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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO EN LAS ENFERMEDADES DEL ABDOMEN
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa. Madrid.

Cuando exploramos la cavidad torácica podemos siempre definir con claridad lo que ocurre en ella; la auscultación y la percusión nos dan cabal idea de las alteraciones que experimenta el pulmón y de las que afectan al centro circulatorio: podrá haber algunas dificultades de criterio, podrá ser discutible en algunos casos la naturaleza íntima de la lesión, pero ésta se pone tan de relieve con una exploración bien hecha, que no puede ocultarse á ningún práctico, y en su conjunto y hasta en sus detalles aparece siempre de tal manera que si se trata del pulmón puede dibujarse exactamente la zona lesionada, y si del corazón se puede establecer el diagnóstico preciso de la lesión y de su foco principal.

Algo análogo sucede con los centros nerviosos, en los que las lesiones localizadas dan lugar á síntomas periféricos de foco que permiten diagnosticarlas y las difusas van acompañadas de síntomas característicos y propios de cada una de ellas.

Bien distintas son las cosas en la cavidad abdominal; alojanse en ella órganos múltiples, el hígado, el páncreas, el bazo como anejos del tubo digestivo, la vejiga y además el útero y sus apéndices en la mujer, el colon que forma una especie de marco en la pared posterior del abdomen, los riñones allá pegados á las últimas costillas falsas, y, en el centro y llenando el vacío que todos estos órganos dejan, el intestino delgado, continuación del ventrículo gástrico, movible, dilatable, aprisionado sólo por el epíplóon y como encogido y apelotonado para ocupar el espacio que viene justo de esta manera para la longitud que tiene, y por último, el peritoneo, túnica
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aquél un aborto gemelar de fetos cianóticos e invertidos, esto es, uno en presentación de vértice y otro de nalgas, atribuido á cargar cántaros en el vacío izquierdo, y por último, al año de aquél, el parto objeto de la actual comunicación, cuyo embarazo sólo fué perturbado por las molestias propias de toda gestación.

El 24 de mayo por la tarde se presentaron los primeros dolores, que acentuándose en número y fuerza siguieron hasta las seis y media de la mañana del siguiente día en que á consecuencia de una maniobra de la mal llamada partera, rompióse la bolsa de las aguas, cesando por completo los dolores con procidencia de un pié del feto del que aquella tiró sin ningún resultado.

Esterilizadas las manos con un lavado de agua caliente y jabón, aguardiente y solución sublimada al medio por 1000, preparada in situ con el papel Cea, lavé por medio del irrigador de goma la parte procidida que estaba livida y el conducto vaginal y reconocí en lo posible la presentación, hallando en la vagina una extremidad inferior izquierda cuyo pié entreabría la vulva, del que el talón miraba hacia el pubis, y más arriba, una extremidad torácica que salía por el borrado cuello uterino, la que sirviéndome de guía me permitió hallar el hombro derecho en la parte inferior de la fosa ilíaca izquierda, en la que la palpación abdominal me demostró la presencia del ovoidecefálico al que limité perfectamente, merced á la relajación completa de las paredes útero-abdominales, notando que el dorso del feto miraba adelante y á la izquierda de la madre. Me encontraba, pues, ante una presentación atípica, hallándose el tronco del feto en una flexión forzadísima lateral derecha hasta el punto de haber procidencia, cual ya he dicho, de las extremidades inferior izquierda y superior derecha, con una complicación hasta cierto punto providencial, que me permitió obrar con toda libertad, cual era la completa inercia de la matriz, sospechando la muerte del feto por la lividez de la extremidad que había visto.

Echada la paciente en el borde de la cama y con los pies apoyados en dos sillas separadas, me coloqué entre éstas teniendo á mi lado dos jofainas con solución sublimada al 1 por 3000. Introduciendo dos dedos de la mano derecha en la cavidad uterina, hasta alcanzar la axila derecha del feto, intenté reducir el brazo procidido, mientras que con la izquierda á través de las partes blandas trataba de elevar la cabeza fetal y desencajarla de la fosa ilíaca izquierda. Reducido el brazo, fuí en busca de la extremidad inferior derecha, sirviéndome de guía la izquierda, hallando la nalga correspondien-
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te y teniendo que introducir toda la mano en la cavidad uterina, pues la tal extremidad derecha se hallaba extendida cual férula en la parte anterior del cuerpo del feto, consiguiendo tras árduo trabajo favorecido por la inercia uterina, enganchar el muslo con el índice y medio cerca del pliegue inguinal, haciendo deslizar dicha extremidad por la concavidad del sacro hasta que logré sacarla por el orificio vulvar.

Vencido este obstáculo, hallábase salvada la principal dificultad, pues se trataba de una paciente con unos diámetros pélvicos enormes, y tirando suavemente de las extremidades inferiores del feto, hacia adelante y arriba, conseguí sacar parte del tronco, notando un débil latido funicular y que el ovoidecefálico unido á los brazos de la criatura se presentaba extendido á los diámetros del estrecho superior, con el occipucio detenido en el pubis, procediendo á la extracción metódica de cada una de las extremidades superiores, enganchándolas con el índice encorvado por el pliegue del codo, primero la derecha y luego la izquierda, terminando la extracción del feto, haciendo bascular la cabeza en la cavidad pélvica, introduciendo el índice derecho en la boca del niño, tirando hacia abajo, mientras que con dos dedos de la mano izquierda empujaba de abajo arriba el occipucio, sosteniendo el feto acabalgado y descansando su plano anterior sobre mi antebrazo derecho.

Coloqué dos pinzas de Pean en el cordón umbilical, seccionándole entre ambas, abandonando unos momentos á la paciente para acudir á la criatura, recomendando se hicieran á aquella suaves expresiones uterinas á través de la pared abdominal para estimular aquél órgano y obtener el desprendimiento espontáneo de la placenta y membranas ovulares.

En el niño, en estado de muerte aparente, se practicó la limpieza de boca y faringe de las mucosidades que tenían, haciendo la respiración artificial por medio de la proyección de la mandíbula inferior cogida entre el pulgar e índice, combinada con la elevación y aproximación alternada de los brazos al tórax, consiguiendo al cabo de diez minutos el primer grito.

Al cabo de veinte minutos y en vista de no presentarse dolor alguno en la madre y previa esterilización manual, extraje los anejos del huevo sin dificultad alguna, comprobando su completa integridad para que no quedara resto alguno en la cavidad uterina, procediendo á un prolongado lavado con solución sublimada al 1 por 3000 y administrando tres papeletas de cornezuelo de 30 centigra-
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mos una, para prevenir la hemorragia post partum inminente en vista de la inercia uterina, recomendando la aplicación en la abertura vulvar de compresas hervidas y empapadas en la solución antiséptica ya mencionada.

Los resultados de la intervención no pudieron ser más lisonjeros, pues aparte una ligera hipertermia reaccional presentada en la tarde de efectuarse aquella (38°,6 con 92 pulsaciones), la temperatura se mantuvo normal, pues á las doce de la noche, en que fui llamado por suspenderse por breve tiempo el flujo loquial, era de 37°,4; á las ocho de la mañana del siguiente día 36°,7 y 37°,1 á las seis de la tarde y así siguió en los demás días, no obstante la subida de la leche, demostrándose una vez más el origen verdaderamente infeccioso de la mal llamada fiebre láctea, levantándose la puérpera al décimo dia sin ninguna novedad.

Expuestos los hechos, veamos ahora la interpretación de algunos de ellos: ¿á qué obedecía tan extraña presentación? Por lo que se refiere á las partes procedidas, no puede formarse un juicio exacto de aquella, pues sólo se conceptúa como tal la relación de coincidencia entre una parte principal del ovoide fetal con el estrecho superior de la pélvis, ó más brevemente, la parte fetal que primero desciende por la hilera genital, y como ya se ha dicho, se presentaban simultáneamente el pie izquierdo (presentación podálica, variedad de pié) y el brazo derecho (presentación torácica), estas partes no podían darse idea de la presentación, así es que la palpación abdominal, auxiliada del tacto vagino-uterino, nos demostraría las partes del feto que se presentaban al estrecho superior, coincidiendo con el diámetro oblicuo derecho (tomando como punto de partida la rama pubiana), la orientación general del feto, constituyendo, pues, una presentación dorso-anterior, posición cefálica izquierda, por hallarse la cabeza del feto en la fosa ilíaca correspondiente de la madre. Mas ¿á qué atribuir el prolapso simultáneo de ambas extremidades, inferior y superior, de lados opuestos, cuando lo frecuente en las presentaciones transversas es el brazo ó hombro correspondiente á la posición de la cabeza fetal? Hecho tan anómalo tiene, á mi juicio, la siguiente explicación: dado, como ya he dicho, que se trataba de una paciente de diámetros pelvianos considerables, es muy posible que en el momento de iniciarse el trabajo del parto se hallara el feto en presentación típica dorso-anterior cefálica ilíaca izquierda, y como quiera que en estos casos no puede verificarse la expulsión fetal en dicha posición por los solos esfuerzos
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de la madre, se iniciaría la versión espontánea, transformándose aquélla en la más favorable, para terminar el parto por el sólo trabajo de la mujer, esto es, en una presentación podálica, versión inoportunamente sorprendida por la imprudente maniobra de la partera, que sin duda rompió la bolsa amniótica creyendo acelerar el trabajo del parto, ciñéndose la matriz en un último esfuerzo al cuerpo del feto en la posición en que se hallara, saliendo por el borrado cuello uterino las extremidades más próximas, explicación que me ha sido sugerida en vista de una de las fases que asigna Spiegelberg al mecanismo normal del parto en las presentaciones transversas.

En cuanto á la inercia uterina que vino á favorecer la intervención obstétrica y que se presentó al romperse la bolsa amniótica, puede explicarse perfectamente por una paresia secundaria del músculo uterino, debida á la falta del excitante fisiológico del reflejo sensitivo-motor de su contracción, representado por la bolsa de las aguas ó por una parte fetal que se apoye ocluyendo completamente el orificio del borrado cuello de la matriz, punto de partida de aquel mencionado reflejo, puesto que aquélla se rompió y las extremidades procedidas ocluían mal aquel orificio, siendo insuficiente la excitación producida. El coincidir la cesación de los dolores con la rotura de las envolturas ovulares, abogaría en favor de esta teoría más que por la de un trabajo prolongado, de una impresión moral fuerte ó otra de las que han invocado los autores para explicar la inercia más ó menos completa de la matriz.

Las consecuencias prácticas deducidas del presente caso se reducen: 1.º A la completa inocuidad de esta clase de intervenciones gracias á los cuidados de escrupulosa limpieza que en todos puntos pueden improvisarse, debiendo preferir en la práctica rural el uso de medios antisépticos para conseguir aquélla á los de una asepsia dudosa; 2.º, á desechar por completo el uso del cornezuelo de ciento y derivados para provocar las contracciones uterinas siempre que en la matriz se halle todo ó parte del producto de la concepción, pues si bien es el hemostático de elección de aquélla, su uso como oxitócico y ecbólico ofrece demasiados peligros (tetanismo, retención de partes), buscándose en casos como el presente hasta por medio de la semianestesia, una completa inercia uterina para verificar la extracción del producto de la concepción. Y por último, debe el médico evitar siempre la intrusión de personas ineptas en el ejercicio de su profesión, con desdoro de la misma y perjuicio para el en-
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fermo, sobre todo en casos de esta índole, pues en el parto es donde se ciñe sobre la mujer la mayor suma de peligros que puede y debe el médico evitar.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de enfermedades de los Niños en el Instituto Rubio.

I. LESIONES INFLAMATORIAS DEL RAQUIS, por el Dr. M. Roca. Madrid, 1900.
II. DESPOBLACIÓN DE ALCUDIA, conferencia dada en el Colegio médico-farmacéutico de Palma de Mallorca, por D. Enrique Fajarnés y Tur. Palma de Mallorca, 1899.
III. MORTALIDAD INFANTIL EN BARCELONA; SUS CAUSAS Y PROFILAXIS, por el Dr. Juan Coll y Bofill. Barcelona, 1900.

I

No es frecuente encontrar trabajos de esta naturaleza, en los que se consignen casos clínicos perfectamente estudiados, desde el punto de vista anatómico, fisiológico y patológico en el orden normal y en las anomalías ocasionadas en la columna vertebral de tan peculiar condición estática y funcionalmente considerada; por eso, la obra que nos presenta el Dr. Roca, distinguido profesor de la Facultad de Medicina de Cádiz, es de las que, referentes á determinado asunto científico, son el estudio completo de la materia observada, y sirven de consulta provechosa para la enseñanza. Sobre tan sólidas bases, desenvuelve su estudio de lesiones inflamatorias del raquis, haciendo su historia, que expresa en las ideas emitidas por D. Federico Rubio; en capítulos bien expuestos da á conocer las lesiones anatómicas, que se comprueban, aunque sin dificultad, para hacer autopsias con motivos de enfermos de esta clase; precisa la anatomía y fisiología relativa á los grandes ligamentos vertebrales y á la columna vertebral; su etiología y patogenia, expuesta con gran escrupulosidad; las lesiones anatomo-patológicas, intra y extra-raquidianas; los procesos curativos del raquis; la sintomatología perfectamente detallada y expuesta con claridad; el diagnóstico diferencial de otras lesiones, y, por último, el tratamiento de estas especiales lesiones en todos sus periodos, capítulo de gran interés por el análisis
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que hace de todos los tratamientos empleados, y el juicio crítico de los conocidos, especialmente del de Chipault y Calot.

Con su obra, el Dr. Roca llevará el conocimiento científico de estas lesiones al ánimo de quien dudase de ellos, y como él desea, podrá el cirujano aspirar á diagnosticar bien y á tiempo estas lesiones, pues cumplida esta aspiración científica, el número de jorobados se reducirá á cero.

II

Al dar á conocer el Dr. Fajarnés cuanto se relaciona con este punto la demografía de Alcudia, se manifiesta como un excelente higienista en forma de exposición de ideas y de claro concepto, que no desmerece de otros trabajos por él publicados no hace mucho tiempo, y de los cuales hemos dado cuenta. Son de tal índole sus trabajos, que casi puede decirse que la ciudad de Palma de Mallorca, en todos sus detalles, desde el punto de vista higiénico, son conocidos, y pueden servir de base para quien quiera conocerla médica y socialmente considerada. Felicitamos cordialmente al Dr. Fajarnés por su nueva y útil publicación.

III

Bien merecen los problemas de la infancia atención constante, á fin de conservar la salud en los primeros años de la vida, porque atendidos debidamente, el engrandecimiento de los pueblos es su consecuencia obligada, y los Gobiernos, el hombre filántropo y la sociedad en general, gozarán de la satisfacción del bien realizado en favor de la humanidad. Por este sólo concepto, ya nos merece simpatías la obra del Dr. Coll y Bofill, si su mérito no fuera tan suficiente como ha estimado la Academia de Higiene de Cataluña, al otorgarle justo premio á su valor. Muchos han sido los médicos españoles que de asuntos de higiene de la infancia se han ocupado, bien con el carácter general, como se hace en esta Memoria, bien sobre asuntos particulares de los muchos que en ella se indican, y todos algo han contribuido á que nuestros Gobiernos y la caridad privada presen te su concurso á la obra de protección á la infancia por diversos medios, aunque no al grado que es preciso para alcanzar el fin que se busca. La obra del Dr. Coll y Bofill, servirá de importante y estimable estímulo á este fin, porque después de estudiar muy á fondo los natalicios y mortalidad en Barcelona, apunta, muy atinadamente,
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las causas principales de mortalidad infantil y los medios más importantes de su profilaxis, consignando en cuadros estadísticos y gráficos de mucho mérito, el resultado de estos trabajos.

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Elefantiasis de la mano tratada por el masaje. — En la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona, publica el Dr. J. Vendrell el caso siguiente:
Vicente Martínez Pujol, de treinta y cuatro años de edad, natural de Palma de Mallorca, y sin antecedentes patológicos hereditarios ni propios, sufrió en julio de 1898 y en ocasión en que estaba limpiando pescado, una intensa punzada en la región mesotener de su mano derecha.
Refiere el enfermo que durante los quince primeros días notó un intenso dolor acompañado de hinchazón de la mano, fenómenos que desaparecieron con un tratamiento apropiado.
En enero de 1899 apareció de nuevo el dolor, y además unas manchas negruzcas en distintos puntos de la mano, intensa fiebre, hasta llegar á veces á 42° y delirio, durando este cuadro unos ocho días, después de los cuales salió espontáneamente pus por las manchas negruzcas ya indicadas anteriormente. Desde esta última fecha, limpiabanle los focos de supuración, y cuando le aparecían de nuevo, dice que se los abrían y notaba además que su mano continuaba hinchándose de una manera tan enorme, que le propusieron la amputación de la misma, y ante una indicación tan radical y enérgica, decidió ir á Barcelona á mediados de diciembre próximo pasado.
Consultado el Dr. Cardenal indicóle la conveniencia del masaje, y si éste no daba resultados satisfactorios, que luego le practicaría la amputación.
En su presencia, pudo observar á un individuo bastante robusto, si bien con cara que denotaba largo sufrimiento. Su mano derecha presentábase abultada extraordinariamente, el dorso de la misma estaba invadido por extensas costras y verrugas bañadas por un líquido muy fétido, ausencia de falangina y falangeta del menique, parálisis del índice, y además dos tráctos fistulosos que se abrían en la parte inferior del carpo, y de los cuales manaba un líquido fibrinoso, coagulable y muy fétido; introduciendo el estilete en los mismos, notábese en diversos sitios del carpo sensación de hueso denudado de su periostio. Había dolor al menor movimiento y al más suave contacto. Los fenómenos de hinchazón y dolor extendíanse hasta el codo, y una marcada rubicundez contrastaba con otras porciones blanquecinas en los sitios no ocupados por las costras. Observando un estado subagudo de las lesiones que se habían desarrollado, no encontrando ningún foco de supuración que pudiera dar lugar á fenómenos metastásicos si por
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el masaje se le molestaba, y previa toilette, le dió una suave y laboriosa sesión de masaje, maniobra que repetía al principio todos los días, y luego en días alternos, pudiendo tomar el alta con nota de curado á últimos de febrero próximo pasado. Además, durante este tratamiento tomaba una posición iodo iodurada por indicación del Dr. Cardenal, y también cuando se acentuaban los fenómenos irritativos, se le aplicaban fomentaciones timoladas ó bien baños aluminosos.

¿Qué diagnóstico debía formularse en vista del conjunto de síntomas indicado?

Pensó si se trataría de un eczema consecutivo ó un proceso inflamatorio antiguo de la mano, pero luego se desvanecieron sus dudas al levantar las costras y encontrar debajo de ellas la piel normal; únicamente estaba rojiza y algo endurecida.

Por la forma de pala que presentaba la mano podía tratarse de un absceso profundo de la misma, pero no había fluctuación, y además, en caso de haber existido, ahora sólo quedaban las huellas del mismo, pues las aberturas espontáneas que se fraguaron, bien podrían ser consecuencias de este proceso.

No podía tratarse tampoco de un flemón difuso, pues en éste la piel presentase rojiza, lustrosa, y en este caso era mate, alternando con sitios encarnados; además, en el flemón la piel es dura, y aquí presentábase blanda y lardácea.

El dolor á veces lancinante, el aspecto verrugoso y la presencia de infartos ganglionares fueron causa de que alguno emitiera el diagnóstico de carcinoma y le propusiera la amputación; pero se notaba que las verrugas eran blandas, se desprendían con mucha facilidad ó bien desaparecían con la presión algunas de ellas y los ganglios no eran más que retenciones de leucocitos y productos de exudación absorbidos por los linfáticos; á lo menos así debía suponerse dada la naturaleza del líquido fibrinoso y coagulable que de todas partes manaba.

Con la esclerodermia no podía confundirse, pues la piel aparece como moficada y petrificada, y además siempre tiene tendencia á generalizarse.

En presencia, pues, de un edema inflamatorio crónico, con hiperplasia probable de la piel y tejido celular subcutáneo y jugando el sistema linfático el principal papel, pues los ganglios y conductos linfáticos encontraban se algún tanto doloridos, diagnosticó de elefantiasis de los árales y variedad verrugosa, pues las aglomeraciones papilares llegaban á constituir eminencias verrugosas.

No podía confundirse con la lepra de los griegos, pues ésta no va acompañada de linfangitis, y siempre tiende á generalizarse convirtiendo al enfermo en un estado caquéctico.

El pronóstico, debe hacerse grave, pero con algunas reservas, pues si la vía linfática no está completamente obstruida, si los vaso-motores responden á las excitaciones producidas por el masaje y balneación, se obtendrán resultados inesperados.

El tratamiento más racional en estos casos es el masaje, ya que él es el único que cumple con las indicaciones que se desprenden de la anatomía patológica de estas lesiones.