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oftálmico una enfermedad del corazón (Graves, Stockes) ó una consecuencia de la compresión mecánica ejercida por el tiroides tumefacto sobre los órganos vecinos (Piorry); en particular, esta última opinión no puede aspirar á lo sumo más que á la explicación de los síntomas, dejando sin interpretación el hecho del aumento de volumen del tiroides; pero ni siquiera consigue aclarar satisfactoriamente la génesis de los síntomas, porque si éstos son debidos á la compresión, ¿por qué se presentan en la enfermedad de Basedow, en la que el abultamiento del tiroides es tan escaso en general y faltan en cambio en casos de bocio enorme, no basedowiano? En cuanto á la teoría cardíaca, se basa en la existencia de lesiones del corazón, observadas en algunas autopsias, pero estas lesiones no son constantes ni mucho menos, y son de naturaleza muy variada: la más frecuente es la hipertrófia, que debe lógicamente considerarse como consecuencia de la sobreactividad funcional del corazón, es decir, que es el efecto, no la causa de la enfermedad.

Quedan dos teorías que aspiran á esclarecer la patogenia de la enfermedad de Basedow; mejor fuera decir que quedaban hace pocos años, pues en la actualidad todo el terreno perdido por una de ellas, por la teoría nerviosa, lo ha ganado la otra, á la cual le falta muy poco para ser unánimemente admitida como la única satisfactoria y convincente.

La teoría nerviosa hace de la enfermedad de Basedow una afec- ción primitiva del sistema nervioso, pero dentro de ella y coincidiendo en este concepto fundamental, hay gran disparidad de opiniones respecto de cuál es la categoría, de las varias en que se distribuyen las neuropatías, en que debe incluirse esta enfermedad. En general, y aplazando para después la discusión de esos pareceres en detalle, la teoría nerviosa es muy defendible en el terreno clínico, pues el aspecto y los síntomas de los enfermos basedowianos son genuinamente neuropáticos; la mayoría de las manifestaciones pueden, sin gran esfuerzo lógico, considerarse como de abolengo nervioso, y aun las mismas alteraciones del tiroides pudieran subordinarse á una influencia nerviosa. Examinando el conjunto sintomático del bocio exoftálmico, fácilmente se advierte que el sistema nervioso aparece alterado en todas sus funciones, desde las mentales hasta las vasomotoras. Esto es innegable, y como también lo es la alteración del tiroides, así como la constante relación de ésta y de los síntomas nerviosos, todo el problema patogénico se reduce á una cuestión de prioridad: ¿Cuál es el trastorno primitivo, el del sis-
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tema nervioso ó el de la glándula tiroides? Contestar á esta pregunta es decidir la patogenia de la enfermedad que me ocupa, y ya veremos más adelante que la respuesta va siendo cada vez más terminante.

(Concluirá).

BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial. Madrid.

I. DIAGNÓSTICO ESPECIAL DE LAS ENFERMEDADES INTERNAS, por G. V. Leube, traducido del alemán y anotado por los Dres. F. de La Riva y M. González Tánago. Dos tomos de 556 y 691 páginas respectivamente. Madrid.

II. DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS, por el Dr. Mauricio Auveray, versión hecha por el Dr. Gonzalo Aróstegui. Folleto de 45 páginas. Habana, 1904.

III. SCHILLER'S BEZIEHUNGEN ZUR MEDIZIN (RELACIONES DE SCHILLER CON LA MEDICINA), por el Dr. Max Neuburger. Tirada aparte del Wiener Klinische Wochenschrift, de 28 páginas. Viena y Leipzig.

I

De nuevo tenemos que presentar á nuestros lectores el notable Tratado del Dr. Leube, cuya segunda edición española, á causa de la prematura y muy sentida muerte del Dr. La Riva, aparece ahora traducida también por el Dr. González Tánago.

En la actual edición, que corresponde á la sexta alemana, el autor se ha esmerado en mantenerla al corriente de las últimas adquisiciones realizadas en el diagnóstico especial de las enfermedades internas, y muy especialmente en lo relativo á las enfermedades del sistema nervioso, que van precedidas de un notable capítulo de «Consideraciones anatomo fisiológicas», muy digno de ser leído. También ha introducido el Dr. Leube notables mejoras, como resultado de las investigaciones modernas, referentes á los asuntos respectivos, en el estudio de las enfermedades de la sangre, de las de la nutrición y de las infecciosas.

La obra, como ya he dicho al juzgar la edición anterior, es más de consulta que de estudio cotidiano; pero, en tal concepto, muy útil, y por la favorable acogida que le han dispensado, se ve que
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así lo han juzgado también, sin duda alguna, lo mismo el público médico alemán que el español.

De la traducción nada diré, pues sería repetir lo ya manifestado cuando apareció el Leube por primera vez en idioma castellano; en general, es correcta, aunque á veces quizá un poco obscura. Lo que sí no quiero dejar de hacer constar es que, para la mejor inteligencia del texto, en los capítulos en que aparece ilustrado con figuras sería conveniente que en ediciones sucesivas tuvieran todas su explicación respectiva en castellano, como ya sucede en algunas de ellas.

II

En realidad nos ocupamos todos mucho más del tratamiento que del diagnóstico de la apendicitis, á diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades, v. gr., las del sistema nervioso. Y, sin embargo, no siempre es tarea tan fácil como pudiera parecer, en vista de lo dicho, el diagnosticar la apendicitis, pues si hay casos de esta enfermedad que aun hoy, en que es tan conocida, pasan inadvertidos, también los hay, por el contrario, de falsas apendicitis en los que el error puede tener gran trascendencia, por cuanto induce á intervenir hasta con la operación que, además de arriesgada resulta inútil en semejantes casos.

El autor de este opúsculo, que el Dr. Aróstegui ha traducido muy correctamente por cierto, estudia en él, con bastante detención, las distintas afecciones que pueden simular la apendicitis ó enmascararla si la acompañan, y también los casos en que la apendicitis por sí sola es de difícil diagnóstico.

El folleto llega á su tiempo, y tanto por esto como por estar escrito con conocimiento del asunto que trata, merece ser leído, y sobre todo consultado, en los casos obscuros y difíciles.

III

En este folleto, que también vió la luz pública en forma de artículos en el Semanario clínico de Viena, como reproducción de una Conferencia dada por el reputado médico é historiador, el Dr. Neuburger, en la Sociedad Imperial y Real de los médicos de dicha capital, el autor evoca el recuerdo de la vida del insigne Schiller, de sus estudios de Derecho y de Medicina, de su actividad profesional, principalmente como médico de regimiento, y de la lucha que hubo de sostener su espíritu entre sus idealismo y estro poético, que habían de llevarle á
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ocupar uno de los primeros puestos en la Historia de la literatura, y las exigencias de la profesión que por circunstancias de la vida se veía obligado á ejercer.

Y como las cosas caen del lado de que se inclinan, relata también el autor cómo el ilustre Schiller acabó al fin por abandonar á Esculapio y entregarse á Apolo, con lo cual, si la Medicina perdió un adepto que al parecer no llevaba camino de eclipsar á Hipócrates, la Poesía ganó uno de sus más eminentes e inspirados intérpretes.

Felicitamos al Dr. Neuburger por su notable Conferencia, que hemos leído con verdadera delectación.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 10 de Marzo de 1906.

Tratamiento de algunas infecciones de origen intestinal.—El Dr. Stocker dice que á fin de evitar interpretaciones erróneas, que bien pudieran depender de omisiones por su parte al hacer oralmente las rectificaciones en el transcurso de la discusión motivada por la comunicación que tuvo el honor de exponer anteriormente, ha de manifestar, en concepto de final rectificación, que las investigaciones que hace tiempo viene realizando el doctor Durán y Cottes en el Hospital del Cerro del Pimiento le han conducido á encontrar siempre, en los enfermos de tifus exantemático, un diplococo en la sangre y en la orina, y en la generalidad de los casos también en las heces, dándole á este germen el carácter de determinante del proceso, aunque, como es natural, considere como enfermos de tifus exantemático de forma atípica, desde el punto de vista clínico, á todos aquellos que, sin presentar un cuadro tipo del proceso, el análisis bacteriológico de la sangre, de la orina y de las heces demuestra la presencia del diplococo. Ahora bien, si el citado diplococo es la causa de la infección, como dice el doctor Durán, es evidente que un suero obtenido de un animal inmunizado con dicho germen sería específico para ellos. Cree que así lo comprenderán todos, por escasa atención que hayan prestado al estudio de lo que es un suero específico, conforme expuso concisamente en la última sesión, y entiéndase bien, dice, que en los enfermos en que se ha empleado el suero Durán (como en el caso que citó el primer día), el diagnóstico bacteriológico del proceso ha precedido al uso del suero, habiendo sido negativo el resultado en el sen-
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tido de tratarse de un proceso eberthiano ó paratífico, y en cambio se comprobó la existencia en la sangre del diplococo; por consiguiente, se trataba de un proceso único en el sentido etiológico, y el suero para él era específico. Conviene esta aclaración tanto más cuanto que el Dr. Iglesias, al manifestar que con el suero Durán se habían tratado distintos procesos, parece acusar de ligereza á los Dres. Mariani y Durán y al disertante, porque tenga por bien seguro, añade, que á ninguno de los tres se nos ocurre someter á un suero específico nuevo á enfermos cuyo diagnóstico no se haya precisado, y al hacer aplicación del suero á estos enfermos se ha procedido pensando a priori en la acción beneficiosa, científicamente reconocida, de los sueros específicos aun por aquellos médicos que se muestran refractarios á la bacteriología y á la seroterapia.

Además, en el caso de infección que expuso estuvieron de acuerdo con su diagnóstico clínico previo otros dos compañeros que vieron á la enferma en consulta, de modo que no cabe pensar tampoco que su diagnóstico fuera erróneo y se tratase de uno de esos casos de gripe á que el Dr. Iglesias se refería, como de ser los dominantes y casi únicos existentes, de no ser fiebre tifoidea.

Para terminar dice, que su comunicación ha sido informada por los siguientes motivos:

1.º Presentar un caso de infección que clínicamente no era fiebre tifoidea, ni paratífica, ni gripal, ni recurrente.

2.º Que en conjunto correspondía á otros muchos observados por él hace tiempo.

3.º Que bacteriológicamente no era tampoco fiebre tifoidea, por no encontrarse el bacilo de Eberth en la sangre, en las heces, ni en la orina, ni dar sorreacción positiva.

4.º Que clínicamente presentaba los caracteres de la infección atípica de tifus exantemático estudiada por el Dr. Durán Cottes.

5.º Que bacteriológicamente considerado, era debido al diplococo del Dr. Durán.

6.º Que fué tratado por un suero específico, en su concepto, con evidente acción beneficiosa para el enfermo.

7.º Que el diagnóstico bacteriológico de los otros casos que incidentalmente expuso como de tipos no ajustados á los de fiebre tifoidea, paratifus, etc., tenían la garantía de haberse realizado su estudio de laboratorio por persona tan competente como el Dr. Martín Salazar, profesor de la Academia Médico-Militar y del Instituto Militar de Higiene.

El Dr. Iglesias dice que no había oído que en el análisis bacteriológico referente al caso presentado por el Dr. Slocker en su comunicación se hubiera encontrado el diplococo, y que le parecía que podía tratarse de una fiebre gripal de las que con frecuencia se presentaron el invierno último, y de las cuales había observado bastantes que curaron sin necesidad de acudir al suero artificial ni al orgánico normal.

Que el asunto está en periodo de investigación, y que el referido caso del Dr. Slocker no tiene nada de concluyente, porque se empleó el suero cuando la enfermedad llevaba ya ocho ó diez días de duración, siendo lo cierto que la temperatura sólo descendió unas décimas, y que la enferme-
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Que respecto á las parálisis cardíacas, lo que había manifestado en la sesión anterior se refería á las consideraciones que había hecho hablando de los sueros en general, á las cuales aludía cuando afirmó que si fuese antitóxico el suero antidifterico, una vez curado de la intoxicación el enfermo, no debía sucumbir á la parálisis cardíaca, pues que de ser dicho suero de gran poder antitóxico, no debieran jamás sobrevenir las neuritis tóxicas. Ruega al Dr. Carracido, peritisimo en asuntos bioquímicos, que exponga algo referente á los sueros y su composición.

El Dr. Carracido dice que la composición química de los sueros es hoy una incógnita como la de la composición química de las tinturas en el siglo xviii.

Los sueros pueden dividirse en dos grupos: 1.º, antitóxicos; y 2.º, aglutinantes y citolíticos.

La presencia en los organismos de toxinas alcaloidicas parece determinar la producción de otros principios alcaloidicos de acción antagónica. Esto se observa en los vegetales, pudiendo citarse como ejemplo el jabarandi, en el cual coexisten la pilocarpina y la jaborina, cuyas acciones fisiológicas son antitéticas. Este antagonismo puede provenir del fraccionamiento de las grandes moléculas generadoras de los alcaloides, el cual se efectúa separándose grupos diferentes, cuyas acciones se compensan cuando obran conjuntamente.

En los sueros aglutinantes y citolíticos se admite la existencia de dos agentes: las aglutininas ó precipitinás y las alexinas.

Las últimas, que son las que realizan la disolución de las materias previamente aglutinadas, existen en todos los sueros independientemente de la inmunización, y se supone que en todos son iguales.

Las primeras sólo existen en los sueros de los animales inmunizados, y su acción es específica; sólo aglutinan la materia para la cual está inmunizado el animal.

Conocida es la función defensora de los leucocitos, y sabido es que dicha función se reduce en último término á un proceso digestivo.

Hoy se sostiene que en la digestión que transforma las materias albuminoides en peptonas, hay siempre una primera fase de coagulación sin la cual la peptonización no se efectúa. No sólo la caseína es la coagulada por el fermento lab ó caseasa, sino que lo son también todas las materias proteicas que no sean insolubles, produciendo las hoy llamadas plastinas y también coagulasas, aunque la producción de éstas no sea tan perceptible como la del coágulo de la caseína. Dada la acción específica del fermento lab, es lógico suponer, en vista de los magnos estudios de Pavlow sobre el trabajo de las glándulas digestivas, que sea también específica la de los agentes coagulantes de cada una de las materias proteicas, y así podrá explicarse la acción específica de cada una de las aglutininas segregadas por los leucocitos y recogidas por el suero como consecuencia del proceso digestivo á que se reduce en último término el fagocitismo de los leucocitos.
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ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 5 de Marzo de 1906.

Eruptación por aerofagia inconsciente. — El Dr. González Campo presenta un individuo de veintitrés años, neurasténico, que hace diecisésis meses padece la común dispepsia de esta naturaleza, y que tiene en ocasiones, sin marcada relación con el estado de plenitud del estómago, series de eructos ruidosos que le molestan mucho y que se producen también siempre que se ejerce por él ó por otra persona una ligera presión hacia la mitad izquierda de la región externocondral superior y supramamilar del lado dicho. El acto consta de dos tiempos: a) ruido poco intenso producido cuando el paciente cierra la boca, dirige el mentón hacia adelante y eleva su laringe, y b) separado de éste por dos ó tres segundos, en que los gases salen ruidosamente al exterior; el primero corresponde á un acto de deglución aérea, y el segundo, á la verdadera eructación, siendo necesario para que ésta se produzca que aquélla la preceda. La prueba la tenemos mandando al individuo, en plena serie de eructos, abrir la boca en el mismo instante; como la deglución no puede verificarse, cesa la eructación. Es un síntoma frecuente en gastropáticos neuróticos. Auscultando al paciente á la izquierda del xifoideas, óyese el ruido del aire al franquear el cardias y después el de su salida; algunos enfermos necesitan hacer varias degluciones para que tenga lugar el eructo. A esto es á lo que Bouveret denominó aerofagia, atribuyéndolo á neurosis faringea.

La llegada del aire al estómago obedece, para algunos, á dos mecanismos distintos: aspiración, que es discutible y no está demostrada, y deglución, que puede ser clara y evidente ó estar enmascarada por realizarse sin ruido ó acompañando á la ingestión de alimentos, de bebidas ó de la propia saliva, que tiene cerca de la cuarta parte de su volumen de aire. Al llegar éste al estómago, el órgano puede retenerle ó desembarazarse de él por eructación ó paso al intestino.

Los médicos generales suelen referirlo á la dispepsia flatulenta admitida en épocas no remotas.

En el estómago sano existen gases, pudiéndose reconocer el O, el N, el CO₂ y muchas veces el H. En las alteraciones digestivas es donde se encuentra más fácilmente el último, así como el hidrógeno sulfurado, el protocarbonado ó formeno y el bicarbonado ó etileno. Su tensión normal en el cardias es de 6 á 8 centímetros de agua, pudiendo llegar á 50 en el piloro. Al aumentar la tensión el órgano se distiende, si bien esto puede ocurrir disminuyendo el tono muscular; lo primero sucede al introducir sustancias gasíferas ó en la fermentación de los ingesta.

Tres teorías se disputan el origen de los gases gástricos: de la fermentación, de la exhalación y de la aerofagia. La primera data de Hipócrates: jamás los alimentos que fermentan pueden engendrar tanto gas como se expulsa en algunos casos; el análisis prueba que está constituido casi totalmente por aire atmosférico; la fermentación no se realiza en estómagos que no padecan algo que determine retención. La segunda es hipotética,
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teur echó los cimientos de la Bacteriología: rápidos fueron los resultados prácticos en la Patología externa, y si en la interna se incurrió al principio en el pueril error de pretender combatir los agentes vivos en el seno del organismo, con las mismas sustancias químicas que los destruyen in vitro, rectificada luego esta equivocada tendencia, se buscó el verdadero y eficaz antiséptico, el cuerpo bactericida y antitóxico en el mismo organismo animal, y Behring y Roux alcanzaron con el suero antidiférico la primera brillante victoria en la lucha contra las infecciones internas. ¿Y quién duda que á este triunfo han de seguir otros? Hoy se previene el tétanos, el carbunclo, la fiebre tifoidea (Wright), el cólera, la peste, y está entablada la lucha contra la más terrible de las plagas humanas, contra la tuberculosis, con muy fundadas probabilidades de buen éxito, sin que los fracasos sufridos (fracasos relativos sólo algunos de ellos, pues la nueva tuberculina de Koch no parece en absoluto despro vista de valor terapéutico) hagan desesperar del triunfo final; al contrario, los últimos trabajos permiten creer que quizás muy pronto los abnegados e infatigables investigadores lleven á la clínica la valiosa creación del laboratorio.

Esta digresión por el campo de la patología infecciosa, justificado por ser ésta la de patogenia más precisa y mejor estudiada, prueba que sólo en la noción patogénica encuentra la terapéutica un guía seguro; por eso al ocuparme en este trabajo del tratamiento de una enfermedad importante por su frecuencia, por la gravedad de algunos de sus síntomas y por la rebeldía que hasta ahora ha mostrado á los medios curativos contra ella empleados, he de hacer previamente algunas consideraciones patogénicas, que han de ser la explicación y la base de los procedimientos terapéuticos. Como ejemplo práctico expondré un caso observado en la sala de Santa Lucía del Hospital de la Princesa, en el cual he ensayado varios medios de tratamiento, aunque por desgracia no todos los que yo hubiera deseado, pues causas ajenas á mi voluntad me han impedido completar la experimentación terapéutica. Comenzaré por la exposición del caso clínico, para luego referir á él todas las consideraciones que le sean aplicables.

Observación clínica.—J. S., de diecinueve años, de Madrid, soltera, sirviente.

Su padre murió de tuberculosis pulmonar y su madre de calenturas, á los cincuenta y dos años; se le ha muerto una hermana también de tuberculosis pulmonar, y dos hermanos ignora de qué.
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tan pocos los que de aerofagia existen, no la tendría realmente, pero de seguro son más. Morange, ayudante de Mathieu, dice que entre los clientes del maestro se observa el 5 ó 6 por 100 de las veces, y el orador ha observado bastantes aerofágicos en su práctica. Pero después de decir el Dr. Yagüe que sólo ha visto tres aerofágicos, manifiesta que este síntoma es bastante común, porque hay muchos que expulsando el aire que degluten, no son aerofágicos. Con arreglo á las raíces etimológicas de la palabra, todo individuo que deglute aire es aerofágico; existe, sí, la crisis que llama Bouveret de los histéricos, y que debiera llamarse de los neuróticos, de comienzo y terminación bruscos, que es poco frecuente, pero tan aerofágicos como éstos son todos los demás.

Si su enferma no tragaba aire con el corcho entre las arcadas dentarias, podría servir para demostrar la aerofagia por aspiración, y si lo deglutía, era un caso análogo al que motivó la comunicación.

Una aseveración ha hecho el Dr. Yagüe que no puede aceptarse: su enferma — dice — no tenía alterado el quimismo, por lo cual su estado no se relacionaba con ninguna dispepsia. Ya no se cree hoy, como en tiempo de Sée, que toda dispepsia ha de ser química; su enferma, con quimismo normal, podía tener una dispepsia de otra naturaleza, motriz, por ejemplo, en la que los datos del análisis son los fisiológicos. Dice también que en las histéricas es frecuente la timpanización abdominal con eructos que se han denominado en salva; á los que llama así Mathieu es á los aerofágicos en que nos ocupamos, no recibiendo tal nombre aquellos á que el Dr. Yagüe se refiere y que no está probado que no sean por deglución de aire.

Tampoco cree este señor que la aerofagia es inconsciente, y él entiende que lo es á pesar de no ser involuntaria; el enfermo se hace aerofágico por el mecanismo que expuso sin que se dé cuenta de que deglute aire; es tan inconsciente como el habla y el parpadeo, actos seguramente voluntarios, pero que por el ejercicio se convierten en automáticos e inconscientes.

Al Dr. Juarros debe decirle que si su enfermo era neurótico, para el asunto discutido importaría poco precisar cuál era su neurosis, pero es la neurastenia por existir: cefalalgia en caso, insomnio, fosfaturia, depresión nerviosa y claustrofobia ó agorafobia, (no recuerda cuál de las dos).

El Dr. Tapia introdujo el esofagoscopio como medio sugestivo, y en este concepto benefició á la enferma, á pesar de que era más fácil que se hubiese exacerbado el mal, pues si es cierto, como se cree, que la aerofagia estriba en laxitud del cardias, ésta podía aumentar con el procedimiento empleado.

El Dr. Fernández Sanz cita la opinión de Soupault de que el cardias no se abre por los gases intraorgánicos si no le fuerza á ello la deglución de aire; la cita es exacta, pero el hecho carece de comprobación, por lo cual no acepta el criterio tan absoluto de este autor.

Termina agradeciendo á los señores que han intervenido en el debate las observaciones con que le han ilustrado.