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gún he podido comprobar por el gran número de ejemplares que he estudiado en varios Museos de Anatomía patológica, ó de dos riñones independientes con sus pelvis y uréteres propios.

III. Es sabido que la distensión artificial de la pelvis del riñón determina dolores vivísimos, según comprobaron los alumnos de la Facultad de Medicina, en cuya presencia hice, el curso pasado, algunos lavados de pelvis renal. La distensión de esta cavidad hasta provocar dolor se emplea ordinariamente para medir su capacidad, y su uso corriente ha permitido reconocer la frecuencia, no sospechada antes, de dilataciones pélvicas. Henri T. Hutchins aprovecha también el dato dolor provocado con fin diagnóstico, y en The American Journal of Obstetrics expone una serie de 100 casos de provo- cación de cólicos nefríticos. Prepara al enfermo para un examen cistoscópico, según el método de Kelly, diciéndole que van á verle la vejiga, pero no que le provocarán dolor renal alguno durante el examen.

Colocada la paciente en la posición genutoráctica se le introduce en la vejiga un cistoscopio de Kelly (que pertenece al tipo de los de aire) y enfocada la desembocadura del ureter se cateteriza este conducto, introduciendo la sonda por el meato uretérico y empujándole con lentitud y atención. Es necesario que el orificio interno de la sonda llegue á penetrar en la pelvis renal. Entonces saca el cistoscopio y permite á la enferma adoptar postura más cómoda acostada sobre el dorso ó sobre un lado. Un cateter de cristal introducido en la vejiga, da salida al aire que penetró durante la cistoscopia, y permitirá luego comprobar si entre la sonda uretérica y este conducto escapa el líquido que se inyecte por aquélla, que, naturalmente, irá á la vejiga. Las disoluciones que se empleen pueden estar teñidas para mayor evidencia. Se hace penetrar con mucho cuidado el líquido en la pelvis del riñón hasta que la paciente empiece á sentir dolor; cuando éste toma un carácter definido, se deja escapar la inyección y la enferma experimenta una mejoría instan- tánea.

El dolor producido es tan característico, que los enfermos, en un 98 por 100 de los casos, afirmaban con seguridad si era ó no el mismo dolor que padecían de ordinario. Hutchins divide los cien casos estudiados en cuatro grupos: 1.º Dolor provocado en un riñón normal: no es el mismo que molesta al enfermo en otras ocasiones; se pueden excluir enfermedades renales. 2.º El dolor provocado es el mismo que el que aqueja el enfermo; se confirma el diagnóstico
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de enfermedad renal ó ureterica. 3.º Dilatación de la pelvis renal, estrechez del ureter. 4.º Casos dudosos y equivocaciones.

El grupo primero comprende 23 casos; en todos ellos la inyección de líquido en la pelvis renal provocó un cólico renal típico. El dolor tenía una localización definida en el triángulo lumbar superior. En ninguno de los casos, sin embargo, el dolor provocado tenía la menor semejanza con el dolor que antes había atormentado al enfermo, y quedaba eliminada del diagnóstico toda enfermedad que pudiera producir una dilatación permanente ó intermitente de la pelvis renal. El diagnóstico fué confirmado en la operación. El segundo grupo incluye 50 casos. En todos estos casos se reprodujo el cólico renal típico ó un dolor referible al riñón, que el enfermo reconocía ser el que aquejaba de ordinario y el que determinó su ingreso en la clínica. En 35 casos, 25 del lado derecho y 10 del izquierdo, el riñón era móvil y se le sujetó. En ocho casos, cuatro de cada lado, era la causa el riñón móvil, pero se rechazó la operación. En dos casos, uno de cada lado, se empleó el tratamiento con cinturones. En tres casos se practicó la nefrotomía, que hizo desaparecer los síntomas. En un caso se fijó el útero y en el otro se extirpó el apéndice, sin que ninguna de estas operaciones calmara el dolor. El grupo tercero abarca 17 casos; en 10 no se operó; el embarazo fué la contraindicación de un caso, la enfermedad era bilateral en otro, y en un tercero, el enfermo expulsó espontáneamente un cálculo. Siete enfermos rechazaron la operación. De los siete casos restantes, se fijó el riñón y plegó la pelvis en uno, se fijaron el estómago, el hígado y el riñón en otro, se extrajeron cálculos uretericos en dos, se transplantó el ureter en la vejiga en un caso; á un caso le liberaron el ureter y se quitó el riñón en otro. El grupo cuarto cuenta 10 casos, que son los que indican las limitaciones de este método diagnóstico. En seis casos, eran tan vagas, tan indefinidas las respuestas de los enfermos, sobre localización del dolor, que no se pudo llegar á un diagnóstico positivo. En tres casos se reprodujo el dolor del enfermo; su localización era precisa y los enfermos padecían, uno, adherencias del omento; otro, cálculos hepáticos, y en el tercero no se vió enfermedad del riñón. Estos tres casos son considerados como errores. Tres de los enfermos habían sufrido antes, sin resultado, operaciones para suprimir el dolor. En un caso había en el costado derecho un tumor abollonado, que se suponía sarcoma del riñón; la autopsia demostró que era de origen hepático, pero íntimamente unido al riñón. El enfermo refería al tumor su dolor.
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Hutchins termina asegurando que la capacidad de reproducir artificialmente el dolor que atormenta á un enfermo, es siempre un gran auxiliar diagnóstico. La distensión forzada de la pelvis del riñón con un líquido suave provoca siempre un dolor renal (cólico renal) claro, típico.

En la inmensa mayoría de los casos, los enfermos pueden diferenciar el dolor causado por el método de la inyección, del que tiene otras causas. Este método permite con frecuencia hacer diagnósticos en muchos casos de sintomatología obscura, antes no diferenciados por los médicos. Este método permite también medir la capacidad de la pelvis renal y obtener los datos interesantes que tal medida lleva consigo.

IV. Riñón del embarazo. Así se expresa el conjunto de modificaciones que experimentan aquel órgano y su función como efecto de los diversos factores que actúan sobre tal glándula durante la preñez. En el embarazo, el riñón sufre una congestión activa por el aumento de trabajo que debe realizar: congestión fisiológica. Además, la matriz, al crecer, ejerce presión sobre la vena cava y renales, produciendo una congestión renal pasiva, más acentuada en los dos primeros embarazos. Consecuencia de estas congestiones es la degeneración del epitelio renal, que va acompañada de una disminución del poder eliminador, causa del mayor acúmulo de sustancias tóxicas en el cuerpo de la madre. Los productos del catabolismo fetal y materno al atravesar el epitelio renal en las condiciones ya expuestas de menor resistencia, actuarán como irritantes. Según Williams «una función anormal de los riñones, que sería de poca importancia en circunstancias ordinarias, puede ser seguida de graves consecuencias durante el embarazo».

El capítulo del riñón del embarazo es muy extenso y distinto del que discute las relaciones entre la enfermedad de Bright y la preñez; tampoco incluye la eclampsia, toxihemia que puede ser la última etapa del riñón del embarazo, pero que en ocasiones existe sin que parezca interesado este órgano. Prentiss, de Washington, en el New-York Medical Journal, divide los casos de riñón del embarazo en tres grupos, en consonancia con la gravedad de las lesiones, aunque se recuerde que aquí, como en todas las clasificaciones patológicas, hay casos intermedios. Primer grupo: Riñón fisiológico del embarazo, ó ligera congestión pasiva. Segundo grupo: Gran congestión pasiva con degeneración turbia. Y tercer grupo: Nefritis parenquimatosas avanzada.
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1.º Riñón fisiológico del embarazo.—Ligera congestión pasiva con pocos cambios en la estructura de las células epiteliales y en su actividad. Rara vez hay albúmina en la orina y no se encuentran cilindros. Los fenómenos nerviosos de los primeros meses del embarazo acaso sean debidos, en parte, á la disminución en la eliminación de los productos del organismo. Algo más del 50 por 100 de todas las embarazadas no presentan otros cambios; los únicos síntomas que ofrecen son los usuales del embarazo, mareo por la mañana, perversiones del apetito, etc.

2.º Gran congestión con degeneración turbia.—En la orina se descubren indicios de albúmina y algunos cilindros hialinos; la evolución de la degeneración turbia conduce á la adiposa y la orina revela un aumento en la cantidad de albúmina y de elementos organizados; células epiteliales con granulaciones y cilindros hialinos y granulosos. Al lado de los cambios descritos en la orina, hay síntomas claros de insuficiencia renal que afortunadamente no son graves, pero tienen gran valor porque dan al médico la señal de alarma; los más pronunciados son: ligero dolor de cabeza, cansancio, edema de la cara y de las extremidades, disminución de la secreción urinaria; en algunas enfermas aumenta ligeramente la presión sanguínea. Los casos de este grupo se manifiestan como tales hacia la mitad del embarazo. El 85 por 100, sobre poco más ó menos, permanece estacionario hasta el parto, y una vez desaparecida la causa, curan rápidamente. El 15 por 100 empeoran y constituyen el grupo tercero. El pronóstico es grave, pero suele haber restablecimiento.

3.º Nefritis parenquimatosa avanzada.—No se diferencia de la producida por otras causas. La orina contiene en gran cantidad albúmina, cilindros de varias clases, epitelio granular y adiposo, y con frecuencia sangre. Los síntomas son: gran dolor de cabeza, trastornos oculares, edema evidente, muy disminuidas la cantidad de orina y de urea excretadas, alteraciones nerviosas y mentales, como insomnio, delirio, coma, sacudidas musculares, convulsiones; en una palabra, uremia. La presión sanguínea es siempre superior á la normal y llega á ser muy alta cuando se desarrollan los síntomas urémicos. Este grupo comprende un 6 por 100 de los embarazos. Algunos de estos casos terminan en eclampsia.

Sólo el examen de la orina hace posible el diagnóstico al principio. En todo caso de embarazo debe analizarse la orina en el momento en que la mujer se presenta al médico, y después con intervalos regulares. Debe decirse á las embarazadas que notifiquen al
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médico la presencia de edemas, de dolor de cabeza, de disminución de visión, etc. El esfigmomanómetro es un gran auxiliar del clínico. T. C. Janeway recomienda se averigüe la presión sanguínea durante el embarazo, al mismo tiempo que se hace el análisis de la orina. Preciso es reconocer, sin embargo, que no hay, ni mucho menos, unanimidad de opiniones sobre el dato de presión sanguínea durante el embarazo, según el Dr. Prentiss. T. C. Janeway dice: «Encontramos á Quirrel y Raynaud asegurando que existe la hipertensión, y va aumentando durante todo el embarazo hasta el parto; Wiessner afirma que el aumento de presión sanguínea ocurre durante los últimos meses, mientras Vaquez y Millet, Goldwater, y Cook y Briggs no encontraron nunca una presión de la sangre mayor de la normal hasta que empezaron las contracciones uterinas». Prentiss, que ha determinado la presión sanguínea en varias embarazadas en distintos periodos de su gestación, la vio aumentada sólo en dos casos, que al mismo tiempo presentaban considerable cantidad de albúmina y otros signos de insuficiencia renal. Es sabido que á las variaciones de la presión sanguínea acompaña los cambios de parénquima renal, aumentando paralelamente á sus alteraciones. Hoy se puede afirmar (Prentiss) que en los embarazos normales no es mayor esa presión.

Si en todos los casos de embarazo se hiciera el detenido examen recomendado por Prentiss en su artículo, disminuiría mucho la morbilidad y mortalidad por uremia y eclampsia; toda grávida debe observar las prescripciones higiénicas propias de su estado; tan pronto aparezca albúmina en la orina, haya dolor de cabeza persistente ó aumento de presión sanguínea, deberá la mujer disminuir el ejercicio y tomar alimentación sencilla con poca carne. Se mantendrá libre la función de la piel y la de los intestinos. Si á pensar de este tratamiento permanece estacionario el estado de la enferma, ó empeora, se acudirá á procedimientos más enérgicos: descanso absoluto en la cama, dieta de leche descremada, purgantes y sudoríficos; y si no mejora la paciente, los síntomas son graves y el niño es viable, está indicada la provocación del parto prematuro. Esto último es lo que hizo el autor en un caso que, según él, empezó por congestión pasiva, seguida de degeneración turbia y luego de nefritis parenquimatosa. Después del parto, provocado en el octavo mes, desaparecieron todos los síntomas de la madre, y el niño, que al principio no crecía, pronto se repuso. Dados los progresos que hizo la enfermedad durante los ocho meses, se puede suponer que de
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continuar el embarazo hubiera aumentado en gravedad, y tal vez se hubiese presentado la uremia ó la eclampsia; los peligros para el niño eran también mayores á medida que pasaba el tiempo.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión inaugural del día 12 de Octubre de 1906.

Manifestaciones oculares del histerismo.—El Presidente, Dr. D. Sinforiano García Mansilla: El histerismo, trastorno funcional del sistema nervioso, que carece de lesión ó nos es desconocida, no podía dejar de presentar manifestaciones en un aparato como el de la visión, compuesto de tantos órganos y tejidos encargados de ejecutar multitud de actos que contribuyen á realizar la función visual.

Las manifestaciones que el histerismo determina en el aparato visual pueden acompañar á otras de las diversas regiones orgánicas, ó alternar con ellas, por lo cual su estudio es de gran utilidad, no sólo para el oftalmólogo, sino también para el neurólogo.

Las manifestaciones del histerismo en el aparato visual, no sólo afectan al globo ocular, sino también á sus anexos, y lo mismo pueden referirse á la motilidad que á la sensibilidad ó que á la función visual.

De ahí que para el estudio metódico de las manifestaciones oculares del histerismo las dividamos en cuatro grupos: 1.º, las que afectan á la esfera motora del aparato de la visión; 2.º, las que interesan á la sensibilidad general; 3.º, las que modifican las secreciones, y 4.º, las que se refieren á la esfera visual.

Después haremos algunas consideraciones sobre la etiología, fisiología, patología y tratamiento de las manifestaciones oculares del histerismo.

1.º MANIFESTACIONES MOTORAS DEL HISTERISMO EN EL APARATO DE LA VISIÓN.—Todos los músculos que forman parte del aparato de la visión pueden ser afectados por el histerismo, lo mismo el elevador del párpado superior y el orbicular, que los extrínsecos é intrínsecos del globo ocular.

ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS.—Este músculo es atacado con frecuencia de espasmo en el histerismo, pudiendo ser clónico ó tónico.

El espasmo clónico consiste en un temblor fibrilar de los párpados, que se manifiesta principalmente durante la contracción de éstos y en el sueño hipnótico.

El espasmo tónico del orbicular de los párpados, llamado también blefarospasmo, es generalmente unilateral, y del lado de la anestesia cutánea,
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y no quiero dejar pasar en silencio el modo cómo lo obtuve, por si algún lector se encuentra en parecidas circunstancias y le puede servir de algo mi ejemplo.

En el Consultorio médico que en esta ciudad tenemos establecido mi distinguido compañero D. Eduardo Martínez de Ubago y yo, presentóse á nuestra observación Eduarda Machiñena, de veintisiete años de edad, soltera y natural de Lizaso (Navarra), el 5 de octubre de 1905. Acude á nosotros, porque desde su nacimiento tiene una incontinencia absoluta de orina, acerca de la cual no ha consultado nunca con ningún médico, y dicho se está que tampoco ha hecho tentativa alguna de curación.

Igual de día que de noche, y un poco menos en la posición horizontal que en la vertical, se le escapa la orina continuamente y babeando, sin que en toda su vida haya experimentado ganas de orinar. Reconocida la región, se encuentra el clítoris dividido en dos mitades, entre las cuales hay un canal que en la parte superior llega hasta la comisura vulvar anterior, que no existe, porque los labios mayores y menores, atrofiados, no se reúnen para formarla. Inferiormente, este canal, que ya es conducto en esta parte, llega hasta la pared vesical anterior, que está intacta. La pared inferior de este conducto, que, como se habrá comprendido ya, es la uretra, estaba formada por una lámina ó brida que unía las dos mitades del clítoris á modo de puente. Pero como estas dos mitades no eran iguales, sino que la derecha era más corta que la izquierda, resultaba que la lámina ésta se insertaba más inferiormente en el lado derecho que en el izquierdo, simetría que, como se verá más adelante, tuvo importancia en el momento de la operación, y más todavía para el resultado de ella.

Constituida así la uretra, se ve que carecía de pared superior, y que merced á ello su luz era grande, tanto que permitía introducir holgadamente el dedo meñique hasta la pared anterior de la vejiga. La piel de la pared interna de ambos muslos estaba cubierta de lesiones irritativas e infecciosas, producidas por el constante contacto de la orina y rascaduras consecutivas.

Ante sintomatología tan clara, diagnosticamos fácilmente un «epispadias retroinsfisario», y propusimos la intervención quirúrgica, que fué aceptada con gusto por la enferma y su familia, á pesar de que nada prometimos como resultado de la operación. El triste estado en que se hallaba la enferma, justifica el que obrasen de este modo.
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cuando coexiste con esta manifestación histérica y cuando es doble, es más manifiesto del lado de aquélla.

Si el blefarospasmo es muy intenso, impide al paciente abrir los ojos, constituyéndose un ptosis, llamado pseudoparalítico por Parinaud.

El blefarospasmo histérico presenta exacerbaciones que pueden ser provocadas por la excitación de las zonas histérógenas y suprimidas por la presión sobre las zonas moderadoras. Puede ó no ser doloroso; en el primer caso, existe una zona de hiperestesia que rodea á la órbita; en el segundo, dicha zona es anestésica. La ceja correspondiente al lado del blefarospasmo está más baja. A veces se asocia al blefarospasmo la amблиopia histérica, y otras los trastornos de los músculos motores del ojo.

ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR.—El espasmo histórico de este músculo no se menciona por todos los autores, no obstante que ya fué descrito por Dalrinple y modernamente por Berger, que ha observado un caso muy característico.

Durante el espasmo del elevador del párpado superior el ojo está fuertemente abierto, presentando el mismo aspecto que en el bocio exoftálmico en su período inicial.

Dicho espasmo es pasajero y cede con facilidad por medio de la sugestión.

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO.—El histerismo presenta manifestaciones en los músculos que mueven el globo ocular.

El espasmo de éstos provoca la diplopía y con frecuencia precede á los ataques convulsivos. Se ha observado durante los ataques la desviación conjugada espasmódica de los ojos, que puede, como los otros espasmos de los músculos motores del ojo, persistir después de dichos ataques.

El espasmo del recto interno es el que se observa con más frecuencia y aparece cuando se fija la mirada para un objeto próximo.

Además de los espasmos, se observan, aunque con menos frecuencia que éstos, las parálisis de los músculos extrínsecos. Así se ha observado la parálisis del recto externo, la del recto inferior, la del oblicuo menor y la del recto superior, asociadas á veces á la del elevador del párpado superior.

En ocasiones no se ha hecho un diagnóstico preciso entre el espasmo de los músculos extrínsecos y la parálisis de sus antagonistas, por lo cual algunos de los casos publicados como parálisis histéricas, no son, sin duda alguna, más que de espasmo, hecho que ha sido comprobado por Borel.

Hay casos en los que existiendo una parálisis de algunos de los movimientos voluntarios de los ojos, se conservan, sin embargo, los movimientos reflejos de estos mismos músculos.

Entre las parálisis histéricas la más frecuente es el ptosis y la parálisis del recto externo, aunque es difícil diferenciar ésta del espasmo de su antagonista.

El ptosis puede depender de parálisis del elevador ó de espasmo del orbicular. En el primer caso, el ptosis es casi siempre unilateral y en el segundo bilateral. Además, según Charcot, se distinguen una y otra afección por el síntoma llamado de la ceja. Si del lado del ojo cerrado hay descenso de la ceja, se trata de un espasmo, y si aquélla se encuentra elevada, se trata de un ptosis paralítico.
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ter tener en cuenta la posibilidad de que pueda ser simulada por la instilación de algún midriásico.

La midriasis histérica se observa más que la miosis. Es de naturaleza espasmódica y se debe al espasmo del músculo radiado del iris inervado por el gran simpático; así que la eserina no produce efecto alguno sobre la pupila.

En los casos observados de midriasis histérica sin amблиopía, la acompañaban la reducción del campo visual y la discromatopsia.

En la midriasis histérica la pupila es sensible á la acción de la luz y de la acomodación, pero en menor grado que en estado normal.

La parálisis histérica del esfínter del iris es excepcional.

Miosis.—Es más rara la miosis histérica que la midriasis. La pupila aparece pequeña y apenas se dilata en la obscuridad; se presenta en la amблиopía histérica y va acompañada de contractura del músculo acomodador.

Anisocoria.—También puede observarse en el histerismo la anisocoria ó desigualdad pupilar, la cual puede ser fija ó variable. Existe una variedad de anisocoria en que ésta cambia de sentido, pues la pupila dilatada precedentemente se estrecha y la reducida se dilata. Estos hechos de anisocoria han sido estudiados en Alemania con el nombre de Springende Mydriasis, y por Frenkel, de Tolouse, con el de midriasis á báscula, si bien ya fueron señalados por Gräfe en 1857.

En la histeria, Schaumann ha observado tres veces la midriasis á báscula y Biswange una, pero se trata siempre de un síntoma excepcional en dicha neurosis.

Músculo acomodador.—Este músculo también puede presentar manifestaciones del histerismo, ya aisladamente, ya acompañadas de manifestaciones pupilares. Puede ser atacado de paresia ó de parálisis, y en uno y otro caso ser uni ó bilateral.

Tanto éstas como la miosis ó midriasis que las acompañan, son de carácter transitario. La paresia de la acomodación suele asociarse á la parálisis de la convergencia.

El músculo acomodador sufre también espasmos, que se presentan en el momento de la fijación de un objeto próximo, al mismo tiempo que tiene lugar el espasmo del recto interno.

Según Berger, dicho espasmo complica á veces á la amблиopía histérica unilateral, y cuando es doble es más acentuado del lado en que el campo periférico está más reducido.

El espasmo del músculo acomodador ocasiona una miopía transitoria que obliga al uso de lentes cóncavas para la visión lejana. Schabel ha comprobado en algunos niños que disminuyendo poco á poco la fuerza de los vidrios cóncavos necesarios para la visión lejana, puede conseguirse que el individuo vea toda la escala de Snellen con lentes planas. Según este autor, esta observación prueba que se trata de niños histéricos. En éstos es á veces tan intenso el espasmo del acomodador, que Loeser cita un niño histérico de catorce años que llegó á 25 dioptrías.

Los trastornos de la acomodación en los histéricos explican los fenómenos de micropsia y megalopsia que se presentan en ellos. Como el tamaño