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te. Fui llamado á primeros de febrero para ver al enfermo, el cual, además de la bronquitis agudizada tenía un hipo de extraordinaria intensidad que databa de ocho días, hipo que le imposibilitaba conciliar el sueño y que repetía ordinariamente unas treinta veces por minuto. El enfermo estaba tan agotado que se dormía en el intervalo de uno á otro hipo y la contracción era tan intensa que iba acompañada de una gran sacudida de todo el cuerpo, por cuyo motivo se veía obligado á estar echado constantemente.

La historia patológica de este enfermo es muy interesante por lo que al hipo se refiere. Entre sus antecedentes sólo figura, digno de mención, el haber muerto su madre á los sesenta y dos años asmática. No tuvo ninguna de las fiebres eruptivas; á los ocho años sufrió unos accesos de fiebre intermitente de los que se libró con facilidad por medio de la quinina. Fué gran jugador de pelota y revolucionario fanático, lo cual le valió ser perseguido por la justicia en distintas ocasiones y le causó gran número de disgustos y privaciones. Desde la edad de quince años comenzó á sufrir horribles hemicraneas en las primaveras, las cuales cedían tan pronto se le practicaba una sangría. A los veinte años, en el mes de mayo, época en que acostumbraba á sangrarse todos los años, después de dos días de retención urinaria, cuya causa no he podido investigar con exactitud, se le presentó por primera vez el hipo, el cual duró cerca de un mes constantemente dia y noche. Según el enfermo, á los seis días de retención consiguió orinar y el hipo disminuyó entonces de intensidad pero no de frecuencia; ocho días después y en vista de que no se le había sangrado, se le sangró seis veces en una semana y hasta entonces no desapareció el ataque de hipo. Al mes repitió el ataque, duró seis días y desapareció con una sangría; á la primavera siguiente nuevo ataque de hipo que duró una semana y desapareció con la sangría y así sucesivamente hasta los cuarenta y seis años, tuvo anualmente uno ó dos ataques de hipo de la misma duración que curaron siempre practicándole una sangría. El ataque parece que coincidía con algún grave disgusto sufrido por el enfermo. Desde los cuarenta y seis años á la actualidad no se había sangrado, si bien se han pasado épocas de dos años sin tener el hipo, el cual nunca ha tenido la violencia y duración del primer ataque y del actual.

Del análisis de este caso clínico parece deducirse que el hipo fué provocado por una enfermedad del aparato urinario y que, merced al terreno orgánico en que se desarrolló, abonado para toda clase de perturbaciones nerviosas, repetía el ataque siempre que una causa
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de índole moral era capaz de turbar el equilibrio inestable de su sistema nervioso. Tal vez el enfisema y la bronquitis crónica contribuían á sostener una susceptibilidad exagerada en la inervación diafragmática que facilitaba las explosiones de los ataques.

Otro caso de hipo lo hemos observado en nuestra enfermería del Hospital general, hace tres años, en el período eruptivo de la viruela confluente hemorrágica. Se trataba de un individuo que, cuarenta y ocho horas antes de morir, tuvo un hipo constante hasta el momento de la muerte. A las veinticuatro horas de presentarse esta perturbación cedieron las epistaxis y el delirio que acompañaban al cuadro clínico de la enfermedad y el hipo persistió con la misma intensidad y la misma frecuencia hasta el último momento.

Recientemente hemos tenido ocasión de observar un individuo con bronquitis crónica y dilatación bronquial, de sesenta y cuatro años, que contrajo la gripe en el mes de febrero de 1901 y que tuvo durante el curso de la enfermedad, en la que se exacerbó de un modo notable la tos y la expectoración, un hipo que, sin ser muy frecuente, llamaba la atención por la constancia con que todos los días se manifestaba provocado al parecer por las mismas causas. En efecto; siempre que tosía en forma de acceso y con mucha frecuencia después de tomar alimento (leche sobre todo) se iniciaba el hipo el cual, sin que tuviera gran intensidad ni alarmante frecuencia, representaba una molestia para el enfermo. Algunas veces este hipo, que repetía unas ocho veces por minuto, duraba de tres á cuatro horas seguidas.

De la exposición de estos casos personales y de los que hemos citado, registrados por la literatura médica, desprédense desde luego, como dijimos al principio, que son muchos y muy variados los trastornos orgánicos que puede provocar el hipo. Considerado éste desde el punto de vista puramente clínico vése que unas veces puede revestir todos los caracteres de una enfermedad y otras, la inmensa mayoría, no se presenta más que como un epifenómeno desarrollado en el curso de algún proceso morboso localizado en alguno de los aparatos orgánicos. Del propio modo que una afección nasal puede provocar el asma y un proceso gástrico ó auricular puede determinar accesos de tos, así también, las más variadas enfermedades pueden provocar accesos de hipo.

Esta conclusión, que se desprende de los hechos clínicos observados tiene su razón de ser, y por lo tanto su explicación, en las relaciones nerviosas que existen entre los órganos que intervienen en el
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acto patológico llamado hipo y los restantes órganos que principalmente le provocan, ora por hallarse bajo el peso de un proceso patológico, ora por ser el blanco de una alteración fugaz y transitoria sin importancia alguna.

Bien sabido es en qué consiste el hipo: en la contracción espasmódica y brusca del diafragma en condiciones de estar la glotis casi cerrada, de modo que el aire que se trata de inspirar entra difícil y ruidosamente en la cavidad torácica. El hipo es un acto respiratorio patológico completamente opuesto á la tos. Mientras ésta es un acto respiratorio, aquél es un acto inspiratorio; es la tos al revés. En el hipo parece que interviene como factor principal y primero el diafragma; las cuerdas vocales, al contraerse y dificultar la entrada del aire en los pulmones, no intervienen en dicho acto más que de un modo secundario, después de la contracción diafragmática. En efecto, hay casos de hipo en que casi toda la manifestación se reduce á la contracción diafragmática, sin que las cuerdas vocales se contraigan, ó cuando menos, sin que la contracción sea suficiente para oponer un obstáculo al aire que trata de penetrar por la laringe.

Resulta, pues, que la manifestación clínica fundamental e imprescindible del hipo es la contracción espasmódica del diafragma, que puede ir (como sucede generalmente) ó no acompañada de la misma clase de contracción de las cuerdas vocales, determinando un ruido inspiratorio característico, del propio modo que en otras ocasiones va acompañada de una sacudida de todo el organismo, como si el diafragma, al contraerse, moviera en masa todo el cuerpo.

Ahora bien; sabido es que el diafragma está inervado por el nervio frénico, el cual tiene muy variadas relaciones nerviosas y con órganos de mucha importancia funcional. Formado por fibras procedentes de la cuarta y quinta raíces cervicales y de origen real medular, cuyas células nucleares tienen algunos caracteres distintivos que les son propios, según se desprende de las investigaciones de Marinesco (1), está constituido por un tronco que contiene fibras motoras y sensitivas, el cual pasa por encima de los pulmones, atraviesa el mediastino y se esparce por el diafragma; en su trayecto recibe anastomosis del gran simpático y de los plexos solar y esplácnico. Basta conocer estas relaciones nerviosas del nervio frénico para que se comprenda con la mayor facilidad el gran número de impresiones que de próxima ó remota procedencia pueden llegar á influir perturbando sus funciones.

(1) Société méd. des hôpitaux de Paris, sesión del día 16 de diciembre de 1898.
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Por otra parte, las relaciones nerviosas que hay entre el diafragma y la laringe pueden explicar hasta cierto punto la solidaridad funcional patológica que se observa entre dichos órganos en el hipo, puesto que la laringe se supone que recibe las corrientes nerviosas por el pneumogástrico, mientras que salen por el frénico y el recurrente laringeo, desprendiéndose de este supuesto que, así como aquél constituye el nervio aferente de la glotis, éstos representan los nervios eferentes.

Por todas estas relaciones del nervio frénico se explica el por qué se observa el hipo en la clínica en tan variados padecimientos. Por una parte, origen medular del nervio, y por lo tanto, relación directa con el eje cerebro-espinal; por otra, anastomosis con el gran simpático, plexo solar y esplácnico, y en fin, por otra, relaciones directas de contacto con órganos y regiones importantes de la cavidad torácica. ¿Qué tiene de extraño, pues, que el nervio frénico sea impresionado por excitaciones oriundas de los más lejanos aparatos, determinando el hipo las enfermedades de éstos en algún período de su curso? De todos modos, aunque pueden llegar al diafragma las sensaciones nacidas en los más lejanos territorios orgánicos, es lo cierto que aquél puede impresionarse más fácilmente y por un camino más directo que el de la médula por las sensaciones gástricas, merced á los filamentos simpáticos del plexo gástrico, ganglio semilunar, plexo y ganglios diafragmáticos que se unen en el lado derecho con el nervio frénico.

Desde este punto de vista el Dr. Langford Symes (1), apoyándose en la observación clínica, deduce que las conexiones simpáticas del ganglio semilunar conducen aquellas sensaciones mucho más pronto que el mismo nervio frénico por las razones siguientes: 1.a, el diafragma parece que se contrae antes que los músculos de la laringe, lo cual hace pensar en una comunicación más íntima y más directa con la porción gástrica del vago que con el mismo recurrente laringeo; 2.a, el trayecto del nervio frénico no revela al examen ningún punto enfermo, y su función respiratoria es perfecta; 3.a, el enfermo no ejerce ninguna acción sobre el espasmo mientras que el nervio frénico continúa subordinado á la voluntad de cada uno; 4.a, los remedios aplicados en el origen ó en el trayecto del nervio frénico ó en la médula, tales como vejigatorios, vejigas de hielo, compresión, etc., no producen ningún efecto, mientras que se obtiene éste generalmente si la acción revulsiva se lleva directamente

(1) Loc. cit.
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sobre el diafragma, el estómago, el plexo solar, etc.; 5.a, las conexiones del pneumogástrico y del frénico por el tercero, cuarto ó quinto pares cervicales son muy lejanas, y si tal fuera el camino seguido por la impresión, ésta tendría que hacer un trayecto doble para pasar por el frénico que para seguir por el recurrente (ya que aquélla alcanza el diafragma antes que la laringe), cuyas condiciones nada tienen de fisiológicas; 6.a, los experimentos de Romberg y de Bright demuestran que la irritación directa del frénico no determina el hipo; 7.a, existe una comunicación refleja entre el estómago y el diafragma que responde más directamente á la excitación que es distinta de la función respiratoria y que es independiente de la voluntad del enfermo, y 8.a, el hipo está influido por los movimientos de deglución ó por el vómito en un grado mayor que por los movimientos respiratorios.

De las razones precedentes expuestas por el Dr. Langford Symes, en su parte fundamental muy exactas y en concordancia con lo que se observa en la Clínica, se deduce el por qué el hipo se observa con una frecuencia relativamente mayor en las alteraciones del aparato digestivo que en las perturbaciones del aparato respiratorio, á pesar de corresponder á este aparato el diafragma y el nervio frénico.

¿Cabe deducir de los conocimientos precedentes un tratamiento racional del hipo? Desde luego hemos de confesar que se nos escapa la esencia ó la naturaleza de la causa que le determina. Hablamos de sensaciones y de impresiones que nacidas en tal ó cual aparato, llegan al nervio frénico y perturban sus funciones, determinando el hipo; pero en realidad, lo único positivo de nuestros conocimientos en lo que atañe á esta patogenia, se reduce á saber que en el curso de determinados padecimientos se presenta el hipo y á conocer los caminos que desde el órgano enfermo puede seguir la corriente nerviosa que traslada la acción que al actuar sobre el frénico determina aquella perturbación respiratoria. Pero desconocemos por completo en qué consiste dicha acción y en qué forma actúa.

De ahí que mientras no se conozca el mecanismo íntimo de este proceso, no debemos esperar que se pueda instituir un tratamiento patogénico. Cuando más, conociendo de antemano los padecimientos que más á menudo determinan el hipo, lo único racional que puede sentarse es un tratamiento etiológico. Efectivamente, el tratamiento
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de la enfermedad en cuyo curso se presenta el hipo como un epifenómeno, será el único tratamiento que podrá merecer el nombre de etiológico. Es necesario, pues, que en todo caso de hipo se investigue el padecimiento que le ha determinado y se dirija la atención terapéutica principalmente contra él; de donde nace la inexcusable indicación terapéutica que consiste en tratar las enfermedades de los distintos aparatos que en cada caso particular se observen, incluso las toxemias (1), como base fundamental de tratamiento.

Sin embargo, á pesar de lo racional y hasta cierto punto sencillo que parece lo que acabamos de decir, es lo cierto, que ni en todos los casos de hipo se puede descubrir el padecimiento que le ha dado origen, ni aun descubriendole es suficiente el tratamiento etiológico. Sobre todo esto último es muy comprensible, porque puede darse el caso de observar una enfermedad bien definida pero de larga duración en que no se debe esperar la curación del hipo para cuando se cure la enfermedad; lo mismo puede decirse cuando se trata de padecimientos incurables.

De estas limitaciones que acabamos de indicar, con las que se tropieza á cada paso en la práctica al instituir el tratamiento etiológico, se desprende la necesidad urgente de tratar de un modo directo el hipo como tal síntoma, y por lo tanto, la de acudir al que podríamos llamar tratamiento sintomático. Por otra parte, la índole misma del hipo, su intensidad, su frecuencia algunas veces extraordinaria, no permiten la estóica indiferencia del médico esperando la curación del padecimiento que le diera origen, sino que exigen una intervención terapéutica rápida, directa y enérgica. Claro es que en aquellas circunstancias en que el hipo no representa más que una simple alteración transitoria y fugaz en pleno estado de salud, alteración que siempre desaparece de un modo espontáneo, claro es, repetimos, que en estas circunstancias la intervención terapéutica no debe ser ni enérgica, ni rápida, ni directa en el supuesto de que se quiera intervenir, puesto que de ordinario es innecesaria toda intervención.

Resulta, pues, de lo que antecede que en el estado actual de la ciencia es de todo punto indispensable el tratamiento sintomático, es decir, el tratamiento que tiene por objeto obrar directamente sobre esta perturbación funcional.

Por la misma razón, y principalmente por desconocer el mecanis-

(1) Recuérdese, al efecto, el caso de hipo en el curso de la viruela que hemos expuesto, hipo indudablemente de origen tóxico.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE LA VIBORA
PRIMER CASO EN ESPAÑA DE LA APLICACION DEL SUERO DE CALMETTE

CONFERENCIA DADA EN LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
POR EL
DOCTOR D. LUIS DEL RÍO
Catedrático de la de Facultad de Medicina de Zaragoza.

SEÑORES:

Durante mi estancia en Madrid en abril de 1898 representando á esta Universidad en ocasión de tomar parte en las discusiones del IX Congreso internacional de Higiene y Demografía, recibí de manos de Calmette dos frascos de suero caballino contra la mordedura de las serpientes.

Bien ajeno me hallaba entonces habían de servirme prontamente para curar á un hombre mordido gravemente por una vibora, y poder daros en el día de hoy, á instancias de nuestro querido y sabio Rector, una conferencia sobre este asunto.

Los célebres trabajos del Director del Instituto Pasteur existente en Lille, relatados por mí en la prensa y libros, diólos á conocer dicho sabio prácticamente en España con un precioso experimento realizado en la Sección primera del citado Congreso ante lo más selecto de la clase médica y veterinaria. Allí quedó indiscutiblemente confirmado el valor de esta seroterapia casi matemática.

Yo no he de daros una descripción minuciosa de las víboras; las conocéis perfectamente; su longitud sabéis oscila de 35 á 70 centímetros, siendo la hembra mayor que el macho y éste de color más claro que aquella, en la que predomina (vibora común) un tono gris
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Como podéis ver, de este envenenamiento se sacan deducciones muy interesantes, y entre ellas las siguientes:

1.a El caso es de interés, pues hasta 1897 Calmette sólo cita siete observaciones de sujetos mordidos por las serpientes, curados con el suero.

2.a Hasta el presente desconozco si el suero ha sido aplicado en el extranjero para curar al hombre mordido por la víbora.

3.a En España, sin temor de equivocación, puedo asegurar que éste es el primer caso en el que se ha aplicado el suero antivenenoso.

4.a El veneno de la víbora es hemorragíparo, diferenciándose en esto del veneno de las serpientes. El suero, cuando se aplica tardíamente, como en este caso, no tiene acción directa para evitar estas sulusiones sanguíneas.

5.a El veneno vipérino tiene acción rápida sobre la vejiga biliar; esta acción parécesme que es impediente del desagüe de la bilis, por cuyo motivo se absorbe con rapidez, determinando la pigmentación primaria de la esclerótica y saliva y más tardía de la piel.

6.a El veneno actúa sobre el bulbo, según puede verse experimentalmente; en este caso los síntomas nerviosos más predominantes han sido: los vómitos, tendencia á la lipotimia y al sincope.

7.a El proceso supuratorio peri y subungular lo estimo como infección producida por el pañuelo sucio, y quizá también por la saliva del enfermo en el acto de la succión.

8.a Las heridas tienen tendencia á la gangrena.

9.a La difusión del veneno es rápida; pero á mi entender, aún le aventaja el suero. En este caso, aún aplicado tardíamente por las circunstancias excepcionales, se demuestra que su principal acción está en impedir la generalización del edema, localizándolo al miembro herido; buena prueba que en otro caso acaecido en la misma villa en una mujer mordida por otra víbora, hará unos catorce años, á pesar de la ligadura, excisión y cauterización temprana, el edema se generalizó rápidamente á todo el cuerpo, poniendo en grave peligro su vida.

10. El suero de Calmette es inocuo, y además preventivo y curativo para el veneno reptiliano y de los escorpiones; restablece la función renal, posee acción dinamógena, corrige el colapso y la insuficiencia cardio-renal, siendo en esto similar al suero artificial que, entre otras virtudes, posee las de excitar la hematopoesis, la neurona, á más de sus efectos hemostáticos.
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11. El mejor tratamiento de un mordido por las víboras será la pronta ligadura del miembro lo más cerca posible de la herida, neutralización del veneno en la herida por el cloruro de cal en disolución á 1 por 60 de agua; bien con el cloruro de oro á 1 por 100 ó con el permanganato de potasa y cura posterior antiséptica. Inmediata aplicación de una inyección hipodérmica de suero antivenenoso de Calmette en cantidad de 10 cent. cúb. Cuando se encuentre uno en casos similares al relatado por mí, es indudable que el baño emoliente antiséptico aplicado permanentemente, es un excelente auxiliar para el edema y los equimosis. Conveniente será asimismo favorecer la eliminación renal y hepática, como anteriormente queda indicado.

12. Siendo los animales domésticos, bueyes, caballos, carneros, perros, los más frecuentemente mordidos, causando con ello grandes pérdidas á los ganaderos y agricultores, deberá seguirse con ellos igual tratamiento, inoculándoles el suero preferentemente bajo la piel del lomo, entre las dos espaldillas.

FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA
CLÍNICA MÉDICA (2.º CURSO) Á CARGO DEL DOCTOR HOMS

ANTISEPSIS GASTRO-INTESTINAL: MANERA DE REALIZARLA
POR
DON BAUDILIO GUILERA Y MOTOS
Alumno de dicha facultad.

Durante el presente curso clínico, hemos podido observar un cierto número de enfermos, que aun dentro de la variedad propia é inseparable del «caso clínico», en concreto, ofrecían cierto aire de familia.

En todos ellos, de entre las indicaciones establecidas, vemos resaltar, la de procurar la antisepsia de las vías digestivas, y entiendo que en el análisis del curso seguido por la afección y del tratamiento empleado, pueden fundamentarse las siguientes consideraciones relativas á la «Antisepsis gastro-intestinal: manera de realizarla».
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Los fenómenos de infección é intoxicación consecutiva reconocen por causa á numerosos y muy disimilares agentes, y son expresión de diversos mecanismos; ahora bien, es indudable que del conocimiento de los mismos depende en gran parte el éxito terapéutico; la terapéutica, dice el profesor Landouzy debe ser patogenética en sus inspiraciones y clínica en sus medios de información; por desgracia, con harta frecuencia se olvidan ó desconocen cosas tan fundamentales, lo cual ha sido causa de que otorgando al factor bacteriológico una importancia exagerada unas veces y demasiado exclusivista otras, se abusara de la medicación llamada antiséptica en la desinfección de las vías digestivas.

Para realizarla, es preciso cumplir las siguientes indicaciones que, en líneas generales, constituyen las bases de tratamiento de todo proceso toxi-infectivo: impedir, hasta donde sea preciso, la entrada de productos nocivos en el organismo; favorecer su eliminación; dificultar su producción y neutralizar sus efectos.

Para cumplir la primera, poseemos valiosos recursos en la aplicación oportuna de la dieta y determinado régimen alimenticio; en efecto, gran número de sustancias nocivas penetran en el organismo por intermedio de los alimentos, sin formar parte integrante de los mismos unas veces, resultado otras de la alteración espontánea que hace sean tóxicos por sí propios, merced á sustancias producidas por la putrefacción (ptomainas) ó por ser vectores de microorganismos que, continuando su desarrollo en el aparato digestivo, pueden dar origen á fenómenos de auto-intoxicación consecutiva.

En otras ocasiones no es en la calidad de los alimentos donde hallamos la explicación de los accidentes desarrollados sino en la cantidad; efectivamente, nada cuesta comprender cómo la alimentación excesiva por el sólo hecho de serlo, sometiendo á las fuerzas digestivas del individuo á un trabajo superior á las mismas, altera su funcionalismo normal y, por último, en otro grupo la condición primordial de enfermar, no debemos buscarla ni en la calidad y ni en la cantidad, sino en las condiciones individuales del enfermo que originan una mala elaboración de los alimentos por causas locales ó generales que preexistían en el individuo.

En resumen: el alimento puede obrar por tres mecanismos:
a) Por llevar en sí la ptomaina;
b) Por contener con ó sin el tóxico un germen especial como los modernamente descritos y estudiados por Gartner, de Van Ermen- gen, etc., y