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sión que el tumor del caso en estudio no tiene con el alojamiento renal derecho más relaciones que las simples y accidentales de vecindad. Por último, si se tratase de una nefroptosis en el preciso momento sorprendida en que por acodamiento del ureter se hubiera fraguado una hidronefrosis, única manera de casar con la hipótesis el volumen grandísimo del tumor, sería mucho mayor la movilidad y quizá posible la reducción. ¿Quiérese, ya en el colmo del puritanismo diagnóstico, pensar en un desplazamiento en masa de la neoplasia renal contra el mecanismo fijador de la esclerolipomatosis ambiente? ¿Quiérese sospechar que se haya desenvuelto en un riñón previamente caído?

No obstante lo raro que fuera un bazo desplazado en el lugar enfermo de nuestro caso, sépase que, explorada dicha entraña, resulta normal y en su sitio.

Por lo tanto, queda como la hipótesis más verosímil que la verdadera patria del tumor es la región donde ahora se manifiesta y que en ella afecte á los órganos cavitarios, es decir, al ciego, apéndice ó peritoneo visceral; hasta creemos que todavía es posible precisar más sin incurrir en conjeturas demasiado atrevidas, diciendo que dicho tumor es del ciego y de la porción inicial del colon ascendente, porque su circunscripción inferior, bastante correcta, recuerda en cierto modo la ampolla cecal, cuyas paredes hubieran sido incrementadas e irregularizadas por un proceso hiperplásico, y porque los indicios que existen de movilidad transversal parecen verificar- se como merced á una corta charnela, que sería el mesocolon ascendente.

Y ahora falta por descifrar la mayor y principal cuestión diagnóstica: la naturaleza del tumor.

Por obvias razones nos parece que desde luego podemos excluir toda tumefacción inflamatoria, aunque existe el síntoma, dolor espontáneo y provocado, aunque la consistencia que el tumor tiene la adquieran algunas veces los tejidos afectados de flogosis crónica, una escolicoiditis de ese carácter tiene como peculiar el hecho de crear multiplicísimas adherencias, neoformaciones membranosas, exudados más ó menos plásticos que se traducen á la exploración porque inmovilizan la masa, además de darle mucha más irregularidad en cuanto á su forma y conexiones.

También nos parece cosa fácil demostrar que no se trata de ningún cistoma ó neoplasia quistiforme, puesto que ningún indicio autoriza á sospechar fundadamente la existencia de un contenido líquido, y,
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por el contrario, todo converge á indicar que el tumor es macizo y en gran manera consistente (1).

Salvando, pues, un exíguo tanto de pruebas para el caso posible de que exista algo de lo que desechamos, porque actualmente aparece como de conocimiento inaccesible, estimamos el tumor como sólido en todos los ámbitos de su volumen. Todas las posibles constituciones histológicas señaladas por la experiencia, habidas en los tumores como el que estudiamos, pueden ser y fueron sometidas á juicio crítico. Los lipomas del omento ó los subperitoneales son más blandos; un fibroma tendría una consistencia por el estilo del tumor presente, pero en el decurso de un mes es absolutamente incapaz de conseguir tan aventajados volúmenes. Precisamente este dato de crecimiento rapidísimo, junto con el aspecto general del enfermo y con el infarto linfático inguinal, conducen á pensar desde luego en las neoplasias malignas, holgando casi la exclusión individual de los tumores llamados benignos; por lo tanto, es racional llevar directamente los juicios acerca del carcinoma, sarcoma, tuberculosis y actinomicosis.

Estas dos últimas dolencias, aunque en rigor anatomo-patológico no pueden conceptuarse como neoplasias, sino como flegmasias proliferantes, en Clínica se estiman cual tumores muchas manifestaciones suyas que aceptan los caracteres macroscópicos de las verdaderas hiperplasias esenciales; según el criterio clínico es como involucramos todos dichos procesos en la misma sección nosotáxica. Y á tal punto llega la similitud sindrómica, que lo más arduo del problema diagnóstico es averiguar cuál sea de las cuatro dolencias la responsable de nuestro caso.

(1) N. del A. Aludimos á la ausencia de toda fluctuación, y en cambio á la robusta solidez que la palpación denota. Pero confesamos que estas razones, suficientes en la mayoría de los casos, en otros no esclarecen la cuestión

Permitáseños, á este propósito, recordar un caso habido recientemente en la Clínica de Pediatría del profesor Dr. Gómez Ferrer, de un quiste hidatídico de hígado que al operarlo vertió muy poco líquido, pues su cavidad estaba casi del todo ocupada por una vegetación abundantísima de mameloncillos y envuelta por un tejido de reacción esclerógena intensísima de la trama hepática. El diagnóstico clínico se tuvo por inseguro porque nada demostraba positivamente tumor quístico, y aun no hubo satisfacción completa á este respecto hasta tanto que las preparaciones histopatológicas de dichas vegetaciones, hechas por nosotros, nos revelaran clarísimamente la índole del proceso y las circunstancias particulares del caso, cual dicha reacción grandísima del parénquima ambiente, que explicaba el recato de los síntomas locales típicos de un quiste.
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La actinomicosis rarisima vez determina lesiones internas, sin antes haber originado otras en parajes más vecinos á las puertas de la economía; no existe nada en la boca del paciente que justifique conceder más atención al asunto.

La tuberculosis, en cambio, adopta con relativa frecuencia al intestino como su localización primitiva, y precisamente el proceso fílico del ciego tiene tal especialidad de manifestaciones, que por muchos clínicos ha sido considerado con todos los honores de verdadera entidad morbosa. Es capaz de formar tumores voluminosos que no tienden á supurar ni á ulcerarse con la precocidad de otros de la misma índole, sino que cursan una evolución parsimoniosa y en sus lesiones predominan las esclerósicas de la inflamación tenaz y remisa.

El cáncer y el sarcoma intestinales son procesos susceptibles de tan grande polimorfismo clínico, que respecto á un caso concreto no ilustran decisivamente los conceptos genéricos de Palogía. Así, pues, atendamos á las particularidades del caso, que son por cierto algo extravagantes: surge un verdadero contraste entre la magnitud realmente imponente de los datos objetivos y la nimiedad de los síntomas funcionales; el enfermo sólo aqueja dolores que no son tampoco llamativos por demasiado molestos, pero jamás ha tenido melena, ni estreñimiento, ni forma acintada de las heces, ni menos todavía episodios de atasco fecal; por el contrario, en estos últimos tiempos, algunos días va de diarrea, mientras que los demás depone con perfecta normalidad; tampoco existen otros síntomas de indole refleja, como vómitos, tos, midriasis, etc., y en suma, parecería que el tumor se restringe á demandar cortesmente un sitio en el abdomen, sin molestar casi nada á los órganos convivientes, y solamente por el sello general orgánico se revela, cómo de una manera solapada, va minando al enfermo. Bien habrá advertido el lector cuán diferentes son estos acontecimientos de los señalados como habituales sintomáticos de los neoplasmas intestinales malignos, especialmente el cáncer, en los que la tendencia estenosante y sus consecuencias funcionales constituyen la norma general.

El caso de nuestro enfermo, atendiendo al síndrome, se parece más que á otra cosa á dicha tuberculosis cecal, que, formando anillos y placas de un tejido morboso en el cual la proliferacion interviene prestando el substrato que la caducidad fibrosa retraerá luego, engendra de esta suerte ampulosidades, divertículos y ectasias, en vez de opresiones y angosturas. Pero aunque repetimos que la tubercu-
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losis cecal puede ser protopática, no se alta bien la hipótesis con la total ausencia de manifestaciones fínicas más frecuentes como primitivas, especialmente á edades cual- la del sujeto en estudio; tampoco el hábito personal del paciente ni los repasos genealógicos in- sistentes denotan sino en sentido diametralmente opuesto, pues que más bien pertenece el muchacho á tronco artrítico. Además, ¿puede una tuberculosis de tipo crónico y esclerógeno producir en el lapso de un mes tumor tan exuberante?

Bien sabemos que la localización intestinal del carcinoma no es tan rara en edades hasta muy tempranas de la vida, como la mayor parte de sus otras elecciones; pero de todas maneras permanecen los hechos como extrañas excepciones, justificando que la juventud siga siendo argumento poderoso contra un diagnóstico de tumor epitelial.

Pero, ante todo, la gran disparidad entre las descripciones tex- tuales y el caso concreto, nos hicieron muy prevenidos ante dicho juicio clínico. Nos pareció más verosímil que se tratase de un sarcoma á expensas de la pared cecal, que infiltrado en cierta extensión, pero desenvolviéndose excéntricamente al incrementar, pudo adqui- rir gran tamaño sin ocluir, ni siquiera angustiar, la cavidad.

Mientras nosotros, por estas razones, llegábamos á la conclusión errónea de sarcoma, el Dr. D. Francisco López, graduando mejor la significación de los síntomas, formulaba el diagnóstico verdadero de cáncer. Si hubiéramos pensado más en los infartos ganglionares de las ingles, si nos hubiéramos entretenido determinando la fór- mula globular y si hubiéramos querido investigar el signo de Schre- yar, diése que algo ilusorio, de la ausencia de la leucocitosis diges- tiva, quizá no nos habríamos descaminado. Este nuestro error es, á buen seguro, una de las más útiles enseñanzas del caso, y por esto lo exponemos, indicando á la vez por cuáles medios puede evitarse razonadamente, no por cierto genio zahori de diagnosticar de que harto alardean á veces los clínicos españoles.

Estamos ya ante la grave cuestión del pronóstico y las indicacio- nes. Supuesto como inconcluso el diagnóstico del Dr. D. Francisco López, ya sabemos positivamente á qué atenernos en cuanto á pro- nóstico; si dejamos seguir á la dolencia sin perturbar su historia natural, ésta será la de todo cáncer, con las agravantes de visceral y de crecimiento rápido. Es en las indicaciones donde la discusión adquiere importancia transcendental, mas cuando los recursos te- rapéuticos son dos tan distantes entre sí y tan radicalmente diversos,
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AÑO XXVIII. 7 de Octubre de 1904. NÚM. 853.

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

(PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)
ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPTÍA Y PEDIATRÍA (1880))

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

SUMARIO

TRABAJOS ORIGINALES
Algunas observaciones de Cirugía craneal, por D. Miguel Royo ............................................. 5
Revista de Terapéutica y Farmacología, por el Dr. D. Emilio Pérez Neguera ......................... 15
Bibliografía, por el Dr. D. Jesús Sarabia y Pardo ............................................................. 24

REVISTA ESPAÑOLA
Sociedades científicas.—Real Academia de Medicina de Madrid.—Virtudes medicinales de las aguas de Panticosa ............ 26
Tratamiento de la nefritis por la nefrina .......... 27
Tratamiento de la tuberculosis ....................... 29
Periódicos.—Cáries del molar con absceso de la órbita ..................................................... 30

REVISTA EXTRANJERA
Sociedades científicas.—Sociedad Ginecológica Americana.—Estirpación de los cálculos biliares encontrados al practicar otra operación .......................................................... 32
Embarazo ovárico.—Ureterolitotomía ............. 34
Nefrectomía en la tuberculosis renal primitiva. Hipertensión e inflamaciones inmediatas al meato urinario .......................................................... 36
Cirugía de la uretra de la mujer.—Pielitis como complicación del embarazo ......................... 37
Segundo caso de etanismo puérperal tratado con éxito por la extirpación de las cápsulas suprarrenales.—Reparación primitiva de los desgarros del cuello uterino ..................... 38
Periódicos.—Tratamiento de las picaduras de insectos con vaselina fenólica.—El thioclor en la tuberculosis.—Deficiencia vascular ........ 39
Veneno celular en la citalimia simpática.—Diabetes grave ocasionada por un susto ....... 40

BASES de la PUBLICACIÓN: La Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, fundada en 1877, aparece en Madrid los días 7, 14, 21 y 28 de cada mes, en cuadernos de 40 páginas, formando cada trimestre un tomo de unas 500 páginas. Regala a los suscriptores de España un Esquinita con las disposiciones oficiales, artículos científicos y profesionales, vacantes de puestos médicos y noticias de interés general, y hace una gran rebaja en un crecido número de obras. Publica, además, una Biblioteca Económica de obras importantes, a precios muy reducidos para sus subscriptores. (Fídanse catálogos).

Precios de suscripción (pagado adelantado).—En toda España, semestral, 10 pesos; año, 20. Portugal, año, 4000 reis.—Países de Europa de la Unión Postal, 25 francs al año.—En los demás países, 80 pesetas al año.—Número suelto, atrasado, UNA peseta.

Las suscripciones sólo se admiten al empezar cada trimestre, con objeto de formar tomos completos
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De época más reciente aún son los trabajos, por ejemplo, de Lacoste (1802), que aconseja la operación en las fracturas con hundimiento, pero no en los derrames sanguíneos primitivos ó consecutivos á un traumatismo, por la dificultad del diagnóstico de sitio, porque la sangre puede reabsorberse, etc. Los de Richerand (París 1815), que proscribe la intervención en las inflamaciones purulentas del cerebro ó sus membranas, admitiendo la intervención cuando después de una fractura aparecen accidentes de compresión cerebral, ó cuando las esquirlas libres hieren ó comprimen la subsistencia cerebral.

Boyer proscribe también la intervención en las fracturas simples, no así en las que van acompañadas de compresión ó lesión cerebral, bien por derrame, por esquirlas ó por cuerpos extraños; en los abscesos se apresura á intervenir y abrir la dura madre, excepción de los casos en que el enfermo está comatoso, los dos lados paralizados simultánea ó sucesivamente ó presentan convulsiones generalizadas.

En la epilepsia traumática juzga necesaria solamente la intervención cuando depende de una alteración orgánica determinada por el traumatismo.

En la epilepsia idiopática aconseja la intervención.

Dupuytren proscribe también la trepanación en las fracturas, aunque vayan acompañadas de hundimiento, siempre que no llegue á un grado tal que la compresión cerebral no pueda desaparecer con otros medios.

Aconseja la abertura no sólo de los huesos del cráneo, sino de las meninges y aun del cerebro mismo en los casos de abscesos profundos.

Velpcau también aconseja la trepanación en los derrames intracerebrales y considera la operación como un medio preventivo contra la inflamación del cerebro que puede resultar de la conmoción ó de la contusión.

Mas las ideas en contra de las intervenciones craneales sostenidas por Desault, Malgaigne y otros, hicieron que la trepanación del cráneo cayese en desuso, volviendo á resucitar con motivo de una discusión promovida por Broca en la Sociedad de Cirugía de París el año 1867, para defender su criterio de trepar en los derrames considerables antes de la aparición de accidentes, mientras que en los derrames sin herida recomienda la abstención mientras no aparezcan las complicaciones. A partir de esta discusión, en la que toma-
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ron parte distinguídos cirujanos, los progresos de la Cirugía craneal han sido tales, que apoyada en los progresos de las ciencias médicas, en los métodos de asepsia y antisepsia, en el estudio de las localizaciones cerebrales y en los perfeccionamientos de técnica, ha llegado á su apogeo, aun cuando sean de esperar nuevos progresos.

Con gusto reseñaría los trabajos modernos y los que en la misma antigüedad se han hecho sobre este ramo de la cirugía en nuestra patria; mas lo primero me llevaría muy lejos de mi objeto al consignar estos datos, que no ha sido otro que demostrar la antigüedad de las intervenciones sobre el cráneo, de las que á continuación expongo los casos, base de esta Memoria; y lo segundo es empresa que no intento, porque creo que me basta consignar dos trabajos donde se hallan con detalles esos datos, uno el discurso pronunciado por mi maestro Dr. Ribera en la Real Academia de Medicina, contestación al Dr. D. Isidoro de Míguel y Viguri, año 1898, y otro, un artículo titulado «La Cirugía del sistema nervioso en España antes de la época actual», del Sr. Otero y Acevedo, y publicado en Les Travaux de Neurologie Chirurgicale, dirigido por A. Chipault, año 1900, pág. 129.

Observación I. — HERIDA POR ARMA DE FUEGO DEL CRÁNEO

Hombre de veintidós años, natural de Montilla (Córdoba), que el 26 de septiembre de 1903 se dispara un tiro de revólver en la región frontal, produciéndose una herida penetrante de cráneo, situada en la región frontal derecha, un poco por encima de la apófisis orbitaria externa del coronal.

Ligeros fenómenos de conmoción cerebral en el momento del accidente, que desaparecen en seguida, antes de un cuarto de hora. Se desinfecta la herida sin hacer exploración alguna, y se coloca un apósito antiséptico.

Al día siguiente el enfermo se encuentra bien, presentando únicamente dolores de cabeza, lentitud del pulso é hiperestesia del lado derecho del cuello y región supramamaria del mismo lado. Se levanta la cura y se reconoce, notando con el estilete la presencia de esquirlas libres, lo que el día 28 obliga á mi querido amigo el Dr. D. José Salas á agrandar la herida de partes blandas y extraer cinco esquirlas, al parecer del lámina externa, se percibe que existen más esquirlas, pero no libres, y no se halla el proyectil; el practicar la operación con solo anestesia local y el temor de herir la durama-
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dre, no contando con elementos para seguir la intervención, hace se desista de ello y se haga nuevamente la cura de la herida.

El estado del herido sigue igual, y el 30 mi maestro el Dr. Ribe-ra, á quien ayudé en este caso, agranda la herida aún más de lo hecho el día anterior, deja al descubierto la herida ósea, de cuya parte anterior extrae una esquirla grande, de forma triangular, que no estaba movible completamente y que parecía de lámina interna, y después nota la presencia, también hacia adelante y adentro, de un cuerpo duro que extrae, y es el proyectil. Limpia la herida y reconocida la abertura ósea, en la que cabe bien el dedo índice, se ve que no hay más esquirlas, y en el fondo aparece la dura madre en la que se ven los latidos. Desagüe de gasa, sutura de los dos extremos de la incisión de los tegumentos y apósito.

El curso post operatorio normal, la herida cicatriza por completo y los fenómenos de hiperestesia y lentitud de pulso desaparecen, sólo queda ligeros dolores de cabeza no continuos, que más que al traumatismo podrán atribuirse, en mi concepto, á ser sifilitico el sujeto.

Observación II. — Fractura del parietal izquierdo

Niño de doce años, que ingresa en el Hospital del Niño Jesús el 5 de noviembre de 1884, habiendo recibido el día anterior una manotada de un caballo, que le produjo una herida con fractura del parietal en el lado izquierdo de la cabeza, próximo á la línea media.

El niño, que fué por su pié á la Casa de Socorro, y que á su ingreso en el hospital ofrecía integridad absoluta de sus facultades, empezó á dar señales de perturbación intelectual el día 6, encontrándosele en la visita de ese dia en coma, con resolución completa, insensibilidad, abolición de los reflejos, pulso irregular, débil y lento (48 pulsaciones por minuto).

En la región parietal izquierda, sitio de la herida, se nota un hundimiento notable del hueso, pero en forma abarquillada, de modo que forma un reborde convexo muy hundido.

Se juzga necesaria la intervención, y después de los cuidados de antisepsia necesarios, se aplican tres coronas de trépano alrededor de la fractura; la dura madre está desgarrada en más de 2 centímetros, el hueso abarquillado ha dislacerado la substancia cerebral; reconocidos los bordes de la herida ósea, entre ellos y la dura
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madre, se extrae un cuerpo movible que ocupaba la parte posterior y resultó ser una esquirla.

El niño recobró la sensibilidad y la inteligencia, pudiendo sentarse por sí en la mesa de operaciones, el pulso se hizo regular y subió á 72.

La operación, por el estado de insensibilidad, se practicó sin anestesia.

El día 7 se aprecia la parálisis de los miembros de lado derecho, en la pierna no hay sensibilidad, si en el brazo. Temperatura, 38°,6. En la tarde del mismo día aparecen convulsiones del lado paralizado y de la mitad de la cara de ese lado. Temperatura, 39°,5, pulso pequeño é irregular.

Día 8.—Siguen las convulsiones y empieza á iniciarse el coma. Se descubre la herida y se halla la substancia cerebral formando hernia, notándose en todo lo que está al descubierto puntos hemorrágicos que le dan coloración negruzca. Cura de Lister y nieve á la cabeza. Temperatura 39°; pulsaciones 108. Tarde : temperatura 40°; pulsaciones 108.

Día 9.—Al curarle se desprende una porción notable de masa encefálica y queda al descubierto la substancia blanca, sigue la parálisis, la insensibilidad y un ligero estado comatoso. Respiración estertorosa. Pulsaciones 120 é irregulares; temperatura 37°,8. Tarde : 38°,6 : pulsaciones 128.

Día 10.—La inteligencia parece se ha despejado, ve, oye, pero no puede hablar, hay afasia completa, las convulsiones muy disminuidas en intensidad. Pulso imposible de contar por lo frecuente; temperatura 38°,2. Tarde 37°. En la herida no hay pus. A las once de la noche cae en profundo coma y muere el 11 á las ocho. No se puede hacer autopsia.

Observación III.—Fractura con hundimiento del cráneo

Hombre de treinta y dos años, natural de Peñarroya (Córdoba), minero, ingresa en la Facultad el 9 de enero de 1898.

Diecisiete meses antes de ingresar en la Clínica, le cae en una mina una piedra desde 40 metros, dándole en la región parietal izquierda.

Pérdida de conocimiento que duró un mes, en cuyo tiempo ofreció hemiplegia del lado derecho, insensibilidad de la mitad derecha del tronco, y pérdida de la visión.