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nón ó costillas. De este modo puede explicarse la participación de varias costillas en el proceso y de varios puntos del esternón. No obstante, en el esternón basta que la lesión se haya propagado por la continuidad del cartílago, para que una vez invadido el hueso se vaya extendiendo por el diploe y se presente con focos distintos en apariencia, pero bien relacionados por la substancia diplóica. Conviene tener muy presente esta posibilidad para no flarase de los casos de caries en focos aislados del esternón.

Es indudable que cabe la curación espontánea de un foco de condritis sin llegar á supuración; sólo recuerdo el caso de que he hablado anteriormente. Depende esto de la intensidad de la infección, de la constitución del individuo, de las perturbaciones que ocasionó la infección gastro-intestinal y de la manera como se reponde; pero una vez que se ha formado supuración, tarde ó temprano tiene que abrirse.

Afortunadamente, la supuración, una vez establecida, tarde ó temprano se abre paso al exterior. Unas veces de una manera directa y otras siguiendo caminos torcidos y caprichosos.

Si la abertura se verifica directamente á la piel y en dirección declive para la salida natural del pus, puede obtenerse una curación espontánea: se forma el absceso, se marca el bulto en la piel, se reblandece éste y desgasta, se verifica la abertura espontánea y queda un trayecto que persiste algún tiempo, pero supura poco y acaba por agotarse.

Cuando la lesión es anterior ó de uno de los bordes y cae por debajo de las inserciones pectorales, por fuera de las inserciones del recto ó por encima de las del oblicuo, es fácil, con la incisión, dejar al descubierto la lesión, rasparla, cauterizarla ó emplear tópicos modificadores que en forma de inyecciones ó cilindros vayan directamente á la lesión y determinen su curación; pero cuando aun siendo la lesión anterior, el absceso se forma debajo de las inserciones musculares y es desviado por ellas, puede abrirse el absceso á distancia de la lesión y perderse las relaciones entre ésta y aquélla. Siendo las lesiones posteriores ó de los bordes, es difícil que después de abierto el absceso se conserve el paralelismo ni las relaciones de abertura y foco. Muchas veces es imposible encontrar la lesión aun manejando el estilete con prudencia y pericia.

Puede llegar á encontrarse la lesión y hasta colocarse un tubo de desagüe que conduzca á ella, pero resulta muy difícil sostenerlo en su sitio. Por esto es difícil e inseguro contar con la acción de los me-
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dicamentos tópicos. Debido á ello se hacen rebeldes á la medicación tópica trayectos insignificantes y que apenas supuran. Es más, siendo irregulares los trayectos, resulta muchas veces que al dar inyecciones cáusticas para modificar las granulaciones y la lesión, se producen reacciones intensas que determinan el cierre de la abertura momentáneamente, la retención de productos sépticos, nuevas inflamaciones y hasta erisipelas. El año pasado tuve que operar á una enferma que tenía la abertura debajo de la mama y en la línea mamilar, la cual en siete meses de trayecto sufrió cuatro erisipelas graves; al operarla tuve que ir á buscar la lesión en el borde inferior del cartílago de la novena costilla.

Todo esto me induce á. aconsejar una operación radical desde el primer momento, y más en un enfermo que acude al hospital. Podríamos practicar en éste una incisión simple para dar salida al pus; tal vez le bastase con esto, pero es lo más probable que después de días y meses, viendo que la supuración no se agotaba, tuviésemos que recurrir á la operación. Si se curaba el enfermo con una simple incisión podríais decirme que habría salido ganando con nuestra prudencia; pero si teníamos que operarlo después, además del tiempo perdido, con seguridad nos encontraríamos con más dificultades para dar con el foco. Ahora encontraremos el absceso y será fácil dar con la lesión que motiva la supuración; después tal vez sería muy difícil encontrarla.

He visto casos en los cuales el cirujano, poco avisado, se ha dado por satisfecho con encontrar la membrana granulosa; la ha destruido por cauterización, raspamiento ó extirpación, y creyendo dejar una herida limpia, ha saturado, esperando obtener una curación rápida. Su sorpresa ha sido grande cuando ha visto la herida infectada y continuar la supuración á pesar de sus meticulosos cuidados y precauciones. Podría citaros más de un caso que ha sido operado dos y tres veces, y lo que me consuela es ver que también los he observado en clínicas extranjeras.

Hay dos motivos para que estos casos sean reacios al tratamiento, aun al operatorio; por una parte el olvido del foco inicial, y por otra las condiciones especiales de los cartílagos.

El cirujano, escamado en estas operaciones, ni desiste hasta encontrar la lesión inicial, ni cierra la herida para obtener una cicatrización por primera intención. Tened en cuenta que estos casos los operamos siempre con infección, y que es difícil responder de la asepticidad de una herida infectada. En los abscesos de partes blan-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LA APARICIÓN DE UNA EPIDEMIA DE FIEBRES TIFOIDEAS

PARTICULARIDADES DE ALGUNOS CASOS

POR DON EUGENIO LORENTE
Doctor en Medicina y Cirugía (Palencia).

Ejerciendo la profesión en uno de los pueblos más insanos de la provincia de Palencia, tuve ocasión de observar detalladamente la aparición de una epidemia de fiebres tifoideas, cuyo diagnóstico no me fué posible hacer hasta que no se presentó un caso típico de la misma. Su curso fué el siguiente: Durante el verano de 1904 apareció en la localidad una enfermedad epidémica que califiqué de «infecciones intestinales colibacilares», y de la cual se registraron unos 150 casos en niños y adolescentes, manifestándose por malestar, inapetencia, enfraquecimiento, que en algunos casos fué anterior á toda molestia, cefalea, fiebre moderada, 38°,5, algún vómito y diarrea, que aunque en algún caso no apareció al principio de la enfermedad, siempre se manifestó visiblemente durante el curso de la misma, acompañada en algunos de vómitos repetidos y enfriamiento de las extremidades, síntomas de verdadero cólera infantil.

Después de unos 40 ó 50 casos de esta especie, empezaron á verse algunos en los que la localización intestinal era menos marcada, se iniciaba más el carácter tóxico de la infección, la fiebre era más alta, 39°,5, la postración era mayor y empezó á verse algún enfermo con delirio tranquilo, la lengua, sin aparecer tan saburral, empezó á notarse seca, tostada, con una capa grisácea en su superfi-
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2.º Focos marginales de la mancha vascular.
3.º Focos secundarios normales; y
4.º Focos secundarios anormales, originados por anomalías en la conformación del tabique nasal, que hacen más difícil el tratamiento tópico.

Cree el Dr. Escat que no hay posibilidad de un tratamiento sistemático, debiendo siempre guiarnos por los datos de la rinoscopia y apelando bien á la cauterización química, á la galvánica ó al taponamiento, según los casos.

V. Es muy interesante todo lo que hace referencia á la fisiología normal y patológica del tejido adenoide de la faringe, y particularmente de las llamadas amígdalas. Es, además, un campo casi virgen para la investigación en la que pueden trabajar mucho lo mismo los clínicos que los experimentadores. Es un problema también de actualidad el determinar qué papel desempeñan tales estructuras, así como puerta de entrada de elementos patógenos infecciosos, como también el que juegan ó pueden jugar en la destrucción de los mismos gérmenes.

Estudiando los numerosos casos de lesiones amigdalianas diferentes que frecuentan las clínicas de la especialidad, hay ocasiones numerosas de comprobar la coexistencia de estos procesos con otros de índole local y próximos al tejido amigdaliano, y también con otros de localización lejana y cuyo punto de partida amigdaliano sería de muy difícil demostración. ¿Quién no ha notado, por ejemplo, el fenómeno de aparecer un flemón periamigdaliano algún tiempo después de haber desaparecido una amigdalitis lacunar aguda? ¿Quién no ha visto un absceso laterofaringeo por adenitis supurada de los ganglios correspondientes después de terminada la evolución del mismo proceso? Es bien conocida la explosión de artritis reumáticas á las que ha precedido una amigdalitis aguda.

En el tradicional hábito escrofuloso figuran al lado de los infartos amigdalianos las hipertrofias adénicas del cuello, y es de observación corriente que son éstas más pronunciadas del lado en que el tejido adenoide faringeo parece más lesionado. En la memoria de todos estará presente la idea de Dieulafoy, según la que las estructuras amigdalianas serían frecuente habitación del germen tuberculoso; y seguramente no necesitamos multiplicar más los ejemplos para convencer de la importancia que ofrece el estudio de un asunto como el de que hace referencia el epígrafe:

Hace años que el Dr. Goodale practicó experiencias, según las que
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resultaba evidente que ciertas partículas inorgánicas podían penetrar en el espesor del tejido amigdaliano, según resultaba del examen practicado sobre cortes seriales de amígdalas guillotinadas. Más tarde, el año 1900, el Dr. Pirera publicaba su trabajo en los Archivi italiani di Laringologia, donde decía que las bacterias pueden penetrar fácil y rápidamente la capa epitelial de las criptas amigdalinas; y á propósito de esto es opportuno consignar el resultado obtenido por el Dr. Jonathan Wright en trabajos realizados en el laboratorio de «The Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital», y que entresacamos del New York Medical Journal, enero 1906.

Según estos estudios, las partículas de carmin penetran fácilmente en el epitelio de las criptas y se encuentran en la trama del tejido á los quince minutos, según se demuestra en las amígdalas enucleadas; pero en modo alguno sucede lo mismo con las bacterias, las que pueden verse en abundancia en la superficie, pero en modo alguno en el interior por debajo de la capa epitelial.

VI. El tema de la sífilis de las vías aéreas superiores, así en el estudio de las lesiones que ofrece como en su diagnóstico y tratamiento general y local, seguramente que no merece gran consideración en el texto de una revista destinada á la información de las novedades que pueden ocurrir; es asunto viejo y bien trillado por los tratadistas. ¿Quién no conoce la evolución de las manifestaciones secundarias y terciarias de la sífilis en las vías aéreas con todo el cortejo que pueden traer de infecciones secundarias asociadas y de manifestaciones parasifiliticas? Pero si bien todo parece estudiado en este terreno, no sucede lo mismo en lo que respecta á evolución de estas mismas lesiones, y la importancia que anómalamente pueden alcanzar, originando procesos que, ó pueden confundirse con los tuberculosos ó cancerosos, ó extravían nuestro juicio por la inusitada gravedad refractaria al tratamiento específico.

Sobre un tema parecido publiqué hace años un pequeño trabajo, y constantemente en las Revistas aparecen casos clínicos que se apartan del tipo corriente, y últimamente el Dr. Félix Semon el dia 9 de enero ha dado una conferencia en la Policlinica de Londres ocupándose de la materia, y de tal modo que no debemos dejar pasar en silencio.

En cuatro observaciones de su práctica privada fundamenta las consideraciones clínicas que apunta en su trabajo.

1.º Sífilis terciaria de la garganta y lengua de aparición precoz y de tipo maligno.—Un hombre, al año de contraer un chancro duro
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y sin manifestaciones secundarias ostensibles, presenta una enorme tumefacción de lengua y paladar y enormes amigdalas con ulceración, con un estado general deplorable. Las lesiones progresaron hasta engendrarse ulceración destructiva de paladar y fauces, que originaron adherencias varias con el correr de las lesiones y perforaciones palatinas. La laringe queda libre de la invasión y sólo la epiglotis presenta espesamientos parciales.

Desecha el Dr. Semon la idea de que pueda ser considerado el proceso como de origen mercurial tóxico, y lo trata como la evolución de infiltración gomosa precoz, apoyándose en observaciones semejantes de Mauriac y Zeissl. El tratamiento por el mercurio y la yodipina resulta contraproducente, pareciendo hallar beneficio con el cocimiento de zarzaparrilla de Zittmann.

2.º Sífilis terciaria laringotraqueal seguida de sífilis terciaria aislada de la nasofaringe.—Una mujer casada, sin historia de sífilis, pierde la voz y experimenta cierta dificultad respiratoria, sin que los sucesivos análisis delataran el bacilo de Koch. La laringoscopia muestra en posición fija el lado izquierdo laringeo y edematosa la cuerda vocal, y se ven tumefacciones rojas traqueales, sobre todo en la izquierda, dejando para el paso del aire una hendidura solamente. Se diagnostica infiltraciones gomosas y se instituye tratamiento específico, con el mejor éxito; pero al cabo de algún tiempo es afectada de supuración auricular y sordera, apareciendo una tumefacción en la bóveda faríngea, que se ulcera, y es diagnosticada de goma y cede igualmente al tratamiento específico.

3.º Precoz aparición de infiltración fibrosa faringolaríngea en un caso de obstinada reproducción de manifestaciones sífilíticas secundarias.—El carácter de las lesiones que el enfermo ofrecía está marcado bastante gráficamente en el enunciado, siendo digna de recordarse la confusión diagnóstica que podía existir con una tuberculosis, desechándose tal idea por la coexistencia de otras manifestaciones sífilíticas y la ausencia de lesiones torácicas. Por otra parte, el éxito del tratamiento por el yoduro potásico justificaba el diagnóstico establecido.

4.º Sífilis terciaria laringea manifestada particularmente por inflamaciones periódicas con producción de excreencias papilomatosas efímeras.—Este caso, en el que repetidamente recidivaban las excreencias papilomatosas, que llenaban la laringe, lo considera el Dr. Semon como una marcha anómala en la historia de la sífilis, cuyo semejante no ha visto en su larga práctica, no habiendo tam-
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poco visto ningún otro igual en la literatura que ha registrado. Deduce el Dr. Semon que en el tratamiento de la sífilis no debemos dejarnos guiar por un método sistemático, siendo ilustrativo bajo este punto el considerar las observaciones en que no ceden las lesiones al tratamiento específico mejor instituido.

BIBLIOGRAFIA
POR EL DOCTOR
DON JERÓNIMO PÉREZ ORTIZ
Cirujano del Hospital Militar de Madrid.

I. ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS: Conferencias dadas en el Instituto Rubio por el Dr. D. Eulogio Cervera y Ruiz. Folleto de 96 páginas, con grabados. Madrid, 1905.

II. LECCIONES DE TÉCNICA ANATOMOPATOLOGICA, por el Dr. López García, profesor de Anatomía patológica y de Histología en la Facultad de Medicina de Valladolid. Un tomo en 4.º de 289 páginas. Valladolid, 1905.

III. BAÑOS-DUCHAS POPULARES: Proyecto presentado al Excmo. Ayuntamiento de Madrid, por el arquitecto D. Luis María Cabello y Lapiedra. Folleto de 15 páginas y 3 grabados. Madrid, 1905.

I

Las conferencias dadas por el Dr. D. Eulogio Cervera en el Instituto Rubio, impresas en un elegante folleto de 96 páginas, ilustrado con 26 grabados intercalados en el texto, es uno de los mejores trabajos escritos por este ilustrado cirujano; dicho trabajo merece sea leído por la clase médica y en particular por los críticos que estimen el progreso de nuestra literatura médica española, por su buen estilo y por su castizo lenguaje. Materia difícil de exponer por lo poco que todavía se ha hecho respecto á las enfermedades del páncreas y el limitado campo que, desde el punto de vista de la práctica, existe para darle, como dice el autor, sabor clínico que le hiciese más agradable y atractivo.

El Dr. Cervera ha sabido trazar un cuadro acabado de la patología de esta glándula, resumiendo los trabajos modernos de los cirujanos americanos, austriacos e ingleses, y dando á conocer su estudio personal sobre la materia que trata. Desde las primeras páginas del libro y al exponer su modo de pensar de las enfermedades del páncreas y de las asociaciones con las gastroduodenohepáticas, las representa con gran ingenio por cuatro círculos aislados: hígado,
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duodeno, estómago y páncreas, cuyos círculos correspondientes á cada uno de estos órganos pueden patológicamente evolucionar entre sí y aisladamente ó, por el contrario, reunirse sus límites circunferenciales por la extensión del proceso patológico.

Empieza su trabajo haciendo una excursión al campo de la anatomía y de la fisiología como preliminar obligado para el estudio de las alteraciones patológicas, detallando sus síntomas, que divide en digestivos, físicos, especiales por comprobación experimental y metabólicos. Dedica á la etiología y la patología especial dos buenas lecciones y otras no menos importantes á la pancreatitis crónica, á los quistes, á las neoplasias y á los traumatismos. Respecto al tratamiento, resume en un cuadro las indicaciones é indicados médicos y quirúrgicos. En las inflamaciones primitivas (pancreatitis), agudas, hemorrágicas necrósicas supuradas, acompañadas de obstrucciones duodenal ó del colon por compresión, está indicada la laparotomía con desagüe á través del mesocolon en las crónicas intersticiales y cirrósicas con obstrucción del colédoco, debe practicarse la colecistotomía, coledecotomía y la hepaticotomía. Cuando hay foco supurado, laparotomía y abertura del absceso. Las intervenciones en los quistes y en las neoplasias, extirpación, marsupialización, casos difíciles y seguidos de muerte y en las traumáticas, laparotomía supra-umbilical y desagüe.

Termina su labor indicando en un apéndice la técnica aconsejada por Cammidge para la investigación de los cristales pancreáticos. Es una lástima, que un cirujano de la talla del autor, sea tan poco dado á dar á conocer sus estudios y sus observaciones. El mejor modo de enriquecer nuestra cirugía patria y que nuestros trabajos pasen las fronteras, es publicar estudios del mérito como el último del Dr. Cervera, pues en España tenemos materiales suficientes y cirujanos de gran mérito como en el extranjero.

II

El Dr. López García, Profesor de la Facultad de Medicina de Valladolid, ha dado á la estampa un libro de gran utilidad, no sólo para el estudiante, sino que también para el histólogo, el bacteriólogo y el clínico, pues á pesar de ser un tomito de 291 páginas y calificar de Lecciones elementales de técnica anatomopatológica, nada falta por exponer y tratar de estas especialidades, cuyo progreso constante han hecho de la medicina moderna una ciencia completamente nueva. El autor divide su obra en 22 lecciones y un apéndice,
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que subdivide á su vez en tres grandes secciones: Técnica anatomo-patológica (preliminares), Técnica anatomopatológica propiamente dicha y Técnica microbiológica.

En la primera sección se ocupa del plan del curso de esta asignatura, y hace una reseña histórica de la anatomía patológica desde J. Bichat hasta nuestros días, adoptando la definición de Ziegler, por ser la que más se ajusta al estado actual de la ciencia.

En la segunda sección expone todos los procedimientos que el anatomopatólogo emplea en sus investigaciones para demostrar los hechos patológicos y hacer sus descubrimientos. Los divide en macroscópicos y microscópicos químicos, haciendo un estudio muy extenso de la necrosia, considerando su técnica de la mayor importancia, tanto bajo su punto de vista como comprobación clínica, como de ilustración jurídica. La descripción de lo que deben ser los anfiteatros de trabajos anatómicos para este género de investigaciones, el orden que debe seguirse para practicar la autopsia, que resume en un cuadro sinóptico para su redacción, está perfectamente hecho, con método claro y preciso en su exposición, y que revela en el autor gran conocimiento en la práctica de estos trabajos. Termina sus lecciones dando á conocer todos los métodos y líquidos conservadores de las piezas patológicas, relacionando los procedimientos especiales adoptados en los principales museos de Berlín, Edimburgo, París, Viena y Génova.

Las lecciones consagradas á la técnica microscópica y microbiológica son excelentes; y constituyen, con la claridad y concisión con que están expuestas, las mejores páginas de este libro, por el valor que representa la recopilación de todos los procedimientos de preparación de cultivos, reactivos, métodos de coloración, etc., labor que sólo le es permitido emprender á los hombres que, como el Dr. López García, pasan toda su vida en el laboratorio. Este libro, escrito y publicado en Francia, sería traducido á varios idiomas. Es cuanto podemos y debemos decir en alabanza del autor.

III

Sentimos confesar que el abandono y el atraso en materia de higiene pública son en España imperdonables. En otras capitales de Europa se instalaron hace muchos años, para el servicio público, los establecimientos de baños-duchas; pero en nuestro país existen media docena de propiedad particular, con muchas deficiencias algunos de ellos, en lo que se relaciona con el progreso de hidrotera-
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pia. Estos establecimientos sólo son frecuentados por la clase media de la sociedad, pues el obrero y el industrial, por la carencia de medios, se ven obligados á bañarse en estío en nuestro caudaloso Manzanares, metiéndose en una charca de agua sucia, cubierta de mugrientas esteras.

El proyecto de baños duchas populares presentado por el ilustrado y laborioso arquitecto D. Luis M. Cabello y Lapiedra al Excelentísimo Ayuntamiento de esta capital, y cuyo proyecto ha sido inspirado en el estudio de otros de igual clase en París, Viena, Oporto y Génova, merece grandes plácemes, pues responde á un fin práctico en Madrid, como en aquellas capitales, pues el aseo corporal es preservativo eficaz de muchas infecciones que se adquieren por la superficie cutánea, privada por la suciedad, sobre todo en ciertas artes y oficios, de desempeñar sus funciones fisiológicas y contribuir á manifestaciones patológicas.

En este trabajo, después de indicar el autor del proyecto la necesidad de establecer en Madrid estos servicios, hace un estudio de los de igual clase en el extranjero en un elegante folleto, que ilustra con tres grabados que representan la fachada del edificio, una sección del mismo y plano de proyección y distribución de los locales. Este edificio lo divide en tres naves: dos para vestíbulo de ingreso y salida, y otra central para la colocación de baños-duchas. La construcción de sus muros son huecos, no sólo para llevar por ellos las tuberías de calefacción, agua fría y caliente para la alimentación de las mismas, sino para que exista una cámara de aire. Toda esta construcción es económica, suprimiendo toda ornamentación, que hace siempre subir su coste, y que no asciende más que á 40.000 pesetas, á pesar de estar embetunadas sus armaduras y revestidos sus paramentos de estucados higiénicos. Según los cálculos de gasto anual para entretenimiento y de rendimiento por ingreso, resulta un interés de un 8 por 100 del capital empleado.

La idea es buena; el proyecto reúne todas las condiciones de salubridad para lo que se destina; su coste económico y con buen interés, y no creo debiera haber vacilaciones en su realización hasta por empresas particulares. Ahora bien, y como dice el autor, sería necesario que los médicos, sobre todo los de la Beneficencia municipal, inculcasen en la clase menos acomodada la limpieza corporal, fuente de riqueza de la salud y del desarrollo físico.

Felicitamos al autor.