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demostrado la experiencia que las emisiones sanguíneas pueden prestar útiles servicios en estados congestivos de órganos importantes. Mas diré, en algunos de estos casos, la sangría, ó en su caso la aplicación de sanguijuelas ó de ventosas escarificadas, es necesario para el alivio de la enferma, el restablecimiento más pronto de su salud y hasta para la salvación de su existencia.

¿Quién puede negar que la aplicación de sanguijuelas á la apófisis mastoides es capaz de disminuir una congestión cerebral, tanto cuando ésta es fluxionaria como, y más especialmente, cuando es debida al éxtasis venoso? Mucho se ha discutido acerca de la utilidad de la sangría general en la hemorragia cerebral, ya declarada, y hasta hay autores que la consideran perjudicial en semejantes casos. En mi opinión, tal divergencia de opiniones se explica en parte, al menos porque es muchísimas veces imposible decir, si se trata de una hemorragia cerebral ó de una embolia, y así como en el primer caso se comprende que puede ser útil la emisión sanguínea, en el segundo, en que es de desear el restablecimiento, hasta donde lo consienten las particularidades anatómicas de la distribución arterial en el cerebro, de una circulación colateral, no conviene de ninguna manera debilitar la energía de la corriente arterial.

Además, no puede compararse la hemorragia cerebral, que ha sido ocasionada principalmente por un aumento de tensión, debido á un esfuerzo ó á un exceso en la comida, con la que reconoce como causa casi exclusiva la fragilidad anormal de los vasos cerebrales y ya se comprende que si en el primer caso la sustracción sanguínea puede evitar que aumente el derrame apoplético, en el segundo apenas influirá en su desarrollo ulterior.

Pero lo que parece aún más racional, es el empleo de las emisiones sanguíneas como medio de prevenir una hemorragia cerebral inminente cuando los síntomas de hormigüeo de una mitad del cuerpo, de paresia pasajera de la misma, de afasia transitoria, de latidos de las carótidas, etc., sobre todo, cuando se enlazan con antecedentes personales ó de familia, muy sospechosos en este concepto, hacen temer la presentación del ataque apoplético.

Claro está que no hemos de limitarnos en estas circunstancias al uso de las emisiones sanguíneas, sino que apelaremos, además, á la regulación del régimen higiénico, y muy especialmente de la función ventral y de todo aquello que pueda provocar un aumento de tensión arterial, que sabemos es muy peligroso en esta clase de individuos.
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Las mismas epistaxis que se observan en algunos de estos sujetos y que sin duda conjuran el peligro, nos enseñan el camino que debemos seguir en estas circunstancias.

Más evidente es aún el benéfico influjo de la sangría en las congestiones pulmonares, sean éstas resultado de un estado pletórico pasajero, de una auto-intoxicación como la urémica, en cuyo caso suele dar brillantes resultados la emisión sanguínea, como sucedió á la enferma cuya historia he publicado hace ya algún tiempo, y hasta en la misma congestión hemorragipara que se observa en los períodos muy incipientes de la tuberculosis y que hay que distinguir de las hemoptisis de los periodos medios y sobre todo de las del período final, dependientes tan sólo de destrucciones ulcerosas y que por lo mismo, mal pueden ser modificadas favorablemente por la sustracción de sangre.

Respecto al procedimiento más adecuado, así como en las congestiones pulmonares violentas y de marcha aguda como en la urémica, es preferible la sangría general que de pronto sustrae una gran cantidad del líquido y conjura de ese modo una asfixia inminente, en los casos de congestiones más bien peligrosas por su repetición que por su intensidad, es más conveniente la aplicación de ventosas escarificadas á las paredes torácicas ó bien la de sanguijuelas á las márgenes del ano.

Este último procedimiento es también el que conviene seguir generalmente en los casos de congestión hepática y sobre todo en los mucho más frecuentes de congestión renal sola ó coincidiendo con una afección inflamatoria del órgano respectivo. También se aconsejan, cuando de congestión renal se trata, las ventosas escarificadas á la región lumbar ó la aplicación de sanguijuelas al triángulo de Petit. Todos estos procedimientos dan buen resultado, descongestionando el órgano y restableciendo de este modo su función.

Y tan útiles son las emisiones sanguíneas en los casos de esta naturaleza, que pueden ser necesarias aunque por otra parte contraindique su uso el estado general de estos enfermos. Dicho estado nos obligará á proceder con más parsimonia en la cantidad de la sangre extraída y, sobre todo, en la repetición del procedimiento, pero no siempre será motivo suficiente para renunciar á él.

Por último, se han empleado las emisiones sanguíneas para combatir los procesos flogísticos, fundándose para ello, por una parte, en consideraciones de carácter teórico, y por otra, en datos de observación clínica.
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Respecto al primer fundamento ó sea al teórico, se puede enunciar en pocas palabras: no es otro que la hipótesis, cuya inexactitud no hay que esforzarse en probar, de que la inflamación no es otra cosa que un grado mayor de la congestión. Es cierto que toda inflamación, sobre todo si recae en tejidos vasculares, va precedida de una fase congestiva; pero de este hecho no puede deducirse en buena lógica que toda congestión ha de ser siempre el primer grado de un proceso flogístico, sin que quepa apelar en apoyo de tal hipótesis á la argucia de afirmar que si el proceso inflamatorio no se desarrolla en muchos casos es porque la causa patógena respectiva no ha obrado con suficiente intensidad.

De igual suerte y haciendo aplicación de estas consideraciones teóricas á nuestro tema, tampoco puede deducirse que las emisiones sanguíneas han de ser útiles en toda inflamación por el hecho de serlo en los estados puramente congestivos.

Pero todos estos razonamientos carecerían de validez práctica si la clínica viniera á demostrar que las emisiones sanguíneas son realmente útiles en las inflamaciones, ya que no por el motivo que se pretende, por otro cuya explicación no se nos alcanzara en el estado actual de la ciencia.

En particular, tratándose de la pulmonía común ó fibrinosa, es sabido que por mucho tiempo ha gozado la sangría reputación de remedio soberano y casi único, y no hay necesidad de recordar las ideas de Broussais y Bouilland acerca de este punto que por tanto tiempo y con tanto empeño han dominado en el mundo médico.

La experiencia ha venido al fin á demostrar que la inmensa mayoría de las pulmonías se curan sin ningún tratamiento y, por lo tanto, también sin emisiones sanguíneas, no obstante lo cual tampoco puede negarse que la sangría preste servicios en alguno que otro caso de pulmonía.

Prescindiendo de aquellos en que se presentan fenómenos congestivos de parte del cerebro, casos en los que la sangría se emplea para combatir una complicación del proceso neumónico, pero no á éste en sí mismo ni á sus consecuencias inmediatas; yo creo que la sangría puede ser útil al principio ó al fin de la evolución del mal.

Al principio, en aquellos casos en que la inflamación pulmonar por sobrevien de un modo impetuoso, con gran intensidad y en un individuo robusto y sanguíneo provoca una disnea violenta y peligrosa, resultado más aún que del proceso flogístico, de la congestión considerable que le acompaña y también de la rapidez con que se
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ha desarrollado el mal, y que no ha dado tiempo al organismo para adaptarse á las anormales condiciones en que se encuentra colocado de pronto. En estas circunstancias una sangría abundante hace desaparecer el peligro del momento y permite que el mal evolucione en condiciones menos abrumadoras.

En cambio en el último periodo de la pulmonía, cuando cansado ya el corazón de la lucha que ha tenido que sostener durante varios días, y no obstante los tónicos y estimulantes, tanto generales como del mismo centro circulatorio, se ve que desfallece cuando ya falta poco, en el orden regular, para que la pulmonía pueda terminar su marcha natural, una sangría librando pasajeramente al corazón de alguna carga puede ayudarnos á salvar el plazo breve, pero difícil, y con él la vida del paciente.

En cambio, sangrar desde que la afección se inicia hasta que casi va á terminar y hacerlo sistemáticamente en todos los casos de pulmonía, es un procedimiento que no tiene ningún fundamento de fisiología y patología y que la clínica ha demostrado ser uno de tantos errores como se han cometido en el terreno terapéutico con grave perjuicio de la humanidad doliente.

Aun las mismas indicaciones antes apuntadas, rara vez se presentan en la práctica, siendo muchísimas las pulmonías en que la sangría no es realmente necesaria ni al principio ni al fin de la enfermedad.

Ahora bien; si en la pulmonía, caballo de batalla de las indicaciones de la sangría en los procesos flogísticos, la clínica ha demostrado la inutilidad de las emisiones sanguíneas como medio de combatir directamente el proceso flogístico; en las inflamaciones más accesibles ó sea en las de carácter quirúrgico, no ha sido menos evidente el fracaso de dichas emisiones como remedio antiflogístico, aunque puedan ser útiles para disminuir la congestión excesiva que á veces acompaña á las inflamaciones, sobre todo á las de forma muy aguda, ó bien para calmar en algunos casos los dolores que las acompañan.

De todas suertes, tanto en las inflamaciones de carácter médico como en las de carácter quirúrgico, división artificial de que no se entera el organismo, no hay que olvidar que las emisiones sanguíneas, al privar á la economía de uno de los medios con que lucha contra toda infección, y por lo tanto, contra las consecuencias de todo proceso inflamatorio, quebranta su energía y le coloca en condiciones desfavorables para la lucha entablada.
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AÑO XXIX.    7 de Enero de 1905.    NÚM. 865.

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

ANALES DE OBSTETRICIA, SINERCOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR—PROPIETARIO—FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TRABAJOS ORIGINALES
La insuflación nasofaringea en la anestesia general; la caletéfacción de los órganos y las actitudes operatorias, por el Profesor D. Alejandro San Martín.
Revista de Terapéutica y Farmacología, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera.
Bibliografía, por el Dr. D. Luciano Couret y Arnesto.

REVISTA ESPAÑOLA
Sociedades científicas.—Academia Médico-Quirúrgica Española.—La laparotomía considerada como operación ginecológica.

REVISTA EXTRANJERA
Sociedades científicas.—Academia de Med.

SUMARIO
elina de París.—Acción terapéutica de los fermentos metálicos ............................................. 39
Profilaxis de la enfermedad hidatídica ................. 40
XVII Congreso francés de Cirugía. (celebrado en París).—Sobre el desprendimiento traumático de la epífisis ... 41
Real Sociedad Médico-Quirúrgica de Londres.—Aparato para administrar el vapor de cloroformo mezclado con aire en determinadas proporciones .................................. 44
Sociedad de Medicina de Berlín.—Alopecia areata.—Tumores del sistema nervioso central ......................... 46
Psiquis y psicosis .................................................. 47
Periódicos.—Tratamiento de las inflamaciones intersticiales por medio de la queratina.—La hioscina en la parálisis agitante ....................... 48

BASES de la PUBLICACIÓN: La REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, fundada en 1877, aparece en Madrid los días 7, 14, 21 y 28 de cada mes, en cuadernos de 40 páginas, formando cada trimestre un tomo de unas 500 páginas.—Regala á los suscriptores de España un BOLETÍN con las disposiciones oficiales, artículos científicos y profesionales, vacantes de partidos médicos y noticias de interés general y hace una gran rebaja en un crecido número de obras.—Publica además obras importantes á precios muy reducidos para sus suscriptores.—Pidan catálogos.

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Este número contiene 8 páginas más de texto.
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para anestésicos generales, que no requiere aparatos complicados y expresamente construidos y que por hoy se reduce á utilizar el insuflador de un termocauterio ordinario de Paquelin (1) en variantes bien comprensibles con los fotograbados adjuntos.

Cuando se quiere comenzar la anestesia en esta forma y se emplea el cloroformo, lo mejor es invitar al mismo paciente á que se introduzca el tubo por la fosa nasal con una mano y mueva con la otra suavemente y á compás la pelota del insuflador; así se domina pronto el trastorno emotivo, la atención no se excita como con la tarea de contar en alta voz y la susceptibilidad de la pituitaria ha sido explorada no sólo mecánicamente por la goma, sino específicamente por las primeras partículas de vapor clorofórmico, que, siendo más pesadas que el aire, deben retenerse cerca de la glotis, sin provocar la intolerancia del trigémino. El anestesista, oportunamente, se hace cargo del utensilio, y para quedarse con las manos libres, puede sujetarlo á la axila, ó reemplazarlo con un pedal (fig. 1). Entre tanto, se cierra ó deja abierta la fosa nasal libre, regulando así, á voluntad, la entrada del aire, según el aspecto del anestesiado y la tardanza de la insensibilidad, que nunca debe parecer excesiva hasta los quince minutos (á veces la excitación se inicia en el segundo, y al quinto ó sexto el paciente cae en pleno período quirúrgico si el tubo nasofaringeo es bastante ancho y el aire sólo puede entrar por el otro lado ó por la boca).

El éter exige en esta modalidad un doble tubo en Y para hacer llegar el vapor al mismo tiempo por ambas fosas nasales, amenguando de paso, la llegada del aire, aunque sin suprimirla, objeto que también se consigue empleando unilateralmente la insuflación con tubo de máximo calibre y teniendo casi constantemente ocluida la otra fosa nasal con una mano.

En los momentos de mayor trabajo de pedal, el anestesista debe vigilar un tubito de vidrio que conviene colocar en el trayecto del de desprendimiento, para asegurarse bien de que la corriente de aire no arrastra líquido anestésico en gotas; pues aun cuando tendrían

(1) Cathelin (Dumont, loc. cit., pág. 128) cita una anestesia de J. L. Faure (París) con dos tubos nasales, uno que conduce el cloroformo de un frasco, y el otro, que comunica con un soplador de termocauterio. El Dr. Faure, cuya interesante intervención en el Congreso internacional de Madrid fue muy apreciada, nada dijo cuando se leyó el trabajo que motiva este artículo (acaso todavía no hubiera publicado esta innovación, de todos modos asignada también á las operaciones en la cara y no muy clara en esta breve referencia).
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éstas que atravesar larga distancia de goma capaz de detenerlas antes de irritar con su contacto las cercanías de la glotis, bueno es prevenirlo á tiempo, moderando dicha corriente apenas comience el empañamiento. Es de advertir que nunca hemos tenido que lamentar este percance.

Cuando la anestesia se hace mucho de desear, así con el clorofor- mo, como, sobre todo, con el éter, se puede recurrir á la mascarilla, sin que se dé por perdido el tiempo empleado en sortear los primeros riesgos, que son los más temibles, mediante esta especie de estesiometría clínica, sin contar con la conocida suma de los efectos en las anestesias combinadas, que será estimada más adelante. También se puede en los casos de urgencia operatoria ó de impaciencia por parte de enfermos tímidos ó exaltados, comenzar desde luego con la mascarilla y reservar la insuflación para sostener la anestesia; pero de ordinario me parece preferible para el papel de reserva la primera, porque es más violenta en la forma usual de aspersión, y tanto ó más tardía en la de goteo, por lo menos tratándose del éter ó del clorofórmico.

La dosificación con tan tosco aparato no puede satisfacer exigencias científicas, pero á buen seguro que resulta menos inexacta que con las mascarillas ordinarias. En todo caso, la cantidad absoluta de vapor anestésico ingerido, siquiera diste de ser irresponsable en muchos casos de muerte post operatoria, es menos temible, por de pronto, que la acumulación ó sobreconcentración del mismo, esto es la cantidad en función de tiempo; por cuya razón las dosis anestésicas deben ser designadas por gramos al minuto, como se mide la velocidad de los proyectiles por metros al segundo, y la de los trenes por kilómetros á la hora.

Verdad es que esta medida en gramos, estimada por el gasto de anestésico, según el remanente líquido en el frasco, es una medida indirecta que solo empiricamente debe ser justipreciada; puesto que en el cambio al estado de vapor, la concentración respecto del aire puede variar con oscilaciones demasiado bruscas en un momento dado dentro de cada minuto apreciable.

Lo mejor sería administrar la mezcla gaseosa confeccionada en el acto, á cuyo objeto no dejan de prestarse los rudimentarios ensayos descritos, por supuesto, sin la precisión del gasómetro de Geppert (1), pero aprovechando la clásica enseñanza de P. Bert con al-

(1) Geppert: Eine neue Narkosenmethode (Deutsche med. Woch. 1899, número 27).
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guna garantía de regularidad. Sin embargo, por ahora podemos encomendar al anestesista en beneficio de la sencillez el manejo por tanteo de dicha medida en gramos, merced á las reducciones contenidas en el último y reciente trabajo de Kionka (1), cuyo aparato, calcado en el de Roth-Draeger para cloroformo y oxígeno, prepara automáticamente la mezcla, variable á voluntad, de éter y cloroformo, cayendo á determinado número de gotas por minuto en el recipiente conductor de oxígeno.

Según estas reducciones, un centímetro cúbico de cloroformo líquido, á la temperatura y presión medias, representa próximamente 70 gotas, 1'50 gramos en peso, 305 cent. cúb. en volumen de vapor y 7 por 100 en mezcla con 4 litros de oxígeno tomados por unidad de excipiente gaseoso en dicho plazo de un minuto. Estas cifras marcan el máximo del aparato.

Respecto del éter, un gramo líquido equivale próximamente á 100 gotas, á 1'50 cent. cúb. líquido, á 350 cent. cúb. vapor, y á 8 por 100 de la mezcla oxigenada con los mismos 4 litros por minuto. Las cifras máximas del aparato son 220 gotas = 2'50 cm³ liq. = 3 gramos liq. = 742'50 cm³ vapor = 15'65 por 100 con oxígeno.

Por parte del insuflador tenemos (2), que con un tubo mixto de 158 centímetros (70 de 6 y medio milímetros, y 88 de 7 milímetros y medio de diámetro), el gasto máximo de cloroformo líquido al minuto, suele ser de un gramo y cincuenta centigramos.

Al propio tiempo resulta:
1.º Que el cloroformo gastado es independiente de la cantidad contenida en el frasco (naturalmente la superficie de arrastre no varía con el descenso del nivel, que tampoco modifica apenas la presión del vapor).
2.º Que lo es también del número de golpes de pedal, teniendo cuidado de que no se vacíe el reservorio de aire (claro es que la inyección de vapor es constante por la acción de dicho reservorio, que la libra de las oscilaciones del pedal).
Y 3.º Que la salida de vapor clorofórmico guarda relación directa con el calibre del tubo.

Sabemos, pues, que trabajando mi aparato, de manera que pueda surtir al minuto unos 6 litros de aire, el gramo y medio de cloroformo que á lo sumo impele, no llega á la concentración del gramo

(1) Kionka u Kroenig: Mischnarkosen mit genauer Dosierung der Dampf. concentration (Archiv. für Klin. Chir., LXXVII, 1904, pág. 93).
(2) Estos datos han sido tomados por los alumnos Sres. Vara y Álvarez.
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y medio por 4 litros de oxígeno, es decir, al 8 por 100 en volumen de vapor suministrados por el aparato Kionka-Kroenig.

Como esta provisión máxima constante sólo es necesaria hasta obtener la tolerancia ó después de los descansos cuando urge recobrar la anestesia plena, en estos ratos de actividad al anestesista le basta vigilar el nivel del líquido en el frasco durante cierto número de golpes de pedal (medida aproximada de tiempo) para saber lo que se gasta en cada minuto (si la replicación del globo regulador no es completa el pedal influye naturalmente en este consumo). Ya se adivina que en los descansos se tiene cerrado el tubo de desprendimiento con dedos, pinza ó llave y lleno el reservorio, pudiéndose también separar el tubo nasal para que el paciente respire mejor, sin estorbo alguno en la cara, con la seguridad de que, á la menor señal de despertar, la introducción de la sonda nasal, la abertura del tubo proveedor y la vuelta al movimiento del pedal, que pueden ser simultáneas, recobran la narcosis profunda mucho antes que el acto doble sucesivo de rociar la mascarilla y aplicarla.

Tal es el manejo de una anestesia, por decirlo así, al natural, pero si se deseara mayor intensidad para abreviar la obtención de la tolerancia, á veces realmente muy rebelde, se podría tener dispuesta una mezcla recargada, para cuya preparación basta inyectar con el aparato el aire clorofórmico en un balón de los de oxígeno y volver á pasar este contenido por el frasco, invirtiendo la dirección de la corriente, la cual, repasando el frasco del cloroformo, se concentra á voluntad (se sobrentiende que el aparato funcionará de nuevo al natural, con sólo separar el recipiente añadido y tomar aire libre cuando se ha logrado la anestesia). Tenemos, pues, á nuestra disposición, un máximo indefinido y bastante bien medible para las necesidades de la clínica, que es lo principal tratándose del cloroformo.

Respecto al éter, el máximo preocupa menos, y en cambio, el mínimo parece más difícil de estimar, aun con larga aproximación, porque el procedimiento asfílico con la máscara de Julliard, gasta enormes cantidades, el que yo llamaría en ráfaga (Aeterrausch, de los alemanes), que intenta aprovechar las primeras bocanadas á lo Sudeck antes del periodo de excitación (1) ó el tránsito del mismo al anestésico propiamente dicho, según Kronacher (anestesia cortada, koupirle Aeternarkose) no pasan todavía de habilidosas tentativas

(1) P. Sudeck: Das Operiren im ersten Aeterrausch (Deutsche med. Woch., 1901, número 7).