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Revista de medicina y cirugía prácticas (1904-02-14 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIO DEL OSTEOMA DE LOS SEÑOS FRONTALES
(Con motivo de un caso de la Clínica quirúrgica del profesor D. Alejandro San Martín)

POR EL
DR. D. JOSÉ GOYANES
Profesor auxiliar de Cirugía de la Facultad de Medicina.

Parecería injustificado que el que posee la pobre experiencia personal deducida del estudio de un sólo caso de la afección epigraficada acometa la empresa de analizar, para sintetizar después, los rasgos anatómicos y clínicos del osteoma de los senos frontales, si no le disculparan la no mucha frecuencia del afecto, los interesantes detalles del caso observado y el deseo nobilísimo de poner, no un sillar, sino una pequeña piedra en la construcción de la gran pirámide científica llamada Ciencia médica, para la cual el esfuerzo de cien mil hombres trabajando cuarenta años, que exigió la de Egipto mandada construir por Chcops, no bastaría á dar sólida base á sus cimientos.

CONSIDERACIONES GENERALES

La especie neoplásica «osteoma» presenta distintas variedades. Cuando persiste unida al hueso de donde procede, llámase osteoma continuo; exóstosis periostal movible, si se halla en continuidad con el periostio, pero separada del hueso; osteoma parostal si yace cerca de éste, pero sin continuidad con él; osteoma discontinuo cuando radica con las proximidades óseas entre los músculos ó tendones, y finalmente, osteoma heteropláxico si se desarrolla en otros órganos, como el pulmón, el testículo, la mama, etc. (1).

Prestemos atención á los osteomas de origen perióstico (exóstosis)

(1) Ziegler: Allgemeine Pathologie, T. I. S. 400, 1898.
Año XXVIII.—Tomo LXII.—Núm. 822.—14 Febrero, 1904.
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consistencia, en la cual existía una perforación, practicada sin duda anteriormente en la Clínica oftalmológica, viéndose á través de ella un osteoma eburneo lobulado. Con el escoplo se fué destruyendo dicha cápsula, que rodeaba por todas partes al tumor, del cual sólo mantenía en separación una delgada película de tejido conjuntivo. Por encima del tumor pudo descubrirse una estrecha y larga hendidura que conducía á la cavidad del seno frontal; la pared posterior de éste había sido distendida de modo considerable en dirección de la cavidad del cráneo. Habíase producido una perforación espontánea del seno frontal, que originó el proceso flegmonoso; la afección adquirió, en consecuencia, un nuevo aspecto é hizo imposible el diagnóstico preoperatorio. Después de agrandar la perforación de la cápsula en volviente con el escoplo, fluyó al exterior una cantidad bastante considerable de líquido mocopurulento que provenía de la cavidad del seno. En cuanto el tumor se hizo visible, también por su lado interno, en el cual indudablemente se hallaba su punto de implantación ósea, se introdujo un escoplo por detrás del mismo, y á favor de enérgicos apalancamientos, fué desprendido, no sin que persistiera todavía una prolongación neoplásica en la fosa nasal. Esta, lo mismo que el seno, quedó ampliamente abierta después de extraer el tumor. El seno frontal, muy dilatado, se hallaba revestido de una mucosa tumefacta y rojiza.

La paciente fué dada de alta á los diez días de la operación, habiéndose curado per primam el traumatismo operatorio.

La exploración ocular ulterior, practicada por el profesor Gräfe, dió el resultado siguiente: la acuidad visual era análoga á la preoperatoria; el proceso inflamatorio y las alteraciones de la circulación de la retina habían desaparecido.

El tumor extirpado media 5,5 y 3 centímetros en sus dos mayores dimensiones, y pesaba, seco, 50 gramos. Ofreció un aspecto lobulado y se hallaba cubierto por una delgada película conjuntiva.

3.º Gaso de Demarquay (1).

Se trataba de un hombre de treinta y cuatro años, que había sufrido seis antes una caída de caballo, contundiéndose la región frontal. Dos años después de este accidente pudo demostrarse la existencia de pólipos en las fosas nasales y en el seno frontal, que fueron extraídos. Se produjo una recidiva y simultáneamente una propulsión acentuada del borde orbitario superior del lado derecho. El

(1) Demarquay : Les tumeurs de l'orbite. París, 1860, p. 65.
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operador abrió el seno frontal, donde se alojaba, además de un pólipos blando, una tumoración ósea que fué extirpada después de levantar la lámina anterior del frontal. Consistía la neoplasia en una exóstosis del tamaño de una avellana, de consistencia y aspecto ebúrneo. En el lado izquierdo se descubrió una neoformación parecida; también el seno frontal había sido perforado por un empiema y en él se alojaban algunos pólipos. Bajo el arco orbital percibió el operador una tumoración de dureza ósea, viéndose obligado, para extirparla, á cerrar el borde superior de la órbita. Esta exóstosis pesaba 15 gramos y media 3°5 centímetros de longitud y 2 centímetros de anchura; su punto de implantación era la base de la lámina anterior del seno. El paciente se curó, mejorando su función visual.

4.º Caso de Socin (1).

En un joven de diez y ocho años, que cinco antes había sufrido un golpe en el ojo izquierdo, se desarrolló en la parte supero-interna de la órbita un tumor, que al cabo de tres años tenía las dimensiones de un huevo de paloma; el ojo se hallaba desviado hacia abajo, adelante y afuera. El músculo oblicuo superior apareció alojado, después de poner la neoformación ósea al descubierto, entre dos lóbulos de la misma. Extirpado que fué dicho músculo se escopleó el lóbulo infero-interno, del tamaño de una cereza y después el supero-externo. A poco de comenzar los golpes de escoplo fué desprendido todo el tumor, y con gran asombro de los presentes, pudo extraérsele con las pinzas sin dificultad alguna. Ocho días después de la operación se desarrollaron síntomas encefálicos, y al décimo murió el paciente de meningitis supurada y absceso cerebral.

El tumor pesaba 18 gramos, era del tamaño de un huevo de gallina, una cubierta perióstica lo envolvía, y se hallaba formado en la zona periférica de substancia ebúrnea y reticular, con pulpa grasa-sienta en la interna. Tenía su punto de implantación en la pared inferior del seno frontal, cerca del tabique separatorio de ambos senos, y en su crecimiento había destruido de tal manera el techo de la órbita y la lámina anterior del coronal, que formaba una prominencia hacia adelante y otra en la cavidad orbitaria. Se encontró en la tabla interna del frontal una abertura redondeada de un centímetro de diámetro; á través de ella había progresado el proceso séptico hasta alcanzar el cerebro.

(1) Banga: Deutsche Z. f. Chirurgie, 1874. S. 486.
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5.º Caso de Arnold (1).
En una muchacha de diez y ocho años se había desarrollado, sin causa conocida, en la región de la glabela, al nivel de la raíz nasal, un tumor óseo; más tarde demostró la autopsia la destrucción producida por el tumor en los huesos de la órbita, destrucción fraguada en el transcurso de cinco años; la neoplasia sobresalía en la superficie del frontal, y en el lado izquierdo había perforado el ungüis y la lámina papirácea del etmoides y penetrado en la órbita. El tumor había perforado las paredes superior y posterior del seno frontal en varios puntos, alcanzando así la cavidad craneal. El Dr. Simón se limitó á seccionar con la sierra y el escoplo la parte del tumor que hacía prominencia en la región glabelar y á extraer con la pinza ósea una prolongación del mismo. Doce días después de la operación se iniciaron síntomas cerebrales, y tres más tarde murió la paciente de meningitis supurada y abscesos cerebrales localizados en el hemisferio izquierdo; los abscesos se abrieron en el ventrículo lateral. El tumor se hallaba cubierto por una membrana provista de epitelio vibrátil y de trecho en trecho por formaciones poliposas. Media 9 centímetros verticalmente, 7'5 en dirección horizontal y 7 de delante á atrás. Las porciones extirpadas del tumor (la mitad próximamente de su volumen total) pesaban 110 gramos.

6.º Caso de Birkett (2).
En una muchacha sana de quince años se desarrolló tres años antes, sin causa aparente, una prominencia en la raíz nasal que había dislocado el globo ocular hacia delante, abajo y afuera. El tumor se prolongaba hacia la izquierda, dando origen á una prominencia sobre la superficie del frontal; también en el lado derecho existía una elevación al nivel del ángulo supero-interno de la órbita. Se había formado espontáneamente un absceso, el cual fué incindido por el ángulo interno de la órbita; por la fistula salía un líquido mocopurulento. Birkett encontró, después de poner la neoplasia al descubierto, una perforación redondeada en la lámina anterior del frontal, casi del mismo tamaño que el tumor, y en el fondo una neoformación ósea blanda; entre ésta y los bordes óseos de la perforación salía pus mucoso, que se hallaba alojado en el seno frontal abierto. Extirpó con el escoplo la parte prominente del tumor, sin dificultades, hasta alcanzar la pared posterior del seno. Creyó no haber perforado la cavidad craneal, pero el paciente fué afectado de menin-

(1) Arnold : 2 Osteome der stirnhöhlen. Virchow's Archiv. Bd. 57, 1873.
(2) Birkett : Guy's Hospital Reports, 1871, p. 508.
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gitis y abscesos en el lóbulo cerebral anterior del lado izquierdo.

La neoplasia había perforado la lámina posterior del frontal e invadido la fosa anterior del cráneo por varios puntos.

7.º Caso de v. Oettingen (1).
En un hombre de veinticuatro años, de buena arquitectura corporal, se había desarrollado sin causa conocida una tumoración en el ángulo supero-interno de la órbita derecha; el ojo se desvió hacia delante, abajo y afuera. V. Oettingen se limitó á extirpar con la sierra la parte prominente del tumor, hasta conseguir la reposición del bulbo ocular. El paciente murió veintinueve días después de la operación con síntomas cerebrales. En la autopsia pudo encontrarse un absceso en el lóbulo anterior y en la lámina posterior del frontal una gran pérdida de substancia; á través de esta abertura el pus había progresado hasta el cerebro. En el seno frontal se encontraron todavía restos del osteoma.

8.º Caso de Caspar Hoppe (2).
Busch operó á una muchacha de veintidós años, en la cual se había desarrollado un tumor óseo sobre la eminencia de la glabella acompañado de los síntomas propios del osteoma del seno frontal. Pudo extirparse totalmente el neoplisma, pero la paciente murió de absceso del cerebro trece días después de la operación. El tumor, del tamaño de medio huevo de gallina, ocupaba ambos senos frontales y el laberinto etmoidal, y una prolongación del mismo penetraba en la fosa anterior del cráneo.

9.º Caso de Knapp (3).
Este autor extrajo en un muchacho de catorce años, á favor de una intervención de cinco horas, una pequeña parte de un gran tumor óseo que llenaba ambos senos frontales y las celdillas del laberinto del etmoides, y había perforado hacia dentro y hacia fuera, en varios puntos, las láminas del frontal.

El tumor estaba envuelto por una membrana conjuntiva. Siete semanas después de la operación murió el paciente de meningitis supurada.

10. Caso de Bryant (4).
Bryant extrajo con escoplo y sierra, de la órbita y del seno frontal,

(1) V. Oettingen: Mitth. aus d. chirurg. Abth. d. Univ. Klinik zu Dorpat, 1858. Beitr. z. Heilk, 1860.
(2) De exostosisbus ossis frontis. Diss. Bonn, 1857.
(3) Arch. f. Ophtalm, 1861. Bd. XIIII. S. 239.
(4) Exostoses into orbit and from frontal sinus, 1872. Brit. med. Journ., 631.
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varios tumores óseos, en parte pediculados, que habían comenzado á desarrollarse cinco años antes y producido un exoftalmo considerable, sin llegar en el acto operatorio á la lámina posterior del frontal. Faltan noticias sobre las consecuencias de la intervención.

11. Caso de Schuchardt (1).
En un joven de veintiocho años comenzó á desarrollarse tres antes un osteoma lobulado de la órbita derecha del volumen de una nuez, que ocupaba la pared superior de la órbita, extendiéndose por detrás hasta cerca del foramen opticum; el globo ocular se hallaba fuertemente empujado hacia abajo y adelante. La operación se practicó á favor de la resección temporal de la pared externa de la órbita, según el método expuesto por Krönlein en 1886.

12. Caso de Köhler (2).
En un joven de veintiséis años se desarrolló uno y medio antes una tumoración en la parte superior de la órbita. No había tenido diplopia, pero el paciente se dió cuenta de la desviación ocular. El tumor se palpaba en el tercio interno de la parte superior orbitaria y ofrecía una consistencia petrea.

La exoftalmia era poco pronunciada, pero en cambio se produjo un grado considerable de astigmatismo transitorio.

Köhler practicó la operación sin resecar temporalmente la pared externa de la órbita. Hizo una incisión en el borde orbitalio superior, separó las fibras del orbicular y puso al descubierto el tumor óseo, que extirpó con escoplo y cucharilla. El enfermo salió curado.

Estas dos últimas observaciones no son casos de osteoma del seno frontal, sino de exóstosis externas. Por este motivo sólo hago de ellos una descripción somera, aunque el último es interesante por haberse en él demostrado la existencia del astigmatismo.

13. Caso de Tauber (3).
Extrajo este cirujano del seno frontal izquierdo de un hombre de treinta y dos años, tres osteomas, dos movibles y el tercero de mayor tamaño y provisto de ancha base; la implantación radicaba en la pared posterior. En una primera sesión taponó la cavidad del seno, después de abierta, y cuatro semanas más tarde, época en la cual se había formado granulaciones, que debilitaron la resistencia al desprendimiento, pudo éste conseguirse sin abrir el cráneo. El paciente curó.

(1) Vissenchaft. Verein d. Aerzte zu Stettin. Berl. Klin. Woch., 1897, p. 594.
(2) Freie Verein. d. Chirurg. Berlins. Deutsche med. Woch, 1902. V. B., p. 184.
(3) Ref. en Jahresbericht für Chirurgie, 1898.
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14. Caso de V. Navratil (1).
Este autor expuso un caso de tumor duro glabelar, del tamaño de un puño y rodeado de una tumoración blanda y fluctuante. Aquél era un osteoma del seno frontal. La tumoración un acúmulo de serosidad, consecutivo á la occlusión del seno por el neoplasma óseo.

15. Caso de Simón Snell (2).
En una mujer de veinte años observó Simón Snell una exoftalmía del ojo derecho (desviado hacia abajo y afuera), un tumor en el ángulo supero-interno de la órbita que parecía el seno frontal distendido y una supuración fistulosa en aquella zona. Después de incindir el borde orbital desprendió el neoplasma y lo extrajo con la pinza. El osteoma tenía dureza pétrea y era lobulado en la superficie y presentaba textura esponjosa en el centro. Quedaron abiertas las celdillas etmoidales y el seno frontal.

16. Caso del duque Carlos de Baviera (3).
Se refiere á un joven de veintiún años que seis antes vió desarrollarse en el ángulo supero-interno de su órbita izquierda una tumoración que le producía exorbitis (y desviación ocular hacia abajo y afuera); en un punto se apreció crepitación apergaminada. El ojo se hallaba íntegro. En la operación se pudo observar una enorme dilatación del seno, del cual salió una cantidad bastante considerable de líquido mucoso verde amarillento. El osteoma era del tamaño de una nuez, duro y de superficie desigual. Después de intervenir quirúrgicamente disminuyó la dislocación del ojo, aunque no por completo. Medio año más tarde se hallaba todavía de 7 á 8 milímetros más saliente y 5 ó 6 más separado de la línea media que su congénere.

17. Caso de Badal (4).
La interesante observación de Badal se refiere á un hombre de veinticuatro años, con notable exoftalmia. En la operación se extra- jo parcialmente un neoplasma alojado en el seno frontal del lado derecho y en las celdillas etmoidales, que se prolongaba hasta la fisura esfenomaxilar. Aunque se suspendió la extirpación, el cráneo fué abierto, y á través de esta abertura y de una perforación de la dura madre salió cierta cantidad de substancia cerebral. La porción extraída del tumor media 35 milímetros de altura, 40 de longitud y

(1) Ref. en Jahresbericht für Chirurgie, 1898.
(2) The Lancet, 1895, pág. 1562.
(3) Centralblatt für Chirurgie, 1887, pág. 274.
(4) Bull. et mem. de la Soc. de Paris, tomo X, pág. 603.
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60 de anchura. El ojo fué repuesto en su normal zona de alojamiento. El paciente curó.

18. Caso de J. Imre (1).
Un hombre de sesenta y cuatro años fué portador durante cuarenta y dos de una exóstosis orbital del lado izquierdo, sin que le molestara lo más mínimo. Algunos meses antes de observarle, la tumoralización se hizo dolorosa, la piel se puso enrojecida y en varios puntos del contorno orbitario se abrieron fistulas supurantes. La órbita se hallaba completamente repleta por un tumor durísimo, del tamaño de un puño, de superficie desigual; la piel de los párpados edematosa y el ojo dislocado hacia abajo, con su eje visual dirigido perpendicularmente al del otro lado; la dislocación era de tal intensidad que el bulbo ocular venía á caer en una línea horizontal tirada sobre las comisuras de la boca. La visión no se hallaba abolida, pues el paciente podía contar cinco dedos de la mano á la distancia de cinco pies. Más tarde el tumor perforó la piel y se hizo móvil, exfoliándose después espontáneamente. Medía 8 centímetros y medio de longitud y 6 y medio de anchura. El paciente se curó por completo, sin operarle, después de algunas semanas. El ojo se retrajo hasta su normal alojamiento. El neoplasma provenía del seno frontal.

19. Caso de Ischunin (2).
Este autor extrajo del seno frontal, escopelando sus paredes, un osteoma de 18 gramos de peso, provisto de dos pedículos. Este dato indujo á Ischunin á creer que se trataba de dos tumores óseos primitivamente separados y fundidos más tarde.

20. Caso de P. Popper (3).
Se trataba de un paciente de veinticinco años, en el cual comenzó á desarrollarse el tumor á la edad de diez y seis, siendo el crecimiento muy rápido en el año y medio último. En la operación se encontraron muy distendidas las paredes anterior y posterior del seno frontal derecho y con perforaciones varias. La mucosa presentaba un pólipio. El neoplasma se prolongaba al seno frontal del lado izquierdo, á la cavidad orbitaria y fosa nasal derechas. Su punto de implantación era la región del septo. La pared posterior del seno estaba fuertemente empujada hacia la cavidad del cráneo, perforada en varios puntos por el osteoma; también se perforó la dura madre al extraer el tumor. Sutura secundaria. Curación. El globo ocular

(1) Pester medecinisch chirurg. Presse, 1888, núm. 52.
(2) Chirurgitschenski Weltnik, 1890 (ref. en Cbl. f. Chirurgie, 1890, pág. 364).
(3) Münchener medicinische Wochenschrift, 1891, núm. 3.
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volvió á su normal alojamiento. El neoplasma pesaba 8 gramos y tenía los mismos caracteres que todos los osteomas encapsulados.

21. Caso de Nakel (1).
En una muchacha de diez y ocho años comenzó á desarrollarse tres antes una exóstosis orbitaria, desarrollo acompañado de intensos dolores de cabeza. El ojo estaba muy dislocado hacia abajo y hacia afuera. Después de escoplear el seno frontal y poner al descubierto el tumor, se percibió que se había perforado el cráneo en una pequeña extensión. El tumor extraído media 5 y 1 cm. y se hallaba cubierto por epitelio vibrátil.—Taponamiento y sutura secundaria.

Las cinco siguientes observaciones, tomadas del trabajo de Bornhaupt, son casos menos seguros de osteomas de los senos frontales.

22. Caso de Adelmann.
En una mujer de veintitres años se había producido, sin motivo aparente, una tumoración en la mitad interna del arco orbital; más tarde se inició un proceso flegmonoso que condujo á la formación de fistulas. Existía exoftalmo. Adelmann, que creyó habérselas con una exóstosis externa, quiso extirpar tan sólo la porción necesaria para reponer el ojo. Las capas superficiales del tumor eran tan blandas que se pudieron extraer fácilmente, mientras que en la profundidad se descubrieron masas óseas «duras como una piedra». La reposición ocular se obtuvo. Cinco días después de la operación se iniciaron síntomas meningíticos, que afortunadamente desaparecieron. El paciente salió de la clínica con una fistula supurante seis semanas después de operado.

23. Caso de Paget.
Paget expuso un caso de tumor óseo en una muchacha de veinte años que se había desarrollado, en el transcurso de tres, en el ángulo supero-interno de la órbita izquierda. Con grandes dificultades pudo aserrarse una pequeña porción del mismo, falleciendo la paciente de meningitis supurada. La pieza se encuentra en el St. Barth. Hospital, y es, según Hewett, una exóstosis del seno frontal.

24. Caso de Knapp.
Sin causa conocida se desarrolló en un joven de diez y siete años un tumor del tamaño de una manzana, en la región glabellar. Tenía una prolongación del volumen de una nuez en la cavidad de la órbita, hacia el ángulo interno. Los dos globos oculares se hallaban dislocados hacia fuera. El tumor era de consistencia ebúrnea y presen-

(1) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, tomo XXXIII, pág. 908.
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taba una zona de blandura pastosa. «La mollesse partielle devait être attribuée à un kyste, contenu dans la coque de tissu conjunctif». Knapp abrió con el escoplo un surco en el tumor, y éste pudo ser extraído en dos mitades. El paciente curó.

25. Caso de Regnoli.
En el transcurso de algunos años se había desarrollado un tumor, de dureza pétrea, en la raíz nasal, en un paciente de veinticuatro años. Tenía el tamaño de un huevo de gallina y había dado origen á síntomas cerebrales, que indujeron al profesor Regnoli, de París, á extirpar con el escoplo el osteoma, con parte de la pared anterior del seno, del hueso nasal y de la apófisis ascendente del maxilar superior. Los restos persistentes del tumor fueron tratados con cáusticos, llegando á ponerse al descubierto la dura madre. Después de diez y nueve meses se obtuvo la curación.

26. Caso de Heister.
Este autor extrajo, con escoplo y martillo, en un soldado de treinta y tres años, una exóstosis de enorme volumen que formaba prominencia en la raíz nasal del frontal. Aunque la dura madre fué puesta al descubierto durante la operación, el enfermo curó.

(Concluirá).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

I. CENTRO GENERAL DE VACUNA DE LA ISLA DE CUBA, por el Dr. V. de La Guardia. Habana, 1903.
II. ENUCLEACIÓN Y PROTESIS OCULAR, por D. Francisco Fernández Vitorio y Cocina. Barcelona, 1903.
III. LA MORTALIDAD DE NIÑOS EN MADRID : CAUSAS Y REMEDIO, por D. Luis Fatas y Montes, Madrid, 1903.

I
En este trabajo se hallan consignados los provechosos resultados obtenidos por este centro contra la viruela, pues basta señalar que en el año 1900 fallecieron seis de esta enfermedad, en 1901 ocho, y en 1902 uno. Cifra decreciente y escasa, que abona en favor del éxito alcanzado.