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Revista de medicina y cirugía prácticas (1905-02-14 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CATARATAS INOPERABLES
POR EL
DOCTOR SANZ BLANCO
De la Beneficencia municipal y Director propietario de la Institución oftálmica.

Es por demás sabido que el tratamiento quirúrgico es el único de que se dispone para hacer desaparecer las cataratas; todo cuanto se ha intentado y cuantos esfuerzos se han realizado para lograr el esclarecimiento del cristalino opaco y conseguir el fácil acceso de los rayos luminosos á la profundidad del ojo, sin necesidad de recurrir á la intervención armada, ha sido hasta el día estéril.

El empleo al interior del yoduro potásico, las inyecciones subconjuntivales de disoluciones de la misma sal, etc. etc., no ha pasado del terreno del ensayo, tomando como campo de experiencia diversos animales de la escala zoológica y aun el mismo hombre, pero sin resultado cierto y positivo.

La operación es, pues, el exclusivo, y hasta el día insustituible medio capaz de restituir al enfermo cataratoso la visión perdida; pero también es de conocimiento general, que algunas cataratas, por coexistir con lesiones graves de los demás elementos constituyentes del ojo, de las que muchas veces son obligada consecuencia, ó por otras causas, no deben operarse por imposibilidad de obtener el resultado óptico que se persigue, ó por el fundado temor de que el acto quirúrgico obre como causa determinante de graves accidentes complicatorios que, apareciendo en el acto mismo de la operación ó con posterioridad en un lapso de tiempo indefinido, vengan á agravar la situación del enfermo, ya de por sí bastante comprometida.

Es, por lo tanto, de la mayor y más transcendental importancia
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me permitió dar salida y desagüe á un enorme quiste hidatídico intrahepático supurado.

El tratarse en ambos casos de enfermos de ciertas condiciones sociales, y por lo tanto, de cierta ilustración, y la competencia de los médicos que los habían asistido desde los primeros momentos, hacen que estos dos hechos sean sumamente demostrativos, pues no puede caber la menor duda que en los dos casos no había habido el menor trastorno funcional ni físico que permitiera á los enfermos sospechar que tenían un quiste hidatídico, y que sólo una enfermedad infecciosa de larga duración imprimió á dichos quistes una marcha rápida, á la vez que determinó la supuración del quiste, dando origen á la serie de síntomas que permitieron, si no el diagnóstico de la naturaleza, el del sitio de la enfermedad, demostrando que puede existir el quiste del hígado sin dar origen á trastorno alguno, y sin producir, durante más ó menos tiempo, aumento de volumen capaz de llamar la atención del enfermo.

Un solo síntoma inicial, aunque vario, se ha observado en otras nueve observaciones: con trastornos digestivos, entendiéndose como á tales alguna ligera náusea ó tendencia al vómito, se ha iniciado la enfermedad en la observación 7.a; cansancio en la observación 15; una escapulalgia intensa ha sido el primer síntoma observado en las observaciones 25 y 43; una vómica fué el primer hecho en la observación 29; un acceso de gastralgia inició los síntomas en la observación 31; un dolor lumbar en la observación 37; la sensación local de peso es lo único que observó como hecho inicial el enfermo de la observación 40; dolor localizado en el hipocondrio derecho la enferma de la observación 40, etc., etc. Es decir, que en 29 observaciones de 49, la iniciación de la enfermedad ha sido, ó la aparición del tumor, ó un síntoma que en la mayoría de los casos es verdaderamente insignificante.

La asociación de dos síntomas como hecho inicial, se ha observado en 11 casos. Ictericia y urticaria en las observaciones 4.a y 6.a; dolor local en el sitio del tumor y escapulalgia en la 8.a, 42 y 54; sensación de peso acompañado de trastornos digestivos en la 21; aparición del tumor acompañado de dolor en la 27; tumor con ictericia en la 33; trastornos digestivos con fiebre en la 38; digestiones pesadas y vómitos en la 44; vómitos y diarrea en la 45.

En las observaciones que restan, el síndrome inicial ha sido más complejo. Dolor local, escapulalgia y vómitos en la observación 1.a; dolor local, cansancio y disnea en la 23; dolor local, escapulalgia y
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dolor epigástrico en la 26; dolor local, escapulalgia y disnea en la 50.

Cuatro síntomas inician la enfermedad en las observaciones 9.a y 36; dolor local, escapulalgia, tos y disnea en la 9.a; tumor, dolor local, escapulalgia y fiebre intermitente en la 36; y por último, en la observación 49 se inicia la enfermedad con tumor, dolor local, escapulalgia, dolor en el epigastro, vómitos é ictericia, y en la 45 con la aparición de un tumor en la región de la vejiga de la bilis, dolor en dicho punto, ictericia, síntomas acompañados de todo el síndrome que caracteriza el cólico hepático.

La frecuencia con que se observan estos fenómenos iniciales es sumamente varia. La presencia del tumor como hecho inicial, solo ó acompañado de otros síntomas, se ha notado en 24 casos; sigue después como hecho más frecuente el dolor localizado al sitio donde se desarrolla ó se observará el tumor, síntoma observado en 13 casos; la escapulalgia ocupa el tercer lugar con 11 observaciones; los demás síntomas son relativamente poco frecuentes: en siete trastornos digestivos, más ó menos intensos, ó vómitos; en 5 fué la ictericia la que abrió la escena; la disnea se observó en 3 casos; el dolor epigástrico, la sensación de peso, el cansancio y la urticaria en dos casos, y la gastralgia, el dolor lumbar, la diarrea, una vómica, cólicos hepáticos, tos, fiebre simple ó fiebre intermitente, fueron los síntomas que iniciaron cada uno de ellos un caso.

Entre las asociaciones de los síntomas iniciales, apenas si merece citarse más que la asociación del dolor local (hipocondrio, epigastro, etc.) con la escapulalgia, asociación relativamente frecuente, y que, por lo tanto, no debe pasar inadvertida; se han visto asociados en las observaciones 8.a, 9.a, 26, 36, 42, 49, 50 y 54, es decir, en 8 enfermos.

La serie de síntomas indicados permiten hacer algunos grupos, que no dejan de tener su importancia, porque facilitan la explicación de cómo pueden obrar los quistes biliarídicos, y si bien no es mi ánimo entrar en disquisiciones acerca de este asunto, me parece que no dejará de ser conveniente hacer mención de dichos grupos.
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Primer grupo: Fenómenos dolorosos; primero dolores circunscritos ...
    Dolor local en el sitio del tumor.
    Escapulalgia.
    En el epigastrio.
    Dolor lumbar.
    Sensación de peso.

    Náuseas.
    Vómitos.
    Diarrea.
    Digestión difícil.
    Pesadez gástrica.

Segundo grupo: Síntomas en el aparato digestivo.
    Ictericia.
    Cólico hepático.

Tercer grupo: Síntomas dependientes de alteraciones en el aparato biliar.
    Vómica.
    Tos.
    Disnea.

Cuarto grupo: Síntomas del aparato respiratorio.
    Urticaria.
    Fiebre.....
    Cansancio.
    (Simple.
    Intermitente.

Quinto grupo: Fenómenos generales.
    (Simple.
    Intermitente.
    Cansancio.

Tales son, compendiados y expuestos á grandes rasgos, los hechos que pueden presentarse como primer indicio de la existencia de los quistes hidatídicos.

Síntomas observados durante el curso del padecimiento.—En cuatro grupos se pudieran dividir las observaciones de quistes hidatídicos, división fundada en los hechos observados desde que se inició el padecimiento hasta que los enfermos se sometieron á mi observación: en un grupo de casos, si se exceptúa la aparición del tumor inicial, no han presentado los enfermos trastorno alguno hasta el momento de observarlos; en un segundo grupo, y no deja de ser curioso, aun cuando sea excepcional, los síntomas que iniciaron la enfermedad desaparecieron, y sólo quedó la existencia del tumor durante todo el curso; constituyen un tercer grupo aquellos casos en los cuales han persistido los síntomas que iniciaron el padecimiento y, por último, en un cuarto grupo, se pueden colocar aquellas observaciones en las cuales, además, ó sin los fenómenos iniciales, se observaron nuevos síntomas.

El primer grupo está constituido por una serie de observaciones, en las cuales no se ha observado trastorno alguno durante toda la evolución del quiste hidatídico, ó son tan insignificantes, que no merecen la atención: este grupo, que es sumamente numeroso, está constituido por las observaciones 2, 5, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 34, 39, 43, 47, 48, 51, 55, 56, en total, 20 observaciones.
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El segundo grupo, constituido por aquellas observaciones en las cuales los síntomas iniciales desaparecieron, está constituido por sólo dos observaciones que no dejan de ser curiosas. Observación 1.a: se inició, como ya se ha dicho, por vómitos: observado el tumor en febrero de 1889, desaparecieron los vómitos, para no reaparecer, en mayo de dicho año. En la observación 32, los trastornos digestivos, caracterizados principalmente por vómitos, existían desde la edad de los diez y nueve años; siete años después, sensación de peso y dolor en la región hepática, cesando por completo los trastornos digestivos.

Han persistido los síntomas en las observaciones 21, 26, 29, 30, 36, 46, 49 y 57.

Y, por último, se han observado nuevos síntomas, que son los que debemos analizar, persistiendo ó no los síntomas iniciales, en las observaciones 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13, 17, 23, 24, 25, 27, 28, 32, 33, 38, 40, 41, 42, 45, 50 y 54.

Algunas observaciones merecen consignarse: en la 3.a el fenómeno inicial fué la aparición del tumor; después fué cuando observó pesadez gástrica, vómitos, disnea y urticaria; en la 4.a, á los síntomas iniciales, se unieron los fenómenos que indicaban la formación de pus. En la 6.a, iniciada con ictericia y urticaria, se observó después peso local, dolores articulares y diarrea con expulsión de hidátides, hecho que sólo se ha comprobado en esta observación. En la 7.a, á los trastornos digestivos iniciales, se añade la escapulalgia. En la observación 8.a, al dolor en el hipocondrio derecho, escapulalgia izquierda y dolor epigástrico, fenómenos iniciales, se une cansancio general y sensación de peso en el epigastro. En la 12, al tumor, único fenómeno inicial, se une la sensación de peso, el dolor en el sitio del tumor y un síntoma que, si bien se le ha dado alguna importancia, dista mucho de ser frecuente: es la aversión á las grasas que vomita; en la 13, al tumor se une el dolor local, la diarrea y la disnea. Observación 17: Tumor inicial: sensación de peso y trastornos digestivos. En la 23, al cansancio, disnea y dolor sordo, como hechos iniciales, sustituyen ó alternan la ictericia pasajera y edema en los maléolos. En la 24, al dolor en el hipocondrio derecho, se une la aparición de un tumor que se ablanda, fiebre, dolores intensos, urticaria, y, por último, abertura de la piel y salida de hidátides. Lo más saliente de la observación 25 han sido los frecuentes ataques de ictericia. En la 27, á los síntomas iniciales, se unen los escalofríos, dolor, fiebre y vómitos, indicios de la supuración. En la 28, la
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ascitis y el edema de las extremidades; en la 38 el edema doloroso del miembro inferior izquierdo. Trastornos digestivos, vómitos, diarrea, que alterna con la astrición en la 40. Hechos análogos se observan en la 41 y 42; la persistencia y repetición de los síntomas de colelitiasis en la 57; disnea y sensación de peso en la 45; un gran cansancio en la 46; accesos dolorosos que se repiten y disnea pasajera en la 50, aversión á las grasas en la 54, etc., etc.

Desprédense de estos datos, que la sintomatología es por demás sencilla durante el curso de los quistes hidatídicos, si se exceptúan algunos hechos, como, por ejemplo, la existencia de ascitis y edemas que, si alguna vez pudieran explicarse, por la localización del tumor, en otras circunstancias, tal vez más que dependientes de condiciones locales, estarían bajo la influencia del estado general; así es que si en la observación 28 la ascitis y edema de las extremidades pudiera tal vez relacionarse con el quiste que asentaba en la cara postero-inferior del hígado, no resulta tan clara la relación en la observación 38, pues si bien recaía en el lóbulo derecho y cara inferior del hígado, ni por su situación y movilidad de que gozaba, se le puede hacer responsable del edema doloroso del muslo izquierdo.

Ya hemos dicho que en una serie de observaciones han faltado por completo los síntomas; en otras, como en las 25, 29, 30, 38, 41, 46 y 54, se ha observado un sólo síntoma, y á veces, insignificante, cansancio, ictericia pasajera; por más que lo más frecuente han sido algún trastorno digestivo, principalmente el vómito. La asociación de varios síntomas se ha observado en varios casos: el dolor y la escapulalgia en las observaciones 26 y 50; vómitos con pesadez gástrica en las observaciones 3, 7, 42 y 44; los vómitos han ido asociados á diarrea, que alternaba con astrición, en las observaciones 37, 40 y 42; en los demás casos, aun en aquellos en los cuales ha habido complejidad de síntomas, no se ve bien claro el motivo de la asociación ó es un hecho aislado que no se puede comparar con otro hecho: así, por ejemplo, en la observación 12 se encuentra el dolor local con la sensación de peso y la aversión á las grasas, y en la observación 3.a, que es de las más complejas en cuanto á los síntomas con los vómitos y la pesadez gástrica, se une la disnea y la urticaria.

Un estudio de conjunto de los síntomas observados, permitirá hacer una clasificación análoga á la hecha al exponer los síntomas iniciales, sin más que alguna ligera modificación dependiente de que, algunos hechos propios de los iniciales, no se han observado durante el curso del padecimiento han aparecido algunos nuevos
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que importa consignar, así prescindiendo de algunos hechos insignificantes que apenas si merecen citarse, como son los dolores articulares de la observación 6.a, la pesadez gástrica, no ocurre lo mismo con la diarrea, que alterna con períodos de astricción, la diarrea con expulsión de hidatídes, la aversión á las grasas, el edema maleolar, el edema doloroso del muslo izquierdo, la ascitis con edema de las extremidades y los fenómenos que indican la supuración, hechos que, unos de más y otros de menos importancia, deben tenerse presentes, por más que algunos sean exclusivamente individuales.

El elemento dolor es tan vario, considerado como síntoma de curso, como lo era en los fenómenos iniciales, así es que el dolor ha sido en unos casos localizado al sitio donde se observó el tumor; en otros en forma de escapulalgia, dolores articulares, gastralgia; por parte del aparato digestivo han sido los síntomas muchos y frecuentes: náuseas, diarrea simple, diarrea que alterna con astricción, diarrea con expulsión de hidatídes, aversión á las grasas, pesadez gástrica, vómitos; los dependientes de las vías biliares han sido la ictericia, los cólicos hepáticos; en el aparato respiratorio, vómita, disnea; como fenómenos generales, la ictericia, la fiebre, el cansancio, y, en realidad, como síntomas dependientes de la evolución del quiste y no incluidos en los grupos anteriormente citados, se pueden considerar, por una parte, el conjunto de síntomas que revelan la formación del pus, que ni con mucho son constantes en los casos de quistes hidatídicos supurados, como diremos al ocuparnos de esta terminación, pero que los enfermos han hecho de ello mención en las observaciones 4.a, 24 y 27, y algunos hechos excepcionales dependientes de trastornos locales ó generales de la circulación, génesis que por el momento no debemos discutir y que se han observado: el edema molesto en la observación 23; el edema doloroso del muslo izquierdo en la 38 y la ascitis con edema de las extremidades en la 28.

Si no discutimos el valor de dichos síntomas porque nos limitamos á mera exposición, sí debemos hacer algunas indicaciones acerca de su frecuencia.

Treinta son las observaciones que han merecido alguna atención en lo que se refiere á los síntomas observados por los enfermos. Los trastornos digestivos han sido los hechos más frecuentes, habiéndose observado en 13 enfermos: el vómito se mencionó en 8 casos, en 4 pesadez gástrica; la diarrea en 5 casos, en uno de ellos hay que considerarla como signo patognomónico, puesto que era con expulsión
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de hidatídes; la aversión á las grasas se ha observado en 2 casos, número exiguo para asignarle la importancia que le han dado algunos autores; trastornos digestivos ligeros, como son alguna náusea ó digestión algo difícil en otros dos casos, y, por último, la gastralgia también se menciona en otro caso. Sigue después el dolor local en siete observaciones; el peso local en 6 casos; en 4 casos ha habido disnea; en 3 escapulalgia, en otros 3 se han observado los síntomas de supuración; en 2 la ictericia pasajera, en 2 la urticaria y en 2 la fiebre, y, por último, en una observación los dolores articulares; en otra el cansancio; en un caso la vómita; en otro el edema maleolar, como también en un caso el edema doloroso del muslo izquierdo y en un caso la ascitis y edema de las extremidades.

Por más que cuanto se refiere á la sintomatología es de suma importancia, hay que convenir que no puede compararse, salvo circunstancias especiales, el valor de los datos recogidos por el interrogatorio de los antecedentes y del curso, de lo que nosotros podemos comprobar por el examen del enfermo; de ahí que en este estudio, si bien damos la importancia que deben tener á los antecedentes, debemos con preferencia exponer lo que hemos visto en los enfermos en el momento que se han sometido á nuestra observación, y para metodizar el estudio establezcamos una división, considerando por una parte los trastornos funcionales y de otra lo que se refiere directamente al tumor, ó sea el sitio y los caracteres que se puedan apreciar por el examen del mismo.

Vamos, pues, á hacer el estudio de los síntomas observados en el examen de los enfermos.

(Continuará).

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 21 de Diciembre de 1904.

Sobre un caso de mixcédema.—El Dr. Sarabia da cuenta del estado en que se encuentra actualmente á los doce meses de edad la niña, caso de mixcédema congénito del que se ocupó en una de las sesiones del presente curso
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(24 febrero 1904). Entonces dijo cuanto creyó oportuno acerca de la causa y patogenia del mixredema y por eso ahora se limita á defender la principal idea que en aquella ocasión sostuvo, de gran valor, desde el punto de vista clínico, es decir, que esta enfermedad se puede diagnosticar antes de los dos años de edad y que de un diagnóstico preparatorio depende el éxito de su curación.

Expresa la marcha seguida en el desarrollo de esta enferma, cuya fotografía presenta á la Academia y refiere por meses cuál ha sido su evolución en la siguiente forma:

A los dos meses.
Peso : 6 kilos 180 gramos.
Talla : 47 centímetros.
Temperatura máxima : 36°,4.
Circunferencia del cuello : 30 centímetros.
Tratamiento : 8 gotas diarias de tintura de yodo.

A los tres meses.
Peso : 6 kilos 130 gramos.
Talla : 50 centímetros.
Circunferencia del cuello : 28 centímetros.
Temperatura : 36°,6.
Empieza el tratamiento con la tiroidina : 5 gotas diarias.

A los cuatro meses.
Peso : 6 kilos 650 gramos.
Temperatura : 36°,8.
Circunferencia del cuello : 24 centímetros.
Talla : 58 centímetros.
Sigue el uso de 5 gotas diarias de tiroidina.

A los cinco meses.
Peso : 7 kilos 530 gramos.
Temperatura : 37°.
Cuello : 27 centímetros.
Talla : 63 centímetros.

A los diez meses.
Peso : 9 kilos 300 gramos.
Temperatura : 37°.
Cuello : 25 centímetros.
Talla : 66 centímetros.

A los once meses.
Peso : 9 kilos 420 gramos.
Temperatura : 37°.
Cuello : 25 centímetros.
Talla : 67 centímetros.

A los doce meses 20 de diciembre 1904.
Peso : 9 kilos 780 gramos.
Temperatura : 37°.
Circunferencia del cuello : 25 centímetros.
Talla : 70 centímetros.

Durante seis meses estuvo haciendo uso de seis gotas diarias de tiroidina sin determinarse en la enferma los trastornos que provoca este medicamento, tolerando esta dosis sin protesta alguna y con los efectos positivos que se deduceen de la lectura del anterior balance de crecimiento y de curación de los síntomas del mixredema. Solamente hubo necesidad de suspender la administración de la tiroidina durante doce días porque padeció sarampión sin complicación alguna.

¿Cuál ha sido, pues, el resultado del tratamiento opoterápico en esta enferma? De su eficacia responde la situación actual de la misma, pues el peso casi está equilibrado con la edad; la temperatura desde muy pronto se elevó y se ha mantenido en 37°; la circunferencia del cuello ha ido disminuyendo paulatinamente, desapareciendo los abultamientos que existían en él desde el principio de nuestra observación, así como los que se demuestran en la fotografía, que existían en diferentes partes de su cuerpo; la talla se ha ido equilibrando, al punto de ser hoy casi la normal, y, la macroglosia, en fin, ha desaparecido por completo, llegando á una edad en la cual de-
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en estos casos fijar con exactitud el diagnóstico, determinando claramente la naturaleza y clase de la catarata, para asegurarse si se debe plantear la intervención ó abstenerse de ella y proceder según de lo que de la investigación resulte.

Obrando de este modo, no sólo se puede establecer de antemano, cuando la catarata sea operable, el procedimiento y detalles operatorios que por más adecuados hayan de emplearse en cada caso particular, sino que libre en lo posible de todo error, no se encontrará el cirujano en la situación, triste y desairada, de operar á un enfermo y reconocer más tarde que, después de haberle expuesto á los riesgos que toda intervención quirúrgica lleva consigo, ha sido la operación infructuosa, por estar los elementos vitales del ojo tan profundamente lesionados que resultan inhábiles para el desempeño de la importante misión cooperativa que en la función visual tienen ó lo que es peor, que el ojo se hace asiento de procesos graves provocados por la intempestiva intervención.

No es raro, por otra parte, el hecho de que acudan á las clínicas oftálmicas solicitando ser operados, enfermos con diagnóstico ya en otro sitio hecho, de cataratas; que después de haber estado esperando con resignada paciencia el tiempo opportuno para operarse, y hasta experimentando cierto placer al notar la debilitación progresiva de su vista, pues á medida que la ceguera era más completa, se acercaba, según les dijeron, el momento de recuperar, mediante la operación la visión perdida, y que luego al ser examinados, observa el oculista, que si el paciente está real y verdaderamente afectado de cataratas, éstas no pueden operarse por ser consecutivas á lesiones que, á más de inútil, hacen arriesgada la intervención.

Por estas consideraciones, repito, debe concederse la mayor atención y el más exquisito cuidado á establecer el diagnóstico, clave de la oportunidad del tratamiento.

Las alteraciones de la transparencia cristaliniana, englobadas en la genérica denominación de cataratas, se manifiesta generalmente con fenómenos tan claros y fácilmente perceptibles, que la comprobación de su existencia no escapa á la atenta observación del médico.

En efecto, el aspecto amarillento ambarino ó gris más ó menos claro que el examen por la luz oblicua presenta el cristalino que comienza á perder su transparencia, la sombra claramente manifiesta que sobre él proyecta el iris al recibir el haz luminoso de este medio de exploración, las manchas en forma de puntos ó estrías tan per-