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en pocos momentos, la pared del reservorio, evitando de este modo con toda seguridad la lesión del repliegue seroso; separados los bordes de la herida aparece, ocupando su fondo, la vejiga repleta del líquido bórico inyectado. Mientras que un ayudante empuja hacia arriba el elevador, de manera á formar relieve en la pared vesical con la punta de la sonda, el operador atraviesa la vejiga de parte á parte, con una aguja enhebrada de seda gruesa, en la base de la pirámide formada por la sonda, pasando por dentro de ésta en la escotadura que al electo tiene. Hecho esto se incide la vejiga sobre la punta de la sonda, que aparece en el campo operatorio atravesada por la hebra de seda. Se corta ésta junto á la sonda, obteniendo así dos hebras, cada una de las cuales atraviesa uno de los bordes de la herida y sirve para suspender la vejiga. Un tijere-tazo prolonga suficientemente hacia adelante la incisión vesical comenzada junto al repliegue peritoneal, lo bastante para introducir las dos valvas del espéculo de Bazy, las que ponen de manifiesto dos voluminosos papilomas del tamaño de un huevo de pava cada uno, de color gris claro, blandos, del aspecto de colífor y que sangran al menor contacto: extirpados con toda la parte posible del tejido en que asientan, con tijeras largas y curvas, vemos en seguida por su superficie de sección que asentaban uno en la desembocadura del ureter y el otro algo encima, arriba y adentro de este primero: entre la incisión de la piel y la extirpación del último tumor habían transcurrido nueve minutos: se ligan dos arterias nutricias de los dos tumores, se cauteriza con el termocauterio la superficie de implantación y, colocando dos tubos de Guyon Perrier, se procede á la reunión siguiendo la técnica clásica en estos casos.

El tiempo empleado en la operación fué como hemos indicado muy corto, dos minutos se invirtieron desde la incisión de la piel hasta poner al descubierto los tumores, y siete desde este tiempo hasta que los compañeros que presenciaban la operación vieron sobre la mesa las neoplasias extirpadas. La cantidad de cloroformo consumida en la operación fué de 16 gramos, y durante ella se puso al enfermo 500 gramos de suero artificial detrás del trocánter derecho. Si insistimos en estos datos es porque, dada la extremada anemia del enfermo, la duración de la operación y la cantidad de cloroformo absorbida, desempeñan importantísimo papel desde el punto de vista del resultado final de la intervención.

El curso post-operatorio fué inmejorable, otra inyección de suero de 500 gramos la tarde del día en que fué operado constituyó el tra-
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tamiento. Los dos siguientes días la temperatura fué de 37 á 37°,5, tuvo 130 pulsaciones, sed intensa y orinas claras: se le prescribieron dos inyecciones cada día de suero, de la misma cantidad cada una. El día 10, tercero de la operación, viendo que no había vómitos por el cloroformo se le da leche, poniéndole otras dos inyecciones de 500 gramos de suero. El 11, como no salía sangre de la vejiga, se quitaron los tubos, se colocó sonda permanente del núm. 20 y se prescribe para el siguiente un purgante. Los siguientes días se hacen curas con gasa y se aumenta progresivamente la alimentación, y en vista de que no tolera los amargos, se ponen inyecciones hipodérmicas de cacodilato de sosa y lecitina; además, por la noche y para que descanse, una de morfina.

El día 23 la vejiga parece cerrada, se consiente al enfermo sentarse en la cama y se le varía la sonda permanente. Al siguiente se levanta de la cama, la vejiga, completamente cerrada, permite quitar la sonda, permaneciendo siempre las orinas claras; curada ya la lesión local, mejora lentamente el estado general. El día 1.º de junio sale de la Casa de salud, y no necesita ya más que reconstituyentes y vida de campo para reponerse del todo.

El análisis histológico del tumor confirma plenamente el diagnóstico, practicado en el Instituto militar de Higiene, á la letra dice:

CUERPO DE SANIDAD MILITAR.—INSTITUTO DE HIGIENE

Análisis núm. 612.

Análisis histológico del tumor remitido á este centro por el Dr. Suárez de Mendoza.

Caracteres macroscópicos; coloración grisácea clara, consistencia blanda y friable provisto de franjas ó vellosidades abundantes.

Por el raspado no se obtiene surco alguno, y únicamente partículas de la neoplasia blandas y poco consistentes.

Por el examen microscópico directo (disociación y coloración simple, con el picrocarmin aluminado); se ha podido apreciar la existencia de células de epitelio mucoso (vejiga extractificada, de forma poligonal oblonga, células fusiformes, prolongadas, hacecillos de tejido conjuntivo, células embrionarias abundantes y vestigios de vasos capilares.

El análisis histológico con fijación por el alcohol y la solución de
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formol al 10 por 100; inclusión en celoidina y coloración de los cantos con el picrocarmín aluminado, la hematoxilina Hamsen y la eosina (coloración combinada), ha puesto de relieve los caracteres siguientes:

La existencia de células voluminosas ovales, aplastadas con núcleos grandes y granulaciones protoplasmáticas, células no dentadas que constituyen un plano estratificado, y que recubren, sea vasos capilares, sea verdaderas papilas hipertrofiadas y alargadas, estas células en todos los casos se delimitan clara y distintamente de la capa vascular subyacente ó de las papilas hipertrofiadas, y algunas son vesiculosa y afectadas al parecer de un principio de degeneración coloide.

2.º De asas vasculares ó capilares, que se encuentran dilatados, recubiertos en muchos sitios directamente de la capa epitelial, vasos que contienen en contacto de su capa interna ó endotelio, abundantes células embrionarias y algunos glóbulos rojos.

3.º Cuerpos ó masas papilares hipertrofiadas, constituidas por tejido conjuntivo y vasos dilatados y varicosos, especialmente en la extremidad terminal de la papila; vasos que también contienen células embrionarias. De estas papilas, unas están constituidas casi por completo por los vasos que como ya hemos expuesto, se encuentran extasiados y recubiertos directamente de la capa epitelial, delimitándose clara y distintamente el epitelio del tejido vascular y sin interposición apreciable de elementos conjuntivos. Otras revis- ten la forma de vegetaciones con gran predominio de las substancias conjuntivas, que rodean á los vasos y que afectan la forma de hacescillos conjuntivos ondulosos, infiltrados en algunos puntos de células fusiformes abundantes y células linfáticas raras, y afectan- do en varias partes de la preparación una forma casi lobular, mas recubiertos siempre estos lóbulos de la capa de células ovales ó circulares aplastadas que recubren al vaso capilar directamente.

Conclusión.—De lo expuesto se desprende, que esta neoplasia está constituida por dos clases de tejidos: 1.ª, de un tejido epitelial pavimentoso; y 2.ª, de un tejido vasculoconjuntivo con infiltración en los vasos y en la masa conjuntiva de células embrionarias.

Estos elementos constitutivos le definen como un tumor compues- to franjeado y veloso, de los que se designan en Histología con el nombre de papiloma vesical.

Mas el predominio de los epitelios en algunos puntos que en gran cantidad recubren directamente los vasos papilares adelgazados,
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO EXTRAORDINARIO DE RETENCIÓN PLACENTARIA
EXPULSIÓN NATURAL DE LA PLACENTA RETENIDA
POR EL DOCTOR
DON MANUEL COVIÁN Y CAÑEDO
Médico libre en la villa de Colunga (Asturias).

El día 16 de abril del presente año fui llamado para prestar asistencia facultativa á una mujer, vecina de un pueblo próximo á esta villa. Esta mujer, de treinta y ocho años de edad, multipara, había parido á las siete de la mañana del mismo día; ya eran las cinco de la tarde y no había aún expulsado la placenta.

Cuando llegué al lado de la puérpera, la encontré sumamente abatida y postrada, debido á la profusa hemorragia que había seguido al parto; todavía continuaba en bastante abundancia la salida de sangre, por lo que atendi, ante todo, á llenar la indicación vital de cohibir aquella hemorragia, que ponía en inminente peligro la vida de la enferma. Practiqué una inyección hipodérmica de 30 centigramos de ergotina, se pusieron toallas de agua fría sobre el vientre é inmediatamente hice el taponamiento con gasa yodo-fórmica impregnada en hazelina. A los diez ó doce minutos había cesado por completo la hemorragia; á las dos horas, y con la cooperación de otro ilustrado comprofesor, procedimos á la extracción de la placenta retenida, no sin realizar antes una rigurosa antisepsia vaginal con una disolución de bicloruro de mercurio al \( \frac{1}{2} \) por 1000. Introduje la mano previamente aseptizada en la cavidad uterina, siguiendo la dirección del cabo externo del cordón; con la mayor suavidad posible pasé el borde cubital de la mano entre el sitio de inserción de la placenta y la pared interna del útero; así y
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IV. La tenaz resistencia que oponen al tratamiento ciertos casos de dacriocistitis, sobre todo si están complicados ó son originados por un padecimiento moral, ya séptico, ó que estreche ú obstruya los tramos inferiores del conducto nasolacrimal, ha sido motivo de toda clase de tentativas para dar solución á lesiones de tal índole. De todos, y particularmente de los oculistas, son conocidos los diversos tratamientos puestos en práctica, incluso el tratamiento de las lesiones nasales que complican el padecimiento, pero de muy pocos son conocidas las tentativas realizadas para practicar la dilatación retrógrada, en oposición á la corriente, practicada de arriba abajo, utilizando las sondas de Bowmann.

Ya en el Tratado de Arlt (Die Krankheiten des Auges, 1856), se dice que La Forest, por el año 1730, había practicado tal sondaje retrógrado, cuyo procedimiento utilizaron más tarde Dubois, y sobre todo, Gensoul (de Lyon); pero, en verdad, tentativas tales cayeron en el olvido, sin duda por la extrema dificultad de su ejecución y por el fracaso terapéutico, siendo también de admirar que en esas épocas prerinoscópicas pudiera nadie, guiado solamente por el conocimiento anatómico y al tacto, llegar á practicar una maniobra, seguramente difícil y dolorosa, ya que no imposible, aun auxiliándose con la iluminación rinoscópica moderna.

Olvidada tal práctica, la resueita recientemente el Dr. Polyak (de Budapest), quien publica una comunicación en los Archiv. für Laryngologie und Rhinologie de Fraenkel, tomo XII, cuaderno 3.º

Para comprender la viabilidad del método, nos sobran los detalles anatómicos precisos que informan la construcción de las sondas y catéteres imaginados y empleados por Polyak. Según él, y en un hermoso grabado adjunto al trabajo, lo comprueba el conducto nasolacrimal que tiene una trayectoria de arriba y adentro, abajo y atrás, describiendo una pequeña curva de convexidad externa que es manifiesta, particularmente en la porción ósea, siendo sensiblemente recta la dirección en la porción membranosa. El largo del canal varía entre 15 y 20 milímetros, siendo el calibre de tres ó cuatro milímetros. El trayecto del conducto nasolacrimal forma con el suelo de las fosas nasales un ángulo de 76 á 84°, detalle de interés al que debe ajustarse la curvatura que se da á las sondas. El orificio de desagüe, y este también es un detalle de interés para el sondaje, dista del suelo de la fosa nasal no menos que 15 á 19 milímetros.

Ateniéndonos á los datos suministrados por Mihalkovics (Anatomie der Nase und ihrer Nebenhöhlen, del Tratado de Heymann,
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Handbuch der Laryngologie und Rhinologie), el conducto nasolacrimal desemboca en la parte anterior del canal nasal inferior, allí donde éste, aunque es más estrecho, asciende á mayor altura. El orificio está á 22-25 milímetros de la entrada del vestíbulo nasal próximo á la bóveda del canal nasal, variando su disposición según el punto de desagüe, de modo que apareciendo en la bóveda, se presenta dilatado, y si se abre en la pared externa; aparece oblicuo y estrechado por un repliegue mucoso (plyca lacrimalis); detalle éste que representará un obstáculo para el sondaje en cuestión.

Conformándose con esta disposición anatómica, el juego de sondas del Dr. Polyak está dispuesto de modo que la rama que ha de practicar la dilatación, tiene un largo que no excede de 16 á 18 milímetros, es decir, la distancia existente entre el orificio del conducto nasal y el suelo de la fosa y el ángulo que forma con el mango es de 80°, siendo construido de un material que puede sufrir cambios en la forma para adaptarse á la disposición de un caso concreto.

El uso previo de la cocaina, y á nosotros se nos ocurre, que principalmente el empleo del extracto de cápsula suprarrenal, facilita de modo considerable la maniobra, reduciendo el grosor de la mucosa del cornete inferior.

De todos modos, el autor reconoce que en algunos casos precisa la resección previa de la extremidad anterior del cornete.

Los detalles técnicos de la introducción de la sonda se desprenden de la misma disposición de las partes y la forma del instrumento, siendo de advertir que la penetración de éste es en ocasiones un tanto dolorosa.

Al autor le parece indicada la operación : 1.º, en los casos de dacriocistitis y estenosis del conducto nasolacrimal, en que no existan lesiones antiguas de la pared del saco que dificulten ó impidan el trabajo de aspiración ; 2.º, en el caso de que la afección de las vías lagrimales tenga un origen nasal manifiesto ; y 3.º, siempre que la dilatación de arriba abajo haya sido ensayada sin éxito alguno.

Limitado el sondaje retrógrado de este modo, no pretende sustituir al clásico, sino ayudarle en determinados casos.

El juicio que nos merece la maniobra de Polyak, es favorable en lo que se refiere á la tentativa de buscar una vía inferior para el tratamiento de determinadas afecciones de las vías lagrimales, pero desecharmos en totalidad el sondaje, opinando que el procedimiento será de otra índole para ser eficaz. ¿Qué procedimiento será éste? De ciertos ensayos que he practicado en el cadáver hace tiempo, impul-
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sado por la misma idea que Polyak, he llegado á creer que la cirugía cruenta podrá resolver este problema.

V. El empleo de la broncoscopia con el fin de diagnosticar y extraer cuerpos extraños depositados en los bronquios, no parece haberse puesto en práctica hasta von Schrötter (1) en Viena, y luego Neumayer en Munich, pudiendo, en todo caso, afirmarse que, si tal información histórica puede pecar de insuficiente, seguramente es cierto que hasta la fecha el uso de tal medio diagnóstico y terapéutico es de una extrema rareza. Por esto, las dos observaciones recogidas en la Clínica Rino-laringológica de la Universidad de Freiburg (Dr. G. Killian) y que publica el Dr. O. Wild en los Archiv für Laryngologie und Rhinologie, de Fränkel, tomo XII, nos parecen de novedad bastante para merecer ser conocidas.

Antes de la broncoscopia, un pronóstico fatal era de regla, si un cuerpo extraño depositado en los bronquios producía trastornos respiratorios ó ocasionaba trastornos patológicos pulmonáceos, siempre de gravedad suma.

Es verdad que la esperanza existe de que el cuerpo extraño pueda en un esfuerzo de tos ser devuelto, bien por la boca ó ya por la cánula traqueal puesta para el caso; es verdad que ciertos cuerpos orgánicos pueden experimentar reblanecimiento, putrefacción y disgregación, que facilita su expulsión, pero siempre tales hechos son fortuitos, y para poca cosa puede contarse con ellos.

La broncoscopia consiente al operador las maniobras de extracción bajo la inspección ocular, cual si se tratara de la laringe ó la tráquea.

Es claro que en ningún caso debemos suponer la maniobra de tan fácil ejecución como representa el dicho, pues se alcanza que en la inmensa mayoría de los casos ha de estar llena de dificultades, casi siempre insuperables; mas no por eso el medio es desechable, y casos hay que en un principio parecen imposibles y con la práctica se convierten en fáciles.

Primer caso: Una mujer de treinta y tres años ofrece las circunstancias necesarias para poder afirmar que un cuerpo extraño ha penetrado en el aparato respiratorio, presumiendo sea el lado derecho torácico el sitio de implantación. El examen traqueoscópico, practicado teniendo la enferma el cuerpo perfectamente erguido y deprimiendo el mentón contra el esternón, según práctica de Killian,

(1) Wiener Klinische Wochenschrift, 1899, núm. 51.
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muestra toda la extensión traqueal libre del cuerpo extraño, viéndose claramente el sitio de la bifurcación sin lesión aparente. En tal situación, repetida la inspección con el espejo laringeo practicase, según inspiración de Killian, la siguiente maniobra: estando en posición de inspeccionar la tráquea, mándase la orden militar vista á la izquierda, con lo que al ejecutar el movimiento que tal orden representa, aprovechando un momento favorable, se ilumina el bronquio derecho y se puede diagnosticar la presencia de un cuerpo blanco de contornos angulosos.

Establecido el diagnóstico, practicó el Dr. Killian la broncoscopia superior (hay broncoscopia inferior, cuando se practica por un orificio traqueal), previa inyección de morfina y cocainización de las vías aéreas, sirviéndose de un tubo de 35 centímetros de largo por 9 milímetros de anchura, el que atraviesa por boca, laringe y tráquea hasta penetrar en el bronquio derecho. Varias tentativas en este sentido, procuran el hábito de la enferma, la que en una última sesión se ve libre del cuerpo extraño, merced al empleo de pinzas especiales que, introducidas á través del tubo broncoscópico agarran y extraen el cuerpo extraño; un hueso de 8 milímetros de largo, 7 de ancho y 5 de espesor.

En el segundo caso se trata de un niño de seis años que tiene una semilla en el aparato respiratorio, cuya situación fué diagnosticada en narcosis, en posición acostada y cabeza pélvula, introduciendo, previa cocainización traqueal, un tubo broncoscópico de 23 centímetros de largo y 7 de ancho. Con un gancho se pudo llegar hasta detrás del cuerpo extraño, trayéndole hacia afuera sin éxito, por lo que hubo de emplearse la pinza que fraccionó la semilla en cuestión, consiguiendo extraerla en porciones, procurando la restitución completa al estado fisiológico.

No es posible que en estas breves reseñas podamos entrar en el detalle ni del historial clínico, ni de la operatoria, mas no terminaremos sin consignar que las tentativas practicadas con éxito en la Universidad de Freiburg, han permitido á Killian introducir perfeccionamientos de instrumental, así del tubo broncoscópico como de las pinzas y ganchos extractores, de gran utilidad, cual puede apreciarse en los grabados del trabajo original.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

I. DESINFECCIÓN DOMÉSTICA, por D. Carlos de Vicente y Charpentier, Inspector sanitario de la provincia Madrid, 1901

II. LA CREMACIÓN É INHUMACIÓN DE LOS CADÁVERES ANTE LA CIENCIA Y LA RELIGIÓN, por el Dr. D. Manuel de Castro Alonso, canónigo de la S. I. M de Valladolid. Valladolid, 1901.

III. MEMORANDUM DE SINONIMIAS DE LOS PRODUCTOS QUÍMICOS, VEGETALES Ó ANIMALES, PLANTAS Y SUS PARTES Y PREPARACIONES DE APLICACIÓN Á LA FARMACIA, por D. Joaquín Mas y Guindel, doctor graduado en farmacia. Madrid, 1901.

IV. DOPO IL CONGRESSO INTERNAZIONALE MÉDICO DI LONDRA, por A. Romeo Mataró. Barcelona, 1901.

I

En este librito, escrito con verdadero deseo de vulgarizar los medios fáciles y económicos para prevenir el contagio y la propagación de las enfermedades infecciosas agudas, y entre las crónicas la tuberculosis, el autor se ha esforzado en poner al alcance de cualquiera persona medianamente culta lo que hoy más importa saber acerca de un asunto que si es muy interesante desde el punto de vista científico, todavía lo es más desde el práctico.

Con razón insiste el ilustre médico y generoso propagador de las ideas modernas en materia de higiene, en la necesidad que hay de que se llegue á comprender por todo el mundo, y especialmente por las clases directoras, que las enfermedades contagiosas son de las llamadas evitables, en mayor ó menor grado, según los casos, y por lo tanto, que incurre en grave responsabilidad quien quiera que hallándose obligado á velar por la salud pública ó privada, no pone de su parte lo que hoy es indispensable para prevenir el desarrollo y la difusión de las afecciones contagiosas.

Aunque la edición no fuera gratuita y costeada por el autor, timbre más de mérito para el Dr. Vicente, es seguro que no tardaría en agotarse, dada su notoria utilidad. Cuando haya llegado ese caso, y si se decide mi estimado amigo á repetir la suerte, entiendo que no estaria de más hacer mérito de algunos puntos que no se han tratado en la presente edición, tales como el de si es posible y hasta qué punto el contagio de determinadas enfermedades por persona inter-
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media y el de la duración del período de incubación de algunas afecciones. En cambio, he visto con gusto que insiste el autor más de una vez en lo erróneo de la creencia de que es peligrosa la vacunación en tiempo de epidemia, á pesar de lo cual aún hay hasta médicos que opinan lo contrario.

La obrita va precedida de una carta-prólogo del Dr. Ramón y Cajal, en que con la elevación de ideas propia de sabio tan insigne, anima y felicita al Dr. Vicente por la publicación de este libro, que realmente es obra meritoria y útil por muchos conceptos.

II

Al ver que el tan debatido tema de la cremación de los cadáveres aparece tratado en este opúsculo por un teólogo, no por un médico, cualquiera creería encontrar más que nada razones y argumentos de orden dogmático y filosófico, y muy en segundo término todo lo relativo al estudio propiamente médico del asunto. Y sin embargo, sucede todo lo contrario.

El autor de esta obra no sólo se esfuerza en entrar en el terreno científico del tema que se ha propuesto tratar, sino que lo hace con cabal conocimiento del mismo, y no sólo eso: además de expresarse en términos que hacen comprender la preparación que en lo relativo á cultura médica ha hecho antes de resolverse á publicar su librito, expone con tal extensión é imparcialidad los argumentos de los partidarios de la cremación de los cadáveres, que hay páginas enteras de la obrita en que más cree uno estar leyendo una apología del procedimiento incineratorio, que no una publicación escrita por un canónigo de la Iglesia Católica, en defensa de la inhumación de los cadáveres.

El Sr. de Castro pasa después á refutar los argumentos de los partidarios de la cremación y expone en seguida las razones, principalmente de orden histórico, científico y económico, que militan en favor de la inhumación, terminando su bien escrito trabajo, por el que cordialmente le felicito, con un capítulo donde trata de la cremación y la inhumación ante la religión católica, y en el que incluye la declaración de Roma reprobando el procedimiento de incineración de los cadáveres.

III.

Recoger y ordenar en un tomo no pequeño las sinonimias, procedencias, nombres científicos y vulgares de los productos químicos,