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ocasionado por alguna lesión de los mismos, sino un dolor irradiado desde el útero ó desde sus anejos, copia en cierto modo del que se presenta en el momento del parto y en algunos casos durante ó por lo menos al iniciarse el periodo menstrual.

El dato más positivo de que se trata en un caso determinado de cólico nefrítico, nos lo suministra indudablemente la presencia de cálculos ó de arenillas en la orina. Este dato no se ha recogido nunca en la enferma objeto de estas líneas, pero sin duda alguna se supuso la existencia de la litiasis renal con preferencia á la biliar, no sólo por la localización mencionada del dolor, el cual, además, se exagera con la presión en la región respectiva, sino por el hecho de que nunca hubo ictericia, ni pigmento biliar en la orina, ni arenillas en las deposiciones ni color pálido de éstas, y en cambio se encontró á veces aumentada la proporción de ácido úrico y de uratos en la orina eliminada durante los accesos dolorosos, y sin que éstos hubiesen ido acompañados de fiebre. Este dato también lo he recogido en alguno de los ataques en que he asistido á la enferma.

¿Pero es bastante con lo apuntado para admitir como fuera de toda duda la existencia de una litiasis renal? Las consideraciones que ahora voy á exponer como resultado de lo observado por mí, tanto durante los ataques como fuera de ellos, obligan á proceder con cierta reserva en este punto. En efecto, en este caso, lo mismo que en el anterior, una de las causas de la aparición de los ataques es la astricción de vientre absoluta ó, y esto es lo más frecuente, nada más que relativa. Cuando por descuido de la enferma transcurren varios días seguidos con una exoneración ventral menor de lo que debe ser, no siempre, pero en muchas ocasiones, sobreviene el ataque. Dicho de otro modo más exacto aún: todo ataque va precedido de un periodo de pereza intestinal. Pero en este caso, y lo mismo se puede decir del anterior, ocurre la duda siguiente: ¿esta pereza es la causa del cólico? O, por el contrario, ¿el ataque determina la atonía intestinal? En realidad esto último sólo puede suceder con el ataque ya desarrollado ó por lo menos iniciado, pero nó mientras no se manifiesta por ningún síntoma. Cuando el estreñimiento lleva varios días antes de presentarse el ataque, si los demás signos y síntomas hacen pensar, como en el caso actual, en un cólico nefrítico, sólo cabe suponer que dicho estreñimiento determina, por la acumulación de materiales excrementicios, un estado congestivo de las vísceras abdominales, el cual hace que el riñón donde se encuentran los cálculos revele por el síntoma dolor la presencia de éstos. Es de-
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cir, que no se trataría, á mi entender, de un paso de cálculos ni siquiera de arenillas por el ureter, sino de la compresión aguda del tejido renal por estos cuerpos, compresión que sería debida, por lo tanto, no á que estos últimos crecieran de pronto, cosa á todas luces imposible, sino á que se hincharía por congestión el tejido que los rodea y envuelve. La hipótesis contraria, ó sea la que atribuiría los cólicos simplemente á la pereza relativa de vientre, tiene en contra de sí no sólo el hecho de ser bastantes frecuentes los casos de astrición intestinal sin que se presenten cólicos, y sobre todo, del tipo y localización de los descritos, sino el dato más importante aún de que no hay relación entre el grado de pereza en las deposiciones y la frecuencia e intensidad del síntoma doloroso, el cual, por otra parte, repite con mucha facilidad si el régimen alimenticio no es severo en los días que siguen á un primer ataque, aunque las deposiciones sean casi diarréicas, gracias á la administración de algún laxante.

El tratamiento que empleé en el caso actual, y que estoy dispuesto á emplear en los demás casos análogos, fué el siguiente: Ante todo, calmar el dolor, y en vez de apelar á la inyección de morfina, recurri á las pulverizaciones de cloruro de etilo, que en muchos casos de este género me han dado excelentes resultados. En la señora objeto de la presente historia ya había repetido el dolor en una ocasión, en que por casualidad llegó á los pocos minutos. La aplicación del cloruro de etilo produjo un efecto tan rápido y al mismo tiempo tan persistente, que la enferma quedó prendada, como suele decirse, del medicamento. No siempre sus efectos son tan marcados, pero, por lo general, siempre alivia algo las molestias. Como la base de su acción es la refrigeración que produce, cabe suponer que esta refrigeración se propaga á los tejidos profundos y que produce un efecto isquemiante ó sea contrario al que determinó el acceso doloroso. Cuando no es bastante acentuado el efecto del cloruro de etilo ó no persiste, recurro al opio ó á la morfina en disolución ó en otra forma. En el caso actual empleé la morfina asociada al salicilato y al bicarbonato sódicos con el objeto de utilizar el efecto analgésico del salicilato y no tener necesidad de forzar tanto la dosis de morfina. El bicarbonato lo asocio para calmar la tendencia al vómito, que casi siempre existe durante estos accesos dolorosos. Otra combinación que también empleo, en disolución en este caso, es la morfina con la atropina, asociándoles también el salicilato, y empleando como vehículo un agua aromática, tal como la de melisa, anís ó menta y jarabe simple. No niego la eficacia de las inyecciones de mor-
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fina, pero además del temor, muy natural, de que en una afección de carácter crónico puedan dar origen al morfinismo, y de la aversión que por esto mismo sienten algunos enfermos á este medio, no veo por qué apelar á la vía hipodérmica cuando no hay ningún motivo para dejar de usar la gástrica.

Sólo en los casos de vómitos persistentes es cuando hay necesidad de recurrir á veces á la jeringuilla, pero aun en algunos de estos casos he podido sortear la dificultad empleando el lándano con agua de Seltz y hielo en pequeñas tomas; de este modo se calma muchas veces el vómito y facilitándose así la absorción del preparado opiado se alivia también el dolor.

Después de calmado éste, procedí en el caso actual á la prescripción de un purgante suave, dando la preferencia generalmente al aceite de ricino. Dejo pasar casi siempre de seis á doce horas entre el momento en que se calma el dolor y aquel en que el enfermo ha de tomar el evacuante intestinal, pues la experiencia enseña que si media menos tiempo, con facilidad se exacerba de nuevo el dolor, sin duda por el estado de resentimiento ó impresionabilidad dolorosa en que ha quedado el intestino excitado de un modo reflejo por el ataque doloroso, lo cual hace que con los movimientos peristálticos provocados al muy poco tiempo de aliviado el dolor, responda por su cuenta con sensaciones, si no tan dolorosas como las del ataque, y por su localización diferente de la de éste, por lo menos muy molestas.

Aliviado el intestino de su carga, y descongestionado de este modo el riñón, dispuse un régimen alimenticio líquido el primer día, constituido por caldos y leche, principalmente por esta última, para ir cambiando en los días sucesivos este régimen, de modo que al tercero ó cuarto se volviera al habitual de la enferma. El motivo de proceder así, es parecido al que tengo para diferir un poco la administración del purgante. Por una parte, aunque el tubo digestivo no es el atacado primitivamente, el estado de excitabilidad en que queda es causa de que proteste al principio contra el régimen alimenticio habitual, y hace falta proceder por grados para sortear esta dificultad; por otra, como ya se ha dicho anteriormente, la misma viscerá, causa primordial del cólico, sea el hígado ó, como en el caso actual, el riñón responde de nuevo con la provocación de otro ataque doloroso si de pronto se somete al enfermo á su régimen alimenticio habitual. La leche la hice mezclar en este caso con agua de Verin, tanto para hacerla más digestible, como para ir influyendo
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en la diatésis artrítica, favoreciendo, hasta donde esto es posible, la disolución y eliminación de los cálculos y arenillas renales y pre- viniendo su nueva formación. La cantidad de agua de Verin, que prescribí tanto en los primeros días después del ataque como en los sucesivos, fué la que se vió ser necesaria para que la orina adquiere una ligera alcalinidad.

Con el agua alcalina administrada de este modo, no sólo se influye en la causa primordial de todos los trastornos, sino que en el caso presente se mantiene en la regularidad debida la función de la defecación; de tal manera, que cuando después fué la enferma, no á Verin, por estar ya cerrado este establecimiento, sino á Marmolejo, las deposiciones fueron casi diarréicas durante la temporada termal, y esto, no obstante, no sólo no se debilitó la enferma, sino que comió con más apetito, se sintió más ágil y no tuvo ningún amago de su ataque, cuando en la época precedente apenas pasaba una semana sin uno ó dos. En vista de ello dispuse que siguiera tomando el agua mineral semanas y hasta meses enteros, sin más limitación que la de no provocar deposiciones propiamente diarréicas y frecuentes, pues en este caso, la acción del agua es excesiva y se corre el peligro de debilitar á la enferma.

Bastante diferente de los dos casos expuestos es el tercero y último que voy á reseñar, que también recae en una señora de cincuenta y tantos años, viuda, que ha tenido hijos, pero en cuyos antecedentes hay datos que no se encuentran en las dos enfermas de que antes hemos tratado. En efecto, en la señora á que ahora nos referimos, hay el antecedente de una metritis puerperal grave y de una peritonitis de origen no tan bien averiguado. Estas dos enfermedades que padeció hace años la enferma, y cuya existencia sé, no por el sólo relato de la interesada, pues ya sabemos el caso que se debe hacer de algunos datos anamnésicos, sino por la historia que me hizo un distinguido compañero que la asistió durante mucho tiempo, son sin duda una de las causas de los dolores de vientre que padece alguna que otra vez, y que tan pronto se presentan en forma de calambre de estómago, como de enteralgia, como adoptan la forma de dolor de riñones que se irradia hacia el empeine. Por lo general, van precedidos, como en los dos casos anteriores, de un periodo de estreñimiento, por lo cual la administración del podofilino á que viene estando sometida esta señora con cierta regularidad (ya que los enemas le resultan inútiles), parecía haber alejado su presentación, pero al decir alejado, ya se comprende que en este caso tampoco es
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el estreñimiento la única causa ocasional de la aparición de los cólicos. En efecto, estos se han presentado alguna vez, á pesar de verificarce con toda regularidad la evacuación ventral, y hasta en casos en que por temor á la aparición del dolor ó por haberse éste presentado, se había extremado la medicación purgante hasta el punto de producir cámaras diarréicas.

En otros casos, el cólico fué provocado; visiblemente por emociones desagradables y violentas, por más que éstas, por desgracia para la enferma, eran y son bastante frecuentes, sin que de un modo indeleble vayan seguidas siempre de la presentación del ataque doloroso.

La alimentación pareció en algunos momentos influir en su aparición, por cuanto un régimen de leche y sopas ligeras conjuró por algunos días el peligro; pero tampoco se hallaba en este punto toda la explicación del dolor, pues éste se presentó á veces en plena dieta líquida.

Lo mismo que en los casos anteriores, mandé analizar la orina y examinar las heces fécales; pero en el caso actual, el resultado de ambas investigaciones fué totalmente negativo.

Finalmente, un factor al que la enferma concede bastante importancia en el sentido que favorece á su juicio la aparición de los ataques dolorosos, es la estación calurosa, habiendo observado que tanto su organismo en general, como en particular su aparato digestivo ó, mejor dicho, su vientre, se encuentran mejor cuando pasa la enferma dicha estación en un país fresco, que no cuando la tiene que pasar en Madrid, por ejemplo. La influencia de esta causa quizá pudiera explicarse, suponiendo que el calor excesivo debilita el organismo de la enferma y la hace más impresionable á las demás causas nocivas.

Descartada la existencia de una litiasis biliar ó renal, no sólo por el resultado negativo del análisis de la orina y de las heces ventrales, sino por la localización ambulante de los dolores, el diagnóstico tenía que vacilar necesariamente entre un calambre de estómago de causa poco precisa, alguna estrechez intestinal provocada acaso por bridas peritoníticas, vestigio de la pasada inflamación peritoneal, ó bien, quizá, algún recrudecimiento de esta misma inflamación, que después de su periodo agudo quizá haya dejado en pos de si porciones de peritoneo en estado de inflamación crónica latente, que se despertía de nuevo cuando intervenían causas, como el estreñimiento ó alguna mala digestión, que congestionan las vísceras abdominales.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EPITELIOMA DEL CUELLO
EXTIRPACIÓN CON RESECCIÓN DE OCHO CENTÍMETROS DE YUGULAR INTERNA
POR EL
DR. D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

Diego C., de cuarenta y nueve años de edad, ingresa en la Clínica quirúrgica de San Carlos, segundo curso, el día 24 de Mayo del presente año.

Antecedentes del enfermo: nulos.

Antecedentes de la enfermedad: muy limitados y poco precisos. Según refería, sólo mediaban seis meses desde que él observó la existencia del tumor y su ingreso en mi Clínica. Durante este tiempo eran poco marcados los síntomas observados: molestias muy ligeras y poco dolor, despertado principalmente al mover la cabeza; en lo único que se ha fijado el enfermo es en el crecimiento rápido del tumor, sobre todo en los últimos meses.

Al ingresar en la Clínica, presentaba el enfermo, en el lado derecho del cuello, un tumor del tamaño aproximado de una naranja, de forma ovoidea, siendo el polo superior más ancho que el inferior; su eje mayor seguía la dirección del esterno-cleido-mastoideo, con cuyo músculo se confundía aparentemente el tumor; el límite superior, ó sea el polo superior, comenzaba un poco por encima del ángulo de la mandíbula, traspasando en dicho punto algún tanto el límite inferior de la región parotídea y extendiéndose por abajo hasta muy poca distancia de la región supraclavicular. El diámetro aparente vertical era aproximadamente de unos 10 centímetros por unos 8 el transversal, no pudiéndose determinar exactamente
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médicamente, como enfermedad nueva, siquier sea resucitada, que precisa examinar con los recursos todos del análisis patológico moderno; ya sanitariamente, como epidemia que debe estudiarse tanto en sus causas y evolución, como combatirse y prevenirse con las armas de la higiene moderna; ó ya socialmente, como plaga difusiva que llega á perturbar la vida física, moral y económica de un pueblo entero.

Un tan complejo estudio no puede hacerse ahora, ni le sería posible hacerlo á quien se ve envuelto en el acceso de la plaga; pero día por día se compila su crónica, y á su debido tiempo se desdoblarán sus páginas, entre las que figuran de todas clases, sin faltar las psicológicas: la historia íntima de las instituciones, del pueblo y de los hombres, ante el empuje perturbador de la crisis epidémica.

Vendrán, sabe Dios cuándo, como epílogo, si de aquí á entonces no se seca la mano tan injuriada que les traza ahora el prólogo.

Cuéstame trabajo romper el silencio imperturbable en que mi deber profesional de funcionario me mantuvo hasta ahora para con el público, y hágolo sólo para satisfacción de la curiosidad expresa de mis compañeros y para que consten hechos que hasta hoy han sido expuestos de un modo menos completo ó menos exacto. No doy siquiera á la exposición la amplitud y el orden que en la altura á que se halla la epidemia me permitiría ya la gran masa existente de observaciones y experimentos recogidos. Público, únicamente con leves comentarios, algunos textos de los mismos documentos de ocasión, de los informes oficiales sucesivamente enviados á las instancias superiores. Ellos solos bastan para mi objeto actual, que es éste:

¿Cómo fue descubierta la peste en Oporto? ¿De qué modo y en qué fecha fueron encontrados los primeros elementos para su averiguación?

No aspiramos á más por el momento en estas breves páginas, que no pretenden de ninguna manera agotar la ciencia aplicable al caso. Son sencillas y modestas, como la verdad. Sólo á ella buscamos; sólo ella fue encontrada sin temores de error; sólo ella fue dicha sin desmayo de ánimo.

La humildad del investigador no podía tampoco pedir más, como no fuera el respeto debido á la probidad y á la entereza de quien concienzudamente trabaja; pero los que pasaron y se rieron del esfuerzo pequeño, pero honrado, ó quisieron calificar de infausta una obra de salvación, no consiguieron ni molestarlo ni conmoverlo.
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El día 7 de Julio de 1899 recibí una carta de un comerciante establecido en la calle de San Juan, llamándome la atención sobre las defunciones que ocurrían en la calle de Fonte Taurina. Estoy ya acostumbrado á servir de objetivo á denuncias de este género, fantásticas ó reales, firmadas ó no, pero la categoría de la persona que lo suscribía, obligóme á tomar en cuenta este caso.

Mandé examinar en el Registro las correspondientes partidas de defunción, que se me comunican por lo general más tarde para mis trabajos estadísticos; hablaban todas de enfermedades comunes. A pesar de esta inocencia nosográfica, mandé tomar informes en los mismos lugares por un dependiente mío, el cual volvió diciendo que habían muerto algunas personas, y que otras estaban todavía enfermas «de una especie de fiebre, con tumores debajo de los brazos». No se trataba, pues, de la insignificancia presumida, lo que me resolvió á girar una visita personal á Fonte Taurina, donde, con los informes recogidos y los enfermos presentes, me convencí muy pronto de que estaba ante un foco epidémico de enfermedad singular y nueva.

Como caso anormal y grave, di inmediata cuenta de lo sucedido al señor Comisario general de policía, como autoridad sanitaria; al señor Concejal delegado en la Sección de Higiene, como representante de la Administración municipal, y al Sr. Director clínico del Hospital, para la pronta reclusión y el aislamiento de los epidemiados.

Los servicios dependientes de la Sección de Higiene municipal ó anejos á ella, como el de desinfección y el de limpiezas viarias, entraron sin demora en ejercicio, y al día siguiente, acompañado por el Sr. Inspector de Policía, Feijóo, y el Subdelegado sanitario, Mattos, me presenté en el punto contaminado, intimando á los propietarios e inquilinos para que se desinfectaran y limpiaran sus descuidadas e inmundas habitaciones; trabajos que, de paso sea dicho, sólo pudieron ejecutarse después de instancias repetidas.

En mi primera visita descubrí diez casos, tres de los cuales subsistían aún; pero en las siguientes, poco á poco y valiéndome de todos los medios practicables para desatar aquellas lenguas tan reservadas al principio, conseguí conocer todo el cuadro epidémico desde su punto inicial inclusive. El caso primero recayó en el gallego Gregorio Blanco, del cual se irradió el contagio á la gran mayoría de los demás casos registrados, hasta el número de dieciséis. Esta investigación fué de lo más fructuosa que pudiera esperarse; rara será la
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historia de epidemia pestilencial cuya primera página pueda leerse con tanta nitidez como en ésta se revela.

Si de algo interesase conocer el estado de espíritu del observador, debo decir que aun cuando compenetrado de la gravedad del acontecimiento, reaccionaba contra la sospecha de peste bubónica. Era inverosímil la invasión de Oporto por enfermedad tan exótica y remota; que la peste se prepara hace años para la conquista de Europa, sábenlo cuantos se preocupan en asuntos epidémicos y sanitarios; pero que fuese este extremo ignoto, el más alejado, geográfica y comercialmente, de la cuna del mal, el elegido para hacer su aparición, llegaba á constituir un absurdo etiológico.

Menos mal que esta consideración no me cerró las fuentes del diagnóstico.

Lo que veía, confrontado con lo que leía de nuevo ó sabía de antiguo sobre la peste asiática, no me dejó al cabo de tres días la más pequeña duda; así lo comuniqué á mis colegas íntimos, y especialmente al Director clínico del Hospital, mi amigo Guillermo González Nogueira, que asistía á los allí aislados.

Fue tan imperiosa mi creencia que, habiendo iniciado la observación el 7 de Julio, el 9 la afirmaba ante aquéllos á quienes debía dar cuenta de mis actos. La responsabilidad que con esto pesaba sobre mi conciencia médica y profesional, sentíala tan grande, que pedí autorización á los Sres. Concejal delegado y Alcalde Presidente para comunicar mi opinión, en forma confidencial á la autoridad superior de la provincia, lo que hice verbalmente el día 11 y por escrito el 12, en oficio que fué transmitido al Ministerio de la Gobernación.

Consagréme al estudio de la epidemia naciente, y con mis primeros trabajos elaboré un informe completo que remiti el día 28. Conviene que se sepa que entonces yo trabajaba sólo y tenía que serlo todo: clínico, epidemiólogo, bacteriólogo e higienista, aparte del desempeño de mi Cátedra, del que no podía excusarme, como manifesté en oficio del 18, y de tener que aguantar, sobre todo esto, la inutilísima impertinencia burocrática, propia de mi cargo en el Municipio.

Ese informe que inaugura la serie de los que publico ahora, es una demostración formal, clínica y epidemiológica del diagnóstico de la peste bubónica, y es al mismo tiempo la historia flagrante del principio de la epidemia: caso inicial, contagio, infección de casas, diseminación.

La epidemia de Fonte Taurina duraba hacia próximamente un