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mos con disminuir el poder bactericida de la secreción vaginal con agentes antisépticos, cuando con su empleo no tenemos la seguridad de dejar aséptica la vagina?

Fundados en estas ideas y en los resultados de nuestra práctica, nosotros hemos suprimido, para los casos que conceptuamos normales y en que no tenemos fundado motivo para sospechar una infección aguda genital, el uso de las inyecciones profilácticas, en lo que se refiere á la vagina, pero no en cuanto á los genitales externos, porque con el lavado de éstos y del periné, si no llegamos á aseptizar aquella región, por lo menos la colocamos en condiciones eficaces para impedir que los agentes microbianos que existen en ella tengan virulencia y actividad para invadir los órganos genitales internos.

En la práctica de las intervenciones ginecológicas se ve lo difícil que es aseptizar la vagina hasta en una mujer ya anestesiada, y todos los que practicamos estas operaciones estamos tan convencidos de no poder desinfectar la vagina que ningún ginecólogo se atreve á introducir sus manos en la cavidad del vientre después de haber hecho un tacto vaginal, ¿qué hemos de pensar, pues, del lavado que se practica con una disolución de sublimado ó lisol por medio de un irrigador, que en la mayoría, sino en la totalidad de los casos, no llega ni á desplegar las paredes vaginales?

La cavidad de la vagina, sobre todo en las mujeres primiparas, es una cavidad virtual en la que los repliegues transversales se corresponden más ó menos exactamente y la irrigación no llega, en modo alguno, á limpiarla.

Yo creo que, en este punto de la antisepsia vaginal, la irrigación antes del parto debe ser desechada en absoluto para los casos normales, y en los casos patológicos es necesaria la aplicación directa del speculum y hacer una desinfección verdad, colocando á la mujer en posición obstétrica, desplegando su vagina, introduciendo los dedos ó un escobillón, en una palabra, hacer las cosas de un modo tan distinto de las inyecciones, como comunmente se practica, que sólo se conserve de la técnica actual el aparato inyector.

Insisto en este punto, porque nosotros hemos llegado con estas aseveraciones á ponernos en contacto con los médicos que no han querido nunca usar el agua en los partos; esta aproximación es sólo aparente, pues nosotros, al desechar la irrigación, lo hacemos por creer que no limpia lo suficiente, en tanto que aquéllos pretenden el dominio de la suciedad. Como quiera que la asepsia no admite términos medios, no cabe parangón alguno entre nuestra técnica y la.
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lo tanto, que el método terapéutico que aconseja merece ser ensayado en nuevos casos; pero opina que éstos deben ser de gota genuina para que esté justificado semejante ensayo.

(Deutsche Medizinal Zeitung). — R. del Valle.

PERIÓDICOS

Coincidencia de la apendicitis y de la colelitiasis ó la colecistitis en un mismo enfermo.—El Dr. A. Becker da cuenta de cinco casos, de la Clínica de W. Müller, de coincidencia de la apendicitis y de cólico hepático en el mismo enfermo. En cuatro casos se había establecido el diagnóstico de ambas afecciones con seguridad, ó al menos con gran probabilidad, curándose con un tratamiento quirúrgico. En un caso solo se había diagnosticado la apendicitis en un principio y se operó en consecuencia; más tarde se presentaron el cólico hepático y la ictericia, de suerte que fué necesaria una segunda intervención quirúrgica. En los cinco casos se logró una curación completa.

En estos casos el diagnóstico tiene sus dificultades. Como quiera que la localización del dolor en la cavidad abdominal es insegura, puesto que el apéndice puede estar dislocado hacia arriba hasta hallarse por debajo del hígado, y la vejiga biliar, en cambio, descender hasta la región ileo-cecal, sólo cuando se pueda determinar con precisión la existencia aislada y simultánea al mismo tiempo de los dos dolores, es cuando tenemos una base segura para diagnosticar la coincidencia de ambas afecciones.

El autor encontró en la literatura otros 34 casos de semejante coincidencia, de lo cual deduce que no es un hecho tan insolito, y que, por lo tanto, debe pensarse en su posibilidad en los casos de diagnóstico dudoso.

(Deutsche Zeitschrift für Chirurgie). — R. del Valle.

El azul de metileno en la diarrea de los tísicos. — El Dr. Luis Renon administra el azul de metileno á la dosis de 15 centígramos diarios en las diarreas intensas e incoercibles de los tísicos.

Fórmulas:

Azul de metileno......................... 0'15 gramos.
Lactosa........................................ 0'6 á 0'8 —
Mézclese para tomar de una vez.

O bien:
Azul de metileno.......................... 0'05 gramos.
Lactosa........................................ 0'2 —
Mézclese para tomar esta fórmula tres ó cuatro veces al día.

La lactosa tiene por objeto dividir el polvo del azul de metileno y hacerlo más tolerable al estómago. Las cámaras líquidas desaparecen muy pronto y hasta son sustituidas en algunos casos por el estreñimiento.

(La Presse medicale). — F. Toledo.
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que utilizaban los médicos de hace treinta años. No quiere esto de cir que hayamos retrogradado al suprimir las inyecciones antes del parto, porque al rechazar hoy el lavado vaginal no lo hacemos fundados en las mismas razones que en otras épocas se tenían sobre la humedad y el acceso del aire, sino porque la práctica de las irrigaciones vaginales está reúida con los principios generales de la cirugía moderna.

Para atender á la profilaxis de la infección puerperal, hay que considerar siempre á la parturienta como una enferma que presenta una herida extensa que puede ser infectada. No creo que sean los desgarros de periné, las pequeñas desgarraduras del cuello, ni las erosiones vaginales, la causa de las grandes infecciones puerperales, sin que esto sea negar tampoco que puedan, en algún caso, ser punto de partida de las mismas; creo que el mayor número de infecciones puerperales procede de la contaminación de la cavidad uterina, es decir, que el endometrio es el primero que se infecta. Toda la superficie del útero puede servir de punto de entrada de la infección puerperal. El desprendimiento de la caduca deja la cara interna del útero desprovista de epitelio protector, la zona de inserción de la placenta con sus senos abiertos, sus coágulos que deben ser expulsados lentamente y que pueden servir como excelente caldo de cultivo, colocan á este órgano en unas condiciones de receptividad microbiana igual, sino mayor, á la que tiene la gran serosa abdominal, y, por lo tanto, para la profilaxis de las infecciones puerperales, debe procederse del mismo modo que se procede en cirugía al intervenir en el peritoneo.

Una infección de este órgano produce prontamente la muerte y lo mismo ocurre con las infecciones puerperales, como tengan cierta intensidad: tampoco perdonan. Aun en las de poca importancia aparente, sabe uno cuándo ha comenzado el proceso, pero no cuándo ni cómo terminará.

La profilaxia de las infecciones puerperales se halla en el modo y forma cómo se verifica el parto; conviene, pues, estudiar las condiciones que deben reunir los tres factores capitales de la asistencia al mismo: La mujer, el tocólogo ó la comadrona y los medios que les rodean.

La mujer.—Necesita cierta preparación aséptica; es preciso que se halle lo más limpia posible; los órganos genitales y el periné desinfectados, pero no ligeramente, sino lavados con jabón y agua caliente, quitando principalmente las capas epidérmicas que alojan
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los microorganismos en gran cantidad, desinfectando con lisol, sublimado ó permanganato dichas partes, haciendo una antisepsia externa muy rigurosa, siendo también necesario que durante el parto la mujer no vuelva á mancharse, constituyendo grave falta el no ordenar un enema á la parturienta antes de practicar la antisepsia de los órganos genitales externos, por las razones de todos conocidas. Conviene que la mujer se haya purgado en los días que preceden al parto para que no haya retención de excrementos, porque esto podría dar lugar á que los colibacilos, que son huéspedes normales del intestino, aumentando su virulencia, atraviesara éste y se produjera por infección á través de los tejidos, una forma de fiebre puerperal autógena.

Tocólogo.—Por parte del tocólogo ó de la comadrona, las condiciones deben ser aún más rigurosas. Observaréis en la práctica médicos que no se lavan las manos para asistir á un parto y que, sin embargo, apenas tienen en las mujeres á quienes asisten, infecciones puerperales, y en cambio otros, al parecer más limpios, tienen que lamentar más accidentes de esta clase. Esto tiene una explicación que no admite vuelta de hoja; es porque aquellos médicos que asisten á muchos partos y no toman la precaución de lavarse las manos tienen, para contrarrestar esta falta, la ventaja de ser poco curiosos; es decir, son médicos que prescinden del tacto porque están convencidos que el parto seguirá el mismo curso, sabiendo en qué estado está el cuello del útero que ignorándolo, y tienen, por esta causa, una morbilidad menor que aquellos otros más pulcros, y si queréis más científicos que practican repetidos tactos, porque les parece que no cumplen su deber si no saben en todos momentos el estado en que se halla el curso del parto; tactos tan innecesarios como perjudiciales. Las mujeres de médicos son las que pagan más tributo á las infecciones puerperales y es por el excesivo número de reconocimientos que se las hace, sólo para saber si el parto durará una hora, si durará dos, si el feto se halla ya evolucionando, si ha verificado ya la rotación, etc. Esto ocurre frecuentemente, y sé de muchos compañeros viudos, que lo son por las infecciones puerperales que padecieron sus esposas, efecto sólo de la curiosidad científica: esto quiere decir, señores, que la causa de ellas tiene hoy una justificación completa. El año 47 del siglo pasado se conoció la naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal por el hecho siguiente:

Semmelweis, tenía en Viena á su cargo la enseñanza obstétrica de los alumnos, y al lado de la sala de éstos, la destinada á ense-
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ñanza de las matronas, era desempeñada por otro tocólogo; en la primera era muy superior la mortalidad por infecciones puerperales que en la segunda; investigando las causas de esta mayor mortalidad, se fijó Semmelweis en que una enferma que murió en su sala ofreció síntomas análogos á los que había presentado un estudiante que murió á consecuencia de una picadura anatómica, deduciendo que alguna relación debía existir entre ambas afecciones; creyendo que los alumnos que procedían de las salas de disección y subían á su Clínica y practicaban tactos en las parturientes, debían ser los causantes de la mayor mortalidad de su sala, prohibió á sus alumnos que reconocieran á mujer alguna sin purificar sus manos con el cloruro de cal; al mes siguiente la mortalidad descendió al 4 por 100, y extremado el rigorismo lo mismo con los alumnos que procedían del anfiteatro que con los que no venían de él, la mortalidad descendió al 1 por 100. Esta facilidad de producir el contagio con las manos que exploran se halla hoy tan perfectamente comprobado, que son muchas las clínicas de Alemania (Dresde, Breslau, Berlin), en que se ha suprimido la práctica del tacto. En los casos normales se diagnostica el parto y su curso por la sola palpación y auscultación; si una mujer es reconocida antes del parto y se sabe que tiene los diámetros pélvicos normales y al propio tiempo se ve que el feto se presenta en condiciones regulares ¿qué necesidad tenemos de tactar para hacer un diagnóstico que ya sabemos, ni de ir en busca de los datos de si el cuello tiene el diámetro de una moneda de plata de media peseta ó de medio duro? Ninguna de estas noticias debe preferirse al prudente principio de suprimir los tactos ó de ejecutar los menos posibles. Así, el médico poco curioso que sabe que lo mismo será la evolución del parto natural con tactos que sin ellos, tiene menor número de infecciones que los que se empeñan en diagnosticar por este medio todos los tiempos y curso del parto. El diagnóstico es preciso, pero hoy con la exploración externa, se puede prescindir del tacto vaginal en el 98 por 100 de los casos, sin que sufra en absoluto la precisión diagnóstica.

Todos conocéis los estudios que se han hecho para buscar el modo de desinfectar las manos, y fundado en ellos nadie se atreverá á asegurar que en un momento dado las manos del médico sean completamente asepticas; por esto muchos cirujanos usan guantes en toda operación quirúrgica ó obstétrica. Nosotros hemos repetido en la Clínica los experimentos de Mickulicz, Fleich, Kocher, etc., y después de lavarnos las manos durante media hora, el raspado del le-
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cho unguetal ha dado lugar en algunos casos á colonias de estrepto y estafilococos, si lo hemos sembrado en condiciones favorables. En la actualidad, ninguno de los medios mecánicos ó químicos conocidos, puede dar la seguridad de aceptizar por completo nuestras manos. Así, pues, si en la mayoría de los casos puede prescindirse del tacto ¿por qué lo hemos de emplear únicamente para satisfacer la curiosidad nuestra ó la de la familia de la parturiente? Desde que se abolió aquella práctica llamada du petit travail, que consistía en meter el dedo en el cuello uterino para ayudar á la dilatación (lo que sólo producía excoriaciones en la vagina y erosiones en el cuello), son los resultados obtenidos mucho mejores. En este sentido debemos aconsejar á todo aquel que pueda diagnosticar por medio de la palpación y de la auscultación, que prescinda del tacto.

No significa esto proscripción absoluta de este medio de exploración en todos los casos, sino que no se practique más que cuando sea de imprescindible necesidad, por ejemplo, cuando una bolsa de las aguas, estando el cuello dilatado, se mantiene tensa y no se rompe, disminuyendo la potencia contráctil del útero, en estas condiciones hay que romper las membranas y claro es que entonces hay que introducir el dedo; cuando el parto se detiene sin un motivo justificado, puede resultar también preciso investigar con el dedo, pero en la casi totalidad de partos se puede con la palpación y con la auscultación, no sólo diagnosticar la posición sino el curso y evolución del mismo.

La situación del foco máximo de auscultación si se determina bien nos sirve para conocer los progresos del encajamiento y aun de la rotación, pues según se halle más alto ó más bajo y más cercano ó distante de la línea media, podremos señalar con precisión los cambios que el feto haya experimentado en su posición. Por lo tanto, yo creo que esto es digno de tenerse en cuenta para probar que lo que puede producir daño es la conducta del práctico que quiere investigar á cada momento cómo y en qué condiciones se está verificando la evolución.

No es esto sólo lo que puede producir la infección; es preciso que cuando tengamos que verificar alguna maniobra nos hallemos en las condiciones adecuadas, verificando una asepsia escrupulosa de nuestras manos como si se tratara de hacer una gran intervención quirúrgica, aunque esto es algo más difícil en la práctica del parto, porque una operación quirúrgica representa quince, veinte minutos, dos horas de intervención, y en este tiempo parece cosa fácil no
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mancharse, pero en un parto que dura seis, dieciocho, treinta ó más horas, la práctica de la asepsia es ya mucho más deficiente, y este es uno de los puntos más interesantes, por lo que á la profilaxis se refiere.

Ocurre en la práctica muy frecuentemente lo que sigue: llega el médico á la casa de la parturiente y se lava muy cuidadosamente las manos, se desinfecta bien, la reconoce, y si el parto está todavía atrasado y tiene por costumbre tactar repetidas veces, es raro que para las exploraciones sucesivas guarde las precauciones asépticas de modo tan riguroso como tomó para el primer reconocimiento, y á medida que las horas van pasando, menor es la asepsia con que se asiste, y un parto que comenzó bien asistido, termina sin asepsia alguna por no saberse mantener en tales condiciones el tocólogo durante toda la duración del mismo. En cambio, si se practican poco número de tactos ó no se practica ninguno, aunque el parto dure veinticuatro horas, puede la asistencia ser del todo aséptica, porque no exponiendo á la mujer á la penetración de agentes microbianos con los dedos, no es difícil sostener las cosas en condiciones análogas á las que se necesitan para realizar una operación quirúrgica.

Creo que este es uno de los más indiscutibles puntos de la obstetricia y que á observarlo con rigor se rebajaría la morbilidad por infecciones puerperales en un grado extraordinario.

Los medios que rodean á la mujer que pare, hemos de procurar que sean asépticos. Es muy raro que para la asistencia á un parto el médico se preocupe de que el material esté convenientemente esterilizado, como si bastara la aparente limpieza de sábanas, toallas, etcétera, para considerar el material aséptico. Hablo en tesis general porque no ignoro que hay aquí en Madrid quien, conocedor de lo que la palabra asepsia significa en un parto, toma todas las precauciones debidas, pero no es lo común. Yo he visto desinfectarse cuidadosamente las manos y secárselas después con toallas, sacadas directamente del armario por cualquier mujer cuya limpieza no nos consta y por tanto sólo podemos aceptar su limpieza de modo muy dubitativo, bajo el punto de vista de la asepsia, por las muchas ocasiones de ensuciarse porque han pasado antes de llegar á las manos del médico.

El lograr que todo el material esté aséptico, en el sentido que hoy se da á esta palabra, no es muy difícil y yo he mandado confeccionar un trousseau especial para estos casos, en los cuales no sólo hay
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SIGNIFICACIÓN PATOLÓGICA DEL CÓLICO HEPÁTICO
PATOGÉNIA—TERAPÉUTICA
POR EL DOCTOR
D. NICOLÁS RODRÍGUEZ ABAYTÚA
De la Real Academia de Medicina de Madrid.

(Continuación).

Como se ve, la teoría clásica que refiere la ictericia al acto meramente mecánico de la obstrucción calculosa del colédoco, seducirá por su sencillez, pero no expresa la efectiva realidad patogénica del síntoma, por ofrecer inconciliable maridaje con las notables oscilaciones de su intensidad en un mismo individuo y en idénticas condiciones mecánicas; su persistencia durante muchos días después de establecida una fistula del colédoco ó de verificada la expulsión de los cálculos por la vía natural; su pertinaz duración por espacio de meses en enfermos que nunca han padecido litiasis, y, finalmente, su rápida aparición, que repetidas veces la hace alcanzar el grado máximo á las doce horas después de iniciada la crisis dolorosa, mientras que, según las investigaciones de Stadelmann (1), en la ictericia experimental por retención—ligadura del colédoco—no se descubren en la orina del animal los pigmentos biliares hasta transcurridas veinticuatro ó treinta y seis horas, lo cual implica muy prolongada tardanza, pues el paso de los mencionados pigmentos á la orina se verifica con gran prontitud, y su presencia se aprecia cuando todavía los tegumentos conservan su coloración normal.

En síntesis, la ictericia en la colelitiasis no depende de una oclusión local y puramente mecánica por el cálculo, sino que tiene «un

(1) STADELMANN. Der Icterus und seine verschiedenen Formen; nebst Beiträgen zur Physiologie und Pathologie der Gallensekretion. Stuttgart, 1891.
Año XXVIII.—Tomo LXII.—Núm. 818.—14 Enero, 1904.
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la preexistencia de gérmenes en estas vías que son asépticas en las condiciones normales». Ciertamente, «la litiasis es una reacción de infección; todo litiásico constituye un infectado de las vías biliares» (Lereboullet) (1), y el eslabonamiento de la cadena que aprisiona este determinismo patogénico, se establece del modo que á continuación suscintamente expongo.

El éxtasis biliar, obedezca al mecanismo que quiera, constituye el agente etiológico de la invasión colibacilar ó eberteriana, únicos microbios hasta la fecha descubiertos en el núcleo de los cálculos. La angiocolecistitis desarrollada por la domiciliación de dichas bacterias en la vesícula, no ocasiona ninguna concreción mientras ellas poseen intensa virulencia; pero atenuada ésta poco á poco por la acción de la bilis, aparecen concreciones blandas adheridas á la mucosa, que más tarde se desprenden, y rodando dentro de la pulpa barrosa producida por las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la bilis, se recubren de capas superpuestas que van paulatinamente aumentando el volumen del núcleo, compuesto á la vez de epitelio, de sales cálcicas derivadas del pigmento y de microorganismos. Esta angiocolecistitis tórpida, superficial, de índole catarral y descamativa, produce, según acreditan los trabajos de Nauyn (l. c.), confirmados por Doyon y Dufourt (2), una abundante producción in situ de colesterina, concomitante á la descamación del epitelio de la mucosa, y al par, la degeneración del moco y de las células epiteliales, origina una cantidad relativamente considerable de cal; elementos ambos que suministran los materiales constitutivos de los colelitios. La bilirrubina, combinándose con la cal, forma la sal insoluble de bilirubinato de cal y se la encuentra muy comúnmente en la parte central de los cálculos.

Admitida esta nueva concepción patogénica, que supedita la coletiásis á la infección, proceso morbosso del cual es esencialmente feudataria la patología de las vías biliares, hay que indagar si, aun cuando infecciosa de hecho, no podría considerársela como una enfermedad de la nutrición. El curso marcadamente insidioso con que evoluciona, acusa una infección de escasa virulencia, y, fuera de esto, hasta hoy se desconocen las demás condiciones que deba reunir el microbio invasor para ocasionar la coleistitis generatriz de los cálculos; pero, es evidente que todas ellas serán reguladas por

(1) Lereboullet Les cirrhoses biliaires. Pág 128. París, 1902.
(2) Doyon y Dufourt. Elimination de la cholesterine par la bile. (Arch. de physiol., n.º de julio, 1896).