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La colecistenterostomía se ejecuta lo mismo que las anastomosis, empleando discos de las dimensiones que convenga, según el cirujano desee establecer una abertura más ó menos grande entre la vesícula biliar y el intestino.

También puede ocurrir el caso de hacer una incisión extraordinaria en la vesícula para extraer un cálculo voluminoso; entonces se puede colocar un casquete grande en la vejiga de la hiel y otro pequeño en el intestino, como se hace en la ileo-colostomía.

La colecistenterostomía por mi procedimiento es facilísima de ejecutar, ya se apliquen casquetes iguales ó de diferentes diámetros. Yo la he practicado en ocho minutos.

He operado 22 perros, en los cuales he hecho 23 operaciones, 3 colecistenterostomías, 3 anastomosis del ileon, 2 anastomosis del ileon con el colon, 2 reuniones de extremo con extremo del ileon, 3 resecciones de trozos de ileon y colon y reunión de extremo con extremo, 4 resecciones del ciego y reunión de extremo con extremo del ileon con el colon, 3 gastro-enterostomías y 2 colostomías extremo con extremo. De las 23 operaciones tuve 2 perros muertos, equivalente á un 8'69 por 100. En un caso por vólvulo, y en otro por colapso.

Tales son, en resumen, los experimentos que he realizado con mis discos de marfil descalcificados. Quisiera haber encontrado ocasión de emplearlos en el hombre, pero las lesiones del intestino que reclaman esta clase de procedimientos no son frecuentes, y aún no he encontrado la codiciada oportunidad. Espero que si mis sabios compañeros del Congreso conceptúan bueno el sistema y lo experimentan, habrán de obtener tan buenos resultados como yo he visto en mis trabajos, y adquirirán la evidencia de que es más perfecto que todos los otros procedimientos.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Sobre los obreros que trabajan en minas de hulla y sobre la antracosis.—Alteraciones de los elementos nerviosos producidas por la hipertermia.—Acción del aire esterilizado.—Concepto de la prostitución.—El micro-organismo de la vacuna y su cultivo.

Convencido Oberthür de que la antracosis, la tisis negra, no causa los estragos que se ha supuesto, y de que la pneumonia y la tuberculosis no son más frecuentes en los hulleros que en otros trabajadores, y convencido también de que las condiciones en que hoy se hace el arrancamiento, la fortificación, el terraplenamiento y el acarreo han cambiado las condiciones de la labor minera, se decidió á estudiar despacio lo que ocurre en los obreros que se dedican á este trabajo. Sus ideas están expuestas en la monografía Etudes médicales sur les ouvriers des houillères; leurs affections des voies respiratoires; anthracose et tuberculose, de que se ha ocupado Ranglaret en Le Centre médical et pharmaceutique, de Commentry (mayo y junio de 1898)

Trata Oberthür de la gran importancia de la industria hullera en Francia, que emplea 135.000 obreros y produce 28.000.000 de toneladas de carbón; describe lo que es una mina desde el punto de vista técnico y los trabajos en ella realizados; expone ideas generales sobre ventilación, iluminación y desecación; dice que no se permite el trabajo interior á los menores de dieciocho años, ni el exterior á los que no cumplieron doce, permitiéndose á las mujeres sólo ocuparse en faenas poco fatigosas y al aire libre; añade que los trabajadores están generalmente desnudos dentro de la mina, á causa del calor y de la humedad, ya de pie, ya sentados, ya tendidos según el grosor de la vena que explotan, durando la tarea diaria de ocho á nueve horas interrumpidas por un descanso, pero sin salir afuera; opina que los mayores peligros son los gases, el polvo, la temperatura y la humedad, el agua (cargada á las veces de parásitos, como ocurrió en el túnel de San Gotardo con el anquilostoma) y la excreta de los mineros, si no disponen de fosas movibles; también reputa peligrosa
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LAS EPISTAXIS
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital General.

Con ser la epistaxis, en buen número de casos, una manifestación morbosa de escasa importancia, reúne en otras ocasiones un interés práctico de primer orden, ora por lo que se refiere al diagnóstico causal y al pronóstico, ora por lo que compete á la urgente terapéutica que demanda.

La epistaxis, nosológicamente considerada, no pasa de la modesta categoría de un síntoma, como corresponde á toda clase de hemorragia, pero considerándola desde el punto de vista clínico, merece en determinados casos todos los honores de una entidad nosológica, tanto por la gravedad que su persistencia encierra, como por el éxito próximo y remoto que se puede obtener con un tratamiento tópico.

Del propio modo que cualquier síntoma que es común á varias enfermedades y que, por la gravedad que entraña, merece especial atención terapéutica, la epistaxis, por ser una manifestación patológica relativamente frecuente en muchos procesos morbosos y por encerrarse en algunos casos alarmantemente gravedad, exige un tratamiento causal ó nosológico y un tratamiento particular ó sintomático.

El TRATAMIENTO CAUSAL Ó NOSOLÓGICO es el que va dirigido contra la causa ó la enfermedad que la epistaxis delata.

Bien sabido es que en buen número de enfermedades de los riñones, del hígado, del corazón y de los vasos, en enfermedades generales, infecciosas ó no, etc., se observan, en algún período de su cur-
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El colodion astringente, aconsejado por Rougier, cuya fórmula es la siguiente:

Acido benzoico.............................................}
Acido tánico..................................................} aa 5 gramos,
Acido féneo....................................................}
Colodion ordinario.........................................100 -

Mézclese.

no nos parece de muy fácil aplicación, por las dificultades que ha de ofrecer su adhesión á la mucosa sanguinolenta. De todos modos, merece ensayarse, puesto que sus componentes, sin ser cáusticos, reúnen las propiedades antiséptica y astringente, que son las más indicadas en estos casos.

También es digna de ser ensayada la maceración de timo compuesta del modo que la emplea Wright, ó sea tocando las heridas que san- gran con el líquido de la maceración, el cual se prepara como sigue:
Se pone en maceración el timo durante veinticuatro ó treinta y seis horas en

Agua destilada.............................................300 gramos.
Carbonato de sosa..........................................3 á 6 -
Cloroformo....................................................15 -

Fíltrese y añádase:
Cloruro de cal...............................................30 gramos.
Fíltrese de nuevo y añádase:
Sosa cáustica................................................C.S.
Para obtener una reacción ligeramente alcalina.

El líquido resultante se conserva en un frasco bien tapado y, según Wright, posee un poder astringente muy enérgico para cohibir las hemorragias capilares ó las que proceden de pequeños vasos.

El ácido tricloro-acético también se ha aconsejado en las epistaxis espontáneas y quirúrgicas y, por los buenos resultados que ha dado en manos de Cazzoline, quien cree que puede reemplazar al percloruro de hierro como antiséptico y hemostático, conviene reservarle un puesto en la terapéutica que estudiamos. Se emplea en solución en agua esterilizada al 1 ó 2 por 100 ó todavía algo más concentrado. En dicha solución se mojan algodones que se dejan colocados in situ.

Antipirina.—Es uno de los medicamentos cuyo empleo está exento de inconvenientes y reúne grandes ventajas. La antipirina hace ya algunos años que se usa contra las epistaxis. Los resultados que con ella se han obtenido autorizan á aconsejarla hasta en los casos gra-
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ves. He aquí una observación del Dr. Guenot, que no necesita comentarios por su elocuencia: Se trataba de un joven de doce años, enfermizo, cuya madre murió tuberculosa, que padecía incontinencia de orina y tenía á menudo, especialmente en la primavera, epistaxis que se repetían muchas veces al día y durante muchos días consecutivos. Cuando el Dr. Guenot vió al joven, le encontró acostado, con los tejidos decolorados y sin poder levantar la cabeza, so pena de sentir ruidos de oídos y tener obnubilación de la vista; bajo la influencia de sinapismos á las piernas y agua fría en la frente, la epistaxis había cesado á su llegada; en su consecuencia, ordenó recurrir á los mismos medios si la epistaxis se reproducía, y además, inyectar en cada fosa nasal una solución de percloruro de hierro al décimo. Habiéndose reproducido por la noche y no habiendo cedido al empleo de dichos medios, ensayó el taponamiento, que no pudo verificar, á pesar de la docilidad del enfermo, y hubo de reducirse á hacer el taponamiento anterior de las fosas nasales con pequeñas bolitas de algodón mojadas en la solución de percloruro de hierro, con lo cual consiguió detener la hemorragia. Al día siguiente nueva epistaxis, y entonces, después de quitar los algodones, hizo sonar suavemente al joven, y en seguida le hizo aspirar repetidamente y con fuerza una solución de antipirina al quinto, con lo cual se cohibió inmediatamente. Durante el mismo día comenzó de nuevo, pero en seguida volvió á aspirar dicha solución, consiguiéndose esta vez que la epistaxis cesara definitivamente.

En los casos menos graves, el empleo de la antipirina también va coronado por el éxito, en tesis general, puesto que algunas veces no se consigue el efecto que se busca, como ocurre en casi todos los tratamientos sintomáticos. De todos modos, es un buen recurso contra las epistaxis.

Puede emplearse en inyecciones ó aspirándolo, como procede el citado Dr. Guenot, ó en pulverizaciones, según la práctica del doctor Roswel Park. Las soluciones más débiles que se emplean son las del 4 por 100 y las más concentradas las del 20 por 100.

Antipirina y tanino.—Es una buena asociación para cohibir las epistaxis, como de antemano se puede suponer después de lo que acabamos de indicar referente á la antipirina y en vista de la acción tópica del tanino.

El mismo Roswel Park, que acabamos de citar, cuando se disponía á insuflar en la nariz la antipirina, con motivo de la hemorragia profusa que determinó la extirpación de unas vegetaciones adenoi-
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des, otro médico que allí se hallaba tenía preparada una solución alcohólica de tanino, y se le ocurrió verter la antipirina en dicha solución, con lo cual se obtuvo una magma gomosa, que tan pronto como fue aplicada, detuvo inmediatamente la hemorragia. Esta magma se obtiene siempre que se vierte el polvo de una de las sustancias en la solución concentrada de la otra; es muy adherente, y por lo tanto, debe preferirse esperar su desprendimiento espontáneo á provocarlo.

Posteriormente (Gac. Méd. Cat., núm. 5, pág. 189, 97) se ha recomendado la asociación de la antipirina y el tanino en polvo, para tomarla á modo de rapé varias veces al día. He aquí la fórmula:

    Antipirina

    0'50 gramos.

    Tanino

    1

    Azúcar en polvo

    10

Mézclese.

Es una forma cómoda y excelente para evitar la reproducción de las epistaxis en los individuos que las padecen á menudo, más bien que para cohibir una epistaxis intensa.

Ferrpirina. — Dada la naturaleza química de esta sustancia, no es de extrañar que se haya ensayado en el tratamiento de las epistaxis, y el ensayo haya sido seguido del éxito más satisfactorio. En efecto, la ferrpirina es un compuesto nacido de la unión del percloreuro de hierro y de la antipirina, y merced á las propiedades tan conocidas de estas dos sustancias, se concibieron esperanzas que la clínica no ha tardado en confirmar.

La ferrpirina se emplea en solución al 20 por 100. Es necesario recordar que se disuelve mejor en el agua fría que en la caliente. La forma de aplicación varía según los casos; pueden usarse las pulverizaciones, las irrigaciones ó los algodones mojados en la solución.

Gelatina. — En 1896, los Dres. Dastre y Floresco demostraron que la gelatina inyectada en las venas aumenta la coagulabilidad de la sangre. Pensaron después que tal vez obraría como hemostática aplicándola en las superficies que sangrarán, y efectivamente, sus ensayos fueron coronados por el éxito más sorprendente. Entre las distintas clases de hemorragias que fueron tratadas con éxito por la gelatina, figuran las epistaxis.

Carnot en su Tesis, publicada en 1897, también ensalza esta sustancia empleada tópicamente como hemostática, en la que desde luego hay que depositar una gran confianza hasta en las epistaxis
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graves que no han podido cohibirse con ninguno de los agentes que nos han ocupado, incluso la antipirina.

En una reciente comunicación á la Sociedad médica de los hospitales, de París, el Dr. Siderey, en Febrero de este año, también se ha ocupado de este asunto, exponiendo varios casos prácticos, entre los que descuella una epistaxis prolongada, en que el efecto hemostático de la gelatina no ha podido ser ni más rápido, ni más eficaz.

Es digno de hacer notar que la gelatina cohibe toda hemorragia, sea cualquiera su origen, mientras no se trate de un vaso importante ó no proceda del estómago, en donde aquella sustancia es atacada por el jugo gástrico. Con ella se consigue la formación rápida del coágulo que tiene una marcada tendencia á organizarse, y se ha observado que las heridas, cuya hemostasia se ha conseguido merced á la gelatina, estaban favorablemente influidas para cicatrizar por primera intención.

Por lo que se desprende de la clínica, la mejor forma en que puede emplearse la gelatina es la solución al 5 ó 10 por 100. Se prepara una solución normal de cloruro de sodio al 7 por 1000, en la que después se disuelve el 5 ó 10 por 100 de gelatina, y el todo se esteriliza al autoclave, sin pasar la temperatura de 105° C. Una vez esterilizado este suero á la gelatina, se puede conservar perfectamente en frascos bien tapados. Se emplea en inyecciones ó en torundas de algodón ó tiras de gasa esterilizada mojadas en la solución. Es conveniente aplicar el líquido templado, ó cuando más, á la temperatura del cuerpo, puesto que las soluciones muy calientes parece que no obran tan eficazmente.

Pulverizaciones de éter.—Este recurso terapéutico merece colocarse al lado de los dos precedentes, por los brillantes resultados que se han obtenido con su empleo. Ocurriósele al Dr. D. Agustín Maizonada, en un caso de epistaxis rebelde y pertinaz y después de haber empleado en vano algunos de los medios que en anteriores líneas hemos estudiado. El éxito fue rápido y decisivo, respondiendo del mismo modo en otro caso, cuya epistaxis ganaba á la primera en la persistencia y rebeldía. Estas dos observaciones, por cierto muy demostrativas y elocuentes, no las describiremos porque se han publicado en extracto en las páginas de esta misma Revista (1).

Obre el éter coagulando la fibrina, ó, lo que cree más aceptable el Dr. Maizonada, por su acción vaso-constrictora, consecuencia inme-

(1) Tomo xxxv, pág. 529, 1894.
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diata y necesaria de la refrigeración que al evaporarse determina, ó, como es muy probable, por ambos mecanismos á la vez, resulta este recurso terapéutico muy ventajoso por la facilidad de su aplicación, por la facilidad con que se puede adquirir y por la seguridad isquemiante desprendida de su acción fisiológica, aplicado tópicamente.

El efecto hemostático, al contrario de lo que se podía temer, no ha sido pasajero, sino permanente y definitivo. Además de usarlo en pulverizaciones, como en los casos tratados por el Dr. Maizonada, también se puede usar empleando algodones mojados en dicha sustancia.

Cloruro de etilo.—Este cuerpo es el éter etilclorhídrico, líquido que hiere á 10° C. y se volatiliza con el calor de la mano. En pulverizaciones resulta un anestésico y un hemostático de primer orden, siempre que no se trate de un vaso importante, por el frío que determina su rápida evaporación. El cloruro de etilo puede decirse que reúne las cualidades del éter elevadas al máximo, en lo que atañía á poder cohibir una hemorragia como la epistaxis. Desde que se ha ideado encerrar este líquido tan volátil en tubos de cristal, su manejo es muy fácil y cómodo. Los tubos de cloretilo del Dr. Bengué son muy apropiados para este objeto. La mejor forma de administración es la pulverización; para ello, basta desatornillar la caperuza obturadora y coger con la mano el tubo para que salga con rapidez el chorro de vapor del cloruro de etilo.

Agua oxigenada.—Este recurso puede prestar también grandes servicios en las epistaxis, trátese de las espontáneas ó de las provocadas por una intervención. Gellé ha sido el gran propagandista del empleo del agua oxigenada del comercio, la cual es preparada de ordinario á 12 volúmenes, para detener las epistaxis. Los buenos resultados por él obtenidos han sido confirmados por otros autores, y recientemente el Dr. Thomas da cuenta en el Marseille Médical de un caso de epistaxis grave cohibida definitivamente con el agua oxigenada, siguiendo el método preconizado por Gellé.

He aquí en qué consiste este método: Después de limpiar la fosa nasal y extraer todos los coágulos, se coloca la cabeza inclinada hacia atrás de modo que el líquido no se escape por el vestibulo y bañe toda la parte posterior. De antemano se habrá vertido el agua oxigenada en un recipiente apropiado, en donde se colocará un pedazo de algodón hidrófilo, no muy compacto y de forma alargada, para que se empape bien en dicha agua. Colocada la cabeza en dicha posición
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y una vez limpia la fosa nasal como se ha dicho, se introduce en ésta el algodón mojado en el agua oxigenada con una pinza, la cual se retira inmediatamente, y se obtura el vestíbulo con un algodón seco.

Conviene no olvidar que tan pronto se pone el líquido en contacto con la sangre, se produce una viva efervescencia, debida al despren- dimiento del oxígeno, el cual se encamina por el canal nasal y pro- voca lagrimeo y congestión pasajeramente el ángulo interno del ojo. Una vez colocado el algodón empapado en el agua oxigenada, la sangre se decolora casi inmediatamente, asoma por la ventana de la nariz una espuma rosácea, que bien pronto se hace blanca, y en cinco minutos cuando más se cohibe la hemorragia en la mayor parte de los casos. Cuando una aplicación no ha sido suficiente, se hace otra en la misma forma, después de haber extraído el algodón de la aplicación anterior. Generalmente dos ó tres aplicaciones han sido suficientes en los casos más rebeldes.

Recientemente he tenido ocasión de ensayar este tratamiento con éxito satisfactorio. Trataba de una joven de unos veinte años, que ocupaba la cama núm. 8 de la sala 25 del Hospital general, la cual, después de haber curado del sarampión, contrajo la viruela, y en la convalecencia de esta enfermedad y en el curso de una adenitis supurada en la región lateral del cuello, tuvo una abundante epistaxis, que el interno de la sala cohibió incompleta y provisionalmente con un taponamiento anterior. En vista de que la hemorragia, aunque muy atenuada, persistía, extraje el tapón y se reprodujo con la mis- ma intensidad del principio; hice entonces lavados de la fosa nasal con la solución de antipirina y dejé colocado en dicha fosa nasal un algodón mojado en la misma solución, con lo cual se suspendió la epistaxis. No obstante, más tarde se reprodujo y, en consecuencia, empleé el agua oxigenada en la forma antes descrita, bastando una sola aplicación para que cesara la hemorragia inmediatamente y de un modo definitivo, puesto que no volvió á reproducirse mientras permaneció la paciente en mi enfermería.

El agua oxigenada tiene la ventaja de ser un poderoso coadyuvan- te del taponamiento de las fosas nasales en los casos rebeldes en que se han intentado en vano todos los recursos y no queda otro ca- mino que el de acudir á dicho taponamiento. En efecto; en semejan- tes ocasiones, después de haber obturado el orificio posterior de las fosas nasales, se llenarán éstas de algodones mojados en agua oxi- genada y hasta se podrá inyectar una cucharada de dicha agua, y, por último, se cerrará el orificio anterior. Esta clase de tapona-
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miento, que del mismo modo se podrá hacer con el suero á la gelatina y otros agentes, reúne las tres principales condiciones que debiera reunir todo taponamiento, á saber: antiséptico, sin ser cáustico y hemostático. Estas condiciones pueden deducirse no sólo de las propiedades conocidas del oxígeno, sino de lo que enseña la experiencia, puesto que el tapón nasal, extraído á las veinticuatro horas, no hace olor de ningún género y está cubierto de una espesa capa de una substancia muy adherente y parecida á la clara de huevo.

Vapor de agua.—El vapor de agua se ha empleado con gran éxito contra las hemorragias parenquimatosas (hígado, pulmón, etc.) y las uterinas. Es tan enérgico su efecto hemostático, que incindiendo transversal ó longitudinalmente la arteria femoral del perro, se cohibe inmediatamente la hemorragia, haciendo obrar de un modo directo el vapor de agua á 100° C. De este modo se han practicado resecciones de rodilla y extirpaciones de tumores, sin tener hemorragia, en los hospitales de Moscou, en donde el profesor Snegiroff ha dado á conocer este recurso como hemostático y antiséptico.

Siendo el efecto hemostático, según parece, el resultado de la coagulación rápida de la sangre y formación inmediata de un coágulo obturador, hemos creído oportuno mencionar este recurso como otro más de que puede disponer el práctico en el tratamiento de las epistaxis. Aunque no sabemos si yase ha ensayado con este objeto en algún caso, según se desprende de su acción y de los resultados que se han obtenido en otras hemorragias, es de esperar que también debe obrar rápida y eficazmente en las hemorragias de la nariz.

Para aplicar localmente el vapor de agua en una fosa nasal, bastaría introducir en el vestíbulo de la nariz el extremo de una sonda que se pondría en comunicación con un recipiente en donde se hirviera el agua; se procuraría mantener en posición el extremo de la sonda con los dedos, que á su vez servirían para obturar el orificio anterior de las fosas nasales. La aplicación de este recurso debiera ser de corta duración.

Si no se hubiese conseguido cohibir la epistaxis con ninguno de los agentes que hemos indicado, nos queda todavía el recurso del taponamiento de las fosas nasales.

El taponamiento puede ser simple, empleando sólo el algodón hidrófilo, ó puede llenarse la cavidad, una vez obturado el orificio posterior, de bolitas de algodón empapadas en agua oxigenada, en suero gelatinizado ó en la solución de antípirina. De este modo es más fácil que sea definitivo el efecto hemostático que se busca.