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exactitud la manera de proceder de mi ilustre compañero; considera que es ilícito hacer una versión, y no obstante la hace; por esta extraordinaria decisión, es por lo que encontrando ó creyendo encontrar una razón para hacer una embriotomía apresuradamente, procedió á abrir el ventanal en el costado del feto, y no contento con esto, nos censura ácamente á los que no nos precipitamos á hacerlo en circunstancias análogas.

Pero veamos si en este caso estaba indicada la versión mejor que la embriotomía, y claro es que para ello tenemos por precisión que apoyarnos únicamente en los datos que el mismo Dr. Larrú nos proporciona, sopena de que, siguiendo su ejemplo, nos aventuremos, sin explorar á la enferma, á afirmar y asegurar la existencia ó ausencia de síntomas, que sólo por el examen directo se pueden apreciar.

Haremos constar preliminarmente, que para que la embriotomía esté indicada, es condición indispensable que el feto esté muerto; si no se recurrirá á la sinfisiotomía, operación cesárea, de Porro, etc. Ahora bien, el feto á que alude mi colega, ¿estaba muerto según él dice? creemos que no, pues en su historia clínica, no nos habla de cesación de los latidos del cordón, ni de ausencia de los ruidos cardíacos del feto, ni de ninguno de los síntomas que anuncian la muerte del mismo, por lo cual, creemos que no había ningún síntoma de dicha muerte, ya que de existir hubiera tenido muy buen cuidado de consignar mi sabio colega, detalles de tanta monta, que constituyen el salvo conducto que autoriza, por decirlo así, á abrir un ventanal en el costado del nuevo ser.

Una vez retocados los borrones más salientes del cliché, nos permitimos preguntar al Dr. Larrú. ¿Y es esta la conducta que nos aconseja para no prostituir la «admirable ciencia obstétrica»? ¿Es esto lo que tenemos que hacer para no imitar á los que «hacen de la paciencia obstétrica la Celestina de su ignorancia»? Para que todo el mundo pueda juzgar la conducta de ambos, me permitiré recordar en cuatro palabras mi historia clínica y principalmente la tercera deducción, que es la principalmente censurada.

Se exponía en mi historia clínica un caso de hidrocefalia que terminó por parto espontáneo, y en el cual apenas hice el diagnóstico, me preparaba á intervenir y sólo dudaba en los medios que para ello podría disponer, ya que en la Casa de socorro, á la que estoy agregado, no hay gran riqueza en instrumental de este género, y cuando nos encontrábamos pensando á dónde recurrir para proporcionarnos dicho instrumental, pero con el firme y decidido propósiti-
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to de intervenir, haciendo una perforación del cráneo del feto, nos vimos gratamente sorprendidos al ver que la mujer daba á luz un feto afecto de una hidrocefalia, en la que la cabeza se conocía palpablemente que había estado bien llena del líquido, pero que después de salir, no se encontraba más que medio llena y los huesos cabalgaban y se movían con facilidad. En este caso en que el feto no sólo estaba muerto sino con un principio de maceración, había hidramnios, por cuyo motivo, al hacer el diagnóstico de la presentación y posición, y después de recurrir á todos los medios exploratorios, no pudimos conseguirlo. Este es un resumen de la ya citada historia y de la cual sacábamos las tres deducciones siguientes: 1.a, que cuando hay feto muerto, hidramnios é hidrocefalia, esta no se puede diagnosticar; 2.a, que en éste parto había salido el líquido por las fosas nasales; y 3.a, que en dichos casos el tocólogo no debe precipitarse á intervenir, puesto que la naturaleza puede terminar espontáneamente el parto, sin necesitar para nada los recursos del arte.

A esta conclusión me dice el Dr. Larrú: «prescindiendo de la acepción que mi distinguido compañero dé á la palabra precipitarse», es decir, prescindiendo de la esencia de la conclusión, representada en esa palabra, á la que doy la acepción que ella de por sí tiene y la que la de todo el mundo, la de no caer en el precipicio de la ligereza, meditando mucho y reflexionando más, antes de hacer una embriotomía, haciendo caso omiso de ella, tal conclusión, dice, que «no sólo no es aceptable sino peligrosísima», y me da el consejo de que en adelante; siguiendo su ejemplo, tan pronto como note una dificultad para el paso del feto por causa de una hidrocefalia, que «me precipite, me acelere, me apure» á intervenir perforando la cabeza del mismo ó abriendole en ella un ventanal, como él se le abrió al suyo, ya que la vida de éstos «no merece respeto».

Ya nos ocuparemos de analizar las razones en que se apoya para darnos este consejo, pero antes vamos á demostrar lo inoportuno que está mi amigo al traer á colación el verdadero chaparrón de sabios que nos cita, para demostrarnos que ya se conocían casos de hidrocefalia terminados espontáneamente, antes de que yo publicara el mío, y decimos qué es inoportuna la cita por cuanto yo empiezo mi humilde historia clínica diciendo, que se trata de un caso más de hidrocefalia terminado espontáneamente, prueba evidente que conocíamos otros, si no análogos, al menos parecidos. Pero si lo ha hecho para darnos una prueba más de su erudición, debo añadir que no es posi-
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ble que mi buen compañero haya tomado sus numerosas citas de las mismas fuentes de origen, puesto que (y valga á manera de ejemplo) hemos leído el Tratado práctico del arte de los partos de Moreau, que es uno de los autores que cita, y muy especialmente desde la pág. 171 á la 174 del tomo II, en que trata de la hidrocefalia, y no se encuentra mencionada la posibilidad del parto espontáneo, en distocia por hidrocefalia «mediante la extravasación del líquido hidrocefálico». Significa, si como lo hacen todos los autores, que pueda terminar espontáneamente, pero no por extravasación de líquido hidrocefálico, como se le quiere hacer decir, lo cual prueba que no es del mismo autor de donde ha tomado la cita.

Se extraña luego el Dr. Larrú de que á mí me preocupe el indagar el medio ó mecanismo por el cual se verificó la extravasación en el caso por mí reseñado, y preciso es confesar, que esta extrañeza es muy justificada, puesto que á mí no me debieron preocupar estas pequeñeces, que se explican muy fácilmente ya que, según él dice «es una distocia que puede hacer estallar la cabeza fetal cuanto más fraguarse la salida que yo tan oportunamente indico», pero á quien le debía preocupar, y mucho, era á él el buscar el motivo ó causa por la cual, después de seccionar el raquis del feto en su caso de hidrocefalia, es decir, después de haber hecho una pseudo-operación del célebre tocólogo belga Van-Huevel ¿cómo no salió el líquido hidrocefálico como sale cuando se verifica esta operación? si según dice es tan «fácil que salga cuando no le separa del exterior más que una débil barrera» ¿cómo no salió cuando se seccionó el raquis, y con ello se abrió un amplio camino, una vía expedita para que saliera? ¿Será acaso porque se tratará de una hidrocefalia sin líquido ó porque, en esta mujer, la fuerza impulsora, las contracciones de la matriz, no llegaba á 200 kilogramos (que es como Poulet y el doctor Larrú, por lo visto miden la fuerza), sino que ni siquiera llegaba á 2 kilógrametros, que es como medimos los españoles las fuerzas?

No quiero detenerme en examinar el cuadro clínico que presentan las mujeres que teniendo un feto hidrocéfalo encerrado en sus entrañas, se las consiente que evolucione espontáneamente, cuyo cuadro clínico, descrito por Neumann, fué reproducido por d'Ouvier, citado después por Le Bossé, y, como el Dr. Larrú consigna cuanto éste pone, sea ó no oportuno, le transcribe íntegro, y digo que no me ocuparé de él, porque no es más que una serie de «errores y desconocimientos propios de la época» en que lo escribió (1763), lo cual el mismo Dr. Larrú reconoce y anota á continuación de la exposición que
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de él hace, y que se conoce no le transcribe más que por el afán de hacer muchas citas de autores extranjeros.

Paso por alto las terminaciones «por agotamiento, toxemia y neurorragia», con las cuales se castiga, según el supradicho Doctor, á la madre, cuando con ella se sigue la conducta aconsejada por mí, y voy á ocuparme de las razones que da, para aconsejarme que me precipite, me apresure y acelere á perforar la cabeza de un feto tan pronto llegue á diagnosticar una hidrocefalia.

La primera la saca de la lectura de la Tesis de Le Bossé, que me recomienda con mucha insistencia, que la lea para que en ella vea el pronóstico tan fatal que tiene la madre cuando el tocólogo no se precipita á intervenir, y voy á complacerle, á pesar de que sé que no es de lo mejorcito que en trabajos de tal índole nos mandan nuestros vecinos, y aun cuando no lo necesitaba, pues mi amable y previsor compañero traslada la estadística del supradicho Le Bossé, que demuestra palpablemente, según él, los grandes peligros que encierra para la madre la falta de intervención.

«En ella verá nos dice (en la recomendada Tesis de Le Bossé) que de 150 casos que el autor ha podido recoger, en 60 no se intervino por no haber verificado el diagnóstico ó haberlo verificado tarde, ó tal vez por ignorancia ó por ejercitar indebidamente la paciencia.

Pues bien, de esos 60 casos 23 fueron seguidos de muerte, lo que da una mortalidad de 37 por 100, y por el contrario, de los 90 casos restantes, intervenidos con oportunidad, ninguno, absolutamente ninguno, fué seguido de muerte».

Tal es lo que el Dr. Larrú atribuye á Le Bossé, y ahora, siguiendo sus consejos, vamos á leer nuevamente la Tesis por él recomendada, y nos encontramos con que en la pág. 14, y al hablar del pronóstico de los casos por él recogidos, dice: «Tres casos pueden presentarse: 1º El parto es espontáneo. 2º Ha habido intervención del tocólogo, pero sin hacer el diagnóstico. 3º Ha habido intervención después de haber sido hecho el diagnóstico».

Respecto al primer grupo, que es donde se podría incluir el relato en nuestra historia clínica, hê aquí cómo se expresa el citado autor en la pág. 15, párrafo tercero:

«En realidad, dice, de estas 150 observaciones 19 veces se abandona á la mujer á los solos recursos de la naturaleza»; y en el párrafo cuarto de la citada página se expresa en esta forma: «según acabamos de decir, 13 veces el parto pudo terminarse espontáneamente, y las consecuencias del mismo fueron satisfactorias»; y en el resto
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

INDICACIÓN TERAPÉUTICA DEL FLEMÓN DE FOCHIER EN LA GRIPE INFANTIL

POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

Pocos son los casos de éxito alcanzado hasta la fecha con el plan terapéutico científico de la aplicación del flemón de Fochier en los estados infecciosos gripales de difusa localización, de duración variable y siempre larga, y en los cuales han resultado ineficaces otros remedios que no lograron guiar la naturaleza del enfermo por un camino seguro hasta la curación. Pero aun cuando los que han sido objeto de mi observación alcanzan solamente á cinco en la actualidad, creo oportuno dar cuenta de ellos, en espera de que nuevas observaciones confirmen ó rectifiquen mi modo de apreciar este asunto nuevo, que yo sepa, pero muy lógico á mi juicio, si juzgamos la cuestión, ya sea de modo empírico, pero racional, que después de todo es lo más aceptable para nuestras determinaciones clínicas, mucho más si los hechos producen el éxito que se desea.

Conocía desde su publicación los trabajos del Dr. Fochier, de Lyon, preconizador de la provocación del absceso fijador en la septicemia puerperal, y recordaba algunos casos de infección de gripe, de forma tóxica nerviosa, desde el principio, constituyendo la variedad clínica llamada «gripe de forma cerebral», y aquellos otros sin localización fija, en los que el predominio de síntomas está en relación con la gravedad del proceso que al fin domina al enfermo haciéndole sucumbir víctima de intoxicación de los centros cerebro-espinal y trisplánico, ante cuyos estados resulta impotente la terapéutica más activa y racionalmente dirigida. Por esto, pensé que aquella
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nitis. La tuberculosis conjuntival no la tiene siempre. La sífilis, la tiene constantemente y se extiende á muchos grupos ganglionares.

Las infecciones lagrimales y palpebrales se acompañan con frecuencia de adenitis como las conjuntivitis de la misma etiología.

A pesar de las incertidumbres de algunos casos, resultantes de ciertas coincidencias, el valor semiológico de la adenitis es frecuentemente importante, sobre todo de la adenitis preauricular que es el verdadero satélite del ojo infecto.

Bajo el punto de vista del diagnóstico diferencial de las afecciones oculares, el estudio de la adenitis concomitante tiene cierta utilidad, puesto que algunas infecciones conjuntivales no se acompañan de adenitis y otras las tienen siempre muy voluminosas.

En lo que concierne al diagnóstico clínico entre la tuberculosis y la infección estreptocócica del saco, el autor piensa que las adenopatías correspondientes tienen caracteres diferentes.

En fin, la adenitis tiene importancia bajo el punto de vista de la patología general, puesto que ha permitido ya afirmar el origen infeccioso de la conjuntivitis animal (Parinaud), cuya etiología microbiana está todavía en estudio y otras diversas infecciones conjuntivales no bien conocidas. (Archives d'ophtalmologie, octubre, año 1903).

II. M. Pechin ha publicado en los (Archives de d'ophtalmologie, agosto 1903), un trabajo sobre la cauterización estrellada de la córnea. Empieza el autor por manifestar que en cirugía general, los métodos llamados conservadores han dado resultados excelentes, con lo cual la cirugía ocular ha ganado también mucho con hacerse conservadora.

La enucleación, antes muy corriente, es hoy usada solamente en casos muy indicados. A medida que se multiplican las contraindicaciones de la enucleación, se multiplican paralelamente las indicaciones de la keratectomía y de exenteración del globo ocular.

A estos dos métodos hay que añadir otro tercero que corresponde á Dianoux, que es el de la cauterización estrellada de la córnea.

Es un método de conservación por excelencia y que conviene sobre todo cuando se trata de reducir el volumen de un ojo atacado de estafiloma corneano ó de un proceso hidroftálmico y exento de toda complicación infecciosa ó tóxica, de marcha evolutiva y profunda.

M. Pechin presenta tres observaciones en las cuales obtuvo buenos resultados de la cauterización ignea.

El primero era un caso de córnea estafilomatosa á consecuencia de
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una conjuntivitis purulenta de los recién nacidos. Con tres cauterizaciones igneas desapareció el estafiloma.

El segundo era de queratitis y buftalmia consecutivas á una oftal-mía de los recién nacidos. La cauterización ignea hizo que el globo ocular adquiriese su volumen normal.

El tercero era un glaucoma crónico simple, con catarata, úlcera con hipopión y estafiloma corneano. Con dos cauterizaciones igneas curó la úlcera y desapareció el estafiloma.

En los tres casos la operación fué de gran sencillez. El autor sigue la técnica operatoria indicada por Dianoux: cauterización en estrella con radios bastante separados para evitar la mortificación de los tejidos. Los radios parten del limbo para terminar en el centro, donde se hace una punción para vaciar la cámara anterior. En los casos en que ésta no exista, la cauterización central sirve para crear un tejido cicatricial que favorezca la involución del globo ocular.

Después de la cauterización, el autor se abstiene de todo tópico, limitándose á aplicar gasa, algodón y venda. Emplea la anestesia por la cocaína. No sobreviene reacción ni supuración alguna.

M. Péchin termina su trabajo con las siguientes conclusiones:

1.a En el estafiloma total ó parcial con proceso hidroftálmico, la operación que debe escogerse es la cauterización ignea.

Es preferible á la enucleación, que en este caso es una mutilación inútil.

Es preferible á la keratectomía porque la cauterización reduce la forma y dimensiones del globo ocular, el cual, gracias al tatuaje, toma su aspecto normal.

La keratectomía deja un muñón que necesita un ojo de cristal é impone al operado, durante toda la vida, molestias sin cuento.

Si la cauterización ignea, cuya repetición no debemos temer para conseguir el objeto deseado, llena su cometido y conduce á una involución visible, se tendrá en la sección de los músculos rectos y en el tatuaje un recurso, suficiente en la mayor parte de los casos.

2.a El autor ha tenido ocasión de practicar la cauterización ignea en dos ojos glaucomatosos, estafilomatosos y dolorosos. Un sólo éxito y una sola intervención no le autorizan sino á invitar á los compañeros á emplearle.

III. El Dr. Le Roux, de Caen, ha publicado un caso de amaurosis histérica total y bilateral. Se trataba de una niña de nueve años, nerviosa y con antecedentes histéricos hereditarios de su madre. El 12 de septiembre de 1903 la niña estaba haciendo crochet, cuando de
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repente empezó á disminuir su visión hasta impedirla seguir trabajando; á la mañana siguiente, y no obstante haber pasado buena noche, la vista había disminuido todavía más. A los tres días la visión había desaparecido por completo y solamente existía percepción luminosa. A los cuatro desapareció también la percepción luminosa, las pupilas están muy dilatadas, el reflejo pupilar estaba normal en el ojo izquierdo y debilitado en el derecho. Los medios transparentes estaban normales así como el fondo del ojo y la tensión ocular. Presentaba la enferma abolición completa del reflejo faríngeo.

El autor diagnosticó amaurosis histérica y dispuso el bromuro potásico y la sugestión, asegurando á la enferma que curaría.

A los siete días de la ceguera se presentan hemiplejía derecha con hipoestesia del mismo lado. No existían vómitos, ni cefalea, ni contracturas, ni estrabismo; el estado general era bueno.

A las tres semanas empezó á presentarse la visión de una manera lenta. Vió la enferma la mano á 10 centímetros de distancia, después la vista progresó cada vez más hasta que á últimos de diciembre pudo leer y en enero la visión era completamente normal. No existió discromatopsia y el campo periférico de la visión no pudo ser determinado por la indocilidad de la enferma. La motilidad fué también recobrándola de un modo paulatino.

Esta observación es interesante porque la ceguera histérica es una afección rara, no pasando de 35 las descritas hasta ahora.

La manera de aparecer la ceguera histérica es variable: lo más frecuentemente es que haya sido precedida de otros accidentes histéricos, pero en otros la amaurosis aparece primitivamente, sin que hasta entonces nada haya revelado la existencia de la neurosis. La enferma de que se ocupa el autor entra en esta categoría; se ha encontrado en las tinieblas, sin ningún fenómeno histérico precursor.

Ordinariamente la ceguera histérica aparece bruscamente á continuación de un ataque convulsivo, y es desde luego bilateral. Otras veces uno de los ojos es atacado primero y el otro no se interesa sino más tarde (al cabo de algunas horas ó de algunos meses).

En lugar de ser brusca la aparición de la ceguera, puede ser lenta y progresiva: es primeramente amблиopía, que llega á ser ceguera completa, después de algunas horas ó de algunos meses.

Como los otros accidentes histéricos, la amaurosis sucede de ordinario á una impresión moral, á un acceso de cólera ó á un traumatismo. Rara vez aparece sin causa provocadora, cual sucedió en el
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caso de Adamück, en que bebiendo té, un literato de treinta años, de repente fué atacado de ceguera, ó en el caso de Glascood, en el que un minero, durante su trabajo, quedó completamente ciego.

La ceguera histérica se presenta con los siguientes síntomas: los enfermos llegan á ser completamente ciegos, no tienen la menor percepción luminosa. Las pupilas ya están en midriasis, ya en mio-sis. El reflejo pupilar para la luz se conserva. No existen lesiones de fondo de ojo.

Esta amaurosis se acompaña frecuentemente de fenómenos variados, que están bajo la dependencia de la neurosis.

La duración de la ceguera histérica es generalmente corta (de algunos minutos á algunos días), pero á veces persiste mucho tiempo.

La desaparición de la amaurosis es también variable, como su aparición; sin embargo, Kerney establece las siguientes reglas (que tienen frecuentes excepciones):

1.ª Si la ceguera se ha establecido bruscamente, desaparece también de un modo brusco.

2.ª Si el enfermo se ha sumergido en las tinieblas con ocasión de una crisis, también recobra la visión con ocasión de otra crisis.

3.ª Si la ceguera se ha presentado sin crisis y repentinamente, es igualmente de un modo repentino y sin crisis como el enfermo recobra la vista.

4.ª Si la afección ocular ha hecho su aparición de un modo gradual, su desaparición se hace también gradualmente y se hace generalmente en un tiempo mayor que el que transcurrió hasta perder el enfermo la sensación de luz.

Esto es lo que sucedió en el caso descrito por el autor, en el cual se perdió la vista en cuatro días, y después de tres semanas de amaurosis completa, han pasado cerca de tres meses hasta recobrar la visión de un modo completo.

En la mayor parte de los casos los enfermos no tienen más que un solo ataque de ceguera histérica, pero también se han observado recidivas.

El pronóstico de la ceguera histérica es siempre favorable y la curación es cierta, pero puede hacerse esperar más ó menos tiempo y se debe ser siempre muy reservado en lo que concierne á la duración de la afección. Si algunos autores han pretendido que la amaurosis histérica podía acompañarse de lesiones de fondo del ojo, es que estas lesiones eran debidas á otra causa mórbida concomi-tante.
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El tratamiento es el de la neurosis misma; se pueden añadir las inyecciones de estricnina y la aplicación de las corrientes constantes (Archives d'ophtalmologie, diciembre, 1903).

IV. M. Jerson ha llamado la atención de los oftalmólogos en la Sociedad Oftalmológica de París, acerca de las cegueras que se presentan después de las grandes pérdidas de sangre, las cuales terminan por una ceguera definitiva en la mitad de los casos.

Muchos médicos ignoran todavía la gravedad de esta complicación. El autor ha insistido sobre estos hechos y ha recomendado hacer con urgencia, desde que empieza la obnubilación, una inyección abundante de suero artificial.

Cita á este propósito una observación de M. Poinot, concerniente á un parto en que el alumbramiento fué acompañado de abundante metrorragia con síncope. Vuelta la enferma en sí, se lamentaba de no ver, y la vista quedó reducida á la percepción de una lámpara. Se hizo una inyección de suero artificial (400 cent. cub.). Al día siguiente la vista volvió á ser normal; no se hizo examen oftalmoscópico.

Es muy probable que, aplicado este tratamiento con urgencia desde el principio de los accidentes, obraría activamente, elevando la presión arterial y lavando la sangre e impidiendo así ciertas ambliopías que conducen á la ceguera absoluta.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 13 de Febrero de 1904.

Embarazo abdominal primitivo.—El Dr. Gutiérrez expone el siguiente caso clínico: «María Noriega Sámano, natural de Puente San Miguel (Santander), de treinta y cuatro años de edad, casada, labradora. Tuvo su primera menstruación á los diez y seis años, y siempre continuó con regularidad, sólo interrumpida durante sus embarazos, el primero de los cuales comenzó al mes de casada y terminó por aborto á los cuatro. Después ha tenido siete partos normales en el transcurso de los catorce años de su matrimonio, habiendo ocurrido el último en mayo de 1900, cuyo hijo crió durante