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enferma mostrábase en extremo satisfecha por su estado, pues según ella, notaba el alivio. Unicamente la molestó este día un poco no más, el zumbido de oídos y la pesadez de cabeza, dependientes sin duda de la acción de la quinina. Que dicha mejoría no era ilusoria sino real y efectiva, lo demuestran bien ostensiblemente, tanto la desaparición de los fenómenos gástricos, como la ausencia completa de las crisis nerviosas.

En vista de ello, ordené la suspensión de las inyecciones hipodérmicas del clorhidrosulfato de quinina, sustituyéndolas por la administración al interior del clorhidrato de la misma sal en sellos de medio gramo, para tomar dos por las mañanas durante los días en que debía presentarse el ataque nervioso, tres horas antes y con el intervalo de una hora entre ambas tomas.

Seis días estuvo sometida á este nuevo plan, y como persistiera la completa desaparición de los paroxismos nerviosos, al cabo de aquellos, cesé de prescribir las sales de quinina, sustituyéndolas por la administración de la siguiente fórmula: arseniato de sosa 5 centigramos, extracto de genciana 2 gramos, 50 centigramos, en 50 pildoras, para tomar cuatro al día, dos en cada comida durante los tres primeros, é ir aumentando una cada tercero, hasta llegar al número de ocho al día, desde cuyo límite se empezaría á disminuir la dosis progresivamente en la misma proporción indicada, para luego ascenderla de nuevo y así sucesivamente.

Con este nuevo plan terminó por completo mi intervención facultativa, pues á los veinte días de empezar el último tratamiento fue dada de alta la enferma, habiendo recobrado por completo la apetecida y deseada normalidad en su salud.

Relatada ya con minuciosidad hasta en sus más pequeños detalles, la historia clínica del caso objeto de mi atención en las presentes circunstancias, voy á permitirme hacer unas ligeras consideraciones clínicas relativas al mismo, y sin las cuales quedaría incompleta seguramente la historia de este interesante caso.

Como primera materia para tan intrincado asunto, se nos ofrece con prioridad el estudio del sujeto víctima de la afección. En él nos hallamos desde luego privados de la existencia de antecedentes morbosos hereditarios, dato importante en multitud de ocasiones, como todos sabemos, no sólo para conocer con mayor ó menor exactitud la constitución orgánica del individuo, sino también sus aptitudes patológicas, si así pueden llamarse á ciertos hábitos morbosos ó morbigenos transmitidos por herencia.
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Tampoco se observa en nuestra enferma nada anómalo, durante su vida, que pueda proyectar alguna luz sobre el estado actual. Siempre ha disfrutado de una salud envidiable y excelente, turbada tan solo de un modo por fortuna accidental y pasajero, con la existencia del sarampión durante la primera infancia, enfermedad cuyo paso por aquel organismo se verificó sin dejar la más tenue huella ni el más ligero rastro perceptibles, de los muchos que como obligada consecuencia y á título de complicaciones, pueden quedar ulteriormente atormentando á los enfermos.

De modo que ni por los antecedentes hereditarios, ni por los individuales, es posible colegir consecuencia alguna de ostensible é inéquivoca importancia en cuanto á su influencia, sobre los presentes acontecimientos.

Muy diferente es en verdad el resultado de nuestra investigación, si abandonando tan infructuoso campo, dirigimos nuestras miradas hacia otros horizontes.

La residencia constituye, en mi concepto, un dato no despreciable, pues aun cuando por la buena posición social de la enferma, su habitación, alimentación y género de vida no dejen nada que deseas y mucho más al lado de una familia por todo extremo cariñosa, sin embargo, la atmósfera moral de los grandes centros de población, imprime á los que en ella se agitan, caracteres especiales. Se hace una vida verdaderamente cerebral por ambos sexos, pues mientras el ejercicio corporal es muy limitado, el sistema nervioso se encuentra en actividad constante, ya por la clase de ocupaciones y negocios propios de estos lugares, por la lectura de novelas ó periódicos, por la asistencia á espectáculos teatrales de diferentes géneros, por la audición de piezas musicales, por el trato frecuente con nuestros semejantes, etc., hechos todos que en mayor ó menor escala impresionan de un modo incesante y variado nuestro espíritu, refinando la susceptibilidad del sistema nervioso en cumplimiento de aquella ley fisiológica que nos dice: que el desarrollo y potencia de un órgano ó aparato, están en razón directa del ejercicio á que se les somete, no pasando de ciertos límites, cual ocurre por ejemplo con el sistema muscular por medio de la gimnasia.

De aquí nace la preponderancia del temperamento nervioso entre los habitantes de las ciudades populosas, y por esta razón nada tiene de extraño el que en nuestra enferma se manifestase con todos sus caracteres, genio vivo, rapidez en el lenguaje y en las contestaciones, movilidad constante, impresionabilidad acentuada, cefalal-
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gias sufridas en diferentes ocasiones, etc., y mucho más no olvidando el que dicho temperamento suele predominar en el sexo femenino.

Digimos también que era de constitución fuerte en apariencia porque dependiendo dicha cualidad no sólo del equilibrio más ó menos perfecto de los sistemas orgánicos entre sí, sino también de la resistencia presentada por el organismo para el ataque de las causas patógenas, ésta es bien manifiesta en la presente ocasión, teniendo en cuenta la buena salud disfrutada por la enferma durante su vida, á pesar de residir en una localidad como Madrid, donde además de las malas condiciones higiénicas inherentes á las grandes ciudades, se han desarrollado en el transcurso de los veinte últimos años, diferentes epidemias, algunas de gran importancia por su extremada virulencia.

Ahora bien; ¿cómo ha podido entonces ser vulnerado un organismo de tan buenas condiciones? Si éstas se conservasen siempre inalterables ante la acción del gran número de modificadores que nos rodean, sería difícil la contestación, pero desgraciadamente para el género humano no sucede así.

Aquel enfriamiento experimentado en el lugar donde hemos dicho ha permanecido la enferma en los días anteriores á su padecimiento, es suficiente para resolver el problema. Su influencia como causa predisponente, resulta en la actualidad bien conocida por todos ante el gran número de casos y hechos experimentales que vienen á demostrarlo.

Entre ellos se encuentra el curioso experimento de Trebeznikoff, quien habiendo inoculado el bacilo del carbunco á unas cuantas gallinas sin lograr producir la menor alteración en su salud, al cabo de cuatro meses, y después de examinar la sangre de estas aves, y ver que existían en ella esporas de aquellos gérmenes englobadas en los leucocitos, consiguió provocar la enfermedad, sometiéndolas á una refrigeración brusca.

De aquí se deduce, no sólo el conocimiento positivo é indudable de la acción perjudicial que el rápido descenso de la temperatura ambiente tiene sobre nuestra organización, sino también el de su mecanismo para obrar como causa predisponente. Este no es otro más que la suspensión ya bien estudiada de las actividades y energías bactericidas propias de los elementos macro y micrófagos, bajo la acción del enfriamiento, y, por tanto, el desarme completo de nuestros ardientes y ciegos defensores.
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El anterior experimento prueba, desde luego, que la lucha hallábase entablada, y con desventaja para el enemigo, puesto que á pesar del tiempo no había logrado aún hacer sentir los efectos de su acción destructora, gracias á los leucocitos, quienes manteniéndole prisionero y condenado á muerte en época tal vez no lejana, lo impedían; pero en el instante en que dormidos los guardianes por un poderoso hipnótico, suspendieron sus sagradas funciones, libre aquel, dividió sus huestes, invadiendo rápidamente el territorio, antes de que los defensores, despertando de su involuntario letargo, se aprestaran á una enérgica y desesperada defensa.

Así es como, sin duda alguna, nuestra enferma, sometida al influjo del enfriamiento, perdió su fortaleza orgánica en un instante dado, tal vez en el mismo en que más necesitaba de ella por las nocivas cualidades del paraje donde permanecía sentada largos ratos en los últimos días anteriores á su padecimiento, pues el estanque allí existente es un inmundo pantano, situado en un terreno declive con escasa cantidad de agua completamente estancada, sin aireación ni movimiento de ningún género, turbia, cenagosa, cubierta de limos y llena de multitud de especies vegetales á cual más diferentes, en verdadero estado de putrefacción, circunstancias todas, como se comprende con facilidad, abonadísimas para convertir el citado estanque en un verdadero depósito de malaria. Así es, en efecto, pues muchas son ya las personas que han contraído el paludismo por su permanencia en un lugar tan insano como aborrecido justamente por no pequeña parte del público que ha llegado á conocerle.

Y si á las insalubres condiciones del terreno añadimos el dato de haberse presentado el padecimiento en la estación primaveral, época muy favorable para el desarrollo del paludismo en las comarcas templadas como la nuestra, y el hecho de haber permanecido allí la enferma hasta después de puesto el sol, horas las más á propósito para adquirir la referida enfermedad, porque al enfriarse entonces el ambiente se condensan los vapores desprendidos de las aguas estancadas y arrastran los gérmenes que antes estuvieron con ellos difundidos por la atmósfera, veremos cuán claras y patentes se presentan las circunstancias etiológicas en perfecta y exacta relación con la naturaleza eminentemente palúdica del padecimiento que nos ocupa, conforme aparecerá probado más adelante.

He dicho naturaleza palúdica, porque la enfermedad en sí, tal y como se revela á nuestros ojos, tiene todo el aspecto de un proceso
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DISLOCACIÓN INTERMITENTE DEL NERVIO CUBITAL
OPERACIÓN — CURACIÓN
POR EL
DR. R. LOZANO
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

X., natural de Pina, provincia de Zaragoza, de treinta y cinco años de edad, dedicado á las faenas de la agricultura, ingresó en la Clínica médica de la Facultad de Medicina en el mes de Febrero de este año.

El enfermo no tiene antecedentes morbosos personales ni hereditarios. Cuenta que á principios de Enero de 1895 marchaba por el monte cargado con un gran haz de leña, cuando resbaló repentinamente, cayó al suelo y quedó sentado con dicho haz de leña sobre las espaldas y los hombros.

Sintió solamente un gran dolor en su brazo derecho, al nivel del codo. El dolor no le impidió que llegara á su casa, después de haber vuelto á caminar con la misma carga.

Los días siguientes se encontró bien el enfermo, pero al tercer día apareció nuevamente el dolor, especialmente cuando movía el brazo, y todavía más si estos movimientos se hacían para desarrollar una gran fuerza.

El dolor siguió en aumento, imposibilitándole para trabajar, porque iba también acompañado de una gran debilidad en la mano y antebrazo derechos.

Ingresó en la Clínica médica del Dr. Iranzo, y este catedrático observó que el enfermo era un sujeto bien constituido, robusto y de temperamento sanguíneo.

El enfermo no presentaba más síntomas que los acusados en su
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ferencian en cuanto á la causa de su locura, en unos producida por la infección, y en los otros, por otra clase de lesiones más ó menos complejas y difíciles de averiguar, cuya enumeración considero ahora innecesaria, y por lo tanto omito en obsequio á la brevedad.

Pues bien; aplicando esto mismo á la malaria, cuya enfermedad al fin y al cabo es una infección y como ellas se conduce, tendremos bastante bien explicado en mi concepto lo acaecido en nuestra enferma. Hemos visto, al hacer el estudio del sujeto, que en ella predomina con manifiesta intensidad el sistema nervioso, y hasta hemos analizado las causas que justifican este predominio; luego ¿qué tiene de imposible ni raro el que en esas condiciones el veneno palúdico una vez introducido en dicho organismo, haya dado origen, excitando activamente un sistema nervioso de suyo tan susceptible, á la producción de un síndrome histérico?

Esta explicación la creo cada vez más exacta, al pensar en el gran número de histéricas que suelen existir en las grandes ciudades por los motivos ya expuestos en otro lugar, y cuyas manifestaciones se han limitado tan sólo á la esfera psíquica, por su viveza de carácter, apasionamiento, impresionabilidad acentuada, caprichos, etc., hasta que una impresión moral fuerte, por ejemplo, un susto, una desgracia de familia, una contrariedad cualquiera, etc., han determinado súbitamente la aparición de ataques francamente histéricos y de duración variable.

Ya hemos visto que nuestra enferma tenía muchos de estos caracteres; y por lo tanto, no habiendo existido con anterioridad motivo ni causa alguna bastante para ello, por las excelentes condiciones morales y materiales del medio en que vivía, pudo muy bien no revelarse su histerismo hasta que un agente infeccioso ha contribuido á despertarlo.

Se me podría objetar que si en la fiebre tifoidea, pneumonia y demás infecciones acontece una cosa parecida, en todas ellas por grandes é intensas que sean las alteraciones nerviosas, no dejan de existir más ó menos marcados los síntomas propios de tales padecimientos. Pero á ello opondré la procedente e incontestable razón de que lo mismo acontece en el paludismo larvado. Unas veces ostenta el carácter de intermitencia regular la afeción con quien se enmascara, y otras, como sucede en el presente caso, además de ese carácter la acompañan, los infartos del hígado y del bazo, los sudores copiosos á la terminación del ataque, la anemia propia del paludismo y el color terroso dependiente del pigmento melánico, cuya génesis luego
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explicaremos, síntomas todos pertenecientes de hecho á la malaria.

La regularidad en la intermitencia de los paroxismos nerviosos depende indudablemente de la misma causa existente para determinarla en los accesos francos de paludismo, por cuya razón me limitaré á exponer las diferentes teorías que se disputan su explicación en la actualidad.

Según la sustentada por Laveran, los hematozoarios desarrollados en la médula ósea y en el bazo, se esparcen en un momento dado por la circulación general, dando origen entonces á los paroxismos febriles. Fúndase para pensar de ese modo en las observaciones llevadas á cabo en enfermos de malaria, y según los cuales se ve que si bien es verdad que los hematozoarios no desaparecen por completo de la gran circulación después del acceso, por lo menos su número se reduce bastante, aumentando entonces, por el contrario, el de los leucocitos melaníferos resultantes de la destrucción de aquéllos. Esa mayor actividad desplegada por los elementos fagocíticos para la absorción de los hematozoarios durante los accesos de fiebre, es, á juicio del mencionado autor, una de las causas más probables de la intermitencia, pues destruyendo por ese medio gran parte de éstos, los que quedan son insuficientes para mantener la lucha, mientras no vengan en su auxilio nuevas masas de los mismos, cuando su reproducción se haya consumado en los órganos donde dijimos lo verifican.

La otra teoría propuesta por Roux y Chamberland, explica la intermitencia diciendo: que al multiplicarse de un modo profuso el parásito en la sangre, durante el acceso febril segregá substancias tóxicas, las cuales por su acumulación llegan á dificultar el desarrollo del mismo, quien sufriendo además en este instante la enérgica acometida de los fagocitos, concluye por ser presa de ellos. Una vez eliminada la substancia tóxica, el parásito pulula de nuevo en el líquido sanguíneo y de aquí nace el acceso.

Réstanos ya, por último, para terminar este bosquejo de fisiología patológica en lo referente á los síntomas presentados por nuestra enferma, la explicación del color terroso observado en la misma. Este es debido, por una parte, á la palidez propia de la anemia, ya explicada con antelación, y por otra, sin duda la principal, al pigmento melánico existente en la sangre, y que transportado á todas las regiones del cuerpo por intermedio de los vasos sanguíneos, se deposita en ellas comunicándoles dicha coloración.

La cantidad del expresado pigmento existente en la sangre de los
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palúdicos, es en extremo variable. Descubierto por Meckel en 1847, al estudiarle más tarde Virchow y Frerichs, le consideran como una substancia elaborada en el bazo, opinión que prevaleció hasta 1874, en que Arnstein de Kasan pretendió haber demostrado el verdadero origen de aquel. Según las afirmaciones de este investigador, el pigmento melánico se forma en la sangre en circulación á expensas de la hemoglobina disuelta, depositándose después en todos los órganos. Klebs viene en apoyo de esta teoría, y para ello demuestra en varios trabajos publicados con posterioridad que «en los casos más intensos de melanemia, el microscopio no descubre en el bazo ninguna lesión que pueda considerarse como el origen primero del pigmento», y sostiene igualmente que las partículas coloreadas de la malaria se distribuyen en el bazo, hígado, médula de los huesos y ganglios linfáticos, como los polvos inyectados en las venas».

Sin embargo, la opinión más unánimemente aceptada en la actualidad para la explicación de este fenómeno, consiste en admitir la formación de los gránulos pigmentarios en la sangre, pero considerándolos como productos elaborados por el parásito en su interior, quien después de nutrirse con la substancia propia de los hematies, da como resultado de la digestión de la hemoglobina el mencionado pigmento. Así lo prueban los gránulos pigmentarios observados en el interior de los hematozoos maláricos cuando se examinan al microscopio ciertas formas de éstas.

La melanemia se encuentra en todas las formas y periodos de la malaria, ya sea benigna ó maligna, constituyendo una manifestación constante y característica de la intoxicación aguda. Fuera de este proceso, no se halla en ninguna enfermedad, pues si bien es exacto que en el cáncer melánico se ha comprobado algunas veces la existencia de partículas pigmentadas en la sangre, es un fenómeno puramente transitorio y dependiente de la penetración en el torrente sanguíneo de un pigmento producido fuera del aparato vascular.

En los primeros momentos, atendiendo á las sospechas infundidas en nuestro ánimo acerca de la naturaleza de la enfermedad, nos abstuvimos prudentemente de formular pronóstico alguno, puesto que para predecir los resultados de una afección cualquiera, se necesita primero conocerla, y conocerla con exactitud; pero mas adelante, y una vez averiguada aquella de manera inequívoca y firme, desde luego consideramos como leve el pronóstico por las siguientes poderosas razones: 1.ª La circunstancia favorable de poder alejarse la
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enferma del foco palúdico en absoluto. 2.ª Su buena constitución. 3.ª La beneficiosa acción de la quinina notada desde los primeros instantes. Y 4.ª La falta de una verdadera caquexia determinada por la enfermedad, dado el tiempo relativamente corto de su existencia.

Por último, y para terminar cuanto á este trabajo se refiere, haremos algunas consideraciones con el objeto de justificar el plan terapéutico instituido en el presente caso.

Nuestro primer cuidado fue suspender la alimentación en vista de los trastornos digestivos, pues todo alimento introducido en estas condiciones, y para cuya digestión fuera preciso algún trabajo, resultaría en extremo perjudicial. No verificándose en él las transformaciones precisas para su asimilación, obraría como un cuerpo extraño, provocando estímulos anormales, y tal vez, además, como medio de cultivo para cualquier especie bacteriana, capaz de infeccionar, por tanto, de un modo secundario el organismo.

La dieta láctea carece de estos inconvenientes si se tiene la precaución de emplear leche no averiada y previamente hervida, con el objeto de destruir los gérmenes de que pudiera ser portadora, sobre todo en una población como ésta, donde ya se sabe el gran número de vacas tuberculosas existentes á causa de las detestables condiciones de todos sus medios de vida.

Dicho líquido, no sólo constituye un alimento bastante completo, sino que se absorbe sin producir apenas trabajo alguno en el aparato digestivo, y por sus propiedades diuréticas, contribuye también á descartar en parte á la economía de los productos nocivos acumulados en la sangre.

Como la enferma á pesar de su falta de apetito había comido algo en los días anteriores, consideré indicada la administración de un purgante. Con él, además de la necesaria y completa evacuación de todo cuerpo cuya presencia determine y sostenga el estado saburroso, se provoca un verdadero lavado intestinal, se modifican las secreciones y es un medio para oponerse á la auto-infección.

Conforme se ha hecho constar, fueron preferidos los calomelanos en esta ocasión, porque, siendo un purgante de escasa acción congestiva é irritante sobre los intestinos, posee la propiedad de ser también un excelente colagogo, por cuyo motivo está indicado en todos aquellos casos en los cuales hay, como en el presente, una verdadera congestión hepática. Unese á esto, además, la ventaja de su marcada acción antiséptica, no sólo en concepto de purgante que expulsa gran parte de elementos sépticos contenidos en el aparato