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3.º Cuando la tuberculosis está en vías de curación, la presión arterial y el pulso se hacen normales.

En resumen, la taquicardia en la tuberculosis pulmonar, así como la hipotensión arterial, son signos que advierte la infección tuberculosa no diagnosticada y en el curso de la misma un brote agudo. —A. Espina.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del día 4 de Enero de 1899.

Una rectificación. — El Dr. Israel, antes de entrar en la orden del día, lee una extensa rectificación, para demostrar que el Dr. Casper ha desfigurado los hechos en la discusión mantenida acerca del cateterismo de los uréteres.

Operación cesárea vaginal. — El Dr. Dührssen: Gracias á la asepsia y al método de sutura vaginal de Saenger, la antigua operación cesárea ha perdido mucho del terror que imponía, de tal manera, que hoy hay muchos que no sólo la consideran indicada en los casos de obstáculo absoluto al acto del parto, sino en los de dificultad relativa del mismo. A pesar de esto, como la mortalidad todavía llega por lo menos al 30 por 100, se sigue considerando á esta operación como una especie de sentencia de muerte; esto sin contar con las secuelas que deja, tales como las adherencias del epíplón á la sutura abdominal, la hernia ventral con sus molestias considerables, la oclusión intestinal y la rotura de la cicatriz uterina en un parto ulterior. Por estas contingencias, se ha pensado en sustituir la operación cesárea, llegándose en este camino, hasta la reaparición de la sinfisiotomía. Por mi parte, me he resuelto en un caso á sustituir la vía abdominal por la vaginal, habiendo repetido este ensayo en el año pasado.

La operación consiste, en lo esencial, en un corte antero-posterior ó sagital de las dos bóvedas vaginales anterior y posterior; con instrumentos romos se desprende la vejiga en el repliegue de las paredes cervicales y se incide la pared del útero, llegando, si es preciso, hasta el segmento posterior del mismo. Con este procedimiento, en mi primer caso, relativo á una mujer que se hallaba al fin del embarazo, conseguí extraer un feto que pesaba 4.700 gramos y que se hallaba en posición transversal. El puerperio fue normal.

En la Monografía que he publicado acerca de esta cuestión establezco, para la operación cesárea vaginal, las tres indicaciones siguientes: 1.ª, anomalías del cuello en el segmento inferior del útero, que dificultan ó imposibilitan la dilatación del primero (carcinoma, rigidez, estrechez, ensanchamiento sacciforme); 2.ª, peligro de la vida para la madre que puede conjurarse ó disminuirse por medio de la evacuación rápida del útero (afecciones cardíacas, pulmonares ó renales); 3.ª, estados que de proseguir determinan la muerte de la madre en un plazo muy corto. Para satisfacer la última indicación, el 13 de Octubre practiqué la operación cesárea vaginal en una mujer moribunda, que padecía insuficiencia mitral con dilatación del ventrículo derecho y trastornos de compensación muy pronunciados. En
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ítero hacia abajo y taponándolo. Creo que mi método conviene también en los casos de desprendimiento prematuro de la placenta, cuando faltan por completo los dolores y el cuello está cerrado y no dilatado todavía. En este caso, la operación cesárea vaginal tiene sobre la clásica la ventaja de que es menos peligrosa.—R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la erisipela por el metacresolanitol.—En el Instituto de Loeffler ha ensayado Koelzen esta sustancia en el tratamiento experimental de la erisipela en los animales, y en la erisipela humana ordinaria. El metacresolanitol contiene 40 por 100 de metacresol y 60 por 100 de anilina. La erisipela en los animales fue producida por la inyección del estreptococo. El metacresolanitol se empleó tópicamente sobre la placa erisipelatosa ó en inyecciones á su alrededor. El primer medio es más eficaz. Cuando se empleó á las dos horas de aparecer la crisipela, los resultados fueron excelentes. El examen microscópico de los tejidos no permitió descubrir los microbios, causa de la enfermedad. El metacresolanitol se ha empleado en cinco casos de erisipela humana. Al principio se aplicó sobre la capa erisipelatosa cada veinte á treinta minutos, después cada dos horas durante dos á tres días. Si la crisipela era extensa, el medicamento no se aplicaba más que sobre los bordes de la placa. Se usó la disolución al 3 por 100. Se obtuvieron resultados excelentes en los cinco casos, uno de ellos grave.

(Deuts. med. Woch).

Terapéutica de la hernia estrangulada por el colodion.—El Dr. Schliep, emplea el colodion para reducir la hernia estrangulada, y ha conseguido éxitos en casos en que había fracasado el uso tópico del éter. Moja en colodion una compresa delgada del tamaño del tumor herniario y lo aplica sobre él, afeitando antes la piel; la compresa se moja á menudo con colodion. La compresión uniforme que ejerce éste y los efectos refrigerantes del éter que contiene, facilitan casi siempre la reducción.

(Medical Times).—F. TOLEDO.

Diagnóstico clínico diferencial entre la difteria y la tonsilitis folicular.—Según el Dr. C. W. Aitkin, la propiedad patógena del bacilo diftérico no es un hecho indudable, puesto que se le ha encontrado muchas veces en otras afecciones y hasta en la boca de personas sanas. Por otra parte, la simple investigación microscópica tampoco resuelve de un modo cierto y seguro si lo que se ha encontrado es el bacilo diftérico genuino ó el pseudo-diftérico. Los cultivos y las inoculaciones son labores demasiado engorrosas para la práctica corriente. Por fortuna, cree el autor que para establecer el diagnóstico diferencial entre la difteria y la tonsilitis folicular (que es el caso más fre-
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cuento), basta en la mayor parte de los casos con la observación clínica. Los caracteres diferenciales son los siguientes:

    Difteria.
    Tonsilitis follicular.

PULSO
Cuando es rápido, es al mismo tiempo débil. También puede ser lento e irregular.
Siempre es rápido y lleno.

INFARTOS GANGLIONARES
Existen casi siempre.
Por lo general, no existen.

ACMÉ
Lo alcanza á los cuatro ó cinco días.
Lo alcanza en veinticuatro á treinta y seis horas.

SÍNTOMAS NASALES
Son muy frecuentes la regurgitación nasal y la epistaxis.
Nunca se presentan regurgitación nasal ni epistaxis.

ALBUMINURIA
Existe, aunque la temperatura sea baja.
Sólo se presenta con temperatura elevada, y aun entonces en grado pequeño.

CONTAGIOSIDAD
Muy acentuada.
Dudosa.

AFECCIÓN LOCAL AL PRINCIPIO
La faringe se presenta toda ella de un color rojo de fuego. Aparecen manchas grises y aisladas, que tienden á confluir.
La rubicundez se suele circunscribir á las tonsilas. Aparecen manchas amarillas y aisladas con un exudado que á veces se extiende á toda la superficie tonsilar.

CARACTERES DE LA EXUDACIÓN
Como la exudación está infiltrada en la misma mucosa, no se puede quitar rozando esta última. Después de separada la membrana necrósica, sangra mucho la superficie subyacente.
La exudación es superficial, no adhérante, y casi siempre se puede quitar frotando la mucosa. Después de separado el exudado, no se produce nada de hemorragia.

CARACTERES DE LA MEMBRANA
Si se la separa, se reproduce con mucha rapidez. Por lo general, no se hace visible hasta el tercer día. Es frecuente que sólo exista en un lado durante uno ó dos días. Desaparece con mucha lentitud; en el curso de cinco á veinte días.
Después de separada, no se forma de nuevo. Generalmente, se presenta desde un principio. Casi siempre es bilateral desde el primer momento. Desaparece rápidamente; en el curso de dos á cuatro días.

(Americ. Practit and News). — R. del Valle.
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¿Es posible la extirpación completa de la parótida? Dos puntos abraza la contestación: posibilidad anatómica y posibilidad clínica, dada la gravedad que se le supone por las relaciones de la glándula con órganos de gran importancia. Los cirujanos españoles podríamos dar por resuelta la cuestión, haciendo nuestras las frases de Bottini. «Los anatómicos sostenían con una serie de consideraciones topográficas, la imposibilidad de extirpar toda la parótida sin producir daño á órganos esenciales para el equilibrio vital; los cirujanos menos habladores contestaban con hechos, al modo de aquellos filósofos que demostraban el movimiento andando.

Y realmente los cirujanos españoles estamos demostrando desde el año 32, época de Argumosa, que es posible hacer la extirpación total de la parótida, haciéndola.

Mas sin acudir á este argumento que es convincente, vamos á examinar las razones aducidas en contra de tal probabilidad. Son dos: la manera de ser del vértice interno de la pirámide parotídea principalmente en su prolongación faringea, y los peligros de lesiones de la yugular interna, carótida interna, pneumogástrico, etc.; porque en esta apreciación se ha prescindido, para formar capítulo aparte, de la carótida externa y del facial.

¿Es posible extirpar la prolongación faringea? Sappey, cuyo testimonio no puede ser muy sospechoso, pues es de los que afirman «que esta glándula no se puede extirpar del todo sin excindir una parte del tronco de la arteria carótida externa, de la vena yugular externa y del nervio facial», en cambio, al examinar el otro aspecto de la cuestión es muy afirmativo «Esta extirpación total será difícil y algunas veces incompleta, pero no tanto como pudiera creerse á primera vista, pues cuando la glándula es asiento de un tumor, éste, tomando, en cierto modo, punto de apoyo en el fondo de la excavación parotídea, se dirige hacia afuera, y de éste modo se encuentra en gran parte desimplantado (deracinée)».

Y abundando en este orden de ideas dice Mc. Clellan (Anatomía descriptiva, 1897). «En algunas disecciones las prolongaciones internas de la glándula alcanzaban tal profundidad y se adherían de tal modo y tan completamente á las partes blandas y óseas próximas, que una enucleación ó extirpación de la masa glandular parecía casi imposible. Pero no lo ha sido para algunos operadores, bastante audaces para emprenderla, y el éxito se debe al conocimiento exacto del estado normal y del patológico de esta complicada región; tal precisión de conocimientos anatómicos no es probablemen-
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Tratamiento de la pleuresia sero-fibrinosa por el guayacol. — El Dr. Prosorowsky ha tratado con éxito once casos de pleuresia sero-fibrinosa por la mezcla siguiente de guayacol y tintura de iodo:

Guayacol ......................................................... 1 parte.
Tintura de iodo ............................................. 4

Esta mezcla la aplicó tópicamente sobre el lado afectado que cubrió después con un vendaje. Administró además á los enfermos una pequeña dosis de codeína ó de polvos de Dower. El derrame se absorbió con más rapidez que por los tratamientos ordinarios. La irritación cutánea fue insignificante, y no se observó trastorno objetivo ó subjetivo alguno. Bastaron cinco á siete aplicaciones del tópico indicado para obtener la resolución y todas ellas fueron seguidas de un descenso térmico de algunos decígrados.

Prosorowsky cree que el guayacol obra sobre los centros térmicos y vasomotores, irritando las terminaciones nerviosas periféricas; así se explican el descenso de la temperatura y la absorción mayor de la serosa de la pleura.

(Am. med. surg. Bulletin). — F. Toledo.

Procedimiento para extraer los cuerpos extraños clavados debajo de las uñas. — Se reblandece la uña con el extremo de una cerilla mojada en la disolución de potasa cáustica al décimo, se separa la papilla córnea de la uña raspándola con un pedazo de cristal, se aplica una nueva capa de potasa, nuevo raspado, y así sucesivamente hasta dejar al descubierto el cuerpo extraño, que es fácil entonces extraer. — (Gaz. hebd. de Medicine).

Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el aceite alcanforado en inyección subcutánea. — Alexander emplea el aceite alcanforado en todos los periodos de la tuberculosis pulmonar y cree que es tan eficaz en esta enfermedad como la digital en las cardiopatías. Obra como tónico general, como antipirético y disminuye la supuración, la expectoración y la tos. En los tuberculosos con fiebre inyecta diariamente, por espacio de cuatro semanas, 1 á 2 c. c. de aceite alcanforado. Suspende después el tratamiento durante una á cuatro semanas. Si el enfermo no tiene fiebre, inyecta entonces 3 á 5 c. c. diarios por espacio de quince días, suspende el tratamiento una semana y lo principia luego de nuevo. A los enfermos apiréticos les inyecta 1 c. c. de aceite alcanforado durante cuatro á ocho días y suspende las inyecciones por espacio de ocho días. La hemoptisis no contraindica este tratamiento — (Berliner Klin. Wochensch.). — F. Toledo.
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te necesario para ninguna otra operación quirúrgica. La mayoría de los tumores de la glándula hacen prominencia hacia afuera, á despecho de la resistencia de la fascia parotidea; y la porción profunda, aun cuando la fascia que la cubre puede estar engrosada por la inflamación, está visiblemente atraída hacia adelante. Estos hechos han sido observados clínicamente por el autor, al hacer una autopsia disecando una parótida escirrosa. La cavidad resultante de la extirpación completa de la parótida era mayor en el fondo que en la superficie. La apófisis estiloides, al descubierto, una vez separados los pequeños músculos que en ella se insertan, hacía prominencia en la parte posterior de la cavidad; la arteria carótida interna y la vena yugular interna, con los nervios hipogloso, gloso-faringeo y pneumogástrico, estaban en el fondo de la herida, cubiertos por una delgada capa aponeurótica.

Hay además otro hecho de orden puramente anatómico, que viene en apoyo de los que defendemos la posibilidad anatómica de la extirpación total de la parótida, hecho bien expuesto en una Revista: Estudio anatómico acerca de la extirpación de la parótida, por Faure (1895). En dicho estudio se establece que la parótida presenta una serie de zonas despegables, es decir, que se pueden despegar, desprender por medios romos, dedo, sonda acanalada, etc.; otras zonas adhérantes, y cierto número de pedículos; ahora bien, de dicho estudio se desprende que la prolongación faringea pertenece al primer grupo.

«Cuando existe la prolongación faringea no es en modo alguno adhérente. Es libre, y se puede decir que flota en una atmósfera de grasa, que la separa de los órganos próximos. Es muy fácil extraerla de la excavación en que está sumergida. Un instrumento romo cualquiera, una sonda acanalada, bastan perfectamente á este fin, y casi siempre con los lóbulos glandulares se arrastra una gran parte de la grasa que llena el espacio estilo-faringeo. Es un punto éste muy interesante y que importa conocer bien, pues al extirpar la parótida, extraer la prolongación faringea es, si no el tiempo más difícil, á menos de adherencias patológicas que cambian todas las condiciones y modifican todas las reglas, por lo menos el más peligroso, y el que el cirujano aborda con más inquietud».

Si he creído conveniente aducir estos datos de anatomía y de anatómicos, es para evitar la objeción de que los cirujanos, al estudiar clínicamente los hechos, los consideramos, como es natural, de un modo distinto de los anatómicos, y que lo que se considere como
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posible en Clinica, no lo sea anatómicamente; hoy no puede admitir duda alguna: anatómicamente es posible la extirpación total de la parótida.

¿Mas es cierto que aun cuando sea posible anatómicamente, es la operación gravísima por las proximidades de la yugular interna, carótida interna, pneumogastrico, etc.? Se podría dar por resuelta por la negativa, con sólo recordar las palabras de Köenig: ninguno de los operados de extirpación de la parótida ha muerto por hemorragia; pero como Chretien cita un caso de Mc. Clellan en que este cirujano tuvo que ligar la yugular y carótida interna, conviene insistir en este asunto.

Si el hecho es posible debe ser excepcional, hasta el punto que además de la afirmación de Köenig, está la anterior de Malgaigne, que ya se había ocupado de este asunto y que en un informe acerca de tal operación, decía que á pesar de un número bastante grande de operaciones, no se conocía ni un sólo hecho de herida de la yugular interna, aseveración aceptada por Faure en la Revista citada. Pero además, y como puede suponerse, dadas las condiciones anatómicas de la prolongación faríngea, el hecho no es tan fácil como pudiera parecer. Para demostrarlo, baste tener presentes las siguientes frases de Faure al ocuparse de este asunto.

«La prolongación faríngea, cuando existe, está rodeada de una capa de tejido celulo-grasoso bastante abundante. Con el dedo, la sonda acanalada, una pinza, es muy fácil desprenderlo. Pero en este punto hay que guardarse de coger el bisturí, no se debe emplearlo bajo ningún pretexto, á causa de la proximidad de la yugular interna, que por otra parte está mejor protegida de lo que generalmente se cree. Hay una barrera invencible que impide se la toque, y es la apófisis estiloides que llena el fondo de la excavación, y que situada en el lado externo de la vena la protege por completo. La yugular es mucho más accesible un poco más abajo entre los músculos estileos y el digástrico, pues sólo está protegida por la aponeurosis profunda que pasa de uno á otro músculo, y este tabique frágil sería fácilmente destruido si hubiera que usar en dicho punto el bisturí, lo cual no ocurre por lo fácil como se desprende la glándula en dicho punto».

Y no hay que olvidar que la oposición más fundamental en contra de la extirpación de la parótida, por parte de muchos cirujanos, se funda principalmente en los peligros que estamos analizando, y buena prueba de ello las siguientes frases de Tillaux. «La extirpación no será completa (y una sana cirugía no acepta extirpación incom-
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pleta del cáncer), más que con la casi certeza de lesionar la carótida interna, la yugular interna y los nervios que la acompañan en el agujero rasgado posterior. El temor bien legitimo que tiene el cirujano al llegar al fondo de la región, hace que casi siempre deje sin tocar la prolongación faríngea, como lo demuestran las autopsias que tardan poco en seguir á la operación».

No, no se pueden aceptar estas frases de Tillaux; las citas que hemos hecho, no están conformes con tal afirmación; los hechos clínicos demuestran lo contrario, y los cirujanos españoles, al lado de otros muchos, ni temen la prolongación faríngea, ni á la carótida interna y yugular, cuyas lesiones en la extirpación de la parótida se deben considerar como peligros casi imaginarios.

Las relaciones de la carótida externa y del nervio facial con la parótida, han sido más estudiadas y más discutidas, y desde las primeras extirpaciones se ven en los operadores dos tendencias distintas, bien marcadas entre nosotros por Argumosa y Creus por una parte, y Sánchez Toca por otra. ¿La arteria carótida penetra siempre en la glándula? Pues conviene y se debe ligar antes de herirla. ¿La entrada de la carótida no es constante? Pues entonces se va haciendo la extirpación y si se la encuentra se liga, y si no se la encuentra por no estar incluida, se evita la ligadura de un vaso de la importancia de la carótida externa, por más que tal ligadura hecha en tales circunstancias no agrave, como diré, de un modo notable la operación.

Estas tendencias subsisten en la actualidad, y entre los mismos cirujanos españoles, unos juzgan conveniente hacer la ligadura previa, y otros entendamos que debe ligarse cuando se la encuentre.

Argumentos deducidos de la anatomía normal y de la clínica, se aducen en pro y en contra de cada una de las dos opiniones.

Para ilustrarnos no estará demás citar algunos nombres.

Se debe admitir que en muchos casos la carótida penetra en la parótida, y por lo tanto, no se puede extirpar toda la glándula sin extirpar una porción de carótida; pero este hecho no se debe considerar como constante, porque hay una serie de observaciones que demuestran que la carótida puede ser independiente ó simplemente contigua á la glándula; así es que Berard encontró que la parótida podía presentar una canal en su borde interno, en el cual se alojaba la carótida que sólo tenía relaciones con la glándula por su semi-circunferencia externa, y en otras observaciones vió la arteria completamente independiente de la glándula á la que correspondía por
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su cara anterior, y estaba oculta detrás del borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior.

Triquet ha encontrado la carótida contenida en una vaina celulosa aislada del todo de la parótida, con la cual sólo tenía relaciones de vecindad, disposición que encontró cuatro ó cinco veces entre veinte individuos cuyas parótidas diseó, y no sólo esto, sino que asevera que el nervio facial puede estar simplemente pegado á la cara profunda de la parótida sin penetrar en su interior, y en su consecuencia admitía como posible la extirpación de la parótida sin herir el nervio facial y la arteria carótida externa. Esta opinión es también admitida por Malgaigne en el informe que presentó en 1858 á la Academia de Medicina, juzgando por lo tanto posible que en algunos casos se pueda extirpar toda la glándula sin herir la arteria ó el nervio.

Sédillot, conforme también con las ideas sostenidas por Triquet, admite que la carótida externa no atraviesa siempre la parótida, y entonces es posible evitar su sección al extirpar dicha glándula, ocurriendo lo mismo con el nervio facial.

Weber estudiando relaciones de la parótida con la arteria dice: «á veces la porción de la glándula que forma prominencia hacia adentro está tan poco desarrollada, que sólo forma una canal á la arteria». Y hablando de los ramos terminales de la carótida dice: «á veces la división se verifica en la glándula; entonces el tronco de la arteria, estando poco desarrollado el lóbulo interno de la glándula, pasa por la parte externa de ésta, de modo que la extirpación de la parótida es posible sin lesión de la carótida externa». En cambio, Weber cree que es de absoluta necesidad la sección del facial. En algunas anomalías arteriales tampoco la carótida externa atraviesa la parótida: esto ocurre cuando la carótida primitiva no se bifurca y sigue el trayecto de la carótida interna, ó cuando la carótida externa forma un tronco largo sólo de algunos milímetros, resolviéndose en un ramillete de ramificaciones que representan sus ramos colaterales y terminales.

Mostig Moorhoff es también afirmativo en este punto: «Aunque sea raro, lo mismo la carótida externa que el facial, pueden pasar por un surco excavado en la superficie posterior de la glándula».

Koenig admite también que la carótida unas veces entra en la glándula, en tanto que otras, ésta le forma sólo un surco; tampoco es abrazada por la glándula, si se divide pronto en las terminales.

Ceccherelli en una discusión en la Sociedad italiana de cirugía