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Realizada esta sección hay que ocuparse de lo más importante del procedimiento, que consiste en averiguar si hay otros trayectos con abertura en la mucosa, ó si existen senos ó divertículos, y las callosidades que casi siempre se suelen encontrar. Para este examen hay que valerse de la valva de Sims, y con buena luz, un ayudante que limpie rápida y eficazmente la sangre que brote de la herida, y buenos estiletes de plata, se reconoce cuidadosamente el fondo apretando con el dedo en todas direcciones. Algunas veces se ven salir unas gotas de pus del fondo de la herida, de un seno que exista, el cual se dilatará en seguida; lo mismo que si hay desprendimiento de alguna parte de la mucosa, deberá excindirse en toda su extensión, y los otros trayectos secundarios que se encuentren también se dividirán, comprendiéndolos en la sección principal.

Las durezas, las granulaciones y el tejido de supuración, todo debe destruirse con la cucharilla, hasta que resulte una herida tan limpia como sea posible. Las hemorroides que puedan existir en el ano se cortarán con tijeras.

Una cauterización amplia con cloruro de zinc ó con el galvanocauterio es necesaria en esta operación.

Las fistulas en forma de Y ó de herradura, y las fistulas múltiples, aunque son raras, suele encontrarse el cirujano con ellas, y exigen estudio suficiente para que del tratamiento no resulten los enfermos con una incontinencia del recto.

Siempre que exista más de una abertura en la piel con una ó varias perforaciones en la mucosa del recto, se cortará el esfínter por un solo lado, se seccionarán los otros senos, raspándolos con cucharillas, para destruir todos los tejidos de nueva formación y se cauterizarán bien todos los trayectos, se llenarán de gasa iodofórmica y se curarán diariamente como en los casos ordinarios.

Nunca se harán dos secciones del esfínter para operar fistulas ó trayectos diferentes, porque será motivo de que el músculo pierda toda su fuerza y resulte la incontinencia y la dilatación permanente del ano.

Lo mismo en la mujer, cuando exista una fistula del ano, cuya abertura exterior esté en el periné, no se cortará por completo el esfínter para no herir un entrecruzamiento que hay con las fibras del esfínter de la vagina. Si se cortara, es seguro que acarrearía la pérdida de fuerza de estos dos músculos, produciéndose el mismo efecto que cuando ocurre una rasgadura completa del periné.

Cuando una fistula ó algún seno secundario remonte muy alto en
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el intestino, no se excindirá todo el puente con el bisturí, porque de seguro se produciría una gran hemorragia. Lo mejor es cortar cuanto buenamente se pueda y aplicar una ligadura elástica, que á los pocos días dividirá los tejidos que falten por seccionar.

Las fistulas ciegas externas, recomiendan muchos autores que se hagan completas perforando la mucosa. Muchas veces siguen la dirección hacia arriba, hasta el músculo elevador del ano, y luego vuelven hacia el recto.

Los cirujanos modernos prefieren no dividir el esfínter del ano en todas estas fistulas, al contrario de los operadores antiguos que convertían las fistulas ciegas en completas y las seccionaban después. Siempre he creído que este procedimiento exponía á una segura infección, al par que obliga á hacer una operación injustificada, arriesgando cortar el esfínter del ano sin necesidad alguna.

Lo mejor es raspar bien el fondo de estas fistulas, cauterizar y rellenar de gasa iodoformica la herida aséptica, hasta conseguir la curación. Tal es el procedimiento que siguen actualmente muchos cirujanos.

Fig. 1.—Espéculum de Kelsey para el recto.

Fistulas ciegas internas.—Más difíciles de explorar, por no estar la boca á la vista del observador, estas fistulas tienen, sin embargo, unos síntomas que generalmente las denuncian del todo. Tales son unas fajas rojizas en la piel, que coinciden con el trayecto de la fis-tula, ó un cordón duro que se percibe al tacto, y está formado por las callosidades del trayecto.

Muchas veces, con un especulum de ano y un estilete fino, dobla-da su punta en ángulo agudo, se suele encontrar la fistula; pero en
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otras ocasiones no se puede hallar, y el procedimiento que se debe seguir es cortar con el escalpeló sobre el punto duro ó enrojecido de la piel hasta llegar al foco. Entonces, un estilete penetrará de fuera á adentro, habiéndose hecho una fistula completa.

El tratamiento ulterior que se haya de seguir, está descrito en las páginas anteriores.

Hay, por último, en esta clase de fistulas y en las completas, una cualidad que hace la operación de mayor importancia por su técnica y por el pronóstico.

Me refiero á las fistulas, cuya abertura interna radica muy alta en el intestino. Aquí los procedimientos son muy diferentes, y puede decirse que hubo un tiempo en que llegó á haber en España verdadero derroche de ingenio, en una época de gran brillo para la cirugía patria, donde figuraron tantos varones ilustres del mayor valer, tanto como los que más justamente hayan pasado á la posteridad en el extranjero.

El genial Argumosa se ocupó mucho del tratamiento de las fistulas del ano, é inventó un stringotomo con guarda-filo, compuesto de un bisturí de botón cóncavo y de hoja estrecha; un caballeté, donde se sujetaba la punta del bisturí colocado en la fistula, y una semi-vaina, llamada propiamente guarda-filo, que introducida con el bisturí por la fistula, se retira después de estar éste en su sitio.

También se conocía otro procedimiento del cirujano Losada Somoza, muy ingenioso y sencillo, consistente en dos cánulas metálicas, una para el ano y otra para la fistula; la de ésta llevaba oculta una cuchilla, y por un ingenioso resorte, después de apoyada en la del ano, salía la cuchilla en forma de dardo y cortaba el puente de la fistula.

El gran Fourquet inventó un instrumento, que llamó guefratomo, el cual se compone también de dos cánulas, una para el recto y otra para la fistula; una hoja de bisturí que llamó cortante, y un estilete que sirve de guía. Con estos instrumentos cortaba el puente de la fistula con gran celeridad y en un solo tiempo (1).

Pero todos estos medios de excisión de las fistulas altas no se pueden llevar á la práctica, si radica el padecimiento en individuos débiles, hemofílicos ó tuberculosos. Las hemorragias que se producirían serían abundantisimas, y aparte del peligro que envuelven, es que el cirujano no puede destruir las callosidades, ni perseguir los

(1) Gaceta Médica, 8 y 15 de agosto, de 1835; Boletín de Medicina, 3 de septiembre, de 1835.
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fondos ó sinuosidades que existan, lo mismo que reconocer si hay otros trayectos fistulosos.

El mejor método en estos casos, es el que se sigue al presente por algunos cirujanos, y desde que lo ideó Allingham.

Consiste en cortar con un bisturi, guiado por la sonda acanalada, hasta 4 ó 5 centímetros dentro del recto; entonces se pasa por el trayecto fistuloso que todavía exista un cordón macizo de goma muy elástica, cuya punta se le hace salir por la abertura del recto. Este cordón debe tener 2 ó 3 milímetros de diámetro y se mete con una pinza fina ó mejor con un introductor de Allingham. Cuando se haya sacado la punta por el recto se tira fuertemente de los dos cabos y se meten por un anillo de estaño, el cual se fija al fondo de la herida que previamente se hiciera, y con una pinza de secuestro se aprieta sobre el cordón de goma, de modo que queden bien asegurados y fijos los extremos de este cordón; se cortan al rape, y á los seis ó ocho días se habrá seccionado el puente restante de la fistula, sin exposición alguna de hemorragia.

Entonces se reconocerá todo el fondo de la herida, se rasparán las durezas y granulaciones que existan hasta dejar el tejido sano, y se rellenará todo el hueco con gasa iodoformica, siguiendo las curas que se han descrito para las otras fistulas del ano.

Otros métodos de operación.—El de la ligadura con distintas sustancias lo emplean muchos cirujanos, y en verdad que ha habido tiempo para toda clase de procedimientos desde que Celso inventó la ligadura para destruir el puente de la fistula del ano. Hay quien aplica un cordón de seda, de catgut grueso ó de crín de Florencia y la ligadura elástica, el mejor medio de todos éstos, cuando se hace como hemos descrito anteriormente. Este procedimiento lo usan muchos para impedir las hemorragias; pero ni así se evitan siempre, cuando se trata de un hemofílico, por ejemplo. El procedimiento no revela gran arte ni ingenio y expone en ocasiones á atroces dolores, con los que no se suele contar.

En mi opinión, la ligadura elástica debe emplearse para fistulas muy profundas, y esto, habiendo excindido con el bisturi la parte más externa, cerca del esfínter interno.

También se usa el termo-cauterio y el asa galvánica, cuyos medios exponen á lesionar los tejidos sanos y á provocar seguras supuraciones. El écraseur, aunque algunos lo han empleado, no creo que tenga aplicaciones útiles en los casos de fistula del ano.

Otros cirujanos usan tijeras especiales, que más bien dificultan la
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operación, y no las he creído en ningún caso de fácil manejo ni que tengan ventajas sobre el bisturi en los métodos antes descritos.

Por último, los cirujanos que se precavan de evitar la incontinencia del recto, han ideado la enucleación del tejido fistuloso para respetar el esfínter, y la sutura profunda de la herida, con cuyo procedimiento aceleran la curación.

Este método puede seguirse en las fistulas superficiales, metiendo una sonda acanalada rígida y diseando el tejido del trayecto, en forma de manguito con bisturi y tijeras. Las dificultades de esta disección y lo poco limpia que debe quedar la superficie cruenta, sin estar convencido el operador de que haya acabado con todo el tejido patológico, es causa de que esta técnica no se generalice. Por otro lado, como este procedimiento no se puede emplear en las fistulas muy profundas, porque la disección sería más imperfecta y tediosa, la sutura impracticable, y siempre quedar expuesto á que no dé resultado la operación, sólo se aplica á las fistulas subesfinterianas, y cuando más á las trans-esfinterianas, y en éstas es precisamente donde no se corta el esfínter interno, y no hay, por lo tanto, posibilidad de que sobrevenga una incontinencia del recto.

En todo caso, podrá emplearse la disección de la fistula cuando se persiga una curación rápida de un trayecto superficial, y todavía podrá suceder—si no cicatriza con la sutura—que se invierta más tiempo, por tener que practicarse una nueva operación.

La incontinencia del recto, cuando acontece, es por una fistula profunda, y en ese caso, según vaya cicatrizando la herida, volverá á adquirir fuerzas el esfínter del ano.

Cuando el puente de una fistula no se quiera excindir deberá intentarse la cicatrización del trayecto, raspando bien todo el tejido de nueva formación, cauterizando con cloruro de zinc, y rellenando la herida con gasa iodoformica. Las curas se renovarán diariamente, y después de lavar la herida servirá mucho aplicar tintura de iodo ó cauterizar con la barra de nitrato de plata. Muchas fistulas se curan así, sin tener que apelar á tratamientos más cruentos.

También usan algunos cirujanos un tubo de goma que envuelto en gasa colocan en el recto, cuando han hecho la sutura de la fistula, para asegurar la salida de los gases; pero este tubo muchos enfermos no lo pueden tolerar por el dolor que les produce, lo que constituye una dificultad más para el método de la disección y la sutura.

(Continuará).
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REVISTA DE TERAPÉUTICA Y FARMACOLOGÍA

POR EL

DOCTOR D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.

SUMARIO: I. Tratamiento de la pneumonia fibrinosa, por el suero antidiftérico.—II. Tratamiento de las infecciones locales de la piel por las inyecciones profundas de ácido fénico.—III. El glutol.—IV. Curación de la elefantiasis con las inyecciones hipodérmicas de calomelanos.—V. Indicaciones del tratamiento hidro-mineral en los cardíacos.—VI. Acetopirina.—VII. Empleo terapéutico de la terpina.—VIII. La heroína en las enfermedades de los niños.—IX. Cacodilato de guayacol.

I. Tratamiento de la pneumonia fibrinosa por el suero antidiftérico.—Teniendo en cuenta que el pneumococo de Friedländer es uno de los microorganismos patógenos de menos virulencia que se conocen, y sospechando además que uno de los efectos más acentuados del suero antidiftérico, es sin duda alguna el de aumentar las defensas naturales del organismo humano contra los agentes infecciosos que lo invaden, el Dr. Talamon (de París) ha tenido la idea de aplicarlo al tratamiento de la pneumonia fibrinosa, pues según el expresado Profesor, no es lógico creer que el aumento de defensas, y sobre todo de fagocitosis producido por el indicado suero, no pueda aprovecharse ni ser útil más que en cuanto se refiere al bacillus de Löfler.

Sin embargo, conviene hacer constar que el Dr. Talamon no atribuye al suero antidiftérico ningún efecto especial sobre el diplococo de la pneumonia, y si le da su preferencia para tales ensayos, es porque hasta ahora es el único que ha realizado en el terreno de la práctica las seductoras promesas de los procedimientos sueroterápicos.

Además, el estudio detenido del asunto, le ha hecho abrigar la firme convicción de que los efectos excito-fagocíticos del referido suero, pueden bastar por sí solos para dar la victoria al organismo en la lucha que sostenga con agentes infecciosos tan poco activos, como es el de la pneumonia crupal.

Los experimentos se han realizado durante el año pasado en el Hospital Bichat, donde la mortalidad por pneumonia nunca ha sido inferior á 24 por 100, y han recaído en 50 enfermos, la mayor par-
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te de más de treinta años, obteniendo 43 curaciones. Es decir, que la mortalidad se ha limitado á un 14 por 100.

Quizá á primera vista no parezcan estos resultados muy satisfactorios, pero tal impresión sufrirá de seguro un cambio radicalísimo, cuando se conozca que entre los siete enfermos fallecidos, no ha habido ninguno de menos de treinta años, y cuando se recuerde que según la estadística de Cutrin, formada con 18.611 casos, la mortalidad, desde la indicada edad en adelante, resulta por término medio:

De 30 á 40 años ......................... .......... 25 por 100.
De 40 á 50 — ................................. .......... 34 —
De 50 á 60 — ................................. .......... 41 —
De 60 á 70 — ................................. .......... 56 —

Las diferencias en favor del método que se describe han de resultar mucho más notables todavía, cuando se comparen los resultados alcanzados el año 1899 en el Hospital Bichat con el alcohol, la cafeína, la quinina, la estriencina, el alcanfor ó las inyecciones de suero artificial y las obtenidas en el mismo nosocomio el año 1900 con el suero antidiftérico.

Los resultados deducidos de ambas estadísticas, no pueden, en efecto, ser más elocuentes, según se manifiesta en los cuadros que siguen:

1.º Pulmonias tratadas en 1899 por los métodos ordinarios.

    EDAD
    Número de casos.
    Muertos.
    Curados.
    Proporción de mortalidad.

    De 16 á 30 años......
    11
    1
    10
    7 por 100

    De 30 á 50 —
    38
    10
    23
    30 —

    De 50 á 60 —
    16
    8
    8
    50 —

    De 60 á 75 —
    12
    9
    3
    75 —

2.º Pneumonias tratadas en 1899 con el suero antidiftérico.

    EDAD
    Número de casos.
    Muertos.
    Curados.
    Proporción de mortalidad.

    De 16 á 30 años......
    12
    0
    12
    0 por 100

    De 30 á 50 —
    24
    3
    21
    12,5 —

    De 50 á 60 —
    8
    3
    5
    37,5 —

    De 60 á 75 —
    6
    1
    5
    16,6 —

Otra de las condiciones que precisa tener muy en cuenta para dar su debido valor á las estadísticas que anteceden, consiste en los hábitos alcohólicos de los individuos sometidos al tratamiento.
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Sabido es que el alcoholismo habitual ejerce tan perniciosa influencia en el curso de la pneumonia infecciosa, que un enfermo de cuarenta años dominado por la pasión de la bebida, tiene las mismas probabilidades de morir á consecuencia de su proceso pulmonar, que un viejo de sesenta, alcanzando la proporción de defunciones en esta clase de enfermos á un 46 ó 47 por 100.

Desgraciadamente, de los 50 individuos sometidos á la medicación por el suero antidiférico, solamente 8 carecían de tan deplorables hábitos. Los 42 restantes eran bebedores de licores fuertes, sobre todo de ajenjo; en 22 la intoxicación alcohólica se revelaba por sus manifestaciones febriles ordinarias, por temblor general, agitación continua, delirio profesional, nocturno furioso ó delirium tremens, y en los otros 20, por temblor de las manos y de los labios, calambres en las manos y en las pantorrillas, hiperestesias, pituitas matinales, etcétera, etc.

Después de lo expuesto, no extrañará saber que de los 7 fallecidos solamente uno, una anciana de setenta y dos años, no pertenecía al grupo de los alcohólicos. De los demás, cinco figuraban en primer grupo, es decir, en el de los más intoxicados, y uno en el segundo. Dos murieron á consecuencia de un acceso de delirium tremens.

Por otra parte, en tres de los casos seguidos de muerte, existían graves trastornos viscerales que podían bastar por sí solos para provocar tan funesto desenlace, pues uno padecía un quiste hidá-tico muy voluminoso del hígado, otro una nefritis intersticial crónica, y el tercero una endocarditis vegetante de la tricúspide y de las válvulas aórticas.

Ultimamente, en muchos casos no se pudo instituir el tratamiento desde el principio de la enfermedad, pues en siete, las inyecciones comenzaron á practicarse el sexto día, en cinco el séptimo, en tres el octavo, en otros tres el noveno, en dos el décimo, en tres el décimo primero, en dos el décimo tercero y en uno el décimo cuarto. Tres de los sujetos fallecidos no pudieron recibir más que tres inyecciones, pues la muerte se presentó en seguida, y en la autopsia pudo comprobarse que la pneumonia había supurado.

El procedimiento empleado para las inyecciones es el mismo que se sigue en la difteria, y por eso nos abstenemos de describirlo. En cuanto á las dosis, han variado dentro de límites bastante extensos, pues mientras unas veces ha sido suficiente con 20 cent. cúb., otras se han inyectado hasta 200 y 260 durante el periodo febril de la en-
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fermedad. El término medio puede establecerse entre 60 y 80, administrados por dosis diarias de 20 cent. cúb. Los resultados obtenidos y la marcha ulterior del proceso morboso, nos indicarán la conveniencia ó inutilidad de nuevas dosis, pues no es raro que la defervescencia se manifieste poco después de la primera inyección.

El Dr. Talamon afirma que nunca ha visto accidentes de importancia imputables al tratamiento, ni aun en aquellos casos en que ha recurrido á dosis extremas. Todo se ha reducido á los trastornos generales post-serícos, conocidos de sobra por todo el mundo, es decir, á erupciones eritematosas ó papulosas, y á dolores articulares de carácter reumatoide.

Reasumiendo ahora cuanto dejamos dicho á propósito del nuevo tratamiento de la pneumonia crupal, ideado por el Dr. Talamon, podemos establecer las siguientes conclusiones:

1.ª Las inyecciones de suero antidiférico parecen disminuir en un 50 por 100 la mortalidad ordinaria de dicho proceso morboso.
2.ª Acortan asimismo la duración de la enfermedad.
3.ª Disminuyen al propio tiempo la frecuencia e importancia de las complicaciones.
4.ª Son bien toleradas y no producen ningún trastorno consecutivo de consideración.
5.ª Es lógico suponer que actúen aumentando las defensas del organismo contra los agentes infecciosos que le invaden, y excitando, sobre todo, la fagocitosis.

II. Tratamiento de las infecciones locales de la piel por las inyecciones profundas de solución de fenol al 5 por 100.—Nemtchenkow ha ensayado esta medicación en 147 casos de enfermedades infecciosas localizadas en la piel ó en los tejidos subcutáneos (carbunclo, muermo, flemón difuso, erisipela, artritis, osteo-periostitis, adenitis tuberculosa, etcétera, etc.), consiguiendo siempre resultados tan positivos y satisfactorios como inmediatos.

A días veinticuatro horas de la inyección, cuando más tarde, después de cuarenta y ocho, la temperatura desciende hasta la cifra normal, la tensión de los tejidos disminuye y el dolor desaparece. Si existía pus, no tarda en liquidarse y reabsorberse; el estado general de los enfermos mejora con extraordinaria rapidez, el apetito y el sueño reaparecen, y por el examen microscópico de sangre ó de pequeños trozos de epidermis extraídos de las partes inflamadas, puede demostrarse que los microbios patógenos han perdido por completo su vitalidad.
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ENCICLOPEDIA DE GINECOLOGÍA
publicada bajo la dirección de J. VEIT
Prof. de la Universidad de Leiden.

CON LA COLABORACIÓN DE LOS DOCTORES

E. Bumm, Profesor de la Universidad de Basilea; A. Dedorlein, Profesor de la Universidad de Tubinga; H. Fritsch, Consejero privado y Profesor de la Universidad de Bona; R. Frommel, Profesor de la Universidad de Erlangen; K. Gebhard, Privat-docente de la Universidad de Greifswald; A. Gessner, Privat-docente de la Universidad de Erlangen; O. Kustner, Consejero y Profesor de la Universidad de Breslavia; H. Lohlein, Consejero privado y Profesor de la Universidad de Giessen; W. Nagel, Profesor de la Universidad de Berlín; R. Olshausen, Consejero y Profesor de la Universidad de Berlín; J. Plannenstiel, Profesor de la Universidad de Breslavia; A. von Rosthorn, Profesor de la Universidad de Graz; O. Sarvey, Privat-docente de la Universidad de Tubinga; R. Schaeffer, Ginecólogo de Berlín; J. Velt Profesor de la Universidad de Leiden; F. Viertel, Consejero de Sanidad de Breslavia; G. Winter, Profesor de la Universidad de Königsberg; E. Winternitz, Profesor que fue de la Universidad de Tubinga.

VERSION CASTELLANA DE LOS DOCTORES
D. Isidoro de Miguel y Viguri, D. Rafael del Valle, D. Silvio Escolano, D. Miguel Gayarre, D. Gaspar Sentifón y D. José Palancar.

PRECEDIDO DE UN PRÓLOGO
escrito por el
DR. D. EUGENIO GUTIÉRREZ
Individuo de la Real Academia de Medicina de Madrid y Ex Presidente de la Sociedad Ginecológica Española.

(Con grabados y láminas en colores)

Esta monumental obra, que ha llamado poderosamente la atención en Alemania mereciendo extraordinaria acogida entre los médicos y un laudatorio juicio crítico á la prensa profesional, formará CUATRO voluminosos tomos con profusión de excelentes grabados y magníficas láminas en colores, de un mérito tan sobresaliente, que bien podemos afirmar que jamás se vieron igual en exactitud y belleza de colorido.

Se publica por cuadernos de 128 páginas al precio de

3 pesetas cada cuaderno.

Se ha publicado el cuaderno décimonoveno, último del tomo III.

Se suscribe en la Administración de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, Preciados, 33, bajo, Madrid, y en las principales librerías de España y América.