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En una interesante publicación hecha por Schwartz en los mismos Archivos, sobre la estrechez y obstrucción del conducto auditivo externo y su tratamiento, se sugiere la idea que el Dr. Schwidop pone en ejecución en su caso personal. En esa publicación dice el Dr. Schwartz que, para aquellas estrecheces y obstrucciones del conducto no ligadas con una supuración ni lesión ósea, puede ser aplicado el mismo tratamiento que para las primeras, en las que la práctica de la cura radical de la supuración causante de la atresia simplifica el tratamiento, destruyendo á un tiempo la causa y el efecto. Para tal fin y evitar la reproducción de la obstrucción, propone, no sólo excindir el tejido cicatrizal sino escoplar la pared ósea del conducto auditivo externo, el que vendría á ser tratado de un modo parecido á lo que autoplásticamente realizamos en la operación radical de la otorrea crónica.

El caso que publica el Dr. Schwidop es demostrativo de lo racional de tal sugestión.

Un hombre de treinta y cinco años, experimenta un traumatismo que casi le desprende el pabellón auricular por herida desgarrante de arriba á abajo y transversal, siguiendo un proceso de curación, cuyos incidentes no nos interesan, pero cuya finalidad es la obstrucción del conducto auditivo externo de origen cicatrizal, sintiendo el enfermosordera, sensación de taponamiento muy molesto y zumbido.

El Dr. Schwidop, para el restablecimiento del conducto, desprende el pabellón auricular, practicando una incisión mastoidea, como para la cura radical, viendo que el fondo del conducto auditivo externo, convertido en una cavidad cerrada, se había llenado de una masa blanda, conservando intacta la membrana timpánica. Hecho esto, incide crucialmente la cicatriz que obstruye la luz del conducto, y excinde los colgajos resultantes. Incide la pared posterior del conducto cutáneo, como se practica para la cura radical, á cuya incisión cruza otra vertical á nivel del pabellón, procediendo en todo como para la operación autoplástica, que termina el Stacke-Schwartz.

Con una gubia escopla la pared posterior del conducto óseo, procediendo desde la cara externa mastoidea hacia el fondo, y levantando en delgadas capas el hueso, con lo que el conducto resulta ensanchado.

Una vez reaplicado el pabellón y suturado, rellena con gasa yodofórmica todo el calibre del conducto, hasta cicatrización. Por último, para obtener una permanente permeabilidad del orificio de en-
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trada, obtiene un molde de yeso del conducto, con el que se fabrica una pieza de caucho, que el enfermo mantiene en posición sin irritación alguna de la parte, hasta que se consigue la permanencia de un diámetro suficiente y la seguridad de la no retracción posterior de la cicatriz.

III. Desde Cruveilhier, que ya en su Anatomia patológica del cuerpo humano, hacia el año 1840, ya trató del tumeur perlée, hasta hoy día, muchos autores han torturado su imaginación para descifrar el enigma del colesteatoma, tumor heterólogo de naturaleza epitelial, y que desarrollado en las cavidades del oído medio, manifiesta un crecimiento circular excéntrico, destruyendo la caja ósea que le contiene é invadiendo las cavidades próximas, donde su desarrollo puede ocasionar fenómenos de gravedad por la categoría funcional de los órganos que compromete.

Este tumor, que hoy podemos admitir como indiscutible, que reconoce por fundamento la existencia anterior de una supuración crónica del oído medio, que favorece la metaplasia epitelial que del elemento cilíndrico pasa al plano epidermoidal, tiene un modo de crecimiento por la agregación de nuevas capas epiteliales periféricas, que vienen sobreponiéndose á las antiguas, dando origen á una formación al estilo de las capas de una cebolla.

Parecía lógico al tratar de su crecimiento adherirse á la opinión de Panse, según la que la neoplasia atrofiaría su cubierta ósea, mediante la presión lenta y continuada que sobre ella ejerciera; pero como nunca falta un disidente, aparece un trabajo de Ephrain (de Breslau), Zum Mechanismus des Wachstums der Cholesteatome aparecido en los Archiv. für Ohrenheilkunde, en el que no parece conforme con semejante teoría.

No admite el autor semejante teoría basándose;
1.º En que las preparaciones microscópicas del periostio que rodea la masa colesteatomatosa, en vez de manifestar signos de atrofia, muestran una manifiesta hiperplasia de todos los vasos.
2.º Apoyándose en que el núcleo del colesteatoma no manifiesta carácter alguno atrófico, niega la posibilidad de que las manifestaciones destructivas puedan realizarse en la periferia.
3.º Reflexionando el autor que el desarrollo del colesteatoma encontraría más facilidades en la dirección de la caja timpánica y del conducto auditivo externo, por ser los puntos que ofrecen menor resistencia, encuentra este hecho en contradicción con el crecimiento por presión excéntrica, siendo así que la masa neoplásica aumenta
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más bien en los sitios en que la resistencia ósea es más considerable.

4.º Refiere el autor una observación personal de un voluminoso colesteatoma, tratado según los principios más generalmente admitidos, dejando una abertura retroauricular permanente, observando que moldes de parafina, obtenidos de la cavidad operatoria de seis en seis meses, muestran un manifiesto aumento de volumen, ascendiendo desde 6 3/4 cent. cúb., que era en un principio, hasta 7 1/4, 7 5/8 y 8'25 cent. cúb., capacidad á la que había llegado al año de vaciado el colesteatoma.

Preciso es confesar que los argumentos aducidos por el doctor Ephraim, parecen convincentes, por lo menos á primera vista, y sobre todo si tenemos en cuenta los datos aducidos en la última argumentación. Es claro que también podríamos oponer á estas razones otras de no menos peso; si el tumor crece más bien en la dirección de la capa ósea que en la de la caja y conducto auditivo externo, seguramente es debido á que en el primer sentido es donde reside la capa formadora del tumor perlado; si la cavidad del operado de Ephraim creció aun sin existir la supuesta masa compresora, debemos tener presente que, durante el transcurso de la observación, fueron extraídas masas de nueva formación de colesteatoma parietales, las que si bien no serían capaces de ejercer compresión, no puede asegurarse que estuvieran desprovistas de alguna influencia atrofiante sobre la corteza ósea. Sea de ello lo que quiera, hacemos constar que el autor se coloca del lado de Hirschner, admitiendo que el crecimiento se realiza por invasión vascular, isquemia y necrosis consecutiva.

IV. Un problema de interés en determinadas ocasiones es el de poder precisar con exactitud la vía que el aire sigue en los movimientos de la respiración, para orientarnos en la senda terapéutica que debemos emprender. La inspección sola de las fosas nasales y la abertura bucal, no es siempre por sí sola lo bastante para afirmar hasta qué punto el aire sigue una u otra vía en los movimientos respiratorios, dándose casos en los que, permaneciendo la boca entreabierta, es, sin embargo, perfectamente suficiente, la respiración nasal, y á la inversa, con una fosa nasal perfectamente amplia, puede estar en pleno desarrollo una funesta respiración bucal.

Con el objeto de averiguar de un modo gráfico los diferentes grados que puede ofrecer cada una de estas dos modalidades de la respiración, ha construido el Dr. Courtade un sencillo instrumento, al
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que llama pneumodógrafo, basado en la propiedad que tiene el vapor de agua exhalado en la expiración de empañar un vidrio que se exponga á su corriente. Este aparato se compone de tres láminas, una vertical que viene á situarse delante de la boca, otra horizontal colocada por debajo de las aberturas nasales, existiendo una tercera vertical que, situada en la continuación del tabique nasal, viene á dividir en dos campos iguales el total de la lámina horizontal.

Con este aparato, basta un minuto para obtener sobre las láminas la impresión que deja el vapor de agua exhalado, pudiendo, con ayuda de un papel impresionado con un color de anilina, obtener un trazado ó gráfica que demuestre la cantidad de aire que pasa por cada una de las vías que consideramos y la igualdad ó desigualdad de las fosas nasales entre sí.

De no escasa utilidad nos parece este sencillo instrumento, pero sin duda, cuando su aplicación puede encontrar mayor ventaja, es siempre que, después de operar las vegetaciones adenoides de la nasofaringe, permanezca todavía la boca entreabierta y necesitemos conocer si es utilizada para la respiración ó bien tan sólo permanece en tal situación por efecto del hábito contraído.

V. Al Dr. Redondo, según aparece en una publicación del Dr. Botella, hecha en el Boletín de Larinología, Otología y Rinología del Dr. Cisneros, debemos un mecanismo sencillo de cloroformización en las operaciones laringeas, ideado con el fin de evitar los inconvenientes que ofrece el tubo de Trendelenburg.

Nada mejor podemos hacer para describir el procedimiento, que copiar algunos párrafos del trabajo del Dr. Botella, que dice: «El aparato no puede ser ni más sencillo, ni de más fácil manejo, y hasta puede ser improvisado en el momento. Consiste en un frasco graduado, depósito del cloroformo, cuyo tapón tiene dos tubuluras de metal, una que llega hasta el fondo del frasco y que da entrada al aire inyectado por las pelotas de un pulverizador cualquiera, cuyo tubo de goma enchufa en aquél; la otra tubuladura, que es la de desprendimiento, no pasa del extremo inferior del tapón y sirve para dar salida al aire cargado de vapores clorofórmicos y que sale por un tubo de goma de dos metros de largo, que enchufa por un extremo en esta tubuladura, y por el otro en un tubo de metal encorvado casi en ángulo recto, á unos tres ó cuatro centímetros de su extremidad y de cinco á seis milímetros de diámetro, que puede ser perfectamente una sonda uretral, y que se introduce en la cánula. El frasco, que tiene un pequeño gancho, puede colgarse del ojal de la blusa;
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una mano comprime las pelotas que inyectan el aire, y la otra introduce el tubo en la cánula, haciendo respirar al enfermo los vapores clorofórmicos, graduándose éstos á voluntad con dos pequeñas llaves que tienen las tubuladuras y que pueden dar toda, media ó cuarto de corriente, pudiéndose ver á cada momento la cantidad real de cloroformo gastado en las graduaciones del frasco.

Las ventajas del procedimiento del Dr. Redondo son indiscutibles:

1.º No dificulta la respiración, que es fácil y libre;
2.º No embarrasa el campo operatorio, puesto que el tubo introducido en la misma cánula está sostenido por una mano alejada de aquél 0'15 metros ó más, si se quiere, permaneciendo él solo en posición si así se desea, manteniéndose el cloroformizador á distancia suficiente para vigilar la cloroformización sin estorbar la maniobra de los demás ayudantes;
3.º Puede vigilarse mejor la anestesia, pues en cada momento sabemos la cantidad de cloroformo gastado;
4.º Economía de cloroformo; no se gasta más que el necesario, con gran ventaja de los ayudantes, que con los otros procedimientos salíamos medio cloroformizados;
Y 5.º Economía de tiempo; la anestesia se hace de una manera rápida y se mantiene con gran facilidad.

VI. Habiendo tenido oportunidad, los Dres. Mouret y Denoyes (de Montpellier), de tratar dos enfermos afectados de afonía y varios con ruidos de oídos, por el empleo de las corrientes de alta frecuencia, han obtenido resultados que les han parecido dignos de la publicación, por lo que, en la Revue Hebdomadaire de Laryngologie, d'otologie et de Rhinologie, ha aparecido un trabajo sobre tan interesante asunto.

Haciendo historia de la cuestión debemos tener presente, que las corrientes de alta frecuencia, se utilizan según cuatro diferentes maneras:

1.ª Aplicaciones directas ó por derivación, en las que el paciente está en relación con las dos extremidades del solenoide del aparato productor;
2.ª La autoconducción, en la que el enfermo, colocado sobre un gran solenoide recorrido por descargas oscilantes, está sometido á corrientes inducidas de gran poder;
3.ª Aplicación por condensación, en la que estando el enfermo en relación con una de las extremidades del solenoide del aparato pro-
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ductor, está acostado sobre un colchón aislador que del lado opuesto tiene una lámina metálica en comunicación con la otra extremidad del solenoide, constituyendo el enfermo una armadura de un condensador.

4.ª Las aplicaciones locales bajo forma de efluvio ó chispa.
De estas cuatro formas, los autores tan sólo hacen mérito de las aplicaciones directas y del efluvio, siendo las otras dos más bien modificadoras de la nutrición.
Por medio de estos dos procedimientos han tratado dos casos de parálisis recurrencial que habían resistido á los demás procedimientos de aplicación de la electricidad, obteniendo éxitos completos.

Observación primera. — Mujer de cuarenta y tres años, voz muy alterada, cuerda vocal derecha en posición cadavérica. Bocio desarrollado, sobre todo á expensas del lóbulo derecho de la glándula. La galvanización resulta inútil. Sometido á las corrientes de alta frecuencia de una intensidad de 400 á 500 miliamperes con una duración de sesión de diez minutos, se obtiene mejoría lenta de la voz hasta su curación, habiendo empleado un total de 17 aplicaciones directas y 22 sesiones de efluvios.

Observación segunda. — Hombre de veinticinco años que contrae un resfriado que al cabo de una semana ocasiona profunda aferia, presentando una coloración roja de la mucosa laringea, estando las cuerdas un poco gruesas, moviéndose difícilmente la mitad derecha del órgano, quedando una parálisis vocal derecha una vez desaparecidos los fenómenos congestivos. A pesar de los diversos tratamientos empleados, entre los que no faltó la electrificación, el estado de la laringe permaneció inmutable hasta que se utilizaron las aplicaciones directas de alta frecuencia, empleando una intensidad de 400 á 500 miliamperes. Bajo la influencia de este tratamiento, bien pronto la voz comienza á ser más fuerte, y desaparece la sensación de sequedad y constricción laringea. Progresando la mejoría sin interrupción, de modo que á los dos meses de tratamiento, la movilidad de la cuerda era completamente normal, habiendo practicado un total de seis aplicaciones directas y doce sesiones de efluvio. Estas observaciones parecen probar que las corrientes de alta frecuencia, consideradas con justicia desde las investigaciones de d'Arsonval, como un poderoso modificador de la nutrición general, ejercen también una influencia trófica local bien manifesta.
Los autores han observado igualmente cierto número de enfermos
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afectados de otitis esclerosante que sufrían de ruidos subjetivos, á los que han sometido á las aplicaciones locales, habiendo observado en todos ellos, inmediatamente después de la aplicación, una disminución del murmullo auricular, la que se acentuaba más con el progreso del número de sesiones.

La cesación permanente del ruido no lo han obtenido más que en un solo caso en un enfermo que sufría hacia diez años y al que, después de ocho meses de suspensión de las sesiones de electrización, no habían vuelto á molestar los ruidos.

En ningún caso han podido notar una mejoría manifiesta de la audición.

Estas observaciones, poco comprobantes en algunos de los extremos apuntados, son, sin embargo, dignas de tenerse en cuenta, teniendo presente, sobre todo, que se trata de padecimientos en los que la terapéutica viene distinguiéndose hasta la fecha por su absoluta ineficacia.

VII. En la Sociedad americana de Laringología, Otología y Rinología ha presentado el Dr. Peyne (de San Francisco) una comunicación sobre la anestesia general en las operaciones de la cabeza, obtenida por las inyecciones subaracnoideas de cocaína, que, como es sabido, sólo venían obteniendo éxito para la anestesia de los tramos infraumbilicales.

La experiencia personal del Dr. Peyne comprende solamente diez casos, pero ha tenido ocasión de presenciar 270 casos operados por el Dr. Morton, habiendo obtenido la certeza de que la inyección subaracnoidea de cocaína practicada en la región lumbar, puede producir la anestesia de todo el cuerpo. Para obtener este resultado basta dirigir la aguja hacia arriba e impulsar la inyección con fuerza y rapidez.

Se refrigera previamente la piel entre la tercera y cuarta vértebra lumbares, empleando el cloruro de tilo, teniendo cuidado de no practicar la inyección antes de aparecer el líquido cefalorraquídeo. Para operar sobre la cabeza basta inyectar de 20 á 25 gotas de una solución de cocaína al 2 por 100, empleando una preparación fresca y esterilizada, siendo necesarios de veinte á treinta minutos para obtener una anestesia satisfactoria de la cabeza.

La utilidad que tal procedimiento de anestesia pudiera reportar á la oto-rino-laringología es cuestionable, faltando una amplia experiencia sobre la materia, pero no dudamos que, de confirmarse las afirmaciones de Peyne, la operatoria mastoidea y de la caja timp-
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nica, la de las fosas nasales y cavidades accesorias, y sobre todo la operatoria laringea, resultarian un tanto simplificadas con la supresión de la cloroformización.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Professor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

TRATADO TEÓRICO-PRÁCTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LOS NIÑOS, por el doctor D. Francisco Criado y Aguilar, Catedrático de Enfermedades de la infancia en la Universidad central. — Madrid, 1902.

La aparición de esta importante obra es, por sus especiales condiciones, un acontecimiento científico. Enemigos, por delicadeza moral invencible, de establecer comparaciones cuando juzgamos un trabajo cualquiera, no hemos de romper nuestra costumbre en la presente ocasión, pero sí diremos que el Tratado de Pediatría que nos ocupa arranca á nuestra pluma conceptos laudatorios de la más estricta justicia. Su originalidad, tanto en la fijación de límites como en el desarrollo de las diferentes materias que el autor estudia como constitutivas de esta especialidad, la belleza de la frase, la claridad de la exposición, la abundancia de doctrina, la profundidad del pensamiento, tan analítico como razonador que informa el estudio de las causas, de las patogenias, de los tratamientos, y el sentido práctico que en toda la obra resplandece, la revisten de un mérito verdaderamente excepcional, pues presta al que la lee valiosos elementos de criterio clínico, que dotan al médico de esa perspicacia inquisitiva tan necesaria á la cabecera del paciente, rodeando el ejercicio de la medicina de la seguridad que es inherente al convencimiento lógico que informa nuestras determinaciones.

No hemos de analizar punto por punto los aspectos de esta publicación, ceñida en todo á las cuestiones exclusivas de la especialidad. Esto nos llevaría demasiado lejos y fines poco prácticos si el análisis se hiciera al detalle. Nuestro objeto es solamente dar cuenta de una publicación nacional, de mérito extraordinario por las ideas que acabamos de apuntar.

El indice de la obra señala cómo el autor ha logrado circunscribir
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en un Tratado, la enseñanza de lo que es exclusivo de la especialidad, dejando aparte capítulos que, por sistema, se incluyen en otras obras sin más razón que la de ser observadas en la clínica infantil. Da á cada uno de los que estudia la medida conveniente para amoldarse á los límites de este especial estudio, y discute con criterio independiente los juicios clínicos imperantes, exponiendo el suyo, reforzado con la exposición de casos clínicos.

Divide la obra en dos secciones: una que titula Paidología, en la que trata de los límites de la especialidad y del estudio anatomo-fisiológico é higiene del niño en toda su extensión, y otra, titulada Paidopatía, que abarca la etiología y terapéutica del niño en lo general, para ocuparse luego de la patología especial del recién nacido, de los vicios de conformación, de las enfermedades comunes á todos los periodos de la infancia, que comprende: las fiebres eruptivas, las enfermedades del sistema nervioso, las del aparato digestivo y las del aparato respiratorio, para concluir con un capítulo titulado de enfermedades diversas, en el cual incluye variadas expresiones patológicas de difícil encaje en grupo de clasificación unas, y otras, demasiado cortas en su variedad, para formar dentro de la especialidad un capítulo de aparato ó sistema, por ser consecuente en la idea de amoldarse á lo característico de la Pediatría.

Todo esto desarrollado en una extensión de 1130 páginas, elegantemente impresas, hace una obra voluminosa, tal como exige el desarrollo de la especialidad actualmente y el plan del autor, que ha reflejado en ella el resultado de veintidós años de enseñanza y de trabajo sobre estos asuntos profesionales.

El acto realizado por el distinguido Catedrático de San Carlos al dar á luz esta extraordinaria publicación, merece la gratitud de la clase médica en general, y la felicitación respetuosa de quien sinceramente expresa estas impresiones.

Es, en síntesis, la obra de un maestro.
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piratorio, sin que esto constituya una verdadera disnea, que solamente se manifiesta cuando habla largo rato, dato este último que, aun siendo muy importante, ha sido de poca monta para el enfermo y no le ha preocupado nada.

Su aspecto exterior, aparte de una ligerísima coloración blanco-amarillenta, es bastante buena, apercibíendose tan sólo un tumor duro voluminoso y doliente en la región carotídea del lado derecho unido sólidamente al paquete vascular y laringe, la cual está algo abalonada é inmóvil, pero nada dolorida.

Dirigida nuestra investigación al aparato respiratorio, no encontramos nada digno de mención en la nariz y faringe, no así en la laringe, que dentro de una coloración normal se percibe como único dato importante una parálisis absoluta de la cuerda vocal derecha y una paresia abductora de la izquierda, razones estas suficientes para comprender que la glotis resultante de esta inmovilidad de una cuerda y la falta de abertura de la otra, había de hacerla insuficiente para el aire necesario en aquellos pulmones; estrechez glótica sobrellevada algo dulcemente por su insidiosa presentación.

Por lo antedicho, el enfermo se hallaba muy tranquilo, puesto que su voz era casi normal á causa de que las cuerdas se reunían perfectamente; el estado caquéctico inicial no se exteriorizaba grandemente, y sólo á su tumoreación externa acusaba la ligera ronquera que le obligó á consultarme.

Empero la situación estaba muy distante de ser tan relativamente satisfactoria, pues aparte de lo significativo que era el hecho de haber arrojado el enfermo esputos sanguinolentos coexistentes con sus veladuras periódicas de la voz y de lo poco tranquilizador de aquel aire espirado tan sumamente fétido, nos hallamos en presencia, aun prescindiendo de la tumoreación externa, de una imagen laringoscópica suficiente por sí sola para no aceptar el relativo optimismo del enfermo y sugerirnos la idea de un proceso anatomopatológico de importancia, á cuyo conocimiento exacto ó lo más aproximado posible debían dirigirse nuestras investigaciones todas.

Era para la clínica una cuestión transcendental y una base segura para el pronóstico y la terapéutica consecutiva determinar, precisar de la manera más realista posible la dependencia recíproca, la relación de causa á efecto en que se encontraba la tumoreación externa y el estado anormal de la laringe.

Procedía, por tanto, resolver si la tumoreación visible en el cuello era primitiva ó consecutiva á otra laringea, y si ésta era la causa