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Revista de medicina y cirugía prácticas (1906-07-28 00:00:00), página 5

HEMILARINGECTOMÍA POR CÁNCER LARINGEO

POR EL

DR. D. LUCIANO BARAJAS
Oto-rino-laringólogo de la Beneficencia Municipal de Madrid.

Tiempo hace que el tratamiento quirúrgico del cáncer laringeo va tomando en España sólida cimentación, comenzada con grandes alientos por mi querido maestro D. Federico Rubio en el último tercio del siglo anterior, y continuada bastante posteriormente por los laringólogos y cirujanos modernos Dres. Sota y Lastra, Cisneros, Botey y algún otro que sentiré no recordar, imponiendo sus firmes convicciones científicas contra el anatema general, que sólo consideraban estas intervenciones como temeridades quirúrgicas.

Aunque es un hecho indiscutible para los laringólogos la necesidad de las intervenciones prontas en los tumores malignos del órgano fonético, voy á molestar brevemente la atención de los lectores de la Revista con un caso clínico que demuestra una vez más las ventajas de estas intervenciones en enfermos que fatalmente están condenados á sucumbir y que pueden sustraerse de tan infausto destino si el médico general les aconseja sabiamente una intervención quirúrgica tan pronta y extensa como sea necesaria.

La enferma objeto de esta historia clínica (1) es una muchacha de veinticuatro años de edad, natural de Córdoba, mal nutrida desde niña, con la triste herencia de haber muerto sus padres tuberculosos, de treinta y cuatro y treinta y seis años respectivamente, con perturbaciones de gran intensidad en su aparato respiratorio; obligándola á permanecer largas temporadas en el campo, pues en el momento en que volvía á la ciudad volvían á presentársele todo el cortejo de síntomas alarmantes, de tos, expectoración, cansancio y desnutrición, que ponían en grave riesgo su desmedrada naturaleza.

Posteriormente la ronquera, como síntoma insólito, fué tomando extensas proporciones, hasta que, coincidiendo con la aplicación de un cáustico, aquélla se acentuó de un modo más pertinaz e intenso.

(1) Fueron presentadas la paciente y la pieza anatómica con sus preparaciones histológicas correspondientes, en la sesión del 29 de marzo de 1906 del Ateneo Médico-Farmacéutico Municipal.
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En tal estado se trasladó á Madrid en diciembre de 1905, presentándose en mi consulta pública de la Clínica del Carmen, pudiendo confirmar todo lo anteriormente indicado, á más de intensa decoloración de piel y mucosas, con disfonía muy acentuada y con gran disnea laringea.

Los datos antedichos, su tos quintosa y expectoración sanguinolenta, darían el cuadro clínico de una tuberculosa, si el laringoscopio no nos proporcionase datos más seguros é informes más evidentes, que hiciesen modificar el diagnóstico.

Nada faringeo existía á excepción de la palidez mate de su mucosa palatina; el espejo laringeo reflejaba un voluminoso tumor duro, liso y redondeado, que ocupaba dos tercios de la laringe, que comprendía toda la porción glótica y subglótica derecha, sin alcanzar al aritenoides ni repliegue ariteno-epiglótico del mismo lado, dejando sólo una pequeña hendidura por la porción izquierda que, merced á un movimiento de báscula del tumor, la ensanchaba algún tanto, en los movimientos respiratorios, para dejar pasar una pequeña cantidad de aire que á duras penas servía de fluido vital á esta desgraciada.

Sólo existía, como dato probable de que aquello fuese un tumor maligno, la parálisis de la mitad derecha de la laringe (signo de Hunter-Mackenzie) y las hemorragias, pues los demás datos objetivos, así como la edad, sexo, hábito exterior, falta de ganglios y abalonamiento laringeo, con los antecedentes enumerados, podrían desviarnos del certero camino, como ocurrió á distintos y muy distinguidos compañeros que la vieron, cuyos diagnósticos fueron diferentes y ninguno el de epiteloma.

Previa difícil anestesia laringea, se extrajo un tumor bien profundo, que analizado en el Laboratorio de San Carlos por el Dr. Villa, dice así: «Sometido á un atento reconocimiento el trozo de tumor laríngeo que se nos remite por conducto del Dr. Barajas, resulta estar formada su masa por un estroma conectivo y células epiteliales. Estas son grandes y en algunas se ven figuras karioquinéticas.

Se agrupan en bandas entre el estroma, en las cuales bandas se ven algunos leucocitos, y las células tienden á la disposición concéntrica. Por todos estos caracteres podemos afirmarse trata de un epiteloma con tendencia á la formación de globos».

Con semejante informe propuse la operación radical, que aceptada en principio, acogió con menos valor después de la extracción del trozo destinado al análisis, pues la respiración se hizo mucho
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mejor y su estado general prosperó notablemente, hasta que el crecimiento asombroso del tumor la hizo recaer en un estado tan desastroso como el primitivo, obligándome á practicar la traqueotomía como indicación urgente.

Una vez aceptada y decidida la operación radical, á los diez días de la traqueotomía, cuando la enferma no solamente estaba rehecha por la nueva y exuberante respiración, sino por el tratamiento dinamógeno empleado (suero, cacodilato, etc.), que habían mejorado rápidamente su vigor, se practicó la hemilaringectomía el día 1.º de febrero, previa sustitución de la cánula ordinaria por la de Trendelenburg y en la posición del mismo autor.

Practicada hábilmente la anestesia por el Dr. Redondo, y con el aparato de su invención, modificación del de Ricord, que se adapta perfectamente á la cánula, y con la presencia y cooperación de los doctores y ayudantes Sres. Fábregas, Robles, Sánchez Calvo, Díaz Góngora, Bueno, Prada, etc., se comenzó la operación incindiendo la piel del cuello en su línea media por un corte vertical que partía del hioídes, llegaba hasta muy próximo de la herida traqueal, que previamente se hizo, y con otro corte perpendicular al extremo superior del primero, que comprendía la piel, aponeurosis y masas musculares hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo, se fué descubriendo toda la mitad de la laringe á punta de tijera hasta dejarla completamente limpia y denudada.

Partido con fuertes cizallas el cartílago tiroides en su línea media y separados los dos trozos laringeos, anestesiando el fondo con una solución de cocaina, adrenalina y fenol, limpiando con esto la laringe y evitando los reflejos, pudimos observar la presencia de un tumor muchísimo más voluminoso que lo que acusaba el laringoscopio, pareciendo imposible que cupiese en aquella pequeña caja cartilaginosa, y principalmente en el ventrículo, que era el punto más principal de su implantación.

Con la hemostasia más absoluta se seccionó la membrana crico-tiroidea y tirohioides, se extirpó toda la lámina derecha del cartílago tiroides con el aritenoides correspondiente en unión de toda la inmensa masa tumorosa, que próximamente tendría el tamaño de una nuez gorda, separando la porción posterior del esófago con gran cuidado, para lo cual previamente introdujo una sonda esofágica que me servía de guía, dejando el cricoides en su totalidad, puesto que ni remotamente se hallaba invadido, y utilizándolo, por tanto, como gran armazón para la restante laringe.
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Cauterizada la superficie cruenta con cloruro de zinc al 10 por 100, se hizo un detenido reconocimiento de la gran cavidad traumática, viendo la perfecta normalidad en los tejidos colindantes.

Las neumonías por deglución consecutivas á los grandes traumatismos en la laringe, ó sea el paso de productos sépticos al pulmón desde la zona operada, ha sido el mayor contingente que ha determinado la mortalidad en estas intervenciones, hasta que Perrier y Glück han ideado un método operatorio que aisla ambas zonas, valiéndose de una barrera orgánica, ya sea con piel en las hemilaringectomias, ya sea suturando la sección transversal de la tráquea á la piel del cuello en las extirpaciones totales.

Aprovechando pensamiento tan laudable, que ha disminuido el contingente de mortalidad desde un 52 por 100 por el año 1881, y un 46 por 100 en el 91, hasta 8 por 100, según comunicó en el Congreso internacional de Paris de 1900, y que posteriormente ha descendido á un 5, pero tratando de modificar algo el procedimiento: 1.º, por ser la zona cruenta más pequeña en virtud de dejar el cricoides; 2.º, para poder cerrar completamente tanto la herida traqueal, como la laringea, circunstancia que no ocurre en el procedimiento de Glück; y 3.º, porque exigía menos cuidados, á mi entender, el aparato respiratorio de esta enferma, que llevaba diez días de amplia respiración sin protestas bronquiales, decidí en virtud de las razones antedichas, utilizar método tan sabio, empleando, como digo, un procedimiento especial, que consistía en trazar un colgajo triangular de piel del lado operado con el vértice en la porción inferior, y después de ranversado, adaptarlo á la superficie cruenta y, suturando su base al cricoides y porción posterior de la laringe, llegando á alcanzar hasta la fosa piriforme. Tal procedimiento, que en el cadáver había resultado bien, aquí no pudo utilizarse por retracción del colgajo y desprendimiento al segundo día, quedando, por tanto, la superficie cruenta dentro de las condiciones normales de la práctica corriente.

Se hizo la cura, colocando tapones de gasa y algodón con fiador en el anillo cricoideo, rellenando de gasa la laringe y dejando la herida abierta. Alimentación por sonda nasal permanente, y posición en la cama con gran declive en la cabeza y extremada elevación en los pies. Sea por la posición, por el buen estado del aparato respiratorio, no tuvo la menor perturbación en su convalecencia, ni pasó la temperatura de 37º,2, á excepción de una alteración gástrica, que cedió con un purgante.
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Se retiró la cánula de Trendelenburg al quinto día, sustituyéndola por una cánula ordinaria; se suturó la herida laringea en dos capas, muscular con catgut y piel con seda, estando la enferma levantada, hablando de modo inteligible y con la cánula tapada á los quince días, en cuya situación continua actualmente, habiendo regresado á su pueblo completamente curada de su laringe y con su estado general espléndido, que aleja bien claramente la idea de toda tuberculosis, antes sospechada, que ni la clínica ni el microscopio confirmó.

Este caso tiene una circunstancia especialísima y rara, que es precisamente la edad de la enferma, que la distingue de la generalidad, y otra también muy especial que he observado en algunos casos de epitelíomas laringeos en enfermos jóvenes, que sus individuos son endeble y raquíticos, en oposición á las condiciones de robustez y vigor que suelen concurrir en los cancerosos de cincuenta años en adelante, activándose en estos jóvenes todas las escasas resultantes de las fuerzas de su nutrición en la evolución rápida de la neoplasia, circunstancia por la que he visto con más rapidez y constancia la reproducción tumoral en ellos que en los viejos. Esto abona las intervenciones extensas cuanto sea posible, y que me declare altamente partidario de las resecciones parciales ó totales de la laringe y nunca de las laringotomías, á pesar de las bondades y proclamas de Sémon, que seguramente es su más ardiente defensor.

Como no es mi objeto en la presente historia clínica entrar en otras disquisiciones, y solamente utilizar lo que enseña la enferma en cuestión, he de hacer constar los beneficios positivos acaecidos por dividir la operación en dos tiempos (traqueotomía y resección laringea), dejando entre ellos un lapso suficiente para adaptar el aparato respiratorio á los nuevos estímulos.

Al molestar vuestra atención sólo me propuse añadir un factor más á la estadística de la cirugía laringea, procurando contribuir al convencimiento de algunos espíritus rehacios que miran como osados atrevimientos estas intervenciones, olvidándose que con sólo restar un individuo á la fatal ley á que se hallá condenado el canceroso, debe intentarse esta lucha, con más grato entusiasmo cuanto mayores sean los éxitos conseguidos, que cada dia van siendo más evidentes.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS FORMAS ATÍPICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON POR EL DOCTOR CÉSAR JUARROS Médico primero de Sanidad Militar.

La idea de que la parálisis agitante sea una neurose, cada día va contando con menos partidarios. Opínase hoy que dicha enfermedad puede ser realizada por distintas lesiones que, según el punto donde asienten, su intensidad y naturaleza, darán lugar á diferentes modalidades clínicas (Lamarche (1), Martha (2), Valery (3), etc.). Por esto tiene gran interés sistematizar, dentro de lo posible, las variedades, con el fin de ver si puede lograrse el ideal de conocer qué modalidad sindrómica corresponde á cada una de las variantes lesionales. Las formas atípicas que designó Charcot (4) con el nombre de frustradas, no lo son, sino simplemente formas incompletas (Brissaud) (5) que pueden multiplicarse indefinidamente, ya que como ha demostrado Valery (6), cada uno de los síntomas puede existir aislado, aun los de menor significación clínica, como la facies (Lecorche y Talamon (7), Lacoste (8), Rouvillois (9).

(1) Lamarche: Th. Montpellier, 1899.
(2) Martha: Th. Paris, 1888.
(3) R. Valery: Th. Paris, 1904.
(4) Charcot: Leçons cliniques, t. I.
(5) Brissaud: Leçons sur les m. nerv., 1895.
(6) Loc. cit.
(7) Talamon-Lecorche: Études médicales, 1882.
(8) Lacoste: Th. Paris, 1885.
(9) Rouvillois: Th. Lyon, 1898.
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cutadas se consigue el espacio suficiente para la curación é inspección del foco operado.

En circunstancias especiales, obreros poco cuidadosos, focos de colesteatoma, reemplaza Moure el procedimiento llamado de Siebenmann, por la resección pura y simple de una porción del cartílago de la concha, con lo que se obtiene toda la amplitud deseada.

II. La ocurrencia de una parálisis del motor ocular externo en el curso de una otitis media aguda séptica, constituye el signo de Gradenigo, del nombre del especialista italiano que más se ha ocupado en la dilucidación de este fenómeno.

El número de casos que actualmente registra la literatura, que no llega á 30, y la falta de datos necrópsicos, hace imposible edificar una teoría que satisfaga, siendo los datos clínicos realmente tan contradictorios, que más sirven para extraviar que para aclarar la cuestión.

Por esto, el recoger los nuevos casos publicados tiene interés, pues, representan los elementos sobre que el edificio ha de de fundamentarse.

Contrasta sobremanera en la evolución de la enfermedad el hecho de que, en la mayoría de los casos (19 en 22), la curación ha sobrevenido sin consecuencias en el transcurso de varias semanas, mientras que en unos pocos se ha declarado un estado meningítico con terminación funesta. De aquí que unos observadores hayan pensado para la explicación del fenómeno en reflejos nerviosos, fáciles de traer á la escena, y otros hayan apelado á la meningitis serosa ó purulenta, según los casos.

La observación que el Dr. Jacques (de Nanzy) publica en el número de junio de los Annales des maladies de l'oreille, etc., es de interés á este propósito, aunque, en verdad, tampoco sirve para sustentar una teoría, pues le falta la necropsia, ya que los datos biópsicos que aporta no son lo bastante claros con respecto al signo clínico en cuestión.

Encabeza la observación con el siguiente epígrafe: Paresia progresiva del elevador del párpado y después del motor ocular externo, en el curso de una otitis media supurada aguda no complicada. Meningitis generalizada con flujo abundante de líquido cefalorraquideo por el oído, quince días después del principio de la parálisis. Muerte.

Un niño de siete años sufre los fenómenos corrientes de una otitis aguda que se perfora espontáneamente, y cuya perforación es dilatada por el bisturi del especialista. Más tarde presenta ptosis, y en
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vista de que se agrega un estado febril que pasa de 39° y se presentan los fenómenos propios de una oftalmoplegia externa, se concluye que el paciente se encuentra en gran inminencia de peligro para la vida, corroborada esta idea por la circunstancia de que los tapones de algodón colocados á la entrada del oído se imbiben de un líquido incoloro, muy abundante, seroso, que se acumula en la concha, llenándola en pocos instantes, agregándose á esto una constipación absoluta y un vientre retraído, con rigidez de la nuca y vómitos repetidos.

Decidida una intervención de urgencia para en lo posible detener la invasión de la meningitis que evoluciona, se vacían las mastoides y caja timpánica sin encontrar acumulaciones sépticas ni trayecto fistuloso endocraneal que explique lo sucedido, por lo que se continúa la exploración resecando la bóveda de la caja y del antro mastoideo, con lo que descubriendo sana la dura madre se incinde y se procura salida de una notable cantidad de líquido seroso.

El curso post operatorio ha sido el de una leptomeningitis, que ha conducido á la muerte en coma, después de fenómenos convulsivos repetidos.

El examen del líquido raquídeo extraído por la punción lumbar practicada antes de la operación, ha dado leucocitos abundantes mono y polinucleares y un cultivo puro de un microorganismo que corresponde á la descripción del enterococo de Thiercelin.

Según el criterio del autor, la causa de la parálisis del abductor del globo ocular ha residido en un foco flogístico que ha comprendido la trayectoria del motor ocular externo.

Concluye que, en el terreno pronóstico, el signo de Gradenigo debe ser siempre mirado como un indicio de inminente gravedad, que obliga á permanecer armados contra todo evento.

III. En oposición á los pólipos mucosos de la nariz, que en su gran mayoría tienden á salir por la abertura anterior, existen otros que son arrastrados hacia las coanas, invadiendo la nasofaringe, donde toman cuerpo y donde la rinoscopia posterior los revela apoyados sobre el velo del paladar. Bajo ningún concepto científico pueden diferenciarse unos de otros, perteneciendo todos á la categoría de neoplasias de estroma fibroso de grandes mallas ocupados por serosidad infiltrada, y á veces constituyendo verdaderas lagunas quísticas.

Lo que obliga á considerar estos pólipos en grupo separado es: de un lado, la mayor dificultad para ser diagnosticados; de otro lado,
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su original punto de procedencia, y finalmente la mayor dificultad que ofrecen para su extracción.

Sobre el segundo punto, publica el Dr. Killian (de Friburgo) un trabajo en los Annales des maladies de l'oreille, etc., del mes de mayo, en el que expone ideas con las que mi observación particular coincide, por lo que voy á transcribirlas brevemente.

La experiencia de Killian, que comprende 22 casos, le hace admitir que los pólipos retronasales son ordinariamente únicos y unilaterales, piriformes, muy alargados, cuyo pedículo, como estirado, es intranasal, y cuyo extremo terminal, abultado, pende en el espacio nasofaringeo. La observación minuciosa de varios casos le autorizan para admitir que estos pólipos nacen en el interior del seno maxilar, donde crecen en estado latente hasta hacer su salida por el ostium natural ó uno accesorio, en cuyo punto sufriría una estrangulación, que explica la delgadez del pedículo que se aprecia al ser operado, así como la considerable extensión.

Para cerciorarse antes de la operación, precisa cocainizar fuertemente la zona del canal medio y emplear el espéculum de Killian para la rinoscopia media, con el que, rechazando el cornete medio contra el tabique nasal, puede verse aparecer el pedículo lateralmente por detrás de la región de la apófisis unciforme. Con un estilete curvo es posible rodear el pedículo y cerciorarse que el orificio accesorio por donde sale es notable por su diámetro.

Aplicando el aprietañudos bien sobre la raíz, y procediendo por arrancamiento, se nota que la porción antral es á veces considerable y hasta de 3 y 4 centímetros.

El Dr. Killian ha notado la existencia de un surco transversal en el pedículo, así como también la resistencia que opone al arranamiento y la circunstancia de que al verificarse suele ir acompañado de un derrame de líquido seroso; por lo que supone con razón que en el interior del antro, el pedículo es grueso y quístico, que resulta estrangulado á su paso por el orificio, y que la rotura del quiste intrasinusal explican lo membrániforme del pedículo y el escape de líquido seroso.

IV. A pesar del tiempo transcurrido desde que Gersuny inició el empleo de la parafina en inyecciones intersticiales, todavía los autores no llegan á una conclusión uniforme respecto á ciertos detalles de técnica, obteniendo resultados contradictorios en muchos casos.

En la reunión del mes de mayo de la « Société française d'otologie, de Laryngologie et de Rhinologie », se han ocupado de esta cuestión
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personas de tanta experiencia en la materia como Brindel (de Burdeos) y Broeckaert (de Gante), manifestándose en discrepancia respecto al uso preferente de las dos parafinas, la líquida y la sólida.

El Dr. Brindel, ensayando el empleo de la parafina sólida fusible de 45 á 50°, tan calurosamente ponderada por Broeckaert, en el tratamiento del ozena, ha visto frecuentemente producirse la eliminación espontánea de la sustancia por esfacelo de la mucosa, aunque la cantidad inyectada haya sido muy pequeña.

De la comparación que establece con la parafina caliente, es decir, inyectada fundida, se desprende la superioridad incontestable de ésta en el tratamiento del ozena.

El Dr. Mahn considera que la parafina sólida, es decir, fría, resulta superior, si se tiene la precaución de calentar la jeringa y la aguja, de modo que siendo la materia pastosa penetra en los tejidos sin comprimirlos ni mortificarlos.

Ocupándose Broeckaert del valor curativo de las inyecciones de parafina en el ozena, afirma que en 39 fosas nasales enfermas, ha obtenido 23 curaciones completas, 7 mejorías y 10 fracasos, entendiéndolo por curación la ausencia persistente de fetidez y costras sin necesidad del empleo de las irrigaciones nasales.

Se explica este resultado, según el autor, por la producción de una esclerosis de la mucosa que comprime y destruye las glándulas origen de la secreción fétida, cuyo resultado aparece comprobado por el estudio histológico de cortes de la mucosa.

Nosotros, revisteros imparciales de toda innovación, cumplimos nuestra obligación apuntando estas cifras, sin comentarios, pues ya en otro lugar hemos significado nuestro criterio sobre la materia.

V. Aunque se trata de un asunto algo manoseado, como nunca lo bueno sobra, nos vamos á ocupar en sintetizar las ideas últimamente vertidas por el Dr. Moure, respecto á la oportunidad de ejecución de la traqueotomía, juntamente con la tirotomía; la gran experiencia adquirida por este maestro da valor á sus conclusiones.

Sentando como principio que las circunstancias en que somos llamados á intervenir son bastante diferentes, piensa que la conducta debe ajustarse á cada caso.

Cuando se trata de cuerpos extraños enclavados en la laringe ó de tumores benignos que han de ser poco hemorrágicos, es posible practicar la abertura laríngea sin traqueotomía previa.

Cuando se trata de tumores malignos de ancha implantación,