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Norte es inexplicable. La mortalidad es más elevada de lo que debiera ser, porque el enfermo está debilitado por la úlcera gástrica de varios años de existencia y porque es imposible limpiar la bolsa más lejana. No ha usado tubo alguno en sus operaciones, y ha empleado en ellas el método aséptico.

(British Méd. Journal). — F. TOLEDO.

ASOCIACIÓN QUIRÚRGICA Y GINECOLÓGICA DE LOS ESTADOS NORTE-AMERICANOS DEL SUR

Sesión anual celebrada en Atlanta del 15 al 17 de Diciembre de 1903.

(Conclusión)

Desarticulación coxofemoral por sarcoma. — El Dr. W. B. Coley refirió 7 casos de sarcoma primitivo del femur, operados por él con éxito operatorio completo, aunque sólo un enfermo sobrevivió á la operación lo suficiente para poder considerarle como curado. La edad de los enfermos varió entre seis y cincuenta y cinco años. En 6 casos empleó los altíferos de Wyeth y en el séptimo no pudo emplearlos porque la neoplasia se extendía más allá del ligamento de Poutpart.

La malignidad extraordinaria del sarcoma del femur lo prueba el pequeño número de enfermos que han sobrevivido más de tres años á la desarticulación coxofemoral. Butlin sólo cita 1 caso de curación en 68 tratados por la amputación alta del muslo ó por la desarticulación coxofemoral. Wyeth, en 1901, formó una estadística de 131 casos tratados por la desarticulación coxofemoral, de los que sólo 10 sobrevivieron más de tres años. El Dr. Coley dijo que sólo conocía 6 enfermos curados.

Los mejores resultados obtenidos por la desarticulación coxofemoral antes de la época antiséptica, los atribuye á la infección tan frecuente en el primer período. Este hecho y los casos referidos, en los que se usaron las toxinas de la erisipela, son, según cree, razones suficientes para aconsejar el empleo sistemático de las toxinas después de la amputación como medio profiláctico contra la recidiva. Este método no debe aconsejarse antes de la amputación en el sarcoma del femur, por la tendencia á las metastasis precoce, aunque en un caso de sarcoma de la tibia dichas inyecciones permitieron salvar la pierna y el enfermo se encuentra bien desde hace siete años.

El método de tratamiento aconsejado por Mikulicz, á saber la resección del femur, cree Coley que no debe adoptarse en vez de la desarticulación. Es verdad que con la resección queda un miembro útil; pero como los casos tratados por este medio no se han observado más de un año, nada es posible afirmar respecto á la curación permanente.

Los rayos X no deben usarse, excepto cuando el enfermo se niega en absoluto á ser operado. Ha tratado hace dos años por dicho medio un caso de este género (linfosarcoma del femur); el tumor desapareció á lo parecer, pero diez meses después apareció en la región pectoral un gran tumor metastásico, que fué extirpado en parte por la operación. Poco tiempo después apa-
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pensión, cabeza abajo, á la vez que se comprime de una manera rítmica el corazón, es un método eficaz. Este medio debe emplearse sin pérdida de tiempo. Su eficacia aumenta si se combina con la inyección de un líquido salino.

Animales muertos, al parecer, hace quince minutos se reaniman por el efecto combinado de la respiración artificial, de la presión rítmica sobre el corazón y de la inyección de adrenalina. Cuando la presión de la sangre se eleva á 30 milímetros ó más de mercurio, el corazón principia á latir y la presión sanguínea tarda poco en normalizarse.

El principio de la respiración se manifiesta por un movimiento casi imperceptible del diafragma; los movimientos respiratorios se hacen poco á poco más fuertes y más frecuentes. El reflejo conjuntivo es uno de los primeros que reaparecen.

Algunos de los experimentos fracasaron por elevar demasiado el frasco que contenía la disolución de adrenalina; otros por emplearse una dosis elevada de ésta; otros fueron sólo eficaces en parte á causa de estar muy diluida la adrenalina. La adrenalina inyectada directamente en las cavidades y en la pared del corazón, ocasiona contracciones fibrilares, después de las cuales es imposible reanimar el órgano. Después de que cesan las contracciones cardíacas, practicando la compresión manual del corazón é inyectando adrenalina, la presión de la sangre se eleva sobre la cifra normal. La respiración se restablece parcialmente en ciertos casos.

Los experimentos en los que se sustituyó la inyección salina por la de adrenalina, y que fueron ineficaces, dieron resultados cuando se combinaron el líquido salino y la adrenalina. En un enfermo con fractura del cráneo, cuyo corazón había cesado de latir hacia nueve minutos, se consiguió reanimarlo casi durante una hora por este método. Mientras se levantaba el hueso hundido, el enfermo movió la cabeza.

A otro enfermo muerto, al parecer, á causa de una fractura grave de la base del cráneo, se le consiguió reanimar durante veinticuatro minutos. Las pruebas de la muerte aparente fueron la falta de respiración, la de ruido cardíaco al auscultar, y, como prueba final, la falta de circulación que se apreció abriendo la vena yugular. En este caso la presión sanguínea se elevó de una vez á 80 milímetros, observándose movimientos respiratorios voluntarios. Estas pruebas de la acción vital persistieron por espacio de veinticuatro minutos.—(The New York Med. Journal).—F. Toledo.

PERIÓDICOS

Litiasis pancreática.—El Dr. Kinnicuft, de Nueva York, refiere el caso siguiente:

Una mujer, de cuarenta y dos años, venía padeciendo desde hacía varios de frecuentes ataques de dolores, en el vientre, que se diagnosticaron de cólico hepático, pero sin que nunca se hubiese presentado ictericia con tal motivo. En uno de los ataques salieron con las heces fecales concreciones,
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    Observación
    Edad del paciente
    Fecha del comienzo.

    Personal
    21 años.
    19 años.

    Bornhaupt
    18 —
    16 —

    Demarquay
    34 —
    28 —

    Socin
    18 —
    13 —

    Arnold
    18 —
    No se cita.

    Birkett
    12 —
    9 años.

    v. Oettingen
    24 —
    No se cita.

    Caspar-Hoppe
    22 —
    No se cita.

    Knapp
    14 —
    No se cita.

    Bryant
    No se cita
    No se cita.

    Schuchardt
    25 años
    25 años.

    Köhler
    27 —
    25 1/2 —

    Tauber
    82 —
    No se cita.

    Navratil
    No se cita.
    No se cita

    Simon Snell
    20 años.
    No se cita.

    Duque de Baviera
    21 —
    15 años.

    Badal
    24 —
    No se cita.

    Imre
    64 —
    22 años.

    Ischunin
    No se cita.
    No se cita.

    P. Popper
    25 años.
    16 años.

    Nakel
    18 —
    15 —

    Adelmann
    28 —
    No se cita.

    Paget
    20 —
    17 años

    Knapp
    17 —
    No se cita.

    Regnoli
    24 —
    No se cita.

    Heister
    33 —
    No se cita.

En ninguna de estas observaciones el osteoma se desarrolló después de los cuarenta años. El segundo decenio de la vida da el mayor contingente de casos, y todavía es dudoso que inicien su desenvolvimiento en el tercero; es posible que, á causa de la lentitud de su crecimiento, sólo después de algunos años se hagan reconocibles clínicamente.

Cuanto á la génesis de estos tumores, bien puede decirse que es tan obscura como la de todas las especies de neoplasia. Desde luego puede desecharse la opinión de Arnold, según la cual los osteomas se engendran á expensas de restos embrionarios cartilaginosos. Está hoy perfectamente averiguado que el cartílago es invadido durante el proceso de osificación por elementos embrionarios procedentes del periostio ó del tejido conjuntivo, y que en modo alguno intervienen de una manera activa en dicho proceso; sus elementos celulares se atrofian y desaparecen. Por tanto, los restos fetales cartilaginosos incitarían, cuando más, la proliferación osteoblástica del periostio. Este es, verdaderamente, el productor de todas las variedades de osteoma, á excepción de los heteroplásicos, y, por lo tanto, del encapsulado de los senos frontales.

Han negado algunos la existencia de membrana perióstica en la
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cuyo análisis químico demostró que contenían carbonatos y fosfatos, pero absolutamente nada de colesterina ni de pigmento biliar. Con esto se vino en conocimiento del origen pancreático de dichos cálculos.

Después se repitieron los ataques, pero sin alcanzar una gran intensidad. El dolor empezaba siempre entre los omoplatos, se irradiaba al vientre y acababa por localizarse en el centro del epigastrio. En varios de dichos ataques se volvieron á encontrar en las heces fécales cálculos de la misma composición que los antes mencionados. La orina nunca contuvo azúcar; en cambio las heces fécales contenían gran cantidad de grasa inmediatamente después de los ataques.

Posteriormente hubo dos ataques precedidos de calofríos y acompañados de ictericia. Los cálculos que salieron entonces con las deposiciones contenían mucha colesterina y provenían, por lo tanto, de las vías biliares.

El caso es notable, tanto porque se complicó con colelitiasis, como porque suministra algunos datos para el difícil diagnóstico de la litiasis pancreática. La sialorrea, que se ha considerado como un fenómeno revelador de la oclusión del conducto pancreático, no se ha observado en este caso y tampoco hubo nada de glicosuria. Cierto es que en algunos casos de litiasis pancreática no se han observado deposiciones grasientas, pero si se ha visto, lo mismo que en el caso actual, transformación deficiente de cierta cantidad de grasa introducida con los alimentos, en ácidos grasos y jabones, como signo constante de función deficiente del páncreas. También es característica la localización de los accesos dolorosos que difiere de la del cólico biliar. Con todo, el signo diagnóstico más seguro es la falta de principios biliares en los cálculos que salen con las heces fécales.

(Amer. Jour. of the med. sciences). — R. del Valle.

Traumatismo del abdomen; muerte por inhibición. — El Dr. Le Roy des Barres refiere el siguiente caso: Un hombre robusto y vigoroso recibe en una pendencia un puñetazo en el epigastrio. Se cae al suelo sin conocimiento y sin dar un grito, y cuando se le va á auxiliar, se le encuentra muerto. En la autopsia, practicada á las cuatro horas, no se encontró ninguna alteración patológica ni lesión traumática á qué atribuir la muerte. Las alteraciones halladas en el cerebro eran insignificantes y sólo podían haber sido producidas por la caída, puesto que la cabeza no había sufrido ningún golpe. También se podía excluir por completo la idea de una intoxicación, no quedando, por lo tanto, otra hipótesis que la de muerte repentina por inhibición traumática, puesto que se trataba de un golpe en el epigastrio sufrido en plena digestión por un individuo que había hecho una comida abundante. Además de esto, la sufusión sanguínea que se encontró en la proximidad de la corvadura mayor del estómago, demostraba que el golpe recibido había sido sumamente violento.

(Gaz. des hôpitaux). — F. Toledo.
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superficie de estos últimos; en realidad, la superficie de todo hueso está cubierta por una membrana de naturaleza conjuntiva que carecerá de la propiedad de regenerar el hueso, pero que en determinadas circunstancias puede constituir la matriz histológica de neoplasmas óseos.

Los persistentes restos del cartílago primordial podrán, sin embargo, incitar la capacidad reproductiva de los elementos osteoblásticos, y contribuir indirectamente al desarrollo de los osteomas; el proceso de osificación les invade también, engendrándose los llamados osícula subnasalia, subesfenoidalía. Acaso un trastorno de este proceso de osificación sea la causa del desarrollo de los osteomas.

Que éstos no provienen de la médula (enostosis, según Virchow), ha sido ya indicado anteriormente. La falta de tejido esponjoso en las proximidades de dicho seno es una prueba de su naturaleza exostósica, no enostósica.

Se ha supuesto también que la prolongación conjuntiva que la dura madre envía entre la escotadura nasal del frontal y la apófisis cristá galli podría dar origen al osteoma, de manera parecida á la génesis de un pequeño huesecillo que á veces se desarrolla en este punto. Como se ha visto que el sitio de implantación del osteoma no radica en la línea media en gran número de casos, nó puede sostenerse que el tejido conjuntivo citado le engendre siempre.

Que un traumatismo de la región frontal favorezca el desarrollo del osteoma, no está demostrado, debiendo considerarse como fortuita la coincidencia de ambos fenómenos.

Se ha visto en algunos casos coincidir con el osteoma del seno frontal la formación de pólipos en la cavidad de este último.

¿Se trata entonces de formaciones poliposas derivadas de la existencia del tumor, ó son los pólipos hiperplasias estimulantes del proceso neoplásico? Lo primero parece lo más probable.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los osteomas del seno frontal son, pues, exóstosis encapsuladas que pueden desarrollarse en cualquier punto de la superficie de los senos; no parece muy aceptable la opinión de Arnold, según la cual se implantarían siempre en la pared posterior, cerca del tabique, opinión formada, sin duda, por este autor, en vista de que en los dos casos por él observados los neoplasmas tenían dicha implantación. Análoga era ésta en las observaciones de Bornhaupt, Birkett, Sol-
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ger y en nuestro caso, mientras que en los estudiados por Demarquay, Banga y Jobert, el osteoma se implantaba en la pared anterior. En el caso de Knapp la exóstosis procedía evidentemente de un seno medio.

Pueden ser únicos ó múltiples, unilaterales ó de ambos lados; á veces se desarrollan simultáneamente varias exóstosis encapsuladas en diferentes senos accesorios de la olfación. Varios osteomas en un solo seno han sido vistos por Bryant y Solger.

Se trata casi siempre de osteomas ebúrneos, de irregular conformación, esferóideos, cónicos ó lingüiformes, de superficie lobulada (los lóbulos son redondeados ó conoídeos), lisa y provista de surcos profundos, donde se perciben orificios para la entrada de vasos, que separan los citados lóbulos. Su aspecto tiene gran analogía con los pólipos fibrosos nasofaringeos. Se cree que su forma depende en parte de las resistencias óseas y musculares que el osteoma encuentra en su progresivo crecimiento. El color de la superficie es blanco, ligeramente amarillo. Una membrana, de más ó menos espesor, los envuelve, no existiendo conformidad alguna en la interpretación de su naturaleza. Parece lo más probable que se trate de la mucosa del seno, adelgazada á causa del crecimiento del tumor, espesa tan sólo al nivel de los surcos, por donde penetra conduciendo los vasos. A veces se observan sobre el osteoma pólipos mucosos y quistes; el pedículo de aquéllos arranca de esta cubierta fibromucosa del tumor. Banga cree que esta envoltura es de naturaleza perióstica, y Knapp de tejido conjuntivo celular. La verdad es que no se comete un gran error admitiendo que el revestimiento de los senos accesorios de la olfación en general, y en particular de los frontales, está representado por una prolongación de la mucosa de Schneider (capa superficial) y un tejido conjuntivo que por aplicarse á la superficie ósea puede llamarse periostio (capa profunda), y el hecho de ser sus elementos celulares los gérmenes neoplásicos del osteoma, afirma más esta opinión.

El osteoma de los senos frontales presenta casi en todos los casos la misma arquitectura: una capa cortical ebúrnea, durísima, pétrea, dispuesta en láminas concéntricas que señalan las etapas evolutivas del tumor, de estructura análoga al tejido compacto en los huesos normales, aunque apenas provista de conductos haversianos, y un núcleo central esponjoso de color más obscuro y provisto de médula, rica en grasa. A veces las láminas compactas se hallan separadas por zonas de tejido esponjoso, textura que explica claramente la
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exfoliación espontánea del osteoma que á veces se observa. Por lo general, el espesor de la corteza es más grande que el del núcleo, aunque puede observarse la disposición inversa.

El crecimiento del osteoma puede tener lugar en todas direcciones. Cuando crece hacia adelante, empuja la pared anterior del seno y forma prominencia en la región glabellar; si hacia abajo, invade la órbita; cuando se desarrolla de preferencia hacia atrás penetra en la fosa cerebral anterior, é invade el seno del lado opuesto si crece hacia adentro (en sentido anatómico). Distiende más ó menos, al crecer, las paredes del seno, ocluyendo á veces su comunicación con la fosa nasal y favoreciendo de este modo, quizá, el desarrollo de procesos inflamatorios y purulentos (sinusitis, empiema). Pero al progresar su crecimiento se agota la distensión cavitaria, y entonces perfora (atrofia por compresión) las paredes de la cavidad que las aloja, emergiendo en las cavidades próximas (orbitaria, craneal anterior, seno frontal del lado opuesto, laberinto del etmoides, etc.). Por este motivo, al practicar la intervención operatoria, se le encuentra en ocasiones rodeado de una delgada cápsula ósea envolvente (la pared del seno distendida), detalle que le ha valido el nombre de osteoma encapsulado y que representa uno de sus más notables rasgos anatómicos, y otras veces se le ve libre y emergiendo á través de la perforación fraguada por atrofia compresiva.

De todas estas direcciones que el osteoma puede tomar en su crecimiento, es la más frecuente, sin duda alguna, la de la cavidad orbitaria (sólo falta en casos verdaderamente excepcionales), siguiéndole después la de la fosa craneal anterior. A este último hecho se debe la gravedad de la intervención operatoria.

SINTOMATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO

El desarrollo del osteoma del seno frontal es lento, pero continuo; no produce dolor al comienzo, pero, poco á poco, deforma, afea, maltrata y llega á destruir el globo ocular. Empuja á éste hacia afuera de la órbita y termina por expulsarle de su natural alojamiento. Cuarenta y dos años llevó el paciente de Imre un esteoma en la cavidad orbitaria y un ojo en la región de la mejilla.

El cuadro clínico es, por lo general, el siguiente: sin dolor ni manifestaciones inflamatorias, descubre el sujeto una tumoración en el ángulo interno de la órbita, por detrás del arco orbitario ó en la re-
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gión de la glabela; á poco el globo ocular se desvía, y progresivamente, va dislocándose hacia abajo, afuera y adelante; la visión no sufre entonces profundo disturbio; pero en algunos casos el paciente ve dobles los objetos en ciertas direcciones visuales, ó tiene un cierto grado de astigmatismo que pasa para él desapercibido. Sólo cuando el osteoma comprime algunas ramillas nerviosas sensitivas se producen neuralgias cefálicas. A veces se inflama el seno frontal (sinusitis), y el pus forma colección (empiema), y se distienden consecutivamente sus paredes ó se perforan, engendrándose fístulas perioculares que modifican el cuadro clínico y dificultan el diagnóstico. Cuando el osteoma es bilateral la tumoreación aparece á ambos lados del arranque de la nariz ó en el centro de la eminencia glabellar. La movilidad del globo se conserva, un poco dificultada, es verdad; pero más tarde la visión disminuye; el enfermo se alarma por este motivo y por la amenazadora oftalmía; ya no puede ocluir por completo la abertura palpebral, y la córnea comienza á sentir la influencia de la falta de protección; luego se ulcera, y más adelante la úlcera supura, el ojo se infecta y llega á perderse. Pocos pacientes se abandonan á tal extremo; acuden antes al oculista ó al cirujano, que en otras épocas se limitaban en muchos casos á enuclear el globo, y hoy practican la extirpación, de la cual el paciente llega á curarse si no se perfora la cavidad craneal, ó si perforándose no hay infección, ó á morirse de meningitis consecutiva á la abertura del cráneo y á la infección séptica de la herida.

El tumor aparece en el ángulo supero-interno; es redondeado, duro al tacto, comprimiéndole se produce á veces un ruido de crepitación apergaminada (depresión de la cápsula del osteoma); inmovible casi siempre, aunque á veces puede apreciarse movilidad (rotura del pedículo).

El ojo hace propulsión en la órbita (exoftalmia) y se halla al mismo tiempo desviado hacia abajo y hacia afuera (en dirección del crecimiento del tumor), llegando, en algunos casos, á ser expulsado de la cavidad orbitaria. Son consecuencia de este síntoma: la diplopía (en el comienzo ó en el curso de la afección), que en ocasiones sólo transitoriamente existe, por acomodarse de nuevo la dirección del eje visual del ojo afecto, y el lagotalmos, que motiva á su vez las ulceraciones corneales.

El aumento de la presión intraorbitaria ocasiona: congestión conjuntival, neurosis ciliares y alteraciones circulatorias y nutritivas de la retina. Los músculos motores del globo y el nervio óptico son
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distendidos, dependiendo, según nuestra opinión, la fijeza del bulbo ó la limitación de sus movimientos, más que del aparato motor, de la inextensibilidad del nervio óptico. Este se halla fijo, en condiciones normales, en los dos extremos de su porción orbitaria; el posterior al foramen opticum, el anterior á la esclerótica. Al ser empujado el bulbo hacia delante, abajo y afuera, los extremos del citado nervio deben separarse. Al principio, las suaves inflexiones que el segundo par posee en la órbita (en los animales que tienen globo ocular fijo, como ciertos pájaros, el nervio óptico es completamente rectilíneo), se enderezan (de aquí la fijación del globo); más adelante, es decir, al progresar la exoftalmia, dada la dificultad para que el nervio se distienda (el coeficiente de elasticidad, es decir, el peso necesario para duplicar la longitud de un nervio de un milímetro cuadrado de sección, es de 10 á 25 kilogramos), pues se rompe cuando el alargamiento es de 3 á 7 por 100 de su longitud (el coeficiente de tenacidad de los nervios importa 1.351 gramos), debe deformarse el ojo, alargándose su diámetro sagital; esto es debido tanto á la compresión directa del osteoma, cuanto á la inmovilidad de su polo posterior, fijo por el nervio óptico.

Las deformaciones oculares conducen á anomalías de la refracción luminosa, poco estudiadas actualmente. Creemos, sin embargo, que tienen gran importancia y merecen más atención de la que hasta aquí se les ha prestado. Parece que el alargamiento del eje sagital del bulbo, de que ya hemos hecho mención, debe producir una miopía axil; en el caso por nosotros observado la paciente tenía, algunos meses después de operada, astigmatismo miópico del meridiano vertical, consecutivo, sin duda, á la compresión del globo en la misma dirección. También en el caso de Köhler se descubrió astigmatismo transitorio hiperópico.

La extraordinaria tolerancia del bulbo ocular ante tamaño traumatismo sólo se explica por el lentísimo crecimiento del osteoma. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente acude á la observación, las alteraciones visuales no son todavía muy acentuadas. Pero abandonado el proceso llega á producirse la destrucción del bulbo ocular.

Las alteraciones inflamatorias de la mucosa del seno se observan en bastante número de casos. Son motivo etiológico de las mismas: la retención de las secreciones de la mucosa y la compresión y distensión que ésta sufre al desarrollarse el osteoma. Cuando el desagüe del seno no puede realizarse, acumúlase en él un líquido mu-