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Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-12-21 00:00:00), página 4

Despertó el anestesiado, sin vómitos y sin malestar. Pasó la noche bastante bien, durmiendo á ratos.

Al día siguiente de la operación, ó sea el 11 de junio, tenía por la mañana 136 pulsaciones y 37°,8 de temperatura. Por la tarde 130 y 37°,5. En todo el día no tomó más que pedacitos de hielo y por la noche se le aplicó una inyección de suero de 500 gramos.

Día 12... { Mañana............. 116............. 87°,7.
                Tarde................. 140............. 88°,5.
                Noche................. 120............. 88°,5.

Por haber tenido algún dolor y haber pasado la noche intranquila, se le aplicó una inyección de morfina y atropina, cuyo empleo se acordó en la consulta post operatoria.

Día 13... { Mañana............. 116............. 87°,1.
                Noche................. 108............. 37°,4.

Por la mañana se le cambia por primera vez el apósito, encontrando la herida en muy buen estado. El muñón epiplóico sujeto á la herida empieza á momificarse. No hay timpanismo ni dolor en todo el vientre. Empieza á tomar pequeñas cantidades de leche helada, que tolera muy bien.

Día 14... { Mañana............. 104............. 37°.
                Noche................. 108............. 37°.

Tiene el operado una deposición con sangre negra y coagulada.

Día 15... { Mañana............. 104............. 37°,1.
                Noche................. 104............. 37°,2.

Tiene otra deposición de la misma naturaleza.

Día 16... { Mañana............. 108............. 37°,2.
                Noche................. 112............. 37°,2.

Se levanta el apósito y se encuentra la herida en muy buenas condiciones.

Día 17... { Mañana............. 100............. 37°.
                Noche................. 108............. 38°,8.

Hace una deposición normal. Sigue tomando la leche en las mismas condiciones.

Día 18... { Mañana............. 96............. 37°.
                Noche................. 102............. 38°.

Toma una tapioca.

Día 19... { Mañana............. 100............. 37°,5.
                Noche................. 110............. 37°,8.

Toma una sémola.

Día 20... Pulsaciones... 90. Temperatura: 37°.

Se le cura de nuevo, hallándose la herida en buenas condiciones.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-12-21 00:00:00), página 40

kilogramo de sal por 100 litros de agua). En esto harán en la Bourboule la cura arsenical (agua en baños y en bebida), y en septiembre volverán á la costa.—(Les Nouveaux Remèdes, 8 octubre 1906).—F. TOLEDO.

La sueroterapia en la pulmonía.—El Dr. De Renzi dice que lleva más de diez años empleando con éxito el suero antipneumocócico de Pane. En una ocasión trató un grupo de pneumónicos, el más grave con el suero, y el otro con la terapéutica corriente, habiendo sido más favorable el resultado obtenido en el primer grupo que el alcanzado en el segundo.

Técnica: se inyectan subcutáneamente 40 centímetros cúbicos del suero, la mitad por la mañana y la otra mitad por la tarde. Con esta dosis, por violenta que sea la pulmonía, se cura el enfermo si antes estaba en buena salud y si se empieza el tratamiento al tercer ó todo lo más al cuarto día de enfermedad.

A las veinticuatro horas se revela el efecto en el estado general y en la fiebre, y en menor grado en el proceso local. La mejoría más bien se verifica por lisis que por crisis.—(Riforma medica.)—R. DEL VALLE.

Una modificación de la gastrostomía.—Tavel aconseja modificar del modo siguiente la técnica de la gastrostomía: Se hace una incisión de 10 centímetros de longitud, de modo que 1/3 de ella se halle por encima del ombligo y otro tercio por debajo. Abierto el abdomen, se elige un asa intestinal muy vascularizada y provista de epiplón lo más largo posible; se reseca un trozo de este asa, de 15 centímetros de largo, se envuelve en gasa y se unen los dos cabos intestinales cortados. Se punzan el mesocolon y el epiplón, y se introduce el asa intestinal á través de esta abertura, lo mismo que se hace en la gastro-enterostomía retrocólica. El cabo anal del trozo libre del intestino se une á una abertura practicada en la pared anterior del estómago, y el otro cabo se une á otra abertura practicada en la pared abdominal. De este modo puede alimentarse al enfermo sin manchar la herida operatoria, porque se forma así un nuevo esófago que ejecuta movimientos peristálticos en dirección al estómago, el cual retiene perfectamente los alimentos que se introducen en él. El Dr. Tavel ha practicado esta operación con éxito feliz, primero en dos perros y, por último, en un hombre. En uno de estos casos hubo vómitos.

(The Therapeutic Gazette, 15 octubre 1906).—F. TOLEDO.

Administración del mercurio por la vía rectal.—El Dr. C. Andry aconseja, para administrar el mercurio por la vía rectal, hacerlo bajo la forma de supositorios, cada uno de los cuales contiene aceite gris en tal proporción, que la de mercurio venga á ser de 2 á 4 centigramos.

(Ann. de dermat.).—R. DEL VALLE.
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Desde el 20 en adelante se le cura en días alternos, porque el desprendimiento del muñón epiplóico lo exige; éste se desprendió, quedando una granulación de buen aspecto. Como tópico se empleó el glutol, cuyo medicamento me ha dado siempre muy buenos resultados como antiséptico y cicatrizante.

Al día siguiente—ó sea el 21 de junio—se presenta una parotiditis en el lado izquierdo, que supuró, ocasionándole muchas molestias y deprimiendo mucho el estado moral del paciente. Esta complicación se pudo combatir al cabo de algunos días.

En el día 7 de julio se trasladó á su domicilio de Llavaneras, estando la herida casi cicatrizada. El día 21 del mismo mes se le da de alta completamente curado.

***

A muchos comentarios y reflexiones clínicas se presta esta historia, pero me voy á limitar á la diferente conducta que debe seguir el cirujano en las heridas del estómago, cuando éstas son incisas ó por armas de fuego. En las primeras basta una sutura doble ó de tres planos á pocos milímetros de los bordes, porque éstos no han de esfacelarse y son aptos para una buena cicatrización. En cambio, en las heridas por armas de fuego no se deben aplicar los puntos de sutura cerca de los bordes, sino muy lejos y fuera de la zona probable de esfacelo, para que cuando éste se efectúe queden ya cicatrizadas las paredes serosas, y la escara ó los detritus caigan dentro del estómago y no en la cavidad peritoneal, cuyo accidente produce la muerte rápida y de una manera fatal.

En el Boletín clínico de la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, me ocupé de la muerte del Presidente Mac-Kinley. Este recibió un balazo que le perforó el estómago. Le practican la laparotomía; hacen la sutura. El operado parecía que iba en buenas condiciones hacia la cicatrización. Al octavo día, por la mañana, los partes telegráficos manifestaban que el herido estaba fuera de peligro y que iba á tomar una sopa, y aquella misma tarde muere en muy pocas horas.

No se explica la muerte de otro modo, ni su estado satisfactorio aparente, sino por haber ocluido la sutura los bordes de la herida en los primeros días, y caer la escara, al desprenderse la parte mortificada por el proyectil, en la cavidad peritoneal y producir las fatales consecuencias que esto trae consigo.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-12-21 00:00:00), página 6

UN CASO MÁS DE TABES DORSAL ESPASMÓDICA NO HEREDITARIA
Ó ESCLEROSIS LATERAL DOBLE
POR
DON RICARDO GONZALO
Médico del Cuerpo de Sanidad militar.

S. G., de veintiún años de edad, soltero, natural de Riaño (León) y de oficio labrador.
No refiere antecedente alguno familiar digno de mencionarse, salvo el parentesco de sus padres (primos carnales); y respecto á los suyos, manifiesta haber padecido dos pulmonías á la edad de ocho años y una infección tifoidea á la de catorce, á más de dolores reumáticos en las articulaciones de rodillas y hombros principalmente.
Su enfermedad actual comenzó hace próximamente quince meses, siendo los primeros trastornos que fijaron su atención una gran debilidad y pesadez en ambas piernas, que le dificultaba notablemente la progresión por su cansancio, y dolores, si bien no muy intensos, á lo largo de los dos miembros inferiores.
Acentuóse gradualmente la debilidad, y las dificultades á la progresión fueron creciendo, mas nunca llegaron al extremo de que el enfermo tuviese que servirse de muletas para caminar. Manifiesta asimismo la sensación de tirantez que, cada vez con mayor intensidad, experimenta en los momentos de la progresión y la dificultad notable para verificar ésta al presente sin algún medio que le sirva de apoyo.
En este mismo estado que él refiere, sin nuevo trastorno que fije su atención, permanece hasta el 9 de agosto del año pasado, fecha en que tuve ocasión de verle por vez primera.
Trataba de un joven bien constituido, en un buen estado de nutrición, de buena musculatura y talla media.
A la simple inspección, lo que primeramente llamaba la atención de quien le observaba, era una serie de ligeras sacudidas de los músculos de ambas piernas, más perceptible en los que constituyen los muslos, y que aumentaban progresivamente de intensidad, hasta el extremo de convertirse en verdaderos espasmos clónicos, á medida que el enfermo fijaba su atención en ellos ó trataba de hacer algún movimiento intencionado ó comunicado.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-12-21 00:00:00), página 7

Al pretender el enfermo levantarse del lecho, no podía efectuarlo sino apoyándose fuertemente en sus brazos y de este modo conseguía incorporar el tronco, pero al mismo tiempo que levantando ambas piernas del plano de la cama, cosa que no podía lograr, si se le mantenían sujetas. Puesto de pie, se notaba que los espasmos musculares eran mayores, las piernas adquirían cierta rigidez, marcándose con bastante claridad bajo la piel, los relieves musculares y el dedo gordo de ambos pies, separábase notablemente de los otros hacia adentro y arriba.

Al intentar marchar, poníanse aún más de relieve los fenómenos notados á la inspección. En efecto, antes de levantar el enfermo del suelo una de ambas piernas, para dar el primer paso de locomoción, comenzaba por inclinar el tronco un poco hacia adelante y al lado opuesto de la pierna que trataba de mover; levantaba ésta con dificultad y ayudado por un movimiento de cadera hacia adelante y volvía á verificar idénticos movimientos en sentido inverso, para adelantar la pierna opuesta. Ya comenzada la marcha, con los detalles que la acabó de describir, se veía cómo los muslos se encontraban en una ligera adducción, próximas por tanto ambas rodillas y formando ambas piernas un ligero ángulo abierto hacia abajo.

Su manera de andar, notablemente espasmódica y contractural, hacía que la puña del pié suspendido fuese arrastrada sobre el suelo en los momentos de avance perezoso, percibiéndose claramente al final de unos cuantos pasos las notables contracciones clónicas de todos los músculos de ambos miembros abdominales.

Ninguna otra particularidad ofrecía á la inspección y exploración de los demás aparatos.

Respecto al nervioso, pude comprobar un exageradísimo aumento de todos los reflejos tendinosos de ambas piernas; bastaba un simple contacto para hacer contraerse todos los músculos, no sólo del miembro tocado, sino hasta los del opuesto; igualmente se hallaban exagerados los cutáneos, musculares y cremasteriano. Nada anormal en lo que á las distintas clases de sensibilidades se refiere.

A la palpación de ambos miembros abdominales notábase la tensión y contractura de todos sus músculos, pero más particularmente de los que constituyen ambos muslos; contractura y tensión que no desapareciendo durante el sueño normal ni el clorofórmico, se traducía en lo subjetivo, como dije al principio, por una sensación de debilidad dolorosa y contractural que el enfermo aquejaba, paulatinamente creciente desde el comienzo de su enfermedad.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-12-21 00:00:00), página 8

De todo lo expuesto se deduce: que por sus marcadas contracturas permanentes, por su marcha espasmódica, sus contracciones fibrilares, su exageración de reflejos y demás síntomas señalados, así como por la ausencia de aquellos otros que, cual la atrofia muscular, los trastornos de vejiga y recto ó cerebrales, pudieran hacer pensar en procesos distintos ó combinados con el que presentaba, de la misma manera que por la falta absoluta de antecedentes claros y precisos de intoxicaciones, únicos capaces de hacer pensar en mielitis tóxicas, á más de su estado estacionario durante quince meses, más bien progresivo, el sujeto cuya historia acabo de exponer padece una tabes dorsal espasmódica no hereditaria; cuadro clínico cuya lesión anatómica se halla representada, como generalmente se admite, por la esclerosis ó degeneración de ambas vías piramidales.

Tal fué el diagnóstico que emiti, y á continuación expongo las reflexiones médicas que el caso presente me sugiere.

Creo que, dada la claridad con que en este enfermo se nos ofrece el cuadro clínico de la tabes dorsal espasmódica, así como el escaso interés terapéutico que nos ofrece al objeto que me propongo, son razones que me dispensan el haber suprimido en su historia su diagnóstico diferencial, su pronóstico y su tratamiento.

De más utilidad considero el explicar ciertos detalles de la historia de este enfermo, que servirán para hacer comprender con claridad aquello que pudiera separarle de los demás enfermos de tabes dorsal espasmódica, y ello es lo que voy á exponer.

En efecto, no es la edad de este enfermo aquella en la que generalmente se nos ofrecen esta clase de padecimientos. Figurando, como figuran, en la etiología de esta enfermedad causas tóxico-infecciosas que, obrando larga y constantemente sobre el organismo, llegan á determinar hondas lesiones nerviosas, como las que caracterizan esta dolencia, era necesario que los años, sucediéndose en larga serie, viniesen, por la acumulación de los múltiples episodios de la vida, á hacer la lesión profunda, nerviosa, de esta clase de padecimientos; y en nuestro enfermo vemos, por el contrario, que aun en edad relativamente temprana se ha originado la lesión, habiendo, por lo tanto, una desproporción entre la edad del enfermo y la intensidad de la lesión.

No posee tampoco, entre sus antecedentes, los de aquellas infecciones ó intoxicaciones que, cual la sífilis, el alcoholismo y el tabaquismo, por ejemplo, aisladas ó juntas, hacen en mucho ó poco
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tiempo respectivamente lesiones hondas, de cuya cuantía nos darían claro testimonio.

Pero no obstante esta aparente discrepancia etiológica, no por eso deja de comprenderse bien este enfermo y explicarse suficientemente y á satisfacción el por qué de su enfermedad, si consideramos: por un lado, el parentesco de sus progenitores, que ya de algún modo pudo dejarse sentir, quizá creándose en él, ya que no una aplasia general, al menos algún aparato más débil y de construcción más endeble que los otros, y ninguno más susceptible para ello que el nervioso, dada su delicadeza estructural; y de otro, aquellas infecciones, acaso pneumocócicas (dos pulmonías) de bacilo de Eberth y reumáticas, que si cada una de por sí no es bastante para hacer una lesión profunda de sistema nervioso, las tres juntas y padecidas en temprana edad como nuestro historiado, y con sus posibles huellas nerviosas heredadas, son más que suficientes para darnos sobrada razón de los motivos que tuvo para enfermar y para enfermar de tan grave lesión en edad tan temprana.

No existen iguales claridades en lo que á su patogenia se refiere, pues así como fácilmente se comprende y se explica la degeneración descendente de un solo manojo piramidal, en la compresión de dicho manojo en cualquier punto de su trayecto (hemorragia de cápsula interna, mielitis transversa, etc.), así es igualmente difícil comprender en nuestro enfermo la clase especial de lesión que de una manera tan escueta y exclusiva ha lesionado ambos manojos piramidales, pues dado su cuadro clínico tan claro y preciso, es de suponer tal lesión.

No existen síntomas cerebrales que nos hagan pensar en lesión encefálica, así como tampoco de compresión medular que pudieran haber originado degeneración descendente de manojos motores y ascendente de sensitivos, y será por tanto necesario pensar para comprender su patogenia lesional y al mismo tiempo fundamentar el diagnóstico, en la posible unión y combinación de las causas etiológicas que hemos señalado.

Consideradas como causas originales de la enfermedad, ya vimos que eran más que suficientes para darnos razón de los motivos de la misma, así como de sus especiales condiciones, edad del enfermo é importancia de la lesión. Pues bien, consideradas ahora como causas del mecanismo patogénico, sirven también para hacerlo comprensible; pues no es forzoso el suponer que si la consanguinidad de sus padres influyó sobre la construcción de su sistema ner-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NOTAS CLÍNICAS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático en la Facultad de Medicina de Madrid.

I. Colecisto-enterostomía en caso de fistula biliar consecutiva á una colecistostomía: curación.—II. Exclusión de todo el yeyuno en un caso de neoplasma (probablemente epitelialoma) del intestino delgado y del mesenterio: curación.

I

M. J. F., viuda, de sesenta y cinco años de edad, natural de La Roda (Albacete) ingresa en la Clínica quirúrgica, primer curso, el día 19 de febrero de 1904.

Es de buena constitución, y los antecedentes patológicos no tienen el menor interés ni se relacionan con la enfermedad que la obliga á ingresar en la Clínica.

La enfermedad actual se inició hace cinco años; sin causa para ella apreciable y sin hechos precursores, dice la enferma que se puso completamente amarilla, sin que tal hecho se acompañara de molestias muy intensas y sí tan sólo de algunos ligeros trastornos digestivos y algún dolor que la obligaron á permanecer en cama durante quince días, al cabo de los cuales recuperó aparentemente la salud, si bien persistieron algunos trastornos digestivos, que se acentuaron dos años después, notando la enferma que el vientre se le abultaba después de las comidas. Trasladóse de su pueblo á Madrid en 1903, y desde entonces empezó á tener frecuentes vómitos, dolor bastante intenso en el hipocondrio derecho, que se irradiaba, dando lugar, según expresión de la enferma, á cólicos que, si al principio eran poco intensos, fueron acentuándose, y en diciembre tuvo uno ya de relativa intensidad, acompañado de vómitos,
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ba 38°, todo esto acompañado de algunos vómitos y el estado general no era nada satisfactorio. A la percusión abdominal daba el sonido timpánico en toda la mitad izquierda y en el derecho, región traumatizada, sonido macizo completo.

Mandé suspender los fomentos constantes y calientes de sublimado que tenía dispuestos desde el primer momento, y prescribí el plan correspondiente al estado general, y en cuanto al local, fricciones repetidas con la pomada de belladona y mercurial doble, alternando con una mezcla de aceite de manzanilla alcanforado, éter acético y bálsamo tranquilo y además cuatro irrigaciones intestinales, todo esto con el objeto de ver si lograba hacer desaparecer ó disminuir el gran meteorismo que ponía en peligro la vida del paciente, prometiendo volver por la tarde, aunque mediaba la distancia ya dicha, lo primero porque me inspiraba serios temores el enfermo y lo segundo por el caso tan curioso que se me presentaba en mi práctica profesional.

Por la tarde aún le encontré peor, pues habían aparecido nuevos síntomas que comprometían más su vida: uno, que á las dos horas de marcharme los vómitos tomaron el carácter de fecalóideos, evacuó el intestino y salió mezclada con la deposición cierta cantidad de sangre negra; la fiebre había ascendido á 40°,2 y el meteorismo aún mayor, pues ya comprendía todo el abdomen. Dos ó tres veces que volvió á orinar, la segunda era clara y en cambio la última mezclada otra vez con sangre oscura, y todo esto sin aquejar dolor en el estómago, cabeza, recto, uretra, etc., salvo la fosa iliaca traumatizada.

Llamaba mi atención la postura que adoptaba en la cama; decúbito lateral izquierdo, con el miembro abdominal derecho en adducción, tropezando el muslo con el abdomen, formando ángulo con la pierna, sin duda para relajar las fibras musculares y atenuar un tanto el dolor de la fosa iliaca. Esta posición, unida á los síntomas mencionados, me hizo pensar en una peritonitis aguda ó en apendicitis, ambas producidas por el traumatismo, y para cerciorarme más de la apendicitis, busqué la línea de Mac-Burney, pero inútil, porque cada vez que intentaba hacerlo, el enfermo reforzaba sus ayes de dolor y era imposible por completo descubrir la línea dolorosa, dada la sensibilidad tan exagerada de todo su abdomen y especialmente en la tan mencionada fosa.

También llamaba mi atención el que deslizando la mano suavemente en sentido vertical por todo el abdomen hasta el hipogastrio,
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se percibía un gorgoteo, más acentuado aún en el lado derecho, pero no gorgoteo como se observa en la fosa iliaca derecha cuando se trata de una infección intestinal, sino que hasta me parecía percibir líquidos mezclados con gases en los movimientos de deslizamiento de la mano, que por percusión en cambio no se apreciaba líquido alguno, y como si estos líquidos y gases estuvieran entre el peritoneo y capas musculares. Me retiré muy mal impresionado, haciendo á la familia un pronóstico fatal.

Al día siguiente, tercero de enfermedad, y en la visita de la mañana, me dijo la familia que había pasado una noche malísima, que hubo momentos que estuvo luchando entre la vida y la muerte, llegando hasta el extremo de sufrir colapso, pero cuál no sería mi sorpresa al encontrarme con una remisión notable de todos los síntomas, incluso la fiebre, 37º,3 y el estado general más satisfactorio que el día anterior.

Los vómitos no habían vuelto á presentarse, la orina era ya completamente clara y las deposiciones muy fétidas, pero sin presentar el aspecto obscuro de sangre digerida de la primera que verificó después del traumatismo.

Por la tarde no me satisfizo del todo, pues tuvo su correspondiente acceso de fiebre, presentando los mismos síntomas que el día anterior, pero no con tanta intensidad.

Al día siguiente por la mañana le encontré mejor y por la tarde también tuvo el acceso de fiebre, pero menos que el día anterior, y en esta situación estuvo tres días más, remitiendo considerablemente los síntomas, hasta que desapareció por completo la fiebre, empezando á tomar fuerzas, dedicándose á los doce días á las faenas propias del verano.

Caso es este que se presta á consideraciones y reflexiones de importancia, porque entre el cortejo de síntomas presentados hay algunos de ellos que no tienen explicación satisfactoria, como son: la hematuria, melena, vómitos, meteorismo, gorgoteo.

¿Cuál ha sido su patogenia no existiendo síntomas de rotura de vejiga, uretra, herida del pene, lesión del riñón, estómago, ni otra viscosa importante, asa intestinal, etc.?

Por fuerte, por intensa que sea la congestión, ¿puede producir hemorragia suficiente para salir al exterior en cantidad no despreciable, como en este caso ha ocurrido, sin que los órganos congestionados sufriesen otras alteraciones de mayor importancia que las referidas? Y esta es, á mi juicio, la explicación más satisfactoria que