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5.a En los abscesos cerebrales, la operación debe hacerse en cuanto se diagnostiquen, prefiriéndose la craniectomía á la trepanación, y la incisión con el bisturí á la punción, que expone á no encontrar el foco, aun existiendo.

6.a La craniectomía extensa es, hoy por hoy, el medio de tratamiento más activo y útil en las epilepsias traumáticas, sin que esté probado que para lograr la curación haga falta extirpar centros epileptógenos, ni que, aun extirpados, no continúen ó vuelvan los ataques convulsivos.

7.a En la tuberculosis de los huesos del cráneo de forma circunscrita, la operación cura en muchos casos, necesitándose la extracción de secuestros, destrucción de fungosidades, etc.; como en las demás tuberculosis quirúrgicas, hace falta la completa destrucción de la lesión tuberculosa, y que un tratamiento general ponga en los casos curados á los enfermos en condiciones de evitar nuevas invasiones.

8.a La trepanación en los casos de reblandecimiento cerebral es inútil, por lo menos en la actualidad, aun cuando sea de esperar que con el tiempo los focos limitados de reblandecimiento cerebral se traten quirúrgicamente.

9.a Las lesiones tuberculosas del cerebro, difíciles de diagnosticar de los tumores y abscesos cerebrales, reclaman la intervención: su extirpación si están enquistadas y enucleables, y su incisión y desagüe si están reblandecidas, pueden, en algunos casos, proporcionar curaciones, que son raras, no obstante; está, sin embargo, justificada, ya que es lesión que en plazo más ó menos largo acaba con la vida del sujeto.

10. En los tumores cerebrales de la duramadre ó comunicados del aparato auditivo (colesteatoma), la extirpación es el único tratamiento eficaz, limitado muchas veces por la dificultad ó imposibilidad de una total extirpación, ó la hemorragia y el colapso, que son las dos complicaciones más temibles de la operación.

11. El único tratamiento útil en algunos casos de los varios propuestos para los encefaloceles, es la extirpación; los demás deben desecharse por inútiles y peligrosos. La extirpación, que debe preferirse hacerla cuando el niño cuenta unos meses, proporciona algunas curaciones, expone á la infección meningea, que es la causa de muerte de muchos de los operados, y se impone, bien por mortificación de tumor ó porque se ulcere, se inflame y sea de temer la encefalomeningitis.
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12. La abertura extensa del cráneo, para darle mayor capacidad en la microcefalia, se va hoy abandonando, proporciona la craniectomía descompresiva en parte, alguna mejora en ciertos casos, y puede estar, por tanto, indicada en algunas ocasiones.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

TRATADO DE CIRUGÍA CLÍNICA Y OPERATORIA, publicado bajo la dirección de A. Le Dentu y Pierre Delbet, traducido al castellano por D. José Núñez y anotado y aumentado por D. Federico Rubio y Gali, Madrid. Hernando y Compañía.

(Conclusión).

Aquí daria fin á la bibliografía si solamente se tratara de exponer el juicio que merece la obra francesa. Pero la casa Hernando quiso dar más atractivo á la obra, y creyó que esto se conseguía haciendo que fuera anotada por un cirujano español, y con muy buen acierto encomendó la tarea al cirujano que en estos últimos tiempos ha tenido más fama profesional, y fundador á la vez del llamado Instituto de Terapéutica operatoria, al Dr. D. Federico Rubio (q. g. h.). No puedo por menos de confesar que sentí satisfacción al leer el prospecto en que así se anunciaba, porque amante como soy de todo lo español, me complace leer la Cirugía, de Argumosa, la Anatomía quirúrgica, de Creus, para no citar folletitos, sino obras de verdad, y de ahí la impaciencia con que esperaba tal anotación para buscar en ella el cuerpo de doctrina que en mi concepto debía contener, para de una manera formal, juzgar en su aspecto científico al que durante muchos años monopolizó el crédito profesional y á la vez durante muchos años estuvo dedicado á una enseñanza que indudablemente por sus fines debía ser muy superior á la modesta que damos los Profesores de la Facultad. Si mis esperanzas han sido ó no defraudadas, lo dirá el siguiente resumen:

Tomo I. — Una nota en que se hace constar que los instrumentos no se esterilizan al someterlos á la llama del alcohol; otra sosteniendo que las hemorragias sobrevenidas de las setenta y dos horas
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eterizador, procedí á ligar las dos arterias, cuyas operaciones no ofrecieron cosa digna de especial mención.

Aplicado el apósito y trasladado á la cama, se le levantó éste al cuarto día, y con gran sorpresa se pudo observar: que el latido arterial, si no tan intenso como al principio, era bastante fuerte para creer que había hecho dos ligaduras inútiles.

Se volvió este enfermo á la sala de operaciones, y luego que se practicó la termo-eterización, procedí á extirpar el saco aneurismático, ligando la arteria, que estaba rota por encima y por debajo. Dicho saco estaba lleno de pequeños coágulos y limitado por una cubierta adventicia, que fué muy fácil disecar.

Al cabo de ocho días la cicatrización fué completa, y las noticias posteriores son que el enfermo seguía perfectamente.

II

En este caso clínico hay que tener presente la génesis del padecimiento y el procedimiento quirúrgico que hay necesidad de emplear desde el principio.

Los aneurismas de esta especie no merecen este nombre, toda vez que en ellos no hay dilatación de las túnicas arteriales con rotura de una ó dos de ellas. Lo que existe es más bien una herida arterial —que los antiguos llamaban aneurisma falso primitivo— ó bien, prohibida la hemorragia, ésta se repite cuando ya está cicatrizada la piel, y alrededor de los coágulos, derramados subcutáneamente, se forma una membrana granular ó adventicia, que encapsula á la sangre coagulada. Esta forma era conocida por los cirujanos antiguos con el nombre de aneurisma falso consecutivo, cuando también en realidad resulta una herida de la arteria.

En la cirugía antigua, imbuidos los prácticos por el anatomismo, habían establecido en los aneurismas verdaderos una serie de agrupaciones nosológicas que tenían más de ficticias que de reales. Una dilatación de todas las túnicas—hecho que todavía no ha podido demostrarse en la práctica ni aun en los aneurismas cirsoideos—, se le denominaba arteriectasia; se dilataba la túnica media y externa, mixto medio ó externo; se corría la sangre entre dos túnicas, aneurisma disecante de Lence, y se le comparaba á una escopeta de dos cañones. En aquella época la Anatomía—como decía muy bien Malgaigne—había impuesto su yugo á la Patología, y todo tenía que suceder con arreglo á los datos anatómicos, divorciados muchas veces de las Patogenias.
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en adelante provienen de la transformación de uno ó más mamelones carnosos en angiomas agudos; otra nota en la que sostiene que el delirio nervioso debe proceder principalmente del terror; otra en la cual hace notar que los enfermos muertos de tétanos que ha visto han fallecido de afección pulmonar; otra acerca de la podredumbre, en la cual, con motivo de un caso clínico, y después de hacer constar que no se conoce el microbio de dicha infección, se pregunta si será aerobio; en otra nota indica que las fistulas carecen de personalidad morbosa y que son dependientes ó accidente de otra enfermedad, y por último, una nota acerca de si es el forúnculo grave lo que se puede tomar por carbunco, como indica Faure, ó si el error consiste en tomar una pústula maligna por un forúnculo, como su experiencia personal se lo ha demostrado.

Tomo II. — Mención de unos casos de fragilidad ósea en cancerosos; dos líneas referentes á la pseudo-artrosis del húmero; consejos en los casos de fractura del cuello en los viejos; una nota curiosa acerca del tratamiento de la fractura de la rótula, y digo que es curiosa, porque después de desechar todo tratamiento cruento y de aconsejar que nada se haga para obtener la unión de los fragmentos, dice que si sobreviene la anquilosis, hágase una artrotomía, reséquese la rótula y la cápsula, córtense los cartílagos de tibia y femur y fijense estos huesos; la última nota de este tomo se refiere al concepto del raquitismo.

Realmente, de las notas de los dos primeros tomos no hay que decir nada más. Algunas de las del tercer tomo merecen alguna más detención. Refiérese la primera al esguince en general: en dicha nota, que ya merece el nombre de tal, prescindiendo de lo que á la clínica se refiere, por no ofrecer nada de especial, se encuentran algunas ideas que, más que de cirugía, pudieran calificarse de filosofía fisiológica; así, por ejemplo, la siguiente: induce por los hechos clínicos «que las placas y filetes de los tejidos fibrosos articulares son los órganos precisamente del tono, ó sea de la tensión permanente, así como los reguladores de las contracciones musculares clónicas, intermitentes ó no constantes»; «alrededor del punto lesionado se desenvuelve una zona de neuritis especial»; «terminación propia y singular á la distensión no hay más que una, á saber: la neuritis atrofiante articular», etc.

Y viene, como era de esperar, poco después una nota acerca de la celebrísima rotura de los ligamentos vertebrales, y digo teoría celebrísima, porque ha merecido el honor no figurado, sino real, de ser
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grabada en mármoles, y por lo tanto, creo que es un deber hacer algunas manifestaciones con el fin siquiera de dejar sentado que bueno es que se sostengan ciertas cosas dando por supuesto la ignorancia ó el descuido de los más, pero que esta ignorancia no es tan absoluta como se pretende. En el núm. 232 de la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, correspondiente al 22 de febrero de 1886, me ocupé de este asunto, no sólo para exponer algunas dudas que se me ocurrían, sino para desvanecer algún error, de modo que no es de hoy tampoco el que haga objeciones á tan original teoría. Principia esta nota con un párrafo que termina diciendo: «Hay una gran laguna, y no por culpa del autor, sino por atraso de la ciencia». «Hace muchos años, muchos, que noté y me chocó este olvido y preterición de nuestros Tratados y escritos de Patología». Prescindiendo de que en el tomo IV de esta misma Enciclopedia, Chippault, aun cuando de un modo muy somero, estudia un capítulo que titula «Entorses et luxations vertebrales», no concibo que el autor de esta nota y de esta pretendida teoría original no haya leído el artículo Rachis del Diccionario enciclopédico de Dechambre, porque por más que sea una cosa tan socorrida aparentar no conocer una cosa para sostener que se ha inventado, es de tal magnitud la obra que cito, que el hacer caso omiso de ello significa ó ignorancia ó una fe científica muy elástica. Páginas 434 y 435 del tomo I de la tercera serie del Diccionario de Dechambre «Entorses». Me parece que sería mejor decir esguinces, torceduras, etc. «La entorses vertebral, sin ser rara, no es muy frecuente». «Como todas las entorses, las de la columna vertebral tienen varios grados, que varian desde la distensión de los ligamentos hasta la rotura parcial ó total». «No es dudoso que la artritis vertebral en sus diversos grados y el conjunto de alteraciones que se ha designado con el nombre de mal vertebral de Pott, pueden ser la consecuencia, si se exceptúa la afección tuberculosa de las vértebras, de las entorses raquidianas». Esto decía Legouest algunos años antes de que el Dr. Rubio se ocupara de este asunto. Y basta por ahora de lo que se refiere á la rotura de los ligamentos vertebrales. Nota referente á que los cuerpos riciformes son tuberculosos, esto es, comprobación de lo que hace más de quince años está demostrado. Nota acerca de la coxalgia: muy optimista en la curación, sin necesidad de recurrir á la intervención quirúrgica.

Tomo IV.—Nota ingeniosa, aunque algo metafísica, acerca del restablecimiento de las funciones de los nervios después de la su-
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tura; otra referente á los aneurismas de la carótida primitiva, exponiendo algunos hechos curados por medio de la compresión; otra nota que se refiere al tratamiento de los aneurismas y que me parece algo optimista, pues no deja de serlo, admitir en absoluto que en el tratamiento de los aneurismas está vencido el peligro de la hemorragia, la gangrena puede evitarse y el de la embolia también; ¡lástima que no sea esto siempre verdad, y conviene decirlo, para evitar ilusiones y desencantos! En otra nota considera que no se deben extirpar los ganglios tuberculosos, opinión muy respetable, pero que tampoco se puede aceptar; y terminan las notas de este tomo con una nota referente á las jorobas y jorobados y vuelta, como es de suponer, á la teoría de la rotura de los ligamentos vertebrales.

Tomo V.—Entre las notas dedicadas á la oftalmología, no deja de llamarme la atención las siguientes frases: no huelga recordar la acción terapéutica que parecen ejercer sobre la hemeralopia los vapores de hígado de carnero, producidos quemando pedazos de la viscera sobre brasas. En otra expone el método gaditano para la operación de la catarata; mencionaré otra nota acerca la paracentesis del seno maxilar para sustituir el cateterismo de dicho seno.

Tomo VI.—La primera nota se refiere á un asunto importante, á la leucoplasia: dos ideas se encuentran: 1.a, la división en periodos: 1.º, leucoplásico; 2.º, psoriásico; 3.º ictiósisco; 4.º, epitelómico; prescindamos de los dos términos 2.º y 3.º, y la relación entre leucoplasias y epitelomas hace ya mucho tiempo que está demostrada, y por tanto nada hay que oponer á tal idea, que no es propia sino de las corrientes; la 2.a varía. Según el Dr. Rubio, se trata de un padecimiento específico especial del epitelio de las mucosas, que no procede del fumar, ni del alcoholismo, ni de la sífilis; como el fumar y la sífilis son los factores que, según la generalidad, desempeñan el papel más importante para la aparición de las leucoplasias de la boca y el Dr. Rubio no lo admite, hubiera sido de desear alguna demostración de tales aseveraciones, que la originalidad no debe estar reñida con la demostración. Lo que me sorprende es este párrafo: «De aquí se induce que otras mucosas húmedas deben ofrecer también la enfermedad. Y así es la verdad, aunque á la ciencia se le haya pasado por alto». Pero, ¿qué tiene que habersele pasado por alto á la ciencia? XIII Congreso internacional de Medicina. París, 1900. Las leucoplasias. Ponente: León Perrín. «Las leucoplasias no recaen sólo en las mucosas dermopapilares; si son más frecuen-
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tes en la mucosa bucolingual; también se las observa en la región vulvar, prepucial, balánica, ano, aparato urinario, mucosas del recto y de la tráquea, etc., etc.». Esto no necesita comentarse. Dos palabras acerca del tratamiento de los angiomas; una nota referente al cáncer, con motivo del de la lengua; exposición de un caso de extirpación de parótida y terminan las notas de este tomo con una referente á las heridas de pecho.

Tomo VII.—Se encuentran algunas notas de escaso interés en el tratado de las enfermedades de la mama, si se exceptúa, bajo algunos aspectos, la que hace mención de las letalidades; algún consejo muy oportuno en lo que se refiere á las contusiones del abdomen y apenas nada más hay que mencionar en las notas de este tomo.

Dada la extensión que va teniendo esta bibliografía, creo que sólo me resta hacer indicaciones acerca de aquello que juzgue más importante.

Tomo VIII.—Nota acerca de los quistes hidatídicos del hígado: los consejos acerca de su tratamiento son por lo general muy aceptables, pero conviene llamar la atención acerca de este párrafo «si la bolsa peritoneal que forma la envoltura exterior está exenta de adherencias, debe extirpársela en su totalidad»; el consejo me parece oportuno, pero como según mi práctica la mayoría de los quistes hidatídicos son intrahepáticos, es un precepto que sólo sería aplicable á la minoría. Otra nota defendiendo el empleo de las agujas de las costureras y del catgut en la operación de las vísceras del abdomen; no se puede admitir tan en absoluto que por pronto que se reabsorba la ligadura de catgut no resulta perjuicio. En el tratamiento de las hemorroides recomienda las inyecciones de glicerina fenicada; no diré que me parezca un tratamiento mejor ó peor, pero tampoco creo que deba admitirse la prescripción que hace de la extirpación de las hemorroides, porque cualquiera médico que empiece y lea esta nota creerá que dicha extirpación está llena de peligros, y esto no es cierto, por lo menos por lo que se ve casi siempre, sino que por el contrario, lo excepcional es que hoy dichas operaciones vayan seguidas de accidentes.

Tomo IX.—Es el último que vamos á examinar; no haré mención de la nota acerca de la infección urinaria, porque más que de nada se ocupa de buscar explicaciones aunque sean hipotéticas á los hechos; pero no es posible pasar en silencio las notas acerca de la emasculación total y la amputación del pene.

Empieza diciendo que le repugna disputar prioridades pero «es la
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verdad que la emasculación total la discurrió y ejecutó, etc.; en la amputación del pene dice que los amputados por sus maestros y por él, sufrían las consecuencias de una gran estrechez uretral y de ahí la división longitudinal en una línea inferior media ó rafe. De lo que resultan dos operaciones: á la primera dió el nombre de operación Martínez Angel y á la segunda denominó operación Zabala.

La impresión que me produjeron estas notas no sé cómo expresarla, porque pase que no se sepa que la emasculación total la hizo el cirujano italiano Paci en 1880; lo que no puede pasar es que no se sepa lo que hizo Argumosa y escribió en 1856, aun prescindiendo de la serie de trabajos hechos por los cirujanos para evitar la retracción cicatricial de la abertura de la uretra y que en cualquiera Monografía se encuentra. Y voy á transcribir lo que á Argumosa se refiere para demostrar una vez más que se comete un sacrilegio científico al hacer figurar como satélite ó, por decir mi pensamiento, como comparsa, al cirujano de más valer que ha tenido España en el siglo xix y en cuyo libro han espigado muchísimos que después han pretendido pasar por originales.

Léanse bien los siguientes párrafos copiados literalmente de su Resumen de Cirugía, publicado en 1856:

«El pene exige extirpaciones con frecuencia por sus degeneraciones. Cuando se practican en su extremidad libre son fáciles, aunque necesitan sus condiciones especiales para evitar cicatrizaciones viciosas, pues por mucho más, á proporción que se extirpe de piel, que de cuerpos cavernosos, monta aquélla sobre éstos, hasta el extremo de obliterar ó reducir en gran manera el orificio uretral.

Debe procederse del modo siguiente: después de fijar atentamente con el tacto los límites de la degeneración en los cuerpos cavernosos y la distancia (mayor que en otros tejidos) á que debe hacerse la incisión de ellos, se señala en la piel una pulgada por detrás la línea por la cual ha de sufrir su división. Circundándola entonces el operador con los dedos de su izquierda, la hace avanzar hasta poner á un nivel las dos líneas de división proyectada, contando con que debe ser oblicua esta incisión del dorso á la uretra y de atrás á adelante, no por emular el corte oblicuo del balano, sino por dejar porción mayor de uretra. El bisturi recto ó cóncavo, ó mejor el cuchillo interóseo, se prestan bien á esta división.

En seguida se introduce el bisturi de botón en la uretra para dividirla longitudinalmente de dentro á fuera por su parte inferior en la extensión de cuatro líneas, pues así se ve la piel obligada á detenerse
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al llegar á estos puntos distantes de la mucosa, con lo cual se logra una abertura de buena conformación y dimensiones competentes.

No nos es tan fácil triunfar de las dificultades que presenta la extirpación en los casos en que la degeneración ha cundido por los cuerpos cavernosos hasta dentro del escroto, y mucho menos aún cuando llega á su implantación.

Desde que en las primeras ocasiones tuve que luchar con tantas dificultades para completar la operación y para regularizar la curación, formé el propósito de extirpar y establecer el orificio uretral detrás del escroto. Para esto he dividido el escroto por el rafe del periné después de doblado, respetando la uretra al llegar á ella y reduciendo en seguida á un pliegue también la piel del miembro, he completado su aislamiento en un solo golpe, pasando en seguida á la división de los cuerpos cavernosos con oblicuidad también, pero en sentido contrario, es decir, de atrás á adelante y de abajo á arriba, con lo cual y la incisión de cuatro líneas practicada también en la uretra, queda el orificio de ésta muy expedito y emulando una vulva en miniatura».

La casa Hernando ha prestado un gran servicio á la mayoría de la clase médica española. La Enciclopedia de Ashurst era la única traducida al castellano, pero por más que fuera notable en la época de su publicación, han mediado de entonces acá algunos años, y las obras, sobre todo en lo que se refiere á las ideas, envejecen en esta época de un modo rapidísimo. Tal vez en caso de elección hubiera sido preferible que se hubiese traducido la Enciclopedia de Duplay y Reclus, porque, en conjunto, me parece más magistral, pero no cabe duda que la Patología quirúrgica de Le Dentu y Delbet es una obra excelente, y que por haber hecho su traducción, que resulta bastante esmerada, merece la casa Hernando y el traductor Dr. Núñez bien de la Medicina española.