ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 5

distancia de unos dos centímetros de la corvadura mayor y en la región prepilórica, de modo que quedara la sección en dirección paralela á dicha corvadura, con el fin de que resultara paralela á ésta la incisión del estómago, y una vez en contacto estómago é intestino, hice la sutura sero-serosa de estómago é intestino, principiando por lo que debe resultar borde posterior de la abertura, sutura que, como es natural, en un primer tiempo comprende sólo la mitad de la circunferencia; la sutura la hice á punto por encima, pero de tal modo, que cada dos ó tres puntos pasaba el hilo por el asa para hacer un nudo de detención, con el fin de que si se rompía el hilo, no se perdiera todo lo hecho. Una vez hecha la sutura de la serosa del borde posterior, incindi la capa sero-muscular del estómago y del intestino por debajo de la pinza y con una segunda aguja hice una sutura sero-muscular á punto por encima en la misma forma antes dicha, y por último, incindiendo la mucosa estomacal é intestinal, hice la sutura muco-mucosa continua en igual forma con una tercera aguja, sólo que ya esta sutura fue completa, pues al abrir la mucosa del intestino hice la sección completa de éste por debajo de la pinza, así es que después de suturar la mitad posterior de la mucosa, se continuó en la mitad anterior completando la sutura y anudando el cabo terminal de la seda con el cabo del primer punto de la sutura muco-mucosa. Debo advertir que todas estas suturas se hicieron con seda. Después, con la segunda aguja que había sido confiada á un ayudante, completé la sutura sero-musculosa, y por último, con la primera aguja la sero-serosa, quedando de esta manera unido el cabo inferior del yeyuno á la cara posterior del estómago por tres planos de sutura.

Procedí entonces á la anastomosis yeyuno-yeyuneal haciendo en el cabo suturado al estómago, una incisión longitudinal en el punto opuesto á la incisión del mesenterio, incisión más pequeña que la del estómago, pues es poca la cantidad de sustancias que por ella debe pasar, la bilis, y por si acaso algo pasara por el piloro, y siguiendo el mismo procedimiento de sutura que el empleado para la anastomosis gastro-yeyuneal, sólo que limité á dos los planos de sutura, sero-muscular y musculo-mucosa, observándose la dilatación de los intestinos apenas terminada dicha sutura; suturé también la parte de mesenterio que había incindido, se redujo el estómago á su posición normal, di algunos puntos en la rasgadura del mesocolón para evitar accidentes ulteriores, por más que dada la amplitud de la brecha lo juzgaba poco posible, y cerré el abdomen por medio de
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 6

una sutura profunda continua, y continua con la superficial, colocando el apósito conveniente.

La operación duró una hora y cinco minutos.

Inmediatamente después de la operación, se le hizo una inyección subcutánea de unos 40 cent. cúb. de la disolución al 6 por 100 de cloruro de sodio. Al volver en sí el enfermo, aqueja tan sólo una sensación de frío, sin embargo de que la menor temperatura observada á la una y media de la tarde ó sea á las tres horas de terminada la operación fue sólo de 36°,2, siendo la máxima observada durante el curso post-operatorio de 38°,2 á las ocho de la noche del mismo día.

En dicho día la dieta fue absoluta, y sólo se le pusieron varias inyecciones de la solución de cloruro de sodio, y por la noche algunos enemas de leche peptonizada.

No hubo ningún vómito.

El día 14 se le administró cada cuatro horas una copa de jerez ó de cognac helados, y enemas de leche peptonizada que toleraba perfectamente, administrándole á la vez pequeñas cantidades de opio. Inyecciones de suero.

Día 15 empieza á tomar leche, siguiendo á la vez lo dispuesto en el día anterior.

Siguió con el régimen lácteo y algunos alcohólicos, así como con las inyecciones de cloruro de sodio hasta el día 17 inclusive, suspendiendo el opio desde el día 16. El día 18 hizo la primera evacuación completamente normal, empezando entonces á comer carnes, pescados, llegando rápidamente al alimento usual de los hospitales, digerido perfectamente y sin presentar el menor trastorno por parte del aparato digestivo durante todo el tiempo que estuvo en la Clínica, y engordando de una manera manifiesta, presentándose á la Real Academia de Medicina el día 5 de Febrero de 1898, completamente curado y saliendo de la Clínica el día 6.

En el momento de escribir estas notas clínicas he podido ver á este operado, siguiendo en completo estado de salud y habiendo engordado de una manera manifiesta.

Reflexiones.—Pocas exige este caso. La gastro-enterostomía, operación paliativa puesto que no quita la lesión, tal vez pudiera considerarse en este caso como curativa ó de efectos curativos, pues ténase presente que la estenosis pilórica es cicatricial, de donde se puede aseverar, en vista de éste y de otros casos ya bastante numerosos, que si se puede discutir la gastro-enterostomía en el cáncer del estómago, dada la débil supervivencia que con dicha operación
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 7

se obtiene, no ocurre lo mismo en las estenosis consecutivas á úlcera del estómago, afección en la cual entiendo no sólo está indicada la gastro-enterostomía, sino que es una de las indicaciones más precisas, porque si puede rechazarse ó admitirse en las hemorragias fulminantes ó no dependientes de dicha úlcera y en otras circunstancias, en cambio, cuando el piloro no deja pasar á los alimentos, no queda más recurso que hacer dicha operación, de modo que bien pudiera sentarse que toda estrechez pilórica consecutiva á una úlcera del estómago, debe tratarse ó puede tratarse por la gastro-enterostomía, dejando el puede para los partidarios de la piloroplastia y de otras intervenciones, que á mi entender no pueden compararse en los resultados con la gastro-enterostomía.

No voy á insistir en el por qué di la preferencia al procedimiento de Roux, pero sí diré que la objeción que se le hace, por entender que resulta demasiado larga la intervención, no la encuentro de gran valor; es sin duda operación larga, pero tanto en este caso como en el que después expondré, no tardé más de una hora y cinco minutos, que como se ve no es tiempo excepcional.

En lo que sí debo insistir, es en lo que se refiere á la sutura; en algunas intervenciones anteriores de resección intestinal, había hecho uso indistintamente de la sutura en unos casos, y del botón de Murphy en otros; en este caso opté por la sutura, no solo por seguir el consejo de Roux, sino porque entiendo que no puede compararse la seguridad que da una sutura bien hecha, con la que se obtiene con cualquiera de los botones anastomóticos propuestos. La seguridad depende no sólo de los diversos planos de sutura, sino del modo como ésta se hace. Es una sutura continua, pero sólo se puede calificar de simple para la muco-mucosa, porque la sero-serosa sobre todo y aun la sero-muscular es una sutura de Lembert, sin más diferencia que en vez de ser de puntos separados son éstos continuos, porque cada uno de ellos se une al siguiente, y como cada dos ó tres puntos se pasa la aguja por el asa, es decir, se da lo que se llama un punto de detención, resulta una sutura tan exacta, que no es de temer permita el paso absolutamente á nada, y si bien en este caso no he seguido el consejo de Roux de alimentar inmediatamente al enfermo, en otra observación de sutura intestinal que expondré después, he podido convencerme, como se verá, que esta clase de sutura no sólo tolera antes de las veinticuatro horas el contacto de los alimentos, sino que el de los excrementos. Si á la seguridad se une la de no quedar cuerpo extraño, se comprende por qué no he vacila-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 8

do en prescindir, en esta observación y en las siguientes, de botones anastomóticos, que los pocos minutos que acortan la operación bien están compensados por los inconvenientes que tienen.

Observación II.—Eventración consecutiva á una herida por asta de toro, resección de 25 centímetros de la S iliaca: curación.

Se trata de un joven de veintiún años, natural de Moroz, provincia de Toledo, de oficio vaquero, que ingresó en la Clínica el día 30 de Noviembre de 1897.

Refiere que el día 25 de Agosto de 1896 estando corriendo un toro del Duque, en Moroz, fue enganchado, penetrando el cuerno por la parte interna y superior del muslo izquierdo, casi en la región escrotal, saliendo por cerca de la espina ilíaca anterior y superior del mismo lado, no consiguiendo voltearle por haberse agarrado fuertemente á una tabla. Salida de gran parte del paquete intestinal por la herida, mediando sólo unos siete minutos entre el accidente y la primera cura. El comprofesor de dicho pueblo le redujo los intestinos, suturando después las heridas cutáneas y colocando un apósito, espolvoreando la herida con iodoformo y apósito de gasa y algodón.

Dolores intensos á las pocas horas acompañados de malestar general, por lo que el médico le quitó al día siguiente los puntos de sutura, lavando cuidadosamente la herida y colocando un apósito antiséptico, merced á cuyos cuidados la herida estaba cicatrizada á los veinte días del accidente.

Al poco tiempo observó que debajo de la cicatriz tenía una tumoreación indolente, que siendo pequeña estando en la cama, aumentaba al ponerse en pie, al toser, al hacer el menor esfuerzo, y que le molestaba mucho cuando quería trabajar. Diagnosticada de hernia, se le aconsejó el uso del braguero, que no toleraba muy bien, y esto unido á que cada vez aumentaba más de volumen, y que estaba inútil para el trabajo, le decidió á ingresar en la Clínica en la fecha antes citada.

Al examinarle, nada se observa en el estado general que merezca mención.

Examen local: En la parte inferior del abdomen, región inguinal y llegando á la peneana, se ve una cicatriz extensa dirigida de arriba abajo y de fuera á adentro, paralela al ligamento de Falopio y á muy poca distancia y encima de éste, cicatriz consecutiva á la herida que le produjo el toro al engancharle. Por debajo de esta cicatriz se aprecia una tumoreación, indolente, reducible en parte, sonora á la percusión, que aumenta de volumen al menor esfuerzo, llegando en-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 9

tonces á adquirir el tamaño de una cabeza de feto. Es incoercible. El examen más detenido demuestra á la vez que la reducción es incompleta, que hay adherencias entre la cicatriz, piel próxima y lo irreducible, persistiendo la sonoridad en estas condiciones, dato de gran importancia porque, antes de intervenir, permitió entrever la posibilidad de las adherencias intestinales.

Con estos datos, se estableció el diagnóstico de eventración intestinal con posibles adherencias de la piel á las vísceras contenidas en la hernia.

Si para mí no había duda de la necesidad de la intervención no solo por los accidentes posibles en toda clase de hernias, sino por la incoercibilidad, por las adherencias que la hacían en parte irreducible, por el tamaño, por la imposibilidad de curación espontánea, porque el braguero no se toleraba, como era natural, dada la imposibilidad de reducción completa y por lo tanto de contención, por los dolores, porque el enfermo era inútil para el trabajo, etc., etc., en cambio no encontraba tan fácil la solución de cuál era el tratamiento que debiera emplearse, dentro de la operatoria, porque si se pude considerar casi como inocente la cura operatoria de una hernia reducible y aun de aquellas en que la irreducibilidad depende de adherencias epiploicas, no ocurre lo mismo cuando se trata de adherencias intestinales, y era este el problema que debía resolverse antes de intervenir, porque como el pronóstico variaba de un modo especial según se tratara de una intervención corriente, de una liberación de las vísceras herniadas, ó de una resección intestinal, no podía emprenderse intervención alguna, sin haber advertido antes al paciente y sin estar decidido el cirujano á hacer cuanto fuera preciso. No recordaba haber leído observaciones iguales, pero sí tenía presentes las dos de Julliard presentadas al noveno Congreso de Cirugía Francés (1895), que pueden considerarse como análogas á las presentes, por más que no se trataba de hernias traumáticas, y en cuyos dos casos se vio obligado á resecar el intestino grueso, por estar adherido extensamente al saco y no ser posible su reducción, y las consideraba que pudieran servirme de guía, dada la existencia de adherencias que yo sospechaba, por más que las condiciones debían ser distintas dado el origen traumático de la eventración y que las adherencias en este caso debían ser con las paredes abdominales y no con el saco, como ocurría en las observaciones de Julliard.

Aceptada por el enfermo la intervención, una vez expuestas las contingencias posibles, procedí á la operación el día 6 de Diciembre
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 1

REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CIRUGÍA GASTRO-INTESTINAL
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. Gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y. Curación.—II. Resección de la Silíaca. Curación.—III. Resección del asa iliocólica. Curación.—IV. Gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y. Muerte.

En las sesiones de la Real Academia de Medicina correspondientes á los días 5 y 12 de Febrero de 1898, presenté dos enfermos uno de gastro-enterostomía y otro de extirpación del ciego, dando cuenta además de las otras dos observaciones. Aunque no se trata de observaciones excepcionales, el no ser tampoco muy frecuentes entre nosotros, me induce á dar cuenta de ellos en la REVISTA, procediendo en el mismo orden con que las presenté y comuniqué á la Real Academia.

OBSERVACIÓN I.—Estenosis pilórica consecutiva á una úlcera redonda del estómago : gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y: curación.

D. S., de veinticinco años, soltero, herrero y natural de Yanguas, provincia de Soria, ingresa en mi Clínica de la Facultad de Medicina el 30 de Noviembre de 1897.

La enfermedad principió en el verano de 1895, á consecuencia de transgresiones en el régimen por abuso en las comidas, siendo los primeros síntomas que notó gran desarrollo de gases, pérdida del apetito, después dolor, acompañado de estreñimiento pertinaz, á cuyos síntomas se añadieron poco después vómitos.

Acentuándose cada vez más estos síntomas, ingresó en la Clínica médica, á cargo del Dr. Alonso Sañudo, en Abril del 97, y dicho com-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 10

de 1897, previo el tratamiento pre-operatorio consiguiente, y con el fin de encontrar vacío el tubo digestivo, es decir, purgante el día anterior á la operación y dieta casi absoluta después de suministrado el purgante.

Hice una incisión que, empezando á unos 3 centímetros por encima de la espina iliaca anterior y superior del lado izquierdo, se dirigía hacia abajo y adentro, hasta terminar muy cerca de la raíz del pene, tanto por ser esta dirección la de la cicatriz resultante de la herida causa de la afección, como por ser el diámetro mayor de la hernia, si bien procuré seccionar por encima de la cicatriz buscando piel sana, si no en toda la extensión de la incisión, en su mayor parte.

Mas apenas incindida la piel, pude ver confirmadas mis sospechas: el intestino estaba adherido á las paredes del abdomen, sin que fuera posible su separación de las mismas, y sin que á pesar de lo extenso de la incisión hecha, pudiera llegar á la abertura anormal, porque todo estaba ocupado por una asa de intestino grueso y no era posible ir más adelante como no fuera haciendo lo que decidí convencido de que se imponía la resección, pues dicha asa no conservaba huellas del meso y sólo se nutría por formar un todo continuo con las paredes del abdomen; corté, pues, transversalmente el intestino, y entonces ya pude separar los bordes de la incisión cutánea y llegar al anillo preternatural, por donde salían los dos cabos aferente y eferente del intestino ya seccionado.

Procedí á romper las adherencias de dicha asa á las partes próximas, porque no sólo estaba adherida á la piel, sino á las cubiertas fibro-musculares, siendo difícil esta separación por ser muy intensas las adherencias, pero se imponía el desprenderlas hasta más allá del orificio herniario hasta encontrar intestino sano, por entender más conveniente la resección que la exclusión, tanto más cuanto que, como he dicho, no quedaban huellas del meso, y por lo tanto, la nutrición del asa adherida se verificaba tan sólo merced á dichas adherencias, que una vez separadas, la gangrena del intestino hubiera sido la consecuencia natural de no haberlo resecado. Prosegui la disección hasta más allá del anillo hasta encontrar intestino libre y con su meso normal, extirpando toda la porción de intestino comprendida, siendo preciso resecar 25 centímetros de S iliaca.

Entonces se pudo ver bien el anillo herniario; era de forma elipsoidea, con el diámetro mayor de unos 4 centímetros y unos 2 de ancho, dirigido algo oblicuamente en relación con la línea blanca y
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 11

formado por dos planos: uno profundo, fibroso, constituido por la fascia transversalis, terminando en él el revestimiento peritoneal, y otro más superficial y no cubriendo por completo el orificio fibroso, sino separado unos milímetros de sus bordes, formado por tejido muscular, dato que conviene recordar para explicarse después la manera cómo procedí á suturar dichos anillos.

No se encontró el menor vestigio de algo que pudiera recordar la existencia de un saco herniario, hecho que no debe llamar la atención y que era de prever dado el origen traumático y la forma de la hernia, verdadera eventración por rasgadura de todas las cubiertas abdominales.

Libres ya los dos cabos intestinales, procedí á su sutura, haciendo una sutura de Lambert continua, comprendiendo la túnica serosa y la muscular, sin interesar la mucosa, sutura que no pude completar por haberse roto la hebra de seda apenas suturada la semicircunferencia posterior, dando entonces una serie de puntos entrecortados que comprendieran dichas capas, y después como refuerzo una sutura continua sero-serosa, con lo cual quedó perfectamente unido el intestino, demostrándolo la distensión inmediata, por los gases, del cabo inferior.

Reducción del intestino en la cavidad abdominal.

Sutura del anillo: por medio de cuatro puntos entrecortados aproximé el anillo profundo, el fibroso, formado por la fascia transversalis, y de la misma manera y con puntos independientes aproximé los bordes del superior ó muscular, quedando de esta manera cerrado dicho anillo por dos planos de sutura. Sutura de la incisión cutánea por medio de una serie de puntos entrecortados y profundos, y para más seguridad, sutura superficial á punto por encima.

Curso post-operatorio.—La tarde de la operación la temperatura era de 36°,2 y el pulso pequeño, pero no frecuente; algo de depresión de fuerzas, por lo cual se le pusieron algunas inyecciones de cafeína é inyecciones subcutáneas de suero artificial, disolución de cloruro de sodio al 6 por 100, con lo cual se regularizó la temperatura, que llegó á 37° el día siguiente, sin que haya habido la menor alteración térmica en el tiempo que permaneció en el hospital. Durante las primeras veinticuatro horas se le dió champagne y Jerez helados, y leche y Jerez desde el día siguiente, así como una pequeña cantidad de opio durante el segundo, tercero y cuarto día, siguiendo con el régimen lácteo hasta el día 13, en cuyo día hizo espontáneamente la primera deposición. Y en realidad, no pasó nada más, por-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 12

que de una manera gradual llegó á la alimentación común, sin más precaución que durante algunos días se le pusieron enemas é irrigaciones pequeñas de ácido bórico, para facilitar la salida de los excrementos. La herida operatoria siguió una marcha absolutamente aséptica, saliendo el enfermo curado de la Clínica el día 7 de Enero de 1898.

Reflexiones.—Sólo debo insistir en lo que se refiere á la resección intestinal. De empleo corriente en las hernias estranguladas, en los tumores del intestino, en la tuberculosis intestinal, en el ano artificial, no sucede lo mismo cuando se trata de hernias que sólo son en parte irreducibles ó en las que hay adherencias intestinales, y así como todos los autores están conformes en que se extirpe el epiploón adherente, se limitan á medios paliativos cuando las adherencias son con el intestino, y como prueba de ello, me bastará copiar lo que dicen Forgue y Reclus en la segunda edición del Tratado de terapéutica quirúrgica del presente año, no precisamente porque entienda que constituye una autoridad absoluta en la materia, sino por tratarse de una obra de valor que acaba de publicarse:

«Las adherencias del saco al intestino dan origen á veces á grandes dificultades..... si una síntesis apretada adhiere el intestino al saco, se corta cuanto sea posible de la serosa herniaria, hendiendo al saco y cortándole en tiras merced á varias incisiones longitudinales..... y después se reduce el intestino y las cintas serosas adherentes.....».

Y que ésta es la manera más general de resolver esta dificultad, lo demuestran las cortas frases de Julliard al comunicar al Congreso francés de Cirugía (1895) las dos observaciones que he citado.

«Se ha propuesto en estos casos rechazar al intestino lo más posible hacia el abdomen, y para sostenerle en su sitio, hacer por delante varios planos de sutura que lo impidan descender. A esto prefiero con mucho la resección que consiste en extirpar el intestino contenido en la hernia y que no se pueda reducir».

Y es que los casos en que se ha intervenido por hernias de esta naturaleza no son frecuentes, y mucho menos lo es la intervención en las hernias traumáticas; baste recordar que Lucas Championnière, en su Tratado de la cura radical de las hernias (1892), no menciona ningún hecho de enterectomía en la cura operatoria de las hernias no estranguladas, por más que cita algunos hechos de adherencias que á toda costa tuvo que vencer para poder efectuar la reducción; que al tratar de las hernias del intestino grueso, indica