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que el diagnóstico quedaba confirmado en favor de la neoplasia vesical.

En cambio, si toda la orina salía uniformemente teñida; si por el cateterismo y ejerciendo presiones sobre la vejiga a través del abdomen y de la pared rectal no se conseguía la salida de sangre recién brotada de los tejidos; si al mismo tiempo se encontraba un riñón aumentado de volumen y un cordón espermático con sus venas hinchadas y tumefactas (varicocèle sintomático); si el enfermo aquejaba dolores en un costado coincidiendo con las hematurias, y sobre todo, si expulsaba coágulos largos y delgados, como lombrices, verdaderos moldes del ureter, tales eran los factores de nuestro juicio para admitir la existencia de una hematuria renal, debida á un tumor, pongo por caso.

Pues bien; todo lo dicho es cierto en la mayoría de casos; es lo que basta, en general, para formar un diagnóstico firme, tan firme, que consienta sin remordimientos el tomar una indicación quirúrgica. Empero de vez en cuando cometíamos errores de diagnóstico garrafales, ora creyendo en la existencia de un tumor de la vejiga, siendo así que se trataba de un neoplasma renal, ó viceversa. En efecto, puede suceder, al examinar á un enfermo en plena hematuria, que ésta sea de origen renal, y no obstante, al practicar la prueba de la sonda sale la sangre densa y viva en las últimas porciones (la que en aquellos momentos mana del ureter), de modo que tendremos el clásico síntoma de la hemorragia terminal ligado, al parecer, con un proceso de la vejiga, y sin embargo, el daño asienta en un riñón. Y al revés, podemos en un enfermo, como en la observación clínica que voy á exponer, encontrar todos los signos de un tumor del riñón, siendo así que el proceso es vesical en realidad.

Estos errores ya no se cometen desde que el cistoscopio ha venido á dar un grado de certidumbre verdaderamente admirable al diagnóstico de las lesiones vesico-renales. He aquí la importante observación clínica á que me refería:

Juan N., de cincuenta años de edad, presenta desde hace dos años hematurias que aparecen y desaparecen sin que sobre ellas influya circunstancia alguna. En los intervalos de las mismas la orina es perfectamente aséptica y normal. Durante año y medio, el enfermo no aquejó el menor sufrimiento. Desde hace seis meses se han presentado dolores vagos en el costado derecho, los cuales, empero, no coinciden con las hematurias. Al examinar al enfermo puedo observar lo siguiente: las micciones son normales en cuanto á frecuen-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE ALGUNAS AFECCIONES PLEURO-PULMONARES Y DE LAS DIFICULTADES PARA SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO POR EL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Conclusión)

Como ejemplo de facilidad de diagnóstico y de intervención, merece citarse el siguiente hecho:

Observación 5.a — Ingresa el 14 de Mayo de 1897 en la sala de Medicina del Hospital del Niño Jesús, una niña de dos años de edad, que al examinarla el Dr. D. Ricardo Figueroa, profesor de las salas de Medicina de dicho Hospital, hizo el diagnóstico de bronquitis crónica y gangrena del pulmón, que había determinado la formación de una extensa caverna al nivel del quinto espacio intercostal del lado derecho, cuyo centro correspondía á la línea axilar. El estado general era gravísimo, teniendo la niña grandes vómitos purulentas que el Dr. Figueroa refería á dicha lesión, no sólo por la existencia de síntomas cavitarios muy marcados en el punto indicado, sino también porque encontrándose la niña relativamente tranquila cuando estaba acostada del lado derecho, apenas se la inclinaba al lado izquierdo, acostándola de este lado, se provocaba tos intensa, y no esputos, sino verdaderos vómitos de pus fetidísimo, fetidez que se notaba por otra parte, aun sin expectorar la niña.

Dado este conjunto de hechos, el Dr. Figueroa me rogó viera á la niña por si entendía quedaba alguna probabilidad de poder intervenir con esperanza de éxito.

Al ver á la enfermita, mi primera intención fue negarme á inter-
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intercostal puesto al descubierto, peligro que no es, ni con mucho, imaginario, puesto que siempre existe, aun cuando no se pueda comparar los resultados de la penetración de corta cantidad de aire á través de heridas pequeñas, con la verdadera irrupción cuando es extensa la rotura de la pleura, como tampoco entre el pneumotórax parcial que se produce cuando existen adherencias y el total cuando faltan.

Prueba de los peligros y de la distinta gravedad del pneumotórax, son las siguientes observaciones:

Observación 7.a.—Osteocondroma (sífilis?) de la séptima costilla. Ingresó el 26 de Febrero del 93 en la Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina, una mujer de veintiséis años, que presenta un tumorcito del tamaño de una nuez al nivel de la articulación condrocostal de la séptima costilla izquierda.

Hay antecedentes indudables de sífilis, por más que al ingresar en la Clínica no presenta manifestaciones.

El tumor es duro, liso, formando un todo continuo con la costilla, á la que engloba, muy doloroso espontáneamente y á la presión; sin que precise la fecha de su aparición, hace constar que ha sido de crecimiento relativamente rápido en los últimos tiempos.

Esta mujer hacía algún tiempo que asistía á la consulta y había estado sujeta al tratamiento específico intenso: fricciones de pomada mercurial doble y ioduro potásico al interior, y no habiendo producido modificación en el tumor, le aconsejé el ingreso en mi Clínica para operarla inmediatamente, pues si en un mes de tratamiento no se había modificado el tumor, y por el contrario, seguía creciendo, era dudoso que se tratara de un producto sifilítico, y si reconocía tal origen, el tratamiento específico no conseguía detener su evolución.

Operación el día 27 de Febrero. Una incisión transversal de unos 6 centímetros hasta llegar al periostio que cubría al tumor; incisión del periostio é intento de separación para que resultara la operación subperióstica; se consiguió en la cara anterior y bordes superior e inferior de la costilla y en parte por detrás, pero en cerca de un centímetro de extensión formaba un todo continuo tumor, periostio y pleura, no siendo posible separarlos. Con las cizallas incindi costilla por fuera y cartílago por dentro para dejar libre el tumor, pero por detrás no hubo más remedio que incindir la pleura en el punto adherrido. Por más que tomé todas las precauciones posibles, y preparado el ayudante para cerrar inmediatamente la abertura, fue de todo
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punto imposible evitar que al desprender el tumor se precipitara el aire dentro de la cavidad de la pleura, y á pesar de obturar la herida inmediatamente, había penetrado la bastante cantidad de aire para producir por de pronto el colapso del pulmón y presentarse disnea y fenómenos graves de trastornos respiratorios, que por fortuna se contuvieron, empezando el pulmón á recobrar sus funciones. Relleno de gasa iodofórmica, pero colocada suavemente sin presión, y no suturé la herida.

Hubo algunos fenómenos molestos después de la operación: tos, ligera disnea, que se exacerbaba y disminuía sin que se encontrara causa suficiente para explicarla; pero estos síntomas fueron cediendo, el aire fue absorbido, y al levantar la cura á los diez días, estaba cicatrizado el pequeño desgarro de la pleura y había desaparecido el pneumotórax.

En este caso, afortunadamente, había penetrado poca cantidad de aire en la cavidad de la pleura, á pesar de lo cual los fenómenos inmediatos fueron muy alarmantes; no así por fortuna los consecutivos, por limitarse á accesos pequeños de disnea. Como es de presumir, la cianosis llegó á ser muy pronunciada al ocurrir el accidente.

No se resolvieron los hechos de una manera tan favorable en la siguiente observación, que se puede considerar como un ejemplo típico de irrupción enorme de aire dentro de la cavidad de la pleura y colapso inmediato del pulmón.

Observación 8.a — Ingresa en la Clínica quirúrgica de la Facultad, en el mes de Mayo del 95, una mujer de cuarenta años, con un osteosarcoma de la sexta costilla del lado derecho y extendido desde el cuarto espacio intercostal á la séptima costilla.

Operación el día 20 de Marzo del 95. Apenas incindida la piel, pude darme cuenta de las adherencias que presentaba el tumor. Nacía de la sexta costilla en toda la extensión de la región torácica anterior; englobaba todas las partes blandas comprendidas entre la quinta y la séptima costilla, de modo que los espacios intercostales quinto y sexto se habían fundido en el tumor; intenté su disección para ver si podía salvar la pleura, pero no fue posible, y al levantar el tumor para procurar aislarle por su cara profunda, fueron arrancados todos los tejidos comprendidos entre el borde inferior de la quinta costilla y el borde superior de la séptima, en toda la región anterior del tórax, quedando, por lo tanto, abierta ampliamente la cavidad torácica.

Lo primero que se observó fue que la respiración quedó suspen-
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dida y la enferma en estado de asfixia inminente, deprimido y sin movimiento el pulmón del lado derecho; á poco empezó á dilatarse y contraerse, haciéndose cada vez más amplios sus movimientos y descendiendo cada vez más al nivel de la abertura de la cavidad torácica, restableciéndose la respiración de una manera paulatina, hasta que por fin recobró el ritmo normal, viéndose el ascenso y descenso del pulmón coincidiendo con la inspiración e inspiración; eran verdaderos movimientos de locomoción, ascendiendo y bajando la base del pulmón. Había pasado el peligro de muerte inmediato, y la dilatación del pulmón derecho se verificaba cada vez con más amplitud. Cubrí la extensa abertura de la cavidad torácica con gasa aséptica y suturé sólo en parte la herida operatoria.

Al despertar del sueño clorofórmico, la enferma parecía relativamente tranquila, pero á las pocas horas empezó á hacerse algo frecuente la respiración, que se convirtió en disnea intensísima por la tarde y siguió con ella durante la noche, teniendo en todo este espacio de tiempo 60 movimientos respiratorios por minuto. Por la auscultación no se advierten indicios de que funcione el pulmón derecho. Hay apirexia, como la hubo durante los días que vivió la enferma, pues el termómetro no pasó de 37°.

El día 21, ó sea al siguiente de la operación, la disnea es menos intensa, 40 inspiraciones por minuto, y al auscultar, se nota que entra algún aire en el pulmón derecho; pero el día 22 aumenta un poco la disnea, y apenas si se percibe el murmullo vesicular en alguna zona del pulmón derecho, crece en los días 23 y 24, en que vuelve a presentar 60 inspiraciones por minuto, y en la madrugada del 25 muere en un violento acceso de ortopnea.

Claro es que una abertura tan extensa de la pleura como la ocurrida en esta observación, no es lo natural que ocurra en una intervención sobre el pulmón, y, por lo tanto, no es probable que se observe un colapso tan súbito del pulmón como el producido en este caso por la irrupción brusca de cantidad enorme de aire, pero me parece que no deja de ser interesante el hecho, tanto más, cuanto que, al parecer, se había regularizado la respiración á poco del accidente, y sin embargo, reaparecieron los trastornos respiratorios cada vez más intensos, que fueron la causa de la muerte.

Recientemente he observado otro caso de pneumotórax, que por fortuna ha terminado con la curación.

Observación 9.ª— Se trata de un hombre de treinta y seis años que ingresa en la Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina el mes
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de Abril de 1898, con una lesión, al parecer tuberculosa, de la undécima costilla.

Operación el 19 de Abril de 1898. Resección del tercio medio de la undécima costilla. Abertura pequeña de la pleura por adherencias osteo-periósticas con dicha membrana y pneumotórax pequeño, porque se evitó penetrara gran cantidad de aire. Fenómenos de asfixia inmediatos. Taponamiento de la herida por gasa y sin sutura.

Marcha post-operatoria. Asepsia y apirexia, pero trastornos respiratorios y disnea durante los primeros días, pronunciándose mucho en este enfermo la cianosis, que fue cediendo, aunque de un modo muy paulatino y con más lentitud que la disnea. La curación se obtuvo, pero durante muchos días al menor movimiento, y más en cualquier esfuerzo, se presentaba la disnea.

Es decir, que el pneumotórax operatorio es un accidente grave que puede matar, y si á ello se añade las ventajas de las adherencias para la intervención, no puede caber duda acerca de la conveniencia de buscar al punto donde existen las adherencias, y caso de no haberlas, provocarlas para evitar los peligros que trae consigo operar cuando no existen.

¿Cómo se obtiene esto? ¿Cuál es el procedimiento preferible? No es cuestión ésta que quiera examinar, ni tampoco la que se refiere á indicaciones y contraindicaciones de la intervención, ni cual se deba escoger, ni cómo haya que ejecutarla, etc., pues mi deseo al reunir las diversas observaciones que acabo de exponer, sólo ha sido hacer algunas reflexiones acerca de los hechos que más me han llamado la atención al observar dichos enfermos y que se refieren á dificultades de diagnóstico, y peligros en el tratamiento, que con otras muchas dificultades indicadas en las Monografías escritas acerca de estos asuntos, explican bien lo limitado de la cirugía pulmonar si se compara con la de las otras cavidades viscerales.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Valor del alcohol hirviendo como desinfectante. — Sobre los buques transportes hospitalares. — El tabaco y el cáncer (?). — El crow crow. — Tratamiento de la asfixia de los recién nacidos. — La glándula mamaria y los micro-organismos de la sangre. — Los órganos que nos defienden de los microbios. — Las cápsulas de las bacterias como signo de degeneración. — Mecanismo de la muerte debida á las corrientes eléctricas intensas. — El por qué de la rigidez cadavérica. — Las grasas como protectoras de los micro-organismos á su paso por el estómago. — Acción de los rayos X. — La hemoglobina y los hematies en sus relaciones con el reposo y el ejercicio. — Herencia por impregnación ó herencia oblicua. — Hemoglobinuria de los bóvidos. — La luz de acetileno desde el punto de vista higiénico.

Está por determinar la acción desinfectante del alcohol hirviendo, y por modo especial si vale ó no vale para purificar esponjas contaminadas. Al debate aporta E. Saul (Arch. f. Klin. Chir., 1898), las siguientes conclusiones:
1.ª La acción desinfectante del alcohol absoluto é hirviendo es completamente nula.
2.ª El grado á que se verifica la ebullición no influye en la valía desinfectante de las mezclas de alcohol y agua.
3.ª Esta valía es invariable dentro de una vasta escala de otras mezclas.
4.ª El aumento progresivo de concentración del alcohol hirviendo llega á un punto en que el poder desinfectante queda reducido á cero instantáneamente.
5.ª En la serie metílica el punto crítico de concentración es del 40 al 50 por 100; en la etílica del 80 al 90; en la propílica del 90 al 100.
6.ª La mayor energía del alcohol propílico está en la proporción del 10 al 40 por 100. Esta solución actúa en presencia de las grasas y de la albúmina, no altera la propiedad de absorción de la esponja y la desinfecta muy bien.
— En 1879 comenzaron á funcionar en Francia los buques transportes hospitalares, con motivo de la campaña en la Indo-China, y hoy hay siete. El resultado de esta institución ha sido excelente, á pesar de tratarse de treinta y cuatro días de navegación, desde Saigón á Tolón, y de atravesar mares tan peligrosos como el Indico y el Rojo.
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Según los datos presentados á la Acad. des sc. este año por el doctor Bonnafy (Sur les malades repatriés par les navires affrétés du commerce et les transports hôpitaux de l'Etat), desde 1879 á 1883 sólo hubo una mortalidad de 17 por 1000. Desde 1886 á 1895 concurrieron al transporte buques del comercio; los transportes hospitalares repatriaron 11.322 enfermos, y los de comercio 11.343, dando aquellos una mortalidad de 18, y estos de 26 por 1000.

Aparte de esta gran ventaja de los transportes hospitalares, tienen otra de gran valor: el poderse utilizar como hospitales flotantes, si fuese urgente la hospitalización in situ. En la expedición del Dahomey, el Mytho sirvió para este objeto, lográndose así la rápida subtracción del soldado enfermo á las influencias telúricas, substracción que lo deja pronto hábil para reingresar en filas. Sabido es que en estas campañas el mayor enemigo es el clima: en la campaña contra los aschantis (1873), tuvieron los ingleses dos muertos por el enemigo y ocho por enfermedad, y los franceses (Dahomey), dos y cinco respectivamente.

— Gélineau (L'Indépendance médicale, 1898), ha caído en el error de generalizar muy prematura y ligeramente. He aquí el caso concreto que convierte nada menos que en ley. Un arquitecto de París, hombre de treinta y cinco años, tenía en 1897 cáncer de la faringe y fenómenos bucales acentuados de nicotismo; y discurrendo sobre la causa de la neoplasia, después de negar la herencia (que sólo ha buscado en lo más próximo al enfermo), afirma resueltamente que el tabaco es el culpable, pues el malogrado arquitecto era un fumador enragé, con la agravante (para Gélineau) de que el humo era expelido por la nariz. Y nada más: tan poca cosa sirve al autor para decir que esta es una causa poco conocida de cáncer de la faringe, convirtiendo la coincidencia en relación causal; si fuera así ¡cuántos miles de cánceres faríngeos habría en España y América, cuyos habitantes expulsan por la nariz «dos corrientes azuladas que salen paralelamente!» (en España no son paralelas sino divergentes). Punto y á otra cosa.

— Llaman los ingleses crow-crow á una dermatosis análoga al botón de Briska, observada la vez primera por ellos en la costa occidental de África, y que es muy común en la costa de Crow (Acra). Reside generalmente en los miembros inferiores y es rara en los superiores y en el dorso; puede acabar en la muerte casi siempre por gangrena, si es abandonada. Los europeos, así como los senegaleses que habitan las varias colonias comprendidas entre Cabo Coast y
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Mosamedos, no están libres de padecerla, pero resisten con facilidad, salvo el caso de hallarse profundamente anémicos y de emplear un tratamiento absurdo ó de no emplear ninguno. La cura es la antiséptica (H. Chartrey, La Médecine moderne, 1898).

— E. Batzevitch, fundándose en que una vez fuera la cabeza salen por la boca y las fosas nasales del feto mucosidades, cuya cantidad aumenta durante las contracciones uterinas, propone, para evitar la asfixia de los recién nacidos, sacar estas mucosidades antes de que termine el parto. La suposición la ha convertido en regla de conducta en la casa de partos que dirige, y asegura que los resultados son buenos (Gaceta de los hospitales de Bothkin, 1898).

— Para saber si los micro-organismos pueden atravesar ó no la glándula mamaria, Basch y Weleminsky, de Praga, han elegido el bacilo carbuncloso, que vive en la sangre y tiene cultivos característicos: inyectado (conejitos de Indias), pasa á la sangre, pero no de ésta á la leche; la glándula presentaba las siguientes alteraciones: hacinamiento de bacilos en las partes periféricas y absoluta carencia en las centrales, es decir, obraba como un filtro deteniendo las bacterias; en cambio, en el riñón é hígado el reparto era uniforme.

Luego hicieron los experimentos con el microbio antagonista, con el bacilo piociánico, y éste aparecía en la leche si se le inyectaba en la sangre, pero no bajo la piel.

Deducen que las bacterias sólo van á la leche por alteración mecánica de la glándula (hemorragias, cambios de estructura, etcétera), nunca cuando está sana (Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1898).

— H. Roger ha estudiado experimentalmente la acción de los órganos que nos defienden de los microbios, asunto lleno de interés y no bien conocido todavía.

Inyectando microbios en un vaso, la mayoría de ellos se detienen en la primera red que atraviesan, quizás por el hecho mecánico de adherencia molecular, cual ocurre con las bacterias que son detenidas en un filtro cuyos poros son mayores que ellas, quizás por un fonómeno vital, por una acción de paro producida por el endotelio, que también se realiza cuando se inyecta en vez de cuerpos figurados cuerpos solubles. Lo mismo ocurre cuando se inyecta, acá ó allá, sustancias tóxicas.

Tanto si se trata de venenos como si se trata de microbios, el hígado es el órgano de mayor acción; pero esta acción no se ejerce por igual sobre todos los cuerpos, pues hay venenos que son detenidos y transformados, otros que pasan, algunos que adquieren
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una mayor actividad (experimentos de Teissier y Guinard con la toxina diftérica), y hay microbios que se atascan y mueren (bacilo carbuncloso, estafilococo, oidium), y microbios que se desarrollan fácilmente y se exaltan (estreptococo, colibacilo).

El hígado es todavía más activo con las bacterias que con los venenos: se mata un animal, inyectando en una rama de la vena porta doble cantidad de un alcaloide tóxico de la necesaria para conseguir el mismo resultado mediante una vena periférica; el hígado detiene 64 dosis mortales de carbunclo y 8 de estafilococos. Estos hechos prueban que vale más como microbicida que como antitóxico.

Aparte del hígado hay otros órganos protectores: el pulmón obra algo sobre la bacterídea carbunclosa y el estafilococo, y mucho más sobre el estreptococo; el riñón detiene el oidium e impide su diseminación.

Para explicarse el mecanismo de estas defensas, tal vez convenga invocar la fagocitosis, tan activa en el hígado según Werigo, las cualidades químicas de los tejidos; respecto á aquella se debe recordar que no es tan activa en otras partes como en la glándula hepática.

Sea la que sea la causa, lo positivo es que el hígado destruye rápidamente los microbios: á los cuatro días de inyectado un cultivo carbuncloso en la vena porta, ni el microscopio ni los cultivos revelan su presencia. A pesar de lo sucedido, los animales no consiguen inmunidad alguna contra la bacterídea (La Presse médicale, 1898).

— Después del descubrimiento de la bacteria capsulada de Friedländer, se han visto otras capsuladas también, lo cual demuestra que no es la cápsula una característica del pneumococo.

El valor de estas cápsulas, en general, ha sido objeto de estudio. El hecho de que no en todas las condiciones de las bacterias, á menos de mecanismos artificiales, es demostrable la presencia de estas cápsulas; el existir pocos ó ningún pneumococo capsulado en la expectoración rosada y el haber muchos en la amarilla; el ser bastante más activo el suero anti-pneumónico de N. Pane cuando existen los microbios capsulados; el aparecer la cápsula cuando el derrame pleurítico se hace purulento, y ciertos detalles de cultivo, habían hecho sospechar á este autor que la cápsula marcaba un proceso de degeneración bacteriana. Faltaba la prueba directa, y el autor la ha realizado, cultivando y tiñendo pneumococos extraídos de la sangre fresca de un conejo muerto de pulmonía (La Riforma medica, 1898.).

—Th. Oliver y R. Bolam, de la Universidad de Durham, han pro-