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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CASOS GRAVES DE FIEBRES TIFOIDEAS
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

Con motivo de los dos brotes epidémicos que la fiebre tifoidea, endémica en Madrid como en todas las grandes poblaciones, ha tenido en los meses de septiembre, octubre y diciembre últimos, han despertado natural interés, no solamente las formas variadas que la enfermedad ha revestido, sino las ventajas de unos y de otros tratamientos, por más que puede decirse que unas y otros son ya clásicos en la actualidad y admiten muy limitado campo de controversia y de discusión.

Voy, pues, con pretexto de estas dos exacerbaciones de la endemia tifoidea, á hacer algunas consideraciones acerca de las formas graves y de su tratamiento, que si no añadirán seguramente nada nuevo á lo ya conocido por todos, no huelgan por completo tratándose de una enfermedad que existe en todas partes y que tenemos que tratar á diario en todos los puntos donde se acumulan grandes masas humanas.

No sería necesario definir el carácter de la enfermedad que ha reinado en las épocas dichas, á no ser porque algunos compañeros muy ilustrados, y cuyas opiniones yo respeto, han calificado esta enfermedad de fiebres grippales, y ante este juicio he de oponer yo, aunque humildemente, el mío, porque, por lo menos entre los enfermos que yo he asistido en el Hospital de la Princesa, en mi clientela particular y los que he visto en consulta con otros compañeros, cuyo número, sin pecar de exagerado, no bajará de 60, he visto lo menos 20 casos típicos de fiebre tifoidea grave, y el resto de formas benig-
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Y entre los medios hidroterapéicos, ¿cuál es el preferible? ¿Las afusiones, las aplicaciones frías ó el baño general? Yo me decido francamente por este último, porque rebaja más la temperatura, limpia la piel, favorece la transpiración, aumenta la diuresis y fortalece las energías nerviosas; después de un baño, aun estando uno sano, se encuentra más fuerte y más activo; después de un viaje, de un ejercicio prolongado, de un trabajo excesivo que canse ó que fatigue, nada hay que fortalezca tanto como un baño; ¿hemos de bañar por esto á todos los tifoideos? No, todo tratamiento sistemático es erróneo: el mismo Dr. Madinaveitia, que puede considerarse como el porta-estandarte de la hidroterapia, y que ha escrito un trabajo interesantísimo acerca de la fiebre tifoidea y de su tratamiento, con su talento clínico y con su buen juicio práctico, no considera necesario bañar á todos los tifoideos: yo he tenido el gusto de celebrar con él muchas consultas, y en aquellos casos en que no había una indicación formal del baño general, ha considerado, como yo, que no era necesario emplearlo. No deben, pues, usarse los baños en los tifoideos de una manera rutinaria, las temperaturas de 40° sostenidas por espacio de cinco ó seis horas y seguidas de pequeña remisión, los fenómenos atáxicos, temblor muscular, delirio, agitación, la adynamia profunda con tendencia á las hemorragias, estas son las indicaciones del baño general.

Digamos cómo debe emplearse á nuestro juicio y según los resultados de nuestra experiencia.

La temperatura del agua debe ser, al sumergirse el enfermo en el baño, de 8 á 10° por debajo de la temperatura axilar, añadiendo agua fría al baño hasta que descienda 4 ó 5°; la cabeza del enfermo debe recibir desde el primer momento la impresión del agua á la temperatura ordinaria; la duración de diez á veinte minutos, y durante el día debe bañarse al enfermo tantas veces cuantas se repitan las indicaciones de su empleo, abrigándole después, sin secarle previamente, en una sábana turca de baño ó en una sábana y una manta hasta que desaparezca la sensación de frío y espasmo que sucede al baño, hasta que se presente la reacción.

En los casos en que la depresión de fuerzas sea muy grande ó la temperatura muy alta, convendrá dar al enfermo durante el baño café con cognac, champagne, Jerez ó otro estimulante difusivo del mismo género. En todos estos casos presta el baño un beneficio irremplazable, y bastan muchas veces cinco ó seis baños para que los peligros de la hipertermia y de la ataxia desaparezcan por completo.
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Hay casos gravísimos en que la hipertermia es tan tenaz, que el baño apenas si la disminuye, en que convendrá emplear la humectación continua ó polaquiobrequia, que tan bien ha descrito mi ilustre y querido amigo el Dr. Codina Castellvi, y hay por fin casos en que por condiciones especiales no podemos emplear la hidroterapia en forma de baños, y podremos hacer uso del medio más sencillo, aun cuando menos eficaz, de las afusiones con una esponja empa- pada en agua fría con alcohol.

Quedan aún algunas otras complicaciones que no se combaten sólo con el baño; me refiero al decaimiento cardiaco y á las hemorragias: el primero, consecuencia de los efectos de la infección y de la hipertermia sobre la fibra del miocardio, constituye á veces un peligro gravísimo, que podrá combatirse con éxito con el estrofanto, la cafeína y el alcohol á dosis moderadas.

Contra las hemorragias intestinales, las aplicaciones tópicas de hielo al vientre, los enemas de agua helada y la tintura de perclo- ruro de hierro muy diluida en agua, prestan buenos servicios: contra las epistaxis y las hemorragias gingivales, las aplicaciones tópi- cas de tintura de hammamelis y de antipirina dan buenos resul- tados.

No quiero ocuparme de otras complicaciones, como la diarrea pro- fusa, que se combate con los preparados de bismuto, sin que esto quiera decir que deba combatirse la diarrea ordinaria de la fiebre tifoidea, que es muy beneficiosa; el meteorismo exagerado, que po- demos tratar con los absorbentes, con las aplicaciones frías al vien- tre y tantas otras secundarias, que en cada caso se combatirán con- venientemente, evitando siempre que el enfermo ingiera muchos medicamentos.

Con estas consideraciones acerca del tratamiento de la fiebre ti- foidea, en las que si no nada nuevo, hay por lo menos el resumen de la experiencia de muchos hechos, terminaría este artículo si no fuera porque no quiero callar mi opinión acerca de los efectos de la quinina y de los llamados antisépticos intestinales en el tratamiento de la fiebre tifoidea.

De una manera rutinaria y por un concepto completamente erró- neo, se emplea la quinina á diario en el tratamiento de los tifoideos, por sus acciones antisépticas y por sus efectos antitérmicos. Digo que el concepto es erróneo, porque la quinina no es antiséptica á la dosis de 1 ni de 2 ni de más gramos, y no es antitérmica en la fiebre tifoí- dea, porque jamás he visto que descienda la temperatura bajo su in-
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fluencia; si la quinina cura las fiebres intermitentes, no es porque sea antitérmica, sino porque es el específico contra el micro-organismo que produce la infección palúdica, así como el mercurio es el específico de la infección sifilítica, y así como éste cura las placas, las dermatosis y las manifestaciones sifilíticas, destruyendo la causa que la determinan, así la quinina cura la fiebre palúdica destruyendo el germen que produce la fiebre. Por lo demás, los efectos antitérmicos de la quinina sólo se obtienen administrándola á dosis elevadísimas, que no puede soportar el organismo, y que son una consecuencia de la sideración nerviosa y circulatoria que determina á dichas dosis, y en cambio de estos efectos antitérmicos, nulos á la dosis de 1 ó 2 gramos á que se administra por los partidarios de este fármaco (y los hay que lo emplean en todos sus enfermos, porque sueñan con el paludismo y con la periodicidad), los efectos tópicos de la quinina en un tifoideo sobre su tubo digestivo son altamente perjudiciales, porque fluxionan la mucosa, estimulan su circulación y favorecen las lesiones de los folículos y de las placas intestinales y el desarrollo y extensión de las alteraciones anatómicas que el bacilo de Ebert produce en la mucosa intestinal.

De los llamados antisépticos intestinales he de decir muy poco: durante algún tiempo hemos podido hacernos la ilusión de que producían algún efecto, pero hoy, yo, por mi parte, estoy convencido de que no producen ninguno: el salol y el benzo-naftol aún son inofensivos, pero el naftol debe prescribirse en absoluto, porque un medicamento que en solución alcohólica al 1 por 100 y diluida una cucharada de esta solución en un litro de agua, para irrigaciones nasales, determina en la pituitaria y en la faringe sensación de quemadura, y fluxión intensa consecutiva, no puede producir ningún buen efecto en la mucosa intestinal congestionada y exulcerada de un tifoideo en la dosis de 1 gramo ó más en las veinticuatro horas.

Fáltanos dejar consignado un punto esencial en el tratamiento de la convalecencia: ningún tifoideo debe tomar alimentos sólidos, y entre éstos incluyo las sopas, hasta ocho días después de que la temperatura máxima haya sido de 37°, si no queremos exponernos á una recidiva segura, más grave que el primer ataque de la enfermedad; he visto estas recidivas tantas veces por una sencilla sopa de tapioca ó de sémola, que con mis enfermos soy intransigente en esto; y he visto tantos casos de recidiva seguida de muerte por tomar alimentos sólidos antes de tiempo, que nunca cargará mi conciencia accediendo á los deseos del convaleciente que en esta
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época tiene hambre insaciable y que acude al médico en petición de alimentos que desea vivamente, pero que le son muy perniciosos.

Y aquí doy punto final á este artículo, que si no puede servir de enseñanza para nadie, podrá acaso evitar algunas rutinas de las que tan á menudo he visto practicar, con lo que yo me quedaré muy satisfecho, y si ni aun para esto sirvieran estas líneas, yo me complazco en haberlas escrito, porque hace tiempo tenía deseo de exponer mis opiniones, siquiera sean las más humildes de todas, acerca de los resultados de mi práctica en el tratamiento de la fiebre tifoidea, enfermedad de la que debieran morirse muy pocos enfermos, porque su tratamiento es sencillo y la infección es pocas veces mortal.

BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor de Enfermedades de los niños en el Instituto Rubio.

MEMORIA-RESUMEN DE LA ESTADÍSTICA SANITARIA DEL EJÉRCITO ESPAÑOL EN EL AÑO 1897. Madrid, 1899.

Este trabajo, suscrito por D. Bernardino Gallego y Saceda, Inspector médico jefe de la Sección, ofrece resultados numéricos mucho más halagüeños que los consignados en la Memoria del precedente año en cuanto hace relación á la morbosidad y mortalidad en el ejército español. Es de verdadero mérito la exposición clara y precisa, por medio de cuadros gráficos, de las causas de mortalidad por regiones militares, que permite saber fácilmente cómo algunas enfermedades, la tuberculosis, por ejemplo, son el azote constante y devastador de nuestra población militar, y que la viruela invadió el año 1897 á 698 soldados, de los cuales fallecieron 42, cifra menor que la del año 1896, y no muy exagerada si se tiene presente que este número ha sido en relación con 83.000 y pico de hombres sobre las armas.

Detalles de esta índole contiene la Memoria que analizamos, que demuestran los esfuerzos tan acertados, por lo científicos, que realiza el personal de Sanidad Militar en favor del mejoramiento de las condiciones del soldado, esfuerzos que seguramente alcanzarán efi-
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caces resultados removiendo las causas de morbosidad para amino-
rar la mortalidad militar y haciendo esta científica propaganda tal
como la realiza el Dr. Gallego y Saceda, con lo cual, tal vez, los Po-
deres públicos convencidos de que es urgente satisfacer estas nece-
sidades apremiantes, fijen su atención en favor del soldado, tan ex-
puesto á enfermar y á morir por infracciones de higiene motivadas
en deficiencias higiénicas por trabas de carácter puramente admi-
nistrativo.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesión del día 10 de Marzo de 1900.

Herida de arma de fuego.—Examen radiográfico.—El Dr. Espina: El caso
que voy á presentar es interesantísimo. Se trata de un individuo, titiritero
ambulante, que hace tres meses, estando en Algeciras, á consecuencia de un
altercado que tuvo, recibió un pistoletazo en el tercio inferior del cíbito, muy
cerca de la articulación radio-cúbito-carpiana. El proyectil era del calibre del
12 y el disparo fué hecho á boca de jarro, sin que á este individuo se le encon-
trara más que el orificio de entrada. Inmediatamente de recibido el pistoletazo
se presentó á la cura, practicando una exploración por medio del estilete en
busca del proyectil, y creyéndose sin duda alguna por los médicos encargados
de su asistencia poder encontrarle, se decidieron á buscarle con el bisturi. No
se encontró, se cerró la herida, y pasado cierto espacio de tiempo, no sé si cu-
arenta ó cincuenta días, se le presentó á este individuo un flemón en la parte
externa de la articulación radio-cúbito-carpiana y parte de la región dorsal de
la mano izquierda.
Creyendo los médicos que allí estaría la bala, hicieron otra abertura que dió
salida á una cantidad de pus, y volvieron á buscar el proyectil infructuosamen-
te.
Desde entonces, este individuo empezó á sentir todos los fenómenos de la
parálisis de los músculos extensores, y predominando los flexores, la mano se
le quedó gafa. Quedó atrofia, sobre todo, en los dedos índice, medio, anular y
menique. Además ha sido varias veces presa de edemas sumamente extensos
é intensos, simulando algunas veces hasta el flemón profundo del antebrazo
y mano.
En esta situación, y viéndose imposibilitado para el trabajo, pasó á otro
pueblo donde fué reconocido por un médico, el cual, más prudente ó menos
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estén encerradas en tubos permeables y en contacto con cañerías también permeables, como lo son las que conducen las aguas de los viajes antiguos.

Fundándose en las razones precedentes, dijo que si se lograra sustituir desde los puntos de origen, las cañerías actuales de las aguas de los viajes antiguos, por cañerías de hierro, obtendría un grandísimo beneficio la población de Madrid.

El Dr. Pulido manifestó que desde el mes de agosto á la fecha había observado dos casos perfectamente claros de fiebre tifoidea, y otros muchos que no tenían ninguno de los caracteres distintivos de dicha enfermedad, y que, sin embargo, eran apreciados y englobados como si de ésta se tratara, lo cual le hace pensar que tal vez los 120 casos de fiebres tifoideas diagnosticados por el Dr. Hernández Briz en el Hospital, no han sido todos de esta enfermedad. Dijo, categóricamente, que no creía que se tratara de fiebres tifoideas en un gran número de los casos que como tales habían sido diagnosticados, asegurando que la mayor parte de los casos tratados por él, no la padecían. Añadió que había visto enfermos en los cuales ha durado el padecimiento cinco, seis ó siete septenarios, enfermos cuyo aspecto, al cabo de cuarenta días, era con poca diferencia el mismo que tenían al principio de la enfermedad y en los que sólo se observaba un estado febril que se exacerbaba por la tarde con temperaturas que llegaban á 40 y á 40°,5 C., sin que se notasen ni infartos esplénicos ni meteorismo abdominal, ni ninguno de los síntomas que constituyen, por decirlo así, los caracteres distintivos de la fiebre tifoidea. Insinuó que estos padecimientos no eran más que procesos infecciosos no definidos todavía y originados tal vez por la virulencia exaltada de alguno ó algunos de los micro-organismos que son huéspedes ordinarios e inofensivos de nuestro tubo digestivo. Al ocuparse del desarrollo de la epidemia, dijo que ésta ha sido menor de lo que por aquella época se había dicho; que no se presentó de un modo repentino, y que no existe esa relación exacta que el Dr. Cortejarena ha supuesto entre las turbulencias de las aguas del Lozoya y la propagación de la enfermedad. Por lo que toca al curso de la epidemia, expuso los siguientes datos oficiales referentes á la mortalidad.

    MESES
    Defunciones ocasionadas por la fiebre tifoidea.

    Junio
    30

    Julio
    44

    Agosto
    53

    Septiembre
    173

    Octubre
    69

    Noviembre
    26

    Diciembre
    67

1899

    MESES
    Defunciones ocasionadas por la fiebre tifoidea.

    Enero
    27

1900

Con estos datos á la vista, se ven bien marcadas, dice, dos exacerbaciones: una que empieza en julio, que alcanza su máximo crecimiento en sep-
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tiembre y que decrece en octubre y en noviembre; otra, mucho más limitada, que sólo dura el mes de diciembre. Por lo que atañía á la influencia que habrán tenido en el curso de esta epidemia las distintas aguas que surten á Madrid, dijo que no creía suficientemente ilustrado este asunto, á pesar de lo dicho por el Dr. Cortezo; que sus enfermos habitaban, no en una misma zona, sino en distintos puntos de Madrid, y que todos ellos usaban las aguas del Lozoya y las de los viajes antiguos, por cuya razón no le es posible determinar con certeza el origen de la infección. Terminó, para continuar en la próxima sesión, diciendo que no pone en duda cuanto dijo el Dr. Cortezo referente á los antiguos viajes, pero que le extraña la defensa que ha hecho del agua del Lozoya, la cual, por el hecho de recibir las evacuaciones de los pueblos del Valle del Lozoya, si no está contaminada, no será por las medidas adoptadas para que no se impurifique, sino porque no habrá ningún tifoideo en dichos pueblos, ó Dios no querrá que se contamine.

El Dr. Casaña continuó la lectura de su trabajo necrológico del doctor D. Manuel Rico y Sinovas.—CODINA CASTELLVÍ.

SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión celebrada el dia 14 de Marzo de 1900.

Tres casos de anginas de diagnóstico clínico dudoso. — El Dr. Benítez pidió la palabra para rectificar el acta de la última sesión, publicada en el número 14 de Marzo de esta REVISTA, antes de ser aprobada (1). Rectificó manifestando que los tres casos referidos no fueron de difteria, sino de anginas de diagnóstico clínico dudoso, y que de ellos podían deducirse conclusiones clínicas, así científicas de los dos primeros, como sociales del tercero.

Caso primero. — Niña de veinte meses de edad, afectada de la garganta, y cuyo diagnóstico bacteriológico desvaneció todas las dudas, demostrando que se trataba de difteria pura. A la enfermita se la inyectaron sucesivamente con veinticinco y cuarenta y ocho horas de intervalo, 15 cent. cúb. las dos primeras veces, y 10 cent. cúb. la tercera y última de suero Roux, siendo de advertir que la primera inyección se llevó á cabo dentro del tercer día probable, sin que se hubiese presentado albuminuria, ni síntoma alguno que indicara infección general, hasta después del día quince de curadas las manifestaciones faringeadas, que se inició una parálisis del velo del paladar, curando también definitivamente.

Lo notable de este caso fué que á la media hora de cada una de las tres inyecciones de suero acometió á la enfermita un colapso cardiaco tan grave, sobre todo el primero, que puso en grave riesgo su vida, y como la repetición del fenómeno no pareció casual, sino debido á una relación de causa ó efecto, no mencionada por los autores, se creyó en el deber de consignarlo.

Caso segundo. — Niño de seis años con amigdalitis desde la vispera al día

(1) La REVISTA publica las actas cuando las recibe de la Secretaría de la Sociedad, por lo tanto, no es culpa de ella el que se las envíen, para su publicación, antes de estar aprobadas.—(Nota de la Dirección).
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nas y atenuadas: de los primeros, todos han tenido oscilaciones ascendentes, infarto del bazo, manchas rosáceas en la base del tórax, timpanismo, diarrea, dolor y gorgoteo en la fosa iliaca derecha, estupor y adinamia, delirio, epistaxis hacia el cuarto ó quinto día, lentores y fuliginosidades y hemorragias por las aberturas naturales.

Muchos de estos casos que he visto en consulta, y que han ido seguidos de muerte, presentaban el cuadro clínico característico de lo que los antiguos llamaban fiebres pútridas malignas, y de lo que hoy se conoce con el nombre de fiebre tifoidea de forma grave.

Al lado de estos casos, que constituyen la característica de la enfermedad, he visto otros muchos de formas atenuadas, de infecciones benignas en las que la marcha de la temperatura ha sido cíclica, los fenómenos abdominales de muy poca intensidad, pero característicos, el estupor y la adinamia evidentes, pero poco intensos, y las temperaturas elevadas sólo en el periodo álgido de la enfermedad; pero en estos casos se ha observado el tipo febril de oscilaciones ascendentes, de estádio y de declinación que ha durado tres septenarios, ha habido infarto del bazo más ó menos apreciable, sus manchas rosáceas, su epistaxis ligera del tercero al quinto día, y en fin, el cuadro de una fiebre tifoidea atenuada.

Y ¿por qué en la fiebre tifoidea no ha de haber formas atenuadas, como las hay en todas las demás infecciones? ¿No es viruela, lo mismo la discreta, que la congruente, la confluente y la hemorrágica? ¿No vemos casos de sarampión benigno, en que la erupción, abundosa ó discreta, apenas da reacciones generales, y otros que matan por la intensidad de la infección? ¿No sucede lo mismo con la escarlatina? ¿No ocurre igual con la sífilis, y, en una palabra con todos los procesos infectivos? Y siendo esto evidentemente cierto, ¿por qué no hemos de conceder que en la fiebre tifoidea, siendo la infección la misma, pueda haber formas diferentes, que den origen á modalidades clínicas distintas en apariencia, pero únicas como entidad morbosa?

Estas diferencias objetivas de las infecciones tienen una explicación clarísima: es el germén siempre el mismo, pero el terreno es siempre diferente, y por este motivo, el mismo germén y en igual cantidad, da lugar, según el sujeto, á infecciones de intensidad distinta, y como el terreno es diferente y las defensas orgánicas de mayor ó menor energía, según el organismo que es atacado, las consecuencias de este ataque y de la lucha que el organismo establece para