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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTENOSIS PILÓRICA BENIGNA
TRATADA POR GASTRO-ENTEROSTOMÍA
POR LOS DOCTORES
D. JOSÉ G. CAMPO y D. JUAN BRAVO
Profesor de Gastropatología de la Escuela práctica de Especialidades médicas. Cirujano de número del Hospital Provincial de Madrid.

Por tratarse de una enferma dócil, que aceptó la intervención quirúrgica en cuanto se la propusimos, y lo bastante inteligente para detallar los síntomas y el curso de su mal sin el fárrago de errores y de interpretaciones absurdas á que nos tienen acostumbrados la mayoría de los que sufren de los órganos digestivos, más que por el brillante éxito conseguido, y porque la hayamos podido observar detenidamente meses después de la operación, nos decidimos á publicar esta historia, análoga á otras varias, en cuya exposición podríamos también entretenernos.

Mariana P., de cuarenta y siete años, natural de un pueblo de la provincia de Cuenca, y que habitualmente reside en Madrid, no guarda recuerdo alguno de enfermedades digestivas en sus ascendientes y colaterales. Sin ningún padecimiento que merezca mención, llegó á la edad de veintisiete ó veintiocho años, en cuya época empezaron á molestarla algunos dolores gástricos á las dos ó tres horas de la comida del medio día, que era la más abundante de las ingeridas por la enferma; este dolor se acompañaba de pirosis, acedias, abundante salivación y marcado estreñimiento.

Pasados pocos meses, se presentaron vómitos alimenticios, fuertemente ácidos, con los que terminaban las crisis dolorosas. A pesar de las molestias ocasionadas por esta dolencia, el apetito permanecía inalterable. Aliviándose unas veces merced á la terapéutica, y
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bilis. A pesar de estas opiniones, los experimentos de Dastre, Oddi y Chlumskij, así como los de Steudel, prueban que si la presencia de la bilis en el estómago no siempre es dañosa, en cambio la del jugo pancreático suele ser desastrosa, sobre todo, cuando su derrame en el estómago sea ó pueda ser continuo, como en el segundo de los casos de reflujo que hemos señalado; asimismo Masse, Hartmann y Soupault, experimentalmente también han demostrado que los síntomas del reflujo son más bien debidos á la penetración del contenido estomacal en la rama aferente del intestino, prescindiendo de la presencia ó ausencia de la bilis y del jugo pancreático en el estómago, y, por último, multitud de observaciones clínicas de todos los cirujanos, demuestran que muchos de los fracasos sufridos por ellos, en enfermos gastro-enterostomizados, se han debido á los fenómenos del reflujo, comprobado por la necropsia, ó remediado por operaciones de entero-anastomosis secundarias.

Para evitar estos fenómenos de reflujo se han ideado diferentes procedimientos operatorios, que desde la gastro-enterostomía con entero-anastomosis de Lauenstein, pasando por la gastro-enterostomía combinada con la yeyuno-yeyunostomía de Braun-Jaboulay, y por la misma anterior, con resección del asa comprendida entre las dos anastomosis de Doyen, han llegado al ideal con la operación de Roux, que, además de evitar los accidentes del reflujo, restablece de una manera perfecta la circulación alimenticia, así como la biliar y pancreática, y que ha rebajado la mortalidad de la gastro-enterostomía de un 50 por 100 que alcanzaba con todos los procedimientos anteriores á un 20 por 100 y quizá menos entre las manos de muchos de los cirujanos que le han adoptado.

Cierto es que se le ha hecho al procedimiento de Roux la objeción de que necesita dos anastomosis y, por lo tanto, prolonga la duración del acto operatorio; pero no es menos cierto que con un poco de práctica de las suturas gastro-intestinales, puede hacerse la operación en cincuenta y hasta en cuarenta minutos, y que, aunque dura-se más, bien merece la pena de prolongar un poco la intervención, con tal de obtener un funcionamiento tan perfecto de la anastomosis, y lo que también es muy importante, la posibilidad de alimentar los enfermos desde el momento mismo, según dice el propio Roux, en que despiertan de la cloroformización, y desde el día siguiente, con café con leche y con sólidos á discreción, y que, por último, permite llegar al séptimo día, según una observación del mismo, á una ración de bistec con patatas.
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Nada creíamos encontrar en nuestra enferma que se opusiera á la práctica del procedimiento de Roux, y, como ya hemos dicho antes, nada creíamos tampoco mejor que la gastro-enterostomía para remediar sus trastornos digestivos, así es que con este plan procedimos á la operación, que fué practicada el día 9 de julio de 1901.

Bajo la anestesia clorofórmica, y previo un lavado de estómago con agua alcalina, se practicó la laparotomía media supra-umbilical, extendiendo la incisión desde el apéndice xifoideas al ombligo; una vez que penetrámos en la cavidad abdominal, reconocimos rápidamente el estómago y el piloro, encontrando en éste un anillo duro, cicatricial, que le reducía al grueso de un dedo pulgar y que estrechaba tanto su calibre, que impedía casi en absoluto el paso de los alimentos, como lo demostraba la vacuidad completa en que se encontraba todo el intestino delgado, que en vez de conducto cilíndrico, parecía una cinta estrecha, tal era su aplanamiento y ausencia de contenido; el colon transverso contenía masas excrementicias sólidas y duras de forma esférica, que daban al intestino el aspecto de un rosario.

Reconocida la lesión y comprobada su naturaleza cicatricial, y al parecer benigna, procedimos á practicar la gastro-enterostomía; extraído con rapidez también el gran epiploon, con el colon transverso, fué replegado hacia la parte superior y protegido por compresas calientes, empapadas en disolución salina al 7 por 1000, y tratamos de buscar la primera porción del yeyuno reconociendo el ligamento de Treitz. Este reconocimiento no fué todo lo fácil que parece á primera vista, porque no siempre el asa que aparece más próxima á la parte superior es la que se busca, y para no perder mucho tiempo en estas exploraciones, buscamos nuevamente el piloro y seguimos con la mano izquierda el duodeno, todo lo más lejos que nos fué posible, por encima del epiploon gastrocólico y del colon, mientras que con la derecha procurábamos, por debajo de este intestino, seguir los movimientos de la mano izquierda y reconocer el intestino desde el punto en que esta mano terminaba su exploración, y de este modo en seguida encontramos la primera porción del yeyuno.

Después de seccionar este intestino á unos 12 centímetros de su origen entre dos pinzas elásticas de Doyen, se hizo un ojal en el mesocolon transverso, paralelo á los vasos y de unos 5 centímetros de extensión, y á través de este ojal herniamós la pared posterior del estómago, que quedó sujetá por los dedos de un ayudante. Sobre esta pared estomacal se implantó el extremo eferente del intestino sec-
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cionado, haciendo la sutura sero-serosa posterior antes de incindir el estómago, y á punto de sutura continua hecha con seda fina y aguja cilíndrica y curva; abrimos después el estómago, y también con sutura continua hicimos la sutura muco-mucosa de todo el contorno intestinal y de la herida gástrica, y terminamos haciendo la sutura sero-serosa anterior, con lo que quedó implantado terminalmente el intestino en el estómago. Dos puntos de sutura entre cortada fijaron los bordes del ojal del mesocolon á la pared del estómago, con lo que se evita que puedan ejercer presión sobre el intestino que le atraviesa y provocar en él una estrangulación, ó cuando menos un obstáculo á la circulación alimenticia. Inmediatamente procedimos á suturar el extremo duodenal del yeyuno seccionado, á la pared lateral del yeyuno implantado en el estómago, para cuya operación empleamos el mismo género y modo de sutura, la que, una vez terminada, nos dió también concluida la operación, que sólo se prolongó ya lo necesario para suturar en tres planos la abertura de la pared abdominal.

La operación en conjunto, y comprendida la sutura de la pared, duró una hora; la enferma la soportó perfectamente, sin accidente alguno, y al terminarla, el pulso estaba lleno, regular y sin el menor indicio de una depresión orgánica acentuada; sin embargo de ello, se le hizo una inyección de 300 gramos de suero artificial de Cea, se la trasladó á la cama rodeándola de calentadores y disponiendo una dieta absoluta é inhalaciones de vinagre para evitar los vómitos clo-rofórmicos.

Por la tarde del día de la operación, encontramos á la enferma perfectamente reaccionada, con 37°,3 de temperatura y 74 pulsaciones; no tuvo vómitos, y sólo se quejaba de algunos dolores abdominales, que durante la noche aumentaron en intensidad, y hubo necesidad de calmar con una inyección hipodérmica de morfina. Al día siguiente, y continuando bien el estado general, se presentaron algunos vómitos, que obligaron á practicar un lavado del estómago, á beneficio del cual cesaron, y quedó la enferma perfectamente, sin que en lo sucesivo se presentara accidente alguno que perturbara la marcha regular de la curación. Desde que el lavado del estómago hizo cesar los vómitos, empezamos á alimentar á la enferma con leche pasteurizada y fría los primeros días, con sopas de sémola y tapioca solas y con gallina picada los siguientes, y desde el noveno con gallina, ternera, pan; en suma, con la alimentación ordinaria.

Los efectos de la operación sobre los trastornos digestivos de esta
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enferma, se detallarán seguidamente, debiendo consignar la alegría que nos produjo el ver que nuestra intervención había hecho terminar, como por arte mágica, todas las molestias que la enferma tenía, y ni un vómito, ni una acedia, ni la más ligera pirosis aquejó durante el tiempo que permaneció en el Hospital esperando la cicatrización y consolidación de su herida abdominal, devolviendo con ello la tranquilidad, la alegría y la salud á una enferma que durante tantos años había visto con enfermedad tan cruel amargada su existencia.

En 29 de septiembre volvemos á ver á esta mujer, que se encuentra completamente bien; sólo uno ó dos días ha sentido ligerísima pirosis, á la que no concedemos importancia, como no se la dió la propia enferma; come de todo, digiere perfectamente y depone con regularidad. Recobra fuerzas de modo ostensible, habiendo aumentado 4 kilogramos de peso.

En ayunas, la percusión no provoca gorgoteo gástrico, pero se despiertan con ella visibles ondas de contracción peristáltica. Se la administra la solución de ácido tártrico seguida de la de bicarbonato sódico, dibujándose limpiamente en la pared abdominal el contorno del estómago, sin que la sonoridad clara que corresponde al ácido carbónico así formado se extienda al intestino.

Tomando la enferma el almuerzo de prueba de Ewald y extrayéndolo nosotros sesenta minutos después, como hicimos cuando tratamos de establecer el diagnóstico, recogimos 75 gramos, que dieron el resultado analítico que sigue:

Olor y color normales.
Filtración de rapidez regular.
Sedimentos del pan abundantes.
Reacción ácida intensa.
Ácido clorhídrico libre, existe.
Ácido láctico no es apreciable.
Acidez total, 101 por 100, equivalente á 3'68 por 1000 de ácido clorhídrico.
Digestión de los amiláceos: imperfecta por existir amidulina y escasa eritrodextrina.
Digestión de los albuminoideos: perfecta, demostrándose la presencia de peptonas por la reacción del biureto.
Negativas las reacciones de Pettenkofer y Gmelin.

De todo esto resultan varios hechos que sucintamente debemos exponer.

En primer término, mediante la operación hemos conseguido que
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desaparezca el trastorno motor de este estómago, por cuanto no tiene más tiempo del debido las materias alimenticias. Le hemos colocado en condiciones análogas á las naturales de normalidad, ya que una hora después de la ingestión del almuerzo de prueba, se extrae de él cantidad igual á la extraída en individuos sanos, sin que por la intervención haya quedado la víscera reducida á la condición de órgano de paso, especie de continuación del esófago, como se demuestra, no sólo por no haber eliminado parte de lo ingerido, sino también por retener el gas con que le distendimos.

Este resultado, que podría parecer atentatorio á la lógica, y que en casos análogos tanto ha llamado la atención de los observadores, lo que demuestra es que los faltos de lógica somos nosotros, pues en el organismo se realiza todo lo que tiene que realizarse, y si se siguen para esto caminos que nuestra inteligencia no alcanza, no debemos de culparle de falto de lógica, sino achacarlo á que nosotros desconocemos ó descuidamos imprescindibles elementos de juicio.

De la misma manera que en algunos casos de gastrectomía casi total, la parte pequeña que de estómago queda, se distiende hasta rehacer un reservorio que recuerda el primitivo, en el punto en que comunican estómago é intestino cuando se ha practicado la gastro-enterostomía, las fibras musculares circulares han sido seccionadas, pero las longitudinales sólo se han separado, y mientras la tensión intragástrica es moderada, los labios del orificio se mantienen unidos, no entreabriéndose sino cuando los alimentos los fuerzan, en virtud de una contracción potente. Con el tiempo, y por reiteración de estos movimientos, llega á formarse algo parecido al piloro, y que desempeña á la perfección sus veces. Esto, que acontece con bastante frecuencia, sirve para explicar tan extraño fenómeno.

Acaso por necesitarse que la contracción eliminadora sea de gran intensidad, persistan en esta enferma las contracciones peristálticas lo bastante enérgicas para ser observadas desde el exterior.

El ser negativas las reacciones de Gmelin y Pettenkofer, demuestra que la bilis no penetra en el estómago, cosa prevista, dado el procedimiento operatorio seguido.

En cuanto á la hiperclorhidría, muchas veces sucede que desaparece después de transcurrido algún tiempo, pero aun cuando así no sea, su persistencia tiene poco valor.

Muchos individuos sanos tienen, como en otro lugar ha dicho uno
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de nosotros (1), una cifra de acidez clorhídrica gástrica, mayor de la corrientemente admitida como normal, sin que se traduzca esta hiperacidez por síntoma de ninguna clase; además, manteniéndose intacta la motilidad, pueden existir hondas alteraciones del químismo sin pérdida de la salud, porque, como han puesto en claro los datos de observación y los experimentales, el intestino se encarga de suplir á la función gástrica deficiente, merced á la secreción de las glándulas digestivas anejas que en él se vierte por la ampolla de Vater.

Así, pues, la enferma cuya historia hemos hecho, puede considerarse curada, gracias á la intervención operatoria, estando nosotros en absoluto convencidos de que sin ella hubiese conservado corto tiempo una existencia llena de sinsabores.

BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.

TRATADO DE PATOLOGÍA EXTERNA, por los Dres. Reclus, Kirmisson, Peyrot y BaviIly, traducido y anotado de la quinta edición francesa por D. Francisco Carbó y Palau, profesor clínico de la Facultad de Medicina de Barcelona.—Salvat é hijo, editores.

No es un Tratado, pero si un completo resumen del estado actual de nuestros conocimientos, en cuanto á Patología quirúrgica se refiere.

Ya indican los autores en el prólogo de la primera edición, que su objeto no ha sido hilvanar un prontuario de esos que los estudiantes hojean sólo en vísperas de examen para ocultar su ignorancia ante los jueces, sino escribir un libro conciso y claro que ponga de relieve los caracteres más salientes de cada enfermedad, delineando con precisión los contornos del cuadro clínico.

En este concepto, la obra de que tratamos tiene, á nuestro modo de pensar, un valor indiscutible, pues si bien carece del lujo de detalles, del acúmulo de conocimientos científicos que se admira en los

(1) G. Campo. Nuevas ideas acerca de la hiperclorhidría.—Rev. Ib. am. de Cien. méd., tomo V, núm. 10, junio, 1901.
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monumentales Tratados de Ashhurt, Bergmann y Le Dentu, disfruta en cambio de la sencillez y concisión que á éstos les falta.

Dichas enciclopedias llenan páginas y páginas de sus voluminosos tomos, con descripciones detalladísimas de sintomatología y anatomía patológica; exponen y discuten cuantas hipótesis ó teorías se han emitido sobre etiología y patogenia de los procesos morbosos que en ellas se estudian; explican, comentan y analizan, una por una, todas las causas predisponentes y determinantes que pueden producirlas; se extienden en profundas y dilatadas consideraciones sobre el curso de la enfermedad, diagnóstico y pronóstico de la misma, y no perdonan, en fin, el más pequeño e insignificante detalle de cuantos métodos y procedimientos de medicación ó intervención quirúrgica se han recomendado, al llegar á ocuparse de la terapéutica.

De lo expuesto se deduce, que esta clase de obras, muy útiles como libros de consulta cuando se desea estudiar detenidamente y con la mayor cantidad de datos posible un asunto determinado, no sirven para el estudiante ni para el médico práctico, pues éstos, disponiendo de poco tiempo y no pudiendo dedicarse á la lectura de extensas Monografías, necesitan encontrar condensado en muy pocas páginas y sin descender al conocimiento de los detalles, ni entretenerse en la discusión de teorías no demostradas, cuanto en la actualidad se sabe acerca de las materias de que se ocupan.

Hasta ahora, tan importante problema no había sido solucionado de una manera satisfactoria, pues procediendo con demasiada ligerreza y sacrificándolo todo al afán de presentar un libro muy pequeño, se han escrito resúmenes tan extractados de Patología quirúrgica, que apenas si se encuentran en los citados extractos indicios ligerísimos de la primera materia.

El valor de estos libros, que á pura de querer resumir no dicen nada, es completamente nulo aun para los que sólo desean un conocimiento ligero y superficial de las enfermedades quirúrgicas. Todo lo más pueden servir, como dice muy bien Reclus en el prólogo ya mencionado, para que el estudiante oculte su ignorancia ante los jueces en el momento del examen, y por eso la obra que analizamos, término medio entre ambos extremos, resumen completísimo del estado actual de los conocimientos quirúrgicos, compendio sabiamente realizado de Cirugía moderna, y exposición clara y sencilla de los caracteres más propios y salientes de cada proceso morboso, merece la simpatía de todos los que al ejercicio de la profesión
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médica se consagran, y si no el elogio declarado, por lo menos la simpatía y la benevolencia de los que al estudio de la Ciencia se dedican, pues si bien es verdad que no llegará nunca á hacer sabios, puede evitar, por lo menos, que muchos sigan siendo ignorantes.

El Tratado de Patología externa de los Dres. Reclus, Kirmisson, Peyrot y Bouilly, consta de cuatro tomos en 8.º de 800 á 900 páginas, con multitud de grabados. En Francia se han agotado en el espacio de dieciséis años cinco ediciones.

El primer tomo, redactado por Reclus, comprende las enfermedades comunes á todos los tejidos (inflamación y sus consecuencias, lesiones traumáticas, enfermedades virulentas y tumores), las quirúrgicas de la piel, las del tejido celular, las de las bolsas serosas, las de las vainas tendinosas, las de las arterias y venas, las de los vasos y ganglios linfáticos, y las de los nervios, músculos, tendones, huesos y articulaciones.

El segundo, escrito por Kirmisson, estudia primero las enfermedades de la cabeza y raquis, comprendiendo las lesiones traumáticas, los procesos inflamatorios, los tumores y los vicios de conformación; sigue después con las enfermedades del aparato de la visión (lesiones traumáticas, inflamaciones y trastornos de nutrición de las diversas partes que componen el ojo, neoplasias, vicios de conformación, trastornos de refracción y enfermedades de los anexos); continúa con las del aparato auditivo (lesiones traumáticas, inflamaciones, tumores y vicios de conformación del pabellón de la oreja, del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica, de la caja del timpano, de la trompa de Eustaquio y del oído interno); estudia en seguida las del aparato olfatorio (nariz, fosas nasales, cavidad naso-faringea y senos de la cara); describe á continuación las de las mandíbulas (maxilares y articulación temporomaxilar), y termina con las de la boca y glándulas salivares (labios, bóveda palatina, velo del paladar, amígdalas, lengua, suelo de la boca, mejillas y glándula parótida).

El tercero está hecho por Peyrot, y se ocupa: 1.º, de las enfermedades del cuello (lesiones traumáticas, enfermedades vitales y orgánicas, etc.); 2.º, de las enfermedades quirúrgicas del tórax; 3.º, de las de la mama; 4.º, de las del abdomen, comprendiendo las del estómago, intestinos (incluso las hernias), hígado, bazo y mesenterio; 5.º, de las de la pelvis; y 6.º, de las del ano y recto.

Ultimamente, el cuarto tomo, debido á Bouilly, estudia las enfermedades del aparato urinario, las de los órganos genitales del hom-
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bre y de la mujer, y las de los miembros (fracturas, luxaciones y afecciones especiales).

Como los autores han tenido buen cuidado de reformar su obra á medida que se han ido haciendo ediciones nuevas, la quinta y sexta, que son las que han servido para la traducción española, resultan á la altura de los últimos conocimientos quirúrgicos, y por lo tanto, describen todas las novedades de etiología, tratamiento y diagnóstico que han ido apareciendo durante estos últimos años.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 13 de Enero de 1902.

Un caso de pilorectomía con éxito.—El Dr. Barragán comienza manifestando que, para tomar parte en la discusión pendiente, se necesita tener experiencia personal y un buen número de casos propios para hacerlo de un modo positivo y provechoso, ejemplares de que carece, y si interviene, es por la semejanza y armonía existente en los sistemas y aparatos orgánicos, tanto en el orden funcional y patológico, como en el quirúrgico. Indica, que las intervenciones gástricas son exigidas por la insuficiencia ó falta de función del estómago; y en el cáncer, cuando es limitado, poco ó nada adherente y sin síntomas de infección local y general.

Hace presente que como las intoxicaciones cruentas del estómago se hacen casi siempre tarde, unas veces por culpa del enfermo y otras por las dificultades enormes que entraña el hacer un diagnóstico precoz de esta neoplasia aun al más hábil especialista, opina que, con raras excepciones, las operaciones por cáncer del piloro son siempre paliativas y no curativas, y en este concepto, es partidario de que se haga la gastro-enterostomía, mucho menos grave y comprometida que las resecciones; aduce en apoyo de esta opinión, además, la imposibilidad casi absoluta de que falte por lo menos la infección local, teniendo en cuenta lo tarde que se interviene y la riqueza de la circulación linfática del aparato gástrico, y siendo esto una verdad, debe optarse por la operación menos grave que da la misma supervivencia, y no compromete tanto la vida del enfermo, que es lo menos que se puede pedir al cirujano. Encareae también la necesidad de no olvidar nunca lo que ocurre con los epitelomas de lengua y recto, que, siendo tangibles y operándose pronto, se reproducen á poco ó antes de cicatrizarse, y si esto sucede en los extremos, ¿qué no ocurrirá en los medios? Felicita al exponente por su