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catarroso general, pues al mismo tiempo se han presentado casos de anginas en enfermos sin sarampión, sobre todo al finalizar la epidemia, como si los gérmenes productores de la angina, débiles al principio, necesitaran para los primeros casos un terreno excelente y una vez cultivados en él, adquiriendo mayor virulencia, pudieran ser aptos para producir angina en otro en que primeramente no pudieron desarrollarse.

La erupción ha sido en general, normal; algunas veces ha ido precedida claramente de un descenso considerable en la temperatura. En un caso (niña de seis años), se ha presentado á la vez en todas las partes de la piel, precedida de una erupción pálida de granitos ó pápulas pequeñas acuminadas, muy visibles, existentes desde luego en la cara, manos y piernas. En un niño de un año la erupción tomó á las veinticuatro horas aspecto de color violáceo, pero sin equimosis. De las complicaciones, la otitis sólo se ha presentado una vez (niño de seis años) en el oído izquierdo; la conjuntivitis flicet-nular tres veces (niña de diez meses, niño de tres años y niña de un año; en esta última hipopión); la estomatitis ulcerosa cinco veces; una vez el noma (niño de dos años); la enteritis no ha sido muy frecuente, ni atribuible con seguridad á la fiebre eruptiva, sino también á la dentición y á la estación; en dos casos, sin embargo, puede afirmarse que dependía de aquélla (niño y niña de dos años); en dos casos (niña de cuatro años y niño de cinco) hubo laringitis, simulando el crup.

La bronconeumonia se ha presentado veinticuatro veces (niños de diez meses á seis años); en dos casos (niño de tres años y niña de seis) persistió cinco y cuatro semanas respectivamente, terminando con síntomas de tuberculosis pulmonar aguda.

En un niño de cuatro años, después de la erupción, se presentaron síntomas de meningitis.

De los 147 atacados han muerto 21, lo cual da una proporción de 14'2 por 100, próximamente igual á la obtenida por Comby en el hospital Trousseau (14'4 por 100).

La mortalidad se distribuye de este modo:

    Menores de 1 año.
    13 atacados
    5 defunciones (por bronconeumonia).

    De 1 á 2 años....
    10
    6 (4 por bronconeumonia; 2 por angina).

    De 2 á 4 años....
    30
    5 (3 por angina; 1 por bronconeumonia; 1 por tuberculosis).

    De 4 y de 6 años..
    31
    5 (1 por meningitis; 1 por tuberculosis; 2 por angina; 1 por bronconeumonia).
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Se ve que la angina ha ocasionado 7 defunciones, lo cual merece que investiguemos la naturaleza.

¿Se trata de angina diftérica? Si nos atenemos á la opinión de los modernos autores es de todo punto imposible resolver la cuestión sin el examen bacteriológico, sobre todo en anginas que complican á las fiebres eruptivas y más que nada en la escarlatina.

La clínica, por si sola (dice Dieulafoy), es insuficiente para llegar al diagnóstico de angina diftérica. Jaccoud, Landouzy y otros muchos clínicos son del mismo parecer. Ni el modo de empezar la afección, ni la intensidad de la disfagia, ni los caracteres ni la evolución de las falsas membranas, ni su tendencia invasora, ni la infiltración ganglionar, ni la albuminuria, son datos para afirmar categóricamente que una angina es diftérica.

Verdad es que en estos casos la angina ha producido la muerte; mas también es verdad que sólo la ha producido 7 veces de 36, y que de los 7 atacados de anginas sin sarampión, en ninguno ha sobrevenido la muerte á pesar de haber adquirido en algunos caracteres graves; enfermos de sarampión, con anginas graves, pronóstico más sombrío, aunque no sea la angina diftérica.

Prueba de que no se considera á la clínica suficiente para diagnosticar la angina diftérica son las estadísticas publicadas por varios investigadores. Roux y Yersin, de 52 anginas de apariencia diftérica, encontraron que 19 no lo eran en realidad; lo mismo encontró Morel, en 20 casos de 86 anginas tenidas por diftéricas; Martin, de 112 enfermos enviados á la sala de diftéricos del Hospital de Niños Enfermos encontró que 36 no tenían diftería; Mdm. Bonnier, Baginsky, Hallock Park y Koplik obtuvieron resultados análogos. Así, pues, antes de decidirse por la afirmativa ó por la negativa, hay que recoger datos de toda clase.

Mi opinión en estos casos, aunque falta el examen bacteriológico, es que no se ha tratado de difteria. Además de las razones antes indicadas añadiré que las curaciones (todos los casos en que la angina evolucionó sola, y 29 en que acompañó al sarampión) se ha obtenido merced á un tratamiento local por medio de curas con glicerina boratada (10 por 1) ó salicilada (50 por 1), y que en un caso que se empleó el suero antidiftérico (20 cent. cúb.) no se pudo evitar la muerte.

Se ha tratado, á mi entender, de anginas gangrenosas, debidas á microorganismos no específicos, las cuales han adquirido tal carácter por las malas condiciones del organismo y han producido la
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRES SORPRESAS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA

POR LOS DOCTORES
E. CERVERA y R. L. y YAGÜE
Del Instituto Rubio. Del Instituto Rubio.

Es por desgracia frecuente en la clínica, hallar enfermos afectados de dolencias anatomopatológicamente distintas con síntomas iguales en absoluto.

Su exacta observación conduce á juicios equivocados y pone de manifiesto la necesidad primordial de justipreciar exactamente los particulares de los signos morbosos, y la secundaria de su publicación, para el cotejo y comprobación de los cuadros sintomáticos, admitidos como clásicos de las especies morbosas.

Prueba palmaria son las tres observaciones que vamos á referir, equivocación diagnóstica completa la una, aunque aprovechada para estudio y ulterior intervención curadora; acierto incompleto la otra, en que no pudo llegar á operación salvadora; de desacertado diagnóstico, pero eficaz en la intervención, la tercera.

No son estos casos observaciones científicas en la propia acepción de la palabra, porque éstas exigen la investigación seriada de todos los órganos y sus funciones por los procedimientos que á la medicina prestan las ciencias auxiliares y desenvuelve el laboratorio, sino observaciones clínicas comunes en que se trató de llegar á diagnóstico cierto por los medios y procedimientos clínicos en uso.

De ahí que no se trate de exponerlos para constituir ciencia en cuanto á principios, sino de inducir á todos con el ejemplo á la publicación de casos semejantes, aquí donde la observación clínica juiciosa es frecuente y los buenos clínicos abundan, para hacer más
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biéndolos, hubieran podido explicar la independencia de los dolores con la ingestión de alimentos, su aparición brusca, su duración continua y, sobre todo, la producción de la ictericia, y mucho menos aún, la etapa final con obstrucción del colédoco y tumor cístico.

Por ello hubo que pensar, á pesar de la situación de los dolores, en la única afección que podía explicar de una vez, y todos ellos, los particulares del síndrome; en la litiasis biliar productora de los cólicos hepáticos y consecutivamente de la obstrucción del conducto cístico, causa de retención de las exudaciones mucosas vesiculares y engendradora, por tanto, de la hidrocoleceistitis, y en la obstrucción del conducto colédoco (y no en la del hepático, porque la litiasis era vesicular), responsable de todo el síndrome icterico, siendo la infección del árbol biliar consecuencia de la falta de las defensas mecánica y química de la bilis, y productora de la angiocolitis, significada por la fiebre. Y éste fué el diagnóstico.

Conforme á él, se estableció el tratamiento médico: dieta láctea, alcalinos, purgantes, irrigaciones intestinales frías y salicilato de sosa. Su ineffectividad fué absoluta, y ante ella, y transcurrido con creces el tiempo prudencial, que es precepto esperar para considerar irreductible por medios médicos la obstrucción colédoca, se acudió á la intervención quirúrgica, previo ingreso de la enferma en el Instituto de Terapéutica Operatoria.

La laparotomía puso al descubierto una vesícula grande, aún más grande de lo que parecía, como sucede casi siempre con todos los tumores abdominales; su punción dejó salir gran cantidad de un líquido claro y transparente, como agua de roca, y cuando las desconfianzas de muchos acerca del diagnóstico se iban haciendo ostensibles, vaciada la vesícula y abierta ampliamente, se hallaron, aprisionados en el fondo, seis cálculos, uno grande, como una ave-llana mediana que pesa, hoy seco (y sabida es cuán grande es su ligereza), 2 gramos, de aspecto irregular, rugoso en unos puntos y en otros con cuatro facetas, producidas por el adosamiento de cinco cálculos pequeños engarzados también en el cuello de la vesícula.

Con este hallazgo, la primera parte, la fundamental del diagnóstico, aparecía comprobada, pero quedaba para que fuera completa y hacer eficaz la intervención quirúrgica, quitar la obstrucción del colédoco, que, lógicamente pensando, debía ser también ocasionada por otro cálculo. Y se buscó, sin lograr hallarla. Los conductos cístico, colédoco y hepático, no dejaban percibir nada en todo su tra-
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yecto; sólo buscando y rebuscando se logró tocar una masa dura, fija, de sensación calculosa, situada al final del colédoco, fuera ya de éste en plena ampolla de Vater, donde al parecer ocasionaba la obstrucción. Y como la terapéutica para ser eficaz imponía su extracción, se acometió por el único sitio por donde era atacable, por el intestino; incindióse longitudinalmente el duodeno por su cara anterior, y después posterior, en duodenostomía anterior y posterior, en una extensión de 4 centímetros; dentro ya de él, se fué en busca de la masa dura, que se tocaba y que parecía libre en la ampolla; la sorpresa fué, sin embargo, tan ingrata como infausta; más que una masa única, era como una infiltración de los tejidos y del páncreas por granos, que daban la sensación de arenillas, pero ni extra-libres ni libres.

La intervención, pues, no podía ser radical; allí estaba su fin y allí le tuvo. Se suturó el intestino, se marsupializó la vesícula y con las suturas habituales se terminó la laparotomía.

El curso operatorio fué bueno; por la fistula salió al cabo de varios días bilis; las cámaras siguieron descoloridas y la enferma, á quien se dejó á final de curso curada de la intervención, comenzó durante el verano con dolores gástricos post-digestivos, retención alimenticia, vómitos, primero alimenticios pequeños y luego abundantes y continuos, grande ascitis, y demacrándose más cada día, murió sin lograrse su decoloración.

La autopsia, hecha por el Dr. Arnal, mostró: peritoneo inundado de líquido fuertemente pigmentado como toda la serosa; hígado algo aumentado de volumen, con un hermoso jaspeado en su superficie y en su interior de manchas amarillas, duras, como de tejido esclerósico, y otras rojovioláceas y negras, blandas y sangrantes, de varios tamaños, desde el de una moneda de un céntimo á la de cinco; vesícula biliar vacía y un bloque neoplásico (?), duro, como de abundante tejido conectivo, ó quizá esclerósico, que comprendía el centro del duodeno, cuyo calibre obstruye casi por completo y conductos de Wirsung y colédoco, éste por encima de la confluencia del hepático y cístico; nada de arenas ni cálculos.

Sin análisis, este caso pudiera parecer un éxito diagnóstico; con él, el éxito es á todas luces incompleto, porque si bien se comprobó la litiasis biliar, ni siquiera se previó un motivo de obstrucción colédoca extraordinario, la litiasis pancreática, que era indudablemente lo que la enferma tenía en forma infiltrada y productora después de su esclerosis. Podía pasar como disculpa que su síndrome (polidipsia,
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polifagia, poliuria, demacración rápida, estearrea) no existía, y aun los hechos del escaso valor que se hubiera podido otorgar á esta última para el diagnóstico en un intestino sin bilis, y de la fácil explicación que tenía el enflaquecimiento de la enferma, pronunciado; pero no rápido, en su condición orgánica, en sus sufrimientos físicos y en la pobreza del medio social en que vivía. Pero analizándolos, también se encuentra que la localización y aun la intensidad y el carácter del dolor, fué más la que corresponde al cólico por litiasis pancreática que la del debido á la calculosis hepática; inequívoca, sin embargo, pues testimoniaron de ella los hechos, y sin la que jamás hubiéramos podido explicarnos la hidrocoleistitis, palmaria también en la intervención.

No caben, pues, atenuaciones, el diagnóstico fué inexacto por incompleto, porque confesamos que ni se nos ocurrió pensar en esta rara y extraordinaria asociación de las litiasis.

Como al comenzar la intervención estaba bien lejos del ánimo de todos que un azar pudiera llevarnos á intentar intervenir, lo que (que nosotros sepamos) no se ha hecho por nadie; bien que tal como la enferma lo padecía era en absoluto inoperable.

3.º El enfermo ha sido operado en junio de 1902; su diagnóstico era indudable, tanto como lo pueda ser el que más; fué el mismo para todos cuantos le vieron, que no fueron pocos, pues fué primero presentado en las conferencias que los jueves del curso hay al final de la visita general en el Instituto de Terapéutica Operatoria, y después en la última sesión del presente año de la Academia Médico-Quirúrgica Española, sin que por nadie de cuantos le vieron en unas y en otras se apuntase otro diagnóstico del que á todos pareció de indudable certeza clínica.

Y es que ni la historia, ni el cuadro patológico se prestaban á duda de ningún género.

En efecto, se trataba de un hombre, M. D., de cuarenta y tres años de edad, casado, natural y residente en Madrid, forjador de oficio y de regular temperancia.

Su padre murió de accidente imprevisto y su madre á los setenta y cuatro años, de consecuencias pulmonares de la gripe, habiendo perdido once de sus doce hijos en la infancia.

No tiene antecedentes. La enfermedad actual comenzó hace cinco años en julio; después de comer tuvo un «cólico», que atribuye á la noticia del accidente de su padre, cólico que se inició con dolor brusco y de gran intensidad en el lado derecho del epigastrio y ter-
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minó con la expulsión con el excremento, por el ano, de varios cálculos, ocho lo menos, grandes como del tamaño de avellanas medianas, quedándole ictericia, sin curarse de la cual tuvo en dos meses otros dos «cólicos», por la noche, de iguales caracteres en el dolor con la misma localización de éste, aumento de la ictericia y terminados también con la expulsión de cálculos, aunque esta vez de menor tamaño. Mejorado, pero con ictericia, marchó á Cestona, y allí, haciendo uso de las aguas minero-medicinales, expulsó con cólicos cálculos en gran cantidad y de tal volumen, que el enfermo compara los expulsados «á un cuarterón (120 gramos) de garbanzos»: cesaron con ello los accidentes, y se hubiera creído completamente curado, si no hubiese notado que le quedaba dolorida la región cística, y en ella un tumorcito del tamaño como de una avellana.

Esto no le impidió dedicarse á sus ocupaciones, en el desempeño de las cuales vió hace un año que el tumor le empezaba á crecer progresivamente, hasta hace poco tiempo que también ha podido apreciar ha cesado el crecimiento.

El enfermo, vigoroso y fuerte, es además inteligente; por sus relaciones con la medicina veterinaria, da su relato con ilustración relativa, y muestra con exactitud el sitio donde su tumor es perceptible.

En efecto, por dentro del cartílago costal noveno, debajo del borde de un hígado normal en sus dimensiones y no bien palpable por esconderse detrás de unos músculos rectos poderosos, se aprecia con claridad un tumor, como un huevo grande de gallina, hemisférico, liso, tenso, como elástico, contiguo al hígado, móvil con la respiración y nada más que con ella, indoloro espontáneamente, pero doloroso á la presión, y de la cual refiere han partido sus dolores.

Nada hay en ningún otro órgano ni aparato que merezca mención. El color de la piel, mucosas, orina y heces fecales es normal.

Con estos datos se diagnosticó litiasis biliar, obstrucción cística e hidrocoleistitis consecutiva. La radiografía, debida por cierto á la bondad del Dr. Espina de tan notoria autoridad en la materia, nada demostró.

Y con el juicio de que el proceso no era curable sin operación, se intentó el tratamiento médico (leche, agua bicarbonatada, algún purgante mecánico, irrigaciones intestinales frías, perlas de éter y trementina). Como era de esperar, nada se logró, y el enfermo advertido de los peligros, pero conocedor de la necesidad de ser intervenido, ingresó en las salas del Instituto.
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El cotejo del diagnóstico dió allí el mismo resultado, y después del estudio del estado de su función hepática y renal por medio de la ingestión de una solución de levulosa e inyección de otra de azul de metileno, que demostraron no existía insuficiencia hepática, ni impermeabilidad renal, se procedió á su intervención.

La incisión puso al descubierto tan poderoso músculo recto, que para dejar libre el campo operatorio, hubo necesidad de seccionarlo transversalmente; entonces fué bien apreciable el relieve del tumor; tenía la consistencia blanda y exacta situación cística, pero al cortar la aponeurosis se le encontró situado entre la cara interna de la fascia y la parietal del peritoneo; independiente de este tumor, por detrás de él y á través del peritoneo que le cubría, se tocaba bien otro casi vacío, que por su forma y situación se creyó sería la vesícula biliar, ya que evidentemente no podía serlo.

Se incindió el primer tumor y se vació: era un quiste hidatídico, se extrajo su membrana germinativa, se limpió todo rigurosamente, y se seccionó el peritoneo. Con efecto, allí estaba el otro tumor, flácido, casi vacío, adherido por bridas á los órganos contiguos; pero aunque su aspecto era de bolsa, no era, sin embargo, tampoco la vesícula biliar, porque ésta estaba detrás del medio llena de bilis, con volumen y aspecto normal; era sencillamente otro quiste hidatídico, casi completamente curado por regresión y posterior absorción de su contenido, y que en su vida patológica, por accesos sucesivos de periquistitis, había dado origen á adherencias con la vesícula y órganos inmediatos. El aspecto, forma, color, consistencia y volumen del hígado, eran normales; su exploración no permitió hallar en él más que la continuación del quiste, que se perdía en la cara superior.

No procedía, por tanto, hacer nada en el aparato biliar, y con cortar—previa doble ligadura en las más gruesas—las adherencias, liberando así los órganos y marsupializar la segunda bolsa quística, la operación se dió por concluida.

El curso post-operatorio ha sido bueno y la eliminación de hidatides abundante y mucho mayor de la que podía esperarse.

El enfermo curará seguramente con la intervención; pero, ¿podrá servirnos el hallazgo de sus quistes para evitar en lo sucesivo errores análogos? En modo alguno, porque si bien lo excepcional y contingente por ser de la clínica debe en ella tenerse en cuenta, su misma rareza impide hacer de ello base para el diagnóstico, á menos que el cuadro clínico fuera equivoco, como no lo era en nuestro en-
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fermo, ó que se quieran cotizar en la clínica las adivinaciones afortunadas.

Mas la clínica, si ha de ser científica y ante todo racional, no es ni podrá ser nunca la ciencia de la adivinación diagnóstica al azar ó ó por impresión, sino la seriación lógica de lo observado en los sujetos patológicos, para por un juicio exacto, aprovechar lo metódicamente apreciado, y, dando el justo valor que á los particulares sintomáticos correspondan en cada caso por su constancia, su frecuencia ó su rareza, clasificar, con el mayor número de probabilidades en el acierto, la dolencia de un enfermo determinado, sometido á nuestra observación.

Y si, observando bien y justipreciando exactamente, se llega á un error, será culpa de que la fenomenología morbosa engañe con las apariencias, ó error nacido de las insuficiencias de la clínica misma que carezca aún de datos para hacer constante, seguro é inequívoco el hallazgo de la verdad.

Y mientras éstos surgen en ciencia nueva, cuya necesidad se siente, pero cuyo alborear no se vislumbra, fuerza será preferir, ateniéndonos á lo constituido, un error justo y científico á una adivinación irracional y brillante.

BIBLIOGRAFIA

POR EL

DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio.

I. NUESTRAS COLONIAS EN GUINEA. CONSIDERACIONES TÉCNICAS, SOCIALES Y POLÍTICAS, por el Dr. D. Federico Montaldo. Madrid, 1902.
II. MÉTODO PRÁCTICO DE CONSTRUIR DENTADURAS EN CAUCHOUG, SIN NECESIDAD DE MAESTRO, por el Dr. D. J. Martínez Sánchez. Madrid, 1900.

I

El estudio sanitario de las Colonias ha sido y será durante mucho tiempo el punto de mira á resolver, en sus múltiples problemas, por todas las naciones cultas que no descuidan como base de riqueza en su expansión territorial la salud de los colonizadores. España no se ha distinguido, ciertamente en esta cuestión por sus afanes en lo-
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grar la resolución de este importante problema colonizador, y ejemplos de ello bien notorios están en las manifestaciones que hace en su Memoria relativa á los resultados de sus trabajos científicos en Guinea por nuestro distinguido higienista y médico de la Armada el Dr. Montaldo.

Conocedor como pocos el Dr. Montaldo de las condiciones sanitarias de nuestras posesiones africanas en Guinea, nos presenta en este trabajo ameno e instructivo el verdadero estado de las cosas; y de las ideas en él vertidas pueden los gobernantes sacar deducciones útiles para ulteriores determinaciones de orden social y político allí en donde debe definirse si merece la pena grandes sacrificios para aprovechar ó abandonar territorios que alguien cree pueden ser de porvenir para nuestra nación.

Juzgando el trabajo del Dr. Montaldo en su parte técnica, reconocemos lo que en la mayor parte de los trabajos publicados por este distinguido médico, ciencia y sinceridad en cuanto expone, que si bien en ocasiones parece fuerte en la expresión, es porque su autoridad, nacida del conocimiento personal del asunto y la verdad científica, así lo exigen.

Los médicos verán en este trabajo mucho de interés relativo á higiene colonial, y los gobiernos ideas muy aprovechables para las determinaciones en el asunto y una de las manifestaciones más plausibles del resultado de los trabajos de la Comisión enviada al Muni. Nuestra cordial felicitación al Dr. Montaldo por su excelente información.

II

Desea el autor de este trabajo exponer, en pocas páginas y con la claridad necesaria, todo cuanto concierne á esta clase de estudios, para que, tanto el médico que trate de conocer fácilmente las aplicaciones de los aparatos ortopédicos dentales, como los que deseen iniciarse en las manipulaciones que exige el arte de la Protesis dental. En nuestro juicio ha conseguido su objeto, dando al público una Monografía útil para el fin propuesto.

La exposición detallada de los aparatos necesarios para la construcción de dentaduras, la manera de tomar medidas para construir una dentadura, y todo, en fin, lo necesario para ultimar esta labor, se desarrolla en varios capítulos de la obra, que creemos muy recomendable.