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descamación, que se hacía espontáneamente en trozos de epidermis de 3 y 4 centímetros de diámetro en las manos y otros sitios, y bajo la forma furfurácea en el resto de la superficie cutánea.

La erupción iba decreciendo, pero cuando todavía no había terminado la descamación de toda la piel, reapareció un nuevo brote, sosteniéndose también la fiebre, por más que ésta iba descendiendo, aunque con alternativas, circunstancia que permitió alimentar mejor á la enferma, la cual, gracias á esto, se fué reponiendo del gran estado de debilidad en que había caído. Porque es de advertir, que al principio de la enfermedad había, además, una gran intolerancia gástrica hasta tal punto, que la enferma devolvía todo alimento.

Mientras duró la erupción, se infartaron los ganglios linfáticos de diferentes partes del cuerpo, y sobrevino una linfadenitis aguda en una de las axilas.

En vista de la persistencia de la enfermedad fué llamado de nuevo el médico consultor, quien encontró por medio de la exploración bimanual un infarto en el ligamento ancho que debía ser operado en seguida; mas no siendo ésta la opinión del médico de cabecera, que decía no encontrar semejante infarto, se llamó á otro catedrático de la misma Facultad que el médico consultor, quien, después de reconocer á la enferma y de la consulta habida con sus dos compañeros, diagnosticó la enfermedad de infección puerperal escarlatiniforme, reconociendo la existencia del infarto, pero creyendo, por otra parte, que era prematuro operar por entonces. La familia optó también por esperar. A los pocos días, en vista de que apareció un poco de pus en la vagina, procedió el médico de cabecera á practicar lavados con agua boricada, y dijo que parecía tratarse de un pequeño flemón.

Volvió entonces á ser llamado el primer médico consultor, y dijo que por la poca cantidad de pus evacuado, creía que no procedía del infarto, pero que, de todas maneras, esto facilitaba la operación de abrirlo. En los días sucesivos la fiebre iba siendo muy pequeña y la descamación iba disminuyendo. En vista de lo cual, como la enferma estaba muy débil, se acordó llevarla á una casa de campo, donde poco á poco se fué reponiendo de su enfermedad, que vino á durar en conjunto unos tres meses.

II

La enferma se restableció tan bien y engordó tanto, que ya se la creía completamente curada de sus padecimientos, y, sin embargo, no era así, según se verá por el siguiente relato.
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Al año ó poco más del parto, y hallándose esta señora en estado de perfecta salud, abortó el día 10 de marzo de 1902 un feto de dos á dos y medio meses, no obstante llevar de embarazo, al parecer, unos tres meses y medio. El aborto se realizó sin ningún dolor, y en cuanto á las causas á qué atribuirlo, sólo recordaba la impresión producida por un incendio que se creyó ser cerca de la casa de la enferma, y otro susto de poca importancia que sufrió seis ó coho días antes del aborto.

Este sobrevino con una hemorragia abundante que costó mucho trabajo cohibir. Además, á las veinticuatro horas del aborto se presentó la misma erupción escarlatiniforme que cuando el parto, acompañada de una fiebre que fué subiendo hasta alcanzar 39°, siendo de notar que la aparición de nuevos brotes eruptivos coincidía con las exacerbaciones del movimiento febril.

La erupción no fué tan intensa como la vez anterior, á pesar de lo cual se descamó por dos veces la epidermis de toda la superficie cutánea.

Habiendo remitido la fiebre espontáneamente al cabo de unos doce días, empezó la enferma á reponerse; pero al llegar la época de la regla repitió la menorragia abundante, que también costó trabajo contener, continuando con algo de flujo hasta primeros de junio. A fines de este mes, y lo mismo en el siguiente, se presentó la regla con sus caracteres normales y se volvió á restablecer la enferma por completo.

En vista de la repetición de las alteraciones mencionadas, la familia llamó de nuevo al primer médico consultor, á ver si se podía descubrir la causa de los mismos. Y, en efecto, dicho señor manifestó, previo el reconocimiento necesario, que había encontrado una ligera endometritis, y que creía conveniente para combatirla un tratamiento tópico. Juzgaba, además, que debería someterse á la enferma á un tratamiento depurativo de la sangre bajo la dirección de un especialista.

A poco de esta consulta, y coincidiendo con la regla del mes de agosto, se presentaron unas anginas agudas con dolor de garganta, y además dolores reumáticos en el cuello, brazos y pierna izquierda. Al mismo tiempo que las anginas se le presentó por tercera vez la erupción ya mencionada, con fiebre que duró siete días y que llegó á 39°. La descamación de la piel le duró cerca de un mes y terminando el proceso, la enferma recobró por completo su salud y sus carnes, presentándosele la regla siguiente retrasada ocho días, pero
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con sus caracteres normales y sin ningún fenómeno concomitante anormal.

III

Con el precedente relato, que es copia casi exacta del que me facilitó el marido de la interesada, por lo cual se echarán de ver en él ciertas deficiencias que no me ha sido posible subsanar, me hice cargo de la enferma en el mes de octubre de 1902.

La primera cuestión que se me planteó y que tenía yo mismo que plantearme era la de la naturaleza de la erupción escarlatiniforme que se había presentado por tres veces y que era muy de temer se volviera á presentar, sobre todo en los partos ulteriores.

Se trataba, por lo tanto, de algo más que de una curiosidad científica, pues una vez conocida la naturaleza de la erupción se podía tener mucho adelantado para prevenirla.

Por el relato transcrito creí que no podía tratarse desde luego de una escarlatina. Además de que esta fiebre eruptiva es rarísimo que repita y yo no sé de ningún caso en que lo haya hecho tres veces, era muy clara en este caso la relación con fenómenos por parte del aparato sexual para comprender que no se trataba de semejante fiebre eruptiva.

Yo me inclinaba más bien á sospechar la existencia de algún foco infeccioso local en el aparato genital. Dicho foco, reliquia probablemente del proceso que se desarrolló después del parto, podría quizás permanecer latente en circunstancias normales y revivir, por decirlo así, con motivo de alteraciones en el aparato sexual, hasta el punto de provocar, por un mecanismo tóxico ó nervioso reflejo, el desarrollo de la erupción que tan preocupados tenía á la enferma y á su familia.

Como ésta, con muy buen acuerdo deseaba conocer la opinión de un ginecólogo y también de un dermatólogo, me abstuve de todo reconocimiento de los órganos sexuales, que dada mi escasa competencia en estos asuntos, tampoco había de reportar gran utilidad.

Procediendo primero á la consulta ginecológica con un reputado especialista de esta corte, éste dijo que no hallaba ninguna alteración en la matriz y solamente una induración en un ligamento ancho, resto sin duda del flemón padecido en el puerperio del parto de todo tiempo.

Como tratamiento prescribió irrigaciones vaginales calientes practicadas dos veces al día, embrocación de yodo al lado izquierdo
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PUERPERALES

Conferencia dada en el Colegio de Médicos el dia 26 de noviembre de 1903

POR EL DOCTOR

D. SEBASTIAN RECASENS
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de Madrid.

A pesar de lo mucho que se ha tratado y discutido este tema, es siempre de actualidad y de gran interés, pues el número de infecciones puerperales y el de muertes á ellas debido es mayor en España que en la mayor parte de naciones civilizadas, siendo esto tanto más sensible cuanto que, si es imposible evitar en absoluto esta complicación al parto, lo es el disminuir su número si se tienen en cuenta y se ponen en práctica los principios fundamentales de la Cirugía general, dado que las infecciones puerperales no son específicas sino que dependen de elementos microbianos comunes á todas las infecciones quirúrgicas, no difiriendo de éstas más que por el medio en que se desarrollan, en virtud de las condiciones en que se encuentra la mujer después del parto.

Es indudable que hay casos en que, aun cumpliéndose rigurosamente todos los preceptos científicos de la asistencia á partos, la infección aparece; pero esto no debe ser excusa para que se busque siempre en la auto-infección la justificación de los procesos puerperales que, la mayoría de las veces, aparecen por la falta de una buena asepsia. Es preciso que coloquemos á la mujer que pare, en las mismas condiciones que á la que vamos á practicar una laparotomía ó otra gran intervención operatoria, y, por tanto, no debe asistirse á un parto sin que así la paciente como el médico estén en
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toallas, sábanas, servilletas higiénicas, etc., que estén en las condiciones apetecibles de asepsia por estar esterilizadas en el autoclavo, sino que también hay 6 litros de agua para los lavados externos y en su caso interiores, en que ha sido elevada su temperatura á 140°. Porque, señores, si no están limpias las ropas que toca la mano que en un momento dado debe penetrar en el canal vaginal, no podemos tener seguridad de no llevar á su interior los gérmenes de la infección. El tousseau que menciono lo exijo yo en todos los casos que asisto, pero tiene el inconveniente de no ser muy económico; pero si su uso se generalizase, al aumentar el consumo disminuiría su coste hasta llegar al alcance de todas las familias.

En España nos preocupamos poco de estas condiciones, pero en realidad la morbilidad que hoy representa un 40 por 100 (1), lo cual supone una mortalidad de un 3 ó 4 por 100, es excesiva, y en las Clínicas donde se cuida de la asepsia se obtiene una morbilidad de 10 por 100 y una mortalidad de 1 por 1500 ó 2000. La economía de vidas bien vale la pena que nos preocupemos de este problema profiláctico.

Así, pues, para alcanzar la asepsia en el parto hay que tener en cuenta: 1.º, lo que hemos dicho de la paciente; 2.º, como muy importante lo que se refiere al médico; y 3.º, lo que se refiere á los medios que rodean á la parturiente.

Uno sólo de estos factores no resuelve el problema; hay que atender á los tres, puesto que en cuestiones de asepsia no caben términos medios: ser ó no ser.

Tratamiento. — Creo que en la terapéutica obstétrica se es, por lo general, excesivamente activo, y que la exageración de esta actividad es altamente perjudicial en el tratamiento de las infecciones puerperales. Dice Olshausen en su Tratado de Obstetricia: «en la fiebre puerperal todo es la profilaxia, en el tratamiento de la infección desarrollada poco ó menos que nada es lo que podemos esperar en la actualidad».

No hubiera yo englobado la cuestión del tratamiento curativo en esta conferencia si no fuese para protestar del abuso de medios tan excesivamente activos como se utilizan para tratar dicha infección. Dicen la mayoría de los tratados de obstetricia franceses: cuando aparece una infección puerperal lo primero que hay que hacer es irrigaciones intrauterinas; que con ellas no desaparece la fiebre, se

(1) Elevación de la temperatura tomada en la axila á 38° aun cuando sea una sola vez.
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hace un raspado uterino; que tampoco así desaparece, otro raspado; y así, con esta terapéutica quirúrgica, se pretende poner una valla á la infección.

Vamos á estudiar el valor del raspado uterino y de la irrigación uterina. Ante todo, recordemos que los agentes más comunes de las infecciones puerperales son el estreptococo, el estafilococo dorado, el colibacilo y el gonococo. Al mismo tiempo, y como punto capital de división, debemos de tener en cuenta que las infecciones puerperales las unas son de verdadera naturaleza infecciosa y otras no son de infección, sino de intoxicación. Unos fenómenos son debidos á los agentes en sí y á los elementos producidos por los mismos, y otras formas patológicas son debidas sólo á las toxinas que producen ciertos elementos. De modo que existen por un lado infecciones y por otro intoxicaciones ó sapremias.

Como quiera que en todos los casos de infección hay siempre la posibilidad de que coexistan elementos saprémicos desarrollados en las sustancias muertas retenidas en el interior de la cavidad uterina que van dando sus productos tóxicos á la sangre, creo indicada, en cuanto aparecen las más pequeñas señales de infección, una irrigación intrauterina, que lo mismo me importa que sea de un agente antiséptico débil ó de agua hervida sola, pues sólo busco en la irrigación la acción mecánica de arrastre, y porque los antisépticos enérgicos los considero siempre muy peligrosos introducidos en el interior de un útero puerperal.

Entiéndase bien que lo que buscamos con la irrigación intrauterina es simplemente la acción mecánica, y para esto hacemos pasar una corriente de agua abundante y á poca presión, para que arrastre los productos que puedan hallarse contenidos en la cavidad del útero. Que con ello no basta, y tenemos fundamentos para pensar en una retención de algún cotiledón placentario, pues es preciso, con los dedos ó con una cucharilla que no corte, arrastrar los productos que no se hallen desprendidos. En este sentido, la irrigación intrauterina y el vaciamiento de la cavidad de la matriz cumple una indicación, porque pretender que el agente antiséptico puede destruir el estreptococo en el seno de los tejidos es desconocer el poder de penetración de este elemento; Bumm ha demostrado que en dos horas puede el estreptococo avanzar desde la mucosa á la serosa del útero.

Lo que conviene es que el agua de la irrigación no sea sólo hervida, sino perfectamente esterilizada, para que no puedan introducirse con ella nuevos gérmenes de infección.
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Vamos á hablar del raspado uterino en los casos de infección. Dícese comunmente: si la irrigación no basta, entonces practicad el raspado del útero, y esto es práctica tan corriente que el que no lo hace parece que no se encuentra á la altura de la tocología moderna. En realidad, lo peor que puede hacerse á una mujer afectada de infección puerperal es un raspado uterino, si como tal entendemos la operación que tiene por objeto extirpar el endometrio.

Es preciso recordar lo que ha pasado con la erisipela, la difteria, el antrax y con las demás infecciones localizadas en la época en que se pretendía extirpar el mal interviniendo de un modo activo con las tijeras, pinzas y bisturís. En la difteria veíamos todos los días que, después de haber limpiado la garganta á un niño (1), nos encontrábamos con que las toxinas habían penetrado con mucha más libertad y que los infartos ganglionares y el estado general habían empeorado mucho.

Pues si recordamos que la infección puerperal no es más que un proceso idéntico á las demás infecciones quirúrgicas, ¿qué vamos á lograr con un raspado hecho con una cucharilla cortante? ¿Extirpar aquella mucosa? ¿Quién puede asegurar que extirpa todo el endometrio infectado? ¿Quién dirá que al practicar un raspado de esta índole está seguro de no dejar elementos infecciosos en aquella parte?

Haciendo con la cucharilla nuevas superficies cruentas se abren nuevas puertas á la infección y, digase lo que se quiera, los raspados que se practican en las fiebres puerperales ó no son raspados en su verdadero sentido, ó si se practican no hacen más que agravar el proceso, como lo agravábamos en la erisipela y en la angina difterica con nuestras curaciones cruentas.

Todos los que han preconizado á outrance el raspado, hoy día van echándose para atrás, y el mismo Pinard no lo defiende ya con el calor de hace algunos años.

Hay que distinguir el raspado, propiamente dicho, de lo que llaman los franceses courage, cuyo objeto es limpiar la cavidad del útero, del mismo modo que se limpia uno las uñas, sin traumatizar. Esto es una acción mecánica que puede utilizarse, pero teniendo en cuenta que nos conviene respetar las estructuras orgánicas, y que el organismo tiene elementos que en la mayoría de los casos son suficientes para impedir la infección.

Por tanto, hora es ya de que recapacitemos, sobre todo esto que

(1) Martirizándole atrozmente.
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nos viene desde más allá de los Pirineos, y que nos aconseja como una regla de conducta, tratar las infecciones puerperales por las irrigaciones, por el raspado y aun por la histerectomía. Ya, afortunadamente, ha pasado á la historia la práctica de esta operación en las infecciones puerperales, después de los fracasos evidentes que se han seguido. En el último Congreso celebrado aquí en Madrid, quedó desechada por la mayoría de los que intervinieron en la discusión, y hoy casi nadie la practica en las infecciones puerperales.

Como tratamiento de elección, si la enferma está ya en pleno período de infección, no cabe más que hacer imposible la vida de los elementos microbianos, por los múltiples medios que para ello se utilizan en cirugía general, precedida de la irrigación intrauterina, como medio de arrastre, etc.

Se me dirá ¿por qué la fiebre puerperal tiene un carácter tan extraño, siendo una infección común? Por las condiciones especiales en que se encuentra la mujer, la cual, después del parto, se halla en un estado de verdadera sideración, porque ha perdido una cantidad de sangre y porque el dolor ha agotado sus fuerzas, y estas condiciones la hacen más apta para que se produzcan las infecciones, por hallarse disminuidas la fagocitosis, leucocitosis, etc.

En este sentido, pues, hay que ir en busca de un tratamiento lógico, eligiendo los medios de defensa que hemos de utilizar para colocar á la mujer en condiciones inversas de las que tiendan á favorecer el desarrollo de la infección puerperal.

No soy partidario de los antitérmicos, quinina, fenacetina, cairina, etc., ni de los antisépticos internos (inyecciones intravenosas de sublimado). Todos los medios que se han recomendado con más frecuencia, tienen el defecto de disminuir la resistencia orgánica, y debemos emplear aquellos que tiendan á aumentar esa resistencia: los enemas de agua con cloruro de sodio, las inyecciones hipodérmicas de suero artificial, los tónicos generales, etc., son los medios racionales que deben utilizarse en el tratamiento de las infecciones puerperales, es decir, poner los elementos microbianos en las peores condiciones de propagación, y para esto yo tengo una fé extraordinaria en las aplicaciones de hielo, que no sólo tiene un poder descongestivo, sino que, por la baja temperatura que producen aun en las partes profundas de la pelvis, colocan á los microorganismos productores de la infección en malas condiciones de desarrollo.

Tratamiento específico no existe en la actualidad, pero todo cuan-
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to tienda á disminuir las fuerzas de la enferma, lo juzgo contraproducente, y en Medicina hay que atenerse al antiguo aforismo primo non nocere.

REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Director de la consulta oto-rino-laringológica del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I. La punción lumbar en las complicaciones endocraneanas de las otitis.—II. La inyección submucosa de parafina en el tratamiento del ocena.—III. Sobre el empleo de la formalina en el tratamiento de los pólipos nasales.—IV. La última palabra sobre el tratamiento del cáncer de la laringe.

I. La posición del otólogo ha cambiado tan radicalmente durante el último decenio, que, dadas las adquisiciones científicas, no puede limitarse al conocimiento y tratamiento de los sucesos que pueden desarrollarse en lo que podemos llamar parte funcional del aparato auditivo, sino que desarrollándose con frecuencia á su vista cuadros clínicos en que la semiología meningo-encefálica lo llena todo, precisa, sobre el terreno, avalorar cada uno de los fenómenos observados é intervenir como cirujano para tratar lesiones endocraneales, que son de su competencia, porque guardan, no sólo estrecha conexión patogénica con las auriculares, sino que ofrecen continuidad anatomopatológica y la intervención operatoria debe ser única para el órgano auditivo y la cavidad craneal, siendo, finalmente, la vía mastoidea la que generalmente debe adoptarse para la extirpación del mal.

Por esto, la práctica de la punción lumbar, en otología, necesita ser estudiada y puesta á la orden del día.

No es desconocido para los lectores de estas revistas el empleo de este medio de diagnóstico, puesto que ya nos hemos ocupado, con algún detalle, de los trabajos realizados en la Clínica otológica de Halle y publicados en los Archiv für Ohrenheilkunde.

La punción lumbar, desde que Quincke la practicó por vez primera en 1890, ha sido estudiada particularmente en Alemania y también en Francia por Widal, Sicard y Ravaut, quienes la han considerado
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no sólo bajo el aspecto del examen citológico del líquido cefalorraquídeo, sino también extendiendo sus investigaciones al examen bacteriológico, la crioscopia, el cromodiagnóstico y el análisis químico aplicado a ciertas meningitis.

A Schwartz, Leutert y Braunstein, en Alemania, debemos principalmente la aplicación de este medio diagnóstico de las complicaciones endocraneales de las supuraciones del oído medio.

Recientemente leemos un trabajo de Chavasse y Mahu, presentado á la Sociedad francesa de Otología, Laringología y Rinología, y basado en 27 observaciones personales recogidas en los hospitales Saint-Antoine y Val-de-Grâce, las que son fundamento para establecer las siguientes conclusiones:

1.ª La punción lumbar es un medio diagnóstico de importancia en las complicaciones endocraneales de las otitis supuradas, siempre que el examen del líquido cefalorraquídeo extraído comprenda la coloración, su bacteriología y la citología, siendo casi siempre inofensiva cuando se practica sin aspiración y estando acostado el paciente.

2.ª Hay que tener en cuenta lo mismo los resultados positivos que los negativos, sin olvidar la marcha clínica de la afección, teniendo cuidado de precisar el período en que la punción se practica, sin perder de vista la influencia que pueden tener ciertas enfermedades generales sobre la constitución del líquido cefalorraquídeo.

3.ª En la inmensa mayoría de los casos, un líquido turbio y también claro que contiene, previa centrifugación, ya bacterias ó bien leucocitos polinucleares, ó los dos elementos reunidos, delata la existencia de una meningitis bacteriana. Un líquido claro ó ligeramente turbio que contiene linfocitos en abundancia, indica en general la existencia de una meningitis tuberculosa y con toda seguridad si se encuentra el bacilo de Koch. La linfocitosis se observa también en los demás procesos menígeos crónicos y en la fase de regresión de las meningitis agudas y particularmente de las meningitis cerebroespinales.

4.ª En las supuraciones extradurales, el líquido cefalorraquídeo conserva su composición normal hasta tanto que el saco aracnoideo permanece indemne del proceso.

5.ª En las meningitis circunscritas no ha suministrado un dato preciso que sirva de guía.

6.ª En los abscesos encefálicos, en la tromboflebitis del seno lateral y en las meningitis serosas no bacterianas, el líquido es claro,