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del ojo, que ocupaba la mitad media de la cavidad orbitaria y había aplastado completamente el globo ocular. Maisonneuve puso el tumor al descubierto y después de mucho trabajo pudo extraerle, demostrando que se hallaba alojado en parte en una cavidad revestida de mucosa (una celda del etmoides agrandada, probablemente) que no tenía comunicación con la fosa nasal. El tumor era ebúrneo, liso y surcado; pesaba 28 gramos y media 5 y 4 centímetros respectivamente en dirección transversal y vertical. La curación se obtuvo per primam y la función visual se restableció del todo.

En el caso de Busch, en una muchacha robusta, del campo, se había desarrollado á los once años, en el ángulo interno del ojo derecho, un nódulo de dureza ósea que en el curso de diez y nueve años había crecido considerablemente. Llenaba por completo la órbita y había dislocado el ojo hacia arriba y afuera. Después de poner el tumor al descubierto y hecho sobre él un surco con el escoplo, toda la masa se desprendió, persistiendo solamente hacia arriba y hacia adentro algunos restos neoplásicos. El tumor era ebúrneo en la superficie y esponjoso en el centro y provenía, según Busch, del etmoides. Curación por granulaciones.

Los osteomas etmoidales aparecen siempre en el ángulo interno del ojo y empujan á éste, en consecuencia, hacia afuera (á veces algo hacia arriba). Más difícil de determinar es si son exóstosis externas ó osteomas encapsulados, porque en el primer caso, al practicar la extirpación operatoria, se arranca la delgada lámina papirácea y se abren las celdillas etmoidales. Por lo demás, sus caracteres anatómicos y clínicos son análogos á los de los osteomas de los senos frontales.

También tienen un cuadro clínico parecido los osteomas del antro de Highmoro. Por lo general conducen el bulbo hacia arriba y hacia afuera ó hacia adentro, según la dirección de su desarrollo.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

Que es preciso someter á un tratamiento quirúrgico á los pacientes que sufren de un osteoma en los senos frontales, nadie puede dudarlo. Abandonada la afección, el ojo afecto se pierde y los progresos del tumor hacia la cavidad craneal pueden ser causa de las más desagradables perturbaciones (compresión cerebral, meningitis, epilepsia).

Pero también es preciso tener en cuenta que la operación ofrece di-
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ficultades inmensas en muchos casos, y puede originar, de un modo consecutivo, disturbios de letal terminación (abertura del cráneo, meningitis y abscesos del cerebro). Con lo dicho se comprenderán los motivos que tenía Mackenzie para decir, refiriéndose á las exóstosis orbitales en general: «En los casos en que la función visual esté abolida, ó el tumor yazca á gran profundidad, lo mismo que en aquellos otros en los cuales el diagnóstico sea obscuro, es preciso limitarse á enuclear el ojo». Berlin, resumiendo todas las observaciones de osteoma orbitalario publicadas hasta la fecha (1880), encontró una mortalidad de 25 por 100, que ascendía á 38 por 100 si sólo se tomaban en consideración los de la pared superior de la órbita. Desaconsejó, tanto la extirpación como la resección del neoplasma, mal impresionado por esta estadística. ¿Qué motivos existen para que los resultados de las extirpaciones de las exóstosis orbitarias en general y de los osteomas del seno frontal especialmente, sean tan desplorables? En primer lugar, en épocas anteriores, cuando el conocimiento anatómico de la lesión era muy defectuoso, los cirujanos creían hallárselas con una exóstosis externa, y en vez de libertar en primer término el osteoma de su cápsula, á él dirigían sus primeros ataques y con facilidad arrancaban extensa porción de las paredes óseas del seno y abrían el cráneo, ó temerosos de esto último, limitabanse á cerrar la porción prominente del osteoma. Knapp tardó cinco horas en conseguirlo, hecho que no debe sorprendernos si tenemos en cuenta la dureza pétrea de tales neoplasmas.

Y en segundo lugar, la abertura del cráneo llevaba consigo muy de cerca, en la era preantiséptica, la infección de la herida, el transporte del proceso séptico á la cavidad craneal y la meningitis supurada y abscesos cerebrales.

La única intervención que debe aconsejarse en los osteomas del seno frontal y, en términos generales, en las exóstosis de la órbita, es la extirpación. La resección resulta verdaderamente difícil, peligrosa y propensa á que el tumor persista, desarrollándose en dirección quizá de la caja craneal. Por lo demás, la amplia abertura de la cápsula, cuando en ella está todavía alojado el osteoma, favorece mucho la extracción del mismo, pues como decía Dolbeau, los osteomas del seno frontal no poseen relación de continuidad con las paredes óseas, y aunque esto no siempre sea positivo, indica su fácil extracción.

Claro es que la gravedad del acto operatorio depende de varios factores (mayor cuanto más voluminosos, mayores prolongaciones
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emitan hacia el cráneo y más ampliamente se implanten los osteomas en la pared posterior del seno); pero en la época actual las cautelas asépticas (en los casos no infectos) más minuciosas ponen al abrigo ó disminuyen las probabilidades de la infección encefálica, aun cuando se haya abierto el cráneo y perforado la dura madre.

De los 26 casos de osteoma del seno frontal que hemos tomado de la literatura médica, 7 fallecieron de meningitis y abscesos cerebrales, 15 obtuvieron la curación y de 4 faltan noticias. De los 15 curados, en 4 se abrió la cavidad craneal y en 2 de ellos (nuestra observación y la de Badal) salió masa encefálica á través de la perforación.

Se me ocurre proponer el plan operatorio siguiente para extirpar los osteomas del seno frontal: 1.º, incisión de las partes blandas sobre el borde orbital superior, prolongada por el ángulo interno del ojo, ó doble incisión (angular), añadiendo á la citada otra sobre la parte lateral de la nariz (como practicó Volkmann); ahora se deprime el labio inferior de la herida con separadores ó se retira el colgajo angular si es de esta forma la incisión; 2.º, puesto el neoplasma al descubierto, se escoplea la cápsula envolvente para libertar el tumor con la más grande amplitud posible (á menos que la cápsula sea muy pequeña y el osteoma haya emergido de ella); 3.º, libertado el tumor, se pasa por su pedículo de implantación (casi siempre estrecho) una sierra de Gigli y se le secciona, ó si es muy pequeño se da libertad al osteoma apalancándolo con un instrumento apropiado; 4.º, extracción del tumor libertado; y 5.º, sutura primaria ó taponamiento y sutura secundaria, según los casos.

Cuando la cavidad del seno es asiento de un proceso séptico (empieza con ó sin fistulas), me parece preferible operar en dos tiempos. En la primera intervención se abrirá ampliamente la cápsula y el seno para tratar el proceso flegmásico, y en la segunda se extraerá el osteoma.

Séame permitido, al concluir este modesto trabajo, expresar el agradecimiento más sincero á mi ilustre y querido maestro D. Alejandro San Martín, ya que ha compensado mi imperita colaboración operatoria con las más grandes facilidades para la publicación del caso y para la adquisición de datos bibliográficos.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Los hospitales y los broncopneumónicos.—II. Resistencia del bacilo de Eberth.—III. Estudios relativos á la inmunidad natural de las víboras y culebras.—IV. Inconvenientes del piano.—V. Vacuna: varios estudios; el conejo como animal vacunífero.—VI. Escuelas para los niños nerviosos anormales.

I. Hace dos años escasos publicó el Dr. G. Rosenthal un trabajo digno de su nombre sobre las broncopneumonías continuas. Desde entonces ha observado tres casos más, todos ellos producidos por el enterococo, solo ó asociado.

Prescindiendo del estudio de esta entidad morbosa, merecen ser consignadas las ideas del autor sobre la hospitalización de los broncopneumónicos.

Desde luego le parecen detestables las salas actuales. En su concepto, la sala general debiera ser sustituida por una combinación de sanatorios, pabellones especiales para agudos, con salas de convalecencia, dispensarios para crónicos sospechosos y cuantos necesiten de protección médica, pues algunas afecciones pulmonares, sobre todo las broncopneumonías continuas, para ser curadas sólo necesitan aire puro, es decir, el único remedio que el hospital no puede proporcionar. (Revue de Méd., 1903. Gaz. des hóp., 1903).

II. La resistencia del bacilo de Eberth fuera del organismo es un asunto muy debatido. Sea como quiera, parece tenderse en la actualidad á admitir una mayor supervivencia de este microorganismo en las materias fecales que en los medios artificiales de cultivo. A robustecer esta creencia acuden los experimentos hechos por E. Lévy y H. Kayer (Centralb. für Bakt., 1903), realizados en malas condiciones para el germen durante el invierno y con frío rigoroso.

Expuestas á la intemperie las materias excrementicias ó dejadas en fosas revestidas de cemento, han conservado su virulencia durante todo el tiempo de experimentación, ó sea durante seis meses.

III. Fontana, haciendo que se mordieran entre sí ó inoculando la ponzoña con una lanceta, concluía que «el veneno de la víbora no era tóxico para su especie». Al mismo resultado llegaron Dumé-
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ril, Guyon, Viaud-Grand-Marais y Waddell; otros, como Mangili, Cl. Bernard, Weir-Mitchel y Fayrer, admitieron la posibilidad de la intoxicación, pero la muerte era más tardía: treinta y seis horas á catorce días en los experimentos de Weir-Mitchel; á esto objetaba Waddell que se trataba de septicemias, no de envenenamientos, pues él nunca, en sus 21 experimentos, había observado acción tóxica en las serpientes venenosas (cobra).

Phisalix, para dilucidar esta cuestión, ha realizado numerosos experimentos. (Recherches sur l'inmunité naturelle des Vipères et des Couleuures.—Le Progrès médical, 1903). Los resultados han sido:

La dosis de 40 miligramos en la cavidad peritoneal no es nociva; la de 45 á 60 causa fenómenos de estupor más ó menos largos, más ó menos continuos, que duran cuatro ó cinco días; la de 100 á 120 es mortal.

Si se hace la inyección en la cavidad craneana, bastan 2 á 4 miligramos para producir graves trastornos y á las veces la muerte. La autopsia revela una intensa meningitis análoga á la que Roux y Borell encontrarán inyectando la toxina tetánica.

Sea cualquiera la vía, los atacados son los centros nerviosos; pero con la diferencia que el veneno obra á dosis mucho menores cuando se le deposita en éstos; puesto en otros puntos, queda la mayor parte en el trayecto.

Si la cabeza del animal no tuviera los huesos tan duros, cabría la posibilidad de que en sus batallas se inocularan unos á otros; pero los ganchos no pueden perforarlos. En las otras heridas no reciben venenos bastantes. Confirma esto una de las leyes generales de la Biología: el arma que sirve para que se procure el individuo la nutrición, no se convierte en instrumento para destruir la especie. El aforismo de Fontana se puede modificar hoy del modo siguiente: «El veneno de la vibora no es un tóxico para su especie», en las condiciones naturales de la intoxicación.

IV. Los médicos alemanes, con gran sentido práctico, han acordado formar una liga contra el piano, que reputan más nocivo para las niñas que el tabaco para los niños. Los hombres no están exentos tampoco de los peligros: Mozart, Chopin, Mendelssohn, Schumann, mueren desarreglados en edad temprana; Beethoven, que vive más, vegeta tristemente en los confines de la locura; sólo Liszt y Rubinstein han resistido el teclado.

Piden los médicos alemanes, hablando únicamente de los niños, que no se les permita tocar el piano hasta después de los dieciséis
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años Es, á la verdad, cruel obligar á las niñas á dedicarse á un arte difícil y molesto, para el cual casi ninguna tiene aptitudes ni afición. Para ellas es nocivo, y esto sin contar las molestias que ocasionan á parientes y vecinos. (1 az. méd. de Paris, 1903).

V. En el último Congreso internacional de Higiene y Demografía (Bruselas, 1903), C. Guérin, médico-veterinario y jefe del laboratorio de sueros y vacunas en el Instituto Pasteur de Lille, se ocupa en la Prophylaxie de la variole dans le pays chauds:

Después de exponer lo delicado de la preparación de la vacuna, subordinada al medio, temperatura, estado higrométrico, altitud, y á las especies, razas y edad de los animales vacuníferos, detalles todos ellos importantes que va enseñando la experiencia, y que observa y guarda en secreto cada centro de vacunación; después de tratar de los cambios funcionales, inherentes á la vacuna, que hacen que de la misma recolección resulten virus de diversa energía, y cuya causa, más que la atenuación, es el número de gérmenes; después de exponer los cambios ocasionales de la vacuna, que reducen el número de gérmenes y acaban por extinguirlos, y cuyos factores son la glicerina, que si destruye los microbios asociados, destruye también los de la vacuna, el calor, el grado de trituración ó división de la materia purulenta, que ayudan á la acción antiséptica de la glicerina; después de dar cuenta de los experimentos hechos en el conejo como animal vacunífero, llega á la conclusión de que el transporte de la vacuna á largas distancias, en su caso desde el Instituto á las colonias francesas, es peligroso para la vacuna. Como la Administración militar quiere recibir el virus triturado, Guérin lo coloca en tubos tapados con corcho y con la materia necesaria para 50 vacunaciones, añadiendo la menor cantidad de glicerina y encargando se haga el transporte en las heladoras de los buques correos.

A pesar de estas precauciones, es precisa la creación de centros de vacunación indígenas, como el organizado por Calmette en la Indo-China (Saigón, 1890), en armonía con el medio cósmico y con las razas animales de aquel país, distintas de las del nuestro en cuanto á temperamento, sensibilidad, desigual aptitud para la infección vacuna. El cultivo de la vacuna en estas condiciones, difícil en Europa, lo es mucho más en las comarcas tórridas. Para vencer, siquiera en parte, los inconvenientes, Calmette y Guérin han hecho investigaciones con el conejo.

Gailleton señaló, en 1889, la receptividad del conejo para la vacuna. Bard y Leckere probaron inmediatamente después que era un
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buen animal vacunífero y que la linfa producida, inoculada á la ternera y de ésta al niño, producía fístulas típicas. Para obtenerla, afeitaban la piel del dorso y sembraban mediante escarificación.

Si estas escarificaciones superficiales interesan más o menos el dermis, rara vez brotan pústulas características: de ordinario, al tercero ó cuarto día se forma alrededor de la estria una zona roja, sin hinchazón de los tejidos subyacentes, que bien pronto cubre una costra seca que cae al séptimo día. Es raro obtener pústulas umbilicadas, y por lo común, dada la misma vacuna, la receptividad del animal es muy variable.

Pensando Calmette y Guérin si esta variabilidad dependería de lo difícil que es inmovilizar estos animales e impedir se ensucie el campo operatorio, han puesto encima de éste una cura de algodón y colodion y han colocado los animales en sitios obscuros y á temperaturas diferentes. Han observado que la mejor vacuna es la obtenida al descubierto y á una temperatura de 18º á 20º. La obscuridad no influye en modo alguno. En cambio, influye mucho el procedimiento de vacunación: cuando el dermis es herido profundamente y hay derrame de sangre, por escaso que sea, la siembra es estéril en este punto y en todo el campo inoculado; mas si se embadurna con la pulpa la piel recientemente afeitada y sin más lesiones que las que produce en el epidermis la navaja, surgen erupciones confluentes características, apareciendo á las cuarenta y ocho horas una congestión intensa del dermis, que contrasta con el color blanco de las partes vecinas, y que es muy visible en los animales de color claro ó albinos; al cuarto día la erupción ha llegado á la madurez completa y casi todas las pústulas presentan umbilicación, sobre todo las del borde de la chapa roja; las restantes se cubren de costras amarillas; en los días siguientes acaba la desecación y caen las costras al undécimo ó duodécimo día, dejando cicatrices blancas persistentes.

Este último procedimiento es, pues, el preferible.

La pulpa recogida, al cuarto día de escarificar, con una cucharilla de bordes cortantes, es muy activa y bastante á vacunar 200 personas. Los resultados son los mismos en el niño con la vacuna de ternera.

Además de estas ventajas, parece ser que el conejo de las colonias es abundante, que no sufre enfermedades transmisibles al hombre, que la tuberculosis espontánea es en él excepcionalísima, y en todo caso la autopsia inmediata puede poner al abrigo de todo riesgo, que es de fácil transporte y que en él evoluciona la vacuna por modo
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completo en cuatro días, circunstancia de gran valor en los climas calientes. Se evita con él la vacunación de brazo á brazo, la nefasta intervención de la glicerina, la conducción de la vacuna á largas distancias y se tiene el modo de reactivar con uno ó dos pasos el virus que pudo atenuarse, teniendo en cuatro días vacuna activa para 200 personas. Estas ventajas han sido comprobadas en las colonias, en donde el empleo del conejo como vacunífero intermediario es de una importancia enorme.

Tomando la cuestión desde otro punto de vista, sabido es, en el terreno práctico, que es difícil mantener la actividad de la vacuna en la ternera, pues microbios extraños, los mismos de la piel del animal, inoculados simultáneamente, con su evolución más rápida, no dejan buen terreno para la vacuna. En cambio, con el procedimiento de Calmette y Guérin, se tiene una piel fina, lisa, que se puede limpiar bien, sin heridas que reciban gérmenes extraños, un campo operatorio que no se ensucia por estar situado en el dorso, una erupción de vacuna al cuarto día ó sea dos antes que en la ternera, una flora microbiana cutánea distinta de la de este animal, y como hecho final una vacuna activa que puede pasar del conejo á la ternera con un máximo de actividad y sin ser lesionada por la glicerina.

En los tres años que duran estos estudios experimentales (desde septiembre de 1900) han notado varias erupciones abortadas en la ternera, que han inutilizado varias recolecciones. En 1902, durante la epidemia del departamento del Norte (catorce meses), proporcionaron 160.000 con vacuna para cinco personas cada uno, procedentes de 53 terneras (3000 tubos y 15.000 vacunaciones de cada ternera). Han utilizado la misma vacuna; tres veces perdió virulencia y las tres la recuperó haciéndola pasar dos veces por el conejo.

Los hechos enunciados pueden sintetizarse en estas conclusiones:
1.ª La acción combinada de la glicerina y del calor sobre la vacuna triturada se traduce por una esterilización más ó menos rápida de los elementos virulentos; conviene, por tanto, conservar á baja temperatura las pústulas de vacuna no trituradas en la menor cantidad posible de glicerina.
2.ª La dificultad que hay en proveer á las colonias de vacuna europea, hace indispensable la creación de numerosos centros vacunógenos indígenas.
3.ª En estos centros el conejo, como vacunífero, puede prestar servicios señalados, en razón de su sensibilidad á la vacuna y de la corta evolución en él de esta infección.
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Según Roser, la mayor parte de los cráneos poseen tres senos frontales; pero todos los anatómicos están bien seguros de que la existencia del seno medio es excepcional. Este último se aloja á veces en el espesor de la espina nasal, muy prolongada hacia abajo, y, comunica con el laberinto del etmoides y con los senos frontales, según Zuckerkandl (1).

No existe un completo acuerdo respecto al desarrollo de estos senos en particular, y en general de todos los dependientes de las fosas nasales.

Está averiguado, de un modo positivo, que todos los senos de la olfacción se forman á expensas de evaginaciones, á modo de dedo de guante, de la mucosa de Schneider. Invaden, al crecer, el cartílago de la base craneal, y al sustituirse éste por tejido óseo (la osificación endocondral es un proceso sustitutivo, no transformativo) queda la mucosa adosada al hueso. Pero no hay conformidad relativamente á los detalles: Kölliker cree que la evaginación mucosa va rodeada de una delgada capa de cartílago, destinada á reabsorción ulterior. La vesícula formadora de los senos sería, pues, como un globo disensible, formado de dos paredes. Para Dursy y Steiner, la vesícula mucosa penetraría en espacios preformados ya en el cartílago á favor de un proceso de reabsorción.

Por lo que respecta al seno frontal, las opiniones de Dursy y Steiner difieren algo. El primero sostiene que los senos frontales se desarrollan en el cartílago autónomo que existe en el feto en la zona de transición entre las paredes cartilaginosas nasales y el rudimento condroide de la formación orbito-ethmoidal del hueso de la frente. Pero es más aceptable la opinión de Steiner, para el cual los primeros rudimentos de los senos frontales aparecen en un período más avanzado, coincidiendo con el desarrollo de las celdas del laberinto etmoidal anterior. Esta opinión es apoyada también por el hecho siguiente: en muchos casos las paredes de los senos del frontal (y en general las de todos los senos faciales) ofrecen tabiques y celdillas incompletas, que demuestran que los huesos perinasales han sido invadidos en un mismo punto por varias evaginaciones mucosas, constituyendo aquéllos entonces verdaderos sinus in sinu.

De estas consideraciones anatómicas y de evolución, se deducen algunos datos, no desprovistos de interés, para el estudio de la génesis de los osteomas de los senos frontales. La ausencia de senos ó

(1) Méd. Jahrbücher, Wien, 1878.