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persista semanas y hasta meses; yo mismo he visto una señora joven, en otoño último, que tenía desde hacía cuatro meses un acné bromico con vegetaciones esponjosas en las pantorrillas, siendo así que la última vez que había tomado bromo había sido en el mes de mayo. Pero lo que llama la atención es, que en cerca de un libro de orina, aún se encuentren hoy dos miligramos de bromo, á pesar de que la enferma no ha tomado este medicamento hace unos tres meses. Verdad es que Nenckinos refiere que en los perros se halla á los cuatro meses. En cambio, Ludwig nos cuenta que en muchos cientos de casos en que Meynert hizo estas investigaciones, ya había visto siempre que la eliminación del bromo terminaba á las pocas semanas. Queda, por lo tanto, la duda de si la enferma actual habrá tomado bromo en estos últimos tiempos, á pesar de sus negaciones, y quién sabe si en una forma ignorada por ella misma.

El Dr. Neumann: El caso es muy interesante desde el punto de vista del diagnóstico, y sobre todo en lo que se refiere á la localización de la dermatosis, puesto que el acné bromico se inicia generalmente en las partes laterales de la región temporal y no en la cara, como sucede en el caso presentado. Lo que distingue principalmente á este exantema bromico del eritema multiforme ampolloso, es el cerco consistente y vesiculoso y la persistencia de las eflorescencias, mientras que en el eritema multiforme, las vesículas, de paredes muy delgadas, se curan pronto. En un caso de acné yódico, la persistencia de la afección y la existencia simultánea de una lesión renal, que implica dificultad en la eliminación del yodo, son datos de especial importancia. El diagnóstico clínico, que á menudo tropieza con grandes dificultades, es confirmado por la comprobación química de la presencia del bromo ó del yodo en la orina. No siempre es preciso que los enfermos respectivos hayan ingerido grandes dosis del medicamento para que se presenten semejantes afecciones cutáneas extensas; á menudo basta con que el enfermo haya tomado cantidades muy pequeñas del medicamento en cuestión. — (Wiener Klinische Wochenschrift).—R. del Valle.

ASOCIACIÓN QUIRÚRGICA Y GINECOLÓGICA DE LOS ESTADOS NORTE-AMERICANOS DEL SUR

Sesión anual celebrada en Atlanta del 15 al 17 de Diciembre de 1903.

Progresos de la cirugía del ureter.—El Dr. Wesley Boveé (Presidente) dijo que iba á ocuparse ante todo del diagnóstico y tratamiento de los cálculos del ureter, cuestión muy estudiada en estos últimos tiempos. El empleo de los rayos X es el procedimiento más sencillo que se conoce para diagnosticar estos cálculos, y puede emplearse siempre. Por desgracia, ciertos estados, como la anuria, pueden agravar de tal modo al enfermo, que este método de tratamiento es inútil. Además, ciertos cálculos obstruyen por completo el ureter á causa de su volumen y no forman sombra en la radiografía. Por este motivo deben emplearse otros medios de examen, aunque la manipulación del ureter es la condición sine qua non para
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5.º En los tumores pelvianos en particular, la benignidad suele ocultar la malignidad. En dos casos recientes observados por el Dr. Richardson, el cáncer del ovario estaba enmascarado por un fibroide enorme, y en un tercero se encontró una estrechez anular de la flexura sigmoidea.

La regla de la extirpación universal tiene excepciones numerosas. No debe aplicarse á los tumores superficiales, benignos, que producen grandes alteraciones al ser extirpados; los queloides no pueden ser extirpados sin que quede una cicatriz extensa, excepto cuando presentan tendencia á la ulceración y á la malignidad; todos los demás tumores benignos, que producen padecimientos innecesarios y desfiguran al individuo si su extirpación es peligrosa ó el estado general del enfermo es grave; y los tumores de todas clases en los que los peligros y los sufrimientos de la extirpación superan á los que ellos producen.

Cáncer intestinal.—El Dr. J. Garland Sherrill dijo que el cáncer del intestino, aunque raro, es más frecuente de lo que creen los médicos. El sarcoma se observa con menos frecuencia que el carcinoma y se desarrolla en el intestino delgado, mientras que el carcinoma ataca de preferencia el grueso. El apéndice padece ambas formas de neoplasia maligna, aunque con poca frecuencia. La literatura prueba que en el hombre es más frecuente el cáncer del intestino que en la mujer. El adenocarcinoma es el tipo más común; el sarcoma de células redondas ó linfosarcoma es también muy frecuente.

El tratamiento debe fundarse principalmente en la extensión de la neoplasia. La resección del intestino y la extirpación de la neoplasia son los únicos medios de salvar la vida del enfermo, y esta probabilidad, por ligera que sea, no debe despreciarse, operando lo antes posible. Pueden emplearse todos los métodos clásicos.

Tratamiento de los cálculos biliares.—El Dr. Mack Rogers leyó un trabajo sobre este asunto. La extirpación de los cálculos de la vesícula biliar, cuando no hay adherencias, es relativamente fácil; pero si el cálculo se halla atascado en el conducto colédoco, aunque no haya adherencias, y con más razón si las hay, la operación es difícil. La mortalidad operatoria media, es próximamente de 3 por 100. —F. Toledo.

(Concluirá).

PERIÓDICOS

Trombosis cardiaca y hemiplejía post difterica.—El Dr. Haushalter refiere el siguiente caso:

Un niño de ocho años entró en la enfermería el día 6 de marzo con una angina difterica muy extensa y una conjuntivitis difterica. No había síntomas tóxicos ni infecciosos. Se inyectaron 20 cm³ de suero antidifterico y se instilaron en los ojos gotas del mismo suero. El 7 de marzo ya no había nada en la garganta; el 9 sólo existía una ligera inflamación en la conjuntiva, y en cambio, el 10, ó sea bastante temprano, se presentaron los síntomas pro-
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morias de Dolbeau (1871) y de Richet (1871) (1), el magnífico trabajo de Bornhaupt (2), los de Panas y el capítulo que Berlin dedica á los osteomas en el Tratado de enfermedades de la órbita.

Casos aislados han sido descritos modernamente con tal profusión, que me ha sido imposible hacer un completo estudio casuístico del tema que me ocupa.

CASUÍSTICA

1.º Observación personal de un caso operado por D. Alejandro San Martín.

Una joven de veinticuatro años se presentó en la consulta de la clínica de cirugía, segundo curso (1902), del Hospital Clínico de la Facultad de Medicina, á cargo del ilustre Profesor San Martín, quizá guiada más por motivos de orden estético que por alteraciones funcionales de cuantía. Cinco años antes había podido apreciar que su ojo derecho se desviaba de un modo alarmante y que una tumora-ción dura crecía en el ángulo supero-interno de la órbita de aquel lado, desarrollándose después una molesta diplopia.

Explorándola se pudo apreciar: exoftalmia no pulsátil del ojo derecho (desviado hacia abajo y hacia afuera); tumoración dura, redondeada, inmóvil, del tamaño de una nuez en el ángulo supero-interno de la órbita derecha; lagoftalmos exoftálmico; congestión conjuntival y epífora; dificultada movilidad del bulbo ocular; acuidad visual ordinaria; fondo del ojo normal (este último examen fué practicado por el Dr. Mansilla); falta de diplopia (véanse las figuras 1, 2 y 3).

Después de rasurar la ceja y desinfectar la región, previa narcosis clorofórmica, practicó el Dr. San Martín una incisión sobre los dos tercios internos de la región superciliar, prolongándola hacia abajo sobre la parte interna del borde orbital; seccionó los tejidos blandos hasta el hueso, y retraído que fué el labio inferior de la incisión, se hizo visible el tumor óseo, que ocupaba la mayor parte de la órbita, emergía por el ángulo diedro supero-interno de la misma, tenía un aspecto lobulado y un color blanco amarillento. Su ancha base de implantación aparente obligó á abrir una nueva vía de acceso sobre la parte interna de un pliegue cutáneo del párpado inferior, en el contorno orbitario. De este modo se facilitó el arrancamiento del osteoma á favor de golpes de escoplo por arriba y por abajo, y apa-

(1) Véase Galezowsky: Traité des maladies des yeux, 1888.
(2) Arch. f. klin. Chirurgie, Tomo XXVI, pág. 589.
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pios de una parálisis del velo del paladar. Apirexia y buen estado general. El 14 estaba el niño pálido y soñoliento y los ruidos del corazón se oían algo obscuros. El 15 la palidez era más acentuada, el niño estaba completamente indiferente á todo y existía una hemiplejía total del lado izquierdo con desviación de la lengua en el lado paralizado. A todo esto el niño se fué poniendo muy inquieto, el pulso cada vez era más pequeño y más miserable, la disnea era muy acentuada, y por fin, sobrevino la muerte en medio de un estado de colapso.

La autopsia hizo ver que en la punta del ventrículo derecho había un trombus adherente del tamaño de una castaña, y otro en la aurícula izquierda. El principio de la arteria de la fosa de Sylvio estaba obstruido por un émbolo grueso.

Este caso demuestra que la formación de trombos en el corazón constituye una de las complicaciones más terribles que pueden presentarse en la convalecencia de la difteria.—(Revue medicale de l’est).—R. DEL VALLE.

Sordera de origen quinico curada al cabo de diez años.—Refiere el doctor Roosa, que un oficial que tomó unos 12 decigramos de quinina, más bien más que menos, para combatir un enfriamiento, se sintió por de pronto mejor, pero á la mañana siguiente estaba completamente sordo y tenía algo de vértigo y de cefalalgia. Sospechando se trataría de una inflamación del nervio acústico, se plantéó una terapéutica antiflogística. La membrana timpánica tenía su aspecto normal, pero la conducción ósea del sonido estaba abolida. Se emplearon sanguijuelas detrás de las orejas, la derivación intestinal, el mercurio, el yoduro potásico y las inyecciones de pilocarpina. Con este tratamiento mejoraron el vértigo y la cefalalgia, pero no la audición. Sólo después de practicar inyecciones subcutáneas de estricnina asociada al uso del whisky al interior, fué cuando se consiguió que á los tres meses de iniciada la enfermedad pudiera hablársele al paciente por el oído izquierdo; en cambio, en el derecho la mejoría fué insignificante. La afección recayó varias veces y en esto el paciente se hizo tuberculoso, pero al fin se curó de esta nueva enfermedad.

Cuando el individuo, á los diez años de iniciada su sordera, se sometió al tratamiento de su primer médico, se comprobó que aun por el oído que estaba mejor era muy difícil hacerse entender del enfermo con auxilio de la trompetilla. Un tratamiento energético con dosis crecientes de estricnina, logró el restablecimiento completo de la audición al cabo de tres meses. Van transcurridos esto dos años y la mejoría se sostiene sin ningún retroceso.

(Medical Record).—F. TOLEDO.

El permanganato potásico como antidoto de la morfina.—El Dr. Finkelstein refiere el caso de un sujeto que apenas daba señales de vida, á consecuencia de una intoxicación con la morfina, y al que se logró salvarle practicándole á la hora y media de haber ocurrido el accidente inyecciones subcutáneas de una disolución de permanganato potásico al 4 por 100.

(Russki Wratsch).—R. DEL VALLE.
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lancado después con el mismo instrumento, quedó libre y movible en la cavidad orbitaria. Puesto en buena orientación pudo extraérsele por la brecha superior, quedando ampliamente abierto el seno frontal, en cuya pared posterior se implantaba el osteoma. Fracturóse también la lámina papirácea del etmoides, resultando abiertas, en consecuencia, las celdillas del laberinto etmoidal. Detrás del neo-

Figura 1.

plasma salió una vesícula mucosa (el revestimiento del seno); luego, y con gran asombro de los presentes, y á través de una abertura de la dura madre, por la cual se percibían claramente los latidos del cerebro, una pequeña cantidad de substancia cerebral. El osteoma, cuya matriz histológica era el periostio de la pared posterior del seno, había ampliado mecánicamente la cavidad de este último, in-
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vadido las celdas etmoidales, desgastado las paredes superior e interna de la órbita y hecho emergencia en la cavidad orbitaria. Aquí fué comprimiendo progresivamente todos los órganos en ella alojados, y sobre todo, el bulbo ocular en la dirección de su crecimiento; desarrollándose, en consecuencia, el enorme exoftalmo y la desviación ocular hacia abajo y afuera, con la diplopia consiguiente.

Figura 2.

La implantación del osteoma en la pared posterior del seno explica la inevitable perforación craneal. La delgadez de la tabla interna es grande en este punto y favorecida en el caso que estudiamos por la distensión mecánica del seno. La dura madre, de escaso espesor y resistencia al nivel de las bóvedas orbitarias, se halla unida en esta zona con bastante energía al hueso, razones éstas que ex-
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plican sobradamente su rasgadura en el momento de fracturarse la lámina ósea de implantación del neoplasma.

Entonces el globo ocular, libre ya del cuerpo extraño que le empujaba de modo tan tenaz, violento y progresivo, se retrajo hasta alcanzar su zona anatómica de alojamiento.

Taponada la enorme cavidad accidental con gasa yodofórmica, se

Figura 3

suturó la incisión inferior y la superior en los extremos, dejando un espacio en el centro para la salida de la gasa taponadora.

Con un curso post operatorio infebril, molestada la paciente por dolores no muy intensos en la región operada y después de extraer la gasa, fué rellenándose de granulaciones el hueco traumático, lenta, pero favorablemente, persistiendo tan sólo una pequeña fis-
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tula, que se cerró más tarde. La operada abandonó la Clínica con una pequeña desviación del globo ocular, una cicatriz (la superior) bastante ocultada por la ceja, á excepción de su parte descendente interna, otra inferior apenas visible y un ligero grado de astigmatismo miópico en el meridiano vertical (véase la figura 4)

Figura 4.

La pieza anatómica (figura 5), es un neoplasma redondeado, durísimo (parece más que un producto orgánico una formación mineral), del tamaño de un huevo de paloma, de superficie lobulada
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(los lóbulos son lisos y están separados á favor de profundos surcos), de color blanco, ligeramente amarillo, cubierto por una delgada película conjuntiva, más espesa y portadora de vasos en los surcos, de 42 gramos de peso y constituida de substancia ósea compacta (ebúrnea).

2.º Observación de Bomhaupt, resumida, de un caso operado por R. Volkmann (1).

Una joven de diez y ocho años comenzó á ser molestada dos años antes, sin motivo aparente, por lagrimeo, exoftalmia progresiva del ojo izquierdo y diplopia. Más tarde se iniciaron manifestaciones inflamatorias, que la indujeron á acudir á la Clínica oftalmológica, donde, después de haber demostrado la existencia de fluctuación

Fig. 5.—Dos tercios de su tamaño.

profunda orbitaria, se practicó una incisión en el ángulo interno de la órbita, paralela al borde orbital, viniendo á averiguarle por este medio diagnóstico que se trataba de una neoformación ósea.

Estado actual.—El globo ocular izquierdo se halla muy prominente y dislocado hacia abajo y afuera. Acuidad visual \( \frac{1}{5} \) á \( \frac{1}{4} \) de la ordinaria. Examen oftalmoscópico: congestión de la retina y turbidez inflamatoria de la papila. La movilidad del ojo está dificultada.

El profesor Volkmann, previa narcosis clorofórmica de la paciente, practicó una incisión curva sobre el borde orbital superior, que en su profundidad puso el hueso al desnudo, y otra perpendicular á la primera, sobre la región nasal. Deprimido el colgajo, se hizo visible el tumor óseo, que ocupaba la mitad próximamente de la fosa orbitaria y aparecía envuelto por una cápsula de tejido óseo de poca

(1) L. c., pág. 595.
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIO DEL OSTROMA DE LOS SENOS FRONTALES
(Con motivo de un caso de la Clínica quirúrgica del profesor D. Alejandro San Martín)

POR EL
DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor auxiliar de Cirugía de la Facultad de Medicina.

(Conclusión).

CONSIDERACIONES SOBRE LA ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LOS SENOS FRONTALES

Son estos senos formaciones accesorias del esqueleto nasal que se desarrollan en la época extrauterina. En el cráneo del feto de término no se descubre indicio alguno de ellos. Aparecen en el primero ó segundo año (1) y al sexto ó séptimo tienen el volumen de un guisante, experimentando, en la época de la pubertad, una notable ampliación y su completo desarrollo en períodos ulteriores de la vida.

Los senos frontales pueden faltar: Tillaux y Deprès presentaron á la Sociedad de Cirujanos de París el cráneo de un muchacho en el cual faltaban los senos frontales y los antros de Higmoro (2).

Un tabique, desviado con frecuencia lateralmente, los separa, y claro está que antes de soldarse los dos frontales dicho tabique es doble. Si se reabsorbe en época ulterior, ambos senos comunican. Se describen en éstos tres paredes: la anterior, la posterior y la inferior; en ésta se descubre su orificio de comunicación con la celdilla infundibular del etmoides, que desagüa en el meato medio.

(1) P. Poirier: Traité d'Anatomie humaine, tomo I.
(2) En los indios es tan frecuente la falta de senos frontales, que dicha ausencia llegó á considerarse como una característica anatómica de esta raza.
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coso, y pus si los microorganismos sépticos penetran en su cavidad. Afortunadamente el empiema perfora siempre la pared anterior ó la inferior del seno, en ningún caso la posterior.

En la observación de Navratil existía alrededor del osteoma una tumoración fluctuante que estaba formada por una colección líquida que había distendido enormemente la pared anterior del seno.

Es muy curioso también en este sentido un caso de Rouge de Lausana, referente á un sujeto en el cual se había desarrollado una tumoración parecida á un osteoma del seno frontal. Se trataba solamente de un quiste de paredes óseas.

La distensión y adelgazamiento de las paredes del seno más parece debida á la retención de líquido que á la compresión directa del tumor. Este al crecer destruye por atrofia las paredes del seno, pero con mayor dificultad las distiende.

A pesar de que en algunos casos el tumor crece hacia el interior del cráneo, es en verdad excepcional que se desarrollen síntomas cerebrales. Por una parte, el desarrollo lento del tumor favorece la acomodación cerebral, y por otra, los lóbulos anteriores del cerebro toleran más que otras zonas toda clase de insultos. Desde este punto de vista difieren los osteomas del seno frontal de las exóstosis craneales internas, que casi siempre dan origen á manifestaciones epilépticas. En uno de los dos casos operados por Panas (ambos terminaron por la muerte), el osteoma enviaba varias prolongaciones voluminosas á la fosa craneal anterior, sin que el paciente hubiera sufrido de disturbios encefálicos.

DIAGNÓSTICO

La dureza, el desarrollo lento, la falta de dolores y la conservación de las funciones visuales diferencian el osteoma del seno frontal de los tumores malignos de la órbita. La confusión es sobre todo fácil con las colecciones líquidas del seno frontal (sangre, pus, serosidad). En estas circunstancias el seno puede alcanzar un enorme volumen (el quiste óseo media 10 centímetros en el caso de Rouge de Lausana), y empujar también el globo visual hacia abajo, afuera y adelante. Pero la dureza pétrea del osteoma no las poseen estas colecciones quísticas, cuyas paredes pueden deprimirse por medio de una enérgica presión digital. El problema diagnóstico es más difícil cuando el osteoma ha determinado la retención de serosidad ó de pus en el seno, pues en este caso casi siempre se descubre en la
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tumoración alguna zona de blanda consistencia ó donde existe crepitación apergaminada. En estos casos sólo la operación resuelve el diagnóstico. Podría entonces introducirse una aguja fina á través de las partes blandas para reconocer la dureza del neoplasma.

No suelen confundirse los procesos inflamatorios de la órbita con el osteoma, aunque éste es capaz de engendrar fistulas supurantes. En la práctica la distinción resulta muy fácil.

Las mayores dificultades existen para diferenciar el osteoma de los senos frontales de las exóstosis de la pared orbital superior ó de los osteomas encapsulados de otras cavidades accesorias de la olfación.

Para que se pueda formar juicio del cuadro clínico de estas afecciones, tan parecidas á los osteomas del seno frontal, transcribiré algunos casos de exóstosis externas:

Mackenzie quiso extraer por medio de la sierra, en un artesano, una exóstosis del borde orbital superior, perfectamente circunscrita, que había comprimido el ojo hacia adelante y hacia abajo, teniendo que limitarse á extraer un trozo en forma de cuña. Diez años después de la operación el tumor no se había aún desprendido, hallándose visible á través de la incisión practicada en el acto operatorio.

En una sirvienta de veinte á treinta años se había desarrollado, sin causa conocida, un tumor óseo que, en el transcurso de siete meses, había alcanzado el tamaño de una nuez. Era ebúrneo en la superficie y esponjoso en el centro. El ojo estaba dislocado hacia adelante y afuera. Cantón extirpó este tumor por medio de la sierra, curándose el paciente.

Las exóstosis externas (que se desarrollan sobre el periostio de los huesos de las paredes orbitarias) se parecen anatómicamente á los osteomas de los senos frontales (su crecimiento es algo más lento y su tamaño no llega á ser tan considerable), y desde el punto de vista clínico pueden diferenciarse fácilmente cuando se localizan en la parte superior solamente ó supero-externa de la órbita (entonces dislocan el globo ocular hacia abajo y adelante ó hacia abajo y adentro). Pero si se implantan en la pared supero-interna orbitaria, el diagnóstico diferencial es difícilísimo y sólo puede hacerse demostrando la existencia de la cápsula.

Transcribiré también algún caso de osteoma etmoidal.

En el espacio de cuatro meses se había desarrollado, sin causa aparente, en un hombre robusto, un tumor óseo en el ángulo interno