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dantes granulaciones informes. Si la carbonización de la sangre es completa, los resultados son negativos.

Una vez ya obtenidos los cristales, si se les somete á la acción del calor se aprecia en seguida su hipersensibilidad: pasando la preparación varias veces por la llama de alcohol, como se hace en técnica bacteriológica, desaparecen rápidamente, y si se evapora lentamente á sequedad, no se consigue conservar ninguna forma cristalina.

Influencia de diversas sustancias químicas.—He obtenido de manchas de sangre lavadas varias veces en agua fría y caliente y después desecadas, espléndidas cristalizaciones.

Mezclando en un porta-objetos cinco ó seis gotas de una solución fuertemente jabonosa con una gota de sangre, abandonándolo al aire libre para su desecación, si se efectúa después de veinticuatro horas la reacción, se obtienen resultados positivos; pero la cristalización es más lenta, debido esto indudablemente á que la sangre no es tan accesible á los reactivos. Además, los cristales (tabletas romboídales) formados en estas condiciones aparecen sueltos, muy excepcionalmente entretejidos. Macerando durante algunos días (cuatro á cinco) pedazos de tela manchados con sangre ó fragmentos de costra sanguínea en solución fuerte de jabón ordinario, después de desecados, he obtenido la reacción. Por el contrario, con el cloruro de calcio comercial (hipoclorito de calcio) los resultados fueron negativos.

El hierro no constituye un obstáculo para la reacción: mezclando sangre con sexqui-óxido de hierro hidratado (herrumbre) y tratándolo después de haberlo desecado con yodo, piridina y sulfuro de amonio, se obtienen cristales cuyas dimensiones no son inferiores á las de los cristales obtenidos de sangre pura; son más numerosos alrededor de los gránulos de limaduras de hierro, y algunos parecen estar incrustados sobre los gránulos citados, como si éstos desempeñaran el papel de núcleos de cristalización. El cloruro férrico (percloruro de hierro) no impide la reacción. Mezclando sangre fresca con carbonato de hierro é intentando la reacción á los ochenta días, he obtenido buenas cristalizaciones. Pero aún hay más todavía: se obtienen resultados también bastante favorables, aunque se mezcle la sangre con gránulos de limaduras de hierro y ácidos orgánicos.

Tratando la mancha de sangre por los cuerpos de la reacción y por el amoniaco, se efectúa de igual modo que en las condiciones ordinarias. Tengo preparaciones haciendo intervenir al álcali volá-
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til, hechas desde hace muchos meses, en las cuales los cristales aparecen exactamente igual que en el momento en que se formaron: por consiguiente, no habrá inconveniente alguno, cuando la mancha esté en un lienzo, en disolver la sangre con amoníaco; se toma una gota de la solución así obtenida, que será lo más concentrada posible, se lleva al porta-objetos y se deseca á un calor suave para someterla después á la técnica del procedimiento.

La sosa y la potasa al 35 por 100 no impiden la reacción; los cristales son más obscuros y bastante fijos.

El ácido clorhídrico, actuando á la vez que los reductores y el yodo, impide la reacción: haciéndole actuar después de formados los cristales, á medida que se va poniendo en contacto con ellos, los destruye; el ácido sulfúrico, nítrico, bórico y demás ácidos minerales, ejercen análoga influencia: primeramente decoloran los cristales y después les hacen desaparecer.

El bicloruro de mercurio y el nitrato argéntico anulan también la reacción.

El ácido fórmico no la impide: aparecen larguísimas agujas y hermosas tabletas, rectangulares ó romboidales. Los demás ácidos orgánicos (cítrico, oxálico, tártrico, etc.) actúan de una manera análoga, excepto el acético, que, como ya he dicho, descompone los cristales de hemocromógeno. El ácido fénico al 5 por 100 da reacción positiva. La sal de Saturno (acetato de plomo) la impide.

He comprobado repetidas veces que las sustancias grasas no ejercen acción alguna en la reacción del hemocromógeno y la yodo-hematina. La sangre mezclada con moco ó pus, da también reacción positiva.

Finalmente, la mayor parte de las materias colorantes, orgánicas y minerales, tampoco la impiden, variando únicamente el color de los cristales. En ocasiones, la mancha, antes de ser tratada por el yodo, la piridina y el sulfuro de amonio, no presenta el color de la sangre, sino el de la materia colorante, y en este caso, merced á la reacción, recupera su color primitivo; no se obtienen formas embrionarias, sino cristales análogos en su forma y volumen á los que se observan en condiciones normales.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LA HEMIPLÉGIA CEREBRAL POR LA REEDUCACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

POR DON MIGUEL GAYARRE
Doctor en Medicina, Madrid.

El tratamiento por la iteración (Bahnungstherapie de los alemanes, reeducación de los franceses) se propone utilizar las vías nerviosas mantenidas intactas y crear otras nuevas.

Parece á primera vista y con arreglo á las ideas hasta hace poco corriente acerca de la conducción de los impulsos voluntarios en el sistema nervioso central, que una vez rota la continuidad de la vía piramidal por un proceso cualquiera, los movimientos de las partes inervadas por esta vía deben quedar abolidos para siempre, puesto que las fibras nerviosas centrales no se regeneran (1). Por

(1) El problema de la regeneración de las fibras centrales aparece cada vez más embrollado. Es bien sabido que los nervios periféricos seccionados se regeneran completamente, aunque no se sabe con certeza si tal regeneración es autógena, como pretenden Bethe y otros, ó si, como quiere la doctrina clásica, se efectúa siempre á partir del cabo central del nervio. Respecto de las fibras centrales, hasta hace poco se creía que no se regeneraban, y se admitía que esta diferencia entre ambas fibras se debía á que las periféricas tienen vainas y núcleos de Schwann, de que carecen las centrales. Esta explicación no es plausible, entre otras razones: 1.º, porque Cajal ha demostrado la existencia de vaina de Schwann, aunque muy delgada y sin núcleos, en las fibras de los centros nerviosos, y 2.º, porque, como demostró Kahler hace más de veinte años, si se comprime una raíz posterior, su porción extramedular se regenera, mientras que su porción intramedular, de estructura exactamente igual á la primera, queda definitivamente degenerada, hecho inexplicable aún (Nagotte supone que la vaina de la porción intramedular es, por naturaleza, más vulnerable que la extramedular). Si se secciona una raíz posterior, no se regenera, mientras que el nervio sensitivo correspondiente, de estructura exactamente
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piramidal no es total, sino parcial; y que las fibras conservadas son las que mantienen la contracción de los músculos no paralizados. Admite además que la misma fibra piramidal que excita la contracción de un músculo, modera ó inhibe la de su antagonista, y que, por consiguiente, cuando un músculo se paraliza, su antagonista se contractura.

Un hecho, muchas veces comprobado, obliga á deshechar la teoría de Mann. Hay casos de hemiplegia espinal, de parálisis espinal espasmódica, de parálisis espina, sifilitica, en que la distribución de la parálisis del miembro inferior es idéntico á la hemiplégica cerebral. En un caso de parálisis espinal sifilitica que observó en la actualidad, la paresia afecta á los músculos que acortan el miembro inferior derecho; el enfermo anda exactamente lo mismo que un hemiplégico cerebral. No se puede invocar aquí la conservación parcial de unas fibras piramidales, porque éstas marchan reunidas en un haz en el cordón lateral y no dispersas como en la cápsula interna. Para salvar esta dificultad recurre Mann á otras hipótesis por demás artificiosas e improbables, cuya exposición es inútil para nuestro objeto. Además, como observa Lewandowsky (1), cuando se paraliza una pareja de músculos antagónicos, por ejemplo, un extensor y un flexor, ó todos los músculos de una extremidad, debía producirse, según Mann, contractura de todos los músculos paralizados, puesto que la destrucción de las fibras piramidales excitomotrices produciría parálisis, y la de las fibras moderadoras de todos los músculos determinaría la contractura. Sin embargo, no sucede tal cosa. Lewandowsky (2) ha observado recientemente que en la hemiplegia cerebral infantil, los músculos agonistas y los antagonistas suelen paralizarse por parejas, y en tales casos falta el tipo Wernicke-Mann, de disociación de la parálisis, tan frecuente en la hemiplegia del adulto, y tampoco hay contractura. Por estas razones, la teoría de Mann es inadmisible. Como prueba de ella indica este autor que la hemiplegia producida por lesión de las vías extra-piramidales, tiene caracteres completamente distintos de la hemiplegia ordinaria piramidal, y cita un caso muy interesante (aunque sin autopsia) de hemiplegia y hemiataxia cerebelosas: la hemiplegia era por completo diferente de la cerebral (había hemiparesia fláci-

(1) Lewandowsky, Bemerkungen über die hemiplegische Kontraktur. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde, t. 29, septiembre 1905.
(2) Lewandowsky, Ueber die Bewegungstörungen der infantilen cerebralen Hemiplegie und über die Athetose double. Deutsch. Zeitschr. f. Nervenheilk., t. 29, noviembre 1905.
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da sin contractura, sin trastornos de sensibilidad, sin síntoma de Babinski). Según Mann, la hemiplegia cerebelosa tiene origen centrípeto; se debe á trastornos de la sensibilidad inconsciente, y su causa es una lesión de la vía cerebelo-pedúnculo—cerebeloso superior—corteza cerebral. Como carece de fundamento autópsico, toda esta explicación es puramente teórica. El hecho es que está aún por demostrar que el cerebelo tenga función motriz. Nadie admite la opinión de Adamkiewicz, que sostiene que el verdadero órgano nervioso motor es el cerebelo (1).

No haré más que mencionar la teoría de la diáskisis de Monakow, en el que juegan el papel principal las «Schaltzellen» de este autor. Como no está demostrado que tales células tengan la función que se les atribuye, huelga toda la teoría.

Otro tanto puede decirse de la de Van Gehuchten, fundada en el supuesto antagonismo entre la vía cortico-espinal (piramidal) y una vía hipotética cortico-ponto-cerebeloso-espinal; la primera es moderadora de los movimientos; la segunda excitomotriz; cuando, como sucede en la hemiplegia cerebral, se interrumpe aquélla, predomina el efecto de la última y se produce la contractura. Esta hipótesis no explica la contractura que se presenta en las lesiones medulares (hemisección de la médula, por ejemplo). El mismo Gehuchten la ha abandonado.

Lewandowsky (2), que asigna á la vía extrapiramidal un trayecto aún más complicado que Gehuchten (corteza cerebral—pedúnculo-cerebral-puente—pedúnculo cerebeloso medio—corteza del hemisferio cerebeloso opuesto—núcleo dentado—núcleo rojo—fascículo Monakow —médula espinal) y que admite que esta vía es la principal motriz después de la piramidal, cree que la contractura tiene su origen en la sensibilidad muscular que por acción refleja excita dicha vía extrapiramidal y mantiene contraídos los músculos que habían empezado á recobrar sus movimientos. Se funda para ello en que la hemiplegia que se presenta en los tabéticos no suele ir seguida de contractura.

Supone además que la posición que adopta el miembro contracturado depende en parte de la posición pasiva que se le da en los primeros tiempos de la hemiplegia, sin que intervenga para

(1) Adamkiewicz, Die Wahren Centren der Bewegung. Neurol. Centralblatt, 1904, n.º 12.
(2) Lewandowsky, Untersuchungen über die Leitungsbahnen des Truncus cerebri, etc. ref. en Neurol. Centralbl., 1905, n.º 8.
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nada la falta de inhibición supuesta por Mann. Consultese, para más detalles, el artículo ya citado de Lewandowsky sobre la contractura hemiplégica.

Por último, Rothmann, en su artículo antes mencionado, supone que la distribución de la parálisis en la hemiplegia cerebral, depende de la estación bipeda humana, por virtud de la cual los extensores del miembro inferior han ganado en robustez, mientras que en el superior la han perdido y se han desarrollado más los flexores en armonía con las nuevas funciones de cada extremidad. No satisface esta explicación. La estación bipeda podrá hacer que los miembros abdominales sean más robustos que los torácicos, pero no que en un mismo miembro predominen los extensores sobre los flexores ó viceversa.

Resulta de lo dicho que la fisiología patológica de la contractura nos es tan desconocida como la de la parálisis hemiplégica, lo cual nada tiene de extraño, puesto que tampoco se conoce exactamente la función de la vía piramidal. Podría, pues, parecer inútil toda la exposición anterior. Sin embargo, yo la creo necesaria, porque demuestra que el problema de la hemiplegia es mucho más complicado que lo que suponía Charcot, y admite aún la mayor parte de los prácticos y, sobre todo, porque prueba que, según el estado actual de la neuropatología, la hemiplegia cerebral no es absolutamente irreparable.

Pero aun prescindiendo de la utilización de las fibras piramidales que han quedado intactas y de la vía extrapiramidal, la reeducación de los movimientos se propone utilizar otros factores, que son principalmente el hemisferio cerebral sano y las vías comisurales y de asociación que unen entre sí las dos mitades y las diversas regiones del cerebro y médula.

Lazarus (1) resume así la misión de este tratamiento:
1.º Utilizar el hemisferio sano en la compensación funcional.
2.º Emancipar los ganglios subcorticales (cerebelo, etc.) y convertirlos en centros motores voluntarios, esto es, apelar á la vía extrapiramidal.
3.º Facilitar ó aumentar la función de las comisuras cerebrales y medulares y de los sistemas cerebrales de asociación.

Cada hemisferio cerebral está en relación con las dos mitades de la médula, aunque en mucho menor grado con la mitad homolateral.

(1) P. Lazarus, Die Bahnungstherapie der Hemiplegie. Zeitschrift für klinische Medicin, 1902, t. 45.
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ral. No se puede conceder gran eficacia á estas fibras no cruzadas, porque su número es muy escaso, porque se desconoce la función del cordón piramidal anterior no cruzado y porque las fibras piramidales no cruzadas del cordón lateral, si existen, forman un sistema insignificante. Mayor importancia tiene la utilización de las vías extrapiramidales. Los sistemas comisurales (cuerpo calloso, comisuras medulares, etc.) parecen poco permeables á nuevos impulsos, según se deduce del experimento de Porter (véase el artículo de Rothmann).

Una condición necesaria para el buen éxito del tratamiento es que las vías centripetas no estén totalmente alteradas, porque si lo están la restitución de los movimientos es imposible.

Estas son las ideas generales que deben guiar el tratamiento por la reeducación de los movimientos.

El plan que debe seguirse es análogo al que se emplea en la tabes dorsal. Se empezará por movimientos sencillos y se pasará después á enseñar las sinergias musculares necesarias para la marcha, la prensión de objetos, etc. Por ejemplo, se ordena al enfermo que haga todo el esfuerzo posible para doblar dorsalmente el pié, ayudándole el médico pasivamente si es necesario. Se consigue mejor el resultado apetecido, haciendo al mismo tiempo que intente mover el pié paralizado, que efectúe el mismo movimiento con el pié sano. Después se enseña á andar, subir y bajar escaleras, correr, coger objetos, escribir, etc., esto es, á coordinar los movimientos sencillos antes aprendidos.

Las excitaciones periféricas (masaje, electricidad) facilitan el buen resultado, hecho que está en armonía con los datos experimentales. Bubnoff y Heidenhain demostraron que se necesita una mejor excitación cortical para producir un movimiento de los miembros cuando, inmediatamente antes de la excitación, se hace pasar por la extremidad correspondiente una corriente inducida ó se amasan suavemente los músculos.

Si se efectúan los movimientos con los ojos cerrados y se repiten en esta forma los movimientos pasivos, se renueva la memoria motriz y se despiertan las sensaciones kinestésicas, necesarias para la ejecución de los movimientos. La intervención se limitará á los grupos musculares paralizados. No debe empezarse el tratamiento hasta que no se haya establecido la hemiplejia residual.

No podemos ocuparnos en este artículo del tratamiento de la contractura y del modo de evitarla.
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También la afasia es accesible á la reeducación. Con este método se obtienen resultados muy notables (1).

Los ejercicios deben durar poco tiempo y sin producir la menor fatiga. Es necesaria también gran perseverancia por parte del médico y del enfermo.

La reeducación de los movimientos ha dado resultados muy apreciables en muchos casos de hemiplejía cerebral. Ha conseguido hacer andar á enfermos inválidos desde mucho tiempo antes y devolver la palabra á afásicos antiguos. Bien valdría la pena de emplear sistemáticamente este método en los hemiplégicos, como se le práctica en los tabéticos. Sea cualquiera la explicación que se intente, los éxitos son indudables. Aunque su eficacia fuera totalmente debida á la sugestión, estaría plenamente justificada su aplicación. Al enfermo, como no sea médico, le tiene sin cuidado el mecanismo de su curación. Nadie sabe dónde acaba lo subjetivo y dónde empieza lo objetivo. Si así no fuera, no habría dificultad alguna en el diagnóstico de las psiconeurosis; sería imposible confundirlas con enfermedades somáticas. Lo mismo sucede con los recursos terapéuticos: en muchos casos no es posible deslindar con seguridad su influencia sugestiva de su acción objetiva, no psíquica. Hasta en las intervenciones quirúrgicas influye mucho el factor psíquico, por ejemplo, en las resecciones nerviosas para combatir neuralgias, etcétera, sin que por eso estén injustificadas.

En resumen, una enfermedad tan frecuente (según Monakow, en el cantón de Zurich, muere anualmente de hemorragia cerebral el 9 por 1.000 de la población), tan interesante por su anatomía y fisiología patológicas como por su sintomatología inagotable (cuya descripción merecería capítulo aparte, porque apenas transcurre un año sin que se descubran síntomas nuevos), como es la hemiplejía, no merece el desdén con que suelen mirarla los médicos prácticos, que la entregan por completo á los recursos curativos naturales.

BIBLIOGRAFÍA

No he citado más que los trabajos que he consultado directamente, excepto la monografía de Lewandowsky sobre el tronco del cerebro y la de Probst, ambas muy importantes, pero que no he podido adquirir. Conozco sólo el resumen de ellas, hecho en Neurologis-

(1) Véase Gutzmann, Tratamiento de los desórdenes del lenguaje en el Tratado de Terapéutica de Penzoldt y Stintzing.
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ches Centralblatt. Merecen learse, sobre todo, los artículos de Rothmann, los de Lewandowsky, el de Lazarus (que trata de la reeducación), el de Mann, el de Marinesco y los tratados de Oppenheim (4.a edición, 1905) y de Monakow. Heilbrunner ha publicado recientemente un artículo interesante, en el que describe un síntoma nuevo (Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde, t. 28, 1905).

BIBLIOGRAFIA

POR EL DOCTOR
DON SINFORIANO GARCIA MANSILLA
Oculista del Hospital General y Hospicio, Profesor de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. COMUNICACIONES Á LA SEGUNDA ASAMBLEA ANUAL DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA, por el Dr. M. Menacho.
II. MELANOSIS DEL OJO DERECHO Y NEOPLASMAS MELÁNICOS EPIBULBARES MÚLTIPLES DEL OJO IZQUIERDO, por el mismo autor.

I

El Dr. Menacho ha publicado en un folleto de 125 páginas, con numerosos grabados, las comunicaciones que hizo á la segunda Asamblea anual de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana, celebrada en Madrid en 1905.

La primera comunicación se refiere á los cuerpos extraños intra-oculares, que era el tema oficial de dicha Asamblea.

El autor trata en su comunicación de todo lo relativo al concepto que debemos tener de cuerpos extraños intra-oculares, del estado séptico ó aséptico de éstos, de la exploración del ojo para la demostración de su existencia y de otras ideas generales indispensables para la ilustración del asunto de este interesante capítulo de Oftalmología.

Se ocupa después de la sintomatología y de la oftalmia simpática. En esta grave complicación de los cuerpos extraños intra-oculares estudia las diversas formas que puede revestir y cita el informe de Coppez relativo á la frecuencia de los fenómenos simpáticos en 720 heridas penetrantes de ojo.

Estudia después el histerotraumatismo ocular, exponiendo las opi-
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niones de Charcot, Teillais, Gilles de la Tourette, Ponsier, Lantsheere y Parinaud.

Expone la anatomía patológica, patogenia y diagnóstico de los cuerpos extraños intra-oculares. Describe la aguja imantada, los galvanómetros de Thomsom Widemann, el magnetómetro de Gerard y los sideroscopos de Asmus, Hirschberg y Pierke. Igualmente estudia la radiografía, bajo el punto de vista del diagnóstico de los cuerpos extraños intra-oculares. Trata de la tolerancia de éstos, enumerando varios cuerpos extraños tolerados por los ojos que han referido Del Toro, Wecker, Armaignac, Coppez, Terson y otros.

El autor expone 28 casos de su estadística, interesante bajo diversos puntos de vista.

En fin, esta comunicación termina con nueve estados, en los cuales se determina la localización de los cuerpos extraños intra-oculares, las complicaciones consecutivas, las operaciones que se practicaron, los resultados de estas operaciones y el resultado final del ojo lesionado.

En resumen, la comunicación del Dr. Menacho sobre los cuerpos extraños intra-oculares es una monografía bien documentada, que merece ser leída.

La segunda comunicación del Dr. Menacho se titula Accidentes del trabajo en el aparato visual: su evaluación.

Empieza este trabajo por circunscribir á sus justos límites, lo que constituye el accidente del trabajo, á fin de conocer los casos en que el obrero tiene derecho á indemnización. Después trata de la determinación del valor del aparato visual de cada obrero en el momento de asegurarle una compañía, según que los dos ojos sean normales, uno sea normal y otro defectuoso ó los dos tengan una visión defectuosa.

Cuanto á la cuantía de la indemnización, el autor se inclina, aunque provisionalmente, por la proposición Gonin.

La tercera comunicación es un nuevo procedimiento de radiografía estereoscópica.

Van Duyse aplicó al diagnóstico de las lesiones orbitarias con proyectil el procedimiento de la radiografía, para lo cual aplicaba el tubo de Crooke en la sien y la placa sensible en el ángulo interno del ojo.

Como quiera que por este procedimiento ni por otros muchos ideados, se obtiene conocimiento exacto de la posición de la sombra en la radiografía, el Dr. Menacho ha propuesto como referencia el ble-