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Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-05-28 00:00:00), página 9

un tono pardo rojizo, CIERTAS MANCHAS AZULADO-VERDOSAS, tan poco manifiestas, que habían pasado desapercibidas para los dignísimos peritos médicos que me habían precedido.

Dejemos por ahora esas manchas, objeto principal de nuestro estudio, y digamos algo de lo mucho que hice para tratar de resolver el problema BALISTICAMENTE.

Admitiendo la existencia de puntos negros en la periferia del orificio de entrada del proyectil, hice disparos con el arma de autos; con Smith de 0,012 y 0,007 metros; Bull-dog de 0,012 metros; revólver y pistola Lefaucheux de 0,012, 0,009 y 0,007 metros; revólver Remington de 0,009 metros, y ametralladora de 0,007 metros, es decir, con casi todas las armas de pequeño calibre, que pueden emplearse para la comisión de un hecho criminal.

Trataba de comprobar con estos experimentos, los de Du Mesnil, Tourdes, Desfosses, etc., así como los de mi ilustrado compañero y trataba además de resolver balísticamente el problema de autos, colocándome en las condiciones más análogas á aquellas en que se verificó el letal disparo.

Al efecto, disparé con el arma de autos, ó sea con Smith de 0,009 metros sobre cabritilla descubierta, encontrando tatuage en casi todos los disparos á 1,20 metros, y desapareciendo también en casi todos á esa distancia, pues los raros puntos que se encontraban á 1,20 estaban situados muy lejos del orificio de entrada (0,10 á 0,15 metros).

Del mismo modo, los disparos con Bull-dog de 0,012 metros, me dieron tatuage hasta 1,80, y con las otras armas de 0,007 y 0,009 metros desaparecía antes de 1 ó 1,20.

Disparos con el arma de autos sobre papel glicerinado, me hicieron observar puntos á 1,50 metros en un radio de 0,015; sólo dos á 1,75 metros y ninguno á 2.

El experimento balístico más importante, para la resolución del problema que nos ocupa, fué el verificado con disparos del arma de autos sobre cabritilla cubierta con tejidos análogos á los que vestía el interfecto. Por ellos pude apreciar que á 0,10 metros no se apreciaba tatuage, puesto que á 0,05 sólo 6 granos de pólvora habían atravesado las telas, incrustándose muy superficialmente en la cabritilla.

Estudiamos ese tatuage, porque si bien no es nuestro principal objeto, es asunto de gran interés para el que tratamos de dilucidar.

Sabemos todos, y sobre todo los que sean cazadores, que así como existen pólvoras que tatúan mucho, otras, en cambio, tatúan poco,
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE GASTRO-ENTEROSTOMÍA—OPERACIÓN
POR EL
DOCTOR D. RICARDO LOZANO
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

Creo que tiene siempre interés la narración de la historia clínica de los enfermos operados por intervenciones quirúrgicas que no se hacen á menudo, porque las dudas que ha tenido el cirujano antes de operar y los accidentes que han sucedido después, contienen gran-
de enseñanza para los que practiquen la misma clase de operación.

Esto que sucede con todo enfermo operado, ocurre con más moti-
vo en los de gastro-enterostomía, en cuya operación tiene gran im-
portancia la preparación del enfermo y el tratamiento post-opera-
torio, aunque se haga abstención de los procedimientos y detalles
realizados durante la operación, que también en la gastro-enteros-
tomía tienen importancia de primer orden, mientras los cirujanos
no estén acordes sobre el empleo de tal procedimiento con preferen-
cia á los demás.

He aquí la historia de nuestro enfermo:

José....., natural de Roden, provincia de Zaragoza, de treinta y
cinco años de edad, soltero y dedicado á las faenas de la agricultura.

Sin antecedentes personales ni de parentesco. Hace nueve años
tuvo un violento vómito de sangre, acompañado de grandes dolores
de estómago. Desde entonces ha seguido sintiendo grandes dolores
en dicho órgano y vomitando todos los días.

Tales síntomas, que comenzaron con poca intensidad y escasa
persistencia, han ido aumentando progresivamente hasta llegar á
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que la luz eléctrica era anestésica. Lo mismo observaron con esta luz en el artritisimo Gerard y Foveau de Courmelles (1892) y el doctor Sokolow (1898) con los rayos de Röntgen.

La verdadera faz científica parte de 1895. Tillmann y Trayer tratan los lupus con la luz solar concentrada para utilizar los rayos caloríficos. Finssen, que creó, por decirlo así, el método, ha expuesto varias observaciones propias y ajenas (1898), ya de luz solar, ya de luz eléctrica, recomendando de preferencia, no la luz caliente (rayos ultra-rojos, rojos, naranjados, amarillos), sino la luz química (rayos azules y violetas), que es la bactericida; para ello ha hecho construir aparatos especiales, ha precisado detalles, etc. En ningún caso los efectos son inmediatos, nueva prueba de la no intervención del calor. Usa el sol ó el arco voltáico, pues la incandescencia tiene escasa energía. Empezó sus estudios en 1895, y á poco fundó el Instituto de la luz, que inmediatamente fué subvencionado por el Gobierno danés. Desde entonces y en muchos puntos las aplicaciones son numerosas: lupus, tuberculosis, úlceras de mala calidad, nevus, manchas pigmentarias, verrugas, oftalmia granulosa, etc.

II. En el Instituto de Higiene de la Universidad de Roma, el doctor V. Martelli ha hecho interesantes trabajos Sull' esistenza di prodotti non tossici immunizzanti nelle culture nell' organismo infetto dal bacillo del carbunclio (Rassegna intern. della Med. mod., 1901).

Los procedimientos empleados para hacer refractarios al carbunclo á los animales son:

1.º Cultivos y sus productos. — Se inocula cultivos atenuados, especialmente con el calor, constituyendo una de las llamadas vacunas pasteurianas. Sclavo ha aceptado este método, pero lo hace luego seguir de inoculaciones muy virulentas, y obtiene un suero del carnero que es á la par profiláctico y curativo. Marchoux y otros han procedido según el método de Sclavo. Este procedimiento no libra á los animales de los efectos patológicos si se hace penetrar el bacilo por la vía intravenosa.

Algunos inmunizan con cultivos no virulentos, inoculando los micro-organismos semejantes al bacilo carbuncloso, que hay en el suelo y no son patógenos, pero los resultados no son iguales á los del procedimiento anterior.

Las tentativas para inmunizar con los productos de los cultivos en caldo filtrados han sido siempre negativas; sin embargo, Casagrandi y Bernabai han salvado conejos con lo resultante de filtrar cultivos en gelatina. Negativas fueron también las tentativas hechas
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por estos mismos autores inoculando la proteína del carbunclo, obtenida según el método de Koch y con la prensa de Buchner.

2.º Substancias atenuantes del bacilo. — Han sido usadas muchísimas. De las sustancias químicas, entre las cuales hay algunas útiles, la mejor es el nitrato potásico para Casagrandi y Bernabai. De las orgánicas, la mejor es el suero sanguíneo de algunos animales refractarios al carbunclo y los fermentos pépticos de los animales superiores. De las bacterianas, han sido mencionados los cultivos de diversos gérmenes, sobre todo el piociánico, que tienen un gran poder plasmolítico y cromatolítico (Emmerich y Sudawa).

3.º Jugos de animales carbunculosos. — Se ha hecho todavía poco Con la sangre calentada á 55° ha logrado Toussaint inmunizar carneros. También lo intentaron Casagrandi y Bernabai, sin resultado, con la sangre y el jugo de varios órganos; inoculando el edema cutáneo salvaron algunos conejos, confirmando así en parte la opinión de Muzio sobre el poder inmunizante del infiltrado local; empleando el extracto acuoso de la parte corpuscular, extraído mediante una gran presión, libraron algunas ovejas y lograron que una soportara siete inyecciones de cultivos hechas durante un mes; con el edema cutáneo inmunizaron conejos, que recibieron dosis repetidas de cultivo.

Prevía esta exposición, Martelli da cuenta de sus experimentos, haciendo constar que otros bacteriólogos habían dicho ya que en el caldo de Löffler y en el caldo de Monnier no existían vestigios de sustancias tóxicas ni tampoco sustancias inmunizantes. Los ha hecho con cultivos en albuminato alcalino y en jugos de órganos de animales sanos, comparados con otros en jugos de órganos de animales enfermos. Deduce de ellos que ni en los cultivos ni en el organismo de animales carbunculosos son demostrables sustancias tóxicas, pero sí existen ciertamente inmunizantes.

— El mismo Dr. V. Martelli narra sus trabajos Sulla variabilità della virulenza del bacillo del carbonchio ematico (Idem, id., id.). Unanimemente se acepta que este bacilo posee virulencia, y que ésta aumenta con su paso á través de animales receptores y hasta no receptores. Han sido descritos microbios iguales en todo á los del carbunclo, pero sin acción patógena; se les considera por la mayoría muy afines, si bien no idénticos á él; en fin, hay observaciones que prueban que hay un bacilo del carbunclo no virulento.

El estudio comparativo de sus experimentos y el de los realizados por otros, le autorizan á decir que el bacilo carbunculo puede exis-
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tir en el ambiente sin virulencia alguna, virulencia que no podemos comunicarle con ninguno de los medios artificiales conocidos, y que la virulencia, cuando la hay, se puede exaltar hasta cierto límite, que no es el mismo para toda clase de carbunclos.

III. Hutinel y Kuss estudian con gran conocimiento de la materia la discutida cuestión de la herencia en la tuberculosis. El resumen de sus ideas constituirá el último apartado de esta revista. El original ha sido publicado en el Journal de Méd.

La herencia tuberculosa puede consistir:

1.º En la transmisión del germen.—A) La transmisión del germen en el acto de la concepción sería la verdadera herencia: no hay hecho alguno que la demuestre y no pasa de ser una hipótesis poco probable; en particular, no está probada en modo alguno la influencia paterna.—B) Hay, sin embargo, fetos que nacen tuberculosos: lo son por haberse contagiado en el útero, ya gravemente afectado, ya con lesiones poco extensas; probablemente hay para ello daño placentario, tal vez pequeño y poco apreciable.—C) La tuberculosis ha sido observada no sólo en los fetos nacidos muertos y en los niños que fallecen muy pronto, sino también en los bien constituidos y perfectamente viables. Es, pues, indiscutible el heredo-contagio tuberculoso, y puede intervenir mucho en la propagación del mal.—D) Este heredo-contagio parece ser muy reducido, y esta reducción debe fundarse, no en la escasez de tubérculos congénitos, pues pueden pasar inadvertidos, sino en los hechos siguientes: 1.º rareza de la tuberculosis en los recién nacidos que viven, cuya madre está tuberculizada ó tuberculosa; 2.º, imposibilidad de admitir que los jóvenes tengan resistencia particular para el bacilo, como demuestra la suma rareza, en los menores de dos años, de tuberculosis verdaderamente latente y momentáneamente silenciosa, y por la evolución clínica de la tuberculosis en esta edad; 3.º, el estudio anatómico de la forma inicial de la tuberculosis habla por completo en pro de la infección post-partum.

2.º En la herencia heteromorfa.—Influye la tuberculosis paterna por modo evidente y casi necesario en el desarrollo físico de los niños: los trastornos distróficos de esta herencia no son la heredo-predisposición ni pueden coincidir con ella.

3.º En la heredo-predisposición.—A) Clínicamente ha sido demostrada muchísimas veces; sin embargo, puede haber, por contagio, focos latentes adquiridos en edad temprana, que no estallan hasta largo tiempo después.—B) No sólo se está más expuesto, sino que
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generalmente se resiste mal al bacilo.—C) En cambio, la tuberculosis hereditaria, como si el niño hubiera sufrido una especie de inmunización, suele ser atenuada. Parece que el niño recibe una doble herencia: la predisposición y cierta resistencia.

En cuanto á profilaxis, recomiendan: 1.º, proteger al niño del ambiente familiar infectado; 2.º, investigar á toda costa los pequeños focos que puede haber latentes, para hacer diagnóstico precoz y terapéutica oportuna; 3.º, estudiar y tratar en los hijos de tuberculosos todos los trastornos de evolución y de nutrición que hagan sospechar una heredo-predisposición tuberculosa.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 22 de Abril de 1901.

Paraplegia por inacción forzada.—El Dr. Valle y Aldabalde: Os presento á Ramiro Díaz Romero, de dieciséis años, de Freyis, Becerreá (Lugo), que ingresó en la sala 29, cama 13, el día 29 de marzo de 1901, y en la sala 17, cama 24, el 14 de abril de 1901.

Sus padres y sus dos hermanos son sanos. A los seis años, estando sano y sabiendo leer y escribir, sus padres le entregaron á unos gitanos (dos hombres, una mujer, con varios hijos, y un muchacho extraño) por 23 duros y la condición de volverlo al año. Fueron á Francia, y en el mes que duró el viaje, trataron bien al muchacho, pero llevándolo siempre de sol á sol á horcajadas en un caballo, sin andar, resultando de esto que al terminar el viaje, la criatura no podía andar, aunque conservaba el movimiento de las extremidades inferiores. En este tiempo sólo sentía dolor en la región lumbar, pero nada de calambres, temblor ni dolores en dichas extremidades.

Entonces los gitanos hicieron construir un cajón de menos de un metro de arista, donde metieron al muchacho, mostrándolo al público por un vidrio y pidiendo así limosna; pues atándole las extremidades inferiores en flexión forzada, las piernas sobre la cara interna de los muslos, en violenta abducción éstos, mediante una tabla dispuesta en el interior del cajón, de suerte que por el vidrio no pudiera ver el público sino el tronco y las rodillas, aparecía la víctima como un fenómeno, con sólo el tronco y dos muñones, que eran las rodillas visibles. Tal aparecía colocado sobre una manta.

Provisto el cajón de ruedas, era arrastrado por el otro muchacho, no gitano, y así permanecía inmovilizado por el día. Por la noche desligábale las
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no son, sin embargo, tan distintas la una de la otra que no se puedan sintetizar en una sola: unos son partidarios de la abstención y los otros de la intervención.

Durante el curso del debate he sentido verdadero pavor, porque de todos los cirujanos sólo el Dr. D. Antonio Bravo, ha sido partidario de intervenir y claro es que aun cuando éramos dos Bravos, me encontraba falto de fuerzas para luchar, pero, por fortuna, el Dr. Jiménez ha venido á combatir á nuestro lado.

Las dificultades del diagnóstico, la existencia de casos que han curado después de haber sido muy graves y las diversas formas que la enfermedad presenta: tales son los puntos más esenciales que se han marcado.

Es cierto que en la primera época de una apendicitis, cuando se inicia con poco dolor y pequeños trastornos generales, si que es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial. Nosotros creamos práctica la intervención, no en los casos que pueden confundirse, sino en aquellos de apendicitis bien definida, bien diagnosticada.

Que existan casos clínicos de curación espontánea sin operación, no me parece argumento en pro ni en contra de la intervención, son casos excepcionales que no pueden servir de base de criterio. En la actualidad tengo yo una enferma con una pleuresía supurada, que ha tenido una broncorrea y se ha curado, y por que este caso se haya dado ¡vamos á decir que no se debe intervenir? El Dr. Carrasco, que puede servir de tipo por ser un caso de apendicitis operada y debe la vida á la operación, me daba noticias hace pocas noches de una enferma que cuando iba á ser operada se abrió el foco en un intestino y curó espontáneamente. Pero esto no es lo común y no puede erigirse en regla.

Dicen los médicos que no hay que precipitarse. Yo creo que no tienen valor esos consejos porque no tienen medicamentos de eficacia positiva que curen el ataque de apendicitis; pero sólo con el reposo, la aplicación de las vejigas de hielo y un poco de opio ó un purgante ¿es garantía suficiente para esperar dando tiempo á que vengan las peritonitis? Yo creo que no podemos esperar, en la seguridad de que no perjudicamos al enfermo. Después de todo es una cuestión de tiempo, pues los que aún no son intervencionistas admiten la posibilidad de operar en frío.

Parece que este es el criterio dominante y ¿quién nos dice que la apendicitis se va á enfriar ó no se va á enfriar? Porque en la apendicitis las lesiones no corresponden á los síntomas. Yo he tenido ocasión de sufrir las consecuencias de esta falta de relación.—Dr. Eduardo Toledo.
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PERIÓDICOS

Cuerpo extraño (fragmento de hueso), enclavado en la primera porción del esófago. Esofagotomía externa á los ocho días. Muerte. — En los Archivos Latinos de Rinología, Laringología y Otología, publica el Dr. Botey el caso relativo á Magdalena Ballester, de veintitrés años de edad, y de profesión taladradora de terciopelo.

Dice que hace cinco días, antes del 1.º de marzo de 1897, comiendo algo deprisa la carne del puchero, se atragantó con un hueso de carnero, no pudiendo desde aquel momento deglutir más que líquidos con extraordinaria dificultad y á muy pequeños sorbos.

El médico del pueblo, el Dr. D. Ramón Miró, acudió en seguida á socorrerla, procurando sacar el cuerpo extraño de tan peligroso sitio. Las pinzas, la sonda y el gancho de Groeff, no consiguieron más que atascarlo con mayor energía.

Cuando vió el Dr. Botey á la paciente, ésta no podía tragar absolutamente nada desde hacía veinticuatro horas. La leche misma no pasaba hacia el estómago, vomitándola inmediatamente después de haberla deglutido. Los dolores que experimentaba al nivel de la base del cuello, eran muy intensos á cada acto deglutorio; el sueño era imposible y había enfraquecido extraordinariamente en estos pocos días, tanto más cuanto continuaba criando en sus pechos á una niña suya de pocos meses.

Se le prohibió en absoluto el que continuara dando de mamar, y se procuró sacar el cuerpo extraño, después de haberse cerciorado de su situación. A 19 centímetros de los incisivos superiores la sonda esofágica tocaba un cuerpo duro, y rozando fuertemente con él, traspasaba su límite introduciéndose después hasta el estómago.

No queriendo traumatizar los tejidos con persistentes intentonas, el doctor Botey propuso al marido y á la misma enferma, la esofagotomía externa encareciendo la urgencia de la operación. Pasaron dos días sin tener noticia de la infortunada, y, por último, el 3 de marzo fué invitado á ejecutar la operación.

La intervención duró tan sólo 75 minutos, no teniendo que practicar ligadura alguna, ni pellizcar ningún vaso (!). El esófago, en el sitio correspondiente á los primeros anillos traqueales, presentaba algunos desgarros, equimosis y contusiones, debidas á las intentonas infructuosas de extracción del cuerpo extraño.

Introducida la oliva de marfil del cateter esofágico hasta el cuerpo extraño, cortó sobre aquélla el conducto digestivo longitudinal y latero-posterior, por temor al nervio recurrente, apartando hacia afuera el paquete vasculo-nervioso del cuello. La incisión, de unos 3 centímetros, permitió introducir el índice, éste recorrió el esófago hacia arriba, hasta la porción inferior de la faringe, no hallando nada. Luego hacia abajo, el mismo dedo mío, introducido á bastante profundidad, no supo de momento tampoco encontrar nada. Esto le hizo al Dr. Botey creer que quizás no estaba allí el
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este año, en que el enfermo sufría grandes dolores y vomitaba dos ó tres veces durante el dia.

A principios del actual curso académico ingresó en la Clínica médica, y después pasó á la de Patología general. Los Catedráticos Dres. Royo y Cerrada, encargados respectivamente de dichas Clínicas, diagnosticaron una estrechez pilórica producida por una cicatriz consecutiva á una úlcera del estómago.

Dichos Catedráticos me invitaron á operar al enfermo, y yo acepté porque mi diagnóstico era el mismo que el de ellos.

Efectivamente, el enfermo tenía una gran dilatación gástrica, vomitaba cuando hacía varias horas que había tomado alimentos, no obstante estar sometido en aquel tiempo á la dieta láctea, y sentía unos intensos dolores antes de vomitar. Consecuencia de todo ello era la depauperación y agotamiento orgánico en que se hallaba el enfermo; era casi un esqueleto recubierto por la piel.

Yo hubiese dudado algo más en operarlo si hubiese tenido que hacer una anestesia general por el cloroformo ó el éter, pero yo tenía alguna experiencia en las inyecciones subaracnoideas de cocaína, y por ello no vacilé en operarle.

No creo que este enfermo hubiese resistido la anestesia clorofórmica durante dos horas que duró la operación. Se hubiese muerto seguramente; tal era su debilidad y falta de energía.

La operación se realizó el 1.º de marzo, y cuando el enfermo fué conducido á la sala de operaciones, tenía 140 pulsaciones, y éstas de una debilidad tan grande, que el ayudante me dijo que casi no se podían contar.

Se hizo la anestesia por la inyección de 2 centígramos de cocaína en el espacio subaracnoideo y el pulso no aumentó de frecuencia. La anestesia fué completa durante las dos horas, lo cual constituye un gran éxito para la anestesia cocainica. Yo había observado en otros enfermos la vuelta de la sensibilidad después de hora y media próximamente; pero en este caso observé, con gran sorpresa, que el enfermo no sentía la sutura de la piel.

En cambio, se observó el inconveniente que muchos señalan, y al cual concedo yo gran importancia en esta clase de anestesia. Me refiero al que consiste en que el enfermo se da cuenta de todas las maniobras operatorias. Este enfermo estuvo triste y preocupado durante los días siguientes á la operación, porque decía que la primera parte de ésta se había hecho bien, pero que en la segunda mitad cortamos alguna parte importante que le había de causar la muerte.