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centará siendo colaborador del médico en la obra de proporcionar al enfermo los medios terapéuticos conducentes á su alivio ó á su curación. Entonces el farmacéutico echará sobre sí mayores responsabilidades; pero en cambio, su misión estará más enaltecida, y siendo su transcendencia más perceptible que la actual, recibirá de la sociedad el homenaje que hoy no le tributa por suponer que desde su oficina sólo desempeña en el conjunto de la obra médica un papel subalterno.

REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Director de la consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I. Un nuevo separador en las operaciones mastoideas.—II. Profilaxis de las estenosis del conducto auditivo externo después de las operaciones radicales sobre el oído.—III. Nuevas investigaciones sobre las células petrosas—IV. Procedimiento del Dr. Taptas para la cura radical de la sinusitis frontal.—V. Un quiste hemorrágico retrofaríngeo en un caso de púrpura hemorrágica.—VI. Laringectomía total. Laringe y glotis artificiales.

I. Tienen las operaciones mastoideas, en medio de su simplicidad, dificultades técnicas de tal orden que todo perfeccionamiento en la maniobra ó toda modificación instrumental ofrecen un interés de primer orden, siendo, por lo tanto, dignos de ser conocidos por los prácticos.

Trabajando en un campo reducido, en el que la intervención de un ayudante resulta dificultosa y aun perjudicial, si no existe una correspondencia perfecta entre los movimientos de ambos operadores, nos parece de importancia la invención de un separador automático que, colocado por el operador en la posición deseada, por lo menos tiene la ventaja de ser un mecanismo ciego, no sujeto á las veleidades de la mano de un ayudante, que muy pocas veces está penetrado de la importancia de mantener fija una determinada posición del separador sin discrepar un milímetro de la primera adoptada por el operador. Todo el que ha practicado la operatoria radical de las supuraciones del oído medio, llegan momentos en la operación en los que lucha con este inconveniente.
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En la operatoria radical á que aludimos llega un tiempo en el que, después de la incisión circunauricular posterior y despegamiento perióstico mastoideo, procedemos al despegamiento del conducto auditivo membranoso y su liberación hasta el límite del margen timpánico, y una vez realizado esto y bien seco el campo operatorio, precisamos realizar una separación perfecta de los bordes del traumatismo operatorio, sujetando, de una parte, el labio posterior de la incisión cutánea mastoidea, y de otra, el conducto membranoso, que debemos rechazar hacia delante con un separador estrecho introducido en el conducto auditivo externo.

Para este fin, y procurando apartar los inconvenientes que ofrece la mano de un ayudante, ha ideado el Dr. Roberts, cirujano-otólogo del Royal Berkshire Hospital, un separador automático cuya descripción tomamos del British Medical Journal, número del 1.º de octubre.

Compónese de un arco elástico de acero de una disposición próxima á la de un blefarostato, de cuyas dos ramas está destinada la una á ser apoyada contra el borde posterior de la herida cutánea mastoidea, y la otra contra el conducto membranoso ya despegado del óseo. A este fin, estas dos ramas tienen una diferente disposición, siendo particular la del conducto auditivo, que termina en una mitad de especulum auri, al modo como si fuese una valva del especulum bivalvo, la que por su cara convexa ofrece estriaciones para que ofrezcan asperezas y eviten el deslizamiento del instrumento.

Consideramos ocioso insistir sobre su aplicación, fácil de concebir por la descripción expuesta.

II. En la cura radical de las supuraciones crónicas del oído medio, no es el todo la operación, como parece desprenderse del término operatoria radical, teniendo tal importancia el tratamiento postoperatorio, que si no se le puede considerar superior á la operación por una ordenación lógica fácil de comprender, tampoco le es inferior, puesto que puede admitirse como axioma que toda operación mal curada constituye un fracaso otológico. En este sentido podemos admitir que la operación es tan sólo el primer tiempo indispensable para realizar el proceso curativo, constituyendo esta verdad una razón fundamental para separar la operatoria radical del oído medio de las manos del cirujano general, no acostumbrado á la técnica otoscópica y, por lo tanto, inhábil para conducir el proceso de reparación y cutificación de la cavidad creada, con las garantías necesarias para obtener el fin deseado.
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Es ya del dominio general que uno de los tiempos de la operación radical se fija especialmente en el conducto membranoso que hemos despegado del conducto óseo, y realizamos sobre esta porción una operación autoplástica en virtud de la que hacemos una cavidad de lo que antes era el conducto, la caja timpánica, el aditus y el antro y células mastoideas.

Para conseguir este propósito, incindimos la pared posterior del conducto, según cualquiera de los métodos puestos en circulación y cuya descripción no es de este lugar, obteniendo siempre una hoja o colgajo superior y otro inferior, cuyos bordes, rechazados y adosados contra las paredes óseas, son uno de los puntos de partida más eficaces para obtener la cutificación rápida de la cavidad ático-mastoidea.

Pues bien, ocurre frecuentemente que en el proceso cicatricial curativo que se realiza viene á engendrarse, por descuido del tratamiento post operatorio, una retracción demasiado activa, ocasionando la atresia final del conducto auditivo externo.

Para prevenir esta desagradable terminación, no es suficiente muchas veces el taponamiento amplio del conducto, ni tampoco es de recomendar la operatoria, en que se suprime la pared posterior del conducto, ni tampoco la de Siebenmann, que trabaja la concha, originando un verdadero desperfecto de la región, por lo que nos parece encaja perfectamente cualquier procedimiento que, sin salir de la norma establecida para la operación clásica, garantice contra el estrechamiento en cuestión.

Esta finalidad parece llenarse cumplidamente con el procedimiento ideado por el Dr. Botey y que acaba de exponer ante el VII Congreso internacional de Otología, habido en Burdeos durante el mes de agosto último.

El procedimiento en cuestión es como sigue: practicase una incisión supero-anterior á todo lo largo del conducto membranoso, la que penetra hasta el pabellón auricular, que es seccionado hasta el límite de su periferia, en la incisura inter-trago helicina, ósea entre el borde superior del trago y la raíz del helix. Obtiéndose de este modo un espacio tan amplio que puede introducirse un dedo por el conducto. Para asegurar la permanencia de tan amplio conducto auditivo, emplea el Dr. Botey una serie de conos de mallechor, ligeramente aplastados por un lado y acerillados de orificios de 2 milímetros de diámetro, los que después de la operación son introducidos en el conducto, adoptando el calibre de la serie adecuado al caso concreto,
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según el diámetro del conducto y la edad del paciente. Estos conos permanecen en el sitio durante las cinco ó seis semanas necesarias á la completa epidermización del conducto. A través de los orificios que ofrecen las paredes del cono, pueden sobresalir las granulaciones exuberantes, que serán destruidas al nitrato de plata.

La cavidad del cono es rellenada de un tapón de gasa que realiza el desagüe de la cavidad operatoria, pudiendo curar por el conducto después de cerrada la abertura retro-auricular, que, según la práctica del autor, debe realizarse á los ocho días de la operación y no en la operación misma.

En cuanto al resultado estético obtenido, lo alaba el autor y lo demuestra en dos fotografías que presenta á la Asamblea de especialistas

III. Después que en el año pasado presentó el Dr. Mouret (de Montpellier) á la Sociedad francesa de Oto-rino laringología dos piezas anatómicas, demostrando que en el adulto y el viejo las cavidades aéreas del temporal pueden extenderse por fuera de la mastoides, hasta la porción petrosa y hasta el occipital, ha practicado nuevas investigaciones, que ha dado á conocer en el Congreso Otológico de Burdeos verificado este verano.

De ellas resulta que, aun cuando el tipo normal de construcción pneumática del hueso temporal limita ordinariamente la extensión de sus cavidades á la zona mastoidea, que en sí misma es muy variable, ocurren desviaciones del tipo por efecto del desarrollo excesivo de tales espacios en regiones como la escama, la porción petrosa y el hueso occipital que en ciertas edades viene á soldarse con el temporal y se hace pneumático principalmente en la zona yugular.

Haciendo un ensayo de clasificación, que yo considero provisto de gran exageración, considera á la caja timpánica como el centro de una irradiación pneumática, de donde parten espacios en todas direcciones que agrupa, según las regiones anatómicas en que aparecen, estableciendo así las siguientes divisiones:

1.º Grupo supra-álico.
2.º Idem supralaberíntico.
3.º Idem de la pared superior del conducto auditivo interno.
4.º Idem retrolaberíntico.
5.º Idem antelaberíntico.
6.º Idem infralaberíntico.
7.º Idem de la pared inferior del conducto auditivo interno.
8.º Idem occipitoyugal.
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Todas estas agrupaciones deben ser consideradas con un juicio de severa crítica; primero en cuanto á su escasa ó ninguna significación práctica, y después en cuanto á la realidad de su existencia. ¿Se trata efectivamente de espacios pneumáticos, prolongación de la caja timpánica, destinados á contener aire y con revestimiento mucoso, como los de las células mastoides? Yo sí creo en la existencia de espacios diplócicos anómalos, y los he visto principalmente en la región yugal del occipital y también operando una colección mastoidea los he seguido hasta la raíz de la opófisis zigomática, pero no he considerado que fueran cavidades pneumáticas.

Que el occipital puede contener esas cavidades, estoy cierto de ello; pero ¿cómo se explica que sean pneumáticas si para ello se necesita la soldadura de la sutura occipitomastoidea? Para ello precisaría que esos espacios fueran desarrollados en edades avanzadas y existiese verdadera invasión de crecimiento del revestimiento mucoso.

Nos sucede con esto como con las células descritas como aberrantes y que yo considero como verdaderos espacios de diploe.

IV. Al tratar de la sinusitis frontal crónica, hemos insistido más de una vez sobre el error de considerarla como un caso simple de supuración de una cavidad, y varias veces también hemos expuesto la opinión de diferentes autores perfectamente conformes con este criterio, que hoy día seguramente no encontrará contradictores. Seguramente que la inmensa mayoría de las sinusitis frontales, por razones anatómicas y anatomopatológicas, están íntimamente relacionadas con la supuración de las células etmoidales, y particularmente de las del grupo anterior.

Esta verdad debe ser el punto de partida principal para intentar una operatoria radical, de modo tal, que sea el que fuere el procedimiento adoptado, podamos en todo caso explorar y abordar la zona etmoidal á través de la brecha frontal, practicada para el tratamiento del empiema de esta región.

Es claro que dentro de la morfología de la región existe tal cúmulo de variedades, que escapan á toda descripción metodizada, pudiendo considerarse cada sujeto con una anatomía particular

Por esta razón anatómica, así como por la dificultad ó imposibilidad de realizar un diagnóstico topográfico previo, es por lo que consideramos que toda intervención en esta región debe ser exploratoria al propio tiempo que curativa, pero siempre colocando como premisa fundamental que la sinusitis frontal está acompañada, casi
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con seguridad, del empiema de las células etmoidales anteriores.

Por esto, el procedimiento de Ogston Luc, que tiene por otros conceptos, fundamentos científicos de primer orden, falla en muchos casos, descuidando el tratamiento de la región etmoidal.

Seguramente que la intervención según el procedimiento de estos autores, facilita en modo considerable el desagüe por el canal frondonasal, ensanchado en la operación, seguramente que el tratamiento post operatorio endonasal del seno frontal resulta facilitado en grado sumo por la ancha vía descubierta; pero ni tiene cuenta de las múltiples variedades de forma que hemos apuntado, ni da toda la importancia que se merece á la zona etmoidal.

Entre los varios métodos que se disputan las ventajas en este terreno, debemos siempre optar por aquéllos, que sin realizar mutilaciones en grado sumo, permitan un acceso fácil á la región, una exploración completa de la cavidad frontal y la extirpación de todo el foco séptico, asegurando un desagüe nasal perfecto, con la facilidad de practicar las curaciones post operatorias necesarias.

En este sentido nos parece que el procedimiento que el Dr. Taptas (de Constantinopla) describe en el número de septiembre último de los Annales des maladies de l'oreille, etc., es digno de figurar en primera línea, sin que nos metamos á dilucidar la cuestión de prioridad que el autor discute, entre su procedimiento y el de Killian.

Dice el Dr. Taptas como síntesis de su procedimiento: «El medio más sencillo y el más seguro para llegar á este resultado, consiste en resecar la apófisis ascendente del maxilar superior para poder destruir, no solamente las células que rodean el canal nasofrontal, sino también toda la masa etmoidal con el cornete medio».

Para llegar á este desideratum describe en tres tiempos el procedimiento operatorio que viene empleando hace algunos años y que puede resumirse del modo siguiente:

Previo taponamiento posterior de la fosa nasal correspondiente para evitar la caída de sangre por esa vía, y después de rasada la región superciliar y aseptizada, practicase una incisión curvilínea que, partiendo de la región externa de la arcada, camina hasta la glabella y desciende por la parte externa de los propios de la nariz, interesando gran porción de la apófisis ascendente del maxilar superior. Después de practicada la hemostasia, trepanamos el seno frontal al escoplo y agrandamos la brecha con pinzas cortantes, extendiéndonos hacia afuera tanto como la lesión imponga y dirigiéndonos hacia la apófisis ascendente del maxilar, de la que se reseca
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una buena extensión vertical, con lo que no sólo agrandamos el conducto nasofrontal, sino que dejamos bien á descubierto la parte anterior de la zona etmoidal que debemos invadir en la intervención, destruyendo la masa lateral y cornete medio, pudiendo llegar hasta la abertura del seno esfenoidal si fuese necesario.

Sutúrase la herida cutánea y se realiza el tratamiento post operatorio por la vía endonasal.

V. Una niña, bien nutrida, de ocho meses de edad, es llevada por su madre al East London Hospital for Children con una historia de epistaxis, dificultad en la deglución, dificultad respiratoria y la aparición sucesiva de manchas cutáneas hemorrágicas en diferentes puntos del cuerpo, sin que, previamente, hubiesen tenido los padres nada de particular y siendo ellos mismos bien constituidos y sin historia patológica especial.

A la inspección, aparte de los signos exteriores que delataban la existencia de una púrpura hemorrágica y que no son de nuestro especial interés, ofrecía al tacto faríngeo la sensación de algo tumoral en la pared posterior, dominando más hacia un lado, y que fué considerado como un absceso retrofaringeo.

Dada la dificultad respiratoria, imponíase como indicación vital la dilatación del supuesto absceso, procediéndose en el acto con bisturi resguardado y sirviendo de guía el dedo índice.

Pero no salió pus, sino sangre abundante negruzca que siguió durante cinco horas, ocasionando tan pertinaz hemorragia, que de ningún modo pudo ser cohibida, la muerte del enfermito.

En la autopsia, aparte de las lesiones encontradas en otros órganos y todas comprobantes del diagnóstico de púrpura hemorrágica, se vió en la faringe la existencia de una cavidad como quística debajo de la mucosa, y abierta por el bisturi que no ofrecía señal de haber supurado y de donde había procedido la hemorragia mortal.

Aunque el caso nos parece de rareza extrema, no por eso ofrece menos interés, pues aun descartando la importancia científica y práctica que pueda tener un hecho nuevo que añadir al cuadro sintomático de la púrpura hemorrágica, queda para el especialista laringólogo el aviso prudente y la circunspección con que debe proceder en casos semejantes.

VI. Aunque ya en esta Revista se ha tratado de esta materia, al tratar de una de las sesiones de la Sociedad de Cirugía de París, volvemos, sin embargo, sobre el asunto, porque en aquella ocasión
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no se le concedió todo el desenvolvimiento que es digno de una revista de laringología.

El Dr. Sebileau, del Servicio de oto-rino-laringología del Hospital Lariboissière, practicó una laringuectomía total en un hombre de cuarenta y cuatro años, presentando el enfermo á la Sociedad de Cirugía en perfecta curación operatoria, y propuso á Delair, profesor de prótesis dentaria, la construcción de un aparato fonético ó larínge artificial que no reuniera ninguno de los inconvenientes señalados para los conocidos de Gussenbauer, Bruns, Wolff y Glück, teniendo presente que tampoco podía adoptarse la disposición de la larínge artificial de Cl. Martin (de Lyon), porque tal mecanismo es para aplicado subcutáneamente, según un plan ya previsto al practicar la operación de laringuectomía, lo que no se había realizado en el caso presente que había sido operado á la Perier.

El aparato del Dr. Martin, construido en caucho endurecido y destinado á ocupar el lugar de la larínge extirpada, se extiende subtegumentariamente por debajo de la cicatriz cervical, desde la tráquea á la boca, de manera tal, que para su aplicación es necesario que previamente se haya fabricado un nido para el alojamiento del aparato, y además precisa también que la pared esófagotraqueal haya quedado en el acto operatorio en disposición de recibir ó soportar la parte destinada á penetrar en el esófago, y que, como dice Martin, queda montada á caballo sobre el espolón restante esófagotraqueal, sirviendo para que los alimentos tengan una vertedera mecánica á su conducto natural y no puedan penetrar en el respiratorio. De manera que para aplicar este aparato en el enfermo del Dr. Sebileau, hubiera sido necesario practicar una nueva operación que hubiera podido comprometer el éxito de la primera.

Planteado así el problema á Delair, ha llegado á imaginar un aparato curioso con el que se encuentra bien el operado de Sebileau.

Es una especie de glotis artificial, cuyo principio ha sido inspirado por el reclamo que emplean los pajareros. Se compone de tres elementos: uno externo, que es una cajita con válvula, para ser fijada á la tráquea, y dos intrabucales que son la pieza palatina y la glotis artificial.

La cajita con válvula está construida de plata, es rectangular y contiene una valvulita de caucho finísima. En la pared posterior tiene soldado un tubo de 13 milímetros que enchufa exactamente en la cánula traqueal. En la pared anterior existe una abertura rectangular detrás de la que está tensa la valvulita de caucho. La parte
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realización desean estar oportunamente apercibidos. Quienes así proceden, demuestran con plena evidencia que no obran impulsados por la solidez del lucro, sino por el noble anhelo del enaltecimiento y de la dignidad profesionales.

Creo que la transcendencia del tema elegido para mi disertación es tan grande, que entraña una verdadera revolución en el ejercicio de la Farmacia, y aunque no se vea la posibilidad de realizarla en un futuro próximo, no por esto debe desconfiarse de su advenimiento ni desatender la preparación necesaria para cuando llegue el día de poner en obra la que hoy será calificada como empresa fantástica.

En mi entusiasmo por el asunto, sólo temo que la exposición no resulte tan convincente como deseo para corresponder á la nobleza de vuestros propósitos y á la distinción otorgada al llamarme á este puesto de honor; pero si mi palabra no respondiese á vuestras esperanzas, no dudéis de mi voluntad, que, sin reservas, está siempre dispuesta al servicio de la clase farmacéutica, respondiendo al sentimiento de fraternidad que forzosamente debe unir á los consagrados á la obra docente y al ejercicio profesional.

I

En la que puede conceptuarse época primitiva del cultivo de las ciencias físico naturales, no estaban diferenciadas las ciencias puras y las de aplicación; pero á medida que aquel linaje de conocimientos se enriquecía con el fruto de nuevos estudios, cuyo alcance no se limitaba á acrecentar en la mente humana el caudal de las ideas, sino que se extendía á proporcionar recursos materiales para satisfacer mejor las necesidades de la vida, fué estableciéndose la diferencia, aunque reducida entonces á prescindir en el desarrollo de los estudios de aplicación, de todo lo que no tuviese interés práctico, y á exponer, en cambio, con gran prolijidad las manipulaciones y las monografías correspondientes á las materias objeto de estudio. En los libros de Química metalúrgica se detallaba todo lo que atañe al beneficio del hierro, del cobre, del mercurio, etc., y no se mencionaban aquellos metales raros cuyo interés era tan sólo el teórico de completar el sistema de los conocimientos químicos. La diferencia entre esta Química aplicada y la Química general, no radicaba en la calidad de los respectivos asuntos, sino en el grado de desarrollo de las varias partes de un mismo contenido.

Hoy estas cosas han tomado otro aspecto. Las industrias, recogiendo datos correspondientes á diversas ramas de la ciencia pura,
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superior termina en un tubo cilíndrico de 7 milímetros de diámetro, para establecer comunicación con la pieza palatina. En el fondo de la caja existe un mecanismo de tapón para la limpieza, así como las paredes laterales son movibles para facilitar la reposición de la válvula.

El mecanismo de este aparatito, destinado á ser llevado al exterior enchufando en la cánula traqueal, se concibe fácilmente. En cada inspiración el aire levanta la valvulita que está tensa en la pared anterior de la caja, invadiendo el aparato respiratorio. En la espiración la valvulita, rechazada por la corriente de salida, viene á cerrar la pared anterior, viéndose obligado el aire á escapar por el tubo superior, de donde, por un tubo de caucho de 5 milímetros de diámetro, que marcha por el exterior hasta la barba y comisura labial, es conducido hasta la pieza palatina.

El aparato palatino es de oro y está formado de dos placas soldadas por sus bordes, entre los que está fraguado un vacío, de manera que viene á ser un tubo aplastado y adaptado á la disposición de la bóveda palatina, á la que ha de quedar adosado en su porción fibrosa, sin sobresalir gran cosa en el cielo de la boca, donde queda fijado, gracias á unos enganches establecidos con determinados dientes.

Para establecer la comunicación con el tubo porta-aire hay en la pieza palatina una disposición para ajustar en su abertura un tubito acodado que sale por la comisura labial.

En la parte posterior de la pieza, mirando á las fauces, existe una abertura oval para el escape del soplo del aire, á la que se fija la tercera porción del aparato, que es la glotis artificial. Esta glotis, dispuesta de modo que sus dos labios puedan vibrar finamente al paso del aire, viene á quedar por delante de la úvula y de manera que el sonido producido por el aire espirado se proyecta hacia la faringe, pudiendo los órganos accesorios de la fonación jugar su papel para la generación del timbre vocal.