Revista de medicina y cirugía prácticas (1902-11-14 00:00:00), página 27

exactamente encima de la bifurcación de la ilíaca, se pasa debajo de la arteria la aguja de Deschamps, enhebrada con catgut número 1, destinado á ligar el vaso. La ligadura de la hipogástrica izquierda, presenta algunas particularidades, á causa de sus relaciones con la raíz del mesocolon pelviano que la cruza.

5.º Separación de la vejiga.—Se corta con las tijeras el puente peritoneal que une, delante del útero, las hojas peritoneales de los ligamentos anchos. Después se separa la vejiga de la pared vaginal anterior, desprendiéndola de delante á atrás. Esta separación, fácil en la mayor parte de los casos, puede ser más laboriosa cuando hay relaciones íntimas entre los dos órganos.

Suele tropezarse con dificultades en los lados, aunque no haya infiltración del parametrio. Conocer este detalle es evitarle con seguridad.

El mandil peritoneal vesical se fija á la piel y se mantiene elevado con pinzas mientras dura la separación y durante los demás tiempos del acto operatorio.

6.º Dissección de los uréteres; aislamiento y sección de las arterias uterinas entre dos ligaduras.—El descubrimiento del uréter principia en su punto de penetración de la pelvis, es decir, hacia la bifurcación de las ilíacas. Se le encuentra con facilidad á lo largo de los vasos ilíacos y unido á la hoja posterior del ligamento ancho; se le sigue de atrás á adelante aislando-le del tejido celular inmediato en todo su recorrido pelviano. El aislamiento del uréter es posible siempre, porque jamás se adhiere en realidad á las paredes del tunel conjuntivo, sino que se desliza por dicho tunel y se encuentra entre él y sus paredes un plano de deslizamiento que permite aislar con facilidad el órgano. Después de haber desprendido el uréter de la pared uterovaginal, se pasa la sonda acanalada ó el dedo índice de la mano izquierda debajo del cordón formado por la arteria uterina aislada previamente; se levanta la arteria y se continúa hacia los planos de la arteria; antes de ligarla se la anuda en todo su trayecto. Se aplica una ligadura doble de catgut 0 sobre la arteria uterina cerca de su origen y se secciona el vaso.

Entonces el uréter se deja libre por todas partes y se le sigue diseando hasta su penetración en la vejiga, desprendiéndola poco á poco de la pared vaginal lateral, á la que se adhiere de ordinario, aunque ligeramente. Se hace lo mismo en el lado opuesto, dejando así libres los dos uréteres. El aislamiento tan completo del uréter produce con frecuencia esfachelos más ó menos tardíos; para evitar este inconveniente he procurado dejar en ciertos sitios una cubierta peritoneal. Cuando es herido el uréter al desecarlo, si la herida es pequeña, hago la sutura inmediata; pero si la sección es total, ó casi total, practico la ureterocistoneostomía ó la ligadura del extremo superior y la nefrectomía secundaria.

7.º Incisión del seno de Douglas; sección de los ligamentos uterorectosacros; aislamiento uterovaginorectal.—El ayudante tira del útero hacia arriba y adelante para dejar al descubierto el seno de Douglas y poner tensos los ligamentos uterorectosacros. Por una incisión transversal se corta el peritoneo que cubre el seno de Douglas de un ligamento ancho á otro, y además los ligamentos uterosacros. Se aísla del recto todo lo más posible la pared vaginal posterior. Esta disección ocasiona algunas veces heridas del recto, que conviene suturar sin perder tiempo.