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Recomendar la vida en el campo con un fin higiénico, imponer los ejercicios que conduzcan al mismo fin, resulta ilusorio la mayoría de las veces, si no vencemos la oposición que por su habitual pereza nos han de ofrecer estos enfermos; nada de imposiciones mientras tanto no hayamos logrado de la sugestión ó del aislamiento la obediencia suficiente para obtener feliz éxito de nuestro mandato; desde entonces hemos de empezar recomendando al enfermo la vida del campo, acompañada ó motivada por el sport que sea más de su agrado, para lograr mayores esperanzas de su cumplimiento y una mayor eficacia por el procedimiento subjetivo que para el enfermo representa. Libertad completa en cuanto al régimen alimenticio se refiere, si no hay contraindicación por una dispepsia sintomática, sin embargo de que más de una vez he sido testigo de la curación de esta clase de dispepsia con la alimentación más extravagante ¡todo depende de la mejoría de la astenia que sostiene este trastorno gástrico!

La segunda condición no siempre está á nuestro alcance el combatirla: el neurasténico por herencia, tiene ya un estigma morbosso impercedero que es preciso atacar en sus progenitores; todos los medios que llevamos indicados servirán para corregir en lo posible este sello inicial. Al neurasténico preocupado y subjetivamente enfermo, lo sacaremos del pacífico y fatal ambiente que sostiene sus sufrimientos por medio de un trabajo ordenado y útil, porque ha de proporcionarle impresiones que modifiquen sus ideas, que normalicen su reducido campo de conciencia, que corrijan sus errores de percepción y que modifique y haga desaparecer las ideas fijas sostenedoras y productoras de síntomas.

Queda, por último, el cansado, cuya causa de neurosis está en la preocupación de sus necesidades familiares y sociales que, formando la mayor de sus causas etiológicas, le rodean constantemente sosteniendo sus desastres. La supresión del trabajo en estos enfermos se impone desde un punto de vista médico, pero á la necesidad de su sostenimiento le obliga constantemente la lucha de la vida, presentándose por esta circunstancia el problema de privar el derecho á la vida ó permitir el triunfo de la neurosis.
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nen estos accidentes, equivale tanto como olvidar la terapéutica racional á que en principio tendremos que someter á nuestro enfermo, si de ella queremos obtener un resultado útil.

Tan importante como establecer indicaciones racionales, resulta fijar el procedimiento que el práctico ha de emplear para captarse la confianza de un enfermo que de ordinario resulta receloso por el éxito de una medicación, y de aparecer confusa ó desconocida su enfermedad ante los ojos del especialista á quien consulta. Este recelo que hemos de procurar vencer resulta lógico por efecto de los múltiples tratamientos á que el enfermo ha venido sometido sin tasa desde el principio de su neurosis; para él tiene aún más justificación sin duda, porque no encuentra relación alguna entre el insomnio tratado por uno, la dispesia atendida por otro, el descanso recomendado por un tercero y la electrización puesta en práctica por el último.

Motivo mayor de dudas es para estos enfermos, si censuramos los medios de tratamiento á que ha venido sometido, para imponerle la implantación de otro á nuestro capricho; razón y poderosa es ésta para que sospeche de nuestro consejo, creyéndolo por lo menos tan ineficaz como los medios á que antes estuvo sometido. Tendremos que vérnoslas también con una etiología desacertada con una patogenia errónea en que el enfermo fundará la explicación de sus males; conceptos, que lejos de hacerlos olvidar radicalmente, transigiremos con ellos, fundando en los mismos accidentalmente nuestra terapéutica, porque el enfermo, dentro de alcanzar su curación, prefiere, como afirma Brissaud, ser tratado patogénicamente.

Aqui aparece un nuevo aspecto de la cuestión; es la de si conviene ó no dar razón al enfermo de sus quejas materiales, ó es útil, por el contrario, quitar todo fundamento á los sufrimientos que áqueja. Aquí está la primera parte del éxito de nuestra medicación psiquica; jamás trataremos de convencer al enfermo de que no tiene nada. El tiene un sufrimiento que refiere al orden material, y si subjetivamente sufre, nada conseguiríamos ni nos haría caso porque nosotros pusieramos todo nuestro empeño en demostrarle lo contrario; con esto aumentaríamos sus recelos, dudaría de nuestros conocimientos acerca de su mal, perdiendo, por último, toda su fé en el tratamiento que hubiésemos de emplear más tarde.

Sin adaptar nuestra conducta á fórmulas fijas é inmutables debemos aceptar como criterio general, el considerar al enfermo como víctima de sus sufrimientos, dándole la razón de cuantos síntomas
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 20 de Junio de 1903.

La lucha antituberculosa en y por la Escuela. — El Sr. Secretario perpetuo lee la siguiente comunicación que remite á la Academia su Socio correspondal el Dr. Samuel Bernheim, que dice así:

«Muy ilustres colegas: De paso por Madrid, considero un deber de fraternidad venir á saludaros, presentándoos como homenaje un trabajo científico, en señal de agradecimiento por el gran honor que me habéis hecho al nombrarme Individuo de vuestra docta Corporación. Empiezo por dejar en vuestra mesa dos ejemplares de mi nueva y más reciente obra, en un tomo, que he escrito sobre la tuberculosis, y os leeré en seguida un estudio que he preparado en colaboración con uno de mis discípulos, el doctor Roblot, sobre La lucha antituberculosa en y por la Escuela.

Un filósofo contemporáneo ha dicho:
«En lo porvenir las Naciones valdrán lo que valgan los maestros de instrucción primaria».

Sin duda hablaba desde el punto de vista moral. Y considerado así este pensamiento expresa una grandísima verdad. Parecemos que, sin deformarlo, se le puede completar, y que sería verdad también el decir, desde el punto de vista físico: «los pueblos de mañana, en vigor, salud, valor étnico, potencia vital, valdrán lo que de ellos hagan los maestros de escuelas». Pues el maestro de la infancia no debe limitar su acción, según el antiguo concepto algo estrecho de la enseñanza, á formar sólo inteligencias que está encargado de desarrollar.

Al lado de la misión Instructiva, los programas modernos, atentos en eso á las necesidades de la nueva sociedad y de una democracia que se esfuerza por hacer producir á las fuerzas vivas que encierra el máximo de rendimiento, han colocado sabiamente la misión de Educador.

El maestro no es, pues, solamente el instructor encargado de moldear las jóvenes inteligencias, en las cuales deposita los conocimientos señalados en los programas de los diversos grados de la enseñanza. Es también el educador, que tiene por misión desenvolver armónicamente, al lado del entendimiento, y paralelamente con él, las facultades nacientes de la infancia: se esfuerza por dar firmeza á la voluntad, por despertar ó refrenar, según los casos, y por dirigir siempre la imaginación abierta á todas las influencias y solicitada por las emociones y las sensaciones más variadas, por elevar el corazón y por hacer, en una palabra, que las potencias que constituyen la personalidad humana y que crearán, al desarrollarse, un carácter, reciban,
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comoción, y estos estragos modernos del alcoholismo y de la sífilis, que han dado por resultado el enervamiento de la resistencia del individuo, preparando su quiebra ante la invasión microbiana y multiplicando las probabilidades de contagio.

Somos, pues, más víctimas que los antiguos, y ya es tiempo de que nos defendamos tan bien como ellos.

LA PARTE DE LA SOCIEDAD QUE HAY QUE PROTEGER PRIMERO ES LA INFANCIA

¿No deberia ejercitarse esta defensa ab-ovo, es decir, en las capas jóvenes de la raza, y respecto del niño en primer lugar?

Hay en ello una verdad que no necesita demostración, por ser la evidencia misma. Ya que no se tiene (y aun cuando se tuviera sería lo mismo) el remedio salvador que cure seguramente la enfermedad confirmada, ¿no debe la profilaxia, en las preocupaciones de la defensa social, como en el orden natural, anticiparse á la terapéutica, tendiendo á hacer ésta inútil?

¿A quién se protegerá contra el azote que diezma la raza, si no se protege ante todo á la infancia, que es la esperanza de esta misma raza, y depositaría latente de sus fuerzas vivas? Se repite diariamente: «más vale prevenir que curar», y, sin embargo, durante mucho tiempo, nadie se ha cuidado de conformar su conducta con este sabio consejo.

Hoy, aunque tarde (y es también la sabiduría de las Naciones la que lo proclama: «más vale tarde que nunca»), todo el mundo parece querer entrar en la lucha práctica contra la tuberculosis: Poderes públicos, iniciativas privadas, grandes ó pequeñas agrupaciones, colectividades de todo género, Corporaciones profesionales y sindicatos, todos los que tienen cargo de almas y el deber de proteger individualidades reunidas en familia para la defensa de intereses comunes, se esfuerzan en practicar la profilaxis antituberculosa.

Sin duda el movimiento no ha hecho más que iniciarse; pero por incipiente que sea el impulso, es demasiado universal y parece muy bien dado, para no entrever en plazo breve, á través de sus esfuerzos, la meta á que aspira.

Sin embargo, en este concurso de esfuerzos, en este concierto de buenas voluntades, que es como la universal conspiración contra el enemigo universal, quisieramos que se concediera una parte más amplia á la lucha antituberculosa en la infancia, y que esta lucha se sostuviese sin tregua y estuviera metódicamente organizada, sobre todo en y por la escuela.

INICIATIVA DE LOS PODERES PÚBLICOS

Hay que reconocer que el Ministerio de Instrucción pública, en Francia, acaba de dar, en lo que se refiere á la higiene escolar, un gran paso en esta protección de la infancia.

Una Comisión creada en el citado Ministerio, con el fin de estudiar las medidas que hubiera que tomar para evitar el contagio de la tuberculosis en los establecimientos públicos de enseñanza, ha emitido dictamen, que ha dado por resultado una decisión y una circular del Ministerio.
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El Ministro, de conformidad con el parecer de la Comisión, ha decretado lo siguiente:

1.º En todos los establecimientos de internos, ya primarios, ya de segunda enseñanza, cada alumno tendrá una hoja sanitaria que mencionará su peso, su estatura y su perímetro torácico. Las indicaciones en dicha hoja se harán cada tres semanas á fecha fija.

Estas hojas serán llevadas al día y conservadas por el médico del establecimiento.

2.º Un cartel, con las prescripciones relativas á la higiene individual y á la salubridad de los locales escolares, deberá estar fijado en las clases, estudios y lugares de reunión de todos los establecimientos públicos de enseñanza.

3.º Las medidas propuestas por la Comisión serán aplicadas á todos los establecimientos escolares públicos.

En virtud de esta decisión, Chaumíe, Ministro de Instrucción pública, acaba de dirigir á los Rectores de Academias (Universidades) una circular referente á la profilaxis de la tuberculosis en las escuelas.

Esta circular contiene un conjunto de medidas, en su mayoría excelentes, y que tienen por objeto:

1.º Las unas, asegurar al organismo, por la salubridad del medio ambiente y por una buena higiene individual, la fuerza que le permita resistir los embates, siempre posibles del bacilo.

2.º Las otras, evitar los riesgos de contagio, no solamente con la observancia rigurosa de las reglas de la salubridad doméstica y de la higiene individual, sino también con el alejamiento de los enfermos atacados de infecciones contagiosas de tuberculosis.

La instrucción ministerial considera, pues, á la par, la simiente y el terreno, y se inspira así en los dos aspectos del problema de la defensa antituberculosa.

No dudamos que esta circular, bien aplicada, en su espíritu más todavía que en su letra, é interpretada por un personal docente que tenga nociones precisas de higiene y de profilaxis antibacilar, producirá muy buenos efectos.

Desgraciadamente, ya sabemos que en Francia «del dicho al hecho hay gran trecho», como lo hay de una instrucción ministerial á su aplicación.

Existen muchas excelentes circulares que honran á sus autores reflejando las mejores intenciones, pero han sido letra muerta.

Y es que una vez más, la suerte de ellas prueba que no se puede hacer nada práctico sin la colaboración del espíritu público; que la opinión no acepta sino aquellas reformas á las que está preparada, y que es necesario, en materia política, que la educación de las costumbres preceda y suscite la legislación.

A lo que hay que aplicarse, pues, sobre todo, es á la difusión de las nociones de higiene en el cuerpo docente. Y se puede esperar que al enseñar esas nociones, al seguir los programas que prescriben su necesidad en los diversos planes de estudios, los maestros mismos aprenden y aplican aquello que están encargados de demostrar.

En este sentido hay que aplaudir sin reservas las instrucciones ministe-
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riales que, como ésta, expresan excelentes ideas é imponen muy loables medidas. El ejemplo, para que sea seguido, ha de venir desde arriba, y no seremos nosotros los que discutamos la utilidad de semejantes circulares, sabiendo, como sabemos, lo que Inglaterra debe á su excelente legislación sanitaria.

Sólo hay que esforzarse por aplicarlas y hacer á la vez más fácil y más rigurosa su aplicación.

FRECUENCIA DE LA TUBERCULOSIS EN LA ESCUELA

La oportunidad de la defensa antituberculosa en los establecimientos escolares, salta á la vista de todos.

Harto frecuente es la tuberculosis en la escuela, en el liceo, en el convento, en todos los establecimientos de instrucción primaria, segunda enseñanza ó enseñanza superior. Frecuente á la vez en los maestros (cosa harto sabida) y en los alumnos (cosa que quizá no se sabe bastante).

¿Y cómo ha de ser de otro modo, si todo en la actualidad prepara en la escuela el camino á la tuberculosis?

Primero la deficiencia de los locales, desde el punto de vista de las reglas de la higiene.

Ciertamente que Francia, de un cuarto de siglo á esta parte, ha hecho mucho por la enseñanza, en particular por la instrucción primaria. La escuela, sus maestros, su personal, el liceo, la segunda enseñanza, la enseñanza superior, han recibido más extensión, se han divulgado y mejorado en proporciones que imponen respeto por tan prodigiosos esfuerzos. Las escuelas se han multiplicado; sólo las más recientes manifiestan un justo cuidado de las reglas de una higiene, de una disposición arquitectónica en relación con los datos de la ciencia moderna. El arquitecto, en nuestros días, tiene que ser algo médico. Pasaron los tiempos en que una hermosa fachada cubría las faltas de una mala disposición del plan. Y la distribución interior, á la vez que atienda al confort y á la comodidad que nuestros antepasados gustaban de hallar en sus habitaciones, debe atender también á las prescripciones de higiene y salubridad que aquéllos desconocían.

Mas si en este orden de ideas se ha hecho mucho, desgraciadamente mucho queda aún por hacer: muchas escuelas están atestadas, disponen de insuficiente espacio para el personal y los niños que la frecuentan. Hay demasiadas clases con un volumen de aire insuficiente, y que no permiten á los tiernos pulmones, tan vulnerables, respirar más que un aire viciado, cargado de miasmas, de polvo, de productos tóxicos. Este aire obra á modo de veneno, como lo atestigua el episodio de la revuelta de los cipayos, conocida con el nombre de El asunto del agujero negro.

Los experimentos de Arsonval han probado de modo irrefutable, que «el aire que se respira tiene el poder no de crear la tuberculosis, puesto que esta enfermedad es producida por un bacilo, pero si de suministrar condiciones de tal suerte favorables al desarrollo de estos gérmenes, 'que la estancia en un medio envenenado por el aire espirado, sería tan eficaz como la misma inoculación para la formación de los tubérculos».

La falta de luz solar que se deja sentir demasiado en un gran número de
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miembros de la enseñanza primaria del Sena en una Unión Antituberculosa, título que explica bastante el fin que persigue.

Hemos abierto para todos los maestros y maestras de Paris y del departamento del Sena un Dispensario, al que acuden sus colegas tuberculosos para ser tratados. No esperábamos ver dicho Dispensario frecuentado, en el espacio de pocos días, por tan numerosa clientela. No creemos excedernos declarando que lo menos la cuarta parte del personal docente son no solamente pretuberculosos, sino tuberculosos confirmados, con lesiones abiertas, con expectoraciones hacilferas. ¡Qué peligro tan grande constituyen esos maestros para los niños que les están confiados! Es inútil insistir.

Por último, como causa de tuberculización de origen escolar, hay lo que llamaremos los errores de la higiene en la escuela. Hemos hablado de la aglomeración en los locales: tenemos que señalar ahora el excesivo recargo de los programas, de los planes de estudios, que hace primero que el cerebro de los niños ó de los adolescentes, y luego su organización entera, sucumba bajo el peso del cúmulo de conocimientos. La excesiva fatiga intelectual, el surmenage, no es una palabra vana. Todos los días se notan sus perniciosos efectos en el niño. Y fué grande el error al pretender hacer descansar de las fatigas cerebrales con el ardimiento intensivo, los ejercicios corporales y las fatigas físicas. La teoría de la derivación conducía á un absurdo fisiológico: en realidad, se agravaba un surmenage de cierto género con un surmenage de otro género.

Los errores de la higiene en la escuela se hallan también en otra cosa: en la manera cómo se desinfectan ó, mejor dicho, no se desinfectan, las salas de estudio, los dormitorios, los comedores; en la manera cómo se barrén esas salas ó los locales de gimnasia y los patios de recreo, barrido en seco en casi todas partes; la persistencia es una nefasta costumbre, que consiste en levantar polvo, en cambiarlo de sitio, en lugar del barrido húmedo antiséptico, que es el único racional y exento de peligros; insuficiencia de los medios de ventilación, nocivos medios de calefacción, estado rudimentario ó ausencia total de retretes, de salas de baños, etc., etc.

No es, pues, de extrañar que la escuela sea la tierra de promisión de las enfermedades contagiosas, sin contar que entre esas enfermedades contagiosas hay muchas, tales como la viruela, el sarampión, la tos ferina..... que preparan la germinación del tubérculo.

MEDIOS DE COMBATIR LA TUBERCULOSIS EN LA ESCUELA

Ya que tan frecuente es la tuberculosis en la escuela y tan extendidos sus riesgos de contagio, ¿cómo la combatiremos en la escuela y cuál habrá de ser la lucha antituberculosa escolar?

Para combatir la tuberculosis en la escuela, como hace observar muy acertadamente la circular de Chaumíe, la profilaxis habrá de ser doble: sobre la semilla y sobre el terreno.

Y esta circular enumera una serie de medidas marcadas con el sello de la mejor higiene, á propósito de precauciones que se han de tomar referentes al medio ambiente escolar, construcciones, mobiliario, libros y cuader-
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nos, pizarras y lápices, el barrido, salas de estudio, comedores, dormitorios privados; y por otra parte, al personal escolar: maestros, dependientes y alumnos.

Pero si evidentemente hay que combatir estas causas exteriores de contagio, ¿no es indiscutible también que hay que combatir con igual ardor el contagio de individuo á individuo?

Nuestro colega, el Dr. Gustavo Weill, ha señalado ya algunos de los principales cánones de la higiene escolar á este respecto.

1.º Proveer los establecimientos de escupideras prácticas y enseñar á los alumnos y al personal á servirse de ellas.

2.º Crear para los liceos inspectores médicos procedentes del cuerpo médico; pues cosa bastante extraña, la vigilancia higiénica de los liceos no está confiada á los médicos á ellos afectos. Estos tienen, en efecto, una misión más bien curativa que paliativa y no tienen ninguna autoridad en materia de higiene.

Añadiremos que estas medidas higiénicas debieran hacerse extensivas á todos los establecimientos de instrucción, é imponerse la visita médica regular y sistemática de los niños y de los maestros, los cuales, todos los meses ó todos los trimestres, habrían de ser reconocidos local y generalmente, á fin de sorprender los síntomas de una tuberculosis inicial.

La circular de Chaumíe impone á todos los que pretenden colocación en un establecimiento de instrucción, en cualquier concepto, un reconocimiento médico; «cuando la tuberculosis aparezca en un maestro, dice el Ministro, convendrá declararle excedente, con sueldo sometido á la retención, durante el tiempo necesario para su curación.....» Sólo quisieramos que se le siguiera abonando á esta víctima del deber profesional su sueldo íntegro durante todo el tiempo de su cura, y que se le pudiera cuidar á expensas del Estado, en un establecimiento especial, en un sanatorio que estuviera reservado exclusivamente á los tuberculosos de la enseñanza.

Verdad es que la circular habla de la necesidad de reconocimiento médico impuesto á los maestros, á los dependientes, de la hoja sanitaria que debe ser unida al expediente de cada alumno. Pero tiene la falta de no imponer la repetición regular de esos reconocimientos, de no crear la visita médica periódica y de dejar á los maestros, es decir, á personas incompetentes, el cuidado de señalar los niños sospechosos á la autoridad superior, ó sea al inspector de primera enseñanza en las escuelas primarias. Esto es, cambiar las responsabilidades y hacer una confusión de poderes: no es misión del maestro auscultar á sus alumnos que tosen, reconocerles la garganta, diagnosticar la naturaleza de las ulceraciones cutáneas que puedan tener; esto es asunto del médico. A cada uno su oficio y su deber.

El médico debe ocupar el primer lugar. Establecer una visita médica regular de los maestros, dependientes y alumnos, he ahí lo que había que imponerse.

Así como se aislan los niños atacados de tiña ó de una afección contagiosa cualquiera, del mismo modo se alejará de la escuela á los niños tuberculosos, y eso, en su propio interés, y sobre todo, para preservar á sus condiscípulos.