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periores de las circunvoluciones frontal y parietal ascendentes ó por el lóbulo paracentral, origen más que probable de los movimientos de los mismos.

En virtud de estos documentos bioneroscópicos de inestimable valor, podemos deducir muy racionalmente y al abrigo de toda objeción, cuál es probablemente el camino que escoge el facial inferior en su viaje á través de la sustancia nerviosa del cerebro, y que podemos resumir en los siguientes términos:

El facial inferior toma su origen al pie de la circunvolución frontal ascendente en las células de la capa cortical, y acompañado de los haces motor y sensitivo generales, que están por detrás, y de los fascículos psíquicos y de la afasia que están por delante, forma con todos ellos la cápsula interna, constituyendo la parte central, ó acodada de la misma.

Puestas ya las fibras que formaban la cápsula interna fuera de contacto de los centros opto-estriados, constituyen los pedúnculos cerebrales; y guardando dichas fibras la misma relación que antes tenían entre sí, reservan la parte más interna de los expresados pedúnculos cerebrales para el fascículo del facial inferior, el cual desciende, conservando su situación, hasta la parte media de la protuberancia anular, donde se entrecruza con su homónimo, ó sea con el del lado opuesto, continuando su trayecto bulbar para abocar en el nódulo propio del facial, del que arriba hemos hecho mérito al hablar del origen real de dicho nervio ó séptimo par (1).

Faltan ahora determinar lo que se hace la porción que hemos denominado facial superior, ya que hasta el presente no hemos dado con ella.

En los casos en que se halla interesada y que, por lo tanto, se presenta parálisis del músculo orbicular de los párpados, se ha encontrado en la autopsia el foco hemorrágico, tumor, etc., interesar preferentemente el nódulo lenticular ó extraventricular del cuerpo estriado; es, pues, muy natural suponer que las fibras del facial nacidas de un punto de la corteza cerebral aún no conocido, atraviesan el nódulo lenticular para ir al pedúnculo cerebral; pero al pasar del primero al segundo de estos puntos, no pueden utilizar la cápsula interna porque, como ya sabemos, las lesiones de este tractus no producen la parálisis del orbicular; por tanto, han de seguir otra vía que Hallopeau ha defendido ser el asa lenticular. Una vez llega-

(1) Sólo unas cuantas fibras del fascículo afluyen al núcleo del duodécimo par, ó nervio hipogloso.
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do á formar parte del pedúndulo cerebral, el facial superior se fusiona intimamente con el inferior y formando un solo haz sigue el camino que para el último más arriba hemos señalado.

Conocida ya la trayectoria central del nervio, trataremos de describir la periférica, comprendiendo desde su origen aparente hasta sus últimas ramificaciones en los músculos de la cara.

En el mismo orden en que los hemos encontrado en su nacimiento, el acústico, el intermediario de Wrisberg y el facial adelantan hacia el conducto auditivo interno, en el cual penetran y en el fondo del cual se separan; el acústico penetra por la lámina cribosa, mientras que el facial y el intermediario de Wrisberg la emprenden por el acueducto de Falopio. Casi en los comienzos de dicho conducto el facial presenta un abultamiento ganglionar —ganglio geniculado—, en el que aboca el intermediario de Wrisberg y fusionados los dos van siguiendo por esta especie de túnel intratemporal para salir por el orificio inferior del mismo (el estilo-mastoideo), descender por el espesor de la glándula parótida y llegar al borde parotídeo de la mandíbula inferior, donde se divide en dos ramas terminales: la temporo-facial y la cervico-facial.

En el interior del conducto de Falopio suministra las ramas siguientes, procediendo de arriba á abajo, es decir, desde la porción más interna ó central, á la periférica:

El nervio gran petroso superficial, que inerva los músculos palato-estafilino y peristafilino interno;

El nervio pequeño petroso superficial, que inerva el peristafilino externo y el músculo del martillo;

El nervio del músculo del estribo.

La cuerda del timpano, que se separa del facial cerca de su salida del acueducto, remonta, atraviesa la caja del timpano, sale por la cisura de Glasser, recibe un ramo del ganglio óptico, fusiónase con el lingual, nervio del brazo maxilar inferior del trigémino, parte de sus fibras van con él y se reparten por la lengua, y la otra, porción, desprendese luego para afluir al ganglio y de allí á la glándula submaxilar.

Otros filetes anastomóticos suministra el facial y algunos nervios á algunos músculos de la región supra-ioidea, que pasamos por alto porque no hacen al caso para el presente estudio.

Y, por último, se divide en las dos ramas terminales que hemos citado, arrimando la superior (temporo-facial) á los músculos frontal, superciliar orbicular de los párpados zigomáticos elevadores del la-
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bio superior, transversal de la nariz, mirtiforme, canino bucinador y mitad superior del orbicular de los labios, cayendo bajo el dominio de la rama inferior ó cervico-facial, el triangular y el cuadrado de los labios, la borla de la barbilla y la mitad inferior del orbicular.

Conocida ya la anatomía del facial con los detalles más interesantes para hacer con fruto el presente estudio, estamos en el caso de poder averiguar la porción de dicho nervio que se halla interesada, sirviéndonos para ello de la división que mucho más arriba establecimos.

Caso 1.º Parálisis de origen cerebral cortical.—No puede tratarse de ella, porque ó bien habría sólo parálisis del facial inferior, es decir, que el músculo orbicular se hallaría libre, contrario á lo que sucede en nuestro enfermo, ó en el caso de hallarse el orbicular afectado, el trastorno iría acompañado de una hemiplejía de los miembros, ó, mejor aún, de una monoplegia ó de una afasia, según el sitio y extensión del foco, que según hemos visto por la anatomía, vendría á corresponder al pié de la circunvolución frontal ascendente y según las lesiones de vecindad (1) aparecerían los fenómenos de que hemos hecho mérito. Debemos, pues, rechazar tal diagnóstico.

Caso 2.º Parálisis de origen cerebral central.—Hallándose interesada la cápsula interna, se comprende que junto con la hemiplejía de la cara vendría la de los miembros del mismo lado, como sucede en los casos de hemorragia. Además, se presentaría el orbicular de los párpados aparentemente sano; ya dijimos anteriormente el por qué fundándonos en datos anatómicos. Puedo añadir aquí, que no sólo el orbicular escapa á la parálisis, sino también todos aquellos músculos que tienen una acción conjugada, ó sea que sus movimientos se verifican al mismo tiempo en los dos lados como los de los ojos, del tronco, de la laringe. Quizá sea esto debido además de lo dicho anteriormente, con respecto al orbicular, que los nódulos de estos nervios estén enlazados los de un lado y los de otro, en virtud de ciertas fibras comisurales, de suerte que una parte venga á suplir con este mecanismo las funciones que se ve imposibilitada de ejecutar la otra. Sea como quiera, el hecho es cierto, y como el enfermo presenta el oclusor parpebral tan paralizado como el resto de la cara, por este solo motivo ya debemos rechazar la lesión cerebral central.

(1) Lesiones que casi siempre existen, ya por compresión mediata, por shock ó por la simple localización del foco, raras veces perfectamente circunscrito.
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Podríamos confirmar aún el diagnóstico por medio de dos pruebas, me refiero á la faradización y á la inyección de pilocarpina en el lado afectado. En el caso de parálisis central, los músculos responderían á la corriente farádica y la reacción sudoral se presentaría igualmente en ambos lados.

Caso 3.º Parálisis de origen bulbo-protuberancial.—Si la lesión radicara en la protuberancia ó en el bulbo, se presentaría como se verifica en nuestro caso una parálisis total de la cara incluso el orbicular, lo cual se comprende porque en este punto se ha verificado ya la reunión de los filetes del facial superior e inferior, pero recordemos que en tal paraje se entrecruzan el facial de un lado con el del opuesto. La región comprendida entre este entrecruzamiento y los núcleos bulbares del facial corresponde á la mitad inferior de la protuberancia, región que comprende también los tractus de fibras motrices destinadas á los miembros, y como estas fibras se entrecruzan más abajo, esto es, cerca del cuello del bulbo, sucede que cualquier lesión en este punto afectará las fibras ya cruzadas del facial y las de los miembros antes de su entrecruzamiento, resultando de ahí una parálisis cruzada alterna de Gubler, directa sobre la cara y cruzada para los miembros.

No sucede esto en el enfermo que nos ocupa, pues si bien es verdad que presenta una parálisis facial completa, en cambio hemos podido comprobar conforme describíamos anteriormente, la completa integridad de los miembros.

Por lo que hasta el presente llevamos dicho, sabemos que no se trata de ninguna lesión que afecte los centros nerviosos, hallándose indemnes, la corteza cerebral, la cápsula interna y los centros opto-extriados, lo propio que el bulbo y la protuberancia anular. No siendo, pues, de origen central, la parálisis deberá reconocer un origen periférico. Veámoslo.

La parálisis periférica puede localizarse en dos sitios diferentes: el uno en la porción intratemporal (caso 4.º) y el otro en la extratemporal ó periférica (caso 5.º).

Desde luego rechazamos la última opinión y nos afirmamos al diagnóstico de lesión intratemporal. Es cierto que iguales fenómenos pueden observarse en ambos casos, pero optamos por el precedente diagnóstico en virtud de dos hechos sintomáticos: la desviación de la úvula y la alteración de la función gustativa.

Decíamos al hablar de la anatomía, que las ramas terminales del facial inervaban los músculos orbicular de los párpados, los del ca-
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rrillo, los elevadores del ala de la nariz y comisura bucal y los labiales. Todos ellos, los hallamos, en efecto, paralizados, pero ello sólo nada nos dice respecto al punto fijo de la lesión, pues con tal que resida ésta por encima del nacimiento de los filetes que le animan, la parálisis se verificará sea cualquiera el punto en que radique sea extra ó intratemporal.

Ahora bien, si la lesión asentase en la porción del facial que media entre su salida del temporal hasta sus ramas terminales, de las que acabamos de hacer mérito, como todas ellas tienen origen extratemporal, sólo las parálisis apuntadas tendrían lugar. Pero si la neuritis ó degeneración del nervio, se verifica por dentro del peñasco ó del conducto de Falopio (1), es claro que también se presentará la parálisis apuntada igual que en el caso anterior, pero además estarán paralizados los músculos inervados por los nervios que nacen del facial por dentro de dicho conducto de Falopio, que conforme se comprende, quedarían salvados en el caso anterior por residir la lesión al ser extratemporal por debajo del origen de los indicados nervios.

Sentado esto, sólo hace falta preguntar á la Anatomía cuáles son los nervios que nacen del facial por dentro del acueducto de Falopio, respondiendo la Anatomía á lo que dijimos en otra parte de nuestro trabajo, á la cual nos remitimos. Mas para abreviar, baste que recordemos dos de dichos nervios que vienen á ser los más importantes para el caso, y estos nervios son: el petroso superficial mayor y la cuerda del timpano que tienen bajo su dominio los músculos peristafilino interno y palato-estafilino, el uno, y el otro, la sensibilidad específica del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua ó órgano gustativo junto con la secreción de la glándula submaxilar.

Reducida la cuestión á estos términos, repasemos los síntomas que el enfermo presenta y que relatamos en la primera parte de esta historia, y busquemos si hay desviación de la úvula y si hay perversion gustativa. De esta investigación resulta la afirmación de ambos puntos.

Digamos, pues, en virtud de hechos tan fehacientes, que se trata de una parálisis facial que toma nacimiento en el interior del conducto de Falopio, ó sea de origen indubitablemente intratemporal.

A este diagnóstico llegamos, como puede verse, sólo en virtud de dos hechos sintomáticos, y, por tanto, conviene que estemos bien se-

(1) Agujero estilo-mastoideo.
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guros de ellos. Con respecto á la alteración que se observa en el velo del paladar, podría creerse que fuera debida á las sifilides que radicaran en dicho punto, pero si tal hecho fuese cierto habría algún vestigio del proceso ulcerativo; además, una brida cicatricial produciría la flacidez, y, por último, siempre es cosa notable que el trastorno corresponda al mismo lado de la hemiplegia facial; pero, de todas suertes, lo que le da más valor es el ir asociado á la alteración gustativa. Analicemos, pues, este otro síntoma.

La perversión especial del gusto (como metálico) que el enfermo suele experimentar, tiene, en nuestro concepto, escaso valor, siendo fácil de comprender, teniendo en cuenta que existe una supuración en el peñasco, y que, enfriando el pus por la trompa de Eustaquio, pasa á la faringe y da origen á la impresión gustativa especial que hemos anotado, lo cual, no sólo explica el fenómeno, sino que además nos da cuenta de la continuidad del mismo, por manera que este hecho, por sí sólo, nada cierto nos diría. Es necesario, para proceder con exactitud, llegar á acreditar la abolición de la sensibilidad específica en los dos tercios anteriores del órgano gustativo, correspondientes á la mitad derecha ó de la hemiplegia facial.

Para ello nos hemos valido de diferentes sustancias sápidas, soluciones edulcoradas, vinagre, quinina, aplicadas, mediante un pincel, en el citado punto, resultando á primera vista lo que decíamos en la sintomatología, esto es, cierto retardo en la percepción del gusto. Pero estudiando con detención el hecho observado, hemos podido venir á la conclusión de que tal retardo era debido á que se hacía indispensable que las sustancias de prueba se difundieran por la boca y se pusieran en contacto con la porción papilar ó posterior de la lengua ó con la del lado sano, el izquierdo para ser percibidas. En efecto, procurando evitar esta difusión y estregando las sustancias citadas por la región lingual supuesta asequible, no experimentaba el enfermo sabor alguno, mientras que lo percibía repitiendo la prueba en los demás parajes del órgano gustativo, porción papilar é izquierda de la lengua.

Otra objeción que podría hacerse es que teniendo todos los órganos de sensibilidad especial un solo nervio perceptivo y transmisor de la misma, el óptico para el ojo, el auditivo para el oído, etc., es sumamente extraño que el órgano del gusto tenga dos, el gloso-faringeo y la cuerda del timpano, además de que siendo tantos los nervios que se distribuyen por la lengua, es muy difícil atribuir á cada uno cuál sea su papel.
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A esto contestaré que, gracias á los experimentos fisiológicos, no es esto tan difícil como parece, y que, por fortuna, en este punto ya sabemos hoy día á qué atenernos. En efecto, tres son los grandes nervios que se reparten por la lengua, el lingual, el gloso-faringeo y el hipogloso. El lingual, como nervio de la rama maxilar inferior del trigémino ó quinto par, preside la sensibilidad táctil, que en nada difiere de la sensibilidad táctil general; el gloso-faringeo tiene á su cargo la sensibilidad específica del gusto. Y, por último, el dozavo par ó gran hipogloso está reservado para la motilidad de la lengua. Ahora, con respecto á la cuerda del timpano, recordemos que este nervio no viene á ser más que la continuación del intermediario de Wrisberg, que se fusiona con el facial en el ganglio geniculado. Siguiendo dicho intermediario hasta los centros bulbares veremos que toma origen de un núcleo que es una expansión del núcleo propio del noveno par, el gloso-faringeo, de manera que el intermediario, y en su consecuencia la cuerda del timpano, vendrían á ser ó á constituir una aberración del nervio últimamente citado. Resultando en definitiva, que la pretendida pluralidad de nervios para la percepción específica del sentido del gusto, no es cierta no tratándose sino de una división prematura ó central de un sólo nervio, el gloso-faringeo, que asume por sí sólo y exclusivamente la función gustativa, reservándose el tronco principal (gloso-faringeo) la sensibilidad gustativa en la porción papilar ó tercio posterior de la lengua, y dejando encomendada á su rama (intermediaria de Wrisberg y en último término cuerda del timpano) la de los dos tercios anteriores ó cuerpo y punta del citado órgano.

Los hechos sintomáticos en virtud de los cuales fundamentamos el diagnóstico de parálisis del séptimo par de origen intratemporal, resultan, pues, como acabamos de ver, ciertos de toda exactitud, y, por tanto, el diagnóstico también lo será. Mas si con lo dicho no hubiera bastante, remontándonos hasta el conocimiento de la etiología de la afección, tendríamos una comprobación plena de cuanto acabamos de decir. ¿No sabemos, en efecto, que el enfermo presenta un foco supurativo en el interior del hueso temporal? ¿Pues qué tiene de extraño que atravesando el nervio facial este hueso en una larga extensión le haya contaminado ó afectado en este punto? De tal monta es esta consideración que basta ella sola para ya establecer a priori el diagnóstico que hemos formulado. Mas si no nos hemos aprovechado de este dato importautísimo hasta ahora y no nos hemos valido de él de un modo exclusivo, ha sido, no porque lo creyé-
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ramos de menor transcendencia, sino por lo que ya decíamos anteriormente, esto es, que siendo el enfermo sifilítico era nuestro deber investigar si podía invocarse como causa otra lesión concomitante, sobre todo de los centros nerviosos, única manera de no aventurar un diagnóstico completamente al azar y demasiado confiadamente, y no como debe hacerse siempre en virtud de conclusiones motivadas.

Caso 4.º — Aún nos queda otro punto por tratar, que es el último que consignamos al hacer las conclusiones provisionales en la primera parte de esta historia clínica, y este punto es el que hace referencia al proceso necrobótico del oído medio e interno, esto es, á la caries del peñasco. Este diagnóstico decíamos allí que lo hacíamos fundándonos, no sólo en el examen sintomático, sino también en el físico, haciendo resaltar los hechos de la supuración, de la destrucción de la caja del timpano, la pérdida de la audición y la integridad de la apófisis mastoides y demás partes circunvecinas. Nada tengo que añadir de nuevo aquí, puesto que nada tampoco habla tan elocuentemente como el examen otoscópico. En lo único que debo fijar la atención es sólo en determinar, si es posible, la naturaleza del proceso que ha provocado, en último término, la destrucción del oído medio y la caries de la porción pétrea del temporal.

La discusión debe alternar naturalmente entre dos procesos, el sifilítico y el tuberculoso, que son los únicos que aquí tienen lugar. La sífilis puede afectar, es cierto, el peñasco, lo mismo que cualquier otro hueso ó parte de la economía, ya que se trata de una infección general, cosmopolita en sus manifestaciones, y que sienta sus reales donde bien le place, con bien pocos puntos de referencia; con todo, el hecho de lesión del peñasco por sífilis, con no ser imposible, no es frecuente. Lo que ya no es fácil que produzca la sífilis es una supuración tan abundante y sostenida, sobre todo, después del empleo durante algunos días de una medicación apropiada, y éste ya es un dato en contra de la sífilis y en favor de una lesión de origen fími-co. Tal manera de pensar viene corroborada por el conmemorativo, puesto que el enfermo acusó los primeros trastornos auditivos conjuntamente con los síntomas sifilíticos iniciales, y sería muy sorprendente y muy raro que una sífilis en sus albores, cuando aún apenas se ha dado á conocer por fenómenos del período secundario, fuese ya suficiente á determinar tan profundas alteraciones en una región por demás resistente como el peñasco. Por último, el examen microscópico del pus acreditó la presencia, junto con los estreptococos de la supuración, del bacilo de Koch.
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piaban á la caída de la tarde. La fiebre hizo su aparición, y el enfermo se pasaba las noches sin poder descansar. Cayéronsele los cabellos y vinieron ulceraciones en los labios, encías, garganta, etc., pasando todo este tiempo sin tratamiento alguno.

De poco tiempo á esta parte, cuando podía conciliar el sueño, al despertar se encontraba bañado en abundantes sudores, experimentaba cansancio, sofocación y cierto agotamiento físico, que le impidió dedicarse á sus quehaceres, presentándose por último, hará cosa de doce ó trece días, este trastorno de la cara, del cual hemos hecho mérito.

Este estado va acompañado de un gran desmejoramiento y decaimiento general, con tos y expectoración abundante y demás fenómenos de poca importancia.

Resumiendo: se trata de un sujeto de treinta y cinco años, con antecedentes sifilíticos, que ha sufrido y viene padeciendo una enfermedad de pecho, y hace poco se le presentaron trastornos de motilidad de los músculos de la cara.

Examen físico. — La mitad derecha de la faz, se presenta lisa, sin arrugas y sin expresión, la frente tersa y sin el más mínimo repliegue; sin plegues el entrecejo; el ojo de este lado más grande que el del lado sano, es decir, más abierto, lo que revela el predominio del elevador del párpado superior, inervado por el tercer par, sobre el orbicular de los párpados, que lo está por el séptimo. Hay logoftalmos, se presenta también algo de epífora, las lágrimas se escapan hacia la mejilla, hecho explicable por parálisis del músculo de Hosner, animado también por el facial.

El bucinador lo mueve de un lado á otro cuando habla, está flácido, caído, es elevado á cada espiración como un velo inerte sin asomos de tonicidad. La masticación está algo comprometida; hay algo de dificultad en la retención de la saliva; los alimentos, á menudo se acumulan entre las arcadas dentarias y la mejilla. Los labios, sin movimiento en el lado derecho ó de la lesión, no permiten al enfermo soplar, ni silbar, ni articular las labiales, lo que compromete algún tanto la pronunciación. Por último, la boca está de través, la comisura derecha caída, mientras la del otro lado, llevada hacia arriba y contracturada, deformidad que se acentúa más cuando el enfermo quiere reir ó hablar, y que se explica por la acción de los zigomáticos y de los elevadores de la comisura bucal, que no pueden ir seguidos en su contracción por los músculos homónimos del lado opuesto.