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la enfermedad que aquejan, mejor dicho, de que se quejan los enfermos con el indeterminado calificativo de catarro, pensando que todo lo que les sucede, es dependiente del dicho catarro que en último término no es sino un síntoma de la afección primitiva del corazón ó del riñón. La sucesión de repetidos cólicos, ya en la región superior del abdomen como los cólicos hepáticos, ya en la región inferior como los cólicos verdaderos, ya en la región iliaca derecha como en las apendicitis de repetición ó recidivantes, pero sobre todo, las hemorragias, síntoma que de no ser testigos presenciales del mismo, tanto extravían el diagnóstico, constituyen toda una serie de datos que, perdidos, olvidados ó mal interpretados, son otros tantos senderos engañosos que en vez de acortar el camino le extravían y nos conducen al error.

Otro de los puntos que hemos de cuidar en el interrogatorio, es el referente á la iniciación de la enfermedad objeto de la consulta ó de la llamada. En los casos de enfermedad aguda, en la que ni se puede ni se debe perder tiempo, y á veces el estado del enfermo es de los que exigen corto interrogatorio y rápida intervención en dirigirles el interrogatorio á tres ó cuatro puntos culminantes y de transcendental importancia, sobre facilitar después el reconocimiento, acredita al profesor y á veces salva al enfermo, pero esta rapidez exigida por lo apremiante del caso, no debe ser tal que nos conduzca á juicios prematuros ó soluciones sin madurez y á intervenciones á veces perjudiciales. En este caso, tiene gran importancia lo que decíamos hace un momento, referente á la tendencia especial que tienen algunas enfermedades á la recidiva y la gravedad creciente de cada nuevo ataque de estas enfermedades, de tal manera, que en algunas el pronóstico cambia por completo, con sólo que la enfermedad se haya ó no repetido más de una vez, y por ejemplo, el pronóstico en la pulmonía está más bien subordinado á esta consideración de la recidiva que á la extensión é intensidad del padecimiento. En otras, por ejemplo, las complicaciones inherentes á las mismas, no suelen presentarse en el primer ataque y así el reumatismo articular agudo, pocas ó ninguna vez, se complica en el primer ataque con el corazón y sus membranas, siendo estas complicaciones del centro circulatorio más comunes y casi patognomónicas del segundo ataque en adelante. Por el contrario, la casi seguridad de la no recidiva de algunas enfermedades, como por ejemplo, la fiebre tifoidea y otras infecciones de este grupo, hacen que un interrogatorio bien hecho pueda excluir dichas afecciones aun cuando la sintomatolo-
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gia se asemeje mucho en estos casos. Por lo tanto, con la prudencia necesaria y con la rapidez que el caso exija, aun en las enfermedades agudas, no estamos dispensados de un detenido interrogatorio, de una confesión bien hecha, antes de proceder á un reconocimiento que sin dejar de ser detenido, puede sin embargo simplificarse si hemos atado bien los cabos en la primera parte de la exploración ó sea en el interrogatorio.

En las enfermedades crónicas, así como en las agudas, existe un dato poco tenido en cuenta en la mayoría de los interrogatorios, nos referimos al examen detenido en la anamnesia del estado de resistencia y fuerza del enfermo. Rara vez podemos recoger un dato seguro referente á este asunto. ¿Cuándo el enfermo empezó á sentir decaer sus fuerzas? Dato es éste de mucha transcendencia si le podemos precisar. Representase el estado ligido por un conjunto de hechos, entre los cuales hay dos que casi le caracterizan en absoluto; uno de ellos es lo que pudiéramos llamar la tendencia al buen humor, la dificultad para entristecerse, lo fugaz de las sensaciones tristes ó deprimentes. El otro es esa satisfacción íntima, la sensación de una fuerza interior, de una conciencia de nuestras fuerzas para la actividad cotidiana, sensación que se manifiesta principalmente en dos momentos del día, uno al levantarnos, mejor dicho al despertarnos, que casi nos hace exclamation: ¡qué bien me siento!; otro al llegar la hora de comer, que también nos hace exclamation muchas veces: ¡qué buen apetito tengo! Pues bien, hay muchas enfermedades de un principio tan insidioso que sólo es la pérdida ó perturbación de esta sensación de fuerza, y bien ésta marca su principio, y entre ellas hay dos que analizaremos como ejemplo de lo dicho: la tuberculosis y las nefritis y cuyo análisis podía aplicarse á las demás.

Este estado indefinido de debilidad y malestar, es el tipo del período inicial de las nefritis, y de tal manera es insidioso, que se le juzga al que se queja como un aprensivo ó como un neurasténico. Su cansancio, como la nefritis, es patrimonio de la quinta decena de años á la sexta de la vida, se achaca al resultado, lento y continuo, del batallar de la vida; su cefalalgia entra en socorrido grupo de las jaquecas, y hasta el edema pretibial, si alguna vez se llega á conocer, rara vez se le relaciona con el estado general, y hasta su palpitación que á la auscultación da el signo de ritmo de galope, queda como un hecho aislado en aquella neurastenia, que se diagnosticó con verdadera economía de tiempo y con mayor retraso de tratamiento.

Respecto á la tuberculosis, el retraso en el diagnóstico se engen-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
CONSIDERACIONES ACERCA DE SU DIAGNÓSTICO Y DE SU TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
POR EL
DOCTOR D. ARSENIO MARIN PERUJO
Profesor libre de enfermedades del aparato digestivo. Madrid.

(Conclusión).

DIAGNÓSTICO DE LA HIDROPESÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

Ya se ha indicado que hay muchos procesos y muchas combinaciones de fenómenos morbosos.

La orientación ha de buscarse tanto como en el incidente patológico á que se asiste, en el punto de partida y en la evolución del padecimiento. Condición precisa para la enfermedad; la bilis no entra en la vesícula; hay obstrucción del conducto cístico (por cálculos la inmensa mayoría de veces, pero también por un nódulo canceroso, por una adherencia inflamatoria, por inflamación sin adherencia, por concreciones mucosas, probablemente subordinadas á una de estas causas, etc.).

La base del diagnóstico está en la apreciación del tumor vesicular, relacionando después éste con otros síntomas.

La vesícula, con ó sin cálculos, y aun moderadamente distendida, escapa fácilmente á la exploración, conviene no olvidarlo; pero si la distensión es considerable (á veces es enorme, como la cabeza de un adulto), el gran abultamiento se aprecia bien.

El tumor es liso, blando, ó, por lo menos, no duro, y, en ocasiones, muy tenso; ocupa la región correspondiente á la vesícula, tiene forma no redonda, sino más ó menos alargada, es móvil con la respiración; preseindiendo de este último carácter, el tumor tiene alguna
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no hubo error), que no aquejaban dolor ni vómitos; que no presentaban ascitis ni hemorragias; que tenían apetito y hasta gran sensación de hambre (el hambre de la inanición y del proceso biliar grave). Todo se reducía, en estos enfermos que digo, á una rápida demacración, con ansiosa expresión del semblante, á ictericia intensa y á diversos síntomas secundarios. Reconocida la región correspondiente, experimentaban unos molestia, otros dolor vivo, percibiéndose, ya de un modo muy claro, ya vagamente, una induración desigual y en ocasiones análoga á la que presenta la vesícula calculosa ó inflamada. En algunos, la verdad es que no me fué dable percibir ni indicio de induración cancerosa (vesícula inaccesible).

El cáncer del piloro (gran movilidad del tumor, gastroectasia por estrechez pilórica mecánica, etc.), el del duodeno (síntomas que casi siempre expresarán lo gástrico, lo intestinal y lo biliar), el del colon transverso (síntomas intestinales, sobre todo los relacionados con las deposiciones), el de la cabeza del páncreas (gran demacración, ausencia de tumor, etc.), pueden confundirse con el de la vesícula, vecina de dichos órganos.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LAS VÍAS BILIARES

No ya los médicos, los mismos cirujanos dicen que constituyen contraindicación operatoria la gran debilidad y falta de fuerzas, la generalización de la neoplasia (sobre todo en el parénquima hepático, en el páncreas, en los ganglios, en el conducto colédoco, en el duodeno), la infección.

Ahora bien, ¿cuándo dejan de concurrir una ó aun varias circunstancias de éstas? ¡Cuando no hay nódulos, masas cancerosas, aquí y allá, fuera de la periferia de la vesícula, ó gran debilidad, infección ó impermeabilidad del colédoco!

La medicina declara que son contadísimas las veces en que se hace el diagnóstico precoz del cáncer de las vías biliares. Cuando el enfermo va á los cirujanos, y, créanlo estos, al médico, hay fundados motivos para admitir la existencia de lesiones extensas, ó por lo menos, no matemáticamente limitadas á la vesícula.

El argumento que consistiese en decir que la colecistectomía total (extirpación de la vesícula) con resección parcial del parénquima hepático, no asusta á la cirugía moderna, sería inoportuno. No va en saber practicar, si no en si debe ó no practicarse operación de tal transcendencia, la cual, aun terminada felizmente, dará lugar á reproducción á plazo cortísimo.
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Así es que yo, en la cuestión referente á la intervención quirúrgica en el cáncer de las vías biliares, estoy por la negativa.

Algo atendible sería la fórmula quirúrgica de Terrier, quien dice: «más vale extirpar una vesícula afectada de colecistitis crónica, que desconocer un carcinoma en su principio»; pero es admitiéndola como caso muy extraordinario.

Puede ocurrir, sí, que incidentes, procesos subordinados al cáncer y que amenazan la vida, reclamen una colecistotomía (simple incisión vesicular), ó una colecistostomía (establecimiento de fistula biliar), paliativas. Pero fuera de estos casos especiales, que habrán de precisarse bien, la operación curativa por la colecistectomía, la colecistoenterostomía, etc. (y menos la coledoquectomía ó resección de un trozo del colédoco) no es realidad clínica.

BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica y Director del Hospital del Niño Jesús de Madrid.

LECCIONES DE CLÍNICA QUIRÚRGICA, por el Dr. Ricardo Lozano.

Si siempre es de alabar quien intenta difundir la enseñanza, júguese si en mi concepto merece pláceme aquel que, como el doctor Lozano, publica las Lecciones dadas en la Facultad de Medicina de Granada el mismo año que ganó por oposición la Cátedra de Clínica quirúrgica de dicha Facultad. Tal vez este mismo apresuramiento dañe algún tanto á su autor, porque tal vez pudiera discutirse si algunas de dichas Lecciones son más de Patología que de Clínica, así como algunas, las referentes á los tumores, son tan y tan concisas, que pudieran considerarse, como en demasia, elementales; pero aparte de estos hechos, es sumamente plausible el deseo del Dr. Lozano de dar á conocer lo que ha hecho en la Facultad de Medicina de Granada en los meses de febrero, marzo, abril y mayo de 1899.

Y vamos á hacer mención de aquellas Lecciones que, entre todas, merezcan más ser leídas. Dedica las dos primeras lecciones al estudio de un caso de fibroma de las fosas nasales y al tratamiento de los fibromas naso-faringeos, en las cuales el autor, después de expo-
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ner el caso práctico, analiza las teorías expuestas para explicar el origen de estos tumores, expone los diversos métodos seguidos para operarlos y describe el procedimiento por él empleado, en el cual hay bastante de personal.

Las lecciones 3.a y 4.a no son de las que más convencen; la disertación acerca de la osteomielitis estreptocócica y la fistula anal de origen apendicular, valen para aprender teóricamente estos dos órdenes de hechos; como hechos clínicos no pueden convencer.

En las lecciones 6.a y 7.a, estudia la pelvi-peritonitis, la apendicitis y la salpingitis.

Dedica la 7.a, 8.a y 9.a á las fracturas transversales de la columna vertebral, lecciones á las cuales no se podía poner reparos si se trata de Patología quirúrgica, pero que me parecen demasiado de Patología en unas lecciones de clínica.

La lección 10.a, está consagrada á la sinovitis fungosa de los tendones, y me parece un lujo de diagnóstico diferenciar tales estados del sarcoma; la lección 11.a está dedicada á las várices de las piernas; la 12.a y 13.a, al tratamiento del cáncer de la mama y á las recidivas; lecciones ambas bien expuestas; la 14.a y 15.a están destinadas al estudio del pié varus y patogenia y tratamiento de los pies zambos; en la 16.a, estudia un caso de luxación antigua del hombro; la 17.a y 18.a, al tratamiento de los empiemas crónicos, sirviéndole de base un enfermo operado de toracoplastia; estudia en la 19.a la historia de un enfermo con callo vicioso del femur; en la 20.a, 21.a y 23.a, es decir, en tres lecciones, el cáncer y los angiomas, osteomas, condromas, papilomas, adenomas, linfo-adenomas, sarcomas, fibromas, lipoma, mioma, neuroma. Aun cuando la objeción no afecta al valor científico de lo que en dichas lecciones se expone, si me parece que tal como son expuestas dichas lecciones, más corresponden á un Tratado de patología que á unas Lecciones de clínica quirúrgica.

La lección 24.a ya es más clínica, puesto que el estudio de la osteitis tuberculosa tiene por fundamento la historia clínica de dos enfermos; en la 25.a, se expone una historia clínica muy curiosa de abscesos del tórax de origen pótico, y es una lección en la cual, sin reservas, se debe alabar al Dr. Lozano, pues tiene la sinceridad de confesar el error diagnóstico sufrido, lo cual ya es mucho en este tiempo, en el cual todos queremos siempre acertar.

La lección 26.a, acerca de la lepra, es muy oportuna en Granada, dada la relativa frecuencia de tan temible enfermedad; en la 27.a, expone una observación de fistula de la pared anterior del abdomen;
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la 28.a, está dedicada á la talla hipogástrica, perineal y litoplaxia, con motivo de un enfermo operado de talla; en la lección 29.a, estudia un caso de osteitis tuberculosa: forma adeno-ostettis, denominación que tal vez pudiera ser objeto de alguna duda; en la 30.a, los abscesos de la región poplítea con hechos clínicos; en la 31.a, un caso de osteomielitis del hueso peroné; terminando dichas Lecciones con la lección 32.a, dedicada á las arrotomias y resecciones de la rodilla con exposición de casos de resección y de casos de sinovectomía.

Como se ve, no fué pequeña la labor del Dr. Lozano en los cuatro meses antes dichos, y las Lecciones tuvieron que ser fructuosísimas para sus alumnos, y así es como, á mi entender, y siguiendo este camino, en día no lejano podremos aspirar á que nos tengan por ahí fuera la consideración que nos es debida; y como así lo creo, debo repetir los más sinceros plácemes al Dr. Lozano por su enseñanza y por la publicación de dichas Lecciones, lamentando, á la vez, que por unas ú otras razones, no prosiga el estudio y enseñanza de la Clínica quirúrgica.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión del dia 24 de Octubre de 1900 (1).

Un caso de púrpura hemorrágica ó enfermedad de Werlhof en una embarazada.—El Dr. Soriano: Voy á molestar la atención de la Sociedad breves minutos, haciendo la exposición de un caso clínico, que si bien no ha de aportar ninguna enseñanza nueva, como es natural tratándose de mí, sometido al juicio de mis queridos consocios, quizá encuentren y deduzcan consecuencias que yo aprenderé con gusto, ya que yo no le doy más importancia que la de lo poco frecuente que se observa en la práctica de la especialidad obstétrica.

El 18 de septiembre de 1896 fuí llamado á la calle de Claudio Coello, número 29, para visitar á la señora de D. S. B., de veintinueve años, que se ha-

(1) Primera del curso académico actual.
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nasales, y sobre todo gingivales, con inflamación y mortificación de la mucosa de la boca, encías y fauces, por lo que, viendo la inmensa gravedad, pedí consulta, que se realizó á las cuarenta y ocho horas de haber parido, con el Dr. Castillo de Piñeiro, que con su vasta ilustración cooperó en no poco á la lucha contra una enfermedad que se hacía superior á nuestras armas terapéuticas.

Conforme con mi diagnóstico, con mi pronóstico fatal y con mi tratamiento, apelamos al percloruro de hierro, ya que habían resultado ineficaces la ergotina y hazelina, sin contar los lavados de la cavidad bucal, antisépticos y astringentes. Tuve, por fin, la desgracia de ver morir á la puérpera á los tres días del parto, precediendo en pocos minutos á la muerte una hemiplejía del lado derecho que me hizo creer haberse verificado una hemorragia cerebral.

De este caso me ha llamado la atención:
1.º La muerte del feto con un parto tan bueno para él. Sólo el envenenamiento de la sangre de la madre transmitido al feto puede explicar su defunción.
2.º Su poca frecuencia. En dieciséis años de práctica, sólo recuerdo haber visto la púrpura hemorrágica en una jovencita de catorce años, pero no coincidía con embarazo y terminó con la muerte. Posteriormente al caso de mi historia, he tenido con la misma enfermedad, aunque tampoco era embarazada, una señorita de veinticuatro años, que también falleció, y que comi- go vió en consulta mi amigo el Dr. Grinda.
3.º Hallado también mi atención el no haber metrorragias, siendo así que parecía natural que la herida placentaria fuera el sitio más adecuado para que la sangre pueda escapar de los vasos.
En la obra de Hermann Eichhorst se asegura que la terminación natural es por hemorragia uterina.

Puesto á discusión el caso del Dr. Soriano, se expresan los Dres. Roca y García Coello en el sentido de la rareza del caso, sobre todo por haber muerto la enferma de hemorragia cerebral y no de hemorragia uterina.
El Dr. Robert pregunta al Dr. Soriano si hizo el análisis de la orina, porque la existencia ó no de albúmina podía diferenciar el caso con otro de escarlata en forma hemorrágica.
El Dr. Soriano dice que hasta realizado el parto, no hizo el diagnóstico, y que no hizo el análisis de la orina.
El Dr. Benítez presenta la cuestión bajo distintos puntos de vista:
1.º Ante todo, dice, estoy conforme con el diagnóstico. Las dudas que tuvo el Dr. Soriano, las hubiéramos tenido todos. La escarlata en puede tener todas las formas, desde la apirética hasta la hipertérmica, desde la que tiene erupción grande de placa rojiza hasta la que no la tiene. No estoy conforme con que el análisis de la orina nos hubiera ilustrado. La orina albuminosa en los escarlatinosos, se presenta al final de la enfermedad.
2.º Esta señora dió á luz, y creo que esto es sólo una coincidencia, en el momento del parto se agrava, las hemorragias en la piel se aumentan, y el niño muere. Las hemorragias creo fueron debidas á los esfuerzos del parto, y no hubo metrorragia, porque los vasos se cierran después de expulsado el feto.
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8.º No sabemos si el feto tenía las mismas manifestaciones en la piel que la madre, y sin el análisis de la placenta no sabemos de qué murió antes de nacer.

El Secretario de actas,
RUPERTO SÁNCHEZ.

PERIÓDICOS

Luxación humeral y fractura simple del muslo. — En la Unión de los Médicos titulares de España, publica D. Máximo Gutiérrez Colomer el caso siguiente:
Juan Martín, natural de Membrilla (Ciudad Real), de veintiún años, soltero, panadero de Administración militar. El día 12 de enero, yendo á desempeñar su tarea ordinaria, tuvo la mala fortuna de ser enganchado por uno de los volantes de la maquinaria, que le cogió por la cara interna del brazo derecho derribándole al suelo, en donde fué cogido de nuevo por el tercio superior del muslo, haciéndole perder el conocimiento. Cuando recobró éste, sintió gran dolor en la cadera derecha é imposibilidad de mover tanto el miembro superior como el inferior del lado derecho.
A su ingreso en la clínica de urgencia estaba en estado de shock, con palidez general, la mirada indiferente, sudor frío, insensible y embotada la inteligencia; el pulso filiforme y la temperatura general descendida. Presentaba en la cara interna del brazo derecho un surco de más de un dedo de profundidad, producido por la correa de la máquina. En la pared lateral derecha del tórax y en su parte superior una mancha equimótica de unos siete centímetros de larga por tres de ancha. Tanto la extremidad superior como la inferior del lado derecho, carecen de movimientos activos. Fácilmente se comprueba que la parálisis del miembro superior obedece á una luxación de la cabeza del húmero que comprime el plexo braquial, como lo demuestra la anestesia de todo este miembro y la falta de pulso en la arteria radial derecha.
La inmovilidad de la extremidad abdominal derecha, encuentra su explicación en la fractura del femur por el tercio superior. Explorando detenidamente, nos encontramos con que por la palpación se aprecia que la cavidad glenoidea del húmero está vacía, faltando de ella la cabeza del húmero que se palpa cerca de la apófisis coracoides. Haciendo ligera tracción del brazo, se manifiesta claramente un surco entre la cabeza del húmero dislocado y el reborde glenoideo. El hombro derecho se encuentra algo más bajo que el izquierdo y en general toda la extremidad está más delgada que la izquierda. El hueco axilar derecho está más disminuido que de ordinario, tocándose á través de la pared inferior de dicho hueco la cabeza humeral con una facilidad grande, lo que no se consigue en la axila izquierda, que está normal. La pared inferior del hueco axilar derecho se encuentra infiltrada por los exudados que se produjeron con la contusión, habiéndose condensado dichos exudados y formado tejido de nueva formación con adherencias fuertes. La extremidad superior derecha no sigue todos los movimientos, pues no se le puede echar hacia atrás ni hacia arriba, por impedirlo el