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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANEURISMA DE LA ARTERIA PEDIA
LIGADURAS DE LA PEDIA Y TIBIAL POSTERIOR
INUTILIDAD DE ESTAS OPERACIONES—EXTIRPACIÓN DEL SACO ANEURISMÁTICO—CURACIÓN
POR EL
DOCTOR DON ANTONIO MORALES PÉREZ
Catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona.

I
Por lo curioso de esta historia clínica, voy á publicarla en la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.
Juan Ricart y Bonás, de ocho años de edad, natural de Santa Perpetua de la Moguda; constitución débil y temperamento linfático.
En el día 30 de junio último estaba este niño saltando sobre los rieles de la estación ferroviaria de Mollet y Caldas, y se produjo una herida en el dorso del pie, sobre la arteria pedia, en su límite inferior. Tuvo una gran hemorragia, la que pudo cohibirse con la compresión de unas compresas empapadas en agua fenicada.
Al siguiente día volvió á sangrar la herida, y según dice el padre del niño, logró cohibírsela con jestiércol caliente!
A los tres días se observó en la parte lesionada un abultamiento del tamaño de un grueso garbanzo, que latía isócronamente con las arterias. Estos latidos fueron cada vez más pronunciados, lo que alarmó á los padres del niño, y decidieron que un médico lo visitara; éste pudo observar acto continuo, que se trataba de un aneurisma falso consecutivo, y le recomendó la operación.
Trasladado á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, procedió á un examen minucioso, comprimiendo la pedia y tibial posterior, con lo que cesó el latido. Anestesiado el enfermo con el termo-
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observación núm. 13, la intervención por la persistencia de las lesiones, hecho frecuente en las lesiones tuberculosas, la curación se obtuvo en las dos, persistiendo en la actualidad en la núm. 13, de la que tengo noticias, y demostrando que si en las formas difusas, ó sea las llamadas por König infiltradas y progresivas, la acción quirúrgica logra poco, no así en las circunscritas, donde la curación se logra muchas veces como en estas dos enfermas levantando las porciones óseas necrosadas y evacuando los focos purulentos ó las masas fungosas en contacto de la duramadre.

La observación 14, con ser menos interesante tiene interés, por ser relativamente raros los casos de craniectomía por reblanecimiento cerebral y ser todos debidos á error de diagnóstico, ejemplo, el caso de Chantemesse diagnosticado por dicho autor de absceso, el de Cleghorn diagnosticado de tumor, etc.

En el niño, sujeto de esta observación, había existido fiebre los días anteriores, cefalalgia, lentitud de pulso y afasia motora, estando al operarlo, ya que pude observarlo personalmente, en un estado comatoso tan acentuado, que casi hizo innecesaria la anestesia.

Estos síntomas inclinaron al diagnóstico de absceso cerebral que comprimía la tercera frontal izquierda, y que habiendo tal vez permanecido estacionario algún tiempo, producía accidentes de un modo relativamente rápido.

La operación y las diversas punciones practicadas demostraron la ausencia de pus y la existencia de un extenso foco de reblanecimiento, debido sin duda á embolia consecutiva á lesiones del endocardio durante el ataque gripal (de lo cual se citan varias observaciones), pero reblanecimiento que puede decirse es imposible de distinguir, como ocurrió en este caso á varios afamados Profesores, del absceso cerebral. Dificultades también diagnósticas surgen en el caso siguiente, si se quiere establecer a priori diferencias entre el absceso cerebral, el tumor cerebral y la tuberculosis. Entre estos dos procesos últimamente citados, el diagnóstico puede decirse es imposible, es más el tuberculoma de evolución en forma neoplásica frecuente en el cerebro, y aun más en el cerebelo y en la protuberancia, produce síntomas que en nada se distinguen de los tumores cerebrales. En ambos procesos hay síntomas dependientes del aumento de presión craneal y síntomas de foco. El absceso produce también síntomas de compresión y de foco, pero da también y claro está que hablando en términos generales, porque ya en los casos
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citados anteriormente, se ve cuánto pueden variar síntomas debidos á la supuración, entre los que el principal es la fiebre.

En la niña objeto de observación en este caso, la existencia de una lesión cerebral consecutiva al traumatismo era un hecho innegable; la localización en el lóbulo occipital y parietal también; el que había un aumento de presión intracraneal lo demostraba la cefalalgia y la atrofia papilar, ya que sobre todo este síntoma tiene una importancia grande en los casos de tumor intracraneano; quedaba, pues, averiguar su naturaleza, y eso sólo la operación podía comprobarla, y demostró una lesión extensa, constituyendo un absceso grande, formado como pudimos ver cuantos asistimos á la operación, por una cubierta, ó mejor dicho, una periferia grisácea salpicada de puntos rojizos y un centro reblandecido, en donde se veía bien una substancia caseosa. Dicho nódulo tuberculoso extenso, resultado sin duda de la fusión de nódulos pequeños, queda por completo relacionado con el traumatismo que produciendo sin duda trastornos circulatorios, aunque fuesen ligeros y pasajeros, localizó allí el agente microbiano origen del proceso.

Mas antes de terminar este caso quiero darme explicación de un síntoma que, si bien ha sido citado varias veces antes, parece claro sólo en esta niña entre todos los enfermos que estudio, me refiero á la atrofia de la papila.

Esta alteración de la papila, que algún autor considera característica de las neuritis ópticas de los tumores intracraneanos, ha sido descrito por Robin con gran precisión en un trabajo titulado Des troubles oculaires dans les maladies de l'encéphale, publicado en París en 1880. Según dicho autor, lo que existe en un principio es una hiperemia sencillamente de la papila, estando más obscuras y dilatadas las venas, aun cuando sea igual el calibre de las arterias, después este cuadro se acentúa, la dilatación venosa aumenta, los bordes de la papila desaparecen bajo la rubicundez general, aparecen en la superficie ligeras manchas hemorrágicas, y cuando el proceso llega al máximo la papila forma prominencia en el fondo del ojo. Muchas veces á esta hinchazón sucede la atrofia, las hemorragias se reabsorben, las placas exudativas desaparecen, el color cambia, se torna de rojo en rosa pálido, y la papila, hundida y blanqueza, dibuja el período de atrofia consecutiva.

¿Cómo se explica el éxtasis papilar? De una parte se debe al rechazo de las vainas ópticas por el líquido subaracnoideo, que origina la imbibición de serosidad de la papila, y de otra la dificul-
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tad en el retorno de la sangre venosa del ojo al interior del cráneo.

Las observaciones 16 y 17 se refieren á tumores nacidos en la duramadre, únicos, de gran volumen, y que nacidos de su cara externa, determinaron en un principio un simple despegamiento de esta membrana de la cara interna de los huesos, siendo entonces un simple tumor intracraneal; después, siguiendo estos tumores su marcha invasora y destructora á la vez, determinaron en los huesos del cráneo un trabajo de rarefacción ósea que empezando por la lámina interna destruyó el diploe y la lámina externa, y entonces comienza, una vez perforado el cráneo, el crecimiento extracraneal del tumor. Logrado así por la naturaleza una verdadera trepanación descompresiva, el crecimiento del tumor irá agrandando la abertura ósea, y el tumor fuera del cráneo contraerá, si antes no se interviene, adherencias con los tegumentos, barrera que, como ocurrió en la enfermita de la observación 17, también llega á hacerse insuficiente, é invadida por la neoplasia, termina por ulcerarse.

Resulta, pues, de la marcha que llevan estos tumores, que existe una época en que son intracraneales y otra intra y extracraneales á la vez. El diagnóstico en cada una de ellas es distinto, difícil siempre, como en nuestras dos observaciones, cuando faltan síntomas cerebrales, más difícil aún en esa época de su desarrollo intracraneal. Los síntomas que dan, cuando existen, dependen de la compresión cerebral, son síntomas comunes á todos, ejemplo: la cefalea, los vómitos, vértigos, etc., y síntomas que variarán según el sitio, porque en los tumores que compriman ó nazcan sobre lóbulo frontal habrá, por ejemplo, afasia, mientras habrá fenómenos de excitación óptica, modificaciones del poder visual, etc., en los de la región occipital. En los dos enfermos citados no hay síntoma de compresión alguno, sin duda porque el cerebro comprimido de un modo lento, gradual y no muy acentuado, sufre cambios funcionales y vasculares que compensan los efectos de la compresión del tumor.

En los casos en que el tumor localizado es intracraneal, aunque produzca síntomas locales, podrá confundirse con un absceso, con los ictus del reblanecimiento por hemorragia cuando el tumor crece de prisa, etc. Cuando es extracraneal, no presentando síntomas cerebrales, se le podrá confundir con un tumor nacido en los huesos, y que no es bastante á dilucidar ni la consistencia, ni la aparición ó no de latidos en el tumor, ni la reductibilidad, ya que, si en los tumores de la duramadre aparece algunas veces, no sirve
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para el diagnóstico en casos como los estudiados en las dos observaciones citadas.

Siendo el pronóstico siempre funesto, aunque lleven una marcha lenta, como en el enfermo de la observación 16, que parecía un tumor benigno, disminuyendo, como hacen, las funciones cerebrales y llevando los peligros inherentes á los tumores de generalización, ulceración, hemorragias, infección, etc.; es natural que los cirujanos se esfuercen en obtener su extirpación; ahora bien, como antes he dicho, cuando el tumor es intracraneal, el diagnóstico se hace pocas veces, y si bien hay cirujanos que, comparando el cráneo con el abdomen (Keen, de Filadelfia) creen justificada la intervención á la menor sospecha, haciendo una trepanación, que podrá ser descompresiva, primer tiempo de la extirpación de un tumor ó simplemente exploradora; otros, Bergmann entre ellos, se oponen á estas tendencias y rechazan el hacer una craniotomía en los casos dudosos, por ser operación seria y peligrosa todavía aun con los progresos de la asepsia, prefiriendo dejar sin operar algún tumor cerebral operable, pero no diagnosticable con certeza.

Cuando el tumor es, como en nuestras dos observaciones, extra ó intracerebral, la operación resulta más grave y no siempre posible, debe intentarse no obstante, é intentada puede incindirse sobre el tumor, bien formando, como aconseja Ollier, una incisión crucial; bien la incisión en T aconsejada por Lúcas-Championnière, etcétera; cada cirujano y cada caso es quien puede dar á cada incisión las mayores ventajas en el caso preciso que se observa.

La extirpación no debe después limitarse á la porción extracraneal, sino que, agrandando la abertura ósea, debe reconocerse la porción intracraneal y extirparla si es posible, ya que el volumen excesivo del tumor, el que dé lugar á hemorragias la enucleación, el que aparezca el colapso, como se observó en la niña (observación 17), pueden impedir su extirpación total.

En los casos de tumores malignos, siempre que sea posible, á la extirpación del tumor debe acompañar resección extensa de la duramadre, pues si bien se ha atribuido á dicha resección el ser causa frecuente de hernia cerebral, el temor de que aparezca no debe limitar la acción quirúrgica, dejando dentro del cráneo trozos de esta membrana, que por estar invadida por la neoplasia pueda ser punto de partida de reproducciones del tumor.

En nuestras dos observaciones hubo dificultades para la extirpación total, sin la cual la curación total no se obtiene, como no se
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obtuvo en el enfermo (observación 16); en la niña (observación 17) el desenlace no se hizo esperar ya que el colapso complicó la intervención, explicándose sólo el que en esta niña no hubiese tras- tornos anteriores por el hecho de ser grande el desarrollo extra- craneal del tumor y ligera la compresión cerebral.

Otro tumor intraocraneal, citado con el núm. 18, es una enferma con colesteatoma del oído propagado al interior del cráneo, y que, no siendo operado, originó la muerte de la enferma.

Resulta este caso distinto de los anteriores, no sólo por la naturaleza del tumor, sino por ser tumor primitivo del oído, donde obligó á una intervención, en la que pudo apreciarse la salida de esas masas blanquecinas, redondeadas, de apariencia colestérica y que die- ron lugar al diagnóstico de colesteatoma.

El concepto de este tumor ha variado mucho, y como colesteato- mas se han descrito sin serlo, según opinión del Dr. Barajas, dis- tinguido oto-rino-laringólogo de esta Corte, bien masas caseopuru- lentas que aparecen en las supuraciones crónicas del oído, bien ma- sas epidérmicas imbricadas formando globo y dando aspecto per- lado al tumor, en el que existe ó no colesterina, bien los que deben llamarse en realidad colesteátomas, y son tumores malignos, es de- cir, verdaderos endoteliomas, formados por células endoteliales con un estroma conectivo fibrilar, que ha experimentado la degenera- ción colestérica.

Considerando así el colesteatoma, teniendo solo por tal los epite- liomas perlados cuyas células han degenerado ó segregado coleste- rina, se comprende su malignidad, la rapidez de su propagación á la duramadre y las dificultades para su extirpación total, mucho más cuando el diagnóstico es incierto siempre, y no es posible en- cerrado muchas veces en la cavidad antral, reconocer la existencia del tumor hasta que síntomas no especiales á él obligan á inter- venir.

El tratamiento, teniendo en cuenta la naturaleza del tumor y la relación que tiene con supuraciones del oído, debe consistir en la extirpación, tan radical como sea posible, y dado caso de necesitar para extirpar el tumor amplia abertura de la cavidad ótico-antral, dejar la abertura permanente durante un período de tiempo pro- porcional al tamaño de la neoplasia con objeto de vigilar su repro- ducción, conclusión que recomienda el Dr. Barajas en su Memoria presentada al XIV Congreso Internacional de Medicina.

El hecho de la malignidad del tumor y su propagación al interior
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del cráneo imponía una intervención que tal vez al haber aceptado la enferma habría evitado ó retardado su fin.

La observación 19 corresponde á un caso de encefalocele, tumor congénito que comunica con la cavidad craneal y el que en nuestro enfermo formaba gran parte la substancia cerebral.

El diagnóstico de estos tumores, que dependen en esencia de falta de oclusión del tubo cerebro-espinal, es relativamente fácil ya que el hecho de ser congénitos y ocupar determinados puntos del cráneo los libra de confusión con otros tumores. Lo que es obscuro es su patogenia, sobre la que hay multitud de teorías, todas más ó menos ciertas, aunque ninguna completamente sancionada por los hechos.

En estos tumores, cuya gravedad varía con el sitio y el contenido, la intervención es preferible retardarla, pero el hecho, no ya de la ulceración de las cubiertas cutáneas, sino de verdadera mortificación del tumor, imponían en este caso la intervención, que tiene de siempre á extirpar la bolsa que constituye el tumor, con ó sin substancia cerebral en gran cantidad y procurar ocluir el orificio de comunicación, evitando en lo posible complicaciones meníngeas que son una causa grande de mortalidad, pérdidas grandes de líquido cefalorraquídeo y gran extirpación de substancia cerebral, no obstante haber comprobado Berger la escasa importancia de la extirpación de los segmentos de substancia cerebral que se quitan en los encefalocistoceles de región occipital.

Cuando como en este enfermo el volumen del tumor y la inminencia de su mortificación, efecto de las compresiones durante el parto, impiden retrasar la extirpación, se impone ésta, que consiste casi siempre en los cisto-encefaloceles de la región occipital, en disecar dos colgajos cutáneos de la misma piel que cubre el tumor, disecar luego éste hasta la base, es decir, hasta la pérdida de substancia ósea, extirpar el tumor si es grande á unos 2 centímetros de la base cuando es imposible su reducción ó reducirlo si es pequeño, teniendo cuidado si se extirpa de evitar la salida de líquido cefalorraquídeo, ocluyendo con un dedo ó una compresa de gasa esterilizada los bordes del saco cortado, que después lo más rápidamente posible se invaginan en el agujero óseo suturándolos lo más cerca posible con objeto de hacer compresión, de impedir la distensión nuevamente y de evitar pérdidas de líquido cefalorraquídeo; sobre este plano de sutura que debe hacerse con catgut según la generalidad de los autores, puede hacerse otro de tejido conjuntivo del que
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cubría el tumor que Bergmann aconseja se suture al periostio del lado opuesto junto á la pérdida de substancia ósea con el objeto de lograr mejor su oclusión. Suturada después la piel quedan luego los cuidados de apósito y vigilancia necesarios para evitar la infección de la herida, ya que la menigitis arrebata á muchos de los pequeños operados.

Cuando el tumor es pediculado aconsejan antes de excindir la bolsa que forma el tumor ligarla fuertemente en la base y hundir el muñón del cuello del saco en la depresión ósea. Cuando la base es ancha, si el tumor está formado por poca substancia cerebral ó sólo por meninges, cisto-encefalocele ó meningocele, aconsejan coger la base con una pinza de presión que abrazando toda la implantación del tumor evite la salida del líquido cefalorraquídeo : si está constituido por masa cerebral, á esta pinza sustituye, como se hizo en este enfermo, la precaución de pasar las sedas antes de excindir, ocultando así más rápidamente la abertura extensa que resulta.

Los resultados de estas intervenciones, sobre todo cuando están formados por mucha substancia cerebral, son poco halagüeños; mas siempre resulta el único tratamiento que puede proporcionar la curación, ya que los vendajes compresivos, las punciones, las inyecciones con tintura de yodo, etc., deben desecharse en absoluto, y que la deformidad abandonada á sí propia, conduce á la muerte, pues, según una estadística de Reali, de 144 nacidos con encefalocele, llegaron á la edad adulta 7, y según Miller, de 39 expósitos con encefalocele recogidos en la inclusa de Moscou, todos murieron antes del año.

La observación última citada se refiere á un enfermo de microcefalia con ataques convulsivos repetidos, que sufrieron mejoría con el sólo hecho de realizar una craneotomía descompresiva.

Sin entrar ahora á discutir las teorías que explican la génesis de esta deformidad, diré tan sólo que la intervención quirúrgica en ella, el deseo de curarla agrandando la cavidad craneal, se funda en la hipótesis de que la microcefalia se debe á una osificación prematura de las suturas del cráneo. Los trabajos de distintos autores, Montané (1874), Giacomini (1876), vinieron á probar, no obstante, que esta hipótesis no es cierta, y que la osificación se realiza en los microcéfalos como ordinariamente. De la hipótesis anterior partió Lannelongue para proponer la abertura y agrandamiento del cráneo en el Congreso de Cirugía de 1891, la craneotomía que fué realizada por él, dió resultados al parecer poco satisfactorios: se repi-
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tieron, no obstante, haciéndolas bien en fosa paracentral, otras siguiendo la sutura frontoparietal, á colgajos, en herradura, circular, etcétera.

Hoy parece tienden á abandonarse, pero como el hecho, y este enfermo lo prueba, de agrandar el cráneo cuando menos para evitar compresión, si no convierte á un idiota en hombre inteligente, sí evita la repetición de los ataques, y aun en muchos casos el que el sujeto inepto para nada antes, pueda luego comer solo, andar por sí, etc., merece pensar la utilidad de esta operación.

Hay autores como Keen que creen debe realizarse, ya que no se pierde nada si el resultado es nulo. Otros, como Doyen, partiendo del hecho de que la hemicraneotomía aun bilateral no tiene más importancia, según dicho autor, que una laparotomía, encuentran justificada una intervención radical. Mientras que otros autores, Broca entre ellos, proscriben la operación, no creyendo con ella proporcionar beneficios á un sujeto que es incapaz de subvenir á sus necesidades, y que resulta una carga para la sociedad.

Sin llegar á esto, casos como el citado demuestran las ventajas de la operación, sin llegar en esto á esas extensas hemicraniectomías, no sólo por lo que la operación sea en sí, sino porque es intervención demasiado importante comparado con el beneficio que puede obtenerse en un caso grave que es el que puede reclamarla.

He terminado, pues, la labor que me propuse reunir unos enfermos y exponerlos buscando de su exposición alguna enseñanza en campo tan importante como el de la cirugía craneal.

Y voy, para finalizar, á reunir las enseñanzas recogidas en unas cuantas conclusiones:

1.ª La abertura del cráneo, si bien es de épocas prehistóricas, ha adquirido tal perfeccionamiento que no ofrece hoy más mortalidad que muchas operaciones de práctica corriente.

2.ª En las heridas por arma de fuego la intervención estará justificada, pero no tentativas arriesgadas para extraer el proyectil.

3.ª En las fracturas simples de la bóveda craneal la abstención es la regla; puede discutirse si conviene ó no intervenir cuando no hay herida, pero si depresión no muy graduada de fragmentos; cuando el hundimiento es grande ó hay herida, la intervención está justificada y hecha de un modo primitivo será más beneficiosa.

4.ª También está indicada la intervención en las contusiones antiguas de cráneo en que los síntomas, bien de foco, bien de irritación general, se acentúan.