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servación anterior, he adoptado hace ya muchos años como regla, resecar una porción de costilla en las pleuresías no abiertas a la piel, con el fin de facilitar el desagüe; pero en este caso opté por resecar extensamente dos costillas, dada la existencia de la fistula pleuro-bronquial, con el fin de examinar el pulmón y ver si encontrándose la fistula podría cerrarla, maniobra, según algunos, fácil, pero cuya facilidad depende tal vez de pensarla en el gabinete y no de hacerlo en el enfermo. Yo confieso que no lo conseguí, á pesar de lo cual á poco de la intervención cesaron todos los síntomas de la fistula pleuro-bronquial.

Otro punto que debo indicar es el referente al desagüe. En una serie de pleuresias cerradas que había operado antes del curso de 1894 al 95 y de operaciones de Estlander en las fistulas de empiemas, me había limitado ó á hacer la pleurotomía con resección de costillas en el punto de elección y allí establecer el desagüe, ó bien la resección extensa de mayor ó menor número de costillas en el punto de necesidad; pero observando que en algunos casos la supuración persistía durante meses y meses sin gran tendencia á cerrarse la fistula pleural, en dicho curso, además de la resección en el sitio de necesidad, hice en algunos casos el desagüe, merced á una contra-abertura en el surco costo-diafragmático posterior. Fue tan distinta la marcha seguida en dos casos en que obré así de la que siguieron otros, en los cuales me limité al desagüe al nivel del colgajo exigido para la resección, que desde entonces, siempre que haga la operación de Estlander ó una de sus similares, hago el desagüe postero-inferior, modo de hacer que he ampliado á los empiemas simples en todos los casos en los cuales, por las condiciones especiales de la colección purulenta, tengo que resecar ó abrir el absceso á distinto nivel. Como no es mi propósito en este momento estudiar el tratamiento de empiemas cerrados y abiertos, basta para mi objeto con esta pequeña indicación.

Las dificultades para el diagnóstico dependen en otros casos de la poca precisión con que los enfermos refieren los antecedentes, hecho muy frecuente cuando se trata de niños, y de que los síntomas físicos y funcionales ó faltan en gran número, ó son de tal naturaleza, que más que aclarar dudas diagnósticas, lo que hacen es aumentar la confusión.

Puedo citar como tipo de este género de hechos el siguiente:

Observación 4.a.—Se trata de una niña de doce años que ingresa el 30 de Mayo de 1898 en la sala de cirugía del Hospital de Niños. Al
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interrogarla al siguiente día de su ingreso, no pude sacar nada en limpio; ni recordaba cuándo había empezado la enfermedad, ni describía el curso que había seguido hasta su ingreso en el hospital, y no siéndome posible interrogar á la familia, por no ser de Madrid, tuve que limitarme al examen de las lesiones que presentaba.

Encontré en la semicircunferencia derecha del tórax dos orificios, terminación de dos trayectos fistulosos, por los cuales fluía una pequeña cantidad de pus, situados uno en la región anterior, en la región mamaria, muy cerca del pezón, y otro posterior, al nivel del ángulo costo-vertebral de la quinta costilla. Introduciendo el estilete por el orificio anterior, se tocaba como á la distancia de 10 centímetros la costilla al descubierto; no así por el posterior, por más que lo lógico era deducir que también comunicaba con la costilla. Poco dolor ni á la exploración ni espontáneo, y apenas si existían otros síntomas como no fueran datos negativos. No había disnea, apenas si había tos; los fenómenos de auscultación y percusión eran nulos; todas las funciones se ejecutaban con bastante regularidad, y lo único que se observaba era que la niña estaba pálida, bastante delgada, y que la poca tos que había se acompañaba de algún esputo que no conseguí ver, pero que no llamaba la atención de la hermana encargada de la sala, lo cual demuestra que la expectoración era poco abundante y la tos era poca. Algo de lo que refería la niña parecía indicar que había tenido fiebres, pero era tan vago todo, que no se podía en tales hechos fundamentar un diagnóstico que resultara algo aproximado, quedándonos exclusivamente como únicos hechos positivos la existencia de trayectos fistulosos, por los cuales apenas salía pus, y el que por el anterior se tocaba al descubierto la quinta costilla.

¿Se trataba de una tuberculosis de las costillas? ¿Era una pleuresía abierta al exterior y que había producido la denudación de la costilla? Porque debo hacer constar que ni siquiera se me ocurrió que pudiera existir la lesión más pequeña bronco-pulmonar. Deseché la idea de tuberculosis de las costillas, porque ni los orificios cutáneos presentaban las fungosidades que bastan, dados sus caracteres, para hacer sospechar el tubérculo, ni el contacto del estilete con las costillas despertaba más idea que la de denudación, y por lo tanto, de necrosis ó de inminencia de necrosis: no había duda que los datos suministrados por el estilete no eran de caries; y por otra parte, el estado general de la niña no era de tubérculo, era de supuración crónica; por esto á pesar de la carencia de datos no me inclinaba á
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la idea de que se tratara de tuberculosis de la quinta costilla. Ciento es que hubiera podido tratarse de una osteomielitis de la costilla, que aunque no es frecuente localización, no deja de observarse; pero el recuerdo de otro caso operado hace ya algunos años, en que el estilete indicaba la existencia de una lesión ósea, que diagnostiqué entonces de caries, porque ya es hecho antiguo, y al operar vi que se trataba de una pleuresia supurada que había producido no sólo denudación, sino erosión de dos costillas, me hicieron pensar en que tal vez se tratara en el presente de otro caso análogo, á pesar de la carencia casi absoluta de síntomas torácicos; de todas maneras, lo que era evidente es que se debía intervenir.

Operación el día 2 de Julio de 1898. Tracé una incisión curva de convexidad inferior, que unía los dos trayectos fistulosos y seguía la dirección de la quinta costilla; fue necesario que un ayudante elevara fuertemente el brazo para elevar el omoplato, y aun así, la incisión rasaba exactamente el ángulo inferior de dicho hueso. Incisión de piel, planos musculares hasta llegar á la costilla, y entonces se pudo ver que la quinta costilla estaba completamente al descubierto, el periostio del todo desprendido de la cara externa y la costilla desprendida al nivel del ángulo costo-vertebral y de la articulación condro-costal, así es que bastó pasar por debajo el separador romo para extraerla por completo, sin necesidad de hacer uso de cizalla, bastando una ligera tracción para separarla de la cara profunda del periostio: no se encontró colección de pus. La sexta costilla, sin estar ni desnudada ni desprendida, presentaba su periostio una serie de lesiones en la cara externa, quedando en algunos puntos la sustancia ósea al descubierto, por cuya razón incindi el periostio en toda la extensión de la herida, lo separé y resequé dicha costilla desde el ángulo costo-vertebral hasta la articulación condro-costal, porque en toda esta extensión presentaba lesiones la cara externa del periostio.

Hasta entonces no me daba cuenta de la naturaleza de las lesiones ni de la causa productora, pero una vez limpio el fondo de la herida y la capa perióstico-muscular profunda, un examen detenido del canal perióstico de la quinta costilla me resolvió las dudas que tenía. En la parte media del espacio comprendido entre el orificio anterior y el posterior, en punto ya cubierto por la escápula, dejada ésta en su posición normal, se notaba en la lámina perióstica-posterior de la quinta costilla un orificio pequeño, rodeado de granulaciones, por el cual en el momento del examen no fluía pus alguno. Introduje por
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él el estilete, que penetró fácilmente á gran profundidad, provocando un violento acceso de tos, á pesar de la cloroformización, no quedándome la menor duda de que el estilete estaba en una cavidad intra-pulmonar, dentro de la cual se movía con gran facilidad, pero que entendí no era prudente investigar las dimensiones. Para que no quedara duda alguna, hice por dicho orificio una irrigación pequeña y á poca presión de ácido bórico caliente; un violento acceso de tos, fenómenos amenazadores de asfixia y la salida inmediata por la boca del líquido inyectado, eran la demostración más evidente de que se trataba de una cavidad intra-pulmonar. Me limité á una limpieza cuidadosa de bordes y fondos de dicha cavidad, sin frotar con demasiada intensidad, y coloqué un tubo grueso de desagüe intra-pulmonar; otros dos tubos en los orificios anterior y posterior que correspondían á los dos extremos de la herida operatoria y sutura cuidadosa de ésta, profunda, para coger todos los planos musculares, y superficial de la piel. Hubo que ingeniarse para mantener separada la escápula, con el fin de que no comprimiera y obturara el desagüe intra-pulmonar.

La marcha post-operatoria ha sido sumamente sencilla: ha habido apirexia absoluta; la herida se reunió por primera intención; apenas si ha habido algunas gotas de pus por los tubos de desagüe, que se pudieron suprimir á los pocos días, estando todo cicatrizado el día 26 de Julio, habiendo desaparecido la tos, expectoración, la palidez, el enfraquecimiento y presentando la enfermita un estado general absolutamente satisfactorio: era otra niña. Como hecho digno de mención es el siguiente: al levantar el ayudante de la sala el apósito en los primeros días y encontrar unas gotas de pus, se le ocurrió hacer una inyección por el tubo colocado en el foco pulmonar: se presentaron inmediatamente síntomas de asfixia, que le demostraron que no se debía hacer más irrigaciones que, por otra parte, no hacían falta alguna.

Como se ve, esta observación es bastante curiosa, tanto desde el punto de vista del diagnóstico y tratamiento, como por el punto de partida de la enfermedad y su evolución.

La explicación de lo ocurrido es, á mi entender, relativamente fácil y para mí lo fue, al encontrar la lesión pulmonar. Parece que lo más razonable es admitir como hecho primitivo una pleuresía enquistada, probablemente interlobular, que por una parte se dirigió al pulmón y por otra al exterior, quedando en íntimo contacto, pulmón, pleura y periostio de la quinta costilla. En el pulmón dió ori-
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gen á lo que se ha convenido en llamar absceso pulmonar, sin que ahora entre á discutir si este término debe ser admitido ó, si como quiere Tuffier, sólo debieran recibir tal nombre las colecciones debidas á embolias ó linfagitis; sea como fuere, se trataba de una cavidad consecutiva á una pleuresia enquistada. Dirigiéndose el pus hacia el exterior al nivel del periostio, perforó esta membrana y se difundiría á lo largo de la quinta costilla, entre ella y su periostio, constituyendo una especie de absceso subperióstico de origen pleural; pero cubierto el punto de la irrupción por la escápula y la serie de masas musculares, le fue más fácil desprender todo el periostio de la cara anterior de la quinta costilla y romperle al nivel de la articulación condro-costal y al nivel del ángulo costo-vertebral, quedando así explicada de un modo satisfactorio, la evolución de la enfermedad.

Y en lo que se refiere al diagnóstico, sólo insistiré en el hecho de la falta por completo de síntomas físicos que permitieran, no ya el diagnóstico, sino ni siquiera la sospecha de que existía una lesión pulmonar.

El problema diagnóstico, y por lo tanto el terapéutico, se complican cuando se trata de lesiones pulmonares que no tienen comunicación con la piel, si bien tratándose de cavidades llenas de productos pueden ser tan marcados los caracteres de la enfermedad, y tan precisos los de la cavidad, que no solo sea posible el diagnóstico de la naturaleza, sino del sitio, que bajo el aspecto quirúrgico tiene en la mayoría de los casos tanta importancia ó más que el de la naturaleza.

(Concluirá).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL DOCTOR
DON JOSÉ CODINA CASTELLVI
Médico de número, por oposición, del Hospital General de Madrid.

I. TIROIDOTERAPIA, por el Dr. D. Juan Coll y Bofill, Barcelona, 1898.
II. TRATAMIENTO CURATIVO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR, discurso del Dr. D. Manuel Ribas Perdigó, y discurso de contestación del Dr. D. Bartolomé Robert, Barcelona, 1898.

I

La tiroidoterapia es también, como la anterior, una Tesis del doctorado y, como aquella, mereció la honrosa calificación de sobresa-
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liente. Su autor, el joven y acreditado paidópata barcelonés, Dr. Colly Bofill, nos da una prueba más, tan elocuente como las que ha dado ya en todos los numerosos trabajos que han salido de su fecunda pluma, de las poco comunes aptitudes que posee para cultivar toda clase de estudios científicos, de lo mucho que gusta profundizar las cuestiones y de que, rindiendo siempre culto á la justicia, no olvida á los experimentadores y clínicos españoles que han contribuido á esclarecer la cuestión con el fruto de su trabajo.

Esta Tesis, exenta de enojosos preámbulos y de frases aparatosas y en cambio cortada en el mismo patrón del lenguaje conciso y exacto que caracteriza al autor hasta en la conversación familiar, comprende desde la historia antigua del cuerpo tiroides, anatómica y fisiológicamente considerado, hasta las mas recientes investigaciones experimentales y clínicas, acerca de sus aspectos fisiológico, patológico y terapéutico. Bien podemos decir, sin pecar de parciales, que quien lea esta Memoria habrá visto en poco tiempo cuanto de esencial se ha dicho y se ha hecho en tan importante cuestión, en el espacio que va desde que se emitieron las primeras hipótesis acerca de la significación del tiroides hasta nuestros días. No obstante, aunque esta labor de pura historia siempre es digna de aplauso por el trabajo material que representa, el mérito de la Tesis creamos que no se circunscribe en tan estrechos límites, sino que alcanza á la opinión personal nacida al calor de los materiales que el autor ha acumulado y que se encuentra espaciada en muchas páginas del texto y, principalmente, en las conclusiones que, por lo juciosas y exentas de todo género de apasionamientos, parecen de un clínico y un experimentador encanecido, razones todas que nos llevan de la mano á felicitar calurosamente al inteligente autor, doctor Coll y Bofill.

II

Tratamiento curativo de la tuberculosis pulmonar, es el tema desarrollado por el reputado Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Barcelona, leído en el acto de su ingreso en la Real Academia de dicha capital. No sé si es el recuerdo de las sabrosas consideraciones clínicas que hacía en la cabecera del enfermo en las visitas de tarde en el Hospital de Santa Cruz, cuando yo era alumno, ó es el indiscutible mérito de todos sus escritos, aunque me inclino á creer que ambos factores toman parte en el fenómeno, pero es el caso que todas sus obras se presentan ante mis ojos, como el fruto de serias
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meditaciones y el resultado de innumerables investigaciones clínicas. En efecto, el discurso que motiva estas líneas, confirma una vez más el inmenso valor de sus trabajos y, por lo tanto, que no es erróneo, ni simplemente hijo de gratos recuerdos, el juicio que á mí me merecen.

¿Podía buscarse, en realidad, tema más manoseado que el escogido por el flamante académico y, por lo tanto, tema más expuesto á un fracaso personal á fuerza de ser preciso dar cuenta de lo ajeno? ¿Había inventado tal vez algún tratamiento curativo desconocido hasta el día y aprovechaba tan solemne momento para darlo á la publicidad? Pues con no haber inventado ninguna panacea para los tuberculosos y haber escogido un tema tan conocido el Dr. Ribas y Perdigó, cuyos talentos clínicos son extraordinarios y cuyo entusiasmo por la ciencia no tiene límites, hizo el milagro de salir victorioso de su difícil y algo atrevido empeño.

Armado de poderosa piqueta demoledora, apenas aprieta con alguna fuerza de lógica, cuando menos lógica al parecer, flaquean y se commueven todas las piezas del edificio terapéutico de la tuberculosis, desde el punto de vista curativo, pero en cuanto intenta profundizar el pico, todo el edificio se viene abajo y en medio de tanta ruina inapreciable, apenas si se salva el aceite de hígado de bacalao, el cual, así como por su peso específico sobrenada en las pocións ordinarias, se salva aquí por su cualidad de alimento respiratorio.

Todas las dudas, todas las desilusiones y desencantos que en su razonado discurso hace sentir al lector al ver con la facilidad que derrumba todos los medicamentos aconsejados hasta nuestros días, incluso los que más recientemente nos ha suministrado la experimentación, están bien compensados con la ciega fe, enormes alien- tos y poderosas energías con que refiere los buenos resultados curativos que pueden obtenerse y él ha obtenido con el llamado tratamiento higiénico-terapéutico, el cual descansa en los tres preceptos fundamentales siguientes: reposo, superalimentación y aire libre. Es indudable, que quien lea tan concienzudo trabajo, se verá gratamente impulsado á ensayar dicho tratamiento, y prescribirá menos drogas á los pobres tuberculosos, drogas que, en honor de la verdad, no siempre producen los buenos efectos que se las atribuye.

Preceden al verdadero desarrollo del tema, atinadísimas consideraciones patológicas acerca de la tuberculosis, y un estudio trazado de mano maestra acerca de la curabilidad de dicho padecimiento,
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resultando del conjunto un trabajo que le ¡honra y enaltece, por lo cual le enviamos nuestra más sincera felicitación, lo propio que por su merecido ingreso en la Real Academia.

Mi sabio maestro, el Dr. Robert, curtido en los azares de la clínica de tuberculosos por auto-experiencia, según viene á decir en su corto pero substancioso discurso, con no profesar en absoluto las ideas del recipiendario, se limita á hacer algunas consideraciones acerca del mismo tema que, como hijas de su poderosa inteligencia, tienen un sabor clínico magistral y están preñadas de doctrina.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

CONGRESO ANUAL HISPANO-PORTUGUÉS DE CIRUGÍA Y SUS ESPECIALIDADES NATURALES

Celebrado en Madrid en los días 16 al 24 de Abril de 1898.

(Continuación)

Un recuerdo práctico acerca del cornezuelo de centeno y de la metrorragia post-partum. — El Dr. Cortejarena dice: No es mi objeto ahora estudiar en detalles la etiología de la metrorragia post-partum; bástame fijar la atención en la causa más común, más inesperada, más fácilmente averiguable, en la que se produce cuando todo ha marchado regular y fisiológicamente, porque en los casos graves, distócicos, se toman todas las precauciones, y rara vez ocurre el accidente.

Y con efecto, en los casos mejores hay una causa sumamente frecuente, á saber: la atonía uterina después de la expulsión del feto y sus anejos. Unas veces la debilidad de la retracción de su tejido, porque la parida es muy joven, muy fina y delicada, como ocurre en las grandes poblaciones, y, sobre todo, en Madrid. Otras veces porque el parto se ha prolongado muchas horas, precisamente porque la matriz ha tenido poca energía en sus contracciones, sea cualquiera su causa, ó por lo rápido de la expulsión, y esto es muy raro. En algunas ocasiones por la mucha edad de la parida, y en no pocas sin explicación satisfactoria, se produce también el mismo fenómeno.

De aquí se deduce que es preciso prevenir y asegurarse de que no queda atónica la matriz cuando está ya vacía, y esto en todos los casos sin excepción, lo mismo cuando las circunstancias dichas nos inducen á ponernos en guardia contra el accidente, que cuando éstas no sean bien aparentes.

Por esto no debe olvidar nunca el tocólogo, en cuanto han sido expulsadas la placenta y las membranas, aplicar su mano sobre el globo uterino, bien per-
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cepcionales, y en modo alguno la cirugía visceral del tórax se puede comparar con la del abdomen, ni aun siquiera con la del cráneo.

¿Hay alguna razón para que así ocurra? Si se reflexiona acerca de la manera cómo se ha ido desenvolviendo la cirugía abdominal, se ve, sin entrar en profundo análisis, que apenas se perdió el miedo al peritoneo, quedó de hecho consagrada la laparotomía exploradora, y hoy no hay ningún cirujano que discuta la necesidad de dicha operación con un fin diagnóstico, como primer tiempo en muchas circunstancias para mayores intervenciones, y si bien no se puede sostener la inocuidad absoluta de tal laparotomía, sí se debe seguir sosteniendo la relativa benignidad, que alcanza á tal grado, que por sí sola justifica el que se emplee tal medio diagnóstico. Claro es que no se debe abusar de dicho medio; que es preciso apurar cuantos medios más inocentes están en nuestra mano; que es necesario antes de llegar á ella haber hecho aplicación de todos los medios exploratorios para el diagnóstico; que al emprenderla hay que contar con la mayor suma de probabilidades para ir más allá y hacer cuanto sea necesario, es decir, que no sea la laparotomía un medio explorador de lujo, sino de necesidad; pero aun así está justificadísima, y gracias á ella, no hay visceras abdominal que no haya sido atacada con éxito, y en realidad, las únicas intervenciones que tienen una vida muy precaria, son las resecciones parciales del hígado y del páncreas, por ser, por razones que no son del caso, muy limitadas las intervenciones de esta clase que han ido seguidas de éxito. Es decir, la cirugía abdominal es lo que es, porque el diagnóstico se puede completar casi siempre por la abertura del vientre, y ésta es de práctica corriente porque el peritoneo no es de temer, y porque el acto operatorio que constituye la laparotomía exploradora es de una sencillez que está al alcance de todo el mundo.

Si no en tanto grado, algo análogo va ocurriendo en la cirugía craneo-cerebral. Debo confesar en este punto mi pecado: á pesar de la lectura de nuestro Argumosa, me costaba algún trabajo admitir la idea de una trepanación exploradora, y ha sido necesario que algunos hechos me demostraran la posibilidad y la inocencia relativa de tales exploraciones. Y esta desconfianza, en verdad, no estaba justificada en cirujanos españoles, porque si Argumosa no es apreciado en cuanto vale por ahí afuera, no hay ninguna razón para que sea desconocido y olvidado de nosotros. No hay más que leer á este propósito su Tratado de Cirugía; y para demostrarlo, me bastará copiar alguno de los párrafos pertinentes á este asunto.