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legas ingleses y adopto este nombre característico de la lucha emprendida y del éxito obtenido.

Habéis disminuido vuestra mortalidad por tuberculosis en 40 por 100. Es vuestro honor y el nuestro será imitaros.

Los miembros del Comité me han rogado exponer en esta conferencia los medios adoptados por las diferentes naciones para luchar contra la propagación de la tuberculosis. He aceptado, pero debo hacer una advertencia. He contado más de lo debido con mi deseo de satisfacer la petición de nuestros excelentes colegas y que responde á preocupaciones tan legítimas, pero por desgracia los datos precisos son difíciles de reunir; el tiempo para comprobarlos era muy corto; habrá por lo tanto en este trabajo lagunas y es probable que hasta errores. Agradeceré que por unos y otros se me indique y lo pido á mis colegas; si lo hacen así, el deseo del Comité se realizará gracias á vosotros y cada nación encontrará en la obra de sus vecinos enseñanzas y motivos de emulación útiles á todos.

Los principios que sirven de base para luchar contra la tuberculosis son idénticos en todos los países. El cuerpo médico del mundo entero está completamente de acuerdo sobre esta cuestión.

La tuberculosis es evitable; es curable.

Los medios empleados para aplicar estas dos fórmulas son los mismos en todos los países, pero unos ú otros figuran en primer término según el impulso dado por los sabios de las diversas naciones, según las costumbres y las leyes en vigor.

Permitidme detenerme un instante en esta última palabra. Cuando una ley interviene en nuestros actos diarios, cuando trastorna costumbres inverteradas y debe aplicarse en el seno del hogar doméstico, sólo puede observarse si la opinión pública la reclama, si todos están convencidos de su utilidad, cada cual conoce el peligro de sus costumbres viciosas y está dispuesto á reformarlas personalmente y á exigir de su vecino que proceda de la misma manera.

Así acontece en Inglaterra; el Sr. d’Estournelles de Constant, Embajador de Francia en Londres, escribía en 1892:

«Los ingleses procuran sanear lo más posible su casa, y no sólo su casa, sino su calle, su barrio, su ciudad, todo el país. Los propietarios se asocian para prevenir toda negligencia perjudicial á la colectividad, negligencia que expondría á su autor y á sus vecinos á los peligros de una enfermedad, después á otros peligros materiales, porque el precio de los locales está en razón directa de la buena reputación de la localidad. ¿Tal ciudad, tal barrio tal casa, es saludable? Es la primera pregunta que hace todo comprador ó arrendatario.

Los particulares son, pues, los promotores de todas las medidas de higiene que creen oportunas; deciden la adopción y vigilan la ejecución.

El estado sólo interviene en caso de necesidad absoluta».

¿Cómo se consigue esta educación antituberculosa?

En Inglaterra, en mayo de 1899, habéis fundado, bajo la presidencia de S. A. el Príncipe de Gales, una Asociación Nacional para evitar la tisis y las otras formas de la tuberculosis. Su objeto es obtener la prevención por la instrucción popular. Habéis publicado opúsculos que pueden servir
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Proyectado en un medio seco y bien iluminado, sometido á los rayos del sol, perderá bien pronto sus propiedades peligrosas.

Pero si permanece en un medio húmedo, obscuro, conservará largo tiempo toda su actividad.

Por consiguiente, en las habitaciones obscuras, poco ventiladas, mal iluminadas, los gérmenes de la tuberculosis hacen más víctimas.

Todos los pueblos lo han observado, pero Inglaterra tiene un doble mérito, ha comprendido la primera, la importancia del problema, lo ha resuelto de un modo completamente personal y ha triunfado.

Comprendiendo que la vivienda insalubre es uno de los agentes más activos de la propagación de la tuberculosis, las legislaciones de los diferentes países se han ocupado de esta insalubridad y han hecho leyes para destruir dichas viviendas. Vosotros, desde 1836, habéis procurado por actos legislativos construir viviendas salubres.

En Inglaterra, en 1836, la legislación interviene para favorecer las asociaciones que construyen casas para obreros. Las Sociedades de edificación, son cajas de economía que proporcionan casas á sus socios y en la actualidad cuentan más de un millón de adeptos en el Reino Unido.

Los decretos para las casas de alquiler de trabajadores (1851-66-67), forman un conjunto de leyes que estimulan á las parroquias, y á los ayuntamientos de las poblaciones de más de 10.000 habitantes á construir casas salubres.

Los decretos para la supresión de los perjuicios (1852-66-94), conceden á las autoridades locales el derecho de inspección de las casas obreras y fijar las multas por contravenciones á las leyes y reglamentos.

Los decretos para las casas de obreros (1868 á 1882) «tienen por objeto primordial la separación y demolición de las casas insalubres; permiten también suprimir los edificios obstructores, es decir, los que quitan aire y luz á otras casas é impiden la ventilación».

Otros decretos posteriores obligan á los Municipios á demoler los edificios insalubres y á buscar alojamiento á las personas que, á causa de esta medida, se encuentren sin abrigo.

Esta acción del Gobierno ha suscitado la intervención de bienhechores, cuyo nombre debe conservarse en la memoria de todos los que se interesan por la salud pública.

En primera línea citaré el de Peabody, de 1862 á 1889, fecha de su muerte; este donante generoso dedicó 500.000 libras á la construcción de casas que se alquilan á los trabajadores pobres por un precio mínimo, pero suficiente para que los inquilinos no se consideren alojados gratuitamente.

En la actualidad, 18.000 obreros habitan estas casas. La progresión seguida hasta el día, permite creer que cincuenta años después de la fundación, 120.000 obreros se aprovecharán de esta fundación.

Citemos también la obra de Miss Octavia Hill y la compañía constructora de casas de obreros fundada por obreros en 1867 y que posee hoy más de 6000 casas, etc.

En Alemania, la iniciativa privada no ha producido sobre este punto tan buenos resultados. El Profesor Brentano, de Estrasburgo, y el Dr. Miquel, Ministro de Hacienda de Prusia, creen que el Estado y el Municipio deben
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Los inconvenientes de la vivienda insalubre, no se limitan al peligro del contagio sobre el que acabo de insistir. La falta de aire y de luz obran sobre los que habitan estas casas, los niños no se desarrollan, enferman, los hombres más robustos no resisten estas viviendas que hacen de todos los seres humanos que las habitan, la presa destinada á todas las enfermedades infecciosas, y si sólo consideramos la tisis, hacen predisuestos á la tuberculosis, transforman el hombre más robusto y le ponen en el mismo estado que los que han nacido de padres tuberculosos. Para estos últimos, la herencia no es directa, no se nace tuberculoso sino tuberculizable.

Las leyes inglesas, alemanas, italianas, francesas, etc., que citaba anteriormente son, por lo tanto, legítimas, deben aplicarse con perseverancia, sobre todo, hoy que los movimientos económicos parecidos en todos los pueblos, tienden á reconcentrar en las ciudades la mayor parte de nuestras poblaciones. Vigilando su salubridad, se protege la salud de toda la patria.

Estas viviendas son además responsables de otros desastres. En estas moradas obscuras y reducidas, la limpieza es difícil sino imposible; la estancia en ellas es desagradable, el obrero queda en su casa lo menos posible, come y duerme en ella, pero el resto del tiempo disponible lo pasa en la taberna. J. Simón decía con razón: «El zaquizami es el proveedor de la taberna» y podemos añadir: la taberna es la proveedora de la tuberculosis.

El alcoholismo es, en efecto, el factor más eficaz de la propagación de la tuberculosis. El hombre más robusto que se hace alcohólico, queda sin resistencia ante ella. No puedo comparar en este momento las legislaciones vigentes, en los distintos países, las propuestas, las obras privadas, las asociaciones, las sociedades de templanza, porque me falta tiempo para ello. Pero sí diré que en todo el mundo se eleva un grito de desesperación al comprender los desastres causados por el alcoholismo. Citaré únicamente dos estadísticas que son eloquentes.

La de Tatham demuestra que la mortalidad media, estando representada por 100, la ocasionada por la tuberculosis es para los:

    Dependientes de taberna
    257

    Comerciantes ambulantes
    239

    Obreros de almacenes
    176

    Músicos ambulantes
    174

    Peluqueros
    149

    Cerveceros
    148

    Deshollinadores
    141

    Taberneros
    140

    Cocheros
    124

    Portadores de carbón
    116

    Carniceros
    105

Baudran (de Beauvais) ha demostrado que las gráficas de mortalidad por tuberculosis y las del consumo de alcohol en Francia, están casi superpuestas. Ha obtenido sobre el particular los resultados siguientes:

    Muertes por tuberculosis por 10.000 habitantes.
    Consumo anual de litros de alcohol por habitante.

    30 á 40
    12'47

    40 á 50
    15'21

    50 á 60
    14'72

    70 á 80
    16'32

    80 á 90
    17'16

    Más de 90 muertes.
    50'70
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Todas las medidas de índole gubernamental ó privada, que puedan adaptarse para prevenir los estragos del alcoholismo, serán nuestros auxiliares más útiles en la lucha contra la tuberculosis, pero es un problema muy extenso para estudiado en este momento; debo no obstante señalar un error que en los diversos países cometen con mucha facilidad los hombres encargados del Gobierno. Calculan la utilidad que obtiene el Estado por el impuesto del alcohol, pero debe descontarse lo que cuesta al Municipio la familia del alcoholíco arruinada, sus hijos degenerados, escrofulosos, epilépticos, destinados á un asilo.

Esta invasión del alcoholismo debe, por lo tanto, aparecer á los ojos de todos como un peligro público, y es preciso hacer todo lo posible para inculcar á las masas esta verdad: que el mundo del porvenir pertenecerá á los pueblos sobrios. — A. Espina.

(Continuará).

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DE BERLÍN

Sesiones de los días 24 de Mayo y 14 de Junio de 1901.

Caso notable.—El Dr. Moraller presenta á una mujer de treinta y tres años que en 15 de abril de 1894 había sufrido la histeropexia vaginal por retroflexión del útero, y en diciembre de 1899 una laparotomía por un tumor estomacal que no se descubrió, y á la cual él en 30 de marzo de 1900 había sacado 16 dientes y raíones cariosos, por considerarlos la causa de la gran demacración de la enferma, y el 2 de abril de 1900, por fuerte descenso anterior y posterior de la vagina y retroflexión móvil del útero complicada con leve perimetritis posterior, había practicado la rasura, la colporrafía anterior, la colpo-perineorrafía según Hegar y la operación de Alexander-Adams, encontrando con facilidad los ligamentos relativamente delgados. La convalecencia había pasado sin novedad, haciéndose la curación por primera intención. La paciente, que los seis meses antes de la operación no había podido levantarse de la cama, se hallaba sin ninguna molestia, estando su útero en buena anteversión ó casi anteflexión. El 15 de julio quedó embarazada, y no hubo novedad de importancia durante todo el embarazo; el parto de un niño vivo de 4 kg se verificó con facilidad, como en una mujer nunca operada; un pequeño desgarro perineo-vaginal se suturó con catgut y silkworm y curó pronto; á los quince días, la paciente se levantó, y hoy, cuatro semanas después del parto, las paredes vaginales no ofrecen descenso notable y el útero se halla en la misma posición que después de la operación del año pasado.

En cuanto á los resultados definitivos de la operación Alexander-Adams, Rumpf ha observado entre unos 90 casos 12 embarazos y partos sin que resultara recidiva; también Schulz comunica una serie de partos, y lo mismo hace Gradenwitz en su trabajo sobre los resultados permanentes de la operación de Alquié-Alexander.

El Dr. Bröse hace constar que Küstner tuvo 13 por 100 de recidivas y él mismo 11 por 100 en las que suturó con catgut; ahora emplea material in-absorbible.
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aceite de croton ó renovando el apósito, se conseguía que estas eflorescencias aumentaran de tamaño al cabo de otras veinticuatro á treinta horas hasta convertirse en pústulas al parecer muy superficiales y de las dimensiones de un cañamón y hasta de un guisante. Al pincharlas, salía pus bajo la forma de una gota de un líquido muy espeso. Se comprobó entonces una pequeña supuración y acumulación de pus, y también demostró el examen histológico que se trataba de una exudación constituida casi exclusivamente por leucocitos mono y polinucleares y sin mezcla de materia fibrinosa. De estas pústulas se examinaron por medio de los cultivos bacteriológicos 48, y en preparaciones microscópicas 20. Como terreno nutritivo empleé el agar en tubos de Petri y en tubos con gelatina, y para tener me valí de los colores usuales de anilina y del método de Gram. En 51 pústulas, el contenido resultó completamente estéril, siendo de notar que una preparación en cubre-objetos, parece que puede repartirse también como contenido de una pústula. En seis casos se hallaron algunas colonias de cocos por medio del cultivo, y en uno se descubrieron en la preparación microscópica. Este resultado positivo, no puede invalidar en nada á todos los demás por dos razones : en primer lugar, cada pústula hay que considerarla como independiente de las demás, puesto que no confluye con ellas ; y en segundo lugar lo que sucedió en las pústulas últimamente mencionadas, fué lo que tiene que suceder en toda eflorescencia cutánea de la misma naturaleza, á saber: la infección secundaria de las cubiertas cutáneas por medio de bacterias.

Resultados casi idénticos he obtenido en los casos de supuración espontánea, de herpes zoster, y de vesículas de eczema. Aun tratándose de cortes practicados á través de la pared de la vesícula, y teñidos por el procedimiento de Weigert para colorear las bacterias, se obtuvo un resultado completamente negativo.

En una palabra, pueden resumirse los resultados de mis investigaciones en la afirmación de que, aun tratándose de la supuración bacteriana, no son las bacterias como tales las que desempeñan el papel etiológico, sino sus toxinas, y, por lo tanto, también en este caso reconoce el pus un origen químico. El único carácter que distingue la supuración bacteriana de la puramente química ó tóxica, es la tendencia progresiva de la primera, que no se observa en la segunda. En cambio, tanto en una como en otra forma, demuestran lo mismo la experimentación que la clínica, que una inflamación serosa se transforma en purulenta sin necesidad de que intervengan nuevos agentes infecciosos, y, por lo tanto, que entre ambas formas de inflamación sólo existe una diferencia cuantitativa, no cualitativa. — R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Pseudotabes mercurial.—El Dr. Gilbert, de Baden-Baden, refiere el caso siguiente: Un sujeto que hasta el año 1887 había estado completamente sano, contrajo entonces una blenorragia; en el año siguiente volvió á contraerla de nuevo, y en 1890, al mismo tiempo que esta afección, adquirió también la sífilis. En los años 1890 á 1894 fué sometido varias veces al tra-
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una trinchera de mina el 20 de marzo de 1897, fué reconocido en el Hospital de Triano á las pocas horas de su accidente, notándosele fractura doble y simétrica de los arcos pubianos y del isquión. Arrojó por el meato sangre en abundancia, y no era posible el cateterismo, penetrando, en cambio, la sonda en la amplia rotura producida en la uretra, con una esquirla del pubis izquierdo. Se abombó el hipo-gastrio rápidamente, iniciándose timpanismo precursor de la peritonitis, que obligó á ejecutar al día siguiente la talla hipogástrica completa seguida de cateterismo retrógrado; la cavidad de Retzius llena de sangre, orina y líquido purulento, fué lavada y desaguada en lo posible; se extrajo al mismo tiempo una esquirla desprendida del pubis izquierdo, cuya extremidad cortante era responsable de la rotura uretral, finalizando la operación con el triple desagüe en sifón, y cuyos tubos terminales se sumergían en botellas con agua fenicada. Las peripecias post-operatorias fueron innumerables: jamás se consiguió mantener seco el apósito que cubría la herida, dando esto origen á maceraciones y ulceraciones profundas del periné y el escroto; el fondo retropubiano, vaciado siempre incompletamente, originó flemones y abscesos que se abrieron en diferentes puntos; el canal se infectó de modo alarmante, y hubo que suprimir la sonda; la fiebre de absorción casi aniquiló al enfermo, obteniéndose al fin la curación con un meato hipogástrico. Necesario fué renunciar á toda refacción de la uretra, puesto que el proceso infeccioso y macerador la había destruido desde la mitad de la región peneana al cuello de la vejiga. La fotografía núm. 1, que acompañamos, está tomada cuatro años después de haberle dado de alta: el individuo con su meato ventral, retiene la orina á voluntad, gracias al esfínter sólido que le proporcionan las paredes abdominales, y expela el líquido con fuerte chorro durante la micción.

Casos parecidos, aunque no tan desastrosos, me han obligado á variar radicalmente la terapéutica de los traumatismos altos de la uretra, estableciendo como regla la intervención por el periné. Reservo la sección hipogástrica á dos circunstancias especiales: una á las lesiones que, comprendiendo al mismo tiempo la vejiga urinaria, exijan desinfección directa y enérgica del foco; otra para cuando el derrame provoque síntomas de peritonitis que reclamen con urgencia la laparotomía. En ambas es, sin embargo, de rigor completarla con el desagüe perineal, puesto que así se asegura el vaciamiento de la cavidad, y además permite suprimir pronto los tubos hipogástricos, causantes de la impregnación de los apósitos y la ma-
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ceración de los tejidos. Aparte de estas dos condiciones, la operación electiva ha de ser siempre por el pliegue inguino-escrotal, atacando el espacio de Retzius por debajo del arco pubiano. De este modo se pone también á la vista la solución de continuidad del conducto, y es factible ejecutar inso facto la uretrorrafía, ventaja de gran consideración, porque reformada la uretra, se hace rápidamente viable al cateterismo y puede prescindirse de la sonda permanente, fuente y origen de supuraciones profusas. Si ocurriesen filtraciones de orina á través de los bordes cosidos, tienen en realidad poca importancia por pasar junto á la sutura, el tubo descendente del espacio retro-pubiano que sirve á la vez de colector de aquélla. Es asimismo de gran provecho la abertura amplia á lo largo de la rama ascendente del pubis, para apreciar de visu la disposición de la fractura y la gravedad del traumatismo, pudiendo en el acto reducir desviaciones, extraer esquirlas, en una palabra, obrar como lo demande el caso.

La Técnica del desagüe infrapubiano constituye una operación á la que doy el nombre de perineotomía precesical, aunque con alguna impropiedad; realmente, casi toda ella se ejecuta en el pliegue inguino-escrotal y no en el verdadero periné. Difiere de la talla y de la clásica boutonnière, tanto por el sitio en que se practica, cuanto por el fin que la guía, que no es otro que perforar la aponeurosis media y alcanzar la cavidad de Retzius, prescindiendo en absoluto de la vejiga. Colocado el enfermo en posición de la talla, se traza una incisión de 10 centímetros á lo largo del pliegue escroto-inguinal, desde el pubis hasta cerca del ano; mas no es indiferente atacar el pliegue derecho ó izquierdo, y debe elegirse el punto de mayor dislaceración uretral, teniendo en cuenta también la disposición de la fractura de la pelvis. Aunque, en general, ambos lados sufren lesiones de las partes duras y blandas, uno es el preferentemente destrozado. Lo difícil, sin embargo, es averiguarlo, porque el cinturón pelviano recobra, en virtud de su elasticidad, la forma normal, grandemente alterada en el momento del choque, y se carece, por lo tanto, de un esencialísimo síntoma: la deformidad aparente. Disponemos, en cambio, de otros signos de importancia, cuales son: el vivo dolor á la presión en el lado especialmente afectado; la intensidad del equimosis perineal; la inclinación del pico de la sonda al pasar por la desgarradura, etc., etc.; en la duda, atacaremos el pliegue izquierdo, por ser más adecuado al trabajo del cirujano. Incindida la piel y la aponeurosis superficial, queda descubierto el músculo is-
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quio-cavernoso sobre el mismo borde del isquión; separado hacia afuera, se sigue avanzando entre él y el bulbo cavernoso, seccionando por detrás el transverso del periné, e inmediatamente aparece el diafragma urogenital contundido y salpicado de coágulos; no es menester bisturi para seguir adelante, porque el tabique, en virtud de su estado de dislaceración, se deja fácilmente perforar por el dedo y éste penetra en la cavidad prevesical, saliendo en el acto un chorro de líquido formado por la orina, sangre y á veces pus. Aca- bado el desagüe, se agranda el campo operatorio con las tijeras y

Fig. 2.—Perineotomía prevesical.—a, tubo retro-pubiano; b, trazado de la incisión operatoria cubierta con una tira de diaquilón; c, tubo enchufado para hacer la aspiración permanente.

se inspecciona la uretra, á fin de buscar su orificio posterior; no es difícil dár con él si la rotura es ocasionada por la distensión del ligamento de Carcassone, pues en tal caso, la sección es incompleta; pero son mucho más laboriosas las pesquisas cuando el canal ha sido totalmente cortado por las aristas ó astillas del hueso fracturado. Una vez obtenido el objeto, se pasa desde el meato á la vejiga la sonda metálica ó una sonda blanda con guíador, y sobre ella se ejecuta la uretrorrasia en dos planos, valiéndose de cualquiera de los hilos preferidos del cirujano. Durante la operación suelen herirse la.
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arteria transversal del bulbo y aun la misma perineal superficial, cuyas hemorragias se cohiben hoy sin las inquietudes que tanto preocupaban á nuestros predecesores.

Antes de terminar, se reconoce directamente la fractura, se extraen las esquirlas desprendidas, se desinfecta el foco y se coloca un grueso tubo de desagüe en el fondo del espacio retropubiano, fijándolo con un punto de sutura en el ángulo inferior de la herida (figura 2). Si se deja el tubo perdido bajo el apósito, éste se impregna en el acto con la orina, y macera é infecta la piel de la región, ya de suyo muy abonada á semejantes percances; mejor es enchufarlo con una cánula de vidrio á otro tubo largo, que se sumerge en una botella llena de líquido antiséptico, colocada fuera de la cama del enfermo; establecido así el juego de sifón, se vacía el espacio incrustantemente, conservándose seco y limpio el vendaje. La sonda vesical puede también funcionar por idéntico mecanismo ó de modo intermitente si está provista de llave, pero no es necesario ni útil mantener el cateterismo continuo pasados dos ó tres días; no es necesario, porque al cabo de ese tiempo puede penetrar la sonda de Nélaton, siempre que haya precisión de evacuar la vejiga, y no es útil, porque el canal protesta muy pronto del cuerpo extraño mediante supuraciones profusas que comprometen el éxito de la uretrorrafia.

Esta conducta quirúrgica, que considero de elección en los traumatismos altos de la uretra con derrame pre-vesical, la he corroborado en la práctica de diferentes maneras. Recientemente, en un operado muerto á consecuencia de otras lesiones, he podido comprobar en la autopsia la manera perfecta de cómo se efectuaba el desagüe por el sifón perineal, encontrando limpias y en vías de reintegración la cavidad retro-pubiana.