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sa, por encima y afuera del conducto auditivo interno, un orificio considerable que está apoyado y se hunde algunos milímetros contra el relieve del conducto semicircular superior, que en el feto es muy manifiesto. A tal depresión se la llama fosa subarcuata, cuyo fondo está constituido por tejido esponjoso, representando la pared interna del antro mastoideo y está tapizado por la duramadre, que envía á su interior gran porción de manojo fibrosos muy vasculares.

Con los progresos de la osificación, es verdad que semejante fosa llega á desaparecer, pero en el adulto queda un vestigio en forma de una ligera depresión, donde pueden quedar algunos orificios vasculares.

En cortes practicados sobre el centro del canal semicircular superior, puede encontrarse en el adulto y el viejo un canal que, partiendo de la fosa subarcuata, pasa por debajo del canal semicircular superior y termina en el antro mastoideo. El calibre de este conducto apenas consiente el paso de un pelo fino, aunque á veces es irregular, anfractuoso y ampular y su longitud está entre 6 y 10 milímetros. En su trayecto puede abrirse algún otro conducto secundario procedente de la cara posterior ó borde superior de la porción petrosa.

Concediendo el Dr. Mouret una importancia, á mi juicio inmerecida, á semejante estructura, supone que debe ser una de las más importantes vías de propagación microbiana desde el antro mastoideo á la duramadre, seno petroso superior, seno lateral y cerebelo.

Nunca ha despertado mi atención la conformación descrita por el Dr. Mouret, aunque dada su pintura, se comprende que para descubrirla se precisa una investigación intencional; lo que me propongo realizar, y supongo que con éxito, pues lo visto por uno podrá ser visto por todos, como no se trate de un nuevo retablo de las maravillas.

III. En el capítulo general de las meningitis, que la clínica diaria y de rutina viene englobando, sin una definición precisa para cada caso concreto, se encuentra un grupo de meningitis secundarias cuyo foco de origen está en las proximidades, siendo muy frecuentemente el oído el órgano que se señala como el causante de la dolencia. Son muchos los servicios que la otología ha prestado á la cirugía craneal y al conocimiento de los procesos meningo-encefálicos, pero consideramos que no habrá llenado su cometido hasta tanto no demuestre la curabilidad de la meningitis generalizada.
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Con el conocimiento perfecto que hoy tenemos de la anatomía patológica de las lesiones supuradas del oído medio y sus vías de transmisión endocraneal, con el análisis riguroso clínico y con la ayuda poderosa que ha venido á prestar la punción raquídea bajo su doble aspecto de diagnóstico positivo y terapéutica eficaz, no extrañaremos que el cirujano vaya de día en día obteniendo mayores éxitos en el terreno de la patología meningea, campo vedado hasta el presente, como en su día lo fué el peritoneo.

Mac Ewen ha sido el primero que ha abierto y curado una leptomeningitis, siendo después conocidos tres casos de Gradenigo, uno de Labbé y Fronin, uno de Bramstein, uno de Wilson y uno de Fischer. Por esta escasez actual nos parece de interés comunicar dos nuevos éxitos obtenidos por el Dr. Lermoyez:

Observación 1.a.—Una joven de diecinueve años con supuración auricular, presenta todo el cuadro de una meningitis aguda (kernig, rigidez de la nuca, cefalalgia, vómitos, etc., fiebre alta). La punción lumbar da, bajo presión fuerte, un líquido que contiene el 58 por 100 de linfocitos y el 40 por 100 de polinucleares. Al momento practica Lermoyez el vaciamiento auricular y craniectomía, sin abrir la duramadre, que estaba fungosa, pero no fistulosa. Al día siguiente la temperatura era normal, y dos días después había desaparecido el kernig, y el examen del líquido cefalorraquídeo daba 99 por 100 de linfocitos y 1 por 100 de polinucleares.

Hay que hacer notar en este caso que siete meses después todavía no se había cerrado la herida por la eliminación lenta de un secuestro laberíntico.

Observación 2.a.—Una joven de diecinueve años es afectada en el curso de una otorrea crónica de fenómenos de mastoiditis aguda, por lo que Lermoyez practicó el vaciamiento clásico petromastoideo, notando en el curso de la intervención la integridad de la duramadre, y no existiendo, de otra parte, fenómeno alguno encefálico. A los pocos días estallan fenómenos cerebrales y el líquido cefalorraquídeo se muestra turbio y casi purulento, ofreciendo polinucleosis intensa. Incindiada la duramadre en gran extensión, se practicaron varias punciones, sin resultado, en el lóbulo temporal, descubriendo en la marcha de la operación una caries laberíntica.

Desde el día siguiente comienza la mejoría y el líquido cefalorraquídeo llega á tomar los caracteres normales. En la necesidad de consentir la eliminación lenta de un secuestro laberíntico, permanece la herida abierta durante algunos meses, pero en la curación
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de la meningitis persiste un hecho confirmado, apoyado en la experiencia que se va adquiriendo de la materia. Opina el Dr. Lermoyez lo mismo que Brieger que, excepción hecha de la agonía, no debe existir manifestación alguna que detenga la intervención quirúrgica en las enfermedades meníngeas de origen auricular, adhiriéndose también al concepto de Leutert, según el que, todo líquido cefalorraquídeo turbio, aun siendo amicrobiano, debe hacerse admitir una infección meníngea y obligarnos á intervenir.

Ahora bien, ¿cuál es el mejor procedimiento de intervención?

Regla 1.a—Practicar el vaciamiento extenso petromastoideo y descubrir la duramadre sin pasar más adelante. Esta regla parece apoyada en el hecho positivo de haber curado algunas meningitis sólo con la craneíectomía y la desinfección rigurosa de las cavidades del oído medio, y además por tener en cuenta la inocuidad relativa de poner á descubierto la duramadre y la gravedad que, por el contrario, encierra el simple hecho de su incisión.

Regla 2.a—En caso de fracasar la primera intervención, incindase la duramadre para penetrar en el espacio subaracnoideo. Semejante intervención debe practicarse, después de un compás de espera de cuarenta y ocho horas como máximo, y debe ejecutarse una incisión crucial á la que debe seguir la punción exploradora del lóbulo temporal.

Regla 3.a—Practicar repetidamente la punción lumbar, teniendo presente la inocuidad de tal punción y la necesidad de extraer hasta 15 cent. cúb. si se ha de obtener algún efecto terapéutico, dependiente seguramente de la decompresión que realiza sobre los centros nerviosos y la eliminación considerable de toxinas y microbios, y el posible efecto bactericida que tendrá la producción rápida de nuevo líquido cefalorraquídeo.

Regla 4.a—Apoyado en sus dos casos, opina Lermoyez que no se debe tocar el laberinto, esperando la eliminación de los puntos lesionados.

IV. En el tratamiento de los tumores de las fosas nasales, las notas dominantes son la de su grado de malignidad, la del asiento y el tamaño que alcanzan. Ciertos tumores, aun siendo malignos, pueden ser extirpados por vía natural con tal que tengan poca extensión y aparezcan perfectamente limitados. Los correspondientes á la zona etmoidal, aun siendo benignos, siempre que engloben las células laberínticas, resultan difícilmente accesibles por la vía natural y precisan ser acometidos por vía externa.
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Tumores grandes aun siendo benignos, sea cual fuere su procedencia, pueden necesitar la vía externa, dada la dificultad de ser comprendidos dentro de un asa estranguladora.

Los tumores malignos limitados todavía á la zona etmoidal, siempre que estén dentro de las condiciones de operabilidad admitidas hoy por la ciencia, deben ser tratados quirúrgicamente por la vía externa.

Esta viene á ser la síntesis de un trabajo presentado por el Dr. H. de Stella á la Sociedad belga de oto-rino-laringología, y que tomamos de La Belgique médicale del 27 de octubre de 1904.

Presenta el Dr. Stella algunas historias clínicas en apoyo de sus opiniones, de las que tomamos lo que consideramos de interés y que se refiere al valor del método de Moure en semejantes intervenciones.

Desgraciadamente es muy frecuente que la malignidad de una neoplasia nasal resulta disfrazada al principio por la escasez de síntomas molestos, y sólo reclamen el auxilio médico cuando ya la invasión es tan grande que resulte la inoperabilidad; pero cuando estamos en condiciones favorables, la conducta seguida por el doctor Stella en el caso siguiente parece racional.

Una mujer de cincuenta y nueve años es afectada de epistaxis repetidas con dolor de cabeza por la región frontal derecha, descubriendo la rinoscopia un tumor violáceo del tamaño de un huevo de paloma, implantado en el cuerpo del etmoides y llenando toda la zona del canal medio. No tiene límites precisos, es friable y sangra fácilmente al menor contacto con el estilete. Realizado el diagnóstico clínico de sarcoma, procede á la operación del modo siguiente:

Bajo profunda narcosis, practica una incisión que comienza en la parte interna del reborde orbitario, desciende por el ángulo interno hasta el surco nasogeniano y termina en la entrada del vestíbulo nasal, profundizando hasta el hueso, excepción hecha de la región correspondiente al saco lagrimal, donde se procura no herir estas vías. Se vuelve la nariz sobre el lado opuesto, poniendo á descubierto el esqueleto nasal, parte del maxilar superior y la pared interna de la órbita. Se reclina hacia la parte externa el globo ocular y en seguida se extirpa con pinza cortante los huesos propios de la nariz, la rama ascendente del maxilar superior, el unguis y gran parte del os planum del etmoides, obteniéndose de este modo una gran brecha, por la que la zona etmoidal es fácilmente inspeccionable. En este momento de la operación se coloca la cabeza en posición de Rose, haciendo la narcosis menos profunda.
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Con una cucharilla grande extirpa toda la zona etmoidal con el tumor en ella contenido, produciéndose una hemorragia abundante, aunque nada inquietante. Taponá durante algunos minutos la cavidad nasal vaciada y la lava luego con agua oxigenada y coloca nuevamente la nariz en su sitio, procurando una reunión por primera intención. Deja un tapón en la nariz con un cabo exterior como desagüe.

Las consecuencias operatorias fueron nulas y un año después no existía recidiva.

El mismo procedimiento ha seguido el Dr. Stella por extirpar un enorme osteofibroma del etmoides en una joven en la que, dado el tamaño, era imposible la extracción por vía natural, y también lo ha empleado en un caso de etmoiditis purulenta grave, con cuyos casos considera añadir una nota en favor del método operatorio de Moure.

V. En el tratamiento de las desviaciones y deformidades del septum nasal nos parece difícil establecer un principio fijo que sirva de guía al operador, siendo necesario un juicio particular para cada caso concreto, ajustado á sus peculiares condiciones. Por esto, sin duda, son alabados con justicia la mayoría de los métodos puestos en práctica, pues seguramente que para cada uno existen agrupaciones patológicas, á las que se amoldan. Podemos sentar como axiomático que todo tratamiento sistemático es un absurdo. Hay desviaciones que benefician suficientemente del galvano ó la electrolisis; las hay de tal naturaleza que el tratamiento de Asch ó el modificado de Moure las viene como anillo al dedo; las hay que piden la operación de Krieg ó de Bönnighaus y también hay muchas que, huyendo de nocivas exageraciones, deben permanecer sin tratamiento.

Por esta razón, todo nuevo procedimiento, toda modificación introducida, debe ser difundida, en la idea de que puede darse algún caso en que resulte beneficiosa.

Hoy vamos á ocuparnos de la modificación que el Dr. Menzel introduce en la técnica operatoria de Krieg y que da á conocer en Archiv. für Laryngologie und Rhinologie, tomo XV. En la operatoria del Dr. Krieg se practican tres incisiones sobre la mucosa del tabique nasal, en el lado convexo de la desviación, y de tal modo que limitan una especie de lengüeta ó colgajo, cuya base adherente queda en la parte posterior. Las incisiones se llevan hacia la parte posterior todo lo que la extensión de la desviación exija. Luego se reseca la mucosa desprendida y la porción de cartílago correspon-
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diente, de tal manera que al terminar la operación queda solamente el lado cóncavo de la mucosa.

El resultado es bueno, pero no se consigue sino á costa de considerables molestias locales, pues la herida tiene abundante secreción que se consolida en forma de costra, lo que dificulta la cicatrización, que para ser completa necesita de uno á dos meses.

El Dr. Menzel procura corregir los inconvenientes del método de Krieg, para lo que se propone como finalidad la resección de la porción cartilaginosa desviada, conservando las dos mucosas.

La técnica operatoria que recomienda, puede concretarse del modo siguiente:

Practicada previa cocainización y realizada hemostasia por medio de la adrenalina, se incinde verticalmente en el lado convexo y á través de esta incisión decorticamos el cartílago separándolo de la mucosa, en la extensión que consideramos necesaria, según la extensión de la desviación.

Se practica una maniobra semejante del lado cóncavo, y luego incindiendo el cartílago comenzamos la resección con pinza cortante, aprovechando la incisión realizada. Reseamos toda la extensión de cartílago que consideramos de necesidad, y luego afrontamos ambas mucosas sin emplear sutura alguna ni usar otra cura que la aplicación de un suave taponamiento del lado de la convexidad.

Cambiamos la cura á los dos días y podemos considerar como regular la curación definitiva á los quince días.

Al practicar la resección es necesario no llevarla demasiado alta para evitar la posible deformidad del dorso nasal.

La experiencia de Hajek (de Viena) en 100 casos tratados, es satisfactoria para el método, y las 15 observaciones que Menzel presenta justifican la excelencia del método.

VI. El último rival que ha salido á la cocaína es la estovaina, que en cirugía general tiene defensor tan meritorio como Reclus, y que en nuestra especialidad tiene al presente poca boga, por lo que consideramos interesante dar á conocer las conclusiones que presenta el ilustrado e inteligente Dr. Tapia al final de un trabajo que sobre esta materia ha publicado en el Boletín de laringología, otología y rinología.

Según nuestro amigo el Dr. Tapia: 1.ª La estovaina es mucho menos tóxica que la cocaína; 2.ª, es tan buen analgésico como la cocaína; 3.ª, es un buen antiséptico y antitérmico; 4.ª, no es vasocons-
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trictor, lo cual es muy de estimar en nuestra especialidad, en que todas las pequeñas operaciones requieren que el enfermo esté sentado; 5.a, posee una acción tonicardíaca que la hace muy superior á la cocaína por este motivo; 6.a, la considera diurética y de fácil eliminación renal, á lo que atribuye su escasa toxicidad; y 7.a, es más barata que la cocaína (0'50 franco el gramo).

El Dr. Tapia hace actualmente uso casi exclusivo de este anestésico local, y lo recomienda como muy eficaz

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 28 de Noviembre de 1904.

Fibrosarcoma del istmo y lóbulo derecho de la glándula tiroides.—Tumor del cuello.—El Dr. E. Botella: La enferma de que voy á ocuparme, de antecedentes tuberculosos, notó hace cuatro años un abultamiento en la región infrahioida. El tumor aumentó poco á poco de volumen, pero adquirió últimamente un gran desarrollo que coincidió con el embarazo. La neoplasia se extendía desde el borde superior del esternón hasta el tiroides; era dura y lisa y se confundía por los lados con los tejidos inmediatos. Al reconocimiento laringoscópico se descubrió un abultamiento en el repliegue ariteno-epiglótico derecho que obstruía bastante la cavidad laringea, dificultando extraordinariamente la respiración. Además del tumor del cuello existía otro idéntico, pero más pequeño, en el borde cubital del brazo derecho.

El diagnóstico era dudoso y fluctuaba entre un fibrosarcoma y un tuberculoma. En vista de la gravedad del caso se decidió operar á la enferma. La operación fué difícil y peligrosa por los accidentes respiratorios inevitables, puesto que era imposible practicar la intubación ni la traqueotomía.

Una vez desinfectado el campo operatorio, y contando con la galante y valiosa cooperación de mi buen amigo el Dr. Tapia, empezó la anestesia; la respiración, que como tantas veces he repetido era muy mala, se hizo peor al echarse la enferma, de tal modo que dándome cuenta del peligro, y sin esperar la completa anestesia, empecé la operación, incendiando la piel y tejido celular subcutáneo en la línea media, y desde el borde inferior del hioides á la horquilla esternal; no había aún terminado la incisión del músculo cutáneo y pinzado algunos vasos que daban sangre, cuando el esperado y temido accidente sobrevino; la enferma, cuya respiración era tra-
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los síntomas físicos nos permitieron hacer el diagnóstico de colec-
ción intrapleural, pero nos equivocamos en cuanto á la naturaleza
del contenido, por no tener en cuenta el estado de salud excelente
del enfermo, que se compaginaba mal con la existencia de una pleu-
resia.

Algo más compleja desde el punto de vista de síntomas y diagnós-
tico es la observación 71. El individuo á que se refiere esta observa-
ción tuvo en los primeros días de enero de 1902, todos los síntomas
de una pleuresia que se mitigan, desaparecen y vuelven á aparecer.
Al examinarle en el mes de marzo, tiene ligera fiebre, disnea, tos
quintosa, expectoración abundante y se observan los síntomas físicos
de un derrame en la pleura izquierda. El diagnóstico, fácil al pare-
cer, es el de una pleuresia purulenta, y conforme con dicho diagnós-
tico, hago una pleurotomía con resección de un trozo de la séptima
costilla, el día 11 de marzo de 1903. En el momento de la operación
salió tan gran cantidad de pus, que juzgué preciso, para que el des-
agüe fuera eficaz, hacer una contractura posterior, pareciendo que
era cierto el diagnóstico que se había hecho; pero al hacerle la se-
gunda cura, al extraer los tubos para limpiarlos, asomaba por la
herida un trozo de membrana, y tirando suavemente se extrajo una
membrana quística sumamente grande, que reveló la naturaleza de
la lesión.

Como se ve, si los casos han sido pocos no dejan de ser instructi-
vos, pues revelan tres de las modalidades que pueden afectar los
quistes hidatídicos de la pleura. En la primera observación, como de-
cía, la evolución es abdominal y no torácica, y en tales casos será
muy difícil evitar el error y no confundir el quiste hidatídico de la
pleura que así evoluciona con un tumor abdominal, supuesta la ca-
rencía absoluta de síntomas torácicos.

Los otros dos casos simulan un derrame de la pleura; en la últi-
ma observación no era posible distinguir el caso de un empiema,
porque los caracteres del derrame y los signos de la supuración
existían, y sólo tal vez sería posible y pudiera exigirse que se hubie-
ra hecho el diagnóstico de derrame enquistado. Y en cuanto á la se-
gunda observación, sólo había un hecho común con el primer caso,
y acerca del cual sí conviene llamar la atención, y es lo excelente
del estado general, hecho que se explica bien en los quistes hidatídi-
cos, porque en los no supurados sólo debemos esperar la existencia
de hechos mecánicos, que se compaginan muy mal con la existencia
de una pleuresia. Y si bien de tan corto número de casos no es posi-
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que el clínico no debe extrañarse de que el microscopio no le dé la solución que busca, porque tratándose, como en el caso presente, de tumores de tipo embrionario, es sumamente expuesto á error el emitir un diagnóstico histológico: no hay posibilidad de diferenciar en muchas ocasiones un tejido de granulación simple de un sarcoma. Por otra parte, las preparaciones del Dr. Botella tienen células gigantes como las tuberculosas, pero hay que recordar que el sarcoma puede presentarlas y aun también un tejido embrionario simple. Y es que el sarcoma tiene todas las apariencias de una flegmasia crónica, punto de defensa contra un microbio que acaso no tarde en descubrirse, pues aun Cajal, que no es partidario del origen microbiano de los tumores, hace una excepción para el sarcoma.

Termina felicitando al Dr. Botella por la exposición brillante del caso y por su valentía de operador.

El Dr. E. Botella: Doy las gracias á mi querido amigo el Dr. Tapia por las alabanzas que me ha dirigido y que no merezco. La serenidad y sangre fría en los movimientos de peligro creo yo debe ser la primera condición de todo aquel que coja un bisturí, y si bien es verdad que la operación fué realmente emocionante, en ésta, como en otras muchas operaciones, el cirujano debe saber dominar sus nervios, si es que los tiene, pues que de un momento de irresolución puede depender la vida del enfermo.

Las dudas respecto al primer diagnóstico clínico no se han aclarado del todo con el examen microscópico; en las preparaciones hay zonas francamente sarcomatosas, y otras, aunque escasas, francamente tuberculosas. Debo añadir, por último, que estas dudas no han sido solo mías; las preparaciones han sido examinadas por el sabio Dr. Cajal, y él mismo ha participado de ellas. Como el caso es muy interesante, pienso, cuando la enferma dé á luz, extirpar uno de los pequeños tumoricitos y repetir en él los análisis microscópicos.

A propósito de un caso de resección del intestino.—El Dr. Carrillo y Curbelo: En el curso anterior expuse un caso de resección del intestino, á consecuencia de la cual quedó una fistula estercorácea, la cual curó á los cinco días de haber salido por ella una hebra de seda. El enfermo se encuentra perfectamente.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión científica celebrada el día 14 de Diciembre de 1904.

Hemorragia gastro intestinal mortal en un recién nacido.—El Dr. Benítez:
De la historia clínica de este caso parece natural que lo que más pudiera sorprender es el resultado negativo, sobre todo por lo que respecta á úlcera gástrica; sin embargo, á mi no me extraña, porque la mayoría de los autores consignan un resultado análogo, diciendo que en muchos casos la sangre procede de las fosas nasales, aunque en éste no se ha comprobado.

Si el exponente no admite como causa de esta hemorragia á la sífilis, en atención á no existir antecedentes en los padres, no es tampoco lógico atri-