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tal vez por este hecho mismo nos harán pensar en que se trata de una lesión que no es del aparato digestivo, y por su valor negativo podían ayudarnos al diagnóstico; si son muy intensos, entonces en vez de auxiliarnos nos inducirán á error, como ha ocurrido en aquellas observaciones en las cuales el diagnóstico fué de neoplasma del estómago. Hay un síntoma en el aparato digestivo al cual se ha dado un gran valor: es la repugnancia á las grasas, que se observaría en los quistes hidatídicos; sin negar el valor de dicho síntoma, no hay que perder de vista que, como ya se ha dicho, es excepcional; sólo la he comprobado en un caso, observación 12, en que era muy manifiesta, pues no sólo existía dicha repugnancia, sino que la ingestión de la grasa provocaba el vómito. En la observación 54, el enfermo la había observado durante el curso del padecimiento, pero no pudimos comprobarla en la Clínica. La ascitis y el edema de las extremidades observados, aun cuando de un modo excepcional, revelan un hecho mecánico, en modo alguno la naturaleza del tumor; ningún valor diagnóstico se puede dar á la menstruación difícil observada en un caso; la disnea es un hecho de origen absolutamente mecánico, y quedarian como únicos síntomas de algún valor diagnóstico los trastornos de las vías biliares, para el diagnóstico de sitio, y la urticaria, á cuyo síntoma sí se debe dar todo el valor diagnóstico que se merece; pero la urticaria sólo la he visto en un caso de los 28 casos de quistes hidatídicos del hígado, que presentaban trastornos al ingresar en la Clínica, y de las restantes observaciones, sólo en dos, observaciones 4.a y 6.a, referían los enfermos haberla observado en el curso del padecimiento.

Decía que para el diagnóstico de sitio podrían auxiliarnos los síntomas dependientes de trastornos en las vías biliares: ictericia, fenómenos de colelitiasis; pero también resulta que los quistes hidatídicos del hígado es raro que determinen trastornos en las funciones de dicha viscéra, así es que yo sólo he observado un caso de ictericia y otro de síntomas de colelitiasis, lo cual obliga á admitir que los quistes hidatídicos del hígado son las enfermedades hepáticas que menos trastornos producen en las funciones de dicha viscéra.

De este análisis resulta que los síntomas funcionales, en la inmensa mayoría de los casos, no auxilian al diagnóstico de sitio ni al de la naturaleza de la lesión, y que, si por estos trastornos tuviéramos que diagnosticar, sólo se hubiera ocurrido el diagnóstico de quiste hidatídico del hígado en la observación 24, por la urticaria; en la observación 12, por la repugnancia á las grasas; en la observa-
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ción 29, por la vómica; en las 25 observaciones restantes, dados los trastornos que presentaban al ingresar en la Clínica, ciertamente no hubiéramos hecho el diagnóstico de quiste hidatídico. Y sin embargo, éste ha sido posible en gran número de casos, con y sin síntomas, y el por qué de esto es lo que nos falta analizar. El hecho fundamental, lo que ha hecho posible el diagnóstico, ha sido la comprobación de un tumor del hígado unido á síntomas insignificantes, de los cuales gran número de ellos únicamente eran de orden mecánico; ó la falta absoluta de otros síntomas, existiendo un tumor, por lo general, de grandes dimensiones, de marcha crónica, que persiste durante años sin producir trastornos apreciables ni modificar en gran número de casos el estado general. Unese á esto que en muchos casos los caracteres del tumor nos permitían el diagnóstico de quiste, y se tendrán, en pocas frases expuestos los elementos diagnósticos que hemos utilizado y que utilizan nuestros alumnos para hacer el diagnóstico en los quistes hidatídicos del hígado.

La insignificancia ó la falta de síntomas es uno de los hechos que más llaman la atención en los quistes hidatídicos; es un hecho que choca desde el primer momento ver á un enfermo con un tumor enorme del vientre, que por los caracteres expuestos se diagnostica del hígado, que persiste durante largo tiempo, sin producir, en gran número de casos, mas que molestias ligeras, como es la sensación de peso, cansancio, algún ligero trastorno digestivo, etc., etc., de tal modo como si el tumor se desarrollara en un órgano indiferente, sin función alguna y como si la naturaleza de dicho tumor fuera tal que ni por su crecimiento, ni por las condiciones de los elementos que lo constituyen pudiera producir la más pequeña alteración en el conjunto del organismo. Y así es, y así, en efecto, ocurre, y la comprobación de estos hechos son los que nos guían en el diagnóstico, porque indudablemente no es tumor, como son las producciones sólidas en el hígado, que englobe, se asimile los elementos de dicha víscera, sino que aun en los intrahepáticos, al crecer el quiste hidatídico, se debe limitar, y se limita, á rechazar el tejido hepático, de una manera que pudiéramos calificar de exclusivamente mecánica, y la distensión es mecánica, y como es lenta se comprende que no produzca más hechos que los de orden puramente mecánico, porque las modificaciones del parénquima debidas á hecho mecánico de distensión no producen alteraciones á distancia ni en el resto del hígado.

Y claro es que en todos estos hechos interviene un factor de gran-
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de importancia, no sólo para explicar la tolerancia, pues tolerancia y de cuerpo extraño es lo que hay, sino para hacer posible el diagnóstico, descartando un gran número de estados patológicos con los cuales pudiera confundirse el tumor hepático, y explicando también la tolerancia funcional, tan frecuente, de las vísceras y aparatos próximos al hígado; este hecho es la duración de la enfermedad, el tiempo que tarda en desarrollarse, ó por mejor decir, el tiempo que media desde que el enfermo advierte las primeras molestias ó la aparición del tumor y el momento en que lo observa el cirujano. No cabe duda que si el aumento de volumen fuera rápido no habría tolerancia ni anatómica ni funcional, ni por parte del hígado ni de las vísceras próximas, y así se explica que en algunas observaciones en las cuales el aumento de volumen ha sido rápido, citando como ejemplos los casos en los cuales se ha observado en la terminación de una enfermedad aguda el aumento de volumen de la región hepática, los síntomas han sido intensos, descubriendonos la existencia de quistes latentes sin duda alguna durante largo tiempo, pero que una fiebre tifoidea, un estado gripal han hecho evolucionar de una manera rapidísima, poniendo de manifiesto una afección hasta entonces latente.

Se comprende que en muchos casos no es posible determinar la fecha de la enfermedad: unas veces por tratarse de niños que no pueden darse cuenta completa ni de la época de aparición del tumor ni de los síntomas que precedieran ó acompañaban su aparición; en otros casos por tratarse de enfermos poco cuidadosos, y, sobre todo, porque siendo, no sólo posible, si no frecuente la falta de síntomas, sólo una casualidad hace advertir la existencia de un tumor pequeño, ó es preciso que alcance un volumen notable para que lo advierta un enfermo poco cuidadoso cuando no origina trastorno alguno. Además, las dos observaciones de quistes hidatídicos descubiertos cuando se creía se trataba de un absceso del hígado terminación de una fiebre tifoidea ó de un ataque gripal, por ser dichos casos de la práctica civil, y, por lo tanto, recaer en gente distinta de la que por lo común llena los hospitales, me han demostrado la posible latencia de los quistes hidatídicos del hígado durante un tiempo que no es posible apreciar, pero que indudablemente puede ser muy largo. Así, y por todos estos motivos, no tiene nada de extraño que no conste en todas las observaciones la fecha, no de haberse iniciado la enfermedad, sino de haber advertido el enfermo la existencia del tumor ó de los síntomas que iniciaron el cuadro morboso;
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sin embargo, se han anotado dichos datos con alguna precisión en 33 observaciones.

La observación 47 se puede anotar como tipo de marcha crónica; según el enfermo, el quiste databa de dieciocho años; entre esta fecha y la de tres meses que se consigna en la observación 36, hay una serie de casos intermedios.

Siete años contaba la enfermedad aparentemente en la observación 9.ª; seis años en la 42; cuatro años en las observaciones 6.ª, 21, 30, 32, 40 y 50; tres años en las observaciones 3.ª, 33, y 38; dos años en las observaciones 37, 43 y 45; veintiún meses en la 27; un año en la 1.ª, 15, 24, 25, 26 y 54; menos de un año en las restantes.

Se ve que la duración merece tenerse en cuenta para el diagnóstico, porque sólo en tumores indiferentes se concibe que alcanzando gran tamaño y recayendo en el hígado pueden subsistir durante meses y años sin dar origen á más trastornos que los puramente mecánicos.

En resumen, los elementos diagnósticos de más importancia en los quistes hidatídicos del hígado son: tumor en la región hepática, liso, con mayor ó menor tensión ó renitencia, de marcha crónica y que no da origen á trastornos funcionales, ó bien, si éstos existen, son insignificantes, predominando principalmente los trastornos del aparato digestivo. Claro es que me refiero á aquellos casos, que constituyen la mayoría, en los cuales no existen caracteres que como la urticaria, expulsión de hidátides, etc., se pueden considerar como patognomónicos de la enfermedad.

(Continuará).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona

SUMARIO: I. La leche de cabras como alimento de los niños. — II. La carne de ternera y las infecciones é intoxicaciones de origen alimenticio.—III. La conjuntivitis infecciosa de Parinaud.—IV. Sobre el origen del escorbuto infantil ó enfermedad de Barlow.—V. La manteca de la leche como agente propagador de la fiebre tifoidea.

I. El Dr. Bernard, de Roubaix, publicó en el Journal de Méd. et de Chir. pratiques (10 de mayo de 1904) un artículo, tan entusiasta como razonado, en pro del uso de la leche de cabras en los niños, mucho más sana y provechosa que la de vacas. Iniciado valientemente este debate, Barbellion ha defendido después la misma tesis.

En su concepto, el principal argumento empleado contra la leche de cabra es de origen químico, pues se dice que contiene mucha caseína. Ahora bien, de sus análisis resulta que esto depende de la raza de la cabra, pues si es cierto que alguna, la corsa, por ejemplo, da una leche pesada con 40 gramos de caseína por litro, otras, como las suizas y alpinas, la proporcionan casi análoga á la de mujer. Mediante oportunas selecciones y un régimen alimenticio conveniente ha logrado Barbellion una leche con 22 gramos de caseína por litro, y con ella han obtenido excelentes resultados clínicos varios médicos: Boissard, Lésage, Raimondi, Triboulet.

Con este último ha hecho el autor curiosos experimentos. Inyecta dentro del peritoneo de la cabra leche de mujer y encuentra en la leche del animal las reacciones propias de los fermentos de ésta, es decir, hay una especie de «maternización fisiológica de la leche de cabra». Han hecho las inoculaciones durante varios meses consecutivos y continúan todavía sus estudios.

Añade Barbellion que ha instalado en París una cabrería modelo con las mejores razas, que proporcionan una leche sin sabor capriño y sin olor hircino, que toman con gusto los consumidores. También ha establecido una «Gota de leche» con resultados muy buenos y sin haber visto en el ganado un solo caso de tuberculosis, ni pulmonar ni mamaria, á pesar de que reside en París hace varios años.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

INSOMNIO

ESTUDIO MÉDICO

POR DON FERNANDO GOMEZ MONTANÉ
Médico titular de Sariego (Oviedo).

Fonsagrives decía á mediados del siglo pasado, que aunque la misión del médico se redujese á hacer dormir á los enfermos, á estimularles el apetito y á calmar sus dolores, bastaba para hacer de la medicina un sacerdocio, y se comprendía su existencia. Y es cierto; ¡qué aureola tan brillante rodea al médico, cuando, solicitado por un enfermo extenuado por vigilias dolorosas, le hace dormir! ¡Con qué placer recuerda aquel acto bienhechor! Pero, al mismo tiempo, ¡cuán difícil es al médico en muchas ocasiones cumplir su cometido!

El insomnio, la inapetencia y los dolores, constituyen una trilogía á la cual converge toda la medicina. Pudiera afirmarse que toda la ciencia médica estriba en esto; de ahí que sea tan difícil y que en muchísimas ocasiones quedemos desairados al tratar de combatirlos.

Para llegar á poseer pleno conocimiento, pleno dominio de una enfermedad, son condiciones indispensables tener resueltos dos factores: el uno, la acción terapéutica de un medicamento; el otro, la fisiología patológica de la enfermedad misma. De nada sirve saber que tal medicamento, á tal dosis, y por tales procedimientos, le ha dado maravillosos resultados á tal autor, si olvidan por un momento que cada enfermo es un caso especial, y será probable que á un
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ger un medicamento por el solo hecho de que dicen que ha causado buen efecto.

En el tratamiento del insomnio hay que tener en cuenta también la influencia que en él ejercen las otras enfermedades del organismo. Ya he indicado la parte que le corresponde á la anemia cerebral; como consecuencia, favoreceremos el sueño dando tónicos vasculares, digital en los cardíacos, hidroterapia en los neurasténicos, electricidad á los nerviosos, etc., etc., y sobre todo tener en cuenta que la acción hipnótica para ser beneficiosa no se ha de limitar á suspender la influencia que los estados psíquicos producen, sino más bien á combatir la causa productora.

En resumen: hoy por hoy tenemos que contentarnos con el conocimiento empírico de la acción de los hipnóticos. Al plantear un tratamiento contra el insomnio, antes de administrarlos debemos de tener agotadas toda la terapéutica fisiológica del caso especial, y solamente recurriremos á ellos en último extremo, y en el caso tan sólo de producir alivio momentáneo, cubrir una indicación causal. No hay que dejarse fascinar ni prodigar el sulfonal ó el urétano á título de que son inofensivos, sabemos si lo que producen, pero ni sospechamos lo que ocasionarán; calmaremos sí los dolores, pero no los haremos dormir. No se debe olvidar nunca que así como hay individuos que cubren perfectamente sus gastos con una alimentación insuficiente, según su talla, así también hay individuos que no porque duermen poco se deterioran. Nunca debemos solicitar de un medicamento un esfuerzo al cual el organismo no está acostumbrado y esperemos á que la fisiología y terapéutica amplíen sus investigaciones.
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COLOPROCTIA, COLOSTOMÍA O COLOSTOMOSIS SUBESPINOSA
(ANO ARTIFICIAL SUBILÍACO)

POR EL

DR. A. SANMARTÍN
Profesor de Patología y Clínica quirúrgicas en la Universidad de Madrid.

Quiere Kocher, con razón, que la colostomía se llame coloproctia, porque no deja una boca, στόμα, sino una abertura excrementicia, πρώκτος, ano. Por mi parte, seguiré empleando estos vocablos (aunque con tendencia á la corrección expresada) por no violentar de pronto la costumbre y porque alguna vez la coloproctia podrá servir para la alimentación en sentido de la rama eferente, como la yeyunostomía, casi siempre alimenticia, y de modo tan precario como la anterior, actúa por excepción de yeyunoproctia en las entero-rotomías por obstrucción muy alta de intestino.

De todos modos, la operación así llamada fué elegida para la visita práctica dispuesta por la Sección de Cirugía del XIV Congreso internacional de Medicina y ejecutada en el quirófano de la Facultad el 27 de abril de 1903, ante numerosa concurrencia de profesores y doctores extranjeros (1), en una anciana de sesenta y seis años que padecía una poliposis del recto de límite inaccesible. El propósito operatorio era producir un ano temporal, aunque continente, por si resultaba definitivo; siquiera quedan aún autoridades quirúrgicas desdeñosas de los esfuerzos hechos para que el ano artificial deje de ser «peor que la muerte», como decía Rose.

Prevía la asepsia usual, la enferma fué anestesiada por mascarilla con éter y sostenida en la anestesia por insuflación nasofaringea con tubo doble del mismo anestésico, según la técnica explicada en otro lugar (2).

Primer tiempo, extraperitoneal.—Incisión paralela á Falopio de unos 10 centímetros sobre toda la pared abdominal, menos el perito-

(1) Los que de más cerca presenciaron el acto fueron Küster, Cecherelli, Giordano, Tauber, Costa, Senn, Kojouharoff, Petroff (de Sofía), Petroff (de San Petersburgo), Claudius y otros.
(2) La insuflación nasofaringea en la anestesia general, etc. (REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, pág. 5, núm. 865).
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neo; hemostasia (la herida queda lejos de los vasos epigástricos), y levantamiento del peritoneo, desprendiéndolo de la pared del vientre por el lado externo de la herida, hasta descubrir el músculo iliaco desde su inserción más alta en la cresta ósea, hasta el estrecho superior de la pelvis, y en una zona de unos 7 centímetros de anchura por arriba, aunque pueda ser más estrecha por abajo; así quedó fraguado el acceso al campo operatorio propiamente dicho.

Con tijera curva (el bisturí saca sangre en cantidad molesta) introducida por entre el músculo citado y el hueso, levanté un fuerte manojo de este último, movilizándolo extensamente para que debajo pudiera alojarse con amplitud el intestino; hecho lo cual, tenía ya preparada la porción intrapelviana del túnel óseo muscular, que había de envolver al colon.

A seguida abrí una entrada con incisión semilunar de concavidad posterio-inferior detrás de la inserción del sartorio, y fuí á buscar el túnel precedente por debajo de este músculo y de la inserción superior del ligamento de Poupart, esto es, aprovechando la escotadura iliaca menor entre las dos espinas de igual nombre y que resulta muy apropiada para el caso.

Segundo tiempo, intraperitoneal.—Perfectamente dispuesto el alojamiento del colon, apenas necesita describirse lo que resta: incisión del peritoneo en el sitio más próximo á la entrada submuscular del túnel intraillaco, extracción del intestino, sujeción del mismo mediante una gasa pasada por el mesocolon, arrastre de esta gasa por sus dos cabos unidos á beneficio de una pinza introducida desde la abertura subsartórica hasta la fosa iliaca interna por debajo del sartorio del ligamento de Falopio y del manojo de músculo iliaco excindido ó segmentado hasta la salida del intestino y sutura á la piel (fig. 1). La operación se completó con la abertura intestinal dos días después.

El curso post operatorio nada presentó de anormal y la enferma, últimamente fallecida de extenuación, ha vivido más de un año con temporadas bonancibles, en que las deposiciones obedecían á la voluntad, sin más defensa que una simple tira de gasa con un poco de algodón, equivalente á no llevar vendaje, disimulándose el ano artificial detrás y debajo de la espina iliaca, con la piel de los alrededores sana y en un estado de limpieza extraordinario. El ilustre profesor E. von Bergmann, al dispensarme el honor de visitar mi Clínica, vió esta operada, y habiendo probado si en los movimientos de flexión de la pierna se perdía la continencia excrementicia, tuvo
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la bondad de felicitarme ante los alumnos, felicitación tanto más estimable cuanto que el maestro berlinés parece tener poco entusiasmo por la colostomía (1).

No me atreví á emprender la operación definitiva de la lesión rectal porque las fuerzas de la enferma eran sin duda insuficientes para

Figura 1.

soportar una extirpación extensa de intestino y porque el ano subiliaco había dominado completamente los acerbos dolores de la defecación; con la particularidad de que, á pesar del enorme acodamiento intestinal operatorio, no se llegó á formar espolón promi-

(1) Sigmund Lehmann : Ueber 45, Fälle von Colostomie, etc. (Beitrage für Klin. Chir., XVIII, 825.
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nente y las heces con frecuencia salían por la vía fisiológica, lo cual indicaba alivio del padecimiento.

Sin embargo, la muerte sobrevino por mecanismo no bien esclarecido, pues no se pudo practicar autopsia, y solamente se consiguió

Figura 2.

resecar la pieza operatoria, cuyo fotogramado aparece en la figura 2, donde Ra, representa la rama aferente; Re, la eferente del colon operado; A, el ano subiliaco ó subsartórico; Ei, el sitio de la espina ilíaca antero-superior; Mi, el trozo de músculo iliaco artificialmen-
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te supracólico y que está robustecido como indicando actividad más bien que desuso; y Ms, el músculo sartorio en iguales condiciones. Otro hallazgo también corroborante de la actividad funcional en los órganos operados, fué el enorme desarrollo de la capa muscular del colon en las ramas submusculares, sobre todo en la superior.

El intento de este método operatorio se deja comprender sin dificultad. Las fistulas estercoráceas artificiales destinadas á satisfacer una indicación urgente en la obstrucción intestinal aguda ó á derivar por algunos días también el curso de materias fecales por el colon para operar mejor en el intestino recto, pueden ser ó se disculpa que sean incontinentes, siquiera produzcan pésimo efecto moral en los operados y dificultan la asepsia en la operación definitiva, por lo cual requieran alguna mejora en su técnica; pero los anos artificiales á la antigua, á lo Littré, cuando desde luego se anuncian como perpetuos ó de plazo indefinido, porque lo sea asimismo la lesión que los impone, son un remedio peor que la enfermedad, merecen el duro calificativo de Rose y necesitan cuanto antes la vulgarización de un manual operatorio que los haga humanamente soportables y no agravantes de la situación del enfermo, ya que apenas alcancen á mejorarla.

En estas humanitarias miras muy poco se puede esperar por desgracia de analogías con otras operaciones más adelantadas en su perfeccionamiento. Por de pronto, la traqueotomía fué ya recomendada por Asclepiades y la talla era temida por Hipócrates, mientras que la colostomía no ha sido propuesta hasta 1710 por Littré y la gastrostomía solamente desde 1837 es conocida, gracias al médico noruego Egelberg. La sucesión histórica, pues, nada enseña para aprovechar estas conexiones operatorias.

En la traqueotomía el problema progresivo no es de contención ni de expulsión aérea, que se efectúan plenamente si se ha operado bien; la deficiencia está en la crudeza del aire, que pide filtros templadores y purificadores sustitutivos de las fosas nasales, fauces y faringe. La talla, por su parte, sirve para extraer algún cuerpo extraño ó corregir alguna lesión, y su mayor dificultad estriba en la retención de la orina; para la gastrostomía, á su vez, el retener es lo esencial, y la coloproctia ó colostomosis, en fin, necesita expulsar y no retener ni corregir; de suerte que cuanto se imite de las referidas operaciones para aprovechamiento de la última, debe subordinarse, ante todo, á estas diferencias de función.

Por esto las tentativas hechas por Haecker, Witzel y otros para