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con pensar en la infección primordial, que es la que absorbe toda la atención orgánica y la que en algunos casos pone en compromiso la vida del sujeto, y aun si somos muy escrupulosos en esto que se llama asepsia médica, podremos evacuar el intestino con una irrigación abundante de agua hervida.

Señálemos ahora los inconvenientes y los peligros de este tratamiento.

Todo purgante, por suave que sea, determina una fluxión intestinal, en virtud de la cual ejerce sus efectos: no sólo los salinos son los que modifican la circulación de la mucosa del intestino, produciendo grandes exosmosis á través de ella, si también los mismos purgantes llamados mecánicos, excepción hecha de la simiente de lino y la zaragatona, que á nadie se le ha ocurrido emplearlos en estos casos, producen deposiciones serosas abundantes, eso que la gente llama bilis y que no es sino el efecto de una fluxión provocada por el medicamento, seguida de una exudación abundante, de una hipersecreción exagerada que llena el intestino, reblandece y empuja los materiales que encuentra por delante de sí y da origen á una primera deposición de materias compactas contenidas en la ampolla rectal y en la S del colon, y á dos, tres ó más deposiciones líquidas, que son el verdadero fruto del purgante administrado.

Para producir tal exudación, es necesaria una fluxión de la mucosa intestinal, más ó menos fuerte según el purgante que se emplee, pero que al fin y al cabo es un estímulo en toda aquella red circulatoria, estímulo que produce un efecto derivativo, una llamada circulatoria hacia aquel punto, una verdadera revulsión en el sentido propio de esta palabra, que distrae la fuerza morbosa del verdadero sitio en que debe manifestarse, que perturba la evolución normal de su desarrollo y que reparte, por decirlo así, las actividades del agente morboso, que al no actuar con unidad y con su energía inicial, modifica su carácter, su individualidad propia, sus rasgos fisognomónicos, y se presenta por esta repartición de fuerzas, débil en sus manifestaciones propias, y más grave en su esencia morbosa, porque todo lo que en patología deja de ser normal dentro de la anormalidad, y toda enfermedad que en vez de presentarse franca aparece indecisa en su evolución, incompleta en sus caracteres, desfigurada en su modo de ser, es más grave, y refiriéndonos á las fiebres eruptivas, como ya antes hemos dicho, cuando la característica anatómica de cada una de ellas no ofrece la intensidad correspondiente á cada caso, el pronóstico es más grave, y hay una
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frase vulgar, tan gráfica como todas ellas, que dice «que la erupción se ha metido dentro», aforismo pronóstico de significación mortal.

Por todos estos razonamientos, consideramos que los purgantes en el comienzo y en el curso de las fiebres eruptivas, son medicamentos perturbadores y peligrosos que nunca deben emplearse, porque no reportan beneficio alguno y exponen siempre á que la deriva- ción intestinal que determinan, modifique desfavorablemente la marcha normal de la infección, que tiene su ciclo y sus manifestaciones bien determinadas.

Tampoco reporta grandes beneficios la medicación purgante en las enfermedades agudas del aparato respiratorio, y en la pneumo- nía, que es la más frecuente de todas ellas, hay que temer toda hipercrinia intestinal, que pesa mucho en la balanza del pronóstico hacia una terminación desagradable.

Análogos son los motivos que rechazan la medicación purgante en la pneumonia á los expuestos á propósito de las fiebres eruptivas: enfermedad también de ciclo matemáticamente preciso, con deter- minación local fluxionaria, congestiva, flojística, el proceso se condensa en un sólo órgano, los demás padecen secundariamente, y su característica es vascular, y dada la relación íntima entre toda la circulación y cada una de sus partes, todo lo que determine fluxiones extensas y exudaciones copiosas en territorios capilares distan- tes de aquel en que una actividad mayor, morbosa siempre y extensa también, le dilata, le ingurgita y le hace exudar con abundancia, tie- ne que disminuir aquella actividad fluxionaria, que paralizar aquel movimiento necesario, que atenuar aquel proceso que es beneficio- so, y por lo tanto, que influir desfavorablemente en su curso, convir- tiendo en atónico y perezoso lo que había comenzado con actividad y viveza.

Y como en la pneumonia conviene que la fluxión sea intensa, que la exudación sea abundante y rápida, bien como hoy se piensa para ahogar entre el exudado á los pneumococos que mueren por la falta de aire, bien como también puede defenderse, para que sostenidos el tono y la actividad vascular, la absorción del exudado sea tan rápida como su formación, todo lo que distraiga el proceso local, todo lo que haga lánquida la actividad vascular, todo, por último, lo que dificulte la exudación abundante y la reabsorción del exudado, tiene que influir desfavorablemente en el curso de la pneumonitis.

Por eso la medicación purgante, que fluxiona fuertemente la ex- tensa red capilar del intestino, y que produce, por lo tanto, una deri-
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vación fuerte, amengua y debilita el proceso flogístico del parénquima pulmonar, perturba su marcha y puede agravar considerablemente su curso.

Tampoco ofrece la medicación purgante ventajas de ningún género en las diversas formas de bronquitis agudas, por razones que no hay que expresar, porque son análogas á las precedentemente expuestas, pues que aunque la fluxión bronquial sea difusa y no tenga el carácter anatómico ni etiológico de los procesos antes consignados, ningún efecto positivo determina en su curso la derivación intestinal, y en algunos sujetos en que domina el carácter atónico en sus enfermedades, puede exagerarse en la evolución de la bronquitis el abuso de la medicación de que venimos ocupándonos.

Cuando en el curso de una pleuresía se presenta exudación abundante, con tal que esta exudación no revista desde el principio otra característica que la de tal exudación serosa, los vejigatorios extensos al hemitórax correspondiente, los diuréticos fuertes y los purgantes enérgicos, prestan buenos servicios para favorecer la reabsorción, porque disminuyendo en gran cantidad y de una manera brusca el suero contenido en el torrente circulatorio, por una ley de equilibrio en la cantidad del contenido se activa la absorción de todos la capilares para restituir á la sangre el suero que se le ha restado, y claro está que esta actividad de la endosmosis ha de ser más intensa en aquellos puntos donde puede ser más provechosa, donde hay más líquidos estancados, y esta endosmosis que se verifica en todas partes, ha de ser en la superficie pleural un motivo de disminución ó desaparición del líquido que anormalmente ocupa su cavidad.

Mas si á las primeras tentativas de estos medios no obtenemos resultados positivos é inmediatos, no debemos insistir en ellos, porque es señal evidente de que por condiciones orgánicas del sujeto ó por circunstancias de otro género, que no hemos de analizar ahora, el derrame aquél tiende á hacerse purulento, y en este caso no debemos agotar las fuerzas orgánicas, de que hemos menester luego, con deplecciones abundantes, que dejan siempre en pos de sí una postración y un decaimiento que, si fácil de remediar en otros casos, es en éste necesario evitar á todo trance.

En las pericarditis con derrame y en aquellos casos de endocarditis aguda ó de endo-miocarditis en que la impotencia cardiaca es precoz y sobrevienen éxtasis en la circulación menor, que aumentan el conflicto, siempre grave en estos casos, el empleo de purgantes enérgicos que produzcan copiosas deposiciones líquidas, que dismi-
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nuyen la presión periférica y que permitan emplear los otros medios oportunos en estos casos, no hay para qué decir que está indicadísimo, puesto que constituyen, en unión de los diuréticos, la base de todo tratamiento en los estados de debilidad cardíaca, ó de hiposistolia.

Las enfermedades agudas del tubo digestivo son el capítulo de la patología en que la medicación purgante tiene más adecuadas indicaciones.

Desde la sencilla saburra gástrica hasta la fiebre tifoidea, en todas está indicada la limpieza del tubo digestivo, pero precisamente esta indicación general, por el hecho de serlo, necesita sus restricciones, pues que según cada caso, así también debe ser especial el purgante que administremos; 30 gramos de aceite de ricino no producen el mismo efecto que 30 gramos de aguardiente alemán, y precisamente en las enfermedades del tubo intestinal es donde debemos tener más cautela en la elección del purgante.

Pongamos algunos ejemplos: si á un tifoideo en el primer septenario le administramos el aguardiente alemán ó una fuerte dosis de álóes ó grandes dosis de sulfato de sosa ó de magnesia, congestionaremos fuertemente el intestino, favoreceremos las ulceraciones de las placas de Peyero y exageraremos las lesiones intestinales propias de la enfermedad.

Si á un sujeto que padece de apendicitis le administramos purgantes drásticos, provocaremos contracciones intestinales enérgicas, que podrán favorecer la perforación del apéndice y el desarrollo de una peritonitis mortal.

Si al que tiene una estrangulación por bridas, por torsión del intestino, por compresiones del mismo extracavitarias, le administramos purgantes driásticos y fuertes, podremos igualmente determinar una perforación intestinal, ó cuando menos, aumentando las contracciones peristálticas del intestino, daremos origen á que los vómitos sean más frecuentes, á que los dolores sean más intensos, á que los sufrimientos del enfermo se exagereen de un modo notable.

En los casos leves de enfermedades intestinales, como la saburra, el catarro gastro-intestinal, febril ó apiéético, los purgantes salinos, las infusiones ligeras de sen y el aceite de ricino, prestan siempre un útilísimo servicio, pero aun en estos casos, no debemos elegir así el purgante de cualquiera manera, pues que todo médico sabe que por una especie de idiosincrasia no bien explicable, no á todos los sujetos les produce igual efecto el mismo purgante: hay individuos que
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con una cucharada de magnesia calcinada evacúan seis ó ocho veces; hay otros que con una pequeña dosis de cremor les basta para ir cinco ó seis veces al servicio; algunos no obtienen efecto sino con determinado purgante, sin que los demás produzcan el resultado apetecido.

En la fiebre tifoidea y en muchos catarros intestinales, que sin ser producidos por el bacilo de Ebert son marcadamente infecciosos, los calomelanos convienen al principio, y después de ellos, ningún purgante como el aceite de ricino, que es de los que menos modifican la circulación de la mucosa intestinal.

En los cólicos hepáticos, en la apendicitis y en las oclusiones del intestino, los purgantes oleosos y ninguno más; el aceite de ricino, tomado á dosis cortas y repetidas hasta llegar á 50 ó 60 gramos, el aceite de olivas, 100 á 120 gramos, y hasta el mismo aceite de almendras dulces, de que tanto uso se ha hecho en la terapéutica infantil, producirán un efecto positivo sin peligro de ninguna clase, circunstancia que debe tenerse muy presente en estos casos tan agudos y tan graves.

De suerte que en todas las enfermedades del tubo digestivo conviene la medicación purgante, unas veces sólo para limpiar, para barrer, por decirlo así, el tubo intestinal, otras para desinfectar al mismo tiempo que se limpia, que ya esto por sí sólo es una verdadera desinfección, otras veces para lubricar el conducto, favorecer la progresión de los materiales detenidos y suavizar las asperezas que existen entre el contenido y el continente, causas éstas del conflicto morboso, y otras, por último, como sucede en los cólicos hepáticos, el catarro de las vías biliares y en la angiocolitis, para activar la función del hígado y los movimientos de sus conductos excretores y desobstruir los de eliminación, impidiendo los estancamientos y los remansos en glándulas tan importantes como esta.

Quédannos por decir dos palabras acerca de las enfermedades agudas de las meninges y del encéfalo. En todas, la medicación purgante está indicada, y en todos estos casos debe ser energética y fuerte; no debemos limitarnos á evacuar el conducto intestinal, sino que debemos irritarle, congestionarle con toda energía. En las flogosis meningo-cerebrales no hay que esperar el periodo de exudación, porque sus consecuencias son fatales; debemos procurar evitarle, y por eso la energía en la derivación es indispensable, los purgantes drásticos son los que han de jugar el principal papel, el aguardiente alemán, los aloéticos, el aceite de ricino con dos ó tres
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gotas de aceite de croton, los calomelanos, y en una palabra, los de este grupo, son los que debemos emplear.

No hay para qué decir que en todos los casos en que está indicada la medicación purgante, debe emplearse como complemento los enemas y las irrigaciones intestinales, y la calidad y la cantidad de éstas estará siempre en armonía con el objeto y con la calidad de los purgantes empleados. Así, por ejemplo, en la fiebre tifoidea bastarán las irrigaciones abundantes de agua hervida, que limpien el último tramo intestinal de los restos excrementicios que pueden sostener y aumentar la infección.

En los casos de oclusiones intestinales, y según el motivo y la causa de la oclusión, convendrán las irrigaciones hechas con sonda, bien de aceite de olivas, bien de agua de Seltz, bien de la infusión de hojas de sen, para lubricar, distender ó estimular el intestino.

En los casos de conflictos agudos del cerebro, convendrán los enemas cortos, pero irritantes, con tintura de áloes, por ejemplo, diluída en agua y emulsionada, con aceite de croton diluido en la proporción conveniente con aceite de olivas, etc.

Y aquí doy por terminado este artículo; no sé si habré cumplido mi propósito de condensar en pocas líneas lo que, aunque todos sabemos de sobra, conviene señalar siempre con respecto á asuntos de los ordinarios y corrientes, que por lo mismo que lo son, se olvidan á fuerza de ser sabidos.

Si así fuere, me daré por satisfecho; si no, perdone el lector la molestia que le haya ocasionado con leer este escrito.

EXTIRPACIÓN TOTAL DE LA PARÓTIDA EN LOS TUMORES MALIGNOS

POR EL DOCTOR

D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

Bottini, en su libro acerca de la cirugía del cuello, dice lo siguiente: «En un reciente viaje hecho á Inglaterra y Escocia, he visto hacer á Horsley, Cowell y Macween, operaciones singulares y arriesgadas en el cerebro y médula espinal, pero pocas en el cuello. Y lo que digo de la cirugía inglesa, puedo repetirlo de la cirugía francese-
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sa, en donde he visto rehusar la extirpación de tumores del cuello, considerados sin razón como inoperables». «Fueron y son los peligros graves y reales los que detuvieron y detienen todavía hoy el bisturi del cirujano».

Las palabras del cirujano de Pavía si no me sorprendieron, porque de más se ve tal tendencia en muchas obras muy recientes, me hicieron reflexionar que no estamos tan mal como se pretende aquí dentro y porjahi afuera, cuando, á decir verdad, yo no sé si puede tener interés para los cirujanos españoles el que se me haya ocurrido escribir algo acerca de la extirpación de la parótida, por cuanto es raro el cirujano español que tenga alguna práctica que no haya hecho la extirpación completa de dicha glándula, sin que demos gran valor á tal acto quirúrgico, ó con menos palabras: ni se teme entre nosotros, ni se consideran como excepcionales y al alcance de unos pocos las operaciones del cuello, ni se discute si se debe ó no hacerlas, dada su gravedad. Pero si esto ocurre aquí, no sucede lo mismo en Francia é Inglaterra, y no soy yo el que lo dice, sino el testimonio reciente de Bottini, que hay que reconocer es autoridad indiscutible en lo que á intervenciones del cuello se refiere; por cuya razón es por lo que entiendo no huelga decir algo acerca de lo que se hace ya muchos años y sigue haciéndose en España en este asunto.

Para los que pudieran juzgar algún tanto exagerado el juicio del profesor Bottini, no estará demás recordar que en uno de los libros mejor escritos en Francia de cirugía operatoria el del Dr. Chalot, decía éste en su primera edición (1886), pág. 563: «No describo la extirpación de la parótida, porque es sumamente difícil y considero que nunca está indicada en el vivó», juicio que no ha rectificado en las ediciones sucesivas, ni siquiera en la recentísima de este año (1898); que no hace mucho Faure dedicaba una revista general (Marzo de 1895) al «estudio anatómico acerca de la extirpación de la parótida y la resección preliminar del borde posterior del maxilar», en cuyo artículo, si bien se pronuncia por la intervención, dice: «La extirpación de la parótida no se debe intentar más que en los tumores pequeños, incluidos todavía en el interior de la glándula», que es lo mismo que decir que casi nunca en los malignos, porque demuestra haber visto pocos tumores malignos de la parótida al hacer tal afirmación, y aun para ello, entiende que es de necesidad la resección del borde posterior de la rama ascendente del maxilar, contrastando realmente la timidez de gran número de los cirujanos franceses actuales con lo que ocurría en la primera mitad de este siglo, bastando
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citar á A. Berard, que en su Tesis de concurso (1841), era partidario de intervenir aun en los tumores malignos voluminosos adherentes y ulcerados. Y como prueba convincente de las dudas y vacilaciones que existen en este asunto en Francia, me limitaré á transcribir el párrafo siguiente de Terrier en su Cirugía de la cara (1897):

«Cuando el tumor es circunserrito, es evidente que hay que extirparlo, pero cuando es difuso y que a priori se cree que la intervención debe consistir en la extirpación total de la glándula, ¿qué se debe hacer? En Francia, S. Duplay y P. Tillaux recomiendan la abstención sistemática». Verdad es que Terrier entiende que «en algunas circunstancias el cirujano está autorizado para intentar la extirpación de una parótida cancerosa», pero sin añadir nada que pueda dar á entender que se hace esta operación, y siempre resulta que en Francia se sigue discutiendo si se debe ó no intentar la extirpación total de la parótida.

Hace ya algunos años, en 1886, me ocupé de la posibilidad de extirpar la parótida en los tumores malignos en una nota del Erichsen, motivada por las siguientes frases de dicho cirujano:

«Se han referido algunos casos de extirpación de la glándula parótida, pero es una operación que se ha practicado rarísimas veces, y en la mayor parte de éstos, creemos que se han confundido con la glándula tumores que la cubrían y comprimían».

Y á propósito de estas palabras, yo decía que admitiendo que la extirpación de la parótida es operación larga y difícil, no es menos cierto que es una operación perfectamente posible e indicada de un modo preciso en los neoplasmas malignos, exponiendo con tal motivo los procedimientos españoles de Sánchez Toca y Creus, tanto por creer que son procedimientos muy racionales, como para llamar la atención hacia las cosas españolas que tenemos demasiado olvidadas. Que no conseguí mi objeto, lo demuestra que nadie hace mención ni se ocupa de tales procedimientos, y aun cuando tema que ahora va á ocurrir lo mismo, creo de mi deber insistir en este asunto, tanto por las palabras que Bottini aplica á Francia e Inglaterra, cuanto porque tal operación, si no es de las que se hacen todos los días, ha sido y es de práctica corriente en la cirugía española.

Conviene advertir que las consideraciones que siguen se refieren exclusivamente á los tumores malignos, y por lo tanto, á los que engloban á la parótida y que exigen la extirpación total, y conviene advertirlo, porque todos, el que más y el que menos, ha hecho extirpaciones de ganglios parotídeos, de neoplasmas benignos peri ó in-
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traparotídeos, extirpaciones parciales de parótida, etc.; éstos son hechos de cirugía corriente que no debemos tener en cuenta, porque la importancia ó no de la operación no depende de que el tumor sea parotídeo ó tenga relaciones más ó menos íntimas con la parótida, sino de si exige ó no la extirpación total de esta glándula.

En el Resumen de Cirugía, de Argumosa, tomo II, pág. 38, se lee lo siguiente:

«La parótida se extirpa con menos frecuencia que lo que comúnmente se cree, pues los tumores tenidos por parotídeos son muchas veces ganglionares, desarrollados sobre ella hasta el punto de suplantarla perfectamente. Elegiré para exponer estas extirpaciones la que más notable me parece entre las que me han ocurrido: D. Juan Antonio Bouzas, empleado actual de la Caja de Amortización, padecía el año 32 un tumor que llenaba la fosa parotídea, en términos de gozar apenas de movilidad. Su dureza y demás caracteres hicieron evidente su índole de escirro ó cáncer oculto á todos los que sucesivamente se ocuparon de él. Los cáusticos potenciales continuados rutinariamente habían producido ya en su centro una excavación digital profunda. Todos convenían en la necesidad de la extirpación, y por no resolverse ninguno, recurrió el paciente á mi célebre maestro el Dr. D. J. R. Este, según la expresión del enfermo, reconoció la necesidad de la extirpación, pero le manifestó que, puesto á ella, ni la unción le alcanzaría. Recurrió á mí, y lo hizo á excitación de mis discípulos. Esto, y el estar recientes las oposiciones públicas á que debí la cátedra, me comprometieron á arrostrar por todo.

Llegado el momento, hice una incisión crucial, en cuyo colgajo superior posterior quedaba comprendida la oreja, y disecados por su orden hasta fuera de los límites del tumor, procedí á disecar su circunferencia para recorrer su superficie interna, que creía igual ó poco más prominente que la exterior; pero, al contrario, cuanto más adelantaba, más se elevaba su promontorio cónico. Ya llegaba á los confines de la fosa pterigoidea, y aún era muy gruesa esta elevación, sin haber tropezado hasta entonces con otro vaso arterioso algo notable más que uno al nivel de la articulación temporo-maxilar, vaso que daba mucha sangre para ser de la auricular superior, y con muy poca fuerza para ser de la temporal. Estos fenómenos me causaban tanta extrañeza como el no haber dado con ningún otro vaso de consideración, llegando ya á tanta profundidad, bien que esta disección la iba haciendo con el bisturi de botón, aunque con