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La infección de las vías biliares puede ser tan insignificante, llá- mese ó no latente, que apenas dé lugar á síntomas. En este caso, y aun en muchos intermedios de muy atenuada virulencia de los bacilos, á la clínica no importará mucho que sea ó no sea infecciosa la angiocoolecistitis.

El mayor grado de infección suele estar representado en la pron- titud de los fenómenos morbosos, en las fiebres intensas, en la gra- vedad de los síntomas.

Mas bueno es estar dispuestos, aun sin pruebas suficientes, que en determinados momentos no podrían obtenerse, á admitir las colecis- titis infecciosas; pero este hecho con ser importante, no aminora el gran valor de la patología previa, de la disposición previa de las vías biliares, sin cuyo conocimiento no puede haber tampoco cono- cimiento de la infección.

Importa, pues, mucho hacer esta historia morbosa; ver si la litia- sis, la angiocoolecistitis, las influencias psíquicas, los enfriamientos, las gastro-duodenitis incidentales por propagación inflamatoria, la infección intestinal, los venenos colérico, tífico, malárico, etc., pue- den producirla.

Las ictericias (con curiosos fenómenos de vitíligo, de xantelasma, de prurito, de acolia, de infección, y al hablar de la infección en la ictericia, bueno es indicar que se admiten que todas son infec- ciosas) han de buscarse en las angiocoolecistitis; el hígado biliar, el hígado esclerosado en zonas ó cirrosis hipertrófica de Hanot, la co- langitis purulenta (con existencia de pus en las vías biliares, que puede propagarse al parénquima); los resultados, para el hígado y para el organismo, que siguen á la oclusión del colédoco, las combi- naciones de síntomas, ya de ausencia ó de presencia de ictericia, de atrofia ó de ectasia vesicular, de patogenia por cálculos ó por infla- mación en los conductos, tienen grandísima relación con la angio- colecistitis, pero no pueden estudiarse en tan breve trabajo.

Por otra parte, las consideraciones hechas al estudiar el cólico he- pático tienen aquí bastante aplicación.

Una angiocoolecistitis de mediana intensidad dará origen fácil- mente á los siguientes síntomas:

Abultamiento tumoral en la región de la vesícula (como una cirue- la grande, como una pera, hasta como un puño, pero no enorme, como sucede en la gran hidropesía vesicular), generalmente mate; si hay después fluctuación en un punto y gran exacerbación de sín- tomas puede tratarse del empiema.
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RELACIÓN DE LOS COLABORADORES QUE HAN PUBLICADO TRABAJOS EN EL PRESENTE TOMO

Alonso González (D. José), Médico en La Bañeza (León).
Baltar Cortés (D. Angel), Médico de número del Hospital Provincial de Santiago de Compostela.
Barragán y Bonet (D. Manuel), Profesor del Hospital de la Princesa de Madrid.
Bartrina (D. José María), Alumno de la Facultad de Medicina de Barcelona.
Bécares (D. Francisco), Médico de Villafréchols (Valladolid).
Codina Castellvi (D. José), Médico por oposición del Hospital Provincial de Madrid.
Espina y Capo (D. Antonio), Médico del Hospital Provincial de Madrid.
García Mansilla (D. Sinforiano), Oculista del Hospital Provincial de Madrid.
Esquerdo (D. Álvaro), Cirujano del Hospital de Santa Cruz (Barcelona).
Marín Perujo (D. Arsenio), Profesor libre de enfermedades del aparato digestivo en la Facultad de Medicina de Madrid.
Martín Gil (D. Ramón), Director del Hospital Noble de Málaga.
Ots Esquerdo (D. Vicente), Médico Director del manicomio provincial de Vizcaya en Bermeo.
Pérez Noguera (D. Emilio) Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.
Pérez Ortiz (D. Jerónimo), Médico mayor, Profesor de la Escuela de Medicina militar. Madrid.
Ribera y Sans (D. José), Catedrático en la Facultad de Medicina de Madrid.
Rodríguez Méndez (D. Rafael), Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.
Royo Villanova (D. Ricardo), Catedrático de la Facultad de Medicina de Zaragoza.
Rueda (D. Francisco), Oto-rino-laringólogo. Madrid.
Sarabia y Pardo (D. Jesús), Profesor en el Instituto Rubio de Terapéutica operatoria de Madrid.
Sentinón (D. Gaspar), Doctor en Medicina y Cirugía (Barcelona).
Thébault, Doctor en Ciencias y ex-preparador en la Facultad de Medicina de París.
Toledo y Cueva (D. Federico), Médico en Las Rozas (Madrid).
Valle y Aldabalde (D. Rafael), Médico por oposición del Hospital Provincial de Madrid.

GRABADOS PUBLICADOS EN ESTE TOMO

Inyecciones intra-raquidianas de cocaína............................................. 131
Resección de rodilla.................................................................................. 172, 173
Pseudo-hermafroditismo parcial (gynandria), con hipertrofia del clitoris y del prepucio é hipospadias................................................................. 331
Cálculo voluminoso.................................................................................. 454

Lámina I. — Esquema que demuestra la disposición de la cápsula interna y sus fascículos y los núcleos opto-estriados............................................. 56
Lámina II.—Origen aparente de los nervios facial auditivo é intermedio de Wrisberg................................................................. 56
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Dolor más ó menos intenso, sobre todo á la compresión; se trata de un órgano inflamado y, por tanto, sensible; la ectasia vesicular no suele ser dolorosa. Dolor cólico á repetición, sin expulsión de cálculos, aun cuando puede suceder que se expulsen.

No hay, sino excepcionalmente, movilidad (serosa inflamada y adhérida).

Ruido de roce peritonítico (posible y aun probable peritonitis circunscrita).

Acaso fiebre, ictericia, cómitos, etc. Cuadro sintomático más ó menos severo y persistente.

Una colecistitis más grave da por resultado probable las siguientes complicaciones y lesiones terminales.

Inflamación peritoneal grave, pero más ó menos lenta, que permite las adherencias entre la vesícula y los órganos vecinos, como el duodeno, el colon transverso, el estómago, el peritoneo parietal, etc., con trabajo ulcerativo, perforación y comunicación consiguiente

El proceso es grave y requiere la intervención quirúrgica; pero la naturaleza suele realizarlo no pocas veces sin compromiso para la vida.

La comunicación más frecuente de la vesícula es con el colon transverso.

Yo recuerdo el caso referente á una muy respetable y conocida señora de Málaga, antigua colelitiasica, que había experimentado diversos y muy penosos ataques. El 25 de octubre del año 1895, tuvo uno tan grave, que se la administraron los últimos Sacramentos, creyéndose moriría aquel día. Pero experimentó una inesperada y evidente mejoría. Continúa en estado bastante satisfactorio durante un mes; vuelven las fiebres altas de 40°,3, que antes había tenido; aqueja grandes sufrimientos hasta el mes de enero, y un día se advierte que un voluminoso cálculo no puede franquear el esfínter rectal, habiendo necesidad de extraerlo. La enferma quedó bien y debe seguir sin novedad.

El volumen de este cálculo (véase el grabado) era:

Largo, 59 milímetros.
Parte más gruesa, 96 milímetros.
Parte central, 51 milímetros.
Peso, 25 gramos.

Estaba recubierto por capas de colesterina, y por la desecación se fué resquebrajando y concluyó por abrirse en dos mitades.

Es este caso uno de los más notables en la nada infrecuente esta-
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distica de voluminosos cálculos de la vesícula que provocan la inflamación adhesiva de la serosa de este reservorio con la serosa intestinal, con ulceración perforativa y paso del cuerpo extraño al intestino.

Otras veces determinan estos grandes cálculos una oclusión intestinal, con los síntomas á ésta correspondientes.

Casos hay en que los cálculos provocan tiflitis y apendicitis.

Un abogado tuvo un ligero ataque de apendicitis. Pasado éste, advirtió la familia que se necesitaba plantear el problema quirúrgico, argumento que no convenció á ésta, desentendiéndose ya de afrontar la cuestión. A los dos años asistí á este enfermo de un cólico hepático con expulsión de calculitos. Entonces establecí relación

muy probable entre los dos hechos clínicos; supe que este enfermo había tenido repetición de ataques con dolor en zona vesicular y apendicular, y que al fin murió en una de estas crisis.

La comunicación con el estómago y con el duodeno ocurre otras veces.

No infrecuentemente, el trayecto fistuloso se abre camino á través de la pared abdominal, como un flemón biliar, con los síntomas que ya puede suponerse.

En alguna ocasión se observa la rotura de la vesícula, sin que ésta contenga pus, ó convertida en absceso purulento, y dando origen á peritonitis muy graves que requieren rápido tratamiento quirúrgico.
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Hay paracolecistitis y pericolecistitis supuradas, fibrosas con ó sin derrame, grandes puohemias biliares, etc.

El pus puede insinuarse en los vasos de la porta y en el mismo hígado.

Muchos y muy graves pueden, pues, ser los procesos secundarios de una angiocolecistitis, desde la leve y fugaz inflamación de la serosa, que no deja ni vestigios de adherencias, hasta las complicaciones que acaban de indicarse.

En las estadísticas operatorias hay cada vez más éxitos.

Además, la situación de estos enfermos no admite contemporización. Nosotros estamos de acuerdo en este punto con el Dr. Bravo Coronado, gran defensor de la cirugía de las vías biliares.

TRATAMIENTO DE LA ANGIO-COLECISTITIS

El tratamiento médico de esta enfermedad es análogo al de la colecistitis con cólico hepático. Frecuentemente, estoy por decir que la mayor parte de las veces, no puede asegurarse con absoluta firmeza si una vesícula está inflamada, tiene cálculos ó participa de las dos cosas. La colecistitis sobreviene fácilmente; la cuestión estriba en saber si el elemento inflamatorio representa un papel secundario, si es transitorio, si no deja ni el más leve indicio de inflamación peritoneal, y por tanto, ni el más insignificante ruido de roce ni la menor molestia. La observación dice que esto es verdad, y para los casos en que tal sucede, el tratamiento de la colecistitis y del cólico hepático es, puede decirse, el tratamiento de la angio-colecistitis.

Se sabe el sitio probable de la obstrucción, calculosa ó inflamatoria de las vías biliares, por la ictericia y por la conducta de la vesícula. Si ésta tiene ectasia, si aparece abultada, tensa y no hay ictericia, la oclusión es cística, y puede decirse que hay vía libre para el recorrido de la bilis desde el punto de origen al intestino; si existe gran ictericia, sin y aun con repleción del reservorio, la obstrucción está en el colédoco. Pero esto no es absoluto, ni mucho menos; por ejemplo, enferma sólo la vía biliar accesoria (cístico, vesícula), puede haber ictericia, etc., por propagación inflamatoria á los conductos.

El conocimiento del sitio y de la clase de obstrucción ó de inflamación que hay en las vías biliares, establece preferencias terapéuticas en uno ó en otro sentido, según lo indicado en el cólico hepático.
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Las colecistitis complicadas, desde las adherencias peritoneales que hacen la vida muy penosa (vómitos, dolores constantes, enflaquecimiento, dispepsia, imposibilidad de ejecutar algunos movimientos, etc.), hasta la supuración, los trayectos fistulosos y las comunicaciones anormales, requieren la ciencia del cirujano.

Aquí es donde el médico establece con toda firmeza y decisión la intervención quirúrgica. Un flemón biliar, una masa de adherencias con pus, la probabilidad, ante cuadro clínico severo, de la perforación, aun cuando ésta se verificara lentamente y como con gran preparación por parte de la naturaleza; otros procesos de la misma índole, esencialmente quirúrgicos, ¿a quién han de corresponder sino al cirujano?

La medicina debe estar muy atenta y muy diligente para precisar en la esfera asquible cuándo una angiocolecistitis es complicada.

Por lo demás, en la cuestión de procedimiento quirúrgico, todos pueden estar indicados según los casos; ya la simple incisión de la vesícula ó colecistotomía, ya la colecistostomía ó establecimiento de fistula, ya, en fin, la colecistectomía ó extirpación de la vesícula, la colecistoenterostomía ó comunicación del órgano biliar con el intestino, la coledocotomía, la coledoquectomía, la coledoenterostomía, la laparotomía simple con lavado desinfectante en los puntos más ó menos accesibles, etc. En este punto relativo al procedimiento que haya de emplearse, el cirujano deberá oír la opinión del médico.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE LAS VÍAS BILIARES

Czerni, Elliot, Robson, Courvoisier, Router y otros muchos profesores, han publicado interesantes observaciones sobre los tumores de las vías biliares, casi todos malignos.

Esta conclusión es la que importa establecer primero, pues la existencia de tumores quísticos, etc., es muy excepcional. Son, pues, malignos los tumores de las vías biliares.

Ahora bien, se puede precisar más la cuestión: la inmensa mayoría de los tumores malignos de la vesícula (casi todos se asientan en ésta; en los conductos son raros, predominando más en el conducto colédoco, en la ampolla de Water) son cancerosos.

La relación de la colelitiasis con el cáncer es evidente; hay autores, como Dieulafoy, que dicen que de 15 observaciones de cáncer de las vías biliares, 14 fueron colelitiasicos. Aunque la cifra me parece muy elevada, y no está de acuerdo con mi experiencia, es innegable
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y es frecuente esta relación. Se cree (Zenker, etc.), que el punto de partida de la neoplasia es la ulceración ó la cicatriz de la mucosa que dan lugar muchas veces á los colelitios. Mas no está todavía averiguado si el cáncer precede al cálculo, dado que se tratara de colestiliasis con cáncer. En lo que se refiere á la edad de los enfermos, entre la opinión de Frerichs, que dice que el cáncer de las vías biliares ataca á los viejos, y la de Markant, citado por dicho competentísimo é ilustre Profesor, que observó un cáncer primitivo de la vejiga biliar en una mujer de veintiocho años, mis observaciones coinciden más con las de Markant. He visto, en efecto, que la enfermedad atacó á sujetos comprendidos en edades de treinta y tantos á cincuenta y tantos años.

Las variedades de cáncer son aproximadamente como las de otros órganos, y análogos su comienzo y su desarrollo. La neoplasia se inicia en el tejido submucoso, invade la túnica muscular y la túnica serosa. En la cavidad vesicular suelen observarse desigualdades, vegetaciones, y la bilis equivale casi siempre á un líquido sanioso más ó menos obscuro.

Lo más importante es lo que ocurre en la serosa; lo general es que se establezcan adherencias pericitistíticas entre la serosa de la vesícula y la de los órganos vecinos, epiploón, peritoneo parietal, duodeno, colon transverso ó estómago, no siendo muy raro el que esta inflamación adhesiva termine por ulceración, con la consiguiente comunicación anormal, generalmente más fácil en el colon transverso. Los ganglios linfáticos se afectan muy pronto, y es, puede decirse, la regla general, que la vesícula primitivamente afectada, y casi siempre hipertrófiada, aumentada de volumen, suministre focos ó nódulos cancerosos, aquí y allá, con obstrucción del colédoco.

No es difícil el diagnóstico del cáncer de la vesícula; pero es cuando éste está ya más ó menos avanzado; cuando una rápida consumción, no explicable por otros padecimientos, lleva á la caquexia; cuando es ya más probable percibir, si no es en un día en otro, una induración desigual en la región del reservorio de la bilis. En dichas circunstancias, la ictericia, que se presenta en la mayoría de los casos, es intensísima, persistente, no cede y va acompañada de la acolia, igualmente persistente. Fácilmente se asocia la fiebre de la infección. Los vómitos, la ascitis, la inapetencia, el dolor, las hematemesis, son más falibles.

He tenido enfermos de cáncer de las vías biliares (ciertamente, no comprobadas por la autopsia, pero acerca de cuyo diagnóstico creo
Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-01-21 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ASTASIA-ABASIA

POR EL
DOCTOR DON VICENTE OTS Y ESQUERDO
Médico-Director del Manicomio provincial de Vizcaya, en Bermeo.

Bajo este mismo epígrafe publicamos hace años (1) una nota clínica referente á un loco histérico en el período de demencia, que no tenía otro interés que el de patentizar este síndrome y aclarar algo el diagnóstico de su afección mental; pero, la terapéutica de la astasia y abasia quedaban allí incompletas, por no prestarse el enfermo á ninguna medicación decisiva. El caso que nos proponemos dar á conocer hoy es más instructivo en la parte del tratamiento y siendo esta la consideración que nos impulsa á publicarlo, se nos dispensará el que demos á conocer de una manera extractada el curso de la enfermedad.

M. C., de veintiún años, soltera y de Madrid, fué visitada por nosotros en su domicilio á fines de junio último. Nos manifestó llevaba dos años sin poderse mover; que la habían visitado 18 médicos; que la habían aplicado la electricidad, botones de fuego al espinazo, estriénina, bromuros e infinidad de medicaciones y que cada vez se encontraba peor, hasta el punto de serle hoy imposible andar y aún permanecer de pié.

En nuestra primera observación encontramos buena nutrición; semblante animado y de fisiológico color; pupilas iguales y con reflejo luminico-normal; reducción del campo visual; lengua saburrosa; faringe anestésica; pulso pequeño, duro y de normal frecuencia; fuerza dinamométrica 30 en la mano derecha y 25 en la izquierda.

(1) Astasia-Abasia. Siglo Médico. Madrid 23 de junio de 1893.
Año XXV.—Tomo I.—Núm. 675.—21 Enero, 1901.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-01-21 00:00:00), página 10

Hay, pues, dos clases de esterilización: la completa, que destruye todos los microbios y sus esporos y conserva indefinidamente la leche desde este punto de vista, si bien no evita que la grasa se aglutine y deje de ser una una emulsión perfecta, así como que se oxide y enrance; además, puede estar mal hecha la esterilización ó haber quedado mal tapada la botella, etc., siendo preciso, en cada caso, examinar, gustar la leche, ver si está coagulada, si tiene sabor agrío, amargo ó á peptona, etc. Esta esterilización completa se logra sosteniendo quince minutos la temperatura de 110° ó 45 la de 102°, para lo cual son necesarios aparatos especiales, estufas de vapor á presión, especies de marmitas de Papin, en que son colocadas las botellas llenas de leche. Sea como quiera, es preferible consumirla pronto.

La esterilización incompleta se realiza de tres maneras: una industrial, pasteurización, y dos domésticas, ebullición y calentamiento en el baño maría á 100°.

La pasteurización, buena para la cerveza y el vino, da medianos resultados con la leche.

La ebullición es muy práctica. Hierve la leche á 101°, y bastan dos minutos para que no queden más que los esporos de los fermentos de la caseína. No debe confundirse la ebullición con la subida de la leche, que se hace á 75°, y que se debe á la caseína y que se evita rompiendo la capa solidificada de ésta, que se forma en la superficie. Se la debe dejar en la vasija misma hasta el momento de usarla.

El calentamiento en el baño maría á 100°, se hace fácilmente en el aparato de Soxhlet, que luego ha ido sufriendo varias modificaciones. Gentile, por ejemplo, usa un baño maría de metal, en el que se coloca un portabotellas con diez compartimientos, cada uno de los cuales contiene una botella con la cantidad necesaria para una madera; el nivel del agua, que debe estar fría, debe llegar casi al de la leche; puesto el aparato en el fuego, Soxhlet hace hervir durante cuarenta minutos (Marfan solo 30, porque teme que la leche se altere con el exceso de calor); luego se retira del fuego y se le deja en sitio fresco.

Cada botella va provista de un obturador de caucho, que tiene en su cara inferior un apéndice en forma de pirámide cuadrangular, la cual penetra en el cuello holgadamente. Durante la ebullición es levantado el obturador, pero la pirámide no le permite que caiga, y cuando el enfriamiento, se hunde bruscamente en forma de cúpula, quedando así la botella cerrada automáticamente y herméticamente.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1901-01-21 00:00:00), página 11

El procedimiento de Soxhlet sólo efectúa una esterilización incompleta, pues nunca llega á 100° (99° según Budin, 97° según Marfan), quedando sin destruir los fermentos de la caseína ó, cuando menos, sus esporos. Es decir, no vale más que la ebullición, pero tiene las ventajas de fraccionar la leche en la cantidad necesaria para cada vez, del taponamiento mecánico y de la esterilización simultánea de la botella.

En suma, hay los procedimientos siguientes: de esterilización absoluta en aparatos industriales á 110° durante quince minutos ó calentamiento discontinuo varias veces á 70°; de esterilización incompleta en medios domésticos, ya por ebullición, ya por calentamiento en el baño maría.

¿Cuál es el mejor de ellos? El que esterilice en el más breve plazo, seis horas, lo más, en invierno y tres en verano, después de ordeñada la leche. Algunos rechazan la esterilización completa, pues dicen que á 115 ó 120° (procedimientos industriales), se altera la leche (caseína, lactosa, manteca), pero sus temores son vanos, pues resulta bien aceptada y bien digerida por el niño; además, desde los 75° estas alteraciones existen.

Si la leche es esterilizada más tarde, no preserva de las diarreas ni del cólera infantil, y no está libre de causar accidentes mortales, quizás por haberse producido muchas toxinas ó ser las formadas más tarde de acción más intensa que las primitivas, toxinas que el calor no destruye.

Como regla práctica, si se conoce el origen de la leche y la hora de extracción, hiérvase inmediatamente, consumase lo más tarde en las veinticuatro horas y úsese vasijas bien limpias; si estos detalles son desconocidos, hay que renunciar á los procedimientos domésticos y recurrir á los industriales, á la esterilización completa.

Como aparato para darla, el único es el biberón constituido por un frasco graduado y una tetina en forma de dedo de guante y que se pueda volver fácilmente. Estos dos elementos serán lavados siempre con agua caliente después de servir y hervidos una vez al día. La leche sobrante no debe ser aprovechada.

De esta suerte se logra dar un alimento sano y agradable, que si no evita los accidentes gastro-intestinales ligeros, ahorra los graves y reduce la mortalidad infantil.

XII. No ha mucho, ha sido publicado el informe oficial sobre el servicio de vacunaciones en el Imperio alemán durante el año 1897. Tomo de él los datos que siguen: