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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

RETENCIÓN DEL FETO MUERTO EN LA CAVIDAD UTERINA
POR
DON ADOLFO MARTÍNEZ CERECEDO
Doctor en Medicina y Cirugía.

Se trata de una retención prolongada durante tres meses.
El caso es interesante, porque si bien la retención durante quince días, uno ó dos meses se ha visto varias veces, no son frecuentes retenciones de tres ó más meses, como los publicados hace tiempo por Pinard, Slavjansky y Magde, y como los observados en embarazos gemelares donde habiendo muerto un feto hacia la mitad de la gestación ha permanecido en el útero y fué expulsado en el momento del parto á término, habiendo estado, por lo tanto, retenido cuatro meses y medio ó más, casos que yo no he visto, pero que refieren diferentes autores.

La dificultad de diagnosticar la retención fetal es una realidad que la clínica corrobora cada día. Tal dificultad se trueca en verdadera imposibilidad en los casos de retención fetal ectópica aun para los ginecólogos más eminentes, si éstos prescinden de lo que jamás debe olvidarse en el diagnóstico ginecológico: de la historia.

Mucho más fácil es el diagnóstico de la retención fetal uterina; no obstante, si se prescinde de un detenido reconocimiento y de una detallada historia, puede confundirse con tumores uterinos ó ováricos.

En la exposición de este caso clínico, omitiré en favor de la brevedad todo lo que carezca de positiva importancia para el diagnóstico.

La mujer á que me refiero tendrá cuarenta años próximamente y es buñolera; vive en una habitación baja, obscura y húmeda, y tuvo anteriormente dos abortos atribuibles á la respiración de un aire vi-
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ríodo constituyente, que los ginecólogos y urólogos la consideran importantísima, y aplican sus afanes para aclarar punto tan transcendental de la patología y tan importante para el tratamiento, como es la determinación de las lesiones vesicales en los carcinomas del útero.

Las imágenes de los tumores de la vejiga son muy variadas, desde las de los papilomas que aparecen con sus ramificaciones flotando en el líquido, hasta las de tumores malignos, que, como ya hemos visto, no son característicos en muchos casos. Una cistitis crónica es á veces imposible de diferenciar de un neoplasma por la sola imagen cistoscópica, según opinan muchos especialistas. La mucosa aparece en ambos degenerada; ulceraciones en los dos, y hay que recurrir á otros datos.

Lo mismo ocurre en la tuberculosis de la vejiga; á veces, la imagen es característica; grupos de tubérculos amarillentos ó grises al lado de superficies ulceradas y rodeados de zonas enrojecidas de la mucosa, que contrastan con el aspecto normal de otras, pero en muchísimos casos, el estado de la mucosa no permite un diagnóstico diferencial entre esa enfermedad y una cistitis, en que hay ulceraciones de la mucosa, depósitos de exudados, etc.; el microscopio es aquí el gran auxiliar, el examen del precipitado obtenido por centrifugación, y el encuentro del bacilo de Koch, aclara todas las dudas.

Cuerpos extraños.—Los cálculos espontáneos son menos frecuentes en la mujer que en el hombre; pero pueden formarse en torno de cuerpos introducidos artificialmente en la vejiga y alrededor de suturas, etc. Yo vi en la Clínica de Erlach y en la de Frisch dos casos de concreciones salinas en torno de hilos colocados en las paredes de la vejiga en operaciones ginecológicas, el cistoscopio permitió extirparlas con relativa facilidad. Los cuerpos extraños, como horquillas, espigas vegetales, etc., dan imágenes muy curiosas, según he podido ver.

Directamente relacionado con la cistoscopia, se encuentra el procedimiento de diagnóstico recientemente publicado por Voelcker y Joseph, ayudantes del profesor Czerny. Estos autores inyectan 4 centímetros cúbicos de una disolución de índigo carmín en la disolución fisiológica de sal común. Pocos minutos después (veinte según ellos, y antes según yo he comprobado), se ve ya salir de cada ureter una onda azul, que recuerda una pequeña bocanada de humo. La orina sale teñida de azul durante bastante tiempo, y en los casos en que se
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hace precisa una larga observación, hay que renovar varias veces el agua ó disolución bórica, etc., que llena la vejiga. Apenas conocido este trabajo, ya se han multiplicado las observaciones que confirman gran parte de lo asegurado por Voelcker y Joseph en su magnífica exposición. Es, en primer lugar, el mejor procedimiento para poner en evidencia la desembocadura de los uréteres, no siempre perceptible, ya por escondérse en recesos, ya por estar ocultos en alteraciones de la mucosa, etc. Es, además, de valor, para averiguar si tumores de la pelvis comprimen el ureter, la disminución en la fuerza de salida de la onda azul, según afirman los autores, puede en casos de tumor llevar al convencimiento de que el ureter correspondiente se encuentra comprimido; la debilidad de la onda y el aumento de los intervalos en que ésta se presenta, sirvió en un caso de sarcoma para afirmar esa compresión; desaparecido el tumor, se vió después de la operación, que la onda volvía á su normalidad. Voelcker y Joseph primero, después Kapsammer y Zuckerkandl, consideran de valor el procedimiento para llegar al diagnóstico de una lesión renal, siempre atendiendo á los datos, intensidad de color de la onda, fuerza de impulsión, intermitencia de las contracciones, y tiempo en que, después de la inyección, se presenta el color azul en la orina. Zuckerkandl encontró todos esos signos que expresaban una lesión renal en un caso de nefritis tuberculosa. Kapsammer ha publicado sus observaciones, casi todas referentes á función fisiológica, y un concienzudo estudio crítico sobre el procedimiento, que juzga con gran independencia y sin las radicales exageraciones que contra él expone Karo (de Berlin), en el (Deuts. Med. Woch) En todas las observaciones que hizo Kapsammer antes de publicar su trabajo, le serví de ayudante.

En donde ese procedimiento tiene un valor incalculable, es en la determinación de las fistulas. Nada, ni aun el mismo cateterismo del ureter, es superior á él en ciertos casos. En las fistulas uretéricas no se presenta onda azul en el sitio lesionado, y puede la fistula estar tan próxima á la desembocadura del ureter que, cateterizado éste, si no se cuida de introducir muy poco el cateter, la abertura de éste sobrepasa la de la fistula y se ve salir del ureter el líquido

El cateterismo de los uréteres es también recurso que el ginecólogo debe aplicar. Para llevar la sonda hasta el ureter hay varios procedimientos generales; uno es el de Kelly (de Baltimore); éste introduce su endoscopio, un tubo largo como un especulum, por la uretra, y colocada la mujer en posición adecuada (sobre rodillas y
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codos), llega, después que el aire ha penetrado en la vejiga y la ha dilatado, á descubrir el meato de cada ureter de tamaño natural, y lo sonda. Este procedimiento requiere el tubo y un aparato iluminador extravesical, que puede ser un espejo reflector, etc. Exige, además, una posición incómoda en la enferma. Produce dolor al entrar el aire y dilatar la vejiga, y no deja ver más que el pequeño campo que limitan los bordes del aparato que, como es de un calibre grande, produce también dolor en la uretra, á pesar de que se hagan inyecciones de cocaína. En cambio, tiene una ventaja; se opera sobre vejigas sin líquido. (Antes de observar hay que hacer orinar á la enferma, y si queda algo de líquido, sacarlo empapando torundas), y la sonda, que penetrará en el ureter, no se pone en contacto con la vejiga, ni se infecta por los productos de ésta (tuberculosis, etc., etc.). Este método no se ha extendido en Alemania.

El método de separación de orinas por aparatos intravesicales, de los que se puso en moda hace un año ó poco más, el de Catelin, no sirve para basar sobre sus resultados una observación exacta, entre la rama del instrumento que se aplica al suelo de la vejiga y éste mismo, puede quedar algún resquicio que no impida al líquido de un riñón mezclarse con el del otro, y siempre en todos los casos se pone la orina en contacto con las paredes de la vejiga, por lo cual el examen de ésta pierde en importancia, ya que allí puede ser infectada ó recoger productos, como células ó partículas neoplásicas, etcétera, cosa que no ocurre en el cateterismo de los uréteres, y esa es una de las grandes ventajas de este método sobre aquél. Además, en lesiones del útero y aun del parametrio, según Kapsammer, Frisch, etc., es preferible el cateterismo al separador, ya que éste comprime el útero, y para demostrar que la orina no se encuentra completamente separada, Kapsammer cita el caso en que á un enfermo se hizo el cateterismo de ambas porciones de la vejiga, separadas previamente por un aparato de Luys; el enfermo había sido operado, se le había extirpado un riñón y, sin embargo, de los dos departamentos salía orina (!). Al introducir, y sobre todo al ajustar el aparato, se producen con frecuencia hemorragias que interrumpen el examen de la orina.

El cateterismo de los uréteres por el cistoscopio adecuado, ya sea de Nitze, ya de Albarrán, ya de Kasper, es el procedimiento de elección; Kapsammer me ha enseñado á cateterizar los uréteres del modo siguiente: introducido el cistoscopio (de uréteres) y colocado con el pico hacia abajo, perfectamente vertical, pero mirando al
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suelo, se saca hasta que el pliegue del esfínter aparece en el límite del campo del cistoscopio, como una banda obscura, pues, según ya he dicho, el foco luminoso del aparato no da luz á la parte situada al otro lado del esfínter. Colocado el cistoscopio en ese punto en que empieza á verse la banda oscura, se introduce el aparato unos 2 centímetros y se hace girar alrededor de 35°, hacia la derecha ó hacia la izquierda, según sea el ureter que se quiere examinar, de éste ó del otro lado, y en el campo del cistoscopio aparece casi siempre la desembocadura del ureter como una línea, rojiza, ó simplemente como una hendidura de la mucosa, se confirma que es el meato uretérico, viendo sus contracciones, pues al salir la orina, se entreabre.

Hay casos en que hay que cambiar la dirección del cistoscopio, pues los meatos uretéricos se encuentran en otros puntos; en la mujer sufre más dislocaciones por la presencia del útero. Por último, hay casos en que no pueden verse. Paciencia y no obstinarse en descubrir el meato uretérico en el primer momento, es la mejor regla para llegar á encontrarlo. Visto el meato, se aproxima á él el cistoscopio, se empuja el cateter, que se ve en mitad del campo iluminado, y con facilidad se llega á hacerle penetrar en la abertura. Hay que tener siempre ante los ojos el meato y la punta de la sonda. El cistoscopio de Albarrán, por el conductor, es el más á propósito para tal operación.

Muy pronto, apenas hecho el cateterismo de los uréteres y descubiertos los radios Röntgen, se hizo una curiosa aplicación de ambos procedimientos, para averiguar el trayecto del ureter. Dentro de la sonda fina de ureter, se metió un hilo metálico y se hizo después la radiografía. Aparece en ésta marcado el trayecto del ureter. En la Clínica del profesor Israel he visto una radiografía hecha así, en un caso de descenso renal; el ureter conducido hasta la pelvis renal, marcaba perfectamente el trayecto. Sabidas las relaciones entre el riñón móvil y los procesos genitales femeninos, el ginecólogo debe en muchos casos repetir ese examen.

Por el cateterismo de los uréteres se obtiene la orina de cada riñón, aislada; de ella se hacen análisis químicos y microscópicos, siempre útiles por dar el estado de la función renal; para obtener este dato se emplea además en Alemania el procedimiento de la florizina y el del punto de congelación. La florizina, inyectada en el tejido subcutáneo en cantidad de 1 centígramo, provoca en el riñón normal una glicosuria transitoria, mientras que en la orina del patológico la cantidad de azúcar es menor y aparece mucho más tarde.
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La crioscopia de la orina se funda en que la cantidad de moléculas disueltas en un líquido rebajan el punto de congelación de éste. La crioscopia, aplicada por Coranyi, de Budapest, á quien tuve el honor de conocer en su Clínica, es hoy base para todas las intervenciones renales. En la orina varía mucho dentro de la normalidad el punto de congelación, y hace falta recurrir al examen crioscópico de la sangre. El punto de congelación de la sangre oscila, en estado normal, desde 0'56 á 0'60; por encima ó por debajo es patológico, y quedan contraindicadas las nefrectomías. Estos nuevos procedimientos deben ser familiares al ginecólogo. El examen de la función renal puede excluir, como Kasper demostró el pasado año en la Sociedad de Ginecología de Berlín, un tumor renal en un caso de diagnóstico dudoso.

El punto de congelación de la sangre, la crioscopia de ésta, es hoy estudiada en las Clínicas de obstetricia en Alemania. Una sangre con un punto de congelación de cifra elevada, acusa un funcionamiento renal insuficiente, y ya es sabido la trascendencia que en el embarazo tiene la función renal. Ahlfeld, en un hermoso trabajo sobre eclampsia, dice: «Eclampsia sin participación del riñón todavía no se ha conocido». El combate, la lucha es sobre si la intoxicación de la sangre es causa ó efecto de la alteración renal. Rumpel encontró un punto de congelación de la sangre menor de 0'56, es decir, 0'55 ó menos en algunos casos de eclampsia y en anemias y trastornos graves de nutrición. El punto de congelación es más bajo de 0'60 en las insuficiencias renales dobles, y, según Kümmel ha hecho notar, en los casos de tumores del abdomen no depende este punto bajo de congelación de la dimensión del tumor, sino de su malignidad según las observaciones de Israel.

El examen de la función renal por inyección de azul de metileno, ha perdido parte de su importancia desde que entró en uso el indigocarmín.

Séame permitido expresar mi admiración por los recientes progresos de esta especialidad urológica, que solicita con afán el concurso de todas las ramas del humano conocimiento, y es clínica, biológica, física, química; á la admiración por la ciencia se une, claro está, la que me producen sus hombres, admiración unida al agradecimiento que debo personalmente á los mayores maestros en Austria y Alemania.

No quiero dar á entender que han quedado agotadas las relaciones entre la urología y la ginecología, lejos de mi ánimo ha estado
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tal propósito; he fijado, ó querido fijar sólo, algunos puntos de contacto, y la necesidad de estudiar ambas especialidades para encontrarse en condiciones de ejercer una de ellas. No olvidemos que las especialidades son partes de la Medicina, como decía Letamendi (el gran cerebro, desconocido en países en que otros se han hecho célebres presentando algunas de las mil y mil ideas primeramente vertidas por él en sus obras). Las especialidades deben ser la aplicación de toda la medicina á una de sus ramas.

A medida que progresa el análisis, aumentan los motivos de síntesis, y la unidad del individuo se proclama más fuerte.

Con esto termino la exposición que me he propuesto hacer, para explicar la clase de especialidades á que deseo consagarme y las razones que abonan su asociación y la amplitud con que vengo estudiándolas.

Como habrán apreciado los dignos señores del Tribunal á quienes tengo el honor de dirigirme, en dicha exposición he procurado atenerme casi estrictamente á las referencias y conocimientos que he podido adquirir de un modo práctico en aquellas concurrencias Clínicas y bajo la dirección de aquellos ilustres Profesores, cuyas enseñanzas recojo con afán desde hace más de un año, y deseo seguir recogiendo, cuando menos durante otros dos años más, en Alemania, Francia é Inglaterra, para imponerme como es debido en materias de suyo tan difíciles y extensas.

Berlín 28 marzo 1904.

BIBLIOGRAFÍA

POR

D. JOSÉ MONMENEU Y LÓPEZ REINOSO

TRATADO DE QUÍMICA BIOLÓGICA, por D. José R. Carracido, Catedrático de la asignatura en la Universidad de Madrid.

Mi antiguo amigo el Dr. D. José Rodríguez Carracido publicó ha meses su Tratado de Química biológica, y me confirió el encargo de que diera la noticia á los lectores de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS. El deseo mío de leer con detenimiento su hermosa obra, á la cual no podía dedicar todo el tiempo que hubiese querido, ha hecho retrasar considerablemente la aparición de esta nota bi-
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bliográfica. Lo siento tanto más, cuanto que considero que cada día son de mayor necesidad para el médico los conocimientos químicos, y que conviene difundirlos y despertar la afición á ellos para aumentar la cultura, ya elevada, de nuestra clase.

Cierta que la Química no pasa, respecto de la Medicina, del carácter de ciencia auxiliar, y que hay en el conjunto de la doctrina general de los procesos bioquímicos muchos puntos inexplorados; pero no puede negarse que ella con sus investigaciones relativas á los principios inmediatos, líquidos y tejidos del organismo, y con sus estudios de análisis químico y crioscópico, contribuye por modo eficacísimo al esclarecimiento del diagnóstico y tratamiento de grupos de enfermedades tan importantes como las de los riñones, la sangre y las que resultan de alteraciones nutritivas. Y aunque la Química biológica sea hoy, según el mismo Dr. Carracido reconoce, mas aspiración que realidad, obligada como se halla á explicar por hipótesis la mayor parte de los asuntos que caen bajo su jurisdicción, es imposible conocer bien sin su ayuda los fenómenos biológicos, ni darse exacta cuenta del mecanismo íntimo de las funciones orgánicas.

El Tratado del ilustre Catedrático no es ni puede ser conceptuado como un sencillo libro de texto, según pudiera suponerse al recordar que la Química biológica forma parte del doctorado de Medicina y Farmacia, y que el Dr. Carracido está encargado de explicarla; hay en él demasiada miga para clasificarlo tan pobrecmente. Aun condensados los diversos asuntos de que se ocupa, y expuesta la doctrina con notable concisión, que no perjudica por cierto á la pureza de forma ni á la claridad de concepto, ha resultado un volumen de más de 700 páginas en 4.º, que abarca multitud de cuestiones, de difícil acceso seguramente para muchos no bastante iniciados en la Química. Muchas de ellas exigían una extensión mayor, que el Dr. Carracido no habrá querido darles de propósito, para no aumentar quizá las dificultades de «librería» con que, concretado y todo su trabajo, habrá de luchar.

Divide su obra en cinco grandes agrupaciones, á saber: cuestiones químicas preliminares; principios inmediatos de los organismos; la célula; asociaciones celulares, y química de las funciones orgánicas, y para facilitar su estudio, desarrolla en los primeros capítulos asuntos de Química general y de Química orgánica, cuyo conocimiento es indispensable antes de emprender con fruto las investigaciones de la biológica, y á pesar de esto, mucho temo que no sean
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pocos los que encuentren serias dificultades para penetrarse bien del contenido.

La preparación química que los Profesores médicos llevan al período del doctorado, y que los alumnos de otras escuelas estudian, limitáse, en efecto, á nociones más ó menos extensas de Química general, que suelen adolecer del defecto de no estar contrastadas por las aplicaciones de laboratorio, pues sabido es lo descuidados que, á pesar de todas las reformas, se hallan en nuestras cátedras los ejercicios prácticos de muchas asignaturas, y más los de aquellas que sólo se estudian á título de auxiliares y carecen del amplio laboratorio y del material preciso para que todos los alumnos puedan ejecutar trabajos.

A ello ha tratado de subvenir el autor, dando á su obra carácter práctico y adaptándose en cuanto le ha sido posible al nivel verdadero de caudal científico especial que de ordinario tienen los que han de estudiar la asignatura. Así, en las cuestiones químicas preliminares, por ejemplo, trata de las que interesan en general á todos los que lean el libro, sea cualquiera su profesión, médicos, farmacéuticos, ingenieros ó agricultores, deteniéndose especialmente, por lo que se refiere á nuestra profesión, en la crioscopia, la fermentación, la vida anaerobia, las condiciones de la fermentación microbiana, la esterilización, las acciones químicas de las zimasas, y otras que debe conocer hoy á fondo el médico, familiarizado como se halla con el tecnicismo de esos asuntos que á cada paso se presentan en el ejercicio profesional.

Muy extensa la sección segunda, comprende el estudio de los principios inmediatos de los organismos, y es digna de notar, en primer término, la clasificación de los albuminoides propuesta por el autor, fundada en el concepto evolutivo de sus moléculas, las cuales parecen complicarse progresivamente en relación con el papel fisiológico del elemento organizado que han de constituir, clasificación audaz que tiene por punto de partida los estudios de Kossel relativos á la evolución química de la materia viva, y que responde á un criterio químico y fisiológico á la vez. Las transformaciones regresivas de los mismos albuminoides, y dentro de ellas la cistinuria, que el Dr. Carracido se inclina á considerar como resultado de la insuficiencia de las oxidaciones intraorgánicas, están expuestas con tanta novedad como el estudio de las materias minerales del organismo, que se halla en abierta oposición con muchas de las ideas hoy reinantes.