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158 eran varones y 152 hembras; el de más peso, era una niña de 5250 gramos.

En cuanto á las indicaciones para la aplicación del forceps, la pauta que rige en las clínicas, á saber la existencia de un peligro para la madre ó el feto, no responde siempre á las exigencias de la clientela privada. Debe distinguirse rigurosamente entre forceps ligero y forceps pesado, empleándose este último solamente en casos urgentes.

Con respecto á los inconvenientes para la madre que varios autores reprochan al forceps, calificando su aplicación hasta de «la más cruenta de todas las operaciones tocológicas», Bokelmann ha visto poco en su material. En la mortalidad materna, el forceps no ejerce ningún influjo desfavorable; de las 305 operadas, 3 murieron durante el puerperio, todas de eclampsia. También la morbilidad era favorable, pues sólo hubo un caso de grave infección puerperal que sanó. En cuanto á lesiones importantes, hubo dos roturas completas del periné, pero nunca desgarros graves del cuello uterino ni de la vagina. En los desgarros cervicales, no debe recurrirse, por regla general, á la sutura, bastando los medios hemostáticos más sencillos. En ningún caso se hizo uso de las llamadas grandes incisiones cervicales, vaginales y perineales.

En frente de la mortalidad fítil elevada de las clínicas (en algunas hasta el 27 por 100), Bokelmann tuvo entre sus 307 fetos extraídos con el forceps, solamente 13 muertos (4 más murieron durante la primera semana); con las últimas 148 aplicaciones, no se extrajo ningún feto muerto. Examinando con la debida crítica todos los casos de muerte del feto, resulta que en ninguno el forceps, como tal, puede considerarse con seguridad como causa de la muerte, y que en los pocos casos en que no puede negarse la posibilidad de un influjo perjudicial del forceps, todo otro método de terminar el parto, especialmente el expectante, con certeza no habría conducido al nacimiento de un niño vivo.

Los resultados, casi siempre mucho peores, de las clínicas, se explican sólo en parte por la índole altamente patológica del material, sobre todo los casos de pelvis estrecha; también contribuye indudablemente, en gran parte, á la mortalidad fetal, la disciplina escolar de atenerse los practicantes con excesivo rigor á la regla establecida.

Bokelmann termina su comunicación rechazando expresamente la suposición de que él quisiera recomendar el uso frecuente del forceps sin distinción crítica de la necesidad.

Al operador experimentado debe concedérsele mayor libertad en el empleo del forceps en la clientela privada, mientras que el poco versado principiante, hará bien en atenerse rigurosamente á la enseñanza de la escuela.

(Centralblatt für Gynäkologie).—G. Sentiñón.
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endovesicales cruentas no conviene de ningún modo cerrar por completo la incisión vesical, y que es mucho mejor dejar establecida desde el primer momento una abertura de desagüe que comunique con el interior de la vejiga y que sirva como válvula de seguridad.

Movimiento asociado de un tumor intratorácico en el acto de la deglución.—El Dr. Holzknecht: Se trata de un individuo de cincuenta y cuatro años, que tiene un tumor pulsativo que está situado en la región del mango del esternón y por detrás de la clavícula derecha. En la imagen radiográfica aparece, al lado derecho del esternón, una sombra que presenta latidos y que se continúa con la sombra de la aorta. El sitio que ocupa el aneurisma cuando la radioscopia se practica de un modo oblicuo y la compresión que experimenta la tráquea por el lado derecho, son dos datos que permiten sospechar que se trata en este caso de un aneurisma del tronco braquiocefálico. Sin embargo, á juzgar por los datos topográficos, también hubiera podido pensarse en un aneurisma de la aorta. El diagnóstico diferencial que en este enfermo se ha podido hacer gracias al empleo de los rayos X, es de mucha importancia, porque tratándose de un aneurisma del tronco braquiocefálico, puede discutirse la posibilidad de una intervención quirúrgica.

Cirrosis hepática.—El Dr. Krerz: Ante todo, debo manifestar que en mi entender es errónea la opinión, generalmente admitida, de que la cirrosis hepática es una hepatitis intersticial, y que cada una de sus granulaciones corresponde, poco más ó menos, á un lobulillo hepático. Muy lejos de ser así, se observa que cada granulación comprende á veces varios lobulillos hepáticos, ó que, por el contrario, sólo representa una parte de los mismos. La clase de granulación varía, y lo mismo sucede con el desarrollo de la cirrosis. Las investigaciones de histología patológica que he hecho, demuestran que en la cirrosis no se trata de una hepatitis intersticial, ni tampoco de una atrofia crónica y acompañada de endurecimiento, sino que, por el contrario, lo más importante en la cirrosis se encuentra en la reconstrucción del tejido hepático, en la que se vienen á interesar todas las partes constitutivas del órgano. La estrangulación que experimenta el parénquima hepático, y que es producida por el tejido intersticial, no es la causa de la formación de granulaciones; lejos de ser así, lo que se observa es que la reconstrucción de los lobulillos ya es un hecho terminado cuando se inicia dicha estrangulación. Desde el punto de vista patogénico, debe interpretarse la cirrosis hepática como un proceso de degeneración crónico, recidivante, localizado en forma de focos, y que va acompañado de regeneración del tejido. Estos dos procesos evolucionan el uno al lado del otro, alternando de un modo constante, hasta que llega al fin un momento en que predomina el primero de los dos. La reconstrucción del tejido hepático se inicia bajo la forma de multiplicación de las células.—R. del Valle.
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termómetro acusaba 40° y 2 décimas; los datos vagos que ella pudo suministrarnos y los síntomas que ofrecía, permitían asegurar que se encontraba en el día décimo ó undécimo de la enfermedad.

Siguió este septenario con grandes elevaciones térmicas, y al comenzar el período de declinación, la fiebre de oscilaciones descendentes anunciaba una terminación normal del proceso tifoideo; pero estando aún febril, un día de entrada pública, día pernicioso para los enfermos de los hospitales, la enferma, que tenía apetito, comió alimentos sólidos de los que suelen llevar para obsequiar á los enfermos sus amigos y parientes, creyendo con esto hacerles algún beneficio, y al día siguiente revive la fiebre, vuelve á subir á 40° y 5 décimas, el aspecto de la enferma cambia por completo, y de estar próxima á una convalecencia franca, se coloca de nuevo en período agudo y de gravedad.

Por espacio de siete días, las temperaturas oscilan entre 39 y 40°,5, al cabo de los cuales aparecen hemorragias por la nariz, las encías, el intestino, la vagina y la uretra, la temperatura desciende á 37° y se presentan síntomas de algidez, de colapso y de gravedad suma, que afortunadamente son combatidos con los medios adecuados: la temperatura vuelve á elevarse, oscilando entre 39 y 37°,5, ó 38 durante doce días, para declinar luego gradualmente hasta la normal que se obtuvo á los veinticuatro días del comienzo de esta recidiva, y entrando la enferma en franca convalecencia, salió del Hospital completamente fuerte y buena.

Niño de doce años, J. C., de mi clientela particular, fiebre tifoidea con hiperpirexia constante, diarrea copiosa, gran timpanismo, delirio desde el quinto día, hipostasis pulmonar pronunciadísima, disfagia en el segundo septenario, epistaxis abundantes en este período, hematuria en el principio del tercero, ataxia exagerada, salto de tendones, temblor muscular, afaxia, indicios de parálisis faringeas y laringeas: este cuadro dura todo el segundo septenario y el tercero, habiendo días en que parece próximo el período agónico.

Al comenzar el cuarto septenario, los síntomas declinan gradualmente, y aunque con lentitud, el enfermo entra en convalecencia en el quinto septenario de enfermedad.

J. L., de cuarenta años, le veo por primera vez á los ocho días de enfermedad, que ha pasado de pie, creyendo que con el ejercicio y haciendo su vida ordinaria, se pondría bueno: en mi primera visita acusa el termómetro 40°,5, el semblante está desencajado, contraído, la lengua está temblorosa y negruzca, hay temblor fibrilar en todos
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PERIÓDICOS

Tratamiento de la disfagia y de la tos en la tuberculosis.—Para calmar la disfagia y la tos en la tuberculosis, emplea Freudenthal el ortoformo y la heroína. El ortoformo no es tóxico y ha podido insuflar sin inconveniente en la laringe hasta 6 decigramos. Su acción es más duradera que la de la cocaína; en ciertos casos ha tardado en desaparecer dos días. Usa el ortoformo en polvo ó en emulsión:

Mentol..................................................... 10 gramos.
Aceite de almendras dulces.......................... 30 —
Yema de huevo num.................................... 2 —
Ortoformo.................................................. 2 gramos, 5 decigramos.
Agua de tila C. S. hasta formar....................... 100 —

Para calmar la tos, usa la heroína que tiene la ventaja de no producir ni vómitos, ni sincopes. Para evitar el estreñimiento que resulta de su empleo prolongado, la combina con el extracto de cáscara sagrada.

(Journal med. de Bruxelles).—F. TOLEDO.

Insomnio falso.—Con el título de Las representaciones del sueño en el sano y en el enfermo, ha escrito el Dr. Erlenmeyer en el número 19 del Deutsche Medizinial-Zeitung, del año actual, un artículo cuya idea fundamental se resume en el párrafo siguiente:

«En vista de lo dicho, me permito insistir en la necesidad que hay, siempre que se queje un enfermo de sueño insuficiente ó de insomnio, de no prescribir ningún hipnótico hasta haber formado uno mismo un juicio objetivo acerca de la exactitud ó inexactitud de las quejas del enfermo haciendo que éste sea vigilado por otra persona, durante la noche. También aconsejo con todo encarecimiento que en estos casos, que siempre tienen carácter crónico, prestemos atención al estado general y de nutrición del enfermo, procurando saber á ciencia cierta el estado de esta última por medio de pesadas hechas á intervalos regulares. El sueño, por una parte, y el estado general y de nutrición por otra, deben siempre ir de acuerdo, y el estado de uno de dichos factores permite siempre deducir el del otro. Todo enfermo, que á pesar de alimentarse bien y de digerir, como es debido, no gana terreno, es muy frecuente que haya que buscar la causa de esto, en que el sueño que el individuo cree ser suficiente, no lo es en realidad. Pero todavía es más común el caso de que un aumento regular de peso y un estado general satisfactorio, den á conocer al médico que las quejas del enfermo acerca de su insomnio no corresponden á la realidad de los hechos. El número de enfermos nerviosos que duermen mucho más de lo que ellos creen y que se lamentan de ello, constituye una legión».—R. DEL VALLE.
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los músculos de fibra estriada, pulso pequeño y depresible, delirio tranquilo, meteorismo poco pronunciado, astricción de vientre: en este enfermo las temperaturas llegan á 41°; en el principio del tercer septenario aparecen hemorragias intestinales, la adinamia es profunda, la ataxia alarmante, el corazón se deprime y todo hace temer un fin desastroso; sin embargo, el tratamiento responde, los síntomas van atenuándose, la temperatura descendiendo, y el enfermo entra en convalecencia al terminar el quinto septenario.

El 2 de diciembre ingresó en la cama núm. 14 de la sala de Santiago M. G., de diecinueve años, con fiebre tifoidea en octavo día de enfermedad: las temperaturas en este enfermo fueron altas, los fenómenos abdominales muy intensos, la adinamia profunda, las epistaxis copiosas, la postración de fuerzas grandísima, la depresión cardiaca considerable y la evolución del proceso, en medio de la suma gravedad que revistió, la normal, pues que al concluir el tercer septenario las temperaturas se hicieron normales y el enfermo entró en convalecencia.

No quiero causar la atención de los lectores con la relación de más casos, bastando decir que en la sala de mujeres he asistido 10 enfermas y 11 enfermos en la sala de hombres durante esta época, en que la fiebre tifoidea ha hecho en Madrid las explosiones epidémicas que todos recordamos; que la mayor parte de los casos han sido de forma grave, aunque sin complicaciones, que en algunos ha habido recidiva, á pesar de los cuidados que he tenido para evitar los peligros de la alimentación prematura en los convalecientes de esta enfermedad, cuidados que no han impedido que alguna enferma, durante la noche y á hurtadillas de los encargados del servicio, haya comido pan ó bizcochos ó restos de la comida de otras enfermas de la sala.

Estos casos, sumados á los numerosos que he tenido ocasión de anotar durante ya mi larga práctica, me hacen pensar que esta enfermedad, bien tratada, cura casi siempre y que aún las mismas complicaciones graves, como son las hemorragias intestinales, los fenómenos de infección cerebral muy pronunciados y el colapso cardíaco, pueden prevenirse en la mayoría de los casos, y tratarse con esperanza de éxito casi siempre.

De los 11 casos de la sala de hombres murieron dos, uno que entró en período agónico, y el otro que ingresó el 2 de octubre en estado gravísimo, y murió el día 8. Este enfermo se encontraba en el tercer septenario cuando ingresó en la sala, y había pasado toda
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su enfermedad en una alcoba sin ventilación alguna, y casi sin tratamiento.

De las 10 enfermas de la sala de mujeres murieron otras dos, una de las cuales entró también en período agónico con 42°,5 de temperatura, y la otra, que estuvo diez días en la enfermería, ingresó también en tercer septenario y en situación gravísima, pudiendo estos enfermos incluirse en el grupo de aquellos de diversas enfermedades que llevan al Hospital para que se mueran allí, y evitar en las casas las escenas tristes que rodean á la muerte.

Ocupémonos ahora, aunque brevemente, del tratamiento de la fiebre tifoidea, que, no por ser clásico y corriente, deja de necesitar algunas consideraciones, porque los conceptos modernos de la enfermedad han dado lugar á una serie de tratamientos tan variados y tan diversos, que, de usarlos todos, no se salvaría ningún tifoideo, por exceso de tratamiento, y como contra la infección realmente no podemos actuar de una manera directa, hay que atenerse á una terapéutica sencilla que no perturbe ni perjudique, que disminuya las consecuencias de la infección y que combatá los síntomas graves que de ella se derivan, y que puedan comprometer la vida del enfermo.

En primer lugar, hay que prestar atención grandísima á la ventilación del enfermo, manteniéndole en un aire constantemente libre y puro, y mudando sus ropas y las de la cama con toda la frecuencia posible. Todos los tifoideos que he visto en consulta en período gravisimo, y que han terminado muchos por la muerte, estaban en alcobas estrechas, sin ventilación directa, y sin que se hubiera tenido con ellos los cuidados de limpieza que son indispensables, y en cambio, no olvidaré nunca tres casos en que los enfermos se salvaron exclusivamente, á mi juicio, por la ventilación.

Dos de estos casos los observé en el segundo año de mi ejercicio profesional: era yo entonces Médico militar, y estaba encargado de la visita de la sala novena del Hospital Militar de Madrid; esta sala era de techo alto, grande y espaciosa, y tenía 100 camas; al terminar la guerra carlista ingresaron en el Hospital tantos enfermos, que hubo que colocarlos en los pasillos y galerías hasta que, habiendo vacantes en las salas, fuesen á ocupar las camas de éstas; de una de las galerías trasladaron á mi sala dos tifoideos en período preagónico, con lengua y boca negras, epistaxis, meteorismo, diarrea profusa, pulso miuro y pequeño, estupor profundísimo y hasta polvillo en las aberturas nasales, como indicando la proximidad de la
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muerte: ante situación tan grave, y así como á la desesperada hice que las camas de estos enfermos se colocasen delante de un balcón cada una, y al interior me limité á disponerles una poción tónica de quina, cognac, tintura de canela y de menta y acetato amónico, y con este tratamiento, aquellos dos moribundos resucitaron, no por la influencia de la poción seguramente, sino por la ventilación á que fueron sometidos.

Otro caso no menos interesante desde este punto de vista, es el que voy á referir: un joven de unos diecisiete años, estudiante de Farmacia, solicitó mis cuidados hace cuatro ó cinco años; vivía en la calle de la Reina en una casa nueva, pero con una alcoba estrecha y sin ventilación alguna; su enfermedad era una fiebre tifoidea de forma gravísima, pues en el principio del tercer septenario, tuvo hemorragias intestinales y nasales, adinamia y ataxia profundísimas, y cuál sería la gravedad de la infección, que después de curada ésta, quedó afásico y sin poder tragar, paralítico de las extremidades inferiores y en estado mental parecido al idiotismo; pues bien, en el período de mayor gravedad, cuando parecía todo perdido y llegaba yo á la visita creyendo en cada una de ellas que no viviría ya á la siguiente, le trasladé á un gabinete que tenía balcón á la calle, balcón que permaneció abierto de día y de noche, á pesar de ocurrir esto en un mes de enero bastante frío y desapacible, este enfermo se curó sin que pueda atribuirse el éxito á los tratamientos internos, que se redujeron á las poción tónicas y á una alimentación muy incompleta.

Yo creo que el airear á estos enfermos y el tenerlos limpios, es factor imprescindible en su tratamiento, porque de lo contrario, se re-infectan constantemente con las ropas, con las deposiciones y hasta con el mismo aire impuro e infecto que los envuelve en esas alcobas estrechas que carecen de ventilación y que ni aun tienen la cubicación necesaria para una persona sana y mucho menos para una persona enferma, y afortunadamente las gentes siguen hoy hasta con agrado y sin la menor resistencia las indicaciones del médico en este sentido, pues poco á poco han ido penetrándose todos, de que el aire es la mitad de la vida y que lo mismo al sujeto sano que al enfermo y más particularmente á éste, les conviene respirarle en las mejores condiciones de pureza.

Después de llenar esta indicación indispensable, conviene limpiar el tubo digestivo del tifoideo para que los materiales que contiene no sirvan de caldo de cultivo al bacilo de Ebert ni favorezca el des-
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arrollo de otros micro-organismos que aunque vivan habitualmente en nuestra cavidad intestinal con carácter de inofensivos, puedan hacerse patógenos en estas circunstancias morbosas; entre los purgantes debemos huir de aquellos que congestionan fuertemente la mucosa intestinal, escogiendo de preferencia los calomelanos por su acción antiséptica como mercurial ó el aceite de ricino como purgante puramente mecánico.

Llenadas estas indicaciones, hay que pensar en alimentar al tifoideo y en sostener sus fuerzas; la leche es el alimento preferible para estos enfermos, no solamente porque se digiere casi en su totalidad en el estómago y en la parte alta del intestino delgado y porque deja pocos residuos, sino porque sus efectos diuréticos son grandemente beneficiosos para favorecer la eliminación por el riñón de las toxinas que envenenan la sangre. Además, la leche es un alimento completo al que no puede sustituir ningún otro, pero los enfermos se cansan de la leche, y en algunos hay verdadera intolerancia gástrica unas veces, las menos, mental otras, la mayor parte, y en este caso tenemos que alternar la alimentación láctea con la de caldo que debe tener la menor cantidad posible de sustancias grasas que no sientan bien al tubo digestivo en ninguna ocasión y menos en la presente.

Además de la alimentación conviene, para sostener las fuerzas de estos enfermos, darles alcohol, cuya forma variará según la edad, los hábitos del enfermo y la intensidad de la adinamia y de la infección, pudiendo en este sentido aconsejarse desde los vinos ligeros hasta los licores más fuertes, estos últimos siempre diluidos en agua ó en otras bebidas.

Conviene además que los tifoideos beban mucho, y este consejo, que para algunos parece una novedad, es muy antiguo, pues, que el año 1872 siendo yo estudiante, asistí á una epidemia de fiebre tifoidea en las salas que el Dr. Ezquero visitaba entonces en el Hospital General y á las que yo iba como alumno y dicho Profesor y eminente clínico trataba á los enfermos haciéndoles beber grandes cantidades de agua de limón, y se comprende que el beber en abundancia sea conveniente á los tifoideos, porque la diuresis se aumenta, y todo tifoideo que orina mucho tiene grandes probabilidades de curarse, por la misma razón que he expuesto al ocuparme de la dieta láctea.

Completan los medios anteriormente expuestos el uso moderado de los preparados de quina (no de quinina), que por su acción tónica
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neurasténica difusiva concurren á sostener las energías orgánicas, que tan dispuestas están á abatirse en esta infección.

Queda para tratamiento de las formas ordinarias un detalle muy esencial, cual es el de la limpieza intestinal, que debe hacerse dos ó tres veces al día, con irrigaciones de un litro á litro y medio de agua hervida sin adición de ningún antiséptico, que no sirven para nada en este caso si son suaves, y que pueden perjudicar si son fuertes: la irrigación no tiene más objeto que enjuagar el intestino, no desinfectarle, que esto no podemos hacerlo; su papel es puramente mecánico, como lo es también el de limpiar la boca de estos enfermos para evitar reinfecciones que entretienen y agravan la primitiva.

En las fiebres tifoideas de forma ordinaria bastan estos cuidados para que la enfermedad evolucione normalmente y recorra sus periodos sin contratiempo alguno, pero esto no sucede siempre, porque sobrevienen en el curso de la enfermedad complicaciones varias que reclaman una terapéutica más activa, y entre ellas descuella, en primer lugar por lo común y lo frecuente, la hipertermia.

Considero como complicación la hipertermia, porque aun cuando sea característico de estas fiebres el que la temperatura llegue á 40°, no es verdadera complicación cuando se sostiene sólo á esta cifra por espacio de dos ó tres horas y remite luego hasta 39° ó 38°,5, pero en muchísimos casos la cifra térmica remite sólo 5 á 6 décimas por debajo de los 40°, y entonces, sí, constituye un peligro que es necesario combatir y contra el cual no hay más que un medio, la hidroterapia, porque todos los demás medios antitérmicos son más peligrosos y perjudiciales que la misma temperatura.

Todos conocemos el modo de obrar de estos antitérmicos que son analgésicos á la vez, y sabiendo cómo obran estos medicamentos, no podemos desconocer lo peligrosísimo de su empleo en la fiebre tifoidea: rebajan la temperatura, en efecto, pero la rebajan determinando el colapso. Recuerdo un caso en que á una enferma de fiebre tifoidea con 40°,3 se le administraron 50 centigramos de euforina, el menos peligroso de todos los analgésicos, y, á la hora, el termómetro había descendido á 36°,8 y la enferma estuvo á punto de morirse; y el de otra enferma también de tifoidea á la que en idénticas circunstancias le habían dado fricciones de guayacol, sobreviniendo un colapso del que fué muy difícil sacarla: por esto deben proscibirse en absoluto todos los antitérmicos farmacológicos en el tratamiento de la fiebre tifoidea y reducirnos á emplear la hidroterapia, que no ofrece peligro ninguno y sí sólo ventajas.