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ra por disposición superior al Hospital de epidémicos, me fijaré de un modo más especial en las particularidades que dichos casos presentan.

Desde el punto de vista de la profilaxia individual y social son también los más interesantes, porque su desconocimiento por ser más fácil tiene también mayor transcendencia para toda la sociedad.

Si el aspecto exterior de un tífico, en las formas graves, recuerda completamente el de toda infección febril é intensa, y sobre todo el de la más afine, la fiebre tifoidea, en las formas leves, permite casi siempre distinguir la forma morbosa de que se trata. La facies no suele ser tan estuporosa como en las formas igualmente leves de fiebre tifoidea, y en cambio el color de la cara es generalmente un poco más encendido. La conjuntiva ocular está también bastante más congestionada en los tíficos que en los tifoideos; pero en cambio el catarro nasal suele ser menos acentuado que en los afectados de gripe, particularidad que conviene hacer notar, porque en estas epidemias se ha pretendido por algunos en un principio que se trataba de casos de influenza, no de tifus.

La erupción á que la enfermedad debe su nombre, ó mejor dicho su calificativo, no se ha presentado en algunos casos; pero éstos constituyen una insignificante minoría. Aun en formas muy leves se observan muchas veces las manchas sonrosadas, muy poco marcadas en ocasiones, que recuerdan las del sarampión, pero que á diferencia de ésta, rarísima vez se hacen papulosas, y en cambio casi siempre llegan á tomar carácter petequial, por lo menos algunas de ellas. Su asiento de predilección ha sido, en los casos en que era escasa, la espalda, distinguiéndose también en esto, no sólo de la erupción morbilosa, sino de la propia de la tifoidea, que se marca más en la cara anterior del abdomen y del pecho, siendo de notar, además, que aun en los casos bien caracterizados, el exantema tífico respeta la cara y el cuello.

Además de lo dicho, el exantema tífico, á diferencia del tifoideo, suele ser de manchas algo más pequeñas. Claro está que hay casos en que estas diferencias no son tan manifiestas, pero en la inmensa mayoría se aprecian de un modo suficientemente marcado para que puedan servir como signo diferencial.

Como la mayor parte, por no decir todos los enfermos de tifus observados por mí en el hospital pertenecían á la clase más infima de la sociedad, tanto que muchos de ellos no tenían más albergue que
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la vía pública, y es bien sabido que la piel de esta clase de sujetos presenta generalmente el tinte obscuro á que se ha dado el nombre de melanodermia de los vagabundos, hay casos en que, aun después de un buen baño general, cuesta mucho trabajo descubrir el exantema, máxime cuando existen al mismo tiempo vestigios de pediculosis, de arañazos y de toda clase de maltratos del tegumento cutáneo. Y esta dificultad ha de ser frecuente por lo mismo que se trata de una infección que elige precisamente semejante personal para su desarrollo patológico.

También sucede á veces, y esto explica algunas divergencias de diagnóstico, que mientras el enfermo está de pie y vestido no se hace manifiesto el exantema, el cual se revela, en cambio, tan pronto como la piel se congestiona con el calor de la cama, y desaparece el espasmo vascular catáneo propio del calofrío febril.

Sólo he tenido hasta ahora un caso en que he podido observar la descamación furfurácea ligera que se presenta en la declinación del exantema. Se trataba de un sujeto que ingresó en mi sala el día duodécimo de su enfermedad, después de haberla paseado por diferentes casas de dormir, paseo que, aun tratándose de una forma leve de tifus petaquial, no habrá sido beneficioso seguramente para tales albergues ni mucho menos para los que en ellos buscan acogida.

¿Hay casos de tifus sin erupción? Los autores dicen que son muy raros. Yo creo que en las epidemias benignas, como la actual, no lo son tanto; en algunos de mis primeros enfermos que he podido seguir hasta principios de la segunda semana, y en dos ó tres hasta la completa convalecencia, no ha sido posible, por muy buena voluntad que se tuviera para ello, descubrir el exantema, y en realidad reconozco que de no haber provenido del mismo foco que otros casos bien caracterizados, acaso no los hubiera diagnosticado de tifus exantématico.

Leves han sido las manifestaciones que he observado en mis tíficos por parte del aparato respiratorio. Casi ninguno aquejó coriza; en cambio en varios de ellos se presentaron epistaxis, y en alguno que otro más abundantes de lo que se suele observar en los enfermos de fiebre tifoidea. Mas en lo que se refiere al estado catarral del aparato broncopulmonar, ni aun en los dos casos mortales que he tenido en mi sala se manifestaron de un modo muy ostensible.

Porel contrario, en lo que se refiere al aparato digestivo, debo hacer constar que la lengua presentó en algunos tíficos una sequedad y un resquebrajamiento con grietas casi sangrientas alguna que otra
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vez, como no he observado en formas no más graves de tifus abdominal. Bien es verdad que al lado de estos casos he tenido otros muy análogos y mucho más numerosos en que la lengua se ha conservado bastante húmeda y poco cargada en todo el curso de la enfermedad, sin que me haya podido explicar la razón de tales diferencias.

La anorexia y la sed se han presentado con los mismos caracteres que en toda infección febril. El estreñimiento fué la regla, y este dato tiene ciertamente su importancia como diferencial respecto á la fiebre tifoidea, pero en mi entender, sólo después de la primera semana, puesto que no es nada infrecuente en las formas leves de tifus abdominal, y hasta en algunas de gravedad media observar la astricción de vientre en los ocho ó diez primeros días, sobre todo si el enfermo no ha tomado ningún purgante, y á veces, aunque ya mucho más raras, hasta en todo el curso de la enfermedad.

El infarto del bazo no se presentó en todos los casos, pero sí en algunos de ellos, y bien porque sea algo más pronunciado que en las formas ligeras de tifus abdominal ó porque no existe el meteorismo que casi siempre se observa en esta enfermedad, es lo cierto que se apreciaba por la palpación bastante mejor que en los tifoideos que tuve ocasión de asistir en el mismo hospital hace algunos años. No pretendo erigir este dato como signo diferencial, pero tal como lo he observado creo que estoy en el caso de hacerlo constar.

En cambio, en los síntomas propios del sistema nervioso, no me ha parecido encontrar diferencias muy notables entre ambas infecciones tíficas. Acaso por tratarse generalmente de formas leves, he tenido muchos casos en los que apenas estaba alterada la parte psíquica, tanto que los enfermos se hacían perfectamente cargo de todo lo que les rodeaba, contestaban pronto y bien á las preguntas que se les hacían y no mostraban la indiferencia que, aun en formas ligeras de tifoidea, es tan frecuente observar á todo lo que pueda interesarles en estado normal. Y es de notar que á todo esto las temperaturas no eran menores que en los casos de tifoidea en que se suelen presentar los síntomas mencionados. Tan sólo en lo que se refiere á la cefalalgia y muy especialmente al vértigo, han sido poquisimos los enfermos en que dejaron de observarse estos síntomas. El vértigo en particular se inicia pronto, es bastante acentuado hasta en las formas más leves y persiste algún tiempo, aun en la misma convalecencia.

La marcha de la fiebre no ha discrepado de la que pasa como propia del tifus petequial. El comienzo brusco, claro está que no lo he
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podido observar personalmente, puesto que los enfermos que han ingresado en un periodo más temprano de su afección, lo han hecho en el segundo ó tercer día de la misma, y por otra parte, no he tenido afortunadamente ningún caso de contagio, en la sala, que me hubiese podido servir para comprobar el dato mencionado; pero la generalidad de los atacados declaraban, algunos sin necesidad de que se les llamara la atención sobre este particular, que el mal les había acometido de pronto: comienzo brusco, que es excepcional (no digo que no se presente nunca) en la fiebre tifoidea, sobre todo cuando se trata principalmente de adolescentes y de adultos, como sucede en la epidemia actual. Las temperaturas del periodo de acmé de la enfermedad, oscilaron alrededor de \(39^{\circ}5\) á \(40^{\circ}\) por la tarde, y de \(39^{\circ}\) á \(39^{\circ}5\) por la mañana, siendo en conjunto más altas que en casos de gripe y aun de tifoidea de igual grado de gravedad.

Por último, no quiero dejar de hacer mención del olor que muchos autores dicen se percibe en los tíficos, y que, según algunos, es tan característico que bastaría para sentar el diagnóstico en casos dudosos. Confieso que no es el olfato el sentido que tengo más desarrollado, y, como por otra parte, los tíficos que han ingresado en mis salas no eran ningún modelo de limpieza y aseo, sino todo lo contrario, bien pudiera ser que, á pesar de los baños á que se les sometía, despidieran olores debidos más á su desaseo y á su miseria, que á la infección que padecían. Sin embargo, tanto mis internos como yo, acabamos, al fin, por distinguir en el olor de nuestros tíficos algo especial, y como es dato que concuerda con lo referido por otros autores, así lo consigno por lo que pueda valer, muy principalmente para aquellos compañeros que tengan la fortuna, que á veces es desgracia, de tener muy aguzada su facultad olfatoria.

Poco ó nada puedo decir del pronóstico del tifus exantemático por cuenta propia. De los dos casos que fallecieron en mi sala, uno ingresó en tan mal estado que sólo duró doce horas. El otro duró cuatro días; presentaba delirio alto, elevada temperatura, lengua muy seca y fuliginosa y gran postración; en una palabra, síntomas típicos sumamente pronunciados, y á pesar de la hidroterapia fría y de los estimulantes que se emplearon para sostener la energía de su centro circulatorio, no fué posible salvarlo. Si un caso pudiera enseñar algo, nos enseñaría éste que la gran intensidad de todo el conjunto de manifestaciones tíficas es de mal pronóstico, cosa que no tiene ningún carácter de novedad, como tampoco lo tiene porque ya lo sabemos por otras infecciones agudas, y muy especialmente por
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el tifus abdominal, que es de mal pronóstico el hecho de que las temperaturas elevadas desciendan muy poco con los baños fríos y vuelvan á su cifra anterior al muy poco tiempo de empleado este medio.

Con esto ya expongo en parte mis ideas acerca del tratamiento. En las formas graves y de mediana gravedad tiene que ser balneoterapia lo mismo que en la fiebre tifoidea y que en toda infección aguda y febril en que sea grande la elevación de temperatura y predomine por mucho tiempo. Como se trata de una enfermedad de menos duración que el tifus abdominal y en cambio con temperaturas por punto general más elevadas y con menos remisiones, se pueden y deben dar los baños más fríos, y sobre todo más repetidos.

En las formas leves del tifus no hacen falta realmente los baños. Mas como siempre son beneficiosos, y por otra parte se trata, por lo general de individuos sucios y desaseados, deben administrarse siquiera dos ó tres en todo el curso de la enfermedad, eligiendo si puede ser la hora de la caída de la tarde para que influyan mejor en el descanso nocturno del enfermo.

La alimentación ha de ser también la corriente en toda infección febril, y como en este caso no hay motivo á los temores que existen en la fiebre tifoidea, se puede proceder á plantear un régimen algo consistente tan pronto como ha desaparecido la fiebre. Mas aún, hasta en el mismo período febril, pudiéramos atrevernos algo más que en el tifus abdominal; pero es lo cierto que ni los enfermos desean en dicho período más que alimentos líquidos, ni tampoco hace falta salirse de este régimen por lo mismo que la duración de la enfermedad no es muy larga, y que no se producen durante ella pérdidas de humores como diarreas, por ejemplo, que pudieran contribuir á debilitar el organismo.

Todos los autores insisten en lo ventajosa que es la mucha ventilación en el tratamiento del tifus exantématico; no hay enfermedad infecciosa aguda en que sea tan necesaria dicha prescripción y en que preste servicios más evidentes, influyendo favorablemente en la marcha de la enfermedad y debilitando además muchísimo su gran poder contagioso. En este último concepto, creo que no deja de tener importancia lo observado en mis salas. Bajas de techo y con bastante mayor número de camas que el que permiten los preceptos de la higiene, mi principal cuidado al ingresar los primeros casos de tifus fué el de mantener una ventilación amplia y constante de día y de noche, haciendo saber además á los otros enfermos y al personal de asistencia, que en esta ventilación estaba la garantía más ef-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA LUCHA Y LA INMUNIZACIÓN DEL ORGANISMO CONTRA LA TUBERCULOSIS

Conferencia dada en el Congreso Médico Internacional de Madrid por encargo del Comité directivo

POR EL
PROFESOR MARAGLIANO

En el alma agradezco al Comité directivo de nuestro Congreso el gran honor que me ha hecho al encargarme de la Conferencia que es costumbre dar en las Asambleas generales en representación científica de mi patria.

El tema elegido por mí se refiere á una de las muchas cuestiones que se relacionan con la tuberculosis, y es un asunto al que vengo dedicando desde hace más de treinta años mi actividad, tanto en el laboratorio como en la clínica.

En el año 1895, fué la primera vez que di á conocer en Burdeos la existencia de una antitoxina tuberculosa y la posibilidad de emplearla en el tratamiento de la tuberculosis humana.

Esta verdad que di á conocer entonces, ha venido á ser confirmada en la actualidad, y después de muchas y muy vivas discusiones, por todos los que después de mí se han dedicado á estudiar el mismo asunto. En efecto; muchos investigadores, y entre ellos Behring y Arlong, han comprobado en el laboratorio que se puede realmente obtener una antitoxina tuberculosa en los animales, y un gran número de médicos prácticos de todas las naciones han confirmado igualmente el hecho de que se puede emplear en el tratamiento de la tuberculosis humana, y también han comprobado la eficacia de dicho medio en los casos de tuberculosis cuando no están demasiado adelantados en su evolución.

En el día de hoy me propongo, ilustres colegas, llamar vuestra
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con la bactericida. Todos estos hechos prueban que en el organismo animal son los venenos los que desarrollan las antitoxinas, y en cambio los bacilos provocan el desarrollo de los anticuerpos, constituyéndose de este modo una suma de energía altamente defensiva.

Hemos hecho otra serie de investigaciones para averiguar qué es lo que sucede con los bacilos vivos y activos cuando se les inyecta en corta cantidad debajo de la piel. Con una técnica sencillísima y extrayendo periódicamente pequeñas porciones de jugo subcutáneo se pueden seguir las modificaciones morfológicas de los bacilos inyectados, de suerte que éstos van siendo poco á poco englobados por los leucocitos, entran en necrobiosis y acaban por ser destruidos al cabo de un tiempo más ó menos largo. De todos los animales en que hemos experimentado, á saber, el perro, el asno, el conejo, el conejillo de Indias y el ratón, aquel en el que se realiza la destrucción de un modo más enérgico es el perro. En éste á los cinco días están englobados casi todos los bacilos y en vía de necrobiosis, y en cambio en el conejillo de Indias siguen presentando los mismos caracteres que tenían en el líquido de cultivo y todavía no están englobados.

Son también destruidos los bacilos que se han introducido directamente y en pequeña cantidad en los pulmones de conejos sanos.

Con nuestras investigaciones se ha demostrado, por lo tanto, que el organismo animal dispone de dos clases de medios defensivos contra la tuberculosis.

Uno de ellos está representado por la energía que posee normalmente el organismo sano, la cual le puede defender de los bacilos tuberculosos y de sus venenos; el otro son las nuevas energías que vemos producirse en presencia de los bacilos y de sus venenos.

Las energías defensivas que se encuentran en los organismos que se hallan en condiciones fisiológicas, ¿serán, quizá, un efecto producido por infecciones tuberculosas latentes pasadas y que han permanecido ignoradas, ó bien se tratará de energías congénitas? ¿Serán, por ventura, las unas y las otras efecto de un mismo mecanismo genético?

Prescindimos por ahora de estudiar tales cuestiones, que bastarían por sí solas para constituir el tema no de una sino de varias Conferencias. Para nuestro objeto nos basta con saber que de este doble origen de energías toma el organismo animal las armas para luchar victoriósamente contra la tuberculosis. Cuando estas energías se encuentran completamente desarrolladas, apenas han en-
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trado los bacilos en los tejidos, cuando ya son aniquilados y neutralizados los venenos, sin que se aprecie signo alguno tangible de esta lucha que se desenvuelve toda ella localmente. Yo he visto que aun en el conejillo de Indias, que es el animal menos dotado de energías defensivas, se observa que la inyección de cantidades pequeñas de bacilos virulentos debajo de la piel, puede ser completamente indiferente, continuando el animal sin la menor perturbación y hasta aumentando de peso.

Si las energías defensivas, y sobre todo las normales, no están completamente desarrolladas, se crea un foco local de tuberculosis. Pero en presencia de este foco, de los bacilos que se multiplican y de los venenos que se producen, se desarrollan las energías reactivas y los medios defensivos específicos. Gracias á ellos son destruidos los bacilos y neutralizados los venenos, obteniéndose de ese modo la curación sin intervención especial del arte, ó sea la curación espontánea, la cual es el resultado de la lucha victoriosa del organismo contra la infección tuberculosa.

Estas potencias defensivas son inherentes todas ellas á las condiciones del terreno orgánico y se pierden cuando este terreno orgánico está alterado en cierto modo.

Es este un hecho que he podido demostrar con una serie de experimentos en hombres que estaban debilitados por antiguos padecimientos y en sujetos cuya nutrición se hallaba amortiguada por fatigas excesivas y por alimentación insuficiente.

En el suero sanguíneo de estos sujetos no se encontraban ya los medios normales de la defensa orgánica, ni el poder de neutralizar los venenos, ni la acción impediente sobre los bacilos tuberculosos.

Por otra parte, en la sangre de los sujetos que se han curado espontáneamente de tuberculosis he visto que, de un modo progresivo y á medida que iban caminando á la curación, iban aumentando los materiales defensivos, que con mi método se pueden dosificar de un modo fácil y exacto. De tal suerte, que la presencia de los materiales defensivos y su cantidad se halla en relación directa con las oscilaciones en la marcha de la enfermedad.

Por lo demás, estas investigaciones experimentales ilustran lo que la observación clínica ya había evidenciado, especialmente en las embarazadas puérperas y nodrizas, en las que, como es sabido, la tuberculosis ataca con más facilidad y se desarrolla con mayor violencia.
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Estas condiciones de terreno orgánico varían según las especies, y aun en una misma especie de individuo á individuo.

En cien conejillos de Indias y en cien conejos hemos ensayado inyectar cantidades pequeñas de bacilos.

Contando los bacilos en el ménstruo que los contiene, hemos inyectado á diferentes series de animales cantidades que variaban de 10 á 500.

Ahora bien, hemos visto que, mientras en algunos de los animales inoculados bastaban 10 bacilos para producir una tuberculosis generalizada, en otros se toleraban sin ningún inconveniente 500 bacilos. Estas diferencias son posibles siempre que se trate de cortas cantidades de bacterias, puesto que 500 individuos representan una cantidad pequeña en este mundo de los infinitamente pequeños. Lo digo porque, como ya he indicado, no hay organismos que resistan á la gran cantidad de bacilos tuberculosos que llevan consigo.

La potencia del terreno orgánico para la lucha varía también de tejido á tejido. Así, por ejemplo, en el perro el tejido pulmonar aniquila al bacilo con mucha más facilidad que los demás tejidos, según lo hemos podido demostrar con una serie de interesantes investigaciones.

Si se inyecta un gramo de bacilos tuberculosos virulentos en las venas de un perro, los bacilos se localizan en los pulmones y se crean focos tuberculosos que curan espontáneamente, y en los que al cabo de un mes ya no se encuentran bacilos. En cambio, si se inyecta la misma cantidad de cultivo en el peritoneo de un perro, al cabo del mismo tiempo se encuentra desarrollándose una peritonitis tuberculosa y la presencia de bacilos en el foco morboso. Si á un mismo perro se le inyectan simultáneamente bacilos en las venas y en el peritoneo, se encuentra que, mientras están destruidos los bacilos que se hallan en el interior de los pulmones, persisten y proliferan los que existen en el peritoneo.

Verdad es que estas condiciones de terreno orgánico deben considerarse en gran parte como adquiridas, y en relación con las condiciones higiénicas en que se han criado y se desarrollan los organismos. Es muy cierto que las condiciones de ambiente y de nutrición tienen una importancia capital, y nuestras investigaciones explican perfectamente la razón de estos hechos.

Entre las condiciones de nutrición que crean y aumentan los poderes defensivos, creo oportuno indicar el uso del alcohol. Y me refiero, entiéndase bien, al uso del alcohol y no al alcoholismo, como