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el 1.º de julio de 1899. Tarde, 38º,5. Día 2: tarde, 38º,8, que fué la temperatura más alta observada. En este momento tuvo el niño dolores violentísimos que sólo pueden compararse á un violento cólico hepático, acceso doloroso que duró tres á cuatro horas. Día 4: nueva elevación de temperatura, 38º,3 y nuevo acceso de dolor. No ocurrió nada más: el día 11 se quitaron los puntos de sutura y el día 29 di por curado al niño.

En la observación 49, el quiste hidatídico era del lóbulo cuadrado y lleno de hidátides; la extirpación fué casi total de adventicia y tejido hepático, pero no pude coaptar bien los bordes en un punto, y dejé un pequeño desagüe de gasa, persistiendo largo tiempo una pequeña fistula biliar, con lo cual quedaban anuladas las ventajas de la extirpación.

Este procedimiento tiene limitadísimas indicaciones: deben ser quistes que, aun cuando estén revestidos de tejido hepático en mayor ó menor extensión, se puedan considerar más bien como extrahepáticos, colgando de un punto del hígado y revestidos por una membrana de tejido hepático delgada que ha ido estirándose, para cubrir en todo ó en parte al quiste, y que sea posible una vez extirpado que la base quede cubierta por tejido hepático; de no llenar tales condiciones, ó es inútil ó pudiera ser muy grave la operación, que no estaría justificada, dado lo sencillo y fácil de la marsupialización.

La sutura, como decía, ha sido empleada en varios casos. La sutura simple, como único procedimiento, la he empleado en un solo caso.

Observación 50 Laparotomía media para-unbílcal el 11 de marzo de 1901 Punción exploradora en la porción externa de la cara convexa del hígado, siendo preciso con un separador ancho tirar fuertemente hacia afuera y arriba del borde derecho de la incisión abdominal y del reborde toracocostal derecho. Se vacía el quiste con un grueso trócar. Incisión del tejido hepático. Extracción de la membrana germinativa, al parecer entera. El quiste ocupaba gran parte del lóbulo derecho. Sutura simple de la herida hepática. Tira de gasa yodoformica que va desde la herida hepática á la abdominal. El día 16 retiro la gasa, pero á los pocos días la temperatura asciende á 39º,2 y la fiebre presenta todos los caracteres de la supuratoria. Dado lo extenso del quiste, hago una punción exploradora en un espacio intercostal, y dando salida á pus hago una incisión amplia de espacio intercostal y de tejido hepático, saliendo una
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enorme cantidad de pus y fragmentos de membrana germinativa. Sale de la Clínica curado el enfermo el día 27 de abril. La sutura estaba contraindicada por el tamaño del quiste, que era grande, y porque quedaron en su cavidad fragmentos de la germinativa.

Sutura que puede llamarse compuesta he hecho en las observaciones 48, 54, 55 y 56, y prescindiendo por el momento de las observaciones 51 y 52, que por ser tan complejas tienen que mencionarse aparte.

En las observaciones 48 y 54, el procedimiento operatorio fué análogo.

Observación 48. Quiste hidatídico intrahepático de la cara convexa y borde anterior del hígado. Laparotomía media supraumbilical. Fijación provisional del hígado. Vaciado con un trócar, pudiéndose calcular en unos 500 gramos la cantidad de líquido que contenía, hecha la hepatotomía y extraída la membrana germinativa, separé los puntos que fijaban el hígado, y viendo que las paredes del quiste podían aproximarse, hice una sutura profunda continua, y con la misma hebra de seda una sutura superficial de la incisión hepática, quedando así adosadas las paredes del quiste. Sutura total de la incisión abdominal. Ligera fiebre durante los primeros días y accesos cortos de dolor, sumamente intensos, que simulan cólicos hepáticos. Operado el 29 de enero de 1900, sale del Hospital de Niños, curado sin accidente alguno, el 27 de febrero.

Observación 54. El quiste recae en el lóbulo izquierdo del hígado. Laparotomía el 19 de febrero de 1902. Punción exploradora positiva en la cara inferior; punción con trócar para vaciar el quiste: sale próximamente un litro de líquido. Se pasan dos asas para sostener el quiste. Hepatotomía, extracción de la membrana germinativa. Se dieron tres puntos de sutura, que comprendían todo el espesor del lóbulo, y otra sutura superficial continua de los bordes de la incisión hepática. Por la tarde 39º,4. En los días siguientes la temperatura fué irregular, pero á mediados de marzo no cabía duda de que se había convertido la cavidad del quiste en un absceso, por cuya razón el día 18 se abrió la herida, que estaba cicatrizada, dando salida á una gran cantidad de pus. El niño salió de la Clínica curado el 20 de abril.

Observación 55. Laparotomía lateral derecha sobre la parte más prominente del tumor. Punción, incisión, extracción de la germinativa, sutura acolchada en mayo de 1903. La temperatura en los tres primeros días no pasó de 37º,6; después, y sin dolor alguno, ascen-
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dió á 39°; fué preciso abrir la cicatriz para dar salida á una gran cantidad de pus. Curación.

Observación 56. Quiste hidatídico intrahepático del borde anterior de la cara convexa. Laparotomía media supra umbilical el 13 de junio de 1903. Extraída la membrana adventicia, y retraída la cavidad, se pudo ver que las dimensiones de ésta podían ser las de una naranja mediana, y además que, levantando la cara inferior del borde anterior del hígado, se ponía en contacto la pared inferior del quiste con la superior, por cuya razón me parecía fácil y posible hacer lo siguiente: Con una aguja penetró como á un centímetro de la incisión externa y por dentro de la cavidad quística y por el borde derecho, en el tejido hepático, rodeando con la hebra la cara externa, el fondo del quiste, y saliendo por la cara interna á la misma distancia del borde izquierdo, del que penetró en el borde derecho, quedando así colocado un verdadero punto en U; di otros dos puntos iguales, y anudándolos, quedó completamente cerrado y puestas en contacto las paredes del quiste y los tres puntos intraquísticos; una sutura superficial continua cerró la incisión hepática. Salió el niño del Hospital curado sin incidente alguno.

De modo que resulta que, de cinco casos en los cuales se ha empleado la sutura, en tres ha sobrevenido la formación de pus y sólo dos han curado sin accidente. Desechada la sutura simple, porque deja integra la cavidad quística, las diversas variedades de suturas compuestas que se pueden emplear, y cuyo objeto es suprimir la cavidad quística, se comprende que deben tener indicaciones muy limitadas; aparte de la necesidad absoluta de que se pueda extraer intacta la membrana germinativa, el quiste debe ser pequeño y su situación tal, que permita con maniobras relativamente fáciles, que por medio de la sutura se puedan poner en contacto perfecto las paredes del quiste, y á esto atribuyo el éxito en las observaciones 48 y 56, y el fracaso por no estar indicado este procedimiento en las observaciones 54 y 55. Y es preciso no forzar los hechos: en los quistes grandes no queda, hoy por hoy, más recurso, que la marsupialización.

Para terminar lo que al tratamiento se refiere, citaré las complejas observaciones 51 y 52.

En la observación 51, niño de doce años, hecha la laparotomía supra-umbilical el 24 de abril de 1901, encontré un quiste pequeño en el epíplón gastrohepático, quiste que fué extirpado; otro quiste pequeño en la cabeza del páncreas que traté por la sutura simple,
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por no haber el peligro de llenarse de líquido como hay en los hepáticos; sutura acolchada en un quiste pequeño situado en el lóbulo izquierdo del hígado, y por último, marsupialización de un quiste grande situado en el lóbulo derecho. Curación sin incidente.

En la observación 52 hice la extirpación de un quiste pequeño del lóbulo cuadrado por laparotomía supra-umbilical; una incisión paralela al borde de las costillas, pone al descubierto otro pequeño quiste intrahepático, que se incinde y se vacía, y como los dos no daban cuenta ni del tumor ni de los fenómenos generales, incindi entre dos costillas, buscando la cara externa del hígado para dar salida y hacer el desagüe de un quiste enorme supurado intrahepático. En este caso la fistula biliar fué enorme, hasta que á los dos meses y viendo que era bilis pura lo que expulsaba, suprimí el desagüe, y por fortuna, la fistula se curó rápidamente.

Para terminar, vamos á decir algo, muy poco, acerca de algunos accidentes y hechos post operatorios observados y de la terminación post-operatoria en los quistes hidatídicos del hígado.

En la observación 8.a se observó un hecho curiosísimo: hubo una fistula biliar moderada, pero en la época correspondiente al período menstrual, se hizo el líquido sanguinolento, verificándose al nivel de la fistula biliar una menstruación supletoria que duró cuatro días.

En la observación 9.a, las irrigaciones de la cavidad del quiste, que era muy grande, se hicieron por descuido con una disolución de bicloruro de mercurio, sobreviniendo una intoxicación mercu- rial intensísima, que afortunadamente se pudo corregir.

En la observación 21 se observó un hecho curioso: al mes de operado y sin saber á qué atribuirlo, tuvo el enfermo una caries rapi- disima del maxilar superior, siendo preciso extraerle varios se- cuestros.

En la observación 12, operado el enfermo el 31 de octubre, hubo expulsión de hidátides y pus hasta el día 10 de diciembre, en cuya época cesó la supuración, quedando, en cambio, una fistula biliar muy intensa, coincidiendo con tal hecho una violenta monomania de persecución. El enfermo se levanta de la cama, quiere escapar de la Clínica y se niega á tomar alimentos por creerlos envenenados; por fortuna, estos fenómenos fueron pasajeros, y el enfermo salió curado de la Clínica el 31 de diciembre.

Por último, el enfermo de la observación 31 tuvo una bronco- neumonía post operatoria, afortunadamente sin consecuencias.
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Terminación.—Los 58 quistes hidatídicos del hígado operados han dado el siguiente resultado:

Muertos. Observ. 10, 23, 27, 28, 29, 32, 38 y 58. Total: 8 casos.
Resultado desconocido. Observ. 16.
Curados. Observ. 1.º, 2.º, 3.º, 4.º, 5.º, 6.º, 7.º,
8.º, 9.º, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22,
24, 25, 26, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 39, 40, 41,
42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 58, 54,
55, 56 y 57 ............ .... ............ Total: 49 casos.

La observación 16 se refiere á una joven de veintiún años, que tenía dos quistes hidatídicos intrahepáticos que exigieron una doble hepatotomía. Las fístulas biliares fueron enormes, empezando la enferma á demacrarse y apareciendo edemas en las extremidades inferiores y ascitis, y en este estado se fué á su pueblo, ignorando lo que después haya ocurrido.

Los ocho casos de muerte no todos se deben enlazar con el acto operatorio, pero quiero mencionarlos todos para que no se crea se pretende disminuir la gravedad de la hepatotomía.

Observación 10. Niño de trece años. Hay que atravesar una capa de hígado de 8 centímetros de grosor para llegar á la cavidad del quiste. Operado el 21 de mayo de 1893. Fistula biliar abundantisima que termina á últimos de junio. Se inician trastornos dependientes del aparato circulatorio y muere con todos los síntomas de una lesión de corazón el día 31 de julio.

Observación 23. Hombre de cincuenta y cuatro años. Hepatotomía el 8 de noviembre de 1897: sale gran cantidad de pus é hidatídes. Muere el día 11. El enfermo no presentó más, sino que pulso frecuente y pequeño; muy aplanado; la temperatura máxima fué 37º,6, sin fenómenos abdominales. No se pudo hacer la autopsia. ¿Fue colapso? Nada se puede afirmar.

Observación 27. Hombre de veintinueve años. Diagnóstico de peritonitis enquistada supurada. En la operación salen millares de hidatídes, y se puede calcular en 7 litros la cantidad de pus extraído. Operado el 13 de abril de 1899, muere el 10 de mayo, indudablemente por seguir la infección, pues con diarrea y expulsando enormes cantidades de pus é hidatídes, murió por consumción.

Observación 28. Mujer de veinticinco años. Al operarla había ascitis y edema de las extremidades. Murió de colapso á las pocas horas de la operación.

Observación 29. Niño de quince años. Quiste hidatídico abierto en
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los bronquios. Hepatotomía transpleural el 25 de junio de 1900. En la operación se vió y se tocó el pulmón derecho, sembrado de nódulos tuberculosos. Murió de dicha tuberculosis al mes de operado.

Observación 38. Niña de quince años. Con el quiste coexiste un edema doloroso del muslo izquierdo. Operación el 16 de abril. Muerre el día 17, al incorporarse en la cama, con malestar, sed, disnea: la muerte es casi instantánea. En la autopsia se encuentra una trombosis reblandecida de las venas ilíaca izquierda y safena. La niña murió de embolia pulmonar.

Observación 32. Hombre de treinta años con antecedentes de úlcera de estómago. Operación el 4 de febrero de 1901; por ser el quiste posterio-inferior, costó gran trabajo unir los bordes de la incisión de la membrana quística á la incisión abdominal. Hematemesis violentísima y muerte rápida el 8 de febrero. No se pudo hacer la autopsia

Por último, en la observación 58 coexistía con un quiste pequeño un cáncer enorme del hígado. La enferma murió á los pocos días de operada sin más hechos que una postración intensísima cada vez más graduada.

Sin necesidad de insistir en ello, me parece que basta con leer estas indicaciones para ver que en algunos de estos casos no se puede culpar á la operación el resultado funesto, que hubiera ocurrido con y sin operación

Tales son las reflexiones que me han sugerido el examen de los quistes hidatídicos que he operado hasta julio de 1904; incompletas forzosamente, porque me he propuesto narrar exclusivamente lo que he visto y lo que he hecho; creyendo que ésta es la mejor manera de aportar un contingente, siquiera sea modesto, al estudio que resultaría interesante (y que espero que alguien con más alien- tos que yo tengo, emprenderá), de los quistes hidatídicos en España.

Para terminar, van á continuación, dispuestos en cuadros y distribuidas según la localización, las 88 observaciones de quistes hidatídicos.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

(Continuación).

Tratamiento de los quistes hidatídicos externos ó extracavitarios.—Los procedimientos que he empleado en los 17 quistes hidatídicos externos han sido la incisión con desagüe y la extirpación.

Incisión con desagüe; observación 72, quiste hidatídico de la órbita; 75 de la región supraclavicular izquierda; 76 de la región lateral del cuello; 83 de las paredes del abdomen; 84 de la región lumbar derecha; 85 de la región glútea izquierda; 88 de la región anterior del muslo, es decir, en siete casos.

Extirpación del quiste, observación 73, de la glándula submaxilar izquierda; 74 del lóbulo derecho del cuerpo tiroides; 77 de la región lateral derecha y posterior del cuello; 78 de la región inter-escapular; 79 de la región mamaria; 80 de la mama; 81 lateral derecha é inferior del tórax; 86 de la región glútea; 87 de la región antebraquial. Hay que añadir el de la observación 82, en la que el quiste estaba sobre el apéndice xifoides y que por las grandes adherencias que presentaba la adventicia, una vez incindido el quiste, en vez de intentar la extirpación, raspé la cara interna de la adventicia y suturé la incisión, obteniendo la reunión inmediata. De este modo resultan diez casos de extirpación por siete de incisión.

Las razones que me han inclinado á adoptar uno ú otro procedi-
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cubría todas las vísceras y del que se extraen 13 litros de líquido. Marsupialización. Alta el 13 de junio.

Quistes hidatídicos múltiples fueron los de las observaciones 63, 67 y 68: en ellos se hizo lo que se pudo, y tal vez en algunos de ellos lo más prudente hubiera sido no hacer nada ó habernos limitado á una laparotomía exploradora.

Observación 66. Diagnóstico: quistes hidatídicos múltiples; laparotomía infra-umbilical el 5 de diciembre de 1886: resultan múltiples del epíplón y uno grande intrahepático. Extirpación de centenares de quistes con resección del epíplón en que estaban implantados y marsupialización del intrahepático. Colapso y muerte á las pocas horas.

Observación 67. El diagnóstico era de peritonitis tuberculosa. Laparotomía infra-umbilical el 22 de febrero de 1899. Todo el epíplón estaba sembrado de hidátides desde el tamaño de un cañamón al de una cereza. Extirpación de algunos quistes. Sutura del abdomen. Cura operatoria y sale de la Clínica el 26 de marzo.

Observación 68. Quistes hidatídicos múltiples del epíplón mayor. Laparotomía media peri-umbilical el 8 de mayo de 1895. Extirpación de tres quistes grandes y marsupialización de otros dos. Sale curado el 12 de abril. Reingresa en la Clínica en noviembre del mismo año: en la cicatriz hay un tumor del tamaño de una cabeza de feto, y por encima se notan otros tumores. El estado general es malísimo. Laparotomía. Extirpación de 23 quistes, rotura de otros tantos; es preciso extirpar algunas porciones de epíplón. Sutura del abdomen. La operación se hizo el día 8 de noviembre de 1895. Muere el 9 con vómitos y pulso pequeño y filiforme. Autopsia: muerte por hemorragia.

Tal vez en estos casos de quistes hidatídicos múltiples de los repliegues del peritoneo, en que la serosa está sembrada de quistes de diversos tamaños y en los cuales, para hacer algo de provecho, es preciso hacer extirpaciones extensas de epíplón, lo mejor sería no tocar el vientre, y si se ha hecho la laparotomía, conformarse con que ésta quede reducida á una operación exploradora.

Tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado.—En realidad, la inmensa mayoría de los trabajos publicados relativos al tratamiento de los quistes hidatídicos, se refiere á los quistes hidatídicos del hígado y esto se explica por la enorme frecuencia de dicha localización, y cuando se discute el valor de la operación en dos tiempos ó en uno y se comparan las ventajas e inconvenientes de la marsu-
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pialización y de la sutura simple, de la acolchada ó de la extirpación, casi siempre nos referimos á los quistes hidatídicos del hígado. Voy á concretarme á decir lo que he hecho, sin perjuicio de justificar y exponer por qué lo he hecho, ya que de un modo absoluto no se pueda decir siempre lo que se debe hacer, porque como se verá, fracasos y éxitos han dado todos los procedimientos empleados y al lado de ventajas positivas tienen todos sus inconvenientes.

Los procedimientos empleados en las 58 observaciones de quistes hidatídicos del hígado han sido: la marsupialización, la sutura simple, la sutura por planos y la extirpación, pero con frecuencia tan desigual que en tanto que la marsupialización se ha empleado como tratamiento único en 47 observaciones, por no incluir en este grupo la observación 57 por ser sumamente anormal, los demás procedimientos, solos ó combinados, se han empleado nada más que en 10 casos y tampoco con igual frecuencia, como se puede ver en el siguiente resumen:

Marsupialización, observación de la 1.ª á la 46 inclusives y además la observación 58;
Sutura, observaciones 48, 50, 54, 55 y 56;
Extirpación, observaciones 53, 47 y 49;
Extirpación, sutura simple y marsupialización, observación 52;
Extirpación, sutura simple, sutura acolchada, marsupialización, observación 51;

La observación 57 no se puede incluir en ninguno de estos grupos por las circunstancias excepcionales que concurrian al acto quirúrgico. El diagnóstico había sido de colelitiasis ó de tumor de la vejiga de la bilis. Hice una laparotomía el dia 8 de abril de 1895. Se encontraron una serie de tumores duros y sólidos, al parecer, alrededor de la vejiga biliar y una úlcera en la cara convexa y cerca del borde anterior del hígado. Juzgué se trataba de tumores malignos no operables y cerré la herida abdominal. Nada de anormal ocurrió en los días siguientes y ya cicatrizada la herida, el dia 30 de abril y por lo que había sido un punto de sutura profunda, salieron gran cantidad de hidátides: dilaté dicho punto, estableciendo un amplio desagüe y se obtuvo la curación sin más incidente que la casi obligada fisitura biliar.

Para poder comparar entre sí estos diversos tratamientos es preciso entrar en algunos detalles, no sólo en lo que á la técnica se refiere y á los resultados obtenidos, sino que al curso post operatorio observado, según cual fuere el procedimiento empleado, porque si
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bien al empezar el estudio del tratamiento ya indicaba que tanto la extirpación como la sutura, en caso de éxito, se caracterizaban por la rapidez de la curación, compensada por la mayor gravedad del acto quirúrgico y de las consecuencias post operatorias, y que en cambio la marsupialización se distinguía por la relativa sencillez del curso post operatorio, salvadas, como es natural, las complicaciones inmediatas independientes del procedimiento adoptado, cuya sencillez estaba compensada por el largo espacio que demandaba la cicatrización, estas ideas generales conviene no ya discutirlas ni simplemente aplicarlas, sino que es preciso hacer algunas reflexiones acerca de las mismas, porque, como ya he dicho, si los distintos tratamientos enumerados son aplicables á todos los quistes hidatídicos, sea cual fuere su localización, ciertamente que han sido los quistes hidatídicos del hígado los que se han tenido presentes al idear y modificar un tratamiento determinado.

Hágase la marsupialización del quiste, la sutura ó la extirpación, tienen los tres procedimientos una serie de tiempos comunes que tal vez será lo más conveniente examinar en conjunto, tanto más que sólo los dos últimos tiempos varían, pues una vez extraída la membrana germinativa es cuando en realidad se plantea el problema de si se puede extirpar, si es posible cerrar la cavidad del quiste por medio de una sutura ó si debemos contentarnos con unir los bordes del quiste á los de la incisión abdominal, estableciendo el desagüe intraquístico, hecho al que se ha convenido en llamar marsupialización, frase que debe conservarse porque todos los cirujanos le dan el mismo valor y es comprendida y aceptada por todos.

Pudiéramos decir que una operación típica comprende:
Incisión de las paredes del abdomen hasta penetrar en la cavidad peritoneal;
Poner al descubierto al hígado;
Exploración para determinar el sitio del quiste, que podrá exigir ó no una punción aspiradora, pero exploradora, según sea un quiste intra-hepático ó extra-hepático;
Fijación ó no del hígado;
Punción con trócar para vaciar el quiste si fuera preciso;
Hepatotomía;
Extracción de la membrana germinativa y de las hidátides que pueda contener;
Sutura de la incisión hepática ó de la membrana adventicia á la incisión abdomidal y desagüe;