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Operación el día 18 de Mayo.—Isquemia. Incisión media del rombo poplíteo. Al descubierto el tumor, se procedió á la disección y aislamiento del saco aneurismático, pero estaba tan íntimamente adherido con la vena, que al tratar de desprender tales adherencias, se rasgó la vena. Desistí de extirpar el saco, puesto que era preciso extirpar la vena, y con seda fina hice una sutura lateral de la pared venosa, quedando perfectamente cerrada la rotura que en ella se había producido. Por medio de otra incisión independiente fui á buscar la femoral más arriba, antes de entrar en el anillo de los adductores, y una vez aislada, procedí á su ligadura. Sutura de la herida operatoria y apósito muy algodonado; ligera elevación del miembro y calor.

Reaccionó con alguna dificultad, pues fue la anestesia algo accidentada.

La temperatura post-operatoria se sostenía entre 36 y 37°; tenía intensos dolores en la extremidad operada.

El día 21, ó sea á los tres días de operado, se observó que las extremidades de los dedos habían cambiado de color, adquiriendo tinte amarillento subido y con sensación de frialdad al tacto y sentida por el operado.

El día 23 murió de un modo rapidísimo, después de una hemorragia intestinal copiosisima, empapando las ropas y colchones de la cama que correspondían á las nalgas y región anal, hasta formar un charco de sangre en el suelo, viéndose todavía post-mortem salir por el ano sangre en abundancia, mezclada con coágulos negruzcos, sangre indudablemente retenida en los intestinos y expulsada por la relajación cadavérica.

La fetidez era intensa; el apósito completamente seco, pero al quitarlo, se vió que había mortificación completa del miembro á partir del nivel de la zona operatoria.

Estos dos hechos desgraciados forman compensación á las seis intervenciones, las tres de parótidas y las tres de aneurismas, terminadas por curación, pero se advierte que son distintas las condiciones en unas y otras: modificada la circulación por tumor ó aneurisma en los primeros, no había modificación alguna en el epiteloma del pilar; era la ligadura de una carótida fisiológica, y en el último caso, se unió á la ligadura de la femoral la lesión y sutura necesaria de la vena poplítea, y es indudable que la lesión unida de ambos vasos fue la causa de la extensa gangrena consecutiva á la intervención; no hubiera bastado la de la arteria sólo, ó de la vena sola,
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pero juntas dieron tan funesto resultado; y no porque crea que la obliteración venosa es consecuencia necesaria de la sutura lateral, como en algunos casos se ha pretendido, sino porque en este caso la ligadura arterial coadyuvaba á tal fin, y no puedo admitir que sea hecho necesario la obliteración venosa en la sutura de las venas, porque recientemente, al extirpar unos enormes linfo-sarcomas del cuello, rasgué la yugular interna, pudiendo, á pesar de la profundidad del punto en que se rasgó, colocar una ligadura lateral, no ocurriendo después el menor accidente que pudiera hacer creer en nada que se pareciera á obliteración de la yugular.

Queda, pues, á mi entender, bien sentado, demostrándolo los hechos directos y sus análogos, que la ligadura ó no de la carótida externa no es hecho de tal importancia que por él se deba considerar intervención grave la extirpación total de la parótida.

Y vamos, para terminar, á decir dos palabras acerca de la sección del facial.

Triquet, Malgaigne y Sédillot, creen que el facial no penetra á veces en la parótida.

Ochini cree que en la extirpación total de la parótida se puede conservar el nervio.

Weber cree también que á veces, haciendo una delicada preparación, se puede conservar el nervio facial, ó por lo menos, sus principales ramificaciones.

Mas aun cuando sea cierto que en algunos casos el nervio está simplemente pegado á la parte profunda de la glándula ó se interpone entre glándula y nervio un pequeño ganglio (Triquet), no lo es menos que tales hechos son excepcionalísimos, y en la inmensa mayoría de los casos hay que seccionar el facial, hasta tal punto, que se admiten, por casi todos cuantos se han ocupado de este asunto, las ideas vertidas por Berard de que si falta la hemiplegia facial, indicio de quedar intacto el nervio, es señal de no haber sido extirpada por completo la parótida.

Mas admitiendo casi como necesaria la sección del facial, ¿hay que admitir que la parálisis facial sea definitiva? Parece ocioso suscitar esta cuestión, y sin embargo, los hechos son más demostrativos que todos cuantos razonamientos se hagan: la parálisis facial puede mejorarse, puede hasta parecer que desaparece, y hago esta salvedad, porque tal vez en muchas de las observaciones en que se menciona la desaparición de la parálisis, tal vez la desaparición sea sólo aparente, exista la parálisis facial, y sin embargo, clínicamente pa-
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rezca curada la parálisis. Insistiré dentro de un momento en este punto.

Sin embargo, veamos los hechos: en la observación de Argumosa se consigna que la parálisis facial fue completa después de la operación, y que en el momento de publicar su obra, todavía duraba, aunque menos notable, es decir, no hubo curación de la parálisis, pero sí disminución.

Chretien da los siguientes datos: de 90 observaciones de extirpación de tumores de parótida, en 28 se observó la hemiplejía facial consecutiva á la operación. De estas 28 observaciones, en 10 hay detalles de la marcha seguida por dicha parálisis: en 3 casos no hubo cambio alguno; en los otros 7 se indica que había disminuido ó desaparecido algún tiempo después de la operación.

La afirmación más terminante la encuentra en Bottini que como tantas veces hé dicho, es autoridad indiscutible en la materia. «La experiencia clínica me enseña, que la parálisis debida al sacrificio de un segmento nervioso más ó menos extenso, no es inmutable, se corrige con el tiempo, cuando no cura por completo. En algunos enfermos, en los cuales la parálisis era completa en los primeros momentos, con grave ofensa á la cosmesis por stomatodiastrofosis marcadísima, poco á poco se fue corrigiendo hasta curar completamente». Es decir, que Bottini afirma la curación de la parálisis facial consecutiva á la sección del facial en la extirpación de la parótida. Claro que el hecho no es constante, pero es posible.

Este hecho me había llamado la atención desde la primera vez que hice la extirpación de la parótida, é indudablemente la casualidad, que también interviene en los hechos, ha hecho que en los tres casos operados por mí, en los tres haya habido síntomas marcadísimos de parálisis facial, que empezaron á ceder á poco de iniciarse la cicatrización, siendo tan rápida la mejoría, que en los tres podía asegurarse la curación absoluta; es decir, la desaparición de la desviación de la comisura bucal, de la abertura permanente del ojo con sus hechos consecutivos, etc., en una palabra, lo que pudiéramos llamar curación clínica de la parálisis.

¿A qué es debido este hecho? ¿Recobran los músculos paralizados su inervación motora? No hablemos de las extirpaciones parciales, sino de la total y con sección del tronco.

Demarquay hizo notar que aun cuando en realidad no disminuyera, podría ser menos aparente, cuando por haber sido preciso extirpar parte de la piel de la región parotidea, la retracción cicatricial
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atrajera hacia el lado paralizado las partes blandas de la cara; y este mecanismo fue muy evidente en la mujer de la observación tercera, en la cual tuve que extirpar porción extensa de la piel y partes blandas, por estar ulcerado el tumor: á medida que adelantaba la cicatrización, desaparecía la desviación de la comisura labial. Pero esto no era aplicable al orbicular de los párpados.

Hablando de estos hechos con mi querido compañero D. Federico Olóriz, y pidiéndole parecer, y hablándome de si había posibilidad ó no de que los filetes sensibles de los músculos paralizados se adaptaran á la función propia del músculo, es decir, á convertirse en motores, adaptación de órgano á función, su hijo, también Federico Olóriz, todavía discípulo de Medicina, planteó el siguiente problema: el levantar y bajar el párpado, es decir, abrir y cerrar los ojos depende del orbicular y del elevador; en la sección del facial queda paralizado el orbicular y no se puede cerrar los ojos; como la función se recobra poco á poco, ¿por qué no pudiera admitirse que en vez de recobrar su función el orbicular, cediera el tono del elevador, y que éste, adaptándose á los nuevos hechos, y no teniendo contrapeso, permitiera que el párpado no se cerrara por contracción que no existía, sino que simplemente cayera como un velo sobre el ojo, quedando éste tapado y con apariencias, por lo tanto, de haber recobrado sus funciones el orbicular?

Como se ve, si el hecho es innegable, lo interpretación es difícil, y admitida la certeza del hecho, encuentro que hay campo abierto para histólogos y fisiólogos para explicarlo.

Un caso muy reciente me ha permitido entrever la explicación de algunos de estos hechos. No se trata de un caso igual, sino de un caso análogo, pero que me parece muy instructivo.

El día 3 de Octubre de 1898 tuve que hacer una serie de desbridamientos en una parotiditis infectiva supurada, desbridamientos en todos sentidos: anteriores, superiores, posteriores, inferiores, para colocar cuatro tubos grandes de desagüe, que cruzaban en todos sentidos la parótida. Parálisis facial completa observada inmediatamente después de despertar el enfermo del cloroformo. La curación ha sido pesada, tanto, que apenas si hoy mismo se le puede considerar ya del todo curado, porque por el conducto auditivo externo todavía sale alguna gota de pus de tarde en tarde. Pero vamos á lo pertinente. Hay depresión pronunciadísima en la fosa parótidea: si queda algo de parótida debe ser cosa muy insignificante. Fenómenos de parálisis: al parecer curados, y clínicamente así se conside-
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ra el enfermo. Cierra los párpados, no hay lagrimeo, la ceja está á la misma altura que la del lado opuesto, no hay desviación de comisura; sólo se percibe algo de voltuoso, y pase la frase, en el lado de la lesión; pero hay que fijarse para encontrar tal diferencia. Fijándome en lo más visible, ojo y región superciliar, parece que no queda alteración, y, sin embargo, un examen atento demuestra que los músculos siguen paralizados, aun cuando no haya fenómenos clínicos de parálisis. Al mandarle cerrar los ojos los cierra, pero en el lado sano se ve la contracción muscular, en el lado enfermo cae el párpado como un velo inerte; en el lado sano se ve la contracción de los músculos superciliares; en el lado enfermo no se contraen, y entonces, cuando se le mandá que cierre enérgicamente los párpados, es cuando se nota la diferencia de ambos lados; cuando se ve que los músculos siguen paralizados, es decir, subsiste la parálisis anatómica, pero está curada la parálisis clínica.

¿Estos hechos pueden generalizarse? Tal vez; de todos modos, lo que resulta innegable es que la parálisis debida á la sección del facial en la extirpación de la parótida, puede desaparecer y desaparece en la mayoría de los casos como fenómeno clínico, y sólo queda para discutir el mecanismo, asunto que bien merece la atención de histólogos, fisiólogos y clínicos: lo único en que se debe insistir es en el hecho que es de sumo interés, y que aun cuando no sea constante, es lo bastante frecuente para que el temor de la parálisis facial no sea una razón en contra de la extirpación total de la parótida, razón que aun cuando fuera cierta, no es tampoco de tal entidad que baste para contraindicar la intervención quirúrgica, pues aun supuesta la persistencia de la parálisis, no pueden sus trastornos compararse con las consecuencias funestas de no intervenir en los tumores malignos de la parótida.

Y aquí doy fin á este análisis crítico acerca de la extirpación de la parótida en los neoplasmas malignos: Concretando en pocas frases lo que llevo expuesto, creo que quedan como legítimas las siguientes conclusiones:

La extirpación de la parótida en los tumores malignos está perfectamente justificada, por ser posible anatómicamente, y tolerable y eficaz en la clínica.

El peligro de la extirpación de la porción faríngea, por sus relaciones con vasos y nervios, es más imaginario que real, lo cual se debe á las condiciones anatómicas de dicha prolongación, y modo cómo crecen dichos tumores.
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No siendo de absoluta necesidad la herida de la carótida externa, debe proscribirse la ligadura previa y ligar en el tiempo preciso, cuando sea necesaria dicha ligadura.

La parálisis facial casi precisa en la extirpación total de la parótida, no se debe considerar como irremediable, pues clínicamente puede desaparecer.

De los dos procedimientos españoles de extirpación completa de la parótida, debe darse la preferencia al de Argumosa-Creus, tanto por las ventajas que presenta al aislar el tumor de abajo á arriba, cuanto por lo que se refiere al modo de tratar la carótida externa, que no es necesario sacrificar siempre, como se hace en el procedimiento de Sánchez Toca.

BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico de número, por oposición, del Hospital General.

MADRE É HIJO, por el Dr. D. Enrique Salcedo. Madrid, 1898.

Madre é hijo es el título de un voluminoso libro, de más de 900 páginas, y es el fiel trasunto sintético de los dos grandes grupos en que se hallan divididas las materias que se estudian. En efecto, divídese la obra en dos partes, dedicadas respectivamente á la obstetricia y á la pediatría.

La parte obstétrica ó primera, consta de trece capítulos, divididos á su vez en varios artículos, en los que se ocupa el inteligente y erudito autor, D. Enrique Salcedo, de los secretos de la generación, de la época del celo, de la esterilidad, de la menstruación, de la fecundación de los sexos á voluntad, del embarazo, de la predicción del sexo, de los fenómenos especiales consecutivos al embarazo, del aborto, del parto, del cordón feto-placentario, de la placenta y del puerperio.

La parte pediátrica ó segunda, está dividida en diecinueve capítulos, en cuyos cinco primeros se ocupa del niño sano, y dedica los restantes al niño enfermo.

Al tratar del niño sano, se ocupa de los cuidados imprescindibles que requiere el recién nacido, del bautismo, de la lactancia, de la
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dentición, y termina con una miscelánea fisiológica, en donde se ridiculizan gran número de preocupaciones; al tratar del niño enfermo, se ocupa, después de algunas consideraciones generales muy oportunas, de la escrofulosis, del raquitismo, de la fiebre intermitente, del sarampión, de la viruela y de la difteria, de las enfermedades del sistema nervioso, del aparato digestivo, de diagnósticos raros, de las lombrices, de las hernias abdominales, del prolapsó del recto, de las enfermedades del aparato respiratorio, del aparato urinario, del aparato de la visión, de la piel, del mal de ojo (el cual está escrito de mano maestra) y de la astrología judiciaria.

Aunque muy expresivo el título de tan notable obra, es, por otra parte, tan amplio y cabe desarrollar tan diversas materias á su amparo, que creo complacerá á nuestros lectores conocer el contenido del presente libro por medio de esa especie de índice resumido que acabo exponer.

Por él, y aún más de su detenida lectura, puede juzgarse que no se trata de una obra corriente y vulgar de obstetricia y pediatría, sino de un libro extraordinario y original en que su ilustrado autor pone de manifiesto muy relevantes cualidades al servicio de un objetivo muy noble y humanitario. Todos los numerosos y variados conocimientos que atesora la cultivada inteligencia del Dr. Salcedo, todo el profundo amor que profesa al trabajo, á quien rinde constantemente culto, y toda la erudición que posee, vastísima y sólidamente cimentada, los ha puesto á contribución para escribir este libro, en el que figura del mismo modo el más reciente descubrimiento fisiológico y la más moderna teoría filosófica, como el más antiguo pensamiento, la más añeja sentencia ó el más vetusto cantar, merecedores de alabanza ó dignos de mordaz crítica, que en materia obstétrica y pediátrica han llegado á su conocimiento.

Es la verdad, sin embargo, que todos los grandes alientos del doctor Salcedo se necesitan para coronar con el éxito la noble y difícil empresa, más social que puramente médica, de combatir errores, ridiculizar extravagancias y oponerse á nocivas prácticas de las que, por desgracia, tanto abundan en obstetricia y pediatría. Empresa más social que puramente médica y, por esta razón, muy digna de aplauso y de ser imitada, es la de señalar con galana frase, epigráfica tal ó cual vez, y estilo correcto y bien cuidado, los errores y supersticiones vulgares, la falsedad de ciertas creencias, la inutilidad de algunos actos y la nocividad de muchas prácticas, para exponer á renglón seguido lo que aconseja la razón, apoya la experien-
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cia y es un hecho definitivamente conquistado por la ciencia. De ahí, dada la trama con que está urdido el libro, que sea una obra que el médico leerá siempre con deleite y con provecho, y que, para alcanzar los efectos sociales que el autor se propuso, debiera trascender al público profano para que leyera y releyera la mayor parte de los capítulos que la componen, con lo cual se conseguiría, si el lector profano fuere discreto, dar todo el realce que merece á la profesión médica y dar un rudo golpe al charlatanismo, al intrusismo y al cu-randerismo.

Un original y precioso prólogo del eminente profesor D. Amalio Gimeno, ocupa las primeras páginas de este libro singular, el cual, tanto por las materias de que trata como por el elevado fin que persigue, ha de grangear muchos plácemes á su laborioso é inteligente autor.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 9 de Enero de 1899.

Tremblor histérico.—El Dr. Valle y Aldabalde: El enfermo que aquí presento tiene veinte años, es natural y vecino de Madrid, y no tiene oficio alguno. Sus padres murieron de pulmonía, no ha tenido hermanos, y como único antecedente de familia que pudiera tener relación con su padecimiento actual, sólo se ha podido recoger el dato de que á su abuela paterna la daban unos ataques de alegría y de tristeza. Este individuo ha padecido el sarampión de niño, sin que dicha enfermedad hubiese dejado en pos de sí consecuencia alguna. Desde los nueve años á los diecisiete, estuvo acogido en el Hospicio de Madrid, donde padeció granulaciones conjuntivales, de las que curó bien, merced al tratamiento empleado. También padeció en dicho Asilo, desde la edad de doce años á la de quince, un catarro del oído externo izquierdo.

Respecto al comienzo del padecimiento actual, refiere que á la edad de dieciséis años, hallándose de temporada en un pueblo de la provincia de Toledo, una tarde de verano se acostó debajo de una choza, notando al despertar de la siesta que el brazo izquierdo presentaba un temblor como el que ahora se observa. Dicho temblor se fue acentuando hasta alcanzar su máximo de intensidad á los ocho días, para ir disminuyendo después poco
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frecuente de perplegidades que sólo un examen atento permite á veces disipar.

El reumatismo articular crónico por su parte, también es confundido, con más frecuencia de lo que debiera serlo, pero en algunas circunstancias con motivo bastante justificado, con los primeros periodos de un tumor blanco, ó de una hidartrosis, ó bien se considera como tal á la afección que se presenta en el histerismo y que ha recibido el nombre de artralgia histérica.

En realidad, los casos de más fácil diagnóstico, y por fortuna también los más frecuentes, son aquellos en que el reumatismo crónico no es otra cosa que la secuela de un ataque de reuma articular agudo, ó de varios, repetidos con intervalos más ó menos largos, ó en que la acción repetida del frío y de la humedad, determina el desarrollo del mal de un modo paulatino, casos por cierto que se resisten más á la terapéutica que no los del primer grupo.

Preciso es confesar que en algunos enfermos se combinan varios factores etiológicos. La acción repetida del frío y de la humedad, por una parte, que si es una causa de las más frecuentes del reuma crónico, tampoco deja de contribuir al desarrollo de las afecciones medulares; los antecedentes sifilíticos, bienorrágicos ó alcoholícos, sólos ó combinados; la anemia, hija de la mala alimentación y de la residencia en parajes sombríos y mal ventilados, si se trata de la clase pobre, y si se trata de la acomodada, el artritisimo hereditario ó adquirido por un régimen de vida, demasiado muelle y regalado, son elementos causales que embrollan el problema etiológico y diagnóstico, y con los que también hay que contar para el pronóstico y tratamiento.

De los varios medios terapéuticos que se han aconsejado para combatir el reuma articular crónico, sólo es mi ánimo estudiar en el presente artículo, aquellos que están más acreditados y que me han dado mejor resultado. El objeto que me propongo, es dar á conocer las indicaciones de los mismos, según resulta de mi experiencia y sobre todo de mi práctica hospitalaria, ya que el reumatismo crónico es una de las afecciones que con más frecuencia se observan en la población nosocomial.

Comenzando por los modificadores higiénicos y entre éstos por el aire con sus distintas cualidades de temperatura, humedad y presión, debo decir que si bien es verdad que los climas y habitaciones fríos y húmedos sientan por lo general mal á los reumáticos, he tropezado en este concepto con algunas excepciones que me han dado algo