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simple del pié; es decir, que he hecho penetrar á frote duro y forzado en los dos maleolos del estrágalo, dos tallos de marfil y después de haberlos cortado al ras del hueso, he reunido el periostio por encima de ellos. Sólo aconsejo esta operación, si la edad del niño y el examen radioscópico demuestran que el núcleo óseo del estrágalo es muy pequeño para ser únicamente adaptado á la mortaja avivada. Por lo demás, se podrá á menudo evitar la artrodesis, si se aplicara el método muy descuidado en Francia de las trasplantaciones tendinosas. Es digna de llamar la atención la osteotomía subtrocanteriana, que permite un gran enderezamiento, y que hasta el presente no parece que se haya aconsejado contra las desviaciones paralíticas. Aunque su indicación sea rara, es inútil conocerla.

Codina Castellví.

SOCIEDAD DE TERAPÉUTICA DE PARÍS

Sesiones de los días 8 y 22 de Noviembre de 1899.

Amasamiento y tensión arterial. — El Dr. Cautru: El amasamiento abdominal es capaz de modificar variablemente la tensión arterial. Un amasamiento suave y profundo rebaja la presión periférica, disminuye el número de pulsaciones y aumenta la densidad de la orina. Un amasamiento superficial es excitante y produce efectos inversos. Los más hermosos resultados del amasamiento se obtienen en la hipertensión arterial, y entre otras, en la angina de pecho verdadera, es decir, ligada á una lesión anatómica de las arterias coronarias. En estos casos es necesario abstenerse de toda gimnasia sueca, sobre todo en los arterio-esclerosos avanzados. El amasamiento abdominal tiene por efecto disminuir la molestia precordial que persiste después de cada crisis, disminuir la presión arterial y espaciar las crisis dolorosas.

De la heroína. — El Dr. Manquat: He recogido dos observaciones clínicas referentes al empleo de la heroína. Los dos enfermos tenían tos, disnea y expectoración. La dosis administrada fué de 2 á 5 miligramos, tomada en dos ó tres veces. Los efectos observados han sido los siguientes: 1.º, la tos no se ha modificado ni en intensidad ni en frecuencia; 2.º, la disnea ha mejorado considerablemente; 3.º, en un caso hasta ha tenido un ligero efecto narcótico; y 4.º, no tiene los inconvenientes de la morfina relativos al estreñimiento, á las alteraciones digestivas, á los vómitos y á las alteraciones nerviosas.

De la forunculosis. — El Dr. A. Martín: Para las forunculosis de origen externo, aconsejo las duchas templadas seguidas de lociones con jabón negro al éter ó al sublimado. Las duchas deben ser diarias y seguidas de una loción de diez minutos. En las forunculosis de origen digestivo, he empleado algunas veces, sin éxito, los purgantes repetidos y la antisepsia intestinal por el naftol. La levadura de cerveza me ha dado, en cambio, algunas veces buenos resultados.

El Dr. Cresantignes: Las auto-inoculaciones tienen una gran importancia en la larga duración de la forunculosis abandonada ó mal cuidada. He
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poco más ó menos la décima del peso del cuerpo; por lo tanto, son segregados diariamente más de 200 gramos de pepsina, ¿qué puede esperarse, pues, de la administración de 0'50 gramo á 1 gramo de pepsina? En cuanto al ácido clorhídrico que se da á una dosis análoga á la de los jugos gástricos insuficientes, ¿qué puede esperarse de su acción?

El Dr. Chassevant: He obtenido muy buenos resultados en los dispépticos á quienes se administraban altas dosis de pepsina; pero los procedimientos modernos que aislan la pepsina, suministran productos menos activos que los que se seguían antes, extrayendo de la mucosa estomacal, sin aislarlos, todos los fermentos que contiene.

El Dr. Pouchet: Es realmente una ilusión creer que se puede reproducir con el ácido clorhídrico y la pepsina, un líquido análogo al jugo gástrico fisiológico; hasta en las digestiones in vitro los jugos artificiales no dan jamás resultados comparables con los que se obtienen con el jugo natural.

El Dr. Portes: La opinión de que se puede sustituir el jugo natural con el artificial es una pura hipótesis, que carecerá de valor hasta el día que se apoye en hechos; pues éstos, hoy día, no existen. Actualmente, puede decirse que la pepsina del laboratorio no es en nada comparable con la pepsina del jugo gástrico.

Administración del trional. — El Dr. Pouchet: Teniendo en cuenta que el trional es soluble en 20 partes de aceite de almendras dulces, propongo la fórmula siguiente:

    Trional
    1 gramo.

    Aceite de almendras dulces
    20 gramos.

    Azúcar
    8

    Goma tragacanto
    aa. 0'20

    Goma arábica

    Agua de azahar
    10

    Agua de laurel-cerezo
    2

Así se obtiene una emulsión que se toma en medio vaso de agua ó de leche. Para los enemas puede emplearse esta otra fórmula:

    Trional
    0'50 á 1 gramo.

    Aceite
    10 á 20 gramos.

    Yema de huevo
    1

    Agua
    250

CODINA CASTELLVI.

XIII CONGRESO FRANCÉS DE CIRUGÍA

celebrado en París del 16 al 20 Octubre de 1899.

(Continuación).

Histérectomía abdominal total.—Histérectomías por fibromas (Conclusión).—El Dr. Terrier (de París): Según mi estadística de histérectomías abdominales totales, practicadas desde 1896 hasta 1899, la mortalidad post-operatoria tiende á disminuir de una manera regular. En 59 histérectomías ab-
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dominales totales ó subtotales, practicadas en 1899, la mortalidad ha disminuido á 8'45 por 100, cuando en 1897 era de 22 por 100. Esta mejora de los resultados operatorios es también visible, si se consideran por separado las histerectomías totales practicadas en los casos graves, y las subtotales practicadas en los casos benignos.

Considerando los resultados de esta operación, según la naturaleza del neoplasma ó de los procesos patológicos que la han hecho necesaria, se obtienen los resultados siguientes:

Por fibromas simples, 77 operaciones con 7 muertes, ó sea una mortalidad de 9 por 100.

Por fibromas complicados, 12 operaciones con una muerte, ó sea una mortalidad de 9'09 por 100.

Respecto á los fibromas, creo que su esfacelo es debido de ordinario á la infección del tumor por una bacteria anaerobia.

Los resultados obtenidos en el cáncer por la histerectomía abdominal, no son tan satisfactorios. En 15 casos tuve 3 muertes, ó sea una mortalidad de 20 por 100. Cuanto á los resultados ulteriores, son desfavorables en absoluto, igual que en todas las operaciones por cáncer. De los 12 casos operados después de 1896, y que sobrevivieron á la operación, se cuentan 3 muertes, 5 recidivas y 2 induraciones sospechosas; he perdido de vista á 3 enfermas.

Finalmente, de 17 salpingitis supuradas operadas 16 veces por la histerectomía abdominal total, y una vez por la subtotal, la mortalidad ha sido de 17'64 por 100 (3 muertes).

El Dr. Bouilly (de París): Reservo la histerectomía vaginal para los fibromas pequeños y para los medianos. Para los gruesos practico desde 1898 la histerectomía abdominal supra-vaginal, operación más fácil que la total y que da resultados quizá superiores á ésta. Aun en los casos difíciles (desarrollo del tumor en el fondo de saco posterior, enclavamiento en los ligamentos anchos, anexitis, etc.), se consigue formar un pedículo del útero. La técnica adoptada es la de Terrier. Creo que son necesarios en ciertos casos la peritonización y el desagüe (ovarios quísticos, fibromas complicados, anexitis, etc.). Desde 1898 he operado 27 casos, con 2 muertes por septicemia.

El Dr. Boeckel (de Estrasburgo): He adoptado la histerectomía abdominal, no sólo para los fibromas gruesos, sino también para los medianos que no llegan al ombligo. Los pequeños los opero por la vagina. Como técnica en la histerectomía abdominal, adopto la de Doyen. De 50 operadas, curaron 44 y murieron 6, ó sea una mortalidad de 15 por 100. La convalecencia duró por término medio diecisiete á veinte días.

El Dr. Quénú (de Paris): Limitaré mi comunicación al estudio de la histerectomía abdominal aplicada al tratamiento de los fibromas y de las salpingitis.

I. FIBROMAS.—Antes era partidario de la histerectomía vaginal para los fibromas pequeños, pero hoy empleo la abdominal en todos ellos. Mi estadística comprende 36 casos con 36 curaciones. La operación abdominal es segura, más fácil y no deja superficie alguna para reunir por segunda intención, y por consiguiente, susceptible de formar adherencias, causas posibles de obstrucción intestinal.
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No satisfecho, dudando cada vez más, pero simpatizando no poco con la idea de cáncer, ya no indiqué, sino que impuse, si yo había de continuar asistiendo al enfermo, el sondaje del estómago y el análisis del material extraído.

El resultado fué encontrar un tres y medio por 1000 de ácido clorhídrico. A los dos días lavé el estómago por la noche, repitiendo el sondaje, sin previo almuerzo de prueba, á la mañana siguiente. Salíó como medio litro escaso de un líquido sucio, abundante en ácido clorhídrico.

El sondaje decidió, como tantas veces ocurre, el diagnóstico. Se trataba de la enfermedad de Reichman ó hiperelorhidria continua. El ácido originaba un fortísimo espasmo pilórico, con la dilatación consiguiente. Cuando dicho espasmo era mayor, podía apreciarse muy bien una induración tumoral en la región correspondiente.

Ciento es, y ya bien demostrado, que una pequeña placa, nódulo y aun tumor canceroso, no son obstáculo para que el estómago, en su restante gran extensión de mucosa sana, pueda segregar más ó menos ácido clorhídrico, si se da el caso, más raro que frecuente, de la ausencia de todo catarro estomacal y de toda caquexia, coincidiendo esto con la invasión de materia cancerosa en limitadísima superficie del órgano.

Mas en nuestro enfermo no había ya la menor duda en el diagnóstico de la enfermedad de Reichman.

He de manifestar que no sólo por gran hiperclorhidría, sino por estados neuropáticos sin exceso de secreción, puede espasmodizarse el piloro, simulando un tumor, y en ocasiones, aun el médico más experto y avisado dudaría, si se tratase de una sola visita, en la cual, al reconocimiento en un individuo demacrado, inapetente y abatido, se aprecia una induración. La influencia nerviosa en algunos individuos puede llegar á ese grado de excitación de la fibra muscular de la extremidad derecha del estómago.

Mas aun sumando estas coincidencias tan desfavorables, el error puede evitarse.

No hay, en suma, después de todo, más que un síntoma de gran apariencia en esos casos de espasmo pilórico sin lesión material, y es la induración.

Pues bien, ésta desaparecerá ó se aminorará considerablemente en uno ó en otro momento, dentro de la sesión de tanteo, si ésta no es demasiado rápida, y si la mano que explora hace la presión suave y uniforme, y no toscamente y con la punta de los dedos en sentido
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Desde el punto de vista de la técnica, divido las operaciones por fibromas:

1.º En histerectomía supra-vaginal baja ó subtotal, operación electiva;
2.º En histerectomía abdominal total;
3.º En histerectomía atípica.

1.º Histerectomía abdominal subtotal.—Primer tiempo. En la histerectomía abdominal subtotal principio por la ligadura bilateral del pedículo superior (ligamentos utero-ováricos y redondo) por fuera de los anejos, teniendo al aire el fibroma por el desenclavador en tirafondos que ha modificado ligeramente Collin.

En el segundo tiempo corto dos colgajos peritoneales, uno anterior y otro posterior, y dejo libre la vejiga y el recto.

El tercer tiempo comprende la sección pedicular inferior izquierda (sujeción de las uterinas con pinzas, ligadura inmediata ó ulterior), la sección oblicua del cuello cortando con tijeras lateralmente de izquierda á derecha y de arriba á abajo hasta el pedículo inferior derecho que se deja libre, enganchándole é imprimiéndole un movimiento de báscula y seccionándole entre dos pinzas.

El cuarto tiempo merece el nombre de recomposición del suelo de la pelvis. Después de ligadas las uterinas, si no se han ligado ya, se excava la cavidad del cuello uterino que se ha seccionado por abajo y del que sólo se deja un pequeño fragmento ó se termo-cauteriza su cavidad y se cierra por una sutura extramucosa á punto por encima. El peritoneo se cose luego de izquierda á derecha con otra sutura idéntica desde el pedículo superior izquierdo hasta el derecho. Para la costura se emplea hilo fino de Alsacia.

Desagüo por el abdomen sólo cuando para desprender el tumor ha sido necesario separar superficies extensas de adherencias.

Cuando los anejos están supurados, los extirpo antes de ocuparme del fibroma.

2.º Histerectomía abdominal total.—La técnica no difiere de la anterior más que en el tercer tiempo: casi siempre principio ejecutando una supra-vaginal, después excindo extensamente el tejido uterino del cuello y penetró así en la vagina.

3.º Histerectomía abdominal atípica.—Designo con este título los casos que escapan á un plan operatorio concebido de antemano, las diferentes operaciones dedicadas principalmente á la liberación ó á la resección: las primeras dependen menos del volumen del tumor que de su desarrollo en el espesor de los ligamentos anchos á expensas del segmento inferior del útero; pueden ser debidas también á las complicaciones sépticas por parte de los anejos y de los tejidos peri-uterinos.

En resumen, lo que hace simples ó complicadas las operaciones por fibromas, es el estado de asepsia ó de infección de la cavidad pélviana.

Atribuyo una importancia grandísima en el acto operatorio á la técnica que permite evitar el contacto instrumental ó manual de la vagina, y condeno por este motivo todos los procedimientos combinados y los que utilizan pinzas introducidas en la vagina para abrir los fondos de saco. Prefiero por estas mismas causas la supra-vaginal baja á la total, adoptando esta úl-
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tima para ciertos casos, y en particular, para los tumores cuya naturaleza es sencillamente sospechosa.

He aquí el resultado de mi práctica operatoria desde 1.º de enero de 1896.
De 114 fibromas, 38 los extirpé por la vía vaginal y 76 por la abdominal. La mortalidad en total fué de 2 en los 114 casos, ó sea el 1'75 por 100; las 2 muertes recayeron en mujeres operadas por la vía abdominal, lo que da una mortalidad de 1'63 por 100. El peso de los tumores extirpados varía de 500 gramos á 7000. Mas de la tercera parte de estos tumores estaban complicados con adherencias ó anexitis supuradas; muchas enfermas estaban anémicas por las hemorragias y algunas padecían albuminuria, cistitis purulentas, etc.

II. HISTERECTOMÍA ABDOMINAL POR SALPINGITIS.—No empleo la histerectomía abdominal en todos los casos de salpingitis sino que la reservo:
1.º Para las anexitis complicadas con metritis rebeldes, prolapo ó retrodesviación acentuada;
2.º Para las salpingitis tuberculosas;
3.º Para las anexitis no supuradas con localización aparente de la infección en la inserción de la trompa sobre los ángulos uterinos;
4.º Para las supuraciones pelvianas, etc., extendidos por toda la excavación de la pelvis. En las salpingitis poco graves, empleo la histerectomía supra-vaginal; pero en la mayor parte de los casos la extensión de las lesiones obliga á practicar la abdominal total.

La técnica se asemeja mucho á la empleada para los fibromas: el tiempo de resección es algo más complicado; el desagüe es de ordinario de rigor y puede hacerse por dos vías. Procura, no obstante, cuando es posible, aislar el foco de supuración de la cavidad abdominal, formando por encima de él un plano peritoneal continuo.

Desde 1898, he practicado 24 histerectomías abdominales totales ó subtotales por supuraciones pelvianas, casi todas graves; sólo he perdido una enferma; la muerte sobrevino á los veinte días por obstrucción intestinal, debida á la torsión del mesenterio.

En resumen, para 100 operaciones de histerectomías abdominales, totales ó subtotales, por fibromas ó salpingitis, la mortalidad en globo es de 3 por 100: la benignidad y la superioridad de la supra-vaginal se demuestran por la falta completa de muertes en 72 operaciones (62 por fibromas, 10 por salpingitis).

El Dr. Gross (de Nancy): Aporto á la estadística de la histerectomía abdominal total una serie de 82 operaciones que he practicado por fibromas, hematometría, sarcomas, epiteliomas.

Respecto al manual operatorio, soy ecléctico y me guío por la forma del tumor que ha de extirparse. Empleo según los casos los procedimientos de Terrier, Doyen, Kelly y Segond.

Mis 82 histerectomías abdominales totales comprenden 60 operaciones por fibromas de evolución extra-ligamentosa, de ellos 48 sin complicaciones y 12 con ellas; 11 operaciones por fibromas intra-ligamentosos complicados ó no; 2 operaciones por hematometría; 4 sarcomas; 5 por epiteliomas.

A) La edad de mis operadas por fibroma varió entre veintinueve y sesenta y cinco años; el peso de los tumores extirpados fué tres veces sólo infe-
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rior á 1 kilogramo, 33 veces de 1 á 2 kilogramos, 34 veces superior á 2 kilogramos y una vez de 21 kilogramos.

I. En las 48 operaciones por fibroma de evolución extra-ligamentosa hubo 3 muertes debidas: 2 veces á la infección operatoria, 1 á la embolia pulmonar, que es preciso descontar de la estadística. Quedan 47 operaciones con 2 muertes: mortalidad, 4'25 por 100.

En las 12 histerectomías se encontraron complicaciones especiales: 1 vez adherencias generalizadas; 2 veces embarazo; 3 veces piosalpingitis; 1 vez degeneración epiteliomatosa de los ovarios. De las 12 operadas 3 murieron: 1 por infección debida á la inundación del campo operatorio por el pus de una pio-salpingitis; 1 por un ataque de influenza poco después de la operación; 1 por infección pelviana (la enferma estaba loca y fué imposible la limpieza). En resumen, 12 operaciones con 3 muertes, ó sea el 25 por 100 de mortalidad.

II. He operado 11 fibromas intra-ligamentosos, 8 sin complicaciones y 3 con ellas.

1.º De los 8 primeros, murieron 4. Los tres primeros desastres pueden culparse á la histerectomía. La cuarta muerte fué debida al síncope ocurrido tres horas después de la operación (la enferma padecía estenosis mitral). Descartando este caso, la mortalidad operatoria de la histerectomía total en los casos de fibromas intra-ligamentosos sin complicaciones, es de 42'85 por 100.

2.º Tres operaciones practicadas por fibromas voluminosos desarrollados en el interior de los ligamentos y complicados, 2 de hemato-salpingitis bilateral, el tercero de pio-salpingitis bilateral, fueron seguidas todas de muerte.

Deduzco de estas observaciones que la histerectomía abdominal total es una operación relativamente benigna en los casos de fibromas extra-ligamentosos sin complicaciones. La gravedad aparece con éstas.

Cuanto á los fibromas intra-ligamentosos, su extirpación es siempre grave; la gravedad aumenta cuando hay complicaciones. En resumen, en la histerectomía abdominal total por fibromas la mortalidad ha sido de 15'94 por 100.

B) Dos operaciones de histerectomía total, practicadas por hematometría debida á la estenosis cervical consecutiva á la amputación del cuello, curaron fácilmente.

C) Cuanto á la histerectomía por sarcoma de la matriz la he practicado 4 veces: 1 por sarcoma intra-uterino; 2 por sarcoma intersticial y 1 por sarcoma intra-ligamentoso, ésta con resultado fatal. Por consiguiente, 4 operaciones con 1 muerte.

D) La cuestión de la histerectomía total en los casos de cáncer de la matriz adquiere más importancia. La he practicado 5 veces con resultado inmediato favorable. Estos casos demuestran que la extirpación de un cáncer de la matriz por la vía abdominal puede ser una operación difícil que va acompañada de incidentes operatorios funestos; demuestran también que la operación más compleja y más grave puede, no obstante, ser seguida de curación definitiva.

Cuanto á los resultados definitivos, los hechos que he observado son insuficientes para precisar nada. Perdí de vista 2 de mis operadas; de las res-
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casos fáciles, más fáciles todavía, es en los casos complicados superior á los otros procedimientos.

Estoy convencido de que, no obstante los perfeccionamientos de la técnica, la histerectomía abdominal es más grave siempre que se trata de lesiones agudas y virulentas. En estos casos, cuando se cree la operación necesaria, debe preferirse la operación vaginal. Pero en los casos crónicos sin recidivas agudas, sin lesiones virulentas, que son la inmensa mayoría, está justificada la histerectomía abdominal.

En 20 casos operados hasta el dia ha muerto de meningitis tuberculosa una enferma que padecía salpingitis de igual naturaleza. Dos enfermas, cuyas lesiones eran complicadísimas y muy graves, murieron de accidentes peritoneales.

El Dr. Routier (de Paris): Al principio practiqué únicamente la histerectomía vaginal para la cura de los fibromas; me he visto obligado por necesidad, durante laparotomías practicadas en casos de piosalpingitis gravísimas, á completar mi intervención por una histerectomía abdominal; sorprendido por los éxitos notables en casos desesperados, la empleo casi corrientemente en los casos graves de supuración pelviana, considerando que la vía abdominal es mejor que la vaginal.

He seguido como mis colegas las diversas etapas que nos han conducido á la histerectomía abdominal total, para la que, como muchos cirujanos, tengo mi procedimiento.

Mis primeras intervenciones datan de 1885, y son histerectomías con pedículos externos. He operado 28 mujeres, muchas de las cuales tenían un fibroma complicado con quistes simples ó dermoides del ovario, con hematós-salpingitis, piosalpingitis, adherencias intestinales extensas. Tengo que lamentar 5 muertes.

1.º Por esfaleo de todo el muñón uterino más allá del lazo de caucho;
2.º Por vólvulo al séptimo dia;
3.º Por delirio furioso atribuido, á falta de otra causa, al iodoformo;
4.º Por absceso secundario é infección procedente del pedículo á los veintitrés días;
5.º Por peritonitis séptica.

Después he operado 6 enfermas por la histerectomía abdominal y vaginal combinada, pero perdí 2 por hemorragia.

Para la histerectomía abdominal tengo mi procedimiento de exeresis descrito en 1897 en la Tesis de mi interno Diriart.

Este procedimiento, basado en la abertura previa de los fondos de saco de la vagina y en el empleo de los lazos elásticos para asegurar la hemostasia de las uterinas, se caracteriza por la facilidad y rapidez de ejecución. Aunque no lo he abandonado, porque le empleo todavía en los casos muy difíciles, reconozco que tiene el inconveniente de los procedimientos de lazos elásticos, y que la curación se logra por desprendimiento de la escara.

He operado por mi procedimiento 57 mujeres, de las que en 37 los fibromas subían más arriba del ombligo, porque sigo siendo fiel á la vía vaginal para los fibromas vaginales, y con mucho más motivo si están complicados. He tenido 7 muertes.

1.º Un caso de uremia;