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nándome más bien á quiste alveolar que á cáncer de hígado ó de vías biliares. El caso operado es al que se refiere la observación 53. Siendo único el caso, tal vez sea preferible dar un ligero resumen del mismo para no obligarme á entrar en nuevas consideraciones al estudiar los síntomas, diagnóstico y tratamiento de las demás variedades.

Se trataba de un hombre de cuarenta y siete años, que al ingresar en la Clínica, curso de 1901 á 1902, refiere que hacia dos había sentido un dolor intenso en la región epigástrica, acompañado de graves trastornos digestivos, siendo el tumor perceptible á los seis meses de haberse iniciado los síntomas. Estos consistieron principalmente en vómitos obscuros y melenas. Al examen se encontró un tumor intra-abdominal en la región epigástrica, del tamaño de una naranja mandarina, liso, duro y no muy doloroso á la presión. Las digestiones son dolorosas, persisten algunos vómitos y hay astrección. El enfermo es sifilítico. Dados los antecedentes, me incliné á diagnosticar un neoplasma del estómago, dado que los trastornos se referían exclusivamente al aparato digestivo. Laparotomía media supra-umbilical. Abierto el vientre, se vió que el tumor estaba situado en el lóbulo cuadrado del hígado; era abollado, duro, crugía al tacto y estaba bien limitado, y como el tamaño era el que indicaba la exploración, me decidí por intentar extirparlo, empezando por incendirle, en cuyo momento la estructura alveolar del tumor y la existencia de vejigas me demostró la naturaleza del mismo. Destruyo los alvéolos, extirpando cuanto pude, extrayendo la membrana germinativa, y con la cucharilla de Volkman hice raspado enérgico hasta llegar á tejido sano. No me atreví á suturar la sección hepática y preferí hacer un desagüe con gasa para comprimir y tubo para desaguar, cerrando la mayor parte de la incisión cutánea. El curso post operatorio no ofreció nada de particular y el individuo salió de la Clínica curado de su quiste hidatídico, y habiendo desaparecido todos los trastornos digestivos. Tal es el único hecho de quiste alveolar que he operado.

Decía que los quistes hidatídicos pueden contener líquido, hidátides ó hidátides y algún líquido, y, por lo tanto, bajo este aspecto se pueden dividir los quistes hidatídicos en dos grupos, según que la vesícula madre ó hidátide primitiva sea única y, por lo tanto, la cavidad del quiste se nos presente llena de líquido y sin contener vesículas ó hidátides secundarias, ó bien la cavidad de la vesícula primitiva contiene mayor ó menor número de vesículas secundarias.
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PERIÓDICOS

La cura de decloruración; su acción sobre el edema, la hidratación y la albuminuria.—Refiere el Dr. Widal que en cuatro casos de esclerosis renal de origen arterio-esclerosico, disminuyendo la sal de la alimentación hasta 10 gramos consiguió hacer desaparecer completamente los edemas; en cambio dicha reducción no fué suficiente en muchos casos de nefritis parenquimatosa, habiendo necesidad de extenderla más. El autor atribuye la acción beneficiosa de la leche en estos casos exclusivamente á su pobreza en clo- ruros. Todavía es más eficaz contra el edema y la albuminuria una dieta constituida por 400 gramos de carnes rojas, 500 de pan sin sal, 1000 de patatas ó 2500 de sopa mucilaginosa, 80 de grasa y 100 de azúcar. En esta dieta no entran más que de 2 á 3 gramos de sal común.

Los Dres. Widal y Javal citan, en prueba de lo dicho, un caso de nefritis parenquimatosa en el que estudiaron durante mucho tiempo el metabolismo de la sal común con régimen alimenticio muy diferente. Siempre que la ración diaria contenía más de 4 á 5 gramos de sal común, se retenía algo de ésta en el organismo, se volvían á presentar edemas y aumentaba la albuminuria; en cambio en los periodos de decloruración sucedía todo lo contrario. Los autores creen que lo mismo habrá de suceder por lo menos en todos los casos de nefritis parenquimatosa crónica con grandes edemas.

En otro enfermo observaron los autores que la escila no influye en la eliminación de la sal común; la digital influye poco, y en cambio la teobroma y la teocina son muy eficaces en este concepto. El acetato potásico mejora en algunos casos la eliminación de la sal común.

Se ve, por lo tanto, que la digital en los cardíacos, no sólo aumenta la eliminación del agua, sino también la de la sal común. En cambio en los enfermos del riñón no sirve más que en aquellos casos en que hay que vigorizar la acción cardiaca.—(Presse medical).—R. DEL VALLE.

Tratamiento del acceso de tos ferina.—El Dr. Jacobo Sobel refiere haber empleado con éxito el tratamiento que en 1889 recomendó por primera vez Nägeli para cortar el acceso de tos ferina, y que consiste en atraer enérgicamente el maxilar inferior hacia adelante y abajo. De 96 casos sólo en 9 fracasó el procedimiento. La tos convulsiva cesa en el acto y también se interrumpen las hemorragias que á veces la acompañan. En los niños mayores el efecto es más marcado que en los de pecho. La maniobra sólo está contraindicada cuando existen muchos residuos alimenticios en la boca ó en el esófago.—(Americ. Pract.).—F. TOLEDO.
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Prescindamos de si en los del primer grupo la hidátide es estéril ó no, porque clínico exclusivamente el estudio que estoy haciendo, no quiero ocuparme de la historia natural de los quistes hidatídicos, y, por lo tanto, circunscribiéndome á lo que vemos al excindir un quiste hidatídico, la única división posible es según contenga ó no hidátides secundarias. La cantidad de éstos es variable, y en algunas observaciones es tal su cantidad, que no contiene la hidátide madre líquido alguno, de lo que resulta que el tumor parece sólido y las punciones directas son negativas. Baste por el momento apuntar el hecho, dejando para cuando me ocupe del diagnóstico insistir en el mismo. Volviendo á los dos grupos de quistes con ó sin hidátides secundarias, á deducir de los hechos que yo he observado, en la mayoría de los casos se trata de quistes hidatídicos que no contienen dichas hidátides, ó lo que es lo mismo, son quistes hidatídicos de hidátide única.

Quistes hidatídicos del hígado con hidátides secundarias: Observación 4, 16, 28, 24, 27, 29, 35, 58, 42, 48, 44, 45, 46, 49 y 57.
Total............................................. 15 obs.
Quiste hidatídico del bazo, observación 59; del riñón, observación 63.................................................. 2
Externos ó no cavitarios: del cuello, observación 77; de la región antebraquial anterior, observación 87; anterior del muslo, observación 88............................................. 3
De la pleura, observación 70................................. 1

O sea 21 casos de los 88 operados, ó sea un poco más de la quinta parte.

La supuración de los quistes no ha dejado de observarse con alguna frecuencia, lo mismo en los viscerales que en los extracavitarios; no ocupándome en este momento ni de los caracteres que pueden tener esta variedad de quistes, ni de los fenómenos que se originan por la supuración, ni nada de lo que á las causas y diagnóstico se refiere, me limitaré á consignar los casos observados:

Quistes hidatídicos del hígado, supurados. Observación 4, 9, 12, 23, 24, 27, 29, 35, 36, 40, 43 y 52 ó sea un total de..... 12 casos.
La observación 4.ª es interesante, bajo este aspecto, pues se trataba de un caso de doble quiste hidatídico del hígado y la supuración sólo había invadido el quiste del lóbulo derecho; en la observación 52 encontré tres quistes hidatídicos del hígado y la supuración sólo había invadido el de la cara externa del lóbulo derecho. De los casos supurados, siete de ellos, observación 4, 23, 24, 29, 27, 35 y 43, contenían vesículas hijas; en los otros cinco se trataba de quistes con sólo la hidátide primitiva.
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A deducir de los diecisiete casos de quistes hidatídicos externos ó extracavitarios que he operado, debiera inmediatamente decirse que cuando los quistes recaen en órganos accesibles á la exploración manual de una manera que pudíramos llamar inmediata, y descartadas las dificultades que la exploración presenta cuando se trata de quistes intracavitarios, en este caso los quistes carecen de caracteres propios que permitan hacer su diagnóstico, y baste, para convencerse de ello, fijarse en los siguientes hechos:

En el quiste hidatídico de la glándula submaxilar, diagnostiqué un linfoma.

En el quiste hidatídico del lóbulo derecho del cuerpo tiroídes, diagnostiqué un bocio simple.

En los tres casos de quistes hidatídicos del cuello, el diagnóstico fué de lipoma, y sólo en la observación 74 dudé de si pudiera tratarse de un quiste.

En el quiste de la región interescapular, el diagnóstico fué también de lipoma, como también me inclinaba á dicho diagnóstico en el quiste de la región mamaria. (Observación 79.)

En el quiste de la mama (observación 80) me inclinaba más bien á adenoma que á quiste.

De quistes sebáceos se calificaron los tumores de las observaciones 81 y 82; de absceso por congestión ó lipoma, el de la región lumbar derecha; de lipoma, el de la región glútea izquierda (observación 85); dudas entre lipoma y quiste, en la observación 86, de la región glútea; de sarcoma ulcerado, el de la región antebraquial (observación 87); de osteomielitis del femur, el de la observación 88; y sólo en el tumor de la pared interna de la órbita me incliné, desde el primer momento, á quiste, pero no ciertamente á quiste hidatídico. En resumen, ni en un sólo caso había hecho el diagnóstico de quiste hidatídico antes de operar, y en cerca de la mitad de los casos se había hecho el diagnóstico de lipoma. Vamos á analizar el por qué de estos errores en el diagnóstico.

Situlado el tumor de la observación 72 en el ángulo interno y pared interna de la órbita, no daba origen á más síntomas que á una ligera exoftalmia y desviación del ojo hacia afuera, es decir, hechos de orden mecánico, y sólo el ser de superficie lisa y ser tenso, nos hacía pensar en un quiste ó en tumor líquido.

En la observación 73, dada la frecuencia de los tumores de los ganglios submaxilares, era lo natural que pensáramos en linfomas, porque las condiciones excelentes del niño nos hacían excluir el diag-
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nóstico de tuberculosis de los ganglios, y el ser liso, tenso, indolente, duro y de crecimiento lento, hacían excluir la idea de que pudiera tratarse de un sarcoma. Sin embargo, la lisura de la superficie y la tensión, tal vez debieran haberme hecho pensar, cuando menos, en tumor líquido.

También era liso, tenso, redondeado, el tumor del cuerpo tiroides que diagnostiqué de bocio simple.

Pero, en contra de estos hechos de tensión, lisura de la superficie, el ser redondeado, caracteres que presentaban los tumores de las observaciones 72, 73 y 74, están las demás observaciones, que sólo tienen de común con éstas la lentitud en el crecimiento del tumor.

En la observación 75 el tumor era liso, pero sumamente blando y, como databa de larga fecha, pero había crecido de una manera rapidísima en los últimos meses, y se había ablandado, sin otros síntomas que nos revelaran la naturaleza del proceso que se había desen- vuelto en dicho tumor, y, dada su situación, era lo natural pensar en un lipoma que había sufrido una transformación maligna. En la observación 77, el tumor contaba siete años de fecha, pero también hacía un año que había empezado á crecer, sin producir trastorno ni dolor alguno, y tratándose de un tumor blando, con abolladuras y circunscrito, era lo natural también el diagnóstico de lipoma. En la 76, el ser redondo, liso y elástico, y contar diez años de fecha, nos hacía dudar entre lipoma y quiste, pero en modo alguno pensamos se tratara de un quiste hidatídico supurado. De modo que, por sus caracteres y la marcha seguida, nos inclinábamos á admitir la existencia de un lipoma, y por el crecimiento rápido, después de contar años de fecha, de dos de las observaciones pudimos creer en la transfor- mación del tumor, no en modo alguno en quiste que hubiera supurado, porque, para que todo resulte inconstante, ni siquiera este hecho se registra en la historia á que se refiere la observación 74, y, sin embargo, también el quiste hidatídico era supurado. Coincidencia ó no, también resulta que en los tres casos de quistes hidatídicos del cuello, los tres habían supurado.

Liso, duro, adherido á los planos profundos, indolente y de un crecimiento relativamente lento el tumor de la región interescapular, parece se trataba de un lipoma; de curso lento y de consistencia blando el de la región mamaria hacia pensar en diagnóstico análogo; blando, sin producir trastorno alguno, de crecimiento lento el de la región lumbar derecha, se duda entre lipoma y absceso por congestión, porque parece que se nota algo de fluctuación; como
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también se hace igual diagnóstico en la observación 85, tumor de la región glútea, dado su crecimiento lento, tres años de fecha y ser blando, redondo, indolente y ponerse lobulado, y si en la observación 86, también quiste hidatídico de la región glútea, se duda entre lipoma y quiste, más se debe al recuerdo de errores diagnósticos anteriores que no á datos positivos, pues sólo se sabe que es un tumor de crecimiento lento y es liso, indolente, movible, etc.

De modo que no es posible deducir carácter alguno que pueda servirnos para el diagnóstico, y si solo se puede decir que se trata de tumores de crecimiento lento, porque si unos presentan la superficie lisa y redondeada con tensión, otros son blandos, parecen lobulados y la fluctuación sólo se ha observado en alguno que otro caso. Sin embargo, las anteriores observaciones no dejan de ofrecernos alguna enseñanza, cuando menos es preciso aquilatar el diagnóstico cuando se trata de tumores cuyos caracteres nos ofrezcan alguna duda, sobre todo si parecen líquidos, quísticos, porque es posible sean hidatídicos y porque es fácil la confusión entre los lipomas, los abscesos por congestión, ó por mejor decir, abscesos fríos, los quistes simples y los quistes hidatídicos.

La indolencia no se puede considerar como un carácter constante de los quistes hidatídicos extracavitarios. En la observación 82, quiste hidatídico sobre el apéndice xifoides, el tumor era muy doloroso y realmente no se hizo diagnóstico, y sólo como hipótesis se pensó en un quiste sebáceo; era pequeño, duro, doloroso, liso, de crecimiento lento; diagnóstico análogo se había hecho en la observación 81: había dos tumores pequeños de la región lateral del tórax, pero que divergían de los anteriores por ser lisos, tensos é indolente. También era algo doloroso espontáneamente y á la presión el tumor de la 85; en realidad, se pensó en la posibilidad de un quiste hidatídico, pero tratándose de un tumor de mama, pequeño, blando, con la piel normal, parecía más lógico inclinarnos á un adenoma, y, en efecto, en la operación resultó un quiste hidatídico.

Y vamos á decir una palabra acerca del error diagnóstico en los dos casos de quistes hidatídicos extracavitarios ulcerados, y otra acerca de las razones y hechos que impidieron diagnosticar la supuración en los quistes hidatídicos del cuello, de las paredes del abdomen, etc.

En la observación 87 se trataba de un tumor que contaba catorce años y persistía, pequeño, del tamaño de un garbanzo, indolente, sin modificar la piel, y que así permaneció hasta tres meses antes de
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínicas quirúrgicas y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

(Continuación).

Hay algunas observaciones que, dadas las circunstancias en que se hizo el examen, poco deben detenernos, así, por ejemplo, en la observación 9.a, como se había hecho la punción en Clínica médica, punción que demostró la existencia de pus, al trasladarse á la Clínica quirúrgica con el diagnóstico de absceso hepático, el examen tenía que ser y fué sumamente superficial; algo parecido ocurría en el enfermo de la observación 27: hecha la paracentesis en Clínica médica, paracentesis que dió salida á pus, ingresó en mi Clínica con el diagnóstico de peritonitis enquistada supurada, y únicamente para someterse á la operación. En las observaciones 35 y 52, por tratarse de enfermos que al terminar una infección (gripe en la 35, fiebre tifoidea en la 52), presentaban síntomas de absceso hepático, el examen local y general del enfermo no puede aportarnos datos para el estudio de la sintomatología y diagnóstico de los quistes hidatídicos, por más que dichas observaciones sean de máxima importancia para demostrar cuán posible es la existencia latente durante mucho tiempo de un quiste hidatídico del hígado y la evolución que puede sufrir por efecto de una enfermedad infecciosa.

También hay que descartar de este análisis la observación 58: la coexistencia de un quiste con un cáncer del hígado si da mucha im-
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ger, etc., han demostrado que en el polvo de habitaciones ocupadas por tuberculosos hay un número enorme de bacilos de Koch, mientras que los resultados obtenidos por Kelsch, Kirschner, Praussnitz, han sido negativos ó rara vez positivos. De todos modos es evidente que si en la atmósfera no los hay, existen en el polvo, y de aquí el precepto de no levantar éste y de que la limpieza se haga en húmedo.

Flügge y sus alumnos Nissen, Stricker y Hermann, han establecido que las partículas de esputos que lanza un tuberculoso cuando tose, estornuda ó habla, contienen bacilos; Heyman y Engelmann los han encontrado en láminas, situados de medio á un metro de un tuberculoso que tosía, y Reich refiere el caso de una comadrona tuberculosa que infectó en poco tiempo diez recién nacidos, en los cuales hizo la insuflación directa.

De estos hechos se desprende que el aire expirado puede diseminar los esputos en varios objetos, entre ellos los libros. Knopf, reparando que 20 empleados de una oficina habían muerto tuberculosos, halló en las actas y cuadernos el bacilo de Koch, averiguando que un primer infectado tosía y estornudaba sobre los libros y que tenía la costumbre de volver las hojas con los dedos mojados en saliva.

El Dr. J. Mitulescu (del Instituto Koch), creyendo útil examinar los libros de las bibliotecas populares, en este concepto, se dedicó á hacer experimentos en las de Berlin.

Primera serie: 37 libros sucios, sobre todo en los ángulos inferiores, de tres á seis años y de materias vulgares, fueron examinados desde el 7 de marzo al 1.º de agosto de 1902. Cortó y sumergió estos bordes sucios, durante veinticuatro horas, en cajas de Petri llenas de suero artificial; el líquido era luego centrifugado eléctricamente, destinándose parte del depósito al examen microscópico, y parte diluido en suero artificial á inyecciones hechas en conejitos de Indias. Las partes que no pudieron ser cortadas, fueron frotadas con una esponja empapada en suero artificial, y el producto fué tratado y aprovechado según queda dicho. El bacilo ha sido visto algunas veces, pocas, y varios conejitos presentaron lesiones tuberculosas en general poco activas.

Segunda serie: 20 libros viejos de dos años, 20 de un año y 20 de seis meses, fueron examinados desde el 28 de noviembre de 1902 al 2 de mayo de 1903. Siguiendo igual técnica, el resultado ha sido negativo.

En suma, los libros más viejos estaban infectados (un tercio de
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ellos); los más recientes todavía no habían tenido tiempo de contaminarse. El punto más peligroso es el ángulo, por la mala costumbre de volver las hojas con los dedos humedecidos. En efecto, Baldavin ha encontrado el bacilo en los dedos de todos estos enfermos, contaminados con la saliva, pañuelos, etc.

Como medio profiláctico, ya que no sirve el formaldehído (Martin y Miquel) y no es posible renovar todos los libros cada tres años, se debe aconsejar: forrar los libros con papel, mojar los dedos en agua, lavarse las manos después de la lectura, quemar el forro de papel, cortar los ángulos y bordes de los libros viejos (los más sucios y peligrosos). Lavar la cubierta con una solución de sublimado, cual se hace en algunas bibliotecas, es un procedimiento completamente ilusorio. El libro viejo es peligroso, y las manos deben ser desinfectadas (trabajo del Instituto de enfermedades infecciosas de Berlín, 1904).

II. Seor y C. Braileano han hecho algunas investigaciones sobre la fatiga muscular en el hombre.

Con el dinamómetro de Regnier han observado: que la fuerza muscular es débil por la mañana al despertar; que aumenta gradualmente en las primeras cuatro ó cinco series de contracciones; que disminuye luego; que sube con nuevas series á un alto grado, en el cual se mantiene con oscilaciones menores; que antes del desayuno hay un descenso graduado, que desaparece con cinco ó seis series; que después de la comida el decrecimiento es mucho más rápido y no aumenta hasta efectuadas 10 ó 12 series; que tres horas después de la comida, como antes de ésta, hay una mengua gradual y un retorno á las cinco ó seis series. Es decir, el decrecimiento y la fuerza muscular no son los mismos en estas diversas condiciones.

Los experimentos hechos en obreros son poco precisos, disminuyendo en ellos gradualmente la fuerza; por el contrario, en los estudiantes, después de estudios fatigosos, los resultados son evidentes. Y como la intensidad en la fuerza dinamométrica no puede atribuirse más que á las corrientes nerviosas, por eso los intelectuales son incapaces de un trabajo físico prolongado, pues el agotamiento nervioso es rápido, y si al principio pueden prestar un trabajo mayor que los obreros, la fatiga nerviosa impide la prolongación del esfuerzo muscular. Féré ha demostrado que, bajo la influencia del trabajo intelectual, la fuerza dinamométrica aumenta en un sexto ó un quinto, según sea la atención más ó menos sostenida. Las sustancias producidas durante la fatiga muscular no tienen tiempo