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CUARTO CONGRESO DE LA TUBERCULOSIS
celebrado en Paris desde el 27 de Julio al 3 de Agosto de 1898.

(Continuación).

Los rayos X en la tuberculosis. Diagnóstico. — El Dr. H. Claude, ponente:
Cuando colocamos delante de la pantalla fluorescente un sujeto sano de sus órganos torácicos y que sea lo suficientemente delgado para dejarse atravesar fácilmente por los rayos X, se observan imágenes distintas según veamos el dorso ó la cara anterior, siendo más fácil el examen y más clara la imagen cuando la observamos por la espalda. La razón principal de este hecho es que podemos aplicar mucho mejor la pantalla al dorso y más perpendicularmente á él, en tanto que aplicada por delante toma una posición oblicua ó recibe oblicuamente los rayos. En una y otra posición deben aparecer los pulmones completamente transparentes y ser negra la proyección del esqueleto. A la derecha, á la altura próximamente de la quinta costilla poco más ó menos, aparece una línea curva de convexidad superior, por debajo de la que hay una zona de penumbra, luego una obscuridad completa debida al hígado recubierto por el diafragma; esta zona oscura se confunde por arriba en la región media y á la izquierda con otra sombra que determina el corazón, continuándose por abajo con la obscuridad general que producen los órganos abdominales. El corazón está representado en esta silueta por una zona en sombra que repasa ligeramente el borde derecho del esternón en forma de ovoide, cuyo segmento menor se dirige hacia abajo y á la izquierda del esternón.

En los tuberculosos, la primera modificación que se observa por lo general es que la sombra cardiaca está por completo oculta por el esternón, pues como sabemos, el corazón en estos enfermos es más pequeño. Sin embargo, cuando existe alguna dificultad respiratoria, la del enfisema, por ejemplo, en las tisis fibrosas, el borde derecho de la sombra cardiaca repasa mucho á la derecha del esternón y aparece una especie de capuchón, debido á la distensión de la aurícula derecha.

Por encima de la base del corazón hay una zona de penumbra, que son los grandes vasos más ó menos aparentes detrás del esternón. A la izquierda del corazón la transparencia pulmonar está limitada hacia abajo por una línea negra que corresponde al diafragma.

Dos géneros de examen pueden practicarse en los enfermos de pecho por medio de los rayos X: el radioscópico y el radiográfico. El primero pudiéramos llamarle fisiológico, el segundo anatómico; pues bien, el Dr. Claude dice que el primero tiene sobre el segundo la ventaja de poder estudiar los movimientos respiratorios y los latidos cardíacos. Por el primero se ve que la excursión diafragmática es mayor á la derecha que á la izquierda, y que los latidos cardíacos son más visibles en la región de la punta. Respecto á los latidos de la aorta, sólo existen en los casos de insuficiencia por la deploción brusca del vaso.

La imagen fluoroscópica del tórax por la parte posterior es diferente, y el esqueleto se presenta con sus proporciones reales, pues como sombra se
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más ó menos numerosas, según el número de cavidades fraguado en el parénquima.

Donde no hay duda que el diagnóstico ha adquirido una certidumbre casi matemática, es en los derrames, tuberculosos ó no, pleuríticos, al extremo de poder seguir á diario las variaciones de extensión y forma del derrame, y aun diagnosticar los derrames interlobulares, cosa imposible con los antiguos medios de diagnóstico.

La paqui-pleuritis, las adherencias, ya no podrán confundirse con los derrames, pues el examen radioscópico nos demostrará bandas obscuras de forma permanente y apreciables con facilidad teniendo cierto hábito.

En el pneumotórax, la duda es imposible por la claridad y la transparencia del lado en que asienta la lesión.

Otro dato de gran transcendencia en la tuberculosis nos revela la radioscopia: es la apreciación de la ventilación pulmonar calculada por la excur-sión inspiratoria del diafragma.

Asimismo, la sinfisis pleurítica podrá diagnosticarse por la dificultad de los movimientos del diafragma y aun su inmovilidad.

Por último, la tumefacción de los ganglios, las adenopatías, se encuentran en la imagen radioscópica como sombras que evidencian el volumen y asiento de estos tumores, como lo prueban los hechos de Becere, Barthelemy y Oudin en un caso de adenopatía á lo largo del esternón.

El ponente se extendió después en los servicios que presta la radioscopia al diagnóstico diferencial entre la tuberculosis y algunas afecciones que con ella se confunden, empezando por la bronquitis, la pulmonía y los focos de bronco-pneumonía no tuberculosa, así como el enfisema. En este, siendo menos denso el pulmón que en el estado normal, la permeabilidad á los rayos X es mayor, y además, los trabajos de Willians para explicar el hecho notabilísimo de que las costillas del enfisematoso sean menos opacas á los rayos X que los huesos normales, fundándose en el hecho de que en la osteopatía hipertrófante pneumónica el hueso de cálculo se convierte en magnésico, siendo las sales de magnesia más fácilmente atravesadas por los rayos X, y sirven para aclarar el diagnóstico.

En donde el diagnóstico diferencial es más difícil, según el ponente, es entre la congestión y el edema y la tuberculosis; pero además de ser menos densas las sombras de los procesos vasculares que las de la tuberculosis, son también menos localizadas y pueden cambiar de un día á otro.

También es difícil el diagnóstico diferencial entre las dilataciones bronquiales y las cavernas, pero como aquí la clínica ofrece pocas dudas, el examen radioscópico no es tan necesario.

En los cuerpos extraños intrapulmonares, ya nacidos, como los broncolitos in situ, ya procedentes del exterior, dan una sombra perfectamente definida imposible de confundir.

Lo que es imposible de distinguir por ahora es el goma sifilitico del tubérculo, pero como suelen unirse desgraciadamente ambos procesos, hay que hacer un interrogatorio muy detenido para conseguir un conocimiento exacto.

Se ocupó también de los quistes hidatídicos, en cuyo asunto tenemos experiencia propia para asegurar con el ponente, que los bordes de la sombra
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puede ser mayor. Precisamente aquí son frecuentes las dudas respecto á la úlcera gástrica, la úlcera duodenal, la angiocolitis calcu- losa y aun la hiperclorhídria. Ya se dirán oportunamente los carac- teres diferenciales.

Por lo demás, descartados los hechos complejos y los fenómenos dolorosos incidentales, siempre resultará que el dolor sentido en el lado derecho corresponderá muy probablemente á la úlcera del pi- loro; el experimentado á la izquierda, indicará lesión en el fondo mayor del estómago; el dolor inferior corresponderá á la curvadura mayor, así como el dolor superior se relacionará con la lesión del cardias.

Esto, que es lo tradicional, no deja de ser exacto para la mayoría de los casos.

Mas hay que admitir con prudencia tan cómodo y sencillo siste- ma, porque las susceptibilidades individuales, las irradiaciones del dolor á diferentes puntos, las diversas clases de sensaciones doloro- sas, unas verdaderamente afectas á la lesión, y otras consecuencia de síntomas penosos (espasmos, distensiones, eructación, vómitos, éxtasis, hiperclorhídria, hiperestesia por estímulo de los sedimentos alimenticios, etc.), inducen fácilmente á engaño, aun á los profe- sores más experimentados, sobre todo cuando se cree poder pres- cindir de la relación morbosa y de la historia del encadenamiento de los hechos.

En relación con la intensidad. — La comparación y el analogismo con sensaciones varias da carácter, en cierto modo especial, al do- lor de la úlcera llamada redonda. Punzante, dislacerante, terebran- te, corrosivo, de quemadura, de torsión, constrictivo, de aflicción profunda, de pesadez abrumadora: éstos y otros caracteres puede tener el dolor. El enfermo, ya espontáneamente, ya al invitarle á que establezca comparación, dice que la sensación que experimenta es como si le atravasesen de parte á parte con un instrumento pun- zante ó cortante, ó como si le arañasen fuertemente en el interior, ó como si le mordiese éste ó el otro animal, ó como si escarvasen ó abriesen sus tejidos, ó como si con un líquido corrosivo ó hierro candente le tocasen dentro del estómago; otras veces es más bien una indefinida pero suprema angustia y aflicción la que experimen- ta el paciente en la región gástrica.

Respecto á la intensidad, lo muy intenso y lo no tan intenso, son términos que, ya se trate de la úlcera, ya del cáncer ó de otras gastro- patías, se confunden y se prestan á fases diagnósticas muy falibles.
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usuales de examen clínico, constituyen la radioscopía y radiografía un complemento de la percusión, según opina Bouchard, pero con la gran diferencia de que la percusión sólo da signos de lo que sucede en las capas superficiales del pulmón, mientras que los rayos X, atravesando el órgano en todo su espesor, nos revelan aquellas lesiones muy separadas del oído ó de la mano del observador por grandes capas de tejido sano.

Recomendó el que se haga siempre la aplicación de los rayos X en los casos de tuberculosis sospechada ó confirmada, creyendo que muy pronto á este método joven le sucederá lo que al análisis bacteriológico : que será omisión punible el no emplearle en los enfermos de pecho, sólo tuberculosos. — A. Espina.

(Continuará).

REAL SOCIEDAD MÉDICO-QUIRÚRGICA DE LONDRES

Sesión del día 8 de Noviembre de 1898.

Estenosis hipertrófica congénita del piloro.—El Dr. E. Cautley, dijo que al hacer la autopsia de un niño, encontró el piloro representado por un tubo de paredes gruesas, cilíndrico, con su luz casi ocluida. La afección es importante en su efecto inmediato sobre la vida de la criatura, y probablemente también como forma modificada con la estenosis hipertrófica de los adultos. El primer caso de este género, se observó en 1841, y su número se eleva en la actualidad á 20. Se han observado casos nuevos acentuados que presentaron síntomas característicos y, no obstante, curaron. Uno de los enfermos observados por el Dr. Cautley, murió á las quince semanas del nacimiento por vómitos y marasmo. Al nacer la criatura nada se observa que indique la enfermedad. El estreñimiento existe desde el principio, los vómitos se presentan á las tres semanas y persisten. Los rasgos característicos de la enfermedad son: 1.º Vómitos que se presentan sin causa aparente y persisten á pesar del tratamiento; 2.º, la falta de bilis en los vómitos; 3.º, estreñimiento rebelde; 4.º, marasmo; 5.º, existencia de un tumor en la región del piloro; 6.º, falta de distensión abdominal, excepto dilatación del estómago en algunos casos; 7.º, falta de signos ó síntomas de gastritis y de las formas más frecuentes de obstrucción intestinal. La influencia de la herencia, de la predisposición de familia y del sexo, carecen al parecer de importancia. El aspecto de la criatura al nacer es bueno. Los síntomas pueden presentarse á los pocos días del nacimiento ó después, pero de ordinario durante el primer mes. El piloro tiene siempre unos 25 milímetros de largo, forma un tumor duro, grueso, oblongo, de extremidades perfectamente limitadas y del grosor de la última articulación del dedo menique. El engrosamiento es debido á una hipertrofia relativamente inmensa de las fibras musculares lisas que forman la túnica media del piloro. Las demás alteraciones que pueden existir en el piloro, estómago y esófago, son secundarias á la estenosis producida por la contracción de este músculo hipertrófiado. La membrana mucosa, por ejemplo, forma pliegues longitudinales y está al
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parecer engrosada, pero el examen microscópico demuestra que no hay verdadero engrosamiento de esta capa. Es debido á la contracción é influye bastante sobre la estenosis, por obstruir el piloro ya estrechado. El estómago y el esófago pueden estar dilatados, y éste presentar signos de catarro gástrico secundario. El diagnóstico depende en absoluto de los síntomas característicos que se presentan durante las primeras semanas de la vida y de la presencia de un tumor. El tratamiento es simplemente paliativo excepto cuando se descubre el tumor. En este caso supone el autor que la cirugía ofrece más probabilidades de curación. Como causa de la enfermedad, cree el Dr. Cantley que puede resultar de una redundancia del desarrollo fetal, debida á la auxiedad de la naturaleza para formar un esfínter pilórico suficiente.

El Dr. Norman Moore, manifestó que para explicar esta alteración curiosa se necesita conocer á fondo el desarrollo del aparato digestivo. Llamó la atención sobre el hecho de que el carcinoma del piloro cesa casi siempre en éste y no se propaga al duodeno. Es posible que la demarcación evidente en el piloro que se observa en la estenosis hipertrófica congénita de ésta en la enfermedad maligna, pueda explicarse como un error de desarrollo, por ser quizá este punto la unión de dos porciones del conducto digestivo desarrollado, de dos orígenes diferentes.

El Dr. Rolleston, refirió un caso análogo observado en un niño de dos meses, y dijo que había coleccionado 17. Meltzer ha observado uno más y coleccionado 20. Este autor cree que el espasmo no puede considerarse como causa de la hipertrofia, porque el espasmo pilórico en los adultos no produce este efecto. Existe un desarrollo excesivo de todos los tejidos del piloro. La pilorectomía es, al parecer, la forma de operación quirúrgica más adecuada. — F. Toledo.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesiones de los días 2 y 9 de Noviembre de 1898.

Corazón trilocular biventricular.—El Dr. Ewald, presenta una preparación procedente de un sujeto cuya lesión ya se había diagnosticado durante la vida. Se trataba de un enfermo de cuarenta y dos años, que el 23 de Octubre ingresó en el Hospital de Augusta con cianosis muy pronunciada; estaban azules los carrillos, los lóbulos de la oreja, los dedos y los pies; los dedos, en forma de palillos de tambor; la parte superior del cuerpo, muy demacrada; el vientre, muy hinchado por la ascitis y el anasarca, y las piernas edematosas y con cicatrices, resultado de antiguas escarificaciones. El corazón estaba muy dilatado hacia el lado izquierdo; en todos los orificios y sobre todo á nivel de los espacios intercostales tercero y cuarto, sobre el esternón, se percibía un ruido sistólico muy pronunciado. No había pulso venoso en el cuello, pero en el epigastrio se veían algunas venas muy dilatadas. Existía una pleuresia del lado derecho. A pesar de que los síntomas pulmonares eran poco marcados, existía una gran disnea; el pulso era pe-
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Pero, si la agudeza pertenece más al cáncer, la intensidad corresponde más á la úlcera. En esta última enfermedad, la sensación es más intensa, como más profunda, de mayor concentración morbosas, mientras que en el cáncer, el dolor es lancinante, de pinchazo, agudo.

La confusión, si se mira sólo á esta particularidad del dolor, es fácil, mas no lo será tanto, y aun no habrá dudas, si se atiende á todos los datos relacionados con el síntoma que se estudia.

Las dietas adecuadas, las gastrorragias, la fase del proceso ulceroso, según esté éste en los comienzos ó ya muy avanzado, los procesos generales (úlcera de las cloróticas, de las histéricas, etc.) y otras influencias, hacen más ó menos intenso el dolor.

En relación con la extensión.—En la enfermedad de que me ocupo, el dolor abarca una zona poco extensa, como la correspondiente á una moneda de dos reales, de una peseta, aun de un duro ó poco más, siendo rara vez mayor que la palma de la mano. También se observa algunas veces un sólo punto de uno ó de dos centímetros. No es que á úlceras, por ejemplo, del tamaño de una peseta corresponda una zona dolorosa exactamente igual, pero se aproxima bastante.

En suma, el dolor de la úlcera ocupa extensión pequeña, á veces pequeña, de un modo bastante preciso y circunscrito.

Ahora bien, si se procede á un examen poco atento del enfermo, esta particularidad del dolor induce á error. Bien porque se confunda el foco doloroso con las irradiaciones dolorosas, ya porque el enfermo en el continuo sufrir, y sin ser requerido para precisar los síntomas, aqueje dolor en unos y en otros puntos, dolor explicable por la distensión, el esfuerzo para el vómito, la posición, el neurosismo, etc., es lo cierto que la confusión puede ser fácil.

En relación con las irradiaciones.—El dolor de la úlcera estomacal es fijo, preciso, se refiere á un punto determinado, en el que constantemente puede apreciarse. Esto está conforme con la naturaleza de la lesión. Si ésta no es mudable, si permanece fija en tal ó cual punto del estómago, es natural que se observe siempre en el mismo sitio.

Mas este dolor se irradia á diferentes puntos, y á veces con tal intensidad, que puede quedar como anulado el verdadero foco doloroso.

Importa conocer bien estas irradiaciones subordinadas á la lesión, ya para no dejar de admitir ésta, ya para admitirla en su verdadero sitio y no en otros en que se acusa dolor.
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PERIÓDICOS

Tratamiento de la pulmonía por la antitoxina. — El Dr. A. H. Smith dice que es probable que en la pulmonía la infección no dependa del mismo microbio durante toda la enfermedad, sino de otros nuevos que se sucedan constantemente, dejando de propagarse el proceso local cuando termina la reserva de microbios. La producción de una antitoxina desempeña un papel importantísimo en la crisis. Netter inmunizó hace diez años contra la pulmonía á los conejos, inyectándoles líquido obtenido del bazo seco de los animales infectados. Después empleó con el mismo éxito la exudación pleurítica, que contiene pneumococos, y también el espunto pneumónico. Foá ha inmunizado animales con un cultivo atenuado del diplococo. Los hermanos Klemperer han hecho inmunes los conejos contra la infección y curado los perros empleando el suero de animales inmunizados. Estos mismos observadores se inyectaron el pneumococo y observaron que en pequeña cantidad no produce efecto, y en grandes cantidades ocasiona sólo tumefacción local y síntomas febriles pasajeros. La enfermedad es grave en el hombre, á causa de la absorción de venenos por la lesión local. La inmunidad contra el pneumococo es poco duradera. Lara ha observado resultados satisfactorios en 10 casos de pulmonía que trató por el suero. Bozzolo ha tratado de igual manera 5 casos, perdiendo 1 enfermo. De Renzi empleó el suero en 10 enfermos graves, y todos curaron. Wiesbecker usó en 5 casos el suero obtenido de convalecientes y observó siempre mejoría notable de los síntomas subjetivos. Washbourn ha empleado en sus casos suero de un caballo inmunizado, utilizando un método especial de cultivo, de modo que los microbios conserven su virulencia por espacio de setenta días. Se han tratado varios casos con este suero, todos con resultado feliz.

(British Med. Journal).— F. TOLEDO.

El protargol en oftalmología. — El Dr. D. Bossalino ha empleado el protargol en 70 casos de afecciones oculares externas. Sus efectos son menos enérgicos y más lentos que los del nitrato argéntico. En cambio, no produce nada que se parezca á una acción irritante dolorosa, ni siquiera desagradable. Tiene además la ventaja de la seguridad de su empleo, la estabilidad de sus disoluciones y su resistencia á los ácidos y á los álcalis, de tal manera, que cuando se instila en el saco conjuntival, no se altera con las lágrimas, y por lo tanto, no pierde su fuerza antiséptica. El autor cree, por consiguiente, que el protargol es un excelente sucedáneo del nitrato argéntico en el tratamiento de las conjuntivitis catarrales y de las afecciones de las vías lagrimales.

(Giornale della R. Accademia di Medicina di Torino).— R. DEL VALLE.
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Uno de los reflejos más seguros y que más ha llamado la atención es el dorsal ó raquidiano. La consabida frase de que la sensación es muy análoga á la que se experimentaría con un florete que atraviesase de parte á parte el estómago, es siempre gráfica. El punto dorsal suele ser más doloroso que el xifoidiano. Es tan terrible á veces el dolor de espalda, que absorbe completamente el de la región anterior. También puede ser único aquél, requiriendo posiciones y compresiones especiales casi siempre.

El menor número de veces corresponde rigurosamente el dolor xifoidiano con el dorsal, pero se desvía poco, sobre todo transversalmente; puede asignársele en dicha región de la espalda carácter central; la distancia desde el centro será de pocos centímetros.

Longitudinalmente, hay más variación. El dolor ocupa sitios que varían entre la octava vértebra dorsal y la segunda ó tercera lumbar, pero no es infrecuente que sea interescapular: ya puede tomarse por reflejo hepático, ya por dolor renal, etc. El reumatismo, la neuropatía, etc., suelen también ser invocados.

Además, el dolor de la úlcera tiene irradiaciones á muy distintos puntos del vientre (hipogastrio, región umbilical, vacíos, ingles, etc.). Importa precisarlo en lo posible y saber, por tanto, si el dolor es el propio de la úlcera ó si, como sucede muchas veces, los fenómenos incidentales consecutivos á la úlcera y relacionados con su marcha especial, como la flatulencia, la distensión, el espasmo, la debilidad nerviosa, la extenuación, el vómito, etc., son los responsables del dolor. Todos los detalles y las circunstancias coincidentes deben ser justamente apreciados.

En relación con las posiciones y decúbitos.—La úlcera estomacal obliga á muchos enfermos á adoptar posiciones especiales para la defensa y alivio de aquélla.

Muchos ulcerosos caminan encorvados; otros, si no están en gran flexión, tampoco pueden tolerar impunemente posiciones arrogantes, ni pueden permanecer mucho tiempo derechos. La actitud natural resulta de tensión continua para el estómago.

Al sentarse ó al prepararse para ciertos ejercicios estos enfermos, si no siempre casi siempre, lo hacen con precaución y estudio, apelando á ciertos subterfugios, según su experiencia.

Algunos de ellos prefieren los asientos altos á los bajos. Cuando un enfermo entra en mi despacho y, en lugar de sentarse en butaca que halla cerca de sí, busca y elige silla alta, pienso, desde luego, que se trata de la distensión gastro-intestinal ó de la úlcera, de esta últi-