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descubierto el tumor en la mayor extensión posible; después se comenzaron á desprender las adherencias del tumor á los tejidos vecinos, con los dedos y con un separador romo, procediendo de abajo á arriba, siendo preciso cortar el esterno-cleido-mastoideo, sin cuya sección no era posible poner bien al descubierto el tumor; entonces se pudo ver que el tumor englobaba la parótida, á pesar de lo cual se prosiguió la separación por si acaso se podía librar la carótida externa, pero visto que el tumor la rodeaba, se ligó, haciendo la sección entre dos ligaduras; la separación de las regiones lateral y anterior del cuello no ofreció dificultad alguna, por estar el tumor separado de los órganos por su cubierta fibrosa, de modo que fue fácil desprenderlo del todo, excepto por su parte más alta, que se pediculizó; á fin de evitar la hemorragia de los vasos superiores del neoplasmá, se colocó un cordónete grueso antes de cortar, y terminóse la extirpación, habiendo sido preciso extirpar la parótida por completo con sección de la carótida externa y del facial; una vez extirpado el tumor, y bien seguros de la completa separación de todos los nódulos y granulaciones, y que la cavidad parotidea quedaba perfectamente limpia, se ligaron los vasos seccionados, tocando con el termo-cauterio los que no se pudieron ligar; se limpió la herida con sublimado caliente, y no pudiendo hacer sutura, porque no se podían poner en contacto los bordes de la herida, se dejó que se reunieran por granulación. Se colocó la cura antiséptica (gasa iodoformada y sublimada, algodón sublimado), sujetándola con una venda bastante apretada, á fin de cohibir por compresión la pequeña hemorragia que existía.

Diario de observación.—Día 7.—Temperatura después de la operación, 36°,7; se la prescribieron caldos con Jerez. Temperatura por la tarde, 38°,3; se la puso una inyección hipodérmica de cloruro mórifico (un centígramo) para calmar los dolores. Agua de Seltz para cohibir los vómitos. Hay parálisis muy acentuada de los músculos inervados por el facial.

Día 8.—Temperatura por la mañana, 38°,2; por la tarde, 38°,5.

Día 9.—Temperatura por la mañana, 37°,5; por la tarde, 38°,4.

Día 10.—Temperatura por la mañana, 37°,8.

Provistos de pinzas de Spencer Wells, por si hubiera hemorragia, y con todas las precauciones antisépticas, se levantó la cura; las primeras gasas estaban limpias; las más próximas á la herida manchadas por un exudado sanguinolento, pero la herida estaba bien; en algunos puntos se veían algunas masas pequeñas de exudado
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sias motora y gráfica, no incapacitan para testar á causa de la falta de facultad de comprensión, sino por lo que dificultan el poder cumplir las formalidades legales. 5.a Los estados simples y no complicados de cegnera verbal, ó de afasia auditiva ó motora, no incapacitan para el acto de otorgar un testamento válido.—(Deutsche Medizinal-Zeitung).—R. del Valle.

Tratamiento del eczema crónico de las manos. — El eczema de las manos y particularmente de los dedos, se observa en las lavanderas, pero la padecen también las mujeres de las clases acomodadas. Edlefsen recomienda aplicar tópicamente por las noches la preparación siguiente y envolver después las manos en una compresa:

Iodo puro............................................. 1 decigramo.
Ioduro potásico ........................................ 25 centigramos
Glicerina.................................................. 12 gramos.

La irritación se calma siempre y á los catorce días está la enfermedad curada de ordinario. En los casos más rebeldes, se emplea por la mañana la pomada de ácido bórico y por la noche la preparación de iodo.

(Therap. Monats). — F. Toledo.

Un nuevo medio de reconocer la presencia de las manchas de esperma. — El Dr. A. Florence, de Lyon, ha aconsejado para reconocer las manchas de esperma, por muy antiguas que sean, el siguiente procedimiento: se lava la mancha sospechosa con agua caliente y esterilizada, y una gota de este líquido se deposita sobre un vidrio cubre-objetos. Se añade una gota de la disolución siguiente:

Ioduro potásico....................................... 1'65 gramos.
Iodo.......................................................... 2'54
Agua.......................................................... 30 cent. cúb.

Si la mancha contenía esperma, aparecen en el acto cristalitos puntiagudos, de color pardo-rojizo y que se parecen mucho á los de hemoglobina. Estos cristales se disuelven en agua caliente y se forman de nuevo con el enfriamiento. También desaparecen con la desecación y vuelven á hacerse visibles añadiendo agua otra vez.

El Dr. Wyatk Johnston, de Montreal, ha confirmado la exactitud de lo que dice Florence; según él, la reacción mencionada no se observa con ningún otro líquido segregado ni excretado. Tampoco la dan los productos de secreción de la próstata y de las glándulas de Cooper. Johnston todavía no ha terminado las investigaciones encaminadas á averiguar si el esperma de los animales da la misma reacción.

(Journal de Médecine de Paris).—R. del Valle.
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concreto; se limpió perfectamente la herida, colocando la cura antiséptica. Temperatura por la tarde, 38°.

Día 11. — Sin fiebre.

Día 12. — Sin novedad.

Día 13. — Temperatura por la mañana, 37°. Se vuelve á curar. La herida está perfectamente; se van aproximando los bordes. Por la tarde sin fiebre. La enferma se levanta.

Día 17. — Sin novedad. Se la cura. Los bordes de la herida se van aproximando; no queda por reunir más que una superficie circular del tamaño de una moneda de dos pesetas.

Continuando perfectamente la enferma, pidió el alta, á cuya petición se accedió por encontrarse la enferma curada de la herida operatoria y mejorada mucho de los fenómenos y parálisis, saliendo de la Clínica el día 2 de Enero de 1890.

Análisis microscópico y diagnóstico histológico.—Recogido el jugo de la neoplasia mediante el raspado disociado en una gota de microcarmin y observado al microscopio, se aprecia estar constituido por células redondas, pequeñas, de un sólo núcleo, glóbulos rojos y fibras.

Practicadas secciones finas y verificado el barrido en algunas de ellas, se observa hallarse constituida la neoplasia por un tejido conjuntivo reticulado que, partiendo de los vasos existentes, forma redes con núcleos redondos en los puntos nodales; dentro de este retículo se encuentran aprisionadas gran profusión de células embrionarias, afectando el todo la forma de mamelones vegetantes, circunscritos por tejido conjuntivo, formado de células fusiformes anastomosadas por sus polos.

Podemos dar, por tanto, como diagnóstico comprobado en los cortes barridos el de un linfo-sarcoma.

Observación 2.a — Cistosarcoma de la parótida. Exirpación completa de la parótida. Curación. (Historia publicada por el Dr. Palanco entre las del curso de 1890 á 91, pág. 205, y un resumen de la misma en esta misma Revista en 22 de Noviembre de 1891, pág. 519).

G. G., natural de Puerto Lumbreras (Murcia), de veinticinco años de edad, ingresa en la Clínica el día 28 de Febrero de 1891.

De temperamento linfático y regular constitución, carece de antecedentes hereditarios, y de los individuales sólo refiere haber padecido dos pulmonías.

La enfermedad por la que ingresó en la Clínica, empezó hace tres años sin causa á que atribuirla. En dicha época se presentó un tu-
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morcito pequeño, del tamaño de un garbanzo al nivel del ángulo del maxilar inferior, tumor que entonces gozaba de gran movilidad y que no era doloroso, ni espontáneamente, ni á la presión. De crecimiento muy lento en sus primeros periodos, empezaron los dolores al crecer, sin que se pudiera decir que el crecimiento fuera gradual y continuo, porque durante los tres años que cuenta de existencia, ha habido ó varios brotes agudos, ó la marcha del tumor ha sido modificada por procesos flegmáticos, pues el enfermo refiere que de cuando en cuando se inflamaba más, es decir, aumentaba de un modo notable de volumen y se hacía muy doloroso, durante cuyas exacerbaciones le era muy difícil la masticación por el dolor que le ocasionaba la movilidad de la mandíbula, si bien la deglución se verificaba sin molestia.

Le fueron prescritas embrocaciones de tintura de iodo; no dando resultado, se le aplicaron cataplasmas emolientes, y no consiguiendo con ellas beneficio alguno y aumentando la tumoración, se trasladó á Cartagena donde le hicieron una punción con el trócar, dando salida á unos 60 gramos de un líquido de color amarillento. Al poco tiempo volvió á aumentar de volumen, repitieron la punción y así con intervalos hasta el número de seis punciones, siempre con salida de líquido y siempre con el mismo resultado: alivio pasajero y después crecimiento con dolor.

No consiguiendo con estos medios beneficio positivo, recurrieron á las inyecciones de tintura de iodo que le producían intensísimos dolores, coincidiendo con este tratamiento el que el tumor empezó á crecer de una manera rápida, en relación con la lentitud con que hasta entonces lo había hecho; hecho que le indujo á ingresar en mi Clínica de San Carlos en la fecha citada.

Estado actual. — Se nota en la región parotidea izquierda, un tumor del tamaño de un huevo grande que llena por completo la cavidad parotidea, lo cual hace que sean difíciles y muy limitados los movimientos de la articulación temporo-maxilar. Los límites de dicho tumor son los siguientes: por arriba rechaza y levanta de un modo pronunciado el lóbulo de la oreja; por atrás está limitado por el borde anterior del esterno-cleido-mastoideo, y por mejor decir rechazaba hacia atrás dicho borde, rebasando sus límites; por delante avanza y cubre la cara externa de la rama ascendente del maxilar inferior, descansando por lo tanto y cubriendo algo el masetero, y por abajo llegaba á algunos centímetros por debajo del nivel del ángulo de la mandíbula.
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En la parte central del tumor se ven algunas cicatrices muy pequeñas, vestigios de la serie de punciones e inyecciones que se le habían hecho.

El tumor es duro á la presión; no se desliza sobre los tejidos profundos; empotrado en la región parótidea, forma un todo continuo al parecer con esta glándula, y también presenta algunas adherencias, aun cuando no sean muy extensas con la piel, en los puntos correspondientes á las punciones, cosa que debe consignarse para distinguirlas de las adherencias que á veces son debidas á la evolución del tumor.

Los hechos referidos por el enfermo, si aclaraban algunos puntos diagnósticos, dejaban muy en la duda respecto á otros. De ser cierto todo lo referido, el tumor empezó á desarrollarse en los ganglios de la región parótidea; en lo que no cabía duda era que se trataba de una producción en parte quística: la serie de punciones repetidas así lo demostraba, pero no se podía admitir que ni aun en sus principios fuera exclusivamente quístico; las afirmaciones del enfermo en este punto eran rotundas; después de las punciones no desaparecía por completo la tumoración, de modo que había que admitir que aun entonces se trataba de tumor mixto; el tratamiento por las inyecciones de tintura de iodo, era también á propósito para enmascarar los caracteres típicos del tumor. De todos modos, lo que parecía resultar, era que si al principio se trataba de un tumor independiente de la parótida, tumor ganglionar, al ingresar en la Clínica, no tenía ningún carácter de los tumores ganglionares; era un tumor que formaba un todo continuo con la parótida, tumor duro, siendo la dureza uniforme en toda su extensión, sin abolladuras, de crecimiento algo lento, sin infartos ganglionares, con pocos dolores, pues éstos sólo han existido en las épocas de exacerbación y provocados otras por el tratamiento, en un joven de veinticinco años, caracteres todos que obligaban á desechar la idea de epiteloma de la glándula parótida, y juzgar que lo más probable era se trataba de un sarcoma quístico, sarcoma por los caracteres que presentaba el tumor al examinarlo, y con el adjetivo de cisto dados los hechos referidos en los antecedentes, por más que había que hacer constar que del examen hecho en la Clínica quedaban muchas dudas acerca de la existencia de cavidad quística, y que de no ser por las punciones anteriores y sus resultados, se hubiera diagnosticado, sin vacilación alguna, de sarcoma de la parótida. Este diagnóstico imponía, como consecuencia natural, hacer la extirpación de la parótida.
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Operación el dia 3 de Marzo de 1891.—Como tendré que insistir más adelante en los detalles operatorios, me limitaré por el momento á transcribir íntegro el resumen publicado en esta Revista, en la fecha indicada.

Una incisión recta, dirigida oblicuamente de arriba á abajo y de atrás á adelante, siguiendo el mayor diámetro del tumor; disección del tumor, empezando por la parte inferior, por si era posible salvar la carótida externa, y decía á este propósito, como de ello se refieren algunas observaciones y como le ha ocurrido en algunos casos á mi querido maestro el Dr. Creus; pero no fue posible liberar dicha arteria, viéndome obligado á cortarla entre dos ligaduras; como es la regla, fue seccionado el facial, consiguiendo extirpar por completo parótida y tumor, quedando realmente una preparación de la cavidad parótidea. Sutura, desagüe en el ángulo inferior, etc.

Sólo hubo alguna ligera elevación del termómetro hasta 38°; á los siete días de operado, se levantó la cura, encontrando la herida aséptica y cicatrizada, excepto en el punto ocupado por el tubo de desagüe, que fue suprimido. Hubo fenómenos pronunciadísimos de parálisis facial: lagrimeo, imposibilidad de cerrar los párpados, desviación de la comisura labial, etc.; pero estos hechos, consecuencia necesaria de la sección del facial, muy marcados en los primeros días consecutivos á la sección, fueron disminuyendo, de modo que al salir el enfermo curado de la intervención operatoria el día 1.º de Abril, iba muy mejorado de todos los síntomas de parálisis, hecho que por el momento me limito á consignar, pero acerca del cual también insistiré más adelante.

El análisis micrográfico demostró que se trataba de un sarcoma tipo.

Observación 3.a.—Epitelioma de la región masetérica y de la parótida. Extirpación completa de ésta. Curación. — Feliciana Hernando, de cincuenta y cuatro años de edad, casada, natural de Aranda de Duero, temperamento linfático y constitución regular, ingresa en la Clínica Quirúrgica, segundo curso, el dia 10 de Octubre del 98.

Los antecedentes hereditarios no tienen importancia; en cambio, si lo tienen los personales, que no dejan de ser curiosos. Desde la niñez hasta los veintiocho años, ha tenido á menudo abscesos en la nuca y regiones del cuello, que, abriéndose espontáneamente, daban salida á grandes cantidades de pus, y dejando en pos de si cicatrices que se ven todavía en las regiones suprahioides, submaxilares, etc., es decir, donde hay ganglios linfáticos en el cuello.
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Uno de estos abscesos se desarrolló en la región masetérica izquierda, por delante del lóbulo de la oreja; siguió la marcha de los demás abscesos, pero dejando en el sitio de la abertura espontánea una costra como de un centímetro cuadrado, según refiere la enferma, costra que con frecuencia se desprendía para volverse á formar, repitiéndose este hecho durante veintiséis años, sin que en tan largo espacio de tiempo aumentara de tamaño, ni las partes próximas experimentaran modificación alguna, y sin que la enferma apreciara molestia alguna en dicha región. Pero tres meses antes de su ingreso en la Clínica, se arrancó la costra al peinarse, sangró con abundancia la pequeña solución de continuidad resultante, y de entonces data el cambio experimentado en la evolución de la enfermedad, porque la ulcerita no se cicatrizó, antes bien, empezó á crecer, afectándose los tejidos próximos por infiltración, y adquiriendo en tan corto tiempo los caracteres alarmantes y la extensión que se notaba al ingresar en la Clínica.

Estado actual. — En la región masetérica izquierda, tiene una úlcera asentada sobre una tumoración que presenta los siguientes caracteres: es aplanada, de límites redondeados y cuyo mayor diámetro es el vertical. Limitan á esta tumoración: por arriba el borde inferior del arco zigomático; por detrás traspasa el borde posterior de la rama del maxilar inferior, llegando, por lo tanto, por una parte al lóbulo de la oreja y próxima á la apófisis mastoides; por abajo, al parecer, el borde inferior del maxilar; y por delante una vertical que descendiera desde el ángulo inferior del pómullo. En su parte media, forma un relieve de más de 1 centímetro sobre los tejidos próximos, relieve que va disminuyendo poco á poco hasta su parte inferior, en cuyo punto se continúa con la piel próxima sin formar prominencia. La úlcera ocupa el vértice del tumor, casi por enfrente del lóbulo de la oreja; es una úlcera resquebrajada, cubierta de costras negruzcas, que no son más que la sangre coagulada, pues sangra al menor contacto, presentando alrededor varias fisuras con análogos caracteres. Al desprender las costras, queda una superficie irregular y cuyas granulaciones é icor no permiten abrigar la menor duda acerca de la naturaleza de la enfermedad. La piel próxima está infiltrada, principalmente la situada por debajo del pabellón de la oreja. No se notan infartos ganglionares. La ulceración no es muy dolorosa, pero los picores y escozor, como dice la enferma, son muy molestos. El estado general es satisfactorio.

Dados estos caracteres, pocas dudas podían surgir acerca de la
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL REUMA ARTICULAR CRÓNICO Y SU TRATAMIENTO
POR EL DOCTOR
D. RAFAEL DEL VALLE Y ALDABALDE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial. Madrid.

Aunque el asunto parezca demasiado vulgar, es lo cierto que el tratamiento del reumatismo crónico presenta, con frecuencia, bastantes dificultades en la práctica, y que son muchos los casos en los que, no obstante someterse los pacientes con obediencia estricta á las prescripciones médicas, transcurren semanas y meses sin que se consiga, no ya la curación, pero á veces ni siquiera el alivio de una afección que en otros casos cede con el empleo de los medios de todos conocidos.

Antes de entrar en el fondo del asunto, creo del caso recordar las dificultades de diagnóstico, que en ocasiones son la verdadera causa de la falta de éxito de la terapéutica. Los dolores osteócopos, propios de la sífilis, no se presentan á veces con caracteres muy típicos, ni siempre van acompañados ni precedidos de otros síntomas específicos para que pueda establecerse en todo caso de buenas á primeras el diagnóstico diferencial; así, el signo de la exacerbación nocturna es falaz, porque también se observa en ocasiones en dolores claramente reumáticos, y el mismo hecho de ceder á los ioduros, tampoco es prueba suficiente, como es sabido, de la significación específica del fenómeno patológico. El reumatismo muscular, sobre todo si se localiza en sitios que también son asiento de los dolores neuríticos, de los producidos por el ateroma de los vasitos que riegan á los nervios y las masas musculares, y hasta de aquellos que tienen su origen en una afección de la médula ó de sus cubiertas, es motivo
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de grandes troncos arteriales, sin determinar trastornos notables.

Mas hay que convenir que no siempre ocurre así; prescindiendo de las ligaduras de aquellos troncos que por su importancia máxima, ó por el distrito que rigen, siempre resultan operaciones de importancia, como, por ejemplo, el tronco braquio-cefálico, la iliaca primitiva, es decir, aquellas cuya suplencia es sumamente difícil ó no es muy fácil su obliteración; prescindiendo de estos casos, hay condiciones que agraván el pronóstico y que convierten un hecho relativamente inocente, en una intervención grave y á veces mortal, y tales condiciones bien pudieran ser el ligar arterias cuyo territorio no estuviera modificado, ó lesionar á su vez órganos de importancia. Dos hechos desgraciados pude observar el curso pasado, y de ellos debo hacer mención, ya que he expuesto los casos favorables.

Epitelioma del pilar anterior izquierdo del velo del paladar y base de la lengua. — Ligadura previa de la carótida externa. — Muerte. — Hombre de sesenta y cuatro años, que ingresó en la Clínica quirúrgica á principios de Marzo de 1898.

Al examinarle, encontré una úlcera extensa del pilar anterior izquierdo y que se continuaba por la base y borde del mismo lado de la lengua. Había adenopatías submaxilares.

No había dudas en el diagnóstico, se trataba de un epitelioma.

Operación el 28 de Marzo. — Es la única vez que he hecho ligadura previa, pero juzgué preciso ligar la carótida externa en este caso, no por la lengua, sino por el pilar. Hice el procedimiento de Kocher, y como para el hecho no interesan gran cosa los detalles, baste decir que extirpé la mitad izquierda de la lengua y el pilar, llegando á tejidos sanos, sin la menor hemorragia.

No ocurrió novedad alguna los tres primeros días. El mismo día 1.º de Abril encontré al enfermo, al pasar la visita, sentado en la cama y enjuagándose la boca con una disolución de ácido bórico, y poco tiempo después del medio día murió, casi de repente, sin que pueda determinar cuál fue la causa de la muerte, porque no fue posible hacerle la autopsia, y por lo tanto, no se puede asegurar si la muerte está ó no relacionada con la ligadura de la carótida externa.

Aneurisma poplíteo. — Intento de extirpación. — Ligadura de la femoral.—Muerte. — Hombre de cuarenta y ocho años, que ingresó en la Clínica el día 4 de Mayo de 1898.

Presentaba en la región poplítea, llenándola por completo, un tumor del tamaño de una naranja, cuyos caracteres no permitían dudar se trataba de un aneurisma.