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algún sensible resultado. En vista de este evidente fracaso, ante la necesidad cada vez más imperiosa de restablecer aquellas perturbadas funciones del sistema nervioso y firmes en la creencia de que sólo la sugestión podía conseguir el restablecimiento que anhelábamos, sometimos á la sugestión hipnótica á la enferma por primera vez el día 11 de octubre, y continuamos hipnotizándola diariamente primero y en días alternos después hasta últimos de dicho mes, dándosele el alta totalmente curada el día 6 de noviembre siguiente.

Para hacerse cargo de la necesidad de la sugestión hipnótica en este caso y de la mella profunda que en el ánimo de la enferma había hecho el acto de su hermano, basta consignar que hallándose ella profundamente hipnotizada durante las primeras sesiones y bajo el imperio de nuestra voluntad, según pudieron comprobar los asistentes á la Clínica, cada vez que la decíamos que su hermano estaba profundamente arrepentido de su acto y que la pedía perdón y que ella se lo había de conceder, en vez de acceder á nuestra voluntad, contestaba enérgicamente: no, no, sin que despertara de su sueño hipnótico; ¡tal era la fuerza de su convicción!

No obstante, sugestionándola diariamente esta idea y la de su restablecimiento, desarraigamos de aquel organismo el proceso patológico y vimos con pasmosa rapidez desaparecer las hematemesis, las cefaleas, la sensación de bolo histérico, los ataques convulsivos y los ataques de disnea, puesto que en trece días (el 24 de octubre) devolvimos á los centros nerviosos la facultad de ejercer normalmente sus funciones, facultad que habían perdido dos meses antes. Desde el día 24 de octubre no tuvo ningún otro síntoma de su padecimiento, pero continuamos hipnotizándola en días alternos hasta fin de mes, sugestionándola además la idea de que quería salir del hospital en vista de su curación absoluta, y en efecto, á petición suya se la dió el alta, como hemos dicho, el día 6 del siguiente noviembre.

Hemos tenido ocasión de ver la enferma dos veces hasta 1900 y la curación persiste, puesto que nada de particular ha tenido en todo este tiempo. Este caso, acerca de cuya importancia clínica no es necesario insistir, demuestra palmariamente, por una parte, la influencia poderosa que ejercen las infecciones en la etiología del histerismo, ora como causas predisponentes, ora como causas ocasionales, y por otra, que la sugestión hipnótica no es acreedora al desprecio con que se la mira actualmente, aunque no sea una panacea universal, como se pretendió hace quince ó dieciséis años. Cuando está
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indicada la sugestión y no se obtiene ningún resultado satisfactorio con la sugestión en vigilia, está el médico obligado, para bien de su enfermo, crédito de la ciencia y fomento de su reputación, á ensayar la sugestión hipnótica.

NOTAS CLINICAS

I. Oclusión vulvar y atresia vaginal accidentales.—II. Sobre la apendicitis y su tratamiento.—III. Monedas enclavadas en el esófago

I

Nuestro ilustrado compañero D. Rutilio Roldán nos da cuenta del caso siguiente:
En el mes de junio del año pasado fué llamado para visitar á una señora de veintiséis años de edad, bien constituida, sin antecedentes patológicos hereditarios, casada y lactando á una niña de dos meses. Molestaba á la enferma un dolor casi continuo en el lipogástrico que se irradiaba á la región lumbar; además, la micción era difícil y dolorosa y el chorro salía en forma de abanico y hacia arriba. Al mismo tiempo percibía la paciente una gran sensación de peso en el suelo perineal y estaba sumamente preocupada con su dolencia.
Aunque estos datos hacían comprender que el padecimiento radicaba en el aparato urinario ó en el genital, no era posible establecer un diagnóstico seguro sin reconocer á la enferma. Se comenzó por el tacto vaginal, pero como no se encontrara una abertura natural por donde introducir los dedos, fué necesario practicar una inspección ocular, viéndose entonces que la vulva estaba reemplazada por un rafe cicatricial que se extendía desde el meato urinario, al que cubría en parte, no permitiendo la introducción de la sonda, hasta el nivel que correspondería á la horquilla de la vulva si ésta hubiese existido.
Del interrogatorio resultó que en el último parto (segundo que había tenido la enferma) se había producido una desgarradura perineal, y que al cicatrizar ésta, se habían soldado, además, los labios de la vulva en toda su extensión y en la forma dicha. Por de pronto, era imposible determinar si la oclusión interesaría también la vagina, pero de todos modos, era innegable la gravedad del caso por la imposibilidad mecánica á la salida del flujo menstrual y demás se-
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creciones de la vagina, así como por la retención urinaria, la absorción de estos líquidos y su descomposición, que pueden producir infecciones temibles y en un plazo más ó menos largo, mortales.

El caso era, por lo tanto, urgente, pero como para él no se conoce ningún tratamiento médico ni tampoco quirúrgico reglado, había necesidad de obrar según las circunstancias.

Previa consulta pedida por el Dr. Roldán y celebrada con D. Rodrigo Fernández, médico de Villamartín de Campos, que se mostró de acuerdo con las resoluciones propuestas, se procedió, una vez adoptadas las precauciones convenientes de asepsia y antisepsia, á emplear la anestesia combinada, que corrió á cargo del alumno de la Facultad de Valladolid D. Leodegario Herrero, y en seguida á practicar la operación, introduciendo por la parte superior y posterior del tabique obturador la punta de una sonda acanalada y un poco acodada que sirviese de guía al bisturi recto que en diferentes tiempos fué incindiendo dicho tabique y en todo su espesor, desde el meato urinario hasta la horquilla de la vulva. El tabique seccionado, cuyo espesor en su parte superior era de medio centímetro aproximadamente, media en sus dos tercios inferiores cerca de 2 centímetros y su consistencia era resistente y como constituido por tejido fibro-muscular.

Una vez practicada esta operación, se vió que también estaba obturada la vagina en su extremidad anterior, oclusión que sin duda era debida á la misma causa que la de la vulva. Para operar esta segunda oclusión, sostenidos los labios de la vulva abiertos por un ayudante, é introducidos la sonda en la vejiga y el índice de la mano izquierda en el recto, el cirujano comenzó á incindir la oclusión vaginal con sumo cuidado en una extensión de 2 centímetros, siguiendo el procedimiento de Elleaume, y continuando otros 4 centímetros con el dedo, como dice Taylor; resultó así el procedimiento de Amussat, con lo que bastó para descubrir ampliamente el cuello uterino, sin haber herido la vejiga ni el recto.

Terminada esta segunda operación, se practicó un gran lavado vulvo-vaginal con agua hervida, rellenando después toda la cavidad con gasa iodoformica, que se interpuso también entre los labios vulvares para impedir la cicatrización que con tanta rapidez suele producirse en esta clase de tejidos.

Ningún incidente desagradable surgió en la operación, pero la regeneración de la mucosa se verificó con una lentitud desesperante, y en cambio, los bordes tendían á reproducir su viciosa cicatriza-
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ción, contenida al fin en su marcha merced al uso constante de diferentes dilatadores, con lo que se consiguió una completa curación al cabo de dos meses, pudiendo hoy la enferma usar del matrimonio sin molestias y expulsar la orina de un modo normal.

El Dr. Roldán, con motivo de esta historia, hace constar que entre la multitud de causas que pueden dar origen á estos estados, ninguna puede ocasionar oclusiones tan perfectas y resistentes sobre todo como las desgarraduras de que pueden ser causa los partos distócicos, tardíos ó laboriosos, por lo cual el tocólogo siempre debe, después del parto, reconocer los órganos genitales de la mujer, para cerciorarse de que no existe ninguna desgarradura. La intervención quirúrgica, única que puede curar esta clase de oclusiones, siempre será circunstancial y en concordancia con las causas que las dieron origen y con la resistencia y extensión que los tabiques obturadores ofrezcan.

La operación, á pesar de su sencillez, no carece de peligros si no se practica con los cuidados necesarios de antisepsia y demás. Por último, cree el Dr. Roldán que si el operador emplea la sutura de la mucosa con la piel, se facilitaría la cicatrización y se evitaría la tendencia á la retracción; sin embargo, en el caso actual era tan acentuada la kolpo-estenosis, que de ningún modo se hubiera podido prescindir de la kolpo-ecpetasis si se quería conseguir que la vagina recobrase sus dimensiones naturales.

II

Nuestro laborioso compañero el Dr. Ferrer y Baonza, de Villafranca de los Caballeros, nos da cuenta de un caso de apendicitis, diagnosticado también como tal por el distinguido especialista Dr. Marin Perujo, y en el que se presentaron en el curso de dos años dos ataques gravísimos de dicha enfermedad. El autor aconsejó la operación, que fué practicada en frío y con feliz éxito por el Dr. D. Antonio Bravo, de Madrid, viéndose entonces que el apéndice se hallaba turgente, muy engrosadas sus paredes y con fuertes y múltiples adherencias, todo lo cual revelaba el inminente peligro de un nuevo ataque, en el que es muy fácil que hubiera sucumbido el paciente.

Con motivo de este caso, nuestro compañero hace varias consideraciones. Respecto al diagnóstico, recuerda las dificultades que en ocasiones se presentan, debidas en gran parte á las caprichosas posiciones y desviaciones del apéndice, haciendo constar, además, que el diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con la
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tifilitis y peritifilitis, cólicos hepático y nefrítico, perforación de la úlcera del duodeno, obstrucción intestinal, enterocolitis muco-membranosa ó litiásica, salpingitis, etc. Cuanto á la patogenia, manifiesta que la opinión más aceptada es la que hace depender la apendicitis de la obstrucción del apéndice convertido en cavidad cerrada. Entiende que la apendicitis es una enfermedad toxi-infecciosa, y por lo tanto, muy difícil de combatir con el tratamiento médico, dadas las dificultades con que lucha el médico en materia de infecciones y los caminos más ó menos tortuosos é indirectos que tiene que seguir para llenar esta indicación, en contraposición á lo que sabemos sucede con la cirugía; que el foco de la toxi-infección reside en el apéndice, ventaja no pequeña para la intervención quirúrgica, pues no siempre nos es dado saber dónde está la causa de la afección; que todo ataque apendicular deja en la mayoría de los casos resentido al apéndice y en inminencia de otro nuevo ataque, corroborando este hecho la gran importancia que tiene en clínica el locus minoris resistentiae; que desde el punto de origen de la toxi-infección, pueden verificarse infecciones á distancia, lo cual constituye un peligro más de la apendicitis; y por último, que ni la temperatura ni síntoma alguno pueden servirnos de completa garantía para predecir la marcha ulterior de un ataque apendicular, por lo que á la sombra de una apendicitis, al parecer benigna, pueden fraguarse terribles consecuencias, perdiéndose entonces con el tratamiento médico un tiempo precioso para la vida del enfermo.

A los que dicen que hay casos de apendicitis que no llegan á manos de los cirujanos porque se curan con el tratamiento médico, contesta el Dr. Ferrer que el médico, en cambio, no puede hablar de los que acaso no ha seguido viendo, pues muy bien puede juzgar como curado á un sujeto que, andando el tiempo, recaiga de su enfermedad porque su apéndice no había recobrado, como parecía, su integridad anatómica normal. Recuerda que en la historia de la apendicitis abundan los casos en que después de un período que pudiera llamarse de letargo apendicular, sobrevino un nuevo ataque que ocasionó la muerte del enfermo si no se le combatió oportunamente por medio de la operación.

Respecto al momento más oportuno de intervenir, cree el autor que no es posible dictar reglas fijas, pues depende de muchas circunstancias. Lo que sí entiende es que se debe intervenir siempre quirúrgicamente, por la casi seguridad de que sobrevendrán nuevos ataques, y porque el modo de empezar nada nos dice de la terminación
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ni tampoco de la marcha ulterior, que en ocasiones es tan rápida que no da tiempo á recurrir al cirujano. Por otra parte, si las prácticas de la antisepsia y de la asepsia justifican á veces hasta la misma laparotomía exploradora, con mayor razón la justificarán en el caso actual, en que se realiza con objeto de satisfacer al conocido principio de sublata causa tollitur effectus.

III

Nuestro ilustrado compañero D. Pedro Díaz, médico de Cestona (Guipúzcoa), nos envía las siguientes líneas:

En el núm. 703 de la Revista correspondiente al 21 de agosto, he leído un artículo del Dr. Carrasco, de Bilbao, en el cual se relata el caso clínico de un niño que se tragó dos monedas de cobre que pudieron ser extraídas, etc., etc.

Dicha historia es buena como enseñanza y ha hecho muy bien su autor en publicarla, pues como dice perfectamente, no siempre se han de publicar hechos bonancibles, si que también los desgraciados, cuando de ellos se puede aprender.

El problema citado quizá se hubiera podido resolver favorablemente con el procedimiento que á continuación transcribo:

El acodo del alambre que se empleó para la extracción de las monedas fué, ó muy agudo, ó en semicírculo.

Si muy agudo pudo pasar todo el codo formado al través del esófago y hacer imposible su salida por tracciones naturales y directas con el mismo alambre, pero para ello era necesario que la rasgadura que efectuó en el esófago fuera relativamente grande, y como el Dr. Carrasco dice que los dos orificios que en dicho tubo halló eran muy pequeños, se hace casi imposible que todo el codo le atravase.

Siendo el orificio ó los orificios pequeños, no pasó todo el ángulo á través de las paredes del esófago, sino solamente la rama más corta, la cual por a ó b no se desenganchó.

Pudiera haberse tomado otro alambre suficientemente grueso para ser resistente, darle forma y hacer en uno de sus extremos un anillo, acodado en ángulo recto para que, á través de él se hubiera pasado el alambre perforador, metiendo el segundo por el mismo tubo esofágico que el primero hasta la profundidad suficiente para llegar al codo del gancho. En esta forma, y con él pudiera haberse empujado hacia abajo al gancho y dirigiéndole convenientemente para que saliera del punto en donde se hallaba sujetado y después
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fuese extraído con el cuidado necesario para evitar otro tropiezo.

Aún hay más: este segundo peligro se podía haber evitado poniendo en la extremidad de este alambre un cilindro de corcho de centímetro y medio de alto por uno de grueso, oradado para que por su orificio pasase el primer alambre, y una vez desenganchado se apoyase en él la punta del primero, sirviendo dicho corcho de oliva dilatadora para la salida, evitando de este modo nuevas rasgaduras.

Me parece que de este modo se hubiera resuelto el problema favorablemente.

Lo mismo se hubiera podido emplear una legra uterina, larga, de anillo, quitándola el corte de éste y doblándola completamente para adquirir forma conveniente, pero lo más práctico y del momento hubiera sido el alambre solo ó con el corcho.

Por si sucediese otra vez un caso igual, bueno es que se sepa que quizá se pueda echar mano del procedimiento que se me ocurre y aconsejo, indicando previamente que debe procurarse que si se usa otra vez gancho de alambre para extraer cuerpos extraños del esófago, se ponga muy obtusa la punta de la rama pequeña, ó se la ranverse en forma de bolita, ó se la ponga en la punta una gota de estaño como si fuese un botón para que no se enganche.

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Flemón profundo de la órbita consecutivo al cateterismo de las vías lagrimales. — El Dr. J. Viciano publica, en La Medicina Valenciana, el caso clínico, cuya historia demostrará la distinta manera de apreciar los traumatismos de la órbita, como de todas las cavidades cerradas, antes y después del descubrimiento y aplicación de los procedimientos de antisepsia y asepsia:

M. M., joven de veinte años, robusto, natural de un pueblo de la huerta de Gandía, estando en el servicio militar recibió una fuerte contusión con herida en el gran ángulo del ojo izquierdo, producida por un par de coces del caballo que tenía á su cuidado en el regimiento. Fué trasladado al Hospital militar, y tratado en él durante seis meses, sin conseguir curarle por completo; antes al contrario, se presentó una perioditis, que más tarde degeneró en caries del ungüis y de la apófisis ascendente del maxilar superior, con fistula lagrimal consecutiva. Hecha crónica esta afección, fué
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eruptivas del Hospital General, ocupando el núm. 1 de distinguidas de la sala 25, una joven de dieciocho años, soltera, sirvienta y sin antecedentes hereditarios que tuvieran relación con su enfermedad actual ni con las complicaciones que sucesivamente se presentaron.

No se puede decir lo mismo de sus antecedentes personales. Muchacha de temperamento decididamente nervioso, alta, bien desarrollada, aunque enjuta de carnes, de mirada penetrante y dulce, como si revelara un estado de ánimo de resignación forzada, instruida, de trato afable y hasta cierto punto distinguido, sobre todo comparado con el carácter, modales é instrucción de la mayoría de sus compañeras de sala, no había recibido de sus padres una educación que explicara esas prendas morales que le adornaban, puesto que, nacida en El Pardo (Madrid), fué muy pronto obligada á salir al campo y á ocuparse en las faenas impropias de su sexo. No pudo precisar ni recordó si había padecido las enfermedades eruptivas de la infancia; estaba vacunada y, según ella, había gozado siempre de excelente salud.

A los doce años apareció su primera menstruación, que siempre ha tenido dos veces al mes, indolora, abundante y muy encarnada, y nunca ha dejado en pos de sí flujo blanco. A los trece años, es decir, al año de ser mujer, fué á El Pardo un hermano suyo de mayor edad que ella y que había residido unos años en Madrid. La innata bondad de la muchacha, la ingénita dulzura de su trato, la inocente candidez de su comportamiento, el afecto sentido y natural á los suyos y esa ductilidad espontánea de carácter que por no depender de una educación esmerada y cuidadosa, resulta más cautivante y si se quiere arrebatabora, despertaron en su hermano una pasión cada día más tiránica, una aberración de afectos que le dominaba, el loco deseo de satisfacer los brutales apetitos de la carne en aquella criatura que todo era espiritual, que se desvivía por el afecto más cariñoso e inocente por su familia, á la que prodigaba á manos llenas los raudales de un amor puro e intachable como su alma, como sus pensamientos y como los afectos que albergaba su corazón.

El conflicto quedó planteado desde los primeros días; la funesta pasión iba haciendo mella á pasos agigantados en el ánimo de su enloquecido hermano, como el fuego se propaga con inaudita rapidez por el reguero de pólvora. Cada acto bondadoso de la muchacha, en vez de refrenar aquella pasión brutal y avasalladora, la enardecía, la exasperaba, como resoplido de viento que fomenta el incendio, como mano alevosa que furtivamente añade leña al fuego. De
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flemón de la órbita sin otra causa aparente que los trastornos gástricos que venía padeciendo desde algunos meses antes, los cuales debieron producir la infección, transportando á la órbita por el torrente circulatorio los materiales sépticos desarrollados en el intestino». — SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARIS

Sesión del día 31 de Julio de 1901.

Persistencia del canal onfalo-mesentérico. — El Dr. Kirmisson: Trátase de un niño nacido el 13 de noviembre de 1900, y por lo tanto, de cinco meses y medio de edad cuando nosotros le examinamos: estaba criado al pecho por su madre, la cual, de treinta y cinco años, actualmente goza muy buena salud; el padre, que también hemos podido examinar, tiene cuarenta años y parece que no disfruta de muy buena salud; en el año precedente tuvo un ataque epileptiforme. De este matrimonio han nacido cuatro niños; los otros tres, de quince, cinco y cuatro años, están muy buenos y muy bien conformados. El niño de esta historia nació á término con presentación de vértice, y el parto fué fácil; el cordón pareció normal en la época del nacimiento, y se desprendió al cabo de tres días; entonces fué cuando la madre observó en el sitio del ombligo un abultamiento blancuzco, que ocho días después tomó una coloración rojiza semejante á la que tiene actualmente. Cuando se examina al enfermito, se observa en el sitio del ombligo un tumor pequeño, de un color rojo intenso y del volumen de una fresa. En dicho sitio, la mucosa es lisa y tiene en su superficie pequeños mamelones salientes, y en su parte superior un estrecho orificio, en el cual es posible insinuar un estilete, que penetra de arriba á abajo en una profundidad de 3 centímetros y medio á cuatro. El tumor se continúa sin interrupción con la piel de la región umbilical; durante las crisis y los esfuerzos aumenta de volumen, en longitud y en anchura, y sale por el orificio externo un poco de mucosidad; nunca han salido materias fecales. Los caracteres del tumor son bastante claros para permitirnos afirmar el diagnóstico de fisura del divertículo del ombligo con prolapsio de la mucosa. Hice la laparotomía y pude ver que el divertículo tenía 5 centímetros é iba á insertarse en el intestino delgado, cerca de la inserción del mesenterio; practiqué la resección, suturé el abdomen y el niño curó sin incidente.

El Dr. Legueu: Hace algunos años vi á un niño de cinco que padecía accidentes, que supuse de origen apendicular. Una incisión en la fosa iliaca demostró que esto era inexacto, y la laparotomía media me condujo sobre