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mejorar la colostomosis al mismo compás y con los propios moldes de la gastrostomía, han resultado insuficientes, y el único modelo de imitación capaz de sugerir anos artificiales eficaces, está en el órgano sano con todos sus imprescindibles elementos, es decir, un orificio muscular con tonicidad, ya que no expresa ó específica de inervación propia, tomada á músculos de manejo voluntario bien expedito (condición que distan de reunir los músculos planos constantemente movidos de las paredes abdominales).

Gersuny con su ingeniosa y conocida retorcedura del intestino en 180° improvisa la estrechez anal y aprovecha la capa musculosa del intestino en el punto estrechado á modo de esfínter rudimentario, quizá susceptible de robustecerse por el ejercicio. El resultado no ha correspondido á las esperanzas concebidas, pues en la estadística de Prutz no aparecen más que dos anos continentes entre 28 operados (1).

Witzel y Haecker, desviando en ángulo el trayecto intestinal fistulable y haciendo que no guarde paralelismo su salida por el peritoneo con la salida por la piel, favorece asimismo la retención mientras dura; pero la expulsión á través de una abertura en el músculo recto, sagital ó frontalmente excindido, no puede tener el auxilio de la actitud ni de la voluntad para dirigir la presión intra abdominal impulsora.

Los anos pelvianos adolecen de parecidas insuficiencias. Aun en la extirpación del recto, el tramo superior traído al ano y rebasante de su nivel para ser acodado lateralmente hasta alcanzar al glúteo mayor y buscar en él su esfínter, no parece satisfacer las necesidades prácticas del caso, y buscar el mismo glúteo por arriba haciendo cabalgar al colon sobre la cresta iliaca, procedimiento también de Witzel, ó trepanando el hueso ilíaco, según Gleich, para llevar á la nalga el ano contranatural, desde luego resulta violento y extraño.

Para un ano óseo más cómodo debe ser el fraguado por una muesca en la sinfisis pubiana, según Roux. Sin embargo, el pubis no parece sitio apropiado para un ano artificial de regular limpieza, por más que dicho cirujano asegure la oclusión mediante tapones fáciles de fijar, por la resistencia de la parte.

Como rasgo de ingenio, merece mención expresa el método colostómico de Payr (2), que prepara un opérculo valva ó portillo de

(1) Handbuch v. Bergmann, etc., II Auf. III, Baud, 704.
(2) Payr: Beiträge zur Technik einiger Operationen an Dickdarme (Deutsche Zeitschrift f. Chir. LIX, 272).
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piel, merced á un largo colgajo doblado sobre sí mismo, cuya oque-
dad en las paredes de vientre se sutura en la extensión que no ha
de alcanzar á ocluir el doblez cutáneo, y bajo el cual se practica la
colostomía ordinaria. El autor se propone confeccionar así un tapón
vivo, fijo, bien adaptable á la abertura intestinal, solamente soste-
nido por una tira de venda y que no se desliza, á pesar de las más
forzadas actitudes del cuerpo.

No menos sorprendente resulta la idea de Lauenstein (1), de de-
jar fuera de la herida un trozo de intestino de varios centímetros en
forma peneana, para poderlo tener atado ó suelto y verter bien
aparte de la piel su contenido en un recipiente. Habiendo en un caso
de enterostomía, premiosa por oclusión, extraído el intestino fistu-
lado lejos de la herida, temiendo la infección del peritoneo, había
visto que no tan sólo vivía el intestino, sino que se cubría de epider-
mis, aunque arrugándose en un estado atrófico. Ya el eminente
fisiólogo Panum (2) había visto una reparación semejante en las
asas de intestino que dejaba fuera del vientre sujetas por unos pun-
tos de sutura cutánea transmesentérica, para estudiar los movi-
mientos peristálticos en los animales. En el hombre es tan precaria
la expresada cutificación, que alguien ha propuesto envolver con
piel autoplástica de los alrededores el intestino procidente; pero así
y todo el remedio no es para aceptado de buena voluntad por los
pacientes.

Con más condiciones prácticas surge el método de Kümell (3),
que en los casos de inutilidad rectal definitiva reseca recto, colon
romano y colon descendente, suturando el transverso al ano, previa
sección del mesocolon respectivo en la extensión necesaria; pero á
pesar de los dos éxitos operatorios obtenidos, tan supremo recurso
no se justifica sino en lesiones extensísimas de recto y colon; ade-
más, la continencia encomendada en ambos casos á una torcedura
de 180°, deja lugar á duda, según queda dicho, y por último, los ta-
pones perineales son aún menos eficaces y más molestos que los
iliacos.

Es lamentable y extraño que después de tantos esfuerzos de ima-
ginación, de destreza y arrojo quirúrgicos, eminencias como Czer-
ny (4), vuelvan pesimistas á la clásica colostomía de Littré, con el

(1) Lauenstein: Centralbl. f. Chir. 1888, p. 489.
(2) Panum: Centralbl. f. Chir. 1886, p. 21.
(3) Kümell: Centralb. f. Chir. Congrèss. 1899, p. 128.
(4) Czerny: Beiträge zur klin. Chir. XVIII, 348.
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complemento de pelotas oclusivas de caucho blando, bien almohadillado y de centro prominente á la medida anal. Más extraño todavía me parece que, renunciando á la colostomía intraparietal de Witzel, porque su orificio se estrecha por cicatriz, prefiera la glútea, que Mosetig-Moorhof cita, como la de Gleich, con el expresivo comentario de satis meminisse (1). Por fortuna, Witzel practica ya una colostomía subsartorio (2).

En materia de obturadores, antes y después de esta decepción, por parte de Czerny se han ensayado varios modelos, entre ellos el más reciente llamado pésario de Kuester (3), á los cuales pueden ser también adscritos los botones de Murphy, de tamaño grande apropiado, dispuestos por el citado Payr (4), y otros parecidos de Hildebrand (5) y de Friedrich, éstos ensayados con escaso éxito por el mismo Czerny (6), mas las tentativas hechas con tubos intraintestinales por C. Hofmann (7), y que para la solidez del excremento sigmoideo no deben ser muy apropiados.

Ante tal abundancia de recursos, no diré yo que una coloproctia subiliaca los supere ni constituya el ideal de un paliativo tan necesario por muy variados conceptos; pero la verdad es que, á mi juicio, satisface los requisitos indispensables de un ano artificial, á saber:

1.º Fijeza de sitio para que esté al abrigo de los cambios que la presión intraabdominal impone á las paredes blandas del vientre, haciendo perder mucha fuerza expulsiva y exponiendo en cambio á las hernias (no raras en los métodos interparietales, similares de las gastrostomías defendidas) ó á los prolapsos, tan frecuentes en los anos artificiales incontinentes, á pesar de los obturadores.

2.º Ano anterior, para que el propio paciente pueda cuidarlo y manejarlo; ventaja que supera á todas las que se invocaban antes en favor de la colostomía lumbar de Amussat, ya casi olvidada.

3.º Resistencia ósea para que la compresión, si el ano la necesita, sea fácil y eficaz.

4.º Mecanismo oclusivo, á ser posible voluntario.

(1) Mosetig-Moorhof: Handbuch der chirurgischen Technik, IV Auflage, 597.
(2) Centralb. f. Chir. (18 juli, 1903).
(3) Centralb f. Chir. 1904, p. 1258.
(4) Payr: L. c., p. 293.
(5) Hermann Schloffer: Zur operativen Behandlung des Dickdarm-carcinoms. (Beitr. z. klin., XXXVIII, 494).
(6) Beiträge zur klin. Chir. XXIV, Suplement, p. 3.
(7) Hofmann: Zur Technik der Colostomie un Iliostomie; ein schlussfähiger Anus praeternaturalis (Centralb. f. chir. 1902, núm. 40).
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Esto supuesto, abonan en pro de nuestra colostomosis: que no produce fácilmente hernias ni prolapsos, aventajando por esto á todas las practicadas en la pared móvil del abdomen; que aprovecha con la escotadura iliaca menor un sostén óseo preferible al pubis hendido, al hueso ilíaco perforado y á la cresta iliaca sin protección; que con el espacio rígido circunscribo por esta escotadura y el arranque superior del ligamento de Falopio, queda protegido de retracción cicatricial y de presión concéntrica el cabo seccionado de intestino; que con el músculo ilíaco en su porción aprovechada, que puede funcionar como el elevador del ano dentro de la pelvis y el sartorio, representante, aunque imperfecto, del esfínter externo, cabe encomendar á los movimientos de rotación y de flexión del muslo la continencia deseada, aun para heces blandas, en todo caso, mucho mejor que la flexión total del cuerpo en el ano púbico de Roux; y, en fin, que el ano queda á buena distancia de los campos operatorios, así perineal como abdominal, ofreciendo con esto mayores garantías de asepsia para las operaciones definitivas.

Los cuatro casos hasta ahora operados, lo han sido por lesiones del recto, no absolutamente inoperables, por lo cual la sección intestinal ha sido en ellos parcial y hecha al segundo día de la primera sesión. En uno pretendía yo practicar una dilatación gradual retrógrada contra unas estrecheces, probablemente disentéricas, muy extensas y antiguas, pero la enferma, señora de cuarenta y seis años, está muy contenta de la operación, y no ha consentido nuevas manipulaciones.
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enfermo el cloral no le haga dormir, y si con las pepitas de calabaza, por ejemplo; é invocaremos entonces aquello de la tolerancia, de la idiosincrasia, etc., etc., sin pensar que, si no hemos obtenido efecto, no ha sido ni más ni menos que porque no hemos sabido emplear el hipnótico oportuno.

En muchísimas ocasiones no es nuestra la culpa, es de la imperfección de los conocimientos médicos de una parte, y de otra la casi manía que pudieranmos llamar de descubrimientos químicos. Aparece un medicamento, se experimenta ligeramente, y se da al público médico como una verdadera panacea para todos los casos parecidos al que se experimentó, y lo que es peor, con una rotulación de inofensivo. Así sucedió con la antipirina; hubo un tiempo en que se creía no haber inconveniente alguno en administrarlo hasta 10 gramos al día, y hubo autor que afirmó que se podían dar cuarenta. Después vino la rebaja, bastante considerable, y hoy es considerado como un arma de dos filos por su acción cardiaca, e imprudente sería quien no lo administrara con mesura. Claro es que en muchos no producirá un medicamento intoxicación, pero es peligroso. Yo he visto no producir efecto alguno (aparte de algunos vómitos sin importancia), en un caso que, por equivocación, se había administrado á un enfermo de viruela un gramo de sublimado corrosivo.

Desconocemos también la acción íntima de los medicamentos, ignoramos en absoluto las transformaciones ó modificaciones microscópicas que producen las drogas en el organismo. Sabemos, por ejemplo, que el curare paraliza las terminaciones de los nervios motores en los músculos, pero no sabemos por qué los paraliza; sabemos que la estricnina aumenta la excitabilidad de la médula, pero no conocemos el mecanismo de su acción. Hasta el día en que las investigaciones de fisiología y patología microscópica, auxiliadas por la microquímica, no nos pongan al corriente, bien del aumento de la conductibilidad nerviosa, ó bien de su retardo, nos debemos de considerar tan empíricos como en la época en que se administraba la corteza de quina á la condesa de Chinchón en el año de 1639.

¿Y en patología? ¿Cómo podremos establecer una verdadera medición, si actos fisiológicos, al parecer, tan simples como el sueño, ignoramos como se produce?

Toda célula del organismo, después de haber funcionado, tiene necesidad de reposo. Esto es un axioma fisiológico y evidente al parecer. Digo al parecer, porque si bien es verdad que si las células
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BIBLIOGRAFIA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio

I. CARTILLA ELEMENTAL PARA LAS ESCUELAS DE NIÑOS, ACERCA DE LAS CAUSAS DE LA MORTALIDAD EN LA INFANCIA EVITABLES CON LA OBSERVACIÓN DE LOS PRINCIPIOS HIGIÉNICOS, por D. Luis Fatás y Montes. Madrid, 1904.

II. ELEMENTOS DE HIGIENE DEL EMBARAZO, PARTO Y PUEPERIO, por D. Clodoaldo García Muñiz. Madrid, 1903.

III. CARTILLA DE HIGIENE PARA USO DE NIÑOS Y OBREROS, por D. Francisco Salgado Taura. Madrid, 1905.

I

De la bondad de esta obra responde el juicio recaído por la Sociedad Española de Higiene, que la otorgó justo premio en público concurso. Por eso nos limitamos á referir de ella cuanto contiene, anticipando nuestro juicio de acuerdo con aquella Sociedad, que en ésta, como en otras ocasiones, ha sido justa e imparcial.

El autor, en efecto, ha respondido hasta con creces al fin que se deseaba de propaganda higiénica en favor de uno de los términos del gran problema de protección á la infancia, como base del progreso demográfico de España.

Después de desarrollar con amplitud el tema, sintetiza en una Cartilla sus juicios, y los expone de modo claro y exacto, á fin de que sea comprobado por quien lo lea y á quien se destina. Allí se da breve cuenta de qué significa la natalidad y mortalidad y de sus estadísticas se desprenden las consecuencias profilácticas, que es lo práctico de la obra. Dedica algunos capítulos al examen de las enfermedades infecciosas (tuberculosis, viruela, difteria, fiebre tifoidea sarampión, erisipela, tos ferina. etc.), para ocuparse luego de las enfermedades comunes por aparatos, todo esto justificado por la estadística y dando consejos muy acertados para evitarlas.

En las que más se detiene, con buen acierto, es en el capítulo dedicado á las enfermedades del aparato digestivo, y con este motivo expone un juicio muy justo de la alimentación del niño, con el cual estamos muy de acuerdo. Da á conocer el peso de los niños desde el primero hasta los dieciocho meses de la vida, y concluye combatien-
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do preocupaciones vulgares respecto de la lactancia y de las enfermedades que padecen los niños en estas edades. En suma, el Dr. Fatas ha hecho un trabajo digno del premio alcanzado.

II

Tiene por objeto este trabajo proporcionar á la mujer embarazada, y sobre todo á la que lo está por primera vez, una serie de consejos dictados por la razón y sancionados por la experiencia, para que sirva de guía á su estado y conducir el embarazo á término feliz.

Estudia la fecundación; la higiene del embarazo; los cuidados que reclaman los pechos, señalando, al efecto de evitar las grietas y otros trastornos, las reglas oportunas, y no olvida el estudio de todas las alteraciones que sufre la mujer embarazada ni los remedios más eficaces para combatirlas, y, por último, se ocupa de la higiene de la mujer en el parto y en el puerperio, en capítulos concisos, claros y que fácilmente se comprenden por la mujer, á la cual van dedicados. Es una Cartilla que satisface por completo el objeto para que ha sido escrita.

III

Siempre hemos sostenido lo difícil que es hacer trabajos de la forma y aspiraciones del que publica el Dr. Salgado Faura y que su importancia es extraordinaria, porque el que con la oportunidad debida vulgariza la ciencia, contribuye en grado superior al progreso.

Educar al niño y al obrero en estos conocimientos elementales de lo que es la salud del hombre y de las causas que pueden perturbarla, es dar un paso gigante en la profilaxia de muchas enfermedades sociales.

A eso tiende el trabajo del Dr. Salgado Faura y lo conseguirá, puesto que su obra reúne condiciones educativas e instructivas que se pueden aprovechar para el fin á que se halla destinada.

En preguntas y respuestas sencillas y muy oportunas desenvuelve el tema de su trabajo, señalando el alcance de la higiene y de la salud del hombre; los agentes físicos, químicos y bromatológicos que pueden determinar enfermedades. En tan reducido trabajo se condensa cuanto debe saber el profano en Medicina para ser un ciudadano en condiciones de defender su salud y responder higiénicamente á la vida colectiva á que forzozamente está obligado.

La publicación del Dr. Salgado Faura está muy bien hecha y es
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provechosa en alto grado, habiendo merecido el honor de que el Excmo. Sr. Ministro de Instrucción pública la haya declarado, por Real orden, útil para la enseñanza primaria.

Nuestra enhorabuena al autor.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 9 de Enero de 1905.

Posibilidad y mecanismo de producirse la compresión brusca de la médula y la muerte consecutiva, en los casos de eliminación por necrosis sifilítica del cuerpo de la tercera vértebra cervical. — El Dr. Tapia: En la sesión del 12 de Diciembre, un distinguido Académico afirmó rotundamente la imposibilidad de producirse la muerte brusca en estos casos, deduciendo que es innecesaria la colocación de un aparato que inmovilice la cabeza.

Y basándose en que la naturaleza cuenta con grandes defensas contra tal percance, lanzó un reto á que se le demostrara lo contrario.

Como su opinión, peligrosa y errónea, puede servir de guía á los prácticos, yo me propongo combatirla, aceptando el reto. Intentaré demostrar:

I. Que la necrosis total del cuerpo de la tercera vértebra, antes y después de ser extraídos los fragmentos, puede producir una compresión brusca de la médula.

II. Que la compresión brusca de la médula, en estas alturas, puede producir la muerte.

Antes de eliminar los fragmentos puede ocurrir que uno de ellos, comprimido entre las vértebras de encima y de debajo, sea rechazado hacia el conducto medular. Este no es el caso que se discute, si bien lo apunto para recordar que desde el momento en que se diagnostique una caries tan extensa como ésta, debe inmovilizarse antes de intentar otra cosa.

Después de ser eliminados ó extraídos los fragmentos, dos casos pueden ocurrir:
a) Eliminación lenta de pequeñas esquirlas;
b) Extracción en una sola vez de todo el cuerpo vertebral.

El pronóstico, en cuanto á trastornos de la estática de la cabeza y cuello, varía en ambos casos: el último es el que motiva esta discusión.

La superposición de los cuerpos vertebrales, unidos intimamente entre sí por los discos y por los ligamentos comunes anterior y posterior, constituye el principal sostén de la cabeza, cuyo peso determina una compresión en el sentido vertical (el hombre es más alto acostado que en pie). La cabeza,
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Tampoco ha necesitado exponer los casos clínicos, pues los han aportado concluyentes los Dres. Durán, Botella y Márquez, quienes, como los doctores Valle, Fernández Sanz y Fábregas, están conformes con aplicar la inmovilización.

En suma, quedan en pie las conclusiones siguientes:
1.ª En los casos de eliminación del cuerpo necrosado de la vértebra cervical tercera puede producirse la compresión brusca de la médula y la muerte.
2.ª La naturaleza puede dominar á veces el peligro, pero ante la gravedad de los accidentes, bien vale la pena de erigir como norma de conducta la colocación de un aparato inamovible que se oponga á su producción.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 8 de Febrero de 1905.

Cuerpos extraños en la vejiga de la orina.—El Dr. Sánchez Rodríguez expone el caso clínico de una enferma del Dr. Gaztelu, natural de San Sebastián, de veinticinco años, la cual, quizá por masturbarse, se introdujo por la uretra, escapándose á la vejiga, un lapicero, alrededor del que se formó un cálculo, y posteriormente hubo de introducirse una horquilla. Al reconocimiento, presentaba dos fistulas, una muy anterior producida por una rama de la horquilla, y otra cerca del cuello uterino, por la que asomaba el cálculo, cuyo núcleo había sido el lapicero. El Dr. Gaztelu quiso practicar la talla vaginal, pero en razón á ser virgen la enferma y á estar infectada la vejiga, ejecutó la cistotomía suprapubiana, extrayendo los mencionados cuerpos extraños (que exhibe á la Sociedad). Marsupializó después, y por la abertura ha hecho las curas necesarias para combatir la cistitis, habiendo conseguido que cicatrizara la fistula correspondiente á la horquilla. La más profunda será tratada convenientemente más adelante.

El Dr. Castillo Ruiz cita dos casos de horquillas introducidas en el reservorio urinario: uno de la Clínica del Dr. Isla y otro de la del Dr. Guedea. En el primero, se dilató la uretra con el dilatador de Siredey, se partió el cálculo, que era fosfático, y se tuvo la suerte de coger la horquilla por su acodadura, sacándola perfectamente. Se la hicieron lavados vesicales que arrastraron los fragmentos del cálculo y la enferma curó. La segunda enferma, hospitalizada por una afección reumática, se introdujo asimismo otra horquilla en la vejiga, pero no se logró su extracción por la uretra, previamente dilatada, y hubo de practicársele la talla hipogástrica. Repite que lo difícil es coger las horquillas por su acodadura y reconoce que el caso presentado por el Dr. Sánchez Rodríguez es raro é interesante por la duplicidad de los objetos y de las fistulas.

El Dr. García Arias también expone casos análogos. Respecto al tratamiento, opina que, cuando se pueda coger la horquilla convenientemente, es mejor extraerla por la uretra. Por la vía vaginal, cree que siempre hay peligro de herir el triángulo de Lutaud y los uréteres, aun empleando el
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del aparato digestivo trabajan sin descansar, se alteran en seguida; si bien es verdad que si á una región muscular, agobiada por el trabajo, le exige nuevo trabajo, el cerebro se vuelve desobediente, no sucede así con la célula nerviosa; la voluntad puede más que ella y la obliga á trabajar. Es de observación corriente, que si nos empeñamos en sobrecargar el trabajo cerebral, va más allá que cualquier otro tejido del organismo: en cambio, si completamente descansados, solicitamos el descanso, más ó menos pronto vendrá el sueño; durará más ó menos, pero sueño al fin.

Vulgar es la teoría que cuanto más se duerme más se quiere dormir; también lo es el hecho de poder el individuo regular sus horas de sueño. Estos hechos echan por tierra la doctrina de la necesidad de reposo cerebral. El sueño, tan reparador es en el dormilón como en el que duerme poco, no guardando relación ni con la cantidad de trabajo anterior, ni con la cantidad individual de masa que tiene que descansar. Más claro; un individuo con una masa corporal determinada, tan reintegrado queda durmiendo mucho, como si más adelante se habitúa á dormir tan sólo cinco horas diarias.

Estos hechos de observación habitual determinaron la sospecha de la existencia de un centro cerebral del sueño, centro que algunos lo señalaron cerca del de las convulsiones, pero cuya localización no está determinada por completo, aun cuando la existencia de una forma de la sleeping dropsy (enfermedad del sueño), en la que las crisis convulsivas alternan con los accesos de sueño, parezcan indicar que ambos centros no están lejos el uno del otro.

Si poseyéramos datos experimentales acerca de este centro, si lo hubiéramos también determinado como el de la respiración, por ejemplo; si poseyéramos tan siquiera una determinación terapéutica como la de la apomorfina sobre el centro del vómito, claro está, que la terapéutica hipnóptica hubiera adelantado mucho. Pero, por desgracia, no es así; por desgracia, las investigaciones fisiológicas indican un camino y las necropsias de los enfermos del sueño otro completamente opuesto.

Durham en 1865, después Hammond y Samson, dijeron que el cerebro estaba pálido; y si bien es cierto que esta anemia se ha comprobado, merced á trepanaciones hechas durante la anestesia, Mosso demostró que en el mismo acto de despertar el cerebro puede contraerse ligeramente. Más tarde rectificó Mosso y comprobó que durante el sueño disminuía la repleción vascular en relación con la la ley de Mathias Duval. Además, el mismo hecho de sobrevenir la