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los grandes números. El profesor Kassowitz no ha podido convencerse de esto ni por su propia experiencia, ni con su interpretación apasionada de las observaciones ajenas. En el fondo, por más que parezca paradógico, los partidarios de la orroterapia le han de estar agradecidos. En 1897, casi dos tercios de los diftéricos de Austria fueron tratados por médicos que no inyectan suero sin hacer constar las razones por esta omisión; en cambio, los partes oficiales consignan 37'9 por 100 de mortalidad en 20.000 enfermos. La discusión sobre la conferencia del profesor Kassowitz, la cual debe haber sido recibida con calurosos aplausos por los médicos adversarios del suero, será tal vez también leída con más atención que un artículo ordinario acerca del suero; puede ser que el choque de las opiniones despierte á esos comprofesores de su injustificable letargia lo suficiente para que empleen el suero al menos en los casos graves; entonces puede esperarse con seguridad la victoria completa del nuevo tratamiento; se han visto médicos que dudaban del nuevo rumbo; pero que uno, después de tratar con suero un número regular de enfermos, haya dejado luego de emplear las inyecciones desengañado por la experiencia, de esto no se ha visto ningún caso aún, lo cual constituye el mejor argumento á favor de la orroterapia.

En vista de lo adelantado de la hora, la discusión se prorroga hasta la sesión siguiente. — (Wiener klinische Wochenschrift). — G. SENTIÑÓN.

PERIÓDICOS

Tratamiento de las fiebres intermitentes rebeldes.—El profesor Bacelli aconseja en estas fiebres asociar la quinina con el arsénico. Prescribe la fórmula siguiente:

Sulfato de quinina......................... 4 gramos.
Tartrato ferricopotásico............. 10 —
Ácido arsenioso puro............. 10 centígramos.
Agua destilada......................... 300 gramos.

El primer día que sigue al acceso de fiebre, el enfermo toma de hora en hora una cucharada de esta disolución; el segundo día, se administra una cucharada cada tres horas y en los días siguientes con intervalos mayores.

(II Policlinico). — F. TOLEDO.

Fosfoluteina.—Esta sustancia produce un aumento rápido de peso que, en ciertos casos, ha llegado á más de 7 kilogramos en veinte á treinta días de tratamiento. A la vez se observa mejoría de los síntomas digestivos; desaparecen los dolores epigástricos, la anorexia, los vómitos, etc. En los casos de clorosis, la fosfoluteina aumenta la cantidad de hemoglobina más que el número de glóbulos rojos, pero en la anemia post-hemorrágica ó consecutiva á alteraciones intestinales, aumenta el número de estos glóbulos. El Dr. Tonelli cree que en muchas afecciones, en particular en las clorosis y en las anemias asociadas con trastornos graves del aparato digestivo y depau-
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región anterior del tórax al nivel del segundo espacio intercostal, espacio intercostal que al examen á través de las partes blandas, resultaba en dicho punto de gran amplitud, pues no había menos de dos traveses de dedo entre el borde inferior de la segunda costilla y el superior de la tercera, dato que importa consignar, porque explica el cómo de la intervención.

En vista de lo limitado de la lesión, del sitio de ella, de ser única, y de ser muy probable que hubiera adherencias de la pleura, dada la pleuresia anterior que sufrió el enfermo, creí que estaba justificada la intervención quirúrgica para proceder al desagüe de la caverna, tanto más, cuanto que el estado general no dejaba de ser satisfactorio á pesar de la naturaleza de la enfermedad, y no encontraba otra localización: es decir, estaba justificada á mi entender la intervención, por ser lesión única á pesar de ser tuberculosa, de sitio al parecer preciso, y con grandes probabilidades de haber adherencias pleurales.

Operación el 16 de Mayo de 1898. Hice una incisión curva de convexidad inferior en la región anterior del tórax, para formar un colgajo que pusiera al descubierto el segundo espacio intercostal y la segunda y tercera costillas, colgajo cuya base se extendía desde el borde izquierdo del esternón, á casi el punto de unión del deltoides con el borde externo del pectoral, abarcando el colgajo así formado el perímetro marcado con tintura de iodo en la pared del tórax y que correspondía á la caverna. Puesto al descubierto el segundo espacio intercostal en toda su parte anterior, entendi que era inútil la resección de la segunda y tercera costilla, dado lo enorme, en relación con lo normal, del segundo espacio intercostal, amplitud que permitía cuantas maniobras operatorias fueran precisas.

Lo primero que hice fue poner al descubierto la pleura mediante la sección de los intercostales, consiguiéndolo en toda la extensión del espacio intercostal al descubierto, sin interesar dicha membrana. Entonces se pudo ver que la pleura estaba en dicha extensión absolutamente normal, que no había adherencia alguna entre las dos hojas de la pleura, y al través de la hoja parietal de esta membrana se veía perfectamente el pulmón, de coloración normal, con movimientos rítmicos perfectamente fisiológicos, y por lo tanto, sin que por el aspecto de la pleura y del pulmón se pudiera deducir dónde estaba el foco y por dónde había que llegar hasta él. Si el punto en donde se veía la cicatriz de la pleurotomía hubiera estado próximo á la herida operatoria, tal vez hubiera creído lo más conve-
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peración general, la fosfoluteína es superior al hierro. Se emplea en inyecciones intramusculares, á la dosis cotidiana de 2 cent. cúb., en un líquido neutro. — (Gazz. degli Ospedali).

Tratamiento de los acnés.—No hay medicamento interno de acción específica sobre el acné. Es necesario, dice el Dr. Veiel, recurrir al tratamiento local. La limpieza es necesaria. El tratamiento tópico, tiene por objeto el reblanecimiento del clavo. El Dr. Veiel recomienda el emplasto gris de mercurio, que se aplica sobre la parte afectada y se mantiene aplicado veinticuatro horas. La epidermis se reblanrece y el comedón puede expulsarse fácilmente con los dedos. Cuando por una causa cualquiera no es posible emplear el emplasto mercurial, recomienda las fricciones dos veces al día con una de las pomadas siguientes, hasta que principia la descamación:

    Resorcina pura
    10 gramos.

    Oxido de zinc
    2 gramos 50 centigramos.

    Tierra silicatada
    50 centigramos.

    Manteca benzomada
    7 gramos.

    Beta-naftol
    10 gramos.

    Azufre precipitado
    50 —

    Vaselina
    {aa. 25 —

    Jabón verde

    Precipitado blanco

    Submitrato de bismuto
    {aa. 2 gramos.

    Ictiol

    Vaselina
    20 —

Si no se reforman las pústulas con el emplasto mercurial, se pasa á la segunda parte del tratamiento. El Dr. Veiel recomienda los toques con una pasta sulfurosa, compuesta de flores de azufre, alcohol y agua. Si esta pasta irrita la piel, se la sustituye por otra compuesta de 1 parte de ácido bórico, 4 de óxido de zinc y 86 de almidón en polvo y la cantidad de agua suficiente.

(Klin. Thérap. Wochensch.).—F. Toledo.
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miente cerrar la incisión y trazar al nivel de aquella otro colgajo para encontrar las adherencias y á través de ellas buscar el foco pulmonar; pero había tanta distancia de la cicatriz al punto donde, según los datos que suministraba la percusión y auscultación, estaba el foco morboso, que entendí era preferible hacer algunas punciones exploradoras en varios puntos de la superficie pulmonar visible al través de la pleura, sirviéndome para ello de la aguja de la jeringa de Pravaz, que hice penetrar en varias direcciones y con aspiración sucesiva, que sólo dió salida á burbujas de aire y alguna gota de sangre. Por si el resultado negativo era debido al poco calibre de dichas agujas y á la densidad del pus, repetí la exploración con la aguja de la jeringa de Roux, sin resultado favorable, y en la última punición hecha hacia la parte interna en un punto en que parecía que el vértice del pulmón presentaba una abolladura, al hacer la aspiración, se llenó instantáneamente la jeringa de sangre roja, lo cual me hizo retirar rápidamente la aguja, porque no cabía duda que había herido un vaso de alguna importancia. Este accidente después de una serie de punciones, y punciones profundas, sin poder dar con la caverna, me obligó á desistir por el momento, y juzgué preferible diferir para más adelante la intervención decisiva, y para prepararla, hice con el termo-cauterio ligeras cauterizaciones en la pleura buscando la formación de adherencias, pues entendía no era prudente ir más allá sin ellas, porque entiendo, y después daré mis razones, que casi son de absoluta necesidad para intentar la pneumotomía.

Aplicación del colgajo, suturas cutaneo-musculares y cutáneas, y apósito conveniente.

Los fenómenos post-operatorios son de los más interesantes y conviene marcarlos bien. Apenas despertó del sueño clorofórmico, empezó á iniciarse la disnea que se hizo intensísima, y que no se podía comparar con la que existía antes de la operación, tos, expectoración abundante, formada por la expectoración purulenta que tenía antes de intervenir, y por sangre mezclada íntimamente con aquella, sangre en parte líquida y pura, en parte teniendo los esputos purulentos, y en parte en forma de coágulos, es decir, que la punición última había determinado una hemorragia intra-pulmonar dentro, ó que se vació en la caverna, hecho que no admitía duda dado lo íntimo de la mezcla de la expectoración anterior y de la sangre. En las primeras horas después de la operación hubo hipotermia, llegando el termómetro á 35º,6 para ascender después y llegar á las cinco de la tarde del primer día á 39º,5.
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La intensidad de la hemorragia hizo necesario el empleo del hielo al interior, limonada sulfúrica como bebida usual, y una fórmula de ergotina é hidrastis canadensis, cesando la expectoración de sangre al cuarto día, y empezando entonces á remitir alguno de los síntomas alarmantes de los primeros días. Disminuyó la disnea y descendió la fiebre, que quedó reducida á un tipo remitente con exacerbaciones vespertinas, pero subsistiendo la expectoración intensa cada vez más característica, expulsando por verdaderas vómitas productos caseosos reblandecidos. En cambio, la cicatrización de la herida operatoria fue completamente normal.

A últimos de mes el estado general del enfermo había empeorado algún tanto, y algunos sudores parciales, diarrea de cuando en cuando, la elevación de temperatura por las tardes, unidos á los fenómenos de expectoración y ligera disnea ya anunciados, eran indicios de que lo local amenazaba extenderse y generalizarse, y como además el enfermo no estaba muy dispuesto á nueva intervención, vista no solo la inutilidad, sino la tempestad que había producido la primera, y juzgando yo, por otra parte, que disminuían cada vez más las condiciones favorables para intervenir, me pareció muy sensato el acuerdo del enfermo de salir de la Clínica, como así lo efectuó el día 4 de Junio, curado de la herida operatoria, pero peor del pulmón y del estado general que antes de intervenir.

Como decía antes, los hechos ocurridos durante la operación y á consecuencia de ella, se prestaban á hacer algunas reflexiones referentes al diagnóstico y á la terapéutica.

El diagnóstico de la lesión y el sitio de ella parecía ser tan claro, que los distinguidos compañeros que examinaron al enfermo no vacilaron, como ya he dicho, no sólo en marcar el punto preciso en qua se encontraba la caverna, sino los contornos de la misma. Y en efecto, al hacer la punción, no pudimos encontrar el foco. ¿Se puede achacar este error á los que auscultaron? Si de mí, como cirujano, se puede dudar, no así de mis comprofesores; lo que sucede es que tal error se comete á menudo: baste leer el informe de Tuffier al Congreso internacional de Moscou, donde refiere la serie de errores cometidos, para ver que lo sucedido en este caso no es excepcional, porque si bien la mayoría de errores se han cometido en las lesiones de la base, también los ha habido en las del vértice, por más que dadas sus condiciones sea más fácil la exploración: la regla general es que las cavernas se encuentren en un punto más alto de lo que indican los signos físicos, á veces bastante lejos y á más profundi-
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dad de lo que se pudiera imaginar, como así lo hace notar en su recientísimo artículo Bozzolo en los dos casos operados por Carle, y de que ya he hecho mención.

¿Cómo, pues, se podrá establecer el diagnóstico? Investigaciones oportunas, examen detenido de la superficie del pulmón visto á través de la pleura parietal, sitio de las adherencias cuando existan y punciones aspiradoras múltiples, permitirán llegar al diagnóstico exacto. Tal es el consejo que dan todos, y tal es lo que conviene examinar; es más: se dice que la punción, que es peligrosa cuando es puramente exploradora, es casi inofensiva cuando se hace en el momento mismo de la operación.

De la ineficacia en muchos casos de la punción queda uno convenido leyendo la estadística recogida por Tuffier: de 87 casos en que hizo la punción exploradora, en 19 las punciones fueron negativas y en 16 fueron precisas de 2 á 12 punciones para encontrar el foco purulento: en los dos casos citados de Bozzolo, las punciones múltiples no dieron resultado, como yo no lo obtuve en las cuatro punciones que hice estando al descubierto el pulmón.

¿Pero es cierto que no es peligrosa? Insisten poco en este punto, y parece que resulta inofensiva hecha en el momento de la intervención, porque se ve lo que se hace, y á lo único que se da importancia, pero no mucha, es á la posibilidad de que la aguja atraviese una zona séptica antes de dar con el foco principal, sin que se haga mención de los peligros de la hemorragia, que sin duda no se habrán observado cuando no se mencionan, y sin embargo, la observación que yo acabo de exponer demuestra de un modo claro los peligros que bajo este concepto puede tener la punción exploradora, hecho que no debe extrañar teniendo en cuenta las condiciones anatómicas del pulmón, distintas en absoluto de todos los demás órganos; es fácil, á mi entender, y en ello está el peligro, provocar una hemorragia punzando esta enorme esponja vascular, peligro que no presentan las punciones del cerebro, del hígado, ni de ninguno de los órganos que hoy se exploran con la aguja como tiempo preliminar de una intervención mayor. Y en este órgano la hemorragia no es sólo accidente de importancia por lo que ocurre en los primeros momentos, sino porque, como en este caso se ha visto, puede vaciarse la sangre en la caverna y constituir verdaderas hemoptisis con todos sus caracteres y peligros. Es decir, que la punción puede no dar resultado en cuanto al diagnóstico del sitio, y puede ser peligrosa, sin que por esto diga que no deba emplearse, ni que con ella no se pue-
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da marcar exactamente el sitio del foco en muchos casos sin que se observen los accidentes que acabo de indicar.

Si no quisiera limitarme á las reflexiones que me sugiere este caso, podría decir que no sólo la punción, sino que la misma pneumotomía seguida de exploración digital, puede no bastar, pues se citan varias observaciones en las que con la pneumotomía hecha después de la punción, no se ha encontrado el foco morboso, sin que hasta el presente se haya obtenido más precisión diagnóstica con la aplicación de los rayos X; y como no deja de ser interesante este punto, dado el enorme desarrollo que ha tomado la aplicación de la radiografía al diagnóstico, no quiero dejar de transcribir las siguientes frases de Bozzolo: «El nuevo medio diagnóstico se debe perfeccionar mucho, y los observadores tienen que tener mucha experiencia de él para que se pueda utilizar directamente en la clínica interna»; porque en el caso en que lo aplicó, la figura obtenida hacia creer en un derrame de la pleura, y la intervención demostró tratarse de una caverna bronquiectásica. Es de esperar, sin embargo, que al perfeccionarse este medio de exploración, es posible que dé en este punto mejores y más precisos resultados que todos cuantos medios hasta ahora se han empleado, lo cual es de desear, puesto que la cuestión más capital de diagnóstico en las lesiones del pulmón, susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente, es la cuestión del sitio, pues resuelta ésta, se puede dar como resuelta la de la intervención operatoria.

Mas si no quiero entrar en el examen de todas estas cuestiones, si quiero decir algo acerca de las adherencias de la pleura, porque debo justificar por qué no llevé más adelante la intervención al no encontrar adherencias pleurales, á cuya falta fue también debido el que hiciera las varias punciones aspiradoras que hice.

La cuestión de las adherencias de la pleura debe examinarse bajo dos aspectos: del diagnóstico y de la intervención; del diagnóstico, porque hallada la adherencia, hay que presumir que por debajo de ella está el foco pulmonar; y de la intervención, porque formando un todo continuo pleuras y pulmón, la incisión es fácil y no peligrosa, como pude comprobar en la observación 5.a, puesto que lo probable es que cuando existan adherencias, esté modificado el tejido pulmonar intermedio entre pleura y foco, ó por mejor decir, no se trata ya de tejido pulmonar, y no hay miedo, en su consecuencia, á la hemorragia, que es, á mi entender, uno de los peligros principales en las intervenciones del pulmón, y de lo que depende, en parte,
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que la cirugía pulmonar tenga una vida muy precaria, sea muy limitada y es lo probable que lo siga siendo sin alcanzar el desarrollo siquiera que ha alcanzado la craneal. Pero aun con ser esto de importancia, tal vez lo sea más el accidente que forzosa y necesariamente se produce de abrir la cavidad de la pleura, es decir, de incindir la pleura parietal; me refiero al pneumotórax: el miedo á este accidente es lo que detuvo mi mano al ver la falta de adherencias pleurales, que no me entreteve en buscar porque quería obtenerlas ó buscarlas en otro acto operatorio, dado el accidente hemorragia ocurrido durante la intervención.

El miedo al pneumotórax, es cierto, que no lo tienen por igual todos los cirujanos, y en tanto que algunos sostienen no se le debe temer, otros le dan una importancia máxima. Yo entiendo que el consejo de abrir ampliamente y con valentía la pleura, incendiando la hoja parietal, determinar un pneumotórax, explorar la serosa y el pulmón hasta dar con la lesión, supone valentía, no por parte del cirujano, que nada expone, sino por parte del enfermo que acepta tal intervención, y es tanto más de admirar este consejo por parte de algunos cirujanos que han perdido exclusivamente por pneumotórax enfermos por ellos operados.

Para formar juicio de este asunto, baste recordar que de las ocho observaciones de pneumotórax total referidas por Tuffier, hubo dos muertes rápidas por infección, otro murió á las pocas horas de la operación y en cuatro no se pudo encontrar el foco: de ellos uno murió á las pocas horas; en otro en que, no encontrándose el absceso, se hizo el desagüe de la pleura, sobrevino una pleuresia purulenta, que exigió una pleurotomía, muriendo el enfermo; los otros dos curaron de la intervención operatoria, y en uno de ellos, operado cuatro semanas después, se encontraron adherencias y curó, y de las ocho observaciones sólo hay una, la de Kurz, en la que el pneumotórax no determinó accidente alguno y no impidió la abertura de la caverna; el pneumotórax desapareció en seis días, y el enfermo curó. Creo que el procedimiento propuesto queda juzgado con esta estadística, que aunque corta, es instructiva, pues no pueden ser más desastrosos los efectos debidos al pneumotórax. Por lo que á mi se refiere, debo decir que es un accidente al que tengo mucho miedo, que, como ya he dicho, el motivo de no abrir la pleura sobre el punto del pulmón en que se presumía estaba el foco, fue debido única y exclusivamente al peligro del pneumotórax que se hubiera provocado necesariamente de haber abierto la pleura en el espacio
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANEURISMA DE LA ARTERIA CARÓTIDA PRIMITIVA IZQUIERDA
LIGADURA CON EXTRIPACIÓN DEL SACO — CURACIÓN
POR
D. FLORENCIO DE CASTRO Y LATORRE
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

Laisse Crampton, inglesa, de veinticuatro años de edad, temperamento sanguíneo, buena constitución y sin haber padecido otras enfermedades que las propias de la infancia, sufrió hace año y medio una caída á bordo del vapor en que viajaba desde Portugal á Inglaterra.

Durante los tres primeros días, no sintió novedad alguna; mas al cuarto, empezó á molestarla un profundo dolor en la parte media de la región lateral izquierda del cuello, sin que cediese con los medios calmantes que le fueron aconsejados.

Reconocida en Londres por el Dr. Thompson, éste diagnosticó el padecimiento de dilatación aneurismática de la carótida primitiva izquierda, y en vista de la gravedad del caso, hizo reconocer a la enferma por los principales cirujanos de Londres y Paris, y últimamente por el Dr. Bergmann, en Berlín.

Todos confirmaron el diagnóstico, proponiendo como tratamiento, la compresión gradual, las aplicaciones frías á la región carotidea y las corrientes eléctricas, indicando como último recurso, la ligadura del vaso, si bien haciendo constar los peligros y dificultades de la operación y las complicaciones graves que podían sobrevenir.

El Dr. Bergmann, cuyo plan se aceptó, propuso la compresión permanente auxiliada con aplicaciones de hielo, mientras el tumor no aumentara de volumen, ó se presentasen síntomas de compresión venosa ó del nervio vago y la ligadura de la carótida primitiva, como
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pre reducirlos á la mayor sencillez; igualmente que huyo de provocar reacciones violentas después de la operación, limitándome á ayudar los esfuerzos del organismo.

Es el cuello, la región más temible para el cirujano, no sólo por los grandes vasos arteriales y venosos, sino por el nervio vago, que, escondido entre la carótida y la vena yugular unas veces, adherido intimamente al estuche vascular otras, ó confundido con las masas tumorales, acecha cual enemigo cobarde al operador y aprovecha el más pequeño descuido para convertir en un desastre la operación mejor ejecutada.

Suprimid la vena yugular interna y habréis librado del terror á los cirujanos prudentes.

Quitad el nervio vago y habrá desaparecido el único peligro serio del cuello, para los mal llamados cirujanos temerarios.

Para luchar con las dificultades de la región del cuello, sólo debe contar el cirujano con su habilidad, con la Anatomía y las enseñanzas de la Clínica.

Con ellas triunfará casi siempre, sin ellas sólo desastres encontrará en su carrera.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Etiología del beriberi. — El transporte de pieles y la peste bubónica. — Las eucalinas como desinfectantes.—Buques-hospitales norte-americanos.—Las vías digestivas como puerta de entrada de la peste bubónica. — Una nueva forma de gangrena gaseosa.— Las peregrinaciones religiosas de los musulmanes rusos. — Depuración de las aguas de cloaca por los terrenos cultivados (Paris).—Sobre los bubones de los países calientes.—Filtros de Schlumberger y de Pannetier.—El hematozoario del bocio.—Nueva tricofitia del caballo y del hombre.

La discutida etiología del beriberi parece puesta en claro con las investigaciones de Walter Hunter (The Lancet, 1898). En dos casos típicos ha encontrado en la sangre fresca, examinada en varias ocasiones, un estafilococo blanco, muy movible entre los elementos celulares, que ha logrado cultivar. A mayor abundamiento, ha hecho siembras en varios medios con todas las sustancias alimenticias