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un punto de sutura central. Ojo muy reblanecido. Ningún apósito. Permanencia del animal en el patio.

11 de junio.—El ojo ha recuperado su forma normal.

12 de junio.—Secreción poco abundante, que mantiene pegados los párpados.

13 de junio.—Ojo abierto.

14 de junio.—Los bordes de la herida presentan una infiltración blanquecina de 2 milímetros de ancho.

15 de junio.—Igual estado.

16 de junio.—Sin modificación alguna.

Ablación de los hilos. Curación.

Tercer caso: 20 de julio de 1888.—Conejo. Cristalino sano. Incisión. Colocación del hilo. Extracción de la lente sin pérdida de humor vitreo. Iris irreductible entreabriendo la herida. Iridectomía. Sutura. Ningún apósito.

Permanencia del animal al aire libre. Ablación de los hilos el décimo día. Curación con línea de infiltración de 3 milímetros.

Cuarto caso: 27 de julio de 1888.—Conejo. Cristalino sano. Incisión. Colocación del hilo. Extracción de la lente. Pérdida de cuerpo vitreo. Reducción completa del iris. Oclusión de la herida. Permanencia del animal al aire libre.

29 de julio.—El ojo está abierto, sin secreción.

4 de agosto.—Ablación del hilo al octavo día. Curación con línea de infiltración de 2 milímetros de ancho.

Quinto caso: 28 de octubre de 1888.—Parra de gran tamaño. Catarata completa del lado derecho. Cloroformo; terrible periodo de excitación, durante el cual el animal ladra, babea, y procura morder. Relajación. Incisión preparatoria. Colocación del hilo: un punto solamente. Desprendimiento del tercio superior de la córnea. Extracción del cristalino por medio de la cucharilla. Pérdida insignificante de cuerpo vitreo.

29 de octubre.—Ojo cerrado, lagañoso.

30 de octubre.—El ojo permanece en el mismo estado, y se experimenta gran dificultad para entreabrir los párpados. El globo ocular tiene aspecto normal; la herida está bien coaptada; la cámara anterior es transparente; la pupila redonda y pequeña. Atropina.

31 de octubre.—El ojo está abierto. El animal evita la luz concentrada.

9 de noviembre.—Con motivo de una equivocación, el animal no me ha sido presentado desde hace diez días. El ojo está en buen es-
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tado. El hilo permanece colocado y su presencia ha determinado una infiltración de 4 milímetros. Ablación del hilo. Curación. Dos meses después de la operación la línea de infiltración es sólo de 3 milímetros.

Gracias á estos ensayos, que he menudeado lo más posible, llegué á convencerme de la inocuidad de esta práctica y me decidí á aplicarla al hombre.

Mi primer caso fué una enferma que tenía una catarata senil, complicada con ectropión, y en cuyo caso temía que la oclusión palpebral, reteniendo la secreción muco-purulenta de la conjuntiva inflamada, causase la infección de la herida de la córnea. Mediante dos puntos de sutura, la coaptación fué tan perfecta y persistió tan bien, á pesar de los movimientos de los ojos, que la curación era completa al tercer día. Los hilos fueron retirados el quinto día, ocasionando una infiltración insignificante.

Esta primera tentativa feliz, que data de 1888, me indujo á continuar en esa vía; y aduciendo á mi procedimiento mejoras sucesivas, y simplificando sus diversos tiempos operatorios, he llegado á reunir hoy un total de 103 observaciones, que son 103 éxitos. Debo estos resultados, de una parte, á que la tolerancia de la córnea para los hilos es extrema, y que éstos pueden permanecer en contacto de aquella, sin inconveniente, de cinco á diez días, y de otra parte, á que tengo cuidado de colocar un punto de sutura central, que he denominado «punto de seguridad», antes de abrir la cámara anterior; de este modo se puede suprimir sin inconveniente el cloroformo, y la aplicación de la sutura resulta de ejecución por demás sencilla.

Antes de describir mi procedimiento debo insistir acerca de tres puntos, que se relacionan con esta historia:

1.º La sutura de la córnea ha sido practicada ó tan sólo aconsejada por diversos autores, entre otros de Wecker, Gillet de Grandmont, Pavent, Galezowski, Despagnet, Gayet, así como por mi mismo, en los casos de ruptura de la córnea, y ha dado siempre los mejores resultados. Citaré al acaso algunas observaciones.

En una nota publicada por el Recueil d’ophtalmologie (número de noviembre de 1891): «Deux traumatismes graves guéris par la suturé de la cornée», el Dr. Bourgeois, de Reims, se ocupa de dos heridas de la córnea por fragmentos de vidrio y pedazos de hierro caliente, que necesitaron la desinfección perfecta y la aplicación urgente de la sutura de la córnea en ojos reblancedidos. Los dos pacientes curaron sin el menor contratiempo.
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En el número de diciembre de 1891 del Recueil d'Ophtalmologie, el Dr. E. Rolland publica un caso de sección total de la córnea de un fogonero, debida á la explosión del tubo de cristal que sirve para medir el nivel del agua en las calderas de vapor. El enfermo curó muy bien, conservando una visión tan perfecta que pudo continuar su oficio.

En la sesión de la Sociedad de Medicina de Lyon de 26 de febrero de 1893, el Dr. Gangolphe presentó un enfermo á quien había hecho la sutura del ojo con motivo de la herida de este órgano interesando la córnea y la esclerótica, con irrupción del humor acuoso, probablemente de una parte del vitreo, con hernia del iris entre los labios de la herida, y consecutiva á la explosión de un tubo de cristal nivel de agua. Resultado feliz y rápido, y más tarde conservación suficiente de la vista, que permitía al paciente leer los caracteres gruesos y medianos del periódico.

2.º Algunos oculistas han hecho la sutura de la córnea para remediar los accidentes que sobrevienen inmediatamente después de la operación de la catarata ó ulteriormente.

Así, en la sesión de 2 de abril de 1894 de la Sociedad de Oftalmología de París, el Dr. Trousseau hizo la historia de una operación de catarata practicada en las mejores condiciones, sin iridectomía, que se complicó el tercer día, de apertura enorme de la herida de la córnea con hernia del iris propulsado por el cuerpo vitreo, y que necesitó la resección del iris, y quince días después la sutura de la herida de la córnea en un ojo inflamado y doloroso, y en una enferma ya muy debilitada. La sutura comprendió el circulo ciliar, y, sin embargo, la mejoría inmediata y el resultado definitivo fueron de todo punto satisfactorios.

El Recueil d'Ophtalmologie, número de octubre de 1896, publicó una nota en la que el Dr. Langie hace mención de cuatro casos de sutura de la córnea para remediar la hernia del iris y la pérdida del humor vitreo, practicada en la Clínica de la Facultad de Cracovia, de que era profesor Rydel. Un éxito completo coronó sus esfuerzos.

En fin, es sabido que mi maestro y amigo el Dr. Galezowski, se ha hecho el campeón entusiasta de la sutura de la córnea en la operación de la catarata, en los casos en que, por no haber aplicado un punto de seguridad antes de abrir la cámara anterior, el ojo operado se encuentra muy próximo á su pérdida, y en que, finalmente, el operador no tiene otro recurso sino apelar á la sutura en las peores condiciones posibles.
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3.º Ciento número de oculistas, olvidando que mi manual operatorio es una condición esencial de éxito, han sufrido desengaños por haber querido modificar la técnica por mí establecida.

En la sesión del 8 de enero de 1889 de la Sociedad de Oftalmología de París, el Dr. Valude leyó el informe de la Comisión nombrada para estudiar una Memoria del Dr. Vacher, apoyando su candidatura de miembro de dicha Sociedad. Dicha Memoria (Contribution à l'étude de la suture de la cornée après l'extraction de la cataracte), presenta un punto dominante: el retardo en la reformación de la cámara anterior que trae consigo la sutura. Este hecho sería suficiente por sí sólo para rechazar, no ya la sutura como una mala operación, según palabras del Dr. Vacher, sino el procedimiento de efectuoso empleado por él, porque ese procedimiento es sólo responsable, es el factor único del restablecimiento tardío de la cámara anterior.

Más tarde, en 1894, en la sesión de 9 de octubre de la Sociedad de Oftalmología de París, el Dr. Kalt presenta una Memoria sobre la sutura de la córnea, y describe una modificación poco feliz, sea dicho de paso, hecha por él á mi método.

Cito estos dos opúsculos sin detenerme, pues no puedo discutir con utilidad, antes de exponer mi manual operatorio, los cambios que dichos oculistas han creído oportuno hacer soportar á mi método. Por el momento, me contentaré con felicitar á los que han adoptado mi procedimiento. A pesar del deseo de apropiárselo, por poco que fuese, alegando ligeras modificaciones, y bien que su técnica haya sido imperfecta obtuvieron éxitos, que consigno con el mayor placer.

Por otra parte, algunos autores se han complacido en rechazar, sin examen suficiente y hasta sistemáticamente, mi procedimiento de sutura de la córnea.

En el transcurso de la discusión, que siguió á una de mis comunicaciones á la Sociedad de Oftalmología, el Dr. Meyer recordó que en Viena, en donde la sutura había sido ensayada en diez casos, esta operación dió por resultado: seis prolapsus del iris, una supuración total y una supuración parcial.

«Podemos concluir...», añadía al terminar. ¡Pero no!, eminente compañero, no concluya usted, basándose en esas tentativas desastrosas, ó mejor, concluya usted, sólo sobre el procedimiento empleado por los operadores vieneses.

Algun tiempo antes, el Dr. Emile Martin, de Marsella, se había hecho eco, en un artículo publicado por el Recueil d'Ophtalmologie, de las críticas formuladas contra la sutura de la córnea, á propósito de
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los desastres de Viena y de Orleans, y con un desenfado admirable las aplicaba caritativamente á mi método, que no conocía ni podía conocer, puesto que todavía no había yo publicado mi Manual operatorio. Pero dicho autor no paró mientes, y en una serie de deducciones, basadas en la idea preconcebida y errónea de que la sutura sería impotente á prevenir los accidentes, y aunque sin conocimiento alguno personal ni de la cuestión en general ni particularmente de mi procedimiento, sin aducir la menor objeción aplicable, juzgaba a priori mi operación inútil por completo y hasta peligrosa. Después de madura reflexión, creí no deber contestar, pareciéndome que el autor había errado evidentemente el camino.

En mayo de 1891, el Dr. Galezowski leyó en el Congreso de Oftalmología de Paris una larga Memoria sobre la sutura de la córnea y de la esclerótica. En dicha Memoria, el autor condena, sin haberla aplicado, la sutura sistemática de la córnea en la operación de la catarata, calificando de peligrosa ó, por lo menos, de inútil la generalización de esta práctica!

Para el Dr. Rohmer, es un procedimiento excepcional que permite evitar ciertos accidentes disminuyendo las complicaciones posibles procedentes del iris ó de la infección de la herida.

En resumen, leyendo las diversas opiniones que preceden, se deduce lo siguiente: todos los cirujanos que han recurrido á esta operación, sea en casos de traumas (todos graves), sea después de la operación regular de la extracción de la catarata, cuando la complicación más frecuente, así como la más terrible, la hernia del iris, ha venido, por decirlo así, á forzarles la mano, todos hacen elogios de esta operación, todos están conformes en que sin la sutura de la córnea los ojos se hubieran perdido irremisiblemente, todos se maravillan de la facilidad de su ejecución y de la rapidez de sus buenos resultados, y, sin embargo, son casi unánimes en rechazar la misma operación hecha de antemano, por decirlo así; se niegan á emplear sistemáticamente una operación que, hecha en malas condiciones, ha dado resultados satisfactorios y que, ejecutada metódicamente, prevendría seguramente, me atrevo á afirmarlo, consecuencias desastrosas en muchos operados.

¡Cómo! Hasta en un caso en que después de quince días de apertura de la herida de la córnea (enferma del Dr. Rousseau), cuando el ojo presenta ya signos de inflamación, cuando los dolores son muy agudos, la sutura mitiga los dolores casi en seguida, la coaptación de los labios de la herida se hace perfectamente, y la restauración del
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA SUTURA DE LA CÓRNEA EN LA OPERACIÓN DE LA CATARATA PARA ASEGURAR EL ÉXITO INMEDIATO Y EVITAR EL FRACASO TARDIO POR D. FERNANDO SUÁREZ DE MENDOZA Doctor de las Facultades de Medicina de Madrid y París.

(Conclusión).

ANÁLISIS CRÍTICO DE LAS MODIFICACIONES HECHAS Á MI PROCEDIMIENTO POR LOS OCULISTAS QUE HAN ADOPTADO MI MÉTODO

En esta cuestión de la sutura de la córnea en la operación de la catarata, hay un punto que domina todos los otros: la elección del método operatorio empleado. El modus faciendi es, en efecto, el escollo contra el cual han venido á estrellarse las tentativas de numerosos autores, y especialmente de los médicos de Viena. Bástame como prueba la relación hecha por Schweigger en los Archiv. für Augenheilkunde (1-2, 1897), de 27 casos de extracción con sutura. Resultado: seis hernias del iris, tres iritis graves e irritación de la córnea en derredor de los hilos.

Ignoro documentariamente cuál ha sido el procedimiento puesto en práctica por los oculistas vieneses, pero dada mi experiencia en la materia, debo suponer que se trata de la sutura enteramente post-operatoria, y de un manual operatorio defectuoso, quizá desde otros puntos de vista, juzgando por los tristes resultados.

Tampoco conozco en sus pormenores el procedimiento del Dr. Vacher, pero si en ciertos puntos esenciales suficientes á caracterizarlo y á poner de manifiesto sus inconvenientes. Noto sobre todo que su sutura es también enteramente post-operatoria, y además, como circunstancia agravante, atraviesa de parte á parte la córnea
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19 de febrero.—Supresión del apósito.
27 de febrero.—Curación definitiva.

Un mes más tarde, con corrección de la ametropía, la visión — 1.

Observación XV.—Mad. X..., de ochenta y dos años de edad, sufría de ectropión senil y sus conjuntivas hinchadas supuraban siempre, á pesar de los diferentes tratamientos empleados por otros compañeros y por mí.

La enferma, ciega desde hacía tres años, deseaba ardientemente ser operada de la catarata, pero se oponía enérgicamente á toda intervención para curar su ectropión. Recordando que mi primera catarata con sutura había sido hecha hacía diez años, en condiciones absolutamente semejantes, hice la operación, pero, en vez de acostar la enferma, como de costumbre, le hice pasar las primeras cuarenta horas en un sillón para impedir que la secreción muco-purulenta se extendiese demasiado sobre el ojo, y para hacer con mayor facilidad y cada dos horas la limpieza del ojo desprovisto de vendaje.

Resultado sumamente feliz. Quince días después la enferma se marchaba á su casa con una visión suficiente para conducirse.

Seis semanas después, con un cristal corrector, su visión era igual á 1.

Observación XVI.—Mad. X..., de noventa y dos años, vecina de Dives (Calvados), operada anteriormente del ojo derecho por un ocultista de París. La operación fué, según parece, muy bien ejecutada, pero la enferma muy inquieta, abrió intempestivamente el ojo, y al mismo tiempo la herida, comprometiendo así el resultado final.

Solicitado por mi querido maestro y amigo el profesor Duplay, que se encontraba en Houlgate al mismo tiempo que yo, para operar el otro ojo, y confiado en la garantía que me ofrecía la sutura de la córnea, me decidi á intervenir, aceptando la condición impuesta por la enferma de dejarla pasar los primeros días fuera del lecho y en un sillón.

La operación se verificó sin el menor contratiempo, y á pesar de la indocilidad de Mad. X..., la curación se obtuvo en los límites habituales. Desde entonces esa señora goza de una visión perfecta.

Observación XVII.—Esta observación se refiere á una hermana de la Esperanza, de ochenta años de edad, y cuyas facultades cerebrales habían disminuido considerablemente. La enferma había perdido la vista del lado derecho, y aunque el ojo izquierdo veía relativamente bien, estaba atormentada por el miedo de volverse ciega, has-
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ta el punto de constituir una obsesión constante. Sobreponiendo la repugnancia que me inspiraba hacer una operación en una enferma con cuya voluntad no podía contarse, me decidí á suprimir la causa de la obsesión privando al ojo derecho de su cristalino opaco.

La operación se llevó á cabo sin contratiempo, y sus consecuencias fueron sumamente satisfactorias, á pesar de que la enferma entreabriese, desde los primeros días y con mucha frecuencia, el vendaje para cerciorarse del éxito operatorio.

Observación XVIII.—Esta observación es la de una persona cuya suerte me preocupaba en grado sumo; se trata de mi propia madre, que sufría de miopía intensa y liquefacción del cuerpo vitreo. Los cristalinos empezaron á opacificarse hacia doce años. El temor de ver salir á torrente el cuerpo vítreo durante la operación, como sucede algunas veces á los más hábiles operadores en semejantes casos, me hizo aplazar la intervención hasta el momento en que mi experiencia, así como mi confianza en la sutura, fuesen suficientemente grandes.

El 9 de abril de 1895 practiqué por fin la operación; su marcha fué normal hasta la salida del cristalino. Extraída la lente, procedí á la limpieza de la cámara anterior como de costumbre, desembarazando ésta sin gran dificultad de las capas corticales restantes. La pupila, sin embargo, permaneció nublada, pues estaba ocupada por una placa capsular de aspecto calcáreo. Levantar el obstáculo á la luz, era provocar la irrupción del cuerpo vitreo liquificado; dejarlo, nos exponía á una soldadura de la pupila con sus consecuencias desastrosas, á menos de hacer la iridectomía, que en el caso presente temía también, pues la paciente sufría por momentos fuertes contracciones de los músculos de la cara, y porque esas contracciones adquirían una violencia extraordinaria á la menor irritación de las regiones inervadas por los trigéminos.

Confiado en la garantía que me ofrecía la sutura, decidí arrancar la placa capsular. Para ello, después de apretar el nudo, reduciendo así de mitad la herida de la córnea, pasé por la parte externa de la sección la pinza de Abadie, y del primer intento arranqué la placa calcárea, perdiendo á lo sumo una gota de cuerpo vitreo. La pupila apareció clara inmediatamente; la enferma contó perfectamente los dedos que se le presentaron, y yo pude respirar á pecho lleno el aire que empezaba á faltarme...

Algunos días más tarde nuestra enferma había recuperado la visión normal.
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VENTAJAS DEL MÉTODO

1.ª Previene con seguridad los enclavamientos y las hernias del iris, tan temibles después de la operación de la catarata.

2.ª Suprime la irritación que provoca la oclusión palpebral prolongada, y, permitiendo el libre movimiento de los párpados, facilita la salida de las secreciones y mantiene el ojo en un estado de asepsia más completo.

3.ª Determina la perfecta coaptación de los bordes de la herida de la córnea.

4.ª La limpieza del campo operatorio es mucho más fácil, pues levantando ligeramente el colgajo inferior por medio del hilo de sutura, se puede desembarazar la sección de las más pequeñas impurezas proyectando un líquido antiséptico por medio de un cuentagotas. En consecuencia, la verdadera reunión por primera intención, que es tan poco frecuente, como lo ha verificado el Dr. Poncet (1), se obtendrá sin duda con mayor facilidad.

5.ª Cuando el lavado de la cámara anterior esté indicado, su ejecución será más fácil y al mismo tiempo menos peligrosa por la posibilidad de entreabrir considerablemente la herida, tirando del hilo del colgajo inferior.

6.ª Cuando durante la limpieza de la cámara anterior se quiera abrir completamente la herida de la córnea y volver el colgajo hacia afuera (maniobra que he indicado) como lo practica el Dr. Gayet, la maniobra será más fácil y más segura. Más fácil, porque el hilo de sutura simplifica mucho la operación, suprime la pinza que el Dr. Gayet ha debido inventar, y cuyo contacto con la córnea será siempre más desagradable que el del hilo, el cual pasa desapercibido para el enfermo, y además porque para tender ese hilo no se necesita de un ayudante hábil, y cualquiera persona puede sin peligro mantener vuelto el colgajo, sin contar con que la adherencia del hilo con la mejilla húmeda es bastante sólida para obtener ese resultado. Más segura, porque si durante las maniobras que se ejecutan en el interior del ojo, el cuerpo vitreo hiciese irrupción puede el cirujano terminar regularmente la operación coaptando la herida y seccionando la parte herniada del cuerpo vitreo, después de acabado el punto de sutura.

(1) Poncet: Bulletins et Mémoires de la Société française d'ophtalmologie, 1883, p. 72.
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7.a Permite que se deje el ojo sin vendaje oclusivo inmediatamente después de la operación, cuando la inflamación de los párpados ó del saco lagrimal necesite una limpieza, frecuentemente repetida, para prevenir la infección de la herida de la córnea como en mis dos primeras operaciones.

8.a El pronto restablecimiento de la cámara anterior hace posible el empleo de la atropina en la tarde misma del día de la operación, y hasta dos ó tres solamente de ésta, sin temor de provocar la hernia del iris, lo cual disminuye las probabilidades de iritis grave y de oclusión pupilar. En uno de mis enfermos, si en vez de empezar el empleo reiterado de la atropina cuatro horas después de la operación, y al primer amago de iritis se hubiesen aguardado veinticuatro horas como de costumbre, es casi seguro que la soldadura pupilar no hubiera podido evitarse.

9.a Permite que el enfermo permanezca levantado desde el primer día, ó por lo menos desde el siguiente, si se juzga oportuno que repose durante las primeras horas que siguen á la intervención.

10. Como el ojo se encuentra casi en su estado normal, se puede hacer uso del velo flotante desde el día siguiente á la operación.

11. Previene las reaperturas de la herida, que sobrevienen algunas veces el segundo ó el tercer día, consecutivas á los movimientos bruscos de los ojos.

12. Como consecuencia de la ligera incomodidad que ocasiona el hilo, la sutura resulta un valioso correctivo de la cocaína, recordando á los operados que tienen en el ojo una herida considerable, y que deben permanecer relativamente tranquilos. Desde que se emplea el precioso descubrimiento de Koller, he observado muchas veces que los enfermos que no sufren durante la operación, y por consiguiente, no se dan cuenta de su importancia, son menos dóciles que antes, y muy dispuestos á mover los ojos y á procurar ver á escondidas de los enfermeros.

13. Cuando excepcionalmente la cristaloide posterior se rompe durante la extracción, este método permite limitar la pérdida del humor vítreo apretando inmediatamente la sutura. Esto hecho, en vez de abandonar al enfermo, como se hace habitualmente, dejando libre acceso á la infección, puede continuarse con regularidad la operación cortando con tijeras la porción herniada del cuerpo vítreo, coaptando luego perfectamente los bordes de la incisión de la córnea por medio de la sutura, y por último, cerrando definitivamente esta última.