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Sutura simple ó acolchada ó por planos de la incisión del quiste; Extirpación total ó parcial; y sutura de la incisión abdominal al no hacer la marsupialización.

Incisión de las paredes del abdomen.—Si se exceptúan los casos en que el quiste, emigrando de la cavidad abdominal, se hace torácico en todos, el primer tiempo, como es natural, es la incisión de las paredes del abdomen, y así resulta que de las 58 observaciones, en 56 el primer tiempo de la operación ha sido una laparotomía: los dos casos que hacen excepción á esta regla son la observación 29, en la cual la operación consistió en una hepatotomía transpleural del lado derecho, por tratarse de un quiste hidatídico abierto en el pulmón; y tal vez también, en rigor, puede colocarse entre las excepciones la observación 43, en la cual la incisión fué posterior y paralela á las apófisis espinosas por que allí se manifestaba el tumor duodoso entre absceso y lipoma, que después de incindido fué cuando se hizo el diagnóstico; baste por el momento esta indicación. En otra observación, la 46, el primer tiempo fué también una incisión lumbar, pero ésta fué por error diagnóstico, por creer se trataba de un riñón movible, y por lo tanto, empecé la operación como para una nefropexia; rectificado el error, se cerró dicha incisión y se pasó á la incisión abdominal.

La laparotomía media ha sido el procedimiento de elección, y de las diversas laparotomías medias, la que he hecho casi constantemente ha sido la laparotomía media supra-umbilical, y hasta tal punto, que en vez de indicar las observaciones en las que tal procedimiento he empleado, tal vez sería preferible hacer las indicaciones de aquéllas en que he hecho otro procedimiento. De todos modos, hé ahí, en resumen, el punto en que se ha hecho la incisión de las paredes en las 58 observaciones de quistes hidatídicos del hígado:
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Laparotomía media supra-umbilical. Observación 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 31, 32, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 51, 53, 54, 56, 57 y 58. ............. 40 casos
Laparotomía media supra é infra-umbilical. Obs. 13 y 17. .......... 2 -
- central. Obs. 38 y 50. .......... ............ 2 -
- infra-umbilical. Obs. 27 y 28. .......... 2 -
- supra-umbilical con incisión transversal (izqda. Obs. 30 y 39) (dcha. Obs. 33 y 46). 4 -
- paralela al reborde costal (izqda. Obs. 9. ....... ) (dcha. Obs. 4. ...) 2 -
- lateral derecha. Obs. 37 y 55. ............. 2 -
Incisión torácica con resección de costillas (transpleural). Observación 29. ............................................. 1 -
Incisión lumbar paralela á las apófisis espinosas: resección de costilla. Obs. 43. ............................................. 1 -
Laparotomía supra-umbilical, incisión paralela al reborde costal, incisión entre dos costillas. Obs. 52. .................. 1 -
Incisión de los trayectos fistulosos y desagüe. Obs. 24. ........ 1 -
Total ......................... ............. 58 casos

De este cuadro resulta que en 51 casos he hecho la laparotomía media y sólo en dos la lateral, y en otros dos paralela al reborde costal, si bien en cuatro de las observaciones ha sido preciso añadir á la incisión media una incisión transversal.

La preferencia que doy á la laparotomía media se funda en varias razones: en lo exangüe de la incisión, en que con ella se explora con la mayor facilidad la cavidad abdominal, da más campo, no sólo para la exploración, sino para los actos sucesivos en casi todos los casos, y no hay que seccionar músculos, cuya sección no me gusta y que sólo hago en casos absolutamente necesarios. Y es lo natural el predominio de la supra-umbilical, dado el asiento del quiste; así es que se puede aseverar que en los casos en los cuales no he hecho la laparotomía media supra-umbilical, ó en los que á dicha incisión ha habido que añadir alguna otra complementaria, se observaba antes ó después de la incisión algún hecho ó que me había inducido á error ó que me obligaba á rectificar el manual operatorio; y si insisto en lo que á la incisión se refiere es porque, como ya se ha dicho, hay una serie de observaciones de quistes hidatídicos de la cara convexa, á pesar de lo cual no me he visto obligado á hacer resecciones de borde costal, ni operaciones complicadas para poder marsupializarlos.

En la observación 13, la incisión primero supra-umbilical se prolongó después por debajo del ombligo, porque se trataba de un quiste de la parte más posterior de la cara cóncava. En la 17, porque era un quiste extrahepático de la cara inferior, y adherida la ad-
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venticia á las asas intestinales, no era del todo asequible únicamente con la incisión supra-umbilical.

En la observación 38, el tumor ocupaba principalmente la región umbilical, y por esto preferí una laparotomía media central. En la observación 50, la laparotomía central más bien se podría calificar de supra é infra-umbilical, para permitir más ancho campo al observar que, siendo de la cara convexa, era algo externo, y por lo tanto, precisaba una incisión algo amplia para poderlo incindir, vaciar y hacer la sutura de la incisión hepática, que se hizo en este caso.

Las dos observaciones 27 y 28 de laparotomía media infra-umbilical suponen dos errores diagnósticos. El enfermo de la observación 27 provenía de Clínica médica, donde se le había hecho una paracentesis para dar salida al pus, siendo el diagnóstico de peritonitis enquistada supurada, y en relación con dicho diagnóstico la laparotomía fué infra umbilical. En la 28, la enferma tenía ascitis y edema de las extremidades, y aun cuando inclinándonos á la existencia de un tumor abdominal, la ascitis hizo que se prefiriera la incisión infra-umbilical.

Sólo en dos casos he hecho una laparotomía lateral, observaciones 37 y 55; y en otros dos la incisión cutánea paralela al reborde costal (observaciones 4.a y 9.a). En la observación 4.a había un tumor abierto en el hipocondrio derecho, y dilatado el trayecto fistuloso, salieron enorme cantidad de hidátides, resultando entonces evidente que otro tumor que se notaba en el hipocondrio izquierdo era independiente del derecho; por esta razón juzgué preferible hacer una laparotomía lateral izquierda, haciendo la incisión paralela al reborde costal, y muy próxima al mismo; en la observación 9.a, el tumor ocupaba la región de la vejiga de la bilis, se había hecho una punción en Clínica médica, que dió salida á pus, y por lo tanto, creyendo se trataba de un absceso, y que por haberse hecho hacia unos meses una punción, deberían existir adherencias entre absceso y pared, juzgué preferible una incisión paralela y á un centímetro del reborde costal del lado derecho. En la observación 37, la laparotomía lateral derecha fué consecuencia de una duda diagnóstica: si el quiste hidatídico era de hígado ó de riñón, y en la 55 el tumor estaba completamente localizado y formando gran prominencia en el hipocondrio derecho, y de ahí que optara por la laparotomía lateral derecha, haciendo la incisión cutánea sobre la parte más prominente del tumor.
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En algunas observaciones, á la laparotomía media supra-umbilical ha sido preciso añadir una incisión transversal hacia la derecha en las observaciones 30 y 39; hacia la izquierda en las 33 y 46. En la 30, hecha la laparotomía media, se vió que el quiste, siendo de la cara superior convexa y borde anterior del lóbulo derecho, no era fácilmente asequible con sólo la incisión media, y juzgué lo más sencillo hacer una incisión transversal que, partiendo de la parte media de la primera, se dirigiera hacia la derecha, para que de este modo quedara bien al descubierto el punto más accesible del quiste intrahepático; en la 39, el quiste resultó de la cara inferior y posterior del lóbulo derecho, y fué precisa la incisión transversal para que quedara bien al descubierto el lóbulo derecho del hígado. En la observación 33, la incisión media hubiera bastado para incindir el quiste de la cara convexa del lóbulo derecho; pero fué preciso hacer una incisión transversal á la izquierda para que quedara al descubierto otro quiste también intrahepático del lóbulo cuadrado. Y por último, en la observación 46 hubo primero un error diagnóstico haciendo una incisión lumbar, por creer se trataba de un riñón flotante. Rectificado el error, hice una laparotomía media supra-umbilical, pero colocado el quiste en la cara inferior del lóbulo cuadrado, me vi precisado á hacer otra incisión transversal á la izquierda, para poder poner al descubierto dicho quiste.

De lo que resulta que el procedimiento de elección es la laparotomía media supra-umbilical, que casi siempre basta, sea cual fuere la localización del tumor, si bien á veces hay que agrandar dicha incisión para hacerla algo infra-umbilical, dada la localización hacia abajo y atrás del tumor, ó bien añadirle una transversal á derecha é izquierda cuando resulta muy lateralizado el quiste, reservando las laterales para los pocos casos en los cuales el tumor forma tal prominencia lateral, que no resultaría muy razonada la laparotomía media; pero aun así, siempre resulta que de 54 observaciones, en 40 ha bastado una laparotomía media supra-umbilical, para poner al descubierto el quiste, y cuéntase que en estas 40 observaciones se encuentran todas las localizaciones posibles, bastando recordar que en las observaciones 15, 19, 21, 25, 40, 45, 48 y 56, el quiste estaba situado en la cara convexa, y en la 18 y 23 en la cara cóncava y parte posterior del lóbulo derecho, datos que conviene consignar, porque mejor que todos los razonamientos, demuestran que la laparotomía media supra-umbilical basta en la mayoría de los casos.

(Continuará).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona

SUMARIO: I. Una preparación otomana de la leche: el yoghourt.—II. Sobre la maturación de los quesos.—III. ¿La difteria es transmisible por el agua? Cambios que sufre el bacilo.—IV. Varios estudios sobre la rabia; corpúsculos de Negri; toxina rábica; absorción del virus por la pituitaria, sobre la virulencia de la saliva humana; inoculación preventiva de los herbívoros.—V. Picaduras de arañas.—VI. Los extractos de carne.

I. Las leches de búfala, de vaca, de cabra, de oveja, son consumidas en gran cantidad por los otomanos, pero no es de uso corriente ingerirla cruda. De ordinario se la calienta á una temperatura moderada y durante mucho rato para reducir su volumen á \( \frac{1}{5} \) ó \( \frac{1}{4} \). Después se la deja enfriar lentamente y se le añade un fermento tomado de la preparación del día anterior; al cabo de algunas horas se cuaja la leche y queda formado el yoghourt, alimento de un gusto exquisito y que con el pan constituye la base de nutrición de los pueblos rurales.

Tulbendjian ha empleado mucho el yoghourt y dice que es una preparación más aceptable y tolerable que la misma leche. Aparte de su gran valor alimenticio en pequeño volumen, este preparado es un gran diurético y puede ser útil en el embarazo y en diversos estados morbosos: cardiopatías, hidropesias, eclampsia, etc. (Gaz. méd. de Paris).

II. En la maturación de los quesos el hacerse soluble la caseína y el transformarse en amoníaco es obra de los Tyrothrix, según demostró Duclaux en el queso de Brie.

Lindet y Ammann han estudiado el mismo hecho en los de Camembert, Port-Salut y Gruyère. En el primero la licuación de la caseína y su conversión en amoníaco van paralelas; en los otros dos ocurre lo mismo, pero con más lentitud y con menos intensidad por ser su pasta seca y no tan ácida, condiciones que perjudican á los microbios encargados de efectuar la maturación.

En el Camembert, inmediatamente después de dada la forma, se carga de ácido butírico, y la cantidad de éste permanece constante durante todo el tiempo de madurez; se satura más y más de amo-
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niaco, pero no se forma ácido láctico como se creía hasta ahora. En cambio, los otros dos producen, á expensas de la caseina, ácidos grasos (acético y propiónico) y ácido láctico, hecho este último que da la razón á Freudenreich, de Berna, quien sostiene que la liquidación de la caseina del Gruyère es debida á los fermentos lácticos; la formación de estos ácidos marcha paralela á la del amoníaco.

El aspecto filamentoso que toma la pasta de Gruyère cuando se la pone en agua á 45 ó 50°, no depende de un estado especial de la caseina, sino de la acidez de la pasta; si se añade amoniaco, este queso deja de ser filamentoso, del mismo modo que la pasta de Camembert, que es amoniacal, se hace filamentososa si se añade ácido láctico.

En contra de lo que se admite generalmente, la materia grasa no toma parte en la maturación; no se saponifica en presencia del amoniaco producido. (Idem id.).

III. ¿La difteria es transmisible por el agua? se preguntaron los Dres. F. Seiler y W. de Stoutz, y de sus experimentos dedujeron que el bacilo diftérico conservaba en el agua destilada todas sus propiedades germinativas á lo menos durante un mes (Revue méd. de la Suisse romande, 1904).

Continuando sus estudios, han llegado á las conclusiones siguientes:

1.ª A los cuatro meses prospera todavía el bacilo diftérico en el agua destilada, multiplicándose muy bien á la temperatura ordinaria.

2.ª Hasta el fin del primer mes apenas si sufre cambio la forma del microbio; pero desde esta fecha en adelante, si bien hay algunos que conservan sus formas características, se ve que otros tienden á prolongarse y á adelgazarse, pues todavía se reconoce el bacilo de Löffler. Andando el tiempo cada vez son más largos y finos, hasta el punto de llegar á formar cadenitas de tres ó cuatro árteculos reunidos por partes más estrechas.

3.ª Estas nuevas formas, que ya no parecen bacilos diftéricos, son revertibles al tipo normal cultivándolas en suero.

4.ª Empezando la serie de experimentos con bacilos dotados de gran virulencia, el agua los atenúa, pero no los deja inofensivos por completo.

Estos resultados han sido confirmados, en cuanto á la persistencia en el agua, por Daniel Konradii, de la Universidad de Kolozsvar, quien, experimentando con varias bacterias patógenas, ha visto también que las principales viven largo tiempo en el agua, que con-
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servan más ó menos su virulencia y que en los cultivos vuelven á su tipo primitivo (Centralb. für Bakteriol., 1904).

Debo advertir que Konradii no ha hecho estudios con el bacilo diftérico (Revue méd. de la Suisse romande, 1904).

IV. Reduzco á pocas palabras unos cuantos estudios sobre la rabia:

Corpúsculos de Negri.—Negri afirmó, en 1893, que había descubierto en los centros nerviosos de los animales muertos de rabia unos corpúsculos endocelulares, que conceptuaba eran los parásitos específicos de esta enfermedad, añadiendo que, salvo raras excepciones, los había visto en todos los conejos inoculados con resultado positivo, pero no en los inoculados con resultado negativo. El sitio predilecto de residencia es el asta de Ammon y el cerebelo.

Luis Amato, del Instituto antirrábico de Nápoles, ha seguido este estudio en 53 animales, 16 de ellos inoculados experimentalmente, y confirma lo dicho por Negri. Valiéndose de varios procedimientos de coloración, ha notado que son masas no granulosas, homogéneas, de aspecto hialino á modo de albúmina coagulada, en las cuales hay espacios más claros, brillantes, que parecen vacuolas; con un aumento mayor, algunos de los corpúsculos, más claros, aparecen envueltos en una condensación, más oscura, de la masa fundamental, y contienen un puntito, á las veces dos, tres y más, colocados en el centro y de tinte más intenso.

Sus detenidos estudios le conducen á formular estas deducciones:
Los corpúsculos de Negri son más abundantes en el asta de Ammon que en el bulbo, punto en que para Pasteur residía el máximo de virulencia. En los conejos inoculados bajo la duramadre ó en la cámara anterior del ojo y en los perros con rabia furiosa, la virulencia parece ser mayor en el asta de Ammon que en el bulbo, pero no en los conejos inoculados en el ciático; en un perro inoculado experimentalmente y muerto de rabia paralítica, los corpúsculos eran raros en el asta de Ammon, cerebro y cerebelo.

En los 53 animales ha encontrado exclusiva y constantemente los corpúsculos de Negri.

El número y tamaño de estos corpúsculos, en el perro afectado de rabia de las calles, no parece estar en relación con la virulencia de la rabia ni con el hecho de que la enfermedad haya sido ó no interrumpida en su curso.

Los corpúsculos son intracelulares casi siempre, y rara vez extracelulares.
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miento, han sido la posibilidad ó no de extirpar todo el quiste, es decir, la membrana adventicia, y tratarse de quistes simples ó supurados. Si por el asiento del quiste juzgaba posible la extirpación y el contenido no era purulento, prefería extirpar por la sencillez de la cura consecutiva; en caso contrario, juzgaba más prudente la incisión y el desagüe, y así resulta, que de los siete quistes tratados por incisión y desagüe, cinco eran supurados.

En los quistes tratados por incisión y desagüe, el acto operatorio, por lo general, no ha ofrecido nada de particular: incisión de la piel y partes blandas que cubrían al quiste y la abertura de éste es lo que ha revelado la naturaleza del mismo: extracción de la membrana germinativa ó de las hidatídes, limpieza de la adventicia, sutura parcial y desagüe; pero hay alguna observación que merece una palabra: tal es la observación 83: el diagnóstico, como ya se ha dicho, fué de quiste hidatídico del hígado; hice la laparotomía media supra-umbilical, y al reconocer la cavidad abdominal, fué cuando reconoci se trataba de un quiste hidatídico de las paredes. Cerré el abdomen y en la misma sesión incindi directamente sobre el quiste que resultó supurado. Desagüe. Es el único incidente digno de mención en cuanto al acto operatorio, en los quistes hidatídicos externos tratados por la incisión.

Accidentes consecutivos sólo merecen mencionarse los de la observación 72, quiste hidatídico de la órbita: incisión en el ángulo interno de la órbita; incisión del quiste; extracción de la membrana germinativa; desagüe. El niño se quitó el vendaje y sobrevino una infección tan intensa, que me vi precisado á enuclear el globo del ojo, y sólo á este precio obtuve la curación. En las otras seis observaciones se obtuvo la curación sin incidente alguno.

En los quistes hidatídicos externos tratados por la extirpación, los hechos, como es natural, han sido algo más complejos, y no son comparables entre sí, porque al lado de operaciones muy sencillas, las hay de gran importancia.

Observación 73. Incisión submaxilar paralela á la rama de la mandíbula: al resultar un quiste hidatídico de la glándula submaxilar, se extirpa con el quiste casi toda la glándula submaxilar. Operado el día 2 de abril de 1903, sale del Hospital curado el 17 de dicho mes.

Observación 74. Se había hecho el diagnóstico de bocio del lóbulo derecho del cuerpo tiroides. Operación el 7 de mayo de 1896: procedimiento de Bottini; al resultar un quiste hidatídico de dicho lóbulo-
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Existen en gran cantidad en los ganglios espinales y en el de Gasser, sobre todo en el conejo, pero, en general, son mucho más pequeños y son pocos los que tienen la estructura característica.

Además de los corpúsculos de Negri, suelen existir en las células ganglionares otras formaciones de contornos irregulares y extraños, y á las veces otros cuerpos que son seguramente hematies que han penetrado en el interior de las células. (Riforma medica, 1904).

Toxina rábica.—Remlinger, en un niño de trece años, observó al duodécimo día de tratamiento, fenómenos mielíticos muy análogos á la parálisis ascendente aguda, pero que terminaron en la curación. No los atribuye al virus mismo (de perro ó fijo), sino á la toxina contenida en la materia inoculada sobre un sistema nervioso predisputo.

Desde el punto de vista experimental, dos clases de accidentes son imputables á la toxina rábica: los unos son específicos y recuerdan mucho la rabia; los otros son de índole vulgar. Si se inocula á conejos bajo la duramadre emulsión de cerebro rábico filtrado en la bujía Berkefeld V, unos sucumben á la rabia clásica y otros á fenómenos idénticos, pero no reproducibles en serie. Los mismos accidentes se nota en conejos inoculados utilizando una bujía más compacta que detenga por completo el virus.

Además, es frecuente que los conejos inoculados con virus filtrado mueran súbitamente, al parecer en plena salud, ó, por el contrario, después de un período más ó menos largo de adelgazamiento y caquexia.

Todos estos hechos parece deben ser atribuídos á la toxina rábica. (Soc. de Biol., 1904).

Absorción del virus por la pituitaria integra.—Es corriente la idea de que ha de haber una solución de continuidad para que entre el germen de la rabia. Mas Remlinger, depositando con todo cuidado en la pituitaria de conejos algunas gotas de emulsión de virus fijo, ha visto desarrollarse la rabia en el 60 por 100 de los animales. Tal vez ocurra lo mismo con otras mucosas.

Por inverosímil que aparezca el hecho, sucesos análogos se han visto en clínica. Pace vió, en Nápoles, un hombre de cuarenta y siete años que, habiéndose hecho introducir todo lo más adentro que fué posible, alternativamente, en una y otra fosa nasal, la lengua de su perro en incubación de rabia, falleció de esta enfermedad.

Las tentativas de inoculación por la conjuntiva, no han dado resultado á Remlinger. (Id. id., id.)