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ción de los epitelios. La nefrolisis obra corrigiendo la estrangulación renal por la discisión de la cápsula adiposa esclerosada y adherida á los tejidos próximos. Por último, la decapsulación obra disminuyendo la congestión renal y favoreciendo el desarrollo de una vascularización complementaria.

El tratamiento quirúrgico de las nefritis dolorosas y hemorrágicas ha pasado en la actualidad á la práctica. La nefrotomía para una ú otra de estas nefritis debe preferirse á la nefrectomía demasiado radical, á la nefrolisis y á la decapsulación.

La intervención en las crisis urémicas da una mortalidad de 28'6 por 100, mortalidad relativamente pequeña si se tiene en cuenta el estado grave de los operados.

Aunque no cura de un modo definitivo la enfermedad de Bright, produce mejorías de larga duración. La operación sólo debe practicarse cuando hayan fracasado los medios médicos, sin esperar, no obstante, á que sea acentuada la fase tóxica y á que el miocardio en particular haya sido atacado.

Aunque la mortalidad operatoria de la nefrotomía sea más elevada que la de la decapsulación, lo que se debe indudablemente á la gravedad de los casos incindidos, debe darse la preferencia á la primera, que es la única que combate todos los factores patogénicos de las crisis urémicas. Es útil combinar la nefrotomía con la decapsulación, y en los casos de intervención bilateral se harán en un lado las dos operaciones y en el otro sólo la decapsulación.

El tratamiento curativo, cuya idea pertenece á Edebohls, se funda en el papel aislador atribuido á la cápsula propia del riñón, la que, suprimida, permite á los vasos periféricos penetrar en su parénquima y anastomosarse con los de su propia substancia. El desarrollo de esta red anastomótica entre los vasos del riñón y los de su cápsula ha sido negada por numerosos experimentadores, pero la han observado otros; todos estos experimentos no tienen más que un valor relativo, porque no se puede deducir de lo que pasa con el riñón sano de un animal lo que ocurre en el mismo órgano enfermo del hombre; en lo que se refiere á las pocas autopsias de enfermos anteriormente tratados por la decapsulación, todas son negativas, excepto una de Edebohls.

Los resultados inmediatos de la decapsulación en el período de estado de la enfermedad de Bright son de 6'66 por 100 en las estadísticas hechas con las operaciones practicadas por varios cirujanos y de 9 por 100 en la estadística personal de Edebohls. Los resultados lejanos son también muy satisfactorios.

La decapsulación es la única operación racional que permite esperar la cura radical de las nefritis crónicas, pero será útil, con objeto de asegurarse de un modo más rápido, si no más efectivo, el retorno de la función renal, practicar la nefrotomía unilateral.

El Dr. Giordano: La medicina pierde sus derechos en las nefritis cuando parece impotente para conjurar los peligros inmediatos ó detener su evolución. El cirujano interviene eficazmente:
1.º Volviendo á su sitio los riñones dolorosos en ectopia.
2.º Desbridando — ó desprendiendo — la cápsula, contra la que el parén-
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quima ingurgitado se estrangula en las fases agudas, ó que estrangula por retracción al parénquima en las formas crónicas.

8.º Incindiendo el parénquima.

Los buenos efectos de la intervención son, al parecer, debidos: á la mala laxación operatoria del órgano, que desobstruye mecánicamente los canalillos excretores; á la sangría local; al latigazo, que acelera la circulación y la función; al desprendimiento del riñón estrangulado ó dislocado. Los métodos que tienden á dislocar el riñón en el peritoneo son rechazables a priori. La circulación colateral no es el objeto de la intervención, aunque la nefrolisis esté indicada en ciertos casos de adherencias viciosas, aunque muy vasculares.

La decapsulación da mejores resultados: en las formas agudas post infecciosas que pueden ocasionar la anuria, ó producir la supuración, ó hacerse crónicas; en los períodos agudos de una nefritis crónica. La decapsulación está indicada también en las nefritis hemorrágicas agudas rebeldes al tratamiento interno. En las hemorragias crónicas ó recidivantes es preferible recurrir á la nefrotomía, incindiendo principalmente el polo inferior.

En las formas bilaterales es mejor intervenir en ambos lados. La rapidez de la intervención da un coeficiente elevado de éxitos: rápida alivia el riñón; prolongada le sobrecarga de trabajo con los residuos tóxicos (narcóticos, cadáveres y toxinas celulares) introducidos ó puestos en libertad durante las maniobras operatorias.

El Dr. J. ALBARRAN: Es posible separar algo artificialmente las nefritis y pielonefritis agudas infecciosas y las toxémicas.

En las pielonefritis infecciosas agudas, uni ó bilaterales, el tratamiento médico basta las más de las veces para curar los enfermos. En caso de lesiones unilaterales graves con abscesos miliares diseminados, creo que la nefrectomía es casi siempre la operación preferible; he hecho tres veces en estos casos la nefrotomía, y á los pocos días tuve que practicar la nefrectomía; en otro enfermo practiqué desde luego esta última operación. Los cuatro enfermos curaron. En la pielonefritis aguda infecciosa bilateral grave, si el enfermo es joven, puede practicarse la nefrostomía doble. En los individuos con afeción urinaria antigua, es mejor no operar.

He practicado la nefrostomía en dos casos de nefritis sobreaguda, uno de anuria escarlatinosa y otro de oliguria consecutiva á la intoxicación por el sublimado: los dos enfermos murieron sin que la operación modificara su estado.

En las nefritis agudas ó subagudas toxémicas, cuando los fenómenos de oliguria y de uremia se hacen inminentes, debe recurrirse á la intervención quirúrgica, de preferencia á la nefrostomía.

En las nefritis crónicas hay que distinguir las parcelarias de las difusas poco avanzadas.

En las nefritis parcelarias hemorrágicas todas las intervenciones producen éxitos, y desde hace tiempo opino que obran sobre todo por las modificaciones nerviosas que determinan; en estos casos practico del modo más posible el descortezamiento del riñón, procurando dejar libre el pedículo para practicar la enervación parcial de dicho órgano. Creo además nece-
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con motivo de trabajos intelectuales y tal vez de excesos de onanismo. En estas condiciones y á raíz de una preparación para exámenes, aparecen hematurias frecuentes y repetidas que alarman grandemente á la familia, acompañadas de depresión general de fuerzas y exacerbación de la cefalea.

Reconocido por un colega, dispone éste una preparación de glicerofosfatos arsenicales y cloruro sódico como tratamiento general y apenas tratamiento local, con cuya medicación el enfermo mejora y ve desaparecer las hematurias y recobra algo las fuerzas; pero más tarde vuelve á recaer, y entonces tengo ocasión de observarle.

El enfermo se encuentra algo desnutrido, no obstante su buen apetito; existe algo de bulimia, pues apenas termina de comer se siente con ánimos para repetir con otra comida, pero esta sensación no es lo bastante intensa para obligarle á comer; polidipsia bastante acentuada, las funciones digestivas parecen llenarse normalmente, nada en el aparato respiratorio y circulatorio. La orina se descompone con gran facilidad, dejando un depósito blanquecino y formándose en la superficie una película irisada. Inaptitud para el trabajo y cierta astenia general. El análisis de la orina da el siguiente resultado: reacción alcalina (horas después de su eliminación, pues al expulsarse de la vejiga, la reacción es ácida); urea, 18 gramos por litro; ácido úrico, 50 centigramos; relación azoúrica normal; fosfatos, 3 gramos 20 centigramos; cloruro sódico, 18 gramos 50 centigramos; nada de albúmina, cristales de fosfato amónico magnésico y de carbonato amónico.

El segundo enfermo era muy análogo al primero; tan sólo se diferenciaban en no existir en éste las hematurias que en aquél existían y en ser un poco más acentuada la azouría, más de 40 gramos de urea por litro, y la fosfaturia, 4'80 gramos por litro. Los síntomas generales eran asimismo análogos, pero aquí llamaba más la atención cierta disnea á los esfuerzos y una bronquitis algo prolongada, que me hicieron auscultar detenidamente al enfermo, sin que apreciara en él ningún indicio de lesión pulmonar. También existían indicios de albúmina.

Ambos enfermos mejoraron bajo la influencia de idéntico tratamiento. Arsenicales, glicerofosfatos y régimen dietético de leche, huevos, carnes blancas, supresión de excitantes, café, té y cierto reposo intelectual y genésico. De estos enfermos, el segundo aún se encuentra en tratamiento, aunque mejorado; el primero hace más de un año se encuentra totalmente restablecido.
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La fijación del útero por medio de una intervención quirúrgica no es más que la sustitución de un estado patológico por otro.

Tratamiento del cáncer del cuello uterino. — El Dr. J. L. Faure: Es necesario renunciar á toda tentativa de cura radical del cáncer del cuello del útero en los casos en que la movilidad no es perfecta. Cuando el útero es muy móvil es preciso practicar la histerectomía abdominal total.

Se practicará de un modo sistemático la ligadura de las arterias hipogástricas para economizar tiempo, sangre y, sobre todo, para ver con claridad durante la operación. El tiempo capital de ésta es el aislamiento de la región pericervical y la disección de los uréteres, que es necesario ver. La sección de la vagina se hará, siempre que sea posible, después de la obliteración por pinzas cortas. El vaciamiento pelviano es ilusorio y agrava mucho el pronóstico operatorio. Basta extirpar los ganglios laterales si pueden descubrirse sin grandes investigaciones. La extirpación del útero y de una parte de la vagina después de la desinserción vaginal en un primer tiempo perineal, facilita mucho la extirpación abdominal de los uréteres, porque deja al útero libre de sus inserciones inferiores y permite atraerle hacia arriba. Es quizá la operación del porvenir. — F. Toledo.

(Concluirá).

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 25 de Julio de 1906.

De la apendicitis. — El Dr. Jaime Israel dice que respecto al problema de si, después de pasado felizmente un ataque de apendicitis, se debe operar en frío, hay que resolver según el estado del paciente en dicho intervalo libre. Podemos distinguir dos grupos: el primero comprende los casos en que el ataque ha dejado residuos; el segundo, aquellos en que no han quedado. Ahora bien, así como en el primer grupo los residuos que hayan quedado son los que han de influir en nuestra conducta, en el segundo sólo una estadística muy numerosa es la que puede enseñarnos qué grados de probabilidad existen de que pueda repetir el ataque.

Aun dentro del primer grupo podemos distinguir cuatro casos: 1.º, los que presentan síntomas crónicos de parte del apéndice; 2.º, aquellos en que á pesar de no haber síntomas subjetivos, existe sensibilidad á la presión en la región ileocecal, con ó sin distensión gaseosa; 3.º, los casos raros de engrosamiento persistente del apéndice sin otros síntomas objetivos ni subjetivos; 4.º, los casos acompañados de fistulas.

El primer subgrupo constituye la indicación principal de la operación. Estos casos son proteiformes y pueden simular afecciones gástricas, colelitiasis, afecciones sexuales ó bien enfermedades de los órganos vesicales femeninos.

En el segundo subgrupo la indicación operatoria depende de la fecha del ataque; si han transcurrido ya tres meses, los síntomas hacen temer una recidiva, y por lo tanto, está indicada la operación.
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en la que se encuentra un cálculo en el apéndice. En esta forma el estado del paciente es pasadero en el primer período, y sin embargo, con la operación se encuentra un apéndice negro y gangrenado. El cálculo había ido desgastando lentamente la pared del apéndice y sin graves síntomas precursores y nos encontramos de pronto en presencia de una peritonitis séptica y deletérea. En estos casos intervenimos siempre, aunque acaso se pueda curar alguno espontáneamente, porque no podemos nunca prever si ocurrirá tal contingencia. Así que si bien es posible que extirpemos alguna vez un apéndice sano, es lo cierto que operando siempre salvaremos a muchos que hubiesen sucumbido de no haber sido operados.

El Dr. L. Landau dice que en la mujer las complicaciones son causa de que el cuadro clínico no sea siempre muy típico, pero, en cambio, es más fácil en ella la exploración bimanual, y por otra parte, en los órganos genitales internos debemos hacer operaciones á causa de síntomas que se parecen mucho á los de la apendicitis. Sólo que el apéndice, por el movimiento peristáltico, da ocasión á que se propague la inflamación y se abra paso al exterior. Los síntomas subjetivos no sirven para el diagnóstico diferencial; son los mismos que en las perturbaciones genitales, incluso en las histéricas. Tampoco vale el dolor: el mismo punto de Mac Burn rara vez corresponde al apéndice. Los cólicos no corresponden á los órganos en que se sienten. Se ha dicho que han aumentado los casos de apendicitis en estos últimos tiempos, pero la estadística del ejército prusiano no confirma esta opinión. El autor, de todos modos se declara también partidario de la operación precoz, lo mismo que en los casos de piossalpinx, etc. Se cometerán menos errores diagnósticos que si se opera en frío, porque en este último caso hay que fundarse principalmente en motivos de sospecha más que en otra clase de datos.

El Dr. Olshausen entiende, en contra de Landau, que el diagnóstico diferencial de si los síntomas provienen de los órganos sexuales ó del apéndice no es difícil, fijándose bien por medio de la palpación en el sitio de los exudados perceptibles. Puede suceder, es verdad, que se atribuyan al apéndice síntomas que provienen de la trompa derecha, pero no ocurre el caso contrario. En general, la resistencia se extiende en dirección transversal si se trata de la trompa y vertical si proviene del apéndice. Es raro que una afección de la trompa se propague al apéndice, ni tampoco en sentido contrario. En los casos de exudados retroperitoneales puede caber confusión. La existencia de una infección blenorragica y la bilateralidad de los síntomas, son también datos de mucha importancia para pensar más bien en afecciones de los órganos sexuales.

(Deutsche Medizinal Zeitung).—R. del Valle.
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PERIÓDICOS

Estudio de los ruidos cardíacos dobles y accesorios.—Según el Dr. W. P. Obrastzow, con la auscultación inmediata se perciben ciertos ruidos cardíacos, y en especial los duplicados, que no se oyen con la mediata. La duplicación del primer ruido, que se oye muy bien cerca del esternón, á nivel del espacio intercostal izquierdo, cuarto ó quinto, se percibe no raras veces en individuos cuyo corazón parece estar sano, observándose toda clase de transiciones entre dicha duplicación y el ritmo de galope patológico y típico. Cree el autor, lo mismo que C. Gerhardt, que en caso de duplicación, el primer ruido es presistólico y auricular. A veces la duplicación sólo se oye cuando el paciente se encuentra en decúbito supino. Es frecuente la duplicación ó desdoblamiento del primer ruido, en la clorosis y en la neurastenia, y cuando no existen otros síntomas, se la debe interpretar como un primer grado de debilidad cardíaca, ó por lo menos de que el corazón trabaja más de lo que puede.

La duplicación del segundo ruido que hay que distinguir cuidadosamente del cierre no isócrono de las válvulas semilunares de la aorta y de la pulmonar, en los casos de estrechez mitral, constituye el ritmo diástolico de galope y es debida al diástole pasivo (¿ó activo?) del ventrículo, como consecuencia de la penetración rápida de la sangre. También esta duplicación se observa á veces en corazones al parecer sanos, más á menudo en neurasténicos, pero muy especialmente en casos de hipertrofia y degeneración del corazón.

Además del ruido de galope presistólico, ocasionado por el sistole de la aurícula, existe un ruido de galope propiamente sistólico debido á la duplicación del primer ruido. Esta duplicación reconoce por causa la distensión súbita de las paredes vasculares por la sangre que ha sido arrojada por el ventrículo.—(Zeitschrift für klin. Medizin).—R. DEL VALLE.

Expectorantes.—Cuando la tos es seca y pertinaz, aconseja el Dr. Eichhorts tomar tres veces por día diez gotas de la preparación siguiente:

    Fosfato de codeína
    30 centigramos.

    Agua de almendras amargas
    10 gramos.

Si la tos se complica con estado saburroso de la lengua, anorexia y náuseas, se emplea la codeína en la forma siguiente:

    Fosfato de codeína
    30 gramos.

    Ácido fosfórico medicinal
    5 —

    Disueltos en 180 de agua.

    Jarabe de frambuesas
    20 gramos.

Tres cucharadas por día.

La codeína calma la tos, que sostiene y aumenta la congestión de la mucosa, de las que disminuye la secreción y obra así como expectorante in-
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Como he dicho anteriormente, Bouchard describió esta diabetes azúrica señalando su frecuencia en los adolescentes, su escasa gravedad, poca duración, y señalaba sus relaciones con la clorosis. Hacía notar la ausencia de trastornos dispépticos, la constipación habitual y el adelgazamiento rápido y excesivo que presentaban los enfermos. Laveran y Tessier hablan de una diabetes fosfatúrica de la adolescencia, que presenta grandes conexiones con la enfermedad descrita por Bouchard; no paran mientes en la cantidad de nitrógeno y urea eliminados, y sólo se fijan en el aumento de los fosfatos, en la presencia de indicios de albúmina y en la eliminación de un ligero exceso de ácido úrico. Estos enfermos, según Laveran y Tessier, serían artríticos, en los que no tardaría en presentarse la gota ó alguna otra manifestación de la diástesis úrica.

Robin no menciona esta forma de azouria, y limitando las esenciales á la diabetes insípida de forma grave y rápidamente mortal, habla de las sintomáticas, de la hiperestenia gástrica, del artritisimo, de las febriles, etc.; pero sin especializar este grupo, que seguramente serían incluidos por él en las azourias sintomáticas de gastropatía ó de artritisimo, y al describir aquéllas, da un cuadro bastante completo de esta forma que estudiamos, aunque muy recargado, y en el que aparecen los trastornos gástricos, que aquí son desconocidos. Aparte de esto, y disminuyendo la intensidad de los síntomas, se tendría una descripción completa y acabada de la azouria de los adolescentes con todas sus complicaciones habituales.

No es infrecuente esta enfermedad, y creo abunda más de lo que se cree, sólo que no siempre se diagnostica. De anemia cerebral, de neurastenia, etc., se diagnostican muchos enfermos que padecen esta variedad de azouría, y aunque en bastantes casos la orina llama la atención del enfermo y del médico, es para buscar tan sólo la presencia de un exceso de fosfatos, del cual se hacen depender muchas veces todos los demás síntomas generales y del sistema nervioso en particular.

Alteración de la nutrición del organismo, lógico es pensar ha de ser frecuente en hijos y descendientes de artríticos, gotosos y toda clase de enfermos en los que la nutrición se encuentra alterada. Probablemente será una pequeña advertencia de que el artritisimo existe en aquel enfermo. Las perturbaciones que el período de la pubertad trae consigo, el enorme movimiento de asimilación y des-
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directo. Cuando la tos se complica con hipersecreción bronquial, se combina la codeína con la ipecacuana.

Raíz de ipecacuana ............................................. 50 centigramos.
Infúndase en
Agua hirviendo.................................................. 180 gramos.
Añádase:
Fosfato de codeína............................................. 20 centigramos.
Jarabe simple.................................................... 15 gramos.
Una cucharada cada dos horas.

Si la expectoración es difícil por ser viscosos los esputos, puede emplearse la preparación siguiente:

Clorhidrato amónico,................................. { aa 5 gramos.
Jugo de regaliz.................................................. 180 -
Agua............. ............................................. 180 -

Una cucharada de dos en dos horas.

Si existen á la vez fenómenos asmáticos, nada más eficaz que la siguiente fórmula:

Raíz de ipecacuana ............................................. 50 centigramos.
Agua hirviendo.................................................. 180 gramos.
Infúndase y añádase:
Yoduro potásico.................................................. 1 gramo.
Jarabe simple.................................................... 20 -
Una cucharada cada dos horas.

Cuando es preciso provocar la expectoración produciendo un efecto excitante, se usará la preparación siguiente:

Ácido benzóico.................................................. 30 centigramos.
Alcansor porfirizado........................................... 5 -
Para un paquete, diez al día.

En la bronquitis crónica, con expectoración abundante, el enfermo tomará en leche, tres veces por día, veinte gotas de esencia de trementina rectificada. En la bronquitis francamente pútrida y en la gangrena del pulmón se administrará, cada dos horas, una cápsula gelatinosa que contenga 15 centigramos de mirtol. En las bronquitis estacionales, complicadas, como acontece casi siempre, con un elemento infeccioso, es útil la preparación siguiente:

Benzosol.......................................................... 5 gramos.
Azúcar............................................................. 3 -
Esencia de menta............................................... c. s.
Para diez paquetes, tres por día.

(Le Bull. Medical, 13 junio 1906). — F. Toledo.