ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 13

413

4.a En los casos de heridas del abdomen por armas de fuego, en que se sospecha una lesión visceral, es preciso incindir la pared abdominal al nivel de la herida. Si se encuentra abierto el peritoneo es preciso practicar la laparotomía sobre la línea media. Las heridas del intestino pueden exigir, según sus dimensiones, ya la simple sutura, ya la resección de una parte del intestino.

5.a La peritonitis declarada, no es una contraindicación, más que en el caso de debilidad considerable del enfermo producida por la intoxicación séptica, el choc ó la hemorragia.

Sin embargo, y á pesar de lo expuesto, todos reconocen también que dichas lesiones pueden curar y curan en efecto algunas veces, sobre todo cuando recaen en los intestinos gruesos; pues desprovistos en gran parte de su extensión de cubierta peritoneal, suelen contraer adherencias tan firmes como rápidas con los bordes de la herida de la piel, que evitan el derrame de las materias excrementicias en el interior del abdomen.

También existen bastantes casos de heridas del hígado, del estómago, del bazo y del riñón, resueltas felizmente sin necesidad de haber practicado la laparotomía, como demuestra la siguiente estadística de la guerra separatista de los Estados Unidos.

Heridas del estómago, 79 casos con 60 defunciones. Curados el 24'05 por 100.

Heridas de los intestinos, 653 casos con 535 defunciones. Curados el 18'07 por 100.

Heridas del hígado, 170 casos con 108 defunciones. Curados el 36'47 por 100.

Heridas del riñón, 78 casos con 52 defunciones. Curados el 33'33 por 100.

Por nuestra parte, abrigamos el convencimiento de que la curación de dichas heridas penetrantes de vientre, se consigue, sin necesidad de intervención operatoria, mucho más á menudo de lo que generalmente se cree, pues no sólo es posible la formación de adherencias entre el intestino y las paredes del abdomen en menos de tres horas, según ha demostrado Bell, sino que cuando la perforación es muy pequeña, como sucede con las determinadas por proyectiles Maussser, la mucosa intestinal se ranversa ó invierte, obturando el orificio, á lo que en gran manera contribuye la parálisis transitoria de la túnica muscular, originada por el choque.

En cuanto á las del hígado, riñón y bazo, todo depende de la entidad de la hemorragia. Si ésta procede de un vaso importante, el en-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 14

fermo sucumbirá á menos que no se intervenga de un modo inmediato para ligar la arteria seccionada; pero si el flujo sanguíneo es escaso y se cohibe espontáneamente, el resultado puede ser favorable en muchas ocasiones, pues los proyectiles modernos de pequeño calibre, cuando no se disparan á boca de jarro, producen trayectos limpios, muy estrechos, rectilíneos, libres de todo cuerpo extraño, asépticos por la elevada temperatura que adquiere la bala á causa de su extraordinaria velocidad (700 metros por segundo) y sin magullamientos, dislaceraciones ni desgarraduras á más ó menos distancia del punto atravesado.

No quiere decir esto que rechacemos la intervención operatoria cuando pueda realizarse con probabilidades de feliz resultado; antes por el contrario, la aceptamos y defendemos en todos los casos, aunque sólo sea para diagnosticar con precisa exactitud si existe ó no lesión de las vísceras. Pero mientras no se reunan todas las condiciones de local, material y personal que son necesarias para satisfacer ó dar cumplimiento á los preceptos más elementales de la asepsia quirúrgica; mientras á solas con nuestra conciencia no podamos afirmar rotundamente que al proceder á la laparotomía no determinamos ó favorecemos, por lo menos, el desarrollo de una septicemia necesariamente funesta, creemos más científico, más honrado y más humanitario, reducirnos á la cura antiséptica simple y al tratamiento médico de los accidentes ó complicaciones que puedan irse manifestando, pues de este modo, conseguiremos la curación de algunos enfermos, tal vez de muchos, en tanto que de la operación á todo trance y de cualquier manera, solo es lógico esperar amargas decepciones é invariables fracasos.

Este convencimiento lo hemos adquirido después de asistir durante la campaña de Cuba, los siguientes casos de heridas penetrantes de vientre:

1.º Antonio Fernández Blanco, soldado del cuarto escuadrón del regimiento caballería de Numancia, núm. 11. Herida de bala con orificio de entrada en la región inguinal izquierda, y de salida en la nalga derecha, cerca del surco interglúteo con fractura del sacro y perforación del intestino recto. Muerto.

2.º José Vega Rodríguez, guerrillero de la tercera guerrilla montada de Melena del Sur. Herida de bala con orificio de entrada en el lado derecho del tórax, al nivel del cuarto espacio intercostal, y de salida en la región lumbar del mismo lado, á pocos centímetros por debajo de la última costilla. Pneumonia traumática y peritonitis. Curado.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 15

3.º Macario Bander Toresan, soldado de la segunda compañía del primer batallón del regimiento infantería de Almansa, núm. 18. Herida de bala con orificio de entrada al nivel del noveno espacio intercostal izquierdo, y sin orificio de salida. Muerto.

4.º Joaquín Sanz Solano, soldado de la segunda compañía del mismo batallón y regimiento. Herida de bala con orificio de entrada en el hipocondrio izquierdo, y de salida un poco por debajo de la articulación coxofemoral derecha, al nivel del trocánter mayor del fémur. Muerto.

5.º Miguel Cavida Alcocer, soldado de la segunda compañía del mismo batallón de Almansa. Herida de bala con orificio de entrada en la región torácica lateral izquierda, al nivel del séptimo espacio intercostal, y de salida en la región lumbar derecha. Pneumonia traumática y peritonitis. Curado.

6.º José Llut López, cabo de la segunda compañía del mismo batallón. Herida de bala con orificio de entrada en la región lumbar izquierda, á la altura del ombligo, y de salida en la región correspondiente del lado opuesto, un poco más abajo que el orificio de entrada. Peritonitis. Curado.

7.º Bautista Martínez Cano, guardia del primer escuadrón del decimoséptimo tercio de la Guardia civil. Herida de bala con orificio de entrada en la región umbilical, y de salida en la parte posterior de la lumbar izquierda, cerca del raquis. Peritonitis. Curado.

8.º José Álvarez Rodríguez, cabo de la primera compañía del batallón de voluntarios de la Habana. Herida de bala con orificio de entrada en la nalga izquierda, y de salida en la ingle derecha, con gran dislaceración de los tejidos blandos. Muerto.

9.º D. Juan Álvarez Acebedo, segundo teniente de la quinta compañía del batallón cazadores de Mérida. Herida de bala con orificio de entrada en la región lumbar izquierda, y de salida en la inguinal derecha, con gran dislaceración de los tejidos blandos y hernia del epiploón. Muerto.

10.º Braulio Acosta Quesada, guerrillero de la segunda guerrilla montada de Madruga. Herida de bala con orificio de entrada en el hipocondrio derecho, á la altura del ombligo, y de salida en la región lumbar del mismo lado, cerca de la columna vertebral. Peritonitis. Curado.

Este guerrillero tenía además otras tres heridas, también por arma de fuego, en la mano y antebrazo derecho, una de ellas con fractura del cúbito.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 16

11.º Manuel Vázquez Méndez, soldado del escuadrón de voluntarios de Jaruco. Herida de bala con orificio de entrada en la región torácica lateral izquierda, al nivel del sexto espacio intercostal, y de salida en el hipocondrio derecho. Peritonitis. Curado.

Total 11 casos con 5 muertes, y un 54'54 por 100 de curaciones.

No creemos, dadas las especiales condiciones de nuestra Clínica, que el resultado hubiera podido ser más satisfactorio, practicando la laparotomía á todos estos enfermos, pues se trataba de un hospital provisional ó de campaña, instalado, ó, mejor dicho, distribuido en varios edificios de la población, sin sala de operaciones, con instrumental escaso e incompleto, y con un personal de plana menor tan reducido en número como desprovisto de conocimientos técnicos.

Quizá se nos haga observar que tal vez no existiesen lesiones viscerales en los casos seguidos de curación; pero si con imparcialidad y detenimiento se repasan las abreviadas descripciones de dichos traumatismos, anteriormente efectuadas, recordando al mismo tiempo la disposición topográfica de las vísceras del abdomen, se comprenderá no es posible que los proyectiles cilindro-cónicos, sistema Mausser, Remington ó Freire-Brun, atraviesen de parte á parte la cavidad abdominal, describiendo una trayectoria casi rectilínea y sin lesionar los órganos interpuestos en su camino.

Además, en algunos de nuestros enfermos, resultaba verdaderamente indiscutible la existencia de dichas lesiones, según puede apreciarse en las historias clínicas que siguen.

I

HERIDA PENETRANTE DE PECHO Y VIENTRE, CON PERFORACIÓN DEL PULMÓN DERECHO Y DEL INTESTINO-COLON

Miguel Cavida Alcocer, soldado de la segunda compañía del primer batallón del regimiento de infantería de Almansa, núm. 18, ingresó en la Clínica el día 18 de Noviembre de 1896, presentando una herida por bala de fusil, con orificio de entrada en la parte media del séptimo espacio intercostal izquierdo y de salida en el lado derecho de la región lumbar, á pocos centímetros por encima de la cuesta ilíaca.

Ambas heridas presentaban buen aspecto, pues si bien la de salida se hallaba algo inflamada y sensible á la presión, no supuraba. En cambio, existían fenómenos generales de muy mal pronóstico, y
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 17

predominaban los síntomas de colapso, por cuya razón se practicó en seguida una inyección hipodérmica de éter.

Tratamiento: Cura antiséptica de las heridas: dos inyecciones hipodérmicas diarias, en tanto persistan los fenómenos de colapso, con 10 centigramos de cafeína por inyección; 5 centigramos de extracto tebáico, divididos en cinco píldoras, para tomar una cada cuatro horas, y dieta absoluta.

Dia 19.—Temperatura de 38° por la mañana y 39'1 por la tarde, palidez, pulso pequeño y muy frecuente, dolor punzitivo en el costado izquierdo y en la región abdominal, tos quintosa con expectoración escasa y sanguinolenta, vómitos biliosos, ligera timpanización del abdomen. Al variar el apósito se encuentra manchado de heces fécales en el punto correspondiente al orificio de salida.

El mismo tratamiento anterior, mas la administración de pequeños trozos de hielo, repetida con frecuencia.

Dia 20.—El pulso es más fuerte, pero continúa tan rápido como el día anterior. Temperatura, 39'5 por la tarde. Aumenta el timpanismo y el dolor de vientre. Persisten los vómitos, la tos y la expectoración sanguinolenta. Se suspenden las inyecciones de cafeína, pero continúa el opio, el hielo y la dieta. Se dispone la aplicación de una vejiga con hielo sobre el abdomen y la de doce ventosas escarificadas en el costado izquierdo.

Por el orificio de salida del proyectil siguen eliminándose heces fécales.

Dia 23.—Temperatura vespertina, 39°; pulso duro, lleno y frecuente. Han disminuido considerablemente los síntomas torácicos, los vómitos, el meteorismo y el dolor abdominal.

Continúan eliminándose heces fécales, si bien en muy reducida proporción, por el orificio de salida del proyectil. Con objeto de desinfectar en lo posible la última porción del intestino grueso, se práctica una irrigación rectal muy alta por medio de una sonda gruesa, con agua hervida y boricada al 2 por 100, observando que parte de dicha inyección sale por la herida antes mencionada, así como sale por el recto la que se inyecta por aquella.

En vista de esto, se prescribe la irrigación rectal de dos litros de la expresada solución, repetida diariamente al verificar la cura, y continúa el mismo tratamiento interno. También se repite la aplicación de las ventosas escarificadas.

Dia 25.—Temperatura de la tarde, 38°,5; pulso débil de 90 pulsaciones. Han desaparecido los vómitos y el dolor de costado, al par que
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 18

disminuye el meteorismo y el dolor abdominal. La tos es poco frecuente y va seguida de expectoración simplemente mucosa.

Se reduce la dosis de extracto tebáico á 2 centigramos; se suprimen las aplicaciones de hielo al vientre, y se ordena una poción con cafeína, alcohol, agua de menta y jarabe de naranjas. También se prescribe la administración, cada dos horas, de una cucharada de leche mezclada con hielo.

Día 26.—El enfermo ha verificado una deposición de excrementos muy duros, por lo cual se ordena la práctica de una irrigación de agua boricada, que debe repetirse cada vez que ocurra lo mismo, renovando á la vez el apósito de la herida abdominal.

Continúa el anterior tratamiento, aumentando la cantidad de leche.

Día 29.—Continúa mejorando. Temperatura normal. La herida del pecho está casi por completo cicatrizada. No hay tos, y la respiración se verifica normalmente. No salen excrementos por la herida. El mismo tratamiento. Un litro de leche.

Día 3 de Diciembre.—Sin novedad. La herida del pecho ha cicatrizado ya, y la de la región lumbar avanza rápidamente en su cicatrización. No hay dolor ni meteorismo. Las deposiciones son normales y el enfermo tiene apetito. Se suspende todo el tratamiento interno y se prescriben dos litros de leche sin hielo, al día.

Día 20.—Ha cicatrizado la herida del abdomen. Dos litros de leche, dos huevos pasados por agua y vino de Jerez.

Día 30.—Sigue bien. Media ración de pollo.

Día 5 de Enero de 1897.—Sin novedad. Ración común.

Día 18.—Alta, curado y útil para el servicio de las armas.

REFLEXIONES

Es indudable que en este caso hubo perforación del colon ascendente, y que la curación se consiguió por adherencias espontáneas de los bordes del orificio intestinal á los de la abertura cutánea. Tampoco puede ponerse en duda la existencia de una herida perforante en la base ó lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 19

HERIDA PENETRANTE DEL ABDOMEN CON PERFORACIÓN DEL INTESTINO-COLON EN SUS PORCIONES ASCENDENTE Y DESCENDENTE

José Llut López, cabo de la segunda compañía del primer batallón del regimiento infantería de Almansa, núm. 18, fue herido en acción de guerra el día 17 de Noviembre de 1896 é ingresó en el hospital el día 18 del mismo mes, presentando una herida de bala con orificio de entrada en la región lumbar izquierda á la altura del ombligo, y de salida en la región lumbar derecha, 2 ó 3 centímetros más abajo que el precedente.

El abdomen estaba algo aumentado de volumen y bastante dolorido. Durante la noche anterior había tenido algunos vómitos biliosos y una hemorragia por el recto que cesó espontáneamente.

Tratamiento: Cura antiséptica de las heridas; 5 centigramos de extracto tebaico en 5 píldoras, para tomar una cada cuatro horas; dos inyecciones hipodérmicas diarias de cafeína en tanto persisten los fenómenos de colapso (10 centigramos por inyección) y dieta absoluta.

Día 19.—Aumenta el timpanismo y el dolor abdominal; vómitos biliosos muy frecuentes y molestos; pulso pequeño y rápido; temperatura de 39° á las diez de la mañana y 40°,1 á las seis de la tarde. Se suspenden las inyecciones de cafeína, continúa el opio y la dieta. Además se ordena la administración de pequeños trozos de hielo repetidos cada cinco minutos, y se aplican sobre las paredes del vientre grandes trozos de gasa empapados en agua helada, que se renovaban á menudo.

Día 20.—Continúa en el mismo estado; sólo los vómitos han disminuido algo.

Se levanta la cura, encontrando ambos apóstitos manchados de heces fécales, manchas que también se observan en los bordes de los orificios. Como esto nos hace suponer la perforación de ambas ramas, ascendente y descendente, del colon, practicamos una inyección de agua hervida y boricada al 2 por 100 por el orificio de entrada, observando que el líquido inyectado sale casi en totalidad por el ano. Repitiendo la irrigación con alguna fuerza de presión por el orificio de salida, sale en parte por el de entrada.

Con objeto de desinfectar en lo posible el intestino lesionado, inyectamos un litro de la expresada solución, lavando antes los orifi-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 2

fidedigno el problema etiológico que nos proponemos examinar en el presente trabajo, basándonos en las observaciones clínicas de nuestra práctica particular.

Cualquier médico, dedicado ó no á la neurología, que haya visto desfilar por su consulta á varios neurópatas con ligeros desarreglos nerviosos, que sin inhabilitarles por completo para el trabajo manual ó intelectual, constituyen para ellos una pesada y molesta carga, que entorpece en ocasiones y suspende en otras temporalmente sus propias iniciativas, habrá podido sorprenderse, si ha tenido el cuidado de practicar una anamnesis escrupulosa, de la facilidad extrema con que ha precedido la explosión del tic, neuralgia, contrac- tura, cefalea, hormigüeo, desvanecimiento, amiostenia, etc., una fiebre gripal, tifoidea, etc., en una palabra, una fiebre infecciosa. Semejante coincidencia registrada uno y otro día en diversos enfermos, forzosamente tenía que conducirnos á la admisión de una correlación estrecha entre la génesis de los trastornos histéricos y la preexistencia de procesos infectivos generales, sin necesidad de las indicaciones valiosas e instructivas hechas por diversos neurólogos de varias naciones, y especialmente, por Grasset y Althaus.

La existencia del coma, síntoma que también forma parte del síndrome histérico, en las afecciones febriles infecciosas, y sobre todo, en la fiebre tifoidea, constituye también otro indicante en favor de la correlación etiológica entre el histerismo y la infección.

Por último, y para no recargar más estas analogías entre el proceso morboso y el agente causal, basta sólo haber observado e interpretado con criterio clínico, imparcial y exento de todo exclusivismo de escuela, el hecho frecuente en los afectos febriles gripales de la facilidad con que sobrevienen los desórdenes delirantes, aun con temperaturas relativamente bajas, para comprender que semejante delirio no puede ser originado por la intoxicación carbónica del cerebro, consecutiva á la hematosis incompleta que acompaña á ascensiones térmicas elevadísimas, sino más bien producido por la auto-infección ó auto-intoxicación de la sangre que circula por el cerebro, la cual llega á este órgano, como á todos los de la economía, impregnada y saturada de los micro-organismos y toxinas causantes de la influenza, determinando como consecuencia natural una perturbación en el funcionalismo hígido, ocasionando el delirio.

Si en la clínica común una infección gripal origina por sí el delirio, ¿cómo hemos de negar que esa misma infección proporcione en otros casos como secuela efímera, temporal ó duradera, uno ó varios
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 20

cios con una disolución de bicloruro hidrargirico al 1 por 1000, y renovamos los apósitos, compuestos de seda protectora, gasa sublimada, algodón tenicado y makiston. Continúa el opio, el hielo al interior, las aplicaciones de agua helada y la dieta absoluta.

En lo sucesivo se renovará la cura diariamente, y dos veces al día se verificarán irrigaciones rectales, todo lo más altas que sea posible, con la disolución de ácido bórico.

Días 21, 22 y 23.—Continúa en el mismo estado. El mismo tratamiento.

Día 24.—Temperatura de la mañana 38°, por la tarde 38°,7. Ha disminuido el timpanismo y el dolor; los vómitos son mucho menos frecuentes. Se reduce la dosis de extracto tebáico á 3 centigramos.

Día 26.—Continúa mejorando. Después de un enema de glicerina ha efectuado una pequeña deposición, compuesta de excrementos muy duros y apelotonados; sin embargo, continúan saliendo excrementos por ambas heridas.

El mismo tratamiento, más medio litro de leche para tomarlo en pequeñas fracciones y mezclado con hielo.

Parte de la irrigación rectal sale por el orificio de entrada del proyectil. También persiste la comunicación entre ambas heridas. Después de cada deposición se hace un lavado rectal con agua boricada por medio de un irrigador.

1.º de Diciembre.—El abdomen ha recobrado su volumen normal. Han desaparecido los vómitos y los dolores. No hay fiebre.

Se suspende el opio y las aplicaciones de agua helada y se aumenta á un litro la cantidad de leche. Continúa la cura diaria en la misma forma; se insiste en los lavados intestinales y en la administración del hielo al interior.

Día 10.—Los bordes de las heridas se van cubriendo de granulaciones, la cantidad de excrementos que sale por ellas es cada día más escasa, y las deposiciones son normales y se verifican diariamente.

Día 30.—La cicatrización avanza, aunque con notable lentitud. El estado general es satisfactorio, pero el enfermo comienza á sentir gran repugnancia hacia la leche, lo que nos obliga á disminuir su cantidad, añadiendo dos huevos pasados por agua á la alimentación diaria.

Día 10 de Enero de 1897.—El orificio de entrada no permite el paso de la cánula del irrigador, y en el de salida apenas se observan materias fecales. Se suspenden las inyecciones de agua boricada por estos orificios.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-10-15 00:00:00), página 21

Dia 15.—Se ha cerrado el orificio de salida; el de entrada ha cicatrizado completamente.

Desde el dia 11 ha sido necesario suspender la leche, que el enfermo rechazaba en absoluto, sustituyéndola por media ración de pollo y dos huevos pasados por agua.

Dia 20.—La cicatrización de ambas heridas es completa, el estado general muy bueno y el apetito excelente.

Ración de puchero de gallina y vino de Jerez.

Dia 8 de Febrero.—Alta, curado y útil para el servicio de las armas.

REFLEXIONES

La presencia de excrementos en los dos orificios, la comunicación entre ambas heridas demostrada por la irrigación y la salida por el recto de parte de los líquidos inyectados por el orificio de entrada, demuestran que, tanto la porción ascendente como la descendente del colon, habían sido perforadas por el proyectil.

Cuando se inyectaba con fuerza por la abertura del lado derecho, el líquido refluyía por el colon transverso, viniendo á salir por la abertura del lado izquierdo, ó sea la de entrada, y cuando se verificaba la irrigación por ésta, descendía por la S iliaca y atravesando el recto salía por el ano.

El procedimiento de curación fue el mismo que en el caso precedente, la adherencia espontánea entre la herida intestinal y la de la piel.

III

HERIDA PENETRANTE DE VIENTRE CON LESIÓN DEL HÍGADO Y DEL PULMÓN IZQUIERDO

Manuel Vázquez Méndez, soldado del escuadrón de voluntarios de Jaruco, fue herido en acción de guerra el dia 14 de Abril de 1897, e ingresó en el hospital el 16 del mismo mes.

El traumatismo había sido ocasionado por una bala de fusil de pequeño calibre, que penetrando por la región torácica lateral izquierda, al nivel del sexto espacio intercostal, y siguiendo una dirección oblicua de arriba á abajo, de atrás á adelante y de izquierda á derecha, vino á salir por el hipocondrio derecho.

Como durante las cuarenta y ocho horas que transcurrieron entre la determinación de la herida y el ingreso del enfermo en el hospital,