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Se ve una formación de absceso semejante al de una apendicitis vulgar, pero cuando llega á la formación de absceso, casi nunca se cura sin que se abra la vesícula y salgan los cálculos espontáneamente ó con la intervención quirúrgica.

6.º Se trata de un señor de treinta y dos años que se queja de molestias gástricas muy acentuadas (dolor de estómago, ardor, vómitos muy agrios, etc.), y ligera fiebre todas las tardes, precidida de un ligero escalofrío. Por palpación se descubre pastosidad bastante dolorosa en la región de la vesícula, y siguiendo hacia la derecha el borde del hígado. La presión en esta región produce dolor en todo el costado derecho y también por detrás. El jugo gástrico es muy hiperclorhídrico (2'5 por 1.000 de ClH).

El diagnóstico no ofrece dudas; pericolcistitis é hiperclorhídria consecutiva. Se le somete al reposo absoluto, opio y dieta hídrica el primer día. A pesar de esto, aumentan los vómitos y la intensidad de la fiebre, y se presenta el hipo. El enfermo se agrava por momentos, la cara se hace marcadamente abdominal, disminuye la cantidad de orina, se seca la lengua, el pulso llega á 132 con 39 grados y todo hace temer momentos críticos para el enfermo. El único síntoma agradable es la falta absoluta de timpanización de vientre. Después de una noche muy mala con vómitos que contienen algo de sangre, echa en el último una cantidad bastante grande de pus; pero no sale ningún cálculo. Con esto termina el período agudo del ataque y cesan lentamente sus molestias.

En este caso se abrió el absceso en el duodeno ó en el estómago. No me atrevo á precisar en cuál de los dos órganos; porque el contenido del duodeno refluye con una facilidad extraordinaria al estómago, aun cuando no se hagan esfuerzos de vómito, como lo puede comprobar todo el que hace lavados de estómago.

El hecho de que no salieran los cálculos, me hizo anunciar á la familia, que probablemente se volvería á presentar el ataque, si no se le operaba. Al mes se volvió á presentar otro ataque del mismo tipo, pero menos intenso, y en el espacio de cuatro meses se presentaron dos más; uno de ellos muy fuerte, que terminó, según dice la familia, con la expulsión de pus con una deposición. Yo no vi esta deposición y no la tamizaron ni miraron si había cálculos.

El hecho de que saliera el pus muy visible hace sospechar que el nuevo absceso se abrió en el colon transverso, lo cual no tiene nada de particular si se tiene en cuenta que el fondo de la vesícula, el duodeno y una parte del colon transverso están juntos.
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7.º Un señor de sesenta y cuatro años que padeció varios ataques de cólico hepático de forma anómala. Ataques fuertes, acompañados de hipo, de larga duración y que le dejaban muy estropeado. ¿Pericolecistitis? Además tenía, á veces, azúcar en la orina.

Se pone malo repentinamente, con dolor en el vientre, y como había comido cosas indigestas, le dan un purgante. Observan que se detienen los excrementos en el colon transverso (región perivesicular), y consiguen vencer la obstrucción, viendo aparecer intactas las cápsulas de aceite de ricino que había ingerido tres días antes (1). Tenía fiebre y un hipo muy tenaz. Dados sus antecedentes, el sitio de la retención, la fiebre y el hipo, fuimos á buscar el empastamiento y el dolor á la presión, que los tenía muy acentuados, y como no podían caber dudas respecto á la pericolecistitis grave, que como hemos visto termina muchas veces por rotura, precedida de hemorragia, anunciámos la posibilidad de que se presentara ésta. Desde las primeras deposiciones que pudimos ver después de esto había melena muy obscura, y como de sangre que viene de punto algo alto. Tenía timpanización de vientre, pero faltaban los demás síntomas de peritonitis generalizada, y este podía explicarse en parte, por las intervenciones que había exigido la obstrucción. Las deposiciones melénicas alternaron con otras en que no había sangre, lo cual indica que la salida de sangre no era continua. El enfermo se fué agravando, tuvo uremia y hematemesis y se murió.

Tanto la hematemesis como el aspecto de la melena, indican que la abertura de la vesícula se estaba haciendo en el duodeno; á pesar de que la inflamación había englobado el colon transverso y dificultado el paso por su interior.

El pronóstico de estas formas intensas que terminan por el absceso simple ó por la rotura de la vesícula, es siempre muy grave; porque si no se rompe después que están muy bien establecidas las adherencias, se muere el enfermo; pero el organismo realiza muchas veces muy bien esa operación quirúrgica, y tenemos la satisfacción de ver cómo se curan enfermos que estaban gravísimos pocas horas antes.

¿Se debe aconsejar la intervención quirúrgica en estos casos? Mi criterio es muy semejante al de la intervención en la apendicitis. En frío no hay inconveniente, pero durante el ataque son muy pocos los casos en que se puede aconsejar la intervención. Hay que

(1) Esto indica que las cápsulas eran malísimas.
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tener en cuenta, que todo el problema terapéutico se reduce en los primeros días, á impedir que la peritonitis parcial se convierta en general, y no creo que la cuchilla del cirujano sea muy útil para conseguir eso. Cuando han pasado varios días y hay fiebre intensa de tipo supuratorio, ó se toca algo de fluctuación, se puede suponer que se han establecido bien las adherencias y se puede operar, siempre con gran prudencia y limitándose á dar salida al pus y á establecer una buena desinfección; pero sin hacer ninguna tentativa que pueda poner en comunicación la cavidad general del peritoneo con la porción que se ha aislado mediante las adherencias.

Al decidirse por la intervención, no hay que perder de vista, que muchísimas veces se curan espontáneamente después de accesos febriles muy alarmantes; lo mismo que sucede en la apendicitis.

El tratamiento de estos casos más graves es el mismo que el de los casos leves y de mediana intensidad. La indicación fundamental es favorecer las adherencias para evitar la peritonitis generalizada. El reposo absoluto del cuerpo es indispensable. La quietud de los intestinos es también necesaria, no sólo, porque sus movimientos dificultan las adherencias, sino porque los intestinos que se cargan de los productos inflamatorios en el foco del mal, se ponen en contacto de otros puntos sanos con sus movimientos normales ó exagerados. El opio es el medicamento mejor para conseguir este reposo y, además, tiene la ventaja de calmar el dolor y la intranquilidad del enfermo. Los fomentos calientes parece que moderan también este estado. Algunos hacen las aplicaciones de hielo.

Algunas veces se abren los abscesos bajo la piel. Yo publiqué hace algunos años un caso muy interesante de este tipo.

8.º Se trata de una señora de cincuenta y seis años, que sufrió durante un año dolores violentos en el epigastrio á las tres horas de haber comido; acompañaba á este dolor un estado nauseoso que á veces llegaba á producir el vómito. Calificaron su afección de gastralgia. De pronto cesaron los dolores.

Veinte años más tarde padeció una fiebre tifoidea muy intensa, que siguió su curso normal. Durante la convalecencia sintió de pronto dolor en el epigastrio y en la región de la vesícula biliar, se presentó una fiebre alta de tipo remitente y vómitos. Yo la vi á los pocos días, y encontré una fluctuación muy limitada en la línea para-esternal derecha á la altura del ombligo.

Aun cuando no estaba roja la piel, se comprendía que el absceso no era intra-abdominal. Se hizo una aspiración con la jeringuilla
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vación de la tensión arterial, pues los experimentos de Sir Lauder Brunton han demostrado que la diuresis ocurre precisamente en el momento que la vasodilatación sucede al período de la vasoconstricción, ó sea en el momento que se produce el efecto acumulativo de la digital, lo que ocurre generalmente al tercero ó cuarto día de su uso.

El Dr. Huchard atribuye el efecto diurético de la digital á su propiedad de alargar la diástole y reforzar la sístole, de lo que resulta el aumento de la velocidad de la corriente sanguínea, la cual, según el principio físico establecido por Dutrochet, facilita la absorción de los edemas y de toda clase de derrames, favoreciendo al mismo tiempo la secreción urinaria. De todos modos, todos los autores están de acuerdo en que el efecto diurético de la digital es debido principalmente á su acción cardiovascular.

Ahora bien, con el objeto de explicar satisfactoriamente la acción triple de la digital sobre el corazón, arterias y riñones, es forzoso admitir su influencia previa sobre los centros nerviosos, á saber, sobre los centros de los nervios neumogástrico y simpático, que son considerados uno como el moderador y el otro como el acelerador de los movimientos del corazón. Hay que añadir que el nervio neumogástrico estimulado por la acción de la digital, no sólo hace más intensa la contracción de las fibras musculares del corazón, sino que excita al mismo tiempo sus fibras elásticas, previendo de este modo que las contracciones del miocardio degeneren en tetánicas, y proveyendo al mismo tiempo á la distribución normal de la sangre en todos los capilares y tejidos.

ESTROFANTUS

Después de la digital, el estrofantus es el medicamento tónico cardíaco más importante, hallándose llamado á reemplazar á aquélla en muchas ocasiones con gran ventaja.

La planta fué introducida en Europa por Livingston, quien la importó de Africa, donde es conocida entre los negros como un veneno para las flechas. Un médico de Edimburgo llamado Fraser fué el primero que hizo experimentos sobre animales con la tintura de la planta. Encontró que el estrofantus ejerce sobre el corazón la misma acción que la digital. Dada en pequeñas dosis, refuerza la sístole y disminuye las pulsaciones, mientras que en altas dosis paraliza el miocardio, haciéndole parar en sístole en estado de con-
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tracción tetánica. Afirma, además, que en pequeñas dosis aumenta la presión sanguínea, da al pulso mayor amplitud, y al mismo tiempo activa la circulación renal, dando lugar á una abundante diuresis.

Algun tiempo después, nuevos experimentos fueron hechos por Germain Sée con el alcaloide del estrofantus, es decir, con la estrofantina. Observó que \( \frac{1}{40} \) de un miligramo inyectado debajo de la piel de una rana, bastó para paralizar el corazón después de diez minutos en sistole. Los mismos experimentos repetidos después en perros y conejos, han producido un resultado análogo; pocos momentos después de la inyección, los latidos cardíacos han sido menos rápidos y más enérgicos y la presión sanguínea se elevó considerablemente. Además del efecto tónico producido sobre el corazón, la estrofantina ejerce una acción*vasomotora directa, aumentando la tensión arterial. Germain Sée encontró también que la acción vasomotora de la estrofantina era debida á su influencia directa sobre los centros nerviosos. No obstante, otros fisiólogos y médicos, después de numerosos experimentos en animales y observaciones clínicas en el hombre con la estrofantina, llegaron á la conclusión de que ésta se halla muy lejos de disfrutar todas las propiedades del extracto y de la tintura del estrofantus. Aun tocante á éstos hay que recordar que existen más de veinte especies de estrofantus, y no todas son igualmente activas. Fraser se ha servido para sus experimentos del strophanthus hispidus, conocido también con el nombre de strophanthus Kombé.

Todos los médicos que han estudiado después el estrofantus con un fin terapéutico han seguido el ejemplo de Fraser, sirviéndose de la planta de la misma especie y usando, como él también, la tintura en proporción de 1 de la planta por 5 de alcohol. Después de gran número de ensayos, llegaron á la conclusión de que la acción terapéutica del estrofantus es casi idéntica á la de la digital, llevándola al mismo tiempo ciertas ventajas, pues no sólo tiene, como aquélla, la propiedad de regularizar el pulso y de aumentar la tensión arterial, de activar la diuresis y de hacer desaparecer la disnea y la hidropesía, obra al mismo tiempo con más rapidez que la digital y sus efectos son de mayor duración. Además, carece de acción acumulativa sobre el organismo, de modo que una dosis de 15 gotas diarias, puede prolongarse indefinidamente. Por último, su efecto diurético persiste mucho tiempo después de haber cesado su uso, aunque su acción sobre los riñones no es tan enérgica como la de la digital en casos de hidropesía.
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Todos los cardiopatólogos que tenían ocasión de experimentar el estrofantus en gran escala, están de acuerdo que las contracciones cardíacas bajo su influencia se vuelven más intensas en las afeciones mitrales no suficientemente compensadas, y que calma también la disnea en la estrechez mitral.

El Dr. Barié afirma que, aun en la miocarditis crónica en que las fibras musculares han perdido una gran parte de su contractilidad, el estrofantus ejerce todavía una acción tónica y reguladora. En cambio, su utilidad es muy limitada en la nefritis crónica y en las enfermedades aórticas que van acompañadas de arterio-esclerosis, lo que prueba que obra más sobre el sistema nervioso que sobre el muscular. Su valor terapéutico se deja sentir particularmente cuando hay necesidad de suspender el uso de la digital, sea por causa de su acción acumulativa ó sea por intolerancia del estómago.

CONVALLARIA MAÏALIS

Esta planta, muy común en todos los países, conocida bajo el nombre de «lirio de los valles», fué usada como medicamento cardíaco por los médicos de los siglos xvii y xviii, pero cayó después en desuso, hasta que dos médicos rusos, Troitzky y Botkin, habiendo tenido noticias de su frecuente aplicación entre los campesinos como medicamento diurético y cardíaco, la sometieron á investigaciones experimentales. Poco tiempo después, Germain Sée estudió su acción terapéutica sobre enfermos del corazón, y después de sus numerosas observaciones clínicas, declaró que tiene propiedades idénticas á las de la digital. Estudios experimentales hechos por algunos fisiólogos con esta planta algún tiempo después sobre perros, han confirmado la opinión de Germain Sée, á saber, que la convallaria á dosis moderada, hace más lentos y regulariza los movimientos del corazón, aumenta la presión sanguínea y amplifica los movimientos respiratorios; en dosis elevadas provoca una arritmia cardíaca y vómitos, después la presión sanguínea disminuye gradualmente, la respiración se hace más lenta y el corazón, exhausto, se paraliza en sistole.

Algún tiempo después, un gran número de médicos, basándose sobre numerosos ensayos y observaciones clínicas, confirmaron la acción tónicocardiaca de la convallaria, pero al mismo tiempo añadieron que esta acción es inconstante é irregular. Afirmaron además que el principio activo de la convallaria se encuentra en el tallo
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y en la raíz, pero no en las hojas ni en las flores. La mejor forma de usarla es el extracto acuoso en la dosis de 1 á 2 gramos diarios. La convallamarine representa el alcaloide de la convalaria y es considerado como su principio activo.

Conforme á los resultados de numerosas observaciones clínicas publicadas por Germain Sée y otros médicos, la convalaria obra favorablemente en las palpitaciones producidas por trastornos del sistema nervioso, sea por excitación del nervio simpático ó sea por depresión del neumogástrico, lo que probaría que la convalaria ejerce principalmente su influencia en el sistema nervioso é indirectamente en el corazón, sobre la tensión arterial y sobre la presión sanguínea. Al mismo tiempo que levanta el pulso y regulariza las pulsaciones, produce una acción estimulante sobre los riñones, aumentando la diuresis, aunque no en el mismo grado que la digital.

En resumen: la convalaria puede usarse con ventaja en todos los trastornos cardíacos debidos, sea á la atonía del miocardio, ó sea á un agotamiento de éste producido por marchas forzadas ó por un ejercicio exagerado; pero nunca podrá reemplazar la digital en los momentos críticos de asistolia ocasionada por una enfermedad valvular ó por miocarditis.

ESPARTEÍNA

La esparteína es un tónico cardiaco muy enérgico; representa el alcaloide de spartium scoparium. Stenhouse, en el año 1851, aisló dos principios de la planta: uno llamado escoparina, que es una sustancia de color amarillo y cristalizable, y otro, llamado esparteína, que es un líquido volátil, incoloro cuando es puro, de un sabor muy amargo y su olor recuerda el de la piridina, es más denso que el agua y muy poco soluble en ésta, mientras que se disuelve en el alcohol, éter y cloroformo; se combina fácilmente con los ácidos para formar sales; el sulfato es el más estable y la única preparación empleada en medicina; cristaliza en forma de gruesos romboídes de color verde pálido.

Tocante á la acción fisiológica de la esparteína, los primeros estudios experimentales fueron hechos en el año 1880 por Vulpian sobre ranas y perros; demostraron que la esparteína obra principalmente sobre el sistema nervioso central, de la misma manera que la cicutina, empezando por excitar la médula espinal y acabando por privarla de su excitabilidad refleja. Posteriormente, en 1885,
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Laborde demostró la influencia de la esparteína en las funciones del corazón; sus experimentos, tanto sobre animales de sangre caliente como sobre los de sangre fría, demostraron que la esparteína aumenta la energía de la sístole y hace más lentas al mismo tiempo que regulariza sus contracciones. En cambio no ejerce influencia alguna sobre la presión sanguínea. Según Laborde, la esparteína ejerce sobre el sistema nervioso central una acción análoga á la de la digital. Aunque basaba su opinión sólo en el resultado de numerosos experimentos sobre animales, Germain Sée, cuya experiencia relativa á la esparteína se fundaba principalmente en observaciones clínicas en sujetos cardiopáticos, confirmó la opinión de Laborde. Según la opinión de otros fisiólogos, la esparteína, administrada á los animales en dosis tóxicas, produce movimientos arrítmicos y disminuye la frecuencia y la amplitud de las contracciones del corazón hasta que llega á paralizarse por completo en diástole, lo contrario de lo que ocurre con la digital, la cual en dosis tóxica para el corazón en sistole. La esparteína difiere también de la digital respecto á su acción sobre los riñones; mientras que ésta constituye en ciertas ocasiones un diurético enérgico, aquélla no ejerce efecto alguno sobre la secreción urinaria, lo que probaría que no ejerce tampoco ninguna influencia en la tensión arterial ni en la tensión sanguínea. Por otra parte, los fisiólogos, lo mismo que los médicos, están de acuerdo en que la esparteína es no sólo un tónico cardíaco poderoso como la digital, en ciertas ocasiones tiene aún algunas ventajas sobre esta última: primero, por la rapidez de su acción; segundo, á causa de su gran solubilidad en agua y la facilidad que ofrece para inyecciones hipodérmicas, y finalmente, á causa de su eliminación fácil por la orina se puede prolongar su uso mucho tiempo sin detrimento para el organismo.

Merece también mencionarse que la esparteína, además de su acción tónica sobre el corazón, ejerce un efecto sedante sobre el sistema nervioso.

Ahora se impone la pregunta siguiente: ¿Por qué siendo la esparteína un tónico cardíaco activo, lo mismo que la digital, el estrofantus y la convalaria, y debiendo su acción, igual que éstos, á la influencia directa sobre el sistema nervioso central, no tiene, como sus similares, la propiedad de estimular á la vez la función secretoria de los riñones?

Para contestar satisfactoriamente á esta cuestión, bastará recordar la diferencia que existe entre la acción fisiológica de la espar-
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teína y la de las otras tónicocardíacas sobre el sistema nervioso. Hemos visto en las páginas que anteceden que la digital, el estrofantus y la convallaria ejercen una acción estimulante, no sólo sobre los núcleos del neumogástrico, sino también sobre los ganglios del nervio simpático, á saber: sobre los centros vasomotores en la médula oblongada y en los ganglios renales periféricos, acelerando de este modo la circulación en los riñones, que reciben en un tiempo dado mayor cantidad de sangre, de lo que resulta la presión sanguínea en los glomérulos y un aumento de la diuresis. Por otra parte, los estudios experimentales han demostrado que la esparteína no influye sobre la presión sanguínea ni sobre la tensión arterial, quedando su acción limitada al miocardio, no extendiéndose á los centros vasomotores. Por consiguiente, las funciones renales quedan fuera de su esfera de acción.

CAFEÍNA

La cafeína es considerada hoy día en ciertos casos como un importante tónico cardiaco, pero el mecanismo de su acción sobre el corazón es muy diferente del de la digital, pues mientras que ésta ejerce una acción directa sobre los centros nerviosos de la circulación y otra indirecta sobre la diuresis, aquélla ejerce una acción directa sobre los riñones y otra indirecta sobre el corazón.

La cafeína es, como su nombre indica, el alcaloide del café, y según su constitución química, pertenece á la serie de la xantina tres veces metilisada, ó sea trimetilxantina. Hé aquí su fórmula:

\[
\text{Xantina} = \mathrm{C}_8\mathrm{H}_4.\mathrm{Az}^4\mathrm{O}^2 \\
\text{Cafeína} = \mathrm{C}_8\mathrm{H}_7.(\mathrm{C}_3\mathrm{H}_5.)\mathrm{Az}^4\mathrm{O}^2
\]

En cuanto á la acción fisiológica de la cafeína, todo el mundo sabe que una infusión concentrada de café produce un efecto excitante sobre el organismo. En los últimos años, un gran número de hechos han demostrado que el café tiene también la propiedad de sostener la fuerza muscular, habiendo permitido á los soldados franceses e ingleses resistir los intensos rayos del sol africano durante marchas forzadas en el verano, así como los fríos intensos de rigoroso invierno á los soldados alemanes durante su campaña contra Dinamarca y Francia. Hace cerca de treinta y cinco años que se hicieron los primeros estudios experimentales con el objeto de conocer las propiedades fisiológicas de la cafeína. Los experimentos hechos