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riguar la razón de que siendo aquí tan numerosas las asociaciones caritativas y benéficas y repartiéndose tantas limosnas, se hallen la hampa, la golfería y la miseria tan desarrolladas, que permitan la aparición espontánea de una enfermedad que fuera de comarcas limitadas de Europa, no se ve más que por efecto del hacinamiento y el hambre. Quiza sea esto lo único que el autor deja sin espiigar en el vasto campo de la medicina social de Madrid.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 16 de Mayo de 1903.

Mónstruo femenino acéfalo. — D. Gertrudo de los Reyes, médico de Santa Cruz, provincia de La Laguna (Islas Filipinas), remite una nota juntamente con una fotografía de dicho caso teratológico. Nació el fenómeno á las cinco de la tarde del día 3 de diciembre del pasado año. El parto fué gemelar y se realizó con graves dificultades, muriendo la madre poco después. La hermanita del mónstruó nació cinco horas antes; ambas niñas eran de todo tiempo; recibieron el agua del bautismo. La que nació primero hallábase bien conformada y vivió dos días; la acéfala sólo alcanzó dos horas de vida.

En la fotografía se aprecia lo siguiente: la mano derecha carece de brazo y de antebrazo, hallándose implantada en la parte anterior del pecho y sólo tiene cuatro dedos muy cortos; la extremidad superior izquierda carece de brazo; el antebrazo es corto y la mano tiene también cuatro dedos. El cordón umbilical media un decímetro de largo y la placenta simulaba una pequeña coliflor. Los órganos genitales bien formados, y el orificio del ano normal. Las extremidades inferiores más cortas que de ordinario y los pies normales. El extremo superior del cuerpo aparece liso y sólo existen huesos desde la región lumbar abajo, exceptuándose los huesos del antebrazo antes referido.

Gastroenterostomía. — El Dr. Cervera presenta un enfermo al que había practicado una resección de estómago y dice que no es este el objeto de la presentación, sino el llamar la atención á los señores Académicos del resultado que logra, desde hace cuatro años, con el procedimiento de sutura que emplea en toda clase de laparotomías, ya sean medias ó anteriores, laterales ó posteriores, y añade que tres son los defectos principales de todos los procedimientos empleados hasta la fecha: 1.º La eventración in-
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sesión anterior, y recuerda las ideas de Paget, de Fournier y de Lannelongue acerca del asunto, y especialmente de su etiología y patogenia.

Asegura que al examinar las radiografías presentadas por el Dr. Codina, no pudo menos de dudar acerca de la exactitud del diagnóstico, por no haber encontrado las eminencias, rugosidades y asperezas de los huesos largos, y especialmente de las tibias, que caracterizan la enfermedad de Paget; exponiendo las observaciones de Lannelongue, de las cuales se desprende que hay lesiones del periostio, análogas á la enfermedad de Paget, pero que se presentan en la infancia y adolescencia, ó sea de los ocho á los quince años; que la osteitis deformante, según Paget, Fournier y Lannelongue, no se manifiesta hasta los cincuenta años, por término medio, y que dichos Profesores no han visto ningún caso de dicha enfermedad inmediatamente después del nacimiento.

Habla del raquitismo, en el cual las deformidades de la extremidad de los huesos no se observan después de completado el desarrollo. Cita el caso de un niño recién nacido, que hace unos dos años se depositó en el torno de la Inclusa de esta Corte con tetania de las extremidades superiores e inferiores, abultamiento y corvadura de los huesos, no habiendo encontrado el Sr. Espina, que hizo la radiografía, nada de notable, sobre todo en lo referente á las lesiones características de la enfermedad de Paget.

Muerto el niño á los quince días de su ingreso en el Establecimiento, se estudiaron cuidadosamente todos los huesos de su esqueleto, aserrando el femur y la tibia, observándose la yuxtaposición ósea múltiple, que pudo formarse desde el segundo al tercer mes, y durar, por tanto, unos seis meses; y no pudiendo averiguar los datos hereditarios, tan útiles en el caso presente, por la circunstancia ya expuesta, de haberse recibido el niño por el torno.

El Dr. González Álvarez presenta fotografías en que se observan las deformidades óseas, y expuso las dudas de Lannelongue respecto á la causa de que tales deformidades se presentan especialmente en las extremidades inferiores de su relación con las inserciones musculares y otras interesantes particularidades de la enfermedad de Paget.

El Dr. Codina estima como muy interesante el caso expuesto por el doctor González Álvarez, declarando que la etiología de la enfermedad de Paget, era muy obscura, á pesar de las investigaciones realizadas hasta el presente, y que en su Clínica del Hospital General, de esta Corte, existe un caso demostrativo de las ideas sostenidas por Lannelongue. Lamenta que en el caso referido por el Dr. González Álvarez se desconociera el origen de la enfermedad, por ignorarse en absoluto quiénes sean los padres del niño; recuerda que Fournier y Lannelongue atribuyen tal estado morboso á la heredosifilis y explica con este último autor las deformidades óseas por las periostitis que las preceden.
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XIV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA

Celebrado en Madrid del 23 al 30 de Abril de 1903

(Continuación).

Estudio necrópsico y clínico del vaciamiento pélvico en el carcinoma uterino.—El Dr. Recasens: La frecuencia de las recidivas después de la extirpación del útero por la vía vaginal, sacra y perineal en los casos de cáncer uterino, indujo á los ginecólogos á buscar nuevos métodos operatorios que permitieran una exéresis más completa de los tejidos invadidos por el carcinoma y la histerectomía abdominal por el procedimiento de Freund, que había sido relegada al olvido volvió á ser erigida en método de elección por Rumpf, Ríos, Clark, Funke, Peiser, Gubaroff, Jacobs, Cullen, etc., por reducir los perfeccionamientos técnicos su gravedad, á un límite muy próximo á la que ofrece el método vaginal y ser posible con ella la extirpación, no sólo del útero enfermo, sino también de los parametros y ganglios pélvianos, que al igual que en las demás localizaciones de la neoplasia cancerosa, tienen gran tendencia á ser invadidos.

La imposibilidad de extirpar los ganglios pélvicos cuando se practica el método vaginal, ha sido el motivo que ha inducido á la mayoría de los ginecólogos, á aceptar la vía abdominal como vía de elección, y ha motivado asimismo una serie de trabajos de índole anatómica para conocer de modo exacto la situación de los ganglios normales pélvicos. Los trabajos de Poirier, Peisier y los más recientes de Mareille, han llegado á un grado de perfección muy notables, en lo que se refiere á la situación de las cadenas ganglionares. Pero aun cuando la anatomía anormal de estos órganos está en sus rasgos principales bien delineada, falta en el concepto anatomo-patológico establecer si las vías linfáticas son indiferentes á la propagación carcinomatosa ó si tienen predilección el proceso neoplásico por unas vías con referencia á otras.

Que la propagación linfática se halla muchas veces, es indudable; las estadísticas de Williams dan un 74 por 100 de casos de invasión ganglionar en sus operados. Peiser admite un 50 por 100, Jacobs un 90 por 100, Döderlein 69 por 100. Nosotros, en un conjunto de 9 histerectomias abdominales, hemos encontrado en cinco casos adenopatía evidente.

En 80 histerectomias vaginales por cáncer, hemos podido en 46 reconocer las enfermas en estado de recidiva y sólo hemos hallado manifestaciones clínicas de reproducción á distancia, en una sola en la que no encontrándose nada en la pelvis, ni por la palpación ni con el espéculum y tacto, se desarrolló una neoplasia cancerosa en la región lumbar, que llegó á tener el volumen de una naranja; en todos los demás casos siempre hemos reconocido la reproducción inmediatamente por encima de la cicatriz vaginal.

De modo que, ni en el estudio clínico ni en el necrópsico, encontramos la manifestación de invasión ganglionar como la más importante, sino por el contrario, la propagación paramétrica ocupa el primer lugar.

Esta afirmación en la que se fundaron Pawlik, Mackenroth, Schuchardt, Krausse, para verificar extensas incisiones paravaginales, con el objeto de
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los del promontorio y los de la cara anterior del sacro los que más rara vez se afectan.

Teniendo presente este hecho y la necesidad que hay para buscar los ganglios del promontorio y los de la cara anterior del sacro de seccionar una hoja del mesocolon y del mesorecto, no podemos aceptar como técnica general este tiempo de la operación de Joanesco, ya que esta vía de propagación linfática es muy rara y la gravedad del acto operatorio se acentúa notablemente por ello.

La existencia de infartos ganglionares no debe significar en todo caso que sea cancerosa su naturaleza.

La investigación necrópsica llevada en mayor escala, así como los resultados definitivos que se alcancen con los nuevos procedimientos quirúrgicos de extirpación del cáncer del útero permitirán establecer conclusiones definitivas; en la actualidad, como resumen de nuestras investigaciones, exponemos con carácter provisional las siguientes conclusiones:

1.ª El examen necrópsico de las fallecidas por carcinoma uterino inoperable demuestra que la propagación linfática de la neoplasia no guarda relación alguna con la extensión de las lesiones al parametrio.

2.ª La exeresis amplia de los parametros da mayores garantías de curación radical que la extirpación sistemática de los ganglios linfáticos.

3.ª Los ganglios del grupo ilíaco externo son los que se infartan primariamente, siguen á estos los que se hallan en las ramificaciones de la hipogástrica, y por último, y rara vez los del promontorio y los de la cara anterior del sacro.

4.ª La única garantía de curación del cáncer del útero es operar antes que se haya verificado la invasión linfática; una vez ésta iniciada, es ilusorio pretender la extirpación total.

5.ª La exeresis de todo el sistema linfático, tal como la describe Joanesco, es anatómicamente difícil y clínicamente ilusoria, pues á su realización deben suceder accidentes que la convierten en impracticable.

6.ª La denudación de los uréteres al extirpar los parametros, si es completa, debe ir seguida de sugangrena, y si es incompleta, no garantiza la curación del proceso canceroso, pues quedan á él adheridas partes del tejido celular entre cuyas mallas existe el elemento de reproducción de la neoplasia.

7.ª El desprendimiento del mesorecto y del mesocolon sigmoideo, indispensables para verificar la extirpación de los ganglios aórticos, de los del promontorio y sacros, no puede conceptuarse inócua, y la denudación de la cava para extirpar los ganglios situados en su cara profunda, debe estimarse peligrosa.

8.ª En todos los casos que los ganglios aórticos están infartados, la cadena ganglionar se extiende por encima de las renales y, por lo tanto, puesto en la vía de extirpar los aórticos bajos, no hay ningún motivo de detenerse en ellos, resultando, por otra parte, imposible de verificarlo por los peligros fisiopatológicos que dicha extirpación total representa.

9.ª La comunicación linfática entre los vasos del cuerpo y del cuello del útero, permite que lesiones cervicales puedan propagarse á los linfáticos altos y llegar á la región renal siguiendo los ligamentos infundibulo pel-
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nocimiento, seguido de vómitos, palidez general, descomposición de la cara, enfriamiento de las extremidades, disnea, pulso filiforme é incontable. A mi llegada, una hora después de ocurrido el accidente, la encontré en tan mala situación que me pareció difícil pudiera hacerse algo útil para salvar aquella vida que parecía tan comprometida.

Mandé por suero artificial, aceite alcanforado, morfina y cafeína; coloqué á la enferma con la cabeza baja, rodeé el cuerpo con botellas de agua caliente y la hice tomar una infusión caliente de café con alcohol.

Mientras llegaba lo pedido á la farmacia escribí á los Dres. Abascal y Gutiérrez, solicitando su concurso para tan grave caso de su especialidad.

Por ocupaciones profesionales inexcusables, no pudo el Dr. Gutiérrez acudir en los primeros momentos, pero el Dr. Abascal me hizo el señalado favor, que nunca olvidaré, de acompañar al portador de mi carta. Entre tanto, y ya en mi poder los medicamentos pedidos, puse á la enferma una inyección de suero artificial de 200 cent. cúb., 2 decigramos de alcanfor y 1 centígramo de morfina, notando con disgusto que la enferma no se dió cuenta de ninguna de las punturas que hubo necesidad de practicar.

Transeurrido un breve espacio de tiempo, y cuando parecía que las extremidades tendían á calentarse y el pulso latía con un poco más de fuerza, nuevos síntomas de hemorragia vinieron á agravar su estado, haciéndome temer un rápido y funesto desenlace. En esto llegó el Dr. Abascal, y puesto por mí en antecedentes de lo ocurrido en los días anteriores, y procediendo al reconocimiento que permitía el estado de la enferma, se manifestó conforme con lo que yo suponía, que la rotura de la tumoración, por mi apreciada en el fondo de saco posterior, era la causa del gravísimo cuadro que nos ofrecía la enferma, añadiendo que, á su entender, se trataba de un embarazo ectópico con rotura de la trompa, suposición que resultó de una exactitud matemática en la operación. Convinimos en seguir con los medios que se estaban empleando, y aprovechar los menores indicios de reacción para hacer una operación de urgencia é ir á detener la hemorragia en su origen

Se mandó aviso al Dr. Alcobilla para que preparase el material de cura conveniente, y se previno á la familia para que, aprovechando aquel compás de espera, oyese el parecer de las personas que estimase canveniente. Vino el Dr. Ortiz de la Torre, el que se
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vianos, y darse el caso de existir ganglios altos enfermos y los pélvicos sanos.

10. En el carcinoma uterino existen con frecuencia lesiones flogísticas concomitantes que producen infartos ganglionares fácilmente confundibles con los carcinomatosos, por lo que no hay que aceptar esta naturaleza sin haber antes hecho el examen microscópico.

11. Cuando el carcinoma uterino se ha propagado al intestino, los infartos ganglionares aórticos son mucho mayores que cuando la neoplasia está localizada en la pelvis, aun cuando haya llegado al último grado de destrucción.

12. La degeneración gránulograsosa de los ganglios linfáticos les da en algunas ocasiones el aspecto de ganglios tuberculosos caseificados.

13. Una extirpación linfático-ganglionar completa si quirúrgicamente fuese posible, produciría trastornos elefantiasícos gravísimos en la mitad inferior del cuerpo.

Concepto clínico del herpes corneal, el zona oftálmico y la queratitis neuro-paralítica (Conclusiones).—El Dr. Menacho: En presencia de estos hechos y de las consideraciones de que les he precedido, resumiré mi opinión en los siguientes términos: Existe una categoría de manifestaciones patológicas en los tejidos inervados por la rama oftálmica del trigémino que entran en la clase de las llamadas alteraciones tróficas, á saber: herpes palpebral, herpes corneal, zona oftálmica (erupción zosteriforme), y queratitis neuro-paralítica.

Su naturaleza íntima se ignora, si bien es evidente que está ligada con alteraciones vasomotoras y sensitivas, de origen probablemente neurítico.

El zoster y las erupciones zosteriformes de la rama oftálmica, son dos entidades distintas, aunque revisten formas semejantes; las segundas corresponden á la categoría de los trastornos tróficos.

Las manifestaciones zosteriformes (pseudozona) de la rama oftálmica, son el eslabón que une en la Clínica el herpes corneal con la queratitis neuro-paralítica.

Las diferentes formas que revisten las manifestaciones sindrómicas del trastorno trófico de que hablamos, dependen del tejido en que se desarrollan (tegumentos, epitelio corneal, tejido propio de la córnea, iris).

El tejido en que se desarrolla depende probablemente de la porción de la rama oftálmica en que están localizadas las alteraciones: cuando están localizadas en los nervios ciliares anteriores, y quizá en los ciliares largos, originará el herpes de la córnea; el pseudozona oftálmico cuando invada la rama nasal y sus colaterales los ciliares largos ó directos; la queratitis neuroparalítica cuando radique en el ganglio oftálmico e interese por lo tanto los ciliares cortos ó indirectos.

Formas clínicas de la tuberculosis pulmonar; sus indicaciones terapéuticas.—El Dr. Proutier: El tratamiento racional de la tuberculosis pulmonar no puede discutirse científicamente sin poseer una clasificación verdaderamente clínica de las formas diversas de esta afeción.

La única base de una clasificación verdaderamente clínica de las formas de la tuberculosis es la resistencia que opone la economía á la infección microbiana. El estudio de esta resistencia es tan sólo el que permite limi-
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tar los tipos clínicos exactamente definidos y trazar á la terapéutica indicaciones precisas según las circunstancias.

El modo de reacción del organismo en la lucha contra la infección puede revestir tres caracteres diferentes:
a) Resistencia orgánica franca.
b) Resistencia orgánica ligera.
c) Resistencia orgánica nula.

Estos caracteres constituyen las tres divisiones primordiales de la nueva clasificación propuesta, que puede completarse de la manera siguiente:

Formas clínicas de la tuberculosis pulmonar.

I PRIMER GRADO
Tuberculosos de resistencia orgánica franca

A. Pretuberculosos.......
   1. Organismos tuberculizables.
   2. Tuberculosos de lesiones latentes.
   3. Tuberculosos de lesiones sospechosas.

B. Tuberculosos confirmados sin alteración notable del estado general ni de las funciones inmediatas..........
   1. Tubérculos de lesiones puramente bronquiales.
   2. Tuberculosos de lesiones circunscriptas con tendencia esclerosogénica..........
      a) Lupus del pulmón.
      b) Tuberculosos arteríticos.
   3. Escrofulotuberculosos.
   4. Tuberculosos de forma tórpida incipiente.

II SEGUNDO GRADO
Tuberculosos de resistencia orgánica ligera.

A. Tuberculosos crónicos con trastornos funcionales limitados.
   1. Con influencia sobre el aparato respiratorio (a) Dilatación bronquial.
      (b) Enfisema.
      (c) Pleuresía tuberculosa.

   2. Con influencia sobre el aparato circulatorio (dilatación e hipertrofia cardíaca).
   3. Con influencia sobre el aparato fonético (tuberculosis laringea).
   4. Con influencia sobre el aparato digestivo (anorexia, dispépsia, vómitos, diarrea).
   5. Con influencia sobre el aparato renal (fosfaturia, albuminuria, nefritis).

B. Tuberculosos crónicos con trastornos generales intermitentes.
   1. Tuberculosos seniles, caquécticos.
   2. Tuberculosos erectiles.
   3. Tuberculosos de forma común atónica, de lesiones evolutivas.

III TERCER GRADO
Tuberculosos de resistencia orgánica nula

A. Tuberculosos crónicos contrastornos generales definitivos.....
   Caquécticos tuberculosos ó tísicos.

B. Tuberculosos de lesiones de evolución rápida..........
   1. Tisis galopante.
   2. Neumonia y bronco-neumonia tuberculosas.
   3. Granulía.

Esta nueva clasificación tiene las ventajas siguientes:
a) Apreciación más fácil del pronóstico en cada caso particular;
b) Indicaciones terapéuticas más claras;
c) Apreciación más exacta de los resultados obtenidos por los diferentes métodos de tratamiento.

Histerismo y lesiones aórticas.—El Dr. Mariani presentó una Comunicación acerca de este asunto, en la que demuestra la influencia que las impresio-
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portación de un número considerable de infecciones palúdicas en los soldados que regresaban de la guerra de Cuba y Filipinas (1899). Se ha observado, por consiguiente, en estos años últimos, un aumento del paludismo en ciertas provincias de España.

Profilaxis. — El carácter complejo del fenómeno epidemiológico disminuye sobremanera la eficacia de los medios profilácticos que los nuevos conceptos etiológicos hace creer son tan naturales y sencillos.

Pueden considerarse:
1.º La destrucción de los mosquitos;
2.º La bonificación y el saneamiento del terreno palúdico;
3.º La protección mecánica contra la picadura de los mosquitos;
4.º La profilaxis química ó medicamentosa que comprende:
   a) La curación de todos los que padecen paludismo;
   b) La prevención de la infección con dosis cotidianas del medicamento.
1.º Nada nuevo hay que decir acerca de los larricidas (substancias aptas para destruir las larvas de los mosquitos). Son útiles en casos circunscritos, pero su aplicación á una profilaxis extensa y colectiva es muy difícil.
Contra la destrucción de los mosquitos adultos, la fecundidad extraordinaria de sus hembras es una objeción de gran peso.
2.º El saneamiento del terreno palúdico tiene hoy una base más exacta y científica que antes.
   Conviene tener en cuenta:
   a) El tipo de saneamiento del terreno por desecación con grandes canales de aguas altas y grandes pendientes, es aplicable con éxito.
   b) El tipo de saneamiento por desecación mecánica (bombas aspirantes, turbinas, etc.), no ha producido grandes resultados contra el paludismo. Los periodos durante los cuales las máquinas no funcionan, son suficientes á veces para permitir que en el agua de los canales secundarios se reproduzcan innumerables Anopheles.
   c) El tipo de saneamiento por terraplenes (sobre todo con las aguas llenas de polvo de una gran corriente), llena, á no dudarlo el objeto, pero se necesita mucho tiempo para que la salud pública obtenga verdaderas ventajas.
Hay que tener presente para conseguir efectos prácticos, de un propósito teórico de saneamiento del terreno palúdico unirlo siempre á la utilidad de la agricultura, es decir, al cultivo intenso. La cuestión de los arrozales es un obstáculo para ello. El arrozal es indudablemente peligroso. Es necesario limitarse, en este caso, á aconsejar los otros medios profilácticos.
3.º La profilaxis mecánica consiste en proteger toda casa edificada en un terreno palúdico, colocando en las puertas y ventanas alambreras metálicas; además, las personas que salgan de la casa durante los crepúsculos ó la noche debe llevar la cara protegida con un velo y las manos con guantes.
Esta protección es indudablemente útil: empleada de buena manera da un ciento por ciento de inmunidades. Si la vigilancia no es tan rigurosa, la proporción desciende al 60 por 100.
La Legislación del Estado debe aplicarse á toda casa ó habitación transitoria de sus dependientes y empleados y obligar á los propietarios á proteger sus obreros.
La protección mecánica produce un resultado doble.