218 intervenciones practicadas en las enfermas por él reconocidas, la cifra de 51 por 100 de operabilidad, con un 11 por 100 de mortalidad.

III. Se admite que en estado normal la placenta es impermeable para los microbios, á no ser que sobrevengan alteraciones del epitelio de las vellosidades, para que la placenta permita á los microorganismos que circulan en la sangre materna penetrar en la placenta fetal y en la sangre del feto. Las experiencias hechas sobre animales han sido en gran parte positivas y muchos experimentadores han establecido la transmisibilidad del cólera de las gallinas, la septicemia del conejo, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, etc., de la madre al feto.

Sin embargo, si algunos resultados negativos han sido observados, se debe atribuir á la resistencia del epitelio, cuya alteración para producirse necesita cierto tiempo.

Es el paludismo una enfermedad cuyo microbio específico, el hematozoario, circula en la sangre. La primera y más esencial de las condiciones de transmisión del microbio de la madre al feto se