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determinadas de las mielitis agudas difusas, podían inducir á creer que se trataba de esta enfermedad.

Pero la integridad de los esfínteres, la conservación normal de la sensibilidad, la falta de trastornos vasomotores y secretorios, la falta de fiebre en el comienzo y la bondad de la evolución lesional, hacen rechazar tal idea.

Queda por diferenciar la parálisis pseudohipertrófica del historiado de las neuritis, y en especial, de la alcoholica.

En las neuritis con atrofia ó pseudohipertrofia muscular, la alteración muscular sigue siempre á las parálisis, mientras que en las miopatías, la supresión de la función es posterior y consecutiva á la atrofia. Además, J. G. carece, como ya hemos dicho, en absoluto de trastornos tróficos y de la sensibilidad que tan importante papel juegan en las neuritis.

Queda, pues, el caso presente diagnosticado de parálisis pseudohipertrófica, presentando como particularidades curiosísimas: 1.º, la falta de antecedentes hereditarios; 2.º, lo tardío de la fecha de aparición; 3.º, la intensa participación del sistema cardiovascular, y 4.º, la manera de andar el enfermo.

Observación 2.a.—J. F., de diez y nueve años de edad, natural de Santo Domingo de la Calzada (Toledo), soltero, y labrador de oficio, ingresó en la Clínica el 15 de noviembre.

No tiene antecedentes familiares ni individuales de importancia que puedan guardar relación alguna con su estado presente.

Comenzó la enfermedad actual, según sus referencias, hace ocho años, á consecuencia de una impresión moral, por efecto de la cual empezó á sentirse fatigado al menor esfuerzo, á entorpecérsele la palabra y á disminuirle el volumen de la lengua.

Estos síntomas fueron haciéndose más marcados lentamente hasta que pasados seis años, notó una disminución de la fuerza de las manos y de las piernas, acompañada de un adelgazamiento de dichos órganos.

Hasta aquí lo que trabajosamente refiere el enfermo, que cuando ingresó en la Clínica presentaba los síntomas siguientes: una falta de desarrollo de todo el sistema muscular, fácilmente perceptible por la excesiva delgadez del historiado, delgadez más acentuada en algunas regiones, de que ya me ocuparé.

Completamente lisa la frente, sin una sola arruga, con lagotalmía más acentuada durante el sueño, atrofiados los carrillos, agitada la barbilla por contracciones fibrilares continuas, adelgazados los la-
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ÍNDICE DEL TOMO LVIII

Abalgina..........................13
Abdomen (Herida por arma de fuego en el).............108
Abscesos cerebrales de origen otítico....................35
— (Tratamiento de los)....22
Accidentes traumáticos (Diagnóstico quirúrgico de los)...357
Aceite de chaulmoogra (Nuevo método de administración del).........273
— de ricino (Nuevo procedimiento para enmascarar el sabor del)..17
— de sésamo en algunos casos de coletitisas (Inyecciones de)..157
Ácido bórico (Acción del)......155
— y borax...............278
— fosfórico (No toxicidad del)..305
Acné folicular necrosante.....477
Acueducto colosal de la Puglia..90
Adenitis cervicales (Tratamiento de las)..................360
Adrenalina en la práctica oológica.......................170
Afecciones ginecológicas (Tratamiento conservador y no quirúrgico de las)........434
Agenda Médicofarmacéutica.....293
Aguasalada como medio de prevenir el colapso (Inyecciones de)..199
Aguas (Procedimientos para la purificación de las)........257
— (Procedimiento de Vailard para la purificación química de las)..408
Aire atmosférico en las neuralgias (Inyecciones de)........200
Amasamiento y petróleo en el reumatismo articular agudo..39
Amiloformo.....................22
Amiotrofia (dos casos de)..401,441
Amputación interescápulo torácica en los tumores malignos del omoplato..70
— osteoplástica femorrotuliana.............108
Amputaciones (Influencia de la asepsis en las).............366
Analgesia localizada por la cocaína.........................393
Anemia perniciosa.................434
— infantil pseudoleucémica.............396
— plasmática.........................64
Anestesina.........................19
Aneurisma del seno derecho de Valsalva de la aorta........74
Angina de pecho (Tres casos de).........................285
Año artificial.......................429
Antidifterico (Nuevo suero)..479
Antípirina (Incompatibilidades de la)....................240
Anuria calculosa (Nefrotomía en la).......................7,41,81
Aorta (Aneurisma del seno derecho de Valsalva de la)........74
— con circulación colateral por el tronco (Estrechez de la)...........116
Apendicitis (Dos casos de miomas uterinos complicados de)..121
— hipertóxica.......................347
— militar en Argelia.................305
— (Tratamiento quirúrgico de la)..29,63,106,149,195,230,271,308,347,424,464
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Vaginalitis consecutiva á un hidrocele antiguo (Dos casos de)..................... 60
Varicocele (Vendaje sencillo y cómodo para el)............. 160
Velo palatino (Parálisis congénita unilateral del)......... 350
Vena cava (Rotura de la)....... 197

Vena cava inferior (Herida de la)............................ 232
Vértigo nasal, simulando la epilepsia..................... 239
Vértigos de origen estomacal.. 181
Vías urinarias (Acción irritante de los preparados salicilicos sobre las)............. 40
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RELACIÓN DE LOS COLABORADORES QUE HAN PUBLICADO TRABAJOS EN EL PRESENTE TOMO

Codina Castellví (D. José), Médico por oposición del Hospital Provincial de Madrid.

Cobián y Cañedo (D. Manuel), Médico libre en la villa de Colunga (Asturias).

Del Río y Lara (D. Luis), Catedrático de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

Engelmann (Geo. J.), Doctor en Medicina. Boston (Estados Unidos).

Espina y Capo (D. Antonio), Médico por oposición del Hospital Provincial de Madrid.

García Mansilla (D. Sinforiano), Oculista del Hospital Provincial de Madrid.

Juarros (D. César), Alumno interno del Hospital Clínico de San Carlos.

Larrú (D. Julio), Médico municipal de Santoña.

Martín Gil (D. Ramón), Cirujano del Hospital Noble, de Málaga.

Momeneu (D. José), De las Sociedades española y francesa de higiene. Madrid.

Morales Pérez (D. Antonio), Catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona.

Ots y Esquerdo (D. Vicente), Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

Pérez Noguera (D. Emilio), Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.

Porras (D. Antonio), Médico en Fuente del Maestre (Badajoz).

Rapallo y Vela (D. Emilio), Exinterno por oposición del Hospital Provincial de Madrid.

Recasens (D. Sebastián), Catedrático de Obstetricia y Ginecología en la Facultad de Medicina de Madrid.

Ribera y Sanz (D. José), Catedrático de Patología quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid.

Rodríguez Méndez (D. Rafael), Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

Rueda (D. Francisco), Oto-rino-laringólogo. Madrid.

Sarabia y Pardo (D. Jesús), Profesor del Instituto Rubio. Madrid.

Suárez de Mendoza (D. Alberto), Profesor de enfermedades de las vías urinarias en la Facultad de Medicina de Madrid.

Toledo (D. Federico), Licenciado en Medicina. Madrid.

Valle (D. Rafael), Médico por oposición del Hospital Provincial de Madrid.

GRABADOS PUBLICADOS EN ESTE TOMO

Caries del esternón.................................................. 324
Retrato del Dr. Sentiñón............................................. 240
— del Dr. Giné y Partagás.......................................... 361
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bios, saliente y caído el inferior, atrofiada la lengua, con la mucosa arrugada en toda su superficie, constantemente animada de las mismas contracciones de la barbilla, entreabierta la boca y dejando escapar sin descanso abundante saliva por las comisuras; la cara del enfermo daba una extraña sensación de torpeza intelectual y de pobreza pasional.

Podía soplar y silbar, aunque con dificultad. Pronunciaba penosamente las letras linguales y con alguna, aunque poca, mayor facilidad las labiales. La palabra era, en conjunto, torpe, mal articulada, dificultosa, y en algunas ocasiones, imposible de entender.

La región escápulohumeral adolecía, como todo el organismo en general, de falta de desarrollo del sistema muscular, pero más accentuada en el lado derecho. Los antebrazos estaban ligeramente atrofiados, habiendo desaparecido los relieves musculares de la región tenar de ambas manos. Aunque menos, también estaban invadidos los in eróseos, quedando casi normal la región hipotenar.

La flexión y extensión del antebrazo sobre el brazo se realizaban con bastante facilidad, á la inversa de los movimientos de oposición del pulgar, que eran muy difíciles, así como los de lateralidad de los dedos. Las primeras falanges se hallaban en extensión sobre el metacarpio, las segundas flexionadas sobre las primeras, y las terceras sobre las segundas: esta disposición era más marcada en el dedo meñique de la mano derecha.

En las piernas, los músculos del plano anterior de la pierna eran los invadidos, invasión más pronunciada en el lado derecho; los pies tenían una actitud varoquina, y muy exagerada la bóveda plantar.

Explorada la reacción eléctrica de los músculos, dió el siguiente resultado de conjunto. Existencia de la reacción de degeneración en la región tenar, en la que estaba abolida la reacción á la corriente farádica, siendo en la galvánica más intensa la contracción al cierre en el polo positivo que en el negativo, en el que ordinariamente es mayor.

Parecía que dicha reacción se iniciaba en el antebrazo, pues la excitabilidad farádica estaba muy disminuida en casi todos sus músculos. En el frontal estaba completamente abolida. La marcha no tenía nada de particular, aunque en algunos pasos había cierta tendencia al stepage.

La sensibilidad general y las especiales se conservaban integras. Los reflejos rotulianos eran normales en el lado izquierdo y estaban disminuidos en el lado derecho.
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En el aparato circulatorio había una disminución del área maciza del corazón, cuyo límite inferior no pasaba del cuarto espacio intercostal, en el cual latía la punta por arriba y por dentro de la mamila.

Por la palpación se apreciaba algo de estrechecimiento catario, y por auscultación rudeza del primer tono mitral, apagamiento de ambos ruidos en los demás focos, y sobre todo, arritmias muy ostensibles. Además, sufría palpitaciones con frecuencia, y una excitabilidad exagerada del centro circulatorio, que se revelaba por una aceleración grande del pulso á la más pequeña impresión moral. Un día, al acercarnos á su cama durante la visita, pudimos contar 120 pulsaciones por minuto, que descendieron á 68 apenas el enfermo se tranquilizó.

El esfígmanomómetro marcaba 13 en la radial, no presentando nada de particular los demás aparatos.

La etiología del proceso, es sumamente obscura por carecer el historiado de antecedentes familiares de ninguna clase, ni de infecciones, intoxicaciones ó traumatismos anteriores, y por no poder dar ningún valor causal al susto á que él atribuye toda su enfermedad, á causa de lo poco clara que resulta dicha relación etiológica en las torpes narraciones del enfermo.

Diagnóstico.—Por el cuadro sindrómico que tan á la ligera he expuesto, se comprende bien las dificultades que existen para hacer un diagnóstico preciso. Lo primero que se piensa, teniendo en cuenta la marcha evolutiva de la lesión muscular, es en una atrofia muscular progresiva, pero esto no es suficiente y hace falta colocarla en alguno de los grupos principales que hemos mencionado en nuestro primer artículo. Por el aspecto clínico de las atrofias de los músculos faciales, la cara se asemeja bastante á la cara miopática del tipo Landouzy-Dejerine, lo que unido á la edad en que se verificó su aparición, inclina á considerar al historiado como un caso del tipo facioescapulohumeral, mas bien pronto se desvanece la aparente analogía, si al profundizar en el análisis clínico se tiene en cuenta la falta de herencia morbosa, la ausencia del carácter familiar, la bilateralidad de las lesiones de la mano, la existencia de contracciones fibrilares, la presencia de la reacción de degeneración, lo poco acentuado de la atrofia en la región escapular, y el haberse efectuado la invasión muscular, no de un modo progresivo desde uno á otro extremo de los miembros, sino á saltos y sin guardar orden alguno en la propagación.

Ahora bien, como quiera que existen tipos de transición como los
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de Charcot-Marie y Hoffmann, entre la mio y las mielopatías que reúnen en un solo individuo las dos clases principales de amiotrofia, podríamos colocar al lado de uno de ellos el presente caso.

Pero, además, J. F. presenta una extraordinariamente exagerada atrofia de la lengua, que hace pensar en una alteración bulbar, la cual, insuficiente por su pequeña para producir polioencefalitis, ha bastado para originar el síndrome que ya hemos relatado, contribuyendo á hacer pensar en este origen primitivamente bulbar, el relativo orden que ha guardado la enfermedad en su evolución, marchando de arriba á abajo. Parecidos en bastante, si bien no idénticos á nuestro caso, son dos presentados por Hoffmann, de marcha rápida, y que él designó con el nombre de tipo bulbar de marcha descendente. En el presente caso, la lesión bulbar, descendiendo lenta y progresivamente, ha producido la atrofia de la lengua, de los músculos faciales y, por último, de los de los miembros, estando la razón de su preferencia por determinados músculos en la mayor delicadeza ó frecuencia de las funciones á ellos encomendadas. Por todo lo cual diagnosticamos la enfermedad del historiado de Atrofia muscular progresiva de origen mielopático y de tipo bulbar descendente.

Las afecciones que presentan atrofia muscular y con las cuales puede confundirse el síndrome de nuestro enfermo, son: la esclerosis lateral amiotrófica, la parálisis espinal del niño y del adulto, la siringomielia y la lepra.

De la esclerosis lateral amiotrófica es fácil diferenciarlo teniendo en cuenta la presencia en esta última de contracturas, la exageración de los reflejos, la marcha más rápida y el ser lo bulbar fenómeno de última hora, caso inverso del presente en que el bulbo fué el primero en dar síntomas.

Las parálisis espinales agudas no inducen á confusión si se atiende á su comienzo brusco y rápido, semejante al de una infección.

La siringomielia, con su disociación de la sensibilidad, trastornos tróficos intensos y las desviaciones vertebrales, forma un cuadro tan característico, que es imposible la duda.

La lepra puede acarrear también atrofias semejantes á las de nuestro enfermo, de las cuales se diferenciarian por las alteraciones de la sensibilidad, las lesiones cutáneas y los antecedentes.

Con lo que no es tan fácil de diferenciar es con los llamados tipos intermedios, á pesar de que éstos respetan, según la generalidad de los clínicos, la inervación bulbar, y de que tanto los de Charcot-Marie como los de Hoffmann y Werdinger, son exclusivamente fami-
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liar, carácter este último de relativo valor, como ya veremos más adelante.

Quedan, pues, como particularidades de este segundo caso: 1.º, la falta de etiología clara; 2.º, la mezcla de lo mio y mielopático; 3.º, la participación del bulbo; y 4.º, lo irregular de la propagación.

III

En los dos casos cuya historia expuse en el capítulo anterior, la etiología es rara, estando, al parecer, en oposición con la generalidad de las opiniones que sobre el origen de las amiotrofias se sustentan hoy día.

El enfermo de la observación primera padece una atrofia miopática, sumamente clara, tanto en su sintomatología como en su evolución, que ha recorrido los dos períodos característicos, de debilización primero, y de pseudohipertrofia después. Sin embargo, no obstante esta claridad clínica, ajustada en un todo á las descripciones clínicas, su naturaleza se halla en contradicción con la de las amiotrofias á que su cuadro nosológico la aproxima.

Consideran la generalidad de los autores la parálisis pseudohipertrófica como una de las formas de atrofia miopática que mayores garantías reúnen para figurar en este grupo, por su carácter marcadamente familiar, por su presentación en la infancia y por la perfecta limitación aparente de la lesión á la fibra muscular. Pues bien, nuestro caso es una prueba más del escaso valor que tienen los datos en que se ha basado la sistematización del capítulo de amiotrofias en patología.

Con objeto de hacer notar más las diferencias, copiaré un párrafo del libro de Raymond (1) sobre amiotrofias, en cuyo párrafo el citado autor resume la etiología de la pseudohipertrófica:

«Se desarrolla casi siempre bajo una influencia hereditaria, principia en la infancia y ataca con marcada predilección al sexo masculino».

En nuestro caso ocurre precisamente lo contrario en cuanto á los dos primeros datos se refiere. I. G. es descendiente de una familia que allá en su pueblo gozó siempre fama de fuerte y sana; él no desmintió en su niñez ni adolescencia la tradición; hombre corpulento, de gran fuerza muscular y orgulloso de ella, resistió siempre triun-

(1) Obra citada, pág. 169.
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faltamente fatigas y privaciones, defendiéndose de múltiples enfermedades sin medicinas ni cuidados, hasta que se apoderó de él la enfermedad que á la edad de cuarenta y tres años le hizo un enfermo de músculos, dejando integro aparentemente el sistema nervioso.

Ya sé que estos casos de aparición tardía de miopatías no son excepcionales, puesto que han sido observados bastantes veces por los clínicos de todos los países, como lo prueban los enfermos relatados por Erb, Linsmayes, Pilliet, Pick, Babés y Kallindero, etc., etc., aun cuando, en honor á la verdad, creo que pocos han alcanzado una pureza tan grande y una limitación tan perfecta y exclusiva al sistema muscular.

El enfermo á que se refiere la observación segunda está ya más dentro de lo congénito, aunque lo heredado y familiar no tenga en él valor ninguno. Su altura desproporcionada á su desarrollo, su tipo desgarbado é inseguro, su extrema delgadez de siempre y su falta de vida espiritual, permite ver en él un defecto de evolución; pero este individuo, en que la opinión de Marinesco tendría fácil aplicación como explicación de su opinión sobre la patogenia de la amiotrofia, no es miopático, sino un mielopático con sus contracciones fibrilares, reacción de degeneración, etc.

Dedúcese, pues, de estos dos casos, deducción fácilmente comprobable por pequeño que sea el número de amiotróficos que se vea, que el carácter de familiar y de infantil no tiene el valor que se le ha querido dar como signo de miopatía, y que lo mismo puede ser familiar una mio que una mielopatía, como lo prueban los tipos de transición de Charcot-Marie, Werdnig y Hoffmann.

Otra curiosidad de mis dos enfermos es el estar en ambos lesionado el corazón y la distinta manera de estarlo en cada uno.

Y esto tiene tanto más valor cuanto que Marinesco, autor de inmensa fuerza doctrinal, sostiene que uno de los músculos que más resisten la invasión atrófica es el cardiaco.

Sin embargo, en los pocos casos que yo he visto de amiotróficos, siempre ha habido alguna alteración del centro circulatorio. Análoga opinión sustenta Stembo, que ha utilizado la radioscopía como medio exploratorio, y otros varios observadores. Aunque dichas lesiones pudieran muy bien ser, como argumenta el mismo Marinesco, accidentales y no inherentes.

Las diferencias existentes entre las alteraciones cardíacas de los dos individuos que nos ocupan, parecen indicar que ambas opiniones
Revista de medicina y cirugía prácticas (1903-04-14 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONSIDERACIONES SOBRE LA PROSTATECTOMÍA PERINEAL TOTAL CON MOTIVO DE UN NUEVO CASO OPERADO CON ÉXITO POR EL DOCTOR D. JERÓNIMO PERALTA Médico militar.

Hace poco más de un año dimos á conocer en un número de esta Revista (1), un caso clínico de prostatectomía perineal, época en la que esta operación no había entrado de lleno aún en la práctica quirúrgica; sus indicaciones eran inciertas, por carecer la clínica de hechos prácticos en número suficiente; los diversos procedimientos operatorios propuestos, frutos en su mayor parte de investigaciones y ensayos cadávericos, no podían llevar al ánimo el convencimiento de su bondad en la clínica; tan sólo conocíamos tres ó cuatro casos operados por Adenot, Verhoogen, Dittel y no recordamos si alguno más, material clínico á todas luces insuficiente para sobre él edificar obra alguna estable y capaz de resistir á los embates de la crítica. A contar de aquella fecha lejana, hoy, dada la marcha vertiginosa con que se suceden en los múltiples ramos de la medicina operatoria los perfeccionamientos é innovaciones, los casos de prostatectomía se han multiplicado notablemente, demostrando la experiencia, al par que su indiscutible utilidad, cuáles son sus principales indicaciones, si bien bajo este último aspecto, cuyo interés para el cirujano es inútil encomiar, quedan muchas dudas que esclarecer. Por esta razón, y abusando de la bondad del Sr. Director de esta Revista, volvemos nuevamente á molestar la atención de sus lectores, con el objeto de poner de relieve las observaciones hechas por nosotros en los pocos casos que hemos operado con posterioridad.

Dos son éstos: uno fué operado el 5 de noviembre de 1901, y en el

(1) Véase el del 14 de noviembre de 1901, pág. 201.

Año XXVII. - Tomo LIX. - Num. 782. - 14 Abril, 1903.