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II

La segunda parte de este artículo se refiere á una importante cuestión que hoy, gracias á la cirugía aséptica, puede resolverse con más conocimiento de causa que en épocas anteriores. ¿En qué casos se debe recurrir á la reducción cruenta de las luxaciones?

Ya en tiempos de Bonet, de Lyon, y Malgaigne se había planteado este problema, que hoy ha cambiado de aspecto por los adelantos de la cirugía moderna. Se miraban con recelos y temores estas maniobras quirúrgicas por nuestros antepasados, y en verdad que no les faltaba razón para ello.

Se ponía como término de la imposibilidad de reducción los cuarenta días —á cuyas cuarentenas eran muy aficionados los médicos antiguos— porque se creía que en este tiempo se habían formado bridas cicatriciales y neo-articulaciones, y que era imposible volver los huesos á su relación normal como no fuese por los medios cruentos. En estos casos era inútil la anestesia, porque aún relajados los músculos, no cederían las bridas fibrosas de nueva formación. Mas como las maniobras quirúrgicas en huesos y articulaciones eran tan expuestas, sólo se recurría á ellas en último extremo, quedando en la mayoría de casos inútil el paciente.

He practicado muchas veces —como es fácil suponer— la reducción cruenta en las luxaciones, mas sólo me voy á fijar en las más típicas. Ante todo, deben plantearse las indicaciones que cumple dicha operación: 1.a Un individuo se ha luxado el húmero, y este hueso comprime el paquete vasculonervioso, provocando dolores intensísimos, que no se mitigan con los calmantes por la índole puramente mecánica del padecimiento, y á más, dificultando la circulación de retorno, pone en estado edematoso toda la extremidad superior; 2.a, el hueso luxado produce una claudicación dolorosa ó coloca al miembro en una posición viciosa, que hace inapto al miembro para toda clase de funciones. Esta indicación puede llamarse ortopédica.

Referente á la primera indicación, voy á citar dos observaciones entresacadas de mis notas clínicas (1). La primera es concerniente á un albañil que cae de un andamio é ingresa en la clínica seis meses después del accidente con una luxación infracoracoidea, fuertes

(1) Las que conservo por si alguna vez tuviese ánimo y tiempo suficiente para publicar una Clínica de operaciones.
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dolores y un edema extraordinario de la extremidad superior izquierda.

No había que pensar en la reducción incruenta, que además de inútil, hubiera sido peligrosa por el estado de sus partes blandas.

La operación se había hecho más que necesaria, urgente. Pero en estos casos, ¿es posible volver las superficies articulares á su primitivo estado, como si fuese una verdadera restitutio ad integrum? Por otros casos iguales á éste he visto las cavidades articulares disminuidas de volumen y casi borradas las cabezas, aunque con restos de cartilagos, se encuentran sin lisura necesaria y con islotes de implantación fibrosa, las partes blandas sumamente acortadas, como para acomodarse á su nueva posición. Esto se explica fácilmente teniendo en cuenta que todo cambio anatómico trae consigo un cambio fisiológico, y viceversa. Así es que no debe empeñarse el cirujano, tratándose de antiguas luxaciones, en querer volver las cosas á su primitivo estado. Las restauraciones han de transigir con las modificaciones que el tiempo imprime en el curso de las cosas. Si esta ley tiene aplicación en todos los hechos de la vida, no ha de ser una excepción éste del que me ocupo.

Por las razones expuestas, tratándose de luxaciones antiguas, lo más práctico es hacer una resección, acomodando los huesos de manera que ya que no se puedan obtener movimientos extensos, por lo menos el miembro pierda la inmovilidad producida por el enclavamiento y su neartrrosis desempeñe los movimientos necesarios al funcionalismo de la extremidad.

La regla de conducta anterior fué la seguida en este caso y en otro que, si no en idénticas condiciones, eran muy parecidas al anterior.

La operación consistió en practicar una incisión para poner al descubierto la cabeza del hueso luxado, excavar un poco la cavidad y decapitar la parte de cabeza necesaria para que el miembro se movilice en condiciones necesarias.

Para la excavación de la cavidad, Hoffa, de Berlín, emplea un cilindro hueco metálico, con aletas cortantes, cuyo autor, si mal no recuerdo, es norteamericano. Mi hijo—que ha estado practicando en el Instituto de Hoffa—le ha visto emplear á dicho cirujano el procedimiento á que hago referencia. Yo no he podido emplearlo aún porque hace muy poco tiempo que recibí dicho instrumento, el que pienso usarlo á la primera ocasión que se me presente, pues lo considero sumamente ingenioso y práctico. Hasta hoy, para cumplir el
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objeto indicado, me he valido de la cucharilla de Volkmann, gran modelo.

La segunda indicación es la ortopédica. Hay muchos casos en que el miembro queda desviado y resulta inútil y hasta embarazoso para cumplir la función que venía desempeñando.

Entre las historias clínicas que he tenido á la vista, hay una referente á un niño, el que, con motivo de una caída, se le presenta una luxación anterior del radio, cuya cabeza quedó por delante del cóndilo humeral.

Quedó el antebrazo izquierdo — extremidad luxada — en forzada extensión é inútil toda la extremidad, pues la anquilosis angular es la que se procura en las resecciones por los procedimientos de Ollier, Kocher y el de todos los cirujanos modernos.

Ví al enfermo mucho tiempo después del accidente y cuando no era posible siquiera intentar la reducción incruenta. Decapité la cabeza del radio, acomodando la extremidad en ángulo ligeramente obtuso por medio de un vendaje con férulas y vendas de apresto.

El niño quedó en buenas condiciones para poder emplear su extremidad superior.

Hace algunos años, á consecuencia de la explosión de un barreno en una cantera, cerca de Manresa, quedó un obrero con una luxación superior coxofemoral derecha que le producía un gran acortamiento de la extremidad. En este caso, como en muchos otros que he podido observar, la claudicación es mayor aparentemente que la real y efectiva. Este hecho está anotado por muchos autores, lo que tiene fácil explicación; así, por ejemplo: en una luxación inferior queda la cabeza del femur sujeta por la cornisa que le presenta el reborde cotiloideo y la extremidad queda alargada posiblemente en unos 5 centímetros, como pude comprobar en un luxado de esta especie con motivo de un traumatismo en un tren de ferrocarril; en cambio, cuando la cabeza sube por encima del reborde cotiloideo superior y se coloca entre las masas musculares, como no tiene punto sólido de apoyo, sube y baja en la progresión y cambia mucho la longitud de la extremidad — medida por los procedimientos de Briant y Giraud-Teulon — según que el enfermo esté de pié ó en decúbito supino.

En el enfermo á que hago referencia practiqué la reducción cruenta y quedó la extremidad con la misma longitud y algunos movimientos, si bien limitados.

En la actualidad tengo en la clínica á un joven, de oficio picape-
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drero, el que haciendo un gran esfuerzo, se luxó la extremidad inferior derecha, colocándose la cabeza inferiormente.

Tomóse por dolor reumático y se emplearon todos los medios que en estos casos se recomiendan. Pasaron cinco años. Hoy tiene el operado veinticuatro. El enfermo apenas podía andar sino con grandes dificultades. La cabeza del femur fijamente adherida á la parte inferior de la cavidad cotiloidea; la pelvis inclinada hacia la derecha 2 centímetros y medio; una curvadura de compensación en la región lumbar; el femur derecho 3 centímetros más largo que el izquierdo y en dirección hacia afuera. El enfermo, al andar, tenía que apoyarse directamente en la extremidad izquierda, que estaba más nutrida que la derecha. ¿Qué hacer en este caso? Poner al descubierto la cabeza del femur, que estaba completamente soldada á la pelvis, cortar con la sierra de Gigli —en línea oblicua— por la base del trocánter mayor, en cuya operación, que fué bastante laboriosa, se rompieron dos sierras, pero teniendo la suerte de encontrar siempre el surco lineal de sección. La cabeza del femur y cuello fué separada con gubia y martillo. Entonces la superficie de sección oblicua del femur la coloqué en la cavidad cotiloidea y apliqué un vendaje de yeso, después de aplicar un tubo de desagüe, sutura y apósito.

Hoy lleva una férrula, pues se presentó un punto de supuración y hubo necesidad de cambiar el aparato.

El operado está apirético, pero tuvo en los primeros días, por la fiebre traumática y la infección, hasta 39° de temperatura.

Es de esperar que este enfermo quede en buenas condiciones, con su pierna recta, para poderse dedicar al trabajo (1).

No he practicado nunca la reducción incruenta de las luxaciones congénitas coxofemorales, pues en nuestro país esta clase de deformidades no es tan frecuente como en el extranjero, según he podido observar en varias clínicas.

En algunos casos de luxaciones osificadas están perfectamente indicadas las osteotomías cuneiformes, que he practicado algunas veces con buen resultado. Las neartrosis de Rhea-Barton, nunca las he intentado, por tener la convicción que es una operación muy problemática.

(1) En el día de la fecha, 10 de diciembre, este operado tiene la cicatrización completa y puede andar con un bastón; habiendo quedado la extremidad recta, y en buenas condiciones para la progresión fisiológica, aunque con movimientos de flexión limitados.
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LA SUGESTION DURANTE EL SUEÑO NATURAL

POR EL

DOCTOR D. ANTONIO GOTA
Exmédico numerario, por oposición, de la Beneficencia Provincial de Zaragoza.

La psicoterapia ha alcanzado en nuestros días su derecho á la existencia. Esta rama especial de la biología ha sabido imponerse al mundo científico por la variedad, por la multiplicidad y por la estabilidad de sus efectos curativos. Son sus principales medios de acción de un valor inestimable.

La sugestión directa en el estado vigil y la indirecta—medicamentos, electricidad, hidroterapia, ciertas maniobras, etc.—nos dan éxitos innegables. La sugestión durante el sueño artificial, es la mejor medida, el procedimiento heroico que nos permite obrar con entera eficacia sobre el paciente, en una palabra, es el medio merced al cual se obtienen más positivos resultados. Dicha sugestión casi siempre puede llevarse á la práctica, aun en los casos más rebeldes.

El sujeto así sugestionado, queda en un marcado estado de hipo-taxia—según el sabio especialiasista Durand de Gross—aspecto especial de la vida del espíritu en que no puede distraerse, ni opone la menor resistencia á cuanto su Profesor le ordena, muéstrase sumiso y docil y en tal condición de maleabilidad, que la ideoplastia realizará en él maravillosas curaciones.

En este particular aspecto de su vida moral, aplican los psicoterapeutas la conveniente ortopedia mental.

Una de las principales preocupaciones de los hipnotistas es, en la actualidad, la de procurar sumir en el sueño provocado lo más pronto posible y con la mayor facilidad, más número de individuos de los que comúnmente se hipnotizan; y al objeto han ideado nuevos aparatos tan ingeniosos como variados, tratando de perfeccionar su técnica (1). Pero todo ha sido en vano. La manera de conseguir tales ventajas es la sugestión durante el sueño natural, procedimiento fácil, acerca del cual, apenas se ha publicado algo que mereciera la atención de los que se consagran á los estudios psicológicos.

(1) Varios han sido los aparatos que presentaron los profesores Bellemaniere, Berillón, Watean, Berdin y Samuel, al Congreso Internacional de Hipnotismo de París, en agosto de 1900.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LA COLELITIASIS
CÓLICOS HEPÁTICOS Y PERICOLECISTITIS
POR EL
DOCTOR D. JUAN MADINAVEITIA
Médico de número, por oposición, del Hospital provincial de Madrid.

En estos últimos años han cambiado mucho las ideas que dominaban respecto á la interpretación de los cólicos hepáticos y se inicia el estudio importantísimo de la pericolécistitis, que representa un papel tan interesante como el de la apendicitis, con la cual tiene muchos puntos de semejanza.

Siempre ha llamado la atención de los que hacen autopsias, el gran número de individuos que tienen su vesícula biliar llena de cálculos, sin que durante la vida hayan padecido cólicos hepáticos. En los Asilos de incurables y de ancianos, es donde mejor se ha podido comprobar esto. En estos últimos años se han publicado muchas historias de expulsión de gran cantidad de cálculos hepáticos, sin que se hayan presentado cólicos. Uniendo á estas historias las de los individuos que padecen cólicos hepáticos, y que al ser operados durante el cólico se ha visto que no tenían ningún cálculo que estuviera recorriendo las vías biliares, se ha llegado á la hipótesis de que los cólicos hepáticos no son producidos por la emigración de los cálculos. Los casos de cólico hepático bien definido, en los cuales no se encuentran cálculos en las heces, parecen confirmar esta hipótesis. Sabido es que se trataba de explicar estos casos, diciendo que los cálculos producían el cólico al iniciar su entrada en el conducto cístico, y que si no lo podían recorrer por su volumen exagerado, volvían á caer en la vesícula y terminaba el cólico sin que se pu-
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de Pravaz, y al ver que salía pus se desbridó. En cuanto salió todo el pus empezó á salir lentamente una materia glerosa que procedía del interior de la vesícula biliar, y aun cuando no se encontraba la comunicación, era indudable que existía. En los días siguientes siguió saliendo una gran cantidad de ese líquido gleroso sin nada de pus. La operó un experto cirujano, que extrajo seis cálculos muy grandes; pero había uno obstruyendo la entrada del cístico, que estaba tan cogido en el cuello de la vesícula que costó muchísimo el arrancarlo. En los días en que estuvo enclavado ese cálculo no se veía en el vendaje más que la substancia glerosa; pero en cuanto se consiguió quitarlo empezó á salir bilis.

En el curso de la tifoidea se producen con alguna frecuencia estos casos de pericolécistitis, y pasan desapercibidos, por la poca reacción del organismo y por estar enmascarados con los síntomas del tifus. Hagenmüller cita 11 casos silenciosos entre 14 que la padecieron en el curso de la tifoidea. Mi caso se presentó durante la convalecencia y se pudo apreciar mejor.

Se cita en todas partes la producción de cálculos biliares por la infección de la vesícula con el bacilo de la tifoidea, que formaría el núcleo de muchos cálculos. Es indudable, que cuando hay cálculos se producen durante la tifoidea ó en su convalecencia, con alguna frecuencia, los cólicos hepáticos y la pericolécistitis, bien sea por la exageración de los movimientos peristálticos que acompañan á la diarrea, según Hoppe-Seyler, ó bien por infección directa, como parece lo más probable.

En este caso se hallaba la vesícula biliar con sus cálculos, en la misma forma en que se hallaba el diseño que acompaña á los tres notabilísimos artículos que publicó en el Berliner Klinische Wochenschrift del mes de enero de 1901 el Dr. Riedel.

Además, concuerda la historia con la teoría general de este Profesor sobre el modo de producción de los cólicos. Lo probable es que estuviera la vesícula biliar hidrópica y con sus cálculos, produciendo los calambres de estómago, las molestias y los dolores, por esas inflamaciones que se presentan, sin que se pueda determinar su causa, y luego ha tenido una pausa de veinte años, en la cual todo ha estado tranquilo y no ha sufrido ninguna molestia, hasta que la tifoidea ha producido la inflamación interna de la vesícula que se ha propagado á la cara externa y ha determinado el absceso externo, sin que hubiera pus dentro de la vesícula.

Riedel cita muchos casos de completo silencio, aun teniendo pus
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dentro de la vesícula. Siempre en los primeros ataques se distiende la vesícula, pero muchas veces se produce la retracción de la misma en los ataques sucesivos. Insiste mucho en la necesidad de diagnosticar la colelitiasis por los síntomas nerviosos gástricos, pero parece que en estos artículos no concede tanta importancia como daba en su libro á la sensación de peso que aumenta con el ejercicio.

El Dr. Karl Grube insiste mucho sobre este mismo punto de diagnosticar los casos en que no se presenta un verdadero cólico hepático, por los calambres gástricos y por la existencia del punto doloroso de Boas, que se encuentra en la parte posterior derecha, sobre las apófisis transversas de las dos últimas vértebras dorsales, y á lo largo de las dos últimas costillas. Publicó un artículo tratando de esto en el número del 30 de abril de 1904 de los Arch. für Verdaulgs Krankheiten.

Los casos de pericolecistitis que hemos descrito, indican la frecuencia con que se presenta la uremia en estas inflamaciones perihepáticas. También se ve que las hemorragias son bastante constantes en los casos de rotura de la vesícula. En la mayoría de los casos de pericolecistitis no llega á la rotura, pero si al establecimiento de adherencias, que producen muchos dolores y molestias en la contracción fuerte del colon transverso.

La inflamación de la vesícula calculosa produce cólico; cuando la inflamación se propaga á la cara externa, pericolecistitis, y cuando se propaga por el colédoco y las vías biliares determina la angiocolitis, que puede ser supurativa y producir la fiebre bilioséptica, que es del mismo tipo supuratorio que la que acompaña á la pericolecistitis supurada; por lo cual es muy difícil muchas veces diferenciarlas entre sí.

En la angiocolitis supurativa hay casi siempre ictericia y diarrea, que suelen faltar muchas veces en la pericolecistitis. El carácter de la fiebre es en los dos casos intermitente y precedida de escalofríos, pero muchas veces es remitente y aun continua, como sucede en cualquier clase de abscesos. Por esta razón no diagnostico la pericolecistitis si no hay tumefacción y dolor á la presión, aun cuando falte la ictericia.

La ictericia que se presenta después de un cólico se explicaba por el enclavamiento del cálculo en la ampolla, pero dice Riedel que no ha encontrado jamás un cálculo enclavado en el colédoco. Que la ictericia indica infección de los conductos, y que se produce ésta por abrirse la ampolla para dar paso á los cálculos. El considera que
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cuando un cálculo llega al colédoco, se ha transformado una enfermedad local en general (por la propagación de la infección al hígado).

Es indudable que la mayoría de las fiebres de origen desconocido, que no dependen de procesos tuberculosos, son producidas por las diversas complicaciones de la litiasis biliar. No se debe descuidar esta exploración en los febricitantes de marcha anómala, sobre todo si han padecido cólicos hepáticos alguna vez.

9.º Una señora de sesenta y siete años que padece de colelitiasis hace ocho ó diez años, tuvo muchos cólicos hepáticos en el verano de 1904, por lo cual fué á tomar las aguas de Marmolejo. A su regreso, un cólico ligero que dejó cierto dolorimiento y fiebre ligera intermitente. A los quince días, un acceso violentísimo con fuerte escalofrío, que terminó con sudor muy copioso. A las treinta y ocho horas, otro que llegó á 41°. En los días siguientes, accesos que no llegaron á 40°, y desde el sexto día, fiebre remitente que oscilaba entre 38 y 39°.7. Duró la fiebre noventa y cuatro días. Solamente hubo ligero tinte subictérico durante tres ó cuatro días, al principio de la enfermedad. No tuvo nunca hipo ni pastosidad bien manifiesta. Siempre había dolor á la presión en la región de la vesícula.

¿Se trata en este caso de una simple colecistitis? La falta de síntomas graves, de ictericia y de diarrea, parecen desechar la idea de angiocolitis. Nunca presentó signos ciertos de pericolecistitis. Lo indudable parece que la causa de esa fiebre tan prolongada radicaba en la vesícula biliar, con propagación de la inflamación ó limitada á ella. Aquí no se presentó ningún síntoma cierto de peritonitis parcial.

Casos parecidos á este se ven con mucha frecuencia, sin que se pueda establecer con absoluta seguridad el diagnóstico bien limitado, si bien es cierto que se puede asegurar que se trata de un proceso de vías biliares; puesto que se trata de enfermos calculosos, comienza el ataque con dolor de cólico hepático y tienen dolor á la presión en la región vesicular. Esa señora tuvo, además, tinte subictérico de las conjuntivas durante tres ó cuatro días. Nunca se pudo apreciar un aumento de volumen del hígado bien manifiesto, como el que se presenta en los casos de ictericia por retención.

10. Hace seis años fui llamado para ver á un señor de cincuenta y dos años, que tenía fiebre de 39 á 40° é ictericia desde quince días antes. Empezó con dolor violento que se irradiaba al omoplato y vómitos. Cuando yo llegué habían cesado los dolores, y me dijeron
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que tanto la fiebre como la ictericia se habían presentado al tercer día de enfermedad. Desde el segundo día estaban las heces decoloradas. Tenía el hígado tenso, muy abultado de volumen y doloroso á la presión. Como empezó con dolor muy violento y vómitos, supuse que se trataba de un primer cólico hepático, con emigración del cálculo al colédoco é infección consiguiente de las vías biliares. A favor de esta hipótesis hablaba también el origen del cólico, que se presentó después de haber hecho ejercicio bastante exagerado.

Siguió la fiebre continua durante veintisiete días y se hizo luego intermitente, pero no había escalofríos fuertes y no pasaba de 38º,5. Duró cerca de dos meses. A los cuarenta y dos ó cuarenta y tres días se tiñeron las heces y empezó á disminuir la ictericia, pero no ha desaparecido nunca totalmente, si bien sufre aumento y disminución desde entonces. Se tamizaron las heces con mucho cuidado, pero nunca se han encontrado cálculos.

A los tres meses de haber empezado el ataque se había repuesto, y sólo le quedaba el tinte subictérico, las orinas ligeramente biliosas y el picor molestísimo que le impedía dormir bien. Nunca tuvo albúmina ni glucosa en la orina.

A los cuatro meses tuvo otro cólico hepático más ligero, y desde entonces los tiene con mucha frecuencia. Siempre van acompañados de fiebre y de aumento de ictericia. El dolor unas veces es muy intenso y otras veces no. La fiebre dura uno ó dos días y pocas veces excede de 39º. Siempre se decoloran las heces y nunca se encuentran cálculos al tamizar la primera deposición coloreada. El hígado tiene el tamaño normal fuera de los cólicos, en los cuales hay aumento de volumen y dolor á la presión. El bazo normal. Nunca ha tenido síntomas de peritonitis parcial.

Con los tratamientos médicos no se ha conseguido desterrar sus ataques. ¿Conviene la intervención quirúrgica en este caso?

Para resolver esto conviene tener en cuenta que cita Riedel 43 cánceres de la ampolla entre 500 á 600 enfermos de colelitiasis. Además, todos conocen la cirrosis calculosa, que hasta la fecha no se ha desarrollado en este enfermo.

Si yo creyera que el cálculo que produce estos trastornos se halla en la vesícula biliar, aconsejaría la operación; pero como me figuro que tiene uno ó más cálculos libres en el colédoco y la operación es mucho más grave en este caso, no me atrevo á aconsejarla.

Me fundo para creer que el cálculo está en el colédoco, en que en su primer ataque tuvo ictericia por retención y fiebre mes y medio y