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Al soltar aquélla pasa perfectamente la sangre y laten las femorales. La perra muere la misma noche del día de la operación y la autopsia demuestra la permeabilidad de los vasos y la falta de trombosis.

Observación XXIV. — 8 octubre 1904 (1).

Perro mediano. La misma técnica que en los casos anteriores. Interposición de un trozo de vena de 3 centímetros, que se desprende por completo de los tejidos de alrededor al practicar la segunda anastomosis. Al soltar las pinzas la sangre pasa perfectamente por ambas anastomosis y las arterias femorales tienen pulso.

La noche del mismo día muere el animal. En la autopsia se observa la permeabilidad del segmento venoso interpuesto y de las dos anastomosis, así como la ausencia de trombosis.

Observación XXV. — 12 octubre 1904.

Perro mediano. La misma técnica que en los demás casos, pero se practica solamente una anastomosis arteriovenosa entre la aorta y la vena cava. Al soltar las pinzas la sangre pasa á la vena, que se pone enormemente repleta y deja percibir latido. Se apreció también latido en la región inguinal.

Al día siguiente aparece muerto el animal. La anastomosis se conserva; la vena cava y las ilacas están llenas de coágulos (pieza número V de la fotografía).

NOTA. — Durante la corrección de este trabajo, aparece en los Archiv. für Chirurgie T. 75, H. 3, un interesante estudio clínico y experimental de Franz sobre los aneurismas arteriovenosos (Klinische u. experim Beiträge betreffend d. Aneurisma arteriovenosum). Franz empleó en sus experimentos en el perro la anastomosis lateral arteriovenosa de los vasos femorales, con una técnica análoga á la de la entero-anastomosis lateral, consiguiendo reproducir, no solamente la variz aneurismática simple, sino también el verdadero aneurisma arteriovenoso (formación de saco), estudiando con todo detalle la fisiología patológica de la lesión. En estos experimentos tomó Franz como precedentes los intentos sin resultado de Vincentis y los trabajos del Profesor San Martín y de Vignolo, pero

(1) Este experimento y el siguiente fueron hechos en el Laboratorio de Fisiología de la Facultad de Medicina.
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aunque cita los de mi maestro, confiesa no conocerlos más que por la referencia que de ellos hace la Semaine médicale de 1902, núm. 48, y concede á Vignolo la primacía en la obtención experimental de la variz aneurismática. Sin que pretendamos dar inusitada importancia á la cuestión de prioridad, debemos hacer constar que los trabajos del Profesor San Martín fueron llevados á cabo en sucesivas temporadas experimentales, la primera de ellas en el verano de 1898, la última en 1901, y la fecha de su publicación se remonta al 28 de enero de 1902 (Discurso inaugural de la Real Academia de Medicina, Madrid). El trabajo de Vignolo apareció en el núm. 48 de Il Policlinico, con fecha bastante posterior por lo tanto.

EXPLICACIÓN DE LA FIGURA DE LA PAGINA 141.

Algunas piezas de arterioplastia venosa entre la aorta abdominal y la cava inferior del perro hendidas longitudinalmente. En las designadas con los números 1, 2, 4 y 5 se puede observar un segmento venoso interpuesto en la arteria, siendo también visibles las suturas. La pieza núm. 2 fue tomada en vida del animal, que siguió viviendo seis días después de la operación. La pieza núm. 3 representa un segmento de aorta unido á otro de vena cava y proviene de un perro en el que se practicó una anastomosis terminal arteriovenosa.

REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Director de la consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa

SUMARIO: I. Operación sobre el bulbo de la vena yugular en los casos de piohemia de origen auricular.—II. Interés práctico del estudio anatomo-patológico y topográfico de las mastoiditis.—III. Algo sobre la terapéutica quirúrgica de la parálisis del facial.- IV. Una perforación de la cuerda vocal, de rara ocurrencia.

I. Ya en otra ocasión, con motivo de la primera publicación del Dr. Grunnert sobre la operación de referencia, tuvimos oportunidad de ocuparnos en estas Revistas sobre tan atrevida intervención, apuntando entonces los detalles técnicos necesarios para la comprensión de la operatoria.

Hoy, que se dispone de mayor experiencia, hemos leído con avi-
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dez la última publicación del Dr. Grunnert (Die operative ausräumung des Bulbus vena jugularis), quedando convencidos que se trata de una nueva conquista de la otología, tan brillante como las conseguidas en los dos últimos decenios.

En la imposibilidad de seguir al autor en todos los detalles, procuraremos compendiar lo más esencial de la doctrina y los fundamentos de la intervención y los resultados alcanzados hasta la fecha.

Cuarenta años hace que la piohemia de origen auricular constituía un noli me tangere, faltos de toda orientación que informase un tratamiento cualquiera, y los enfermos resultaban irremisiblemente condenados, víctimas de una terapéutica expectante. A la escuela de Halle, con el Profesor Schwartz, en particular, y á la escuela alemana, en general, con sus iniciativas en la operatoria mastoidea, se debe la rotura de este círculo de la inacción. Pero Zaufal es el verdadero inspirador de la intervención directa sobre el seno lateral inflamado y trombosado, aunque sus consejos hayan sido puestos en práctica por primera vez en Inglaterra por cirujanos como Lane, que operó en 1889, y Ballance, que operó en 1890.

Desde esta época se han multiplicado las intervenciones sobre el seno lateral, de tal modo que la última estadística de Körner del año 1902 reunía 308 casos operados.

¿Cuál es el fundamento de las intervenciones á que aludimos? Es el siguiente: los espacios pneumáticos, que en conjunto llamamos oído medio, tienen una corriente venosa, cuya afluencia con el seno lateral y bulbo de la vena yugular, bien directamente ó por via mediata, es bien conocida. Dado un foco séptico en estos espacios pneumáticos, puede darse la existencia de la flebitis de los pequeños troncos y su propagación al seno lateral, ó bien engendrarse la sinusitis y la trombosis séptica de este seno por contacto inmediato con el foco séptico, originándose por cualquiera de ambos mecanismos una colección intravascular que amenaza la existencia, bien directamente por la septicidad ó ya por las metastasis varias á que da lugar.

El problema terapéutico, por consiguiente, es muy sencillo: extirpar el foco séptico é impedir la producción de metastasis, desideratum que se obtiene con la apertura del seno lateral y la ligadura de la yugular interna.

Parece, pues, que con una intervención basada en estos principios, se habrá realizado el máximo de la aspiración quirúrgica,
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pero la experiencia enseña que existen casos en los que, á pesar de ambas intervenciones, persiste la infección piohémica. ¿Qué hacer entonces? El Dr. Grunnert tiene el mérito de haber resuelto esta incógnita: descubrir el golfo de la vena yugular y extirpar el foco séptico en él existente.

La estadística que fundamenta su publicación está basada en 18 casos operados y, en verdad, los resultados obtenidos son tan satisfactorios que en ningún modo puede ser considerada la intervención como una fantasía.

De los 18 casos, una docena es original de Grunnert y los restantes son debidos á Piffi, Hinsberg, Streit, Heine y Hausberg.

La experiencia adquirida autoriza para considerar la trombosis del golfo de la vena yugular, bien como primitiva ó bien propagada por la trombosis del seno transverso, entendiéndose por trombosis primitiva aquella en que la fiebítis comienza por propagación séptica á través del suelo de la caja timpánica que normalmente forma la bóveda del golfo de la yugular.

Este origen primitivo de la trombosis resulta facilitado en grado sumo, en aquellos casos en que el suelo de la caja timpánica aparece con lagunas óseas, estando en contacto la mucosa con la pared de la vena.

En la mayoría de los casos debemos admitir que la trombosis del bulbo es la continuación de la del seno sigmoideo, siendo difícil en un caso concreto determinar cuál de ambas modalidades es la que se presenta.

Para realizar un diagnóstico clínico no tenemos un punto de referencia preciso, por lo que, hasta el presente, debemos atenernos á los resultados del examen operatorio, pues sólo en el transcurso de la intervención sobre el seno lateral podemos diagnosticar la existencia de la trombosis simultánea del bulbo de la yugular. Igualmente la trombosis primitiva del bulbo sólo podemos sospecharla una vez abierto el seno sigmoideo, cuando existiendo una historia de piohemia nos encontramos libre el seno lateral, pero con el signo de impermeabilidad del golfo de la vena yugular.

Una vez que no tenemos una base diagnóstica precisa, pre-operatoria, es claro que la intervención sobre el bulbo de la vena yugular no puede ser sino secundaria. Al estudiar la casuística clínica que en su publicación nos ofrece el Dr. Grunnert, resalta bien pronto este hecho que tan sólo se ha abierto el golfo de la vena yugular, cuando después de una intervención sobre el seno lateral con
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ligadura de la yugular han persistido, sin embargo, los fenómenos febriles propios de la infección piohémica.

La anatomía de la región, que hasta la fecha no tenía más que un interés puramente teórico, ofrece desde el momento que ha pasado á ser escenario quirúrgico, una importancia de primer orden, por lo que el Dr. Grunnert en su publicación insiste muy particularmente sobre todo lo concerniente á los detalles anatómicos del agujero rasgado posterior y el suelo de la caja timpánica que forma la bóveda del bulbo de la vena yugular, sobre la división del agujero rasgado posterior, sobre la comunicación del seno petroso inferior con el principio del bulbo de la vena yugular, sobre la significación de los agujeros condiloideos anterior y posterior con las venas condiloideas respectivas, cuyo desagüe viene á realizarse por debajo del seno sigmoideo, sobre la posición que en el agujero rasgado posterior ocupan los nervios pneumogástrico, espinal y glosofaríngeo, sobre la situación del nervio facial á su salida del agujero estilomastoideo, de donde saca reglas para en la técnica operatoria no traumatizarlo, y, finalmente, sobre la posición de la apófisis transversa del atlas que, cual guía avanzado, se interpone á veces en el campo que debemos recorrer, siendo precisa su resección parcial, en la que toda precaución será poca para evitar la lesión de la arteria vertebral.

Esta anatomía, sobre cuyos detalles no podemos detenernos, es de absoluta precisión para todo el que haya de intervenir en una región de tan difícil acceso y de tan peligrosas relaciones.

Esta dificultad técnica obliga en todo caso á extremar las medidas terapéuticas antes de poner á descubierto el bulbo de la yugular, y en tal sentido todavía tenemos el recurso de limpiar el contenido séptico del golfo, sirviéndonos de cualquiera de los tres procedimientos siguientes ó de todos en combinación. Tenemos un conducto infectado cuya abertura superior está en el seno lateral y cuya abertura inferior la practicamos en la vena yugular por encima de la ligadura; pues bien, podemos intervenir por arriba para extraer el trombus séptico, podemos intervenir por la parte inferior con el mismo fin y podemos lavar sin inconveniente todo lo largo del conducto infectado, cuyas medidas pueden ser lo suficientemente eficaces para evitar una nueva intervención operatoria.

Haciendo una recapitulación, en lo que vamos á copiar textualmente al autor, la conducta que debemos seguir ante el problema
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de una operación sobre el bulbo de la yugular, aparece esquematizada del modo siguiente:

1.º En la piohemia de origen auricular, está indicado el vaciamiento del bulbo de la vena yugular simultáneamente, con la apertura del seno sigmoideo y la ligadura de la vena yugular interna, en las siguientes circunstancias:
   a) En los casos de trombosis del bulbo, bien sean obliterante ó parietal.
   b) En los casos de trombosis del bulbo de la vena yugular, secundaria á la trombosis de los senos de la duramadre, cuando la lesión ósea se extiende hasta el agujero rasgado posterior.
   c) En los casos de piohemia auricular dependientes de trombosis del bulbo y de los senos, existiendo fenómenos graves de infección séptica general.

2.º En los casos de piohemia otógena, dependiente de trombosis de los senos y del bulbo, está indicada la operación secundaria, cuando una vez practicado el vaciamiento del seno sigmoideo y la ligadura de la yugular interna, persiste, sin embargo, un estado de piohemia grave. (Fiebre alta, escalofríos, etc., etc.).

3.º En los casos de piohemia otógena, en los que después del vaciamiento de la trombosis del seno, parece cortada la fiebre, aun existiendo trombus del bulbo, debemos abstenernos de una nueva intervención, limitándonos, en todo caso, cuando hay alguna señal de supuración del extremo del trombus, á limpiar y extraer el pus que aparezca en el extremo.

4.º En los casos de piohemia otógena, en los que después de la operación del seno, persiste la fiebre con poca intensidad, al mismo tiempo que un estado general de no excesiva gravedad, debemos emplear los medios de limpieza del bulbo de que antes hemos tratado, reservándonos la operación para los casos en los que reaparecen las altas temperaturas, los escalofríos intensos y los signos de nuevas metastasis.

La técnica operatoria del vaciamiento del bulbo de la vena yugular, puede ser considerada como un tercer tiempo de la gran intervención, que teóricamente podemos suponer extendida desde el codo del seno lateral hasta el punto de ligadura de la vena yugular interna.

Trátase en esta gran intervención de convertir lo que anatómicamente es un conducto en un canal abierto hacia la piel; de manera que el primer tiempo de esta intervención lo constituirá la
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operación sobre el seno lateral, el segundo estará constituido por la abertura y canalización de la pared externa de la vena yugular, y el tercero será la abertura al exterior y canalización del bulbo de la vena yugular.

Para realizar este tercer tiempo se han puesto en ejecución dos procedimientos. El de Grunnert y el de Piffl. En el procedimiento del primero está constituida su esencia por el hecho de hacer saltar, por medio del escoplo y pinzagubia, el puente óseo existente entre la pared inferior de la abertura de trepanación del seno lateral y el reborde externo del agujero rasgado posterior. Las dificultades técnicas de la operación no son tan considerables como parece á primera vista, y según nos hemos convencido en los ensayos cadavéricos, no es difícil llegar al límite de la operación teniendo paciencia y separando bien las partes blandas. Algunas veces se atraviesa en el camino la apófisis transversa del atlas, en cuyo caso está indicado resecarla parcialmente.

En la operación de Piffl para llegar al bulbo de la vena yugular, se reseca la pared inferior del conducto auditivo externo, con lo que tenemos acceso á la pared inferior de la caja timpánica, la que resecamos también, abriendo en este punto el golfo de la vena yugular.

Esta ya larga reseña de la nueva operación con que ha venido á enriquecerse la otología, no la podemos coronar de mejor manera que apuntando, grosso modo, el resultado curativo que la estadística arroja. Un 65 por 100 de curaciones en una operación tan nueva como ésta, es un resultado digno de fijar la atención.

II. Cuanto más se avanza en el camino de la práctica, más se convence uno de la dificultad para determinar reglas precisas e invariables en la técnica operatoria, y si esto es una verdad en la operatoria general, sube de punto cuando se considera la cirugía de determinadas regiones, entre la que debemos colocar la de los espacios pneumáticos craneofaciales, dependientes del sistema respiratorio. Si concretamos nuestra atención sobre el oído medio, bien pronto se nota la variabilidad de su conformación, y si no estuviéramos impresionados por la multiplicidad y frecuencia de ciertas llamadas anomalías por Moure, Mouret y otros, lo estaríamos en grado sumo por la frecuencia con que en nuestras operaciones mastoideas nos encontramos con tipos anatómicos, que de ningún modo corresponden á la descripción clásica. De esta manera se explica que durante el año presente nos hayamos encontrado por tres
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veces con el seno lateral en región anatómica, en lo que no debíamos sospecharle, que hayamos tropezado con dos mastoides sin antro, quedando reducido el espacio mastoideo á un pequeño ensanchamiento del aditus, y que en una necropsia realizada á un joven fallecido en el Hospital de la Princesa, á consecuencia de una trombosis de los senos petrosos y cavernosos con leptomeningitis, provocados por un colesteatoma del oído medio, hayamos encontrado una mastoides en la que el sitio del antro estaba ocupado por el seno lateral, en la que no había células mastoideas, y en la que el antro, como dislocado, aparecía muy alto por encima del nivel del aditus, formando un relieve ampuliforme sobre la cara superior del peñasco, el cual conservaba la sutura petro-escamosa y la persistencia del seno venoso que en el feto ocupa el trayecto de dicha sutura.

No es de extrañar, por lo tanto, que la disposición variable de las células mastoideas haya llamado la atención de muchos observadores y haya dado motivo á la creación de esquemas diferentes, que en nuestro juicio, todos son falsos, considerando como más práctico el concluir, que en la apófisis mastoides lo irregular constituye la regla; deduciéndose de aquí una conclusión operatoria : la de que el escoplo del cirujano debe siempre caminar con cautela, á pequeños golpes y explorando constantemente debajo por temor á sorpresas desagradables.

En este sentido está inspirado un trabajo del Dr. Lombard, aunque con la pretensión de sistematizar una modalidad particular de mastoides que describe en un trabajo titulado Contribución al estudio de la Anatomía patológica de las mastoiditis.—La serie celular antro-apexiana. En esta publicación, dice el Dr. Lombard, que ha tenido la ocasión en las mastoiditis por él operadas, de reconocer la existencia de una manera de ser particular de las células existentes entre el antro y la punta mastoidea, y entre el seno lateral y el macizo del facial; haciendo la salvedad de que tal disposición es observada más en el hueso enfermo que en el hueso sano, y teniendo predilección por las apófisis pneumáticas y las mixtas.

Es muy frecuente notar una osteitis difusa de la cortical mastoidea, bajo la que aparece una capa de células en supuración, existiendo en el fondo una capa compacta de apariencia sana, que nos separa del fondo antral. Igualmente, entre la punta y la base mastoidea dáse frecuentemente la existencia de un tejido compacto, que á modo de muralla establece una separación aparente.
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seis puntos perforantes de afuera á adentro al cabo arterial, que luego se pasan por el cabo venoso de adentro á afuera. Al soltar las isquemias sale un chorro líquido por entre dos puntos de la sutura; la hemorragia se cohibe poniendo otro punto. La sangre pasa á la vena femoral y se aprecia latido venoso. Algunos minutos después, el cabo periférico de la arteria da un chorro de sangre venosa; se liga.

Biopsia, 22 agosto 1904.

Extraída la pieza se ve que la anastomosis está convertida en un bloque cicatricial. Los vasos están permeables á trechos, y á trechos impermeables.

Observación V.—22 julio 1904.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA DOBLE Ó ARTERIOPLASTIA VENOSA FEMORAL É ILÍACA

Perro grande. Anestesia, rasura y desinfección. Incisión extensa. Aislamiento de los vasos femorales. Isquemia del lado central de la arteria (por debajo del arco crural), por medio de una sonda de Nélaton, delgada y anudada. Isquemia del lado central de la vena femoral con una pinza de Pean, y del lado periférico de esta misma vena con sonda. Isquemia del lado periférico de la arteria por medio de ligadura. Sección de los vasos. Anastomosis arteriovenosa por sutura (dos puntos diametales y sutura continua). Ahora se hace la segunda anastomosis entre el lado central de la vena y el periférico de la arteria, á 5 centímetros por debajo de la primera anastomosis. Al soltar las isquemias, la sangre pasa á través del segmento venoso interpuesto en la arteria y en él, así como en el lado periférico de la arteria (debajo de ambas anastomosis) se aprecia latido al tacto. Termino ligando el cabo central de la vena y el periférico de la arteria (anastomosis alta), así como el central de la arteria y el periférico de la vena (anastomosis baja), y suturando los músculos sobre el segmento venoso autoplástico que queda rodeado del tejido conjuntivo paravenoso. Sutura cutánea esmerada.

Biopsia, 18 agosto 1904. (Veintisiete días post operationem.

Herida cicatrizada en la parte inferior; en la superior existe un seno revestido de granulaciones. Se buscan los vasos, siendo muy difícil encontrarlos por haberse formado una robusta cicatriz. Se descubre la ilíaca externa, se la liga y secciona, y se seccionan tam-
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La conclusión terapéutica que se desprende de la disposición apuntada, como de cualquiera otra que los observadores puedan encontrar, cae dentro del concepto operatorio que antes hemos formulado; es decir, al realizar una intervención mastoidea, por sencilla que nos la hayamos propuesto, debe ser dirigida á guisa de exploración, á la manera como se realiza, por ejemplo, la cirugía abdominal, pareciéndonos de precepto no dejar extremo alguno sin reconocer, llegando siempre y en todo caso, hasta el límite antral.

III. Es la parálisis del facial uno de los fenómenos patológicos de mayor relieve en la práctica de la otología, porque de un lado nos indica en muchas ocasiones la urgente necesidad de practicar una operación radical que venga á librarle de las compresiones ó procesos perineuríticos que por proximidad ó propagación flogística puede experimentar, en el acueducto de Falopio, en los casos de proceso séptico agudo ó crónico del oído medio, y de otro lado es un fenómeno post operatorio, que revela la incuria ó impericia del otólogo, que al practicar una intervención mastoidea, tiene la imprudencia ó la mala suerte de lesionar el nervio en su trayecto por el espesor del llamado macizo del facial.

Sea como fuere, y contando también con otras causas de menor interés para el otólogo, es lo cierto que viene á resultar una deformidad facial permanente, contra la que la terapéutica médica podemos considerarla como estéril.

Es cierto que en muchas ocasiones la operatoria radical mastoidea viene á librar al nervio del compromiso patológico en que se encuentra, y también es cierto que después de un traumatismo operatorio cabe la posibilidad, como para otro nervio cualquiera, de la regeneración nerviosa, restableciéndose la movilidad, aunque después de un plazo bastante largo; pero, en verdad, pocas veces podemos contar con suceso tan afortunado.

Por esta razón, las tentativas realizadas para restablecer la corriente motora en la parte periférica del facial por medio de una anastomosis con los nervios próximos, nos parecen dignas de alabanza, siquiera los resultados obtenidos en este terreno por la sutura nerviosa no sean todo lo brillantes que teóricamente podíamos suponer. Acaso los perfeccionamientos de la técnica y la observancia rigurosa de los preceptos de la asepsia vengan en lo futuro á mejorar los resultados obtenidos, pues bien conocida es de todo el mundo la dificultad de un perfecto ajuste de las fibras nerviosas, y