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separadas ambas por un puente óseo, constituido por la base de la pirámide petrosa del temporal y el arranque de su borde interno.

En este momento de la operación nos vimos precisados á suspenderla; el pulso había descendido á 110, y se había presentado un fenómeno alarmante que nos hizo temer por la muerte del enfermo sobre la mesa de operación; la respiración se hizo tan lenta, que en ciertos momentos podía creerse en una muerte, si no fuera por la permanencia de la impulsión cardiaca.

La pupila se había dilatado al extremo y no reaccionaba, y en verdad estábamos operando sobre un individuo comatoso, pues que las primeras inhalaciones de cloroformo habían bastado para todo el acto.

Conociendo lo que esto representa y viendo clara una suspensión respiratoria de origen central, colocamos el apósito, dejando el supuesto absceso cerebral para una segunda intervención si hubiera lugar, que desde el momento pronosticamos todos los concurrentes que no lo habría.

Efectivamente, en tal estado permaneció el enfermo todo el día sin salir del coma, muriendo á las doce de la noche con 39º,5.

Las consideraciones á que se presta este caso, podrían ser tan amplias, que tan sólo revolviendo toda la patología de las complicaciones endocraneales sépticas de origen ótico, podría uno engañar al espíritu, que en modo alguno podría satisfacerle, pues sólo la autopsia minuciosa puede dar razón detallada del cuadro clínico.

Desgraciadamente falta tal requisito, como también algunos datos de que ya nos hemos lamentado en el transcurso de la exposición, por lo que los comentarios no pasarán de ser conjeturas más ó menos racionales, no siendo por eso el caso falto de interés para la instrucción, pues sirve para plantear el problema del momento oportuno para la intervención con probabilidad de éxito.

Muy abundantes son las cuestiones que la presente historia plantea, y ya hemos significado qué podría revolverse toda la patología de la materia, pero en verdad, son tres las preguntas que primero saltan á la imaginación.

1.ª ¿Cuáles eran las lesiones endocraneales y su patogenia?
2.ª ¿Cuándo debió intervenirse? ¿Estaba indicada la operación cuando se hizo?
3.ª ¿Cuál pudo ser la causa inmediata de la muerte?
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Esta primera cuestión es sin duda la que aparece llena de nebulosidades, siendo difícil precisar hasta dónde alcanzaba la lesión.

Lo que sí parece bastante probado por la historia clínica como por el acto operatorio, es que la mastoides apenas se significó en el proceso, sirviendo tan sólo como vía de paso para la emigración parasitaria, ya que pudimos apreciar claramente delgadísimos trayectos filiformes, purulentos, que seguidos nos condujeron á las fosas cerebral media y cerebelosa. ¿Eran trayectorias de periflebitis supurada y ha sido esta supuesta osteoflebitis la causa inmediata de la complicación endocraneal?

No es posible contestar resueltamente, por más que no ideamos otra explicación más valedera, ya que en el transcurso de la intervención no pudimos apreciar ni en la región del tegmen antri ni en la que llamaremos vertiente cerebelosa, nada que pareciese caries, ni pérdida de sustancia ósea, por lo que debemos excluir la propagación por continuidad de proceso. El estado vertiginoso tan pronunciado que acusaba podía hacer suponer a priori que los conductos semicirculares, y en globo considerado el oído interno y sus trayectorias naturales, podían ser el camino elegido para la transmisión de proceso, pero aunque esto es racional, podemos sin embargo excluirlo, dado que los trastornos de la equilibración es un síntoma que puede ofrecer la mayoría de las complicaciones endocraneales, sin necesidad de la lesión de los conductos semicirculares, siendo difícil admitir la integridad del nervio facial, cuya trayectoria estaría comprendida en el proceso.

El cuadro clínico esbozado es de tal naturaleza, que, si en un principio podía imponer tan sólo cual una neuralgia del trigémino acompañada de ligero gastricismo, más tarde ofrecía tan poco de característico, que presentaba tan sólo aquello que pueden tener de común la mayoría de las enfermedades sépticas intracraneales de origen auricular. Lo mismo la paquimeningitis externa supurada, que el absceso cerebral y el cerebeloso, pueden existir con el cuadro clínico presentado, que en los primeros momentos era tan insuficiente para formar juicio, que hasta el dolor, único síntoma que hacía sospechar algo intracraneal, era de tal naturaleza, que hacia pensar en la neuralgia del trigémino, aunque no desconocemos que en un absceso cerebral operado por Barker, tal manifestación neurálgica existió y fué provocada sin duda por compresión del ganglio de Gas-
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serio, por proximidad de proceso, sin que se pueda negar que un proceso puramente ótico que se extienda hasta cerca del vértice del peñasco, puede dar lugar á la misma forma de dolor, así como también puede engendrarla un absceso subdural tan extenso como el de nuestro enfermo que, dada la cantidad de sanies extraída, sin duda, alcanzaba hasta la foseta de alojamiento del ganglio del trigémino.

Cuando los síntomas fueron desarrollándose y ya pudimos precisar una complicación endocraneal, persistió la duda sobre la lesión en concreto, pues todas las manifestaciones eran de un orden general, pudiendo apartar del cálculo tan sólo la tromboflebitis séptica del seno lateral, para la que no había apoyo ni en la forma de la fiebre ni en las manifestaciones locales, que como los signos de Gerahrd y de Griesinger, son bastante sugestivos para el diagnóstico de tal complicación.

Lo que podíamos, desde luego, afirmar, era un estado de meningismo séptico, en el que las zonas cerebelosa (rigidez de la nuca) y de la fosa cerebral media (neuralgia del trigémino) del lado de la lesión auricular, parecían estar más particularmente interesadas.

Sabido es que el absceso subdural, con no interesar estructura alguna meningoencefálica, es sin embargo lo bastante para presentar un cuadro clínico semejante al que puedan ofrecer las lesiones de un orden más elevado, incluso las manifestaciones opticoretinianas y pupilares, y las parálisis cruzadas, sin duda por efecto de compresión á distancia.

Esta es una consideración por la que, en nuestro operado, al suspender la intervención, podíamos pensar que con sólo el vaciamiento del pus subdural estaba realizado lo útilmente practicable.

El signo más preciso, aunque en ningún concepto absoluto, para determinar una localización endocraneal, la rigidez de la nuca, no nos equivocó en nuestra determinación de abrir la fosa cerebelosa, donde la existencia de abundante pus y sanies daba razón del fenómeno, que es más propio de un síndrome cerebeloso que cerebral.

Nada podía hacernos precisar preoperatoriamente la existencia de un absceso de la substancia nerviosa, y tan sólo la inspección de la dura madre de la fosa craneal media, que estaba privada de toda expansión, podía inducirnos á tal diagnóstico.

La punción lumbar de Quincke hubiera, sin duda, constituido un medio precioso para determinar hasta qué punto podía existir una leptomenigitissupurada y, por consecuencia, la inoperabilidad de la
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dolencia, pero repito que, en verdad, era la observación realizada en condiciones de tal deficiencia, que toda investigación bacteriológica de líquido cefalorraquídeo extraído se me presentaba como un problema inabordable.

Faltos de tal medio diagnóstico, que hubiera podido decidirnos á la abstención, no quedaba otro recurso que operar aun sin diagnóstico.

Visto por lo expuesto que ni antes, ni en la operación, podía precisarse el alcance de la lesión, ni su modo patogénico preciso, se desprende la segunda cuestión que hemos propuesto. ¿Aparece indicada la intervención operatoria en tal situación? La contestación ya la hemos dado y vamos á la explicación.

II

El problema aparece bastante obscuro para aquellos casos que, como el presente, no ofrecen en un principio un cuadro preciso de complicación endocraneal, ni aun de mastoiditis, y en los que, una vez desarrollado el síndrome meningoencefálico; no es éste lo bastante preciso para determinar, ni los órganos lesionados, ni lo limitado ó difuso del padecimiento, revelándose tan sólo aquello que de común pueden tener todas las lesiones, sin ofrecer nada característico de una en particular.

Para los ejemplares de tal categoría tenemos hoy, dentro de las modernas conquistas de la otología, una preciosa ley anatomopatológica que informa el plan operatorio, según la que, residiendo por regla general toda complicación endocraneal, fruto de una supuración auricular en las proximidades de la zona temporal y existiendo una trayectoria patológica que desde el oído conduce al cráneo, el primer cuidado del cirujano debe estar en descubrir esta trayectoria y seguirla hasta donde nos conduzca.

Por esto, siempre en las intervenciones otocraneales, el primer paso en la operatoria es el vaciamiento mastoideo, en la esperanza de descubrir en tal apófisis el camino que podemos emprender para indagar la lesión que pretendemos tratar, procurándonos por tal vía, no sólo la exploración en cuestión, sino la extirpación de lo séptico mastoideo y la posibilidad de abrir dos compartimentos craneales con un sólo acto operatorio y la exploración del seno lateral.

Atenidos á esta doctrina, siempre, en toda caso, una vez diagnosticada una complicación endocraneal, la intervención es de rigor, poniendo á tal regla una limitación tan sólo, la existencia de una
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leptomeningitis supurada, pues no estamos conformes, ni con la conducta de Gluck, ni con la de Barker, ni la de Dean, que han operado en casos de tal índole.

No es discutible que, en regla quirúrgica general, la operación tendrá mayores probabilidades de éxito cuanto más precozmente se realice, pero es de mayor relieve esta verdad cuando se trata de órganos, como los meningoencefálicos, en los que mientras la lesión es circunscrita, es atacable, pero deja de serlo tan pronto como se extiende y toma incremento. ¿Estaba nuestro enfermo en condiciones de inoperabilidad? El tipo respiratorio, que tomaba el tipo de Cheyne-Stockes y la rapidez, depresibilidad é irregularidad del pulso, mostraban el ataque profundo de los centros bulbares, pero en verdad, como la experiencia adquirida en el último decenio nos ofrece ejemplos numerosos de verdaderas resurrecciones, no creímos cometer una falta clínica buscando en la operación el único recurso de salvación.

III

Dos fenómenos de interés ocurrieron durante la operación: la caída en coma del paciente y la extraordinaria lentitud de la respiración, y estos dos hechos los relaciono con la causa próxima de la muerte, que, en mi juicio, fué provocada por rotura de una colección purulenta del lóbulo temporoesfenoidal en el ventrículo lateral, rotura originada por el repetido escoplamiento, propio de tan laboriosa operación, el que, provocando violentas sacudidas de las paredes de la colección purulenta, termina, al fin, por romperlas, vaciándose su contenido, que hace irrupción en la nueva cavidad que se le proporciona, que de ordinario es ó el ventrículo lateral ó la cavidad aracnoidea.

Si la lentitud respiratoria hubiera sido provocada por la inhibición respiratoria, engendrada por el escoplamiento, cual en un caso nos pinta Körner, entonces hubiera desaparecido con el escoplamiento mismo, pero su persistencia, así como su asociación al coma, nos obliga á buscar la explicación en otra causa más estable, como es la que hemos apuntado.

Sólo la autopsia podría convertir en realidades lo que, de otro modo, tan sólo representan conjeturas más ó menos racionales.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CÁNCER DEL ESTÓMAGO

TERCERA LECCIÓN DEL CURSO DADA EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID EL DÍA 8 DE FEBRERO DE 1902

POR EL
DOCTOR A. MARÍN PERUJO
Profesor encargado de la enseñanza de las enfermedades del aparato digestivo en dicha Facultad.

Esta enferma que presento á ustedes, todavía en delicado estado, pero que avanza en su curación después de haber sido operada hace veinte días por el Dr. Jimenez, y que tolera y digiere ya carne de gallina, suministra alguna enseñanza al práctico, muy especialmente al médico joven y al alumno.

Muchas consideraciones pueden hacerse sobre este caso, todas ó casi todas las relacionadas con el cáncer del estómago; pero forzoso es, ante la limitación de tiempo, referirse sólo á algunos puntos de vista importantes.

Esta mujer, que se presentó en mi consulta del Refugio hace veintitantos días, cuenta cuarenta y cinco años, es cocinera de oficio, ha tenido buena salud, pero ha abusado bastante de las especias y de los licores.

Hace cuatro años comenzó á experimentar molestias en la región del estómago, sin aquejar vómitos ni inapetencia.

Dos años después, observó ya una pequeña pero insistente gastro-rrea por las mañanas. Desde abril último nota vómito alimenticio, y algunos días obscuro, como posos de café, dolores en la región del estómago, estreñimiento, cambio de carácter, delgadez y, en fin, en
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materias protéicas, para transformarlas convenientemente y para disponerlas á la absorción. No pide el intestino más, sino que el alimento llegue preparado. Los purés, los líquidos alimenticios, la misma carne en polvo, en pulpa y en peptona, dispensarán de trabajo al estómago. Que éste no tenga obstruidos sus orificios, que el piloro funcione bien y deje paso franco, bien que metódico y gradual, como corresponde; que no se dé una enorme cantidad de alimento de una vez, y con estas y otras precauciones nada extraordinarias, el estómago cumplirá bien, no eludiendo el adaptarse al alimento que llega, pero dándole paso gradual al intestino, que es el que ha de digerirlo y absorberlo.

La química del estómago la suple el intestino. La mecánica la suple la industria y el discreto arte culinario, suponiendo, como debe suponerse que la musculatura gástrica para la necesaria progresión al duodeno está bien relativamente.

Esta enferma, como tantos otros pacientes, atestiguan lo que pudiera parecer á primera vista concepto teórico. En efecto; la operada, que quedó sometida, y no desde el primer momento, al uso de cucharadas de leche helada y á los enemas alimenticios, toma impunemente y digiere y utiliza pulpa de carne de gallina, etc.

Aunque no deberá descuidarse nada que afecte á la higiene alimenticia en la situación siempre delicada de la enferma, lo cierto es que no es por este lado por donde suelen venir los fenómenos graves, sino por otro.

Ya supondrán ustedes que aludo á la infección, á la aparición ó á la manifestación de adenopatías, de ganglios degenerados aquí y allá, en las vecindades del estómago, en el estómago mismo ó muy lejos de este órgano, á la difusión neoplásica, en una palabra, á la caquexia cancerosa, de la que, al parecer, y en vista de que el bisturí escudriñador separó insignificantes excreencias sospechosas, podemos, pero sólo.... hasta cierto punto, considerar libre al enfermo.
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REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Oto-rino-laringólogo. Madrid.

SUMARIO. — I. La exenteratio cavi tympani practicada con un fin acústico.—II. Resultados del examen oftalmoscópico en las lesiones intracraneales de origen otítico — III. Importancia de la punción lumbar para el diagnóstico de las complicaciones intracraneales de origen otítico.

I. En un trabajo anterior publicado por el Dr. Gradenigo (de Turín) en los Archiv. für Ohrenheilkunde, del que ya hemos dado cuenta en una de nuestras anteriores Revistas, significó el autor sus ideas sobre las diferentes maniobras quirúrgicas practicadas sobre el oído medio, para remediar la sordera engendrada por las distintas formas de otitis seca que pueden ofrecerse, manifestándose pesimista para las pequeñas operaciones y un tanto optimista para las más amplias que la otología moderna procura hacer clásicas, y que en nuestro humilde juicio no implantará sino para un reducido número de casos, cuyas precisas indicaciones serán estudiadas en el porvenir.

El Dr. Gradenigo, en un nuevo trabajo aparecido en los mismos Archiv. für Ohrenheilkunde, tomo 54, la emprende con el vaciamiento total de la caja, pretendiendo demostrar los beneficiosos resultados acústicos, lo que todavía no demuestra, sin duda porque los enfermos no están todavía en periodo de observación definitiva, aunque se me antoja que al final el resultado será nulo ó desastroso para la mayoría de los sujetos de observación. Esta mira particular, bien pesimista, no tendremos inconveniente en modificarla tan pronto como se precisen las indicaciones para cada caso y se publique al detalle el resultado acústico obtenido. Entre tanto, demos á conocer á nuestros lectores los esfuerzos realizados por los innovadores, en la seguridad de que, en medio de muchos fracasos, quedará algo de utilidad.

Hay que distinguir, y es distinción muy capital, el éxito obtenido en los casos de sordera consecutivos á una otitis media supurada crónica, cuyos estragos se nos manifiestan por extensas destrucciones timpánicas, cicatrices, infiltración calcárea, adherencias, etc., del que se consigue en las otras sorderas de naturaleza progresiva,
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engendradas por la otoesclerosis y la otitis media catarral crónica, pues que en el primer caso aparece decididamente más favorable que en el segundo.

Existe un tercer grupo de casos, sobre el que Gradenigo llama la atención, que siendo consecutivos á la otitis media supurada, no ofrecen, sin embargo, signos especiales otoscópicos que como tal los delaten: la membrana timpánica permanece íntegra, apareciendo tan sólo espesada, más blanca, menos movible, fuertemente retrai- da, pareciéndose mucho al aspecto que ofrece en la otitis media ca- tarral crónica. Trátase ordinariamente en estos casos de otorrea de la infancia, de la que nadie conserva un recuerdo.

La frecuente unilateralidad de la lesión y la ausencia de ruidos subjetivos, la diferencian bastante de la sordera propia de la otitis catarral crónica.

Por consiguiente, al publicar los observadores los resultados acús- ticos obtenidos, deben diferenciar estas tres clases de lesiones, cuya naturaleza distinta ha de influir considerablemente sobre el resulta- do final.

La técnica operatoria que Gradenigo señala es la siguiente:

Previa rigurosa desinfección del conducto auditivo externo, prac- ticada en los días anteriores para evitar toda septicidad que pueda perjudicar el resultado final por los procesos post operatorios que po- dría engendrar, se practica la intervención por el conducto, des- echando la vía mastóidea, por precisar un gran traumatismo capaz de engendrar estados patológicos accesorios que dañen al fin acús- tico propuesto.

La operación debe ejecutarse en la narcosis profunda para evitar todo movimiento del operado, utilizando un buen foco luminoso y el reflector frontal.

La estrechez del campo operatorio para la que toda hemorragia, por pequeña que sea, siempre será muy grande, por lo que imposi- bilita la inspección, constituye una dificultad que sólo con gran des- treza e instrumental perfecto puede vencerse. Debe, al efecto, tener- se preparadas finas tiras de gasa y pinceles de algodón, que repeti- damente deben ser introducidos para limpiar el campo de operación, desechando todos los medios hemostáticos que, como la cocaína, el percloruro, el extracto de cápsula suprarenal, etc., pueden recomen- darse.

Primer tiempo: Con una lanceta practícanse tres incisiones en la membrana timpánica, una en el extremo inferior del diámetro ver-
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tical, y otras dos á los extremos del horizontal, reuniéndolas luego con una incisión circular á lo largo del anillo timpánico practicada con un cuchillo botonado, y ascendiendo por arriba hasta las proximidades del cuello del martillo, procurando no seccionar el punto por donde se realiza el mayor acceso vascular para evitar el acúmulo de sangre.

Segundo tiempo: Sección del tendón del músculo interno del martillo con cualquiera de los instrumentos al efecto ideados, destruyendo al propio tiempo las sinequias que accidentalmente puedan encontrarse.

Tercer tiempo: Incisión de la articulación incudo-estapedia cuando aparece en el campo operatorio.

Cuarto tiempo: Sección de la membrana timpánica al nivel del cuello del martillo, allí donde anteriormente, en previsión de la hemorragia, se había dejado sin seccionar. A este acto sigue inmediatamente la extracción del martillo, maniobra que se practica fácilmente dislocando el huesecito y luego agarrándolo con una pinza fina, recomendando el autor la de Faraci (1).

Quinto tiempo: Cohibida la hemorragia y apartados los coágulos se practica la extracción del yunque, bien con la pinza de Faraci, cogiendo la rama larga del huesecito ó ya con el gancho de Zeroni, de cuya maniobra dimos cuenta en una de nuestras Revistas del año pasado.

Cuando el estribo es visible se practica un

Sexto tiempo: consiste en movilizar ó extraer el estribo, maniobra no tan fácil como pretenden creer muchos especialistas que tan sólo simulan la operación, puesto que estando el huesecito en la profundidad de la fosa de la ventana redonda no es fácilmente accesible para las maniobras instrumentales, dando por resultado la casi constante fractura de sus ramas.

De gran interés para el resultado acústico parece ser el tratamiento post operatorio, que debe seguirse con todo rigor para evitar la infección de la herida, empleando la gasa esterilizada, que se renueva tantas veces como se note humedecida, procurando huir de las irrigaciones que pueden aportar microorganismos patógenos al oído medio.

Obsérvese ordinariamente que en el espacio de cuatro á seis se-

(1) Para este acto, nosotros nos servimos siempre del asa fría, con la que agarramos el mango del martillo y hacemos tracción sin miedo á escape alguno.