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Como tratamiento, apelé al bromhidrato de quinina en enemas, para respetar el estómago del niño, y á la antipirina en los periodos de exacerbación de la fiebre. Esta llegaba en tales momentos á los 40°, y á veces pasaba de ellos, siendo de notar que los recargos no se presentaban á horas típicas, sino de una manera irregular, y que en estos primeros días de la nueva evolución del padecimiento, todavía seguía habiendo algunas horas en que la temperatura era casi normal.

Una palabra acerca de la antipirina. La he usado en este caso lo mismo que en otros análogos, á pesar de sus peligros, que tanto se han exagerado, porque me ha enseñado la experiencia que precisamente en los niños se tolera muy bien, y en cambio, por su acción defervescente, sudorífica y anticefalálgica, tranquiliza mucho á estos enfermos. Pero debo añadir que sólo tomaba el niño una, ó todo lo más, dos dosis del medicamento en las veinticuatro horas.

Además de la antipirina y de la quinina, prescribí la creosota asociada al vasógeno en la forma de que ya he dado cuenta en las columnas de esta Revista.

Pasaron así un par de días, y á todo esto, además de seguir la fiebre con el mismo y á veces mayor grado de elevación, iba adquiriendo más carácter de continuidad. Revelando este hecho mayor peligro y, por otra parte, la inutilidad de los medios farmacológicos, resolví apelar á la hidroterapia.

Recordando siempre lo que dice Henoch acerca de los peligros de los baños fríos en las afecciones febriles de los niños, por más que debo confesar que en mi práctica no he visto hasta ahora que sean tan grandes, prescribí el primer baño de 33° C., y diez minutos. Como sospechaba, su efecto fué casi nulo; así, que todos los sucesivos fueron de 30° y de la misma duración de diez minutos.

Como la fiebre era, repito, casi continua, se daban casi siempre al niño tres baños diarios: uno á las nueve de la mañana, otro á las cinco de la tarde y el tercero á las once de la noche, poco más ó menos. Con ellos la temperatura que tenía que ser de 39°,5, por lo menos, para que se diera el baño, bajaba unos 2°, unas veces más y otras menos, dependiendo las diferencias, á mi juicio, de si el baño se daba cuando la temperatura estaba en camino de ascender ó, por el contrario, en descenso ó quizá estacionada. De todos modos, el efecto defervescente obtenido se sostenía, aunque debilitándose paulatinamente unas dos ó tres horas, y al mismo tiempo se favorecía con los baños la diuresis y se tranquilizaba el niño de un modo evidente.
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Ya estábamos todos relativamente satisfechos con la marcha que llevaban las cosas, cuando en esto se presentaron nuevos síntomas que me alarmaron, y según se va á ver, no sin motivo.

En efecto, á los catorce días de mi primera visita, y sin que la temperatura febril fuera más elevada, más bien, por el contrario, algo menor que los días precedentes, el pulso se hizo más frecuente, aunque no irregular, la respiración también experimentó este mismo cambio, sin que la auscultación ni la percusión explicaran semejante novedad, el niño se puso más inquieto y, sin quejarse de un modo violento, movía la cabeza y los ojos casi constantemente, y además, aparecieron vómitos repetidos, sin que el examen de los materiales vomitados, el de las deyecciones y el del abdomen, tampoco explicaron la presentación de tal síntoma que, por otra parte, no podía provenir de ninguna transgresión dietética, por la razón sencilla de que no se había cometido, ni tampoco de la preocupación natural de la madre y nodriza del niño, porque, como digo, los días anteriores estaba relativamente tranquila al ver que con los baños se iba dominando la fiebre.

Pero además de los síntomas mencionados, se presentó otro que vino á complicar la situación; fué un brote eruptivo que ya se había iniciado en los dos días anteriores, y que tenía la forma anatómica papulosa del sarampión, pero además, otros caracteres que le diferenciaban de esta fiebre eruptiva.

En primer lugar, la zona por donde se inició. Comenzó, en efecto, por las nalgas y por el tronco, siendo tan difusa la erupción en las primeras, que en ellas sí que recordaba por completo la erupción morbilosa. Además, tenía grandes alternativas de intensidad en su coloración, alternativas que no se explicaban ni por las de la fiebre ni por ninguna otra causa. En la cara costaba trabajo al principio no digo ver, ni siquiera adivinar la erupción.

Era, además, extraño que la fiebre con la aparición de las pápulas, lejos de haber aumentado, como sucede con el brote morbiloso, hasta que éste termina, más bien hubiese disminuido, y tampoco dejaba de llamar la atención que no se hubiesen acentuado los fenómenos catarrales, laringeos y bronquiales ya existentes, ni complicándose con el catarro ocular que se presenta en el sarampión.

Lo que sí era indudable, era que la situación se había agravado. La mayor frecuencia de pulso y de respiración, no explicable por la fiebre ni por los fenómenos torácicos; la agitación general del niño,
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sus movimientos de cabeza y de ojos, y sobre todo los vómitos frecuentes, mejor dicho, casi constantes y que aparecieran sin causa apreciable de parte del tubo digestivo, formaban un conjunto que hacia temer la explosión de graves y quizá mortales complicaciones por parte del cerebro.

¿De qué se trataba en último término? ¿Era realmente una forma anómala de sarampión? ¿O se seguía tratando de un caso de gripe, en cuyo curso había sobrevenido una de las erupciones que á veces se presentan en esta infección?

Además de las razones que antes he expuesto en contra de la idea de un sarampión, era raro que se presentara en forma tan anómala. En general, las formas anómalas de las fiebres eruptivas reconocen por causa ó el llamado genio epidémico, ó particularidades determinadas del organismo en que se desarrollan, circunstancias ambas que no existían en el caso actual, puesto que la epidemia de sarampión que reinaba por entonces era benigna y de forma regular, y por otra parte, el niño reunía todas las condiciones de una criatura bien desarrollada y bien nutrida.

Otro dato que abogaba en contra de la naturaleza morbilosa de la erupción mencionada, fué el que, con muy buen sentido clínico, hizo notar el ilustrado médico y mi buen amigo el Dr. Pérez Valdés, que vió en consulta al niño el día de la alarma. Este dato es la marcha anómala y larga duración de la fiebre que había precedido al brote eruptivo, y que no estaba de acuerdo con la que suele seguir la fiebre prodrómica del sarampión.

Era, por lo tanto, una erupción episódica sin importancia, por más que, á causa de coincidir hasta cierto punto con la aparición de síntomas alarmantes, contribuyó no poco á dificultar en el primer momento la interpretación de la gravedad y de la naturaleza del caso.

Sé que no ha sido este el único de los que se observaron en Madrid por la misma época y en que surgieron, por igual causa, idénticas dudas, y ésta es una de las razones que me han movido á dar publicidad á la presente historia. Y, por mi parte, debo manifestar que no recuerdo haber visto ningún caso análogo, ó por lo menos si en él se presentó tal erupción habrá sido de un modo tan fugaz y en un grado tan poco intenso, que me pasó completamente inadvertida.

Recordaré á este propósito que en el estudio colectivo que se ha hecho en Alemania de la gripe y de sus complicaciones con motivo de la gran epidemia de hace trece años, resulta que han observado erupciones escarlatiniformes un 7 por 100 de todos los médicos con-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

Dr. P. JUAN GINÉ Y PARTAGÁS
† 27 de Febrero de 1903 (Barcelona).
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Atribuye á un golpe sobre el muslo derecho—parte externa é inferior—la causa de que se le presentase un pequeño tumor, en un principio indolente, y más tarde doloroso y blando, hasta el punto que parecía un absceso próximo á la abertura espontánea.

Había visto á multitud de médicos, y uno de ellos había practicado una punción exploradora, en la creencia, seguramente, de confirmar un diagnóstico cierto. Por el trócar salió solamente sangre.

Puesto en conocimiento de todos estos datos, manifesté á la familia del enfermo que se trataba de un sarcoma muy blando, que son los de la peor especie.

Mucho trabajo costó convencer á la familia y al enfermo, de que solo la amputación por la parte alta del muslo podría resolver el problema. Tuve varias consultas con los médicos que me indicaron, hasta que por fin se decidieron.

La amputación fué practicada por el método circular sin accidente alguno ni durante ni después de la operación, exceptuando un catarro gastrointestinal que no llegó á producir ni una décima de fiebre.

Hoy el muñón está completamente curado y el enfermo se levanta con muletas, paseando por el anchuroso jardín de la Casa de Salud, esperando que esté concluida la pierna artificial.

El último amputado apirético es un joven marinero de Ibiza (Baleares) de unos veinte años de edad, que ingresó en la Sala de Santo Cristo del Hospital de Santa Cruz (Clínica de Operaciones) el día 17 de noviembre pasado.

Este individuo tenía un tumor blanco—artritis tuberculosa—de la rodilla izquierda, la que estaba tan llena de fungosidades y destruidos los elementos articulares, que el miembro quedaba en hiperextensión.

Le propuse la amputación del muslo, al verlo por primera vez algunos días antes, en mi consulta particular, aceptando el enfermo en vista de los dolores que sufría y de lo ineficaces que hasta entonces habían resultado los medios farmacológicos que empleara.

El día 18 de noviembre se le amputó el muslo por el tercio medio, empleando el método circular. No hubo accidente alguno operatorio, y continuó la cicatrización sin que el termómetro acusase una décima de temperatura superior á 37°.

El operado fué dado de alta en perfecta curación el día 16 de diciembre último.

En cambio, en esta misma Sala ingresó, ocupando pocos días des-
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pués la misma cama (núm. 10 de la Sala de Santo Cristo), un joven, natural de Mahlleu, con un tumor blanco de todas las articulaciones del pie izquierdo, en un período tan extremo, que excluía toda clase de resecciones. Practiqué por el método circular la amputación de la pierna por el tercio superior, y se infectó la herida subiendo la temperatura hasta 39°,5, supurando mucho, lo que ha retrasado bastante la cicatrización.

Hace días que está apirético y la infección completamente dominada, avanzando la cicatrización en buenas condiciones. El operado se levanta y, con el auxilio de muletas, pasea por la sala. Creo que dentro de pocos días podrá recibir el alta completamente curado.

A muchas reflexiones clínicas pueden prestarse estas historias, narradas á grandes rasgos y al correr de la pluma, pero sintetizando este estudio, voy á exponer algunas consideraciones que procuraré sean lo más breves, para no abusar de la benevolencia de los lectores de la Revista.

El primer punto es el referente á las reglas de la asepsis, que he delineado en el principio del artículo Decía Sedillot: «Los accidentes y las complicaciones que se presentan en los operados acusan nuestra ignorancia ó nuestras faltas». Si esto lo escribía el gran cirujano en la época preantiséptica, en donde no podían vislumbrarse siquiera los éxitos actuales, ¿qué no podremos exigir en nuestros tiempos, contando con tan poderosos medios?

Muchos cirujanos creyeron un fanatismo científico lo que expopian algunos puristas alemanes, al manifestar que debieran exigirse responsabilidades á los que hubiesen curado á los heridos, en los que se presentasen supuraciones, erisipelas ó otros accidentes, que hoy pueden evitarse, guardando rigurosamente las leyes de la asepsis. Es evidente que las complicaciones acusan nuestra ignorancia ó nuestras faltas, como decía Sedillot; ¿pero en las condiciones en que se encuentran nuestros hospitales, en las circunstancias en que muchas veces se ha de operar en nuestro país, pueden exigirse esas responsabilidades? Sería una injusticia intolerable, si esto se constituyese en jurisprudencia criminal.

Todos sabemos en qué condiciones está la hospitalización en España, salvo raras excepciones, que desgraciadamente son contadísimas. Esto significa: que sólo en las Casas de Salud, en donde hay medios para extremar todas las rigurosidades y puritanismos asépticos, pueda operarse con garantías suficientes para obtener los éxitos que reclama la moderna Cirugía.
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No hay que hacerse ilusiones: en hospitales viejos resulta una gran verdad aquella célebre frase de Juan J. Rousseau: «El aliento del hombre es un veneno para su semejante». Si el filósofo ginebrino se refería al hombre sano, ¿qué diría si hubiese visto en nuestros hospitales las interminables filas de camas, sin que los enfermos tengan la cubicación de aire conveniente, que si indispensable es en las condiciones fisiológicas, son más necesarias aún en los enfermos, especialmente en los operados?

El personal que auxilie en la operación debe estar penetrado de la misma idea, referente á esa asepsis, tan austera e intransigente, que sólo prodiga sus favores á los verdaderos creyentes de una religión que excomulga por la falta más leve en la ortodoxia. Hay que estar convencido, pues ante los hechos no hay más remedio que acatar la doctrina. Pudo comprenderse en otra época, durante el rudo período de evolución, que algunos cirujanos, como Després, permanecieran fieles á la curugia del rancio cerato y la infecta planchuela, cuya ceguera y estrechez de criterio le valió el dictado: «de la última Vestal que sostenía el pus francés». Hoy sería una falta imperdonable de conciencia; es más... sería un verdadero crimen, sujeto á la responsabilidad criminal, el no emplear tan poderosos medios: hermoso legado de aquellos hombres, para los que la historia de la humanidad ha guardado sus más gloriosas páginas.

Habrá llamado la atención que en las seis amputaciones —cinco no infectadas y la última con supuración—haya empleado el método circular, que parece un recuerdo histórico de las primeras épocas de la Cirugía. He de justificar esta mi elección, porque creo: que en la mayoría de casos tiene el circular mayores ventajas que los métodos de uno y dos colgajos, elíptico, oval, romboidal, y la multitud de combinaciones que se estudian en los Tratados modernos. En las primeras épocas de la Cirugía, el método circular representaba un menor traumatismo y menor superficie cruenta. Sin hemostasia (pues antes de Ambrosio Pareo no se usaban las ligaduras), sin anestesia y sin los medios de curación que hoy evitan los accidentes y complicaciones, la amputación representaba uno de los tormentos más horrorosos que ha podido sufrir el ser humano. Se cortaban las carnes con el célebre cuchillo de Magius, puesto en incandescencia en una fragua, para que, al mismo tiempo que verificaba la diéresis, cauterizase las extremidades de las arterias. Mas como al desprenderse las escaras se provocasen las hemorragias consecutivas, se aplicaba sobre la superficie del muñón un gorro con pez derretida,
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que formaba una pasta con las carnes, las que, retraídas en la cicatrización, dejaban libre la extremidad del hueso en forma de punta, formándose lo que se llamaba la conicidad del muñón. Es evidente, que al descubrirse el medio de las ligaduras, los cirujanos pensasen en formar un muñón carnoso, que sirviese de buena almohadilla á la superficie seccionada del hueso. De aquí vinieron los procedimientos de un solo colgajo de Verdeuin, el de dos de Vermale, Theale, Valentin, Baudens, y los muchísimos que desde entonces han venido recomendándose en la progresiva marcha de la Cirugía. Hoy que está resuelto el problema de la hemostasia, sin que las ligaduras queden con fladores, lo que el cirujano debe procurar es: que las superficies cruentas sean lo más pequeñas posibles, pues habrá menos campo para que se determine la infección.

Hay, entre otras razones, una muy importante para optar en muchos enfermos por el método circular: en todos los casos de tumor blanco, gangrena ó neoplasia maligna, el método circular permite formar el muñón con carnes más lejanas del foco patológico, que no cuando se practica la amputación por el método á colgajos, especialmente si es uno solo, pues entonces tiene que medir éste la tercera parte de la circunferencia del miembro, más unos dos centímetros que se calculan para la retracción de los tejidos vivos.

Tampoco ofrece el método circular inconveniente alguno para la protesis, aunque quede la cicatriz en el centro. Durante una época, cercana á la nuestra, los prácticos se preocupaban de las cicatrices centrales y periféricas de los muñones; tanto que Michel y otros cirujanos habían dividido los métodos de la amputación según quedase la cicatriz en el centro ó en la periferia del muñón. Como quiera que la Ortopedia moderna tiene hoy una base más científica, puesto que el muñón no ha de rozar en el centro sino más bien en la periferia, para el apoyo del miembro artificial, ha hecho que la cicatriz central, consecuencia del antiguo método, no ofrezca tantos inconvenientes como existían en lo antiguo: en los que las protesis de los miembros eran tan imperfectas como perjudiciales para los muñones. Estos han de estar bien formados, habiendo desaparecido de la práctica, afortunadamente, el desdichadísimo método de Schede, de Hamburgo, cuyo cirujano, una vez ligada la arteria principal del miembro, dejaba que sangrasen las arterias de segundo y tercer orden, cuidándose solamente de hacer una sutura muy fina y unida en la piel, para que no saliese la sangre derramada en el muñón, formándose un gran hematoma, con la esperanza de que su coagu-
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lación sirviese de almohadilla hemostática y para el magma de una buena cicatriz.

Este método hacía retrotraer la Cirugía á pasados tiempos, en los que los prácticos creían que la sangre coagulada entre los labios de las heridas era un precioso bálsamo cicatricial, cuando en realidad la sangre derramada es el cadáver del líquido sanguíneo, incapaz de organización alguna por sus elementos fibrinosos, los que sólo pueden servir de guía á los leucocitos extravasados por los movimientos amiboides en su marcha de diapedesis. Así es que la fibrina es un andamio provisional, llamado á desaparecer, una vez terminada la maravillosa obra que la Naturaleza se impone en estos casos. Esto me lleva, como por la mano, á rechazar la idea—tan extendida en muchos libros de Cirugía—de la formación de coágulos activos y pasivos, de los que tanto habló Broca en su obra referente á los aneurismas.

Hace mucho tiempo que practico una sutura múltiple en espiral, que empieza en el periostio y concluye en la aponeurosis de cubierta, practicando después una sutura doble en la piel, con lo que me parece acortar extraordinariamente la cicatrización del muñón, quedando éste á cubierto de accidentes que pueda retardarla. Esta sutura hace que las superficies queden completamente exangües, separando todo motivo de extravasación sanguínea consecutiva.

Después de las suturas aplico una buena capa de colodion y cubro todo el miembro con la solución de sulfato ferroso alcanforado, que empleo desde hace unos cuantos años, y de la que cada vez estoy más satisfecho.

Hay en las amputaciones muchísimos y pequeños detalles que no deben olvidarse, pues que de ellos depende, muchas veces, el éxito de la operación.

La amputación ha de ser la última palabra de la terapéutica quirúrgica, puesto que los medios asépticos nos exigen ser muy conservadores; mas cuando sea necesario recurrir á tan extremo procedimiento, hay que buscar todos cuantos recursos nos brinda la moderna Cirugía para que el operado que tiene la desgracia de perder una de sus principales extremidades no corra grandes peligros.

Conservador en el sentido de no amputar por no sacrificar un miembro, dejando al herido ó enfermo correr grandes peligros, que casi siempre concluyen con la muerte, no es, ni puede ser conservador en el concepto científico, pues como se decía en la época de Se-
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dillot: «Más vale que el enfermo se salve con tres extremidades que no que se muera con las cuatro».

Poca habilidad quirúrgica se necesita para practicar una amputación, así es que nadie debe en vanecerse al obtener grandes éxitos, puesto que lo mismo puede practicar una amputación un novel cirujano que un práctico que lleve muchos años de ejercicio. ¡Todo se debe á Pasteur y á Lister! A esos grandes genios cabe la gloria de conseguir amputaciones sin fiebre alguna; ¡Ni siquiera aquella fiebre aséptica que admitía Volkmann! En estas condiciones se cumple la profecía de uno de los grandes cirujanos del pasado siglo: «Al paso que camina la Cirugía aséptica, el operado será solamente un testigo de su propia operación».

GASTORRAGIA SUPLETORIA DE LA MENSTRUACIÓN

POR

EMILIO RAPALLO Y VELA
Exinterno, por oposición, del Hospital provincial de Madrid.

Las hemorragias llamadas supletorias en forma de epistaxis ó de hemoptisis, las observamos en la práctica con relativa frecuencia; pero la que reviste la forma clínica de verdadero cómido de sangre supletorio ó hematemesis supletoria, es hecho clínico mucho más raro; y si bien se cita por algún autor este hecho de fisiología patológica, no he podido encontrar referencias clínicas de caso concreto en los libros, revistas españolas ó francesas que tengo á mano, ni recuerdo haber oído referir á maestros ó compañeros caso parecido al que voy á relatar ligeramente, y en el cual el diagnóstico y pronóstico que formulé desde el principio tuve la gran satisfacción de que me lo confirmase la curación de la paciente con el tratamiento que la impuse.

La enferma, llamada F. N. F., presentóse en la consulta de casa: su aspecto y hábito exterior era el de una tuberculosa, alta, delgada, sumamente pálida, ojerosa y abatida; así que pude hacerla descansar, la interrogué con las dificultades inherentes á todo paciente de escasa cultura.

Esbozados por la enferma los síntomas más culminantes, y hecha