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Revista de medicina y cirugía prácticas (1904-10-28 00:00:00), página 26

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Fibro-angioma del septum.—En el Boletín de Laringología, Otología y Rinología publica el Dr. D. Antonio García Tapia el siguiente caso clínico:

Rosa Soriano, de veintiséis años, casada desde hace cuatro, natural de Madrid, habita en el Paseo de la Florida, 1 y 3. Se presenta en nuestra consulta el 22 de abril de 1903, extremadamente anémica por intensas y repetidas hemorragias por la fosa derecha y con un tumor que deformaba mecánicamente el ala de la nariz y asomaba por la ventana nasal del mismo lado. Está embarazada de ocho meses.

La menstruación ha sido normal siempre. En agosto de 1901 tuvo el primer hijo, y durante el cuarto mes de aquel embarazo tuvo dos ó tres abundantes epistaxis (no recuerda por cuál fosa) que desaparecieron por sí solas. No notó obstrucción nasal. A los ocho meses de la lactancia reapareció la menstruación y á poco quedó embarazada; cuando el embarazo contaba seis meses, comenzaron las epistaxis por la fosa derecha, que si bien muy moderadas al principio, no dejaban de ser constantes. Como no tenía dolores ni encontraba dificultad respiratoria, no lo dió importancia, creyendo que, como en el anterior embarazo, desaparecería espontáneamente. Pero la re-beldía de las hemorragias y su intensidad creciente, unido á que la fosa nasal derecha se comenzaba á obstruir, le hicieron ver un especialista, quien, por respeto á lo avanzado del embarazo, limitó su acción á los taponamientos con gasa empapada en adrenalina. Las hemorragias continuaron, la anemia se iba haciendo más profunda y el tumor crecía, hasta el punto de deformar por distensión el ala derecha de la nariz y asomar por la ventana.

En este estado y con una epistaxis alarmante, en más abundancia por la fosa sana que por la enferma, la vió el Dr. García Tapia por primera vez el 22 de abril de 1903.

Después de bien lavadas las fosas no encontró nada digno de mención en la izquierda. Por la ventana de la fosa derecha asoma un casquete del tumor que, empujando el ala, le abomba extraordinariamente: el tabique no ha sufrido desviación alguna.

El tumor, del tamaño de una nuez pequeña, es liso, rojo obscuro en algunos sitios, violáceo en otros, de mediana consistencia. Un estilete introducido siguiendo el suelo de la fosa correspondiente no encuentra obstáculo alguno á su paso ni al contornear el neoplasma por abajo, por fuera y por arriba; sólo por el lado interno se encuentra un punto adherente en la parte antero-inferior del tabique. Es perfectamente movible y rodadero alrededor de su eje transversal, de tal modo que sin la exploración anterior se podría creer que estaba libre en la fosa.
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Se trataba de un pólipio hemorrágico implantado en la parte antero-inferior del tabique.

Propuso urgentemente la intervención, y aceptada por la enferma, procedió en el acto á la cocaíno-adrenalización, no sin advertirle la influencia que ello pudiera tener en el embarazo; lo cual, por otra parte, no era de temer, pues el feto tenía ya ocho meses.

Con la adrenalina se produjo una disminución insignificante del tamaño del tumor.

La extirpación con el asa galvánica no ofreció dificultad alguna: del punto de implantación del tumor, situado en la parte inferior de la mancha vascular ó lugar de elección de la epistaxis, brotaba sangre en abundancia. Sobre todo por una pequeña arteriola, ramo terminal de la rama inferior de la esfenopalatina interna, salía un chorro que se elevaba 4 ó 5 milímetros. Cauterizó con el galvano el vaso que sangraba, y con esto y el taponamiento la hemorragia se detuvo completamente. Reposo absoluto; prohibición de sonarse la nariz.

En los días sucesivos cesa la hemorragia y se suspende el taponamiento. Vaselina boricada para facilitar la cicatrización y eliminación de las costras.

El día 2 de mayo reaparece, aunque muy moderada, la epistaxis. El tumor se había reproducido in situ. Nueva extirpación el día 4: en doce días había adquirido el tamaño de un garbanzo grande. Raspado enérgico y cauterización del sitio de implantación con el galvano: taponamiento. Cede la hemorragia; supresión de taponamiento; pomada boricada.

Deja de ver á la enferma hasta el día 19 de junio: nos dice que hace veinte días ha dado á luz, sin el menor trastorno, un hermoso niño de todo tiempo; que no ha vuelto á tener epistaxis y que se encuentra muy bien. Pero examinada la fosa nasal se ve en el mismo sitio una nueva reproducción, del tamaño de un guisante, que sólo sangraba al tocarlo con el estilete. Nuevo raspado hasta casi perforar el tabique: cauterización.

Hoy, al cabo de catorce meses, sigue completamente bien, apreciándose una depresión del tabique en el sitio que se rasgó. La enferma está desconocida de robustez y buen color.

El tumor, desde el punto de vista anatomopatológico, es un fibro-angioma.

De este análisis deduce que se debe desechar del grupo de pólipos sanguíneos los tumores hemorrágicos no pediculados (sarcomas, epiteliomas), y los angiomas cavernosos puros, difusos, situados en la fosa nasal; lesión en verdad rarísima.

Estudia su etiología y patogenia de este caso, y sostiene que los trastornos vasculares y de tensión sanguínea que acompañan la menstruación y el embarazo, pueden ser favorecedores de epistaxis, supletorias del estado menstrual (caso de Garel) ó por exceso de tensión sanguínea en el estado gravidico.

Cuanto á la formación del tumor, dice el Dr. García Tapia, ¿no podría aceptarse la idea de que en un pólipio fibroso ó mixomatoso, por ejemplo, implantado en una zona tan vascular cual el área de las epistaxis, por efecto de las alteraciones del sistema vascular en el embarazo se avivase
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de exuberante modo la proliferación de los vasos, dando nuevo carácter á la neoplasia? Esto implicaría la preexistencia de un pólipó que pasó inapercibido. Por lo demás, el hecho de ser tumores mixtos ayudaría á admitirlo.

Su patogenia, siguiendo en esto á la de los demás tumores, permanece obscura, y nosotros no pretendemos otra cosa que aportar una observación más que se sume á las de Schadewaldt, Hasslauer, Garel, Nadolezny, etc., en las que se presenta con el embarazo un pólipó sangrante.

Respecto de la edad y sexo, dice que de veinte á cincuenta años era la en que más á menudo se observan estos tumores. Se presentan con una frecuencia mucho mayor en el sexo femenino, y su coexistencia frecuente con el embarazo, indica, como hemos dicho anteriormente, que este estado puede favorecer su desarrollo.

Por orden de frecuencia se les encuentra implantados: en la mancha vascular; inmediatamente por debajo de ella en la parte más antero-inferior del tabique (caso nuestro); en el centro del cartílago septal (caso de Thompson); en la parte más superior de éste (caso de Herbert), etc. Indiferentemente se les ha observado en una ó en otra fosa.

Tamaño, color, forma, etc.—El tamaño es muy variable: desde el de un guisante hasta el de una nuez, como el caso que motiva esta historia, los hay de todos los tamaños intermedios. El extirpado á esta enferma es realmente de los mayores. Del tamaño y del sitio depende, como es natural, la obstrucción nasal.

Por regla general son redondeados, aunque al crecer se adaptan á la forma que les deja tomar la fosa nasal; como casi siempre están situados en la parte más antero-inferior, se dirigen hacia el vestíbulo nasal, y el ala de la nariz les deja expandirse holgadamente. Suelen ser lisos, salvo en los sitios por donde la sangre se escapó, que se encuentran cubiertos de costas hemáticas. De color rojo más ó menos violáceo, consistencia más dura que los mixomas y menos que los fibromas. Suelen verse surcados de vasos gruesos y turgentes.

No se aprecia en ellos latido á pesar de su importancia vascular. Apenas ceden de tamaño bajo la acción de la adrenalina.

Las epistaxis es el hecho más constante de su sintomatología. Proceden al estadio de obstrucción en algunos casos (caso nuestro), y en otros es la obstrucción lo que primero se manifiesta; esto depende del sitio en que el pólipó está implantado y de su vascularización.

Casos se han dado de extirpación de tumores apenas sangrantes que resultaron también fibro-angiomas.

Generalmente la hemorragia es unilateral, por el hecho de la frecuente implantación anterior que impide á la sangre retroceder por la fosa y penetrar por la coana á la fosa vecina. En nuestra enferma la última hemorragia fué bilateral y más abundante por la fosa sana, debido á que la sangre brotaba de la parte posterior del tumor y éste taponaba el vestíbulo, obligándola á retroceder y vaciarse por el otro lado.

Otro hecho saliente es la marcha relativamente rápida

En dos meses, y aun en menos, adquieren el máximo de su desarrollo. Siempre se ha obtenido la curación; pero es de notar su recidiva frecuen-
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Hoy se sabe, por un estudio más detenido, que los aneurismas—los verdaderos—, en su totalidad, son mixtos externos, lo que se comprende perfectamente teniendo en cuenta la poca resistencia de las túnicas interna y externa y las degeneraciones que sufren, ya sean calcáreas ó grasosas, y la resistencia de la externa.

En la segunda parte hay que tener en cuenta las grandes anastomosis que existen en la mano como en el pie.

En la primera, mi muy apreciado amigo y compañero Dr. Sagarra, de Valladolid, expuso magistralmente el mejor procedimiento para combatir las hemorragias cuando quedaba lesionado el arco palmar superficial. Su proceder quirúrgico de acuflopresión, es el mejor que se conoce en esta parte de la cirugía. No hay que pensar en estos casos en ligar las arterias cubital, radial ni aun la interósea, pues la hemorragias se repiten.

Es muy difícil—aun haciendo grandes traumatismos—ligar in situ cuando se trata de heridas sinuosas y muy oblicuas. El procedimiento de Sagarra, tan sencillo como práctico, resuelve completamente todos los conflictos hemorrágicos que puedan presentarse en el arco palmar superficial.

Creyendo que en el pié bastaba con ligar la pedia y tibial posterior por detrás del maléolo interno, me decidí á dichas ligaduras; pero bien pronto me convencí que había sido trabajo inútil y entonces procedí al procedimiento de Pourmann, que resulta el más expedito y el más práctico. Este procedimiento puede estar contraindicado en los casos de grandes degeneraciones de arterias, si no se tiene la precaución—además de la extirpación total del saco aneurismático—de ligar la arteria principal en un punto lejano, de lo que fué aneurisma. Fundado en la idea de la degeneración de las túnicas arteriales, fué la causa para que el célebre experimentador inglés, el inmortal Hunter, combatiese el procedimiento de Anel (que ligaba junto al saco), y recomendase la ligadura en un sitio lejano.

Nada hay que asuste tanto á un enfermo como la idea de que una arteria puede romperse y determinar una hemorragia que le ponga en inminente peligro de muerte. Estas operaciones piden urgencias y no aplazamientos, perdiendo un tiempo precioso al ensayar electrolisis y la multitud de procedimientos quirúrgicos, recomendados en las obras clásicas. La moderna Cirugía se ha ido desprendiendo de mucho farrago inútil y marca la urgencia, la perfección y sencillez en los procedimientos quirúrgicos.
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mera y segunda costillas de ambos lados, y en cambio, muy saliente y redondeado el reborde costal en el plano anterior.

El enfermo tenía tos, provocada al menor movimiento, disnea de esfuerzo. Dolor continuo y exacerbado por la tos, asentado de preferencia en la parte interna de los segundos espacios intercostales y en el tercio inferior (plano anterior, mitad izquierda) del tórax.

Expectoración sanguinolenta, espumosa, aireada, con tos y ligero cosquilleo en la garganta. Vibraciones torácicas aumentadas en el pulmón derecho, excepto en su base.

Percutiendo por el plano anterior y en la mitad derecha, notábase en la parte superior sonido claro, aunque falto de timbre, disminuyendo esta claridad de arriba á abajo y comenzando la matidez del hígado á un través de dedo por debajo de la mamila derecha. En la mitad izquierda del tórax y en el mismo plano se obtenía por percusión un sonido claro á nivel de la fosa infraclavicular y primer espacio intercostal, y á partir de este punto, se obscurecía el sonido tanto porque la maciez cardiaca estaba aumentada en el diámetro vertical, cuanto porque el tejido pulmonar no daba el sonido claro fisiológico.

Por la percusión en el plano posterior, se arrancaba más obscuridad en la fosa supra-espínosa y base del pulmón derecho que en el izquierdo.

Auscultando la mitad derecha del tórax (plano anterior) se notaba, á partir de la tercera costilla, disminución del murmullo vesicular y algunos estertores mucosos de gruesas burbujas. En el pulmón izquierdo (tercio superior), respiración soplante y roncus.

En cuanto al corazón, se comprobaba por inspección el abultamiento de la zona cardiaca en el sentido vertical, á partir de la segunda costilla y falta de percepción del latido de la punta. Estos dos síntomas fueron comprobados por palpación y percusión.

Auscultando, notó los ruidos cardiacos normales, pero alejados. El pulso radial igual, regular, pero mayor en la radial derecha que en la izquierda. Arteria dura y flexuosa.

El examen del abdomen permitió comprobar ligera asimetría entre sus dos mitades. La mitad izquierda más abultada que la derecha. Dolor intenso de riñones, exacerbado por presión. Molestias grandes al evacuar, siendo la micción frecuente, entrecortada, dolorosa, con quemazón ó ardor en la uretra. Orina de color rojo por su mezcla con algo de sangre.

Anestesia y analgesia en los miembros torácicos y abdominales, principalmente en los brazos y muslos; edemas maleolares y calambres dolorosos é intermitentes en ambas piernas, acentuados en el hueco poplíteo.

El enfermo fué diagnosticado de arterio-esclerosis generalizada con histerismo.

El pronóstico gravísimo, y el tratamiento fué puramente sintomático.

SARABIA.
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REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesión del día 4 de Octubre de 1904 (1).

Tratamiento de las várices y flebitis por el movimiento. — El Dr. Regnier: La terapéutica que yo empleo es diametralmente opuesta á la del Dr. Lucas Championnière, quien preconiza el movimiento y el amasamiento metódico. Mi opinión descansa á la vez en la fisiología y en los hechos que he observado. La fisiología, en efecto, demuestra que el movimiento y las contracciones musculares aumentan la presión sanguínea en el sistema venoso y facilitan, por lo tanto, la emigración del coágulo. Algunos casos clínicos están en contradicción con la opinión expresada por el Dr. Lucas Championnière en estos términos: «El movimiento no influye absolutamente nada en provocar la embolia». Además del caso expuesto en contra por el Dr. Hallopeau, citaré dos más: en el curso de una neumonía se produjo una embolia debida evidentemente al movimiento, y en otro caso la embolia se presentó en el curso de una flebitis de la safena con motivo de un movimiento brusco del enfermo. Por estas razones estimo que en todos los casos de flebitis recientes, la inmovilidad debe ser absoluta y prolongada. La inmovilidad obra en la vena como en todos los tejidos: descongestiona y localiza la inflamación. En los casos de flebitis antigua acompañada de un edema que tarda en desaparecer, los baños calientes y el tratamiento en las estaciones balnearias ofrecen más seguridad que el amasamiento, puesto que éste puede despertar una infección microorgánica que esté dormida. En cuanto á la marcha como tratamiento de las várices, es lo cierto que si bien en general no es mal soportada por los varicosos no inflamados, también lo es que no ocurre lo mismo con los individuos que han padecido antes una flebitis, puesto que provoca el edema y dolores en el miembro en puntos que son probablemente el asiento de flebitis parciales. Dichos dolores van acompañados de calambres que sólo ceden á una compresión hecha con un vendaje, la cual descongestiona las venas que la marcha ha congestionado.

Anofeles y paludismo en Madagascar. —El Dr. Lavéran: Como lo ha probado el examen repetido de la sangre, es muy frecuente el paludismo en todos los niños indígenas, los cuales se convierten de este modo en una importante fuente de la infección palúdica. Esto es debido, por una parte, á que los signos del paludismo son ordinariamente poco marcados en ellos, y por otra, á que difícilmente se les puede administrar la quinina. Por lo de-

(1) Primera del curso académico actual.
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más, son muy variadas las causas que favorecen la diseminación del paludismo. Así, por ejemplo, el modo de cultivar el arroz, que consiste, después de la recolección, en dejar los restos del vegetal que se pudran en el agua estancada, la cual se transforma en un verdadero foco de putrefacción, destinado á fertilizar la próxima siembra, convirtiéndose de antemano en grandes focos de paludismo, por la multiplicación de los anofeles que allí pululan.

Tal es el procedimiento adoptado actualmente por los betsileos después de la conquista, el cual es más económico que el cultivo en agua corriente, motivo que les ha llevado á sustituir éste por aquél. Y ¿qué ha ocurrido? Pues que el paludismo, raro antes entre ellos, ahora los está diezmando, con tanto más motivo en cuanto primitivamente habitaban las altas mesetas, mientras que después de la conquista, encontrándose seguros, han descendido á habitar en las llanuras bajas al lado de los arrozales. Vése, pues, con cuanta urgencia es necesario establecer en Madagascar una reglamentación especial destinada al cultivo del arroz, como añadidura á las prescripciones generales para realizar la profilaxia del paludismo. En efecto, tan pronto se hubiese recolectado el arroz debieran desecarse los arrozales; el cultivo en agua corriente debiera reemplazar en todas partes al cultivo en agua estancada; las habitaciones debieran encontrarse á 2 kilómetros cuando menos de los arrozales; los obreros deberían tener la seguridad, por la noche, de no ser mordidos por los anofeles, valléndose de los medios ordinarios (telas metálicas, velos, guantes), y deberían tomar la quinina preventivamente. La verdad es que, desde este punto de vista, el general Galieni ha hecho mucho. La quinina se distribuye gratuita y abundantemente en Madagascar, con instrucciones en las que se indica que no sólo debe tomarse con un fin terapéutico, sino con un objeto preventivo, lo cual representa una excelente medida que, con las otras, podría útilmente luchar contra este terrible azote, que tanto daño causa en nuestra hermosa colonia. —Codina Castellvi.

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 5 de Octubre de 1904 (1).

Fractura oblicua de la extremidad superior del radio.—El Dr. Picqué: Voy á dar cuenta de una observación remitida por el Dr. Gaudier de Lille. Se refiere á un joven que cayó sobre el hombro desde una altura de 2 metros, fracturándose la extremidad superior del húmero por el cuello quirúrgico. La punta del fragmento inferior sobresalía bastante hacia adelante y dentro. En vista de la ineficacia de las tentativas de reducción, el Dr. Gaudier puso al descubierto el foco de la fractura y suturó los dos fragmentos. El resultado de la operación fué satisfactorio por completo.

(1) Primera del curso académico actual.
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El diagnóstico es más difícil en los ancianos, porque en esta edad la incontinencia nocturna de origen pielítico es rara, excepcional podría decirse, porque creo haberla visto; además, la orina es clara en los prostáticos ó en los enfermos análogos, y si es turbia, poco importa la causa de la incontinencia, porque el tratamiento es el mismo: el cateterismo.

En la mujer el diagnóstico es fácil. Basta explorar los uréteres por la vagina. Poco importa que haya ó no dolor para-umbilical, subcostal ó lumbar y que se descubra ó no hipermegalia renal; basta la polaquiuria nocturna y la uretritis.

En el hombre, si el aparato urinario es silencioso, si no se descubre ni dolor uretral superior ó inferior, ni dolor lumbar ni subcostal, ni hipermegalia, se puede, á falta de toda retención urinaria, no descubrir la causa de la incontinencia; para descubrirla basta observar la orina y su modo de emisión; si la orina es turbia, si hay polaquiuria nocturna, la incontinencia es de origen pielorenal.

Esta polaquiuria nocturna tiene para mí cada vez más importancia como signo de pielitis y de pielonefritis. Por consiguiente siempre que la orina sea turbia, haya ó no polaquiuria, es preciso averiguar si existen los demás signos de la pielitis. Se les descubrirá casi siempre aislados ó asociados; si no se les descubre no podrá diagnosticarse el lado enfermo, pero sí la existencia de la lesión sencilla ó doble.

¿Cuál es la causa de esta incontinencia? Me parece fácil indicarla.

Bajo la influencia de la irritación renal, la vejiga es excitada á contraerse y á expulsar su contenido. Si la excitación no es bastante viva para estimular el cerebro, estimula sólo los centros medulares y el enfermo se orina sin sentirlo; hay incontinencia nocturna.

Por esta razón algunos enfermos dicen que sólo se orinan en la cama cuando el sueño es muy profundo. El cerebro se halla muy embotado para obedecer á la excitación, y sólo responde á ella la médula; estando despertado el cerebro puede responder inmediatamente y el enfermo evita la emisión de orina. Sin embargo, cuando la excitación es muy fuerte puede escaparse algo de orina y habrá entonces incontinencia diurna.

Esta incontinencia puede desaparecer al mejorar la pielitis, y con mucho más motivo si cura; cuando los enfermos orinan menos á menudo, esta incontinencia disminuye y desaparece, están menos fatigados y su cerebro es impresionado con más facilidad.

Cuando la incontinencia es diurna y nocturna á la vez, la primera desaparece antes; es necesario, sin embargo, saber que la última puede persistir después de desaparecer aquélla, á pesar de los tratamientos más enérgicos y de la mejoría evidente de la pielitis. — F. Toledo.