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des mastoideas, que darían, por consecuencia, el inmediato contacto entre la mucosa y la pared del seno lateral; ó bien se realiza la transmisión de proceso por usura ósea, fruto de la osteitis, que paso á paso conduce á un punto cualquiera endocraneal; ó bien es la vía sanguínea ó la linfática la que los gérmenes siguen para realizar tan graves complicaciones.

Para el caso del Dr. Moure, cualquiera de las interpretaciones expuestas sería difícil de sostener, careciendo de un análisis histológico, pues que los datos necrópsicos que nos transmite son tan sólo macroscópicos.

Extraído el temporal, un corte de sierra, que corre á lo largo del borde posterior petroso, descubre una cavidad purulenta en el espesor de la porción mastoidea, muy cerca de su límite posterior, y que asienta precisamente por encima de un plano horizontal, que pasara por el polo superior del orificio del conducto auditivo externo y á un centímetro por detrás de un plano vertical, que pasara por el vértice mastoideo, encontrándose, por lo tanto, fuera del foco del vaciamiento operatorio practicado, con el que no tiene comunicación alguna, y del que se encuentra separado por un tejido óseo compacto y sano, de medio centímetro de espesor. En cambio, por dentro, es la pared misma del seno lateral la que forma límite á la cavidad purulenta sin interposición de substancia ósea

A esta cavidad la llama el Dr. Moure célula mastoidea aberrante, denominación que sin duda es viciosa, pues presupone la comunicación con los demás espacios pneumáticos de la mastoides, cosa que en la exposición anatómica niega, por lo que la llama aberrante.

En vista de tal contradicción, si no podemos quitar valor al hecho clínico en sí, no podemos admitir interpretación alguna que no estuviera basada en un análisis histológico de rigor.

Que las células mastoideas pueden extenderse muy lejos de la apófisis mastoides, nos parece un hecho indudable, pudiendo alcanzar al occipital, ascender considerablemente la porción escamosa del temporal, invadir la pirámide petrosa y socavar la base del zigoma, de cuya circunstancia hemos observado un caso personal en un individuo que trepanamos por mastoiditis aguda, teniendo que llevar nuestra intervención á la apófisis mencionada, donde existían pus y fungosidades.

¿Podemos considerar la cavidad llamada aberrante por Moure cual una verdadera célula pneumática? Dada su falta de comunicación con los restantes espacios mastoideos, consideramos no la con-
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viene tal denominación, y si consideramos que por su parte interna sólo está limitada por el seno lateral, pensamos que la convendría mejor el dictado de osteítes perisinusal.

II. Cuando existe infección piolémica de origen otítico, es lo racional, después de descubrir y desinfectar el foco atico-mastoideo, investigar el seno lateral para extraer el trombus séptico que pudiera existir como causante de la infección. Tal intervención sólo puede alcanzarse mediante la incisión del seno sigmoideo, que si bien está falta de peligro, cuando se trata de un trombus obturante, puede en determinados casos ser la puerta abierta para la entrada del aire, que al llegar al corazón derecho y arteria pulmonar, origina una embolia gaseosa con su grave consecuencia inmediata. Es verdad que accidente de tal gravedad sólo en circunstancias muy especiales puede ocurrir, lo que explicaría el que Leutert, en la reunión de otólogos alemanes tenida en Hamburgo, afirme que nunca haya sido observado.

Pero á pesar de esta afirmación de Leutert, no podemos negar autenticidad á la primera observación de Kuhn, publicada en el Zeitschrift für Ohrenheilkunde, tomo XXX, en la que la muerte se siguió inmediatamente.

Tampoco puede negarse al caso de Meier, publicado en los Archiv. für Ohrenheilkunde, tomo IXL, las circunstancias de la veracidad clínica. Tratabaé en esta ocasión de una mastoiditis supurada con elevadas temperaturas de 40°,5, que exigió la intervención operatoria, en cuyo caso se descubrió un foco supurado perisinusal en la fosa cerebelosa, siendo herida accidentalmente la pared del seno, produciéndose una hemorragia abundante, que fué cohibida por el taponamiento sin posterior trastorno, si se exceptúa cierta sensación de pinchazo y el abundante estado granuloso de la dura madre. Pasada una quincena, apercibiéndose Meier de la existencia de una esquirla entre las fungosidades, la extrae con una pinza, oyéndose inmediatamente un ruido de aspiración y cayendo el enfermo con la cara azulada, respiración estertorosa, pulso insensible y cierto gorgoteo á la auscultación cardiaca, signos todos indudables de entrada del aire en el aparato circulatorio.

Schwartzé, Jansen y Körner, ya tenían observado que en ciertas inspiraciones profundas se deprimen las paredes del seno lateral, ocurriendo esto más particularmente, según Körner, cuando el calibre venoso aparecía libre del lado del corazón, estando obturado á la periferia.
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Una observación brevemente apuntada en el reciente trabajo de Piffl, sobre el escoplamiento de la apófisis mastoidea, elaborado con material abundante de la Clínica de Zaufal, no deja lugar á duda sobre la posibilidad de la embolia gaseosa en las operaciones sobre el seno lateral. Trátase de un sujeto de cincuenta y cuatro años, operado por mastoiditis con liberación de un centímetro cuadrado del seno lateral. En el curso de la operación, obsérvese repentinamente el colapso de la pared sinusal, que llega á ponerse en contacto con la pared opuesta, volviendo inmediatamente á recobrar el seno su calibre normal. Observado con cuidado el enfermo, que ni está muy narcotizado ni es cardiaco, notase la reproducción del fenómeno en el momento de realizarse un enérgico movimiento de deglución. Sea la que fuere la razón de esta repentina presión negativa en el sistema venoso yugular, al producirse la deglución es indudable que de estar abierto el seno lateral, la embolia gaseosa hubiera podido engendrarse.

El mal no ha quedado sin remedio; tanto Witling como Meier, lo han encontrado en el previo vaciamiento del seno lateral. Descubierto el seno lo comprimimos, dejándole exangüe, y, despegando del hueso sus paredes, introducimos gasa aséptica en los extremos central y periférico, con lo que conseguimos un taponamiento previo por presión extravascular, pudiendo ya libremente incindir el vaso, explorarlo y librarle de los productos patológicos contenidos, sin temer la embolia gaseosa.

III. A pesar de las pretensiones de modernismo que rodean todo lo que se relaciona con la cirugía del antro maxilar, afirma el Dr. Baratoux, que ha publicado un estudio histórico sobre la materia, que después de haber Highmore distinguido la sinusitis purulenta de la mucosa, Bordenave se ocupa de la sintomatología.

En 1765, Jourdain se ocupa de los lavados por el orificio natural y describe el instrumental y operatoria.

La operación por la vía alveolar, atribuida á Cowper, fué descrita por Henri Meibonius en 1718.

La trepanación por la fosa canina, que lleva el nombre de Desault, había sido ya practicada por Lamorier, Bordenave y Runge.

El procedimiento conocido con el nombre de Luc, de abertura de la fosa canina y contrabertura por el canal inferior, fué, en verdad, ideado por Caldwell en 1893.

IV. Ni en las obras de Zuckerkandl y Hajek ni en el estudio de Hartmann, del que ya nos hemos ocupado en una de nuestras ante-
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riores Revistas y que es lo más acabado que se ha hecho sobre la anatomía fronto-etmoidal, no encontramos nada que nos indique la estrecha conexión que puede existir entre los senos maxilar y esfenoidal y la comunicación que puede verificarse entre el antro maxilar y las células etmoidales anteriores.

El profesor Onodi (de Budapest) ha presentado á la Sociedad Húngara de Laringología el resumen de sus trabajos sobre la materia, basándose en el examen de 20 cráneos seccionados al efecto. Según sus investigaciones anatómicas, los senos esfenoidal y maxilar pueden aproximarse de modo que tan sólo estén separados por una delgada lámina ósea, realizándose tal anomalía en virtud de la existencia de prolongaciones extraordinarias de ambas cavidades, á las que respectivamente denomina recessus maxilar y recessus esfenoidal.

El Dr. Onodi ha observado un caso igual al descrito por Zuckerkandl, en el que las células etmoidales posteriores comunicaban con el seno maxilar, y trata de otro en el que no están separados sino por una delgada lámina.

Igualmente, el autor hace mérito de la comunicación posible entre las células etmoidales anteriores y el seno maxilar.

Buscando la importancia clínica de tales datos anatómicos, supone Onodi que el seno maxilar puede ser infectado consecutiva y directamente por la supuración del seno frontal y células etmoidales y por la del seno esfenoidal.

V. Conocido es de todos que en la estructura de las paredes faringeas juega un considerable papel el aparato glandular que se encuentra disperso, sin orden ni concierto, pero que detrás de los pilares posteriores muestra tendencia á la agrupación, ordenándose en serie vertical, constituyendo dos franjas laterales que ascienden hasta el orificio tubárico. Pues bien, cuando esta franja adenoidé experimenta hipertrófia, queda constituida la farangitis lateral hipertrófica, para cuyo tratamiento sólo resulta eficaz su destrucción, siendo adoptado generalmente el método galvano-cáustico, que es el que yo empleo siempre, no estando quejoso de los resultados obtenidos, empleando la causticación punteada en sesiones repetidas, por término medio, cada ocho días.

Pero este medio no es el único, pues, que en la electrolisis, que tan buenos resultados ha surtido en el tratamiento de ciertas lesiones hipertróficas nasales, tenemos un medio sencillo y poderoso de destrucción de los tejidos neoformados.

Leemos en los Archiv für Laryngologie und Rhinologie, tomo XI,
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cuaderno 2.º, que el Dr. Derenberg, asistente de la Clínica de B. Fränkel, ha tratado sistemáticamente siete enfermos de faringitis lateral hipertrófica, empleando corrientes de 15 miliamperios con duración de un minuto y empleo de aguja bipolar, cocainizando previa y enérgicamente la región, espaciando las sesiones según la reacción observada y habiendo notado resultados muy satisfactorios.

Tal procedimiento electrolítico, por las mismas razones científicas, es aplicable á la destrucción de los folículos faríngeos infartados, que constituyen la llamada faringitis granulosa.

VI. Ahora que desde que Billroth practicó la primera laringectomía por cáncer laringeo, llevamos una gran experiencia adquirida por laringólogos y operadores de todo el mundo culto, consideramos de oportunidad transcribir algo de lo dicho por John N. Mackenzie al abrir la discusión sobre tal tema en la XXII Asamblea de la Sociedad Laringológica Americana.

Tres escuelas se dibujan hoy en la práctica: una, la de los operadores a outrance, que ansiosos del éxito quirúrgico, optan por la extirpación de todas las regiones aparentemente enfermas, sin tener mucho en cuenta lo que la anatomía patológica y la experiencia clínica enseñan; otra, la de los que tímidamente se conforman con las intervenciones endolaríngeas, procurando la destrucción de todo tejido excescente, consiguiendo, según ellos, en algún caso de limitadísima neoplasia, la curación del padecimiento; y finalmente, una tercera, que adepta de la antigua escuela del noli me tangere, deja correr el padecimiento, limitando su intervención á la posible paliación de las molestias y á remediar la asfixia inminente, practicando la traqueotomía en tiempo oportuno.

Quién ofrece mayor certeza clínica, parece difícil determinarlo actualmente; pues ni es prudente dejarse guiar por los entusiasmos operatorios de éxito tan sólo próximo, ni por la práctica de los abstencionistas, que en la quietud ven las mayores probabilidades de prolongación de la vida.

En tal situación, las ideas vertidas por J. Mackenzie parecen sintetizar el problema en su justo término.

Las dificultades en la precisión diagnóstica llaman la atención del autor, que desecharon el valor que pueda ofrecer un sólo signo, tan sólo concede importancia á la reunión de varios: los que por su correlación son lo bastante para fijar un diagnóstico positivo, sin necesidad de acudir al análisis microscópico, desechable casi siempre no sólo por innecesario, sino por infiel y perjudicial; infiel porque
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no siempre el trozo extraído para el examen contiene porciones cancerosas, sucediendo esto particularmente cuando la neoplasia comienza su desarrollo en el espesor de las paredes; y perjudicial, por que todo traumatismo en la zona cancerosa es un foco de incremento neoplásico y una puerta abierta para la generalización.

Dos premisas aparecen como necesarias para el éxito terapéutico: 1.a, diagnóstico precoz, y 2.a, intervención pronta y radical, extirpando no sólo la zona macroscópicamente atacada, sino los tejidos inmediatos aparentemente sanos y la atmósfera linfática, en muchas ocasiones también aparentemente sana.

La historia del tratamiento del cáncer laringeo impone, según J. Mackenzie, las precedentes condiciones, que de no llenarse, convierten en ilusorio el tratamiento, según nos enseñan los fracasos sin cuenta de las laringectomías parciales y de la laringectomía total cuando la infección local es muy avanzada, concluyendo, por lo tanto, que siempre, por limitada que la lesión aparezca, la extirpación debe ser total, incluyendo la atmósfera ganglionar si queremos tener alguna probabilidad de éxito. El tiempo y la investigación colectiva desinteresada podrán dar razón de los extremos apuntados. Hoy el problema permanece en pié.

FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR DEL CORAZÓN

SÍFILIS DEL TABIQUE

POR
M. Y. BREITMANN
de San Petersburgo.

En ningún manual de fisiología se dice una palabra del papel fisiológico del tabique interventricular en las contracciones del corazón; en otros términos, ¿qué sería del trabajo cardíaco si se eliminara del mismo el tabique, dejando todo lo demás en orden? No nos es dable efectuar un experimento correspondiente, pues si intentásemos excindir el tabique, destruiríamos la integridad de las paredes cardíacas, produciríamos una comunicación artificial entre los ventrículos, lesionaríamos vasos, válvulas, etc.

Tal experimento lo lleva á cabo sin ninguna dificultad la sífilis y mediante un procedimiento muy sencillo: coloca en la región del tabique un goma ó lo somete á alteraciones cicatriciales, dejando to-
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das las restantes partes del órgano perfectamente inalteradas, al menos la más esmerada investigación microscópica no llega á descubrir anomalía alguna. El tabique degenerado deja de trabajar con su habitual regularidad; en el funcionamiento cardíaco se verifican alteraciones que no se explican por otras causas y que corresponden por completo á las que obtendríamos en el experimento si pudiésemos efectuarlo. Esta particularidad característica de la sífilis de invadir distintas partes del corazón dejando las otras intactas, nos permite determinar, con la exactitud de un experimento fisiológico, los fenómenos que provoca el trastorno del funcionamiento del tabique de los ventrículos cardíacos.

Las alteraciones sifilíticas del tabique interventricular que ahora he advertido por primera vez ofrecen, por causas comprensibles, algo sui generis é independiente por sus particularidades. Los síntomas clínicos provocados por la afección sifilítica del tabique interventricular son del todo idénticos, tanto si las alteraciones son gomosas como si son cicatriciales, con la sola diferencia que en el último caso son más considerables á consecuencia de la mayor extensión é intensidad de la afección.

Las alteraciones del tabique, aun cuando son bastante considerables, pueden dejar de provocar fenómeno alguno durante la vida, si el corazón es sano en general y cumple bien su cometido (caso de Rolleston). En la mayoría de los casos las alteraciones del tabique no son indiferentes ni para la salud ni siquiera para la vida, pues las más de las veces la muerte sobreviene completamente de repente, inopinada, en medio de una salud aparentemente perfecta, sin ningún fenómeno precursor (casos de Wilks, Brehme, Henderson, Mraček, en el cual hubo también gomas en la pared muscular del ventrículo derecho, de W. Pasteur, en el cual los gomas estaban en el tabique y la pared del ventrículo izquierdo, y el de Newton Pitt con gomas del tabique y de los músculos mamílares, gomas y aneurisma del vértice del ventrículo izquierdo). Por supuesto, los últimos casos complicados con lesiones de otras partes del corazón son menos demostrativos que los tres primeros, en los cuales sólo el tabique estaba afectado; mas estos tres casos bastan para demostrar que una lesión del solo tabique interventricular puede conducir á la muerte repentina. Evidentemente, la importancia de la lesión del tabique como causa de la muerte súbita fué mayor en el caso de Wilks, en el cual el goma alcanzaba el volumen de una bola de bilhar y menor en el caso de N. Pitt.
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Mas cualquiera que sea el tamaño de la alteración del tabique, su importancia se reduce siempre á una sola cosa: el trastorno de la combinación normal de las contracciones de las dos mitades del músculo cardiaco y la consiguiente insuficiencia de la actividad ó hasta (en los casos mortales) la parálisis del mismo.

Si consideramos los casos en que todavía antes de la muerte, repentina ó precedida de prolongada enfermedad, la afección tabical se manifestaba por síntomas intravitales, la significación de dicha afección tiene sus particularidades distintas.

En casos muy raros, puede decirse excepcionales, las alteraciones del tabique se reflejan en el funcionamiento de todo el músculo cardiaco considerado como conjunto. Para esto es preciso que las alteraciones tabicales interesen de una manera u otra el aparato nervioso del corazón, como cuando una alteración cicatricial se desarrolla en el límite entre las aurículas y los ventrículos, en el tabique auriculo-ventricular, es decir, en la proximidad de los ganglios nerviosos del corazón (como sucedió en el caso de Jürgens). Tal afección suele acompañarse de irregularidad del pulso, alteración de su frecuencia (bradicardia), palpitaciones, sensación de opresión precordial, vértigos, desfallecimientos (consecuencia de la insuficiencia cardiaca y de la anemia cerebral, como en los casos de Coggeshall, Moritz, de Marsary, Turner, Jürgens. Es de suponer que en todos estos casos la afección del tabique de por sí no desempeñaba un papel tan importante en la producción de los mencionados síntomas como desempeñaron probablemente las alteraciones concomitantes de las otras porciones del corazón (afección del ventrículo izquierdo, obstrucción de la coronaria izquierda). Así, pues, es muy dudoso que la afección del tabique pueda tener una importancia uniforme para el trastorno simultáneo del funcionamiento de ambos ventrículos, y que esta importancia de las alteraciones tabicales sea uniforme para una y otra mitad del corazón.

Al contrario, ya a priori debemos suponer que el trastorno de la combinación de las contracciones de las dos mitades cardíacas provocado por alteraciones sifilíticas del tabique, debe reflejarse más pronto y más fuerte en el ventrículo derecho por ser el más débil.

En efecto, si examinamos los hechos encontramos lo siguiente: En el caso de Leyden-Freimuth, en el cual se hallaron en el tabique tres gomas como avellanas, de contenido caseoso y de contorno fibro-tendinoso, á pesar de la flojedad y adelgazamiento de las paredes, sobre todo del ventrículo izquierdo, no hubo durante la vida,
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gico idéntico—aguas bicarbonatadas sódicas—á las dispepsias más desemejantes, sin inquietarse por averiguar si las perturbaciones estomacales proceden de la excitación, de la insuficiencia ó de la desviación fermentativa de las funciones de la víscera, y sin tampoco parar mientes en las condiciones orgánico-generales sobre que evoluciona el trastorno gástrico. El solo enunciado de estas distintas condiciones permite concebir lo extenso del asunto, y, para poder encerrarlo dentro de los estrechos límites demarcados por la ocasión y el espacio, circunscribiré estos apuntes á la terapéutica hidrológica del grupo de las dispepsias hiperclorhídricas.

I

En el estado fisiológico, la secreción del jugo gástrico coincide con la ingestión alimenticia, teniendo sólo lugar durante la digestión y siendo proporcionada á las necesidades de la fase digestiva. La cantidad de ácido clorhídrico segregado se combina rápidamente con los alimentos albuminoides, no existiendo en estado libre más que el corto espacio de tiempo que corresponde al acmé del acto funcional. Poco después la secreción disminuye y termina por cesar completamente. La persistencia en la secreción que da un superavit inutilizable y el exceso en el ácido segregado que deja un remanente en libertad, constituyen las anomalías generatrices de la gastropatía designada con el nombre de hiperclorhidría protopática, la cual afecta tres formas diferentes, ó, mejor dicho, tres etapas sucesivas que completan la evolución progresiva de la enfermedad. En una primer fase la sobreactividad en la elaboración del jugo gástrico no traspasa la duración de la digestión —hiperclorhidría simple—; en un segundo período la superabundancia secretoria pierde también esta condicionalidad fisiológica de producirse únicamente á estimulación de los ingesta, pero manifestándose solo por accesiones más ó menos durables y frecuentes—gastrosucorrea paroxística—; para, por final, en una tercer época, por acortamiento, cada vez más pronunciado, de las treguas separatorias entre estas crisis accesionales, quedar definitivamente instituida en ininterrumpida permanencia por inextinguible continuidad del flujo glandular—gastrosucorrea permanente—.

Las investigaciones proseguidas en el curso de estos últimos años en el dominio de la gastropatología, han conducido á la concepción de teorías diversas para la interpretación patogénica de la gastrosu-