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ticos como ruidos coincidentes con un tiempo los que están coincidiendo con otro muy distinto, y de aquí la dificultad de la posición en la auscultación de los ruidos presistólicos, tan importantes en la clínica, ruidos presistólicos que ocupan el tercer tiempo clínico y, por lo tanto, el último espacio del primer tiempo fisiológico.

Coincidente el primer ruido con el sístole ventricular, la pulsación cardiaca y el tiempo fisiológico del cierre de las válvulas auriculo-ventriculares, en plena fisiología cardiaca este ruido es sistólico, en oposición al segundo ruido, que coincide con el cierre de las sigmóideas aórticas y pulmonares y con el principio del diástole ventricular, y ya no es verdaderamente diástole, porque sólo coincide con el principio y no ocupa todo el tiempo fisiológico del diástole. Además de esta diferencia está la duración de ambos ruidos, siendo el primero sordo y muy prolongado, y el segundo claro y breve.

Esta coincidencia de ruidos y fases de la revolución cardiaca es ya perfectamente admitida desde los trabajos de Chauveau y Favier, pero era preciso para nuestro objeto determinar el hecho de que el ruido diastólico sólo coincide con el principio de esta fase de la revolución cardiaca.

Dejando el segundo ruido explicado por todo el mundo por las vibraciones de las válvulas sigmóideas, y admitiendo para el primero que no es tal ruido sencillo, sino una suma de ruidos cuyo mecanismo depende del cierre de las válvulas auriculo-ventriculares y de las vibraciones moleculares engendradas por la contracción del miocardio, conforme han admitido los Comités de Londres, Dublín y Filadelfia, y que este ruido todavía puede reforzarse por un elemento accesorio, el roce del corazón contra la pared torácica, pasemos ahora al concepto de los ruidos de soplo, dejando para el final el estudio de los desdoblamientos de los ruidos normales.

Hay un concepto algo equivocado en la concepción del mecanismo de los ruidos de soplo, y es, confundir ó, mejor dicho, asignar el ruido de soplo al acto mecánico de la insuficiencia ó de la estrechez, siendo así que ésta sólo es la condición de producción del ruido de soplo. El ilustre Chauveau, á quien tanto debe la Fisiología patológica de la circulación, demostró de una vez para siempre, que los ruidos de soplo tienen el mismo mecanismo que los ruidos de soplo respiratorios, ó sea la formación de una vena fluida, que en el aire es gaseosa y en el sistema circulatorio es realmente fluida ó líquida, pero que por condiciones acústicas, la transmisión ó propagación de los soplos á lo largo de tubos y parénquimas tan distintos, como
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son el que podríamos llamar el parénquima en que los vasos se deslizan y el parénquima en que el bronquio se apoya, se modifica de una manera muy diferente en los soplos respiratorios y en los circulatorios. Así, la transmisión del soplo circulatorio es en extremo limitado y, en cambio, el soplo respiratorio recorre casi toda la vena aérea; además, las venas aéreas se transmiten muy bien por paredes blandas y rígidas, mientras que las venas líquidas se propagan mejor por paredes rígidas, siempre que la estrechez sea de la pared, que por paredes elásticas.

Pues bien, dada la causa esencial de estos ruidos en la formación de la vena fluida sanguínea, mientras ésta no se forme, no habrá tal ruido de soplo, y éste desaparecerá desde el momento en que la vena fluida desaparezca, aun persistiendo la estrechez ó la insuficiencia, es decir, que mientras no haya un cambio de calibre, ya ensanchándose más allá, ya estrechándose en el punto de salida y, por lo tanto, habiendo un ensanchamiento relativo por la estrechez, no se formará la vena fluida y, por consiguiente, no habrá tal ruido de soplo, es decir, que todo ruido de soplo no representa la estrechez, sino el ensanchamiento más allá de la estrechez en el territorio vascular; así, los ruidos de las estrecheces vasculares son todos ellos producidos más allá de esas estrecheces. Esto es de importancia suma, puesto que no podemos nunca auscultar un soplo por encima de la estrechez, y de ahí el que los soplos presistólicos representen la estrechez en el orificio anterior, y los soplos post sistólicos representen las lesiones en el orificio posterior de la estrechez. Un ejemplo aclarará este concepto. Supongamos el orificio aórtico: la sangre sale afónica ó silenciosa en el sistole ventricular; la arteria tiene su calibre normal; viene el retroceso de la sangre y se produce el ruido diastólico ó segundo ruido del corazón. Pero supongamos que se estrecha el orificio de la arteria: la sangre encuentra una cavidad relativamente dilatada más allá del orificio ventriculo-aórtico, é inmediatamente se produce la vena fluida y, por ende, el ruido de soplo. Por el contrario, las válvulas son insuficientes; se verifica la formación de un paso de sangre por un camino estrecho; sigue silencioso este paso, pero al llegar al ventrículo, como cavidad de dilatación, se produce la vena fluida y, por lo tanto, el soplo. Es decir, que el ruido de la estrechez se oirá en el momento fisiológico de pasar la sangre á la cavidad aórtica y el ruido de la insuficiencia se oirá en el momento preciso de retrogradar la sangre al ventrículo.
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NEURASTENIA Y ESTADOS ANÁLOGOS
POR EL DOCTOR
D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial, Madrid.

Es indudable que desde que Beard precisó el concepto de lo que debe entenderse por neurastenia, mejor dicho, creó médicamente la nueva enfermedad, señalando sus caracteres patológicos y enseñando á conocerla en la Clínica, es cada día mayor el número de casos de la misma que tiene ocasión de diagnosticar y tratar el práctico, sobre todo en las grandes poblaciones.

Tampoco se puede negar que otra de las causas que contribuyen á que menudeen cada vez más los casos de neurastenia, es el carácter, de día en día más violento, que va adquiriendo la mal llamada lucha por la existencia, y digo mal llamada lucha; porque de lo que en realidad se trata es del afán desapoderado que se ha desarrollado en todas las clases sociales de adquirir en poco tiempo recursos superiores á lo que tiene derecho, dadas las dotes de laboriosidad, inteligencia y competencia con que cuenta cada uno para proporcionarse los medios de vivir con más ó menos desahogo.

Esto no obstante, yo creo que así como en unas ocasiones se diagnostican de enfermedad de Beard casos que no lo son, así en otras deja de diagnosticarse dicho padecimiento nervioso, incurríándose de este modo en errores que no sólo tienen importancia teórica, sino que también influyen en la conducta terapéutica con perjuicio para el paciente.

Una de las enfermedades con que se confunde la neurastenia con alguna frecuencia, es la hipocondría. Existe, es verdad, una neurastenia de forma más ó menos hipocondriaca; pero también hay casos
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dentro de la irregularidad que constituye la aritmia, esta modalidad patológica sigue una regularidad tal que pudiera expresarse por notaciones musicales, respondiendo á modificaciones en la velocidad por aumento ó disminución de pulsaciones, conservándose regulares los espacios (bradicardia y taquicardia); á modalidades de la duración de cada una de las partes esenciales de la revolución cardiaca, ya constituyendo la verdadera aritmia, cuyo primer grado es la intermitencia, el paso en falso del corazón, y por último, la aritmia, en la que no hay ni equidistancia, ni regularidad, ni igualdad en la impulsión cardiaca, fenómeno muy característico en las infecciones agudas, sobre todo la fiebre tifoidea y la difteria, y las modalidades clasificadas por Huchard en tres grupos, de que no nos hemos de ocupar aquí en detalle, pero de los que el más principal es la aritmia de la fuerza, ó sea la desigualdad de fuerza de las distintas contracciones, y las otras dos, la aritmia de tipo embriocárdico, en la que los dos silencios son iguales, ya en el tipo verdadero, ya en la embriocardia disociada, ya en el ritmo de ruido de picaporte ó desengatillamiento de fusil, y por último, las aritmias pareadas ó tripareadas, tan importantes en el estudio del ateroma, y que anuncian también la iniciación de la fatiga cardiaca producida en los primeros grados de saturación de la digital.

Debe preocuparnos asimismo, las aritmias por modificación del número y sucesión de los ruidos cardíacos, ya prolongándose el primer ruido ó presentándose un soplo sistólico, ó desapareciendo el primer ruido, ritmo de un tiempo, ó el ritmo de tres tiempos, que constituye los ruidos de galope, izquierdo ó derecho, fenómenos de tanta importancia, ya sean presístólicos, mesodiastólicos ó protodiastólicos, que por sí solos bastan casi, como el presístólico, para diagnosticar la nefritis intersticial; y no solamente tienen interés estos ritmos de tres tiempos, sino que debemos ocuparnos al auscultar de los ritmos de cuatro y cinco tiempos.

Finalmente: el grupo de aritmias tóxicas, no las tóxicas por intoxicación criminal, ya por hecho en contra de la persona, ya por hecho suicida de la persona misma, porque éstas rara vez dan lugar á intervención de diagnóstico, sino las intoxicaciones ya profesionales, ya del orden de las correspondientes al abuso y al uso de sustancias verdaderamente tóxicas para el músculo cardiaco. Un gran grupo de medicamentos constituye al par el de los venenos del corazón, medicamentos que han de manejarse con una parsimonia tal como merece la consideración de ser tóxicos para el órgano que pri-
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mero vive y últimamente muere en el hombre; pero suponiendo en nuestros comprofesores la suficiente discreción para el manejo de estos medicamentos, hemos de citar tres verdaderos venenos del corazón que traen á este músculo la pérdida de sus condiciones intrínsecas ritmicas: uno muy conocido, sin lesión valvular, el alcohol; otro, según el estudio nuevamente hecho con arreglo á los conocimientos fisiológicos modernos, el tabaco; y el tercero, poco estudiado todavía, que es la toxina dependiente de la evolución orgánica del bacilo de Koch.

Esta toxina da lugar á la taquicardia, que tanto juego ha dado en el último Congreso de la tuberculosis, taquicardia, que es un nuevo dato en el diagnóstico de esta enfermedad. Tal vez con lo hecho por la radiografía, sea esta taquicardia ó esta alteración de ritmo del corazón uno de los puntos de apoyo más importantes del diagnóstico precoz de la tuberculosis. Estas ptomainas verdaderamente tóxicas del corazón determinan al principio de su acción sobre este órgano una serie de accesos taquicárdicos paroxísticos en la mayoría de casos, que caracterizan el período de las palpitaciones, el período de la aritmia cardíaca por esfuerzo, en el período cerrado, tantas veces desconocido, de la tuberculosis pulmonar.

Llamamos, pues, la atención de nuestros comprofesores acerca de un reconocimiento detenido de los fenómenos pulmonares en todo sujeto en el que cualquier hecho insólito de taquicardia, ya febril, ya infebril, haga fijar la atención del médico y del enfermo sobre el órgano cardíaco. Este reconocimiento del corazón debe hacerse por medio de la cardiografía y esfigmografía. En todos aquellos en que por catarros no febriles pero sí recidivantes, por hemoptisis de paréntesis muy largos ó por estadios febriles de interregnos muy separados, no se sospecha la posibilidad de una tuberculosis hasta que la fase de reblanecimiento y de eliminación abre los ojos del enfermo y aclara el diagnóstico del médico, la taquicardia puede ponernos en camino seguro de diagnosticar precozmente una tuberculosis.

Si en estos primeros periodos taquicárdicos aplicamos además la percusión superficial de Grancher, la exploración radioscópica de Röntgen y la cardiografía y esfigmografía, probablemente encontraremos en las zonas concéntricas del pulmón la causa eficiente de aquellos trastornos de génesis tan obscura, y que cuando ya es clara, la luz alumbra por regla general las cavernas incurables.

Estas aritmias intrínsecas, pues, son, cuando no se las estudia con detenimiento ó se olvida su investigación, hechos muy pasajeros,
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pero que, sin embargo, inducen á error grave de diagnóstico por tratarse del conocimiento precoz de enfermedades de mucha importancia.

Las aritmias extrínsecas, aquellas que dependen de actos reflejos sobre el corazón, ya de los órganos infradiafragmáticos que concurren á formar la confluencia de órganos del espacio semilunar de Traube, particularmente las aritmias dependientes de dilataciones ó alteraciones gástricas, ó de la presencia de vermes intestinales, las ligadas á estreñimientos pertinaces por causas que no hemos de determinar ahora, las emotivas cerebrales y aquellas que determinando isquemia de la superficie cutánea dan como reflejo aritmias de los centros circulatorios, han sido más estudiadas y creemos suficiente con este punto de atención para que el clínico las considere en su valor real para el diagnóstico.

Para conocer estas aritmias seguramente no bastan los cinco sentidos corporales puestos en acción pero sin ayuda de ningún aparato; ni por el tacto combinado con la percusión, ó sea el oído en una de las fases de la auscultación, ni por el oído, en la auscultación, estetoscópica ó no, ni por la vista fija en la región precordial, á pecho desnudo, como debe hacerse siempre, todo reconocimiento se puede llegar á un conocimiento exacto y á una afirmación positiva del hecho de una aritmia; suelen ser relámpagos fugaces, intermitencias que no se suceden sino á través de un tiempo largo, á veces meses, no faltando casos de años, para pensar en poderlas coger y que la casualidad las ponga á nuestro alcance en un sólo reconocimiento; es preciso que haya ya algo de función alterada, algo de sensación extraña en él enfermo para que venga á quejarse al médico de aquel trastorno que él llama á veces con mal nombre opresión precordial, y aun con este dato y este hilo nos perderíamos en el laberinto de la investigación si no apeláramos á dos procedimientos que no engañan, que no son falaces, pues todos sabemos los errores que provoca la observación aplicando simplemente los sentidos. Esos dos procedimientos son: la cardiografía y la esfígmodografía.

No comprendemos cómo no se hace siempre esa exploración, y si es disculpable prescindir de la cardiografía, porque, dadas las condiciones en que se ejerce la profesión médica en muchas localidades, no es posible que el médico esté provisto de un cardiógrafo, creemos indisculpable que esté desprovisto de un esfígmodógrafo y que desconozca la técnica esfígmodográfica. Pero no basta tener el esfígmodógrafo; la cosa es fácil, el aparato de poco precio; en cambio, la técni-
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ca, en su aparente sencillez, es de las más difíciles; hemos visto sacar esfígmógramas á compañeros muy ilustres, cuyas manos eran hábiles hasta para la investigación microscópica, y les hemos visto errar en la aplicación de aparato tan sencillo, en la apariencia, como el esfígmógrafo. De aquí el que muchos de ellos duden del poderosísimo recurso del esfígmógrafo; de aquí el que se oigan frases que afirmen que con el esfígmógrafo se obtienen las curvas que se quiere; de aquí el que se lean los esfígmógramas con mucha más dificultad que un epigrafe griego de la época de Atenas.

El esfígmógrafo, como aparato físico que traza una curva por la combinación del movimiento horizontal y del movimiento vertical, curva en la que el elemento abscisa y el elemento ordenada tienen valores cuya función matemática debiera desentrañarse por medio del cálculo si otra fuera nuestra enseñanza técnica y politécnica antes de llegar á la Facultad, no puede en manera alguna engendrar más curvas que la de los elementos propios que entran en su composición. Cuestiones de cantidad no son arbitrarias, y así como la sucesión del tiempo tiene en el esfígmograma una medida exacta, cuyo punto de partida nos es conocido, el elemento accidental que engendra esta curva, el elemento fuerza, al trazar la altura de esta curva y leerlo en las abscisas nos da cuando menos la intensidad con que la onda sanguínea llega á la palanca esfígmográfica. Pero si tiene valor la lectura de las abscisas y de las ordenadas, tiene mucho más valor la forma de los vértices del esfígmograma y más valor todavía las alteraciones del ritmo en dicho trazado.

Es costumbre al aplicar el esfígmógrafo usar un papel que escasamente tiene de 5 á 6 centímetros, es decir, para recoger cuando más seis ó ocho pulsaciones, veinte á lo sumo, y sin pensar que para tomar el pulso hay médicos que se duermen reloj en mano, cuando aplican el esfígmógrafo todo tiempo les parece largo. Es preciso que se cambie por completo el uso de estos papelitos, que son los que han traído el descrito y el descencimiento del valor del esfígmograma, por los de 50 á 60 centímetros que venimos usando hace ya muchos años, y en los que rara vez se nos ha escapado un fenómeno del ritmo de la revolución cardíaca. Aquí sí que hay una fuente positiva de errores de diagnóstico, sobre todo cuando no se trata de las gráficas clásicas, de esas de gancho y meseta que todo el mundo lee como estrechez, como insuficiencia ó como ateroma, sino cuando se trata de esas otras curvas que por parecer demasiado irregulares se las cree completamente falsas y que responden á los diferentes gru-
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pos de aritmias que hemos citado. Pero si en un papel de 50 á 60 centímetros, con observaciones muy repetidas insistimos en la obtención de esfígmógramas, veremos que aquella misma irregularidad que hemos visto en un principio tiene una forma seriada, repítese por fases verdaderamente regulares que determinan que la irregularidad es un hecho real y positivo en la revolución cardiaca.

Hay, pues, que insistir en el estudio de la esfígmografía y en la técnica del esfígmógrafo sobre todo, que no es baladí presión mayor ó menor en la palanca esfígográfica, ni muchísimo menos el no dar toda la cuerda del esfígmógrafo al empezar toda observación esfígográfica.

Claro es que el concepto y el carácter de este artículo no nos permiten entrar en un estudio de esfígmografía clínica, pero basta lo dicho acerca de la cardiografía y de la esfígmografía para ver con qué facilidad induce á error una observación mal hecha.

Damos por terminado este trabajo, que sólo creemos que representa como un fermento en terreno fértil para la fermentación, y que deseamos despierte la afición á observaciones más detenidas en el asunto de la exploración del corazón.

BIBLIOGRAFIA

POR EL
DOCTOR DON JESUS SARABIA Y PARDO
Profesor en el Instituto Rubio de Terapéutica operatoria.

I. ESTUDIO FARMACOLÓGICO Y TERAPÉUTICO DE LOS ALCALOIDES Y GLUCÓSIDOS, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera. Madrid, 1899.

II. PRIMERA ASAMBLEA GENERAL DE LA FEDERACIÓN GIMNÁSTICA ESPAÑOLA. Memoria leída en la sesión inaugural, por D. Marcelo Sanz. Madrid, 1899

III. LA PESTE BUBÓNICA, SU DESARROLLO, SÍNTOMAS Y MEDIOS DE COMBATIRLA, SEGÚN LOS ÚLTIMOS PROGRESOS CIENTÍFICOS, CON INCLUSIÓN DE LOS REALIZADOS EN OPORTO, por el Dr. D. José Verdes Montenegro. Madrid, 1899.

Este trabajo, de tanto mérito como otros muchos publicados por el distinguido médico militar Dr. Pérez Noguera, es de suma utilidad para los médicos que deseen consultar el movimiento científico tan rápido que se ha manifestado en esta materia.
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En un voluminoso tomo de 918 páginas, se ocupa el autor en la primera parte de su obra, dedicada á los alcaloides naturales, que estudia en su composición química, acción fisiológica e indicaciones terapéuticas de cada alcaloide, con la extensión adecuada á su importancia.

No es trabajo de simple recopilación de lo publicado en Monografías y Revistas; hay en la obra algo personal, que prueba los conocimientos que en química y clínica posee su autor, con los cuales está de acuerdo la ciencia.

Seguramente que el tomo segundo de esta obra ha de satisfacer las aspiraciones del autor y los deseos del más exigente lector.

Nuestra felicitación al autor por su obra, que será objeto de nuevo análisis al terminar su segunda parte.

II

Hoy que el problema de la educación física de la juventud preocupa á todas las naciones y se trata de elevarla á la categoría que se merece en la dirección educativa, para que los pueblos se mantengan con el vigor físico necesario, para que el vigor moral no decaiga allí en donde debidamente se cultiva y se eleve en donde por negligencia censurable se puede decir que se manifiesta en débil grado, se da en España el simpático espectáculo de ver congregadas á personas de reconocida competencia en estas cuestiones para discutir los medios y ejercitar su influencia, á fin de imponer en la juventud las prácticas de tan excelentes recursos para regenerar nuestra nación.

El Sr. D. Marcelo Sanz ha dado lectura en dicha reunión á una bien escrita Memoria de Secretaría, en la cual hace historia clara e interesante de cuanto ha ocurrido en los veinte años de propaganda constante de la idea.

Dice el Secretario general de esta Asamblea: «El problema de la educación física de la raza, es un problema de sociología, y debe resolverse pronto y por encima de todos los convencionalismos, por la importancia que tiene para la vida de la nación».

El Comité ejecutivo, agrega, piensa que para implantar las ideas que en su propaganda busca, es preciso unir á la acción privada la acción oficial. Corresponde á la primera:

1.º Establecer concursos de ejercicios físicos, tales como gimnásticos, esgrima, tiro al blanco y juegos escolares, estimulando á los jó-
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venes con premios y distinciones para trocar poco á poco las costumbres, y lograr que donde reina el vicio impere la higiene.

2.º Procurar que donde no haya centros de educación física se establezcan sociedades y se organicen comités municipales.

3.º Propagar los juegos nacionales, llevándolos de una región á otra, dándolos á conocer y adaptándolos.

A la acción oficial corresponde:

1.º Resolver de una vez para siempre el carácter de la enseñanza, y especialmente la del Magisterio de educación física.

2.º Hacer obligatorios los ejercicios físicos en las escuelas primarias, en armonía con lo que aconseja la pedagogía y los preceptos de higiene.

3.º Establecer la gimnasia militar como base de la educación del soldado.

Si estas ideas resultaran triunfantes, ganaría no poco nuestra juventud, débil físicamente y desequilibrada en la armonía que debe existir entre el desarrollo del cuerpo y el cultivo de las facultades intelectuales, y por este camino, preparando el terreno, vigorizando la raza, nuestra juventud daría el fruto que se debe esperar de sus condiciones, para que la cultura española ocupara un puesto preferente en el concurso universal.

III

En los actuales momentos, en que la peste bubónica se ha presentado en Portugal y amenaza invadir, tal vez, á otras naciones de Europa, son de oportunidad trabajos como el que da á luz el ilustrado Dr. Verdes Montenegro. Y si á esta oportunidad en su aparición se agrega la utilidad por lo instructivo, merecen el aplauso que debe siempre tributarse á lo oportuno y útil.

El trabajo que analizamos es de los que por su claridad en la dicción hacen comprender fácilmente, aun á las personas poco versadas en cuestiones de bacteriología y clínica, lo más interesante relativo á la peste bubónica, cuyo interés se comprende tan sólo con repasar las materias que han sido motivo de estudio por parte del autor. El bacilo de Jersin y sus caracteres biológicos; los modos de verificarse la infección; los vehículos del contagio, en donde se ocupa de la transmisión de esta enfermedad por diversos medios; el mecanismo de la difusión, para deducir de éste la profilaxia, dando á conocer su opinión con el consejo de la adopción de varias reglas