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lumen de la próstata, y todos los síntomas del tercer periodo del prostatismo..., ve desaparecer todas sus molestias, restablecerse su micción voluntaria, mejorar notablemente su estado general, limitarse las micciones de orina á cinco ó seis veces en las veinticuatro horas, sin ir acompañadas de dolor, ni dificultad, cuando mediante la prostatectomía suprimimos el obstáculo, ¿puede ser negada la relación de causa á efecto?

Si en un principio pudimos abrigar dudas respecto al resultado de la prostatectomía perineal total en el tercer periodo del prostatismo, en la retención completa crónica y de larga fecha, hoy no tienen razón de ser, y las contraindicaciones de esta operación, en nuestro concepto, no están en las alteraciones más ó menos avanzadas del aparato urinario inferior, excepción hecha de las neoplasias epiteliales, etc., las contraindicaciones surgen ó del estado general del paciente ó de las lesiones renales infecciosas ó asépticas que á la larga suelen frecuentemente invadir el aparato renal de estos enfermos.

Ahora bien, las ventajas obtenidas con esta operación ¿son puramente accidentales y transitorias como algunos autores suponen (Bazy, Routier, etc.) (1), ó, por el contrario, son definitivas y permanentes? Veamos lo que nos dicen los hechos: en nuestro último operado, los beneficios persisten á los ocho meses; en el segundo á los catorce, y en el primero hace más de año y medio que se operó, y los informes que hemos obtenido de él hace poco tiempo son satisfactorios. Nuestra estadística es desgraciadamente muy corta, pero no por eso encierra menos elocuencia en sus resultados; pero supongamos que transcurridos dos, tres ó más años, aparecen de nuevo los síntomas del prostatismo, no por eso hemos de negar los positivos beneficios que presta á los enfermos, suprimiendo en un largo plazo todas sus molestias, alejando los peligros inherentes al proceso, peligros que si en un principio son locales, más tarde ó más temprano interesan al aparato urinario superior, esto es, afectan al organismo entero; la retención crónica de orina, la infección de la vejiga, casi imposible de evitar, cualquiera que sean los medios antisépticos puestos en práctica, cuando el cateterismo es repetido un día y otro, traen en pos de si el desarrollo de lesiones secundarias en los riñones con sus funestas consecuencias.

Bajo cualquier aspecto que consideremos los resultados de esta

(1) Véase Soc. de Chir. de Paris del 30 de octubre de 1901
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operación, aun en los casos menos favorables, procura una tregua larga á la marcha del padecimiento, suponiendo, repetimos, que la hipertrofia de la próstata sea sólo una manifestación de la arterioesclerosis del aparato urinario, hipótesis que rechazamos, recabando para la próstata toda la responsabilidad en el complejo cuadro sintomático del prostatismo; esto es, que creemos que la operación tiene un resultado estable y duradero, que la extirpación de la próstata suprime definitivamente los trastornos en la micción de orina en los prostáticos y pone á cubierto al aparato renal de las complicaciones que rara vez faltan cuando el proceso es antiguo, debiendo ser rechazado el término de prostatismo en cuanto con él quiere representarse un proceso general, cuya manifestación clínica más objetiva está localizada en la próstata.

Defensores convencidos de la prostatectomía perineal, no por eso hemos de negar los inconvenientes que en sí tiene. Nada diremos del riesgo operatorio que corre el enfermo, porque con la antisepsia está reducido al mínimo; y si precede un buen diagnóstico á la operación, á fin de eliminar aquellos casos en que esté contraindicada, no es aventurado afirmar que la prostatectomía perineal, no obstante su indiscutible importancia como traumatismo operatorio, es una de las intervenciones quirúrgicas que da un tanto por ciento menos crecido en su mortalidad.

Hemos de hacer caso omiso también de la incontinencia de orina que sigue á la operación en determinados enfermos, y que, en concepto de algunos operadores, nubla la brillantez de sus resultados; nosotros no opinamos de ese modo; en nuestro concepto, dicha complicación depende más de la técnica seguida ó de la habilidad y tacto del cirujano que de la operación en sí, siempre que ésta quede limitada á la extirpación de la próstata y en ella se respete el cuello vesical. Nosotros no hemos tenido en ninguno de nuestros operados verdadera incontinencia de orina; á lo sumo, ésta ha sido transitoria y limitada á la primera y segunda semana siguientes á la extracción de la sonda permanente y cicatrización de la fístula perineal, que en nuestros enfermos nunca ha tardado más de mes y medio. Esta incontinencia es hija, á nuestro juicio, de la dilatación forzada á que sometemos el cuello vesical durante el tiempo que se invierte en la extirpación de la glándula.

Los verdaderos inconvenientes que tiene la prostatectomía perineal total son: 1º, que la erección en los operados es incompleta ó nula; 2º, que quedan condenados á la infecundidad porque, al ex-
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tirpar la glándula, se extraen con ella los conductos eyaculadores, accidente imposible de evitar dados los procedimientos operatorios hoy recomendados y las relaciones que los expresados conductos tienen con la glándula. Esta mutilación tiene ciertamente escasa importancia en los individuos de setenta ó más años; pero la hipertrófia prostática aparece prematuramente en algunos sujetos y en una edad en la que distan mucho de estar amortiguadas las funciones genésicas; en esta categoría de individuos es muy serio y delicado privarles de la fecundidad, y en ningún caso debe procederse en ellos á la operación sin señalarles antes sus escollos, interin nuevos procedimientos operatorios los salven satisfactoriamente.

Respecto á la escasa fuerza en la erección en estos operados, intentaremos darle una explicación satisfactoria al fenómeno, aun cuando creemos que es difícil interpretarlo sin que nos asalten dudas que quebranten nuestra convicción. En la operación se destruyen los plexos venosos localizados en las partes laterales de la glándula, pero en cambio, se respeta el plexo de Santorini, que, como es sabido, es el colector más importante de la circulación de retorno del pene; por otra parte, los principales troncos arteriales, que tan importante cometido tienen en el mecanismo de la erección, son respetados; luego si no queda dificultad alguna para la llegada de sangre arterial, y los vasos eferentes quedan integros en sus troncos principales, no es en el aparato vascular de la región en donde podremos encontrar la clave del fenómeno. ¿Reside tal vez en el sistema nervioso? Es indudable que éste no es extraño á la génesis de la erección, residiendo quizá en él la causa primera. La erección tiene su centro en la médula lumbar, centro cuya actividad se despierta por excitaciones procedentes ya del cerebro, del centro psicosexual cortical, localizado en las inmediaciones del lóbulo olfatorio, bien por excitaciones locales en la misma médula, bien por estímulos sobre la mucosa de los órganos genitourinarios. Al ser excitado el centro espinal, éste determina una acción combinada de los nervios del plexo cavernoso, que obran como vasodilatadores, paralizando las túnicas arteriales, y de los nervios uretropeneanos, que obran en sentido inverso, determinando la contracción de los músculos de las venas y de las travéculas de los espacios venosos, acumulándose la sangre en las areolas del cuerpo esponjoso, cuya acción está favorecida, además, por la contracción de los músculos del perine; pero en la operación no se interrumpe la continuidad de comunicación entre el centro espinal y el aparato eréctil, porque no se intere-
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san más que algunos de los filetes emanados de la rama inferior del pudendo interno; la rama principal, la terminal ó peneana, no es alcanzada por el bisturí en la operación; únicamente haciendo intervenir en el fenómeno los filetes del simpático, procedentes del plexo vésicoprostático, lesionado en el acto operatorio, tendríamos una explicación del fenómeno, si bien no satisfactoria, puesto que no es más que una hipótesis falta de confirmación y que no cuenta en su favor con ningún hecho que le abone.

Ni en el aparato vascular, ni en el sistema nervioso, creemos que reside la causa de la falta ó imposibilidad de la erección en los operados de prostatectomía perineal. En nuestro criterio, la escasa turgencia que adquiere el pene en algunos de estos operados, reside principalmente en la entidad del destrozo que se causa en los músculos del periné; el concurso de éstos es indispensable en el fenómeno, y rota una de las ruedas del mecanismo, éste no funciona, aun cuando estén integros los restantes factores. Es sabido que no son ajenos á la erección los músculos transverso superficial del periné y los que están alojados en el desdoblamiento de la aponeurosis media, músculos que han de ser interesados por el operador, puesto que la incisión amplia de la uretra membranosa es uno de los tiempos de la operación. El transverso superficial, el bulbo cavernoso y algunas fibras del elevador, toman inserción en las partes laterales del rafe fibroso anobulbar, llamado por Paul Debét, núcleo fibroso central del periné. El bulbo cavernoso, que en unión del isquiocavernoso tan activamente obra sobre la erección por un manojo suprapeneano, queda muy restringido en su acción pór deficiencia en su inserción posteroinferior, puesto que el núcleo fibroso central es incindido en el primer tiempo de la operación. Del mismo modo el transverso profundo no presta el debido concurso, porque insertándose en la uretra membranosa y hoja anterior de la aponeurosis media, rota la uretra membranosa, su acción es casi nula sobre el diafragma aponeurótico, á través del cual pasan la vena dorsal del pene y otras ramas secundarias, cuya influencia sobre la erección es evidente.

La infecundidad en estos operados, cuya causa es tan manifiesta, es, por desgracia, radical y definitiva; sin embargo, considerando nosotros posible, al menos en determinados casos, salvar los conductos eyaculadores, después de detenidas reflexiones, hemos intentado en el cadáver algunas pruebas y experimentos, cuyos resultados vamos á dar á conocer, no con el carácter de definitivos, sino
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por si pueden servir de precedentes en sus experimentos á otros compañeros de más aptitudes, y tienen la suerte de corregir ese defecto principal, por no decir único, que tiene la prostatectomía perineal total.

En condiciones normales, es difícil alcanzar la base de la próstata y maniobrar cómodamente á la profundidad en que se encuentra, pero si existe hipertrofia de la glándula, las dificultades se extreman y á veces es imposible, ó poco menos, alcanzarla, pero si una vez descubierta la próstata y aislada de las láminas aponeuróticas que la limitan por sus partes laterales, introducimos un cateter metálico en la vejiga, y tomando el pubis como centro de apoyo, hacemos bascular el instrumento, dirigiendo la mano que lo sostiene hacia la pared abdominal, la extremidad intravesical del cateter describe el mismo arco que la extremidad exterior, pero en sentido inverso; esto es, el fondo vesical y la próstata son proyectados hacia adelante y arriba, interin la extremidad exterior describe un arco en dirección opuesta, hacia abajo y atrás, dejando el cateter en esta posición extrema, sirviéndole de punto de apoyo fijo el pubis, aparecen en el campo operatorio toda la aponeurosis prostatoperitoneal de Demonvilliers, y por lo tanto, toda la base de la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes y el triángulo interdiferencial; no queda ya más que aislar cada órgano, operación que, si bien invierte tiempo, no es ni difícil ni peligrosa, porque sabiendo que el fondo de saco peritoneal vesicorectal queda á unos 3 centímetros de la base de la próstata, ó mejor que llega hasta la base de las vesículas seminales, las cuales recubre en una extensión de 1 centímetro ó poco más en algunos individuos, queda espacio suficiente para aislar los conductos deferentes, sin temor de interesar el peritoneo.

Los conductos deferentes situados en el borde interno de las vesículas seminales, se dirigen en sentido convergente á la base de la próstata, describiendo un ángulo agudo y limitando un área triangular, cuya base está formada por el fondo de saco peritoneal. Aislados los conductos deferentes, incindimos éstos siguiendo su eje longitudinal y al nivel de la base de la próstata; deslizamos por su interior un estilete apropiado á la forma y dimensiones del conducto, siguiendo su pared interna hasta tocar la sonda ó cateter colocado en la uretra; se confían entonces los estiletes á un ayudante y seccionamos con el bisturí la cara de la próstata y toda la parte de la glándula situada por delante de los conductos eyaculadores, por un
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corte tangente ó paralelo al plano en el que están situados estos últimos. Con el dedo se aprecia ya la sensación dada por el estilete, y sirviéndonos esto de guía, ejecutamos la ablación de los restos que queden de los lóbulos laterales.

Si no existiera hipertrofia del lóbulo medio, podriase dar por terminada la operación, pero si la hipertrofia del citado lóbulo fuera comprobada, será necesario hacer bascular los estiletes hacia adelante para separar la base de la próstata de la vejiga, y con las tijeras curvas extirpar la mayor cantidad posible del lóbulo medio. Se retiran entonces los estiletes de los conductos deferentes, se da un punto de catgut en la incisión hecha en ellos y se termina la operación, lo mismo que en el procedimiento expuesto ó descrito ya en otro lugar (1).

Esta modificación, adicionada al procedimiento de Guset y Prouts, creemos que llena el objetivo que se busca; admitimos que es enojosa, que dilata la operación de por sí larga y complicada, pero se consigue salvar con ella los conductos eyaculadores; en el cadáver, por lo menos, nos ha parecido factible; en próstatas voluminosas ignoramos si dará resultado. Tal vez esta modificación que proponemos obligue á variar la técnica seguida en el procedimiento de los autores citados, en el sentido de la conveniencia de respetar la uretra membranosa, por lo menos hasta la extirpación de la próstata y liberación de los conductos eyaculadores.

¿Evitaremos la infecundidad en los operados por este procedimiento? Lógico es suponerlo; sin embargo, para algunos autores (Fürbringer y A. von Frisch) (2), la secreción prostática es un complemento indispensable á la vitalidad de los espermatozoides, y si esa afirmación es verdadera, la infecundidad es inevitable, porque la prostatectomía priva al individuo de una glándula esencial para la fecundidad; no obstante, aun cuando no puede negarse las intimas relaciones de la próstata con las punciones genéticas, no es menos cierto que, hoy por hoy, permanecen en el misterio la mayor parte de sus funciones y, por lo tanto, sólo á título de hipótesis puede ser admitido el papel esencial que los autores mencionados asignan á la secreción prostática en el esperma. Creemos, pues, que debe intentarse respetar los conductos eyaculadores en la prostatectomía perineal; el operado nada pierde con ello, y tal vez los resultados ob-

(1) Véase el número de la Revista á que nos referimos en páginas anteriores.
(2) Idem, Les maladies de la prostate, pág. 16, por A. von Frisch.
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tenidos sirvan de medio revelador, evidencien cuál es el verdadero cometido, el papel biológico de la próstata en el poder fecundante del esperma.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial. Madrid.

I. LA GLOSOPEDA Y LA PESTE BOVINA, por D. Dalmacio García. Madrid, 1901.
II. DISCURSOS LEÍDOS ANTE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE ZARAGOZA EN LA PÚBLICA RECEPCIÓN DEL DR. D. VICENTE LAFUERZA ERRO EN EL AÑO 1901.
III. HOSPITAL DE LA CARIDAD. MEMORIAS CORRESPONDIENTES Á LOS AÑOS 1899 Y 1900. Montevideo, 1901.
IV. LOS SANATORIOS DE ALTURA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, por D. José Sampol. Palma de Mallorca, 1902.
V. ESTUDIO DE LOS SALICILATOS DE BISMUTO, por D. Joaquín Más y Guindal. Madrid, 1902.
VI. INCOMPATIBILIDADES QUÍMICO-FARMACÉUTICAS DE LOS MEDICAMENTOS, por D. Joaquín Más y Guindal. Madrid, 1902.
VII. SUERO ANTISTREPTOCÓCICO, por D. Pedro Caballero Navarro. Sevilla, 1902.
VIII. EPIDEMIA DE ENTERITIS COLIBACILAR. Barcelona, 1902.

El retraso con que aparecen los juicios críticos de los trabajos que componen esta Bibliografía, hálase justificado por la serie de penosas circunstancias que durante tantos meses han ejercido perniciosa influencia en el estado de nuestro ánimo. No se culpe á la desidia, ni mucho menos á la falta de voluntad, dicho retraso, y teniendo en cuenta la que podríamos llamar estemporánea publicación de la presente bibliografía y el gran número de trabajos que obran en nuestro poder con la obligación de emitir juicio acerca de ellos, permitásemos que seamos breves en la exposición de los mismos, con objeto de saldar lo antes posible la deuda contraída con los autores.

El folleto del Catedrático de la Escuela de Veterinaria de Madrid, D. Dalmacio García é Izcara, le componen una serie de documentos que fueron anteriormente publicados en la Gaceta de Madrid por la Dirección general de Agricultura. En ellos se ocupa, con extraordinaria lucidez, de la epizootia de glosopeda ó fiebre aftosa, que
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asoló al ganado en la provincia de Soria, del extracto de hulla como específico contra dicha enfermedad, y del tratamiento profiláctico y curativo de la misma. En honor del reputado Catedrático, trátase de un trabajo de conjunto maduramente pensado, en el que resalta la personalidad saliente del autor, y del que han de obtener prácticas enseñanzas los ganaderos y provechosa lectura tanto los veterinarios como los médicos, puesto que se dedica un capítulo especial á la transmisión de la glosopeda al hombre.

II

En el discurso del Dr. Lafuerza, el cual fué elegido, con sobrados merecimientos, Académico de la Real de Medicina de Zaragoza, se se desarrolla el tema «variedades morfológicas de la célula nerviosa», y hace un estudio detallado de dicha célula hasta que ésta ha adquirido todos sus componentes para alcanzar la significativa calificación de neurona. Es un trabajo que demuestra los arraigados conocimientos histológicos de su autor. Le contestó en un breve discurso D. Manuel Olivar Serrano, comentando juiciosamente la labor doctrinal del recipiendario.

III

En estas Memorias, dedicadas al Hospital de Caridad de Montevideo, se da cuenta, por una Comisión de los Médicos de hospitales, de todo el movimiento que hubo en las distintas enfermerías durante los años 1899 y 1900, y de todas las reformas que se habían llevado á cabo y de cuantas medidas se habían adoptado para mejorar los servicios. Dichos trabajos, compuestos en su casi totalidad de cuadros estadísticos, merecen ser leídos muy detenidamente, y podrían servir de estímulo á los médicos de nuestros hospitales para que se llevara á cabo una labor semejante.

IV

El tema de este trabajo, de D. José Sampol, fué desarrollado en una conferencia que dió en el Colegio Médico-Farmacéutico de Palma de Mallorca. Con gran conocimiento del asunto, ó sea de la enfermedad y del agente terapéutico, ha escrito unas páginas llenas de vigor realista y dictadas por un juicio recto é imparcial, concediendo lo que se ha de conceder á los Sanatorios de altura, poniendo de relieve sus inconvenientes, señalando á renglón seguido los medios de evitarlos e indicando, por fin, la hermosa Isla de Mallorca como uno de los puntos de elección de los Sanatorios futuros.
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V

El estudio de los salicilatos de bismuto es muy acabado desde los puntos de vista químico, farmacéutico y terapéutico. El autor no se limita á la simple exposición de lo conocido, sino que además dedica un capítulo á la exposición del juicio crítico que le merecen los distintos métodos de obtención del producto, y otro al que le merece el salicilato de bismuto.

VI

Este otro trabajo es del mismo autor, del distinguido farmacéutico de Sanidad Militar D. Joaquín Más, y va precedido de una carta-prólogo del ilustre químico y reputado farmacéutico D. José Úbeda. En la exposición de materias se sigue el orden alfabético, lo cual facilita el hallazgo de cualquier dato requerido por el lector. Es de tal importancia el conocimiento de las incompatibilidades medicamentosas en la práctica diaria y de la solubilidad de los distintos productos, que juzgamos extraordinariamente provechosa para médicos y farmacéuticos la lectura de tan oportuno folleto.

VII

Este opúsculo de 16 páginas fué premiado con accésit en el concurso abierto por la Revista Médica, de Sevilla. En él se da cuenta sumaria del origen, preparación, indicaciones y resultados clínicos obtenidos con el suero antiestreptocócico.

VIII

El folleto publicado con el epígrafe Epidemia de enteritis colibacilar se refiere á una epidemia de esta clase que se desarrolló en el Manicomio de San Baudilio de Llobregat (Barcelona), y entre los trabajos de interés que contiene, figuran el de consideraciones generales del Dr. D. Antonio R. y Rodríguez-Morini, Médico Director del Frenocomio; el dictámen razonado y escrupuloso de los Dres. D. Rafael Rodríguez Méndez y D. Arturo Galcerán; el informe del doctor D. José Corominas, y los dictámenes de los análisis practicados por el Dr. D. Carlos Calleja. Dada la reputación, talento y autoridad de cada uno de los nombres citados, no es de extrañar que los trabajos respectivos resulten concienzudos y luminosos y se inspiren en el deseo de alcanzar el bien de los asilados, la mejora del Frenocomio y la extinción de la epidemia.