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En este tiempo último de la operación se presentó una pequeña hemorragia en sábana en la parte correspondiente á la sección del velo y á la inserción del pterigoideo, que fué dominada y se hizo desaparecer con el termocauterio.

Lograda la hemostasia y reconocida cuidadosamente toda la superficie cruenta, adquirido pleno convencimiento de que no quedaba el más pequeño ganglio infartado ni la menor partícula del tumor epiteliomatoso, se procedió á reconstituir la región, empezando á suturar la faringe por su parte inferior, la faringe á la mucosa del carrillo y al velo del paladar, hasta dejar completamente cerrada la cavidad. Después se reforzó este plano con otro muscular formado arriba y afuera por el masetero, abajo por el milohioideo, y por último, las capas superficiales, quedando así sustituidos los músculos constrictores de la faringe, que habían sido sacrificados, y la importante función que desempeña este órgano en la deglución de los alimentos.

El operado ocupó su lecho en estado relativamente satisfactorio, y desde luego se vio libre de los atroces dolores que con tanta frecuencia sufría, y que le hicieron pensar repetidas veces en el suicidio. Se prescribió una dieta absoluta, permitiéndole sólo en las primeras veinticuatro horas algunos sorbos de champagne helado, que suprimieron las náuseas del cloroformo.

La temperatura en las primeras cuarenta y ocho horas osciló entre 36 y 37° y el pulso se sostuvo fuerte y regularizado, acorde con la temperatura.

Un grave problema había que resolver en este caso, el de la alimentación, y se dudaba si acudir á la alimentación por el recto, ó por la sonda esofágica, ó por la vía natural, con la prudencia que exigía el estado en que había quedado la región operada. Sin desconocer los peligros que esta última tenía, por ella se decidió el hábil operador, pues juzgó con gran acierto que la alimentación rectal es altamente insuficiente, como han tenido ocasión de observarlo todos los que la han intentado, como á mi me sucedió en mis dos operados de esofagotomía; que la alimentación con la sonda es insoportable, pues el instrumento, como cuerpo extraño, provoca náuseas y vómitos, y estas contracciones repetidas tenían que desgarrar los puntos de sutura, y los líquidos regurgitados caerían en el mediastino ó en la herida y provocarían una mediastinitis ó una pulmonía séptica mortal (como me sucedió en mi operado de extirpación de la laringe), ó cuando menos un flemón de grave naturaleza
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que pudiera comprometer el éxito de la operación tan magistralmente realizada. Por eso el Dr. Pizjuan, con muy buen acuerdo, resolvió alimentar á su operado, desde el tercer día de la operación, por medio de un pistero ó aguamanil, dándole cortas dosis de leche, caldo, vino y champagne helado, encargando al operado que lo deglutiera poco á poco é inclinado ó recostado sobre el lado sano. Así se evitaron las náuseas y movimientos dañosos de los tejidos interesados y se pudo ingerir en el estómago cantidad suficiente de líquidos dotados de bastante potencia alimenticia para sostener las fuerzas del paciente, el que gozaba de un bienestar como hacía ya mucho tiempo no había disfrutado.

A pesar de todas las recomendaciones que se hacían al operado para que tragara con gran lentitud los líquidos alimenticios, la impaciencia natural del hambriento le obligaba á deglutir con mayor ansia de la conveniente, lo que dió lugar á que se rompiera alguno de los puntos de sutura, se derramaran los alimentos en la herida y determinaran un flemón superficial del cuello y del carrillo, que se extendía desde la clavícula hasta el párpado inferior, precedido de una elevación de temperatura, que alcanzó á 40°.

Quitado el apósito, se vió que la herida, cuyos bordes estaban adheridos en casi toda su extensión, se hallaba en supuración, por lo que se creyó conveniente abrir la herida en toda su extensión para dar salida al pus y poder desinfectar su fondo, como se hizo, lavándolo con agua clorurada sódica y tocándola con una disolución de cloruro de zinc, para después rellenarla con mechas de gasa aséptica. Desde entonces se practicó una curación cada seis horas, se le puso una inyección hipodérmica de bromhidrato de quinina y se continuó con la misma alimentación, siempre por medio del pistero, al que se había enchufado un tubo de goma para avanzar lo más cerca posible de la faringe y evitar peligrosas filtraciones.

Con este método se consiguió que cedieran todos los síntomas que pudieran inspirar algún temor ó siquiera recelo; la temperatura descendió notablemente después de haberse sostenido algunas tardes á 39°; pero desde el quinto día, ó sea el octavo después de la operación, el termómetro no pasó de 38°,5 por la noche. El flemón desapareció, habiendo supurado abundantemente, y eliminándose trozos no pequeños de tejido celular mortificado, que se desprendían en cada una de las dos curaciones hechas en las veinticuatro horas.

Disminuyendo la supuración en gran cantidad y mejorando mucho su calidad, las curaciones se hicieron más de tarde en tarde y
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se consiguió ver notablemente reducido aquel espantoso antro, en cuyo fondo se distinguían la lengua, la epiglotis, el vestíbulo laringeo, la glotis y un fondo obscuro, que se nos antojaba la imagen espantosa de la muerte. Cuando la cicatrización disminuyó aquella horrible pérdida de substancia y se vió que las regiones se reconstitúan, que las partes tomaban un aspecto normal, que ninguno podíamos esperar, dimos al Dr. Pizjuan la más cordial enhorabuena y animamos al hábil artista Dr. Valenzuela para que construya un aparato de protesis con el que pueda el operado realizar la masticación y la deglución de la manera mejor que le sea permitido.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Algunos datos sobre la myasis.—II. El lupus vulgar profesional (tuberculosis).—III. La tuberculosis en el Japón.—IV. Vías seguidas en el organismo por los agentes infecciosos.—V. Ventilación en los buques de guerra.—VI. El paludismo y la infección halterídica.—VII. Contagiosidad de la fiebre tifoidea durante la convalecencia.—VIII. Erupción artificial determinada por la eosina.

I. En el Africa es común la myasis en el hombre y en los animales; en Cayor hay una forunculosis (gusano de Cayor) debida á una larva. A pesar de todo, no abundan mucho los datos sobre esta forma de parasitismo.

A. Le Dantec y Boyé han estudiado en cinco europeos de la Guinea francesa una myasis. Aparece un tumor forunculoso, que no tarda en abrirse, saliendo una larva viva. Esta, cuando ha alcanzado su completo desarrollo, mide de 8 á 12 milímetros de largo, es de color blanco sucio y está cubierta de pelos cortos y rugosos; en la extremidad cefálica tiene dos eminencias, cada una con un gancho; consta de siete segmentos. Una vez libre, es fácil de cultivar, bastando ponerla sobre algodón en un frasco y taparlo con gasa; á las treinta y seis horas se ha transformado en crisálida, que dura exactamente de diecinueve á veinte días.

En Guinea aparece la mosca al principio del invierno, hacia marzo y abril, y desaparece bruscamente en octubre, al comenzar la
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estación seca, no existiendo de nuevo hasta las primeras lluvias. En libertad, es difícil descubrir la mosca, pues su color amarillo sucio la confunde con el suelo; vuela rápida y caprichosamente y es poco ruidosa. Los trabajos del ferrocarril han favorecido su diseminación por el interior de la Guinea.

El perro es el animal preferible para el cultivo de la larva, sobre todo los jóvenes, que son cruelmente perseguidos por la mosca: á las veces, durante varias semanas, hay que extirparles cinco ó seis larvas diarias. Con los trabajadores se van internando los perros y con éstos las larvas; éstas se diseminan en gran número y se transforman en insectos adultos, que crearán nuevos focos. La hembra pone sus huevos ya en los pelos del perro, ya en el suelo, y al salir la larva penetra en el animal mediante sus ganchos. (Réunion biologique de Bordeaux).

II. Si está fuera de duda que el lupus vulgar puede ser padecimiento profesional (enfermeros del servicio de tuberculosos), este estudio etiológico, el ingerto del bacilo de Koch en la piel, no está completo y conviene ir reuniendo observaciones. En el servicio de Foa ha encontrado F. Sura cuatro observaciones. (Giorn. dell' Acad. di Med. di Torino, tomo LXVII). En resumen, son las siguientes:

Dos mujeres, libres de toda herencia tuberculosa y de todo antecedente sospechoso, de más de treinta años y sanas, cuidan un tuberculoso, dedicándose especialmente al lavado de las ropas; al cabo de algún tiempo, desde luego largo, aparecen en las manos nódulos, que no tardan en ulcerarse y en convertirse en lupus típico. En los hombres, hechos análogos.

Los frottes para el lavado á mano y la maceración del epidermis, repetidamente realizados, explican esta localización, abriendo la puerta y preparando el terreno.

III. La tuberculosis humana es tan común en el Japón como en cualquiera otro pueblo americano ó europeo; la intestinal primitiva es muy frecuente tanto en los niños como en los adultos, á pesar de que en aquéllos no desempeña papel alguno la leche de vaca.

Comarcas muy extensas hay en el Japón en las cuales están exentos de la enfermedad los ganados, á pesar de ser endémica en el hombre. De ordinario, los habitantes de estas regiones no consumen ni carne ni leche de bóvidos, hecho que parece probar que la tuberculosis de aquél no es transmisible á éste, pues no pueden faltar numerosas ocasiones de contagio.

Los animales indígenas son poco sensibles á la tuberculosis, sien-
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do preciso, para convertirlos en tuberculosos en cierto grado, hacer una inoculación abundante en una vena ó en el peritoneo. A las inoculaciones subcutáneas parecen refractarios. En cambio, los animales importados ó de raza cruzada son muy aptos para tuberculizarse. (Kitasato, Amer. med., 1905).

IV. En el Congreso de Medicina interna de Roma, Boeri, de Nápoles, ha tratado de las vías seguidas por los agentes infecciosos en el organismo. De los numerosos experimentos hechos deduce:

Si se introducen bacterias en el tejido conjuntivo subcutáneo, y probablemente por otros tejidos, llegan al torrente circulatorio sólo por los linfáticos; así lo prueba el que si se impide que la linfa penetre en la sangre, abriendo una fistula en el conducto torácico, y se recoge y examina la linfa de hora en hora hasta la muerte del animal, se encuentran en ella las bacterias, en tanto que la sangre permanece estéril.

Si la cantidad inoculada es escasa, las bacterias permanecen en el interior de los linfáticos y no llegan al conducto torácico.

Si, por el contrario, se las inyecta en la sangre, abundan en ésta y no se las encuentra nunca en la linfa extraída del conducto torácico.

Resulta, por tanto, en lo que concierne á las bacterias, que las dos circulaciones, linfática y sanguínea, constituyen dos sistemas por completo cerrados y distintos, es decir, que no comunica el primero con el segundo, comunicación que sólo se realiza al desembocar los grandes troncos colectores linfáticos en las subclavias, quedando sin comunicarse las dos redes capilares.

De lo dicho se desprende: 1.º, que si los linfáticos retardan ó detienen el paso de las bacterias á la sangre, esta acción sólo se realiza cuando se trata de pequeñas cantidades de bacterias; 2.º, que constituyen la vía tal vez única y ampliamente abierta en todos los puntos del organismo para que las bacterias lleguen á la sangre; 3.º, que sólo en el periodo preorgánico las bacterias pueden vencer las barreras que separan las dos redes, linfática y sanguínea.

V. Los buques de guerra, habitados de continuo, lo mismo en campaña que en tiempos de paz, con su puente acorazado, sus poderosas máquinas, sus depósitos de carbón que desprenden gases deletéreos, sus compartimientos aislados, constituyen una residencia de muy difícil ventilación.

Desde luego la ventilación natural no alcanza y hace falta recurrir á la artificial. Un médico del Estado Mayor alemán, Plumert,
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ha estudiado esta materia, partiendo de estas bases: el límite del CO\(_2\), que marca la impureza del aire, es de 0'7 por 1.000 (Pettenkofen); para que no se rebase ese límite son necesarios 113 metros cúbicos de aire por individuo y por día (Rubner); si sólo hay 45 m\(^3\), la proporción de CO\(_2\) es de 1 por 1.000. Hace la crítica de los varios sistemas (por compresión, por aspiración) y sus inconvenientes. En todo caso, se trata de mecanismos caros y con frecuencia complicados.

Como modelo cita el acorazado francés Hoche, cuyas máquinas aseguran 3.200 m\(^3\) por hora y por metro cuadrado de rejilla de calentamiento. Ocho tomas de aire, distribuidas en las torres acorazadas, aseguran el ingreso del aire y constituyen una superficie de 42 m\(^2\); la salida está garantida mediante una canalización múltiple. Los acorazados norteamericanos Keassage y Kentucky están muy bien ventilados, difiriendo sus aparatos de los hasta aquí usados (Arch. f. Schiffss-und Tropen-Hygiene).

VI. Las recientes investigaciones sobre el modo de transmitirse el paludismo humano y el aviario, que han puesto en claro el ciclo evolutivo de los respectivos parásitos de los mosquitos de los géneros Anopheles y Culex, han revelado la transmisión de la infección con la sangre de un animal á otro y la posibilidad del paso por modo indirecto á animales de otra especie. Esta cuestión, todavía no resuelta, ha sido estudiada por O. Cassagrandi y P. Barbagallo (Studi sull'infezione alteridica—trasmissibilità del sangue infeito, forma di alteridi, etc.—Comunicación hecha á la Società tra i Cultori delle Scienze medicale e naturali in Cagliari, 1905).

La infección que mejor se presta al estudio es la proteosímica en los pájaros, pues examinados muchos de ellos de julio á noviembre de 1904 en Catania, sobre encontrar afectados el 80 por 100, no vieron forma alguna que pudiera conducir á otro diagnóstico que al de Halteridium. Se han ocupado, por tanto, en la infección halterídica, también bastante extendida en las palomas. Aceptan las siguientes conclusiones:

1.ª Los parásitos de la sangre de los pájaros, correspondientes á las formas de desarrollo lento, de Celli y Sanfelice; á la Laverania Danilevsky, de Grassi y Feletti; al Haemoproteus Danilevsky, de Kruse; al Halteridium, de Labbé; al Tipo A, de Ziemann; al Trypanosoma noctuae, de Schaudinn, en condiciones ordinarias, no son transmisibles de pájaro á pájaro de la misma especie (paloma á paloma); pero sí pueden serlo y hasta á otra especie distinta (pájaro á
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

UN CASO DE OSTEOMALACIA TRATADO POR LA OVARINA
POR EL DOCTOR
D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico del Hospital Provincial de Madrid y Académico de la Real de Medicina.

La osteomalacia es, seguramente, una enfermedad rarísima en España. Ni en los artículos extranjeros que se ocupan de la distribución geográfica de este proceso morbosso, se cita á nuestra Nación ó á alguna de sus regiones, ni he leído ninguna observación española, lo cual no quiere decir que pretenda poseer toda nuestra literatura y no comprenda que pueden haberse escapado aquéllas, pocas desde luego, que se hubiesen publicado. Además, y en apoyo de la referida rareza, puedo afirmar que, en mi no breve carrera médica, incluso la época de estudiante, no he visto otro caso que el que me va á ocupar, el cual habla también en su favor, puesto que la enferma no era española.

Trátase, en efecto, de una mujer soltera, y de veintiocho años, natural de Argelia, que vino á España, domiciliándose directamente en Madrid, á la edad de trece años. La primera menstruación la tuvo á los dieciocho, es decir, cinco años después de vivir en esta Corte, y siempre fué indolora y con todos los demás caracteres de duración, cantidad y color normales. A los veintidos años, esto es, cuatro después del primer período menstrual, comenzaron á manifestarse los primeros fenómenos patológicos de la osteomalacia.

Según refería la enferma, en dicha edad y en el acto de la marcha se veía atormentada por intensos dolores agudos, que localizaba en los maleolos de las dos extremidades y en la articulación coxofemoral y cresta iliaca derechas, dolor que no iba acompañado, en
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naria se encontraría en el mismo canal medular, y han sido con tal motivo incriminados el ácido láctico, el ácido oxálico y el ácido carbónico.

Como se habrá visto, de nuestra observación se desprende que la cantidad de ácido láctico encontrada en la orina no ha pasado de simples indicios, cantidad que actualmente se considera constante en toda orina normal; que el ácido oxálico, por excepción, sólo se pudo descubrir una sola vez y en proporciones indosificables; por lo tanto, aquél por su proporción fisiológica y éste por su accidental y rara presencia, inclinan el ánimo á pensar que está muy lejos de ser cierta la intervención primordial de estos ácidos en la patogenia del padecimiento. Tal vez no pueda decirse otro tanto del ácido carbónico, cuya presencia constante en la orina de nuestra osteomalácia, y cuya disminución evidente durante el tratamiento fosfórico, que fué el que mejoró de un modo más ostensible á la enferma, hablan más bien en apoyo de la intervención directa de este ácido, como factor patogénico y como extraño que es á la composición normal de la orina. De todos modos, no nos atrevemos á ser muy categóricos en afirmaciones, porque, racionalmente pensando, parece que en estas enfermas tendría que coincidir la mejoría con la disminución de las pérdidas calizas, y en el caso referido por Senator (Loc. cit.) sucedió todo lo contrario, esto es, la mejoría coincidió con el aumento en la excreción de cal; y como este hecho también se ha observado en algún otro caso, citado por el mismo autor, conviene ser algún tanto parcos en conclusiones definitivas, que podrían rectificar observaciones ulteriores.

En plena discusión el mecanismo químico del reblandecimiento óseo, pensando unos que el ácido láctico, actuando sobre el fosfato y el carbonato de cal, formaría lactatos solubles que arrastrarían el sedimento mineral de los huesos al exterior, inculpando otros al ácido oxálico y los de más allá á un exceso de ácido carbónico, hubo de pensarse en interrogar al mecanismo biológico. No me refiero al hablar de éste, ni á los esquizomicetos osteolíticos de Kehrer, todavía hipotéticos, ni á los microorganismos de la nitrificación, en cuya dudosa existencia en la osteomalacia se apoya la teoría de Petrone, sustentada por Arcangeli (Soc. Lancisienne de los Hosp. de Roma, marzo 1895), ni á las recientes investigaciones experimentales que Charrin y Moussu (Acad. des sc. de Paris, 2 mayo 1904) han hecho respecto á la inoculación de la osteomalacia, valiéndose de la médula ósea de animales que padecían esta enfermedad; me refiero al
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verdadero mecanismo biológico causante de aquella alteración química, cuya resultante es la blandura del esqueleto, esto es, al punto de partida orgánico, á las alteraciones de tejidos y funciones que llevan aparejadas, como consecuencia, la producción anómala ó excesiva de tal ó cual ácido, ó la pérdida, por parte de los huesos, de la facultad de retener ó la de absorber las sales de cal. En una palabra, sea cual fuere el íntimo proceso químico que lleva á la ban-carrota la mineralización ósea, ¿en dónde nace el primer impulso patológico y merced á qué perturbación funcional se altera aquel quimismo óseo, alteración que conocemos en su estática (anatomía patológica) y que aún dudamos respecto de su dinámica?

En esta pregunta se concreta el aspecto biológico á que me refiero, y como en tantas otras de difícil contestación, por falta de datos exactos y de racionales orientaciones, la casualidad fué la mensajera encargada de descorrer parte del velo que ocultaba entre sus pliegues la contestación anhelada, ó cuando menos, la encargada de señalar el camino que conduce á la resolución del problema.

En efecto; la gran frecuencia de la osteomalacia en las mujeres que han tenido embarazos, hasta el punto de constituir el 71 por 100, según Wetzel (Munch. med. Woch., núm. 32, 1899), y la no menor frecuencia en esta enfermedad de la imprescindible intervención operatoria en el acto del parto, enseñaron que las osteomalácicas embarazadas á quienes se practicaba la operación de Porro, mejoraban rápidamente de sus dolores y se consolidaba con no menor rapidez el esqueleto.

Ante esta insinuante y sugestiva enseñanza que la casualidad puso en mano de los cirujanos, Fehling se creyó autorizado para practicar la castración en la osteomalacia, y llevó á cabo el acto operatorio por primera vez en 1887, operación que fué seguida del más lisonjero éxito (véase Bernheim, Med. Mod., núm. 95, 1895).

Esta confirmación práctica de las relaciones patogénicas supuestas entre los ovarios y la osteomalacia y los éxitos sucesivos obtenidos en otros casos por el mismo autor (1), dispusieron los ánimos á aceptar este acto operatorio como un tratamiento eficaz del padecimiento. Y, en efecto, los excelentes resultados obtenidos en 1901 por von Velits (2), en 1893 por Seeligmann (3), y por Winckel (4), en

(1) Fehling: Arch. f. Gynéc., t. XLVIII, f. 3, 1895.
(2) Velits: Zeitschr. f. Geburtshilfe und Gynäk., t. XXIII, f. 2.
(3) Seeligmann: Centralbl. f. Gynäc., n° 28, 1898.
(4) Winckel: Samm. I. klin. Vorträge, 1898.