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2.a Forma hemiplégica, con ó sin ictus inicial; también esta forma es de diagnóstico difícil, en tanto no aparezca alguno de los clásicos síntomas de la esclerosis.

3.a Forma de mielitis transversa, debida á la gran extensión transversal de las placas de esclerosis, que interesan á casi todo el espesor de la médula; como el concepto de mielitis transversa es muy elástico y no lo es menos el de esclerosis en placas, fácilmente se comprenderá que es imposible establecer línea divisoria entre una y otra, y que en cada caso concreto carecerá el diagnóstico de base segura en qué fundarse.

4.a Forma pseudotabética: Es la misma mencionada en la clasificación de Charcot: la coexistencia en un mismo caso de los dolores fulgurantes, anestesia, ataxia por un lado y exageración de reflejos, hipertonia muscular por otro, pudiera conducir al diagnóstico de esclerosis combinada, lo que en rigor etimológico no es ningún dislate, pues esclerosa es la naturaleza del proceso, y hay combinación de lesiones de varios sistemas medulares.

5.a Forma amiotrófica: Si las placas esclerosas invaden las astas medulares anteriores, esta lesión se revelará clínicamente por una atrofia muscular que, si constituye el síntoma dominante, caracterizará á esta forma.

6.a Forma de esclerosis lateral amiotrófica: Ya citada en la clasificación de Charcot.

7.a Forma bulbar: Caracterizada por la existencia aislada ó nada más que predominante, de síntomas bulbares y protuberanciales, como son los trastornos de palabra (fonación y articulación), de la masticación, de la deglución, de la inervación cardiaca.

Esta enumeración no abarca, ni mucho menos, todas las formas posibles de esclerosis multilocular atípica: para ser completa habría de comprender tantas variedades como casos particulares pueden presentarse, pues todos presentan peculiares rasgos distintivos. Sin embargo, como medio de fijar puntos de referencia que faciliten la descripción de las observaciones clínicas y permitan la agrupación de aquellas que mayores analogías ofrezcan, pero sin aspirar á la categoría de clasificación cerrada, podemos establecer las formas siguientes basadas en un criterio topográfico, según las regiones de los centros nerviosos, donde más precoces y acentuadas sean las lesiones.

1.a Formas cerebrales, caracterizadas por síntomas de esta naturaleza, no únicos, pero sí predominantes: comprende la forma he-
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compromiso en casos obscuros; para que sea mayor la confusión, muy frecuentemente se asocian la esclerosis en placas y el histerismo, y entonces la resultante es una triste excepción á la precisión diagnóstica de que justamente se vanagloria la Neurología contemporánea.

Sin embargo, esta anarquía aparente no es en el fondo tan completa como pudiera presumirse. Así como los estudios de Charcot y de sus discípulos han logrado sistematizar la complicada y multiforme sintomatología del histerismo, fijando una fórmula nosológica, que tal vez haya en lo futuro que desechar por inexacta, pero que tiene el indiscutible mérito de explicar, dentro de lo humanamente explicable, todas las sorprendentes manifestaciones de esa neurosis, siendo hoy por hoy indispensable guía para formar claro concepto de ella, así también la esclerosis en placas ha sido objeto de múltiples y concienzudas investigaciones que han dado por resultado el descubrimiento de algunas leyes que rigen á esa al parecer irregible enfermedad. Estas leyes ya conocidas, marcan el comienzo de la sistematización de la esclerosis en placas, orientándonos hacia el verdadero concepto de esta especie morbosa, que dejará de ser un refugio de diagnósticos obscuros, para conquistar una personalidad tan precisa, tan vigorosamente acentuada como la de la tabes dorsal, ó la de la parálisis espinal infantil.

Las leyes á que he aludido, pueden condensarse en otras tantas características que dominan la etiología, la anatomía patológica y la sintomatología de la afección; brevemente enunciadas son las siguientes:

Característica etiológica: la infección. Hace cerca de veinte años que Pierre Marie, en un artículo publicado en Le Progrès Médical, afirmó el origen infeccioso de la esclerosis en placas, citando, entre las infecciones que más frecuentemente la preceden, la viruela, tifus y escarlatina; después se ha reconocido la influencia de la gripe, fiebre puerperal y difteria, siendo hoy opinión muy generalmente admitida por los neurólogos, la de que la esclerosis en placas cuenta siempre con antecedentes infecciosos; sin embargo, no es unánime el acuerdo sobre este punto, porque Strümpell niega importancia á la infección en el desarrollo de la esclerosis múltiple, que para él es una enfermedad, no exógena, sino endógena, congénita, en cuanto á la predisposición, ya que no en cuanto al desenvolvimiento de las lesiones; se funda para sostener esta opinión en la coincidencia algunas veces observada de esta enfermedad con
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miplégica y aquellas que presentan ictus muy frecuentes, trastornos oculares e intelectuales exagerados.

2.a Formas cerebelosas: de ellas es ejemplo la observación 2.a que he relatado en este trabajo.

3.a Formas bulbares: las así denominadas por Raymond.

4.a Formas espinales: comprenden la paresicoespasmódica, la de mielitis transversa, la lateral amiotrófica, la pseudotabética, etc.; son las más variadas, las más numerosas y las de diagnóstico más difícil.

Lo expuesto demuestra que el problema diagnóstico de las formas atípicas de la esclerosis en placas es difícil y complejo en extremo, pero á pesar de ello, podemos, investigando con minuciosidad y valorando con buena lógica los detalles de cada caso particular, adquirir datos suficientes para llegar á una solución satisfactoria; sobre todo, no nos sirva de pretexto esa dificultad y esa complejidad para convertir en asidero de diagnósticos apurados, un asunto que merece ser estudiado con toda seriedad y detenimiento.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

XIV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA

Celebrado en Madrid del 23 al 30 de Abril de 1903

(Continuación).

Sueroterapia de la fiebre tifoidea en la infancia. — El Dr. A. Josías: La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa y tóxica como la difteria, y era natural buscar para curarla un suero dotado de propiedades anti-infecciosas y antitóxicas.

Chantemesse y Widal hicieron los primeros ensayos en 1892. Vacunaron animales de laboratorio contra dosis cada vez más fuertes de bacilos tíficos y obtuvieron un suero dotado de propiedades anti-infecciosas, pero que carecía en absoluto de eficacia en el hombre enfermo de fiebre tifoidea. El suero obraba contra el microbio, no contra su toxina. Era necesario encontrar un suero antibacteríco y antitóxico.

Chantemesse ha hecho nuevas investigaciones en este sentido y ha conseguido obtener del caballo, al que inyecta la toxina del bacilo de Eberth, un suero antitifoideo.
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En la mayoría de mis enfermos sólo empleé una inyección. El suero ha producido descenso de la temperatura á las doce ó veinticuatro horas de inyectado, descenso que continúa de una manera regular y rápida hasta la curación.

Los efectos del suero antitifoideo son tanto más eficaces cuanto más cerca del principio de la enfermedad se emplea.

Las complicaciones en mis 50 enfermos han sido excepcionales; un solo caso de peritonitis por perforación, seguida de muerte, en un niño al que se inyectó el suero al décimo día de enfermedad; un caso de contractura de la muñeca izquierda con temblor atetósico; varias otitis ligeras. No he observado hemorragias.

La mortalidad por fiebre tifoidea en los 169 enfermos asistidos en los hospitales de niños de París desde 1.º de marzo de 1902, á igual fecha de 1903, fué de 14'2 por 100. En los 50 casos que he tratado por el suero de Chantemesse, la mortalidad ha sido de 4 por 100.

Esta estadística es altamente satisfactoria y prueba la eficacia del suero antitifoideo.

Valor terapéutico de la sueroterapia en la difteria. — El Dr. Comby: El mérito de haber descubierto las propiedades bactericidas del suero sanguíneo, pertenece á Behring (1888), y á Kitasato (1892) el descubrimiento de los efectos antitóxicos.

Para explicar la acción antitóxica del suero se ha supuesto que existe en él una antitoxina, pero jamás ha sido posible aislarla ni clasificarla químicamente, y Metchnikoff cree que la acción del suero inmunizado se revela, no por efectos específicos, sino sencillamente por la estimulación del organismo y el aumento de la defensa fagocitaria.

Merecen citarse también los trabajos de Richet y Héricourt, Fränkel, Wernicke, y en particular los de Roux y Yersin.

La verdadera sueroterapia antidiférctica data, en realidad, de 1894, en cuyo año leyó Roux en el Congreso de Higiene y Demografía de Budapest su famoso trabajo.

Para el empleo de la sueroterapia es preciso tener en cuenta la edad de los niños y la gravedad de los casos.

A los de menos de dos años se les inyecta, por término medio, una dosis de 10 cent. cúb. de suero de Roux; á los de menos de un año bastan 5 centímetros cúbicos. En los enfermos de más edad deben inyectarse 20 centímetros cúbicos. Tales son las dosis que conviene tener en cuenta para los casos ordinarios.

Pero si la difteria es intensa ó se emplea tarde la sueroterapia (tercero, cuarto, quinto día, etc.), si hay fiebre elevada, si la adenopatía cervical es voluminosa, si la laringe está invadida (crup), se duplicarán las dosis, porque se trata de luchar en energía y en rapidez con la intoxicación diférica. No sólo es necesario inyectar una dosis mayor, sino repetir la inyección en las doce ó veinticuatro horas siguientes. Se han inyectado á niños atacados de crup hasta 100 y 150 cent. cúb. en dos ó tres días. Los inconvenientes de estas inyecciones repetidas y elevadas son mínimos en comparación con los peligros que corre el enfermo. El temor que inspiraban al principio estas dosis elevadas ha desaparecido.
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En medio de aquellas perturbaciones digestivas que alteran las combustiones y combinaciones de las sustancias proteicas, y que dan lugar á una gran cantidad de ácido úrico en estado de libertad, sufren las sustancias no bien digeridas fermentaciones que producen sin número de microbios, los cuales pueden dar origen á un aumento en el calor y constituir la fiebre, ya por secreción especial de alguno de ellos, ya por la presencia, según algunos, de una diastasa generatriz, ya influyendo las secreciones de éstos sobre el sistema nervioso vasomotor produciendo una dilatación de los vasos, ó ya por la intervención de la actividad de las células fagocitarias, como pretenden otros, dándose el caso de la coexistencia ó concomitancia del reumatismo de naturaleza química y de la fiebre de naturaleza infecciosa.

De igual manera puede explicarse la hipertermia que acompaña al reumatismo en alguno de los casos por la acción del ácido úrico disuelto en forma de biurato de soda y producir por su influencia sobre el sistema nervioso vasomotor la dilatación de los vasos con las mismas modificaciones que imprimen las tóxicas en los casos de infección y constituir la fiebre; entonces ésta no sería una coexistencia, sino una forma más generalizada del reumatismo, á la que pudiera denominarse forma aguda del mismo; esto ocurre en los casos en que la cantidad de biurato en estado de libertad es considerable, en otros la cantidad de éste es escasa y sólo molesta en los órganos excretores, como las serosas, incluso las sinoviales, por el estímulo que en ellas produce su acumulación. A estas localizaciones del dolor se han llamado formas subagudas y crónicas, según el grado de intensidad del mismo: cuando se desarrolla un proceso articular con deformidad de las extremidades óseas que toman parte en la articulación, debida á modificaciones sensibles en la vitalidad de aquéllas, recibe el nombre de reumatismo deformante, pero en su esencia éste no reconoce más que una causa, que es la acumulación de ácido úrico, ya en estado de libertad, ya de disolución, en la forma expresada; así se explica el muscular y el nervioso.

Otra vez las enfermedades derivadas del ácido úrico es la gota, la cual entiendo como una de las variedades del reumatismo; pero modificaciones químicas producidas por el género de vida de algunos individuos y el exceso de alimentación animal, dan lugar á combinaciones especiales del ácido úrico, y en su consecuencia á concreciones tofáceas que le distinguen de las otras variedades ya indicadas. Así es que, siendo la causa primera la misma y sufriendo ésta simples modificaciones individuales, puede ser considerada como una variedad de aquél.

(Continuará).

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 9 de Marzo de 1903.

Parálisis ocular.—El Dr. Fernández Sanz: El caso que he tenido la honra de someter á la consideración de esta Academia, contrasta por la sencillez de sus síntomas, con los tan brillantemente expuestos por mis dignos compañeros los Dres. Salas y Márquez, pero esta relación se invierte al
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diversas anomalías de desarrollo de la médula, tales como la hidromielia, en su aparición en edades no avanzadas, y en ciertos detalles anatómicos, tales como la integridad del cilindroeje y la proliferación de la neuroglía, reveladores, en su sentir, de que se trata de un defecto de estructura de origen embrionario; realmente, estos argumentos no tienen la solidez necesaria para contrarrestar las numerosas observaciones que demuestran la existencia de las infecciones arriba citadas, y de otras varias, en los antecedentes de los enfermos de esclerosis insular. ¿Cómo determina el proceso infeccioso esta esclerosis? Dos mecanismos se han admitido para contestar á esta pregunta: ó por impregnación tóxica ó por embolias microbianas; pero en ambos casos siempre llegará la acción patógena al tejido nervioso por el camino de los vasos, como lo demuestra el hecho de que las placas recientes de esclerosis suelen presentar en su centro un vaso sanguíneo alterado. La segunda hipótesis, la de las embolias microbianas, se apoya en algunas observaciones aducidas por Ribbert y por Marie; pero, sin embargo, parece más verosímil el supuesto de la impregnación por las toxinas bacterianas, que tiene la ventaja de relacionar estrechamente la patogenia de la esclerosis post-infecciosa con la de aquellos casos de origen tóxico á que tan grande importancia da Oppenheim, asegurando que en 11 de 28 casos por él observados, era el agente etiológico responsable el alcohol, plomo, cobre, zinc ó óxido de carbono. Admitiendo esta opinión, sería la esclerosis en placas una afección debida siempre á una intoxicación química ó bacteriana.

Característica anatomopatológica. — La integridad relativa del cilindroeje. Ya he dicho que la distribución de las placas es esencialmente irregular, sin ajustarse á regiones ni sistemas, por más que en general, parece preferir la substancia blanca, aunque no respeta la substancia gris, como algunos autores han creído. El tamaño y la forma de las placas es tan variable como su distribución, pero ya es algo característica la limpieza de sus contornos; la lesión termina bruscamente, destacándose con precisión sobre el tejido sano sin que haya zona de transición entre lo alterado y lo íntegro. Se ha señalado como un carácter importante la hiperplasia de la neuroglía, que formaría una densa trama de fibrillas orientadas en el sentido del eje mayor de la placa, pero Popoff opina que esta supuesta proliferación neuróglica es imaginaria, debiéndose su engañosa apariencia á la presencia de cuerpos granulares, producto de a desintegración de la mielina. El hecho realmente interesante es
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flora de veintidos años, casada, dismenorréica y nulípara, sufría trastornos dispépticos acentuados y se quejaba de dolores que, partiendo de la región hipogástrica, se irradiaban hasta la umbilical; á la exploración se apreciaban tumultuosos y violentos los latidos de la aorta abdominal. Fué diagnosticada de aneurisma de este vaso y sometida al tratamiento por los yoduros á dosis masivas durante varios meses. Llegó un día, precursor de un período menstrual, en que la enferma, presa de una violenta crisis histérica, se agravó en tales términos, que se temió la rotura del pretendido saco aneurismático, tan violentos eran los latidos de la aorta, y por incidencia vi en estos instantes la enferma.

No satisfaciéndome el diagnóstico que se me daba, pensando que la expansión de los latidos de la aorta abdominal, tan frecuentes en las histéricas y anémicas, hecho que he comprobado por otra parte multitud de veces en las mujeres que sufren de afecciones genitales, y teniendo en cuenta la esterilidad de la enferma á pesar de llevar algunos años de matrimonio y los trastornos dismenorréicos, creí pudiera tratarse de una desviación uterina. Propuse un reconocimiento que fué aceptado, y comprobé la existencia de una retroflexión extrema con hernia del ovario derecho. Instituí en el momento oportuno el tratamiento adecuado para combatir la dismenorrea mecánica mediante la dilatación gradual progresiva, sometiendo además la enferma á un régimen higiénico y dietético en consonancia con su estado anémico y neuropsíquico, desempeñando la hidroterapia, bajo la forma de ducha escocesa, el principal papel en el tratamiento de la neurosis.

Conseguida la dilatación del canal cervical, un pesario de Hodge mantuvo el enderezamiento del órgano y aseguró la reducción del desplazamiento.

La enferma continuó siendo histérica, pero se curó de su dismenorrea, desapareciendo los reflejos gástricos, los latidos de la aorta abdominal entraron en razón, y á los pocos meses un embarazo seguido de parto normal, demostró que la esterilidad era relativa y curable.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 1.º de Abril de 1903.

Pluralidad de las neoplasias abdominopelvianas en la mujer.—El Dr. Potherat: Los casos de neoplasias asociadas de la pelvis en la mujer prueba que es posible encontrar simultáneamente tumores sólidos ó líquidos del ovario y tumores del útero y hasta del intestino. Creo que en estos casos deben atacarse las dos lesiones.
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abajo; evacuación del derrame sanguíneo, que era abundante. Había dos fragmentos rotulianos; el superior era pequeño y tenía un centímetro de alto. Lo rodeé con un alambre de bronce de aluminio, que hice pasar transversalmente por el fragmento inferior y por el espesor del tendón rotuliano. Sutura de las aletas y de los planos fibrosos con catgut; reunión de la piel. El enfermo se levantó á los doce días, y hoy, dieciocho después del accidente, anda bastante bien. Creo que cualquier técnica es buena en estos casos siempre que asegure la coaptación firme de los fragmentos y permita levantarse pronto al enfermo, porque la movilización precoz es el elemento capital del método.

Fibromas y cáncer del útero.—El Dr. Pothrat: La coexistencia de fibromas y de cáncer en un útero no es rara, aunque tampoco es muy frecuente. En estos casos se trata casi siempre de epiteloma del cuello y el diagnóstico es fácil. Cuando el fibroma coincide con un cáncer del cuerpo del útero, el diagnóstico es difícil, porque la existencia del fibroma justifica los derrames acuosos, sanguíneos y hasta icerosos. Una enferma, de cincuenta y ocho años, tenía desde hacía veinticuatro meses flujos de sangre y de agua, á veces fétidos y á menudo abundantes. Últimamente tuvo un flujo de líquido puriforme. Al tacto vaginal se notaba un útero grueso con una masa dura en su pared anterior. La cavidad uterina se hallaba muy ensanchada y estaba ocupada en parte por un pólipio redondo duro. Diagnostiqué fibromas intersticiales duros y pólipio fibroso intrauterino. Al practicar el raspado, encontré abundancia de materia blanca granulosa, friable, análoga á la que se extrae con la cucharilla del espesor de un cuello atacado de cáncer infiltrante. Practiqué la histerectomía y encontré en la pared posterolateral derecha del útero un cáncer de las dimensiones de una moneda de cinco francos. El cáncer interesaba toda la pared, excepto el peritoneo, y estaba limitado por bordes duros y salientes. Como la operación data de treinta y seis horas, nada puedo decir respecto á su resultado. — F. Toledo.

SOCIEDAD OBSTÉTRICA DE PARÍS

Sesión del 21 de Abril de 1908.

Intoxicación del recién nacido por la leche de mujer.—El Dr. Bar: He observado un recién nacido que presentaba accidentes de intoxicación por la leche de mujer. Este niño, hijo de padres sanos, fué amamantado al principio por su madre. A los pocos días presentó trastornos digestivos acompañados de fenómenos nerviosos que llegaron hasta el síndrome. Se cambió dos veces de nodriza, pero los fenómenos fueron cada vez más graves y hubo necesidad de someterle á la dieta hídrica, y después se le alimentó con kefir y con leche de burra. Al mes la curva del peso principió á elevarse tanto que pudo dárselle poco á poco leche de vaca primero diluida con agua y después pura. El niño se encontraba bien, cuando se le ocurrió á los padres que lo amamantara de nuevo una nodriza. Al poco tiempo se presentaron otra vez los trastornos digestivos y fué preciso emplear de nuevo la lactan-
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la conservación de los cilindroejes en el seno del tejido esclerosado, detalle apreciado ya por Charcot y Vulpian, y confirmado posteriormente, aunque con algunas restricciones; la integridad del cilindroeje, aunque muy manifiesta, si se compara con la alteración de otras partes componentes de la textura nerviosa, no es más que relativa; sus lesiones han sido minuciosamente descritas por Dejerine y Thomas.

Consisten en cambios de forma y de volumen; en general, están hipertrofiados parcialmente, hecho ya de antiguo advertido; alterando las zonas ensanchadas con las de espesor normal, y presentando esas dilataciones muy irregulares y caprichosas formas, semejando husos, espirales, nudos, etc. No sólo se altera el contorno, sino también la estructura; al nivel de los citados ensanchamientos se advierte en el cilindroeje una acentuada textura fibrilar, y á veces se fracciona en dos ó más hebras; si no hay más que dos, una de ellas, la más gruesa, después de un trayecto flexuoso se rodea de mielina y continúa el camino del cilindroeje primitivo, mientras que la más delgada se pierde de vista; si hay varias fibrillas, algunas desaparecen y las restantes se reúnen para reconstituir el cilindroeje. Según A. Thomas, esta alteración de las fibras nerviosas, que es la lesión primitiva de la esclerosis en placas, es sólo en parte destructiva; las fibrillas se hipertrofian, y aunque algunas se resuelven en residuos protoplásmicos, otras persisten asegurando la continuidad del cilindroeje; además, algunas de las fibrillas destruidas son susceptibles de regeneración. En resumen, las minuciosas investigaciones modernas llevadas á cabo con los más delicados métodos micrográficos, han logrado descubrir algunas alteraciones en el cilindroeje, pero han confirmado su continuidad á través de las placas de esclerosis, de acuerdo en esto con las primitivas observaciones.

Característica sintomática —La hipertonia muscular. A la variada localización de las lesiones corresponde una complicada sintomatología, inconstante en su presentación y multiforme en sus aspectos; se ha pretendido formar una triada sindrómica característica, compuesta del temblor, nistagmus y trastornos de la palabra, pero rara vez se encuentran estos síntomas reunidos en un mismo caso, y cuando se observan, sus caracteres varían considerablemente, sobre todo en lo referente á los trastornos de la palabra; los ictus apoplectiformes ó epileptiformes tampoco son característicos de esta enfermedad, pues no siempre se presentan, y cuando lo hacen en