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de julio, en uno de los más ardorosos días del estío, en cuya noche aparecieron sus primeros accesos de furor.

Hablando de la locura de Don Quijote dice:

¿Pero no es cosa extraña ver con cuánta facilidad cree este desventurado hidalgo todas estas invenciones y mentiras sólo porque llevan el estilo y modo de las necesidades de sus libros?.....

«Pues otra cosa hay en ello, dijo el Cura, que fuera de las simplicidades que este buen hidalgo dice tocante á su locura, si le tratan de otras cosas discurre con bonísimas razones y muestra tener un entendimiento claro y apacible 'en todo; de manera que como no le toquen en sus caballerías, no habrá nadie que le juzgue sino por de muy buen entendimiento» (1).

Como puede apreciarse, habla de los síntomas de la locura de un modo claro y preciso.

La transformación de la locura en profunda melancolía, al pasar fácilmente de loco á cuerdo, y el aparecer una fiebre intensa, fueron las señales que hicieron presagiar la muerte del ilustre caballero, lo cual está en armonía con los datos de la ciencia, así como los medios empleados para curar á Don Quijote, empezando por apartarle de los malhadados libros de caballería, con su escrutinio y quema; después la ficción de Dorotea, que imagina ser la princesa Micomicona; los alimentos que se dan al desgraciado demente; los oportunos consejos de maese Nicolás, Sanson Carrasco, del canónigo de Toledo, del ama y la sobrina, están de acuerdo con lo prescrito en terapéutica para el tratamiento de los locos y expuesto en conformidad completa con el modo de describir la enfermedad por los especialistas.

La impresión de los olores, que no se aprecia en casos excepcionales, la expone del siguiente modo:

Hablando con Sancho de Dulcinea dice:

«Pero no me negarás Sancho una cosa: ¿Cuando llegaste junto á ella no sentiste un olor sabeo, una fragancia aromática y un no sé qué de bueno que yo no acierto á darle nombre, digo, un tuho ó tufo como si estuvieras en la tienda de algún curioso guantero? Lo que sé decir, dijo Sancho, es que sentí un olorcillo algo hombruno y debía de ser que ella con el mucho ejercicio estaba sudada y algo correosa. No sería eso, respondió Don Quijote, sino que tú debías estar romadizo ó te debiste de oler á ti mismo, porque yo sé bien lo que

(1) Tomo II, págs. 65 y 66.
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huele aquella rosa entre espinas, aquél lirio del campo, aquél ambar desleído» (1).

Dando á conocer las causas de la pérdida de memoria, dice lo siguiente:

En la historia que refiere Dorotea de su pasada vida, concluye: «y si en alguna cosa he andado demasiada, ó no tan acertada como debiera, echad la culpa á lo que el señor Licenciado dijo al principio de mi cuento, que los trabajos continuos y extraordinarios quitan la memoria al que los padece» (2).

En la Farmacología, ó sea la ciencia que trata de los medicamentos, vemos en algunos rasgos de aquel genio ideas que conviene recordar, y que ya en otros de mis anteriores trabajos he consignado.

Cita también Cervantes algunos medicamentos, como el ungüento blanco, y hace consideraciones oportunas é ingeniosísimas al tratar de aquel célebre bálsamo de Fierabrás, que prepara en la venta con Sancho, mezclando aceite, vino, sal y romero para restañar la sangre de las heridas causadas por los Yangüeses.

Ya tuve, en efecto, la honra de decir en la Real Academia de Medicina en 23 de marzo de 1890, y en ocasión solemne y muy grata para mí, lo siguiente (3):

«Conocida es de todos la inolvidable fecha de 1605, en que Cervantes lanzara á luz pública su inmortal obra El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha, tan minuciosamente juzgada, y en la cual, si bien la estudiamos, hallaremos algo que se relaciona con la farmacología y las ciencias médicas. Sin detenernos en las dotes que determinados autores han creído hallar en Cervantes de médico alienista, fijémonos, por ejemplo, en la mención que hace del sabio Andrés Laguna y de la Materia médica de Dioscórides, que tradujo y comentó con tanto acierto, de lo cual nos ocupamos á continuación, con lo cual veremos el aprecio en que tenía Cervantes al ilustre médico segoviano. Si vemos que habla del rubarbo, ungüento blanco, y hace donosas consideraciones al tratar de aquel célebre bálsamo de Fierabrás, que tanto pudieran explicar su opinión respecto á los remedios secretos, cuando lo prepara en la venta con Sancho para restañar la sangre que le produjeron las heridas que le causaron los Yangüeses, con quienes combatiera, y también las diatribas que

(1) Don Quijote: Tomo II, pág. 70.
(2) Tomo III, pág. 58, edición citada.
(3) Mi discurso de recepción en la Real Academia de Medicina en 23 de marzo de 1890.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA POLIMIOSITIS AGUDA

LECCIÓN DE CLÍNICA MÉDICA (SEGUNDO CURSO: 1903-1904)

POR EL DOCTOR

D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico del Hospital Provincial y Profesor agregado.

SEÑORES:

La poca frecuencia con que se observa el proceso que ha de constituir el objeto de esta Lección, el no haberse publicado ningún caso aquí en España, excepto el dudoso que dió á conocer el Dr. La Riva, la facilidad con que puede cometerse un error de diagnóstico y la confusión que todavía reina desde la misma etimología á la anatomía patológica del padecimiento, creo que son motivos suficientes para dar á conocer la historia del enfermo que ocupó la cama núm. 8 de la Sala 29, desde el día 10 de octubre al 23 de noviembre de 1903, y hacer con este aliciente patológico una exposición detallada de esta entidad morbosa.

El enfermo en cuestión era un hombre de veintiocho años, casado, natural de Molina Seca (León), de oficio tejero, piel muy morena, ojos vivos, inteligentes, bien nutrido, aunque enjuto de carnes, y sin antecedentes hereditarios dignos de mención. Ingresó, como hemos dicho, el día 10 de octubre de 1903, y nos dijo que nunca había padecido otras enfermedades que la fiebre amarilla y la disenteria, estando en Cuba, cinco años antes. Refirió que la enfermedad actual databa de trece á catorce días; por lo tanto, había comenzado á úl-
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veer hemorragias de la retina y del cerebro, en los cardiacos y en los arterio-esclerósicos. El autor está persuadido de que estos temores son notablemente exagerados y aun de que no son fundados.

Las consecuencias locales del accidente son insignificantes; éstas no indican jamás una alteración seria del lado del ojo y curan, sin tratamiento, con rapidez.

La disposición anatómica de la región (laxitud de la conjuntiva bulbar, pequeño calibre y friabilidad de los vasos) demuestran perfectamente que la causa más futil puede producir el equimosis subconjuntival.

Todo esfuerzo, de cualquier naturaleza que sea, puede producirle: tos, estornudo, vómitos, parto. La frecuencia de los equimosis subconjuntivales en los niños atacados de coqueluche y en los adultos afectados de coriza, presenta un carácter casi sin importancia. No se sabe que los niños tengan gran predisposición á las hemorragias cerebrales ó retinianas, ni que las jóvenes parturientes corran tales riesgos, ni que los atacados de mareo, en todos los cuales el equimosis es habitual, después de las grandes crisis de vómito, estén más expuestos á aquellas eventualidades.

El derrame sanguíneo sucede casi siempre á un esfuerzo, en todas las edades; no supone, al menos en los jóvenes, un pronóstico sombrío, como si fuese espontáneo.

El equimosis espontáneo es raro; un detenido interrogatorio nos conduce á encontrar un esfuerzo, aunque ligero, que es el culpable. El acto de sonarse, es suficiente en muchos casos para explicarle. Estudiando detenidamente los hechos, se llega á la conclusión de que la espontaneidad no es frecuente en ninguna edad.

En un hemofílico ó en un escorbútico, el equimosis es un síntoma de la enfermedad que no modifica el pronóstico.

Su significación es completamente diferente después de un golpe, ó una caída sobre la cara ó el cráneo.

Se conoce su valor en los casos de fractura del cráneo; pero cuando inmediatamente después de un traumatismo se demuestra entre otros desórdenes un equimosis subconjuntival, es menester abstenerse de diagnosticar la fractura del cráneo. El equimosis que caracteriza á ésta no sobreviene hasta dos ó tres días después del accidente.

En efecto, la sangre parte del sitio fracturado, marcha á lo largo del suelo de la conjuntiva para llegar al párpado, frecuentemente á nivel del ángulo interno del ojo.
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La aparición del equimosis en un sujeto de edad, en un cardíaco ó arterio escléosico, ¿debe hacer temer la aparición de hemorragias retinianas ó cerebrales?

El autor ha recogido muchas notas para dilucidar estos dos puntos. No le ha sido posible una sola vez establecer la relación entre la hemorragia conjuntival y la retiniana, hasta el punto de que si un hecho se presentase invocaría la simple coincidencia.

Considerando la frecuencia de los equimosis subconjuntivales en todas las edades, y la de la hemorragia cerebral en la vejez, se debería encontrar en este periodo de la vida una relación aparente entre estos dos hechos. Pues bien, sobre 85 enfermos que habían pasado de cincuenta y cinco años, cardíacos, bronquíticos ó esclerósicos, en los cuales Rousseau ha observado equimosis subconjuntivales y que ha podido ver después, no ha encontrado la relación discutible entre ambos hechos sino cuatro veces.

Una señora de sesenta y dos años tuvo una caída; al levantarse notó equimosis subconjuntival; cinco días después tuvo hemiplejía.

Un alcoholíco de cincuenta y ocho años tuvo tres veces equimosis subconjuntivales, con intervalo de veinte á veinticinco días; dos años después tuvo trastornos cerebrales, de naturaleza poco conocida.

Un hombre de sesenta y siete años, atacado de insuficiencia aórtica, tuvo en 1900 y 1901 un equimosis subconjuntival de apariencia espontánea, y en 1901 sobrevino una hemorragia cerebral.

Una señora de setenta y dos años tuvo cinco veces equimosis durante seis meses; dos meses después del último fué atacada de hemiplejía. Sin embargo, un interrogatorio minucioso comprobó que dichos equimosis sucedían siempre á violentos esfuerzos de defecación.

Estos hechos tienen un valor insignificante y pierden toda su importancia cuando se oponen á las 81 observaciones en que no sobrevino hemorragia alguna cerebral después de la subconjuntival.

Como conclusión de su trabajo, el autor se cree autorizado para decir que el valor pronóstico de los equimosis subconjuntivales ha sido exagerado. Se puede, por tanto, tranquilizar á los enfermos, injustamente alarmados. — (La Clinique ophtalmologique, número 11, 1904.)

III. A veces es difícil establecer el diagnóstico entre algunas formas de ciclitis y el glaucoma. Rollet dice que, á veces, ni el análisis detenido de los síntomas puede bastar, y solamente la marcha de la enfermedad puede dar alguna luz.
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¿Cuáles son los elementos de diagnóstico entre la ciclitis serosa y un ataque de glaucoma?

La inyección periquerática existe en ambos casos. Cuando se trata de glaucoma tal vez los vasos sean más gruesos y más tortuosos; pero cuando un brote glaucomatoso complica la ciclitis, la distinción no es posible.

El campo visual es muy importante estudiar. Su examen puede, por sí sólo, en ciertos casos, establecer el diagnóstico. En la ciclitis es generalmente normal, mientras que hay un estrechamiento característico en el glaucoma.

Otro elemento muy importante para el diagnóstico es el dolor á la presión de la región ciliar en la ciclitis.

La coloración del iris puede no ser característica. La pupila está dilatada en el glaucoma y contraída en la ciclitis. Las sinequias, en la ciclitis, pueden ser tan abundantes que obstruyan por completo la pupila ó, por el contrario, ser muy poco resistentes.

Las alteraciones corneales no son las mismas en ambos casos: en el glaucoma, la córnea está deslustrada y empañada. Este aspecto puede encontrarse también en la ciclitis, pero en esta afección hay además una granulación muy fina, gris perla, que recubre la cara posterior de la córnea ó membrana de Descemet, y que es absolutamente característica.

La tensión ocular, que está siempre aumentada en el glaucoma, pues es su síntoma más característico, es muy variable en la ciclitis. En la ciclitis serosa predominan los ataques de glaucoma. Cuando se presentan esos brotes, que pueden inducir á error de diagnóstico, sobre todo á un médico que ve por primera vez á un enfermo, debe procederse á un examen minucioso de los síntomas diferenciales, á fin de evitar un error de diagnóstico, que iría seguido de la aplicación de un tratamiento perjudicial para el enfermo. Si el diagnóstico no puede establecerse de un modo indudable, es preciso vigilar atentamente al enfermo y tratar la hipertonia por los mióticos, reservando el tratamiento de la ciclitis para el momento oportuno.—(Archivos de Medicina y Cirugía especiales, julio 1904.)

IV. Teillais, de Nante, ha publicado un luminoso trabajo sobre el histerotraumatismo ocular en los Archives d'ophtalmologie, agosto 1904.

Después de consideraciones muy concienzudas y de exponer algunos casos prácticos, el autor ha llegado á las siguientes consideraciones:
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En el histerotraumatismo ocular la marcha de los hechos es la siguiente: Las alteraciones de la visión son las primeras que entran en escena, sea inmediatamente, sea algún tiempo después del traumatismo. Son rara vez aislados ó limitados al órgano mismo; por el contrario, frecuentemente están seguidos de otros síntomas generales que vienen á caracterizar la neurosis.

Las manifestaciones oculares, sin lesiones aparentes, al menos con los medios de investigación de que hoy disponemos, son semejantes á los que se observan en la histeria confirmada. La naturaleza del traumatismo no tiene ninguna influencia sobre su desarrollo.

Para asegurarse del diagnóstico es necesario conocer los antecedentes personales y la herencia; es necesario también no olvidar que el enfermo puede ignorar los estigmas nerviosos que puede tener. Así como una buena agudeza visual puede ser compatible con la amблиopía histérica, ésta puede ser mucho tiempo desconocida por el sujeto mismo.

Si consideramos el punto de vista médico legal, la fijación de la indemnización es muy difícil de establecer.

No se puede negar que el traumatizado atacado de ceguera, puede serlo durante un tiempo muy corto, pero siendo la duración de esta ceguera indeterminada y de las más variables, es imposible, a priori, medir las consecuencias.

Por otra parte, cuando se llega á la curación nadie puede asegurarnos que no puede volver á presentarse la afección ocular.

En fin, ¿debe considerarse al histérico como un hombre predis puesto á la ceguera por una afección anterior, en el que el traumatismo no hizo más papel que el de una causa ocasional?

Estos son problemas que es menester resolver antes de llegar á la estimación equitativa de los perjuicios causados por el traumatismo.

V. Villard de Montpellier, ha presentado á la Sociedad Francesa de Oftalmología una comunicación sobre el tratamiento de la triquiasis del párpado superior por la tarsomarginoplastia.

Esta es una operación autoplástica que tiene por objeto corregir la triquiasis, interponiendo en el margen ciliar, previamente desdoblado, una lengüeta de piel tomada al párpado superior y dejada adherida por un pedículo que asegura su conservación. Cuando la triquiasis está limitada á la parte externa ó interna, la incisión intermarginal y el colgajo están también limitados al lado afecto (tarsomarginoplastia á colgajo lateral); cuando la triquiasis está en la
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línea media ó cuando ocupa todo el borde palpebral, la incisión intermarginal ocupa toda la longitud de este borde y el colgajo tiene la forma de un asa de cesta, porque se queda adherente por sus dos extremidades y posee, por consecuencia, dos pedículos que son necesarios para asegurar la vitalidad de un colgajo tan largo (tarsomarginoplastia total á colgajo, en asa de cesta ó en puente).

En los dos casos la operación (que necesita la anestesia general) comprende cuatro tiempos: 1.º, incisión intermarginal que sirve para desdoblart el suelo ciliar en dos hojas, de las que la anterior contiene toda la fila de pestañas; 2.º, talla y dirección del colgajo palpebral que se deja adherente por un pedículo (colgajo lateral) ó por dos pedículos (colgajo en asa de cesta); 3.º, sutura de la herida cutánea palpebral; 4.º, colocación en su posición y sutura del colgajo en la herida resultante del desdoblamiento del suelo ciliar.

Las consecuencias de la operación son sencillas y la curación es muy rápida.

Los accidentes operatorios ó post-operatorios son raros: el más grave es la mortificación del colgajo que se evitará tallándole correctamente y evitando que las suturas le estrangulen, sobre todo en la base. Es menester también cuidar de que no queden bulbos pilosos en el labio posterior porque sobrevendría recidiva. Los resultados inmediatos son excelentes y se mantienen de un modo duradero, como lo atestiguan casos curados desde hace ocho años. El resultado estético no deja nada que desechar.

La tarsomarginoplastia permite obtener un enderezamiento definitivo de las pestañas desviadas hacia atrás; debe considerársela como la operación que debe elegirse en todos los casos en que domina la triquiasis, en todos aquellos en que la atrofia del margen ciliar es la lesión dominante, más bien que la curvatura del tarso; pero en los que domina el entropión, es necesario completarla por una operación que se dirige más especialmente á enderezar el cartílago tarso viciosamente encorvado.—(Archives d’ophtalmologie, julio de 1904.)
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión inaugural del día 21 de Noviembre de 1904.

La laparotomía considerada como operación ginecológica. (Continuación). — III. El diagnóstico de las afecciones ginecológicas de orden quirúrgico que tienen su asiento en las cavidades abdominal ó pelviana, exige un perfecto conocimiento de la topografía de los órganos en ellas contenidos, un gran hábito en la práctica de los medios de exploración física y nociones claras y terminantes sobre la patogenia de las diversas enfermedades que puedan sufrir cada uno de los citados órganos. Sólo de este modo puede caminar con alguna soltura por el intrincado laberinto del interior del vientre.

Por lo que al diagnóstico quirúrgico se refiere, entiendo con Smitch (1) se deben considerar las cavidades abdominal y pelviana como formando una sola.

«Todo órgano revestido parcial ó totalmente por la serosa debe ser considerado como intra-abdominal.

»Esquemáticamente considerada, puede compararse la cavidad abdominal á un cilindro aplastado con extremidades redondas. La salida que en su interior hace la columna vertebral, tiende á dividirle en dos hacia su parte superior; en la inferior, este saliente óseo se bifurca y dirige á las partes laterales para formar los bordes de la pelvis. El vértice de esta cavidad está constituido por la bóveda diafragmática; la base por la excavación pelviana, cerrada en su parte más inferior por los músculos del suelo pélvico».

Ordinariamente, y fuera de los casos de grandes tumores, ninguno de los órganos sobre que tenemos que intervenir quirúrgicamente ocupan puesto en la parte alta de esta cavidad, reservada por completo al paquete intestinal, hígado, bazo y demás vísceras. La parte más baja ó región pelviana propiamente dicha, contiene en cambio los órganos siguientes: recto, útero, trompas y ovarios, ligamentos anchos y redondos, vejiga con un segmento de uretra y de ureter y algunas asas de intestino delgado. Prescin- diendo del revestimiento interno ó mucoso de estas vísceras, la capas de naturaleza diferente de que están compuestas, es decir, la peritoneal, fibrosa y muscular, se continúan con los tejidos homólogos de las partes vecinas. Es, por lo tanto, conveniente tener en cuenta esta disposición anatómica que explica perfectamente la difusión de los agentes flogógenos por la continuidad de los tejidos, y que permite erigir en principio fundamen-

(1) Smitch: Chirurgie abdominale. Traducción de Paul Vallin. Paris, 1894.
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timos de septiembre; los primeros síntomas fueron cefalalgia limitada á la región frontal, laxitud, anorexia, diarrea y fiebre no muy elevada, los cuales le obligaron á guardar cama dos ó tres días; después estuvo tres ó cuatro días sintiéndose casi normal en todas sus funciones orgánicas, excepto en que notaba un cansancio muscular muy pronunciado al hacer cualquier movimiento.

Pasados tres ó cuatro días más, ó sea al noveno ó décimo día del comienzo del proceso, el enfermo sintió grandes dolores en la región lumbar que se acentuaban al tratar de incorporarse, al caminar, etc., dolores que iban acompañados de hormigueos y ligera paresia de los miembros inferiores y de los superiores; el dolor lumbar se fué acentuando de tal modo y la paresia de los cuatro miembros se hacía tan manifiesta, que el enfermo se vió obligado á guardar cama y, al ver que seguía empeorando, á los tres días (10 de octubre) fué trasladado al hospital.

En nuestra primera visita, como recordaréis, le encontramos en decúbito supino, contrastando la expresión inteligente de su semblante y la viveza y libertad de los movimientos de sus globos oculares con la casi imposibilidad de mover sus miembros y cambiar de postura. El enfermo no se quejaba más que de los dolores espontáneos que sentía en las cuatro extremidades y en el plano posterior del tronco, y de la inmovilidad relativa á que se veía obligado. Aunque tenía la temperatura superior á la normal (37º,8) y la lengua ligeramente saburrall, no le faltaba apetito y funcionaban con toda normalidad los aparatos digestivo, respiratorio, circulatorio y urinario, según demostró el examen de los mismos; sólo, como excepción patológica, en la cavidad abdominal pudimos tocar el bazo, haciendo el enfermo profundas inspiraciones.

En toda la superficie de la piel, muy morena, no encontramos ni manchas ni edemas; los pellizcos de la misma, incluyendo el tejido adiposo subcutáneo, no despertaban dolor agudo. Según manifestación del propio enfermo, había enfraquecido mucho; colocado en decúbito supino, tal como le encontramos, no podía levantar los miembros inferiores sosteniéndolos en extensión, y únicamente, haciendo grandes esfuerzos, podía flexionar algo el muslo arrastrando el talón por la superficie de la cama; los miembros superiores los tenía en extensión á lo largo del tronco, y sus movimientos eran tan difíciles y limitados que á duras penas, y valiéndose de grandes artificios, podía llevar la punta de los dedos hasta la boca. También era muy difícil que el enfermo se sentara en la cama, y una vez lo había con-