ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-09-15 00:00:00), página 5

en ninguno de ellos había hecho el diagnóstico; es más, en un caso, y después de haber intervenido, sólo se diagnosticó en la autopsia; en el otro, durante el acto operatorio.

La primera observación está expuesta en extenso en mi discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina; me limitaré, por lo tanto, á recordarla en breves frases:

Observación 1.ª.—Se trata de una niña de diez años que ingresó en el Hospital de Niños, y en la que se hizo el diagnóstico de quiste hidatídico del hígado. Laparotomía el 17 de Mayo de 1888. Toda la incisión estaba ocupada por el hígado, al parecer muy voluminoso, y resultando erróneo el diagnóstico de quiste, creí que tal vez se tratara de un cáncer. Curación operatoria rápida. Al poco tiempo contrae la difteria y cura de ella; después la viruela, que toma el carácter de hemorrágica, y muere el 2 de Agosto. Autopsia: al abrir ampliamente el vientre, se vió que el hígado estaba sano, pero invertido, de modo que la cara convexa superior se había convertido en anterior, debido á algo intratorácico que deprimía el diafragma, empujando é invertiendo el hígado. Se abrió, en su consecuencia, la cavidad torácica, encontrando entonces un enorme quiste hidatídico entre las dos hojas de la pleura, intacto, y que en vez de rechazar el pulmón, había empujado el diafragma. La falta absoluta de síntomas pleuro-pulmonares por un lado, y la inversión del hígado por otro, fueron causa del error diagnóstico cometido.

Primer error posible, error de sitio: diagnosticar una enfermedad abdominal siendo intratorácica.

Observación 2.ª.—Quiste hidatídico de la pleura derecha. A. G. S., de veintisiete años, ingresa en la Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina el 2 de Junio de 1898.

Dirigido á la Clínica por distinguidos comprofesores con el diagnóstico de pleuresía supurada, entendi yo por el examen que del enfermo se hizo, que así debía ser, como también lo entendieron los compañeros que de la Facultad le examinaron, pues era tan marcado el abombamiento de la mitad derecha del tórax, la separación de los espacios intercostales, la falta de murmullo vesicular en gran extensión, la macidez, etc., etc., que parecía no caber duda posible; además, lo que refería de escalofríos y fiebre alta, dolor intercostal, fiebres repetidas, etc., inducían y obligaban á aceptar el diagnóstico de supuración intra-pleural. Lo único que resultaba algo discordante, era que según el enfermo, el padecimiento databa de larga fecha; la fiebre, en cambio, era relativamente reciente, y el estado general
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-09-15 00:00:00), página 6

bastante satisfactorio, hecho que no compaginábamos con la existencia de un empiema de larga fecha.

Operación el 10 de Junio. Siguiendo mi manera de hacer en los casos de empiema, empecé resecando unos tres centímetros de la sexta costilla en la línea axilar, y al incendir la pleura empezó á salir en gran cantidad un líquido verdoso, que llevaba en suspensión numerosos hidátides y trozos de membrana quística, no siendo posible extraerlo del todo por estar macerado; el líquido puriforme que salió puede evaluarse en más de dos litros.

Tentativas con las pinzas, aunque no del todo con resultado, para extraer la membrana quística, irrigaciones abundantes con una disolución tibia de ácido bórico, y desagüe con gruesos tubos.

La marcha post-operatoria no ofreció nada de particular. Fue preciso continuar los lavados abundantes para arrastrar los trozos de la membrana quística, y la expulsión de ellas y la supuración muy abundante los primeros días, fue disminuyendo de un modo gradual, y el día 15 de Julio podía considerarse como curado.

En este caso no hubo error diagnóstico de sitio, sino de naturaleza, error, por otra parte, que se explica perfectamente, porque como se vió al intervenir, se trataba de un quiste supurado, y por lo tanto, los síntomas eran, como debían ser, de colección purulenta; formación de pus que explicaba bien el aspecto clínico de los últimos tiempos, escalofríos, fiebre, etc.; carácter de quiste que explicaba su larga duración y el aspecto satisfactorio del enfermo que no compaginaba bien con la existencia de una pleuresía purulenta.

Esta observación reciente me hizo recordar la antigua, y reflexionando acerca del error diagnóstico en ambos casos, creo que tiene su explicación tanto en uno como en otro. El diagnóstico de sitio sólo es posible en tanto que la colección líquida obre sobre la pleura ó el pulmón; si la pleura permanece indiferente y se acomoda al contacto, y si la disminución del espacio no afecta á la cavidad torácica, si no rechaza al pulmón, y no limita, por lo tanto, el campo respiratorio, el diagnóstico de sitio no será posible; y en cuanto á la naturaleza podia, dada la marcha distinta de la enfermedad y la falta de antecedentes clínicos de la pleuresía, pensarse en quiste hidatídico, pero si en la evolución de la enfermedad hay algún episodio que se parezca al aspecto clínico de la pleuresía supurada, como ocurría en este caso, entiendo que el diagnóstico no será posible, porque si el quiste es enquistado por su naturaleza, las pleuresias enquistadas son muy frecuentes, y lo natural es que entre una enfer-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-09-15 00:00:00), página 7

medad muy común y hechos sumamente raros, el diagnóstico se inclina á lo frecuente, y sólo durante el acto operatorio es cuando se rectifica y establece el verdadero diagnóstico.

No es esto decir que no se pueda diagnosticar el quiste hidatídico de la pleura, pero sólo se podrá pensar en él cuando al lado de síntomas de coleción líquida enquistada faltan todos los demás caracteres de la pleuresia, lo cual quiere decir que el diagnóstico será difícil.

No es sólo en estos casos excepcionales en los que el diagnóstico es difícil; el error es posible aun en las simples pleuresias purulentas.

Como ejemplo de dudas diagnósticas puede citarse la observación siguiente:

Observación 3.º — Pleuresia purulenta y fistula pleuro-bronquial. P. C., de veintinueve años de edad, ingresa en la Clínica Quirúrgica de San Carlos el día 9 de Febrero de 1898, con el diagnóstico, hecho por un distinguido comprofesor, de pleuresia supurada.

Merecen atención los antecedentes: Hace tres años tuvo un catarro, durante el cual, y después, tuvo esputos hemoptoicos. Poco después tuvo una pleuro-pulmonía del lado derecho, que le hizo guardar cama durante treinta días; al restablecerse quedó con tos, fatiga, sudores nocturnos, fiebres erráticas, anorexia casi constante, todo lo cual dió por resultado una desnutrición pronunciadísima y adelgazamiento considerable.

Al año de continuar esta situación, la expectoración aumentó y se hizo francamente purulenta, siendo expulsada á menudo en forma de vómitas, por lo cual, y aconsejado por un distinguido comprofesor, ingresó en mi Clínica para ser operado.

Llamaba la atención el enfraquecimiento notable del enfermo, unido á los síntomas expuestos, que cada vez eran más pronunciados, y unidos á los datos que suministraba la percusión y auscultación, permitían creer se trataba de un derrame pleurítico purulento, con comunicación bronquial, extensa sin duda, dada la existencia de vómitas, no pudiendo discernir si el estado general era indicio de la naturaleza tuberculosa de la afección, ó simplemente consecuencia de la septicemia que existía; de todas maneras, y siguiendo la práctica seguida en mi clínica, rogué le examinaran los comprofesores de la Sección de Medicina, resultando de tal examen alguna disparidad de criterio, pues en tanto que alguno se inclinaba á lesión de la pleura, otros creían se trataba de una lesión pulmonar.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-09-15 00:00:00), página 8

Si los síntomas hubieran sido de lesión circunscrita, esta divergencia hubiera sido de poca monta para el tratamiento, pero como si se trataba de lesión pulmonar, era difusa y probablemente tuberculosa, cambiaba de aspecto la cuestión, porque no era operable, y como caso de ser pleural se debía intervenir, creí que la punción exploradora resolvería la duda y haría posible el diagnóstico. La punción exploradora en el quinto espacio intercostal, en la línea axilar fue negativa, como lo fueron otras punciones que hice en varios puntos de la semicircunferencia derecha del tórax.

Pesando mucho en mi ánimo el diagnóstico hecho por el comprofesor que dirigió al enfermo á la Clínica, diagnóstico al cual se inclinaban, como ya he dicho, algunos de los Profesores de la Facultad, no sabía qué partido tomar después de las punciones negativas, cuando al referir al Dr. Espina este caso, creyó que tal vez la radiografía podría resolver la cuestión, y como hay que reconocer su competencia en este asunto, acepté el ofrecimiento que me hizo de aplicarle los rayos X para obtener una fotografía de la cavidad torácica. El resultado fue notable bajo muchos aspectos: en la mitad derecha del tórax, y principalmente en el tercio medio se dibujó una sombra de concavidad superior, deduciendo de ello el Dr. Espina la existencia de un derrame pleurítico tal vez enquistado, porque parecía libre la base del pulmón; una punción exploradora hecha en la parte posterior del tórax, en el cuarto espacio intercostal, dió salida á pus, quedando de este modo comprobado el diagnóstico obtenido por medio de la radiografía: después insistiré en este hecho.

Operación el 14 de Febrero. Incisión extensa, que principiando al nivel de la tetilla se dirigía hacia atrás hasta el borde interno de la escápula. Puesta al descubierto la cuarta y quinta costilla, sección del periostio de la cara externa, y desprendimiento del mismo, para resecar costillas sin herir la pleura, lo cual no se consiguió por completo, presentando de particular la operación la dificultad de desprender el periostio costal, debido á las adherencias que presentaba al nivel de la cuarta costilla con la pleura, debidas sin duda á la flegmasia pleural intensa, de lo que resultó que por más que procuré desprenderlo sin abrir la pleura, no pude conseguirlo en un punto, y al separar la cuarta costilla quedó perforada la pleura, empezando á salir el pus en gran cantidad. Taponé provisionalmente dicha abertura con tapones de gasa, para hacer con facilidad la resección de la quinta costilla, que, como la cuarta, resequé en su mayor extensión. Una vez resecadas incindi ampliamente la pleura, y en-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-09-15 00:00:00), página 9

tonces pude ver que el derrame no era circunscrito sino difuso, ocupando toda la cavidad de la serosa, y que el pulmón derecho estaba retraído casi por completo. La investigación más minuciosa no me permitió encontrar el punto de comunicación de la cavidad de la pleura con los bronquios, es decir, la fistula bronquial. Con una pinza larga y curva que introduje por la abertura de la pleura, fui á buscar el surco costo-diafragmático posterior, para hacer una contra-abertura lo más posterior e inferior posible de la cavidad pleural, colocando allí un grueso tubo de desagüe; otro también intra-pulmonal que salía por la parte anterior de la herida exigida para la resección de las costillas, quedando de esta manera establecido un desagüe perfecto de la cavidad de la pleura; lavados con la disolución caliente de ácido bórico.

En la marcha post-operatoria hay que mencionar que la herida cicatrizó rápidamente, pudiendo suprimir el tubo superior al poco tiempo; la supuración por el posterio-inferior fue abundante y sostenida; el estado general empezó á mejorar notablemente; cesaron por completo las vómitas y la expectoración purulenta; el pulmón empezó á dilatarse y á llenar en gran parte la cavidad torácica, y al dejar yo la Clínica á últimos de Junio, todo hacía esperar la curación, por más que hay que convenir que ésta era lenta.

Este caso no deja de tener sus enseñanzas: primero, las dificultades del diagnóstico y la inutilidad, como ocurre en muchos casos, de las punciones exploradoras; después la aplicación de los rayos X para el diagnóstico, de gran utilidad en este caso, porque permitió el diagnóstico, si bien algo erróneo en cuanto á límites, lo cual fue causa de que la resección fuera de costillas relativamente altas, pero hay que reconocer que sirvió. Sin embargo, conviene advertir que en este asunto estamos todavía en los comienzos, que es posible el error, recordando con este motivo una observación publicada recientemente por el profesor Bozzolo, de Turín, en cuyo caso la imagen y la fotografía obtenida con el empleo de los rayos X, indujo al diagnóstico de derrame pleurítico, y la operación hecha por el profesor Carle demostró se trataba de una caverna bronquiectásica.

Un hecho curioso debo mencionar referente al enfermo por mí operado: la tos que era incesante, penosa y molestísima en este enfermo antes de su exposición á los rayos X, desapareció por completo después de dicha exposición.

Aun cuando no se relaciona con el objeto principal, diré dos palabras acerca de la intervención quirúrgica. Como ya decía en una ob-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-05 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ABSCESOS DEL PULMÓN
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

Algunos casos recogidos durante varios años en la Clínica, son el motivo de este artículo, escrito, no porque tenga esa novedad que parece que se desea hoy en todos los escritos médicos, sino porque de las cosas prácticas nunca huelga el hablar, que en la práctica vivimos y en ella encontramos el resumen de todos nuestros conocimientos, y lo que es más esencial, la deducción para el tratamiento de los enfermos, que es el objeto final de los desvelos del médico.

Desde luego, todo absceso pulmonar es consecutivo, y ninguno de ellos deja de tener como causa un proceso local séptico ó flojístico, ó una causa material que, estimulando el pulmón, determine su formación; ejemplo del primer grupo, le tenemos en los abscesos consecutivos á la pneumonia y en los abscesos metastásicos, y del segundo grupo, en los que son consecuencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias, como por ejemplo, los abscesos que rodean á los quistes hidatídicos y á los cuerpos extraños propiamente dichos, que procedentes del exterior se alojan en el arbol bronquial.

Realmente, dada la inmensa frecuencia de las enfermedades del aparato respiratorio, los abscesos del pulmón se registran con relativa rareza, y por lo mismo su estudio diagnóstico y su tratamiento, merecen relativa atención. Voy, por lo tanto, á referir algunos casos, los más interesantes que he observado, deduciendo de ellos ligeras consideraciones acerca de este episodio clínico de las enfermedades
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-05 00:00:00), página 10

cia y facilidad de la emisión, no son dolorosas, el tacto rectal combinado es negativo, no se aprecia aumento de grosor en la pared vesical. El cateterismo con la sonda blanda no despierta la hemorragia ni siquiera después del tacto rectal. La distensión de la vejiga con el ácido bórico tampoco produce la salida de glóbulos rojos.

Al examinar el costado derecho, donde el enfermo aqueja sufrimientos espontáneos, se aprecia perfectamente el riñón aumentado de volumen, marcándose bien el signo del peloteo. En resumen, enfermo que presenta las hemorragias propias de los neoplasmas, ausencia de síntomas y signos vesicales, dolores en el costado derecho y el riñón de este lado bastante aumentado de volumen, es indudable que el diagnóstico que parece imponerse es el de tumor-renal.

Empero antes de practicar la nefrectomía, procedí en este caso, como en todas mis extirpaciones de riñón por neoplasma, al examen cistoscópico de la vejiga, y confieso, en verdad, que mi sorpresa fue grande al ver hacia el lado derecho del trigono, balanceándose en los contornos del ureter, las ramificaciones y vellosidades de un tumor. ¿Se trataba de un enfermo que tuviera á la vez una neoplasia vesical y otra renal? ¿O bien la obliteración temporalia é incompleta determinada por el tumor en el meato del ureter había engendrado una hidronefrosis del costado derecho? Los hechos demuestran que rara vez un neoplasma vesical se propaga por continuidad de tejido ó por vía linfática hacia el riñón. Se trata de generalización del tumor, y esto sólo ocurre con los sarcomas y epiteliomas vesicales, pero en este último caso el neoplasma suele estar infiltrado en la pared vesical, se revela por el tacto del recto, y si esto no sucedía en mi enfermo, tenía yo motivos suficientes para admitir que aquel riñón voluminoso era sencillamente una hidronefrosis. De todos modos, era preciso extirpar el neoplasma vesical, y después ya se vería el nuevo derrotero marcado en los síntomas renales.

Procedí á la talla hipogástrica en los primeros días del mes de Enero del presente año. Abierta la vejiga, encontré un tumor del tamaño de una nuez pequeña, pediculado, pero fijo en los contornos del ureter derecho. Introduje una bujía en dicho ureter, para proteger sus paredes en el tiempo importantísimo de disecar el pedículo, cortando la mucosa á bastante distancia de su inserción. A los veinte días estaba cerrada la herida del hipogastroio. El microscopio demostró que se trataba de un tumor epitelial típico.

Hecho curioso: á los pocos días de la operación, el riñón derecho fue disminuyendo de volumen; al salir el enfermo de mi Clínica, di-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-05 00:00:00), página 11

cha víscera no se encontraba á la palpación. Es, pues, evidente que el obstáculo puesto por el tumor al descenso de la orina fué la causa de que este líquido, en remanso relativo, distendiera poco á poco la pelvis del riñón y fuese aplastando el parénquima, constituyéndose una hidronefrosis. Esta desapareció en cuanto fue removida su causa, que tal era el tumor vesical obrando á guisa de opérculo sobre la embocadura del ureter.

Es de toda evidencia que en este caso, como en algunos otros que se han publicado, el signo de Guyón es falaz, es decir, que puesta la sonda blanda, el tumor no sangra, por mucho que se aplaste la vejiga y que se distiendan sus paredes. Es indudable también que sin la intervención del cistoscopio, se hubiera cometido en el caso clínico que acabó de exponer un error diagnóstico transcendental.

BIBLIOGRAFIA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

LA LITIASIS VESICAL EN LOS NIÑOS, por el Dr. D. Alberto Suárez de Mendoza.

Principia haciendo notar la transformación que, gracias á Lister, ha experimentado la cirugía moderna, y entre una de sus ramas, la urodología; se ocupa de la frecuencia de los cálculos en los niños, exponiendo algunas estadísticas para demostrar que en absoluto se observan los cálculos vesicales más en la niñez que en ninguna otra época de la vida. Hace notar que hay una gran diferencia entre los síntomas á que da origen el cálculo en el niño y en las demás edades, así es que la hematuria, tan frecuente en el adulto, existe rara vez en el niño; la más común de las perturbaciones de la micción, la frecuencia, suele pasar inadvertida, y de ahí las dificultades en el diagnóstico.

Expone después los síntomas que hacen sospechar la posibilidad de un cálculo, síntomas que unas veces existen juntos, pero que cada uno de ellos, si es persistente, es lo bastante para hacer sospechar la existencia de un cálculo y nos guía en la exploración.

Analiza después el valor de la frecuencia de la micción, la incon-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-05 00:00:00), página 12

tinencia de orina, la interrupción del chorro al orinar, el dolor, la hematuria, etc., síntomas que aun cuando no basten para el diagnóstico, hacen pensar en el cálculo y obligan al examen físico. Estudio de la exploración primero por medio de la sonda olivar y después con el explorador metálico, entendiéndose que para que el examen sea serio y completo, hay que recurrir siempre al cloroformo.

Entrando en el estudio de la terapéutica, indica que la extracción de la piedra puede efectuarse por la uretra, á través del periné y á través del hipogástrico. Como estudio previo, estudia las condiciones anatómicas especiales de la vejiga de los niños, fijándose sobre todo en las relaciones del peritoneo con la pared vesical anterior.

Analizando la talla perineal, la juzga fácil, inocente y de brillante resultado inmediato, pero entiende que es inevitable la sección de uno ó ambos conductos deferentes, con la atrofia inevitable del testículo y la impotencia en el porvenir.

La litotricia presenta en el niño algunos inconvenientes, por mejor decir, dificultades para la ejecución por falta de próstata, por escaso calibre de la uretra, etc.; de ahí que la litotricia debe reservarse para «los casos en que las exiguas dimensiones del cálculo desautoricen el pequeño riesgo de una cistotomía aséptica».

La talla hipogástrica es para el Dr. Suárez de Mendoza la operación ideal, en la que el cirujano sabe y ve lo que hace: estudia el manual operatorio, analiza sus diversos tiempos, resumiendo su manera de pensar en las frases siguientes: «El procedimiento ideal, el único que practico siempre que las circunstancias lo permiten, consiste en la sutura completa de la vejiga con sonda permanente durante los tres primeros días y desagüe prevesical de observación».

Como se ve, el folleto del Dr. Suárez de Mendoza es un estudio completo, aunque conciso, de lo que pudiera llamarse aspecto clínico de los cálculos vesicales en los niños, subordinado principalmente á la última parte, es decir, defensa calurosa de la talla hipogástrica, fundada en su experiencia personal, trabajo digno de encomio, y cuyos extremos pudieran aceptarse en un todo si no estuviéramos en España, porque los cirujanos españoles, y no me refiero á la nacionalidad, sino á la escuela médica, debemos defender, si no para todos los casos, para la mayoría, la talla perineal, que es la que se ha hecho y se hace por la mayoría de los cirujanos españoles, sin los inconvenientes que han dado en decir los que la combaten, tal vez por espíritu de escuela más bien que por los resultados que hayan visto. Como éste es un punto de criterio personal, no hago más que indi-