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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LAS CONDRITIS COSTALES

Lección clínica dada en el Hospital de Santa Cruz de Barcelona el día 23 de Noviembre de 1905
POR EL DOCTOR
D. ALVARO ESQUERDO

SEÑORES: Hoy que se presenta la ocasión de observar un enfermo que puede figurar como tipo clínico, que podemos examinarlo en buenas condiciones y que podemos operarlo en seguida para hacer la biopsia, demostrar lo diagnosticado y ver el fundamento de lo pronosticado, voy á darles una conferencia de carácter eminentemente práctico.

En el transcurso de mi carrera he tenido que ver muchos enfermos con supuraciones paracartilaginosas, precartilaginosas y retrocartilaginosas, particularmente en los cartílagos que forman las alas del tórax. He visto que son enfermedades recalcitrantes, rein- cidentes y muy molestas, tanto que muchas veces deterioran al individuo y hacen apuntar la sospecha de tuberculosis. Sin embargo, no he visto muchos tuberculosos con la enfermedad que nos presenta este individuo. El caso más grave lo vi al principio de mi carrera: tuvimos que operarlo con mi amigo Dr. Cardenal; nos cansamos de perseguir lesiones, después de resecar cartílagos, costillas y esternón; casi nos acabardamos temiendo un fin desastroso, inmediato: no obstante, el enfermo curó bien. Era un individuo de cuarenta y dos años, muy envejecido, con aspecto de tuberculoso, el cual después ha vivido más de veinticinco años en perfecta salud. Su histo-
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das basta dar salida al pus y establecer un buen desagüe para obtener la curación. En los abscesos de procedencia ósea es necesario que se desprenda el hueso mortificado por escama ó desgaste, y que sea cubierta su superficie con granulaciones sólidas para obtener la curación. Tanto en las partes blandas como en el hueso es cuestión de tiempo, pero siempre en relación á la clase de tejido y á la cavidad del hueso que hay que rellenar. Todos sabéis el tiempo que necesita una herida cavitaria de hueso, aun en los huesos esponjosos, que son los mejores para esto; pues el cartílago todavía está en peores condiciones. Es tejido que no tiene vasos, que se nutre por imbibición, que es muy lento en regenerarse, y que la mayor parte de las veces no se regenera.

Cuando se produce una caverna en un cartílago, tened por seguro que se llenará de granulaciones, y como éstas no pueden nutrirse bien en un tejido que se nutre tan mal, quedan allí llenando la caverna como granulaciones neoplásicas. Si no facilitáis el relleno de la cavidad por aproximación de la pared opuesta, tened por seguro que persistirá la supuración indefinidamente. Si seccionáis un cartílago y podéis cubrirllo con tejido aséptico, es probable que tarde mucho tiempo en confundirse la superficie seccionada con el tejido que la cubre, pero no ocurrirá nada; ¡mas si dejáis que se interpongan coágulos ó líquidos entre el tejido inmediato y el cartílago seccionado, en cuanto se infecten unos ó otros no contéis con la adhesión del tejido inmediato á la superficie de sección. Es necesario que entonces se establezca un trabajo de modificación del cartílago para transformarse la superficie seccionada y convertirse las células en tejido conjuntivo que pueda confundirse con el de cicatriz ó bien dejarse invadir por nuevas células que sustituyan á las destruidas y se confundan con las cartilaginosas. Ya sabéis cuán difícil es este trabajo y cuán lento resulta siempre. El que ha practicado operaciones sobre cartílagos observa que los mamelones tienden á cubrir el cartílago, pero no se confunden con él. En las heridas que se practican sobre los cartílagos costales, por poco que nos descuide mos perderemos de vista los extremos cartilaginosos cubiertos por las granulaciones; pero si inspeccionamos el fondo, pronto daremos con los fondos de saco que conducen á la superficie lisa del extremo cartilaginoso. Por no tener esto presente, he visto operaciones extensas y bien practicadas, con persistencia de trayectos múltiples y fistulas que nunca se agotan.

Si esto puede ocurrir curando las heridas al descubierto, con se-
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guridad pasa cuando se quiere obtener una cicatrización pronta.

Alguna vez podréis obtenerla cerrando la herida, pero la mayor parte de las veces tendréis que arrepentiros, como á mí me ha ocurrido.

Yo aconsejo que en estos casos, si se opera antes de abrirse el absceso, se practique una incisión amplia, se destruyan bien las granulaciones, se examine detenidamente el fondo, y no se pare ni nos demos por satisfechos hasta encontrar la lesión cartilaginosa. Debe perseguirse el foco recortando el cartílago ampliamente para evitar la aproximación de los extremos. No debe escatimarse el cartílago necesario para evitar que queden recodos retrocartilaginosos de difícil taponamiento y vigilancia. Si quedan extremos cartilaginosos cortos aplicados al esternón ó á las costillas, vale más quitarlos para dejar una herida ósea que dejar una herida cartilaginosa. Por poco que sospechemos de la médula costal, debemos resecar el extremo de la costilla, y si del esternón, resecar la lámina anterior y raspar diploe hasta dar con hueso de buena consistencia.

Procediendo así, no dejando rincón por perseguir y taponando bien, es segura la curación; pero no os empeñéis en conseguirla de un modo rápido. Mientras no tengáis superficie ósea ó cartilaginosa sustituida por buenas granulaciones, no dejéis avanzar la cicatrización. Procurad siempre guardar sitio para vigilar, taponar y cauterizar los extremos óseos y cartilaginosos. Debe contarse siempre con un promedio de uno á dos meses para asegurar una de estas curaciones. A veces se necesitan tres ó cuatro.

El Dr. Ribas se encargará de operar este enfermo, por tener yo que ausentarme. Ateniéndose á lo dicho, procurará no escatimar la incisión ni dejar la operación sin encontrar el foco de lesión cartilaginosa. Después dejará la herida taponada. Y si queréis seguir á este enfermo, veréis cómo se cura y cuánto tiempo tarda en curarse; pero se curará.

NOTA DEL DR. RIBAS, MÉDICO AYUDANTE DE LA VISITA

Practicada una incisión semilunar con la convexidad inferior desde el borde esternal hasta la línea axilar anterior e inmediatamente por encima del tumor descrito por el Dr. Esquerdo, nos encontramos con un absceso, del que salía pus espeso de color obscuro y en pequeña cantidad, limitando la cavidad, no una pared lisa, sino un tejido friable fungoso que en extensión de más de 3 centi-
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metros alrededor de la cavidad del absceso cubría el borde inferior del pectoral mayor y superior del oblicuo mayor; extirpado este reborde fungoso, vimos inmediatamente en el intersticio del pectoral y del oblicuo mayor una prolongación de dichas fungosidades, que nos guió para encontrar la lesión. Desprendimos las inserciones inferiores del pectoral mayor, y separado el borde inferior de dicho músculo hacia arriba y las superiores del oblicuo mayor hacia abajo, pudimos ver que la prolongación fungosa salía por un orificio del tamaño de una moneda de 2 reales y á una distancia de 2 centímetros del borde esternal por entre el cartílago 5 y 6: introducimos el dedo por dicho orificio fungoso, y encontramos una cavidad cuyos límites no se podían precisar. Resecamos casi en toda su extensión el 5, 6 y la inserción esternal del 7. Con lo que quedó al descubierto una cavidad fungosa que descansaba sobre la pleura parietal engrosada. Limpiamos las paredes de dicha cavidad y taponamos. Examinados los trozos de cartílago, encontramos el 5.º horadado en su pared posterior y junto al borde superior, y cubierto dicho agujero de fungosidades rojizas, retiradas las que, se aprecia una caverna del volumen de una avellana y que parecía hecha con un sacabocados.

BIBLIOGRAFIA

POR EL

DR. D. LUCIANO COUREL ARMESTO
Médico-Director numerario, por oposición, de baños y aguas minerales.

I. TRATADO DE DERMATOLOGÍA, SIFILIOGRAFÍA Y ENFERMEDADES VENÉREAS, por el profesor E. Lesser.
II. LEGISLACIÓN DE BAÑOS Y AGUAS MINERO-MEDICINALES, recopilada por Emilio de Miguel y Paredes y Fernando Martínez Carrillo, Oficiales del Negociado de baños. Madrid, 1904.

Es la dermosifiliografía una de las especialidades mejor definidas, de más antiguo abolengo y cuyo conocimiento teoricopráctico es absolutamente necesario al médico general. La importancia de esta rama de la Patología y la necesidad de su estudio, se demuestran con sólo pensar en el creciente número de enfermos de la piel y ve-
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nerosifiliticos, y en la frecuencia con que el médico es llamado á intervenir en estos casos: lo mismo el que ejerce en las populosas ciudades, como el que visita en remotas aldeas; así el médico militar, como el civil; el que está encargado de una sala de hospital, como el que dirige un balneario, pues á todas partes llega la acción difusiva de esta clase de enfermedades, y todas las jerarquías sociales sienten la influencia de sus efectos.

¿Cómo debe hacerse el estudio de la dermosifiliografía? A no dudarlo, clínicamente. Sólo en el hospital, y con sabios maestros por guía, puede obtenerse una enseñanza sólida y fecunda que ponga á cubierto de graves y transcendenciales errores. Decimos esto porque, en teoría, ningún médico ignora el diagnóstico diferencial, por ejemplo, entre la úlcera venérea y la úlcera sifilítica; y en la práctica, sin embargo, ocurren las cosas de muy distinta manera. Hemos visto en la consulta pública de nuestro honorable condiscípulo el eminente especialista Dr. Azúa, algún enfermo con sifiloma del prepucio que iba diagnosticado y tratado como de chancro blando, y viceversa, otros de úlcera venérea tratados como sifiliticos; y casos típicos de sarna confundidos con otras dermatosis. Como hemos visto también en la consulta del reputado oculista, Dr. Mansilla, enfermos con iritis sifilítica diagnosticados de neuritis óptica. Revelan estos hechos dos cosas: 1.º, la imperiosa necesidad de que el médico general conozca lo más elemental de las especialidades, cuyo estudio debiera de ser obligatorio, y 2.º, el abandono en que se tie ne los estudios clínicos.

Y es que en España nos pagamos mucho de la forma retórica, de efectismos, de neologismos, de la palabrería, en fin, y menospreciamos la observación del hecho práctico, la clínica con sus poderosos atractivos, siempre nueva y siempre varia é instructiva. Semejante abandono es imperdonable en los grandes centros docentes, como Madrid, donde existen clínicas oficiales, numerosas policlínicas y sabios maestros; y sólo encuentra disculpa en los pequeños centros docentes, por la escasez de material clínico, y en aquellos puntos alejados de todo comercio científico á donde no llega la voz ni la enseñanza del maestro.

Para estos casos, en que el médico no cuenta con más consejero que el libro, son insustituíbles las obras de carácter esencialmente práctico, como la del profesor Lesser.

El libro del sabio especialista de Berlin es un trasunto fiel de la clínica. Escrito con admirable claridad, exento de vaguedades y
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pesadas disquisiciones, el autor consagra predilecta atención á las cuestiones de semeiotica, de diagnóstico y de tratamiento, sin omitir por eso las indispensables nociones etiológicas y anatomopatológicas.

Lesser divide su obra en dos partes: la primera, dedicada al estudio de la dermatología, forma un tomo en 4.º de 409 páginas, de esmerada impresión, con 35 figuras y 8 láminas intercaladas en el texto, y un formulario por vía de apéndice, con los medicamentos más usuales empleados en las clínicas de Berlin. El autor confiesa ingenuamente que en la actualidad no es posible exponer una nosología general de las dermatosis, por ser desconocida la etiología de importastísimas afecciones cutáneas, y ser esencialísimo el dato etiológico para el agrupamiento de las enfermedades. Divide las lesiones cutáneas, que gráficamente llama eflorescencias, en primarias (mancha, pápula, tubérculo, tuberosidad, urtica, vesícula, ampolla y pústula) y secundarias (escama, costra, excoriación, grieta y úlcera), y después de un estudio magistral sobre el eczema, como la enfermedad cutánea más frecuente y que mayor importancia reviste para el práctico, pasa á la exposición de la psoriasis, liquen, pityriasis rubra, prurigo, pénfigo, dermatitis exfoliatriz y lupus eritematoso, que figuran en el primer capítulo de la obra como las dermatosis más frecuentes, al lado del eczema, y cuyo conocimiento es más útil para el médico general.

En sucesivos capítulos, hasta el décimoquinto, y agrupados por sus caracteres de homogeneidad, describe las quemaduras, congelación, gangrena, úlceras cutáneas, atrofias cutáneas, alopecias, atrofias pigmentarias, tumores de la piel, tuberculosis, lupus, lepra, dermatomicosis, tricofitias, etc., etc.

La segunda parte, consagrada á la sifiliografía y enfermedades venéreas, forma también un volumen en 4.º de 351 páginas con numeroso grabados y 8 magníficas láminas litografiadas, tomadas del natural, terminando con un utilísimo formulario comprensivo de aquellos agentes más recomendados en el tratamiento local y general de estas enfermedades, sin omitir la medicación hipodérmica.

Si en la dermatología se nos muestra Lesser como un espíritu profundamente observador y clínico, en esta segunda parte de su obra sé revela con esas mismas cualidades en grado superior, si cabe.

Claridad, concisión y hasta amenidad en la exposición; exactitud en las descripciones nosográficas; precisión en el diagnóstico y sencillez en la terapéutica, seleccionando lo útil y comprobado como
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eficaz por la experiencia, tales son las condiciones que informan este libro: y si bien todos los temas que en él se exponen son interesantes y están trazados de mano maestra, merecen una singular mención los referentes á la uretritis blenorragica, estrecheces uratrales, chancro blando, transmisión de la sífilis, localización de la esclerosis inicial, marcha de la sífilis, sífilis hereditaria, diagnóstico de la sífilis y práctica especial del tratamiento de la sífilis.

Tales, en resumen, el Tratado de Dermatología, Sifiliografía y Enfermedades venéreas, del Dr. Lesser, traducido por los Dres. Saltor, catedrático de Barcelona, y Biada, del Hospital del Sagrado Corazón de aquella ciudad. El mejor elogio que puede hacerse de esta obra es el decir que se han publicado 10 ediciones en Alemania en el espacio de quince años; no cometeremos, por tanto, una vulgaridad al afirmar que debe figurar en la biblioteca de todo médico que se precie de poseer libros útiles y necesarios.

II

Dos probos é ilustrados funcionarios del Negociado de Baños han llevado á cabo una tarea tan pesada y fatigosa como meritoria: la de coleccionar en un libro de 400 páginas las circulares, Reales órdenes y Decretos que en materia de legislación balnearia ha publicado la Gaceta, con una profusión tal, como no hay ejemplo en ningún otro ramo de la Administración pública. Los Sres. De Miguel y Martínez Carrillo, con esa fehaciente prueba de laboriosidad, han querido destruir la leyenda que en España existe acerca del empleado público, al cual considera la generalidad de las gentes como un privilegiado mortal, que ha descubierto el modo de vivir sin trabajar. Esta obra, que sus autores dedican al muy digno Inspector general de Sanidad interior, Dr. Bejarano, está dividida en tres partes: la primera comprende el actual Reglamento de baños y aguas minero-medicinales, y los artículos de la Instrucción general de Sanidad aplicables á la materia; la segunda, que es la más importante, la legislación balnearia por orden cronológico, desde el año 1842 hasta 1904; y la tercera, comprende los artículos de la ley del Timbre, de la ley de Aguas en su relación con el Reglamento de baños, y las Ordenanzas de Farmacia. Basta la simple enumeración de las materias que comprende este libro, para comprender cuán útil ha de ser á los Directores de baños, propietarios de establecimientos balnearios é Inspectores provinciales de Sa-
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nidad, que necesitan estar al tanto de todo lo que se ha legislado sobre tan importante asunto.

Si en nuestra Nación se otorgasen los ascensos y empleos, no al compadrazgo y al favor, sino al trabajo asiduo y al mérito reconocido, seguramente que sería premiada la labor de los Sres. Carrillo y De Miguel, y el celo que demuestran en el cumplimiento de sus deberes; lo cual serviría de ejemplo y estímulo á otros muchos, al ver que el Gobierno apreciaba cual se merecían, las dotes de competencia y cultura de sus empleados.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesiones de los días 15 y 22 de Enero de 1906.

Un caso de cuerpo extraño del esófago. Esofagoscopia. Esofagotomía. (Continuación).—El Dr. González Campo: La esofagoscopia es un procedimiento útilísimo que ya va abriéndose camino en el diagnóstico y en la terapéutica. La esofagoscopia data de antiguo. Mickulicz y Rosenheim idearon cada uno su esofagoscopio, pero gracias á los perfeccionamientos introducidos por Killian se ha hecho práctico este procedimiento.

El esofagoscopio permite reconocer de un modo preciso y directo la mucosa; únicamente con este aparato podrán diferenciarse de un modo exacto la estenosis orgánica de la funcional. La existencia de divertículos, de dilataciones y estrecheces, de cicatrices, de ulceraciones y de cambios de coloración, así como la falta de dilatación inspiratoria del órgano, por hallarse alterada su textura, sólo por el esofagoscopio pueden apreciarse. Es el medio mejor para el diagnóstico precoz del carcinoma esofágico.

Además de permitir el diagnóstico de asiento y naturaleza de los cuerpos extraños, puede en muchas ocasiones facilitar su extracción, como ha demostrado el Dr. Tapia.

Contraindican la esofagoscopia las lesiones cardíacas graves; los aneurismas, no sólo aórticos, sino de cualquier otro vaso; las cirrosis hepáticas avanzadas; las causticaciones recientes del esófago; los estados de marasmo acentuado; las esofagorragias y gastrorragias recientes y la tuberculosis pulmonar avanzada, en particular si hace poco tiempo que produjo hemoptisis.

El obstáculo para introducir el esofagoscopio, la exagerada prominencia
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ría inicial fué la misma de este enfermo, sino que siguió un calvario de tres años antes de llegar á la operación.

El individuo que tenéis presente tiene veintiséis años, y su aspecto actual es bueno. Sólo notáis en él que se ruboriza y se isquemia con una facilidad extraordinaria, y que, dado su buen color y animosidad, tiene un pulso muy débil, como dice el vulgo, con poco grosor de arterias y poca tensión. Débese esto á poca impulsión cardiaca y poco tono de los centros nerviosos. Es el tipo que he observado más en esta clase de enfermos.

Ha tenido siempre buena salud; en el mes de abril pasado sintió quebrantamiento general, perdió el apetito, se le ensució la lengua y dejó de mover el vientre con regularidad. No ha llegado á guardar cama, pero dice que ha estado cuatro meses sin poder hacer nada por el quebrantamiento, la dejadez, la inapetencia, el dolor de cabeza y el mal humor. Tened en cuenta que vive en el campo y no ha sabido nunca si ha tenido temperatura, por lo cual no se ha hecho cuidar por el médico. En el mes de junio tuvo tanta repugnancia por la alimentación que llegó á vomitar algunas veces lo que tomaba; tenía mucha sed, mucho estreñimiento y el vientre hinchado. Entonces sintió dolores en el sitio en que hoy observamos un tumor.

Si tratamos de formar un juicio retrospectivo sobre lo que tuvo, se nos viene á la mente el cuadro de ciertas infecciones gastro-intestinales que hoy conocemos con los nombres de fiebres de Barcelona, fiebres del Mediterráneo y fiebres de Malta. Calenturas insidiosas, sin determinación fija, que unas veces acaban con tuberculosis pulmonar, otras con tuberculosis meníngeas, otras con tuberculosis intestinales y la mayoría se curan cuando les da la gana. Me parece que no son nuevas, que buena parte de influencia en su duración tienen la obsesión de la alimentación y abuso de medicación, y que si se ven más pronto que antes es por la vulgarización del termómetro. No obstante, no he de fijar yo el concepto de estos hechos, y me limito á hablar de dichas fiebres para hacer notar que todas comienzan por una infección gastro-intestinal, y que al finalizar no son raras las manifestaciones de infecciones óseas en forma de osteítis centrales, epifisarias, yuxtaepifisarias y periostitis.

En la mayor parte de hechos de esta naturaleza que he observado, he podido comprobar la infección gastro-intestinal insidiosa, aunque no intensa, como preludio de la condritis costal. Raras veces he visto sobrevenir estas lesiones á consecuencia de traumatismos ni de lesiones pleuríticas ó pulmonares. De modo que no puedo
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no hay que olvidar los síntomas de hipertomía que dominan el cuadro.

El Dr. Mansilla cree en la midriasis habitual de los sifilíticos; pero en este caso hay que pensar lo más hondo, por los fenómenos de los reflejos pupilares que el enfermo presenta.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 31 de Enero de 1906.

Un nuevo aparato presentado por el Dr. Larrú.—Continuó el Dr. Larrú en el uso de la palabra, describiendo ya exclusivamente el globo-sifón para detener las hemorragias post partum por inercia.

El globo, como aparato independiente, está montado en un tubo metálico que á la vez sirve de cánula vaginal. El último modelo que ha mandado construir lleva una ranura que aleja todo temor de aumento de tensión en la introducción y de producción de vacío al extraerle. Puede asimismo, sin inconveniente alguno, para alejar también todo temor de encarcelamiento, darle una longitud de 15 centímetros, con lo que la distensión del anillo en su extracción es más gradual todavía.

La técnica se reduce á mantener el globo-sifón, una vez hervido, sumergido en agua á 50°, cuando se acerca la terminación del parto. Si se encuentra indicada su aplicación, se coloca el platillo en el fondo del recipiente y el tubo encorvado en su borde; se eleva dicho recipiente á 50 ó 60 centímetros sobre el nivel de la vulva, se introducen en la vagina dos ó cuatro dedos de la mano izquierda, con su cara palmar hacia arriba, y con ellos se deprime el periné y se guía el globo hasta que parte de él se haya introducido en el útero. Entonces se saca la mano guía y se lleva al vientre para sostener y comprimir el fondo del útero mientras el globo penetra ya hasta dicho fondo, ya hasta que encuentra el obstáculo producido por el anillo de Bandl, si la hemorragia es del segmento inferior. Se friccionan rápidamente las paredes uterinas al propio tiempo que se está verificando la inyección caliente, y entonces sucede una de dos cosas: ó el útero se contrae y el globo queda más ó menos fijo, deteniéndose la hemorragia, ó el útero permanece flácido y distendido y la hemorragia continúa. En el primer caso se deja en el útero un cuarto de hora, mientras se practican otros medios si son necesarios; en el segundo se extrae el globo, se recubre rápidamente de gasa esterilizada en mayor ó menor cantidad, según la distensión uterina, y se introduce de nuevo.

La extracción se verifica lentamente y á frotamiento suave. Si la hemorragia depende de inercia parcial del segmento inferior, conviene, en el momento que el globo permanece fijo, extraer su parte más delgada hasta que sobrepase el anillo de contracción y alejar, por tanto, todo temor de encarcelación. En la inercia total, este remoto temor no puede existir, porque el útero no recobra su energía en un cuarto de hora.

Las indicaciones de este aparato son las del taponamiento á lo Dührssen. En casos de hemorragia sobreaguda, la indicación del globo es insustituible