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lentitud y dificultad, y ceñido siempre contra el tumor. Por entre éste y las paredes de su alojamiento introducía á veces el dedo con dificultad en busca de una y otra carótida, y sólo creía percibir la acción de la interna, aunque con la interposición de algunos tejidos. Procuraba al paso desencajarle, apalancando con el dedo entre él y la sutura temporo-esfenoidal, con lo cual y la tracción al exterior pude completar la disección y extirpación casi en seco, quedando una enorme caverna, cuyo fondo, borrado en parte por la aproximación mútua de tejidos, se dejaba examinar con el dedo, sin hallar éste nada de particular más que la superficie de los huesos en la mitad superior y fosa pterigoidea. Con la vista se percibía un diástole como en la dirección de la carótida interna.

»En la parte inferior y algo anterior interesó el bisturí un tejido granuloso, que se conocía ser de glándula salivar, fuera parótida ó submaxilar.

»Este tumor, muy reducido hoy en su volumen por la acción del alcohol, en que aún le conservo, tiene la figura y magnitud de un higo de pulpa rosácea de los mayores, y presenta en su periferia el tronco del nervio facial, de cuya sección se vió desde luego la señal en la parálisis de los músculos, que aún dura, aunque menos notable.

»Más aún que esto llama la atención el hundimiento que en la región parotidea ha conservado hasta hoy el paciente.

»A la vista de fenómenos tan contradictorios, quedé siempre en duda en cuanto á la índole del tumor, y en duda lo puse cuando comuniqué este caso en sesión semanal pública.

»Si era la parótida ¿cómo es que los vasos no se han hallado al paso?

»Si era un ganglio ¿cómo es que la parótida no ha vuelto á desarrollarse desde que cesó la compresión? ¿cómo se apoderó del nervio facial para obligar á cortarlo? Y lo que es más increíble, ¿cómo sin presión ninguna exterior tomó tal forma y tal tendencia á ocupar la fosa pterigoidea? No responderé á esto, pero diré terminantemente, que por imponentes que sean estos casos, deben acometerse siempre, mas sin ligar previamente la carótida, pues á tiempo podrá ligarse cuando la necesidad lo reclame».

Tal es, transmitido íntegro, el párrafo que dedica Argumosa en su obra á la extirpación de la parótida, y de ello deben acentuarse algunas de sus afirmaciones:

1.º Que dada la descripción, no cabe duda que el año 1832 hizo Argumosa la extirpación de un neoplasma de la parótida, extirmando
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esta glándula por las razones que expone el autor, por la sección del facial, etc., sin que en modo alguno sea argumento en contra el no haber tenido que ligar la carótida.

2.º Que se declara resuelto partidario de la intervención, ó sea de la extirpación de la parótida.

3.º Que hace la incisión crucial; y

4.º Que rechaza la ligadura previa de la carótida externa.

Y he juzgado conveniente reproducir íntegro el texto e insistir en algunos de los hechos que entiendo más culminantes, por cuanto á mi entender debe ser, si no el primero, cuando menos el primero de que yo tengo noticia, de extirpación de esta clase de tumores en España; anterior á la Tesis de concurso de Berard (1841), y contemporáneo probablemente de los hechos de Gensoul, y me induce á considerarlo así, lo que dice referente á su maestro D. J. R., aludiendo sin duda alguna al catedrático D. Josef Rives; y es que en efecto, este Profesor, cirujano peritísimo, hablando de este asunto, decía por los años 1822: «algunos dicen que podemos hacer la extirpación de la glándula parótida, pero no dicen haberlo hecho ellos, pues sabían muy bien los peligros que hay en esta operación, y por lo mismo tampoco hay observaciones de que ninguno la haya hecho por lo mismo. Jamás nos expondremos á hacerla».

Uno de los cirujanos españoles que más han hecho esta operación es el Dr. Sánchez de Toca, y así como en otros muchos puntos de la cirugía operatoria, si se le cita es sólo por referencias de sus discípulos, en lo que á la extirpación de la parótida se refiere, se puede y se debe decir algo más, con tanto más motivo, cuanto que uno de sus casos más célebres «Extirpación completa de la parótida con resección parcial de los maxilares superior é inferior», publicado en 1856 en la Crónica de los hospitales, y analizado en el mismo año en la Gaz. Hebd., es observación que se menciona en las publicaciones que de este asunto tratan, como lo demuestra el análisis que de dicha observación hace H. Chrétien en el artículo Parotide, del Diccionario Enciclopédico de Ciencias Médicas de Dechambre.

Facilita también la tarea en este punto, el hecho de que en la edición española del Tratado de Anatomía Médico-Quirúrgica y Topográfica, de J. E. Petrequin, traducido por mi maestro D. Aureliano Maestre De San Juan y D. Agustin Ramírez Marausi, año de 1849, en la página 207 y siguientes del primer tomo, se lee la nota que á continuación se copia:

«Nuestro respetable y digno maestro el Dr. D. Melchor Sánchez de
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Toca, catedrático de Anatomía quirúrgica y Medicina operatoria en la Facultad de Medicina de Madrid, nos ha honrado dispensándonos la inserción en nuestras adiciones del método operatorio que ha inventado para la extirpación de la parótida, de los tumores parotídeos, y algunas de las ideas sobre el cáncer de la misma.

»..... En sus explicaciones cita dos casos de extirpación total que ha practicado (el uno de ellos con felices resultados), en que la parótida se hallaba eminentemente cancerosa.....

»Para extirpar los tumores de la región parotidea, que generalmente se hallan formados por el infarto de los ganglios que se encuentran en las partes extra e infra-parotídeas, hace una incisión de la piel de forma variable, según el estado de la misma, pero generalmente crucial, que penetre hasta la superficie del tumor; se disecan un poco los colgajos, y se nos presenta una superficie lisa, que es la del tumor que deseamos extirpar; se le aisla y circunscribe lo más exactamente posible; después se concluye su disección con el mango de un escalpelo; hecho lo cual, se le atrae fácilmente por una especie de enucleación; trátase en seguida de reunir la herida á la piel que está sana; pero si ésta, en virtud de su alteración, se ha comprendido entre dos incisiones semielípticas, se la deja supurar.

Método especial del Dr. D. Melchor Sánchez de Toca para la extirpación de la parótida.

»Esta operación consta de siete tiempos:

»PRIMER TIEMPO: Incisión de la piel para descubrir el tumor. — Se practica una incisión de forma variable, según las circunstancias, sobre el tumor que forma la glándula; unas veces en forma de T, otras vertical, ó ya dos incisiones semielípticas cuando la piel se halla alterada; pero generalmente es crucial, resultando por consiguiente cuatro colgajos.

»SEGUNDO TIEMPO: Disección de los colgajos; circunscripción y levantamiento de la porción superficial de la glándula. — Practicada que ha sido la incisión, se disecan los colgajos, descubriendo la glándula en una gran extensión; principia á disearse la porción superficial de la parótida en la parte anterior, levantando las porciones que se hallen colocadas sobre la cara externa del músculo masetero y la rama de la mandíbula inferior, practicando al paso una ligadura simple en la arteria transversa de la cara; se continúa la disección hacia la parte superior, en cuyo paraje se la se-
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para del sitio en que corresponde á la articulación temporo-maxilar y á la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo, colocando dos ligaduras á la arteria temporal, y cortando por el medio, con el objeto de prevenir la salida de la sangre en sentido retrógrado; hacia atrás se la separa de la apófisis mastoides y del borde anterior del externo-cleido-mastoideo, de la apófisis estiloides y músculo digástrico, ligando simplemente la arteria auricular posterior; por último, en la parte inferior no se hace más que disecar el tejido celular que la circunscribe con mucha precaución.

»TERCER TIEMPO: Sección de la arteria carótida externa entre dos ligaduras.—En este tiempo no se trata sino de ligar la carótida externa, para cuyo efecto practícase en el tumor una incisión que le divida en dos, marcada por una línea tirada desde el medio de la apófisis mastoides al punto donde se reúne el cuerpo del hyodes con sus astas mayores, que es la del vientre posterior del digástrico, por medio de lo que se descubren perfectamente su vientre posterior y su tendón medio, puntos seguros de partida; hecho esto se nos presenta el asa del nervio hipogloso, y en el fondo de este espacio, bajo una ligera capa de tejido celular, se encuentra la carótida externa, la cual es fácil conocer por sus pulsaciones; introduzcase entonces en este punto la extremidad de una sonda acanalada, encorvada previamente, y dirigiéndola hacia afuera se nos presenta la arteria sobre la misma; procédese entonces á colocar una ligadura superior y otra inferior para cortar por la parte media; de este modo se previene, que quedando la porción superior de la arteria abierta, hubiese una hemorragia considerable por el retroceso de la sangre en este vaso.

»CUARTO TIEMPO: Disección y extirpación de la porción supra-digástrica de la glándula ó porción parotidea propiamente dicha.—Se diseca y dirige hacia adelante y arriba toda la porción supra-digástrica del tumor, separándolo perfectamente de la apófisis estiloydes, de los músculos que se atan á la misma y del digástrico; llegamos al agujero estylo-mastoideo, por donde sale el nervio facial, el que se corta á su salida con un bisturi de botón, en un sólo tiempo; de este modo toda la porción supra-digástrica de la glándula queda sólo unida por un pedículo, constituido por el nervio temporal superficial del maxilar inferior y la arteria maxilar interna; el primero se separa de la arteria con una erina, para cortarle en seguida; en la segunda se coloca una ligadura simple y se hace su sección por debajo de la misma.
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«QUINTO TIEMPO: Disección y extirpación de la porción infra-digástrica de la glándula ó submaxilar. — En este tiempo se disea de arriba á abajo y de atrás á adelante toda la porción infra-digástrica de la parótida, haciendo ligaduras dobles en las arterias facial y lingual; después se nos presenta la arteria occipital, en la que basta una ligadura, á no ser que haya que cortarla; de este modo se dirige toda la porción extirpada hacia adelante, en unión, á veces, de una porción de la glándula submaxilar, que participa de la degeneración.

«SEXTO TIEMPO: Reconocimiento de la cavidad que ocupaba la glándula parótida, y extirpación de todos los apéndices de las partes circunyacentes, prolongando las incisiones en el sentido de las mismas.— Extirpada que ha sido la glándula, se reconoce con precisión el hueco resultante, para ver si existen algunas porciones sospechosas que reclamen su extirpación, como los tubérculos cutáneos de la región mastoidea, la alteración de los ganglios linfáticos submaxilares ó cervicales, etc., y en caso afirmativo se prolongarán las incisiones del primer tiempo en el sentido de las degeneraciones que deseamos extirpar.

«SÉPTIMO TIEMPO: Reunión de la herida por puntos de sutura, ó por algún procedimiento autoplástico conveniente. — Después de todo lo indicado, se trata de reunir la herida, la que si hay suficiente piel, bastarán algunos puntos de sutura; pero si la pérdida es considerable, tendremos que recurrir á un procedimiento autoplástico, sacando la piel de la parte lateral de la cara, ó bien desplegando la porción que queda de la oreja; la piel de la región cervical posterior sirve mal para formar colgajos de restauración, por razón del dolor que acompaña á su disección, su mucha retractilidad y poca flexibilidad. Por último, se aplicará el vendaje conveniente, y se sujetará al enfermo á un plan adecuado».

Tal es el procedimiento del Dr. Sánchez Toca. Dejando para más adelante su discusión, me limitaré por el momento á poner en relieve cuáles son las ideas fundamentales de dicho procedimiento. La principal es la ligadura previa de la carótida externa, por creer necesaria su sección al extirpar la parótida, siendo otro hecho, que, aun cuando relativamente accesorio, no se debe dejar de mencionar: la división de la parótida en dos porciones, supra é infra-digástrica, división cuyo objeto principal es hacer la ligadura de la carótida externa, y después la disección aparte de las dos porciones supra é infra-digástrica. Si se recuerda lo que he dicho antes, del modo cómo
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juzgaba Argumosa la operación, se ve que la divergencia principal estriba precisamente en lo que á la carótida externa se refiere; ligadura si es precisa y en el momento preciso para Argumosa; ligadura previa y constante para Sánchez Toca; quedando como se ve dibujado un procedimiento (Argumosa), y descrito con todos detalles otro procedimiento (Sánchez Toca), ambos debidos á autores españoles y á los cuales se pueden referir todos cuantos se puedan razonablemente idear.

Las ideas de Argumosa, que contienen lo fundamental de un procedimiento, fueron desarrolladas por Creus, y tanto en su Anatomía Quirúrgica, como en sus explicaciones orales exponía, no sólo el procedimiento seguido, sino las razones que tenía para apartarse de las ideas defendidas por Sánchez Toca.

Decía Creus en su Tratado Elemental de Anatomía Médico-quirúrgica (1872), pág. 487. «Además de la glándula recorren esta cavidad rodeados ó no por su parénquima, la arteria carótida externa con sus venas correspondientes, que penetra por detrás y por dentro del ángulo de la mandíbula, dando origen en el espesor de la glándula misma á la occipital, auricular, transversal de la cara, maxilar interna y temporal; resultando de esta disposición, que es frecuente, que no sea posible extirpar muchas veces totalmente el órgano que describo, sin ligar el tronco y las ramas mencionadas, prescindiendo de otras más pequeñas; así lo ejecuta mi querido maestro el doctor Sánchez Toca, y así lo he ejecutado más de una vez en el vivo, obteniendo la extirpación total sin dejar en la cavidad la más pequeña granulación. Cuando la carótida no está rodeada por las granulaciones glandulares, sino cubierta por ellas, no es precisa su lesión ni su ligadura, como de ello he encontrado dos ejemplos entre las seis veces que he practicado esta operación, y como antes de verlo es imposible saber con fijeza qué situación ocupa el vaso, he adoptado como regla, separándome en esto del Dr. Toca, el proseguir el aislamiento del tumor por abajo, sin perder de vista ni de tacto el punto que ocupa el vaso durante la disección, que hago aquí muy lenta y á cortes pequeñísimos; si observo que la arteria entra en el espesor del tejido glandular, la aislo y la corto entre dos ligaduras, y si no entra la dejo intacta, siguiendo la disección hacia arriba hasta la maxilar interna que, convertida por la disección en pedículo del tumor, es la última que se liga. También atraviesa la substancia de la glándula dirigiéndose hacia adelante, abajo y afuera, el nervio facial cuya sección de la cual resulta la parálisis de la mitad co-
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rrespondiente de la cara, es también indispensable en la extirpación completa».

Discípulo de Creus los cursos 74 y 75, tuve el gusto de oírle explicar, entre otras operaciones, la extirpación de la parótida; por razones que no son del caso, no me fue posible tomar apuntes de dichas explicaciones, lo cual en parte fue una ventaja para mí, porque las recogió para los dos mi querido compañero de Granada y de Madrid, Federico Oloriz. Siguiendo los dos, caminos algo opuestos, no es de extrañar que yo me haya apropiado dichos apuntes, y de ellos voy á copiar sin modificarlo, y dejándolos con la concisión que exigen los apuntes tomados en clase (Febrero de 1875), lo referente al procedimiento expuesto por Creus al ocuparse de la extirpación de la parótida, una vez expuesto y desechado el de Sánchez Toca.

«Procedimiento del Dr. Creus. Incisión crucial; disección de los colgajos; no liga la carótida desde el principio, sino que empieza la disección de la glándula por abajo hasta convencerse si abraza ó no á la arteria; en caso que la abraze se hacen dos ligaduras y se corta en medio, continuando hacia arriba con la disección del tumor; si queda independiente no hay que tocarle para nada. En la disección se tropieza con órganos de cierta importancia que es preciso cortar, tales son: el nervio facial que es imposible conservar, por lo que una de las consecuencias de la extirpación completa es la hemiplegia facial; la temporal superficial hacia arriba y la auricular posterior que se cortan y ligan; más profundamente sobre el esterno-mastoideo, se tropieza con la arteria occipital que es necesario ligar también. En el supuesto de haber cortado la carótida, se continúa diseando de abajo arriba y de atrás á adelante, cuidando no dejar ningún tejido patológico y ligando cuantos vasos vayan apareciendo; de este modo el tumor queda unido sólo por un pedículo constituido por la maxilar interna que se liga en masa, haciendo para terminar, las suturas necesarias».

No se puede con menos palabras hacer una descripción más completa del procedimiento.

De sus explicaciones y de lo que dice en la Anatomía Médico-quirúrgica, resulta que Creus admite como posible la extirpación total de la parótida; deseche la ligadura previa, siguiendo en esto las ideas esbozadas en Argumosa, y en contra de la opinión de Sánchez Toca que, como hemos visto, la juzga necesaria, constituyendo uno de los tiempos de su procedimiento; fundándose Creus en los casos en que, habiendo hecho la extirpación total de la parótida, no tuvo
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que ligar la carótida externa por no englobarla dicha glándula.

Y en realidad, en estos dos grupos se pueden dividir los cirujanos españoles: aceptando todos la posibilidad de extirpar la parótida, habiéndose hecho esta operación por todos y en todas partes de España, no ha habido más divergencias entre nosotros, no de si se puede ó no extirpar dicha glándula, que todos hemos contestado por la afirmativa siempre y lo hemos demostrado haciéndola, sino de si es precisa ó no la ligadura previa de la carótida externa, como han sostenido respectivamente por un lado Sánchez Toca y por otro Argumosa y Creus.

Una serie de tumores de la región parotidea he tenido ocasión de observar, y desde las primeras intervenciones me convencí que no se pueda aplicar á los tumores que invaden ó nacen de la parótida, lo que se pueda decir de los tumores de la región parotidea, y que tampoco se puede comparar la intervención que exijan los tumores benignos de los exigidos por los neoplasmas malignos, por cuya razón, prescindiendo por completo de aquellos que se pueden llamar parotideos por recaer en dicha región pero que no afectan con la glándula más que relaciones de contigüidad, voy á limitarme á exponer las tres observaciones de tumores malignos de la parótida en que he tenido que intervenir haciendo la extirpación total de la parótida, para, fundado en ellos, hacer algunas consideraciones acerca de los dos procedimientos españoles que se han aconsejado para la extirpación de dicha glándula.

(Continuará).

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 5 de Diciembre de 1898.

Tumor intra-orbitario.—El Dr. Sanz Blanco da cuenta del siguiente caso, que considera raro y de dudoso diagnóstico:

Se trata de un hombre joven, de veinticuatro años, de constitución robusta, en quien á primera vista se observa una notable procidencia, un exoftalmo de su ojo izquierdo, que da la impresión de como si al salirse de la ór-
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Nada dice de ramificaciones poliposas naso-faringeas, pues reconocidas las fauces, nada en ellas se observa.

«La lentitud del desarrollo de este tumor, añade el Dr. Sanz Blanco, su aumento progresivo, así como la falta absoluta de dolores, la integridad de las membranas y medios del ojo, su perfecta funcionalidad y movilidad, unido al estado general del enfermo, que no ha sufrido la menor alteración en su salud, corresponden á la sintomatología de los lipomas y de los fibromas, pero teniendo en cuenta la rareza de estos tumores en la órbita, y teniendo en cuenta también que la sensación que al tacto da la parte de tumor que puede tocarse es verdaderamente indefinida, que no es ni la dureza característica del fibroma, ni la pastosidad de los lipomas, me obligan á no sentar un diagnóstico definitivo y á traer aquí el enfermo para que me ayudéis á formular el diagnóstico. Estas dudas pronto podrían resolverse si pudiéramos extirpar una porción de la neoplasia y la lleváramos al microscopio, pero tropiezamos con el inconveniente de la negativa que el enfermo nos opone por ahora á todo lo que sea intervención quirúrgica.

Haciendo por ahora caso omiso del obstáculo que el sujeto nos opone para la referida intervención, ¿cuál creéis que debe ser mi línea de conducta? La extirpación total del tumor puede hacerse, pero teniendo presente que el enfermo no tiene dolores, que ve perfectamente, que su estado general no puede ser mejor, ¿cómo quedaría después de operado? Lo más probable es que al intentar la extirpación, tuviéramos que concluir por una enucleación, operación á la que yo procedería con rapidez si el tumor correspondiera (lo que, sin negar su posibilidad, yo no creo) á la clase de malignos».

PERIÓDICOS

Un caso de sifilide ulcerosa de la cara, erróneamente diagnosticada de lupus. Curación rápida.—D. Máximo Gutiérrez Colomer, da á conocer, en La Medicina Militar Española, el siguiente caso:

F. M., de cuarenta y seis años de edad, casado, de oficio sereno, natural de Leganés. Merece consignarse, por estar relacionado con su padecimiento específico, que su mujer sufrió dos abortos en el principio del matrimonio, no habiendo vuelto á tener más familia.

Ignora cuándo principió su mal. Niega haber padecido enfermedades venéreas. Hace dos años tuvo fuertes cefalalgias y erupciones diversas, algunas laringitis que desaparecieron en corto tiempo y dolores articulares. Seis meses después se le presentó en la cara una erupción ulcerosa que le da aspecto repugnante.

En las mejillas de ambos lados, labio superior, mentón y carrillos, existen grandes costras, secas en su centro, que dejan salir abundante pus por ligera compresión. En toda su cara se ven orificios acnéicos que le dan el aspecto de un enfermo que haya sufrido viruelas. El acné vulgar, con sus papulo-pústulas característica, existe en abundancia por toda ella. En la
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS