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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

PSIQUIATRÍA

APUNTES PARA UN INFORME SOBRE INCAPACIDAD
POR
D. FERNANDO BRAVO
Médico Forense (Santander).

Nada nos es posible manifestar respecto á los antecedentes patológicos personales y de familia de la señora doña C. B., porque el matrimonio locatario con que vive esta señora hace tres años, sólo la conoce ese tiempo y no hemos podido adquirir noticias de quien la conociese con fecha anterior: únicamente podemos consignar, siempre por las referencias del expresado matrimonio, que en estos tres años ha gozado de buena salud habitual y hará como cosa de tres ó cuatro meses sufrió, á consecuencia de una caída, la fractura del cuello quirúrgico del femur derecho, y sólo fué visitada en dos distintas ocasiones, debido á la munificencia de un doctor de esta ciudad y sin que se empleara ningún apósito, ni medio apropiado como tratamiento, por lo que ha dejado varios defectos semejante lesión; un notable acortamiento, viciosa consolidación, dificultad en los movimientos de la articulación coxofemoral del lado derecho y en la progresión.

El examen del estado actual de esta señora nos dice que representa como unos sesenta y cinco á setenta años de edad; de mediana estatura; sistema muscular y óseo proporcionado en su desarrollo á la la edad que representa; sin deformidades del cráneo, ni de la cara; las pupilas reaccionan poco y muy lentamente á su excitante natural; la cabeza está muy cubierta de pelo blanco y canoso.

Año XXVIII.—Tomo LXV.—Núm. 864.—28 Diciembre, 1904.
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El examen que hemos hecho, aunque muy á la ligera, de las indicaciones y contraindicaciones de las emisiones sanguíneas, nos ha enseñado que si este recurso no es de creer que vuelva jamás á emplearse con la prodigalidad que en otros tiempos, desempeña en determinados casos y circunstancias un papel que no puede disputarle ningún otro medio terapéutico.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión inaugural del día 21 de Noviembre de 1904.

La laparotomía considerada como operación ginecológica. (Continuación). — En ninguna operación considero de tanta importancia que la anestesia sea regular y profunda como en la laparotomía. Las maniobras que hay que ejecutar dentro de la cavidad abdominal son delicadas y difíciles; lejos de las paredes muchas veces, algunas fuera del alcance de la vista; y en tales condiciones es esencial que el intestino no se mueva ni haya vómitos que los arroje de su lecho, exponiéndolos á la influencia del aire ó al traumatismo de las manos que tratan de rechazar su salida. La proximidad de plexos nerviosos importantísimos exige delicadeza en las maniobras, pero también insensibilidad de la enferma para evitar parálisis reflejas que conduzcan á la muerte en el acto operatorio.

¿Que el cloroformo es más tóxico que ningún otro anestésico? Quién lo duda, en su toxicidad estriba precisamente su eficacia. Tóxica es la digitálica, y á buen seguro que cuando hay que obrar rápida y seguramente sobre el corazón, los médicos no vacilan en su empleo, pero al hacerlo, se cuidan de elegir una sustancia pura y administrarla con tino, vigilando atentamente sus efectos. El cirujano también debe prestar atención á los efectos del cloroformo, ya que su administración corre de cuenta del cloroformizador. Sobre los centros respiratorio y circulatorio primero, sobre los nerviosos y aparatos digestivos y renal después, obra el anestésico. Vigilar los primeros es cuenta del que lleva la anestesia; cuidar de los segundos incumbe al operador.

En las primeras veinticuatro ó cuarenta y ocho horas que siguen al acto quirúrgico se manifiestan los efectos tóxicos del cloroformo sobre el tubo digestivo, repercutiendo primeramente en el estómago, sobre el hígado después. Son fenómenos de intolerancia que se traducen por vómitos característicos dependientes de la mayor excitabilidad del estómago, las consecuencias de la anestesia sobre esta viscosa. El estómago arroja cuanto con-
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hipodérmica; y cuando me pareció que estaba en condiciones algo favorables, practiqué la laparotomía el 2 de julio, á los ocho días de mi primera observación. Incindi con cuidado las paredes del vientre, en la línea media y en el centro de la distancia que separa ordinariamente el ombligo del pubis, sin encontrar vestigios de tejido celular. Los músculos, sumamente adelgazados, así como la línea alba; las venas seccionadas daban mucha sangre. El peritoneo fué abierto sobre la sondá acanalada, y cuando sólo creía cortar la aponeurosis, de modo que caí sin sospecharlo sobre la pared del quiste. Los bordes de la herida no se retraían, y habiéndome dado cuenta de la verdadera situación, tuve que empezar el desprendimiento de la pared anterior de la bolsa quística del peritoneo parietal sumamente engrosado, y con el que estaba en tan íntimo contacto por todas partes, que no había el menor intersticio libre. Procediendo con cuidado logré avanzar en esta decorticación hasta introducir por ambos lados la mano; pero á pesar de esto seguía la inmovilidad del tumor, y pensando que si estas dificultades hallaba en la superficie, las que tendría que vencer en el fondo serían mayores, rápidamente vacíe la cavidad quística, que estaba sumamente tensa, incendiando de un tijeretazo su parte más prominente, habiendo antes protegido la herida con grandes capas de compresas, y elevando un poco los hombros de la enferma, al par que un ayudante hacía presiones en las partes laterales del vientre.

Cuando salió una cantidad suficiente de líquido, cerré la incisión de la pared quística con pinzas de Nélaton y continué las maniobras de despegamiento, cosa que pronto conseguí, pero al partear la bolsa con ella salían asas intestinales, epíplón y la vejiga; ésta fué despegada, no sin dificultad, pero sin herirla; las adherencias al intestino eran tan íntimas en unos puntos, tan vasculares y organizadas en otros, que en los primeros tuve que tallar colgajos de la pared del tumor reuniendo las superficies de sección por suturas á punto por encima, y en los segundos practicar hasta cuarenta ligaduras, cortando cerca del tumor con el termocauterio á fin de evitar peligros ulteriores de estrangulación. El pedículo, por fortuna, si bien ancho y grueso, pudo ligarse á satisfacción. La operación fué difícil, laboriosa y larga (duró hora y media), pero pudo terminarse sin incidente de mayor cuantía, y el curso post operatorio fué tan feliz que realmente no guardó relación con la importancia del acto quirúrgico. Sólo á los ocho días y por una transgresión del régimen, tuvo la enferma una enterocolitis que duró unos días, bien que los calores de la estación y la gran cantidad de agua que ingería contribuyeron á sostenerla. Esto, sin embargo, no fué obstáculo para que á los dieciocho días abandonara la cama y á los veintidós la Clínica, completamente curada. Poco tiempo hace he visto esta enferma transformada y rejuvenecida.

(Continuará).
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PERIÓDICOS

Las inyecciones de parafina empleadas con el fin estético de corregir la depresión del dorso de la nariz.—En La Clínica Moderna de Zaragoza publica D. Eugenio Lorbés Finestra el caso siguiente operado por el Dr. Lozano:

Reférese el caso á una niña desfigurada por gran aplastamiento del dorso de la nariz consecutivo á la destrucción del tabique y cartílagos laterales nasales en el curso del sarampión.

El Dr. Lozano llevó á cabo la operación sin más dolor ni hemorragia que lo correspondiente á tres punturas con una aguja de inyecciones hipodérmicas, ni más trastorno local y general que un ligero edema de la parte que desapareció al tercer día. Después de operada la niña, era otra.

Como el aplastamiento nasal era tan grande y profundo, no creyó prudente el Dr. Lozano dejarla corriente en una sesión, tal vez tuvo en cuenta el trastorno circulatorio posible, siguiente á la inyección de toda la gran cantidad de parafina necesaria para rellenar aquel hueco en una sola intervención de tan corto espacio de tiempo. El caso es que á los ocho días siguientes terminó la segunda operación con dos inyecciones de 2 centímetros cúbicos de parafina, una en cada plano lateral de la nariz, sin edema consiguiente y con más prontitud y sencillez que la primera, gracias á las modificaciones introducidas por el distinguido profesor, así en la técnica operatoria como en el aparato ad hoc para esta operación.

La operada quedó con una nariz verdad, elegantemente perfilada.

Llama la atención de que, bien como operadores ó ya en mi caso, tengan los médicos que pensar alguna vez en la necesidad de tal modificación estética. A su juicio, dicha modificación entra de lleno en el campo de la terapéutica, puesto que por sí sola basta para aliviar y curar al deformé, que por su deformidad se hace enfermo.

Sin embargo de los satisfactorios resultados obtenidos por tal proceder quirúrgico en todos los casos anteriores y posteriores al presente y á cargo del Dr. Lozano, todavía existen espíritus retrógrados que no consideran tan inocente semejante terapéutica, arguyendo en pro de su obcecación los peligros comunes á toda intervención, la inestabilidad de la forma por los cambios de lugar de la sustancia inyectada y la intolerancia orgánica dependiente de la supresión más ó menos brusca de una superficie vascular también mayor ó menor. Por si no fueran bastantes los datos estadísticos recopilados hasta la fecha (en Zaragoza), en los cuales el fracaso brilló por su ausencia, la asepsia del territorio orgánico á operar evita la infección cualquiera que sea, amén de que las lesiones producidas no son tan complejas que constituyan un traumatismo quirúrgico grave. Por lo que hace á la emigración de la parafina á otras regiones orgánicas más ó menos próximas al sitio deformado con perjuicio de éste, bajo el punto de cesión estético, hay que tener en cuenta que la difusión de aquella substancia es rápida y tan regularmente alojada en los intersticios del tejido conjuntivo por la mano del operador, como atestigua el resultado obtenido en este
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Las funciones orgánicas de la vida de nutrición se verifican con cierta regularidad; come con exceso, la faltan la mayor parte de los dientes; duerme bien, sin pesadillas ni insomnio; existe paresia en los esfínteres del ano y uretra, incontinencia de orina y heces fecales.

Las arterias radiales se hallan flexuosas y ateromatosas; disminución considerable de la vista y del oído, y, aunque por su cultura, doña C. B. sabe leer y escribir, no puede hacerlo, si bien para ello la hemos invitado en los caracteres gruesos de un devocionario.

Si habla, se esfuerza su atención y, aun así no puede seguir el curso de la conversación comenzada; olvida los nombres que la deben ser más familiares, no solamente los menos adherentes, sino que hasta los más antiguos, no recuerda el nombre de su esposo y merced á un gran esfuerzo recuerda su apellido.

Incapaz para el trabajo más sencillo, la tienen que vestir y dar de comer; su carácter es plácido, tranquilo, inofensivo, pasivo y puede considerársela como un ser de valor negativo. En cuanto á su voluntad es abúlica; á uno de los médicos que la visitamos el día 15 de noviembre de 1901, le quiso regalar una sortija de oro que tenía puesta en el dedo medio de la mano derecha y cuya sortija tenía las iniciales R. C. Guarda y observa las formas y maneras de una persona bien educada, decente y buenos sentimientos éticos.

No hay delirio, ni perversión de los sentimientos: existe disestesia y tendencia al estupor.

De lo expuesto se infieren las siguientes conclusiones:
1.ª La señora doña C. B. presenta desórdenes intelectuales.
2.ª Estos desórdenes están caracterizados por disminución de las facultades mentales de orden superior; falta de la voluntad, abulia, disestesia y tendencia al estupor.
3.ª En tal estado, la señora doña C. B. no puede usar libremente de su razón y de la facultad para determinarse; es, pues, incapaz para la administración de su hacienda, para testar y para el gobierno de sí misma.
4.ª A la señora doña C. B. debe considerársela como demente senil.

Bibliografía.—LEGRAND DU SAULLE, Etude médico-legale sur l'interdiction des aliénés et su le conseil judiciaire, etc.; Tratado de medicina legal, ed. español, tomo I.º, pág. 421; Ann. d'Hyg. 1868. KIRN, MASCHKA's, Handb, p. 364.
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caso. Además, la hiperplasia y la hipertrofia de los elementos conectivos, debidos al estímulo continuado de la parafina inyectada que hace el papel de cuerpo extraño, dan como resultante un aprisionamiento molecular de la misma que le hace estable y garantiza su permanencia en los tejidos.]

Por lo que respecta á la intolerancia orgánica, más que en otras causas, se funda en la acción física de la sustancia inyectada al producir trastornos circulatorios graves consecutivos á una falta de compensación. Ellos son graves, son los responsables de la gangrena, de todos los procesos destructivos. Efectivamente, cuando los obstáculos á la sangre que va ó á la sangre que viene son de tal calibre que comprometen la vitalidad de los tejidos, cuando la deformidad es tal que para corregirla se hace precisa la supresión de una área vascular muy extensa, se debe preferir la deformidad á la mortificación de la parte deformé. — SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

VII CONGRESO FRANCÉS DE MEDICINA
Celebrado en París del 24 al 28 de Octubre de 1904.

(Conclusión)

Terreno de los predestinados cancerosos.—El Dr. J. Gaube: El terreno predestinado á la tuberculosis, se caracteriza por un minimum de cloruros y por un máximo de fosfatos urinarios; el predestinado al cáncer, se caracteriza, sobre todo, por un exceso simultáneo de cloruros y de ácido oxálico. Cada vez que la orina de un sujeto contenga próximamente 14 gramos de cloruros y arenilla oxálica, este sujeto está predispuesto al cáncer aunque sus ascendientes no hayan sido cancerosos. Esta aptitud puede adquirirse, en efecto, en el curso de la vida. El terreno canceroso puede, no obstante, modificarse, como todo terreno humano; basta el análisis de la orina para convencerse de ello: en 100 artríticos, el 8'51 por 100 están pre-dispuestos al cáncer.

Régimen en las diabetes graves.—El Dr. Lorand cree que en la diabetes el régimen exclusivo de las carnes y de las grasas es insuficiente; es necesario agregar legumbres verdes y una cantidad pequeña de sustancias hidrocabonadas. El régimen de carne está contraindicado, sobre todo en los casos en que interviene la glándula tiroides en la producción[de la glicosuria. Entre los indostanos pobres, que sólo se alimentan con arroz, la diabetes es desconocida; sólo la padecen los ricos que comen carne. En los casos de diabetes graves, se empleará la leche (2 á 3 litros) diluida en agua de Vals ó de Vichy, y el régimen vegetariano; merece ensayarse el suero de cabras desprovistas de cuerpo tiroides.
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El Dr. Mossé dijo que la cura de patatas en la diabetes, obra por la potasa que contienen, es decir, como agente de la medicación alcalina: un kilogramo de patatas equivale desde este punto de vista á medio litro de agua de Vichy. Esta alcalinización de la sangre es la que obra en el régimen Parmentier de los diabéticos.

Seroterapia de la fiebre tifoidea.—El Dr. Chantemesse: El suero antitifoideo que empleo es suero de caballo inmunizado por inyecciones de toxina tifoidea soluble. Mi método de preparación es conocido y pueden prepararle todos los médicos.

Desde hace tres años y medio empleo la seroterapia tifoidea en mi Clínica del Bastión 29; ¡la han empleado además, los Dres. Josías y Brunon en 220 niños que padecían fiebre tifoidea y de los cuales sólo han muerto 8.

    HOSPITAL
    Curados.
    Muertos.
    Mortalidad

    Hotel-Dieu
    169
    49
    22'4 por 100

    Lariboisière
    310
    70
    18'4 —

    San Antonio
    217
    32
    12'8 —

    Tenon
    248
    45
    15'3 —

    Boucicaut
    80
    13
    16'2 —

    Broussais
    61
    15
    10'7 —

    Bichat
    91
    25
    22'5 —

    Cochin
    149
    30
    17'2 —

    Casa Municipal de Sanidad
    232
    72
    23'6 —

    Necker
    149
    38
    20'3 —

    Beaujon
    450
    75
    14'2 —

    Laennec
    130
    26
    13'4 —

    La Piedad
    152
    56
    26'8 —

    La Caridad
    178
    34
    16'0 —

    Total
    2618
    581

Mortalidad media: 18 por 100.

De esta estadística se deduce que la mortalidad media de la fiebre tifoidea en los hospitales de París ha sido de 18 por 100, y la inferior de 12'8 por 100.

La mortalidad de 18 por 100 nada tiene de extraordinaria; la mortalidad de 10 por 100 que se indica como propia de la fiebre tifoidea, no es exacta:

    Mortalidad.

    Murchison, en 2500 casos observados en el hospital de Londres, admite
    18'5 por 100

    Griesinger, en 18.000 casos
    18'5 —

    En el Hospital general de Viena, en 25.000 casos
    22'2 —

    Curschmann (de Leipzig) en 1626 casos (1880-1893)
    12'7 —

    Uhle, en el mismo hospital
    18'5 —

    La estadística media de la ciudad de París que publicó en 1902 (niños y adultos) indica también
    18'0 —
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Hé aquí las cifras del registro oficial del Hospital Bastión 29, desde el 1.º de abril de 1901 al 26 de diciembre de 1904.

Salieron curados .................................................. 523
Murieron ............................................................. 22

Mortalidad ............................................................ 4 por 100

Por consiguiente, de una parte 18 por 100 de mortalidad, de otra 4 por 100. A esa diferencia me permitiré agregar que si la mortalidad de los 8200 tifoideos ingresados en los hospitales de París hubiera sido igual á la de mi Clínica, hubiesen muerto 120 ó 130 en vez de 581.

Causas de las muertes en los enfermos de fiebre tifoidea asistidos en el Hospital Bastión 29.—En mi trabajo leído en el Congreso del Cairo (diciembre de 1902) di a conocer la causa de la muerte en los 7 casos primeros de mi estadística. En 1903 y 1904 han muerto 15 enfermos, 5 de perforaciones intestinales, 4 tratados bastante tarde, de accidentes ataxo-adinámicos y 2 de neumonia. En otro caso descubrí peritonitis localizada desarrollada alrededor de un grueso ganglio retrocecal supurado.

El caso 13 de muerte recaió en una joven que ingresó sin conocimiento y murió á los tres días. El 14 en una mujer que en la convalecencia de la fiebre tifoidea tuvo gangrena de la boca y de las fauces. El número 15 recaió en un enfermo cuya fiebre tifoidea se complicó con erisipela de la cara, supuración de la piel del cráneo y pleuresia purulenta.

Perforación intestinal.—Todos los médicos conocen la temible complicación de la fiebre tifoidea provocada por la perforación del intestino. ¿Hasta qué punto previene la seroterapia este accidente?

Para responder á esta pregunta es necesario consultar estadísticas de enfermos no tratados por el suero. Hé aquí algunas:

    Casos
    Perforaciones intestinales.

    Murchison
    1580
    48

    Griesinger
    600
    14

    Gurschmann (Leipzig)
    1626
    36

    Harte
    Montreal General Hospital
    932
    34

    Episcopal Hospital
    1556
    34

    Pensylvania Hospital
    1793
    45

    Flint

    73
    2

    Total
    8160
    243

Según los autores anteriores, la frecuencia de la perforación intestinal en los casos de dotienentería es de 2'6 por 100.

De los 545 enfermos tratados en mi Clínica, hubo 10 casos de perforación intestinal (2 operados con éxito) ó sea una proporción de 1'6 por 100. La seroterapia no aumenta la proporción de perforaciones intestinales, sino que más bien la disminuye. Mas es necesario inyectar el suero al principio de la enfermedad, porque las alteraciones intestinales representan las pri-
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mieras lesiones de la fiebre tifoideca, y cuando se han desarrollado, el suero nada puede contra ellas. Jamás he observado perforación en los casos tratados por el suero en los siete días primeros de la enfermedad.

Modo de acción del suero antitifoideo. — La acción de este suero debe ser estudiada en el hombre y en los animales. Recomiendo para este estudio la Tesis del profesor agregado Balthazard. Me limitaré á decir que el suero antitifoideo ejerce una acción específica rápida y enérgica sobre los aparatos de defensa del organismo (bazo, tejido adenoideo, médula ósea). La estimulación que produce es tanto más benéfica y manifiesta cuanto antes se emplea el suero. Ningún medicamento conocido posee una acción análoga, pero es necesario que el organismo sea capaz de reaccionar. Si el sistema nervioso del enfermo está ya profundamente intoxicado, el beneficio de la medicación seroterápica es mucho menor; entonces es cuando se observan los fracasos.

Modo de empleo del suero antitifoideo.—El empleo de este suero es completamente distinto del del suero antidifterico. Cuanto más grave está un difterico mayor cantidad de suero debe inyectarse; cuanto más afectado se halla un tifoideo, menor debe ser la cantidad de suero inyectada. Hay, por consiguiente, en la seroterapia de la fiebre tifoideca, indicaciones y contraindicaciones. En unos casos (formas comunes tratadas desde el principio) es necesario emplear las dosis ordinarias, y en otros conviene inyectar cantidades más pequeñas.

No es cierto que los buenos resultados que he obtenido se deban á los baños y no al suero, porque sólo los empleo cuando hay fiebre elevada. Además, la hidroterapia es más útil con el suero que con el tratamiento farmacéutico ordinario. Estos dos medios, en vez de contraindicarse se completan.

En mi comunicación al Congreso del Cairo decía: «Creo que por la adición del suero antitifoideo á la hidroterapia, la mortalidad de la fiebre tifoideca descenderá á 4 ó 5 por 100». Aunque el número de casos tratados desde entonces es mucho mayor, no tengo por qué modificar esta proposición).—(Le Bull. Medical).—F. TOLEDO.

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 23 de Noviembre de 1904.

Tratamiento operatorio de las sinusitis frontales.—El Dr. Sebileau divide los numerosos procedimientos que se emplean en éstos casos en simples, mixtos y complejos. Los simples son los que tienen por único objeto curar el seno frontal por la trepanación más ó menos extensa de su pared anterior, sin destruir las células etmoidales, para lo que se necesita ensanchar el conducto infundibular y asegurar así un desagüe fácil por las vías naturales. Los procedimientos mixtos pretenden ser más radicales, y en ellos se destruyen todas las células etmoidales anteriores, medias y posteriores. Los procedimientos complejos se emplean, como indica su nombre, en los casos