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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE AMPUTACIÓN DEL PIÉ
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO ARPAL
Catedrático de operaciones en la Facultad de Medicina de Zaragoza.

La tendencia de la Cirugía moderna, no sólo se refiere á la extensión, á la precisión, exactitud y seguridad del resultado, sino á la perfección de los métodos y procedimientos, teniendo siempre presente el fin práctico, el funcionalismo de los órganos, antes y después de la operación; con lo cual resulta el cirujano científico y humanitario.

En la práctica de todas las operaciones, el cirujano experimentado de nuestros días, no elige el método y procedimiento guiado por el dogmatismo, ni por el empirismo, sino por bases científicas. Podríamos citar multitud de casos clínicos como ejemplos. Para nuestro objeto, fijaremos la atención en la moderna cirugía del sistema óseo, cuya tendencia actual es subordinarla al efecto próximo y lejano, limitando en cuanto es posible el número de las grandes mutilaciones, que tanto alteran las condiciones sociales de los operados.

Refiriéndonos á la cirugía de los miembros inferiores, y fijando preferente atención en el pié, hace años que se han sustituido las antiguas amputaciones de la pierna y muslo, por separaciones más limitadas, con tendencias conservadoras de la función. Los procedimientos de Hey, Lisfranc, Chopart, Hancock, Syme, Pirogoff, Le Fort, Tripler, Ollier y otros, han sido ideados con dicho objetivo.

Nosotros hemos practicado muchas amputaciones del pié en distintas regiones, aceptando los procedimientos indicados, y preocupados con los resultados lejanos, deseando conservar la mayor parte del miembro, pero en condiciones útiles, casi nunca hemos que-
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La parte más interesante de la historia clínica que relata el doctor Sourdille es la relativa á la anatomía patológica que ha practicado y que no fué hecha en ninguno de los otros 13 casos de chancro de la conjuntiva descritos con anterioridad al caso que acabamos de exponer.

Sourdille extirpó un trozo de chancro conjuntival que comprendía todo el espesor del mismo y la parte ulcerada.

Véanse las lesiones que pudo observar al microscopio.

A nivel de la ulceración ha desaparecido el epitelium en trozos diversos, habiéndose reducido á una sola capa de células más ó menos deformes que se continúan con el epitelium de los sitios vecinos. Este, aunque sano en su conjunto, presenta lesiones ordinarias, que se encuentran en todas las dermitis, y que han sido llamadas por Cornil degeneración vacuolar parcial con infiltración leucocitaria intercelular.

El dermis conjuntival presenta como lesión característica una abundante infiltración de células linfáticas dispuestas alrededor de los vasos, á los que forman un espeso manguito. Los vasos son más voluminosos y aumentado el espesor de sus paredes; el endotelio parece normal. Como los vasos son muy numerosos, resulta que todo el conjunto del dermis parece infiltrado.

Debajo del dermis, en el tejido conjuntivo submucoso se observa que sus mallas están distendidas por abundante infiltración serosa coagulada, en la cual se encuentran esparcidas algunas células redondas. Como consecuencia de esta infiltración edematosa, toda la capa subconjuntival está muy aumentada de volumen. Los pocos vasos que la atraviesan están igualmente rodeados de un manguito de células linfáticas.

En fin, el tejido episcleral está infiltrado en toda su extensión de células que le dan el aspecto de tejido inflamatorio. La infiltración es más acutuada alrededor de los vasos. Las células fijas y los leucocitos participan por igual en dicha transformación embrionaria.

En resumen, las lesiones indicadas son comunes á todos los tejidos inflamados; pero lo característico en el chancro es el predominio de lesiones perivasculares: espesamiento de sus paredes, infiltración en forma de manguito. Todos los micrógrafos, entre ellos Virchow y Robin, y sobre todo Cornil, insisten sobre esta localización característica. A la existencia de dicha vaina perivascular de leucocitos atribuyen la induración del chancro, la cual varía según que los vasos sean más ó menos abundantes y más ó menos rodeados. Dada la
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riqueza vascular de la conjuntiva y del tejido episcleral, se explica fácilmente que las vainas que rodean á los vasos produzcan la infiltración, al mismo tiempo que el cambio de coloración ya arriba indicado. Por otra parte, la extrema laxitud del tejido conjuntivo submucoso facilita la distensión, siendo esta la razón anatómica de la apariencia de tumor que toma el chancre sifilítico de la conjuntiva.

V. El Dr. Pitres ha comunicado al Congreso de Medicina de Lille, 1899, el resultado de sus trabajos para el tratamiento del bocio exoftálmico. Ante los fracasos de la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad, se está en el derecho de emplear una terapéutica nueva para combatir el bocio exoftálmico. La mayor parte de los fenómenos que acompañan á esta enfermedad son debidos á los trastornos que sufre la secreción de la glándula tiroides. Con el objeto de modificar esta secreción, Pitres practica inyecciones de 1 cent. cúb. de éter iodofórmico en el mismo espesor del cuerpo tiroides. La inyección produce un dolor vivo, variable según los sujetos, no debiendo repetirse sino cada ocho días.

Los resultados obtenidos son muy satisfactorios, aun en casos en que la enfermedad era muy manifiesta y existía la caquexia tiroidea. El decaimiento desaparece poco tiempo después, se restablece el sueño, y cesa poco á poco la exoftalmia. Durante algún tiempo, los enfermos conservan cierto grado de hiperexcitabilidad del corazón, aunque no tengan conciencia de sus palpitaciones. La mejoría es muy sensible después de la tercera inyección. Estas deben continuar- se durante algunos meses. El Dr. Pitres ha tratado 12 enfermos, y en seis ha obtenido una curación casi completa, no obstante tratarse de individuos, cuyo bocio tenía más de dos años de antigüedad.

Aunque se practiquen muchas inyecciones, nunca sobreviene tras- torno alguno. Pitres ha aplicado más de veinte inyecciones en la glándula tiroides sin sobrevenir accidente alguno. Ha observado un fenómeno que se aprecia algunas veces después de aplicar la inyección: consiste en una especie de hervor ó hervidero que aparece en la glándula, y que sólo dura algunos instantes.

VI. El considerable número de oftalmoscopios de refracción conocidos, ha venido á aumentarse con uno nuevo: el de Terrien. A pesar de tantos como existen, nada varían en lo relativo á sus partes esenciales, ni en nada se separan del principio fundamental á todos. Se componen esencialmente de uno ó varios espejos planos y cóncavos, á cuyo orificio central y en la cara no pulimentada pueden apli-
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carse diversas lentes convexas, cóncavas y cilíndricas, mediante una ó varias ruedas giratorias.

Raro es el oftalmólogo que no tiene predilección por un modelo determinado, si no ha construido uno que lleva su nombre, y estas predilecciones dependen más del hábito que ha adquirido en el manejo del modelo que más ha utilizado, que de una ventaja esencial sobre los demás. La ventaja, por tanto, del oftalmoscopio depende en parte de la habilidad del que lo maneja. Ciertos modelos, por sus reducidas dimensiones, por la reunión de varios espejos sobre el mismo instrumento, por la simplicidad de su manejo, son de una gran utilidad en la práctica.

Estas ventajas reúne el modelo de Terrien construido por Chouart y Peuchot, del cual véase su descripción.

El oftalmoscopio mide 9 centímetros de longitud y contiene cuatro espejos: dos grandes, uno plano y otro cóncavo, perforados en su centro de 30 milímetros de diámetro y de 25 centímetros de distancia focal el cóncavo; dos pequeños, para el examen á la imagen recta, uno plano y otro cóncavo, de 16 milímetros de diámetro no perforados y de 8 centímetros de foco el cóncavo. Los dos espejos grandes están unidos el uno al otro y pueden bascular alrededor de un eje horizontal; los pequeños están dispuestos del mismo modo. La inclinación de los espejos pequeños se hace á voluntad del observador por medio de una bisagra adaptada á los lados de ellos, pudiendo llegar hasta 45°. Los cuatro espejos están colocados en el mismo oftalmoscopio y forman cuerpo con él.

La placa que los reúne bascula alrededor de un tornillo central que permite á los espejos pequeños, mediante un movimiento de 180°, ocupar el sitio de los mayores y viceversa.

El aparato está provisto de un solo disco que contiene 12 lentes de—1 dioptría á —8d y de +1d á +8d—. Tres lentes añadidas á la cara posterior del instrumento, de +10d, de—10d y de —20d, completan la serie de vidrios y permiten obtener de—1d á—28d y de +1d á +18d, número suficiente para el examen á la imagen recta.

La principal ventaja del oftalmoscopio es la de estar provisto en su parte inferior de un disco dentado que actúa sobre el disco que contiene las lentes por intermedio de una rueda dentada que une las dos precedentes. El examen á la imagen recta es más fácil que con otros oftalmoscopios, puesto que el índice del observador, aplicado sobre la rueda, no molesta á la nariz en el de Terrien, defecto que tienen casi todos los modelos.
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Además, los dientes del disco principal están contenidos en una envoltura metálica que evita molesten la raíz de la nariz del observador en el momento de la rotación.

Una placa metálica adaptada á la parte posterior del instrumento, proteje el disco de las lentes y las dos ruedas motrices. Dicha placa está provista en su parte superior de dos agujeros, uno circular para el paso de los rayos luminosos, y otro cuadrilátero, colocado más abajo, permite la lectura del número del cristal interpuesto. Por tanto, disco rotador, pequeña rueda intermedia y rueda motriz, forman cuerpo con la mencionada placa metálica. El aparato se desmonta con facilidad, lo cual permite verificar perfectamente la limpieza de las lentes.

El mango del instrumento, adaptado á la parte inferior, mide otros 9 centímetros, lo que da para la longitud total 18 centímetros, dicho mango se desatornilla y la totalidad está contenida en una caja de 5 centímetros y medio de ancho por 10 de largo, que puede fácilmente llevarse en el bolsillo. En la caja existen también dos lentes de +15d y +12d para el examen á la luz oblicua.

En resumen, la sencillez del instrumento, la facilidad en desmontarse, la ventaja de la rueda motriz que actúa sobre el disco que contiene las lentes, facilitando el examen á la imagen recta y, en fin, sus pequeñas dimensiones, hacen del oftalmoscopio de refracción de Terrien un aparato de gran utilidad para la práctica.

VII. El Dr. Heilmaier ha estudiado en la Clínica de Würzburg 1300 enfermos, los cuales presentaban á la par afecciones de las vías lagrimales y de las fosas nasales, habiendo llegado á las siguientes conclusiones:

1.ª En las afecciones de las vías lagrimales se encuentra casi siempre una afección nasal. El orden de frecuencia es el siguiente: rinitis atrófica séptica, rinitis hiperplástica, desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes medio e inferior, tuberculosis, sífilis y, en fin, aunque rara vez, las afecciones agudas de los huesos y de los senos.

2.ª Las afecciones eczematosas del ojo se acompañan casi siempre de eczema de la mucosa nasal.

3.ª El catarro de la conjuntiva con sus diversas complicaciones, puede tener como punto de partida una enfermedad de la mucosa nasal. Debe tenerse en cuenta, como causa predisponente, la mayor ó menor sensibilidad de cada individuo para los actos reflejos.

4.ª La úlcera de la córnea pone de manifiesto lo mismo las afecc-
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ciones de la nariz que las dacriocistitis. Es menester notar que frecuentemente, á pesar de la existencia de la afección nasal, las vías lagrimales parecen sanas todavía. Se puede explicar este fenómeno de dos modos: ó bien existe, en realidad, una afección de las vías lagrimales que no es reconocida á causa de los síntomas violentos provocados por la úlcera, ó bien la afección nasal es todavía reciente para propagarse á las vías lagrimales, y mecánicamente por la mano ó por el pañuelo es como se ha verificado el transporte de gérmenes infecciosos desde la nariz á la córnea y á la conjuntiva.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital General.

I. ESTADÍSTICA SANITARIA DEL URUGUAY, por Joaquín Canabal. Montevideo, 1899.
II. ALGO SOBRE LA SUEROTERAPIA EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR, por el doctor D. Amaro Masó Brú. Barcelona, 1899.

I

La estadística sanitaria del Uruguay es un trabajo concienzudo del Consejo Nacional de Higiene de Montevideo, firmado por el presidente de dicho Consejo, D. Joaquín Canabal. ¡En ella se estudian detenidamente, primero, el crecimiento de población y la mortalidad total de la República; después se hace este mismo estudio referente á cada uno de los departamentos ó zonas en que está dividida dicha República, ocupando un lugar aparte el departamento, de Montevideo. Se analiza á continuación la mortalidad comparada entre Montevideo, Buenos Aires y Río Janeiro; y por fin, se expone detallada y separadamente la demografía nosocomial. Complementan el contenido de este trabajo los cuadros estadísticos con las cifras absolutas en que se fundan las consideraciones expuestas en la primera parte de tan notable como paciencuada obra. Es de advertir que los cuadros estadísticos ocupan un espacio igual ó mayor que el destinado á las consideraciones á que se prestan las cifras en ellos contenidas.

La mortalidad se estudia exponiendo la general, la infecto-contagiosa, y se especializa la correspondiente á la tuberculosis, difteria,
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viruela, tifoidea, sarampión, escarlatina, tos convulsa, erisipela y enfermedades exóticas. Llama poderosamente la atención en estas estadísticas el hecho de que la mortalidad sin asistencia facultativa es en algunas zonas, que no corresponden á la de la capital, superior al 50 por 100 de la mortalidad general.

La importancia de los datos que figuran en esta estadística sanitaria y el valor de las deducciones á que se prestan son muy grandes sobre todo si se tiene en cuenta que las cifras en que se apoyan comprenden todo un decenio (1887 á 1896), y proceden de las dos publicaciones oficiales que posee la República: el Anuario Estadístico y el Anuario Demográfico. He aquí las conclusiones generales que figuran en esta estadística sanitaria, como desprendidas de los datos examinados: «1.ª En la mortalidad general se nota la disparidad entre la marcha del crecimiento de la población y la de la mortalidad, y la de cada uno de estos elementos en el departamento de Montevideo y en los de campaña; la permanencia dentro de ciertos límites de las cifras anuales de mortalidad de la República, su decrecimiento progresivo en el departamento de Montevideo y el crecimiento en el total de los otros departamentos.

2.ª En la mortalidad infecto-contagiosa, la marcha regresiva seguida en unos departamentos, la estacionaria en otros, y la progresiva en algunos.

De la semejanza en la marcha y de las relaciones que hay entre unos y otros, que pueden explicar los hechos observados, se llega á deducir la posibilidad de establecer en la República zonas que sujetas á análogas influencias, responden por la producción de fenómenos semejantes, de donde procede la denominación de zonas sanitarias que he adoptado. El estudio prolíjo de estos hechos, debe conducir á la adopción de medidas adecuadas para cada zona.

3.ª Entre las enfermedades transmisibles, la que más debe llamar la atención por la importancia de las cifras de mortalidad que arroja, y por las dificultades con que se tropieza para detener su marcha invasora, es la tuberculosis, cuya clasificación por las formas que adopta, permitirá apreciar mejor sus condiciones de producción.

4.ª El estudio comparado de la morbilidad y de la mortalidad infecto-contagiosa en el Departamento de Montevideo, y su ampliación con el conocimiento de la acción ejercida por los servicios sanitarios, demuestran cómo el funcionamiento de éstos se perfecciona, y cómo á beneficio de ellos, es posible limitar la influencia de estas enfermedades sobre las cifras de la mortalidad general.
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5.a La comparación de las cifras del Departamento de Montevideo, con las de las zonas similares de los países limítrofes, conduce á establecer un juicio aproximado sobre el valor sanitario de la capital de la República.

6.a El estudio de la demografía nosocomial del país, es un elemento de mucha importancia para apreciar sus condiciones de salubridad.

En vista de lo bien nutridas de cifras que están las estadísticas que nos ocupan, y el comprender un decenio los datos que en ellas figuran, estamos seguros que podrían deducirse muchas más conclusiones de gran interés práctico, especialmente de las que atañan al estudio de cada una de las enfermedades contagiosas. La profusión de gráficas policromas, y en una sola tinta, el mapa sanitario en colores de la República del Uruguay, y el gran número de operaciones matemáticas que delata la lectura de esta estadística sanitaria, hacen de este trabajo un excelente estudio que honra á la nación en donde se ha publicado, y por el que merece plácmese su distinguido autor por la manera cómo ha llevado á cabo su difícil cometido.

En este folleto de 39 páginas, debido al reputado especialista barcelonés, Dr. Masó Brú, y publicado en el acreditado periódico Gaceta Médica Catalana, se hace un estudio muy detenido de cuanto se refiere al tratamiento de la tuberculosis pulmonar, con las tuberculinas y los sueros anti-tuberculosos.

La lectura de dicho folleto, demuestra evidentemente el profundo conocimiento que de este asunto posee el autor, quien hace gala de gran juicio clínico, al clasificar las tuberculosis y los tuberculosos pulmonares, de modo que queden bien determinadas las indicaciones y contraindicaciones de estos modernos tratamientos de tan frecuente y mortífera enfermedad.

La publicación que nos ocupa no desmerece ni un ápice de las que han salido de la pluma de su autor; es un folleto que será leído con fruto por cuantos se dedican, con especial predilección, al tratamiento de las enfermedades del pecho.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 23 de Febrero de 1900.

Sobre la gripe.—El Dr. Valle y Aldabalde: Desde mediados de enero á mediados también del mes actual, ha reinado en esta corte una epidemia de gripe que merece se le dedique alguna atención, puesto que si por su benignidad ha causadoafortunadamente pocas víctimas, por su extensión sólo se puede comparar á la famosa epidemia de hace diez años.

Uno de los hechos que en la actual merecen ser anotados es el de que ha sido precedida durante un par de meses de casos esporádicos, hasta que llegó un momento en que, bien por las circunstancias atmosféricas ó por haber venido á la población sujetos que traían un germen grippal más difusivo y contagioso, se desarrolló la epidemia. Difícil es decidir cuál de las dos hipótesis es más probable. Lo que se ha observado en la actualidad es que las poblaciones por donde ha empezado la epidemia y en donde ha adquirido más difusión son las de más importancia, y no deja de llamar la atención que en Barcelona y Valencia, donde el invierno siempre es más benigno que en la Corte, haya sido en cambio más grave la gripe en la ocasión actual.

El tipo más frecuente ha sido y sigue siendo, en los casos que todavía se presentan, el respiratorio; ha habido algunos casos de forma abdominal ó mixta, y en cambio han sido muy raros los de forma cerebral. En el aparato respiratorio la afección catarral propia de la gripe ha revelado, como siempre, su tendencia ó carácter congestivo, explicándose así la excesiva disnea que no se halla en relación con la intensidad de las lesiones catarrales. En el aparato digestivo, además de la anorexia que se presentó aun en los casos de poca fiebre, se ha observado la intolerancia á los alimentos sólidos, no sólo durante el período álgido del mal, sino también en la misma convalecencia. En el nervioso las formas relativamente más frecuentes han sido las periféricas, principalmente neuralgias y neuritis. La tendencia congestiva de la gripe también se ha manifestado á veces en el aparato urinario, provocando congestión vesical con paresia consiguiente del plano muscular de la vejiga y retención de orina afortunadamente pasajera y fácil de combatir. Sin embargo, en un anciano prostático exigió durante bastantes días el cateterismo, pues sólo así se conseguía evacuar la vejiga. En la piel ha sido menos frecuente el herpes labialis que en epidemias anteriores. Tampoco he observado tan á menudo el dolor de oídos que, unas veces solo y otras como precursor de una otitis externa, se ha observado en otras epidemias de gripe, sobre todo en los niños. He tenido en cambio, en una sala del Hospital, un caso evidente de glaucoma grippal.

En el curso de la epidemia actual, la gripe ha venido á agravar, como
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siempre, antiguos padecimientos, sobre todo cardíacos y pulmonares. Sin embargo, una de las manifestaciones de su benignidad ha sido precisamente la menor frecuencia e intensidad de estas agravaciones, causa en la epidemia de hace diez años de la mayor parte de las defunciones que entonces ocurrieron.

La convalecencia, por el contrario, no ha sido mucho menos larga que de costumbre. La languidez general, la desgana, la opresión de pecho, la tos, parecida á la de la coqueluche, y la facilidad con que han sobrevenido las recaídas tampoco se han observado con poca frecuencia, no obstante la benignidad de la epidemia. En algunos casos se presentaron á seguida de terminar la enfermedad principal, ó pocos días después, neuralgias. En uno de los observados por mí, esta neuralgia fué supra-orbitaria, de tipo accesional, y obedeció perfectamente á la quinina.

Dada la benignidad de la epidemia, el tratamiento tuvo que ser muy sencillo en la inmensa mayoría de los casos. El estado saburral exigió en muchos un tratamiento evacuante, en los primeros momentos, pero que ya no era útil en los días sucesivos, á pesar de persistir la desgana, la lengua sucia y la poca tolerancia á los alimentos sólidos.

Para terminar, sólo diré, puesto que en la terapéutica no tengo que señalar novedad alguna, que así como en los casos de dolores musculares intensos, recurri de preferencia al salicilato sódico, en los de cefalalgia acompañada de fiebre alta he usado la antipirina, asociada al sulfato de quinina, con lo cual, no sólo se combaten ventajosamente ambos síntomas, sino que se absorbe mejor la sal quínica, pues es sabido que esta última se disuelve mucho mejor cuando está en presencia de la antipirina.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la pulmonía.—En la Revista Ibero-americana de Ciencias médicas, de Madrid, el Dr. A. Muñoz, ocúpase en el pronóstico, los peligros y el tratamiento de la pulmonía.

Laméntase el autor en su primera parte, haciendo coro á la prensa francesa, de la falta de médicos clínicos, así como de que por dar un valor casi absoluto al análisis se menosprecie ó olvide el conocimiento sintético del enfermo, pues que si por aquel se llegará mejor al conocimiento del grupo ó familia á que pertenece la enfermedad, por el último llégase al de la especie: y en clínica no hay enfermedades sino enfermos.

Habla del pronóstico, conforme al concepto que de su significación tenían los antiguos diciendo que en el pronóstico, así considerado, es donde está condensada toda la ciencia del médico práctico y de donde se deriva el ojo clínico.

Entrando ya en el asunto que motiva el artículo, se expresa del siguiente modo:

La pulmonía está hoy universalmente considerada como una infección general de localización pulmonar.