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cometido, y se seguirá cometiendo, y son todos aquellos casos en los cuales el quiste hidatídico del hígado coexiste con otra enfermedad. Como ejemplo de ellos, puedo citar la observación 58 y un hecho que he tenido ocasión de ver recientemente.

En la observación 58, el tumor era abollado, había ictericia intensa, diarrea y edema de las extremidades, por todo lo cual mi diagnóstico fué de cáncer del hígado. Un distinguido comprofesor juzgó se trataba de un quiste hidatídico, y dada tal divergencia de opiniones, se juzgó conveniente una punción exploradora, que fué positiva. Laparotomía, y entonces se vio que coexistía un quiste hidatídico pequeño, que fué tratado por marsupialización, y un enorme cáncer del hígado.

Recientemente, he tenido ocasión de observar un hecho sumamente curioso y que demuestra que, en ocasiones, será del todo imposible hacer un diagnóstico exacto. Trátase de un hombre de cincuenta y ocho años que ingresa en la Clínica de San Carlos el 14 de noviembre último. Hace dos años tuvo gastralgias intensas y vómitos, que han seguido y persisten. Los vómitos se presentan á la hora ú hora y media de haber comido, son alimenticios, pero ha tenido también de sangre; hay estreñimiento y también ha habido melena. En el mes de junio observó la existencia de un tumor; el estado general es desplorable. El tumor, mayor que un puño, ocupa el hipocondrio derecho, es muy móvil, liso, macizo á la percusión, con movimientos de ascenso y descenso con el ritmo respiratorio; su macidez parece continuarse con la del hígado. ¿De qué se trataba? ¿Eran dos enfermedades independientes? ¿Una lesión pilórica y un tumor de la naturaleza que fuera adherido á órganos que explicaran su movimiento de ascenso y descenso? No pudimos resolverlo, y pensábamos en la operación, teniendo, sobre todo, en cuenta los síntomas gástricos, cuando el enfermo murió casi repentinamente.

Autopsia: del borde anterior del hígado colgaba un quiste hidatídico del tamaño de una granada grande, adherida su cara posterior de un modo íntimo con la cara anterior del piloro. Abierto el piloro, se aprecia en él una cicatriz circular consecutiva á una úlcera. Esta observación es de tal naturaleza, que no necesita comentarios.

El deseo de completar el diagnóstico en los casos dudosos, ha hecho que se recomiende la punción como medio exploratorio desde hace largo tiempo, medio diagnóstico al cual se ha añadido en estos últimos tiempos el análisis de la sangre, con el fin de comprobar la existencia ó no de la eosinofilia, y el examen radiográfico.
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La punción con aspiración, como medio diagnóstico y como medio de tratamiento, ha sido muy recomendada, á pesar de lo cual yo la he hecho muy pocas veces, y casi puedo decir que, desde las primeras observaciones de quistes hidatídicos, la he desechado por completo, no ya sólo como medio de tratamiento, sino como medio de diagnóstico en los quistes hidatídicos intra abdominales, y son varias las consideraciones teóricas y prácticas que me han conducido á esta resolución, razones ya expuestas en gran parte en mi discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina, y robustecidas después con la serie de casos que de entonces acá he tenido ocasión de observar.

1.º La punción no siempre es posible, dada la distinta situación y profundidad de los quistes hidatídicos en el hígado;
2.º Es negativa cuando la membrana madre está llena de hidátides, ó una hidátide obtura la cánula;
3.º Puede ser peligrosa: 1.º, dadas las relaciones del quiste con los órganos próximos; 2.º, porque el orificio producido en el quiste por la aguja aspiradora permita salir el líquido contenido dentro de la membrana germinativa, y que este líquido caiga dentro de la cavidad peritoneal, dando origen á una peritonitis; ó salida á una hidátide, y que ésta se ingerte en el peritoneo;
4.º Podría tal vez considerarse como posible la herida de algún vaso y la hemorragia consecutiva; y
5.º Los accidentes de infección debidos á descuidos en la técnica.

Ademas, como medio de tratamiento se puede objetar á la punción, que puede ser inútil en los casos de quistes hidatídicos múltiples.

(Continuará).
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860).—ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)
ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

SUMARIO

TRABAJOS ORIGINALES
Sobre angioplastia.—Contribución al estudio experimental de la cirugía de los vasos, por el Dr. D. José Goyanes 5
Revista de Terapéutica y Farmacología, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera 15

REVISTA ESPAÑOLA
Sociedades científicas.—Real Academia de Medicina de Madrid.—Tratamiento de la nefritis por la nefrina 23
Herencia hemorrágica cerebral 26
Academia Médico-Quirúrgica Española.—Cuatro casos de blefaroplastia 29
Nuevo procedimiento de anestesia local para las pequeñas operaciones del oído 31
Algunos casos de trastornos de movilidad de la laringe y de la faringe 31
Periódicos.—Lepra en el hospital de niños pobres de Barcelona 36

REVISTA EXTRANJERA
Sociedades científicas.—Academia de Medicina de París.—La parálisis general y la sífilis 37

BASES de la PUBLICACIÓN: La Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, fundada en 1877, aparece en Madrid los días 7, 14, 21 y 28 de cada mes, en cuadernos de 40 páginas, formando cada trimestre un tomo de unas 500 páginas.—Regala á los suscriptores de España un Boletín con las disposiciones oficiales, artículos científicos y profesionales, vacantes de partidos médicos y noticias de interés general y hace una gran rebaja en un crecido número de obras.—Publica además obras importantes á precios muy reducidos para sus suscriptores.—Pidanse catálogos.

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Este número contiene 8 páginas más de texto.
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interna de los vasos y que la trombosis no siempre se produce, y que es posible ocluir, por medio de ligaduras laterales, pequeñas heridas de los vasos sin causar interrupción en la corriente sanguínea.

Parece que las tentativas infructuosas de Asmann (1772) (1), en cuanto á la ulterior permeabilidad de las arterias femorales del perro, suturadas después de heridas, fueron causa de que en un período de más de cien años no se intentara el estudio experimental de la sutura de los vasos.

El distinguido cirujano é ingeniosísimo experimentador Gluck (2), no consiguió en 19 casos experimentales practicar la sutura arterial, porque los hilos cortaban la pared del vaso, viéndose obligado á ligarla. Sólo aplicando unas pinzas especiales de marfil, con las que cogía y comprimía los labios de la herida arterial, pudo detener la hemorragia conservando el calibre vascular.

Debemos la demostración experimental de que la sutura en las heridas longitudinales y transversales de las arterias (Jassinowsky) (3), sirve para cohibir la hemorragia, conservando el calibre arterial, y por lo tanto, la corriente sanguínea. La Escuela de Dorpat no podía menos de afirmar la brillante tradición científica de sus ilustres experimentadores y clínicos, y el nombre de Jassinowsky queda unido al conocimiento de la sutura arterial, como los de Alejandro Schmidt, Köhler y Edelberg lo están á la doctrina de la coagulación sanguínea y de la fiebre, y el de Thoma, Zoege-Mauteufel y otros al conocimiento del proceso arterio-esclerósico. En todos los casos experimentales de Jassinowsky se conservó el calibre arterial, á pesar de que algunos consistieron en suturar heridas longitudinales de 2 centímetros, y transversales de la mitad del perímetro de la arteria (carótidas y aorta de perros, caballos y terneras). El citado experimentador termina afirmando que toda sutura no perforante (respetando el endotelio) practicada con esmero y asépticamente, permite conservar la luz del vaso, sin trombosis ó con simple trombosis parietal no obturante, sobre todo si las arterias son de buen calibre, en los cuales considera improcedente la ligadura cuando de modo accidental sufren lesiones análogas á las intencionales.

(1) Citado por el Prof. San Martín. Discurso de la Real Academia de Medicina, 1902, y por G. Jeusen, loc. 'cit.
(2) Zwei Fälle von Aorta aneurismen, Archiv. f. Klin. Chir., t. XXVIII, 1888, y Die moderne Chirurg. des circulationsapp. Berl. Klin., Woch. 1898.
(3) Die Arteriennath. Inaug. Diss. Dorpat, 1889.
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Iniciado el estudio experimental por Jassinowsky, no tardaron en publicarse nuevos trabajos, entre los cuales haremos rápida mención de los de Burci (1) (siete suturas con resultado satisfactorio en cuatro), y los de v. Horoch, de Viena (2), con resultados desfavorables, según el autor, por la inevitable formación de coágulo intravascular.

Muscatello consiguió suturar la arteria aorta del perro seccionada transversalmente y por completo, con persistencia del calibre vascular, aunque el vaso quedó algo estrechado por la formación de trombos parietales.

Por este experimentador y por R. Abbe (3) se consiguió traspasar los límites que Jassinowsky había señalado á la sutura de las arterias seccionadas en sentido transversal, cuando afirmaba en una de sus conclusiones que la ligadura de una arteria ó de una vena era inevitable si la herida excedía de la mitad del perímetro vascular.

El experimentador americano seccionaba la arteria carótida de la oveja ó la aorta del gato, después de colocar dos pinzas de Pean por encima y debajo del sitio de la sección de la arteria, y en ésta introducía un finísimo tubo de vidrio, de forma de reloj de arena, aproximando después los cabos arteriales y fijándolos por medio de suturas y ligaduras. Sólo en un caso pudo este experimentador apreciar los ulteriores resultados de su técnica, aunque los inmediatos fueron buenos.

Estos experimentos representan las primeras tentativas de reunión circular de arterias seccionadas por completo.

Los demás métodos de sutura circular serán expuestos más adelante.

**

La clínica ha seguido á la experimentación y á veces la ha precedido en el terreno de la sutura vascular.

Las primeras suturas venosas laterales parece que fueron practicadas por Billroth, Braun (de Königsberg) y Czerny (1881), aunque sin éxito; éste fué obtenido por vez primera por Schede en 1882. Ya Küster y H. Schmidt habían recomendado, fundándose en estudios experimentales y clínicos, la compresión lateral de los bordes de las

(1) Centralbl. f. Chirurgie, 1899, núm. 47, y 1891, núm. 23.
(2) Centralbl. f. Chirurgie, 1889, núm. 37.
(3) The surgery of the hand, New-York Med. Journal, 18 enero, 1894 (cita de Jensen).
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heridas venosas por medio de pinzas de presión continua á demeure.

Actualmente, y gracias sobre todo á los esfuerzos de Schede, la sutura lateral de las venas se practica por todos los cirujanos que durante la operación las hieren de lado ó las encuentran heridas por accidente en el foco traumático.

La primera sutura arterial en el hombre fué practicada en 1759 por Lambert (de Newcastle) en un caso de herida arterial en el pliegue del codo (1). Este triunfo de Lambert fué el que inspiró á Asman los primeros estudios experimentales sobre sutura arterial, según ya hemos dicho.

En la época moderna se ha practicado la sutura en arterias heridas lateralmente por Durante (dos casos, axilar y poplítea), Heidenhain (axilar), Zoege v. Manteuffel (femoral), Israel (iliaca común), Ssbanjejew (femoral), Orlow (poplítea), Djemil-Pachá (axilar, dos casos), Murphy (femoral), Camaggio (femoral), Lindner (femoral), Ziegler (carótida), Ricard (axilar), Gerard Marchand (braquial), Garré (braquial, dos casos), Kümmel (femoral), Gluck (carótida interna), Seggel (carótida común), Heinlein (femoral, dos casos), Körte (axilar), Ricard (axilar), Ortiz de la Torre (femoral), Matas (braquial, dos casos, poplítea y femoral), y no describo las particularidades de cada caso, porque además de que ya son conocidos por otras publicaciones, para mi estudio experimental me interesan más las suturas circulares de arterias y venas.

MÉTODOS DE SUTURA CIRCULAR APLICABLES Á LAS ARTERIAS Y Á LAS VENAS

Pueden dividirse en métodos suturales simples y métodos protésicos. La sutura simple circular ha sido empleada para reunir los cabos seccionados de arterias y venas. Como variante de la sutura circular, debe citarse el método de invaginación ideado por Murphy, aplicado por su autor y por otros experimentadores á la reunión de arterias y venas seccionadas totalmente en los animales y puesto en práctica también en el hombre por el mismo Murphy en dos casos, en uno por Kümmel y en otro por Djemil-Pachá (de Constantinopla).

La sutura circular simple parece que fué practicada por vez pri-

(1) G. Jensen atribuye esta sutura arterial á Hallowell, y con razón, puesto que Lambert no hizo más que exponer el caso, aunque practicó suturas experimentales en el caballo.
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mera por Horoch (1889) en la arteria femoral del perro, y luego por Muscatello (1894) en la aorta del mismo animal. El mismo Murphy hizo cuatro suturas circulares en la femoral y aorta del perro, y en la carótida de la oveja y de la ternera; en este último caso empleó la sutura entrecortada, encontrando en la autopsia conservado el calibre vascular; en los tres restantes hizo uso de la sutura continua, y el resultado fué la trombosis y oclusión de los vasos.

También Gluck (1) empleó la sutura circular de las arterias, pero reforzándola con prótesis anular de distintas sustancias.

A Brieau y Jaboulay (2) debemos el empleo metódico de la sutura circular llamada en U, la más perfecta y útil de cuantas se conocen. Estos experimentadores suturaron 10 carótidas de perro seccionadas transversalmente, pero ya á los tres ó cuatro días la obtención por trombosis era completa.

También Salomoni (3) puso en práctica esta variedad de sutura.

La sutura circular sin prótesis puede ser continua ó entrecortada, perforante (total) ó no perforante (respetando el endotelio); el material aplicable es la seda ó el catgut.

Actualmente, y gracias á los trabajos de Dörsler (4) y de otros experimentadores ya citados (Bougle (5) y Jaboulay, Salomoni), y sobre todo de G. Jensen, de Copenhague (6), se ha desechado el catgut por su difícil desinfección, menor solidez y absorción rápida, empleándose exclusivamente la seda fina, que ofrece las opuestas ventajas: se emplea poco la sutura entrecortada por las dificultades de su aplicación y retraso de la maniobra sutural, á menos que se trate de una invaginación ad modum Murphy.

La llamada sutura en U se practica del modo siguiente: Con una aguja cilíndrica, curva y fina, armada con seda también fina, se atraviesa de fuera adentro todo el espesor del cabo vascular central á la distancia de 1 ó 2 milímetros de su borde, y luego, de modo inverso, es decir, de dentro á fuera y á la misma distancia marginal, el cabo periférico del vaso; ahora se anuda el punto; el endotelio de ambos cabos se pone en recíproco contacto, quedando invertidos los labios

(1) Die Indication und die Technik des seitlichen Klemmenverschl. u. d. Naht d. Blutgefäße. Berl. Klin. Woch., 1895, p. 744.
(2) Lyon Medical, 1896, p. 97.
(3) Sutura circolare delle arterie coll'afrontamento dell'endotelio. Gaz. degli Ospedali, 1900, XXI, p. 496.
(4) Bruns: Beiträge z. Klin. Chirurgie, t. 25, 1889, pág. 781.
(5) La sutura arterielle, Arch. de méd. experiment., etc., 1901, pág. 205.
(6) Arch. f. Klin. Chirurg , 1908, t. LXIX, pág. 988.
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arteriales hacia fuera. Por la semejanza que el punto de sutura tiene con una U se le aplica esta designación. Una serie de puntos, separados un milímetro unos de otros, es suficiente para aproximar y cerrar los bordes circulares de los vasos seccionados.

La sutura continua se aplica en la misma forma, pero con mayor rapidez.

Jensen empleó en algunos de sus estudios de sutura circular de arterias y venas, en caballos, vacas y cabras, el siguiente procedimiento de sutura en U, que yo he utilizado en la mayor parte de mis experimentos de sutura arterio-venosa: consiste en poner dos puntos de sutura perforantes en los extremos de un diámetro, y con el mismo hilo aplicar dos sutura, una en cada semiperímetro vascular.

Como variante del método de sutura he de describir con rapidez el ya citado método de invaginación de Murphy. La técnica definitiva de este método es como sigue, según su autor: tres ó cuatro hilos de seda, provistos de una aguja en cada extremo, se pasan por el central del vaso, paralelamente al eje, desde un centímetro más allá del borde hasta la proximidad de éste y sin atravesar más que la adventicia y media; se conducen luego las dos agujas, pasadas en esta forma por el cabo central al interior del cabo periférico, á un centímetro del borde, donde penetran todo el espesor del vaso á un millímetro de separación recíproca cada par para salir á la superficie externa, donde se anudan. El enchufe se afianza por otras suturas superficiales que atraviesan la adventicia y media del cabo central y las tres túnicas del periférico. Este método fué puesto en práctica por Murphy en 13 casos de sección experimental de arterias femorales y carótidas de perro, conservándose solamente en tres de ellos el calibre vascular, aunque algo estrechado. Dörfler (1) repitió la técnica de Murphy en los perros; de cuatro casos tres terminaron con la trombosis y oclusión del vaso.

Aunque el método de Murphy garantiza en parte la ausencia de trombosis, cuando el calibre vascular no es muy pequeño, tiene el inconveniente, en cambio, de estrechar el vaso, de exigir el sacrificio de un centímetro de arteria y de ofrecer grandes dificultades técnicas, ya que no es cosa fácil invaginar el cabo central de una arteria seccionada en el periférico de la misma. Este último inconveniente lo salvaba Murphy en parte, hendiendo el cabo vascular

(1) Loc. cit.
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periférico en sentido de la longitud para facilitar la invaginación.

El método de Murphy tiene el grande interés de representar el único de sutura circular de arterias empleado en la Clínica, quizá por ser más conocido que los restantes. Lo cierto es que en los cuatro casos de sutura circular de arterias seccionadas totalmente en el hombre se empleó el método de invaginación. Me interesa citarlos, siquiera sea de pasada, puesto que no hablan en contra de la sutura circular de los vasos en el hombre.

El primero de Murphy se refiere á un joven de veintinueve años que había recibido un balazo en el triángulo de Scarpa del lado derecho. El pulso de la tibial posterior faltaba. En la operación (dieciocho días después del accidente) se encontró la arteria atravesada de delante atrás y la vena herida lateralmente. Después de suturar ésta, Murphy resecó el trozo arterial lesionado (1 \( \frac{1}{4} \) cm.) y practicó la invaginación según su método. Al soltar las pinzas hemostáticas la sangre se precipitó á través del enchufe y el pulso se hizo ostensible, aunque débil, en las citadas arterias que de él carecían.

En un caso análogo de herida por proyectil de la arteria axilar también practicó Murphy la invaginación tres días después del accidente, restableciéndose el pulso en la radial, que dos meses después ya no era perceptible.

El tercer caso corresponde á Kümmel (1), que practicó la invaginación ad modum Murphy en la arteria femoral invadida por un tumor canceroso y resecada en 4 centímetros de extensión; la invaginación pudo practicarse gracias á una enérgica flexión del muslo. Después del acto operatorio, se percibía el pulso en la poplitea, pero la reproducción del neoplasma condujo á la muerte y en la autopsia no pudo descubrirse la arteria, invadida por el carcinoma.

El cuarto caso parece que ha sido practicado por Djemil-Pachá, de Constantinopla (2), pero desconozco sus detalles.

En las venas, la sutura circular ha sido practicada por vía experimental por Hirsch, sin que se produjera trombosis, en la femoral de los perros; por Silberberg (3), en la yugular externa y femoral de la misma especie, con trombosis consecutiva en dos casos y permeabilidad en cuatro; por Murphy, con su método de invaginación,

(1) Bruns: Beiträge z. Klin. Chir., tomo XXVI, pág. 128, 1900.
(2) Deutsche med. Voch. Vereins Beil., 1897, pág. 212
(3) Ueber die Naht der Blutgefässe; Inaug.-Diss. Breslau, 1899.
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hallando la vena, veintinueve días después, perfectamente permeable; por Clermont (1), empleando la sutura en U continua en la cara inferior del perro, sin trombosis ni estrechez treinta días post operationem.

G. Jensen obtuvo de siete suturas venosas circulares, cuatro con permeabilidad.

En el hombre, el único caso conocido de sutura circular venosa lo debemos á Kümmel (2), que en una extirpación neoplásica inguinal hubo de extirpar un segmento de vena femoral de 2 centímetros, conservando un puente venoso en la pared posterior de 2 milímetros de anchura. La flexión del muslo le permitió aproximar los bordes de la vena resecada y poner una sutura continua perforante. Después de quitadas las pinzas hemostáticas, la sangre pasó á través de la vena cosida y el color cianósico del miembro se hizo normal, curándose el paciente.

Sutura circular con prótesis.—Además de la del método de R. Abbe ya citado, se han utilizado por Gluck (3) cilindros huecos de marfil, de hueso decalcificado, de aluminio y otros metales, para prestar un refuerzo á la sutura circular y disminuir el número de puntos. G. Jensen se ha servido de dos cilindros de hueso decalcificado, provistos de agujeros, que colocaba sobre los extremos del vaso que se iba á suturar. Los hilos pasaban sucesivamente por uno de los cilindros, por las paredes de uno de los cabos vasculares (perforándolo), por el otro cabo vascular y, finalmente, por el otro cilindro: al anudar los hilos, los pequeños cilindros (casi anulares) se aproximan y refuerzan la sutura.

Pero la más ingeniosa de todas las variedades de prótesis es la de Erwin Payr (4), que emplea el reabsorbible magnesio para reunir los cabos seccionados de un vaso, haciendo superflua ó dejando relegada á segundo lugar la sutura. La prótesis de Payr consiste en un tubo de magnesia de finas paredes, de diámetro proporcional al del vaso, de altura variable, entre 3 milímetros y 1 centímetro, y provisto cerca de uno de sus extremos de una canal circular poco pro-

(1) Sature laterale et circulaire des veines, La Presse Médicale, 18 marzo, 1901.
(2) Kümmel: Loc. cit.
(3) Gluck: Loc. cit
(4) Beiträge z. Technik der Blutgefass-und Nervennaht, etc.; Arch.f.Klin. Chirurg., Bd. 62, f. I.