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gún mi manera constante de cerrar el vientre, y la mujer fué trasladada á su cama.

El tumor, abierto después en el sentido de su longitud, comprobó la exactitud del diagnóstico. Era la trompa uterina convertida en quiste fetal, conteniendo en su interior la placenta, algunos pequeños coágulos sanguíneos, de fecha no remota, intraplacentarios y dentro de este tejido, habiéndose en él fraguado una pequeña cavidad, un embrión como de dos meses y medio de edad, algo aplasta-

Fig. 3.a

p, p, p, placenta; e, embrión; ct, cubierta de la trompa; ef, espacio fetal; cu, cordón umbilical.

do, arrugado, con su cordón umbilical bien visible unido á la placenta (fig. 2), más visible aún cuando se separó el embrión de su continente respetando la inserción del cordón (fig. 3) (1).

Después de la operación no ocurrió incidente alguno que deba mencionar en detalle. La enferma reaccionó espontáneamente; la temperatura no pasó de 37°; á los tres días comenzaron las curaciones por la vagina, lavando ésta, separando y renovando la gasa

(1) Debo á la amabilidad de mi distinguido amigo y compañero D. Alfredo Piquez, los dibujos adjuntos.
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intrapelviana; al cuarto día se purgó á la enferma, con lo cual desapareció el tinte subictérico que se había acentuado después de la operación, y desde el siguiente se la alimentó apropiadamente. El día 24 de diciembre, veintiocho días después de hecha la operación, fue dada de alta, curada y ya muy repuesta de fuerzas y de color.

No había yo hallado en mi práctica de operaciones abdominales un caso de embarazo ectópico tubárico tan típico como el actual. He operado casos de gestaciones ectópicas que habían dado lugar á hematoceles retrouterinos; los he operado por colpotomía posterior; he conseguido así tantas curaciones como operaciones he practicado; pero el caso actual exigía la intervención por laparotomía. Los hematoceles retrouterinos tienen una fisonomía que no se confunde con la de otros procesos intrapelvianos; uno sólo que se haya operado constituye una enseñanza que difícilmente se olvida; mi primer caso me puso en alguna duda; pero en todos los demás no he dudado. No quiere esto decir que no sea posible la confusión. Recuerdo á este propósito la que sufrió un distinguidísimo comprofesor tomando por quiste del ovario lo que era un hematocelo retrouterino por embarazo tubárico roto y caído en el peritoneo, que yo operé, con la satisfacción de devolver la salud á la esposa de un ilustrado comprofesor de Madrid.

Pero los hematoceles retrouterinos, por gestación ectópica, tienen una misma historia. Conviene no olvidarla. Es aquí donde los antecedentes escrupulosamente recogidos, bien anotados y ordenados, son de positiva utilidad. No debe omitirse, en casos así, puntualizar bien las respuestas de las enfermas, siendo preferible dejar que ellas refieran su padecimiento, si son inteligentes, y ayudarlas en su relación, si no lo son tanto, como ocurre con las de los hospitales.

La historia en esas enfermas es muy análoga; lo he comprobado muchas veces, y en el caso que sirve de motivo á estas líneas, se comprueba también. La diferencia entre éste y los casos de hematocèle á que vengo refiriéndome, se halla en la sucesión de los fenómenos; si el caso relatado no se hubiera operado ahora, se habría probablemente convertido, con grave riesgo para la enferma, como sucede siempre, en un hematocelo retrouterino, porque el quiste fetal, ya inflamado y empezado á reblanecerse, se habría roto, cayendo la hemorragia en el fondo peritoneal; entre su parte líquida y sus coágulos se habría acomodado la placenta y el embrión; éste más arrugado y casi momificado, habriase confundido con el resto de tejido de placenta y con coágulos antiguos y de nuevas hemorragias; si
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las adherencias preestablecidas y que siguieran estableciéndose permitían la formación de una cubierta más ó menos resistente que enquistara todos aquellos tejidos y productos hemorrágicos, salvando al resto de la cavidad abdominal de una irrupción y de una peritonitis mortal, entonces el tumor, cada vez mayor y constituido por nuevos coágulos y parte líquida de sucesivas hemorragias, abombaría en el fondo por la pared posterior de la vagina, dificultando la función del recto, rechazaría á la matriz hasta por encima del pubis, ocultando su cuello detrás de la sinfisis ó de las ramas de éste, dificultando la micción por compresión vesical y estiramiento y estrechez de la uretra, y abombaría también por el hipogastrio, ofreciendo al reconocimiento combinado la sensación de un tumor semiliquido.

El caso actual no había evolucionado aún en esa forma, por fortuna para la enferma; no había llegado á mayor edad y la intervención quirúrgica lo ha evitado á tiempo, porque ya la pared de la trompa se hallaba reblandecida; en muy poco tiempo más se habría producido una pequeña solución de continuidad en su cubierta, que habría permitido la caída lenta, pero progresiva, de su contenido en el peritoneo; yo creo que lenta, porque no puedo pensar que se verifique bruscamente sino por excepción; los casos de irrupción brusca en la cavidad del abdomen tienen que producir casi siempre la muerte; así lo comprueban las autopsias en que se halla la cavidad peritoneal llena de sangre por reciente y amplia abertura de un embarazo ectópico; pero en la mayoría de los casos, la caída en el peritoneo de productos de un saco fetal será lenta, y así puede comprenderse cómo no se mueren esas enfermas, cómo pueden formarse adherencias que aislen aquellos productos, cómo se enquistan y crecen los derrames y cómo llegan á volúmenes considerables, constituyéndose los hematoceles de marcha llamada crónica; el actual habría llegado á ser otro de tantos como he visto en mi Clínica.

Pero la historia, los antecedentes son, como he dicho, los mismos. Mujeres ordinariamente multíparas, ven desaparecer sus reglas y experimentan algunos trastornos gástricos que las ponen en el caso de suponerse de nuevo embarazadas; al cabo de uno, dos ó tres meses, las reglas vuelven, pero de modo irregular, porque no guardan período fijo, ni son abundantes en la proporción que lo eran antes. Son más bien reglas escasas, mal coloreadas, con algunos pequeños coágulos ó otros productos que llaman la atención; la salida de sangre, acompañada, por lo general, de dolor, es frecuente, mucho más
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que cada veintiocho días; los dolores intrapelvianos se acentúan, no guardan después relación con la aparición de sangre, todo el bajo vientre duele, á veces el dolor se localiza en un punto más que en otro; las enfermas aprecian que su vientre crece irregularmente, de suerte que ellas mismas, otras veces embarazadas, dudan ya si ahora lo son también, pues con estas irregularidades en la marcha de lo que habían supuesto ser un nuevo embarazo coinciden trastornos generales que las hacen temer por su salud, pues no pueden caminar libremente, sus funciones de defecación y micción experimentan dificultad y se ven atormentadas por molestias inexplicables dentro del vientre, que no han sufrido en otras gestaciones.

De pronto, estas enfermas véanse acometidas de violentísimos dolores en el vientre, acompañados de náuseas y de vómitos, que las hace palidecer, encogerse, sudar, que las coloca en situación de angustia indecible, hasta que con mareos, ruido en los oídos, desvanecimientos y todo el malestar que acompaña á una anemia aguda cerebral, pierden el sentido y caen en tierra para recobrarse en más ó menos tiempo, cuando ha pasado lo que pudiera muy bien llamarse el ictus peritoneal. Entonces, al despertar, véanse obligadas á guardar cama, y continúan experimentando, si la vida no las abandona rápidamente entre lipotimias, dolores y sincopes, las mismas sensaciones dolorosas en el vientre, algo atenuadas, y en parte sustituidas por otras sensaciones de peso en el suelo de la pelvis, por tenesmo vesical y rectal, todo ello en la mayoría de los casos, por de pronto, sin elevación de temperatura, más bien con fenómenos de colapso prolongado, que serán más tarde reemplazados por reacciones febriles inflamatorias.

Suelen las enfermas referir este cuadro sintomático á un cólico intestinal intenso y grave que las obligó á tomar purgantes, á emplear opiados, á permanecer en cama más ó menos días sometidas á dieta, á mayor abrigo, á otros cuidados, en fin, del momento; pero cuyas consecuencias no pasaron del todo, pues desde aquel suceso la salud no se recobra, las molestias aumentan, el peso del bajo vientre y las dificultades para orinar y exonerar son mayores y llegan al médico pidiéndole que las libre de situación tan desagradable.

Tal es, en general, lo que puede obtenerse de un interrogatorio bien dirigido, ó de una relación ordenada hecha por las mismas enfermas; tales eran, como indiqué, al principio, los antecedentes que mi enferma me manifestó.
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Después, el reconocimiento completa el juicio diagnóstico con los datos apuntados ya al hablar de lo que en mi enferma aprecié, y de lo que probablemente habría sucedido si la intervención quirúrgica no lo hubiera evitado oportunamente.

Los casos de litopedion, ó sea de degeneración grasosa y calcificación de los quistes fetales tolerados por el organismo, deben ser mucho menos frecuentes. Yo he observado dos, muy mal tolerados por cierto, pues en ambos fui consultado para juzgar de la necesidad de operar á las enfermas.

El asiento del desarrollo del óvulo fecundado imprimirá algunas variantes, según sean las circunstancias de aquél, intersticial, tubárico, secundaria ó primitivamente abdominal ó en algún cuerno uterino anormal; pero la manera de empezar y la aparición de los otros síntomas se revelarán en la forma mencionada y se completarán en el caso de rotura del quiste fetal.

En el de esta historia no llegó á romperse; los síntomas objetivos así lo hacían esperar y la intervención lo comprobó. Por eso, esta intervención debió ser abdominal y no vaginal, y tendrá que serlo siempre en casos análogos. No así en los de verdadero hematocèle retrouterino. El pronóstico no es igual para ambas formas de operación.

Yo seré siempre partidario, en términos generales, de la intervención por el vientre en la mayoría de los casos de procesos tumorales intrapelvianos; la clínica me ha convencido de que es la vía preferible; pero en aquellos otros en que la extirpación metodizada es imposible, en aquellos de embarazos ectópicos en los que el quiste fetal se ha roto cayendo en la cavidad peritoneal envueltos el embrión y la placenta en sangre abundantemente derramada, hasta el punto de formar una gran tumoración que abomba en la vagina aplastando el parametrio y juntando íntimamente el peritoneo pelviano con los fondos vaginales, entiendo que la vía preferible será siempre la vagina, pues no hay que pensar en la extirpación del saco fetal; la indicación es entonces vaciar el fondo pelviano de los productos en él acumulados, obtener la hemostasia y á la vez el desagüe con el taponamiento más ó menos apretado de su cavidad y de la vaginal y dar tiempo á la reducción y al adosamiento de sus paredes, en cuyo proceso, lento á veces, se disgregan y se eliminan restos placentarios, embrión y coágulos, y se absorben los últimos detritus del saco fetal y de los exudados periquísticos que constituyeron la defensa natural para el resto de la cavidad peritoneal.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE UNA SERIE DE QUINCE GASTRECTOMÍAS
POR EL DR. D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

Si quince observaciones de extirpación más ó menos extensas del estómago no constituyen un material suficiente para hacer un estudio completo de todo cuanto se refiere á la gastrectomía, tampoco dejan de prestarse para hacer alguna reflexión, sobre todo teniendo en cuenta que si no se trata de una operación excepcional, tampoco es de las más frecuentes, pues si se exceptúa lo que se refiere á la extirpación del piloro, las demás extirpaciones de porción más ó menos extensa de estómago, ó sea de las llamadas bien ó mal extirpaciones anulares, no son de las operaciones que se puedan considerar como de práctica diaria, y como la casualidad hace que de las 15 observaciones que voy á mencionar, la mayor parte se refieren principalmente á gastrectomías extensas, pues tal vez sólo una de las observaciones, la 6.a se refiere á una pilorectomía típica, dado que la 7.a y 8.a, además del piloro, se extirpó una porción de estómago, resulta que no es una serie de observaciones despreciables, y bien merece que si no un estudio completo, pues ni el tiempo, ni el espacio lo permiten, exponga las breves reflexiones que me sugiera el estudio imparcial de lo que he podido observar, sobre todo durante y después de la operación, prescindiendo por completo de lo que á la sintomatología se refiere y limitándome á decir dos palabras acerca de algunos hechos que, como la edad y naturaleza del padecimiento que me obligó á intervenir, merecen alguna ligera mención.

Si menciono la edad es para demostrar una vez más que el epiteloma se puede presentar en gente relativamente joven, hecho que si ya admitido, no por eso se deja de olvidar involuntariamente al hacer el diagnóstico; sin embargo, hay que decir que en la mujer referente á la observación 12.a, se había hecho el diagnóstico de coi-

Año XXVII. — Tomo LIX. — Núm. 783. — 21 Abril, 1908.
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rable; de modo que las dos únicas contraindicaciones que encuentro á la gastrectomía por cáncer son el mal estado general, que de antemano hace prever que la operación no puede ser tolerada, y la extensión de las lesiones, que pueden apreciarse abierto el vientre, y que demuestra que no es posible la extirpación completa de las mismas, y tóngase en cuenta que desde mi primera observación está para mi juzgada como posible y tolerada la extirpación total del estómago. Dejando aparte este primer hecho, pues, por las dudas diagnósticas, no se puede clasificar de un modo completo entre los epitelioimas, aun cuando si demuestra la supervivencia posible y larga después de la gastrectomía total (la operación data del 4 de marzo de 1899, es decir, hace más de cuatro años), los otros siete casos, seis de ellos de epitelioima y uno de sarcoma, son á mi entender lo suficientemente elocuentes algunos de ellos, más que cuantos razonamientos se pudieran aducir en pró ó en contra de las gastrectomías por cáncer; la segunda fué operada el 10 de mayo de 1899, es decir, pronto hará cuatro años; las últimas noticias, y no son atrasadas, no dejaban duda de la curación completa; la tercera observación se refiere á un enfermo que, por residir en Madrid, veo con frecuencia; fué operado el 9 de noviembre de 1900, es decir, hace veintinueve meses; cuando le operé estaba en un estado muy próximo á la caquexia; hoy está grueso, sin trastornos, come y digiere de todo, y yo no sé si en él se desarrollará ó no otro neoplasma el día de mañana, lo que si se puede asegurar que á los dos años y medio de la operación su salud no puede ser más floreciente; los otros cinco curados siguen sin novedad, y para ser del todo exacto, debo decir que una de las enfermas, la operada en diciembre de 1901, según noticias recientes de hace algunos días, tiene algún ligero dolor, pero tan pasajero y sin más trastorno que no ha juzgado preciso venir á verme; ¿será que se reproduzca? El tiempo lo dirá, porque, á pesar de que hasta ahora no hay indicios de reproducción en todos estos casos, no se crea que pretenda que la extirpación en los epitelioimas del estómago, da resultados distintos de los que da en otros órganos, en los cuales, por desgracia, la reproducción se observa con relativa frecuencia, lo único que quiero quede sentado, es que los operados de gastrectomía sobreviven y pueden sobrevivir largo tiempo, años á la operación, sin entrar en la discusión bizantina de cuándo se pue- de considerar como definitivamente curado un enfermo operado de epitelioima. Y basta con esto, porque no es mi ánimo estudiar indica- ciones ni contraindicaciones á la operación, ni aun siquiera justifi- carla, porque los hechos más que nada se encargan de hacerlo.

Voy á describir como final de estas cortas reflexiones el procedi-
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miento operatorio empleado por mí en todos estos casos. Algunos detalles podrán variar en algunas de las observaciones, por ejemplo en la primera, debido á las adherencias que presentaba el tumor con las paredes del abdomen, pero lo esencial ha sido lo mismo en una observación que en otra.

La incisión operatoria ha sido hecha en la línea media, extendida desde inmediatamente por debajo del apéndice xifoides hasta el ombligo, incisión que en algunos casos ha sido preciso alargar por no dar de sí bastante campo la incisión de apéndice xifoides á ombligo, no sólo para explorar, sino para atraer el estómago al exterior. Incidido el peritoneo, exploración del órgano afectado para comprobar ó rectificar diagnóstico, y determinar de un modo exacto la extensión del tumor y su propagación á los órganos próximos, así como su movilidad, exploración necesaria, porque, según los resultados que me ha dado en los casos de tumores epiteliales del estómago, he resuelto hacer la gastrectomía, la gastroenterostomía ó cerrar la cavidad abdominal sin intervención ulterior, como he hecho en varias circunstancias, porque no encuentro razonada la indicación de la gastroenterostomía cuando no hay fenómenos pilóricos, ni sé para qué puede servir en tales circunstancias. Las lesiones no muy extensas del páncreas y del hígado, no han sido obstáculo para intervenir como ya se ha indicado; pero aun cuando algunas de estas intervenciones hayan ido seguidas de éxito, hay que convenir que son casos poco favorables para la intervención. Resuelta ésta, hay que atraer el estómago al exterior, porque son muy difíciles las maniobras siguientes estando el estómago en su sitio, y, sin embargo, á veces la movilidad es muy escasa, debido á las adherencias, y hay que arreglarse como sea posible.

Se procede en seguida á la hemostasia previa de los vasos gastrocólicos, á cuyo fin se hacen una serie de pedículos, prefiriéndoles independientes unos de otros á la ligadura; la sutura en cadena la he hecho en algún caso, pero no me satisface tanto como la formación de pedículos; por lo general, sólo coloco una serie de ligaduras periféricas, no del lado que se va á extirpar, y sólo después de haber hecho los pedículos que juzgo precisos, es cuando corto el epiplón gastrocólico muy cerca del estómago, colocando en esta viscéra las pinzas necesarias si alguno de sus vasos sangra. En cuanto al ligamento gastrohepático, apenas si merece mención particular; pero si por la extensión de corvadura menor que hubiera de extirparse y tamaño de vasos de los ligamentos superiores fuera preciso, se hace al nivel de la corvadura menor, igual maniobra que la hecha en la corvadura mayor. De este modo queda hecha la
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isquemia de las dos corvaduras y el estómago sujeto únicamente por el cardias y duodeno, á menos de existir adherencias que conviene destruir.

Para incendir las paredes del estómago y del duodeno cuando se extirpa á la vez que porción gástrica, la porción pilórica, se aconseja la coprostasis previa, habiéndose ideado una serie de pinzas y de medios para mantener cerrada la abertura de la porción gástrica que quede y la abertura duodenal. La mejor pinza son los dedos de un ayudante inteligente, y algunas gastrectomías he hecho en las cuales y principalmente para el lado del cardias no he usado pinzas; en cambio, para evitar estorbos si las he usado casi siempre para el cabo duodenal, y las pinzas pueden ser las de Kocher, ó pinzas de bocados largos y anchos, sencillas simplemente, revestidas de un tubo de caucho, etc. El fin principal es evitar que las materias contenidas en el estómago é intestinos llenen el campo operatorio y refluyan; pero si esto se consigue en el cabo duodenal, es inútil en el cardiaco, tanto más que antes de unir se debe limpiar bien lo que quede de estómago; y por lo tanto, lo que hay que procurar es que su contenido, que casi siempre contiene algo, se vierta al exterior y sobre las compresas que circundan el campo operatorio y preservan á los intestinos. Limitada con los dedos ó con pinzas la región enferma, se inciden paredes de estómago y paredes duodenales con bisturi solo ó con bisturi y tijeras, sin que tales incisiones tengan nada de particular por tratarse del estómago, quedando con ello independiente los cabos cardiaco y duodenal, y entonces conviene distinguir dos hechos, según sea la extensión de la resección, pues de ella dependen la mayor ó menor extensión de la incisión del cabo cardiaco. Si la sección del estómago se hace inmediatamente por debajo del cardias ó en el esófago (Obs. 1.a y 15.a), se puede unir directamente, y sin necesidad de achicar la abertura cardiaca ó esofágica con el duodeno; pues siendo de un diámetro casi, por no decir igual, la anastomosis directa no exige ni que se disminuya por medio de la sutura ninguna de las dos aberturas, ni tampoco es preciso hacer fruncimiento alguno al verificar dicha reunión, y por lo tanto, una vez separado el estómago, puesto que en tal caso se trata de extirpación que se puede considerar como total, se procede á la sutura del esófago con la porción pilórica (primer caso), del cardias con el duodeno (Obs. 15.a). Claro es que en estos casos es cuando hay que discutir si es preciso ó no hacer una anastomosis de cardias ó esófago con yeyuno como ya he indicado al analizar el mecanismo y causa de la muerte de la observación 15.a

Algo más complejo es este momento operatorio en las extirpacio-