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plemente abdominal y, por lo tanto, que lo que había expulsado la enferma era un quiste hidatídico pulmonar que afortunadamente no había dejado lesiones permanentes en el pulmón.

Un caso también muy curioso tuve ocasión de ver hace ya algunos años. Se trataba de una joven en la cual se había hecho el diagnóstico de quiste hidatídico abdominal. Para comprobar el diagnóstico se pensó en una punción exploradora; aplazada la intervención por existir síntomas de peritonitis localizada, la enferma expulsó por vómito y con los excrementos varias hidátides, algunas relativamente grandes; el tumor desapareció, y sin el menor tras-torno la enferma quedó curada. La explicación que daba el Dr. Mariani, médico de cabecera, es que el quiste por flegmasia, se adhirió á un tramo del aparato digestivo, se abrió en él é hidátides y pus fueron expulsados por vómitos y diarrea.

Pero lo más curioso en este orden de consideraciones es el caso siguiente: Se trataba de un individuo con un quiste hidatídico del hígado, quiste grande con grandes molestias mecánicas que indicaban la necesidad de una pronta intervención. Sino rechazada por el paciente, fué cuando menos demorada, y no supe de él hasta pasados muchos meses; al examinarle de nuevo encontré que el individuo estaba curado. Lo que había ocurrido era lo siguiente: un mulo le dió una fuerte coz en el vientre, perdiendo el individuo el conocimiento, y al volver en sí, el tumor había desaparecido, desarrollándose después una peritonitis agudísima que comprometió de una manera inminente la vida del enfermo, de la cual, sin embargo, curó. Es, como se ve, un hecho interesante, excepcional, pero que ciertamente no nos puede llevar á ninguna conclusión terapéutica. Debo advertir que de este hecho median ya algunos años y el enfermo ha seguido sin la menor novedad.

Si son posibles estos hechos, hay que convenir que son excepcionales, y que, como á tales, no pueden servirnos para fundamentar el pronóstico ni la terapéutica de los quistes hidatídicos; hay que sentar que la curación por estos mecanismos es la excepción, y que ni aun la misma rotura en cavidades ó conductos que comuniquen con el exterior puede conducir siempre á la curación. En la mayoría de los casos de los quistes hidatídicos del hígado que se abren en el aparato respiratorio, este hecho, más que hacer el pronóstico benigno lo que hace es agravarlo, porque no hay comparación posible en lo que al acto operatorio se refiere, entre la abertura de un quiste hidatídico de la cara convexa del hígado, que todavía es exclusivamente
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hepático, y la operación que requiere el quiste hidatídico del hígado abierto ya en los bronquios.

Aun en los casos que se pudieran considerar menos complejos, como son los quistes hidatídicos del riñón, la expulsión de las hidátides con la orina no se puede considerar como curativa. Recuerdo un enfermo que ingresó en mi Clínica de San Carlos por quiste hidatídico del riñón comprobado con la expulsión de hidátides. Aun prescindiendo que dicha expulsión daba origen a verdaderos cólicos renales, dicho fenómeno hacia largo tiempo se producía sin obtener el enfermo gran mejoría en su tumor renal ni en los trastornos por él originados; con otro inconveniente, y es que el enfermo, alentado por la expulsión de hidátides, se negaba en absoluto á intervención alguna, é iba recorriendo las clínicas de Madrid, que no podían complacerle en lo que él pretendía: permanecer en las mismas hasta la completa expulsión de todas las hidátides. Y se comprende que este hecho, si no imposible, sea excepcionalísimo, porque si es posible que por conductos estrechos, como son relativamente los del aparato urinario, salgan las hidátides hijas, ya no se comprende que sea tan fácil la expulsión de la primitiva, sin lo cual no es dable pensar en la curación espontánea por el mecanismo de la expulsión.

La rotura de los quistes intracavitarios es, por regla general, fenómeno gravísimo y que puede ser causa de la muerte, y muerte rápida, y como hecho el más corriente se puede citar la muerte por colapso, debida á la rotura de los quistes hidatídicos del hígado en la cavidad peritoneal.

Entre otros casos dudosos de muerte por dicho accidente, puedo citar como bien comprobados los tres siguientes:

Refiérese el primero al individuo de la observación 88, al cual, como ya he dicho, había operado un quiste hidatídico del muslo. Transcurridos algunos años de la operación, empezó á notarse en él un tumor de la región hepática, que fué diagnosticado de quiste hidatídico del hígado, rechazando el enfermo la operación. Sin causa externa alguna, apareció un dolor intensísimo en el abdomen, aumento rápido de volumen, estado general gravísimo, y al examinarle, encontré á dicho enfermo, á las pocas horas de haberse iniciado el accidente, con todos los caracteres de un colapso intensísimo, debido á la rotura intraperitoneal del quiste hidatídico del hígado. Era tal el estado, que no dió tiempo á pensar en intervenir, muriendo el enfermo el mismo día del accidente, sin que se pudiera vencer el colapso.
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El segundo caso se refiere á un individuo de más de sesenta años, padre de un distinguido y malogrado comprofesor. Dicho individuo tenía un quiste hidatídico del hígado, á juzgar por los datos obtenidos en la exploración. La intervención propuesta fué rechazada. Como en el caso anterior se presentaron, cuando menos pudiera esperarse, una serie de síntomas que denotaban la rotura del quiste; entonces fué cuando era aceptada la intervención, que no juzgué posible, y el enfermo murió en pocas horas y en pleno colapso.

En el último de estos casos, se trataba de una señora de más de sesenta años, que presentaba en el hipocondrio y vacío derechos un tumor grande, liso, tenso, renitente, que no producía más trastornos que los consiguientes á su tamaño, y que se diagnosticó de quiste hidatídico, dudando sólo si se trataba de un quiste del hígado ó del riñón derecho. Por razones que tal vez sean más de orden moral que no científico, la enferma rehusó la operación. El resultado fué el mismo que en los dos casos anteriores; rotura y fenómenos más que de peritonitis de colapso, y muerte, sin que fuera posible pensar en estos momentos en la intervención.

Claro es que no siempre ocurre así, pero no es menos cierto que, abandonados á sí mismos los quistes viscerales, pueden romperse, y esta rotura, en la inmensa mayoría de los casos, será seguida de muerte.

Una de las evoluciones más frecuentes de los quistes hidatídicos es la supuración; de mecanismo desconocido en muchos casos, fácil de comprender en otros; de evolución clara en algunos hechos, completamente inadvertida en otros; que en unos casos se puede considerar como un hecho que, tendiendo á exteriorizarse, puede conducir á la curación; que en otros parece que no hace más sino convertir un quiste en un absceso que pudiera calificarse de frío. Vamos á examinar someramente algunos de estos hechos.

La supuración es relativamente frecuente, como ya se ha indicado al hablar del contenido de los quistes:

    Quistes hidatídicos del hígado, supurados.
    Observación 4, 9, 12, 23, 24, 27, 29, 35, 36, 40, 48 y 52
    12 casos.

    Quistes hidatídicos de la pleura, supurados.
    Observación 71
    1

    Quistes hidatídicos extrahepáticos, supurados.
    Observación 75, 76, 77, 88, 84, 87 y 88
    7

    Total

    20 casos.

(Continuará).
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SOBRE ANGIOPLASTIA

CONTRIBUCION AL ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA CIRUGIA DE LOS VASOS

POR EL

DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación).

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA EXPERIMENTAL Y CLÍNICA

Como he dicho ya, al profesor Sr. San Martín debemos la ingeniosa idea de invertir la corriente sanguínea de los vasos, trocar sus funciones lanzando la onda y la corriente sanguínea arteriales por las venas, y la demostración experimental de que es posible lo que parece paradoja hemodinámica, con la deliberada intención de trasladar á la Clínica el estudio experimental, para llenar indicaciones bien definidas.

Este profesor practicó en los perros una serie de experimentos de anastomosis arteriovenosa de los vasos femorales, de la carótida con la yugular interna, de los vasos renales, etc., consiguiendo en la mayor parte de los casos la inversión inmediata de la corriente; las venas latían como si fueran arterias y la sangre retornaba por los conductos arteriales con caracteres de venosidad.

La técnica empleada era casi análoga á la de la invaginación de Murphy, desconocida por aquella fecha por el Dr. San Martín, y los resultados ulteriores no muy satisfactorios, ya que en todos los casos el examen de la pieza demostró la existencia de trombosis en vía de organización, cuando transcurría el tiempo necesario para el desarrollo de este proceso.

En la segunda serie experimental, el citado profesor empleó otra técnica, original también, que consiste en la anastomosis arteriovenosa lateral; los animales sometidos á la experimentación fueron ahora las cabras; los resultados inmediatos favorables, pero poco demostrativos los ulteriores.

También al Dr. San Martín corresponde el mérito de haber practicado en el hombre la anastomosis arteriovenosa en dos casos, muy poco favorables ciertamente y con resultado dudoso. En ellos prefirió la anastomosis lateral, que tiene sobre la terminal la ventaja de
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínicas quirúrgicas y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

(Continuación).

La marsupialización es un procedimiento sencillo: una vez vaciado el quiste, extraídas las hidátides, si las contiene, y extraída la membrana germinativa y previo un lavado con un agente antiséptico débil, en la mayoría de los casos es posible sin dificultades aproximar por completo los bordes de la incisión hepática á la incisión de las paredes abdominales y unirlas por una serie de puntos de sutura, lo suficiente aproximados para que entre ellos no pueda penetrar el líquido dentro de la cavidad peritoneal. Dos tubos gruesos de desagüe, uno perforado y otro sin perforar, llegan al fondo de la cavidad quística y hacen fácil y posible los lavados y el desagüe consecutivo. Como se ve el procedimiento no puede ser más sencillo ni más fácil.

Pero aun estas maniobras, tan sencillas por lo general, no dejan de ofrecer á veces algunas dificultades: en algunos quistes de la cara cóncava, principalmente los que son posteriores, es á veces difícil poder poner en contacto los bordes de la incisión hepática á los bordes de la incisión abdominal, y así ocurrió, entre otras, en las observaciones 13, 18, 28 y 32, en las cuales se trataba de quistes de la cara cóncava; en los demás casos, en los cuales se hizo la marsupialización, este momento operatorio no presentó dificultad alguna.
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REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL DOCTOR
DON SINFORIANO GARCÍA MÁNSILLA
Oculista del Hospital Provincial y Hospicio de Madrid.

SUMARIO: I. Patogenia de los desprendimientos retinianos y su tratamiento.—II. Frecuencia de la catarata y sus relaciones con la ceguera.—III. La festovaina en terapéutica ocular.—IV. Sobre la etiología del tracoma.

I. El Dr. Emilio F. Montoro ha publicado en la Gaceta Médica de México, diciembre de 1904, un trabajo sobre la patogenia de los desprendimientos retinianos y su tratamiento.

El autor cree que no existe un sólo mecanismo para explicar los desprendimientos retinianos, sino que son varios los que intervienen en la génesis de este padecimiento.

Después de exponer que la retina no se adhiere á la coroides más que á nivel de la entrada del nervio óptico y en toda la zona de la ora serrata, lo que explica la facilidad con que la retina puede despegarse de la coroides, expone el estudio físico de las condiciones y origen de los desprendimientos.

Manifiesta que la retina conserva su posición gracias á las presiones que soporta, pero que está dispuesta á seguir la resultante mayor de estas fuerzas si por cualquier causa llegan á desequilibrarse.

En estado fisiológico las dos caras de la retina están sujetas á la tensión intra-ocular y á la resistencia de la esclerótica, en cuyas paredes se refleja la primera.

La rotura de este equilibrio obliga á la retina á separarse de la coroides en parte ó en totalidad, y dicho desequilibrio puede consistir ó en que aumente la fuerza centrípeta aplicada á su cara externa ó en que disminuya la fuerza centrifuga aplicada á su cara interna, ó en que los fluidos que rodean la membrana se deslicen debajo de ella sin variar las presiones.

Para que aumente la fuerza centrípeta es necesario una causa patológica que se desarrolle entre la coroides y la retina, para que impela á ésta y la separe de aquélla. Las más comunes de estas causas son: un edema coroideo, una hemorragia, un tumor ó un cisticerco.

En tanto que la nutrición del ojo no se altera, el crecimiento de
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estas producciones aumenta la tensión intra-ocular, lo que formará el primer elemento para el diagnóstico diferencial. A este mecanismo de desprendimiento le llama el autor despegamiento por impulsión.

La disminución de la fuerza centrífuga tiene por causa el cambio de volumen del contenido ocular. Este cambio puede ser brusco (pérdida del vitreo, operatoria ó traumática, salida del cristalino ó gradual retracción). La salida brusca del vitreo produce una disminución repentina de presión sobre las paredes de los vasos coroideos, que produce por filtración cierta cantidad de serosidad que levanta la retina.

La retracción del vitreo producida por ciclitis ha sido estudiada por Leber y Gonin. Algunos focos de coriorretinitis sueldan ambas membranas en estos puntos á la vez que el vitreo sufre una degeneración fibrilar adhiriendo la hialoides á la retina. Mas como se altera la nutrición de aquel humor, se retrae, y la fuerza centripeta de esta retracción obra sobre la membrana nerviosa adherida tendiendo á llevarla consigo, pero como á su vez está pegada en algunos puntos á la coroides, se produce un conflicto de fuerzas que da por resultado la desgarradura de la retina en una forma variable, según la extensión y caracteres de las adherencias á la coroides y á la hialoides, pero siempre á bisel cortado á expensas de las capas exteriores, por ser la parte que primero cede. En este momento el humor intra-ocular pasa debajo de la retina y queda constituido repentinamente un desprendimiento más ó menos extenso.

En este grupo de desprendimientos la tensión está disminuida, y comunicando el líquido subretiniano con el humor vitreo, más ó menos reblandecido, se producirán movimientos de oleaje en la membrana flotante. Además, el ojo previamente enfermo y lo súbito de la lesión bastarán para diferenciar la causa.

A esta clase de desprendimientos da el autor el nombre de despegamiento por atracción.

Los líquidos que pueden deslizarse debajo de la retina son el vitreo fluidificado y el humor acuoso. Si la retina sufre una rotura esencialmente traumática, el vitreo, fluidificado en sus capas periféricas, se infiltra debajo de la retina y queda ésta levantada.

En estos casos el flujo y reflujo del líquido hace ondular la membrana desprendida, lo que unido al antecedente traumático, basta para formar el diagnóstico. A este grupo de desprendimientos llama el autor despegamiento por dislocación.

El Dr. Montoro termina su trabajo con las siguientes conclusiones:
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1.a No se pueden explicar por una sola teoría todos los desprendimientos retinianos; unos son por impulsión, otros por atracción y otros por dislocación.

2.a En la mayoría de los casos es posible hacer el diagnóstico de estos tres grupos.

3.a En los casos de tumor ó parásito, el tratamiento quirúrgico se impone á la mayor brevedad.

4.a El reposo y la compresión deben usarse para todos los demás casos.

5.a Se evitará el empleo de mióticos y midriásicos, á menos de indicación especial.

6.a Para los desprendimientos por atracción el mejor medio terapéutico está formado por las inyecciones subconjuntivales, sin despreciar los antiflojísticos, el reposo y la compresión.

II. El Dr. Dransart ha publicado un trabajo importante sobre la frecuencia de la catarata y sus relaciones con la ceguera.

De 11.684 individuos atacados de ceguera monolateral y bilateral entre 87.000 observaciones recogidas hasta 1899 en las diversas clínicas del Instituto Oftalmológico de Somain, 1986 estaban atacados de catarata espontánea, ó sea el 16 por 100, y cerca de 1300 padecían catarata á causa de traumatismos, ó sea el 11 por 100.

La catarata espontánea, según la estadística del autor, es la que da mayor número de casos de ceguera momentánea, sea de un ojo, sea de los dos á la vez. Es también la afección que mejor se cura en la actualidad y que, por consiguiente, da á la ceguera incurable un contingente menor. Este contingente es inferior á 0'50 por 100. La catarata traumática ocasiona gran número de cegueras momentáneas, 10 por 100. Cura en la mayor parte de los casos, aunque en proporción menor que la catarata espontánea.

Resultados operatorios. — Han sido operados de catarata espontánea en la Clínica de Somain 1951 casos, unos de un ojo y otros de los dos, lo que representa más de 3000 operaciones de catarata, aparte de las traumáticas, cuyo número se eleva á 1251.

Todas las operaciones de catarata hechas desde 1874, han dado resultados satisfactorios en más del 95 por 100 de casos. De aquí resulta una reducción considerable de casos de cegueras incurables por causa de cataratas.

Procedimiento operatorio — El autor opera por el procedimiento de Daviel, sin iridectomía. Esta no la hace sino en caso de necesidad, sea previamente, cuando hay sinequias, sea inmediatamente, sea
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ulteriormente en caso de hernia del iris. En general, hace la aspiración de las masas cristalinianas y su propulsión por una inyección intraocular de agua destilada. Cree que á esta manera de proceder se debe la rareza de cataratas secundarias. Los resultados obtenidos por la extracción de Daviel, son notables si se comparan sobre todo con el método por depresión, que da el 16 ó el 20 por 100 de éxitos.

Operación de la catarata antes de la maduración. — El autor ha tomado también la iniciativa para operar cataratas no maduras, cuando su marcha es lenta, y sobre todo cuando amenazan al sujeto con perder su situación profesional y su manera de ganarse la vida. Para ello ha abandonado el método de maduración de Förster que da malos resultados, y opera desde luego la catarata no madura por el procedimiento de Daviel con aspiración y lavado, pero cuidando especialmente de la expulsión de las masas cristalinianas después de la salida del núcleo. Obtiene de este modo resultados que no son inferiores á los que se obtienen en la operación de la catarata madura.

De este modo el individuo no pasa por el periodo de ceguera ó de casi ceguera, y tiene sobre todo la gran ventaja de volver á sus ocupaciones profesionales, asegurando así el porvenir de su familia.

Los magníficos resultados que hoy se obtienen en la operación de la catarata, son debidos á Daviel, que ha inventado la operación que actualmente se usa, y al inmortal Pasteur. Este, gracias á sus descubrimientos, ha hecho que la operación de Daviel esté exenta de supuraciones consecutivas en más del 98 por 100 de casos. Sin embargo, hay sujetos que, á pesar de la antisepsia más rigurosa y de la operación mejor practicada, pierden el ojo por supuración endógena. De ahí que no sea permitido jamás afirmar de un modo absoluto el éxito definitivo de la operación mejor ejecutada. (Le Progrès médical, enero, 1905).

III. El Dr. Ruthon ha publicado un extenso trabajo sobre el nuevo anestésico local, la estovaina.

Después de exponer la manera de obtener este medicamento, su grado de toxicidad, su acción antiséptica, sus propiedades anestésicas locales y sus accidentes tóxicos, establece las conclusiones siguientes:

1.a La estovaina es un tóxico mucho menos violento que la cocaína, tiene una toxicidad mitad menor en el animal. Su empleo en ci-
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rugia humana ha hecho ver que á dosis anestésica igual, su toxicidad es también mucho menor.

2.a La estovaina es un veneno general del sistema nervioso, pero no es un veneno del corazón. Tonifica el miocardio, aumenta la intensidad de sus contracciones, no provoca anemia bulbar, sino más bien una débil vasodilatación marcada en la cara. La estovaina parece que se opone al peligro del sincope, lo que ha permitido operar enfermos sentados, en tanto que los operadores prudentes exigen que el enfermo esté acostado para emplear la cocaína.

3.a La estovaina es un anestésico, prácticamente menos poderoso quizás, á dosis igual que la cocaína. La solución clásica de cocaína al 1 por 200, puede ser reemplazada para la anestesia por infiltración por una solución análoga de estovaina al 1 por 200. Pueden hacerse con ésta las mismas operaciones que con la cocaína e intervenciones más extensas que necesitan fuertes dosis de anestésico.

4.a En inyecciones intrarraquidianas, la estovaina no produce los trastornos que frecuentemente se observan con la cocaína (palidez de la cara, vértigos, lipotimias, síncope); en los casos estudiados no ha producido irritación meníngea. Así, la raqui-anestesia, que había sido abandonada por los cirujanos, parece que nuevamente se ha puesto en práctica con el nuevo anestésico local.

5.a La estovaina es un antiséptico y antitérmico.

Darier opina que en oculística la cocaína conservará, al menos por el momento, la preferencia en instilaciones conjuntivales, porque es menos dolorosa que la estovaina, y porque su toxicidad no es de tener en cuenta en estas condiciones.

Si se quiere conseguir una anestesia corneana más rápida, se usará el siguiente colirio:

    Estovaina
    0'10 gramos.

    Clorhidrato de cocaína
    0'10

    Solución fisiológica
    5

    Disúlvese.

Diferentes son las conclusiones, si se considera la anestesia por inyecciones subconjuntivales ó subcutáneas, sea para las operaciones de estrabismo, sea para practicar operaciones en los párpados. En estos casos, la estovaina es superior á la cocaína por su menor toxicidad, y á ella es menester darle la preferencia.

Sin embargo, cuando la operación deba ser larga y se quiere conservar una anestesia más prolongada, se podrá asociar la estovaina á la cocaína que produce una analgesia de varias horas.