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aportando constantemente datos nuevos, con cuyo conjunto los más afanosos crearon un cuerpo nuevo de doctrina.

La continuidad de ésta era de producción científica activa, la multiplicación de los medios de exploración con técnica especial y el abundantisimo material de estudio, obligaron á la segregación relativa del conocimiento de este grupo de afecciones, del ejercicio común de la Medicina. Tal es la historia sucinta del origen de la gastropatología como especialidad médica. Su aceptación común y su arraigo, dan, de otra parte, la razón social de su existencia, y vienen probando de modo claro y decisivo que corresponde á la de una necesidad general, antes mal ó incompletamente satisfecha.

De entonces acá se han menudeado de tal modo las obras didácticas, y continúa de manera tan activa su publicación, que bien á las claras se ve responde más á difusión de conocimientos, que á la continua producción de hechos nuevos y renovación de las verdades, que forman en la actualidad el cuerpo de doctrina considerado como cierto. Si hiciera falta probarlo, bastaría citar, desde la obra de Ewald, primer cuerpo serio de doctrina científica después de la época exclusivamente clínica en que el tratado de enfermedades del estómago de Brinton se destaca en algunos capítulos (úlcera y cáncer) como maravilla de observación precisa y concienzuda, y sin pretender recordarlas todas, la eminente de Bouveret, las de Sansoni, Mathieu, Boas, Robert, Robin, Einhorn, Royo, Fränkel, Hayem, Soupauld, Hartmann, etc., y las numerosas que en las enciclopedias han hecho personalidades, casi siempre de segundo orden, pero algunas muy afortunadas en la exposición de materia.

Con poco esfuerzo es dable, sin embargo, observar que esta labor copiosísima ha tenido por campo casi absoluto el de la patología, y, por excepción, el de la clínica particular y exclusiva, tal y como es dado vivirla á los que con exclusión de las demás la ejercen. De este hecho, tan sencillo como general, arrancan ciertas dificultades para que las verdades más comunes y firmes y las prácticas más fructíferas, se generalicen con la rapidez y extensión necesarias á la terapéutica usual y diaria; impidiendo que sea dable, siempre y á todos, disfrutar de los beneficios positivos que la gastropatología ha aportado al diagnóstico y tratamiento de numerosas dolencias. Y es que de este silencio nacen pequeñas y enojosas dificultades para la aplicación particular y concreta de los medios, no indicadas ni solven- tadas en las reglas generales, incapaces de individualizar la práctica.
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Los motivos son bien fáciles de comprender y explicar. La patología crea, con la suma de síntomas más comunes observados en los individuos afectados de una dolencia, la representación de la especie morbosa, y guarneciéndola de los más finos detalles, que toma de casos diferentes, describe un tipo comprensivo tan completo, acabado y perfecto, que estudiándolo parece tarea sencillísima su constante reconocimiento en la clínica, y sólo posibilidad rara y extraordinaria el desconocimiento y confusión con ninguno de cuadro sintomático semejante; pero ¡ay! que estos patrones creados para la enseñanza rara vez existen más que en los libros, pues en la práctica la constante variedad de los organismos, siempre diversos dentro de la misma especie, hace que por sus condiciones particulares, las de la causa morbosa ó las del medio en que viven, desenvuelvan de modo distinto su dolencia, revistiéndola de modalidades sintomáticas tan diferentes, variadas ó incompletas, ¡que si se las compara con el modelo, más parecen distintas afeciones que variedades de una misma. Comprobando así lo que tantas veces y con tanta verdad se ha dicho: que la patología enseña enfermedades, en tanto que en la clínica no existen más que enfermos.

Ciertó que cuando la práctica personal es numerosa y las condiciones sociales del médico y de los enfermos consienten que sea detenida, es dable á cada uno llegar á hacer, con la ayuda de la observación y los libros, el conjunto de conocimientos necesarios para constituir información y criterio suficiente, con ayuda de los cuales poder conocer con facilidad cada especie morbosa y llegar á agrupar junto á ella, con seguridad y certeza, sus variedades más comunes, y con menos frecuencia las raras, logrando la destreza obligada y precisa para el diagnóstico; base sin la cual todo tratamiento carece de las seguridades racionales e indispensables de conveniencia y utilidad. Mas por excepción acontece esto, pues las más de las veces falta el número suficiente de enfermos, es tan excesivo ó debe ser atendido en condiciones tales de diseminación de tiempo y de lugar, que no consienten obtener de ellos las necesarias enseñanzas, si no viene en su ayuda el relato de las variadas observaciones ajenas que, cuando no existen, son poco numerosas ó difícilmente accesibles, dejan al práctico estudioso en difícil y penoso desamparo.

Acrecen no pocas veces éste las dificultades para el tratamiento. En efecto, las materias médicas le describen el agente terapéutico, marcan sus dosis, señalan sus incompatibilidades e indican las do-
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lencias en que puede ser empleado y las circunstancias en que no está permitido su uso; datos que complementa la patología enumerando en el tratamiento de cada afecto los medios físicos, farmacológicos ó quirúrgicos más adecuados en sus distintas fases y complicaciones; pero una y otra, ó señalan sistemáticamente limitados agentes, ó los dejan á su elección sin darle todas las indicaciones necesarias para que pueda saber las circunstancias y el momento más oportuno de su aplicación, ni reglas exactamente precisas para conocer en qué casos unos son más convenientes que los otros, callándole detalles con los cuales puede tropezar más adelante, fundamentaciones que le den orientación para las asociaciones más eficaces y signos tan sencillos, claros y precisos como fuese posible para poder apercibir con rapidez las contraindicaciones particulares.

De estas dos necesidades que á la patología ni á la terapéutica es dable satisfacer, arranca la de la publicación de las observaciones individuales de enfermos con descripción exacta de lo visto, referencia detallada de cuanto con los mismos se ejecutó y obtuvo, y deducción complementaria de las enseñanzas posibles. Tal es la clínica que, teniendo por sujeto único al enfermo, le observa, lo estudia sin atenerse para nada al tipo didáctico, que recuerda sólo para señalar cuando lo cree conveniente las igualdades ó diferencias, destaca las variedades morbosas dentro de la misma especie marcando sus rasgos particulares, aplica el remedio indicando la manera justa de efectuarlo, las condiciones de oportunidad de su empleo, las reglas indispensables para su buen uso, las circunstancias por qué y los momentos en los cuales los unos deben ser preferidos á los otros, destacando los datos que para ello y sus contraindicaciones pueden servirnos de guía y llevando á cabo con el debido cuidado el ensayo de cuantos medios racionales van siendo progresivamente propuestos, expone sus resultados.

Sus descripciones son tan precisas que, al referir, retratan con fidelidad y exactitud sólo lo existido y lo hecho, para que pueda servir de guía seguro, con ayuda del cual, hasta donde sea dable, sean evitados, vencidos ó sorteados los escollos del ejercicio y facilitada constantemente la práctica, con beneficio del que padece, fin único y positivo de la medicina. De ahí la gran utilidad de la clínica, su necesidad constante y la conveniencia de la gastropatológica, tan infrecuentemente publicada.

No tienen ni pueden tener estas observaciones, tan exentas de presunción como llenas de buen deseo, la pretensión inaudita de
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llenar este vacío, que con certeza quedará íntegro después de ellas para ser llenado por quien tenga el valor y saber indispensables; pero no porque, sin falsas modestías, me sienta incapaz de realizarlo he de renunciar á su relato sencillo, puesto que han sido, son y serán siempre el manantial más copioso de enseñanza y pueden reflejar algo de lo que son susceptibles de dar á conocer, transcribiendo lo más corriente y usual de la práctica.

Pero como la clínica no es ni ha sido nunca un conjunto de rarezas, sino un común de enfermos parecidos, entre los que surge de tiempo en tiempo alguno más desempejante, ni el ejercicio de la medicina una sucesión de aciertos brillantes sin error posible, de aquí que no habrán de ser cuidadosa rebusca en que presentar sólo los que por sus particularidades puedan cautivar por lo exótico ó sorprender por lo extraordinarios, justamente los menos observables, sino la descripción casi constante de los tipos comunes con perfecto parecido en sus líneas sintomáticas á los más triviales y vulgares; ni deben ser el relato de las raras é infrecuentes adivinaciones afortunadas, sino más á menudo de los errores conocidos (¡quién podrá presumir de saber todos los que comete!), porque fuerza es repetirlo: nada enseña tanto como el error que se conoce.

Bien lejos de mi ánimo tratar de enseñar nada á nadie con estas notas; su fin es más modesto y se reduce á exponer fielmente lo visto, señalar con claridad lo hecho y fijar de modo permanente lo pensado para sistematización, disciplina y saneamiento de los propios más que de los ajenos conocimientos.

Sólo en un particular las anhelo vivamente eficacia: en el de que tuvieran la fuerza de estímulo suficiente para empujar á los maestros en la clínica española, tan comunes y valiosos como puedan serlo donde más, á arrancarse á escribir los libros aún casi en blanco de la clínica médica española de las especialidades.
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ticos basados sobre la propia experiencia; á fin de que el trabajo resultara más personal que prestado y más clínico que teórico.

Hemos de advertir, que en estos últimos años vimos más enfermas con cambios de estática renal é hicimos más fijaciones de riñón que en los dieciséis años que, dentro de lo quirúrgico, hemos venido consagrando nuestras aficiones á la especialidad de las vías urinarias; frecuencia que no extrañará si se tiene en cuenta que, actualmente, se diagnostica mejor, se busca más el riñón y acuden mayor número de enfermos á nuestras consultas; unos, con el diagnóstico hecho, otros, con el diagnóstico probable; proceder que está fundamentado en la suficiente cultura urológica de la clase médica en general, en el conocimiento, cada vez más preciso, de sus síntomas, y en los medios reglados de exploración manual: no sólo en lo que respecta á la manera de buscar el riñón, sino en lo que atañe á las apreciaciones de la sensibilidad táctil, para poder asegurar que lo que se toca ó se palpa es el riñón desprendido. Por otra parte, el conocimiento, cada vez más preciso, de los tumores del mesenterio, del intestino y del hígado, bazo y anexiales, contribuyen de una manera positiva y cierta á sentar el diagnóstico por exclusión.

***

Etiología y patogenia. — Una causa aislada no se puede considerar como capaz para explicarnos la génesis del riñón móvil, pues si excepcionalmente un factor sólo —por ejemplo, el traumatismo— puede producir en determinadas circunstancias el desplazamiento renal, esa misma causa, actuando en otros individuos, no puede producirlo. Tenemos, por consiguiente, que admitir en la patogenia causas predisponentes y causas ocasionales.

Excepcional el riñón móvil en personas obesas, hecho que podrá tener su explicación en el gran desarrollo de la atmósfera que lo envuelve—riñón bien cubierto—, se observa ordinariamente desde los quince años á los sesenta. Más frecuente en las mujeres que en los hombres, en una proporción que no bajará de 9 por 1, el riñón móvil se presenta casi siempre á la derecha. Los embarazos repetidos, los procesos anexiales, los cambios de estática uterina, la influencia que el período menstrual ejerce sobre la circulación renal, aumentándola, la extirpación de voluminosas neoplasias intra-abdominales y el mayor grado de movilidad renal fisiológica en la mujer, son datos bastantes para explicarnos el por qué es mucho más frecuente la nefroptosis en la mujer.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

TRATADO DE CIRUGÍA CLÍNICA Y OPERATORIA, publicado bajo la dirección de Bergmann, Bruns, Mikulicz, etc.

La casa Espasa ha tenido el buen acuerdo de hacer traducir esta monumental obra, reflejo del estado actual de la cirugía alemana, encargando la traducción al distinguido Catedrático de Cirugía de la Universidad de Barcelona, Dr. D. Gil Saltor y Lavall.

Es sumamente difícil exponer en pocas líneas el juicio crítico que pueda merecer una obra de tal importancia, tanto más cuanto que se trata de un Tratado que se puede calificar de verdaderamente regional, digno continuador, en lo que á la parte topográfica se refiere, de aquellas Enciclopedias de cirugía dirigidas por Billroth y Pitta y por Billroth y Lucke, de las cuales en la parte especial no desmerecen en nada, si bien en la comparación del conjunto tal vez salgan estas últimas con más prestigios, porque en ellas se abarcan y se discutían todos los problemas de la cirugía general y de tejidos además de lo regional, y el Tratado que estamos analizando se ocupa únicamente de la cirugía de regiones, sin que puedan compensar tal deficiencia el Tratado de Cirugía general de Lexer, al cual no se puede calificar sino de Manual, á pesar de cuantos elogios hace de él Bergmann en el prólogo de esta última obra. Pero esta objeción es sólo á lo que al plan se refiere, no al contenido de la cirugía clínica, porque aun cuando en ella apenas si se da cabida más que á lo alemán, hay que afirmar de una manera rotunda que en la actualidad no hay ningún Tratado de cirugía de regiones que le iguale, ni mucho menos que lo supere, y si no fuera por la costumbre de hablar algo del contenido, aquí podría dar fin al juicio crítico que me merece la obra de Cirugía clínica de Bergmann, etc.

La primera y segunda parte del primer tomo están dedicadas al estudio de las lesiones y enfermedades del cráneo y de su contenido, y como es natural, gran parte de estos dos capítulos se deben á Bergmann, y digo es natural, porque no hay que olvidar los importantes artículos acerca de este asunto publicados en la Enciclopedia
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alemana de Cirugía y debidos á Bergmann cuando era Profesor de Cirugía de Dopart. Por esto hay que llamar la atención acerca de las fracturas y heridas del cráneo y conmoción y compresión cerebral, el capítulo de contusión y heridas del cerebro de Kronlein, los abscesos cerebrales por Bergmann, el artículo modernísimo de Schlatter acerca de la trombosis de los senos venosos, sin que, á mi entender, lleguen al valor de los citados los artículos destinados á la epilepsia traumática, á las enfermedades mentales consecutivas á las lesiones de cabeza y al tratamiento quirúrgico de los tumores cerebrales, debido tal vez á la manera concisa como Bergmann ha tratado de estos asuntos y en el afán que se nota en toda la obra de prescindir en lo posible de literatura que no sea alemana; y no cabe duda que acerca de estos asuntos por una parte los cirujanos militares franceses y por otra la escuela de Nápoles, representada por D'Antona, han dado origen á trabajos notabilísimos, que cuando menos tal vez no hubiera estado demás que se hubieran tenido en cuenta; como también, aun estando bien escrito, me parece muy conciso el artículo de Kronlein acerca de la trepanación y la topografía craneocerebral.

Sigue después el estudio de las deformidades congénitas, traumatismos y enfermedades quirúrgicas de la cara y operaciones plásticas, debido á C. Lexer; las neuralgias de la cabeza, que, como es natural, han sido tratadas magistralmente por Krause; las lesiones y enfermedades de las glándulas salivales, por Kuttner, y aquí, y en lo que se refiere á las operaciones en la parótida, los cirujanos españoles echaremos algo de menos, que no es nuestra del todo la culpa, si desde el año 32 Argumosa extirpaba la parótida y no hemos conseguido que por ahí fuera se enteraran de ello.

Las lesiones y afecciones de los maxilares y de la cavidad bucal han sido tratadas por Partsch, la de la nariz y cavidades accesorias por Kumel, y ambos Profesores se han ocupado de las enfermedades y lesiones de la faringe, sin que sea posible entrar en detalles que nos dieran idea de tales artículos, por no ser esto posible en una bibliografía.

El segundo tomo está destinado á las lesiones y enfermedades quirúrgicas del cuello, del tórax y de la columna vertebral. Merecen especial mención en las del cuello las lesiones traumáticas de las arterias, venas y nervios, por más que en el conjunto no pueda uno por menos de recordar la notable monografía acerca de las lesiones del cuello en la Enciclopedia de Billroth y Lucke debida al profesor
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Fischer. Como punto de discusión, merece leerse lo que se refiere á los tumores de los ganglios y á los del cuello.

El estudio de las lesiones y enfermedades de la laringe y de la tráquea constituyen uno de los buenos capítulos del segundo tomo, debido á los profesores Bruns y Hoffmeister; EiseIlsberg se ha acapulado de las enfermedades del cuerpo tiroides, y así como satisface el estudio del bocio, en cambio se encuentra algo, si no de deficiencia, muy someramente tratado, lo que al bocio exoftálmico se refiere; verdad que se puede discutir si es ó no enfermedad quirúrgica, pero por esto mismo tal vez hubiera sido conveniente que algo más se hubiera dicho acerca de tan curiosa enfermedad.

El estudio de las enfermedades del esófago se debe principalmente á v. Hacker, y además de lo que ya puede considerarse como clínico y admitido por todos, merece una mención especial cuanto se refiere á operaciones, tanto en los cuerpos extraños, como en las estrecheces y en los tumores del esófago, asunto éste tratado por Lotheissen.

En el capítulo acerca de los traumatismos y enfermedades quirúrgicas del tórax y de su contenido, debido á Riedinger y á Kummell, se encuentran una porción de hechos de los que pudiéramos decir que caracterizan en gran parte á la cirugía actual y novísima; tal es lo que se refiere á las heridas del pulmón, pericardio y corazón, á las operaciones que pueden requerir las enfermedades de la pleura, la técnica general de las operaciones quirúrgicas en el pulmón y el estudio bajo el aspecto quirúrgico de los abscesos del pulmón, gangrena, bronquiectasia, tuberculosis, etc., así como las operaciones en el pericardio y corazón, asuntos todos que constituyen uno de los capítulos más novísimos de la cirugía actual. En los aneurismas de la aorta, si no se habla de arteriorrafia, la idea, teóricamente, allí se encuentra indicada.

Sigue después el estudio de las enfermedades y lesiones de las glándulas mamarias, el de la médula y columna vertebral, mención especial de lo que á la laminectomía se refiere, á las lesiones traumáticas, tratamiento del mal vertebral de Pott, etc.

Termina este tomo con el estudio de las deformidades, traumatismos y enfermedades de la pelvis, debido á Steinthal.

El tomo tercero está dedicado á la cirugía abdominal. Si alguno de los tomos de esta obra pudiera considerarse como de más interés que otro, sin duda alguna que ocuparía el primer lugar el tomo tercero: para demostrarlo, bastarán algunos enunciados y el nombre
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de los autores. Las enfermedades quirúrgicas y traumatismos del peritoneo han sido descritas por Korte, resultando magistral la descripción de la peritonitis, y sin embargo, y aun cuando se mencionan las peritonitis que van acompañadas de septicemia generalizada, ó en Alemania se observan pocos casos de septicemia peritoneal sobreaguda, que mata en veinticuatro horas, ó falta la descripción de esta forma, que no se parece en nada á la peritonitis común. Las generalidades acerca de la laparotomía se deben á Mikulicz y Kausch, así como las lesiones traumáticas y afecciones quirúrgicas del estómago y del intestino, incluyendo en este grupo la técnica de las operaciones del conducto gastro-intestinal. Este capítulo es un tratado completo y perfecto dados nuestros conocimientos; por desgracia, quedan muchos puntos que resolver, y principiando por las septicemias peritoneales agudísimas, tampoco escritas entre las complicaciones, siguen las complicaciones broncopulmonares, á las cuales dedican los autores un párrafo ligero, no sé si porque allí, al contrario de lo que ocurre entre nosotros, la cosa no merece más, ó porque en cuanto á génesis y causas del accidente están tan á obscuras en Alemania como estamos nosotros.

La oclusión intestinal y las enfermedades del apéndice son descritas por Schlange, y con decir que las enfermedades quirúrgicas del hígado, vesícula biliar, bazo y páncreas han sido descritas por Kehr, huelga todo elogio, dada la competencia no discutida de dicho autor, principalmente en lo que se refiere á las enfermedades de las vías biliares.

El profesor Graser, de Erlangen, ha escrito un verdadero tratado de las hernias, y con ellas termina el tercer tomo.

El cuarto tomo está dedicado al estudio de las lesiones traumáticas y enfermedades de las extremidades superiores é inferiores, las del hombro y del brazo han sido descritas por Sereiber y Hofmeister, debiendo hacer mención especial de los traumatismos de los nervios del hombro, de las lujaciones del hombro; un buen capítulo de medicina operatoria lo constituyen las operaciones que se practican en dicha región; siguen después las deformidades, traumatismos y enfermedades del brazo y operaciones que en él se ejecutan; las del codo y antebrazo, constituyendo un capítulo muy interesante debido á Wilms; las de la muñeca y mano escritas por Friedreich.

El estudio de la patología quirúrgica de la cadera y muslo ha sido hecho por Hoffa; de ahí que no pueda extrañar que el capítulo dedicado á la lujación congénita de la cadera sea uno de los más