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para ahorrar tiempo, más que anestésico; sin embargo, nos da resuelta la dificultad un cloroformista de tanto estudio como Witzel, que en 1894 (1) erigía la administración á gotas en forma típica de narcosis, habiendo recientemente aplicado el mismo procedimiento al éter (previa inyección de morfina una hora antes, prolija desinfección de la boca con colutorios y de las vías aéreas con inhalaciones de agua con sal común, trementina, etc., varios días antes y cloroformo á ratos para anticipar el periodo quirúrgico); y como la insufacción es muy comparable al goteo en la parquedad, constancia y mesura con que va colando el vapor narcótico, bien puede asegurarse que, convenientemente perfeccionada, servirá para la eterrización sin fatiga ni vultuosidad ni tialismo, ni excitación exagerada y con un minimum que en las prácticas usuales resultaba tan subido como desigual e incalculable.

En nuestra mano ya una dosificación práctica, podemos aún pedir á nuestro aparato las combinaciones más diversas, por ejemplo, cloroformo con éter, oxígeno con cloroformo ó con éter (fig. 3), oxígeno con cloroformo más protóxido de azoe (dos recipientes separados en el pedal) para acelerar la tolerancia, quizá mejor que concentrando el cloroformo ó volviendo á la mascarilla (2), etc., etc Hago caso omiso de las anestesias combinadas lumbonarcótica y topico-narcótica, porque dejan adivinar fácilmente el concurso que puede prestarlas la insufacción. Desde luego, la nasofaringea de cloroformo y éter por separado ofrece la ventaja de que disminuye el error de dosificación en las mascarillas, las cuales dejan perder más del último que del primero entre las ventanas nasales y la glotis, á donde los dos tubos conducen casi integra la proporción calculada de ambos anestésicos.

Saliendo ahora al encuentro de la crítica, urge, anto todo, distinguir en materia de anestesia los siniestros de los fracasos.

Poco significa decir que ninguno de los primeros me ha ocurrido (aunque tendría mucho valor negativo la declaración opuesta); pero

(1) O. Witzel: Pratische Erwägungen über das Operieren unter Anwendung der Narkose (Deutsche med. Woch., 1894, núm. 80 y 82).
— O. Witzel: Wie sollen wir narkotisiren? (Munschener med. Woch., 1902, número 48, y Centralblt. f. Chir., 1903, núm. 11).
(2) Kronig (Münschener med. Wochenschrift, 1908, núm. 42) comienza la anestesia con gas hilarante y á los cuarenta ó sesenta segundos la conserva con éter. Por mi parte, no estoy seguro todavía de que esta combinación se pueda llevar á cabo con los improvisados utensilios descritos. Me propongo estudiarla con el detenimiento que merece.
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en ello no doy á la insuflación sino á lo sumo la ventaja no bien demostrable de evitar reflejos del trigémino y la de dejar descubierta la cara del paciente, donde con toda probabilidad se inician los signos de la asfixia y del síncope (siquiera el operador tenga también delante de sus ojos otra faz bien expresiva con la herida operatoria, con su sangre más ó menos negra, su palidez y encogimiento al menor accidente, etc.).

Suponiendo que en un caso dado se decide la anestesia general, porque las otras son ineficaces ó imposibles y se elige el anestésico ó la anestesia combinada, después de bien indagadas las contraindicaciones posibles y se emplea la técnica apropiada y se encarga á un anestesista inteligente, todavía hay dos factores, á mi juicio algo desatendidos, que agravan ó alivian el peligro de la narcosis, á saber la actitud y la calefacción de los operados.

Kocher recomienda, como es sabido, la posición algo declive de la cabeza para evitar durante la anestesia la lipotimia por anemia cerebral, sobre todo en los sujetos débiles y en las anestesias difíciles. Braatz (1) da cuenta de un sujeto que efectivamente en dos anestesias anteriores dió mucho que hacer, y en la tercera respiró bien, merced á esta postura. En cambio, Dumont (2) la considera perjudicial en la eterización, que de suyo congestiona la cabeza, y supérflua en el cloroformo, porque, como dice también Witzel (3), en caso de accidente nos priva de un auxiliar muy eficaz. El argumento me parece de escaso valor, pues siempre vale más evitar que remediar; pero creo que la posición elevada (fig. 1), sobre todo con la lengua tensa, aglomera menos saliva en las fauces; además, el éter mismo en insuflación, la mezcla de oxígeno con cloroformo y otros anestésicos, producen poco tialismo, y por último, existen probadas defensas contra estos riesgos, como ahora veremos, sin aceptar la cabeza baja como actitud normal operatoria (en la extirpación del ganglio de Gaserio se aprecia bien la necesidad de operar en elevación para disminuir la hemorragia).

La calefacción, que apenas aparece recomendada expresamente por los clínicos (4), aunque los experimentadores están familia-

(1) E. Braatz: Meim Operationstich etc. (Centralblatt f. Chir., 1900, pág. 840).
(2) Dumont: Loc. cit., pág. 19.
(3) O. Witzel: Deutsche med. Woch., 1894, pág. 688.
(4) Solamente los alemanes emplean bajo esta cautela el espíritu saponificado para lavar la región operatoria.
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rizados con la agravación que el enfriamiento comunica á las intoxicaciones por el éter, cloroformo, etc., constituye en mi práctica una verdadera obsesión; porque he llegado á sospechar que la asepsia, indebidamente comprendida, ha traído con tanto lavado, tanta mesa y demás objetos de vidrio y metálicos, tanta desnudez en la

Figura 1.

cámara operatoria y tan poco abrigo en los operados, un peligro que no se compensa, operando en invierno á 20° en espacios con frecuencia repletos de gente, cuyo calor, aliento y aglomeración roban oxígeno en cuantía al cloroformizado. La única manera de conllevar estas desventajas consiste, á mi juicio, en que el paciente respi
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re un aire no caluroso y en que la calefacción local constante en los pies, mas la de otras regiones, si hace falta, se encargue de regularizar la circulación sanguínea durante la anestesia. Al efecto, me preocupó mucho de que mis operados vayan á la sala con los pies calentados de antemano y durante la operación en cualquiera de las actitudes, conservan el calorífico aplicado lo más cerca posible, como puede verse en todas las figuras adjuntas (1).

Podrá ser de mi parte exagerada esta suspicacia, y el caso es que, examinando los trabajos de Bandler (2), Lengermann (3) y Vorderbrügge, ayudante de Barth (4), únicos que he tenido tiempo de revisar últimamente acerca de efectos perniciosos del cloroformo, echo muy de menos el mecanismo a frigore entre las numerosas complicaciones que se inquiere para atenuar el creciente descrédito de este anestésico, tales como las pérdidas de sangre, las cloroformizaciones repetidas y próximas, sobre todo las exploratorias, que seguramente deberían desaparecer (Mikulicz afirma que practica las menos posibles y yo jamás las he empleado, sino en el momento de la operación), el colapso traumático (cuya estadística viene estando en razón inversa de la clorofórmica), el septicismo, los antisépticos (yodoformo, etc.), la anemia común y hasta una propensión peculiar á la parálisis cardiaca por el cloroformo y aun por el éter, la llamada anemia pseudoleucémica de Paltau.

Es curioso á este propósito, seguir el proceso de las neumontas post operatorias, atribuidas primeramente al éter, imputadas luego por Nawerk á la aspiración salival ó alimenticia (según Kocher favorecida por la actitud elevada de la cabeza), que después Mikulicz (5, fundado en la anestesia local de Schleich (culpable de más pulmonías que el éter y el cloroformo), refiere á la maniobra opera-

(1) Ya se comprende que en éstas aparecen la mesa y sus anejos desprovistos de cubiertas para apreciar mejor los tres elementos que comprende esta forma de anestesia, la insuflación, la actitud y el sitio del calorífico en cada caso.
(2) V. Bandler: Ueber den Einfluss der Chloroform-und Aeternarkose auf die Leber (Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, I, 1896, página 90B).
(3) P. Lengermann: Sind die schädlichen Nachwirkungen des Chloroforms von der Technik der Narcose abhängig? (Beiträge zur klinischen Chirurgie, XXVII, 1900, pág. 805).
(4) Vorderbrügge: Ueber schädliche Chloroformnachwirkung (Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, LXXIV, 1094, pág. 1).
(5) Mickulicz: Die Methoden der Schmerzbetäubung und ihre gegenseitige Abgrenzung (Archiv. f. klin. Chir., LXIV, pág. 757 y 773).
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toria misma ó á una aptitud especial, y que, finalmente, Henle (1), sin desatender la infección, la referida aspiración y otros riesgos, procura evitar, cuidando principalmente de que, después de las laparotomías, los operados respiren y expectoren bien hasta con ejercicios de gimnástica respiratoria, sobre todo cuando han usado la morfina, haciéndoles perder el miedo á la tos y fajándolos bien, aunque no con exceso, el viento. Ninguno da la importancia que, en mi sentir, se debe dar á la calefacción local, y solamente el último aconseja precauciones contra el frío durante el baño preoperatorio, operando en mesa caliente, y dando á conocer, en fin, como cosa no sobrentendida, que en la Clínica de Breslau se hace uso de termóforos, por cierto muy propensos á descomposturas. Dicho se está que por el otro extremo; al lado de la morfina, por todos los observadores acreditada ya como medio de ahorro clorofórmico y aun como atenuante directo de sus destrozos orgánicos en los glóbulos sanguíneos, riñón, corazón, hígado, etc., nadie que yo haya visto menciona el abrigo en la operación siquiera á título de ayudante de la morfina.

Con todo, la trivialidad y vulgaridad del concepto y del remedio, no me han de impedir que pida, para obviar accidentes anestésicos y post operatorios, mucha más atención de la que se presta en todas partes á la calefacción especial de los pies en todos los operados y con todo linaje de anestesia, sin que juzgue preciso insistir más en ello.

Los fracasos en las anestesias son la tardanza ó la molestia, que obligan á cambiar el anestésico ó la forma de administración.

Afortunadamente á mi ver, se ha dado en estos últimos años un paso enorme hacia el progreso, renunciando á las llamadas anestesias elegantes, de brevedad rayana entre la prestidigitación y los procedimientos sugestivos: á la fecha no se desacredita un anestésico porque tarde en hacerse tolerable, hasta el punto de que el cloroformo y el éter mismo se administran cada día más á goteo lento y pacienzudo.

Por otra parte, estas tardanzas han dado motivo y deben su solución á las mezclas anestésicas y á las anestesias combinadas, cuyo análisis extendería demasiado este ya largo trabajo. Séame tan sólo permitido hacer un pronóstico; dentro de poco no deberá hablarse de métodos ni de procedimientos en materia de anestesia, y

(1) Henle: Laparotomie und Pneumonie, Centralbl. f. Chir. XXX Congress. página 74.
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lo que habrá será un estilo más ó menos personal para combinar la lumbo-anestesia con la narcosis, á pesar del mayor apego á la primera, como lo hace Silvermark (1), ó la periferianestesia con alguna otra, ó empleando mezclas, bien simultáneas, bien sucesivas, que con solamente media docena de agentes anestésicos y algunas formas de aplicación (mascarilla suelta para instilación ó para aspersión; mascarilla fija de aspiración por aparato gasométrico; mascarilla fija de insuflador, insufación bucal con tubo en el átrio de la boca ó con escudo perforado y tubo intrabucal; insufación nasofaringea sin mascarilla; intubación), dan margen á permutaciones y combinaciones innumerables. Era forzoso y lógico que la práctica anestésica siguiera en esto á la técnica quirúrgica que para cada caso destina un método ó procedimiento más ó menos mixto y á la polifarmacia resucitada en estos últimos años, que prefiere los preparados complejos á los sencillos (2).

Las actitudes operatorias han sido hasta el día atendidas tan sólo con subordinación á la anestesia, según las presentan Kocher y los autores de escritos (3) sobre anestésicos; pero nadie, que yo sepa, se ha ocupado de subordinar por el contrario el procedimiento narcósico á la actitud deseada como más conveniente para determinadas maniobras quirúrgicas, servicio que exclusivamente la insufación anestésica puede prestar á la cirugía, y que tan sólo con el examen de las figuras adjuntas se aprecia en todo su valor. No obstante, adelantaré unas breves explicaciones, siendo la primera referente á la mesa.

He pensado, ante todo, en una de tabla, por creerla menos expuesta á los enfriamientos, con un mecanismo de la mayor resistencia posible, por lo mucho que algunas posturas han de violentarla, de movilidad suficiente, bien provista de piezas anejas para no exigir aparatos difíciles de encontrar en cualquiera instalación quirúrgica medianamente dotada y, por último, que por su forma permita improvisar imitaciones servibles aun en la mayor penuria de medios quirúrgicos. Al efecto he preferido la de Ihle con numerosas

(1) M. Silbermark Ueber Spinalanalgesie, Wiener Klin. Woch. 1904, n° 46.
(2) R. Carracido: Conferencia sobre medicamentos complejos, en el Congreso internacional de Medicina celebrado en Madrid.
(3) Harvey Hilliard. (Ethil chloride as an anaesthetic in general practice. The Lancet, 17 Dec., 1904); es el más reciente que he leído y tampoco trata de este aspecto.
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO SEGÚN EL ESTADO ACTUAL DE LA CIENCIA POR EL DOCTOR I. BOAS MÉDICO ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO E INTESTINOS EN BERLÍN CUARTA EDICIÓN, corregida y aumentada TRADUCIDA POR LOS DOCTORES D. RAFAEL DEL VALLE Médico, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid. D. MIGUEL GIL CASARES Catedrático de la Facultad de Medicina de Santiago de Galicia Con 48 grabados intercalados en el texto.

Juicios críticos emitidos acerca de esta obra.

«Sería tarea inacabable ir señalando una por una las excelencias halladas en este Tratado. Y si el fondo de la obra es de sobresaliente mérito, palpitante de depurada doctrina moderna, la factura con que Boas la presenta, reúne absolutamente las condiciones que reclaman los trabajos científicos de hoy: sencillez, concisión llaneza.
»Por eso la obra de Boas es soberbiamente afirmativa».
(Rivista de Medicina y Cirugía, de Barcelona).

«Lo que verdaderamente da carácter de utilidad á la obra del Dr. Boas, es la forma práctica y fácilmente comprensible en que explica el modus faciendi de las cosas.
»Todo cuanto hoy se sabe sobre el diagnóstico y el tratamiento de estos padecimientos, lo ha consignado Boas en la última edición de su obra.
»Es, pues, un libro de real y positiva utilidad, que, prestará beneficios sin cuento en las ocasiones en que sea consultado, tanto por el que conoce la especialidad, como por el que no pueda dominar la técnica gastropática por tener que tratar toda clase de enfermedades».
(Gaceta Médica del Norte).

La obra consta de DOS voluminosos tomos con numerosos grabados intercalados en el texto, y se vende al precio de

20 pesetas en rústica y 23,50 en pasta,

en la Administración de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, Preciados, núm. 33, bajo, Madrid, y en las principales librerías.
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modificaciones fáciles de adivinar y que cada operador puede repetir y mejorar para su uso personal.

Procediendo ahora de lo más llano á lo más necesitado de razonamiento, la fig. 1 representa la actitud que yo considero normal, porque comprende el mayor número de operaciones, principalmen-

te supradiasfragmáticas. En condiciones bonancibles permite operar sobre la cabeza, cuello y tórax con menos pérdida de sangre y respiración más amplia que la posición horizontal y la declive del tronco. Además, en las paredes del vientre no opone rigidez alguna como la de Trendelenburg, á la cual se puede pasar con sólo descender el plano en cualquier accidente anestésico ó cuando la viscera ó neo-
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plasia abdominal eventrada exige mayor libertad en su pedículo operatorio, volviendo á la precedente al tiempo de la sutura parietal. Para nuestra mutua inteligencia denominamos á esta actitud sede-yacente, pidiéndola más yacente ó más sedente, según las circunstancias.

Actitud pubiaxilar llamamos á la del fotografiado fig. 2. Es mucho mejor resistida de lo que parece á primera vista, siempre que los co-

Figura 8.

gines de la pelvis y de las axilas tengan el máximo espesor manejable. El sujeto fotografiado tiene cincuenta años, es muy corpulento y era muy difícil de manejar, porque había padecido nueve meses antes una fractura pélvica con probable aprisionamiento del nervio ciático mayor en el callo óseo. Con todos estos inconvenientes, sufrió la anestesia en decúbito supino invirtiéndosele después á
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la postura definitiva (de la cual descansaba á ratos de un lado ó de otro). La operación fué laboriosa, duró ochenta y dos minutos, sobre todo por hemorragias pertinaces en la escotadura ciática menor. La neurolisis resultó muy facilitada, pues la actitud permitía manejar con ventaja todos los movimientos del muslo que en la lateral y en el decúbito supino habrían estrechado el campo operatorio á cada instante

En esta operación me persuadí de que la vía posterior es la preferible para la resección de la cadera, cuyo descrédito, por lo menos en las indicaciones ortopédicas, acaso fuera desvaneciéndose si se llevara á cabo como en la rodilla ó en el codo por el lado más accesible y no por entre enormes eminencias óseas.

También presiento que las operaciones en el recto, principalmente las sacrales, se facilitarán notablemente con esta acomodación. Basta considerar que en la de talla, como en las laterales, la maniobra está subordinada á la quietud, mientras que en esta pelvi-axilar la inmovilidad hasta en máxima flexión y los movimientos en todos sus grados obedecen docilmente á las vicisitudes operatorias.

Por último, los vendajes de yeso que inmovilizan la cadera con el tronco y muslo, suelen ser colocados á ciegas precisamente donde requieren mayor esmero (parte posterior que ha de soportar el peso y márgenes del ano que deben quedar libres). En cambio con esta posición se podrá dirigir á la vista el ajuste y la solidificación de estos apósis.

La fig. 3 señala otra actitud aún más forzada, al parecer, y más extraña, la que denomino pubifrontal, pubiaxilofrontal, para operar en la parte posterior de la cabeza, y pubiclavicular, para el dorso y los iajares (1).

La laminectomía podrá exigir además en esta postura una suspensión por algún espacio interespinoso fácil de arreglar para la separación conveniente de las vértebras operables. En cambio, para el acceso al mediastino, al borde posterior de los pulmones y al diafragma costoposterior, esta posición proporciona una amplitud y una movilidad lateral, rotatoria ó de flexión y extensión del tronco sorprendentes.

(1) M. Jaffé: Zur Symptomatologie der Rückenmarkstumoren (Archiv. für klin. Chir. LXIX, 47) refiere el caso de un tumor vertebral intradural pero no intramedular, que estuvo para ser operado y en la autopsia apareció adosado á la segunda apófisis espinosa dorsal. Dudo mucho que se hubiese podido disebar y extraer este neoplasma en la actitud lateral corriente.
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Todas estas actitudes ofrecen ventajas innegables, por de pronto para la extracción de cuerpos extraños, principalmente proyectiles, que al presente, á pesar del maravilloso auxilio de la radiografía, encuentra tenaces obstáculos en el difícil manejo de ciertas regiones con las usuales actitudes.

Creo haber indicado lo preciso para que otros con más autoridad acepten ó rechacen estas en verdad algo atrevidas iniciativas; pero tóngase en cuenta que descubren realmente nuevos campos quirúrgicos (todo el plano posterior de la cabeza, del tronco y casi de los miembros abdominales se halla hoy vedado á la libre intervención quirúrgica), ó por lo menos orientan nuevos caminos, quizá muy practicables, hacia parajes orgánicos tenidos todavía por inaccesibles.

REVISTA DE TERAPÉUTICA Y FARMACOLOGÍA

POR EL
DOCTOR D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad militar. Madrid.

SUMARIO: I. Tratamiento de algunas afecciones articulares por las emanaciones del radio.—II. Nuevos estudios sobre la estovaina.—III. Radio-terapia del cáncer del esófago.—IV. La yodina.

I. Tratamiento de algunas afecciones articulares por las emanaciones del radio.—El Dr. Soupault ha comunicado á la Sociedad médica de los hospitales de Paris, que ha sometido á tratamiento por las radiaciones del radio 6 casos de afecciones articulares diversas, obteniendo resultados bastante satisfactorios El aparato usado por el autor se compone de un recipiente de vidrio, obliterado por una placa de ebenita y contenido en un bote de cobre niquelado. Desviando un botón metálico, convenientemente dispuesto, queda al descubierto el radio, el cual se aplica directamente sobre la parte enferma.

Como elemento radioactivo úsase el bromuro de radium, mezclado con cierta cantidad de bromuro de bario, de modo que su radio-actividad sea más ó menos fuerte según la proporción en que está hecha la mezcla. Como base de dicha graduación se toma el poder radioactivo del urano, considerándolo como unidad. La del bromuro de radio es dos millones de veces más elevada.

Los casos tratados por Soupault eran: una hidartrosis, dos artri-