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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

INCURABILIDAD DEL OZENA
(NOTA CLÍNICA IMPRESIONISTA)
POR EL
DR. D. FRANCISCO RUEDA
Director de la Consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

Hoy, en que la fiebre de investigación corre parejas con el afán de la notoriedad, no es de extrañar que el desfile de novedades sea tan considerable, que apenas si dentro de la esfera de acción de una especialidad, existe tiempo hábil para enterarse de las publicaciones correspondientes. El libro, la monografía y la prensa difunden con tal rapidez el hecho más sencillo que, ejerciendo considerable poder de sugestión sobre la masa, difícilmente la razón serena llega á sustraerse á la influencia de esa imposición casi mecánica. Parece como, si olvidados los principios fundamentales de la ciencia, hubiéramos realizado prodigioso salto atrás, para encontrarnos donde hace un siglo nos hallábamos, es decir, en el dominio de lo milagroso y de lo científicamente inexplicable, como no fuera acudiendo á especiosas y fantásticas teorías casi siempre caprichosas.

Este exordio, un poco alarmante, encuentra su justificación en el espíritu que me guía al emprender la publicación del presente trabajo, en el que, cual moraleja de cuento, condeno los excesos de la especialización médica que, apartándose de la estricta vía científica y los principios fundamentales de la anatomía y fisiología patológicas, establece conclusiones terapéuticas en las que los órganos llegan á ser considerados cual si fueran de gutapercha.

La especialidad oto-rino-laringológica es, seguramente, una de
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No se limita esta atrofia de la mucosa á la extensión de las fosas nasales, sino que, en ocasiones, alcanza á la nasofaringe y mucosa faríngea, así como también á la laringotraqueal, donde en conjunción con las costras fétidas nasales, se presentan también costras adherentes de idéntico aspecto y en tal cantidad, que en algún caso parecía reclamar la estenosis subsiguiente, una traqueotomía inmediata; pero, y esta es circunstancia de valor para juzgar del mérito de la teoría parasitaria, sin ofrecer los caracteres de fetidez propia de la secreción nasal.

Sin duda que también las lesiones de la mucosa se extienden por la trompa hasta el oído medio, y por el conducto nasal hasta el saco lagrimal, cuando vemos la frecuencia de lesiones auriculares y de las vías lagrimales coexistiendo con los del ozena; pero no conociendo estudios histológicos ni bacteriológicos precisos dentro de este terreno, no podemos darle al hecho otro valor que el de un simple concepto clínico.

La mucosa atrofiada hasta el extremo de quedar perfecto los menores relieves óseos, está como infiltrada de células redondas en degeneración granulograsosa, y su epitelio, que en estado fisiológico es cilíndrico y vibrátil, se convierte en plano y estratificado y cornificado en la superficie, ofreciendo á trozos el aspecto de chapas lenoplásicas. Las glándulas así arracimadas como tubulares, han desaparecido en grados diferentes, lo mismo que también se provoca la ruina de las células olfatorias, y consiguientemente la desaparición del olfato. Con los progresos del padecimiento, desaparecen las células redondas propias del estado flojístico, quedando sólo el tejido conjuntivo, que todo lo llena, ofreciendo ya esta mucosa más bien el aspecto de una serosa.

Pero el hecho de valor que demuestra no ser el ozena ni enfermedad parasitaria ni una flojística propia de la mucosa de Schneider, es el de la atrofia evidente de las estructuras óseas que comprende la armazón de las fosas nasales, conformándonos por el momento con admitir esta limitación, que si se llevarse más lejos la investigación, tenemos el presentimiento de que se encontrarían modificaciones en el esqueleto craneal, sin relación con las fosas nasales.

Los huesos propios de la nariz, más cortos y estrechos, vienen á unirse en la línea media bajo un ángulo más obtuso del necesario para la formación de una línea dorsal conveniente, de donde resulta la característica nariz chata, que en todos los países y razas
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estudiadas viene á ser especie de estigma del ozena. Los cornetes inferiores, más cortos, de menor altura, más delgados, atravesados á veces de lagunas óseas, de bordes carcomidos, llegan en ciertos casos á ser constituidos exclusivamente por una simple arista. Idéntico fenómeno se realiza con el cornete medioque, reducido á mínima expresión, deja amplia rima olfatoria, por la que inspeccionamos con toda libertad la entrada del seno esfenoidal. Existe, además, en este terreno un hecho que tiene significación, porque aparta la imaginación de la pared externa de la fosa nasal, donde por hábito sin duda nos dirigimos siempre, y es el acortamiento del tabique correspondiente á un estado atrófico del vomer, según han demostrado las numerosas mediciones de Hofmann.

De todas estas atrofias es de donde resulta la extraordinaria capacidad de las fosas nasales del ozenoso y también los diámetros enormes de su nasofaringe.

Del estudio de la secreción característica del ozena, que llega á constituir agrupaciones de masas costrosas enormes y horriblemente fétidas, pero con una fetidez sui generis incomparable, capaz de ocasionar en el observador palidez facial, náuseas, salivación y sensación vertiginosa, se desprenden algunas nociones respecto á lo que puede ser considerado como primario y lo que debe ser tenido como posterior en la evolución de los fenómenos.

Investigaciones que E. Fränkel realizó el año 1882, y que son de comprobación diaria en la clínica, demuestran que la secreción del ozena extraída en las dos primeras horas de su producción es clara, de reacción neutra y nada fétida, para ser más tarde, á las cuatro y á las seis horas, turbia, amarillenta, de aspecto purulento, de reacción alcalina, fuertemente fétida y abundante en microbios. Ya entonces el mismo E. Fränkel hizo inútiles ensayos para realizar la transmisión por inoculación al perro, y probó, por la inyección de materiales en la cámara anterior del ojo, la escasa septicidad de la secreción obtenida en las dos primeras horas y el gran poder de infección de la correspondiente á la cuarta y sexta hora.

En las acumulaciones costrosas del ozena es donde se han estudiado por autores diferentes los parásitos que vienen siendo incriminados como causantes del padecimiento, sin que debamos hacer mención, aunque sólo por la sugestiva resonancia que alcanzaron, más que del bacilo descrito por Löwenberg y del famoso bacillus mucosus descrito por Abel en 1893, que sería el causante así de las lesiones atróficas, como de la fetidez, por más que ni resulta ino-
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culable, ni la secreción reciente es fétida, ni los cultivos desprenden olor alguno, siendo un hecho digno de ser tenido en cuenta que el microbio en cuestión, cualquiera que fuese, no se encuentra en la trama del tejido de la pituitaria y sí tan sólo en el producto secretorio acumulado en la superficie.

Si detrás de esto examinamos las teorías patogénicas, nos encontramos con un verdadero caos en que sin duda el capricho ha imperado, pues que ninguno vió más que un lado del problema, y se procedió despreciando los datos de valor que la clínica corriente y vulgar pone de manifesto, sin comprender que para fundamentar algo sólido hacía falta un estudio más completo e intencional sobre los datos etiológicos, escudriñando con particular atención los de la herencia patológica, y también sobre la anatomía patológica, que en el estado actual aparece limitada á la pituitaria, y la parasitología de la afección, cuando se me antoja que debe extenderse al organismo todo, á la manera como se ha realizado, por ejemplo, para la sífilis hereditaria.

De otra parte, existe en la historia de este padecimiento el hecho de sernos desconocida su marcha, pues nadie ha observado en el mismo sujeto la enfermedad desde el principio hasta el fin, siendo ésta la razón de las diferencias que aparecen en los autores que han edificado una teoría patogénica sobre los datos que la anatomía patológica les suministra.

Los que han considerado la rinitis atrófica como la última fase de regresión de una hipertrofia de la mucosa, y también los que en ella han visto las consecuencias de la marcha crónica de una rinitis purulenta, seguramente que han partido de un punto de vista teórico en el que no es posible negar la posibilidad de esta evolución anatomiopatológica, pero han olvidado las circunstancias etiológicas que llevamos mencionadas y que haciendo posible en unos casos mejor que en otros esta posible evolución, dominan, por lo tanto, el cuadro clínico.

La teoría de Zaufal, según la que una gran amplitud de las fosas nasales sería la causa de la estancación de los productos segregados por la escasa fuerza expulsiva que el aire expirado puede alcanzar, y de aquí derivarse todos los fenómenos del ozena, viene á confundir lastimosamente el efecto con la causa y está en desacuerdo evidente con los datos anatómicos positivos aducidos por Zuckerkandl, según los que, en 252 cráneos de individuos jóvenes, nunca se encontró la atrofia congénita de los cornetes. Es intere-
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sante fijar la atención sobre esta teoría puramente mecánica del ozena, porque podría servir para dar una razón aparente á la modernísima secta de los que pretenden encontrar en las inyecciones submucosas de parafina el desideratum del tratamiento curativo del ozena, y que no pudiendo ver en ellas un efecto vital cualquiera, podrían explicar sus pretendidos resultados por el estrechamiento de las fosas nasales que procuran.

La teoría parasitaria, llámese el microbio de Loevenberg, de Abel, ó aceptemos el que tan sugestivamente nos presenta el doctor Pérez (de Buenos Aires), bajo el nombre de coco bacillus fetidus ozenae, no resiste al más superficial examen siguiendo la lógica de los hechos. Si el ozena es enfermedad parasitaria, ¿por qué es más frecuente en las mujeres? ¿Por qué se da con excesiva mayor frecuencia en las personas chatas? ¿Por qué no es inoculable? ¿Por qué no es contagioso?

Es evidente que si la rinitis atrófica fétida fuese el producto de la germinación y desarrollo de un parásito sobre la pituitaria, se daría con frecuencia el caso de su transmisión accidental dentro de las clínicas de rinología, pues suponiendo que fuera preciso un estado patológico previo de la mucosa para la posibilidad de inoculación, ningún terreno más abonado para la experiencia que una clínica de la especialidad. Y, en verdad, accidente semejante no ha sido señalado por ningún observador.

¿Qué valor puede concederse á los experimentos del Dr. Pérez, quien por medio de la inyección de un cultivo puro de su bacillus phætidus, provoca en la pituitaria del conejo las lesiones características del ozena? Semejante resultado, hasta la fecha no comprobado por otros observadores, obliga al silencio de la crítica confesando ingénuamente que si se confirmase, modificaría radicalmente mis ideas sobre la materia, pero no se confirmará.

Existe, en verdad, una teoría neurotrófica que apenas si encuentra mención en los autores y parece tener muy escaso crédito entre los especialistas, sin duda por el escaso horizonte que descubre para la intervención directa del práctico en el tratamiento, y que, sin embargo, es lo que se atrae todas mis simpatías, aunque confesando que no está edificada sobre un análisis riguroso de hechos comprobados.

He venido á ser partidario de esta teoría: de un lado, por la insuficiencia y el absurdo que en los demás salta á la vista, y de otro lado, por la existencia indudable del tipo ozenoso, tal como he ve-
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nido retratándole con sus caracteres y estigmas degenerativos individuales y de familia.

Insistir sobre esta materia fuera agitarse en el vacío, faltándonos todos los elementos para una demostración á lo moderno, con todas las circunstancias de buena ley, pero estamos convencidos que no faltarán observadores más sagaces y experimentadores que lleguen á probar la verdad de lo que apuntamos.

RESULTADOS TERAPÉUTICOS EN EL OZENA.—No hemos de pasar revista al tratamiento de esta enfermedad, pues sería una labor impropia de este lugar, contentándonos para nuestra finalidad con llamar la atención sobre lo que aparece más saliente en la cuestión.

¿Qué nos enseña la historia de esta enfermedad desde el punto de vista que tratamos? Hasta la fecha podemos asegurar que faltos de un horizonte racional, han procedido los prácticos al tanteo, dando palo de ciego que algunos ilusos mal aconsejados creyeron dar en el blanco, viniendo pronto la experiencia de los demás á destruir inocentes ilusiones.

Los tratamientos generales que con una tendencia de tonificación orgánica fueron de siempre instituídos al lado de los múltiples remedios que con un fin de antisepsia local fueron recomendados bajo formas de aplicación tópica diferente; en todo caso, á pesar de lo científico de sus fundamentos, trajo bien pronto el desaliento en el médico y el paciente, que sólo consiguieron paliar el mal después de tenaz lucha.

Muy conforme estoy con el criterio de la tonificación orgánica, porque está completamente de acuerdo con la idea que de la rinitis atrófica tengo; mas considero que existe una variante en este concepto que explica perfectamente la ineficacia de tal sistema terapéutico, y es que aun considerando al ozena como un estigma de degeneración que ataca el neurotrofismo de determinadas regiones orgánicas, tenemos que admitir que se trata de un proceso fisiopatológico en algún modo específico que no podemos explicar por lo mismo que desconocemos su esencia, pero que, en cierto modo, podemos comparar á la manera de proceder de las manifestaciones de la sífilis hereditaria tardía en la que, aun sin que un organismo determinado ofrezca en su desenvolvimiento lesiones marcadas de naturaleza sífilítica, sin embargo, lleva consigo la modificación específica en cuestión que, más tarde, hará su aparición; y cosa curiosa: lo hará también en épocas determinadas de la existencia, lo mismo que acontece en el ozena.
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De modo que para obtener éxito con un tratamiento general, sería preciso, no sólo orientar la existencia del paciente en las mejores condiciones para levantar la mejoría de las fuerzas radicales orgánicas, sino también encontrar, como para la sífilis, el agente específico que fuera capaz de prevenir el desenvolvimiento posterior de las lesiones características del ozena, supuesto el diagnóstico previo del tipo ozenoso; pues a fortiori tengo que admitir que, una vez declarada la rinitis atrófica, no habrá medio alguno capaz de regenerar las estructuras destruidas. Y esto, que siempre fueron verdades de Perogrullo, es lastimoso tenerlas que poner en letra de imprenta, cual si se tratase de la piedra filosofal.

El agente terapéutico específico, ó que aludimos, no se ha encontrado ni se encontrará; pues sería necesario llevar su acción más allá del momento de la concepción, y no creo que la humanidad llegue nunca á preocuparse seriamente de la prole que pueda engendrar.

Si se pasa revista á los medios tópicos que se vienen empleando, pronto se nota que la preocupación dominante ha sido expulsar á cualquier precio todos los productos patológicos acumulados en las fosas nasales, y neutralizar en lo posible la fetidez propia de la enfermedad. Para esto, las irrigaciones de abundante líquido con los múltiples agentes que la química pone á nuestra disposición, llenan un papel de utilidad incontestable, con la condición de que el desdichado paciente precisa tener la cánula todo el día metida en la nariz.

¿Para qué hemos de decir que esto para nada influye sobre la evolución de la lesión? ¡Cuántos tratamientos se han preconizado como eminentemente curativos! Cuando esto ocurre en medicina, mala señal es para el enfermo.

Los que en su tiempo, en el comienzo de mi carrera de especialista, fueron famosos tapones de Gotstein, y que, á mi modo de ver, ha sido una de las más felices tentativas de tratamiento, no tuvieron otro éxito que el de una eficaz paliación de los síntomas más molestos. La colocación en las fosas nasales de un tapón empapado en glicerina yodada, tenía por efecto el arrastre mecánico de las costras ozenosas en el momento de retirarle, más la ventaja indudable de la abundante secreción de serosidad que las irritaciones mecánica y química originaban, y cuya consecuencia lógica era favorecer el desprendimiento de las costras y su expulsión. ¡Pero era necesario seguir eternamente con los tapones!
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Mucho más efectivo encuentro para este fin el empleo del masaje de la mucosa, con ó sin aparatos. Desde que se introdujo esta práctica en rinología para tratar diferentes lesiones, encontré que convenía cómo anillo al dedo para el tratamiento de los pobres ozenosos, considerándola inútil para todo lo demás. Un estilette, terminado por un extremo en un pequeño abultamiento, sobre el que se arrolla un trozo de algodón hidrófilo que mojamos en glicerina yodada; y ya está dispuesto todo el instrumental necesario, que puede manejar el mismo paciente. ¿Para qué el uso de los diferentes aparatos vibradores que se han ideado? Evidentemente, con este procedimiento terapéutico no podemos conseguir otro efecto útil que el de provocar en la mucosa un aflújo mayor de sangre y una trasudación de serosidad que se producirá en toda la extensión de la zona sobre que la frotación se hubiera ejercido, y, en verdad, para lograr esto no hay mejor instrumento que la mano del mismo paciente armada con el estilette en cuestión y adiestrada por el especialista. Esta práctica, ejecutada á diario y después de abundante irrigación nasal detersiva y antiséptica, me ha proporcionado los mejores resultados; dentro, por supuesto, del sistema paliativo. Siempre me acogeré á ella mientras los innovadores no me enseñen algo mejor de lo que llevan ideado hasta la fecha.

La causticación galvánica, que sin duda es un medio empírico que demuestra la falta de orientación, podrá en rigor acelerar, por la provocación de numerosas cicatrices, la evolución final esclerosante del padecimiento, pero sería á costa de convertir el interior de las fosas nasales en una extensa cicatriz, y nos parece un triste remedio cuyos inconvenientes no precisamos enumerar.

La electrolisis intersticial cúprica, con la que algún notable especialista llegó á curar hasta el ¡99 por 100! (no me explico por qué no se curaba el otro desgraciado), no merece figurar más que en la línea de un agente irritativo cualquiera que durante la época de su acción provoca una fluxión activa y una trasudación de serosidad que facilita el arrastre de las costras y simula el moco normal. Ya la experiencia ha juzgado y condenado este método al olvido.

¿Qué diremos de la famosa idea que hace unos pocos años tuvieron Belfanti y Bella Vedova, pretendiendo curar el ozena con la inyección del suero antídiftérico? Fundábase el método en una supuesta semejanza existente entre el supuesto bacillus mucosus del ozena y el bacilo diftérico, ejerciendo tal influencia sugestiva sobre las imaginaciones predispuestas, que se ensayó por todas partes
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¡Y se publicaron muchas curaciones! Decían que las costras del ozena se desprendían más fácilmente y que se restablecía la secreción de un moco normal, pero desgraciadamente se comprobó que también parecía suceder esto mismo con la inyección de un suero fisiológico y que el efecto era transitorio. No necesitamos esforzar la crítica para condenar el método, pues él solo se condena.

Finalmente, llegamos á las inyecciones submucosas de parafina, método de actualidad que bautizaron Moure y Brindel, que ha ensalzado tanto Broekaelr y que algunos pocos especialistas pregonan por todos los países como el remedio por excelencia.

En diferentes ocasiones me he ocupado, en la sección de este periódico titulada Revista de otorinolaringología, en criticar semejante procedimiento terapéutico, aunque ligeramente, dado el carácter de información breve que reviste tal sección, aprovechando ahora la oportunidad para dar alguna mayor extensión á la crítica, no porque no esté bien convencido de que el tiempo acabará muy pronto con tal método, sino por darle la importancia de cuestión palpitante.

Suponiendo que la inyección submucosa de parafina esté informada por una idea teórica cualquiera, ¿cuál puede ser ésta? Seguramente que se encuentra en correspondencia con la vieja teoría de Zaufal, según la que todo el padecimiento estaría pendiente de la extraordinaria amplitud de las fosas nasales. Según este criterio, la parafina vendría á ser un almohadillado, un relleno, que, estrechando el calibre de las fosas nasales, facilitaría, por la mayor velocidad y mayor roce de la corriente expiratoria, la expulsión de las costras ozenosas.

Tal teoría, podemos decir, recordando al poeta, que ella sola se alaba y no es menester alabarla. La supuesta importancia patológica de la amplia dilatación de las fosas nasales, es una pura inocencia, pues que toma nada menos que el efecto por la causa, y el suponer que las mucosidades quedan estancadas en las fosas nasales por efecto de la mayor amplitud, es olvidar la fisiología que nos enseña de qué modo en un conducto tan amplio como el traqueal y en condiciones tan opuestas á la gravedad, camina sin embargo la mucosidad á lo largo de sus paredes hasta las zonas superiores. No podemos rechazar la fuerza vital que lleva aparejada esa vis a tergo que impulsa una secreción hacia el exterior, poniéndose á su servicio el epitelio ciliar, agente poderoso de esta locomoción.
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Tengamos una mucosa sana y la mucosidad no se estancará por amplia que sea la fosa. ¿No vemos esas extensas destrucciones del tabique nasal que de las dos fosas nasales hacen una extensa cloaca, y sin embargo, el ozena no se desarrolla, ni se forman las costras, ni hay dificultad para la expulsión de la mucosidad? ¿No vemos, por otra parte, cómo en ciertas rinitis hipertróficas, en que la rima respiratoria resulta estrechada, de qué manera el sujeto se ve obligado á sonarse á la inversa, es decir, hacia la faringe, para poder desembarazar sus fosas nasales? Esto quiere decir que la estrechez de la fosa, más que facilidad, constituye una dificultad para la limpieza, porque se opone al juego fisiológico de la vis a tergo de la secreción.

¿Podrían las inyecciones de parafina originar en la mucosa algún proceso vital de regeneración? Aun dentro de lo absurdo, pues la parafina está demostrado que si sirve como materia protética, es por su absoluta inocuidad y por no ejercer influencia alguna sobre los tejidos podríamos conservar alguna ilusión si en el ozena se tratase de simples modificaciones, de textura que pudieran ser influidas, pero en realidad se trata de la supresión de ciertos elementos necesarios al juego fisiológico de la mucosa, como son, las glándulas y el epitelio vibrátil y los demás elementos que no he de volver á repetir, y es claro que necesitarían ser formados de nueva planta. ¿Puede tener la parafina este poder? Las investigaciones histológicas llevadas á cabo hasta la fecha tienen demostrado que alrededor de la parafina inyectada se forma una cápsula de naturaleza conjuntiva que conduce al enquistamiento. Ciertas células redondas que describe Brekært en la mucosa afectada de ozena, que ha sufrido una inyección parafinada y que considera como un signo de una neoformación, cual si se iniciase un renacimiento de estructuras muertas, existen en todas las mucosas afectadas de rinitis atrófica y son elementos en vías de degeneración y destrucción.

De manera que la parafina sólo puede engendrar un trabajo de encapsulamiento, y por lo tanto, opuesto á todo lo que representa vitalidad.

Y con esto consideramos terminado un trabajo que no debía haber empezado, pues sólo está llamado á demostrar que la mano cerrada se llama puño.