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A Claudio Martín corresponde el mérito de haber perfeccionado estas tentativas, dándolas resultados prácticos y haciendo de la rinoplastia total una operación reglada.

Empleó en un principio un trípode metálico con una lámina, que se fijaba en la espina nasal superior e inferior por sus extremidades, cruzada por otra que, superpuesta perpendicularmente á la anterior y á la altura del lóbulo, se fijaba en la base de las apófisis ascendentes de los maxilares.

Lietevant, Ollier y Poncet obtuvieron algunos éxitos siguiendo las indicaciones de Martín, pero éstos no debieron ser muy conocidos cuando Delorme en 1895 sostuvo que, si bien éstos podían existir, eran momentáneos, porque todo soporte metálico estaba condenado fatalmente á la eliminación con desastre final.

Mi querido y respetable amigo el Dr. Cano Quintanilla ha sufrido fracasos parecidos, que son instructivos, dada su competencia y habilidad operatoria y haber empleado colgajos dobles. Su último operado, hoy por hoy, no ha llegado ni con mucho al desastre final de Delorme, y sólo sí al esfacelo del lóbulo, quedando en esa parte al descubierto el aparato y obligando á pintarle.

Compulsando los fracasos Claudio Martín, y convencido de la excelencia de su método, en vista de los resultados durables que se observan al cabo de trece años en el operado de Poncet, asegura que esos fracasos dependen:

1.º De quedar al descubierto el aparato, por perforación del colgajo, en el dorso de la nariz, reascensión de su borde inferior, ausencia ó destrucción del subtabique;
2.º Por la dislocación del aparato;
3.º Por la supuración ó dolores persistentes.

El aparato queda al descubierto, ya por insuficiencia del colgajo, ó ya por ausencia ó destrucción del subtabique.

La insuficiencia del colgajo frontal tiene por causa, principalmente, el natural deseo de causar el menor destrozo posible en la superficie frontal. Es preferible, por tanto, tallar ese colgajo demasiado grande, porque casi siempre espontáneamente, y si no con sencillas intervenciones secundarias, tiene fácil arreglo, al paso que si es pequeño, fácilmente se comprende que la falta es irreparable.

Buen ejemplo es el operado de Lietevant, quien á raíz de la operación presentaba una nariz elefantiasica y á los veinte años tenía el tamaño normal.

Duro es, en mi concepto, esperar veinte años para normalizar el
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE ENTERO-COLITIS DISENTERICA Ó DISENTERIFORME TRATADO POR EL SUERO ANTI-COLI DE LESAGE POR EL DOCTOR D. JESÚS SARABIA Y PARDO Profesor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

Desconozco si entre los trabajos publicados en las Revistas médicas españolas, que son numerosas y demuestran la extraordinaria actividad de la clase médica que en el orden científico va señalándose con notoriedad sin igual en España, se ha publicado algún trabajo de esta índole; así es que no me atrevo á pensar que sea de originalidad—ni esto importa mucho—la nota clínica que doy á conocer, que en mi juicio tiene grandísimo interés, porque tal vez abra ancho campo de experimentación, despertando platónicas admiraciones por éxitos, comprobados en otros países, del tratamiento por el suero anticoli de Lesage en las entero-colitis disentéricas y de otras formas.

Para apreciar el valor terapéutico de un medicamento, es necesaria su comprobación repetida en condiciones adecuadas á aquellas en que el experimento se verifica en todos los casos, pues solamente así puede obtenerse la unidad clínica, deducida de una ordenada y científica repetición de hechos semejantes.

No basta uno ni dos casos de observación, se dice con frecuencia, para juzgar del valor del hecho observado; pero con ser esto cierto para los efectos del progreso científico, es de imperiosa necesidad publicar lo que se observa, para que sea, al comprobarse por otros investigadores, el estímulo que despierte el trabajo, que confirme ó
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REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Oto-Rino-Laringólogo. Madrid.

SUMARIO: I. Un caso raro de trombo-flebitis supurada del seno transverso.—II. Sobre la causa de ciertas formas del paladar óseo.—III. Un medio de ayuda para sondar el seno frontal.—IV. Opacidades del cuerpo vitreo y desprendimiento retiniano, como consecuencia de la sinusitis etmoido-frontal.—V. El thiocol en el tratamiento de la tuberculosis laringea.—VI. La peronina como nuevo anestésico local de las vías aéreas superiores.

I. La trombo-flebitis séptica del seno lateral, como complicación de un estado patológico en el oído medio, es un hecho de la patología y de la clínica, perfectamente conocido y vulgarizado después de los trabajos de Hessler, Jansen, Körner, Poulsen, Artur af Forsselles y las numerosas historias que á diario ven la luz en las publicaciones otológicas. Pero, aun siendo esto cierto, registrando la literatura de actualidad, tropiézase con observaciones curiosas que vienen á completar el cuadro del padecimiento.

¿Qué es lo que sucede ordinariamente? En el curso de una otitis supurada, generalmente crónica, pero alguna vez aguda, aparece un dolor localizado y los fenómenos de una complicación mastóidea á lo que se unen cierto meningismo que nada prejujga respecto á la clase de lesión intracraneal que se fragua y fenómenos del fondo del ojo que no es del caso detallar y que tampoco son reveladores de una determinada lesión.

Con una rapidez variable aparece la fiebre característica de la infección puohémica con sus estadios irregulares de escalofrío, calor y sudor con elevaciones máximas hasta por encima de 41º y descensos rápidos hasta por debajo de la normal.

La trombosis del seno lateral al extenderse en el trayecto de la yugular, provoca la tumefacción y endolorimiento de la región, y si se extiende á la vena mastóidea, originase un foco supurado por detrás del borde posterior de la apófisis.

Muchos otros fenómenos pueden añadirse á este cuadro que raramente aparece con tal simplicidad, pues que de ordinario la lesión es complicada, y á los fenómenos de trombosis séptica del seno la-
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teral únense los del absceso subdural ó perisinusal, los de la meningitis, los del absceso cerebral ó cerebeloso, y, finalmente, los que por la emigración de embolias sépticas pueden originarse en los pulmones, hígado, riñones, articulaciones, etc., formándose un cuadro sintomático que siembra de dudas la oportunidad operatoria.

Si hemos hecho este pequeño bosquejo de lo que ordinariamente representa la complicación endocraneal de que tratamos, es con el fin de poner más en relieve las particularidades que singularizan el caso de Rokitcki, de San Petersburgo, y que le hacen digno del conocimiento de los lectores de esta Revista.

Un individuo de treinta y siete años es atacado de dolores del oído izquierdo que al cabo de un mes aumentan localizándose particularmente detrás de la oreja, sin que la paracentesis timpánica, practicada por médico aurista, diera pus ni disminuyera la molestia.

A esto sucede una tumefacción dolorosa post-auricular, extendiéndose violento dolor á toda la mitad craneal correspondiente, pero muy particularmente presentase dolor intolerable en la parte interna de la arcada superciliar; algún vértigo, no hay vómitos, pulso 84'86, perfecto conocimiento, pero apatía intelectual.

En el territorio correspondiente á la vena emisaria mastóidea, es decir, un tanto por detrás de la apófisis, existe tumefacción dolorosa con los caracteres que constituyen los signos de Griesinger (pastosidad), de Zaufal (dilatación de las venas periféricas de la región) y de Bennett (dolor fijamente limitado). La percusión de la mitad izquierda craneal exacerba el dolor y principalmente en la región frontal. El examen otoscópico es imposible por la tumefacción de las paredes del conducto auditivo externo, pero puede afirmarse la falta de pus. El examen del cuello nada anormal revela que pueda indicar una participación de la vena yugular. La pupila izquierda algo más dilatada que la derecha. La temperatura no ha excedido de 37°,7 sin que ni una vez se haya acusado escalofrío. Al examen oftalmoscópico, los límites de la papila aparecen como borrados.

Interviénese operatoriamente, practicando una incisión vertical á través de la infiltración á lo largo del borde posterior mastóideo, llegando hasta el hueso, encontrándose por detrás de la incisura mastóidea en el punto correspondiente al codo del seno lateral, que el hueso está blando, cediendo á la guía, dando salida á pus blanco, espeso é inodoro, y encontrando en el punto correspondiente al seno sigmóideo, una cavidad supurante. La trepanación mastóidea nada revela en sus células. Las consecuencias de la operación no pu-
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dieron ser más simples; los dolores, intolerables de la región frontal cedieron desde el momento mismo, la temperatura no excedió de 37°,8 y á los pocos días era total la curación. El examen bacteriológico del pus descubrió el estafilococo piógeno blanco.

El Dr. Rokitizki concluye por los datos expuestos, que indudablemente se trataba de un caso de absceso perisinusal y de un reblandecimiento supurado y circunscrito de un trombus del seno sigmoideo.

Una vez estudiado sucintamente el caso historiado, préstase á consideraciones no desprovistas de interés.

La falta de pus en el oído medio y células mastóideas, hace recordar la estadística de Körner, quien en 39 casos de trombosis del seno lateral, tan sólo en 2 faltaba pus en el antro mastóideo, casos para los que no se encuentra otra explicación que la de suponer una emigración de agentes patógenos á través del oído medio, en el que tan sólo provocarían un estado catarral, mientras que por intermedio de las venas emisarias, irían directamente sobre el seno para desarrollar en él todo su poder piógeno.

La ausencia de fenómenos febriles de naturaleza puohémica, en el caso historiado, tendría su explicación de la idea en Körner que pinta una organización del trombus en sus extremos, de tal modo, que lo séptico del centro no tendría fácil acceso á la circulación general.

Finalmente, ¿qué significación hay que conceder al dolor frontal que se menciona en la historia clínica? La hipótesis expuesta por Kadjan parece muy admisible; la presión del absceso sobre la dura madre, provoca una irritación de las terminaciones del ramo recurrente de Arnold, que partiendo del ganglio de Gasser, se ramifica en la superficie de la dura, y de donde, por irradiación, se transmitiría á la primera rama del trigémino.

II. Cuando Dupuytren primero y más tarde Robert, por el año 1840, llamaron la atención sobre la deformación esquelética torácica, producto de una respiración insuficiente, coincidiendo con la hipertrofia amigdaliana, dieron prueba evidente de imparcial observación clínica; cuando por el año 1873 llamó Meyer la atención sobre la significación de las vegetaciones adenoideas post-nasales, se abrió ancho horizonte para la explicación de gran cortejo de fenómenos orgánicos, y comenzó el verdadero estudio de lo que representa la respiración nasal y los trastornos que su defecto puede ocasionar. Lo mismo las deformaciones torácicas mencionadas, que la predisposi-
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ción bronquítica, que las enfermedades auriculares, que el pavor nocturno, que la enuresis nocturna, que los cambios hemáticos y tantos otros fenómenos, encontraron su razón de ser en la obstrucción nasal. Pero lo que desde el primer momento vino á llamar más la atención, fué la llamada facies adenoidea, que todos los médicos tendrán grabada en su imaginación, y para la que toda descripción huelga.

Penetrando en la estructura de esta facies adenoidea, encuéntrase bien pronto su explicación, en las deformaciones que la insuficiencia de la respiración nasal introduce en los huesos de la cara, siendo pneumáticos los más importantes y resintiéndose, por lo tanto, en su crecimiento por todas aquellas condiciones que disminuyen su contenido gaseoso.

El año 1891 emprendió Körner (de Rostock) una serie de investigaciones, para probar que las deformaciones del maxilar superior y armazón nasal, eran debidas efectivamente, á la dificultad de la respiración nasal, conclusión confirmada más tarde, por trabajos de Waldow, que, como los de Körner, fijaban su atención particularmente sobre la forma ogival del paladar óseo y la estrechez de su diámetro transversal en los adenoideos.

Estas opiniones encontraron oposición en estudios salidos de la Clínica de Siebermann y publicados por Haag y E. Fränkel, según los que, tales deformidades nada tendrían que ver con la obstrucción nasal, y tan sólo representaban un detalle de conformación general cefálica, transmitido por herencia.

En tal estado la cuestión, aparece un reciente trabajo de Alkan, en el que todas las teorías son examinadas, y minuciosas observaciones personales son anotadas.

Pregúntase el autor: ¿está la configuración del paladar duro relacionada con la craneal?

¿Son las anomalías de posición dentaria dependientes de la configuración anómala del maxilar superior y bóveda palatina?

Sus investigaciones y rigurosas mediciones practicadas en niños recién nacidos, en infantes y adultos, lo mismo en caso de deformación palatina que en el de normalidad, le permiten establecer las siguientes conclusiones:

1.a El paladar duro del recién nacido, caracterízase por la cortedad de su diámetro antero-posterior. Con los progresos de la edad, la altura de la bóveda, así como el diámetro transversal, aumentan lentamente, mientras que el largo aumenta con relativa rapidez.
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2.a En individuos con vegetaciones adenoides, encontramos un paladar alto, estrecho y largo.

3.a La configuración del paladar duro no guarda relación con la forma craneal.

4.a Las anomalías de la posición dentaria se ofrecen más á menudo con maxilares y paladar deformes, y deben ser consideradas como dependientes de tal defecto de desarrollo (Archiv für Laryngologie und Rhinologie, tomo X, cuaderno 3.º).

III. En el diagnóstico de la sinusitis frontal, además de conceder un valor no escaso á los signos subjetivos, nos dirigimos más especialmente á la constatación de la existencia de pus en el canal medio, con las demás circunstancias que, objetivamente, pueden probarnos que la supuración procede efectivamente del seno frontal y no del seno maxilar y células etmoidales anteriores que, como sabemos, tienen su desagüe en el mismo canal medio.

El sondaje del seno frontal, admitido hoy por todos los rinólogos con ó sin resección previa de la extremidad anterior del cornete medio para facilitar la maniobra, es la práctica más adecuada para determinar la existencia de pus en el seno frontal. Conocida la dirección del conducto fronto-nasal y su punto de desagüe en la extremidad superior del hiatus semilunar, no es difícil en la mayoría de casos, y previa cocainización, el introducir una sonda metálica de corvadura apropiada que alcanza hasta la cavidad frontal y por la que una inyección detersiva nos puede confirmar el presunto diagnóstico. Pero ¿cuándo podemos estar seguros que la sonda ha penetrado efectivamente en el seno frontal? Esta pregunta parece ociosa á primera vista, pues que, conocida la disposición anatómica de la región, siguiendo el rumbo preestablecido por el hiatus semilunar y el conducto fronto-nasal, habremos llegado al límite, cuando la vuelta de la sonda haya desaparecido en el trayecto y sintamos su extremo en libertad. Mas esto es puramente teórico; siendo esencialmente variable la conformación de la región, como ya hemos expresado en una de nuestras anteriores Revistas al transcribir los estudios embriológicos y morfológicos de Hartmann; por lo que no parece difícil extravíarse en una falsa vía y hasta penetrar en el interior craneal, como, si nuestra memoria no es infiel, ha sucedido no ha mucho tiempo al especialista suizo Dr: Mermod, con una terminación fatal, por la explosión de una afección meningo-encefálica.

En vista de lo expuesto, no parece superfluo encontrar un medio
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que determine con precisión el punto donde se encuentra el extremo de la sonda.

Es verdad que el Dr. Spiess, de Francfort, se ha servido de los rayos X para determinar este punto, y el resultado no nos parece dudoso; pero no es un medio aplicable á la práctica diaria por su complicación, y por esta razón vamos á dar á conocer á los lectores de la Revista el sencillo medio propuesto por el Dr. Struycken (de Breda), según publicación del Archiv für Laryngologie und Rhinologie, XI, Band Heft, 1:

Por una sonda frontal ordinaria, hace pasar Struycken, un alambre de acero que termina en una cabecita, en su extremo encorvado, fácilmente flexible. Magnetiza el extremo acerado de la sonda y la introduce en el seno frontal, siendo fácil cerciorarnos de su presencia colocando al exterior una aguja imantada, la cual experimentará las desviaciones correspondientes á la posición que se adopte. Mirando el paciente al Oeste y estando el polo Norte de la sonda en el frontal, veremos adoptar á la aguja una posición perpendicular á la primera, indicándonos el polo Sur de la aguja el punto donde se encuentra el extremo de la sonda. Por este medio, dice el autor, puede determinarse hasta el espesor de las paredes por la apreciación del grado de la desviación.

Aunque no consideramos desprovisto de exageración, muy disculpable en las innovaciones, el medio propuesto, no es de despreciar la vía que nos muestra, que de ser precisa, tendría la ventaja de ser de aplicación sencillísima.

IV. Todo especialista, bien por un cariño exagerado por su especialidad, bien por deficiencia en su instrucción médica general, muestra tendencia á ensanchar la zona de influencia del aparato que estudia, buscando relaciones que con frecuencia son simplemente ridículas. Esto, que es una verdad en tesis general, tiene gran aplicación á la rinología, la que ha buscado conexiones y dependencias con aparatos y sistemas tan lejanos, que ya va siendo largo el número de dolencias que podrían tener su origen en una lesión de las fosas nasales. Tales conceptos, ¿pueden ser aplicables al parentesco fisio-patológico, estudiado por ciertos autores, entre las fosas nasales y el contenido orbitario? A priori, puede afirmarse, dadas las relaciones anatómicas, que mucho de lo que pueda asegurarse no tendrá exageración alguna. ¿Aparece el estudio clínico que nos sirve de epígrafe, con todas las condiciones de la rigurosa observación? La historia, debida al Dr. Broeckaert, de Gante, nos lo dirá.
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Este asunto de las complicaciones orbitarias en el curso de las afecciones nasales, ha servido de tema á notables publicaciones de Ziem, de Berger, de Lapersone. Conocido es de todos los oftalmólogos la dependencia de muchas afecciones lagrimales con lesiones bien hipertróficas, y por tanto estenosantes de la pituitaria que dificultarian el desagüe lagrimal por el conducto nasal, ó bien atróficas ó de septicidades diferentes que por vía ascendente llegan á infectar el saco lagrimal; todos los oculistas conocen la exorbítis y el flemón profundo orbitario, como complicación de los empiemas maxilar, fronto-etmoidal y esfenoidal, y nosotros mismos hemos tratado en colaboración con el Dr. Calderón, dos casos evidentes: todos conocemos la neuritis óptica con éxtasis papilar provocada por la sinusitis esfenoidal, y las relaciones anatómicas son lo bastante claras para dudar de tal hecho clínico; la panoftalmitis, de la que tengo observado un caso como complicación de una etmoiditis necrosante, es también un hecho divulgado y explicable por la emigración de gérmenes patógenos procedentes de las fosas nasales; pero en verdad, las relaciones que se han señalado para la atrofia de la papila, la iridocoroiditis con opacidades vítreas, las parálisis oculo-motoras, el estrechamiento del campo visual, la dilatación pupilar, el blefarospasmo, el ptosis, etc., necesitarían mayor número de observaciones precisas, pues no se encuentra una fácil interpretación patogénica. La observación comunicada por el Dr. Broeckaert, es como sigue:

Una mujer de sesenta y dos años, es afectada de rápida disminución visual del lado izquierdo, descubriéndose al examen oftalmoscópico numerosas opacidades del cuerpo vítreo; una vaga cefalalgia, sin precisa localización, es el único fenómeno que podía hacer sospechar algo patológico. No se encuentra enfermedad orgánica alguna, no hay sífilis, ni diabetes, ni albúmina.

Notando que la nariz izquierda está un tanto obstruída, dirigese la observación de este lado, viendo el canal medio relleno de vegetaciones mixomatosas y granulomas que bañan en pus cremoso, pudiendo diagnosticarse una sinusitis fronto-etmoidal. Practícase el lavado frontal notándose una pronunciada mejoría de la visión con disminución de las opacidades vítreas, lo que consiente poder examinar oftalmoscópicamente el estado de las membranas profundas, percibiéndose un desprendimiento retiniano inferior con pérdida de la mitad superior del campo visual.

El Dr. Broeckaert practica la operación propuesta por Luc para la cura radical de la sinusitis fronto-etmoidal encontrando el seno
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llo de fungosidades y pus cremoso y practicando el vaciamiento de las células etmoidales anteriores, con establecimiento final de desagüe intranasal, consiguiendo la curación de la afección nasal y la desaparición de las opacidades vítreas, por más que el desprendimiento retiniano permanece estacionario, aunque la visión es la normal en la parte de campo utilizable.

Oculistas y rinólogos pueden, á capricho, conjeturar sobre la historia expuesta, pero siempre, aun admitiendo la exactitud de la observación clínica, se verían todos muy dificultados para dar una explicación del fenómeno. ¿Podemos suponer, con el autor, que se trata de una coroiditis localizada, infecciosa, productora de las opacidades vítreas y del desprendimiento retiniano? Podrá ser cierto, pero siempre queda en pié la relación patológica entre la sinusitis fronto-etmoidal y la coroiditis. Considero que existe un campo para la investigación: la determinación de las conexiones vasculares y nerviosas entre las fosas nasales y la órbita y el modo de emigración bacteriana.

V. El profesor Fasano (de Nápoles), presentó al V Congreso de la Sociedad Italiana de Laringología, etc., una comunicación sobre los últimos remedios para la cura de la tuberculosis laringea, en donde hace resaltar los resultados obtenidos con el tiocol (sulfo-carbonato de guayacol). Habiendo notado las favorables modificaciones producidas en la laringe merced al uso interno del medicamento, pensó en su aplicación directa, merced á la insuflación, sirviéndose de la siguiente mezcla:

    Tiocol
    0·20

    Cocaina
    0,40

    Ácido bórico
    2,00

En los casos de tuberculosis laringea primitiva, el resultado favorable era de notar, así en los casos de infiltración, como en los de ulceración, siendo el éxito más completo si se asociaba al método de Hering ó sea el raspado de las superficies enfermas.

En la tuberculosis secundaria, el tiocol, administrado interna y localmente, suministra mejores resultados que cualquier otro medio empleado.

VI. El profesor Grazzi (de Pisa), ha adoptado la peronina de Merck que es el clorhidrato de benzolmorfina, en solución al 1 por 100, para la anestesia local antes de las aplicaciones galvano-cáusticas. La anestesia se obtiene más tarde que con la cocaina, pero es de mayor duración.