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56. Leucemia esplénica.—El aumento de trabajo impuesto durante el embarazo á los órganos regeneradores de la sangre, favorece la tendencia á la leucemia esplénica.

57. El parto acelera la muerte.

58. Anemia perniciosa.—En la anemia perniciosa el parto no puede producir mejoría alguna en la enfermedad; hasta es capaz de acelerar la muerte.

59. Hemofilia.—La hemofilia produce hemorragias abundantísimas después del parto; pero hasta ahora no se ha observado que sean de peligro inminente.

60. Púrpura y enfermedad de Werlhof.—Su pronóstico durante el embarazo es grave. Estas dos afecciones son capaces de producir el parto precoz ó la muerte del feto; pueden ocasionar hemorragias abundantes que no cesan hasta después del alumbramiento.

61. Caquexia.—En las mujeres caquécticas el estado de cloroanemia aumenta sobremanera á medida que adelanta el embarazo.

62. En los casos de gravedad media, de leucemia esplénica, hay que esperar á que el feto sea viable.

63. En los casos gravísimos puede provocarse el aborto.

64. En la anemia perniciosa el parto precoz está indicado en interés del feto.

65. La hemofilia no da indicación alguna para la interrupción del embarazo.

66. En los casos de hemorragia abundante y de anemia grave causadas por la púrpura ó el morbus maculosus, debe interrumpirse el embarazo.

67. Los casos graves de caquexia exigen el aborto provocado, los menos graves el parto provocado.

68. Enfermedad de Basedow.—Se presenta algunas veces en el curso del embarazo.

69. Los trastornos aumentan durante el embarazo á causa de los obstáculos circulatorios y respiratorios.

70. Los trastornos circulatorios dependientes de la enfermedad de Basedow pueden ocasionar hemorragias abundantes del útero y el desprendimiento de la placenta seguido de la muerte del feto.

71. Los trastornos graves del estado general y las metrorragias provocadas por la enfermedad de Basedow, pueden exigir la interrupción del embarazo.

72. Diabetes.—El pronóstico de la diabetes en las mujeres embarazadas es grave (mueren la cuarta parte de las enfermas).

73. El feto muere también en la mayor parte de los casos.

74. El parto ocasiona complicaciones graves.

75. En la diabetes de las mujeres embarazadas es necesario interrumpir el embarazo desde los primeros meses, y también en la segunda mitad si la cantidad de azúcar en la orina es muy elevada; en otras palabras, debe esperarse á que el feto sea viable.

76. Osteomalacia del embarazo.—En las formas progresivas, y sobre todo en las recidivantes, si la pelvis no permite el paso de un feto viable, la interrupción del embarazo está indicada como tratamiento de la osteomalacia. A no haber deseos de tener hijos, en la osteomalacia recidivante debe de-
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jarse estéril á la enferma después del puerperio por la resección de las trompas.

77. Si se trata de osteomalacia ovárica agravada por el embarazo, en igualdad de condiciones, el parto provocado será seguido después del puerperio de la castración.

78. En los casos de estrechez pelviana acentuada ó absoluta, si la enferma no se encuentra en estado grave, se esperará el término normal; pero en los casos gravísimos se provocará el parto seguido de la operación cesárea; si se trata de osteomalacia del embarazo, después del parto se dejará estéril á la mujer, y si la osteomalacia es ovárica, será seguida de castración.

79. La operación cesárea acompañada de resección de las trompas ó de la castración puede, en ciertos casos, ser sustituida por la operación de Porro ó la histerectomía abdominal total.

80. Si desde el principio del embarazo se presentan trastornos graves provocados por la osteomalacia grave recidivante, quizá sea necesario desde los primeros momentos extirpar el útero á través de la vagina ó practicar la histerectomía abdominal si la operación por la vía de la vagina es imposible.

81. Fiebre tifoidea.—La interrupción del embarazo podrá tener alguna ventaja únicamente en los primeros días de la enfermedad, después está contraindicada.

82. Tifus exantemático.—No da indicación alguna para interrumpir el embarazo.

83. Sarampión.—La interrupción del embarazo está contraindicada.

84. Viruela.—En las formas benignas la interrupción es inútil; en las graves no tiene ventaja alguna para salvar la vida de la madre; va siempre acompañada del peligro de la infección séptica; sólo en los casos desesperados debe recurirse á la interrupción para salvar la vida del feto.

85. Erisipela.—No da indicación alguna para el parto provocado.

86 Disentería.—Las mismas indicaciones que para la fiebre tifoidea.

87. Difteria.—La interrupción del embarazo está contraindicada á causa del peligro de la infección que podría sobrevenir en el puerperio.

88. Cólera.—Hay contraindicación para el parto provocado.

89. Paludismo.—La interrupción del embarazo no es necesaria, pero en los casos de caquexia profunda puede estar indicada para salvar la vida de la madre.

90. Rabia, muermo y carbunclo.—Estas enfermedades no dan indicación alguna para interrumpir el embarazo.

91. Influenza.—La interrupción del embarazo está indicada únicamente si se presentan complicaciones.

92. Tetanos.—Está contraindicada la provocación del parto.

93. Tifus recurrente, parotiditis epidémica y coqueluche.—Sólo en los casos complicados puede estar indicado provocar el parto.

94. Escarlatina.—Está contraindicada la interrupción del embarazo.

95. En todas las enfermedades infecciosas las hemorragias dependientes de ellas pueden exigir el taponamiento que á su vez es capaz de producir de un modo indirecto la interrupción del embarazo.

96. Se deduce de lo expuesto que la mayor parte de las enfermedades infecciosas no dan indicación alguna para la interrupción del embarazo; en
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muchos casos hasta se halla contraindicada por el peligro de agravar á causa de una infección séptica el estado de la madre durante el puerperio; para algunas enfermedades infecciosas no es la enfermedad en sí sino más bien sus complicaciones las que sugieren la interrupción del embarazo.

97. Reumatismos.—Está contraindicada la interrupción del embarazo, porque el reumatismo es más peligroso en el puerperio que durante la gestación.

98. Envenenamientos.—En los envenenamientos por la morfina, el mercurio y el plomo, la interrupción del embarazo no está indicada, tanto más, cuanto que el aborto ó el parto prematuro sobrevienen con frecuencia á causa de la intoxicación y sin ningún tratamiento médico. Unicamente en el envenenamiento por el fósforo las metrorragias abundantes pueden exigir el taponamiento que provoca así de un modo indirecto el parto prematuro.

99. Mioma, quistes, cáncer del útero.—En el embarazo complicado de estos tumores la provocación del aborto es inútil.

100. Cáncer susceptible de tratamiento quirúrgico.—En estos casos se recurrirá á la extirpación total del útero sin prestar atención al embarazo.

101. Cáncer que no puede ser operado.—En este caso se practicará la operación cesárea, de preferencia según el método de Porro, en cuanto el feto sea viable.

102. En los casos de tumores malignos de la pelvis que no interesan los órganos genitales y que son susceptibles de tratamiento quirúrgico, la operación radical será precedida de la interrupción del embarazo siempre que éste sea un obstáculo para la operación ó que el parto pueda comprometer la marcha de la curación.

103. Bocio.—Hay indicación para la tiroidectomía y contraindicación para el parto provocado.

104. Hipertrofia mamaria.—La interrupción del embarazo rara vez está justificada.

El Dr. Simpson (de Edimburgo): Las indicaciones médicas para la interrupción del embarazo, son de dos clases: 1.ª, de índole fetal; y 2.ª, de índole materna.

Como indicaciones fetales, considero la muerte habitual del feto y el desarrollo excesivo de éste.

Las indicaciones maternas las divido en dos categorías:
1.ª Las mujeres con enfermedades preexistentes ó intercurrentes que modifican ó son modificadas por el embarazo;
2.ª Las mujeres de condición patológica que se desarrolla en relación directa con el embarazo. Creo que está indicada la interrupción del embarazo en la tuberculosis, pero no en las enfermedades agudas.

Admito como indicaciones los vómitos incoercibles, el hidramnios muy voluminoso y las hemorragias placentarias que ponen en peligro la vida de la madre y del hijo.

El Dr. Gutiérrez (de Madrid): Entre las indicaciones del parto prematuro artificial, que con tanta extensión nos han expuesto en sus brillantes informes los profesores Hofmeier, Pinard, Rein, Schauta y Simpson, echamos de menos una que sólo el último señala, pero en distinto concepto que se ha presentado á nuestra observación.
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He empleado: cinco veces el método de Kiwisch, que abandoné; cuatro veces el dilatador mecánico de Tarnier; cinco veces el globo de Champetier de Ribes; dos veces la sonda de Krause y una vez la dilatación manual simple.

He obtenido los resultados siguientes:
En los 13 casos de provocación del parto por eclampsia, murieron 4 mujeres y 6 niños, todos prematuros y de 1500 á 1700 gramos de peso. Se provocó siempre el parto, porque el estado de las enfermas era gravísimo, los accesos eran subintrantes y el tratamiento médico no había producido resultado.

Empleo como tratamiento médico en esta enfermedad enemas de hidrato de cloral y laudanizadas, inhalación de cloroformo, poción polibromurada y, por último, sangría más ó menos abundante seguida de la inyección venosa del suero artificial, además del régimen lácteo.

En los tres casos en que se provocó el parto prematuro por fenómenos gravidocardiácos, las mujeres estaban asistólicas, con cianosis de la cara y de las extremidades, ortopnea, insomnio, etc. Dos de estas mujeres salieron mejoradas; la otra murió. Los tres fetos nacieron muertos.

La histerectomía en el tratamiento de la infección puerperal. — El Dr. Fehling (de Estrasburgo): Fundo mis conclusiones en las 94 respuestas recibidas á un cuestionario enviado á 140 médicos de Alemania, Suiza y Austria. Estos médicos han practicado:

Operaciones por infección puerperal, 61 con 55'7 por 100 de mortalidad. A saber:
Extirpaciones totales, 19; mortalidad, 81'5 por 100.
Extirpaciones vaginales, 33; mortalidad, 69'6 por 100.
Amputaciones supravaginales, 4; mortalidad, 50 por 100.
Extirpaciones totales por aborto, 4; mortalidad 75 por 100.

Operaciones de rotura del útero intrapartum 100, con 50 por 100 de mortalidad. A saber:
Extirpaciones abdominales totales, 59; mortalidad, 50'8 por 100.
Extirpaciones vaginales totales, 27; mortalidad, 70'3 por 100.
Amputaciones supravaginales, 14; mortalidad, 64'2 por 100.
En una revista general, hecha por Zipperlen en su tesis (Tubinga, 1899), se cita la estadística siguiente:
Extirpaciones abdominales totales, 26; mortalidad, 42'3 por 100.
Extirpaciones abdominales por aborto, 4; mortalidad, 75 por 100.
Extirpaciones vaginales, 6; mortalidad, 50 por 100.
Amputaciones supravaginales, 7; mortalidad, 28'5 por 100.
De estas estadísticas saco las conclusiones siguientes:
1.ª Las enfermedades puerperales de los órganos genitales, pueden dividirse en dos clases: afecciones tóxicas y afecciones infecciosas;
2.ª En la intoxicación (saprohemia), el útero es el único foco morboso; en la infección, el proceso rara vez está limitado al útero; se trata en general de una infección grave que ha invadido todo el organismo.
3.ª La extirpación del útero en el puerperio, en caso de septicemia generalizada, no da probabilidad alguna de éxito y no debe aconsejarse esta operación;
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bre la duración del proceso y de que las diferencias que se observan en esta duración y hasta las anomalías de desarrollo dependen mucho más que de la medicación instituida, de las defensas orgánicas despertadas con más ó menos vigor y prontitud por el agente morbosso que ha invadido el organismo; es decir, más bien son obra espontánea del conflicto patológico, obra variable en el tiempo y en la intensidad, que resultado artificioso de la terapéutica empleada.

Por aquel convencimiento se comprende que cada día se simplifique más el tratamiento, que podriamos llamar general, de las fiebres eruptivas y quede reducido á una especie de higiene terapéutica. La imposibilidad de corregir los rasgos generales del proceso y de transformar profundamente sus caracteres genéricos, modificando favorablemente el curso y abreviando la duración por medio de los recursos farmacológicos, son motivos sobrados para desechar, como línea general de conducta, los llamados tratamientos activos y acudir á la expectación razonada en sustitución de los fármacos y á las reglas higiénicas que comprenden desde la alimentación líquida y bebidas hasta la ventilación, cuidadosa limpieza, etc., como armas terapéuticas menos perturbadoras, por inocentes, y más activas, por apropiadas.

Los conocimientos fundamentales que poseemos acerca del mecanismo de las infecciones, no sólo autorizan, sino que impulsan con energía á adoptar esta línea de conducta terapéutica en toda clase de fiebre infecciosa y, por lo tanto, en las fiebres eruptivas. Aquellos conocimientos nos hacen ver, en síntesis, que en estos padecimientos, mientras no dispongamos de un recurso nocivo para el agente morbosso, como la quinina en el paludismo, ó capaz de oponerse, destruir ó neutralizar los efectos de la toxina, como el suero antiditiérico en la difteria, la terapéutica se ha de reducir á no perturbar desfavorablemente para el enfermo la lucha entablada, aportando energías al organismo desfallecido, despertando sus dormidas funciones defensivas ó activando las amortiguadas y, por fin, favoreciendo la oxidación y la eliminación de los productos tóxicos que envenenan todos los órganos.

Sólo la hidroterapia puede llenar á la perfección cada una de estas indicaciones, sin los inconvenientes de la ingestión de medicamentos con su consiguiente absorción y gran variedad de efectos secundarios, ingestión que siempre se ha de limitar á los estrictamente indispensables, y que sólo tiene razón de ser cuando se ha de llenar una indicación sintomática de importancia. Por todos estos motivos
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puerperal. Unos son de marcha muy benigna y curan por la cucharilla y el escobillón, y el tratamiento conservador es suficiente.

En los casos fulminantes la intervención no tiene la menor probabilidad de éxito. La sentencia de muerte se agrava por la intervención.

En los casos graves de marcha algo prolongada la enferma ha hecho ya las pruebas de resistencia; en estos casos la histerectomía es quizá un medio de salvación.

La intervención quirúrgica es coronada de éxito sobre todo cuando el foco está limitado (flebitis perifuterina, retención placentaria, fibromas putrefactos), pero el diagnóstico clínico es dificilísimo; el examen de la sangre no da resultados seguros.

A juzgar por las autopsias de las enfermas ingresadas en mi Clínica demasiado tarde para ser tratadas á tiempo, creo que sólo dos hubieran curado quizá por la operación.

El Dr. Pichévin (de París): El raspado, hecho de buena manera, es un medio excelente de tratamiento en la infección puerperal. La teoría de la eliminación de los gérmenes del útero por el raspado, hizo considerar la histerectomía como el deber más importante del cirujano en estos casos. Creo que muchas de las enfermas operadas hubieran curado sin la operación. Las indicaciones operatorias son, á mi juicio, muy vagas. En los casos fulminantes sería una locura creer que la intervención pueda ser eficaz. En algunos casos, más lentos, la incisión del fondo de saco posterior puede ser suficiente; si hay pus en el peritoneo, la laparotomía se impone. La histerectomía sólo se practicará cuando haya signos innegables de gangrena del útero.

El Dr. J. L. Faure (de París): Acepto las conclusiones del informe del Dr. Tuffier y sólo voy á ocuparme de la técnica de la histerectomía. Estoy completamente convencido de la superioridad del método vaginal. El argumento principal contra esta intervención es la dificultad de coger el útero sin desgarrarle. Este argumento pierde su valor cuando se sustituyen las pinzas de Muzeux por otras más sólidas, por ejemplo, las de quistes, etc. Recurro casi siempre á la hemisección anterior.

El Dr. Duret (de Lille): 1.º Hay septicemias puerperales con lesiones locales aparentes que deben tratarse por los medios conocidos: raspado, desinfecciones, incisiones y hasta histerectomía;
2.º En otras septicemias puerperales no se descubren por el examen ginecológico más minucioso lesión alguna.

Son agudas ó crónicas:
A) Entre las primeras:
1.º Existen algunas que reconocen por causa una infección imposible de destruir por el raspado, y contra las cuales la histerectomía abdominal ó vaginal produce á veces resultados ventajosos como último recurso. He intervenido en tres casos, salvando una enferma.
2.º Hay otras en las que la gravedad depende de la virulencia excesiva del agente infeccioso. Es dudoso que la ablación del útero sea eficaz si el lavado de la sangre por las inyecciones de suero artificial no produce antes alguna mejoría y no reanima á las enfermas, colocándolas en disposición de soportar el colapso operatorio.
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placenta, fibromas putrefactos. En los casos operados, ¿hubieran curado las enfermas sin operación?

El Dr. Léopold (de Dresde): Me felicito de las opiniones conservadoras emitidas. Conviengo en que es útil el tratamiento médico suero-terapéutico, pero no comprendo que nadie sea conservador en los casos desesperados.

(La Presse Médicale). — F. Toledo.
(Continuará).

PERIÓDICOS

Acción del ácido carbónico sobre la digestión estomacal.—El Dr. Franz Penzoldt ha hecho investigaciones de las cuales resulta que el ácido carbónico no influye de un modo considerable en la digestión estomacal, pero la modifica favorablemente en varios sentidos. La secreción de ácido empieza antes y alcanza, por término medio, cifras más elevadas. Si disminuye más pronto, depende esto de que la digestión gástrica se efectúa más deprisa.

En vista de estos hechos, se explica muy bien la afición que tienen los febricitantes á las aguas ácidas. También están indicadas en las enfermedades más diversas para aumentar la diuresis.

En lo que se refiere á las enfermedades del estómago, las aguas ácídulo-carbónicas están contraindicadas en general en los casos de procesos ulcerosos y de estrechez del piloro á causa de la distensión de la víscera que provocan dichas aguas y que es peligrosa en estas circunstancias. Sin embargo, en los casos de hipocacidez y de atonía no muy pronunciada, no se debe temer demasiado este peligro, teniendo en cuenta, por otra parte, el aumento de la secreción de ácido y la mayor rapidez con que se vacía el estómago con el uso del agua carbónica, y podemos permitirnos el ensayo de una de esas aguas administrada después de comer y en cantidad que no exceda de medio litro. — (Deutsche Arch. f. klin. Med.). — R. DEL VALLE.

Nuevo procedimiento de resección del trigémino.—Consiste, dice el doctor Broeckaert, en resecar temporalmente el arco zigomático y en buscar primero la segunda rama en la fisura esfenomaxilar y después la tercera en el agujero oval. Se hace una incisión desde un punto situado á centímetro y medio delante de la oreja, siguiendo el borde superior del arco zigomático, y terminando, en línea curva descendente, frente á la elevación del pómulo. Después de desprender el periostio de la cara externa de dicho arco y del pómulo, dejando intactas las inserciones superiores del masetero, se divide el pómulo por medio de un corte de sierra de delante á atrás y afuera. La apófisis se secciona también en el ángulo interno de la herida. El colgajo formado así se invierte de arriba á abajo, lo que facilita el acceso á la fosa esfenomaxilar. Se llega á ella, en efecto, rechazando hacia fuera el tejido adiposo y el plexo venoso por medio de un instrumento romo y manteniéndolos separados con un retractor ancho. Hecho esto, se busca con un estilete abotonado la fisura esfenomaxilar, en la que se descubre el cordón vas-
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los recursos hidroterapéuticos han de ocupar el primer puesto entre los agentes que la higiene terapéutica recomienda en el tratamiento de las fiebres eruptivas.

Lo que no se consigue con la dietética apropiada, con el aire puro, con el cambio de ropas, etc., y, en particular, con las medicaciones farmacológicas, se obtiene con rapidez y facilidad por medio de la hidroterapia. De ahí que ésta haya tomado carta de naturaleza en el tratamiento general de todas las infecciones y, merced á los excelentes resultados obtenidos en la fiebre tifoidea y á los razonamientos lógicos que los explican, se considere por idénticas razones indicada en toda fiebre infecciosa. Los éxitos obtenidos en la septicemia puerperal, en el reumatismo, en la gripe y en tantas otras infecciones, hablan con elocuencia en apoyo de lo que estamos sustentando.

Como es bien sabido, las fiebres eruptivas en nada difieren fundamentalmente de las demás infecciones, ni se conoce hoy razón alguna para opinar en contrario. Sólo el exantema, considerado, desde el punto de vista del humorismo tradicional, como el factor preeminente y más peligroso del proceso, ha influido en mantener el concepto de estas enfermedades bastante separado del concepto de las demás infecciones y, de un modo especial, el relativo á su tratamiento. Sin negar la gran importancia que la erupción tiene en este grupo de pirexias; más aún, concediéndola los honores de ser fuente de indicaciones terapéuticas muy respetables y de elementos pronósticos muy dignos de tenerse en consideración, conviene, sin embargo, recordar, por una parte, que los exantemas no representan un carácter exclusivo de dichas pirexias, sino que es muy frecuente observarlos, más ó menos duraderos, acusados y atípicos en gran número de infecciones y, por otra, que la tan temida repercusión interna del proceso tegumentario puede evitarse y aun puede corregirse por medio de la hidroterapia.

Considérese desde el punto de vista que se quiera, el exantema no representa una contraindicación para el empleo de la hidroterapia. Al contrario; si se tienen en cuenta, por un lado, las investigaciones bacteriológicas referentes á las manchas, vesículas y pústulas de estas enfermedades y, por otro, los residuos patológicos que persisten en los tegumentos, convirtiéndose en focos constantes de contagio, se comprenderán los excelentes resultados que pueden obtener se de dicho recurso terapéutico.

Examinando, pues, las fiebres eruptivas en su aspecto general,