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Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-09-21 00:00:00), página 7

Unas veces se desdénan los múltiples medios de exploración que poseemos hoy, sin duda por un instinto basado en la falsa creencia de lo difícil de su aplicación: en lo que hace relación á la gastrectasia, los mejores medios exploratorios son los sencillos, los sencillísimos; no hay, pues, razón para no aceptarlos en la teoría ni en la práctica.

Otras veces se sabe aplicarlos; hasta se cree que esto acusa mérito superior; se mira, se ve, pero no se interpretan los fenómenos. Se ha medido, para citar un ejemplo, la tela estomacal al centímetro, y se sabe que el borde inferior del estómago dista tanto ó cuanto del centro umbilical......, pero nada más. Y preciso es decir que la gastrectasia no está sólo representada en ese centímetro y aun en algunos centímetros más de extensión del órgano. Esta circunstancia puede observarse, y se observa, sin éxtasis, sin estancamiento, sin merma ostensible del poder motor del estómago, como quien dice, sin gastrectasia

Sin duda, por lo que acabo de indicar, y también por la confusión clínica que hasta ahora ha existido en lo relativo á la gastroptose, al estómago vertical, á la dilatación transitoria, al espasmo pilórico incidental, á la distensión flatulenta, á la megalogastría y, sobre todo, y de un modo especialísimo, á la insuficiencia gástrica, han sido tenidos por gastrectásicos muchos enfermos que no debían serlo.

Conviene, pues, precisar todo lo posible esta cuestión, no poco interesante para el médico de visita, llámese ó no especialista

Pasemos revista sumarísima á estos estados, que podrán parecer más ó menos, pero que no son, la gastrectasia.

Un médico muy distinguido de Paris, cuyo nombre ha alcanzado justa celebridad en estos últimos años, Glenard, ha estudiado con verdadero empeño las caídas viscerales, especialmente la del estómago (gastroptose) y la del intestino (enteroptose), consiguiendo darlas un puesto importante en la patología. El reputado médico de Vichy ha exagerado, no puede negarse, esta cuestión; pero no la han exagerado menos, en sentido negativo, algunos profesores, empeñados en admitir como extraordinaria la gastroptose.

Cuando los médicos en general muestren mayor afición á hacer comparaciones repetidas con los medios físicos, se verá que bastantes estómagos están bajos, pero no dilatados. Hasta ahora todos nos hemos fijado, poco menos que exclusivamente, en el borde inferior del órgano, siendo necesario fijar la atención tanto ó más que en la
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apreciación de este borde descendente, en la forma y, sobre todo, en los límites superiores del estómago.

Laxas en extremo las ataduras peritoneales, el estómago, que puede ser normal respecto á capacidad, y aun respecto á poder digestivo, desciende; pero su descenso es no sólo de los límites inferiores, sino de los superiores. A poco relieve topográfico que obtengamos con una no muy graduada insuflación ó inyección, la región del cardias resultará, en tanto ó en cuanto, accesible.

Es, además, casi seguro que la sonda introducida tardíamente no extraerá restos alimenticios, y que habrá antecedentes de rápido enflaquecimiento, de caídas violentas, de relajación de algún órgano, etcétera.

Cuando el examen de los enfermos dudosos, desde este punto de vista, se hace con detenimiento, á repetición, comparando los resultados obtenidos por palpación, auscultación, percusión y, sobre todo, por inyección, insuflación y sondaje de Leube, se encuentran casos de catá del estómago, allí donde podría creerse que la enfermedad era la gastrectasia.

El estómago vertical (hay otras formas, como la de reloj de arena, etcétera, etc., que en muchas ocasiones se forman por ulceración), simula perfectamente la dilatación del estómago cuando, por los medios físicos ya indicados, el clínico fija su atención en los límites inferiores del estómago; pero aparte de otras consideraciones, se observa en el estado vertical del estómago (es el estómago del niño de pecho: con tal conformación de la visera, es facilísimo el vómito, conveniente en esa edad) que el piloro está abajo y á la izquierda. Este dato, que parece á primera vista equivoco por no ser accesible, sin prueba precisa, es excelente, no tiene nada de vago. Véase á un individuo, dilatado ó no, en semiplenitud gástrica por ingestión de líquido, por insuflación de gas, ó aun por comida habitual: se observará, ya es sabido, que el piloro se coloca á la derecha, que el estómago está encorvado como una morcilla atada por los dos extremos para colgar; que el límite más bajo corresponde á gran parte de la corvadura gástrica. Si la prueba experimental es lucida, por disposición especial del sujeto, se obtendrá dibujo del estómago, relieve perceptible á simple vista. Pero casi siempre tendremos que contenernos con los otros datos, por otra parte suficientes, para el diagnóstico. No sólo en muchas jóvenes que hacen descender las vísceras por el uso inmoderado del corsé, sino en otras personas se observan con alguna frecuencia, más que los naturales límites semihori-
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zontales de la plenitud gástrica, los límites verticales del órgano quimificador.

La dilatación estomacal transitoria es un hecho clínico frecuentísimo; sin embargo, los autores especiales no tratan de él. Hace ya tiempo, en una de mis revistas prácticas llamaba yo la atención acerca de este asunto, nada vulgar y de transcendencia diagnóstica.

En la indigestión y en un incidente de exacerbación de una dispepsia, etc., el estómago puede dejarse, se deja frecuentemente dis tender; retiene materiales; hace de cloaca para las fermentaciones más fétidas; baja del ombligo; expulsa por vómito enorme cantidades de líquido; tiene, por último, todos los caracteres de la gastrectasia..... Y, sin embargo, este estómago no es, propiamente hablando, gastrectásico. El esfuerzo muscular, la compensación, la proyección peristáltica expulsora, vienen pronto; el estómago se rehace casi en el acto, en horas ó en poquísimos días, si no hay medicaciones ó minutos alimenticias perturbadoras, que es lo que sucede bastantes veces bajo el vulgarísimo pretexto de que no es conveniente que el enfermo esté un día ó dos sin alimento.

Quien, en un caso de estos incidentales, transitorios, suscribe la palabra gastrectasia porque el enfermo lleva unos pocos días de dilatado, no es exacto en la apreciación, no tiene en cuenta que la pretendida gastrectasia desaparecerá, puede decirse que al momento. La clínica importa más que la mecánica. La persistencia, la insidiosidad, la cronicidad, es la que da carácter en esta enfermedad como en tantas otras á los hechos clínicos.

Cosa análoga á la dilatación transitoria representa el espasmo pilórico incidental con estrechez ó semioclusión momentáneas, con ó sin gastro-espasmo. Pero no conviene exagerar los hechos, porque si se trata, por ejemplo, del caso más frecuente, de la hiperclorhidría, sobre todo la continua ó enfermedad de Reichmann, el espasmo del piloro será el hecho habitual, siendo entonces fácil también la gastrectasia consiguiente.

La distensión flatulenta, el timpanismo, no suele confundirse con la gastrectasia; pero hay casos en que la confusión se establece. Los fenómenos morbosos son completamente distintos. En el timpanismo estomacal suele tomar parte el colon transverso y aun todo el intestino, con vientre prominente inmenso, cosa que no sucede ni en las gastrectasias imponentes que bajan hasta el pubis, á no ser que en éstas predomine fase flatulenta, cosa no infrecuente, en cuyo caso, aun con grandes luchas y colisiones de gases con líquidos, to-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL CACODILATO DE SOSA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa. Madrid.

No voy á escribir un artículo sobre el cacodilato de sosa: voy á limitarme á expresar en estas breves líneas mis impresiones clínicas acerca del efecto de este nuevo medicamento, y digo nuevo, porque aun cuando hace tres años que viene aconsejándose y empleándose para el tratamiento de la tuberculosis, yo que no me dejo llevar de impresiones del momento, sólo puedo formar juicio de los efectos de un remedio cuando le empleo durante mucho tiempo en enfermos de distinta forma y de condiciones diferentes.

De todas estas circunstancias de observación, deduzco los resultados buenos ó malos del nuevo remedio, y cuando estoy convencido de que sus efectos son realmente positivos, entonces le incluyo en la lista de los verdaderos medicamentos, de los que prestan utilidad en la práctica, de los que pueden emplearse sin peligro para el enfermo y sin temor por parte del médico.

Tengo en el Hospital de la Princesa dos salas de medicina, y la tercera parte de los enfermos que las ocupan son tuberculosos, y, por lo tanto, el campo de experimentación es grande y variado, y hace tiempo que vengo empleando en el tratamiento de los tubérculosos las inyecciones de cacodilato de sosa, preconizadas como eficacísimas.

Del resultado de mis observaciones, puedo decir desde luego, que es un medicamento que debe entrar incondicionalmente en el grupo de los que producen resultados beneficiosos, no como específico, sino como medicamento que mejora las condiciones del terreno, y
Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-09-28 00:00:00), página 15

A los tres meses vuelve la mujer con el mismo dolor desesperante, y como entonces yo ya tenía mi diagnóstico, sabía que era una osteitis condensante difusa, propuse una segunda intervención, porque entendía que haciendo una craniectomía amplia con movilidad permanente del opérculo óseo podría llegar á curarse. Como lo propuse se aceptó, y se hizo evitando que me sucediera lo que la vez anterior; que se reosificaran los bordes de la sección ósea, y continuasen la compresión cerebral y el estrangulamiento de las fibrillas nerviosas, causa evidente de los dolores insufribles. Practicada la craniectomía lateral, resequé una tira de unos 10 á 12 milímetros del borde óseo de la sección, de modo que quedó entre ambos bordes y en toda su extensión un espacio de aquella anchura, sin hueso, lo que permitía la movilidad del opérculo é impedía la reosificación; tanto más, cuanto que para afirmar esta movilidad, tallé un colgajo de dura madre en la parte superior y le invertí hacia fuera suturándolo al pericráneo, quedando interpuesto entre los bordes óseos. También en esta segunda intervención se observó la falta de latido cerebral en el momento de levantar el colgajo, pero que se presentó á los breves instantes.

Después de operada nada se presentó de particular, y hasta hoy, catorce meses después, se encuentra perfectamente. Terminaré haciendo notar que no he podido hallar antecedentes generales que puedan explicar esta osteitis condensante, y que yo atribuyo á trastornos neurotróficos, por neuritis traumáticas.

El Dr. San Martín: Felicito al Dr. Cervera por la habilidad que tiene para encontrar esos casos que vienen tan perfectamente para formar una serie de operaciones sucesivas y de éxitos para los cuales se guarda la apoteosis. Yo no he tenido esa habilidad, y si la hubiera tenido, hubiera carecido de suerte, y si hubiera tenido suerte, tal vez no la hubiera hecho.

El Dr. Cervera ha seguido muy científicamente el caso, y muy científicamente le ha operado; por esto le doy mi felicitación más sincera.

Estas operaciones se han llevado á cabo para el tratamiento de la epilepsia primero traumática y después espontánea, y se han abierto muchísimos cráneos con éxitos bastante desgraciados. Por eso el Dr. Cervera ha hecho muy bien en seguir la marcha que ha seguido. El procedimiento operatorio, que es muy sencillo, ha costado muchos trabajos, muchos experimentos y algunas defunciones, pero S. S. los ha usado muy oportunamente.

Los hechos demuestran que el opérculo debe desempeñar el papel de válvula, y que deben cuidarse los más nimios detalles.

DR. EDUARDO TOLEDO.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-09-28 00:00:00), página 16

Elefantiasis de la pierna tratada por la presión elástica y el masaje. — En la Revista de Medicina y Cirugía de Barcelona, publica el Dr. J. Vendrell Soler el siguiente caso clínico:

D. Francisco Casajuana Grau, natural de Canet de Mar y de cuarenta años de edad, nada de particular ofrece en cuanto á antecedentes hereditarios. A los trece años y en ocasión de huir jugando con otros compañeros, dió una violenta caída, quedando como efecto de la misma, imposibilitado para la marcha por lesión en la nalga izquierda. En este estado fué trasladado á la cama, que guardó por espacio de cuarenta días, según indicación de un curandero, el cual le aplicó un apósito para que le sirviera de sujeción buena ó mala durante este tiempo, preocupándose muy poco, por no decir nada de practicar la reducción de la luxación ileo-femoral. Transcurrido el citado plazo indicósele que andara de nuevo, siéndole imposible el realizarlo por acortamiento notable del miembro inferior izquierdo y, además, por experimentar en la región glútea del propio lado un intenso dolor. Anduvo pues al principio con muletas, luego con bastones, y de este modo auxiliado de estos valiosos ayudantes, transcurrieron días y años hasta que al llegar á los dieciocho fué atacado de fiebre tifoidea, cuya duración alcanzó hasta trece meses de fecha, habiendo sido calificada de gravísima por las complicaciones que en el transcurso de la misma se presentaron, y que el enfermo no supo precisar cuáles fueron éstas.

Convaleciente de la fiebre tifoidea y al mes de levantarse, empieza á hincharse la región glútea izquierda, sínto por lo tanto de la luxación, aquejando al mismo tiempo intenso dolor. Estos síntomas fueron acentuándose paulatinamente hasta que á los dos meses el abultamiento que en este sitio se había constituido abrióse espontáneamente, dando salida á una enorme cantidad de pus. Practicáronsele curaciones antisépticas hasta completar la restitución del foco abierto, habiendo alcanzado la duración de este absceso unos ocho meses, época en que el enfermo cumplió veinte años. Desde esta fecha, arranca el proceso actual.

Libre ya de este nuevo enemigo y al deambular nuevamente con los auxiliares ya citados, nota el paciente que se le hincha la pierna izquierda, que de cuando en cuando se le pone rojiza, acabando por formarse ulceraciones en las vecindades de los tobillos, las cuales dan salida á un líquido claro, coagulable y muy fétido.

El aspecto general del enfermo denota una demacración extrema.

Procediendo al examen local, véase una pierna fenomenalmente edematosa con grandes repliegues, sobre todo por encima de los maleolos, dándole un aspecto que recuerda la pata de un elefante, por lo que se formuló el diagnóstico de elefantiasis de los árabes. El diámetro en el sitio más abultado ó sea por debajo de la pantorrilla, media 74 centímetros y el lado sano 33. Nótese la enorme diferencia.

El acortamiento de la pierna (8 centímetros), la rotación interna y la pre-
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sencia de la cabeza del femur en la fosa ilíaca externa, demuestran claramente la luxación femoro-ilíaca fraguada ya á los trece años.

El pronóstico, como se supone, se formuló gravísimo con algunas reservas, pero luego fué aclarándose en sentido favorable.

El tratamiento á que se le sometió fué bien al revés de lo que el enfermo se temía, pues en lugar de la amputación cuyo fantasma no le abandonaba nunca, fué sometido á un tratamiento por demás sencillo.

Durante los dos primeros meses se mantuvo la pierna en posición elevada, haciéndole además embrocaciones casi á diario con tintura de iodo consistentes en rayas entrecruzadas, y presión elástica por medio de una venda de caucho.

También, por indicación del Dr. Cardenal tomó iodo y ioduros, como tratamiento interno.

Así fué mejorando lentamente hasta que á mediados de enero del corriente año fué llamado el Dr. Vendrell para encargarse del enfermo objeto de esta historia.

Al examinar la pierna pudo observar que estaba aún muy abultada con dos repliegues bastantes acentuados, uno por debajo de la corva y otro en las inmediaciones de la garganta del pie. La piel sumamente dura y con múltiples placas de eczema.

La medida más culminante ó sea de 74 centímetros había descendido ya á los 53, por lo tanto la mitad, y como hacía ya algunos días permanecía estacionado en esta cifra, fué llamado el Dr. Vendrell para practicarle el masaje. Este tratamiento fué lo que continuó y terminó la curación, pues ejecutado solamente en días alternos, á últimos de marzo tomó el alta con la nota de curado. Total, unos cuatro meses y medio de tratamiento.

Posteriormente, en 15 de mayo podía andar sin muleta ni bastón, que llevaba ya desde hacía veintiseven años.

Como la luxación es irreductible signe con el acortamiento, pero esto no le impide la marcha.

Este caso clínico sugiere al Dr. Vendrell las siguientes consideraciones:

«En primer lugar esta inflamación crónica con hiperplasia edematosa de la piel y tejido celular subcutáneo radicaba como de costumbre en el miembro inferior, sitio predilecto de la misma.

Si bien en la India, Egipto, etc., la causa primordial de esta afección es el gusano nematode, filaria, en nuestro país es muy rara esta etiología, y como por otra parte hay datos de anatomía patológica para explicar todos los fenómenos, de ahí que no nos detuviéramos á indagar la filariosis.

Nos encontramos con un individuo luxado desde los trece años, que adquiere más tarde tifoidea y como tiene un lugar de menor resistencia ó sea la región glútea izquierda, no es raro que el bacilo eberthiano eligiera esta morada para producción de un absceso, que á pesar de haberse resuelto favorablemente nada de extraño es quedase algún producto dañino en retención y que al levantarse el enfermo se corriera aquél á través de los linfáticos y de ahí los eritemas y erisipelas que alternativamente se presentaron, y si á estos fenómenos añadimos los de compresiones vasculares, pues las partes luxadas por una parte y la cicatriz consecutiva al abceso por otra, apenas si dejaban circular sangre y linfa, tendremos explicada la hin-
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realmente, esto es muy bastante, porque hasta ahora no contamos con ningún medicamento, ni con ningún remedio que sea específico de la tuberculosis.

Todos los que usamos con éxito en el tratamiento de esta enfermedad, los creosotados, los fosfatos, las sales de cal, todos obran mejorando el terreno; los mismos tratamientos higiénicos, de aire puro, alimentación y reposo, no actúan sobre el bacilo, sino sobre el terreno y los éxitos obtenidos en los Sanatorios y en las Clínicas y con todos los remedios que se aconsejan para el tratamiento de esta enfermedad, se deben á que actúan sólo sobre el terreno, no sobre el bacilo, viniendo á confirmar estas corrientes racionales, lo que hace muchos años he defendido yo, aunque sea inmodestia recordarlo, en las discusiones habidas en la Academia Médico-Quirúrgica Española hace quince años, y en un discurso inaugural de dicha Academia, leído en la inauguración del curso de 1892, sobre la curabilidad de la tuberculosis, en cuyas discusiones y en cuyo discurso sostuve siempre, que el terreno era el elemento principal en el tratamiento de la tuberculosis.

Pues bien, el cacodilato de sosa obra mejorando el terreno; es un medicamento indudablemente de los que antes llamábamos de ahorro, y todos los enfermos en los que le he empleado en condiciones convenientes, han aumentado de peso y han mejorado notablemente en su estado general.

En todos los enfermos he observado otro hecho muy curioso, referente á la temperatura: en los que estaban febriles, ha aumentado medio grado por término medio, y en los enfermos no febriles, ha aparecido una pequeña fiebre que no ha pasado nunca de 38°.

Al principio de mis experimentos, este hecho me disgustó sobremanera y me hizo perder algo de la esperanza y de la ilusión con que empecé á usar este remedio, pero bien pronto me convencí de que éste era un efecto pasajero, y que desaparecía á los tres ó cuatro días de tratamiento.

La vía de administración que he empleado como la mejor y más cómoda, es la hipodérmica, y á todos los enfermos los he inyectado, una semana sí y otra nó, para evitar los efectos de la acumulación.

La dosis empleada ha sido de 5 centigramos diarios como máximo, empezando por 2 centigramos, pues que si bien en algunos escritos médicos se consigna que pueden administrarse por la vía hipodérmica hasta 40 centigramos diarios de cacodilato de sosa, bueno es no extremar las dosis que vienen consignadas en las obras ex-
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drato del éter monoetílico de la morfina, un polvo cristalino, blanco, amargo y soluble en agua en la proporción de un 14 por 100. Prescribió á la enferma unos sellos de 15 centigramos de dionina, de los que tomó cuatro el primer día y la puso inyecciones de agua destilada; continuó administrando la dionina durante unos días y consiguió en pocos destruir por completo los efectos de la morfina. Hoy se encuentra la enferma completamente restablecida.

El otro caso se refiere á D. P. G., joven de veintiocho años, ingeniero, era un morfinómano notable. Muchos procedimientos había intentado para des-terrarr su morfinomanía; se hacía cargo de su situación y tenía el propósito de curarse, aunque fuera violentándose mucho. Hubo momento (ambos estaban en un mismo balneario) en que le buscó al Dr. R. C. á media noche, abrió violentamente la puerta de su alcoba y le pidió de rodillas que le pusiera una inyección... Gradualmente iba enfraqueciendo este enfermo y hubiera llegado á un fin desastroso cuando, recordando el éxito conseguido en caso parecido con la dionina, se decidió á emplearla.

Prescribió efectivamente á este enfermo tres dosis diarias de 0'15 centigramos de dionina, y en días pudo suprimir el medicamento sin que el enfermo haya vuelto á desechar la morfina.

Los dos casos que se acaban de consignar, son bastante decisivos para poder afirmar que la dionina es acaso el único remedio para los morfinómanos. — SARABIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARIS

Sesión del día 17 de Julio de 1901.

De la punción lumbar en el diagnóstico de las fracturas del cráneo.—El doctor Tuffier: La punción lumbar me parece útil en ciertos casos de fractura del cráneo, y al efecto, la he experimentado en algunos enfermos. El primero era un joven que cuatro días antes de su entrada en el Hospital había sufrido un traumatismo de la cabeza; tuvo accidentes epileptiformes, y practiqué una punción, que dió salida al líquido raquídeo mezclado con sangre; veintiséis horas después el enfermo sucumbió. En el segundo caso se trataba de una mujer de edad que había tenido accidentes, debidos á una contusión cerebral con estado comatoso; se practicó una punción y el líquido salió claro; la enferma curó, aunque más tarde se desarrollaron accidentes urémicos. Hace dos días vi á un hombre que había caído sobre la región occipital, donde había una pequeña herida, sin que el enfermo tuviera ningún síntoma grave. Al día siguiente apareció el delirio, y al tercero el coma.