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manas, regenerase una membrana timpánica cicatricial, que desde el anillo timpánico ha venido creciendo concéntricamente hasta ocluir completamente, debiendo vigilar esta formación para evitar toda sinequía con la pared interna de la caja.

Con respecto al resultado acústico que nos proponemos con la operación, nada en concreto dice Gradenigo todavía, reservando para otro trabajo la exposición de tan interesante materia; pero no debe encontrarse muy entusiasmado, cuando, después de señalar las dificultades que en cada caso ofrece el diagnóstico preciso de la naturaleza y extensión de la lesión que se desea tratar, recomienda no proceder á la operación sino en caso de gran sordera, en la que todo medio conservador no diera resultado alguno, indicando siempre al paciente la posibilidad de la mejoría, en ningún caso la certeza del éxito.

En verdad, que esta última nota nos parece de tal transcendencia, como que en ella parece el autor juzgar el propio método que estudia.

Esperemos el detalle del historial clínico de sus operados para emitir juicio definitivo.

II. Todo lo que hace referencia al problema diagnóstico de las complicaciones endocraneales de origen auricular, ofrece un interés de actualidad de primer orden, y sobre todo, si tenemos en cuenta que la fenomenología no presenta puntos de mira concretos ni aun para determinar con precisión la existencia de una complicación de la índole aludida, cuanto más para diferenciar la forma y el sitio de la lesión. Esta es una verdad indiscutible que resulta bien demostrada por la lectura de las abundantes observaciones que al presente registra la literatura de la cuestión. Pues bien, entendemos que en tan difícil problema debe el otólogo no desperdiciar dato alguno por insignificante que parezca, y, en verdad, los signos que puede suministrar el examen oftalmoscópico son de una realidad tan evidente, que opinamos debiera el otólogo ser experto en tal examen para despistar con oportunidad una complicación é informar una terapéutica que tendrá mayores probabilidades de éxito cuanto más precozmente se plantee.

Sobre tal asunto aparece en los Archiv. für Ohrenheilkunde, t. 53, un interesante trabajo firmado por el Dr. Hansen, quien en una labor merittísima ha recopilado los datos acumulados en la Clínica otorlógica universitaria de Halle (profesor Dr. Schwartz), desde abril de 1892 hasta el mismo mes de 1901, lapso de tiempo en el que han
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sido recogidas con esmero hasta 100 observaciones, lo que representa un material importante en un asunto de no frecuente ocurrencia.

Los casos estudiados aparecen agrupados según la siguiente clasificación.

I. Absceso subdural.................................................. 11

II. Leptomeningitis purulenta{
    no complicada..................................................... 14
    complicada{
        con absceso cerebral................................. 13
        con absceso subdural y trombosis del seno petroso superior............................ 1
        con tromboflebitis................................. 2
    }
III. Meningitis tuberculosa........................................... 4

IV. Derrame ventricular crónico....................................... 1

V. Manifestaciones cerebrales de supuración auricular sin diagnóstico anatomiopatológico de precisión............................................. 9

VI. Tromboflebitis{
    no complicada..................................................... 8
    complicada{
        con absceso perisinusal............................. 13
        con absceso subdural de la fosa cerebral media y pequeño absceso temporal............. 1
        con dos abscesos en la cara interna de la dura madre y un absceso perisinuoso...... 1
        con absceso cerebral............................... 1
        con absceso cerebral y absceso perisinusal........ 4
        con absceso cerebral y meningitis purulenta....... 1
    }
}

VII. Absceso cerebral{propiamente tal............................... 12
    absceso cerebeloso........................................... 7

VIII. Tumor cerebral complicando una supuración auricular........... 1

En cuanto al carácter de las lesiones de fondo ocular reconocidas oftalmoscópicamente, establece cuatro categorías: 1.a Casos en los que el fondo del ojo apareció normal. 2.a Casos en que aparecen cambios en la vascularización de la papila con ó sin parcial enturbiamiento de los límites papilares. 3.a Aquellos en que aparece neuritis óptica; y 4.a, casos en que aparecen los fenómenos de estancación de la papila (Stauungspapille) que se ofrece fuertemente tumefacta y sobresaliendo sobre el nivel de la retina, estando surcada de bandas grises que enturbian el campo ocultando la vascularización.

Considerando la totalidad de las observaciones se desprende que, en el 54 por 100 de los casos de complicación endocraneal de origen otítico, el fondo del ojo aparece normal y sólo en el 46 por 100 es apreciable alguna alteración, que detallando, pueden dividirse del modo siguiente: en el 20 por 100 hay ligeras alteraciones papilares,
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en el 24 por 100 hay neuritis óptica, y en el 3 por 100 hay estancación de la papila.

Una verdad notoria es que semejantes cambios de fondo de ojo han sido observados en toda clase de complicaciones endocraneales, expresándose en el siguiente cuadro la proporcionalidad de su aparición en relación con la forma de lesión causal.

    ENFERMEDADy número de casos observados.
    Fondo de ojo normal.
    Modificaciones vasculares de la papila
    Neuritis óptica.
    Estancación papilar

    1. Absceso extradural...11 casos.
    9
    1
    1
    »

    2. Leptomeningitis purulenta no complicada...14 »
    6
    4
    3
    1

    3. Leptomeningitis purulenta complicada...16 »
    9
    8
    4
    »

    4. Casos de supuración auricular con manifestaciones cerebrales sin diagnóstico preciso anatomiopatógico.............8 »
    1
    3
    4
    »

    5. Tromboflebitis no complicada........8 »
    5
    1
    1
    1

    6. Tromboflebitis complicada........21 »
    11
    5
    4
    1

    7. Absceso cerebral....12 »Absceso cerebeloso...7 »
    65
    2»
    42
    »»

Después de los datos apuntados, realmente parece superfluo discutir sobre la conveniencia de que el otólogo resulte un tanto ejercitado en las prácticas de la oftalmoscopia, que en numerosos casos de duda en el diagnóstico, ya que no sea capaz de precisar ni la forma de lesión endocraneal ni su sitio, por lo menos comprueba su existencia, lo que es de una trascendencia notoria, si se tiene presente que muchas lesiones endocraneales, durante ciertos períodos de su existencia, permanecen en estado de latencia ó tan sólo se revelan por escasas manifestaciones poco demostrativas y atribuibles á multitud de estados patológicos, nada relacionados con el proceso en cuestión.

Si se quieren estudiar los datos que arroja el merítísimo trabajo de Hansen, con el fin de determinar la certeza de las teorías patogénicas invocadas para explicar los cambios de fondo de ojo en las
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lesiones endocraneales, persistirán siempre las dudas, pues que si bien hay casos en los que se puede uno inclinar á la teoría mecánica, según la que los obstáculos á la circulación venosa de los senos endocraneales serían los causantes de las modificaciones en cuestión, los hay también para apoyar la teoría flojística, según la que se trataría solamente de una transmisión de proceso por continuidad anatómica; teorías á las que van unidos los nombres de von Graefe, Sesemann, Schmidt, Manz, Parinaud, Ulrich y Gurwitsch, siendo todavía muy cuestionable de parte de quién está la razón, encontrándose casos y razones para todos los gustos.

III. Diagnostiada la existencia de una complicación endocraneal de origen otítico, falta determinar la operabilidad de la lesión, cuyo problema se resuelve fijando el sitio y extensión del foco con los órganos que interesa, desideratum que estamos muy lejos de haber realizado, á pesar del desarrollo que hoy alcanza el estudio de las localizaciones cerebrales, á pesar del precepto de cirugía otocraneal inspirado en las nociones anatomopatológicas que impone la investigación en las proximidades de la zona auricular, y á pesar de la significación que pueda tener el examen oftalmoscópico, que es muy dudoso para el diagnóstico de localización, pues siempre encontramos que las lesiones encefálicas de origen otítico son frecuentemente asociadas, que recaen comunmente en la zona encefálica temporoesfenoidal que resulta excesivamente tolerante hasta para focos supurados enormes, que la semeiología cerebelosa es muy defectuosa para servirnos de punto de apoyo sólido, que los síntomas de foco pueden ser provocados por lesiones á distancia por efecto compresivo, que existe una sintomatología común á la mayoría de las lesiones sépticas endocraneales, siendo muy pocos los signos específicos, que el síndrome meningismo se agrega á muchos padecimientos, aun sin existir la meningitis, y que hasta el precepto quirúrgico indicado puede fallar, pues que se dan lesiones en las que no se ve una continuidad con la lesión auricular.

En medio de esta confusión, un problema parece hoy resuelto con certeza, el determinar con precisión la existencia de una leptomeningitis supurada, diagnóstico que contraindica toda intervención operatoria.

La punción lumbar y el análisis bacteriológico del líquido cefalorraquídeo extraído, constituye un medio de la mayor precisión posible para solucionar el problema en cuestión, y sobre tal tema publica en los Archiv für ohrenheilkunde el Dr. Ivan Braunstein, un trabajo
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de importancia, en el que se resume la experiencia adquirida en la Clínica otológica de Halle, una de las más importantes del mundo por los progresos que en ella se realizan desde su fundación y el espíritu rigurosamente científico que la rige.

En esta Clínica se emplea la punción lumbar con el fin indicado desde el año 1896, habiendo dado ya ocasión á la publicación de un trabajo de Leutert: «Die Bedeutung del Lumbalpunction für die Diagnose intracraenller Complicationen der Otitis», publicado en el Münchener medicinische Wochenschrift, 1897.

Según el trabajo estadístico detallado, van practicadas hasta la fecha en la mencionada Clínica 67 punciones en 48 enfermos, pudiendo concluir de la experiencia adquirida, lo siguiente:

1.º La punción con resultado negativo (se llama resultado negativo á la normalidad del líquido cefalorraquídeo extraído) excluye la existencia de la leptomeningitis supurada, siempre que la cantidad de líquido sacado sea lo bastante para admitir que proceda de la cavidad craneal.

2.º El resultado positivo demuestra en idénticas condiciones la existencia de una meningitis purulenta.

3.º El enturbiamiento opaco del líquido cerebroespinal, da gran probabilidad de existencia de una meningitis tuberculosa, aunque el examen bacteriológico no demuestre bacilo alguno en el líquido extraído.

Anotamos estas conclusiones á la cabeza para llamar la atención del lector sobre la importancia de un asunto que suministra resultados tan positivos y obligarle de este modo á fijar su atención en lo que sigue, que extractamos de la publicación de Braunstein.

1.º Técnica de la punción é investigación del líquido.—Quincke recomendó una cánula con mandrín, cuya luz era desde 0'6 á 1'0 milímetros, la que se introducía de 2 á 2 y medio centímetros en los niños y de 4 y medio á 7 centímetros en los adultos.

La punción debe practicarse entre la cuarta y quinta vértebra lumbar en el límite inferior de la cuarta, y en los adultos medio centímetro por fuera de la línea espinosa.

El enfermo debe colocarse acostado de lado, volviendo la espalda hacia la luz, cuidando de encorvarse hacia adelante, atrayendo las piernas hacia el abdomen con el objeto de establecer la mayor separación posible entre las láminas vertebrales. El peligro en la punción lumbar estriba en un gran descenso de la presión del líquido cerebroespinal, bien por efecto de extraer mucha cantidad ó de ex-
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traerla con mucha rapidez, de modo que la salida por la cánula debe interrumpirse cuando cesa el chorro ó cuando se ha extraído la suficiente cantidad para el análisis. En la Clínica de Halle, la más pequeña cantidad extraída ha sido de 13 cent. cúb. y la mayor de 70, pudiendo apreciarse que un término medio de 30 á 40 cent. cúb. es suficiente para la investigación, pudiendo admitirse como seguro que con dicha cantidad las últimas porciones del líquido serán de procedencia craneal, como no exista una incomunicación patológica.

El líquido cerebroespinal normal debe ser claro y sin elementos formes.

En las inflamaciones cerebrales y espinales y sus membranas, es turbio y puede ser francamente purulento, pudiendo en algún caso ser turbio aun sin tener leucocitos.

En la meningitis tuberculosa es demostrable, por diferentes métodos de laboratorio, la existencia del bacilo fílico, sin que pueda negarse la meningitis por la no presencia del agente específico, sobre todo si es en los primeros periodos.

En los abscesos cerebrales no complicados, según la experiencia de la Clínica de Halle, no aparecen en el líquido ni enturbiamiento, ni leucocitos, ni microorganismos.

En el caso de meningitis supurada, la purulencia del líquido parece indudable.

2.º Valor diagnóstico.—En 29 casos se extrajo por la punición lumbar un líquido normal, tratándose, en 7 casos, de trombosis sinusal; en 3, de absceso perisinusal; en 7, de absceso cerebral; en 5, de trombosis, en combinación con absceso cerebral, y en 7, de aumento de la presión intracraneal con manifestaciones meníngeas.

En los restantes enfermos puncionados, la investigación post operatoria demostró la justicia con que el examen del líquido había servido para indicar la intervención operatoria.

Respecto al valor terapéutico que pueda tener la punición lumbar, no se pronuncian todavía en la Clínica de Halle, siendo las observaciones realizadas en este sentido puramente accidentales y pequeñas en número. En una enferma, en la que el pulso era muy irregular, recobró la plenitud y regularidad al poco tiempo de la punición. También otro enfermo mostró una mejoría marcada en su estado, y en un tercero, el pulso se hizo menos frecuente y desapareció la cefalalgia que le atormentaba.

Por otra parte, las observaciones publicadas en tal sentido tam-
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los dos últimos meses induración movible encima del ombligo, etc. No sólo conserva el apetito, sino que tiene hambre.

Uno de los síntomas que más llaman la atención en esta enferma es el hambre insaciable que experimenta. No contenta la paciente con tomar las refacciones adecuadas que se le había aconsejado, pedía casi incesantemente alimentos. Es esto tanto más extraño, cuanto que se ha comprobado por la gastrectomía empleada en esta enferma, que había gran depósito canceroso en el estómago, es decir, lo que invalida, anula y puede decirse que atrofia la glándula gástrica. La caquexia lleva también á veces á gran necesidad de alimentos, necesidad que reclama... el organismo; pero en este caso no había estado caquéctico propiamente tal.

¿Cómo, pues, explicar el que esta enferma haya tomado hasta ración de carne, no mucho tiempo antes de ser operada, y de todos modos, cantidades repetidas de otros alimentos, cuando se había quedado, y yo por mi parte lo he sostenido con firmeza, en que uno de los síntomas insinuantes, ya que no patognomónicos del cáncer del estómago, aun el no avanzado, es la gran inapetencia, el asco profundo, la repugnancia nauseosa al alimento en general, y de un modo especialísimo al azoado?

Los Profesores que desdenan casi por completo este síntoma, que ellos explican solamente por la extenuación caquéctica ó por una extensísima infiltración neoplásica, verían confirmado su aserto. Mas yo he de manifestar que, aun prescindiendo de lo excepcional, que ha podido corresponder á esta enferma, como pueden corresponder á 10 ó á 15 casos más entre 100 (Brinton, etc.), yo me explico esta sensación, que no es apetito, no, sino degradación orgánica, anomalía general, profunda alteración nutritiva, por sus hábitos alcohólicos, que crearon hace años, no la inapetencia de la gastritis de los bebedores, sino, por el contrario, un neurosismo por intoxicación alcohólica, como en algunos casos que he visto.

Otro de los síntomas culmin antes, el más decisivo de todos, es el tumor. Ya han visto ustedes las particularidades que respecto á él ha dado la enferma. Nos ha dicho que dos meses antes de venir á mi Clínica, empezó á notar una cosa dura, como el fondo externo de una taza, en la región del estómago; se movía mucho, ya subiendo, según refiere la enferma, á la boca del estómago y á la garganta, ya descendiendo más abajo del ombligo, ya inclinándose á la izquierda y sobre todo á la derecha.

Tumor muy movible en región gástrica, coincidiendo con vómi-
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poco ni son muchas ni bien probadas, ni se refieren á nuestra especialidad, interesándonos tan sólo por la relación de semejanza que puedan ofrecer con los casos que de lleno caen en el campo de la otología.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 17 de Marzo de 1902.

Esplenectomía por esplenomegalia y quiste hidatídico. Vaciamiento y sutura de un quiste hidatídico del hígado. — Curación. — El Dr. Barragán comienza manifestando que el caso que va á exponer fué operado por su querido maestro el Dr. Ustáriz, pero en el cual tomó una parte bastante activa, no sólo en su historial, sino en el acto operatorio y curso post-operatorio. Trátase de la enferma siguiente: Antonia Soto, de Chillón (Ciudad-Real), de treinta y tres años, casada, ingresó en el Hospital de la Princesa el 4 de octubre último. Su madre murió de un tumor del vientre, ha tenido cuatro hijos, paludismo durante tres meses y presentación de un bulto en la parte izquierda y superior del flanco derecho del vientre, tumor que había descendido hacia próximamente dos meses; descenso que coincidió con dos ó tres gastrorragias abundantes, 800 gramos cada una.

A nuestro examen aparece esta enferma revelando más edad de la que tiene; pálida en general, pero regularmente nutrida y sin ningún trastorno funcional, si se exceptúa la astricción pertinaz de vientre, las sensaciones de peso y ligeros dolores en el mismo. Al examen de éste se nota claramente un tumor de forma casi esférica, liso, uniforme, indoloro á la presión, bastante consistente y de unos 16 centímetros de diámetro, ocupando en el momento de nuestra exploración el flanco izquierdo á nivel de la línea umbilical, pero que se desplaza con facilidad en todos sentidos, pudiendo llevarle á la fosa iliaca derecha, al hipocondrio derecho, y desde estas distintas posiciones con presiones suaves ascenderlo hasta el nivel de las costillas falsas del lado izquierdo.

A la percusión el sonido es macizo unas veces, otras timpánico, según el sitio que ocupa, pero siempre macizo cuando se le separa al tumor la masa intestinal.

Por la condición de ser un vientre perfectamente explorable, dada su flacidez, no cuesta gran trabajo darnos cuenta de que los riñones ocupaban su sitio y la facilidad con que se introducen los dedos por debajo de las costillas falsas izquierdas, unida á la depresión profunda que con ellos se marcaba, hace presumir que el bazo ha abandonado su sitio.
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que la enferma, que según supe después era palúdica, curó de su esplenomegalia en poco tiempo.

Favus generalizado.—El Dr. Azúa: El enfermo que presento es notable por la extensión de sus lesiones fávicas. El favus ocupa toda la cabeza y gran parte del cuerpo. En el cuerpo interesa los folículos pilosos, y se combate con más facilidad. Es preciso, ante todo, desprendir las costras, lo que se consigue con cataplasmas ó con duchas de vapor. Después se emplea cualquier sustancia parasiticida, con la que se obtiene la curación.

Enfermedad de Paget.—El Dr. Azúa: La enferma objeto de esta comunicación me fué remitida por el Dr. Bravo. En la mamila izquierda de esta mujer había descamación costrosa sobre una superficie roja parecida á un eczema sin capa epidérmica, pero difería de éste por hallarse limitada la afección por una línea de infiltración, lo que no se observa con tanta claridad ni aun en el eczema marginado. Como tratamiento se emplearon durante varias semanas cataplasmas de harina de arroz con ácido bórico y lavatorios con bicloruro y fenosililo. Estos medios, útiles en el eczema, fueron completamente ineficaces en nuestra enferma. Se usó después el nitrito argentico y el ácido pirogálico con pocos resultados. En la actualidad hay infarto de un ganglio axilar y dureza de los canalillos y de los lóbulos de la mama. Esta forma de cáncer mamario es muy rara y conviene combatirse por la extirpación del órgano afectado.

El Dr. Bravo: Cuando vi por vez primera á la enferma no tenía seguridad en el diagnóstico y preferí remitirla al Dr. Azúa. Hoy el diagnóstico es claro, y creo también conveniente la extirpación de la mama y del ganglio infartado.

Prurigo de Hebra.—El Dr. E. Mazo, comienza manifestando que presenta el caso por ser enfermedad rara en nuestra nación, lo contrario de lo que sucede en otras (Austria y Alemania).

Se trata de un niño de quince meses, que desde los ocho padece urticaria crónica y á los doce le comenzaron á salir pequeñas pápulas del tamaño de una cabeza de alfiler, rojo pálidas y muy pruriginosas, localizadas en la cara anteroexterna de las extremidades inferiores, donde son muy abundantes, en menor número en la pelvis y todavía más escasas en la cara, de extensión de los antebrazos y rarísimas en el tronco.

El niño se rasca desenfrenadamente hasta hacerse sangre. Existen algunas lesiones pigmentarias consecutivas á los rascamientos. Los ganglios no están todavía infartados.

Es perezoso de vientre aunque hace todos los días una deposición; únicamente tuvo alguna diarrea cuando le comenzaron á salir los primeros dientes.

Lactancia materna, habiendo tomado algunas veces solamente huevos y sopas de leche.

El caso presentado es una copia fidelísima de la descripción que da Kaposi de dicha enfermedad, en el momento en que persiste la urticaria y se han dibujado las lesiones del prurigo en sus sitios de elección, instante crítico en que conviene comenzar el tratamiento si hemos de esperar resultados en tan tenaz enfermedad que martiriza á sus víctimas desde la cuna hasta el sepulcro en la inmensa mayoría de los casos.