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rico pulverulento á la curación de los operados de mastoides, y hoy vamos á insistir sobre el mismo punto, sumariando las ideas que el Dr. Laurens expone en un trabajo de enorme transcendencia práctica.

Todos los que estamos habituados á la operatoria radical mastoidea, sabemos con qué facilidad el menor descuido en el tratamiento post operatorio destruye el efecto curativo de la operación mejor realizada. Y es que en la curación de las supuraciones crónicas del oído medio, la operatoria propiamente tal no es lo radical que su nombre indica y representa solamente el preliminar obligado para poner á descubierto el foco séptico. Luego al tratamiento le está encomendado la obtención y conservación del estado aséptico.

Decía Lermoyez hace años que para realizar una cura radical se precisa: 1.º, que la cavidad operatoria quede tapizada de un epidermis seco y sólido; 2.º, que la cavidad cutificada sea de la misma amplitud y forma que la cavidad post operatoria.

Este resultado se obtiene: 1.º, por el taponamiento con gasa esterilizada; y 2.º, por la insufación de ácido bórico.

El taponamiento con la gasa constituye un medio excelente de desagüe en los primeros días, y la cura al ácido bórico más tarde afirma el resultado obtenido y procura una rápida cutificación. De este doble efecto nace el procedimiento mixto que el Dr. Laurens recomienda, habiéndose detenido en el siguiente modus operandi:

1.º Durante la operación no se ejecuta autoplastia del conducto, sino la resección de su pared posterior practicada en los primeros tiempos, terminando la intervención por un relleno con la gasa de la cavidad fraguada y del conducto, que debe ser bien calibrado para evitar posteriores estenosis.

2.º Durante el periodo de granulación, que dura quince días, se practica la renovación de la gasa y taponamiento todos los días, á partir desde el cuarto.

3.º Pasado este tiempo, al empezar la epidermización, se rellena la cavidad con ácido bórico, manteniendo con la gasa la calibración del conducto auditivo externo, pudiendo ser consentida la oclusión espontánea del orificio retro-auricular una vez que la marcha de la cutificación parece asegurada.

III. Después del caos que durante algunos años ha venido reinando en el tratamiento de las sinusitis frontales, parece que comienza á metodizarse algo, imponiéndose en verdad un acuerdo respecto á los procedimientos aplicables á cada caso.
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De la lista de métodos operatorios que la literatura registra, la mayor parte merecen ser conservados, pues tienen alguna buena cualidad que les hace aplicables á determinados casos. Y es que la patología del seno frontal no puede ser sistematizada, pues teniendo en cuenta la diversidad de formas anatómicas y la diversidad de procesos que pueden tener lugar, ya sea solamente en las cavidades frontales ó bien en combinación con las células etmoidales, el seno maxilar y el seno esfenoidal, se comprende que un exclusivo procedimiento operatorio no puede ser aplicable á todos los casos. ¿Quién duda que la simple trepanación puede curar una sinusitis frontal aguda ó subaguda siempre que la cavidad sea pequeña y la mucosa no ofrezca profundas alteraciones anatómicas? Todo el mundo aceptará sin escrúpulo la racionalidad del procedimiento de Ogston-Luc para aquellos casos de no gran cavidad supurante, sin complicación ó coexistencia de afección supurada de las células etmoidales, y todos también practicarán gustosos el método de Killian ó el de Tapas para las sinusitis que recaen en grandes cavidades frontales con desarrollo considerable de fungosidades y simultaneidad de supuración de las células etmoidales.

¿Es que la serie de innovaciones en este terreno debe considerarse agotada? Seguramente que no, y mientras no dispongamos de medios diagnósticos precisos para determinar a priori en cada caso concreto la clase de lesión y la forma anatomopatológica que somos llamados á tratar, estamos en la obligación de registrar todos los medios propuestos y buscar en el encasillado el punto que puede corresponderle.

Por esto vamos á dar cuenta de un trabajo del Dr. Jacques (de Nancy) aparecido en los Annales de maladies de l'oreille, du larynx, etcétera, del mes de febrero del presente año, en el que se ocupa de la práctica que considera más oportuna en determinados casos de pansinusitis.

Dice el autor: el ataque de los anexos infectados se realiza por la vía órbitonasal, igualmente que el procedimiento preconizado para los casos de sinusitis frontal no complicada; y únicamente por esta vía.

Se practica una incisión arqueada que, partiendo del tercio externo de la ceja, sigue el reborde orbitario y, al llegar á la cabeza de la ceja, desciende verticalmente entre el hueso propio de la nariz y la apófisis ascendente del maxilar superior hasta llegar al borde de la abertura piriforme, comprendiendo las partes blandas hasta
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el hueso. Se raspa el periostio, se desprende la polea del gran oblicuo y el saco lagrimal, y se practica la hemostasia. Luego se ataca con la gubia el seno frontal á nivel de la región más anterior e interna del techo orbitario, explorando la cavidad frontal trepanada. Con la pinza, se ensancha el orificio hasta destrucción completa del suelo de la cavidad, llegando hasta el ángulo cerebro-orbitario y suprimiendo los tabicamentos que al paso puedan encontrarse. Hacia abajo y adelante, se practica resección de la porción correspondiente de la apófisis ascendente del maxilar superior y del propio de la nariz.

Por la brecha practicada no es difícil la exploración y destrucción del laberinto etmoidal, suprimiendo los dos cornetes superiores. Después de realizado este vaciamiento, vemos que resulta un espacio cuyos límites son: por arriba la lámina cribosa y pared superior del laberinto etmoidal; por fuera la lámina papirácea, y por dentro el tabique nasal.

El seno esfenoidal queda á descubierto y podemos realizar fácilmente la resección de su pared anterior, por ensanchamiento á la pinza gubia, de su abertura natural.

Ahora resulta fácil la abertura y raspado ámplio del seno maxilar por la adopción de instrumental apropiado.

La operación queda terminada con la extensa pincelación al clo- ruro de zinc. De todas las superficies denudadas y con la introducción de tres mechas yodoformadas, de las que una tapona la porción vertical respetada del seno frontal, otra el seno esfenoidal y gotiera etmoidal, y la tercera el seno maxilar, haciendo salir las tres por la abertura natural de la fosa nasal.

IV. No son en gran número los casos que la literatura registra de hemorragia por intervención quirúrgica, sobre las amígdalas, que hayan ocasionado la muerte del paciente, pero sin embargo, como este desgraciado accidente ha ocurrido alguna vez y como con mayor frecuencia se da la circunstancia de presentación de hemorragias secundarias que han sido alarmantes y de cohibición difícil, entendemos que, el práctico en general y el especialista, deben estar prevenidos y tener conocimiento de todos los medios aconsejados contra tan temible complicación.

Todos los medios quirúrgicos empleados para la extirpación ó destrucción de las amígdalas son susceptibles de originar hemorragia, pero sin duda, la amigdalotomía tradicional, como más cruenta, es la que tiene el puesto de distinción con referencia á este pun-
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to, y á ella es á la que se refieren de ordinario los sucesos de esta índole.

Si no nos es infiel la memoria, ya, en una de nuestras anteriores Revistas, hemos hecho la historia de la sutura de los pilares aplicada al tratamiento de semejante hemorragia, y hoy vamos á referirnos al procedimiento que en un trabajo muy documentado del Dr. Maurice Constantin, ayudante del Dr. Escat (de Toulouse), aparece en los Annales des maladies de l'oreille, du larynx, etc., en el presente año.

El autor, al lado de los instrumentos que, por medio de la compresión sobre el foco hemorrágico, procuran la hemostasia; coloca uno, ideado por el Dr. Escat, que está todavía en espectativa de prueba, y cuya esencia pinta en la siguiente descripción. «Se compone de una especie de arco, formado de una lámina metálica triangular, cuyo vértice está perforado por un ojal; resultando el total con una disposición que recuerda un ánora. La cara anterior del tallo, que es cóncava, abraza la cara posterior convexa del velo del paladar, y su base encorvada hacia delante, se termina en dos valvas que simulan el brazo y patas del ánora, que viene á apoyarse sobre los límites posterolaterales de la cara bucal de la bóveda por encima de la inserción de los pilares anteriores. En el espacio que las separa, pende libremente la úvula, y cada una de ellas se prolonga por la parte inferior y lateral, en una gotiera de concavidad externa que abraza la fosa amigdaliana y los pilares». Estas gotieras están almohadilladas para realizar la compresión y por el ojal que en el tallo existe, pasa un cordonete destinado á salir por una de las fosas y que ha de servir para la colocación del instrumento y para fijarle en posición.

Examina luego el autor el taponamiento de la faringe, propuesto por Otto von Holst, y procurando evitar la traqueotomía, que es detalle obligado del procedimiento, viene á describir un método ideado también por el Dr. Escat y que todavía no ha pasado por la prueba clínica.

La disposición instrumental ideada hasta la fecha, la describe el autor bajo el epígrafe de «tubo laringeo para el taponamiento hemostático de la faringe», componiéndose de dos piezas.

1.º Un tubo metálico análogo al tubo de Ribemont-Dessaigne para la insuflación en el recién nacido, aunque de mayores dimensiones, ofreciendo una curva semejante á la de los instrumentos de cirugía endolaríngea, teniendo el extremo la forma de un tubo para
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intubación con alguna modificación en la parte ensanchada para poder realizar la obturación del vestíbulo de la laringe. Los detalles de conformación del mango y porción tubular intrabucal, en los cuales no podemos entrar, están perfectamente adaptados al objeto que el inventor se propone, haciendo fácil el manejo del instrumento.

Una vez colocado el aparato á la manera como se realiza con la sonda dilatadora de Schrötter, es necesario pasar una sonda esofágica, y aseguradas así la alimentación y respiración del paciente, se procede al taponamiento de la faringe empleando gasa esterilizada.

La disposición operatoria apuntada, que teóricamente parece seductora, con toda seguridad encontrará en la práctica dificultades de orden anatomofisiológico, teniendo en cuenta la intolerancia natural que ofrecen los órganos de que tratamos.

V. Los perfeccionamientos aportados durante los últimos años á la práctica de la laringoscopia directa, desde la introducción de la espátula de Kirstein, han proporcionado una mayor sencillez en el tratamiento de ciertas enfermedades laringeas que, como los papilomas de la infancia, precisaban una traqueotomía previa y una laringofisura posterior.

Concretando nuestras consideraciones al tratamiento de los papilomas laringeos de la infancia, es pertinente recordar que semejantes formaciones papilares implantadas frecuentemente de una manera difusa en la mucosa laringea, son causa de graves complicaciones que empiezan por una simple ronquera y terminan por constituir estenosis gravísimas que en plazo breve amenazan la existencia si no se acude con medidas radicales y en tiempo oportuno al apartamiento del obstáculo mecánico que representan.

Los diferentes tratamientos médicos y tópicos aconsejados, resultando de frecuente ineficacia, deben dejar paso á los métodos quirúrgicos, y siendo en la infancia la vía natural de difícil ó imposible aprovechamiento, era forzoso acudir á la apertura de la laringe para realizar la extirpación de las neoplasias.

Hoy día, después de las innovaciones introducidas en la técnica por el profesor Killian, podemos operar por vía natural sirviéndonos de un tubo espátula adecuado, de manera tal, que la intervención sobre la laringe es comparable á la realizada por medio del espéculum sobre el cuello de la matriz.

El procedimiento operatorio puede resumirse de la manera si-
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guiente: El niño anestesiado previamente es colocado en la posición de Rose, rectificando así la curvatura natural del espacio buco-faringolaríngeo, facilitándose de esta manera la introducción del tubo-espátula de Killian, cuya maniobra podemos seguir con la lámpara de Kirstein colocada delante del ojo derecho.

El enchufamiento del tubo-espátula con el vestíbulo de la laringe no ofrece dificultades considerables y podemos, á través de él, realizar la extirpación de las masas papilomatosas.

El Dr. Garel, de Lyon, acaba de publicar dos observaciones de una semejante intervención realizadas en niños de tres y cinco años, declarando que á pesar de ser las dos únicas observaciones que en su práctica registra, tratadas por este método, se propone no emplear otro en lo sucesivo en los niños de corta edad.

VI. La materia á que se refiere el presente epígrafe puede servir de comentario y complemento á la conocida ley de Semon sobre las parálisis de la laringe.

El Dr. Grabower, en los Archives für laryngologie, tomo XVI, publica un trabajo anatómico sobre esta materia que revela la enorme paciencia y tenacidad del observador, que quiere buscar la razón de un hecho clínico.

La síntesis de esta labor está indicada diciendo que Grabower se ha propuesto estudiar el reparto macroscópico de las fibras nerviosas que se dirigen á cada músculo de la laringe y contar microscópicamente el número de las fibrillas nerviosas que en cada músculo penetra.

De esta manera ha encontrado que el músculo posticus recibe de 230 á 315 fibrillas nerviosas, número que es inferior al que se encuentra en los otros músculos laringeos, puesto que los tiro-aritenoideo interno y externo reciben unas 450 fibrillas y el inter-aritenoideo recibe 558, de donde se deduce que el crico-aritenoideo posterior es el músculo de inervación más débil entre todos los animados por el nervio recurrente, motivo por el que, según Grabower, estaría justificada en las parálisis laringeas la iniciación por los dilatadores de la glotis, según expresa la ley de Semon.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 24 de Marzo de 1906.

Fiebre aftosa.—El Dr. Taboada, continuando el debate acerca de esta enfermedad, hace una brillante disertación acerca del origen y desenvolvimiento de la vacunación, mostrándose entusiasta partidario de tan maravilloso medio profiláctico, que estima como uno de los descubrimientos más gloriosos de la humanidad. Ocupándose de los peligros de la vacunación, afirma que si bien es posible el contagio de la sífilis por la vacuna esto tiene sus limitaciones, pues que en la mayoría de estos casos se trata de heredosífilis y que, siendo exclusiva de la especie humana, no puede propagarse de la ternera al hombre, debiendo achacarse en todo caso á la poca limpieza de los instrumentos empleados, y que hoy se emplea una pluma para cada persona. Manifestó después que durante una epidemia variolosa hubo mucha glosopeda en el ganado, á pesar de lo cual no observó nada parecido á lo relatado por el Dr. González Álvarez; y que si la vacuna de ternera tiene algunos inconvenientes, como son el eczema, la erisipela, flemones y septicemia bacilar de que hablaba el Dr. González Álvarez, estos accidentes no son graves, pudiendo asegurar por su parte, que no ha visto ningún caso de fiebre aftosa en el hombre comunicada por la vacuna, y si por la leche, opinando, por lo tanto, que en el caso de que se viene ocupando, dicha fiebre debió tener como causa otra distinta á la vacuna animal.

Que descartadas dichas complicaciones poco importantes y la sífilis, quedaba como argumento contra la vacuna la tuberculosis de las reses, cuyo peligro se evitaba por el escrupuloso reconocimiento hecho por los veterinarios y que no es, pues, la tuberculosis argumento bastante para proscribir la vacuna de ternera.

Que las dos palabras fiebre y aftosa son para él poco delineadas, porque las fiebres y las inflamaciones comprenden toda la patología y que, por lo tanto, dicha denominación no indica en su concepto de una manera clara una enfermedad determinada, clásica, que no dé lugar á dudas, y que si á esto se añade que el sujeto afectado es un niño, no hay razón alguna para pensar que hubiese sido contagiado por la vacuna, porque aunque algunos autores modernos creen que la fiebre aftosa es debida en ocasiones á la glosopeda, no lo demuestran y que mientras no se conozca el microbio, se haga el cultivo, etc., etc., no hay bastante fundamento para hablar de la glosopeda transmitida al niño, y que según Martineau, la fiebre aftosa no tiene de analogía con la glosopeda más que el nombre.

Termina llamando la atención de la Academia acerca de las consecuencias de que quede sentado, que la vacuna animal pueda tener entre sus
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fícó movimientos convulsivos con los miembros, recordándole al enfermo aquel mareo que él consideró el comienzo de su enfermedad.

La exploración reveló que el corazón estaba hipertrofiado, sobre todo el ventrículo izquierdo, pues la punta latía por debajo y por fuera de su sitio normal y el choque de ella era más enérgico que el de costumbre. En las carótidas se notaba un exagerado salto arterial que también se podía apreciar en la arteria humeral cerca de la flexura.

La auscultación de este enfermo era muy curiosa. En el segundo espacio intercostal derecho se oía un soplo suave, diastólico, al que seguía un soplo sistólico agudo, sibilante, como un pitido de tonalidad tan alta que parecía una sibilancia pulmonar, aunque el ritmo demostraba con toda evidencia que su origen estaba en el corazón. En los demás focos de auscultación se oían los ruidos del corazón enmascarados por los dos soplos aórticos propagados.

La arteria humeral era dura y muy irregular y el pulso amplio pero sin la brusca reacción del pulso de Corrigan. El trazado esfig-

Figura 1.

mográfico tiene la línea ascendente vertical, apenas iniciado el gancho característico de la insuficiencia aórtica, muy pronunciada la meseta de la arterio-esclerosis, y la línea descendente sin las curvas de elasticidad.

Presentaba además una evidente desigualdad pupilar, reaccionando éstas perezosamente á la acción de la luz, signo de Romberg, los reflejos abolidos, se expresaba con una palabra lenta, arrastrando las sílabas y tartamudeando con alguna frecuencia, y sus facultades intelectuales habían sufrido alguna disminución, especialmente su memoria.

Diagnóstico.—Es un enfermo muy complejo, al que iremos poco á poco diagnosticando.

Los síntomas de auscultación de este enfermo son reveladores de una lesión aórtica combinada, de insuficiencia y estrechez. Aunque algunas veces la insuficiencia aórtica no tiene sólo su soplo diastólico característico, sino que además acompaña á este otro soplo sistólico, sin que él sea síntoma de una estenosis aórtica, no es éste
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secuencias posibles de la vacuna, son exactas, aunque no frecuentes, y que unas dependen de la linfa y otras de la impericia del vacunador, que no aseptiza el brazo y los instrumentos, por cuya razón él aconseja á sus clientes que usen lanceta propia, y que también tienen lugar dichas infecciones por no ocluir la herida y la vacuna posteriormente.

Que estos males son perfectamente evitables, y por lo tanto, deben evitarse, señalando como medio más seguro el evitar la vacunación directa de ternera á brazo, citando á este efecto las consultas que había hecho á varias autoridades médicas de distintos países extranjeros, que le habían contestado de acuerdo con la doctrina que venía sosteniendo en la Academia.

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 26 de Marzo de 1906.

Dos casos de papilomas laringeos en los niños. — El Dr. Jiménez expone la historia de un niño de siete años, que presentaba aferia y respiraba mal; su padre murió de tuberculosis pulmonar y laringea. El enfermito que refiere ha tenido viruela y adenitis del cuello, y en varias ocasiones ha tenido ronquera y dificultad respiratoria. Con el laringoscopio observó una tumoreación grande en el ángulo anterior de las cuerdas, que sólo dejaba un espacio pequeño en la parte posterior izquierda, por donde se efectuaba difícilmente la respiración. Con toques de adrenalina aseguró la respiración y en dos sesiones pudo quitar el tumor por vía endolaringea, excepto lo que aún queda á la derecha, que está un poco oculto por haber algo de infiltración (presenta el niño á la Academia). Vencida la indocilidad del niño, queda reducido el caso actual á las manipulaciones corrientes de las intervenciones en los adultos.

Refiere la otra historia. Una niña de tres años, cuyo padre padece tuberculosis pulmonar. Ella ha padecido sarampión y tos ferina con ronquera, que terminó en pocos días. Cuando él la vió estaba muy afónica y respiraba mal. Hecho el examen laringoscópico, lleno de dificultades por tratarse de una niña de tres años, apreció una tumoreación papilomatosa muy grande. Y después de repetidos ensayos y valiéndose de mil medios para lograr su aquiescencia y su quietud, extirpó casi toda la masa tumoral en cuatro sesiones. Posteriormente ha tenido noticias de que la tumoreación se ha reproducido violentamente.

Con motivo de estos casos se pregunta cuál es la operación que se debe hacer en los niños, ¿la tirotomía ó la extracción por vía natural? Cree que se debe intentar siempre esto último, y sólo cuando fracase, recurrir á la tirotomía.

Insiste en que las recidivas son tan frecuentes con uno que con otro procedimiento, y cita el caso de una niña de cinco años, operada por el doctor Uruñuela por vía natural, y que no recidió.

El Dr. Morales está conforme con el Dr. Jiménez en que se debe ensayar siempre la extirpación endolaringea, pero no hay que olvidar que esto en