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digestivo, sino que, obrando directamente sobre los mismos, impide las fermentaciones anormales, y entre ellas la pútrida de los aluminoides, ya como tal compuesto de mercurio, ó ya, como quieren algunos, por su parcial transformación en sublimado á beneficio de las sustancias ácidas existentes en el mencionado aparato.

Con la tintura de iodo en embrocaciones, se ha tratado de disminuir la congestión de los órganos colocados en las regiones donde fueron aquéllas practicadas, produciendo una derivación periférica sustitutiva mediante la revulsión provocada sobre la piel.

Después de combatidos y mejorados en parte con las expresadas medicaciones, tanto los trastornos digestivos como aquéllos de indole hepática, esplénica y ovárica presentados por la enferma, fue instituido de un modo absoluto y sin vacilaciones de ningún género, el tratamiento por las sales de quinina ante las sospechas nacidas en nuestro ánimo en pro de la naturaleza palúdica de la afección, pues con tal método no sólo se verían confirmadas en el caso de ser ciertas, como luego lo fueron, sino que puede decirse que el mejor y el único medio farmacológico de reconocida y positiva eficacia sobre la malaria, está constituido por el empleo de la quinina, cualquiera que sea la sal elegida, pues todas ellas obran matando los parásitos del paludismo, conforme lo prueba el siguiente experimento:

Si se toma una gota de sangre procedente de un palúdico en el momento del acceso, puesto que es cuando mayor cantidad de hematozoarios contiene, y se mezcla con otra gota de una solución débil de sulfato de quinina, véanse desaparecer rápidamente los movimientos de los granos pigmentados y de los filamentos móviles, observándose poco después tan sólo formas cadavéricas de los hematozoarios de Laveran. Dicha acción parasitaria de la quinina es ya conocida desde hace muchos años, y por ella se ha podido venir en conocimiento de que el agente productor de la malaria pertenece al reino animal y no al vegetal, como antes se opinaba. Para convencerse de ello, basta saber que si á un líquido que contenga buena cantidad de infusorios, se le agrega un poco de quinina, éstos desaparecen en breve, mientras que las algas y los hongos se desarrollan admirablemente y sin entorpecimiento alguno en soluciones de la indicada sustancia medicamentosa.

Dejando á un lado cuanto no se concrete en absoluto al caso particular objeto de nuestra atención en este instante, diremos dos palabras, tanto acerca de la preferencia concedida á la sal de quinina empleada, como á la del método elegido para su administración.
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Nos hallábamos ante una enferma cuyo padecimiento contaba ya un mes de existencia, durante el cual había estado luchando aquel organismo contra la causa perturbadora de su salud, sin más elementos que sus energías propias. Estas debían haberse gastado mucho ante el manifesto poder del enemigo, pues poderoso resultaba cuando en tan larga contienda no se había logrado vencerle; así es que, ante tales circunstancias, nuestra obligación consistía, según el criterio deducido de ellas, en prestar rápida y enérgica ayuda al individuo. ¿Cómo se podrá conseguir esto? Empleando una sal de quinina muy soluble, cual lo es el clorhidrosulfato, y haciendo uso de la vía hipodérmica para su administración. Tal conducta proporciona la inmensa ventaja de poder introducir en la economía grandes cantidades de medicamento activo con un volumen escaso de vehículo, y una vez introducido, como la absorción por el tejido celular se verifica con rapidez, pasa en seguida al torrente circulatorio, donde á causa de su gran solubilidad se mezcla de una manera íntima, completa y uniforme con la sangre, difundiéndose por toda ella.

Además, el estado saburroso del aparato digestivo hacía necesario prescindir de él como vía de introducción del medicamento dicho, en atención á los efectos irritantes que sobre el mismo puede determinar, aun en condiciones normales.

Teniendo en cuenta el hecho dado á conocer en la parte correspondiente á la fisiología patológica de que en el momento de los paroxismos es cuando los hematozoarios de Laveran se esparcen por todo el torrente circulatorio, se practicaron las inyecciones de quinina, observando la regla indicada en el diario de observación, ó sea la primera dos horas antes de la aparición del acceso y la segunda una hora antes. Con ello nos propusimos que la mezcla entre el líquido sanguíneo y la quinina absorbida fuese completa en el instante de la irrupción parasitaria, pues dadas las cualidades mortíferas de tal sustancia sobre el elemento palúdico, había de ser en este caso poco menos que destruido totalmente.

Semejantes inyecciones hipodérmicas ofrecen el inconveniente de ser algo dolorosas, pero estos efectos pasan pronto. Los abscesos y flegmones producidos por ellas algunas veces, deben obedecer á algún descuido en las prácticas antisépticas; por eso se hace necesario al practicarlas todo rigor y exageración desplegados en tal sentido. Nosotros así lo hicimos y no hubo que lamentar por fortuna ningún accidente desagradable.

Nuestra persistencia en el mismo plan durante algún tiempo á
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pesar de la desaparición de los accesos, obedece únicamente al fin de evitar las recaídas, tan frecuentes en algunos casos; hecho atribuido á la poca eficacia de la quinina sobre los parásitos no desarrollados, los cuales al llegar al estado adulto determinan la vuelta de los accesos. Insistiendo, por tanto, en la medicación específica, se conseguirá destruirlos por completo si tal aconteciese; de modo que el citado procedimiento constituye una especie de medio preventivo contra las recaídas. Y, por fin, no olvidando la anemia producida por el paludismo en todos los casos á consecuencia de la enorme destrucción de glóbulos rojos ocasionada directamente por los hematozoarios, consideramos de imprescindible necesidad el empleo de los tónicos y reconstituyentes una vez conseguida la curación.

El uso hecho por nosotros del arsénico, obedece á la eficacia atribuida por algunos autores á este medicamento en la malaria, cuando se emplea después de la quinina. De todos modos, por estimular el apetito, favorecer las digestiones y hacer mayores tanto el volumen como el peso del cuerpo, resulta el arsénico un medicamento de indiscutible utilidad en el presente caso. La genciana en extracto unida á éste en la fórmula prescrita á la enferma, lo fue en concepto de ayudante dada la acción aperitiva de los amargos.

Todo lo dicho, en compañía de una abundante y nutritiva alimentación, concluirán por reponer completamente aquel organismo libre ya en absoluto de la malaria, según le dejamos al cesar nuestra asistencia facultativa.

No he de terminar sin exponer antes una consecuencia de especial y capitalísimo interés deducida de cuanto dejo relatado. Constituye esta la necesidad imprescindible de inquirir y averiguar todos los datos posibles al hallarse ante casos de difícil explicación, pues entonces es cuando el verdadero clínico debe manifestarse en toda su amplitud y explendor, investigando afanosos cuanto pueda contribuir al esclarecimiento de la verdad, ya con un amplio y detenido interrogatorio, como con una observación minuciosa y detallada del objeto de su estudio. De este modo, recogiendo los hechos más heterogéneos en apariencia y ordenándolos en su cerebro, podrá, después de dar á cada uno su verdadero valor, relacionarlos intimamente, estableciendo juicios cabales y acabados, de cuya exactitud depende la inmediata aplicación de un acertado y oportuno plan terapéutico, tan útil y provechoso, como difícil á veces de realizar con ventaja, en el espinoso ejercicio de la Medicina.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

CONGRESO ANUAL HISPANO-PORTUGUÉS DE CIRUGÍA
Y SUS ESPECIALIDADES NATURALES

Celebrado en Madrid en los días 16 al 24 de Abril de 1898.

(Continuación)

Estenosis del cuello uterino y un nuevo histerotomo del autor. — El Dr. R. Martín Gil da cuenta del siguiente caso:

Es considerable el número de afecciones que produce la estenosis del cuello uterino. En los Tratados de ginecología se encuentran bien precisadas, así como las causas que la origina. No he de tratar de las estenosis producidas por flexión uterina, porque éstas reclaman procedimientos diferentes del que me voy á ocupar.

Los síntomas de la estenosis son muchos y muy distintos: desde la dismenorrea dolorosa, hasta no existir molestia alguna en los periodos, si bien son generalmente escasos y con alguna leucorrea vaginal.

Por la diversidad de signos clínicos, el diagnóstico no se evidencia hasta que se reconoce la enferma con el espéculum, y aun entonces se suele encontrar el orificio anterior de capacidad suficiente ó un poco estrechado; pero el cuello aparece alargado, formando cono, sobre todo cuando la enfermedad es congénita. El mejor diagnóstico se hace con el histerómetro, que entonces se suele apreciar una estrechez considerable en el orificio posterior ó en puntos diferentes del conducto uterino. En otras ocasiones aparece sinuoso, con dilataciones y estrecheces, afectando dos y tres direcciones. Generalmente estos estados los presentan las enfermas que han sufrido metritis sépticas ó que padecen endometritis de distintas naturalezas. Yo he encontrado en mi Clínica el mayor número de estenosis en mujeres que han parido una sola vez, y luego se han hecho dismenorréicas. A estas enfermas, después de operadas de la estenosis, las he tenido que raspar la matriz, porque padecían engrosamiento de la mucosa ó periodos muy largos y frecuentes, y dolores en las caderas, el sacro y el abdomen.

Dos célebres ginecólogos de Edimburgo fueron los primeros que trataron las estenosis uterinas. El Dr. Mackintosh, en 1832, practicó la dilatación del cuello mediante sondas metálicas, y el profesor Simpson, en 1843, hizo la primera incisión del conducto uterino para curar una estrechez.

Más tarde Marion Sims ideó su método, empleando unas tijeras y unas cuilleras romas por la punta, para cortar todo el tejido que juzgaba necesario. Este mismo procedimiento, ó algo modificado, lo usan todavía algunos ginecólogos.
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Por entonces otros operadores empezaron á idear nuevos histerotomos, y entre ellos son conocidos los de Stohlmann, Greenhalgh, Peaslee y Kunchenmeister, Bishop, White y otros más, de los que no he de ocuparme en particular de los inconvenientes que tienen cada uno de ellos; pero no dejaré de decir que el defecto común á todos es que no cuentan con una guía para saber exactamente cuanto se haya de cortar fuera de la vista del operador. Por esto algunos modernos ginecólogos los rechazan todos y emplean solamente un bisturi de botón.

Sin embargo, este procedimiento tampoco es perfecto, pues si evita cortar más allá de lo que se deba, suele no llegarse á herir lo bastante, porque tampoco se opera con absoluta seguridad, y esta es la causa de que se reproduzcan la mayoría de las estenosis operadas.

Con mi histerotomo se tiene la garantía de cortar lo que haga falta, tanto cuanto haya de ser, grande ó pequeño, desde la simple escarificación del canal uterino, hasta las más grandes incisiones paralelas (de 3 centímetros que pueden separarse las cuchillas; la incisión mayor que he juzgado se tenga que practicar), sin embargo de no sobrepasar de lo que el ginecólogo se proponga.

DESCRIPCIÓN DEL HISTEROTOMO

Consiste este instrumento (fig. 1) en una vaina metálica de 21 centímetros de largo, con sección elíptica de 5 milímetros en el diámetro mayor y 4 en el menor.

Fig. 1.—Histérotomo del Dr. Martín Gil.

Dentro de esta vaina se aloja un vástago que termina por un extremo en dos cuchillas y por el otro en un tope ó botón.

Cuando se vaya á operar con el histerotomo, se introduce en la matriz como unos 4 ó 5 centímetros, se coloca el dedo medio en el anillo y se comprime el botón con el dedo pulgar, quedando fijo el instrumento, como aparece en la figura 2, con las hojas de puntas romas.

La separación de estas hojas se averigua siempre por una escala de 3 centímetros, dividida en milímetros, como se ve en f'. Cuando se quiera practicar una discisión igual en toda la longitud del conducto uterino, se fijará la varilla interior con el tornillo y en el número de milímetros que se desee resulten separadas las cuchillas.

Abierto el histerotomo dentro de la matriz (fig. 3), bastará con tirar de él en línea recta hasta sacarlo fuera del órgano, para que esté terminada la operación. Al abrir el histerotomo en el útero, se cuidará el ginecólogo de no hacerlo con violencia; por el contrario, procurará que las cuchillas no encuen-
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tren resistencia según se vayan proyectando, y para esto es preciso acomodarlas en la cavidad uterina.

En los casos en que convenga cortar solamente el orificio interno, por ejemplo, se abrirán las cuchillas cuanto convenga, y desturrida la estenosis, se se-

Fig. 2.— Histerotomo abierto.

para el dedo del botón, y actuando el muelle espiral h, las hojas se ocultan dentro de la vaina y se retira el histerotomo sin haber herido más de lo necesario. Siempre el ginecólogo se debe preocupar de que el conducto uterino resulte de igual diámetro en toda su longitud, de modo que asegure la destruc-

Fig. 3.— Histerotomo abierto en la cavidad uterina.

ción de cualquier punto estenosado. Esto se consigue fuera de la vista del operador gracias á la escala r', que asegura por modo evidente la exacta herida que las cuchillas deban hacer en todo ó en cualquier sitio del canal uterino.

Tengo para mí que la mayor parte de las estenosis operadas que se repro-
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brazo derecho. En esta región presentaba un dolor que aparecía en los movimientos de flexión y extensión del antebrazo, pero mucho más intenso en la flexión que en la extensión; este dolor desaparecía en el reposo. Cuando existía, se extendía desde la parte interna del codo hasta los dedos meñique y anular, en forma de lancetazos, según frase del enfermo.

El dolor era producido también por la presión hecha al nivel de la parte interna del antebrazo, en la corredera epitrocleana precisamente.

No era sólo el dolor el único síntoma que presentaba el enfermo, sino que tenía también síntomas de anestesia. La sensibilidad al dolor y á la temperatura estaba abolida en los puntos siguientes: en la mitad interna de la cara palmar, en el borde interno y en la mitad interna de la cara dorsal del tercio inferior del antebrazo, en la mitad interna correspondiente de la mano y en todo el dedo meñique y la mitad interna del anular.

El enfermo sentía en el territorio antes citado un gran adormecimiento, que alternaba con hormigueo, según él decía.

Durante el sueño se despertaba á menudo con dolores en el codo, que desaparecían tan pronto como el antebrazo era colocado en extensión, pero que volvían inmediatamente que colocaba el brazo en otra posición diferente, que el enfermo no precisaba.

La potencia muscular de toda la mano estaba disminuida, pero donde se presentaba más clara esta disminución era en la flexión de los dedos meñique y anular, los cuales no se flexionaban más que incompletamente, mientras que era completa la flexión en los tres dedos primeros. Además, la separación y aproximación de los dedos con relación á la línea media de la mano era muy imperfecta.

Por último, el enfermo presenta varias placas de psoriasis en la palma de la mano, distribuidas de este modo: una placa redondeada en la región hipotenar; tres en la parte interna de la palma de la mano; una placa continua en toda la cara palmar del dedo meñique y otra, continua también, en la mitad interna de la cara palmar del dedo anular, placa esta última que llamaba la atención por la precisión de la línea recta que la separaba de la mitad sana del mismo dedo.

Estos son los síntomas que presentaba el enfermo: veamos su interpretación.

Desde luego, la causa que produjo la lesión del brazo debió ser la
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Este método parece tener sobre el de Doyen algunas ventajas, á saber: 1.ª, que suprime el tiempo, á veces difícil, de la prehensión del cuello; 2.ª, que el desprender el útero de sus inserciones vaginales es la cosa más sencilla, lo que no resulta así en la mayor parte de los casos cuando se emplea el método de Doyen; 3.ª, que la pérdida de sangre que Doyen desprecia, y que realmente es pequeña cuando se conforma uno á sus preceptos, es inferior en este método, lo que, en el caso particular de que nos ocupamos, tenía mucha importancia, como se puede apreciar viendo la enferma; 4.ª, que el cirujano puede llevar á cabo toda la operación sin que ninguna otra mano que la suya entre en contacto con la cavidad abdominal, disminuyendo así las probabilidades de infección».

(Continuará).

PERIÓDICOS

El mio-edema como signo diagnóstico y pronóstico y como base de indicación terapéutica en las infecciones entero-hepáticas. — El Dr. D. Víctor Cebrián publica en El Siglo Médico un artículo, en el que reclama primeramente el valor de la observación clínica, el cual se anticipa en muchas ocasiones al laboratorio en el planteamiento formal del juicio diagnóstico y cuanto tienda á facilitar los juicios y determinaciones rápidas en clínica, debe estimarse de legítimo valor. Le sugieren estas consideraciones, el hecho de haber descubierto un síntoma, en su concepto utilísimo para el diagnóstico, y que no carece de valor por lo que al pronóstico se refiere. Es, desde luego, constante y de muy fácil averiguación, sin necesidad de técnica prolija ni engorrosa que dificulte su aparición. El signo ó síntoma á que se refiere, cree que debe llamarse mio-edema, á falta de otro nombre mejor, y consiste en un relieve transversal á la dirección normal del músculo en que se produce, cuyo relieve se forma sobre el biceps braquial, mucho mejor que en ningún otro, con sólo comprimirle y elevarle ligeramente entre los dedos pulgar é índice de la mano exploradora, colocados sobre el borde interno y externo del músculo indicado. El relieve que forman las fibras musculares al abandonarlo á su posición, dura tiempo suficiente para poder apreciarle á simple vista, aunque desaparece muy pronto espontáneamente. El enfermo no siente molestia alguna, sino una ligera sensación como cuando se le pellizca. Es un síntoma seguro y de facilísima comprobación, que no exige otra técnica que la que deja consignada en el párrafo subrayado.

Como signo pronóstico le juzga de gran valor, porque su presencia es tanto menos ostensible, cuanto más real es el alivio del enfermo, y, por el contrario, tanto más evidente cuanto más intensa y aguda es la infección. Desde el punto de vista terapéutico, es un precioso indicante de la medicación antiséptica, de la que ha obtenido positivos resultados en los veintitantos casos observados en su Clínica del Hospital General de esta Corte.

Convencido de [que este relieve es muscular, propone llamar al sistema
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caída sufrida por el enfermo, porque desde aquel momento sufre todos los síntomas que hemos enumerado.

Fue diagnosticada una dislocación del nervio cubital, porque los trastornos de sensibilidad, de motilidad y los tróficos, existían solamente en el territorio de este nervio.

No podía ser una dislocación de la articulación del codo, porque los movimientos eran perfectos en dicha articulación. No podía ser una fractura, porque no había crepitación, ni deformidad, ni equimosis, y además el dolor existía únicamente en el territorio del nervio cubital. No podía ser tampoco una ruptura muscular, porque no había dolor localizado, y además, nunca la ruptura muscular va acompañada de los síntomas que presentaba este enfermo.

Ahora bien; siendo una lesión del cubital, ¿era una compresión, una contusión, una ruptura ó una dislocación?

Hay que desechar la existencia de ruptura, porque los músculos dependientes del cubital se contraían algo, aunque débilmente; además, presionando el cubital al nivel de la corredera olecraneana, el dolor se transmitía hasta los dedos; por último, no había atrofia muscular en este enfermo, cosa que hubiese sucedido de tratarse de una ruptura.

¿Se trataba de una contusión? No, porque el enfermo no había recibido ningún golpe en su brazo derecho, y por si no bastase su narración, diremos que en este brazo no había señales de contusión. Además, la marcha del proceso no era la de una contusión. En la contusión, los síntomas disminuyen desde el principio ó se agravan cuando la contusión produce una degeneración del nervio. En este enfermo, los síntomas son iguales desde el tercer día del traumatismo hasta la fecha.

¿Era una compresión? La compresión en este caso tuvo que establecerse repentinamente, y por lo tanto, no podía ser más que producida por un fragmento óseo, y ya vimos que no hubo fractura ni dislocación, ó por un hematoma producto de alguna ruptura vascular. Respecto á la última suposición, diremos que nunca se ha notado el aumento de volumen, los cambios de coloración, ni los demás signos de compresión que existen en estos casos. Pero hay más: en caso de compresión nerviosa, el dolor es constante, y en este caso era intermitente en relación con ciertas actitudes y con ciertos movimientos del brazo.

Por estas razones se juzgó que se trataba de una dislocación. Esta dislocación no era constante, porque el dolor no existía constantemente-
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En la mujer se encuentran siempre en la orina células de la parte más externa de la uretra y del epitelio vulvo-vaginal; se presentan en forma poligonal, de bordes limpios, protoplasma claro, bastante homogéneo, con núcleo oval relativamente pequeño, con ó sin nucleolo.

Análogos caracteres tienen las células de la mucosa del prepucio del hombre, que también pueden encontrarse en la orina. A veces junto con ellas existen en la orina células de estos epitelios que no han alcanzado aún todo su desarrollo; se distinguen por sus menores dimensiones y por su forma más esférica, no siendo raro que se encuentren uno ó más leucocitos en el interior de estas células.

La abundancia de estos elementos anatómicos en la orina, indica, como fácilmente se comprende, una inflamación catarral de la mucosa correspondiente.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesiones de los días 5 y 12 de Julio de 1898.

Patogenia y tratamiento del estrabismo funcional llamado concomitante. — El Dr. Panas: El estrabismo funcional es debido á una simple incoordinación de la convergencia de los globos oculares, la que se compone de dos partes: una positiva ó de convergencia propiamente dicha, y otra negativa ó de divergencia.

Se sabe también que en uno y otro de estos dos componentes están trasnornados los músculos y los nervios para nada influyen, como lo prueba la suspensión del estrabismo durante el sueño natural ó cloroformico y su curación espontánea en muchos individuos á beneficio sólo del crecimiento.

No es menos importante conocer que el estrabismo concomitante no puede localizarse en un solo ojo, sino que se afectan siempre los dos, aunque en grado desigual. Otro error, que conviene combatir, es creer que el estrabismo, puramente funcional al principio, no tarda en complicarse á causa de la retracción de los músculos y de su aparato aponeurótico. En realidad, jamás ha existido esta retracción.

Demostrada la naturaleza puramente funcional del estrabismo, hay que averiguar si la incoordinación de los músculos oculares es de índole central ó periférica; creo que el estrabismo depende de un trastorno nervioso, central sólo en casos contadísimos; se trata casi siempre de un trastorno periférico.

De esta patogenia del estrabismo se deduce el tratamiento quirúrgico que