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tos contrarios á esta opinión, pues bajo el clima riguroso, húmedo y frío de la Nueva Escocia, la cifra de los atacados de reumatismo no llega más que á 30 por 1.000 enfermos, mientras que en el Cabo de Buena Esperanza, la patria de los geranios, alcanza 57 por 1 000. Por otro lado, la experiencia diaria confirma la opinión que admite la influencia nociva de una estancia prolongada en una habitación húmeda. Miles de historias clínicas demuestran que las viviendas en piso bajo, los cuartos húmedos y obscuros, las habitaciones subterráneas, las casas recientemente construidas no habiendo recibido una insolación suficiente durante el tiempo de su construcción, y en particular los cuartos de estas casas con exposición al Norte, son acusados siempre por los enfermos de ser causa patógena del reumatismo articular, tanto agudo como crónico. Para armonizar estos dos hechos aparentemente opuestos, hay que admitir forzosamente que no es el clima frío húmedo la causa patógena del reumatismo, sino más bien el aire confinado de las habitaciones húmedas privadas de sol y de una buena ventilación. Su influencia es tanto más nociva, en cuanto los que las habitan son individuos mal alimentados y que viven en condiciones biológicas poco favorables á la conservación de la salud, es decir, sujetos dotados de una resistencia vital mediana para poder luchar con ventaja contra las circunstancias hostiles á la existencia humana. En efecto, todas las causas deprimentes de la resistencia vital pueden constituir una causa patógena predisponente al reumatismo articular, tanto agudo como crónico, y con mucha más razón cuando se trata de sujetos con predisposición individual hereditaria ó adquirida. Así se explica por qué la clorosis forma un terreno favorable al desarrollo del reumatismo articular crónico progresivo, llamado nodoso, y por qué ciertas mujeres, durante el embarazo, puerperio y el período de la menopausia, se hallan expuestas á contraer la misma enfermedad, pues es sabido que en la edad crítica, con la cesación del período menstrual, la hematosis se verifica de un modo imperfecto y expone á la mujer que no vive en las condiciones biológicas normales á sufrir de la clorosis lo mismo que durante el período de la pubertad. Igual influencia ejerce el embarazo en la mujer que presenta una predisposición hereditaria; pues no rara vez se ven mujeres embarazadas invadidas por inflamaciones articulares leves que desaparecen con pequeños cuidados para hacer explosión de nuevo después del parto bajo la forma de reumatismo articular crónico deformante.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EFECTOS OBTENIDOS EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON LAS INYECCIONES DE CINAMATO DE SOSA EN SOLUCIÓN SATURADA POR EL DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ Médico de Hospital y Académico.

(Continuación).

Efectos sobre el número de pulsaciones.

Bien sabido es que la taquicardia permanente es un síntoma de los más precoces y más tenaces en la tuberculosis pulmonar crónica, síntoma que, con sus dos especiales caracteres y en particular el último, hemos tenido ocasión de comprobar una vez más en los tuberculosos de esta serie experimental. En las 24 observaciones de nuestra estadística, el número de pulsaciones, durante los días que precedieron al tratamiento, oscilaron constantemente entre 80 y 100 ó más.

Ahora bien; para evitar la fatiga que produciría la lectura de cada una de las cifras diarias obtenidas en cada observación, nos limitaremos á consignar que, en ningún caso, mientras se practicaron las inyecciones, se consiguió que descendiera al normal el número de pulsaciones, ni siquiera en aquel caso en que la temperatura febril descendió y se mantuvo de un modo permanente dentro de los límites fisiológicos de la apirexia, aunque, en este caso, la frecuencia del pulso fué menor al terminar el tratamiento que al comenzarle.

De todos modos, para poder formar un juicio más exacto de los efectos obtenidos sobre la taquicardia, transcribiremos las cifras que se han obtenido en los ocho últimos días de tratamiento en cada
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yos enfermos no estuvieron en tratamiento durante dicha semana, y tomando, por lo tanto, como punto de partida en todas las gráficas la primera semana de tratamiento, resulta que la presión arterial aumentó en la segunda semana de tratamiento en siete enfermos (observaciones 9.a, 12, 13, 18, 21, 23 y 24); en la tercera semana

en cuatro (observaciones 11, 14, 15 y 17), aunque en dos de ellas no llegó á alcanzar la primitiva (observaciones 11 y 17); en la cuarta semana en una (observación 19), sin llegar tampoco á la primitiva; y nunca se consiguió aumento alguno en un sólo enfermo (observación 20). En todas las gráficas, excepto en la correspondiente á esta última observación, figuran una ó más semanas de tratamiento en
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que la presión arterial fué superior á la de la primera semana, siendo de notar que en la observación 24, y hasta puede decirse en la observación 14, el aumento se mantuvo constante durante todas las semanas, y que en las observaciones 17, 21 y 23, cuyos enfermos:

estuvieron 25, 20 y 30 semanas respectivamente en tratamiento, predomina el número de semanas en que la presión arterial fué superior á la de la primera semana.

Bastarian, á nuestro modo de ver, los datos referidos y la impresión que se recibe por la simple inspección visual de las gráficas
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para dejar sentado que este tratamiento aumenta la presión arterial, de ordinario descendida en los tuberculosos. Pero con objeto de buscar una contraprueba que afianzara esta afirmación en el caso de ser la expresión fiel de la verdad, y hasta cierto punto la prestara más relieve y consistencia, suspendimos el tratamiento y continuamos tomando las presiones arteriales diarias, durante dos semanas en la observación 17 y durante cinco semanas en las observaciones 18 y 23.

Pues bien; en los tres casos la presión arterial descendió, de un modo brusco en las observaciones 17 y 23, y de un modo lento y progresivo en la observación 18, con la particularidad de que en ésta y en la 23 se mantuvo en las restantes semanas de tratamiento por debajo de aquel descenso.

Luego si, por un lado tenemos un predominio indudable del aumento de presión arterial durante el tratamiento y un descenso, menos indudable todavía, puesto que en dos casos ha llegado la diferencia á 3 centímetros de mercurio, cuando el tratamiento se suspende, creemos que no resulta aventurado afirmar que las inyecciones de cinamato de sosa aumentan casi siempre la presión arterial en los tuberculosos.

¿Quiere significar esta conclusión que desaparece la ordinaria hipotensión de la tuberculosis? Una simple ojeada por las gráficas basta para contestar negativamente á la pregunta. En efecto; de las 13 gráficas, en 7 la primera presión arterial es hipotensiva, en 5 es normal y en una hipertensiva. Pues bien; de las 7 primitivamente hipotensivas, en 5 la curva ha sido siempre hipotensiva (observaciones 9.a, 11, 20, 23 y 24), sólo en una ha pasado progresivamente á fisiológica y á hipertensiva (observación 14), y en otra, después de seis semanas de mantenerse en la normalidad, descendió y se sostuvo las trece semanas restantes de tratamiento constantemente en el campo de la hipotensión; de las 5 primitivamente normales, se mantuvo dentro de los límites fisiológicos en una (observación 15); lo propio ocurrió en otra, pero para acabar siendo hipotensiva (observación 17); en otra se pasó á la hipotensión rápidamente (observación 12); y en las otras dos después de alcanzar cifras hipertensivas acabaron también en la hipotensión (observaciones 18 y 19); y de la primitivamente hipertensiva, en la hipotensión continuó, excepto en dos ocasiones que descendió la presión á la normal, siendo de advertir que en una de éstas (en la primera), el descenso fué motivado seguramente por la intervención medicamentosa y por el
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fenómeno patológico que la exigió (la hipecacuana á dosis nauseabunda y la hemoptisis).

En términos más concretos, y apoyándonos en los datos precedentes, bien puede asegurarse que las inyecciones de cinamato de sosa casi nunca hacen desaparecer la hipotensión de los tuberculosos; pero como que, además, en la mayoría de los casos en que la presión arterial fué fisiológica ó hipertensiva al comenzar el tratamiento, fisiológica ó hipertensiva respectivamente ha continuado después, es posible que no estuviera muy lejos de la verdad la conclusión concebida en los siguientes términos: las inyecciones de cinamato de sosa no suelen modificar la característica de la presión inicial (hipotensiva, normal ó hipertensiva).

Es indudable que estas inyecciones pueden aumentar la presión arterial, sin que las curvas obtenidas traspasen los límites donde figura la primera, como ocurre en la mayoría de las gráficas; pero lo que llama la atención desde este punto de vista, es que en todas las gráficas los aumentos de las presiones arteriales se han manifestado constantemente en las primeras semanas de tratamiento, hasta la quinta ó la novena semana y desde estas fechas en adelante, si el tratamiento ha sido continuado, las presiones arteriales han descendido y hasta han descendido por debajo de la presión inicial en todos los casos sin excepción. Como que este descenso por debajo de la presión inicial tanto se ha observado en los casos terminados por la muerte como en las curaciones aparentes, no sería de extrañar que el referido descenso estuviera ligado á la prolongada duración del tratamiento, y, de ser así, no podría negarse el siguiente postulado: las inyecciones de cinamato de sosa aumentan casi siempre la presión arterial en las primeras semanas de tratamiento, disminuyéndola generalmente en las semanas siguientes y de ordinario hasta por debajo del punto inicial.

Por lo que se refiere á la significación pronóstica de las variaciones de la presión arterial, desprendese de nuestras observaciones: 1.º, que las presiones extremas son de muy mal augurio, tanto las hipotensivas como las hipertensivas, puesto que el enfermo de la observación 13, tuberculoso primitivamente hipertensivo, falleció con una presión media semanal superior á 20 y el enfermo de la observación 17, tuberculoso de presión fisiológica inicial, falleció con una presión media semanal no superior á 9; 2.º, que la tendencia persistente y acentuada al descenso indica generalmente la proximidad de un desenlace fatal (observación 17), y con más motivo si el
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descenso comienza, y continúa sin interrupciones, desde la primera semana de tratamiento (observación 20); y 3.º, que la tendencia prolongada al aumento moderado, moviéndose la presión alrededor de los límites fisiológicos, representa la característica de los enfermos que mejoran ó que han obtenido una curación aparente (observaciones 14, 15, 19, 23 y 24).

(Continuará).

REVISTA DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

POR EL

DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital provincial de Madrid.

I. Significación nosológica de la llamada enfermedad de Erb-Goldflam.—II. Temblor esencial.—III. Psicosis agudas producidas por conmoción cerebral.—IV. Demencia precoz.—V. Tratamiento de las neuralgias con inyecciones profundas de alcohol.

I. Con el nombre de miastenia grave, astenia bulbo-espinal ó enfermedad de Erb-Goldflam, se ha tratado de crear una entidad morbosas que se inicia en la edad juvenil y que siendo de curso agudo ó subagudo y remitente, se caracteriza por el agotamiento de la fuerza muscular, la reacción miásténica, la aparición precoz de síntomas bulbares, la participación sintomática de las extremidades, la muerte sobrevinida por parálisis de la respiración ó de la deglución y, por último, el resultado negativo de la autopsia.

Se han descrito además formas atípicas en las que faltan algunos síntomas característicos y en cambio aparecen manifestaciones anómalas.

Ahora bien, el estudio de un caso observado por los Sres. Lecler y Sarvonat y publicado en la Revue de Médecine, caso que terminó por fallecimiento, con autopsia y examen microscópico de las preparaciones respectivas, y la comparación de este caso con otros publicados en estos últimos años, hacen comprender, en concepto de los autores, que ciertos síntomas que se ha pretendido calificar como característicos de la astenia bulbo-espinal, se pueden presentar en otras afecciones de más antiguo abolengo. Así, v. gr., ciertas variedades de ptosis y oftalmoplegia presentan también alternativas más
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ó menos completas y remisiones, y cuanto á la reacción miasténica se ha observado en casos de tumores del cerebelo, de poliomielitis anterior antes del período de degeneración, de enfermedad de Landry y de afección orgánica del puente de Varolio. En cambio se ven casos con todo el cuadro sindrómico del mal de Erb-Goldflam, que presentan además síntomas propios de una afección orgánica del sistema nervioso central y de los músculos: contracciones fibrilares, reacción de degeneración y pseudohipertrofia.

Todos estos hechos arguyen á favor de un gran parentesco entre la miastenia grave y la polinecefalitis; tanto es así, que Kalischer identifica ambos estados patológicos.

En una palabra, la astenia bulbo-espinal no es una enfermedad; es un síndrome que se observa en un gran número de casos, los cuales, fuera de la analogía sintomática, no tienen de común ni la etiología, que es variable, ni las lesiones anatómicas, que tampoco son constantes ni idénticas.

II. Además de las variedades de temblor propias de determinados estados morbosos bien conocidos, existe el llamado «temblor esencial», que por no ser muy común, ha sido objeto de un trabajo especial de parte del Dr. Kulcke en el Deutsche militärarztliche Zeitschrift. Se trata de un estado patológico en el que el temblor constituye la única manifestación morbosa, sin que se pueda atribuir á ninguna causa conocida. Ataca principalmente á las extremidades superiores, pero no respeta las inferiores ni tampoco la cabeza, la cara, los párpados, los músculos del pecho y la lengua; en algún caso ha afectado á las mismas cuerdas vocales. Se observa en todas las edades y á menudo en varios miembros de una misma familia. Se exagera generalmente con las excitaciones psíquicas y corporales, con el cansancio muscular y también con el uso del alcohol y del tabaco; en cambio se calma con el reposo y desaparece con el sueño. Con el tiempo va aumentando en extensión é intensidad ó bien se estaciona; en unos casos no perjudica á la aptitud profesional; en otros la afecta gravemente.

Como datos para el diagnóstico diferencial hay que tener presente principalmente la pequeña amplitud de las oscilaciones temblorosas, el hecho de no existir ninguna otra afección del sistema nervioso y el carácter muy frecuente, pero no constante, hereditario ó familiar de la dolencia. Para averiguar si se trata de esta enfermedad ó, por el contrario, de una simulación, se aconseja que, mientras se observa bien al sujeto, sin que se percate de ello (hasta donde sea esto
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posible), se le haga ejecutar con alguna extremidad movimientos algo complicados. Si se trata del temblor de la cabeza ó de las piernas, se puede invitar al enfermo á que dibuje ó escriba y se observan al mismo tiempo los músculos afectados por el temblor. Cuando tiembla el brazo derecho, se invita al sujeto á que con su mano izquierda elevada siga los movimientos rápidos de la mano del médico. Si entonces persiste el temblor en las partes del cuerpo que están en reposo, hay que excluir la idea de la simulación.

Hasta ahora son desconocidas la causa y la naturaleza del temblor esencial, y respecto á su tratamiento, sólo se ha conseguido un alivio temporal con los bromuros, la electricidad, la hidroterapia y el reposo corporal y psíquico.

La enfermedad inhabilita por completo para el servicio militar.

III. Es de indudable importancia práctica el estudio que hace el Dr. Kalberlach, de Halle, en el Archio. für Psychiatrie de las psicosis agudas producidas por conmoción cerebral.

Las alteraciones psíquicas agudas que sobrevienen inmediatamente después de una conmoción cerebral ó del coma que sucede á ésta, constituyen etiológica y clínicamente un grupo único, cuya nota característica son perturbaciones de la memoria muy variadas, cuantitativa y cualitativamente.

La forma más leve que se presenta después de estados de pérdida ó de ofuscación de la conciencia, simples ó asociados con síntomas delirantes y que, como es natural, no dejan recuerdo, son las perturbaciones de la conciencia que apenas se exteriorizan, y que sin llegar á alterar las facultades de comprender, de percibir, etc., revelan más tarde el trastorno en la capacidad de observar por una amnesia más ó menos completa.

En grados más acentuados, pero que todavía corresponden á los estados llamados hipnagógicos ó intermedios entre el sueño y la vigilia, se observan cierta torpeza ó pereza cerebral, aunque los actos realizados se ejecuten debidamente, y sobre todo una dificultad en la capacidad de observar que choca desde el primer momento. También en estos casos es consecuencia de tales alteraciones la amnesia.

Por último, la forma más grave es la psicosis propiamente dicha. Se caracteriza por una fase inicial de somnolencia delirante, seguida de un estado más ó menos persistente de perturbación psíquica, en el que se conserva bastante bien la facultad de comprender, y al menos momentáneamente la de atender, no hay anomalías ó muy
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poco marcadas en los afectos y se conserva la memoria de hechos remotos; en cambio existe desorientación, sobre todo en lo cronológico, hay menoscabo en la facultad de observar, defectos amnésicos, retrógrados en parte, y que pueden llegar á desaparecer, y se observan además tendencia á la palabrería y debilidad general en la facultad de juzgar. Aun en la fase delirante parece que quedan en segundo término las alucinaciones, siendo muy raro que se lleguen á desarrollar verdaderas ideas delirantes con carácter de fijeza.

En esta tercera forma de psicosis bien desarrollada se reconoce en sus rasgos esenciales el síndrome denominado de Korsakow, que se presenta también á consecuencia de otras causas nocivas.

El pronóstico de la psicosis aguda por conmoción es dudoso; el de los estados hipnagógicos es relativamente favorable.

En el concepto anatomopatológico se trata, en los casos de conmoción cerebral, de procesos de destrucción difusos y que afectan de preferencia á la corteza cerebral.

IV. En uno de los números del Deutsche Medizinal-Zeitung del año próximo pasado, viene un extracto bastante extenso de un trabajo publicado por el Dr. R. Vogt, médico del Asilo de Gaustad, acerca de la demencia precoz ó primaria, del que por su interés práctico general creo conveniente dar cuenta á su vez en esta Revista.

En el caso más sencillo se desarrolla gradualmente, por lo general con mucha lentitud, en el curso de meses y años, á menudo con más rapidez, un estado particular, «hebefrénico», de estupor con desaparición de toda iniciativa y conservación, en cambio, de la actividad psíquica de recepción ó puramente pasiva. A pesar de que el enfermo no desea ni se interesa por nada ni tiene voluntad propia, conserva generalmente la facultad de comprender y de orientarse, y recuerda las impresiones antiguamente recibidas.

Sobre esta base se pueden desarrollar perturbaciones especiales de la esfera volitiva bajo la forma de estupor, espíritu de oposición, estereotipia, sugestibilidad ó bien de anarquía volitiva; son las llamadas formas catatónicas.

En algunos casos, sobre todo en los llamados paranóideos, desempeñan un papel muy predominante, ideas delirantes, fugaces, incoherentes y fantásticas.

Por último, al principio de la enfermedad se observan como expresión del quebranto que empieza á sufrir la energía cerebral, síntomas como de neurastenia ó de melancolía.

Es raro que se detenga la marcha del proceso en un periodo tan
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precoz. En las formas catatónicas que se presentan de un modo más agudo, se observa á menudo una curación aparente, pero por lo regular recidiva el mal y rara vez deja de llegar en su evolución al período de estupor. Esto no obstante, no se puede excluir en redondo la posibilidad de una curación definitiva.

Las formas catatónicas son más frecuentes en el sexo femenino que en el masculino. La mayoría de los casos se inician entre los quince y los treinta años, pero también los hay que se presentan más tarde.

El autor admite como tipos de demencia precoz, seis: 1.º La demencia completa, en la que después de un período neurasténiforme que á menudo dura muchos años, se va acentuando cada vez más el estupor hebefrénico. 2.º La demencia hebefrénica; en ésta, después también de prodromos neurasténicos, se desarrolla un cuadro de estupor hebefrénico sin rasgos de catatonia ni de paranoia. 3.º La demencia catatónica ó catatonia aguda, cuyo comienzo suele ser rápido y que se presenta con síntomas muy pronunciados de melancolía. 4.º La demencia paranoíca, en cuya forma, después de prodromos de tipo neurasténico, melancólico, hebefrénico ó catatónico, se desarrolla una perturbación paranoíca con ideas falsas acerca del propio cuerpo acompañadas también de recuerdos erróneos. 5.º La demencia hipocondriaca se caracteriza por el predominio de ideas hipocondriacas en medio de un estado de estupor hebefrénico de desarrollo insidioso. 6.º La demencia depresiva (aguda) se inicia con un período melancólico y después del desarrollo rápido de formas de estupor hebefrénico, queda un fondo de torpeza y de desaliento con algo de tendencia al propio reproche, pero pudiendo darse el caso de que este estado alterne con períodos de animación y jovialidad.

Respecto al diagnóstico diferencial, punto de muchísima importancia para el médico no especialista, puesto que el establecerlo oportunamente tiene siempre mucha trascendencia para el enfermo, para su familia y hasta para la misma reputación del clínico, hay que tener presente que la mayor parte de las enfermedades mentales que se presentan en la juventud pertenecen al tipo de la demencia precoz ó al de la locura intermitente. En esta última se trata de ataques agudos y transitorios de perturbación en la esfera afectiva, fuera de los cuales el enfermo muestra un modo de ser completamente natural.

Cabe, sin embargo, confusión entre el primer ataque depresivo de