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Entre estas dos intervenciones existen notables diferencias: en la anastomosis sencilla, la corriente sanguínea, enviada por el vaso venoso, debe luchar con la corriente de la vena, de inversa dirección. Esta lucha ó colisión de corrientes produce, primero, una enorme ectasia venosa, una insuficiencia de las válvulas después, hasta que vencida la corriente de retorno, la artificial, creada en la vena por la operación, lanza la sangre, á través de los capilares y de los vasos comunicantes, al sistema arterial (como demostraron los experimentos del Dr. San Martín y los míos), y también á los ramos venosos, que, en caso de ligadura de la vena principal, sirven para el retorno supletorio colateral de la corriente sanguínea.

De tales datos parece deducirse que la indicación más acertada de la anastomosis simple arteriovenosa debe ser la que se satisface en los casos de alteración difusa (arterio-esclerosis, endarteritis obliterante) de la arteria, y que en las lesiones circunscritas (traumáticas ó no) es preferible la arterioplastia ó anastomosis doble. En estas últimas condiciones se hallan los aneurismas.

La anastomosis doble llegará seguramente, cuando se perfeccione, á consentir la permeabilidad indefinida del vaso autoplástico, por que no hay motivo alguno para que se conserve permeable una arteria ó vena suturada circularmente y sea impermeable una anastomosis arteriovenosa. De mis experimentos poco se puede deducir en cuanto á permeabilidad ulterior, porque si bien es verdad que en los vasos pequeños no pudo conseguirse, en los vasos grandes debe obtenerse (del mismo modo que las suturas laterales y circulares en los vasos pequeños no consienten una permeabilidad ulterior indefinida y la permiten, en cambio, en los vasos de mayor calibre). Un trombo, que sería parietal en un vaso grande, resulta obstructor en un vaso pequeño. Por eso los éxitos de la experimentación están, hasta cierto punto, en razón directa del calibre de los vasos suturados: en los caballos y terneras se consigue en mayor número de casos que en los perros, cabras y ovejas.

En el terreno clínico, las operaciones plásticas sólo son aplicables á las arterias del calibre de la axilar, carótida y femoral ó mayores. Las arterias pequeñas ni las soportan ni las exigen; no las soportan porque se obstruyen, y la obstrucción es intravascular ó es ahogo producido por la retracción de la cicatriz paravascular; no las exigen porque su ligadura queda compensada con el rápido establecimiento de la circulación colateral.

Empero, aunque la permeabilidad indefinida de una arteria sutu-
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rada circularmente ó sustituida por la plástica vascular fuera un problema de imposible resolución, queda la permeabilidad post operatoria, demostrada de modo terminante por muchos experimentadores en las suturas circulares de arterias y venas por el Profesor San Martín en las anastomosis sencillas, y por mí en las dobles, como recurso de primera instancia, que permite á la circulación colateral (recurso de segunda instancia) desarrollarse sin premura y con garantías.

Nadie desconoce que la ligadura de la femoral por motivos trau-
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máticos es mucho más grave que la ligadura por motivos patológicos de la misma arteria ó de su vecindad (aneurismas, compresión por tumores); en el primer caso la circulación colateral, solicitada instantáneamente, no dispone de tiempo para desplegarse y el miembro se gangrena; en el segundo, el desarrollo de dicha circulación es simultáneo y paralelo al trastorno oclusivo del vaso, producido lentamente. Esta ventaja de la permeabilidad transitoria de los vasos suturados lateral y circularmente es concedida por todos los experimentadores y cirujanos, aun por aquellos que, como v. Horoch, niegan de plano la permeabilidad ulterior.

Con la persistencia de permeabilidad durante algunos días, conseguida en mis experimentos de arterioplastia venosa, existe bastante fundamento experimental para intentar en la clínica, después de la extirpación de un aneurisma, la doble anastomosis terminal arteriovenosa.

La objeción de que la vena es inutilizada como conducto sanguíneo eferente del miembro y de que á esto siguen peligros de gangrena, está desprovista de todo fundamento: la ligadura de la arteria femoral produce el esfacelo del miembro en un 57 por 100 de los casos, según Schmidt (antigua estadística), en un 20 por 100 según Raabe (estadística moderna), y en cambio, la ligadura de la vena femoral por motivos neoplásicos no produjo en ningún caso la gangrena (Ziegler). Este peligro falta en absoluto en la ligadura de otras venas (axilar, yugular, etc.).

PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Anastomosis arteriovenosas femorales.

Observación I. — 20 julio 1904.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA FEMORAL POR MEDIO DE SUTURA

Perro grande. Anestesia, rasura y desinfección de la región inguinofemoral del lado izquierdo. Incisión cutánea paralela á los vasos femorales, que se ponen al descubierto y se aislan en una extensión de dos centímetros. Hemostasia central de la arteria y periférica de la vena con delgadas sondas de Nélaton, anudadas y sujetas con pinzas de Pean. Sección de la arteria y de la vena (la de la arteria un centímetro por debajo de la de la vena para facilitar la su-
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tura). El cabo central de la vena y el periférico de la arteria se cogen con pinzas de Pean. Se ponen dos puntos en los extremos de un diámetro que pasan un milímetro por encima de la sección arterial, perforando el vaso y de fuera á adentro, y luego de dentro á afuera de la vena á la misma distancia del borde de sección. Ahora se práctica una sutura continua en cada una de las mitades del contorno de ambos vasos y se termina anudando los hilos. Al soltar las ligaduras isquémicas la sangre arterial pasa á la vena, que cambia de color, percibiéndose en ella el latido por debajo de la anastomosis. Se termina ligando el cabo central de la vena y el periférico de la arteria y suturando la piel.

Biopsia (sectio in vivo): 15 agosto 1904. — Dieciocho días después de la anastomosis. Incisión sobre la cicatriz. Se ponen al descubierto los vasos por debajo de la anastomosis: el segmento periférico de la arteria está algo retraído, pero late; seccionada da sangre por su cabo periférico y no por el central; la vena, al ser seccionada da sangre venosa por su cabo periférico y no por el central. Extraídos los vasos anastomosados se ve que la arteria aferente está permeable hasta la anastomosis, y lo mismo la vena por debajo de aquella; los vasos no contienen coágulo alguno, pero la anastomosis está impermeable y convertida en un nudo cicatricial.

Observación II.—22 julio 1904.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA FEMORAL POR EL MÉTODO PROTÉSICO DE E. PAYR

Perro grande de lanas. Anestesia, rasura y asepsia de la región inguinofemoral. Aislamiento de los vasos en una extensión de 2 centímetros. Isquemia del lado central de la arteria y periférico de la vena á favor de sondas de Nélaton delgadas, anudadas al vaso y sujetas con pinzas de Pean. Sección de los vasos (la de la vena un centímetro por encima de la arterial). Se cogen con pinzas de Pean los cabos central de la vena y periférico de la arteria. Se ponen al cabo central de la arteria cuatro puntos de seda fina, perforantes, de fuera á adentro, á un milímetro por encima del borde de la sección. Se pasan los hilos por un pequeño tubo de magnesio de 6 milímetros de longitud y se remanga la arteria sobre la protesis. Ahora se pone una ligadura sobre la arteria remangada al nivel de una canal del tubo magnésico. Se enchufa la arteria así dispuesta en el
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cabo periférico de la vena, pasando las agujas que sirvieron para fijar la arteria, á través de toda la pared venosa y anudando los hilos. Después se aplica otra ligadura sobre la vena para sujetarla sobre la arteria remangada.

Se sueltan las ligaduras hemostásicas (sondas) y se liga el cabo central de la vena. La sangre arterial se precipita en la vena, que se hincha y late con fuerza. Un minuto después, el cabo periférico de la arteria, hasta entonces exangüe, comienza á dar un chorro de líquido sanguíneo de aspecto venoso. Se termina suturando esmeradamente la piel.

29 julio 1904.

El perro tiene una hemorragia abundantisima, de la que fallece.

Autopsia.—Herida en buen estado de granulación. El cabo central de la arteria anastomosada se veía desprendido de la vena y rodeado su extremo de la pieza de magnesio, la cual tenía un color obscuro y estaba como corroida y porosa. La arteria contenía un coágulo obscuro, de aspecto reciente, no adherido y lo mismo la vena; las paredes de ésta estaban en buen estado y el endotelio liso y normal.

(Continuará).

BIBLIOGRAFIA

POR EL

DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio

I. PEDIATRÍA.—Varias publicaciones, por el Dr. D. Andrés Martínez Vargas, de Barcelona
II. CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE PUERICULTURA E HIGIENE DE LA INFANCIA, por el Dr. D. F. Vidal Solares. Barcelona, 1908.

I

Damos cuenta de varios folletos que ha publicado nuestro distinguido pediatra, docto Catedrático de Enfermedades de los Niños de la Universidad de Barcelona. Algunos ya son conocidos por ser publicados en su notable Revista de la especialidad titulada La Medicina de los Niños, y otros, escritos en alemán, tienen el sabor clínico y revelan la erudición siempre saliente en todos los trabajos del Dr. Martínez Vargas.
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Tales son: las miositis agudas (en francés); higiene escolar en España; crup sarampionoso (en alemán); el hedonal en el tratamiento de la corea; los juegos y el suero anticoqueluchoso y los medicamentos en la tos ferina (en español), los trabajos de que damos cuenta á nuestros lectores. El juicio que nos merecen respecto de su bondad, no necesita ser repetido, pues siempre hemos sostenido que el Dr. Martínez Vargas es de los profesores españoles que más trabajan porque nuestra especialidad se conozca en su verdadero valor y el que en Congresos internacionales, en la prensa, en la Cátedra, en las Academias, en fin, da gallardía prueba del concepto justo que ha alcanzado en el extranjero, y por su mediación se dá á conocer mucho de lo que aquí se hace en la especialidad. Si nuestro aplauso á su fecunda labor fuera tachado de parcial, en buena hora sea, siempre que sirva para despertar estímulos que darían seguramente fruto provechoso para el avance de la Pediatría en España.

II

Gran parte del éxito en la dirección del desarrollo y nutrición del niño, depende de que su madre ó persona consagrada á su cuidado, esté lo suficientemente educada en las prácticas de su alimentación, etc., es decir, de la higiene que debe observarse en todos los actos de los primeros años de su vida. Por eso los trabajos que aspiren á satisfacer esta necesidad, merecen el mayor elogio, y mucho más si son como el que publica el erudito Dr. Vidal Solares, en el cual, la extensión suficiente para decir cuanto es debido á propósito de su tema y la claridad con que lo expone, son las cualidades salientes de su obra, que, en efecto, debe ocupar sitio predilecto en la biblioteca de las madres.

De la extensión que abarca el asunto puede juzgarse por la relación de las materias que le forman. Divide su trabajo en varios capítulos:

El primero comprende desde el primer instante del germen hasta el parto y término, incluso la asistencia inmediata al recién nacido. Sirve este marco de tiempo para analizar el Dr. Vidal Solares cuanto de higiene de la embarazada puede decirse, y así se observa lo bien tratadas que están las cuestiones de alimentación, ejercicios, funciones fisiológicas, profesiones, etc., y el dedicado á-tratamiento de la muerte inminente del recién nacido y á la descripción de diversos modelos de incubadoras.
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En el capítulo segundo se ocupa de cuanto atañe á la higiene del recién nacido, cama, sueño, vestido, etc.

En un tercero de la fisiología del niño, en el cual se ocupa con el debido detenimiento del estudio del peso y talla, y, por último, dedica todo el espacio que se merece á la lactancia, haciendo un precioso capítulo de gran mérito científico. Da fin á su obra con un apéndice, en el cual se ocupa de la vacuna, y consigna aforismos sobre puericultura é higiene de la primera infancia.

En síntesis, yo encuentro en esta publicación del Dr. Vidal Solares, bases de gran estimación para el desarrollo de una hermosa obra didáctica de higiene infantil, que ha de preceder á otra de patología, que seguramente no abandonará de su idea el eximio doctor Vidal Solares; que tantos servicios presta á la ciencia con sus publicaciones como consuelos á los innumerables asistentes enfermos á su hermosa Institución del Hospital de Niños pobres de Barcelona.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 18 de Marzo de 1905.

Nueva operación de cirugía gástrica.—El Dr. Gutiérrez empieza felicitando al Dr. San Martín por el resultado obtenido hasta aquella fecha en su operada y por haber sabido resistir á los sugestivos deseos de la misma para operarla de nuevo, cosa por lo demás rara en estos enfermos, cuando se sienten muy aliviados con la primera intervención.

Considera muy laudable el propósito de practicar la operación en dos tiempos con el fin de facilitar la nutrición y reposición de las energías de los operados; finalidad que desde 1891 persiguieron Tuholske primero, y después Doyen, Quénu, Czerny, Haber, Franke y Kümmel, haciendo antes la gastroyeyunostomía, y algunas semanas ó meses después la pilorectomía.

Las ventajas del procedimiento de Rydigier, empleado por el Dr. San Martín, pueden reducirse á dos, dice el Dr. Gutiérrez:

1.º Permitir la alimentación del enfermo, dejando en reposo el estómago y por lo mismo la sutura gástrica y gastroyeyunal. Pero esto hoy no es ne-
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supura, determinando la formación de un verdadero absceso del hígado; en la 52, el hecho ocurre al final de una fiebre tifoidea; pero en los demás casos no se puede invocar la acción de un trauma que no consta en los antecedentes, ni de una infección que tampoco re- fieren los enfermos, ni siquiera la duración aparente de la enfermedad, porque si bien es cierto que en la observación 4.a la enfermedad databa de diez años y siete en la 9.a, en cambio, sólo refería sus pa- decimientos á siete meses en la 23 y á tres meses en la 36, y además el quiste de la observación 44 contaba dieciocho años de fecha, y sin embargo, no era supurado. A pesar de esto, como en algunos casos de los supurados el tumor aparente ó los trastornos que inician el mal databan de bastante tiempo (diez años en la observación 4.a, siete años en la 9.a, cuatro años en la 40, dos años en la 43, etc.), pa- rece que algo debe influir en la supuración la fecha del padecimien- to. Y nada más se puede decir, porque, si dada la frecuencia de la supuración en los externos, 7 de 17 casos se pudiera sostener que in- fluye en el hecho el que por su situación están expuestos á la acción de los agentes exteriores, no hay que olvidar que también es alta la proporción en los del hígado, 12 de 58, y en ellos se podrán invocar otras razones, pero no la de la acción de los contactos externos.

¿Qué hechos revelan la transformación del quiste en un absceso y qué ocurre una vez formado? Para que todo lo que se refiere á los quistes hidatídicos lleve el carácter de la variabilidad, igual debía ocurrir y ocurre en la supuración de dichos quistes: en un grupo de casos no ha habido el más pequeño trastorno, y sólo hicimos el diagnóstico en el momento de operar; en otros casos hay en los antecedentes algún fenómeno que pudiera hacernos sospechar que el tumor ha experimentado en un período de su existencia al- guna transformación, en otros la abertura al exterior y la salida del pus nos indica el hecho, y por último, también en algunos casos los síntomas observados por el enfermo indican la transformación purulenta y nos permiten hacer el diagnóstico.

No ha habido el menor trastorno ni hechos que pudieran hacernos creer en la existencia del pus en las observaciones 9.a, 23, 40 y 43, quistes hidatídicos del hígado, así como tampoco en las 83 y 84; de ahí que en la observación 23 hiciera el diagnóstico de quiste hidatí- dico y sólo en la operación se vió que era supurado; en la 40 hice el diagnóstico de neoplasma del estómago, error que rectificó la opera- ción; en la 43, la duda era entre lipoma y absceso frío; en la 83, el diagnóstico fué de quiste hidatídico del hígado, en la operación re-
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nos puede inculpar á los médicos de morosos en aconsejar la intervención quirúrgica, sino á nuestros medios de diagnosticar lesiones, que tantas veces se confunden con otras de naturaleza benigna.

El Dr. Abaytua cree sinceramente que los cirujanos debían ser más conservadores y no precipitarse en operar mientras los medios farmacológicos se declaren impotentes.

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 27 de Febrero de 1905

Un caso de tetania. — El Dr. González Campo dice que no ha observado ningún caso de tetania : ha visto un dilatado de estómago por estenosis pilórica, que, según el médico que le asistió anteriormente, había tenido un ataque de tetania. El Dr. Yagüe no ha examinado en su enfermo los síntomas de Troussseau, de Erb y de Chvostek, que son muy importantes. El de Troussseau (reaparición ó aumento del espasmo por compresión del paquete vasculo-nervioso de la región correspondiente), lo presentaba el enfermo del Dr. Bravo. El de Erb (aumento de la excitabilidad farádica de los nervios motores en muchos casos y de la galvánica en todos), es muy importante, así como el de Chvostek (contracción de los músculos inervados por el facial al comprimir este nervio). La mano, si al principio afecta la forma tocológica (Jolly), no tarda en flexionarse; algunas veces el espasmo dura varios días.

En cuanto á la patogenia, ya el Dr. Yagüe rebatió la teoría de la deshidratación. La de la declaruración es inadmisible, si bien nada se hubiera perdido con poner inyecciones de suero á este enfermo. La teoría tóxica no está demostrada. La peptotoxina hallada por Brieger no preexiste en el jugo gástrico ; según Bouveret y Devic se produce por mediación del alcohol y el ácido clorhídrico, y ni todos los tetánicos son alcohólicos ni hiperclorhídricos, ya que la tetania se ha encontrado en gastro-enteríticos y en cancerosos del páncreas sin hiperclorhidría. Esta toxina produce convulsiones en los animales en inyección venosa, y se sabe que así el agua destilada las puede también ocasionar. En cambio no las produce el jugo gástrico, lo cual no es explicable, como tampoco lo es el hecho de haberse encontrado por Cassiét en gastrósucorréicos sin tetania.

Es sensible que en este enfermo no se haya investigado la albuminuria ni la cilindruria, pues tetania y nefritis coexisten á veces. Ewald y Jacobson han hallado en la orina de estos enfermos un alcaloide especial, pero ni éste era tóxico ni aquéllos hiperclorhídricos.

La teoría refleja patrocinada por Sée y Müller es más aceptable, atendiendo á que el cateterismo gástrico, los helmintos, etc., han producido tetania.

Como la tetania se presenta á veces después de estrumectomía total, cabe preguntar si en el aparato digestivo se producirá secreción interna que neutralice ciertos productos tóxicos de digestión y que el estómago ó
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probablemente nunca deben ser de consideración por varias razones fisiológicas, entre otras, porque las glándulas salivares están inervadas, no sólo por la cuerda, sino también por el simpático. Claro está que la existencia de tales alteraciones no indica que la lesión está por debajo del ganglio, porque, según se admite generalmente, las fibras salivares proceden de un núcleo masticador, descrito por Kohnstamm, vecino al del facial, con cuyo tronco salen del bulbo y van á unirse con la cuerda en el ganglio geniculado mismo.

Debo recordar aquí, que en un caso de anestesia del trigémino que presenté el año pasado en esta Academia, había trastornos gustativos evidentes en los dos tercios anteriores de la lengua, de acuerdo con el esquema de Erb.

Por último, indicaré que Vanysek (1) pretende que, aun después de igualada la asimetría de la boca en la parálisis facial, la lengua se desvía hacia el lado sano. Según este autor, esta desviación es debida á la parálisis de un grupo muscular (estilo, hio, condro, palatogloso) ó de un sólo músculo, probablemente el estilogloso, que á veces recibe algunas fibras del facial. No he visto nada de esto en mis casos.

Tampoco he podido comprobar un síntoma señalado por Schultze, la depresión de la base de la lengua en el lado paralizado, debida, según este autor, á la paresia del estilohioides y del digástrico de la mandíbula, inervados parcialmente por el facial.

No había (ni debía haber) parálisis del velo del paladar. Como estaba destruida la caja tampoco podía haber ningún síntoma debido á la parálisis del estapedio.

En resumen, me parecen interesantes estos casos, porque en ellos se ha comprobado la falta del reflejo de Mac Carthy, las variaciones indicadas del síntoma de Bell y del lagotalmos, el síntoma de Dupuy-Dutemps y, sobre todo, porque en uno de ellos se ha demostrado en la autopsia que una lesión que secciona por completo el facial por debajo del ganglio geniculado puede dejar intactas las funciones atribuidas á la cuerda del timpano, lo que indica que no siempre se realiza el esquema de Erb. Cassirer observó un caso de lesión del nervio glossofaríngeo en que había hemiaguesia de todo un lado de la lengua; esto demuestra que en algunos individuos toda sensibilidad gustativa depende del nervio glossofaríngeo. En cambio hay casos en los que toda dicha sensibilidad depende de la cuerda del timpano.

No terminaré sin dar las gracias al Dr. Cisneros, que me ha permitido presentar á la Academia el caso vivo.

El Dr. Tapia: Con las repetidas discusiones que sobre patología del facial está sosteniendo esta Academia, van deslindándose muy bien los hechos y se va despojando al facial de atribuciones fisiológicas que no le pertenecen, y, por lo tanto, de las determinaciones patológicas que serían su consecuencia.

En sesiones anteriores ya tuve el honor de demostrar con piezas patológicas que el facial no interviene en la inervación del velo palatino, en contra de la opinión clásica de los anatómicos. En la sesión de esta noche el

(1) Referencia en Neurologisches Centralblatt, 1903, núm 13.