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Excitada la contracción uterina por medio de fricciones en la región hipogástrica, fué expulsada la placenta y membranas á los quince minutos de la salida del feto, permaneciendo el huevo íntegro después de desprendido completamente.

Los loquios fueron escasísimos y el tratamiento consistió en lavados vulvovaginales, sin recurrir á irrigaciones vaginales y mucho menos á lavados intrauterinos. No tuvo fiebre y continuó perfectamente bien, como ocurre generalmente en los puerperios que siguen á partos normales cuando la puérpera no es infectada.

Bien sé que la conducta seguida por mí no es la aconsejada por eminentes tocólogos; pero no importa que me haya separado de prácticas rutinarias que no resisten el juicio imparcial y sereno que debe informar siempre nuestro criterio.

Si el huevo se hubiera roto prematuramente sobre todo y si el líquido amniótico ó la placenta presentaran señales de descomposición, no hubiera vacilado en hacer irrigaciones intrauterinas antisépticas.

Entiendo que hay que protestar contra la prodigalidad de las irrigaciones vaginales y uterinas en los puerperios fisiológicos.

Esta es una cuestión que merece en mi opinión una revisión razonada y libre de sistematizaciones funestas siempre. En las últimas aplicaciones de forceps y extracciones placentarias por contractura del cuello y del segmento inferior del útero, no hice lavado intrauterino y las puérperas no han tenido fiebre ni hemorragias, ni nada que justificara tal práctica.

Respecto á irrigaciones vaginales en los puerperios fisiológicos, las he abandonado y reemplazado por simples lavados vulvovaginales desde un caso de infección que atribuí á inyecciones vaginales.

Es indudable que si no se ha hecho una esterilización perfecta de la vagina antes del parto, en el caso que dicho órgano se halle infectado, cuya esterilización es casi irrealizable á no someter á la parturiente á una profunda cloroformización, las inyecciones vaginales en los primeros días después del parto son peligrosas, y estoy convencido que su práctica ha producido infecciones por muchas precauciones que se hayan tomado. Precisamente por esta razón no las recomiendan los más eximios tocólogos contemporáneos, como Pinard, Wallich, Varnier, Budin, Olshausen, etc.

Tampoco es lógico el empleo de inyecciones intrauterinas después de una aplicación de forceps si no hay hemorragias ni infección que justifique su empleo, y lo mismo digo concretándome al caso en
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VINO DE FOSFOGLICERATO DE CAL DE CHAPOTEAUT

Representa la forma en que el fosfato de cal existe en el organismo. Es un reconstituyente de primer orden, indicado en la Fosfaturia, la Clorosis, la Anemia, las Convalecencias, y de modo general, en todos los casos en los que la nutrición está comprometida. Se prepara también en forma de Jarabe, Capsulas, Granulado.

Depósito en PARIS: 8, rue Vivienne, y en las principales Farmacias de España y América.

AMENORREA - DISMENORREA
APIOLINA CHAPOTEAUT
No confundirla con el Apiol

La Apiolina ejerce su acción en el sistema circulatorio, determinando fenómenos de congestión vascular y de excitación, al par que en la contractilidad de la fibra muscular lisa de la matriz.

Administrada 2 ó 3 días antes de la aparición de las reglas, en dosis de 2 á 3 cápsulas de á 20 centig. diarias, tomadas en las comidas, la Apiolina provoca y regulariza el flujo mensual.

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MORRHUOL de CHAPOTEAUT

ESTAS cápsulas contienen, cada una, 15 centigramos de MORRHUOL, que corresponden á 4 gramos de aceite de bacalao, y 5 centigramos de Creosota de haya de la cual se han eliminado el creosol y los productos ácidos. Dan los mejores resultados en la tisis y la tuberculosis pulmonar en dosis de 4 á 6 cápsulas diarias al comenzar á comer.

Paris, 8, rue Vivienne, y en todas las Farmacias.

EL MORRHUOL contiene todos los principios activos del aceite de hígado de bacalao, salvo la parte grasa. Representa 25 veces su peso de aceite y se expende en pequeñas cápsulas redondas que encierran 20 centigramos ó 5 gramos de aceite de bacalao morreno. — DÓSIS DIARIA: 2 á 3 cápsulas para los niños; 3 á 6 para los adultos, en las comidas.

MORRHUOL CREOSOTADO de CHAPOTEAUT
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cuestión, en que por no haberse roto el huevo y por no haber indicios de descomposición, me creí excusado de tal práctica.

Abierto el huevo, encontré muy obscuro el líquido amniótico, pero sin fetidez. La placenta era mayor que lo que corresponde al sexto mes de gestación, y el feto estaba macerado.

Tratamiento.—1.º Durante la retención.—No solamente aguardé la expulsión espontánea, sino que pretendí retardarla combatiendo las contracciones uterinas cuando aparecían con la quietud y una poción adecuada (morfina, bromuro y cloral), y procuré una asepsia vulvovaginal todo lo perfecta posible.

2.º Durante la expulsión.—Respeté la bolsa de las aguas aun fuera de la vagina, con el propósito de que auxiliara la dilatación del cuello uterino y porque cuanto más se retardara su rotura, más se alejaban las probabilidades de infección en la hipótesis de surgir una indicación operatoria.

Como la expulsión del feto y de la placenta y membranas ocurrió en un solo tiempo, puesto que salió el huevo íntegro, cuando el feto estaba ya fuera de la vulva entre los muslos de su madre pretendí el desprendimiento de la placenta y su expulsión con la expresión uterina, lo que logré á los quince minutos de la salida del feto sin necesidad de introducir la mano en la vagina y sin romperse las membranas.

Después de la expulsión fetal limité mi modesta intervención á lavados vulvovaginales, que se repetían mañana y tarde, siendo seguidos de la colocación de un trozo de algodón aséptico cubriendo la vulva.

Consecuencias de la prolongada retención fetal.—1.ª Mayor elasticidad de las membranas que dificultase su rotura, alejando así los temores de infección.

2.ª Menor hemorragia en el alumbramiento, que en este caso se redujo á la más mínima expresión.

3.ª Mayor reblandecimiento del cuello y posibilidad de la expulsión del huevo íntegro.

Esta consecuencia la deduzco de este caso concreto y de otros observados por mí, si bien no tan interesantes. Entre varios recuerdo, por ser el último, uno visto á principios del año 1903 en el Instituto Rubio.

La mujer aseveraba que á las dos ó tres faltas menstruales había abortado y que desde entonces continuaba perdiendo sangre.

Reconocida, hubo dudas sobre si el aborto se había realizado y se
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trataba de una metritis hemorrágica subinvolutiva ó de retención. Yo, que con algunos compañeros me inclinaba á la retención, quedé encargado de asistirla, y á los cuarenta días expulsó, precedido de una regular metrorragia, el huevo íntegro.

El huevo fué abierto en el Instituto Rubio, corroborándose el diagnóstico de los que afirmábamos la suspensión del embarazo y la retención dicha.

En este caso, como en todos los observados por mí, siempre se reblandeció notablemente el útero conservando su forma redondeada.

Por lo que yo he visto, resulta tan clara la consistencia blanda, hasta quística, que se concibe bien la posible confusión con un quiste si la exploración ha sido ligera.

El segundo tipo descrito por Budin, en que el útero se endurece dando á la tumoración apariencias de neoplasia sólida, fibromas por ejemplo, no lo observé nunca.

CONCLUSIONES QUE SE DEDUCEN DE ESTA HISTORIA

1.a Diagnóstico de la retención del feto muerto en la cavidad de la matriz, fácil en el primer mes, difícil en el segundo é imposible en el tercero, fijándose exclusivamente en los caracteres del cuerpo uterino.

2.a Posibilidad de retardar la rotura de las membranas con un tratamiento adecuado.

3.a Poder prescindir de irrigaciones intrauterinas, y hasta vaginales, por innecesarias en este caso.

Ante un dilema nos encontramos con las inyecciones vaginales en la primer semana de un puerperio fisiológico. La vagina se halla séptica ó aséptica. En el primer caso las inyecciones, alcanzando la superficie interna del útero, quizás el punto donde estuvo inserta la placenta y por lo menos el cuello uterino, donde puede haber heridas consecutivas á desgarros frecuentísimos en el parto, se propagará la sepsia vaginal al útero, esto es, se provocará una infección puerperal.

En el segundo caso, si la vagina está aséptica, que es lo que ocurre generalmente si el tocólogo ó la comadrona no la infectó con exploraciones digitales sin la debida antisepsia de las manos y de la región vulvoperineal (esta última precaución descuidada frecuentemente), en este segundo caso, hallándose la vagina aséptica, huelga toda irrigación vaginal en los puerperios fisiológicos.

Insisto sobre este particular, porque entre los dos extremos repre-
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sentados en Madrid por tocólogos de gran fama, unos que huyen del agua y otros que quizás la prodigan con excesiva e injustificada frecuencia, entre estos dos extremos sistemáticos y, por lo tanto, funestos, se encuentra el término medio recomendado por Pinard, Wallieh, Varnier, Budin, Olshausen, Veit y otros, que es la práctica más razonable y la que yo sigo hace tiempo por considerarla exenta de peligros.

Las infecciones puerperales pueden ser producidas tanto por los que tienen horror al agua, como por los que la emplean excesiva e irracionalmente.

LA ESPECIALIDAD GÉNITO-URINARIA

Memoria presentada para las oposiciones á la plaza de pensionado por la Facultad de Medicina

POR

DON ANGEL PULIDO Y MARTIN
Doctor en Medicina, Madrid.

(Conclusión).

Otra alteración que no he encontrado descrita en los libros sobre cistoscopia, y que he visto en la Clínica de Erlach, me parece sumamente interesante y que prueba la importancia que para el diagnóstico ginecológico tiene la cistoscopia. En una mujer que llegó á la clínica con dolores agudos en el vientre, la anamnesia y la palpación inclinaban á admitir un quiste ovárico con torsión del pedículo. La exploración era muy dolorosa y no podía ser completa. Se decidió la operación para pasadas algunas horas. El tumor ocupaba preferentemente el lado derecho de la cavidad pelviana, entre el útero que quedaba detrás y la sinfisis; el dolor á la presión, por el estado de peritonismo y la situación angustiosa de la enferma, no consintieron fijar con claridad el lado á que el tumor ovarial correspondía, pero se sospechaba, por su situación, que era del lado derecho, en ese caso hice la cistoscopia y expuse, en contra de la opinión de todos, que acaso fuese el ovario izquierdo el que padeciese la enfermedad; me fundé, para ello, en que vi que desde el extremo izquierdo de la cara posterior se levantaba un pliegue de vejiga que se dirigía hacia arriba y á la derecha, donde la mucosa de la cara poste-
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rior se encontraba aplastada contra la de la cara anterior; á mí me pareció interpretar aquella imagen como formada por el pedículo en su primera parte inferior izquierda y por el tumor ovarial arriba y á la derecha, tuve la satisfacción de que pocas horas después se confirmase en la mesa de operaciones mi diagnóstico.

Si las lesiones de los órganos vecinos llegan á interesar las paredes de la vejiga, ésta adquiere imágenes propias. Kolischer ha descrito con el nombre de oedema bullosum una alteración de la mucosa, que consiste en la formación de numerosas vesiculitas, que corresponden á puntos donde se implantó un proceso inflamatorio en la superficie exterior; esas vesiculitas son efecto de alteraciones circulatorias.

Alteraciones circulatorias producen en los casos de carcinoma del útero, próximo á la vejiga, un estado de la mucosa de ésta, formado por numerosos pliegues paralelos entre sí, después de haber estado durante algún tiempo limitada á un abultamiento general difuso de la parte correspondiente. Los pliegues aparecen edematosos; algunas veces, pero muy raras, se forman vesículas. Winter no puede deducir (de 50 observaciones) por tal imagen, la presencia ó ausencia de neoplasia en la pared de la vejiga; y Kasper añade: Por la comparación con el estado local del carcinoma, opino que las alteraciones de la vejiga se desarrollan sólo cuando el carcinoma de la parte anterior ó laterales de la cerviz ó cuello del útero y de la vagina, se aproxima á la vejiga, mientras que en muy avanzadas alteraciones de la pared posterior de la vagina y del parametrio faltaba toda alteración.

Después añade, que en un caso de carcinoma limitado sin participación del parametrio, no encontró alteraciones en la vejiga, aunque no da particular transcendencia á esta observación.

Hirt y Sticher (de Breslau) han publicado hace cuatro meses un magnífico trabajo sobre cistoscopia en casos de carcinoma del útero. La síntesis de tan detenido estudio es: que no puede decidirse por la presencia de alteraciones de la imagen cistoscópica la inoperabilidad de un cáncer de la matriz, ya que esas alteraciones no son características, en cambio, una vejiga que aparecía normal á la inspección cistoscópica, se encontraba completamente soldada al útero por la neoplasia, y Küstner empleó mucha habilidad en separar ambos órganos. Que la naturaleza cancerosa sólo la determina el análisis microscópico.

Vemos, pues, que esta parte de la cistoscopia se encuentra en pe-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE UN CASO DE OFTALMOPLEGIA TOTAL CON AMAUROSIS Y ANESTESIA

POR EL DR. D. SALVADOR ALBASANZ Y ECHEVARRÍA Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Madrid.

El caso motivo de las consideraciones que más adelante expomos, es de los más interesantes que en clínica pueden observarse, no ya por su poca frecuencia, sino porque confirma á la manera de un experimento, muchos datos de anatomía y fisiología ocular, datos que son precisamente los que utilizamos para formarnos idea, ó cuando menos, interpretar muchos fenómenos que de otro modo no tendrían explicación ni resolución posible.

He aquí su historia.
V. M., de treinta y seis años de edad, natural de Toledo, casada y vendedora de oficio.
No tiene antecedentes hereditarios.
En su historia patológica encontramos antecedentes sifilíticos evidentes. Es, además, reumática é histérica.
Refiere que en septiembre del año próximo pasado sintió dolores grandes de cabeza, que en pocos días se localizaron en el ojo derecho y mitad correspondiente de la cara, notando 'al mismo tiempo dificultad para mover el ojo afecto, y una merma considerable en su función visual.
Atribuye su enfermedad á un enfriamiento. En ese estado, la en-
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cieron más que demostrar la acción antitóxica de los extractos renales y del suero emulgente. No se olvide que los dos primeros investigadores probaron que los conejillos de Indias nefrectomizados resisten bastante á la uremia si reciben sucesivas inyecciones de jugo renal diluido, que Meyer repitió estos experimentos valiéndose como índice de la precocidad ó tardanza de la aparición del fenómeno de Cheyne-Stockes, y que Vitzou demostró el valor antitóxico del suero de la vena renal. Estos experimentos bien analizados prueban únicamente que el extracto de riñón tiene una actividad antiurémica manifiesta, pero no que la función de los riñones, tan compleja como ya se ha recordado, pueda ser por él ni siquiera temporalmente sustituida.

Sentada esta virtud antitóxica; si por otra parte razonamos el experimento de Dungern y hechos clínicos como el tercero de los descritos que muestran la acción intensamente inhibidora de la sangre urémica sobre el epitelio renal, bien se encontrará la ilación entre los resultados clínicos y las investigaciones experimentales.

El suero de un animal doblemente nefrectomizado, cuando se inyecta á otro animal después de ocho ó diez horas de practicada la operación obra como diurético, excita el funcionalismo del tejido glandular del riñón; en cambio el suero del mismo conejo nefrectomizado, extraído en plena crisis urémica, determina (siempre que se inyecte en cantidad bastante) una anuria tóxica que algunas veces persiste durante cuarenta y ocho horas. La sangre intoxicada por la insuficiente depuración, estuporiza el epitelio renal y la secreción se interrumpe por inhibición química.

Por este mecanismo, en los casos de uremia aguda, se establece el circulo vicioso patológico. El riñón enfermo carga la sangre de productos tóxicos, y éstos por contragolpe obran sobre el riñón, completando su insuficiencia; cada vez la sangre se hace más tóxica y cada vez el riñón trabaja en peores condiciones; así crece la insuficiencia y así se produce la anuria en muchas ocasiones, y la uremia siempre.

Es en estos casos de agobio epitelial en los que el extracto de riñón obra maravillas. Poseemos en él el antitóxico específico de la célula renal, y utilizándolo aplicamos directamente un experimento á la clínica. Las reacciones clínicas son, sin embargo, más claras y decisivas que las experimentales de Brown Sequard y d'Arsonval, porque las condiciones en que aquéllas se desarrollan no son las mismas que las de los animales nefrectomizados. En el primer caso
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queda en general riñón capaz de reaccionar más ó menos vivamente; en el segundo no hacemos otra cosa que el tratamiento de una intoxicación. Con el preparado opoterápico rompemos en los casos de insuficiencia renal el círculo vicioso, desintoxicamos el riñón, liberamos su tejido noble agobiado por la uremia, lo tonificamos, y así las células epiteliales, colocadas por obra de la aplicación opotérápica en buenas condiciones de trabajo, recobran rápida ó paulatinamente su tonus fisiológico. De esta manera, ayudándose mutuamente potencias orgánicas y acción terapéutica, se operan en ciertos enfermos —como en el tercero de mis casos— verdaderas resurrecciones.

El extracto de riñón obra indudablemente como el antitóxico específico ante la intoxicación urémica, con determinación renal, á la manera que el suero antidiáfrico, por ejemplo, ejerce su acción contra las toxinas del bacilo de Löffler. Pero esta acción antitóxica trae aparejada la tonificación del elemento anatómico desintoxicado; de la célula noble del riñón en el caso presente. Toda impregnación venenosa altera el metabolismo celular, toda intoxicación deprime finalmente la potencialidad funcional de los tejidos; por lo tanto, ya per se toda liberación tóxica constituye una tonificación.

Pero en el caso particular de la intoxicación urémica del riñón, aparecen estas ideas todavía más claras; la anuria que sigue á la prolongada acción de la sangre urémica es una prueba manifiesta de la inhibición renal, del no trabajo de los epitelios, de la reducción á cero del tono funcional de los mismos. Desintoxicada la sangre, reaparece la secreción urinaria; por lo tanto, consecuencia de la acción antitóxica ha sido la tonificación del tejido noble.

Y esta acción tónica se comprueba todavía mejor en los casos de evolución lenta de las nefritis que en los de curaciones fulminantes. En éstas se notan claramente los resultados de las actividades antitóxicas; en aquéllas—y ejemplo lo constituye el segundo caso de mi serie—se observa el aumento del vigor del órgano enfermo, y, por lo tanto, su mejor aptitud para resistir á las acciones patogénicas.

No se olvide, sin embargo, que siempre, en el mecanismo de acción de la nefrina, la antitoxina es la causa directa de la tonificación, y que las propiedades tónicas del extracto renal—propiedades por otra parte ya demostradas por distintos autores—no son más que un resultado de la equilibración del metabolismo perturbado de los elementos nobles. Tanto es así, tan íntimamente se hallan ligados, por relación de causa á efecto, el poder antitóxico y tonificante de la
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nefrina, que ésta en individuos perfectamente normales no produce fenómenos de ninguna clase; se les puede administrar el extracto renal sin que se observe reacción alguna; en cambio—como se ha visto ya—la reacción se produce cuando el trabajo del riñón está embargado. Y es que en el primer caso no se necesita desintoxicación alguna, y las células tienen, por lo tanto, su tono fisiológico, mientras que en el segundo se hallan, de momento ó poco á poco, y durante un tiempo más ó menos largo, sometidas á la acción inhibidora de la sangre insuficientemente depurada.

En este punto es ya posible concretar las indicaciones terapéuticas del extracto de riñón:

La nefrina, en virtud de su acción antitóxica, surtirá efectos sorprendentes en todos los casos en que se produzca el agobio renal.

En las infecciones agudas del riñón, sosteniendo la acción de los epitelios amenazados, contribuirá á la resolución del proceso.

En la insuficiencia renal crónica produce también la mayor parte de las veces efectos saludables, ya que tonifica el tejido noble, regularizando su metabolismo, y dando por ello mayores energías al órgano lesionado.

En el embarazo con intoxicación renal y consecutiva insuficiencia, debida aquélla á pasajeras perturbaciones del proceso de catabolia, intoxicación que no deja de revestir cierta gravedad, ya que puede ser causa de lesiones definitivas, encuentra también la nefrina una decidida y urgente indicación.

Y para concluir, en la aplicación práctica del preparado opoterápico, hay que tener en cuenta tres reglas principales:

1.ª El extracto renal da siempre mejores resultados en los trastornos agudos del riñón ó en el tratamiento de las agudizaciones de efectos crónicos, que en las enfermedades de larga duración con lesiones progresivas ó incurables.

2.ª Los efectos de la nefrina son tanto más brillantes, cuanto mayor reaccionabilidad conserva el órgano enfermo. Ella, por lo tanto, no producirá efecto alguno en los casos en que el tejido noble renal esté definitivamente degenerado.

3.ª El índice clínico de la indicación ó no indicación de la nefrina, es el efecto que en el enfermo produce. Si la administramos durante ocho ó diez días sin notar reacción alguna por parte del organismo, podemos renunciar á sus beneficios. Cuando el extracto renal da buenos resultados, es lo común que antes de una semana se observen ya sus efectos.