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2.º Histérica con delirio místico.—Enferma de treinta y seis años. Alucinaciones muy frecuentes de carácter religioso, tenía periodos de calma alternando con otros de agitación, y durante ésta gran insomnio, pues pasaba la noche dando voces. Quise darla el paraldehído por estar más indicado, pero lo rechazó, por lo que la prescribí el sulfonal. La primera noche tomó 2 gramos y no durmió; la segunda noche otros 2 gramos y sólo durmió al principio de ella un poco; la tercera noche también 2 gramos y el sueño fué lo mismo de breve, pues como las noches anteriores era presa al momento de la excitación que determinaban sus alucinaciones; la cuarta, idéntica dosis, durmiendo también poco y por la mañana ya observé fenómenos de sulfonalismo: lengua saburrosa, boca y garganta secas, náuseas muy pronunciadas, postración, tendencia al sueño, que sin embargo no podía conciliar, pesadez de cabeza, etc. Lo más notable de este caso fué la aparición del sulfonalismo á la cuarta dosis, á pesar de ser una enferma agitada y de no haber producido apenas acción hipnótica. Suspendí el medicamento y en pocos días desaparecieron los accidentes sulfonálicos.

3.º Histérica con manifestaciones lipemaniacas sin delirio.—Enferma de cuarenta y seis años. Presentaba un insomnio de una pertinacia excepcional, con la notable circunstancia de permanecer el estado general de esta enferma relativamente indiferente á la perturbadora resonancia de una falta de descanso tan prolongada, pues durante tres años, no durmió sino dos ó tres horas diarias y menos todavía en los últimos tiempos. Me avisaron y la di el sulfonal, gramo y medio cada noche, con lo que durmió perfectamente; pero después de la tercera dosis noté decaimiento general, repugnancia á todo ejercicio (pues gustándola de ordinario intervenir en todas las labores de la casa no quería abandonar la silla), palidez, estado vertiginoso, mal humor, etc., con cuyo motivo suspendí el medicamento y á los pocos días había recuperado su estado habitual.

Felizmente no he observado nunca caso alguno de muerte á consecuencia del sulfonal, pero la ciencia registra numerosos ejemplos que deben servir para imprimir prudencia cuando se administra este medicamento. Efectivamente, Breslauer (de Viena), ha dado á conocer cinco casos de muerte por el sulfonal, que sumados á los que han referido Geill, Salkouski, Bimfuso, Quincke, Schulz, etc., hacen un total de 21, según este último autor, de los cuales 20 han recaído en mujeres (Neurologisches Centralblat, octubre de 1896); y siendo uno de los más tristemente instructivos el citado por Petit
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(Méd. Neug., y Med. Record.), de una joven que había fallecido después de haber tomado dos dosis de 90 centígramos. Ultimamente Pouchet hace subir á 40 los casos de muerte ocurridos desde que se comenzó á emplear el sulfonal, según vemos en L'Indépendance Médicale correspondiente al 13 de marzo del año actual.

Los precedentes datos no han de llevar, sin embargo, el terror á la mente del práctico, sino tan sólo la prudencia; pues debo manifestar, que según mi experiencia personal, el sulfonalismo grave no surge repentinamente, tratándose de dosis terapéuticas, sino que se inicia por fenómenos claros que se van acentuando si se sigue dando el medicamento, pero que se atenúan y acaban por desaparecer cuando se le suspende oportunamente.

DOSIS

Ni la dosis debe ser igual para todos los individuos ni invariable para el mismo sujeto; pero dentro de esta inevitable mutabilidad, existen términos prudentes, cifras medias, que ofrecen un límite máximo infranqueable y otro mínimo, del que tal vez tampoco se pueda pasar. Pues bien; mi dosis máxima ha sido 2 gramos y medio y la mínima 1 gramo. Entiendo que jamás deben administrarse más de 2 gramos y medio, ni repetirse esta dosis muchos días, pues antes que hacer lo uno ó lo otro, es preferible apelar á otro hipnótico, porque de lo contrario nos expondríamos muy mucho á determinar el sulfonalismo.

Aparte de las condiciones individuales que dan como resultante práctica una mayor ó menor impresionabilidad para el medicamento que nos ocupa, entre las circunstancias que me sirven de pauta para calcular la dosis primera, es la forma de la enajenación mental; así, si se trata de un estado en el que domina la exaltación, le prescribo gramo y medio, y si la depresión, un gramo; si estas dosis resultan insuficientes, las aumento en medio gramo, llegando, si es preciso, en los casos de gran exaltación á los 2 gramos y medio, que es mi cifra máxima. Si la primera noche no se obtiene el efecto hipnótico, ó es muy ligero, no me apresuro á aumentar la dosis, sino que prescribo la misma á la noche siguiente, pues he observado frecuentemente que duermen los enfermos á la segunda noche; ahora, si en la segunda no se produce el sueño, á la tercera aumento la dosis. Cuando es necesario administrar el sulfonal durante algún tiempo, voy disminuyendo gradualmente la dosis hasta llegar á lo que
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podría llamar mínima individual, porque á la inversa de lo que sucede con el paraldehído, con el sulfonal, se obtienen efectos hipnóticos con dosis menores de las que fueron precisas al principio.

Respecto á lo que podríamos denominar el curso de la administración del sulfonal, mi práctica suele ser: prescribirle tres ó cuatro días seguidos, suspendiéndole después para evitar la acumulación y para versi el sueño sigue efectuándose espontáneamente, merced á esa especie de hábito iniciado por el medicamento, volviendo á prescribirle si reaparece el insomnio, pero después de haber mantenido interrumpido su empleo un número de días, variable según las circunstancias. Acostumbro también á administrar cada ocho días una pildora purgante de Dehaut, escogiendo para ello el principio de una de las interrupciones del tratamiento hipnótico, pues entiendo que contribuye notablemente á evitar la aparición del sulfonalismo. No son paralelos la intensidad del insomnio y la resistencia que éste ofrece al sulfonal, sino que se observan discrepancias notables cuyo secreto se halla representado por las condiciones individuales y por la índole del padecimiento. Así se dan casos de un insomnio absoluto que podría suponerse había de costar trabajo vencer, y sin embargo, desaparece fácilmente, mientras que en otros, que son incompletos, en los cuales podría creerse, por el contrario, que bastaba un ligerísimo impulso terapéutico para ocasionar el sueño, y muestran una tenacidad más ó menos acentuada.

Tampoco están en razón directa la antigüedad del insomnio con su grado de resistencia al hipnótico que estudiamos, pues, por ejemplo, en los primeros días del desarrollo de una manía aguda, es más difícil conseguir el restablecimiento del sueño que en esta misma enfermedad, cuando ya ha transcurrido cierto tiempo; debiendo advertir de paso, que es grande la importancia que entraña el restablecimiento del sueño, toda vez que conseguido éste es muchas veces lo suficiente para evitar el desenvolvimiento del proceso, pudiéndose obtener como resultado su mejoría y su curación.

En cuanto á su modo de administración, diré que mi costumbre es darle inmediatamente después de cenar disuelto en una taza de infusión de tilo azucarada, habiendo constituido los móviles de mi conducta las siguientes razones: 1.ª El que como sabemos, la absorción del medicamento que nos ocupa, es más fácil durante la digestión, la cual, por otra parte, no sufre perturbación alguna por la presencia de esta sustancia. 2.ª Dado en la forma indicada, pasa desapercibido en aquellos casos en que el vesánico muestra sistemática opos-
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sición á tomar todo género de medicamentos, como ocurre, por ejemplo, en la mayoría de los perseguidos. 3.a Porque procurando que tarde el enfermo dos horas en acostarse después de cenar, va á la cama cuando se inicia la acción hipnótica, la cual se desarrolla así insensiblemente; circunstancia de importancia indiscutible, pues si el paciente se acuesta sin tener sueño y comienza á dar vueltas y á impacientarse, ó á dar rienda suelta á su delirio, contrarresta con su agitación la influencia del sulfonal y ahuyenta el sueño. Esta regla general, tiene, sin embargo, alguna excepción; tal es, por ejemplo, cuando el individuo tarda mucho en experimentar la acción hipnótica del sulfonal (1), en cuyo caso administro el medicamento en el momento oportuno, variable según las circunstancias, teniendo en cuenta el objetivo que á mi juicio se debe perseguir, que es, hacer que coincida en lo posible la iniciación del sueño sulfonálico con la hora en que el enfermo se acueste.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Este medicamento podemos considerarle relativamente anticuado, pues su primitiva importancia ha ido reduciéndose paulatinamente en razón directa de la explosión de desagradables accidentes, que su administración ha producido, sembrando en el ánimo de los médicos un temor legítimo á las contingencias del sulfonalismo, y sustituyendo así la irresolución á la confianza que antes mereciera su empleo. Ha contribuido á su parcial descrédito la natural competencia establecida por los nuevos hipnóticos que el progreso científico ha puesto en manos del práctico, entre los cuales, si bien algunos ofrecen condiciones inferiores á las del sulfonal, alguno le supera en bondad terapéutica y en inocuidad, siendo, por consiguiente, preferido en circunstancias que no es ahora mi propósito especificar. Sin embargo, el sulfonal conserva lo que se podría denominar su campo de acción, constituido por un número determinado de indicaciones que llena más completa y satisfactoriamente que otros hipnagogos, y que voy á exponer en breves palabras, circunscribiendo en absoluto mis consideraciones á los enajenados.

(1) Al hablar de la acción fisiológica, he citado un caso de sueño tardío, en el que D. Santiago Esquerdo, Jefe local del Manicomio y peritisimo psiquiatra, administraba el sulfonal con excelente resultado, inmediatamente después de la comida del mediodía, porque había observado que tardaba ocho horas en producir el efecto hipnótico.
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Dado lo intenso de su potencia somnifera y su acción sedante consecutiva, se halla indicado en los insomnios que recaen en sujetos que ofrecen exaltación física y mental. Pero debo manifestar el concepto que esta indicación me merece, pues realmente exige una explicación lo relativamente abstruso de su contenido.

Efectivamente, el cuadro sindrómico de forma exaltada, lo impre- tuoso de las manifestaciones que exteriorizan ciertas vesanias ó determinados períodos de ellas, lo agitado y borrascoso, en una palabra, de la expresión sintomática, no son sinónimos de exaltación física y mental, sino que pueden ocultar un fondo de depresión más ó menos graduada. Así, el melancólico ansioso que pasa el día en continua movilidad y lamentación, las excitaciones panofóbicas y el vocear de los paralíticos, no son verdaderas exaltaciones, porque responden á un fondo de depresión. En cambio, las excitaciones de los imbéciles, los periodos de agitación de los epilépticos y el maníaco en general, representan otros tantos casos de genuina exaltación físico-mental, y en estos es en los que se encuentra indicado el sulfonal, porque, además de proporcionar á los pacientes un sueño reparador, contribuye á calmar la excitación que ofrecen. Por el contrario, se halla altamente contraindicado en la melancolía, sea cualquiera su forma, en la demencia primitiva y en la secundaria de las diferentes psicosis, y en general, en todas las formas depresivas de la enajenación mental, porque, aparte de que la sedación que ordinariamente produce el sulfonal, agrava la situación del paciente, toda vez que encadena aún más sus ya abatidas fuerzas, muestran estos enfermos mayor predisposición al sulfonalismo. Por la misma razón, nunca debe darse el medicamento que nos ocupa á los afectados de parálisis general progresiva; ni en la excitación maniaca del principio, ni en la fase de delirio expansivo en los individuos en que el padecimiento toma esta forma, ni mucho menos en el período de demencia de esta enfermedad, á pesar de ser en él el insomnio tan frecuente.
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BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid

DISCURSOS LEÍDOS EN LA SESIÓN INAUGURAL DEL CURSO ACADÉMICO DE 1900 Á 1901 EN LA ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA, por el Dr. D. Carmelo Carrillo, Secretario general, y el Dr. D. Juan Bravo y Coronado, Presidente de la misma.

No creo que al remitir dos ejemplares se pretendiera que se hiciese la bibliografía del discurso de Secretaría, porque de tales discursos no cabe más que decir si están bien ó mal hechos; pero no pueden ser motivo de un análisis, dada su índole, y de ahí que entienda que lo que se pide es el juicio acerca del discurso del Dr. Bravo, que versa acerca de la Cirugía de las vías biliares.

Es el Dr. Bravo un hábil operador y un cirujano erudito, pero, y aquí viene el pero, parece que en sus escritos se propone se dude de su erudición. Ya al ocuparme de su tesis del Doctorado, me vi obligado á rectificar alguna de sus afirmaciones respecto á fechas y á hechos, que debían ser para cirujano tan ilustrado conocidos, y tal vez el único reproche que se deba hacer al trabajo que voy á analizar sea de la misma índole, porque una de dos, ó el Dr. Bravo aparenta no conocer lo que en castellano se escribe, ó bien entiende que hay que hacer caso omiso de todo lo que no se refiere á la cofradía ó á la tertulia. Me parece que no es esta la manera de llegar á hacer Cirugía española; pero como nadie puede poner en duda el derecho para obrar de tal manera, basta con consignar tales hechos, para que quien lea el discurso del Dr. Bravo, que, por otra parte, merece ser leído, no quede sorprendido al ver que, según él, sólo dos ó tres amigos han hecho algo de Cirugía biliar ó del hígado, pues en las observaciones de todo hay.

Empieza el discurso sentando el estado en que se encuentra en España la Cirugía biliar; sigue después una breve mención acerca de las deformidades del árbol biliar, el estudio de los traumatismos de las vías biliares y las indicaciones que de ellos se desprenden; el de los tumores de las vías biliares, de la coletilitiasis, de las angiocolitis y las colecistitis infecciosas y sus consecuencias, asuntos todos que estudia teniendo principalmente en cuenta lo que á la intervención
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quirúrgica se refiere, terminando el discurso con un cuadro en que reasume las operaciones principales sobre las vías biliares seguido de la exposición de algunas observaciones.

Tales son los puntos que abraza el discurso del Dr. Bravo: que el discurso está bien hecho, que es metódico, que en él hace gala de mucha erudición, es cosa que huelga decir tratándose de un cirujano de la reputación del Dr. Bravo, y de ahí que, como se trata de un asunto relativamente nuevo y no tratado en conjunto hasta ahora entre nosotros, deba recomendar su lectura á todos aquellos que en corto espacio de tiempo quieran ponerse al corriente de lo que se hace y de lo que constituye hoy la Cirugía biliar.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 18 de Marzo de 1901.

Un caso de afaquia con aniridia.—El Dr. García Mansilla: El caso clínico que voy á referir á los Señores Académicos, consiste en un enfermo que carece de cristalino (afaquia) y de iris (aniridia ó irideremia), habiendo motivado un traumatismo la desaparición de tan importantes órganos del globo ocular.

La historia del caso en cuestión es la siguiente: El 9 de mayo de 1900 se presenta en nuestra consulta del Hospital General un enfermo llamado Andrés Ampuero, de sesenta y cuatro años de edad, natural de Cenicientos, provincia de Madrid, con el fin de consultar sobre las afecciones de sus ojos. Manifiesta que hace cuatro años recibió un fuerte golpe en el ojo izquierdo, producido por el asta de una vaca que estaba unciendo al yugo. Sufrió una fuerte contusión en el párpado inferior, sobre todo hacia la parte externa, quedó en el acto sin visión de dicho ojo, observando que de él salía una masa blanquecina como una lenteja y otra de color obscuro, que asomaban por una herida que existía en la parte superior del globo ocular. Una sobrina del enfermo, que fué quien le practicó la primera cura, separó con unas tijeras la masa negruzca que asomaba por la herida ocular y aplicó un pañuelo. Después fué asistido por el médico de su pueblo, que le trató con las instilaciones de atropina y vendaje compresivo. Al mes estaba completamente curado, quedándole una visión escasa. En el otro ojo tiene una catarrata incipiente que motiva su viaje á consultar.

El examen del ojo herido nos demuestra una cicatriz ligera en el párpado
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pasen de 3000 — aparte de otros hipnóticos, principalmente durante el tiempo en que la fama de este medicamento estuvo en su apogeo, habiendo reforzado más tarde mis observaciones, con las que he realizado en mi práctica particular.

A mi juicio, este medicamento ha perdido gran parte de su primitiva importancia, no sólo por el sulfonalismo que puede determinar, sino por haberse descubierto otros hipnóticos de mejores condiciones; mas no debe ser borrado completamente del catálogo medicamentoso, pues aún merece figurar entre las sustancias útiles por las indicaciones especiales que puede llenar.

Como quiero dar á este trabajo un sabor esencialmente clínico, ajustaré su exposición á lo que podríamos denominar estilo de la literatura práctica, prescindiendo al mismo tiempo de toda lucubración doctrinal y aun de muchos razonamientos científicos que, aunque importantes, constituyen amplificaciones, en cierto modo innecesarias, á la cabecera del enfermo, y que serían, además, incompatibles con el lugar que bondadosamente me concede el ilustrado director de esta acreditada Revista.

ACCIÓN FISIOLÓGICA

El tiempo que de ordinario invierte el sulfonal en iniciar su influencia hipnótica, puede calcularse en dos horas próximamente. Mas al lado de esta regla general, surgen algunos casos que se separan de ella en una ú otra dirección; pues en unos es más considerable el período que podríamos denominar de incubación del sueño, mientras que en otros es mucho más corto que el promedio habitual. Recuerdo una señora afectada de locura histérica, á quien se le administraba el medicamento á las ocho de la noche y, sin embargo, no se dormía hasta las cuatro de la madrugada, en vista de lo cual se le dió después de la comida del mediodía, á eso de las doce y media, con lo que se consiguió que se durmiera á poco de acostarse. En cambio, hay individuos en quienes se desarrolla con tal rapidez la acción hipnótica, que á la media hora comienzan ya á sentir sueño y van á la cama medio dormidos.

Sobre el fondo de inexplicabilidad causal que lo variable del período prehipnótico ofrece, he podido precisar algunas circunstancias dignas de ser conocidas; tales son: la forma de la vesania y el tiempo que el enfermo lleva tomando el sulfonal. Respecto al primer particular, he observado que en los pacientes exaltados tarda más tiem-
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te de la serosa? Ya cuenta con el aislamiento del pedículo apendicular. Pero ¿dejaréis desagüe? Este es un peligro de penetración de nuevos gérmenes en foco que no está esterilizado por el arte ni por los esfuerzos de la naturaleza. ¿No lo dejais? Con el foco pueden quedar elementos que continúen el proceso inflamatorio peritoneal, porque ya se comprende que la apendicectomía no es la curación de la apendicitis; prueba de ello que sin buscar el apéndice, curan bien por la abertura del foco supuratorio las apendicitis con absceso peri-apendicular, porque al dar salida al pus, se disminuye ó anula su toxicidad, ya moderada en extensión y en intensidad por los elementos defensivos de la naturaleza.—Dr. Eduardo Toledo.

PERIÓDICOS

Un caso de hidramnios, interesante por más de un concepto.—En la Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas, publica el Dr. Martínez Cerecedo la siguiente observación clínica:

J. L., de cuarenta y cinco años, natural de Almadenejos, tuvo siete partos, el último hace siete años, y un aborto de tres meses hace dos años, después del que se sintió algo débil y se fatigaba al hacer algún ejercicio, especialmente al subir escaleras.

Los puerperios han sido fisiológicos, resultando bien de todos; excepción hecha del referido aborto, en que experimentó abundantes pérdidas sanguíneas, sin infección alguna.

El 20 de abril tuvo la última menstruación.

Desde mayo, en que notó la primera falta del flujo menstrual, está sufriendo intensos dolores abdominales.

En junio empezó á aumentar el volumen del vientre desmesuradamente y en desarmonía con la fecha del embarazo.

Esta falta de relación con la época probable del embarazo disuadió, no sólo á la enferma y su familia sino también á los médicos, de la primitiva creencia de gestación, y fué rechazada, por lo tanto, la hipótesis de embarazo.

Fué sucesivamente diagnosticada de ascitis y de quiste ovárico: la practicaron una paracentesis en Valencia.

Posteriormente algún médico pensó en la probabilidad de un embarazo molar; y al cabo, á fines de septiembre, fué diagnosticada por el Dr. Abascal de hidramnios, notable y digno de estudio por varios conceptos; por cuyo motivo, y como un ejemplar interesantísimo para la enseñanza, lo envió al Instituto Rubio de Terapéutica Operatoria, donde el Dr. Gutiérrez confirmó el diagnóstico formulado por el Dr. Abascal, y ambos profesores de Ginecología hicieron observaciones oportunísimas concernientes al caso presentado.

Teniendo en cuenta el grave estado de esta enferma, en que más ó menos estaban interesadas todas las funciones por la extraordinaria dilatación uterina, cuyo volumen excedía del que pudiera corresponder á un embarazo ge-