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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DISTOCIA POR FETO HIDROCEFÁLICO
Ó COMENTARIOS Á UNA INSTANTÁNEA OBSTÉTRICA
POR EL DOCTOR
D. CLODOALDO GARCIA MUÑOZ
Tocólogo, por oposición, de la Beneficencia municipal de Madrid.

Como de la discusión dicen que sale la luz, creo conveniente discutir las alusiones que mi distinguido amigo D. Julio Larrú hace á la historia clínica que publiqué en el número 801 de esta REVISTA, correspondiente al 7 de septiembre del pasado año.

Instantánea obstétrica titula el Dr. Larrú á su artículo, que más resulta una exposición de mis errores, y en tales términos, que de la tal fotografía más parezco «una Celestina de la ignorancia», uno de esos «que prostituyen la admirable obstétrica moderna», que no un modesto médico que se honra en pertenecer, como el Dr. Larrú, al ilustre Cuerpo de Tocólogos de la Beneficencia Municipal de Madrid.

A mí se me figura que tal instantánea está mal revelada, por lo cual, me permitirá que retoque ligeramente el cliché, que la refuerce sometiéndola al baño de la crítica, y que modifique cuanto sea necesario ésta, que para él parece ser la prueba negativa, es decir, la conducta seguida por él en un caso análogo, y después expondré á la luz pública el papel sensible de mi historia clínica, es decir, compararé las dos maneras de proceder, y espero que después de esta operación ha de resultar un retrato fiel de mi semblanza científica.

Tendré que ser un poco extenso para rebatir las numerosas pruebas que aduce mi querido compañero, conocedor de toda la literatura médica, sobre todo de la extranjera. Hasta cuarenta ó cincuen-
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de la citada página y en la mitad de la siguiente nos hace la historia detallada de los seis restantes hasta completar los 19 en que se dejó obrar sólo á la naturaleza, y de los cuales una tuvo una fistula vésicovaginal y las cinco restantes rotura uterina.

Es decir, que de la estadística de Le Bossé, leída con el debido detenimiento, resulta que cuando se abandona la distocia por hidrocefalia á los solos esfuerzos uterinos, de 19 casos en que tal conducta sigamos, en 13, es decir, en el 68 por 100, terminará satisfactoriamente, en cinco veces, ó sea un 26 por 100, se originará una rotura uterina, y una vez, ó lo que es lo mismo, un 5 por 100, dará origen á una fistula.

Véase, pues, cómo según este autor, que para el Dr. Larrú parece ser una gran autoridad, no es «tan peligrosísimo» é inhumano, el dejar el problema para que le resuelva la naturaleza, ya que nos ofrece un 68'5 por 100 de probabilidades de salir boyante con su empresa, y tégase muy en cuenta, que yo, ni he aconsejado ni aconsejaré nunca esta conducta de dejar abandonado el caso á los solos esfuerzos de la naturaleza, y sólo con una mala interpretación de mis palabras, se puede decir que yo aconsejara esta pasividad, al decir que no debíamos precipitarnos; yo nunca he dicho que el tocólogo haga el papel de mero espectador del conflicto que delante de él se desenvuelve, sino que no se apresure á intervenir, ya que es excesivamente luctuosa y funesta su intervención para el feto, y que puede terminar nada menos que un 68 por 100 de veces satisfactoriamente sin nuestra intervención; ahora que si viésemos que las contracciones uterinas eran excesivamente enérgicas, ó por el contrario, que caía el útero en una peligrosa inercia, si viéramos que el estancamiento de la cabeza fetal era excesivo, si notáramos, en una palabra, que la vida de la mujer peligraba, ó al menos se hallaba grandemente comprometida, entonces no dudaríamos intervenir, aunque para ello tuviésemos que privar de la vida al feto, en aras de la madre, ya que si éste tuviese conocimiento y se le pudiera preguntar su parecer, no dudaría un momento (y con ello no haría más que cumplir con un deber), en sacrificarla porque se salvara la de quien le dió el ser.

Pero volviendo al examen de la estadística de Le Bossé, quizá se me dirá que la apuntada anteriormente no debe ser la de dicho autor, citada y aludida también por el Dr. Larrú. Sí; esta es la del primer grupo de los tres que, según indicamos, establece Le Bossé, sólo que se conoce que mi compañero leyó también la citada Tesis con
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precipitación y sólo vió que en la pág. 21, párrafo 3.º, dice: «En resumen, de 61 observaciones en las que el diagnóstico no se hizo ó fué hecho muy tarde, en 23 casos se originó la muerte de la madre ó sea una mortalidad de 37'7 por 100».

Tal es la estadística á que alude mi ilustrado colega, aunque algo desfigurada por él, ya que señala 60 casos, y Le Bossé dice que son 61 los recogidos, entre los cuales incluye los anteriores y los del segundo grupo, es decir, aquellos en que se intervino precipitadamente y sin hacer el diagnóstico, ó sea con el aceleramiento, y en las condiciones aconsejadas por mi critico y los reúne á manera de síntesis, en forma de resumen, pero se conoce que el Dr. Larrú por la misma precipitación con que la ha leído, pasó por alto la pág. 17 y siguientes, y se contentó con leer el resumen transcrito, cayendo en el error de considerar á todos los casos, como no intervenidos y como siguiendo la conducta que quiere combatir, y claro, de este error, saca luego las deducciones mucho más erróneas.

Hecha, pues, esta aclaración, y descontando los 19 casos del grupo anterior, resultan 42 casos en los que se hizo una intervención siguiendo las recomendaciones de precipitación tan aplaudidas por mi critico, ó sean 30 casos en los que se intervino sin hacer el diagnóstico, y 12 en los que no se pudo hacer hasta demasiado tarde, y no obstante, se intervino, y á los cuales se podría agregar el del Dr. Larrú, en el que no se pudo hacer el diagnóstico, ni antes ni después de intervenido. Pero dejando éste á un lado, y considerando sólo los 42 de Le Bossé y restando también de las 23 defunciones las 5 correspondientes al grupo anterior, nos resultarán para los 42 casos 18 defunciones ó un 42 por 100 de mortalidad, lo que comparado con el 26 que arrojaban de mortalidad cuando no se intervenía, resulta que hay un 16 por 100 más de ventaja al dejar abandonados estos casos, que no entregándoselos á tocólogos que intervienen aun sin hacer el diagnóstico, es decir, con precipitaciones.

En lo que ha copiado con algo más de exactitud, es en el tercer grupo de los establecidos, ó sea cuando se ha hecho el diagnóstico con toda exactitud, y se interviene sin ninguna precipitación. En este último grupo, incluye Le Bossé 90 casos, y otros tantos señala el Dr. Larrú, y en efecto, dice, que en ninguno se ha notado defunción materna, «aparte—agrega—de uno ó dos casos de muerte por septicemia», es decir, que ni siquiera hay aquí aquello «de ninguno, absolutamente ninguno, fué seguido de muerte», como nos dice el Dr. Larrú, pues si no murieron por rotura uterina, como en los pri-
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meros casos, lo hicieron por septicemia, y lo mismo deben contarse.

Hemos hecho notar, también, la discrepancia que existe entre las cifras que señala Le Bossé y las que nos da el Dr. Larrú, discrepancia que también se encuentra en la estadística de Thomas Keith, en la que rebaja también 10 casos.

En resumen, estudiando con calma la estadística de Le Bossé, y no alterando sus cifras, nos demuestra que, no interviniendo en los casos de hidrocefalia, se produce un 26 por 100 de mortalidad; interviniendo en malas condiciones, quizá por no haber ejercitado debidamente la paciencia, se origina un 42 por 100 de defunciones, é interviniendo con calma, con paciencia, estudiando bien el caso, y empleando nuestros auxilios cuando realmente se necesiten, entonces es cuando hay menos mortalidad, sin que pueda decirse que existe una inocuidad absoluta.

Además de la gravedad del pronóstico materno, cuyo error en apreciarla creemos haber demostrado al Dr. Larrú, fundándonos sólo en los datos que él mismo aporta, nos da otra razón para convencernos á que intervengamos, apresuradamente, pero ésta es de tal índole, que apenas el ánimo el ver consignado que «no merece respeto la vida del nuevo ser», porque existen pocas probabilidades de que ésta sea muy larga.

Es decir, que el Dr. Larrú, después de mostrarse tan partidario de los adelantos de la obstetricia moderna, retrocede en su manera de considerar á los fetos afectados de esta lesión, y llega á colocarse á la altura de cómo se la consideraba mil años antes de Jesucristo, y extraña mucho más si se considera que el que tal opina es un tocólogo que por su cargo está en la obligación de velar, tanto por la vida de la madre, como por la del nuevo ser, constituyéndose en protector del feto hasta en los rarísimos casos en que el cariño materno desfallece y le abandona. ¿Y el que esta misión está obligado á cumplir, es el que dice que «no merece respeto la vida de un ser», porque tenga pocas probabilidades de que sea muy larga? ¿Y esto lo expresa al mismo tiempo que blasona de cultivar la admirable obstetricia moderna? Hoy que esta ciencia se vanagloria, y con razón, porque, merced á sus pelvítomías, á la sinfisiotomía, á la disminución de la mortalidad de la operación cesárea y de Porro, y á otras mil hermosas conquistas que ha hecho, puede dar garantías por igual á la madre y al feto, de que han de salir bien del conflicto en que se ponen para hacerse independientes, hoy nos dice el Dr. Larrú que sacrificuemos sin compasión á tales fetos, arrojándoles cuando aun estén dentro del
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claustro materno, por la mortífera peña de nuestra precipitación.

No aduciremos muchas pruebas para convencer á nuestro muy ilustrado compañero, de lo erróneo de su manera de pensar acerca de este punto, pues es una cosa de todos sabida que la Sociedad nos coloca á la cabecera de la parturienta para que velemos por igual por la vida de la madre y la del hijo de sus entrañas; además, bajo el punto de vista jurídico, si nuestro título y las leyes nos confieren autorización para disponer de la vida de los nuevos seres, no es para que, mirando con desprecio esta vida, hagamos uso de tal autorización para resolver más cómodamente los problemas que en nuestra ciencia se presenten, sino únicamente como último recurso y sólo cuando sea absolutamente necesario para salvar la vida de la madre, pues de otro modo hasta la religión nos lo prohíbe, ya que sólo el Supremo Hacedor, que es el que les dió la vida, es el único que legítimamente puede disponer de ella; pero no nosotros que, por efímera que sea, estamos obligados á respetarla y conservarla mientras no sea absolutamente preciso disponer de ella para salvar la más preciada de la madre.

Después de las anteriores correcciones y retoques de la instantánea obstétrica, se me figura que ya aparecerá más exacta mi fisonomía y ya no me pareceré á esos que «hacen de la paciencia obstétrica la Celestina de su ignorancia», sino á lo que soy, á un modesto tocólogo de los que no se precipitan á intervenir y á abrir ventanales á los fetos, pero que tampoco dejan morir á las parturientas por miedo á salvarlas mediante una intervención. Es cierto que no tengo unos sentidos tan expeditos que vean lo que hace tiempo pasó y que aprecien síntomas que se manifiesten antes de mi presencia acerca de la parturienta, pero si que recogen todos ó casi todos los que caen bajo su esfera de acción. Es verdad, y muy verdad, que mi inteligencia no es tan sagaz que pueda formar juicios y hacer el diagnóstico de una enfermedad con sólo los síntomas negativos de la misma, pero también lo es que he llegado á conseguir este objeto cuando me encontré en condiciones apropiadas para ello, con relativa facilidad y sin necesidad de tener que recurrir al tacto profundo, á la medición, etc.

Finalmente, aun exponiéndome á las inmerecidas censuras de mi ilustrado compañero, procuro estudiar pocos autores y casi todos españoles, pero con el debido detenimiento, y sobre todo trato de hacer el diagnóstico de la actitud del feto durante el embarazo, empleando, para hacer el diagnóstico de la presentación y posición,
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cuantos medios están á mi alcance, incluso los rayos X si juzgo que con ello puedo conseguir hacer el referido diagnóstico, y tengo esta buena costumbre porque aprendí de un español llamado Letamendi que si quería verme obligado á abrir ventanales en la cabeza ó cos tado de los fetos el menor número de veces posible, que llevara al máximo mi diagnóstico y mi intervención durante el embarazo.

Y para concluir, le voy á devolver con creces al Dr. Larrú su consejo, puesto que le doy tres: el primero es que antes de citar á autores extranjeros, procure leerlos, y con el debido detenimiento, para que no saque como único fruto de su lectura, lamentables errores y confusiones; el segundo es que no se olvide de los españoles, pues por lo menos le enseñarán á que sea más avaro de ciencia y más pródigo de paciencia, y el tercero es que atienda más á lo que nos enseña la naturaleza, la cual aunque ciega, según él la llama, sin embargo, le enseñará más que esos cuarenta ó cincuenta sabios extranjeros. Ella, con el árido, pero persuasivo lenguaje de los hechos, le hará ver que en el caso mío, como en otros muchos, resuelve el problema sin peligro ninguno para la madre y quizá ni para el feto; y si después de leer á Le Bossé y encontrándose al frente de uno de estos casos, se prepara á intervenir como me preparaba á hacerlo yo, después que reciba las lecciones de la maestra de todos, con seguridad que se hace más cauto y evitará muchas veces tener que sacrificar seres inocentes, y si cuando termine el parto llega á notarse «que no sólo el labio anterior del cuello uterino sino la cavidad cervical están hendidos por completo en la línea media y longitudinalmente», siguiendo las enseñanzas de nuestra verdadera maestra, evitará que los maliciosos puedan creer que dichas lesiones fueron producidas por impericia al ejecutar una inoportuna intervención, más que «por las bestiales tracciones ejecutadas por las comadres» que en el caso hayan podido intervenir.

Nota de la Dirección.—Reconociendo la Junta de redacción el derecho que el Sr. García Muñoz tiene á rectificar, acuerda la publicación de este artículo, dando por terminada la discusión en las páginas de la Revista.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Acta de la sesión celebrada el día 21 de Diciembre de 1903.

Gastro-enterostomía. — El Dr. González Campo: A tres órdenes de consideraciones se presta el caso del Dr. Barragán: uno clínico, otro químico y otro quirúrgico. Los síntomas que el enfermo presentaba no daban lugar á duda para hacer el diagnóstico de neoplasia maligna del estómago, aunque no se pudiera definir de cuál de ellas se trataba.

Explicar la falta de vómitos y de gastrorrágias por estar el estómago convertido en tubo rígido, como el Dr. Barragán hace, es completamente erróneo; pues el que el estómago no se contraiga no es obstáculo para que los vómitos se verifiquen; así lo demostró Magendie en sus experimentos, provocando vómitos en perros, en los que sustituyó el estómago por una vejiga. Si el enfermo no vomitaba era porque la neoplasia interesaba el cardias, impidiendo que éste experimentase la dilatación indispensable para que los vómitos se realicen.

Del mismo modo el Dr. Barragán no puede asegurar que no hubiera gastrorrágias; éstas pudieron existir, y la sangre vertida, no encontrando medio de salida por el esófago, pudo ser digerida y absorbida; lo único que el Dr. Barragán podrá asegurar es que no hubo hematemesis.

Es incomprensible para el Dr. González Campo que se diga que el enfermo tenía insuficiencia pilórica, cuando en el análisis aportado se expresa que el estómago en ayunas contenía 20 cent. cúb. de líquido, dato que indica lo contrario.

La sintomatología de este enfermo, la falta de difusión, tanto por la vía linfática como por la sanguínea, la antigüedad de la enfermedad, etc., hacen pensar en la existencia de una linitis plástica de Brinton, idea que toma mayores probabilidades de certeza al recordar el aumento de grosor de las paredes.

Muestra su disconformidad en casi todo lo que se refiere al análisis del jugo gástrico; primeramente no sabe á qué comida de Boas se refiere, si á la de harina de avena (comida de Boas) ó si á la de Eward y Boas; tampoco se dice si la extracción del referido jugo gástrico se hizo con lavado del estómago la noche anterior ó sin él; pues en el primer caso, si se extrae líquido es prueba de secreción continua, y en el segundo de retención.

La acidez total, según el informe que presentó el Dr. Barragán, era menor en el segundo análisis, ó sea en el que se practicó estando el enfermo en ayunas, cosa contraria que lo corriente, puesto que durante la noche hubo más tiempo para que se produjeran fermentaciones que en el poco rato que estuvo en el estómago el almuerzo de prueba.
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nio sano y varios hijos, los que todos, desde los ocho á los dieciséis años, padecen histerismo, desapareciendo después de esta edad y sin dejar estigmas.

El Secretario,
Dr. Sanz Blanco.

PERIÓDICOS

Algunas observaciones de tétanos.—En el Boletín del Colegio de Médicos de Almería publica D. Baldomero G. Blanes, los siguientes casos clínicos:

Observación 1.º Hombre de veintiséis años; ayudante del Matadero público, herida contusa de vientre por asta, con salida de epiplón, que fué resecado y suturada la herida antes de su ingreso en el hospital; siguió la herida su curso normal, sin presentar fenómenos flogísticos por parte del peritoneo, y se unieron sus bordes por primera intención.

A los doce días, y cuando se disponía á darle de alta, encontró al enfermo con trismo, contracturas dolorosas, opistotónos y todos los síntomas de tétanos grave. Hubo el detalle de que los bordes de la herida se abrieron, pero permaneciendo secos y sin exudado de ningún género.

Se empleó el tratamiento médico recomendado: cloral, opio, baños calientes y el jaborandi en infusión como sudorífico.

A las setenta y dos horas falleció.

Observación 2.º Hombre de cincuenta años; fué atropellado por un carro y sufrió fractura complicada de la pierna izquierda, presentándose al hospital con la herida sucia por la tierra del lugar donde se ocasionó la lesión; lavado perfecto de la herida, reducción de la fractura é inmovilización con irrigación antiséptica permanente.

Por las condiciones de la herida y teniendo presente que pocos meses antes había habido en la sala un caso de tétanos, pensó en él y pidió el suero antitetánico con objeto de emplearlo preventivamente. No habiéndolo en la población, llegó tarde; pues el tétanos se desarrolló, y cuando se pudo hacer la inyección estaba el enfermo en tan mal estado, que falleció á las seis horas.

La duración total fué de treinta horas y se empleó el mismo tratamiento médico que antes indicó.

Observación 3.º Hombre de veinte años; herida de arma de fuego, de perdigones, en el codo derecho, con pérdida extensa de substancia y fractura conminuta de las extremidades superiores del cúbito y radio; resección de 5 centímetros de ambos huesos; con sus porciones articulares; cura antiséptica, dejando la herida abierta.

Siguió una marcha normal; fueron eliminándose todas las porciones mortificadas, supuración escasa y de buen carácter, empezando á granular y á cicatrizar en algunos puntos.

A los dieciocho días, trismo, convulsiones y contractura dolorosa permanente de los músculos cervicales; hizo el diagnóstico de tétanos, empleando
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el tratamiento médico ya descrito y dos inyecciones de suero antitetánico, con veinticuatro horas de intervalo, no empleando más porque desaparecieron todos los síntomas al tercer día.

Observación 4.a Hombre de treinta años; herida contusa del dedo gordo del pie derecho, mal tratada ó no tratada, se presentó en el hospital á los quince días de sufrirla, con síntomas evidentes de tétanos y la herida muy sucia; lavado antiséptico de la lesión, tratamiento médico y dos inyecciones de suero antitetánico.

Los síntomas tetánicos desaparecieron al cuarto día y curó de su lesión.

Observación 5.a Joven de dieciocho años; herida contusa del dedo medio de la mano derecha con desprendimiento de la piel en gran extensión; tratamiento antiséptico de la herida procurando conservar el dedo. A los cinco días trismo, contractura dolorosa de los músculos cervicales y convulsiones. Tratamiento general médico y una inyección de suero; se modifican los síntomas, pero no desaparecen; no se emplea más suero por no haberlo en la población.

Persisten los síntomas tetánicos durante catorce días, disminuyendo progresivamente hasta la curación.

Observación 6.a Joven de doce años, coincidiendo su estancia en el hospital con el enfermo anterior; herida contusa con arrancamiento de tejidos en todo el borde externo del pie izquierdo; sutura, cura antiséptica e irrigación permanente. A las cuarenta y ocho horas esfacelo de todos los tejidos contundidos, que no manifestaba tendencia á limitarse, por lo que se practicó la amputación de la pierna por el sitio de elección.

A los tres días síntomas de tétanos caracterizado por trismo, contracturas dolorosas y convulsiones.

No se pudo emplear el suero por no haberlo en la población ni en Madrid, á donde se pidió, empleando sólo el tratamiento por el cloral, opio, baños y sudoríficos; todo fué inútil y á las setenta y dos horas próximamente de iniciado falleció.

Estos son los hechos observados y de ellos resulta que, de seis casos, han muerto tres y se han salvado otros tres. El tratamiento empleado ha sido idéntico en todos ellos, si se exceptúa el suero, que sólo se ha usado en los tres curados. Los síntomas del padecimiento, los mismos y con la misma intensidad, por lo que debo pensar, y así los he calificado á todos, de tétanos agudo grave.

A este propósito pregunta el Dr. G. Blanes: ¿ha sido una simple coincidencia el que los enfermos curados hayan sido los tratados con suero ó hay que conceder influencia curativa á dicho suero?

¿Tendrían razón Kitasato y Behring al afirmar que el suero antitetánico es curativo? ¿Estarían en lo firme Tizzoni y Cattani?

Vaillard y Roux no fueron afortunados en sus experiencias; lo mismo ha sucedido á otros experimentadores; pero como el mismo Vaillard decía, su primer fracaso no autorizaba para declarar la bancarrota del método y debía continuarse; sin embargo de lo cual, éste mismo afirmaba después que todo lo que había hecho resultó inútil.

Behring, sin embargo, afirmaba posteriormente que el suero por él preparado tenía un poder antitóxico realmente curativo.