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La precisión matemática en algunos detalles no he podido establecerla, ni creo que pueda establecerla nadie, á no ser que estuviera dedicado, poco menos que en familia, á inspeccionar constantemente durante toda la vida á unos cuantos enfermos. Tal sucede, por ejemplo, en los números 50 y 31 del cuadro antecedente; y tal sucedería si anotásemos las particularidades referentes á la coloración icterica (verde, verde botella, cobrizo, amarillo, pajizo, en diversos tonos, color de indio bravo, gris, gris de aspecto de suciedad, negra, la ictericia de vitiligo, en donde á primera vista no se sabe cuál es el color natural ó el patológico de la piel, la ictericia de mascarilla. Una señora que vi en Andalucía, presentaba como resultado de su colelitiasis icterica, esta mascarilla, y tanta extrañeza y aun repugnancia causaba á todos los huéspedes de la fonda donde se alojaba, también enfermos muchos de ellos del hígado, que, no por impulso propio, pues era de espíritu muy sereno, sino á instancia del dueño de la fonda, que temía disgustar á su clientela, hubo de comer en mesa particular y aun vivir apartada de toda relación social). Otras particularidades referentes á la persistencia ó á la fugacidad de la ictericia, tampoco pueden ocuparme en tan pequeño trabajo; basta consignar que he visto ictericias intensas durante mucho tiempo sin gran contratiempo en la salud; por lo demás, la ictericia suele presentarse de doce á veinticuatro ó más horas después del enclavamiento del cálculo.

CÓLICO HEPÁTICO CONSIDERADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA DURACIÓN DE LOS ATAQUES

    ENFERMOS

    Duró el cólico hepático menos de una hora, en
    27

    — de una á cuatro horas, en
    60

    — de cuatro á ocho horas, en
    72

    — de ocho á veinticuatro horas, en
    28

    — más de veinticuatro horas (incluyéndose un caso que duró ocho días, otro que duró catorce días y otro que tuvo de duración veintisiete días), en
    13

    <b>Total.</b>
    <b>200</b>

No se comprende la vida con crisis intensas muy duraderas; claro está que en estos cólicos hepáticos, como en todos, hubo las consabidas treguas, á veces no poco prolongadas, como el necesario reposo que la naturaleza se impone para poder volver á la lucha;
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pero nada más que esto; es decir, que, aun los casos de cólico hepático más prolongados que figuran en el cuadro, marcan una fecha con el mismo fundamento que el dolor que repite dos ó tres veces durante cuatro ó seis horas. No entraré en consideraciones respecto de la patogenia probable (¿sólo colecistitis? ¿sólo cálculos, sólo adherencias?) de estos cólicos prolongados.

CÓLICO HEPÁTICO CONSIDERADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL INTERVALO QUE HA MEDIADO EN LOS ATAQUES

    ENFERMOS

    Cólico hepático único, ó sea sin repetición, en
    39

    — repetido antes de un mes (en algunos casos todos ó casi todos los días), en
    22

    — repetido después de un mes y antes de un año, en
    40

    — repetido después de un año y antes de cuatro, en
    62

    — repetido después de cuatro años y antes de diez, en
    19

    — repetido después de diez años y antes de veinte, en
    12

    — repetido después de veinte años, en
    6

    <i>Total</i>
    200

Las advertencias se imponen al momento.
La primera casilla de este cuadro habría de resultar mermada si fuera posible seguir la observación de los enfermos, pues es de suponer que algunos de éstos tendrán repetición del cólico.
Respecto á lo consignado en el segundo encasillado, no debe confundirse con lo que se expresa en la estadística referente á la duración del cólico hepático. Puede haber muchos ataques, aunque duren muchos días, y tratarse, sin embargo, de un cólico hepático, y puede suceder, como en este cuadro se indica, que en análogo espacio de tiempo sean cólicos hepáticos diferentes. La atenta observación que ve intervalos de tregua ó intervalos de salud (aunque ésta sea relativa, como consecuencia del sufrimiento, etc.), en los cuales todo se decidió, es la que marca las limitaciones.
Por lo demás, en las particularidades correspondientes á largas fechas, el médico se atiene á las referencias de los enfermos, todos vistos, eso sí, por éste.
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CÓLICO HEPÁTICO CONSIDERADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA «EXPULSIÓN DE CÁLCULOS»

    ENFERMOS

    Hubo expulsión de cálculos, en
    72

    No se sabe si se expulsaron ó no cálculos, por no haberse hecho el análisis de las deposiciones, en
    67

    No se expulsaron cálculos, en
    61

    <i>Total</i>
    200

La primera casilla, con el número 72, no contradice la estadística referente al diagnóstico de la enfermedad, porque el examen de las materias excrementicias se ha verificado pocas veces en el primer cólico hepático.

Con esta pequeña lista queda reforzado el argumento que consiste en admitir muchísimas veces el cólico hepático por colecistitis sin colelitios; mas sin negar el hecho, que es evidente, hay que limitarlo; puede suponerse que muchos de los 67 colelitiasicos que figuran en la segunda casilla del cuadro, habrán expulsado cálculos, y aun á algunos de los 61 enfermos restantes les habrá ocurrido lo propio, pues no es prueba concluyente el analizar algunas y aun muchas, pero <i>no todas</i> las veces, las materias estercoráceas arrojadas <i>después</i> (y este después debe significar, no el examen de la primera, sino de algunas deposiciones más) de las crisis dolorosas.

CÓLICO HEPÁTICO CONSIDERADO DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL «PRONÓSTICO»

    ENFERMOS.

    Cólico hepático en que los enfermos tenían buena salud en los intervalos de los ataques, en
    97

    — en que los enfermos acusaban, ya siempre, ya en algunas épocas, molestias soportables (probables exacerbaciones dispépticas en relación con la mayor ó menor facilidad para la excreción de la bilis, colecistitis sencillas y transitorias en virtud de la disposición patológica de la vesícula, adherencias muy ligeras, etc.), en los intervalos de los ataques, en
    55

    — en que los enfermos aquejaban molestias muy graduadas y hasta fenómenos graves (probables retenciones biliares más ó menos prolongadas, infección biliar, fiebre, adherencias de consideración entre la vesícula y alguno de los órganos vecinos, colecistitis muy severas, etc.), en los intervalos de los ataques, en
    34

    — en que los enfermos murieron en los ataques ó en los intervalos de éstos (rotura de la vesícula, inflamaciones peritoneales agudizadas y agravadas, trayectos fistulosos, etc.), en
    14

    <i>Total</i>
    200
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Conviene tener presente que la mayor parte de estos enfermos se han observado fuera de Madrid, en la Clínica hidrológica.

También es pertinente anotar, que si alguno de los enfermos comprendidos en el segundo y tercer encasillado, ha podido agravarse y hasta morir, como resultado directo del proceso biliar, seis de los enfermos del cuarto encasillado, los cuales no se sabe de qué murieron, han podido sucumbir de enfermedad intercurrente, aunque esto sea poco verosímil.

La reseña de estos cuadros, se dirá, representa la incertidumbre, la falibilidad, la diversidad de interpretación de los datos clínicos. Esto es exacto si se mira á un detalle: mas deja de serlo si se mira á todos los detalles, al criterio de conjunto, que es el que debe prevalecer siempre.

Costará poco decir: «para hacer afirmaciones, saber que se han expulsado cálculos». Este criterio no pertenece á nuestros días. Hoy se sabe que hay muchos cólicos hepáticos por colecistitis, por espasmos vesiculares, por adherencias peritoneales (y por colelitos que indudablemente existen pero que no salen ni aun toman vía para salir), y que no es sinónimo el dolor, de movimiento ó de enclavamiento de un cálculo en las vías biliares.

Riedel admite variada patogenia del cólico hepático: por adherencias de vesícula sin contener ésta ya cálculos; por adherencias conteniendo aún cálculos la vesícula, y con permeabilidad cística; por inflamación de la vesícula hidrópica, con cálculos y con conducto cístico obstruido por el paso de un cálculo por los conductos; por la inflamación del conducto y sus ramificaciones cuando está dilatado por un cálculo, aunque no haya enclavamiento de éste.

Llámense pseudo-cólicos hepáticos ó cólicos hepáticos calculosos, sean por inflamación de la vesícula, por cálculos ó por las dos cosas, lo cierto es que al clínico le interesa atisbar muchos datos, muchos detalles, para formar un juicio diagnóstico absoluto ó aproximado.

Cuando no hay gran crisis dolorosa, ni ictericia, ni, en fin, fenómenos claros de la enfermedad, la experiencia me ha enseñado que algunas particularidades, relacionándolas, insinúan el diagnóstico.

Un pequeño calofrío, la sensación de amargor en la boca, un ligerísimo estado febril ó sólo calor en algún punto, como en las palmas de las manos; la necesidad de purgantes sin quebranto, y hasta con marcado alivio; la ligerísima subictericia y aun sólo la demudación fácil del semblante en ciertos momentos, algunas molestias más fáci-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
CONSIDERACIONES ACERCA DE SU DIAGNÓSTICO Y DE SU TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
POR EL
DOCTOR D. ARSENIO MARÍN PERUJO
Profesor libre de enfermedades del aparato digestivo. Madrid.

(Continuación).

TRATAMIENTO DEL CÓLICO HEPÁTICO

El tratamiento médico del cólico hepático, tiene límites extensos. Precisaré, siquiera en gran síntesis, la lista de factores curativos. Mucho es lo propuesto; poco lo bien determinado.
Si el criterio localicista á la exclusiva se impone, si se cree que los procesos patológicos primitivos de la vesícula, que tan fácilmente determinan los procesos secundarios operables, no tienen nada que ver en ningún caso, ni aun en sus comienzos, con inercias, acideces, retardos é infecciones que radican en el organismo entero y que dan determinaciones patológicas en unos ó en otros órganos, en el biliar, por ejemplo, sin las cuales el colibacilo que aspira á la invasión, siempre que encuentra terreno dispuesto, la descamacion epitelial, ó la precipitación de una partícula de moco ó de pigmento como núcleo para un cálculo, significan poco ó nada en muchísimos casos; si los progresos quirúrgicos turban la serenidad del ánimo y dan, tanto como competencia, impaciencias sólo satisfechas con lo aparatoso, con lo que á sentidos poco educados causa mayor efecto, entonces habría que suprimir el tratamiento médico de la colelitiasis y del cólico hepático, disponiéndose á oír á toda hora el pobre argumento que consiste en decir que la medicina no tiene poder para disolver los cálculos de las vías biliares ni para su expulsión, cosa esta
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Yo he visto muchos enfermos de cólico hepático, á repetición, con gran ictericia, nada fugaz, con fiebre, con infección, con dolor muy intenso, seguido ó no de expulsión de colelitos, y hasta con gran ectasia de la vesícula, que han mejorado fácilmente y aun han llegado á un definitivo bienestar, y digo definitivo, porque á algunos de estos enfermos he tenido ocasión de observarlos doce y más años después.

Recuerdo, entre otros, á una señora repetidas veces víctima del gran cólico hepático, de la fiebre, de la ictericia intensísima, la cual vino á Madrid hace cuatro años para que la observase unos días y la pusiese plan. No bien hubo llegado á la fonda, tuvo otro ataque, tan severo, que participé á la familia la conveniencia de llamar inmediatamente á un cirujano. El cólico hepático cedió pronto, suplicándome la enferma que la concediese una tregua... para pensar mejor el asunto, cosa ciertamente muy puesta en razón. Al día siguiente no tuvo á bien acceder á mi instancia reiterada de que se hiciese reconocer también por un cirujano, aunque protestando que seguiría escrupulosamente mis consejos. La ordené que se abstuviera de tomar medicamentos y que hiciese cura de clima y dieta semiláctea en una aldea de montaña. Con tan sencillo plan la enferma mejoró rápidamente, y hasta alcanzó la salud y el bienestar.

Claro está que la observación debe seguir más tiempo, para colocarla con justicia en los casos que no deben operarse; pero éste, como tantos otros casos análogos que pudieran citarse, prueba, por lo menos, que si el médico ha de estar muy diligente, acercándose más que alejándose del cirujano, por lo que pueda ocurrir, también éste ha de moderar ímpetus quirúrgicos y fogosidades intervencionistas, alguna vez, reveladores de atolondramiento ó de irreflexivo alarde de competencia operatoria, más que de discreción y de serenidad.

La cuestión ha de resolverse sin exclusivismos. Comprendo que la fórmula que dicta el no ser exclusivista, se oye á cada paso, es cómoda y se dice más fácilmente que se practica, hablando en general, para todas las cuestiones científicas.

Yo entiendo, refiriéndome al cólico hepático, que ni las crisis del dolor, aunque repitan á periodos, y aunque no vayan acompañadas siempre de expulsión de cálculos, ni la ictericia intensa, ni la fiebre, ni la infección, ni la ectasia vesicular por hidropesía moderada, ni la acolia, no siendo permanente ni yendo acompañada de fenómeno especial grave, ni aun la colecistitis sencilla, que puede dejar
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como consecuencia pequeñas adherencias muy compatibles con salud casi perfecta, reclaman, por si solas, la intervención quirúrgica, siempre que el cuadro clínico represente, y esto es lo importante, lo transitorio; siempre que la razón clínica y la experiencia del caso induzcan á creer que el individuo volverá pronto al estado normal, aunque se repitan después de un gran período de tiempo análogos fenómenos. Podrá argüirse que esto es casi lo mismo que dejar abandonado al enfermo, corriendo contingencias posibles, exponiéndole á procesos morbosos de repetición, y, por tanto, acaso menos sencillos que los primeros, y que á toda costa deben evitarse; pero los hechos demuestran repetidamente que los cuadros patológicos intensos, hasta aparentemente muy graves, si no persisten, si tienden á desaparecer en todo ó en gran parte, admiten por lo menos una tregua para mejores y más serenas orientaciones. Es que ha de mirarse, tanto como al síntoma inquietante, á la reacción individual, al antecedente, á la patogenia, á la evolución del mal. El argumento clínico entero no es el incidente actual, por severa que sea su presentación. Ya sé que los fenómenos serán susceptibles de diversa interpretación, que será defendible, por ejemplo, la adherencia vesicular, la colecistitis sin cálculos, los cálculos sin colecistitis, ó la colecistitis y los cálculos, etc. Ante esta incertidumbre, la reconstitución del proceso morbo entero, en sus antecedentes, en su historia, en su evolución, en el momento de la observación, ilustrarán, por lo menos en gran parte, la cuestión y marcarán el rumbo que debe seguirse.

Cierto es que al menor abuso de este criterio razonador, se iría á parar á la observación indefinida para la elección del momento operatorio, y, por tanto, á un apartamiento quirúrgico, tanto más censurable, cuanto mayor sea la importancia de los recursos médicos y cuanto más se vaya agravando el enfermo.

Aun con estas limitaciones, que de ningún modo representan la pusilanimidad, la tradición rutinaria, la espectación poco escrupulosa, como podría creerse, sino la precisión de las indicaciones quirúrgicas, la intervención de la cirugía tiene amplia esfera de acción.

Desde el momento que se traspasan los límites de la ligera y casi segura colecistitis simple, de la obstrucción biliar transitoria, de la regular ó de la mediana tolerancia de los fenómenos ya indicados, etc., y aunque no peligre por el momento la vida del enfermo, se impone la clínica quirúrgica.
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La gran colecistitis, los procesos supuratorios, el flemón biliar, la gran ulceración de la vesícula, los procesos fistulosos, la enorme distensión de aquel órgano, las adherencias que hacen la vida penosísima ó que exponen fácilmente á complicación mortal, la persistente, grave y abordable (quirúrgicamente hablando), la obstrucción biliar, y otros procesos emanados del primitivo, como la oclusión intestinal por paso (previa adherencia y comunicación anormal consiguiente) de enorme cálculo, etc., todas estas complicaciones son del absoluto dominio del cirujano; y el médico, ante la evidencia ó sólo la gran probabilidad de tan graves procesos, debe reclamar á tiempo, sin la menor dilación ni el menor titubeo, la presencia del cirujano.

La colecistotomía, la colecistostomía, la colecistectomía, la colecistoenterostomía, etc., como otros procedimientos que se emplean hoy para la extracción de cálculos, el establecimiento de la fistula biliar, la extirpación de la vesícula, etc., estudio es que corresponde más bien al cirujano, aun cuando el médico no debe desentenderse de él.

La incertidumbre y la confusión que hay en la patogenia de las inflamaciones vesiculares, que muchos profesores (Schitzler, etc.) admiten excepcionalmente, á pesar de haber progresado mucho en estos últimos años el estudio de las enfermedades del hígado; el hecho evidente de la frecuente coincidencia de las alteraciones psíquicas con el cólico hepático, sea éste litiasico ó colecistítico; el ceder muchas veces las crisis del modo más súbito y espontáneo; el no haber encontrado los investigadores (Leubischer, etc.) micro-organismos especiales en el líquido recién obtenido de la vesícula inflamada; la curación definitiva de cólicos hepáticos repetidos ó de muy severo carácter, todo esto impone mayores estudios y observaciones para la medicina como la necesaria prudencia para la cirugía.

(Continuará).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Estudio sobre el ainhum — II. Eulactol: nuevo alimento. — III. Bacteridea carbuncloso: acciones químicas (fermentación y virulencia). IV. Epidemias de intoxicación fecal aguda. — V. La tenia negra. — VI. La actitud vertical y el aparato genital femenino. — VII. Botriomicoma. — VIII. El alcoholismo en Lorena. — IX. Nuevos estudios sobre los comienzos de las epidemias de peste bubónica. — X. Mareo marino: hipótesis y tratamiento con el oxígeno. — XI. Valor escaso de la gráfica del peso de los niños, en particular pocos días antes de la muerte. — XII. El bacilo pestifero en las células nerviosas. — XIII. La inoculación preventiva de la peste mediante el suero Ferrán-Haffkine. — XIV. La fiebre de Malta ó del Mediterráneo.

I. El ainhum (aynoum), así llamado por los negros de la Costa de Oro, en donde fué descubierta esta singular enfermedad, nombre aceptado por Silva Linna, en tanto que Collas, médico de la armada francesa, la denomina exéresis espontánea, existe en Pondichery (Collas), en varias ciudades del Brasil (en los negros; nunca en la población indígena), algo en el Asia oriental, mucho en la costa de África y no es raro en la Polinesia.

Para el leprólogo Zambaco Pacha es idéntico á la lepra, pero Juliano Moreira, de Balúa (Brasil) (Nueva contribución al estudio del ainhum. — Monatshefte für praktische Dermatologie, 1900), que ha estudiado detenidamente en su país varios casos, casi todos en negros africanos, niega por modo terminante que sea lepra, y además de razones de índole clínica, aduce el hecho de que la lepra anestésica (gafeira de los portugueses) ataca á todas las razas, mientras que el ainhum es exclusivo de los negros africanos y de sus descendientes. Añade que los hombres la sufren con más frecuencia que las mujeres, los mozos de cuerda más que ninguno, pues el traumatismo ejerce indiscutible influjo en su aparición, y dice que la herencia no interviene. No lo ha visto nunca en individuos que atendían á su limpieza.

II. Dice Friesser (Klinis. therap. Wochens., 1900): Un buen alimento debe proporcionar al organismo todos los más elementos nutritivos, ser fácilmente digerible y por completo absorbible, muy utilizable, no molestar en modo alguno á los órganos digestivos, ser de
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gusto agradable, no causar á la larga repugnancia y ser líquido ó á lo menos soluble. Pues todo esto, que, no es poco, tiene, en su concepto, el eulactol.

Es éste un polvo blanco, fino, estable, de gusto grato, del todo soluble, y se compone de bastante albúmina, 14'28 por 100 de grasa y 46'35 de hidratos de carbono (lactosa). La albúmina, en estado nativo, procede del huevo y de la leche, que son las sustancias madres de la preparación. La grasa, finamente dividida y por igual repartida, apenas es notable. Figuran, además, entre sus componentes albúmina vegetal (legúmina) y un 4'5 por 100 de sales minerales (clo- ruro sódico, carbonato sódico, ácido fosfórico, cal, magnesia y óxido de hierro).

Lo ha usado, en multitud de enfermos, con grandes resultados á la dosis máxima de 70 gramos diarios, á cucharaditas ó á cucharadas, en café, chocolate ó cacao.

III. Se ha sostenido por algunos que corrian parejas el poder fermentativo y el poder virulento de las bacterias. No es así, y entre otros hechos que lo demuestran, valga, como buena cita, lo consignado en la Tesis del doctorado en farmacia (Action de la bactéridie charbonneuse sur les hydrates de carbone, Paris, 1900) escrita por la señorita L. Napias.

Pasados aquellos tiempos en que las bacterias eran siempre malas ó siempre indiferentes y dejando de lado el cambio radical impreso á las ciencias médicas, hoy la agricultura comienza á obtener beneficios, como demuestran los fermentos nítrico y nitroso. La bacterídea carbunciosa, la temible bacteria, es un humilde fabricante, que convierte el almidón en azúcar, que rápidamente asimila esta última, produciendo ácidos láctico y acético, y que cuando acaba con aquélla, ataca á éstos hasta convertir todo el carbono en anhídrido carbónico. Esta acción sacarificante es debida á una diastasa, que produce abundantemente y que es aislable con facilidad. Las especies atenuadas de la bacterídea, la asporógena en particular, fabri- can mucha más diastasa que las virulentas.

IV. En la Escuela de Saint-Cyr ha habido una epidemia, que más que de fiebre tifoidea, cual se creyera al principio, debe ser califica- da de intoxicación fecal aguda (Deschamps, Archives de Médecine, 1900), debida al hecho fortuito de haber caído un tonel lleno de ex- crementos sobre la conducción de aguas de la Escuela, que rompió, mezclándose aquéllos con éstas, cuya canalización era muy su- perficial.