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matosas y uicerosas y anginas. Pasados los trastornos gastro-intestinales del comienzo, no es raro que se conserve y aun se avive el apetito, y se digiera perfectamente la alimentación ordinaria. El bazo sólo en algunos casos se ha encontrado infartado.

Si el proceso no ha invadido los músculos respiratorios ni el corazón, no hay trastornos disnécicos ni arrítmicos, así como tampoco dificultades á la deglución ni accesos de tos quintosa si está respetada la musculatura faringolaríngea. En cambio, las alteraciones vasculares son frecuentes, según Oppenheim, las cuales se revelan por epistaxis, enterorragias, hematurias y metrorragias.

Los caracteres de la orina nada tienen de particular; en nuestro caso estaba ligeramente aumentada la urea, pero en otros se ha encontrado disminuida, así como los cloruros, y se ha observado la presencia de indicios de albúmina y de gran cantidad de indican.

Aparte la agitación y el insomnio de los primeros días, los principales trastornos del sistema nervioso son muy importantes por su carácter absolutamente negativo: no desaparecen los reflejos, no se presentan alteraciones de la sensibilidad y no existe la reacción de degeneración. Sólo en los casos de neuromiositis, por estar localizado también el proceso en los nervios periféricos, la exploración de los troncos interesados es dolorosa, hay dolores espontáneos y los reflejos están disminuidos ó abolidos. Los fenómenos de origen, centros encefálico ó medular, no figuran en la sintomatología de la polimiositis.

En los casos conocidos con el nombre de dermatomiositis, además de la localización muscular, toma parte en el proceso la piel y el tejido celular subcutáneo. En la piel del abdomen se han observado erupciones más ó menos discretas de manchas rosadas en algunos casos, y en otros, eritemas, manchas de púrpura, eczema, etc., no siempre localizados en la piel correspondiente á los músculos interesados. En ocasiones la piel está edematosa, lo propio que el tejido celular, edema que unas veces es bastante blando para simular la fluctuación, y otras tiene una consistencia dura y leñosa.

Como podéis suponer, no todos los síntomas accesorios referidos se encuentran siempre en el proceso que nos ocupa; tampoco el comienzo es tumultuoso y alarmante en todos los casos, ni en toda ocasión son muchos los músculos invadidos; de ahí que este proceso pueda manifestarse bajo distintas formas.

Lo común y ordinario es que la polimiositis comience bruscamente, reflejando el cuadro clínico de un proceso inflamatorio ó infe-
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cioso agudo, seguido de dolores musculares y de una paresia cada día más acentuada, y que puede llegar á una verdadera parálisis, cuya expresión patológica varía, según las localizaciones musculares; después de un período que podríamos llamar de estado «paralítico», y más ó menos largo, caracterizado por la constante igualdad de las manifestaciones clínicas, empiezan á disminuir los dolores y á reaparecer los movimientos hasta alcanzar la curación completa. Tal es la forma aguda y generalizada, cuyo prototipo encuéntrase en la historia clínica de nuestro enfermo.

Otra forma aguda es la caracterizada por su localización en un solo músculo, la que se conoce con el nombre de monomiositis y de la que han descrito recientemente sendos casos Laquer, Tédenat y Braquehaye, con la particularidad de que en los tres casos el proceso estuvo localizado en el biceps braquial, y en uno de ellos terminó por supuración. En esta forma, los síntomas generales y locales son análogos á los de la polimiositis, aunque es necesario tener en cuenta la posibilidad de que se desarrolle todo el proceso en silencio, sin fenómenos que llamen la atención, como en el caso de Tédenat.

Dejando aparte las formas crónicas, entre las que figuran las miositis gomosas y esclerosas de la sífilis, la llamada miositis osificante y las dadas á conocer con los nombres de mitis y miocelulitis de particular localización en los músculos abdominales y lumbarés, la inflamación aguda de los músculos puede revestir las formas recidivante y unilateral.

La forma recidivante se caracteriza por la reaparición de los fenómenos patológicos cada uno ó más años en los mismos grupos musculares, como en el caso de Vincent, en el que el primer ataque fué en 1898 y las dos recidivas en 1901 y 1903, ó en distintos músculos, como en el caso de Laquer, en el que el primer ataque se manifestó en 1881 y las recidivas, que han llegado al número de seis, en 1882, 1884, 1890, 1892, 1893 y 1895.

De la forma unilateral de polimiositis, sólo se conoce el curioso caso publicado por Neumann (1895), en el que quedó totalmente respetado el lado derecho y hubo localizaciones en los músculos del pie, regiones sacra y glútea, brazo y antebrazo del lado izquierdo, sin que se diera con una explicación satisfactoria de la unilateralidad.

Las investigaciones verificadas con el objeto de esclarecer la anatomía patológica del proceso, no han dado siempre los mismos
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resultados. En el caso citado de Laquer (Deutsch. med. Wochenschr., número 28, 1896), el examen histológico de un fragmento de músculo extirpado, no reveló ninguna alteración de importancia. En cambio, Korniloff encontró en su caso lesiones muy avanzadas de una miositis parenquimatosa é intersticial: vacuolización, tumefacción turbia y atrofia de la fibra; entre las fibras encontró infiltración celular y proliferación del tejido conjuntivo. Estas lesiones vió que predominaban en los músculos de alrededor de las articulaciones.

El resultado obtenido por Frohmann en su caso, examinando los fragmentos musculares frescos, consistió, en degeneración granulosa y pérdida de la estriación de gran número de fibras musculares. Una vez preparado y endurecido el tejido, encontró las mismas alteraciones y además degeneraciones hialinas, proliferación de los núcleos, una especie de pliegues particulares del sarcolema y lesiones inflamatorias intersticiales, poco importantes y hasta dudosas.

Despréndese de estos datos, en primer lugar, que se trata de un proceso inflamatorio, y en segundo, que la inflamación es generalmente mixta, como sucede en los procesos flogísticos de tantos otros órganos, es decir, que interesa á la vez, aunque desigualmente, las fibras musculares y el tejido conjuntivo que las rodea.

En la inmensa mayoría de los casos, el diagnóstico diferencial es sumamente fácil, puesto que los síntomas fundamentales de exclusiva localización muscular, la forma del comienzo y el curso seguido por el proceso, no se prestan á confusión de ningún género. Pero en otros, hay motivos para pensar principalmente en la triquinosis, y en circunstancias excepcionales hasta en el tétanos.

La triquinosis puede confundirse con la polimiositis aguda por los dolores exclusivamente musculares y por los edemas localizados. Frohmann refiere que en un individuo de veinte años se desarrolló en cinco días una hinchazón dolorosa muy marcada de casi todos los músculos, acompañada de edema de la piel y de los párpados y más tarde de bronquitis, albuminuria y hemorragias retinianas. Se examinaron fragmentos frescos de músculos y no se encontró ninguna triquina en el gran número de preparaciones que se hicieron; pero una vez el enfermo había salido del hospital completamente curado, se encontraron algunas triquinas en las preparaciones secas. A pesar de que en este caso no se pudo hacer el verdadero diagnóstico, ni valiéndose del examen histológico de los músculos, examen que no siempre están dispuestos á permitir los enfermos, es lo cierto que la rápida hinchazón de todas las masas musculares, el
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edema de la piel y las hemorragias retinianas, contrastan con la invasión brusca y febril propia de un proceso inflamatorio, seguido de dolores agudos en los músculos, sin hinchazones muy manifiestas, y de paresias cada vez más acentuadas, hasta llegar á las parálisis completas. En la triquinosis están intimamente unidos el dolor muscular y la hinchazón correspondiente á la masa muscular dolorosa, mientras que en la polimiositis los músculos dolorosos más bien disminuyen de volumen, y en los casos de dermatomiositis no siempre coinciden en el mismo punto el músculo interesado con el edema del tejido celular ó con las erupciones cutáneas.

Cuando, como en el caso de Gowers, se interesan los maseteros y los músculos de la nuca, provocando el trismus y el opistótono, hay motivo para pensar en el tétanos, pero la invasión sucesiva de otros músculos, el comienzo distinto del proceso y la falta de otros síntomas tetánicos, especialmente la integridad del sensorio y de la inteligencia, inducen al diagnóstico de polimiositis.

Por fin, Oppenheim manifiesta que también puede confundirse con la esclerodermia, y emite la hipótesis de que hay esclerodermias que se desarrollan bajo el cuadro clínico de las dermatomiositis, así como hay dermatomiositis que se transforman ulteriormente en esclerodermias. De todos modos, los síntomas fundamentales de la polimiositis aguda con su invasión febril brusca, serán suficientes, en casi todos los casos, para llegar al verdadero diagnóstico.

Como complemento de este diagnóstico diferencial, es necesario recordar que la exploración de los dolores musculares se verifica cogiendo el músculo entre los dedos, y que cuando se provoca el dolor cogiendo sólo el tejido celular subcutáneo, es señal de que existe una pancilitis ó celulitis, como las que suelen acompañar á las miliis del tronco, ó que se trata de una forma del proceso conocido con el nombre de adiposis dolorosa.

La duración de la polimiositis suele oscilar entre dos semanas, como minimum y varios meses. La lesión muscular puede terminar por resolución, por supuración ó por pasar al estado crónico, y la terminación del proceso general puede ser por la curación ó por la muerte.

El pronóstico es grave. Aunque antes se le consideraba casi fatalmente mortal, se ha visto en la actualidad que son muchos los casos que terminan por la curación. Así han terminado los de Frohmann, Gowers, Lépine, Neumann, Vincent, Storelli y el nuestro. De los diez casos referidos por Oppenheim en su artículo citado, sólo dos termi-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

INDICACIONES DE LAS EMISIONES SANGUÍNEAS
POR EL
DOCTOR D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE (1)
Médico, por oposición, del Hospital Provincial-Madrid.

Ante todo, he de felicitar á ustedes por el deseo de saber qué significa la constitución de una sociedad como ésta, fundada con el objeto de ilustrarse reciprocamente y de solicitar también para tal fin el concurso de los que, siquiera por razón de edad y de puesto oficial, tenemos la obligación de conocer mejor los principios que en nuestra Ciencia se admiten como base de la misma.

Al elegir hoy como tema de la presente conferencia el enunciado, me ha movido á ello su gran interés práctico y, á la vez, la circunstancia de haber sido en todos los tiempos uno de los asuntos más debatidos, hasta tal punto, que ha habido sistemas médicos cuyo núcleo fundamental ha sido la gran importancia que en ellos se concedía á las emisiones sanguíneas como tratamiento de la inmensa mayoría de los estados morbosos.

Ya en el siglo xvi Botal sostenía que así como cuanta más agua se saca de un pozo más pura sale, una cosa análoga ocurriría en el organismo humano. Pero es sabido que ha sido principalmente Broussais quien más contribuyó, con su doctrina de la irritación que durante la primera mitad del siglo xix dominó la Medicina, á fomentar el abuso de las emisiones sanguíneas. Abuso que llegó á un extremo que sería increíble, si no lo atestiguaran verídicos relatos de semejante época, en la que pudiera decirse que la sangre, aun en

(1) Conferencia pronunciada en la Asociación de alumnos internos de la Beneficencia provincial y general, el día 27 de enero del año corriente.
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zas abundan en este metal. Los fermentos digestivos dan lugar al hematinógeno, como le llama Freunel, semejante á la nucleína y hematina.

Protón. — Contiene un 90 por 100 de albúmina y se prepara con leche.

Rodágeno. — Se obtiene de la leche de cabras, á las que se ha hecho la extirpación de la glándula tiroides. Condensada, se la tritura con 5 por 100 de lactosa. Es un polvo gris, untuoso al tacto, de sabor grato, y se destina á alimentar y curar los que padecen exoftalmos (de 5 á 10 gramos diarios en sellos).

Sanguinol. — Desecada sangre de ternera ó de carnero en una corriente de aire esterilizado y á baja temperatura, se la pulveriza. Es un polvo pardo, inodoro, muy higroscópico, alterable por la humedad, soluble en el agua y que parece compuesto de hemoglobina pura. De 4 á 12 gramos diarios.

Valentine (Jugo de carne de). — Se extrae de la carne fresca de los bóvidos y se la concentra en términos que cada frasco (60 gramos) representa la parte útil de 4 libras de carne superior y sin grasa.

Es un líquido de aspecto oleoso, color granate, de sabor á carne más agradable que el de otros preparados, soluble en agua fría (la caliente ensucia el color granate), contiene la materia colorante de la sangre, albúmina abundante y sales orgánicas. Se conserva sin alteración largo tiempo. Se usa á la dosis de media á una cucharadita, repetida varias veces al día, disuelta en una ó dos cucharadas de agua fría. Es bien tolerada por el estómago y se usa como poderoso alimento, incluso en las infecciones febriles.

II. Lancry, de Dunkerque, uno de los iniciadores de la obra de beneficencia social, llamada Gotas de leche, fué solicitado por el doctor Lucas Championnière para que escribiese un artículo práctico sobre este tema, destinado á su periódico. Es asunto muy conocido, pero nunca se pecará por insistir en este punto y divulgar tan interesante materia. Extracto lo más notable (Les Gouttes de lait. — Journal de Méd. et de Chir. pratiques, 1904).

A) Descripción de un local. Sala de espera. — Grande, con máximas y reglas higiénicas. En ella esperan las madres ó nodrizas la hora de consulta, con las debidas precauciones para evitar contagios. La consulta tiene lugar cada ocho ó quince días y á ella vienen por grupos y á horas sucesivas.

Sala de pesadas. — Al llegar su turno, es llevado el niño para ser pesado, completamente desnudo, y puesto sobre un lienzo limpio que
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lleva la madre; se coloca sobre el platillo del pesaníños, cubierto con un impermeable. El peso obtenido es inscrito en una hoja de papel.

Sala de consulta. — Desnudo y con la nota del peso, entra el niño. El médico inscribe el peso en el cuaderno correspondiente, examina al niño, interroga á la madre, la aconseja, la hace observaciones y, de viva voz y por escrito, prescribe: tantas botellas con tal cantidad y tal intervalo.

Sala de distribución. — Se entrega un número de orden y se le dice á qué hora debe pasar todos los días á recoger las botellas que representan la ración de veinticuatro horas, recomendándola que las devuelva limpias al día siguiente. La nodriza, en su casa, no tiene más que entibiar cada botella en bañomaria.

Esta sala, que está cerrada al público, contiene: una serie de depósitos adosados á la pared, numerados, en los que se guarda una de las cestas de la leche (para cada niño hay dos); un gran lavadero para limpieza de las botellas, que se extraen de la cesta numerada y á ella vuelven inmediatamente; una estufa para esterilizar ó pasteurizar la leche, algunas veces antes maternizada, diluida en agua, etc. Una vez fuera de la estufa, la cesta va á su depósito correspondiente, hasta que es sustituida por la que estaba en casa del niño, y así por modo sucesivo.

B) Preparación de la leche.—La de vaca, única usada en Francia, contiene 55 gramos de lactosa, 40 de manteca y 36 de caseína, mientras la de mujer posee 53, 45 y 19 respectivamente, es decir, son casi iguales, salvo que la primera contiene doble cantidad de caseína. Para humanizar, ó lo que es lo mismo, maternizarla ó hacerla análoga á la de mujer, hay dos métodos: 1.º, añadir otro tanto de agua con lactosa y manteca (crema), lo cual es fácil pesando las cantidades convenientes de cada sustancia; pero la mezcla no es homogénea y la crema casi no se disuelve; por eso se prefiere algunas veces mezclarla con agua azucarada, que ni la humaniza ni la materiniza de ninguna manera, pero que algunos la prefieren por lo fácil de la preparación, siquiera no resulte buena la composición; 2.º, quitar á la leche de vaca la mitad de la caseína; para ello hay varios procedimientos, todos fundados en que el mayor peso específico de la caseína la hace precipitar al fondo, de donde se extrae mediante un sifón ó una llave colocada por debajo, pero hay que esperar mucho tiempo; esto se obvia sometiéndola á los centrifugadores (procedimiento de Gaertner) y dejando salir parte de la casei-
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na. Hay otro medio fundado en principio distinto: tómese dos litros de leche; uno de ellos es sometido al cuajo, que coagula la caseína; se separa ésta, y el suero con lactosa y manteca restante se mezcla con el otro litro, quedando así maternizada. Como todas estas operaciones son largas, enojosas y delicadas, se tiende cada vez más á suprimirlas; pero Dufour, de Fécamp, el creador de la primera «Gota de leche», hace siempre la maternización.

Microbiología.—Lo más importante es obtener una leche pura en el concepto microbiológico, es decir, sin gérmenes nocivos. Se les debe matar, pero sin matar la leche, que es un líquido vivo, ó á lo menos sin desorganizarla, que es un líquido orgánico. En verdad, sabemos poco de la microbiología de la leche, y el niño, el verdadero reactivo, nos presenta á diario fenómenos que no podemos explicarnos. Con todo, lo poco que sabemos nos da indicaciones precisas. Hay en la leche cuatro elementos especiales:

1.º Fermentos digestivos.—Son fermentos propios, adaptados á las aptitudes digestivas de cada animal que ha de consumirla y que facilitan mucho la digestión. Se trata de zimassas, oxidasa ó diastasas oxidantes, no bien conocidas, pero indudables.

2.º Microbios.—Provienen de la piel del animal, de las manos del lechero, del establo, de los recipientes; es decir, su presencia es inevitable. Evolucionan con gran rapidez, de preferencia cuando la leche está tibia.

Los unos, constantes, son saprógenos, que no tardan en formar toxinas, acidificar la leche, cortarla.

Los otros, accidentales, son patógenos, proceden de la vaca enferma, del lechero enfermo, del agua contaminada con que se lavó los recipientes. Puede haber en la leche los gérmenes tuberculoso, tifoideo, de la fiebre aftosa, carbuncloso, pneumónico, de la peste bubónica, de la rabia, cólera, difteria, escarlatina; los dos primeros son los que deben preocuparnos más.

3.º Esporos.—No todos los bacilos de la leche son excisíparos; algunos, los saprógenos particularmente, producen esporos, cuya resistencia es grande

4.º Toxinas.—Estos venenos microbianos proceden casi sólo de los saprógenos. Es de notar que mientras el estómago de un adulto apenas es molestado por las toxinas de una leche alterada, el del niño es muy sensible á ellas y constituyen las grandes causas de las gastroenteritis y de las diarreas infantiles.

Asepsis de la leche.—El problema es muy difícil: hay que destruir
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todos los microbios y toxinas de la leche, sin desorganizarla y sin inutilizar sus fermentos digestivos. El calor, el único agente que puede emplearse, obra del modo siguiente:

1.º Sobre los fermentos digestivos: resisten bien los 75° y hasta 78°; son destruidos seguramente á los 100°; es de admitir que la destrucción se haga á los 80°, cuando sube la leche.

2.º Sobre los microbios: casi todos son destruidos hacia los 60° (bacilo tifoideo, pneumococo, espirilo del cólera); pero el de la tuberculosis sucumbe hacia los 68° y seguramente á los 75°, si se prolonga esta temperatura algunos instantes.

3.º Sobre los esporos: resisten á las temperaturas precedentes y aún á más de 100°; para librarse de ellos con seguridad son necesarios 110° y hasta 112°; pero á 60° y sobre todo á 70° son entorpecidos, casi anulados, hasta que se revivifican en un medio favorable de 20° á 40°.

4.º Sobre las toxinas: el primer producto que aparece es el ácido láctico, fabricado por el bacillus acidi lactis, y luego el butírico. Ningún procedimiento de esterilización ó pasteurización los anula. Es preciso usar siempre leche fresca.

5.º Sobre la organización de la leche: ésta se conserva hasta la subida de la leche, unos 80°.

Diversos procedimientos de las Gotas de leche. No todos funcionan del mismo modo. Hay, sin embargo, principios comunes aceptados unánimemente. Tales son: 1.º, leche procedente de vacas sanas, revisadas con frecuencia y sometidas á la tuberculina; 2.º, leche ordenada lo más limpia y asépticamente que sea posible; 3.º, conducción inmediata de la leche; 4.º, en general, hacer aséptica la leche en botellas pequeñas cerradas, según el método de fraccionamiento de Soxhlet para evitar contaminaciones ulteriores en las casas.

A parte de estos hechos, hay diferencias:

Dispensario Variot.—En su dispensario de Belleville distribuye Variot leche esterilizada industrialmente en frascos de medio y un litro. La leche procede de Normandía, es esterilizada in situ, colocada en la estufa á 115°. Mueren todos los seres vivos, pero, desgraciadamente, son destruidos los fermentos digestivos y desorganizada la leche.

«Gota de leche» de Fécamp.—Dufour trata su leche maternizada en la estufa Higenette, manteniéndola unos instantes á 102°. Destruye así todos los microbios, fermentos digestivos y toxinas vulgares,