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caoba, pero no sanguinolentas; que después de estos dolores la quedaba una coloración ligeramente amarilla de las escleróticas, y cuando eran más largos e intensos de toda la piel; que estos dolores fueron progresivamente haciéndosela más frecuentes, intensos y largos, siempre asentando en el mismo sitio, y que mes y medio antes de presentarse en la consulta, había tenido uno, el mayor de todos, no cesando por completo, restándola aún dolores en el lado derecho y gran ictericia que, sin cesar desde entonces, se había acentuado cada vez más, y acompañado últimamente de fiebre diaria no continua, más pronunciada por la tarde.

Y en efecto, la enferma, muy desnutrida y marchita, presentaba el tinte general amarillo-verdoso-obscuro de las grandes ictericias por retención, color tan obscuro á veces que hacía recordar el de los adisonianos; las cámaras eran descoloridas, la orina de color de caoba, y se podía comprobar una tan ligera fiebre que, efectuándose el examen por la mañana, inducía á pensar la moderación del recargo de la tarde.

Sus órganos digestivos nada ofrecían de particular fuera del hígado; en éste había aumento de volumen manifiesto á la percusión y al tacto, de tal modo que por éste se podía apreciar que su superficie era lisa y su borde rebasaba el costal, estando ligeramente engruesado, pero normal. Y la existencia de un tumor fácilmente perceptible, lisa, redondeada, dolorosa á la presión, libre, renitente, no continua con la pared, móvil con la respiración y al parecer fija al hígado, con el que tampoco era continuo el segmento apreciable; tumor que estaba situado en la porción de la región epigástrica, que por corresponder normalmente á la vesícula biliar, se llama región cística.

No había tampoco nada saliente en ningún otro órgano ni aparato, mas que lo que como secundario corresponde á tal ictericia.

Con tal cortejo sintomático, ¿de qué diagnosticar la enfermedad? Ante todo, de obstrucción de los conductos colédoco y cístico, y el tumor, de tumor vesicular; pero ¿cuál era su causa? Ciertamente que los dolores no tenían, por su situación, nada de los característicos de la litiasis biliar, sino muy al contrario, topográficamente eran gástricos y aun del fondo de este órgano; pero en éste no había otros dolores que pudieran asemejarse á los sufridos por la enferma que los de la hiperclorhidría, los de la úlcera y los del cáncer, de los cuales no existían los otros síntomas ni ninguna de las demás manifestaciones objetivas, porque se caracterizan en la clínica; ni aun ha-
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OBSERVACIÓN III

Con motivo de aquellos sucesos fuí llamado en consulta á Tarrasa con los Dres. Bosch y Benet para ver á dos heridos de Mauser. Uno de ellos había muerto antes de llegar á dicha ciudad para efectuar la consulta. Por los datos que me suministraron mis amigos y compañeros ya citados, se trataba de un balazo en la frente, habiendo salido el proyectil por encima de la oreja izquierda. El segundo herido era un joven, carpintero, llamado Trias, que había sufrido un balazo de fusil Mauser á unos 400 metros de distancia. El proyectil le atravesó el brazo izquierdo, cerca del hombro, por su cara posterior, sin interesar ni el húmero, vasos ni nervios, y entró en el tórax por el borde posterior de la axila y por delante del borde axilar del omoplato. Siguío la bala, pasando por el pulmón izquierdo y debió chocar sobre el tercer cuerpo de la vértebra dorsal, puesto que el herido acusaba fuertes dolores al comprimir dicho punto.

Hubo grandes neumorragias, lo que indicaba bien claramente la lesión grave del pulmón.

Este herido fué recogido por los Sres. Salvans, padre é hijo, fabricantes de dicha ciudad, é individuos de la Asociación de la Cruz Roja, colocando al lesionado en la mejor habitación de su casa y pagando todos los gastos que se originaron con dicho motivo. No insisto sobre este rasgo humanitario, porque los individuos de la Cruz Roja, consideran, y con razón, que estos hechos no son meritorios, puesto que no son otra cosa que el cumplimiento de un deber al que estamos todos obligados por amor al prójimo ó por un sentimiento altruista, como ahora se dice.

Manifesté á mis compañeros, que si la herida no se infectaba, habiendo salvado los primeros peligros, el hecho, aunque grave, no tendría consecuencias; pero si venía la infección, la cosa variaba por completo.

Desgraciadamente, el enfermo, que había pasado los primeros días sin fiebre y con mucha tranquilidad, aunque con alguna ortopnea, empezó á tener fiebre remitente característica, que no daba lugar á duda alguna, de que se formaba pus en abundancia en el mediastino posterior y cavidad pleurítica.

La situación del enfermo empeoraba y me escribieron desde Tarrasa respecto al estado del paciente. Les contesté que seguramente se había infectado la herida y que posiblemente sería muy grave, si no se le daba salida al pus. Como la gravedad iba acentuándose y
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las piernas y muslos, así como el brazo izquierdo, estaban completamente edematosos, fuí por segunda vez, el día del Jueves santo, á Tarrasa. Me impresionó desagradablemente el gravísimo estado del herido. El edema de las extremidades era considerable, la cavidad pleurítica izquierda estaba llena, casi en su totalidad, de líquido purulento. En la parte alta se observaba un ruido timpánico, que más parecía determinado por acúmulo de gases que no por el aumento de la capacidad de las vesículas altas, como sucede con el ruido skódico, cuando existen derrames pleuríticos que no ocupan la totalidad de la cavidad.

Mis compañeros y yo teníamos algunas dudas referentes á los edemas. Se analizaron las orinas y no había albúmina, quedando por exclusión en la creencia de que se trataba de compresión en las venas cavas.

Manifesté á la familia del herido que sólo una operación podría salvarle. Estuvieron conformes, y al siguiente día los Sres. Salvans acompañaron al herido, en un carruaje perfectamente acondicionado para dicho objeto, á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar.

El enfermo fué termo-eterizado al siguiente día con un especial cuidado, pues tenía muy poco campo respiratorio.

Busqué la séptima costilla por la parte posterior, en el mismo borde de la masa musculosa de los grandes extensores del tronco. Denudé un trozo de costilla en una extensión de 6 centímetros, y corté el hueso. Incindi con un bisturi la pleura, que estaba muy engrosada, y salieron 3 litros de un pus sumamente obscuro. La evacuación se llevó á cabo paulatinamente, al objeto de evitar la anemia del cerebro, que se presentaba de una manera alarmante. Durante la operación hubo necesidad de emplear algunas inyecciones hipodérmicas con cafeína y benzoato sódico, pues el corazón, que estaba empujado á la derecha, rebasando el borde derecho del esternón, latía muy irregularmente, y con latidos tan débiles, que el operado estuvo muy próximo á quedarse muerto en la mesa de operaciones.

Algun tanto rehecho el herido, empezó á expulsar una saliva mezclada con secreción bronquial sanguinolenta, que me inspiró gran cuidado: atendiendo á que el pulmón, aligerado de la gran presión que tenía, se congestionaba, y este acúmulo de sangre, obrando como una fuerte ventosa sobre la circulación del cerebro, producía en éste una anemia tan acentuada y profunda, que el operado presentaba palidez de cadáver.

Costó gran trabajo vencer tan terribles complicaciones, y tengo la
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seguridad que si al operado, en vez de la termo-eterización, le cloroformizamos, se hubiese quedado muerto en la mesa de operaciones.

Paulatinamente fué entrando el operado en una reacción franca, saliendo por los gruesos tubos de desagüe que se aplicaron á la herida, una gran cantidad de serosidad purulenta.

Por la tarde se le renovó el apósito, que estaba muy sucio. La temperatura, que antes de la operación era de 39°, bajó á 37°,5.

Se le hicieron muchas inyecciones hipodérmicas de suero artificial, tomaba mucha leche y una mixtura antiespasmódica.

Durante la noche, el enfermo, que no podía dormir, aun permaneciendo sentado en la cama, descansaba muy tranquilamente, según observaciones tomadas por el Profesor de guardia y la Hermana de la Caridad que estaba á su cuidado.

A la mañana siguiente, el herido presentaba un aspecto muy favorable, que me hizo concebir las más halagüeñas esperanzas. Se le curó asépticamente y se le ordenó mayor alimentación.

Continuó mejorando en los días sucesivos, y fué desapareciendo el edema, en términos que quedaron enjutas las extremidades inferiores y el brazo izquierdo. Esto me hacía suponer que dichos edemas habían sido ocasionados por la compresión de las venas cavas inferior y tronco braquiocefálico izquierdo.

Quedó el enfermo apirético, se despertó el apetito, recobró el sueño y se restauraron las fuerzas, pero la supuración continuaba, si bien disminuyendo cada día. En una de las curaciones—como unos veinte días después de la operación de Estlander—salió la bala, que resultó ser de Mauser. El proyectil presentaba cerca de su punta una superficie biselada, como si hubiese rozado con un cuerpo duro de refilón. La base presentaba varias hojas estratificadas, lo que indicaba que estaba mal fundida, e indudablemente á ello debió salvar el herido su vida, dada la distancia á que recibió el disparo. Hay que tener en cuenta que en la herida del brazo, los Dres. Bosch y Benet encontraron una lámina del proyectil, lo que venía á confirmar la mala fundición de dicha bala.

Algunos días después salieron mezclados al pus dos pedazos de tela azul de la ropa que llevaba el herido, en el momento del accidente.

Después del proyectil y de los pedazos de tela, por espacio de varios días salieron trozos de parénquima pulmonar bien manifiestos, pues en algunos de ellos hasta podían observarse las ramificaciones pequeñas de los bronquios.
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Cuando no salieron más esfachelos, saqué el tubo de desagüe y metí una tira de gasa en el hueco de la cavidad pleurítica. Aquella noche subió la fiebre á 39°,5, y el operado pasó aquellas horas con mucha intranquilidad. El Profesor de guardia le había recetado algunas inyecciones de bisulfato de quinina. A la mañana siguiente le saqué la gasa y salió por la herida una gran cantidad de pus. Le coloqué un tubo de desagüe, y evitándose la estancación de pus, desapareció la fiebre.

Por tres ó cuatro veces intenté sustituir el tubo por la gasa y tuve que desistir de ello por la estancación de pus.

Hace pocos días se le ocurrió comer ensalada sin orden mía, y tuvo una indigestión con algunos días de fiebre.

El estado actual es el siguiente: el herido está mucho más grueso y de color sano, no tiene fiebre, hay mucho apetito y duerme bien. La supuración es casi nula, pues las curaciones se practican en días alternos por no ser de necesidad el hacerlas diariamente. El hueco en la cavidad pleurítica va disminuyendo muy paulatinamente y queda por plantear el problema siguiente: si no se borra el hueco pleurítico, será necesario recurrir á la operación de Estlander, resecando dos ó tres trozos de costillas para que aplane la pared torácica y puedan cicatrizarse las dos pleuras.

Como el operado va restableciéndose y por hoy no hay peligro alguno que amenace, espero algunos días para decidir si será conveniente proceder á dicha operación (1).

OBSERVACIÓN IV

N. S., individuo fuerte, de unos treinta y ocho años de edad, de profesión electricista. Estaba aplicando unos aparatos en el domicilio de un vecino de la calle de Raurich, en el momento que enseñando el dueño de la casa á un amigo suyo un revólver, se disparó accidentalmente y vino el proyectil á introducirse por el dorso del pie izquierdo, frente al tercer metatarsiano sin agujero de salida.

Se le practicó la primera cura en un Dispensario municipal, y por la noche le vi en consulta con los Dres. Bertrán, Torrens y Parés. Convinimos en que sería conveniente trasladarlo á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, para proceder á la extracción del proyectil.

(1) Este herido siguió mejorando, y hoy se encuentra en Tarrasa al cuidado de los Dres. Bosch y Benet para curarle la pequeña fisura, la que si no cicatriza obligará á practicarle la operación antes indicada.
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A la mañana siguiente, previa eterización general, desbridé la herida, encontrando la fractura con pérdida de substancia ósea y varias esquirlas del tercer metatarsiano. No podía encontrar el proyectil por lo sinuoso del trayecto. Entonces empleé mi sonda olivar y pude encontrar la bala por debajo del escafoides. Practiqué una contraabertura y salió el proyectil. Limpia la herida coloqué un tubo de desagüe, y unos cuarenta días después cicatrizó completamente.

Para ver el estado definitivo de las partes lesionadas, se sacaron dos radiografías por el Sr. Pujo1 y Camps —tan competente en este asunto—y pudo observarse la formación de un callo óseo en el tercer metatarsiano, que por la pérdida de substancia ósea quedaba deprimido e inclinado hacia el borde inferior del cuarto metatarsiano.

En el herido se presentan edemas del pié á consecuencia de la prolongada estancia del miembro en posición horizontal y el cambio en declive por la deambulación, cuyos edemas transitorios desaparecen durante la noche al permanecer en cama. Le he recomendado un calcetín de tela de goma, con lo que creo se podrá obtener la desaparición de dichos edemas.

Observación V

F. G., natural de Pons, provincia de Lérida, de cuarenta y cinco años de edad, recibió un tiro de revólver, cuyo proyectil penetró rozando el borde anterior del cúbito, en su cuarto inferior. Pasó la bala por debajo del tendón del cubital anterior, arteria y nervio correspondiente, destrozó los tendones del flexor profundo, y posiblemente parte del pronador cuadrado, saliendo por delante de la arteria radial, destruyendo el tendón del palmar mayor.

Como se comprende, por la somera descripción que acabo de hacer, en medio de la desgracia del accidente, tuvo la suerte el herido de que no quedasen lesionadas tan importantes arterias como la cubital y radial, cuya rotura le hubiera producido la muerte por hemorragia ó quizá la amputación, si se hubiese llegado á tiempo de cohibirlas.

En el curso de la cicatrización se presentan—por el esfacelo de los tendones palmar mayor y flexor profundo—dos abscesos, que provocaron una gran tumefacción en el foco central de la herida y en la unión del tercio superior con el medio del antebrazo, que obligó al médico de cabecera á practicar una contraabertura en este últi-
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mo punto. Por él salía el pus con dificultad, y por indicación del mismo médico se trasladó el herido á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar.

Eterizado el paciente, practiqué en la parte alta del antebrazo un amplio desbridamiento, para poner al descubierto dicho foco, del que salió una gran cantidad de pus sanioso. Lo limpié bien, tapo-nándolo después con gasa aséptica. En el principal foco de la herida —parte media y anterior del antebrazo en su cuarto inferior— practiqué otro desbridamiento, limpiando bien la parte y aplicando dobles tubos de desagüe. Por las heridas salieron los pedazos de tendones esfacelados, y empezó la cicatrización, una vez desembarrazada la región lesionada de dichos cuerpos extraños.

En pocos días cicatrizó el desbridamiento superior del antebrazo, quedando una larga línea cicatricial, mas la inferior ha resultado en su curación bastante rebelde. Hoy—16 de julio—están cicatrizadas la herida de salida y la practicada en la operación, pero no la de entrada que todavía persiste, si bien muy reducida y sin supuración de ninguna especie.

El herido viene á curarse á la Casa de Salud en días alternos, tomando un baño sulfuroso caliente para estimular la circulación; y se le practican pequeñas irrigaciones con solución de formol y taponamiento con gasa aséptica.

Como hay pérdidas tendinosas, el movimiento de flexión queda muy limitado, porque—como es fácil presumir—el magma cicatricial engloba los extremos del palmar mayor y del flexor profundo.

Medida la profundidad de la herida, en el día de la fecha se pueden apreciar dos centímetros escasos, lo que hace suponer que no está lejana la cicatrización total, salvo algún accidente imprevisto, que no es de temer en las condiciones actuales.

Muchas reflexiones pudieran hacerse referentes á las observaciones expuestas, que voy á concretar en muy pocas palabras. En toda clase de cirugía, la oportunidad es la primera condición terapéutica, pero en la que llamaremos cirugía aguda la rapidez en la acción del cirujano ha de ser de carácter urgentísimo.
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REVISTA DE TERAPÉUTICA Y FARMACOLOGÍA
POR EL
DOCTOR D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad militar. Madrid.

SUMARIO: I. La adrenalina.—II. Tratamiento de la meningitis tuberculosa.—III. Hipnopirina.—IV. Tratamiento abortivo de la fiebre tifoidea.—V. Un nuevo tratamiento de los vómitos incoercibles del embarazo.—VI. Aboferina.—VII. Un remedio raro de la erisipela.—VIII. Oxialcanfor.—IX. Acción antitóxica y antimicrobica del glicogenol.

I. La adrenalina.—En una de nuestras anteriores Revistas (7 de abril de 1902) dimos cuenta de los resultados obtenidos por Dudley-Reynolds (de Filadelfia) con el empleo del clorhidrato de adrenalina.

La importancia que en poco más de medio año ha adquirido la referida droga, y los numerosos trabajos de que ha sido objeto, nos obligan á ampliar los ligeros apuntes entonces consignados y á hacer un estudio más serio y más completo de este nuevo remedio.

Se trata del principio activo de las cápsulas suprarrenales descubierto por Takamine (de Nueva York) en 1901, y se presenta cuando está puro bajo forma de agujas cristalinas de color blanco, sabor amargo y reacción francamente alcalina, poco solubles en agua fría y mucho en el agua caliente, en los álcalis (menos en el amoniaco y soluciones de carbonatos alcalinos) y en los ácidos. Con estos últimos forma sales cristalizables y de composición perfectamente definida.

La fórmula empírica de la base debe ser, según Takamine, C₁₀H₁₆AzO₅, y según Aldrich C₉H₁₇AzO₅. Sus soluciones acuosas son al principio incoloras, pero si se les abandona al contacto del aire, absorben oxígeno y se colorean de rosa que pasa al rojo y últimamente al negro.

El perchloruro de hierro las tiñe de verde que pasa al rojo purpúreo y después al rojo carmín, si se añaden con precaución pequeñas cantidades de un álcali cáustico. El yodo y el amoníaco las colorean de rosa, pero no precipitan por los reactivos generales de los alcaloides.

Todos los estudios experimentales verificados hasta la fecha, vienen á demostrar que la adrenalina es el más enérgico de cuantos medicamentos vasoconstrictores han ocupado un puesto en la ma-
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teria médica. Basta, en efecto, aplicar sobre una mucosa cualquiera una solución al 1 por 1000, para que dicha membrana palidezca hasta el punto de aparecer completamente exangüe. El mismo resultado se obtiene en la piel inyectando debajo de ella algunas gotas de la referida solución, y si después de haberla inyectado subcutáneamente, ó de haberla aplicado sobre una mucosa, se inciden dichos tejidos con un bisturí, no se ve aparecer entre los labios de la herida el más leve vestigio de sangre. Es más; si se vierten sobre una herida con abundante hemorragia capilar algunas gotas de la solución antes citada, el flujo sanguíneo cesa de un modo casi instantáneo.

Esta contracción vascular, debida á una acción estimulante directa de la droga, sobre la fibra lisa de los vasos, va acompañada de considerable aumento de la tensión arterial. Según Amat han bastado 3 cent. cúb. de la solución al 1 por 100,000 por vía hipodérmica, para aumentar en 30 milímetros la presión sanguínea de un perro de 8 kilos de peso.

Pero la expresada acción estimulante no se ejerce tan sólo sobre la fibra lisa de los vasos, sino que se extiende también á la de la piel y á los elementos musculares de la matriz. Según Reichert, la adrenalina actúa también como poderoso excitante respiratorio.

Su acción sobre los vasos se manifiesta á los dos ó tres minutos de haberla aplicado, y se prolonga desde veinte minutos hasta cuatro horas.

El producto que estudiamos resulta indicado en toda clase de hemorragias externas ó internas, pero sobre todo en las que tienen su asiento en una mucosa. Reynolds ha cohibido, con él, epistaxis rebeldes á todo otro tratamiento, é iguales beneficios ha logrado en varias hemorragias del oído y de la faringe; Kenworthy lo administra al interior como medio infalible de cohibir las hemoptisis; Habgood y Heebas lo usan en inyecciones uretrales, al mismo tiempo que por vía gástrica para combatir las hematurias de origen uretral ó prostático; Schor ha logrado la curación de varias metrorragias graves consecutivas al parto, verificando inyecciones intrauterinas de solución de la expresada droga, y otros muchos autores la han empleado como medio de prevenir las pérdidas de sangre consecutivas á ciertos actos operatorios (raspados, extirpación de tumores, etc.), y para combatir las producidas por determinadas neoplasias y por la úlcera de estómago.

Además, Warren Coleman la ha administrado en cinco casos de
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hemorragia intestinal por fiebre tifoidea, consiguiendo en todos ellos resultados maravillosos.

Por su acción descongestionante, debida también á la contracción vascular, puede prestar indiscutibles servicios en el coriza, fiebre del heno, faringitis agudas y crónicas, catarros crónicos de la pituitaria, laringitis y conjuntivitis. Según Reynolds, calma rápidamente los dolores ciliares que acompañan á las iritis y queratitis, mejora de un modo constante é inmediato los producidos por el glaucoma, disminuyendo al propio tiempo la presión intraocular y reduce el infarto de la mucosa que reviste el conducto lagrimal facilitando el cateterismo y la práctica de inyecciones medicamentosas.

Ultimamente, Carpentier la recomienda como estíptico en las extracciones dentarias, Reynolds como remedio casi instantáneo de algunas variedades de ruido de oídos y Mesnard y Mousset como tratamiento de la intoxicación por los opiáceos.

Aunque la toxicidad de la adrenalina no es muy grande, se trata de un medicamento que no está libre por completo de peligros, sobre todo, en cierta clase de enfermos. El Dr. Herter, reproduciendo y ampliando los trabajos de Blum, ha comprobado que la inyección subcutánea de cantidades algo elevadas de la droga, dan lugar á una glicosuria poco abundante y que desaparece al cabo de algún tiempo. Si la adrenalina se administra por vía intravenosa, la glicosuria es más pronunciada á la vez que más duradera, y si se introduce directamente en el peritoneo la proporción de azúcar, se eleva hasta 8 ó 10 por 100 y la inyección va seguida de excitación general que no tarda en convertirse en depresión ó abatimiento.

Repetiendo las inyecciones todos los días, los animales llegan á adquirir una relativa tolerancia y la glicosuria disminuye, pero sin llegar á desaparecer completamente.

Esta glicosuria parece ser de origen pancreático, pues en la autopsia de los perros muertos á consecuencia de la administración de grandes cantidades del medicamento, se han encontrado numerosos focos de necrosis en dicho órgano, y colocando 1 cent. cúb. de solución de adrenalina en la superficie del páncreas, se manifiesta poco después una glicosuria característica, glicosuria que no aparece cuando la misma cantidad de solución se deposita sobre el hígado, bazo ó cualquier otro órgano.

El producto de que se trata se administra bajo forma de sal soluble (clorhidrato ó tartrato) disuelta en solución acuosa de cloruro sódico y adicionada de una pequeña cantidad de cloretona que le