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Trátase de una señora de treinta y dos años, multipara, de buena salud habitual, la cual habita en un sitio próximo al Manzanares por el lado de la estación del Norte, región de Madrid muy castigada por el paludismo.

Cuando vimos á la enferma por primera vez nos refirió que su enfermedad databa de ocho días, durante los cuales había estado, según ella, siempre febril, y que la fiebre había ido en aumento de día en día hasta en aquel momento que, según frase de la misma enferma, «era el de más calor». Durante estos ocho días tuvo gran inapetencia, hasta el punto de repugnarle toda clase de alimentos; se había purgado dos ó tres veces, una de ellas por la mañana del día en que nosotros la visitamos: pasaba las noches sin poder descansar un sólo momento, presa de gran malestar y acentuada agitación; no había delirado ni un sólo instante; la orina era escasa y muy subida de color.

El cuadro clínico de la enferma en el momento de nuestra visita era, por su aspecto, el de una fiebre tifoidea. Estaba echada en decúbito supino; se movía muy difícilmente en la cama; su palabra era difícil por el estado de su boca; los dientes estaban deslustrados y totalmente llenos de fuliginosidades; la lengua muy seca, obscura y resquebrajada; el vientre, aunque muy abultado, como corresponde á una multipara de sus condiciones, sólo estaba ligeramente tímpanizado; había hecho tres deposiciones, si bien debe tenerse en cuenta que se había purgado por la mañana con agua de Carabaña; tenía algo de tos seca, y la auscultación descubría un foco de condensación pulmonar correspondiente á la región infra-espinosa del lado derecho, con resonancia de la voz y soplo respiratorio muy manifiesto; tenía 40°,4 de temperatura, 132 pulsaciones y 48 respiraciones por minuto. Tal era el cuadro de aquella enferma, cuya característica general inclinaba el ánimo á diagnosticarlo de fiebre tifoidea, sobre todo teniendo en cuenta que llevaba ocho días de enfermedad y que la gravedad de la enferma, lo propio que la intensidad de su fiebre, habían ido paulatinamente en aumento.

A pesar de que el aspecto y esta característica general abogaban en favor de una fiebre tifoidea, llamaron poderosamente nuestra atención, encontrándonos, como nos encontrábamos, cuando menos en el octavo día de enfermedad, el semblante de la enferma y la falta de algunos síntomas importantes. Efectivamente, el semblante de la enferma no era el propio de una fiebre tifoidea, puesto que en lugar de tener la cara pálida, la mirada apagada, hundidas las mejillas y
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salientes los pómulos y en general muy desnutrida, tenía la piel de la cara ligeramente sonrosada, sin llegarla á tener congestiva, su mirada no había perdido nada de su natural viveza y apenas si se notaba alguna desnutrición. En los ocho días que llevaba de enfermedad, todavía no había tenido ninguna epistaxis, ni se hallaba en el período menstrual; el bazo no estaba infartado ó, cuando menos, era difícil su palpación por el volumen considerable del abdomen, y la palpación de la fosa iliaca derecha no era dolorosa, ni siquiera molesta. En realidad, si no se podía negar importancia á los síntomas que hacían presumible una fiebre tifoidea, aún menos se podía negar á los que abogaban en contra de este diagnóstico, entre los cuales no colocamos el sudor copioso en que estaba bañada la enferma, por dos razones: porque hay una forma sudoral de la fiebre tifoidea, de la cual hemos observado algún caso, y porque en el mes de Junio estaba abrigaba con cuatro grandes mantas de lana, capaces de hacer sudar á la piel menos dispuesta para ello.

Reservando el diagnóstico definitivo para la visita siguiente, y oscilando entonces entre una infección grippal y una fiebre tifoidea, no podíamos, bajo ningún concepto, suponer en aquel momento la posibilidad de que tuviéramos ante nuestros ojos un caso de paludismo. Por no poder juzgar con acierto acerca del verdadero curso que había seguido la fiebre en los días precedentes, ya que sólo contábamos con los elementos de información desprendidos del interrogatorio, no nos decidimos á emplear inmediatamente la balneoterapia fría, ya en forma de baño general, ó ya en la forma polakibréquica, la cual representa el tratamiento más eficaz é inocente de semejantes infecciones cuando llegan á manifestarse bajo un cuadro clínico tan alarmante como el de nuestra enferma. Antes de decidirnos á disminuir la elevada fiebre que acompañaba á este estado morbosso, preferimos explorar, por medio de la quinina, cómo dicha fiebre respondía á la acción de este medicamento. Se fundaba esta exploración en la desconfianza que nos merecía el resultado de nuestro interrogatorio, puesto que se trataba de una enferma que no sabía expresar bien su pensamiento, á pesar de la paciencia gastada por el médico en conseguirlo, en las dudas razonadas que abrigábamos acerca de la naturaleza grippal ó tifoidea del padecimiento y en los caracteres de tan elevada fiebre que, con los abundantes sudores que la acompañaban, más bien parecía provocada por un proceso inflamatorio agudo, que ser el resultado de una acción neuro-paralítica de origen infeccioso. Así, pues, prescribimos dos gramos de
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sulfato de quinina en cuatro sellos, para tomar inmediatamente uno cada hora.

Cuando volvimos por la noche, á las diez horas de la visita anterior, encontramos á la enferma completamente apirética, lo cual, en honor á la verdad y á pesar de nuestras dudas diagnósticas, no esperábamos. La apirexia que observamos tenía la particularidad de que, con una temperatura de 37°,1 C. y 24 respiraciones, el pulso había llegado á bajar, de las 132 pulsaciones que tenía en la primera visita, á 60, lentitud de pulso que en los dos días siguientes llegó á ser de 52. Con la desfervescencia de la fiebre mejoró por completo el estado general de la enferma, pero no se modificó la boca, á la cual no habían dedicado hasta entonces cuidados higiénicos de ningún género, á la par que tenían sometida la enferma á una alimentación inconveniente y sólida por añadidura, por no gustarle el caldo y porque no creían que se le pudiera administrar la leche.

Ante esta desfervescencia tan rápida y general, á las seis horas de haber administrado dos gramos de quinina, ¿podía dudarse de la naturaleza palúdica del padecimiento? En verdad que nó, aun suponiendo lo que la práctica desmiente á cada momento y es que la quinina á dosis como la empleada, rebaja de un modo muy acentuado la temperatura febril en las infecciones no palúdicas; si en este caso se hubiese tratado de alguna de esta clase de infecciones, el descenso térmico no hubiera sido tan acentuado que hubiese llegado hasta la apirexia completa.

El resultado exploratorio que buscábamos con la administración de la quinina no pudo ser ni más oportuno ni más elocuente. En realidad, el resultado obtenido fue de tal índole, que en pocas horas conseguimos obtener un diagnóstico completamente cierto. Entonces nos pudimos explicar racionalmente toda la sintomatología: la naturaleza palúdica de la fiebre recibía un firme apoyo en la región palúdica en que habitaba la enferma, y á la par explicaba los caracteres que la acompañaban, más propios, como hemos dicho, de un proceso inflamatorio agudo que de una infección neuro-paralítica; su aspecto tifódico se explicaba también por la gran elevación alcanzada por la fiebre y por la alimentación impropia á que estaba sujeta.

Aclarado y decidido el diagnóstico, el plan que debía seguirse no ofrecía dudas de ningún género. Sometimos á la enferma á una alimentación líquida conveniente; cuidamos de la limpieza de su boca, y al día siguiente la prescribimos un gramo de quinina. En vista de
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que la fiebre no repitió en los días sucesivos y que el estado de sus aparatos digestivo y respiratorio mejoraron rápidamente bajo el plan higiénico á que se la sometió, quedó confirmado el diagnóstico de fiebre intermitente de forma tifoidea que pudimos hacer en nuestra segunda visita. Por las mismas razones suspendimos la administración de la quinina al segundo día, con el doble propósito de atender á aquella lentitud del pulso tan acentuada y de probar si la fiebre intermitente repetía en vista de la poca cantidad de quinina administrada. Y así sucedió; á los diez días de haber desaparecido la fiebre volvió á presentarse otro ataque en la misma forma que el que nosotros tuvimos ocasión de observar. Entonces fue cuando recibió un nuevo y firme apoyo el diagnóstico de fiebre intermitente de forma tifoidea y cuando administramos á dosis decrecientes la quinina durante ocho días, empezando con la de dos gramos diarios y terminando con la de 50 centigramos al día.

Del estudio de los dos casos clínicos expuestos, que aún se prestan á otro género de consideraciones, pero que expresamente eludimos para ocuparnos de ellas en otra ocasión, se desprende la inmensa importancia diagnóstica y terapéutica que tiene la oportunidad de la administración de la quinina en la fiebre tifoidea de forma intermitente y en la fiebre intermitente de forma tifoidea.

Los que nos han honrado leyendo nuestros escritos acerca del tratamiento de la fiebre tifoidea, sabrán de sobra que no somos partidarios de la administración de la quinina en el tratamiento de dicha enfermedad. Los abusos terapéuticos que en este respecto se han cometido, administrando durante días y semanas la quinina á los tifódicos, han levantado protestas muy razonadas contra un procedimiento que nada tiene de inócuo y menos de racional. Pero es necesario no caer en el extremo opuesto proscribiendo la administración de dicho medicamento hasta en los casos y en las ocasiones, cuya oportunidad, con no ser perjudicial, tanto puede favorecer la aclaración definitiva de un diagnóstico dudoso, como puede facilitar la curación rápida de la enfermedad.

En casos clínicos como los expuestos, es necesario que el médico no sólo no tema la administración de la quinina, sino que además se acuerde de ella para prescribirla con todo el rigor que exigen los fines diagnósticos y terapéuticos. Si no hubiésemos procedido de este modo en dichos casos clínicos, seguramente nos hubiéramos expuesto á serias contrariedades que hubieran alcanzado al concepto de la enfermedad y á las necesidades del enfermo. La quinina debe pros-
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cribirse de la terapéutica de la fiebre tifoidea como medicación, pero debe emplearse siempre que esté justificada una exploración diagnóstica ó terapéutica.

DOS CASOS DE TRAUMATISMO PERINEAL SEGUIDOS DE FRACTURA URETRAL Y RETENCIÓN ABSOLUTA DE ORINA.—CURACIÓN

POR EL DOCTOR

D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Profesor encargado de la consulta de vías urinarias del Hospital de la Princesa. Madrid

En el orden quirúrgico así como en el de la materia, nada hay fijo ni inmutable, todo es variable y mudable: la cirugía sigue constantemente su evolución cambiando y modificándose unas operaciones en otras, unos hechos en otros; pero siempre tendiendo á la sencillez, á fin de que esté al alcance de todos el llenar las indicaciones de urgencia con la prontitud y acierto debidos. Bueno es por consiguiente, el que las Revistas prácticas estén bien nutridas de casos clínicos que tengan algo de anormales, no sólo en lo que respecta á su evolución, sino también á nuestro modo de intervenir.

Refiérese el primero á un joven de quince años, de Madrid, que el 11 de Abril último estando subido en lo más alto de una anunciadora de la vía pública, resbaló y cayó á horcajadas sobre el barrote de hierro que sostiene las aristas de los diedros de aquellas. Escaso fue el dolor que experimentó ante semejante violencia; sólo notó, que no podía andar sino separando los muslos. Ya en su casa, por prescripción médica se le aplicaron una docena de sanguijuelas en el periné; tuvo ganas de orinar y no pudo verificarlo. Sin orinar estuvo el día 11 y 13, y si lo intentaba sufría dolores intensos en la uretra posterior, periné y recto; notando al propio tiempo, una inflamación que empezó en el periné y se fue extendiendo del modo y forma que indicamos en el estado actual; en estas condiciones y con fiebre de 40° y 3 décimas ingresó en el Hospital de la Princesa el día 13. Explicada la región lesionada, observamos, además de la retención absoluta de orina comprobada por la dilatación vesical y corroborada por la maciez del abdomen más alta que la línea umbilical, un edema considerable de la región perineo-escroto-peníana, que se ex-
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tendía á la pared abdominal en su porción inferior, y varios equimosis en el escroto y periné, regiones en las cuales sentía vivos dolores á la presión y espontáneos: no había uretrorragia. Diagnosticamos la lesión de ruptura de la uretra en su porción posterior. La intervención era de urgencia, tanto que obligó al Dr. Muñoz, profesor de guardia á pasarme un aviso, después de haber llenado las indicaciones del momento con la destreza que él sabe hacerlo.

Comprobado el sitio de la fractura uretral con la bujía exploradora, introdujimos con suavidad una sonda del número 12 inglesa procurando que siguiera la pared superior uretral, lo cual conseguimos, haciendo de la sonda un solenoide con vueltas envolventes sobre el índice izquierdo; es decir, dando á la sonda la figura y disposición de los muelles metálicos de tapicería. El cateterismo dió salida á unos 1200 gramos de orina coloreada en rojo subido. Vacíada la vejiga, con un trócar capilar le hicimos 20 ó 30 punciones en el escroto para disminuir el edema, puesto que la distensión era enorme, y se le dejó la sonda permanente. Al día siguiente desapareció la fiebre y disminuyó considerablemente el edema apareciendo una pequeña zona mortificada en la parte anterior del periné, zona que se desprendió al cuarto día, al renovar la sonda, al quinto lavamos la uretra, notando que la orina salía por el periné.

Al octavo día le refrescamos un poco los bordes de la fisura perineal y continuó con la sonda fija hasta la cicatrización completa de la comunicación perineal.

Las consecuencias prácticas del caso tienen algún interés. Se diagnostica la ruptura de la uretra reuniendo los tres factores siguientes: Retención, uretrorragia y tumor perineal; tumor perineal cuya extensión nos da siempre la norma del sitio de la uretra fracturado, teniendo en cuenta la disposición anatómica de la aponeurosis peno-escrotal y prostato-peritoneal. Cuando como en el caso presente, la infiltración se extiende por el escroto, pene y abdomen, la fractura uretral está en la porción bulbo membranosa por delante, como es consiguiente, de la hoja anterior del ligamento de Carcassonne. En contra de lo que generalmente sucede, faltaba la uretrorragia aparentemente aunque en realidad existía, puesto que la sangre en vez de fluir por el meato, retrocedía hacia la vejiga para mezclarse con la orina, como se comprobó al vaciarla; modificación producida sin duda alguna, porque la rasgadura uretral era transversal y su labio anterior se adosaba á la pared superior uretral, haciendo el oficio de válvula é impidiendo por consiguiente, el flujo
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sanguíneo á la uretra: este hecho influyó notablemente para la facilidad del cateterismo. Conviene además sentar, que contra lo que está legislado para esta clase de intervenciones, á este enfermo no hubo necesidad de hacerle ojal perineal, curándose sólo con la sonda fija.

Trátase en el segundo caso, de un sujeto de veintitres años, impresor, que yendo montado en bicicleta se precipitó en una zanja cayendo al suelo y recibiendo un golpe fuerte en la región perineal con el asiento de la máquina. Sintió en el momento un ligero sincope producido por el intenso dolor de la región, y al propio tiempo, comenzaron á salir por la uretra numerosas gotas de sangre seguidas de micciones coloreadas del mismo líquido. Con gran trabajo se trasladó á su domicilio, repitiéndose las micciones gota á gota y con gran dolor en el periné al comenzar y terminar: al día siguiente, empezó á hinchársele el escroto y región perineal, apareciendo extensos equimosis en estas regiones y abultamiento abdominal inferior. En esta actitud estuvo seis días, se presentó en la consulta al séptimo, dándole ingreso en el Hospital el 6 de Junio con los síntomas siguientes: Cara de sufrimiento profundo, piel seca, fiebre alta, pulso filiforme, disnea, astricción. En la región lesionada tumefacción dolorosa y difusa de escroto y periné sin infiltración urinosa. La vejiga dilatada al máximo, tanto que subía dos ó tres centímetros por encima del ombligo; retención absoluta de orina, todos nuestros intentos repetidos de cateterismo fueron inútiles. No debiendo dejar la intervención para el día siguiente, se le operó la tarde del mismo. Introdujimos el cateter hasta donde se pudo (región bulbar); incisión media equidistante de bulbo y recto hasta llegar á la uretra sin herirla; con la mano derecha y teniendo el índice izquierdo en contacto con la uretra, empujamos el conductor el cual franqueó el bulbo, siéndonos absolutamente imposible llegar á la vejiga. Antes de incindir la uretra la exploramos con detenimiento y no encontramos ruptura tangible, dato indicador de que la lesión de continuidad hubo de ser pequeña ó sólo de la túnica interna y media, cosa que ya habíamos sospechado por la falta de infiltración urinosa antes y después de la uretrotomía. Abierta la uretra é introducida una sonda por el periné evacuamos la vejiga. Con el conductor de Guyont pasamos una sonda por el meato de las que se fijan per se dentro de la vejiga; ésta se lavó minuciosamente, rellenando, por último, la herida perineal con gasa yodofórmica. Todos, absolutamente todos los síntomas cedieron á las cuarenta y ocho horas; contra costum-
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bre, á los dos días le suturamos la herida perineal cicatrizando por primera intención sin haber salido ni una gota de orina por ella.

Este caso como el anterior tienen sus rarezas, como desgraciadamente en la Clínica ocurre con inusitada frecuencia, no sólo en lo que respecta al orden sintomático (falta de infiltración urinosa), sino también en nuestra manera de proceder. Siempre que hemos tratado de traumatismo perineal, con ó sin fracturas uretrales, pero con el síntoma retención, manifestamos conforme con nuestras ideas lo siguiente:

«De los tres síntomas que forman el trípode donde descansa el diagnóstico de las rupturas de uretra, retención, tumor perineal y uretrorragia, el que domina la escena, el más importante, el que compromete la existencia del enfermo, es la retención de orina con todas sus consecuencias; á combatirla deben dirigirse con prontitud nuestros esfuerzos: en la retención está la urgencia.

»En presencia de uno de estos casos, veamos cómo debemos proceder. Cuando un enfermo no orina, lo primero que se nos ocurre es el cateterismo, y dicho se está que cuando éste se hace sin compromisos y evacuamos la vejiga, la situación está salvada. Pero el cateterismo en los procesos que tratamos, unas veces es difícil ó imposible y otras no sólo es perjudicial, sino que á la vez no influye para nada en los accidentes graves que amenazan al enfermo; mientras pueda hacerse suavemente, sin complicación alguna, debe ser el preferido y practicarse tantas veces como cada caso requiera. Desgraciadamente este medio, aun llevándolo á cabo con habilidad y dulzura, puede producir hemorragias copiosas y no evita la infiltración de orina en las anfractuosidades que comunican con la uretra, siendo así que aquélla corre fuera de la sonda, y si la orina normal no es séptica cuando sale por una herida francamente abierta, como en la talla hipogástrica perineal y uretrotomía externa, no sucede así en estas condiciones, puesto que mezclada con la sangre y los exudados, é infiltrada en el tejido celular, se hace séptica, y mortifica los tejidos: todos habréis tenido ocasión de observar extensas zonas de gangrena en enfermos de esta índole.

»De lo anteriormente expuesto, sacamos la conclusión práctica siguiente: En el caso que el cateterismo sea difícil, produzca hemorragias y haya infiltración perineal, incíndase ésta con el bisturi ampliamente, siguiendo la línea media, desinfectemos minuciosamente todas las anfractuosidades y coloquemos una sonda fija. Pero tampoco ocurren siempre las cosas de este modo. El cateterismo es
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imposible aun siguiendo la pared superior uretral, porque ésta (aunque excepcionalmente) puede romperse por toda su circunferencia, separarse sus dos extremos, desviarse de la línea media, y, por consecuencia, el cateterismo se hace imposible. ¿Qué hacemos en estas condiciones? Incindamos también ampliamente el periné, busquemos el extremo posterior de la uretra y coloquemos una sonda fija. Como se comprende, nuestra intervención, tanto en unos como en otros casos, se reduce á practicar la uretrotomía externa, con ó sin conductor.

Pues bien, tanto el primer caso como el segundo, curaron sólo con la sonda fija, siendo así que al último le suturamos el periné á los dos días, dejando la sonda permanente, con la particularidad de que ni una gota de orina salió por entre la sonda y la uretra, esto quiere decir, que si no de un modo general, en particular pueden curarse esta clase de enfermedades con el cateterismo dejando la sonda permanente.

BIBLIOGRAFÍA

POR

D. FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Médico en Las Rozas (Madrid).

I. LA COLEGIACIÓN MÉDICA EN BARCELONA.
II. FORMULARIO TERAPÉUTICO PARA USO DE LOS PRÁCTICOS, por D. J. B. Fonsagrives. Segunda edición, traducida por el Dr. D. José Nuñez.

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La Colegiación médica obligatoria produjo gran número de protestas entre los médicos, pero en Barcelona la protesta fue más unánime á la vez que sensata. A raíz de publicarse el decreto del 12 de Abril de 1898, muchos médicos de la provincia de Barcelona elevaron al Excmo. Sr. Ministro de la Gobernación una exposición pidiendo que la Colegiación fuera voluntaria, no obligatoria, y que las Juntas de gobierno sólo ejercieran jurisdicción sobre los colegiados incritos. El resultado de ésta y de otras exposiciones análogas es conocido de todos. La Colegiación obligatoria es un hecho. Los médicos de Barcelona, como los de otras provincias, se opusieron á ella sin resultado. El folleto de que nos ocupamos es una recopilación