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El proceso de curación fué simple y no interrumpido por complicación alguna; de manera que al mes y medio de practicada la operación la cicatrización era completa, el conducto auditivo externo era amplio, clara y distinta la inspección de la membrana timpánica, los ruidos subjetivos habían desaparecido y la audición era muy próxima á la normal.

Consideraciones. — Expresamente he pasado rápidamente sobre todos aquellos puntos de la historia que podrían recargar el cuadro con detalles que perjudicaran el efecto general, esperando dar en las consideraciones finales aquellos toques que demuestran el verdadero interés que ofrece el caso.

Los conceptos por los que la historia expuesta merece especial estudio son:
1.º El de la significación pronóstica, que en una otitis media aguda merece el aspecto granulado de la perforación timpánica;
2.º El del valor diagnóstico de la tumefacción post-auricular en las afecciones sépticas agudas del oído;
3.º El de la enseñanza práctica que resulta del conocimiento de las anómalas posiciones del seno lateral y la relación posible que pueda existir entre esta posición y la conformación interior de la apófisis mastoides;
4.º El de la significación del signo de Griesinger y la flebitis de la emisaria mastoidea en la patología mastoideo-sinusal, y
5.º El de la existencia de una complicación endocraneal sin ostensible lesión mastoidea intermedia.

I

Es un hecho de la clínica otológica no bien difundido, á pesar de la significación precisa que ofrece, así para el diagnóstico, como para predecir la marcha probable de una lesión aguda de la caja.

En nuestro enfermo hemos pintado la perforación timpánica rodeada como de una corona de granulaciones, descripción que, aunque no exacta, porque al fin no se trata de tejido granuloso, es lo bastante aproximada á la realidad, y nos sirvió para pronosticar una marcha nada favorable.

¿Por qué este aspecto de la perforación y por qué su significación pronóstica? Las lesiones histológicas de la mucosa de la caja con flogosis aguda, pueden resumirse diciendo que existe una infiltración celular abundante y una gran dilatación vascular, lo que, en último resultado, produce aumento en el espesor de la membrana,
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que se hace tomentosa, desigual, granulosa en su superficie, pudiendo llegar á llenar la caja timpánica, cuya cavidad así, puede desaparecer. Pues bien, el aspecto granulado de la perforación no representa, en mi concepto, sino una exuberancia hiperplásica de la mucosa, la que rebosa á través de la perforación, cual si hiciese procidencia, y buena prueba de que realmente ésta es la justa interpretación, es que el burrelete en cuestión ofrece cierta igualdad de desarrollo en todas sus partes y aparece cual una eflorescencia perforada en su centro, por el que difícilmente fluye el escaso pus intratimpánico.

Tal exuberancia proliferante de la mucosa, traducida al exterior por el aspecto de la perforación, no podemos menos de hacerla extensiva á la mayor parte del timpano y principalmente á las regiones que, como la atico-antral, son sitio preferente de cantonamiento patológico y sitio de estrecheces fisiológicas, que con el aditamento patológico, fácilmente se convierten en cavidades ocluídas por el adosamiento de las paredes, naciendo de aquí el peligro por la fácil retención de los productos sépticos.

La estrechez y oclusión tubárica y la estrechez y oclusión adito-antral, son consecuencia lógica de tal modalidad histopatológica, de donde resultaba en nuestro enfermo la dificultad para el sondaje tubárico en determinado periodo de la enfermedad, como aparecía justificado nuestro temor de complicación mastoidea.

¿Quiere esto decir que siempre que en una otitis media supurada aguda aparezca este aspecto de la perforación, podemos pronosticar un proceso de difícil resolución y en él que las complicaciones son de temer? En nuestro concepto, puede establecerse como axiomático é informante de una terapéutica antiflogística enérgica y previsora, en la que la amplia miringotomía, las emisiones sanguíneas locales y la irrigación fría de Leiter jugarán papel importante.

II

Es muy frecuente en la práctica otológica tropezar con una tumefacción flogística post-auricular, pero los más experimentados están expuestos á cometer errores si no analizan al detalle las circunstancias todas de tal manifestación. En el enfermo historiado, hemos dicho que, teniendo la tumefacción su centro post-mastoideo, se difundía por la cara externa de la mastoides hasta la escama del temporal, marcha y aspecto que es precisamente el opuesto al que se presenta en la mastoiditis aguda, en la que, teniendo la tumefac-
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ción su centro de desarrollo en la base de la apófisis, extiéndese á uno ú otro punto, según las modalidades patológicas que puedan ofrecerse.

Pues bien, siendo esto verdad, ¿qué circunstancia especial ofrecía el caso para que en el curso de una otitis media aguda con aparente complicación mastoidea, sin embargo, la tumefacción no fuera la propia de la mastoiditis? ¿Podía tratarse del llamado adenofleñón mastoideo, que intercurrentemente hubiera aparecido en la marcha de la lesión principal? No, porque el sitio anatómico del ganglio mastoideo, cuando existe, no es el de la tumefacción descrita. ¿Podía tratarse de un forúnculo del conducto auditivo externo sumamente infectante y profundo que, como sucede á veces, tumefacta el tejido retroauricular y hasta, como he visto un ejemplo, llega á invadir toda una mitad cefálica? La inspección minuciosa del conducto auditivo externo demostraba un estrechamiento general y difuso más pronunciado en el fondo, por las proximidades de la membrana timpánica, y doloroso al contacto, igualmente en toda su extensión, pero en modo alguno ese levantamiento, esa ondulación del tejido cutáneo, que demuestra un proceso de las capas profundas, que siendo limitado y circunscrito á las regiones externas del conducto, muestra una sensibilidad exquisita al contacto, que contrasta con la relativa tolerancia de las regiones circundantes.

No siendo la tumefacción ni la propia de la mastoiditis, ni la del adenofleñón, ni lá del forúnculo, fuerza era pensar en el llamado signo de Griessinger, que su autor lo dió como síntoma de la flebitis del seno lateral, y que sin duda, puede representar lesión de menor importancia, puesto que, en último resultado, tan sólo traduce la flebitis de la emisaria mastoidea, que puede existir independientemente de la tromboflebitis del seno lateral.

III

Al comenzar el escoplamiento de la capa externa compacta de la mastoides, hemos visto cómo inmediatamente surgió el pus que buscábamos, sin necesidad de penetrar sino algunos milímetros, encontrando allí mismo el seno lateral.

Este es un hecho que tiene un valor de transcendencia práctica operatoria de primer orden, porque viene á probar una vez más la cautela extraordinaria que el cirujano debe emplear en las intervenciones de esta índole.
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De todos los otólogos es conocida la variable situación y desarrollo alcanzados por el seno lateral en su trayecto por la cara interna de la mastoides, y á muchos ha ocurrido descubrirle accidentalmente en el momento en que trabajando lejos de su presunta situación anatómica, no podían sospechar su proximidad, y por esto, hasta los más experimentados, que no consideran como un hecho sin consecuencias posibles tal accidente, ven toda intervención mastoidea cual una operación de suma delicadeza, dentro de su sencillez.

Yo mismo, en el espacio de pocos meses, he tenido ocasión de ponerlo á descubierto dos veces, habiéndole encontrado una vez en la trayectoria del tunel fraguado para la trepanación clásica del antro, lo cual quiere decir que el seno lateral penetraba hacia adelante hasta cerca de medio centímetro de la pared posterior del conducto auditivo-externo, viéndome precisado para llegar al antro á fraguar una simple hendidura, útil para la salida del pus, pues no quedaba espacio para más entre el seno y el conducto auditivo externo.

En el caso historiado, la pared del seno en vez de proyectarse adelante como en el aludido, lo hacía al exterior, con lo que el peligro de herirla era mucho mayor, si desde el momento de comenzar el escoplamiento no daban principio las precauciones.

Instruidos hace mucho de la frecuencia de tales variabilidades de conformación, desechamos en nuestra práctica todo instrumento rotatorio que oculte el fondo ó campo de su acción, admitiéndole sólo y por pura fantasía, para levantar la capa externa compacta, mas, siempre al comenzar el diploe, escoplamos á pequeños golpes, limpiando y explorando á menudo el fondo de la cavidad que fraguamos, estando bien seguros que, procediendo así, difícilmente podrá sorprendernos la rotura accidental de las paredes del seno.

Dada la coexistencia, en nuestro enfermo, de un seno lateral muy superficial y una apófisis mastoides casi ebúrnea, surge la cuestión de la posible relación entre estas dos circunstancias morfológicas.

Nada conocemos en la literatura de la cuestión que pueda relacionarse con tal problema, ni sabemos que nadie lo haya planteado de modo tal, que en ningún caso, ni por circunstancia alguna estructural, podemos determinar a priori la posibilidad de una determinada posición del seno lateral.

Como quiera que la resolución de tal problema, tan sólo podía verificarse por la precisa medición de miles de cráneos y la anota-
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ción rigurosa de la estructura mastoidea y la posición sinusal, es claro que no hemos aquí de dar una solución categórica, pero á título de sugestión, queremos significar que, dada una mastoides muy neumática, tendremos un seno lateral muy lejano de la superficie craneal, y á la inversa, dada una apófisis ebúrnea mayores probabilidades tendremos de tropezar con el seno dentro del campo operatorio de la mastoides, y esto será por la sencilla razón que, siendo la misma la posición del seno, es muy diferente la capa de tejido óseo que la recubre, apartando siempre de esta presunta ley aquellos casos en que, siendo la eburnización de la mastoides fruto de una osteitis condensante de origen específico ó provocada por una supuración antral crónica, debemos suponer las dimensiones mastoideas semejantes á las de la apófisis neumática, con la variante de la solidificación causada por el proceso patológico, que en modo alguno ha podido influir sobre la posición relativa del seno lateral, cual nos atrevemos á suponer para la eburneación fisiológica, donde la relación es organogénica. Un investigador animoso y paciente, acaso pudiera dar una demostración positiva en tal sentido.

IV

Al comentar esta cuarta circunstancia notable del historial clínico, lo hacemos un tanto sugestionados por los conceptos últimos vertidos por Jansen en el Congreso Otológico alemán de Breslau, aunque más por nuestra propia inspiración, que desde el primer momento nos hizo considerar el caso en cuestión cual un ejemplar que viene á limitar un tanto el valor semiológico del signo de Griesinger.

Según este signo, una tumefacción post-mastoidea y un tanto occipital, dolorosa, dura ó fluctuante, presentada en el curso de una afección séptica del oído medio, es un fenómeno objetivo que revela la trombosis del seno lateral. En el caso que hemos históriado, la inexactitud de tal hecho no puede ser más evidente, puesto que, si bien la tumefacción post-mastoidea supurada nos revelaba una flebitis séptica de la emisaria mastoidea, nada por otra parte podía inducirnos á pensar en una trombosis del seno lateral.

Dentro de lo clásicamente admitido, no podemos sospechar una trombosis del seno lateral cuando clínicamente no hemospreciado los bien definidos accesos de fiebre púnehémica, y cuando objetivamente no se revelan los signos de Griesinger y de Gerhardt, y en
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el acto operatorio no apreciamos en la pared del vaso las circunstancias que nos hacen sospechar la suspensión circulatoria y la alteración de las paredes vasculares y de su contenido sanguíneo.

Es verdad que en la historia expuesta las circunstancias no podían ser más adecuadas para la producción de la trombosis del seno lateral, pues que se encontraba bañado en el pus perisinusal, y sabido es cómo esta condición es favorable para provocar la flebitis, y además, la trombosis séptica de la vena emisoria mastoidea era un hecho indudable, y, sin embargo, la integridad textural de la pared del seno, lo apreciable de los movimientos circulatorios y la no existencia de fiebre puohémica, nos hicieron desechar hasta la posibilidad de intentar una punción exploradora como comprobante indudable de la naturaleza del contenido vascular. Y acaso en esto cometimos una falta, ya que dada la inocuidad de la punción exploradora aséptica del seno lateral, y dada la posibilidad de una trombosis obturante, cuyos puntos extremos de coagulación pueden ser asépticos, estando infectado el centro del trombus, bien podía admitirse la falta de la fiebre puohémica, que en la evolución ulterior podría revelarse al llegar la infección hasta la periferia del trombus, y bien podía una oportuna punción con la aguja de Pravaz haber revelado semejante condición, que no es extraordinaria.

Mas si bien esto es verdad, considerado en su terreno puramente científico, varía su aspecto si el terreno es el clínico, donde existe una vida que debemos conservar, imponiendo la prudencia el siguiente criterio, que puede considerarse axiomático: limitar la intervención operatoria á lo que parece probado, llevando la exploración de lo no comprobado hasta un punto en que por sí mismo no ofrece peligro, dejando lo litigioso para una segunda intervención, si hubiera lugar; lo que aplicado al caso en cuestión, significa que nuestro papel debe limitarse á limpiar el foco perisinusal y el de la vena emisaria mastoidea, quedando en observación para intervenir sobre el seno lateral tan pronto como aparezcan signos de su participación en el proceso.

La marcha ulterior del padecimiento demostró la no participación del seno lateral en el proceso séptico, pues que la curación se desarrolló sin fenómeno alguno febril.

¿Podemos, en vista de lo expuesto, desechar por completo la posible existencia de una trombosis del seno lateral en el caso historiado?

Algunas recientes publicaciones, y lo dicho por Jansen en el ya
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mencionado Congreso de Breslau, confirman la frecuencia de la trombosis parietal y hasta obturante aséptica en el caso de absceso perisinusal, trombosis que puede terminar por la curación sin pirexia y con organización del trombus, una vez aseptizado el foco periférico.

Esto, que no podemos negar como cuestión doctrinal ni rechazar en la práctica, puesto que existen observaciones serias que lo comprobaban, no tendríamos inconveniente en admitirlo á título hipotético para nuestro caso, suponiendo que la trombosis pudo ser parietal y aséptica en el seno lateral y obturante y supurada en la vena emisaria mastoidea. Es claro que la comprobación de semejante hipótesis sólo podría verificarse sobre la mesa de autopsia. De cualquier modo que se considere y en vista de lo expuesto, podemos concluir, que el llamado signo de Griesinger tan sólo indica la existencia de una tromboflebitis de la emisaria mastoidea, que puede existir por sí misma, sin participación del seno lateral, donde desagua.

V

En el transcurso de la historia clínica, hemos significado la circunstancia de la carencia de lesión mastoidea que representase una especie de lazo de unión entre la lesión séptica del oído medio y la lesión intracraneal, siendo más de notar si se tiene presente que la complicación asentaba precisamente sobre un punto nada relacionado con la caja timpánica.

Que un foco séptico del oído medio puede traspasar los límites del temporal, sin que aparezca lesión alguna de las regiones intermedias y hasta pudiendo ser insignificante ó nula ó haber desaparecido la lesión inicial, es un hecho que si no de frecuente observación, aparece, sin embargo, comprobado por hechos indudables. La mal llamada mastoiditis primitiva, la periostitis supurada externa mastoidea, los abscesos profundos de la fosa temporal descritos por Luc, los abscesos endocraneales posteriores á la curación de una otitis media aguda y los focos supurados de cuello y abscesos retrofaríngeos, ocurridos posteriormente á una infección de la caja timpánica, son una prueba de lo que decimos, representando en éstos el oído medio cual una escala de parada en la emigración de los gérmenes patógenos, que irían á desarrollar en un punto lejano toda su virulencia exaltada en semejante viaje.

Es fácilmente explicable la emigración parasitaria desde la caja
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timpánica á la fosa cerebral media y á la cerebelosa, tenida cuenta de las trayectorias preexistentes, que, como el acueducto de Falopio, las ventanas redonda y oval que conducen al laberinto y de aquí al conducto auditivo interno y por el acueducto del vestíbulo al saco endolinfático, tenida cuenta de las abundantes relaciones vasculares y linfáticas que existen entre la mucosa de la caja y la dura madre, así como también con el plexo venoso pericarotídeo; pero es más difícil de comprender cómo entre la caja timpánica y el seno lateral, llega á establecerse una comunicación séptica sin una clara participación de la apófisis mastoides, camino al parecer obligatorio para semejante emigración de gérmenes.

Colocados en este terreno, tan sólo nos queda suponer que el espacio mastoideo puede ser atravesado por los parásitos en un momento de atenuación de su virulencia, para más tarde experimentar una exaltación al penetrar en el seno lateral, á donde llegarán, siguiendo las trayectorias de las venículas óseas que desde la mastoides desaguan en el seno sigmoideo, provocando focos de periflebitis ósea.

Consideramos que en las anteriores consideraciones aparece plantead un problema de gran interés clínico, digno de solución, cual es el determinar el papel que al oído medio podría corresponder como punto de paso de ciertos gérmenes patógenos que sin desarrollar su virulencia sobre el temporal, pudieran ejercerla sobre los órganos próximos.

(Concluirá).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona

SUMARIO.—I. Papel del médico en la educación y en la instrucción.—II. Estigmas hereditarios y profilaxis social.—III. Acción de la luz eléctrica azul.—IV. Del ejercicio muscular en Higiene.—V. La leche cruda y la leche cocida en la lactancia artificial.

I. Opina Le Gendre (Congrès period. de Gynec., d'Obstet. et de Pédiatrie, 1901) que el médico, por sus conocimientos especiales, debiera tomar gran parte en la educación. El, por saber los antecedentes patológicos, puede prever el carácter del niño; conoce la influencia
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hereditaria en el estado intelectual y mental; él sólo puede prescribir la higiene cerebral, la higiene moral; él es el llamado á decir cuándo debe el niño empezar sus estudios y en qué medida, así como el establecimiento más oportuno, dada la constitución del niño.

Claro es que esto se refiere al médico de la familia, entidad que va desapareciendo.

Muchos niños que se tiene por perezosos, por medianas inteligencias, etc., tal vez sólo sean enfermos (adenoides, dispépsicos con estercoremia, albuminúricos intermitentes, onanistas por mala disposición del prepucio ó por vermes intestinales, etc.).

En cada establecimiento de instrucción, el niño debe ser examinado y seguido por un médico, sobre todo en el período de la pubertad; más tarde debe vigilar las enfermedades venéreas y hacer ver sus peligros. En el momento de elegir carrera, el mejor consejero debe ser aquel que conozca lo flaco y lo fuerte, las condiciones psíquicas del joven.

Además, el médico ha de ser el colaborador de los maestros, el que debe marcar la época y duración de las vacaciones, el que intervenga en la elección de métodos y redacción de programas, etc.

Hoy existe un dato bien adquirido: los niños tienen cada vez atención menor y más lenta.

II. En el mismo Congreso discurre Gaston sobre un tema interesante.

La herencia concepcional (de fecundación) y la congénita (in utero), crean, una y otra, el estigma distrófico (muerte, mala conformación, detención de desarrollo, predisposición), sea por intoxicación (alcoholismo, tabaquismo, saturnismo), sea por infección (sífilis, tuberculosis, etc.). Por el contrario, el heredocontagio se revela por el signo específico de la enfermedad causal, é indica la transmisión directa de la madre al niño.

Corresponde, pues, al estigma la herencia morbosa y al signo específico la enfermedad hereditaria. Aquél entra en la profilaxis social y en la Higiene pública; éste señala un tratamiento específico, profilaxis individual y de familia.

Como el origen del estigma está en el amor, en la propagación de la especie, con todas sus consecuencias buenas y malas y su irresponsabilidad, las leyes no pueden reprimir las necesidades genitales ni ser medios profilácticos útiles para prevenir ó hacer que desaparezca la intoxicación ó la infección que engendra la herencia morbosa, ni para oponerse á la degeneración de la raza y de la despoblación.
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El castigo es ilusorio, inútil y hasta peligroso. Lo mejor y más seguro es instruir, prevenir, ayudar y socorrer.

La Higiene y la profilaxis social no han de limitarse á la salud física, sino que han de dirigir la educación y vigilar la instrucción. El desarrollo físico y moral del niño no parte del nacimiento; comienza en el modo de efectuarse la concepción y continúa durante el embarazo.

Toda vez que de las condiciones familiares é individuales del niño depende su porvenir, toda vez que la Medicina es de día en día más preventiva, las madres han de conocer muchas nociones relativas á las infecciones y enfermedades contagiosas, para evitar no pocos males. El grave problema de la despoblación se resuelve, en parte, desarrollando al individuo física, intelectual y moralmente; también contribuye á la solución la Higiene social infantil, auxiliando á la madre y al niño.

En vez de perseguir la prostitución y el desenfreno inherentes á la especie humana, en vez de reglamentarla ó abandonarla por modo sistemático, en vez de menospreciar á las madres solteras, vale más socorrerlas cuando es la miseria, más que el vicio, la que las degrada. Vale más ayudarlas, despertar en ellas el sentimiento de maternidad para que recojan sus hijos y aprendan á quererlos. Este es el mejor medio de hacer profilaxis sanitaria y moral; es hacer una obra social útil recoger al niño natural, ese desecho del amor, y educarlo física y moralmente.

A esta buena obra colaboran los asilos para las embarazadas ó recién paridas, las casas-cunas, los servicios de lactancia, las Sociedades protectoras de la infancia, de patronato de huérfanos, los hospicios para niños y las escuelas profesionales.

La Higiene realiza una obra meritoria, ocupándose en la salud pública, intelectual y moral, instruyendo á las madres y protegiendo á los niños.

III. La energía de la luz eléctrica azul es aceptada por todos, y se funda en sus efectos sobre los nervios vasomotores; es más notable á cierta distancia que colocada próxima, y resulta opuesta á la de la luz blanca: una superficie que está granulando, queda anémica con la luz azul y se congestiona con la blanca.

A. Minin (The Journal of physical Therapeutics) ha conseguido con ella notables efectos anestésicos: en el dolor pleurítico, en las incisiones, en la colocación y separación de las suturas, etc. A la par ha notado que en estos traumatismos la curación es más rápida.