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Yo no he tenido que arrepentirme de esta práctica, no he perdido ninguna enferma y algunas de ellas han vuelto á tener hijos; y así, me sorprende haber leído la necesidad de preferir la vía abdominal para hacerse dueño de hemorragias ocurridas en el saco fetal. Ciento es que la hemorragia, operando por colpotomía, es en ocasiones considerable; pero si se cuida de insistir en la extracción del contenido del saco, con las prudentes precauciones que doy por sabidas, la hemorragia disminuye y cesa hasta el punto de que las gasas con que se tapona salen al renovarse, después de dos, tres ó cuatro días, bien manchadas, pero no han dejado filtrar sangre al exterior; luego, en las curaciones sucesivas, yo no he observado sangre reciente abundante. Es algo parecido á lo que ocurre cuando se legran matrices ocupadas por restos de anejos fetales; la hemorragia disminuye á medida que la cavidad uterina va estando más limpia.

Preferiré la vía abdominal en el caso de hematocèle cataclísmico, llamado así para significar el inminente peligro de muerte en que la rotura del quiste coloca á la mujer. No me he hallado en la necesidad de intervenir para caso así; pero si mi deber me obligara á ello, abriría el vientre de la infeliz colocada en tan apurado trance.

Se trata entonces de un hematocèle agudísimo, de una recientísima y amplia rotura del quiste, y en tal caso no se puede confiar en la vía vaginal, porque es desconocida la situación intraabdominal, porque no existen formadas las barreras peritoneales que se oponen en los casos más crónicos á la irrupción lenta de sangre en la cavidad abdominal, más abundante en los casos agudos; porque roto tan recientemente el quiste, es quizá posible su extirpación total ó parcial, y porque la gran abertura abdominal permite al cirujano extraer embrión y placenta, origen principal de la hemorragia, averiguar el estado de las paredes del saco y suprimir toda otra fuente de pérdidas de sangre, si existiere. Se practicaría también la colpotomía posterior para el necesario desagüe, pero ésta no es más que como importante complemento de la laparotomía, que habría salvado á la enferma.

En el caso de embarazo ectópico con quiste fetal íntegro, tubárico ó abdominal (no es de mi propósito hablar de los intersticiales ó otros), la vía preferible será siempre la ventral, pues ella permite darse cuenta de la variedad de embarazo, de la situación del quiste, de sus adherencias, de las maniobras que hayan de emplearse; consiente la extirpación metódica total ó aconsejará la extirpación
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parcial del quiste y su oclusión, asegurando por colpotomía el desagüe ó la marsupialización con desagüe abdominal.

En el caso que motiva estas líneas, la vía vaginal no habría permitido apreciar exactamente la situación del quiste, ni separar las más firmes adherencias existentes entre el quiste y el mesenterio, y entre aquél y el ligamento ancho izquierdo, ni obtener integra la trompa, de paredes ya alteradas, con su contenido, ni extirpar tan fácilmente el ovario enfermo.

Estos procesos, que acaban por ser inflamatorios y determinan peritonitis adhesivas parciales entre la pared del quiste fetal y los órganos que le rodean, requieren un tiempo más ó menos largo para su reparación, y antes que el peritoneo pelviano inflamado se reintegre, deja exudar productos inflamatorios sépticos ó no, pero que pueden serlo por el motivo de la intervención quirúrgica misma. Por esto no debe cerrarse el vientre sin asegurar la libre salida de los mismos; es éste un precepto saludable, y muy convencido de su utilidad, como complemento de la extirpación por laparotomía, hice en el caso actual la colpotomía posterior, colocando después gasa esterilizada en el fondo de Douglas, que sale por la vagina y se mantiene dentro de este conducto. Ella asegura la curación.

LA FIEBRE TIFOIDEA DE FORMA SUDÓRICA

POR EL

DOCTOR ALFONSO VELASCO

Si bien es verdad que la fiebre tifoidea de forma sudórica, tan frecuente en Italia, no constituye una novedad, tampoco es menos cierto la poca frecuencia de esta forma clínica en nuestro país.

No bastando al médico atesorar las más bellas y luminosas teorías si no sabe tomar á la cabecera del enfermo determinaciones prácticas y acertadas, todas las distintas modalidades clínicas que aparentemente parecen separarse de la entidad morbosa á que pertenecen, tienen verdadero y grandísimo interés clínico que afecta al estudio razonado y profundo de los signos y síntomas, á fin de poder establecer un buen diagnóstico y, por lo tanto, formular un racional tratamiento.
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Estas dudas en el diagnóstico suelen abrigarse, no sólo en el principio de la infección eberthiana, cuando faltan esos síntomas que se les ha querido asignar la fuerza de leyes como la marcha de la temperatura, y esos otros, también cardinales, cuales el infarto del bazo, la bradicardia relativa y la roseola, siendo del mayor interés establecer un diagnóstico precoz, tanto por la reputación científica, la cual vacila ante la imposibilidad de hacer pronóstico alguno (primera pregunta que se hace desgraciadamente al médico), como por la necesidad de imponer un tratamiento adecuado, cuya eficacia será tanto mayor cuanto más al principio de la enfermedad se implante, evitando así muchas veces las múltiples y diferentes complicaciones que ulteriormente, en el transcurso de la enfermedad, pueden aparecer, ya hijas de la primitiva infección, bien dependientes de otras infecciones secundarias.

En la tarde del día 15 de mayo pasado fuimos avisados para un pueblecito inmediato á esta localidad, á fin de ver una enferma en consulta, adulta, de cuarenta y cinco años, sin antecedentes patológicos de ningún género; por el contrario, había gozado siempre de excelente salud hasta el día 8 del mismo mes, fecha de su padecimiento actual. Hacia, por lo tanto, siete días que estaba enferma cuando la giramos nuestra primera visita. Un enfriamiento, según expresión de la enferma, fué la causa de su enfermedad; el médico de cabecera hizo su historia clínica, que se reducía á una gran cefalalgia en los primeros días, fiebre que había oscilado entre 38º y 39º, dicrotismo en el pulso y de 90 á 100 pulsaciones por minuto, algo de postración y signos de saburra. Su medicación había consistido en una limonada purgante, que tomó el segundo día, y en 4 gramos de sulfato de quinina, que tomó después en dos ó tres días, sin que por esto mejorara en nada la enferma, al contrario, el día que nos referimos estaba peor, esto es, el día séptimo de enfermedad, y esto alarmó á la familia hasta el punto de provocar la consulta. A la sazón encontramos á la enferma con una fiebre de 39º, dicrotismo en el pulso y 104 pulsaciones por minuto; diarrea; algo de meteorismo, pero sin dolor á la presión; lengua muy sabrosa; postración y bastante demacración y un poco de tos seca dependiente de una congestión poco extensa en el plano posterior pulmonar. Ante cuadro sintomático tan claro, diagnosticamos una fiebre tifoidea atenuada y de marcha ordinaria. Como tratamiento se estableció el siguiente: 30 gramos de aceite de ricino para tomar en una infusión caliente de té y en ayunas al día siguiente; una poción gomosa con salicilato de
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bismuto, caso que persistiera la diarrea; limonada clorhidríca para beber á pasto común: dos enemas de agua fría para mañana y noche, y dieta de caldo y leche para tomar alternativamente. Después de formular este sencillo tratamiento, y de paticipar á la familia que no había motivo alguno para alarmarse, me despedí.

Mas á los dos días fui nuevamente llamado por la familia de la enferma y me encontré con que, si bien habían desaparecido la diarrea, el meteorismo y la gran saburra de la lengua, siendo ésta húmeda y ligeramente encendida en la punta y bordes, en cambio, la fiebre era de 41º y 8 décimas, con 120 pulsaciones, y la enferma estaba más demacrada; los síntomas broncopulmonares eran los mismos, congestión poco intensa en el plano posterior, determinando la tos seca y poco frecuente. Aunque examiné detenidamente á la enferma, nada más aprecié y nada nuevo se presentaba.

Pregunté á la enferma si había hecho algún exceso en el régimen ó si podía atribuir á alguna cosa esa ascensión de su fiebre, y contestó que se había sujetado estrictamente el tratamiento que tenía dispuesto. Pregunté también si había sentido algún calofrío, y nada había notado. No sabía cómo explicarme este aumento de temperatura, cuando durante todo el curso había oscilado entre 38 y 39º, y en esta incertidumbre me encontraba cuando la enferma empezó á quejarse de que sudaba copiosamente; en efecto, así era; coloqué por segunda vez el termómetro, y entonces no acusaba más que 38º; esperé dos horas, volví á colocarle y tenía 39º,5; insistí de nuevo si no había sentido calofrío durante todo el día, y me contestó negativamente.

Estas alternativas en la fiebre, la desaparición de los síntomas abdominales y la mayor demacración de la enferma, me hicieron vacilar en el diagnóstico que tan firmemente había presentado. En este pensar, no supe á la sazón hacer otra cosa que dejar mi termómetro á la familia para que observaran cada dos horas la temperatura, anotando sus variaciones; que se fijaran en todo aquello que sucediera en la enferma por aquella noche, y en que siguieran con el mismo tratamiento, excepción hecha de la poción con bismuto, puesto que ya no tenía objeto.

Confieso ingenuamente que en aquellos momentos anhelaba estar á solas sin más testigos y compañeros que mis libros; pues es lo cierto que después de haber examinado un enfermo con minuciosidad y detenimiento, se siente gran ansiedad de abrir un capítulo de Patología para completar el examen que se ha hecho, así como después de leído vuelve á sentirse imperiosa necesidad por ver al enfermo
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objeto de estudio. Esto mismo pasó en mí; pero con la diferencia de que ese anhelo me trastornaba completamente, toda vez que dos días antes concluía de asegurar á la familia un diagnóstico que ya no veía muy firme y un pronóstico el cual tampoco le creían nada halagüeño. Mi reputación científica, á par de ser humilde, estaba altamente comprometida.

¿Se trataba de alguna otra infección, ó estaba bien sentado el diagnóstico de fiebre tifoidea atenuada? Hábil medio para salir fácilmente de mi incertidumbre, sería el análisis microbiológico ó el serodiagnóstico; mas á falta de tan poderosos elementos, me conformé con hacer un estudio profundo y razonado de los síntomas, camino que felizmente me condujo á puerto de salvación.

Lo que primero se me pasó por la mente fué se tratara de una infección secundaria producida por el neumococo, dando lugar á una neumonía lobular; si hemos de tener en cuenta que esta afección se presenta en ciertos casos bien descritos por Stokes al fin de la primera semana ó á principios de la segunda, y que desde su aparición ocupa el primer lugar desapareciendo el cuadro sintomático de la infección tífica. En apoyo de este diagnóstico de neumonía lobular, teníamos: 1.º, encontrarnos al noveno día de enfermedad, por lo tanto al principio de la segunda semana; 2.º, que habían desaparecido los síntomas típicos abdominales, diarrea, meteorismo y la gran saburra de la lengua, cortejos que hasta entonces la acompañaron; y 3.º, encontrarnos en un periodo en donde son muy frecuentes estas complicaciones pulmonares, bien por localización masiva del virus, ya por infecciones secundarias, ora por intoxicación ó retención de productos tóxicos. Mas aunque la neumonía lobular en estos casos suele presentarse con un principio insidioso, sin expectoración herrumbrosa, ni dolor de costado (como nos ocurría en nuestra enferma), su evolución es (excepción de esos síntomas) semejante á la neumonía primitiva, y en el caso que nos ocupa no había disnea, la fiebre que en la neumonía es continua ó subcontinua no presentando por lo regular de la mañana á la tarde más de medio grado de diferencia, en nuestro caso se mostraba con varios paroxismos de 2 y 3 grados de diferencia varias veces al día y seguidos de profusos sudores; y, por último, ni por la percusión, ni auscultación se percibía más que una ligera congestión del plano posterior del pulmón, sin estertor de ningún género ni soplo; por lo tanto, merced á estas notables diferencias y otras que creo prolíjo enumerar, por su menor importancia, descartamos desde luego el diag-
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nóstico de neumonía lobular presentada en el curso de una infección tífica.

Una vez descartada la neumonía, sólo nos quedaban dos infecciones afines á dicho estado morboso: la tuberculosis aguda pulmonar y la infección gripeal, toda vez que la palúdica se alejaba completamente, tanto por la falta de calofríos precedentes al ascenso de la fiebre, como por la poca mella que en el curso del mal produjo el sulfato de quinina que días antes el médico de cabecera había hecho uso.

En cuanto á la primera, esto es, la tuberculosis aguda, la falta de síntomas abdominales, la constancia de la fiebre, la demacración y la congestión pulmonar en el plano posterior, podían inducirnos á error en el diagnóstico; pero la falta de signos broncopulmonares en el vértice de uno y otro lado y en su plano anterior, la falta de accesos de sofocación, y sobre todo que el número de inspiraciones era en nuestra enferma de 24 aun en los momentos de fiebre más alta, mientras que en la granulía llega generalmente á 40, bastó para que también nos alejáramos de semejante idea.

Respecto á la segunda, á si se podría tratar de una infección gripeal, abogaba en favor de ésta la ascensión brusca de la temperatura y los fenómenos broncopulmonares; pero la poca intensidad de éstos, la defervescencia también brusca de la fiebre, la ausencia de síntomas nerviosos en particular, la depresión física e intelectual tan característica en esta infección y la falta de fenómenos digestivos, pronto nos hizo olvidar la gripe en sus tres formas generalmente admitidas: nerviosa, torácica y abdominal.

No nos quedaba, pues, otra misión que la de robustecer y confirmarnos en nuestro primer diagnóstico, es decir, que nos encontrábamos delante de una forma clínica de fiebre tifoidea. En esta idea, y fijo el pensamiento en una forma sudórica de esta infección tífica, fuí á ver la enferma á la mañana siguiente con vivísimos deseos, y me encontré con que la enferma había tenido durante la noche una pequeña hemorragia intestinal, la fiebre, según la nota que me entregó la familia, acusaba una porción de temperaturas distintas, oscilando desde 37°,8 hasta 41°,7, paroxismos todos precedidos sin calofríos y seguidos de profusos sudores; los síntomas broncopulmonares seguían con la misma intensidad, sólo localizados al plano posterior; la lengua continuaba húmeda, y no se apreciaba nada más.

Nuestro diagnóstico se había confirmado, con la diferencia de que á la sazón era más exacto que en su principio, pues no dudamos ya
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en establecer con grandes probabilidades de certeza que se trataba de una forma sudórica de la fiebre tifoidea, forma que, si muchos sudores costó á la enferma, no pocos nos hizo padecer también á nosotros.

¿Es que desde su principio se trataba de esta forma ó bien que se presentaba á los nueve días de enfermedad á modo de ingerto en el terreno preparado de la infección tífica? Acaso fuera lo primero y, ya por no observar con escrupulosidad estos altos y bajos de la fiebre, bien porque no fueran lo suficientemente intensos, así como los sudores, no llamaran la atención ni alarmaran el ánimo de la enferma y de sus deudos, como después sucedió.

Tal fué nuestro sentir, corroborando más tarde nuestro diagnóstico la aparición de otras dos hemorragias intestinales, también de poca intensidad. Tampoco vacilamos entonces en implantar, ó mejor dicho, en completar el tratamiento, que se redujo á una poción tónica, compresas de agua fría al vientre y frente en los momentos de más fiebre y seguir con los enemas de agua fría salada, la bebida ácida en abundancia y á todo pasto y en la dieta de caldo y leche.

Con tan sencillo tratamiento entró la enferma en convalecencia á los veintisiete días, sin que nada nuevo viniera á perturbar el curso de su enfermedad. No fué así en la convalecencia, puesto que apareció una hidropesía de los miembros inferiores de origen discrásico, la cual curó definitivamente á los nueve días, sin más tratamiento que el reposo.

Bien sabemos que nada nuevo aportamos á la medicina con los renglones que preceden, mas conviene no olvidar: 1.º, que en casos clínicos como el expuesto, por su poca frecuencia en nuestro país, la semiología, siempre de gran valor en la clínica, es aquí un elemento de primer orden é imprescindible para llegar al diagnóstico verdad sin exponernos á vacilaciones ni contrariedades que afecten tanto al diagnóstico como á la terapéutica del enfermo; y 2.º, que no deben alarmarnos en esta forma clínica de la fiebre tifoidea esas altas temperaturas, haciéndonos echar mano de los antitérmicos, tales como la quinina, antipirina, fenacetina, etc., los cuales, á más de ser ineficaces, alterando el curso natural de la enfermedad, presentan más inconvenientes que ventajas.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 16 de Febrero de 1903 (1).

Miopatía primitiva del tipo Leyden Möbius.—El Dr. Salas Vaca: Considero curioso el ejemplar patológico traído aquí por el Dr. Fernández, si bien es de estimar que, tratándose de casos tan típicos, no ofrece duda ni su diagnóstico que sólo con la lectura se hace, ni ofrecen tampoco un ancho campo para investigaciones que prueben el ingenio del médico.

Un tipo de miopatía primitiva de Leyden Möbius, se puede considerar como enfermedad incluida en el número de las raras, y el Dr. Fernández, á la vista de su enfermo, hace una descripción detallada de ella comparándola y diferenciándola de otros tipos, cual es el de la parálisis pseudohipertrófica, con la que el mismo Möbius señala grandes parecidos. Todas estas formas de amiotrofias resultan enlazadas por tan estrechos lazos, que los autores más clásicos señalan la combinación de tipos, y los modernos, después de ser muy didácticos, abren al final el saco grande de los tipos secundarios, donde puede tener fácil entrada todo lo que separa del recortado patrón.

En esto no hay discusión posible, y todos los datos expuestos por el doctor Fernández referentes á la historia, síntomas, desenvolvimiento del proceso, no revelan otra cosa que una erudición envidiable y una memoria tan feliz, de la que todos nos admiramos. No así en lo que á la patogenia evolutiva de las amiotrofias se refiere; en esto hay grandes discusiones, aunque el digno académico se haya inclinado favorablemente á un bando, siguiendo tendencias de autores que distan mucho de considerarse como doctrinales.

Las dos tendencias que han venido luchando en el campo de la Neurología desde que se inició el estudio de las amiotrofias, fueron: 1.º, la miopática, por la que se decide el Dr. Fernández, y que considera al músculo susceptible de enfermar independientemente de una lesión ó trastorno trófico de origen central; 2.º, la mielopática, que supone siempre una subordinación de la patología del músculo con lesión ó trastornos funcionales de sus centros tróficos bulbomedulares.

¿Cuál de estas ideas tiene más visos de razón? Las dos pueden defenderse; pero antes de decidirse partidarios de una ó de otra, se hace necesario investigar con más calma que lo hace el Dr. Fernández, estudiando datos de anatomía patológica, subordinando éstos á la clínica, para deducir racionalmente una patogenia de relación entre las amiotrofias y estas lesiones ó trastornos funcionales de centros tróficos.

(1) Por error de ajuste se publicó indebidamente en el número anterior la sesión del dia 2 de marzo en vez de la del 16 de febrero.
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adelante que lo normal; era algo mayor y más sensible; empujaba hacia adelante la vejiga urinaria, determinando mayor frecuencia en la micción; aparecía en el cuello, congestionado y poco entreabierto, sanguinolencia obscura; detrás de la matriz, ocupando todo el espacio de Douglas y fondos peritoneales laterales, más prominente en el izquierdo, se encontraba una tumoración sensible, dolorida, más lisa que abollada, más gruesa y redondeada á la izquierda que á la derecha, un poco resistente, pero más dura que blanda, casi inmóvil á las suaves presiones que yo hice para juzgar de su movilidad; mayores eran los movimientos que podían imprimirse á la matriz, en cierto modo independiente de aquella tumoración, pero adherida á ella, aunque sin formar un todo, pues se apreciaba un suave surco de separación poco acentuado, tanto por encima del fondo uterino cuanto detrás del cuello. La mujer tenía sus paredes abdominales más bien blandas, lo cual permitía un fácil examen.

Me abstuve de hacer cateterismo uterino.

El examen por el intestino recto hacía más claras aquellas apreciaciones; la luz del intestino estaba disminuida, porque sobre su pared anterior descansaba la tumoración retrouterina y dificultaba también la libre salida de los residuos intestinales poco coloreados de bilis.

La enferma carecía de toda otra historia patológica.

El diagnóstico era relativamente fácil de establecer; sufría la mujer de embarazo ectópico; tenía en la cavidad de la pelvis un quiste fetal y era preciso practicar su extirpación mediante la laparotomía.

Ingresó esta enferma en mi Clínica del Hospital de la Princesa, ocupando desde el día 9 de noviembre, en la sala de Santa María, la cama núm. 7; la preparé lavando y desinfectando su vientre y órganos sexuales y la operé el día 26 del mismo mes. En posición inclinada aquélla, incindi la pared abdominal sobre la línea alba, y abierta la cavidad peritoneal, observé la existencia del tumor retrouterino ocupando el espacio de Douglas, de superficie rojiza é inflamada con adherencias inflamatorias al peritoneo uterino, al ligamento ancho y anejos izquierdos, al intestino recto y al mesenterio; la adherencia con éste y la con el ligamento ancho izquierdo, un poco firmes, fueron separadas entre ligaduras de seda con termocauterio; las demás, menos fuertes, se separaron despegándolas con el dedo cubierto de gasa esterilizada. El tumor se hallaba constituido por la trompa del lado derecho, muy dilatada desde casi su nacimien-