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venga á mi memoria el célebre cuento de la gatera de Newton que todos conocéis.

Lohnstein, Fenwick y muchos otros, han hecho modificaciones más ó menos útiles al aparato de Nitze-Dittel, modificaciones de detalle que no realizan progreso suficiente para ocupar vuestra atención.

Debo, sin embargo, hacer especial mención de la modificación de Lohnstein, que haciendo independiente la punta del resto del instrumento, al cual se atornilla, y dándole formas diferentes, ha logrado salvar muchas dificultades de introducción del citoscopio.

Boisseau du Rocher ha inventado un instrumento para examinar la vejiga, al cual ha dado el nombre de megaloscopio.

La diferencia capital entre este aparato y sus congéneres consiste en la falta del prisma y en su grueso calibre, que alcanza al 27 y 28 de la escala de Charrière, siendo desde este punto de vista solamente comparable al citoscopio de Whitehead. A pesar de los constantes esfuerzos y de la laudable constancia de su inventor, este aparato no ha logrado entrar en la práctica ordinaria, y no lo he experimentado bastante para poderos dar mi opinión acerca de él.

Antes de pasar á la técnica de la citoscopia, me parece útil que echemos una ojeada sobre la anatomía de la uretra y de la vejiga y que recordemos por lo menos los puntos que nos son indispensables para realizar lo más hábilmente posible el cateterismo con un instrumento de pequeña curva, esto es, para introducir un citoscopio en la vejiga y para orientarnos en este reservorio. La uretra, conducto virtual de 16 á 20 centímetros de largo, puede considerarse, desde el punto de vista del cateterismo que nos ocupa, dividido en dos porciones, la una anterior, que podemos considerar rectilínea, puesto que la extensión le da esta dirección, se extiende desde el meato hasta el esfínter membranoso; es lo que se llama la uretra anterior. La segunda porción, que va desde el esfínter externo hasta el cuello de la vejiga, uretra posterior ó profunda, representa una línea curva de concavidad anterior superior, que contornea la parte inferior de la sinfisis pubiana.

La parte más estrecha de la uretra en su estado fisiológico es el meato, teniendo todo el conducto un calibre que permite fácilmente la introducción de un 21 ó 22 Charrière.

Antes de proceder á la introducción del citoscopio, debemos ase-
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gurarnos, por medio de un explorador olivar de Guyón, que la uretra de nuestro enfermo admite el calibre del instrumento que tengamos á nuestra disposición; si así no fuese, habrá que dilatar el meato con el bisturi ó la uretra con sondas apropiadas.

La introducción del citoscopio sólo presenta dificultades al nivel del bulbo ó de la próstata en los ancianos; en los casos de gran desarrollo del fondo de saco del bulbo, puede alojarse en éste el pico del instrumento, que no sólo no progresa cuando bajamos su pabellón, sino que, cubierto por el fondo de saco, puede desgarrarlo si olvidando los preceptos clásicos del cateterismo, queremos reemplazar la habilidad por la fuerza.

De dos maneras puede evitarse este inconveniente: la primera, procediendo como los alemanes, que introduciendo el instrumento en la dirección del pliegue inguinal y casi paralelo á la pared abdominal, lo empujan poco á poco hasta el nivel del esfínter, siguiendo siempre la pared superior de la uretra, y sin abandonar ésta, imprimen á su pabellón un movimiento circular de descenso, mediante el cual el codo penetra en la vejiga, es decir, empleando el método clásico.

A este procedimiento, que ciertamente es fácil y seguro, prefiero, sin embargo, el que enseña el Profesor Guyón para la introducción de los instrumentos de corvadura pequeña, como son los exploradores metálicos, los litotritores y los citoscopios: colocado á la derecha del enfermo y poniendo la uretra en moderada tensión, se introduce el instrumento con el pico vuelto hacia el operador, es decir, ocupando en la uretra una posición transversal, llevándolo así tan profundamente como sea posible hasta un punto en que el instrumento mismo se rehusa á pasar más adelante. En este momento preciso nos hallamos en el fondo de saco del bulbo, fondo de saco que como comprendéis, se encuentra extendido transversalmente, formando un triángulo cuyo vértice es la uretra; si imprimís en este momento un ligérísimo movimiento de propulsión al cateter, veréis que en vez de avanzar, tiende á ejecutar una rotación alrededor de su eje; dejad al instrumento efectuar esta rotación hasta que su punta, encontrando la uretra, se introduce naturalmente en ella; vuestra mano os dará la sensación de que el cateter ha penetrado en la porción membranosa de la uretra, y entonces, pero sólo entonces, cuando estéis seguros de esto, comenzaréis el movimiento combinado de descenso y propulsión que ha de llevar el citoscopio á la vejiga.

Las dificultades que puede presentar la próstata son dependientes
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ya de su forma, ya de su volumen: la primera modifica la curva normal del conducto uretral; el segundo puede además aumentar las dimensiones de la travesía prostática hasta el punto, ciertamente raro, en que la longitud normal del citoscopio sea insuficiente para penetrar en la vejiga.

Ambas dificultades aprendimos á resolverlas cuando estudiamos el cateterismo de los prostáticos.

La vejiga, desde el punto de vista del examen citoscópico, la consideraremos dividida en seis partes: anterior, posterior, superior, inferior y dos laterales: de estas seis caras, la más importante es la inferior, no sólo porque ella es el sitio de elección de los neoplasmas de la vejiga, de los cálculos y de los cuerpos extraños, sino también porque en ella se encuentran las embocaduras de los uréteres, que tienen una importancia considerabilísima en citoscopia; los orificios uretéricos ocupan los dos ángulos posteriores del triángulo de Lientaud, del trigono vesical, y se encuentran unidos el uno al otro por un haz de fibras musculares, que forma en el interior de la vejiga un relieve más ó menos acusado, por lo general bastante aparente, al cual se ha dado el nombre de ligamento inter-uretérico. Una vez descubierto un ureter, basta seguir el relieve de este ligamento para que pronto veamos aparecer el otro ureter en el campo visual interno de nuestro citoscopio. Este ligamento inter-uretérico limita hacia adelante el bajo fondo de la vejiga, y tiene una dimensión de 2 á 2 y medio centímetros. Los orificios uretéricos no se encuentran exactamente situados sobre este ligamento, sino á una pequeña distancia de él, en medio de una elevación, á la cual se ha dado el nombre de rodete del ureter, y que Tuchman llama válvula del ureter; á un centímetro y medio próximamente más atrás del ligamento inter-uretérico se encuentra una especie de arco de concavidad anterior, que limita hacia atrás el bajo fondo de la vejiga.

Como esta cara inferior de la vejiga, lo mismo que la cara anterior, se adhiere íntimamente á los órganos con que se encuentra en relación, resulta que tanto en el estado de vacuidad como en el de plenitud, aparecen perfectamente lisas y brillantes, no sucediendo lo mismo con las demás paredes, que en el estado de vacuidad presentan pliegues y depresiones más ó menos acusadas, que la distensión de la vejiga, indispensable para la citoscopia, no hace siempre desaparecer de una manera completa.
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Para poder proceder á un examen citoscópico, se necesitan tres condiciones indispensables: primera, calibre suficiente de la uretra para que pueda pasar el instrumento; segunda, capacidad vesical ó dilatabilidad del reservorio hasta poder introducir en él 150 á 200 gramos de líquido; y tercera, medio intravesical por completo transparente.

Hace un momento os dije que antes de proceder á la introducción del citoscopio, era indispensable reconocer, por medio de un explorador olivar de Guyón, el calibre de la uretra, calibre que deberá tener uno ó dos números más de la hilera de Charrière que el citoscopio de que dispongamos. Este exceso de calibre, aunque no en absoluto indispensable, es conveniente, pues es útil que la introducción del citoscopio sea hasta cierto punto fácil; de otro modo, cuando el instrumento tiene que atravesar la uretra con dificultad, es muy fácil hacer sangrar el conducto, ó también sacar por expresión las mucosidades contenidas en las glándulas uretrales; en uno y en otro caso podríamos manchar el prisma ó la lámpara. Así, pues, debemos ante todo preparar el conducto, por la dilatación en los casos patológicos, y aun por medios mucho más rápidos en los casos excepcionales en que un examen citoscópico se impone sin pérdida de tiempo.

La otra dificultad dependiente de la uretra, dijimos que residía en la hipertrofia de la próstata; para estas circunstancias especiales, en los casos en que el citoscopio de Nitze no permite franquear la uretra, podemos emplear ya sea el citoscopio de Lohnstein, ya el de Güterbock: como en este citoscopio el cateter es del todo independiente del citoscopio propiamente dicho, puede darse á la extremidad de aquél la longitud y forma que exija cada caso particular.

El citoscopio de Lohnstein tiene extremidades móviles de diferentes formas, muy útiles para estos casos.

Los citoscopios de menor calibre que hasta ahora han podido construirse, miden 16 de la hilera Charrière; así es que, en los niños, es necesario que la uretra haya llegado á este calibre para poder someterlos al examen citoscópico.

Sólo como recuerdo os hablaré del espasmo, pues es muy raro que éste oponga grandes dificultades al cateterismo, hábilmente ejecutado, con un instrumento metálico.

La segunda condición para el examen es que la vejiga sea dilatable; la cantidad de líquido indispensable para el examen, variando, según los autores, entre 150 y 200 gramos; yo empleo por lo general
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150 gramos, y sólo en vejigas muy dilatadas aumenta la cantidad de líquido; no hay que olvidar que para que las imágenes citoscópicas sean bien claras y detalladas, es necesario que el prisma se encuentre á 2 centímetros y medio próximamente de la superficie examinada; mientras más amplitud demos á la cavidad vesical por medio de la inyección, más grandes han de ser los movimientos que imprimamos á nuestro instrumento para acercarnos á las paredes del reservorio, y por lo tanto, más doloroso el examen; además, mientras más ampliamos la cavidad vesical, más grande será la superficie que tendremos que explorar, y por lo tanto, más largo el examen; estas son, pues, las razones que me inducen á aconsejaros la cantidad de 150 gramos de agua como medio de distensión, puesto que una larga experiencia lo ha demostrado suficientemente para un buen examen. De todos modos, y cualquiera que sea la cantidad que adoptéis, es conveniente que os acostumbréis á emplear siempre la misma cantidad, pues esto facilita mucho la apreciación de las imágenes.

La causa principal que se opone á la dilatación de la vejiga es la cistitis. Varias veces os he dicho, y tendrá ocasión de repetirlo cuando estudiemos esta enfermedad, que la vejiga no tiene capacidad anatómica, sino fisiológica: la clínica os demostrará esta verdad todos los días.

Suponed un enfermo con una blenorragia aguda tratada por el método de Janet; hacéis cada día los lavados, conformándoos con la técnica de este cirujano, y véis que la vejiga recibe fácilmente 250 á 300 gramos de líquido sin que el enfermo acuse ganas de orinar; que sobrevenga en estas condiciones una cistitis blenorrágica, y esa misma vejiga que ayer recibía complacientemente 300 gramos de líquido, protestará con gran violencia y se contraerá con toda su energía apenas hayáis introducido en ella 40 ó 50 gramos.

Algunos cirujanos han aconsejado en estos casos hacer inyecciones intravesicales de una solución de cocaína al 2 por 100 para poder así dilatar la vejiga. En estos últimos años se han publicado una serie de accidentes graves, entre los cuales algunos mortales, que no permiten recomendar este método: lo mejor en semejantes casos es hacer una instilación de 20 á 30 gotas de una solución al 2 por 100 al nivel del cuello, teniendo la precaución de vaciar antes la vejiga; si esto no basta para calmar la excitabilidad, vale más renunciar al examen y esperar que un tratamiento apropiado devuelva al reservorio su capacidad fisiológica. Se ha aconsejado también, para ca-
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sos excepcionales y apremiantes, el empleo del cloroformo; bueno es que sepáis que al recurrir á este medio debéis llevar la clorofornización hasta sus límites extremos, pues el reflejo vesical en los casos de cistitis es de los últimos que desaparece, cuando desaparece.

La tercera condición para poder verificar el examen, hemos dicho es la de poseer un medio completamente transparente; esto es fácil de comprender, puesto que sólo en estas condiciones obtendremos imágenes claras de las paredes vesicales. Los medios transparentes son el aire y el agua; al primero tenemos que renunciar, porque siendo muy buen conductor del calor, tendríamos que reducir á muy corto espacio de tiempo la exploración, y aun así, molestariamos á nuestros enfermos al acercar la lámpara á las paredes vesicales; el medio, pues, que debemos emplear es el agua, y para decirlo de una vez, una solución de ácido bórico al 4 por 100. Importa, en efecto, que el líquido introducido en la vejiga sea lo más antiséptico posible, puesto que el examen citoscópico es uno de los que más predisponen á la infección: en primer lugar, las vejigas que contienen sangre constituyen, como es natural, un medio perfecto de cultura; en segundo lugar, sabemos que en la uretra vive de una manera constante toda la flora microbiana, y que no existe medio alguno de los hasta hoy conocidos para asepsiar la uretra. La asepsia que obtenemos es relativa y en general suficiente á las necesidades de la clínica, pero en los casos en que sabemos exponernos más que de costumbre á la infección, debemos multiplicar y exagerar, si es posible, las precauciones. El ácido bórico tiene las ventajas de no irritar absolutamente la vejiga, como lo haría el ácido fénico, por ejemplo, y de no atacar los instrumentos, como las sales de mercurio.

Antes de proceder á la introducción del citoscopio, pondremos el campo operatorio en las condiciones de asepsia más completas, procediendo á hacer un cuidadoso lavado del glande, primero con jabón y agua tibia y luego con una solución de sublimado al 1 por 1000; inmediatamente después se hace un gran lavado de la uretra anterior con uno ó dos litros de solución bórica al 4 por 100, para lo cual ningún instrumento os será tan útil como mi cánula á doble corriente que os enseñé el año pasado.

Hecho esto, se coloca el enfermo en la posición de la talla en el borde de una mesa alta, de manera que casi toda la pelvis esté fuera de la mesa, dando á los pies un sólido punto de apoyo, pues siendo el examen citoscópico muy delicado, interesa que el enfermo se encuentre cómodamente colocado antes de llevarlo á efecto, de mane-
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ra que ningún movimiento de su parte pueda venir á perturbar-nos. Colocado así el enfermo, procederemos al lavado de la vejiga, ya con una sonda de Nélaton, si empleamos el citoscopio de Nitze ó sus similares, ya con la sonda del citoscopio si empleamos el de Güterbock, bien entendido que estos instrumentos deben estar bien esterilizados. Hasta estos últimos tiempos la esterilización del citoscopio ha sido un problema que no había podido resolverse de una manera satisfactoria, pues estos instrumentos no soportan las temperaturas elevadas, á causa del mastic especial que se emplea para sujetar el prisma en el sitio que le corresponde. El medio más comúnmente empleado consistía en llenar una botella de solución fénica al \(2\frac{1}{2}\) por 100 é introducir allí el citoscopio, que se dejaba durante veinticuatro horas; este medio es fácil y sencillo, pero es indispensable que nunca penetre la más leve gota de líquido entre el aparato óptico y la sonda, pues el citoscopio estaría irremediablemente perdido. Franck propuso hace algunos años los vapores de formalina, que obran de una manera rápida y eficaz. Hoy, con el trióxido de metileno, tenemos un desinfectante fácil y cómodo; basta lavar bien con agua y jabón el citoscopio después de haberlo usado, pasarlo en agua esterilizada, y después de secarlo bien, colocarlo durante veinticuatro horas en un esterilizador de Janet para poder servirse de él con toda seguridad; ahora acaba de construir Collin, bajo las indicaciones de Albarrán, un esterilizador rápido, en el cual se utilizan las propiedades del aldehído fórmico; este aparatito, cómodo y práctico, tiene las ventajas de esterilizar los instrumentos en una hora y nunca pasar de 70° de temperatura, lo cual permite utilizarlo para todos los instrumentos de goma de uso constante en urología.

Escogida, pues, nuestra sonda de Nélaton, que ha de tener el mayor calibre posible, de manera que su ojo permita por sus dimensiones hacer un buen lavado de la vejiga, ó teniendo á mano el cateter metálico del citoscopio de Güterbock, se untará la una ó el otro de glicerina y no de substancia grasa alguna que venga á molestarnos durante el examen: la glicerina, perfectamente soluble en el agua, es el cuerpo de elección para estos casos.

Introducido el cateter con toda la dulzura y delicadeza de que somos capaces, procedemos al lavado de la vejiga con solución bórica al 4 por 100 tibia, inyectando á la vez 150 á 200 gramos, que dejamos salir por la sonda hasta la evacuación completa de la vejiga, recommenzando cuantas veces sean necesarias para que el líquido salga
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de la vejiga del todo transparente, de lo cual nos aseguraremos recibiendo en una copa de cristal. A veces esta operación es larga y enojosa, sobre todo en los casos de hemorragias ó de supuración abundante de los cálices y las pelvis, y podrá sucederos tener que emplear en ella veinte ó treinta minutos y usar varios litros de agua bórica; aún más, en casos excepcionales, podrá ocurrirnos el no poder llegar á obtener la transparencia necesaria en el líquido vesical.

(Continuará).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESÚS SARABIA Y PARDO
Profesor en el Instituto Rubio de Terapéutica Operatoria.

I. EL HOSPITAL DE SAN RAFAEL DE SANTANDER EN 1898. Memoria que su Director D. J. P. Barbáchano dedica á la Excm. Diputación Provincial de Santander, 1899.
II. RESUMEN ESTADÍSTICO DE LOS ENFERMOS QUE HAN CONCURRIDO Á LA CONSULTA DE OTO-RINO-LARINGOLOGÍA EN LA POLICLÍNICA CERVERA Y EN EL REFUGIO DE ESTA CORTE, por el Dr. Compained, durante el curso de 1896 á 97. Madrid, 1898.

I

Anualmente, el Dr. Barbáchano, publica en una Memoria, como la presente, la relación técnica y administrativa del movimiento científico y mejoras llevadas á término en el Establecimiento que tan dignamente dirige, y con tanto acierto, que gracias á los inteligentes esfuerzos del periódico personal que en él practica, hoy la higiene en dicho hospital, los medios asépticos y los recursos antisépticos, le han transformado, al punto de que en aquellos antiguos muros y amplias enfermerías, se admiran detalles de modernos nosocomios, garantía de los enfermos y operados y auxiliares poderosos de la laboriosidad de los Profesores médicos de dicho hospital. Y es buena prueba de ello el felicísimo resultado obtenido en la sección quirúrgica á cargo del Dr. Cano Quintanilla, hábil operador y experto cirujano, que puede actualmente presentar con orgullo una estadística de operaciones que abarca intervenciones atrevidas, por las dificultades operatorias de región y naturaleza de proceso, y co-
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son aquellos que se presentan á los ojos del observador como una enfermedad fielmente cortada en el patrón patológico, y sin embargo, bajo el cuadro sintomático más acabado y perfecto de una determinada entidad nosológica, ocultan su verdadera naturaleza e inducen, por lo tanto, á cometer un error diagnóstico.

Algunos de los casos de paludismo larvado figuran en el activo de este género de enfermedades que ocultan su naturaleza vistiéndose con la indumentaria sintomática clásica de otra enfermedad, y desde luego, pertenece también á este activo el caso que es objeto de las siguientes líneas y que ha motivado estas preliminares consideraciones.

Trátase de la señora de X., rayana en los sesenta años, sin antecedentes hereditarios que tuvieran relación con su estado actual. La historia patológica de la enferma es la de una artrítica. Padeció á menudo, desde sus mocedades, dolores de cabeza y variadas neuralgias; sin hallarse desprovista nunca de un abundante panículo adiposo, llegó á esta edad en condiciones que debía ser calificada de obesa; de vida sedentaria, poco aficionada al ejercicio, ni al ejercicio casero, se pasaba días y semanas sin dar un paseo y sin moverse más que para ir al salón, al dormitorio ó al comedor. Gustábala buena mesa, y comía con predilección los nitrogenados. Ordinariamente de bondadoso carácter y siempre de correcto trato, tenía momentos irascibles que por la menor futilidad se exasperaba, si bien tales borrascas fueron siempre pasajeras. Viuda por segunda vez y con hijos, nada de particular mención se encuentra en la historia de su aparato generador.

Tendría unos cincuenta y seis años cuando comenzó á notar que se fatigaba subiendo escaleras ó aunque no fuera más que una suave cuesta. De vez en cuando observaba que los tobillos aparecían ligeramente edematosos cuando se levantaba por la mañana, ligero edema que desaparecía en el curso del día. Una neuralgia del plexo lumbar, que por su intensidad exigió nuestra intervención, nos puso en condiciones de descubrir una enfermedad en que la enferma no creía, puesto que su fatiga y edema maleolar lo suponía dependiente directo de su obesidad. Efectivamente, del interrogatorio se despren dió que de algún tiempo á esta parte le había disminuido mucho la agudeza visual, y que á menudo tenía ligeras epistaxis. El examen de la enferma permitió diagnosticar una hipertrfia cardíaca bastante acentuada, y el análisis de la orina descubrió que contenía una substancia anormal: la albúmina. La orina era escasa en can-