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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA Á FINES DEL SIGLO XIX

POR
D. ALBERTO SUÁREZ DE MENDOZA
Profesor libre de enfermedades de las vías urinarias en la Facultad de Medicina de Madrid.

«La cirugía ha llegado en nuestros tiempos á un grado tal de perfección y de progreso, que poco podrán hacer por su adelanto las generaciones venideras». Así terminaba Dessault, el eximio Profesor del Hôtel-Dieu de París, una de aquellas brillantes lecciones de clínica quirúrgica, que tanto contribuyeron á su reputación y á su gloria, hacia fines del pasado siglo.

Cuadro poco halagüeño de aquella cirugía nos pinta Trélat, lejano y brillante sucesor de Dessault, al hacernos su historia, no hace aún muchos años: las más insignificantes operaciones, dice, la catarata, la ablación de una falange, la incisión de un absceso ó de un panadizo, podían ocasionar la muerte; las fracturas complicadas eran casi siempre fatales; las heridas de las serosas, sinoviales, articulares ó cavidades viscerales, inspiraban al cirujano un terror que lo paralizaba.

Los que no conocieron aquellos tiempos que hoy nos parecen prehistóricos, en vista de la inmensidad del espacio recorrido, tiempos que, sin embargo, vivieron todos los hombres de mi generación, los que olvidaron, ó no han conocido aquellas estadísticas, en que la mortalidad operatoria arrastraba á veces el 80 ó 90 por 100 de los operados, no pueden darse cuenta de lo que debe la humanidad á la cirugía del siglo fenecido.

La cirugía contemporánea no es la obra de una idea, no es la resultante de la aplicación de una teoría, ni del descubrimiento de un hombre, pues representa el producto del esfuerzo intelectual de va-
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permite aumentar y disminuir á voluntad la cantidad de vapores clorofórmicos; además, como existe un indicador de la respiración, puede administrarse el cloroformo sin descubrir el pecho ni el abdomen del paciente.

La técnica de la cloroformización con este aparato es sencillísima: una vez preparado, se regulariza su función por medio de las llaves, cerrando éstas de manera que sean suficientes veinte ó treinta presiones de fuelle por minuto, para obtener una corriente constante de vapores. Esta regularización es muy esencial, pues basta que una llave esté un cuarto de milímetro más abierta de lo necesario, para que el aparato no funcione con la debida regularidad.

Se comprime al principio muy poco el fuelle para acostumbrar la mucosa respiratoria al contacto de los vapores de cloroformo, aumentando el número y la violencia de las impresiones, según las circunstancias, hasta obtener la anestesia completa. También puede graduarse la cantidad de cloroformo por medio del fuelle, que se comprime más ó menos, como se hacía en el primitivo aparato de Junker; pero el empleo de las llaves es preferible. Una vez obtenida la anestesia, basta una cantidad ínfima de vapores clorofórmicos para manterla. Durante toda la anestesia, no hay que perder de vista al indicador de la respiración.

Este método, fácil y sencillo, lo he empleado desde 1874 en algunos miles de cloroformizaciones, sin haber tenido que lamentar accidente alguno de importancia. No obstante, no he dejado de tener de vez en cuando algún momento de inquietud, ya porque la respiración pareciese debilitarse, ya porque la facies se descompusiese algo en operaciones de larga duración. Como, por lo general, se recurre en estos casos á las inhalaciones de oxígeno, ocurrióseme que, si estas pueden modificar ventajosamente el estado del enfermo cuando los accidentes son inminentes, obteniendo la anestesia por una mezcla de vapores de oxígeno y cloroformo, ó de éste y ozono, esos fenómenos alarmantes deberían desaparecer por completo.

El llevar á la práctica esta idea me resultó sumamente fácil, pues bastó poner el fuelle de Richardson en comunicación con un balón de oxígeno para obtener una mezcla de este gas y vapores clorofórmicos. Así lo hice, habiendo correspondido plenamente hasta ahora á mis previsiones el resultado obtenido. Es indispensable, antes de comenzar la cloroformización, dejar escapar algunos litros de oxígeno para disminuir la presión del balón, á veces excesiva.

La anestesia por este método se obtiene gracias á una mezcla de
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vapores de cloroformo, oxígeno y aire, pues éste penetra fácilmente á través de la pluma que sirve de indicador de la respiración.

Las ventajas de este método son incontrastables: en primer lugar, el cloroformo se administra á dosis muy pequeñas y sin interrupción alguna, consumiéndose de 15 á 20 gramos de anestésico por hora cuando el cloroformizador tiene la suficiente práctica del método; la facies no se descompone; el enfriamiento general, indicio de una gran disminución en la intensidad de las combustiones orgánicas, no se observa sino en las cloroformizaciones que duran más de hora y media; la reacción es sumamente rápida, efectuándose por lo general durante las dos horas que siguen á la intervención.

Si exceptuamos la regularidad de administración y la pequeña dosis de cloroformo suficiente, todas las demás ventajas de la anestesia que acabamos de señalar se deben, sin duda alguna, al empleo del oxígeno.

Para la anestesia local hemos utilizado, en todas las pequeñas operaciones en que ésta nos parecía indicada, el guayacol en solución al 5 por 100, y el clorhidrato de cocaína al 2 por 100, pareciéndonos este último poseer una acción mucho más segura y duradera.

[Al corregir las pruebas de este trabajo, llega á mi conocimiento la comunicación del profesor Wohlgemuth á la Sociedad de Medicina interna de Berlín en la sesión del 21 de enero próximo pasado.

Con el título de Narcosis por medio de inhalaciones de una mezcla de cloroformo y oxígeno, describe el eminente colega de Berlín un método de cloroformización por medio de la indicada mezcla; apoyándose en 140 casos, pone de relieve este Profesor las grandísimas ventajas que presenta la anestesía por medio de la mezcla de oxígeno y cloroformo.

El profesor Wohlgemuth, que con toda seguridad desconoce mis trabajos sobre este interesante asunto, cree haber sido el primero en idear este método, que, como es natural, considera original y nuevo.

Deseo, pues, hacer constar que el método de cloroformización por medio de una mezcla de oxígeno y vapores de cloroformo fué ideado por mí hace cuatro años, que desde entonces no ceso de emplearlo y preconizarlo, y que, por tanto, puedo decir que me pertenece.

Con el título de La mezcla de oxígeno y cloroformo para la anestesia, hice el 18 de abril de 1898 una comunicación al Congreso Hispano-Portugués de Cirugía, en la cual daba á conocer la excelencia de los resultados por mí obtenidos en cerca de 200 casos con este nuevo
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método de cloroformización, al cual di el nombre de método español, como consta en las actas de dicho Congreso (1).

Hacia mediados del mismo año, el Dr. Sánchez Navarro y Neumann describe rápidamente en su excelente Manual de Ginecología este método, con el nombre de método del Dr. Suárez de Mendoza, haciendo constar que al publicarlo le di el nombre de método español.

El eminente profesor del Hospital General de esta corte, Dr. J. Cordina Castellví, analizando poco después en las columnas de esta Revista (2) la obra del Dr. Navarro y Neumann, dedica algunas palabras á mi método de cloroformización.

Por último, en el XII Congreso Francés de Cirugía, celebrado en París en octubre de 1898, anuncié una comunicación sobre este asunto con el título de La oxicloroformización. Habiendo asistido á dicho Congreso como delegado de España, creí deber abstenerme, y no hice la comunicación anunciada, que estuvo á la orden del día.

Hacia esa misma época, hice modificar por Gentile, fabricante en París, el indicador de la respiración del aparato de Khrone y Sensensanu de manera á impedir la introducción del aire en el aparato.

Es en verdad altamente lisonjero para mi, ver mi método sancionado por un colega de tanto valimiento como el profesor Wohlgemuth, pues no puede haber mejor sanción que la de llegar al mismo resultado desconociendo completamente mis trabajos.

Sin embargo, me parece queda suficientemente establecido que el método de anestesia por medio de una mezcla de oxígeno y vapores de cloroformo, en cuyo porvenir tengo la más completa confianza, es real y verdaderamente, como el nombre que le di lo indica, un método español].

TÉCNICA

Si la asepsia y la anestesia desempeñan un papel de primer orden en el acto operatorio, contribuyendo de especial manera á la felicidad del resultado, la técnica es con toda seguridad el principal y más importante factor del éxito, disminuyendo las contingencias de la anestesia y las posibilidades de infección.

La técnica es, en último término, el producto de la educación manual é intelectual del cirujano.

Poseer una buena técnica, equivale á tener un cerebro que, am-

(1) Véase Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, de Madrid, núm. 565, correspondiente al 5 de mayo de 1898.
(2) Idem id., núm. 622, correspondiente al 5 de diciembre de 1899.
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pliamente documentado, sabe, puede y quiere concebir, y hacer ejecutar por manos suficientemente educadas y hábiles, todos los actos necesarios para conducir á feliz término una operación quirúrgica. Ciencia, poder y voluntad son, en efecto, las tres cualidades indispensables del buen técnico. La ciencia, representada por profundos conocimientos de Anatomía normal y patológica, por vasta experiencia clínica y por gran familiaridad con todos los métodos operatorios aplicables á cada caso particular, esclarece su ruta, dando á sus actos la necesaria precisión para llegar rápidamente al término, sin vacilaciones ni tropiezos, pudiendo atender, prevenir ó remediar cualquier accidente fortuito con la calma y sangre fría que da la completa seguridad de sí mismo.

El poder está representado por condiciones físicas de fuerza y resistencia, y por la habilidad manual, cuyos elementos se adquieren en el anfiteatro, cuyo concepto, claro y preciso, sólo se obtiene viendo operar, suficientemente preparado para ello, á los grandes maestros del arte, á cuyo desarrollo y perfección sólo se llega con la práctica diaria.

Por fin, la voluntad, lo que podríamos llamar el temple quirúrgico, es la cualidad que nos permite decidir y ejecutar, sin titubeo ni vacilaciones, lo necesario, por grave y arriesgado que parezca; la cualidad que nos hace audaces, sin llegar á la temeridad, prudentes, sin ser víctimas de la timidez; pues temeridad y timidez son calificativos incompatibles con el de cirujano.

La intervención quirúrgica más completa se divide forzosamente en cuatro partes, que son: la dióresis, la exéresis, la sindéresis y la prótesis, ó sea incisión, extirpación, sutura y restauración; estos dos últimos actos confúndense muy á menudo.

Las incisiones han de ser amplias sin exceso; la extirpación, completa y rápida; la restauración y la sutura, minuciosa y exacta.

La amplitud de las incisiones es un principio elemental de buena cirugía, y no en balde se dice que si los grandes cirujanos hacen grandes incisiones, también las grandes incisiones hacen á los grandes cirujanos. Sin embargo, al determinar los límites de una incisión, no debemos olvidar que cada vaso abierto es una puerta de entrada para la infección, y que en buena asepsia, si es indispensable apartar del campo operatorio todo elemento infeccioso, no lo es menos reducir al mínimo las puertas de entrada, ya que no nos es posible llenar la primera condición en absoluto. Por otra parte, debe tenerse presente que toda incisión insuficiente puede, du-
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rante la exéresis, ser causa de traumatismo de los bordes, disminuyendo su vitalidad y, consecuentemente, las probabilidades de reunión per priman, de donde también probabilidades de infección. Conviene, pues, guardar la justa medida, teniendo por principio de sana práctica que si se peca, vale más que sea por exceso.

Constituyendo la exéresis en las operaciones que comportan este tiempo, el verdadero objeto de nuestra intervención, huelga decir que ha de ser completa; y como su objetivo es separar del cuerpo elementos ó órganos perjudiciales que para nada tenemos que respetar, podemos proceder á esta separación tan rápidamente como nos sea posible. A mi entender, esta es la única parte de la operación en que la excesiva rapidez puede ser considerada como prueba de habilidad. En los demás tiempos, esta calidad puede constituir un defecto y proporcionar contratiempos desagradables.

Recuerdo un caso que citaré en comprobación de este aserto. En una clínica alemana, un joven cirujano, reemplazando una mañana al Profesor ausente, operaba á una enferma que tenía un quiste del ovario. Después de haber hecho en pocas palabras un brevísimos resumen de la historia de la paciente y haber dado á conocer á un gran número de Profesores presentes las causas que justificaban la intervención y el método que se proponía adoptar, para hacer brillar sus cualidades de operador, practicó con tal brío su primera incisión, que atravesando toda la pared abdominal de un solo golpe al mismo tiempo que la del quiste, recibió en la cara como una verdadera tromba casi todo el líquido contenido en éste. Menos brillantez y un poco más de circunspección y medida, hubieran evitado á aquel joven cirujano un desagradabilísimo momento y á la enferma muy serias contingencias.

En la exéresis, como en todos los demás tiempos de la operación, hay que tener especial cuidado en economizar la sangre del enfermo, obturando definitiva ó temporalmente todo vaso que sangra, pues á pesar de lo que en sus mocedades quirúrgicas haya podido decir ó escribir Doyen, el despicio de la sangre de los enfermos, no constituirá jamás una cualidad de gran cirujano.

La restauración y la sutura han de ser el objeto del más minucioso cuidado por parte del operador y sólo debe procederse á ellas después de haber obtenido una hemostasia absoluta y completa. Trabajos aun recientes (1) han probado de indiscutible manera que no hay

(1) Auché et Chavanaz, Infections péritonéales d'origine opératoire. Paris, 1899.
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campo operatorio que al cerrarse no quede sembrado de un número más ó menos considerable de microbios; siendo la sangre el medio de cultivo por excelencia si le dejamos maneras de regar dicho campo, el resultado será fácil de prever. Mientras más completa sea, pues, la hemostasia, menores serán las probabilidades de infección, y tanto más grandes las de reunión inmediata por primera intención.

La restauración, tan completa como sea posible, de las partes laceradas, sobre todo, cuando se trata de operaciones cavitarias, es hoy como los hechos han demostrado, una indispensable condición de éxito.

La técnica debe constituir la constante preocupación del cirujano; á mejorarla y á perfeccionarla deben tender todos sus esfuerzos; para demostrar su inmensa importancia, bástenos recordar que en los tiempos prelisterianos, cuando casi todos los cirujanos del mundo contaban las intervenciones abdominales por otros tantos fracasos, Péan, Spencer Wells y Koeberlé, llegaron á veces á obtener gracias á su técnica maravillosa, hasta un 60 por 100 de resultados felices en esas mismas operaciones.

Conocidas, pues, las reglas generales á que obedecemos en nuestras intervenciones, podemos pasar al examen de los casos particulares, á la parte práctica de este estudio.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO.—I. Filtración de aguas en Göteborg.—II. La filariosis y los mosquitos.—III. Las materias excrementicias en varios alimentos, especialmente en los embutidos.—IV. Las cervezas arsenicales.—V. Peptonas y albumosas : valoración.—VI. La fiebre biliosa hemoglobinúrica.—VII. Profilaxis social de la tuberculosis.—VIII. Una levadura (sacaromices) en los neoplasmas.—IX. El colibácilo en las aguas potables.—X. Operaciones asepticas.—XI. La saludidad de la Habana.—XII. Envenenamientos con los embutidos.

I. El geólogo Salbach ha ideado un buen procedimiento para filtrar las aguas fluviales próximas á Göteborg en las orillas del Got-Elfs
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(Suiza). Este río se desliza sobre una capa de arcilla extendida por las vertientes del valle; por debajo existe otra capa de arena, que también se prolonga por las vertientes. En varios puntos esta capa de arena sale al exterior un poco más alta que el nivel de las aguas. Mediante bombas el agua del río fué vertida sobre la arena, se filtró y fué á parar á cierta profundidad, quedando en el espesor de la capa de arena, separada del río por la arcilla y contenida abajo por la roca fundamental, también impermeable. Purificada y almacenada de esta manera, bastaba para recogerla abrir pozos á través de la arcilla y elevarla para abastecer la ciudad.

Resulta el agua limpida en absoluto, de 10° en invierno y 8° en verano, abundante, excelente y del todo estéril. Toda el agua del río pudiera ser filtrada por este mecanismo, convirtiendo el río superficial en río subterráneo.

Parece ser que análogas condiciones geológicas hay en Helsingborg, Estocolmo (en donde son utilizadas en parte), y hasta cierto punto en alguna región del valle del Sena. (Gaz. méd. de Paris).

II. No son pocos los pasos que se dan en Medicina que resultan inútiles por la excesiva (mejor dicho estaría irresistible) á generalizaciones prematuras. Los mosquitos están hoy á la orden del día y lo que se ha afirmado en absoluto del paludismo se quiere afirmar de la filariosis con un exclusivismo sospechoso. Maitland (The British med. J.) se opone á conceptuar á los mosquitos como causa única de esta última enfermedad. Sus razones (hechos) son atendibles.

La raza blanca apenas si sufre la invasión, y los mosquitos pican á los europeos en la India y los pican con más ardor que á los indígenas desde el obscurecer al ser de día; en cambio, hay comunidades atacadas por la filariosis con gran intensidad y frecuencia por beber un agua determinada, saliendo mejor librados los que no la beben.

Estos hechos deshacen el absolutismo de esas leyes tan ligeramente formuladas.

III. Hace algunos años, en 1894, el profesor Renke dió cuenta de haber encontrado excrementos de vaca en la leche: la superposición de órganos y la desidia de los vendedores explican bien el hallazgo.

Mas no es la leche sola la que puede contenerlos. Schilling señala una nueva ocasión de ingerir excrementos con los alimentos: los embutidos, pues la limpieza esmerada de los intestinos, especialmente de los gruesos, es muy difícil. Examinando tripas secas, tal como
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se encuentran en el comercio, y fundas de embutidos, ha encontrado fragmentos de paja, granos, hongos, etc., en gran número, todavía más abundantes en los usados directamente. En su concepto, hay de 2 á 2'50 gramos de estos restos por metro de embutido hecho con intestino delgado y 5 gramos si se utiliza el grueso.

Claro es que si se levanta la funda se ingiere una escasa cantidad de estos detritus; pero sí, como no suele ser raro, se aprovecha todo, el ingreso es grande: un obrero alemán que tome, y así es lo común, de 10 á 15 centímetros de morcilla, salchicha, etc., recibe de 4 á 5 gramos de excremento cada semana, ó sea unos 20 al mes. (Deutsche med. Wochens.).

IV. Una gran consternación reinaba durante los últimos meses del año anterior en el N. E. y Centro de Inglaterra. Las poblaciones de Manchester, Salford, Liverpool, Birkenhead, Chester, Birmingham, etc., tenían un gran número de enfermos, á docenas, á centenares; en algunos puntos no cabían más en los hospitales.

Costó trabajo orientarse para hacer el diagnóstico: se pensó en el berberi. Un médico, notando gran semejanza entre los síntomas y la intoxicación arsenical, procedió al análisis del pan, carne, cerveza, recogidos en varios puntos de Lancashire.

En ésta encontró el arsénico en la bastante cantidad para envenenar. ¿De dónde procedía? Del ácido sulfúrico comercial que se usaba en las cervecerías, preparado con piritas de hierro que contienen frecuentemente arsénico.

V. Los fabricantes alemanes invaden hoy, con el debido acompañamiento de reclamos, todos los países del mundo con productos alimenticios diversamente denominados y que no son más que albumosas y peptonas. Hace ya tiempo que Krukenberg y Neumeister (Lehrbuch der Phys., 1897) las rechazaron por inútiles como alimentos desde el punto de vista fisiológico, concepto antes expuesto desde el punto de vista clínico por Cahn (Berlin. Klin. Wochs., 1893) y Klemperer (Linden's Handbuch der Ernähr., 1897). Voit no es menos explícito en sus estudios (Uber den Werth der Albumosen und Pep tonen für die Ernahrung. — Münch. medic. Wochens.), y he aquí la síntesis de las varias partes en que divide su trabajo.

Definición.—Las albumosas y peptonas son primero hidratadas y luego reducidas á combinaciones más sencillas mediante el ácido clorhídrico, la pepsina y la tripsina. La digestión pépsica forma varias albumosas y la auto-peptona de Kühne; la pancreática disocia mucho más la molécula albuminoidea y produce hemipeptona, anti-
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peptona de Kühne y otras combinaciones más sencillas: ácidos, amidas, bencina, tirosina, ácido asparágico.

Valor nutritivo.—Desde luego no son superiores á la albúmina y lo frecuente es que valgan mucho menos. Un gramo de albúmina tendrá la misma cantidad de N que uno de peptona y el mismo valor calorífico; pero no tiene igual importancia orgánica. De cuanto hoy se sabe parece deducirse que las albumosas y la autopeptona, pueden reemplazar á la albúmina, no así la antipeptona en cuanto á cantidad de N; debiendo preferirse las albumosas á las peptonas, porque éstas son amargas y repugnantes cuando puras, y hasta á las peptonas de comercio porque no son puras.

Valor nutritivo.—El punto capital es la absorción: pues bien el polvo de carne es más absorbible que la somatosa (Ellinger, Hildebrand, Bornstein).

Otros inconvenientes de las albumosas.—La somatosa, á la dosis de 20 gramos, en tres ó cuatro tomas, provoca con frecuencia trastornos digestivos; si es tolerada, no lo es por mucho tiempo, determinando náuseas y vómitos al cabo de algunas semanas. Ahora bien: 20 gramos de somatosa, que contienen 16 de albúmina, equivalen á 80 de carne y á un poco más de un huevo; y como no puede pasarse de aquí, su valor es relativo.

Precio.—Son muy caras las albumosas y peptonas: si 100 gramos de albúmina (leche, huevo, carne) valen de 0'50 á 1 peseta, en somatosa valen cerca de 8.

Empleo de las albumosas en los enfermos.—Sobre ser posible la absorción de la albúmina en sustancia con tal que esté disuelta, un estómago muy alterado es substituido por la digestión pancreática, que es la más decisiva; por fortuna las alteraciones de ésta son raras, y en todo caso podría administrarse páncreas crudo.

Las albumosas no ahorran trabajo á los órganos.—Se las prescribe para aliviar la fatiga de los órganos digestivos: esto es verdad, en parte, en cuanto á fenómenos químicos y absorción, pero no respecto al peristaltismo que excitan y hasta producen diarrea profusa y sensibilidad cólica si se da dosis algo elevadas: todas las secreciones aumentan.

Resumen.—La somatosa es soluble é insípida, pero también lo son otros preparados; la nutrosa (caseina-sódica) y la eucasina (caseina-amoniaco) pueden precipitar por ser compuestos de caseina, pero á pequeñas dosis no causan trastornos.

Más que para ahorrar trabajo, deben ser las albumosas prescritas