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2.º Incisión y excisión parcial de la cápsula.—Abiertos, mediante separadores, los bordes de la herida, á la que el ayudante dirigió con el puño el riñón, desgarróse la cápsula mediante los índices, previa sujeción con pinzas hemostáticas, con las que siguiendo á Albarrán, retiróse al exterior la cápsula perirrenal, con lo que se fijó el riñón; una vez al descubierto, exploróse el riñón.

3.º Sutura intraparenquimatoso del riñón á la pared lumbar.—Atravesóse el riñón con tres hilos dobles de catgut núm. 2, valiéndonos de la aguja de Moij, próximamente á un centímetro, y colocados dos pares en los dos polos é intermedio el otro, de modo que en cada cara del riñón teníamos tres pares de hilos; con cada par hizo un nudo doble al nivel de la substancia propia ó fibrosa del riñón. Explorando cuidadosamente el fondo de saco pleural, nos convencimos de poder atravesar impunemente la aguja de Moij, desde el espacio intercostal último, rasando la costilla á la herida; sujetamos en ella un hilo del primer par anterior y conseguimos sujetar el riñón á la última costilla, merced á un nudo practicado con su compañero libre, con lo que se rodeaba en asa á la costilla; los demás pares los anudamos en las masas musculares inmediatas, para lo que puncionábamos con la aguja de Moij; la masa muscular y la cápsula adiposa, bien tensa, pasando uno de los hilos de cada par y anudando con su compañero libre; para completar la fijación colocamos un cuarto hilo doble de crin de Florencia en la misma forma que los anteriores; á medida que íbamos anudando fuimos excindiendo lo sobrante de la cápsula adiposa.

4.º Sutura de la herida lumbar.—Las masas musculares se unieron con catgut mediante una sutura á punto por encima, con desagüe, hecho con gasa yodofórmica; la sutura entre cortada simple con crin de Florencia sujetó los labios cutáneos de la herida, dejando al nivel del desagüe dos puntos sueltos del Dr. Sagarra, de Valladolid. Aplícose una cura antiséptica húmeda al sublimado, sujetando con un vendaje de cuerpo.

Diario de observación.—Día 29 de octubre. Retírase el desagüe y anúdanse los puntos sueltos. Presenta fiebre de reabsorción de 38 á 38º,5, que dura siete días.

Día 3 de noviembre. Retiranse los puntos de crin de Florencia. Cicatrización de primera intención. Levántase á primeros de diciembre, llevando la faja de Glenard.

Reflexiones.—En lo que atañe al tratamiento, vamos á dirigirnos las siguientes preguntas: 1.ª ¿Cómo hemos planteado la indicación
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ó la oportunidad terapéutica? O sea, ¿hemos instituido una terapéutica patogénica? 2.a ¿Cómo hemos llenado las necesidades de esta terapéutica? 3.a ¿Qué resultados hemos conseguido?

Primera pregunta.—Si conduciéndonos de un ligero examen de la enferma, al observar el alivio que notaba con la sujeción manual del vientre, y fijándonos en la manifiesta preponderancia de la sintomatología gástrica, característica de las ptosis intestinales, hubiéramos llegado á esta conclusión, nos hubiéramos contentado con la aplicación de un vendaje que supliera á la contención manual, proscrito la operatoria. Pues bien, nuestro diagnóstico era erróneo, nuestro razonamiento falso y nuestra terapéutica irracional. Aun en el caso de un diagnóstico exacto, proceder siempre de esta manera sería conducirnos por sistema, prescindiendo de la oportunidad terapéutica; llevar al campo de la clínica un concepto exclusivamente patológico, no es hacer clínica; es otro muy distinto el alcance de ésta, la individualización, lo concreto.

Estudiar la fisiología patológica, inquirir el modo de producirse la sintomatología, es crear los primeros destellos de la obscura indicación; esto es lo que vamos á intentar estudiando la fisiología sintomatológica del riñón movible, tan magistralmente estudiado por Albarrán en su Etude sur le rein mobile.

A) ¿Cuál es la patogenia del dolor en nuestra enferma? Leamos al Dr. Albarrán: «El dolor sentido por los enfermos puede pasar de la simple molestia acusada en la hipocondría, sobre todo después de la marcha ó de un esfuerzo cualquiera, hasta el dolor casi constante, que hace todo trabajo imposible y condena al enfermo á la permanencia en la cama. Esta variedad de dolores puede explicarse por el estiramiento de los plexos nerviosos que determina el desplazamiento del riñón».

Ahora bien, ¿cuáles son las causas que provocan el desplazamiento del riñón y por ende la irritación nerviosa de los plexos? «... Hay nefroptosis que parecen puramente traumáticas, pero en la inmensa mayoría de los casos la causa ó las causas determinantes que pueden ser invocadas en un sujeto son tan poco eficientes, que para comprender la dislocación renal es preciso invocar una predisposición congénita». En nuestra enferma es innegable la influencia traumática, lo afirma la historia; quizás hubiera predisposición.

¿Qué conclusión sacar de este estudio clínico etiologicopatogénico? «De este estudio de la patogenia del dolor, debéis deducir que para hacer desaparecer el síntoma es preciso, por los medios que
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estudiaremos ahora, fijar el riñón de una manera bastante completa para no permitir los desplazamientos secundarios de las extremidades del órgano. Si el medio de contención es suficiente y el curso de la orina libre, los dolores deberán desaparecer; pero es preciso saber que los fenómenos dolorosos del riñón movible no están bajo la dependencia exclusiva de las condiciones mecánicas, sino que hay que tener en cuenta las reacciones individuales del sistema nervioso de cada enfermo. En nuestra renálica hay que, si no suprimir, por lo menos reducir al mínimo esas reacciones, ya que la tetanización del sistema nervioso sólo ha llegado al nervosismo, sin asignar el carácter histérico.

B) ¿Cuál es el peldaño alcanzado por nuestra nefroptósica en la escala neuropsíquica? «En ciertos casos, los trastornos nerviosos consisten en la irritabilidad é impresionabilidad de carácter, neuralgias, palpitaciones y fenómenos de dispepsia atónica. Si en estos casos no existen estigmas de histeria ó de neurastenia, se pueden comprender estos fenómenos nerviosos bajo la vaga denominación de nervosismo».

Según la concepción de Albarrán, que hace del riñón movible un estigma de degeneración, se explica perfectamente la presencia de fenómenos nerviosos. «... Que en este terreno, tan favorable á la explosión de los síntomas nerviosos, un pequeño traumatismo ó otras causas determinen la movilidad del riñón y se verán desenrollarse los accidentes. Para mí, el riñón movible juega, en estos casos, el papel de causa ocasional, hay un verdadero traumatismo interno y los fenómenos nerviosos consecutivos deben ser interpretados en el sentido de histerotraumatismo ó de neurastenia de causa interna».

Esta interpretación patogénica de los fenómenos nerviosos nos lleva, por su analogía con el histerotraumatismo, á una conclusión tan claramente expresada por Albarrán: «Ved lo que pasa con el histerotraumatismo ordinario, tan bien estudiado por Berbez después de Charcot. Ora la causa ocasional no deja rastro material alguno y la neurosis continúa su evolución, ora la lesión causal, siendo curada, los fenómenos nerviosos se mejoran ó desaparecen. No conocemos todavía el por qué de estos resultados variables, pero en todo caso, sabemos que si la causa persiste, el estado neuropático se agrava, y no nos guiamos de la incertidumbre del resultado terapéutico para vacilar en extirpar una cicatriz histerógena. Lo mismo debe ocurrir, según lo pienso, para el riñón movible». Clara aparece la necesidad de la fijación para suprimir la causa.
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C) Hagamos la clínica patogénica de los trastornos digestivos, deduciendo su indicación.

Al reflejismo resultante de la irritación del plexo nervioso por las tracciones hay que atribuir las náuseas, los vómitos y otros trastornos digestivos. La misma dipsepsia atónica de nuestra enferma no reconoce otra génesis.

Demostrada la patogenia renal de los síntomas dolorosos, nerviosos y digestivos, la indicación patogénica resultante del estudio de cada síntoma converge; hay que fijar.

Terminado el estudio de la patogenia individual, no podemos resistirnos á la tentación de anotar otra explicación más comprensiva, más general, del Dr. J. Lucas-Championnière (Rev. Ger. de Clin., de Thep., p. 21, 1904) sobre los trastornos dolorosos, nerviosos y digestivos; los atribuye á un estiramiento de las cápsulas suprarrenales. «... El más importante de los medios de fijación del riñón es, en efecto, el ligamento renosuprarrenal. Pero este ligamento que fija el riñón en lo más alto, cede para el riñón, pero no para la cápsula suprarrenal. El riñón se desplaza, pero la cápsula suprarrenal no cambia de lugar. De suerte que el plexo de las cápsulas suprarrenales, irritado por la tracción del riñón ptosado, produciría los síntomas de la enfermedad».

Segunda pregunta.—¿Cómo cumplir la indicación? En nuestra enferma, á pesar de ser portadora de la faja de Glenard por espacio de dos años, nótese que no determina la cesación de los accidentes, no acalla las protestas dolorosas consecutivas á la irritación de los plexos nerviosos, no suprime la causa traumática interna.... la ineficacia de la ortopedia está probada, «la operación está indicada». Pero hay más; hay un síntoma gástrico que por su persistencia y frecuencia, comprometiendo, á pesar del uso del vendaje, la nutrición, decide en el sentido del método de elección de hoy día, que constituye la nefrorragia; son los vómitos, que aun siendo asiento en una enteroptosis acentuada, habría de resolver el problema en el sentido de una intervención quirúrgica, pues la fijación operatoria del riñón suprimiría una de las causas de la enfermedad general, uno de los generadores de los fenómenos morbosos, una fuente patológica, aparte de que con la decortización, tirando del recodo del colon, fijaba á éste, con lo que se beneficiaba la ptosis cólica, amen del empleo de la faja, como obedeciendo á la ptosis. Además, hácese con la fijación quirúrgica la profilaxia de futuros accidentes y complicaciones (estrangulamiento renal, hidronefrosis, pielone-
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fritis y pionefrosis). Por fin, todos los operadores están conformes en oponer la operatoria á la etiología traumática que se reconocía en nuestra ptósica.

Como conclusión, el incesante movimiento progresivo de la cirugía no ha dejado sentir su influencia en la materia que ventilamos. Albarrán ha sido el primero que, saliendo de los moldes aún modernos, ha fijado otra orientación en lo que afecta á la decisión ortopédica ú operatoria, fundándose en las analogías que presenta el riñón movible con las hernias; hé aquí sus brillantes párrafos:

"... Yo creo que aun en el caso en que el vendaje determine un alivio ó la cesación de los accidentes, se puede, salvo contraindicación particular, proponer la operación, dejando al enfermo libre de elegir entre el vendaje en vida y la operación de la nefrorrafía. Piensó que verá producirse en la conducta frente á un riñón movible la misma evolución terapéutica que ha seguido la historia de las indicaciones quirúrgicas de las hernias intestinales. No temo en afirmar que la fórmula de mi sentido maestro Trelat no responde ya á la opinión actual de la mayoría de los cirujanos. Si se limitase á operar las hernias «que no son completa, perfecta y constantemente reducidas por el vendaje», veríais muchas menos curas radicales de las que véis en los hospitales. Se opera frecuentemente fuera de esas condiciones para desembarazar al enfermo de una dolencia incómoda y peligrosa. Se propone la operación de la cura radical, y si el enfermo acepta, se interviene, fundándose por un lado en los peligros posibles de la hernia, y por otro en la inocuidad de la operación".

Para que la misma regla de conducta fuese adoptada para la nefrorrafía, sería preciso demostrar que la operación es benigna y que la movilidad del riñón presenta peligros.

Cuando se quiere apreciar la gravedad de la operación de la nefrorrafía, no basta tomar en bloque los casos publicados y de hacer un medio; es necesario estudiar de cerca los casos de muerte y ver las razones que han determinado el desenlace fatal. Es lo que haré estudiando la nefrorrafía, y os mostraré entonces que en las condiciones ordinarias, la nefrorrafía es tan inofensiva como pueda serlo la cura radical en los casos simples de hernia.

La gravedad del riñón movible no es discutible. Sin decir con Lawson-Tait que jamás se encuentra un riñón movible sano, os puedo recordar la gravedad de los síntomas que hemos estudiado y que están bajo la dependencia de la movilidad renal. Os recordaré
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aún la frecuencia de la albuminuria (14 por 100, según Schilling), y sobre todo, las complicaciones de orden mecánico, como el estrangulamiento renal, la hidronefrosis intermitente y las complicaciones infecciosas, tales como la pielonefrosis y la pionefrosis.

Las dos condiciones, la inocuidad de la operación y la gravedad de la lesión, una vez establecidas, se puede decir que en los casos en que el vendaje triunfa, la operación triunfará aún mejor, pues reunirá no solamente las ventajas que da el vendaje, sino que pondrá más seguramente al abrigo de complicaciones siempre posibles con el uso del vendaje».

Tercera pregunta.—¿Qué nos proponíamos? ¿Qué hemos conseguido? ¿Cuál es el éxito actual? El operatorio, como consecuencia de la práctica rigurosa de las medidas aseptico-antisépticas. ¿Y el futuro? Prescindiendo de la dispepsia atónica refleja, que requerirá régimen, masaje, hidroterapia y tónicos en los tres meses consecutivos á la operación, háse notado la cesación completa de los temibles vómitos, la desaparición de los dolores renales, el trabajo mecánico alcanza proporciones completamente imposibles en otro tiempo, tiene un despertar alegre, más satisfacción en el comer, su fisonomía más animada, consecuencia de lo que su estado general es más satisfactorio.....; éstos son los resultados post operatorios del momento, viniendo á confirmar nuestros juicios sobre su génesis.

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

De la salpingitis.—El Dr. Soltura, publica en la Gaceta Médica del Norte, el siguiente artículo:
«Es la salpingitis ó inflamación de la trompa uterina una enfermedad más común de lo que se cree, sobre todo en las grandes poblaciones en donde la mujer se halla más expuesta á contraerla, bien por un coito contagioso, efecto de infecciones puerperales ó otras causas de vecindad visceral.
Trátase de la forma aguda ó crónica, sea cualquiera su carácter, la inmensa mayoría de ellas son consecutivas á metritis.
Nada hay más sencillo en general que el reconocimiento de su existencia. De diez casos, en nueve por lo menos, se puede afirmar que toda tumefacción para-uterina que ocasiona la plenitud de los fondos de saco vaginales y que se acompaña de dolores, sensibilidad á la presión y fenómenos
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¿Cuál será el elegido? ¿La histerectomía vaginal ó abdominal y de ésta la total ó subtotal?

Dejando de un lado las discusiones habidas sobre el particular, puesto que de la forma crónica de la salpingitis se trata, hay que decidirse por emplear la vía abdominal que es la única que descubre mejor la variedad de lesiones para poder extirparlas. Hay, además, que prescindir de ese refinamiento conservador de algunos cirujanos y ginecólogos, tales como Pozzi y Kelly, que pretenden salvar el útero ó parte de los ovarios por medio de procedimientos delicados comparables á los que usan los joyeros y relojeros, como quiera que dan lugar á la larga á nuevas intervenciones, no dejando curada á la paciente.

Aceptada la vía abdominal sin filigranas quirúrgicas, resta el resolverse por la total ó subtotal.

La gran mayoría de cirujanos dan la preferencia en la castración anexial y extirpación de fibromas á la histerectomía subtotal, dejando la total para los casos de neoplasmas.

En la subtotal la hemostasis es fácil una vez ligadas y pinzadas las arterias uterinas; es más segura y rápida no teniendo que cuidar de las ramas pequeñas vaginales. Por la total hay que abrir la vagina, la cual es un peligro de infección por ser muy difícil su asepsia, no obstante la termocauterización que se suele emplear para destruir profundamente la mucosa.

Así es que con la primera se obtiene un muñón del cuello uterino de buenas condiciones, á la vez que se conserva la vagina íntegra exenta de cicatriz que pueda ser de consecuencias dolorosas».

Forúnculos y antrax. Su tratamiento por la electrolisis y las corrientes de Morton.—El Dr. D. Luis Cirera, publica en El Criterio Católico en las Ciencias Médicas, el trabajo siguiente:

«La electrolisis constituye un buen tratamiento contra los forúnculos. Hace ya más de diez años que los trato con resultados constantemente buenos con la técnica que á continuación expongo, y que no tiene más inconveniente sino que resulta una aplicación dolorosa en algunos casos, á pesar de la anestesia mediante el cloruro de etilo.

Con una aguja, electrodo negativo, se penetra en todo el espesor del forúnculo y se hacen pasar durante cinco minutos de 5 á 10 miliamperes. Generalmente no hay necesidad de repetir la sesión. Muchas veces se puede prescindir de la aguja que se sustituye por un estilete que rompiendo la pequeña pústula del vértice del cono, se hace penetrar por el mismo conducto del folículo pilosebáceo, origen de la infección. Esto trae la ventaja de ser procedimiento mucho menos doloroso y que se va con más seguridad al foco infectivo.

La electrolisis mediante el ion zinc, tal como la preconiza el sabio profesor de Nantes Dr. Ledue ha de ser superior al procedimiento aquí indicado, si bien he podido ensayarlo poco en esta afición. Pero lo que principalmente me he propuesto en este artículo es dar á conocer los resultados que he obtenido por un procedimiento incruento preconizado por Benham, de Nueva York, es decir, mediante las corrientes de Morton.

Las corrientes franklinianas inducidas han quedado en estos últimos
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fruto de nuestra práctica, cualquiera que sea el éxito logrado para que el conocimiento de los hechos referidos puedan servir de enseñanza á los demás.

Cuando Tarnier y Pinard, en frente de Dolérís, afirman que el legrado motivado por el aborto seguido de retención de placenta es imperfecto, inútil muchas veces, y en ocasiones hasta peligroso, yo no puedo menos de protestar contra estas aseveraciones que estimo destituidas de fundamento, no precisamente porque Dolérís en Francia se haya constituido en entusiasta defensor del raspado en dichas circunstancias, sino porque por encima de todas las autoridades está para mí la observación y experiencia que me demuestra diariamente que si bien en algunos casos puede resultar el legrado inútil, porque quizás espontáneamente la placenta hubiese sido expulsada, en cambio el legrado no es imperfecto ni peligroso practicado por persona apta y habituada, por lo tanto, al manejo de la legra.

Hay una consideración importantísima que impulsa á legrar sin esperar á hemorragias ó infecciones que comprometan la vida de la paciente; me refiero á la endometritis hemorrágica post-abortum que jamás observé en las abortadas legradas á tiempo y que por el contrario es frecuentísima en los abortos tratados por la expectación. Todo el que asista á Dispensarios de Ginecología, verá con qué frecuencia se presentan enfermas con endometritis hemorrágica consecutiva á abortos, á veces ignorados por las mismas interesadas.

Podrá tener razón Winter cuando afirma que la caduca puede convertirse en mucosa normal, pero mis observaciones están más de acuerdo con las aseveraciones de Küstner cuando dice que después del aborto pueden quedar persistentes restos de caduca que pueden dar origen á irritaciones inflamatorias en el endometrio, á endometritis.

Es cierto que los estudios concienzudos de Histología patológica en las endometritis pútrida ó saprofítica verificados por Bumm, son seductores en el sentido de dejarse uno impulsar á una expectación que pudiera ser imprudente á pesar de la zona de reacción que forma el límite del proceso patológico.

No es menos cierto que Krenig jamás pudo observar una coexistencia de estreptococos ó estafilococos con bacterias de putrefacción alojadas en el útero, y que por esta razón no cree que una endometritis pútrida favorezca y contribuya á la producción de
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muscular, si lo hay, entre en contracción. El electrodo en contacto con la piel, se va moviendo por encima y alrededor del forúnculo durante tres á cinco minutos. Inmediatamente se nota alguna más blandura y movilidad en la parte que ocupa el forúnculo, y menos dolor. Diariamente se repetirá la sesión que en algunos casos no será ya preciso.

La mayor oportunidad de intervención será en los primeros días, cuando la pululación del estafilococcus aureus, en el folículo pilosebáceo, no ha producido todavía la mortificación dérmica que no es otra cosa que el clavo como vulgarmente se llama, y que se elimina en el último periodo. Cuando el proceso está más adelantado, todavía se podrá recurrir con ventaja á este medio que abreviará considerablemente el período de supuración reduciendo la necrosis que se expulsará con mayor facilidad, siendo visible en todos los casos la disminución de dolor y de la induración.

Estos mismos efectos se obtienen en el antrax según afirma el Dr. Benham y según he podido comprobar en dos casos que he tenido ocasión de observar.

El número de sesiones necesarias para la curación del forúnculo serán siempre muy pocas, si la supuración no ha empezado, y si tiene asiento fuera de la cabeza, podrá bastar una sola sesión para la completa curación: generalmente bastan dos ó tres. Si empezó ya la supuración se necesitarán una ó dos sesiones más, y si en la primera ó segunda no ha habido un alivio notable, puede hacerse una ligera electrolisis que facilitará la expulsión del pus, con lo cual el paciente se aliviará inmediatamente».

El autor publica á continuación nueve casos de forúnculos y antrax tratados con éxito por este medio. — SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesión del día 25 de Julio de 1905.

La albuminuria en sus relaciones con la diabetes. — El Dr. LANCEREAUX:
Los autores que han atribuido la albuminuria de la diabetes al paso del azúcar al través de los riñones, han cometido un error, puesto que este síntoma es excepcional en la diabetes pancreática, en la que la glicosuria oscila entre 300 y 1100 gramos por veinticuatro horas, mientras que es relativamente frecuente en la diabetes gorda de los artríticos, en la que la cantidad de azúcar no pasa de 100 gramos de ordinario. Las condiciones patogénicas de la albuminuria en la diabetes pueden reducirse á tres: 1.ª, «una enfermedad intercurrente, la tuberculosis en particular; en este caso los orines, densos, espesos, colorados y escasos, contienen una gran