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nótase lesión de estos huesos por la parte interna, por lo que, pensando en el carácter sifilitico de la lesión, se suspende la operación, ordenando una enérgica cura mixta iodurada y mercurial, la que no produjo éxito alguno.

El examen oftalmoscópico da neuro-retinitis; el examen microscópico de las masas extraídas de las fosas nasales, no suministra signo alguno decisivo, en un principio, pero más tarde, descúbrese la célula gigante que obliga á considerar el caso como una tuberculosis. Practicóse una operación radical, separando los propios de la nariz y extirpando todas las fungosidades existentes en las masas laterales del etmoides y el seno esfenoidal, extrayendo el tabique nasal y dejando á descubierto en gran extensión los lóbulos frontales de la masa cerebral, encontrando que entre la dura y las paredes óseas existían abundantes granulaciones y masas caseosas.

Cerrado el campo operatorio, declaróse á los pocos días insoportable cefalalgia con elevación térmica considerable, no haciendo esperarse el exitus letalis, en coma.

La autopsia demuestra: tuberculosis etmoidal y seno esfenoidal; nervio óptico degenerado; bóveda orbitaria con caries; meningitis local, hidrocéfalo interno; tuberculosis ganglionar y bronquial del cuello; foco tuberculoso antiguo en un vértice pulmonar.

IV. Bien dice el refrán, que por todas partes se va á Roma; lo que aplicado al seno esfenoidal, puede traducirse diciendo que hasta por la vía transmaxilar puede alcanzarse y tratarse.

Son las afecciones crónicas del seno esfenoidal, con mucho, las más raras y de más difícil diagnóstico, encontrándose, como se encuentra tal cavidad, lo bastante oculta á toda inspección. Sin embargo, los signos racionales, y si no bastaran, la resección del corne te medio, que deja al descubierto el ostium esfenoidale, son lo suficiente para garantir en cualquier caso la existencia de una sinusitis esfenoidal.

Estando el orificio esfenoidal en un plano muy superior al correspondiente á su suelo, es claro que el desagüe espontáneo es imposible, y, por lo tanto, la dificultad de la curación espontánea de un empiema es manifiesta.

Por lo tanto, es de cajón la intervención quirúrgica.

Las vías por las que, hasta la fecha, se ha llegado quirúrgicamente al seno esfenoidal, son: la nasal, la fronto-etmoidal, y últimamente, la transmaxilar.

Nada tenemos que reprochar á la primera, que, en nuestro juicio,
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lleva la mayoría de las indicaciones, puesto que si previamente resecamos el cornete medio, operación inocente, fácil y rápida, dejamos al descubierto el frontis del seno esfenoidal, el cual podémos hacer desaparecer, bien con las pinzas de Grünvald, ó con cucharrillas especiales, de las que son ya varios los modelos existentes, pudiendo después inspeccionar ampliamente y raspar la extensión de mucosa enferma y cauterizar al cloruro de zinc y practicar taponamiento á la gasa iodoformica.

La vía fronto-etmoidal, seguida por Jansen en 1893, evidentemente sólo puede tener aplicación en el caso de existencia simultánea de afección fronto-etmóideo-esfenoidal. En rigor anatómico, es posible, aunque de técnica dificultosa, pues aunque el primer tiempo de poner al descubierto el seno frontal y células etmoidales anteriores no ofrece nada de particular, el segundo, en el que debemos caminar sin herir la lámina papirácea del etmoides que nos separa de la órbita y la cribosa que nos separa de la cavidad craneal, es un tiempo delicado, siendo difícil iluminar convenientemente el túnel que hemos de fraguar á través de las masas laterales del etmoides, hasta llegar al seno esfenoidal, que para la parte práctica podemos considerar como la célula etmoidal más posterior, siendo continuación inmediata del laberinto etmoidal.

Para dar á conocer á nuestros lectores la vía tercera, es para lo que hemos hecho un bosquejo de las dos anteriores. Fué dada á conocer por el mismo Jansen (que dicho sea de paso, me resulta radical a outrance y con alardes quirúrgicos desproporcionados, en el tratamiento de todos los empiemas de las cavidades accesorias nasales), en el Congreso de Moscou, en 1897.

Consiste en lo siguiente:
1.º Resecar ampliamente la pared antero-externa del antro de Highmoro.
2.º Puesta así al descubierto toda la extensión de la pared interna del antro, resecar la porción postero-superior correspondiente á la región que ocupan las células etmoidales posteriores.
3.º Puesto así á la luz el seno esfenoidal, sobre el que hemos caído, resecamos su pared anterior y realizamos la curación necesaria en vista de las lesiones encontradas.

Esta vía ha sido seguida últimamente por Furet y Luc (de Paris), con éxito satisfactorio, y ha sido objeto de discusión en la Sociedad francesa de Oto-Rino-Laringología.

Ahora bien; como nota crítica final, ¿qué nos proponemos con
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todas estas intervenciones? Dejar al descubierto el seno esfenoidal, para poder realizar sobre él la terapéutica adecuada á la lesión que se encuentre. Este desideratum queda llenado ampliamente con la operatoria por vía nasal, quedando las demás intervenciones para ciertos raros casos en los que la combinación de empiemas lo exija, y pudiendo ser considerados en general cual un juego anatómico en el que resulta demostrado que no es imposible llegar al seno esfenoidal por diferentes caminos. Es claro que si se nos antojara llegar por vía palatina, también podríamos, mas será mejor que no lleguemos.

V. De las cuatro formas en que se nos aparece la tuberculosis laringea, de infiltración, ulceración, infiltración miliar y neoplásica, es sin duda esta última la menos frecuente y la que mayores dudas puede ofrecer al diagnóstico. Estas formas vegetantes, que en ocasiones aparecen cual papilomas y hasta como pólipio fibroso, estudios ya numerosos las colocan con precisión en el sitio de los tuberculomas.

Tres tipos pueden distinguirse: uno, en el que sobre una base de infiltrado fílico, se desarrolla en la superficie múltiple excreencia papilomatoide, que al examen microscópico no da ni célula gigante ni bacilo de Koch, siendo negativos los resultados de la inoculación; otro tipo, esclero-papilar ó pseudo-poliposo de Gougenheim y Tissier, que en verdad se confunde un tanto con el tercer tipo llamado de Avellis, el cual no puede ser designado de mejor manera que aplicándole la denominación usada por König para los casos equivalentes de la nariz, llamando á tal neoformación fibroma tuberculoso.

Que tales formaciones neoplásicas pueden ser primitivas sin manifestación alguna tuberculosa de parte del pulmón, parece indudable, si nos atenemos á numerosas observaciones de Moritz, Schmidt, Percy Kidd, Gougenheim, Ariza, Hajek, etc., pero, en realidad, con mayor frecuencia habrán de observarse en los diferentes periodos de la evolución de un proceso fílico pulmonar.

El diagnóstico de la naturaleza no parece cosa fácil, ni aun sirviéndose del examen microscópico, el que para ser demostrativo precisa, como quiere Jurasz, realizarse sobre un gran trozo extirpado, si no se ha de caer en el error del caso de Gussembauer, que por su significación merece relatarse. Examinada una porción tumoral extraída endolaringeamente, diagnostica el microscopio un carcinoma. Practica Gussenbauer la extirpación total de la laringe,
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muriendo el paciente á los dos meses, víctima de los rápidos progresos de una tuberculosis pulmonar. El examen post-operatorio microscópico de la laringe extraída había dado también cáncer, pero en vista de la muerte con fuertes cavernas pulmonares, practicóse nuevo examen en cortes seriales, demostrándose entonces plenamente la naturaleza tuberculosa del pretendido cáncer extirpado.

El pronóstico seguramente es poco halagüeño, cuando la tumoreación laringea, aun siendo una manifestación única local, va acompañada de tuberculosis pulmonar, pero faltando esta última, puede esperarse la curación procediendo con energía en el tratamiento, ya sea endolaringeamente por medio del arrancamiento, raspado y causticación galvánica, ya sea extralaringeamente, practicando laringo-fisura, cual Goris ha realizado con éxito.

Con lo dicho, creemos haber interpretado las ideas vertidas por Trautmann en su publicación aparecida en los Archiv. für Laryngologie und Rhynologie, tomo XII, cuaderno 1.º

VI. Después de numerosas investigaciones sobre la motilidad laringea, todavía las opiniones aparecen divididas en la apreciación del mecanismo por el que el músculo crico-tiroideo (tiro-cricoideo, según Jurasz), realiza la tensión de la cuerda vocal.

Dos funciones realiza la musculatura laringea: la respiratoria y la de fonación, siendo el crico-aritenoideo posterior (posticus) el que realiza la primera, provocando la separación de las cuerdas, estando encomendada la segunda, por modo esencial, al crico-aritenoideo lateral, tiro-aritenoideo, aritenoideo y crico-tiroideo. No parece discutible la acción de los primeros, que aproximarian las cuerdas, las fijarian y pondrian en condiciones de vibración, pero la del último, suscita controversias que, en verdad, después de leer el sugestivo y convincente trabajo que Jurasz (de Heidelberg) acaba de publicar en los Archiv. für Laryngologie und Rhinologie de Frenkel, no parecen tener fundamento de existencia.

Todos convienen que al funcionar el músculo tiro-cricoideo (ajustándonos á la nomenclatura racional), realizan su aproximación por delante los cartílagos tiroides y cricoides, dando por resultado el estiramiento de las cuerdas vocales; pero, ¿qué cartílago permanece fijo y cuál se mueve?

Según una escuela, el cricoides serviría de punto fijo, y el tiroides sería atraido hacia abajo, estirándose las cuerdas vocales que tendrían su inserción fija en el aritenoides. Según la opinión que man-
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tiene Jurasz, á la que nos adherimos, los fenómenos serian inversos.

La anatomía, la fisiología y la auto-observación, están del lado de esta teoría.

El músculo tiro-cricoideo, al igual del pectoral mayor, de los glúteos, del temporal, de los mismos crico-aritenoideos, compónese de fibras divergentes en abanico, que parten de un tendón, el cual se inserta en un punto movible, siendo fijo el extremo opuesto. Es así que el tendoncito del tiro-cricoideo tiene su inserción en el cricoides, luego á priori y por obedecer á la ley fisiológica, debe ser el cricoides el cartílago movible. Es verdad que tal ley admite variación para el caso en que el punto de inserción tendinosa pueda convertirse en fijo, en cuyo caso pasa á ser movible el otro extremo extendido en abanico, de cuya circunstancia nos presenta un ejemplo el músculo pectoral mayor cuando en la profunda disnea le hacemos servir de músculo respiratorio ¿Puede ocurrir tal circunstancia con el tiro-cricoideo? El aparato de fijación de la laringe compónese de la musculatura supra é infra-hioidea, con más el constrictor inferior faringeo, que al ponerse en acción sinérgica, inmovilizan el cartílago tiroides, pues que en él se insertan unos y sobre él ejercen acción indirecta, previa fijación del hueso hioideas, los músculos supra-hioideos.

En verdad, nada equivalente encontramos para el cartílago cricoides, pues no insertándose en él músculo alguno estrínseco, no puede en caso alguno convertirse en órgano fijo; luego, por razón anatómo-fisiológica, el cricoides debe ser el cartílago que se mueve.

Si colocamos el pulpejo de un dedo sobre el ligamento conoides, entre los dos cartílagos tiroides y cricoides, teniendo cuidado de sentir los bordes de ambos y ensayamos la fonación, bien pronto notamos que, efectivamente, hay una aproximación, pero es á espensas de la elevación del cartílago inferior; siendo esta prueba de observación lo bastante para garantir la presunción fisiológica.

Según esta teoría, el músculo debe ser llamado tiro-cricoideo, siendo su acción fisiológica la de levantar el semicírculo anterior del cartílago, cuya parte posterior descendería, arrastrando consigo los aritenoides, descendiendo por lo tanto su apófisis vocal, á la que se ata la cuerda vocal, que de este modo se encuentra estirada, teniendo su punto fijo en la inserción tiroidea.
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REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Un caso raro de luxación del codo. — El Dr. Miguel Gil y Casares publica en la Revista Médica Gallega, el caso clínico referente á J., de doce años de edad. El día 8 de noviembre cayó desde una altura de medio metro sobre el codo izquierdo; inmediatamente observó imposibilidad de mover la articulación, grandes dolores é hinchazón local. Los dolores cedieron á la aplicación de compresas de agua fría, pero persistió la rigidez articular. Después de unos veinte días, J. fué á la consulta de un médico, que diagnosticó una luxación; el enfermo fué cloroformizado y á la primera tentativa de reposición, se oyó el chasquido característico, siendo desde este instante fáciles y completos todos los movimientos pasivos del codo. Pero el niño arrancó el vendaje algunas horas después, y la luxación se reprodujo.

El examen de la extremidad verificado por el Dr. Gil Casares el día 15 de diciembre, demuestra: ligera flexión del antebrazo, que forma con el brazo un ángulo de seno externo más pronunciado que en el miembro sano. La extensión completa es imposible y la flexión del antebrazo no llega al ángulo recto. Pronación y supinación normales. El olécranon se encuentra algo más bajo que en el lado sano, y la distancia entre su borde interno y la epitroclea es también menor. La fosa del olécranon está vacía. El diámetro antero-posterior del codo no ha sufrido variación.

Röntgografía 1.a (exposición de dos minutos y medio, corriente de cinco amperios, olécranon sobre la placa). Se ve: desviación lateral del cúbito hacia abajo y adentro. La cavidad sigmoidea mayor no abraza ya toda la troclea, sino solamente su mitad interna. También se percibe débilmente la proyección de la apófisis coronoides sobre la parte interna del hueso y las líneas epifisarias del cóndilo, troclea, epitroclea y cabeza del radio. Este se halla separado del cúbito. La radiografía ofrece un aspecto muy diferente del que presenta el codo normal, donde el olécranon se encuentra más arriba, en su cavidad, y las sombras de los huesos del antebrazo se superponen en su extremo superior.

Röntgografía 2.a (la misma exposición é intensidad de corriente; borde interno del codo sobre la placa; antebrazo en supinación). El olécranon tropieza en la epitroclea; también se ve su línea epifisaria.

El niño fué cloroformizado de nuevo y la reposición se consiguió otra vez con facilidad. El miembro fué inmovilizado en ángulo recto; pero al día siguiente, el enfermito había arrancado las vendas, á causa de los dolores que sufría, y la luxación se reprodujo.

Después de tres semanas, el estado local no había variado, como lo demuestra la tercera radiografía (exposición de dos minutos, corriente de siete amperios). La fosa olecraniana aparece algo borrosa hacia su parte interna. La mitad externa, el surco y una parte del labio interno de la polea han per-
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Goltz fué el primero que, en 1875, demostró la existencia de nervios excito-sudorales. Excitando el cabo periférico del ciático cortado en gatos jóvenes, vió cubrirse de sudor la pulpa digital de la pata correspondiente.

Una objeción podía hacerse á este experimento, y es que la sudación está unida á la vaso-dilatación periférica y no á una influencia secretoria directa.

Luchsinger (1) refutó esta objeción, demostrando que la sudación se producía después de la ligadura de la aorta abdominal y aun un cuarto de hora después de la amputación del miembro; hechos fundamentales que pusieron fuera de duda la independencia de la sudación y de la circulación.

No fué sólo Luchsinger el que confirmó el descubrimiento de Goltz, sino que vinieron á consolidarlo los trabajos de todos los fisiólogos, particularmente los de Ostroumon (2), Nawrocki (3), Adamkiewicz (4), Vulpian (5) é Isaac Ott (6).

Estos autores determinaron sucesivamente la acción excito-sudoral del ciático y de sus ramas para el miembro posterior, del media-no y cubital para el miembro anterior, y del nervio suborbitario para la cara.

Mas se trataba de saber de dónde vienen los filetes excito-sudorales, mezclados con los filetes motores, sensitivos y vaso-motores en los nervios mixtos.

Luchsinger y Ostroumon creyeron demostrar de un modo definitivo, que estos filetes dimanaban todos del gran simpático.

Vulpian (7) fué el primero en demostrar que las raíces raquidianas contenían filetes excito-secretores: faradizando el segmento inferior del simpático abdominal, no produce sudor en las pulpas digitales del gato curarizado. Únicamente las corrientes enérgicas dan este resultado. Por el contrario, la aplicación sobre el cabo periférico del ciático, de la misma corriente que no ha producido efecto sobre el gran simpático, daba en el acto un resultado positivo.

Vulpian admitió, pues, que los nervios excito-secretores pasaban por las raíces raquidianas.

(1) Luchsinger: Arch. de Pflüger, 1876.
(2) Ostroumon: Revue medicale, de Moscou, 1876.
(3) Nawrocki: Centralblatt für die Medicinischen Wissenschaften, 1878.
(4) Adamkiewicz: Berlin, 1878.
(5) Compte rendu de l'Academie des Sciences, Paris, 1878.
(6) Isaac Ott: Journal of physiology, Cambridge, 1879.
(7) Vulpian: Compte rendu de l'Academie de Sciences. Paris, 1878.
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la alimentación, sin necesidad de una transformación previa, son absorbidas completamente.

Mas no se debe á esto solo el valor positivo de la alimentación rectal, ya que hace aumentarlo el hecho de que los enemas introducidos profundamente en el recto, pueden franquear la válvula de Bauflin y recorrer todo el tramo intestinal.

Demuéstranlo así los experimentos de Swiezynski, quien introducía con un enema rectal microsporos de licopodio, que luego se encontraban en el estómago practicando el lavado gástrico.

Por otra parte, sé han recogido muchas observaciones de individuos que han arrojado por la boca sustancias introducidas en el recto, pudiendo recordarse como caso curioso el que cita Gros, en sus tesis de París, de una enferma que arrojó un supositorio antes de los cinco minutos de tenerlo puesto.

Sin embargo, lo corriente es que los movimientos antiperistálticos sean bastante moderados, y sólo lleguen al intestino delgado pequeñas partículas sólidas en suspensión en los líquidos que componen el enema.

El mejor procedimiento para aquilatar el valor nutritivo de los enemas es el de las pesadas; si el peso se conserva ó aumenta, el enfermo se nutre suficientemente; si el peso disminuye, prueba es de que el enfermo se desnutre.

Por lo tanto, en la práctica las pesadas son muy convenientes, pues indicándonos mejor que nada lo que el enfermo se nutre con los enemas, da el dato de mayor interés para fijar la duración del tratamiento.

Esta debe ser, por término medio, de cinco á ocho días; sin embargo, en algunos casos, principalmente en la úlcera del estómago, conviene llegar hasta quince ó treinta días, siempre que los enemas sean bien recibidos y el estado general del enfermo lo permita.

En cuanto á la composición que debe darse á los enemas alimenticios, hay que recordar para fijarla que el organismo necesita para su sostenimiento la ingestión de sustancias albuminoideas, de grasas y de hidrocarburos. Por lo tanto, se administrará una proporción de dichas sustancias que se aproxime, cuanto sea posible, á las cantidades que por término medio elimina el organismo.

Respecto á los albuminoideos, en un principio, creyendo que sólo se absorben en forma de peptonas, y teniendo presente que el recto no tiene capacidad digestiva, se administraba la peptona en substancia.

Posteriormente se ha visto que hay sustancias albuminoideas que se absorben directamente en el recto, sin sufrir transformación alguna; entre ellas, puede citarse la leche, la clara de huevo y el jugo de carne.

La proporción de peptona que contienen los huevos es tal, que se administra igual cantidad de dicha sustancia con seis huevos que con 40 gramos de peptona Merk ó 50 de la de Kemmerich.

Huber ha demostrado evidentemente que la absorción de los albuminoideos introducidos en el recto, se favorece mucho con la adición de una corta cantidad de cloruro sódico. Sin embargo, hay que usarlo con moderación, á fin de que no produzca diarrea, en cuyo caso debe disminuirse la cantidad.

*Las grasas nos las proporcionan también la leche y los huevos en canti-
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dad suficiente, por lo que daremos preferencia á estas sustancias, ya que al propio tiempo contienen albúmina.

Y por último, los hidrocarburos podemos introducirlos en forma de glucosa, que tiene la ventaja de absorberse sin necesidad de previa transformación.

Hay que tener presente que el máximo de esta sustancia que puede añadirse al enema, es un 20 por 100, pasada cuya proporción produce diarrea.

Tales son las sustancias que de preferencia debe contener el enema en cuanto á su acción nutritiva; á ellas hay que añadir de una á tres gotas de lándano, á fin de aumentar la tolerancia rectal y evitar que el enema sea devuelto.

Cuando la tolerancia rectal sea completa, se disminuirá la cantidad de lándano hasta suprimirlo.

Propone una fórmula que reúne todos los requisitos apuntados y con la cual ha obtenido buenos resultados, con ligeras modificaciones, según los casos.

Leche......................................................... 150 gramos.
Huevos..................................................... Núm. 2.

Emulsíones e y añádase:

Glucoza.................................................... 30 gramos.
Sal marina................................................. 1'50 —
Lándano..................................................... I á III gotas.

Para un enema = cuatro al día = uno cada seis horas.

Si al principio no es bien tolerado, disminúyase un poco la glucosa y suprimanse las claras de huevo. Lograda la tolerancia, procúrese llegar lo más pronto posible á las proporciones apuntadas.

Esto en cuanto á las sustancias sólidas, pero hay que recordar que el organismo consume grandes cantidades de agua, que no se le restituyen suficientemente con la fórmula recomendada; por lo tanto, hay que alternar estos enemas con otros de agua ó mejor aún de partes iguales de agua y vino, á fin de aumentar los hidrocarburos, que de otro modo estarían en cantidad deficiente.

Así, pues, alternando con los enemas apuntados, debe administrarse otros que contengan 100 gramos de agua con otros tantos de vino.

Con ello se proporciona diariamente al enfermo una alimentación que contiene aproximadamente 76 gramos de albuminoideos, 65 de grasas y 200 de hidrocarburos.

Al enfermo sujeto á esta alimentación se le obligará á guardar cama, recomendándole el mayor reposo, y se le prohibirá la ingestión de ninguna sustancia por la boca, hasta concluido el tratamiento, pues está observado que si no se guarda esta dieta, los enemas no son tan bien soportados por la mucosa rectal. Sólo en casos en que á pesar de los enemas de agua vinosa la sed sea insoportable, se permitirán pequeñas cantidades de agua pura.

Cada mañana se practicará una irrigación rectal, con agua hervida tibia, para limpiar el intestino, administrando después un enema alimenticio.

Durante el día, cada tres horas se dará un enema, alternando los de agua