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asimilación que entonces tiene lugar, la aparición de nuevas funciones, son ocasiones propicias para que estalle y se desarrolle la azouria. Pueden añadirse, á estas circunstancias intrínsecas al período de la pubertad, las extrínsecas de fatigas intelectuales y genésicas que con tanta frecuencia acompañan á esta fase de la vida, también muy abonadas para favorecer la presentación de esta dolencia. Predisposición del organismo, congénita ó adquirida, para los trastornos de nutrición, fatigas intelectuales y genésicas muy frecuentes, mas todo lo que en el orden nutritivo y de desarrollo orgánico representa ese período tan crítico y accidentado de la pubertad, son las causas que pueden señalarse como originarias de esta enfermedad.

No son de desdeñar las relaciones entre la tuberculosis y la azouria de los adolescentes. Aparte de lo que favorece la explosión de aquélla en terreno previamente desnutrido y en el que las pérdidas son tan considerables, ya otros autores han estudiado las estrechas conexiones de la diabetes insípida y la tuberculosis pulmonar; Seigneurin y Lacroix han publicado interesantes trabajos acerca de este asunto, y aunque ambos autores hablan refiriéndose especial mente á la diabetes hidrúrica y azourica, bien pronto veremos cómo muchas veces son sólo diferencias de grado las que separan estas formas, de la azouria sin poliuria que aquí estudiamos. Además de la tuberculosis se han señalado la sífilis y la convalecencia de otras infecciones como causa de esta enfermedad.

En cuanto á la influencia que las neuropatías puedan tener en el origen y desarrollo de esta enfermedad, y en particular sus conexiones con la neurastenia, y con el histerismo, éste más bien parece capaz de producir poliurias prolongadas, y la neurastenia, que se ha querido presentar como causa, tal vez sea más acertado considerarla como efecto, según veremos más adelante.

El cuadro sintomático adolece de la falta de precisión que tanto caracteriza á estas alteraciones de la nutrición; así se ve que, en algunas ocasiones, el síndrome urológico parece aproximarse al de las diabetes insípidas, mientras que en otras ocasiones se aleja de ellas, y más bien parecen fosfaturias de las llamadas esenciales. Se encuentra aumentada la urea desde 24 gramos por litro, cifra media normal, á 36, 40 y más gramos; y como no existe disminución en la cantidad total de orina, sino más bien exceso en algunas ocasiones, resulta que la cantidad de urea eliminada es vez y media á dos veces superior á la normal. Se encuentra disminuida la acidez urina-
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ría, incluso en el momento de la expulsión, de donde la precipitación del fosfato amónico, magnésico y del carbonato amónico, que en algunas ocasiones existe, no hay apenas aumento en la cantidad de ácido úrico, que si es algo superior á la normal, en cambio es inferior en proporción á la de urea eliminada, lo que indica que la desasimilación no recae sobre las nucleinas ni demás tejidos que dan como residuo este cuerpo.

Hay grandes variaciones en la cantidad de fosfatos eliminados, pero en general puede afirmarse que si bien existe aumento, y en nuestros enfermos existía, no aumenta en relación con la urea, por lo que A. Robin denomina estos enfermos falsos fosfatúricos; más bien se observa que disminuye esta relación, lo que indica que son los tejidos ricos en fósforo los que más se conservan. En cambio aumenta en grandes proporciones la cantidad de cloruros eliminados; en la primera de nuestras observaciones alcanzaba más de 18 gramos por litro.

Dependen estas variaciones de las materias minerales de la clase de tejidos que sufren de modo más activo el proceso de desasimilación, pues siendo la calidad, cantidad y modo de estar unidas las sustancias inorgánicas á las albuminóideas peculiares en cada uno de ellos, es natural que cambie la cantidad y calidad de moléculas inorgánicas puestas en libertad por la desasimilación exagerada, según recaiga la mayor intensidad de este proceso en unos ó en otros. Puede afirmarse, sin embargo, que en la mayoría de los casos las relaciones entre \( n. \) total y \( n. \) en forma de urea y entre \( N. \) total y \( Ph. \) son normales y á veces esta última inferior á la normal; mas como la falta de acidez en la orina favorece la precipitación de cristales de fosfato amónico-magnésico, así como la aparición de una película superficial irisada constituida por fosfatos y á las veces globulillos de grasa, la fosfaturia así revelada se diagnostica antes, y á veces para ahí el diagnóstico, que corroboran buen número de síntomas generales y un análisis incompleto de la orina.

Los síntomas generales son vagos e indeterminados: cefalalgia de poca intensidad, pero muy tenaz; incapacidad para el trabajo intelectual, que va seguido de una sensación de fatiga, y estenuamiento, abatimiento general, dolores en los lomos, fatiga por el trabajo muscular no muy intenso, constipación, algún trastorno digestivo, aunque no constante, á veces complicaciones en las vías urinarias inferiores, cistitis, pielocistitis, hematurias: he aquí los síntomas que se observan con mayor frecuencia. La bulimia es rara y es sus-
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tituida por una sensación de vacuidad gástrica á poco de haber comido, que da al enfermo la creencia de que podría ingerir nueva cantidad de alimentos, pero sin acompañar el deseo de ingerirlos; más frecuente es la polidipsia, aunque tampoco es constante, y acompaña principalmente los casos en que existe una eliminación muy exagerada de los cloruros.

La edad, las fatigas intelectuales y genésicas que la acompañan y el cuadro de abatimiento y debilidad, de verdadera astenia muscular y nerviosa que presentan estos enfermos, hacen que muchas veces el médico poco observador califique de neurastenia la enfermedad; contribuyen á hacer más verosímil este diagnóstico la cefalea, la constipación, los trastornos digestivos, cuando existen. Pero en estos enfermos, si existe astenia, no existe ansiedad, elemento indispensable, con aquél, para que el diagnóstico de neurastenia sea exacto, y esto basta para diferenciar estas enfermedades.

Bouchard hacía resaltar la falta de fenómenos dispépticos en estos enfermos; como casi todas las afirmaciones absolutas, ésta no es exacta, pero del hecho de que la ligera bulimia que presentan, ó cualquier otra causa concomitante produzca una ligera hiperestenia gástrica, no significa que dependa de ésta.

Son frecuentes las complicaciones vesicales; el depósito en la vejiga de fosfatos y carbonatos alcalinos determina irritación de sus paredes y cistitis, algunas veces acompañadas de hemorragias, y la facilidad con que la orina entra en putrefacción, así como los dolores lumbares, tan frecuentes, hacen que el enfermo se crea atacado de una enfermedad renal. Un análisis completo de orina hace conocer la causa del mal, y entonces la cistitis queda relegada á segundo término para el tratamiento.

En cuanto al pronóstico de esta enfermedad debemos decir que es benigno, al menos por el momento; un tratamiento bien dirigido hace entrar pronto todo en orden. Ahora bien; como no se sigue á estos enfermos durante muchos años, es difícil afirmar si este tras-torno nutritivo no será revelador de otros más tardíos y graves, cosa no difícil. Por otra parte, el estado de debilidad general en que se encuentran estos enfermos hace que sea preciso vigilar atentamente los más leves procesos infectivos, que adquirirían en ellos suma gravedad; sobre todo, debe vigilarse atentamente el estado de los pulmones: una tuberculosis en ellos sería rápidamente mortal.

La primera indicación que es preciso llenar es el reposo del en-
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fermo; muchas veces por sí sola basta para obtener un resultado bastante satisfactorio; moderando los cambios nutritivos, obra contra la causa del mal y reduce la intensidad de los fenómenos de desasimilación orgánica; como, por otra parte, toda clase de esfuerzo de una fatiga intensa el enfermo por sí propio pone en práctica este remedio. Hay que luchar algunas veces con las preocupaciones de los que los rodean y de algunos médicos poco observadores que recomiendan al paciente una vida activa y de sucesivas y frecuentes ocupaciones, con objeto de distraerle y entonar sus fuerzas; con esto sólo conseguiríamos agravarlo.

Junto con el reposo es preciso instituir una alimentación reparadora, eliminando los alimentos ricos en carbonatos alcalinos, patatas frescas y otros que pudieran entretenen esa litiasis alcalina que hemos señalado anteriormente. Al mismo tiempo se impone una medicación que refrene la desamilación, y en este concepto al arsénico corresponde el primer lugar. Moderador de los cambios íntimos nutritivos, desde las primeras dosis se advierten sus beneficiosos efectos; puede administrarse en forma de gránulos de ácido arsenioso, mejor tolerados siempre que los licores de Fowler, Peasson, etcétera, ó bien en combinaciones orgánicas, cacodilatos, arrhenal, que permiten hacer ingerir mayor cantidad de medicamentos sin producir efectos tóxicos.

Junto al arsénico pueden colocarse los hipofosfitos y los glicerofosfatos, no á título de medicamentos que suministren fósforo, cosa dudosa, como el arsénico, para evitar metabolismos muy activos; el mismo Robin, que tanto ha preconizado los glicerofosfatos, sólo les asigna el valor de restringir las pérdidas de fósforo del organismo, no el de reponerlas.

La valeriana, que á Trousseau proporcionó tantas mejorías, también podría ensayarse, así como el opio, que también modera los cambios nutritivos.

En cuanto á las complicaciones vesicales, cistitis, hematuria, etc., emplearemos un tratamiento paliativo y sintomático, pensando que sólo la desaparición de la causa puede dar lugar á una curación completa y absoluta.

Por último, estimaremos que estos enfermos son futuros artríticos y les daremos reglas de higiene que les pongan al abrigo de cualquier ulterior ataque, que seguramente no tendría la benignidad de esta primera manifestación.
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REVISTA DE HIGIENE

POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Tuberculosis y lavados de ropas; higiene de los lavaderos.—II. La lactancia y las infecciones é intoxicaciones.—III. Asilo-Escuela de Biètère: educación de idiotas, imbéciles, etc.—IV. El albayalde y los pintores.—V. Psicología de los coloniales en regiones calientes.—VI. Amenorrea y matrimonio.

I. Nada más vulgar hoy que la idea de que ciertas profesiones exponen á la tuberculosis, figurando entre ellas, como de las principales, el lavado de ropas y cuantas manipulaciones tienen que ver con las procedentes de tísicos. Esta creencia está arraigadísima en España y otros países. A pesar de esto, S. Bernheim y A. Roblot, en un artículo (Tuberculose et blanchisserie. Le linge sale cause de contagion tuberculeuse.—La Médecine orientale, 1906), se llaman los primeros que han denunciado (Congreso de Medicina, París, 1905) el peligro de los lavaderos, fundándose en el hecho, seguramente cierto, de que son muchos los que lavan ropas que acuden á los dispensarios que tiene establecidos en París la Obra de la tuberculosis humana, en las malas condiciones de los lavaderos, sólo remediables instituyendo establecimientos industriales en que se haga bien el transporte y la desinfección.

Poco después (octubre de 1905) Landouzy hablaba del mismo asunto. Decía que la tuberculosis de los lavanderos sólo por excepción era quirúrgica: larvada algunas veces, de ordinario clásica, reside de preferencia en las vías respiratorias y tiene curso agudo. Ataca á más del tercio de las 1.202 lavanderas y repasadoras y á menos de la mitad de los lavanderos. La mortalidad es grandísima: de 238 profesionales de uno y otro sexo, muertos durante un quinquenio en el Hospital Laennec, 143 sucumbieron á la tuberculosis. En 1903, en dicho hospital la morbosidad tuberculosa fué de 697, de los cuales 71 lavaban ropa; la mortalidad total fué de 582 para todos los oficios y enfermedades, la tuberculosa de 215, la general de lavanderos y lavanderas de 37 y la tuberculosa de éstos de 29. Parecen los hombres más atacados que las mujeres: de 50 lavaderos
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AÑO XXX.    7 de Octubre de 1906.    NÚM. 949.

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860). — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR—PROPIETARIO—FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

SUMARIO

TRABAJOS ORIGINALES
Rara tuberculosis de la membrana timpánica complicada con tuberculosis terebrante craneal, por el Dr. D. Francisco Rueda............. 5
Revista de Terapéutica y farmacología, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera.................... 12

REVISTA ESPAÑOLA
Periódicos.—Histerismo simulando el mal de Pott.................................................. 20

REVISTA EXTRANJERA
Sociedades científicas.—Asociación francesa para el progreso de las ciencias.....................

clas.—Tuberculosis del intestino grueso. Indicaciones y resultados de la intervención quirúrgica................................. 22
Inmunización antituberculosa..................... 32
Sociedad médica de Filadelfia.—Penetrómetro de Benoist modificado.—Tratamiento de la gastropotisis.................... 37
Tratamiento quirúrgico de la gastropotisis..... 38
Periódicos.—El tétanos y el hidrato de cloral.—Tratamiento de la hemoptisis.................... 39
Tratamiento del reuma y de la gota con los rayos Röntgen.—Valor del cloruro de calcio en el tratamiento de las úlceras.—El lisol como antianémico y aperitivo.................... 40

BASES de la PUBLICACIÓN: La REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, fundada en 1877, aparece en Madrid los días 7, 14, 21 y 28 de cada mes, en cuadernos de 40 páginas, formando cada trimestre un tomo de unas 500 páginas.—Regala á los suscriptores de España un Boletín con las disposiciones oficiales, artículos científicos y profesionales, vacantes de partidos médicos y noticias de interés general y hace una gran rebaja en un crecido número de obras.—Publica además obras importantes á precios muy reducidos para sus suscriptores.—Pidanse catálogos.

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La lesión timpánica también progresó rápidamente hacia la curación, estando la perforación perfectamente cicatrizada anteriormente á la tercera operación, quedando deprimido todo el segmento posterior de la membrana timpánica y una disminución considerable de la audición, cuya valoración no es pertinente en este lugar.

Consideraciones. — Un hecho, por elemental que sea, prístase á consideraciones varias, que si se midiesen y pesasen todas, resultarian temas demasiado extensos, por lo que debemos concretar nuestra atención á la circunstancia más saliente que le hace tener un valor especial comparado con otros de índole semejante. Y la circunstancia que en este caso me ha llamado la atención es la de la coexistencia de dos lesiones de índole tuberculosa, de tal manera situadas y en tal disposición cronológica, que no podemos sustraernos á la idea de considerarlas en estrecha dependencia.

Este es el método lógico de raciocinio que aplicamos á la interpretación de una multitud de lesiones parasitarias; un adenoflegmón axilar encuentra su explicación en una erosión infectada de un dedo, encontraremos la razón de una orquitis en la existencia anterior de un flujo uretral; en la tuberculosis mesentérica tenemos que admitir su origen intestinal; la tuberculosis laringea es efecto de la inoculación bacilar acarreada por el esputo; un adenoflegmón del cuello es una consecuencia de un foco séptico dentario, faringeo, auricular, etc.; y así, de igual modo, interpretamos multitud de procesos de que la clínica está llena.

Ahora bien, ¿cabe admitir que entre la mucosa del oído medio y el contenido craneal exista una solidaridad patológica explicable por las relaciones anatomo-fisiológicas y demostrable por la observación clínica y la experimentación? Formula da esta pregunta en tal manera parece una puerilidad, pues bien conocidas son las relaciones venosas y linfáticas que establecen comunicación entre ambas cavidades y la casuística de las complicaciones endocraneales en la otitis media supurada, está registrada con tal abundancia durante los últimos treinta años, que seguramente es infantil ocuparse de tal materia. Pero realmente no nos referimos á semejantes modalidades patológicas, perfectamente estudiadas, en las que el trazo de unión entre lo extra y lo endocraneal está marcado por una fistulización interna ó un proceso flebítico séptico, cuya marcha es fácil seguir en el acto operatorio; hacemos alusión á otra índole fisiopatológica en la que el punto de partida puede ser desconocido ó poco aparente, ó disimulado por otras lesiones que lo encubran,
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siendo las determinaciones endocraneales de muy difícil hilación con el supuesto punto de partida exterior.

El caso que hemos historiado ha servido para confirmarnos en las reflexiones, que de largo tiempo venimos haciéndonos, sobre el papel que las cavidades del oído medio pueden desempeñar como camino ó vía de paso para determinados gérmenes que están destinados á recibir alojamiento en los órganos peri-auriculares, donde, exaltada su virulencia, pueden manifestar una potencia patógena que no tuvieron en su emigración á través del oído medio.

Que semejante fenómeno se realiza, ya lo tenía probado la observación clínica ajena y la mía propia, siendo bien conocida por los otólogos la mal llamada mastoiditis primitiva, cuya entidad no puedo yo negar, aunque dándola una significación muy diferente de la clásica antigua. Sin separarnos de este ejemplo, que consideramos un punto de partida útil para la sustentación de mi tesis, ¿qué representa la mastoiditis primitiva? Sabemos que la otitis media supurada aguda es un proceso infeccioso extendido desde las vías aéreas superiores á través de la trompa, y que comprende siempre en mayor ó menor grado todas las dependencias del oído medio, revisando una ú otra forma clínica, según el punto en que el agente flogógeno experimenta mayor virulencia.

Es conocido de todos que el estado de mastoidismo se declara cuando, exaltada la virulencia en las células mastoideas ó retenido el pus dentro de ellas, sobreviene la protesta local y general que denominamos mastoiditis aguda, y que ocurre muchas veces cuando ya está cerrada espontáneamente la perforación timpánica y no existe pus en la caja. Pues bien, supongamos una exageración en estos dos términos—poca virulencia ó cesación de ella en la caja timpánica, y exaltación en las células mastoideas —y tendremos una mastoiditis aguda con escaso ó ningún signo objetivo ni funcional de parte de la caja timpánica, y á esta modalidad podemos llamarla mastoiditis primitiva, resultando con esto el hecho indudable de que por la caja timpánica puede pasar un germen sin causar sobre ella efectos nocivos para ejercer más lejos su influencia patógena.

Bastante demostrativo, en el terreno de que nos ocupamos, es el siguiente caso de nuestra práctica personal, que por su notoriedad comuniqué hace muchos años á la Academia Medico-Quirúrgica. Una mujer adulta, por circunstancias que no son del caso, es afectada de una erisipela faringolaringea que ofrece una marcha ascendente, apareciendo á los pocos días y sin que hubiera existido pro-
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testa previa de parte del órgano de la audición, en ambos conductos auditivos y pabellones auriculares; siendo digno de notarse la tendencia invasora rapidísima de la infección que, en pocos días, recorrió la cara, piel del cráneo y espalda hasta el cóccix, ocasionando un aborto de quinto mes, fiebre puerperal y el fallecimiento de la enferma. Este caso interesantísimo, lo es para nuestro fin, por cuanto demuestra la emigración rápida del estreptococcus de la erisipela á través de ambos oídos sin provocar en ellos los fenómenos de la otitis media supurada y su aparición en la piel.

En la práctica del Dr. Luc se registran dos observaciones de absceso de la fosa temporal, á cuya evolución precedieron manifestaciones congestivas de la caja timpánica sin llegar á la supuración, y que, analizadas en el sentido que tratamos, son también demonstrativas de la teoría que sustentamos.

Es claro que no podemos multiplicar mucho los ejemplos, pues consideramos que la investigación en este sentido carece de histórico, razón por la que consideramos de valor la publicación del caso que forma el fundamento de nuestro trabajo.

Los ejemplos que hemos traído demuestran cómo por la caja timpánica pueden atravesar gérmenes patógenos que vayan á desarrollar su virulencia, bien á las regiones más profundas del oído medio, ó á las estructuras peri-auriculares extracraneales; pero nada nos dicen en cuanto á su propagación al endocráneo. Poco ó nada registra la literatura en materia de tanto interés, pues si, como hemos dicho, es muy clara la relación entre un proceso séptico endocraneal y una determinada lesión séptica auricular, nada sabemos con respecto al papel que pueda tener el oído medio como puerta de entrada ó punto de paso de agentes de otra índole.

¿Pretendo yo, con esto, iniciar la creación de un capítulo nuevo de la patología? En verdad, no tengo idea definida sobre la materia, y todo lo que pudiera imaginar sería gratuito y apoyado en miras puramente teóricas; pero no puedo sustraerme á la influencia de una sospecha, y es la siguiente:

La mucosa del oído medio, lo mismo en estado de aparente integridad fisiológica que en estado patológico declarado, debe ser un lugar de menor resistencia fácilmente atacable por diferentes gérmenes patógenos venidos del árbol aéreo y transplantados por vía venosa y linfática al endocráneo, siendo un factor de gran importancia en la génesis de tantas y tantas meningitis, que complican la marcha de ciertas enfermedades infecciosas, sin despreciar por