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se tiene en cuenta que carece por completo de efectos tóxicos, que no deprime la presión sanguínea ni la energía de las contracciones cardíacas, y que no disminuye, altera ni reduce la oxihemoglobina de la sangre.

Como hipnótico ha sido empleado en multitud de casos, bastando la administración de 60 centigramos á 1 gramo, dado de una vez, para producir un sueño tranquilo y normal, que no va precedido de fenómenos de excitación y que se prolonga durante seis ó ocho horas. La dosis indicada puede repetirse á las dos horas, si con la primera no se hubiese alcanzado el efecto apetecido, y dada de este modo, la cloretona ha hecho dormir á varios enfermos que no obedecían á la acción del cloral, del trional y de otros muchos hipnóticos.

Su principal indicación se encuentra representada por el insomnio pertinaz de los viejos, de los cardíacos ó de los nefríticos.

Entre las muchas observaciones recogidas por Donald, existe una sumamente interesante, pues se trataba de un hombre joven, habituado á la morfina y á los alcohólicos, en el que la progresiva restricción de estas sustancias, con objeto de curar tan pernicioso hábito, dió origen á trastornos nerviosos y mentales de gran importancia, entre los que sobresalían una extraordinaria depresión psíquica rayana en la melancolía, y un insomnio tan pertinaz como rebelde á los somníferos más usuales.

Al principio se consiguió resultado con las dosis ordinarias de cloretona, pero, á los pocos días, aparecieron multitud de abscesos que se abrieron espontáneamente dejando escapar gran cantidad de pus fétido y cremoso, y esta inesperada complicación, exacerbó de tal manera la depresión de fuerzas, el abatimiento moral y, sobre todo, el insomnio del paciente, que fué necesario administrarle 3 gramos del medicamento para hacerle descansar toda la noche. En otra ocasión, el enfermo llegó á tomar hasta 7 gramos 20 centigramos al día divididos en tres fracciones, sin que, á pesar de lo exagerado de la dosis, se manifestaran otros desórdenes que algunos vómitos, sueño profundísimo, hasta el punto de verificarse involuntarias evacuaciones de heces y de orina, prolongación de la hipnosis durante cerca de veinticuatro horas y ligera parálisis de los músculos de la lengua y del velo del paladar.

La sensibilidad parecía hallarse también muy disminuida, pues se formaron y abrieron varios abscesos, sin que el enfermo aquejase dolor alguno.
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Como anestésico general, se ha experimentado en animales, y estos sufrieron las más grandes operaciones quirúrgicas, sin ofrecer el menor indicio de sensibilidad, mientras permanecieron bajo la influencia de grandes cantidades de cloretona. Sin embargo, estas experiencias no son aún lo suficientemente numerosas y demostrativas para permitirnos asegurar que tenemos, con dicho compuesto, un anestésico capaz de sustituir con ventaja al cloroformo. En cambio, si puede afirmarse, desde luego, que en tanto dura la anestesia general causada por la cloretona, permanece invariable la presión sanguínea y no disminuye la energía del sistole ventricular.

Por otra parte, el examen espectroscópico de la sangre, demuestra que la oxihemoglobina, no sufre alteración de ninguna clase por muy exagerada y repetida que haya sido la administración del medicamento. En cuanto á la causa ó explicación de dichos efectos anestésicos é hipnóticos, debe buscarse en una parálisis más ó menos completa (según la dosis empleada) de los centros cerebrales de la sensibilidad consciente.

Sin embargo, cuando se introduce una solución de cloretona debajo de la piel, esta parálisis afecta tan sólo á las extremidades periféricas de los nervios sensitivos, provocando una anestesia local tan acentuada como exenta de peligros, que empieza á ser utilizada con invariable éxito por los dentistas, después de haber comprobado que la inyección intravenosa de gran cantidad de solución de cloretona á diversos animales, no origina trastornos cerebrales ni cardíacos de ningún género.

Dewar cita tres casos de amputación de dedos, en los que se empleó la referida droga como único anestésico, obteniendo resultados completamente satisfactorios, y otro de estrechez uretral tan acentuada, que no permitía el paso de la sonda núm. 10 de la escala francesa. Después de haber practicado una inyección de solución de cloretona en el interior de la uretra, pudo introducirse la núm. 12, la 14, la 16 y hasta verificar la dilatación forzada, sin que el paciente aquejase dolor alguno.

Además, las experiencias de laboratorio, han demostrado que este efecto anestésico se manifiesta de igual modo en la mucosa del estómago e intestinos, pues administrando á un perro una solución de cloretona y haciéndole tomar después gran cantidad de mostaza diluida en agua, el animal no tiene vómitos, ni diarreas, ni demuestra intranquilidad, malestar ó sufrimiento de ninguna clase y, á pesar de todo, la mostaza ha producido sus efectos habituales, pues sacrí-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FIEBRE TIFOIDEA
POR EL DOCTOR
D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial, Madrid.

II

En el artículo anterior hemos visto que, si bien la mayoría de los autores están conformes en que la causa eficiente de la fiebre tifoidea es el bacilo tífico, no faltan algunos que atribuyen el mismo papel al bacterium coli, quedando también sin resolver de un modo terminante si ambos son variedades diferentes de un mismo microbio ó seres específicamente distintos. En cambio, vamos á ver en el presente artículo que afortunadamente se conoce mejor la etiología media-ta ó sea el vehículo por donde llega al cuerpo humano el agente productor de la infección tífica.

En la inmensa mayoría de los casos esta infección es adquirida por el tubo digestivo, y en este grupo la mayor parte de los casos reconocen como origen el agua potable, y aunque el lector tendrá noticia seguramente de epidemias donde este origen se demostró de un modo más ó menos positivo, creo que no holgará el dar cuenta, si quiera sea sucinta, de datos que en estos últimos años se han recogido, y que confirman lo que acabo de decir.1

En Sprotauu, población alemana de 7600 habitantes, se presentó desde mediados de enero de 1894 á mediados de abril del mismo año, una epidemia de fiebre tifoidea que invadió á 80 personas, de las cuales murieron 11. La aparición explosiva de la epidemia hizo pensar en una causa que obrara de pronto, y el hecho de que los casos correspondían á una zona que se surtía de agua de río, indujo á examinar este líquido, y aunque no se encontró el bacilo tífico, se vió que
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quesería, la cual á su vez se surtía en parte del establecimiento infectado.

Este caso viene á enseñar cuánta precaución se necesita para evitar el peligro de la infección por la leche contaminada.

Es indudable que el contagio también puede ser adquirido por otros alimentos, pero tanto por la rareza del caso, como por la dificultad de averiguar este modo de adquirir la infección tifoidea, no se conocen, ó al menos yo no tengo conocimiento de epidemias ni de casos aislados que, con alguna verosimilitud, se hubiesen podido atribuir á la ingestión de determinados alimentos ó bebidas fuera del agua ó de la leche. Solamente respecto á las ostras, y más á título de curiosidad que por su interés práctico, recordaré la noticia que da el Dr. William Broadbent de 6 casos de fiebre tifoidea que, á su juicio, sólo pudo ser adquirida por la ingestión del mencionado molusco (1), y el dato de que Chantemesse, además de citar casos en que la tifoidea fué adquirida por este medio, añade que se puede conjurar el peligro colocando las ostras en agua de mar pura durante algunos días, con lo cual el animal se libra de todas las sustancias nocivas que pudiera contener (2).

En resumen, el contagio de la fiebre tifoidea por el agua es un hecho probado y la causa más frecuente del desarrollo de dicha enfermedad; la adquisición de ésta por la leche, aunque también demostrada, es mucho menos frecuente; y por lo que se refiere á los demás alimentos, si bien no cabe negar la posibilidad, no es tan fácil de mostrar en la práctica semejante origen,

(1) British Méd. Journal, 12-1-25.
(2) Deutsche Medicinal Zeitung, 1896, n° 63, pág. 688, y Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, 1896, tomo I, pág. 701.
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REVISTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA

POR EL

DOCTOR D. FRANCISCO RUEDA
Oto-Rino-Laringólogo, Madrid.

SUMARIO: I. El seno petro-escamoso. Su anatomía é importancia patológica.—II. La extracción del estribo.—III. La anatomía del seno frontal y de las células etmoidales anteriores.—IV. Patogenia de las epistaxis.—Sobre la inervación motriz del velo palatino.—V. El protargol en la práctica rino-laringológica.—VI. Sobre un caso de eritema nodosum y tumefacciones articulares post-diftericas, independientes del tratamiento se-roterápico.

1. El Dr. Arthur H. Cheatle (Londres) acaba de realizar un interesante estudio anatómico, cuya resonancia en la esfera patológica es de consideración, dado que nos muestra la facilidad de la transmisión piógena desde el oído medio á la cavidad craneal, siguiendo la vía que algunas veces ofrece, lo que podemos considerar como seno petro-escamoso.

En las primeras épocas fetales, anteriormente á la formación de la vena yugular interna, el seno petro-escamoso recoge toda la sangre venosa intracraneal, marchando á desembocar en la primitiva vena yugular, que más tarde será la yugular externa. Aunque es verdad que el desagüe anterior ordinariamente se ocluye, sin embargo, persiste una conexión con la vena meníngea media. En la infancia y adolescencia, el seno petro-escamoso persiste con bastante constancia, abriéndose por detrás en el seno lateral, por medio de una disposición valvular, y alcanzando por delante hasta la vena meníngea media. De que en la edad adulta no persista impresión alguna ósea, que marque el sitio del seno, no se desprende que éste no pueda existir, aunque sólo sea en rudimento.

Dice el Dr. Cheatle: Mirando al techo del oído medio en una preparación fresca, desprendida de la dura-madre, nótase un armazón de gruesas venas inmediatamente bajo el hueso, de cuya red emergen varias venas que, á través de la sutura, se vacian en el seno en cuestión. En los niños en que el intervalo de la sutura petro-escamosa es considerable, dichas venas son numerosas, sobre todo en la parte posterior.

Resulta claramente de lo expuesto, la conexión venosa existente
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entre el oído medio y las meninges y simplemente con el lóbulo temporo-esfénoidal, lo que hace resaltar la importancia patológica de tal sistema sinusal, que en muchos casos puede explicar la transmisión de una infección desde el oído medio á las meninges, sin la presencia de una lesión macroscópica. En la colección particular del Dr. Cheatle existe un ejemplar, obtenido post-mortem, de un niño de un año, el cual murió de leptomeningitis supurada sin causa conocida, durante una pneumonia. El oído medio contenía pus con toda clase de cocus piógenos, permaneciendo intacta la membrana timpánica, pudiendo admitir el sistema sinusal descrito como el camino de transmisión de la infección piógena. No sólo el seno petro-escamoso puede ser la vía de transmisión para la piogenesis meningea y cerebral, sino también para la trombosis séptica del seno lateral. Idéntico papel pudiera desempeñar para la transmisión del germen tuberculoso á las meninges y la meningitis cerebro-espinal.

II. Según el profesor Politzer (de Viena), que en el Congreso Otológico de Londres se ha ocupado del estado actual de la cirugía de la articulación estapedio-vestibular, la movilización simple del estríbo no tiene sobre la audición sino un éxito pasajero. Cuando la mejoría de la audición es más duradera, puede sospecharse la rotura accidental de las adherencias entre el estríbo y la pared laberíntica. Mejores resultados se obtienen por la división de las adherencias formadas entre las ramas del estríbo y las paredes del nicho de la ventana oval.

La extracción del estríbo está basada en experimentos en animales, habiéndose podido observar en aves y conejos que, después de la extracción del estríbo, se forma una membrana que cierra nuevamente la ventana oval, restituyéndose parte de la audición que se había perdido. Sus investigaciones microscópicas demuestran que ninguna modificación se introduce en el laberinto.

La extracción del estríbo en los casos de esclerosis del oído medio no proporciona mejoría alguna de la audición, según resulta de los experimentos de Blake, Politzer y Knapp, pues según investigación particular de Politzer, la causa de la fijación del estríbo está en la proliferación de tejido óseo en la cápsula laberíntica, que aun después de extraído el estríbo cierra efectivamente la ventana oval.

En los casos de otitis media catarral no supurada, con adherencias, existen todavía pocas observaciones para emitir un juicio definitivo. Donde mayor número de observaciones hay recogidas es en los casos de supuración crónica del oído medio. El profesor Politzer
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detalla la observación de un caso de esta naturaleza en el que, al practicar la operación radical por caries del temporal, se realizó la extracción accidental del estribo, muriendo al poco tiempo el paciente, efecto de los progresos de una afección tuberculosa que venía sufriendo. El examen histológico del órgano del oído, mostró á Politzer lo siguiente: la pared interna de la caja timpánica aparece con una membrana mucosa granulada compuesta de células redondas. La misma masa granulosa llenaba el nicho de la ventana oval, y pasando por ella al vestíbulo, llenaba la cisterna perilinfática. Las paredes del utrículo estaban infiltradas. En el canal semicircular horizontal veíase la trama conectiva existente entre los conductos óseo y membranoso, en un estado de infiltración inflamatoria é interceptado por vasos dilatados. La misma infiltración veíase en ambas escalas del caracol.

Este caso, que es el primero en el que se ha practicado análisis histológico después de la extracción del estribo, tiene gran importancia, porque demuestra la posibilidad de extenderse la inflamación en el laberinto, y acaso da la clave para explicar los casos en que la audición aparece rebajada después de la operación en estudio, por lo que Politzer se declara en contra de tal operación en el curso de una supuración crónica del oído medio.

Cuando la supuración ha cesado, dejando adherencias entre las ramas del estribo y el nicho de la ventana oval, es cuando puede augurarse algún éxito á la operación practicada con el fin de mejorar la audición.

III. El Dr. Hartmann (de Berlin), ha comunicado al 6.º Congreso Internacional Otológico de Londres, el resultado de sus investigaciones sobre las varias disposiciones anatómicas que pueden ofrecer el seno frontal y las células etmoidales anteriores. Esta variedad en la disposición de las células etmoidales anteriores, á las que prefiere denominar frontales, puede referirse á una base común embriológica. En el feto, las modificaciones que experimenta la pared externa de la fosa nasal, dan principio con la formación de varios surcos que llegarán á constituir los meatos, siendo los bordes los que más tarde formarán las conchas ó cornetes. Los surcos afectan una disposición acodada, pudiendo distinguirse un ramo ascendente y otro descendente. En el ramo ascendente del surco primero se desarrolla una excavación, el recessus frontalis, y de ésta, por medio de su extensión hacia adelante, entre las tablas del hueso frontal, se desarrolla el seno frontal. En la pared lateral del recessus frontalis,
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hay tres surcos secundarios, de los que, por un procedimiento similar al del seno frontal, se desarrollan tres células: las células etmoidales anteriores; una anterior, otra externa y otra posterior, entre las que se limita y forma el ductus naso-frontalis.

Las variaciones que pueden existir en la disposición de las células mencionadas, originan las variedades de conformación del conducto que limitan.

Entre las conformaciones numerosas á que la marcha del desarrollo puede dar lugar, pueden distinguirse:

1.º Seno frontal con células frontales, por entre las que puede fraguarse bien un conducto libre ó bien uno estrechado por una bullo etmoidalis.

2.º Seno frontal con células frontales, que pueden estar dispuestas ya regular ó irregularmente.

3.º Seno frontal, cuya formación simulara una disposición herniaria.

4.º Ausencia de seno frontal.

De tales consideraciones anatómico-embriológicas, se deduce la conducta racional en el tratamiento del enfisema frontal. Considera Hartmann, que no es bastante en la operación levantar el suelo del seno frontal, sino que precisa levantar el de las células frontales de la zona etmoidal, si queremos establecer una amplia comunicación con la fosa nasal.

El Dr. Hartmann considera que una abertura debe ser practicada en el seno frontal y otra en las células frontales, las que deben atacarse por la pared interna de la órbita.

IV. De lo mucho escrito sobre la patogenia de las epistaxis, se hace difícil entresacar una clara explicación, pues mientras que unos, como Bresgen y Zuckerkandl, invocan los traumatismos de diversas clases que el tabique puede experimentar, apelan otros á la delgadez y friabilidad de la mucosa, que la hace más sensible á las influencias externas, y otros, como Kiessbálch, encuentran ectasias capilares que hacen del punto del tabique llamado locus kiesselbachii, un lugar parecido á los cuerpos cavernosos.

Todos convienen en que el sitio preferente para la presentación de tales hemorragias, es la parte antero-inferior del tabique cartilaginoso, región que el Dr. Donogany (de Budapest), ha sometido en 100 casos al examen microscópico, con el fin de averiguar el problema en cuestión.

Pasando por alto los detalles estructurales, que no son sino la con-
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firmación de lo magistralmente expuesto por Schiefferderker, tiene de esencial su trabajo la admisión de tres capas vasculares, de las que la más profunda, situada en el tejido submucoso, estaría compuesta de vasos gruesos, habría una capa media entre el tejido glandular, y otra de vasos pequeños en el tejido conjuntivo subepitelial. Engéndrase de la combinación de este sistema, lo que podemos considerar como un cuerpo cavernoso.

Unese á este factor el de la atrofia de la mucosa, que recae principalmente sobre el tejido glandular, dando por resultado la no protección de los espacios vasculares, que, resultando así más superficiales, son mas expuestos á toda influencia traumatizante.

V. Rudos golpes dan la fisiología y la clínica á la clásica doctrina anatómica, según la que, el velo del paladar, recibiría su motilidad del nervio facial. Los fisiólogos hánse adelantado en este punto para negar tal dependencia. Reid, Volkmann, Vulpian, Horsley y Rithi, excitan el facial sin obtener contracción alguna; pero la faradización del gloso-faringeo, practicada por Beevor y Horsley, aunque resulta negativa practicada en su trayecto intracraneal, ocasiona la contracción del velo palatino, cuando es practicada en el cuello, por debajo del ligamento estilo-hióideo, y teniendo demostrado la anatomía que el gloso-faringeo recibe, en las proximidades del agujero rasgado posterior, ramas del facial y del pneumogástrico, y teniendo que desechar el facial en la cuestión, fuerza ha sido admitir el pneumogástrico como el nervio destinado á mantener la motilidad palatina. Pero como la excitación del espinal engendraba también los mismos movimientos, preciso se ha hecho determinar qué parte correspondía á cada uno de estos nervios.

Sin entrar en la aclaración anatomo-fisiológica de este punto, que tan sólo queremos hacer constar para la invalidación del facial en esta cuestión, pasemos á la exposición de algo clínico que así lo certifica también.

La observación que el Dr. Lermoyez presentó á la Sociedad francesa de Laringología en 1898, parece bien comprobante á este propósito. Un hombre con un cáncer faringo-laringeo izquierdo, con adenopatía submaxilar, presenta una inmovilización en posición mediana de la cuerda vocal izquierda, y á los tres meses después, parálisis de la mitad izquierda de la lengua y del lado correspondiente del velo del paladar, sin que exista signo alguno de parálisis facial del mismo lado. En la autopsia se encuentra el vago-espinal y el hipogloso englobados en masas cancerosas, y el facial aparece intacto en todo
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su trayecto, así como el nervio petroso superficial que de él emana, y que según la teoría anatómica antigua, sería la vía de propagación de la motilidad.

Sin hacer más que mención de los casos que Tilley y Horne presentaron en 1899 á la Sociedad Laringológica de Londres, y en los que también se probaba la integridad del facial, existiendo parálisis de la mitad del velo del paladar y de la laringe, examinemos la última observación que se registra, la de Brindel, comunicada á la Sociedad de Medicina y Cirugía de Burdeos.

El paciente es un niño de nueve años con toda la historia de una afección tuberculosa del oído medio izquierdo, curado perfectamente, merced á una intervención radical, pero en el que se presenta una parálisis de la cuerda vocal derecha y de la mitad derecha del velo palatino, es decir, parálisis del lado opuesto al de la lesión auricular, con la que, por lo tanto, no pueden tener conexión inmediata. Aparece más tarde una tos coquelucoide y parálisis del recto externo del ojo derecho. Los músculos de la cara conservan íntegra su motilidad.

En vista de tales datos, se precisa admitir, según Brindel, que los músculos palatinos reciben su inervación del vago-espinal. Al salir del bulbo, las ramas que forman este nervio, constituyen la rama interna del espinal, que se confunde con el pneumogástrico en el ganglio plexiforme, mientras que la rama externa dirigese al trapezio y esterno-cleido-mastoideo. Del ganglio plexiforme, la rama interna del espinal desciende de una parte en compañía del pneumogástrico, para formar los recurrentes y va de otra parte, bajo forma de un ramo faringeo, á inervar los músculos del velo del paladar.

Vemos que, según lo expuesto, aparecen acordes los datos de la clínica y los de la fisiología experimental.

VI. El Dr. Alexander, ayudante de la Policlinica rino-laringológica de la Universidad de Berlin, acaba de publicar en el tomo noveno de los Arch. für. laryngologie und rhinologie, el resultado de su experimento sobre la aplicación tópica del protargol.

Este compuesto orgánico de plata, estudiado primeramente por Eichengrün, y cuyas aplicaciones habían sido determinadas principalmente por Darier para el tratamiento de la conjuntivitis blenorragica, y por Benario y Naïsser para la curación de la blenorragia, puede en lo sucesivo ser empleado con ventaja en algunos padecimientos de las primeras vías aero-digestivas.

Según la experiencia de Alexander, contrario á la de Benario, sería