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para el organismo. El riñón gravidico participa de este estado, que disminuye su resistencia, y la infección suele encontrar en este órgano una ocasión propicia para localizarse en él. Además, el embarazo prepara de un modo más directo aún el riñón para la infección; obra comprimiendo el ureter, y esta compresión es la causa más importante de la pielonefritis durante el embarazo.

Compresión del ureter y retención renal.—Los hechos prueban la gran frecuencia de la dilatación de los uréteres durante el embarazo, sobre todo del derecho.

La dilatación recae pocas veces en la porción intrapelviana del ureter; empieza en el estrecho superior y todos los autores admiten que es producida por el útero grávido. Las divergencias principian cuando se trata de decir por qué esta compresión es más frecuente en el lado derecho que en el izquierdo.

La inclinación á la derecha no es patrimonio exclusivo del útero grávido; otros tumores, los quistes del ovario, por ejemplo, aunque no tengan adherencias, suelen inclinarse hacia el mismo lado á la vez que se elevan en el abdomen; esta inclinación debe explicarse por una causa independiente del embarazo. Guyon la atribuye al mesenterio.

El útero grávido, al elevarse en el abdomen, pasa por delante del mesenterio. Este tiene una dirección oblicua de arriba á abajo y de izquierda á derecha. Cuando el útero pasa por delante del mesenterio se encuentra á su derecha; toda la masa intestinal se halla á la izquierda y rechaza entonces la matriz hacia el lado opuesto.

La compresión del útero es tardía, porque se necesita que este órgano haya adquirido cierto volumen y se eleve en la cavidad abdominal. No se necesita que la cabeza empiece á encajarse, y la compresión se ejerce á veces bastante pronto, al quinto mes y antes.

La época de la compresión varía, en efecto, según ciertos factores que aumentan el volumen del útero, por ejemplo, hidramnios y embarazo gemelar ó estrechez de la pelvis, y modifican las relaciones recíprocas del continente y del contenido.

Cuando el ureter es comprimido, el conducto se dilata, el riñón se distiende á su vez por tensión y la uronfrosis queda constituida. El riñón queda en estado de oportunidad morbosa y el terreno se encuentra preparado admirablemente para la infección, segundo término necesario para que se produzca la pielonefrosis.

Infección. Vías de acceso.—El colibacilo es al parecer el agente, si no exclusivo, al menos el más común de estas infecciones recientes durante el embarazo.

Procede de la vejiga y sube por el ureter ó procede del intestino y llega conducido por la sangre.

a) La infección procede de la vejiga en las enfermas que han tenido antes una infección vesical; se las ha sondado después del parto ó de una operación anterior; la infección se encontraba en estado latente esperando sólo una ocasión para propagarse al riñón.

La cistitis es en otros casos más reciente; resulta de un cateterismo practicado durante el embarazo. El cateter produce la inoculación y la infec-
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mas tan difíciles de la terapéutica clínica, sin embargo, es posible resumir las indicaciones del tratamiento de las pielonefritis graves diciendo: las pielonefritis bilaterales, cuando los accidentes son bastante intensos para exigir una intervención, justifican el parto prematuro. Las pielonefritis unilaterales, por el contrario, justifican la nefrostomía en los siete ó ocho primeros meses del embarazo, y sólo en el último período deben ser tratadas por el parto prematuro.

El Dr. Wallach: El diagnóstico entre la pielonefritis y la infección puerperal suele ser difícil. Según los casos que he observado, en la pielonefritis la temperatura presenta grandes oscilaciones, á veces de 1º y 2º. En la infección no existen estas oscilaciones. El número de pulsaciones no concuerda con la temperatura en la pielonefritis y sí en la fiebre puerperal. ¿Dependen las pielonefritis de la compresión del uréter? La supresión de esta causa no basta para curar la enfermedad, porque se la ve subsistir después del parto. Síguese de esto que no debe recurrirse al parto prematuro para suprimir esta compresión, empleando sólo este medio cuando lo haga preciso la alteración del organismo materno.

El Dr. Audebert: Creo que el gonococo desempeña cierto papel en la génesis de estas pielonefritis. Sólo se ha observado un caso, el que el Dr. Lopp refirió en el Congreso de Marsella. Es probable que no se invoque con más frecuencia el gonococo como causa de la pielonefritis, por la rapidez con que desaparece de la economía después de haberla infectado. He observado tres casos que creo fueron debidos al gonococo, aunque no pude descubrirle.

El Dr. Pinard: Creo que el término pielonefritis gravidicas debe ser desechado, porque no existen tales pielonefritis. No acepto el mecanismo de infección descendente de que habla el Dr. Leguen, porque en todas las enfermas que he visto la vejiga había estado antes infectada casi siempre quirúrgicamente. No creo, como el Dr. Audebert, que el gonococo sea la causa de la pielonefritis, porque he estudiado la flora vaginal de todas las enfermas de mi Clínica y he encontrado el gonococo en muchas que no padecían dicha enfermedad. La verdadera culpable de ella es la sonda.—F. Toledo.

(Continuará).

IMPERIAL Y REAL SOCIEDAD DE LOS MÉDICOS DE VIENA

Sesión del día 13 de Mayo de 1904.

Absceso pulmonar operado.—El Dr. Lotheissen presenta una enferma, á la que ha operado hace un mes, á causa de tener un absceso pulmonar del tamaño de un puño. En el año actual ha tenido ocasión de operar cinco casos de este género y dos de gangrena pulmonar extensa.

En esta enferma fué necesario, á principios de marzo del año actual, practicarle el desprendimiento manual de la placenta, con motivo de un parto de todo tiempo. No tardaron mucho en presentarse calofrios, tos, fiebre alta, expectoración purulenta y de mal olor, en la que se encontraron más tarde estreptococos y fibras elásticas. Se comprobó entonces la
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poránea, no hay indicios de que se agote el filón, ni señales de que esté próximo el momento de la sistematización definitiva y perdurable, al pie de la cual sólo reste escribir el decisivo ne varietur.

Al contrario, surgen diariamente nuevas especies morbosas como producto unas de observaciones más detenidas, otras de rectificación de antiguos errores, algunas originadas por la apreciación de hechos nuevos. Simultáneamente se realiza un trabajo de transformación y de revisión de los conocimientos anteriores, y como resultado de esta discusión siempre abierta, se borran del cuadro de la Patología algunos conceptos que antes ocupaban un lugar preeminente y se modifican otros tan profundamente, que pierden por completo su orientación y su significado primitivos.

En esta continua mutación, rara es la entidad morbosa que se mantiene íntegra, enriqueciéndose unas á expensas de las ruinas de otras: véase lo ocurrido con la rápida prosperidad de la apendicitis, elevada en pocos años á la categoría de gran enfermedad abdominal; repárese, á la inversa, en la decadencia de la atrofia muscular progresiva espinal de Aran-Duchenne, desposeída por la miopatía primitiva, las polineuritis, la esclerosis lateral amiotrófica y la siringomielia, de la mayor parte de su antiguo contenido.

Muchas veces no hacen los hechos clínicos más que cambiar de nombre, pero en algunas ocasiones los nombres nuevos responden á fenómenos si no nuevos, por lo menos inexplicados antes, no susceptibles de ser clasificados en ninguno de los anteriores grupos patológicos; y en estos casos, cómo no se trata de una mera discusión de nomenclatura, sino de una necesidad impuesta por la realidad clínica, es preciso dedicar especial atención á la nueva especie morbosa y no hacer omisión voluntaria de nada que á ella se refiera, para procurar en todo lo posible su definitiva constitución científica.

En este caso se encuentra la llamada neurofibromatosis central, especie interesante por más de un concepto, y objeto actualmente de estudio en el mundo médico.

Los hechos patológicos agrupados bajo este nombre, íntimamente ligados por una patogenia indiscutible y contrastados por la Anatomía patológica, reúnen las condiciones exigidas por los cánones taxonómicos para merecer el nombre de especie morbosa, tal como este concepto teórico, fundado en la correlación de la causa, los síntomas y las lesiones, debe entenderse en la actualidad, como expresión esquemática, como abstracción ideal de la realidad clínica.
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cuello. Este liquen, que se va decolorando cada vez más, es una afección que hasta ahora no se ha descrito con el vitíligo ordinario.

La mayor parte de estas dermatosis reconocen por origen una autoin-toxicación, casi siempre de origen gastro-intestinal claramente demostrable.

Cáncer del cuerpo tiroides: resección circular de la tráquea.—El Dr. Eiselsberg presenta un sujeto que tiene cuarenta y cuatro años, y que desde los ocho venía padeciendo de bocio. Este individuo sufrió la estrumectomía el año 1898 á causa de dicha afección, que era de naturaleza coloidea. En 1900 recidiva. En enero de 1902, traqueotomía, comprobándose entonces por medio de una excisión exploradora que existía un adenocarcinoma del cuerpo tiroides. Al principio mejoró, después creció el tumor por la tráquea hasta el nivel de la fistula, presentándose entonces una disnea intensa.

En 1904 se comprobó la existencia de un tumor voluminoso y duro del cuerpo tiroides, el cual abarcaba y comprimía la tráquea. El 11 de enero practicó el autor la extirpación del tumor, viéndose obligado á resecar también 4 centímetros de la tráquea. Sutura circular después de colocar una cánula por debajo. La sutura sedeshizo en su mitad anterior y el defecto que quedó se cubrió provisionalmente con una plaqueta de celuloide, y después con un colgajo cutaneoperióstico tomado del esternón (en dos tiempos, 19 de febrero y 5 de marzo). Un taponcito de tejido de granulación que aún quedaba, fué extirpado posteriormente por la vía endolaríngea.

En este caso la combinación del método ideal (resección y sutura) con el autoplástico, dió excelente resultado.

(Wiener Klinische Wochenschrift).—R. del Valle.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la cistitis.—En los casos de cistitis catarral con descomposición amoniacal de la orina purulenta, administra el Dr. W. Weeler tres cucharadas diarias de la preparación siguiente:

Urotropina......................... 4 gramos.
Fosfato ácido de sosa............. 8 —
Infusión de hojas de uva ursi...... 168 —

La urotropina obra como antiséptico, y el fosfato ácido de sosa, sustancia á la que debe la orina su acidez normal, corrige la alcalinidad de este líquido y la hace ácida. Es una fórmula eficacísima según el Dr. Weeler, y merece ser ensayada.

(Medical Press and Circular, 29 junio 1904).—F. Toledo.
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Es interesante esta afección, por una parte, porque es una prueba más de la unidad substancial del sistema nervioso, esencialmente el mismo en sus regiones centrales y en sus territorios periféricos; por otra, porque se conexiona con el problema de las relaciones entre los procesos neoplásicos y los inflamatorios y con la influencia del sistema nervioso en la producción de aquéllos.

La neurofibromatosis, en su acepción general, significa la producción de múltiples tumores constituidos por tejido fibroso en los órganos nerviosos, sean periféricos o centrales; de aquí su división en neurofibromatosis central y neurofibromatosis periférica, según sean éstos o aquéllos los alterados.

La neurofibromatosis periférica tiene su expresión más completa en la enfermedad de Recklinghausen, conocida desde hace tiempo y caracterizada, como es bien sabido, por la producción de numerosos tumorcitos fibrosos en las vainas de los nervios cutáneos, de manchas pigmentarias de color de café, que salpican toda la superficie de la piel, aunque suelen predominar en el tronco y en la raíz de los miembros, y por último, por la existencia de síntomas psiquicos, consistentes en trastornos depresivos, en manifestaciones de astenia mental (los últimos no son constantes: faltaban en absoluto en un caso perfectamente típico de enfermedad de Recklinghausen, que he tenido ocasión de observar no hace mucho; además, su presencia no se explica muy claramente por el solo hecho de existir fibromas en los nervios de la piel).

La neurofibromatosis central se refiere á los casos de producción de fibromas múltiples en el seno del eje nervioso cerebro-espinal. Bajo el nombre de fibromatosis medular presentó Cestan, en 1900, á la Société de Neurologie, de Paris, un caso de esta índole, con autopsia (la historia clínica de este caso fué relatada por Raymond, en la tercera serie de su Clinique des maladies du systeme nerveux), y casos análogos se han publicado en Alemania por Sternberg, Schleisinger y otros.

Además de esta división, de fundamento topográfico, puede hacerse otra muy importante, lo mismo desde el punto de vista de la anatomía patológica que desde el de la evolución clínica, basada en la estructura de las masas neoplásicas. Pueden éstas adoptar dos formas: en la primera están exclusivamente constituidas por tejido fibroso, y en la segunda su textura es, en todo o en parte, sarcomatosa, habiendo desde luego múltiples formas de transición entre el fibroma típico y el sarcoma puro; pero para ajustarse á las diferen-
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cias evolutivas debe hacerse una radical separación de todas las variedades en dos grupos: en el primero se incluirán sólo los tumores constituidos exclusivamente por tejido fibroso, sin mezcla de ningún factor sarcomatoso, y en el segundo aquellos que presenten, en mayor ó menor proporción, elementos de esta última naturaleza.

La textura sarcomatosa da á la neoplasia un carácter esencialmente maligno, por eso las diferencias clínicas entre uno y otro grupo son considerables. Los casos del primer grupo, los que merecen llamarse neurofibromatosis típica ó propiamente dicha, son de evolución lenta, pudiendo durar muchos años sin amenazar nunca directamente la vida del enfermo, y únicamente se traducen en trastornos de la función de los nervios afectados y en fenómenos de excitación de estos mismos nervios; los del segundo grupo, los que deben denominarse neurosarcomatosis ó neurofibrosarcomatosis, son de curso más rápido, tienen marcada tendencia invasora, y son por sí mismos causa de caquexia y de muerte.

Combinando ambas divisiones, la topográfica y la estructural, se obtienen las cuatro siguientes formas clínicas: 1.a, neurofibromatosis periférica; 2.a, neurofibrosarcomatosis periférica; 3.a, neurofibromatosis central; y 4.a, neurofibrosarcomatosis central.

De estas cuatro formas la primera es la más benigna, hasta el punto de no causar en muchos casos la menor molestia al enfermo, persistiendo durante largos años en estado indiferente y estacionario; la última es sumamente grave, sobre todo en la variedad sarcomatosa pura, acabando rápidamente con la vida del enfermo; en cuanto á las otras dos, su gravedad es análoga, excepto en el caso de que la segunda, la neurofibrosarcomatosis periférica, asiente en los nervios craneales, en la vecindad del encéfalo, pues entonces es tan grave como la cuarta forma, hasta el punto de que clínicamente debe describirse en unión de esta última. La neurofibromatosis central es grave, no por tener carácter maligno, sino porque perturba la función de órganos esenciales para la vida. La neurofibrosarcomatosis de los nervios periféricos, de los cutáneos especialmente, es grave por otro motivo, por su tendencia generalizadora por la muy probable producción de metastasis.

Según he enunciado antes, la neurofibromatosis, en su sentido más amplio, se enlaza con el problema de las relaciones entre las lesiones inflamatorias y neoplásicas. Una de las formas, la llamada sarcoma difuso por Philippe, Cestan y Oberthür, correspondiente á la
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meningitis sarcomatosa de las observaciones de Westphal, Bruns y otros autores alemanes, es un palmario ejemplo de las íntimas analogías entre lo inflamatorio y lo neoplásico, como lo revela la última denominación meningitis sarcomatosa; en este caso, como en el de la carcinosis peritoneal y en otros semejantes, la marcha rápida, febril, con aguda reacción orgánica, y la diseminación de las lesiones, dan al proceso neoplásico un aspecto flegmático.

A propósito de los lipomas múltiples y simétricos, y de sus relaciones con el edema y otras lesiones tróficas de origen indudablemente neuropático, se ha discutido el papel del sistema nervioso en la génesis de las producciones neoplásicas diseminadas. Como en el caso de la neurofibromatosis son los nervios los que directamente sirven de asiento á las masas neoplásicas, es evidente de toda evidencia la influencia mencionada; pero esos fibromas suelen á veces sufrir una transformación lipomatosa, llegando en ocasiones á predominar el tejido adiposo sobre el fibroso y dando lugar á una forma de neurolipomatosis múltiple por alteración directa de los nervios; estos casos son algo distintos de los que se conocen con el nombre de lipomatosis simétrica, caracterizados por la existencia de masas numerosas y de grandes dimensiones de tejido adiposo, pero son, de todos modos, una prueba del decisivo papel que puede jugar el sistema nervioso en la producción de las neoplasias múltiples.

Antes de exponer la historia clínica que sirve de fundamento al presente trabajo, debo justificar el título de neurofibromatosis central que le encabeza, y con el cual denomino á un caso en el cual creo que no están interesados los centros nerviosos, sino solamente ciertos pares craneales. En rigor debiera incluirse este caso entre los de neurofibromatosis periférica, pero como el cuadro clínico es muy distinto del ofrecido por éstos, siendo, por el contrario, sumamente parecido á los de neurofibromatosis central; como, por otra parte, los nervios craneales afectados lo están en regiones que realmente corresponden más á los centros que á los conductores periféricos, pues entre ellas y la periferia se encuentra intercalada una neurona por lo menos, me parece suficientemente justificada, no sólo clínicamente, sino también anatómicamente, dicha denominación.

P. R., de cuarenta y cinco años, soltera, de la Coruña, costurera.

Su madre murió de un cáncer de la mama: tiene varios hermanos que disfrutan de buena salud, pero son todos ellos de temperamento nervioso.

No ha padecido ninguna enfermedad de importancia; en la ado-
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lescencia sufrió varias veces ligeros dolores reumáticos; ha tenido también algunas manifestaciones eczematosas en el rostro antes de contraer la enfermedad actual. Ha vivido siempre tranquilamente, sin grandes contrariedades ni disgustos.

Enfermedad actual. — Comenzó hace quince años, sin que sepa á qué causa atribuirla. El primer síntoma que observó consistió en accesos de vértigo que le acometían de improviso; en el primero de ellos cayó al suelo, pero en los siguientes pudo evitar la caída; á la vez comenzó á sentir zumbidos en el oído izquierdo; el acceso vertiginoso consistía en sensación giratoria de los objetos que le rodeaban, viéndose obligada á sentarse para no perder el equilibrio, pero conservaba el conocimiento. Se repitieron estos vértigos con alguna frecuencia, fueron disminuyendo en intensidad y duración, y acabaron por desaparecer, siendo sustituidos por una continua sensación vertiginosa que la tenía atontada, según su expresión, y la impedía trabajar y aun andar; también esta sensación vertiginosa fué paulatinamente atenuándose con el transcurso del tiempo, cesando por completo al cabo de algunos años.

Los zumbidos del oído izquierdo, en cambio, fueron en progresivo aumento, complicándose con ruidos de muy diverso carácter, que la enferma describe gráficamente valiéndose de pintorescas comparaciones: chirrido de llaves, sonidos de timbres, chisporroteo de aceite frito, etc.; todos estos ruidos eran continuos, y lo mismo los oía en el silencio que en medio del estruendo de las calles. A la vez fué experimentando creciente disminución en la agudeza auditiva del mismo oído izquierdo.

Todos estos trastornos, vértigos, zumbidos, torpeza de oído, determinaron en la enferma un acentuado estado de neurosismo; esclava de sus males y siempre pendiente de los fenómenos morbosos que experimentaba, hubo de abandonar el trabajo y recluirse voluntariamente, pues el miedo á los vértigos y la sensación de aturdimiento provocada por los constantes ruidos de oído, la impedían salir á la calle.

En un principio fué tomada por una enferma puramente neurósica, diagnosticándose su padecimiento de histerismo por unos, de neurastenia por otros; en esta creencia, fué sometida al tratamiento indicado para estas neurosis: tonificación general y nerviosa en todas sus formas, medicamentos sedantes, sugestión vigil é hipnótica; el resultado terapéutico fué siempre completamente nulo.

En vista de la inutilidad de los medios hasta entonces empleados
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y de la localización persistente de los trastornos en el oído izquierdo, se pensó en una lesión del aparato auditivo; la sordera había ido en aumento, sin que por esto cedieran los ruidos subjetivos, y suponiendo que acaso se tratara de una forma de otitis seca con anquilosis de la cadena de huesecillos, se hizo primero la movilización del estribo, y después la extirpación de la cadena, todo ello, desde luego en el oído izquierdo, pues el derecho estaba y continúa estando completamente indemne. Ninguna de estas dos operaciones dió resultado satisfactorio. La sordera (para la transmisión aérea) del oído izquierdo se hizo completa, y los ruidos subjetivos persistieron más intensos, más tenaces, más variados, más atormentadores aún que antes.

El reconocimiento que los otólogos practicaron del oído externo y medio y el resultado de las operaciones demostraron que la lesión, si la había, debía radicar más allá de la pared interna de la caja timpánica, que se trataba de una afección del laberinto ó del nervio acústico, contra la cual eran impotentes los recursos de la otología.

Habiendo vuelto á ganar temporalmente terreno la hipótesis del histerismo, fué sometida la enferma á una prolongada serie de sesiones de electricidad estática con resultado totalmente negativo.

Por aquella época, á los siete años de enfermedad, hicieron su aparición algunos nuevos trastornos que después han ido en aumento y se han convertido en el mayor tormento de la enferma; consistían en una sensación extraña, experimentada en la mitad izquierda del cráneo y de la cara, sensación de abultamiento de tensión, como si se le hinchara algo profundamente dentro de la cabeza y de la boca; esta sensación era continua, pero tenía alternativas irregulares de mejoría y agravación; en los momentos de mayor intensidad, determinaba un estado de angustia tal, que daba lugar á raptos de ciega excitación golpeándose la cara con furia.

A la vez, y coincidiendo con los ruidos subjetivos y la sordera del oído izquierdo, se habían presentado en el mismo resonancias, provocadas por los ruidos objetivos; la enferma explica el fenómeno, diciendo que los sonidos externos los percibe por el oído derecho con sus caracteres reales, y además repercuten en el oído izquierdo determinando una agravación de los ruidos subjetivos percibidos por éste; tapándose el oído derecho no hay audición ni tampoco resonancias.

Reducida la enferma á la inacción, víctima de sus zumbidos y de sus parestesias de la cara, presentóse hace dos años un nuevo sínto-