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mos que hay cinco casos, de 14, donde la lesión es bulbar, aunque mal determinada por falta de examen anatomopatológico. Y los restantes de lesión extra ó intracraneal, con destrucción del vago espinal (por encima del faringeo superior) del hipogloso.

La patogenia del síndrome nuevo es clara; la lesión, traumática en cuatro casos, sifilitica en uno y neoplásica en otro, ha radicado en el vago espinal ó en las fibras recurrenciales (por debajo del faringeo superior) y en el hipogloso; sabido es que este nervio acompaña al pneumogástrico y le cruza en el sitio en que deja de ser vertical, para hacerse horizontal é ir en busca de la lengua.

En un caso la etiología, y por tanto la patogenia, no pudieron ser averiguadas, lo cual no impide que la lesión radicara en este sitio.

Y finalmente, en otro caso (Hirt) (18), algún tiempo después de un ataque apoplectiforme con pérdida del conocimiento y de la palabra, sobrevinieron disturbios deglutorios y fonatorios. Cuatro meses después le vió el autor observando la hemiparálisis de la laringe y de la lengua, sin otra manifestación reveladora de afeción cerebral ó espinal. La patogenia del caso es muy dudosa: no parece probable que tenga explicación por lesión central, pero también es difícil de admitir que una sola lesión á esas alturas, aun cuando la localización fuese periférica, pero intracraneal (paquimeningitis, hemorragia) sea capaz de producir únicamente los síntomas que constituyen este síndrome, excluyendo, por tanto, la parálisis velo-palatina.

En suma, creemos que con los datos citados se habrá demostrado la gran similitud etiológica y patogénica que tiene nuestro síndrome con los de Avellis, de Schmidt y de Jackson. Por todo esto y por la cifra, no despreciable, de casos observados, nos pareció que la existencia del síndrome dado á conocer en el Congreso de Lisboa, no estaba desprovista de razón.

* * *

Así pensábamos nosotros. Y hasta, por razones que fuera inmodesto é inoportuno aducir, llegamos á albergar la esperanza de que fuese admitido.

Sin embargo, parece ser que la fortuna no le acompaña. En la sección analítica de esta misma Revista, el Dr. Rueda, después de exponer la característica sintomática de los síndromes de Avellis, de Schmidt y de Jackson, que no duda en admitir, dice:

«Para que en la clínica pueda tener autonomía un determinado cuadro sintomático, precisa que los elementos que lo constituyen
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sean engendrados de un modo sistemático y por un modo fisiopatológico siempre idéntico, de tal manera, que al presentarse á nuestra observación, podamos elevarnos sin duda alguna al concepto patogénico. Comprendido de otro modo el síndrome, no representa sino la conjunción accidental de varios signos, que puede dar lugar á infinitos cuadros sintomáticos.

»En el sistema nervioso es donde, precisamente, la sistematización fisiopatológica tiene mayor oportunidad de realización, pues obedeciendo su estructura á un plan topográfico siempre idéntico, las lesiones de que es afectado ofrecen con frecuencia una disposición sistemática, cuyas manifestaciones periféricas constituyen síndromes preciosos para el diagnóstico de las alteraciones centrales.

»La sintomatología expuesta por el Dr. Tapia ¿corresponde á esta idea? Evidentemente no; las historias referidas son ejemplos de las varias lesiones que los traumatismos pueden realizar sin que exista conexión alguna fisiopatológica, imperando solamente el capricho de la suerte. Una herida del cuello lo mismo puede producir la hemiparálisis laringea en conjunción con la del hipogloso, que la hemiparálisis laringea y la de cualquier sección del plexo braquial, ó estar unida con una lesión del simpático ó con una parálisis radicular cualquiera, sin que esto pueda representar un síndrome.

»El capricho del traumatismo es el que impera, y en modo alguno puede fundamentarse un cuadro sindrómico que nos eleve á un concepto patogénico sistemático.

»El sujeto de la historia del Dr. Tapia, con una neoplasia del cuello, puede asimilarse bajo este concepto á un traumatismo, pues la invasión de una neoplasia maligna no reconoce norma alguna, y simplemente por accidente interesa estructuras que no tienen entre sí conexión alguna fisiopatológica». — (7 noviembre 1906).

No me detendré á discutir si la noción, en verdad muy discutible, que de síndrome expone el distinguido laringólogo del Hospital de la Princesa, debe ó no ser admitida.

Unicamente recomendaré al lector vuelva la vista atrás y vea cómo al ser eliminado el síndrome nuevo con arreglo al criterio expuesto por el Dr. Rueda, no podrá menos de arrastrar en su caída á los síndromes de Avellis de Schmidt y de Jackson por él admitidos.

En efecto, las manifestaciones periféricas que constituyan los síndromes citados no pueden, como tampoco el nuestro, ser utilizadas como datos preciosos para el diagnóstico de las alteraciones centrales, porque estos síndromes son, en la inmensa mayoría de los ca-
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sos, expresión de lesiones periféricas. Los síndromes admitidos hasta hoy tienen la misma heterogeneidad etiológica que el nuestro; en ellos figuran de modo predominante los traumatismos y las neoplasias. El síndrome nuevo tiene el mismo fundamento fisiopatológico y anatómico que sus similares.

Y, por último, el número de casos ya autoriza para darle una modesta personalidad.

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29) PEL: Berliner Klin. Wochenschrift, núm. 29, 1887.

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37) SCHMIDT: Doppel seitige Accessorius lähmung bei syringomelie. Deuch. Med. Wochens., 1892.

38) SCHMIDT: Die Krankheiten der Oberen Luftwege. Berlin, 1903, p. 51.

39) STEPHEN MACKENZIE: Cases of intranial disease involving the medulla oblongata. British Med. Jour., 1883, 3 marzo.

40) STEPHEN MACKENZIE: Transac. Clin. Soc. of London. Vol. XIX, página 317.

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44) TILLEY: Sociedad laringológica de Londres, 2 junio 1899.

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46) TRAUMANN: Stichverletzung des Nervus Hypoglossus und Nervus accessorius Willisii unter der Schädelbasis. Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie, 1898, pág. 187.

47) WIENER: The New York Medical Journal, julio 1894.

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49) ZANDER: Berliner Lar. Gesch., 23 junio 1899.

50) HOFFMANN: Munch. med. Woch., N. 48, 1887.
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EFECTOS OBTENIDOS EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR
CON LAS INYECCIONES DE CINAMATO DE SOSA EN SOLUCIÓN SATURADA
POR EL DOCTOR
D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de Hospital y Académico.

(Conclusión).

Efectos sobre otras manifestaciones sintomáticas.
Las restantes manifestaciones sintomáticas que han sido objeto de nuestra investigación, son: los sudores, la diarrea, los vómitos y el apetito. Desde luego podemos adelantar que no hemos observado influencia alguna manifiesta, ni beneficiosa, ni adversa, sobre los sudores, sobre los vómitos y sobre la diarrea; han sido éstas manifestaciones sintomáticas que, cuando han existido, nos hemos visto obligados á echar mano de medicaciones especiales para corregirlas.

En cambio no ocurre lo mismo con respecto del apetito; la influencia beneficiosa del tratamiento es evidente, innegable. Como es bien sabido, la inapetencia en los tuberculosos es frecuentísima, es muy á menudo tenaz y exagerada y, en bastantes casos, horrorosa, martirizante e invencible. Pues bien, con el tratamiento que nos ocupa es con el que hemos visto desaparecer más á menudo la inapetencia y aun salir victorioso de esos casos horribles en que la presencia de los alimentos ó su simple recuerdo provocan náuseas ó vómitos.

De las notas registradas en nuestras historias clínicas resulta que en el 75 por 100 de los casos se observó una modificación favorable de la inapetencia, modificación que en la mayoría de los casos consistió en que comieron con gusto, con apetito, no á la fuerza como antes, y en la minoría de los enfermos se reveló por verdadera hambre canina, por bulimia, y principalmente en el enfermo de la observación 4.a, que murió repentinamente por hemoptisis. Creemos tan evidente la influencia aperitiva de este tratamiento en las tres cuartas partes de los tuberculosos, que no nos parecería desprovisto de fundamento ensayarle en la inapetencia de otros orígenes y de otras naturalezas, especialmente en la que suele acompañar á la clorosis. Tiene además de particular este efecto aperitivo que se manifiesta al cabo de muy pocas inyecciones y algunas veces des-
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pués de la primera inyección los enfermos ya suelen comer mejor que el día antes. No se crea, sin embargo, que el aumento del apetito es siempre progresivo ó constante, no; con frecuencia, y sobre todo en los tuberculosos avanzados, suele reaparecer la inapetencia y puede presumirse, casi sin temor de errar, que si ésta persiste no está lejana la terminación funesta.

Efectos sobre la terminación de la enfermedad.
Aunque estos efectos son conocidos por lo que llevamos dicho en los parágrafos precedentes, no estará de más, como complemento expositivo, reunir los datos referentes á cada enfermo, como variedad de una especie nosológica, con la terminación obtenida, para poder formar un juicio sintético acerca del valor terapéutico del tratamiento empleado, aunque dicho juicio carezca, como ha de carecer forzosamente, de una exactitud irreprochable, dado el escaso número estadístico y la heterogeneidad de los sumandos, puesto que, si es muy cierto aquel principio de clínica general de que no hay enfermos sino enfermedades, la certeza alcanza el valor espontáneamente demostrativo del axioma al aplicarlo al caso particular de la tuberculosis pulmonar crónica.

Si reuniéramos los resultados obtenidos en los 24 tuberculosos, sin tener en cuenta ninguna circunstancia que diera clara explicación de las relaciones que pudiera haber entre la terminación y el estado del enfermo y el tratamiento empleado, obtendríamos las siguientes cifras:

    Número de casos
    Tanto por ciento.

    Fallecidos
    9
    37'50

    Agravados
    3
    12'50

    En igual estado
    5
    20'83

    Mejorados
    4
    16'67

    Curados
    3
    12'50

    TOTAL
    24
    100'00

Pero, como se comprenderá, con ser estos datos exactos, no son la expresión fiel de la realidad referente á las relaciones que existen entre el tratamiento empleado y la terminación de la enfermedad, puesto que estas relaciones sólo pueden manifestarse de un modo evidente, con respecto al curso idéntico ó modificado del proceso, al cabo de un tiempo prudencial que en ningún caso sería lógico re-
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ducir á menos de dos septenarios. Por esta consideración, fundada en el tiempo que puede tardar en manifestarse clínicamente la influencia ejercida por el tratamiento, debemos descartar de nuestra estadística los enfermos cuya duración de tratamiento ha sido inferior á quince días, y, por lo tanto, las diez observaciones siguientes: 1.a, 2.a, 3.a, 5.a, 6.a, 7.a, 8.a, 10, 16 y 22. Hecha esta separación, he aquí las cifras y proporciones que se obtienen con los catorce casos restantes:

    Número de casos.
    Tanto por ciento.

    Fallecidos
    5
    35'72

    Agravados
    2
    14'28

    En igual estado
    0
    »

    Mejorados
    4
    28'57

    Curados
    3
    21'43

    Total
    14
    100'00

Vese, pues, que juzgando la terminación del proceso, teniendo en cuenta solamente los enfermos que han estado más de quince días en tratamiento, las cifras correspondientes á los mejorados y curados casi aumenta el doble, representando en conjunto el 50 por 100 de los enfermos, correspondiendo el otro 50 por 100 á la suma de los fallecidos y agravados. A pesar de lo que dicen estas cifras, no creamos que estaría libre de objeción la consecuencia que de ellas parece deducirse, esto es: que con este tratamiento curan un 50 por 100 de tuberculosos y muere el otro 50 por 100, puesto que, si bien puede suponerse, con muy fundadas razones, que los agravados hubieran fallecido aunque hubiesen continuado el tratamiento, en cambio no puede afirmarse con la misma lógica que los mejorados hubieran curado (1). De todos modos, no puede negarse que los resultados obtenidos, si nada tienen de extraordinarios, considerada en conjunto nuestra estadística, sin diferenciaciones de ningún género, tampoco tienen nada que envidiar á los otros tratamientos.

Si estudiamos ahora la influencia que en estas diferentes terminaciones pueden haber ejercido especiales circunstancias, las cuales sirvan para reunir en distintos grupos los casos más semejantes con objeto de que resulten cantidades muy homogéneas ó bastante análogas, veremos que son sobre todo dos factores los que más han

(1) Como lo comprueba aquel enfermo que salió mejorado de la clínica y hemos sabido ahora que falleció á mediados de 1906.
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influido en la terminación: uno referente al tratamiento mismo, esto es: su duración; y otro referente al enfermo, esto es: el grado de la lesión pulmonar.

Con respecto á la influencia que puede haber ejercido la duración del tratamiento, é incluyendo los 24 tuberculosos de la estadística, se obtienen las siguientes cifras (véase cuadro núm. 1, en la pág. 148).

Desprédense muy claramente de la lectura del cuadro mencionado, que la mortalidad disminuye en razón directa á la duración del tratamiento, y en cambio aumentan, siguiendo la misma razón directa, las mejorías y curaciones.

Por lo que se refiere al grado de la lesión pulmonar, una vez descartados los 10 enfermos que estuvieron menos de quince días en tratamiento, enfermos que, dicho sea de paso, todos menos uno eran tuberculosos de tercer grado, he aquí los datos que suministran las 14 observaciones restantes (véase cuadro núm. 2, en la pág. 148).

Como se ve, es este cuadro mucho más elocuente en significación que el que le ha precedido, puesto que de su lectura se desprende una afirmación categórica; es á saber: que la eficacia del tratamiento es tanto mayor cuanto menos avanzadas son las lesiones pulmonares. Pero, aun partiendo de la certeza indiscutible de esta conclusión, no debemos olvidar que á conclusión análoga se llega con todos los tratamientos preconizados contra la tuberculosis pulmonar crónica. Lo único, pues, que justificaría la supremacía de este tratamiento, con respecto á los demás, sería la demostración numérica de que el tanto por ciento de los buenos resultados en cada grado de lesión es superior correlativamente al obtenido con otros tratamientos.

Ahora bien, ¿es justo y legítimo comparar esta estadística con las publicadas referentes á los resultados obtenidos con otros recursos terapéuticos? No; de ningún modo. Basta tener en cuenta que la totalidad de casos se reduce á 14 y que en el encasillado donde figuran el 100 por 100 de curaciones se funda en un solo caso de aquella clase que curó, para despojar de todo valor absoluto y definitivo á las cifras referidas. Nunca se podrá negar, sin embargo, la gran eficacia de este tratamiento en los tuberculosos de primero y segundo grado, y los resultados bastante favorables obtenidos en los de tercer grado, concretándonos á la limitadísima esfera de nuestras observaciones; pero tampoco nunca autorizarán éstas, precisamente por ser tan limitadas, á generalizar y á considerar como inmodificables tales conclusiones.
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tuada por encima del ganglio geniculado debe producir indefectiblemente la parálisis homolateral del velo».

Y esta conclusión es evidentemente errónea.

Por otra parte, al hacer la descripción del pneumogástrico y del espinal y exponer la distribución de sus ramas colaterales, no dicen los anatómicos que alguna de ellas vaya á distribuirse en el velo palatino. Esto nos lleva lógicamente á pensar que «ninguna lesión, sea cualquiera el sitio del pneumogástrico ó del espinal donde radique, será capaz de producir la parálisis velopalatina».

Y esta conclusión es también inadmisible.

No nos parece pertinente hacer en este momento la exposición detallada de los trabajos experimentales llevados á cabo por los fisiólogos para dilucidar este interesante asunto. Baste decir ahora que, en general, sus resultados están en desacuerdo con la antigua concepción anatómica, la cual, á pesar de ser errónea, persiste aún como verdad inconcusa en la gran mayoría de los tratados clásicos de anatomía.

La clínica vino también á hacer ostensibles los errores de los anatómicos, y merced al estudio detenido de los enfermos y á las autopsias realizadas, ha adquirido tal fuerza la moderna concepción de la inervación faringo-laringea, que, pese á la tradición, sus nuevos derroteros se imponen.

Pero no adelantemos los hechos. Antes de exponer el estado actual de la cuestión, vamos á permitirnos hacer un rápido esbozo de la evolución de los estudios realizados acerca de la parálisis laríngea asociada y del nacimiento de los síndromes conocidos hasta el día. De este modo se demostrará el importante papel de la clínica en el esclarecimiento de la verdad anatómica, y por el contrario, el apoyo grandísimo que la buena anatomía puede aportar en todas las ocasiones á la clínica.

Y de este modo veremos también cómo, sin forzar los acontecimientos, el síndrome que nosotros hemos propuesto ocupa con toda lógica, tanto desde el punto de vista etiológico, como evolutivo y aun patogénico, un modesto lugar al lado de los síndromes conocidos.

* * *

Es notorio que desde que Avellis publicó su trabajo (1), en el que daba cuenta de que de 150 casos de hemiplegia de la laringe había visto once veces la hemiplegia velopalatina del mismo lado, la atención de los clínicos se fijó en esta coincidencia de difícil interpreta-
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    DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
    FALLECIDOS
    AGRAVADOS
    EN IGUAL ESTADO
    MEJORADOS
    CURADOS

    Total de casos.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.

    Menos de quince días
    10
    4
    40 %
    1
    10 %
    5
    50 %

    Un mes
    3
    2
    66 %
    1
    33 %

    Dos meses
    3
    1
    33 %

    2
    66 %

    Tres meses
    4
    1
    25 %

    1
    25 %
    2
    50 %

    De cuatro á seis meses
    4
    1
    25 %
    1
    25 %

    1
    25 %
    1
    25 %

    TOTALES
    24
    9

    3

    5

    4

    3

    LESIONES PULMONARES
    FALLECIDOS
    AGRAVADOS
    EN IGUAL ESTADO
    MEJORADOS
    CURADOS

    Total de casos.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.
    Número de casos.
    Tanto por ciento.

    Primer grado
    1

    1
    100 %

    Segundo grado
    4

    2
    50 %
    2
    50 %

    Tercer grado
    9
    5
    55 %
    2
    22 %

    2
    22 %
    4

    3

    TOTALES
    14
    5

    2

    4

    3