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Si ahora después de lo expuesto, me voy á permitir decir algo por cuenta propia, lo haré con suma brevedad, no sólo porque como ya he dicho, en las grandes capitales es muy difícil seguir la filiación etiológica de las epidemias, sino porque viene á confirmar lo que resulta de lo observado por la generalidad de los autores.

De las dos pequeñas epidemias de fiebre tifoidea que ha habido en Madrid desde el verano último, la primera se inició próximamente á mediados de septiembre ó un poco antes, coincidiendo con una turbia tal del agua del Lozoya, que ésta se hizo de todo punto impotable. A causa de esto y de los calores que por entonces había, el consumo de agua de los viajes antiguos tuvo que ser mucho más considerable que de costumbre. Ahora bien, mientras el agua del Lozoya circula por cañería de hierro y á gran presión, la de los viajes antiguos circula ó por tubos de barro ó sencillamente por un túnel fraguado en el mismo terreno.

Estos datos que debo á la atención de un distinguidísimo ingeniero que conoce perfectamente este asunto, nos hacen comprender que así como el agua del Lozoya es punto menos que imposible que se contamine en el trecho que recorre en el interior de la población; en cambio, nada más fácil que las aguas que circulan por cañerías de barro antiguas y mal acondicionadas y, sobre todo, las que corren por túneles fraguados en el espesor de un subsuelo tan poroso como el de Madrid, se infesten con materiales orgánicos procedentes de las alcantarillas, letrinas, pozos negros, etc., que se hallan en sus inmediaciones, principalmente si circunstancias atmosféricas abonadas facilitan la impregnación del subsuelo con dichos materiales. Si estas mismas circunstancias, además, favorecen el desarrollo del bacilo tífico (¿ó la exaltación de virulencia del bacterium coli?) se explica, sin violencia alguna, el desarrollo de la epidemia.

Las preguntas que hice á las enfermas del Hospital acerca del agua de que habían usado, dieron también como resultado general, el de que la causa de la infección era el agua procedente de los viajes antiguos, si bien debo decir que algunas, á causa de la gravedad de su estado, no se hallaban en disposición de suministrar este dato, y otras ó no lo recordaban con precisión, ó manifestaron que bebían indistintamente de diversas clases de aguas. Debo también decir que una vecina de los Mataderos (Carabanchel Bajo), manifestó terminantemente que no bebía agua de Lozoya ni de los viajes antiguos, sino de un pozo, lo cual hace comprender que las mismas causas atmosféricas que determinaron la contaminación de las cañerías de
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la población, produjeron, como es natural, igual efecto en el subsuelo de los alrededores.

Más clara fué la relación etiológica en el segundo recrudecimiento que se observó en diciembre último. En efecto, los casos de tifoidea se observaron entonces casi exclusivamente en la zona de Madrid, que es recorrida por el viaje llamado de la Castellana. Además, analizada el agua de este viaje, se vió que contenía gran cantidad de microbios y de substancia orgánica, y finalmente, la epidemia desapareció en cuanto se excluyó dicha agua del servicio público.

Otro vehículo por donde el agente tífico puede penetrar en el tubo digestivo, es la leche. Se citan casos en que este alimento fué sin duda alguna el agente portador de la infección. Entre ellos, uno de los más demostrativos es el que refirió el Dr. v. Mering en el Congreso de Naturalistas y Médicos alemanes. En las dos cárceles que hay en Estrasburgo y que se hallan en dos extremos opuestos de la población, se presentó simultáneamente la fiebre tifoidea, atacando tan sólo á aquellos presos que por disponer de más recursos se podían proporcionar en la cantina cierta clase de alimentos, y entre ellos leche, que tomaban sin hervir. Dicho líquido era suministrado por un contratista, quien á su vez se surtía de una granja, en cuya proximidad había habido casos de tifoidea en la misma época. Ahora bien, tan pronto como la cantina cambió de abastecedor de leche, desapareció la tifoidea en los dos establecimientos en cuestión. Respecto al modo de contaminarse la leche, supone el autor que lo había sido ó por su mezcla con agua que contuviera el bacilo, ó por haber lavado con esta agua las vasijas en que era transportado el alimento mencionado (1). Esto último es lo que sucedía en el caso que refirió en la misma sesión Lenhartz, de una señora que contrajo la tifoidea, después de estar haciendo consumo abundante de leche, procedente de un establo en el que las vasijas se lavaban con agua de un pozo en cuyas inmediaciones había una letrina, donde poco tiempo antes se habían estado vertiendo las deyecciones de un tifoideo.

En las inmediaciones de Montclair (Nueva Jersey) había una granja cuyo sumidero estaba á un nivel más alto que el pozo. En esta granja cayó enfermo de tifoidea un hijo del dueño en febrero de 1894. A pesar de ello, siguió el establecimiento surtiendo de leche á los habi-

(1) Intern. kl. Rundsch., 42-91.
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tantes de Montclair. Al poco tiempo se presentaron casos de tifoidea, sobre todo entre las personas que consumían la leche de la granja referida. En vista de esto, el 29 de marzo se prohibió la venta y expedición de la leche sospechosa, y desde el 12 de abril ya no volvió á haber más casos de tifus abdominal. El examen bacteriológico de la leche demostró que cada centímetro cúbico contenía nada menos que 2 millones de microbios, pero no se pudo encontrar el bacilo tífico (1).

Todavía fué más demostrativa la epidemia que se observó en un barrio de Amsterdam, y de que da cuenta el Dr. R. H. Saltet (2). De la indagación oficial que se practicó con tal motivo resultó que entre las 82 familias de dicho barrio que se surtían de la leche sospechosa, hubo enfermos de tifoidea en 12 y de «fiebre» en 15, y entre las 98 familias restantes no hubo un solo caso de tifoidea, y sólo 6 de «fiebre».

Finalmente, como otro caso de infección por la leche que presenta interés por el modo cómo se realizó, he de citar la epidemia observada á primeros de marzo del año próximo pasado en el Asilo de ancianos de Oberbipp (cantón de Berna), y de que nos da noticia el Dr. Otto Nägeli (3). De 45 asilados fueron atacados 42, y en las inmediaciones tan sólo una mujer y un niño. Las indagaciones practicadas hicieron saber que un habitante del asilo había contraído en enero, y con ocasión de hallarse en un lugar donde reinaba la tifoidea, la forma ambulatoria de esta enfermedad. Ahora bien, como hallándose aún atacado por la infección desempeñó el oficio de ordenador en el establecimiento, se dió con esto motivo para que se contaminara la leche, siendo de notar que la época en que el sujeto en cuestión tuvo más diarrea fué á mediados de febrero, y que la aparición de la epidemia en forma explosiva, se verificó á las dos ó tres semanas después, según debe ser, en armonía con el período de incubación del mal. Conviene hacer notar, además, que aunque se cocía la leche en el establecimiento, sin duda alguna no se ponía gran cuidado en que la leche cocida no se mezclara con restos de leche cruda, y, sobre todo, que cuando el que maneja la leche no es limpio, se dan muchas ocasiones para que se contamine dicho alimento. Respecto á los dos casos de fuera del establecimiento, ó sea de la mujer y del niño, se averiguó que ambos tomaban la leche de una

(1) Méd. Record, 2-9-94.
(2) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskd., 2-11-95.
(3) Korresp. Bl. f. Schw. Arzte, 18, 99.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA SUTURA DE LA CÓRNEA EN LA OPERACIÓN DE LA CATARATA PARA ASEGURAR EL ÉXITO INMEDIATO Y EVITAR EL FRACASO TARDIO (1)

POR D. FERNANDO SUÁREZ DE MENDOZA
Doctor de las Facultades de Medicina de Madrid y París.

La operación de la catarata ha experimentado en estos últimos años numerosos perfeccionamientos y metamorfosis. Los diversos procedimientos operatorios han sido considerablemente mejorados, y el tanto por ciento de éxitos felices se ha acrecentado en sumo grado.

Sin embargo, existen todavía en ella escollos que no son siempre fáciles de evitar. Desde que la operación de David, más ó menos modificada, tomó su desquite de la no menos célebre operación de de Graefe, se observan muy á menudo todavía, y á pesar de todos los perfeccionamientos introducidos, fracasos que pueden ser atribuídos, una parte, á hernias, enclavamientos, pellizcamientos y adherencias del iris, y de otra parte, á la atresia pupilar.

Procuramos evitar esos peligros, echando mano á nuestro arsenal farmacológico, pero los medios que empleamos contra el primero de ellos nos exponen á caer en el segundo. Así, por ejemplo, la escerina, que contrae notablemente la pupila, ha disminuido de un modo considerable la proporción de los enclavamientos; pero, por el contrario, bajo la influencia de esa contracción, el menor amago de iritis puede traer consigo la soldadura de la pupila, y como consecuencia, interminables ciclitis e irido-coroiditis, cuyo último resultado es á menudo fatal á la visión.

(1) Memoria presentada al XIII Congreso francés de Cirugía.
Año XXIV. - Núm. 648. - 21 Mayo, 1900.
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ojo no se hace esperar largo tiempo, y con todo ¿no se quiere emplear preventivamente una maniobra que en un 10 á 12 por 100 de los casos se impondrá seguramente? Tal razonamiento, convengamos en ello, riñe con la lógica y puede ser tachado de inconsecuencia.

MANUAL OPERATORIO

Además de los instrumentos habituales, empleo las piezas siguientes:

1.º Un blefarostato guarnecido de cintas, que he hecho construir con el objeto de alejar las pestañas del campo operatorio.

Este instrumento es un blefarostato ordinario que presenta en sus ramas conjuntivales dos hendiduras estrechas, en las que se introducen dos cintas de seda de 15 á 20 centímetros de largas. Dichas cintas son imbibidas de solución antiséptica y se destinan, una vez el blefarostato en su puesto, á aplicarse la una en la frente y en la mejilla la otra, permaneciendo adaptadas á la piel, merced al líquido que las impregna. De esta suerte, el campo operatorio queda despojado de las pestañas, que difícilmente llegan á antiseptizarse completamente y podrían infectar los hilos de seda si éstos, por negligencia, se pusiesen en contacto con aquéllas durante la operación.

2.º Un cuchillo de Graefe de hoja muy estrecha, dos tercios de milímetro. Se le podría sustituir ventajosamente por otro cuchillo que limitase la penetración de la lámina á dos tercios de milímetro, de resorte como el escarificador y que automáticamente hiciese la superficial hendidura del largo y de la profundidad que se deseen.

3.º Una pinza de presión, en cuya extremidad fijo por sus dos cabos, encurvándolo en forma de anillo, un hilo de plata de 5 centímetros de largo.

4.º Una aguja curva muy fina, de 15 milímetros de largo próximamente, cuyos bordes son muy cortantes.

5.º Cordoncillo de seda muy delgado.

Antes de la operación, se sumergen todos los instrumentos en un vaso lleno de agua boricada hirviendo, y luego en una solución de bi-ioduro de mercurio.

Después de haber lavado cuidadosamente la cara del enfermo, desinfectado las vías lagrimales y los repliegues conjuntivales, instilo la cocaína y algunos minutos después coloco el blefarostato con sus cintas, teniendo cuidado de humedecer éstas, junto á las ramas conjuntivales, con algunas gotas de cocaína. Esta conducta tiene la ventaja de hacer insensible la presencia del instrumento en el plie-
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gue conjuntivo, y prevenir las contracciones de los párpados que su contacto provoca á menudo en las personas nerviosas.

Colocado el blefarostato, extiendo las cintas antisépticas y las fijo por medio de un ligero frote á la piel de la frente y de la mejilla.

Fig. 1.- A, pinza de presión; B, hilo de plata formando asa.

Fig. 2.— E, blefarostato; F, hendidura para pasar las cintas; B B, cintas pasadas en la hendidura y vueltas hacia la frente y mejilla respectivamente.

Acto seguido, sirviéndome del cuchillo, hago en la extremidad superior del diámetro vertical de la córnea, una incisión superficial de 5 á 10 milímetros de largo y cuya profundidad comprenda los dos tercios del espesor de la membrana. También puede hacerse esta sección con un cuchillo fino de Graefe de dos tercios de milímetro de
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ancho, cuyo filo se dirige hacia arriba y cuya punta penetra en el espesor de la córnea paralela á la membrana de Descemet, guiándose por el ancho de la hoja para medir la profundidad de la incisión. Pero para esto, es necesario estar bastante seguro de su mano y no abrir la cámara anterior en este primer tiempo operatorio, lo cual obligaría á aplazar la operación para el día siguiente.

Hecha la incisión, introduzco y mantengo con la mano izquierda, gracias á la pinza, el anillo de hilo de plata en el fondo de la herida practicada; luego, con la mano derecha coloco el hilo de sutura, cuidando: 1.º, penetrar en la córnea á un milímetro próximamente del borde de la incisión; 2.º, pasar con la aguja y el hilo á través del anillo de plata y por consiguiente encima de su parte inferior; 3.º, salir por el lado opuesto de la incisión á un milímetro de ésta.

levantando entonces la pinza y el anillo que contiene el hilo de seda, tiro ligeramente de este último y le hago formar un asa que ensancho suficientemente para que no moleste durante el resto de la operación. Luego, de un tijeretazo, abro el anillo y saco el hilo, cuyas extremidades y el asa que forma, dispongo sobre las cintas antisépticas y la parte libre del blefarostato.

La sutura puede hacerse también con un hilo que lleve en cada extremidad una aguja; en este caso, cada aguja pasa del interior de la incisión hacia la superficie de la córnea. Pero operando de este modo, se puede temer que al reunir las partes divididas no haya concordancia perfecta, lo cual podría aumentar el astigmatismo post-operatorio y quizá hasta hacerlo irregular.

Una vez la sutura preparada como queda dicho, el resto de la operación se lleva á cabo como de costumbre. Se hacen la punción y la contra-punción á dos milímetros próximamente encima del diámetro horizontal de la córnea, para desprender su tercio superior. Al terminar ese tiempo de la operación, hay que tener buen cuidado de acabar la sección, de tal modo, que corresponda exactamente con la incisión superficial practicada en vista de la sutura y hacer tirar ligeramente por el ayudante los hilos de seda con el objeto de que no se encuentren delante del filo del cuchillo en el momento en que éste sale de la cámara anterior por entre los labios de la incisión preparatoria. Esta maniobra que puede parecer complicada á la lectura, es en realidad de muy fácil ejecución.

Terminada la sección, se procede á la quistotomía y á la extracción del cristalino, la cual se facilita, si fuese necesario, ejerciendo una tracción moderada sobre el hilo inferior.
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Sin retirar el blefarostato, se procede á la limpieza del saco cristaliniano, ejerciendo suaves fricciones por medio de la cucharilla y levantando el colgajo para dar salida á las capas corticales.

Fig. 8.—B, B, B, B, extremidades de las cintas; F, F, F, F, hilo de sutura pasado en los orificios P, I, y formando el asa necesaria; E, blefarostato; X, pinza de fijación.

Después de la limpieza, el iris se reduce fácilmente merced á la eserina que instilo inmediatamente después de la salida de la lente.

Si los bordes de la herida presentasen tendencia á permanecer entreabiertos y si el iris opusiese resistencia á reducirse, bastará aflojar el blefarostato para que cesen dichos inconvenientes.

Sólo falta cerrar la herida después de lavado cuidadosamente el campo operatorio.

Tengo por costumbre terminar el punto de seguridad con un doble nudo, haciendo después dos nuevos puntos de sutura, uno de cada lado del primero. Dichos puntos laterales son fáciles de practicar
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cuando el central está ya terminado y se dispone de agujas bien afiladas. Para facilitar la colocación de esos dos puntos laterales, se pueden hacer con una aguja y antes de incindir la córnea, dos trayectos que se encontrarán más tarde con facilidad y por los cuales se pasarán los hilos con una aguja cuya punta haya sido redondeada.

En mis dos primeros operados, he hecho dos y tres puntos de sutura; en lo sucesivo me he limitado á hacer un solo punto central y el resultado ha sido siempre completamente satisfactorio.

Para levantar el punto de sutura, lo cual hago del quinto al décimo día, se pasa un cuchillo de Graefe por debajo del hilo y en contacto inmediato con la córnea, después de haber cocainizado el ojo, y hecha la sección, se coge el nudo con una pinza. A pesar de que se esté casi seguro de no infectar el trayecto si se tiene cuidado de cortar el hilo atrás de la córnea, bueno es dejar caer encima algunas gotas de solución antiséptica antes de retirarlo.

Tal es el manual operatorio que empleo hace ya once años y que recomiendo enérgicamente. Sin duda alguna, pueden hacerse algunas variaciones, pero los puntos importantes no pueden modificarse. Así, por ejemplo, cuando se adquiere una gran costumbre del procedimiento, se puede, gracias á la cocaina, colocar el hilo de sutura inmediatamente después de abrir la cámara anterior, pero antes de la salida del cristalino. Es ésta una osadía operatoria que un cirujano concienzudo no debe permitirse sino con enfermos muy dóciles.

Por mi parte, he empleado unas veces el procedimiento que he creado y que acabo de describir, otras veces, arrastrado por el éxito obtenido y deseoso de simplificar la aplicación de la sutura, he colocado el punto de seguridad después de abrir la cámara anterior, pero antes de la extracción del cristalino; otras veces, por último, he dejado un puente de córnea, como en el método de David, y he preparado un punto de sutura de cada lado de ese puente. Operando de esta suerte, y siempre que el punto de sutura sea, aplicado antes de la apertura de la cristaloide, la operación está absolutamente exenta de peligros, como lo atestigua la cifra elocuente de mis resultados. Cada cual podrá, pues, ensayar mi método, y según sus aptitudes y su temperamento, así como según la docilidad del enfermo, hacer el punto de seguridad antes de la apertura de la cámara anterior ó antes de abrir la cristaloide.

(Concluirá).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: I. Acción del alcohol en las funciones psíquicas.—II. Algunas consideraciones sobre las guerras modernas.—III. El bacilo tífico en la sangre.—IV. Acción fisiológica y terapéutica de la dieta vegetal exclusiva.—V. Acción piógena del bacilo tífico y del bacilo del colon.—VI. Valor de las pulgas en la diseminación de la peste.—VII. Las escuelas y la tuberculosis de las primeras vías respiratorias—VIII.—La dieta absoluta y las infecciones: estudios sobre inmunidad.

I. Resumiendo Kräpelin las últimas investigaciones experimentales sobre la acción del alcohol en las funciones psíquicas (las de Ach, Frey, Glück, Rüdin, Kürz, etc., las suyas propias, las inéditas de Vogt relativas á la distrabilidad, que puede menguar con el alcohol, y las de Gross, que encuentra una notable semejanza entre las lesiones psíquicas de la embriaguez alcohólica y los llamados estados de mal humor epiléptico), todo ello bien estudiado y reducido, afirma: que el alcohol perjudica sobre todo la percepción de los estímulos externos y la asociación de las imágenes psíquicas; que aumenta por modo notable los efectos de la fatiga, bajando tanto más la fuerza muscular cuanto más se realiza aquella durante la acción del alcohol.

Pasadas veinticuatro horas, y á las veces cuarenta y ocho, esta acción compleja de depresión de todas las facultades psíquicas, puede ser notada todavía (Rivista di Pat. nerviosa e mentale).

II. A pesar de la Conferencia de La Haya y de las tentativas de los hombres buenos, la guerra, la bárbara guerra, sigue dando sangrientas pruebas de la brutalidad humana. Cambian los medios de matanza, pero el hecho es el mismo. Más científica hoy que en otros tiempos, pretende (ó pretenden) ser más humanitaria; pero estas pretensiones, puramente higiénicas, tienen un poderoso adversario en otras ciencias, cuyos frutos, para el bien buscados, se aprovechan de continuo para hacer el mal. En éstos vaivenes, el mundo anda y la gente se mata con todas las reglas del arte y en armonía con todos los adelantos: ya no se maneja la piedra; hoy la Física y la Química, no ciertamente por culpa de ellas, coadyuvan á la crea-
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ción de medios de exterminio, cada día más esmerados y más mortíferos.

Aprovechando los interesantes datos que sobre el estudio de las modernas guerras, todavía no bien hecho, han realizado parcialmente dos médicos militares franceses, Nimier y Laval, y de que han dado cuenta en varios libros (casi 1000 páginas), expondré diversas cuestiones, que tienen tanto que ver con la cirugía militar como con la higiene militar, pero echándome más al campo de ésta que al de aquella.

La llamada bala humanitaria (¡bala humanitaria! ¡casi como si dijéramos el golpe de gracia!), es una bala más pequeña que las antiguas: la mayor, la francesa, tiene 8 milímetros, y las menores 6 y 5; la del fusil Lebel, á 300 metros, atraviesa cuatro cadáveres y el brazo de un quinto, y á 1700, uno sólo y queda empotrada en el segundo; la de Mosin, rusa, de 7'62 milímetros, á 600 metros, perfora siete cadáveres; la italiana, de 6'5, de 100 á 1200 metros, atraviesa de cinco á dos cadáveres, y la norte-americana, de 6, todavía á 5490 metros pasa á un cadáver de parte á parte. Para mayor ventaja, la cantidad de proyectiles humanitarios lanzados es mucho mayor que la correspondiente á los antiguos de 11 milímetros.

En resumen: ¿es ó no más nociva que las no humanitarias? Los heridos son hoy más numerosos; las heridas mortales por modo inmediato más frecuentes; los vasos de mediano calibre, cortados, en vez de machacados; las hemorragias mortales más comunes. En cambio, los heridos, en general, por la estrechez de las aberturas y del trayecto, por el menor riesgo de infecciones, curarán mejor y más pronto y habrá menos inválidos. Parece, pues, y el asunto todavía anda en litigio, que la bala humanitaria no lo es en el campo de batalla y quizás sí en el hospital de sangre y en los que sigan á éste.

Los proyectiles de artillería, sobre ser lanzados con suma frecuencia, se descomponen en varios fragmentos que multiplican por 6 ó por 7 el número total, alcanzando así una cantidad que ni soñaron los antiguos. Si estalla un cañón, cargado de melinita ó de lidita, pueden ser muchos los muertos y los heridos. A la par ha aumentado el número de cuerpos (¡proyectiles secundarios!) que pueden poner en movimiento, causantes á su vez de lesiones. La envuelta metálica de una granada puede deshacerse en 2000 ó 2500 fragmentos proyectiles, que salen muy calientes, pesan poco y tienen una velocidad inicial mínima de 1200 metros. En algunos modelos de caño-