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vado construido lo más cerca posible de una región donde existan aún leprosos, puede ser de verdadera utilidad;
2.ª Es necesario que esté convenientemente situado y aislado, que se reglamente y vigilé por la autoridad sanitaria, y de este modo no puede perjudicar á la salud pública;
3.ª Como nuestra legislación actual no hace posible esta vigilancia, una Comisión nombrada por la Academia estudiará las medidas que deben adoptarse sobre el particular.—F. TOLEDO.

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 15 de Mayo de 1901.

De la raqui-cocainización. — El Dr. BAZY: Solo he practicado una raqui-cocainización en un hombre que tenía un tumor hemorrágico de la vejiga. Diez minutos después de la inyección hice penetrar agua boricada en la vejiga, pero volvió á salir inmediatamente porque la parálisis del esfínter vesical, no permitía que el líquido permaneciera en la cavidad del órgano; también observé que había parálisis del esfínter anal.

El Dr. G. MARCHAND: En mi enfermería se ha practicado una inyección lumbar en una cardiaca en que el cloroformo podía ser peligroso. La enferma padecía un fibroma uterino enorme que extirpé. La anestesia ha sido completa y no se presentó nada de particular por parte de los centros nerviosos ni del corazón.

El Dr. Routier: Solo he practicado cuatro veces estas inyecciones y he obtenido la anestesia, pero los enfermos han tenido vómitos y cefalalgia. No soy muy partidario de este método porque no me gusta que el enfermo asista conscientemente á la operación.

El Dr. Guinard: Durante las vacaciones entró en mi enfermería una mujer con un adeno-flemón supurado del cuello; el tumor fué incindido y, á pesar de un estado local satisfactorio, la enferma tenía aún algunos días después un tinte plomizo y una temperatura bastante elevada cuya causa se nos escapaba. Entonces practicamos una punción lumbar y extrajimos 20 gramos de líquido cefalo-raquídeo, en el cual había estafilococcus. Durante muchos días se practicó una punción análoga mañana y tarde, y después, en vista de que la enferma se hallaba en semi-coma, quise practicar la trepanación raquidiana y el desagüe del fondo del saco aracnoideano valiéndome de una inyección de cocaína en el espacio subaracnoideo sin que consiguiera por este medio la anestesia.

Oclusión intestinal. — El Dr. Broca: Nos ha enviado el Dr. Frerich dos observaciones de oclusión intestinal por torsión del intestino y volvulus. En una se trataba de un niño que tuvo los síntomas de una oclusión semi-aguda. Abierto el vientre se observó que el intestino estaba obturado por una brida y después de haber librado de la acción de ésta á dicho intestino, se creyó que se había hecho desaparecer la causa de la obstrucción; pero el niño murió, y en la autopsia pudo comprobarse que la torsión era más ex-
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tensa, que se había efectuado de izquierda á derecha, de tal modo, que la S ilíaca se encontraba debajo del hígado y que además, había una estrechez del intestino de origen probablemente antiguo. En el otro caso se trató de un volvulus situado en la región ilio-cecal; el enfermo había tenido muchas crisis de éste género, lo que hace suponer que en las anteriores el intestino recobraba espontáneamente su posición normal.

El Dr. Guinard: Hace tres días he observado un caso semejante á éste último. Llevaron á mi enfermería una mujer de cincuenta y dos años, con una oclusión intestinal, que databa de siete días. Hice la laparotomía media; el ciego y el colon transverso estaban enormemente distendidos y en el ángulo izquierdo del colon se veía un cordón formado por el enroscamiento de dicho colon, sobre sí mismo; aquel desapareció y los gases atravesaron inmediatamente el colon, la S ilíaca y el recto.

El Dr. Quenu: Recuerdo haber operado hace cuatro años, una mujer que tal vez á consecuencia de una apendicitis, tenía lesiones antiguas de la pelvis menor; hacia el séptimo día de la operación, tuvo algunos síntomas de oclusión intestinal y en su consecuencia hice un pequeño ano cecal. Las consecuencias parecían favorables, cuando once días después, estallaron accidentes amenazadores; al día siguiente la laparotomía nos condujo sobre una torsión del mesenterio que formaba una cuerda sobre el colon transverso y el intestino delgado.

El Dr. Delbet: Con motivo de un caso de volvulus de la S ilíaca del que di cuenta á esta Sociedad, insistí sobre algunos signos que pueden esclarecer el diagnóstico, como son la timpanización enorme, la ascitis y la falta de vómitos. En estos casos es absolutamente necesario eviscarar, puesto que existen dos obstáculos, uno cerca del yeyuno y otro en la región ileo-cecal.

El Dr. Championnière: He operado un enfermo en que la masa intestinal enroscada sobre sí misma estaba formada por el intestino delgado rodeado por el intestino grueso, formando el todo una masa negra difícil de reconocer. Extraje todo el paquete intestinal y de este modo pude proceder á colocar el intestino en su estado normal.

El Dr. Schwartz: He visto á un enfermo con una estrangulación por torsión total del intestino. Los accidentes databan de dos días y en vista de la gravedad del estado general, quise intentar el enema eléctrico que aún no había sido ensayado. La muerte ocurrió aquella misma noche y la autopsia demostró que había dos estrangulaciones, una cerca del yeyuno y otra en el ileon.—Codina Castellvi.

IMPERIAL Y REAL SOCIEDAD DE LOS MÉDICOS DE VIENA

Sesión del día 19 de Abril de 1901.

Queratosis generalizada intrauterina. — El Dr. Neumann: El feto que aquí presento, que nació al parecer en el octavo mes, y que murió á las cincuenta y tres horas, presenta, á la par que algunas anomalías en diversas partes del cuerpo, una alteración notable de todo su tegumento, cuya superficie
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pas de exudado que las revestían y de los focos purulentos cerrados que también había. En el curso de la enfermedad sobrevinieron una pulmonía purulenta del lado derecho, que exigió la abertura y el desagüe de la cavidad torácica, y una otitis media y purulenta del lado izquierdo. — R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Mecanismo de la muerte en el hombre por las corrientes eléctricas.—El doctor F. Batelli ha demostrado por experimentos hechos en los animales, que las corrientes eléctricas producen la muerte por dos mecanismos diferentes. Con las corrientes alternas á alta tensión, resulta la inhibición del centro respiratorio y con las mismas corrientes á baja tensión, sobreviene la parálisis del corazón. En el hombre las electro-ejecuciones practicadas en América, han demostrado que la respiración y los latidos cardíacos no se suspenden definitivamente por una corriente de 1300 á 1700 voltios, cuando los contactos son buenos. La muerte del hombre en los accidentes de la industria eléctrica, no puede atribuirse á la suspensión primitiva de la respiración sino á la parálisis cardiaca. La tensión necesaria varía según sea más ó menos bueno el contacto y el punto de aplicación de los electrodos. Como en los accidentes industriales los contactos son siempre malos, una corriente de tensión media (115 voltios), puede ocasionar la muerte por parálisis del corazón. Pero esta parálisis no es, al parecer, la causa en muchos casos, porque personas sometidas á corrientes de 200 á 1000 voltios no han muerto. La muerte fulminante es debida casi siempre á los malos contactos que transforman la acción de la corriente de alta tensión en la de tensión media y producen entonces la inhibición doble nerviosa y cardiaca. La respiración artificial es por lo tanto el único medio de tratamiento que ofrece algunas probabilidades de éxito en estos casos.—(Annales de electrobiología).—F. TOLEDO.

Diagnóstico de la mastoiditis.—Según el Dr. Cox, para diagnosticar la mastoiditis hay que tener en cuenta tres síntomas, á saber: la sensibilidad de la apófisis mastoides á la presión ó á la percusión, la cual se apreciará comprimiendo al mismo tiempo con los pulgares las dos apófisis mastoides; una convexidad pastosa y sensible á la presión que existe en la mitad posterior de la pared postero-superior del conducto auditivo externo, signo que indica con toda seguridad la existencia de pus en el antro mastoideo; y la prominencia hacia afuera del cuadrante postero-superior de la membrana timpánica, signo que aunque no constante, es, sin embargo, muy frecuente.

Prestando atención á los tres síntomas mencionados, se consigue establecer muy pronto el diagnóstico de una afección del antro mastoideo, y de ese modo aumentan también muchísimo las probabilidades de éxito de su tratamiento.—(Med. Record).—R. DEL VALLE.
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

ANALES DE OBSTETRICIA, GINECOPATÍA Y PEDIATRÍA (1880)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR

D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TOMO LII

MADRID
IMPRENTA Y LIBRERÍA DE NICOLÁS MOYA
Carretas 8 y Garcilaso, 6.
—
1901
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CIRUGÍA DEL RECTO
POR EL DOCTOR DON RAMÓN MARTÍN GIL
Director del Hospital Noble, de Málaga.

(Continuación).

FÍSTULAS DEL ANO

Puede decirse que las fístulas del ano constituyen la afección más frecuente de todas las que se padecen en esta región.

Tan antiguo es su conocimiento como la historia de la Medicina. Todos los autores de los primeros tiempos se ocuparon con cierta minuciosidad del tratamiento y la conducta que se debía seguir en estas enfermedades. Hipócrates y los cirujanos de entonces, las trataban con el cauterio actual, juzgándolas una dureza ó callosidad, hasta que Celso preconizó las ventajas de la ligadura, cuyo tratamiento siguieron Avicenna, Fabricio de Aquapendente, Guy de Chauliac, Albucasis, y en verdad prevalece hasta nuestros días, con las ventajas que le da la técnica moderna.

También ha llegado casi á nuestros tiempos la opinión de mirar esta enfermedad como heraldo de la salud general del individuo ó garantía de conservar la vida, aunque se padeciera una tuberculosis pulmonar, por ejemplo, sirviendo de emunctorio de la economía.

Por fortuna, los cirujanos modernos solamente vemos en las fístulas del ano un padecimiento que siempre se debe curar, aunque radiquen en individuos afectados de cualquiera otra enfermedad, con tal que ésta no sea inevitablemente mortal, y, así y todo, en plazo breve, donde para nada serviría la curación de la fístula si se llegara á lograr.

Se padece en todas las edades, pero más particularmente en el
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hombre joven, que en el viejo, y en el niño se suele encontrar. La mujer la sufre menos que el hombre.

Compleja es la clasificación y división de la fistula, y aunque no sea muy necesaria esta clasificación, en ocasiones debe tenerse en cuenta para el tratamiento que se haya de emplear, y sobre todo, para la importancia que el cirujano deba dar á la operación.

Las fistulas son completas, ciegas externas y ciegas internas. Esta fué la clasificación única que antes existía. Más tarde se dividieron, para mayor inteligencia del cirujano, en fistula anal y fistula rectal ó pelviana; pero esta clasificación tampoco aclara el concepto debidamente, ni la otra división que algunos siguen de llamarlas pelvi-rectales inferiores y pelvi-rectales superiores, según se abran por debajo ó por encima del esfínter del ano.

Mejor clasificación es la que significa los tejidos que comprende. Para esto se dividen en dos grupos: el uno, superficiales, llamadas subtecmentarios, subcutáneo-mucosa ó subesfinterianas, porque no interesan el esfínter; y otro grupo, profundas, llamadas intra-esfinterianas ó trans-esfinterianas, extra-esfinterianas ó supra-esfinterianas.

A esta clasificación que las define, yo agrego las osteopáticas pelvianas, y siempre se debe tener en cuenta si son internas ó externas incompletas.

Dada la naturaleza séptica de la región y los procedimientos que hoy se siguen, debe hacerse una limpieza quirúrgica, y someter al enfermo durante algunos días á un régimen, que para todas las operaciones de esta clase será idéntico.

Seis ó ocho días antes de la operación, se va preparando el ano, el recto y el periné con lavados antisépticos y enemas salinos. El enfermo estará alimentado con un régimen ligero y se le administrarán dos ó tres purgantes salinos, y el último de aceite de castor, treinta y seis horas antes de operar.

Por la tarde del día anterior se le hará un lavado del recto con un irrigador de dos litros de cabida, lleno de agua, á 37°, disueltos 25 gramos de cloruro de sodio y 50 gramos de glicerina neutra. Igual procedimiento se repite dos horas antes de la operación y se le administran al interior de 5 á 10 centigramos de extracto tebaico. Se le afeita el periné y se le lava con disolución de sublimado caliente al 1 por 1000, cepillo y jabón blanco.

El cirujano, en los días antes de la operación, se aprenderá muy bien la dirección del trayecto fistuloso, haciendo reconocimientos
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repetidos. Sabido es que las fistulas del ano afectan formas diferentes, tienen, en ocasiones, más de una abertura externa y algunas veces interna, existen oquedades y fondos de saco y son duras y callosas, según el tiempo de existencia que cuentan. Muchas veces sus trayectos afectan la forma de Y, de T y de V. Las sifilíticas y las tuberculosas suelen tener un tejido muy duro alrededor.

Si la fistula es muy pequeña, se anestesiará el sitio con disolución de cocaina; pero si es grande y hay tejidos que destruir, se hará la anestesia general. Es muy buena, por lo fugaces de sus efectos, la mezcla de A. C. E. y la de cloroformo, 53 partes, y éter sulfúrico 47, con cuyos dos procedimientos, en estas y otras operaciones de corta duración, he obtenido siempre grandes ventajas.

Las inyecciones subaracnoideas de cocaina, tan usadas por Tuffier, é inventadas por Leonard Corning, de Nueva York, el año 1885, ya se empiezan á apreciar sus ventajas é inconvenientes por algunos operadores de otros países, y sobre todo, por cirujanos españoles. Ineficaces á veces, producen siempre fiebre, y en ocasiones gran alarma, por los fenómenos de corazón y de índole nerviosa que originan. Haremos lo que la experiencia enseñe de esta anestesia intraspinal, al presente más decantada por algunos cirujanos apasionados, que eficacia y seguridad en su empleo se suele obtener.

Los instrumentos que se necesitan para la operación de fistula del ano, son los siguientes: un especulum de ano ó un separador, y mejor aún, una valva de Sims. un estilete fino, una sonda acanalada fuerte, otra flexible de plata, que termine en estilete, un bisturí recto, otro curvo de hoja estrecha, pinzas hemostáticas, unas tijeras rectas, un termo y mejor aún un galvano-cauterio, y si se va á emplear el método de sutura, agujas curvas de Hagedorn y porta-agujas, esponjas, gasa iodofórmica, crin de Florencia, catgut crómico y un tubo de goma blanca y de paredes resistentes de 1 centímetro de luz y de 12 de largo.

Al enfermo debe colocársele en sitio de mucha luz, en posición de talla perineal, con las piernas elevadas, abiertas y sujetas.

Anestesiado, se procede á reconocer el trayecto fistuloso con el estilete, teniendo en cuenta que la membrana mucosa y las capas musculares del recto están laxamante unidas, y que si el estilete se introduce sin cuidado, se puede fraguar un trayecto por entre el tejido submucoso, lo que siempre se tendrá el mayor celo de evitar.

El operador introduce su dedo índice izquierdo en el ano del enfermo, y la sonda acanalada la mete por la abertura externa de la fis-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA INSUFICIENCIA RENAL EN LAS CURAS HIDROMINERALES
POR EL DOCTOR
D. SIXTO BOTELLA
Médico-director de aguas minero-medicinales.

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Desde hace mucho tiempo se refieren como admirables las rápidas curaciones obtenidas por multitud de enfermos, merced á tratamientos hidrominerales, y de fecha igual se comentan hechos acaecidos en personas que en el primero ó primeros días de comenzar una cura mineral, fueron sorprendidas por accidente grave y aun mortal más ó menos brusco y repentino.

Tanto unos casos como otros llamaron mi atención, y fijándola preferentemente en los últimos, he tratado de estudiar su causa y el mecanismo de su producción, y con tanto más afán, cuanto que por profanos y no profanos en medicina, se habla aún de las aguas minero-medicinales como remedio extraordinario, como arma de dos filos, y otras mil supuestas virtudes, que no tienen razón de ser cuando se analizan y llegan á conocerse los hechos en que se apoyan tales preocupaciones.

Ningún agua mineral, por termal que sea ni por grande que fuere la cantidad y calidad de sus elementos mineralizadores, es capaz de producir por sí misma los graves accidentes que se registran y que á ellas se atribuyen. Ni las dosis á que se ingieren, bien administradas, ni la temperatura á que se aplican en balneación racionalmente dirigida, son motivo bastante para producirlos.

La inmensa mayoría, por no decir la totalidad de los enfermos que hacen una cura hidromineral, es para combatir enfermedades crónicas. Pues bien, dichos cuonicismos pueden sufrir agudizaciones
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cal (?) (Reclus, Kirmison, Peyrot y Builly); el prolapso del útero y de la vagina muchas veces se produce por la invaginación del recto.

La indicación de operar el prolapso del recto resulta de las complicaciones que origina esta enfermedad. Lo más frecuente es que llegue á ser irreductible el prolapso y se estrangule. En este caso se han visto ejemplos de esfacelarse todos los tejidos y curar el enfermo, pero no es solución que debe esperar el cirujano, por lo expuesta y anticientífica. Se deberá intervenir haciendo una operación.

Los procedimientos antiguos para destruir el prolapso por la excisión, la cauterización ó la ligadura se han abandonado, á causa de la infección, la supuración y la estrechez que originan.

Fig. 8. — Prolapso parcial del recto. — \( m, m \), membrana mucosa.

Dupuytren concibió el método de excindir varios pliegues del ano para provocar una estenosis, cuyo procedimiento no suele ser bastante para curar el prolapso y expone seguramente á otra enfermedad.

Otro procedimiento semejante es el de Robert, que consiste en hacer incisiones elípticas en el esfínter de la mucosa, que vayan á coincidir en el coxis, excindir con las tijeras la mucosa comprendida, haciendo lo que podría llamarse una perineorrafía posterior, y con una sutura enclavijada producir la estenosis del ano.

Igual propósito tuvieron los cirujanos Curling y Lange con su método de extirpar colgajos de la mucosa del recto en sentido de su eje,
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y suturar los bordes para que se estreche la luz del intestino, y que las cicatrices formen puntos de sustentación de la mucosa. Estos procedimientos están abandonados porque exponen á sepsis, ulceraciones y larga supuración, sin que ofrezcan garantías de curar el prolaps.

Las inyecciones de varios líquidos en la fosa isquio-rectal, para estrechar el ano y el recto, la aplicación del asa galvánica ó del constrictor para extirpar el recto, ó la «cura radical» de la ligadura elástica y grandes aplicaciones de cloruro de zinc, también se han abandonado. Actualmente algunos cirujanos hacen inyecciones de vaselina en la mucosa, que se enquistan por años enteros, y en ocasiones se curan los pequeños prolapsos.

Fig. 4. — Prolapso total del recto.—p, p, peritoneo.

Otros cirujanos han hecho cauterizaciones de la mucosa con ácido nítrico, cuidando de no tocar la margen del ano ni la piel, embadurnaban todo el recto con aceite de oliva y reducían después el prolapso. Tal procedimiento es antiguo, y por lo grosero y bárbaro no se debe seguir.

Por ser infinitos estos procedimientos, en los últimos años varios cirujanos, entre otros Verneuil y G. Marchant (1889-90), idearon la fijación del recto con una retropexia, que consiste en algo parecido al método de Robert, nada más que la incisión es más profunda, formando V, con el vértice hacia el coxis. Dos series de suturas pro-
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fundas con catgut crómico, sin interesar la mucosa, reúne las superficies cruentas, y seguramente se acorta el intestino. Después se fija el recto al tejido fibroso del coxis con otra sutura, que al adherirse con el tejido celular forma la recto-coxipexia.

Este procedimiento, aunque es aventurado en sus resultados, en manos hábiles puede ser beneficioso, y cuando no se trate de casos muy inveterados ni de individuos de muy mala nutrición general.

También se ha hecho una colopexia por varios operadores, en los casos de un meso-recto muy largo. Jeannel la ha practicado, y el Dr. K. M. Mc Leod publicó un interesante trabajo sobre esta operación (1). Consiste en hacer una colotomía y atraer la S ilíaca y el recto á la herida. Si existe una rectitis, se establece un ano artificial; y si los tejidos no son asiento de gran inflamación, se fija el recto á la pared abdominal, mediante dos ó tres puntos de sutura, y se cierra la herida del vientre. Este procedimiento es muy racional y científico, al que deberemos apelar siempre que otros más sencillos no nos garanticen el éxito de la operación. Resulta, sin embargo, demasiado serio para tal enfermedad, y todavía puede ocurrir que la afección subsista ó se reproduzca por prolapsó de la mucosa solamente, ó porque siga persistiendo la flacidez del esfínter y consiguientemente una incontinencia del recto.

Otro procedimiento es el que siguen los Dres. Segond y Nélaton, quienes dividen el intestino prolapsado en dos valvas, anterior y posterior, seccionan todo lo que exista más abajo y suturan la capa serosa sobre la mucosa del recto. Por último, se conoce el método de Mikulicz, el cual hace una sección anterior del prolapsó del recto, cerca del ano. Si se ha abierto el peritoneo, sutura primero con catgut fino el ojal de la serosa y después se completa la sección de todo el cilindro del recto, suturando la mucosa á la serosa del intestino.

De tantos procedimientos como existen para esta enfermedad, dos son los que creo más prácticos y eficaces, y á los que dan preferencia la mayor parte de los operadores.

Consiste el uno en la cauterización actual de la mucosa del intestino, ideada por Van Buren. Este procedimiento es el que casi siempre emplea Allingham, y el que Harrison Cripps recomienda calurosamente.

Preparado el enfermo desde unos días antes, como para las ope-

(1) Lancet, julio 19, 1890.