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Revista de medicina y cirugía prácticas (1905-05-07 00:00:00), página 9

Observación XVIII. — 3 septiembre 1904.

Perro muy grande negro. La misma técnica que en los casos anteriores. Autoplastia arteriovenosa de un segmento de vena de 3 centímetros.

Al soltar las pinzas hemostásicas sale un gran chorro de sangre por la anastomosis superior. Se vuelve á colocar la pinza central de la arteria y se ponen dos puntos de refuerzo en donde salía la sangre. Ahora ésta pasa perfectamente por ambas anastomosis y late la arteria por debajo. Sutura. Las femorales laten en el triángulo de Scarpa. Pasados los efectos del cloroformo, el perro se levanta y anda por la estancia sin paraplegia alguna, lo que contrasta con el caso siguiente.

Día 4. — El perro anda sin paraplegia. Los femorales laten en el triángulo de Scarpa.

Día 5. — Autopsia. Herida infecta. Unos 500 gramos de serosidad rojiza en el peritoneo. Nada de hemorragia. Anastomosis bien, sin coágulos y permeable para una sonda uretral mediana.

Observación XIX. — 3 septiembre 1904.

Perra mediana. La misma técnica para hacer las anastomosis, pero no se consigue por ser deficiente la hemostasia, viéndome precisado á ligar la aorta. Después de pasada la anestesia el animal grita y se arrastra por la estancia con una completa parálisis del cuarto trasero que arrastra sobre el suelo. Muere el día 4.

Observación XX. — 6 septiembre 1904.

Perro grande negro. Desinfección y rasura. Anestesia clorofórmica y 2 centigramos de morfina. Técnica rigurosamente aseptica.

La misma técnica sutural que de ordinario. Incisión del peritoneo posterior. Ligadura de colaterales de la vena cava. Ligadura doble de ésta dejando un espacio de 4 centímetros. Pinzas hemostáticas en la arteria. Separación del ureter. Se observa en este perro un situs inversus (aorta á la derecha). Sección de ésta, sección de la vena por debajo de la ligadura superior. Sutura arteriovenosa del modo ordinario. Sección de la vena por encima de la ligadura inferior. Sutura arteriovenosa. Se sueltan las pinzas hemostáticas y se precipita la sangre, pero sale un chorrito por la anastomosis inferior; se pone una pinza hemostásica central y se aplica un punto de sutura.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1905-04-14 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínicas quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

(Continuación).

Vamos á entrar en algunas breves consideraciones acerca de esta serie de cuestiones, empezando por transcribir algunos de los párrafos de mi citado discurso. Decía, entonces «tengo más miedo á la punción, porque no puedo ver lo que hace la punta del trocar ó de la aguja exploradora, que á la incisión amplia con el bisturi, en la cual veo lo que hago, y estoy en condiciones, por lo tanto, de evitar ó corregir cualquiera accidente que ocurra. La punción con aspiración puede ser peligrosa : precisamente, la primera vez que hice la laparotomía con propósito deliberado, y hecho el diagnóstico de quiste hidatídico del hígado, me resolví por este medio de tratamiento después de ver los accidentes que ocurrieron á la enferma después de la aspiración del líquido. Siempre es difícil evitar penetrar algún líquido en la cavidad peritoneal, y la clínica demuestra que después de una punción con aspiración, puede sobrevenir una urticaria, una reacción general, reveladora de una peritonitis, siquiera sea localizada, y si el líquido es purulento, basta que penetren en el peritoneo algunas gotas para que se desarrolle una intensa peritonitis. Tiene otro peligro la punción : á la vez que el líquido puede penetrar con él en la serosa algunas pequeñas vesículas hidatídicas, implantándose allí, y producir una auto-infección, hecho ya descrito por Volk-
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que es factible rehacer la individualidad de cada vaso á favor de la sutura si algún contratiempo ulterior lo exige.

Los antecedentes experimentales en que se fundó el Dr. San Martín para llevar á la Clínica la anastomosis arteriovenosa son los ya consignados propios y de otros experimentadores; el antecedente clínico es el aneurisma arteriovenoso, esa tan notable lesión quirúrgica que produce la mezcla de las dos sangres del organismo sin provocar trombosis, que multiplica las vías aferentes circulatorias y da origen, no á grandes perturbaciones, sino á una hipertrofia de la parte, y no sólo de su tejido celular infiltrado, sino de todos sus elementos activos y pasivos (músculos y huesos).

El profesor Jaboulay, de Lyon (1), atento á los trabajos del doctor San Martín, practicó también, en un caso de gangrena del pie, la anastomosis arteriovenosa lateral con iguales resultados du- dosos.

La técnica de estas anastomosis laterales arteriovenosas es la siguiente: previa isquemia central y periférica de ambos vasos se practica una incisión longitudinal en las paredes de ambos al mismo nivel; se cosen con seda fina y puntos perforantes continuos los bordes posteriores de las incisiones, comenzando por los ángulos superiores de los ojales; por último, se cosen los bordes anteriores vasculares con gran facilidad.

Como ya he dicho antes, las ventajas en el hombre de estas anastomosis laterales arteriovenosas consisten por una parte en la posibilidad de restablecer la corriente propia de cada vaso, ocluyendo los ojales por sutura cuando el caso lo reclame, y por otra, en que la permeabilidad de la arteria disminuida, claro es, en los casos de gangrena, consiente la persistencia de la débil corriente sanguínea arterial hacia el miembro, de tal manera que con la citada anastomosis no solamente se establece una nueva vía aferente circulatoria, sino que se conserva la vía natural.

El deseo de continuar los trabajos de investigación del citado profesor Dr. San Martín y de demostrar que en el terreno experimental es factible, no sólo la anastomosis sencilla arteriovenosa, sino también la anastomosis doble, es decir, la verdadera arterioplastia ve- nosa, me invitó á realizar este verano, en la Casa de Salud «La Ga-

(1) A. Lacerle: Anastomoses arterioveneuses. Lyon 1902, pág. 51.
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llega» (1), una serie bastante numerosa de experimentos en perros de todos tamaños.

En algunos hice la anastomosis arteriovenosa sencilla en los vasos femorales; en otros, los más, la anastomosis doble, es decir, la resección de un trozo de arteria ó su simple sección, y consecutiva interposición de un segmento de la vena satélite, en la femoral, ilíaca externa y aorta abdominal.

La técnica seguida para la anastomosis arteriovenosa femoral, fué la siguiente:

Previa rasura y desinfección de la parte y anestesiado el animal con cloroformo, aislando la parte operada con paños limpios, practicaba una incisión en la línea media del triángulo de Scarpa, ponía los vasos al descubierto en una extensión de 2 centímetros, sin desprenderlos de los tejidos paravasculares en todo su perímetro. Colocaba después, pasándola por debajo del vaso con una pinza de disección, una sonda delgada de Nélaton, que anudaba y sujetaba con una pinza de Pean sobre la parte alta de la arteria, cerca de la ingle, y otra en la misma forma, en el lado periférico de la vena; luego seccionaba ambos vasos al mismo nivel y cogía con pinzas de Pean el cabo periférico de la arteria seccionada y el central de la vena.

La sutura circular del cabo central de la arteria con el periférico de la vena, era practicada de uno de los modos siguientes: En algunos casos pasaba de seis á ocho puntos (según el calibre del vaso) en el cabo central de la arteria, de fuera adentro, á 1 milímetro de su borde, perforantes, es decir, comprendiendo las tres túnicas, con agujas curvas, cilíndricas, muy finas, provistas de seda fina aséptica (núm. 1), que luego atravesaban el cabo periférico de la vena seccionada, de dentro afuera, á la misma distancia del borde de sección, para anudarlos luego (sutura llamada en U entre cortada). Pero en la mayoría de ellos ponía dos puntos en los extremos de un diámetro, en igual forma, los anudaba, aproximando los vasos, y cosía con los mismos hilos cada mitad del perímetro vascular con puntos continuos y penetrantes, hasta alcanzar el otro punto diametral, donde anudaba el hilo, y repetía en la misma forma la sutura continua en el perímetro posterior de los vasos.

En uno de los experimentos hice una anastomosis arteriovenosa,

(1) Desde este sitio debo expresar mi agradecimiento á los distinguidos alumnos Sres. Caballero, Castillo, Morayta y Amo, que me prestaron su inteligente y valiosa ayuda.
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siguiendo la técnica de Payr y empleando su prótesis magnésica, habiéndome cedido amablemente las piezas de este metal el Dr. San Martín. No me fué fácil, sino muy difícil, invertir la arteria sobre la prótesis, enchufarla en el cabo periférico de la vena y fijarla por ligadura y sutura.

Los resultados inmediatos de las anastomosis circulares arteriovenosas, me parecieron muy favorables: la sangre pasaba á la vena después de soltar las ligaduras isquémicas; el vaso venoso se ponía turgente, repleto, cambiaba su color azulado en rojo arterial y latía con fuerza, hasta sus más pequeñas colaterales, que, seccionadas en algún caso, daban sangre rutilante. El cabo periférico de la arteria, exangüe al soltar la corriente, daba, después de algunos minutos, un chorro de sangre, de carácter más venoso que arterial.

Pero los resultados ulteriores de la anastomosis arteriovenosa femoral no fueron nada favorables. Al tomar la pieza en los perros vivos y anestesiados, se pudo ver que, si bien los vasos no estaban obstruidos en grande extensión, la anastomosis no era permeable; la vena, seccionada por debajo de la anastomosis, daba sangre de aspecto venoso por su cabo periférico. Los resultados, poco favorables en cuanto á permeabilidad ulterior, son debidos, como luego trataré de demostrar, á la pequeña de los vasos que sirvieron para los experimentos.

Anastomosis dobles arteriovenosas (arterioplastias venosas) practiqué en la femoral y en la ilíaca y femoral, interponiendo un trozo de vena de 6 á 8 centímetros entre el cabo central de la ilíaca y el periférico de la femoral seccionadas, con resultados inmediatos muy favorables, pero ulteriores poco halagüeños, por la misma razón antes citada.

La técnica de la angioplastia en la femoral del perro, fué la siguiente: Rasura y desinfección; anestesia clorofórmica; incisión cutáneo-aponeurótica; aislamiento de los vasos en una extensión de 4 centímetros, sin separarlos del tejido conjuntivo paravascular más que en su superficie anterior; isquemia central y periférica de la arteria con sondas de Nélaton; ligadura central y periférica de la vena dejando un segmento intermedio de unos 3 centímetros; sección de la arteria ó resección de un trozo de 1 ó 2 centímetros; sección de la vena por debajo de la ligadura central y por encima de la periférica, quedando entre ambas secciones un puente venoso de 2 á 3 centímetros unido al tejido conjuntivo paravenoso por toda la superficie posterior, y sutura arteriovenosa doble por el mismo procedimiento
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que en la anastomosis sencilla, quedando interpuesto un trozo venoso de 2 ó 3 centímetros entre los dos cabos arteriales.

La sangre atravesó en todos los casos el segmento venoso, que tomó color arterial, pasando al segmento periférico de la arteria, en la que se percibía el latido al soltar las ligaduras isquemizadoras.

En otros casos puse al descubierto los vasos ilíacos externos por medio de una incisión paralela al pliegue inguinal, á un centímetro por encima del mismo, hice una sutura arterio-venosa, previa isquemia, entre dichos vasos ilíacos, y otra venosa arterial en los vasos femorales, quedando interpuesto un puente de vena de unos 6 á 8 centímetros, como he dicho. También entonces fué satisfactorio el resultado inmediato, pero malo el ulterior.

Con pocas esperanzas ya de obtener un resultado ulterior satisfactorio, es decir, una permeabilidad indefinida de los vasos, tuve la idea de practicar los experimentos en la aorta abdominal. Se me ofrecía la duda de elección de vía de acceso: una primera prueba por la vía lumbar me demostró las grandes dificultades de suturar delicadamente vasos situados á tan grande profundidad. Desistí, pues del método lumbar y comencé por practicar experimentos por la vía peritoneal.

En la aorta abdominal la técnica empleada fué la siguiente: Incisión laparotómica media, extensa, unida á otra transversal en el lado derecho; separación hacia la izquierda del paquete intestinal, que se extraía en parte, envolviéndolo en paños limpios; incisión del peritoneo posterior que cubre la vena cava, visible á su través; aislamiento de este vaso y de la arteria aorta en una extensión de 6 centímetros, pero sin desprenderlos por su superficie posterior de los tejidos paravasculares, y en lo demás la misma técnica empleada en otras regiones.

En la aorta del perro pude emplear, por ser más cómodas para la hemostasia, pinzas curvas intestinales de Doyen, armadas de tubos de goma, en vez de las sondas de Nélaton. Nunca observé contusiones importantes del vaso.

Los resultados inmediatos fueron excelentes: á excepción de dos casos que se frustraron en el acto operatorio por desprenderse una pinza é inundarse de sangre la cavidad abdominal y que hubieron de terminar por la ligadura de la aorta, en todos los demás, menos en uno, la sangre se precipitaba, al soltar las pinzas periférica y central, á través de ambas anastomosis, se apreciaba latido en la arteria por debajo del segmento venoso interpuesto (de 1'5 á 3 centí-
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metros de longitud) y también en las ilíacas y en las femorales. Las anastomosis estrechaban algo la luz del vaso en algunos casos, en los cuales se veía latir el segmento venoso interpuesto; en los demás, para percibir el latido era preciso aplicar el dedo (tomar el pulso). En dos casos en los que las anastomosis quedaron un poco estrechas, pude percibir, aplicando el dedo, un estremecimiento vibratorio continuo en la vena interpuesta.

En todos los casos, á excepción de uno, se percibía perfectamente el pulso en las femorales, á través de la piel, casi con igual intensidad que antes de la operación. En todos los casos, á excepción de uno (en el cual y á causa de la pequeña de los vasos quedó la anastomosis inferior casi impermeable), el animal, poco después de despertar de la anestesia, andaba sin paraplegia alguna, hecho que contrastaba singularmente con la completa parálisis de los miembros abdominales que se producía en los perros en que hubo de ligarse la aorta abdominal y en el único caso en que una de las anastomosis resultó imperfecta.

Con estos experimentos queda demostrado que después de una autoplastia arterial de 1 á 3 centímetros de la aorta del perro, la sangre continúa circulando por las ramas de la aorta que nacen por debajo de la autoplastia, demostración de la importancia que no quiero encarecer. Aunque el resultado ulterior resulte desfavorable, no es indiferente poder enviar á todo un territorio arterial una corriente hemática vivificante. Aunque la duración de la permeabilidad de las anastomosis fuera tan sólo de algunos días (tiempo suficiente para que se establezca una inicial circulación colateral), las garantías contra la gangrena son mucho mayores que las que ofrece la ligadura.

Los experimentadores están de acuerdo en afirmar que en el perro la ligadura de la aorta produce una paraplegia isquémica transitoria, atribuida por unos á la isquemia de los nervios (es lo seguro), por otros á la isquemia medular, y por algunos á ambos factores. Tillaux y Riche (1) en su Memoria sobre la ligadura de la aorta en el hombre y en los animales, dicen en una de sus conclusiones relativas á la ligadura experimental, que «elle est suivie d'une anemie et d'une paralysie plus ou moins complète du train posterieur», conclusión confirmada en mis experimentos.

Ahora bien, los perros sometidos á la autoplastia arteriovenosa

(1) Revue de Chirurgie, 1901, núm. 1.
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no presentaron, á excepción de uno, vuelvo á decir, paraplegia alguna.

De los diez casos en que pude practicar la doble anastomosis en la aorta por la vía peritoneal, cuatro murieron el mismo día de la operación, otros cuatro vivieron más de treinta y seis horas y en dos la vida se prolongó cuatro y seis días respectivamente. En uno la muerte fué producida por enorme hemorragia interna al cuarto día post operationem, que se produjo al soltarse una de las anastomosis. En los demás, á excepción de uno, la muerte fué producida por las consecuencias de la laparotomía (enfriamiento y sobre todo infección del peritoneo); pero en todos las arterias femorales tenían pulso hasta el momento de la muerte, y pulso claramente perceptible, contable y en algunos muy fuerte.

Por lo tanto, la permeabilidad de la anastomosis se consiguió durante cuatro y seis días respectivamente en los dos casos más brillantes. El más notable fué uno de ellos en el cual hice el estudio de la anastomosis en vida del animal; le administré cloroformo, exploré la arteria femoral en el triángulo de Scarpa y abrí el vientre para observar la anastomosis.

La arteria femoral latía claramente al tacto y seccionada dió un chorro energético de sangre arterial. La autoplastia arteriovenosa se hallaba en el mismo estado que después del acto operatorio, algo disimuladas las líneas de sutura. Aplicando el dedo se percibía latido en la vena, y en la arteria por encima y por debajo de la vena; el latido no era perceptible á la simple inspección, dato que habla en favor no sólo de su permeabilidad, sino de la falta de estrechez, pues como afirma el Dr. San Martín, y yo he podido apreciar también en mis estudios, las arterias sólo laten cuando algún obstáculo se opone al curso de su corriente (compresión al tomar el pulso, recodos vasculares, estrecheces, etc.), detalle de hemodinámica poco conocido, pero exactísimo.

Después de colocar pinzas hemostáticas por encima y por debajo de la zona autoplástica, extraje la pieza (véase al final del trabajo la fotografía), que se hallaba perfectamente permeable, admitía en su calibre una sonda de uretra femenina sin violencia; inyectándola con agua no se escapaba líquido alguno por las suturas, é inyectando aire y cerrando el cabo distal se hinchaban arteria y vena, pero no se producía escape gaseoso alguno á través de aquéllas.

En los animales en los que se obtuvo la pieza en la autopsia, la
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anastomosis estaba permeable y sin coágulos ó con algún delgado coágulo parietal no obturante.

Estos resultados, que aunque no del todo satisfactorios por no haberse podido evitar la muerte de los animales, contrastan por su brillantez con los deficientes que en cuanto á ulterior permeabilidad dieron los casos de anastomosis sencilla y doble en las arterias ilíaca y femoral.

Atribuyo esta enorme diferencia á la diferencia de calibre vascular. La anastomosis, como la sutura lateral ó circular de los vasos, es una operación reservada para arterias y venas de un calibre próximo al de la femoral humana ó mayores. Los vasos pequeños se obstruyen y la obstrucción depende de diversos factores: 1.º Los coágulos parietales que, aunque pueden evitarse con una esmerada asepsia operatoria y una esterilización absoluta de los hilos de sutura, no dejan de formarse á veces, sobre todo en las experimentaciones sobre animales, en los cuales la asepsia durante la operación no garantiza el curso aséptico de la herida (falta de vendajes, contaminación con las excreciones y con los objetos del aposento, etc.). Claro es que dichos coágulos resultan más fácilmente obturantes en los pequeños vasos que en los de gran calibre. Y 2.º La cicatriz consecutiva al proceso de reparación de la herida (casi siempre por segunda intención en los animales), que ahoga los vasos pequeños y los obstruye y respeta en cambio los vasos grandes, á no ser que su energía de retracción (proporcional á la cantidad de tejido inodular) sea considerable.

Pero antes de hablar del porvenir clínico de la angioplastia, séame permitido hacer el análisis de algunos puntos generales de cirugía de los vasos, á los que puedo aportar algunos datos, deducidos de estos estudios

(Continuará).
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BIBLIOGRAFIA

POR

DON JOSÉ MONMENEU Y LÓPEZ REYNOSO
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

TRATADO DE LAS ENFERMEDADES DE LA AORTA Y FUNCIONALES DEL CORAZÓN, POR el Dr. D. Antonio Muñoz Ruiz de Pasanis. Madrid, 1905.

Si el Tratado de las enfermedades de la aorta, del Dr. Muñoz Ruiz de Pasanis, no tuviera más condición que la de estar escrito por un profesor cuya residencia habitual es un pueblo alejado del movimiento científico, sería ya digno de encomio, porque sólo teniendo grande y desinteresado amor á la profesión y gran entusiasmo por la medicina patria, se aventura un médico, desprovisto de cargo oficial, á publicar una obra de difícil salida, como española, y no de texto, que de seguro ha exigido buen caudal de trabajo y dinero. Mas á esa condición relevante, únense otras que lo hacen estimable y altamente simpático. Aparte de la elegancia, casi del lujo de su presentación, circunstancia que previene en favor suyo aun antes de enterarse del contenido de las 527 páginas de que consta, tiene un lenguaje tan claro, un estilo tan fácil y llano, que apenas podrá empezarse la lectura de muchos de sus capítulos sin terminarla.

El plan á que el autor se ha ajustado, responde al propósito de hacer un libro eminentemente práctico. Más de la mitad de él está dedicada á la exposición de datos anatómicos, al estudio de la fisiología de la circulación, y al examen de los procedimientos exploratorios del corazón y de los vasos, elementos sin los que no es posible caminar con paso firme en la clínica, y conocer y diferenciar las enfermedades, y menos las del aparato cardio-vascular.

Sin poseer á fondo esos conocimientos previos, podrá un médico de talento y de experiencia ser buen práctico, llenar con relativo acierto indicaciones á la cabecera del enfermo; pero jamás llegará á ser verdadero clínico capaz de darse clara explicación de las alteraciones morbosas, de su génesis, y de la razón del empleo de los medios para combatirlas. Así lo ha comprendido el autor al tratarlos en su libro con extensión no muy frecuente, y por análoga razón se ha detenido mucho en el estudio de los procedimientos exploratorios. A igualdad de condiciones personales—dice para justificar