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No había que vacilar en el camino que se debía seguir; el examen atento demostraba que la adherencia era extensa e intensa; el borde correspondiente á la rasgadura estomacal, era calloso, duro; no quedaba otro recurso que hacer la separación completa para después escoger el mejor medio que se pudiera emplear. A este fin, y usando principalmente el dedo para separar el estómago de las paredes abdominales, fui rasgando las adherencias que unían dichos órganos, bastando dicho medio sencillo para conseguirlo. De este modo y contorneada por completo la rasgadura, y separada ya la pared gástrica adherida á la cara posterior de la pared abdominal, se vió que aquella rasgadura correspondía á la porción de corvadura mayor y cara anterior del estómago más inmediata al cardias; que la pérdida de substancia era mayor del diámetro de un duro, de bordes muy callosos y duros, de más de un centímetro de grueso, y que á su alrededor se extendía un engrosamiento que, invadiendo el cardias y el tercio medio del estómago, dejaba á éste únicamente tejido sano en las porciones correspondientes al piloro, pudiendo decirse, por lo tanto, que el estómago estaba casi por completo convertido en una masa tumoral, cuyo centro era la perforación consecutiva á la rotura de las adherencias que le unían con las paredes abdominales, ó por mejor decir, con el tumor parietal; pues para comprender mejor la disposición, hay que imaginar una tumoración formada en parte en las paredes del estómago, y en parte en las del abdomen. Circunscribiéndonos á la primera, se vió que, teniendo por centro la perforación, se extendía y abrazaba al cardias, á gran parte de la corvadura menor, á toda la cara anterior, la corvadura mayor y gran parte de la cara posterior, quedando solamente indemne una pequeña porción de pocos centímetros de extensión, correspondiente y unida á la semicircunferencia posterior del piloro.

No era posible pensar en suturar la abertura hecha en el estómago al desprenderlo, porque ni los bordes callosos de la misma lo consentían, ni era racional dejar íntegra la lesión y suturar las paredes del abdomen, no quedando, por lo tanto, más recurso que intentar la extirpación de todo el mal, por más que por lo que se veía y tactaba era de suponer que sería preciso extirpar casi todo el estómago.

Resuelto á ello y usando el bisturí ó las tijeras, extirpé todo el tejido indurado, teniendo que ir recortando de un modo sucesivo, hasta encontrar tejido sano, y no quedando al fin de la viscosa gástrica más que el orificio pilórico y adherida á su semicircunferencia posterior una lengüeta de 4 á 5 centímetros próximamente de la cara
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posterior del estómago, siendo preciso por la otra extremidad cortar por encima del cardias, viéndose obligado el ayudante, Dr. Ortega, á coger con los dedos la extremidad inferior del esófago, que una vez libre, tenía tendencia á retraerse hacia el diafragma. De modo que después de separar con la tijera todo el tejido enfermo, no quedaba del estómago con condiciones para volverle á reconstruir más que la pequeña lengüeta de pared posterior, unida á la semicircunferencia posterior del piloro, habiendo desaparecido, por tanto, casi el total del estómago, incluso el cardias. En este tiempo de la operación se observó un reflujo de bilis que del duodeno ascendía al estómago, fenómeno que no tiene nada de excepcional, pues es frecuente en las intervenciones de esta viscosa.

Una vez hecha esta extensísima resección del estómago, quedaban dos superficies de sección, una circular, cilíndrica, correspondiente á la extremidad inferior del esófago, y otra la correspondiente al piloro de forma ovoidea, siendo la porción más ancha la correspondiente á la semicircunferencia libre del piloro y correspondiendo el vértice del ovoide al vértice de la lengüeta de la porción de la pared estomacal, que quedó unida á la cara postero-inferior del piloro. A pesar de la diversidad de ambas secciones, no me pareció que fuera muy difícil hacer una anastomosis directa, porque me encontraba en condiciones análogas á las que me he encontrado cuando he tenido que hacer una anastomosis directa ileo-cólica, y como en los diversos casos en que he reunido directamente el ileon con el colon, no he encontrado grandes dificultades, porque con la sutura continua es fácil hacer un buen fruncimiento, entendi que lo más sencillo, lo más fácil, lo menos complicado, y para qué no decirlo, lo más seguro, era reunir directamente la extremidad inferior del esófago con el piloro. Para ello empecé suturando la parte supero-anterior del piloro con la parte correspondiente de la extremidad inferior del esófago, y el resto de los bordes de ambas porciones se fue suturando, de modo que el borde del trozo de estómago que había quedado se adaptara á la semicircunferencia posterior del esófago; claro es que frunciendo aquélla para poder adaptar el óvalo del orificio del piloro con la circunferencia del esófago. Esta primera sutura fue hecha á punto por encima, empleando la seda, y comprendió todas las capas, mucosa, muscular y serosa, haciendo después también con seda una segunda sutura, también á punto por encima, pero que sólo comprendía la capa serosa. Esta sutura continua no ofreció nada de particular, haciéndose sin dificultad alguna y sin tener más
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precaución que dar un punto de detención cada tres ó cuatro puntos, es decir, pasar la aguja por el asa; hecho que es común á todas las suturas que he verificado en órganos pertenecientes al aparato digestivo, y cuyo objeto es evitar que si se rompe el hilo, se pierda toda la sutura, como ocurriría al no hacerlo de este modo.

Sólo un hecho hay que mencionar referente á la sutura, y es que el vértice de la lengüeta de la porción que quedó del estómago, no se adaptaba bien para la sutura; pero había quedado tan poca porción de estómago y ésta era tan próxima á la región pilórica, que en vez de recortar y redondear dicho vértice, preferí reducirle dentro de la pequeña cavidad que quedaba y suturar por encima.

Terminada la sutura, quedaron formando un todo continuo por la cara supero-anterior, esófago y piloro, en tanto que por la parte postero-inferior, la superficie cilíndrica se interrumpía, formando un pequeño ensanchamiento construido por la pequeña porción de la cara posterior del estómago que se respetó, quedando de este modo constituida una pequeña cavidad gástrica, ó sea un estómago rudimentario. El tamaño de este nuevo estómago venía á ser el de un huevo pequeño de gallina, cuya cabida, con seguridad, no llegaría á 30 gramos de líquido; y el piloro, como se deduce de lo anteriormente dicho, quedaba al lado de lo que pudiéramos llamar cardias, constituido en este caso por la extremidad inferior del esófago.

Reducidas las vísceras, procedía separar el tumor de la pared abdominal, viendo entonces que este nuevo tejido no sólo había invadido, sino englobado y sustituido toda la pared abdominal, excepto la piel. Para extirparlo fue necesario disechar la piel, llegando por fuera más allá de los límites del borde externo del músculo recto, y bien puesto al descubierto, trazar una línea curva de convexidad externa, que, principiando y terminando en los límites de la incisión cutánea, su parte media llegaba á unos 7 á 8 centímetros de la línea media en el lado izquierdo. Separada dicha tumoración, se pudo ver que tenía próximamente las siguientes dimensiones: 11 centímetros de largo, 7 de ancho, y 3'50 de espesor; al tacto, parecía formada por tejido calloso, más duro en el centro que en la periferia, presentando en este centro una excavación perfectamente circular crateriforme del tamaño de una moneda de 5 pesetas, de casi un centímetro de profundidad, excavación que correspondía á la pérdida de substancia determinada en el estómago al desprenderle, pero en la cual no se observaba ningún vestigio de mucosa gástrica, como parecía lo natural se observara, dada su manera de formación.
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Extirpado el tumor, limpia la cavidad abdominal y comprobando una vez más que no había hemorragia alguna, procedí á la sutura de las paredes del abdomen: dada la extensa pérdida de substancia que éstas habían experimentado, no me fue posible reconstruirlas y sólo en los límites superior e inferior de la incisión, pude aproximar algo los planos profundos; pero en la mayor parte de la herida operatoria, sólo pude suturar la piel, lo cual hice por medio de seis puntos entrecortados, haciendo por encima y para refuerzo una sutura continua.

Se la colocó el apósito conveniente, conduciéndola á su cama.

Curso post-operatorio.—Día 4. A las tres de la tarde tiene 164 pulsaciones y 37°,2. Tiene tos bastante molesta, que se exacerba principalmente durante la noche. Se halla sometida á dieta absoluta, y de vez en cuando se la da un trocito de hielo; se la pone una inyección de suero artificial con el contenido de una ampolla (300 gramos). Cada tres horas un enema de leche peptonizada, en la proporción de 150 gramos de leche por 10 de peptona.

Dia 5. Ciento veinte pulsaciones y 37°,4 á las nueve de la mañana y 37°,5 por la tarde. Inyección de suero, enemas y hielo en igual forma. Continúa la tos.

Dia 6. Ciento ocho pulsaciones y 37°,5; á iguales horas las mismas prescripciones que en los días anteriores.

El día 7, en vista del buen estado que presentaba y de no observarse trastorno alguno por parte del aparato digestivo, se pensó en la necesidad de empezar la alimentación por la boca, á cuyo fin se le empezaron á dar de hora en hora unas cucharadas de leche helada alternando con unas cucharadas de caldo con Jeréz, alimentación que fue perfectamente tolerada, y reduciendo los enemas alimenticios á tres en las veinticuatro horas, suprimiéndose las inyecciones de suero artificial.

Para no incurrir en repeticiones, baste decir que en los días sucesivos, hasta su salida de la Clínica, no ha presentado ninguna particularidad el pulso ni la temperatura, yendo en disminución la tos hasta desaparecer por completo.

En lo que se fue de una manera muy paulatina y gradual fue en lo que se refiere á la alimentación, y si bien todos los días se aumentaba en pequeñas cantidades la leche que se le administraba, no me atreví á disponerle otra alimentación hasta el dia 12, en que viendo que se pronunciaba mucho la debilidad en la enferma, dispuse que tomara un huevo pasado por agua y casi crudo por la mañana y
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otro por la tarde, y una jicarita de leche de hiora en hora, dando en los intervalos algunas cucharadas de Jeréz. Con esto empezó á reanimarse algún tanto, y así continuó hasta el día 15, en que se levantó por vez primera el apósoito encontrando la herida cicatrizada. Se le quitaron los puntos de sutura. En este día se le prescriben cuatro huevos en las veinticuatro horas, y toma aproximadamente un litro de leche.

Sigue con este régimen hasta el día 18, en cuyo día se le permite que se levante de la cama. Toma desde dicho día seis huevos pasados por agua y algo más de un litro de leche. Las digestiones son perfectas, sin que haya presentado el menor trastorno digestivo desde que fue operada.

Desde este día continúa sin que se observe ningún fenómeno digno de mención; empieza el día 22 á hacer algunos ensayos de alimentación sólida tomando algunas pequeñas cantidades de sopa ó de tortilla, un poco de merluza y pequeñaísima cantidad de pan, y no ocurriéndole nada y habiendo recobrado paulatinamente las fuerzas, y digerido bien cuanto tomaba, y asegurándonos que podía seguir en su casa con el mismo régimen que en la Clínica, tuve que acceder á sus instancias y consentir que saliera de la Clínica el día 28, curada, aconsejándola, si, que persistiera, durante algún tiempo, en el régimen alimenticio que tenía en la Clínica, empleo de alimentos de fácil digestión y pequeñas cantidades, pero repetidas á menudo, para evitar en lo posible todo trastorno digestivo.

Como se ve, el curso post-operatorio ha sido inmejorable, pues de lo dicho en el diario de observación, se desprende que no ha habido ningún día fiebre, los dolores apenas si han existido, y desde que se le hizo la operación no ha tenido vómito alguno dicha enferma.

El único trastorno, y leve, que durante el curso post-operatorio le ha molestado, ha sido la tos, fenómeno que nada tiene de particular, pues en las intervenciones en el abdomen, no dejan de ser frecuentes los trastornos bronco-pulmonares, sin que discutamos si en el presente caso se pueda explicar por una acción refleja, que al fin y al cabo lo que importa es hacer constar el hecho sin entrar en otras disquisiciones.

También durante los primeros días la sed fue algo molesta, aunque no muy exagerada, sin que se calmara por completo cuando empezó á tomar leche. Lo que si se debe hacer notar es la necesidad que hubo de empezar la alimentación con cantidades muy cortas, porque en los primeros días, apenas había ingerido pocas cuchara-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NECESIDAD DE PRECISAR LOS DIAGNÓSTICOS

POR EL DOCTOR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

(Continuación)

Repitiendo que estos artículos han de tener únicamente carácter práctico, y deben servir como mero auxiliar para los clínicos al señalar errores en que todos hemos caído y caeremos, pero que en lo posible debemos evitar en lo sucesivo, pasaremos á tratar de la investigación física de la orina, que, como hemos dicho hace poco, está más descuidada de lo que fuera de desear para averiguación de la verdad.

Más fácil de hacer este análisis, se hace menos, sin embargo, que el tanteo químico, y no obstante, da al médico grandes indicios para diagnosticar muchísimas enfermedades en las que varía poco la constitución química de la orina y en las que, asegurando que no existen en este líquido sustancias anormales á las que se ha dado, en nuestra modesta opinión, demasiada importancia en perjuicio de otros análisis de más transcendencia, hay bastante con los cambios moleculares para conocer ó producir algunas afecciones.

El asunto más descuidado en este concepto es el referente al color, pues rara vez se cita ni aun en análisis muy detallados, y el color en la orina marca la presencia de sustancias normales en el organismo, pero anormales en la orina. Si importante es el color en la orina, es más todavía consignar este dato refiriéndole, primero, á la orina tal y como se recoge, y segundo, á la orina después de filtrada. Ambas coloraciones son muy distintas, de tal manera, que comparando dos cantidades de orina antes y después de filtrada, parecen
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se añade á la mezcla un volumen igual de ácido acético y se agita fuertemente.

Así se realiza la reacción de Bastien. La presencia del glicógeno (solipedos) se revela por un color rojo obscuro; si sólo hay vestigios de él, pasados algunos minutos se nota la formación de una zona roja, estriada de negro en el fondo del tubo.

—El ilustrado y laborioso E. Jansen, jefe de la división de Higiene de Bruselas, da cuenta en su último informe de todos los servicios de Higiene. Refiriéndome sólo á la inspección médico-higiénica de las escuelas, hé aquí algunos datos que conviene divulgar mucho:

Antes de organizarse la Sección de Higiene, la inspección de las escuelas primarias era efectuada por médicos, renovados de año en año, que visitaban de cuando en cuando los establecimientos, pero otras obligaciones hacían muy ilusoria esta vigilancia.

Creada la Sección de Higiene (1874), fueron nombrados cinco médicos, que habían de inspeccionar todas las escuelas municipales y subvencionadas por el Municipio (en 1897 eran 52) cada diez días cuando menos. En todas las salas de las escuelas hay un boletín termométrico, en el cual consigna el maestro, á una hora dada, la temperatura, y el médico pone en el mismo su firma con el día y hora de la visita. Estos boletines son remitidos semanalmente á la oficina respectiva (higiene y calentamiento); si la temperatura es insuficiente, la oficina la remedia sin demora, y si pasa de 29°, el Profesor está autorizado para suspender las clases y dedicar los alumnos á paseos ó otros ejercicios.

El médico, con arreglo á un cuestionario, redacta mensualmente un informe, en el que se expone el estado y policía de las clases, el mobiliario, la iluminación, el calentamiento, la ventilación, las condiciones de los excusados y de los orinaderos, de los patios de recreo, etc. Además, expresa el nombre y domicilio de los escolares: a) indispuestos ó traumatizados, que cuidara el maestro; b) afectados de enfermedades parasitarias, contagiosas ó cualquiera otra que exija su alojamiento temporario de la escuela, las febres, las exantemáticas, etc., tratados en su domicilio. En este último caso, no pueden reingresar en la escuela sin un certificado de curación y de no peligro para los demás. Tampoco son admitidos en ninguna escuela los niños que por falta de aislamiento del enfermo estuvieran en contacto con él, hasta nuevo aviso. Los maestros, además, están obligados á dar parte de todos los casos de contagio que haya en el personal á sus órdenes.
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Los médicos inspectores deben dar cada mes en las escuelas superiores una conferencia sobre un fácil asunto higiénico; los niños redactan un trabajo sobre el mismo, el maestro corrige sólo la forma, el médico los examina y pone el V.º B.º, y los aceptados son dados al niño para que dé noticia de ellos á sus padres, que así reciben una lección de higiene.

En 1875 fue instituida la cura preventiva, dándose á los enfermizos, designados por el médico, aceite de hígado de bacalao y polvos zootróficos, bajo la dirección de los maestros.

Desde 1877 forma parte del personal sanitario un dentista, que ha de hacer una visita cada semana á todas las escuelas y curar á los que lo necesiten. En un registro especial anota las operaciones que realiza, y de cuando en cuando da conferencias sobre higiene de la boca.

En veinte años (1875-1894) se empleó la cura preventiva en 34.204 niños (1710 como medio anual), en 1895-1896 hubo 3895 asistidos y 3676 mejorados, y en 1896-1897 respectivamente, 3243 y 3051. De 1877 á 1896, fueron asistidos por el dentista 20.775 (media anual, 1038), y en 1896-97, lo fueron 1334.

—En la Sociedad de Higiene de Padua (Italia), á propuesta del Presidente, De Giovanní, se ha acordado constituir una Liga nacional contra la tuberculosis, que debe tener un Comité en cada región y otro Comité central en Roma. La idea ha sido recibida con gran entusiasmo.

—El progresivo aumento de la criminalidad en los niños y jóvenes, sobre todo de los dieciséis á los veinte años, en Francia, preocupa á los hombres pensadores, y más que á nadie, á los higienistas. Por eso, al presentar Le Temps (1899) datos estadísticos que aterran, Le Progrès médical se hace eco de esta verdadera desgracia nacional y pide al Gobierno y á los Municipios de las grandes poblaciones, cueste lo que cueste, medidas que atajen el mal.

Parte de los daños dependen de la familia: herencia, alcoholismo, indiferencia, falta de vigilancia, especialmente al ir ó venir de la escuela. Mas como muchos padres no pueden cuidar de sus hijos por ausencias, trabajos, etc., propone Bourneville no dejar salir los niños de las escuelas hasta una hora oportuna, como se hace con los recogidos en las Casas de lactancia, entreteniéndolos con la gimnasia, lecciones de cosas, paseos en jardines bien dispuestos (kinder-garten), poniendo en cada planta una etiqueta con el nombre, origen, usos, etc. De este modo menguaría el número de niños errantes y habría menos criminales.
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Respecto á la mendicidad, puede ser aminorada y aun suprimida mediante una organización buena y constante, no por acto brutal de la policía. Antes de que fueran á las cárceles, á los presidios ó á los hospicios, convendría socorrer oportunamente á los desgraciados.

Si se estudia despacio los caracteres de los jóvenes delincuentes, se verá que muchos, por sus antecedentes hereditarios ó personales, por la intemperancia de los padres, por el uso precoz ó el abuso del tabaco, por el medio familiar, son más enfermos que criminales, y debían ser remitidos á Asilos especiales para atrasados é imbéciles morales, no en son de corrección, sino de educación física, médica y moral: escuela, enderezamiento moral, no corrección.

—Había hecho notar Wöhler que mientras los terneros toman exclusivamente leche, hay en su orina ácido úrico, pero no el hipouríco, apareciendo éste y cesando aquél cuando intervenía la alimentación vegetal. Puesta en duda esta afirmación por Horbaczewski, ha sido motivo de estudio para Weiss (Hoppe-Seyler's Zeitsch. für Physiol. chim.), quien ha encontrado en las terneras 0'005 gramos de ácido úrico por 200 cm³ de orina durante la lactancia y 0'545 cuando eran alimentadas con heno.

También Wöhler ha estudiado el valor de la cura de cerezas, tan preconizada en el tratamiento de la gota, así como la de fresas, gracias á la cual se vió libre Linneo de este padecimiento. Estos y otros frutos obran indudablemente bajando mucho la cantidad de ácido úrico eliminado. Weiss ha hecho los experimentos en sí mismo mediante una alimentación constante de carne, pan, manteca, agua, agua salada y azúcar, á la que añadía de cuando en cuando pesos constantes de frutas (cerezas, fresas, uvas); siempre hubo mengua del ácido úrico y aumento del hipouríco en los días de frutos; cuando éstos no intervenían, el último era inapreciable.

Buscando á qué sustancia es debido el efecto, ha ensayado, dada una alimentación igual, el bitartrato potásico, el tanino, el azúcar, el ácido quínico, que aumentan el ácido hipouríco, sobre todo el último, hecho conocido de largo tiempo, y más si se usan ciruelas-clau-dias (Harten).

Ha estudiado también la acción de la glicerina y del ácido láctico, partiendo del principio de que el ácido úrico es el diureido del ácido trioxiacrílico y el hipurico se forma sintéticamente con el tricloroláctico y el úrico. Los resultados fueron negativos, contrarios, por tanto, á los de Horbaczewski, quien dice que la glicerina aumenta mucho el ácido úrico.