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para soportar la presión repetida de los músculos del ojo y haciendo mirar á la enferma hacia abajo, provoco la reapertura de la cámara anterior que se yacía en mi presencia, lentamente. La pupila permanece central y el iris no tiene tendencia á insinuarse entre los labios de la herida.

A las cuatro de la tarde la cámara anterior está reconstituida y el ojo presenta sólo como vestigio operatorio la sutura que se apercibe cuando la enferma mira hacia abajo.

13 de noviembre.—Ninguna reacción. Muy buena visión.
16 de noviembre.—Ablación de los hilos.
18 de noviembre.—Curación definitiva.
Un mes después, con lentes \(+8\), visión = 1.

Observación XII.—Mme. P., de Rennes, de setenta años de edad. Catarata doble; completa á la izquierda, comenzante á la derecha.

24 de noviembre de 1890.—Extracción y sutura.
Tres horas después reconstitución de la cámara anterior.
25 de noviembre.—Ninguna reacción.
26 de noviembre.—Iritis poco intensa. Atropina mañana y tarde.
30 de noviembre.—Ablación de los hilos de sutura.
7 de diciembre.—Curación completa. Acuidad visual = 1.

Observación XIII.—Mme. S., de Angers. Catarata doble; incompleta á la izquierda, completa y blanda á la derecha.
15 de diciembre de 1891.—Operación del ojo derecho. Extracción laboriosa; lavado de la cámara anterior; sutura.
Dos horas después la cámara anterior está reconstituida, pero permanece turbia. Exudación ligera en el campo pupilar. Una gota de atropina cada dos horas.
16 de diciembre.—Rubicundez poco intensa de la conjuntiva. Atropina cada cuatro horas.
17-22 de diciembre.—Gracias al empleo de la atropina, la inflamación disminuye de día en día.
23 de diciembre.—Todo vestigio de inflamación ha desaparecido.
La enferma, restablecida, se marcha con una acuidad visual muy satisfactoria. Un mes después, con cristales correctores, la visión = \( \frac{2}{3} \).

Observación XIV.—Mad. P..., de cincuenta y ocho años. Catarata doble, completa á la izquierda, incompleta á la derecha.
17 de febrero de 1891.—Extracción y sutura.
Tres horas después la cámara anterior está reconstituida.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID
CLÍNICA MÉDICA A CARGO DEL DOCTOR ALONSO SAÑUDO

ESPONDILOSIS RIZOMÉLICA
POR
RICARDO VÁZQUEZ FIGUEROA
Alumno de dicha Clínica.

S. M., de veintinueve años, soltero, natural de Leganés (provincia de Madrid), sin ningún antecedente de importancia ni hereditario ni personal, ha vivido en perfecto estado de salud hasta el día 9 de noviembre de 1897, en que fija el comienzo de su enfermedad, que refiere del siguiente modo.

Al venir á Madrid en ese día, no habiendo podido preservarse de la lluvia que caía, se mojó, sin que por el momento notase ninguna molestia, pero aquella misma noche empezó á sentir frío y malestar general que le obligaron á acostarse. A la mañana siguiente apenas quedaban vestigios de los ligeros trastornos de la vispera, y aunque no se encontraba bien por completo siguió haciendo la vida ordinaria.

Diez días próximamente después de esto empezó á sentir dolores punzantes en la rodilla izquierda, que estaba un poco hinchada. A los pocos días los mismos síntomas se presentaron en la rodilla derecha y posteriormente en las caderas, acompañándose todo ello de fiebre bastante alta.

Después de unos veinte días, durante los cuales estuvo sometido á un tratamiento de salicilato sódico, el médico que le asistía le colocó un vendaje en yeso que se extendía desde la cintura hasta los tobillos, y un aparato de extensión continua. El aparato de extensión lo
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pensar, el hecho de que los miembros superiores que no estuvieron sometidos á ese reposo tan absoluto, han conservado su movilidad.

La falta de dolores tiene su explicación también en el reposo. En primer lugar, es preciso descartar la región dorsal, pues en la generalidad de los casos, se anquilosa sin producir dolor. Esta particularidad no es exclusiva de esta enfermedad, pues hay otras afecciones de la columna vertebral en que generalmente faltan los dolores en la región dorsal, lo que probablemente será debido á la menor movilidad de este segmento del raquis (Levi). Según este dato, vemos ya la influencia que tienen los movimientos en la producción de los dolores, y el hecho de que estos disminuyen con el reposo, viene en apoyo de esta opinión; por esta razón hemos visto que los dolores se presentaron y con gran intensidad en las rodillas y caderas que fueron atacadas antes de la colocación del vendaje, y que luego disminuyeron y hasta desaparecieron cuando el enfermo guardó cama.

La forma en extensión dependerá probablemente de la postura del enfermo en la cama, y de que en extensión serían fijadas las articulaciones por el vendaje. A la misma causa se deberá probablemente la posición de la cabeza.

Diagnóstico diferencial. — Ya hemos indicado los principales caracteres que distinguen á esta afección del reumatismo crónico. En este caso, la falta de antecedentes y la edad del enfermo, contribuyen á esclarecer el diagnóstico.

Para que pudiera confundirse con el mal de Pott, habría que admitir una afección concomitante de las articulaciones de las caderas y rodillas, aparte de que es muy diferente la deformación de la columna vertebral, y de que faltan por completo otros signos de tuberculosis.

La soldadura tan completa de la columna vertebral, hace eliminar del mismo modo otras afecciones de la columna vertebral, como la cifosis heredo-traumática de Bechterew, la gota vertebral, etc.

El depender exclusivamente la deformación de los miembros de la soldadura de las articulaciones, y en ningún modo de la continuidad de los huesos, impiden la confusión con la enfermedad de Paget.

No estando limitada la anquilosis á la región cervical, no es fácil la confusión con la paquimeningitis cervical ó el mal de Pott sifilitico.

Por último, un caso tan típico de la forma en extensión, no permite pensar en la dobladura campestre.
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La anatomía patológica y la patogenia son poco conocidas. Los únicos datos que existen son: una autopsia de Levi, varios exámenes radiográficos del mismo y algunas piezas anatómicas del Museo Dupuytren que, según Marie, pertenecen verosímilmente á sujetos que habían padecido esta enfermedad. En todos ellos las lesiones más notables son: osificación de los ligamentos peri-articulares é hipertrofia y soldadura de las extremidades articulares. En la autopsia de Levi era de notar que la osificación predominaba en la convexidad de las curvas.

De la patogenia poco ó nada se sabe, sólo es digna de notarse la disminución de fosfatos en la orina que corresponde al depósito de estas sales en los ligamentos. Tanto ésta como las demás alteraciones de la orina parecen indicar que se trata de una enfermedad en que predominan los trastornos nutritivos, pero aún no debo aventurar ninguna hipótesis sobre la etiología y patogenia de esta enfermedad, pues una perturbación de los cambios nutritivos tan sólo, no basta para explicar la localización en determinadas articulaciones, ni otras particularidades de esta enfermedad.

Pronóstico.—Es grave por no tener tendencia á la curación y por la ineficacia de los medios empleados para combatirla; sin embargo, no parece que por sí sola esta afección ocasione directamente la muerte, pues en los casos en que ésta ha sido el término de la enfermedad, ha sido producida por enfermedades intercurrentes. Quizá la disminución de la amplitud de los movimientos respiratorios predisponga á la tuberculosis pulmonar.

El tratamiento no está todavía bien establecido. Marie, cuando publicó los primeros casos recomendaba el salol. Se han empleado también todos los medios que suelen usarse en el reumatismo; pero hasta ahora lo único que parece haber dado resultados algo satisfactorios es el amasamiento (1).

(1) En los últimos días, ha ingresado en la misma Clínica otro enfermo atacado del mismo proceso, y en los primeros períodos, la comparación entre los dos resulta muy elocuente e instructiva.
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TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR LA RESECCIÓN DEL ESCROTO

CASOS PRÁCTICOS SEGUIDOS DE CURACIÓN

POR EL DOCTOR

D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Profesor encargado de la consulta de vías urinarias del Hospital de la Princesa. Madrid.

De todos es sabido los beneficiosos resultados de la compresión elástica en las dilataciones varicosas de las extremidades inferiores; enfermedad tan corriente y rebelde, que algunas veces con su persistencia hace perder la paciencia, no sólo del médico, sino también del enfermo, rebeldía ocasionada, sin duda, porque esta afección es propia de ciudadanos que tienen que ganarse el sustento trabajando, siéndoles preciso, por esta causa, el pasar muchas horas en posición vertical, retardando la circulación de retorno y favoreciendo la flebo-estasia; además de que la compresión hecha con los medios mecánicos conocidos no es uniforme y mucho menos estable.

La media de goma, que en los primeros días de colocada cumple su cometido, en los sucesivos pierde su resistencia; la presión elástica con la venda de Smarch es excelente con ayuda de la posición horizontal y elevación del miembro varicoso, medios de los cuales nos valemos actualmente para aliviar ó corregir esta dolencia.

Sólo en determinadas circunstancias nos decidimos á una intervención operatoria: en las várices del cordón, cuando son dolorosas é inminente la atrofia del testículo; en las hemorroides intensas ulceradas y dolorosas, y en las de las venas safenas, cuando dan lugar á hemorragias frecuentes ó grandes dolores y ulceraciones extensas; factores todos que impiden el empleo de los medios paliativos y nos obligan á intervenir de un modo cruento.

Sabido es también que la ligadura de un grupo, \( a \) ó \( b \), de venas, da por resultado, sí, la inercia del vaso; pero, por compensación, el resto, encargado del aflujo centripeto, ha de aumentar su función, dando por resultado, en sujetos predispuestos, la dilatación anormal, haciéndose varicosa; esto pasa con el varicocele, con las dilataciones varicosas en las piernas, etc., etc., y no hacemos mención, por
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ser hechos excepcionales, de trombus y embolias ocasionados por la ligadura, con grave riesgo de la vida (1).

Hemos hecho estas ligeras indicaciones generales para demostrar que el procedimiento más noble y sencillo para tratar las várices es la compresión, ayudando con la posición horizontal la circulación de retorno; pero esta indicación, muy racional y realizable en las extremidades, no lo es por condición anatómica en el varicocele, aun empleando el suspensorio elástico, el colodion ó las tiras de aglutinante, etc.

Antes de describir la técnica operatoria de la resección del escroto, conviene recordar algunos datos anatómicos de la región. Las venas espermáticas en relación con el conducto deferente, se dividen en dos grupos: uno posterior, que acompaña á la arteria deferente, y otro anterior, mucho más voluminoso y también más importante, que rodea la arteria espermática, llamado plexo-pampiniforme. Las venas que de éste salen se dirigen hacia arriba en compañía de la arteria espermática para formar un tronco, que afluye al derecho en la cava inferior y al izquierdo en la renal. Esta disposición anatómica quizá nos explique el por qué el varicocele es más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho; aunque, dicho sea de paso y haciendo un paréntesis, en la infinidad de casos que por lesiones quirúrgicas hemos tenido ocasión de observar, los hemos encontrado con una mayor frecuencia en el lado izquierdo, en las mamas, riñones, anejos uterinos, escroto, etc.; nos referimos, por supuesto, á órganos pares: pudiendo sentarse, como ley general, que un 70 por 100 presentanse en el lado izquierdo. No queremos discutir el cómo y por qué de semejante hecho existe, y bueno será manifestarlo, más bien como dato curioso, aunque sin duda alguna ha de influir poderosamente, tanto en los procesos flojísticos como en los neoplásicos, la distinta disposición anatómica del sistema vascular en uno y otro lado.

(1) La ligadura de la vena varicosa la hicimos una vez obligados por la necesidad, por cierto con buenos resultados. Una enferma sufría una caída, á consecuencia de la cual hubo ruptura de la safena interna, con una hemorragia de consideración y alarmante; por cierto que, y caso curioso, hubo de creerse que era una herida de arma de fuego por los profesores que la auxiliaron de primera intención. Pasó á la Princesa; continuó la hemorragia, pero con carácter alarmante, obligándonos á practicar la ligadura de los dos extremos del vaso, con éxito, puesto que á la ligadura siguió la atrofia de todo el grupo venoso correspondiente á la safena interna, caso que indica claramente que la ligadura da sus resultados en la práctica, no debiendo relegarla al olvido.
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Constituido el varicocele por la dilatación permanente morbosa del grupo anterior venoso que acompaña á la arteria espermática, fácil nos es reconocerlo, sobre todo si no está acompañado de alguna distensión patológica de la región, que no nos permita por el tacto percibir la sensación tan característica tan sabida por todos; únase á esto el dolor, la impotencia relativa, la atrofia del testículo, y sumemos, por último, como nota clínica de alta importancia, los trastornos del sistema nervioso central, y completaremos el cuadro sintomático del varicocele. Vuélvense los sujetos tristes, melancólicos, y la preocupación llega á ser tal, que hemos visto enfermos afectados de una verdadera monopatofobia. No extrañará, por consiguiente, á nuestros lectores, que aunque el proceso varicoso del cordón no es grave, merece, sin embargo, que nos ocupemos de él, siquiera sea para evitar los trastornos consecutivos que tanto en el estado general como en el local produce.

Pudiera creerse, después de leer lo anteriormente dicho, que todos los individuos afectados de varicocele necesitan operarse; de ninguna manera: á la mayor parte les va bien, y lo más que les aconsejamos es el uso del suspensorio; pero sí, como dijimos antes, el varicocele es y sigue doloroso, si se teme una atrofia testicular y, en fin, si produce una perturbación psíquica de importancia, la intervención está, á nuestro juicio, justificada, y es excelente, sobre todo, para llevar la calma y bienestar á un cerebro impresionado.

De dos grandes medios nos valemos hoy con preferencia para las intervenciones de estos enfermos: ó la resección de las venas con ligadura, método debido á Bennet, ó sutura de sus muñones para ponerlos en contacto, con el fin de elevar el testículo (procedimiento de Jacobson), y, por último, la resección más ó menos extensa del escroto, con objeto de formar un suspensorio orgánico. Util es también, en algunas ocasiones, combinar los procedimientos.

Dejemos á un lado la resección de las venas, y ocupémonos de la resección del escroto.

Sin duda que, siendo el varicocele un defecto del orden biológico, debía buscarse en este mismo orden el medio que provocara una presión continua, rítmica y persistente, que impidiera la ectasia venosa; esta indicación, realizada y encontrada por Henry (de Nueva York), consiste en formar un suspensorio natural con las distintas cubiertas del testículo, y aprovechar la contracción, tan enérgica, de las fibras estriadas del cremáster.

Considerado el escroto como una esfera, todo consiste en dismi-
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nuir su volumen segmentando un casquete esférico de mayor ó menor longitud, en razón directa con el volumen de las venas varicosas. Esta resección se hará inferior, si el varicocele es doble, izquierda ó derecha, si es unilateral. Nos valemos (así como en la lengua) para limitar la porción que ha de ser resecada y obtener la hemostasia previa; de pinzas curvas de histerectomía. Henry, de Nueva-York, con otros, aconsejan suturar sobre la pinza los labios coaptados de la herida, quedando así hecha la hemostasia definitiva, cuya cicatrización por primera intención no dudamos que se puede obtener en algunos casos (1). A pesar de todo, nos parece preferible imitando á Reclus, retirar la pinza después de resecado, y hacer, no sólo la ligadura de las pequeñas venas y arterias de sus bordes, sino además suturar aparte la vaginal si por acaso se hubiera incindido. El de Reclus es el que hemos seguido en los casos siguientes.

Débese la primera operación de este género en el Hospital (2), á mi querido maestro el Dr. Ustáriz, siendo en el siguiente caso:

«El 24 de abril del 99 ingresó en el hospital P. R., de veintitrés años, de Villa del Prado, ocupando el núm. 10 de la sala de San Nicolás; nada había en él respecto al orden físico, muy al contrario, su aspecto general indicaba una salud inmejorable. Sus funciones psíquicas, por el contrario, no armonizaban con su desarrollo físico; estaba triste, melancólico, pensativo, y en una palabra, sugestionado por la preocupación de que los deseos genésicos y la potencia disminuían. Por lo demás, el dolor y molestias escrotales no llamaban su atención, á no ser la poca contracción tónica del cremáster. Comprobamos por el reconocimiento local que se trataba de varicocele doble, y si no recordamos mal, este enfermo fué operado en junio del 98 de hidrocele por resección de la vaginal.

Fué operado el 3 de mayo, siguiendo el procedimiento que expondremos en el tercer caso; la herida cicatrizó de primera intención, cedieron las perturbaciones encefálicas, saliendo del hospital á últimos del mismo mes.

A. A., de Madrid, de veintiocho años, de mi clientela privada y con antecedentes hereditarios tuberculosos. Su madre murió en la segunda etapa de la vida, y un hermano á los veintiséis años de tuberculosis pulmonar.

Hace cinco años le extirpamos el testículo izquierdo por creer, y

(1) Chalot: Tratado de Medicina operatoria, 1899.
(2) No quiero decir en España por falta de datos positivos.
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después lo comprobamos por el análisis, que se trataba de nódulos tuberculosos en el epidídimo y cordón.

En febrero de 1899 se presentó á nuestra consulta con dolores en el cordón derecho, que se acentuaban por la tarde, sobre todo cuando andaba con exceso; flácido el escroto y pocos deseos genésicos. La palpación de la región dió por resultado, no la sensación dura é inmóvil de los nódulos tuberculosos, sino la sensación de madeja del varicocele; esto sin negar que pudiera, como generalmente sucede en esta clase de enfermos, pasar desapercibidas por su pequeña las granulaciones bacilares. Le acensejamos el uso del suspensorio elástico, y más tarde un barniz de colodion, además del tratamiento general. Transecurrieron seis meses, y en los sucesivos reconocimientos continuamos creyendo que se trataba de varicocele, pero éste no cedia á los medios puestos en práctica.

Propuesta la operación, no sólo con el fin de corregir el varicocele, sino para al mismo tiempo explorar de viso el testículo y cordón; fué aceptada y practicada el 26 de agosto último.

Previa la preparación general, con una pinza curva de forci-presión limitamos un trozo lateral derecho de escroto, semejante á un segmento de esfera, cuya perpendicular á la cuerda (pinza) sería de 3 y medio á 4 centímetros. Retirada la pinza, abrimos la vaginal á fin de darnos cuenta directa del estado del testículo y cordón, no encontrando en él nada sospechoso del orden neoplásico. Hemostasia, sutura de la vaginal con catgut y del escroto con seda; cura por oclusión.

El curso post-operatorio fué apirético. A los nueve días quitamos el apósito, los puntos de sutura y cordonetes; le aconsejamos el uso del suspensorio con algodón algunos días, y el enfermo no ha vuelto á quejarse de dolores ni peso, y en los distintos reconocimientos que hemos hecho, no se aprecia abultamiento de ningún género.

R. A., de Vinegra (Ávila), presentóse en nuestra consulta del Hospital, en febrero del 97, con todos los síntomas del varicocele doble. Como á los anteriores le indicamos y pusimos en práctica el suspensorio, las duchas frías y un tratamiento tónico y reconstituyente, con lo cual conseguimos que la tumoración varicosa cediera algún tanto y el enfermo desapareció de la consulta. Volvió nuevamente en noviembre del 98, quejándose de dolores intensos en los cordones, que sólo cedían con la constancia en la posición horizontal.

No conocíamos entonces el procedimiento de Henry Reclus y le aconsejamos la entrada en el Hospital para hacerle la resección ó
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ligadura de las venas en el lado más varicoso, que era el izquierdo. Dado este consejo, perdimos de vista al enfermo. Volvió nuevamente á nosotros en agosto último, contándonos que había sido operado por un dignísimo compañero ligándole las venas.

Esto no le evitó que se volvieran á reproducir las várices del izquierdo, y mucho menos, como es consiguiente, las del derecho. Aumentaron las molestias antiguas, uniéndose además la impotencia relativa y cambio de carácter del sujeto. En estas condiciones, le aconsejamos el ingreso en el Hospital, haciéndolo con fecha 18 de agosto en la sala de San Nicolás, cama núm. 5.

Sin antecedentes hereditarios, contó que había padecido paludismo hacia seis años, que tuvo ictericia hacia cuatro, que por esta época, sin causa que recuerde, le empezó á doler el testículo izquierdo y á notar que las bolsas aumentaban de longitud; que las venas de dicha región se destacaban más que de ordinario, á todo lo cual, él achacaba la sensación de peso que sentía en el escroto, especialmente después de haber andado por algún tiempo y mucho más por las noches que al levantarse. Con el dolor del testículo había sufrido algunas veces vahidos y trastornos gástricos. Por la inspección, lo primero que en él se notaba, era cierto color terroso poco pronunciado y el alargamiento de todo el escroto correspondiente á los dos testículos, más marcado en el izquierdo. Por la palpación comprobamos las nudosidades tan características á lo largo de los dos cordones espermáticos que desaparecían con la presión y eran dolorosas. En el lado izquierdo una cicatriz, resto de la operación anterior. Trastornos digestivos, infarto hepático y esplénico; estigmas del paludismo completaron la historia.

A los ocho días de su ingreso en la Clínica, le operamos del modo y forma siguiente: Afeitado el escroto, desinfectada y limpia la región, hecho el cateterismo evacuador y previa anestesia, un ayudante sostuvo el pene en contacto con la pared abdominal. Deslizamiento, con los dedos, del testículo, la vaginal y paquetes varicosos hacia el anillo inguinal correspondiente y sostenidos en esta posición por un ayudante. Cogido el escroto, por su polo inferior, con los dedos pulgares, índice y medio de las dos manos, y puesto siempre sobre un plano horizontal; con dos pinzas rectas de Doyen que se tocaban por sus extremos, limitamos la porción de escroto que había de separarse, teniendo cuidado, y esto es muy importante, de que la porción resecada fuera á expensas de la región perineo-escrotal y no escroto-peníana. Incisión, con bisturi, de la porción de escroto así li-