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nes parciales, que exigen á la vez la extirpación del piloro, dependiendo tal complejidad de la diferencia de diámetro de la sección de las paredes gástricas y de las del duodeno, diferencia que es enorme en alguna de las observaciones, baste recordar, por ejemplo, que en la observación 2.a la incisión gástrica tenía 9 centímetros de diámetro y 5 la duodenal; en la tercera 10 centímetros la gástrica y solamente 3 la duodenal, etc., etc. En estas circunstancias, que hay que convenirse la regla, no conviene, ni se pueden unir directamente sólo frunciendo la incisión gástrica; lo más prudente y lo mejor es disminuir, por medio de la sutura, dicha incisión hasta dejarla reducida á dimensiones análogas á las que presenta el duodeno. No en todos los casos he procedido de la misma manera: en las primeras gastrectomías empezaba por hacer un plano de sutura seroserosa de la cara posterior del duodeno y de la cara posterior de la extremidad inferior de la incisión, de modo que el extremo inferior del diámetro del duodeno correspondiera á la corvadura mayor, después sutura de las dos túnicas internas de dicha parte, de la cara anterior, etc., para terminar con la sutura de la parte que queda libre del estómago y volver al punto de partida, pero después me he convencido de que es más fácil y sencillo el siguiente modo de hacer la sutura, que es la que he hecho en la mayoría de los casos. Principio haciendo una sutura de todos los planos empezando por la corvadura menor, en dirección de la mayor y suturando hasta dejar sólo un orificio de un diámetro próximamente igual al del cabo duodenal, y entonces, y con el mismo hilo, hago una sutura seroserosa, en dirección inversa, es decir, de abajo arriba, hasta llegar á la corvadura menor, en cuyo punto anudo el cabo del hilo con el cabo inicial. Pasando cada dos ó tres puntos la hebra por el asa, queda bien sólida y firme la sutura, quedando con dichos dos planos cerrada la cavidad gástrica, excepto en la extensión necesaria para hacer la anastomosis con el intestino. Para unir el duodeno á la abertura que queda del estómago, principio haciendo una sutura seroserosa de cara posterior de duodeno con cara posterior de estómago; después con una segunda aguja hago la sutura musculomucosa de cara posterior, con esta misma aguja y hebra sigo en la cara anterior, quedando en ella cerrada la unión gástrica y duodenal, y después se prosigue la sutura seroserosa anterior con la primera aguja y hebra que sirvió para la sutura seroserosa posterior. Un examen detenido nos demuestra si hace falta algún punto complementario, si bien conviene advertir que suelen bastar estos dos planos de sutura para que quede perfecta la anastomosis. La sutura se hace, como es natural, con seda, pero no tan fina como se aconseja, y para hacerla prefiero las agujas cur-
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Fig. 1.º — Estómago de tamaño natural. — a, cardias; b, porción de estómago extirpada; c, duodeno.
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vas, pequeñas y redondas. Con esta sutura, no sólo en los casos de gastrectomía, sino que en las gastroanastomosis y en las resecciones intestinales, nunca he observado accidente alguno que pudiera hacerse depender de que la sutura de dos planos hubiera resultado imperfecta.

Encuentro tan sencilla la anastomosis directa, que no se me ha ocurrido hacer en ningún caso otro procedimiento, cuyas ventajas confieso no se me alcanzan, porque no veo el menor inconveniente en el procedimiento que sigo, convencido como estoy de que si algún reproche se puede hacer al primer procedimiento de Billroth, no depende por cierto del procedimiento, sino de que no se hace bien la sutura; si ésta está bien hecha, y esto ya se debe poner á cuenta de las manos del cirujano y no del procedimiento, no debe ocurrir accidente alguno con un procedimiento que tiene sobre los demás la ventaja de ser mucho más sencillo, y nada complicado, debiendo tener en cuenta que en las resecciones muy extensas de estómago es el único posible; para que resulte bien sólo es preciso saber achicar y saber suturar.

Las siguientes figuras dan una idea completa de la manera cómo se hace la unión: las dos primeras se refieren á la enferma de la Observación 2.a; la 3.a, 4.a y 5.a á la de la Observación 10.
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Operación practicada el 23 de noviembre de 1899.

Gastrectomía: Se extirparon casi los \( \frac{4}{5} \) de estómago y una rodaja (de 1 centímetro) del duodeno.

1.º tiempo.        2.º tiempo.        3.º tiempo.

Fig. 3.a — Incisiones.
Fig. 4.a — Sutura del estómago dejando A para suturar con A'.
Fig. 5.a — Sutura gastro-duodenal.
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Las demás maniobras hasta dejar cerradas las paredes abdominales no merecen nos detengamos, pero no podemos menos que decir dos palabras acerca de la preparación de la enferma, cuidados durante el acto operatorio y cuidados post operatorios.

Una palabra que se me había olvidado: empleo como anestésico siempre y únicamente el cloroformo.

Como se trata de enfermos por lo general demacrados, en la mayor parte de los casos es de necesidad prepararles algunos días antes de la operación con inyecciones subcutáneas de suero, inyecciones que juegan un gran papel, pues no sólo se administran en los días que preceden á la operación, sino que se deben emplear antes, durante y después de la operación, siendo la regla que momentos antes de empezar á operar se les inyecten 300 gramos de suero; frecuente, por no decir siempre, que se tengan que inyectar mientras se opera otros 300 y hasta 600 gramos, y después de la operación 300, 600 y 900 gramos, á intervalos de algunas horas, resultando que en algunos operados, el día de la operación y primeras veinticuatro horas, hay que inyectar 1800 gramos de suero, única manera de vencer el colapso cuando se puede, pues considero que el calor, que siempre debe usarse, es un auxiliar de valor, pero de un orden secundario. Y el suero es la única alimentación durante las primeras veinticuatro horas y su empleo se continúa en los días siguientes, hasta tanto que la alimentación va siendo algo suficiente, así es que por lo común, los cuatro ó cinco siguientes días, siguen inyectándose de 600 á 900 gramos de suero artificial.

La alimentación por la leche se principia desde el segundo día: á cucharadas pequeñas y leche fría, aumentándolas en días sucesivos á medida que es tolerada. Y valgan por lo que valgan, pasadas las primeras veinticuatro horas se empiezan á administrar enemas de leche, peptona y huevo, cada seis ó cada cuatro horas, continuando en tanto que el recto los tolera. La alimentación láctea se debe continuar durante varios días, añadiéndole después huevos y de un modo sucesivo añadiendo y aumentando cantidad y calidad de alimentos, y no deja de ser un hecho que llame la atención en los primeros casos que se observan, ver cómo á pesar de extensas resecciones de estómago, la porción que resta, ó lo que no resta, va tolerando toda clase de alimentación, para en un plazo no muy largo hacer uso el operado de toda clase de alimentos.

Para terminar y como resumen, expondré en los cuadros siguientes las 15 observaciones de gastrectomía que he practicado hasta el presente.
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    Nº de orden.
    Filación.
    Diagnóstico.
    Operación.
    Fecha de la operación.
    OBSERVACIONES

    1
    Josefa G., de 40 años.
    Adherencias cicatriciales á la pared del abdomen formando tumor, que al análisis parece inflamatorio.
    Extirpación casi total. Sutura del esófago con piloro.
    4 de marzo de 1899.
    Muy flaca antes de operar, engruesa rápidamente, y hoy come de todo y digiere bien.

    2
    Ramona G., de 41 años.
    Tumor que se diagnostica de epitelio-ma de estómago, confirmándolo el examen histológico.
    Extirpación de un segmento que mide 15 centímetros en la corvadura mayor y 11 la menor.
    10 de mayo de 1899.
    Demacradsima antes de operar; estado general excelente, y come y digiere todo, según las noticias comunicadas por la enferma.

    3
    A. G., hombre de 36 años.
    Se había diagnosticado epitelio-ma del intestino delgado. Resulta del piloro.
    Extirpación de un segmento anular de 10 centímetros, incluyendo el piloro.
    9 de noviembre de 1900.
    Estaba casi caquético: ha engruesado notablemente y come y digiere todo.

    4
    J. M., mujer de 41 años.
    Tumor manifiesto: se diagnostica epitelio-ma del estómago, á pesar de la falta de vómitos; confirmado por el examen histológico.
    La porción extirpada mide: 18 centímetros de corvadura mayor, por 6 de corvadura menor.
    18 de diciembre de 1901.
    Sigue bien, pero hace poco empieza á tener alguna pequeña molestia al hacer la digestión.

    5
    Juana F., de 54 años.
    Epitelio-ma del estómago, confirmado por el análisis histológico.
    La porción extirpada mide: corvadura mayor, 10 centímetros; menor, 8; fué anular típica. Circunferencia mayor 13 y 1/4 centímetros, extirpada de una pequeña porción de estómago. Porción extirpada, 7 y 1/4 centímetros, corvadura mayor; 4 y 1/4 la menor.
    30 de mayo de 1902.
    Sigue sin novedad.

    6
    Emperatriz del príncipe, mujer de 58 años.
    Epitelioma del piloro: sus síntomas inegávicos de estrechez pilórica. Confirmado por el análisis.
    Pilorectomía y extirpación parcial de estómago; el segmento extirpado mide 7 centímetros.
    19 de junio de 1902.
    Gran desnutrición al operarla; se repone y sigue bien.

    7
    S. Ch., mujer de 36 años.
    Tumor perceptible que se diagnostica de epitelio-ma del piloro; el análisis demuestra que es un sarcoma.
    Pilorectomía y extirpación parcial de estómago; el segmento extirpado mide 7 centímetros.
    20 de noviembre de 1902.
    Mejoría notable y toma hoy toda clase de alimentos.

    8
    Calixto M., de 36 años.
    Estenosis cicatricial del piloro, que se confirma en la operación. Había, además, un divertículo duodenal sumamente contractil.
    Pilorectomía y extirpación parcial de estómago.
    29 de enero de 1903.
    Muy demacrado al operarse, ha engruesado y come de todo; á pesar del poco tiempo que media de la operación.
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    Nº de orden.
    Filiación.
    Diagnóstico.
    Operación.
    Fecha de la operación.
    Causa de la muerte.
    OBSERVACIONES

    9
    A. de C., mujer de 44 años.
    Tumor muy apreciable á la exploración que se diagnostica de epitelio del estómago y que lo confirma el análisis micrográfico.
    Extirpación anular de 3/4 del estómago.
    20 de marzo de 1899. Muere el 21.
    Colapso
    Autopsia: ni hemorragia ni peritonitis. Integras las suturas.

    10
    Mujer de 84 años.
    Epitelioma: confirmación histológica.
    Extirpación de los 3/4 del estómago.
    23 de noviembre de 1899. Muere el 24.
    Colapso
    No hubo autopsia.

    11
    Hombre de 52 años.
    Epitelioma: confirmación histológica.
    Extirpación de un segmento de 11 centímetros en la corvadura mayor y 7 de la menor.
    12 de noviembre de 1900. Muere el 21.
    Bronco neumonía doble.
    El enfermo toleraba bien la leche cuando murió.

    12
    Mujer de 28 años.
    Epitelioma: confirmación histológica.
    Extirpación de la mitad del estómago y de una porción de la cabeza del páncreas.
    20 de enero de 1901.
    Colapso
    Autopsia: integra la cavidad abdominal, sutura, etc.

    13
    Mujer de 51 años.
    Epitelioma: lo confirma el análisis histológico.
    Extirpación del piloro, tercio de estómago y parte de duodeno.
    17 de mayo de 1901. Muere el 22.
    Murió de repente por hemorragia. Toleraba bien la leche.
    En la operación hubo rotura del páncreas y hemorragia intensa, que se cohibió por medio de la sutura. El desprendimiento de esta fue

    14
    Mujer de 37 años.
    Epitelioma. Hay ascitis. Confirmación histológica.
    Dimensión de la parte extirpada. Corvadura mayor 16 y 1/4 centímetros. Menor 9 centímetros: 3/4 parte de estómago.
    9 de octubre de 1901. Muere el 10.
    Peritonitis.

    15
    Mujer de 41 años.
    Epitelioma: confirmación histológica.
    Extirpación casi total, con una porción del lóbulo cuadrado y del páncreas. Unión de cardias con duodeno.
    21 de marzo de 1902. Muere el 30.
    Fístula biliar el quinto día. El sexto alimenticia. Se intenta alimentar con sopa. Muere de inanición.
    En la autopsia se vió que el cabo cardíaco se había separado por rasgadura del duodeno. Peritoneo íntegro. Fístula por ceder la herida de las paredes.
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telioma antes de operar, á pesar de tratarse de una mujer tan joven que sólo tenía veintiocho años. No es de extrañar que otras observaciones de epitelioima se refieran, como es la 10.a, á una mujer de treinta y cuatro años; la 3.a á un hombre de treinta y seis años; en cambio también se debe hacer mención de la observación 7.a., que hecho el diagnóstico de epitelioima del estómago, el análisis histológico demostró se trataba de un sarcoma. La edad más avanzada se refiere á la mujer de la observación 5.a., que contaba cincuenta y cuatro años.

Clasificación por edades y naturaleza de la lesión.

    De 28 años
    1
    1 se trataba de un epitelioima.

    De 30 á 35 años
    1
    1 epitelioima.

    De 35 á 40
    4
    2 epitelioimas; 1 sarcoma; 1 estenosis cicatricial del piloro.

    De 40 á 45
    5
    4 epitelioimas; 1 adherencias cicatriciales formando tumor.

    De 50 á 55
    4
    4 epitelioimas.

La naturaleza de la lesión está indicada en el cuadro precedente: 12 epitelioimas, 1 sarcoma, 2 lesiones cicatriciales, en una de ellas tan extensas las lesiones, que exigieron la extirpación casi completa del estómago (observación 1.a.), y en la segunda (observación 8.a.) limitada casi exclusivamente al piloro, constituyendo una estenosis muy apretada, y presentando además un divertículo del duodeno, dotado de un gran poder contráctil, hasta el punto que introduciendo en él el dedo antes de separarlo por completo de las partes sanas, quedaba comprimido fuertemente el dedo cuando se le introducía en el interior de dicho divertículo.

El diagnóstico preoperatorio ha sido posible en la mayor parte de los casos; es más, si se exceptúa la observación 3.a., se puede afirmar que en los demás casos se había hecho el diagnóstico de sitio y en casi todos el de la lesión. Claro es que apenas si hay necesidad de decir que en la mujer objeto de la observación 7.a. no se había hecho el diagnóstico de sarcoma; juzgamos que se trataba de un epitelioima que recaía principalmente en el piloro, por ser los síntomas más marcados los de estenosis pilórica, y no se nos había ocurrido que pudiera tratarse de un sarcoma. En la observación 1.a. se diagnosticó un tumor maligno probablemente un carcinoma, nacido de las paredes del estómago y que ya había contraído adherencias con la pared abdominal: el análisis histológico consideró dicho tumor como producto de inflamación; sin embargo, la existencia de un estroma conjuntivo y la presencia de fondo de saco glandulares, deja
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Anquilostomiasis en los niños. — II. Los piojos de las gallináceas, y su acción patógena en nuestra especie.—III. Roborat: nueva sustancia alimenticia.—IV. Sobre la no identidad de la difteria humana y aviaria.—V. Alteraciones de la carne.—VI. La lepra en varios países.—VII. Higiene del oído en la infancia.

I. De la anquilostomiasis en los niños, poco conocida, hay una cita hecha por Baginski cuando habla de los entozoarios, 23 observaciones reunidas por Grancher en la literatura médica, dos de ellas comunicadas por Bozzolo y Graziaidei, 21 recogidas por Arslau (algunas personales) con escasa anemia, y otro hecho estudiado por Baravalle con anemia acentuada. Este último autor cree que el anquilostoma es más frecuente en los niños de lo que se supone, y en virtud de ello, recomienda, como profiláctica, la mayor limpieza corporal y doméstica, especialmente en las comarcas rurales (Sull'anchilostomia infantile, pel dottor S. Baravalle, Milán, 1902).

II. Refiere el Dr. Rasch (Dermat. Centralb.) un caso muy curioso de prurito localizado, producido por un parásito de las gallinas. El caso es el siguiente:

En julio de 1899 le consulta una señora con motivo de un afecto pruriginoso del antebrazo. Sólo había numerosas excoriaciones, producidas al rascarse, y pigmentación diseminada, pero no pápulas, ni eflorescencias, etc. Databa la enfermedad de ocho meses y aparecía por accesos después de comer y por la noche. Como la enferma era nerviosa, artrítica, y sufría astricció de vientre, Rasch supuso se trataba de una autointoxicación, y prescribió agua de Vichy y una dieta oportuna; localmente, pasta de zinc y lociones con una solución alcohólica de alquitran.

Al año (julio de 1900) volvió la enferma. Había disminuido el prurito, pero no faltaba el ataque diario. Buscando datos anamnésicos, llegó á saber que todos los días limpiaba el gallinero y que las aves estaban cubiertas de pediculos; á las veces encontró la paciente los parásitos en sus brazos. Abstenida seis semanas de su tarea doméstica, desaparecieron el prurito y la erupción, que duraban seis me-
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ses; vuelta á la policía de sus aves, la enfermedad repitió. Esta prueba, repetida muchas veces, dió siempre el mismo resultado. La misma investigación demostró que debían ser excluidos los irritantes químicos, jabones, desinfectantes, etc.

Se buscó el parásito (Jensen) y era el Menopon pallidum de Nitzsch.

Indudablemente este caso habrá ocurrido muchas veces y volverá á ocurrir. Téngase en cuenta como un nuevo factor etiológico para ciertas pieles fáciles de ser abordadas por este ectozoo.

III. Se expende en el comercio, con el nombre de roburat, una sustancia nutritiva que, á decir de sus expendedores, es muy recomendable.

Sus caracteres físicos son: polvo blanco, inodoro, insípido y sumamente fino. Químicamente, contiene cerca de 95 por 100 de materias albuminoideas en el residuo seco, 2 de sustancias etéreas solubles, 1/6 de cenizas y 1 de almidón y dextrina. Contiene tanta albúmina como el tropón y más que el eleuronato y las plasmosas.

Lares, de Hamburgo, dice que es bien tolerado y que se digiere con facilidad hasta por las personas que tienen poco ó ningún ácido clorhídrico en el estómago (cáncer). No produce estreñimiento, aumenta la proporción de ácidos y de amoníaco en la orina y disminuye la de ácido úrico, creatinina y ácido sulfúrico.

Por su albúmina nativa acrece las fuerzas del enfermo; por la proporción que posee de lecitina, sirve mucho en las endeblecencias, convalecencias, etc.

Se le puede dar con cacao, leche ó vino (Il Progresso medico, 1902).

IV. La identidad ó no identidad de las diferias humana y aviaria trae desaparejados á los estudiosos. Si nos atenemos á los hechos de observación clínica, el unicismo tiene sobradas pruebas; si á los datos bacteriológicos, hay que aceptar el dualismo: la flora microbiana dé la falsa membrana de las aves es extremadamente rica: micrococos, bacterias, bacilos de reacciones y formas diferentes, mohos, coccideas, gregarinas, tricomonas. Esta misma riqueza y las diversas proporciones y frecuencia de los representantes de la flora, explican á su vez las opiniones desempejantes de los microbiólogos. A estas divergencias hay que añadir las que resultan de que varios microorganismos (colibacilo, neumococo, estreptococo) producen en las mucosas de las aves falsas membranas cuando caen, como ocurre en la inoculación por frote, en una herida. Mas en estos casos no se logra determinar por inoculación la característica de la difteria aviaria: depósitos fibrinosos de color amarillo de limón en las
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pleuras, sacos aéreos, peritoneo y oviducto. La difteria aviaria es una enfermedad general, y casi ninguno de los agentes considerados como causa tiene tendencia á la generalización.

C. Guerin, veterinario y jefe de Laboratorio en el Instituto Pasteur de Lyon, describe el agente que, en su concepto, es el específico de la difteria aviaria (Sur la non identité de la diphtérie humaine et de la diphtérie aviaire. — L'Echo médical du Nord, 1902). El autor se ha valido de procedimientos especiales y ha llegado á convencerse de que el microbio, siempre el mismo, y que no falta en ninguno de los casos, pertenece al grupo de las Pasteurelas, que tanto tienen que ver con las enfermedades de las especies animales: fiebre tifoidea del caballo, pleuroneumonia de los bovinos adultos, pleuroneumonia séptica de los terneros, neumoenteritis de los cerdos (Lignières), enfermedad de los perros jóvenes, cólera de las gallinas y otros más.

Estos microbios son cocobacilos inmóviles, no se tiñen según el método de Gram, ni liquidan la gelatina, ni coagulan la leche, cuya reacción tampoco cambian, ni crecen en la patata natural ácida, ni producen indol; son facultativamente aerobios y anaerobios, desprenden olor especial de sus cultivos, especialmente los viejos; son muy exigentes en cuanto á sus condiciones de vida y tienen muy manifiesta la inestabilidad de su virulencia. De los ensayos hechos por el autor, el pichón es el animal más sensible, y en él se exalta y fija su virulencia.

Sea cualquiera el modo de inoculación, Guerin ha determinado siempre con el microorganismo que aislara una septicemia sumamente ejecutiva, con todas las lesiones características de la difteria aviaria. También ha reproducido todas las localizaciones graves de la difteria dejando que los pichones se infectaran solos, ingiriendo con los alimentos ó con las bebidas cultivos virulentos. Cuando el animal es muy joven, la infección puede ser mortal en breve tiempo, aun cuando el ingreso se haga por ingestión. En este último caso los excrementos son virulentos, circunstancia que explica la propagación de la infección y la frecuencia de sus localizaciones oculares.

Determinado el agente específico, estudia Guerin su transmisibilidad al hombre.

La única observación auténtica de contagio es la de Loir y Ducloux, relativa á un niño afectado de laringitis pseudomembranosa, que vieron en una granja en la que estudiaban la difteria aviaria. El microorganismo de las aves era el mismo que el del niño (Ann de