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por qué Koenig ha visto que las dos superficies articulares sólo se tocan en una parte de su extensión; en efecto, el contacto nunca se realiza más que dentro de un diente ó engranaje. — R. del Valle.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la hemofilia. — J. B. Siddall, recomienda administrar tres veces por día 20 gotas de ácido sulfúrico diluido, mezcladas con 30 gramos de agua. En un caso de herida de la rodilla en un hemofílico que ingresó en 1863 en el Hospital de Santo Tomás, se emplearon sin éxito durante dos días la compresión, el percloruro de hierro, el nitrato argéntico, etc. El Dr. J. Simon recurrió al ácido sulfúrico, administrado de la manera indicada, y la hemorragia se contuvo. Este tratamiento es eficaz también en la epistaxis. — (British Med. Journal).— F. Toledo.

Hernia intra-pericardíaca.—El Dr. M. Dowell refiere el caso siguiente: Un hombre sano y robusto, sintió de pronto violentos dolores en la región supraumbilical, que se propagaron rápidamente al tórax, provocando fenómenos disnécicos. Casi al mismo tiempo se presentaron vómitos que se repitieron á cortos intervalos. Los dolores fueron acentuándose de tal modo en los dos días siguientes, que casi imposibilitaban todo movimiento. A todo esto el abdomen se iba poniendo cada vez más abultado y por el recto no salían materias excrementicias ni gases. Cuando en la mañana del tercer día se levantó el enfermo para orinar, se cayó de pronto al suelo y á los pocos minutos ya era cadáver. En la autopsia que practicó el autor á las ocho horas del fallecimiento, se encontró muy distendido el abdomen y, una vez separado el esternón se halló un pericardio muy dilatado, del que salió al incindirse le una gran cantidad de un líquido sanguinolento. En el interior de la cavidad pericardíaca había una asa de intestino delgado de unas 18 pulgadas de largo. Dicha asa estaba encarcelada, tenía un color rojo-oscuro, y presentaba en su extremo inferior una rotura de media pulgada de largo. La abertura del diafragma por donde había pasado el intestino, se hallaba en la porción tendinosa del mismo. Desde la asa intestinal al ciego, mediaba una distancia de unos cuatro pies. No se sabe que este sujeto hubiese sufrido ningún traumatismo. La muerte repentina es evidente que fue ocasionada por la rotura del intestino y por la compresión que ejerció sobre el centro cardíaco la sangre que á causa de eso se derramó en el interior del pericardio. El autor no ha podido encontrar en la literatura otro caso parecido.

(Brit. med. Journ.). — R. del Valle.
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estaba colocado por debajo de lo normal y en un plano posterior; modificada su consistencia en casi toda su extensión de sus caras anterior y posterior, para cuyo examen se movilizó haciéndole bascular hacia atrás. La consistencia era la de un neoplasma duro; neoplasma infiltrado por todo el órgano, excepción hecha de una franja libre de la induración sospechosa, de unos 3 centímetros de ancha del fondo mayor del estómago.

Por estos caracteres locales se ratificó el diagnóstico, antes indicado, de que se trataba de un tumor indudablemente epitelial; epiteloma extenso que invadía casi todo el órgano.

No encontré infartos ganglionares ni nódulos metastásicos en otras regiones, y, por lo tanto, juzgué que era un tumor extirpable dada su limitación á un solo órgano, y que la extirpación se conseguiría haciendo un gastrectomía casi total.

Principióse por abrazar con una pinza de presión de ramas largas y protegidas con un tubo de caucho la extremidad pilórica del duodeno, aplastándola en el sentido antero-posterior; después se procedió á practicar la extirpación del estómago, desimplantando el epiploón gastro-cólico en toda su línea de inserción en la corvadura mayor. Como se trata de región muy vascularizada, puesto que en el epiploón van englobadas tantas ramas arteriales que constituyen una rica red arterial y vasos venosos correspondientes á dichas arterias, había necesidad de practicar la sección del epiploón, asegurando á la vez la hemostasia. Esta desinserción se realizó de derecha á izquierda, y para evitar la hemorragia en los puntos más vasculares, se pasó con una aguja un asa que rodeaba el vaso ó vasos próximos, seccionábase por encima de la ligadura en masa que se había practicado, y en los cabos superiores se aplicaba una pinza de Pean, que quedaba, por lo tanto, unida al estómago.

De este modo practicáronse seis ligaduras, correspondientes á otros tantos pedículos regularmente distanciados, que bastaron para separar el estómago del epiploón.

A continuación realicé la misma operación con el epiploón gastro-hepático, que por su menor anchura sólo necesitó dos ligaduras en masa, como las inferiores.

levantado el estómago, y movilizado hacia su izquierda, pudieron verse perfectamente el páncreas, cara inferior del hígado y epiploones posteriores. Todas estas partes completamente sanas no presentaban adherencia alguna anormal con el estómago.

Pasóse á otro tiempo de la extirpación, á la separación del estó-
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mago del esófago. Colocóse una pinza de Spencer inmediatamente por debajo del ensanchamiento de la extremidad inferior del esófago, dejando una franja de paredes del estómago, de unos 3 centímetros de ancha, correspondiente al fondo mayor; desde la extremidad de la pinza, en línea recta al borde inferior del estómago, restaban 5 ó 6 centímetros; extensión de pared que fue comprimida por un ayudante, valiéndose de los dedos índice y medio de la mano izquierda, que hicieron oficio de pinzas en este trozo. Cogida la pinza puesta, con la mano derecha, y la mano izquierda colocada en la posición descrita, hice con el bisturí la sección, rasando el borde izquierdo de las ramas de las pinzas, y al llegar los dedos del ayudante, se desvió la incisión, dándola ligera concavidad hacia la derecha, hasta terminar en la corvadura mayor, con lo cual se separó el estómago casi totalmente, quedando tan sólo unido al cardias una lengüeta de estómago de unos 3 centímetros de ancha por unos 9 de longitud, formado por un trozo de la parte supero-posterior del fondo mayor del órgano.

Hubo necesidad de poner tres ó cuatro pinzas de Péan á nivel de los bordes que daban sangre, con lo que se cohibió la hemorragia. Con tijera se seccionó la extremidad superior del duodeno, por encima de las pinzas. La fig. 1.a, de tamaño natural, permite comprender el punto en que se seccionó el estómago y duodeno, y demuestra la extensión de la parte extirpada.

Aproximóse el cabo inferior del duodeno á la lengüeta del estómago, y se vió que los bordes de la porción estomacal eran más largos que los de aquél, próximamente la mitad más, y se empezó, por lo tanto, por estrechar la incisión, suturando los bordes entre sí de arriba á abajo, hasta dejar sólo el espacio suficiente para hacer la anastomosis del duodeno con la lengüeta gástrica. La sutura fue continua, y para cohibir á la vez la hemorragia, comprendió todos los planos; después fue reforzada con otra de Lambert, continua, sero-serosa, con punto de detención cada dos ó tres de los seguidos. Estas suturas se hicieron con aguja cilíndrica, enhebrada con seda fina.

Para comprender cómo se efectuó la unión del duodeno con el estómago, conviene recordar que colocada la pinza, cogiendo el cabo duodenal, se pueden considerar en este cabo dos semicircunferencias, una superior y si se quiere externa, y otra inferior ó interna; por otra parte, la porción de los dos bordes de la incisión del estómago que quedaba por suturar, se puede también considerar dividi-
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Fig. 1.a.—Estómago de tamaño natural.—a, cardias; b, porción de estómago extirpada; c, duodeno.
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da en dos semicircunferencias, una inferior, cuyo centro es la parte más inferior de la incisión estomacal, y otra superior, cuyo centro se puede considerar formado por el último punto de los que se habían dado para unir parte de los bordes de la incisión estomacal.

Aproximé la semicircunferencia inferior del duodeno á la semicircunferencia virtual de la incisión estomacal, y se empezó la sutura, atravesando de afuera á adentro la túnica serosa y muscular del estómago, empezando por la parte anterior de dicha semicircunferencia; entonces se atravesó la túnica serosa y muscular de la semicircunferencia inferior del duodeno, por debajo de la pinza con la cual se hacía la coprostasis, correspondiendo dicho punto al borde anterior de dicha circunferencia. Anudado dicho punto y dejando un cabo para fines ulteriores, se siguió dando una serie de puntos completamente análogos, comprendiendo las mismas capas y yendo de adelante á atrás por medio de una sutura continua, teniendo cuidado de dar un punto de detención cada dos ó tres puntos, llegando de este modo y uniendo toda la semicircunferencia inferior del duodeno á igual extensión de la abertura estomacal. Llegado al borde posterior, se separaron las pinzas y se cortó la porción del duodeno, que aprisionaban, para continuar la sutura en tejidos sanos. Confia- da la aguja á un ayudante, con una segunda aguja empecé la sutura de todas las túnicas, comenzando en el borde anterior, donde había principiado la sero-muscular, sutura continua á punto por encima con puntos de detención al modo de la primera; pero al llegar al borde posterior de la semicircunferencia inferior, continué la sutura, que pudiera llamarse profunda, reuniendo la semicircunferencia superior del duodeno á las porciones de la incisión de las paredes del estómago, que para mejor compresión hemos considerado como semicircunferencia superior, de modo que al llegar al borde anterior de la semicircunferencia superior del duodeno, quedó unido por completo el duodeno al estómago, restablecida la continuidad entre ambos órganos y cerradas por unión las aberturas gastro-duodenales. Se anudó el cabo inicial de la segunda sutura con el terminal, y, cogiendo entonces la primera aguja, se continuó la sutura sero-musculosa de atrás á adelante, en toda la semicircunferencia superior, hasta llegar al punto de partida, donde se anudaron ambos cabos.

Después hubo necesidad de dar tres ó cuatro puntos de refuerzo, sero-serosos aislados en la parte anterior, y dos laterales de serosa en el duodeno, para cohibir una pequeña hemorragia producida por una ligera rasgadura del tejido.
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Con otra aguja cilíndrica se practicó una sutura continua entre el borde externo del epiploón seccionado y las caras inferiores del duodeno y porción estomacal anastomosadas.

El resumen de estas operaciones fue obtener el restablecimiento de la continuidad del aparato digestivo por una anastomosis de la porción inferior de la lengüeta del fondo mayor con el cabo duodenal; el aspecto del trozo unido era el de un conducto que continuaba el superior (esófago) con el inferior (duodeno). La figura 2.a representa exactamente cómo se hizo la sutura y cómo quedó la anastomosis gastro-duodenal.

Redújose el mesenterio y órganos anastomosados y practicóse después de abundante irrigación boricada, una sutura de puntos entrecortados que comprendía peritoneo, músculos y piel con puntos entrecortados, terminando con otra continua superficial. Apósito antiséptico.

Durante esta intervención, el estado de la enferma ha sido satisfactorio; la clorofornización no ha tenido accidentes, y el pulso, aunque muy débil, ha permanecido regular.

Con objeto de sostener sus fuerzas, en el transcurso del acto operatorio se le han inyectado cerca de 600 gramos de suero artificial.

Fig. 2.a — a, cardias; b, duodeno; c, d, sutura de los bordes de la sección del estómago; d, e, anastomosis gastro-duodenal.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EXTIRPACIÓN CASI TOTAL DEL ESTÓMAGO—CURACIÓN

POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

Josefa G., de cuarenta años, natural de Cartagena, ingresa en la Clínica quirúrgica de San Carlos, segundo curso, el día 28 de Febrero de 1899.

Los antecedentes hereditarios no tienen importancia; no así los patológicos, que explican perfectamente el origen de la enfermedad que actualmente padece la enferma.

Si se exceptúan las enfermedades propias de la primera edad, que padeció en la infancia, ha gozado de perfecta salud hasta hace próximamente cinco años, en que comenzó á padecer trastornos gástricos. Las molestias que por entonces sufría la enferma consistían en dolores en la región epigástrica, principalmente por la mañana, y también dos horas después de las comidas; náuseas, eructos ácidos y alguna vez vómitos, también ácidos, sed excesiva y estreñimiento frecuente.

Estas molestias fueron disminuyendo hasta desaparecer mediante un tratamiento apropiado á que estuvo sometida; hasta hace dos años, en que los referidos trastornos comenzaron á aparecer de nuevo con alguna más intensidad que antes. El dolor de la región epigástrica en vez de intermitente se hizo casi continuo y se circunscribió más, refiriéndolo la enferma al contorno de la cicatriz umbilical; por la presión se exacerbaba, y de vez en cuando se irradiaba hacia la columna vertebral. Los vómitos se hicieron tan incoercibles que
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das de líquido, notaba una sensación de peso y de malestar en la región epigástrica, sensación que tampoco fue ni muy intensa ni muy persistente.

También, como ya se ha indicado, la porción de la pared abdominal en que residía la tumoración, ha quedado constituida sólo por la piel, y de ahí que sea de temer que en dicho punto tengan tendencia á herniarse las vísceras abdominales, razón por la cual, dicha operada tendrá que usar faja ó otro medio contentivo cualquiera de un modo permanente.

Para terminar con lo que se refiere á las consecuencias de la intervención debo decir que, según las últimas noticias recibidas de dicha operada, en la actualidad (4 de Mayo), ó sea á los dos meses de la intervención, se puede alimentar y digiere toda clase de alimentos; no ha sufrido trastorno alguno desde que salió de la Clínica, puede desempeñar los quehaceres propios de su sexo, en una palabra, está absolutamente curada, como si no hubiera sufrido una intervención de tal importancia, y como si su estómago fuera absolutamente normal.

«Análisis histológico : Neoplasia procedente de la enferma número 3 de la Clínica quirúrgica, segundo curso. Obtenidas finas secciones del producto remitido, sometidas á la investigación microscópica, previas las operaciones técnicas necesarias, se aprecia un estroma donde predominan los fascículos conjuntivos sobre los demás elementos (conectivos) y fondo de saco glandulares sin proliferación epitelial; en algunos sitios se observan abundantes nódulos inflamatorios con los caracteres micrográficos inherentes á los mismos. En presencia de los datos consignados, consideramos el mencionado producto como una inflamación.»—Dr. CAJAL.

Sin embargo, el hacer constar de una manera precisa la existencia de un estroma en que predominan los fascículos conjuntivos y la presencia de saco glandulares, deja subsistir la duda y temer si éste será uno de los diversos casos en los cuales ya empezaba una transformación del antiguo proceso, determinado por la úlcera gástrica, ó que en él se ingertara alguna nueva formación epitelial.

(Concluirá).
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DOS CASOS RAROS DE PALUDISMO LARVADO

POR EL DOCTOR

D. ARTURO CUBELLS BLASCO
Médico en Vinalesa (Valencia).

No hace mucho tiempo en Agosto del año último, fue publicado en esta Revista (1), por el Dr. Fernández Cicero, un caso notable de «histerismo de naturaleza palúdica» que ponía de manifiesto á la consideración de todo clínico que piense, las múltiples expresiones clínicas de que es susceptible el paludismo de forma larvada.

De la historia de aquel caso se desprendían profundas enseñanzas, y sus pormenores, detalladamente expuestos por el Dr. Fernández Cicero, bastaban para que todo médico no se dejara sorprender en lo sucesivo por síndromes tan engañosos.

Mas como creo que es conveniente conocer todos los hechos clínicos de esta índole, por cuanto nos ilustran acerca de los diversos modos de manifestación posible de una infección tan común, al par que nos convencen una vez más de que en el terreno clínico todo puede ser, voy á permitirme la relación de dos casos, notables por más de un concepto, de paludismo larvado, que he tenido ocasión de observar en mi práctica rural hace varios meses.

Tales nuevos casos demuestran claramente el engañoso ropaje con que se viste á veces el paludismo, y evidencian la sagacidad que hay que desplegar en el terreno clínico para descubrir, en los casos larvados, al verdadero autor del cuadro morbosso á través y á pesar del disfraz con que aparece á nuestra vista.

Hé aquí las dos observaciones á que me refiero:

1.ª Miguel R., de cincuenta y dos años de edad, casado, labrador, natural de Vinalesa, de buena salud habitual, el dia 14 de Noviembre último, á las dos de la tarde, reclamó mi asistencia para que le librase de una erupción que había aparecido bruscamente dos horas antes y que le producía vivo escozor, obligándole á rascarse frenéticamente.

Dicha erupción, del aspecto de la urticaria, se extendía desde la parte superior de las paredes anterior y posterior del pecho hacia

(1) Números del 5 y 15 de Agosto de 1898.
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abajo, invadiendo análogas paredes del vientre y las dos extremidades inferiores; la cara y las extremidades superiores habían sido respetadas por el brote eruptivo. Coetáneamente con esta erupción, fue presa el enfermo de un temblor general (sin escalofrío, ó mejor, sin sensación de frío), de llamaradas de calor al rostro y de fiebre de 38°,4.

Confieso paladinamente que, ante tal conjunto sintomático, me vi perplejo y me fue imposible precisar la especie morbosa que aquejaba al aludido enfermo, pues del interrogatorio á que le sometí no se desprendía la posibilidad de una intoxicación por alimentos excesivamente salados, averiados ó sofisticados, ni tampoco antecedente patológico alguno que fuera sospechoso ó que aclaraase la situación.

Ante tal perplejidad, me limité á la prescripción de un purgante salino y á la aplicación local de lociones de agua fenicada, con el fin de calmar el prurito. Pero ¡cuál no sería mi sorpresa cuando á las cuatro ó cinco horas la erupción había desaparecido! El enfermo había hecho tres abundantes deposiciones, y libre ya del molesto picor de horas antes, se encontraba tranquilo y, según él, completamente bueno. Me felicité y le felicité por el extraño éxito obtenido, y me despedí de él hasta el siguiente día.

A la mañana siguiente cuando volví á verle, el enfermo, completamente bueno (clínicamente hablando), se dedicó á sus ordinarias faenas agrícolas, comió con apetito y no sintió la menor fatiga.

En medio de tan hermosa salud, á las doce y cuarto de la tarde, á la misma hora que el día anterior, vuelve á aparecer la erupción de urticaria con iguales caracteres pero con mayor extensión que la víspera, pues el tal exantema no respetó más que la cara invadiendo el cuello y los miembros superiores. El enfermo se puso agitado, se quejaba de dolor de cabeza, la temperatura de su cuerpo ascendió á 39°,4, el prurito le obligaba á rascarse desesperadamente y un ligero sudor empezó á cubrir su piel á los pocos momentos.

La repetición del cuadro clínico del día anterior precedida de un período de apirexia y de bienestar, hizome pensar en que pudiera ser un acceso de paludismo larvado lo que ante mi vista ofreciamos el enfermo, tanto más, cuanto que el paludismo es bastante frecuente en esta localidad y que por aquel entonces menudeaban los casos de tercianas cotidianas y remitentes, en mi clientela.

Convencido, pues, de que me encontraba en presencia de un caso de paludismo de forma larvada, prescribí 75 centigramos de clorhidrato de quinina en tres discos, para que tomara el enfermo uno á
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las tres de la madrugada, otro á las tres y media y otro á las cuatro, ó sea, nueve, ocho y media y ocho horas antes de la hora probable del acceso, según aconseja el Dr. Laverán.

El resultado de tal terapéutica fue todo lo satisfactorio que pudo desearse. El enfermo pasó aquel día completamente bien, sin que se le presentaran los fenómenos de los días anteriores, y continuando con el uso de la sal quinica los días sucesivos, para evitar las recidivas, no vió reaparecer la erupción y ha seguido hasta la fecha sin accidente alguno.

El segundo caso que me propongo relatar es, en mi concepto, más notable que el anterior.

Francisca N., de sesenta y ocho años, viuda, natural de Vinalesa y dedicada á las labores de su sexo. Sin antecedente morboso alguno, pues no recuerda haber estado nunca enferma; sin gastropatía preexistente, es acometida el día 20 de Septiembre último á las dos de la tarde, de una violenta hematemesis que por lo copiosa y lo inesperada la dejó en un estado de gran postración y con el susto consiguiente. Avisado al momento de ocurrir este accidente, encontré á la enferma acostada en la cama en posición supina, con frialdad de las extremidades, palidez general de los tegumentos, pulso acelerado, blando y desvanecimiento con zumbido de oídos, en una palabra, con el cuadro de toda hemorragia copiosa.

Prescribí la sinapización ambulante, el hielo localmente y al interior, la aplicación de botellas de agua caliente y una poción de 3 gramos de ergotina Bonjean por 150 de excipiente.

Por la noche, hizo la enferma una deposición completamente negra y con algún coágulo sanguíneo claramente apreciable. A la mañana siguiente, se encontraba bien, según expresión suya, salvo la consiguiente debilidad de fuerzas. Le prescribí como único alimento la leche fría, aconsejéle el reposo en cama y la continuación del uso del hielo al interior.

Pasó la enferma sin novedad toda la mañana, pero á las dos y media de la tarde, casi á igual hora que el día anterior, volvió á repetirse la hematemesis, que si bien no tan abundante como la vispera, fue lo suficiente para sumirla en un estado de postración mayor por no haberse todavía repuesto de las pérdidas sufridas el día precedente.

Continué tratando á la enferma con los mismos medios, pero al día siguiente (22 de Septiembre), nueva hemorragia á la misma hora (dos de la tarde). El estado de la paciente llegó á ser tan alarmante,