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5.a Además de los medios mencionados se pueden y deben emplear, si es preciso, como coadyuvantes, los hipnóticos y los antitérmicos usuales como tratamiento general y para combatir el proceso local, el ictiol, el guayacol, el alcanfor, etc., asociados á la vaselina, al vasógeno, al colodion ó á otro escipiente análogo.

II

Una joven de veintidós años, casada, primeriza, de buena salud habitual, aunque de constitución no muy robusta, y sin antecedentes personales ni de familia que puedan relacionarse con el padecimiento objeto de esta historia, se vió sorprendida á mediados del sexto mes de su embarazo con una fiebre que en un principio fué moderada, pero que á los pocos días llegó á pasar de los 40° y á sostenerse á esta altura y por encima de ella muchas horas seguidas en cada día.

En un principio la afección febril no presentó como acompañantes más síntomas que los consabidos de quebrantamiento general, dolores en las extremidades, anorexia y polidipsia. Marcando un poco al parecer su carácter gastro-intestinal, se presentaron lengua muy saburrosa, tendencia al vómito y, una vez administrado un purgante, en vista de estos síntomas, deposiciones sumamente fértidas.

Pero la fiebre persistía, la alteración del estado general se iba pronunciando, y tanto por estos dos hechos como por la circunstancia de tratarse de una mujer que se hallaba encinta y en periodo muy adelantado de la gestación, se creyó necesario recurrir á una balneoterapia fría, enérgica, sin perjuicio de evitar en lo posible la infección intestinal, para lo cual se recurrió á la leche como alimento exclusivo, y de combatir la ya existente por medio de irrigaciones y de laxantes administrados con la moderación que el estado de preñez exigía.

Mantenida algo á raya la fiebre, se descubrió á los pocos días de este tratamiento la causa de la misma, cuando la enferma empezó á sentir un dolor en la región renal derecha y al mismo tiempo á expeler una orina turbia que, examinado al microscopio el sedimento que dejaba por el reposo, se vió que contenía pus y microbios del tipo de los bacilos del colon, sin que los médicos que hicieron este examen se hubiesen atrevido á afirmar que eran con seguridad los tales bacilos, porque carecían de medios para practicar los cultivos que el caso requería.
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Aclarada ya la patogenia de la afección febril, por lo menos en grado suficiente para plantear el tratamiento con más esperanzas de éxito, se continuó con los baños fríos y la desinfección intestinal y se prescribieron además unas pildoras cuya composición no me fué posible averiguar, pero de las que sin duda formaba parte el azul de metileno, á juzgar por el color que tomaba la orina al poco tiempo de su administración.

Muy moderada al fin la fiebre y pudiendo alimentarse algo mejor la enferma, se fué reponiendo hasta tal punto, que pudo ser trasladada desde Sevilla, donde ocurrió todo lo referido, á esta corte, en la que me hice cargo de la asistencia de la paciente.

Esta llegó en un estado bastante mediano de carnes y de fuerzas, muy explicable dado el período de unas tres ó cuatro semanas que duró la agudeza de la afección, la cual, por su gravedad, debida principalmente á la gran altura y persistencia de la fiebre por una parte y al estado de gestación por otra, había llegado á inspirar muy justificados temores.

Cuando me encargué de la enferma todavía había por la tarde ligeros recargos febriles, la orina salía turbia, las deposiciones eran alguna que otra vez bastante fétidas y el tubo digestivo apenas podía tolerar más que la leche. Existían, además, como síntomas locales, un dolor espontáneo y casi continuo en la región correspondiente al riñón derecho, dolor que se exacerbaba con la presión, irradiándose á veces á la ingle y vejiga. Este dolor, como ya se ha dicho, se había presentado por primera vez muy pocos días después de haberse iniciado el padecimiento. Existía también un poco de tenesmo vesical.

Sin modificar por de pronto el plan que tenía la enferma, pues no vi ningún motivo para ello, juzgué necesario que se hiciera un análisis de la orina, todo lo más completo posible, sobre todo desde el punto de vista bacteriológico, y que vieran además á la enferma un ginecólogo y un especialista en vías urinarias.

Del análisis de la orina resultó, puesto que se hicieron cultivos, que se trataba de una infección colibacilar, y aunque la distinción entre el bacilo del colon y sus similares no es tarea fácil á juzgar por lo que nos cuentan los que á estos asuntos se dedican, creo firmemente que el resultado del análisis no es impugnable, porque se sabe que es el que interviene con más frecuencia en casos de este género. Esta fué también la opinión del especialista en vías urinarias, pero ya no la del ginecólogo, quien, sin duda por la frecuencia
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con que en su esfera de observación tropiezan estos especialistas con las consecuencias de la infección blenorragica, se inclinaba más bien á admitir esta última como causa de la enfermedad de nuestra historiada. Creyó también, partiendo sin duda de la misma base, que además de la pielitis, que todos admitíamos, existía algo de catarro vesical, y propuso, por lo tanto, lavados de la vejiga con agua boricada, lavados que se hicieron durante algunos días, hasta que se comprendió que realmente eran innecesarios.

Se trató, por lo tanto, en este caso, de una pielitis de origen colibacilar, y para fundar este diagnóstico se tuvieron en cuenta, además de los datos ya expuestos, el dolor en la región del riñón derecho, dolor que se exageraba con la presión y que aumentaba cuando era continuo, ó se presentaba cuando ya no lo era, en los períodos en que se aclaraba la orina. Dato es este de suma importancia, y que se explica suponiendo que una obstrucción pasajera del ureter derecho determinaba, por una parte, la distensión de la pelvis enferma y el aumento, ó en su caso la provocación, del dolor, y por otra, la desaparición de la turbiedad de la orina, porque ésta procedía entonces tan sólo del riñón sano.

El diagnóstico diferencial con la cistitis no era tan fácil como parece á primera vista, pues no es exacto que la orina sea siempre alcalina en esta última enfermedad, y en cambio puede serlo en la pielitis gracias á la dieta láctea y las aguas alcalinas que se suelen hacer tomar á estos enfermos.

El tenesmo vesical no arguye en contra de la pielitis, y así sucedía en nuestra enferma. De origen reflejo, ó producida por la excitación determinada en la mucosa vesical por una orina alterada, ello es lo cierto que en las pielitis también se observa con frecuencia dicho síntoma, aunque no con la intensidad que en la cistitis aguda, ni acompañado del dolor espontáneo, y sobre todo á la presión, que se observa en esta última.

La patogenia de la pielitis del embarazo debe ser compleja. El hecho de presentarse casi siempre en el lado derecho, ó sea en aquel en que, por la desviación del útero grávido de arriba abajo y de derecha á izquierda, y por la presentación y posición más frecuentes del feto, están más expuestos á compresión el riñón, y sobre todo el ureter derecho, que no sus homónimos, este hecho, decimos, nos obliga á admitir cierta intervención mecánica en la mayor frecuencia de la pielitis del lado derecho durante el embarazo.

Pero como causa eficiente, visto que en muchos de estos casos se
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ha encontrado, como en el presente, el bacilo del colon en el sedimento urinario, no hay más remedio que admitir á este microbio, cuya virulencia acaso se exalte por el mismo estado de gestación y también por el estreñimiento, que tan frecuente es en este estado. Y así se explica también la aparición de deposiciones fétidas que se observó en todo el curso de la enfermedad en el caso actual.

Estas consideraciones de carácter patogénico están más justificadas aún con el buen resultado del tratamiento que, tanto en la primera residencia de la enferma como en esta corte, se siguió. Para prevenir la infección intestinal y activar la diuresis, la dieta láctea, que por otra parte fué por bastante tiempo el único alimento bien tolerado; para combatir la estancación de materiales estercoráceos y el desarrollo de nuevas infecciones, los evacuantes, y muy especialmente el calomel; por último, para desinfectar las vías urinarias se usaron en este caso varios medicamentos, pero los que indudablemente me dieron mejor resultado han sido la urotropina y su derivado el helmitol. Este último, y también el primero, los he usado en otros casos análogos, y siempre he quedado satisfecho de sus buenos resultados, hasta en afecciones de naturaleza tuberculosa, que no se curaron, pero sí mejoraron con tales medicamentos.

La enferma se curó con el tratamiento mencionado, dió á luz á su tiempo sin el menor percance, y un nuevo embarazo, que, contra los temores que hacía concebir el hecho de la repetición de la pielitis en otros casos análogos, transcurrió sin la menor protesta de parte de las vías urinarias, vino á demostrar que la restitución anatómica y funcional de las mismas ha sido completa, y que en la actualidad la terapéutica de estas afecciones, aun en casos de verdadera gravedad, es de positiva eficacia.

En resumen: de este caso y de otros análogos que registra la literatura médica moderna, creo que se pueden sacar las conclusiones siguientes:

1.ª La pielitis del embarazo es producida por una infección, muchas veces colibacilar.
2.ª En el desarrollo de dicha infección interviene muy probablemente la astricción intestinal, y en segundo término, y como factor predisponente, el estado de gestación.
3.ª La posición que adopta el útero grávido y la presentación y posición más frecuentes del feto explican la mucha mayor frecuencia de la pielitis en el lado derecho que en el opuesto.
4.ª Con arreglo á las ideas expuestas, el mejor tratamiento de la
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pielitis del embarazo es el que combate por una parte la infección intestinal por medio de la dieta láctea y de los evacuantes y lavados intestinales, y por otra parte la infección de las vías urinarias, especialmente con la urotropina ó su derivado el helmitol.

5.ª Además de este tratamiento fundamental, la fiebre excesiva, los vómitos, el dolor local, etc., pueden exigir, como ya se comprende, el empleo de los medios adecuados, y que en nada difieren de los que se usan en otras afecciones que presenten iguales síntomas.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Orfelinato agrícola de San Martín (Francia). — II. Infección puerperal causada por estafilococos. — III. Sobre la acción tóxica de los anquilostomas. — IV. Las afecciones oculares contagiosas en las escuelas: medidas higiénicas. — V. La tuberculosis en los niños de pecho: frecuencia y caracteres. — VI. Infecciones secundarias de origen bucal. — VII. La impotencia sexual y los productos de la concepción.—VIII. Origen nasofaringeo de la meningitis cerebro-espinal epidémica.

I. En el Orfelinato agrícola de San Martín, fundado en 1871 en los Douets, cerca de Tours, por la Superiora general de hermanas de la Presentación, de unas 54 hectáreas, son recibidos y educados gratuitamente huérfanos de seis á diez años hasta la edad de diecisiete á dieciocho. En el tiempo transcurrido han sido cuidados 127 niños, que, por término medio, han estado más de cinco años. Casi todos proceden de Tours ó del departamento de Indre-et-Loire, pertenecieron á padres que han sucumbido á las enfermedades debidas á la miseria, sobre todo á la tuberculosis: de 91 familias de estos niños que ha sido dable investigar, 79, casi nueve décimas, los padres fallecieron de esta infección, 22 veces el padre y la madre, 31 el padre sólo y 26 la madre sola. Como se ve, el pasado de estos niños era harto triste y á su porvenir amenazaban graves riesgos. Pues bien: con lo hecho y aprendido en este refugio, se comprueba una vez más que en la tuberculosis lo de menos es la herencia (Lutte antituberculeuse, núm. 11).
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

HERIDA DEL ESTÓMAGO
LAPAROTOMIA A LAS DIECISEIS HORAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE.—CURACIÓN
POR EL DOCTOR
D. ANTONIO MORALES PÉREZ
Catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona.

Por el mucho interés que presenta esta historia clínica, y aunque sea en breves líneas, deseaba publicarla, para demostrar que vale más operar corriendo peligros, por graves que éstos sean, pues el éxito corona felizmente la empresa en algunos casos, que no seguir una expectación, que lleva al herido á una muerte casi segura, por no decir con toda seguridad ¡que quizás sea lo más cierto!

En la mañana del día 10 de junio pasado, en tanto que pasaba visita en la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, recibo una carta de uno de los médicos de Vilasar de Mar, en la que me manifestaba que marchase lo más pronto posible á dicho pueblo, con todo lo necesario para practicar una laparotomía, indicada por una herida gravísima de vientre.

Mi hijo, ayudante de la Clínica, preparó todo lo necesario, y ordené al individuo que trajo la carta, que marchase inmediatamente á Vilasar, para que todo estuviese convenientemente preparado al objeto de no perder tiempo para la operación. Hay que tener en cuenta que en Vilasar hay profesores muy prácticos y poseen un magnífico laboratorio, en el que las esterilizaciones y preparaciones de suero se hacen con toda pericia y extremado escrúpulo.

Llegamos mi hijo y yo, y en efecto, estaba todo preparado, aunque había tenido que fumigarse con especial cuidado una habitación, en donde estaba el herido y había que operarlo en la misma por no haber otra disponible, contigua á una saleta anterior, en donde había pasado la fiebre sarampiosa una niña. Esta habitación también se fumigó con especial cuidado. Los profesores de Vilasar, doctores
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vioso principalmente, lo hiciese quizá con intensidad distinta en los diferentes sistemas de fibras medulares, para que luego las causas tóxico-infecciosas que sobre él obraron, dejaran sentir sus efectos con mayor intensidad en unos que en otros sistemas. Sólo así puede concebirse en este enfermo esa especial predilección que los agentes tóxico-infecciosos tuvieron para lesionar exclusivamente y con tanta precisión ambos manojos piramidales.

Ahora bien, ¿el presente caso puede figurar como un apoyo más en favor de la autonomía morbosa de la tabes dorsal espasmódica? Tal creo y como tal le presento, á pesar de no poder ir acompañado de autopsia, como los dos últimamente presentados por Strümpell y Dejerine y Sottas, si bien el primero de ellos no presentaba el cuadro clínico de la tabes dorsal con la claridad y precisión que le ofrecía este enfermo.

Partidario soy de la autonomía morbosa de tal proceso; como tal creo que debe ser considerado por poseer un cuadro clínico bien determinado, como lo demuestra éste y otros enfermos, su lesión típica y su concordancia con la fisiología patológica medular, pero me llevaría muy lejos de mis propósitos el razonar suficientemente tal manera de considerar esta lesión y por esta razón termino la presente historia clínica, en la que únicamente me proponía aportar Un caso más de tabes dorsal espasmódica no hereditaria ó esclerosis lateral doble.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Las ideas modernas sobre la etiología y epidemiología de la fiebre tifoidea.—II. Limpieza y desinfección de la boca; inconvenientes del salol.—III. Trastornos psíquicos debidos á la insolación.—IV. Miasis en el hombre.—V. Las cigarreras y sus partos y prole.—VI. Preceptos higiénicos para después del parto.

I. Las ideas sobre la etiología y epidemiología de la fiebre tifoidea han cambiado por modo notorio en estos últimos tiempos. La hipótesis de Pettenkofer, relativa al papel del suelo y del agua telúrica, está hoy abandonada con razón. La acción del agua como vehículo
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es indudable, pero no representa ella toda la etiología; y si es verdad que el mejoramiento del servicio de aguas potables ha disminuido las epidemias, no lo es menos que las hay todavía independientemente del origen hídrico ó de otro alimento cualquiera, sobre todo en los países rurales. En cambio, ganan terreno el contagio directo por el enfermo mismo y el contagio indirecto por las evacuaciones ó los objetos infectados por éstas.

Los individuos atacados de fiebre tifoidea ligera, muy ligera en ocasiones, que no son tratados ni guardan cama, y en los cuales sólo es posible el diagnóstico mediante el examen bacteriológico, son de lo más temible. Este, cuando ha sido hecho, ha revelado el punto de partida de varias epidemias graves. En los niños es frecuente la fiebre tifoidea ambulatoria.

Mas cuando aparecen casos, por decirlo así, autóctonos, cuesta trabajo explicar esas larguísimas incubaciones, y se ha pensado en que el bacilo goza en el suelo ó en el agua de una gran resistencia á partir del día en que fué depositado por esos enfermos ambulantes; pero esta hipótesis deja mucho que desear y no explica todos los hechos.

Frosch, al iniciarse las investigaciones para combatir la epidemia del S. O. de Alemania, notó que había casas, grupos de casas de fiebre tifoidea, en que sólo eran atacados los nuevos moradores, quedando indemnes los antiguos, y dió á este hecho el nombre de «inmunidad regional contra la fiebre tifoidea». Supone que los bacilos tifoideos siguen viviendo como saprófitos en los individuos antes atacados y que las materias fecales y la orina de éstos puede producir nuevos focos de infección. Cuando formuló esta hipótesis, las observaciones que podían apoyarla eran escasas (Drigalski había visto el bacilo en las materias fecales de un hombre sano hacia cuatro meses, y Dönitz en la orina de una mujer curada hacía siete).

Una vez llamada la atención sobre este punto, las investigaciones han sido probatorias, especialmente en los puntos en que reina la fiebre tifoidea. Lentz, en siete de estas zonas, halló, hasta el 31 de enero de 1905, 98 individuos bacilíferos crónicos persistentes, ó sea un 4 por 100 de los individuos examinados, sin que le fuera dable averiguar en casi ninguno de ellos que hubieran tenido fiebre tifoidea. El calificativo de bacilíferos crónicos sólo se emplea después de la décima semana de acabados todos los trastornos de la fiebre tifoidea ó de la recaída si la hubo. Dura la salida de bacilos de tres á cuatro años, por término medio, pero la notó en un individuo nada
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menos que á los cuarenta y dos años de curado. Los bacilos salen en gran cantidad, alguna vez en estado de cultivo puro, siendo de notar que hay pocos ó no hay colibacilos; tienen todos los caracteres físicos, químicos y biológicos de los bacilos tifoideos; gozan de virulencia, y si los individuos que los albergan no recaen de continuo, tal vez se deba á cierta inmunidad hija del primer ataque y á que los tejidos en que se alberga el germen poseen inmunidad local, entendida ésta en el sentido que le dan Wassermann y Citron, ó á que no llegan á su residencia los denominados anticuerpos. Por último, son más frecuentes en las mujeres que en los hombres (16 por 22), no poseemos medios para desembarazar al organismo de estos microbios, pues el que más es de acción pasajera, y deben residir en algún punto que los haga inaccesibles á los medicamentos.

Así las cosas y habida cuenta de que la vesícula biliar suele contener el bacilo tifoideo hasta años después de la infección, se han hecho investigaciones en este sentido y se ha visto que con frecuencia existe en aquélla en estado de cultivo puro, que lo hay en los cálculos biliares (operados) hasta sin haber antecedente alguno de fiebre tifoidea y que no es raro en la colecistitis (Lenz, Forster, Kayser). Por otra parte, la experimentación en los animales (inoculación sanguínea), hecha por estos autores y por Dörr, demuestra que los bacilos quedan retenidos en la vesícula durante cuatro y más meses, en la que suelen producir colecistitis, y que en ella no tardan en instalarse. Aun cuando, por ser la fiebre tifoidea un padecimiento exclusivamente humano, estos experimentos no tienen valor absoluto, dada su concordancia con los otros hechos, contribuyen á pensar que es la vesícula un depósito de bacilos que van saliendo con las deposiciones. De este modo se explica que sean más frecuentes en la mujer que en el hombre, pues también son más frecuentes en ella las afecciones de la vesícula biliar, así como que salgan los bacilos ya continua, ya intermitentemente, pues la colecistitis tifoidea es crónica unas veces y con recidivas otras.

Es, pues, el hombre, el bacilífero crónico, la fuente incesante de toda infección nueva, directa ó indirectamente (agua, suelo, alimentos). Así se concibe los casos cuya etiología pasaba inadvertida, y adquiere importancia la infección por contacto; se concibe también que cerrando pozos ó prohibiendo tomas de agua sospechosa se hacía algo, pero no se atacaba la causa de las epidemias, sobre todo en las comarcas rurales.

Llamada la atención hacia este punto en virtud de las investiga-
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ciones hechas para combatir la epidemia del S. O. de Alemania, lucha entablada según los planes de Koch, éstas revelaron ante todo el concepto de que es la fiebre tifoidea una de las infecciones más contagiosas (1). Hay individuos que permanecen indemnes á pesar de haber usado el agua, leche, suelo, etc., que usaron los enfermos. El papel principal en el contagio corresponde á éstos: excreta, ropas, objetos que emplearon, etc., y sobre todo á las manos, que se impurifican con cantidades mínimas de materias fecales, de orina, de esputos, etc. (por eso es tan frecuente la fiebre tifoidea en los niños).

Conocidos estos hechos, la profilaxis debe consistir: en aislar al enfermo, destruir inmediatamente todos los excreta, desinfectar ropas, ajuar, camas, etc., desinfección esmerada de las manos en los que cuidan del infecto, examen de las personas invadidas pero todavía no enfermas y de los bacilleros crónicos, cuyas deposiciones deben ser desinfectadas, y á quienes se les ha de prohibir toda intervención en el comercio de la leche. Esto, hecho con constancia, y las medidas generales de higiene, reducirán mucho la morbosidad por fiebre tifoidea, ya que no es fácil acabar con ella. (Berlin. Klin. Wochens., 1906).

II. El salol, tan usado en la antisepsis de la boca y de la piel, presenta graves inconvenientes (Brocq), hecho confirmado por Carle y Point (Lyon médical, 1906), quienes reúnen un buen número de observaciones muy decisivas. Hay entre ellas las de cinco individuos de una familia, afectos de herpes labial hacia muchos meses, que curaron pronto suprimiendo un dentífrico en que entraba el salol. Por tanto, siempre que se trate de un herpes labial ha de investigarse si anda de por medio el salol. Igual es la opinión de Besnier y la de Thibierge, para quienes este cuerpo es una sustancia eczematógena en alto grado. La erupción comienza, por regla general, en la comisura, se acantona en ella más ó menos tiempo y al fin se extiende á los labios y en algunos individuos á las mejillas. Persiste mientras dura la causa.

Otros antisépticos tienen el mismo inconveniente: fenol, sublimado, etc.

(1) La epidemia empieza siempre por un caso de origen conocido ó no; á las dos ó tres semanas (período de incubación) son invadidas las personas que estuvieron en contacto con el enfermo; siguen luego los de la misma casa, los de las vecinas y, en fin, los alejados, hasta que se extingue la epidemia ó se pierde el rastro.