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nas sensiblemente horizontales, todos ellos en la cara posterior de tronco y hasta la D¹⁰ en la anterior; los D¹º, D¹¹ y D¹² desciden hacia el pubis. Esta representación es esquemática; en rigor, como demostró Eichhorst en algunos casos de lesiones medulares transversas, los dermatomas del tronco presentan tres elevaciones, una en la línea media posterior, otra en la línea escapular y otra en la línea mamilar; siguen, pues, un trayecto ligeramente ondulado. Pero, en general, se puede decir que son sensiblemente horizontales, como comprobó Head en las erupciones de herpes. Este trayecto horizontal contrasta notablemente con el de los nervios intercostales que, alojados en las costillas, siguen con éstas dirección muy descendente.

Aquí surge una duda. Puesto que la causa de la incongruencia entre la inervación radicular y la periférica es la formación de plexos, y puesto que los nervios intercostales no se anastomosan para formar plexos, como lo hacen los de los miembros, los dermatomas del tronco debían coincidir con los territorios animados por los nervios intercostales, ó lo que es igual, las alteraciones sensitivas y tróficas producidas por lesiones de la médula, raíces posteriores ó ganglios espinales deben tener la misma topografía que las debidas á las lesiones de dichos nervios. En realidad así sucede. Lo han demostrado recientemente (1903) Fröhlich y Grosser (1), quienes apoyados en concienzudos estudios anatómicos, han probado que la horizontalidad de los dermatomas superiores del tronco se debe á que el nervio intercostal emite un ramo posterior que, después de descender por entre los músculos posteriores del tronco, penetra en la piel, al mismo nivel poco más ó menos que el ramo anterior terminal. Así, por ejemplo, el ramo anterior del séptimo par dorsal penetra en la piel al nivel de la apófisis espinosa de la 9.ª vértebra dorsal y á la misma altura penetra el ramo posterior; así se explica perfectamente que en las lesiones de este nervio la alteración sensitiva ó trófica sea poco más ó menos horizontal. En los nervios intercostales 10, 11 y 12 el ramo anterior desciende más, y, por tanto, las zonas descienden hacia el pubis.

Con esto queda demostrado que en el tronco la topografía radicular coincide con la periférica.

Se ha discutido mucho si la inervación radicular es realmente radicular ó si es segmentaria medular (dependiente de cada segmento

(1) Fröhlich und Grosser Beiträge sur metameren Innervation der Haut. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde Bd. 23, 5 u 6 H (mayo 1903).
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ó metamero de la médula). Poco diré acerca de tan interesante cuestión teórica, porque se la puede considerar como ya resuelta. En el hombre adulto, la metamerización medular no existe; los metameros medulares, recuerdo filogénico, se han soldado entre sí en los primeros periodos embrionarios. No queda más vestigio de los metameros que las raíces y los ganglios. Por consiguiente, metamero y

Figura 13.

Figura 14.

raíz posterior son términos sinónimos. Head era en sus primeros trabajos partidario del origen segmentario del herpes. Suponía que los segmentos medulares no coincidían con las raíces; pero ha tenido que rendirse á la evidencia en la citada Monografía de 1900, puesto que encontró lesiones de los ganglios espinales como causa de aquellas erupciones.

Sólo Brissaud persiste en aceptar una disposición segmentaria de
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE CONTUSIÓN CEREBRAL Y ABSCESO CORTICAL
ERRORES DIAGNÓSTICOS. — INTERVENCIÓN. — MUERTE
POR EL
DOCTOR ALBERTO RAMIREZ SANTALÓ
Médico del Cuerpo de Sanidad militar.

El enfermo que nos va á ocupar en estas páginas, era un joven de veinte años, de excelente constitución, y que el día anterior al que reclama asistencia había sufrido un golpe en la frente con un palo. Por diferencias surgidas entre dos compañeros al apreciar las lesiones que ofrecía aquél, fuí invitado á verle. Contestando á mi interrogatorio, dijo que había perdido el conocimiento, durante breve tiempo, al recibir el golpe. Examinando la región traumatizada, eminencia frontal derecha, observamos una tumefacción pequeña, y la exploración con el dedo, dolorosísima al emplear alguna fuerza, dejaba notar una muy ligera depresión del hueso; fuera de ese dolor á la presión, localizado en la región expuesta, ningún síntoma se nos ofrecía, siendo, por lo tanto, evidente en mi sentir que presentaba una contusión de segundo grado, acompañada de fractura del frontal, con ligero hundimiento de la lámina externa, formulando un pronóstico grave y recomendando la mayor vigilancia del sujeto.

Transcurridos ocho días, soy llamado cerca del lesionado por haber sufrido una agravación en su estado, haciéndome un relato minucioso el médico que le asistía de lo ocurrido durante ese período de tiempo, y de ello, lo que ofrece interés es lo que paso á consignar: la exploración con el dedo en la región frontal derecha sigue siendo dolorosa; al segundo día se presenta un vómito, al beber un
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el Dr. Suñé consiguió que el agua saliese clara, siempre salió teñida de sangre y siempre se notó la fetidez gangrenosa de aquel foco.

Con el speculum se notaban las paredes del conducto negras y blandujas, y en lugar de timpano, una masa profunda de esfacelo muy adherida. Con el estilete se tocaba hueso denudado frágil en los contornos, y el promontorio necrosado parecía movible. En muchos sitios el estilete profundizaba fácilmente, de tal modo que por abajo parecía llegar á través del peñasco hasta la faringe, y por arriba muy adentro de la fosa cerebral media, y por atrás se podía incurrvar hacia la mastoides y más allá todavía, á través de un tejido óseo muy friable.

En cuanto al meato auditivo y porción cartilaginosa del mismo, se observaba tan descompuesto que el dedo índice se podía introducir sin tocar nada cartilaginoso hasta la mitad del conducto, pudiendo apreciarse así que la pared inferior se deprimía, rasgándose como trapo quemado hasta meterse el pulpejo en la cápsula parotídea esfacelada también, y por delante se tocaba casi en seco el cóndilo del maxilar inferior. La pared mastoidea del conducto daba al tacto una sensación de hueso blando y crepitante.

En la región de la parótida, muy abultada, se notaba una fluctuación crepitante como de enfiésema, y apretándola fuertemente salían burbujas de suma fetidez con sangre negra y espumosa por el conducto auditivo, convertido ya todo él en putrífago extenso.

Había además edema en la región temporo-occipital y disfagia por edemas circuntubáricos, lo cual daba á entender que la trompa de Eustaquio se hallaba también infectada. Inútil es decir que existía parálisis del facial, que tanto podía depender de estar necrosado el macizo del acueducto de Falopio como de la gangrena parotídea.

Toda la línea cervical correspondiente al trayecto de la vena yugular estaba tumefacta, dura y dolorosa (¿Trombosis por fiebites séptica desde el seno lateral?).

Este notable caso le hace recordar al Dr. Suñé otro equivalente del Dr. Gordon King, de Nueva Orleans, que fué operado sin éxito. En el caso presente no se llegó á intervención operatoria, porque el estado general de la paciente, empeoró con tal rapidez, que la muerte puso término á la escena.

Tanto en el caso de Gordon King como en el de Suñé falta el examen bacteriológico, que es el que seguramente hubiera dado la clave de la verdadera naturaleza del proceso, el que no siendo de naturaleza traumática ni embólica, es lo más probable que tenga co-
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nexión con la gangrena agudísima del tipo Pirogoff. Piensa el doctor Suñé que en el caso por él historiado, la causa ha de residir en un vibrón séptico de inmensa virulencia, independiente de la infección tífica, aunque encontrando en ella el medio de cultivo adecuado. En el enfermo semejante del Dr. Gordon King, se atribuyó el proceso al bacillus aerogenes capsulatus, aunque fundándose solamente en el razonamiento clínico

Según el Dr. Suñé, para un proceso de tan rápida evolución como el referido, y cuyo pronóstico es de gravedad inmensa, sólo una intervención quirúrgica precoz y extensa apoyada en el examen bacteriológico previo, y llevada hasta el extremo que se hace en la llamada operación de Chaput (resección total del peñasco y mastoides), puede tener un éxito probable. A los observadores posteriores será dado determinar la posibilidad de este triunfo de la cirugía.

II. Después de la trepanación mastoidea clásica por otitis media supurada aguda, el procedimiento de curación de la herida operatoria lleva una tramitación tan larga, que reviste todas las apariencias de las intervenciones incompletas. Por esto, todo aquello que tienda á disminuir la duración del tratamiento post operatorio, será digno de llamar la atención de los especialistas. Un progreso en este sentido nos parece el procedimiento adoptado por el Dr. Politzer (de Viena), quien lo ha dado á conocer en el Wiener Medicinische Wochenschrift, núm. 30, 1903), en un trabajo titulado «Procedimiento de oclusión precoz de la herida después de la trepanación mastoidea».

El procedimiento en cuestión consiste en lo siguiente: Una vez que el orificio de trepanación aparece con tejido granular de buena naturaleza, se vierte parafina fundida en el hueso y se sutura la piel por encima.

Este procedimiento le ha dado resultados excelentes, sobre todo en los casos de trepanación de las células corticales de la mastoides, cuando no ha existido necesidad de llegar hasta el antro, considerando que en el caso de antrotomía no aparece tan indicado el empleo de la parafina por el peligro que había de su penetración en la caja timpánica.

Si se tiene en cuenta que en la mayoría de los casos de mastoiditis aguda puede admitirse que es suficiente la trepanación de las células subcorticales, se comprende la gran ventaja y la extensa aplicación que puede tener el empleo de la parafina. Como comprobación de este aserto, aduce el Dr. Politzer su estadística de los tres últimos años, en la que de 56 casos operados, en 33 no se hizo antro-
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tomía, y el resultado fué excelente con un tratamiento muy corto.

Una ventaja indiscutible de la trepanación subcortical está en la sencillez de su ejecución, pues si bien para la trepanación del antro se precisan conocimientos anatómicos especiales, en cambio para descubrir las células mastoideas superficiales, no se necesitan grandes conocimientos en la materia y puede la operación ser ejecutada por todo médico.

III. Por tantos lados y procedimientos se ha llegado á penetrar en el seno maxilar para el tratamiento de su sinusitis, que parece mentira que se encuentre todavía quien se ejerzite en discurrir vías y nuevos métodos. Antiguas son las simples punciones exploratorias y terapéuticas también, á través de la fosa canina, de un alvéolo dentario, de la pared interna del antro al nivel del canal inferior, y entonces la imaginación de los prácticos se ejercitó en idear trócares y trépanos; pero visto que tan insignificantes aberturas apenas si servían para realizar incompletos lavados de la cavidad, cuya prolongación á través de meses y meses agotaba la paciencia de médico y enfermo, demostrándose la ineficacia del procedimiento, bien pronto comenzaron á adoptarse más radicales procedimientos en armonía con el carácter de las lesiones que se pretendía tratar. Y es que lo mismo para el seno maxilar que para otra región cualquiera, una terapéutica racional tiene que informarse en los datos que la anatomía y fisiología patológicas suministran. Es así que las lesiones demostradas en el seno maxilar, en el caso de empiema crónico, son casi siempre neoformativas, además de sépticas; luego toda operatoria racional debe estar basada en estos dos principios:

1.º Abrir ancha vía que consienta la exploración completa de la cavidad y la extirpación de todo lo séptico y neoplásico encontrado.

2.º Asegurar el desagüe posterior á la operación.

Este desideratum clínico habíase llenado suficientemente con la operación llamada de Caldwell-Luc, en la que la amplia trepanación de la fosa canina y la contra-abertura por la pared interna del seno al nivel del canal inferior, eran garantía suficiente del desideratum clínico que hemos expuesto.

Pero como tiene que haber para todos los gustos, y en la práctica debemos contar con la gran masa de enfermos refractarios á las extensas intervenciones operatorias, que en su ánimo no aparecen justificadas, por la insignificancia aparente de la dolencia, no parece superfluo apelar á medios que, aun siendo menos radicales y estando fuera del desideratum clínico apuntado, pueden tener un éxito,
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si la lesión no es muy profunda. En esta categoría puede comprenderse la simple trepanación de la fosa canina con el raspado y lavado consiguiente de la cavidad. Igualmente, el procedimiento de Kaspariautz, en el que se reseca la pared interna á partir del canal medio, nos parece racional.

Idéntica tendencia vemos en el procedimiento que el Dr. Claone nos enseña en un artículo publicado en los Annales des maladies de l'oreille, etc., y que titula «Tratamiento de las supuraciones crónicas del seno maxilar, por la amplia resección de la parte inferior de la pared nasal del antro». El procedimiento que propone lo basa en dos principios terapéuticos que le parecen de gran fuerza lógica, pero que sin duda tienen muchos puntos vulnerables, y son los siguientes: 1.º, toda sinusitis bien raspada, pero mal desaguada, puede no curar; 2.º, un raspado seguido de toques con solución fuerte de cloruro de zinc y desagüe completo, puede bastar á la curación.

Este último principio, si pudiera llenarse completamente con el procedimiento operatorio que nos describe, cumpliría la ambición del más exigente, pero después de exponer la operación se convencerán nuestros lectores cómo la vía propuesta es insuficiente para el raspado y de difícil aplicación para el desagüe. De todos modos, tiene la ventaja de ser aplicable á los enfermos timoratos, y cuyas lesiones sospechemos sean poco profundas.

Primer tiempo de la operación.—Resección de los dos tercios anteriores del cornete inferior. Para practicar este tiempo emplea tijeras rectas y fuertes, cortando de un solo golpe en el punto más alto á nivel mismo de la inserción del cornete. La parte posterior que queda adherida es estrangulada con el asa fría. De esta manera deja á descubierto toda la parte inferior de la pared interna del seno maxilar.

Segundo tiempo.—Resección de la pared. Para practicarle aplica dos pequeñas coronas de trépano, haciendo saltar el puente óseo intermedio, pudiendo agrandar la abertura hasta un límite conveniente para la intervención.

Tercer tiempo.—Limpieza y cura del seno. Por la abertura practicada introduzcanse cucharillas de tallo flexible, que se dirigen hacia los puntos del seno, en los que la anatomía patológica demuestra con mayor frecuencia la existencia de fungosidades, quistes, masas poliposas, etc. Termina la operación con un amplio toque de la cavidad con una solución de cloruro de zinc al 1 por 10 y establece el desagüe.
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De esta manera tiene operados doce enfermos, en los que ha obtenido nueve curaciones con una duración total de tratamiento, que ha oscilado entre uno y dos meses. Aduce en apoyo de su procedimiento la práctica del Dr. Escat, de Toulouse, el que con la práctica de esta operación, parece obtener también resultados favorables.

IV. Si la amigdalotomía no tuviera el fantasma de la hemorragia, es seguro que, dada su sencillez, constituiría una operación al alcance de todo aquel que practica la medicina. Pero, en verdad, es tal la impresión que á todo principiante ocasiona la posible presentación de una hemorragia en el momento de la operación, que la mayoría se siente impresionada por tal accidente, quitando la serenidad y el golpe de mano seguro y rápido que esta pequeña operación necesita.

Para tranquilidad de todo el mundo, debemos afirmar, los que con frecuencia la practicamos, que casi nunca ocurre nada digno de mención al ejecutar esta operación, y si alguna vez ha ocurrido, ó ha sido exagerado por la imaginación del observador, ó se trataba de alguna disposición anatómica rara ó una predisposición hemofílica jugaba su papel en el suceso.

De todas las causas de hemorragia que en esta operación pueden existir, ninguna más lejos de la realidad que la herida de la carótida, puesto que encontrándose la amígdala palatina alojada en la llamada fosa amigdaliana entre los dos pilares, exhibiendo un tejido celular á la parte externa de la glándula y una membrana aponeurótica, que es tabique de separación con el paquete vasculonervioso, es materia imposible que la guillotina, bisturi, pinza cortante, asa galvánica, ó cualquier otro instrumento empleado en la operación, pueda herir tan importante vaso arterial. Las hemorragias que en el acto operatorio ó bien secundariamente pueden ocurrir, reconocen como causa una razón de estructura de la amígdala que varía mucho en cada caso, según el predominio que el tejido fibroso haya podido adquirir sobre el tejido adenoides. En el niño, el tejido linfático predominante es el elemento principal que el operador secciona, siendo despreciable la trama conjuntiva, pero conforme nos acercamos á la edad adulta, toma incremento el armazón fibroso cual si procurase ahogar el tejido adenoides, constituyendo una modalidad especial de la hipertrofia amigdaliana, la amígdala dura por oposición á la característica del niño, ó sea la amígdala blanda. Pues bien, estas dos clases de amígdalas tienen una transcendencia bien diferente, en lo que se relaciona con la facilidad de producción de he-
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morragias. En la amígdala dura, el sistema venoso aprisionado entre las trabéculas fibrosas ofrece tal disposición, que puede ser comparada á la de las arterias, de tal modo, que á la sección de una vena sus paredes pueden quedarse paradas por la tracción excéntrica que el tejido fibroso ejerce, siendo una boquilla abierta pronta á la hemorragia de difícil cohibición.

Una situación parecida puede tener lugar en el caso de amigdalitis aguda sobre un fondo de hiperтроfía crónica, puesto que la estancación venosa, propia del proceso flojístico, es una base patológica muy adecuada para la producción de hemorragia al practicar la amigdalotomía.

Por estas razones principalmente es por lo que el operador, aun sin temer la hemorragia, debe estar preparado contra ella, sobre todo cuando se trata de edades superiores á la infancia y cuando existe ó acaba de tener lugar un proceso flojístico agudo.

Muchos son los medios que pueden emplearse contra las hemorragias de que tratamos, y el operador en cada caso concreto debe juzgar de la importancia de la pérdida sanguínea y el remedio adecuado para cohibirla, empezando por los medios más sencillos, como la aplicación del frío en forma de hielo deglutido, la aplicación de cocaína, de adrenalina, de ferropirina, la aplicación de los diferentes procedimientos de compresión hasta la fecha ideados, el galvanocauterio, el taponamiento, etc., etc., sin apresurarse á emplear el último recurso de la cirugía, ó sea la ligadura de la carótida, mientras no aparezca probada la ineficacia de los anteriores medios y la indicación vital urgente.

A este propósito, nos parece de interés comunicar á nuestros lectores el ingenioso medio puesto en práctica por el Dr. Escat (de Toulouse) en un caso comprometido de hemorragia amigdaliana, cuyo medio fué ya propuesto por el Dr. Baum, es decir, la sutura de los pilares en un caso del distinguido especialista, en que por ninguno de los medios corrientes empleados, pudo cohibir una considerable hemorragia; antes de proceder á la ligadura de la carótida suturó el pilar anterior con el posterior e interpuso un tapón compresor por debajo de los puntos de sutura, rellenando la fosa amigdaliana, con lo que el éxito fué inmediato.

Como nuestros lectores pueden notar, este procedimiento no es más que un caso particular de compresión realizada por un método ingenioso, aunque de difícil ejecución.

V. Desde que en el año 1891, estudiando el Dr. Avelliz, 150 casos
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de parálisis laringea unilateral, recogidos en la Clínica del Dr. Moritz Schmidt, llamó la atención sobre 10, en los que la parálisis laringea estaba asociada con la parálisis homolateral del velo palatino, se han publicado nuevos casos de semejante coincidencia, constituyéndose de este modo el llamado síndrome de Avelliz.

Ya en una de nuestras Revistas de años anteriores, nos hemos ocupado de los estudios que tienden á probar que la inervación del velo palatino es independiente del nervio facial, según creencia tradicional y las observaciones clínicas en las que el síndrome de Avelliz se presenta, vienen á confirmar las opiniones modernas.

La difusión de los casos nuevos que la clínica ofrece es de interés, porque viene á quebrantar el aludido concepto erróneo que se extiende á la afirmación, que en todos los textos se registra, que cuando en una parálisis del facial hay participación del velo palatino, puede asegurarse que la lesión reside en un punto situado por encima del ganglio geniculado.

Tal afirmación encuentra su refuerzo en los datos que la anatomía aporta, según los que la inervación de los músculos del velo palatino, exceptuando el peristafilino interno que dependería de la tercera rama del trigémino, por intermedio del ganglio óptico, sería servida por el nervio facial, siguiendo la vía del petroso superficial mayor y por el intermedio del ganglio de Meckel.

Semejante doctrina encuentra su oposición en los resultados de la experimentación, según la que la excitación en serie de las raíces del V, VII, IX, X y XI par craneales, demuestra que la motilidad del velo del paladar depende del vago espinal, comprendiendo con tal denominación el fascículo nervioso resultante del décimo par y de las raíces bulbares del accesorio.

El síndrome de Avelliz también puede aducirse como argumento influyente en la debatida cuestión de la inervación laringea, todavía en litigio, pues mientras algunos autores asignan al accesorio de Willis la motilidad laringea, existen otros que la hacen depender del neumogástrico.

Admitido que el espinal influye sobre la motilidad del velo palatino, es necesario pensar que en el caso de síndrome de Avelliz, y sobre todo, cuando, como en el caso que luego referiremos, resulta comprendida también la rama externa del espinal, no es fácil excluir el accesorio de la inervación laringea. Grabower, uno de los partidarios de la inervación laringea por intermedio del neumogástrico, explica estos casos admitiendo que la lesión ataca primero al vago, y