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Revista de medicina y cirugía prácticas (1904-03-28 00:00:00), página 6

POR QUÉ FRACASA MUCHAS VECES EL RASPADO UTERINO

POR

DON JUAN HERRERA ORIA
Del Sanatorio del doctor Madrazo (Santander).

Desde que Recamier á mediados del siglo pasado, y más tarde Olshausen, idearon y perfeccionaron el raspado uterino y precisaron sus indicaciones, la ginecología cuenta con un tratamiento tan eficaz y práctico, como racional para el más frecuente de sus procesos morbosos.

Parecía que una operación fácil como es el raspado, no habría de producir sino bien, y sin embargo, pocas han fracasado más veces, y ninguna como ella ha desacreditado á la ginecología. La razón de esto es, que siendo la endometritis enfermedad muy frecuente y sencilla, la técnica del raspado, todos han tenido ocasión y pocos lo han aprovechado de ensayar este tratamiento, y muchas veces en circunstancias que no permiten guardar aquellos cuidados y precauciones de que por ninguna razón puede prescindir el cirujano.

Sin duda que muchos de los fracasos deben atribuirse á que no habiendo diagnosticado alguna lesión anexial ó periuterina, éstas se reavivaron y agudizaron con el traumatismo ó á que se ha metido la cucharilla en un útero con fibromiomas submucosos ó intersticiales que caen en fusión icorosa (si bien aun en este caso se puede evitar la complicación cuidando como se debe de la asepsia), pero la mayor parte de las veces, á falta de esos cuidados, deben atribuirse los fracasos.

Y es necesario estar plenamente convencido de que el raspado no se puede ejecutar, sino siendo práctico conocedor de los mil detalles que exige la asepsia, cuya esencia no consiste en otra cosa que en el exacto conocimiento y mecánica aplicación de aquellos detalles y minucias, por los cuales llaman á los cirujanos exagerados y aparatosos; porque sin este convencimiento fácilmente se cae en la tentación de corregir con un raspado los molestos síntomas locales y los innumerables y variadísimos trastornos reflejos que produce la endometritis, afeción insidiosa en sus comienzos, molestísima en su curso, pequeña en sus lesiones y en su tratamiento tan fácil y tan
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racional; que si no es licito introducir en el útero ningún instrumento, ni aun el histerómetro, sin antes asegurarnos, por los medios que para esto se emplean, de que no vamos á perjudicar, mucho menos ha de serlo convertir toda la superficie uterina en enorme puerta de invasión para los microorganismos, precisamente cuando la vecindad del enemigo y las excepcionales condiciones que á su desarrollo ofrece el encharamiento sanguíneo de que están afectados los órganos en esta enfermedad, hacen inminente la infección.

Y lo primero que se necesita para salir airosa en esta empresa, es disponer de un número suficiente de ayudantes expertos. Con auxiliares improvisados (y en este número entran las vecinas, amigas y parientes de la enferma) ó con practicantes poco prácticos, no se puede hacer nada bueno; si hay que ocuparse de todos y de todo y operar al mismo tiempo, si además, y es lo más frecuente en estos casos, no se da cloroformo y la enferma grita y se revuelve, no se deben esperar resultados muy felices ó será dar la mayor prueba de candidez que puede dar un cirujano.

Para hacer el raspado hay que dar cloroformo; cuando no se da es, ó porque se considera la operación de poca importancia, y esto es un error, como espero se deduzca de este trabajo, ó porque no se cuenta con ayudante de confianza que pueda encargarse de aquella misión, siempre delicada; y entonces no se debe operar. No es muy dolorosa la operación, cierto, pero también es verdad que se necesita muy poco para sublevar los nervios de una mujer, ya dispuesta á alterarse con la visión del movimiento y aparato que exige la asepsia aún imperfectamente practicada; si además, para dilatar el cuello se ha usado el tallo de laminaria (práctica frecuente cuando no se da cloroformo, porque la dilatación gradual aumenta las molestias y prolonga la operación), la enferma, tras una noche de insomnio y malestar, llega á la mesa de operaciones, nerviosa y nada dispuesta á sufrir resignada las manipulaciones y ultrajes de la intervención. El tallo de laminaria no tiene ninguna ventaja sobre los dilatadores graduales si se administra cloroformo; la rapidez con que el cuello uterino reacciona y se cierra después de dilatado, quita todo fundamento á la esperanza de los que candidamente se las prometen muy felices con el mayor desagüe (dicen), que permiten la dilatación y reblandecimiento que á los tejidos del cuello presta la laminaria al hincharse.

De la asepsia no hay que decir sino que debe ser rigurosa, el procedimiento para alcanzarla importa nada, como sea verdad que se
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llegue á conseguir, sólo sí advertiré, que si no se afeitan el pubis y los grandes labios, ningún recurso será bastante bueno para desalojar al enemigo de sus posiciones.

Como breve comentario á los éxitos obtenidos en varios cientos de casos, expondré en seguida la técnica que se emplea en el Sanatorio del Dr. Madrazo, para conseguir una asepsia rigurosa; pero antes quiero denunciar la pésima costumbre de algunos compañeros que, no dando al raspado uterino mayor importancia que á una operación de policlínica, le practican en su gabinete de consulta: la operada, en un coche se traslada á su casa, allí se mete en la cama, á los tres días se levanta y..... á los veinte, está otra vez en la consulta del cirujano con los mismos síntomas é idénticos trastornos; sucede que se repite la operación otra ó más veces, hasta que la enferma se cansa y va á manos de otro compañero de más delicada conciencia ó se aburre y se convierte en pregón ignominioso del legrado, que paga los vidrios que rompió un desaprensivo legrador.

En resumen, que el legrado uterino fracasa muchas veces, porque teniéndole por intervención de poca importancia, se prescinde al practicarle de la anestesia general, no se procura obtener la asepsia, que se enmascara con una limpieza engañosa, se practica muchas veces fuera de la casa de la enferma, y por último, el tiempo que se tiene á la operada en la cama no es suficiente.

En el Sanatorio del Dr. Madrazo, las enfermas que van á sufrir el raspado, se bañan, afeitan y jabonan la región y se las da una irrigación de lisol la víspera de la operación. En la sala de operaciones se las vuelve á lavar con agua y jabón y se repite la inyección vaginal. Se cubren con paños esterilizados y empapados en sublimado al 1 por 1000, ambas piernas y el vientre, y previa la anestesia clorofórmica, se procede al raspado: practicando la dilatación con los tallos metálicos de Hegar y terminándole con una inyección de percloruro y otra de agua caliente, para arrastrar el exceso de cáustico; después se rellena la vagina con gasa yodofórmica. A los siete días se hace una inyección que se repite cada tres ó cuatro hasta el veinte ó veintidós en el que se levanta la enferma y se la da el alta. En los libros en que se registran las operaciones hechas en el Sanatorio quirúrgico, más de 400 veces se encuentra el legrado uterino; ni una vez fué necesario repetirle ni se presentó accidente ó complicación dignos de notarse.

Ningún otro argumento será más poderoso, para defender la importancia que la asepsia exagerada (si en esto puede haber exage-
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ración) tiene en el raspado uterino y la que hay que conceder á la permanencia en la cama durante veinte ó veintidós días después de la operación.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial. Madrid.

I. DISMENORREA MECÁNICA, por D. Rodolfo del Castillo Ruiz.—Madrid, 1908.
II. O DISPENSARIO ANTITUBERCULOSO DE LISBOA, por D. Alfredo Luiz Lopes.—Lisboa, 1908.
III. LA «CONCORDIA PHARMACOPOLARUM BARCINONENSIMUM»; por D. N. Durán Desumvila.—Barcelona, 1908.
IV Y V. DISTRIBUCIÓN DE SEXOS EN LAS ISLAS BALEARES, EMIGRACIÓN E INMIGRACIÓN DE BALEARES, por D. Enrique Fajarnés y Tur.—Palma de Mallorca, 1903.

Dismenorrea mecánica constituye el tema de la tesis del doctorado, sostenida brillantemente por D. Rodolfo del Castillo y Ruiz, como lo prueba la nota de «sobresaliente» con que el Tribunal premió su labor. Trátase realmente de un trabajo en que, el distinguido y estudiioso aspirante al Grado, demuestra poseer arraigados conocimientos acerca de la especialidad ginecológica que con tanta predilección cultiva y en el que figuran una serie de casos clínicos, no sólo de la práctica ajena, sino de la propia, personal.

El resumen de su opinión en materia tan compleja, aunque al parecer sencilla, como el de la dismenorrea mecánica, se encuentra en las siguientes conclusiones: 1.a La dismenorrea mecánica está caracterizada por comenzar los dolores en el momento de la salida del molimen; 2.a, todas las estenosis del conducto cervico-uterino, cuando son muy pronunciadas, la originan; 3.a, las flexiones del útero, y en particular las anteflexiones, son causa del síndrome por la estrechez que las acompaña; 4.a, muchas dismenorréicas afectas de anteflexión, lo son más por las alteraciones concomitantes que por aquélla; 5.a, el síndrome que nos ocupa predispone á la infección de la cavidad uterina; 6.a, las afectas de esta forma de dismenorrea, en general son estériles; 7.a, la dilatación progresiva combinada con el
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRES CASOS DE TREPANACIÓN DEL LABERINTO
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Otorrinolaringólogo (Barcelona).

La cirugía del oído interno está todavía en sus comienzos. Hace poco tiempo ha sido ejecutada en Alemania la trepanación del laberinto, en su porción accesible, mediante la amplia abertura del oído medio, con el fin de tratar la piolaberintitis.

Esta es la causa de que diga algo respecto al tratamiento quirúrgico de la supuración del laberinto, luego de haber hecho un resumen de tres casos de esta naturaleza, por mí operados recientemente.

OBSERVACIÓN I

Otitis media supurada, crónica, izquierda, con caries álico-antral y supuración del laberinto.—Trepanación amplia de la apófisis y de la caja con abertura del canal semicircular externo y de la espira inferior del caracol.—Curación.

Jaime Pujol, de veintiséis años, residente en Mataró, vino á consultarme el 25 de agosto de 1902, por una supuración del oído izquierdo de más de veinte años de fecha. El paciente sufría de otorrhea desde la edad de dos años, sin agudizaciones intensas, hasta el 20 de julio de 1902, en cuyo día experimentó por vez primera un fuertísimo dolor de cabeza, principalmente en la región occipital, acompañado de violentos zumbidos pulsátiles, que le molestaron durante dos semanas.

Curado este primer acceso, el 3 de agosto siguiente, aparecele nueva occipitalgia más violenta en el lado izquierdo, acompaña-
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enfermo, distinta algún tanto de la aconsejada por Jansen y otros autores alemanes, añadiré que abrí en la pared interna de la caja una brecha, comprendida entre la extremidad posterior de la ventana oval á la extremidad posterior de la ventana redonda; del extremo anterior de la ventana oval parte otra línea curva que se dirige primero hacia adelante, luego hacia abajo, aproximándose á la extremidad timpánica de la trompa para dirigirse luego hacia atrás, prolongándose por el extremo inferior del promontorio á 2 milímetros del suelo de la caja hasta el extremo inferior de la ventana redonda (fig. 2).

Esta intervención fué honrada con la presencia del Dr. G. Gradenigo, de Turín, que, encontrándose, de paso, en Barcelona para el XIV Congreso Médico Internacional de Madrid, vino á verme en la Clínica.

La dureza del hueso era tal, que se rompió la fresa al abrir el extremo anterior del conducto semicircular. Extraído el fragmento, utilizóse una segunda fresa parecida á la primera, la cual se rompió también en el mismo sitio, no pudiendo esta vez extraer el fragmento, quedando profundamente enclavado, á pesar de haber agrandado la abertura.

Este accidente no era para tranquilizarme, pero el Dr. Gradenigo que la había presenciado, aseguróme que dado que el conducto semicircular abierto comunicaba inferiormente can el vestíbulo, tras el puente óseo del canal de Falopio, caería el fragmentito de acero más tarde en la caja y sería eliminado con la supuración.

A pesar de tanta maniobra sobre la pared laberíntica de la caja, el facial, la brutta bestia de la cirugía auricular, como la llama Gradenigo, no se hirió.

Sección longitudinal del conducto cutáneo membranoso en toda su extensión, hasta la incisura intertragó-helicina, según mi proceder, lo cual permite la introducción de toda la última falange del pulgar. Taponamiento del amplio conducto auditivo con un tapón perforado lleno de gasa; cloruro de zinc al décimo; torundas de gasa en la cavidad operatoria. Dos puntos de sutura en el extremo superior de la incisión retroauricular. Vendaje compresivo.

Terminada esta intervención y haciendo alusión á las operaciones radicales, más corrientes que la abertura del laberinto que acababa de presenciar, dijome Gradenigo: I chirugi non fanno questa operazione in Italia. A lo cual le contesté: Anche in Spagna nostri chirurgi non la fanno mai, soltanto credono alcune volte di farla. En efec-
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to, la delicada otocirugía, será siempre del dominio exclusivo del otólogo.

21 abril 1903.—Temperatura 37°,5. Violentos vértigos al intentar el operado sentarse en cama, cayendo al instante hacia el lado izquierdo. Para sostenerse derecho es preciso que se agarre fuertemente á alguien. Existe, pues, exageración en los trastornos del equilibrio.

25 abril.—Disminución de los vértigos: puede permanecer algún tiempo sentado y aun derecho. Posibilidad de dar algunos pasos apoyándose sobre el brazo de una persona, sin lo cual caería como siempre hacia el lado izquierdo.

29 abril.—Indigestión y catarro de las vías digestivas (40°,2). Normalización después de un tratamiento apropiado. Marcha el enfermo perfectamente, los vértigos han desaparecido, pero persiste cierta dificultad al girar apoyado en sus talones, la cual disminuye á medida que la reeducación del equilibrio se verifica.

20 septiembre 1903.—Epidermización completa de la cavidad operatoria. No existen vestigios del pequeño fragmento de acero, el cual probablemente se habrá eliminado. El extremo inferior de la herida retroauricular no se ha cerrado por completo.

OBSERVACIÓN III

Otorrea crónica bilateral con supuración y necrosis del laberinto izquierdo; absceso cerebral y cerebeloso SIN SÍNDROME LABERÍNTICO. Doble operación: 1.a Antro-aticotomía con abertura de la fosa cerebral media; 2.a, abertura de la fosa cerebral posterior, EXTRACCIÓN DEL PEÑASCO (operación de Chaput), HASTA EL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO. Muerte por shok.

Leopoldo Mínguez, de treinta y cinco años, empleado, consultóme el 29 de septiembre del año actual (1903) por una supuración de ambos oídos, con violentísimos dolores en el lado izquierdo, que se extendían á la mitad de la cabeza.

Supuración auricular bilateral desde su infancia, con brotes congestivos y frecuentes agudizaciones otorréicas.

Hacía aproximadamente tres meses que sufría una nueva agudización de su otitis izquierda, acompañada de dolores intolerables en el fondo del oído, en la nuca y cabeza, sobreviniendo estos dolores por accesos de cinco ó seis horas de duración, con intervalos de calma. Estos ataques repetíanse casi en cada noche, siendo cada vez más prolongados.
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Enfermo, pálido, notablemente enflaquecido y sin el menor apetito; no sufre vómitos, vértigos ni zumbidos. A pesar de su debilidad, marcha con seguridad; las pruebas de von Stein no indican alteración alguna en las funciones estáticas y dinámicas del laberinto. La sordera del lado izquierdo es absoluta. Ligera disfagia. Paresia del lado izquierdo del velo con parálisis de la cuerda vocal del propio lado. Voz ronca. Probable lesión del vago espinal á su salida del cráneo.

Primera operación.—El 6 de octubre de 1903 ejecuto la mastoideo-antro-aticotomía. Apófisis ebúrnea, el antro no existe, siendo reemplazado por tejido óseo compacto.

Caries del ático, con perforación del tegmen y abundantes fungosidades en la dura madre. Para ensanchar el campo operatorio se abre la brecha en la pared superior del conducto auditivo óseo y en una pequeña porción de la base de la escama del temporal.

La pared posterior del antro se encuentra formada de tejido compacto sin la menor solución de continuidad, sin la más mínima friabilidad ósea, por lo cual no pongo al descubierto el seno transverso. Se agranda luego la abertura del tegmen tympani y aditus, poniendo al descubierto la dura madre roja y fungosa.

Cuidadoso raspado; no se encontró vestigio de huesecillos. La ventana oval, sin estríbo, muestra el interior del vestíbulo, lleno de sangre, pero sin fungosidades. Colocado el estilete en el oído interno, percibese al tacto superficies duras y rugosas. A pesar de esto, no trepano el laberinto, teniendo en cuenta que el enfermo no ha padecido trastornos en el equilibrio, etc., y por otra parte, la operación duraba ya cerca de dos horas.

Cloruro de zinc al décimo; autoplastia de Botev, gasa y vendaje compresivo.

Los seis primeros días consecutivos á la operación, fueron excelentes; temperatura normal.

El 12, de repente, 39°,8, escalofríos, sudores y vómitos. La temperatura no desciende hasta por la tarde del siguiente día, manteniéndose normal por espacio de dos días más. Nótese que la herida no tiene la menor vitalidad.

15 octubre.—Temperatura 39°,8 durante todo el día. En los dos siguientes la temperatura sube más de dos grados casi cada día, con largos intervalos de apirexia.

Temo no se trate de una tromboflebitis del seno transverso. Ningún apetito. Enflaquecimiento considerable; atonía considerable en
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la herida; las fuerzas del enfermo disminuyen sensiblemente. Por la pared posterior del antro sale pus. Rigidez de la nuca con occipitalgia intensa.

Segunda operación. — La gravedad del mal obligame á intervenir de nuevo, á pesar de la debilidad extrema del enfermo. Cloroformización discontinua, esto es, suspendiendo la anestesia general al operar sobre el hueso y dura madre, menos sensibles que la piel y el fondo del oído, con objeto de evitar el shok operatorio.

Desprendidos los puntos de sutura prolongo algo la incisión y perforo la escama del temporal inmediatamente por encima de la línea temporalis, poniendo al descubierto una porción de dura madre fungosa y perforada, por cuya abertura sale formando hernia una porción de masa cerebral de un centímetro cuadrado de extensión, al nivel de la pared superior del conducto y de la caja ampliamente abierta. Por dicha abertura dural sale pus.

Agrando la abertura ósea por delante, hasta la articulación temporomaxilar; por detrás pongo al descubierto el seno transverso y la fosa cerebral posterior; la dura madre cerebelosa está también fungosa y purulenta en una grande extensión. Por la abertura dural sale gran cantidad de líquido cefalorraquídeo.

Observo entonces que el laberinto está en gran parte necrosado, saliendo pus por las ventanas oval y redonda. Separo toda la pared posterior del conducto auditivo óseo con la punta de la apófisis y la porción ósea que oculta el extremo inferior del seno transverso, es decir, llego hasta el agujero rasgado posterior, cerca del cóndilo del occipital encontrando aún pus.

Desprendo casi totalmente el laberinto necrosado, con grandísimas precauciones, para no herir la carótida interna ó la yugular. Ultimamente, retiro un bloc óseo formado por el vestibulo, los conductos semicirculares, más de la mitad del caracol y del conducto auditivo interno con una porción de la pared posterior del peñasco, no dejando de laberinto más que el tercio anterior de las dos primeras espiras del caracol.

Queda una gran cavidad en la cual percibese: el seno transverso con el bulbo de la vena yugular y ganglio yugular del vago espinal; la fosa cerebral media, la segunda circunvolución temporal formando hernia, y la fosa cerebelosa. Dura madre sana en los límites de la abertura ósea, no encontrándose ya más pus, se ha llegado, por consiguiente, al límite del mal.

La punción del seno transverso y del bulbo de la yugular es nega-
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tivo, no aspirando más que sangre la jeringa de Pravaz, siendo también negativa la punción y aspiración del cerebro y cerebelo practicada con un trócar de 3 milímetros de diámetro. Sale únicamente pus por la abertura dural cerebral y cerebelosa. El facial ha sido lesionado.

Cloruro de zinc al décimo. La herida no se sutura, llenando la gran cavidad operatoria con gasa.

La operación dura casi tres horas.

Después de la operación el pulso del enfermo late 140 veces por minuto, encontrándose el paciense profundamente abatido. Inyección de 300 gramos de suero artificial bajo la piel del tórax, calefacción de la cama.

26 octubre. Pulso 110, hipotermia. Inyección de 700 gramos de suero artificial. Inyección de éter, etc.; disfagia, parálisis del velo y cuerda vocal del lado izquierdo. El vago espinal ha sido probablemente herido al nivel del agujero rasgado posterior.

27 octubre. El enfermo sucumbe, cuarenta y ocho horas después de la operación, en la adinamia.

Estos tres casos merecen algunas consideraciones.

Estos tres enfermos operados de trepanación amplia del laberinto demuestran que el pus invade con bastante facilidad el oído interno en las supuraciones crónicas del oído medio, principalmente cuando existe un colesteatoma ático-antral. Demuestran del propio modo que las intervenciones sobre el laberinto por el ático y caja, una vez abiertos ampliamente antro y mastoides, son muy posibles.

La ruptura de dos fresas en el interior del conducto semicircular externo, evidencia la dureza extraordinaria de la cápsula laberíntica en los casos de otorrea con osteitis condensante. Indica al propio tiempo la necesidad de emplear fresas de tallo relativamente grueso.

La existencia de fungosidades que emergen por un trayecto fistuloso ó por una de las aberturas laberínticas en el momento de la operación, confirma de un modo absoluto que el laberito supura, lo propio que cuando á la otorrea se juntan violentos ataques de vértigo y vómitos con trastornos del equilibrio.

Los zumidos no son propios, en general, de las supuraciones del laberinto, faltando á menudo; cuando existen no duran mucho, y aparecen únicamente al principio de la piolaberinitis.

Cuando un enfermo, en el curso de una otorrea crónica, sufre sú-