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Ante la gravedad del caso, y fuere cual fuere el verdadero diagnóstico, creí conveniente aconsejar una intervención activa, pues ésta se imponía lo mismo si se trataba de una apendicitis (que por la intensidad de los síntomas primeros debía hacer sospechar una perforación) que si la causa de los accidentes era una torsión tubárica, un quiste tuboovárico, ó cualquier otro proceso de índole análoga.

Aceptada que fué la intervención, nos abstuvimos de purgar á la enferma, á pesar de no haber evacuado hacia tres ó cuatro días, por temor á la parte que el apéndice pudiera tener en el proceso; pero si se le dió una irrigación rectal no muy copiosa, que dió lugar á la salida de gran cantidad de excrementos.

Como quiera que el proceso agudo era francamente abdominal, y recordando el caso anteriormente relatado, la extirpación del fibromioma debía constituir una parte de la operación, procedimos á la abertura del vientre por la línea media, lo que hicimos estando la enferma en posición horizontal; en cuanto la cavidad peritoneal fué abierta, salió una gran cantidad de líquido rojo sucio, que no era otra cosa que sangre líquida mezclada con serosidad; secamos bien toda la cavidad peritoneal, y no teniendo luz suficiente para reconocer la región ileocecal, por estar la masa del fibroma uterino ocupando gran espacio y por hallarse los anexos del lado derecho íntimamente unidos con el intestino, procedimos como primer tiempo á la histerectomía total por el procedimiento de Doyen, para que, haciendo la disección de los anejos de abajo á arriba, pudiéramos ver las relaciones que con el intestino tenían. Colocada la enferma en posición inclinada, con la cabeza hacia abajo, y bocablado el fibroma y útero hacia adelante, abrimos el fondo de saco de Douglas y seccionamos el collar vaginal, desinsertando el útero de su principal medio de fijación; separamos los anejos del lado izquierdo, aplicando una ligadura en el ligamento infundibulopelviano, y separando el ligamento ancho en su inserción uterina, ligando, una vez separado el útero, la arteria de este nombre.

Una vez libre la matriz de sus conexiones izquierdas, procedimos á la separación de los anejos del lado derecho, que, como hemos dicho, tenían íntima adherencia con la masa intestinal; inclinamos el útero hacia la izquierda, separando el ligamento ancho de este lado ligamos la uterina y procedimos á la separación de los anejos, diseccionando con el dedo una tumoración formada por el ovario derecho, unida íntimamente al ciego; una vez que hubimos conseguido sepa-
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rar el tumor ovárico, que dicho sea de paso era de naturaleza quística, pudimos reconocer el apéndice íntimamente unido á la trompa y desgarrado; la coloración de aquellos órganos y la del tejido celular era roja viva; el derrame sanguíneo se había producido en aquel punto y se encontraron masas de coágulos depositadas entre neomembranas, que las englobaban junto con los anejos del lado derecho, parte del ciego y el apéndice.

Aplicamos una ligadura en el ligamento infundibulopelviano, é inmediatamente otra sobre el apéndice fleocecal en las proximidades del ciego, y procedimos á la separación de toda la masa formada por el útero, fibroma, anejos y apéndice ileocecal. Una vez el campo operatorio despejado, hicimos la sutura del muñón del apéndice, introduciendo su parte mucosa en el interior de la cavidad, y reuniendo con tres puntos la serosa del mismo entre sí.

Como quiera que así el peritoneo como el tejido celular pelviano ofrecían signos evidentes de inflamación, no consideramos prudente cerrar del todo la cavidad peritoneal, para lo cual, al hacer la sutura del peritoneo, dejamos hacia el lado derecho una porción sin cerrar y aplicamos un tubo de desagüe que, envuelto en tiras de gasa yodofórmica, que llenaban la vagina, salía á nivel de la vulva. La vagina quedó también sin cerrar, no aplicando en ella ningún punto de sutura. La cavidad abdominal se cerró con los tres planos de sutura habituales.

La operación en junio duró escasamente tres cuartos de hora, pero el estado de colapso era tan grande, que llegó á inspirarnos serios temores; durante la operación se le inyectaron 400 cent. cúb. de suero; á pesar de ello, el pulso era muy pequeño, por lo que la dimos una inyección intravenosa de otros 300 cent. cúb. de suero, y la suministramos inhalaciones de oxígeno. La reacción, aunque muy lentamente, se verificó, y desde que fué completa (dieciocho horas tardó) nada vino á perturbar la marcha feliz de la curación, que se obtuvo de modo completo á los veinte días de operada.

Las deposiciones aparecieron espontáneamente á los cinco días, si bien desde el segundo, había dado curso á los gases intestinales.

Las consideraciones que se desprenden de esta historia clínica son de dos órdenes: unas patogenéticas, otras clínicas.

El origen de los accidentes que pusieron en peligro la vida de la mujer, hay que reconocer fueron debidos á la rotura del apéndice, que se produjo de modo espontáneo y rápido en el momento que la enferma cayó en estado sincopal; pero la rotura del apéndice vino
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preparado por un trabajo anterior de adherencia entre los anejos derechos y dicho apéndice. El desarrollo de una pequeña masa quística en el ovario izquierdo, originada tal vez por los trastornos circulatorios que el mioma uterino produjo, junto con la acción de presión del mismo tumor uterino, empujando los anejos hacia la fosa ilíaca, fueron los causantes de las adherencias que se establecieron entre el ciego y apéndice por un lado, y trompa y ovario por el otro. Estas mismas presiones y contactos fueron los que permitieron que elementos infectantes de virulencia atenuada y origen intestinal produjeran las neomembranas que fijaban unos órganos á otros.

Establecidas las adherencias tubáricas con el apéndice, lo probable es que por alteración de estructura ligada con el proceso utero-anexial que se desarrollaba, ó por tracciones que el tumor uterino produjo tal vez al desplegarse ó torcerse, lo cierto es que repentinamente se produjo un desgarro de dicho apéndice con hemorragia abundante, que hizo aparecer el cuadro sindrómico de una rotura tubárica y consecutivamente fenómenos flogísticos intensos por infección de naturaleza apendicular. La hemorragia é infección por desgarro del apéndice, no cabe duda que fueron los causantes del accidente, pero la causa íntima de dicho desgarro no puede hacerse más que suponerla; dado el modo cómo se encontraban los órganos y atendido que el mioma tenía el tamaño de un melón y, por lo tanto, que pesaría de 4 á 5 kilos, la idea que la torsión produjo el arrancamiento, es lo que nos parece más natural, si bien consideramos que las condiciones nutritivas del apéndice estaban anteriormente profundamente modificadas.

En el orden clínico, es digno de comentar el fenómeno de la hemorragia abundante que condujo á la enferma á un estado sincopal y, por otra parte, el hecho raro que, existiendo un desgarro apendicular que establecía una ancha comunicación con el interior del tubo intestinal, no aparecieron los fenómenos infectivos con la hiperagudez con que acostumbran á presentarse las perforaciones del apéndice.

La hemorragia fué muy abundante, relativamente al volumen normal de los vasos del apéndice, pero los obstáculos á la circulación de retorno que se produce en los casos de grandes tumoraciones abdominopelvianas es lo que dió en el caso actual origen á una pérdida hemática de relativa importancia. Creemos, sin embargo, que el estado sincopal en que cayó la enferma en el momento de producirse el accidente no fué debido solamente á la hemorragia,
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS COMPLICACIONES DE LA ESCARLATINA

POR
D. JOSÉ MONMENEU
De las Sociedades española y francesa de Higiene.

Conceptúase entre nosotros la escarlatina como enfermedad de poca importancia, de manifestaciones sintomáticas nada alarmantes, de marcha regular y de mortalidad escasa. Y así es, en efecto: la generalidad de los casos termina por la curación en seis ó ocho días; muchos niños pasan la enfermedad en la calle, sin que nadie note que están enfermos, sin sentir molestia de ningún género, ó quejándose cuando más de pequeña cefalalgia que se acompaña de ligera fiebre y de fugacísima erupción que desaparece en cincuenta ó sesenta horas, y no siempre, en las clases sociales poco acomodadas, da motivo para solicitar la asistencia facultativa. La cifra de defunciones justifica también el concepto benigno de la enfermedad: la relación entre el número de atacados y el de muertos, seguramente no llega al 3 por 100; la cifra de mortalidad en España es de 1'93 por 1000 al año, y mientras la viruela y el sarampión, las dos enfermedades que tienen con la escarlatina mayores analogías, causaron respectivamente en Madrid, 12.244 y 11.456 víctimas durante los veinte años trascurridos de 1883 á 1901, la escarlatina sólo produjo 1.446.

Mas si no tiene aquí la malignidad que en otras comarcas de Europa, no dejan de observarse casos de excepcional gravedad que matan en pocas horas, ó ponen, cuando menos, en peligro la vida, y es frecuentísima la aparición de complicaciones, hasta en las circunstancias más inesperadas. Todos los días vemos los médicos en
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casa, filipina también, y de cuarenta y cuatro años, polisárcica y enferma de la matriz, se sintió mal, con quebrantamiento de cuerpo, pequeños escalofríos y fiebre moderada y, reconocida, se le observó ligera placa blanquecina sobre la amígdala izquierda, con débil enrojecimiento de la faringe.

Veinticuatro horas más tarde había aumentado la fiebre, tenía ya la otra amígdala cubierta por placa igual e infartados los ganglios parotídeos.

No tardó en aparecer la erupción de escarlatina; pero en vez de hacerlo por el tronco y el pecho, como es la regla, empezó por las manos, que estaban abultadas, infiltradas ó edematosas, de color violado obscuro; de allí se fué extendiendo por el cuerpo hasta hacerse difusa, acentuándose tanto el color violáceo producido por la intensa hiperemia de los capilares cutáneos, que en algunos puntos, como la región glútea izquierda, se esfaceló gran parte de la piel y hubo supuración abundante.

La siguiente gráfica de la temperatura, da idea de la evolución y gravedad del caso.

Durante los siete primeros días de enfermedad, fué aumentando la tumefacción de los tejidos del cuello y con ella la sensibilidad, indicando que la inflamación se propagaba á regiones más profundas; se hizo más intensa la faringitis, extendiéndose á la laringe y acompañándose de afería y ronquera; aparecieron la estomatitis y la glositis con secreción salival abundante, pegajosa y filamentososa, y á todo ello se unió para hacer más sombrío el cuadro de la enfermedad, la angustia general, el insomnio, la incoherencia en la ideación, los vómitos, el rebelde catarro intestinal que suele verse
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en las escarlatinas graves y, por último, las frecuentes intermitencias del pulso, verdaderas y falsas, con disminución de la tensión arterial, que se presentaron desde el segundo baño.

A pesar de todo, la enferma curó al cabo de diez y ocho días, lo mismo que otra parienta suya, habitante en la casa, cubana, de cuarenta años, la cual padeció desde el 8 de abril escarlatina de curso regular no seguida de complicaciones.

Una de las enseñanzas que se desprenden de estos cuatro casos, es relativa al contagio. La escarlatina es menos contagiosa que las otras fiebres erupativas: enfermedad propia de la infancia, que se observa también en la juventud y menos en la edad madura, su área de difusión es tan reducida, que á pesar de lo resistente del agente contagioso contenido en las secreciones bucofaríngeas y las escamas epidérmicas, basta una pequeña separación para alejar el peligro, y difícilmente se hallan muchos ejemplos de transmisión del mal—en Madrid, se entiende—de los niños á los padres, enfermeros y, en general, los adultos. Pero en los casos de que hago mención, el contagio se verificó del niño á las personas de más edad, quizá porque la virulencia del agente morboso, grande desde el primer momento, fué exaltándose en los sucesivos cultivos humanos, quizá también por las condiciones especiales del terreno. Un clínico eminente, el Dr. Huertas, del Hospital general, que asistió en consulta á aquellas dos señoritas, sospecha, fundándose en hechos de su práctica, que acaso tenga la raza alguna influencia en la excepcional malignidad de las enfermedades infecciosas que atacan á los americanos y asiáticos residentes en nuestro suelo. No tengo datos para comprobar la suposición, pero exacta ó no, pocas veces se ven aquí focos escarlatinosos tan terribles como aquél, y lo corriente es, por el contrario, que aun algunos de los niños que habitan en la misma casa se vean libres del contagio.

La albuminuria del niño ofreció la particularidad de acompañarse de fiebre alta, cuando en general es apiéxica la albuminuria escarlatinosa, y de propagarse la inflamación renal á la vejiga y la uretra, ocasionando las molestias consiguientes á enfermedades tan dolorosas, hecho singular asimismo, puesto que rara vez dan origen á dolores las nefritis de esta naturaleza.

El calificativo de difterica que se asigna á muchas anginas escarlatinosas sólo por tener exudados pseudomembranosos y acompañarse de infartos ganglionares y parotídeos, es casi siempre erróneo, y ejemplo de ello fué el caso antes citado. Sin el antecedente de la es-
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carlatina padecida en la misma habitación, y si el examen bacteriológico de los productos faríngeos recogidos por el Dr. Llorente no hubiera demostrado que se trataba de angina de estreptococos, posible habría sido la duda. Pero exudación é infartos, se presentan siempre en las anginas sintomáticas de escarlatininas graves ó de escarlatinas que recaen en niños muy linfáticos con gran tendencia á padecer infartos adenoideos y exudaciones abundantes y, aunque no hubiese otros medios más exactos de diagnóstico, la fiebre alta es suficiente para excluir la naturaleza diftérica, porque la difteria jamás tiene la temperatura elevada de la escarlatina, fuera de las formas hipertóxicas, que matan rápidamente por infección general.

Además, pocas veces se observa la difteria como infección asociada, desde el principio de la escarlatina; generalmente es infección secundaria que se presenta al final de la enfermedad primitiva. La angina precursora de la erupción escarlatinosa es siempre, pura y simplemente, de estreptococos. No há mucho, asistí con el Dr. Lozano á una niña atacada de escarlatina gravísima acompañada de delirio alto que le duró cuatro días, y de angina de exudados blancos en grandes placas, con secreción mocosanguinolenta é infartos poco dolorosos, que permitían la confusión con los síntomas de la difteria. Para los que creen en la simultaneidad fácil de las infecciones, como complicación diftérica hubieran estimado el caso y, sin embargo, el microscopio puso de manifiesto la existencia en los cultivos del exudado faríngeo, de colonias puntiformes análogas á granos de sémola, constituidas por estreptococos de Fehleisen, algunos estafilococos y bacterias saprofitas y demostró, por tanto, que á pesar de la semejanza, sólo se trataba de angina escarlatinosa.

La diferenciación de ella es de tanto más interés práctico, cuanto que el diagnóstico de difteria va actualmente seguido del empleo del suero, y la aplicación del suero contra anginas no diftéricas y de temperatura alta, sólo puede dar por resultado la exacerbación de la fiebre y la acumulación de los peligros que corre el enfermo

La exposición que acabamos de hacer contiene nada más pequeña parte de las complicaciones más comunes de la escarlatina. Aun no teniendo la enfermedad en nuestras latitudes las condiciones malignas que en Irlanda y Silesia, ni complicándose de los terribles accidentes que en esos países, se observan en bastante número y adquieren sobrada gravedad para considerar la enfermedad de importancia. En el hospital mismo, donde los escarlatinosos son en su mayoría adultos, con más condiciones de resistencia orgánica para de-
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fenderse de la invasión, y con menos aptitud para ser invadidos de las formas graves, anotó mi ilustre y querido amigo el Dr. Codina, 30 complicaciones de 34 casos, ó sea el 88 por 100.

Las complicaciones son como la consecuencia casi obligada de las enfermedades infecciosas: el sarampión, la viruela, la fiebre tifoidea, la difteria......, suelen ir seguidas de complicaciones ó de infecciones secundarias; pero en todas ellas es limitado su número; la gripe misma, verdadero proteo que adquiere multitud de formas y localizaciones, no tiene tan variadas consecuencias morbosas ni son tan inmediatamente graves como las de la escarlatina. Diriase de ésta que contiene toda la patología, y que no hay órgano, ni aparato ni sistema que no se halle en condiciones de sentir sus efectos.

Las más frecuentes y á la vez más graves complicaciones en nuestro país, son las producidas por la localización del germen morboso en la faringe y en las membranas serosas del corazón y de la pleura. La localización en la faringe puede propagarse al tejido celular del cuello y á los ganglios submaxilares, á la laringe, originando el edema de la glotis y la angina de Ludwig, y al oído, determinando otitis con abscesos forunculosos y catarrros del oído medio, seguidos de otorreas y accidentes menos comunes, como la caries del peñasco.

Las inflamaciones del endocardio y del pericardio, aparecen generalmente, como la nefritis, ya cuando no se han guardado durante la convalecencia los cuidados debidos, ya en casos de infección muy profunda y con tendencias adinámicas, y por lo mismo, la mayor parte de los casos terminan mal. Afortunadamente son poco numerosos. Las otras manifestaciones cardíacas, lo mismo que los síntomas ó las complicaciones cerebrales, son debidas á la excitabilidad anormal del miocardio ó del plexo cardíaco; y el delirio, la somnolencia en que caen algunos niños desde el principio de la enfermedad, los fenómenos de hiperideación y el edema cerebral agudo que se interpreta en ocasiones como meningitis, dependen seguramente de las temperaturas hiperpiréxicas propias de esta enfermedad eruptiva.

Menos frecuentes quizá las otras complicaciones, excepto el reumatismo post infeccioso ó la tumefacción ó inflamación de las sinoviales articulares, no dejan de presentarse á la observación clínica, en todas las formas de la escarlatina indistintamente, sin que se libre órgano alguno, constituyendo, ya catarrros de todas y cada una de las membranas mucosas y serosas, ya inflamaciones de órganos
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parenquimatosos, como el riñón y el pulmón, ya infartos de los ganglios, erupciones de urticaria y trastornos nerviosos centrales graves.

Así como la escarlatina no tiene tratamiento farmacológico determinado, así también sus complicaciones carecen de medicación especial distinta de las enfermedades comunes. La única diferencia consiste en atender cuando sea necesario á los efectos que la infección primitiva haya producido en el organismo. La terapéutica actual, no es capaz de abreviar el curso de la generalidad de las enfermedades ciclicas, y á menos de indicaciones particulares originadas por las condiciones individuales del enfermo ó por la presencia de algunos síntomas, cuya intensidad obligue á intervenir directamente contra ellos, el mejor plan de tratamiento es aquel que se limita á vigilar con mayor severidad la higiene y la dietética. Claro está que esta conducta presupone acaso mayor atención que la ordinaria en la asistencia, para acudir con oportunidad en cuanto la enfermedad se desvía de su evolución normal; pero, siquiera no haya medio seguro de impedir las complicaciones.

La administración de un estimulante difusible, basta en la generalidad de los casos ordinarios cuando hay necesidad de favorecer el brote eruptivo; mas si la temperatura llega á ser hiperpiréxica y constituye por sí misma un peligro, presagia la complicación, ó se acompaña de fenómenos nerviosos de ataxia ó de adinamia que comprometen la vida, ningún recurso mejor para restablecer la normalidad que la hidroterapia, prescrita con valentía, sin temor y según las indicaciones particulares de cada enfermo.

Contra las fiebres elevadas y sostenidas con manifestaciones nerviosas que acusan el compromiso del sensorio, los baños fríos de 25° C. por término medio y de cinco á quince minutos de duración, con arreglo á la edad y las condiciones del escarlatinoso, determinan el descenso de la temperatura febril y despiertan las actividades nerviosas.

Aún presta mayores servicios la hidroterapia en forma de baños templados de 30 á 35° C. y de quince á treinta minutos de duración, cuando sin ser tan elevada la temperatura, ó siéndolo, la irregularidad ó la torpidez de la erupción, el delirio, el insomnio, la cefalalgia..., revelan el desorden del sistema nervioso ó las localizaciones inflamatorias faringeas, porque en estos casos, la acción sedante del agua así administrada, determina la calma y el bienestar, la euforia, tan conveniente para conseguir la evolución regular de la
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enfermedad y evitar las complicaciones, que hacen de la escarlatina una de las enfermedades más temibles de la infancia, no obstante lo poco extendida que afortunadamente se halla entre nosotros.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. — La peregrinación á la Meca. — II. La tuberculosis humana y la tuberculina. — III. La temperatura y la alimentación de los niños durante la lactancia. — IV. Procedimientos para la purificación química de las aguas. — V. Etiología del beriberi. — VI. Variedades de bacilos diftericos y pseudodiftericos. — VII. Blastomiceto patógeno. — VIII. Enfermedad de los descarnadores de pieles.—IX. Epidemia de estreptococis (gripe estreptocócica).

I. La peregrinación á la Meca, constituida por unos 400.000 concurrentes cada año, da lugar á un gran número de muertos: el 25 por 100 de los peregrinos; el cólera es el factor más importante en esta hecatombe, realizada en un clima ardiente y bajo un cielo de fuego, y aquella práctica y esta epidemia constituyen un peligro para Europa por la contaminación anual del Hedjaz. Fundado en esto, ha dicho Hart que la Meca es la estación de parada para el cólera entre Bengala y Europa. A este asunto dedica el Dr. X. un curioso artículo (Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 1902).

Al Hedjaz se llega por vía marítima y por vía terrestre. Esta es la utilizada por los musulmanes de Argelia y de Túnez.

El Gobierno francés ha reglamentado el exodo anual. Al partir son examinados los barcos por una Comisión especial desde el punto de vista higiénico; cada peregrino debe acreditar poseer á lo menos 1000 francos; se les da pasaje de ida y vuelta y comida por 500 francos á los de 1.a y por 300 á los de 2.a y 3.a; á bordo hay dos médicos si los pasajeros son más de 1000, una sala de observación, otra de aislamiento y un gran hospital con 70 camas; el médico debe vigilar desde la mañana á medio dia la limpieza del buque, visitar los enfermos y preparar los medicamentos que prescribe. Los padecimientos dominantes son: conjuntivitis granulosas, úlceras sifilíticas, pocas tuberculosis, enteritis vulgares y, sobre todo, cóle-