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Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-08-05 00:00:00), página 15

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. OBLITERACIÓN DE LAS HERNIAS, por D. José Ortiz de la Torre.
II. DOS CASOS DE EMBARAZO COMPLICADO POR FIBROMAS, OPERACIÓN CESÁREA AL FINAL DEL NOVENO MES, SEGUIDA DE HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL. RESULTADO FELIZ PARA LAS MADRES Y PARA LAS CRIATURAS, por el Dr. D. Eugenio Gutiérrez.

I

Es una Monografía destinada á demostrar con hechos, que es como deben ser las demostraciones en las cosas quirúrgicas, la necesidad y la inocuidad del tratamiento de las hernias por medio de actos operatorios que ponen á la vista el saco y los anillos y conductos herniarios.

Empieza con una introducción, con el fin de demostrar la razón que le asiste para denominar obliteración de las hernias, á lo que generalmente se llama cura radical, dado que no siempre se obtiene la curación y que el fin que se propone el operador es cerrar, obliterar la abertura ó camino que recorrió para salir el órgano herniado.

Se ocupa después de la frecuencia de las hernias, condiciones de los que las padecen y peligros á que están expuestos; de la benignidad de la operación obliteradora, acerca de la cual dice «que el procedimiento para remediarlas, puede decirse hoy que está exento de peligros»; variedad de las hernias tratadas, donde resalta la enorme proporción de las hernias inguinales; entrando en algunas consideraciones según se trate de hernias incarceradas ó de hernias libres, en las cuales indica que en la mayoría se trataba de enteroceles, siendo escaso el número de epiploceles. Dice que en las hernias estranguladas en que intervino, en todas el elemento estrangulador era el cuello del saco mismo; admite como causa de la estrangulación, la permanencia del canal peritoneo-vaginal que á la vez es la causa de la mayoría de las hernias inguinales, haciendo notar la adherencia e intimidad entre el saco y los elementos del cordón que en algunos casos hizo imposible la disección, llegando la dificultad en un individuo á exigir el sacrificio del testículo, y termina este punto
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con algunas consideraciones acerca de la irreductibilidad de las hernias.

En un capítulo siguiente, se ocupa de las condiciones apetecibles para la obliteración; las hernias inguinales son las más apropiadas para llegar á la curación permanente; las pequeñas más que las grandes; que no haya adherencias entre el saco y los órganos que contenga; la edad: la niñez ó la ancianidad, contraindican la intervención operatoria, dando como límite la edad de siete á ocho años; la multiplicidad de hernias; el ser de familia de herniados limita las condiciones de intervención, como tampoco es condición abonada la obesidad, etc., etc., terminando este capítulo con algunas indicaciones acerca de los vendajes herniarios, considerando que muchísimos bragueros, ó no sirven para nada, ó sirven para hacer un perjuicio.

El capítulo más extenso y más importante, es el que se refiere á la técnica operatoria.

Prescindiendo de procedimientos de invaginación, de inyecciones, etc., dice que hay que limitarse á escoger «entre los procedimientos que tienden á producir la obliteración operando al descubierto y penetrando, como condición general, dentro del saco herniario», los cuales divide en dos clases: los que tienen por objeto borrar en absoluto el saco, y los que pretenden defender la salida obliterando parte ó todo el conducto.

Expone con relación al primer grupo, la teoría y procedimiento operatorio de L. Championnière, entendiéndolo que á veces puede quedar infundibulum, como demuestra por medio de varias figuras esquemáticas, por cuya razón adopta el procedimiento de Barker en el punto concreto de tratar el muñón del saco.

Indica después los procedimientos de obliteración del conducto herniario, que como hace notar, más bien se emplean como complemento del anterior, juzgando que nada hay tan eficaz como el procedimiento de Baseini.

A principios análogos debe sujetarse el tratamiento de las hernias umbilicales y crurales, debiendo consignar las dificultades que existen en estas últimas, para obtener la obliteración definitiva.

Resultados de la obliteración, mortalidad, reproducción. Comprende la estadística 92 casos de hernias, de las cuales 19 eran estranguladas y dieron 7 muertos; 72 no estranguladas con 3 muertos.

Ha observado cuatro reproducciones, datos que le permiten asegurar que no hubo reproducción en un 33 por 100 de los operados, y
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desconoce el resultado en un 45 por 100 de los enfermos, que es de suponer que la mayoría han curado.

Termina esta Monografía, con la exposición de los casos más notables operados por el Dr. Ortiz de la Torre, y un cuadro estadístico muy completo y detallado de las 92 observaciones que han servido de fundamento á este estudio.

Digna de encomio esta Monografía, voy á permitirme hacer algunas consideraciones acerca de ella.

Es indudable que al pensar acerca del tratamiento operatorio de las hernias, le ocurrió al Dr. Ortiz de la Torre, lo que á mí me ocurreció al escribir el artículo «Hernias» para la edición española del Ashhurst, en la que tampoco podía admitir la denominación de cura radical, adoptando entonces lo propuesto por Trelat, denominando tratamiento operatorio á estos y otros medios en oposición al tratamiento mecánico; y entiendo que sigue la cuestión en pie, porque de buen grado puede aceptarse el nombre de obliteración de la hernia en algunos casos, pero no como denominación común; así, por ejemplo, los procedimientos de onfalectomía son de obliteración; pero en las inguinales sólo se pueden admitir como tales cuando se extirpa el testículo ó cuando se trasplanta el cordón y libre de su contenido, el conducto inguinal se puede obliterar.

Sin exagerar los peligros, entiendo que tampoco se deben ocultar ó negarlo: el tratamiento operatorio no está exento de peligros, y los 3 muertos de los 72 operados de hernias no estranguladas lo demuestran; por esta razón, estando conforme casi en todo lo sostenido por el Dr. Ortiz de la Torre, creo que no está muy en armonía su afirmación del principio con los resultados que indica: no es operación cuya mortalidad sea muy elevada, pero puede matar, y de ahí que al lado de la elección del procedimiento debe haber elección del enfermo, cosa que como se ha indicado, discute perfectamente el autor.

Pero prescindiendo de estos pequeños detalles, que como se ve son insignificantes, sólo plácemes merece la Monografía del ilustrado cirujano del Hospital de Madrid, y voy á consignar alguno de los motivos, porque no quiero se crea que es sólo por la costumbre de que sean benévolas las bibliografías.

Se trata de un trabajo personal: reflexiones fundadas en una estadística propia bastante numerosa que se aproximan á 100 las observaciones; aquí que no estamos sobrados de trabajos de esta naturaleza, no se debe dejar pasar sin alabanza uno de este género.

Por el resumen que de él he hecho, es una Monografía en que se
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estudia todo lo más interesante que á las hernias se refiere, y tanto más valer tienen dichas reflexiones, cuanto son el resultado de observaciones propias.

Y por último, es una Monografía de un cirujano honrado: ni ha obtenido en todos la curación, ni ha dejado de morirse alguno; y esta confesión se debe apreciar tanto más cuanto estamos en una época en que se pretende presentar estadísticas de centenares de operaciones sin un sólo muerto relacionado con la operación, y si alguno ha muerto, se encuentra siempre pretexto para achacarlo á algo que no tiene nada que ver con el acto operatorio.

II

Es difícil hacer una bibliografía de dos observaciones clínicas, y más cuando son del interés de las publicadas por el Dr. Gutiérrez: hay que empezar por decir que hay que leerlas, si no para comprender su interés porque basta el epígrafe, para darse de ello razón, para ver que se trata de casos excepcionales que si han podido tener un desenlace feliz para la madre y el niño, se debe única y exclusivamente á las condiciones excepcionales del peritísimo ginecólogo Dr. Gutiérrez; pero si no es posible transcribir integra las historias y huelga un resumen porque el epígrafe puesto por el autor á su trabajo es más expresivo de cuanto yo pudiera decir, si se debe hacer mención de algunas de las consideraciones que siguen á las historias clínicas.

Llama la atención, según el Dr. Gutiérrez, que no se haya interrumpido el embarazo, pues fundándose en estadística propia, dice que de 295 enfermas con fibromas uterinos por él observadas, 51 se hicieron embarazadas, abortando 26 entre el segundo y cuarto mes, ocurriendo el parto prematuro en siete.

Indica el peligro que crean para el parto los tumores enclavados en la pelvis, como ocurría en los dos casos por él operados; no queda más recurso que una intervención grave, no debiéndose intentar nada durante el embarazo, y sí intervenir al término del embarazo para salvar la vida de los dos seres, y entiende que la mejor intervención es la por él empleada en las dos enfermas, es decir, la operación cesárea seguida de histerectomía abdominal total, y para demostrar el interés de estas dos observaciones, basta añadir que sólo se conocían al publicar el folleto otros tres casos, que terminaron como los del Dr. Gutiérrez, por la curación.
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En cuanto al procedimiento de histerectomía, al que debe darse la preferencia, el Dr. Gutiérrez opta por el de Doyen, pues en su concepto constituye el triunfo más notable de la cirugía abdominal en los últimos tiempos, conceptuándolo como el más racional y el más breve de los ideados, habiéndole dado tales resultados que de 13 enfermas operadas de histerectomía abdominal total por fibromas, 12 se curaron y una falleció al quinto día por infección peritoneal, no debida al procedimiento, sino á las complicaciones del caso que hicieron inevitables manipulaciones extrañas.

En resumen, dos observaciones, únicas en España, y sólo tres iguales publicadas en el extranjero; en las dos salvados madre é hijo, creo que no debo decir nada más, porque no se necesita el menor comentario para demostrar que no ya los ginecólogos, sino que todos los cirujanos necesitan leer las dos historias publicadas por el Dr. Gutiérrez.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

CONGRESO ANUAL HISPANO-PORTUGUÉS DE CIRUGÍA Y SUS ESPECIALIDADES NATURALES

Celebrado en Madrid en los días 16 al 24 de Abril de 1898.

(Continuación)

Extirpación del sifiloma en el tratamiento de la sífilis.—El Dr. J. Luis Hohr, dice que el tratamiento de la sífilis por este medio le ha parecido siempre de un fundamento tan racional que, á pesar de las opiniones contradictorias de los autores, se decidió á ensayarle:

J. A., de veinticuatro años, de robusta complexión, había padecido en diferentes ocasiones chancros no infectantes, curados por los tratamientos ordinarios. En Enero de 1896 me consultó con motivo de un nuevo y pequeño chancro, pero no era éste como los anteriores, sino que por sus caracteres y evolución parecía ser un sifiloma. En el centro de un pequeño tumor, situado en el prepucio, aparecía una ulceración superficial de unos dos milímetros de diámetro. El tumorecito era duro y del volumen de un pequeño grano de maíz; la lesión databa del día anterior que empezó á sentir una ligera molestia, sin que alarmara al paciente que por su profesión no era extraño á los conocimientos médicos. Nos pudimos informar con toda exacti-
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nociendo á tiempo al enemigo, aunque encubierto, podrá imponerle severa pena y ejemplar castigo, y hasta lograr su aniquilación; en caso contrario, aquel proseguirá actuando á su antojo, sin perder actividad ni energía, pero si contribuyendo á la desesperación y descrédito del clínico que contra él dirija su inteligencia y su acción.

Uno de estos casos en los cuales la reputación y prestigio científicos del médico corren grave riesgo, si para evitar un desastre no se ponen en ejercicio con gran empeño cuantos medios nos proporcionan la observación atenta y el claro y bien dirigido raciocinio, es el que voy á relatar, pues dado lo excepcional de su presentación en nuestra humanitaria y bienhechora práctica, le juzgo de gran interés, y, por consiguiente, digno de ser conocido.

Se trata de una joven de veinte años de edad, soltera, natural de Madrid, donde reside desde su nacimiento, excepto ligeras temporadas de ausencia verificadas durante el estío, sin más ocupaciones que las labores propias de su casa, de temperamento nervioso, bien nutrida y de constitución fuerte en apariencia.

En los comienzos de Junio del año actual, fue solicitada mi asistencia facultativa, con motivo de hallarse padeciendo dicha joven hacia un mes próximamente, según me refirió su familia, unos ataques de nervios (textual), durante los cuales perdía el conocimiento y se agitaba convulsivamente con movimientos extensos y desordenados.

Por medio de la inspección, pude observar en el momento de mi examen, palidez terrosa de la piel, muy acentuada; decoloración de ambas conjuntivas palpebrales y de la mucosa labial; la lengua de la enferma era ancha, húmeda, y se hallaba cubierta de una ligera capa saburrosa de color grisáceo-amarillento; manifestaba además la enferma, haber disminuido algo su apetito, y experimentar una sed que sin ser muy intensa, la obligaba á beber más á menudo de lo acostumbrado. También me indicó tenía constantemente un ligero sabor amargo, acompañado de sensación de pastosidad; alteraciones ambas bastante molestas por su continuada persistencia.

La región abdominal, en el espacio correspondiente á la glándula hepática, se hallaba sensible á la presión, y percutiendo apreciaba un ligero aumento del hígado. Idéntico fenómeno en cuanto al volumen, pero más acentuado, y por el mismo procedimiento exploratorio se comprobaba en la región esplénica, sin que en esa parte hubiera alteración alguna respecto de la sensibilidad.

No ocurría lo mismo en la zona ovárica derecha, pues se hallaba
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tud que no había existido contacto venéreo desde quince días antes á la aparición del sífiloma.

No dudé en diagnosticar un chancre infectante y propuse y fue aceptada la inmediata extirpación. Practiqué en el acto la sección con bisturí (previa anestesia con la cocaína) de toda la zona infectada, procurando traspasar sus límites; no hice sutura y apliqué un apósito antiséptico.

En los dos días consecutivos, temiendo haber dejado algún punto infectado que tenía tendencia á endurecer los bordes de la herida, cautericé ésta con el termo. En los días siguientes nada se observó sino una granulación rápida de la herida, que cicatrizó á los trece días, sin dejar infartos ganglionares.

El examen histológico del neoplama permitió al Dr. Ramón y Cajal (don Pedro), reconocerlo por sus caracteres como verdadero sífiloma.

El enfermo no ha tenido hasta el día (van más de dos años), manifestación alguna de carácter sifilitico.

Este enfermo, á nuestro juicio, puede contarse entre los sifiliticos curados por extirpación del sífiloma.

La base sobre que descansa teóricamente este procedimiento terapéutico, es de la mayor firmeza.

La infección sifilítica, primitivamente es un proceso local que muy en breve se generaliza; es decir, que la sífilis no es constitucional desde su principio. Determinar la duración de este período de tregua es muy difícil porque ni siquiera puede tomarse como punto de determinación la aparición de las manifestaciones cutáneas ó mucosas; por algún tiempo los ganglios linfáticos son invadidos y se oponen como última barrera á la generalización del proceso.

Si el médico consigue intervenir en aquellos momentos en que la infección está limitada á una zona reducida; podrá, extirmando ese foco, salvar al organismo de la generalización del proceso.

Los ejemplos de tuberculosis locales y otros análogos al que hemos descrito, abonan este criterio.

Difícil es, en verdad, obtener en la práctica ese momento de oportunidad en la intervención, pero no es menos cierto que contribuye á ello el escepticismo de los médicos y especialistas á los que faltan el necesario entusiasmo para difundir y probar las ventajas de un tratamiento profiláctico de la sífilis constitucional.

Desgraciadamente falta á este tratamiento el apoyo de los grandes gerarca de la sífilografía, entre los cuales hay algunos que aún quieren sostener en los momentos actuales, la absurda fábula de la doctrina unicista.

Gastro-enterostomía por estenosis del piloro.—El Dr. Berrueco da cuenta de un caso por él operado que se refiere á un hombre de treinta y ocho años de edad con dieciséis de sufrimientos, hasta el 28 de Febrero de 1898, que consultó con el Dr. Bernreco un antiguo padecimiento, presentando en aquel momento un estado de gran decaimiento, al punto de no poder caminar sino apoyado en una persona, voz débil y fatigosa y gran desnutrición. Después de una indigestión por exceso de comida en el año 1882, empezó á padecer fuertes dolores de estómago, que se acentuaban sobremano en los meses de más frío todos los años hasta el 92, y desde esta época se presentaron ardores de
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A pesar de estos cuidados, si los enfermos se deciden por la intervención cuando su vida se hace ya imposible y el lipoma adquiere el extraordinario desarrollo del que me cupo en suerte y acabó de exponer, el desastre es seguro, é ineficaz el trabajo que realiza el cirujano.

(Continuará).

PERIÓDICOS

Higiene de las tropas de mar y tierra en los países tropicales. — En el Boletín de Medicina Naval, publica el Dr. Fernández Caro un interesante trabajo que sintetiza en las conclusiones siguientes:

I. La higiene del soldado ó del marinero en los países cálidos, no debe tener por objetivo la aclimatación, proceso largo y difícil, que sólo puede obtenerse con el tiempo y á través de varias generaciones, sino la acomodación temporal al clima en condiciones determinadas, tanto para luchar contra los efectos del nuevo medio climatológico, cuanto para oponer el sumum de resistencia á la invasión de las enfermedades infecciosas que allí reinan endémicamente.

II. En higiene militar y naval, la aplicación de estos medios es más gubernativa que individual, y sin prescindir de lo que á cada uno corresponda en la observancia de los preceptos higiénicos, compete al Gobierno la adopción de las medidas conducentes á estos fines.

III. Los medios con que cuenta la higiene oficial son de dos órdenes: A) unos referentes á los individuos antes de ser trasladados á los países intertropicales; B) otros que comprenden las prescripciones á que deben someterse estos individuos cuando ya se han trasladado á esos países.

A) Siendo las malas condiciones orgánicas individuales lo que más predispone á contraer las enfermedades generales y especiales de los climas, los Gobiernos deben procurar que los individuos del ejército y de la marina que pasen á Ultramar se encuentren con el mayor grado de aptitud posible para residir en el nuevo medio climatológico. Para ello es necesario: a) revisar los cuadros de exenciones para que no ingresen en filas los individuos que carezcan de una aptitud completa para el servicio, y en tanto esta revisión no se haga, deberá excluirse del servicio de Ultramar á todos aquellos cuya constitución no ofrezca el grado de resistencia necesario; b) cumplir rigurosamente lo que dispone la ley referente al envío de tropas á esos climas; c) mejorar las condiciones del transporte para no gastar inútilmente en la travesía la resistencia fisiológica de los individuos; d) limitar lo más posible la duración de las campañas en las localidades insalubres.

B) Una vez los individuos en los países intertropicales, deberá exigirse de los médicos y de las autoridades militares el más estricto cumplimiento de los preceptos de la higiene en todo lo relativo á la alimentación, vestuario, género de vida, emplazamiento de cuarteles y fondeadero de buques, instalación de hospitales y enfermerías y profilaxia especial de los parajes malsanos y en particular palúdicos.
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IV. Cuando á pesar de todas estas medidas higiénicas los individuos contraigan enfermedades para cuya curación se considere peligrosa la permanencia en el clima tropical, se dispondrá la repatriación, hecha en tiempo oportuno, en las condiciones que determina la ciencia.

V. Como la repatriación no es siempre posible, y en muchos casos puede ser inconveniente y hasta peligrosa, se establecerán sanatorios para los convalecientes en la forma y lugar adecuados para las necesidades del servicio y de los individuos.

VI. Deberá establecerse por el Ministerio de Marina un servicio permanente de buques-hospitales ad hoc, destinados al transporte de enfermos en tiempo ordinario, y de enfermos y heridos en tiempo de guerra. Este servicio deberá estar bajo la dependencia de la Marina, y encomendarlo á los médicos de la Armada.

Hechos clínicos de hipertermia.—El Dr. A. Perales publica en la Gaceta Médica, de Granada, las siguientes notas relativas á la hipertermia:

La nota más característica del estado febril, casi el síntoma patognomónico, es el aumento del calor animal más allá de los grados á que pueden elevarlo influencias meramente fisiológicas. Se apoya tal criterio en que la frecuencia de pulso, signo que tan bien caracteriza de ordinario á la fiebre, se presenta muchas veces, ora en estados normales, ora en procesos morbosos, sin que la temperatura sufra variación ninguna, lo cual no permite decir que hay estado febril, mientras que los aumentos de calor, acompañados ó no de pulso frecuente, determinan dicho estado con certeza. Se admite por la experiencia médica moderna, que las cifras mínima y máxima del calor febril recorren desde los 38 á los 42°, y aun á los 43° en casos rarísimos.

Resume el Dr. Perales su opinión en las siguientes conclusiones:
1.ª Son compatibles con la vida y hasta con las actividades orgánicas propias de la salud durante la tercera infancia, temperaturas de 43, 44 y 45°, sostenidas por espacio de once y doce días y apreciadas con los termómetros clínicos hoy en uso médico, general y corriente.
2.ª Estos grados de calor animal observados en las postreras etapas de la niñez, son fenómenos propios de tal período infantil, y probablemente los promueve una sobreactividad del crecimiento en la periferia del sistema nervioso (en la superficie cutánea y mucosa), siempre que tales actividades no traspasen los límites de la normalidad.
3.ª Dichos estados pueden considerarse como fisiológicos, aunque muy favorables para que se desenvuelvan accidentes ó procesos páticos á consecuencia de las menores transgresiones higiénicas.
4.ª Deben proscribirse, mientras duren dichos fenómenos, todos los tratamientos constituidos por medicaciones más ó menos activas, siendo la expectación médica racional la que ha de vigilar la marcha de ese breve plazo en el que todo el organismo se halla como dispuesto á traspasar los linderos que lo separan de la enfermedad.
5.ª El cumplimiento más exacto de todos los preceptos de la higiene debe ser la regla preceptiva en tales casos.