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IV

Síntoma alarmante y que aturde al médico, la hemotipsis ha estado en fase empírica de tratamiento, hasta que la moderna fisiología normal y patológica la ha puesto á la altura de indicaciones serias y deducidas de un estudio verdaderamente científico. Su aparición como síntoma cronológico, su localización como síntoma topográfico deriva de su fisiología patológica. De carácter francamente inflamatorio en el principio de la tuberculosis, su patogenia se refiere más bien á los hechos de la inflamación en su genuina evolución, y aparece y desaparece con este brote inflamatorio que acompaña, precede ó sigue al proceso tuberculoso.

Nada tiene de exclusivamente vascular en la acepción de lesión aislada del vaso; es el proceso del vaso incluido en el bloque inflamatorio, y como tejido, se rompe ó se inflama y no responde en la terapéutica á otros medios que á los que se dirigen á tratar la inflamación, dado caso que tuviera tratamiento, á aguardar su evolución ciclica en éste como en todos los demás casos. Es el espunto hemoptóico de la pulmonía lobar ó lobular, de forma clásica ó de forma abortiva. No reconoce otra causa y su diagnóstico y su pronóstico se subordina á una evolución ajena á todo el proceso tuberculoso, ligada á todo el proceso paratuberculoso inflamatorio. Su mecanismo cae dentro de la proliferación, de la diapedesis inflamatoria, y los obstáculos que la producen son las obliteraciones propias de la inflamación, recayendo en territorios vasculares y englobando el vaso en dicho foco. Hay además un elemento digno de tenerse en cuenta que deriva de la excitación característica del corazón en la tuberculosis.

Sabemos que la taquicardia caracteriza un período de diagnóstico precoz, y este estado al encontrarse con un territorio más ó menos extenso de vasos obturados, se aumenta por resistencia periférica y al buscar vías colaterales rompe el vaso, y la hemorragia suele ser el primer aviso de todo un proceso que, vivo y bien vivo, aparece como brusco y aun se tiene á esta hemorragia como predisponente y aun en la mujer como suplementaria y sin importancia. Además de este elemento de resistencia por obliteración de vasos, la esclerosis propia del tejido ya invadido de tuberculosis, junto con la taquicardia, hacen que el vaso se rompa y la hemorragia se verifique en el primer período, siendo siempre de carácter de esputos y casi nunca de verdadero vómito de sangre.
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Estas hemorragias que nos atreveríamos á llamar hemorragias de origen inflamatorio, son casi exclusivas del primer período, pero se realizan en los demás cuando las condiciones inflamatorias aparecen y cada nuevo brote inflamatorio puede ser hemorrágico en condiciones de tiempo y topografía coincidiendo con estados de corazón de mayor fuerza ó de mayor número de pulsaciones.

Pequeñas, por regla general, insistentes, si se realiza el brote inflamatorio en extenso territorio, ó la circulación colateral es muy grande, pero pueden llegar á las grandes hemoptisis.

Fácilmente se deduce que las indicaciones no son las de hemorragia por hemorragia, sino las propias al proceso inflamatorio con sus consecuencias, y al estado del corazón con su influencia decisiva como causa ocasional ó determinante.

El segundo mecanismo corresponde de lleno al estudio que venimos haciendo de hemorragia por lesión vascular. Desde los trabajos de Rasmussen, con sus aneurismas cavitarios, se fijaron los clínicos en el estado del vaso en la superficie cavitaria. Últimamente, Tripier ha hecho un estudio muy curioso del estado de los vasos intracavitarios, creyendo y defendiendo que la bolsa aneurismática está formada, como lo demuestra de manera muy concluyente, de una membrana blanca, blanda, tomentosa, de reciente formación y que el vaso estaba perforado en sus tres túnicas, como dijeron P. Meyer y M. Menetrier, que afirman que la membrana externa es de origen leucocítico y defensivo que se organiza y cuya rotura origina la hemoptisis.

Estas alteraciones de los vasos pertenecen de hecho á procesos inflamatorios que llegan al completo estado de destrucción y de arterio-esclerosis, y mejor de ateromas cuya resistencia de paredes sólo aguarda una causa eficiente, á veces muy pequeña, no pocas inapreciable, para romperse, y que no corregiremos si nos esforzamos en tratar la hemorragia por acción sólo sobre el vaso, de la misma manera que el cirujano no logra ligar sin peligro de rotura un vaso en una gangrena por arteritis, y aun amputando sigue el peligro, por estar, no sólo el medio en la ligadura, sino en llegar á territorio de vaso sano, y á veces, desde el triángulo de Scarpa á la pedia, no hay medio de cohibir la hemorragia.

En este mecanismo el vasa vasorum juega el importante papel que le hemos asignado, la endo y periarteritis son el factor principal, la obliteración la causa más ó menos determinante, y el corazón vuelve á aparecer como factor de primer orden, y en vano aguardare-
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mos de la ergotina y los vaso-constrictores socorro eficaz é inmediato, y si no hacemos una indicación compleja y una fórmula compleja, como quiere Carracido, la hemorragia, ó conduce á la muerte del enfermo, ó si no es de tal gravedad, se cohibe sola por el mecanismo de la sangre, como elemento primordial de esta cohibición ayudada por el sincope, por el corazón ó por las vías colaterales que aflojan la tensión como nuevos canales de riego que se abren, como nuevo cauce de rio estrecho y desbordado. No hay, pues, que decir vaso-constrictores ó vaso-dilatadores en las hemorragias; hay que decir, estudio é indicación y complejidad de mecanismo, y por tanto, complejidad de recursos y complejidad de remedios.

V

El terciarismo de la sífilis, estudiado de nuevo por la moderna escuela anatomopatológica, plantea problemas de carácter nuevo, y entre ellas las hemorragias que, por internas las más veces, son más graves y pasan más veces inadvertidas, y aun algunas conocidas en la autopsia de las muertes repentinas, inculpadas entre los modernos á la embolia ó á la angina de pecho, y en los antiguos á la tan calumniada como mal comprendida apoplejía fulminante.

Claro es que en este momento nuestro objeto es sólo la cuestión de las hemorragias, y por esto dejamos sin tocar, aun cuando buenas ganas se nos pasan, el problema de la parasífilis.

Desde los trabajos de Hubner hasta los de Rumpf, todos los autores están conformes en la influencia decisiva de la sífilis sobre las arterias. No hay menos conformidad en afirmar las lesiones arteriales cerebrales por la misma causa. Las dificultades estriban en la patogenia de estas lesiones, y principalmente, en la localización de la inflamación en una ó en otra de las paredes del vaso, es decir, si se trata de una endo ó de una periarteritis, ó si por el contrario, es una inflamación que no respeta ninguna de las paredes en su invasión, como creen Schmauss y Darier. Lo que no niega nadie es, que la sífilis ataca el vaso arterial, sobre todo en los vasos terminales, como son, por ejemplo, las arterias cerebrales.

Esta arteritis de carácter esclerosico y con fenómenos obliterantes, se observa en el principio de todas las evoluciones inflamatorias de la sífilis, produciendo con la obliteración, entre otros fenómenos de mayor ó menor gravedad, la necesidad de una circulación colateral muy intensa.
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Estos dos mecanismos, disminución de resistencia y aumento de potencia en las vías colaterales, para vencer el obstáculo periférico, explica con bastante precisión el proceso hemorrágico capilar de los sifilíticos, y hasta muchas muertes locales, como las hemiplegias, y aun totales si la rotura recae en un centro ó punto esencial para la vida, y cuya instantaneidad y brutalidad no se compaginan con las explicaciones de producción gomosa ó esclerósica celulo-territorial, sino con hemorragia fulminante grande ó chica, pero siempre suficiente para provocar un síndrome especial, y á veces servir de confusión en el diagnóstico, bien haciendo pensar en tuberculosis si los hechos recaen en el pulmón, bien en hemorragias y arterio-esclerosis de otro origen, si recaen en el cerebro, y á veces en dispepsias mal definidas, si por azar el hecho de la endo y periarteritis se localiza más ó menos profundamente en el hígado.

Las lesiones sifilíticas de las arterias empiezan en la túnica interna para después invadir la túnica externa y producir la lesión vascular completa, con todo el cortejo de lesiones más ó menos acabadas y con la disminución de resistencia para la presión sanguínea, y de esta manera producir los trastornos de carácter congestivo, embólico local ó hemorrágico, tan poco estudiados hasta los trabajos que han recaído en los vasos y cuyo principio ha sido seguramente los estudios referentes á lesiones de la aorta en las aortitis, hoy tan frecuentes, y que casi eran en tiempos no muy lejanos, hallazgos de autopsia.

VI

Como se ve, en la hemorragia, el hecho congestivo es de transcendental importancia seguramente, el hecho causal, bacteriano ó no, la tiene también, pero hay que integrar en el problema patogénico el estado de las paredes de los vasos como elemento que, al llegar á la terapéutica, ha de ser de importancia capital, como decíamos al principio, pues de nada sirve usar un medicamento vasomotor constrictor ó vasodilatador, si el substratum, pared del vaso, sobre que ha de obrarse, está deteriorado y sin elasticidad para responder á la acción medicamentosa, y de aquí los fracasos en algunas ocasiones y la resistencia de algunas hemorragias para ceder á los medicamentos de prosapia más legítima, y en casos, heroicos y decisivos.

En resumen, en el problema de las hemorragias hay que llenar, más que en ningún otro, la indicación racionalmente y con análisis detenido de los elementos que concurren en la producción del sínto-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

Muy pocas serían las observaciones publicadas en España de quistes hidatídicos tratados por medios quirúrgicos, cuando en diciembre de 1886 tuve ocasión de hacer por vez primera la laparotomía en un caso de quistes hidatídicos múltiples del peritoneo y del hígado, mediando después un espacio de tiempo de algunos años para que se me presentara la ocasión de intervenir de una manera deliberada en un segundo caso de quiste hidatídico intra-abdominal: se trataba de un quiste hidatídico intrahepático, que operé en 27 de febrero de 1890, y cuya historia se publicó en esta misma Revista el 29 de mayo de 1890. De entonces acá, los casos de quistes hidatídicos que he tenido ocasión de observar han sido relativamente frecuentes, y si bien no es mucho lo publicado entre nosotros respecto á este asunto, no es menos cierto que no hay cirujano en España que no haya tenido ocasión de tropezarse, no con uno, sino con varios de tales hechos, ó lo que es lo mismo, que parece que no deja de ser una enfermedad frecuente entre nosotros, no sé si porque en realidad haya un aumento real en el número de los quistes hidatídicos, ó porque se diagnostiquen mejor, y tal vez, y principalmente, porque las operaciones, y sobre todo, las intra-abdominales, han dejado de ser una excepción entre nosotros, convirtiéndose en un hecho de práctica corriente, lo cual, unido á la convicción de que muchas lesiones intra-abdominales caen de lleno dentro del
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Lóbulo izquierdo, cara antero-inferior............. 5 casos Observación 20, 42, 49, 53, 54
Lóbulo izquierdo, cara convexa.... 1 — — 19.
Lóbulo derecho, cara anterior .. 15 — — 1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 84, 85, 86, 87, 41, 44, 55, 58.
Lóbulo derecho, cara convexa...... 11 — — 15, 21, 25, 30, 40, 43, 45, 48, 50, 56.
Lóbulo derecho, cara cóncava, parte anterior........... 8 — — 5, 12, 14, 22, 26, 31, 47, 24, 27, 57.
Lóbulo derecho, cara cóncava, parte posterior........... 5 — — 13, 18, 23, 28, 39,
Lóbulo derecho y lóbulo izquierdo.
Cara convexa, abierto en los bronquios.. ................. 1 — — 4, 16, 83.
1 — — 29.

Las observaciones 51 y 52 se refieren á quistes hidatídicos múltiples: tres en la observación 52 que ocupaban, uno el lóbulo cuadrado, otro el borde anterior del lóbulo derecho y el tercero que pudo ser abierto por la cara externa de dicho lóbulo; y cuatro quistes en la observación 51: epiplón gastro-hepático, cabeza del páncreas, lóbulo izquierdo del hígado y lóbulo derecho.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona

SUMARIO: I Medios para oponerse á la diseminación del cisticerco celuloso (tenía solitaria).—II. La ley de vacunación y revacunación obligatorias en la República Argentina.—III. Profilaxis de la bienorragia. IV. Profilaxis de la tuberculosis.—V. Causas y efectos de que la leche vuelva al periodo de calostro durante la lactancia.—VI. Valor del número de glóbulos para determinar la cantidad de manteca de la leche y de la fórmula de Babcock.—VII. La babewre y las bacterias patógenas.—VIII. Sobre la vacunación pasteuriana en el carbunclo sintomático.—IX. Tripanosomiasis: estudios sobre la inmunidad.

1. En el II Congreso médico siciliano (1904) ha presentado el doctor Barbagallo un trabajo sobre la difusión del *Cysticercus cellulosae* Rud., que vive de ordinario en los cerdos y que algunas veces es albergado por el hombre. Después de tratar de lo frecuente que es en Palermo, Trapani, Girgenti, Siracusa, Messina y Catania, y de
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exponer los procedimientos empleados para aprovechar las carnes infectas, antes quemadas todas en los hornos de ladrillos ó en las fábricas del gas del alumbrado, estudia las investigaciones del profesor Calandruccio, de Catania, y acaba formulando las siguientes reglas profilácticas:

1.º Curar enérgicamente los hombres que tengan la taenia solium y aconsejar sean desinfectadas, sin excepción alguna, las deposiciones con cal, pues es sabido cuán resistentes son los huevos de este helminto á la putrefacción y á la humedad.

2.º Obligar á los cultivadores á que instalen los lechones en establos bien dispuestos y regidos por una policía máxima, no dejándolos vagar ni de día ni de noche en desacuerdo con la decencia pública y los progresos de la higiene.

3.º Disponer lo necesario para que se efectúe una inspección rigurosa de las carnes destinadas al consumo, aplicando estrictamente los reglamentos en vigor.

4.º Cuando vayan á pastar los cerdos se ha de vigilar cuanto sea posible para que no coman excrementos humanos, que eventualmente pueden hallarse en las calles, al ser llevados lejos de las urbes, así como que no beban aguas contaminadas.

II. La República Argentina tiene ya su Ley ordenando la vacunación y revacunación obligatorias (Ley núm. 4202) y ha formulado después el Reglamento para cumplirla (12 abril de 1904), encomendando el cumplimiento y vigilancia de uno y otra al Departamento Nacional de Higiene.

El servicio es gratuito Sólo se permite el uso de la linfa animal, previo el examen de la res antes y después de la siembra, incluso la autopsia. Se prescribe que las personas que hayan de intervenir estén completamente sanas, que los locales reunan todas las condiciones higiénicas y que se haga la inoculación con todas las reglas de asepsia y antisepsia.

A las sesiones de vacunación deben concurrir: los menores de un año, los niños mayores ó adultos no vacunados, los vacunados una vez sin resultado; á las de revacunación los niños de nueve á diez años y los mayores no revacunados. Para mayor seguridad de la práctica se redactará un censo de población en que consten todos los datos necesarios. En caso de viruela serán inoculados todos los habitantes del domicilio infecto; si se trata de otras infecciones, los que hayan de ser inoculados lo serán en su domicilio, no concurriendo á las sesiones públicas de vacunación.
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Sólo serán exceptuadas de las reglas precedentes las personas vacunadas con éxito después del primer año, pero deben hacerlo á los diez años de la inoculación, y aquellas que demuestren con certificado médico que sufren una afección que contraindique la vacuna. Los que hayan sufrido la viruela no están obligados á vacunarse, pero sí á revacunarse á los diez años de la infección, y de no saberse la fecha de ésta serán inmediatamente vacunados.

En tiempos de viruela serán vacunados todos los adultos.

Los soldados serán inoculados á los ocho días de ingresar en filas.

Para ejercer un cargo público es necesario probar que se ha cumplido con lo que prescribe esta Ley, habiéndose dado el plazo de un mes para que los actuales empleados se adapten á lo dispuesto.

La obligación alcanza á los escolares, asilados, etc.

En las Facultades de Medicina se dará á los estudiantes una instrucción especial sobre legislación de vacuna y técnica de la vacunación; lo mismo se exigirá en todos los concursos para proveer cargos médicos, así como los conocimientos necesarios para el cultivo, preparación y conservación de la linfa. En las escuelas se enseñará cuanto convenga saber á los alumnos sobre esta materia.

Las infracciones son castigadas con multas, que ingresará en el Banco de la Nación como cuenta corriente especial del «Fomento del Instituto Nacional de Vacuna».

III. Janet, el ilustrado especialista, publica en el Journal des Practiciens un detenido estudio sobre la profilaxis de la blenorragia. El gonococo, no de fácil extinción en el hombre, es más rebelde en la mujer, algunas de las cuales por reinfecciones sucesivas se convierten en inagotable y peligroso vivero.

El autor opina que no hay medio alguno seguro de evitar la blenorragia, como no sea casándose antes de adquirirla y permaneciendo fiel en lo sucesivo. De todos modos, tienen cierto valor y no deben ser olvidados los siguientes medios preventivos:

1.º Condón, buen medio si se aplica bien, hecho no siempre fácil, pero que repugna á muchos individuos.

2.º Taponamiento del meato antes del coito con vaselina; proceder poco usado, pero útil, y todavía más si después del acto carnal fuese seguido del levantamiento de la vaselina restante y de lavados cuidadosos.

3.º Lociones con solución de sublimado, después del coito, de toda la región genital, y especialmente del meato. El mejor procedimiento es éste: orinar inmediatamente después de la cópula, lanzando el
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chorro con fuerza mediante interrupciones del meato; lavar con jabón toda la zona, en especial todo el frenillo, prepucio y surco balano-prepucial; loción con sublimado al 1 por 4000 y hasta el 1 por 1000, hecha con todo esmero y por completo.

4.º Método de Crede de inyecciones antisépticas, cuyo crédito procede de los resultados obtenidos con las sales de plata en los ojos de los recién nacidos contra el gonococo materno.

Hausmann aconseja inyectar en la fosa navicular, inmediatamente después del coito, lo más un cuarto de hora más tarde, diez gotas de una solución de nitrato de plata al 20 por 100, valiéndose de una jeringa.

Blokussewski recomienda hacer esta misma instilación con un cuenta gotas en dicha fosa (de medio á tres cuartos de centímetro de profundidad). Neisser acepta este modo de proceder.

Welander prefiere 5 á 6 cm³, de una solución de protargol.

El protargol al 20 por 100 es también prescrito por Blokussewsky (solución en glicerina) y por Franck (solución acuosa).

Desde luego, todas estas inyecciones serían muy útiles si se las empleara con oportunidad.

IV. En el segundo Congreso médico siciliano, trata O. Licata de la profilaxis de la tuberculosis.

En Inglaterra en cincuenta años ha quedado reducida la mortalidad á la mitad: de 26 por 100 que daba la tuberculosis en su total, sólo da hoy un 13 por 100. En Alemania, en una veintena de años, ha bajado un 30 por 100 (31 antes y 22 hoy). En Italia, en el decenio 1891-1901, han muerto anualmente unos 500 menos de año en año (60.492 en 1891 y 55.405 en 1901), pero este descenso no se debe á la tuberculosis pulmonar que va en aumento, sino á la intervención quirúrgica en los locales; tan es así, que en 1891 fallecieron 30.560 de tuberculosis pulmonar; en 1900, 39.394, y en 1901, 36.212; es decir, el aumento es de un 20 por 100.

La diferencia entre estas tres naciones, depende, en concepto de Licata, de la falta de sanatorios en Italia, hoy abundantes en Inglaterra, Alemania, Suiza y hasta Rusia, mientras que en su país hay sólo dos: el de Sondalo en la Alta Valtellina, debido al gigantesco esfuerzo del Dr. Zubiani, y el de Döker, cerca de Barbarano, creado por di Giovanni. El principal obstáculo para poseerlos es la Dirección general de Sanidad pública, que, á pesar de los datos estadísticos, sigue diciendo que «la implantación de sanatorios no es aconsejable ni posible por el enorme gasto, que excedería de la potencia de todo
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presupuesto; supone que hacen falta para Italia 150.000 camas, que multiplicadas por 5000 liras, gasto de cada una, necesitarían 750 millones. Licata cree exageradísimo este cálculo. En Alemania hay en sus 85 sanatorios unos 26.000 tuberculosos, y bastan para esta necesidad, á pesar de morir unos 120.000 cada año; y en Italia, con la mitad de defunciones, 60.000, debiera bastar con 13.000 camas, y como estas camas apenas si cuestan 3000 liras, habría bastante con 40.000.000 para instalarlas; por otra parte, como la mortalidad de tuberculosos pulmonares no es de 60.000, sino de 35.000, los 40 millones quedan reducidos á poco más de la mitad.

El autor no pretende se hagan todos los sanatorios de una vez, realizando en un año lo que Alemania ha hecho en doce, sino poco á poco.

V. Spolverini (Rivista di Clinica pediatrica, 1904) deduce de un estudio muy completo y de ancha base, utilizando el examen microscópico y la reacción del fermento oxidante Gillet Bauditz, las siguientes conclusiones:

1.ª Las causas más comunes de este hecho pueden ser divididas en estos grupos:

Internas. { de orden moral | emociones fuertes é imprevistas.
                { de orden físi- | disgustos y agitación prolongada.
                { patológico... | menstruación, embarazo,
                                 enfermedades de la nodriza.

Externas. { lactancia irregular ó suspendida.
            { enfermedades del niño.

2.ª En la producción del fenómeno no tienen influencia apreciable ni la edad de la mujer, ni sus condiciones sociales, ni el tiempo que transcurrió desde el parto.

3.ª Los trastornos, especialmente intestinales, que ocurren en los niños, deben ser considerados como efectos de las condiciones anormales en que se encuentra la leche por haber recobrado los caracteres del calostro. Es posible que en algunos casos intervengan otros factores.

4.ª Tales trastornos son casi siempre de corta duración y desde el punto de vista práctico no exigen, salvo raras excepciones, la interrupción de la lactancia, ni aun temporalmente.

5.ª El fermento oxidante, que existe siempre en la leche que tiende á readquirir el carácter calostral, es bastante, junto con el examen microscópico, para la demostración del calostro.

6.ª De ahora en adelante convendrá practicar no sólo el examen