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estreptococos. Podía, pues, asegurarse que el crup era exclusivamente de causa sarampionosa, determinado por las lesiones eruptivas de mucosa laringobronquial.

Tal vez si fuera diftérico, el éxito de la intervención estaba asegurado, pues ante causa semejante, científicamente definida, las esperanzas de curación eran inútiles de esperar y, en efecto, en medio de este cuadro clínico, aunque vencida la dificultad respiratoria, el enfermo sucumbe asfítico á los tres días de intubado y á los doce de enfermedad.

En otros casos, el cuadro clínico se redujo á un fuerte ataque de laringitis estridulosa, pasado el cual los síntomas cedieron á la par que la infección y persistió la ronquera aun en la convalecencia. Este cuadro, cuyos síntomas graves pasan rápidamente casi siempre, corresponde al tipo de laringitis subglótica ó catarral (Linsbauer).

Para interpretar estas observaciones, nos apoyamos en los estudios hechos por Coyne y por Gerhard, relativos á las lesiones anatomopatológicas de la laringe, determinadas por las infiltraciones que siempre se comprueban en la mucosa, suficientes por sí solas para explicar el proceso fisiopatológico á que nos referimos y la dificultad de su terapéutica patogénica. Esto abona en favor de los que sostienen que el crup sarampionoso es más bien inflamatorio que diftérico casi siempre, como piensan Rillietz y Bathez y los alemanes como Weit y Henoch en contraposición de Roux Jersin y Morel, que descubren siempre el bacilo diftérico en estas lesiones.

En esto hay que mantenerse en reserva y observar al laringoscopio y al microscopio conforme con las ideas de Barbier y Renault.

Cuantó he observado respecto de este detalle clínico, está de acuerdo con lo defendido por el profesor Concetti, que sostiene que la estenosis aguda del período inicial del sarampión, depende del exantema de la mucosa laringea y de su naturaleza tóxica. En los casos agudísimos se determina un edema de la región infraglótica, el cual cree debe considerarse de naturaleza tóxica; con Comby, defensor de que la estenosis laringea del primer período del sarampión rara vez es por asociación diftérica: no es así al final, en que el bacilo diftérico encuentra terreno abonado para su desarrollo; y por último, con Sevestre y Bonnius, que se han ocupado también de este asunto y observado laringitis sofocantes al principio del sarampión, que hasta han exigido la intubación de urgencia y que el examen de la garganta acusa ausencia de bacilos diftéricos.

Surge, tratando de este asunto, otra cuestión de sumo interés de
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA PREDICCIÓN EN UNA EPIDEMIA EVITABLE

Conferencia dada en el Colegio de Médicos de Madrid el día 5 de Marzo de 1903

POR EL DOCTOR

D. JOSÉ CODINA CASTELLVI
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

SEÑORES:

Al verme aquí, en este sitio, que como sabéis han ocupado últimamente el ilustre Dr. D. Amalio Jimeno; anteriormente á él, el entusiasta por la terapéutica racional y sería Dr. Tous; antes que éste, el infatigable exdirector de Sanidad, Dr. Pulido; y antes que todos, el reputado ginecólogo catalán, Dr. Recasens, quien desde este sitio dirigió un saludo cariñoso á la clase médica madrileña, saludo que yo, como Secretario del Colegio, aun cuando indignamente ocupe este cargo, he de recoger y devolver en el sentido más satisfactorio para sus afectos, asegurándole que la amistad con que nos brindaba será ampliamente correspondida; al verme en este sitio, repito, y ante vosotros, acude á mi pensamiento una comparación que, si vulgar en el tecnicismo médico, no deja de tener su oportunidad y, sobre todo, ser bien exacta respecto del papel que estoy desempeñando.

Justo es consignar, en efecto, que estoy en este momento ocupando tal sitio, no por el deseo mío, ni tampoco por el interés que tuviera en dar á conocer lo que va á ser objeto de esta conferencia, no; lo ocupo porque quien habla de dar la conferencia está imposibilitado de darla y quien podía sustituirle, y á quien me dirigí oportunamente, tampoco la ha podido dar. Esto me hace pensar que así como en el terreno orgánico todos los órganos que gozan de especia-
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cuando esto estaba comprobado por otros datos, puesto que en todo el año preepidémico, anterior á 1896, nunca había llegado la cifra mensual á 54 (cuando más llegó á 46). Es decir, que por los datos que podríamos llamar históricos, por la enseñanza que se desprende de una epidemia anterior estudiada en su ciclo, se podía suponer muy fundadamente que estábamos á las puertas, en el año de referencia, de una epidemia. Pero, además, hay que tener en cuenta esta otra gráfica, en la que se ve que las grandes epidemias de viruela padece das en Madrid se suceden de un modo desesperantemente regular, como decía antes, cada cuatro ó seis años, y por lo tanto, en 1900 nos encontrábamos dentro del ciclo periódico epidémico, puesto que en 1896 se desarrolló la última epidemia.

Todo ello venía en franco apoyo de que la epidemia no se haría esperar, y efectivamente, la epidemia de viruela vino, y vino precisamente en el periodo de la exacerbación endémica, es decir, en el otoño, como ha sucedido invariablemente en todas las epidemias que se han sucedido en Madrid. Claro es que á mí no se me ocultaban los percances á que me exponía prediciendo una epidemia de viruela, porque realmente, ¿y si después de alarmar á la opinión pública la epidemia no se hubiese presentado? Pero tal era la convicción que tenía de la veracidad y valor de los datos que acabo de exponer, que no titubeé en exponerlos en público. Y no solamente me limité, como podréis comprender, á predecir la epidemia, sino que la acompañé de la indicación de las medidas que yo creía que se debían poner en práctica para evitarla. No molestaré vuestra benévola atención enumerando las medidas que allí propuse; pero ya comprenderéis que, careciendo, como careciamos entonces, de la vacunación obligatoria, aconsejé dar la mayor publicidad posible á esos temores que yo tenía de la proximidad de la epidemia, para que se facilitara por todos los medios posibles la vacunación, que se llevara á domicilio, y que se llevara gratuitamente, y que se declarara obligatoria la declaración de las enfermedades infecciosas, y especialmente la de la viruela que nos amenazaba, etc. En fin, toda una serie de consejos e indicaciones, que por la parsimonia, por el poco vigor ó por lo que sea, con que fueron puestas en práctica, ó por la indiferencia con que se tuvieron en cuenta, desgraciadamente la epidemia predicha apareció. Y lodi go sinceramente: dada la convicción que tenía de la aparición de la epidemia, ¡cuán grande no hubiera sido mi satisfacción si en vez de estos montículos que indican el gran número de invadidos, hubiésemos visto una llanura como en todo lo demás de
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la gráfica! Si hubiésemos visto que esa llanura había sido acompañada de un gran movimiento popular en pró de la vacunación; que se habían puesto en práctica todo género de medios preventivos; que en vez de verse estas elevadas montañas, se hubiese visto un valle profundo, como se ve en el resto de la gráfica; entonces, señores, equivaldría á una confirmación todavía más categórica, pero para todos más grata y satisfactoria que no ver, como digo, estos montículos que son la vergüenza de nuestro Madrid y de toda España.

Pues bien, ¿qué influencia tuvo la predicción en el desarrollo de la epidemia? Que los datos eran ciertos y tenían valor no cabe dudarlo, pues basta ver esta gráfica para convencerse de ello. Cuando yo dirigí la comunicación á la Sociedad Española de Higiene en primeros de marzo, me parecía realmente que estaba delante de la epidemia, y viéndola, tocándola, realmente la epidemia ocurrió y se desarrolló; pero ved este detalle de la gráfica de esta epidemia, detalle que se ve perfectamente á simple vista sin rebuscarle, sin querer penetrar en el laberinto de difíciles interpretaciones; esta gráfica, se ve claramente que difiere por completo de la gráfica de la epidemia anterior. En primer lugar, así como ésta representa un cono regular con el vértice único y con la base en la parte inferior, en la de ahora, como veís, no sucede lo mismo; aquí hay dos vértices; parece un cono truncado. Desde luego no alcanza la altura que alcanzó la de 1896. Estos dos vértices están separados por un valle, están, como si dijéramos, con el verdadero vértice invertido. Es decir, que en vez de tener el vértice superior lo tiene inferior, metido dentro del propio seno de la epidemia.

Si se tiene en cuenta el periodo que va desde los 40 casos con que comenzó hasta que regresó otra vez á los 40 casos, tanto en una epidemia como en otra, se ve perfectamente que en la de 1896, tan terrible, tan elevada, la epidemia no duró más que diez meses; pero, en cambio, en la de 1900, contando desde las mismas cifras, la epidemia alcanzó quince meses, es decir, cinco más que aquélla. Luego la epidemia de 1900 no tuvo la intensidad momentánea ni la espontaneidad con que se desarrolló la epidemia de 1896; su desenvolvimiento fué más pausado, se desarrolló como si realmente encontrara obstáculos para su difusión, y si los tenía en esa vacunación tímida y en esa desinfección timorata que se hacía, que no fueron suficientes para ahogarla como debieran, fueron suficientes para privar que repentinamente se levantara, que en poco tiempo invadiera gran masa de la población; pero ella fué haciendo su obra, y en vez de
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NUMERO DE VARIOLOSOS INGRESADOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL EN LOS AÑOS DE

1895   1896   1897   1898   1899   1900   1901   1902
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durar diez meses duró quince, es decir, un tercio más que la epidemia de 1896.

Y aún hay otra consideración. Así como en la epidemia de 1896, el año posterior ó post-epidémico fué escasísimo en invasiones, el año post epidémico de la epidemia de 1900 ha sido mucho más crecido en el número de variolosos. Es decir, que al año siguiente aún no se había agotado el terreno apto ni apagado aquella actividad y virulencia del germen, el cual encontraba aquellos obstáculos nacidos en las deficiencias de una débil y poco sería profilaxis, para su rápido desarrollo, pero insuficientes para evitar una catástrofe, no por más lenta y menos aparatoso más vergonzosa y más sensible.

En el año pasado, en 1902, el número de casos ha sido exígulo, insignificante, y esto habla en favor ¡ah! no habla en favor de la predicción de la epidemia de 1900, habla en favor de otra cosa, habla, á mi modo de ver, en favor de lo que han mejorado las condiciones higiénicas de Madrid. Esta disminución habla elocuentemente en apoyo, viene á ser una especie de demostración gráfica de esos datos estadísticos que se publican en el Boletín del Laboratorio Municipal de Madrid, en donde se ve que en este año el número de desinfecciones en Madrid ha sido cada día mayor, donde se ve que se han dado mayores facilidades para la vacunación y para la desinfección (para la desinfección, porque obra sobre el germen, y para la vacuna, porque obra sobre la enfermedad); por esto principalmente se ha llegado al estado de 1902, es decir, á un año donde casi no ha habido casos de viruela

Ahora bien, dispuesto á no molestar más vuestra benévola atención, voy á hacerme una pregunta. ¿Podemos estar satisfechos de la influencia (aunque innegable, como me parece que he demostrado) que tuvo la predicción en aquella epidemia de viruela? No, de ningún modo. Esta epidemia de viruela, cuando se sepa que ha sido predicha seis meses antes, será considerada como un borrón para la higiene pública de Madrid. Esta epidemia no debió ocurrir. Sabéis todos perfectamente que la viruela tiene de incubación unos diez ó doce días, y que bastaba un mes para llevar la inmunidad á toda la población madrileña y, por lo tanto, esta epidemia representará siempre realmente una recriminación para las autoridades, en particular para las sanitarias, y un desdoro para la población que la ha sufrido. Se comprende que se padeciera la epidemia de 1896 (hasta cierto punto), porque las epidemias de viruela no se han dejado de padecer desde 1880, pero se comprende, porque no hubo quien llama-
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mara la atención, quien diera la voz de alerta, quien moviera á la opinión pública alarmándola respecto á la posibilidad de una epidemia de viruela; pero en este caso en que por virtud, no sólo de mi comunicación, sino de la intervención de la prensa, que todos los días estuvo ejerciendo su influencia para que se pusiera en práctica el remedio y llegara la alarma á la opinión pública y, por lo tanto, llegara á llamar la atención del Gobierno, esta epidemia no debió haber aparecido; debió haber muerto antes de nacer.

Son tan elocuentes los datos que se tienen de otras naciones, que realmente causa lástima ver las gráficas de una enfermedad casi desconocida en otros países de Europa. Yo solamente os diré que en Alemania, en 1898, con una población de 48 millones de habitantes, hubo cinco casos de defunción por viruela en todo el Imperio, con la circunstancia de que estos cinco casos, sin excepción, se observaron todos en las fronteras del Estado, es decir, que había motivos para suponer que fueron importados de fuera. En Berlín mismo, en el trienio de 1900, 1901 y 1902, no ha habido una sola defunción por viruela. Dentro de Inglaterra, en cambio, que era el país donde la vacunación obligatoria era tan rigurosa que apenas se daban casos de esta enfermedad, que se consideraba como el padecimiento más raro, en Londres mismo, en la capital, cuando se aprobó en el Parlamento la cláusula de conciencia, que permitía al padre decir que no vacunaba á sus hijos porque así lo sentía, porque no debía vacunarlos, todo esto hecho merced á la actividad adquirida por la Liga antivacunista, se ha observado que en 1900 ha habido 50 y tantos casos de viruela. Todo esto, precisamente, á raíz de la aprobación de la cláusula de conciencia. Al año siguiente 1901 llegó á 200 y tantos casos y en 1902 ha traspasado la cifra de 1000. ¿Queréis prueba más elocuente de la necesidad absoluta de la vacunación obligatoria? ¿Es que la obligatoriedad de esta vacunación es como otras? ¿Es que acaso la libertad individual puede jugar ningún papel tratándose de la necesidad de vacunarse? No; cuando de tal asunto se trata, no por los antivacunistas, ó mejor dicho, no antivacunistas, por los que sencillamente se oponen á que se declare obligatoria la vacunación y la revacunación, éstos no tienen en cuenta otras consideraciones y sólo se apoyan en el argumento que siempre esgrimen, es, á saber: puesto que quien no quiera padecer la viruela, tiene un medio eficaz para conseguirlo, que es la vacuna, ¿por qué se ha de obligar á vacunar á quien no teme padecer la enfermedad?

¡Ah señores! esto se podría decir cuando la ciencia estuviera tan
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adelantada que supiéramos de un modo exactísimo la duración de la inmunidad que en cada individuo provoca la vacunación que se le ha hecho. ¿Pero es que se puede ó se debe respetar el libre albedrío de un individuo que no se quiere vacunar y en cambio obligar implicitamente al que tiene miedo á esta infección á que sea vacunado anualmente, nada más que para ver si se le ha acabado la inmunidad que le confirió la vacunación anterior? ¿Es que nosotros sabemos acaso cuánto dura con precisión esa inmunidad? ¿Es que no sabemos, como realmente se sabe, aunque desconozcamos su verdadero mecanismo, que una serie de causas comunes, como son, disgustos, enfriamientos, etc., que disminuyen la resistencia orgánica del individuo en un momento dado, pueden convertirle en apto para contraer una enfermedad infecciosa cuando un momento antes no lo era? Si aquel individuo antivacunista no se pudiera hacer más daño que á sí mismo, con su proceder, bien pudiera respetársele su libertad en este sentido; pero mientras carezcamos de medios seguros para precisar con exactitud la duración de la inmunidad provocada en cada individuo, será absolutamente necesaria la obligatoriedad de la vacunación y, por lo tanto, todas las tendencias que en este sentido se han manifestado en tantos proyectos de Ley de Sanidad que han servido para derribar á los Gobiernos (pues parece que siempre que se ha tratado de presentar uno, ha caído el Gobierno que lo presentaba); en todas las iniciativas que ha desplegado la Dirección general de Sanidad para hacer obligatoria la vacunación, todas deben ser aplaudidas, porque nosotros debemos seguir el camino que han seguido esas naciones que han borrado del cuadro nosológico una enfermedad tan grave y repugnante como la viruela. ¿De qué provecho serviría esta supeditación del interés colectivo al interés individual? Si no hubiera, por ejemplo, la expropiación forzosa para los ferrocarriles, no tendríamos en España seguramente ninguna línea férrea y tendríamos que ir en diligencias y por malos caminos, puesto que ni carreteras se habrían construido.

Por lo tanto, vista la necesidad de la obligatoriedad, vista la eficacia indudable de la vacunación para evitar la viruela, es de todo punto necesario que todos, principalmente los médicos, seamos los que más propaguemos esta idea; que los médicos seamos los primeros en no ocultar un caso de enfermedad contagiosa, no solamente de viruela, sino de ninguna clase; que seamos los primeros en dar la debida publicidad y llevar á las oficinas centrales la noticia de
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todos los casos de enfermedad contagiosa que se padezca, para que se verifique la desinfección; para que en los casos de viruela se vacune á todos los individuos de la familia y á todos los vecinos.

Es decir, señores, que nosotros somos los más obligados en este papel de llevar la inmunidad á una población y convertir nuestra nación poniéndola en análogas condiciones á las de los demás países de Europa. Por lo tanto, yo os ruego, que así como, por ejemplo, es un hecho la expropiación forzosa respecto á ferrocarriles y á toda obra considerada de utilidad general, que nosotros prediquemos la expropiación forzosa de todos los individuos en lo que se refiere á la vacunación.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 6 de Junio de 1903.

El cinamato de sosa en la tuberculosis. — El Dr. Ustáriz manifiesta que siempre ha ejercido la profesión como médico-cirujano, no como cirujano solamente, apelando á los modificadores terapéuticos que ha creído indicados y lamentando el extravío de ciertos especialistas que, disvirtuando el verdadero carácter de las especialidades, las rodean de cierto aparato teatral, impropio de la dignidad de la ciencia y del arte que profesan.

Cita el caso de una epistaxis ocurrida en el curso de una fiebre tifoidea, y por la cual se avisó á un especialista en otorrinolaringología, que estuvo ocho días preparado, con aparato instrumental y ayudantes, por si se repetía dicha hemorragia, lo cual no sucedió.

El Dr. Sañudo recuerda que en su discurso de la última sesión había hecho de la cirugía todo el aprecio que ésta merece, consignando que á ella se debía toda la historia de la apendicitis y otros importantes servicios.

El Sr. Espina insiste en que los dos casos que había presentado de cavernas pulmonares estaban curados y no podían ofrecer síntoma alguno; que sin germén no hay tuberculosis, figurando en segundo término el terreno orgánico favorable; que personas atléticas han padecido la enfermedad, al ser atacadas por el bacilo de Koch; que al principio es siempre local; que el aire, la luz, la alimentación conveniente y las inyecciones de cinamato de sosa, constituyen los medios terapéuticos de que se vale, renegan-
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do de otros modificadores generales que empeoran á los enfermos y perturban su aparato digestivo; que la luz es el gran modificador del bacilo, siendo muy perjudicial la obscuridad, y que las alturas obran principalmente por la intensidad de la luz que en tales sitios actúa.

El Dr. Gutiérrez admite la herencia en la génesis de la tuberculosis. Cita los experimentos de Peterson para probar que aunque el aire contenga bacilos tuberculosos, sólo contrae la enfermedad un animal de cada diez sometidos á dicha experimentación; que una cosa análoga se observa en los hospitales y salas de tuberculosis, puesto que la generalidad de los enfermos y sus dependientes no contraen el padecimiento en cuestión, á pesar de estar durante muchos años al cuidado de los enfermos fílicos.

Sostiene que la tuberculosis del útero y de las trompas puede ser local y curarse con laparotomía y extirpación; cita dos casos de la primera localización y tres de la segunda en que practicó dichas operaciones, alcanzando un éxito enteramente satisfactorio, puesto que las enfermas recobraron salud y energías físicas; que lo mismo ocurre en algunas tuberculosis secundarias de dichos órganos; que las de la matriz se han manifestado solamente por hemorragia, siendo ineficaz el legrado, y que, en general, las tuberculosis primitivas y secundarias del aparato genital de la mujer se mejoran ó se curan con los procedimientos quirúrgicos.

El Dr. Codina asegura que las cavernas del pulmón ofrecen síntomas que no refirió una de las enfermas presentadas por el Sr. Espina; que después de la cicatrización de tales cavidades queda sonido macizo y falta de murmullo respiratorio; que el bacilo tuberculoso es ineficaz para el desarrollo de la enfermedad si el terreno es desfavorable, como ocurre generalmente por fortuna de la humanidad; que hay individuos que nunca se hacen tuberculosos aunque respiren aire cargado de bacilos, y que existe mucha obscuridad ó desconocimiento de las condiciones favorables de terreno tuberculoso.

El Dr. Ribera dice que había practicado 78 resecciones de rodilla por tuberculosis local ó localizadas, logrando resultados muy satisfactorios, no ocurriendo lo mismo con las de cadera, por la mayor dificultad de reparar todos los tejidos afectos; que si las arrectomías recidivan, es porque han quedado producciones tuberculosas, y que las locales ó localizadas deben tratarse con procedimientos quirúrgicos cuando es posible, puesto que así se alcanzan éxitos brillantes y duraderos.

El Dr. San Martín, á excitación del Dr. Ribera, asegura que en su opinión la amputación de los miembros no constituya un tratamiento quirúrgico de las tuberculosis que en las mismas se localizan.