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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE 88 QUISTES HIDATÍDICOS TRATADOS POR MEDIOS QUIRÚRGICOS POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

(Continuación).

Síntomas subjetivos y trastornos funcionales.—Como es de suponer, los trastornos de función y los subjetivos que han presentado los enfermos de quistes hidatídicos al ser examinados, han sido, por lo general, los mismos que se han observado durante el curso del padecimiento, y bajo este aspecto pudieran dividirse todos los casos en tres grupos, constituido el primero por aquella serie de casos en los cuales no había otra manifestación que la existencia del tumor; otro grupo constituido por hechos excepcionales, en los cuales, á la terminación de la enfermedad, y juzgando como un episodio de la misma el tumor del hígado, la operación demostró la naturaleza del mismo, y, por último, aquellos casos en los cuales los síntomas de mayor ó menor importancia están en relación directa con el desarrollo del quiste en el espesor del hígado.

Como ya se ha hecho mención de algunos de estos casos, al empezar el estudio de los caracteres observados en los enfermos, por juzgar que no podían aportar datos para el estudio de la sintomatología, así, por ejemplo, se citaban las observaciones 35 y 52 (manifestaciones hepáticas al terminar la gripe ó la fiebre tifoidea); la 58 coexistencia de cáncer del hígado con quiste hidatídico, etc.: vamos á limitarnos á los dos grupos, según se trate de quistes hidatí-
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vo; al examinar al enfermo, el tumor se notaba bien en la región epigástrica é iba acompañado de vómitos, estreñimiento, dolor en la región epigástrica. Claro es que la ictericia y la escapulalgia debieran tal vez haberme hecho pensar en lesión del hígado, pero el predominio de los accidentes gástricos y los antecedentes dados por el enfermo, explican, si no justifican del todo, el error.

Por último, en la observación 53 se hizo el diagnóstico de neoplasma del estómago, resultando en la operación un quiste hidatídico alveolar: hay que advertir que la marcha de esta variedad de quistes es más de tumor maligno que de otra clase de lesión, y bastará recordar que en este caso no sólo eran los únicos los trastornos digestivos, sino que los vómitos habían sido obscuros y había habido melenas.

El diagnóstico, como ya he dicho, ha sido hecho en 35 casos, debiendo consignar que en 20 de ellos el diagnóstico de quiste hidatídico se ha hecho sin que existiera trastorno alguno, sin que el enfermo presentara más que el tumor é importa empezar sentando este hecho, pues como ya se ha dicho, son 24 las observaciones en las cuales, al examen clínico, no encontramos trastorno funcional alguno, si sólo la existencia del tumor, y, sin embargo, excepto en cuatro de estas observaciones, en todas las demás el diagnóstico fué posible antes de intervenir.

Este hecho, que á mi modo de ver es lo más característico en el estudio clínico de los quistes hidatídicos, nos indica el camino que en el estudio del diagnóstico debemos seguir, porque más que en otro género de lesiones se impone analizar lo referente al diagnóstico del sitio que puede ser posible, dados los caracteres que el tumor presenta, caracteres en la inmensa mayoría de los casos que sólo se refieren á caracteres que pudiéramos llamar de asiento, sumados á los caracteres que se puedan apreciar al examinar el tumor, y diagnóstico de naturaleza que también es posible en muchos casos por el análisis de los caracteres del tumor, unido á la falta de trastornos funcionales de importancia ó la existencia de síntomas que pudiera calificarse de indiferentes y, sobre todo, en la mayoría de los casos, á la falta absoluta de trastornos. Y este análisis es el que conviene hacer, aun cuando adelantando la siguiente conclusión: en la mayoría de casos, la falta ó la poca importancia de los síntomas que acompañan á un tumor hepático, permite hacer el diagnóstico de quiste hidatídico del hígado.

(Continuará)
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REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL DOCTOR
DON SINFORIANO GARCIA MANSILLA
Oculista del Hospital Provincial y Hospicio de Madrid.

SUMARIO: I. Sobre las inyecciones subconjuntivales de yodoformo.—II. Resultados de la iridectomía en el glaucoma primitivo y persistencia de ellos.—III. Complicaciones oculares de las dacriocistitis.—IV. Tratamiento de la iritis sifilítica.—V. Valor de la dionina en oftalmología.

I. Maslenikoff, de los experimentos que ha practicado, inoculando en la córnea de conejos cultivos virulentos de estreptococcus y de estafilococcus piógenos, y de lo que ha observado en enfermos atacados de queratitis supurada con hipopión, tratadas por las inyecciones de yodoformo, ha sacado las siguientes conclusiones:

1.a La inyección subconjuntival de la solución etérea de yodoformo, determina fenómenos pasajeros de irritación de la conjuntiva; hiperemia y edema. No se observa jamás exulceración ni necrosis, y el dolor es de poca duración.

2.a En el momento de la inyección, el yodoformo se precipita debajo de la conjuntiva y la reabsorción se efectúa gradualmente durante muchos días.

3.a La inyección subconjuntival de yodoformo obra favorablemente sobre la marcha de los procesos supuratorios del segmento anterior del ojo de los conejos. La inyección puede obrar del mismo modo en el hombre sobre los procesos supuratorios del segmento anterior del ojo.

4.a La inyección obra también favorablemente sobre la conjuntiva palpebral y bulbar; la secreción pierde su carácter purulento y disminuye. Esta acción es debida, según el autor, al yodo puesto en libertad.

5.a Además de los procesos supurativos del segmento anterior del ojo (conjuntivitis purulenta, blenorragia, úlceras corneanas, iritis supurada, etc.), la introducción subconjuntival del yodoformo encuentra teóricamente también su aplicación en los procesos locales, que se tratan por la introducción de yodo en la economía general del organismo, especialmente en la queratitis parenquimatosa. Para poner el epitelium superficial de la córnea al abrigo del éter, el autor
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aconseja echar un poco de agua en el ojo en el momento de la inyección y dejarle abierto dos ó tres minutos después de ésta (Archives d'ophtalmologie, diciembre 1904).

II. Vygodcky ha hecho un estudio concienzudo acerca de los resultados que se obtienen con la iridectomía en el glaucoma y sobre la persistencia de aquéllos.

De una estadística de 61.085 enfermos, de los cuales 1246 eran glaucomatosos (538 hombres y 707 mujeres), 458 hombres fueron tratados por la iridectomía. Como el autor ha tomado dos años como mínimo de duración (después de la iridectomía), el número de operaciones de la estadística se reduce á 315.

De estas 315 iridectomías, 37 se han hecho para combatir glaucomas inflamatorios agudos, 148 para glaucomas inflamatorios crónicos y 129 para glaucomas crónicos simples.

La primera serie de operaciones ha dado 81 por 100 de resultados favorables y 19 por 100 de desfavorables. En esta clase de glaucomas no hay diferencia entre las clases pobres y las ricas.

En la segunda categoría, que comprende 148 casos, 88 han sido operados en la ciudad, y en ellos hubo 60 por 100 de resultados favorables, y 60 fueron operados en el Instituto, y de ellos sólo en el 35 por 100 se obtuvieron resultados favorables.

En 129 iridectomías practicadas en el glaucoma crónico simple, no se ha obtenido sino el 15*50 por 100 de éxitos.

De esta estadística, el autor ha sacado las siguientes conclusiones:

La iridectomía está indicada en todas las formas inflamatorias de glaucoma, siendo posible un resultado favorable aun en los estados más avanzados de la enfermedad.

El pronóstico es tanto más favorable cuanto más al principio sea hecha la iridectomía. El mejor resultado se obtiene en el período prodromico. En el glaucoma crónico inflamatorio, el pronóstico es menos favorable, pero en esta forma es menester también ejecutar la operación lo antes que sea posible. En el glaucoma crónico simple, el pronóstico es bastante malo y la iridectomía sólo produce alguna vez el statu quo del padecimiento. De decidirse á operar esta clase de glaucomas, es menester no operar sino en aquellos casos en que la agudeza visual sea buena y el campo visual no sea demasiado reducido.

En el glaucoma, sobre todo en el inflamatorio, no es menester limitarse á la iridectomía; desde los primeros síntomas de recaída y tan pronto como los mióticos sean insuficientes, es menester recu-
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rrir á la esclerotomía ó á una iridectomía secundaria. El tratamiento por los mióticos solos no está indicado, como no sea en los casos en que la iridectomía no se pueda hacer (Archives d'ophtalmologie, diciembre, 1904).

III. El Dr. Mouzel, de Burdeos, ha publicado un trabajo acerca de las complicaciones oculares de las dacriocistitis. En ciertas condiciones, todavía mal determinadas, frecuentemente después de intervenciones quirúrgicas benignas (cateterismo), las dacriocistitis pueden seguirse de accidentes diversos del lado de la órbita y aun del ojo. Estas complicaciones son muy raras. Badal, en más de 100.000 enfermos observados en la Clínica oftalmológica de Burdeos y en su clientela particular, no ha observado más que 5 casos.

El accidente observado más frecuentemente es el flemón de la órbita, generalmente seguido de la atrofia del nervio óptico. La isquemia de la papila puede producirse de un modo repentino, seguida de atrofia completa e incurable.

Las otras complicaciones son, por orden de frecuencia: neuritis por éxtasis, que si algunas veces retroceden completamente, con frecuencia dejan la papila más ó menos atrofiada; alteraciones tróficas de la córnea (queratitis neuroparalítica), que pueden ocasionar la ulceración ó la perforación de dicha membrana, y acompañarse de iritis y de iridociclitis; parálisis motrices debidas á la compresión de los filetes nerviosos, y hasta verdaderas miositis.

Las paredes de la órbita pueden interesarse (periostitis, sinusitis etmoidal). Franqueando las paredes orbitarias, el proceso infeccioso puede llegar hasta las meninges.

Un solo caso de muerte ha sido observado hasta ahora, pero el pronóstico es siempre grave, en lo que concierne á las funciones visuales.

Un principio de exoftalmia á continuación de una intervención cualquiera de las vías lagrimales, debe siempre llamar la atención del cirujano. Extensas aberturas del saco, su desinfección, ó mejor su destrucción con el termo-cauterio ó con el galvano-cauterio, debe practicarse inmediatamente (La Clinique ophtalmologique, enero, 1904).

IV. Terrien ha publicado en La Presse therapeutique, núm. 11, 1904, un trabajo sobre el tratamiento de la iritis sifilítica, que por lo frecuente que es esta enfermedad y por la precisión con que el autor llena las indicaciones, merece darse á conocer.

Tratamiento general.—Es el que corresponde á la sífilis en gene-
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ral. Será siempre intensivo, porque la iritis sifilítica es siempre grave y puede tener consecuencias funestas.

Tratamiento local.—Hay que distinguir dos casos.

1.º El ojo tiene la tensión normal ó algo disminuida.—Es lo más frecuente, y se instilará una ó dos veces al día una solución de atropina al centésimo. La atropina llena un triple objeto: suprime las alternativas frecuentes de contracción y dilatación de la pupila, bajo la influencia de las variaciones de luz, y así se obtiene el reposo del iris, condición indispensable que hay que llenar en toda inflamación. En segundo lugar, la dilatación de la pupila tiene como consecuencia el estrechamiento de los vasos iridianos, y por tanto, disminuye el aflujo de sangre. Por último, la atropina suprime el contacto del iris con la cristaloides anterior, impide la formación de adherencias entre las dos superficies y rompe las sinequias recientemente formadas, si no son muy resistentes.

Una vez establecidas las adherencias se multiplicarán las instilaciones de atropina; instiladas mucho tiempo, pueden llegar á romper sinequias rebeldes.

Además se añadirán dos ó tres sanguijuelas aplicadas á la sién del lado enfermo. La medicación antiflogística da en casos semejantes excelentes resultados: el enrojecimiento del ojo disminuye, los dolores desaparecen, y el enfermo puede conciliar el sueño. Esta sangría local descongestiona el iris, hace más eficaz la acción del midriásico y favorece la dilatación pupilar. Las aplicaciones de compresas calientes varias veces al día, el llevar cristales ahumados (lente, núm. 3), las fricciones cotidianas á la sién del lado enfermo con pomada mercurial y de belladona, los purgantes ligeros, los baños tibios sinapizados, y en los casos graves una inyección de morfina en la sién, completan la medicación.

2.º La tensión ocular está aumentada.—El midriásico no sólo es inútil, sino peligroso; no obra con la hipertensión y sólo contribuiría á aumentar ésta.

Se multiplicarán las emisiones sanguíneas, sanguijuelas á la sién, la ventosa de Heurteloup (siempre inferior á las sanguijuelas como efecto terapéutico), las compresas calientes y los calmantes.

Se prescribirán los mióticos, según la siguiente fórmula:

Nitrato de pilocarpina................. ....... 10 centigrs.
Salicilato de eserina..................... ...... 2
Agua, destilada y hervida.................. 5 gramos.

Disuélvase. Para dos ó tres instilaciones diarias.
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En los casos rebeldes, una paracentesis de la córnea disminuyendo la tensión, permitirá obrar al midriásico.

La iridectomía, que ha sido recomendada para combatir la inflamación, no se practicará sino excepcionalmente en el curso de la iritis. La iridectomía puede usarse más tarde, ya con objeto óptico en la oclusión de la pupila, ya como operación antiglaucomatosa (Archivos de Medicina y Cirugía especiales, octubre, 1904).

V. Spoto ha usado la dionina en muchos casos de glaucoma, de iritis y de opacidades corneanas. Dicha sustancia usada en polvo, tiene una acción rápida y más enérgica que en disolución.

Las conclusiones á que ha llegado el autor sobre el valor de la dionina en la terapéutica ocular, son las siguientes:

1.ª En el glaucoma agudo, la dionina tiene una acción analgésica que alivia mucho á los enfermos. La presión intraocular disminuye sensiblemente, pero con el uso prolongado de la dionina sus efectos disminuyen. No es menester creer en una acción miótica del medicamento que no tiene

En el glaucoma crónico las ventajas de la dionina son aún menos notables: los mióticos y la intervención quirúrgica son preferibles.

2.ª En las iritis exudativas, la dionina tiene una acción indiscutible y obra todavía mejor si se asocia á la atropina.

Esta acción analgesiante de la dionina se demuestra en todas las afecciones inflamatorias con dolores.

3.ª En las opacidades corneanas recientes y superficiales, la acción de la dionina es igual á la que se obtiene por los medios ordinarios: óxido amarillo de mercurio, duchas con vapores calientes, etc. En los leucomas antiguos y en las opacidades corneanas intersticiales, la dionina no tiene acción para favorecer ni transparentar la córnea.

4.ª Tampoco la tiene en las alteraciones de la córnea, consecutivas á las quemaduras por la cal (Archives d'ophtalmologie, noviembre, 1904).
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 11 de Febrero de 1905.

Análisis de la sangre en el diagnóstico quirúrgico.—El Dr. Ribera dice: En materia de análisis de la sangre, tal vez en la actualidad se haya precisado algo más, pero en lo fundamental estamos como en los tiempos de la patología celular de Virchow, en los cuales se hablaba de leucocitos en la supuración y del aumento de glóbulos blancos en la leucocitemia.

En la tesis de mi aventajado discípulo, Dr. Palancar, publicada en 1901, en la cual se ocupaba de la acción de la laparotomía en una serie de lesiones abdominales y en la tuberculosis peritoneo-mesentérica e intestinal, se indica el posible mecanismo por el que la laparotomía da la curación en muchas tuberculosis intra-abdominales, idea corriente hace tres ó cuatro años, según la cual una de las influencias más marcadas era la de la leucocitosis que despierta la laparotomía. Esta tesis indujo á otro alumno de la Facultad de Madrid, y en la actualidad Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la de Valladolid, el Dr. Villa, á emprender una serie de investigaciones en varias Clínicas para ver la influencia positiva que tiene en la composición de la sangre una laparotomía.

Era en aquella época cuando se empezó á hablar de examen de sangre para el diagnóstico de una serie de enfermedades, no sólo en las purulentas, y principalmente en la apendicitis, sino en los neoplasmas, etc., y entonces indiqué á otro distinguido discípulo mío que sería muy conveniente que en las Clínicas de la Facultad, y sobre todo en la mía, se hiciera un examen metódico de la sangre de casi todos los enfermos que operara, y así resulta que en el espacio de año y medio se han hecho centenares de observaciones en series, porque, y en esto conviene insistir, un examen único de la sangre no dice nada en la mayoría de los casos, y de ahí la principal objeción que se puede hacer á una de las tesis más completas de estas cosas, cual es la de Silhtol, en la que en la inmensa mayoría de las observaciones sólo se refieren á un análisis. De esta manera no sólo no se pueden sacar conclusiones, sino que, de admitirlas, conducen á errores de importancia.

Gracias á los elementos que he tenido en mi Clínica se han podido reunir centenares de observaciones en más de 200 enfermos para formar idea de lo que se puede esperar del examen de la sangre en cirugía para el diagnóstico, y comprobar ó rechazar los hechos que se nos transmiten del extranjero, que muchas veces necesitan una comprobación bastante rigurosa.

¿Qué objeto nos proponemos al hacer un análisis de la sangre? Lo primero que he de mencionar es lo que resulta del examen que hizo el Dr. Villa
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en una serie de laparotomías: si la leucocitosis es ó no conveniente, y de tal importancia, que por ella se explique el mecanismo de muchas operaciones que no se limitan á órganos intra-abdominales, sino que pueden extenderse á muchas operaciones.

Lo más importante sería lo que al diagnóstico se refiere. Otro problema que también debe plantearse es: puesto que la sangre debe representar la manera de ser del individuo, ver si en el examen de ella podemos encontrar justificada la opinión de mi antiguo maestro el Dr. Creus, que cuando tenía un fracaso por colapso, decía: si tuviéramos un tonómetro, no nos pasarían estos accidentes, porque si en el examen de la sangre tenemos indicaciones para averiguar la resistencia que el individuo puede presentar para la intervención quirúrgica, puede servirnos como elemento pronóstico en las operaciones quirúrgicas, y el análisis de la sangre servirnos de elemento pronóstico post-operatorio y para el diagnóstico de algunas de las complicaciones.

Ya me ocuparé de los trabajos hechos por un distinguido profesor auxiliar de mi Clínica. Voy ahora á exponer sólo lo que se ha hecho en mi Clínica leyendo datos y cifras.

Primer caso: Para resolverlo y dejarlo aparte, es el que se refiere al análisis de sangre hecho después de la intervención quirúrgica, principalmente de la laparotomía, en la tuberculosis peritoneal e intestinal, puesto que una de las teorías para explicar la curación ha sido debida á la leucocitosis post-operatoria.

Varios son los casos que en el curso pasado se presentaron, á propósito de tuberculosis peritoneo-intestinal. Análisis de la sangre antes de operar: leucocitos, 6100; laparotomía: examen después de ésta; el número de leucocitos varía entre 3500 y 7600. Por lo tanto, ni siquiera hubo la reacción leucocitaria que casi siempre se presenta.

Segundo caso: Peritonitis tuberculosa. Análisis de la sangre, 5600 leucocitos; laparotomía; hubo una reacción leucocitaria muy poco intensa, 10.000 leucocitos.

Tercer caso: Análisis de la sangre antes de la operación, 9650; después 14.000.

Cuarto caso: Análisis de la sangre en una tuberculosis entero-mesentérica: antes de operar, 9000 leucocitos; después 11.000.

Y como estos hechos se han repetido, y en todas las laparotomías en que no ha habido accidentes la curva leucocitaria no ha ascendido de esta cifra, se puede decir que la teoría, en virtud de la cual se creía que las tuberculosis curaban por el aumento en el número de leucocitos, por producir una leucocitosis intensa, no es cierta, porque hay que tener presente que estas variaciones leucocitarias que varían de 15.000 á 20.000 leucocitos, son variaciones casi normales, no patológicas. En efecto, hay una porción de hechos en que, sin el menor trastorno post-operatorio la sangre contenía 20.000 leucocitos, solamente que este aumento es una leucocitosis pasajera, pues cuando es persistente indica la existencia de alguna complicación. Porque no debe aceptarse la fórmula de Julliard de que no debe considerarse como una leucocitosis indecisa aquélla que alcanza, de una manera permanente, la cifra de 25.000 leucocitos.