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ganglios submaxilares á nivel del borde inferior de la mandíbula.

El grupo inferior, que nace del lóbulo nasal y vestíbulo, se dirige muy superficialmente hacia abajo, contorneando las comisuras labiales, terminando bajo el mentón, en los pequeños ganglios subhioides. Esta red linfática se continúa por el vestíbulo nasal, con los linfáticos de la pituitaria.

2.º Linfáticos de las fosas nasales.—La red originaria de los linfáticos de la mucosa, nace en las capas del corion inmediatamente por debajo de la membrana basal subyacente al epitelio, adquiriendo un desarrollo considerable en puntos que, como el borde libre de los cornetes inferior y medio, son de gran espesor, y siendo continuo con las redes correspondientes al vestíbulo nasal, á la faringe, á la pared superior del velo palatino y á la trompa de Eustaquio.

Aunque de distribución aparentemente uniforme, pueden, sin embargo, diferenciarse dos agrupaciones algo independientes, correspondiendo respectivamente á las regiones olfatoria y respiratoria de las fosas nasales. Los canalículos de la primera agrupación descenden verticalmente de la bóveda á lo largo del cartílago del tabique nasal, anastomosándose frecuentemente, para reunirse en dos series de colectores, de los que el superior camina por la bóveda hasta la nasofaringe, para alcanzar la fosa detrás de la trompa de Eustaquio, y el inferior sigue por el borde posterior del tabique hasta el suelo de las fosas nasales. Es digno de ser notado que Marc André ha podido inyectar esta agrupación por la vía meníngea.

Tanto los linfáticos de la pared externa de las fosas nasales, como los de la parte inferior del tabique y del suelo, van en dirección anteroposterior hasta la abertura posterior de las fosas nasales.

De la extensa y apretada red linfática de la pituitaria emanan dos corrientes: una anterior, de poca importancia, y otra posterior, que es la vía principal de las fosas nasales. La corriente anterior es perforante, es decir, que constituyendo pequeño número de canales atraviesa por los intersticios existentes entre los cartílagos y entre éstos y los huesos para comunicarse con la corriente linfática que sigue la trayectoria de los vasos faciales y terminar en los ganglios inframaxilares. Al considerar la corriente posterior hay que tener en cuenta un punto que es un verdadero lugar de cita de la mayoría de los linfáticos, y es el situado entre el cornete inferior y el reborde anterior de la trompa de Eustaquio, constituyéndose alrededor de su orificio una verdadera red peritubárica.

De la gran agrupación linfática internasofaringea parten tres
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grupos de colectores que constituyen tres pedículos. Los linfáticos, que constituyen el primero ó superior, caminan bajo la trompa por entre los peristafilinos, encontrando algún ganglio y marchando luego, aplicados lateralmente á la faringe, sobre el constrictor superior, desembocando en la pared posterior, á nivel de las masas laterales del atlas, en los ganglios retrofaríngeos. Los linfáticos, que constituyen el segundo pedículo ó pedículo medio, compuesto la mayoría de las veces de dos linfáticos voluminosos, se dirige hacia abajo y afuera, perfora la túnica muscular de la faringe y se termina, por encima del asta mayor del hioídes, en un ganglio voluminoso, colocado inmediatamente por debajo del vientre posterior del digástrico. El pedículo inferior se compone de colectores que caminan bajo la mucosa de la cara superior del velo del paladar, y pasando luego lateralmente por el pilar posterior, se anastomosan con los linfáticos de la región amigdaliana, perforando entonces la pared lateral de la faringe, para desembocar en un ganglio de la cadena yugular, situado por debajo del esternocleidomastoideo á la altura de la bifurcación de la carótida primitiva.

Las consecuencias clínicas que se desprenden de la distribución apuntada son numerosas y podrían ocupar un capítulo especial.

III. Por encargo del Dr. Burton Brown, del departamento otológico de London Hospital, ha construido la casa Ornold and Sons un dilatador nasal que es una variedad de las muchas ideadas desde que el Dr. Moritz Schmidt ideó el suyo. Consta de un resorte elástico formado de un alambre que se acabalga sobre el dorso de la nariz y que, descendiendo por los surcos nasogenianos, termina en dos valvas fenestradas que penetran en el vestíbulo nasal, separando las alas de la nariz del tabique nasal. Se mantiene él solo colocado con facilidad y no molesta. Es de utilidad en todos los casos en que por cualquier circunstancia existe una respiración bucal dominante, y puede ser usado durante el sueño.

IV. Enfrente de las epistaxis frecuentes de causa banal y de cohibición fácil, ya espontáneamente ó por los medios sencillos de todos conocidos, están esas otras hemorragias nasales que se observan frecuentemente en personas de alguna edad, y cuyas circunstancias etiológicas deben ser buscadas ó en una alteración de la tensión intravascular ó en una modificación de las paredes de los vasos que les hace más fríables.

El fenómeno ordinario en la epistaxis queda reducido á lo siguiente en la mayoría de los casos: pequeñas roturas vasculares origina-
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das por una causa mecánica que ha actuado sobre la llamada mancha vascular del tabique ó locus de Kiesselback, y que se encuentra á muy poca distancia del vestíbulo nasal, y un sencillo taponamiento anterior, que bien pronto contiene la hemorragia. Pero cuando las hemorragias nasales pueden constituir un fenómeno serio por la difícil cohibición y la anemia aguda que posteriormente acarrean por su abundancia y repetición frecuente, es cuando las paredes vasculares se encuentran degeneradas y más friables, como sucede en los arterio-esclerosos.

Sobre este punto concreto acaba de publicar un trabajo interesante el bien conocido especialista de Toulouse, el Dr. Escat, presentándonos muy claras figuras esquemáticas de la distribución de la arteria esfenopalatina interna, que puede ser llamada la arteria de las epistaxis y de los focos más frecuentes de la hemorragia.

La principal arteria aferente de la mancha vascular del tabique es la esfenopalatina interna que desde la articulación vomero-esfenoidal sigue la dirección del vómer hasta la región antero-inferior del tabique, ofreciendo generalmente dos ó tres ramas en su distribución: la superior, la media y la inferior. Estas ramas, al nivel del cartílago cuadrangular y por encima del conducto de Stenson, forman una red anastomótica abundantísima que tiene comunicación por la parte anterior con la arteria del subtabique, emanación de la coronaria superior, y por la parte inferior con la arteria palatina superior, que envía un ramo á través del agujero palatino anterior. Si á estas anastomosis agregamos las que las ramas de la esfenopalatina interna tienen con las etmoidales, tendremos completo el sistema arterial del tabique nasal.

Los focos de las epistaxis son variables y pueden tener asiento en cualquiera de los puntos arteriales mencionados.

La epistaxis más frecuente y la más benigna es la que tiene su asiento en la mancha vascular del tabique, punto de fácil acceso en el que los vasos son capilares, y, por lo tanto, la hemorragia cede fácilmente á los medios sencillos.

Seguramente que la hemorragia es mucho más grave cuando procede de la rotura de alguna de las ramas importantes del tabique, y, sobre todo, si se trata de las zonas más posteriores, punto en el que se dan principalmente en los arterio-esclerosos.

El Dr. Escat distingue cuatro focos desde el punto de vista que tratamos:

1.º Foco central de la mancha vascular.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LA ESTOMATITIS ULCEROMEMBRANOSA
POR EL
DR. D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar

Designada con denominaciones tan diversas y de significación tan diferente como estomatitis pultácea, gangrenosa, necrohiménica, ulcerosa, ulceromembranosa, difterica ó difteroide, escorbuto de la boca, gangrena escorbútica de las encías, erosión gangrenosa de las mejillas, estomacace y fegaritis, la enfermedad que nos ocupa fué conocida y estudiada desde los tiempos más remotos de la Medicina, pues ya se encuentran descripciones de dicho estado morboso en las obras de Hipócrates. Más tarde, las nociones establecidas por el médico de Cos sobre el padecimiento que ahora estudiamos debieron perderse ó olvidarse lastimosamente, pues Van Swieten confundía la indicada estomatitis con el escorbuto, el noma y la difteria.

Para encontrar descripciones clínicas exactas y completas de la estomatitis ulceromembranosa es necesario llegar á 1793 y 1794, fecha en que Desgenettes y Larrey dieron cuenta de sus observaciones á propósito de algunas epidemias desarrolladas en el ejército de Italia. A principios del siglo xix, es decir, el 1828, Bretonneau observó en Tours una epidemia muy rebelde desarrollada entre los combatientes de la Vendee, comprobando el carácter contagioso de la enfermedad y la forma en que se propagaba por contacto directo ó indirecto; pero incurrió en el gravísimo error de considerarla como una variedad de infección difterica, equivocación mantenida un año más tarde por Güersant y Blache, pero que afortunadamente subsistió durante poco tiempo, pues á final del mismo año Caffard consiguió establecer la debida separación etiológica entre las estomati-
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tación de los dientes incisivos en la encía inferior. Ingresó el 29 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

9.º Antonio Guillén Pedraza. Las mismas lesiones de la observación anterior. Ingresó el 29 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

10. Andrés Fresno. Lesión exactamente igual á las consignadas en las dos observaciones precedentes, pero localizadas en la encía superior. Ingresó el 29 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

11. Pedro Herreros Morcillo. Ulceraciones del borde de implantación de los incisivos y caninos en la encía inferior. Ingresó el 29 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

12. Francisco Ferrer. Como el anterior. Ingresó el 28 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

13. José Companchs. Las mismas lesiones. También existen algunas úlceras en la encía superior al nivel del borde de implantación de los incisivos centrales. Ingresó el 28 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

14. José Grau. Como el caso precedente. Ingresó el 28 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

15. José Pérez Escribano. Ulceraciones en la encía inferior al nivel de la implantación de los incisivos, caninos y primeros molares. Ingresó el 28 de diciembre de 1904. Alta curado el 2 de enero de 1905.

16. Agustín Espinosa. Como el caso anterior. Ingresó el 12 de diciembre de 1904. Alta curado el 18 del mismo mes.

17. José Fernández Ojeda. Ulceraciones de ambas encías al nivel de la implantación de los dientes, labio inferior y en la superficie interna de la mejilla izquierda, cerca del último molar. Fiebre, cefalalgia, quebrantamiento. Ingresó el 20 de noviembre. Alta curado el 18 de diciembre.

18. Francisco Lloréns. Ulceraciones de ambas mejillas, de la mucosa del labio inferior y de ambas encías en los puntos de implantación de todos los dientes. Las ulceraciones de las partes laterales de la boca son del tamaño de monedas de dos céntimos y en número de tres: dos en el lado izquierdo y una en el derecho. Síntomas de reacción general, grandes dolores. Ingresó el 25 de noviembre. Alta curado el 21 de diciembre.

Este enfermo sufrió además varios ataques de paludismo durante su permanencia en la clínica. También estuvo molestado durante diez ó doce días por un catarro intestinal agudo.
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19. Pedro García Cervantes. Ulceraciones de las encías superior e inferior en los puntos de implantación de los dientes y muelas. También se descubre una úlcera irregular bastante extensa en la bóveda palatina, comenzando al nivel de los dos incisivos centrales y extendiéndose hasta el primer molar del lado derecho. Síntomas de reacción general poco acentuados. Ingresó el 1.º de diciembre. Alta curado el 21 del mismo mes.

20. José Rodríguez. Caso muy parecido al anterior. Los puntos de inserción de los dientes en ambas encías estaban cubiertos de ulceraciones pultáceas. En la mucosa del labio superior había una pequeña úlcera superficial del tamaño de una lenteja; en la del labio inferior dos del mismo tamaño y una muy grande, próximamente del diámetro de una peseta, en la superficie interior de la mejilla derecha, por encima de la porción de mandíbula correspondiente al último molar y extendiéndose hasta la encía. Fiebre, dolor de cabeza, quebrantamiento, grandes dolores. Comenzó la cura el 2 de diciembre. Alta curado el 21 del mismo mes.

21. José Sánchez Artero. Lesiones muy parecidas á las del caso anterior. No hay ulceraciones de los labios, pero en cambio existen á los dos lados de la superficie interna de ambas mejillas, cerca de los últimos molares superiores y del inferior derecho. Ingresó el 26 de noviembre. Curado el 21 de diciembre.

22. Nicolás Martínez González. Ulceraciones en ambas encías, en los puntos de inserción de todos los dientes. También se observan las mismas lesiones en la bóveda palatina, cerca de la raíz de los incisivos y de los caninos y molares del lado derecho. En el mismo lado de la boca, sobre la mucosa de la mejilla derecha, existen dos úlceras bastante profundas y extensas; una cerca de la comisura labial, redondeada, y cuyo diámetro venía á ser, aproximadamente, el de una moneda de dos reales, y otra irregular, alargada, del tamaño de una almendra, por encima del último molar y confundiéndose con la encía. Síntomas generales muy intensos. Comenzó la cura el 26 de noviembre. Curado el 20 de diciembre.

23. Juan Sevillano Ureña. Forma leve. Ulceraciones en la encia inferior, en los puntos de implantación de los incisivos y caninos y primer molar derecho. Comenzó la cura el 27 de diciembre. Curado el 31.

24. Antonio Sabater. Forma ligera. Ulceraciones superficiales y muy pequeñas al nivel de la inserción de los incisivos superiores. Comenzó el tratamiento el 30 de diciembre. Curado el 1.º de enero.
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25. Mariano Furner. Como el anterior. Comenzó el tratamiento el 4 de febrero y fué dado de alta, curado, el 7 del mismo mes.

26. Francisco Suárez García. Ulceraciones de la cara interna del labio inferior de la mejilla izquierda, cerca del ángulo de la mandíbula, y de todo el borde de ambas encías. Fenómenos generales poco acentuados, á pesar de la extensión de las lesiones locales. Comenzó el tratamiento el 12 de febrero. Curado el 23.

27. José Compañí. Forma leve, limitada á los puntos de inserción de los incisivos y caninos de la mandíbula inferior. Comenzó el tratamiento el 13 de febrero. Curado el 17.

28. Domingo Moreno. Ulceraciones en ambas encías, en los puntos de inserción de todos los dientes. Comenzó el tratamiento el 30 de enero. Curado el 5 de febrero.

29. José Moragas. Ulceraciones poco profundas en los puntos de implantación de los incisivos superiores é incisivos caninos y primeros molares inferiores. Comenzó el tratamiento el 21 de febrero. Curado el 24.

30. Miguel Benedicto. Forma grave, Ulceraciones en ambas encías, en la mejilla derecha y en el labio superior, cerca del surco gingivolabial. Ingresó en el hospital el 1.º de enero. Alta curado el 24 del mismo mes.

31. José Badia. Forma grave análoga á la anterior. Comenzó el tratamiento el 18 de enero. Curado el 25.

32. Manuel Vera. Lesiones muy semejantes á las descritas en la observación 30. Comenzó el tratamiento el 25 de enero. Curado el 4 de febrero.

33. Gabino Rodríguez. Ulceraciones en las dos encías, en los puntos de inserción de todos los dientes, en el labio inferior y en la bóveda palatina, partiendo del borde de la encía. Comenzó el tratamiento el 5 de febrero. Curado el 12.

34. José Guirona. Ulceraciones en ambas encías y en la cara interna de la mejilla derecha. En este último punto existen dos ulceraciones superficiales, pero muy extensas, como monedas de cinco céntimos. Comenzó la cura el 28 de diciembre. Alta el 5 de enero.

35. Sebastián Ortiz Sánchez. Forma leve. Ulceras limitadas á la encía superior al nivel de la raíz de los incisivos. Comenzó la cura el 2 de enero. Curado el 6.

36. Francisco Riart. Ulceraciones en ambas encías, en el labio inferior, cerca del surco gingivolabial y en la mejilla izquierda. Ingresó en el hospital el 30 de diciembre. Alta curado el 9 de enero.
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37. Juan Rodríguez Pinteno. Ulceraciones en ambas encías, cerca de la raíz de los incisivos, caninos y primeros molares. Comenzó la cura el 14 de febrero. Curado el 19.

38. Francisco Román Serrano. Caso análogo al anterior. Ulceraciones en ambas encías, en los puntos de inserción de todos los dientes. Comenzó la cura el 5 de enero. Curado el 10.

39. José Borrás. Ulceraciones en la encía y mejilla derecha, cerca del ángulo de la mandíbula. Comenzó el tratamiento el 6 de enero. Curado el 12.

40. Juan Guaro. Ulceraciones de ambos carrillos, del labio superior, de la bóveda palatina y del borde dentario de las dos encías. Ingresó en la clínica el 29 de diciembre. Curado el 14 de enero.

41. Domingo Milián. Como el anterior. Comenzó el tratamiento el 6 de enero. Curado el 16.

42. José Flores Barraquer. Ulceras de ambas encías, del labio inferior, de la bóveda palatina y de la mejilla derecha. Comenzó la curación el 7 de enero. Alta el 15 del mismo mes.

43. Juan Castillo Apeillo. Ulceraciones de las encías y de la superficie interna de ambas mejillas. Ingresó en la clínica el 10 de diciembre. Alta curado el 19 del mismo mes.

44. José Jiménez Martínez. Ulceraciones de las dos encías, del labio inferior y de la bóveda palatina. Ingresó en la clínica el 29 de enero. Curado el 5 de febrero.

* * *

En resumen, de los 44 enfermos de estomatitis ulceromembranosa sometidos á la medicación antes indicada, 4 curaron en tres días, 7 en cuatro, 7 en cinco, 4 en seis, 2 en siete, 3 en ocho, 3 en nueve, 2 en diez, 1 en once, 1 en doce, 1 en dieciséis, 1 en dieciocho, 1 en diecinueve, 1 en veinte, 1 en veintitrés, 2 en veinticuatro y 1 en veinticinco, veintiséis y veintiocho. Más de la mitad curaron antes del octavo día, sólo 12 pasaron de diez y únicamente 6 llegaron á las tres semanas.

El caso más rebelde tardó en curar veintiocho días, y el término medio de duración entre las 44 observaciones puede calcularse en siete.
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BIBLIOGRAFIA

POR EL DOCTOR

DON SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital Provincial y Hospicio de Madrid.

ESCALA OPTOMÉTRICA, por el Dr. Pongilioni Varela.

El Dr. Pongilioni, de Jeréz, acaba de publicar una escala optométrica, destinada á los médicos generales, que permite apreciar á gran distancia la agudeza visual, diagnosticar la miopía, la hipermetropía, la presbicia, la astenopía muscular, las alteraciones del sentido cromático y el escotoma central.

Esta escala es una fusión de la de Landolt, de la que adopta el optotipo y de la de Presas, que emplea para la medida de la agudeza visual el sistema decimal.

Después de exponer el autor algunas consideraciones generales sobre la luz, las leyes de la reflexión y de la refracción, la graduación de las lentes según el sistema dióptrico, y la determinación del tamaño de la imagen retiniana, entra á definir la agudeza visual.

Para la determinación de ésta adopta como unidad de medida la basada en el sistema métrico decimal, que divide el cuadrante en 100° en vez de 90. De ahí que el grado, en vez de tener 60 minutos y un minuto 60 segundos, tiene 10 décimas de grado centesimal ó 100 centésimas y una décima tiene 10 centésimas. De ahí que el ángulo de 0'02 de grado que adopta el autor y representa por la letra ψ se diferencia muy poco del ángulo de 1'.

En la escala de Pongilioni, el diámetro del optotipo núm. 1 está calculado para ser visto á 5 metros de distancia, por un ojo normal, bajo un ángulo de 5 ψ (una décima de grado centesimal), distinguiéndose la abertura de bordes paralelos ó interrupción del anillo bajo un ángulo de 1 ψ.

El optotipo núm. 1'5, como es vez y media su tamaño, se distinguirá bajo un ángulo de 7'5 ψ, y el número 10, que es 10 veces mayor que el 1, será un ángulo de 50 ψ.

En la escala que examinamos, el autor ha marcado en el optotipo número 10 tres discos con los tres colores fundamentales, rojo, verde y azul, con el fin de averiguar si el individuo cuyo estado funcional del ojo se examina distingue bien los colores, dato de importancia capital cuando se trata de empleados de ferrocarriles.
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Estos discos están sobre fondo negro y pueden verse por un ojo emmétrope á 5 metros. En el centro del optotipo número 10 existe un cartón movible con un agujero estenopéico que permite se aplique sobre éste el centro de los círculos coloreados y sobre la escotadura del optotipo. De esta manera puede verse el color á través del orificio estenopéico y apreciar si las máculas conservan normal su sentido cromático.

En los cuatro ángulos del cuadrado que forma la escala existen la fórmula de la agudeza visual, la manera rápida de averiguarla, la tabla de Donders para la determinación de las lentes biconvexas que necesitan los presbitas emétropes y la equivalencia entre la numeración de las lentes por el sistema antiguo ó de pulgadas y el moderno ó de dioptrías.

En fin, en la explicación de la escala el autor termina con unos versos en los que los renglones, alternativamente rojos y verdes, permiten ser utilizados para descubrir la simulación en aquellos individuos que dicen no ven de un ojo, para lo cual se les hace leer dichos versos con lentes que tengan un cristal verde y otro rojo. Caso de que en estas condiciones el individuo que se examina los pueda leer, puede asegurarse que los ve con ambos ojos, y por tanto, está descubierta la simulación.

Como se ve por esta reseña, la escala optométrica del Dr. Pongilioni reúne las ventajas de la de Landolt y las de la de Presas, llena las necesidades de la clínica mejor que las clásicas de letras y además sirve para determinar las alteraciones del sentido cromático, por todo lo cual la creemos superior á muchas extranjeras que hoy se usan.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 8 de Enero de 1906.

Un caso de cuerpo extraño del esófago. Esofagoscopia. Esofagotomía, por los Dres. Goyanes y Tapia. — El Dr. Tapia: Hace cerca de medio siglo ideó Kussmaul la esofagoscopia. Después, la escuela de Mickulicz, de la cual salieron brillantes propagandistas de este excelente método explorador, la