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una torsión del intestino, alrededor de un divertículo de Meckel adherente á la pared abdominal; el niño sucumbió á pesar de la operación.

De la cocainización lumbar.—El Dr. Chaput: De 102 anestesias lumbares, he obtenido 31 anestesias de los miembros superiores, 4 de la cara y 9 totales (de toda la cabeza). En total, 44 anestesias muy extensas, comprendiendo los miembros superiores, y obtenidas sin pretenderlo y con dosis de 1 y 1/2 á 4 centigramos.

Tratamiento de las estrecheces del recto por la colostomía temporal y el cateterismo retrógrado.—El Dr. Chaput: Acerca de este asunto nos ha sido comunicada una observación por los Dres. Souligoux y Lapointe, que se refiere á una joven de veintinueve años que á consecuencia de una fiebre tifoidea en 1884, había tenido con el tiempo accidentes intestinales de estreñimiento y de secreción muco-purulenta; en la región anal se habían desarrollado vegetaciones, y al tacto se notaba una brida á 5 centímetros del ano, y por encima una estrechez. En 1895 se practicó la ablación de las vegetaciones; en 1897 se le hicieron sesiones de dilatación con las bujías de Hégar sin resultado notable; en 1899, nuestros colegas practicaron un ano ilíaco, y después de haber seleccionado la brida é intentado en vano la dilatación de abajo á arriba, han tenido la idea de hacer pasar las bujías por el ano ilíaco, tratamiento que fué continuado con éxito durante algún tiempo; nueve meses más tarde ha sido cerrado el ano artificial, y después la enferma ha continuado los cateterismos por el ano normal; actualmente su estado es muy satisfactorio. Como método de tratamiento excepcional, este hecho es digno de ser señalado, puesto que parece que ha sido muy útil en este caso la desviación de las materias fecales.

El Dr. Potherat: Esta observación me recuerda la de una joven en la cual el Dr. Tillanx había hecho un ano ilíaco por una estrechez que parecía muy extensa con una masa dura submucosa. Algun tiempo después contrajo una lesión vaginal, y al examinarle la región rectal, sólo encontré una estrechez que parecía muy reducida. La enferma fué más tarde anestesiada, y bajo la acción del cloroformo, la estrechez desapareció. En este caso creo también que el ano ilíaco ha creado una desviación favorable.

El Dr. Delbet: Esta cuestión de las estrecheces rectales es compleja: lo que depende de la rectitis puede mejorarse por la desviación de las materias fecales, pero ésta no obra sobre la misma estrechez.

El Dr. Walther: Hace tres años observé una enferma con estrechez del recto y con un enorme espesor de los tejidos perirectales; le practiqué un ano ilíaco. Pues bien, esta mujer, que estaba completamente caquéctica entonces, la he encontrado hace algún tiempo con un aspecto floreciente. Tuve la curiosidad de explorar el recto, y encontré una estrechez blanda y suave, aunque algo dolorosa, en un punto hiperestesiado. En vista de estos datos, me parece que es susceptible de curación.
(Se suspenden las sesiones hasta octubre).—Codina Castellví.
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SOCIEDAD OBSTÉTRICA DE PARÍS

Sesión del día 4 de Julio de 1901.

Dos casos de obstrucción intestinal en el recién nacido.—El Dr. Bonnaire:
En la primera observación, el recién nacido no había eliminado meconio, tenía vómitos verdes y abombamiento del abdomen; el ano estaba perforado. Se practicó la laparotomía y se vio que había una hernia del intestino delgado a través del mesenterio desgarrado, y además, estrechez pronunciada de varios centímetros. El niño murió a los pocos días.

En el segundo caso, se trataba de una invaginación intestinal, que produjo el esfacelo del intestino y peritonitis consecutiva. Creo que en estos casos conviene practicar la laparotomía y procurar suprimir el obstáculo, porque el ano contranatural es una operación detestable.

Lactancia en las cardíacas.—Los Dres. Budin y Alacé refirieron dos observaciones de mujeres que ingresaron en estado de asistolia en la Clínica, y que, á pesar de esto, pretendieron lactar á sus hijos. La lactancia no las ocasionaba molestia alguna ni fatiga. Parcial al principio, no tardó esta lactancia en hacerse general. Los Dres. Budin y Alacé consideran exageradas las reglas dadas hasta ahora para la lactancia en las cardíacas, y creen que debe intentarse la lactancia, que en ciertos casos es ventajosa para la madre y para el hijo.

Gestación gemela. Huevos superpuestos.—El Dr. Budin: En esta observación, los dos huevos estaban situados uno sobre otro, tanto que el segundo feto, después de haber atravesado sus propias membranas, pasó por el orificio de salida del primero. La placenta del primer huevo era previa central.

Quistes hidatídicos desde el punto de vista distócico.—Los Dres. Bar y Dambrin: Este trabajo se funda en la observación de tres quistes hidatídicos de la pelvis. Desde el punto de vista práctico, pueden sacarse las conclusiones siguientes: si el quiste se rompe, deberá practicarse el parto rápido por las vías naturales, y si se rompe por la vagina, bastará agrandar la abertura con el bisturí y desaguar luego cuidadosamente; si, por el contrario, el quiste se rompe en el abdomen, es necesario practicar la laparotomía, que permitirá extraer los hidátides. Si el quiste no se rompe, se procurará que encaje la parte fetal que se presenta y terminar el parto por punición ó por incisión del quiste. La punición simple ó seguida de inyecciones modificadoras, es un procedimiento ineficaz y peligroso. La incisión extensa del quiste por la vagina es un método excelente, sobre todo si se sutura la bolsa con los labios de la incisión. Si es imposible que se encaje el feto, se practicará la operación cesárea, y después se tratará el quiste como si la mujer no estuviera embarazada.

Forma rara de hidrocefalia.—El Dr. P. Bar: El niño de que se trata presentaba hidrocefalia poco pronunciada, pero á la autopsia se encontraron fusionados los dos lóbulos cerebrales y rechazados hacia adelante por la bolsa quística. Esta fusión de los lóbulos cerebrales es rarísima.

Histerectomía por infección puerperal.—El Dr. Démelin: He practicado la histerectomía en el Hospital Lariboisière, á una mujer que padecía infec-
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ción profunda por estreptococos y anaerobios. La enferma curó, y pregunto si la histerectomía sería en este caso la causa de la curación.

El Dr. Tissier: Después de la operación de que habla el Dr. Démelin, la temperatura descendió y la enferma curó, pero no es raro ver este descenso térmico, a consecuencia de la inyección uterina y del raspado. La operación se practicó en un caso de putrefacción uterina; pero, en general, ¿qué conducta se observará en el caso de infección puerperal aguda? Eliminaré, ante todo, las roturas uterinas, los abscesos pelvianos y las retenciones placentarias incurables, para ocuparme sencillamente de la infección aguda clásica. Por el tratamiento clásico ordinario, se salvan 90 enfermas de 100; con la histerectomía, la mortalidad es de 90 por 100. Considero, por lo tanto, esta operación como desastrosa en el tratamiento de la infección puerperal.

El Dr. Porák: Creo lo mismo que el Dr. Tissier, y cuando se tiene cierta experiencia adquirida en las Maternidades, se comprende que ciertas jóvenes moribundas curen á veces por los medios farmacológicos.

El Dr. Budin: He visto muchos casos de putrefacción intrauterina, curados por el tratamiento ordinario (raspado, etc.). Si la infección es generalizada, no se comprende cómo la histerectomía podrá curar la enfermedad. Creo que la precaución importante consiste en limpiar lo antes posible la cavidad uterina, y para ello explorar dicha cavidad al menor indicio de infección. Limpio la cavidad con el dedo y el escobillón, y rara vez recurro al raspado. La histerectomía estará quizá indicada en los casos de abscesos limitados del útero ó cuando existe una verdadera infiltración purulenta del órgano.

El Dr. Démelin: En general, la histerectomía no está indicada en la infección puerperal, pero hay, no obstante, variedades clínicas raras en las que esta operación puede ser eficaz. Estos casos son los que conviene conocer.

(Se suspenden las sesiones hasta el mes de noviembre). — F. Toledo.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 26 de Junio de 1901.

Absceso del lóbulo frontal izquierdo curado. — El Dr. Herzfeld: El sujeto de veinte años que aquí presento ingresó el 15 de mayo en la Clínica. Había tenido una coriza de la fosa nasal derecha, y á las tres semanas se había propagado á la izquierda, complicándose entonces con un dolor frontal violento en el mismo lado, que le obligaba á veces á interrumpir el trabajo durante algunas horas y que se presentaba con la misma periodicidad que si fuera de origen palúdico. El reconocimiento demostró que estaba muy hinchada la mucosa de los cornetes en ambos lados, que existía mucho pus y que la temperatura era elevada (40° y décimas el primer día), aunque el pulso no estaba muy frecuente, puesto que no pasaba de 86, y más tarde, cuando también bajó la temperatura, de 50. La rareza del pulso y los dolores de cabeza, que hacían estremecer al enfermo con sólo tocarle con un dedo en
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las medidas convenientes á los fines internacionales, respetando, en cambio, las costumbres tradicionales de los indígenas. Mientras la mayor cultura de éstos no exija la aplicación de las reglas de higiene, entienden los ingleses que se debe respetar su modo de ser y de vivir.—R. DEL VALLE.

CONGRESO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y PEDIATRÍA

3.ª sesión trienal celebrada en Nantes del 24 al 27 de Septiembre de 1901.

Secciones de Obstetricia y Ginecología.

Tratamiento de la inversión uterina. — El Dr. Oui: El tratamiento de esta afección, variado como sus casos, interesa á la vez al tocólogo y al ginecólogo. La inversión reciente de origen puerperal, ha sido estudiada de preferencia por los tocólogos. La inversión antigua y la poliposa pertenecen á la ginecología, y en gran parte, á la ginecología operatoria.

Es decir, que los métodos y los procedimientos aplicables al tratamiento de estas diversas variedades de inversión, son completamente distintos, y que el estudio del tratamiento, teniendo en cuenta la antigüedad y la variedad clínica de la inversión, debe dividirse de un modo metódico.

Esta división, consagrada á la vez por la tradición y por la clínica, es la siguiente:
1.ª Tratamiento de la inversión reciente de origen puerperal (es decir, observada después del parto);
2.ª Tratamiento de la inversión antigua de origen puerperal (es decir, que persiste después de la aparición de la regla);
3.ª Tratamiento de la inversión poliposa.

La influencia de las complicaciones sobre las indicaciones terapéuticas, se estudiará en cada una de las divisiones que adoptamos.

TRATAMIENTO DE LA INVERSIÓN RECENTE DE ORIGEN PUERPERAL. — La indicación urgente, cuando la inversión se produce durante ó inmediatamente después del alumbramiento, es reducir el útero. Sabemos, en efecto, y los hechos lo demuestran hasta la saciedad, que las tentativas de reducción son tanto más eficaces cuanto más cerca del momento de producirse la inversión se practican.

A) Intervención inmediata ó practicada en las primeras horas después de producirse la inversión.—Ante todo, es preciso resolver el problema siguiente: Cuando la placenta está adherida al útero invertido ¿es preciso desprendérla antes de intentar la reducción?

El problema no se ha discutido en lo que se refiere á la placenta adherida, en parte. No acontece así con la placenta adherida totalmente. Nögele, Velpeau, Gardien, Schroeder, Pinard, Ribemont y Lepage, son partidarios del desprendimiento preliminar, pero Denman, Jacquemier, Cazeaux, Lusk, Dürhssen y Varnier defienden la opinión contraria.

Estos últimos autores dicen que la presencia de la placenta no aumenta sensiblemente las dificultades de la reducción, que garantiza el útero contra
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las presiones que va á experimentar y, por último, que previene la hemorragia cuando la inercia uterina persiste después de la reducción. Aconsejan practicar ésta sin desprender la placenta, y desprenderla sólo después de un fracaso y antes de proceder á una nueva tentativa.

Confieso que estas razones no me parecen muy convincentes. La facilidad de reducción no es siempre tan grande como se dice, y se observan fracasos aun después de desprender la placenta del útero. Por poco importante que sea el obstáculo que opone á la reducción la presencia de la placenta, este obstáculo existe, y es conveniente suprimirlo á menos que su supresión no ocasione peligros graves.

¿Existen estos peligros? Creo que los peligros de las presiones ejercidas sobre la pared uterina son hipotéticos, y no conozco ejemplos de accidentes graves debidos á esta causa. Cuanto á las hemorragias dependientes de la inercia uterina, que persiste después de la reducción, no las he visto indicadas en observación alguna. Se podrá decir, es cierto, que han obtenido éxitos brillantes por la reducción sin desprendimiento de la placenta. Tar-mír y Duncan, para no citar más que autores modernos; pero esto sólo prueba que la reducción es posible en estas condiciones, pero que no es tan fácil como después del alumbramiento.

No es posible negar que este alumbramiento al descubierto es mucho más fácil, y probablemente, en muchos casos, más completo que el practicado después de reducido el útero, ventaja que no debe desdenarse.

Tales son los motivos que me hacen considerar preferible el desprendimiento de la placenta antes de toda tentativa de reducción.

¿Conviene recurrir á la anestesia general?

La anestesia es, al parecer, inútil cuando la reducción puede intentarse inmediatamente después de producirse la inversión. El útero es, en este momento, bastante blando y el cuello no opone gran resistencia; de modo que la reducción se obtiene sin gran dificultad, con bastante rapidez para que el elemento dolor sea casi despreciable. Pero no es lo mismo cuando la inversión data ya de algunas horas. Las maniobras son entonces más prolongadas, más dolorosas, por lo tanto, y es ventajosa la anestesia general.

El cloroformo no es, por desgracia, inofensivo cuando se administra á enfermas con depresión grandísima, en estado de colapso, lo que acontece, de ordinario, en los casos de inversión reciente, debilitadas por hemorragias abundantes. Es preferible en estos casos el empleo del éter, excepto cuando, por una suerte extraordinaria, se puede, como Eira, operar después de provocar en la enferma el sueño hipnótico.

Manual operatorio.—Los instrumentos son peligrosos, esto es innegable; la reducción debe practicarse sólo por maniobras manuales, es decir, por la taxis.

La taxis se ejecuta de tres modos diferentes, que son:

1.º La taxis central;
2.º La taxis periférica;
3.º La taxis lateral.

1.º Taxis central ó método de Viardel.—Este procedimiento de taxis es aplicable sobre todo en los casos en que se interviene inmediatamente después de producirse la inversión.
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día en día menos dueño de sus acciones, llegó el momento en que el hermano, dominado por los sentidos, obcecado por la pasión, sordo á los gritos de su conciencia, desentendido ante el remordimiento, lanzóse con el apetito de la fiera sobre su víctima, la cual, á pesar del inesperado ataque, se convirtió en una heroína al defender su virginidad con el tesón y la eficacia sólo comparables á su bondad y candidez, por lo grandes y sublimes. La lucha fué dura y prolongada, según refirió la enferma; la resistencia opuesta excitaron más la pasión, la codicia y el apetito; la tentativa de desfloración no pasaba de tentativa á pesar de los martirios que sufría la víctima, y tras de una escena de gritos, injurias y esfuerzos titánicos, nuestra enferma tuvo un ataque nervioso, que duró veinte horas, según la refirieron después, y otro al día siguiente, que sólo duró dos ó tres horas. No nos ha sido posible reconstruir por el interrogatorio la forma de dicho ataque nervioso, aunque es de suponer sería análogo, si no idéntico, á los que tuvo más tarde durante su permanencia en nuestra Clínica.

Desde esta fecha, memorable en los anales de su virginidad, hasta que ingresó en nuestra enfermería, no recuerda haber padecido ningún trastorno patológico, excepto el tener dos veces al mes la menstruación. A raíz de aquella fecha su hermano regresó á Madrid, donde permaneció hasta hace diez meses que volvió definitivamente á El Pardo, lo cual decidió á la enferma á trasladarse á Madrid.

Llevaba, pues, diez meses de residencia en la capital cuando ingresó en nuestra enfermería de fiebres eruptivas con escarlatina y difteria faringea. Como hemos dicho, su ingreso se verificó el día 7 de julio de 1898; con el plan prescrito, en el que figuraban la dieta láctea y las inyecciones de suero antidifterico, á los cinco días quedaba limpia la faringe, la escarlatina entraba en el período de descamación y nosotros nos ausentábamos de Madrid, quedando encargado de la enfermería un Profesor clínico.

A nuestro regreso, día 11 de septiembre, encontramos todavía la enferma en la sala y nos enteramos de que, sin haber terminado el período de descamación de la escarlatina, tuvo cefalalgia, raquialgia y vómitos, que precedieron á una erupción confluyente de vario-loide, enfermedad indudablemente contraída en la sala donde se reunen, con escarnio de la más elemental higiene y en grave detrimento de los pobres enfermos, todas las clases de fiebres eruptivas. Por fortuna, en este caso la paciente estaba vacunada en la infancia y sólo contrajo la forma no supurada de la enfermedad, la cual
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B) Tratamiento de la inversión puerperal durante el período de evolución —
«Si no se ha intentado reducir una inversión treinta y cuatro horas después del alumbramiento, es preferible retrasar toda tentativa algunas semanas hasta que termine la involución del órgano». Creo que esta fórmula de Lombe Attil es demasiado absoluta.

Es indudable que el retraso en la reducción del útero aumenta singularmente las dificultades de la intervención, pero los éxitos obtenidos por la taxis son bastante numerosos y fehacientes para autorizar á intervenir con prudencia.

La anestesia general es en este caso de necesidad absoluta, porque las maniobras son de ordinario de alguna duración. Cuanto á los diversos procedimientos de taxis, son de eficacia diversa. La taxis central, á causa de la retracción del cuello, es inaplicable y hay que recurrir á la periférica y de preferencia á la lateral.

Los reductores más ó menos rígidos que se han empleado en estos casos, deben desecharse sin vacilar.

La taxis es á menudo impotente para obtener la reducción; puede recurrirse en este caso á la presión continua sobre el útero invertido.

Esta presión continua se ha ejercido con un pesario de vástago y vendas elásticas (repositor de Aveling) ó con el taponamiento iodoformado, empleando bien el pesario de Gariel ó el globo de Champetier de Ribes. Casi todos estos medios cuentan con éxitos y fracasos en su activo.

Creo poco adecuado el empleo de los pesarios de vástago, de los que el mejor tipo es indudablemente el repositor de Aveling. La presión de estos instrumentos, difícil de graduar, expone al esfacelo del tejido uterino.

El taponamiento antiséptico tiene la triple ventaja de ser desinfectante, hemostático y compresor; el pesario elástico ó el globo de Champetier, de efectos más enérgicos, son preferibles á los repositores. Tienen sobre estos instrumentos la gran ventaja de estar al alcance de todos y ser fáciles de emplear.

El tratamiento de la inversión puerperal durante el período de involución, debe dirigirse del modo siguiente:
1.º Tentativas moderadas de taxis, estando cloroformizada la enferma, empleando de preferencia el método lateral;
2.º En caso de fracaso, taponamiento con gasa iodoformada ó aplicación de un pesario elástico ó del globo de Champetier.

Si el empleo de estos medios es insuficiente, será útil, á ejemplo de Schmaljüss y de Brown, recurrir á la laparotomía para dilatar el anillo de inversión y reducir en seguida el útero. Aunque con este medio han obtenido dichos autores dos éxitos brillantes, no ofrece probabilidades serias de éxito más que al fin del período de involución.

Creo que muchos tocólogos preferirán recurrir al tratamiento paliativo que permite á la enferma esperar el fin de su período de involución y recuperar fuerzas, poniéndola al abrigo de los accidentes que la amenazan: la hemorragia y la infección.

Contra la hemorragia es un auxiliar útil la lactancia, que suprime casi en absoluto todo flujo uterino. Se hará en lo posible lactar á la enferma.

Contra la infección, las irrigaciones antisépticas abundantes producen in-
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dudablemente resultado, y Varnier dice haber visto en 1884 á Bantock emplear con ventaja la irrigación continua en un caso de inversión uterina irreducible.

Pero creo que es conveniente añadir á estos medios el taponamiento iodoformado, cuya acción en tales casos es utilísima.

Inversiones complicadas.—Al lado de estos casos, relativamente simples, conviene indicar la conducta que debe observarse cuando la inversión se complica con septicemia ó gangrena. En tales casos, las tentativas de reducción son peligrosas. Nada más natural que reducir un útero invertido, aunque haya elevación ligera de la temperatura, siempre que no existan alteraciones graves de la mucosa, pero es preciso adoptar precauciones antisépticas minuciosas y desinfectar cuidadosamente la mucosa.

Pero no conviene, sin exponerse á ocasionar la peritonitis sobreaguda, reducir un útero en vías de esfacelo. Es también temerario reducir un útero infectado profundamente. En este caso, la histerectomía vaginal se impone, porque no conviene practicar, á ejemplo de Marx, la histerectomía por la vía abdominal.

La histerectomía vaginal puede practicarse, como hace el Profesor Queirel, por incisión de los fondos de saco vaginales y ablación total del útero, después de sujetar con pinzas los ligamentos anchos; es la histerectomía vaginal típica.

Pinard y Segond emplean un manual operatorio diferente:

Incisión de 4 á 5 centímetros en la pared anterior del útero invertido.

A través de este hojal, exploración digital de la superficie externa (que se ha convertido en cavidad), exploración que permite á Segond observar dos cosas: la falta de asa intestinal herniada y la imposibilidad absoluta de nuevas tentativas de reducción.

Incisión circular con el bisturi en la unión del cuello y del istmo uterino y sutura á punto por encima del contorno incindido con catgut número 4. Los anejos derechos son extirpados con la masa uterina; los izquierdos, separadamente.

La hemostasia es difícilísima á causa de la gran friabilidad del tejido uterino. A la izquierda, sobre todo del lado que corresponde á los anejos extirpados separadamente, la sutura es insuficiente en absoluto y debe completarse con nueve pinzas (siete de Segond de ramas cortas y dos largas de Kocher).

Esta intervención constituye lo que Pinard llama histerectomía extravaginal.

El manual operatorio seguido por Segond contiene un detalle importantísimo que da al operador una gran seguridad: es la incisión de la cara anterior del útero y la exploración digital de la cavidad.

Cuanto á la elección que debe hacerse entre la histerectomía vaginal y la extravaginal, confieso no ver con claridad las indicaciones respectivas, y no creo que una operación tenga sobre la otra ventajas grandísimas.

TRATAMIENTO DE LA INVERSIÓN ANTIGUA DE ORIGEN FUEPERAL.—En los úteros invertidos desde hace algunos meses se produce un conjunto de modificaciones que originan las lesiones de endometritis glandular y la esclerosis; á los pocos años las lesiones de la mucosa son mucho más acentuadas y