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al interior del cerebro; los gérmenes sépticos, para llegar á él, aprovechan caminos ya formados, como son las venas, los espacios linfáticos perivasculares, y según Macewen (1), también las arterias; inflamados, trombosados esos vasos, las partículas sépticas desprendidas serán arrastradas bien en dirección de la corriente sanguínea cuando son las arterias, ó bien por una corriente retrógrada cuando son las venas, á una distancia más ó menos grande, según el tamaño del trombus y el calibre del vaso que lo conduce; ahora bien, todos los vasos que desde la pía se dirigen al cerebro ó que desde éste se dirigen á aquélla, se dividen en medulares y corticales; éstos se resuelven en las circunvoluciones, aquéllos penetran en la substancia blanca á una profundidad de 4 ó 5 centímetros; cuando los primeros son los trombosados, el absceso se formará á muy poca profundidad y estará separado de la superficie, como dice Korner (2), por una lámina de substancia cerebral, de pocos milímetros de espesor, pero cuando los trombosados son los medulares por la razón dicha, el absceso se formará en la substancia blanca y á una profundidad de 4 ó 5 centímetros. Es necesario, sin embargo, guardarse de dar demasiada importancia á estos datos deducidos de hechos anatómicos, porque un absceso desarrollado á esa profundidad puede en su crecimiento excéntrico aproximarse á la superficie del cerebro y encontrarnos entonces en las mismas condiciones que en el caso anterior.

Sea de ello lo que quiera, claro está que en presencia de esos casos la vía mastoidea puede no ser ya el camino ni más cierto ni más seguro; empezaremos por la trepanación de las cavidades auriculares si la creemos indicada, pero la abertura del cráneo la practicaremos en el punto más inmediato á la región del cerebro en la cual hayamos diagnosticado la existencia del absceso. Si tenemos en cuenta que este diagnóstico muchas veces es problemático, comprenderemos fácilmente la necesidad de recurrir sucesivamente á los dos procedimientos cuando el puesto en práctica no nos haya dado resultado.

En vista de estas consideraciones, ¿qué camino debíamos escoger en nuestro enfermo? Por las razones siguientes, nos decidimos por la vía craneal. El dolor fijo y circunscrito en la fosa temporal y que unido á la falta de trastornos en el lenguaje, nos hacían presumir

(1) Pyogenie Infective disease of the Brand and Spinal Cord.
(2) Die Otitischen Erkrankungen des Hirns der Hirnbänte und der Blutleiter.
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que el absceso estaba situado por delante de la base del lóbulo temporal; el estado comatoso del enfermo, en el cual sería peligroso la conmoción producida por los golpes de martillo necesarios para hacer la trepanación de la mastoide, y por último, por creer ésta innecesaria, como el curso ulterior del padecimiento lo ha venido á demostrar. Por otra parte, hemos admitido entre el proceso auricular y el absceso cerebral una meningitis circunscrita, y como consecuencia de ella, una paresia del motor ocular externo del lado izquierdo; esto nos indicaba que el camino seguido por la infección era al través de la pared superior de la caja ó la de la trompa de Eustaquio. No hay inconveniente en llegar en nuestras exploraciones á esas profundidades cuando al término de ellas podamos dar fácil salida á la supuración; pero como esto, por lo expuesto, no era probable, renunciamos por esta razón más al método transmastoiideo y optamos por el craneal.

Ya se ha visto por la historia clínica el resultado de nuestro proceder; el absceso estaba situado más hacia atrás y arriba del sitio donde nosotros lo habíamos buscado. Parece esto, á primera vista, hablar en favor del método mastoideo, pero basta reflexionar un momento sobre los detalles de la operación para desechar tal idea; en ambos casos nuestra situación habría sido igual, porque si para encontrar el absceso desde el punto por nosotros elegido era preciso prolongar hacia atrás y arriba la abertura de la trepanación hecha, en cambio, siguiendo aquel método nos hubiéramos visto obligados á prolongarla muy hacia arriba; en los dos casos el punto de partida estaba lejos, aunque en diferentes direcciones del sitio del absceso; creo que el camino elegido era bueno, y sin duda alguna nos hubiera dado resultado si este diagnóstico hubiese sido verdad. Los dos datos que nos sirvieron de guía en nuestra terapéutica, uno no ha resultado cierto, el otro lo interpretamos mal; el dolor fijo y circunscrito en la fosa temporal no ha tenido en este caso la importancia diagnóstica que para la localización del absceso le han querido dar algunos autores, y en cuanto á la falta de trastornos del lenguaje, no enjuiciamos con la debida exactitud; es cierto que el centro de Wernicke estaba intacto, pero de este hecho no debimos deducir desde luego que el absceso estaba situado por delante de la extremidad posterior de la primera y segunda circunvolución temporal, puesto que lo mismo podía estar por dentro ó por encima de él, que es lo que probablemente sucedía en nuestro enfermo.

Una vez practicada la abertura del cráneo aconsejan unos, ex-
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plorar el cerebro al través de la dura madre intacta, por medio de la jeringa de Pravaz ó con otro trócar, en tanto que otros inciden desde luego dicha membrana practicando la exploración con el bisturí. Esta diferente manera de proceder creo que no tiene la importancia suficiente para ser motivo de grandes discusiones; á mi juicio, la cuestión está resuelta; si á las punciones con la aspiración consiguiente por medio de la jeringa de Pravaz como medio de diagnóstico, no se le puede dar gran valor, resultará que nuestra conducta terapéutica nunca podrá ajustarse á los resultados negativos que de ellas obtengamos, más que en casos determinados. El calibre de la aguja de Pravaz es sumamente reducido, y debido á esta circunstancia puede fácilmente obstruirse al atravesar la sustancia cerebral ó cuando el pus sea muy espeso. ¿Vamos, por consiguiente, á dar por bien explorada una zona cerebral cuando después de varias punciones obtengamos un resultado negativo? Indudablemente que no. Una vez me ha sucedido ver salir el pus al través de una punción hecha con el bisturí, después que la misma región del cerebro había sido ya explorada inútilmente con la aguja de Pravaz. Podemos provisionalmente contentarnos con ellas cuando en el curso de una supuración aguda ó crónica nos encontramos con síntomas vagos é indeterminados de irritación cerebral y en los cuales, al practicar la trepanación, nos encontramos cariosas las paredes que separan las cavidades auriculares de la masa encefálica; pero esto, como se comprenderá, no es más que un compás de espera, es la terapéutica aconsejada por la experiencia de que aquellos síntomas muchas veces desaparecen, una vez extirpado el foco del mal; pero desde el momento que esos síntomas vagos é indeterminados vayan acentuándose cada vez más ó que se presenten otros que hagan probable el diagnóstico de absceso cerebral, entonces no debemos contentarnos sólo con lo hecho, sino que después de incindida la dura madre, practicaremos con el bisturí las punciones ó incisiones que juzguemos necesarias. Siempre en estos casos debemos extremar las reglas de asepsia y antisepsia y tener siempre presente que operamos en la inmediación del foco séptico auricular y que el peligro de la infección de la pía es grande cuando esta membrana la hemos puesto al descubierto; pero conjurado este peligro, las punciones é incisiones exploradoras sobre el cerebro no tienen gravedad; yo por mi parte no he tenido que lamentar accidente alguno. Recientemente he visto practicar al hábil cirujano de este hospital, el Dr. López Carmona, punciones repetidas con la
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DEL PALUDISMO REBELDE
POR EL AZUL DE METILENO
POR EL
DR. D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

Hace ya algún tiempo que dimos á conocer una observación muy interesante de paludismo crónico curado con el azul de metileno; más recientemente y con motivo de una grave epidemia de la misma enfermedad desarrollada entre las tropas de la guarnición de Melilla, desde septiembre á diciembre de 1904, hemos tenido ocasión de hacer uso de la referida droga en gran número de enfermos palúdicos refractarios á la quinina, consiguiendo, en la inmensa mayoría de los casos, resultados verdaderamente notables.

Al comenzar el trabajo de que acabamos de hacer mérito, y con objeto de justificar el empleo de un medicamento tan poco generalizado entre nosotros, á pesar de su indiscutible valor práctico y de sus múltiples aplicaciones, dimos cuenta de los estudios y ensayos clínicos de Guttman, Moncorvo, Osver, Thager, Marsahal, German Sée, etc., etc., pero á estos importantes testimonios hay que añadir ahora los de Schegoloff, Boinet, Trintignain, Bouirdillon y Dombrowsky.

El primero de dichos profesores publica una historia de extraordinario valor científico, pues con ella sola basta para demostrar que el agente medicamentoso de que tratamos, no sólo desenvuelve efectos antipalúdicos tan acentuados como los de la quinina y el arsé-
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ras durante seis, ocho y hasta diez días consecutivos, nunca hemos podido observar el más leve trastorno que con razón pudiera atribuirse á la influencia del medicamento. La tolerancia fué siempre perfecta; cuando existían desórdenes gastro-intestinales causados por la quinina, no tardaban en desaparecer espontáneamente sin otro tratamiento que la supresión de esta última droga, y en los dos ó tres casos en que hubo al principio de la medicación por el pioc-tanino ligero tenesmo del cuello de la vejiga, no fué necesario hacer uso de ninguna terapéutica especial para combatirlo, ni siquiera fué preciso recurrir á la mezcla del azul de metileno con pequeñas cantidades de nuez moscada, según aconsejan muchos autores, pues la referida molestia desapareció por sí sola á los dos ó tres días.

Se trata, pues, de un remedio muy útil, desprovisto por completo de inconvenientes, dotado de una acción antipalúdica tan constante y acentuada como la que todos reconocemos en la quinina, y que puede prestarnos extraordinarios servicios cuando este último alcaloide resulta poco eficaz ó mal tolerado.

Conste, sin embargo, que una vez suspendida la administración del remedio, pueden presentarse nuevas reinfecciones, como sucede con todos los demás medicamentos antipalúdicos conocidos hasta hoy. El azul de metileno destruye de una manera casi infalible el hematozoario de Laveran; desenvuelve también una acción preventiva de las más marcadas, cuando se sigue administrando en pequeñas dosis, aunque sea por largo tiempo; pero no confiere la inmunidad para nuevos ataques en cuanto desaparece de la sangre. Verdad es que esto mismo sucede con la quinina, y que pretender otra cosa, sería un absurdo.
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REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL DOCTOR
DON SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital Provincial y Hospicio de Madrid.

SUMARIO: I. Los rayos de radio y la visión.—II. Cefalalgia y otras neurosis que tienen como causa el esfuerzo ocular por vicio de refracción.—III. Tenotomía de los cuatro músculos rectos, seguida de tatuaje de la córnea.—IV. Asepsia ocular.—V. Estudio sobre el glioma de la retina.

I. E. S. London ha practicado, con la ayuda de los rayos de Becquerel, dos clases de experimentos visuales, esencialmente diferentes y que importa distinguir claramente, pues de lo contrario puede surgir confusión en el espíritu y dar á entender que un tratamiento por los efluvios del radio podría dar vista á los ciegos.

En primer lugar, London se ocupa de las apariencias visuales que surgen en los ojos expuestos directamente á los rayos en cuestión. Confirma lo que han dicho otros autores, especialmente que dichas apariencias no se presentan sino en ojos adaptados á la obscuridad, faltan cuando no hay percepción luminosa, parecen debidas á las fluorescencias provocadas por los rayos en el cristalino, y sobre todo en la retina; en fin, los rayos en cuestión no aumentan la agudeza visual estudiada á la luz del día.

Después London describe los resultados obtenidos en los ciegos de nacimiento de la manera siguiente: Es de notar desde luego que los ciegos (dos atrofias bilaterales de los nervios ópticos y un leucoma adherente doble), tenían percepción luminosa y hasta podían distinguir los movimientos de la mano; tenian, pues, una localización visual, pero muy rudimentaria.

Se coloca un trasparente cubierto de una capa fosforescente y se ilumina por el dorso por medio de los rayos de Becquerel, aproximando más ó menos una caja que contiene radio. En seguida (operando siempre en la obscuridad) se ve delante del trasparente una mancha fosforescente y los ciegos en cuestión la ven con más ó menos claridad.

El autor coloca sobre la superficie fosforescente estrías opacas verticales, horizontales, curvas, etc., que los ciegos llegan á reconocer. Después pasa letras y palabras enteras y el ciego aprende
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a leer. Les hace ver también la forma de objetos usuales diversos. Sobre una placa de mica, superpuesta al trasparente, el ciego aprende á dibujar y á escribir.

Es de notar que en estos experimentos no se trata ya de la acción de los rayos de radio sobre el ojo, sino de la visibilidad de siluetas obscuras sobre un fondo que emite uniformemente rayos fluorescentes. Estos experimentos son comparables á los de Heller que busca la iluminación más favorable del día para que individuos casi ciegos vean siluetas de los objetos.

Los experimentos de London son interesantes bajo un punto de vista no revelado por el autor. Se coloca siempre en condiciones que adaptan el ojo á una débil iluminación y la visión que se pone en evidencia parece ser la de los bastoncitos. Sería de averiguar si en los ciegos de esta clase no existiría ausencia completa de la visión de los conos y conservación parcial de la de los bastoncitos. (Archives d'Ophtalmologie, enero 1905).

II. Snell ha publicado un trabajo haciendo notar que en ciertos casos de jaqueca la corrección de los defectos de refracción es suficiente para obtener su desaparición. Sin embargo, la cefalalgia que provocan los vicios de refracción es diferente de la verdadera hemi-cránea. El dolor aparece en la frente, encima de los ojos, limitado á la región supra-orbitaria. Puede también presentarse en la región temporal ó en la raíz de la nariz. El dolor puede ser paroxístico ó contuso; generalmente es bilateral, pero puede ser de un sólo lado. En este caso puede ser considerado como una simple neuralgia, sobre todo si afecta á un sólo ojo.

La cefalalgia unilateral es con frecuencia de origen astigmático y asienta en el vértice. Algunas veces el dolor llega al occipucio.

En los niños, el parpadeo y los guiños desaparecen á menudo cuando se corrigen los vicios de refracción. Los vómitos y las náuseas son síntomas frecuentes.

El análisis de 300 casos da los siguientes resultados: astigmatismo hipermetrópico, 43'3 por 100; hipermetropía, 34'3 por 100; astigmatismo miópico, 11'3 por 100; astigmatismo mixto, 3'6 por 100; y miopía, 1'3 por 100.

El autor, basándose en sus observaciones, formula las siguientes conclusiones:

1.a El esfuerzo ocular por alteración de la refracción es la causa de un gran número de cefalalgias.

2.a Se observan otras neurosis asociadas á la cefalalgia, á saber:
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depresión mental, náuseas, indigestiones, vómitos, anosmia, aturdimiento, movimientos coreiformes de los párpados, cara, etc.

3.a Los fenómenos dolorosos y demás alteraciones desaparecen después de la corrección de la refracción, examinada con el mayor cuidado.

4.a Para estos exámenes es menester usar un midriásico.

5.a A menudo el enfermo no se queja de la vista.

6.a La ametropía es con frecuencia de pequeño grado, 61'2 por 100; en los casos del autor han sido corregidos por un cilindro de 0'75 dioptrías y por debajo.

7.a Un cilindro de 0'25 dioptrías puede ser de gran valor.

8.a La anisometropía es frecuente.

9.a En algunos casos existe insuficiencia muscular, necesitando el empleo de prismas. (La clinique ophtalmologique, núm. 14, 1904).

III. El Dr. Trousseau ha practicado la tenotomía de los cuatro músculos rectos, seguida de tatuaje, con el fin de llenar una indicación estética. Se trataba de una joven de dieciocho años que deseaba casarse y cuyo ojo izquierdo estaba atrofiado á causa de una oftalmia purulenta; se encontraba dicho ojo reducido á la mitad próximamente de su volumen normal; no existía córnea, la cual se encontraba sustituida por un tejido cicatricial blanquecino. El párpado superior estaba caído y la abertura palpebral muy reducida; el borde ciliar de este párpado carecía de pestañas.

La enferma deseaba se la hiciera una enucleación que le permitiese la protesis. El Dr. Trousseau la expuso los inconvenientes de dicha operación, la necesidad de llevar siempre un ojo de cristal, y el peligro de que esta circunstancia pudiera repugnar á su prometido, y la propuso la tenotomía de los músculos rectos seguida de tatuaje; operación que en un caso análogo al suyo había dado buen resultado á Wecker.

El Dr. Trousseau hizo la sección de los cuatro rectos en una sesión, la que permitió al globo atrófico hacer eminencia hacia adelante, y así parecer más voluminoso. Tuvo cuidado de desbridar la cápsula, se abstuvo de hacer sutura y aplicó una cura aséptica. Al mes de la intervención, cuando se mira á la paciente á la distancia de 1'50 metros, parece que su ojo tiene el volumen normal, pero el leucoma la da un aspecto desagradable.

Antes de hacer el tatuaje practicó una cantoplastia, con cuya operación la abertura palpebral quedó idéntica á la del lado opuesto. Sabido es que la extensión y la forma de la abertura palpebral
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juegan el principal papel en el aspecto que presenta el globo ocular.

Después combatió el falso ptosis por la resección de una estrecha cinta del tarso, después de la elevación del orbicular. Levantado el párpado mejora mucho el aspecto de la enferma, cuyo globo ocular parece más voluminoso.

Luego practicó el tatuaje en cuatro sesiones, no coloreando en cada una sino una pequeña parte del leucoma, cuyo procedimiento es, según el autor, el único para obtener un tatuaje artístico.

Por último, para disimular la falta de pestañas practicó varios puntos de tatuaje cutáneo, bastante próximos, que daban á distancia la ilusión de que eran pestañas.

En suma, gracias á las intervenciones repetidas, el autor ha conseguido en su enferma un resultado estético excelente.

El método de la sección de los músculos rectos fué preconizado por Darier en la enoftalmía, antes que Wecker lo emplease en el caso antes citado. Trousseau ha obtenido buenos resultados, además del caso expuesto, en una niña de trece años, en el que la tenotomía fué asociada á la cantoplastia. En ambos casos la motilidad del ojo quedó completa (La Clinique ophtalmologique, enero, 1905).

IV. El Dr. Giffard se ha ocupado de la asepsia ocular, llamando la atención sobre el hecho de que casi siempre se encuentra en los fondos de saco conjuntivales el estafilococcus albus, el neumococcus de Fränkel y el bacilo del xerosis. Los ensayos hechos para separar de la mucosa dichos microbios no han dado resultado; las pestañas, las glándulas del borde ciliar y los canaliculos lagrimales jamás se han podido librar de gérmenes. Frotar los bordes ciliares con bencina no da resultado, por lo cual el autor aconseja cortar las pestañas, frotar las raíces con bencina y embadurnarlas con pomada de óxido de zinc.

No se pueden emplear antisépticos irritantes para la limpieza de los fondos de saco conjuntivales. El autor prefiere para los lavados una solución saturada de ácido bórico ó una solución salada fisiológica. La cura preparatoria aumenta generalmente el número de bacterias; á pesar de esto, aconseja el autor el empleo de un vendaje de fijación, después de la operación, para obtener la inmovilidad y facilitar la curación.

La desinfección de las vendas y del algodón apenas es necesaria, si se atiende á las últimas investigaciones. El mejor apósito se compone de algodón húmedo, recubierto de una tela engomada para mantener la humedad, y ambos se recubren de un aparato rígido
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que impida los accidentes. El mejor medio para esterilizar los instrumentos es hervirlos durante diez minutos, después de haberlos envuelto en algodón, para impedir que se enmohezcan sus extremidades. Las vendas se empapan en agua jabonosa. Es conveniente protegerlos cubriéndolos, así como la barba, nariz y boca, mediante una compresa de gasa (Archivos de Medicina y de Cirugía especiales, octubre 1904).

V. El Dr. Ascunce, de Pamplona, ha publicado un trabajo muy interesante sobre el glioma de la retina, en el cual establece la diferente marcha y gravedad que presentan estas neoplasias, pues hay algunas en las cuales se consigue una curación radical, pudiendo considerarse como benignas, en tanto que otras siguen la marcha que corresponde á los tumores malignos.

Como síntesis de dos casos estudiados clínicamente y de los cortes histológicos de las neoplasias extirpadas, el Dr. Ascunce establece las siguientes conclusiones:

1.a El nombre de glioma de la retina debe reservarse para los tumores de esta membrana formados por neuroglia.

2.a La característica histológica debe buscarse en el predominio de las células de Deiters y en la presencia de fibrillas neuróglicas y no en la manera como están agrupados los elementos del tumor.

3.a La evolución tardía de las células embrionarias neuróglicas es la hipótesis que explica mejor hasta hoy la histogénesis del glioma.

4.a Las denominaciones de gliomas endofitos y exofitos, neuroepiteliomas, gliosarcomas y otras, por las cuales se ha pretendido distinguir los gliomas, no pueden servir en rigor sino para designar diferentes formas anatómicas, pero nada significan en lo que concierne al pronóstico, y no indican tampoco ningún carácter apreciable en clínica.

5.a Las diferencias clínicas de glioma de la retina dependen del cambio que ha impreso á la neoplasia por la naturaleza del tejido donde el tumor se implanta, así como por las condiciones generales del sujeto atacado.

6.a El pronóstico de los niños atacados de glioma depende de la extirpación completa ó no del tumor, y esta condición depende á su vez, no de la diferente naturaleza de los gliomas, sino del período evolutivo en que nosotros le hemos sorprendido. (Annales de oculistique, febrero 1905).