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nombre á los resultados de las sinergias funcionales y de las simpatías morbosas de los órganos: ejemplo, un cardíaco con lesión valvular, acaba por padecer una cirrosis hepática especial; ¿debemos pensar en un hibridismo cardiacohepático?, en modo alguno; la lesión hepática no merece ser elevada á la categoría de especie morbosa; es la consecuencia natural del trastorno cardíaco, lógico corolario, con arreglo á las leyes de la Fisiología patológica, de la perturbada función circulatoria. Las mismas consideraciones podrían hacerse acerca del hígado y del riñón, del hígado y del bazo, del riñón y del corazón.

Aunque limitado por las razones expuestas el concepto de hibridismo, todavía pueden señalarse notables ejemplos en las enfermedades de los aparatos: muy curioso es el que ofrece en el estómago la asociación, mejor dicho, la continuación de los procesos ulceroso y canceroso (degeneración cancerosa de la úlcera simple).

Pero aunque en todos los aparatos se observan casos de hibridismo, en ninguno son tan numerosos, tan variados y tan interesantes como en el sistema nervioso: su abundancia exige una sistematización previa.

Admitida la división de las neuropatías en orgánicas y funcionales, por más que esta clasificación tenga mucho de artificiosa y provisional, pueden los hibridismos neuropáticos tener lugar entre dos neuropatías orgánicas, entre una orgánica y otra funcional, y entre dos funcionales.

Las neuropatías funcionales se denominan así en espera de que los progresos de la Anatomía patológica descubran sus lesiones propias; por eso este grupo va sufriendo desmembraciones sucesivas que reducen cada vez más su contenido: dentro de las afecciones aún incluidas en él, puede establecerse una gradación correlativa, desde la más refractaria á toda sistematización orgánica, hasta aquellas en que se vislumbra, con probabilidad rayana en la certidumbre, la existencia de lesiones anatómicas definidas; pues bien, debe admitirse que una neurosis es tanto más propicia á formar asociaciones morbosas, cuanto más difícil es atribuirla alteraciones materiales precisas; así el histerismo y la neurastenia, neuropatías funcionales por excelencia, entran en numerosas combinaciones patológicas, siendo infinitos los estados morbosos que se desarrollan sobre un fondo histérico ó neurasténico; en cambio, la epilepsia, la parálisis agitante, con lesiones muy probables, ya que no plenamente demostradas, se presentan generalmente aisladas. Como ex-
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aumento de la debilidad por aceleración de los latidos cardiacos que se hacen desiguales e intermitentes.

En esta astenia son nocivos, ante todo, los medicamentos llamados expectorantes (quermes, ipecacuana, tártero emético), cuya acción sobre las secreciones broncopulmonares es insegura, pero que en cambio debilitan la energía cardíaca. Son perjudiciales también la antipirina, el cloral, el bromuro potásico y la quinina á grandes dosis.

La medicación útil es la tonicardíaca. El tratamiento será severo y tendrá por objeto favorecer la eliminación de las toxinas (régimen lácteo), asegurar la antisepsia intestinal (purgantes) y sostener las fuerzas del corazón (sales amoniacales, estimulantes de este órgano y del sistema nervioso, preferibles al alcohol). Contra la astenia cardíaca la digital es un tónico de gran utilidad. Hay, sin embargo, neumónicos en los que son preferibles las inyecciones hipodérmicas de cafeína, bien porque el miocardio esté lesionado por el veneno neuromócico y no pueda reaccionar bajo la influencia de la digital, porque ésta sea mal tolerada ó porque haya necesidad de obrar con rapidez. Son útiles también las inyecciones subcutáneas de éter y de aceite alcanforado.

La digital está indicada en el primer período de la astenia. El enfermo tomará diariamente durante tres días una infusión hecha con 60 centigramos de hojas de dicha planta.

En el segundo período deben usarse las inyecciones de cafeína (3 á 5 inyecciones diarias de á 40 centigramos de benzoato de cafeína por inyección) ó mejor aún las de suero artificial, que contengan cada una 1 gramo á 1 gramo y medio de cafeína. En esta medicación se combinan los efectos tonicardíacos de la cafeína con los estimulantes y depurativos de la seroterapia. — (Journ. de méd. et de chir. pratiques). — F. TOLEDO.

Neumonia ocasionada por contusión del tórax. — El Dr. Bragognolo refiere dos casos que prueban cómo, sin necesidad de que el pulmón sufra lesión directa ó indirecta, puede desarrollarse una neumonía á consecuencia de un traumatismo del tórax, y como resultado quizá de los trastornos circulatorios que dicho traumatismo provoca en el pulmón.

En el primer caso se trata de un hombre de setenta y cuatro años, en el que, al día siguiente de llevar un golpe en el lado derecho del pecho á consecuencia de una caída, se vió invadido de una pulmonía de dicho lado. En el segundo caso la afección pulmonar se desarrolló también al día siguiente de haber sufrido en el lado respectivo un golpe con una viga.

(Rivista Veneta di Scienze Mediche). — R. DEL VALLE.
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cepción á esta regla, el bocio exoftálmico, determinado por lesiones nerviosas ó por alteraciones tóxicas debidas á la perversión de la secreción tiroidea, pero con indudable subtractum anatómico, tiene muy marcada tendencia á asociarse á otras enfermedades.

Entre las combinaciones de neuropatías funcionales, merecen citarse la histeroneurastenia, estado muy mal definido y de discutible realidad, la asociación del histerismo y del bocio exoftálmico, muy frecuente, como lo es también la del histerismo y corea en las niñas; en cuanto á la histero-epilepsia, no es expresión de un verdadero hibridismo, pues significa ó un medio hábil de eludir un diagnóstico diferencial difícil, ó una forma de histerismo convulsivo que simula fielmente el acceso epiléptico.

Los hibridismos neurológicos orgánicofuncionales son también muy comunes y dignos de reflexivo estudio, pues el discernimiento de lo que corresponde á la organopatía y á la neurosis, es empresa difícil, pero ineludible, para hacer un pronóstico exacto y establecer un tratamiento provechoso. Generalmente, es la neurosis hística la que complica las neuropatías orgánicas, trastornando el cuadro clínico, provocando trastornos extraños á la sintomatología de la afección material, y exponiendo al peligro de que sólo se diagnostique la neurosis, cuando sus síntomas son los que aparecen en primera línea; es innecesario insistir en los riesgos que trae consigo semejante error por omisión: no hace mucho tiempo que tuve ocasión de ver á una enferma, diagnosticada de histerismo, que presentaba, es cierto, algunos de los trastornos peculiares de esta neurosis, pero detrás de ellos existía una tabes de forma cefálica, tan grave en sus manifestaciones y tan rápida en su evolución, que en pocos meses llevó al sepulcro á la enferma.

Las asociaciones de neuropatías orgánicas entre sí son menos numerosas que las incluidas en los dos grupos anteriores, sobre todo, si se separan ciertas combinaciones que no responden al verdadero concepto de hibridismo, pues en realidad, son variedades de una misma enfermedad, localizaciones diversas de un solo y único proceso: tal ocurre con las poliomielitis anteriores crónicas, las parálisis bulbares y las oftalmoplegias progresivas. Es muy frecuente observar en clínica asociaciones de esas afecciones, pero la razón de ello está en que todas son debidas á una misma lesión anatómica, á la degeneración de las células de los focos motores anteriores, medulares, bulbares, protuberanciales y pedunculares; sus diferencias son debidas á la distinta localización del proceso, pero éste es siem-
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pre el mismo; por eso no hay hibridismo, sino unidad nosológica. Hace algunos años se describía como muy frecuente la coexistencia de la esclerosis lateral amiotrófica y de la parálisis labioglosolaríngea; hoy se admite que ésta representa una fase constante, el período terminal de la primera.

Tampoco merece el nombre de hibridismo la asociación de síntomas atáxicos y espasmodícos que se observa en las esclerosis combinadas; la distribución de las lesiones en los manojos medulares, laterales y en los posteriores, da suficiente cuenta de esa mezcla de incoordinación y de hipertonia.

En cambio, se observa con frecuencia la asociación de dos neuropatías muy importantes, dotadas cada una de vigorosa personalidad propia y merecedora por su frecuencia y por el relieve de los sendos cuadros clínicos, de ocupar lugares de preferencia en la Patología del sistema nervioso; estas neuropatías son la parálisis general y la tabes dorsal; su conjunción merece con toda propiedad el nombre de hibridismo, según demostraré más adelante, y es acreedora á detallado análisis, no sólo por la excepcional importancia de sus elementos constituyentes, sino también por su transcendencia para la indagación de la naturaleza de ambas especies morbosas.

Expondré á continuación un caso típico de hibridismo tabetoparalítico, y fundándome en esta observación clínica y en las más recientes opiniones emitidas sobre este asunto, terminaré haciendo algunas consideraciones sobre las relaciones de la tabes con la parálisis general, naturaleza probable de ambas y modo de explicarnos su frecuente coexistencia.

* * *

P. R., de cuarenta años, soltero, natural de Lugo, estuquista. Sus padres murieron jóvenes, de enfermedad ignorada; tiene dos hijas de nueve y diez años, cuyo paradero desconoce. No recuerda que haya en su familia antecedentes neuropáticos.

Él vino á Madrid á los siete años; se educó en el Hospicio, donde padeció el sarampión y una larga enfermedad de los ojos (conjuntivitis). Hace dieciséis años padeció una blenorragia, de la que curó sin consecuencias; poco después contrajo la sífilis (chancro, bubón, numerosas manifestaciones cutáneas), siendo el tratamiento rápido y prolongado (mercurio en unciones y píldoras); persistieron largo tiempo las manifestaciones sifilíticas, pero á los tres años quedó al parecer curado.
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Enfermedad actual.—Comenzó hace seis años con hormigueos en las plantas de los pies, ascendiendo á lo largo de las piernas; después torpeza en los movimientos de los miembros inferiores, cayéndose con frecuencia; no obstante, continuó trabajando durante tres años, pero posteriormente se agravó, aumentando la dificultad de los movimientos y presentándose violentos dolores de compresión en la cintura y otros rápidos, como relámpagos, á lo largo de la columna vertebral y de los miembros inferiores, viéndose obligado á ingresar en el hospital en el verano de 1902; en aquella época fué diagnosticado de tabético, presentando marcada incoordinación motora en las extremidades inferiores, considerable disminución de la agudeza visual, abolición del reflejo rotuliano y dolores fulgurantes y en cinturón. Durante su estancia en el hospital, aumentaron los trastornos de la motilidad, disminuyó la agudeza visual, desaparecieron los dolores y se presentaron voluminosas é indoloras adenopatías en ambos lados del cuello. Por último, en mayo de 1903, aparecieron importantes trastornos mentales. En la época de esta observación (junio de 1903) ofrecía el siguiente

Estado actual.—Aspecto general: delgado, mal color; la fisonomía expresa inquietud y desconfianza, mirada fija; hay abultadas adenopatías cervicales bilaterales, duras, indolentes. Normalidad en los aparatos digestivo y respiratorio; ruidos cardíacos muy débiles, apenas perceptibles los aórticos y pulmonares, pulso lento, pequeño y blando. Aparato urinario: micción imperiosa y frecuentemente involuntaria.

Sistema nervioso.—Síntomas motores: ligera incoordinación en los movimientos de los músculos faciales; temblor exagerado de la lengua, aumentando al hacer movimientos; moderada ataxia en los movimientos finos de los miembros superiores, exagerada al hacerlos con los ojos cerrados. Incoordinación muy acentuada en los miembros inferiores; la marcha es francamente tabética. Hipotonía muy marcada en las extremidades abdominales; pies con tendencia á la posición varo-equina.

Reflejos: abolidos los rotulianos y de Aquiles; disminuidos los plantares (en flexión plantar); normales los cremasterianos, los abdominales y los del miembro superior.

Síntomas tróficos.—Hay amiotrofia en los miembros inferiores, predominando en los músculos de la región posterior de la pierna; en estos mismos miembros un ligero choque da lugar á equimosis persistentes. Hay dos úlceras por decúbito en la región sacra, de
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figura correctamente circular, de bordes muy limpios, de escasa profundidad.

Síntomas sensitivos.—El estado mental del enfermo hace muy difícil y forzosamente deficiente la exploración de la sensibilidad; sin embargo, adviértese anestesia táctil é hiperestesia dolorosa en ambos miembros inferiores, desde la rodilla hacia abajo, con errores de localización, retardo de percepción é imposibilidad de percibir dos impresiones simultáneas. En la misma región hay perturbación de la sensibilidad térmica, percibiéndose el frío como pinchazo, con error de localización. Las sensibilidades profundas se conservan bien. En los miembros superiores normalidad de las sensibilidades subjetivas y objetivas.

Síntomas sensoriales.—Considerable disminución de la agudeza visual en ambos ojos; pupilas desiguales, ambas midriáticas, pero más la derecha; signo de Argyll-Robertson; no fué posible practicar el examen oftalmoscópico. Disminución de la agudeza acústica en el oído derecho; anosmia total.

Síntomas psíquicos.—Han ido en progresivo aumento desde la fecha de su aparición (mayo de 1903), y han llegado á alcanzar tal intensidad, que imperiosamente reclaman su reclusión en un manicomio. Cuando comencé su interrogatorio, yo le suponía simplemente tabético, sorprendiéndome que al preguntarle por el estado de salud de sus hijas, me contestara que las habían dado de puñaladas uno que hace de boticario en el hospital, y que después las habían llevado al Asilo de los Protectores de la infancia, donde las habían quemado vivas. Así revelada la perturbación psíquica, hice un detenido examen del estado mental, observando las siguientes particularidades: considerable disminución de la memoria, incoherencia de ideas, con imposibilidad de fijar la atención de modo persistente en un asunto concreto, humor irascible, amenazador y agresivo, comprometiendo la seguridad de los enfermos vecinos, delirio de persecución, pero no sistematizado, sino absurdo, heterogéneo, versátil, cambiando á cada momento la índole de sus acusaciones y haciendo responsable cada vez á una persona distinta; interpreta todas las molestias que experimenta, por razón de su enfermedad, en el sentido de vejaciones que le causan las personas que le rodean: por ejemplo, dice que le han dado veneno, que las úlceras por decúbito son puñaladas que le ha dado un mozo; explica la incontinencia de orina diciendo que le echan agua en la cama para hacer creer que se ha orinado; la falta de memoria le hace olvidar el sitio donde ha
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dejado la ropa por la noche y asegura que se la ha robado un vecino de cama, etc.

Los trastornos psíquicos se agravaron rápidamente; aumentó la tendencia agresiva y hubo de ser trasladado al departamento de dementes.

Justifican el doble diagnóstico de tabes dorsal y parálisis general, de una parte la incoordinación motora, el signo de Westphal, el de Argyll-Robertson, los trastornos sensitivos, y de otra la amnesia, la debilitación mental, el delirio persecutorio, versátil, descosido, incoherente.

Es, por consiguiente, este caso un ejemplo de hibridismo-tabeto-paralítico, en el que se aprecian algunos detalles dignos de fijar nuestra atención. En primer lugar, la tabes dorsal ha precedido á gran distancia á la parálisis general, pues ha evolucionado aislada por espacio de seis años, sin que en este lapso de tiempo se haya resentido el estado mental: el curso de la tabes ha sido lento y relativamente benigno, pues á pesar de ser bastante antigua, no ha dado lugar ni á crisis viscerales dolorosas ó peligrosas, ni á amaurosis, ni á intensa incoordinación motora; en cambio, la parálisis general se presenta tardíamente, pero siguiendo una evolución rápida y alarmante por la intensidad y naturaleza de sus síntomas. Además, los trastornos delirantes que en este caso se destacan sobre el fondo de decadencia mental, propio del proceso paralítico, han adoptado una forma no muy frecuente en esta enfermedad, la del delirio de persecución; pero no es este delirio el sistematizado, lógico y homogéneo de los paranoidos, sino que ostenta la extravagancia y la inconsistencia características de las manifestaciones psíquicas de la parálisis general, verdadera expresión de lo que pudiera llamarse una ataxia ideativa.

(Concluirá).
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procedió á ejecutarla. Empecé haciendo la miorexis, nombre que da Lorenz al desgarre de los adductores, operación que se hace colocando la pierna en flexión y abducción. Después combinando la extensión con la abducción y la flexión forzada, se hizo entrar la cabeza del femur en la cavidad cotiloidea por detrás.

Una vez conseguido esto, se nota que siempre que la pierna se pone en extensión, la cabeza del femur sale, y en cuanto se coloca en abducción y flexión, se percibe su entrada.

Fig. 1.—Luxación congénita unilateral de la cadera de una enfermita de cinco años.

En este momento es cuando verdaderamente pueden estudiarse las condiciones de la cavidad cotiloidea. Colocamos la enfermita en el pelvisoporte y procedí á la colocación de la ingeniosísima espica de Lorenz, que había de contener durante seis ó siete meses la pierna en flexión y abducción forzada.

La enferma no acusó más que las molestias del cloroformo y algunos dolores contusivos en la articulación, que habían desaparecido al día siguiente. A los ocho días permití que la enferma se le-
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vantara y permaneciera sentada á caballo en una silla durante algunas horas, y á los quince se le colocó la bota de alza, marchando al mes á su país (San Sebastián) en condiciones que podía andar de la mano de su madre, pudiéndolo hacer al mes y medio, sola y hasta correr y saltar. A primeros de diciembre volvió á Madrid, quitamos el vendaje y nos encontramos con una articulación en muy buenas condiciones y procedimos al tratamiento post operatorio de grandísima importancia, pues es la causa casi siempre del mal éxito cuan-

Fig. 2. — El mismo caso después de la reducción por el método de Lorenz, y en el que se ha obtenido restitución anatómica y funcional.

do no se hace como es debido, pudiendo la enferma marcharse curada á su país el 20 de febrero de 1904, antlando, sin claudicación, con una articulación fuerte y amplia en todos los movimientos, quedando sólo aquellos restos de deformidades que una mala implantación del femur habían hecho necesariamente compensadores y que una buena colocación hará volver á su estado normal por innecesarios, conformándose el esqueleto y sus funciones cada vez más durante el periodo de crecimiento.
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El procedimiento de Lorenz tiene, á más de las ventajas inmensas de evitar la intervención sangrienta y la destrucción de elementos indispensables á la buena formación de una nueva articulación, puesto que aprovecha cuantos elementos acumuló la naturaleza para las normal y anormal articulaciones, la de obtener siempre buen resultado funcional y muchas veces, como en este caso, además, anatómicos.

Durante mi última estancia en la Clínica del Dr. A. Lorenz he podido comprobar, después de ver 92 casos de luxación congénita de la cadera, entre operados y curados de muy distintas fechas, que el mayor éxito se obtiene desde los tres hasta los ocho años principalmente, y que las dificultades que se presentan desde esta edad en adelante, son las mismas que para el método sangriente Hoffa-Lorenz, sin obtener mejores éxitos, que el no obtener resultado muchos cirujanos, consiste en el desconocimiento ó falta de cuidado en el tratamiento post operatorio y en la mala elección de casos para ejecutar el método.

De estos 92 casos á que antes me he referido, había sólo uno de reluxación, en el que se demostró claramente la mala dirección del tratamiento consecutivo á la operación y que fué operado segunda vez por Lorenz sin dificultad ninguna. Otra de las condiciones, es la necesidad de estudiar anátomicamente el caso, con objeto de acomodar después las distintas maneras de proceder, sobre todo en lo que se refiere al tiempo que el enfermo ha de marchar con el vendaje puesto, y aun en los casos que se encuentran en las peores condiciones para obtener resultados por el método no sangriente, éste constituye un excelente procedimiento de preparación de la región, para que la operación sangrante resulte con mejor éxito si se quisiera intentar.

Debido á las circunstancias antes mencionadas, es, sin duda, el número de modificaciones que se ha querido hacer sobre el método puro de Lorenz y que resultan en general inferiores, y digo en general, porque alguno de ellos puede utilizarse, y el mismo profesor de Viena así lo hace, en ciertos casos particulares en que la deformidad, por sus condiciones especialísimas, así lo exige.

De las conclusiones que saca el Dr. Motta de un trabajo á que antes me referí y que están conformes con el juicio que yo he formado, resulta que la operación, por este método, debe hacerse cuanto antes mejor, y sobre todo, en los casos de luxación doble, pero nunca antes de los tres años, pues ha de tenerse en cuenta las dificultades
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que antes de esta edad han de surgir si el niño no anda con el vendaje, y si no obedece en el tratamiento post operatorio. Fija como edad crítica, para el mayor éxito en la operación, la de tres á seis años, puesto que se ha de contar luego con el desarrollo de la pelvis, constitución y forma complexiva de la extremidad del femur, forma é inserción de la cabeza, longitud y dirección del cuello de este hueso.

Reconoce á Lorenz el gran mérito de haber determinado la posición mejor para retener la cabeza en la cavidad cotiloidea, el estudio detenido del tratamiento post operatorio, así como que con la miorexis, que no necesita ser violenta, de los adductores, es suficiente para poder reducir la luxación con gran facilidad. También reconoce que en muchos casos, que por sus condiciones especiales no se hace posible la reducción anatómica, se consigue transposición de la cabeza con magníficos resultados funcionales que aseguran el éxito y que en los casos de tres á ocho años de edad, éste es casi siempre seguro por todos conceptos.

El Dr. Lorenz no utiliza, durante el tratamiento consecutivo á la operación, la electricidad más que en aquellos casos en que, bien por excesiva inmovilidad ó por otras condiciones especiales, el músculo enferma y peligra su constitución orgánica, pero yo, que no veo inconveniente en acumular cuantos medios estén á nuestro alcance para contribuir al desarrollo muscular uno de los elementos más poderosos de formar una buena articulación, la empleo en todos los casos y, sin duda, á esto se debe que yo haya obtenido la perfección más rápida en las funciones articulares, así como la rotación del pie hacia adentro, que es una de las cosas que más tardan en recuperarse.