ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-15 00:00:00), página 5

Los casos de Ritter e Hirsch (1) de úlcera con hipoclorhidría en las cloróticas, la aseveración de Muller (cit. p. Bouveret, l. c. página 243) de que en las enfermas de esta índole afecta las de úlcera, los líquidos gástricos pueden ser neutros, la coincidencia de la anaclorhidría con la úlcera vista por Lehnartz (2), la ausencia de reacción delatadora del ácido clorhídrico, advertida siete veces por Gerhardt (3) en un total de 24 observaciones, y ocho veces por Eixhern (4) en 9 casos de igual lesión, y, en fin, la afirmación de Rosenheim (5) de que en la mitad de los ulcerosos la acidez clorhídrica subsiste sin rebasar el nivel fisiológico, no destruyen, ni siquiera conmueven, la teoría de la auto-digestión que considera a la mencionada solución de continuidad, no como una entidad morbosa autónoma, sino como una complicación sobrevenida en el curso de las gastropatías hiperclorhídricas. Estos hechos negativos, de ninguna suerte logran contrarrestar el valor convincente de los hechos positivos. Aquéllos, según dice Ewald (6), «deben incluirse en el número de las excepciones», y, los prolíjos estudios llevados á cabo por Bouveret (l. c., pág. 248 á 50), demuestran que tales excepciones obedecen á que la hiperclorhidría que acompaña á la úlcera puede experimentar interrupciones de mayor ó menor duración, ya puramente espontáneas, ya consecutivas á la extrema debilitación del paciente, á la incesante repetición de los vómitos, y probablemente también á la anemia subsiguiente á una copiosa hemorragia. Además, en los casos de úlceras antiguas, suele acontecer que la gastritis concomitante haya tenido tiempo de evolucionar hacia la atrofia ó la degeneración de la mucosa, y borrado, de este modo, el eretismo funcional del aparato glandular.

Si durante una de las mencionadas etapas de remisión, comprobadas igualmente por Korczinski y Jaworski (l. c.), Boas (7) y Klem-

(1) Ritter e Hirsch: Ueber die Säuren des Magensaftes und deren Beziehung zur Magengeschwür bei Chlorose und Anämie. (Zeitschr. f. klin. Med., t. xiii pág. 430-35, 1887).
(2) Lehnartz: Beiträge zur modernen Diagnostik der Magenkrankheiten. (Deutsch. med. Wochens. n.º 6, 1890).
(3) Gerhardt: Zur Diagnose und Therapie des runden Magengeschwürs. (Berlin. klin. Wochens. Mayo, 1888).
(4) Eixhern: Chemical observations on erosions of the stomach and the treatment (Med. Record, n.º del 23 Junio 1894).
(5) Rosenheim: Pathol. und Therap. der Krankh. des Verdauungsapparates mit besonderer Berücksichtigung der Diätetik. Viena, 1891.
(6) Ewald: Clínica de las enfermedades de las vías digestivas. Trad. del Dr. Moreno, t. ii, pág. 284, Madrid, 1891.
(7) Boas: Diagnostik und Therapie Magenkrankheiten. Leipzig, 1893.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-15 00:00:00), página 6

perer (cit. por Bouveret, l. c., pág. 250), se examina un enfermo que habiendo sufrido dolores violentos y hematemesis, impone ser diagnosticado de úlcera péptica, ¡la falta de hiperacidez inorgánica entonces descubierta, no autoriza á excluir su anterior existencia, y se deduciría una equivocada conclusión al aseverar el desenvolvimiento de la lesión, desligado de toda conexión con la exageración clorhídrica. Una atenta observación clínica patentiza que el exceso de acidez precede á la institución de la úlcera, y que ésta constituye un episodio accidental emanado del proceso de auto-digestión á que vengo resfiriéndome.

La hiperclorhidría ó la hipersecreción son, pues, elementos necesarios para la realización de la úlcera; pero el escaso número de ulcerosos, comparado con la crecida falange de hiperclorhídricos y gastrosucorreicos que se encuentra en la práctica, inculca la persuasión de que alguna otra causa debe entrar en juego para preparar y permitir la acción corrosiva del jugo gástrico hiper-acidificado. Efectivamente, la hipersecreción tiene que conjuncionarse con una aminoración de resistencia de la pared estomacal á la auto-digestión. Es menester, para que surja la úlcera, que se rompa el equilibrio existente entre el poder digerible del jugo gástrico y la fuerza de oposición vital de algunos puntos de la mucosa. Este segundo elemento patogénico se deriva también de la exasperación misma de la secreción, y concuerda con el papel preponderante con que se hace intervenir á los trastornos de la circulación sanguínea en la casi totalidad de las teorías propuestas para interpretar el desarrollo del proceso ulcerativo. El infarto hemorrágico invocado por Rokitansky (1) y defendido por Rindfleisch (2), la embolia arterial señalada por Wirchow (3), la trombosis arterial patrocinada por Steiner (cit. por Leube) (4), la isquemia por contractura espasmódica de las arteriolas ideada por Klebs (cit. por Leube, l. c., pág. 100) y aceptada recientemente por Openchowski (5) y la infección (trombosis venosa

(1) Rokitansky : De l'ulcere perforant de l'estomaz. (Arch. gén. de med., 3.ª serie, t. viii, 1840).
(2) Rindfleisch : Traité d'histologie pathologique. Trad. par Gross, pág. 368, Paris, 1873.
(3) Wirchow : Historiches u. s. w. zur Lehre der Unterteibsaffectien, (Dess. Arch. t. v, 1853).
(4) Leube: Enfermedades del estómago y de los intestinos en el Trat. enciclop. de patol. med. y de terap. de Ziemssen. Trad. del Dr. Vallina, t. xi, pág. 97. Madrid, 1889.
(5) Openchowsky : Zur pathologischen Anatomie der geschwürigen... (Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol., t. cxvi, n° 2, 1890).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-15 00:00:00), página 7

microbiana) enunciada por Bættcher (1) y amplificada por Letulle (2), no actúan más que suspendiendo ó entorpeciendo la irrigación circulatoria y disminuyendo la vitalidad de las partes. Todas estas lesiones, aunque irreprochables por su autenticidad autópsica, son, sin embargo, de reconocida rareza, mientras que las alteraciones anatomo-patológicas provocadas secundariamente por la hiperemia arterial, indefectiblemente coincidente con la sobre-actividad glandular, origina constantemente, por su prolongada continuidad, descamaciones epiteliales, erosiones de la mucosa ó obturaciones vasculares por infiltración embrionaria, que se ofrecen como puntos vulnerables al influjo del jugo gástrico. Cuando la secreción se verifica con definitiva permanencia, las modificaciones estructurales que ocasiona la gastritis parenquimatosa desenvuelta por el perenne contacto del líquido ácido, condicionan los territorios fácilmente atacables al poder destructivo de aquél.

Entre la diversidad de teorías patogénicas del ulcus ventriculi, ninguna explica de manera tan inteligible los caracteres que reviste la lesión, los cuales, por sus singulares atributos no reproducibles por ninguna otra úlcera situada en otro punto del resto del tubo digestivo ó en cualquier otro aparato de la economía, revelan que debe existir apretado lazo de unión entre ella y las funciones especiales del órgano en que se localiza. La úlcera péptica circunscribe su topografía al estómago, á la primera parte del duodeno por encima de la ampolla de Vater, y al extremo inferior del esófago colindante con el cardias, por ser las solas regiones que tienen contacto con el jugo gástrico ácido; su emplazamiento predilecto reside en la pared posterior ventricular (40 por 100, Rosenheim, l. c.), y en la pequeña corvadura hacia las vecindades del piloro (27 por 100, Brinton, l. c.), por constituir los sitios más declives para el acúmulo del contenido gástrico residual, y donde permanece este estancado por más dilatado espacio de tiempo, merced al decúbito dorsal ó lateral derecho que adopta el gastropático durante el descanso nocturno;—afecta habitualmente la forma redondeada, porque todos los puntos de la circunferencia están igualmente expuestos á la acción digestiva del jugo gástrico;—posee una marcada tendencia á la extensión centripeta porque la acción desplegada por la perseverancia ó por la

(1) Bættcher: Zur genese des perforirenden Magengeschwürs. (Dorpater med. Zeitschrift., t. v, n°, 1874).
(2) Letulle: Origine infectieuse des certains ulcères simples de l'estomac et du duodenum. (Soc. med. des hôp , sesión del 22 Abril, 1888).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-15 00:00:00), página 8

exageración de la secreción, se ejerce sobre una superficie horadada simétricamente de orificios glandulares que forman zonas concéntricas;—retarda indefinidamente la reparación por el constante contacto con un líquido dotado de gran energía digestiva;—la cronicidad depende de la persistencia con que subsiste el desarreglo secretorio;—puede espontáneamente cicatrizarse por el alargamiento en las remisiones transitorias que interrumpen el curso de la hiperchlorhidría y de la hipersecreción; calmada la exaltación secretoria, desaparece la eventualidad de la auto-digestión y la úlcera se encuentra en las condiciones de una herida experimental ó quirúrgica practicada en la pared de un estómago sano;—presenta propensión á la recidiva por el carácter temporal de la cesación de los trastornos secretorios;—y, por último, se observa de preferencia en la hipersecreción, por la mayor tenacidad en acción y duración que posee ésta con relación á la hiperchlorhidría simple.

Creo haberme extendido lo bastante para hacer fácilmente comprensible el proceso genético de la úlcera del estómago. He conceputado de ineludible omisión el exponer las antecedentes consideraciones, toda vez que ellas entrañan las más preciosas indicaciones para la dirección de la terapéutica pertinente en la mencionada lección. Abordaré ahora la explanación del asunto concretado en el título que encabeza este estudio.

§ 2.º Indicación terapéutica dominante.

La indicación suprema, la que domina á todas las demás del tratamiento de la úlcera péptica, consiste en obtener el reposo del estómago, á fin de colocar al órgano en las más ventajosas condiciones posibles para que evolucione la lesión hacia la espontánea cicatrización. La reglamentación en los efectos circulatorios, secretores y motrices que resultan de la ingestión alimenticia, mediante el empleo de una oportuna dietética, es el único recurso capaz de satisfacer tan imperiosa necesidad. «¿Qué haríamos, interrogaba Cruveilhier (1), si tuviésemos que tratar, al exterior, una úlcera simple, teniendo esencialmente á la cicatrización y que sólo estuviese sostenida por una irritación puramente local? Ninguna otra cosa más que condenar al reposo el órgano enfermo y substraerlo á la acción de todas las causas locales de irritación. ¡Cuán diferente es la conducta

(1) Cruveilhier Mémoire sur l'ulcere simple de l'estomac (Arch. gén. de med. 5º série, t. vii, 1856.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-10-15 00:00:00), página 9

que algunas veces se sigue con relación al estómago! El enfermo se queja de digestiones laboriosas; se le prescribe los amargos y en ocasiones los ferruginosos. El enfermo repugna las carnes como toda especie de alimentos substanciosos ó estimulantes; no importa, se insiste en que se alimente de carnes negras y vinos generosos; cuanto más come más desfallece, y sólo después de una multitud de cuidados, más infructuosos unos que otros, se llega á comprender que hay necesidad de salir de esta falsa vía. ¿Qué es menester hacer en semejante caso? Sencillamente nada más que dejar reposar al órgano dañado. Esta ley, tan fielmente observada en el tratamiento de los restantes órganos de la economía, parece completamente olvidada cuando se refiere al estómago, y sin embargo, en ella está todo el secreto del tratamiento. Verdaderamente, no se tiene piedad para con el estómago; por más que él se subleve es indispensable que trabe siempre».

Para el insigne maestro, cuyas palabras acabó de traducir, el reposo del estómago «puede y debe ser radical en cuanto á los medicamentos; pero no sucede lo propio en cuanto á la alimentación». Así ha instituido la dieta láctea absoluta. «El régimen lácteo, dice, he aquí el gran medio de curación de la úlcera simple del estómago, el único alimento que el órgano puede, en general, tolerar sin protesta, el sólo tópico que le conviene».

El prestigio científico del autor del método, ha arraigado tan profundas convicciones, que, por abusiva extensión, para muchos médicos el tratamiento de la úlcera se reduce á esta simple fórmula: leche y nada más que leche durante uno ó más años; es decir, por espacio de toda la duración probable de la definitiva reparación. Sin embargo, esta práctica sistemática, será, desde luego, indudablemente harto cómoda para quien la ordena; pero, el régimen lácteo exclusivo, prolongado por largo tiempo, se soporta dificultosamente por el paciente, y sostenido más allá de algunas semanas, promueve serios accidentes. La leche, alimento muy rico en grasa, con suficiente proporción de elementos azoados y pobre en principios hidrocarbonados, requiere, para la nutrición completa del adulto, beberse en exorbitante cantidad (un mínimo de cuatro litros diarios), imposible de poder ser aceptada, por parte del órgano enfermo, sin un esforzado trabajo de sus funciones motrices, que concluye por dar lugar á la ectasia gástrica de índole miasténica. El aprovechamiento en el aparato digestivo de esta voluminosa masa, tampoco se verifica de una manera completa, puesto que se encuentra en las heces fe-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-11-15 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA EN PLENA ACTIVIDAD POR EL REPOSO ABSOLUTO DE LA FUNCIONALIDAD GÁSTRICA MITIGADO POR LA ALIMENTACIÓN RECTAL

POR
D. NICOLÁS RODRÍGUEZ Y ABAYTÚA
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

(Conclusión)

§ 4.º Preparación y modo de aplicación de los enemas.

Desposeída la mucosa del recto de poder digestivo, tiene, por el contrario, una capacidad de absorción muy notable, que permite que se la utilice como vía apropiada para ingresar en el interior del organismo los cuerpos albuminoideos disueltos, las grasas emulsionadas y el azúcar, en aquellos casos en que, por un accidente cualquiera, sea imposible ó resulte perjudicial para el aparato digestivo la ingestión natural de los alimentos. El punto de más supremo interés para la práctica médica, estriba en puntualizar cuál de entre la innumerable serie de preparados propuestos para esta sustitución transitoria y parcial de la alimentación usual merece la preferencia.

Partiendo de la idea teórica de que sólo entre las materias albuminoides, las peptonas eran absorbidas, y del hecho establecido por la experimentación de que la mucosa del tramo terminal del intestino grueso no desempeña ninguna función peptonizante, se consideró que había precisión de emplear en enemas no más que las peptonas, ó al menos añadir á los albuminoideos el fermento pancreático según recomendaba Leube (1); pero hoy día se sabe que un cierto número de sustancias albuminoideas en estado nativo, entre

(1) Leube: Ueber d. Ernährung der Kranken v. Mastdarm aus. (Deutsche Arch. f. Klin. Med. t. x, 1872).
Año XXII.—Núm. 584.—15 Noviembre, 1898.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-11-15 00:00:00), página 10

siste en reintegrar á la nutrición las pérdidas sufridas, y propender á una especie de cura de cebamiento. El punto capital para estos resultados y que en mayor escala influencia el éxito en los mismos, lo suministra la cuidadosa atención en el modo de entablar la vuelta á la alimentación habitual. La substancia bromatológica más adecuada para tantear la tolerancia gástrica inmediatamente después del prolongado sosiego funcional digestivo, la constituye la leche de burra, que, de composición análoga á la de la mujer, no se coagula en el estómago, en un bloc compacto como las otras leches, sino que, al igual de aquella, lo verifica en forma grumosa, con lo cual acelera su estancia en la cavidad del órgano, promoviendo escasa contractilidad de la túnica musculosa de éste. La cantidad de 120 gramos, repetida cada tres horas (un litro diario = 39'30 calorías, 20 gramos de albúmina, 15 gramos de grasa y 62 gramos de hidratos de carbono), será la única alimentación consentida durante los dos ó tres primeros días, y, si el órgano receptor la recibe sin ninguna protesta, se sustituye con la leche de vaca, á la dosis de 200 gramos cada tres horas (litro y medio diario = 101'250 calorías, 73'80 gramos de albúmina, 60'75 gramos de grasa y 82'50 de hidratos de carbono), y si ésta tampoco engendra la menor molestia gástrica, transcurridos otros tres días, se aumenta cada ración á 250 gramos (dos litros diarios = 1300 calorías, 98'40 gramos de albúmina, 81 gramos de grasa y 110 gramos de hidratos de carbono). Por espacio de una década la dieta láctea exclusiva, en la apuntada cantidad de dos litros diarios, es de inexcusable necesidad. La insuficiencia de esta alimentación, de la que en máximo de usufructo sólo se absorbe el 93 por 100 (Munk y Ewald) (1), y cuya utilización nutritiva decrece á compás del aumento en la cantidad ingerida (89'8 por 100 con litro y medio diario, y 84 por 100 con tres litros diarios, Rubner) (2), obliga á la prosecución de la quietud corporal, consintiendo sólo que el enfermo abandone la cama muy avanzada la mañana, y permanezca sentado en un diván, en el que pueda echarse boca arriba varias veces en el día, inactividad física que tiene por fundamento, no ya persistir en el reposo del órgano lesionado, sino muy especialmente ahorrar el gasto de materia que consigo lleva todo movimiento. A la década siguiente puede añadirse á los dos litros de leche dos huevos, ora batidos en ella, ora pasados por agua, y complementar la ración

(1) Munk y Ewald : Alimentation de l'homme normal et de l'homme malade. Trad. de la 3.º ed. par Heymans et Masoin. Pag. 301. Paris-Bruxelles, 1897).
(2) Rubner : Milchnahrung beim Erwachsener. (Zeits. f. Biol. t. XVII, 1898).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-11-15 00:00:00), página 11

diaria con un potaje de 20 gramos de harina de avena (1), hervidos en 250 gramos de leche endulzada con 15 gramos de azúcar, menú cuyo calor de combustión y composición química, se expresa por las cifras aquí transcritas:

    Calorías
    Álbumina
    Grasa
    Hidratos de carbono

    2000 gr. de leche vaca
    1300
    98'40
    81'00
    110

    86 gr. = dos huevos
    181'72
    12'02
    11'30

    20 gr. de harina de avena
    77'26
    2'24
    1'00
    13'80

    15 gr. de azúcar
    56'25

    13'50

    2121 gr.
    1615'23
    112'66
    93'30
    137'30

Llegada la tercer década, se entrará ya en una alimentación más substanciosa, y la primer minuta consignada en la historia clínica que más atrás he relatado, servirá de norma para la prescripción de las comidas. Se advertirá que figura en ella la leche de cabra, en lugar de la de vaca; sustitución que obedece á que mucho más rica en albuminoides y en grasa la primera (86'80 gramos de albúmina y 85'50 de grasa por litro), que la segunda (49'20 gramos de albúmina y 40'50 gramos de grasa por litro), introduce en el organismo el doble de elementos nutritivos en la mitad de volumen, sin por eso ofrecer mayores dificultades de digestibilidad, puesto que por reiterados ensayos experimentales in homo, he comprobado que abandona el estómago con igual prontitud que la leche de vaca (dos á dos y media horas en cantidad de 250 gramos). Además, como hecho de verdadera importancia práctica, no huelga recordar que la refractabilidad de las cabras para contraer la tuberculosis, aleja todo temor de una posible infección de esta naturaleza por el consumo del segregado mamario del animal, aun cuando se beba sin previa cocción profiláctica.

Cada diez días se irá gradualmente acreciendo la proporción y variedad alimenticia, utilizando, como guía para orientarse, la segunda y tercera minuturas formuladas en el sitio precedentemente citado. La transición de un régimen á otro se efectuará, según la gráfica frase de Penzold (l. e. pág. 391), «con el rigor de un experimento» y á la más insignificante perturbación estomacal, se retrocederá por tres ó cuatro días á la alimentación anterior. La finalidad terapéutica que con esta dietética se propone el médico, se resume en :—substraer á la úlcera de todo rozamiento de los ingesta gruesos, compac-

(1) La harina de avena es el único secuente que vincula en sí la singular propiedad de no dar origen á la formación de ácido láctico durante el proceso amilolítico.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-11-15 00:00:00), página 12

tos ó finamente granulosos (féculas), y librarla de la acción irritativa de las propiedades excitantes ó fermentativas de los mismos; —eludir la distensión del estómago con el reducido volumen del alimento y su corta detención dentro del órgano por lo fácil de su digestión;—prevenir, con tales cualidades poco excitadoras mecánica y químicamente, el aumento de la función glandular gástrica;—neutralizar con el predominio azoado de las sustancias seleccionadas, el exceso del ácido clorhídrico, haciéndolo así inofensivo;—y, por último, suprimir por el fraccionamiento del total de la alimentación en tres comidas diarias, el repetido estímulo en el trabajo del aparato secretor; reposo relativo tanto más necesario cuanto que la secreción estomacal adolece ya de acentuada actividad.

En esta segunda etapa del tratamiento, la farmacología juega papel muy accesorio, destinado exclusivamente á indicaciones sintomáticas, de las que me limitaré á mencionar la más frecuente. Si á pesar del estricto cumplimiento de todos los expuestos preceptos de bromatología, la estimulación provocada por los alimentos traspasa las fronteras fisiológicas, y aparecen post prandium sensaciones subjetivas molestas, antes de retrogradar nuevamente á un régimen más restringido, debe intentarse la corrección del fenómeno por el concursó de los alcalinos, dando la preferencia, entre todos los agentes del grupo, á las sales magnesianas (magnesia hidratada ó calcinada, carbonato de magnesia, fosfato amónico-magnesiano). La universalizada costumbre en la práctica de ordenar el bicarbonato de sosa para saturar el ácido clorhídrico libre, constituye un procedimiento que al presente está plenamente demostrado, por los experimentos de Lemoine y Linossier (1) realizados en un individuo mericolo, que resulta contraproducente para el fin á que se dirige. Si en el curso de un acceso hiperclorhídrico se da al enfermo una dosis, cualquiera que sea, de bicarbonato sódico, se neutraliza instantáneamente la acidez existente, pero dicho efecto es fugaz y va muy pronto subseguido de mayor riqueza del quimo en ácido clorhídrico, cuya proporción máxima se obtiene tanto más tardíamente cuanto más cuantiosa ha sido la dosis ingerida. Esta acción consecutivamente excitante de la secreción, atribuida por A. Robin (2), á la

(1) Lemoine y Linossier: Action du bicarbonate de sosa sur la secretion gastrique. (Bull. gén. de therap., t. CXXVII, 11e livraison, 1894). — Linossier: Action du bicarbonate de sosa sur la secretion gastrique. A propos du memoire de Reichmann. (Eodem loco, t. CXXX, 4e livraison, 1896).
(2) A. Robin: Traitement des dyspepsies. (Bull. gén. de therap. t. CXXX, 5e livraison, pág. 202, 1896).