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tornos tróficos especialmente, cuidando con esmero de evitar las causas que puedan provocarlos, y atendiendo muy solicitamente á los ya producidos, pues por lo mismo que suelen ser indoloros, son muy descuidados por los pacientes y pueden ser origen de graves infecciones. Pero en un tratamiento que ataje, que suspenda la marcha del proceso, ya que no pueda borrar las lesiones hechas, no hay que pensar, porque no existe.

Tiene, pues, la siringomielia muy poco interés para el médico práctico, pero en cambio el profesor de patología, el fisiólogo, el investigador de anatomía patológica de los centros nerviosos, tienen en esta enfermedad amplio campo de estudio, vasto palenque donde medir la fuerza de sus opiniones, dilatado espacio para desenvolver los conceptos teóricos. Por eso en las obras clásicas ocupa el estudio de la siringomielia numerosas páginas, en las que se expone muy detalladamente todo lo relativo á etiología, sintomatología, anatomía patológica, y sobre todo á patogenia, mientras que sólo se consangran unos cuantos renglones al tratamiento, y esto más por fórmula rutinaria que por positiva necesidad.

Comparte la siringomielia con la tabes dorsal la supremacía de la patología medular; si á ésta se la diputa actualmente como la única enfermedad sistemática de la substancia blanca, á aquella se la considera como la representación del modo de padecer de la substancia gris central; hace algunos años junto á ellas se colocaba la atrofia muscular progresiva, expresión de las alteraciones de la substancia gris anterior, pero tales desmembraciones ha sufrido ésta, tanto ha decaído, que en la actualidad quedan sólo las dos primeramente citadas como las más importantes en el orden teórico, entre las enfermedades de la médula.

Justificase esta elevada categoría, porque la siringomielia ha servido de base á interesantes estudios sobre las funciones del eje gris medular y de las vías de conducción de las diversas modalidades de la sensibilidad, y porque el deseo de explicar satisfactoriamente la formación de sus curiosísimas lesiones, ha dado origen á hipótesis de gran alcance científico, y ha plantead problema de extraordinaria importancia especulativa.

El concepto de esta enfermedad ha variado considerablemente en el transcurso del tiempo; se hizo célebre en un principio por su extraña disociación sensitiva, abolición de las sensibilidades térmica y dolorosa y conservación de la táctil, mientras que en la actualidad, aunque aún conserva este síntoma mucha importancia, no se
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le considera, ni mucho menos, como única base para el diagnóstico, sino que á su lado se agrupan otros tan importantes como él, que han perfeccionado y ampliado la descripción nosológica de esta afec- ción, corrigiendo á la vez algunas de las primitivas exageraciones; por ejemplo, ya no se tiene á la disociación sensitiva por signo pa- tognomónico de la siringomielia, pues puede ésta carecer de aquel síntoma, y recíprocamente puede la disociación manifestarse en el histerismo, en la tabes dorsal y en algunas polineuritis; pero en compensación de estas restricciones ha ganado mucho aquel con- cepto en amplitud, sobre todo en lo relativo á síntomas tróficos, y se ha detallado minuciosamente la distribución topográfica de los tras- tornos sensitivos.

El nombre siringomielia es bastante antiguo en la ciencia; data de 1836, época en que Ollivier le usó para designar la existencia de un canal en el interior de la médula, ya fuera el canal del epéndi- mo, ya cualquiera otra cavidad, pues aquel autor negaba la exis- tencia del conducto ependimario como hecho normal y constante; esa palabra, que tanta fortuna ha tenido después, no podía, pues, venir al mundo bajo peores auspicios, pues era la expresión de un concepto erróneo. Stilling en 1859, y después Kölliker y Waldeyer, demostraron plenamente la existencia normal del canal del epéndi- mo y se restringió la aplicación del vocablo siringomielia á las ca- vidades distintas de aquél, todas de origen patológico. Simon ha he- cho una distinción entre las oquedades debidas á la dilatación del canal central, á las que llamaba hidromielia, y las independientes del mismo, denominadas por él siringomielia; aunque esta división, considerada bajo el aspecto patogénico, es muy justa y muy racio- nal, sin embargo, ha prevalecido la costumbre de englobar bajo el nombre común de siringomielia, á todas las cavidades medulares de índole patológica, ya deriven del conducto ependimario, ya sean in- dependientes de él. Esta es la historia de la palabra; la del hecho por ella significado es más larga y más interesante.

En las obras de Morgagni y de Portal, se leen descripciones ana- tómicas de cavidades medulares encontradas al hacer observacio- nes necrópsicas, pero como no conocían los síntomas á que daban lugar en vida, quedaban reducidas á la categoría de meras curiosi- dades de autopsia. A medida que fueron progresando los conoci- mientos anatómicos, perfeccionáronse las primeras observaciones, detallándose con mayor exactitud los pormenores apreciados, y no contentos ya los observadores con referir sencilla y escuetamente
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el hallazgo, trataron de explicarlo. La primera tentativa en este sentido, se debe á Calmeil, en 1828, y fué tan afortunada, que aun hoy, no obstante los inmensos adelantos realizados en todas las ramas de las ciencias naturales y la profunda revolución en ellas acaecida, es todavía aquella explicación, si no la única, una de las más probables y de las que más partidarios cuentan. Decía Calmeil que debía tratarse de una anomalía de desarrollo, consistente en la unión incompleta de los bordes del surco medular posterior, con falta de la comisura gris; podrán no ser exactos estos detalles, podrá en varios casos no ser la siringomielia de origen congénito, sino adquirida, á consecuencia de cualquier proceso ajeno al desarrollo orgánico, pero, es exactísimo que en otras muchas ocasiones no cabe más explicación que la de la anomalía congénita, y en torno de este concepto teratológico, giran varias hipótesis de las que más boga alcanzan en la actualidad. Retengamos, pues, como punto de partida para la historia de las opiniones sobre patogenia de la siringomielia, esta primera y luminosa noción de la anomalía de desarrollo.

Multiplicándose las observaciones y los estudios sobre este asunto, se apreció que esa explicación no podía aplicarse á todos los casos, y la patogenia, hasta entonces única, comenzó á complicarse: un nuevo mecanismo patogénico fué expuesto por Hallopeau en 1869, suponiendo que las cavidades medulares eran debidas al reblandecimiento y desintegración ocurridos en el seno de un foco inflamatorio situado en el centro de la substancia gris, de la por él llamada mielitis peri-ependimaria difusa. Simon y Westphal aventuren en 1875, una tercera opinión: para ellos se trataba de un proceso neoplásico, de un glioma, en cuyo interior se desarrollaban las oquedades, de modo parecido á lo que tan frecuentemente ocurre en los sarcomas y otros tumores, y se conoce con el nombre de degeneración quística.

Entre tanto, la primitiva hipótesis de anomalía de desarrollo, no había sido abandonada, al contrario, dos sabios de la autoridad de Virchow y de Leyden la patrocinaban, la robustecían con nuevas observaciones y la adaptaban á los progresos de la embriología. Estas tres teorías, la teratológica, la inflamatoria y la neoplásica, se han disputado durante muchos años la primacía, sin que en definitiva ninguna haya conseguido anular á las restantes. Posteriormente se han descrito otros procedimientos formativos, no tan importantes como los anteriores: tales son el aumento de tensión del lí-
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quido cefalorraquídeo, de causa mecánica por compresión, por traumatismo ó por tumor espinal ó craneal, demostrando la realidad de la influencia de estos agentes la coexistencia de la siringomielia con el hidrocefalo, algunas veces observada. Otro proceso invocado como generador de cavidades medulares, es la hematomielia: según Minor, los traumatismos medulares con derrame sanguíneo, determinan en torno de éste una reacción anular de la neuroglía con consiguiente absorción del derrame y producción de la oquedad: este grupo de siringomielias denominadas hematomieléicas (Dejerine las llama siringomielias hematomielógenas, con notoria impropiiedad, pues la verdadera denominación sería á la inversa, hematomielias siringomielógenas), se ha enriquecido con observaciones de Redlich, Schultze, Pitres y otros: la filiación patogénica se demuestra por la presencia de pigmento sanguíneo en las paredes de la cavidad.

Resulta, por consiguiente, que las oquedades medulares pueden ser producidas por múltiples causas, y que ninguno de los mecanismos mencionados, ni otros que sucesivamente pudieran aducirse, debe recabar para sí la exclusiva explicación del proceso, hay, pues, que ser ecléctico y reconocer la positiva influencia de agentes variados para determinar la excavación de la substancia gris medular. Este eclecticismo, tan racional y tan bien fundado, es el criterio dominante en la actualidad y sirve de base al moderno concepto patogénico de la siringomielia, concepto amplio que da cabida á todas las hipótesis antes citadas, ordenándolas con arreglo á su importancia.

Hay que empezar en este asunto, si hemos de razonar con lógica, por reconocer que la substancia gris central de la médula tiene una especial fragilidad, una predisposición á desaparecer, sea por peculiar é ignorada condición de las células que la constituyen, ó por condiciones circulatorias, ó por particulares disposiciones del tejido de sostén, ó por vecindad del canal del epéndimo; coincidiendo con esta singular tendencia á la desintegración, hay que admitir también en el tejido neuróglico y en el conectivo que acompaña á los vasos una falta de aptitud para proliferar rellenando los huecos que dejen los elementos nobles; y aunque esta proliferación se verifique, pronto va seguida de fusión y reabsorción, resultando siempre, en último término, la formación de huecos que quedan sin rellenar. De aquí que, ya sea el proceso inicial una mielitis, ya sea un tumor, ya un foco de hemorragia intersticial, siempre interviene aquella fra-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

CONCEPTOS PATOGÉNICO Y CLÍNICO DE LA SIRINGOMIELIA
POR EL DOCTOR
D. ENRIQUE FERNÁNDEZ SANZ
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

(Conclusión).

La concisa discusión que precede, nos permite formar juicio de la patogenia de la siringomielia, según las ideas dominantes en la actualidad; antes de empezar el estudio del concepto clínico, no menos importante que el patogénico, haré la exposición de dos casos prácticos para fundar en ellos la argumentación teórica.

Observación 1.a.—M. N., de cuarenta y ocho años, viuda, de León, dedicada á las labores domésticas.

Los antecedentes de familia no arrojan ningún dato digno de mención: en cuanto á los personales, sólo ha padecido erisipelas de repetición, desde los veinte hasta los veintisiete años, coincidiendo con cada período menstrual; desaparecieron con el primer embarazo y no han vuelto á presentarse.

La enfermedad actual data de hace más de veinte años: la primera manifestación apreciada por la paciente, consistió en un panadizo del índice de la mano derecha, indoloro, extenso y profundo, que terminó con la pérdida de la tercera falange de dicho dedo: algún tiempo después observó que no sentía calor aunque aproximara las manos al fuego, llegando esta insensibilidad hasta el punto de causarse varias graves quemaduras sin darse cuenta de ello: algunos años después notó que se le quedaban delgadas las manos y después los antebrazos, con pérdida de fuerza: continuó la enfermedad desarrollándose en un largo periodo de años, persistiendo la insensibilidad térmica, demostrada por las numerosas quemaduras que ha
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No son los músculos los únicos órganos trópicamente alterados; también lo están la piel y el tejido celular subcutáneo (eczema, pénfico, escaras, gangrena, panadizos), las articulaciones (en el 30 por 100 de los casos, según Schlesinger), los huesos (exóstosis y rarefacciones). Las deformaciones de la columna vertebral son tan frecuentes que Brühl dice que se encuentran en la mitad de los casos; generalmente se trata de una cifo-escoliosis de la región dorsal superior, siendo el resultado de varias alteraciones concomitantes, atrofia y contractura de los músculos vertebrales, desgaste óseo, poliartritis vertebral. También es digno de mención el tórax en quilla, descrito por P. Marie, y determinado por un hundimiento de la parte media de la pared torácica anterior.

En síntesis, puede definirse clínicamente la siringomielia diciendo que la caracterizan la reunión de síntomas tróficos, especialmente musculares de topografía radicular, y sensitivos con pérdida de las sensibilidades térmica y dolorosa y conservación relativa de la tactual, siendo también radicular la distribución de estos trastornos sensitivos.

REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL DOCTOR
D. SINFORIANO GARCÍA MANSILLA
Oculista del Hospital General y Hospicio de Madrid.

SUMARIO: I. Acción fisiológica de los midriásicos.—II. Nueva operación del ptosis.—III. Oftalmoplegia intrínseca bilateral en un heredosifilitico.—IV. Naturaleza y tratamiento del tumor prelagraimal.—V. Difteria ocular consecutiva á una vulvitis diftérica.

I. Los Dres. Endeli y Hermann han hecho estudios muy detenidos sobre la acción de los midriásicos más empleados, determinando su acción sobre la pupila y la acomodación, el poder y rapidez en el modo de obrar cada alcaloide y, por último, la duración de sus efectos fisiológicos. De sus estudios han sacado las siguientes conclusiones:

1.a La atropina conviene para la determinación de la refracción porque produce una parálisis completa de la acomodación entre los cuarenta y sesenta minutos. Tiene el inconveniente de la frecuencia
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de las intoxicaciones y la duración demasiado prolongada de su acción. La hioscina obra con más rapidez, pero las intoxicaciones son más frecuentes. La escopolamina es más ventajosa, porque paraliza completamente la acomodación y las intoxicaciones son raras.

2.a La euftalmina se recomienda sobre todo para el examen oftalmoscópico. La pupila se dilata entre los treinta y los treinta y cinco minutos; la acomodación es poco influenciada y la reacción pupilar se conserva; por último, la acción del colirio no persiste al siguiente día.

La efedrina, la homatropina, la midrina y el midrol, pueden también emplearse para el examen oftalmoscópico. La cocaína no es recomendable á causa de los envenenamientos que puede provocar. La atropina y sus sucedáneos son poco empleados á causa de sus inconvenientes (parálisis completa y duradera de la acomodación y elevación de tensión).

3.a Cuando se trata de dilatar la pupila con un fin terapéutico, convienen los midríasiscos que dilatan la pupila rápidamente y por mucho tiempo.

En primer lugar, se colocan la atropina y la escopolamina, pero la atropina tiene muchos inconvenientes. Como sucedáneos en los casos en que existen sinequías posteriores sólidas, se puede acudir á la duboisina y á la hioscina.

4.a La atropina tiene además una acción ligeramente anestésica que la hace preferible en la iritis y la ciclitís. La escopolamina presenta también esta cualidad y, además, tiene una acción favorable en las afecciones supurativas de la conjuntiva. El midrol disminuye los signos de irritación. La cocaína y la estenocarpina tienen una acción anestésica sobre la córnea.

En resumen: los autores recomiendan la escopolamina para los casos en que no hay que ocuparse de la refracción; para las pesquisas concernientes á la refracción, la atropina y la homatropina deben reemplazar á la escopolamina. (Archivos de Medicina y Cirugía especiales, junio de 1903).

II. El Dr. Lapersonne ha publicado en los Archives d'ophtalmologie, agosto 1903, un trabajo interesante sobre algunas modificaciones en las operaciones del ptosis.

Manifiesta en dicho trabajo que, si muchos ptosis dependen de una parálisis completa del elevador del párpado superior, existen muchos casos, especialmente en la forma congénita, en que no se trata
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sino de una insuficiencia relativa ó una simple prolongación de este músculo.

Lapersonne, comparando las diversas operaciones de ptosis, en particular las de Eversbuch, Nicati y Abadie, á las que se practican sobre la musculatura del ojo en el caso de estrabismo, dice que todas ellas consisten en una especie de plegadura muscular del elevador del párpado. Por el procedimiento que Lapersonne ha puesto en práctica, hace un verdadero avanceamiento muscular. Véase su procedimiento.

Estando el enfermo cloroformizado y tomadas todas las precauciones antisépticas, introduce debajo del párpado superior, hasta el fondo de saco, la placa de metal, que es confiada á un ayudante. Luego practica, por encima del borde libre y paralela al mismo, una larga incisión á la distancia de 4 ó 5 milímetros. Dicha incisión comprende la piel y el orbicular, que son reclinados hacia arriba y hacia abajo, con lo cual queda al descubierto el tarso con su ligamento suspensorio y, por consecuencia, el tendón del elevador.

Dos pequeñas incisiones verticales hechas á cada lado del tendón y que llegan hasta la conjuntiva, permiten introducir un gancho de estrabismo, con el que se carga el músculo elevador y se le trae ligeramente hacia adelante sin tratar de separarle del ligamento suspensorio y de las otras partes profundas del párpado.

Por encima del gancho, y á una distancia variable, según el efecto que se desea obtener, pasa un hilo con dos agujas en la parte interna del tendón y de fuera á adentro; la aguja muy curva atraviesa el músculo transversalmente en todo su espesor. Un segundo hilo se coloca á la misma altura, de dentro á afuera en la parte externa del tendón. El músculo, sólidamente cogido, se secciona cerca del borde superior del tarso. Hasta se puede resecar una porción, siempre á cierta distancia de los hilos.

El hilo interno se pasa transversalmente de fuera á adentro en el espesor del tarso, á 2 ó 3 milímetros del borde del párpado; el hilo externo se pasa de dentro á afuera. Es fácil de comprender que cerrando el asa de los hilos se distiende el tendón y se aplica sólidamente sobre la cara anterior del tarso, donde se ingerta.

El orbicular y la piel vuelven á caer naturalmente y podría prescindirse de las suturas superficiales, pero como después de la elevación del párpado la piel es excesiva y, por otra parte, conviene debilitar el orbicular, como en la operación de Græfe, el autor excinde en la mayor parte de los casos un pequeño colgajo de piel y de músc-
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culo á nivel del labio inferior. Dos ó tres puntos de sutura superficiales terminan la operación; gracias á la reunión por primera intención se pueden extirpar los hilos profundos desde el séptimo ó octavo día.

El acaballamiento del músculo sobre el tarso produce un espésamiento apenas apreciable, y al cabo de algún tiempo no existe ningún pliegue ni ninguna cicatriz aparente del lado de la conjuntiva.

Del lado de la piel la cicatriz, ligeramente adherente, marca de un modo graciosio el primer pliegue del párpado. Cuanto al movimiento, se produce naturalmente por el elevador.

III. El Dr. Cruchandeau expone un caso de oftalmoplegia intrínseca bilateral en un heredosiílítico. Era un niño de diez años que se quejaba de no poder leer ni escribir sin gran fatiga.

Las pupilas estaban dilatadas y eran desiguales; la pupila mayor era la derecha; no existía reflejo pupilar á la luz, á la acomodación ni á la convergencia; en la derecha indicios de queratitis parenquimatosa antigua.

La iluminación oblicua muestra del lado izquierdo una fina puntuación sobre la cristaloides anterior, procedente de iritis.

Al oftalmoscopio se descubría en los dos lados, en la región ecuatorial, abajo solamente, algunos depósitos pigmentarios muy negros.

La skioscopia mostraba en los dos lados un astigmatismo miópico directo.

A la derecha — cil. — 2 á 80º nasal, V = 0,7.
A la izquierda — cil. — 2 á 80º temporal, V = 0,8.

De cerca los caracteres más finos eran leídos con + 4 dioptrías de cada lado, sin que la corrección del astigmatismo aumentase la claridad de la visión.

Hace dos años el niño tuvo malos los ojos y el derecho no curó sino á los seis meses. Se trataría seguramente de queratitis parenquimatosa del lado derecho y probablemente también en un grado más débil del lado izquierdo, donde se ven actualmente indicios de iritis antigua.

La dilatación pupilar fué notada por la madre hace cuatro años. El niño presenta un ligero amorfismo dentáreo y es de aspecto robusto, bien desarrollado y muy inteligente. Tuvo sarampión hace tres años; después de éste se observó la dilatación pupilar por la familia y por el médico; á la edad de siete años tuvo coqueluche y dolores articulares.

La madre dijo que había tenido tres embarazos:
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Primer embarazo, aborto á los ochos meses, niño muerto.
Segundo embarazo, parto á término de nuestro enfermito.
Tercer embarazo, aborto de ocho meses, niño muerto.
Ante este conjunto de hechos, el diagnóstico de oftalmoplegia intrínseca bilateral por heredosífilis se imponía sin duda y propusieron una serie de inyecciones mercuriales.
Cruchandeau inyectaba tres veces por semana 2 centigramos de benzoato de mercurio en solución acuosa.
Desde la sexta inyección aparece reacción pupilar á la luz manifiesta, sobre todo en la izquierda, á la novena inyección, reacción muy manifiesta á la derecha.
El 12 de octubre, á las 22 inyecciones, los caracteres más finos son leídos con + 2 dioptrías. Con el ojo izquierdo el niño llega hasta leerlas sin vidrio, pero con dificultad.
Después de 24 inyecciones, supresión del tratamiento que siempre ha sido bien tolerado.
Los caracteres más finos son leídos con + 1,50 dioptrías que prescribimos para el trabajo. La reacción pupilar es muy manifiesta en los dos lados, pero la pupila derecha permanece mayor que la izquierda.
Esta observación es de gran interés, porque las parálisis de los músculos del ojo consecutivos á lesiones cerebrales son muy raras en la sífilis hereditaria (La clinique ophtalmologique, febrero 1903).
IV. En estos últimos años se ha fijado la atención de los oftalmólogos sobre los derrames que pueden producirse y aun enquistarse delante del saco lagrimal. Acerca de este tema ha publicado Terson un trabajo muy interesante en los Archives d'ophtalmologie, julio de 1903).
De dicho trabajo ha sacado el autor las siguientes conclusiones:
1.ª Existen bolsas prelagrimales con integridad completa de las vías lagrimales.
2.ª Histológicamente estos apéndices presaculares pueden tener la misma estructura que el saco lagrimal.
3.ª Esta estructura idéntica prueba su origen y demuestra que una parte del saco puede aislarse y transformarse en vesícula cerrada independiente del saco.
4.ª La incisión simple no impide la recidiva. La ablación parcial con curetaje y cauterización ignea, evitando escrupulosamente penetrar en las vías lagrimales cuando éstas se encuentran intactas, es el procedimiento que debe escogerse, aunque la incisión y la cau-