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Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-11-28 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA INTOXICACIÓN FOSFÓRICA AGUDA Y SU TRATAMIENTO POR EL DR. D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

Los casos de intoxicación fosfórica aguda son, dentro de la rareza relativa de las intoxicaciones agudas en la práctica diaria, de los más frecuentes, sobre todo en las grandes capitales donde por una serie de causas que no es del caso exponer, va aumentando de día en día y de un modo que debe preocuparnos á todos, el número de individuos que cometen el crimen horrible de atentar contra una existencia de que no son dueños.

Sabido es, en efecto, que la intoxicación aguda con el fósforo, es debida, en la inmensa mayoría de los casos, á una tentativa de suicidio y mucho más rara vez á un error en la administración de medicamentos. En cambio, ya no es tan infrecuente que también se recurra al fósforo con un fin homicida.

De todos modos, el diagnóstico de esta intoxicación no presenta dificultad en la generalidad de los casos, pues cuando no nos lo aclara la confesión explícita del presunto suicida, lo pone de manifiesto el examen de los materiales sospechosos que han quedado sin ingerir, y sobre todo de los expulsados del estómago espontánea ó artificialmente.

Los primeros síntomas de la intoxicación fosfórica aguda son los propios de la irritación que el metaloide ejerce en las paredes del tubo digestivo, y muy especialmente en las del estómago, ó sea dolores más ó menos violentos en el epigastrio, y una sensación más bien de estorbo que de dolor en las fauces y en el esófago; después
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que una de las funciones del páncreas consiste en digerir las grasas. Y en último término, aunque éstas no se llegaran á digerir en absoluto, todavía le quedan á la leche cualidades alimenticias y diuréticas que hacen que sea su uso de mucho valor en el tratamiento de la intoxicación fosfórica aguda, mejor dicho, en el de sus consecuencias inmediatas.

Así he tenido ocasión de comprobarlo en el caso á que antes he hecho referencia, y en el que fué tan marcada la mejoría que se observó con el uso de la leche, combinado con el de un agua mineral alcalina, la de Puertollano en el enfermo á que me refiero, y el de enemas laxantes suaves, que no puedo menos de recomendar encarecidamente este plan terapéutico en todo caso de este género.

Conviene, además, apelar al salicilato sódico, cuya virtud colagoga han puesto en claro los estudios modernos, á los tónicos cardíacos, tales como el estrofanto, la cafeína ó la misma digital, tanto para levantar la abatida energía cardiaca, como para influir de este modo en la diuresis, que tanto importa en estos casos sostener y activar, y por último, es bueno recurrir á los enemas fríos y abundantes, que Krull aconseja en los casos de ictericia catarral, puesto que no sólo influyen, según es sabido, en la función secretora del hígado, sino que sostienen la evacuación ventral, que tan útil es mantener normalizada en estas circunstancias. Si no fueran suficientes para satisfacer esta indicación, será preciso continuar con el uso prudente de los laxantes.

Claro está que en ciertos casos, sobre todo en los de suma gravedad, habrá que apelar, según las contingencias que se presenten, á otra clase de medios, tales como las inyecciones de éter y de cafeína si decae muchísimo la acción del corazón, y las mismas inyecciones intravenosas de agua salada, combinadas si es preciso con la sangría, para desintoxicar, en lo posible, la sangre, favorecer la expulsión del tósigo ya absorbido y estimular la función circulatoria. Creo, sin embargo, que el tratamiento esencial del fosforismo agudo, si se prescinde de otras indicaciones de carácter accidental que todo práctico sabe satisfacer sin duda alguna, se puede condensar en las ideas expuestas en las líneas precedentes, ideas que, para terminar, resumiré en las siguientes conclusiones:

1.ª En la intoxicación aguda con el fósforo, la primera indicación es evacuar el estómago por medio de lavados, que es preferible practicar con una disolución de permanganato potásico del 1 al 3 por 1000, dejando en el estómago 500 centímetros cúbicos de esta disolu-
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ción una vez nos hayamos convencido de que ha quedado el órgano completamente vacío.

2.a Sólo en el caso de que no sea posible practicar el lavado gástrico, apelaremos á los vomitivos, empleando de preferencia el sulfato de cobre y reservando la apomorfina para cuando sea absolutamente imposible la administración de medicamentos por la boca.

3.a Evacuado el estómago, se administrará un evacuante intestinal, que debe ser, no el aceite de ricino, sino una sal purgante, como el sulfato de magnesia ó el de sosa.

4.a Se recurrirá, además, á las irrigaciones rectales para completar este tratamiento y para tener mayor seguridad en la expulsión total del veneno.

5.a Desde que se ha evacuado el estómago hasta el cuarto ó quinto día, se administrarán de 1 á 3 gramos diarios de esencia de trementina, ácida y no rectificada, siendo preferible prescribirla en emulsión gomosa mejor que en cápsulas.

6.a Como alimento en los primeros días, no se deben administrar más que agua albuminosa y substancia de arroz ó otra bebida análoga, pudiendo permitirse, además, el caldo desengrasado y el café ó el té.

7.a Pasado el quinto día, ó antes si el tratamiento evacuante se ha puesto en práctica al muy poco tiempo de ingerido el veneno, se debe emplear como tratamiento la dieta láctea combinada con el uso de un agua mineral alcalina y del salicilato sódico, apelando, además, á los enemas diarios y abundantes de agua fría, que recomienda Krull en los casos de ictericia catarral, y á los laxantes en caso de que existiera pereza del intestino.

8.a Finalmente, cuando la debilidad cardíaca lo exija, se emplearán los tónicos y estimulantes del centro circulatorio, y si es necesario se apelará, sobre todo en los primeros momentos de la intoxicación, á las inyecciones intravenosas de agua salada combinadas, si es preciso, con la sangría.
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BIBLIOGRAFIA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

I. TRATAMIENTO DE LOS FIBROMAS UTERINOS, por el Dr. D. Eugenio Gutiérrez.
II. LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA EN LA CLÍNICA GINECOLÓGICA DE SAN VICENTE DURANTE LOS AÑOS 1896-97, por el Dr. Marcial González, Profesor interino. Santiago de Chile.

I

«Mi práctica, fiel trasunto de esa lucha (lucha entre la terrible enfermedad y el perfeccionamiento del arte), es la que voy á exponer en este trabajo». Estas palabras del Dr. Gutiérrez indican lo que se propone en el artículo, folleto, Monografía ó como se la quiera llamar, que voy á analizar, ó lo que es lo mismo, se trata de un trabajo original, y en él expone dicho ginecólogo lo que ha hecho en el tratamiento de los fibromas uterinos.

Más, pues, que frases encomiásticas de estas que siempre se tienen á mano, dará á conocer el valor de dicho trabajo la enumeración de lo que contiene.

El único tratamiento curativo de los fibromiomas uterinos es el quirúrgico, que se propone su extirpación, pero como no todas las enfermas quieren someterse á una operación radical, ni todos los fibromas deben ser extirpados, dice el Dr. Gutiérrez, de ahí la división del tratamiento en paliativo y curativo.

Tratamiento paliativo.—Medios higiénicos, mencionando entre ellos algunas clases de baños, como son, en nuestro país, La Toja, Muera de Arbieto y Medina del Campo. Farmacológicos: sólo quedan la ergotina y principalmente el extracto fluido de hidrastis con sus derivados, estudiando también la electrolisis y la opoterapia.

Medios quirúrgicos paliativos.—Castración, raspado ó legración, ligadura de los vasos uterinos. Aun cuando cita algunos resultados obtenidos con la castración, cree que siendo como es hoy tan sencilla la histerectomía abdominal, es ésta preferible en iguales condiciones.

«Cuando las enfermas se oponen á toda intervención radical y no bastan los medios terapéuticos internos para combatir las hemorra-
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gias, suelo recurrir al raspado ó legración». Con esto queda dicho el valor que á dichos medios asigna el autor.

Las ligaduras atrofiantes de los vasos uterinos no le merecen gran confianza.

Tratamiento curativo.—«De 400 mujeres portadoras de fibromas uterinos que he reconocido desde el año 1880 hasta la fecha..., sólo 90 figuran en la estadística». ¿Por qué? Porque como ya decía antes, «ni todas las enfermas quieren someterse á una operación radical, ni todos los fibromas deben ser extirpados».

Discutiendo las indicaciones del tratamiento quirúrgico, dice que pueden clasificarse en dos grupos: indicaciones de necesidad absoluta é indicaciones de necesidad relativa. De necesidad absoluta: fibromas de crecimiento rápido y gran volumen, que comprimen órganos importantes; cuando se presenten ataques de oclusión intestinal, dificultad respiratoria ó dolores violentos por compresión y adherencias, anemia extrema y hemorragias repetidas, si coexisten con edemas, cáncer uterino ó lesiones anexiales quísticas ó neoplásicas.

Estudia las operaciones por la vagina y sus indicaciones, las operaciones por el abdomen, describiendo la miomectomía y la histerectomía abdominal total con sus dos grandes métodos, el de Doyen y el llamado americano, juzgando que hoy por hoy ya no tiene razón de ser la histerectomía incompleta ó amputación supravaginal.

Termina analizando la estadística de sus operaciones y exponiendo dicha estadística.

El resumen de ella, más que lo expuesto, nos dará el valor del trabajo publicado por el Dr. Gutiérrez:

    Operaciones vaginales
    Miomectomías subperitoneales
    7
    1 defunción.

    Histerectomías vaginales
    16
    2
    -

    Miomectomías intraperitoneales
    7
    2
    -

    Histerectomías supravaginales con pedículo externo
    20
    5
    -

    Histerectomías supravaginales con pedículo perdido
    2
    2
    -

    Histerectomías abdominales totales
    86
    6
    -

    Histerectomías vagino-abdominales
    2
    1
    -

    Ablación bilateral de los anejos
    2
    "
    -

    TOTALES
    92
    19
    -
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Tal es el trabajo del Dr. Gutiérrez, cuyo valor es inútil encarecer después de lo expuesto; sólo, si, terminaré con una observación: el que quiera en muy poco tiempo saber cómo se debe hacer la histerectomía abdominal total, lea dicho trabajo, porque está de tal manera expuesto el procedimiento que emplea el Dr. Gutiérrez, de un modo tan sencillo, tan claro, tan comprensible, que no ha lugar á duda alguna de lo que se debe hacer al practicar la histerectomía abdominal.

II

Esta publicación tiene por objeto dar á conocer las operaciones practicadas en la Clínica ginecológica desde el 1.º de julio de 1896 hasta el 1.º de febrero de 1898, ó sea durante los dos años que el doctor Marcial González regentó dicha Clínica en ausencia del doctor Körner.

Se ocupa en el primer capítulo de la Akiurgia, y expone los procedimientos seguidos en dicha Clínica para la desinfección de las manos, esterilización de los instrumentos, agua, gasas, seda, crin de Florencia, catgut. Indica que en las suturas ha empleado exclusivamente la entre cortada, que el instrumental que usa es muy sencillo. En la anestesia, usa de ordinario el cloroformo, pero si la operación es larga, el cloroformo y el éter; usando en gran número de casos, antes de empezar la anestesia, la inyección subcutánea de morfina, atropina y cloral, recomendada por Fränkel, así como la digital en casos graves, como tratamiento cardíaco previo. En las coeliotomías ha usado siempre en lo posible la asepsia seca; se ocupa de la preparación de la enferma, del valor del taponamiento de Mikulicz, que si da resultados satisfactorios, expone á hernias en el ángulo inferior de la herida; de las operaciones vaginales, del tratamiento posterior de las operadas (proscripción de la morfina, calomelanos al segundo dia, aceite de ricino al tercero, etc.); de las hipodermoclisis, que aconseja siempre después de las operaciones graves y antes de la operación en las enfermas anémicas y debilitadas.

Y hecho este estudio, que puede considerarse como preliminar, empieza la enumeración de enfermedades y operaciones en particular.

Se ocupa primero de la bartolinitis, estudiando el valor de la punición, incisión y extirpación de la glándula, considerando que la ex-
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tirpación es el tratamiento más lógico y racional, y exponiendo 10 observaciones, terminadas todas por la curación.

Siguen 11 observaciones de colpoperineorrafias, terminadas todas por la curación.

Once observaciones de prolapso, todas curadas: en el tratamiento de esta enfermedad, el criterio que sigue el Dr. González es: en las mujeres mayores de cuarenta y cinco años, y durante la menopausia y siendo el prolapso total, la extirpación del útero, acompañada de colporrafía doble, etc.; en las que persistía la actividad sexual, la ventrofijación y á la vez, si es preciso, la colpoperineorrafia.

Metritis crónica: dos observaciones de histerectomía vaginal, dos curaciones.

Histerectomía vaginal por tumores malignos en el útero: 22 casos. Conviene hacer notar que el Dr. González admite que la histerectomía abdominal sólo debe practicarse en casos raros en el cáncer uterino. De estas 22 operadas, sólo una falleció el séptimo día de resultas de una peritonitis purulenta; en dos casos hubo recidiva á los dos meses y en uno á los siete de efectuada la operación. Es poco el tiempo para poder hablar de curaciones definitivas. Una de las observaciones se refiere á una histerectomía vaginal hecha en una embarazada de dos meses; curación.

En los cánceres inoperables (18 casos), como tratamiento paliativo, ha hecho el raspado con la cucharilla de Simon, seguido de la cauterización con el termo-cauterio.

Histerectomía vaginal en las afecciones de los anejos: 15 observaciones con una muerte. En la técnica que sigue hay que consignar que en 14 casos usó pinzas y ligaduras, y sólo en uno ligaduras exclusivamente. Cierra la parte media de la herida vagino-abdominal por medio de dos puntos de sutura, y quita las pinzas y gasa á las cuarenta y ocho horas.

Coelio-salpingo-óforectomias: 23 enfermas de salpingitis, en las que se hizo la laparotomía; tres muertes de peritonitis dos ó tres días después de la operación, y las demás curadas.

Estudia después el tratamiento quirúrgico de las retrodesviaciones uterinas, 32 observaciones, al cual sigue el tratamiento quirúrgico de los miomas uterinos, que como es de presumir, es el tema tratado con más extensión en el trabajo del Dr. Marcial González. Analiza el valor de los métodos vaginales, que considera como de elección cuando los miomas no pasan de la síntesis pública, y entra en más detalles en lo referente á los procedimientos fundamentales
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que se emplean por la vía abdominal, examinando el valor de la castración, enucleación, amputación supravaginal y extirpación total del útero. No siendo posible entrar en detalle, sólo diré que cree que la amputación supravaginal con tratamiento intra-abdominal del muñón, da resultados iguales á los de la histerectomía, si bien entiende que, a priori, la extirpación total es un método más completo, pues con ella se elimina todo lo referente al muñón, de tratamiento siempre difícil, sea cual fuere el procedimiento de amputación supravaginal que se emplee. Se declara partidario de los procedimientos de histerectomía con ligadura previa, tomando como tipo el de Martin, en oposición al de Doyen, ó sea sin ligadura previa. La estadística en esta parte comprende 22 histerectomías totales con dos muertes; cuatro histerectomías vaginales con buen resultado; dos en que hizo la enucleación y uno de mioma subseroso, que se extirpó merced á una colpotomía anterior.

Termina este trabajo con un apéndice, en que se relatan dos observaciones de quistes hidatídicos, uno en las paredes del vientre y otro en el hígado; dos laparotomías exploradoras, dos operaciones de elefantiasis de la vulva; una operación por embarazo extrauterino; cuatro quistes del ovario, y por último, 29 raspados de la matriz por una serie de afecciones de dicho órgano.

Tratándose de práctica quirúrgica, he creído más conveniente demostrar la actividad quirúrgica del Dr. Marcial González que limitarme á decir algunas frases de elogio, sin dar á conocer realmente lo que el trabajo de dicho doctor contiene. Creo que tal como lo he hecho queda demostrado y ven los lectores de esta Revista cuán grande ha sido la labor efectuada en la Clínica ginecológica de Santiago de Chile por el Dr. González en el espacio de tiempo que estuvo al frente de la misma, y si á esto se añaden las observaciones que he hecho respecto á algún particular, me parece que resulta el mejor elogio que pudiera hacerse de dicho trabajo, que demuestra plenamente que el Dr. González es hombre de ciencia á la vez que operador habilísimo. Sólo una cosa debo lamentar: la casualidad ha hecho que preceda á esta nota bibliográfica la bibliografía de un trabajo de un ginecólogo español, el Dr. Gutiérrez, que yo no calificaré de nuestro primer ginecólogo, porque yo no soy quién para clasificar, pero cuando menos, no se podrá negar que está entre los primeros; creo yo que algo han hecho este ginecólogo y otros, y sin embargo, en un trabajo escrito en lengua española se demuestra un conocimiento perfecto de todo cuanto se hace en Alemania, se citan
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nombres franceses é ingleses; pero no figura el de un sólo español: no insistiré en este asunto; lo lamento, y es preciso procurar á toda costa que en los trabajos escritos en lengua española figuren en lo sucesivo nombres de españoles.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 23 de Octubre de 1901.

Intervenciones en los casos de alumbramiento.—El Dr. Hermosa expuso tres casos de retención placentaria por adherencia de los anejos en el segmento superior del útero. En los tres casos fué llamado para intervenir, encontrándose con la desagradable sorpresa de que la primera de las parturientas acababa de sucumbir, víctima de una hemorragia externa, prolongada é intensa.

La segunda, en estado agónico tan avanzado, que no dió tiempo á poner en práctica los recursos y manual operatorio que hoy, por fortuna para todos, dispone la tocología.

En ambos casos, el embarazo y parto fueron fisiológicos, motivando la muerte las impaciencias por terminar pronto el alumbramiento, para lo cual administraron el cornezuelo de centeno á dosis altas y repetidas, practicando manipulaciones intempestivas, desgarrando trozos de placenta, sin atender á cohibir la hemorragia fulminante y reanimar las fuerzas de la paciente.

Más afortunada la tercera que reclamó sus auxilios, en quien logró la expulsión espontánea é íntegra de la placenta sin intervención manual ni otros medios que sostener las fuerzas de la enferma, favorecer la calorificación y calmar los síntomas nerviosos con una solución bromurada, salvando el estado gravísimo de esta enferma, la cual, á pesar de tener un parto normal, presentaba síntomas generales y locales de toda hemorragia. De lo expuesto se deduce, que el intervenir antes de que la contracción uterina efectúase el desprendimiento y sin reaccionar la parturiente, no existiendo complicación grave, el no saber esperar fué origen de los desastres.

El Dr. Gutiérrez dice que en el alumbramiento no se debe de intervenir mientras no haya hemorragias ó colapso neurorrágico, y á propósito de esto cita varios casos. El primero, llamado en consulta por el Dr. Cifuentes, tratábase de un embarazo de tres meses: el aborto se había verificado, hemorragia escasa, lipotimia y dolores fuertísimos. No había hemorragia interna; la lipotimia era más bien nerviosa que por hemorragia; la puso una
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sobrevienen náuseas y vómitos que expulsan materiales alimenticios que exhalan un fuerte olor aliáceo y que son luminosos en la obscuridad. Conviene recordar que estos síntomas irritativos no se presentan en los primeros momentos como acontece con los venenos propiamente irritantes, sino pasadas algunas horas.

Estos trastornos gástricos, lo mismo que los intestinales que se revelan por cólicos y diarrea, van acompañados de cierta sensibilidad dolorosa del abdomen que en un principio se manifiesta de un modo más especial en la región gástrica, pero que no tarda en apreciarse en todo el vientre, localizándose más tarde de un modo particular en la región hepática cuando se presentan los síntomas de que pronto haremos mérito.

Tanto los materiales expulsados por la boca como los diarréicos, además del olor peculiar á que hemos hecho referencia y del resplandor que despiden cuando se observan en un local obscuro, aparecen á veces algo sanguinolentos por consecuencia de las pequeñas hemorragias que ya en esta época de la intoxicación se producen en la superficie de la mucosa gastro-intestinal.

Sobreviene después un período de calma engañosa y que puede ser funesta si el médico lo juzga de alivio ó comienzo de curación. Reconoce sin duda por causa esta tregua que ya ha desaparecido el fósforo como agente irritante del tubo digestivo por lo menos en su mayor parte, sin que por otra parte todavía haya tenido tiempo de manifestarse la acción destructora que ejerce en los tejidos del organismo, y muy especialmente de determinadas vísceras. Dura por lo general esta remisión de dos á cuatro días, según la cantidad de principio tóxico ingerido, la oportunidad del tratamiento empleado para expulsarlo y neutralizar sus efectos, quizá también la resistencia orgánica del sujeto, y muy principalmente la edad del mismo.

El segundo período se caracteriza en primer término por una ictericia que llega á adquirir, aun en las intoxicaciones que terminan favorablemente, un grado sumamente intenso y que va acompañada de los demás síntomas propios de la llamada ictericia grave ó atrofia amarilla aguda del hígado; la orina se hace escasa y sumamente oscura por contener gran cantidad de pigmentos biliares, encontrándose además en ella leucina y tirosina á causa de los graves trastornos que experimenta la función hepática, y apareciendo también en la mayoría de los casos sangre y albúmina, cuya presencia denuncia á la vez que la diatésis hemorrágica existente, las lesiones renales que el examen anatomo-patológico ha descubierto