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pasó absolutamente nada; la sutura hecha como he indicado, había cerrado y unido de tal manera el ileon con el colon, que impunemente pudieran pasar los excrementos del intestino delgado al grueso por encima del punto anastomosado á las pocas horas de verificada la anastomosis, demostrando lo perfecto de la unión del asa superior con la inferior. ¿Hubiera ocurrido lo mismo si hubiera empleado un botón anastomótico? Admitiendo que lo íntimo de la unión de las túnicas intestinales fuera igual, los excrementos hubieran encontrado un cuerpo extraño disminuyendo el calibre del segmento intestinal por donde tenían que pasar, y mucho me temo que la consecuencia de este orden de cosas hubiera sido una oclusión intestinal. Por esto decía que este caso era muy instructivo, y de los que se pueden citar en pro de la sutura, sin que por ello pretenda que no pueda haber casos en los cuales sea conveniente el empleo de tales medios, por más que entienda no pueden ponerse en parangón con la seguridad que da una sutura bien hecha, que dicho sea de paso, no tiene para mí nada de excepcional en cuanto al modo de hacerla, pues la única condición que debe llenar, entiendo que no es sea según el patrón H ó X, sino simplemente que vale más pecar por más que por menos en el número de planos y de puntos, aun cuando yo como queda dicho prefiera las suturas continuas.

Observación IV.—Estrechez pilórica consecutiva á una gastritis alcohólica. Gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y. Muerte.—E. M., de veintiún años de edad, ingresa en la Clínica quirúrgica, primer curso, el día 26 de Enero de 1898.

Entre sus antecedentes, merece consignarse que á la edad de quince años adquirió hábitos alcohólicos, bebiendo vino en gran cantidad. Al poco tiempo advirtió alteraciones en la digestión: eructos ácidos á las dos ó tres horas de haber comido, acompañados de sensación muy pronunciada de ardor. Empezó á usar el bicarbonato de soda, pero sin dejar de beber, apareciendo poco tiempo después los vómitos, que iban acompañados de estreñimiento pertinaz, estado que, prolongándose y agravándose cada vez más, le obligó á ingresar en la Clínica médica, primer curso, á cargo del Dr. Sánchez Herrero, el día 28 de Diciembre de 1897. En ella fue sometido á un régimen conveniente, pero no encontrando mejoría alguna, siendo cada vez más frecuentes los vómitos y pronunciándose cada vez más la demacración, y en vista del buen resultado de la gastro-enterostomía de la primera observación, mi distinguido compañero me indicó la posibilidad de intervenir, dada la ineficacia del tratamiento
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médico, y formulando el siguiente diagnóstico: Gastritis alcoholica con dispepsia hiperclorhidrica y estenosis pilórica consecutiva en un neurasténico.

Entendiendo yo, como entendía el Dr. Sánchez Herrero, que lo único que podía dar alguna probabilidad de curación era intervenir, pasó el enfermo á mi Clínica en la fecha antes citada.

Su estado no podía ser más deplorable: intolerancia absoluta del estómago, estreñimiento pertinaz; hay tal enflaquecimiento, que parecía un caquéctico, tardo en la palabra, sin expresión en la mirada, de movimientos lentos por cansancio, color terroso, pulso pequeño, débil, blando, en una palabra, el tipo más acabado de desnutrición.

Juzgué que era necesario levantar algo las fuerzas del enfermo, empezando el mismo día de su ingreso en la Clínica el empleo de las inyecciones de suero, en la forma mencionada en las anteriores observaciones; pero iba tan deprisa la desnutrición, que entendí no podía diferirse la intervención, porque iba á faltar individuo, y procedí á ella el día 29 de Enero.

Apenas empezada la cloroformización, el pulso, de pequeño, se hizo imperceptible, así como sumamente superficial la respiración, hasta el punto de semejar la muerte aparente, no por el cloroformo, sino por el estado de completa inanición del enfermo, siendo necesario inyectar 300 centímetros cúbicos de suero artificial durante el acto operatorio, para que la operación fuera posible y pudiera terminarse.

El acto operatorio no presentó nada de particular, y no hay para qué describirle, pues habría que repetir lo que se ha dicho en la primera observación, sin más diferencia que procuré operar lo más deprisa posible por exigirlo las condiciones del enfermo, y lo único que debo hacer constar por el momento, porque después tendré que recordarlo, que el fondo mayor del estómago era enorme y su nivel resultaba mucho más bajo que el nivel del piloro. Excepto lo expuesto, la intervención fue, una operación típica de gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y, según el procedimiento de Roux ya descrito.

Diario de observación.—A las seis y media de la tarde, ó sea á las dos horas de la intervención, la temperatura era de 37º,1 ; 90 pulsaciones por minuto y 40 inspiraciones. Enemas peptonizados y coñac helado. Inyección de 100 centímetros cúbicos de suero durante la noche. No hubo vómito alguno.
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Día 30.—La temperatura por la mañana llegó á 38°,4, con 98 pulsaciones y 46 inspiraciones; empieza á tomar leche fría en cortas cantidades, pero á menudo. Siguen los enemas alimenticios. Tarde, temperatura 37°,3; pulso 104; respiraciones 40. Inyecciones de suero.

Día 31.—Temperatura por la mañana, 38°; pulso 90; respiraciones 42; cinco tarde, temperatura 37°,4. Leche cada hora; enemas alimenticios; suero.

El día 1.º de Febrero, á las cinco de la mañana, la temperatura subió á 38°,7, el pulso á 104, las inspiraciones á 44 por minuto; después bajó á 37°,4, haciendo cada vez menos frecuentes y más prolongados los movimientos respiratorios, más lento y más pequeño el pulso, y sin otro fenómeno, fue extinguiéndose de una manera gradual el enfermo, muriendo á las siete de la mañana, al tercer día de la operación.

Autopsia.—Herida de las paredes cicatrizada, siendo preciso ejercer gran tracción para separar los bordes; no hay huella de peritonitis, ni de hemorragia, ni de derrame abdominal alguno.

El examen del estómago muy instructivo: estaba el fondo mayor enormemente dilatado, lleno de líquido, pero mucho más bajo que el nivel correspondiente del punto en que había hecho la implantación del yeyuno, que estaba perfectamente permeable, á pesar de lo cual no se vaciaba el contenido del estómago por estar mucho más bajo que la nueva boca estomacal. Este caso me permitió comprobar el grado de resistencia de la sutura de tres planos al tercer día de efectuada: haciendo tracciones enérgicas, la línea de sutura no sufría la menor separación, y aumentando las tracciones, se rasgaba el intestino por debajo de la sutura, pero no á nivel de ésta.

Reflexiones.—Este caso desgraciado demuestra varias cosas: creo que cometí una falta al operar un individuo tan depauperado y en el que fue preciso inyectar durante el acto operatorio 300 centímetros cúbicos de suero para que pudiera terminarse la operación; hay un límite de resistencia que no conviene traspasar, pues no cabe duda que la muerte fue debida al agotamiento que existía antes de intervenir, y que no se pudo vencer con la intervención. Además, el resultado de la autopsia demuestra que se debe tener muy en cuenta para establecer el nuevo piloro el grado de dilatación del estómago y el punto más declive del mismo, y si por regla general la dilatación prepilórica puede ser el punto de elección, no debe olvidarse la posibilidad de estas dilataciones enormes del fondo mayor para hacer
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA FIEBRE AMARILLA

CONFERENCIA DADA EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID
POR EL DOCTOR
D. JOSÉ SANARELLI
Director del Instituto de Higiene de la Universidad de Montevideo.

(Continuación).

Además de su localización en el organismo humano, interesa á la higiene conocer con precisión la vía por la cual el bacilo de la fiebre amarilla logra penetrar en él desde el exterior.

Aun cuando en los países en que reina la fiebre amarilla no existen todavía observaciones sistemáticas bien recogidas, á fin de dilucidar esta importante cuestión de epidemiología, y sin negar que la infección pueda algunas veces venir por el agua potable, puede, sin embargo, afirmarse con seguridad, que el vehículo hidrico no es el medio usual de transmisión del agente amarillígeno.

La propagación por medio del agua es por ahora una mera hipótesis, fundada únicamente sobre analogías que permiten muchas discusiones; en cambio, la propagación por medio del aire es un hecho que en los países en que reina la fiebre amarilla, se manifiesta de un modo indiscutible, como la propagación atmosférica del paludismo, lo mismo en el mar que en tierra firme.

Además, los resultados experimentales completamente favorables á este modo de pensar ó á esta hipótesis, y la gran resistencia que opone el bacillus icterode á la desecación, comparada con la bien conocida fragilidad de otros microbios de vehiculización hídrica, concuerdan con la historia epidemiológica de la fiebre amarilla.

Pero hay un curioso fenómeno biológico que adquiere un inmenso valor en la epidemiología de la fiebre amarilla: la propagación mari-
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casi la excepción, mientras que la lesión precoz, infalible e inexorable, precuradora de la muerte, está representada por la anuria.

Ahora bien; cuando el filtro renal es atacado por la toxina amarillígena, de modo que además de la intoxicación específica, el organismo debe soportar también el envenenamiento urémico, toda lucha por la vida basada en medios artificiales, toda intervención suero-terapéutica resulta ineficaz o aleatoria.

Pretender curar un enfermo cuando ya es presa del delirio ó se ha manifestado la anuria, significa simplemente exponerse al capricho de la casualidad; y el resultado obtenido en estas condiciones, no puede tener sino un valor muy escaso con respecto á la verdadera eficacia del suero contra la enfermedad.

Al principio del año corriente ya poseía un buen suero, muy eficaz en los animales de laboratorio, procedentes de dos caballos A y E, el primero de los cuales estaba en tratamiento desde hace dieciocho meses, y el segundo desde un año. Tenía, además, un buey, el cual, —á pesar de un año de tratamiento—no suministraba sino un suero de actividad muy limitada.

Quise experimentar este suero en el hombre enfermo y debo al amigo y colega Dr. Seidl, Director del Hospital de San Sebastián de Río Janeiro, las primeras observaciones acerca de la eficacia práctica del suero antiamarillico.

El Dr. Seidl, en unión de los colegas Dres. Fajardo, Couto y Da Rocha, experimentaron el suero A que les había enviado desde Diciembre de 1897 en ocho enfermos, los cuales presentaban en diversos estadios los síntomas más característicos y completos de la fiebre amarilla.

De estos ocho enfermos, cinco se encontraban ya en el cuarto día de enfermedad y en muy grave estado; cuatro estaban ya anúricos y en delirio. El último de los cinco, aunque se hallaba en condiciones gravísimas, no presentaba todavía anuria ni delirio, y fue el único que pudo salvar, habiendo recibido durante el tratamiento la inyección de 80 cent. cúb. de suero.

De los otros tres enfermos sometidos al tratamiento suero-terapéutico en el Hospital de San Sebastián de Río Janeiro, uno estaba en el segundo y dos en el tercero día de enfermedad; presentaban todos los principales síntomas y bastante graves de la fiebre amarilla, incluso la albuminuria, pero la emisión de orina era regular y el sistema nervioso se hallaba intacto.

Estos tres enfermos también curaron después de un enérgico tra-
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tamiento seroterápico, y en los trazados termográficos que me fueron remitidos por el Dr. Seidl, se observa claramente que á cada inyección de suero sucede un descenso de la temperatura febril.

En el único caso en que se hizo la aplicación del suero en el segundo día de la enfermedad, bastó una sola inyección para hacer bajar inmediatamente la temperatura febril, disipar los síntomas más imponentes de la infección y hacer entrar al paciente en una franca y rápida convalecencia.

Estas primeras investigaciones de orientación presentaban, pues, un interés cuyo valor era fácil descubrir al primer examen.

Ante todo, ponían de manifiesto cuanto yo había ya supuesto, es decir, la ineficacia del tratamiento en periodos avanzados de la enfermedad y de las lesiones orgánicas y funcionales, y en segundo lugar me permitía abrigar la esperanza que, merced á una intervención más temprana, hubiera sido posible, en muchos casos, dominar el proceso infeccioso.

No faltaba, pues, sino aplicar en mayor escala el suero antiamarillo, á fin de poder valorar bien su eficacia y establecer con exactitud sus indicaciones en el tratamiento de la fiebre amarilla.

La ocasión se me presentó en el momento oportuno, gracias á una atenta invitación recibida en Enero próximo pasado de las autoridades y del Cuerpo médico del Estado de San Paulo, en el Brasil.

El Estado de San Paulo, el más rico de la República brasileña, territorio de inmigración por excelencia, atraviesa hoy un triste período de prueba, que quizá pueda serle fatal.

La fiebre amarilla, que hasta estos últimos años no había abandonado el litoral, se ha extendido y avanzado como un incendio en casi todas las ciudades y en casi todos los pueblos del interior.

Un espectáculo triste é indescriptible impresiona dolorosamente la imaginación del viajero cuando recorre aquellas espléndidas y ricas regiones, donde los prodigios de la civilización y los esfuerzos de la inmigración habían creado en pocos años centros industriales y comerciales que ayer eran milagros de energía, de prosperidad y riqueza y que hoy están casi destruidos por la inesperada y salvaje invasión del tifus icterode.

El vehículo de esta rápida y profusa difusión de la enfermedad en el Estado de San Paulo, ha sido, sobre todo, el inmigrante. En efecto, miles y miles de desheredados desembarcan cada año en los puertos de Santos ó de Río Janeiro, donde la fiebre amarilla reina casi siempre como endemia. Muchos de ellos, sobre todo durante-
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las graves epidemias estivales, se contagian y van á enfermar y a morir en las ciudades y pueblos del interior, á donde se dirigen y en los que terminan por formar nuevos focos de la enfermedad.

La fiebre amarilla que se desarrolla en el interior, es siempre mucho más grave y alcanza una mortalidad mucho más elevada que la observada en las costas, como, por ejemplo, en Río Janeiro, Pernambuco y Santos.

En estas últimas ciudades, la inmigración puede considerarse como sólo de pasaje, pues los inmigrantes agricultores que forman la mayoría, buscan siempre trabajo en las «fazendas» del interior, y el elemento obrero más inteligente teme la fiebre amarilla del litoral, y gana su vida trabajando también en las villas y pueblos del interior.

Sucede, por consiguiente, que en Río Janeiro, Pernambuco y Santos, la fiebre amarilla ataca con más frecuencia á los indígenas ó á los ya algo aclimatados por una permanencia más ó menos larga, y la mortalidad alcanza sólo á un 50 ó 60 por 100 de los atacados. En cambio, en las localidades del interior la enfermedad encuentra un elemento nuevo, europeo, recién llegado, no habituado todavía ni al clima ni al régimen de vida de los países intertropicales, y por consiguiente, extremadamente débil, inermé y receptivo. Entre estos desgraciados, la mortalidad adquiere á veces proporciones pavorosas: el 80 y el 90 por 100 de los atacados.

Las recientes epidemias de Campinas, de Río Claro, Araraquara, Yahú, Limeira, Pirassununga Ribeirao, Preto, Ribeirao Bonito, San Carlos do Pinhal, Itú, Descalvados, etc., poco conocidas en Europa—donde en general se sabe muy poco de lo que pasa del otro lado del Atlántico—representan otras tantas escenas de terror, sólo comparables á las legendarias invasiones pestilenciales de la Edad Media.

El Gobierno y la Dirección de los servicios sanitarios del Estado de San Paulo, justamente preocupados de este gravísimo estado de cosas que entristece y compromete su porvenir, quiso que mis primeros experimentos de seroterapia fuesen hechos en condiciones tales que permitieran formar un juicio definitivo acerca de su valor.

Se constituyó una Comisión oficial de clínicos, compuesta de los Dres. Silva Pinto, director de los Servicios sanitarios del Estado, Cl. Ferreira y Viera de Mello, lnspectores sanitarios, y Espinheira, director del Hospital de aislamiento de San Paulo. Fueron, además, agregados á esta Comisión, el Dr. Ad. Lutz, director del Instituto Bacteriológico de San Paulo, y sus ayudantes, Dres. A. Mendonça y Vital Brazil.
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La localidad elegida para los experimentos, fue San Carlos do Pinhal, ciudad de cerca de 25.000 habitantes, situada á 820 metros sobre el nivel del mar, y á ocho horas del ferrocarril de San Paulo.

En San Carlos, la fiebre amarilla se ha instalado permanentemente, poniendo en fuga los habitantes, que buscan refugio en la vecina campiña, y sembrando la muerte entre los pocos trabajadores que han quedado, turbando el silencio de las calles desiertas y de las casas abandonadas.

(Concluirá).

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN EL GANGLIO DE GASSER

POR EL
DOCTOR DON LUIS SERRATE
Médico-Cirujano en Munilla (Logroño).

El nervio trigémino al salir de la protuberancia, se dirige arriba, afuera y adelante, buscando el vértice del peñasco sobre el cual existe una depresión que la dura-madre convierte en orificio oval. Al pasar por este orificio el nervio, se aplasta, cambia de derrotero para dirigirse abajo y adelante y terminar en el ganglio de Gasser, cuya forma le da el aspecto de una media luna, de concavidad superior, punto de recepción de la raíz gruesa ó sensitiva del trigémino.

La dura-madre reviste su cara antero-externa, á la cual se adhiere intimamente; su cara postero-interna, está tapizada por una prolongación de la misma membrana que la separa de la carótida interna y del nervio petroso superficial mayor.

De la parte convexa de este ganglio, salen tres nervios de gran importancia: el más alto, el oftálmico ó de Willis, debajo el maxilar superior y el último el maxilar inferior.

Las alteraciones patológicas que sufre el ganglio de Gasser, se manifiestan bajo la forma dolorosa en uno ó en todos los puntos del territorio que inerva. Los sujetos que la padecen, buscan alivio en la morfina y cocaína, convirtiéndose con facilidad en morfinómanos y cocainómanos y algunas veces la intensidad del dolor es tal, que el individuo se suicida.

Muchas veces, los sujetos afectados de esta terrible dolencia, can-
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sados de buscar en la medicina el remedio para su mal, acuden y hasta proponen ellos mismos la intervención quirúrgica; en estos casos, debe el cirujano ser muy parco en el obrar, debemos tener presente y analizar con esmero el estado conmemorativo del paciente, sin olvidar que la sífilis y el paludismo pueden ser dos factores de importancia para explicar la patogenia de esta neuralgia (que el uso le ha conservado el nombre de neuralgia facial rebelde), y por lo tanto, dos caminos seguros para guiar la terapéutica. Sólo, pues, cuando una hábil terapéutica farmacológica e higiénica haya fracasado, cuando el sujeto por su estado neuropático haga sospechar la posibilidad de cometer mayores daños, entonces es cuando el operador, teniendo muy presente la edad, la integridad de los órganos y aparatos, podrá intervenir, apercibiendo á la familia del paciente de la importancia del acto quirúrgico que se va á realizar, así como también de las escasas probabilidades de éxito completo y de los trastornos nerviosos secundarios.

Una vez determinada la intervención ¿qué camino deberá seguir el operador en su excursión humano-científica?

Analizaré los medios puestos en boga por eminentes cirujanos, para elegir el que más condiciones reuna; tres son las vías principales para llegar al ganglio de Gasser: «la pterigoidiana, la temporal y la temporo-esfenoidal».

La primera propuesta por Rose en 1890, está hoy día abandonada por dar un campo operatorio incómodo e insuficiente, exponiendo á ser herida la trompa de Eustaquio (complicación gravísima), los nervios del ojo, la arteria meníngea media, etc.

Un año después, Hartley en Inglaterra y Krause en Alemania, daban á conocer á un mismo tiempo «la vía temporal»; este procedimiento consiste en tallar un colgajo óseo en forma de V de base inferior, á expensas del ala mayor del esfenoides, de la porción escamosa del temporal y hasta del ángulo antero-inferior del parietal, luego separaban la dura-madre de la base del cráneo, iban en busca del orificio redondo, mayor y del oval, y sirviéndoles de guía el nervio maxilar inferior, llegaban al ganglio de Gasser.

La tercera fue dada á conocer por Doyen en 1893, este autor abre el cráneo por la fosa temporal, como Hartley y Krause, levanta de la base del cráneo toda la porción comprendida entre la abertura temporal y el cuerpo oval, consiguiendo así un campo operatorio más grande y más claro, pudiendo resecar un gran trozo del nervio maxilar inferior.
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De los tres procedimientos descritos, el último es el que tiene más ventajas, por cuyo motivo ha sido aceptado universalmente como clásico, si bien con algunas variantes verdaderamente acomodaticias, pero que en nada afectan á las reglas generales.

Quénu hace la incisión en forma de herradura de base inferior y en un primer tiempo, talla un colgajo periostio-músculo-cutáneo, después secciona el arco zigomático, trepana la fosa temporal, despreciando la parte ósea por no considerarla necesaria para la curación, siempre que el primer colgajo reuna todas las condiciones que hagan augurar una pronta regeneración del hueso; en seguida busca el tronco del nervio maxilar inferior, el cual le sirve de conductor; con la sonda despega la dura-madre, eleva luego el lóbulo tempor-esfenoidal y consigue dejar á la vista el ganglio en cuestión por su borde convexo, durante estas maniobras, hace descansar la cabeza del operado sobre el occipucio, para evitar que la sangre ensucie el campo operatorio.

Una vez descubierto el ganglio, pueden seguirse tres clases de condutos: 1.º, respetar el ganglio, en cuyo caso la operación quede limitada á resecar los troncos nerviosos emergentes; 2.º, atacar el ganglio in partibus, y 3.º, destruirle in totu; por lo tanto, la segunda será una ablación incompleta y la tercera completa.

Ablación incompleta.—Como la misma palabra incompleta indica, consiste esta operación en destruir una parte del ganglio, para ello se hace presa de los troncos nerviosos con unas pinzas de Kocher, con una cucharilla se separa la dura-madre y se hace así la enucleación de la parte ganglionar que se quiere extirpar, luego con las mismas pinzas se le tritura y extrae por torsión, ó también se le deshace en fragmentos por medio de la cuchara.

Hartley aisla primero los troncos nerviosos seccionándolos al nivel de sus orificios respectivos, resecando separadamente la parte enferma del ganglio.

Extirpación total.—Los primeros casos de extirpación total, fueron publicados por Krause y Doyen, cuyos autores empiezan por aislar el borde convexo del ganglio, lo que se consigue con relativa facilidad, no sucediendo lo mismo con el borde cóncavo en donde las adherencias son más íntimas, haciéndose muchas veces imposible la denudación completa, por cuyo motivo hay necesidad de hacer una disección delicadísima de los fascículos conjuntivos que tan sólidamente unen el ganglio á la dura-madre; una vez conseguido esto, se le coje sólidamente con unas pinzas hemostáticas, se le imprimen