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Digamos ahora la naturaleza y razón de las píldoras que el Rey envió á su primogénito.

Imposible sería adivinar, por el contexto de las consabidas epístolas, la índole, composición e indicaciones de tales píldoras. Pero nuestra diligencia ha tropezado con la resolución del enigma. Con efecto, en el copioso Archivo de la Corona de Aragón, hemos hallado un documento auténtico, autorizado por el Rey D. Martín (1), ó sea un Memorial de lo que ha de decir, de parte del señor Rey, al señor Rey de Sicilia, el noble mossen B. de Cabrera.

Dicho manuscrito está fechado en 16 de abril del año 1409 y la cláusula ó recomendación quinta, dice, en catalán de aquel tiempo:
«Le dirán (al príncipe) que el señor Rey le suplica que cuide mucho del régimen de su persona y que dos ó tres veces cada semana tome las píldoras de Rasis».

Ahora bien, como el supradicho Memorial habla de los mismos asuntos que la carta preinserta y dice las razones que impidieron la pronta salida de los socorros y de Cabrera, es indiscutible que cartas y Memorial obedecen á iguales motivos y que las píldoras de Rasis son las que el soberano remitió á su hijo dentro de una caja.

Las antedichas píldoras de Rasis, así llamadas vulgarmente, son las conocidas por píldoras del régimen y de que Almanzor habló en el capítulo de la Cura de la pestilencia y Avicena en el libro 4.º, fen. V; eran purgantes y se consideraban anticoléricas y preservativas de muchas enfermedades, motivo que hubo de tener en cuenta el Monarca al recomendarlas con paternal ahínco á su hijo.

TERCERA

Resta averiguar quién era el médico P. Soler.

A pesar de nuestras múltiples y ya antiguas investigaciones enderezadas á la formación de la historia de la Medicina en el reino aragonés—no pocas ya publicadas—escasísimas noticias podemos ofrecer relativas á este profesor.

He aquí lo que hasta el presente pudimos averiguar digno de recuerdo:

Pedro Soler, en noviembre de 1378, residía en Montpellier, era ya maestro en Medicina y aparece, en tal fecha, en los primeros lugares entre los firmantes de una súplica al Pontífice.

(1) Reg. 2252, folio 67.
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En tal Centro docente fué compañero de Francisco Cunill (1), médico de Carlos el Malo, de Navarra, é inspirador de la instauración de los estudios prácticos de Anatomía en dicha escuela; de Luciano de Condomina, mallorquín y profesor notable; por tanto, ya puede colegirse que Soler nació, cuando menos, á mediados del siglo xiv, antes de 1350, toda vez que en carta del Rey de Aragón á la condesa de Urgel, firmada en junio de 1408, decía el Monarca á dicha señora, «que para asistir al Conde en su accidente de fiebre y vómito irá el maestro Pere Soler, en el que tanta confianza tiene el enfermo (2), pero como la edad avanzada del médico no le permite trasladarse con la rapidez deseada, le manda, en el interin, al físico de cámara Domingo Ros.

Sin poderlo asegurar de manera categórica, juzgamos que P. Soler fué hijo de Cardona, cerca de Manresa. Tuvo por compañeros en palacio á los médicos Ricart, Ros, Boyer, Coll y acaso otros, toda vez que sirvió Soler á los Monarcas Don Martín de Aragón, de Sicilia, Fernando I, y en 1415, aún cuidaba de la salud de Alfonso el Magnánimo, á la sazón Príncipe.

Creo son suficientes, de momento, las anteriores noticias, para formar una idea aproximada de la persona y prestigio facultativo del físico regio P. Soler, citado en la carta que ha motivado estas líneas (3).

Ciento que á muchos y muy extensos comentarios se presta la epístola del Rey Don Martín, pero juzgamos suficiente lo dicho, para sentar como final conclusión, la necesidad é importancia de completar los actuales conocimientos historicomédicos y deducir la desconocida evolución del arte en nuestra patria, por medio de constantes y bien encaminadas investigaciones llevadas á cabo en los Archivos nacionales.

(1) Vid Cartulaire de l'Université de Montpellier.
(2) Archivo de la Corona de Aragón. Reg. 2184, fol. 83 vuelto.
(3) Pueden verse más detalles en nuestros artículos sobre Archiatros de Aragón en El Siglo Médico, 1903 y en el Janus de Amsterdam de este mismo año, así como la biografía de Domingo Ros, por D. José Rodrigo y Pertegas. Valencia, 1902.
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EL TIROIDES Y LA PARÁLISIS AGITANTE

LECCIÓN INAUGURAL DEL SEGUNDO CURSO DE CLÍNICA MÉDICA

POR EL PROFESOR AGREGADO DE DICHA ASIGNATURA

D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ

(Conclusión).

Observación 2.a.—Parálisis agitante en el periodo caquético.—Mujer de setenta años, viuda, natural de Casarabonela (Málaga), ingresa en la clínica (sala 27, núm. 24) el día 23 de septiembre de 1902. Sin antecedentes hereditarios relacionados con su padecimiento actual, refiere que ha tenido muchos disgustos por la muerte de sus hijos y que sólo ha padecido una pulmonía y reumatismo articular agudo hace un año á consecuencia de un gran enfriamiento. Comenzó á menstruar á los catorce años, se casó á los veintidos y ha tenido ocho partos y un aborto; se le han muerto siete hijos, figurando entre las enfermedades que motivaron la muerte, la tuberculosis, lesiones cardiacas, meningitis e infecciones. La única hija que le queda tiene cuarenta años y goza buena salud.

La enfermedad actual comenzó hace un año, notando que, al levantarse de la cama, le temblaban ligeramente los cuatro últimos dedos de la mano derecha, temblores que iban acompañados de dolor. Al mes comenzó á temblar el dedo pulgar de la misma mano; á los dos meses toda la mano y brazo; y á los diez meses toda la mano y brazo izquierdo. En los miembros también sentía dolores continuos que se exacerbaban en la cama; á los siete meses parálisis de los esfínteres vesical y rectal, cabeza y miembros en flexión accentuada y edema de los pies y de las piernas. Hace quince días se le manifestaron úlceras trocanterianas por decúbito.

A su ingreso se quejaba de sensación de calor con la consiguiente necesidad de que le cambiaran de posición y de las molestias inherentes á la relajación de los esfínteres, escaras por decúbito y dificultad de ejecutar cualquier acto motor. El examen puso de manifiesto, en primer término, la actitud característica de la enfermedad de Parkinson, con la flexión de la cabeza y del tronco y la de los
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muslos sobre las caderas; cara inexpresiva y mirada fija, síntomas que delataban la rigidez muscular y la soldadura de los distintos segmentos movibles de su organismo.

La agudeza visual era perfecta; pupilas normales, en ocasiones diplopia, no hay nistagmus ni discromatopsia; normales los demás sentidos especiales; inteligencia ligeramente obtusa, pero conserva regularmente la memoria. Reflejos abolidos y esfinteres relajados; temblor constante en el reposo, en los brazos, manos, dedos, labios y lengua, y que no se exagera con los movimientos voluntarios. Atrofia de los músculos interóseos, de la región tenar y del antebrazo derecho; atrofia menos manifiesta en el miembro superior izquierdo. Los cuatro últimos dedos de ambas manos en flexión y los pulgares aplastados de delante á atrás por estar constantemente aplicados sobre los índices. El temblor de los dedos es análogo á la acción de desmigajar pan. La sensibilidad examinada con el estésiómetro no ofrecía ninguna particularidad digna de mención, lo propio que los aparatos digestivo, génito-urinario, circulatorio y respiratorio, excepto los caracteres especiales correspondientes á la voz del enfermo, la débil densidad de la orina (1008) y el hallarse reforzado el segundo ruido en el foco aórtico.

En el curso de su estancia en la enfermería hasta el día de su muerte, ocurrida el 20 de noviembre, se observó el progresivo aumento de las escaras por decúbito y la instauración del edema maleolar y de las piernas, sobre todo de la izquierda, que tenía como caracteres especiales el ser muy duro á la presión y limitarse á la cara dorsal. Sin que avanzara más allá dicho edema que del tercio inferior de las piernas, durante el último mes de la enfermedad se manifestó otro edema con iguales caracteres en el dorso de las manos hasta las muñecas. La piel de la cara de la enferma se había convertido en un verdadero pergaminio, seca, sin que se la viera nunca humedecida por el sudor.

Autopsia.—Meninges congestionadas, engrosadas, granujientas, con extraordinarias adherencias á la cavidad craneal y á la masa encefálica. En los huesos de la bóveda craneana hay rarefacción ósea. Cerebro fuertemente congestionado, cuyas arterias son ateromatosas en alto grado.

Cuerpo tiroides de 35 gramos de peso, en cuyos lóbulos laterales é mismo se ven numerosos quistes del tamaño que oscila entre un grano de mijo y un garbanzo pequeño, claros y transparentes que contenían una sustancia representada por un líquido viscoso y adhe-
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rente. El examen histológico demostró que se trataba de una degeneración quística coloidea.

Observación 3.a — Parálisis agitante y aortitis crónica. — Mujer de sesenta y ocho años, viuda; ingresó en la sala 27, núm. 18, el día 29 de noviembre de 1902, sin poder dar crédito á ninguna de sus referencias, por el estado de perturbación mental en que se encontraba. Sin una rigidez muscular tan acentuada como en el caso precedente, tenía una sintomatología muy análoga á la descrita en dicho caso, puesto que además del temblor en los dedos de las manos en el reposo que no aumentaba con los actos voluntarios, de la voz monótona, expresión fisionomónica de desconfianza, de mirada fija y actitud de soldadura ósea característica, tenía la piel seca y apergaminada en la cara y en las manos, edemas localizados, duros en la cara dorsal de las manos y de los pies; delirio, en algunos momentos furioso y acompañado de alucinaciones. Ataques de disnea frecuentes, tanto nocturnos como diurnos, explicables por un catarro bronquial crónico, dilatación cardíaca y ateroma aórtico, según se desprendía de la percusión y auscultación de la enferma, que murió por los progresos del padecimiento.

Autopsia.—Pulmones retraídos. Pericardio aumentado de espesor fibroso y adheridas ambas hojas formando una sínfisis cardiaca. Corazón cubierto de grasa, degenerado, con coágulos fibrinosos en sus cavidades y sin insuficiencia valvular. Aorta muy dilatada, ateromatosa y con placas osificadas evidentes del tamaño algunas de una moneda de dos pesetas.

Bazo pequeño, de 76 gramos de peso, granuloso, con manchas superficiales de color ceniciento claro; duro al corte y granuloso en la superficie de éste. El riñón derecho pesa 80 gramos; está cubierto de grasa; algo resistente al corte; congestionado con algunos islotes esclerosos; muy disminuido el espesor de las sustancias cortical y medular y ésta casi totalmente sustituida por grasa. El riñón izquierdo pesa 70 gramos y tiene análogas lesiones á las de su congénere. Hígado de volumen normal, superficie granulosa y cruje al corte.

Las meninges están fibrosas, esclerosadas y congestionadas, dando al tacto la sensación de un pergamino; contienen gran cantidad de líquido cefalorraquídeo. Encéfalo muy congestionado; vasos repletos de sangre; al corte se ven numerosos puntos rojos en la substancia blanca y en la gris; los ventrículos contienen mucho líquido.
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mos; y la ictericia y la tumefacción de la vesícula y del hígado con las subsiguientes alteraciones anatómicas de ambos órganos, resultan de la retención biliar, que únicamente sobreviene cuando el colelito opone obstáculo al desagüe de la bilis por ocluir la luz del colédoco; pues si obstruye el conducto cístico, se limita á suprimir la función de la vesícula, sin que se establezca la difusión del segregado hepático por la economía, porque la funcionalidad de la glándula subsiste intacta. «A pesar del sufrimiento y aun del peligro que le acompaña, el cólico hepático es un fenómeno favorable al organismo, por cuanto que arrastra hacia afuera un cuerpo extraño, ó que debe considerarse como tal» (G. Sée y Jumon) (1). «Los accidentes del enclavamiento traducen á la inversa, bajo una forma menos dramática y menos dolorosa, una serie de lesiones y de trastornos funcionales de orden positivamente grave, que envuelven significación muy análoga á la que adquieren en el parto normal los accidentes de la distocia» (Dupré, l. c., eodem, pág.).

Esta teoría que imputa á la acción mecánica del paso del colelito por las vías biliares, el conjunto sintomático del episodio morboso en cuestión, aunque cuenta en su apoyo con las demostraciones experimentales de Dujardin-Beaumetz (2), Audigé (3), Laborde (4), y muy particularmente, de Simanowsky (5); sin embargo, ofrece sobresaliente contradicción con lo apreciado visualmente, mediante las intervenciones operatorias ó la inspección necrópsica, en casos de los más típicos de cólico hepático; y las consideraciones que seguidamente desarrollaré, evidenciarán las equivocaciones de fisiopatología y el exclusivismo etiológico que encierra.

Cuando se procura adaptar al cuadro clásico del cólico hepático los hechos observados en la clínica, impresiona notoriamente la discordancia y la variabilidad que existe entre unos y otro; siendo de tal modo raro encontrar reproducido el tipo descrito por los autores, que, en puridad de verdad, debe decirse que aquí la regla está constituida por la excepción. «El diagnóstico de forma frustrada de

(1) G. Sée y Jumon. La colique hépatique, physiologie, pathologie et traitement. (La méd. moderne, n.º 88, pág. 721, septiembre, 1890).
(2) DUJARDIN-BEAUMETZ. Étude sur le spasme des voies biliaires, á propos du traitement de la colique hépatique. (Bull. de therap. 1873).
(3) AUDIGÉ. Recherches expérimentales sur le spasme des voies biliaires, á propos du traitement de la colique hépatique. Thèse du doct. Paris, 1874.
(4) LABORDE. Etude expérimentale sur la contractilité, le spasme et la sensibilité des canaux biliaires. (Bull de therap. 1873-74).
(5) SIMANOWSKY. Zur frage über die Gallensteinkolik. (Zeitschrift. f. Klin. Med. t. V, 1882).
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cólico hepático es mucho más generalmente formulado á la cabeza del enfermo que el de cólico hepático franco» (Tripier y Paviot) (1)
A Riedel (2), corresponde el mérito de la demostración de que el esquema tradicional del cólico hepático, procedimiento casi fisiológico y agente de curación por su resultado expulsivo, no abarca más del 10 por 100 de los casos, quedando incluido el 90 por 100 restante dentro del cólico falso, sin expulsión. La emigración de las concreciones del reservorio biliar al intestino, puede realizarse con facilidad, y constituir, en suma, un acontecimiento feliz; pero, no se debe confiar en esta rara eventualidad, y todavía menos olvidar que en la litiasis casi siempre el peligro residencia en el cólico frustrado, porque, entorpeciendo el libre curso de la bilis y aminorando la permeabilidad de los conductos que la excretan, crea á la infección secundaria excelentes condiciones de invasión y desarrollo.

El examen analítico de los síntomas juzgados como elementos característicos de la enfermedad de que me ocupo, demostrará palmariamente que no se presenta conforme al patrón establecido, ni tampoco que esta divergencia concuerda con las explicaciones alegadas para su esclarecimiento.

El dolor, en su intensidad, en sus formas, en sus irradiaciones, afecta tan frecuente inconstancia, que comunmente hay que esperar á que surja la ictericia para determinar su valor diagnóstico. «La ictericia, expone Dufourt (3), es el fenómeno capital del cólico hepático desde el punto de vista del diagnóstico; su aparición sirve más de una vez de verdadero alicio para el espíritu del médico que asiste á un acceso doloroso abdominal, cuyo emplazamiento queda de ordinario mal deslindado, por consecuencia, ya de la agudeza del dolor, ya de su difusión».

Si engañoso por sus caracteres no lo es menos tampoco por su topografía. El punto doloroso clásico, el punto cístico de los autores, cuyo máximo corresponde al nivel del fondo de la vesícula, y está situado en la intersección del borde externo del músculo recto con

(1) Tripier y Paviot. Pathogénie péritonitique de la «colique hépatique» et des crises douloureuses épigastriques. (La semaine méd. núm 4, janvier, 1908).
(2) Riedel. Zur Debatte über die Gallensteinfrage id Düssdorf nebs Bemerkungen über die schleichende Infektion des Gallengangsysteins nach Abgang von Steinen per vias naturales. (Mittheil. ans den Grenzgeb. der Med. u. Chir. t. IV, pág 555. 1899). — Ueber die Gallensteine. (Berlin Klin. Wochensch., núms. del 7, 14 y 21, enero 1901).
(3) Dufourt. De l'icterie dans la colique hépatique. (Lyon méd. núms. del 11 y 18 avril, 1897).
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la décima costilla, no siempre puede limitarse con exacta fijeza. Cuando no adquiere extremosa vivacidad ni la contracción de defensa demasiada energía, la palpación descubre, según acreditan los detallados estudios de Adenot (1) y de Dreyfuss (2), una sensibilidad igualmente exaltada en la zona apendicular que en la región vesicular, resultando indeciso, en caso de ausencia de ictericia, pronunciarse en el sentido de cólico hepático ó de cólico apendicular.

«Todo clínico, consignan Tripier y Paviot (l. c.), han observado casos semejantes en su práctica, resolvíndolos de una ó de otra de ambas maneras, según su educación personal y según el medio en donde se ejerce... Otras veces, la irradiación del dolor se muestra más lejana, más subhepática ó más epigástrica; toda la región infracostal derecha se vuelve repentinamente dolorosa, tensa, de una sensibilidad que hace huir todo contacto... si falta la ictericia, se suceden, á propósito del mismo enfermo, los diagnósticos de cólico hepático, de gastralgia, de colecistitis, de úlcera gástrica, de gastritis alcohólica, etc., en consonancia con las tendencias individuales y la preeminencia que se cre debe atribuir á tal ó cual síntoma».

Distintos hechos, de observación corriente, testimonian que el dolor, en el cólico hepático, no es generado únicamente por la emigración y el enclavamiento de los cálculos. Expuestos y comentarizados todos por Kauffmann (3), me concretaré á englobarlos en los tres siguientes grupos:

1.º El gran número de casos en los cuales el síndrome de referencia invade fuera de toda afección calculosa.—Hecha abstracción de la ausencia frecuente de colelitios en las deposiciones después de los ataques dolorosos, por cuidadosa que sea la investigación y se repita con ocasión de varias accesiones, la literatura contemporánea registra abundosa casuística en la que ni la exploración visual ni el cateterismo de las vías biliares durante el acto operatorio, descubrieron ninguna concreción en sujetos que, agobiados por el tormento de reincidentes paroxismos, reclamaron de la pericia del cirujano la cesación de sus exasperantes sufrimientos. Riedel (l. c.), en 42 casos de cólicos hepáticos graves, que exigieron una intervención quirúrgica, advirtió en todos ellos la obliteración del conducto cístico, de-

(1) Adenot. La cholécystite á forme d'appénédicite (Lyon méd. núms. del 17 y 24 fevrier, 1901).
(2) Dreyfuss. Contribution á l'étude du diagnostic differentiel de l'appénédicite et de la cholécystite. Thèse du doct. Lyon 1902.
(3) Kauffmann. Comment doit-on actuellement comprendre le syndrome coliques hépatiques. Thèse du doc. Paris, 1900.
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terminada sólo 14 veces por los cálculos, siendo las 28 restantes originadas por la tumefacción inflamatoria de la mucosa de dicho conducto, resultante de la propagación del proceso flogístico existente en la vesícula.

2.º La gran frecuencia de la litiasis biliar y la rareza relativa de los cólicos hepáticos, que parecen no ser más que un incidente en la vida de los litíasis.—Esta particularidad de la permanencia latente de la colelitiasis durante toda la vida, cuenta, desde atrasada fecha, con la prueba demostrativa de autopsias de individuos fallecidos de otras enfermedades, y autoriza á repetir, con Bouchard (l. c., pág. 82) que «el gran aparato fenomenal de la expulsión del cálculo constituye un accidente excepcional». «La formación de los cálculos biliares, dice Cruveilhier (1), es una de las lesiones más comunes de la especie humana; pero en la inmensa mayoría de los casos sólo se reconoce á la abertura del cadáver». Aubert, en 1869, mostró á la Sociedad de Ciencias Médicas de Lyon 272 cálculos del mismo volumen é igual forma, extraídos todos de la vesícula de un cadáver, que en vida nada había aquejado que hiciera suponer tan exuberante colelitiasis. «El ginecólogo, escribe Kehr (2), cuando ha secionado el vientre para una ovariotomía, si introduce la mano en el hipocondrio derecho encontrará generalmente la vesícula biliar llena de cálculos, y si después de concluida y bien soportada la operación, interroga á la paciente sobre sus antecedentes, recibirá una respuesta negativa». Las estadísticas determinantes de la cifra expresiva de la frecuencia de este hallazgo de autopsia, discrepan bastante entre sí. Charcot (3) anota que se encuentran colelitios una vez de cada cuatro necropsias; Naunyn (4) estima en un décimo los cadáveres de adultos que los presentan, proporción que Brodier (5) reduce todavía más, valorándola una vez por cada 19 autopsias. En resumen, los cálculos pueden formarse, crecer in situ, progresar ó enclavarse en cualquier punto de las vías biliares, sin que el sujeto sufra ningún malestar ni acuse el menor signo de desorden interno.

(1) CRUVEILHIER. Anatomie pathologique du corps humain. Livre XII. Paris, 1885-42.
(2) KEHR. Anleitung zur Erlernung der Diagnostic der einzelnen Formen der Gallensteinkrankheit; auf Grund eigener bei 433 Gallenste inlaparotomien gewonnener Erfahrungen. Berlin, 1899.
(3) CHARCOT. Leçons sus les maladies du foie et des voies biliaires Paris, 1877.
(4) NAUNYN. Klinik der Cholelithiasis. Leipzig, 1892.
(5) BRODIER. Étude statistique de 716 autopsies (Archiv. gén. de méd., n.º de juillet 1901).