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La dislocación del aparato puede ser debida á defectos en los medios de fijación ó á continuación del proceso destructivo. Tiene para Martín una importancia de primer orden la inmovilidad del aparato, y esto sólo puede obtenerse construyéndole de una sola pieza y terminándole en puntas fijadoras.

La osteitis rarefaciente y absorción del hueso, se producen con facilidad cuando se emplean pinzas fijadoras. Por el contrario, las puntas, cuando están bien introducidas en el hueso, no sólo no provocan osteitis rarefaciente, sino que se rodean de una virola de osteitis condensante y dureza ebúrnea, que las fija más; hasta el punto, que Berger tuvo que emplear gran fuerza para realizarlos.

Dechamp también ha comprobado este interesante detalle.

Esta fijación se obtiene con el intermedio de una capa membranosa, análoga á la que se observa después de la resección subperióstica de una cosilla, y tiene tal espesor y consistencia, que en caso de verse obligado á retirar el aparato, puede verificarse su separación, sin poner al descubierto las fosas nasales por los orificios de fijación.

Para verificar ésta de un modo perfecto, es necesario poner al descubierto con toda limpieza las superficies óseas y asegurar la hemostasia.

Un detalle que no debe olvidarse es el que se refiere al punto de fijación en la espina nasal superior. Debe evitarse el fijar la punta demasiado alta, porque se han observado fenómenos cerebrales por su penetración en el seno frontal.

La persistencia del proceso destructivo, se refiere, principal y casi exclusivamente, á los sifiliticos.

Pollonsson experimentó un fracaso manifiesto, por operar prematuramente, y el mismo Martín, en un enfermo de Ollier, sufrió igual decepción por causa idéntica.

La supuración y dolores permanentes, son excepcionales.

Tiene grandísima importancia la forma que conviene dar al aparato. Ya hemos dicho que en un principio, el encuentro de las dos láminas se verificaba al nivel del lóbulo. Esto no sólo hacia los traumatismos más temibles, sino que dificultaba usos fisiológicos de la nariz tan necesarios, como el sonarse. Por este motivo la lámina transversal debe ser oblicua, verificándose el cruce con la vertical, en la unión de su tercio interior con el medio.

Claudio Martín ha intentado suprimir la lámina que sustituye al subtabique, pero esto no es posible porque expone á la depresión del
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lóbulo. Una modificación ventajosa es hacer la curva con concavidad interna y fijarla profundamente.

El interés que tenía Martín en la supresión de esta lámina, era por el ahorro de tiempo que supone en la colocación del aparato, pero pronto se convenció que ese retardo no compensaba, con mucho, los perjuicios que su falta irrogaba. Puede abreviarse ese tiempo, colocando las ramas separadamente y reuniéndolas después, pero esto exige un instrumental apropiado y la práctica siguiente.

En resumen: según Martín, para verificar una rinoplastia sobre soporte metálico con todas las garantías de éxito, es preciso:

1.º Curación del proceso patológico.
2.º Posibilidad de disponer de un colgajo suficientemente grande, para sufrir la retracción consiguiente, inmediata y consecutiva, sin compresión alguna.
3.º Posibilidad de establecer un subtabique resistente.
4.º Existencia de borde óseo suficiente para servir de fijación al aparato.

Aunque este detenido estudio de Cl. Martín puede servir de guía al operador, no podemos ni debemos pasar en silencio las observaciones de Vautrin, mencionadas también en la Revue de Chirurgie del mismo año.

Según dicho señor, la tolerancia del aparato depende de su naturaleza y de su relación con las partes blandas.

Respecto á su naturaleza, sólo puede emplearse el oro, plata dorada ó platino; siendo preferible este último, blando, porque á su tolerancia une su maleabilidad, que permite moldearle en el acto operatorio, según las exigencias de la intervención.

Desecha desde luego la fijación por medio de tornillos, que exige mayor trabajo y mayor grosor de las láminas; estando de acuerdo en absoluto con Cl. Martín al asegurar que el mejor medio de fijación es por medio de las puntas del mismo soporte.

Estas puntas se introducen en el hueso por medio de un perforador, debiendo tener presente que éste ha de ser fino, porque si es grueso, hay gran exposición de producir esquirlas, sobre todo en la colocación de la punta que corresponde á la espina nasal superior.

La forma del soporte Martín es muy aceptable cuando se emplea el método indiano, pero si se emplea el francés, es defectuosa porque, correspondiendo la sutura al dorso nasal, además de comprometer la reunión, forma una arista aguda muy desagradable.
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Esto se remedia haciendo la lámina vertical más ancha y convexa.

Con razón cree Vautrin que el ángulo formado por la lámina vertical y la que sustituye al subtabique, da origen á un lóbulo antiestético, por lo anguloso, y yo me permito añadir que indudablemente la compresión que produce es la causa principal de la mortificación del colgajo en ese sitio, como ocurrió en el último operado del doctor Cano Quintanilla.

Por esta razón es no sólo conveniente, sino indispensable, sustituir ese ángulo con una lámina redondeada.

La disposición del soporte, con relación á los tejidos, debe ser tal, que esté á cubierto de la acción del aire y de las secreciones nasales. Con este objeto, Terrier había indicado ya la necesidad de encerrar el aparato entre dos colgajos, el superficial de la frente y el profundo de las mejillas.

Chaput aconseja introducir el soporte entre colgajos cutáneo-mucosos, tomados de los restos de la nariz, por lo que, para utilizar su procedimiento, es necesario que estos restos sean suficientemente amplios y elásticos, lo que rara vez ocurre. A pesar de masajes preparatorios, secciones subcutáneas y movilizaciones progresivas, es muy difícil, ó imposible en la mayoría de los casos, obtener el resultado ideado por Chaput.

No obstante, como existen casos en que el procedimiento de Chaput puede tener útil aplicación, es necesario describirle.

Empiécese por encuadrar la nariz con una incisión en forma de Π, cuyas extremidades corresponden al borde inferior de las alas de la nariz. Diséquese este colgajo comenzando por arriba, y teniendo cuidado de respetar la mucosa. Puesto al descubierto el hueso, en la espina nasal superior y en los maxilares, un poco por fuera de las alas de la nariz, se sujetá el aparato y se vuelve á colocar el colgajo superficial que se sutura.

Repetimos que es difícil que el estado de la piel permita este procedimiento, pues raro será el traumatismo ó proceso que la respete, y si intervenimos en un sifilitico, por ejemplo, cuando sólo se ha verificado el aplastamiento de la nariz, no podemos responder que el proceso esté concluso.

Así, pues, el procedimiento obligado es el que encierre el soporte entré dos colgajos cutáneos.

La difícil adaptación del colgajo por el método italiano, y por tanto, como hemos dicho, su casi segura infección, obligan á no tomarle
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del brazo, sino cuando no sea posible adquirirlo de la frente y mejillas por estar invadidas estas partes por tejido patológico, impropio para la restauración autoplástica.

Si esto no ocurre, claro está que deben obtenerse los colgajos profundos de las partes próximas ó mejillas y el superficial de la frente.

Ahora bien, como quiera que los colgajos profundos sólo tienen que tapar una abertura máxima de 3 centímetros de anchura, es frecuente podamos tomarlos de las partes de la nariz respetadas por el proceso, siendo suficientes colgajos de 1 á 2 centímetros.

El colgajo frontal debe ser tallado, siguiendo los consejos de Lisfrank, Labat, Alquié y Langenbek, tomando un patrón de la superficie que se debe cubrir sobre un trozo de gutapercha laminada, dibujando ese patrón sobre la frente, separándose del perfil un centímetro en toda la periferia, por las pérdidas de retracción, inclinando el dibujo por encima de la línea superciliar del lado opuesto al pedículo, con el fin de no someter éste á una tracción exagerada.

Este colgajo frontal se disea sin interesar el periostio, y colocado en posición, se sutura en seguida.

La restauración del lóbulo es muy delicada. Lo más práctico y fácil es tallar la lengüeta, ya mencionada, en el colgajo frontal, pero como quiera que ya sabemos que esa parte tiene muy poca resistencia para oponerse á la ascensión del lóbulo, es necesario reforzarla tomando tejido del labio ó partes adyacentes, y aquí, dicho se está, interviene la inventiva del operador.

Como se ve, era de esperar, y estaba mencionado, nada nuevo he dicho ni he podido decir; pero creo haber conseguido mi objeto; esto es, colocar á cualquier compañero mártir, ó sea á todo médico rural, en condiciones de verificar una rinoplastia con arreglo á los conocimientos fin de siglo en la materia.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital General.

I. LÍMITES DE LA ACCIÓN DE LOS PODERES PÚBLICOS EN LA APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS.—LAS ENFERMEDADES PROTOZOARIAS DESDE EL PONTO DE VISTA HIGIÉNICO.—SOBRE EL CONTAGIO DEL PALUDISMO, por el Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez. Barcelona, 1898.
II. EL TARTAMUDEO, por D. Agustín Rius y Borrell. Barcelona, 1900.
III. LA BICICLETA Y LA HIGIENE, por D. Francisco Martínez y González. Valencia, 1900.
IV. DISLOCACIONES DE LOS Órganos PELVIANOS EN LA MUJER, por D. Joaquín Cortiguera. Santander, 1900.
V. MEMORIA Y DISCURSO leídos en la primera Junta conmemorativa de la fundación de la Liga española contra la tuberculosis. Agrupación de Valencia, 1900.

El reputado profesor de la facultad de Medicina de Barcelona y notable higienista, el Dr. Rodríguez Méndez, ha reunido en un elegante volumen las tres Memorias que presentó al IX Congreso internacional de Higiene y Demografía que se celebró en Madrid en 1898, Memorias que, con ser una hermosa y brillante prueba de sus vastos conocimientos y de lo muy arraigados que están en su ánimo los grandes ideales higiénicos, revestidos de la nítida pureza con que los engendrara la madre Higía, es decir, sin impurezas sociales de ningún género, no son, sin embargo, ni una débil muestra de los excepcionales talentos del citado Profesor, ni siquiera representan una pequeña parte de la asidua labor con que contribuyó á las tareas del mencionado Congreso.

Ni el hecho de contar al Dr. Rodríguez Méndez entre el número de mis más queridos y respetados amigos, ni la consideración de haber sido uno de mis maestros que siempre me distinguieron con su inapreciable afecto, creo que deben moverme á retener la pluma cuando ésta se encuentra dispuesta á trazar sobre el papel la expresión de un sentimiento inspirado, no en el afecto y en el agradecimiento, sino en la imparcialidad y en la justicia.

Todavía recordamos la excelente impresión que la lectura de las referidas Memorias produjo en el numeroso auditorio de la Sección
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del Congreso donde fueron leídas, y la parte que tomamos en la discusión de la primera, cuyas conclusiones merecieron unánime aprobación.

En la primera desarrolló el tema oficial concebido en los siguientes términos: «Límites de la acción de los poderes públicos en la aplicación de los preceptos de la profilaxis», y formuló las siguientes conclusiones: 1.ª En asuntos profilácticos no debe haber más límites que el de la ciencia misma. 2.ª No son los poderes públicos los llamados á llevar á la práctica esta rama de la higiene. 3.ª Debiera encargarse la profilaxis á los higienistas, y como esta personalidad no existe todavía, hay que instituirla. 4.ª Instituidas, se les debe encomendar el cultivo de la salud pública, lo mismo que se encomiendan otras suertes de actividades al personal técnico correspondiente. En la segunda desarrolló el tema también oficial «Las enfermedades protozoarias desde el punto de vista higiénico», en la cual expuso con igual rigorismo crítico y aguda penetración, cualidades que resplandecen en todos sus escritos, el estado actual de este asunto, tan poco cultivado desde este punto de vista. Y en la tercera, asunto de tema libre, expuso sus ideas favorables «Sobre el contagio del paludismo», citando al efecto algunos ejemplos.

La lectura de esta última Memoria nos ha recordado un ejemplo de la misma índole que referimos en la Memoria que sobre la Demos-tración clínica del contagio en la tuberculosis nos premiaron en 1894, y en la que el propio Dr. Rodríguez Méndez tuvo la bondad, que siempre agradeceremos, de acceder á escribir el prólogo. Las ideas que en dicho punto lanzamos de un modo, hasta cierto punto, timido, bien puede decirse que se ven hoy día confirmadas en el trabajo de tan ilustrado profesor.

En resumen, las tres Memorias del volumen que examinamos, por el interés, por la novedad, por la cultura y por la dicción que las caracteriza, son dignas del gran talento y de la fecunda é incansable pluma de tan autorizado higienista.

II

El autor de este folleto, maestro normal y Director de una escuela municipal en Barcelona y persona muy ilustrada y ducha en las cuestiones pedagógicas, expone en 114 páginas en octavo, materia abundante y doctrina inspirada en los nuevos progresos de la que podríamos llamar fisiología pedagógica, la cual debieran tener mu-
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cho más presente de lo que al parecer la tienen los compañeros de su profesorado.

Aunque en forma algo resumida, se ocupa el autor en varias cuestiones fisiológicas referentes á los sonidos, á la respiración, á la fonación, á la articulación, á la conversación, al canto, á la modulación y á las cadencias; después estudia los vicios de la pronunciación como el tartamudeo, bulbucencia, etc., y de la articulación como el tartajeo, ceceo, etc., exponiendo á renglón seguido el tratamiento más oportuno de cada uno de dichos vicios. Dedica al final de su trabajo dos capítulos consagrados respectivamente á la enseñanza de la palabra á los niños atrasados de inteligencia y á los mudos por sordera remediable.

La idea fundamental del autor, respecto al tratamiento de estos vicios, puede resumirse en el siguiente párrafo:

«O los vicios de la pronunciación provienen de un defecto del organismo ó de su funcionamiento, ó bien del uno y del otro. La curación, en el primer caso, corresponderá á la Medicina ó á la Cirugía; en el segundo, su corrección será obra de la Pedagogía, y en el tercero de la una y de la otra».

III

En un folleto de 68 páginas el autor estudia diferentes capítulos del problema médico social de la bicicleta. Después de un bosquejo histórico, donde no se cita ningún trabajo español de los publicados acerca de la materia, ocupase sucesivamente de la elección de bicicleta, de las primeras lecciones, de la fisiología de la bicicleta en relación con la máquina humana, de los inconvenientes, ventajas e indicaciones de la velocipedia, de las relaciones de ésta con la mujer, del entrenamiento, y por fin de la higiene del ciclista.

Trátase, pues, de una especie de cartilla en la que encontrará indicaciones útiles el amateur novel.

IV

El Dr. Cortiguera, ilustrado ginecólogo de Santander y colaborador de nuestra Revista, da á conocer en este trabajo, que no es el primero que ha publicado de su especialidad, lo muy á fondo que la conoce, tanto desde el punto de vista personal como desde el punto de vista erudito.

En lo que pudiéramos llamar primera parte ó parte general, estu-
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día ampliamente cuanto se refiere al concepto científico que deben merecer las desviaciones de los órganos pelvianos de la mujer, y su etiología, patogenia, marcha, mecanismo, complicaciones, síntomas y pronóstico. En la parte especial, estudia particularmente la anteversión, anteflexión, retroversión, retroflexión, prolapso, uterocele, anejocele, enterocele, cistocèle, uretrocele, prolapso uretral e inversión. En cada uno de los capítulos dedicados á dichas dislocaciones, da á conocer la sintomatología, el diagnóstico y, sobre todo, se detiene en el tratamiento. Precisamente por este carácter, ó sea por dedicar muchas páginas á la terapéutica, resulta un trabajo sumamente útil y eminentemente práctico para los que consagran sus actividades á los especiales padecimientos de la mujer.

Otro carácter que le informa, por cierto muy simpático por el desapasionamiento que revela, es el que se resuelve en un criterio terapéutico ecléctico que denota en el autor un ginecólogo de los que no ven en todo caso patológico un motivo imprescindible de intervención quirúrgica. Los numerosos datos estadísticos que figuran en distintas páginas de la obra y el gran número de procedimientos operatorios que en cada dislocación se mencionan, acrecientan de un modo indudable el valor de esta monografía por todos conceptos digna de ser leída.

V

En este folleto figura la Memoria del Secretario general D. Ramiro Ruiz García, donde hace la historia de la agrupación valenciana de la Liga española contra la tuberculosis y de socorro á los tísicos pobres, y un discurso científico intitulado Bioquímica de la tuberculosis, y debido al reputado médico el Dr. Peset y Cervera.

De la historia hecha por el Secretario general, desprendese, por desgracia, que todavía no ha obtenido dicha agrupación el apoyo general del público, tan indispensable para llevar á cabo con éxito la empresa, y tan merecido por el objeto humanitario que persigue.

El discurso del Dr. Peset y Cervera está á la altura de su reputación y de sus vastísimos conocimientos, y en realidad, su lectura es muy instructiva por la brillantez, claridad y detenimiento con que expone todos los procesos de índole química que en el organismo humano se desarrollan cuando éste padece la terrible enfermedad pandémica, conocida con el nombre de tuberculosis.
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ese método debió quedar tan olvidado, que un periódico de Madrás relataba, á principio del presente siglo, á título de curiosidad, la restauración de la nariz, por ese método, en un paria, á quien Tippo-Salib había mandado mutilar.

El origen del método italiano es más conocido. En Italia se principió, como en la India, por tomar colgajos de las mejillas; siendo el siciliano Branca el que se dedicó á esta especialidad. La continuó su hijo Antonio, el cual utilizó por vez primera el colgajo del brazo.

Siguieron este último método el alemán Pfohsprung, los hermanos Prieto y Paolo, Bojani, Fabricio de Aquapendente y el profesor de Bolonia Tagliacozzo, quien de tal modo se le apropió, que á su muerte sus paisanos le elevaron una estatua que tenía una nariz en la mano, y el método de Antonio Branca lleva el nombre de Tagliacozzo, con la misma injusticia que lleva América el de Américo Vespucio.

El método indiano llegó á principios del siglo pasado á Europa, merced á los trabajos de los médicos ingleses, siendo Graeffe el primero que resucitó el método italiano, olvidado desde el siglo xv, cuando terminaron las mutilaciones de los rinometias.

Con tal reserva se admitieron los primeros intentos de rinoplastia, que hombres de la talla quirúrgica de Wislow, Petit, Dionis, Heister y Moraud tomaban á chacota la pretensión de hacer narices.

Desde Diefenbach toma carta de naturaleza la rinoplastia entre las intervenciones quirúrgicas, y se deslindan los tres grandes métodos, geográfica y erróneamente llamados indiano, italiano y francés, por no mencionar el alemán.

Digo erróneamente, porque el italiano y el francés se usaron, si hemos de creer á los historiadores, primitivamente en la India. El italiano empezó por el francés, y el francés no es francés, porque tuvo su origen entre los Arias y su restauración entre los sicilianos.

Mal ó bien denominados, tenemos esos tres grandes métodos disputándose de tal modo sus más ó menos justificados éxitos, que el que se ve en la precisión de acudir á uno de ellos para remediar tan horrible deformidad, vacila, y con razón, para elegir.

Dicho se está que en toda rinoplastia parcial interviene, como en ninguna operación, la inventiva del cirujano; pero esa libertad, si no se conoce á fondo el asunto, fácilmente se convierte en libertinaje.

Si en general estudiamos esos tres grandes métodos, observamos que el llamado del brazo, ó del antebrazo, según Weber, tiene la ventaja de respetar los tejidos de la cara, ahorrando, por lo tanto,
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 21 de Enero de 1901.

Un caso de gastrostomía. — El Dr. Bravo (D. Juan), presenta una mujer operada de gastrostomía. La enferma es joven y ha disfrutado siempre de buena salud, hasta que en el mes de septiembre del año pasado confundió una botella de lejía con otra de vino y bebió una gran cantidad de líquido, sufriendo así una cauterización muy profunda y del esófago que trajo como consecuencia su ulceración y al cicatrizar sus lesiones ulcerosas, una estenosis esofágica tan considerable que dificultando, en un principio, el paso de los alimentos sólidos, acabó por impedir la ingestión de los líquidos; y todo cuanto la enferma tomaba para alimentarse, iba depositándose por encima del espacio estrechado, hasta que las contracciones esofágicas hacían salir por vómitos las sustancias detenidas.

Conducida á la Clínica del Dr. Madinaveitia, este intentó el cateterismo esofágico sin poder conseguirlo. La enferma llegaba ya á un estado de extenuación casi absoluto, cuando vino á mi Clínica y comprobado el diagnóstico, creímos que lo urgente era el poder alimentar á esta mujer, para sostenerla la vida, á reserva de tratar después la estenosis: era precisa la gastrostomía y se practicó, hará un mes próximamente. Esta operación hecha por el procedimiento que pudiéramos llamar clásico, de laparotomía media supra-umbilical poco extensa, introducción de dos dedos que permitan coger la pared anterior del estómago, para atraerla hasta la herida abdominal donde se fija por puntos de sutura sero-serosa, y sero y musculo-cutáneos, incendiando después directamente la pared estomacal ya de un modo inmediato, ó después de algunos días, para esperar á que se hayan establecido las adherencias aisladoras entre el estómago y la pared abdominal, tiene el grave inconveniente de que es muy difícil el obturar la fistula establecida, y por ella son eliminados al exterior unas veces los jugos gástricos y otros alimentos y bebidas á medio digerir. Esta salida determina una auto-digestión de la piel y demás tejidos peri-fistulosos ó cuando menos su excoriación y ulceración, y además, obliga á los enfermos á llevar constantemente un apósito ó vendaje obturador, que sobre no conseguir su objeto produce una viva molestia.

Para evitar estos inconvenientes se idearon varios procedimientos operatorios diferentes: primero, se pensó en crear á la fistula gástrica una especie de esfínter utilizando las fibras musculares del recto del abdomen y Hacker, autor de la idea, laparotomiza á través de dicho músculo en vez de hacerlo por la línea media, creyendo así conseguirlo, y Girard para mayor seguridad, cru-