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Colócanse uno ó dos puntos de sutura en los límites superior e inferior de la incisión mastoidea, y taponamos así por el conducto auditivo externo como por la abertura retro-auricular que dejamos.

La cutificación de la cavidad operatoria se realiza con lentitud.

El proceso de curación no ofrece las mismas condiciones en todos los casos. Cuando la mucosa de la caja está tumefacta, entonces realízase la curación, mediante un tejido conjunto espeso que oculta todos los detalles de conformación, de modo que las ventanas redonda y oval, la prominencia del conducto semicircular externo y el estribo, que ha quedado en su puesto, escapan á la inspección. Realízase el fenómeno contrario cuando la mucosa de la caja no está tumefacta, habiéndose dado casos en que el Dr. Trautmann ha podido percibir claramente los detalles anatómicos apuntados.

A veces quedan granulaciones en la vecindad del aditus ad antrum; las que son causa de cierta supuración, la que cesa bien pronto tras el raspado y cauterización de las fungosidades.

Pasado algún tiempo de la curación definitiva, es cuando debe procederse á la reparación autoplástica de la abertura retro-auricular.

El procedimiento que viene adoptando en 23 operaciones practicadas durante el curso 98-99, con un resultado completo, es el de Passov. Es por demás sencillo. Circuncida toda la extensión de la abertura permanente, separándose á cada lado del borde algunos milímetros; diseca los dos colgajos resultantes á cada lado del diámetro vertical de la abertura, de modo que ranversados vengan á unirse en el centro por sus bordes, donde se suturan. Resulta de aquí que la cara epidérmica mira hacia el fondo, y la superficie avivada mira al lado exterior. La cicatriz resultante es perfectamente lisa.

II. El Dr. Urbano Melzi (de Milán) hace relación, en el último Congreso Otológico de Londres, de un caso de observación personal que considera de gran rareza y que agrega á los 22 que en la literatura encuentra registrados.

Un niño de dos años, con abundante supuración de ambos oídos, es afectado de los fenómenos subjetivos y objetivos que permiten diagnosticar un absceso retro-faringeo confirmado por la punción que da salida á considerable cantidad de pus. El examen bacteriológico demuestra idéntico micro-organismo en el pus de la faringe y en el oído, por lo que, el ánimo del autor, se inclina al concepto clínico de la dependencia entre ambas lesiones. Comprendiendo la im-
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portancia que en sí el caso encierra, no podemos menos de lamentar la deficiencia de las consideraciones que al trabajo acompañan. Tal absceso, que no dependía de lesión vertebral ¿pudiera ser una adenitis prevertebral dependiente de la lesión auricular? ¿Puede admitirse una propagación de proceso séptico previa lesión ósea de las paredes timpánicas? ¿Puede admitirse una flebitis séptica como engendradores del proceso? ¿Podría ser una metastasis, como más verosímilmente se desprende del relato del caso? Todos estos puntos, debieran ser analizados en el trabajo, para ser demostrativo.

III. Nada más interesante en la Rinología que el estudio de todas las cuestiones referentes al empiema de las cavidades accesorias de las fosas nasales; siendo, por tal motivo, tales problemas, colocados á la orden del día en todas las Asambleas de la especialidad. En la celebrada en Portsmouth por la British Medical Association, durante el mes de agosto, fueron los Dres. Symonds (de Londres) y Moure (de Burdeos), los encargados de abrir la discusión.

El Dr. Symonds establece clínicamente tres formas de empiema frontal:

1.ª Casos en los que la supuración nasal existente, está acompañada con el desarrollo de pólipos mucosos.

2.ª Casos en los que por atrofia de la pared anterior del seno fórmase una tumefacción, resultando aumentada la cavidad.

3.ª Simultáneo aumento del seno frontal y de la supuración nasal.

La existencia de masas polipoas y granulaciones de la parte anterior del canal medio, nadando entre pus, es indicio de una supuración del seno frontal la que comúnmente aparece combinada con empiema de alguna otra de las cavidades accesorias de las fosas nasales. La participación del seno maxilar en el proceso supurado, puede de determinarse fácilmente, en el caso de ser ancho el canal medio, sirviéndonos de una cánula especial con la que podemos practicar la irrigación de la cavidad, desechando, como medio diagnóstico, la iluminación por transparencia, que sólo en caso de empiema, no combinado, pudiera ser de alguna utilidad.

La introducción de una cánula por el conducto naso-frontal, maniobra que algunas veces es fácil y otras requiere la resección previa de la extremidad anterior del cornete medio, es un medio diagnóstico de la mayor fidelidad.

La trepanación exploradora de la pared anterior del seno frontal, es un medio diagnóstico que debemos poner en prueba cuando los demás fueran infieles.
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Las ideas desarrolladas por el Dr. Symonds respecto al tratamiento, pueden ser del siguiente modo condensadas.

Suponiendo que no existan indicaciones especiales, debemos empezar el tratamiento por las irrigaciones antisépticas del seno frontal, practicadas con cánula especial á través del Ductus naso frontal is y previa extirpación de todos los obstáculos que existir pudiera, tales como pólipos y granulaciones. Debe, en todo caso, desecharse por peligrosa, toda intervención por vía nasal, cuyo objeto sea ensanchar el canal de desagüe del seno frontal.

Haciendo el estudio de la cura radical del empiema frontal, establece que, practicada la incisión siguiendo la dirección de la ceja y abierta la cavidad á escoplo y martillo, debemos proceder según las condiciones de cada caso.

En unos casos, después de raspadas las paredes de la cavidad y bien limpia de pus y asegurándonos de su amplia comunicación con la fosa nasal, nos contentaremos con insuflar iodoformo y suturar la incisión cutánea.

En alguna situación, convendría establecer un desagüe por medio de un tubo pasado á la fosa nasal y cuyo extremo superior sale por la herida externa, donde debe fijarse.

A veces, podrá convenir ensanchar el conducto naso-frontal, suturando la herida externa, práctica ésta que á Symonds no ha proporcionado buenos resultados.

Podrá en algún caso convenir la amplia abertura del seno y su taponamiento.

Puede elegirse el método de Walker Downie, según el que, después del escoplamiento de la mayor parte de la pared anterior del seno, se procede á su taponamiento con una cinta de gasa, cuyo extremo hacemos salir por el ángulo interno de la órbita, cerrando todo el resto de la herida.

La comunicación del Dr. Moure, compendia, á nuestro modo de ver, en materia de tratamiento, aquello de mayor utilidad y de mayor saber clínico.

Allí donde la sinusitis frontal parece tan sólo mucosa, pueden bastar sencillas curas instrumentales.

Cuando el empiema es evidente, pero de forma ligera, las irrigaciones por el conducto fronto-nasal, pueden dar fin del padecimiento. Considera el método propuesto por Dieffenbach y practicado por Schaeffer, de la abertura del seno frontal por la fosa nasal, como deseable por lo peligroso.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA PESTE

POR EL
DOCTOR DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

(Continuación).

V

Llegamos al final de estos artículos, terminando nuestro estudio con el de la autopsia de los apestados, con la terapéutica y la profilaxia.

a) Autopsia.—El hábito exterior del cadáver, salvo los bubones supurados ó no, sólo tiene el aspecto de todos los cadáveres de las enfermedades infecciosas febriles agudas. Cuando en el cadáver hay bubones supurados, basta este dato para juzgar la naturaleza de la enfermedad de que sucumbió el sujeto, pero en los casos en que no han llegado á la supuración, sólo se apercibe aumento de volumén en los ganglios y trayectos linfáticos entre ellos.

La autoridad de Lorans y el número de necropsias que ha practicado, nos decide á traducir íntegro el resumen que hace tan eminente médico de la autopsia del apestado:

«Cabeza.—Después de haber quitado la bóveda craneana, encontramos en la mayoría de casos, congestionadas las meninges; aumentada la serosidad aracnoides, y el mismo cerebro más ó menos ingurgitado de sangre.

»Tórax.—1.º Corazón.—El ventrículo derecho contiene por lo general sangre negra fluida; el músculo está flácido y dilatado; se encuentran patequias ó equimosis en el pericardio.

»2.º Pulmones.—El estado de los pulmones es variable. En los casos de pulmonía, estos órganos están edematosos y contienen un lí-
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Está bien averiguado que es un micro-organismo resistente, que puede seguir gozando de virulencia meses y años en las ropas, en los objetos contaminados, en las capas del suelo (cadáveres exhumados al cabo de muchos años), en el mismo individuo que estuvo enfermo (sobre todo en la boca). Sobre esta última localización sostenía ya Méry, hace algunos años, que el bacilo diftérico era peligroso durante tres ó cuatro semanas, y ahora, á pesar de la seroterapia, sostiene iguales afirmaciones robustecidas con experimentos decisivos.

El bacilo diftérico tiene como primer elemento de propagación la membrana, proyectada directamente sobre los que asisten al enfermo ó contaminando objetos; las secreciones bucales y nasales se conducen del mismo modo. Así pueden instituirse varios focos de contagio.

El aire expirado no parece peligroso: en las epidemias escolares (Bar) no son los más atacados los niños próximos á los enfermos, sino los que tienen con ellos contactos más repetidos y numerosos.

Para que el contagio se realice, son necesarias condiciones accesorias: erosión de la mucosa (por eso la adquieren con más facilidad los anginosos, sarampionosos, escarlatinosos, etc.), cierta predisposición, las fatigas y causancios de todo género.

En estos datos se funda la profilaxis.

Ante todo el aislamiento, difícil, pero no imposible en la práctica particular: basta una habitación con entrada independiente y un individuo encargado exclusivamente de la asistencia, que usando una blusa, lavándose bien y evitando todos los contactos posibles, puede salir en casos de urgencia. Si el infectado está en un colegio, se ha de aislar á cuantos estuvieron en su contacto, serán considerados como sospechosos, examinados diariamente y á la menor señal morbosa, en especial de la garganta, se les tendrá como dudosos y se les separará de los otros hasta formar diagnóstico exacto. Como el período de incubación es corto, de veinticuatro á cuarenta y ocho horas, bastará que estas medidas duren unos pocos días.

Los objetos que puedan haber sido infectados, han de ser destruidos ó desinfectados.

La antisepsis puede efectuarse con sublimado ó con sulfo-cianuro de mercurio (solución al 1 por 1000), manejados con las debidas precauciones.

La desinfección, de poseer estufas, se realizará en éstas. En caso negativo, se hará hervir los objetos que han estado en contacto con el enfermo durante cinco á diez minutos, pasar por lejía las ropas,
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quemar las piezas de poco valor, desinfectar la habitación en que estuvo el infectado (pulverizaciones con sublimado, formaldehido, azufre, etc.), lavando los muebles con bicloruro de mercurio y engrasando con vaselina antes los objetos metálicos si se usa el azufre.

Antes de que el niño vuelva á la vida ordinaria, hay que examinar si tiene bacilos en la boca y desinfectarlo antes de salir de su habitación (baño ó lociones con sublimado, ó baño de agua con 300 gramos de jabón negro.

Todas estas prácticas deben ser hechas con todo esmero y minuciosidad y de ser posible bajo la dirección del médico.

Sevestre no es partidario de la seroterapia preventiva, pues cuando se sospecha el contagio y se vigila atentamente, se llega siempre á tiempo para emplear la seroterapia curativa.

II. El mismo Sevestre ha tratado en otra conferencia de la duración del periodo de incubación en varios padecimientos contagiosos, materia muy discutida y todavía no bien precisada; y precisarla es urgente y en alto grado útil, porque así podría determinarse mejor el origen del contagio, predecir lo que puede suceder, emplear medidas preventivas en tiempo oportuno, etc.

Las infecciones que estudia Sevestre, son:

Sarampión.—Es el mejor conocido, hasta experimentalmente. Michaël, de Katona, en 1842, inoculó á 1122 individuos sangre, contenido de las vesículas miliares ó lágrimas: hubo un 93 por 100 de atacados, muriendo uno de ellos; la erupción brotó de los nueve á los diez días. Como este gran experimento fué hecho en tiempo de epidemia, el valor es algo discutible, pues puede atribuirse al contagio lo que fué obra de la inoculación y viceversa.

Otros experimentos análogos han sido realizados.

Panum, de Copenhague, ha referido hechos más precisos en la célebre epidemia de las islas Feroé (1846). La población, de unos 8000 habitantes, vírgenes de todo sarampión, tuvo 6000 invadidos: una observación muy precisa hace fijar á Panum en trece á catorce días la erupción sarampionosa á partir del momento del contagio. Sevestre ha deducido de sus estudios la misma fecha; trece á catorce días, rara vez quince y, por excepción, un poco más temprano ó más tarde.

En cuanto al periodo de incubación propiamente dicho, es decir, hasta iniciarse el periodo prodrómico, se le puede calcular en nueve días completos, sin que se modifique apenas este lapso, aun cuando evolucione el sarampión en un individuo afectado de otra enfermedad cualquiera.
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¿Cuándo comienza el sarampión á ser contagioso? ¿Cuándo deja de serlo? Hoy se sabe bien que comienza en el período de invasión, y que entonces es más contagioso que en los demás períodos. No lo es en el de incubación. Después va siéndolo menos cada día, y deja de serlo al acabar la erupción. Cuando un niño sale á la calle curado, no es de temer en modo alguno. Por esto mismo se ha reducido á quince días el período de aislamiento para estos enfermos; y como el germen es de tan escasa vitalidad, á pesar de algunos hechos contradictorios, no es indispensable la desinfección de las habitaciones.

Esta misma escasa vitalidad explica que casi no haya más que contagio á muy reducida distancia. La tos, diseminando partículas de moco ó saliva, puede llevar el germen más ó menos lejos; pero el aire expirado no tiene nada de sospechoso. El contagio mediante el transporte por otras personas no es hecho corriente. Si en una sala de hospital se aparta un poco al sarampionoso, lo probable es que no haya más invasiones.

La profilaxis, cuando el sarampión aparece en un centro de niños, debe consistir en el aislamiento de los sospechosos, de los que estuvieron en contacto directo, durante unos quince días.

Alfombrilla.—Parece durar, pero no se sabe bien, de quince á dieciocho días el período de incubación, habiendo excepciones considerables. También es más contagiosa durante la invasión, y no lo es á los siete días de la erupción.

Escarlatina.—El período de incubación es corto y variable; generalmente de cinco días, puede ser sólo de dos y hasta de algunas horas; á los seis días de expuesto un niño al contagio, si no empieza á enfermar, casi puede asegurarse que ya no enfermará. Mabboux cita una incubación de doce á quince horas; Sevestre ha visto varios de igual índole, uno indiscutible de doce horas; Trousseau los observó también, y otros varios.

El comienzo del contagio es debatible. Antes se creía que sólo era contagiosa durante la descamación; pero hay muchos casos que prueban lo es también en la erupción y aún antes de ésta, debiendo, por tanto, tomarse precauciones en cuanto se sospeche.

No se conoce por modo preciso cuándo acaba la condición de contagio. Es evidente que las escamas la conservan varias semanas y hasta varios meses. El transporte puede hacerse á largas distancias (cartas, libros). Aun sin saber por modo positivo cuándo deja el enfermo de ser peligroso, puede admitirse que á las cinco ó seis sema-
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nas, y en pos de una esmerada limpieza, ya no lo es, si bien sus ropas y objetos lo siguen siendo.

Respecto á preservativos, desacreditada por completo la belladona, lo mejor son los baños prematuros, útiles al enfermó y capaces de arrastrar escamas, y también las uncciones con pomadas antisépticas y los lavados de la boca y faringe. En último término, un baño de sublimado ó de jabón negro, como para los saramponosos.

Varicela.—Es muy variable la incubación: la regla general marca de catorce á quince días, pero pueden ser dieciséis, diecisiete y más todavía.

Parótidas.—Catrin opina que dura la incubación de quince á veinte días, y Sevestre que llega con frecuencia de veinte á veintidós.

Coqueluche.—Es muy difícil precisarlo, porque es también difícil saber cuándo comienza la enfermedad; sin embargo, se dice que es de quince á veinte días, por regla general. Tampoco se sabe cuándo empieza y cuándo acaba la posibilidad del contagio.

Bronco-pneumonia.—Contagiosa, cuando menos en algunas de sus formas, debe recurrirse al aislamiento. El período de incubación parece durar cuarenta y ocho horas.

III. Habiase observado en clínica que el tétanos podía variar según el sitio de la herida y la inoculación. Así, Borrel decía que el tétanos de puerta de entrada uterina tenía una incubación más larga, ocho, diez y más días; que el trismo era más intenso en menor tiempo; que al cabo de unas cuantas horas aparecía una disfagia especialísima; que á las veinticuatro horas se presentaban espasmos laringeos, crisis de ahogo horribles, pulso rapidísimo, corazón aritmico, y la muerte, de ordinario antes de las cuarenta y ocho horas de aparecer el trismo. Es decir, larga incubación, marcha muy rápida y no generalización de la contractura.

Este y otros hechos hacían prever el descubrimiento de nuevas formas, sometiendo el estudio á la experimentación. Binot, en publicación reciente, ha convertido la sospecha en realidad.

Inoculando la toxina tetanígena en varias vísceras del conejito de Indias (testículo, cavidad peritoneal, hígado, riñón, vejiga, etc.), produce un tétanos especial, que llama esplácnico, en nada parecido al tétanos ordinario con contracción, desarrollado con la inyección subcutánea. Este tétanos esplácnico, diferente por modo notable del vulgar, difiere también desde el punto de vista de la eficacia del tratamiento: con el tratamiento intracerebral puede salvarse algunos animales afectados de tétanos común, empleándolo al iniciarse los
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síntomas ó pocas horas más tarde; pero no se salva ninguno de los que sufren el esplácnico. Este es, pues, mucho más grave, y aquí no hubo más diferencia que una distinta puerta de entrada.

Ha estudiado también Binot otro punto interesante: la acción de la toxina según el número de puertas de entrada: si una misma cantidad se fracciona en varias dosis y se distribuye en varias regiones, se multiplican las vías de absorción nerviosa y llega en menos tiempo una mayor cantidad del agente tóxico á los centros nerviosos. Este hecho explica la mayor actividad de ciertos venenos y la conveniencia, á las veces, de subdividir los medicamentos (morfina por ejemplo), para obtener con la misma cantidad efectos mayores y más rápidos, gracias á la multiplicación de las puertas de entrada (Id. id. id. id.).

IV. Todavía no se ha acabado la discusión sobre el papel que desempeñan los mosquitos en el génesis del paludismo, y ya hay varios autores que se disputan la prioridad del descubrimiento.

Bignani, auxiliar de Anatomía patológica en la Universidad de Roma, ha sido uno de los reclamantes en oposición á Grassi. Aquel emitió la hipótesis en 1894, y en 1896, trabajando con Dionisi, hizo algunos experimentos. Pero á todo hay quien gane.

Ahora se ha averiguado que el Dr. King (Sociedad filosófica de Washington, 10 de febrero de 1883), sacó á relucir este asunto. Tratando del modo de evitar el paludismo, discute veinte teorías (hipótesis estaría mejor) relativas al génesis de esta infección. Cree que es ocasionada por la picadura de los insectos proboscídeos, especialmente de los mosquitos, cuya historia natural, costumbres y distribución geográfica reseña. Al hablar de la teoría 15, de la inmunidad de la raza negra, dice que esta inmunidad, aparte del olor y de la grasa de la piel, es debida en buena parte al color, pues el negro no es tan visible como el blanco y el mosquito no le ataca. En comprobación de sus ideas, cita las opiniones de muchos médicos y la vulgarizada creencia de todas partes y tiempos. Acaba recomendando, como se hace hoy, librarse de los insectos alados, sobre todo por la tarde y noche, mediante cortinas, velos, etc., y untando la piel con pomadas en que intervengan la trementina, el eucalipto, el alcanfor, etc.

V. Levinowitsch examina la sangre de 44 eclámpsicas y encuentra en todas un micro-organismo, que logra cultivar 25 veces, cultivo puro, en caldo, gelatina y agar. El micro-organismo se presenta en forma de cocos redondos ó ovales, muy movibles, agrupados á las
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veces en diplococos, muy cultivable á 37° en medios preparados con tejido placentario y teñibles con todos los colores de anilina.

- A las veces los ha visto en la sangre antes del primer ataque convulsivo, con más frecuencia durante el acceso, y poco á poco van desapareciendo á partir del segundo día después del ataque. En algún caso los encontró en la sangre de fetos procedentes de madres eclámpsicas, y rara vez en unas cuantas embarazadas antes del edema, cefalalgia y vómitos, y sin ataques convulsivos.

Inoculado un cultivo puro bajo la piel de conejitos de Indias, ha producido una endometritis hemorrágica mortal á las cuatro semanas con todos los síntomas de una anemia aguda.

El autor no se atreve á afirmar que sea este el micro-organismo específico, pero si que tiene que ver con la producción de la eclampsia (Centralb. für Gyn.).

VI. La humanitaria Inglaterra, esa nación que se pone nerviosa, histérica, porque se realizan algunas vivisecciones en conejitos de Indias demandadas por el progreso científico y por un gran interés de humanidad, no hace nada en evitación de la espantosa mortandad de sus posesiones tropicales. Millares de blancos y millones de indígenas, dice el mayor Ross en una conferencia dada en la Cámara de Comercio de Liverpool, sucumben á las infecciones, sin que el Gobierno se preocupe ni siquiera para secundar los estériles esfuerzos individuales. Ahora parece que despierta: ha creado Escuelas de Medicina en Londres y en Liverpool, especialmente destinadas al estudio de estas enfermedades, manda misiones científicas para el conocimiento del paludismo en Sierra-Leona, etc.

¡Ya era hora!

VII. Decía Mercier, en su Tableau de Paris, á mediados del siglo xviii, que debía constituirse un Consejo de Sanidad, no con médicos, peligrosos por su rutina, ignorantes con sus tesis, sino con químicos, que hacen tan hermosos descubrimientos, y que ofrecen descubrir el verdadero secreto de la naturaleza. Este Consejo examinaría todos los alimentos nocivos, causa de tantas enfermedades; los médicos no piensan en conservar la salud, sino en sacar provecho del padecimiento. Los Cartujos, Benedictinos y Carmelitas comen bien porque tienen un vigilante encargado de revisar los manjares. El pueblo, hambriento, come lo que encuentra, los desechos de los ricos, y ha de trabajar al día siguiente. Tan contrabando debiera ser el pesca-do averiado, como una libra de tabaco de Alsacia.

En 6 de julio de 1802, á propuesta de Cadet de Gassicourt, fué crea-