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haberlas palpado, es la de cuatro hernias del contenido abdominal á través de las paredes del vientre; inguinales las anteriores y parietales (del triángulo de Petit) las posteriores.

La palpación disipó pronto esta idea. Por ella pudimos comprobar que se trataba de cuatro colecciones líquidas, bien caracterizadas, con su fluctuación evidente. Las dos anteriores eran verdaderamente supra-inguinales, puesto que el límite inferior estaba por encima del trayecto del conducto.

La compresión un tanto sostenida del tumor, reducía su contenido poco á poco, hasta hacerle disminuir á menos de la mitad de su volumen, y entonces, deprimida la piel, se notaba que en la pared muscular subyacente existía una abertura, por la que el líquido del contenido se reducía. Esta abertura, de diámetro de unos 2 á 3 centímetros, era oval, con un eje mayor oblicuo y colocada por encima del ligamento de Poupart á dos traveses de dedo. El contorno de esta abertura era resistente y fibroso, dando la impresión de un anillo inguinal muy dilatado. En cuanto se cesaba en la compresión, el tumor volvía á su primitivo tamaño, sin que haciendo el enfermo esfuerzos de los ni otros, se hiciera ostensible ningún aumento de volumen. Los conductos inguinales de ambos lados estaban normales, no percibiéndose en sus anillos la menor dilatación ni asomo de hernia.

La coloración de la piel en todos los bultos era la normal.

La misma condición fluctuante y reductible tenían los tumores lumbares, y también en estos podía observarse, deprimiendo la piel luego de vaciados por la compresión, que en el plano muscular había una abertura, aunque de muy escaso diámetro, que correspondía al punto donde el oblicuo mayor y el gran dorsal dejan un espacio que forma el llamado triángulo de Petit.

La palpación más detenida y minuciosa de todo el resto del abdomen, acusaba una perfecta normalidad en la situación de las vísceras, sin poder sospechar siquiera la existencia de tumoraciones de ningún género dentro del peritoneo.

La reducción del líquido contenido en un tumor no se podía comprobar que fuera á ocupar sitio alguno del interior del vientre, puesto que en nada se variaba la sonoridad timpánica de la masa intestinal, y bien se veía que las colecciones líquidas eran extra-peritoneales, puesto que las variaciones de la presión intra-abdominal no alteraban para nada su volumen ni su plenitud. En cambio pudo observarse con toda evidencia que las cuatro colecciones líquidas se
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correspondían entre sí las del mismo lado; es decir, que si se comprimía la inguinal anterior del lado derecho, se reducía, pero lle-

nándose mucho más la dorsal del mismo lado y viceversa. Esta comunicación era tan manifiesta, que podía percibirse la fluctuación
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y el choque de la oleada líquida en el bulto anterior, tan sólo con apoyar en él una mano y golpear ó percutir con la otra en el bulto dorsal del propio lado. Esta comunicación era también extra-peritoneal, puesto que nada en el interior del vientre indicaba que hubiera un camino ó vía que los pusiera en relación, teniendo que admitir, por tanto, que se verificaba por algún hueco ó trayecto fraguado en el espesor mismo de la pared abdominal, pero sin que se advirtiera por debajo de la piel de uno á otro tumor ninguna señal de semejante intercomunicación. La compresión simultánea de ambas parejas de tumores, aun siendo algo enérgica y sostenida, daba por resultado que no se redujese entonces el contenido.

Debe advertirse que ninguna de estas maniobras, á veces muy prolongadas é intensas, producían el menor dolor al enfermo, ni ningún género de trastornos.

Con estos datos que van enumerados y muy pocos más referentes al estado general del enfermo, como eran un apetito regular, alguna pérdida de fuerzas y adelgazamiento no exagerado y completa normalidad en todas sus funciones, era preciso hacer el diagnóstico.

En el terreno de los tanteos y las suposiciones por impresión, no se adelantó gran cosa, porque tantas cuantas ideas se venían á las mientes por algunos caracteres del caso, otras tantas había que desechar al poner en relación debida los hechos observados. Esto sucedió á muchos colegas experimentados que tuvieron ocasión de ver al enfermo.

La idea de tumores herniarios en el sentido de contenido visceral, fué rechazada tan sólo con la evidencia de la fluctuación y de la procedencia extra-peritoneal del líquido. Algo más se reflexionó en la posibilidad de que se tratase de abscesos por congestión, provenientes de alguna vértebra, pero la más minuciosa investigación de todas ellas, no podía traslucir una lesión cariótica tan importante como había de ser, para producir cantidades de pus tan enormes como para llenar los cuatro tumores. Por otra parte, el estado del sujeto no acompañaba tampoco esta idea, por lo cual fué también rechazada.

La palabra quistes dominaba la escena, porque claro estaba que unos tumores de contenido líquido, que no eran abscesos, ¿qué otra cosa podían ser?

Pero, ¿qué clase de quistes eran éstos? ¿Por qué tal simetría y por qué tal relación por parejas del mismo lado?

Bien veo que quien esto lea, al llegar á este punto, le ocurrirá que
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lo más sencillo hubiera sido hacer una punción, y con la calidad del líquido aclarar el diagnóstico, á lo cual sólo tengo que advertir que cosa tan elemental también nos ocurrió á nosotros; pero era entonces la situación de nuestro ánimo, como la de aquellos, que al recibir una carta cerrada se esfuerzan en deducir, por los caracteres del sobre-escrito, de quién sea la misiva, cuando les sería más sencillo romper el sobre y cerciorarse.

Y véase por qué serie de reflexiones analíticas del caso, vine á formular un diagnóstico ante algunos compañeros y alumnos que me acompañaban en la Clínica; diagnóstico que luego se verá cómo fué confirmado.

Se trataba de unas colecciones líquidas encerradas en una cubierta ó saco que aparecían bajo la piel, y que, herniándose á través de cuatro puntos de las paredes abdominales, no tenían, sin embargo, procedencia intra-peritoneal. Por otra parte, la comunicación entre sí de las del mismo lado evidenciaba que el trayecto ó conducto que las unía, debía estar en el espesor de la misma pared abdominal.

Constituida ésta esencialmente por la piel, un plano musculo-aponeurótico de espesor y condiciones diferentes, según los puntos, y un revestimiento seroso interior, el peritoneo, percibíendose que el líquido de los tumores se reducía por una abertura en el plano muscular bien apreciable, y que, sin embargo, no venía de dentro del peritoneo, no había más remedio que admitir que la cavidad por donde el líquido circulaba, era un espacio existente entre la cara externa del peritoneo y la interna del plano muscular.

Las aberturas de este plano, por las que el líquido se salía hasta debajo de la piel, no eran producto de una destrucción de los tejidos, sino simplemente cuatro puntos de menor resistencia del dicho plano musculo-aponeurótico, que en toda ocasión se han señalado como propicios á la salida del contenido abdominal. Son estos puntos, en la región lumbar, la confluencia del gran dorsal y el oblicuo mayor, que, cuando es imperfecta, constituye el triángulo de Petit, sitio clásico, aunque poco frecuente de hernias; y en la pared anterior del abdomen las líneas llamadas de Spigel, donde las inserciones inferiores del oblicuo con la aponeurosis del transverso, son á veces poco robustas y pueden dejar algún hueco ó abertura por donde se hernie alguna visceras abdominal.

Por lo tanto, podía admitirse que se tratase de una gran colección líquida ó derrame, existente entre el peritoneo y la pared muscular, que hubiera disociado estos dos planos á favor del tejido subseroso
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laxo en muchos puntos, circulando entre ellos y haciendo salida hasta debajo de la piel en aquellos parajes en que encontró una falta de resistencia ó un hueco por donde expansionarse. Estos eran los triángulos de Petit y las líneas de Spigel. La circunstancia de no hacer gran relieve al interior del vientre abombando el peritoneo, puede explicarse por la resistencia que ofrece la presión intra-abdominal que es muy intensa y poderosa.

Ahora bien, ¿qué hay entre la hoja serosa y la muscular que pueda dar lugar á derrame tan considerable de líquido? Desechada una hemorragia, que no tendría explicación ni en la simetría ni en los signos apreciables, no pudiendo admitirse la existencia del pus por las razones ya expuestas, ni concibiéndose con facilidad unos quistes hidatídicos de forma y disposición tan bizarra, había que buscar en la propia condición de la bilateralidad alguna procedencia originaria central del líquido coleccionado, y esto nos encaminó al sitio donde la hoja peritoneal, al llegar delante de los cuerpos vertebrales, se refleja y se une con la hoja parietal del lado opuesto para formar el mesenterio. En éste, sabido es que se encuentran alojados vasos linfáticos y quilíferos en abundancia. Este recuerdo trajo tras de sí el de los quistes quilosos del mesenterio, de los cuales conozco algunas historias, y con esto comencé á encontrar explicación á muchos de los hechos ocurridos en la presente.

Téngase en cuenta que este sujeto comenzó hacia tres años á sufrir dolores en los riñones, muy pertinaces y extensivos gradualmente á los muslos. Así han debutado muchas de las observaciones que andan en los libros de tumores del mesenterio, y añádase que su vientre se hinchó luego hasta llegar á tener una ascitis de veinte cuartillos, precedida de estreñimiento, lo cual se explicaría muy bien por la compresión primera que el quiste ó el derrame quilífero encerrado en la inserción vertebral del mesenterio debía ejercer sobre los vasos mesentéricos y sobre la vena cava. Este mismo líquido ascítico, rellenando la cavidad abdominal y aumentando la presión interna, debió contribuir á que la expansión quística del quilo se fraguase camino despejando las hojas mesentéricas, y siguiese diseando entre el peritoneo y la pared muscular del vientre hasta llegar á los puntos donde la falta de resistencia de ésta le permitió herniarse al exterior.

Cuando la punción evacuó el líquido ascítico, el enfermo quedó con su abdomen normal, y poco tiempo después, sin dejar de haber sufrido sus dolores, se apercibió de los bultos inguinales y de los lumbares.
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La figura 3, representa un corte esquemático horizontal del tronco á través del abdomen, y en ella puede seguirse el camino recorrido por el quilo, para determinar esta curiosa disposición.

La línea de puntos P representa el peritoneo que se refleja en C para formar el mesenterio, encerrando en su raíz V los vasos quilíferos, los grandes vasos, aorta, cava inferior y origen del canal torácico, y continuar en su hoja visceral, revistiendo el intestino I. La línea M, figura el plano muscular que en los puntos A tiene la solución de continuidad de los triángulos de Petit, y en B, las líneas de Spigel, por donde se ha herniado el líquido quístico K hasta llegar bajo la piel H, formando los cuatro tumores.

Figura 3.

Así se comprenderá cómo la compresión ejercida sobre uno de éstos le reducía, aumentando de volumen el posterior de su mismo lado, y cómo la compresión simultánea de los cuatro, no determinaba ninguna reducción apreciable del contenido. Una vez que confirme, con estos racioncinos, la presunción de quiste quiloso, practiqué una pequeña punción exploradora, con una jeringuilla de Pravaz, en uno de los tumores, obteniendo así una cantidad de líquido espeso y muy untuoso, de color blanco amarillento semejante al pus, sin olor, y en el cual ya encontramos algunos caracteres muy significativos. Por la escasez del líquido vaciado, no se hizo otra cosa que examinarlo al microscopio, viéndose que estaba formado por una emulsión finísima de gotitas de grasa y glóbulos blancos escasos. Esto nos bastó para proceder á la indicación que se imponía de todas suer-
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tes, cual era la del vaciamiento de estas colecciones líquidas. Y como el procedimiento más rápido y seguro para lograrlo, al mismo tiempo que el más conveniente para examinar las paredes del quiste, era la abertura amplia, procedimos á efectuarla, incindiendo con cierta amplitud, primero el inguinal izquierdo, luego el lumbar del mismo lado, y después los del opuesto.

Incindida la piel en extensión de 8 centímetros, se descubrió una especie de cápsula ó bolsa de tejido fibroso muy fino y delgado, que abierto á su vez, dió salida á una verdadera oleada de líquido con los caracteres ya descritos, que se recogió cuidadosamente. La compresión ejercida en el tumor posterior, aumentaba la salida del líquido. El dedo, introducido en la abertura de la pared abdominal, conducía á un trayecto que se dirigía hacia atrás contorneando el plano muscular, y una sonda rígida llegaba con toda facilidad hasta hacer relieve en el tumor lumbar. Los intestinos se sentían á través de la abertura, pero no hacían relieve en ésta, ni tendían á salirse por ella. La incisión de la región lumbar dió lugar á nueva salida de líquido, aunque ya se había vaciado en parte por la anterior, y desde este punto, pudimos fácilmente comprobar la dirección de qué provenía, puesto que con el dedo introducido por la abertura, se llegaba hasta tropezar con los cuerpos vertebrales, y aunque confusamente se percibía el latido aórtico.

Las compresiones ejercidas en este momento sobre los tumores del lado derecho, aún no incindidos, no parecían aumentar la salida del líquido por las aberturas del izquierdo, por lo cual pensamos que si existía alguna comunicación en la raíz mesentérica de estos quistes, entre los de uno y otro lado, debía ser muy pequeña.

Las mismas maniobras se realizaron á la derecha, obteniendo idénticos resultados, con lo cual, después de observar que la pared interna de las colecciones ofrecía un aspecto granuloso, muy parecido al revestimiento de los abscesos tuberculosos, recogimos una porción de éste para su análisis y marsupializamos las grandísimas cavidades resultantes, suturándolas á la piel y rellenándolas de gasa.

Nada ocurrió, digno de mención, en el curso post-operatorio. El enfermo no tuvo la menor reacción, ni se alteraron en lo más mínimo sus funciones. A las veinticuatro horas de operado, se encontró su vendaje inundado, á pesar de que nos había parecido dejar exhaustas sus cavidades quísticas, y aun en muchos días sucesivos, se empapaban las gasas y algodones del apósito.
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La circunstancia que debe señalarse, es la prontitud relativa con que disminuyeron de volumen las cavidades quísticas. Desde los primeros días, pudo observarse que las paredes tenían una gran tendencia á aproximarse y aun á soldarse por una especie de conglutinación muy energética, cosa que respetamos con gran cuidado, absteniéndonos de hacer ninguna irrigación ni lavatorio que hubiera podido retardar ó impedir este pegamiento ó soldadura curativa. De
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LECCIONES DE CLÍNICA MÉDICA DADAS EN EL HOSPITAL HOTEL DIEU DE PARÍS EN EL CURSO DE 1897 Á 1898 POR EL DOCTOR G. DIEULAFOY Profesor de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de Paris.

TRADUCCIÓN DE D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA Director de la «Revista de Medicina y Cirugía Prácticas».

(CON GRABADOS INTERCALADOS EN EL TEXTO)

Juicios críticos emitidos.

«Este volumen mantiene la reputación del Dr. Dieulafoy, que es uno de los Profesores que caminan á la cabeza del progreso.

»En las tres primeras lecciones, hace una descripción completa, patológica y clínica de lo que se llama exulceratio simplex del estómago.

»Dedica dos lecciones al empiema pulsátil y otras dos á la obliteración permanente del conducto biliar. El capítulo sobre las formas mal definidas de enfermedad de Adisson, es importante.

»Respecto á la sífilis describe las dificultades del diagnóstico del chancro de la amígdala, en particular cuando hay fiebre. Insiste sobre la importancia de lo que llama la triada sintomática, lesión unilateral, induración y bubón.

»Las lecciones sobre la sífilis renal y pleuro pulmonar contienen gran número de observaciones interesantísimas.

»La apendicitis es un asunto al que el Dr. Dieulafoy ha prestado gran atención. Dedica una lección á una complicación gravísima —la supuración hepática— á la que llama el autor el hígado apendicular.

»Como se ve, este volumen contiene asuntos interesantes y de gran utilidad práctica presentados con la claridad y el método tan característico del escritor francés» (The Medical and Surgical Review of Reviews).

Forma DOS elegantes tomos de 482 páginas, con grabados intercalados en el texto.

Precio: 18 pesetas.

El tomo tercero en preparación.

Los pedidos, acompañados del importe, á la Administración de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, Preciados, 33, bajo. Madrid.
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día en día se veía disminuir las cavidades y se experimentaba más dificultad para la introducción del desagüe de gasa, hasta el punto que á los cincuenta días todas las aberturas estaban cicatrizadas.

En las figuras 4 y 5 puede notarse el estado en que quedó el enfermo. Las cicatrices eran robustas y resistentes, sin que se observase la menor tendencia herniaria ni relieve del tumor quístico. Únicamente en la región lumbar izquierda, persistió un ligero abombamiento en el sitio que ocupó el quiste, pero de consistencia sólida y sin asomos de fluctuación. Parecía como un resto de empastamiento ó engrosamiento de la bolsa quística vacía.

Los dolores lumbares desaparecieron, y el sujeto fué dado de alta en un estado satisfactorio. No he podido obtener noticias posteriores suyas, aunque se le previno que volviese en cuanto experimentase la menor novedad, lo cual me hace sospechar que ninguna haya tenido.

El líquido recogido lo fué en cantidad de unos 5 litros, y su aspecto era uniforme. Sus caracteres generales, estudiados por el doctor Mendoza conmigo en el Laboratorio de San Juan de Dios, eran los siguientes:

Color amarillo, cetrino claro y opaco. Consistencia siruposa viscosa y muy untuoso al tacto. Olor nulo. Reacción alcalina. Por el reposo prolongado durante tres días, el líquido no se divide en capas y permanece homogéneo. Su densidad es 1.022. Por el calor se coagula rápidamente formando un bloc de albúmina. Lo mismo sucede, tratado por los ácidos y por el alcohol. Representa contener 40 por 1000 de albúmina. Contiene además el líquido, azúcar, mucina, peptona y grasa.

Al microscopio se nota la presencia de glóbulos blancos en poca cantidad, y el resto constituido por unas gotitas de grasa pequeñas y aisladas, como revestidas de una cubierta imperceptible que las aislace unas de otras.

La porción de pared del tumor recogida, estaba formada por un tejido fibroso muy flojo, con algunas zonas inflamatorias y células embrionarias en pequeña cantidad, con todos los caracteres de una verdadera membrana quística.

Tanto el Dr. Mendoza, como el Dr. Cajal, que tuvo la bondad de examinar una muestra del líquido, no dudaron en que se trataba de verdadero quilo, y de ningún modo de pus, á pesar del aspecto que de esto tenía en apariencia.
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La disposición de las gotitas de grasa, manteniéndose aisladas sin unirse entre sí, como en emulsión permanente y con apariencias de

tener un revestimiento organizado que las permitiese permanecer en aislamiento, parece un carácter muy típico y distintivo.

La densidad también es aproximadamente la asignada al quilo, en los raros análisis de este líquido, que se han efectuado por los fisió-
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logos, y en los practicados del contenido de quistes encontrados en pleno mesenterio (1).

Por lo tanto, no puede dudarse que se trataba de un verdadero quiste quiloso, de origen mesentérico, que por el mecanismo que ya he indicado, hizo excursión por entre el peritoneo y la pared muscular del abdomen, para aparecer herniado á través de los cuatro puntos de menos resistencia que se han indicado.

La patogenia de estos quistes quilosos, es muy difícil de precisar, y buena prueba es la diversidad de opiniones reinantes sobre el particular. Los hechos, bien observados en algunos casos, también son muy diversos. En la tesis de Klefstad-Sillonville, se citan, entre otros, un caso de Carson, en el que el tumor quístico del mesenterio, estaba en relación directa con un grueso tronco linfático. Albers, observó un quiste de esta naturaleza confundido con el canal torácico. Rokitansky, en su Tratado de Anatomía patológica, refiere una autopsia, en la que encontró una gran dilatación del canal torácico y de la cisterna de Pecquet, consecutiva á una estenosis del canal en un punto más alto.

En un caso de quiste quiloso del mesenterio, observado por Tillaux y Millard, en que hizo el análisis histológico Merklen, éste se inclina á pensar que el origen es una ectasia, ya de los quilíferos, ya del mismo canal torácico, ó una rotura de uno de estos vasos con enquistamiento del líquido derramado; ó acaso se trate de una degeneración quística de un ganglio linfático de los contenidos en el mesenterio.

En cuanto al despegamiento y la disección de las hojas del mesenterio por el crecimiento sucesivo del quiste, es un hecho muy comprobado en numerosas observaciones.

De las diversas variedades patogénicas á que se atribuyen estos quistes, parece la más racional, en nuestro caso, alguna ectasia ó rotura del origen del canal torácico ó de la laguna de Pecquet, porque es lógico pensar que el desenvolvimiento primitivo y originario estaba en la parte media de la columna vertebral, en la raíz e inserción del mesenterio, para que el crecimiento sucesivo se haya hecho tan igualmente repartido hacia los dos lados. También esta situación central del origen del quiste explicaría las compresiones circulatorias sobre la cava, que tan precozmente determinaron la ascitis y el edema de las piernas.

Si el quiste se hubiera originado, como es lo más frecuente, en un

(1) Klefstad-Sillonville: Kystes chyleux du mésentère, Paris, 1892.