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gica en su cara anterior 8 centímetros, en la posterior 12, en la parte correspondiente á la corvadura menor 7, en la mayor 13 \( \frac{1}{2} \), y en la circunferencia de la abertura mayor de la misma, ó sea en la que resultó de la incisión sobre el estómago, 26 centímetros. El orificio pilórico no dejaba pasar el dedo pequeño.

He aquí ahora cómo se llevó á cabo la reconstrucción del estómago y se estableció su continuidad con el duodeno. Los primeros puntos de sutura que fue siempre una especie de Lambert continua y con puntos de detención, unieron, comprendiendo todas las capas de la pared gástrica e intestinal la semicircunferencia superior del cabo duodenal con la corvadura menor del estómago y las partes vecinas de las caras anterior y posterior en una extensión proporcional á la que se suturaba del intestino. Abandonando entonces la aguja y dejando libre la semicircunferencia inferior del duodeno, se suturó la cara anterior del estómago á la posterior, empezando en la corvadura mayor, desde la cual se fue avanzando hacia el punto donde se suspendió la primera, pero sin llegar á ella y dejando sin unir en ambas caras una parte proporcional á la cual se pudiera suturar el contorno inferior de la abertura duodenal. Así es que poco antes de llegar á este punto y cuando la enorme brecha había quedado reducida á una abertura equivalente á la del duodeno, abandonando la aguja que se venía usando, y recobrando la primera se completó la sutura de éste, quedando completamente cerrada la cavidad gástrica y en comunicación con los intestinos. Esta sutura fue reforzada en toda su extensión por otra sero-serosa también de Lambert y con puntos de detención.

El nuevo estómago cuya cabida vendría á ser escasamente de unos 100 gramos de líquido, presentaba la forma de una pirámide triangular de ángulos redondeados y lados curvos. Un lado de este triángulo lo formaba lo que quedó de corvadura menor; otro la corvadura mayor y el tercero la línea de sutura que unía las caras anterior y posterior. A los extremos del primer lado se encontraban en los dos ángulos correspondientes, en uno el cardias, en otro el duodeno; en el punto de encuentro de los dos últimos lados se encontraba el tercer ángulo ó inferior, redondeado y obtuso.

Convencidos de que no quedaba espacio alguno en las partes suturadas por donde el contenido gástrico pudiera ir al peritoneo, como lo demostraba la dilatación que los gases determinaron en el nuevo estómago, se redujo en la cavidad abdominal después de irrigado con ácido bórico, en unión de las asas intestinales que, mediante
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compresas calientes se contuvieron durante la intervención; suturando después la incisión de la pared abdominal, mediante puntos entrecortados que comprendieron todo el espesor de ésta, terminando con una sutura continua á punto por encima y con la aplicación de un apósito.

Durante la operación, la pequeña y lentitud del pulso eran tales, que hacían temer á cada momento un colapso, por lo cual se le inyectaron 900 gramos de suero artificial.

Curso post-operatorio.—Al terminar la operación y estando aplicando el apósito, la enferma sufrió un síncope del que salió median te una inyección de cafeína y otra de éter. Pero el estado de la misma era tal, que dicho accidente se repitió al colocarla en la cama, haciendo preciso otras dos inyecciones de éter. La enferma quedó restablecida de ambos, pero haciendo temer un colapso mortal. A la una de la tarde la temperatura era \(35^{\circ},7\); 52 pulsaciones y 20 respiraciones. Se le inyectaron 200 gramos de suero. La enferma reaccionó algo á las cuatro y media, hora en que la temperatura sube á \(36^{\circ},2\); las pulsaciones 78, siguiendo los movimientos respiratorios en número de 20 por minuto. Se le dan de vez en cuando algunos trocitos de hielo. A las cinco y media se le pone un primer enema de 300 gramos de leche peptonizada. Media hora después, visto que se iniciaba la reacción, aunque lentamente, se le pone una inyección de cloruro mórfico, para calmar los dolores que según la enferma son muy violentos. A las seis y media, la temperatura \(36^{\circ},7\) y las pulsaciones 70. A las once de la noche desciende algo la primera, es de \(36^{\circ},2\); en cambio las pulsaciones suben á 120. Se sonda á la enferma que muestra deseos de orinar á las doce, y á las doce y media se le pone otro enema de leche peptonizada. A la una de la madrugada decae el pulso y se la inyecta un decigramo de cafeína á pesar de lo cual apenas si se perciben pulsaciones hora y media después, haciéndose precisa otra inyección de cafeína y una de 200 cent. cúb. de suero. A las tres y á las cuatro de la madrugada las observaciones del pulso no indican que mejoren sus caracteres y la temperatura es á esta última hora de \(36^{\circ},7\); se le pone otro enema alimenticio. Se presenta un nuevo síntoma, hipo que aumenta nuestros temores. A las cinco de la mañana se le inyectan otros 200 cent. cúb. de suero, pudiéndose apreciar á las cinco y media que las pulsaciones son en número de 80, difíciles de contar dada la pequeña del pulso; la temperatura ha descendido á \(36^{\circ},2\). Se le vuelve á sondar á las seis, y á las siete y media se le administra otro enema alimenticio. El pulso sigue siempre con tenden-
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cia al colapso, por lo que á las nueve de la mañana se le repite la cafeína. Desde este momento se suspende el suero por presentarse anuria y se trata de reanimar á la enferma, que cada vez está más decaída, con cafeína aplicada según las exigencias del corazón que cada vez se van haciendo mayores sin que tengan eficacia ninguno de los medios que se ponen en práctica, hasta que la enferma fallece á las cuatro de la tarde.

Autopsia.—Abierta la cavidad abdominal, se encuentran algunos pequeños coágulos en las proximidades del estómago al nivel del colon y mesocolon transverso. La serosa abdominal no presentaba lesiones de ninguna índole. Examinada con detención la cavidad gástrica, se pudo observar que estaba aumentada de volumen, habiendo casi triplicado el que tenía después de la intervención. Este aumento de su capacidad era debido á la distensión de la tuberosidad mayor del estómago que quedó, pues las partes suturadas no habían cedido en nada. Con esto la forma del órgano que después de la operación era como hemos dicho piramidal, había cambiado y las caras en vez de triangulares eran casi cuadradas de ángulos también muy redondeados. Las suturas no habían cedido y no quedaba el más pequeño espacio entre sus puntos. Contenia el estómago una corta cantidad de un líquido algo denso y de color grisáceo y sucio. En la aurícula derecha lo mismo que en el ventrículo izquierdo y arteria pulmonar, se encontraron, sobre todo en la primera que casi estaba completamente ocupada por ellos, abundantes coágulos blanco-amarillentos, fibrinosos aunque blandos, elásticos, que se desprendían con facilidad de las paredes de las cavidades que los contenían. El endocardio parecía normal. En los demás órganos, aparte de las alteraciones cadavéricas, no se pudo descubrir lesión alguna.

(Continuará).
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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL VALOR DE LA LITOTRICIA
MODIFICACIÓN HECHA AL APARATO DE LA LITOLAPAXIA

POR EL DOCTOR
D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Profesor encargado de la consulta de vías urinarias del Hospital de la Princesa, Madrid.

I

Confiados en la inmunidad, aunque relativa por cierto, que hemos adquirido con el actual progreso quirúrgico, parece ser que vamos relegando al olvido la litotricia y litolapaxia, operación que tiene sus indicaciones y que es y será el ideal que debe presidir en el ánimo del cirujano cuando de cálculos se trata; es decir, siempre que la litotricia sea materialmente posible, debe intentarse ó hacerse antes que la talla, sea perineal, sea suprapubiana. Desgraciadamente para nosotros, fiamos mucho, exageradamente, en los modernos medios, que nos sirven de guardacantón para que conscientemente, y considerando sin riesgo tal ó cual operación, nos hagamos temerarios, y acometamos empresas seguras del crédito positivo de la asepsia y antisepsia. El modernismo, con todas sus glorias, todos sus encantos y todas sus excelencias, nos obsesiona de tal modo, que ni para el sujeto enfermo, ni para sus allegados, ni para el público, ni aun para el cirujano, parece no se es bueno, si no acometemos una gran empresa: de si para curar ó aliviar al enfermo, no hacemos la craneotomía, ni laparotomizamos; si no abrimos riñones, ó los extirpamos, ó seccionamos la vejiga para extraer cuerpos extraños de su cavidad.

Todas estas intervenciones es verdad que son de más efecto, admiran, relumbran, pero también es cierto, que algunas veces el sujeto puede curarse sin necesidad de exponerlo quizá á la muerte por despreciar otros medios con menos oropel, de luz apagada, pero positivos y sin riesgos. Nadie, absolutamente nadie, dará más mérito al acto de la desarticulación coxo-femoral, que al conservar el miembro, agotando los recursos de la cirugía conservadora. En estos casos, los enfermos saben la valía de su miembro, se oponen á la mutilación, y nuestras observaciones registran algunos casos de extremidades que debieron amputarse inmediatamente, porque reunían
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EXTIRPACIÓN CASI TOTAL DEL ESTÓMAGO—CURACIÓN

POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Conclusión)

Los resultados de la autopsia, como se ve, no pudieron ser más instructivos: prescindamos de cuanto pudiera relacionarse con la causa de la muerte, como son la presencia de coágulos fibrinosos, evidentemente anteriores á la muerte, en el corazón, por no ser de este lugar, no discutir, ni siquiera esbozar este asunto, y vamos á examinar lo que se refiere al estómago, porque lo entiendo de máxima importancia. Es un hecho cierto que la cavidad gástrica que quedó después de extirpado el neoplasmia, apenas si equivalía á la cuarta parte de la cavidad normal, y no es menos cierto que á las treinta y tantas horas de la operación, la cavidad había triplicado de volumen; si no era un estómago de tamaño normal, era un estómago que podía ser comparado con las tres cuartas partes del estómago normal. Y tégase bien presente que en la cavidad apenas se encontraba una cucharadita de líquido, que estaba simplemente dilatado por gases, que no había cedido la sutura en lo más mínimo, y que la dilatación se verificó á expensas de la porción que quedó del fondo mayor del estómago, demostrando este caso que cuando queda una porción más ó menos notable de estómago, dicha porción puede dilatarse y de una manera rápida, pudiéndose reconstituir, por lo tanto, un estómago, siquiera no alcance en los primeros días el tamaño del primitivo, pero lo suficiente para explicar la posible alimentación y con relativa abundancia á los pocos días de la intervención, hechos que indudablemente ocurrieron en la enferma de la primera intervención, y que demuestran la necesidad de dejar, en
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La duración total de la intervención fue de cincuenta y un minutos.

Diario de observación: El día de la operación sólo tomó la enferma algún trocito de hielo de cuando en cuando, administrándosele cada tres horas un enema de leche peptonizada. La temperatura á las tres y media de la tarde era de 36°,8; las pulsaciones, 84 por minuto. A las cinco y media la primera fue de 37°,3 y las segundas 88. A las diez de la noche baja la temperatura á 37°,1.

Día 11.—A las dos de la madrugada es de 36°,9, á las cuatro de la misma 36°,5. Se le pone entonces una inyección de cafeína. A las diez de la mañana sube á 36°,8 y á las tres de la tarde á 36°,9. El pulso osciló entre 80 y 88. A las ocho de la noche se le inyectan 300 gramos de suero. Sigue con el hielo y los enemas alimenticios.

Día 12.—La temperatura es por la mañana 36°,8; por la tarde de 37°. Desde este día empieza á tomar leche la enferma (dos cucharadas de leche helada cada dos horas). Hubo, no verdadero vómito, pero sí algo de regurgitación á las primeras cucharadas de leche.

Día 13.—La temperatura es por la mañana de 37°,2; pulso normal por la tarde de 37°,9. Siguen los enemas y la leche en igual forma, uniéndose á las cucharadas de ésta una de agua de Vichy, pues las primeras no fueron bien toleradas.

Día 14.—Por la mañana la temperatura es de 37°; por la tarde 37°,4. Se presenta diarrea con ligero ténesmo, provocado cada vez que se le ponían los enemas, por lo cual se suspenden y se aumenta la cantidad de leche que ingiere la enferma hasta seis copitas con agua de Vichy ó sea cuartillo y medio de leche.

Día 15.—Por la mañana, temperatura 37°,6; por la tarde 38°,6. Sigue la diarrea. El régimen alimenticio es el mismo del día anterior.

Día 16.—Por la mañana, 37°,2; por la tarde, 37°,8. Continúa la diarrea, prescribiéndosele cuatro gotas de lúdano tres veces al día media hora antes de tomar leche. No se aumenta la cantidad de ésta.

Día 17.—Por la mañana, 37°,7; por la tarde, 37°,6. Disminuye la diarrea, continúa el lúdano y se aumenta la cantidad de leche á doce copas (tres cuartillos).

Día 18.—Por la mañana, 37°,3; por la tarde, 37°. Sigue tomando las gotas de lúdano. Se le aumenta la leche á dieciséis copas (cuatro cuartillos).

Día 19.—Por la mañana, 36°,7; por la tarde, 36°,9. La diarrea ha
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disminuido mucho; sin embargo, se le sigue administrando el láudano. Continúa con la misma cantidad de leche, uniendo á ésta dos huevos pasados por agua. Se le disponen unos sellos de pepsina y pancreatina.

Desde este día empiezan á regularizarse las funciones digestivas, limitándose á dos las deposiciones que hace en las veinticuatro horas si bien es algo blanda la consistencia de los excrementos, por cuya razón sólo de una manera muy paulatina se va aumentando la cantidad de huevos que se asocia á la leche que ingiere en las veinticuatro horas, llegando el día 28 á ingerir seis huevos y cuatro cuartillos de leche.

No presentando trastorno alguno el día 5 de este mes, se mandó le diesen sesos dos veces al día; el día 7 algo de pescado, y en la actualidad su alimentación se compone de pescado, sesos, huevos, leche, cortas cantidades de pan, alimentos todos que digiere, y espero que cumpla el plazo de un mes de la intervención para empezar á darle carne.

En cuanto á la herida operatoria, no hay nada que mencionar; se quitaron los puntos profundos el décimo día de la intervención, á los catorce los superficiales, y nada de particular le ha ocurrido á la enferma que con la herida abdominal se pueda relacionar, levantándose de la cama á los quince días de la intervención.

Hoy no presenta trastornos digestivos algunos; el vientre está flácido, depresible, indolente; no hay el menor trastorno funcional; el apetito es bueno, las digestiones pasan inadvertidas para la enferma; es indudable que hay ya algún receptáculo estomacal, á pesar de la forma muy particular que quedó después de la extirpación y anastomosis, pues, como se ve en la fig. 2.a dibujada del natural por el Dr. Carmenal, lo que resultó fué un tubo gástrico, unido á un tubo intestinal, resultando todavía más estrecho el tubo gástrico que el intestinal; pero la percusión revela que existe algo de cavidad gástrica, siquiera ésta no sea muy amplia, y lo único que hay que hacer notar, es que hay algo de dispepsia gástrica, puesto que la enferma tiene que tomar sellos de pepsina, debido tal vez á las condiciones fisiológicas de la lengüeta gástrica que quedó.

Las dos figuras adjuntas, han sido ambas dibujadas por el doctor Carmenal y tomadas, como he dicho, del natural: explicada la segunda, al describir la anastomosis gastro-duodenal, debo decir dos palabras acerca de la figura primera.

La figura primera representa el estómago puesto al descubierto
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una vez hecha la laparotomía, debiendo hacer notar la forma que tiene, y marcando las líneas la porción de estómago que se separó. Como se ve, la corvadura mayor y menor han cambiado de forma, más que líneas curvas son líneas casi rectas, rígidas, debidas á la infiltración del neoplasma. La porción de estómago extirpada es del tamaño natural, y como indican las cifras, tenía 11 centímetros en la parte correspondiente á la corvadura menor; 15 la correspondiente á la mayor; 9 el diámetro de la sección de la parte estomacal y 5 el de la porción duodenal; era por lo tanto un cono truncado, rígido, cuyas paredes no se deprimían después de separado el estómago y duodeno. La dureza de la porción extirpada era leñosa; las paredes, de grosor desigual, alcanzaban á 3 centímetros en alguno de los puntos de la cara anterior; la cavidad gástrica era pequeña, formaba más que cavidad un conducto no muy amplio, lo cual se comprende, dado el grosor de las paredes. La superficie interna mucosa era desigual, presentando una serie de abolladura y depresiones que se pueden considerar como características del epitielioma, formando en algunos puntos verdaderas coliflores, tan excrecente y proliferante era en dichos puntos. Bastaba, por lo tanto, el aspecto intenso para confirmar el diagnóstico de epitielioma, confirmado también por el análisis micrográfico.

Tal es, en resumen, la tercera observación de extirpación extensa de estómago que, dado el tiempo que media de la intervención, hay que considerar como curada, puesto que el estado general no puede ser más satisfactorio, y ocurra lo que ocurra en lo sucesivo, es un hecho que demuestra una vez más la posibilidad y el deber de intervenir en el cáncer del estómago.
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BIBLIOGRAFÍA

POR

D. FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Medico en Las Rozas (Madrid).

I. CURACIÓN RADICAL DE LAS HERNIAS INGUINALES, por el Dr. D. Leonardo de la Peña y Díaz.
II. DEL ANÁLISIS DE LA ORINA EN LA CLÍNICA, por D. Alejandro Fortuny Durán.
III. LA OFICINA DE FARMACIA ESPAÑOLA, SEGÚN DORVAULT. Décimonoveno suplemento, por los Dres. D. Joaquín Olmedilla y Puig y D. Filiberto Soria y Sánchez.
IV. ANUARIO INTERNACIONAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA, por el Dr. D. Gustavo Reboles y Campos.
V. REMARKS ON ANTITOXIN. A PRACTICAL VIEW OF ANTITOXIN AND DIPHTHERIA IN PRIVATE PRACTICE. ANTITOXIN DIPHTHERIA Y AND STATISTICS, por el Dr. A. Rupp.

I

El Dr. D. Leonardo de la Peña y Díaz ha elegido para su Tesis del doctorado la Curación radical de las hernias inguinales. Este asunto, sobre el que hace poco tiempo publicó un trabajo interesantísimo y completo el distinguido cirujano del Hospital Provincial de Madrid D. José Ortiz de la Torre, ha sido tratado por el Dr. Peña y Díaz con tal competencia, que el Tribunal premió su trabajo concediéndole la merecida calificación de sobresaliente.

El trabajo del Dr. Peña está dividido en seis partes: la primera, Antecedentes históricos, es un resumen de las opiniones de los cirujanos, desde la antigüedad hasta mediados del siglo actual, sobre el tratamiento de las hernias. En la segunda indica algunos datos anatomo-fisiológicos acerca de la génesis de las hernias inguinales. La tercera, cuarta y quinta, las dedica á la exposición de los medios de tratamiento que pueden emplearse contra la hernia en general, y en particular contra las inguinales, estudiando las indicaciones y los métodos operatorios de los diversos cirujanos de más competencia en este asunto. En la última parte de este trabajo trata de los resultados operatorios, y termina narrando la historia de tres casos de hernia inguino-escrotal que ha operado con éxito.

El trabajo del Dr. Peña y Díaz merece ser leído, y es digno de la calificación concedida por el Tribunal encargado de juzgarle.
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II

La obra del Dr. Fortuny Durán, Análisis de la orina en la Clínica, es un libro escrito sin pretensiones, pero con él, como dice en el prólogo el Dr. Ramón y Cajal, ha prestado un señalado favor á la práctica profesional y á la literatura médica docente. En efecto, ateniéndose á lo que su librito indica, prescinde de los métodos útiles en los grandes laboratorios, pero que son inaplicables á la cabecera del enfermo, sin que por esto olvide aquellos que dan resultados exactos.

Después de unos preliminares dedicados á la historia é importancia del análisis de la orina, estudia la orina normal, es decir, sus caracteres físicos y organolépticos, sus caracteres químicos y sus caracteres micrográficos. Después, hace un estudio completo de la orina patológica, y termina con un apéndice dedicado al análisis químico de los cálculos urinarios y biliares.

La obra de que nos ocupamos merece ser consultada por los que, careciendo de tiempo y elementos apropiados para los grandes análisis de la orina, quieran, no obstante, utilizar las ventajas de este medio diagnóstico que tanta importancia tiene hoy en Clínica.

III

Es inútil encarecer la importancia de una obra como la Oficina de farmacia, de Dorvault, tan conocida entre la clase médico-farmacéutica. Para que pueda estar al tanto de la ciencia, se publican desde 1880 Suplementos anuales. El que nos ocupa es el décimonoveno, y corresponde al año actual. En él se encuentran recopiladas todas las novedades farmacéuticas que se han publicado en el año anterior en los periódicos y obras españolas y extranjeras. La obra se divide en varias partes: recetario médico-farmacéutico, es decir, colección de las fórmulas principales publicadas en 1898. Legislación médico-farmacéutica, ó sea leyes y decretos relativos á las profesiones de Medicina y Farmacia publicados hasta Octubre del año anterior. Ensayo y estudio de medicamentos y alimentos. Química farmacéutica, farmacología, y por último, miscelánea, en la que incluyen los autores todos los asuntos que, aunque relacionados con la farmacia, no merecen con propiedad incluirse en los capítulos anteriores. Lo extenso del plan adoptado hace comprender que este Suplemento es un Anuario farmacéutico en el verdadero sentido de la frase. El nombre de sus autores, los Dres. Olmedilla y Puig y Soria y Sánchez, es una garantía de la bondad del trabajo.