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es que la mejoría que se inició á los cinco meses de la lesión, se ha estacionado, y ahora, á los tres años del accidente, el estado del enfermo es sensiblemente el mismo que hace dos años y medio. Parece a priori que las lesiones de plexos son idénticas á las de nervios periféricos, y por tanto, de pronóstico favorable; pero en este caso, y en otros muchos, se ha visto que no es así. Un nervio periférico, sobre todo el radial, puede estar empotrado en un callo óseo largo tiempo (diez á catorce años, Tillmanns), (diez y seis, Busch), y recobrar su función al ser puesto en libertad. Bruns ha estudiado recientemente (1) esta diferencia pronóstica entre ambas clases de lesiones y la explica suponiendo que en las lesiones traumáticas radiculares y de plexos, el traumatismo afecta casi siempre á la vez á la médula espinal, y por tanto, la alteración histológica es irreparable. (Actualmente observo un caso de parálisis traumática total del plexo braquial derecho, producida hace un año, en que el pronóstico es absolutamente infausto (parálisis flácida, anestesia hasta por encima del codo, atrofia de la mano, reacción de degeneración total de todos los músculos inervados por dicho plexo, excepto el extensor común de los dedos); en un año no se ha observado mejoría alguna). La incontinencia rectal ha desaparecido casi por completo como he dicho y existe el reflejo anal; quizá pueda considerarse esto como signo favorable, y quizá demuestre también que, como sostiene Müller, la defecación y la micción son funciones extramedulares, ó al menos lo es la conservación del tono del esfínter anal. Sabido es que en animales (perros) en que se ha extirpado la parte inferior de la médula, se restablecen al cabo de algún tiempo la micción, la defecación, la erección, etc.

Tratamiento. — Claro es que en los primeros tiempos, después de producida la lesión, el tratamiento debiera haber consistido en poner al descubierto y librar de la compresión á las raíces correspondientes. Ahora existe un callo enorme que haría muy difícil tal intento. Teniendo, pues, en cuenta, la antigüedad de la lesión, la gravedad de la intervención y lo dicho al exponer el pronóstico, habrá que limitarse á prescribir la electricidad, gimnasia, etc., que apenas han dado resultado visible.

Termino dando expresivas gracias al Dr. Capdevila, que ha tenido la bondad de permitirme estudiar y presentar este caso de su Clínica.

(1) Bruns: Neurologisches Centralblatt, noviembre 1902.
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Es tan grande la importancia teórica y práctica de esta forma de distribución de las perturbaciones sensitivas, que me parece oportuno reunir algunos datos de los innumerables esparcidos en libros y revistas. En la Semiología del sistema nervioso de Déjérine (1) se estudia muy bien este problema; pero en estos tres últimos años se han descubierto muchos hechos nuevos; además, Déjérine, tanto en dicha Semiología como en su Traité des maladies de la moelle épinière (1902), se atiene al esquema que de la inervación cutánea radicular trazó Kocher en 1896, esquema que, como veremos después, es inaceptable ahora. Oppenheim (2) las describe bien, pero con tal concisión que es difícil darse idea exacta de ellas. En cambio, se vale del esquema de Seiffer, el mejor de los propuestos hasta ahora.

Sahli (3) no ha modificado en la 3.ª edición de su libro la exposición que hizo en la 2.ª (1899), excelente para entonces, pero muy deficiente en la actualidad. También persiste en el esquema de Kocher. Por último, Reeve Butler en su hermoso libro (4) inserta el esquema de Head, modificado por Osler, y no le hace comentario alguno.

Para dar cierta unidad á la exposición, resumiré brevemente los hechos en que se funda la teoría de la distribución segmentaria (ó radicular) (5) de la sensibilidad en las regiones del cuerpo inervadas por la médula espinal. Es probable que, como pretende Sölder (6), también en las porciones de la cara, inervadas por el trigémino, la distribución radicular de la sensibilidad difiera por completo de la topografía de las ramas periféricas (esto es, á partir del ganglio de Gasserio) de dicho nervio.

La clínica y sobre todo los memorables experimentos de Sherrington (7) en el mono, han demostrado que si se proyecta sobre la piel las fibras de una raíz posterior, se advierte que su distribución es muy distinta de la del nervio periférico correspondiente. Así, por ejemplo, en el brazo, las zonas inervadas por los nervios circunflejo, músculo cutáneo y radial que proceden del plexo braquial, tienen forma más ó menos romboidea y forman una especie de mosaico

(1) Enciclopedia de Patología general de Bouchard. Trad. Bernal. Madrid, 1901.
(2) Lehrbuch der Nervenkrankheiten, 8.ª edición, 1902.
(3) Tratado de los métodos de exploración clínica, 8.ª edición alemana, traducción Cardenal. 1903.
(4) The diagnostics of internal Medicine, 1901.
(5) Segmentaria la llaman los autores alemanes, radicular los franceses; ambas denominaciones son sinónimas.
(6) Cit. en Oppenheim, pág. 8-6.
(7) Sherrington: Philos. Transactions., 1898, 1898.
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que rodea el brazo, mientras que las zonas sensitivas correspondientes á las raíces de dicho plexo, forman en el brazo bandas longitudinales bastante regulares, paralelas entre sí y al eje del miembro. La banda radicular interna (dependiente de la raíz torácica 1.a), se extiende por zonas inervadas por dos nervios cuando menos (cubital y braquial cutáneo interno), prueba de que no es idéntica la repartición de las raíces posteriores con la de los nervios periféricos. La razón de esta diferencia es la formación de plexos. Como en estos una misma raíz pasa á dos ó tres nervios y un mismo nervio está formado por dos ó tres ó más raíces, claro es que no puede haber congruencia exacta en la distribución de nervios y raíces.

Sherrington descubrió también que estas zonas cutáneas radiculares (á las que se llama dermatomas ó dematómeros) se imbrican y superponen entre sí, de tal modo que cada territorio cutáneo está inervado por tres raíces, una la principal y otras dos accesorias; una superior y otra inferior. Según Bruns, cada zona está inervada por cinco raíces, una principal, dos superiores y dos inferiores á ella, de modo que para hacer completamente anestésica una parte de piel, es preciso seccionar cinco raíces posteriores, y la sección de una sola raíz posterior apenas produce alteraciones de sensibilidad porque las raíces superiores é inferiores la sustituyen en parte. La zona principalmente inervada por una raíz posterior, es su verdadero dermatoma (Kerngebiete de Kocher). Esta imbricación tiene gran trascendencia práctica para la localización de los procesos medulares (tumores, etc.).

El primero que estudió la distribución de los dermatomas fué Türck (1856-59). Türck seccionaba en los perros una sola raíz posterior. Por lo que he dicho se comprende que no podía obtener resultados aceptables; las raíces superiores é inferiores á la seccionada suplían en mayor ó menor grado la falta de ésta.

El primer trabajo de Sherrington apareció en 1893, el segundo en 1898 (1). El método de investigación de éste es el opuesto del de Türck. Sherrington se propuso aislar cada dermatoma averiguando la «estesia remanente», esto es, determinando la zona cutánea que quedaba sensible después de seccionar las dos raíces superiores y las dos inferiores á aquella cuyo dermatoma se trataba de precisar, la cual naturalmente dejaba intacta.

Los datos obtenidos por Sherrington, merced á la experimentación

(1) Serrington, Philosophical Transactions, 1898-1898.
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fisiológica, fueron confirmados, en general, por las investigaciones anatómicas y embriogénicas de Bolk.

Claro es que tales resultados experimentales no podían aplicarse directamente al hombre; era preciso que la clínica, aprovechando los casos de lesiones radiculares, comprobara hasta qué punto confirmaban éstas los datos obtenidos por la Anatomía y las Fisiología. Tal empresa produjo trabajos admirables, tanto en el aspecto médico como en el quirúrgico, entre los que figuran, en primer término, los de Head y los de Kocher.

Head (1), fundándose en numerosos casos propios, sagazmente analizados, demostró que muchas lesiones viscerales van acompañadas de hiperestesia ó susceptibilidad al dolor (tenderness) de determinadas zonas cutáneas, peculiares de cada víscera. Así, por ejemplo, en las enfermedades del hígado es muy común encontrar hiperestésica y dolorosa la piel del hombro. Head explica este dolor «simpático», como antes se le llamaba, del modo siguiente: las vísceras, inervadas por el simpático (fibras amielínicas) son poco sensibles. Sus lesiones son poco dolorosas, pero la excitación que ocasionan en la fibra simpática, conducida por ésta á la médula, se refleja siguiendo la raíz posterior medular que nace del mismo segmento medular que aquélla y es referida á la zona cutánea inervada por esta raíz (referred pain). Head observó también que estas zonas, muy diferentes de las inervadas por los nervios periféricos, coinciden, en el tronco por lo menos, con las zonas de aparición del herpes zoster, y por esto las consideró como zonas espinales segmentarias; á su juicio, cada una de ellas recibía su inervación de un segmento medular determinado (pero no de una raíz posterior determinada). En 1900 publicó, en unión de Campbell (2), otra gran Monografía, resumen de 450 casos de herpes zoster, en 21 de los cuales se hizo la autopsia y se demostró que la lesión causal residía en los ganglios espinales.

Como resultado de sus investigaciones trazó Head un esquema de la inervación segmentaria de la sensibilidad cutánea, que en sus rasgos esenciales se puede considerar exacto, pero que necesita varias rectificaciones. Como ya he dicho, Butler lo copia en su libro de Diagnóstico.

Kocher (1896) estudió detenidamente las alteraciones de sensibili-

(1) Head, Brain, 1898-94-96.
(2) Head y Campbell. The pathology of Herpes zoster and its bearing on sensory localisation. Brain, 1900.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANTEFLEXIÓN UTERINA
POR EL
DOCTOR A. VERGELY
Antiguo interno de los hospitales y Maternidad de Burdeos.

Existe una causa mecánica de anteflexión uterina que, con sorpresa, no he visto haya sido señalada en los autores clásicos antiguos y modernos, y que, sin embargo, me parece que desempeña un importante papel en gran número de enfermas jóvenes que sufren esta viciosa posición: me refiero al coito. Desde luego, es cierto que rara vez se puede comprobar esta causa, porque hay un gran número de anteflexiones que no dan lugar á ningún trastorno subjetivo. A veces producen pequeños dolores durante la menstruación ó ligeras alteraciones vesicales (1), que se atribuyen en las recién casadas á las fatigas de las primeras relaciones sexuales, sin ser generalmente consultadas al médico, y cuando lo son, rara vez se atribuyen estos ligeros trastornos á su verdadera causa. Es más frecuente que la anteflexión sea descubierta en las mujeres que aquejan esterilidad y llevan, por consiguiente, bastante tiempo de matrimonio, ó en las que padecen una metritis; en cualquiera de estos dos casos, es difícil remontarse al origen de la lesión. He aquí una observación en la cual la causa que he indicado me parece claramente demostrada:

Una joven francesa de veintitrés años, que hasta entonces había efectuado el coito raras veces, llega á Madrid en noviembre de 1903 con un joven bien constituido, fuerte y nervioso, con el cual hace un uso frecuente de la cópula. Al cabo de unas tres semanas esta mujer experimenta deseos frecuentes de orinar y tenesmo después [de las

(1) A. Vergely. Thèse doctorat. Paris, 1900]
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la médula independiente de la radicular. Supone este autor que cada segmento del cuerpo, por ejemplo, mano, pié, etc., tiene su representación en un segmento medular especial. Los segmentos del cuerpo (mielomeros, tratándose de los miembros) tienen dirección perpendicular al eje del miembro, esto es, nivel horizontal. Cuando el segmento medular correspondiente se altera, aparecen anestesias en forma de guante, de manguito, etc., esto es, de distribución igual á la de las anestesias histéricas.

Es indudable que, sobre todo en la siringomielia, aparecen, además de las anestesias radiculares, que son las más frecuentes, otras en la forma segmentaria que acabó de indicar, sin que haya ningún motivo para sospechar que sean de naturaleza histérica, sino que todo induce á admitir su origen medular. Frölich y Grosser han demostrado que esta anestesia, al parecer segmentaria, puede ser producida por lesiones radiculares. En un mono seccionaron las raíces posteriores C⁶, C⁷, C⁸ y la D¹; el resultado fué una zona anestésica en la forma indicada por la fig. 12, esto es, como un guante; en otro seccionaron las C⁵, C⁶, C⁷ y la D¹ y la D², dejando intacta la C⁸, la anestesia comprendía una zona transversal del brazo (fig. 14); en ambos casos la anestesia parecía mielomérica en el sentido de Brissaud, y, sin embargo, era radicular. No hay, pues, razón que obligue á admitir la hipótesis de Brissaud.

En resumen, el conocimiento de la topografía de los dermatomas, permite determinar con exactitud cuál es el segmento medular ó raíz posterior lesionados. Es evidente su inmensa transcendencia clínica. Bastará citar algunos de los servicios que puede prestar y ha prestado ya.

Kocher, primera autoridad en cuestión de fracturas y lujaciones vertebrales, dice que ya no es permitido mover al paciente para averiguar cuál es la vértebra lesionada (el menor movimiento puede ser fatal). De los síntomas radiculares sensitivos y motores ha de deducirse el nivel de la lesión y no se moverá al paciente sino para intervenir.

En los tumores intrarraquideos medulares que no se revelan por ninguna alteración vertebral, sobre todo los intrameningeos y medulares, se ha obtenido, gracias al conocimiento de los dermatomas, resultados brillantísimos, diagnósticos y terapéuticos. Se han publicado muchos casos; entre los más recientes, uno de Oppenheim (1), en que se extirpó el tumor, diagnosticado y localizado

(1) Berliner klin. Wochenschrift. 1902, n° 2.
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exactamente por este autor (el enfermo murió de meningitis á los diez y ocho días de la operación); otro de Israel (1), en el que la extirpación de un condroma de la 6.a vértebra cervical, que no se revelaba por ninguna alteración del raquis, fué seguida de curación, etc. Muskens (2), que ha operado tres casos, dice que se puede diagnosticar el nivel de la lesión con un error de 2 centímetros.

En las lesiones de los plexos (cervicobraquial y lumbosacro), se puede precisar cuál es la raíz lesionada, lo mismo que en las lesiones de la cauda equina.

En la siringomielia, hematomyelia, etc., el diagnóstico de altura es ya cosa corriente; sobre todo cuando el límite es alguna de las líneas principales del esquema (en particular la cervicotorácica, que es lo más frecuente), se puede asegurar desde luego (en unión de los síntomas pupilares), que la cavidad siringomiélica llega al segmento D², pero no al C⁴, y explorando el brazo, se puede precisar cuál es el límite superior de la lesión.

Sabido es, desde los trabajos de M. Lähr, que las alteraciones de sensibilidad en la tabes dorsal son de origen radicular.

Recientemente, Muskens (3) ha descubierto hechos curiosos de interés diagnóstico y de naturaleza radicular en los tabéticos y epilépticos. Citaré algunos. Según Muskens, el síntoma más temprano de la tabes es el retardo de la sensación dolorosa, retardo localizado precisamente en la línea cervicotorácica, desde donde se continúa por la cara interna del brazo (esto es, en los segmentos D¹ y D², y en la lumbosacra, desde donde se continúa por la parte interna de las líneas axiales del miembro inferior (L⁴, L⁵, S¹). El síntoma de Bier-nacki (analgesia del cubital) y el de Sarbó (anestesia del peroneo), son síntomas puramente radiculares (D¹-D² y S¹-S³). En los epilépticos aparecen antes de los accesos trastornos sensitivos, zonas hiper-hipalgésicas, de distribución también radicular, que permiten predecir el acceso.

También se pretende explicar, con arreglo á la topografía radicular, la distribución del pigmento cutáneo en los animales. Langelaan estudia actualmente este asunto en las vacas holandesas.

Diré, por último, que Hedinger (4) acaba de comprobar en un caso

(1) Berliner klin. Wochenschrift. 1903, n° 22.
(2) Neurologisches Centralblatt. 1908, n° 15.
(3) Muskens: Studien über segmentale Schmerzgefühlsstörungen an Tabetischen und Epileptischen. Archiv. für Psychiatrie. Bd. 86, 2 H., 1902.
(4) Hedinger: Beitrag zur Lehre von Herpes zoster. Deutsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. 24, 3 u 4 H., septiembre, 1903.
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de herpes zoster las lesiones ganglionares descubiertas por Head y Campbell, y á las que hace ya mucho tiempo atribuyó v. Bärensprung dicha erupción, opinión defendida también por Blaschko. Hedinger admite, además, que las lesiones viscerales (nefritis, etc.), pueden también producir herpes por vía simpáticomédular (según Head, el riñón está en relación simpática con los dermatomas D1º, y en menor grado D1º, D1º y L1º).

Inútil me parece advertir que el esquema de Seiffer no pasa de ser un esquema, y por tanto, no puede comprender las variaciones individuales, muy numerosas, no sólo respecto de la distribución radicular, sino también de la de los nervios periféricos. Hay que utilizarlo con cierta amplitud de criterio, como todos los recursos semiológicos.

La Bibliografía de la inervación radicular (segmentaria siguen llamándola los autores alemanes), es muy abundante. No he citado más que los trabajos que he consultado directamente. El lector podrá encontrar datos completos en los trabajos de Seiffer y de Fröhlich y Grosser, ya citados. Quien se interese por el aspecto quirúrgico del asunto, encontrará datos numerosos en Fürnrohr Wirbelsäulen und Rückenmarksverletzungen, Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde, 24 Bd. 1 u 2 H., julio, 1903.

El aspecto dermatológico está muy bien estudiado, según parece, en los trabajos de Blaschko (no los conozco directamente), sobre todo en el capítulo Herpes del Handbuch der Hautkrankheiten, dirigido por Mracek, 1902.

En Neurologisches Centralblatt, de 1.º octubre de 1903, se mencionan varios casos recientes de tumores medulares, fracturas vertebrales, etc., algunos muy interesantes.
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BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. VICENTE OTS Y ESQUERDO
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGÍA, del Dr. Vibert. Traducción del Dr. Comenge; dos tomos; Barcelona, 1903.

Antes de ser traducida la obra del Médico forense de París, ya era conocida en nuestro país por muchos médicos dedicados ó aficionados á la Medicinal legal, y esta consideración nos revela del prolíjo empeño de enumerar uno por uno los diversos capítulos contenidos en ella, convirtiendo en índice el juicio crítico.

En la imposibilidad de juzgar las diversas apreciaciones del autor en cada una de las cuestiones médico-legales, nos circunscribiremos á consignar la doctrina general reguladora de la publicación.

Resplandece en todas sus páginas el criterio científico que las modernas conquistas imponen á la Medicina forense, trazando las nociones fundamentales ajustadas á la bioscopia ó necroscopia legal, para que el médico las acepte como premisas aplicables al hecho que se le ofrezca, y sobre éstas plantee el problema científico concreto y concerniente á cada caso, deduciendo conclusiones no sujetas á reglas ó pautas de antemano trazadas por vetusto y anacrónico concepto artístico.

Rechaza la valía y preeminencia concedida en históricos tiempos al único síntoma ó lesión necrópsica-patognomónica, para borrar posibles errores diagnósticos, como los que dieron origen á la equivocada interpretación concedida por Tardieu al equimosis subpleurítico en la muerte por sofocación.

Procura en todas las cuestiones tratadas la concesión de amplio espacio á lo genérico, reservando reducido lugar á lo específico, imprimiendo á todas sus lecciones ese sello impersonal característico de la medicina forense, convirtiéndose en paladín de la inexcusable obligación que tenemos en nuestras peritaciones de demostrar y no opinar, y aduciendo cuantas experiencias han avalorado á la que, por autonomasia, podemos llamar la ciencia de Mata.

De la traducción mucho pudiéramos consignar si el espacio no escasease. Aquellos que como nosotros hayan leído las ediciones fran-
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cesas, no tienen más remedio que admirar y reconocer la fidelidad, exactitud y claridad con que han sido vertidos á nuestro idioma los conceptos del autor, adornándolos del estilo correcto, palabra inequívoca y tersura de redacción tan peculiares en el autor de las amenas Escenas Médicas.

Tampoco ha olvidado el traductor de anotar en cada uno de los capítulos la Legislación española pertinente y varias opiniones de autores nacionales que se han ocupado de algunas nociones médico legales.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 12 de Marzo de 1904.

Fiebre tifoidea anómala.—El Dr. Hernández Briz, académico correspondal, da cuenta de dos notables casos de fiebre tifoidea anómala y dice: El primero lo observé este verano en El Escorial: se trataba de un niño de once años de edad, de temperamento linfánticonervioso, bien constituido y sin antecedentes patológicos dignos de mencionarse; muy aficionado al juego del foot ball que, como sabe todo el mundo, hace entrar en acción todos los músculos del cuerpo y produce muy pronto la fatiga, dato que lo juzgo de interés como después se verá. Vivía este niño en un hotel de excelentes condiciones higiénicas y lo vi por primera vez el 27 de agosto último.

La madre de este niño notó que tenía 40° de temperatura; se alarmó mucho y me llamó, aun cuando el niño no se quejaba de nada, y en efecto, se le apreció dicha temperatura y ligera saburra de la lengua. Como el niño había hecho algún exceso en la comida el día antes con motivo de un banquete familiar que hubo, se le dispuso dieta y aceite de ricino con jarabe de ruibarbo, por creer que aquella fiebre obedecía á una indigestión; hizo bastante efecto el purgante y por la noche tenía 41° de temperatura. Dispuse que á la mañana siguiente le dieran 50 centigramos de calomelanos por el vapor con objeto de hacer mejor la desinfección intestinal, produciendo su efecto purgante, mas la temperatura no se modificó. Aquél día tuvo ligera epistaxis; se le reconoció con todo detenimiento y se apreció infarto acentuado del bazo.

Recogidos más antecedentes, me dijo su madre que hacía tres ó cuatro días al besarle le notó que estaba muy caliente, pero el chico no quería más que marcharse á jugar á la Lonja (hermosísima explanada que hay de-