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d) Fundamento del diagnóstico.—Creemos posible el diagnóstico de la tuberculosis por las fotografías radiográficas, por las razones siguientes: primero, por ser posible obtener la fotografía del armazón óseo del tórax; porque se revela muy á las claras la impermeabilidad del tejido tuberculoso para los rayos X, sobre todo en los periodos cerrados, como veremos en seguida; por ser fácil de apreciar la fase cavitaria, marcándose la zona cavernosa por una mayor claridad, casi algunas veces una verdadera zona blanca en la fotografía, y por último, porque en las pleuresias, la duda es imposible. Todos cuantos derrames pleuríticos hemos fotografiado, al ser operados, han confirmado este diagnóstico de tal manera, que creemos que se desterrará por completo y en absoluto la exploración por medio de la punción de la jeringuilla de Pravaz ú otro cualquiera sistema, para ceder el puesto á la inofensiva de todo punto exploración radiográfica. Tenemos, además, grandes esperanzas en el diagnóstico diferencial, como puede suponerse por un caso notabilísimo de quiste de hidátides operado con éxito, y que revela la distinción que puede hacerse entre el tono que dan á la fotografía las masas tuberculosas, tonos jaspeados, y la circunscripción negra, limitada completamente, de la masa característica al nivel de la tercera y cuarta costillas.

Así, pues, creemos, en resumen, que á pesar del poco tiempo que llevan estas exploraciones radiográficas aplicadas al diagnóstico de la tuberculosis, hay motivos para creer que, en un porvenir muy próximo, se llegará al diagnóstico precoz de la tuberculosis por los rayos X.

II

ESTUDIO DE LAS DEFORMIDADES DEL TÓRAX

Desde tiempo inmemorial, tal vez desde Hipócrates, se ha tenido muy en cuenta la construcción del tórax, el esqueleto de la caja torácica como indicio y aun como certeza de la tisis. Las heteromorfias tanto normales, como patológicas, responden por el hecho de que la función hace el órgano á las diversas modalidades del pulmón. Pero aun cuando así no fuera, se comprende que dentro de una jaula torácica pequeña y deformé, no pueden habitar grandes pulmones. No es esto afirmar que no sea posible la tuberculosis en un atleta, ni que todos los entecos hayan de ser tuberculosos. Pero en la moderna doctrina parasitaria, en la que se tiene en cuenta terreno y germen, hay que admitir que toda causa de condensación pul-
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La autopsia demuestra grados enormes de hipertrofia cardiaca, como se ve en la preparación que aquí presento, y adherencias muy complicadas. En todas estas formas morbosas, no suelen dar resultado los salicilatos. Es mejor prescribir la infusión de digital combinada con 4 á 5 gramos diarios de diuretina, en especial si sobrevienen síntomas de estancación venosa, tales como la hidropesía y los fenómenos de sofocación. En vez de la digital, se puede usar la tintura de estrofanto.—R. del Valle.

PERIÓDICOS

Anatomía del cerebro.—Para recordar con más facilidad la anatomía del cerebro, da las reglas siguientes el Dr. Krauss:

Regla de dos.—I. Los centros nerviosos se dividen en dos grandes secciones: 1.º, encéfalo; 2.º, médula.—II. El encéfalo se subdivide en dos: 1.º, cerebro; 2.º, cerebelo.—III. El cerebro y cerebelo se dividen en dos hemisferios: 1.º, derecho; 2.º, izquierdo.—IV. El encéfalo tiene dos grandes fisuras: 1.º, longitudinal; 2.º, transversal.—V. En estas dos grandes fisuras hay dos pliegues de la dura-madre: 1.º, haz del cerebro; 2.º, tienda del cerebelo.—VI. Hay dos variedades de sustancia cerebral: 1.º, blanca; 2.º, gris.

Regla de tres.—I. El cerebro está rodeado por tres grandes membranas: 1.º, dura-madre; 2.º, aracnoides; 3.º, pía-madre.—II. Cada hemisferio está dividido por tres grandes cisuras: 1.º, sylviana; 2.º, rolandica ó central; 3.º, parieto-temporal.—III. Tres lóbulos, frontal, temporal y occipital; en la superficie convexa están divididos en tres circunvoluciones cada uno: la superior, la media y la inferior, ó primera, segunda y tercera.—IV. Hay tres pares de ganglios en la base: 1.º, cuerpos estriados; 2.º, tálamos ópticos; 3.º, cuerpos cuadrigénimos.—V. Los hemisferios del cerebro se hallan relacionados con tres comisuras: 1.º, anterior; 2.º, media; 3.º, posterior.—VI. El cerebro se compone de tres porciones: 1.º, hemisferio derecho; 2.º, hemisferio izquierdo; 3.º, vermis.—VII. Hay tres pares de pedúnculos cerebrales: 1.º, superior; 2.º, medio; 3.º, inferior.—VIII. El número de pares de nervios craneanos, en la clasificación de Willis y Sommering, puede determinarse añadiendo tres al número de letras de cada nombre, la de Willis admite nueve y la de Sommering doce (el nombre formado de más letras admite más pares de nervios y viceversa).—IX. La corteza del cerebelo se divide en tres capas de células: 1.º, granular; 2.º, células de Purkinje; 3.º, capa molecular.

Regla de cinco.—I. Cada hemisferio está dividido al exterior en cinco lóbulos, de los que cuatro son visibles: 1.º, frontal; 2.º, parietal; 3.º, temporal; 4.º, occipital; 5.º, insula. (Insula de Reid).—II. El cerebro contiene cinco ventrículos, de los que cuatro son visibles —el derecho é izquierdo ó primero y segundo, el tercero y el cuarto, y uno invisible—el quinto ó pseudo-ventrículo.—III. La corteza del cerebro contiene cinco capas distintas de células ganglionares.—(Ph. Medical Journal).—F. Toledo.
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monar es una predisposición, un buen abono del terreno para el cultivo del bacilo-germen.

En virtud de estas opiniones, y ya partiendo del estudio de los perímetros torácicos, del índice torácico y de los tórax clásicos de pichón, de quilla, etc., así como de las heteromorfias de Woillez, empezamos á fotografiar radiográficamente á algunos tuberculosos, confirmada la lesión por análisis microscópicos y por reconocimientos médicos.

Todas las radiografías demuestran con una evidencia visual, que el tórax del tuberculoso ofrece á la consideración del médico, como fundamento del diagnóstico lo siguiente:

1.º Una prolongación de los diámetros transversales á expensas de una disminución del antero-posterior.

2.º Una acusación más acentuada á la forma cónica; es decir que el vértice ofrece menos forma de truncadura en la parte supra-clavicular del tórax.

3.º Una mayor prolongación ó altura desde la primera costilla á las inserciones del diafragma y sobre todo desde la cuarta costilla hacia arriba, ó sea en la región de los vértices.

4.º Una especie de cabalgamiento costal, demostrado por menos distancia intercostal, pareciendo las costillas como apizarradas unas sobre otras.

5.º Exageración de la corvadura de la columna vertebral en su parte cervico-dorsal, exageración que se acentúa en los últimos períodos de la enfermedad. Asimismo la corvadura lateral está en muchos casos más acentuada.

No aseguramos que todas estas deformidades sean características esenciales de la tuberculosis, sobre todo tomándolas aisladas, pero si creemos que todas ellas ó la mayoría de las mismas, reuniéndose en un individuo, han de servir de indicio positivo de la tuberculosis y, por tanto, de un medio de diagnóstico precoz de la tuberculosis.

Seguramente que hay que trabajar más, observar y experimentar más, relacionando estos datos con la cirurometría y la espiroscopia, pero basta lo recogido para abrigar risueñas esperanzas para el porvenir.

Las fotografías más indicadoras de estas lesiones, son la segunda y cuarta, que pertenecen á dos casos recogidos en nuestro servicio del Hospital General de Madrid. Se refieren á dos enfermas: una vive todavía y padece una de las formas toleradas de la tuberculosis, la otra falleció á los dos años de padecimiento.
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III
ESTUDIO DE LAS LOCALIZACIONES PULMONARES

Se ha dicho que las localizaciones más frecuentes de la tuberculosis, que los conglomerados tuberculosos se asentaban de preferencia en el vértice del pulmón. Multitud de razones, que no hemos de analizar ahora, se han aducido para probar este aserto, que traía aparejado un reconocimiento más eficaz é intenso en aquellas regiones que pudieran llamarse tradicionalmente de elección. Esta afirmación de la preferencia de localización en los vértices, ha hecho también que no se ausculten con aquel detenimiento necesario para conocer la región que en nuestra opinión es asiento de mayor número, y más veces del proceso tuberculoso, las zonas marginales posteriores, zona que por la hipostasia nocturna fisiológica parecía que debía ser la elegida en un proceso de la nutrición como éste.

Para dilucidar asunto de tamaña transcendencia no bastan los medios corrientes, la percusión y auscultación, pues esta zona es casi inaccesible á estos medios, por la presencia del omoplato, de los canales vertebrales, y por las articulaciones costales posteriores; pero sobre todo fracasaba la percusión por la estrechez normal del espacio intercostal disminuido, como hemos dicho, en los tuberculosos.

Algo se había adelantado en la exploración con el diapasón normal de La que nos da un mejor estudio de las resonancias y de los refuerzos que adquieren sus vibraciones á través de la caja sonora. Asimismo algo decía en favor de esta localización el signo de Boulland de Limojes de la caída del omoplato; pero como el primer medio se usa poco y el dato de Boulland sobre ser poco conocido dista mucho de ser un signo precoz, sino por el contrario, de los confirmativos del tercer período, todavía reina en la Clínica la idea de la preferencia de los vértices.

Estas ideas tienen el inconveniente, cuando se aceptan como exclusivas, de admitir como sanos é indemnes de tuberculosis á todos aquellos sujetos en los que no se encuentran signos evidentes ó de presunción en los vértices pulmonares, siendo así que hay algunos con cavernas en las zonas marginales, cuando todavía se los cree sanos. Podríamos decir algo con este motivo de las hemoptisis premonitorias, pero no entra esto en nuestro programa y lo dejamos sólo apuntado.

De lo dicho se deduce, que en el estado de conocimientos que teníamos en la Clínica, antes del descubrimiento de los rayos X, era
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imposible afinar tanto el diagnóstico que se pudieran descubrir y casi presumir las primeras localizaciones en las zonas marginales posteriores.

Las primeras comunicaciones de Bouchard á la Academia de Ciencias, y los trabajos hechos posteriormente, han venido á demostrar que es posible ver las localizaciones de las zonas marginales posteriores. Pero no sólo hemos adelantado en la cuestión de diagnóstico bajo este punto de vista, sino que además, en las tuberculosis concéntricas que sólo se revelan por los signos perifíricos y por las congestiones y hemorragias, la radiografía deja ver las masas conglomeradas en los lóbulos más profundos del pulmón. Creemos también posible el diagnóstico diferencial, y como primer esbozo del mismo, sometemos á la consideración de nuestros lectores en este momento, el hecho de un sujeto que se sospechaba era tuberculoso y que la radiografía demostró un tumor que, operado, resultó ser un quiste hidatídico.

Llegamos á este diagnóstico diferencial por la comparación de las penumbras de las masas tuberculosas con la zona de sombra absoluta que nos dió el tumor, contrastando esta sombra con una claridad perfecta del tejido ambiente pulmonar sano que, en los tuberculosos, da un tono jaspeado, como se ve en todas las radiografías de tuberculosis.

Claro es que no basta lo hecho para decidirse, pero ¿qué medio de diagnóstico fue mejor y más deprisa que éste?

En resumen, creemos que la radiografía puede darnos gran luz en el diagnóstico precoz y adelantar con mucho tiempo la certeza que nos daban antes los demás medios, certeza tardía muchas veces para la terapéutica y la profilaxia, y sobre todo ésta en el ejército.

La cuestión del diagnóstico de las cavernas es más clara, pues vemos en las radiografías cómo se pueden apreciar estas cavidades. Otro tanto podríamos decir de las congestiones, pero no es asunto de diagnóstico precoz, que es el que nos proponemos demostrar y que es el más interesante bajo el punto de vista del tratamiento precoz también.

IV

ESTUDIO DE LOS DERRAMES PLEURITICOS

Llevamos hechas algunas radiografías de derrames pleuríticos, y podríamos acompañar este trabajo de más de una docena de casos demostrativos en alto grado; pero creemos que bastan los citados
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para llevar al ánimo del más incrédulo, la idea de que la radiografía en el diagnóstico de los derrames pleuríticos sólo tiene como rival, pero sin sus peligros, á la jeringuilla de Pravaz.

Nos ha extrañado sobremanera la crítica hecha de este recurso diagnóstico en la obra de E. Cestan, tal vez el único lunar que la hemos encontrado. Sin duda ha operado con pocos recursos, ó los que tenía á mano no eran todo lo potentes que esta exploración exige, pues no se comprende de otra manera su oposición á recurso tan inofensivo como claro.

Desde la presentación del caso de Bouchard, el 7 de Diciembre de 1897; á la Academia de Ciencias de París, no hay, entre los que nos dedicamos á este género de investigaciones, duda alguna sobre el hecho del diagnóstico del derrame por la radiografía. Una de ellas fue diagnosticada por nosotros después de dos punciones en blanco, hechas por el eminente catedrático de Clínica quirúrgica D. José Ribera. Ya expondremos el caso al final. Las dudas están hoy acerca de la naturaleza más ó menos purulenta, sanguínea ó serosa del derrame, pero de su existencia y de la zona en que se encuentra el pulmón son tales las certezas que hemos obtenido, que casi nos atrevemos á decir que no se deben operar estos enfermos sin antes hacer una radiografía.

Dadas las opiniones corrientes en la clínica, de que, salvo los puramente reumáticos y los traumáticos, de 100 derrames 80 á 90 son tuberculosos, claro es que hemos creído muy pertinente, al tratar del diagnóstico precoz de la tuberculosis con los rayos X, apuntar algunos hechos de derrame diagnosticados por este gran recurso. Además, podemos añadir que la situación real del corazón en los casos de derrame no es posible conocerla sin la radiografía, y por tanto, no sólo ser un medio de diagnóstico, sino también un gran recurso para fundamentar el pronóstico y aun para prever el riesgo mayor ó menor del cloroformo en las grandes luxaciones cardíacas.

Es posible también diferenciar la sombra unida, en la que no se aprecian ó se aprecian muy confusas las costillas en el derrame pleurítico, de la sombra transparente, si así puede llamarse, que nos ha dado la esclerosis pulmonar, de origen inflamatorio, como se puede comparar en las radiografías de derrames y la que hicimos de una esclerosis pulmonar.

Así, pues, contamos con un recurso más en la Clínica, para asegurarnos, antes de operar, de la real y efectiva existencia de un derrame y en la clínica de la tuberculosis de un recurso, para diferenciar:
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primero, los procesos neoplásicos, de los exudados pleuríticos; y segundo, ver lo más pronto posible el derrame y poder operar con oportunidad y éxito más probable.

La brevedad del tiempo concedido, nos obliga á no detenernos más; pero basta lo dicho para poder afirmar que no es disculpable hoy el prescindir de la radiografía en toda exploración de enfermos sospechosos de tuberculosis pulmonar ó pleurítica, y que este recurso avanza y adelanta mucho la fase confirmatoria del diagnóstico.

Respecto á la tuberculosis quirúrgica, hay y tenemos hechos muy demostrativos, pero entendería mucho este trabajo su exposición, y creemos que no han de faltar voces más autorizadas que la nuestra que defiendan la posibilidad del diagnóstico de la tuberculosis quirúrgica en su período cerrado, por medio de los rayos X.

V

CONCLUSIONES Y HECHOS PRÁCTICOS

a) Conclusiones: 1.ª La radiografía es un medio más para el diagnóstico precoz de la tuberculosis, cuyo estudio debe cultivarse por todos los especialistas en este asunto.

2.ª Hay ya datos suficientes para juzgar por las tonalidades que dan los radiogramas, de una manera casi diferencial, la tuberculosis, de los demás procesos neoplásicos del pulmón, pero, sobre todo, para limitar las zonas invadidas por los procesos tumorales.

3.ª En los derrames pleuríticos es el mejor y más positivo medio de diagnóstico, sobre todo, para limitar la superficie superior del derrame.

Adicional.—Los quistes hidatídicos del pulmón se diagnosticarán con alguna facilidad cuando hayamos adelantado en el estudio de esta técnica moderna, que es uno de los hechos más grandes de la exploración experimental.

b) Hechos clínicos: 1.º M. J., casada, de treinta y ocho años de edad, con antecedentes de familia muy sospechosos, catarro bronquial y ligeras hemoptisis á fines del año 1897; posteriormente, tos, fiebre y ligera demacración; análisis bacilar positivo, pero muy du- dosos los signos cavitarios, predominando los congestivos; radiografía con la bobina Ducretet de 20 centímetros, animada por una batería portátil de ocho acumuladores de 60 amperes hora; interruptor Ducretet de mercurio y motor animado por seis acumuladores; exposición de ocho minutos á 25 centímetros de distancia; tubo bi-anódico.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL DOLOR EN LA ÚLCERA DEL ESTÓMAGO
POR EL
DR. A. MARIN PERUJO
Profesor libre de enfermedades del aparato digestivo en la Facultad de Medicina de Madrid, etc.

(Conclusión)

En relación con los movimientos.—En las molestas distensiones del estómago y de los intestinos, que representan la tirantez, la extralimitación topográfica de las asas intestinales, puede observarse á menudo, por lo menos en tales ó cuales días, que los enfermos apenas pueden caminar un paso ni hacer el menor movimiento extemporáneo; en efecto, parece como que van á dislocarse los órganos abdominales, y los enfermos se ven obligados á estar en flexión. Esto mismo se observa en diferentes estados gastropáticos.

Pero, como sucede respecto á la presión, la intensidad, la persistencia, la precisión de los hechos corresponde á la úlcera estomacal.

Un flatulento pasa de momento á momento por todos los grados de intensidad de las molestias gástricas ante los movimientos ejecutados; ya tiene gran dolor al andar, ya deja de tenerlo. En la úlcera las sensaciones, aun pudiendo estar algún tanto disminuidas á ratos, por alivio de un estado incidental de flatulencia, vómito, etc., siempre, de un modo constante, la sensación dolorosa persiste, y de un modo bastante preciso.

El pasear por un piso desnivelado ó no completamente llano exacerba mucho el dolor. Un ligerísimo desnivel en la marcha puede originar la gran crisis nerviosa. El enfermo sabe por experiencia lo perjudicial que le es pisar mal.

El mismo efecto de aparición ó de aumento del dolor de estómago se observa con algunos movimientos naturales. La actitud natural de pie difícilmente se soporta, obligando al enfermo á una ligera flexión.
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los rasgos morfológicos y homológicos que con los sistemas arterial y venoso tiene el sistema, objeto de nuestra atención.

En el sistema linfático (del mismo modo que en el arterial y venoso) consideramos dos porciones, la axial y la apendicular.

El eje de la primera se halla representado por el conducto torácico, el cual podemos suponerle en los tres cuartos inferiores de su extensión central y bifido en el cuarto superior extendido desde la vértebra supra-cardíaca hasta su terminación. La rama izquierda de su bifurcación está constituida por la porción de conducto que desde dicha vértebra se extiende hasta la confluencia de las venas yugular interna y subclavia izquierda y la rama derecha (de la cual no persiste más que la terminación), está formada por la vena linfática derecha y la anastomosis que entre esta y el conducto torácico suele existir á menudo.

El conducto torácico se continúa hacia abajo en la serie de ganglios pre-aórticos y por debajo de la bifurcación de la arteria-aorta en los ganglios sacros medios.

En el sitio que hemos supuesto la bifurcación superior del conducto torácico, éste parece interrumpirse, y así es, en efecto, en la inmensa mayoría de los casos, pero otras veces, por variedad, se continúa hacia arriba con vasos linfáticos que se extienden desde el conducto torácico hasta los ganglios traqueo-bronquiales, con ganglios mediastínicos posteriores, con vasos y ganglios cervicales pre y post-viscerales, y realmente donde puede decirse que el conducto torácico (ó su representación) termina superiormente es en el ganglio pre-axoideo que es el que sin la menor duda puede considerarse como el más alto de todo el sistema.

Mas á los lados del conducto torácico y sus representaciones, ya citadas, se extienden otras dos vías linfáticas también vasculo-ganglionares que pueden denominarse vías linfáticas para-axiales posteriores, las cuales están constituidas en el tórax por la serie de ganglios para-vertebrales ó intercostales unidos por los tronquitos linfáticos intermedios: en el abdomen por las dos cadenas de ganglios llamados lumbares; en la pelvis por los sacro-laterales ó para-rectales y en la región cervical por los yugulares internos ó cervicales laterales profundos y parotideos en la parte más alta.

De estas dos cadenas vasculo-ganglionares latero-posteriores parten en sus extremidades prolongaciones, cuya extensión, volumen, capacidad e importancia está en relación con la de cada uno de los extremos de la porción axial del organismo, y así vemos, sin gran
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esfuerzo de imaginación, cómo las dos vías linfáticas dichas emiten por arriba prolongaciones anteriores, faciales ó submaxilares ó supra-hioideas, y hacia atrás prolongaciones craneales ó mento-sub-occipitales, é igualmente aún cabe admitir una porción de vías linfáticas extendidas hacia adelante, hacia arriba ó en medio y hacia atrás, uniendo en la cabeza la terminación de las vías linfáticas para-axiales ó las prolongaciones que de éstas se derivan.

Por abajo, las prolongaciones homólogas de las citadas para el extremo superior, están representadas por vasos atróficos que unen entre sí los ganglios sacros, y que desde éstos se extienden en el interior y exterior de la excavación pelviana. Quizá la representación de estos últimos pueda referirse á algunos linfáticos genitales ó genito-urinarios, si bien en el estado de conocimientos presente no nos es posible afirmar categóricamente dicha hipotética representación.

Independientemente de las vías linfáticas para-axiales posteriores existen en la pared anterior del tórax dos vías linfáticas longitudinales, representantes de las para-aortas anteriores del sistema arterial y de las para-azigos anteriores del sistema venoso que acompañan á unas y otras, y situadas en el trayecto de los vasos epigástricos y mamarios internos.

Entre las vías longitudinales dichas se extienden otras transversales, de naturaleza más vascular que ganglionar, dispuestas metaméricamente y susceptibles de interpretarse, por lo tanto, como conductos linfáticos segmentarios; están éstos representados por los vasos intercostales ó intercondrales en el tórax, y por los lumbares y abdominales anteriores, afluentes de los epigástricos, en el abdomen. En la región sacro-coxígea, en el cuello y cabeza, este sistema de vías linfáticas segmentarias se halla atrofiado ó tan modificada que no es posible señalarle límites precisos ni representaciones que no sean susceptibles de alterarse con los descubrimientos que puedan hacerse.

Comprendidas dentro de las cavidades del sistema axial, y, por lo tanto, ocupando los anillos ó partes céntricas de las metameras linfáticas, se encuentran porciones vasculares y glandulares linfáticas pertenecientes á los sistemas visceral y nervioso.

En el sistema visceral comprendemos los vasos y ganglios que siguen:

1.º Les respiratorios, esparcidos por la intimidad y superficie del aparato que les da nombre, atraviesan ganglios pulmonares, tra-