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mor duro, doloroso y pulsátil, colocado en el vértice del tórax, ocupando su mitad derecha y extendido hacia las regiones carotídea y subclavía.

La superficie del tumor, ligeramente irregular, presentaba dos gruesos cordones, correspondientes á las arterias carotídea primitiva derecha y subclavía, que en la confluencia de éstas se continuaban reunidas hacia el interior del tórax, siguiendo la dirección del tronco braquio-cefálico, sin poder precisar si terminaban en el cayado áortico ó también éste se encontraba aumentado de volumen.

Aplicando la mano sobre la superficie del tumor, se percibía con toda claridad un fuerte latido isócrono con el del corazón, y la presión, por suave que fuera, producía amagos de síncope, seguidos de sudor copioso.

La inspección de la enferma nos hizo confirmar el diagnóstico del Dr. Escribano, clasificándola de aneurisma del tronco braquio-cefálico y de sus dos ramas, carótida y subclavía derechas, desechando la intervención quirúrgica activa, por no ofrecernos esperanza de éxito.

En vista de esta situación, la propusimos las inyecciones de glicerina y gelatina, haciendo constar previamente que la gravedad del caso pudiera ser causa de resultados negativos, y aun tal vez, funestos para la enferma.

Aceptado el tratamiento, practiqué la primera inyección de glicerina, un centímetro por debajo de la articulación esterno-clavicular derecha, depositando debajo de la piel 25 centigramos, sintiendo la enferma una gran excitación nerviosa y tendencia al síncope, todo lo cual cedió á los pocos minutos.

Dos días después, la enferma no había experimentado alivio alguno en los dolores, acentuándose los mareos y la tos, en vista de lo cual, la practiqué otra inyección de glicerina, también subcutánea, un centímetro por fuera del sitio en que la hice la primera.

Otros dos días pasaron sin alivio alguno, decidiéndome á repetir la operación, y para que el resultado fuera más seguro, practiqué la inyección inmediatamente debajo del cuerpo de la clavicula, depositando la glicerina en el espesor de la piel, en cantidad de 20 centigramos.

Esta inyección produjo aún mayor excitación que las anteriores, si bien pasadas tres horas, los dolores del tumor cedieron, así como también la disnea y los mareos.

En este estado siguió la enferma dos días más, y después de prac-
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ticarla otra nueva inyección de iguales condiciones por encima de la clavícula, el alivio continuó aumentando, por lo que suspendí la primera parte del tratamiento, procediendo á la segunda.

Veinte centigramos de la disolución de gelatina, inyectados debajo de la piel, al nivel de la extremidad anterior del primer espacio intercostal derecho, sólo produjeron en la enferma una ligera excitación sin cambio alguno en el tumor.

Repetida á los tres días la inyección al nivel del primer espacio intercostal izquierdo y en igual cantidad, tampoco produjo resultado alguno, volviéndose á presentar los dolores y el mareo, por lo cual, dos días seguidos la practiqué nuevas inyecciones de glicerina, hasta lograr remitieran los síntomas citados.

La rebeldía del caso me obligó á emplear las inyecciones de gelatina en el espesor de la piel, con grandes precauciones, por si contra mi criterio, se formaban coágulos en el interior del tumor, y para esto las practiqué 3 centímetros por debajo de la articulación esterno-clavicular derecha, depositando en el espesor de la piel 10 centigramos de gelatina, que la enferma soportó con grandes molestias.

Al día siguiente, la pared del tumor se puso dura, especialmente en la porción carotídea, y repetida la inyección en igual cantidad y un centímetro por encima de la primera, la dureza aumentó, disminuyendo el dolor, la tos y la fatiga.

Cuatro días observé á la enferma sin practicar nuevas inyecciones, y durante ellas pude comprobar no sólo la dureza del tumor, sino también la disminución de volumen, por lo cual y al nivel del primer espacio intercostal derecho, repetí la inyección en igual forma y cantidad que la anterior.

El resultado fue aún más favorable; la enferma respiraba mejor, tenía menos mareos y el tumor se replegaba, apareciendo con toda claridad los vasos menos dilatados, si bien sus paredes eran más duras y desiguales en la superficie.

Tres días después, repetí la inyección medio centímetro por debajo de la primera, introduciendo 25 centigramos de gelatina sin accidente alguno durante las primeras veinticuatro horas; mas al segundo día, el sitio de la punción apareció rojo con dolores muy agudos y ligera tumefacción, aumentando la dureza del tumor y molestando mucho más á la enferma la tos y la fatiga.

Cuatro días después persistían el enrojecimiento y los dolores en el sitio de la punción, disminuyendo la fatiga, sin aumentar la du-
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reza del tumor, que continuaba replegándose, quedando sólo en la arteria subclavía un latido más intenso que el normal.

Decidí la suspensión de las inyecciones, tanto por observar el resultado de las ya practicadas, como por haber sufrido la enferma un enfriamiento, que produciéndola grandes golpes de tos y siendo difícil la expectoración, hizo necesario combatir este accidente con los medios comunes en estos casos.

Dominada en gran parte la tos y siendo fácil la expectoración, reconocí nuevamente á la enferma, encontrando la región carotídea completamente normal, sin abultamiento ni dolor, habiendo recobrado la arteria carótida su volumen y perdido el latido violento que antes se percibía.

La arteria subclavía estaba más dura, pero reducida de volumen, siendo su latido algo más intenso que el normal, y respecto al tronco braquio-cefálico, después de un detenido reconocimiento le encontré más duro, pero de volumen normal, sin el más pequeño dolor á la compresión.

En este estado, la enferma avanza en su curación siendo los síntomas que actualmente presenta ajenos al aneurisma y si resultado de los grandes trastornos generales que ha sufrido y de su disposición catarrosa y reumática.

He trazado á grandes rasgos, no historias clínicas que creo inútiles en este momento, sino la descripción de los cuatro casos primeros por mí tratados, que tanto por su importancia como por ser de fácil diagnóstico, pueden servir de base á las apreciaciones que he de hacer, respecto á mi criterio, sin perjuicio de ampliarlas ó modificarlas según sean los resultados de los varios que tengo en tratamiento.

(Continuará).
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ESCLEROSIS ANULAR DE LA MÉDULA
CON PLÁCAS DE ESCLEROSIS EN EL CEREBRO

POR
D. JOSÉ CARRERAS
Médico en Torroella de Montgrí (Provincia de Gerona).

El caso clínico que voy á describir se parece tanto á uno que vi en la Clínica médica á cargo de mi querido maestro Dr. D. Bartolomé Robert, en el curso de 1882-83, que es ni más ni menos que su fiel retrato. No se me ha borrado jamás de la memoria.

Se trata de un individuo de cuarenta años de edad, de constitución robusta, y sin que la herencia arroje dato alguno que se relacione con la enfermedad que sufre.

Refiere el enfermo que tiempo atrás padeció una ligera blenorragia, de la cual se vio libre en corto espacio de tiempo; que tuvo fuertes contracciones de los músculos de la pantorrilla, temblor de las manos, y que al sentarse en un sitio cualquiera, dejaba de percibir la dureza ó blandura del asiento; que fue atacado de sordera en el oído derecho, notando más tarde que al andar se cansaba algo, pareciéndole que era blando el terreno que pisaba; que cometió abusos venéreos extraordinarios, y luego experimentó dolor en la región lumbar.

Cuando por primera vez vi á este enfermo, lo encontré en cama y en decúbito supino, con buen semblante y con paraplegia de las extremidades inferiores.

Este es un enfermo sui generis. A pesar de que, en mi concepto, sufre una lesión gravísima, su semblante aparece plácido.

Aquí es indispensable recordar la distinción que existe entre las mielitis sistematizadas y las no sistematizadas. Cuando una mielitis invade un orden determinado de factores anatómicos de la médula, se dice que es sistematizada. Al contrario, cuando ataca indistintamente dichos factores constitutivos, la mielitis no es sistematizada. A las primeras se las llama también parenquimatosas, en virtud de que atacan al elemento intrínseco ó parénquima, y á las segundas intersticiales.

En este enfermo hay dos grupos de factores sintomáticos. Se des-
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cubren fenómenos cerebro-medulares y otros que se manifiestan por parte del aparato renal.

Que en dicho enfermo aparece un desorden renal manifiesto, nadie lo puede dudar, lo cual no deja de tener su importancia. Se presenta una pielitis crónica unilateral, con todos los síntomas que la descubren, como son: dolor fijo y permanente en la región renal derecha, orina enormemente cargada de mocos, formando flecos que nadan en el vaso que contiene el líquido urinario, cuyo moco no hay que creer proceda de la vejiga, por cuanto el foco del dolor radica en la parte alta, no existe pujo y el enfermo expele la orina sin dificultad alguna. No hay duda, pues, que el moco deriva de la pelvis renal.

Estos trastornos renales es probable que no tengan relación con la enfermedad que sufre este enfermo, ya que aparecieron después de los mielíticos. Es fácil que sean debidos al uso que hizo el sujeto en cuestión de los ioduros á que estuvo sometido durante mucho tiempo, lo cual no es muy difícil de comprender si se tiene en cuenta que aquellas sustancias constituyen medicamentos altamente dialíticos y que excitan, por tanto, al órgano renal.

A mi modo de ver, pues, se trata de un accidente que no es posible considerarlo relacionado con los fenómenos medulares. Además, para aseverar aún más mi aserto de que ha sido un hecho fortuito, baste hacer constar que la pielitis ha mejorado muchísimo á beneficio del ácido benzoico y del benzoato de sosa, y sin embargo, continúa en la misma situación la paraplegia.

Preséntanse en este enfermo fenómenos cerebrales y medulares.

Los primeros aparecieron posteriormente á la paraplegia, siendo de notar que antes de que al enfermo se le presentara la enfermedad que hoy le aqueja, quedó temporalmente atacado de parálisis de una de las piernas, que más tarde desapareció.

Este sujeto era en extremo aficionado á los placeres venéreos, y si tenemos en cuenta que es un tipo grueso y pálido y que no luce condiciones de erotismo, cabe creer que cuando él cometía tales abusos venéreos, estaba ya bajo la influencia de la enfermedad médular.

Los fenómenos que están bajo la dependencia de la médula fueron los primeros en aparecer.

Comenzó el enfermo por acusar una paresia doble, á pesar de la cual andaba, no sin arrastrar el pie, llamándole la atención que los zapatos solamente se destruían de la punta. En sus actos deambulatorios no seguía una línea recta, en virtud de las dificultades que
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experimentaban las extremidades inferiores para verificar el movimiento.

Con posterioridad á lo expuesto, tuvo que guardar cama, á causa de una completa paraplegia.

En las piernas se presentaban actos de motilidad independientes de la voluntad; había movimientos reflejos y á la vez aparecían modificaciones de la sensibilidad plantar.

Así como el centro vesical no se perturbó grandemente, en cambio los intestinos fueron invadidos de paresia, de manera que el enfermo, para poder alcanzar alguna deposición, se veía obligado á hacer uso de los purgantes.

A la exagerada potencia genésica, sucedió la impotencia.

Los fenómenos cerebrales comenzaron á demostrarse, sintiendo el enfermo ruido de oídos, sordera en el oído derecho primeramente y más tarde en los dos. En el espacio de algunos días (veinte ó veinticinco) tuvo ataques cerebrales, con pérdida de la inteligencia, lo cual sería producido por algún raptus apoplectiforme, que desapareció junto con la sordera y demás. Volvieron á presentarse y á desaparecer dichos ataques cerebrales y después de ellos vinieron las lesiones propias de la esclerosis de los cordones posteriores de la médula.

Las extremidades inferiores de este enfermo se mantienen en quietud, mientras no quiere levantarlas, pero así que quiere ejecutar algún movimiento con ellas, empiezan la convulsión y los temblores, cesando todo si deja de persistir en su propósito. Este estado se sostuvo por espacio de meses.

Hoy no queda más que sordera del lado derecho, y, cosa singular, el enfermo siempre está alegre y risueño, con la vana esperanza de que obtendrá la curación, lo cual no deja de ser insólito, ya que por regla general las enfermedades medulares se caracterizan por la melancolía.

Si únicamente me fijase en las perturbaciones que existen en las extremidades inferiores, podría aceptarse la existencia de una mielitis difusa del engrosamiento dorso-lumbar; pero hay movimientos reflejos, paresia en los intestinos, etc. Mas no basta eso, sino que es preciso escudriñar cuáles son los elementos anatómicos atacados.

Las mielitis difusas pueden afectar desde uno á todos los cordones.

He de advertir que hay una mielitis anular, en la cual los elementos anatómicos más periféricos son los lesionados, presentándose la esclerosis en ellos en forma de aro. Al revés, hay una mieli-
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tis crónica, que es central, en la que el ataque se opera por parte de los centros grises.

Ahora bien, ¿á cuál corresponde la que sufre este enfermo? Para mí, á la anular, y por tanto, la lesión reside en la corteza, respetando la substancia gris y atacando á la substancia blanca; así lo admito, por cuanto no aparece la atrofia de las extremidades, y ya sabemos que en las mielitis sistematizadas se presenta una demacración muy acentuada.

Por lo expuesto, ¿puede creer que la mielitis se haya propagado hasta llegar al bulbo y que en éste se produjera algún acto anémico?

En este enfermo se presentó el cuadro cerebral lentamente, por lo cual podríase admitir la propagación de la mielitis; pero para que ésta alcanzase al bulbo, hubiera atacado antes la región dorso-lumbar, la dorsal y la cervical de la médula, una después de la otra, y hubieran aparecido desórdenes de la motilidad en las extremidades superiores de forma paralítica, lo que no ha sucedido en este enfermo. Si así hubiese ocurrido, además habrianse presentado alteraciones en la respiración y en la circulación, y de haber llegado al bulbo, el enfermo sucumbiera á las perturbaciones del pneumogástrico. Por tanto, no puede admitirse la propagación ascendente de la mielitis en este enfermo.

¿Podría aceptarse que en virtud de los desórdenes circulatorios de la médula, se verificasen actos de hiperemia en el encéfalo, los cuales llegaran á determinar una apoplejía? No, ya que antes de esos fenómenos apoplecticos hubo la pérdida de la audición.

Para mí, en el encéfalo hay lo mismo que en la médula, esto es, que se trata de lesiones parecidas en uno y otro punto. ¿No es posible que en el cerebro se haya presentado una placa de esclerosis? En el fondo son iguales las mielitis difusas y las esclerosis en placas, siendo la lesión la misma histológicamente considerada.

De ese modo me explico que al presentarse algunas placas de esclerosis en los nervios que animan al oído, se alterase éste, y también que radicando otra placa en las partes vecinas al bulbo, se produjeran los raptus apoplectiformes.

Ya se sabe que en las esclerosis en placas, aparte de una serie de fenómenos, como son el nistagmus, los temblores, etc., aparecen también los de carácter apoplectiforme.

Además, hay otra circunstancia, que es la aparición tardía de los temblores en las extremidades superiores, y ya sabemos que cuando existen esclerosis cerebrales, hay tendencia á que se presenten actos
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irritativos, que propagándose á los cordones de movimiento, hace que se verifiquen fenómenos convulsivos en dichas extremidades. Así se comprende perfectamente el cuadro cerebral que ha ofrecido el enfermo.

Si admito una esclerosis en placa, se me dirá: ¿cómo se comprende que el enfermo mejoró? Este es un argumento de fuerza, no hay duda alguna, pero tóngase en cuenta también que la rebeldía no quiere significar incurabilidad. Este enfermo, además, fue saturado de iodo y ioduros, concibiéndose perfectamente que tales medicamentos detuvieran la propagación de las placas, que ya sabemos atacan primeramente al tejido conjuntivo intersticial. De todos modos, hay que hacer constar que la curación no se ha logrado por completo.

Admito, pues, una esclerosis anular en la médula y una placa de esclerosis en el cerebro.

Son muchas las enfermedades de la médula que producen paresias y parálisis.

Nadie dirá que este enfermo sufra la ataxia locomotriz progresiva, porque el atáxico acusa alteraciones del órgano visual; las manifestaciones del nervio óptico se borran para aparecer más tarde, y suelen adquirir carácter de permanencia las alteraciones del nervio motor ocular común, hay amблиopía, etc. Eso no ha ocurrido en el enfermo. Además, el cuadro primitivo de la ataxia se caracteriza por fenómenos de exaltación de la sensibilidad (pinchazos, sensaciones dolorosas en las extremidades inferiores, etc.), por perturbaciones dolorosas viscerales (ataques de cólico nefrítico, neuralgias, etcétera), por espasmos (laringismo, esofagismo, etc.) y por modificaciones en la deambulación, caracterizadas por mantenerse en pie el enfermo y no arrastrar la punta del pie, sino que parece va dando puntapiés (permitáse la frase), y que con tales sacudidas va avanzando. Además, tal como se presenta hoy el enfermo, aunque no constasen antecedentes, se hace del todo imposible admitir la ataxia, ya que el sujeto, con el tiempo que lleva de enfermedad, tendría que encontrarse en su período final y aparecería demacrado, con artropatías, con lesiones de la piel y con fenómenos viscerales importantes (tuberculosis, intensas dispepsias, ocupación cerebral, etc.).

Las esclerosis antero-laterales sistematizadas suelen ser descendentes, y arrancan de una lesión que existe en la médula ó en el cerebro ó en zonas que no son más que una continuación de aquélla.

¿Qué diferencia existe entre la mielitis anular difusa y las sistema-
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tizadas? La diferencia es notable, y sólo se asemejan por la simetría: en la esclerosis antero-lateral sistematizada, se verifican los fenómenos reflejos tendinosos con exaltación, y aparecen actitudes viciosas en las extremidades inferiores, lo cual no se aprecia en este enfermo en manera alguna.

No puede admitirse una compresión de la médula, porque ésta afecta primeramente á la motilidad y más tarde á la sensibilidad. En este enfermo se interesaron las dos simultáneamente. Por tanto, no puede aceptarse ni una lesión ósea, ni un aneurisma de la aorta, ni tumores de ninguna clase que ejerzan compresión sobre la médula.

¿Vemos en este enfermo la escrófula de los cuerpos vertebrales ó su tuberculización? Nada de esto, pues la escrófula es rara en la edad que cuenta este enfermo, y además, si existiera, se ofrecerían á nuestra vista desviaciones más ó menos acentuadas de la columna vertebral.

Por exclusión, pues, no cabe otro diagnóstico que el admitido.

Ahora bien, ¿en qué periodo se encuentra la enfermedad que sufre este individuo? No hay duda de que se halla en un período avanzado, dadas las parálisis.

La enfermedad que aqueja á este sujeto es de difícil retroceso, si no imposible. Esto no quiere decir que la vida peligre, pues se resistirá, dada la condición de que los elementos grises se hallan intac- tos. El enfermo está en una pésima condición de curabilidad y en una buena de resistencia, á no ser que ocurra una enfermedad intercurrente que acabe con él.

El pronóstico debe formularse grave, de toda gravedad. Este enfermo, ¿podrá verse libre de su afección medular como lo ha quedado de la cerebral? No es probable.

Si esta enfermedad no viene representada por una diatésis, el tratamien-to en sí es inseguro. No existen medicaciones potentes para retardar la proliferación de la neuroglía. Este enfermo ha sido sometido al uso más ó menos continuado de una serie de medicacio- nes que son recomendadas en semejantes casos, sin obtener éxito al- guno; tales son: el cornezuelo de centeno, la ergotina, el ácido esclerotínico, los preparados de plata, los de oro, los de zinc, los de co- bre, las cauterizaciones sobre el espinazo, etc. ¿A qué insistir, pues, en ellas? Sería una verdadera temeridad por parte nuestra. No puede hacerse más que sostener las fuerzas á beneficio de los preparados ferruginosos, fosforados, fosfatados, arsenicales, etc. ¿Sería conve-
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niente usar la estricnina, nuez vómica y picrotoxina? Yo creo que sería perjudicial su administración, puesto que con dichas sustancias no lograríamos más que estimular los elementos nerviosos.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JESUS SARABIA Y PARDO
Profesor en el Instituto Rubio de Terapéutica operatoria.

I

I. LA TEORÍA DE LA INFECCIÓN EXPLICA EL MECANISMO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CARIES DE LOS DIENTES, por D. José Boniquet. Barcelona 1898.
II. ORGANOTHERAPIE OU OPOTHÉRAPIE, por el Dr. C. Hillemand. Paris, 1899.

Después de algunas ideas para explicar la infección, muy acordes con los adelantos de la ciencia moderna, el Dr. Boniquet circunscribe su trabajo al estudio bacteriológico de la boca, dando á conocer la manera cómo las caries de diversa índole pueden determinar las infecciones de los dientes, cuya patogenia perfectamente explicada, demuestra los conocimientos que el autor posee en esta materia aclarados por la publicación de grabados que hacen comprender hasta dónde los procesos patológicos lineales pueden llegar atacando órganos vecinos y determinando lesiones de importancia que exigen intervención perita para curarlas, y consejos higiénicos para evitarlos de la índole de los recomendados por el autor en la última parte de su trabajo, que resulta sumamente interesante y práctico.

II

Este método terapéutico, empleado empíricamente en la antigüedad y rehabilitado por Brown-Sequard en 1889, preconizándole contra la neurastenia, senectud, etc., al punto de que sus trabajos sobre esta materia le hacen ser considerado como el iniciador de la opoterapia moderna, está perfectamente tratado por el Dr. Hillemand en este trabajo.

Constituyen la obra Capítulos sumamente interesantes, en los cuales trata de las aplicaciones de la opoterapia, de los métodos de preparación de las sustancias opoterápicas, de su administración,