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graron verse libres de cólicos, por el uso del agua adecuada que necesitaban, y que obtuvieron por el casual ó el deliberado cambio de residencia, siendo éste un asunto terapéutico que merece muchísima atención por parte del médico.

No estoy por el sifón, á pesar de que reina triunfante en todas partes. Ingerir gas artificial podrá provocar por el momento una contracción provechosa, con la consiguiente eructación agradable, y hasta con sensación manifiesta de bienestar gástrico; pero el abono á la ingestión de aguas gaseadas es inconveniente.

Ya no es lo mismo si se trata de aguas minerales, asunto que ocupa la atención de muchos profesores y acerca del cual todavía reina alguna confusión.

A poco que se fije la atención en las estadísticas de los balnearios, se observa que las aguas gaseosas naturales, ya alcalinas, ya ferruginosas, etcétera, tienen acción especial curativa en la colelitiasis. El ácido carbónico activa el poder motor de la fibra muscular lisa; es á modo de un tónico de las vías biliares, además de ser el agua que lo contiene diurética, y por tanto, antitóxica y eliminadora de la bilis derramada (ictericia, etc.), estableciéndose como un lavado muy conveniente en dichos casos.

Las aguas alcalinas son ventajosas en las enfermedades de las vías biliares. A las ventajas anteriores, como aguas que contienen ácido carbónico, se agregan las correspondientes al elemento alcalino, al bicarbonato sódico, medicamento natural que alcaliniza la bilis ácida, disuelve el moco de los conductos excretores, rebaja la inflamación.

Las cloruradas y las sulfatadas sódicas (Cestona, Carlsbard, etc.), son ventajosas cuando conviene la derivación intestinal, el efecto colagogo, como sucede en el éxtasis biliar, ya sea de las vías accesorias (vesícula, conducto cístico), ya de las vías principales (ducto hepático, conducto colédoco) ó en la misma red del parénquima hepático (hígado biliar, infartos, etc.), siempre que no haya espasmos ó procesos agudos de oclusión, en cuyo caso aumentaría el mal en lugar de disminuirlo.

Hasta en la balneación de las aguas termales de diferentes clases se encuentran muy buenas indicaciones cuando se necesita auxiliar al hígado y al organismo artrítico, por la actividad de la piel.

A muchas consideraciones se presta el asunto de la terapéutica hidromineral considerada en sí y en los elementos de adición que le acompañan (mesa, cambio de residencia, inocupación profesio-
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nal, etc.), sobre todo, el ejercicio, la vida activa, la calma de espíritu, la distracción; pero no es posible en un breve estudio consignar todos los detalles, por otra parte no necesarios.

Excepciones aparte, el colelitiasico necesita laxación constante y suave. No estoy por purgantes energéticos dados periódicamente. Yo doy preferentemente las sales de Carlshard (cucharadita de las de café, de las de postre y á veces de las de sopa en ayunas, ó dos ó tres veces en semana, en taza grande de agua algo caliente, ó de ligerísima infusión de manzanilla, tomando el enfermo todo el líquido de una vez, si hay regular tolerancia gástrica, ó en dos ó en tres veces si se teme vómito, peso gástrico ó náusea. Fácilmente formulo, especialmente para los enfermos menos pudientes, la sal de Carlshard artificial (las hay de diferente graduación; la más usada es: sulfato de sosa, 4; bicarbonato de sosa, 2 ó 3; cloruro sódico, 1; para mezclar).

Si el llamado efecto colagogo no se obtiene fácilmente, apelo á uno de los purgantes ya conocidos (generalmente la econimina ó la tintura acuosa de ruibarbo, preferidas por mí), ó el mismo áloes, podofilino, cáscara sagrada, etc., etc., haciendo buen conjunto terapéutico dar, si se hace preciso, el resinoso por la noche, y el salino indicado ó otro por la mañana. Si este último no da resultado apelo al vulgar, pero siempre ventajoso aceite de ricino, dándolo capsulado para prevenir el asco.

No estoy por fuertes vomitivos, empleados todavía por algunos médicos; suelen originar perturbaciones que conviene evitar.

La ictericia persistente tiene una buena indicación en los diuréticos (boldo, etc.).

Los alcalinos, el ioduro de sodio, etc., modifican favorablemente el estado general artrítico, cuando éste existe y parece que da carácter de subordinación al proceso angio-colecistitico. Entonces cuidar la piel (gran ejercicio, gran ocupación, masaje, gimnasia, sports, rusticación, baños termales, cuidados prolíjos para sostener el equilibrio de la función cutánea, que se pierde por causa fútil, sobre todo cuando se traspira algo más y no se sostiene la reacción), es cuidar el hígado y el organismo entero.

El salicilato de sosa conserva su puesto como desinfectante y también como de fluidificante de la bilis. Tan ventajoso es algunas veces el mismo salol, el benzoato sódico y otros medicamentos análogos.

Un medicamento en boga en la antigüedad vuelve á ocupar un puesto en la terapéutica moderna; me refiero á la bilis de buey, que
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he empleado no pocas veces con éxitos variables, pero en conjunto muy dignos de atención.

En la colelitiasis que deprime el organismo, los tónicos, las aguas ferruginosas, etc., etc., están indicados.

Las atonías vesiculares en los débiles no requieren purgantes, sino restauradores.

Gran parte de los agentes de la terapéutica podrían indicarse, pero esto representaría la difusión más que la precisión terapéutica. Si diré que la litina debe emplearse en esta litiasis tanto como en la renal.

El tratamiento quirúrgico del cólico hepático ocupa hoy la atención de muchos profesores.

La división de opiniones entre abstencionistas e intervencionistas queda establecida al momento.

Unos, sin que dejen de reconocer los grandes progresos de la cirugía moderna, juzgan que la intervención quirúrgica en las enfermedades de las vías biliares es todavía excepcional, y á la que no debe recurrirse sino después de quedar bien probado que son ineficaces los recursos de la medicina, cuando los procesos supurativos, los grandes y repetidos paroxismos, el temor inminente de perforación de la vesícula, la obstrucción biliar positivamente invencible y grave, etc., hagan peligrar la vida del enfermo.

Otros creen que la cirugía debe intervenir en esfera amplísima antes de que los casos sean tardíos, complicados, difíciles, cuando el médico prosigue ensayando recursos terapéuticos de escaso ó de ningún valor. No sólo los procesos severos, sino la fiebre, el dolor intenso, la ictericia, la infección, los cólicos hepáticos sin expulsión de cálculos, etc., reclaman, según estos profesores (Reclus, etc.), la intervención quirúrgica.

Según algunos cirujanos, cada vez mayor en número (Mayo Robson, etc.), son del absoluto dominio de la cirugía:

Los cólicos hepáticos sin ictericia, con ó sin distensión de la vesícula biliar; la distensión vesicular, aunque falte el dolor; la ictericia persistente con accesos dolorosos repetidos; el empiema de la vesícula; la peritonitis del hipocondrio; el absceso desenvuelto alrededor de la vesícula; las adherencias que quedan después de la desaparición de la litiasis y que ocasionan dolores; las fistulas biliares; la ictericia crónica con distensión de la vesícula; la colecistitis flegmonosa; la supuesta rotura vesicular; la angiocolitis supurada.

Veamos lo que dice la observación.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NECESIDAD DE PRECISAR LOS DIAGNÓSTICOS
POR EL
DOCTOR DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

III
NECESIDAD DE UN EXAMEN DE CONCIENCIA POR PARTE DEL ENFERMO
Y DE UNA BUENA DIRECCIÓN EN EL INTERROGATORIO
DE PARTE DEL MÉDICO

En la serie de artículos que venimos dedicando á la importancia que en el tratamiento de las enfermedades tiene un diagnóstico preciso, vamos á tratar hoy del asunto que encabezan estas líneas.

Llevamos hechos unos 25.000 interrogatorios, sin contar la Clínica del Hospital, en enfermos de todas las clases sociales, desde el espíritu más cultivado del hombre intelectual hasta el más inculto del hombre del pueblo; desde la mujer de la más alta sociedad y más espiritual, hasta la del pueblo de menor cultura, y podemos asegurar, sin temor á rectificación, que hay pocos enfermos, aun los más aprensivos, que no ya en las enfermedades agudas donde, por regla general, la fiebre embota sus facultades intelectuales, sino que en las crónicas, que la aprensión las aguza, que vayan al médico con la precisa preparación de su parte para facilitarle el difícil papel de la investigación necesaria á través del tiempo discurrido desde la primera aparición de algún síntoma molesto, hasta la presencia del síntoma alarmante que les mueve á venir en nuestra busca.

Es España seguramente el país de mayor número de católicos, en cuya religión está la prescripción de confesarse, y creemos que todos los que practican esta prescripción guiados por su director espiri-
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dra y nace en la mayoría de casos, además de los defectos del interrogatorio, en los olvidos de este estado particular de sensación, de pérdida de fuerzas y de decaimiento orgánico. Hace falta llegar al período abierto con sus catarros, y aun pleuresías y pulmonías, su fiebre y hasta casi sus cavernas, para constituir y sentar un diagnóstico de tuberculosis. La anemia, los abusos de la juventud, los catarrros por enfriamiento y hasta el paludismo, sin olvidar el consabido diagnóstico de aprensión, todo se recorre y á todo se recurre, menos á una investigación, á un examen de conciencia de parte del enfermo y á una confesión bien hecha de parte del médico para obtener con una percusión superficial y profunda con la aplicación del diapasón de la mensuración y hasta de la radiografía, el diagnóstico de una tuberculosis revelada á veces ó por un accidente casual, ó lo que es más frecuente, por la primera hemoptisis, y aun entonces todavía, se habla de hemoptisis predisponente, y á veces hasta se desprecia hecho tan significativo que se trata por una medicación empírica y sintomática.

No hemos de recorrer todas las caídas que enfermos y médicos podemos dar en este calvario de la investigación; pero si diremos algo de otros dos hechos que caracterizan el principio de muchas enfermedades, y cuya fecha fija se pierde en los recuerdos del enfermo ó se olvida en las preguntas del médico. Nos referimos á los trastornos del apetito y de la digestión, y al síntoma todavía más interesante de la pérdida total ó parcial del sueño, así como las perturbaciones que en él se experimentan desde la sencilla agitación fugaz y pasajera que caracteriza al sueño de una noche después de un día de cansancio físico ó moral, hasta el insomnio, el ensueño, la soñolencia y la pesadilla que marcan los diversos grados, todos morbosos, de la sanguificación por exceso, defecto ó presencia en la sangre de tóxicos de la célula nerviosa, venidos y procedentes del exterior en todos los reinos de la naturaleza, del interior de todas las transformaciones que constituyen la auto-toxicemia, que caracteriza el renacimiento científico en el humorismo moderno, y que, alterando la funcionalidad de dicha célula, anuncia esta perturbación del sueño con gran antelación de los signos locales, afecciones de entrañas tan importantes como el hígado, y marcan fechas muy anteriores de la iniciación de algunas enfermedades, de las que el enfermo ó el médico tienen por ciertas, por ser las en que la viscera, responsable de aquel trastorno del sueño, aparece en escena con síntomas propios de su función, de su dinámica, perturbada á causa.
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de alteraciones anatómicas hondas, que sólo por algunas ptomainas precoces se pudo conocer el principio de aquellas enfermedades.

Llevarianos muy lejos el análisis de estos síntomas, que por fugaces y precoces pasan inadvertidos por enfermos y médicos; pero creemos que lo dicho justificará la necesidad de un interrogatorio detenido antes de pasar á un reconocimiento que, por detenido que se haga, falto de base ó mal encaminado desde el principio, nos inducirá en una vía cada vez más distante del objetivo verdadero, y á veces caminaremos paralelos á la verdad y, por lo tanto, en la imposibilidad de alcanzarla, como imposible es que se junten las líneas paralelas.

Para conseguir los resultados apetecidos en un buen interrogatorio, hay, pues, que juntar los esfuerzos del médico y del enfermo y tratar en cuanto sea posible de reducir á mandamientos los preceptos de este interrogatorio, para que, como decíamos al principio, médico y enfermo pierdan el menos tiempo y consigan el mayor resultado.

UN CASO DE ANGINA DE PECHO DE ORIGEN PALÚDICO

POR

D. JOSÉ ALONSO GONZÁLEZ
Médico en La Bañeza (León).

Vicente Pozuelo, de cuarenta y ocho años de edad, casado, guarda del monte, de constitución robusta, irreprochable salud habitual y buen género de vida, si se exceptúa su excesiva afición al tabaco.

Sin anamnesia hereditaria ni personal digna de mención, este enfermo nos refiere que el martes 12 de julio próximo pasado, en ocasión de estar talando encinas, y como á las doce y media de la tarde, se sintió repentinamente acometido de un dolor intenso que, localizado en un principio al nivel del apéndice xifoides, se extendió pronto á la espina del omoplato del lado izquierdo, invadió seguidamente todo el hombro y se continuó por el brazo del mismo lado hasta llegar á los dedos, en cuyo sitio trocóse el dolor en una sensación de hormigueo que, si al principio fué casi imperceptible, pronto alcanzó más intensidad, hasta llegar á hacerse sumamente molesta.
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Al propio tiempo que esto sucedía, refiere nuestro enfermo que era presa de una ansiedad, angustia precordial muy intensa y molesta, hasta el extremo que, sintiendo verdadera necesidad de respirar, no podía apenas verificar esa función. Además sintió flaquearle las piernas, teniendo que sentarse para no caer; echóse sobre la hierba y tuvo que levantarse rápidamente por miedo á morirse acostado (textual). En este estado permaneció unos treinta minutos, pasados los cuales todos aquellos síntomas alarmantes empezaron á ceder, y al cabo de una hora no le quedada más que una postración acentuadaísima acompañada de sudor profuso, frío, viscoso y mucha palidez.

El miércoles 11 lo pasó relativamente bien, pues sólo le molestaba un ligero dolor al nivel de las articulaciones de los miembros torácicos y abdominales, y muy especialmente en las muñecas.

El jueves 12, como aún se encontrara algo molestado, se presentó á consultar su dolencia á las once de la mañana, y tuve entonces ocasión de presenciar un ataque característico á mi juicio.

Apenas había terminado el enfermo de referirme lo expuesto, cuando bruscamente se levanta de la silla en que estaba sentado y una palidez súbita se apodera de su cara; instintivamente se lleva la mano derecha al corazón y le aprieta en ese sitio; la respiración se suspendió. Le tomé el pulso en la radial izquierda, y en el primer momento era lento y duro; pronto empezó, sin embargo, á hacerse débil y veloz, llegando á ser filiforme y terminando por suspenderse; al mismo tiempo la respiración vuelve, pero es una respiración difícil, anhelosa; la palidez llega á su máximo; los ojos se vuelven hacia arriba y se rodean de un circulo morado, parece como si se los hubieran hundido, y un sudor profuso, frío y viscoso le inunda el rostro; en el paroxismo del ataque el enfermo se desvanece y cae apoyado contra la pared. Al poco tiempo vuelve á notarse el pulso y entonces el enfermo es acometido de un acceso de tos acompañado de violentas arcadas, en las que expulsa un poco de líquido viscoso, en el que se divisaban, fijándose mucho, ligeros ramos rojos, que tenían toda la apariencia de ser de sangre.

Poco á poco los síntomas fueron cediendo, y cuando al cabo de diez ó doce minutos pudo hablar el enfermo, nos dijo que igual había sido el ataque del martes; pero que en éste, el del jueves, había tenido más miedo á morirse, porque había sido peor. Después de media hora quedaba solamente una respiración fatigosa, que llegaba á ser disnéica, algo de palidez y mucha postración de fuerzas.

Después de lo que había referido el enfermo y de lo que había su-
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cedido en mi presencia, me pareció poder diagnosticar, con mucha probabilidad de acierto, una estenocardia. Los ataques habían sido bastante característicos, y, por otra parte, algo decía á nuestro favor el tratarse de un individuo excesivamente aficionado al tabaco, de una complexión robusta, entregado á una vida relativamente poco azarosa, y el haberse presentado el primer ataque con ocasión de un ejercicio violento. El diagnóstico fué, pues, estenocardia.

Ahora bien; como los accesos habían sido en breve plazo, no nos mereció confianza el emplear la trinitina por lo lento de su acción, dejándolo para más tarde si conseguíamos levantar el corazón del enfermo, que latía débilmente después de haber sufrido aquellos dos rudos ataques. Por esa misma razón no nos fijamos tampoco en el nitrito de amilo, aparte de la dificultad que entrañaría disponérselo á un hombre de la condición de nuestro enfermo, que quizá llevado del afán de terminar con el ataque, se lo hubiera inhalado á una dosis excesiva. Así es que se le dispuso una infusión de digital y una mixtura antiespasmódica, para atenuar en lo posible el reflejismo. Excusado es decir que se le prohibió el uso del tabaco.

El viernes 13 lo pasó sin novedad, y al día siguiente, sábado, vinieron á avisar con urgencia que le había repetido el ataque á las seis y media de la mañana, con más violencia que los anteriores. Cuando llegué á verle, el ataque había pasado y el enfermo estaba algo pálido nada más; pero me llamó la atención una fiebre bastante elevada, de 39° y medio, acompañada de mucha sed y dolor de cabeza. Entonces pensé si sería un acceso de paludismo y como por ensalmo acudieron á mi memoria los accesos anteriores de estenocardia.

Era verdaderamente chocante la forma tercianaria que habían seguido, pues habiéndose presentado el primero el martes á medio día, pasó el miércoles bien y el jueves tuvo otro, con la circunstancia de comenzarle dos horas antes que el primero; el viernes transcurrió bien, y el sábado tiene el tercer acceso más temprano que los otros, más violento y seguido ya de fiebre. Como era el único asidero que quedaba y había mucha probabilidad de que fueran accesos de intermitente larvada, no vacilé ya y se le dispusieron 2 gramos de sulfato de quinina para tomarlos el domingo que le tocaba estar bien.

El lunes lo pasó bien, y hoy hace un mes de esto, y no ha vuelto á tener novedad.

Ahora bien; ¿era, en efecto, la estenocardia de origen palúdico, ó
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fué solamente un fenómeno hijo de la casualidad la desaparición de los ataques?

Es cierto que los accesos de estenocardia suelen desaparecer espontáneamente durante muchos días, meses y aun años, y aquí podríamos haber dado con uno de estos casos; pero no es menos cierto que sería mucha casualidad la desaparición de los accesos al día siguiente al en que se le administró la quinina; aparte de la característica marcha tercianaria que habían seguido, de lo frecuente del paludismo en este país y de lo frecuentes que son también las formas llamadas larvadas, que todos los días se están registrando bajo la forma de neuralgias, torticolis, contracturas de las piernas, etc. Por eso creía, y sigo creyendo, que la estenocardia reconocía un origen palúdico.

Porque descartando que éste haya sido un paréntesis que haya hecho la enfermedad, no nos queda otro diagnóstico más que ese, y, sobre todo, viendo lo fácilmente que cedió al específico por excelencia del paludismo, á no ser que fuéramos á creer en la virtud curativa de la quinina en la angina de pecho, idea de la que no participo, pues aún no la he visto proclamada por nadie, y aunque es cierto que Strumpell la cita, es él solo y á título como de curiosidad, como cita el bromuro de potasio, el nitrato de plata, el óxido de zinc, etc.; es la costumbre de citar muchos medicamentos por lo mismo que no hay uno sólo que sea eficaz.

Creo que éste sea un caso raro, y por eso le doy á la publicidad (1).

(1) Después de escritas las precedentes cuartillas he asistido al V. P. de unas intermitentes características, acompañadas de mareos y calambres en las piernas; han cedido perfectamente á la quinina, y me han hecho afirmar en mi creencia de que la estenocardia era de origen palúdico. Hoy goza el enfermo de perfecta salud.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Professor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

I. LA CAMPAÑA DE FILIPINAS, por el médico militar Dr. D. Lorenzo Aycard. Madrid, 1900.
II. GUÍA DEL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES, por D. Joaquín Martínez Valverde. Barcelona, 1900.
III. PROYECTO DE REGLAMENTO DE HIGIENE Y POLICÍA DE LA PROSTITUCIÓN, por D. Arturo Monge y Cuadrado. Madrid 1900.

I

Tiempo hace conocíamos los trabajos publicados por el Dr. Aycard en la Revista de Sanidad Militar, sus condiciones de escritor correcto y de hombre de ciencia distinguido entre los médicos del Cuerpo de Sanidad militar; por eso no nos extraña ver impresa esta obra, reflejo de sus excelentes cualidades de observador y experto cirujano. Muchas de las notas que en él se consignan, y tomadas de la última guerra en Filipinas, en donde el Dr. Aycard prestó tan valiosos servicios, se hubieran perdido para la ciencia si no se presentaran coleccionadas con tanto cuidado y acierto. Tan sólo por este hecho merece plácmese el Dr. Aycard, si no realzasen el mérito de su trabajo las notas brillantes que él consigna, haciendo de su trabajo un Tratado muy especial de cirugía militar. En él pueden estudiarse las heridas producidas por armas de fuego y machete que ocasionaron tantos destrozos en nuestros soldados, curso de sus heridas y afortunadas intervenciones del autor del trabajo, en el cual no falta capítulo dedicado á explicar la forma en que se prestaron los servicios sanitarios.

II

Ya el Dr. Galcerán en un erudito prólogo á esta obra, dice de ella el juicio que seguramente ha de merecer á la clase médica, «es un guía fiel, dice, para resolver las principales cuestiones, tanto de orden clínico como de orden legal que se pueden presentar en la práctica médica relacionadas con enfermedades mentales», y con ello su autor ha satisfecho el deseo de hacerla útil para los médicos que, no dedicados al estudio especial de la frenopatías, necesitan resolver con-