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Revista de medicina y cirugía prácticas (1904-10-07 00:00:00), página 5

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR

D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TOMO LXV

MADRID
IMPRENTA Y LIBRERÍA DE NICOLÁS MOYA
Garellas, 6 y Carretas,
1904
Revista de medicina y cirugía prácticas (1904-10-07 00:00:00), página 7

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS OBSERVACIONES DE CIRUGÍA CRANEAL

POR
D. MIGUEL ROYO
Doctor en Medicina y Cirugía (de Madrid).

La abertura del cráneo, que es la intervención común á los 20 enfermos que voy á estudiar, es operación que, si bien hoy ha llegado á un alto grado de perfeccionamiento, se realiza desde los tiempos más remotos. Los trabajos de los antropólogos, sobre todo los de Prunières (1) y Broca (2), demuestran que los primitivos pobladores del globo practicaron la abertura de la cavidad craneal, bien con fines religiosos ó curativos; estudiándose además por Broca la probabilidad de que la intervención la hicieran por enfermedades que pudiéramos llamar espontáneas, ya que en los cráneos que él estudió no había signos de lesión traumática alguna.

A estas intervenciones de tiempos prehistóricos siguen ya las antiguas indicaciones de abertura del cráneo por medio de la trepanación que Hipócrates consignaba en sus obras, sobre todo en una titulada De locis in homine, y que se reducían á la contusión de los huesos y las fracturas, excepción hecha de las acompañadas de hundimiento, que decía producían por sí los efectos preventivos de la trepanación, y á ellas puede sumarse, en la misma antigüedad, la de su práctica en las epilepsias graves que resistían á otro medio de tratamiento, y de las que habla ya Thémison, que vivió en época del Emperador Augusto (de cincuenta años antes de Jesucristo á

(1) Memoire sur les cranes perforés et les rondelles craniennes de l'époque néolithique. Congrès de Lille, 1874.
(2) Boletines de la Sociedad Antropológica de Paris, 1876.
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catorce de la Era cristiana). Casi por la misma época Heliodoro indica la utilidad de la trepanación del cráneo en las fracturas con hundimiento, en las que ofrecían los fragmentos enclavados y en las contusiones con abscesos bajo el cráneo (1).

En el siglo III Leónidas, de Alejandría, aconseja ya la punción en los casos de hidrocefalia, contra la que se levanta en el siglo IV Antyllus.

Se ve, pues, que las intervenciones intracraneales recibían aplicaciones múltiples en tan antiguos tiempos; mas en siglos posteriores del VII al XIII estas operaciones fueron perdiéndose hasta poder decir que casi desaparecen de la historia; justo es citar, no obstante, los nombres de Avicena y Albucasis (2), que fueron entre los árabes los que mencionan la trepanación craneal, si bien no la practicaron más que en los casos en que la herida de la cabeza no iba acompañada de accidentes graves y existía evidente la fractura.

Con estos vestigios de la cirugía craneal de los autores griegos, conservados por los árabes, se llega á la fundación de la Escuela de Salermo en el siglo XII, de Bolonia en el XIII y del Colegio de San Cosme en Francia en el siglo XIV, y la cirugía del cráneo empieza ya adquirir de nuevo su aspecto científico. De esta época son los trabajos de Roger, de Parma, en 1206, sobre las fracturas del cráneo y sobre los síntomas de la meningitis provocada por exudados serosos ó purulentos, en los cuales, no obstante, no intervino. Los de Roland, de Parma, en 1252 (3), dividiendo las fracturas del cráneo en tres grupos, fracturas pequeñas complicadas con herida extensa, fracturas considerables con pequeña herida y fisuras, dando como regla para reconocer en caso de simple hendidura si está roto todo el espesor del hueso hasta dejar descubierto el cerebro, el mandar al herido respirar enérgicamente, intentando la expiración tapando la boca y la nariz para que la presión intracraneal aumente, y la salida del líquido demuestre que la rotura es completa. También intervino trepanando el cráneo en algunos casos de enfermedades mentales, para dar con la abertura ósea salida á vapores nocivos.

A fines del siglo XIII Lanfranc funda el Colegio de Cirugía de París, pero se abstiene de intervenir en el cráneo excepto en dos casos, uno "fractura del cráneo con hundimiento de fragmentos, y

(1) Citado en Eulenburg (Real Enciclopedia, 1880).
(2) Cirujano cordobés que murió en Córdoba en 1106-7.
(3) Libellus in cyrugia.
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otro si alguno de ellos hiere la dura madre. En el primer caso, dice, hay compresión, y en el segundo lesión, y como el herido sufre y se produce acúmulo de humores que provocan abscesos, convulsiones y accidentes mortales muchas veces, procede á la extracción del fragmento óseo.

Ya en el siglo xvi las heridas en la cabeza mejoran en su tratamiento bajo la impulsión que da á la cirugía Ambrosio Pareo, quien interviene antes del tercer día en las fracturas del cráneo por cuatro causas: Por extraer las esquirlas ó fragmentos óseos, y cuerpos extraños; por dar salida á la sangre y materia saniosa; por aplicar sobre la fractura los remedios convenientes, y por evitar accidentes que serían producidos por la fluxión y la compresión cerebral.

También en esta época, y más bien por pertenecer á nuestra patria, merece citarse el nombre de Andrés Alcázar, que en 1582 publicó en Salamanca un tratado titulado De vulneribus capitis, en que se describe bien el tratamiento en boga en la época para las heridas de la cabeza.

En el mismo siglo xvi Vauguyón, en un Tratado de operaciones publicado en Paris en 1596, estudia los casos en que los traumatismos del cráneo reclaman la trepanación, y censura la operación preventiva de sus antecesores, considerándola, por el contrario, indicada cuando se diagnostica la existencia de un derrame.

Spigelio en el siglo xvii (1625), enseña que la trepanación puede repetirse sucesivamente, y poniendo en práctica su teoría, trepana siete veces á un individuo que cura completamente.

Marco Aurelio Severino, Profesor en Nápoles (1656), recomienda la abertura del cráneo con el trépano en los melancólicos, epilépticos, en la necrosis de los huesos del cráneo, la hidrocefalia y ciertas formas de parálisis facial.

Llegamos ya al siglo xviii y en él las intervenciones craneales se multiplican mucho, y si bien caen atacadas en el último tercio del siglo por Desault, vuelven á reaparecer en la primera mital del siglo xix para ocupar ya el lugar preeminente que tienen en la Cirugía actual.

Del siglo xviii pueden citarse, entre muchos, los trabajos de Juan L. Petit sobre las indicaciones y contraindicaciones de la trepanación; los de Louis, pronunciándose en contra de la trepanación sobre las suturas; los de Lorenzo Heister, de 1683 á 1758; de Richter, opuesto también á la trepanación preventiva en las fracturas; de Pott, Hoffmann, etc.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS OBSERVACIONES DE CIRUGÍA CRANEAL
POR
D. MIGUEL ROYO
Doctor en Medicina y Cirugía (de Madrid).

(Continuación).

Observación V.—FRACtURA DEL FRONTAL

Mujer de unos cincuenta años, que en noviembre de 1901 recibe con un hacha diferentes golpes en la cabeza, produciéndola tres heridas, una situada en la región frontal izquierda hacia su parte media, dirigida de arriba á abajo y como de 5 centímetros de longitud; otra en la parte lateral izquierda de la cara, y otra en la región parietotemporal izquierda. Las tres complicadas con lesión de hueso, y penetrando en la cavidad craneal la de la frente y la de la región temporal; la de la mejilla, seccionando el arco zigomático, penetraba en la boca. En el momento del accidente hubo ligeros síntomas de conmoción, que desaparecieron en seguida.

De las tres heridas, la de la frente, por su mayor gravedad aparente, más que real, en relación á las otras, fué desinfectada y suturada primeramente; después, mi maestro el Dr. Ribera, practicó la cura de las otras dos.

En la marcha que siguieron estas heridas debe citarse, en primer término, la aparición en la de la frente de fenómenos inflamatorios, obligando á abrirla, quitar los puntos de sutura y dar salida al pus ya formado allí, supuración que dió motivo á la formación de esquirlas secundarias; para sacar alguna de las cuales, fué preciso anestesiar la enferma y agrandar la abertura, viéndose claramente, tanto en la intervención como en los reconocimientos, la sección completa del frontal.
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Al principio parecía que se había limitado la lesión; mas como la duramadre empezase de nuevo á cubrirse de fungosidades, se intervino nuevamente el 15 de mayo para destruir por medio del raspado las fungosidades, obteniendo con esta segunda intervención una franca cicatrización, que subsiste todavía.

Observación XIII.—TUBERCULOSIS DEL PARIETAL Y DURAMADRE

Joven de veinte años, que presentaba un trayecto fistuloso por encima de la inserción del pabellón de la oreja izquierda, consecutivo á absceso frío, abierto hacia tiempo.

Había, además, síntomas que hacían sospechar la existencia de compresión cerebral, dolores intensos en la mitad izquierda de la cabeza, vómitos frecuentes, pulso lento, 40 pulsaciones, irregular, con intermitencias, desigualdad de las pupilas, etc.

Con el estilete se notaba el hueso al descubierto.

Operación.—Se hizo el 26 de octubre de 1896.

Incisión que se dirigía desde el orificio, que presentaba por encima de la inserción del pabellón de la oreja, hacia la apófisis orbitaria externa, llegando hasta el hueso; pero no siendo posible hacer con ella una exploración completa, se trazó otra incisión perpendicular á la primera en su parte media y que llegaba al arco zigomático, y separados los colgajos, hallóse un secuestro pequeño, no móvil, en el ángulo anterior é inferior del parietal. Mas como esta lesión no bastaba para explicar los síntomas observados en la enferma, se circunscribió con el escoplo, y una vez extraído, quedando un orificio del tamaño de una peseta, se pudo ver que había por debajo una gran masa de fungosidades, situada entre el hueso y la duramadre. Con la cucharilla se destruyó todo el tejido fungoso, se suturó la herida operatoria, y quedó al parecer curada en pocos días, habiendo desaparecido los trastornos de compresión cerebral.

Mas apenas cicatrizada la herida, reaparecen aún con más violencia los trastornos de compresión cerebral, una segunda intervención se impone, y se realiza el 15 de noviembre del mismo año. Viéndose que por la pérdida de sustancia ósea de la intervención anterior asomaban muchas fungosidades, por cuya razón con escoplo y martillo se trazó alrededor un círculo del tamaño de un duro, con esto quedaron al descubierto gran número de fungosidades que formaban una masa que nacía en la duramadre y englobaban la
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rama anterior de la meningea media. Con las tijeras y la cucharilla se extirparon las fungosidades, hiriendo la meníngea, lo que costó más bien suturar que ligar dicha arteria para poder cohibir la hemorragia. La pérdida de substancia ósea correspondía á la unión del frontal, ala mayor del esfenoides y ángulo anterior inferior del parietal.

La curación fué lenta y tardía, pues los trastornos de compresión aparecían así, había unas gotas de serosidad entre la piel y la duramadre, siendo preciso abrir la herida y dar salida al líquido, obteniéndose la curación completa en septiembre de 1897 y continuando bien en la actualidad.

Observación XIV.—AFASIA POR REBLANDECIMIENTO CEREBRAL

Niño de siete años, con fenómenos indudables de compresión cerebral; un guía para el sitio de la lesión, antes del estado comatoso había afasia; para la naturaleza de la enfermedad, antecedentes de lesiones gripales y existencia de supuración del oído, comprobado por distinguídos especialistas, era de temer, pues, absceso cerebral.

Craniectomía Doyen.—Descubierta la duramadre se pudo ver que no había latidos cerebrales en toda la extensión del lóbulo medio, pero la duramadre parecía sana; se incindió, se hicieron varias punciones en la substancia cerebral; no había pus, se trataba de un reblanecimiento cerebral. ¿De qué origen? Por los antecedentes, infectivo. La muerte sobrevino á las cinco horas. No se hizo autopsia.

Observación XV.—TUBERCULOSIS DEL LÓBULO OCCIPITAL

Niña de once años, natural de Páraga (Córdoba), que ingresó en la sala del Hospital de Niños en 17 de junio de 1903.

Antecedentes.—El 25 de diciembre del año anterior la dieron un empujón que le hizo caer hacia atrás, dando con la nuca en una piedra, sin trastornos inmediatos, apareciendo después de pasado tiempo, los que al ingresar se observaron: ceguera, contracturas en todo el lado derecho y dolores intensos de cabeza.

El examen oftalmoscópico demostró la atrofia de ambas papilas.

Operada el 24 de junio. Craniectomía extensa del lado izquierdo, hallando infiltración tuberculosa del lóbulo occipital y parte poste-
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rior del parietal en la parte alta, cerca de la sutura interhemisférica. Desagüe, sutura y apósito aséptico. Fallece á las pocas horas. No se hizo autopsia.

Observación XVI. — SARCOMA DE LA DURAMADRE

Hombre de sesenta años que presenta un tumor redondeado de superficie lisa en la región occipital, sin trastorno cerebral alguno, y cuyo crecimiento ha sido lento. Se diagnosticó de lipoma.

Operación.— Hecha incisión sobre el tumor, intentando su extirpación, se vió penetraba en el interior del cráneo á través de una abertura ósea; agrandada ésta se extirpó, quitando lo que fué posible de la porción intracraneal.

Los primeros días el enfermo estuvo bien, apareciendo después fenómenos cerebrales, de resulta de los que murió el enfermo. No se pudo hacer autopsia.

Observación XVII. — SARCOMA DE LA DURAMADRE

Niña de siete años, ingresa en el Hospital del Niño Jesús el 29 de mayo de 1883.

Como antecedentes, refiere la madre que cinco meses antes de su ingreso en la sala, aquejaba la niña un dolorcito limitado á la parte anterior de la región occipital, y cuya desaparición coincidió con la aparición de un tumor pequeño, del tamaño de un garbanzo aproximadamente. A su ingreso en la Sala se observa en la región occipital derecha, avanzando hacia la parietal y temporal del mismo lado, extendiéndose desde los límites externos de la región occipital hasta la línea media, un tumor que está constituido por un lóbulo central coronado por otros dos, uno posterior y otro antero-externo. Los dos lóbulos que coronan el central están ulcerados, teniendo la úlcera una coloración gris que alterna con puntos casi negros.

A la palpación parece que existe falsa fluctuación, y es tan sumamente vascular, que sangra al menor contacto. Sus dimensiones son medidas con un compás de gruesos: 16 centímetros de diámetro transversal y anteroposterior y 8 en la parte más prominente de su altura

La inteligencia de la niña era clara, se entregaba á todos los juegos propios de su edad; todas las funciones regulares, cuando más una ligera tendencia al sueño.
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Operación.—Se practicó el 7 de junio. Apenas incindida la piel y sin hacer el más pequeño esfuerzo, el cuchilette penetró en la masa del tumor, coincidiendo con esto una depresión grande de pulso, palidez intensa y respiración estertorosa, fenómenos más relacionados con las condiciones locales del neoplasma que con la anestesia, se levantó el tumor, apreciándose una extensa abertura en los huesos del cráneo; el neoplasma era intra y extracraneal.

No siendo posible alcanzar los límites de la porción intracraneal, se terminó la operación, cubriendo con un apósito antiséptico la extensa superficie traumática.

La niña murió á las cuatro horas en pleno colapso.

Autopsia.—El lóbulo occipital derecho estaba completamente aplastado, hasta el punto de que, separados los huesos y el tumor, su superficie superior ocupaba un nivel de 2 centímetros y medio más bajo que el lado izquierdo. El punto de partida en la duramadre era la unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo, donde tenía una extensa base de implantación; en su crecimiento había respetado la piamadre, limitándose á comprimir el lóbulo occipital; mas si las partes blandas sólo estaban comprimidas, los destrozos de los huesos eran enormes, habiendo salido el tumor fuera del cráneo por un orificio de más de 2 centímetros de diámetro, estando los límites de él reducidos á una lámina membranosa, en la que no quedan huellas de substancia esponjosa.

El examen histológico demostró que el tumor era un sarcoma globocelular.

Observación XVIII.—COLESTEATOMA

Mujer de veintiocho años, en la que aparecen fenómenos que indican que la lesión se extiende del oído por debajo de la duramadre.

Trepanación por el oído, vaciándose grandes cantidades de masas colesteatomatosas. Reaparecen algunos fenómenos cerebrales y empieza á expulsar productos patológicos por las fosas nasales. Se propone la craniectomía frontal, que no admite la enferma, y muere.

Observación XIX.—ENCEFALOCELE ENORME

Niño recién nacido; el parto fué laborioso, debido al volumen enorme de la cabeza que, al parecer, estaba mortificándose en la
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mitad posterior. Al examinarle pocas horas después de nacer, se ve la cabeza dividida en dos mitades, constituida la posterior por un enorme encefalocele que amenaza gangrenarse.

Operación.—Se practica antes de las veinticuatro horas de haber nacido, extirpándose todo él, pasando previamente los puntos de sutura por operar en plena substancia cerebral.

Al terminar la operación, el niño estaba frío é inanimado; gracias al calor empezó á reanimarse á las pocas horas, deglutiendo la leche, empezando á mamar y viviendo sin trastorno alguno, al parecer, durante tres días; la herida aséptica. De pronto empieza con una respiración entrecortada, suspensión de la misma para volver á reaparecer; se queda frío y muere.

Observación XX.—MICROCEFALIA

Joven de quince años, con antecedentes neuropáticos en su familia; el niño no presentó nada de particular hasta que empezó á hablar, que fué tardíamente, y con palabra lenta y tartajosa. A los diez años tuvo unas fiebres altas acompañadas de cefalalgia ligera y parálisis parcial; á los once empezó á padecer ataques convulsivos, siempre de corta duración, cuya aura era unas veces una sensación dolorosa en la región temporal izquierda, otras una impul- sión á correr en una misma dirección, salvando toda clase de obstáculos para caer en medio de esta carrera. Los ataques consistían en palidez intensa de la cara, pérdida del conocimiento, rigidez general y convulsiones, terminando con resolución é insensibilidad.

Estado actual.—Fisonomía estúpida, decadencia de la inteligencia, palabra torpe, ligera paresia de los miembros, más marcada en el lado derecho. Se observa además una contractura permanente y no dolorosa en las extremidades, probablemente debido á esta misma contractura, hay deformidad en los pies (pié equino).

Reflejos palpebral y ocular, normales; el rotuliano, exagerado. La cabeza es extraordinariamente pequeña, y por su coincidencia con los fenómenos epileptiformes se pensó si tales accidentes serían debidos á cierto grado de compresión cerebral.

Operación.—Se practicó el 9 de mayo, trazando un gran colgajo óseo cutáneo formado por parte del frontal parietal y temporal. Incisión de las meninges en la parte superior, formando hernia, á través de la incisión dural, el cerebro. Sutura de las meninges, sutura del colgajo y apósito.
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En los primeros días se repiten los ataques convulsivos, que desde el día 11 no vuelven á presentarse.

El 20 se quitan todos los puntos, estando la herida cicatrizada por primera intención.

Cuando se le da el alta, el colgajo óseo está levantado en más de medio centímetro sobre los huesos del cráneo.

Terminada la exposición, tal vez demasiado extensa de los casos observados, y en la que no he omitido muchos detalles, aun haciendo demasiado largo este trabajo, por considerarlos de cierta importancia, vamos á hacer sobre ellos ligeras consideraciones.

(Continuará).

NOTAS CLÍNICAS

I. Un caso singular de afección hepática. — II. Un caso de fractura de la pelvis. — III. Tratamiento de la epilepsia.

I

Nuestro estimado colega el Sr. D. Eduardo Llanos y Falces, de Villanueva de la Serena, nos comunica el caso siguiente:

Una mujer de cincuenta años, y que hacía diez venía padeciendo de dolores intensos en la región hepática, padecimiento que había resistido á los distintos tratamientos empleados para combatirlo, se presentó á nuestro compañero, cuando ya estaba muy quebrantado su estado general, presentando además un gran tumor en la región hepática.

Viendo que tampoco se conseguía nada con el tratamiento empleado por el Sr. Llanos, propuso éste la intervención quirúrgica. Consultó entonces la paciente, por consejo del Sr. Llanos, con D. Pedro Romero, distinguido cirujano de la ciudad de Mérida, y dicho señor opinó que se trataba «ó de un quiste hidatídico de la cara cóncava del hígado, inmediato á la vesícula ó al conducto cístico que comprimía, ó bien de cálculos biliares que obstruían el conducto cístico y habían determinado una hidropesía de la vesícula biliar. De todos modos se imponía la laparotomía».

Mas negándose la enferma á toda operación, el Sr. Llanos dispuso la aplicación á la zona del tumor de un extenso y fuerte emplasto mercurial. Además prescribió purgantes, agua de Mondariz, quini-
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na, dieta láctea, etc., según se iban presentando las indicaciones respectivas.

Al mes de este tratamiento la enferma no se quejaba de sus dolores, y el tumor iba disminuyendo de día en día. Habiéndose presentado en esto una estomatitis mercurial muy intensa, se quitó el parche y se vio entonces que el tumor había desaparecido por completo, quedando tan sólo un poco de induración y alguna sensibilidad al tacto.

Con otro parche de emplasto de cicuta y de belladona que se aplicó seguidamente y que se dejó colocado quince días, desapareció todo vestigio de tumor, de induración y de dolor, quedando el vientre natural.

Desde esta época la enferma mejoró rápidamente, por lo cual sólo se prescribieron tónicos reconstituyentes, el aire libre del campo y purgantes de cuando en cuando para combatir el estreñimiento, que es muy pronunciado en esta enferma.

Al publicar este hecho el Sr. Llanos le ha movido principalmente, la circunstancia de que, no obstante ser un caso en que parecía evidente la necesidad de la intervención quirúrgica, los hechos demostraron que bastaba con un tratamiento médico, por lo cual no es de creer que se tratara de un quiste hidatídico.

Más bien cabe pensar, según el Sr. Llanos, en que lo mismo el emplasto mercurial que los demás medios empleados influyeron en la litiasis biliar y en el tumor á que ésta había dado origen. O quizá se tratara de un absceso hepático que se hubiese abierto paso al intestino evacuándose, sin que la familia lo advirtiera con las deposiciones provocadas por los purgantes que se administraron á la enferma.

II

Nuestro ilustrado compañero D. Marciano González, jefe del servicio sanitario de las minas del Horcajo, nos comunica el siguiente caso:

El 20 de enero último, un operario de dichas minas, á consecuencia de haber volcado una vagoneta cargada de mineral de plomo, que cayó sobre él, sufrió una fuerte compresión contra una de las paredes de la galería de la mina. Una vez libertado de dicho peso, no pudo tenerse en pie y experimentó grandes deseos de orinar y de mover el vientre. Indicaba haber sufrido la presión en las caras laterales de la pelvis, observándose en las regiones trocantéreas se-