ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-14 00:00:00), página 6

El masaje, aplicable principalmente á los casos de relajación general de las paredes abdominales y ligamentos viscerales, y las duchas en los neuropáticos, son recursos recomendables.

Cuando coincide el riñón móvil con la eventración de las paredes abdominales, son preferibles las fajas reforzadas, siendo innecesaria, por inútil, la pelota, así como en los enfermos de paredes abdominales enormemente grasosas y cuyo gran omento forma armonía con el desarrollo general del tejido adiposo.

Los cinturones con pelota contentica convexa y oval son los más usados. Estos aparatos se construyen hoy por todos los ortopédicos con arreglo á los modelos de Glenard, Tuffier, etc., y después de colocados, el mismo enfermo indica las modificaciones y variaciones, tanto de la pelota como del cinturón, que el constructor tiene que rectificar para su buen resultado y tolerancia. Cuando á pesar de poner en juego todos estos recursos, el riñón sigue molestando, haremos la nefropexia con la tranquilidad de conciencia de no hacer las cosas de un modo sistemático.

***

Tratamiento quirúrgico. Nefropexia. — Intervención sencillísima, tan sencilla como lo es el diagnóstico en los casos sin complicación, inofensiva y de éxito casi siempre seguro; hecha por primera vez por Halm, de Berlin, en 1881; muy bien estudiada después, y quizás demasiado practicada en los doce años últimos; puede hacerse por la vía intraperitoneal ó extraperitoneal.

La primera ó transperitoneal, utilizada por algunos en los albores de la nefrorrafía, ha sido con justicia abandonada; sólo por excepción seguiremos este camino, obligados por la necesidad de practicar alguna intervención ureteral antes de fijar el riñón. La segunda ó lumbar es la que siguen todos los cirujanos, por ser la más práctica y segura.

Antes de abordar el riñón, debemos recordar las relaciones generales de la cara posterior del mismo, ó sea la zona quirúrgica en donde evolucionan la mayoría de las intervenciones renales. Imaginemos un cuadrilátero cuyo lado superior sea una línea transversal tangente á la última costilla; su lado inferior, por otra horizontal á la cresta iliaca y ligamento iliolumbar; su lado interno, por una vertical que corresponda al borde externo de los músculos espinales, y el externo por otra en la región lateral del abdomen. En el área de este cuadrilátero se encuentran, de atrás á adelante:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-14 00:00:00), página 7

1.º Piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis superficial, primer plano.
2.º Plano. Dorsal ancho por dentro y oblicuo mayor por fuera.
3.er Plano. Aponeurosis del oblicuo menor con su músculo.
4.º Plano. Transverso hacia afuera y sus tres hojas aponeuróticas hacia adentro, las cuales limitan dos espacios, uno posterior para los músculos espinales y otro anterior para el cuadrado lumbar. Entre la hoja anterior del transverso ó aponeurosis del cuadrado de los lomos y la atmósfera grasosa del riñón, se encuentran los nervios abdomino-genital mayor y menor, cuya dirección es oblicua hacia abajo y afuera.

La incisión para la nefrorrafía, no importa que sea oblicua ó curva; cada uno hace la que más le place: nosotros damos la preferencia á las incisiones oblicuas, porque dan más campo operatorio y hacen más fácil las maniobras de fijación. Si es curva, comenzaremos en el ángulo supero-interno del cuadrilátero descrito; siguiendo su lado interno, haciéndola curva antes de llegar al ángulo inferior y posterior, para hacerla recta siguiendo el lado inferior. La oblicua está representada por la diagonal, de dentro á afuera y de arriba á abajo de dicho cuadrilátero. Curva ó oblicua, después de incindir el primer plano, á beneficio de otra incisión á fondo, que comprende el segundo y tercer plano, llegamos al cuadrado lumbar, músculo que nos servirá de guía para llegar con el dedo al alojamiento renal. En estas maniobras debemos tener cuidado de no secionar el nervio abdomino-genital mayor y menor, para no vernos sorprendidos en el curso post operatorio por la anestesia de la zona por él inervada, como nos ocurrió con la enferma de la observación 4.a La sección de estos nervios es imposible con la incisión oblicua, cuya dirección es paralela y por encima de estos ramos nerviosos.

Puesta al descubierto la grasa perirrenal, la cual se reconoce por su color amarillo pálido y gran movilidad, antes de incindirla, y sobre todo al hacer la resección de la misma, hemos de tener cuidado con el peritoneo; pues aunque hoy, felizmente, la herida de esta serosa no reviste gravedad, no hay para qué poner á la gran cavidad intraperitonítica en comunicación con el exterior, porque podría por cualquier circunstancia comprometer el éxito post operatorio. Recordaremos, además, que el peritoneo, en casos excepcionales, en vez de cubrir sólo la cara anterior del riñón, puede avanzar y envolver el borde convexo y la cara posterior, pudiendo llegar á formar un verdadero mesonefrón, de cuya anomalía la literatura mé-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-14 00:00:00), página 8

dica registra algunos casos. Nosotros no hemos tenido ocasión de observarla entre los operados. En el enfermo de la observación 5.a, el peritoneo avanzaba á la cara posterior; pero estaba adherido con la cápsula adiposa al riñón, y tuvimos necesidad de desprender dichas adherencias para pasar los hilos fijadores; pero esto hay que conceptuarlo como un hecho patológico, no anatómico. Dedúcese de lo expuesto, que antes de incindir la cápsula adiposa es preciso rechazar y contener el peritoneo con una valva corta al borde externo de la incisión; abrirémos en seguida dicha cápsula previo un pellizco con la pinza en T, acercándonos lo más posible al borde cóncavo del riñón; resecaremos el segmento interno y después el externo sin escape de tijera, pues á pesar de la valva contentiva, el peritoneo puede salir de su prisión obligado por los movimientos inspiratorios. En la observación 3.a, contando con la seguridad de separación por la valva, olvidamos esta contingencia y al resecar el segmento externo de la cápsula adiposa, hubimos de incindir el peritoneo, que fué suturado, y no perturbó el éxito operatorio. Mas no creemos que las cosas sucedan siempre del mismo modo, porque de todos es sabido que al herir el peritoneo existen dos muy fundamentales motivos de inquietud: uno, el herir la serosa sin necesidad, y el otro, la probabilidad muy remota, pero posible también, de una infección.

Segundo tiempo.—Fijación del riñón. No debemos de preocuparnos mucho cuando por circunstancias especiales nos vemos obligados á fijar el riñón más abajo de su posición normal; lo importante es conseguir la inamovilidad, sea donde sea, un poco más bajo ó más alto, sin traspasar los límites de la prudencia, á fin de conservar la permeabilidad ureteral; pues como hemos dicho, la movilidad anormal del riñón es el primer eslabón, generador fundamental de todos los síntomas alarmantes que torturan al enfermo. En nuestras nefro-rrafías siempre hemos practicado el procedimiento típico, según lo hace Guyon, pero con incisión oblicua; sólo en dos observaciones hemos utilizado la curva. Elevado y empujado el riñón, por un ayudante experto, hacia los bordes de la herida, se procede al paso de los hilos fijadores que se tendrán preparados, así como una gran aguja curva, con mango ó sin él, pero que reuna la condición de traumatizar poco el parénquima renal: las Hagedor son muy á propósito. El catgut grueso del núm. 4, 5 ó 6, se enebra doble y de longitud más que suficiente, 35 á 40 centímetros.

Tres hilos son bastantes y cada uno debe comprender una buena
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-14 00:00:00), página 9

cantidad de la convexidad de la glándula: el superior, el inferior y el medio. Guyon, á fin de evitar la sección del parénquima por la compresión del catgut—práctica que hemos seguido—una vez pasado el hilo doble, corta el asa que forma de un lado y anuda los dos cabos de entrada y de salida muy cerca de ellas. Quedan doce cabos libres: seis anteriores y seis posteriores. De los seis anteriores, uno de los cabos del superior, se pasa por debajo y detrás de la última costilla, teniendo cuidado de que la aguja no comprenda la pleura, para lo cual, con cuidado, denudaremos el periostio rasando la costilla con un costotomo; hecho esto, se anuda con un cabo gemelo; de esta manera el polo superior del riñón queda fijo á la última costilla. El cabo doble superior y posterior, uno de sus hilos se pasa por las masas musculares profundas todo lo más alto posible, comprendiendo una buena cantidad de masa muscular, especialmente del cuadrado de los lomos, anudándose con su compañero. Lo propio se hace con los cabos inferiores y medios, anteriores y posteriores.

Con la sutura muscular y la de la piel, con ó sin desagüe, y el apósito conveniente, terminamos el acto operatorio; haciendo observar al que coloque el vendaje no olvide poner una buena pelota de algodón en la parte anterior y lateral del riñón fijado.

La decorticación de la cápsula renal, ó avivamiento de riñón antes de fijarlo, modificación hecha al procedimiento típico por Lloyd, Tuffer y Delagenier; práctica seguida por cirujanos españoles de reconocida competencia, no la hicimos, ni creemos haga falta, estando demostrado por la observación y las necropsias que el riñón se adhiere bien y con solidez, sin necesidad de avivar su superficie posterior con la avulsión de su cápsula propia; sin embargo, cuando el descenso renal tiene complicaciones, como sucede en aquellos casos en que las repetidas crisis de hidronefrosis aumentando la presión intrínseca renal, producen perturbaciones funcionales de la glándula primero, y más tarde estructurales; en estos casos, como la presión se ejerce casi toda en el parénquima por la poca elasticidad de su cápsula, debe hacerse la decorticación de la misma, de igual modo que se hace en las nefritis albuminúricas.

La prisión y fijación del riñón entre los labios de la herida lumbar ó exonefropexia, procedimiento especial de Jaboulay, no hacemos más que mencionarlo á fin de que se tenga presente, porque pudiera sermos útil en alguna ocasión.

El curso post operatorio en las nefrorrafías es generalmente apié-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-28 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE EPISPADIAS EN LA MUJER
POR EL DOCTOR
D. SERAFÍN HUDER
Médico de la Beneficencia Municipal de Pamplona.

Diversas consideraciones hacen interesante el caso que motiva estas líneas y justifican plenamente su publicación. En primer lugar, la afección que las ocupa es rarísima; desde que en 1882 publicó Núñez el primer caso, son contadísimas las observaciones publicadas, y todas ellas en el extranjero. En España no tengo noticia de que se haya publicado ningún caso, y este es un motivo que por sí sólo exige que el observado por mí vea la luz pública.

Por otra parte, son poquísimas las obras de Medicina ni de Cirugía que hablan de ella, y no conozco ninguna que detalle su tratamiento, es decir, que describa la operación que se debe practicar para corregir tan grave defecto. Así es que, cuando yo traté de operar á mi enferma, me vi perplejo y confuso, no sabiendo cómo hacerlo; acudí á distintos cirujanos de gran valer científico, casi todos de Madrid, incluso un sabio Catedrático de Patología quirúrgica, pidiéndoles un consejo, una indicación, un plan que me guiase para este caso, pero no lo obtuve, y no fué por falta de buena voluntad, sino por lo desconocido de la afección. Desde luego me declararon todos ellos que no habían visto en su clientela particular ni hospitalaria ningún caso.

En vista de esto y de que el estado de la enferma exigía que se intentase algo, me decidí á operarla confiando solamente á mis propias iniciativas el modo de hacerlo, y pueden comprender mis lectores las poquísimas esperanzas que abrigaba de salir airosa de la empresa. Pero me equivoqué, el éxito de la operación fué completo,

Año XXX.—Tomo LXXIII.—Núm. 956.—28 Noviembre, 1903.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-28 00:00:00), página 10

entre la epididimitis y las artritis blenorrágicas, y los resultados obtenidos en éstas con la apertura seguida de irrigación. He aquí la técnica de Hagner.

Se prepara el enfermo como para una operación importante y se le anestesia. No debe emplearse la cocaína por el dolor que provocan las maniobras preliminares del acto quirúrgico. Hace en el escroto, sobre la unión del testículo y del epididimo, una incisión de 6 á 10 centímetros de larga, según la inflamación, y penetra hasta la vaginal, que es abierta en dicho límite epididimotesticular. Se evaca todo el fluido existente en aquella serosa, y el epididimo, unido al testículo, se saca de la vaginal, en volviéndolo en paños calientes. Entonces se examina el epididimo; á través de su cubierta fibrosa se hacen múltiples punciones con un tenotomo, sobre todo en los sitios donde es mayor la tumefacción. El tenotomo debe penetrar bastante para que llegue hasta el tejido conjuntivo infiltrado, lo que se conoce porque disminuirá la resistencia de la cápsula fibrosa. Si sale pus por alguno de los orificios de las punciones, se agrandan éstas con una sonda dirigida en la dirección del pus; así cree Hagner corren los tubos del epididimo menos peligro de ser lesionados. Se completa la evacuación del pus con ligero masaje de la región del absceso, que se lava con una disolución de sublimado corrosivo al 1 por 1.000, seguido de otra fisiológica de sal, inyectadas con una jeringuilla de punta delgada. Se vuelve á colocar entonces el testículo en su posición normal, se lava la vaginal con la disolución de bicloruro, seguida de la disolución normal de sal, y se cierra esta serosa con una sutura continua de catgut, dejando sobre la incisión un desagüe de gasa del tamaño de un cigarrillo. Un alambre de plata sirve para la sutura subcutánea del escroto, dejando en la extremidad inferior de la herida paso para el desagüe. Encima se aplica un papel de plata y el apósito esterilizado, soportando el total con una venda en T.

En todos los casos operados por Hagner había líquido en la túnica vaginal (desde algunos gramos hasta dos onzas); cuanto mayor era la tumefacción más líquido. Este líquido se parece al de las artritis blenorrágicas, ligeramente sanguinolento y con cantidad variable de fibrina y leucocitos. La túnica parietal de la vaginal aparece congestionada; la congestión es mayor aún en la parte que envuelve el epididimo, donde parece han tenido lugar hemorragias puntiformes. En un caso, todo el epidídimo estaba recubierto por una falsa membrana semejante á las diftéricas; su desprendimiento ocasionó una
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-28 00:00:00), página 11

hemorragia. Esta membrana estaba formada de fibrina, pocos leucocitos y restos de células; en la membrana no se encontraron gonococos, pero sí en el pus obtenido con las punciones del epidídimo. No hubo pus en tres de los seis casos operados, pero en la túnica vaginal de uno de aquéllos se encontraron gonococos; también se encontraron estos microbios en dos de los otros tres casos con pus.

El epidídimo es mucho más grueso á la palpación, sobre todo en la región de la cola, donde tiene una dureza pétrea.

La punción determina allí de ordinario la salida de sangre de color obscuro. El sitio más invadido después de la cola, es la cabeza, donde Hagner ha encontrado en dos casos el pus con gonococos.

La mejoría después de la operación parece tan grande cuando hay pus como cuando no lo hay, indudablemente por la disminución de tensión que determinan las punciones del epidídimo, la evacuación del líquido de la vaginal y el desagüe. Los casos operados eran graves, con vivísimos dolores que desaparecieron inmediatamente después de operados. Al segundo día, si hay exudación, se cambia el desagüe y se muda el apósito. Se quita el desagüe á los cuatro ó seis días, y á los ocho ha curado la herida y el enfermo se reintegra á sus ocupaciones ordinarias. Es notable la rapidez con que desaparece la induración, no sólo del epidídimo, sino del conducto deferente.

El número de leucocitos disminuyó en un caso durante cuarenta y ocho horas desde 18,600 hasta 9,000, y al mismo tiempo se normalizaron la temperatura y el pulso. No hubo infección consecutiva al acto quirúrgico, recidiva, atrofia del testículo, ni ninguna otra complicación ó consecuencia desagradable.

Practicar la operación en casos de epididimitis blenorragica, es, según Hagner, seguir una conducta racional en consonancia con la ciencia patológica. La operación puede ser ejecutada con poco riesgo para el enfermo. La infiltración del epidídimo desaparece más rápidamente con el tratamiento operatorio que con cualquier otro. Disminuye el peligro de lesión permanente del testículo y del epidídimo. Cuando los enfermos despiertan de la anestesia, se encuentran absolutamente libres de dolor. El tratamiento médico es de ordinario seguido de mejoría relativa y acaso no de curación permanente, porque quedan los agentes infecciosos; el camino más racional para expulsarlos es la incisión seguida de irrigación y desagüe.

II. De la importancia práctica de las anomalías uretéricas nos convence el curiosísimo artículo publicado por Bransford Lewis, de San Luis, en el Medical Record, de Nueva York, el 6 de octubre del
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-28 00:00:00), página 12

presente año, trabajo que demuestra la necesidad en que el especialista se encuentra de poseer todos los recursos de exploración.

Era el caso observado un enfermo de veinticuatro años de edad, que desde 1900 padecía de repetidos ataques de uretritis blenorragica, contra los que se habían agotado, en vano, todos los recursos terapéuticos pertinentes. A cada mes que pasaba, el enfermo veía reproducirse, sin nuevo contacto sexual, el flujo de la uretra, que contenía abundantes gonococos. Durante los repetidos análisis hechos por los ayudantes de Lewis en el transcurso de las dos primeras semanas de tratamiento, dedicadas á la desinfección de las vías urinarias inferiores, se observó que los gonococos existentes en el flujo uretral ó en el expulsado de la próstata, eran menos numerosos que los encontrados en el sedimento de la orina. La cistoscopia demostró dos desembocaduras uretéricas en el lado izquierdo, en la línea interuretérica, separadas entre sí \( \frac{3}{16} \) de pulgada, y un solo orificio uretérico en el lado derecho. Se supuso que las dos aberturas del lado izquierdo eran las de un uréter duplicado ó bifurcado, pero el cateterismo de ambos uréteres del mismo lado, llegando hasta una profundidad que dejaba suponer se había alcanzado el riñón, no permitió la sensación de contacto entre ambas sondas. Se dejó para más adelante el sondeo del lado derecho. Por el desagüe de los dos uréteres izquierdos, se vió que el que estaba á la extrema izquierda funcionaba con más actividad. Las orinas que salían por las dos sondas no parecían tener entre sí la menor relación. El ritmo de salida del líquido era distinto; la periodicidad en la expulsión de orina diferente; mientras por el extremo izquierdo evacuaba tres veces, el otro, que pudiéramos llamar el del medio, sólo una; el peso específico de la orina del extremo izquierdo era de 1.005, y el de la del medio 1.010; la del primero era mucho menos coloreada, turbia, con copos; la segunda parecía más normal. El examen microscópico de la orina del ureter izquierdo descubría mucho pus y epitelios, algunos glóbulos rojos, y en muchas de las células del pus, colonias de un diplococo análogo al gonococo, que tenía el azul de metileno y decoloraba el Gram. En la orina del uréter mediano ni pus ni microorganismos.

Después de obtenida la cantidad de orina necesaria para practicar las investigaciones dichas, se inyectó por el cateter del lado izquierdo una disolución coloreada de plata; la pelvis renal recibió tres dracmas de líquido, sin que el enfermo acusase la menor molestia; mientras tanto, el cateter, que sondaba el meato central,
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-11-28 00:00:00), página 13

seguía como antes dejando salir orina, que no estaba teñida con el color de la disolución argéntica, ni presentaba alterado su ritmo de expulsión, lo que constituía nueva prueba de la independencia de ambas fuentes de orina. Cuando se inyectó la disolución de plata por el cateter del orificio medio, bastaron 15 mínimas para provocar un dolor cólico en la región renal izquierda, demostrando que la capacidad de esta pelvis renal era mucho menor que la del otro ureter.

Dos días después se hizo la investigación del ureter del lado derecho, juntamente con un nuevo sondeo del ureter infectado (extremo izquierdo). En la orina del lado derecho no había ni pus ni organismos patógenos; la secreción de orina era más activa que en el lado izquierdo y mejor su calidad (peso específico, 1.010). La cantidad de pus que salió del ureter izquierdo durante su segundo sondeo fué menor, y, lo que es más importante, tampoco se encontraron en él gonococos. Se lavó de nuevo la pelvis con la disolución de plata.

Tres días después se hizo una radiografía de los tres uréteres por el procedimiento de Kolischer y Schmidt, pasando por el cateter, que sondaba cada uno, un mandril de plomo para obtener la opacidad en la línea del ureter. La radiografía demostraba que el ureter del lado derecho era en absoluto independiente. La dirección general de los uréteres del lado izquierdo era la del ureter normal, pero se cruzaban al nivel del estrecho superior de la pelvis, terminando como consecuencia el ureter que empezaba en el extremo izquierdo de la vejiga, más próximo á la línea media que el que tenía meato central; aquél era el infectado con gonococos.

Así se explicaba la repetición de blenorragias durante cinco años, sin que el enfermo se hubiera expuesto á nuevas infecciones.

Las irrigaciones de la pelvis renal con la disolución argéntica hicieron desaparecer todo vestigio de infección. El enfermo marchó á su casa, pasada una semana, con la orina clara, y sin que después, durante siete meses transcurridos, se hayan vuelto á presentar las molestias.

Es notable en este caso, muy bien descrito por Lewis y aclarado por curiosos grabados, el diagnóstico, durante la vida, de la existencia de tres uréteres y la infección de uno de ellos quedando libre el inmediato. Los experimentos hechos demuestran la independencia absoluta de las dos pelvis renales del mismo lado, pero el término feliz de la infección nos deja en la duda de si se trataba de un solo riñón con dos pelvis distintas, caso relativamente frecuente, se-