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SOCIEDAD DE OBSTETRICIA DE LONDRES

Sesión del día 4 de Noviembre de 1903.

Pénfigo contagioso agudo en el recién nacido.—El Dr. G. J. Maguire manifestó que el pénfigo agudo no sífilítico es raro en Inglaterra. Ha observado recientemente 18 casos de este género debidos á un origen séptico de causa desconocida. Citó un trabajo publicado en 1896 por Bulloch en el British Journal of Dermatology, en el que se indican los microorganismos encontrados en el pénfigo neonatorum contagioso. Manifestó que en el suero de dos de los casos que había observado aisló un germen, que era el estafilococo piógeno dorado.

Los síntomas observados son los de una toxemia aguda; la infección debe producirse por la herida del ombligo.

Saca de los casos observados las conclusiones siguientes:

1.ª El pénfigo agudo epidémico de los recién nacidos es una enfermedad relativamente rara;
2.ª Es debido á la infección por un microorganismo, el estafilococo piógeno dorado, que transporta de un niño á otro alguna matrona;
3.ª Aunque se presenta principalmente en los recién nacidos y es fatal, sólo para ellos puede atacar también á otros niños y hasta á los adultos;
4.ª Se caracteriza por una erupción ampollosa en la piel, de distribución y extensión variables; el microbio específico se encuentra en el contenido de las vesículas;
5.ª En muchos casos no se observan más síntomas que esta erupción, pero en otros se presentan fenómenos graves de infección general que ocasionan siempre la muerte;
6.ª La invasión de la economía principia siempre en estos casos fatales por la herida del ombligo;
7.ª El tratamiento ha sido ineficaz, hasta ahora, sobre la marcha, duración y resultado de la enfermedad.

El Dr. Cullingworth dijo que en varios casos la enfermedad fué transmitida á niños de más edad y á adultos. Este hecho esclarece bastante un caso de pénfigo agudo que ha observado en un adulto. Respecto al microorganismo especial descubierto en dos casos de la última epidemia, no puede creer que el estafilococo piógeno dorado, microbio que tanto abunda, pueda ser la causa específica de esta infección particular. Aunque no es bacteriólogo se inclina á creer que nuevas investigaciones permitirán descubrir algún microorganismo infeccioso de carácter más particular.

El Dr. V. Dickinson indicó que en 1901-902 se había presentado en el Hospital de Expósitos de Parma una epidemia análoga, que describió el doctor Pasini en el Giornale Italiano delle Malattie Veneree e delle Pelle del año actual. Hace la historia clínica de 14 casos, casi todos los cuales terminaron por la muerte. El examen de la sangre probó la existencia de una leucocitosis acentuada, en particular de células mononucleares, que indica ó una alteración de la quimiotaxis ó esfuerzos de defensa del organismo contra los agentes patógenos. Los casos observados permiten afirmar que la causa
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estafilococo piógeno dorado, debe haber otro factor necesario que existe rara vez. Preguntó si las madres de los niños enfermos estaban sanas y si habían amamantado á sus hijos.

El Dr. Maguire manifestó que la enfermedad había quedado localizada en la piel en la mayor parte de los casos y sin síntomas de invasión general; cuando ocurrió esto último se afectó la herida umbilical y todos estos casos terminaron por la muerte. Puede deducirse, por lo tanto, que este es el conducto por el que una afección sencilla de la piel se convierte en una afección general grave. Todas las madres de los niños que padecieron pénfigo grave neonatorum, excepto una estaban sanas, pero la afección de ésta era benigna. Todos los niños eran amamantados por su madre.

(British Méd. Journal). — F. Toledo.

IMPERIAL Y REAL SOCIEDAD DE LOS MÉDICOS DE VIENA

Sesión del día 30 de Octubre de 1903.

Perforación del paladar de origen heredosifílico. — El Dr. Norberto Swo-boda: Aquí presento á un niño de ocho meses, hijo de una madre que había dado á luz antes otros tres fetos muertos y putrefactos. Cuando nació el niño parecía robusto y aun hoy presenta ese aspecto, no obstante la cura mercurial á que ha estado sometido. Lo ha lactado hasta ahora su madre.

A las ocho semanas sufrió un catarro y entonces se vió que tenía un exantema sifílico, cuyo tratamiento hubo que interrumpir por culpa de la madre. A los cinco meses recibió el exantema y entonces se descubrieron además esplenomegalia, rinitis seca y una sifilide redonda circunscrita y gris blanquecina en el centro del paladar. También en esta ocasión se interrumpió el tratamiento por culpa de la madre, pero trajo al niño de nuevo cuando ya tenía siete meses con grietas dolorosas en los labios y una pápula que ocupaba casi todo el paladar de forma irregular, con exudado gris blanquecino y contorno algo rubicundo. Esta placa, que en los dos últimos meses había desaparecido y reaparecido varias veces, no ocasionaba al niño ninguna molestia.

A los diez días de tratamiento mercurial se limpió la mucosa del paladar y se presentó á nuestra vista una perforación de forma de hendidura y de unos 4 milímetros de largo, la cual también curó con el mismo tratamiento dejando tan sólo una cicatriz lineal y muy hundida. Tan excelente resultado se debe, no sólo al tratamiento, sino al buen estado de nutrición del niño, cuya coriza no fué nunca acompañada de secreción sanguínea ni purulenta. Además de esto, la lesión del paladar tampoco dificultó nunca la succión.

Sabido es que, así como no son raros los casos de lesiones destructoras del esqueleto nasal en el curso ulterior de la sífilis hereditaria, lo son, y mucho, en las formas precoces, y todavía son mucho más raros en estas circunstancias los casos de perforación del paladar. El caso presente nos enseña que esta perforación puede desarrollarse en el niño de pecho sin provocar sínto-
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tracturas y anquilosis dolorosas, molestas y deformantes que de otro modo no se pueden evitar.

Creo, por lo tanto, que debo insistir en las grandes ventajas que tiene el empleo precoz de la mecanoterapia en los casos de hemiplejía.

(Wiener klinische Wochenschrift). — R. del Valle.

PERIÓDICOS

Absceso subfrénico como complicación de la apendicitis. — Los Dres. H. A. Christian y L. C. Lehr, entre 4028 autopsias han visto que la causa, directa ó indirecta, de la muerte, había sido la peritilitis en 86; en 7, ó sea en un 8'13 por 100, el proceso inflamatorio había interesado también á la región subfrénica, aunque no siempre hasta el punto de originar un absceso. De 179 casos de absceso subfrénico recopilados por Maydl, en 23 se comprobó su origen apendicítico; y de 173 recogidos por Lang, se encontró el mismo origen en 26. Los 7 casos de los autores se refieren á 5 hombres y á 2 mujeres; la edad oscilaba entre once años y cincuenta; en 4 casos estaba interesado el lado derecho; en 2, el izquierdo; y en 1, ambos lados. De 5 casos examinados bacteriológicamente en 4 se halló el estreptococo piogénico, y en 1 el bacilo común del colon en diferentes órganos. El absceso subfrénico no siempre se desarrolló por la vía intraperitoneal puesto que ha habido varios casos en que la inflamación ascendió por la vía extraperitoneal.

(Med. and surg. report. of. the Boston City Hospital). — R. del Valle.

Tratamiento médico de las erosiones y ulceraciones del cuello del útero. — A) Erosión simple. — Cuando es preciso aplicar tónicos modificadores, dice el Dr. Lutaud, debe preferirse la preparación siguiente, usada en toques cada dos días:

Tintura de yodo......................... .......... .......... .......... .......... 2 gramos.
Cloruro de morfina.......................... ..................... 1

Se aplica con un pincel y encima se pone un tapón de algodón. Son útiles también los tapones empapados en la preparación siguiente:

Glicerina............................................. 100 gramos.
Sulfato de zinc, ........................................... 2
Esencia de gaulteria................................. X gotas.

Cuando el cuello está hinchado y voluminoso, es útil la ignipuntura con el termocauterio, utilizando un especulum de Fergusson para no quemar la vagina. Las heridillas que quedan al desprenderse la escara se curan como las ulceraciones.

B) Ulceraciones del cuello. — Si son poco extensas, toques con la barra de nitrato argéntico y después aplicación de un tapón de algodón boricado.
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Reflejos: los plantares, abolidos; los rotulianos, exagerados, sobre todo el derecho; los de la muñeca, normales.

Síntomas sensitivos. Miembro superior derecho: hipoestesia táctil, con errores de localización en la mano, cesando hacia la muñeca, sin que sea posible precisar la topografía radicular; analgesia en la mano é hipoalgesia en el antebrazo; hipoestesia térmica en la mano, acentuándose hasta convertirse en anestesia en los bordes interno y externo; desde la muñeca hacia arriba, normalidad.—Miembro superior izquierdo: anestesia táctil en el borde interno de la mano, cesando al nivel de la muñeca; en el resto de la mano hipoestesia táctil, y desde la muñeca hacia arriba, normalidad; sensibilidad dolorosa, anestesia en el borde interno por debajo de la muñeca, hipoestesia muy marcada en el resto de la mano, más ligera en el antebrazo, y del codo hacia arriba normalidad; sensibilidad térmica, anestesia en toda la mano é hipoestesia en todo el antebrazo, más acentuada en el borde interno. Las sensibilidades profundas de ambos miembros superiores están normales, pero hay pérdida del sentido esteorognóstico en las dos manos.—Miembro inferior derecho: anestesia táctil en el pie y cara externa de la pierna, cesando á nivel de la rodilla; anestesia térmica y analgesia en el pie y cara externa de la pierna hasta la rodilla; por encima de ésta, hiperestesia térmica y dolorosa en las caras anterior y externa del muslo; en el resto, normalidad.—Miembro inferior izquierdo: hipoestesia táctil en el dorso y borde externo del pie y en la cara externa de la pierna hasta la mitad de su altura; hipoalgesia en todo el muslo, menos en la cara posterior, en la cara anterior é interna de la pierna y en el borde interno del pie; hipoestesia térmica en todo el miembro á partir de 1 decímetro por debajo de la ingle. Las sensibilidades profundas se conservan integra en los dos miembros inferiores.

Síntomas sensoriales. Hay pérdida de la visión en el derecho, por extensa opacidad de la córnea, consecutiva á la viruela; los reflejos pupilares del ojo izquierdo están normales.

Síntomas tróficos. Adelgazamiento general con amiotrofia difusa, pero sobre todo exagerada en la eminencia tenar, más aún en la hipotenar de ambas manos y en la región muscular interna de ambos antebrazos, especialmente en el derecho; en los miembros inferiores, la amiotrofia es difusa, sin localización preferente. La faltan las dos últimas falanges y la mitad de la primera del dedo índice derecho y las dos primeras del índice izquierdo, del que no le queda
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Si son más extensas y se complican con endometritis y leucorrea, se las espolvorea con la mezcla siguiente, aplicando después un tapón de algodón:

Yodoformo............................................. 40 gramos.
Ácido salicílico........................................ 4 gramos.
Alcoholaturo de espiego............................... 30 -
Agua..................................................... 450 -

A las veinticuatro horas se levanta la cura y se hace una inyección con un litro de agua, al que se añaden dos cucharadas de la siguiente preparación:

Acido salicílico........................................ 4 gramos.
Alcoholaturo de espiego............................... 30 -
Agua..................................................... 450 -

Si las ulceraciones van acompañadas de flujo abundante, que se sospecha es de naturaleza bienorrágica, se lava la superficie ulcerada (utilizando el especulum) con agua caliente y se toca la herida con un tapón de algodón mojado en la preparación siguiente:

Fucsina.................................................. 10 gramos.
Agua..................................................... 450 -
Alcohol.................................................. aa 50 -

Encima se aplica un tapón de algodón ó mejor aún gasa yodoformada, que puede permanecer aplicada cuarenta y ocho horas.

Cuando el derrame es abundante y fétido, deben usarse las inyecciones con una disolución de permanganato de potasa al 1 por 5000.

(Gazette de Gynécologie, núm. 417).—F. Toledo.

Tratamiento de la pústula maligna con el suero anticarbuncoso.—En Italia goza de gran reputación el suero anticarbuncoso de Sclavo. El Dr. Botignani afirma en vista de lo observado en cinco casos de la Clínica de Siena, que con dicho suero es posible curar casos que de otro modo habrían sido mortales. La curación se logra rápidamente y sin que se presenten efectos accesorios desagradables, ni aun en el caso de que se emplee el suero en inyecciones intravenosas, que es el procedimiento preferible en los casos graves.

El autor investigó, además, por cuánto tiempo conservan su vitalidad los bacilos carbuncosos después de la inyección del suero. Según él, sucumben con bastante rapidez en la escara de la pústula maligna, á diferencia de lo que se observa en la difteria; sin embargo, cree necesario, antes de emitir juicio definitivo acerca de este punto, practicar nuevas investigaciones.—(Gaz. degli ospedali).—R. del VALLK.
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más que la tercera con la uña; tiene manchas irregulares de vitíligo en la parte inferior del antebrazo, muñeca y eminencia tenar, en ambos lados. En el miembro inferior derecho se observan varias cicatrices de quemaduras, distribuidas por la parte interior del muslo, rodilla y pierna. Por último, hay una escoliosis muy acentuada en la región dorsal de concavidad izquierda, acompañada de una ligera cifosis de la región dorsal superior.

El diagnóstico de siringomielia se impone por el conjunto de síntomas motores, sensitivos y tróficos que ofrece esta enferma: los síntomas motores son de paresia por atrofia muscular y proporcionales á ésta. Los síntomas sensitivos merecen especial atención: hay trastornos de las tres modalidades de la sensibilidad superficial, tactual, dolorosa y térmica, pero predominando los de estas últimas, de modo que aunque la disociación clásica no se ostenta con toda pureza, es, sin embargo, lo bastante acentuada para tener relieve é importancia diagnóstica. Ya veremos que de este modo atenuado debe admitirse la disociación siringomiélica si ha de responder á la realidad clínica. La distribución de las alteraciones sensitivas es también muy digna de estudio; siempre es muy penosa la exploración topográfica de la sensibilidad, pero estas habituales dificultades se exageran cuando se trata de una enferma como la presente, anciana, mal humorada, de obtusa comprensión y más torpe expresión, sin cultura de ningún género y poco dispuesta á soportar las minuciosas pruebas necesarias para conseguir aquel objeto; sin embargo, á fuerza de pacientes investigaciones he llegado á descubrir un modo de distribución de los trastornos sensitivos, claramente ajustado á la topografía radicular. En el miembro superior derecho, la anestesia térmica está localizada en el territorio terminal de las raíces cervical quinta y cervical octava y dorsal primera, es decir, en los bordes externo e interno de la mano. En el miembro superior izquierdo, la anestesia tactual ocupa la zona de la cervical octava y dorsal primera de la muñeca hacia abajo (en el resto de la mano sólo hay hipoestesia); la anestesia dolorosa ocupa la misma zona, y en cuanto á la térmica, más adelantada en su evolución, comprende toda la mano, pero en el antebrazo se limita al territorio de la cervical octava y dorsal primera (borde interno).

En los miembros inferiores también se dibuja la topografía radicular: en el derecho, las anestesias tactual, térmica y dolorosa se hallan localizadas en la terminación de los territorios de las sacras primera y segunda, desde la rodilla hacia abajo; por encima de ésta, en el
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territorio de la lumbar cuarta, hay una zona de hiperestesia termo-dolorosa. En el miembro inferior izquierdo no son las alteraciones tan intensas: hay hipoestesia tactual en la terminación de la zona de la sacra segunda, hipoestesia dolorosa en todo el territorio de la sacra primera y de la lumbar cuarta, é hipoestesia térmica en los de las sacras primera y segunda y lumbar cuarta; á partir de la lumbar tercera, comienza la normalidad.

Los trastornos tróficos son también muy característicos: no sólo son debidos á traumatismos y quemaduras, motivados por la insensibilidad térmica y dolorosa, sino que hay también otras alteraciones muy interesantes de piel, de músculos y de columna vertebral. Las lesiones tróficas cutáneas consisten en las zonas apigmentadas, rodeadas de anillos de hiperpigmentación, existentes en las manos, superpuestas á las perturbaciones sensitivas. Las amiotrofias, muy evidentes, ostentan una distribución netamente radicular en los miembros superiores, localizándose especialmente en el territorio de la cervical octava y dorsal primera. Por último, la escoliosis completa el cuadro clínico, haciendo de este caso una fiel representación de lo que es la siringomielia tal como hoy se la concibe, y por lo tanto, me servirá de ejemplo para bosquejar el moderno concepto clínico de esta enfermedad.

Debe la siringomielia su existencia como especie morbosa diagnósticable en vida, al descubrimiento del curioso trastorno sensitivo que se conoce con el nombre de disociación siringomiélica. La constancia de los síntomas amiotróficos fué causa de que estuviera primitivamente englobada en el gran proceso patológico llamado atrofia muscular progresiva espinal; al sagaz espíritu de observación de Duchenne, creador de esta entidad morbosa, no se le habían ocultado aquellas alteraciones sensitivas, pues en algunos parajes de sus obras hace alusión á la pérdida de las sensibilidades térmica y dolorosa, con relativa integridad de la tactual, que presentan ciertos enfermos amiotróficos. Pero sobrevino la desmembración de la atrofia muscular progresiva, hecho tan importante y trascendente que causó una honda revolución en la patología nerviosa en general y muy especialmente en la de la médula, y la siringomielia pudo erigirse en especie independiente.

Aunque la disociación sensitiva, como hecho clínico era ya conocida, su estudio completo y detallado, y sobre todo su correlación con las cavidades medulares, se debe á Kahler y á Schultze; los traba-
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jos de estos investigadores dieron á aquella disociación el valor de un signo diagnóstico de capital importancia, revelador de la existencia de lesiones cavitarias de la substancia gris central de la médula; fué, pues, desde entonces posible diagnosticar en vida la siringomielia, y por tan peculiar, tan exclusiva de ella se tenía la termo-analgésia, que se dió á ésta el nombre de disociación siringomiélica; el concepto que de la enfermedad se tenía era, pues, muy sencillo; en clínica, pérdida de las sensibilidades térmica y dolorosa, con integridad de la táctil; en la autopsia, cavidades en las inmediaciones del epéndimo.

Era tan curiosa, tan llamativa esa disociación sensitiva, abría tan nuevos horizontes al estudio de las diferentes modalidades de la sensibilidad, que justamente acaparó la atención de todos los observadores, haciendo que descuidaran el estudio de los otros aspectos de la enfermedad; por otra parte, parecía que un fenómeno tan extraño bastaba para hacer con toda seguridad el diagnóstico, y por consiguiente holgaban más minuciosas investigaciones en busca de otros caracteres distintivos. El concepto de la siringomielia era, pues, muy esquemático, muy saliente, de mucho relieve, pero muy defectuoso, muy incompleto.

Muy pronto los progresos de la ciencia corrigieron estas deficiencias, y atenuando lo exagerado, enmendando lo equivocado, y llenando los vacíos, condujeron al concepto actual, no tan claro ni tan bien deslindado como el primitivo, pero mucho más completo, mucho más perfeccionado, y sobre todo mucho más ajustado á la realidad de los hechos.

La disociación sensitiva fué en un principio el síntoma capital, la base del diagnóstico; hoy, aunque conserva un gran valor, ha perdido mucho de su primera importancia y ha tenido que asociarse á otro orden de síntomas, los trastornos tróficos; además, las alteraciones sensitivas se han estudiado, no sólo cualitativamente, sino también atendiendo á su modo de distribución. Integran, pues, el concepto clínico moderno de la siringomielia, tres nociones que examinaré sucesivamente: 1.ª La disociación sensitiva en cuanto á la pérdida ó la conservación relativa de las diversas modalidades de la sensibilidad; 2.ª, la topografía de las alteraciones sensitivas; 3.ª, los trastornos tróficos.

1.ª La disociación sensitiva no es constante en la siringomielia, ni exclusiva de ella; no es constante porque muy frecuentemente (el 20 por 100 de los casos, según Roth) hay, no sólo trastornos tér-
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micos y dolorosos, sino también táctiles; esto ocurría en la observación 2.a que he relatado; no debe, pues, admitirse la disociación como significativa de la coincidencia de la anestesia termodolorosa con absoluta integridad de la tactil, sino del predominio de la primera sobre la anestesia al contacto, pudiendo ser aquélla una verdadera y profunda anestesia y ésta una simple hipoestesia; la misma relación que en cuanto á la intensidad, se observará en cuanto á la extensión y á la fecha de la aparición, siendo la segunda más limitada y más tardía que la primera. Con estas restricciones formaremos un cabal y exacto juicio de lo que es la disociación siringomiélica, disociación atenuada, relativa, que puede definirse diciendo que consiste en una termo-analgésia profunda, extensa y precoz, coincidiendo con una hipoestesia tactil más ó menos acentuada, limitada y tardía.

La disociación sensitiva no es exclusiva de la siringomielia; se ha encontrado en el histerismo, y lo que es más importante, en la tabes y en algunas neuritis periféricas; aunque estos descubrimientos han acabado con el monopolio que ejercía la siringomielia, despojándola de su rasgo más peculiar, no por eso han imposibilitado el diagnóstico, pues siempre hallaremos datos que nos permitan hacerle con seguridad; no hablamos del histerismo, porque este proceso, en conjunto y en detalle, tiene suficientes caracteres distintivos de todos bien conocidos que permiten reconocerle; la tabes se distinguirá de la siringomielia en que en ésta hay hipertonia muscular con exageración de reflejos tendinosos y en aquélla hipotonía, con abolición de los mismos; en cuanto á las neuritis periféricas baste recordar que en ellas la topografía de los trastornos sensitivos se ajustará á la distribución de los troncos nerviosos, mientras que en la siringomielia es radicular.

2.a Topografía de las perturbaciones de la sensibilidad: La siringomielia se presta admirablemente al estudio del modo de proyección periférica de los segmentos medulares; en ella y en la tabes se han hecho principalmente las investigaciones que han conducido al descubrimiento de la distribución radicular de las anestesias en las lesiones medulares, pero en la tabes y lo mismo en los casos de compresión de la médula y aun de sección de la misma, están simultáneamente interesadas ésta y las raíces posteriores, ya fuera, ya dentro del eje nervioso y pudiera objetarse que los resultados obtenidos se deben á la lesión de las raíces, que impide apreciar las consecuencias de la lesión medular. Esta objeción no cabe en los casos de