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que iba á desempeñar, marchándose andando á su casa, que dista-
ría unos 200 metros, sin que al parecer notara nada de particular.
Por el momento no acusaba más dolor que el de la fosa ilíaca dere-
cha, pero transcurridas que fueron unas tres horas (cuatro de la
tarde), tuvo que meterse en cama, porque las piernas no le tenían
y sentía malestar general, que según frase del mismo, no sabía qué
le pasaba, pues se encontraba muy mal.

Solicitado el auxilio médico, me personé en casa del paciente, que
dista cuatro kilómetros de mi residencia, y reconocido detenida-
mente, no pude apreciar cosa de particular alguna, nada más que
un trisplanismo grande, escasa elevación de temperatura (37°,4) y el
dolor grande en la fosa ilíaca derecha.

Mis investigaciones fueron dirigidas principalmente á ver si al-
guna viscosa ó órgano importante había sufrido rotura ó despren-
dimiento de alguna especie, haciendo las preguntas consiguientes
de si había habido hemorragia por boca, nariz, oídos, uretra, recto,
etcétera, siendo la respuesta negativa, apreciando también al mis-
mo tiempo que el dolor, la fosa ilíaca derecha más dura y abultada
que la izquierda.

Salí de casa del enfermo no muy bien impresionado por el estado
de conmoción visceral en que se hallaba, y haciendo saber á la fa-
milia mis temores de que pudieran presentarse fenómenos de impor-
tancia que comprometieran la vida del jovenzuelo.

Le dispuse fomentos constantes y calientes con la disolución de su-
blimado corrosivo al 1 por 1.000, locus dolenti, y el plan correspon-
diente al estado general, y con encargo especial de que me avisaran
en cuanto notaran la cosa más insignificante.

A las dos de la madrugada del siguiente día vienen á buscarme
con premura, pues el enfermo seguía cada vez peor, alarmándoles
el que al verificar la micción, que no había hecho desde el trauma-
tismo, saliera una abundante cantidad de sangre mezclada con la
orina, y además les parecía tenía más calentura.

Personado lo más pronto posible en la casa, y en vista de la he-
maturia, investigué la causa de la misma con resultado negativo;
pues ni en riñones, vejiga, uretra anterior y posterior, presentaba
síntomas de rotura, ni siquiera de inflamación. El dolor en la fosa
ilíaca derecha seguía siendo lo mismo, constante, permanente y más
fuerte á la presión, existiendo cierto meteorismo que se extendía á
la fosa ilíaca del lado opuesto y hasta el epigastrio. La fiebre ya se
había elevado algunas décimas más, pues el termómetro marca-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL REUMATISMO ARTICULAR CRÓNICO PRIMITIVO Y SU TRATAMIENTO POR EL DOCTOR PH. HAUSER (Conclusión).

De todos modos, aunque el origen parasitario del reumatismo articular agudo no está demostrado de un modo directo y positivo, no sólo la mayor parte de los patólogos modernos se inclinan á considerarlo como una enfermedad infecciosa, sino también á medida que aumentaba el número de adeptos de la doctrina parasitaria del reumatismo articular agudo, se ha querido hacer ésta extensiva al reumatismo articular crónico progresivo. Con este fin, la cuestión fué llevada para ser discutida al XV Congreso alemán de Medicina interna celebrado en Berlín en el mes de junio de 1897. Los ponentes de este tema fueron los Dres. Baümler, de Friburgo, y Ott, de Praga. Estos se han limitado en sus informes á exponer el estado actual de la cuestión, tanto bajo el punto de vista anatomo-patológico y clínico, como bajo el del tratamiento, sin añadir nada de nuevo, mientras que el Dr. Schüller, distinguido cirujano de Berlin, quien tomaba parte en la discusión, después de haber hecho un cuadro sombrío de la suerte de estos enfermos, declaró que, después de haber ensayado sin resultado diversos medios de tratamiento contra algunos casos de artritis deformante, juzgó oportuno intervenir quirúrgicamente. En todos estos casos pudo comprobar: 1.º, que la sinovial estaba engrosada y cubierta de enormes vegetaciones flácidas; 2.º, que en el examen bacteriológico hecho en las piezas procedentes de las artrotomías encontró un pequeño bacilo; además ha visto montones de micrococos en los líquidos extraídos de las articulacio-
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Trousseau recomienda igualmente, como medida eficaz y calmante, baños de arena calientes, cuya temperatura debe alcanzar hasta 60°. Añade que, para estar seguro del éxito, hay que prolongar estos baños, durante una á dos horas, dos veces al día. Además es necesario mantener la temperatura todo el tiempo al mismo grado.

Autores más modernos recomiendan el yoduro potásico en dosis progresivas de 1 á 3 gramos diarios. Charcot, entre las numerosas medicaciones ensayadas contra esta enfermedad tan tenaz, habla de la tintura amoniacal de guayaco, que le ha dado en muchos casos buen resultado. Aunque al principio parecía que los accidentes locales se habían exasperado, poco tiempo después los enfermos notaban un alivio muy grande, y tanto la hinchazón como la movilidad de las coyunturas experimentaron un cambio favorable. Los médicos ingleses, tales como Bradsey, Fuller y Garrod, lo mismo que algunos médicos franceses, tales como Beau y Guéneau de Mussy, pretenden haber empleado con éxito el arsénico contra el reumatismo articular deformante. Charcot, que ha recurrido igualmente á esta medicación en numerosos enfermos de La Salpêtrière, dice que en cierto número de casos obtuvo resultados muy satisfactorios, mientras que en otros los resultados fueron nulos, y en algunos casos inveterados el efecto fué contraproducente, pues los dolores, que habían quedado dormidos, desde algún tiempo, se han despertado de nuevo, y en algunos otros ha visto, bajo su influencia, presentarse brotes nuevos.

Aquellos patólogos que consideraban el reumatismo articular crónico como una enfermedad infecciosa, preconizan con mucho calor los medicamentos antisépticos, tales como la creosota, el carbonato de guayacol, el benzol y sobre todo el salol. Según ellos, estos medicamentos contribuyen á favorecer al mismo tiempo el estado general que local.

En cuanto al tratamiento del estado local, se han empleado toda clase de revulsivos, las cantáridas, la tintura de yodo, los botones de fuego, etc., todos con resultado poco satisfactorio, más bien negativo.

Es muy natural que los médicos, después de haber agotado todos los recursos del arte de curar, hayan pensado en las aguas termales. En efecto, no hay agua termal desde las llamadas indiferentes hasta las más hipertermalizadas, tanto salinas como sulfurosas, que no haya sido ensayada contra el reumatismo articular crónico, pero generalmente con poco éxito. Fueron, sobre todo, las aguas sulfu-
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rosas que se han señalado como inútiles y muchas veces nocivas. Las únicas que se distinguen particularmente por su eficacia son las de La Bourboule y Bourbon Lancy, en Francia; las primeras son, además de clorurosódicas, arsenicales. ¿A qué será debida la acción terapéutica favorable de estas aguas? ¿Es á su mineralización especial, á su alta termalidad, ó á su radio-actividad? El estado actual de la ciencia no permite todavía dar una contestación categórica y satisfactoria sobre la razón de la acción curativa de las aguas minerales. Lo único que parece racional admitir es que la acción salutífera de estas aguas en baños se ejerce sobre los puntos terminales del sistema nervioso cutáneo, despertando las fuerzas latentes del organismo, y mejorando las condiciones generales de la nutrición, y las del sistema nervioso en particular. Ciertamente esta virtud la posee sólo cierta clase de aguas termales que la experiencia ha puesto en evidencia. Hay que esperar que el progreso de las ciencias fisicoquímicas dará en un tiempo no muy lejano la razón científica de este hecho.

* * *

De lo que precede, resulta que no existe un medicamento de acción específica contra el reumatismo articular crónico progresivo, y sólo el conjunto de medidas higiénicas y dietéticas y una medicación apropiada, teniendo por objeto de mejorar la circulación y las condiciones generales de la nutrición, son capaces de atenuar ó de impedir la marcha progresiva de la enfermedad. Garrod preconiza mucho las preparaciones ferruginosas y el aceite de hígado de bacalao. Desgraciadamente, la experiencia ha demostrado que estos enfermos, condenados á la inmovilidad, no pudiendo disfrutar del aire libre, sobre todo en el invierno, padecen muchas veces de inapetencia y sus órganos digestivos no tienen aptitud para digerir y asimilar una gran cantidad de alimentos y mucho menos aceite de hígado de bacalao y los preparados ferruginosos.

Hay una medicación externa, la cual bien aplicada, ha dado resultados muy satisfactorios, tanto respecto á las condiciones generales de la nutrición como al estado local de las articulaciones: es la electroterapia. El primero que llamó la atención sobre el empleo de las corrientes continuas contra las artropatías, fué Remak en 1860, en su notable obra sobre la Galvanoterapia. Después fué el Dr. Chéron, quien publicó en la Gazzete des Hôpitaux, en 1869, una serie de observaciones de casos de reumatismo crónico tratados por
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corrientes continuas con un éxito sorprendente. Posteriormente á esta fecha, la electroterapia fué ensayada con buenos resultados en un gran número de casos por los médicos de los distintos países, aunque no se puede negar que hay casos que son rebeldes á todo tratamiento, y también á la electricidad, sobre todo cuando las lesiones son muy antiguas y profundas.

Hemos tenido ocasión de emplear en unos diez casos la galvanotera- pia y siempre con buen éxito durante los primeros dos años, pero á medida que la enfermedad iba progresando desde los tejidos externos hacia los internos, es decir, extendiéndose desde el periostio, los ligamentos y los cartílagos hasta la sinovia, la electroterapia ejercía un efecto más favorable sobre el estado general que sobre el estado local, y eso se explica fácilmente; pues en caso de sinovitis crónica, con ulceración de los cartílagos, es necesario aplicar corrientes fuertes de 20 hasta 30 milliamperes para que modifiquen la nutrición de los tejidos profundos, y generalmente estos enfermos presentan una sensibilidad cutánea muy grande que impide la aplicación de corrientes tan fuertes, aunque interponiendo capas muy gruesas de algodón en rama. De todos modos, hay que reconocer que si bien es unánime la opinión en favor de las corrientes galvánicas en el reumatismo articular crónico, para que el resultado obtenido con ellas sea duradero, es necesario que su aplicación se prolongue durante muchos meses, hasta un año, tres veces por semana, con intervalo de quince días cada dos meses, y hay pocos enfermos que se someten á un tratamiento tan largo.

En estos últimos tiempos, se ha puesto en boga otro procedimiento terapéutico externo, el cual, habiendo sido empleado por médicos de gran autoridad en Alemania y en Inglaterra, ha dado resultados muy satisfactorios: es el tratamiento local por el aire caliente, es decir, calentado á 110 grados y aplicado exclusivamente á la parte enferma por medio de un aparato ad hoc. Este tratamiento fué puesto en práctica por primera vez por el profesor Bier, de Bonn, quien se ha hecho tan célebre por sus curaciones rápidas de artritis tuberculosa por medio de la hiperemia venosa artificial.

De tiempo inmemorial se conocía la aplicación del calor como medio curativo de tejidos y órganos enfermos y dolorosos, y algunos balnearios alemanes, tales como Carlsbad, Marienbad y Franzensbad, se distinguen por la aplicación de un fango especial calentado á alta temperatura. Se ha atribuido generalmente su acción terapéutica á la dilatación de los capilares de los tegumentos externos,
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que se manifiesta por la rubicundez de la piel, facilitando así la circulación en la superficie y descongestionando de este modo los tejidos profundos enfermos. En una palabra, se ha considerado la acción del calor como un medio revulsivo, obrando como estimulante de los nervios cutáneos vasomotores; pero los numerosos experimentos hechos por Bier, tanto en animales como en hombres, han puesto en evidencia que lejos de descongestionar los tejidos internos, el aire caliente los pone en estado de hiperemia, pero no una hiperemia pasiva, sino arterial, con aceleración de la circulación. Donde este fenómeno salta más á la vista, es con el aire calentado de 100 á 114°. A primera vista parece increíble que una parte del cuerpo humano pueda ser sometido á tan alta temperatura sin sufrir una alteración nutritiva; sin embargo, no deja de ser un hecho puesto en evidencia en innumerables casos. Esto tiene su explicación en que la circulación rápida de la sangre, á través de los capilares, sirve de medio refrigerante y protector contra la quemazón. Además, los capilares dilatados por el calor, al mismo tiempo que facilitan el paso de una cantidad mayor de sangre arterial en un tiempo dado, favorecen la traspiración, así como la evaporación por la piel. Así se explica que la piel toleré un aire seco calentado á 114° sin perjuicio y sin sensación desagradable durante una hora y más, mientras que no puede sufrir una temperatura de 50° de calor húmedo sin sentir la impresión de la quemazón y los efectos de una verdadera inflamación. Basados en este principio, los Dres. Bier (1), Mendelsohn (2), Krause (3) y Schreiber (4), en Alemania, Walsh (5) y Tallerman, en Inglaterra, han empleado con éxito en numerosos casos de reumatismo articular crónico el aire sobrecalentado por medio de aparatos construidos ad hoc. Entre éstos hay algunos muy ingeniosos, más ó menos complicados, sirviéndose como fuente de calor, unos del gas, otros del alcohol y otros de la electricidad; el aparato más sencillo es el del Dr. Bier, pero todos están provistos de termómetro y

(1) Bier: Die Behandlung des chronischen Gelenkrheumatismus durch Heissluftapparate. Münch med. W. 1898.
(2) Mendelsohn: Ueber die therapeutische Verwendung sehr hoher Temperaturen Verh. d. 16. Kongresses für innere Med., 1898.
(3) Krause: Erfahrungen über therapeutische Verwendung überhitzter Luft. Verh. d. deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1899, 18 Kongres II. S. 230.
(4) Schreiber: Uber Heissluftapparate und Heissluftbehandlung, Zeitschrift für diätetische u. physikalische Therapie V Band, 2 Heft.
(5) Walsh: Hot air treatment of eczematous gouty, rheumatic and other affections. The Lancet, 1900. S. 481.
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de un mecanismo que facilita la circulación igual del aire dentro del espacio del cajón, que previene el peligro de quemar la piel y que absorbe el sudor del miembro encerrado en el cajón.

Todos los que han utilizado los aparatos de aire caliente son unánimes en que éste ejerce una acción muy favorable en numerosas formas de artritis crónica, tanto contra la hidrartrosis, como contra la rigidez de los miembros y de las articulaciones, particularmente en los casos que son de origen traumático. El Dr. Bier pretende que ha conseguido iguales resultados favorables contra el reumatismo crónico poliarticular deformante. Añade que le bastaba muchas veces someter una articulación sola al procedimiento del aire caliente para obtener simultáneamente una mejoría en las otras. Además, reconoce que no es conveniente para ciertos enfermos someter varias articulaciones en el mismo día á este tratamiento, por ser debilitante para aquellos que han perdido mucha fuerza á causa de la duración larga de la enfermedad y de la inmovilidad forzosa que les impide respirar al aire libre. Por el mismo motivo recomienda para los enfermos debilitados con preferencia la aplicación de la hiperemia venosa por medio de compresión con una venda de goma ó aparato de aspiración, la cual, aunque sus efectos curativos tarden mucho más en manifestarse que por el procedimiento del aire caliente, no ejerce ninguna acción debilitante sobre el enfermo, siendo su acción más local que general.

En resumen, de lo que precede resulta que la naturaleza y la patogenia del reumatismo crónico descrito por los autores del siglo xviii, bajo el nombre de reumatismo gotoso, y por los del siglo xix, bajo el nombre de reumatismo nodoso ó deformante, constituyen un problema muy complejo cuya solución definitiva está reservada á los médicos del siglo xx. La única cosa en que todos están de acuerdo es que es una enfermedad distrófica que afecta sobre todo los sujetos debilitados y con predisposición hereditaria á la diatésis úrica ó reumática, bien que presente desemejanzas muy pronunciadas con la gota y el reumatismo. Guéneau de Mussy la ha calificado, con mucha razón, de metis patológica, á cuya producción concurren varios factores que son elementos morbosos constitucionales. Según él, son las constituciones mórbidas individuales que hacen variar sus formas, presentando una modalidad constitucional distinta, según los antecedentes de los individuos. Así se ven
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jóvenes de padres linfáticos debilitados, ya por enfermedades anteriores, ya por excesos, ya por privaciones, emociones, contraer el reumatismo crónico deformante bajo una forma completamente distinta de aquella que se encuentra en los sujetos descendientes de familias gotosas, agotados igualmente por causas patógenas diversas. Mientras que en aquéllos la artritis se localiza más en los tejidos óseos y en la sinovia, tomando muchas veces un carácter fungoso, en éstos se limita más á las partes externas y blandas de la articulación. Reviste igualmente una forma distinta en el enfermo que desciende de padres de los cuales uno padece de la diatésis gótosa y el otro está tachado de linfantismo; en este caso se ve con frecuencia que el reumatismo articular está acompañado, en unos, de bronquitis y de una alteración profunda de la nutrición general del individuo y que suele terminar por la tuberculosis pulmonar, y en otros, las articulaciones sufren un proceso hiperplásico lento y progresivo, dando lugar á dolores muy intensos, terminando por una deformación completa, muchas veces irreparable. En cambio, el reumatismo articular crónico en las personas avanzadas de edad se distingue por su localización mono-articular y por ausencia de derrame sinovial, y de ahí su nombre de artritis seca senil, que se caracteriza por crujidos muy dolorosos en los movimientos articulares. Esta forma de artritis conduce algunas veces á la destrucción completa de los cartílagos con eburnificación de las superficies óseas y á la formación de estalactitas óseas y de osteides alrededor ó en el interior de la cavidad articular.

En cuanto á la marcha de esta enfermedad, aunque alguna vez se presente después de un largo intervalo en un individuo que ha sufrido un ataque de reumatismo articular agudo, generalmente reviste la forma crónica desde la primera vez de su aparición, pues se halla constituido por una cadena larga de accesos que se presentan en intervalos más ó menos largos, acompañados de reacciones febriles ligeras, localizándose al principio en articulaciones pequeñas y extendiéndose, á medida que progresa, á las articulaciones mayores, sobre todo á los codos y á las rodillas.

Aunque el acuerdo no existe aún entre los patólogos respecto al parentesco entre esta enfermedad y el reumatismo articular agudo; todos están conformes en que se halla constituido por un proceso inflamatorio lento y progresivo, subordinado á una predisposición constitucional propicia al agotamiento de la inervación del sistema articular, y conduciendo progresivamente á una alteración de los
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nervios tróficos que animan los tejidos fibrosos y serosos de todo el aparato articular.

Tocante al tratamiento de esta enfermedad que se caracteriza por su marcha lenta y progresiva, según el estado actual de la ciencia y los conocimientos adquiridos por las observaciones clínicas, no es posible establecer una medicación uniforme para todos los casos; pues el carácter de esta enfermedad varía según la constitución individual y los antecedentes de los enfermos. No obstante, aunque no exista un remedio ó una medicación específica contra la enfermedad misma, la experiencia que hemos adquirido sobre esta enfermedad en el transcurso de los últimos treinta años, nos permite de fijar algunas indicaciones precisas que hay que llenar para modificar el terreno en que ha nacido. Estas indicaciones responden á dos estados patológicos precisos siempre presentes en el reumatismo articular crónico progresivo, que son: 1.º, la insuficiencia hepática asociada á un alojamiento de la circulación en la red de la vena porta, dando lugar á una alteración del metabolismo celular; 2.º, la debilidad del sistema nervioso en general y especialmente la de la inervación del aparato articular. Partiendo de esta base, sometemos el enfermo á un régimen alimenticio lactovegetal y á la acción alterante de las sales neutras ó mejor de las sales de Carlsbadt, durante quince á veinte días, hasta haber conseguido de mejorar las funciones digestivas al mismo tiempo que una diuresis abundante. Una vez logrado este objeto, procuramos tonificar el sistema nervioso por medio de preparaciones fosfatadas y de arseniatos, alternando alguna vez con preparaciones de yodo ó de yoduros en el caso de que el estómago los tolere.

Al mismo tiempo, recurrimos á la aplicación de las corrientes galvánicas, tanto de la columna vertebral como de las articulaciones mismas, y cuando llega la estación del verano, la aprovechamos para enviar los enfermos á las aguas termales de La Bourboule.

Entre los ocho enfermos que hemos tenido la ocasión de tratar durante los últimos años, hay dos que merecen fijar la atención.

Primer caso.—Sra. D.ª P..., veinticinco años de edad, temperamento linfático, ha disfrutado siempre de buena salud, no ha sufrido jamás de enfermedad grave, excepto una fiebre tifoidea á los ocho años de edad y algunas fiebres eruptivas propias de la infancia. Se casó á la edad de veintitrés años, quedó en cinta seis meses después; vomitó con frecuencia durante los primeros tres meses del embarazo, después mejoró gradualmente recobrando el ape-