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debida á una asimetría entre las aptitudes reaccionales del lado derecho y del lado izquierdo, lo cual determina que una acción suficiente para producir alteraciones vaso-motoras de un lado, es insuficiente para determinarlas en el lado opuesto, no debe olvidarse que las erupciones de antipirina tienen una tendencia muy marcada para las localizaciones especiales persistentes. Ciertos individuos tienen siempre la erupción en el mismo sitio, en forma, por ejemplo, de un enrojecimiento de los párpados, de una pápula muy bien localizada en tal parte del cuerpo, de una nudosidad situada en el miembro, etc.

El Dr. Crequy: He de señalar que enfermos que tienen la urticaria cuando comen fresas, también pueden tenerla oyendo simplemente hablar de ellas. Entonces se trata evidentemente de alteraciones neuropáticas puras sin ninguna participación gástrica.

Del salicilato de metilo en los apósitos de las heridas supuradas.—El doctor Gallois: He empleado el salicilato de metilo puro en una úlcera variciosa, en una superficie cubierta de forúnculos, en una adenitis cervical supurada, en un absceso subungueal, y en todos estos casos he observado una acción muy favorable de este líquido. Las heridas se limpian rápidamente; aparecen pronto los mamelones carnosos y curan mejor que por los procedimientos ordinarios. Está, pues, indicado en los casos de ulceraciones cutáneas y de heridas supurantes. Se aplica entonces en las heridas una compresa aséptica mojada en salicilato de metilo y se recubre de guttapercha; en casos de forunculosis se hacen uncciones con el salicilato de metilo en toda la región infectada y después se cubre de algodón. Los únicos inconvenientes que tiene, son el olor penetrante del medicamento y una ligera acción cáustica que se traduce los dos primeros días por ligeros picores; pero el escozor disminuye y desaparece muy rápidamente, aun continuando las aplicaciones locales.—Codina Castellvi.

XIII CONGRESO FRANCÉS DE CIRUGÍA

celebrado en París del 16 al 20 Octubre de 1899.

(Continuación)

Discurso del Presidente Dr. A. Poncet. (Continuación).—No ignoramos que muchas veces se han obtenido reuniones por primera intención en regiones más fáciles de sustraer que otras, á las causas de infección local, sin canalización, sin la menor válvula de seguridad. Sabemos también que algunas operaciones autoplásticas, sólo triunfan por completo con esta condición, pero la reunión por primera intención es peligrosa en ciertos casos.

¡Al lado de las reparaciones rápidas casi maravillosas, cuántos accidentes más ó menos graves debidos á la oclusión completa de la herida!

No los enumeraremos ni indicaremos su frecuencia. Sabemos que varían desde la supuración insignificante, que sólo obliga á separar algunos puntos de sutura, hasta la septicemia sobre aguda, mortal en poco tiempo.

Concluimos por consiguiente: no intentar la reunión por primera inten-
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ción de una herida hasta haberla desagüado metódicamente, por aséptica que sea.

Este desagüe preventivo se obtiene por tubos de cristal, de hueso decalcificado, y sobre todo de cancho á ejemplo de Chassaignac. Seles multiplicará si es preciso dándoles la preferencia sobre las tiras de gasa que hacen en ciertos casos el oficio de tapón. Por último, se procurará de este modo evitar lo mejor posible toda retención.

Queda no obstante una serie de intervenciones cruentas para las que el desagüe no está indicado con el mismo título.

En las operaciones intra-abdominales, practicadas sobre tejidos sanos y sin peligro de infección autóctona, el vientre se cierra siempre y la curación suele obtenerse sin accidente.

Pero aun en este caso, aunque se trata de una región especial, aunque el peritoneo, en toda la zona infra-umbilical principalmente, tiene una plasticidad notable, una facultad de absorción grandísima, es necesario, si la operación ha durado algún tiempo, si ha sido laboriosa, hemorrágica, con ó sin incidentes notables, en una palabra, si se temen accidentes, hacer el desagüe de Mickulicz por la vía infra-umbilical y utilizar para ello el camino natural, que es la vagina.

Vuelvo á repetirlo; jamás hay motivos para arrepentirse de hacer el desagüe. Al contrario, los cirujanos más experimentados han tenido que lamentarse de las tentativas de confrontación.

¡Cuántas veces, por ejemplo, después de una laparotomía media ó lateral ilíaca, para la ablación en frío del apéndice, es preferible no cerrar del todo, dejar una herida abierta, taponarla sin compresión! Se evitan así peritonitis infecciosas, complicaciones mortales, hematomas, supuraciones más ó menos graves, que exigen una nueva abertura y más tiempo para la curación que el que necesita la reunión secundaria.

Las contraindicaciones de reunión primitiva, aun en los casos de apariencia más favorables, son numerosas.

Es preciso, en efecto, tener muy en cuenta el estado general del individuo. En los dos extremos de la vida, en el recién nacido, en el viejo en particular, en las personas débiles, en los convalecientes, caquéticos, anémicos, en los que padecen una infección cualquiera, septicemia preoperatoria y de otro género, en los diabéticos, los albuminúricos, en una palabra, en los que tienen cualquier estigma, los tejidos carecen de plasticidad. Están lesionados por la infección, por el esfacelo.

Lo mismo acontece en los obesos. En los adiposos la grasa se presta mal á la reunión por primera intención. Los hilos de catgut mejor esterilizados se convierten fácilmente en nido de los agentes patógenos. En ciertas regiones próximas á las cavidades, y á los conductos naturales, etc., tan abundantes en micro-organismos de todas clases, está contraindicada siempre cualquier tentativa de reunión.

Las contraindicaciones sacadas del estado local son indudables también cuando los tejidos se han contundido, desgarrado, etc., durante una operación algo larga.

Es mejor en estos casos, á pesar de todas las precauciones asépticas, no confrontar del todo; y cuando se piensa que á la cuestión de seguridad se
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opone únicamente la de rapidez de la curación, que casi siempre es pequeña, se ve que no hay motivos para suprimir el desagüe preventivo.

Sin los tubos de desagüe, las suturas son un arma peligrosa. Sin el desagüe, sería mejor que no existieran.

2.º La herida es dudosa.

Es preciso distinguir las heridas hechas por el cirujano y las producidas accidentalmente.

En una herida quirúrgica que ha podido contaminarse durante una operación, bien por los tejidos infectados sobre los que se interviene, ó por alguna falta de asepsia, es preciso dejar todo abierto.

La vida del enfermo lo exige muchas veces en las operaciones viscerales ó en otras graves. Es un error creer que, guiados por la temperatura y el examen cotidiano del herido, es posible siempre conjurar los accidentes infecciosos que pueden sobrevenir.

La septicemia es, por desgracia, muy variable en sus modalidades, y todo lo sencillo que es prevenir la infección, es difícil y hasta imposible, luchar contra sus manifestaciones. La resistencia del organismo es completamente individual. No disponemos hasta ahora de medio alguno para calcular sus grados. La mayor parte de las veces nuestra terapéutica es tan ilusoria que sólo podemos observar los efectos de la infección, que varían en ciertos casos, sin que sea posible apreciar la causa, desde un simple movimiento febril hasta accidentes mortales, fulminantes.

En la duda sobre la desinfección de una herida operatoria, la prudencia exige abstenerse de toda tentativa de confrontación por suturas ó por otros medios. Las únicas suturas permitidas son las secundarias, cuando la herida es granulosa y su oclusión no ofrece peligro.

La herida es accidental.

En este caso no hay duda posible. La herida debe considerarse como contaminada. Tanto mejor si no es así; pero en la práctica se considerará como tal.

No haremos distinciones de tiempo, de lugar, de circunstancias, etc. Sobre este particular sería pueril insistir, y los casos en que la herida ha quedado estéril no demuestran más que una cosa, el carácter complejo, tan conocido de las observaciones clínicas, carácter complejo insuficiente para modificar las indicaciones precisas y una línea de conducta basada, no en la apreciación de algunos hechos, que son siempre excepciones, sino en su conjunto.

En la práctica civil y hospitalaria las heridas accidentales deben considerarse como infectadas, y con mucho más motivo en la cirugía de guerra. La abstención de suturas y de toda confrontación es una ley tanto más imperiosa cuanto que los heridos suelen perderse de vista.

Las incisiones extensas, los desbridamientos, las contra-aberturas en las heridas cavitarias, las resecciones óseas, articulares, primitivas, en una época lo más precoz posible, antes de que aparezcan los fenómenos generales, son operaciones excelentes. Son las únicas que abren un espacio suficiente para evitar la retención.

En las heridas óseas y articulares la resección de porciones del esqueleto, más ó menos extensas, equivale á las grandes incisiones y á las contra-
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aberturas en las partes blandas inflamadas. Son necesarias para colocar los tubos de desagüe y asegurar el derrame de los líquidos. Esta exhalación es abundante y las probabilidades de curación aumentan otro tanto.

Una herida reciente, cuya exhalación abundante sale al exterior, es sinónima de herida en buen estado, herida en buena vía.

3.º La herida está infectada.

No hay que hacer distinción alguna. Es preciso desinfectar la herida.

No nos ocuparemos de la limpieza de los tejidos contaminados, las irrigaciones, los baños antisépticos, etc. Pero sean los que quieran los medios de esta clase que se empleen, es indudable que figura en primer término la evacuación de los líquidos infecciosos, pus, exudados diversos. Sería un verdadero crimen de lesa humanidad pensar en la posibilidad de reuniones parciales más ó menos extensas. Estas maniobras son peligrosas, abren vías nuevas á la absorción, y son un velo que tapa las lesiones profundas, las que para evolucionar con la menor gravedad posible deben dejarse al descubierto.

Es preciso emplear tubos gruesos de desagüe, provistos de agujeros. El mejor desagüe se obtiene muchas veces, no con tubos, sino con el taponamiento metódico con gasa antiséptica arrugada, ayudado de la vigilancia rigurosa del herido: el estado general se vigilará mañana y tarde con el termómetro.

Una cura bien hecha es el último término de esta cirugía con puertas y ventanas abiertas. Se emplea la gasa antiséptica que reúne dos cualidades físicas fundamentales: ser absorbente y evaporante.

De este modo queda constituida la hidráulica de la herida, que es un agente utilísimo de asepsia preventiva y el mejor medio de desinfección de que disponemos. Reichel llega á decir «que la desinfección por los antisépticos no tiene acción alguna, que lo esencial es la transformación del foco cerrado en abierto».

Durante la guerra ruso-turca de 1878 es muy probable que los resultados felices obtenidos en la cura de las heridas, en una época en que se desconocía casi la antisepsia y en absoluto la asepsia, fueran debidos á las curas absorbentes (gasa, algodón hidrófilo). Además, la atmósfera estaba seca y no saturada de vapor acusoso, como en Sebastopol.

La gasa es el tejido más absorbente y más evaporante que conocemos.

La cura moderna que realiza es experimentalmente una reunión de tubos de desagüe.

Parece demostrado perfectamente que las propiedades físicas de la cura que activa, del lado de la herida, las corrientes de osmosis y de capilaridad, son armas eficaces en la lucha contra los micro-organismos.

Tal es, Señores, la cirugía al descubierto, que tiene, como veís, indicaciones numerosas.

No consiste únicamente en el empleo de tal ó cual procedimiento, de tal ó cual medio de tratamiento. Comprende todo un conjunto de reglas terapéuticas que tienen por objeto prevenir con más seguridad la infección y luchar contra ella.

Responde, si me permitís la frase, á un estado de alma quirúrgico que sin perder de vista las grandísimas ventajas de la reunión por primera inten-
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ción, sus maravillas, en la cirugía del estómago, del intestino, por ejemplo, se inclina, no obstante, ante la experiencia clínica y la realidad de los hechos.

La seguridad debe ser la preocupación principal del cirujano.

Citaré á este propósito la máxima del Nuevo Testamento: «No hagas á otro lo que no quieras que hagan contigo». Lo que en la especie equivale á decir: No cerréis la herida de vuestro prójimo si quisierais, en su lugar, que la dejaran abierta. Supongo que si necesitaráis sufrir una operación cruenta pediríais ser cosidos lo menos posible. Hasta diré no ser cosido, si esta abstención de toda sutura fuera quirúrgicamente posible.

En todos los casos pediré un buen desagüe.

Este argumento es sentimental, pero desqués de los otros tiene también su valor.

Histerectomía abdominal total.—Histerectomía por fibromas.—El Dr. Ricard (de París) (informador): La histerectomía subtotal es un perfeccionamiento de la técnica operatoria introducido recientemente. Su único inconveniente es dejar un muñón del cuello. Inútil es decir que este muñón será de los más mínimos, que la mucosa se destruirá por cauterización, que el parénquima restante está sano y que la superficie avivada del útero se unirá por suturas. No es posible comparar este muñón con el voluminoso y macizo, cortado muchas veces en pleno cuerpo rodeado de un lazo circular, que dejaba la histerectomía con pedículo interno. No se ha citado consecuencia operatoria funesta debida á esta reliquia uterina.

Por lo tanto, ningún inconveniente; ¿pero será ventajoso sustituir la histerectomía supra-vaginal por la total?

La teoría demuestra que hay ventajas, y los resultados confirman la teoría.

Las ventajas son las siguientes: la operación es más rápida, más fácil, menos hemorrágica, más fácilmente aséptica, y por lo tanto, más benigna.

Si á los 826 casos de histerectomía supra-vaginal, coleccionados por Longuet, se agregan los 232 publicados por distintos operadores, se tiene un total de 1058 casos, en los que la mortalidad osciló entre 4 y 4'5 por 100.

¿Qué demuestran estas cifras sino la superioridad evidente de la histerectomía supra-vaginal, cuya mortalidad es la mitad menor que la de la histerectomía total?

Ha llegado, por lo tanto, el momento de decir que disponemos de un procedimiento definitivo de histerectomía, porque la mortalidad de 4'5 por 100 creemos que es imposible disminuirla, pues la muerte puede depender de muchas causas fuera del alcance de la habilidad operatoria y de la perfección de la técnica.

Las estadísticas comparadas demuestran la disminución proporcional de la mortalidad, á medida que se ha perfeccionado la técnica.

    Histerectomía abdomino-vaginal
    Mortalidad.

    total
    16'66 por 100.

    subtotal
    9'65 por 100.

    4'50 por 100.

La superioridad de la histerectomía subtotal es tan evidente, que no creemos necesario insistir más.
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Cáncer del cuello. — Desde el punto de vista operatorio, el cáncer del cuello uterino puede dividirse en tres periodos:
1.º Al principio, el cuello es el único afectado, el útero es móvil y la excavación pelviana está sana desde el punto de vista clínico;
2.º En un período más avanzado, la lesión ha invadido los fondos de saco en uno ó más puntos; el útero ha perdido, aunque no por completo, su movilidad; la base de uno de los ligamentos anchos está invadida. La lesión, aunque se ha extendido más allá del cuello, parece todavía limitada y accesible;
3.º Casos en los que la excavación pelviana está al parecer afectada, los fondos de saco vaginales distendidos, el útero fijo, etc.
a) La primera categoría es la más interesante: se trata del cáncer incipiente, bien limitado, con el útero móvil, los ligamentos anchos flexibles, los fondos de saco vaginales intactos.
En este caso pueden ponerse en paralelo con la histerectomía abdominal total, dos variedades de tratamiento: la amputación supra-vaginal y la histerectomía vaginal total.
La amputación parcial del cuello no puede tener más pretensiones que ser una buena operación paliativa, pero respeta la zona ganglionar sin explorarla; aunque el cáncer del cuello sea incipiente, la zona ganglionar puede estar ya invadida, y el cirujano tiene el deber de examinarla. Por consiguiente, en el cáncer limitado del cuello, la histerectomía abdominal tiene su máximo de indicación, porque ofrece en estos casos su máximo de inocuidad, su máximo de facilidad, y da las probabilidades máximas de extirpación radical.
b) En la segunda categoría de cáncer, los que se hallan en el límite de los casos operables por la vía vaginal, la histerectomía abdominal conserva su superioridad.
La vía vaginal es difícil, peligrosa muchas veces, casi siempre incompleta, y puede decirse que en estos casos no hay recidiva, sino que se asiste á la continuación del mal. No bien cicatriza la bóveda vaginal, si es que cicatriza, cuando se forman infiltraciones nodulares que marcan los progresos continuos de la lesión.
Por el contrario, la histerectomía abdominal tiene sobre su rival ventajas grandísimas. La operación es facilitada por la presa sólida que ofrece á los instrumentos el cuerpo intacto y resistente del útero. El cirujano puede cogerle y tirar de él en todos sentidos, según el punto donde quiera llevar sus instrumentos. De este modo puede desprender con facilidad la vejiga, dise- car la vagina y hacer una extirpación extensa y á distancia, que excede muchas veces de la mitad y hasta de las dos terceras partes de la altura de la vagina.
c) En los casos graves con infiltración de los ligamentos, con el útero casi fijo, con invasión vaginal extensa, cuando el ureter está invadido ó amenazado, los cirujanos arriesgados han practicado, no la histerectomía sola, sino una operación compleja, verdadera extirpación de los órganos pelvianos, con disección de los uréteres, extirpación de los ligamentos, del tejido celular, de los linfáticos y de los ganglios.
La operación es entonces más grave. Sus resultados ¡valen la pena de lle-
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lo expongo: ¿Cómo causas tan diferentes como una emoción moral, un enfriamiento, un alimento inconveniente, ó un período de pereza intestinal, pueden hacer que se produzca un mismo hecho patológico ó sea el paso de un cálculo de la vesícula biliar al intestino, ó por lo menos al conducto cístico ó colédoco, y como consecuencia, el síntoma cólico hepático con todas sus consecuencias? Difícil es explicarlo sin violencia. Sin embargo, el hecho es positivo y en el caso actual, el resultado de la terapéutica parece confirmar el juicio diagnóstico formado. En efecto, el uso frecuente y continuado por mucho tiempo de las aguas alcalinas y el cuidar principalmente de que la función ventral se verifique con regularidad, con lo cual se estimula también la excreción y la secreción biliares, han bastado para alejar los cólicos, y yo creo que si no han desaparecido por completo, es no sólo porque nuestros medios no siempre son suficientes para ello, sino porque hay factores en nuestro caso que no se han conseguido descartar: me refiero no sólo á la vida algo sedentaria á que la enferma se muestra muy aficionada y á la resonancia que en su espíritu encuentra todo aquello que de algún modo la afecta, sino y muy principalmente á su modo de ser orgánico, á la diátesis artrítica, en una palabra, causa primordial de su presunta afección calculosa.

De otro caso voy ahora á dar cuenta que tiene ciertos puntos de semejanza con el anterior, pero que á la vez presenta rasgos propios que le hacen interesante en otro concepto. Se trata de una señora de pocos años más que la anterior: es viuda y ha tenido hijos, de antecedentes reumáticos, tanto personales como de familia, obesa y de vida sedentaria. En sus antecedentes de familia no sólo hay el dato del reumatismo, sino el muy importante de que un hermano padeció y padece de cólicos que han sido calificados de hepáticos por los médicos que le asisten. La señora á que me refiero viene también padeciendo hace algunos años de cólicos, pero en contraposición á lo que sucede con su hermano, los médicos que venían asistiéndola los calificaban no de hepáticos, sino de nefríticos. Al hacerlo así tuvieron sin duda en cuenta la circunstancia de la localización preferente del dolor, que no es en la región de la vesícula biliar ni siquiera en la región hepática de un modo difuso, sino en las regiones renales, aunque siempre marcándose más en la del lado derecho. Es de notar que en esta señora no hay antecedentes de padecimientos uterinos ni peri-uterinos, y digo esto, porque el llamado dolor de riñones es bien sabido que en muchos casos no es en las personas de sexo femenino un dolor realmente localizado en dichos órganos y
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ERUPCIONES producidas por los enemas.—El Dr. T. K. Monro, ha observado en seis casos erupciones producidas por los enemas. Estas erupciones se dividen en tres clases: escarlatiniforme, sarampionosa y urticosa. Son al parecer más frecuentes en la mujer que en el hombre y más en los adultos que en los niños. Pueden complicarse ó no con prurito. La distribución es irregular, y aunque sus sitios predilectos son las nalgas primero y después la cara, pueden aparecer en todos los puntos del cuerpo. La elevación de la temperatura y la aceleración del pulso son raras. El origen de estas erupciones se ha atribuido á que el líquido del edema reblaneece el contenido del intestino, parte del cual se absorbe y elimina por la piel, ó al jabón amarillo duro empleado en estos enemas, porque dichas erupciones no se han observado cuando se empleó el jabón blando. El intervalo entre el enema y la aparición de la erupción, es generalmente de doce horas, pero puede ser de dos á veinticuatro.—(Glasgow Med. Journal).—F. TOLEDO.

Permeabilidad de la piel intacta de los animales hematermas.—El Dr. G. Vogel ha practicado bajo la dirección de Binz, una serie de experimentos, con el objeto de examinar la permeabilidad de la piel sana de los animales de sangre caliente, respecto á diferentes cuerpos. De estos experimentos que se llevaron á cabo con todo género de precauciones, resultó que la piel no es permeable para los cuerpos siguientes: cianuro potásico, gas del alumbrado, óxido de carbono, hidrato de cloral disuelto en agua ó en alcohol, vapores de cloroformo ó de éter á baja temperatura, estricinina disuelta en agua y fisostigmina también disuelta en agua.

En cambio, pasan á través de la piel los siguientes cuerpos: ácido prúsico, hidrógeno sulfurado, éter y cloroformo en forma líquida y á temperatura elevada. Los dos últimos cuerpos obran muy bien como vehículos para aquellas sustancias que, como el hidrato de cloral, la fisostigmina y el ácido salicílico, son muy poco ó nada absorbidos por la piel cuando están en disolución acuosa. Respecto á que, gracias á esta particularidad, se puede emplear en uso externo el ácido salicílico, es un hecho que, aunque ahora llama la atención el autor hacia él, ya hace años que se venía utilizando en terapéutica.

(Virch. Arch.).—R. DEL VALLE.

Edemas sifilíticos.—Fusier designa con este nombre la infiltración serosa del tejido celular que se observa en un sifilitico sin lesión cardiaca, hepática ó renal, y que cede con rapidez por el tratamiento específico. Es precoz ó tardío en su aparición y reviste dos formas clínicas: una generalizada que sigue, ó bien una marcha rápida y va acompañada de derrames abundantesimos en las serosas, ó bien una marcha crónica, otra localizada. Su patogenia es muy compleja. El edema generalizado debe atribuirse á una causa discrásica y el localizado á un origen linfático de preferencia mecánico.

(Tesis de Lion).—F. TOLEDO.