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pleuresias serosas y de las purulentas, tarea completamente inoportuna en la ocasión presente, tanto más cuanto que los dos casos operados se pueden considerar como tipos de intervención en las colecciones líquidas intrapleurales; en ambas la resección de costilla no significa más sino la preferencia que doy para el desagüe á la pleurotomía con resección costal, sobre la pleurotomía simple; en la primera, como análoga á pleuresias no purulentas, pero en las que se juzga necesario intervenir con una pleurotomía, una sola abertura en el punto más ó menos bien llamado de elección, basta, como suele bastar en el tratamiento de las pleuresias; en la observación 71 la salida de gran cantidad de pus marca bien el procedimiento que se debe seguir, completando con una contra-abertura posterior, la abertura lateral primitiva. Y no entro en más detalles, porque ni voy á hacer el estudio de las pleurotomías, con ó sin resección, ni á describir el manual operatorio, ni los tratamientos consecutivos que en nada varían de los de las pleuresias.

Tratamiento quirúrgico de los quistes hidatídicos del abdomen, excluyendo los hepáticos.—Hay que hacer esta separación, dado el número considerable de quistes hidatídicos del hígado y que los procedimientos que para su tratamiento se emplean se pueden distribuir en grupos y comparar entre sí; en tanto que en los quistes hidatídicos intra-abdominales no hepáticos, varían mucho las condiciones según el órgano en que se desarrollan, sin que tengan entre sí más lazo de unión en lo que al traumatismo operatorio se refiere, que el ser una laparotomía el primer tiempo de la operación, acto que también les es común con la inmensa mayoría de los quistes hidatídicos del hígado.

Diez son las observaciones de quistes hidatídicos del abdomen no hepáticos: tres del bazo, uno del páncreas, uno del riñón y cinco de los repliegues peritoneales. Si de común han tenido la abertura del vientre, en cambio baste considerar que en unos casos se ha hecho una incisión lateral, en otros media, pero unas veces supra umbilical, otras infra-umbilical, para-umbilical, incisión simple en unos casos, en otros á la incisión vertical ha sido preciso añadir una transversal, etc., etc., de lo cual resulta que ni aun en la incisión de las paredes del abdomen se pueden comparar unos á otros los casos. Por esta razón, no siendo posible un estudio de conjunto en lo que al tratamiento se refiere, hay que detallar cada uno de los casos sin más que tener presente que en todos ellos, una vez descubierto el quiste por medio de la incisión de las paredes abdominales, ó se ha
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extirpado ó se ha hecho la marsupialización, excepto en los casos de quistes múltiples en los cuales se han unido ambos procedimientos, extirpando los quistes que ha sido posible, haciendo la marsupialización de los que no era posible extirpar, y dejando á veces muchos quistes sin hacer en ellos el menor tratamiento, dada la multiplicidad, adherencias, etc., etc.

Observación 59. Hecho el diagnóstico de quiste hidatídico del hazo, se hizo una laparotomía lateral izquierda supra-umbilical el 4 de febrero de 1895. Abierto el peritoneo, quedó al descubierto el quiste, que partía del hazo y llenaba toda la cavidad abdominal; se dió salida á una enorme cantidad de líquido y á millares de hidátides. Muerte por agotamiento.

Observación 60. Como había dudas en el diagnóstico de si era de hazo ó de hígado, se hizo una laparotomía media supra umbilical el 25 de noviembre de 1901. Al resultar que partía del hazo, se hizo una incisión transversal que nacía de la parte media vertical, llegando al borde externo izquierdo del abdomen, con lo cual quedó ampliamente al descubierto el quiste. Incisión, extracción del líquido y de la membrana germinativa y sutura de los bordes de la incisión del quiste á la incisión transversal del abdomen, sutura de la incisión media y parte de la transversal. Desagüe con tubos gruesos de caucho. Sale de la Clínica curado el 19 de marzo de 1902.

Observación 61. El diagnóstico fué de tumor del hazo. Laparotomía lateral izquierda el 11 de marzo de 1901. Incindido el peritoneo, se sospechó se trataba de un quiste, confirmándolo una punción exploradora. Incisión de la adventicia, extracción de la membrana germinativa; extirpación parcial de la adventicia y de la pequeña capa de tejido esplénico que la cubría en alguna extensión, fijando los bordes de dicha adventicia y del tejido esplénico á la incisión abdominal. La curación fué relativamente lenta.

Resulta, por lo tanto, que se ha hecho en dos casos una marsupialización simple y en el tercero una esplenectomía muy limitada, no habiendo recurrido á la esplenectomía total, que si es más rápida en la curación, en cambio es mucho más grave; y con estas cortas frases y con el resumen de las tres observaciones, queda expuesto mi criterio acerca del tratamiento quirúrgico de los quistes hidatídicos del hazo.

El tratamiento de los quistes hidatídicos del páncreas resultará muy análogo, ya que no igual, al de los quistes del hígado. En el único caso que he observado, observación 62, el diagnóstico fué de
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quiste hidatídico del hígado, y la incisión para ponerle al descubierto fué una laparotomía supra-umbilical, y sólo una vez abierta la cavidad abdominal, se vió que era un tumor situado detrás del ligamento gastrocólico. Punción con la jeringa de Pravaz, y visto se trataba de quiste hidatídico, hice una incisión vertical en el epiplón que cubría el tumor, que puesto al descubierto se vió que estaba contenido dentro de una víscera que juzgué se trataba del páncreas; fijé dicha víscera á la incisión abdominal por medio de dos puntos de sutura. Incisión del parénquima y adventicia entre estos dos puntos, salida de unos 1000 gramos de líquido; extracción de la germinativa, cuya cara interna estaba cubierta de vesículas hijas; sutura de la incisión de la víscera á las paredes y tubo doble de desagüe. Hecha la operación el 25 de enero de 1893, sale de la Clínica curada de la intervención quirúrgica el 18 de febrero.

El único caso de quiste hidatídico del riñón no deja de ser interesante desde el punto de vista del tratamiento. El diagnóstico fué de quiste hidatídico, dudando si era del bazo ó del riñón; pero como el tumor era abdominal y además dudosa la localización, juzgué lo más prudente hacer una laparotomía media supra-umbilical.

Incindido el peritoneo parietal, se vió el tumor cubierto por el peritoneo; incisión de la serosa, pero se vió que seguía revestido de dos capas de serosa á través de las cuales se veía la superficie del tumor lisa, tensa y de color rojizo obscuro. Entonces se comprendió que el tumor recaía en el riñón y que el colon estaba adherido al lado derecho del tumor. Como de ser quiste era intrarrenal, se hizo una punción con el trócar, saliendo gran cantidad de líquido que confirmó el diagnóstico. Incisión con el bisturí de una capa de tejido renal como de unos 3 milímetros de grosor y extracción de la membrana germinativa que contenía varias vesículas hijas pequeñas. Reconociendo con el dedo la cavidad quística, se reconoció la existencia de otro quiste, cuya superficie externa venía á formar parte de la superficie interna del primero. Punción é incisión, extracción de la membrana germinativa, que también tenía adheridas algunas vesículas hijas.

Reconociendo el interior del segundo quiste, se encontró un tercero situado más profundamente, que también fué incindido, y extraída la membrana, nos encontramos con la pared de un cuarto quiste, que también fué incindido, extrayendo la membrana germinativa cubierta de hidátides. Unión de los bordes de la incisión renal á los de la incisión de las paredes abdominales; dos tubos grue-
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sos de desagüe que llegaban á la cavidad del último quiste, unión del resto de la herida abdominal.

La operación se hizo el 18 de febrero de 1898. El día 24 el termómetro asciende á 38°,4; se levanta el apósito y fluye por la herida un líquido de olor urinoso, notándose en el vacío izquierdo un tumor y macidez extensa que nos hace sospechar la existencia de otro quiste. Día 3 de marzo: escalofrío y 41°,3. Al levantarle la cura hay pus y olor muy fétido. Día 5: incisión transversal izquierda que parte de la parte media de la primera. Queda descubierto un tumor intrarrenal que punzado se ve contiene pus, pero cuya cavidad es independiente de la de los quistes primitivos; se incinde con el bisturí, que da salida á gran cantidad de pus fétido y á tres membranas hidatídicas.

Reconocidas las partes próximas, se vió en un repliegue del peritoneo, próximo al bazo, un quiste del tamaño de una nuez, que fué extirpado. Se estableció comunicación entre las dos cavidades intrarrenales y además se hizo una contra-abertura en el vacío izquierdo posterior para facilitar el desagüe. No ocurrió novedad hasta el día 21, en que empezó á expulsar hidatídides, que continuaron saliendo hasta el día 1.º de abril. Desde dicha época empezó á mejorar, saliendo de la Clínica el día 25 de mayo. Noticias posteriores confirman la curación.

¿Este caso puede generalizarse? En modo alguno, pues tratándose de una víscera, el tratamiento debe ser distinto, según sea el quiste intravisceral ó no lo sea, porque claro es que puede bastar la incisión de la adventicia y la marsupialización; puede ser precisa la nefrotomía y marsupialización como en este caso, y se puede discutir hasta la necesidad de la nefrectomía; además, puede discutirse también si la incisión debe ser lumbar ó abdominal, según que el tumor sea de la región lumbar ó francamente abdominal, pero decidido á limitarme á la exposición de lo que yo he hecho, no hago más que indicar las cuestiones que se pueden suscitar y que, conocidas, será muy fácil aplicarlas á cada caso particular.

Un solo caso he operado de quistes hidatídicos de los ligamentos anchos. El diagnóstico, como ya se ha dicho, era dudoso; mas como se diagnosticaba el asiento intrapelviano, hice la laparotomía media infra-umbilical el 19 de mayo de 1899. Extirpación de numerosos quistes incluidos en los ligamentos anchos, de los cuales muchos se rompieron al intentar separarlos de las adherencias que los unían á los órganos pelvianos. Uno de los quistes situado en el ligamento
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ancho izquierdo era tan profundo, que no se pudo extirpar, por lo cual se abrió y se hizo la marsupialización, suturando la bolsa á la herida abdominal. La marcha post operatoria no ofreció de particular sino la supuración del quiste marsupializado, fardando tres meses la enferma en salir de la Clínica. Al poco tiempo se le formó un tumor en la parte alta de la cicatriz y otro pequeño, pero muy doloroso, acompañado de fiebre en el lado izquierdo y parte inferior en el punto correspondiente al quiste marsupializado, tumor que se abrió, dando salida á bastante cantidad de pus. Como este hecho se repitió, volvió á ingresar en la Clínica el 15 de octubre de 1901, presentando una hernia ventral y un trayecto fistuloso. Operación el 30 de octubre. Dos incisiones semi-elípticas circunscriben la cicatriz. Al abrir el peritoneo y en el epiplón adherido á la parte superior de la cicatriz, ó por mejor decir, incluido en la cicatriz, encontramos un quiste hidatídico del tamaño de una mandarina, que fué extirpado. El resto de la operación, como tratamiento de hernia y trayecto fistuloso, no ofreció nada de particular, saliendo la enferma curada de la Clínica el 15 de noviembre. Es un ejemplo, para mi claro, de ingerto de quiste hidatídico durante el acto operatorio, único que he visto, y acerca del cual insistiré al hacer mención de la posibilidad de tal accidente.

Varios han sido los casos que he operado de quistes hidatídicos del peritoneo, y conviene distinguir según se trate de quistes hidatídicos únicos ó múltiples, porque el acto operatorio y las consecuencias son completamente distintas. Cuando se trata de quistes hidatídicos únicos, la extirpación casi siempre es posible, y es el procedimiento de elección; cuando los quistes hidatídicos son múltiples, podrá ser posible la extirpación de mayor ó menor número, pero en muchos casos tendremos que conformarnos con la marsupialización ó limitarnos á una laparotomía exploradora.

Observación 49. Enfermo operado en 6 de julio de 1900 de quiste hidatídico del hígado. Reingresa en la Clínica con un quiste hidatídico del epiplón, que, según el enfermo, ya existía al ser operado del quiste del hígado, y que nos pasó inadvertido. Laparotomía peri-umbilical el 17 de octubre de 1900: el tumor, del tamaño de una calabaza pequeña, estaba implantado en el epiplón: punción para vaciarle y extirpación del quiste. Alta el 19 de diciembre de 1900.

Observación 65. El diagnóstico es de quiste hidatídico. Laparotomía media supra-umbilical el 19 de abril de 1901. Incindido el peritoneo, se ve un quiste enorme del epiplón, cuya membrana adventicia
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

MIOSITIS AGUDAS (1)

POR EL
DR. A. MARTINEZ VARGAS
Catedrático de Enfermedades de la infancia de la Universidad de Barcelona.

Miositis aguda es la inflamación primitiva ó secundaria del tejido muscular estriado, de los músculos voluntarios ó de relación, sin participación inmediata del elemento nervioso. Queda excluido de este grupo el tejido muscular de fibra lisa. Federico Rubio propuso años atrás el nombre de miitis.

Aun cuando la anatomía y la fisiología demuestran que los músculos estriados tienen íntima relación con el sistema nervioso, la miositis constituye en lo patológico un proceso particular y exclusivo de la fibra muscular con independencia absoluta del elemento nervioso; las investigaciones histológicas han demostrado esta independencia patológica y los hechos clínicos la corroboran, cual sucede con la poliomiositis aguda, que, teniendo por la forma de sus dolores alguna semejanza con la polineuritis y prestándose, por tanto, á cierta confusión, se distingue perfectamente de aquélla con una exploración cuidadosa, según veremos más adelante. Claro está que el músculo estriado tiene dos caracteres: es en cierto modo una dependencia del sistema nervioso y el ejecutor de los actos volitivos, por recibir en su propia masa las terminaciones nerviosas del neurona periférico, las cuales le comunican el impulso motor y el gobierno de su nutrición; en cambio, es, por otra parte, un órgano independiente con estructura especial y con origen embrionario diferente, el mesoblasto. Por eso, si bien el músculo se enferma con harta frecuencia al mismo tiempo que el sistema ner-

(1) Myosites aigues : capítulo del Traité des maladies de l'Enfance. Deuxième édition, tome IV, Masson et Comp., Paris, 1904.
Año XXIX. — Tomo LXVII. — Num. 882 — 14 Mayo, 1905.
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medad no es de comienzo brusco; suele tener prodromos que se caracterizan por dolores en las extremidades y en la espalda, rigidez de todo el cuerpo y quebrantamiento; pasados unos días, comienza la fiebre, que es intensa, con calor seco y se acompaña de edema de los párpados, de algunas otras regiones del cuerpo, de infarto del bazo y de una rubicundez de la piel (dermatitis eritematosa). Los músculos invadidos, además de estar hinchados, son asiento de un dolor intenso, que se aumentó todavía por el movimiento; el enfermo está inmóvil en la cama, porque teme moverse por el dolor. Las articulaciones están libres, por más que los enfermos adoptan actitudes viciosas. De cuando en cuando aparece una exacerbación de la fiebre, con nuevos abultamientos musculares; es que la enfermedad progresa, invadiendo nuevos grupos; esta invasión se realiza por saltos, sin un itinerario regular. Claro está que si son invadidos los músculos respiratorios, los faringeos ó laringeos, puede sobrevenir la asfixia por insuficiencia respiratoria ó por obstrucción alimenticia. La muerte ocurre en la mayoría de los casos y en aquellos que llegan á la curación, queda cierta atrofia muscular y una tendencia á las recaídas. Es muy rara la supuración.

Es muy semejante á ésta una observación que ha publicado F. Forchheimer en Boston Medical and Surgical Journal. Una mujer neurótica, de cuarenta años, recibió en junio de 1901 un golpe fuerte: tuvo menstruación irregular, estreñimiento, dolor de cabeza y dolores en varios puntos del cuerpo; el 20 de agosto tuvo una pústula en la pierna izquierda; el 8 de septiembre le apareció otra pústula en la región glútea izquierda, con gran comezón y una erupción eritematosa; luego se presentaron tres más en la región isquiorectal: la incisión no daba salida á pus; se puso débil, flaca y febril, y apareció una eflorescencia en la cara y párpados, que estaban edematosos. Se infartó el bazo; se puso la piel edematosa á nivel de los músculos peroneos. Se hincharon los músculos rectos y los intercostales con dificultad subsiguiente de la respiración. Después apareció una descamación furfurácea allí donde la piel había estado edematosa, y quedó perpetuamente pigmentada. En marzo de 1903 todavía estaban sensibles, dolorosos e hinchados los músculos invadidos.

Observación de Schüller (1). —En un niño de siete años se desarrolló una coqueluche con fiebre, síntomas dispépsicos y un exantema pasajero; al cabo de cuatro días los síntomas iniciales des-

(1) Loc. cit., 11 junio 1903.
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aparecieron. En cambio se presentó una inflamación dura, dolorosa, en los músculos de la cara y de la nuca; en medio de su estado general satisfactorio, y sin pérdida de conocimiento sobrevino una rigidez de los músculos del tórax, del abdomen, del dorso y de las extremidades superiores e inferiores. Durante el período agudo de la enfermedad, sobrevinieron ataques dolorosos de los músculos, de la frente y de los dos hombros. Al cabo de cuatro semanas los dolores se calmaron, dejando en su lugar contracturas. Estas desaparecieron después de dos semanas y la curación fué completa.

Miositis post-tifódica del recto del abdomen.—Observación de Scannell (1).—Un muchacho de nueve años tuvo una fiebre tifoidea; unos días después de su salida del hospital volvió á ingresar en él á causa de un dolor muy vivo que sentía en las regiones umbilical e hipogástrica. Se hizo el diagnóstico de apendicitis perforante aguda y se le hizo la laparotomía. El peritoneo y el apéndice estaban normales, pero la exploración intra-abdominal permitió ver que, desde el ombligo hasta el pubis, sobre el campo del músculo recto del lado derecho del abdomen, formaba prominencia, una masa dura, ovoidea, no fluctuante, y extraperitoneal. Se extirpó el apéndice; veinticuatro días después de la operación habían desaparecido el dolor y la induración.

Miositis escarlatinosa.—El Dr. Bruck (2) ha publicado tres observaciones de este género:

1.a Una niña de seis años y medio, al noveno día de haber tenido la escarlatina, sintió dolores intensos en los músculos intercostales y en los pectorales; el dolor se aumentaba con la presión. Curó á los tres días.

2.a Un niño de once años tuvo, á los quince días de habersele declarado la escarlatina, dolores agudos en las paredes del vientre; los músculos de ella estaban contraídos, duros y sensibles. La curación se obtuvo en ocho días con el salicilato de sosa.

3.a Una niña de catorce años, al décimoquinto día de la escarlatina, sintió dolores muy vivos en el dorso y en el muslo; la piel estaba lisa, tensa, caliente; el perímetro del muslo media 3 centímetros más que el muslo sano. La resolución se logró pronto con el salicilato de sosa.

Miositis bienorrágica.—Los Dres. Broquehaye y Sewel han tenido ocasión de observar algunos casos de esta naturaleza. Algunas

(1) La Medicina de los niños, 1904, p. 28.
(2) Bruck: Arch. für Kinderheilkunde, 1897.
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semanas después de haberse iniciado la supuración uretral y acaso disminuyendo ésta, se producen dolores vivos en algunos músculos y á continuación se forma un tumor duro que se confunde con el músculo; es doloroso, libre, movible bajo la piel y carece de toda adherencia con las partes profundas. En la piel no hay ni edema ni inflamación, pero el dolor es tan violento á veces, que obliga al enfermo á tomar posiciones muy raras; se suele encender fiebre y frecuencia de pulso con anorexia. De todos modos es benigna, no tiene tendencia á la supuración y en unos diez días se inicia la resolución, que deja en pos de sí un núcleo duro, algo doloroso, que al fin desaparece sin dejar huella.

Miositis fibrosa.—Observación del Dr. Batten (1).—Trátase de un niño de seis años que desde nueve meses atrás comenzó á incurrirse su dorso, y sus piernas á perder la posición rectilínea. Poco á poco fueron aumentando las contracturas de sus músculos y la cabeza quedó inclinada hacia el lado derecho, por la contracción del músculo esterno-cleido-mastoideo. Los músculos rectos del abdomen se contrajeron tan bien fuertemente y lo mismo los de las extremidades superiores e inferiores fueron quedando en flexión. No se la encontró ninguna enfermedad nerviosa. Los músculos que no estaban contraídos reaccionaban con más débil agitación farádica. Aun con la anestesia clorofórmica era imposible vencer la contracción muscular. El músculo esterno-cleido-mastoideo derecho, estaba convertido en una cuerda tendinosa. Los dos rectos del abdomen tenían gran cantidad de tejido tendinoso. En otros músculos se encontraron entremezclados con las fibras musculares, fascículos de tejido fibroso; por estas razones se formuló el diagnóstico de miositis fibrosa.

Miositis tuberculosa.—Publican casos de ella Ogston y Derschied.

Observación de Ogston (2).—Un niño de seis años tuvo una caries del tarso por efecto de haberle pasado sobre el dorso del pie la rueda de un carro dos años antes. Hacia seis meses se había empezado á hinchar el músculo pedio, presentándose una hinchazón fusiforme desde el tobillo hasta el dedo gordo; salió una gran cantidad de pus; por la abertura se introdujo un estilete, y á pesar del aspecto normal de la región, aquél iba subiendo á lo largo de la cara anterior de la pierna hasta cerca de la tuberosidad de la tibia; abierto con tijeras aquel conducto, se encontró que el músculo extensor largo

(1) La Medicina de los niños, diciembre, 1908.
(2) Ogston: Tubercular myositis. Archives of Pediatrics, 1892, p. 147.