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Revista de medicina y cirugía prácticas (1902-04-21 00:00:00), página 7

Mi práctica otológica es buena prueba de lo que expongo, pues habiendo tenido ocasión de observar no pocas complicaciones de tal naturaleza en las otitis supuradas, y habiendo intervenido quirúrgicamente en algunas, han sido, sin embargo, casos perdidos para el estudio, pues la deficiencia en la observación, fruto del medio en que se realizaba, hacía imposible la publicidad, que pondría de manifiesto acaso, y con injusticia, una incapacidad científica, como, por desgracia, en una ocasión me ocurrió.

No creo que las dos observaciones que voy á referir puedan ser tachadas de insuficientemente demostrativas, por lo que me atrevo á publicarlas.

1.º— Absceso perisinusal con flebitis de la emisaria mastoidea.

Durante el principio de la última primavera, fuí consultado por un N. N., individuo de treinta años, bien constituido y sin antecedentes patológicos remotos, quien, á consecuencia de un estado grupal con localización respiratoria, sufría de intensos dolores en el oído izquierdo, con sordera pronunciada y ruidos subjetivos. El examen otoscópico nos reveló los signos característicos de un derrame intratimpánico, por lo que en el acto practicamos la paracentesis, dando salida á serosidad sanguinolenta abundante, con lo que por el momento lo más penoso de los síntomas desapareció, hasta el punto que el paciente, despreciando por insignificante todo lo que ocurrir pudiera, desapareció de mi Clínica, esperando, sin duda, la curación espontánea. Pero no sucedió de tal manera, pues que transcurrida una quincena, reaparece con un recrudescimiento de los dolores, de la sordera y de los ruidos, que son sincrónicos con la revolución cardiaca y ofrecen el carácter de soplo. Entonces el examen otoscópico era ya bien característico de cierta forma de inflamación aguda de la caja timpánica, que muestra poca tendencia á la resolución espontánea. El conducto estrechado por igual y rojo, dejaba apenas el campo suficiente para la inspección de una membrana timpánica roja, en la que, perdidos todos los detalles anatómicos de la estructura normal, sólo aparecía, como detalle culminante, el aspecto de la perforación originada por la paracentesis. Tal perforación, sita en el semicírculo posterior, aparecía rodeada de una corona como granulosa, roja, cual si los bordes fueran fungosos. El cateterismo tubárico, que en las primeras sesiones había yo practicado con gran facilidad, resultaba dificultoso ahora,
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consiguiendo hacer llegar el aire á la perforación, tan sólo á costa de grandes presiones.

Precisamente, este carácter de la perforación, así como el cambio experimentado en el cateterismo y la estrechez del conducto, fueron signos que me indujeron, por razones que luego esplanaré, á pronosticar la gravedad del caso y proponer una intervención quirúrgica mastoidea.

Tal proposición no debió ser muy del agrado del paciente, cuando desapareció para no volver sino al cabo de mes y medio de peregrinación por especialistas y cirujanos, que, en este espacio de tiempo habían tenido ocasión de dilatar por dos veces un absceso subperióstico mastoideo que se hubo formado, y que al iniciarse por tercera vez, hacia retroceder al enfermo en busca de la operación propuesta.

Al examinarle en esta ocasión, el conducto aparecía tan estrechado, que la inspección de la membrana timpánica era imposible, pudiendo, sin embargo, certificar que la supuración había cesado, no sólo fiándonos en el testimonio del enfermo, sino en lo que la inspección decía y en la supresión de todo signo de perforación timpánica. Evidentemente, la perforación se había cerrado.

Mas suprimido el desagüe que procuraba, el dolor del oído, irradiado á la mitad craneal, aunque con un punto de predilección post-mastoideo, era intolerable, el ruido auricular era más pronunciado que nunca y la sordera total.

La mastoides roja y con tumefacción edematosa dejaba sospechar un proceso en su interior, y un estado febril, cuya marcha é intensidad no podemos precisar, era indicio de una colección purulenta intra ó peritemporal.

La tumefacción mastoidea no era la característica de una mastoiditis aguda, cuyo centro de evolución parece ser el correspondiente al antro mastoideo, sito en un punto superior e inmediatamente por detrás del surco retroauricular, sino más bien correspondiendo á la región occipital, allí donde existe la sutura occipitomastoidea, cual si se tratara de un proceso no relacionado con el oído. Esta tumefacción ocupaba toda la región, perdiendo gradualmente de intensidad, conforme asciende hacia la zona de la escama temporal, sin que en punto alguno apareciese fluctuación.

Las pupilas iguales y con reacción normal, la equilibración perfecta, la falta de trastornos de sensibilidad y movimiento, la falta de náuseas ó vómitos, la carencia de trastornos de ideación, todos
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eran síntomas negativos que apartaban la sospecha sobre un proceso endocraneal.

Sólo si la localización del dolor tiene algo de particular que nos aleja del oído dirigiendo nuestra atención hacia el punto máximo de la tumefacción, es decir, hacia el occipital, donde aparece más intenso y desde donde se irradia á toda la mitad craneal.

Decidida la intervención quirúrgica, procedemos cual es de rutina en la operatoria mastoidea, levantando al escoplo la capa externa perfectamente sana, y sin que hayamos encontrado previamente pus subperióstico, tropezando á los primeros golpes y muy superficialmente con pus loable y abundante que surge de las porciones posteriores. Ensanchada la brecha hasta un tamaño como de una media peseta, dejamos así al descubierto lo que desde el primer momento reconocimos por el seno lateral, cubierto de fungosidades que penetraban y se confundían con otras mastoideas, estando animadas sus paredes por un movimiento circulatorio, lo que desde el momento nos hizo desechar la posibilidad de una tromboflebitis, la que, por otra parte, tampoco era sospechada por la historia clínica del padecimiento, negativa en todos los puntos relacionados con tal proceso vascular. Raspamos las fungosidades y entonces procedimos al vaciamiento mastoideo, guardando toda precaución para no herir con el escoplo el seno lateral, que ocupaba el límite posterior del campo operatorio. Y de paso hacemos notar, sin perjuicio de volver sobre este particular, que en este caso procedimos á la inversa de la marcha clásica, en la que parece de cajón investigar primero el antro y células mastoideas, punto de partida de la lesión, y en segundo lugar el seno lateral invadido posteriormente. Pero al escoplar, bien pronto hubimos de notar que toda intervención en este sentido sería supérflua, pues que la mastoides era ebúrnea, y ni una sola célula mastoidea encontramos al paso, hasta el extremo que, habiendo profundizado al nivel correspondiente al antro, éste brillaba por su ausencia, por lo que dando por terminada la operación, procedimos á los detalles de sutura y desagüe, que no es del caso enumerar por ser ocioso para la finalidad de mi propósito, en el que entra principalmente la idea de poner de relieve las particularidades del caso que le hacen notable.

Al renovar el apósito después de cuatro días transcurridos sin fiebre ni dolor, aparece por detrás y abajo de la herida operatoria un amplio absceso, que dilatamos, dando salida á un pus cuyos caracteres físicos eran idénticos á los del que rodeaba al seno lateral.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1902-04-28 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOS CASOS DE CIRUGÍA OTOCRANEAL
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Oto-Rino-Laringólogo. Madrid.

(Conclusión)

2.ª — Paquimeningitis supurada externa. ¿Absceso cerebral?

El caso clínico á que se refiere tal enunciado, me fué recomendado por el Dr. Figueredo para ser tratado de una otitis media supurada crónica del lado derecho, que últimamente había experimentado una exacerbación con manifestaciones dolorosas un tanto pronunciadas.

El examen otoscópico no revelaba ni grandes destrozos ni flogosis intensa que explicara la exacerbación en cuestión; el conducto ligeramente estrechado en el fondo, la membrana timpánica roja y una fungosidad del tamaño de una cabeza de alfiler, que, procedente del interior de la caja, salía á través de una, no gran perforación, sita en el cuadrante posteroinferior, era toda la lesión apreciable á la inspección. La supuración era escasa y no fétida ni irritante para el conducto.

El dolor que el enfermo (joven de veinte años) acusaba, no tenía su centro precisamente auricular, marcándose más bien en un punto de la fosa temporal próximo al arranque del zigoma, ofreciendo irradiaciones numerosas orbitarias, frontales, maxilares, occipitales y cervicales, hasta la clavícula, siendo á veces gravativo, en ocasiones lancinante, en otros casos con fulguraciones, siempre exacerbado por el movimiento activo ó pasivo y siempre intenso, de modo tal que parecía tener delante una neuralgia típica del trigémino, más bien que el dolor propio de las flogosis otíticas y sus complicaciones
Revista de medicina y cirugía prácticas (1902-04-28 00:00:00), página 10

HIPERHIDROSIS DE ORIGEN PALÚDICO

POR
D. JESÚS TEMPLADO.
Ex-Médico del Cuerpo de Sanidad de la Armada.

El recuerdo del notable caso de Hiperhidrosis refleja de origen gástrico, publicado en los números 699 y 701 de esta Revista por el Dr. Paul Combalat, junto á lo raro que, en mi concepto, resulta el que es objeto de estas líneas, toda vez que durante diez años de ejercicio profesional, no obstante haber visto no pocos palúdicos, no he observado un caso semejante ni encontrado otro análogo en las obras que he tenido á mi alcance, me han decidido á publicarlo, molestando la atención de los ilustrados lectores de esta Revista.

Trátase de una joven de veintitrés años, sin antecedentes que tengan relación con la actual enfermedad.

Hace un año próximamente contrajo matrimonio, quedando á poco embarazada, embarazo que ha transcurrido sin grandes molestias hasta llegar al séptimo mes (20 á 22 de noviembre de 1901), época en que empezó á tener grandes sudores, generalizados á todo el cuerpo, durante la noche.

Entonces fuí consultado por el esposo de esta joven, el cual me dijo que los sudores eran tan copiosos, que materialmente regaba los colchones y mojaba la cubierta de la cama á través de la sábana y dos mantas, lo que la impedia dormir en absoluto.

Traté de investigar el origen de esta hiperhidrosis, y lo primero que procuré averiguar fué si se trataría del último estadio, de la terminación crítica, de una fiebre. No había fiebre.

Tampoco existía síntoma ni signo alguno que indicara se trataba de un proceso tuberculoso, si bien lo más frecuente es que los sudores nocturnos se presenten en los últimos periodos de esta enfermedad.

La coexistencia con estos sudores de un prurito bastante molesto de la vulva y la sed que tenía la enferma, consecuencia natural de las grandes pérdidas de líquido por la piel, hicieron que buscase la presencia de la glicosa en la orina; la orina no tenía glicosa ni albúmina.

En vista del resultado negativo de mis investigaciones, del perfec-
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to estado de los diversos aparatos y sistemas y de que la enferma, no obstante la molestia de los sudores, se encontraba en buen estado y con excelente apetito, partiendo indudablemente de ligero, deduje que esta hiperhidrosis no podía ser otra cosa que uno de los numerosos fenómenos ó trastornos de origen reflejo ó simpático que acompañan al embarazo, quizá por un mecanismo análogo al que en ocasiones produce la hipercrinia.

Confieso ingenuamente que esta hipótesis no llegaba á satisfacerme por completo, por no hallar consignado este síntoma en ninguna de las obras de partos por mí consultadas, y porque estos trastornos son más bien propios del principio que del fin del embarazo; admití esta hipótesis porque no se me ocurrió otra mejor. (Después he sabido que un ilustrado compañero, á quien se consultó con posterioridad, opinó del mismo modo).

Consecuente con este criterio, dije al esposo que probablemente no desaparecerían por completo los sudores hasta después del parto y le administré los gránulos de atropina (1 miligramo en dos dosis al acostarse), con lo que lo sudores disminuyeron en tiempo e intensidad, permitiendo algún descanso á la enferma.

Llegó el parto (22 de enero de 1902), que terminó con toda felicidad, pero durante el puerperio continuaron los sudores con la misma intensidad que en un principio, viniendo á tierra, como era natural, todos mis cálculos.

Ya me preparaba yo á ir ensayando sucesivamente todo el arsenal de medicamentos que contra la hiperhidrosis ha reunido tan hábil como pacientemente el Dr. Codina Castellvi en un artículo publicado en esta Revista (1), cuando la observación de un hecho vino á darme luz en este caso, orientándome en otro sentido.

Yo atribuía la aparición de los sudores á la estancia de la enferma en la cama, ya que aquéllos no aparecían la noche que ésta no se acostaba, como ocurrió la noche del parto; pero en el puerperio guardó cama por espacio de siete días, y entonces observé que durante el día no sudaba y si durante la noche, empezando siempre de las doce á la una, para terminar á las seis de la mañana, próximamente, sin que la temperatura durante el acceso llegase nunca á 37°.

Esta periodicidad me hizo pensar en una forma larvada de paludismo, en que el acceso estuviera representado exclusivamente por

(1) Tomo XLI, págs. 204 y 245.
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el tercer estadio de la fiebre, aunque en mayores proporciones, especialmente en lo que á su duración se refiere.

Nuevo reconocimiento de la enferma, parando ahora más la atención en el estado del bazo é hígado. No había infarto de estas visceras. Sólo podía apreciarse palidez bastante pronunciada de la enferma, que lo mismo podía atribuirse á los profusos y continuados sudores, que á las pérdidas sufridas durante el parto. Los sudores sólo eran precedidos de sensación de calor á la piel, que duraba breves momentos.

Entonces recogi también un dato: en los dos meses que venía sufriendo la hiperhidrosis, sólo una noche dejó de presentarse en absoluto sin ninguna medicación: fué una noche que durmió en casa de la madre de su esposo.

Hacia el quinto día del puerperio, observé un ligero acceso febril (nunca llegó á 38°,5), que aparecía á las tres ó las cuatro de la tarde para desaparecer á las ocho ó las nueve de la noche; le duró algunos días y no sé á qué pudiera ser debido, pero siempre separado del comienzo del sudor por tres ó cuatro horas de apirexia.

El día 29 de enero, á las cuatro de la tarde, con una temperatura de 37°,9, previa asepsia de la parte, recogi sobre un portaobjetos una gota de sangre de la yema de un dedo de la enferma, la que cubrí con un cubroobjetos, poniendo á dicho cristal el núm. 1, y á la una y cuarto de la madrugada siguiente, cuando hacía media hora que estaba en pleno sudor, con una temperatura de 36°,7, repetí la misma operación, poniendo á este cristal el núm. 2; envié ambos al Laboratorio quimicomicrográfico del Centro Médico de Cieza, para que se averiguara si existía el hematozoario de Laverán.

El 30 por la tarde recibí el resultado del análisis, que dice: «Del examen practicado, resulta la existencia en el cristal núm. 2 del hematozoario de Laverán. Los glóbulos, algunos presentan puntos en su interior; no se ven ni las formas flageladas, ni medias lunas, ni rosetones».

Según esto, el hematozoario del paludismo se observó, no en el estado adulto á que corresponden las formas no observadas, sino en el período de segmentación, período que corresponde, según ha demostrado Golgi, al principio del acceso, y en cuyo momento, según hipótesis de Baccelli, se vertería en la sangre una substancia febrígena especial.

El resultado del análisis micrográfico concuerda con el momento en que se obtuvo la sangre del cristal núm. 2, al empezar el sudor.
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El mismo día 30 por la mañana, sin esperar el resultado del análisis, hice tomar á la enferma, al terminar el acceso, un gramo de clorhidrato de quinina en píldoras, en tres dosis, con dos horas de intervalo entre cada una, lo que la produjo una verdadera embriaguez quínica.

La satisfacción que experimenté al ver el resultado del análisis, la disipó como el humo la noticia de que aquella noche, á pesar de la quinina, el sudor fué tan copioso como en las noches anteriores. El pequeño acceso febril de la tarde desaparece para no volver más.

Entonces determiné seguir las indicaciones del Dr. Maragliano (1), el cual aconseja dar las sales de quinina en tal forma, que la mayor cantidad posible circule por la sangre al empezar el acceso, pues encontrándose el hematozoario en este momento, según hemos dicho, en el estado de esporo y en su período infantil, es cuando mejor se destruye con el medicamento. Para conseguir esto, sabiendo la hora del acceso, debe darse la quinina seis horas antes, si ésta se toma por ingestión, tres horas antes si en inyecciones hipodérmicas y dos si en inyecciones intravenosas.

El día 31 tomó 1 gramo en píldoras de la misma sal de quinina, en dos dosis, de cinco y media á seis y media de la tarde. Aquella noche no sudó, pues sólo hora y media le duró un sudor tan ligero, que no llegó, según ella, a mojarle la camisa.

Día 1.º de febrero: la misma cantidad de clorhidrato de quinina, y á la misma hora. Se presenta sudor intenso, que sólo dura tres horas, y que yo atribuyo, al menos en parte, á haberle dado, á la hora precisa de empezar el acceso, una taza de leche caliente; que en circunstancias normales determina, á menudo, la diaforesis, y con mayor motivo en un organismo propenso á ella.

Día 2: imposible hacerla tomar más quinina; los trastornos que ésta le produce, junto con la preocupación vulgar que aquí, como en muchas partes, existe contra este medicamento, á quien atribuyen consecuencias que sólo al paludismo son imputables, hacen que se resista á su administración. En vista de esto, aconsejé que abandoneara la casa y se fuera á la de su madre política, donde una noche dejó de sudar; así lo hizo y no sudó.

Día 3: tampoco sudó y le receté, á título de tónico, la mixtura de Baccelli (sulfato de quinina, 4 gramos; tartrato férrico potásico,

(1) Tratado de Terapéutica, de Penzoldt y Stinzing, tomo I, pág. 521, publicado en la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas. Madrid, 1896.
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10 gramos; ácido arsenioso, 0'10 gramos; agua, 300 gramos) (1), para tomar una cucharada grande en cada comida.

No ha vuelto á sudar en los días sucesivos.

Día 17: previa desinfección de la casa, y especialmente de la habitación dormitorio, después de hacer retirar lo que me pareció sospechoso cuerpo de delito, de que después hablaré, la enferma vuelve á su domicilio, sin que los sudores vuelvan á presentarse, por lo que le di el alta.

Para mí es indudable que esta hiperhidrosis es una forma larvada de infección palúdica; el análisis microscópico ha estado de acuerdo con la clínica, pues si bien es cierto que por la resistencia de la enferma no ha tomado la suficiente cantidad de quinina para curar por completo la infección, también lo es que este medicamento no sólo ha modificado los accesos de hiperhidrosis, sino que también ha llegado á cortarlos, y yo no tengo noticias de que la quinina (2) tenga ninguna acción especial notable sobre la hiperhidrosis no tratándose de paludismo.

Incluyo este caso en las formas larvadas, porque, aunque no la encuentro citada en este grupo, como he dicho, en los diversos autores consultados, creo que en modo alguno puede asimilarse á los accesos perniciosos diaforéticos de Laverán (3), ni al grupo de las fiebres algidosudorales de Nielly (4), toda vez que aquí no ha existido fiebre ni caracteres de perniciuosidad; al contrario, la marcha no ha podido ser más benigna.

Este caso clínico se presta á serias reflexiones, pues aun prescin- diendo, como desde luego prescindo, de tratar de explicarme en virtud de qué íntimo mecanismo el hematozoario ó sus toxinas han influido directamente ó por intermedio del sistema nervioso sobre las glándulas sudoríparas para determinar la hiperhidrosis, hay un hecho que llama extraordinariamente la atención, cual es el de des aparecer los accesos con sólo cambiar de domicilio.

No se puede decir que la quinina había dejado maltrecho ó debilitado al microorganismo malárico, y por eso había bastado un simple cambio de domicilio para cortar definitivamente la enfermedad, pues ya he dicho anteriormente que una noche que cambió de

(1) Penzoldt y Stinzling: Obra citada, pág. 517.
(2) La quina es un anhidróxico, pero no la quinina (Fonssagrives).
(3) A. Laverán: Traité des Fievres Palustres. Paris 1884, pág. 282.
(4) Maurice Nielly: Elements de Pathologie Exotique. Paris 1881, página 195.
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casa para dormir no sudó, y entonces no había tomado quinina alguna.

No se trata, pues, de un cambio de aires, que tan sorprendentes resultados da en la infección malárica, se trata de un simple cambio de domicilio; sostiene esta enfermedad algo que no está en la atmósfera del pueblo, sino en su propia casa, y esto me lleva á hablar de la etiología, dejada exprofeso para este lugar.

Nada se opone á admitir que la infección en ésta enferma se haya verificado, como modernamente se admite, por inoculación, por la picadura de un mosquito del género Anopheles, por más que el Culex, inofensivo, sea el más frecuente en esta localidad; pero del estudio que he hecho de la casa de esta enferma para tratar de poner en claro los indicados fenómenos, resulta que está en uno de los sitios más elevados y mejor ventilados de la población, sin humedad y reuniendo muchas mejores condiciones higiénicas que la casa en que se ha curado; pero este matrimonio se dedica al tráfico de esparto.

Para los que lo ignoren, diré que el esparto, antes de elaborarlo, lo ponen en maceración en grandes balsas que construyen á cierta distancia del pueblo, por las que circula el agua muy lentamente; allí está cierto número de días, según la estación, produciendo al fermentar olores fétidos, que en general se consideran como las fuentes del paludismo, que aunque benigno casi siempre, aquí se padece. Sacado el esparto de las balsas, se extiende al aire libre para que se seque, y después se pica ó machaca en mazos que á este propósito existen. En casa de esta enferma existía esparto picado después de fermentado (que siempre despiide algún olor) y elaborado (sogas).

¿Pudieran ser las emanaciones de este esparto las que sostuvieran y alimentaran la infección palúdica, siendo suficiente el sustraerse á esta atmósfera para que cesaran sus manifestaciones?

De todas suertes hay hechos que no tienen satisfactoria explicación. Todos sabemos que el paludismo, como la mayoría de las infecciones, puede curar y cura sin necesidad de medicamentos, por el triunfo del organismo sobre la invasión microbiana, máxime si se procura tonificarle para darle resistencia; lo que no tiene explicación, al menos para mí, es cómo esto puede suceder en el espacio de unas cuantas horas. Yo he asistido enfermos con fiebres palúdicas, rebeldes á todo tratamiento, los he mandado al campo, y en el mismo día ó al siguiente, cuando apenas hay tiempo para que el orga-