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PRIMER GRUPO: MUERTES POST OPERATORIAS DEBIDAS Á ENFERMEDADES INTERCURRENTES

Hay que admitir la existencia de este grupo, porque no se puede negar que un operado pueda contraer enfermedades igual que un individuo sano, pero entiéndase bien que para que las califiquemos de intercurrentes, es preciso que el acto operatorio no influya en la aparición de dicha enfermedad, no la provoque, porque es muy cómodo admitir la curación del acto operatorio y atribuir la muerte á un hecho que no se relaciona con dicho acto, pero si esto puede ocurrir, en modo alguno se debe prodigar para am- norar la responsabilidad del operador. Hay que partir del principio que en la inmensa mayoría de los casos el operado muere porque ha sido operado, y que no siempre la muerte es á pesar de la operación, sino por la opera- ción, y así planteado y bien expuestos los términos del problema, resultará que las muertes intercurrentes son en menor número de lo que se afirma. Claro es que cuando un niño resecado de cadera muere de angina difterica, no puede caber duda de que se trata de una enfermedad intercurrente, pero cuando un operado de extirpación de la lengua, de resección del maxilar, de traqueotomía, muere de bronconeumonia, es más que dudoso se trate de una enfermedad intercurrente, lo más probable es que se trate de una com- plicación séptica, y sin negar que tales actos operatorios puedan complicar- se con una bronconeumonia intercurrente, creo que de 100 casos, los 99 se- rán un accidente séptico dependiente del trauma operatorio y relacionados con él como lo está la causa con el efecto.

Por eso de la serie de muertes post operatorias que he observado elimino del grupo de enfermedades intercurrentes las pleuroneumonías consecuti- vas á las operaciones de la boca, y aun elimino de este grupo, por ser de du- dosa interpretación, algunos hechos de bronconeumonia que he observado consecutiva á la extirpación de mama y de sarcoma de costillas, por ser tal la vecindad, que más bien que como hecho accidental, pudiera considerarse como relacionado y dependiente de la operación.

Así limitado el concepto de enfermedad intercurrente, no son muchos los casos por mí observados, 14, aun cuando alguno de ellos no deja de ser in- teresante.

SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS DE MUERTE POST OPERATORIA

Lo constituyen todas aquellas que reúno bajo el epígrafe de deficiencias en el acto operatorio: es decir, MUERTES DEBIDAS Á QUE LA OPERACIÓN ES DE- FICIENTE.

Así como en el primer grupo, si no estudiado, cuando menos indicado, la intervención del cirujano casi siempre es nula para evitar la aparición de la enfermedad que mata (salvo hechos excepcionales de ataques de hemiplegia anteriores, de antecedentes de anginas de pecho), en este grupo si puede el cirujano hacer mucho, y aun hacerlo todo en teoría, pues debe procurar que la operación sea completa bajo todos aspectos: diagnóstico de lesión, diag- nóstico de sitio, que se haga á tiempo, que sea tan extensa como deba ser
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cia de manifestarse la lesión de modo predilecto en el lado derecho (que según Bonnier guarda la relación como de cuatro á una), me hicieron pensar en el torticolis muscular del esternomastoideo. Transcurrieron algunas semanas, y en lugar de desaparecer el cuadro morboso, como acontece generalmente en esta enfermedad, se acentuaron los síntomas, el dolor irradiábase por los órganos circunvecinos, pero no se despertaba á la presión de los músculos, y sólo se exacerbaba por los movimientos; la cuerda dura y rígida que ofrece el esternomastoideo por su retracción ó contractura, no se presentaba al tacto ordinario ni al estiramiento de la cabeza para corregir sus desviación. Tampoco se encontraban retracciones de otros músculos en las regiones del cuello; aquella maniobra de rectificación se intentó pocas veces porque arrancaba gritos lastimeros de dolor al pequeño enfermo. Estos signos negativos me hicieron desechar el diagnóstico de torticolis muscular, no solamente del esternomastoideo, si que también el de los músculos de la nuca: trapezio, esplenio y complejo mayor (estudiado y denominado torticolis posterior por Delore de Lyon).

Era de notar en el principio de la enfermedad, el marcado contraste que existía entre los síntomas subjetivos y las alteraciones objetivas. Sólo había ligerísima tumefacción en la parte superior, lateral y posterior del cuello, con rubicundez poco subida de los tegumentos; el dolor provocado por el tacto y presión de las vértebras era débil e intermitente; intenso y constante por los movimientos articulares; con el tiempo fueron aumentando los fenómenos inflamatorios en los tejidos del cuello, por contigüidad anatómica y más probablemente por responsabilidad morbosa. Se difundía verdadera tumefacción é iba declarándose la rigidez en la columna cervical. El dolor en las apófisis espinosas de las vértebras era constante á la presión y percusión; el niño tenía que estar sentado y en brazos de su madre ó de otra persona para apoyar su cabeza, que por sí sola no podía sostenerse. Si se hallaba de pie ó caminaba, lo hacía con dificultad, no por paraplegia ni siquiera paresia de los miembros inferiores á consecuencia de lesión medular, sino por faltarle la acción de los brazos en la marcha, cuyas manos necesitaba para aplicarlas, la izquierda en la barbilla y la derecha en la región temporoparietal de este lado, con el fin de inmovilizar su cabeza. Andaba pocos minutos y se reclinaba en una silla, pared ó mueble en que pudiera apoyarse. En la cama adoptaba uno de los decúbitos laterales, especialmente el del lado de la desviación, sin
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pendiente de hechos inherentes á dicho aparato, así como también puedo referir algún caso mortal dependiente de alteración en la circulación, ocurrida en intervenciones de las llamadas generales.

QUINTO GRUPO: MUERTES DEBIDAS Á LA COEXISTENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES

El último grupo de las causas de muerte que debemos analizar está constituido por aquellos casos en los cuales la muerte es debida á enfermedades de otros órganos ó á estados generales, cuyo diagnóstico no se haya hecho ó bien que se juzga necesario intervenir á pesar de haber hecho el diagnóstico de la coexistencia de otra enfermedad. Entran en este grupo los casos de uremia por lesiones del riñón, la muerte debida á la diabetes, á lesiones de corazón que durante la vida no se han revelado por trastorno alguno, localizaciones viscerales de un neoplasma extenso, etc., etc.

Este grupo puede comprender gran número de variedades: voy á limitarme á exponer lo que yo he visto.

La muerte debida á alteraciones renales ó del aparato urinario preexistente no deja de tener su representación en mi estadística. Analizando los hechos, tal vez en alguno de ellos se hubiera podido evitar el accidente fatal como hecho post operatorio no interviniendo, aunque no se evitara la muerte, que hubiera ocurrido por evolución de la enfermedad, pero no me cabe duda que hecho el diagnóstico á tiempo no hubiera intervenido; y así hay que declararlo por más que en algunos de los hechos la intervención fué forzada, y en otros seguramente volveríamos á intervenir aun sabiendo que á tales accidentes nos exponíamos.

(Continuará).

PERIÓDICOS

Un caso de traumatismo penetrante del globo ocular.—En el Boletín del Colegio de Médicos de la Coruña, publica el Dr. Pablo Alvarado lo siguiente:

«Instructivo por más de un concepto, es el caso de que vamos á ocuparnos; pues como se verá, no basta á veces conocer las incidencias generales de los casos análogos para estar prevenidos contra todas las eventualidades, sino que también hay que imaginar hasta donde la casualidad puede entrar en juego y agotar todas las hipótesis para diagnosticar las complicaciones.

Se nos presentó á la consulta un obrero de herrería con un traumatismo del ojo derecho, contestando á nuestro breve interrogatorio, que el hierro había estado albo, momentos antes de herirse y que no podía sospechar hubiese quedado alguna partícula dentro de la herida, porque era un gran trozo de lingote que tuvo el paciente después en la mano. Con estos antecedentes procedimos á explorar la región traumatizada encontrando contundidos ambos párpados y una herida penetrante que empezando en el centro de la córnea descendía hacia abajo y afuera por la esclerótica interesándola en una extensión como de seis milímetros; por los labios de la herida asomaba un magma ligeramente opalino con unos filamentos negros, cónicos,
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que almohadas ni almohadillas de ninguna clase pudieran sustituir á las manos del enfermito, que constantemente llevaba colocadas en los sitios indicados.

Cada día se apreciaba mejor la lesión en las vértebras del cuello, por hacerse más difícil y casi imposible el movimiento de rotación y anteroposterior de la cabeza. El tejido celular de la parte posterior de la faringe se hallaba tumefacto y duro. Por el dolor de las apófisis espinosas cervicales no podía precisarse la lesión, porque en todas ellas se sentía al percutir ó tocar con alguna fuerza dichas eminencias óseas. Sin embargo, pronto se hicieron prominentes, sobresaliendo la cuarta, quinta y sexta vértebras, que formaban ángulo.

Este cuadro sindrómico, aparte algunos intervalos de mejoría aparente, se iba acentuando, probándonos la amarga verdad de que la terapéutica farmacológica era impotente en esta dolencia, y augurándonos un desenlace fatal en plazo más ó menos breve. Los calmantes, los resolutivos y la medicación revulsiva nada podían remediar. La curación sólo cabía en la esfera terapéutica de la ortopedia.

Diagnosticada la enfermedad de mal vertebral de Pott en la región cervical, faltaba resolver el último término del problema relativo á su etiología.

En este paréntesis fué trasladado el enfermo á Barcelona con el fin de aplicarle un aparato mecánico que facilitase su curación y corrigiese, en lo posible, la deformidad angular.

Mi estimado Profesor el Catedrático de operaciones quirúrgicas de aquella Facultad de Medicina, Dr. Morales Pérez, confirmó el diagnóstico; y después de discurrir sobre los distintos medios que la Cirugía moderna dispone para la extensión e inmovilidad de las articulaciones vertebrales, ideó un aparato especial, adecuado para este caso, que sin ser el de Sayre, ni el de Tailor, ni otros conocidos, cumple perfectamente sus indicaciones, según indica la figura, hasta el extremo de curar la enfermedad en menos de dieciocho meses, quedando poco menos que normales los movimientos de las articulaciones enfermas y casi imperceptible el ángulo vertebral.

¿Cuál es la etiología del mal en este enfermo?

No hay antecedentes tuberculosos ni sifilíticos. El reumatismo constituye una dolencia de familia en sus ascendientes paternos; y si es cierto que esta enfermedad constitucional se considera rara antes de los cinco años, y excepcionales los casos observados en el
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REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 25 de Marzo de 1908 (1).

Luxación irreducible del codo.—El Dr. Picoqué: En la luxación irreducible del codo considero la resección como superior á la artrotomía, cuyos resultados son malos en lo que se refiere á la recuperación de los movimientos. Empleo siempre la incisión media posterior, que divide en dos partes el tríceps y exige su desinserción en el vértice del olecranon. He obtenido resultados funcionales bastante buenos, que atribuyo á la movilización precoz de la articulación. Principio estos movimientos al segundo día, y jamás he visto que se retrase la reunión por primera intención.

En las lesiones tuberculosas del codo la operación se practica con gran facilidad. No sucede así en la luxación hacia atrás, variedad mucho más frecuente. El sitio tan anterior del epicóndilo y de la epitróclea y la inmovilización de la extremidad inferior del húmero por tejidos fibrosos ó muy resistentes dificulta la desencajadura de esta extremidad. En este caso, el procedimiento de las incisiones laterales quizá sea el mejor. El procedimiento posterior no creo que tenga inconveniente alguno en lo que se refiere á la recuperación de los movimientos, si se emplea sin perder tiempo la movilización, pero el de las incisiones laterales es tal vez ventajoso, desde el punto de vista de la técnica.

Gérmenes atmosféricos en las salas de operaciones.—El Dr. Tuffier: Acostumbro desde hace mucho tiempo, cuando opero, hacer pulverizaciones ó saturar con vapor de agua la atmósfera de la sala de operaciones, para neutralizar la acción de los gérmenes del aire. He hecho analizar el aire de mi sala de operaciones, y el análisis demostró que existen saprofitos en abundancia y que los gérmenes patógenos son rarísimos. Aumentan, sin embargo, según la sequedad del aire atmosférico y el número de personas que permanecen en ella.

El Dr. Quenu: Creo que en la generalidad de los casos la influencia de la atmósfera contaminada es despreciable, porque los gérmenes se modifican con rapidez en contacto con la atmósfera y con el sol, atenuándose sobre manera su virulencia, porque los polvos que los contienen se depositan arrastrándolos consigo, y porque en la superficie de las heridas la facultad fagocitaria de las células linfáticas ejerce una influencia no despreciable.

Como no es posible reunir siempre estas condiciones, es decir, la ventilación é insolación de la sala, la falta de movimiento del polvo y la facultad

(1) La sesión del día 18 se suspendió en señal de duelo por la muerte del Dr. Bouilly.
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El Dr. Montprofit (de Angers): He resecado varias veces el codo en casos en que era imposible la flexión del antebrazo por luxaciones antiguas ó fracturas de la extremidad inferior del húmero mal consolidadas. Empleo siempre el mismo procedimiento, que creo seguro y fácil.

Primer tiempo.—Incisión longitudinal de 10 centímetros en la cara posterointerna de la articulación. Aislamiento del nervio cubital, que rechazo hacia adelante ó atrás según el caso.

Segundo tiempo.—Busco la epitróclea, ó en el caso de fractura, el fragmento que está más próximo á ella, y pongo esta eminencia al descubierto con la legra. Denudo poco á poco y hago salir progresivamente por la herida la extremidad del húmero, para lo cual basta poner el antebrazo en abducción sobre el brazo.

Tercer tiempo.—Es fácil entonces resear la extensión conveniente del húmero.

Cuarto tiempo.—Reducción de la extremidad humeral en la herida; si hay exudación sanguínea, se coloca un tubo de desagüe y se sutura; por lo general no es preciso hacer ni una ligadura.

Después de la operación me limito á aplicar una cura algodonada gruesa. El enfermo puede levantarse al día siguiente, colocando el brazo en cabestrillo. Creo que es importantísimo colocar el antebrazo en supinación y en flexión extremada.

Creo que para obtener un buen resultado se necesita vigilar de cerca la flexión, porque es preferible la extensión incompleta á la flexión limitada.

De todas las vías de acceso hacia la extremidad inferior del húmero, la posterointerna es la que parece más fácil; el único obstáculo es el nervio cubital; puede evitarse por otros métodos, pero prefiero ponerlo al descubierto y desviarlo del campo operatorio.

La operación termina sin que se lesione órgano alguno importante, ni un músculo, ni un nervio. El tríceps se respeta y sólo se desprende con el periostio la inserción de los músculos epitrócicares. De este modo, los huesos quedan en contacto y pueden empezarse desde luego los movimientos.

El Dr. Nélaton: Se ha practicado también la incisión lateral externa, porque el ligamento lateral externo es más resistente y se hace la luxación hacia fuera, de la misma manera que el Dr. Montprofit la hace hacia dentro. Creo necesario, en contra de este cirujano, no la flexión, sino la extensión total.

El Dr. Quénú: Esta cuestión de la extensión total ó de la flexión forzada depende, sobre todo, de lo que el enfermo quiere obtener por su operación. En la joven que operé la extensión completa era absolutamente necesaria para el ejercicio de su profesión.

El Dr. Lucas-Championnière: Prefiero la incisión media. La extensión completa es necesaria para que funcione bien el miembro. Además, esta incisión permite evitar el cubital.

El Dr. Kirmisson: En mi enferma la extensión no es total, pero la flexión es bastante satisfactoria, que es lo importante desde el punto de vista de las funciones del miembro. Soy, por lo tanto, partidario de la hemirresección, con la que se obtiene una gran solidez limitando muy poco los movimientos.
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SOCIEDAD DE OBSTETRICIA DE LONDRES

Sesión del 1.º de Abril de 1903.

Hidrosalpingitis de una trompa de Falopio accesoria.—El Dr. Sampson Handley dijo que había observado un caso indudable de este género. Kossmann ha descrito, con el nombre de hidroparasalpingitis, ciertos quistes pequeños dotados de pared muscular, que se encuentran en el ligamento ancho y que coinciden con rudimentos tubarios. Estos quistes no comunican con la trompa de Falopio principal. Kossmann no ha conseguido demostrar que estos quistes sean trompas rudimentarias distendidas. Para poder hacer comparaciones, el Dr. Sampson describió el aspecto microscópico de una sección hecha á lo largo del diámetro mayor de una hidrosalpingitis ordinaria cerca de la extremidad uterina. El diámetro es mayor, el grosor de la pared menor y los tejidos están más degenerados en la extremidad del pabellón. El epitelio pierde primero sus pestañas, se hace cúbico, se aplasta y, finalmente, desaparece por completo, excepto en los pliegues y en los espacios situados debajo de éstos. Los pliegues son tejidos muy persistentes á causa de su vascularidad y se tiñen perfectamente, aunque la pared de la trompa esté completamente degenerada. Después de su desaparición, la persistencia de los espacios situados debajo, tapizados quizá de epitelio plano, permiten afirmar que la pared de la hidrosalpingitis, aunque compuesta de tejido hialino en pequeña cantidad, es una trompa de Falopio degenerada.

El núm. 4582 de la serie patológica del Museo de la Real Sociedad de Cirugía, es una hidropesía de la trompa accesoria. Se describió como «un quiste piriforme de pared delgada, desarrollado debajo del ligamento ancho en el sitio donde se dobla». El quiste estaba adherido al borde superior de la trompa por un pedículo corto. Tenía 2'2 centímetros por 1'4 centímetros de diámetro. Su pared se adelgazaba progresivamente desde la inserción á su extremo más lejano, coincidiendo este adelgazamiento con un aumento de diámetro. En el interior había bridas ramificadas. Al distender la trompa de Falopio con aire, éste pasaba al quiste. El estudio histológico de un corte probó que era de la misma estructura que una hidrosalpingitis ordinaria.

La hidrosalpingitis de una trompa accesoria puede ocasionar la muerte. El embarazo en una de estas trompas se ha citado recientemente. Es, por lo tanto, necesario ligar y extirpar toda trompa accesoria.

El Dr. Alba Doran manifestó que la teoría de Kossmann es de gran importancia. Quizá no sea exacto cuando dice que los quistes parasováricos y los papilares del ligamento ancho proceden de los elementos tubarios ó de Müller y no de los restos del mesonefron; pero está casi con seguridad en lo cierto cuando atribuye á los elementos tubarios los papilomas libres, tan abundantes en los ligamentos anchos, las trompas y los ovarios. Que esta opinión es exacta, lo prueba el carácter clínico benigno de bastantes casos de papilomas libres de gran volumen, á pesar de las complicaciones graves, que desaparecen en cuanto se les extirpan. Estas masas son más bien teji-
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neumonía lobular es, según toda probabilidad, mucho más frecuente. En una enferma que murió en el Hospital Middlesex y que dio á luz al segundo día de una neumonía, encontraron en el útero el diplococo neumónico.

(British Med. Journal).—F. TOLEDO.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 25 de Febrero de 1903.

Etiología del pie zambo.—El Dr. M. BORCHARDT: Sabido es que existen dos distintas teorías acerca de la patogenia del pie zambo congénito: según una (J. Wolff y otros), su desarrollo es debido á un vicio en su formación primitiva; según otra, se debe considerar como la consecuencia de un efecto de presión, y por lo tanto, como un vicio de formación secundario. En realidad, ambas teorías es muy posible que tengan razón. Hensner ha afirmado hace mucho tiempo, que todos los pies zambos reconocerían por causa una constrictión experimentada entre el cordón umbilical y el amnios. Aunque esta hipótesis sea exacta para muchos casos, seguramente que no lo es para todos, puesto que se observan bastante á menudo casos en los que el pie zambo coincide con otros vicios congénitos de formación, que sin duda de ningún género, no pueden tener relación alguna con estrangulaciones producidas por el amnios. Estos casos son los que se han hecho valer á favor de la teoría que admite el desarrollo idiopático del pie zambo. Sin embargo, para que se vea la circunspección con que hay que proceder en estas cuestiones, he de recordar que se ha demostrado que son también de naturaleza secundaria los casos de pie zambo en que hay defecto congénito de la tibia, puesto que este defecto es consecuencia de una estrangulación amniótica y causa á su vez del desarrollo del pie zambo.

Aquí presento un caso que confirma lo que acabo de decir.

En cambio, como prueba de que hay también pies zambos de origen idiopático, aquí presento toda una familia, en la que el padre y tres de sus seis hijos padecían de pie zambo congénito muy graduado, con exclusión de todo otro vicio congénito de desarrollo.

Hermafroditismo.—El Dr. H. LANDAU: Debo ante todo precisar la diferencia entre el hermafroditismo verdadero y el falso: en el primero existen en realidad las dos clases de glándulas germinativas, particularidad que en la escala inferior de los animales es muy frecuente, en los mamíferos muy rara y en el hombre, sólo en dos casos se ha observado hasta ahora con toda seguridad. En cambio, en el hermafroditismo espúreo, sólo existe una clase de glándulas germinativas.

Aquí traigo un individuo de veintisiete años, á quien sus padres habían educado como muchacha; esto no obstante, la conformación de su cráneo es masculina, en los órganos genitales externos se ven dos pliegues cutáneos, que parecen algo así como los labios, entre los cuales pende una especie de pene imperforado. Por la hendidura que queda entre los labios, no sale nin-