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moptisis, pero muy lejana la primera. Análisis bacilar muy característico.

7.º C. M., num. 1996 de mi Clínica particular.—Pleuresia traumática, con sospecha de fractura de costilla; derrame pleurítico muy insidioso en su principio; amenazas de tisis y sospecha de tuberculosis; se presentó con un absceso intercostal y vómica; radiografía con la técnica ya dicha; operación de Estlander clásica. Curación.

8.º M. R., núm. 1949 de mi Policlinica particular.—Pneumonia puerperal embólica del lado izquierdo que invadió todo el pulmón; sonido á macizo de abajo á arriba hasta la tercera costilla; abolición completa del murmullo vesicular y roce pleurítico seco; sospechas de derrame. La radiografía demuestra cierta transparencia que permite ver á través de ella las costillas, coincidiendo además esta semi-transparencia con la disminución del hemi-perímetro torácico del lado enfermo; la punción exploradora es negativa y se diagnostica de esclerosis del pulmón izquierdo.

9.º X. O., enfermo de la Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.—Este enfermo presenta los signos de un antiguo derrame con adherencias; hecha la punción por el Dr. Ribera, no se pudo obtener, ni aun por aspiración, ni una gota de pus; radiografía con veinte minutos de exposición y bobina de 25 centímetros de chispa; operación por pleurotomía y resección, por haber confirmado la radiografía el derrame; se da salida á cerca de tres litros de pus, curando el enfermo sin consecuencias.

10. L. M., enferma de mi Clínica del Hospital General, sala 11.—En esta enferma se nota la deformidad en cono muy acentuada; además, se nota una pequeña caverna en el borde del omoplato, en el cuarto espacio intercostal derecho, con gran congestión suplementaria del lado izquierdo; hemoptisis periódicas; permanece en la enfermería.

11. N. P., enferma de la Clínica hospitalaria.—Invasión del lado izquierdo y vértice derecho; á su ingreso fue imposible encontrar el bacilo, pero en la actualidad es ya muy manifiesto en la expectoración; este caso demuestra la posibilidad del diagnóstico precoz por la radiografía antes de la aparición del bacilo en los exputos.

12. R. S., tuberculosis del borde interno del omoplato derecho, determinada la localización por un traumatismo (caída de espaldas). Se ve la colección purulenta en el sexto, séptimo y octavo espacios intercostales izquierdos; operación, raspado; cicatrización por primera intención.
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13. P. R., probable tuberculosis ósea, núm. 2047 de nuestra Clínica particular.—Bronco-pneumonia difusa supurada del lado izquierdo y de origen de la coqueluche; hay escoliosis; á pesar de numerosos análisis no se ha podido encontrar el bacilo de Koch.

14. N. S., quiste hidatídico operado después de la radiografía.—En este enfermo todos los antecedentes concurrían para pensar en una tuberculosis por las hemoptisis, la demacración, la fiebre y los fenómenos gástricos; á los tres años de padecimiento, le vimos nosotros y los signos eran tan circunscritos en la zona axilar, al nivel de las costillas cuarta, quinta y sexta, que nos hicieron sospechar una producción neoplásica. La radiografía demostró una sombra de una tumoración, coincidiendo con la zona de los signos físicos; decidida la operación en vista del mal estado del enfermo, se procedió á la resección de la sexta costilla, encontrando el tumor quístico y extrayéndole con toda facilidad; el enfermo está radicalmente curado.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO : Salida de los micro-organismos de los vasos. — Bacteriología de la verruga común. — Crítica del Convenio de Ginebra. — Sobre la herencia y el contagio de la tuberculosis.

Que los micro-organismos circulantes con la sangre pueden salir fuera de los vasos, penetrar en los tejidos y ser eliminados con los productos de secreción de los órganos glandulares, son hechos, al parecer, bien conocidos y demostrados. Las dudas comienzan al precisar el mecanismo de eliminación, creyendo los unos que son necesarias antes lesiones profundas del tejido glandular, y opinando los otros que las paredes vasculares y los epitelios glandulares, aun estando sanas, pueden ser permeables para los microbios, patógenos ó no. En esta situación, Biedl y Kraus (Zeitschr. für Hyg. und Infectionskrank., t. xxvi, 1898), han infectado experimentalmente perros con cultivos de estafilococos y han examinado luego la saliva, el jugo pancreático y la orina, deduciendo:

1.º Que las paredes de los vasos, sin alteración alguna, mediante
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el mecanismo de la diapédesis, pueden dar paso á los micro-organismos contenidos en la sangre.

2.º Que los tejidos sanos no presentan resistencia alguna al paso de los mismos.

3.º Que la eliminación de los microbios está en razón directa de la estructura y funciones de la glándula.

4.º Que debe considerarse esta eliminación como hecho fisiológico.

5.º Que esta eliminación se efectúa por los riñones y el hígado, mientras que por las glándulas salivares y el páncreas normalmente no se realiza.

— Miguel de Amicis (Giornale delle scienze mediche, 1898), ha logrado aislar de la verruga común, además de las formas descritas por Ducrey y D'Oro en el condiloma acuminato, los siguientes micro-organismos: 1.º, cocos, perfectamente redondeados, sueltos ó reunidos en cadena corta, de 0'10 \( \mu \); 2.º, cocos, casi siempre juntos de dos en dos, de 1'4 \( \mu \); 3.º, cocos de este último tamaño, también por pares, rara vez tres reunidos, que se diferencian de los anteriores por fundir la gelatina y tener los cultivos sin tinte rojo.

Todas estas formas parecen ser, en definitiva, el micrococcus cereus albus, el m. citreus y el m. roseus, todos saprófitos y que no ha podido inocular ni al hombre ni á los animales.

— Un médico mayor del ejército francés, E. Lafforgue, ha estudiado desde varios puntos de vista el Convenio de Ginebra y opina que debe ser reformado. He aquí sus proposiciones más importantes (L'Indépendance médicale, 1898):

Suerte de los enfermos y de los heridos.—El artículo VI, completado por el adicional V, establece, en resumen, que unos y otros deben ser tratados por el enemigo como los suyos propios; pero no resulta tan claramente consignado, pues si bien el párrafo 1.º del artículo VI establece la neutralidad de las ambulancias y hospitales militares, mientras alberguen enfermos ó heridos, puede ser interpretado por los soldados en el sentido de que los no albergados no caen bajo la protección, y, además, no dice una palabra de los pillajes que pudieran cometer los paisanos, tan crueles y desalmados en varias ocasiones, Solferino, por ejemplo. Para evitar uno y otro hecho propone se añada al párrafo 1.º este otro adicional: «El ejército que quede dueño del campo de batalla, debe, en todo el territorio que ocupe, adoptar, en cuanto termine el combate, cuantas medidas le parezcan necesarias para proteger á los heridos, sea cualquiera su nacionalidad, de los malos tratamientos y del pillaje».
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Los muertos. — El Convenio no los tuvo en cuenta y su suerte interesa desde varios puntos de vista:

a) Comprobación. — Conviene á toda costa, tanto más cuanto que la muerte aparente no es rara (hemorragias, síncopes, etc.), en el campo de batalla.

b) Identificación. — El medio más práctico sería dotar á cada soldado de una chapa en que estuviesen inscritos el nombre, la clase, el cuerpo, etc., chapa perforada para dar paso á un cordón que iría pendiente del cuello.

c) Inhumación. — Ha de hacerse lejos de los caminos, conducciones de agua, poblados etc., buscando terrenos secos, algo permeables y ligeramente inclinados; los cadáveres serán cubiertos de una gruesa capa de cal y encima de ésta carbón, escorias ó cenizas. A todo esto convendría añadir la desinfección del campo de batalla. — El autor no habla de la incineración, que más mal que bien será hecha siempre á pesar de todas las contrariedades.

Como deducción, propone sea adicionado al artículo VI lo siguiente: «El ejército que quede dueño del campo, ha de asegurar la protección de los muertos contra los expoliadores y profanadores; debe, mediante sus médicos, proceder al examen de los presuntos cadáveres para conocer la muerte real, así como identificarlos é inhumarlos con arreglo á las reglas higiénicas, desinfectando también el lugar de la acción». Además aconseja la prescripción de la chapa de identidad con arreglo á lo expresado.

Los soldados heridos después de curados; el cambio de heridos. — Si bien se permite el cambio (art. 6.º, párrafo 2.º), éste es algo arbitrario, contingente, indeterminado y expuesto á pérdidas de tiempo; convendría suprimirlo, toda vez que el herido debe ser bien tratado, sea cualquiera su nacionalidad.

Respecto á los curados, si quedan inútiles, deben ser puestos en libertad y mandados á su país, y así debiera consignarse; si quedan aptos, se ha estipulado (art. 5.º adicional) que salvo los oficiales, cuya posesión importa á la suerte de las armas, sean también devueltos, á condición de no tomar más parte en la contienda. Esto, que es una exageración del sentimiento humanitario, debiera ser reemplazado por la afirmación de que será tenido como prisionero de guerra.

La evacuación de heridos y del personal es reputado neutral (párrafo 5.º del art. 6.º); pero como á las veces pueden ser grandes las distancias y estar expuesto el convoy á la mala voluntad de partidas
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irregulares, debiera aceptarse que una escolta suficiente lo acompañase para protegerlo de los ataques posibles durante el camino.

Personal de Sanidad Militar.—A) Personal oficial.—Están protegidos por los arts. 2.º y 3.º y los adicionales 1.º y 2.º, así como los encargados de funciones anexas (transporte, administración, clero castrense, etc.); pero el precepto, en su última parte («mientras funcione y en tanto que haya heridos que levantar ó socorrer»), es antiguo y se presta á malas interpretaciones, que serían irremitables. Lafforgue propone suprimir este párrafo y reemplazarlo por otro en que se establezca la «inviolabilidad para los que lleven el uniforme y la insignia de neutralidad reglamentariamente fija», añadiendo, como hecho recíproco, la absoluta obligación de no atacar al enemigo, salvo en caso de legítima defensa.

En cuanto al modo de funcionar de estos servidores, preceptúa el artículo 3.º que pueden seguir prestando sus cuidados después de la batalla en el hospital ó ambulancia en que sirvan ó reunirse con el cuerpo á que pertenezcan; pero como estas posibilidades son poco precisas, el art. 1.º adicional determina la época de partida. Uno y otro debieran fundirse en uno solo, más expresivo y más concreto, confiando al jefe de ejército la época de partida y la ruta más conveniente.

B) Personal voluntario.—Figuran, en primer lugar, las Sociedades de socorro, y como éstas están reconocidas oficialmente y del personal oficial forman parte, deben ser consideradas como éste; en tal sentido debiera redactarse un artículo adicional.

Los paisanos que recojan y cuiden heridos (art. 5.º), no sólo son respetados y quedan libres, sino que el herido les sirve de salvaguardia y les ahorra el alojamiento de tropas y una parte de las contribuciones de guerra; y como estas exenciones pudieran ser exageradas en beneficio de algunos potentados, el art. 4.º adicional reducía más equitativamente el precio del servicio, tomando como base la caridad y el desvelo. Lafforgue propone la unificación de ambos artículos.

Material de Sanidad.—El convenio (art. 1.º) habla sólo de ambulancias y hospitales militares, que conceptúa libres mientras ejercen sus funciones y no sean guardados por fuerza militar; pero hay otros establecimientos (trenes, buques, etc.), y alguna vez hace falta la fuerza para mantener el orden. En este sentido debe reformarse. El personal médico vencedor ha de hacerse cargo del material y del servicio.
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Insignia de neutralidad.—La fija el art. 7.º (cruz roja en fondo blanco); la bandera debe ir siempre acompañada de la bandera nacional. En evitación de abusos, el permiso para usar las insignias, bandera ó brazalete, sólo será concedido por los Gobiernos ó sus delegados (autoridades militares), serán marcadas con un sello, y el que las posea estará provisto de un título oficial que permita establecer su identidad y probar sus derechos á la neutralidad. Las infracciones debieran ser severamente castigadas.

Publicidad.—Es evidente su necesidad, y ha de procurarse que todos conozcan el convenio, incluso los más humildes soldados. En este sentido no hay nada prescrito.

Sanción penal.—No consta en parte alguna, no la hay, y debiera existir.

Detalles de ejecución.—El art. 8.º deja en libertad de regularlos á los generales en jefe en armonía con las instrucciones de sus Gobiernos y los principios generales del convenio. Esta libertad, que en la práctica producirá disposiciones heterogéneas, debiera ser reemplazada por leyes y reglamentos bien claros y precisos.

Armada.—En cuanto sea posible, toda vez que las condiciones no son iguales, el convenio, atento á las tropas de tierra, habrá de ser aplicado á las de mar.

Asamblea de revisión.—Puesto que el convenio resulta incompleto y poco preciso, el autor estima necesaria la reunión de una Asamblea internacional, compuesta de diplomáticos y de médicos militares, cuyo encargo sería la redacción de una nueva ley, ampliada, corregida, etc., de acuerdo con lo observado y de lo ocurrido desde el pacto hoy vigente. Sin duda para adelantar el resultado, facilitando la tarea, Lafforgue presenta un proyecto de Convenio, que bien merece ser estudiado. Puede leerlo el que lo desee en el número 36 de L'Indépendance Médicale de este año.

—Hace unos dos meses ha aparecido en Francia una obra algo voluminosa, escrita por el Dr. Georges Küss con el título De l'hérédité parasitaire de la tuberculose humaine. Los hechos acumulados en ella son numerosos y la deducción más sobresaliente es esta: la inmensa mayoría de las tuberculosis infantiles son tuberculosis adquiridas, es decir, el contagio es el factor importante, la acción directa de la herencia es de valor secundario. Su deducción armoniza bien con las ideas corrientes, y es tanto más aceptable cuanto que el trabajo de Küss es de los más importantes que sobre este punto han aparecido.
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Establecido este principio fundamental, no se sigue la negación de la tuberculosis hereditaria, ni de la herencia parasitaria (tuberculosis congénita), pero esta es rara. Hay, en efecto, tuberculosis fetal y hasta puede ocurrir que, existiendo, sea compatible con la viabilidad del niño y con su completo desarrollo; pero esta tuberculosis no está en donde generalmente se la busca, en los pulmones: tiende á localizarse en el hígado y ganglios correspondientes, y cuando respeta estos órganos, se fija en los otros ganglios, en los huesos, en las cápsulas supra-renales, en el cerebro....; llega á los pulmones, en todo caso secundariamente, y tampoco son su asiento predilecto, como se dice, los ganglios bronquicos.

Esta tuberculosis congénita no supone una infección miliar generalizada de la madre, ni siquiera necesariamente una tuberculosis materna grave: al contrario, puede depender de una en cierto modo benigna con larga supervivencia ó sólo una localización genital interna.

Valorada esta rareza de la herencia parasitaria, el contagio es la causa común.

La inhalación es el camino más usual; sus lesiones y sus caracteres no permiten confundirla con una tuberculosis debida al arrastre hasta el pulmón, hecho por la sangre, del agente patógeno. Para el autor, los hechos deben sucederse del modo siguiente: los bacilos son transportados por la corriente inspiratoria, y si el aparato de protección de las vías aéreas se basta para cerrarles el paso, un día u otro puede flaquear y el parásito llega al parénquima pulmonar; produce una lesión local mínima, y á la par ó poco después infecta el sistema linfático con una intensidad subordinada á las condiciones de la salud actual y tal vez también á la vitalidad del bacilo, hecho todavía en estudio. De este modo es la tuberculosis torácica la primera etapa de la infección en el organismo. Unas veces no pasa de aquí y puede curar; otras, la mayoría, es un peligro permanente y á la larga ó á la corta produce una forma clínica.

La ingestión es una vía mucho menos frecuente.

La infección por la boca, fosas nasales y faringe, no tiene gran importancia en la tuberculosis infantil.

En fin, las tuberculosis quirúrgicas (huesos, articulaciones, ganglios), á pesar de las apariencias clínicas no son primitivas: generalmente son debidas á una tuberculosis mediastino-pulmonar por inhalación, y rara vez á una mesentérica por ingestión. En muchos casos no por eso dejan de ser locales: puede ocurrir que la tubercu-
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losis por inhalación sea insignificante y aunque cure después de haber vertido bacilos en la sangre que colonicen en los huesos y luego cure: así se hace local y única.

Si, pues, tanto hace el contagio, los hijos de tuberculosos deben ser apartados del medio bacilar, sobre todo en los primeros tiempos, hasta que logren mayor resistencia orgánica, pues la tuberculosis precoz es casi siempre larvada, peligrosa en el presente y temible en lo porvenir (Journal de Méd. et Chir. pratiques, 1898).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL DOCTOR
D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

I. DIAGNÓSTICO ESPECIAL DE LAS ENFERMEDADES INTERNAS, SEGÚN LAS LECCIONES DEL DOCTOR GUILLERMO V. LEUBE, traducido por el Dr. D. Francisco de la Riva y Perea. Madrid.
II. EL MEDIO SOCIAL Y LA PERFECTIBILIDAD DE LA SALUD, por el Dr. Lluria y Despau. Madrid, 1898.
III. ENSAYO DE UNA HIGIENE DE LA INTELIGENCIA, por el Dr. D. Nicasio Mariscal y García. Madrid, 1898.

I

Es innegable que el estudio del diagnóstico siempre ha de despertar gran interés, no sólo por ser la base del pronóstico y de la terapéutica, sino también por la satisfacción íntima que proporciona a nuestro espíritu la posesión de la verdad. Queda más tranquila y satisfecha la conciencia del práctico cuando sabe de lo que trata, que no cuando lucha con un enemigo desconocido, y esto último aun en el caso de que la lucha termine de un modo favorable.

La obra del eminente clínico alemán Dr. Leube viene á ayudar al médico en esta tarea, puesto que en ella se examinan detenidamente las dificultades que presenta el diagnóstico de las distintas enfermedades que son del dominio de la medicina interna. No es libro, como dice muy bien su ilustrado traductor, para leer de corrido: es una obra de consulta para los casos concretos que se presentan en la práctica. Debo decir además por mi parte, que esta obra, como casi todas las escritas por autores germánicos, es de las que no hay más remedio que estudiar para utilizar sus enseñanzas, á causa de la ex-
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cesiva concisión de su estilo, que en algunos pasajes llega á rayar en obscuridad.

Réstame hablar de la traducción. La misma cualidad de que acabo de hacer mérito, exige más que nunca, de parte del traductor, un cabal y completo conocimiento tanto de los dos idiomas, como de la materia de que se trata. No puede negarse al Dr. La Riva semejante condición, así es que su traducción es exacta é inteligible, cosa que no siempre sucede en todas las que se lanzan á la publicidad. Esto no obstante, hay algunos términos que, á mi juicio, pudieran ser sustituidos por otros más castizos y apropiados, y párrafos en que el traductor pudo y debió atreverse á abandonar el estilo demasiado lacónico del autor, por lo mismo que el Dr. La Riva es sobrado capaz de hacerlo sin perjudicar en nada á la fidelidad en la versión del texto alemán. Esto no obstante, los reparos que acabo de apuntar no son obstáculo para que la edición española del Dr. Leube sea un libro útil que, en mi entender, está llamado á prestar servicios de gran valía al público médico de nuestra patria en las frecuentes ocasiones en que se encuentra erizada de graves dificultades la resolución del problema diagnóstico.

II

El reputado especialista en afecciones de las vías urinarias, doctor Lluria, abandona en este libro por un momento el campo de sus habituales estudios y ocupaciones profesionales, y se propone esplanar un plan más social y político que médico, para regenerar la especie humana.

Partiendo del hecho cierto de que á medida que conozcamos mejor las causas de enfermedad, nos sabremos librar mejor de ellas, y del principio inconcluso de que vale más prevenir que remediar, sienta la conclusión de que llegará un día en que la muerte natural ó fisiológica será el término de todas las existencias.

Hondo es el problema á que ha dedicado con loable empeño su clara inteligencia el distinguido especialista, pero la misma circunstancia de que por el camino que propone tropieza con la opinión, y el modo de proceder de entidades respetabilísimas, según no tiene reparo en declarar paladinamente, debiera hacerle reflexionar que sólo la caída original es la que puede explicar la singular excepción que forma el hombre entre los demás seres del Universo. El folleto del Dr. Lluria revela excelentes deseos y una clara inteligencia, puesta al servicio de una idea muy simpática; pero no ignora el dis-
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Por esto el primer Congreso para el estudio de la tuberculosis que se celebra después de la aparición de los rayos X, plantea el problema del tratamiento y del diagnóstico de tan terrible dolencia aprovechando este gran recurso. Bien hubiéramos querido aportar a este Congreso los trabajos referentes al tratamiento, pero son pocos todavía para sentar conclusiones, siquiera fueran provisionales; para alentar esperanzas, siquiera fueran efímeras. Nos reservamos para el próximo Congreso esa labor.

No sucede otro tanto con lo referente al diagnóstico. Sin poder afirmar de una manera rotunda que ya hemos llegado á un diagnóstico positivo, inquebrantable, de la tuberculosis torácica por los rayos X, sí podemos decir que los hechos recogidos son de los que animan á proseguir los trabajos; que el camino recorrido es para continuar adelante, pues el horizonte es despejado y la senda no muy escabrosa, pues ya hemos llegado á un hecho que no ofrece duda: la posibilidad del diagnóstico del derrame pleurítico y casi de su naturaleza.

Mas donde se pueden recoger óptimos, tempranos y sazonados frutos, es en la cuestión de deformidades óseas; aquí no cabe duda. Hoy vemos las costillas articuladas, los omoplatos, la columna vertebral y la arquitectura de conjunto del tórax, como si éste no tuviera piel, tejido celular, músculos y aponeurosis, como si sólo hubiera armazón óseo.

Aún hay más: con la técnica más moderna, con las pantallas reforzadoras, hemos llegado á obtener matices en las radiografías del pulmón que nos parecen los primeros esbozos de un cuadro completo del diagnóstico precoz de las masas tuberculosas y su topografía pulmonar. Tal vez en este primer período estén las mayores dificultades, puesto que nos parecen más claras las radiografías de los tuberculosos cavitarios, al extremo que en una de las fotografías no cabía duda de la existencia, extensión y topografía de una extensa cavidad fraguada en la zona marginal del pulmón derecho, en el lóbulo superior, al nivel de la cisura interlobular posterior.

Estos hechos nos han animado á escribir el presente artículo.

Dividiremos este asunto en los capítulos siguientes:
I. Técnica seguida y generalidades.
II. Estudio de las deformidades del tórax.
III. Estudio de las localizaciones pulmonares.
IV. Estudio de los derrames pleuríticos, y
V. Hechos prácticos.