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normal, aumentado frecuentemente en cantidad y saliendo con mayor presión de la normal.

7.a El líquido es normal en el laberintismo y el meningismo.
8.a Después de las lesiones traumáticas del laberinto y las de la base craneal con fenómenos auriculares, se nota la presencia de glóbulos rojos en el líquido cefalorraquídeo.
9.a Los datos suministrados por el líquido no deben nunca detener la intervención quirúrgica.
10. La punción lumbar ha demostrado la curabilidad de ciertas meningitis.

II. Sabido es que en la rinitis atrófica fétida, substratum anatómico del llamado ocena, existe, por efecto de la delgadez de la mucosa, así como del tejido óseo, una gran capacidad nasal, circunstancia que, considerando el aspecto mecánico de la cuestión, dificultaría el acto de la limpieza de la nariz, favoreciéndose la estancación de los productos segregados.

Sin duda, cuando los Dres. Moure y Brindel (de Burdeos) tuvieron la inspiración de emplear las inyecciones submucosas de parafina en el tratamiento del ocena, fueron guiados por el propósito de, por la influencia protética de la materia inyectada, estrechar el calibre de las fosas nasales, facilitando la expulsión de las costras ocenosas.

No es admisible que tuvieran la pretensión de modificar la marcha del padecimiento, ni hacer retrogradar las lesiones atróficas y degenerativas confirmadas que constituyen el fundamento del ocena, cuando en realidad no existía ningún estudio anterior sobre la influencia que la parafina inyectada pudiera ejercer sobre la vitalidad de los tejidos.

A estos primeros ensayos, que si no fueron guiados por un fin mecánico podemos considerar como de un empirismo primitivo, bien pronto se sucedieron por todas partes otros equivalentes, siendo dignos de mención los realizados por el Dr. Broeckaert (de Gante) y que vemos en la Belgique medicale en el mes de octubre.

El autor, sirviéndose de una jeringuita metálica especial de 3 centímetros cúbicos de capacidad previamente esterilizada y provista de una aguja de plata bastante gruesa terminada por una punta de platino, inyecta bajo la mucosa de los cornetes, previamente cocainizada, una cantidad de 1 á 2 cent. cúb. de parafina fusible á 45°, la que antes de ser aspirada por la jeringa se ha mantenido á 60° en un vaso especial colocado al baño-maria.

Después de la inyección se modela el cornete hasta adquirir la
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masa la consistencia dura, empleando un estilete botonado especial.

A veces puede no resultar la inyección, por no realizarse fácilmente el despegamiento de la mucosa ó por escaparse la materia inyectada.

Comunica el autor el resultado del análisis histológico de la mucosa parafinada, encontrando tales modificaciones que harían concebir esperanzas de una verdadera regeneración, haciendo notar, resultado que nos parece extraño, que la parafina no aparece en un bloque, sino dividida en pequeñas gotitas y como infiltrada en el tejido, dándole un aspecto alveolar.

Las dos historias clínicas que refiere, son tan sugestivas por la brillantez del éxito, en cuanto á la desaparición de las costras y de la fetidez especial, que si fuéramos tentados de credulidad, llegaríamos á creer en la curabilidad del ozena, lo que nos parece difícil mientras no se modifique nuestro criterio patogénico y anatomopatológico.

Para juzgar de esta cuestión, precisa, según nuestro criterio, estudiar el éxito próximo y el remoto. Las modificaciones primeras obtenidas sobre la mucosa deben ser, como con cualquiera otra sustancia, de orden irritativo, fluxionario, y por lo tanto, de mayor trasudación vascular y fluidificación de las secreciones.

El estado de la mucosa, pasados los seis primeros meses, seguramente no será para animar á los innovadores.

III. «Nada hay nuevo bajo el sol», dice un proverbio latino, y si bien esto no es absolutamente cierto, tiene gran aplicación dentro de la esfera de la actividad humana. Constantemente, en el campo de la especialidad, se viene tratando de la manera de evitar la reproducción de los llamados pólipos mucosos nasales. Sobre este asunto publiqué yo un breve trabajo en esta Revista, en el que defendía la operación al asa y la destrucción extensa post operatoria, empleando el gálico, mencionando una oportuna improvisación del Dr Gouguenheim quien, en los tiempos de mi aprendizaje al extraer con un pólipico una gran porción ósea dijo «esto es mejor; así, no se reproducirá». A mi modo de ver, esta frase comprendía entonces y ahora también, la solución de un problema cuya demostración científica han procurado las investigaciones anatomopatológicas de Zuckerkandl y de Hajek, que nos han revelado lo que sin duda Gouguenheim y otros muchos presentían, es decir, que si aparecen pólipos en el canal medio y zonas próximas nasales, es porque existe un padecimiento previo de alguna de las cavidades accesorias que en él
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desaguan y particularmente de las células etmoidales. La consecuencia terapéutica que de aquí se desprende era la destrucción del campo enfermo, curación de la sinusitis existente y la pretendida operación radical de Lack, que con su vaciamiento etmoidal, alcanza una extirpación lo más completa posible, aunque no exenta de peligro.

Otros cirujanos, y yo mismo, no están por el radicalismo exagerado de Lack, y procuran combatir el padecimiento causante de la recidiva de los pólipos por medio de intervenciones sucesivas, nada graves e igualmente eficaces.

En este sentido se inspira una comunicación que el Sr. Adolph Bronner (de Bradford), ha presentado en la sección de Otorinolaringología de la 71ª reunión anual de la British Medical Association, tenida lugar en julio pasado.

El método sistemático de tratamiento que recomienda es: desechando el ciego y bárbaro procedimiento antiguo de las pinzas; aplicar el asa fría ó la galvánica, extrayendo las masas lo más cerca posible de su punto de arranque, empleando luego raspados y las pinzas de Grünwald, á las que prefiere la modificación introducida por los instrumentistas de Londres, Messrs, Mayer y Meltzer, que las han construido más anchas y fuertes, con las que llega hasta la extirpación de la extremidad anterior del cornete medio, si constituyeran por su tamaño un estorbo para la intervención en el canal medio. Para que estas intervenciones no resulten dolorosas y sangrientas, emplea previamente una mezcla de polvos de cocaína, eucaína y extracto desecado de cápsula suprarrenal.

Lo que tiene de particular su tratamiento, está en el uso que hace de la formalina, la que emplea á los pocos días de la operación, haciendo pulverización al 1 por 500 y hasta el 1 por 100, lo que, sin duda, resulta doloroso, por lo que primero practica una pulverización de paroleína.

Puede emplearse, de tiempo en tiempo, los toques de la formalina sobre el canal medio, adoptando un pincel de algodón empapado en la solución.

Según el autor, la formalina no sólo sería gran desinfectante del foco enfermo, sino que origina la contracción y endurecimiento de los tejidos.

Según nuestro concepto, no será la formalina ni más cómoda ni más eficaz que el galvanocauterio, por lo que seguiremos empleándole.
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IV. Desde que en 1870 demostró el Dr. Czerny, ayudante entonces de Billroth, la ilimitada supervivencia del perro laringuectomizado, se han sucedido tal número de operaciones de esta índole en el hombre por cáncer laríngeo, principalmente, aunque también por sífilis y tuberculosis que ya escaparon á la estadística sin haber llegado, á nuestro juicio, á un resultado indiscutible ni en materia diagnóstica ni en el tratamiento.

Ya en dos ocasiones nos hemos ocupado de este asunto en nuestras Revistas, una vez, para indicar las conclusiones de John Mackenzie sobre la operatoria, y otra, para hacer notar el brillante resultado obtenido en un caso por un práctico americano también, sirviéndose de los rayos X. Hoy trataremos de las ideas vertidas en la Sección de Laringología de la 71ª reunión anual de la Asociación Médica Británica, por los dos campeones más autorizados en la materia, el Dr. Félix Semon, laringólogo de Londres, y el Dr. Themistokles Glück, sabio cirujano de Berlín.

El Dr. Semon, haciendo un estudio previo sobre el valor de la estadística aplicada para juzgar del valor de las intervenciones radicales en el tratamiento del cáncer, dice que no es racional agrupar en el mismo encasillado los diferentes casos operados en distintas épocas y por cirujanos distintos, pues que el resultado varía con el perfeccionamiento de la técnica y de la precocidad del diagnóstico, y también con el conocimiento y la práctica del operador.

Así, por ejemplo, si se compara la primera estadística de Foulis, que, en 1881, reunía 25 laringuectomías totales sin una curación, con las de Schwartz, Scheier y Baratoux, que, en 1888, arrojaban de un 8 á 13 por 100 de curaciones; si comparamos también los resultados de la laringofisura en 1878, cuando Paul Bruns la desacreditaba de un modo que parecía ya no poderse levantar, con los obtenidos más tarde por Butlin, por Semon, Chiari, Moure y Schmiegelow, nótase también la influencia del perfeccionamiento en la técnica.

Este perfeccionamiento puede resumirse en dos conceptos: uno, el esclarecimiento diagnóstico que hoy hace posible precisar una neoplasia epitelial en un tiempo precoz, lo que antes no era posible, y otro, el proceder de manera que el campo operatorio resulte aislado del aparato respiratorio, el que no recibe ni sangre ni materias extrañas ó sépticas, que en las primeras épocas eran origen de las complicaciones mortales pulmonares.

Cinco métodos diferentes considera Semon para el tratamiento del cáncer laríngeo: estableciendo, primero, antes de precisar las indi-
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las mejores condiciones de asepsia. Que la auto infección existe es indiscutible; basta recordar la disposición del tractus vaginal; la vulva y el periné son siempre sépticos; su proximidad al ano, por el que salen diariamente de 12 á 15 billones de elementos colibacilares con las heces fecales, implica necesariamente una infección de esta región y el peligro que pueden encontrar los agentes infectantes, una puerta favorable para ascender á la cavidad uterina. En el conducto vaginal hay elementos microbianos que son en muchas ocasiones sépticos, aun cuando en el estado normal el poder infectivo de los mismos es muy pequeño ó nulo.

Si bien Döderlein, en sus investigaciones sobre la flora vaginal, llega á la conclusión, que existe en la mitad de las mujeres embarazadas una asepsia normal por efecto de la acción antiséptica del flujo vaginal, y Krœnig generaliza á la totalidad de las embarazadas esta asepsia natural, llegando á afirmar que aun introduciendo estrepto y estafilococos en la vagina, el poder destructor de las secreciones normales es suficiente para destruirlos en veinticuatro ó cuarenta y ocho horas, hasta el punto de no dejar rastros de los mismos; investigaciones posteriores de Valthar, Stroganoff y Olshaussen no comprueban la exactitud de tales afirmaciones, tomadas en un sentido tan absoluto.

En lo que están conformes todos los investigadores es en la disminución del poder de actividad de los elementos infectantes contenidos en la cavidad de la vagina de la mujer embarazada y que aun dentro de este órgano débense distinguir dos partes: una inferior, en la que los elementos microbianos abundan y en la que los elementos comunes de la supuración pueden tener una vida relativamente activa, y otra superior, en la que por las condiciones anatómicas la vida aerobia se hace casi imposible.

Nosotros, en un corto número de observaciones que el curso anterior practicamos con flujos vaginales de embarazadas, comprobamos la existencia de los bacilos cortos y gruesos, á los que Döderlein atribuye el poder antiséptico normal de la secreción vaginal, pero hallamos en varios casos estafilococos dotados de su completa actividad.

Pero aun admitiendo la existencia de elementos patógenos microbianos en el canal vaginal, no podemos aceptar una facilidad de ascensión al interior de la cavidad uterina, si por manipulaciones ó por otras causas no se favorece dicha ascensión. La salida del líquido amniótico con su función de arrastre, obra indudablemente
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caciones de cada uno, la gran distinción entre cáncer laringeo, intrínseco y extrínseco; el primero, limitado á las cuerdas vocales y bandas ventriculares, y el segundo, comprendiendo la epiglotis, repliegues ariteno-epiglóticos, aritenoides, cara posterior del cricoides y partes próximas; el primero, mucho menos infectante y, por lo mismo, tratable con grandes probabilidades de éxito, empleando medios menos cruentos que para el segundo; teniendo siempre presente que debemos ser rápidos, pues la cuestión de tiempo es capital para la intervención.

1.º Método intralaringeo.—Propuesto por el profesor B. Fränkel (de Berlín), el que desde 1889 declara haber obtenido sucesos varios con la simple extirpación á la pinza de nódulos cancerosos limitados, es ensayado por algunos prácticos después y bien pronto desechado, siendo en la opinión de Semon un procedimiento desprovisto de base racional, dada la manera de ser anatomopatológica y clínica del cáncer laringeo.

2.º Tirotomía.—Esta operación sencilla y poco cruenta, aplicada á los casos en que el tumor canceroso es limitado, intrínseco, y comprendiendo pequeña zona de infiltración, cuando el diagnóstico es realizado de un modo precoz y la intervención la extendemos hasta la extirpación de zonas sanas próximas á las infiltradas y también de alguna porción de cartílago interesado, es seguramente el ideal de la cirugía. El Dr. Semon ha practicado 20 tirotomías en estas condiciones, con un muerto por operación y dos dudosas recidivas tan solo. Acordes presenta con sus resultados, los obtenidos por los laringólogos ingleses que siguen esta práctica, así como también los alcanzados por Chiari, Moure y Schmiegelow, criticando como deficientes en la técnica y nada apropiados para semejante intervención, los casos que en 1878 sirvieron á Paul Bruns para desacreditar esta operación, y extrañándose de que en el último Congreso de Madrid se presentase una estadística de una Clínica española en la que de ocho tirotomías practicadas, seis habían recidivado antes de los dos años, lo que, según el autor, supone ó una desacertada elección de los casos propios para esta operación, ó una técnica defectuosa.

3.º Laringuectomía parcial.—Comprende como tal operación aquella en que sea extirpada una mitad del cartílago tiroides y adicionalmente el aritenoides y porciones del cricoides, pero en ningún caso aquellas intervenciones en las que tan sólo se extraen pequeñas porciones cartilaginosas.

Considera que, conforme el diagnóstico va ganando en precisión
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y es realizado más precozmente, mayor terreno pierde la extirpación parcial de la laringe, que es sustituida por la tirotomía en las condiciones antes expuestas, admitiéndose que una vez abierta la laringe, pueda modificarse la intervención en el sentido de la laringuectomía, siempre que aparezca lesión extensa y comprenda la armazón cartilaginosa.

4.º Laringuectomía total.—Protestando de que desde el Congreso de Londres de 1881 haya sido considerado como opuesto á esta operación, define su actitud actual diciendo que no desaprueba esta heroica operación para todos aquellos casos en que, siendo imposible la extirpación de la parte interesada por medio de la laringotomía ó la extirpación parcial, no queda otro recurso para defender la vida del paciente, seguramente comprometida en corto plazo. Está hoy tanto más animado en esta aptitud, cuanto que reconoce que el método americano de separar la tráquea del campo operatorio suturándola a la piel, aparta una gran causa de mortalidad, cual era antes la infección descendente del aparato pulmonar.

5.º Faringotomía subhioidea.—Considera indicada esta operación para los casos en que el tumor nace y está limitado á la epiglotis ó repliegue ariteno-epiglótico.

6.º Traqueotomía paliativa.—La considera sólo de interés para aquellos casos en que no resulta posible ninguna otra intervención, recomendando sea practicada lo más baja posible.

Las ideas expuestas por el Dr. Glück en la asamblea de que nos vemos ocupando, no ofrecen característica especial sino en lo que se refiere á la laringuectomía, para la que adopta una técnica propia, con la que viene obteniendo los resultados más brillantes hasta la fecha alcanzados. Como él dice, «mi empresa ha sido edificar la cirugía laringea bajo los auspicios del laringólogo, cuya técnica y diagnóstico admiro, y cuyos principios conservadores procuro tomar como guía en la gran cirugía de estos órganos. Nuestro primer objeto debe ser salvar la vida y después colocar al paciente en tales condiciones físicas que valga la pena disfrutar de su existencia».

Es bien conocido que con los antiguos métodos la mortalidad era espantosa por efecto de la neumonía infecciosa (neumonia ab ingestis). El Dr. Glück evita este inconveniente seccionando la tráquea y suturando el extremo inferior á la piel, interponiendo así entre la herida y los pulmones una barrera orgánica impermeable que hace imposible la inspiración de sustancias extrañas.

Si se trata de una hemilaringuectomía, practica primero una tra-
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queotomía lo más baja posible é introduce una cánula-esponja de Hahn, para impedir el descenso de sangre en la tráquea. Se practica una incisión en la línea media, desde el hioídes hasta el borde inferior del cartílago cricoides. De los extremos de esta incisión parten dos horizontales de 4 centímetros de extensión y en el lado correspondiente á la lesión, y levantamos el colgajo procediendo á separar las partes blandas que cubren la mitad laringea. Entonces se practica la sección de la laringe en la línea media, empezando por la parte inferior, se divide la membrana tirohióidea rasando el borde superior del cartílago tiroides, procediendo del mismo modo en el borde inferior del cricoides, y después se secciona en la línea media y parte posterior el cerco del cartílago cricoides, con lo que la parte enferma de la laringe queda desprendida. El defecto ocasionado se cubre con el colgajo de piel, cuyos bordes se suturan, el superior á la mucosa del seno piriforme y el inferior á la tráquea y en la línea media al tiroides, habiendo introducido un gran tapón de gasa yodofórmica en la cavidad laringea, comprimiendo bien la superficie del colgajo cutáneo para impedir el paso de partículas al árbol aéreo. Finalmente, se cambia la cánula de Hahn por una ordinaria.

Si se trata de una laringuectomía total, se prescinde de la traqueotomía previa. El Dr. Glück practica una incisión en la línea media, desde el hioídes hasta el borde inferior del cricoides, denuda la laringe en ambos lados, seccionando las inserciones musculares en punto muy próximo á la laringe. La glándula tiroides es separada lateral é inferiormente y la arteria laringea superior se liga en ambos lados antes de su entrada en el órgano. Inmediatamente coloca el enfermo con la cabeza pendiente del borde de la mesa y secciona transversalmente la membrana tirohióidea, introduciendo en seguida en la faringe, á través de la herida, un tapón de gasa para evitar la entrada de saliva en la laringe. Atrae hacia delante la entrada de la laringe hasta un plano anterior á la herida operatoria y separa el esófago de la superficie posterior de la laringe, hasta ser denudada la totalidad del órgano, que puede ser extraído. Practicase en el jugulum (hueco epiesternal), lo más bajo posible, una incisión transversal de 4 ó 5 centímetros, y desde esta incisión despegamos la piel hacia arriba hasta alcanzar la herida superior, dejando así un puente cutáneo de 4 á 5 centímetros de anchura. Entonces pasa dos fuertes hilos á través de la tráquea y secciona transversal é inmediatamente por encima; tirando fuertemente de los hilos,
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atrae la tráquea por debajo del puente cutáneo para embocarla en la incisión transversal practicada en el jugulum, donde queda fijada definitivamente por medio de una sutura que une circularmente la abertura traqueal á la incisión transversal. La abertura faríngea se sutura completamente y la cavidad operatoria se rellena con gasa yodórmica, sobre la que se sutura la incisión cutánea. Para la alimentación usa un tubo de goma pasado por la nariz.

Para extirpar al mismo tiempo laringe y faringe, pone á descubierto primero la laringe del modo expuesto y coloca al paciente con la cabeza colgando del borde de la mesa. Divide la membrana tirohioides y atrae la entrada de la laringe por delante de la herida cutánea, con lo que es fácilmente inspeccionable la cavidad faríngea, seccionando sus límites laterales y penetrando en el tejido flojo existente entre faringe y esófago y la columna vertebral, de la que se separan, seccionando luego el esófago lo más bajo posible del tumor, despegándole de la tráquea en una pequeña extensión. Separamos la laringe de la tráquea en la forma antes descrita, y el extremo traqueal es atraído al mencionado ojal que se ha practicado en el jugulum. Se cierra la herida del lado de la boca suturando la faringe. Para alimentar al paciente, colocaremos un tubo esofágico. Si hay que extirpar ganglios cancerosos, lo mismo en la laringuectomía que combinada con la faringuectomía, se practica una incisión á lo largo del esternocléidomastoideo, por donde pueden extraerse las partes infectadas y resecar trozos de la vena yugular y de la carótida también, sin establecer comunicación con la herida de la región laringea.

No podemos seguir al autor en la exposición detallada, pero es de interés conocer que con su técnica los resultados han mejorado considerablemente, descendiendo la mortalidad y haciendo llevadera la existencia post operatoria merced al perfeccionamiento de los aparatos protéticos.