ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-25 00:00:00), página 9

(1888) decía: «Tampoco admito que en todos los casos sea necesario ligar la carótida externa».

Forgue y Reclus en la última edición de su obra (1), citan también un caso personal en que la carótida no penetraba en la parótida.

Bottini entre la serie de casos notabilísimos que cita, refiere dos en los cuales no hace mención alguna de haber sido necesario ligar la carótida externa, hecho que hay que tener presente, cuando en las demás observaciones no se limita á decir que tuvo que ligar, sino que dice los centímetros que fueron extirpados de la carótida.

Y entre nosotros, las afirmaciones de mi maestro Creus no pueden ser más explícitas cómo indicaba al exponer su procedimiento.

Veamos el reverso: Gensoul consideraba la sección de la carótida externa como corolario obligado de la extirpación total, aconsejando para evitar la hemorragia la ligadura de la carótida primitiva.

Para Richet, es imposible extirpar la glándula sin cortar el facial y la carótida.

Tillaux afirma enérgicamente que no es posible extirpar toda la glándula, respetando nervio y vasos, afirmación que á su vez admite Faure aun reconociendo que en casos excepcionales pueden no estar incluidos en la glándula.

Oechini cree que en la extirpación total el nervio se puede conservar, pero no la carótida que hay que ligar. Sin embargo, cree que no se debe hacer ligadura preventiva, sino ligarla cuando se la encuentre.

Y para no ser más pesado en citar, baste recordar entre nosotros, que uno de los tiempos precisos, del procedimiento del Dr. Sánchez Toca, lo constituye única y exclusivamente la ligadura de la carótida externa, lo cual significa que para dicho autor é indudablemente para otros cirujanos españoles, no es posible hacer la extirpación completa de la parótida, sin interesar la carótida externa.

¿Qué deducir de esta discusión? Delante los hechos, deben cesar los distingos, y desde el momento que una serie de cirujanos y anatómicos han encontrado que la carótida puede no estar incluida en la parótida, hay que admitir que la lesión de esta arteria no es fatal en la extirpación completa de la parótida, si bien hay que reconocer que en la mayoría de los casos habrá que ligar esta arteria, pero esta posibilidad no autoriza la ligadura preventiva, sino que en este pun-

(1) Tratado de Terapéutica Quirúrgica, por los Dres. Forgue y Reclus, publicado por la BIBLIOTECA DE LA REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS. Madrid, 1899.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EXTIRPACIÓN TOTAL DE LA PARÓTIDA EN LOS TUMORES MALIGNOS

POR EL DOCTOR
D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínicas quirúrgicas de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

OBSERVACIÓN 1.a.—Linfosarcoma del cuello y de la región parotidea derecha.—Extirpación de la parótida y ligadura de la carótida externa.—Curación. (Historia publicada con este epígrafe por mis alumnos en el libro de historias del curso de 1889 á 90, pág. 94).

Isabel Valero Nieto, de cuarenta y dos años de edad, natural de Ceuti, provincia de Murcia, dedicada á las labores de su sexo, de constitución mediana, regularmente alimentada y de buen género de vida, ingresó en la Clínica quirúrgica de San Carlos el 28 de Noviembre de 1889.

De las enfermedades propias de la infancia, sólo ha padecido la viruela. A los dieciséis años comenzó á menstruar, siendo esta función fisiológica, hasta hace un año que desapareció.

La enfermedad actual comenzó hace nueve años, sin causa apreciable, por un tumorcito del tamaño de un garbanzo, que apareció en la parte media e inferior de la rama horizontal derecha del maxilar inferior; este tumorcito era móvil y deslizable en todos sentidos, duro é indolente, permaneciendo estacionario durante cinco años. Hace cuatro empezó á crecer progresivamente, acompañado de dolores, que la enferma compara á pinchazos, y hace un año había ya adquirido el tamaño que hoy presenta, permaneciendo desde esta época estacionario con respecto al volumen. Los tratamientos empleados que recuerda la enferma son paños empapados con agua fuerte y miga de pan recién sacado del horno, tratamiento que si no
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 10

naturaleza de la tumoración: se trataba de un neoplasma desarrollado sobre una cicatriz de una antigua úlcera tuberculosa ó de un absceso tuberculoso; y, dado el curso y la evolución rapidísima y ulceración de dicho neoplasma, así como por los caracteres de la úlcera, no cabía duda, se trataba de un epiteloma, contribuyendo á tal diagnóstico, además de la evolución y caracteres, la localización de la enfermedad y la edad de la enferma.

A pesar de la naturaleza seguramente tuberculosa de los abscesos mencionados, ni siquiera podía ocurrirse se tratase de lupus tuberculoso, quedando, por lo tanto, bien establecido el diagnóstico de epiteloma probablemente pavimento, desarrollado en la cicatriz de una lesión tuberculosa y propagado con grandes probabilidades á la parótida.

Operación el día 13 de Octubre de 1898.—Por medio de dos incisiones curvas que se reunían por arriba al nivel del arco zigomático, y por abajo á unos 2 centímetros del ángulo y borde inferior del maxilar y que circunscribían úlcera y piel infiltrada, se llegó á la superficie del tumor, y procedí á su extirpación por si no interesaba la parótida. Mas apenas desprendida la porción superficial del tumor, se pudo ver que la porción masetérica de la parótida formaba un todo continuo con él y que la infiltración penetraba por detrás del borde del maxilar en el espesor de la parótida propiamente dicha, sin que hubiera límites entre el neoplasma y las granulaciones parotídeas; era un epiteloma con difusiones neoplásicas en los más diversos sentidos dentro de la parótida; imponiéndose, por lo tanto, la extirpación de ésta, porque no era posible circunscribir el tumor para dejar glándula sana en el supuesto de que alguna porción de ésta estuviese intacta.

Había, pues, que ensanchar el plan de la operación, y á este fin, en el ángulo inferior de la incisión elíptica, tracé una incisión recta que siguiera el borde interno del externo-cleido-mastoideo, con el fin de poner bien al descubierto el límite inferior de la parótida, que aumentada de volumen, descendía por debajo del borde del maxilar. Separados los dos colgajos resultantes, empecé á desprender y á levantar el borde antero-inferior de la glándula contenida en este punto en el estuche fibroso y disecando á pequeños cortes, fui en busca de la carótida externa, que no fue muy difícil encontrar, y viendo que penetraba en el interior de la parótida carcinomatosa, procedí á aislarla, cortándola entre ligaduras dobles y dejando largos los cordonetes hasta el final de la operación. Pudimos evitar la
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 11

sección de importantes troncos venosos bien visibles y que costeaban los límites de la incisión cutánea, como eran la yugular externa, y, seguros del pedículo carotídeo, procedí á disecar los bordes anterior y posterior del neoplasma, dejando como últimos tiempos, y como es natural, el vértice profundo y el pedículo superior. Al extirpar el borde anterior, no bastó hacer la extirpación de la prolongación masetérica, porque en aquel punto, tumor, parótida, cápsula, músculo y periostio, formaban un todo continuo, viéndome obligado á incindir hasta el periostio inclusive, extirpándole y dejando al descubierto el borde posterior del maxilar inferior en una buena extensión; más de centímetro y medio de cara externa, el borde posterior, algo de cara interna y en la extensión vertical de unos 6 centímetros, porque sólo á este precio tenía seguridades de extirpar todo lo enfermo. Se despegó principalmente con el dedo la porción faringea; fue necesario con el bisturi la parte próxima á la articulación temporo-maxilar; no así el resto de las partes profundas que se desprendieron, aunque á veces arrancando algo sobre todo de inserciones musculares apofisarias, y quedando por fin, y siguiendo como se ve la práctica de Creus, la glándula unida sólo á la parte superior por el pedículo, que forma la maxilar interna y que se ligó antes de incindir, como es lo natural. Una vez quitada la parótida sin quedar granulación alguna visible, se vió perfectamente limpia la cavidad parotídea, haciendo ver á todos los que me auxiliaban á la operación el fondo del prisma triangular, fondo correspondiente á la faringe, y cuyo fondo, de las tres extirpaciones completas que he hecho en ésta ha sido la más perceptible, estaba constituido principalmente por la yugular interna, que vieron cuantos á mi lado estaban.

Inútil es mencionar la serie de vasos que fue preciso ligar, y una vez cortados al ras los cordonetes de la carótida externa, procedí á la sutura de la herida.

No fue posible hacer la sutura de toda la herida; si sólo de la mitad inferior que reuni con tres puntos de sutura. La mitad superior no se pudo aproximar, debido á la pérdida de sustancia por la piel que se extirpó. Para evitar el desagüe inferior, llené toda la cavidad parotídea con gasa iodoformica, teniendo especial cuidado de cubrir el borde descubierto del maxilar.

Diario de observación.—Durante los tres primeros días, hubo ligera elevación térmica (38° y décimas) que, unida á la exudación que empapaba el apósito, obligó á levantar la cura, sustituyendo la gasa
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 12

que llenaba la cavidad y que se encontraba manchada por exudado sero-sanguinolento, con otra nueva, una vez hecha una irrigación abundante, con el fin de limpiar el fondo de la herida operatoria de la pequeña cantidad de exudado que contenía; pues no hay que olvidar que la parte inferior de la herida es la que fue suturada. Entonces se pudo ver bien, en el fondo de la herida ó, por mejor decir, hacia el borde anterior, el borde posterior del maxilar inferior desnudado de periostio.

La temperatura descendió el mismo día de la cura á 37°, y normal continuó durante todo el curso post-operatorio. No hubo incidente alguno durante éste, y la enferma salió de la Clínica curada el día 22 de Noviembre.

Hay que insistir en dos hechos observados después de la intervención: lo referente á la parálisis facial y á la feliz evolución de la herida, que por granulación cubrió la parte del maxilar inferior que había quedado al descubierto y denudada por el acto operatorio.

Los síntomas de parálisis dependiente de la extirpación del facial fueron muy pronunciados durante los primeros días; desviación de la comisura de los labios, parálisis del orbicular, de los párpados, lagrimeo, etc.; pero conforme la herida fue granulando y los bordes retrayéndose, y por lo tanto disminuyendo el hueco parotídeo y aproximándose cada vez más los bordes de la herida hasta obtener la cicatrización, la desviación de la comisura fue siendo menor, hasta el punto que cuando la enferma salió de la Clínica, á los cuarenta días de la operación, los rasgos más característicos de la parálisis facial habían disminuido de un modo notable, sobre todo en lo que se refiere á la desviación de la comisura, si bien subsistiendo, aunque atenuado, lo referente á la parálisis del orbicular, por no serle posible cerrar por completo los párpados. Insistiré después en este asunto.

También es otro hecho interesante lo referente á la marcha de la cicatrización, que dió por resultado que el hueso se cubriera por las granulaciones; pues bien sabido es lo fácil de las necrosis de los huesos que permanecen al descubierto en el fondo de una herida, tanto más si están desprovistos de periostio, como ocurría en el caso presente. Gracias á ello, la marcha de la cicatrización no se interrumpió, y se obtuvo la cicatrización sin incidente alguno y con relativa rapidez.

El análisis micrográfico demostró se trataba de un epiteloma.

(Concluirá).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 13

BIBLIOGRAFÍA

POR EL DOCTOR

D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial. Madrid.

VADEMECUM DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO, por los Dres. M. Gayarre, J. Madinaveitia, F. R. Sandoval, J. Cisneros, J. Azúa y L. Simarro. Madrid.

«Este libro ha venido á satisfacer una necesidad y debe figurar en la biblioteca de toda persona ilustrada»: tal era la frase sacramental con que se llegaba al summum en el elogio de una obra, hasta que el abuso de la misma la hizo caer en el olvido. Pero no por eso es menos cierto que hay libros, y el presente es uno de ellos, para los que cuadra perfectamente el citado elogio estereotípico.

En efecto, condensa en pocas páginas y en un tomito de pequeño tamaño las nociones más necesarias para el médico práctico, y las condensa con criterio propio y personal, como de quien escribe, no repitiendo mecánicamente lo dicho por otros, sino trasladando al papel, á la vez que el fruto de sus meditaciones y lecturas, el de su propia experiencia.

Comienza la obrita con un diccionario terapéutico, en el que se da cuenta de los medicamentos que más conviene conocer, expresando su origen, caracteres, acción, usos y dosis. Aunque el capítulo está bien tratado, el estilo es en ocasiones demasiado telegráfico, hasta rayar en obscuro. Además, á mi entender, se podían haber suprimido algunos medicamentos poco usados, ó dedicádolos menos líneas que en cambio no les habrían venido mal á otros de aplicación más corriente. Termina este capítulo con una tabla de inyecciones hipodérmicas, otra de la dosificación de los medicamentos para inhalaciones, una tercera de la dosis de los medicamentos más importantes en los niños, y algunas páginas dedicadas al interesante estudio de las dietas.

Siendo imposible entrar en un examen de los capítulos restantes, sin que la extensión de esta bibliografía exceda de los límites á que debe ceñirse, sólo diré que todos ellos están tratados con la competencia propia de quienes saben aunar el espíritu de observación clínica con la utilización de los modernos procedimientos de exploración y de análisis. No faltará quien encuentre que ciertas afirmacio-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 14

nes son demasiado categóricas y terminantes, ó que se oponen muy de frente á doctrinas y opiniones que todavía tienen hoy bastantes partidarios; pero dejando á un lado que en Medicina es imposible escribir á gusto de todos, lo que no podrá menos de reconocer el lector imparcial, es que aun en los capítulos á que me refiero, brilla la posesión y dominio del asunto, tanto en el concepto de erudición como en el de experiencia propia, de donde resulta que las divergencias en la apreciación de ciertos puntos doctrinales unos, y de carácter concreto otros, no afectan al valor é importancia de las nociones expuestas, tanto en lo relativo al diagnóstico como en lo que atañe á la terapéutica.

El libro, por lo tanto, es sumamente útil, y no dudo que en la clase médica habrá de tener la acogida favorable que se merece por todos conceptos. Sólo diré para terminar, que si alcanza, como espero, los honores de una nueva edición, creo debiera añadirsele un capítulo que comprenda aquellas nociones de oftalmología, cuyo conocimiento es imprescindible aun para los prácticos que sólo se dedican á medicina interna.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 12 de Diciembre de 1898.

Un caso de epilepsia jacksoniana tratado por la craneotomía. Curación. — El Dr. Barragán Bonet, refiere la historia clínica de un sujeto sin antecedentes morbosos hereditarios ni patológicos personales, más que haber padecido la viruela. Después de curada ésta, amaneció un día con la frente hinchada y dolores fuertes en toda la cabeza, hasta que pasados dos ó tres días, repentinamente perdió el conocimiento y cayó al suelo como herido por un rayo, estado que desapareció. Hubo necesidad de hacer una incisión para dar salida al pus de la inflamación de la frente. Siguieron los dolores y se repitió el ataque epiléptico, que le duró un cuarto de hora, con grandes convulsiones. La herida cicatrizó sin complicaciones. Pasado algún tiempo, volvieron los dolores y otro ataque, que, desde entonces, se repitió cada ocho ó nueve días.

Perdiendo repentinamente el conocimiento, cae al suelo si está de pie ó
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 18

Desde el ángulo superior de la herida prolongamos ésta hacia arriba y siempre siguiendo el borde del músculo recto cuanto fue preciso para llegar á la vesícula biliar (otros 4 á 5 centímetros); no fue necesario suturar ésta al peritoneo parietal, porque las adherencias peritoneales habían ya hecho espontáneamente esta sutura; incindimos la vesícula, é introduciendo el dedo índice en su cavidad, pudimos apreciar que estaba repleta de cálculos; empezamos su extracción con unas pinzas de Pean y sacamos más de 30 cálculos, unos enteros, otros fragmentados y de varios tamaños, desde el de una avellana hasta el de un cañamón, retirando algunos del mismo conducto cístico. Limpié la vesícula de cálculos, tratamos de sonadar el conducto cístico con una bujía uretral del calibre apropiado, y no fue posible conseguirlo, lo cual, unido al dato de que la vesícula no contenía nada de bilis, ni salió ni una gota durante la operación ni antes de ella, nos hizo suponer la obliteración completa del conducto cístico.

Se lavó la cavidad con una disolución de cloruro de sodio al 7 por 1000, se introdujo como desagüe una mecha de gasa iodoformica en la vesícula y se suturó el resto de la herida con puntos de seda y sutura entrecortada, aplicando una cura antiséptica.

El curso posterior fue completamente normal, llegando rápidamente á la curación, que hoy es completa, sin más percance que la persistencia de una pequeña fisura por donde sale el moco de la vesícula biliar, ya que no puede tomar las vías naturales por la obliteración del cístico, y que persistirá mientras la vesícula, por no tener función que llenar, no se atrofie completamente.

El Dr. Bravo hizo algunas consideraciones acerca de las indicaciones operatorias que no se reproducen en este lugar, por no hacer más extensa esta nota y porque piensa hacerlas objeto de un trabajo más completo acerca de este asunto y que publicará en esta Revista muy pronto.

PERIÓDICOS

Cinco nefrotomias por cálculos primitivos del riñón. — El Dr. Azcarreta publica en la Revista de Ciencias Médicas, de Barcelona, los casos clínicos siguientes:

Desde el punto de vista de su génesis, los cálculos renales se dividen en primitivos y secundarios.

Los cálculos primitivos están ligados directamente con un estado discrásico. Para que se forme una piedra primitiva, úrica ó oxálica, se imponen tres condiciones: la primera que la orina acarree en abundancia los materiales de su construcción, la segunda que estos materiales se precipiten, y la tercera que se conglomeren con el objeto de edificar el cálculo.

Los cálculos primitivos del riñón ofrecen en su desarrollo dos grandes periodos: en el primero, llamado aséptico, la piedra anidada en la pelvis ó en un cáliz distendido se conserva libre de microbios, de modo que la mucosa no
Revista de medicina y cirugía prácticas (1899-01-15 00:00:00), página 2

dió resultado favorable ninguno, en cambio, desde entonces dice la enferma que empezaron á caerse grandes porciones de piel que cubría el tumor; los dolores lancinantes han continuado durante este período con la misma intensidad que hace cuatro años.

Estado actual.—La enferma está muy debilitada por los dolores y las pérdidas orgánicas que le ocasiona la enfermedad.

En la parte lateral derecha del cuello y en una zona que empieza por debajo del lóbulo de la oreja, sigue por encima de la rama horizontal del maxilar inferior hasta su tercio anterior, desciende por debajo de ella, avanzando hasta casi la línea media del cuello, y llega por abajo hasta la mitad del mismo, se ve una tumoreación, cuyas dimensiones son las siguientes: desde el lóbulo de la oreja hasta la parte media é inferior del tumor, ó sea el diámetro vertical, mide 20 centímetros; desde el límite anterior que cubre la rama horizontal del maxilar hasta la parte más posterior del tumor, ó sea el diámetro transversal, 29 centímetros; la circunferencia mide 61 centímetros.

Este tumor está ulcerado en gran parte de su extensión, y la úlcera está cubierta por una costra negra, formada por coágulos sanguíneos. Su forma es irregular y abollado en varios puntos.

Por la palpación se aprecia que, aunque en la circunferencia no está muy adherido á la piel, lo está, y bastante, avanzando hacia el vértice, que está ulcerado. No es muy duro, pero tampoco es fluctuante, por lo cual se puede comprender entre los tumores blandos. Por la parte superior no se abrazan bien sus límites, y parece que tal vez engloba la parótida. Hacia la parte posterior, y á distancia como de un centímetro del tumor, se tocan tres nódulos de la misma consistencia que aquél, del tamaño de una avellana, y que al menos por la palpación no parece que tengan adherencias con el tumor primitivo. Se le puede hacer deslizar fácilmente sobre las partes profundas en la mayor parte de su extensión, excepto en la correspondiente á la región parotidea. La enferma siente dolores lancinantes.

Se ve por lo expuesto que se trataba de una mujer que ingresaba en mi Clínica con una enfermedad de importancia, constituyendo un caso notable, tanto por la naturaleza y sitio de la enfermedad y dimensiones del tumor, como por la terapéutica á que era preciso recurrir.

Insistiendo en algunos detalles referentes al estado actual, se ve que se trata de un tumor que ocupa la parte lateral derecha del cuello, y que extendido desde el lóbulo de la oreja y cubriendo la rama