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bre á las más altas concepciones espirituales, en lo que se refiere al estudio científico de la Medicina, el médico tiene que ser positivista, aceptando sólo aquello que racionalmente puede aceptar, y por eso, desde la época á que me refiero, el estudio de las Ciencias médicas es puramente positivo, y á este positivismo debe la Medicina los innumerables progresos que ha realizado en estos últimos treinta años, y que voy á tratar de bosquejar rápidamente en este artículo, escrito con motivo de las bodas de plata de la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, que ha sido eco exacto y veraz de todos cuantos adelantos se han realizado en las Ciencias médicas durante el período de su vida.

El gran Virchow, el inmortal Virchow, estableció la doctrina celular, y partiendo del axioma «de que toda célula procede de otra célula», explicó desde el origen del sér humano, desde el óvulo fecundado, la formación de los tejidos; tejidos epiteliales y tejidos conjuntivos; los primeros constituyendo el tegumento externo (piel), y el tegumento interno (mucosas) y los derivados de ellas, todo lo demás tejido conjuntivo, el que con sus elementos embrionarios y jóvenes, daba margen á los procesos inflamatorios y supurativos, á los cicatriciales, á los neoplásicos, á todo lo que, en fin, de anormal y patológico se presentaba en los órganos de tejido conjuntivo, ó en aquellos cuyo estroma estaba constituido por este magma orgánico que por todas partes se encuentra.

Las células embrionarias atendían á la reparación de los órganos en el desgaste orgánico cotidiano de los tejidos, se multiplicaban de una manera lujuriantre en los procesos inflamatorios, reparaban con vertiginosa actividad las soluciones de continuidad por traumatismo ó heridas, eran origen de las neoplasias por estímulos lentos y continuados sobre ellas ejercido, morían asfixiadas, por trastornos circulatorios locales de éxtasis, dando lugar á la gangrena y á las úlceras, produciéndose por el mismo mecanismo la necrobiosis y la necrosis, y siendo, por decirlo así, estos elementos conjuntivos, regados por los vasos sanguíneos, que les aportaban por sus capilares arteriales los elementos de nutrición y de cambio, y por sus capilares venosos y linfáticos, les libraban de sus productos de excreción, por intermedio de las lagunas plasmáticas, los agentes de todos los procesos orgánicos, normales y patológicos.

El tejido epitelial, tejido protector, con menos vida, con menos actividad nutritiva, no tomaba una parte primordial en ninguno de estos procesos, y solamente en la producción del cáncer, tan perfecc-
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tamente explicada por estas doctrinas, desempeñaba el papel de protagonista.

Doctrina fundada en hechos experimentales, tan claramente concebida y tan brillantemente expuesta, no es extraño fuera suficiente para apagar la sed que la Ciencia sentía de explicaciones racionales que sustituyeran á los ontologismos de épocas anteriores; y así se explica que bajo el imperio de estas doctrinas, dominantes en la época á que nos referimos, apareciesen obras de Patología, como las de Jaccoud y Niemeyer, que transformaban los moldes de la clínica; desapareciese el concepto de esencialidad de las enfermedades y se tratase de inquirir en cada una de ellas el verdadero motivo de su evolución y de su proceso; y en esta época también, comenzaron nuevos trabajos sobre la tuberculosis, admitiéndose el dualismo de la tisis, que fué tan discutido en aquella época, y describiéndose la tisis tuberculosa y la tisis caseosa, expresión la primera de un proceso definido y específico, transmisible por inoculación, y la segunda de un proceso regresivo, de muerte celular, y diferente por completo de la anterior en su síndrome clínico y en sus caracteres histológicos.

En este estado las cosas, aparecen los trabajos y la obra de Cohnheim publicada en agosto de 1877, que modifica por completo las doctrinas de Virchow y que admite como fundamento principal de su teoría la diapedesis, la salida de los glóbulos blancos de la sangre por movimientos amiboideos á través de las paredes de los vasos, constituyendo estos elementos el punto de partida de los procesos inflamatorios, de los procesos neoplásicos, y sustituyendo en un todo á las células embrionarias de Virchow en los procesos morbosos.

Esta brecha, abierta á la en apariencia sólida doctrina celular, suscita grandes discusiones y coloca los conocimientos médicos en un estado de indecisión que ahondan grandemente los trabajos de otro de los hombres más grandes del pasado siglo, de Pasteur, que con sus maravillosos estudios acerca de la vitalidad de los fermentos, y sobre todo, con la demostración del origen parasitario de ciertas enfermedades esencialmente virulentas, imprime un rumbo completamente nuevo á los estudios médicos, señala derroteros desconocidos de investigación y establece el consorcio indisoluble entre el laboratorio y la clínica, para constituir una patología verdadera, que sin menospreciar en nada los conocimientos á que antes hemos hecho referencia, establece nuevas bases etiológicas, inter-
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pretaciones patogénicas hasta entonces desconocidas y deducciones terapéuticas, que comienzan á ser fructíferas y eficaces, y que serán positivas en el transcurso del tiempo.

En esta época comienza un período de verdadera lucha científica; las Academias son pugilatos donde en acaloradas discusiones se lucha sin tregua en defensa de las novísimas ideas parasitarias y de las doctrinas de Virchow y de Cohnheim.

El descubrimiento de Koch del bacilo de la tuberculosis, aviva estas discusiones, y la especificidad de la tisis y su contagiosidad es defendida calurosamente por unos y combatida por otros, y en este período de nuevos descubrimientos y de nuevas investigaciones, se derrama con actividad febril un verdadero caudal de conocimientos en todos los países, y en el nuestro recordarán todos, aquellas acaloradas discusiones de la Academia Medico-Quirúrgica Española, en que con el ardor de la juventud y del entusiasmo, muchos de los que aún vivimos y no pocos de los que en edad aún temprana arrebató la muerte, privando á nuestra patria y á nuestra Medicina de hombres de talentos y de energías, que defendieron y defendimos con valor nuestras convicciones.

Después de estos períodos de lucha, en los que, como en toda clase de lucha, las pasiones se encienden, y al calor de este fuego se exageran los conceptos y las ideas, la verdad se abrió paso, como siempre lo hace, y con su majestuosa seriedad se impuso, aceptando todos la nueva doctrina, en lo que de cierto y de verdadera tenía.

Posteriormente á esta fecha, se admite como hecho indudable que el bacilo de Hebert produce la fiebre tifoidea, que el de Klebs-Loeffler la difteria, que el de Pfeiffer la infección grippal, el pneumococo de Friedlander, la pneumonia infecciosa, y así de otras enfermedades en las que, aunque no se haya descubierto hasta la fecha el agente específico, es de esperar que por analogía se encuentre, para explicar la infecciosidad de ciertos procesos.

No es esto sólo, por que la doctrina parasitaria, por el hecho sólo de la presencia de micro-organismos patógenos no daba una explicación clara de los procesos en que se les consideraba como único origen, hasta que fundado en los trabajos de Selmi y Gautier, que descubrieron en el cadáver las ptomainas y las leucomainas, Briedger da el nombre de toxinas á las bases venenosas que proceden siempre de tejidos animales.

De esta manera, la doctrina parasitaria fué completada: los micro-organismos segregan productos tóxicos (toxinas) que envenenan
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el organismo y producen en la sangre y en los centros nerviosos las perturbaciones gravísimas que tenemos ocasión de observar en todas las infecciones en sus formas agudas.

La teoría no estaba completa: ¿por qué el organismo no respondía siempre del mismo modo á una causa específica que debía obrar de una manera siempre igual y casi matemática? Nuevas discusiones acerca de este punto, sobre la resistencia del terreno y la especificidad de la causa, nuevas disquisiciones sobre la aptitud morbosa de los tejidos, y nueva laguna que llenar, pero los estudios sobre la fagocitosis, vinieron á explicar la lucha de resistencia del organismo contra los microbios, lucha en la cual cuanto mayor es la fagocitosis, menor es la infección, cuanto más débil es aquélla, más intensa es ésta.

Tal es, en breve resumen, la evolución de la Medicina en estos últimos veinticinco años, y esta evolución de concepto general, unida al perfeccionamiento inconcebible de los métodos de exploración, ha agigantado de tal manera los conocimientos médicos, que son pocos los hombres capaces de condensarlos en sí mismos; de ahí, el perfeccionamiento en la noción de las enfermedades de cada uno de los órganos, del que han surgido las especialidades; de aquí las aplicaciones utilísimas á la Clínica del análisis de la orina, de los demás productos de excreción y de todos los productos patológicos; de ahí el perfeccionamiento en la exploración de los enfermos y en la minuciosidad del diagnóstico; de aquí la necesidad del Laboratorio para la Clínica y de la Clínica para el Laboratorio, y de todo este conjunto de adelantos y de progresos, de conceptos nuevos y de recuerdos antiguos, de hechos demostrados y de otros que se adivina que han de demostrarse, surge una Medicina llena de gloria, que satisface al espíritu, que tranquiliza la conciencia, que da pasto sabroso á la inteligencia y que es verdadero manantial de sabiduría que encanta y fascina y hace prosternar al más incrédulo, para cantar un himno de alabanza á tanto sabio como ha concurrido á su progreso.

Al mismo tiempo el médico se siente orgulloso porque ninguna otra rama del saber ha progresado tanto, ni ninguna otra clase ha demostrado una laboriosidad tan activa y tan constante, como la clase médica de todo el mundo.

Mas no sólo ha progresado la Medicina en el concepto general de sus teorías fundamentales, sino en el más perfecto conocimiento de las enfermedades de cada uno de los órganos y de los sistemas, las
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enfermedades de la nutrición (totius substantiae), las de los pulmones, las del corazón, las del hígado, las del riñón, merced á la Anatomía patológica y al estudio clínico y experimental, llegan á conocerse hoy, con una claridad con que no se conocían hace veinticinco años.

El diagnóstico de las enfermedades de estos órganos, aparece siempre claro, y los conceptos de asma, englobando todo lo que constituye disnea, de lesión de corazón, todo lo que se traduce por perturbación funcional de este órgano, de hepatitis crónica, de nefritis crónica, comprendiendo todos los variados procesos de estos órganos, no es admitido hoy en buena clínica; hoy en clínica, es deber del médico, establecer el diagnóstico de la lesión primitiva, calificar su carácter, determinar su causa y relacionarla con todas sus consecuencias orgánicas, hacer un verdadero análisis del enfermo, para establecer después la síntesis, y para obtener, como deducción de ésta, el pronóstico y el tratamiento.

La Terapéutica ¡qué modificación tan profunda ha sufrido! y ¡qué porvenir tan hermoso la espera! Aparte de los progresos de la Farmacología, desde que Roux y Jersin descubrieron cada uno en su Laboratorio y por la misma época, el suero antidifterico que tantas vidas ha salvado, fácil era adivinar el porvenir que le estaba reservado á la terapéutica de las enfermedades infecciosas.

Trabajos incansables se hacen en todos los Laboratorios para obtener el suero capaz de yugularlas, ninguno ha obtenido resultados tan brillantes como el suero antidifterico, pero la razón y la lógica permiten afirmar de una manera positiva, que el porvenir está en el tratamiento por los sueros y que llegará un día más ó menos próximo, que esto no importa, en que los médicos tendrán un suero para yugular cada enfermedad infecciosa y una vacuna para prevenirla; acaso no veremos nosotros ese día feliz, pero llegará seguramente, porque de lo contrario habrá que decir, que la razón no existe y que la lógica es una utopía.

JUAN MANUEL MARIANI.

Enero 5, 1902.
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CIRUGÍA DEL BAZO : EXO-ESPLENOPEXIA

No me gusta el nombre de exo-esplenopexia para la operación que voy á relatar, porque tal nombre significa fijar el bazo fuera, y yo ni fijo siempre el bazo, ni lo dejo fuera del abdomen, sino que una vez lo he fijado y otra vez no, pero en ambos casos lo he dejado en el mismo sitio en que se encontraba, es decir, dentro de la cavidad abdominal, y, sin embargo, debo confesar que por una parte los resultados terapéuticos obtenidos con la laparotomía simple en muchas lesiones intra-abdominales, y en algunas hipertrofias del bazo, y por otra, los obtenidos con la llamada exo-esplenopexia, me han inducido á ejecutar la operación que no sé cómo denominar, y que esencialmente consiste en abrir el abdomen inmediatamente por encima del bazo hipertrofiado, fijarlo ó no según las circunstancias, llenar la herida con gasa iodoformica, que se apoya, por lo tanto, encima de la cara externa, anterior ó como se la quiera llamar (según como se considere), de dicho órgano, y dejar que la herida cicatrice. Fin que con tal operación me propongo : la disminución de tamaño del bazo; la curación de las hipertrofias de este órgano no provocando la eliminación por esfacelo como Houzel en su exo-esplenopexia, sino la atrofia general de lo hipertrofiado.

Conviene, aunque sea muy brevemente, echar una ojeada á lo que se refiere á la cirugía del bazo, pero concretándome á lo que yo he hecho, y sobre todo, á lo que he publicado en esta REVISTA.

Uno de los primeros trabajos que publiqué en esta REVISTA (marzo del 87), y por cuyo motivo lo recuerdo en este número, fué referente á la esplenectomía, con motivo de una operación de este género hecha por mí en el Hospital del Niño Jesús en 14 de noviembre de 1886, siendo el paciente un niño de diez años, que murió de colapso al día siguiente de la operación.

El estado precario del niño y lo intenso del traumatismo no me permitieron sacar de este caso ninguna deducción en pro ni en contra de la esplenectomía, y eran precisas nuevas observaciones para poderme hacer cargo del verdadero valor de dicha operación. Nueva esplenectomía el 20 de marzo de 1890 en una muchacha de dieciséis años; muerte al cuarto día de la operación, y si bien durante la vida se diagnosticó una pleuro-pneumonía grippal, comprobando en la autopsia el derrame purulento en la pleura, no dejó de causarme alguna impresión esta muerte, por cuanto el acto operatorio había
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sido sumamente sencillo, y había concebido esperanzas de éxito después de la intervención. No obtuve mejor resultado en la esplenectomía hecha el 25 de septiembre de 1892, puesto que el enfermo murió de colapso á las tres horas de la operación; así como tampoco en la cuarta, siendo más de lamentar este caso, puesto que operada la enferma el 24 de octubre de 1895, murió de un modo fulminante el 30 al obscurecer, al levantarse de la cama, según unos, bailando en medio de la sala según otros, y encontrando en la autopsia caída la ligadura-sutura del pedículo y permeable la vena, y ha sido preciso llegar á la quinta esplenectomía, operada el 29 de mayo de 1901, para obtener una curación.

Si se atiende, por otra parte, que con la simple laparotomía había visto importantes mejorías y curaciones en muchas afecciones del abdomen, y que concretándome á lo que al bazo se refiere había obtenido por este medio la curación de una hipertrofia en un niño de trece años, operado el 18 de octubre de 1901; que igual resultado había obtenido en otro niño de diez años, operado el 19 de abril de 1894; en una mujer de cincuenta y ocho años, operada el 26 de enero de 1895, etc., etc., se comprenderá que no dejara de llamarme la atención la operación hecha por Houzel, por más que me parecían sumamente peligrosos algunos detalles de dicho procedimiento, y que juzgara lleno de peligros el tiempo que media desde el acto operatorio hasta haber conseguido la eliminación por necrosis del bazo.

Una observación de esplenopexia, seguida de éxito, me decidió por completo á intentar algo que á la exo-esplenopexia se asemejara, en los casos en que fuese discutible la oportunidad ó no de la esplenectomía.

El caso de esplenopexia es lo suficiente importante para resumirlo, aun cuando sea en pocas líneas.

Trátase de un individuo de veintitrés años de edad que ingresa en la Clínica de San Carlos en el mes de octubre de 1898 con un tumor en el vientre. Antecedentes, paludismo; fiebres de tipo cuaternario que han persistido durante cerca de tres años. Cesaron por completo dos meses antes de ingresar en la Clínica, y es también en esta fecha cuando se advirtió el tumor.

Aumento de volumen del vientre; en decúbito supino el tumor ocupa el hipocondrio y el vacío izquierdo, llegando hasta la línea media; por arriba desaparece por debajo del reborde costal. Colocado el enfermo en decúbito lateral, el tumor ocupa el epigastrio y llega á la mitad interna del vacío derecho; en la posición genpectoral, el tumor ocupa el centro del abdomen. El diagnóstico es de
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hipertrofia del bazo, de origen palúdico, y ectopia de dicho órgano.

Operación el 4 de Noviembre de 1898.—Laparotomía media supraumbilical: se agranda la incisión costeando el borde izquierdo del ombligo. A la vista, el bazo era bilobulado; y visto que no había cambio anormal en color, aspecto y consistencia y que sólo había aumento de volumen, pudiendo compararse el bazo en su tamaño á una cabeza pequeña de feto, me decidí por corregir la ectopia, procediendo del modo siguiente: pasé una aguja con hilo grueso y doble por la misma masa del órgano en su cara anterior y por el lóbulo inferior de los dos en que aparecía dividido el bazo, abarcando una extensión de dos centímetros de tejido esplénico, y después la pasé á través de la pared abdominal, á distancia de unos 10 centímetros de la incisión media, y lo más próximo posible al reborde costal; enhebrado el otro extremo del cabo del hilo, atravesé también la pared próxima al sitio por donde pasé el primer cabo, quedando de este modo dado un punto de sutura que comprendía bazo y paredes; otro punto igual en el borde del lóbulo superior, y de esta manera se pudo llevar y mantener el bazo en una posición próxima á la que ocupa normalmente; anudé cada uno de los puntos sobre la piel mediante un rodete de gasa, y suturé la herida media.

Hubo dolores intensos en los primeros días, que desaparecieron; nada más trastornó la marcha post-operatoria, y este enfermo salió de la Clínica el día 29, sin molestias y con el bazo fijo á la pared abdominal y muy reducido de volumen.

Estos hechos explican que en las observaciones sucesivas haya preferido en algunos casos á la esplenectomía la exo-esplenopexia, no porque juzgue pueda siempre sustituirla, pero si creo que en algunos casos es preferible, y así lo he creído en las dos siguientes observaciones:

Ingresa en la sala de San Juan del Hospital de Niños, cama número 23, á cargo del Dr. D. Ricardo G. Figueroa, un niño de dos años y medio de edad, que presentaba un tumor en el vientre, ocupando el hipocondrio y vacío izquierdo, y que dicho Profesor diagnosticó de un tumor del bazo. Vacilando en el diagnóstico entre un quiste ó una hipertrofia de dicho órgano, quiso que yo le examinará, y de común parecer, acordamos pasara á la sala de Cirugía, como así se hizo el 22 de septiembre de 1899.

Operación el día 23 de septiembre.—Hice una laparotomía lateral izquierda en parte supra y en parte infra-umbilical, siguiendo el borde externo del músculo recto y poniendo al descubierto la cara externa del bazo. Este órgano era bilobulado y muy aumentado de
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volumen. Como había dudas diagnósticas, hice una punción exploradora, que dió salida á unas gotas de sangre, con cuyo resultado se rechazó la idea de quiste, quedando sólo el de hipertrofia del bazo. La corta edad del niño y el volumen considerable del bazo, hacían comprender que la esplenectomía iría seguida de colapso, por cuya razón, juzgué que era un caso en que se podía ensayar dejar al descubierto el bazo, pero sin fijarlo, ni exteriorizarlo; no buscando la eliminación por necrosis, sino la atrofia por su contacto permanente con el exterior. A este fin, y sin más maniobras en este caso, porque no había ectopia, me limité á dejar abierta la herida, llenar con tiras de gasa iodoformica el espacio comprendido entre los bordes de la incisión, poner á dicha gasa en contacto con la cara externa del bazo y procurar á todo trance mantener aséptica la herida.

La herida siguió una marcha absolutamente aséptica; las granulaciones llenaron el espacio comprendido entre los bordes de la incisión y la cara externa del bazo. La herida tardó más de dos meses en cicatrizar, pero desde el día 15 de octubre ya se pudo observar una disminución notable de volumen del bazo, que se fué acentuando en los días sucesivos, y se puede considerar como normal el volumen que dicha víscera tenía al ser dado de alta el niño, ó sea el 5 de enero de 1900.

Algunas modificaciones de temperatura se observaron: en los días 7 y 9 de octubre se observó una hipotermia considerable, llegando el termómetro á 35°, y en cambio, el 29 de octubre y 5 de noviembre, el termómetro subió á más de 39°, temperatura que desapareció merced á unas dosis de sulfato de quinina.

Desde el mes de septiembre de 1899, hasta la fecha, no había encontrado ocasión de aplicar este procedimiento, no porque no se observen con alguna frecuencia esplenomegalias, sino porque médicos y cirujanos españoles entendemos, y creo que con buen acuerdo, que muchas de tales lesiones no son del dominio quirúrgico, sino que pueden curar ó corregirse con medios médicos, y yo no discutiré si estamos ó no en lo cierto, porque no es éste, hoy por hoy, mi propósito; me limito á apuntar el hecho para explicar el por qué de la poca frecuencia de tales intervenciones; pero el día 7 de noviembre de 1901 ingresó en mi sala de Cirugía del Hospital de Niños un niño de siete años de edad, con un tumor de vientre, que previo un examen detenido juzgué se trataba de una hipertrofia bastante pronunciada de bazo, teniendo esta víscera tendencia á dislocarse.