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dolores en la fosa ilíaca; palpando esta región se determinaba un ataque de taquicardia, al par que se quejaba de un violento dolor en el ojo derecho y se enrojecía la mejilla del mismo lado. Cuando se trata de inflamaciones, salpingitis, por ejemplo, el dolor se localiza en la región inflamada ó en una zona muy limitada, la enferma se encoge, y se queja con menos exaltación.

Cuando el tumor es apreciable á simple vista, la palpación ya no va á buscarle, lo que hace es tratar de fijar sus caracteres, es decir, determinar si es circunscrito ó difuso, sólido ó líquido, fijo ó móvil. En caso de tumor circunscrito y poco voluminoso, la mano que palpa puede contornearle y penetrar, aunque sea parcialmente, entre él y el plano óseo que limita la cavidad abdominal. La sensación percibida al tocar un tumor sólido es característica y fácilmente diferenciable de la que da un tumor semisólido ó pastoso ó otro francamente líquido; sin embargo, entre unas y otras sensaciones hay una gradación tan extensa que, en ocasiones, hace difícil tal apreciación. En tales circunstancias vendrá á ayudarnos á determinar la consistencia del tumor la comprobación del signo de la fluctuación: apoyada sólidamente la palma de la mano extendida sobre uno de los polos del tumor, los dedos de la otra mano, reunidos en cono, imprimen un choque brusco, pero breve, sobre el polo opuesto; si el contenido es líquido, se aprecia entonces una sensación de estremecimiento vibratorio ó de onda. Estas oscilaciones son características de los tumores líquidos, pero porque no las percibamos no se puede afirmar por de pronto que el tumor sea sólido; hay, en efecto, circunstancias especiales, pared quística gruesa y tensa, líquido muy viscoso ó existencia de varias bolsas, que enmascaran la sensación buscada. En cuanto á la fijeza del tumor, su comprobación es más fácil: abarcando con las dos manos, y hasta con una sola si el tumor es pequeño, debemos tratar de movilizarlo en opuestas direcciones, y, al mismo tiempo, nos daremos cuenta de la regularidad ó irregularidad de su superficie, así como de la consistencia de su masa y de la facilidad con que el peritoneo parietal se deslice ó de los roces que las adherencias, indicio de peritonitis anteriores, puedan determinar.

(Continuará).

PERIÓDICOS

Tipos clínicos diferentes de colesteatoma del oído. — El Dr. Compaired, de Madrid, publica en La Clínica Moderna, de Zaragoza, varios casos de esta enfermedad.

Trátase en el primer caso, de un sujeto de treinta años, D. L. M., de Valencia, soltero, de posición acomodada, quien consulta en la primavera de 1899, por una escasa supuración serosa del oído derecho, de antigua fecha, y sordera de ambos oídos.

Se acatarraba con inusitada frecuencia, fumaba con exceso y acusaba antecedentes sífilíticos individuales.
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dando á este lado de la cara la expresión apropiada á los distintos movimientos gesticulares inconscientes. La cara recuperó su normal aspecto, pues desapareció la lisura que la da la parálisis.

La presentación de las distintas fases de la mejoría, se fué sucediendo pausada, pero gradualmente; é interesa mucho advertir que á mitad de la curación, unos días que se interrumpió el tratamiento por sufrir una indisposición de vientre el paciente, la enfermedad retrocedió, volviendo á su punto de partida después de unos días de tratamiento continuado. Esto demostró que la tal curación fué debida al tratamiento empleado.

El 27 de abril de 1903, se presentó en su consulta particular, la señorita F. T., de Zaragoza, soltera, de treinta y un años de edad, eminentemente histerica e impresionable.

Esta señorita aqueja sordera no muy acentuada del oído derecho desde hace varios años, acompañada de grandes y continuos ruidos, mareos y cefalalgia.

Hállase además algo anémica, pero bastante menos de lo que ella se figura.

El carácter distintivo de la cefalalgia estriba en ir unida á la sensación de peso y compresión á las porciones correspondientes á los huesos temporal y parietal derechos.

Los mareos, relativamente frecuentes, no llegan, sin embargo, á convertirse en vértigos; pero algunas veces son tan intensos aquéllos, que casi llegan á la obnubilación psíquica.

La audición en el oído izquierdo, no sólo es perfecta, sino que casi existe hiperacusia, tanto por la ley de las compensaciones, cuanto por el estado histerico de la enferma.

Jamás ha tenido supuración de ninguna clase en sus oídos.

Al examen otoscópico nada se advierte en el oído izquierdo. En el derecho se ve la presencia de una masa dura, verde-obscura, resaltando sobre el fondo perla del timpano, por encima del mango del martillo, y casi en plena membrana de Schrapnell, sobresaliendo de ésta con un tamaño próximamente de una lenteja, y por la que hacía su aparición.

El recuerdo de algún otro caso análogo, el aspecto físico de la producción, su situación y adherencia, ó mejor salida á través de la membrana citada, la sordera, ruidos, mareos, cefalalgia y compresión constante á manera de peso que gravita sobre la región temporoparietal del lado correspondiente, la ausencia completa de síntomas de lesión de los conductos semi-circulares y del caracol..., le hicieron pensar inmediatamente en un colesteatoma, á pesar de no haber habido jamás supuración del oído, pero como es consiguiente, no en el colesteatoma común y ordinario formado por masas de detritus granulograsosos y purulentos, etc., etc., sino en esa forma rara de colesteatoma constituido tan sólo por poli-estratificaciones de células epiteliales queratinizadas.

Quiso estar seguro en su diagnóstico, y venciendo la oposición y el temor de la enferma, logró extirpar con las pinzas la masa en cuestión que entregó (colocada en un frasco á propósito) á una hermana de la enferma, para que la llevara al laboratorio del Dr. Ramón y Cajal á que se hiciera el análisis histológico.
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Con efecto, este histólogo, en certificado con fecha 9 de mayo de 1903, dice textualmente:

«La producción remitida á estudio por el Dr. Compained, resulta formada por gran cantidad de células córneas, perdidos sus núcleos y protoplasma, conglomerándose y formando en capas sobrepuestas el nódulo que forma el tumorecito, constituyendo, á nuestro juicio, un colesteatomata».

Con este dictamen no había ya lugar á la menor duda, y así hubieron de convencerse varios comprofesores que formularon otros diagnósticos y la familia misma de la paciente.

En la actualidad, separada la masa colesteatomatosa, queda una perforación por donde salía desde la caja, y un surco de pérdida de substancia en la cara externa del timpano por donde se extendía.

¿Existe mayor cantidad de masa en la cavidad del timpano? ¿Existe asimismo, ramificación de ella al antro mastoideo y al tegmen timpani?

La lógica clínica, dice el Dr. Compained, le permite contestar que, por lo menos, deben quedar restos del colesteatomata en la caja, y acaso existan difusiones, en primer término hacia el tegmen timpani, y en segundo, hacia el aditus ad antrum, si es que ya no han penetrado en pleno antro mastoideo. — SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARIS

Sesiones de los días 2 y 8 de Noviembre de 1904 (1).

Utilización de las materias grasas en los tuberculosos.—El Dr. Laufer:
La influencia más evidente y constante de las grasas en los tuberculosos, como en los individuos normales, consiste en retener y ahorrar las materias nitrogenadas. He observado que cuando se administra á los tuberculosos grasas en diversas formas y en cantidades crecientes, la curva de la eliminación total del azoe (orina y heces fecales) desciende desde luego y después se mantiene horizontal. Por lo tanto, á partir de una cierta dosis, la grasa no es utilizada, y por consecuencia, resulta inútil, cuando menos, en lo que se refiere á la acción de ahorro de los albuminoides. Sin embargo, la grasa puede en cierta medida depositarse en naturaleza en los tejidos.

Teniendo en cuenta este hecho, he administrado á una categoría de tuberculosos, grasas á grandes dosis (150 á 200 gramos), comprendiendo las grasas que contenían los mismos alimentos y las grasas añadidas (aceite de

(1) La sesión del dia 25 de octubre se suspendió en señal de duelo por la muerte del Dr. Tillaux.
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relativa al estudio de los institutos vacuníferos del extranjero, y acerca de la transformación del servicio de vacuna de la Academia en Instituto superior, con objeto de adaptarlo á los nuevos fines que ha de perseguir, por la aplicación del Decreto de 9 de junio de 1903. En este informe se examina muy concienzudamente la organización y el modo de funcionar de los Institutos de vacunación extranjeros, se discute con todos los argumentos nuevos las relaciones de la viruela y de la vacuna, y se indican las principales mejoras que debe aportar la Academia al servicio de la vacuna.

CODINA CASTELLVI.

VII CONGRESO FRANCÉS DE MEDICINA

Celebrado en París del 24 al 28 de Octubre de 1904.

(Continuación)

Obesidad.—El Dr. MAUREL (Ponente): La obesidad puede definirse: uno de los medios empleados por el organismo para evitar los inconvenientes de la supernutrición. Consiste en dejar en reserva, en forma de tejido adiposo repartido por todo el organismo, una cantidad de cuerpos grasos superior á la normal.

En estado normal, el organismo contiene próximamente 50 gramos de grasa por kilogramo; para constituir la obesidad es preciso superar de un modo notable esta proporción.

Conviene distinguir la sobrealimentación, función del estado de los órganos digestivos, de la supernutrición, función de las necesidades del organismo. La primera queda limitada al sujeto, que es la víctima; la segunda se propaga á los descendientes.

El principio de la obesidad puede fijarse en el aumento de una décima del peso normal, esté basado en la estatura y sea cual fuere el peso.

La obesidad es una de las manifestaciones más indiscutibles del artritisismo. Reviste formas variables, pero conviene saber que pertenece al conjunto de los medios que emplea el organismo para evitar ó retrasar los inconvenientes de la diatésis artrítica.

I. PATOGÉNIA.—En todo organismo animal, en estado de equilibrio, las excretas, consideradas en su conjunto ó aisladamente, son iguales á las ingestas. En todo organismo cuyo peso aumenta, por ejemplo, en el crecimiento ó en la obesidad, el aumento iguala siempre al excedente de las ingestas sobre las excretas.

Los cuerpos grasos contenidos en el organismo en forma de tejido adiposo, no pueden proceder más que de sustancias orgánicas contenidas en los alimentos. Pero pueden provenir de cada una de las tres categorías de alimentos, hidratos de carbono, cuerpos grasos y sustancias azoadas.

Las tres categorías de alimentos, no obstante la diversidad de su composición química y de su origen, tienen, desde el punto de vista de la calorificación, una medida común, su valor en calorías. Un alimento vale el número de calorías que da, es decir, para un gramo de estos alimentos hay cinco
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calorías para los azoados, nueve para los cuerpos grasos y cuatro para los hidratos de carbono.

II. Etiología.—Los alimentos sirven para dos fines. Una parte, sobre todo, los albuminoídeos, sirven para reparar las sustancias constitutivas gastadas; otra parte, en particular los ternarios, suministran el calor. Un organismo no puede dejar en reserva una parte de las sustancias orgánicas suministradas por los alimentos, más que cuando lo son en cantidad superior á la de su necesidad. No hay obesidad sin supernutrición.

Se objetará que hay personas que comen poco y están obesas y otras que comen mucho y no engordan. Pero el supuesto poco comedor puede comer sustancias ricas en calorías; y el que come mucho y está flaco puede hacer dos ó tres deposiciones diarias y no digerir todo lo que come.

En realidad, todos los obesos, al menos al principiar la obesidad, han comido más de lo normal; y además, todos los tratamientos de la obesidad, que han producido buenos resultados, se basan en una alimentación insuficiente que haga los gastos superiores á los ingresos.

El alcohol, tomado en sus debidas proporciones, es un alimento, y su valor térmico, unido al de los otros alimentos, puede favorecer la obesidad.

La cantidad de agua ingerida no influye, por el contrario, sobre la grasa (Deboye y Flamant); no aumenta ni disminuye el peso, porque el agua por sí sola carece de valor nutritivo ó calorífico. El régimen seco hace disminuir el peso de las personas obesas, bien disminuyendo la cantidad de alimentos ingeridos ó dificultando su digestión, ó haciendo más lentos los cambios nutritivos.

La herencia desempeña un papel importante en la producción de la obesidad.

La obesidad no reconoce una influencia étnica en el verdadero sentido de la palabra: hay con seguridad naciones (China), y comarcas (Normandía), en las que abundan los obesos más que en otras; pero esta frecuencia depende de las condiciones que favorecan la supernutrición.

La obesidad tardía en los sujetos exentos de influencias hereditarias, es más precoz en otras generaciones: es rara en el niño ó en el adolescente, no siendo hereditaria.

La vida sedentaria y la supernutrición favorecida por el embarazo, la lactancia ó la menopausia hacen la obesidad algo más frecuente en la mujer que en el hombre.

La influencia de las profesiones se resume, al parecer, como para las otras causas de la obesidad; en la comparación de los ingresos y de los gastos. Intervienen en su producción aumentando los primeros ó disminuyendo los segundos.

Al trasladarse á un país más cálido, el hombre que no disminuye su alimentación se expone á la obesidad; si no se observa con más frecuencia es porque la alimentación excesiva produce trastornos digestivos que evitan la supernutrición.

La transformación de los albuminoídeos y de las glicosas en cuerpos grasos es favorecida, al parecer, por la oxigenación insuficiente; todo induce á creer que esta transformación se produce en el seno del protoplasma de la célula adiposa.
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seguido entre artificios propios y ayuda ajena, no podía sostenerse en dicha posición, puesto que si no recibía apoyo alguno, se desplo- maba su tronco hacia atrás ó sobre los planos laterales. Los movi- mientos de la cabeza, incluso los de los globos oculares, eran libres y perfectos.

Todos los movimientos mencionados, excepto los de la cabeza, despertaban agudos dolores. La fuerza muscular de las cuatro ex- tremidades era casi nula. La presión de las masas musculares era intensamente dolorosa en todas las regiones invadidas por la paresia y de un modo particular, por su mayor intensidad, en los músculos de la pantorrilla, en los glúteos, en los sacrovertebrales y biceps braquial. Las masas musculares estaban reducidas de volumen y eran de consistencia dura, leñosa, caracteres que principalmente podían observarse á la palpación de los biceps y de los gemelos.

A la presión también se despertaban dolores agudos en los puntos glúteo y trocanteriano del curso del ciático, en particular del lado izquierdo.

Los reflejos tendinosos persistían, aunque disminuidos de un modo evidente, y casi extinguido el rotuliano del lado izquierdo. Las sen- sibilidades intactas; no había ni anestesias ni hiperestesias.

La orina no contenía albúmina, ni glucosa, ni materias biliares, y sólo estaba ligeramente aumentada la urea.

No pudo hacerse la exploración eléctrica de los troncos nerviosos ni de las masas musculares.

Tal era el cuadro clínico en el momento de nuestra primera visita y así continuó, acentuándose los fenómenos paréticos, hasta el día 25 de octubre, en que la parálisis de las cuatro extremidades y del tronco fué completa. El enfermo no tenía fiebre en dicho día, tenía apetito muy voraz, pero no podía mover absolutamente nada, ni las piernas, ni los brazos, ni el tronco; en cambio continuaban libres los movimientos de la cabeza, lengua, faringe y ojos.

En este estado parapléjico completo permaneció desde el 25 de oc- tubre hasta primeros de noviembre, sin que en ningún momento del curso del proceso se presentaran fenómenos patológicos vesicales ni rectales. A primeros de noviembre comenzó á recobrar los movi- mientos, sin que sintiera dolor al ejecutarlos, aunque los músculos eran dolorosos á la presión, estaban atrofiados y tenían fuerte con- sistencia. Al propio tiempo que recobraba los movimientos ganaba extraordinariamente su fuerza muscular, hasta el punto de que el día 7 ó 8 del mismo mes pudo comer por su propia mano.
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Los grados avanzados de la obesidad ó la de los últimos periodos del artritismo acortan la existencia; por la disminución de los líquidos de su organismo el obeso constituye un terreno de menor resistencia más sensible á las intoxicaciones, auto-intoxicaciones é infecciones.

Por esta razón Pauchet somete previamente á la cura de enflaquecimiento á toda mujer adiposa que necesite operar, porque la considera como un terreno quirúrgico poco favorable.

VI. TRATAMIENTO.—Puesto que la obesidad nace de la supernutrición, debe desaparecer con la alimentación insuficiente. Una vez constituida, sea cual fuere la causa, no puede desaparecer más que al hacerlo ésta.

La alimentación puede hacerse insuficiente de dos modos: aumentando lo necesario los gastos del organismo, quedando la misma alimentación; disminuyendo la alimentación en relación con los gastos.

A) Para aumentar los gastos del organismo es necesario:

1.º Aumentar el trabajo mecánico. El ejercicio, sea cual fuere, no puede aumentar más que un gasto de 25 calorías.

2.º Aumentar las pérdidas en calorías por la superficie cutánea. Pueden aumentar estas pérdidas los nuevos medios de locomoción (bicicleta, automóvil, la ventilación, las duchas y los baños fríos, etc.).

3.º Substraer de la economía las sustancias orgánicas ingeridas ó absorbidas antes de su utilización completa. Los purgantes, aun á dosis laxante, no pueden constituir la base del tratamiento de la obesidad; la medicación tiroidea tiene una acción innegable, pero es á veces muy peligrosa; las aguas minerales purgantes y laxantes son las primeras poco eficaces, y las segundas peligrosas, porque trastornan la digestión; las alcalinas son útiles á los obesos pleítóricos, y las cloruradas á los linfáticos; pero unas y otras sólo pueden considerarse como auxiliares; los agentes físicos (amasamiento, electricidad, etc.), son útiles. La extirpación quirúrgica de los cuerpos grasos (mamas, pánículo adiposo abdominal) es un medio de aplicación excepcional.

B) Para disminuir los ingresos se han aconsejado medios diversos, todos insuficientes.

Dancel aconseja el régimen seco en todo su rigor. El régimen Harvey Banting aumenta de una manera sensible los alimentos azoados, pero compensa este aumento disminuyendo los hidratos de carbono y los cuerpos grasos. El régimen de Ebstein aumenta los cuerpos grasos para engañar el hambre y la sed del obeso y permitirle soportar mejor la disminución de la alimentación, única causa verdadera del enflaquecimiento. La cura de terreno de Cértel desempeña un papel secundario desde el punto de vista del enflaquecimiento, con relación á la alimentación insuficiente. Bouchard aconseja 1250 gramos de leche y cinco huevos en cinco comidas; se suprimen los demás alimentos.

Todos estos métodos son insuficientes y es necesario asegurarse de que se suministra la cantidad de azúcar necesaria para subvenir á los gastos, es decir, próximamente 15 decigramos por kilogramo, ó sean 100 gramos para un hombre que pese 65 kilos.

El amasamiento y los baños obran principalmente cuando se asocian á una alimentación insuficiente.
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Debove ha observado que la disminución de la alimentación es mejor tolerada cuando se dirige á lo que se llama materia viviente, legumbres frescas y carne cruda.

Todas las opiniones están conformes sobre el principio de la alimentación insuficiente, excepto Levew, que cree que el obeso puede comer hasta saciar su hambre y beber lo que le apetezca, sin hacer ejercicio exagerado; además todo alimento puede provocar la obesidad cuando es indigesto, sea cual fuere su valor químico ó su fórmula química. Para este autor la obesidad depende siempre de la dispepsia, y para curar la obesidad debe corregirse la dispepsia. Creo que, á pesar de sus trastornos digestivos frecuentes, los dispépsicos obesos consumen siempre una gran cantidad de alimentos indigestos y aun no comer hasta saciar el hambre, es exponerse casi con seguridad á comer demasiado.

En resumen, el tratamiento racional de la obesidad debe sujetarse á las reglas siguientes:
1.º El régimen del obeso debe fundarse en su peso normal, sea cual fuere su peso verdadero.
2.º Es necesario tener en cuenta la temperatura ambiente, la edad y el sexo.
3.º La disminución de la alimentación debe ser mayor cuanto más avanzada se encuentra la obesidad.
4.º A pesar de estas reducciones, las sustancias azoadas deben administrarse en cantidad normal.
5.º La reducción debe recaer exclusivamente sobre las sustancias ternarias, cuerpos grasos é hidratos de carbono.
6.º La cantidad de orina del obeso no debe descender á menos de 15 gramos por kilogramo de peso normal. La noción de cantidad y densidad de la orina regulará la cantidad de líquidos ingeridos que puede autorizarse, sin que sea necesario recurrir al régimen seco.
7.º La duración del tratamiento no debe ser inferior á seis meses: la pérdida media de peso no debe exceder de 125 gramos por día. Con esta condición los órganos del obeso, que se habían adaptado á las nuevas necesidades, recobran gradualmente su estado primitivo.
8.º La pérdida de peso se fija por la diferencia entre el número de calorías que representan la ración del peso normal del obeso y el valor también en calorías de los alimentos que recibe; esta diferencia se evalúa en cuerpos grasos.
9.º El tratamiento puede interrumpirse cuando hay, por ejemplo, flacidez de la piel.
10. Jamás se intentará que el obeso recobre su peso normal: después de quince ó veinte años de obesidad, no puede pedirse á los órganos, cuya vitalidad ha disminuido, hacerse de nuevo jóvenes en un año.

En la práctica es preferible el régimen lácteo, cuya dosificación es muy sencilla: si se quieren administrar 1200, 1500, 1800 calorías, bastará tomar 1 litro 200 gramos, 1 litro 500, 1 litro 800 de leche.

Para conocer el número de calorías que conviene administrar, basta calcular su ración en calorías que corresponden al peso normal (para 65 kilogramos 2480 calorías), del que se substraen el peso transformado en calorías,