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sos en que la disminución de orina es resultado de la incapacidad funcional del corazón. En tales condiciones, los efectos diuréticos cesan desde el instante en que el equilibrio circulatorio se ha restablecido, y desde ese mismo momento comienza el peligro de que la digital se acumule. Para prevenirlo, es de todo punto necesario asociar aquella droga con medicamentos diuréticos propiamente dichos.

Hé aquí cuál es mi manera de proceder:
En las cardiopatías no compensadas, prescribo desde luego la digital en dosis elevadas á la vez que los agentes diuréticos:

    Hojas de digital tituladas..................... 0'10 gramos.
    Diuretina (ó agurina)......................... 1'00

En una oblea. Iguales X. Tómese una oblea cada ocho horas.

Al propio tiempo, recomiendo el reposo completo en la cama, la alimentación apropiada y las demás precauciones usuales en estos casos. A los dos ó tres días suelen observarse los efectos favorables de la medicación; si entonces no aparecieran, será dudoso que se presenten más tarde. Nuestra conducta ulterior se ajustará á las condiciones de cada caso. En ocasiones podremos suspender la digital, apelando, si se considera preciso, á la tintura de estrofanto, á los baños salinos carbónicos, etc. (1). Otras veces convendrá insistir en el empleo de las mismas dosis de digital, observando cuidadosamente al enfermo. Hay autores que recomiendan disminuir la cuantía de las dosis de digital; pero parece que las dosis pequeñas habitúan el corazón y que éste no obedece más tarde á los dosis elevadas si su repetición es necesaria.

Igual conducta sigo cuando pretendo evitar el desfallecimiento cardíaco en las neumonías y en otras enfermedades infecciosas, ó cuando conviene favorecer la diuresis reforzando las energías del órgano circulatorio (pleuritis serosas ó hemáticas, ascitis de origen hepático ó tuberculoso, ciertos casos de mal de Bright).

Si el cardiópata sufre gran disnea, cianosis, catarro gastro-intestinal y edemas considerables, no doy la digital desde el primer momento, pues probablemente fracasaría. Apelo, en cambio, á la cafeína, al alcanfor y al éter por vía subcutánea, y prescribo un diurético, sean los calomelanos, sea el acetato de teocina sódica, que,

(1) Acerca de estos particulares, véase, por ejemplo, Krehl, Enfermedades del aparato circulatorio, en el Tratado elemental de Patología interna, dirigido por Jv. Mering, tomo I, versión castellana.
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en mi opinión, es el diurético más seguro y eficaz de todos los conocidos.

Tabletas Bayer de acetato de teocina sódica á 0'10 gramos.

Número XX.

Tómensese tres á cinco tabletas en las veinticuatro horas durante uno ó dos días. (La teocina debe tomarse disuelta en agua. Está contraindicada en las nefritis agudas).

Desde que aumenta la diuresis, podrá apelarse á la digital con grandes probabilidades de buen éxito. El fracaso anterior depende- ría, según mi parecer, del estado de congestión pasiva del tubo di- gestivo y de lo defectuoso de la absorción. No creo que sea necesaria explicarlo por estados de superdilatación cardíaca.

Siguiendo la conducta expresada, se observará quizás alguno que otro caso en que la digital se acumule; pero deben ser muy raros. Yo he dado dosis diarias de 0'3 gramos de hojas de digital con sub- stancias diuréticas durante diez, quince y aun veinte días consecuti- vos sin que la acumulación sobreviniera. En cambio, es relativa- mente común que se presente irritación gástrica, evitable en parte si se ingiere la droga después de tomar alimento.

En resumen, la acumulación de la digital puede evitarse asocian- do aquel producto con agentes diuréticos, que favorecen su elimi- nación. La digital carece de propiedades diuréticas verdaderas fue- ra de los casos de debilidad cardíaca. El peligro de acumulación es inversamente proporcional al grado en que la diuresis tiene lugar.

DORSAL DISPLACEMENT

POR EL

DOCTOR D. JULIO LARRÚ
Tocólogo primero, por oposición, de la Beneficencia municipal de Madrid, etc., etc.

(Conclusión).

En nuestra primera observación, la prominencia suprapubiana, la imposibilidad de circunscribir el borde anterior del estrecho su- perior y el dolor en el hipogástrico, así como los trastornos urinarios que se presentaron en el último período del embarazo, permiten ase- gurar que el dorsal completo estaba constituido bastante tiempo an- tes del parto. Por el contrario, en nuestro segundo caso, tratándose
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de una matriz blanda, flexible y paredes abdominales delgadas, lo que nos permitió apreciar con evidencia que el primer tiempo del encajamiento se verificó casi en el momento del parto, puede asegurarse también, sin género alguno de duda, que la posición anómala se constituyó en dicho momento.

Siquiera sea á título de hipótesis, supongo que dicha posición debe verificarse en la mayor parte do los casos al mismo tiempo que el encajamiento más ó menos graduado de la cabeza. Colocado el brazo, ya en una posición viciosa que lo aproxima á la cabeza, alejándole del pecho y más ó menos deflexionado, repetimos que se encuentra en condiciones abonadas para formar una procidencia simple, si se coloca la mano longitudinalmente en relación con la cara, mejilla ó oreja, y para convertirse en dorsal si se relaciona con el cuello, ó mejor dicho nuca, más ó menos transversalmente, pero es difícil admitir que antes del encajamiento y prescindiendo de las presentaciones de cara, fibroma uterino ó retracción del anillo de Bandl, así como del hidramnios, exista espacio suficiente entre la nuca fetal y la pared uterina, para que el dorsal se complete.

Es difícil admitir, asimismo, que en ausencia de retracción del anillo de Bandl ó de fibroma intrauterino, se verifique la detención del parto por esta causa, antes de que el brazo choque contra el pubis, y esto lo reconoce el mismo Simpson al dar la extensa definición de esta distocia, la cual es, en nuestro concepto, distocia de hombros más que de cabeza.

Es natural suponer que en el dorsal, como en las procidencias, se verifique la reducción espontánea con la misma ó quizá con mayor frecuencia que en las procidencias sencillas y con la frecuencia que en éstas se verifica, ha podido apreciar todo el que, asistiendo gran número de partos, verifique siempre un tacto detenido y metódico. Y supongo que la frecuencia de la reducción espontánea será mayor en el dorsal, porque el miembro procedente tiene más espacio para atravesar el estrecho superior juntamente con la cabeza en el segmento posterior que en el anterior.

Por el contrario, si la mano y el antebrazo se encuentran en dirección oblicua ó con mayor motivo transversal con relación al eje del feto, la mano colocada en la parte posterior del cuello tendrá tendencia á dirigirse hacia adentro como hemos dicho; pero lo posible será que la posición casi transversal no se verifique hasta el encajamiento de la cabeza y, por tanto, que el dorsal no pueda completarse hasta ese momento, si es que no se reduce.
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De todos modos, parece indudable que el dorsal displacement aun constituyendo una distocia típica, debe iniciarse por una tendencia hacia la procidencia del brazo, y por tanto, las múltiples causas de éstas serán las del dorsal.

Los pocos autores que han tratado esta distocia, así como el mismo Simpson, no la significan sintomatología alguna y aseguran que sólo puede reconocerse sino cuando la detención del parto obliga á practicar un tacto profundo; pero como quiera que ese tacto manual sabemos necesita anestesia, de no ser sumamente penoso, violento y hasta peligroso, claro está que nos exponemos á que se haya verificado no sólo la distocia, sino el enclavamiento, cuando nos creyéramos justificados para emplear ese tacto manual profundo. De aquí la importancia grandísima que tendrá todo síntoma que si- quiera sea á título de revelador, nos ponga en camino de investigar esta distocia, y por tanto, de procurar evitar sus funestas consecuencias, si es posible en tiempo oportuno. Esta es la principal misión que yo me he impuesto con este trabajo y que muy de veras me alegraría cumplir lo más satisfactoriamente que me sea posible.

Si el conocimiento de esta distocia estuviese más generalizado, ó si los pocos que la conocen no estuvieran obsesionados con su supuesta rareza, tengo la seguridad que por palpación podría diagnosticarse, como tengo la seguridad también que la hubiera diagnosticado en mi primer caso si la hubiere conocido. Así Long se admiró al encontrar en una OIDÁ una pequeña eminencia en la pared hipogástrica formada por el codo del feto, pero que yo sepa no pasó de extrañeza ante tan palmaria observación.

Ya que no podamos asegurar en absoluto que la palpación durante el embarazo pueda permitirnos asegurar el diagnóstico, debe por lo menos hacernos recordar esta distocia el abultamiento supra-pubiano. Si recordamos todas las causas que pueden producirle, desde la simple obesidad hasta el embarazo gemelar y consideramos que no es difícil para un buen tocólogo poderlas precisar, creemos que siquiera no sea más que por exclusión, es síntoma é indicio de gran valor que puede guiarnos á investigar esta distocia.

La desviación lateral del cuello, unida á la situación longitudinal del útero, debe ser otro elemento no despreciable durante el embarazo indicándonos que una parte del segmento inferior puede encontrarse presa entre la línea innominada y un obstáculo, y que ese obstáculo puede ser el brazo en posición viciosa.

Mayor valor debe tener el espacio insólito que siempre existirá
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entre la cabeza y pubis, pues por mucho que cabalgue el brazo sobre la sínfisis siempre ha de constituir un obstáculo que impida fijarse la cabeza á la parte superior del pubis, como generalmente se observa, hasta el punto que sabemos que en mujer bien conformada, sin rigidez de partes blandas y en ausencia de distocia fetal, la causa más frecuente de lentitud en el parto es la fijación de la cabeza al pubis, como lo demuestra la insufrible presión que experimenta el dedo cogido en una contracción entre esa parte y la cabeza y lo demuestra también el resultado de la sencilla maniobra de Laforré.

Por lo tanto, si ante la carencia de otras causas que nos expliquen la detención ó lentitud del parto observamos ese espacio insolito, debemos pensar en seguida en la distocia que nos ocupa. Ese espacio parece providencial en este caso, pues nos permite, sin grandes molestias para la mujer, verificar un tacto más ó menos profundo sin las violencias que exige el tacto manual. Nos permite, hasta sin anestesia, verificar un tacto á media mano, como con gran oportunidad dice Schroeder. Claro está que hemos de descontar la posibilidad de una curvadura exagerada del arco anterior y la situación transversal de la sagital que pone en relación con dicho arco al segmento temporo-parietal, de mayor radio que el occipital, pero en este caso no existirá lentitud ó detención del parto como no se trate de una verdadera viciación pelviana y, además, ese tacto á media mano puede sacarnos de dudas.

Existe otro dato, siquiera no sea de tanto valor, pero que puede por lo menos hacernos pensar en la posibilidad de esta distocia. Tal es la cesación más ó menos rápida de los dolores, y ante todo, ese carácter típico de abortados. Estos dolores son análogos á los descritos por Mauriceau, Smellié, Lévret, Désomeaux, Guillemont, Chantreuil y Leroy, en caso de cortedad del cordón, dolores que he tenido ocasión de observar hasta donde es posible observar el dolor ajeno, y que en algunas ocasiones me han permitido sospechar vueltas del cordón que he comprobado. No obstante, el carácter de estos dolores abortados es diferente, porque así como en caso de cortedad del cordón el dolor se suprime bruscamente al fin de la contracción uterina, aun presentando esta contracción una intensidad considerable, en el dolor abortado por el dorsal, ó quizá también por procidencia simple, se inicia con apariencias de enérgico, pero cesa menos bruscamente antes de llegar al periodo álgido. La señora á que se refiere mi segundo caso los calificaba de sosos.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

LOS TRASTORNOS ENCEFÁLICOS
EN LAS INSUFICIENCIAS AÓRTICAS DE ORIGEN ENDOCÁRDCICO
POR EL DOCTOR
FEDERICO GONZÁLEZ DELEITO
Médico primero de Sanidad Militar.

Motiva este trabajo la observación de un enfermo de insuficiencia aórtica, de origen endocárdico seguramente, que se exteriorizó única y exclusivamente por la aparición brusca de trastornos cerebrales, cuyo origen sólo pudo ser la lesión cardiaca. Puestos en tela de juicio por muchos autores modernos, principalmente por los franceses, la existencia de síntomas dependientes de trastornos de irrigación en las insuficiencias aórticas endocárdicas, y muy propicios á imputar los que se presentan en las de origen arterial á consiguientes alteraciones de los vasos cerebrales dependientes de la arterio-esclerosis, la observación de hechos tan demostrativos como el presente, no deja de ser interesante.

En un soldado se presentan bruscamente ideas delirantes sin causa alguna que lo justifique; sólo se aprecia, según la observación del médico que lo asistió el primer día, ligera saburra gástrica, pero sin elevación de temperatura, de escasa intensidad é incapaz por sí sola de dar origen á un delirio. Como no existían síntomas de excitación de ninguna clase, se trató el estado gástrico con un purgante salino, y el enfermo mejoró notablemente, desapareció la saburra y con ella el delirio que había motivado su ingreso en el hospital.

Pero la curación no fué completa, y pocos días después tuve oca-
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ten en determinados momentos cierto estado de agudeza, clorosis, anemia reumatismoal, cuyos síntomas cerebrales agudos no debemos confundir con los de una insuficiencia aórtica consecutiva al reumatismo, anemias tóxicas ó post infecciosas en general, en la aortitis subaguda y en las enfermedades crónicas, capaces en momentos determinados de producir isquemias cerebrales bruscas, cualquiera que sea el mecanismo que para ello empleen, reflejos en la aortitis, espasmos vasculares en la arterio-esclerosis, etc.

Por eso son frecuentes en las insuficiencias por aortitis por la existencia de los reflejos demostrados por François Franck, ó en aquellas en que la arterio-esclerosis cerebral acompaña la lesión cardiaca, y se encuentran mencionados en algunos casos de insuficiencias agudas por traumatismo y rotura valvular.

Pero no deben aparecer en el curso de una larga enfermedad, en la que la tolerancia llega á establecerse y en la que no hay ocasión de producirse rápidas isquemias, ni por reflejos aórticos, pues la lesión se limita á las válvulas y á veces tan sólo á su borde libre, ni por otras causas.

Aquí debemos encontrar los síntomas de un cerebro defectuosamente nutrido, y, por tanto, han de tener cierta semejanza con los de la neurastenia y con los de las anemias subagudas consecutivas á otras enfermedades, anemias que se instalan de modo paulatino y progresivo y no sufren agudizaciones bruscas.

Y estos son, efectivamente, los síntomas que pudimos apreciar en nuestro enfermo, siendo la tendencia al vértigo tan sólo perceptible en los bruscos cambios de posición, es decir, al ocasionar una rápida isquemia cerebral, pero no en circunstancias normales, y aun así, no era esto lo que mayores molestias le causaba, antes bien, eran síntomas á los que concedía una importancia secundaria.

Son pocos los enfermos en quienes se aprecian estos trastornos, y en esto tienen razón la mayoría de los autores al afirmar que la inmensa mayoría de los enfermos en quienes aparecen son aórticos arteriales. Abundan los casos de insuficiencias aórticas endocárdicas latentes, durante cierto número de años; en nuestro enfermo es desconocido el origen de su lesión, y, por lo tanto, el tiempo que permaneció latente; es forzoso convenir en que no bastan las alteraciones del riego cerebral para explicar la presencia de estos síntomas.

Hay que recurrir á las tan socorridas predisposiciones; indudablemente estos enfermos son individuos nerviosos y se encuentran en
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un estado de inferioridad que el riego defectuoso hace resaltar. Un cerebro normal puede resistir impunemente estas alteraciones en su circulación. ¿Pero qué predisposición es ésta? Lo ignoramos en absoluto; la herencia, etc., etc., pueden invocarse como causas que la determinan; pero su mecanismo, ese queda absolutamente desconocido hasta la fecha.

Si el cerebro es el órgano cuyo funcionamiento se resiente más en esta enfermedad, es debido únicamente á que su posición le hace más propicio á resentirse por estos trastornos, de igual manera que los maléolos es el sitio en que primero aparecen los edemas en la hipostistolía mitral.

Pero pueden aparecer síntomas dependientes de las alteraciones circulatorias de otros órganos, y Robin cita ciertos estados de dispepsia hipo-esténica gástrica consecutiva á la anemia estomacal de las insuficiencias aórticas (1), distintos de los trastornos dispépticos de las insuficiencias aórticas arteriales, dependientes de otras múltiples causas más complejas y variadas.

Es de notar la rapidez y agudeza con que se instalaron los síntomas cerebrales, siendo crónica y antigua la causa que los producía. No protestó, al parecer, el cerebro de su riego defectuoso en mucho tiempo sino á protestar de un modo insólito y brusco.

¿Por qué no lo hizo antes? ¿Por qué esta agudeza en su protesta? Nuevamente tendremos que echar mano para buscar una explicación satisfactoria de alguno de los usuales tópicos, tras los que enmascaramos nuestra ignorancia.

Todos los órganos, y el cerebro entre ellos, ofrecen cierta tolerancia que les permite soportar lesiones diversas sin dar lugar á síntoma alguno; los trastornos en el funcionamiento de un órgano sólo producen síntomas que los revelan cuando han alcanzado cierto límite que por otra parte es variable según cada sujeto. Así se ven tumores cerebrales latentes durante cierto período que por diversas causas se revelan bruscamente. No ha mucho fué publicado el caso de un tumor cerebral, cuya sintomatología estalló después de una anestesia clorofórmica (2). Yo mismo he relatado un caso análogo (3).

En nuestro enfermo coincidió la aparición de los síntomas cere-

(1) Robin: Maladies de l'estomac.
(2) Royo: La Clínica moderna, 1908.
(3) G. Deleito: La Clínica moderna, 1908 y La Medicina Militar Española, 1901.
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brales con una ligera infección intestinal. ¿Pudo ser ésta la causa? Tal vez los venenos, absorbidos en el intestino, pudieron hacer aparecer el delirio en un cerebro que hacía largo tiempo estaba mal irrigado. Por otra parte pudieron influir en ello las múltiples causas de gran tensión nerviosa que la vida militar trae consigo y que se revela en múltiples ocasiones, tales son las fatigas de la instrucción militar, los temores de castigos, de responsabilidades, etc., causas todas que obran con gran intensidad sobre los reclutas, sobre todo cuando son como el enfermo de nuestra historia, procedentes de un medio rural más tranquilo y menos expuesto á estas emociones y que tienen su mayor influjo durante los primeros meses de servicio.

Me faltan datos para poder afirmar si en este soldado influyeron ó no algunas de estas causas, pero de todos modos deben de tenerse siempre en cuenta.

V

El diagnóstico de este enfermo no ofrecía apenas dificultades de ninguna clase. Antes de pensar en la insuficiencia aórtica se pudo creer en una neurastenia ó en el histerismo. Sin embargo, para ambas enfermedades sobraban unos síntomas y faltaban otros. No es frecuente ver en la neurastenia un comienzo brusco por un delirio; la cefalalgia es característica, el modo de aparecer muy otro, frecuentemente se acompaña de trastornos dispépticos muy marcados, y claro está que no existen en ella todos los síntomas cardíacos que aquí se registran.

No presentaba este soldado ningún estigma de histerismo, ni anestesias, ni annesias, ni abulias de ningún género, el campo visual era normal ni tampoco se había presentado anteriormente ningún otro accidente de igual naturaleza. Sin embargo, haré notar que el histerismo en el ejército no es enfermedad infrecuente como pudiera creerse al ver el poco ó mejor dicho ningún lugar que ocupa en nuestros cuadros de exenciones y en las publicaciones de nosología militar. He tenido ocasión de observar buen número de casos, tanto en oficiales como en soldados, y es enfermedad que requiere alguna mayor atención por la incompatibilidad con el servicio militar en muchísimas, por no decir en todas las ocasiones.

La ausencia de toda infección e intoxicación anterior, la falta de antecedentes hereditarios y pasionales, hacían desechar la idea de un trastorno mental.

El trazado esfigmográfico y la auscultación del corazón indicaban
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la verdadera naturaleza de estos trastornos. La edad del enfermo, la ausencia de todo rastro de sífilis, paludismo, intoxicación alcohólica ó saturnina, hacían alejar la idea de una insuficiencia aórtica por arterio-esclerosis ni aortitis. Cierto que no pudimos encontrar el origen de su endocarditis de un modo preciso y categórico, pero indudablemente éste se encontraba en alguna de las infecciones que había padecido anteriormente y á la que hacía referencia de un modo vago é indeterminado.

VI

El pronóstico de estos trastornos es benigno, relativamente en la inmensa mayoría de los casos, en lo que se refiere á la vida del enfermo, á la que rara vez comprometen. No son tampoco de gran duración y pueden combatirse con relativa facilidad.

Respecto á la lesión que los origina, la presencia de estos síntomas indican que los órganos periféricos se resienten de la insuficiencia de su riego, y, por lo tanto, que la adaptación comienza á desaparecer, lo que siempre agrava el pronóstico.

Por último, recidivan con mucha frecuencia, pues una vez rota la adaptación por una causa cualquiera, cuesta trabajo volver á obtenerla, y aun obtenida nunca es tan estable y duradera.

VII

Huchard, en 1876, recomendó el opio y sus compuestos en la anemia cerebral consecutiva á enfermedades del corazón, y desde entonces puede afirmarse que no se ha encontrado nada que dé mejores resultados. Ya en 1874 Schüller había dado la demostración práctica y experimental de lo que desde Sydenham y Bordeau se venía reconociendo, esto es, que el opio y la morfina producían una dilatación pasiva de las arterias cerebrales, de acción duradera y que se desvanece muy lentamente.

Si á esto se añade su acción sedativa especial sobre el sistema nervioso y que por otra parte el opio es además un excelente cordial aumentando la energía del músculo cardíaco, no podremos menos de confesar que es el indicado más precioso para estos casos.

En este caso fué empleado con éxito satisfactorio y desde las primeras tomas de extracto tebáico amenguó la intensidad de los síntomas encefálicos, siendo el sueño más tranquilo y regular y desapareciendo el estado de eretismo ó mejor de debilidad irritable en que se encontraba su sistema nervioso.