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lificada de una clase de locura, es el desprestigiador del médico puesto que le hace crear juicios clínicos tan distintos de la realidad, que por mucha habilidad que después de conocidos se dé para disculparse ante la familia, no logrará convencer á ésta del crasísimo error en que para ella ha incurrido. Mas no es esto todo lo peor, siempre que la enfermedad se conozca á tiempo y se pueda intervenir con probabilidades de éxito, sino la posibilidad de proceder á un tratamiento que nunca en peores condiciones podría llevar á la cruenta matriz una verdadera infección que antes no existía.

En el caso actual todo estaba disculpado: ser puérpera en el tercer día, precisamente cuando las infecciones son más probables; ser asistida por una mujer que no tuvo precauciones de limpieza ni aun las más ligeras; acompañar al dolor espontáneo y provocado en dichas zonas una serie de escalofríos, que se prolongaron más de dos horas; acompañar á esta serie de refrigeraciones una elevación térmica de 38°,6, que rápidamente ascendía á 39°,8; presentarse al siguiente dia de estos fenómenos un estado nauseoso con dolores abdominales tan pronunciados, que solamente los movimientos ligeros de la cama la hacían exhalar frecuentes gritos, y por último, no haberse notado nunca síntoma alguno de histerismo. Todos estos síntomas, unidos y coordinados, daban como infalible la seguridad absoluta de una metroperitonitis puerperal gravisima en vista del incremento que iba tomando por momentos esta enfermedad.

Sin embargo, aquella defervescencia rápida que ocurrió al tercer día, y que seguramente fué determinada por los primeros antiespasmodicos que se la dispusieron, y la presencia del tic facial que también desapareció coetáneamente con la baja térmica, cuando nuevamente sobrevino la alta elevación de temperatura, la frecuencia de pulso, la respiración polipnéica y la exageración del dolor abdominal con contracción espasmódica de los dos faciales; ya, repito, no cabía duda de que de nada de esto era solidariamente responsable la matriz y sus anejos, sino el histerismo que con tanta frecuencia hoy se disfraza de cualquier entidad morbosa.

La índole del caso me disculpará la nimiedad con que he seguido paso á paso toda la evolución histórica de tan importante caso, que no cabe la menor duda ha de sucederse en más de una ocasión, y que sólo con tenerlo presente podrá evitarse cualquier intervención quirúrgica que por el deseo de hacerla lo más pronto, no por eso deja de ser más expuesta.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIA PRÁCTICAS

CÁNCER DEL ESTÓMAGO — GASTRECTOMIA EXTENSA
CURACIÓN
POR EL
DOCTOR DON RAMÓN JIMÉNEZ
Catedrático de Operaciones en la Facultad de Medicina de Madrid
y Académico electo de la Real de Medicina

No son tan numerosos, dentro de la literatura quirúrgica, los casos de resección gástrica extensa terminados con un feliz éxito que no sea justificada su publicidad, no tan sólo como dice el Dr. Pantaloni, por lo conveniente que es detallar estas intervenciones, y sobre todo su resultado ulterior, sino como medio de demostración de que esta víscera no puede conceptuarse como invulnerable á las intervenciones quirúrgicas extensas, sino que, antes más bien los perfeccionamientos de la técnica moderna hacen del estómago, como dice un ilustre cirujano, uno de sus órganos más agradecidos.

Esta misma tolerancia de la víscera gástrica ha aumentado el campo de sus indicaciones y sobre todo, la evolución de su técnica quirúrgica, desde aquellas intervenciones relativamente pequeñas, como la gastrotomía, gastrostomía, piloroplastia, etc., etc., á las diversas anastomosis gastro-entéricas, ya precólicas, ya con más perfeccionamientos como las retrocólicas, y como apoteosis de estas resueltas intervenciones, las extirpaciones del píloro, las resecciones más ó menos extensas del estómago, y la extirpación casi total de este órgano, como en los casos de Schllater, de Pean y de Langembut.

Todos estos perfeccionamientos de la técnica de sus intervenciones, son consecuencia natural de lo bien resueltos que á la práctica lleva el cirujano los problemas de antisepsia y, sobre todo de hemostasia, y aunque todavía queda como poderoso enemigo el colap-
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á manifestarse mediante la aparición de los primeros síntomas generales y el avance de proceso local. Y el modo de hacerse visibles estas lesiones y la marcha que siguen, son las más directamente influenciadas por el terreno en que se desarrollan. Como á su vez las condiciones del terreno dependen en gran parte del medio en que vive y éste es muy homogéneo dentro del Ejército, de aquí que gran número de tuberculosos que en él existen, se parezcan en el modo de sobrellevar su enfermedad.

Esta homogeneidad del medio es mayor si se reflexiona que no consiste sólo en la casi identidad de alojamiento, que mejor ó peor tiene siempre todos los inconvenientes higiénicos de las aglomeraciones humanas, ni en la analogía de alimentación, casi idéntica en todas las regiones, efecto de ser igual en ellas la cantidad de que para su manutención dispone el soldado y muy parecido el precio de los artículos de primera necesidad, ni de los iguales servicios y análogas fatigas que tiene que soportar; depende, además, de que aunque reclutados en sitios muy diversos, todos los soldados, ó al menos su inmensa mayoría, proceden de la clase necesitada del país, es decir, de los que con su hambre mal disimulada formaron la leyenda de nuestra sobriedad, sin perjuicio de contribuir también á la real inferioridad higiénica de nuestra raza, elocuentemente traducida en las estadísticas sanitarias. Y sirva esto para explicar en parte el por qué de las enormes diferencias entre la estadística sanitaria de los Ejércitos de otros países y la nuestra; mientras de este modo se reclute nuestro Ejército, su estadística será siempre inferior á la de otras naciones. Véase si no lo que está ocurriendo en Inglaterra; con el voluntariado como medio de reclutamiento y la guerra sud-africana, la estadística de mortalidad alcanza cifras superiores á las nuestras. El servicio militar obligatorio, haciendo figurar en filas una porción de contingente que tuviera mejor constitución adquirida, bastaría para hacer disminuir la cifra de la mortalidad.

Volviendo á nuestro asunto, diremos que esta identidad de terreno, cuyas causas hemos anunciado, se hace más evidente al pensar que muchos de los soldados que se tuberculizan, lo único que han hecho ha sido reavivar antiguas lesiones latentes de que eran portadores. En la Revista de Sanidad Militar, demostré cómo esto ocurría en nuestro Ejército con gran frecuencia; en esta Revista he publicado un caso bien demostrativo que corrobora esta opinión. No es de extrañar, por lo tanto, que en individuos con tales semejanzas orgánicas evolucione la tuberculosis con una cierta uniformidad.
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El médico acostumbrado á visitar salas de tuberculosos en los Hospitales civiles, tal vez no comprenda cómo en una colectividad en la que el afirmar que uno de sus individuos es tuberculoso, trae como consecuencia inmediata la separación de éste en breve plazo, sucumben, sin embargo, la quinta parte de los atacados, aun cuando tengan un plazo de seis meses para poder continuar en tratamiento en el Hospital Militar, después de ser dados de baja por inútiles.

Pocas son las tuberculosis que no evolucionan con tal rapidez; en nosotros, los médicos militares, esto no puede causar ningún asombro. No acostumbramos á ver en nuestras salas enfermos con síntomas cavitarios, en tercer período de evolución de su enfermedad; en cambio las granulias y las formas galopantes son frecuentes. No quiere decir esto que sólo estas dos formas se observen; tuberculosos hay en los que la enfermedad evoluciona con relativa lentitud; pero el gran número de muertos, con relación al de asistidos que he citado anteriormente, basta para probar la frecuencia de las formas agudas.

Se manifiestan éstas por la rápida aparición de dos síntomas generales de extraordinaria gravedad: la fiebre y la taquicardia. Comenzaré por el estudio de esta última.

Tengo recogidas varias observaciones de soldados que se presentaron á reconocimiento alegando únicamente este síntoma, y en los que la tuberculosis no tardó en aparecer con relativa gravedad. Ni los suficiente para llamar su atención, ni ningún otro síntoma, aparente; tan sólo se destacaban los frecuentes latidos cardiacos al menor esfuerzo que el soldado realizaba. Observando el pulso, se apreciaba tan sólo á la inspección manual un descenso de la presión arterial.

Este síntoma, que acompaña á la taquicardia del tuberculoso, era utilizado por el profesor Potain en sus clínicas para hacer diagnósticos precoces en enfermos con bronquitis ó anemias sospechosas, y un discípulo suyo, el Dr. Papillon, dedicó su tesis doctoral al diagnóstico diferencial, mediante este procedimiento, de la clorosis y de las pseudoclorosis tuberculosas. Más que como taquicardia, puede considerarse este síntoma como una instabilidad del ritmo del corazón y una facilidad extrema para sufrir aceleraciones extraordinarias por causas banales, como un pequeño esfuerzo, una digestión normal, etc. Algunas veces son verdaderas palpitaciones dolorosas, y de ellas tengo recogida una observación clínica. En este caso debía tratarse de una lesión del neumogástrico por adenopatía tra-
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queobrónquica; me fundo para ello: 1.º, en el tiempo relativamente largo que medió entre la aparición de las palpitaciones y la de otros síntomas de tuberculosis; 2.º, en que éstas no se presentaban sino por accesos; 3.º, en la ausencia de lesión cardiaca que explicara este síntoma.

Si recordamos lo frecuente que estas adenopatías son en los llamados pretuberculosos, ó sea en los tuberculosos latentes, por ser ésta una de las lesiones más frecuentes de contagio infantil, nos explicaremos satisfactoriamente el hecho. Sin embargo, no estoy conforme con los que consideran estas adenopatías como la causa constante de la taquicardia: ésta es, generalmente, de origen tóxico. Aparte que no es lesión constante, aunque sí muy frecuente, esta tuberculosis ganglionar daría lugar á palpitaciones por accesos como la citada, ó á pulso lento permanente como en un caso del Dr. Faisans, y que no explica la instabilidad del ritmo, ni tampoco la baja presión arterial de que se acompaña. En cambio, la teoría tóxica lo explica satisfactoriamente, y además nos indica el por qué de su valor pronóstico.

Arloing, en sus estudios sobre las toxinas tuberculosas, distinguió cuatro grupos: T. A., supervirulenta, febrígena, vasodilatadora, que hace descender la tensión arterial y productora de fenómenos gastro-intestinales; T. B., ligeramente tóxica y moderadora del corazón; T. C., ligeramente febrígena, y T. D., vaso-dilatadora y taquicárdica. Se comprende ahora cómo una excitación central de los nervios cardíacos, que tenga su origen en la absorción de las toxinas T. A. y T. D., produce estos efectos. Ahora bien, como esta taquicardia es indicadora de absorción de toxinas y esto puede tener lugar sin que aparezca ningún síntoma pulmonar que nos revele la existencia de tuberculosis, por ser procedentes de lesiones ganglionares latentes hasta entonces, pero que comienzan á movilizarse; de ahí su importancia como síntoma premonitorio y la atención que debemos prestar á todo soldado que aqueje estos trastornos y no presente lesión cardiaca, ni de ningún otro órgano, que nos dé explicación de este síntoma. Siempre debemos ver en él un posible tuberculoso.

Si la causa de la taquicardia la encontramos en la existencia de lesiones latentes ganglionares en la inmensa mayoría de los casos, estos focos sirven también para explicarnos el por qué este síntoma, junto con la instabilidad de temperatura, son los primeros en aparecer en gran número de soldados. En efecto, los dos síntomas cita-
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dos son indicadores de un grave pronóstico; la tuberculosis afectará una forma hipertóxica é hipervirulenta, es decir, la tisis galopante ó la granulía. En un tuberculoso contagiado recientemente, cabe esperar que los medios de defensa orgánica, la fagocitosis, la vitalidad de sus células, la acción antitóxica directa y metatrófica, puedan ponerse en juego para limitar la infección; en un soldado que tiene focos latentes de tuberculosis, y estos reviven y los microbios allí acorralados se movilizan, hay que suponer que las defensas orgánicas han sido anuladas, ó por lo menos empequeñecidas; pues de no ser así, su lesión no se generalizaría. No podemos contar con ellas como en los casos de reciente contagio; y como por otra parte los estudios de Koch, Straus, Auclair han demostrado cómo los gérmenes aislados de lesiones de lupus, de sinovitis, de granulación ríeiforme, de tuberculosis ganglionar, de meningitis y de granulias, son igualmente virulentos, una vez movilizados bien pronto se reproducen, y encontrando un organismo que agotó su resistencia, provocan formas hipertóxicas si no encuentran vehículo sanguíneo que las generalice y den lugar entonces á una granulía.

Igual significación patogénica y clínica tiene la instabilidad de la temperatura. No son las pequeñas elevaciones térmicas el único modo de señalarse. Las fiebres vespertinas con elevaciones de 5 décimas á 1 grado, aparecen más comúnmente en los soldados, cuya tuberculización se hace patente en la convalecencia de una gripe, de una tifoidea ó cualquiera otra infección. Tengo ante mi vista una observación de un soldado que en la convalecencia de la gripe presentó durante algún tiempo esta pequeña fiebre, cuyas remisiones no eran siempre matutinas, sino que algunos días presentaba tipo inverso, elevación matutina, descenso vespertino. No se observó ningún síntoma local que revelara la existencia de una tuberculosis y se le dió una licencia trimestral; á su regreso, vino muy mejorado; pero á poco de su vuelta al servicio, comenzó á presentar los síntomas de una tuberculización y hubo que proponerle por inútil. Indudablemente, una bacilosis ganglionar era la responsable de las fiebres de la convalecencia de la gripe; esta infección, disminuyendo las resistencias del soldado, provocó la exacerbación del proceso local, la convalecencia moderó algo la marcha de la enfermedad, pero la lesión, aunque más lentamente, acabó por exteriorizarse.

Las alteraciones de la temperatura se asemejan en el modo de producirse á la taquicardia. Un ejercicio poco violento, un largo paseo vespertino, da lugar á una elevación térmica de 5 y más dé-
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cimas; lo mismo ocurre con cualquiera otra causa capaz de provocar una ligerísima hipertermia, digestión laboriosa, etc.; en cambio, las temperaturas de la mañana son hipotérmicas; el descenso normal de 2 á 3 décimas, se exagera. Notemos, por último, que hace poco se quiso presentar como síntoma precoz de tuberculosis la mayor radiación térmica, que se traducía en el menor tiempo que el termómetro tardaba en alcanzar la máxima temperatura.

Junto con estos dos síntomas, de precoz y frecuente aparición en los soldados tuberculosos, debo hacer notar el retardo de presentación de los síntomas locales. Casos en que una fiebre rebelde y poco intensa, una dispepsia sin causa que la justifique, un adelgazamiento rápido, incluso una tos rebelde, no van acompañadas de lesiones de los vértices pulmonares, se encuentran con alguna frecuencia. La historia de un soldado muerto de hemoptisis copiosa, y en el que la auscultación de los vértices pulmonares, no dió indicio alguno de tuberculización, demostrando la autopsia que la lesión asentaba en los ganglios traqueo-bronquicos, y en el lóbulo medio del pulmón derecho, ha sido publicada en esta Revista. Como este caso hay varios. Los soldados que presentan lesión primitiva pleural, son los que de un modo constante dan síntomas de vértice de primera intervención. En muchos de los otros, la invasión de grandes extensiones de pulmón es casi simultánea. El ejemplo de varios soldados que he tenido observando algún tiempo en el regimiento como sospechosos de tuberculosis y en los que una auscultación detenida no me revelaba síntomas locales en los vértices pulmonares, abunda en mis observaciones; en cambio, con intervalos de pocos días de una auscultación á otra, notaba en ellos rápidos progresos en las zonas invadidas, hepatización de lóbulos pulmonares en masa, historia de un artillero con tuberculosis consecutiva á neumonía. Al mismo tiempo se observa la corta duración del período de germinación y la precocidad con que se inicia el reblandecimiento. Los estertores subcrepitantes indicadores de éste, aparecen prontamente; la inspiración, ruda y áspera; la expiración prolongada y entrecortada, apenas se observa en los reconocimientos que el médico del Cuerpo hace de los soldados sospechosos en estado de pureza y por de contado, son acompañadas de un modo constante de síntomas de reblanecimiento en las clínicas de los hospitales.

La razón de esto es sencillamente la misma que para explicarnos la precoz aparición de la taquicardia y de la fiebre hemos apuntado. La gran frecuencia de tuberculosis latentes en nuestros soldados.
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Y esto no es peculiar de nuestro Ejército. En los estudios que sobre tuberculosis se hacen en el Ejército alemán, merece fijar la atención el hecho de que en un total de 6924 tuberculosos, en 2044 existían antecedentes hereditarios, y si no se admite transmisión de tuberculosis por herencia, no puede menos de concederse que esos individuos se encuentran en inmejorables condiciones para ser contagiados en su primera infancia por sus progenitores, y sabido es la frecuencia de las formas de tuberculosis traqueo-bronquica en los contagios infantiles. Y lo mismo ocurre, según Kelsch, Remlinger y otros autores, en el Ejército francés, y cada vez es mayor mi convicción de que nuestro Ejército no es una excepción á la regla general.

Esta existencia de lesiones latentes, junto con la escasa resistencia de los jóvenes que al Ejército se incorporan, efecto de la ley de reclutamiento que permite la redención á metálico, con lo que se libran de ingresar en filas los que mejor comen y viven, y el no ser las condiciones higiénicas que rodean al soldado las más apropiadas para dotarle de esas resistencias de que carece, explican de un modo satisfactorio el por qué de esa evolución rápida y fatal que la tuberculosis afecta en los soldados, y cómo puede compaginarse la declaración de inutilidad y exclusión de filas de los reconocidos como tuberculosos con la excesiva mortalidad que por esta causa registran nuestras estadísticas.

Por lo demás, no se crea que todos los tuberculosos siguen esta rápida evolución; sin embargo, debo hacer constar que formas lentas como las observadas en las clínicas civiles con tolerancia de organismo y de órgano, sólo he visto una vez; se trataba de un reenganchado que llevaba más de diez años de servicio y en el que sólo el contagio podía invocarse como causa de su enfermedad. Pero los ya tuberculizados previamente, y éstos son la mayoría, presentan formas rápidas y de grave pronóstico.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio.

I. LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA MATRIZ. Memoria premiada por la Sociedad Ginecológica española, por D. Pedro Moya. San Sebastián, 1901.

II. UN CASO DE SIFILIS-BRIGHTISMO AGUDO DEL PERÍODO SECUNDARIO, por D. Luis Fatás y Montes. Madrid, 1901.

I

Muéstrase el autor de este trabajo muy prudente en las intervenciones quirúrgicas, pues con la seriedad de quien sabe bien observar y pesar las indicaciones de operaciones de importancia, señala el alcance que debe tener en Ginecología la cirugía conservadora. Ya con esta primera impresión, se entra á leer un excelente trabajo, de cuyo mérito garantiza el premio otorgado en público concurso por la Sociedad Ginecológica española. Debe ser conocido por cuantos aficionados á los estudios ginecológicos deseen conocer lo que con ciencia y buen juicio en él se expone.

Las operaciones sobre las funciones infra y supravaginales del cuello del útero; las operaciones intrauterinas (intracavitarias); la-parotomía vaginal, histerectomía vaginal; las operaciones quirúrgicas intra-abdominales, histerectomía por la vía posterior ó sacro-coxigeana, las operaciones quirúrgicas en el tratamiento de las retrodesviaciones uterinas, y por último, las que se practican en el tratamiento del prolapsó uterino, son las materias que desarrolla en otros tantos capítulos, dando á su trabajo condiciones de erudición tan notoria, que fácilmente se comprende su mérito. Por ello merece plácemes su laureado autor.

II

El índice bibliográfico de la materia que al final de su trabajo consigna el Dr. Fatás, nos da á conocer el caudal de publicaciones que existen respecto de este asunto, que parece ser poco conocido á primera vista.

Un caso clínico estudiado á conciencia por el autor, ha sido el motivo de hacer recolección de opiniones dispersas, que bien merecen
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ser conocidas, pues así se facilita el estudio de una lesión tan común en la clínica, fuera de su carácter sífilítico. La publicación de este caso es de utilidad grande y ha dado motivo al Dr. Fatás para demostrar sus excelentes condiciones de clínico que sabe observar e interpretar los hechos motivo de su práctica profesional. De mano maestra traza el cuadro sintomatológico, razona el diagnóstico y pronóstico de la lesión, y con el tratamiento adecuado asegura el diagnóstico de duda segura para el que esté poco habituado á observar casos análogos. De él deduce las siguientes conclusiones:
1.a La sífilis del riñón pueden presentarse, en cuanto al tiempo, contemporánea de todos los periodos de la sífilis; en cuanto al curso, bajo formas agudas, subagudas y crónicas; en cuanto á la lesión histológica, en forma de inflamaciones, degeneraciones y tumores.
2.a Los síntomas que produce no se distinguen clínicamente de otros procesos análogos.
3.a El diagnóstico habrá de fundarse en la ausencia de otras causas capaces de producir semejantes efectos; en la simultánea existencia de otras manifestaciones sífilíticas y en los resultados del tratamiento específico.
4.a El pronóstico es siempre grave, pero aun en los casos más alarmantes, no debe desesperarse de salvar al enfermo.
5.a El tratamiento antisífilítico es el único que puede vencer estas afecciones.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 1.º de Marzo de 1902.

Los leprosos ambulantes de Constantinopla.—El Dr. Hernando continúa el estudio de la obra del Dr. Zambaco Pachá. Habla de la Ley de las Partidas de Alfonso el Sabio, respecto de esta enfermedad, de la que no hay síntomas característicos, por lo cual son posibles las equivocaciones de diagnóstico en un 15 por 100, y es porque no se quiere creer que el enfermo, objeto de la observación, sea leproso. Cita un caso de un individuo de Cazorla que era leproso, y se buscaba algo que demostrara lo contrario, y que en San Juan