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municipal termine para 1900 el crematorio del cementerio del Este; 2.º, que se reduzca á 50 fr. la cuota que cobra el Consejo por cada individuo de familias acomodadas de todos los departamentos, y que se suprima la que se abona por los hospitalizados en los hospicios de los suburbios dependientes de la Asistencia pública. De este modo se evitará el hecho, tan anómalo como contradictorio, de que el indigente que muera en París, hospitalizado ó no, pueda ser incinerado gratuitamente, y que el que fallece en los hospicios parisienses de Bicêtre, de Ivry ó de Issy tenga como tasa administrativa 100 francos.

—En el XXVIII Congreso de la Sociedad alemana de Cirugía (1899), Friedreich trató de la influencia en las heridas de los gérmenes atmosféricos, entendiéndolo por tales, no sólo los de la atmósfera, sino también los de los cabellos, barba y boca del cirujano y sus ayudantes.

Los atmosféricos se hallan en estado seco y es fácil determinar su número y virulencia; en general, aun cayendo en la herida, no penetran en la circulación, demostrando los experimentos que hasta las ocho horas no empiezan á multiplicarse.

En estos hechos influye mucho la presión: cortado un pedazo de cola á conejitos de Indias y sumergiendo la herida, de treinta á cuarenta minutos, en un cultivo de carbunclo, no son infectados, siéndolo segura y mortalmente si se les inyecta el mismo cultivo.

—Se ha dicho que en los órganos sanos no hay microbios, y que los fragmentos de aquellos quitados asépticamente á los animales sanos tampoco los contienen. Esto no es exacto. En los individuos que curaron de tuberculosis, difteria, etc., persisten con frecuencia las bacterias patógenas. Este microbismo latente interesa en alto grado á los cirujanos, pues explica ciertas enfermedades, como la osteomielitis y sus recidivas, las supuraciones tardías alrededor de los cuerpos extraños, etc.

Schnitzler, en una región operada y curada hacia un año, encontró estafilococos atenuados, y á los quince meses en una osteomielitis; Koch, bacilos tuberculosos á los diecisiete años; Ewald, haciendo inyecciones intravenosas á conejos, obtuvo resultados contradictorios; pero en las ranas, calentándolos luego (no de otro modo), halló á los treinta y siete días estreptococos virulentos, á los treinta y cinco bacilos de Friedländer, y á los cuarenta y dos bacilos pio-cianicos; y en un conejo, á los veintinueve de inyectar estafilococos dorados, provoca una osteomielitis, rompiendo el húmero.
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De todos estos hechos deduce Schnitzler (Id., id.), que la reviviscencia de los microbios latentes, tanto puede ser efecto de una alteración local como de un trastorno general.

—De una Monografía del Dr. Garel (Le rhume des foins, 1899), tomo las conclusiones que siguen: 1.a, el asma de los henos no es más que una variedad de la rino-bronquitis espasmódica; 2.a, la rino-bronquitis espasmódica tiene dos variedades, una periódica, que es el asma del heno, otra que aparece en cualquiera época del año; 3.a, en este asma intervienen tres factores principales: terreno (neuroartritisismo, susceptibilidad especial de los centros nerviosos), mucosa nasal con cierto grado de hiperexcitabilidad refleja y agente irritante exterior, que es la única causa determinante; 4.a, el tratamiento puede ser preventivo respecto al primero y tercero de estos factores; el segundo sólo es dominable quirúrgicamente.

—Un médico japonés, Tatsouhico-Okamura, expone varios datos sobre la historia de la sífilis en la China y en el Japón, aparecidos en Monatsh. für Prakt. Dermat. (1899).

En China, el comienzo es nebuloso. En el libro Noi-King (unos 3000 años antes de Jesucristo), se menciona un tumor de las partes genitales. En el del célebre Cheoung-Chung-King (año 200 de la Era cristiana), se habla de la blenorragia. Kot-Hung (siglo III), da más detalles sobre el tumor genital. Sun-I-Mock y otros (siglo VII), tratan del eczema y de las sarnas. Hasta el siglo XV no se encuentra una descripción de la sífilis como enfermedad especial: en el libro Tsouk-i-Shut, escrito por U-Pin, se da cuenta de la aparición de la sífilis de 1488 á 1505, al parecer introducida por un buque mercante europeo; por entonces fueron publicados muchos trabajos sobre este asunto; Chan-Sz-Shing, en un libro especial, la atribuye á miasmas contagiosos, pero otro médico contemporáneo, Chik-Shoui-un-Chu, dice que se adquiere en el coito impuro con una prostituta.

En el Japón, la primera mención se hace en el libro Shin-i-Ho (siglo XVI, no más antiguo, como algunos afirman); por entonces, la sífilis estaba diseminada y parece que la procedencia fue China.

—Los cirujanos que operan están condenados á rasuramiento de la cara y á casquete en la cabeza, á correr el riesgo de infectar á sus operados ó á enfundarse.

Flügge ha señalado el peligro de las gotitas de saliva que pueden proyectar al hablar. Mikulicz ha recomendado el uso de caretas; pero la barba, frotando en éstas, puede desprender más microbios.

Hübener (Centralb. für Chir., 1899) ha hecho el siguiente decisivo
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experimento. En un armario de cristal, cerrado herméticamente y esterilizado con los vapores de formalina, ha hecho entrar un individuo barbudo en traje de operador: ha movido la cabeza por encima de siete depósitos de agar colocados en una mesita, unas veces provisto de máscara y otras no: sin la máscara ha sembrado de 80 á 124 gérmenes; con ella de 55 á 122: La máscara, pues, cambia poco el resultado. En cuanto á la naturaleza de los gérmenes, casi todos son epífitos cutáneos inofensivos en la herida, pero había también bacterias piógenas.

En vista de esto, recomienda unir á la máscara una funda para la barba, que se liga al cuello. Con este aparato esterilizado, se logra no molestar al operador y hacerlo inofensivo.

—Suiza, la que tuvo la honra de congregar á los que establecieron el Convenio de Ginebra, propone, en la Conferencia de la Paz (La Haya), sea completado aquel con los siguientes preceptos:

1.º Los heridos serán declarados neutrales.
2.º Debe decidirse si los heridos hechos prisioneros, una vez curados, han de ser considerados como prisioneros de guerra ó devueltos á sus hogares.
3.º El Convenio será aplicado á las guerras marítimas.
4.º Será determinada con más cuidado la identidad de los prisioneros de guerra, de los heridos y de los muertos.
5.º Los soldados tienen obligación de conocer el Convenio de Ginebra.
6.º Será creada una guardia especial de campaña para buscar y proteger los heridos en el campo de batalla.
7.º Las ambulancias serán establecidas á una distancia suficiente del campo de batalla para evitar el contagio.
8.º Las Sociedades de la Cruz Roja serán establecidas oficialmente: su personal y sus establecimientos serán considerados inviolables.

Los Estados Unidos del Norte de América tienen también empeño en que el Convenio de Ginebra se extienda á la guerra por mar.

—El parasitismo del cáncer continúa en estudio; reseñaré en breves palabras algunos trabajos recientes.

Bra ha conseguido aislar en un gran número de neoplasmas un hongo, que parece pertenecer á los ascomicetos; el aislamiento lo ha conseguido sembrando fragmentos del tumor ó sangre próxima á éste.

El parásito es de forma esférica ó celular cilíndrica. Las esférulas,
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NECESIDAD DE PRECISAR LOS DIAGNÓSTICOS
POR EL DOCTOR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

II
EXAMEN DE ALGUNOS DATOS REFERENTES Á LA EXPLORACIÓN CARDÍACA QUE PUEDEN INDUCIR Á ERROR

Siguiendo la serie de rectificaciones que en la exploración de los enfermos nos hemos visto obligados á hacer muchas veces en la Clínica, vamos ahora á ocuparnos de algunos datos, ó erróneos ó mal apreciados, referentes á la exploración del corazón enfermo relacionada con los modernos estudios de la fisiología cardiaca que han aclarado multitud de fenómenos recogidos en la Clínica. Uno de los medios de exploración que más errores ha de borrar en las enfermedades del corazón, es la radioscopía y radiografía, porque fijando de una manera más precisa y concreta los límites escuetos de los bordes externos que circundan las cavidades cardiacas ajenas ya á toda relación, directa ó indirecta, con los pulmones, y pudiendo apreciar á este órgano exento de su cubierta, fuera de su tienda de campaña, formada por los órganos respiratorios, podremos rectificar, y ya hemos rectificado, muchos datos que se tenían por inconclusos recogidos por la percusión, tanto superficial como profunda. Por virtud de este nuevo medio, tendremos puntos de partida más exactos en la apreciación del tamaño real del órgano que cuando sólo se observaban por la percusión las tonalidades distintas, más ó menos erróneamente apreciadas por simple audición.

Otro de los puntos que hemos de tratar también ha de ser la inter-
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Pues bien, estudiando esta sucesión de mecanismos y recordando lo que hemos dicho respecto á las fases de concordancia y discordancia entre los tiempos fisiológicos y los tiempos clínicos de la revolución cardíaca, se evitarán muchos errores de diagnóstico relativamente á si es estrecho el orificio ó insuficiente la válvula, siempre con el cuidado de auscultar con la mano puesta sobre la arteria ó el oído bien aplicado al sitio del choque precordial, cuya coincidencia con la revolución cardíaca ya hemos estudiado.

Creamos, pues, aclarada algo esta causa de error de diagnóstico, debido á la mala interpretación ó á la mala observación de la sucesión de los ruidos de soplo y su coincidencia con las fases de la revolución cardíaca.

Estos soplos son, pues, todos ellos hemáticos, es decir, formados por una vena fluida, cuyas partículas entran en vibración, y cuyas vibraciones se propagan á los vasos ó al corazón, dando lugar á sensaciones auditivas que son los soplos ó, si son muy superficiales, á sensaciones táctiles, como sucede en los estremecimientos catárticos ó en el thrill.

Resuelta esta cuestión física, queda todavía que analizar como fundamentos de error de diagnóstico, las condiciones que modifican los caracteres de estos ruidos, su propagación, el roce de la sangre contra la pared de los vasos, y la clasificación de los ruidos, para deducir también la posibilidad de que haya soplos sin lesión anatomo-patológica del orificio ó de las válvulas.

Estos soplos, cuyas modificaciones han sido estudiadas, lo mismo que todo este asunto, por Chauveau, se modifican, como todo fenómeno hidráulico, por dos condiciones que pudieramos decir fundamentales: la longitud del trayecto de los tubos y la velocidad del derrame. La primera causa tiene casi mayor importancia que la segunda. En un trayecto que sea tan ancho como largo, las moléculas adquieren su máximo de vibración y el soplo es muy intenso; si el trayecto es largo, también el soplo es muy intenso; pero si el trayecto de la estrechez es corto, el soplo es casi nulo y la vena fluida no se forma. La velocidad del derrame depende de la diferencia de presiones, uniéndose en lazo muy estrecho la velocidad del derrame y la intensidad del soplo, sin que sea proporcional el aumento de la intensidad de los soplos al aumento de la diferencia de presiones, pues crece como la raíz cuadrada de la diferencia de presiones á la entrada y á la salida, es decir, que mientras que la diferencia de las presiones crece en proporción geométrica, la velocidad
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del derrame y la intensidad del soplo, sólo crecen en proporción aritmética.

Otra causa, no ya tan fundamental, pero de alguna importancia para modificar la intensidad del soplo, la constituye las modificaciones que sufre la densidad del líquido, y así, á líquido más denso soplo menos fuerte, es decir, que cuanta más fluidez tiene el líquido mayor es la vibración de sus moléculas. Pero esta condición es muy secundaria, puesto que líquidos de tal densidad como el mercurio y los metales fundidos, producen el soplo correspondiente cuando pasan de un punto estrecho á uno ancho si hay velocidad suficiente. Insistimos en esto, porque se ha dado una importancia, en nuestra opinión, demasiado exagerada á los soplos anémicos ó por empobrecimiento de la sangre, creyendo que la sangre por sí sola pudiera dar lugar á un soplo, sin necesidad de que hubiera paso de la misma de una parte estrecha á una ancha, sin acordarse de la dificultad que hay de auscultar sin comprimir, y la facilidad de que cuanto menor sea la densidad del líquido mayor será la vibración de sus moléculas.

Todas estas condiciones que modifican la intensidad de los soplos, deben también tenerse en cuenta para afinar el diagnóstico de lesiones orgánicas ó no, sobre todo las dos primeras, dando, como decíamos al principio, poca importancia á la tercera.

No oiríamos los soplos si no hubiera un medio ambiente de propagación de los mismos, y así es necesario también tener en cuenta, no ya el punto de formación del soplo, sino las vibraciones y la conducción de los mismos á través de los tubos; pero así como en los tubos aéreos la propagación es muy intensa, la arteria y la pared arterial conducen muy mal el sonido. Sin embargo, aun propagándose mal, siempre lo hacen más allá del punto de producción, ó sea de la estrechez hacia el ensanchamiento á favor de la corriente sanguínea; pero sin reforzamiento, por regla general, y solamente la intensidad del ruido es lo que aumenta la propagación, como en todo ruido y en todo sonido, que se oye más allá cuanto más intensas son las vibraciones que le producen.

(Concluirá).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Sobre el bacilo icterodes. — Estudio etiológico de la infección digestiva en los niños de pecho. — Aparición de la meningitis cerebro-espinal en Cuba. — Sobre la no existencia del bacilo icterodes. — Benignidad de la oftalmía purulenta en Cuba, México, etc — Los indígenas argelinos ante la fiebre tifoidea. — Agotamiento de los niños, especialmente de los débiles de espíritu, en las escuelas — El bacilo diftérico en la atmósfera hospitalaria. — Distinción entre el pseudo-bacilo y el verdadero bacilo diftérico — La levadura como alimento. — Parasitismo del cáncer: un nuevo hongo. — Las toxinas diftéricas y las ratas. — Medidas higiénicas en Cuba: leprosos, cementerios.

Los estudios de S. Belfanti y C. Zenoni (Giornale della R. Accad. di Med. di Torino) concuerdan con todos los descubrimientos de Sanarelli sobre la fiebre amarilla, como antes concordaron los de Foà.

Han observado el aspecto típico de las colonias de matiz de cera, que á simple vista hace distinguir á Sanarelli las que son específi cas, aspecto que nunca ha visto Sternberg en su bacilo X; ni éste ni el de Harelburg presentan en el caldo de hígado los caracteres del bacilo icterodes.

Experimentando en varios animales (conejo, conejito de Indias, perros y caballos), notan que la virulencia aumenta mucho mediante pasos sucesivos por el conejo: \( \frac{1}{1,000,000} \) de cm³ puede matar á éste en sesenta horas, \( \frac{1}{100} \) en cuarenta y ocho, 1 en cuarenta, 2 en veinte. Los perros son sumamente sensibles á las toxinas; entre los efectos de éstas, se nota una acción emética extraordinaria. Han obtenido una toxina amarilla, pulverulenta, soluble en el agua, con todas las propiedades específicas del bacilo é igual á la formada en el organismo; extrayéndola de cultivos muy virulentos, han comenzado á vacunar un caballo según el método de Sanarelli.

Por último, han comprobado, las observaciones de Sanarelli, Foà y Cesaris-Demel en cuanto á trastornos anatómicos, y especialmente la enteritis hemorrágica, desde el piloro hasta la parte baja, y la esteatosis específica del hígado.

—La infección digestiva en los niños de pecho tiene una etiología todavía obscura: para Baginsky, los trastornos son debidos á la vi-
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rulencia que adquieren las bacterias normales; para Szegö, no hay diferencia alguna entre la bacteriología del intestino normal y el patológico; para Lesage, la mayoría de las alteraciones son producidas por el colibacilo. Tampoco sabemos bien si los micro-organismos ejercen sólo acción local y si los síntomas generales han de ser atribuidos á sustancias tóxicas. Unos niegan que el bacilo del colon posea la aglutinación específica del tífico. Las preparaciones microscópicas del contenido intestinal son menos abundantes en los vivos que en los muertos. Los experimentos en los animales no concuerdan con la clínica humana. Hay que tener en cuenta el ambiente especial del intestino, la riqueza de la leche en bacterias, los micro-organismos que entran por la boca y sus anexos, etc. La alimentación esterilizada no pone á cubierto de todo riesgo, y si es de difícil digestión, puede ser peligrosa.

Para Czerny y otros, dada la insuficiencia de la infección microbiana, los cambios intersticiales tienen gran influencia, admitiendo una intoxicación ácida y negando valía á los resultados de Köppen (si se evita la fermentación láctica, los saprófitos, obrando sobre la caseína, dan origen á productos que obran activamente en el conejo). En efecto, Keller y alguno más han encontrado aumento en las sales amoniacales, que puede ser debido á trastornos en la producción de urea por el hígado ó á la mayor formación de sales amoniacales para neutralizar el exceso de ácidos. Pero es dudoso que el hígado produzca urea (Munzer), y además, dando alcalinos, menguan las sales amoniacales y aumenta la urea, hecho que podría ocurrir si hubiese disturbios en la generación de la urea por el hígado. Czerny se inclina á admitir, en vista de estas razones, que la acidez no es debida al ácido láctico, sino á los ácidos grasos de la leche. Y basta de opiniones.

Rudolf Fischl (Revue mens. des maladies de l'enfance), después de comentar los hechos transcritos y algunos más, dice que las gastroenteritis de los niños de pecho pueden dividirse en tres grupos distintos: 1.º, invasión de microbios patógenos; 2.º, modificaciones de la actividad biológica de las bacterias normales en el intestino; 3.º, alteraciones de los cambios intersticiales.

—La meningitis cerebro-espinal epidémica, no desconocida en los países tropicales, ha hecho su primera aparición en Cuba, importada, opina el Dr. Montalvo, por las tropas americanas. Acampadas éstas en Marianao, allí estalló la epidemia.

El Dr. Silverio, que la ha observado, refiere que hubo 25 casos,
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siendo la forma espinal la más frecuente. Añade el Dr. Ferrán que ha visto tres niños atacados en el Hospital Mercedes, procedentes de Marianao, y que tiene noticias de otro caso que no arrancaba de esta localidad (Sociedad de Estudios clínicos, 1899).

—La etiología de la fiebre amarilla está todavía sobre el tapete. El Dr. Matienzo, de Tampico, ha hecho investigaciones en seis casos mortales, investigaciones de toda suerte (microscópicas, inoculación, cultivo), sin resultado alguno, y á fe que el estudio ha sido muy bien llevado y en casos típicos de la infección.

La idea del germen animado no se aclara por completo; admitida por los Indios Caribes, que quemaban las chozas infectadas (Ferrand), y por los filibusteros, que denominaron contagio á la fiebre amarilla, presentida por Faget y en vano perseguida para ser demostrada por Richardson y Jones, Freire, Carmona, Lacerda, Gibier, Cornil y Babès, Finlay y Delgado, Le Dantec, Rangé, Stenberg, Havelburg y Sanarelli, esa idea sigue sin comprobación. El ser sólo aislable el bacilo en el 58 por 100 de los casos, según el mismo Sanarelli, sus semejanzas con el colibacilo (Novy) y con el tifico, del cual es reputado por algunos como una simple variedad, pues entre otros hechos no sufre su virulencia ni su reproducción á —15°, ponen muy en duda el descubrimiento de Sanarelli. Quizás este germen, como el de la viruela, sarampión y rabia, pertenezca, cual dice Novy, al mundo de los organismos más pequeños que los infinitamente pequeños.—(Gaceta médica, de México, 1899).

—El laborioso Dr. Santos Fernández indicó, en 1886, á los doce años de observaciones, que la oftalmía purulenta de los recién nacidos era relativamente benigna; once años más tarde afirmaba el mismo hecho, y ya no era el único que así pensara, pues á su vez el Dr. Chacón, de México, sostenía que era menos grave que en Europa, sin que influyera en el hecho un menor abandono, pues éste lo mismo existía allá que acá. Llevado el tema á la Sociedad de Oftalmología de París, Billiot dijo lo mismo respecto á Argelia, y Pechin mostró la conveniencia de investigar siempre si había ó no el gonococo. Ya había hecho estudios sobre el asunto el Dr. Santos, y todavía más, en 1898, deduciendo de ellos que este microbio no tiene tan acentuada la virulencia en aquella región.

Discurriendo sobre el por qué, en la comunicación que ha dirigido á la Academia nacional de Medicina de México, cree que el fenómeno no es debido á la temperatura, pues en dicha capital la media es de 15°,5 y la de Cuba 28°, ni tampoco á la debilidad de los niños, ma-
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yor que en Europa, por más que los infantes robustos de Cuba resisten mucho mejor.

—Los indígenas argelinos tienen inmunidad, relativa, para la fiebre tifoidea. Estudiando este discutido asunto, Lebon (Arch. de Med. et de Pharm. militaires, 1899) dice que hay dos hipótesis: 1.a, la de una inmunidad natural, análoga á la de los negros respecto á la fiebre amarilla; 2.a, la que resulta de un ataque anterior. Acepta esta última, como hace Arnould, pues la rareza es sólo aparente, y hay inmunidad en pos de una primera infección, según las leyes biológicas ordinarias.

—La protesta contra el agotamiento de los niños en las escuelas tiene cada día más partidarios, pero como hace observar el doctor T. Heller (Wiener medic. Presse, 1899), se debe precisar lo que se entiende por ese agotamiento (surmenage).

En su concepto, hay la fatiga subjetiva y la objetiva, no habiendo diferencia entre la física y la intelectual, pues se ha demostrado experimentalmente que la laxitud física influye sobre la capacidad intelectual, y la laxitud intelectual sobre la capacidad muscular; si así no fuese, podríamos trabajar hasta el infinito haciendo alternar el trabajo físico con el intelectual (Kroepelin).

Consiste, sobre todo, el agotamiento en la desproporción entre la suma de esfuerzos y el reposo. En una escuela, los niños atrasados han de fatigarse más que los normales, y sería lógico darles un mayor reposo, es decir, lo contrario de lo que se hace; los repasos y las repeticiones les cansan más que la clase común, pues exige un mayor esfuerzo de atención y perseverancia, esfuerzo que se les impone después de cansados y siendo débiles. Resultado: graves perjuicios para el progreso físico é intelectual del niño. Relata, con este motivo, el caso de un escolar que sufría espasmos epilépticos; la permanencia en el campo y un menor trabajo intelectual, disiparon el estado morboso.

Es, pues, importante medir la fatiga de estos débiles.

Griesbach se vale de un procedimiento sencillo: apoya las dos puntas de un compás abierto sobre la piel: separadas, hay la sensación de dos puntas; próximas, de una sola. Determinadas estas sensaciones normales, se nota que la fatiga da una sola sensación estando á mayor distancia las puntas. Estos datos pueden expresarse gráficamente con arreglo á la geometría analítica: se traza coordenadas, inscribiendo en el eje horizontal, á distancias iguales, las horas de clase y en la vertical la mínima separación de las puntas.