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presente: el crecimiento rápido puede bastarnos para hacer el diagnóstico de la aparición del pus; lo que es que para ello sería preciso haber hecho antes el diagnóstico de quiste hidatídico, y en este punto es donde estriba la dificultad, porque, como se acaba de indicar, el diagnóstico más bien fué de lipoma.

Hay un grupo de casos en los cuales la supuración se ha indicado por síntomas bastante manifiestos. Prescindamos de la observación 35, terminación de gripe, y de la 52, final de la tifoidea, porque si bien existían todos los síntomas de la supuración en el hígado, al tratarse de un hecho que parecía el episodio final de una enfermedad determinada y de las que pueden ser origen de procesos supurativos, más bien es de importancia desde el punto de vista etiológico, como ya se ha dicho, que para la sintomatología y diagnóstico, que ciertamente será siempre de absceso hepático como terminación de una enfermedad infecciosa y no de un quiste hidatídico que supura. Queda de todos modos una serie de hechos con ó sin abertura, en los cuales por los caracteres que han presentado es posible hacer el diagnóstico de quiste hidatídico supurado. Tales son las observaciones siguientes:

Observación 4.a Hay dos tumores, uno en el hipocondrio derecho abierto, y por el cual sale pus; otro, al parecer independiente, en el izquierdo. El padecimiento data de diez años; hace seis meses, síntomas que indicaron la formación de un absceso que se abrió al exterior. La operación demuestra que el tumor izquierdo es un quiste independiente que no ha supurado.

Observación 24. La enfermedad se inició á fines del 96. Al poco apareció el tumor; fiebre, dolores intensos y abertura con salida de hidatides. En estos dos casos el diagnóstico estaba hecho por sí mismo.

Observación 27. En julio del 97 dolor intenso y tumor. En marzo de 1899 escalofríos, dolor, fiebre, vómitos. Se diagnosticó en Clínica médica de peritonitis enquistada supurada; es decir, se hizo el diagnóstico de la terminación, no de la naturaleza de la enfermedad.

Observación 36. En agosto de 1901, fiebre de carácter intermitente y aparición del tumor en el vientre. Se diagnostica la supuración, pero se duda si se trata de un absceso hepático ó de un quiste hidatídico supurado.

Observación 71. A principios de enero de 1902, se presentan todos los síntomas de una pleuresía, y con el diagnóstico de pleuresía supurada lo operé el 11 de marzo. Resulta quiste hidatídico supurado.

Es decir, que aun en todas estas observaciones en las cuales ha
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distinta clase que aumentan la tonicidad arterial, estimulando directamente la fibra muscular lisa, ó indirectamente por su influencia sobre el sistema nervioso; otras sustancias, en vez de aumentar la tonicidad arterial, la disminuyen. El esfuerzo continuado de las túnicas de las arterias alteran su elasticidad y nutrición, y origina un proceso inflamatorio crónico de la íntima é hiperplasia celular subendotelial. Esta proliferación celular aparece en forma de placas blancas, que al romperse producen la ulceración y el aneurisma; también se depositan sales calcáreas que originan la calcificación. El cavado de la aorta es con más frecuencia sitio de estas alteraciones. En las arterias más pequeñas que no están sometidas á esfuerzo, se observa hiperтроfia de la túnica muscular é hiperplasia subendotelial. Puede decirse que en este caso hay hipersecreción de adrenalina que origina el exceso de tensión con todas sus funestas consecuencias.

(British Med. Journal, 14 de enero de 1905).—F. Toledo.

Tratamiento del acceso de asma bronquial.—Con motivo de la boga que ha alcanzado en Alemania un remedio secreto contra el acceso de asma bronquial, se propuso el Dr. H. Bertram, de Bona, averiguar la composición de dicho remedio, y de sus investigaciones deduce que se puede reemplazar por la siguiente fórmula:

Sulfato de atropina................................. 15 centígramos.
Nitrito sódico........................................... 60 —
Glicerina.................................................. 2 gramos.
Agua destilada c. s. hasta completar............. 15 —

Mézclese, disúlvese y guárdese en frasco obscuro. Para emplear en pulverización é inhalación nasal durante tres minutos.

(Zentralblatt für innere Medizin).—R. DEL VALLE.

Erotomanía.—El Dr. J. L. Corning saca de los casos observados las conclusiones siguientes: 1.ª La erotomanía, igual que otras manifestaciones de paranoia, es debida á la degeneración. 2.ª Se observa en el hombre y en la mujer, pero es más común en aquél. 3.ª Es un padecimiento de la imaginación, una extravagancia morbosa del ideal. 4.ª En sus manifestaciones individuales presenta los caracteres de un amor patológico y esencialmente psíquico y desprovisto, además, de apetito carnal. 5.ª Hay de ordinario, aunque no siempre, tendencia á la personificación; el individuo fija su ideal en una persona viva ó en un sujeto inanimado (estatua, cuadro). En este último caso sus apóstrofes y gestos personifican su tendencia. 6.ª La idea delirante del erotomaniaco es impulsiva, obsesional é irresistible; aunque comprende las consecuencias de ceder á su obsesión, es incapaz de resistirla. 7.ª La erotomanía coexiste en ciertos casos con ninfomanía ó con alguna otra forma de aberración sexual ó con el misticismo. 8.ª La obsesión del erotomaniaco suele ser por un individuo del otro sexo. 9.ª Aunque la erotomanía puede desarrollarse en la juventud, es en realidad una enfermedad adulta, que se desarrolla después de la pubertad y termina muchas veces en la demencia.

(American Medicine, 21 de enero de 1905).—F. Toledo.
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habido fenómenos que indicaban la formación del pus, el diagnóstico, si se ha hecho, ha sido de la supuración, no de la enfermedad, pues sólo en la 36 no es que se haga el diagnóstico, sino que se duda entre un absceso hepático ó un quiste hidatídico supurado.

De lo que resulta, que si por los síntomas se diagnostica la supuración en algunos casos, el diagnóstico no es completo, porque sería preciso diagnosticar que es un quiste hidatídico el que ha supurado.

Entre el grupo de los supurados merecen colocarse los quistes hidatídicos de las observaciones 87 y 88, diagnosticando el primero de sarcoma, y el segundo de osteomielitis. Al hablar de los quistes hidatídicos externos ya indicamos las causas del error cometido; aquí para completar los hechos baste con indicar que en la observación 87 nada en los antecedentes revela la formación de pus, sino más bien invasión de partes externas por tumor que crece, pues contando quince años de existencia, sólo hacia tres meses que había empezado á crecer ulcerando la piel, por cuya úlcera salía un líquido serosanguinolento; es decir, faltan los antecedentes y los caracteres de la supuración.

En la 88, la marcha y el examen demostraban la formación del pus, pero el diagnóstico fué de osteomielitis del femur.

En resumen, si en un número de casos por los antecedentes se puede hacer el diagnóstico de absceso, ya no es tan fácil hacer el diagnóstico de que el absceso es la terminación de un quiste hidatídico, y en muchos casos ni siquiera diagnosticamos la formación del pus, y sólo la operación nos revela la enfermedad y la terminación que ha sufrido. Y para que todo resulte inconstante en lo que á los quistes hidatídicos se refiere, ni siquiera podemos acudir al análisis de la sangre, no ya buscando la pretendida eosinofilia, sino investigando la proporción de los leucocitos, y como demostración de ello baste citar las observaciones 43 y 40; en ambas se trataba de quistes hidatídicos supurados y, sin embargo, en la observación 40 los leucocitos sólo alcanzaban la cifra de 4700; en tanto que en la 43 llegaban á 12,400, que sin ser una cifra elevada, ya se debe considerar como una leucocitosis, si bien sea bastante moderada. Hecho curioso, en alguna observación ha aumentado el número de leucocitos después de la operación y cuando seguía siendo algo notable la cantidad de pus. El hecho hay que consignarlo por el momento, pues merece ser estudiado en nuevos casos.

Tratamiento.—Tres son los procedimientos quirúrgicos que se
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pueden emplear en el tratamiento de los quistes hidatídicos: abrir el quiste, vaciarlo del líquido que contenga y de las hidátides ó hidátide primitiva, y establecer un amplio desagüe, que en los quistes viscerales ha recibido el nombre de marsupialización, primer procedimiento; segundo procedimiento: una vez extraída la membrana germinativa, cerrar la cavidad del quiste por medio de una sutura simple ó por planos ó con la sutura acolchada, suprimiendo en su consecuencia el desagüe; y por último, el tercer procedimiento consiste en la extirpación del quiste. Y á estos tres procedimientos se pueden reducir y deben reducirse toda la serie de procedimientos operatorios que se han aconsejado para el tratamiento de los quistes hidatídicos.

Vamos á entrar en algunas consideraciones acerca de cada uno de estos procedimientos, examinándolos de un modo general, para después hacer su aplicación en cada uno de los diversos grupos en que hemos dividido, según su asiento, los quistes hidatídicos.

Abrir el quiste, vaciar su contenido, extraer la membrana germinativa y establecer un amplio desagüe, es realmente lo más sencillo, sea cual fuere el sitio donde asiente el quiste; pero este procedimiento, aun prescindiendo de las consecuencias inherentes á la localización, supone un tratamiento largo, porque excluye todo lo que puede parecerse á reunión inmediata, y las reuniones secundarias, aun suponiéndolas asépticas, cuando menos suponen un tratamiento largo y la posibilidad de todos cuantos accidentes pueden observarse en las superficies traumáticas que tienen que reunirse por segunda intención, y son de tal importancia estos hechos, que la marsupialización de los quistes hidatídicos se debe conceptuar como un procedimiento de necesidad, por lo menos teóricamente, pues en teoría siempre que sea posible debe pensarse en obtener la reunión inmediata, como único medio de evitar los accidentes.

La reunión inmediata se quiere obtener en el tratamiento de los quistes hidatídicos por los otros dos procedimientos indicados: la extirpación del quiste ó la unión de las paredes de la membrana adventicia (una vez extraída la membrana germinativa) por medio de los diversos procedimientos de sutura propuestos.

La extirpación del quiste no cabe duda que es el procedimiento más radical y más seguro: tratarlo como un neoplasma y que las superficies cruentas que resulten sean completamente sanas. La reunión de la herida de la piel y planos que se han incindido para llegar al quiste debe ser posible, y obteniendo la reunión inmediata, la
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curación es rapidísima y está al abrigo de todos los accidentes. Pero si bien este es el tratamiento que teóricamente debe considerarse como el de elección y al cual hay que acudir siempre que se pueda, conviene añadir inmediatamente que en la práctica es un tratamien- to excepcional, como se demostrará cuando indique y circunscriba el tratamiento en relación al sitio, y esta excepción depende de las re- laciones que la membrana adventicia pueda tener, de las dificultades insuperables que algunas veces puede presentar su extirpación, de la importancia de los órganos en que se implante, y no se vaya á creer que sólo en los viscerales podemos encontrar límites á la ex- tirpación del quiste, sino que aun en los mismos externos tal extir- pación puede ir rodeada de tales dificultades que no sea ni prudente ni oportuno afrontarlas. Pero aun suponiendo que tales dificultades ni gravedad no existieran siempre, queda, otro factor que conviene tener presente y que por no haberlo así considerado, algún caso he tenido en que, por no haberlo tenido en cuenta, han sobrevenido ac- cidentes y de importancia después de la extirpación: me refiero al contenido del quiste: si el contenido es pus será lo más prudente, aun en los externos, limitarse á marsupializar y no querer á toda costa extirpar la membrana adventicia, porque lo probable, como he visto, es que en vez de la reunión inmediata siga la supuración.

Los procedimientos de sutura simple ó acolchada, por planos, et- cétera, tienen la pretensión de evitar los inconvenientes de la mar- supialización y también evitar los peligros y dificultades inherentes á la extirpación del quiste. Claro es que es distinto el mecanismo por el cual se obtiene la curación cuando se emplea la sutura simple ó sea la sutura de los bordes de la membrana adventicia revestida ó no de tejidos, de cuando se emplea la sutura acolchada, ó por pla- nos, etc. En el primer caso queda la cavidad de la membrana ad- venticia; en el segundo, por la colocación de los puntos de sutura, se pretende que se pongan en perfecto contacto las superficies de la adventicia, desaparezca la cavidad y se reúna de una manera in- mediata; en tanto que en la sutura simple la cavidad se llenará de una mayor ó menor cantidad de líquido, que puede ser sangre, exu- dados, bilis, para no prejuzgar en este momento la cuestión que será preciso se reabsorba ó se organice antes de que la cavidad quística desaparezca. En compensación de este hecho, la sutura simple casi siempre será posible, en tanto que la acolchada ó la sutura por pla- nos no lo será en la mayoría de los casos. Pero aun prescindiendo de esta posibilidad ó imposibilidad, hecho que deberá examinarse
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en los grupos particulares de quistes, para que los procedimientos de sutura sean posibles, es preciso que el quiste lleñe una serie de condiciones: la primera que el contenido sea aséptico, es, por lo tanto, si no absurdo cuando menos muy peligroso pensar en los procedimientos de sutura en los quistes hidatídicos supurados; que sea posible el vaciar por completo el quiste, es decir, que quede limpia la membrana adventicia, y si bien es cierto que en muchos casos se puede extraer integra la membrana germinativa, también es muy frecuente que haya que extraerla á pedazos, y en este caso me parece, cuando menos, aventurado cerrar la cavidad del quiste, como también es sumamente difícil dejar limpia la cavidad cuando contenga gran número de hidátides hijas. Y, por último, que sea posible la aproximación de las paredes, pero en toda su extensión, hecho que limita de tal manera, en los quistes hidatídicos viscerales, los procedimientos de sutura, que hay que reconocer que más que de elección son procedimientos muy excepcionales, ya que el de sutura simple sólo se puede aconsejar en quistes muy pequeños, porque de lo contrario es muy expuesto á fracasos, como he tenido la ocasión de observar y como indicaré al ocuparme del tratamiento en los quistes hidatídicos del hígado. Hay que convenir que cuando se puede realizar y no sobrevienen accidentes, el procedimiento es de resultados incomparables: curación rápida, sin los inconvenientes de la marsupialización ni la gravedad de la extirpación; pero desgraciadamente la supuración consecutiva es tan frecuente, no precisamente por falta de asepsia, sino por falta de condiciones del quiste y son éstas tan poco frecuentes para indicar la sutura, que este procedimiento, que sería de elección, á ser posible, se debe considerar como un procedimiento excepcional.

Y dichas estas ideas generales necesarias y como forzada introducción, vamos á entrar en detalles referentes al tratamiento según el sitio que ocupa el quiste.

(Continuará).
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SOBRE ANGIOPLASTIA

CONTRIBUCION AL ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA CIRUGIA DE LOS VASOS

POR EL

DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación).

DEL PROBABLE PORVENIR CLÍNICO Y DE LAS INDICACIONES DE LAS OPERACIONES PLÁSTICAS VASCULARES

Al admirable recurso de las operaciones plásticas vasculares, ideadas y llevadas al terreno de la experimentación y de la clínica por mi maestro el Profesor San Martín, están sin duda reservados grandes progresos y éxitos brillantes cuando se resuelvan algunos problemas no resueltos todavía. El de la técnica parece que ha alcanzado un grado notable de perfeccionamiento y sencillez con la sutura lateral arteriovenosa perforante y continua y con la terminal también perforante y continua que G. Jensen y nosotros hemos empleado en las suturas circulares de las arterias y en las suturas arterio-venosas respectivamente. El problema que exige mayor estudio es el de evitar la coagulación; parece ser un problema bacteriológico, es decir, de asepsia.

Las operaciones propiamente plásticas vasculares pueden reducirse á las siguientes:

1.ª La hemoplastia ó anastomosis arteriovenosa sencilla, que viene á ser, como dice el Dr. San Martín, una circulación supletoria artificial, puede ser lateral y terminal. La primera añade una nueva vía venosa aferente del territorio vascular, conservando ésta en la arteria anastomosada. Acaso en dicha variedad de anastomosis se produzca, como en el aneurisma arterio-venoso, una derivación centripeta sanguínea en la vena anastomosada.

2.ª La autoplastia venosa de la arteria, ideada también por el doctor San Martín y llevada por mí al terreno experimental, es una anastomosis doble (lateral ó terminal) y con ella nos proponemos reemplazar un segmento de arteria perdido por un segmento ó puente venoso. Nosotros proponemos designarlo arterioplastia venosa; la sustitución de un trozo de vena por otro de arteria ó fleboplastia ar-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SOBRE ANGIOPLASTIA

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA CIRUGÍA DE LOS VASOS
POR EL
DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Conclusión).

Observación III.—24 julio 1904.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA FEMORAL POR MEDIO DE SUTURA

Perro mediano. Anestesia, rasura, asepsia. Incisión cutánea. Hemostasia por el procedimiento seguido en los casos anteriores. Sección de los vasos. Se ponen seis puntos perforantes al cabo arterial, á 1 milímetro del borde y se pasan de adentro á afuera en el cabo periférico de la vena (sutura entrecortada). Al soltar las ligaduras isquémicas hay algo de hemorragia por la anastomosis que se cohibe por un nuevo punto de sutura. La sangre arterial pasa á la vena, que late. A los dos minutos se ve salir, por el cabo periférico de la arteria, un chorro de sangre de color más venoso que arterial.

Se termina suturando la piel.
20 agosto 1904. (Veintisiete días post operationem).
Herida curada. Se incide la cicatriz y se aisla el paquete vascular por debajo de la anastomosis. Se seccionan los vasos y la arteria da sangre arterial y la vena venosa. Se extrae la pieza y se ve que los vasos están permeables hasta la anastomosis, pero ésta se halla convertida en un bloque cicatricial.

Observación IV.—30 julio 1904.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA FEMORAL POR MEDIO DE SUTURA ENTRECORTADA

Perro de caza, mediano. Anestesia, rasura y desinfección. Isquemia practicada del modo ordinario. Sección de los vasos. Se ponen
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Ahora pasa la sangre dilatando la vena, que toma color rojo, la- tiendo la arteria por debajo de las anastomosis. Sutura de las pare- des abdominales en tres planos. Después en la operación laten per- fectamente las femorales.

Día 7.—El perro se levanta y anda perfectamente. En ambas femo- rales existen pulsaciones bien perceptibles.

Día 8.—El perro anda normalmente. La herida está en buenas condiciones. No tiene dolor apretando el vientre. Las femorales la- ten muy bien, y los latidos son algo frecuentes. El perro come y bebe normalmente.

Día 9.—El perro está bien. Las arterias femorales laten con ener- gía y con latido muy frecuente (150 pulsaciones por minuto). El pe- rro anda perfectamente.

Día 10.—Muerte rápida. El perro se acuesta, grita y á los quince minutos muere.

Autopsia.—Heridas en buen estado. Cavidad abdominal llena de sangre líquida y de grandes coágulos obscuros (más de un litro). La anastomosis superior está deshecha, á excepción de la parte poste- rior donde se hallan unidas las venas. Los hilos habían cortado la arteria y la vena. En el interior de la vena no existe ningún coágulo, ni en el segmento periférico de la arteria y sus ramas. La anas- tomosis inferior en buen estado. La pared interna de la vena ofrece una lisura perfecta. La vena se halla adherida á los tejidos de alre- dedor.

Observación XX.—7 septiembre 1904.

Perra pequeña. Incisión media laparotómica. Técnica igual que en casos anteriores. Aislamiento de colaterales. Ligaduras venosas. Hemostasia arterial con pinzas de Doyen. Doble anastomosis. La sangre pasa por ambas anastomosis. Al despertar de la anestesia el animal anda normalmente.

Día 8.—La herida mana serosidad rojiza. Se perciben claramente latidos en las femorales.

Día 9.—El animal está bien. La herida mana algo de serosidad pu- rulenta. Se perciben latidos en las femorales.

Día 12.—La herida laparotómica está algo entreabierta (se ponen tres puntos de sutura), pero en buen estado de granulación. Hay pulso en ambas femorales.

Día 13.—El animal está muy débil. Ya antes de la operación se notaba en él señales de enfermedad. Se le hace una incisión en el
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muslo, poniendo al descubierto la femoral que late. Se la secciona y da sangre arterial por un cabo central. Ahora se le abre el vientre. La herida de las paredes se halla en granulación con algo de pus. El abdomen normal. La doble anastomosis en perfecto estado. Late la arteria por encima y por debajo, y el segmento venoso interpuesto. Se extrae la pieza después de colocar pinzas hemostáticas, y se la encuentra permeable con una delgada capa de coágulo al nivel de la sutura (pieza núm. 4).

Observación XXI. — 12 septiembre 1904.

Perro mediano. Incisión media laperotómica (grandes precauciones de asepsia). La misma técnica, pero las suturas se ponen á mayor distancia de los bordes vasculares. Interposición de un trozo de vena de 2 centímetros. Al soltar las pinzas la sangre pasa perfectamente por ambas anastomosis, que dan chorritos de sangre (por las picaduras de los puntos); se cohiben por compresión con turundas de gasa. Las femorales laten perfectamente.

Día 13. — El perro está bien, sin paraplegia, anda perfectamente. Las femorales laten claramente (160 por minuto).

Día 14. — El perro aparece muerto; la autopsia demuestra la permeabilidad de las anastomosis y la falta de coágulos.

Observación XXII. — 13 septiembre 1904.

Perro mediano. Laparotomía media é incisión transversal. La misma técnica que en los demás. Interposición de 2'5 centímetros de vena. Al soltar las pinzas hemostáticas la sangre se precipita y late la arteria por debajo de la autoplastia. Las femorales laten, aunque algo débilmente.

Al despertar el perro de la anestesia anda perfectamente. Aparece muerto á la mañana siguiente. En la autopsia no se descubren coágulos obturantes, ni hemorragia alguna. Las suturas se conservan en buen estado.

Observación XXIII. — 13 septiembre 1904.

Perra ya operada. La misma técnica que en el caso anterior. Interposición de 3 centímetros de vena. Al soltar la isquemia sale un chorro de sangre por la segunda anastomosis, pues se había deshilachado uno de los hilos de la sutura continua. Se vuelve á poner la pinza central de la arteria aorta y se dan dos puntos en el defecto.