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Termina presentando las radiografías correspondientes á dos casos de fractura tratados sin sutura, en los que, si los resultados fueron buenos en apariencia, se nota la deformidad del callo.

El Dr. Barragán dice que como el Dr. Pedraza es médico militar, es de suponer que la mayoría de las fracturas que ha visto hayan recaído en gente joven, en los que la operación se soporta mejor, pero en los viejos ya es otra cosa.

No ha hecho el Dr. Barragán ninguna sutura inmediata. Opina que en las fracturas del cráneo se debe siempre ó casi siempre intervenir; en las vertebrales, como suelen repararse algunas veces las lesiones con el transcurso del tiempo, la intervención nunca será inmediata; también deberá intervenirse en las de clavícula y rótula cuando no se forme tejido fibroso unitivo que permita la función. En una sutura de rótula que él hizo, tuvo que amputar después por presentarse infección. Como regla general, establece que si la deformidad perturba la función deberá intervenirse; pero no en el caso contrario, pues aunque en las de los miembros inferiores que de algún acortamiento, éste se corrige por los medios ortopédicos. En las fracturas epifisarias la operación se practicará más veces, porque la función queda con mayor frecuencia comprometida; en las diafisarias constituirá una excepción este método de tratamiento.

El Dr. López Durán: Parece que el Dr. Pedraza establece como fundamento operatorio la formación de falsas anquilosis y debiera decir cuándo se debe practicar el amasamiento.

Son excepcionales los casos de fractura que reclaman la sutura, sobre todo las de los huesos largos; lo más importante y esencial es cogerlas á tiempo, hacer la extensión y contraextensión adecuadas, adaptar bien los fragmentos y poner un buen apósito.

Sólo en la falsa articulación por interposición de fibras musculares justifica la intervención inmediata, pero no se la explica cuando el funcionamiento es perfecto, aunque haya algo de acortamiento del miembro, pues el que produce la operación es aún mayor. En las que curan con deformidad, el masaje y los demás recursos que ordinariamente se emplean dan buenos resultados.

Dos veces, dice el Dr. Durán, he hecho sutura ósea por fractura, una de ellas en un enfermo en que la lesión era del femur, de la epífisis y de la diáfisis, y no es partidario de ella.

El Dr. Pedraza prefiere la intervención por los resultados que ha visto con todos los procedimientos.

Si el Dr. Barragán cree temeraria la intervención inmediata, debe desechar sus temores si está seguro de la asepsia.

Las suturas que he practicado, mediatas é inmediatas, en las fracturas de la rótula, siempre han ido seguidas de éxito.

En todo caso de fractura de los miembros, para obtener la coaptación completa y mejor resultado funcional, prefiere la intervención quirúrgica. Ocho ó diez días después de ella aconseja el amasamiento.

Ulcerá simple del estómago de origen traumático.—El Dr. Yagüe: N. N., de dieciocho años, de Villalva (Madrid), soltero, empleado en el ferrocarril, refiere que su padre murió de un accidente ferroviario, que vive su madre
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y que no ha padecido dolencia alguna que pueda relacionarse con la actual. Esta comenzó de modo brusco hace varios meses; una mañana, jugando con otro joven de su edad, levantó la pierna para pegarle, y al cogérsela y elevarla éste, cayó de espaldas; no experimentó daño particular, sólo se sintió cremovidó, pero algunas horas después, en su casa, vomitó, sin tos alguna, gran cantidad de sangre obscura, y tuvo diarrea negra, repitiendo ambas algunos días después. Aquí hubiera acabado todo el mal si desde entonces no hubiera empezado á sentir grandes dolores paroxísticos, de una á varias horas de duración, circunscritos al estómago y fijos sobre todo en el hipocondrio izquierdo, en cuanto ingería alimento, y estreñimiento muy acentuado.

La persistencia y rebeldía de estas molestias y el consejo de su médico, fué el motivo de que se presentara á observación.

En su vientre sólo se apreciaba de anormal dolorimiento á la presión en el epigastrio, sobre todo en la parte izquierda, ligero descenso de la curvadura mayor del estómago al nivel de la línea umbilical en decúbito supino y chapoteo mayor del que correspondía al desayuno ingerido y á las horas desde él transcurridas; no había puntos dolorosos dorsal ni epigástrico, ni se hizo recogido de jugo gástrico, por contraindicarlo el poco tiempo pasado desde la hematemesis.

El régimen albuminoideo blando y los alcalinos á altas dosis lograron su mejoría, aunque subsistiendo exacerbaciones temporales.

Si el diagnóstico médico hubiera de tener siempre el fundamento anatomo-patológico, no podría hacerse en este caso el de úlcera simple del estómago de origen traumático; pero en clínica autoriza á creerlo así, de una parte, la imposibilidad de explicar por el traumatismo de otro modo los síntomas gástricos subsiguientes, y de otra, los caracteres subjetivos del dolor (ya que los objetivos tienen tan poco valor), paroxístico, circunscrito y digestivo; la falta absoluta de todo antecedente gástrico antes de la caída, la analogía con otros casos con comprobación anatomo-patológica y la subsistencia de la hiperclorhidría, sobre cuyo fondo, como es sabido, aparece casi siempre el ulcus rotundum.

El Dr. González Campo cree es posible que antes de la caída fuera hiperclorhídrico el enfermo. No puede afirmarse tampoco que hoy esté curado por completo, pues subsistiendo la hiperclorhídria y existiendo muchas veces úlceras de estómago que no se revelan por otros fenómenos, puede suceder que el enfermo continúe con su úlcera sin cicatrizar y cualquier día se haga manifiesta por nuevas gastrorrágias.

El dolor en estos casos lo siente cada enfermo de distinta manera, por lo que no puede encasillarse como pretende Boas con su algésimetro, que ha querido determinar la presión en kilogramos para producirla en cada enfermedad del estómago, asignando el de la úlcera entre medio y 3 kilogramos y al cáncer de 2 á 4.

En experimentos que sobre este extremo ha hecho el Dr. González Campo, ha visto enfermos de úlcera y de cáncer que soportaban presiones de 5 y 6 kilogramos sin determinar dolor.

El Secretario,
Dr. Sanz Blanco.
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tención continua puede presentarse el caso de que se separen ambas y entre ellas se acumule la orina de modo que dando en tal caso un corte horizontal á la vejiga aparece ésta formada primero por una sección circular, una circunferencia, contenida en ésta otra mucho menor, las dos separadas por una zona de líquido que llena también la circunferencia interior, que es la formada por el corte de la mucosa, y ya no la iscuria paradógica, es decir, la necesidad de orinar y la permanencia de orina que llena casi la vejiga después de evacuadas pequeñas cantidades, fenómeno propio de lesión de paredes vesicales y de obstáculo en la evacuación, sino que, caso más notable que produce el asombro del médico, es á saber: introduce éste un cateter y sale una cantidad de orina bastante grande; terminada la evacuación reconoce á la enferma y la encuentra con la vejiga llena hasta la extrema dilatación, algo menos que la que tenía antes de introducir la sonda, pero siempre con gran cantidad. ¿Por qué sucede eso? Muy sencillo, porque el cateter ha evacuado la orina contenida dentro de la vejiga mucosa, pero no dentro de la vejiga musculosa. La dilatación de ésta es tal que puede llegar casi á desaparecer á simple vista en muchos lados, y aparecer sólo la vejiga cubierta por el peritoneo. Los gérmenes que en la orina se contienen escapan á través de la muscular adelgazada y provocan infecciones peritoneales. Dilatación extremada, congestión, retención de orina, forman condiciones adecuadas para la implantación de microbios que, si no existen ya previamente, son llevados por cateterismos poco cuidadosos, y hé aquí cómo la evolución de un útero de posición viciosa puede ser causa de la muerte de una enferma. Un diagnóstico precoz y una terapéutica adecuada evitan los peligros de tal complicación.

Cicatrices, estrecheces congénitas, neoformaciones, etc., pueden producir trastornos análogos á los que se presentan en los casos de estrecheces en el sexo masculino, si bien la disposición de las partes los hace menos frecuentes y más fáciles de ser tratados.

No suelen presentar síntomas las dilataciones congénitas de la uretra, dilataciones que muchas veces se han supuesto debidas á coitos por vía falsa. Las dilataciones que no son congénitas son efecto de masturbaciones repetidas; los coitos en uretras normales ocasionan lesiones que reclaman un tratamiento inmediato, hemorragias, incontinencia, etc., por esa razón Fritsch, basándose en su experiencia, duda de la causa citada como productora de la dilatación.
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PRIMER CONGRESO DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA

Celebrado en Madrid del 15 al 19 de Abril de 1904.

(Continuación)

La supresión del vendaje en las operaciones sobre el globo ocular. — El doctor Menacho (de Barcelona): En la labor constante de la lucha contra la infección post operatoria, la cura al aire libre intentada por Billroth, Es- march y Rose é iniciada por Vezin, señala uno de tantos ensayos como se han intentado para lograr su disminución; pero hay que reconocer que rompe de modo tan violento con el tradicional vendaje y está en contradicción tan manifiesta con la idea que tenemos sobre la infección por los gérmenes patógenos que pueden tener acceso hasta las heridas, que no es extraño que hayan reclutado pocos prosélitos sus iniciadores.

En vano Pfeiffer y Pirogoff califican de ridículo el temor al aire, pues la experiencia clínica de la cirugía general y las conquistas de la bacteriología se oponen á admitir de plano las afirmaciones de los referidos sabios.

Sin embargo, la reflexión y el hecho de existir en nuestro organismo regiones donde la aplicación del vendaje es prácticamente imposible (fosa nasal, cavidades bucal, faríngea y uterina) y las infecciones post operatorias son raras, demuestran que no debemos pecar de absolutos en nuestras apreciaciones. El ojo mismo, por sus condiciones anatómicas, se halla constantemente en contacto con la secreción conjuntival, que aun en condiciones normales sólo se ve libre de gérmenes en un 25 por 100 de casos, según afirman Gayet, Bach, Marthen, Gifford, coeficiente bacterial que aumenta con la oclusión, y á pesar de esto, las operaciones sobre el globo del ojo en pleno reinado del vendaje oclusivo y contentivo han proporcionado estadísticas brillantes, casi exentas de complicaciones de supuración.

Con el vendaje en cirugía ocular no se persigue sólo la oclusión, sino también la contención en la mayoría de los casos para contrarrestar, no ya los efectos de la tensión intraocular normal, sino principalmente su exageración accidental y transitoria provocada por los movimientos, esfuerzos (tos, estornudo); para prevenir los movimientos involuntarios del globo que podrían motivar la eversión del colgajo corneal, á la par que con el vendaje se busca protección contra los traumatismos á que el ojo se halla expuesto.

El vendaje compresivo después de la operación de catarata, propuesto por Sichel y enaltecido por Graeffe y Arlt, más que por la compresión, por la inmovilidad que proporciona, fué sustituido por Fuchs por el protector en forma de rejilla metálica apoyada en una capa de algodón y sujeto con taftán.

El vendaje ocular post operatorio puede dividirse en protective, compresivo y oclusivo: el tipo del primero es el vendaje de Fuchs, el del segundo el clásico vendaje con algodón, y el del tercero el que se hace con tiras aglutinantes de distintas clases.
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El vendaje protectivo es un medio eficaz de protección contra los traumatismos, y hace menos rigurosa la vigilancia de los operados.

Del vendaje compresivo se dice que á la vez que la protección, aislamiento del aire é inmovilidad del globo ocular, ejerce una compresión que contribuye á coaptar las heridas y evita los prolapsos del iris, pero la práctica demuestra que su acción protectora es muy limitada; que muchos ojos le soportan mal, determinando una reacción con aumento de secreción; que siendo difícil la compresión uniforme, su acción favorable sobre la coaptación de las heridas es unas veces problemática y otras perjudicial; y por último, que la inmovilidad del ojo depende más de las condiciones del sujeto que de las del vendaje.

El vendaje oclusivo del ojo no sólo obra como aislador, sino hasta cierto punto como compresor, pues utiliza, exagerándola, la tonicidad normal de los párpados, cuya principal ventaja consiste en la regularidad de su distribución.

El vendaje ideal sería el que permitiera servirse de la tonicidad de los párpados, graduándola según las circunstancias.

Cuando no hay complicación ni aumento de tensión, tratándose de enfermos dóciles, el vendaje protector sería en principio suficiente; pero para prevenir cualquier movimiento involuntario que podría originar la eversion del colgajo corneal ó facilitar el prolapsó del iris ó del vítreo, debe acudirse á la oclusión mediante bandeletas aglutinantes que impidan la separación de los párpados, aunque no el parpadeo favorable á la circulación de las lágrimas.

Pero en muchos casos la oclusión no sirve para evitar algunas complicaciones consiguientes ó que se presenten en el acto operatorio (ojos glaucomatosos, hernia del iris, prolapsó del vítreo, mala adaptación del colgajo, etcétera), y entonces hay que recurrir al vendaje compresivo convenientemente colocado.

En los ojos irritables con secreción conjuntival que se exacerba á la menor intervención, si la operación necesita compresión, se debe cambiar el vendaje dos ó tres veces al día y si no lo necesita, suprimirle por completo.

En la discisión de la catarata secundaria el peligro de supuración siempre es grande á pesar de todas las prácticas antisépticas, porque se interesa el vítreo y por lo que el vástago de la aguja contunde el iris. En tales circunstancias la prudencia aconseja prescindir de compresión y oclusión, dejando al operado con los párpados cerrados una ó dos horas y practicándole frecuentes lavados.

Conclusiones.—1.º El uso del vendaje en las operaciones del globo del ojo no es siempre indispensable.
2.º En el vendaje podemos buscar la protección, la oclusión ó la compresión del ojo.
3.º Teóricamente sería posible prescindir del vendaje cuando la tensión ocular no está exagerada y la operación se ha concluido sin accidente alguno, pero la práctica demuestra que en tales casos basta con un vendaje aislador y protector.
4.º Cuando hay hipertensión, prolapsó del vítreo, ó del iris ó bien el operado tiene tos algo pronunciada, es preciso recurrir al vendaje compresivo.
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5.a En casos especiales en que debamos recurrir al uso del vendaje, la existencia de secreción conjuntival nos obligará á renovarlo con alguna frecuencia.

6.a En la discesión de catarata cuando hay hipersecreción, debemos prescindir del vendaje en absoluto; en todos los casos basta un vendaje protectivo.

El Dr. Blanco (de Valencia): La supresión del vendaje en las operaciones sobre el globo del ojo en los casos en que no está indicada la compresión, es un desideratum. No hay mejor apósito para el globo del ojo abierto que el párpado mismo, si la abertura ocupa las partes superiores del ojo y el párpado está inmóvil. Esto último es lo difícil. La generalidad de los enfermos no están á la altura de las circunstancias. Aunque sean inteligentes no es posible se penetren de lo que es una infección y el modo cómo puede la movilidad retardar la coaptación. No sé si dependerá de la clase de enfermos que trata el Dr. Menacho, pero de mi sé decir que no fio gran cosa ni en la inteligencia ni en la docilidad, y simplificando mucho el vendaje, no me decidí nunca á suprimirle por completo.

Empleo una tirilla de gasa aséptica sobre los párpados; relleno el hueco de la base de la órbita con algodón y aplico luego un trozo de unos 20 centímetros por 6 de gasa que cubre á la vez los dos ojos de sien á sien, pegando sus bordes con colodion.

El vendaje así es simple, fácil de aplicar y de separar, sin que para ello haya necesidad de imprimir el más ligero movimiento á la cabeza del enfermo.

La supresión absoluta del vendaje, la reducción de él á la tirilla de gasa adherida con colodion á la frente, región palpebral superior y mejilla al estilo de Wecker, me parecen una temeridad con los enfermos corrientes y más con los marcadamente indóciles.

La compresión que podrían hacer los párpados sería tan irregular que cuando está indicada precisa el empleo del binóculo, siquiera sea hecho con venda de gasa. Dentro de él puede girar la cabeza del enfermo y el vendaje desplazarse, pasando las piezas de apósito á la sien contigua á la nariz ó la frente en los indóciles; por esto el contentivo que se desplaza con mayor facilidad debe, á mi juicio, pegarse con una sustancia aglutinante, cualquiera que sea la disposición del apósito. Nada más cómodo para esto que el colodion.

El Dr. Reina (de Madrid) felicita al Dr. Menacho por su notable trabajo, y haber aportado á la discusión un tema de actualidad.

El vendaje en las operaciones oculares puede ser necesario, puede ser conveniente y puede ser perjudicial.

Le considera necesario en todos los estados hipertónicos, como en la iridectomía, en el glaucoma, en la operación de la extracción simple de la catarata ó cuando el enfermo se vea atacado de vómitos ó tenga que hacer grandes esfuerzos.

Le considera conveniente en todos los casos, y sólo perjudicial en cuanto se presente un estado infeccioso, pues en este caso considera como axiomático que el ojo infectado debe abrirse con frecuencia.

Considera la mascarilla del Dr. Fuchs para cubrir las diversas piezas del
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apósito como la más conveniente; en los casos en que sea necesario emplear el vendaje compresivo, usa una venda, de cuatro metros de longitud, de Cambray.

El Dr. Sanz Blanco (de Madrid): Veo con placer que todos estamos conformes en el fondo de este asunto. El vendaje, científicamente considerado, no hace falta en ninguna de las operaciones que sobre el globo del ojo se practican, incluso en las de catarata, excepto en los casos en los que la hiper-tonia, ya observada antes de la operación, ó los accidentes que en el acto operatorio se presenten (prolapso del iris, del vitreo, etc.) reclamen un medio de compresión ó de contención.

La cicatrización de las heridas corneales no necesita para nada la aplicación de vendaje alguno; es suficiente á este efecto la oclusión de los párpados; más bien, por el contrario, es para mi motivo de peligro, pues sobre todo cuando se deja en posición mucho tiempo es origen de aumento de secreciones conjuntivales en las que, desenvolviéndose la actividad patógena de los microorganismos que en estado latente existen siempre en los fondos de saco, son causa determinante de infecciones del colgajo; tal modo de pensar me hizo que en una ocasión en que operé de catarata á un enfermo neuropático, que no podía resistir ni aun por breves momentos nada que le oprimiera las sienes, pues sólo la menor idea de la ligadura en su cabeza le originaba vómitos y síncopes, dejara el ojo sin cubrir después de la intervención quirúrgica, sin que ocurriese accidente alguno, bien es verdad que el referido enfermo llevó hasta la exageración su quietud.

Además, la ausencia del vendaje permite la libre salida de las lágrimas, cuyo depósito muchas veces es causa de molestias y picazones que ponen intranquilo al enfermo y le obligan á llevarse las manos á los ojos introduciendo los dedos por debajo del apósito.

Pero si, como digo, la aplicación del vendaje no es científicamente necesario para el éxito de una operación, prácticamente es imprescindible, pues ni es fácil encontrar enfermo tan docil ni tan inteligente que no cometa imprudencias ni deje de ser violento ni siempre hacedera la vigilancia constante que hay que ejercer sobre el operado.

Por esto mi conducta en todos estos casos es levantar el vendaje á las ocho ó diez horas después de la operación, lavar el ojo y dejarle unos minutos, á mi presencia, libre, y repetir esta maniobra dos veces todos los días.

Ahora bien, cuando circunstancias anteriores ó que en el acto operatorio así lo exigen, no puede ni debe evitarse la acción compresiva ó conteni-tiva del vendaje.

Por eso pienso, como el Dr. Reina, que el apósito unas veces es necesario, otras conveniente y otras perjudicial.

El Dr. Cortés: El vendaje, siquiera como medio protector, debe ponerse siempre, dejándolo en situación veinticuatro horas: esto contribuye á que el operado pueda llevarse las manos á los ojos y la cicatrización se hace mejor.

El Dr. Baró: El vendaje no puede evitarse en ningún caso, y en los primeros siete ó ocho días el enfermo no quedará libre de él.

El vendaje mejor es el de rejilla de Fuchs ó el antiguo.
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mia, y recibió el alta, al parecer curada, al mes; á los seis meses nuevo ataque del mismo ojo: se practicó la oftalmotomía posterior, la visión quedó muy disminuida á los cuatro ó cinco meses; otro ataque en el mismo ojo: se hizo la extracción del cristalino acataratado y quedó todo en calma, hasta pasado año y medio en que un nuevo ataque, más violento que los anteriores, obligó á mi maestro á practicar la enucleación; á los siete ó ocho meses ataque de glaucoma en el ojo derecho, y al poco tiempo murió, según el médico de cabecera, de hemorragia cerebral.

2.º Fué operada de iridectomía en los dos ojos por ataque simultáneo de glaucoma, marchó curada y murió á los cuatro meses (según nos dijo otro enfermo de su pueblo) de derrame seroso.

3.º Operado de catarata con iridectomía superior del ojo izquierdo glaucomatoso, vino el flemón del ojo y la atrofia consecutiva á los dos años, glaucoma del ojo derecho operado en el mes de octubre de iridectomía superior, marchó curado á su pueblo y ha muerto en febrero, según me ha dicho su hijo, de congestión cerebral.

4.º Operado hace cinco años de iridectomía en el ojo izquierdo por ataque de glaucoma, se reprodujo á los dos años y se presentó con estafiloma iridoconeano; se le practicó la amputación parcial del globo ocular, en el mes pasado ha habido que operarle de iridectomía en el derecho por ataque glaucomatoso.

Contra el síntoma dolor he obtenido con la cupreína propílica, administrada en sellos de medio gramo (tres ó cuatro al día), resultados que no pude conseguir con otros calmantes.

(Continuará).

PERIÓDICOS

Aneurisma arterial espontáneo de la poplítea derecha, curado por las inyecciones de suero gelatinoso y la compresión digital. — En la Revista de Cirugía general y Genito-urinaria, de Valencia, publica D. Pedro Zaragoza el caso clínico referente á Ramón Tomás Domingo, de cuarenta y nueve años, casado, labrador. Se ofreció por primera vez á su observación el día 18 de abril de 1908, manifestando que desde hacia unos tres meses, y sin causa apreciable, notaba un tumorecito en la corva derecha, pero que lentamente aumentaba de volumen y le determinaba ligera dificultad en la extensión de la pierna.

Efectivamente, en el centro de la región poplítea derecha, y sobre el trayecto que normalmente sigue la arteria del mismo nombre, existía un tumor del volumen próximamente de un huevo de paloma, duro, algo reducible á una fuerte presión y no adherido á la piel, la cual conservaba su coloración normal.

Aplicando la mano sobre el tumor, se apreciaba un movimiento de expansión y un estremecimiento vibratorio, al mismo tiempo que un latido que coincidia exactamente con los latidos arteriales. Auscultando el tumor,