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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRAUMATISMOS DE LAS REGIONES PENIANA Y PERINEO-BULBAR
RUPTURAS DE LA URETRA, ESTRECHECES Y RETENCION DE ORINA CONSECUTIVAS
SU TRATAMIENTO
POR EL DOCTOR
D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Encargado de la consulta de vías urinarias en el Hospital de la Princesa.

Todas las estrecheces, tanto de la uretra anterior, como de la posterior, reclaman de nosotros una marcadísima atención y un razonado tratamiento si hemos de librar al paciente de las consecuencias tan fatales que surgen de su abandono; en una palabra, el enfermo que tiene una estrechez uretral, lleva consigo siempre un arma poderosa, que más pronto ó más tarde explosiona; compromete su existencia, si no la termina, por no acudir con oportunidad en busca de nuestros servicios.

Las estrecheces, como ocurre casi siempre en todos los problemas quirúrgicos, unas tienen indicaciones del momento, de urgencia, y nuestra presencia salva el conflicto, librando al enfermo de una muerte segura, y en otras, el proceso es lento, largo, y nos da tiempo más que suficiente para pensar, consultar y llenar indicaciones ulteriores.

En la primera categoría están las estrecheces traumáticas y todas las que producen retención absoluta de orina; y en la segunda, las que no tienen otro síntoma más que ligerísimas molestias en la micción, sin otra llamada de atención para el enfermo, que la disminución en el calibre del chorro, es decir, que con el calibre uretral estrecho, el enfermo evacúa bien su vejiga; es verdad que con arreglo á las leyes de Hidrostática, tarda más tiempo en vaciarla, pero que
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Si difícil es la alimentación en todo apépsico tuberculoso, si á esta apepsia se une la indefectible del bebedor, se comprenderá fácilmente el conflicto en que nos hallaremos frente á estos enfermos al aconsejar su régimen bromatológico, contando con que nos hallamos en un laberinto sin salida, pues por una parte sabemos el daño que el veneno-alcohol hace en nuestro enfermo, y por otro, estamos convencidos de que no es posible suprimir el alcohol á un borracho, y en estas dudas tenemos que transigir dando alcohol y quitándole, para lo cual, lo mejor es cambiar las bebidas conduciendo suavemente, primero del alcohol al vino, y después de éste al agua, si fuera posible alcanzar este bello ideal.

Para lo primero basta con ir introduciendo en el régimen del bebedor, los alcoholes por sustitución de los más tóxicos e insolubles por los menos tóxicos y más solubles, hasta conseguir el que sólo usen los alcoholes etílicos y los vínicos, y estos ya en menor cantidad que aquellos. Además, se adicionarán á los alcoholes preparaciones que les den un mal gusto, pero haciendo creer á los enfermos que no es culpa nuestra, sino que es propio el sabor y el color del alcohol. Si además conseguimos alejarlos de los centros de la orgía por medio, si es posible, y le alcanza su fortuna al enfermo, de viajes, sobre todo á los Sanatorios donde el alcohol debe estar prohibido, conseguiremos llenar la primera indicación, ó sea, reducir de dos agentes patógenos á uno sólo, el elemento etiológico de aquel desdichado.

Con esto llenaremos ya otra indicación tan importante como la primera ó más, pues á medida que un bebedor va perdiendo los hábitos de la bebida, se le van despertando las fuerzas digestivas y recobrando el apetito, se nutre mucho más que antes.

En el régimen higiénico es donde encontraremos también grandes recursos, pues como acabamos de decir, es el que ha de contribuir más á que el alcohólico abandone sus malos hábitos, contribuyendo á retardar y hacer que éste llegue con menos sufrimientos á su funesto fin. El primer recurso higiénico es alejar al tuberculoso alcohólico de los grandes centros de población, pues si para algún tuberculoso se han ideado los Sanatorios, es para estos, pero si no es posible trasladarlo á un Sanatorio, cuando menos hay que llevarle á pequeños centros de población donde, si hay vicio, como en todas partes, le es más difícil al forastero encontrar buenos camaradas que le acompañen, y si además olvida sus trasnoches y aprovecha sus mañanas, el aforo de oxígeno por una parte y la disminución de alco-
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hol por otra, recuperarán las fuerzas de aquel víctima de sus pasiones, y de aquel olvidadizo de sus deberes.

Otra de las modificaciones higiénicas en el plan del tuberculoso alcohólico, es la disciplina de la tos, que evita la fatal secuela de la degeneración grasienta de las fibras elásticas pulmonares, ó sea del enfisema. Con poco que un médico influya sobre su enfermo, puede conseguir sin grave apuro, regimentar la tos y casi mandarla á horas fijas, para lo cual hay que hacer un estudio de la cantidad de expectoración para calcular que siendo la tos un mal necesario, se convierta en lo más beneficiosa posible.

En resumen, el régimen higiénico de estos tuberculosos está en que adquieran los hábitos morigerados de los no bebedores, y en que sean los tuberculosos que más pronto se vayan á la vida del campo, ya con pretexto de viajes, ó ya con el de las aguas minerales que aquí llenan la indicación de despertar en el enfermo la afición á la saludable bebida del agua clara.

Respecto al tratamiento farmacológico, sólo hay que hacer una advertencia, y es, que estos enfermos son los más necesitados del opio, pues es, sin exagerarle, y sin caer en nuevo vicio, el antídoto del bebedor contra el alcohol, y finalmente, que en las revulsiones debemos recordar siempre la tendencia á la hemofilia del alcohólico, recordando en este momento un caso, en el que por cada punto de aplicación del termo-cauterio salió un verdadero chorro de sangre, que nos puso en grave aprieto para cohibirle.

Hemos terminado estos apuntes clínicos acerca de las tres más terribles asociaciones que pueden acompañar á la tuberculosis y que modifican un tanto nuestra conducta en estos casos, creyendo haber llenado un deber con estos recuerdos referentes á la clínica de la tuberculosis.
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BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. DATOS PARA UNA BIBLIOGRAFÍA QUIRÚRGICA ESPAÑOLA, por el Dr. D. José Blanc y Benet. Barcelona, 1895 y 96.
II. ESTUDIO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO DEL MISERERE Ú OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Tesis del doctorado, por Ramón Pujadas y Serratosa. Barcelona, 1896.

I

El Dr. D. José Blanc ha hecho un trabajo por el cual merece la gratitud de cuantos se han ocupado de cirugía en España, y lo merecerá de cuantos quieran saber lo que acerca de la cirugía han escrito los cirujanos españoles. Obligado tal vez más que nadie el que suscribe, por haber tenido la bondad de citarme el Dr. Blanc en su advertencia preliminar, al exponer las razones que tuvo para emprender dicho trabajo, no me ha sido posible satisfacer hasta este momento la deuda contraída, lo cual hago, no como deber de Redactor, sino como persona agradecida, que agradecidos debemos estar al Dr. Blanc cuantos, bueno ó malo, hemos escrito acerca de la cirugía.

La bibliografía es extensa y bastante completa, y el juicio que yo pudiera hacer de dicho trabajo, me lo da hecho el mismo autor en el penúltimo párrafo de su advertencia preliminar.

«El mío es incompleto (refiriéndose á dicho trabajo), soy el primero en reconocerlo; pero por lo que tengo registrado, creo poder afirmar que en él falta muy poco de lo que reviste verdadera importancia».

Pero si hay alguna omisión, no se debe culpar al Dr. Blanc: dos razones lo explican. La primera, que no había nada hecho en España en este sentido, y por lo tanto, tuvo que hacérselo todo; y la segunda, que si bien algunos, como dice el autor, le remitieron buen número de sus escritos, con seguridad que la mayoría no agradecimos lo que significaba dicho trabajo y no cumplimos con el doctor Blanc como él se merecía.

El trabajo está dividido en tres partes: comprende la primera la bibliografía de la Patología quirúrgica general, la segunda la de las
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enfermedades de los tejidos, y la tercera la de las enfermedades de las regiones.

Un apéndice, suplemento de obras no incluidas y de las que tuvo conocimiento durante la publicación de dicho trabajo, y termina con un índice de autores, merced al cual es sumamente fácil saber de un modo rápido lo que ha escrito cada uno.

Este orden metódico permite encontrar inmediatamente lo que acerca de un asunto quirúrgico determinado se ha escrito y quién lo ha escrito, y cuánto y acerca de qué ha escrito cada autor español, y como quiera que este trabajo, único en su género en España, es de inmensa utilidad, y no basta que los cirujanos estemos agradecidos de veras al Dr. Blanc, me parece que bien merecería la pena de que el Dr. Blanc, pues nadie está más autorizado que él para esto, pensara en la conveniencia de ir haciendo una bibliografía médica española, incluyendo todo lo que á las ciencias médicas se refiere, de un modo análogo á lo que en otras partes se hace; una publicación análoga á la que se encuentra en todos los números del Policlí-nico, poniéndose de acuerdo las publicaciones periódicas médicas y cuantos escriban para facilitarle los datos al Dr. Blanc y ahorrarle la mayor cantidad de trabajo posible. Idea es ésta que no hago más que apuntar, y que de aceptarla el Dr. Blanc, le estaría muy reconocida la clase médica española, como debemos estarle muy agradecidos los cirujanos.

II

Hace algún tiempo, no mucho, que los que, por deberes de nuestro cargo, tenemos que examinar las tesis del doctorado, hemos podido observar el cambio que va experimentando la manera de ser de las tesis. Durante mucho tiempo han estado de moda los temas abstractos, á propósito para discusiones teóricas, pero sin ningún resultado positivo; por fortuna, van pasando tales aficiones, y hoy gran número de Memorias para el doctorado versan acerca de lo que ha hecho el doctorando, cuando cuenta con algunos años de práctica, ó lo que ha visto hacer cuando no cuenta con trabajos personales; y de ello resulta que poco á poco vamos sabiendo lo que en España se hace.

Una de las Universidades, y justo es decirlo, en que más pronto ha tomado carta de naturaleza este cambio es la de Barcelona, resultando que en estos últimos tiempos se han presentado una serie de hermosas tesis, que vienen á demostrar lo que ya sabíamos, pero
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que no huelga que de consignado en verdaderas Monografías, cuanto se trabaja en los hospitales y Clínicas particulares de Barcelona.

A este género pertenece la del Dr. Pujadas.

Es una tesis extensa de 160 páginas, dividida en dos partes principales: una, la que pudiéramos llamar doctrinal, en que se ocupa de la definición, historia, anatomía patológica, patogenia y etiología, sintomatología, curso, duración y terminaciones, diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento del miserere (88 páginas); y la segunda parte, que son las notas clínicas ó una serie muy numerosa de casos prácticos, tanto que ocupan cerca de 70 páginas.

Si la segunda parte merece ser leída por las muchas y variadas observaciones que contiene, la primera parte resulta un poco descuidada, y es lástima, porque no me cabe duda que algunas cosas deben ser errores de imprenta, porque no puedo admitir sean otra cosa; así, por ejemplo, al hacer el diagnóstico entre la obstrucción y la hernia estrangulada, dice que ésta se manifiesta por un tumor hipotérmico, reductible ó no, etc.

En el tratamiento recomienda, entre otros, el del Dr. Pujadas, de Barcelona, tanto para la oclusión, como para la hernia estrangulada: es un caluroso elogio del oxalato de cerio y del citrato de cafeína, que considera como un tratamiento especial para la curación del miserere y de la hernia estrangulada, hasta tal punto, que al ver las primeras notas clínicas, pudiera creerse que el fin de la tesis no tenía más objeto que recomendar tal procedimiento. De desear sería que resultaran verdades tales optimismos, dada la enorme mortalidad que hemos podido observar cuantos hemos tenido ocasión de asistir y ver algunos casos de oclusión intestinal, que debe separarse por completo de la hernia estrangulada.

Y esto me conduce á hacer una ligera crítica de la segunda parte: dado el inmenso número de materiales clínicos recogidos por el doctor Pujadas, ¿por qué no tuvo un poco de paciencia y agrupó los casos de oclusión intestinal, prescindiendo ó haciendo un grupo aparte de los de hernia estrangulada? De haberlo hecho así, hubiera podido poner una conclusión que se echa de menos, y es la siguiente: hemos podido reunir de los diversos médicos de Barcelona tantos casos de oclusión intestinal; tantos han curado por este ó el otro medio sin intervención; en tantos se ha intervenido de ésta ó de la otra manera; tantos operados han muerto, tantos han curado; y es lástima no lo haya hecho cuando en la tesis están todos los elementos para hacerlo.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Sesiones literarias de los días 5 y 12 de Febrero de 1898.

El Dr. Ribera leyó la siguiente comunicación:

Procedimiento de desarticulación coxo-femoral.—En el número 552 de la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, correspondiente al 25 de Diciembre de 1897, pág. 687, se lee la nota siguiente: «Posteriormente á este trabajo y durante su publicación, ha realizado el Dr. Ribera otras dos decolaciones, una por carcinoma encefaloideo femoral ulcerado, con adenopatías inguinales de enorme tamaño, y otra en un niño por lesiones tuberculosas extensas, resultando en un todo tan satisfactorio este procedimiento, y eso que, obligado por las circunstancias, en el primer caso tuvo que modificar éste, haciendo un colgajo postero-externo y antero-externo en el segundo, pero resultando como en los anteriores el procedimiento isquémico perfecto. En estos dos casos importa hacer constar que cortados los colgajos, se hizo la hemostasia de las partes blandas, e inmediatamente y sin previa amputación, la incisión externa, una vez quitado el tubo, y la desarticulación, simplificando así la operación, y quedando convertida en desarticulación en un sólo tiempo. Sirva esto de nota preventiva». Y los hechos contenidos en esta nota, inserta como he dicho en la Revista y en la pág. 70 de la Tesis del Doctorado de mi querido discípulo, y en la actualidad mi Profesor Ayudante de Clínica, Dr. D. Antonio Ortega, son los que me obligan á dirigir á esta Real Academia la presente comunicación:

Recordarán los Sres. Académicos que en la sesión del 16 de Marzo de 1895, después de dar lectura á una estadística de operaciones, me ocupé de la desarticulación coxo-femoral, indicando el procedimiento que empleaba y los resultados obtenidos, y sin insistir en lo que entonces expuse por constar lo más esencial en los Anales de esta Real Academia, correspondientes al 30 de Marzo y 30 de Junio de 1895, sólo debo recordar, porque es lo de más interés en este asunto, las dos objeciones fundamentales que se hacían al procedimiento que yo aconsejaba:

1.ª Eran precisar dos operaciones, aun cuando fueran en un mismo acto, á saber: amputación circular subtrocanteriana y después desarticulación; y
2.ª Sólo se podía aplicar cuando pudiera hacerse la amputación circular.

Si considero de poco valor la primera objeción, pues todo se reduce á unos minutos más ó menos, no ocurre así con la segunda, y como sólo los hechos pudieran desvanecerla ó no, víme obligado á dejar sin respuesta tal objeción, y casi convencido que dicho procedimiento era de limitadas aplicaciones, no podía extenderse á todos los casos.
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A continuación presentó un enfermo en el que había hecho una gastro-entero-anastomosis retrocólica posterior en Y, según el procedimiento de Roux, por una estenosis del piloro, consecutiva á una úlcera gástrica; y expuso una observación de resección de 25 centímetros de la S ilíaca, seguida de curación, observaciones que se publicarán por extenso en esta Revista.

Gastro-enterostomía.—El Dr. Gutiérrez, dice que la gastro-enterostomía está indicada en la úlcera redonda del estómago, porque puede ésta transformarse en cáncer. Ha visto á un enfermo de cincuenta y cinco años de edad, diagnosticado de cáncer del piloro, al que reconoció á fines de Septiembre del año anterior, y encontró un tumor duro á la derecha de la línea media epigástrica algo móvil, que se extendía hasta el hipocondrio del mismo lado y doloroso á la presión; en la comida de prueba pudo apreciarse el ácido láctico y la falta de ácido clorhídrico, observándose además, apagados los latidos cardíacos y verdaderos indicios de arterio-esclerosis. Empezó el padecimiento por molestias en la región epigástrica, eructos ácidos, flatulencias, y más tarde, vómitos alimenticios y de materias ingeridas el día anterior. El 26 de Octubre, se practicó la operación de pilorectomía, haciendo una incisión de 8 centímetros en la línea media y llegando hasta el estómago, donde se halló el tumor que ocupaba toda la región pilórica y se extendía á las paredes próximas del estómago y al duodeno. Aisló el tercio derecho del estómago y el duodeno, excindiendo la parte enferma con tijeras, y después hizo la sutura sin dificultad. El enfermo falleció el día 29.

En la autopsia se encontró la sutura en el mejor estado; pero como en el acto de la operación se encontró una unión íntima entre el páncreas y el duodeno, fue necesario despegarlo, y esto causó una perforación de dicho intestino á 2 centímetros por debajo de la sutura gastro-duodenal que produjo la muerte. Hubo reacción después del acto operatorio; se emplearon enemas de caldo, leche y peptona cada dos horas en el primero y segundo día, y en el tercero se empezó á administrar leche; desde este momento se comenzó á observar hipo y el pulso se deprimió. En opinión del Dr. Gutiérrez, no se debe recurrir á la pilorectomía, cuando las adherencias del páncreas al duodeno son tan firmes como las que se presentaron en el caso expuesto, por temor á la perforación. —Codina Castellví.

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesión del día 17 de Enero de 1898.

Histerectomía vaginal. Accidente post-operatorio. Curación.—El Dr. Carriello y Cubero: Un accidente ocurrido en el curso de una de mis últimas histerectomías, mueve mi ánimo á someter á vuestra consideración la historia del caso, interesante por más de un concepto. En la noche del día 2 de Noviembre último fuí llamado, con gran urgencia, para prestar mis auxilios á una señora de treinta y cinco años, soltera y virgen, que tenía una abundante metrorragia, violentísimos dolores en las regiones lumbar e hipogástrica, y que hacía treinta y seis horas no orinaba. El estado general de la en-
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al fin y al cabo, mientras hay igualdad entre la potencia y la resistencia, él la vacía; no hay más que pérdida de tiempo, pero no de salud. Estas últimas, como de todos es sabido, más pronto ó más tarde se colocan en las mismas condiciones que las primeras, y claro está que todo cuanto se refiera á la intervención de éstas, nos ha de servir para las últimas.

Antes de abordar el asunto que voy á exponer, me permitirán los lectores que indique algunas consideraciones especiales al órgano asiento de los procesos que vamos á estudiar.

La uretra, por su condición de comunicar con el exterior por su extremo anterior, puede experimentar traumatismos de dentro á afuera (internos) y de fuera á adentro (externos): á los primeros, corresponden el cateterismo imprudente ó la introducción de algún cuerpo extraño que pueda vulnerarla; á los segundos, los golpes directos en la región peniana y perineal. Las estrecheces y rupturas de uretra de la región peniana producidas por traumatismos, sean internos ó externos, aunque frecuentes, no tienen importancia más que cuando á la ruptura de la uretra se une la de algún cuerpo cavernoso, en cuyo caso hay hemorragia considerable y la infiltración de orina consiguiente á la comunicación de la uretra con el tejido esponjoso. En presencia de un caso de esta índole, debe obrarse con energía, abriendo ampliamente el foco de infiltración, sanearlo con abundante irrigación antiséptica y colocar una sonda fija tantos días cuantos exija el proceso de cicatrización ó reparación.

Las rupturas de uretra y estrecheces producidas por traumatismos directos del periné, son ordinariamente ocasionadas, ó por la caída del sujeto sobre un cuerpo resistente (con separación de los muslos), ó por golpes con un palo, la punta del pie, etc. Aún se usa en nuestro país un procedimiento para elevar el agua de los pozos y norias, que consiste en un tallo de madera vertical y otro horizontal, que hace oficio de balancín; esta palanca, en un extremo de sus brazos, lleva un cubo, y el otro extremo se mueve á brazo. El sujeto se cansa de moverlos y se coloca á horcajadas, posición la más á propósito para que cualquiera imprudencia traumática el periné y ocasione la ruptura de la uretra, como he tenido ocasión de tratar dos enfermos, uno al día siguiente de la lesión, y otro á los tres años. A los dos tuve que hacerles la uretrotomía externa; porque de paso diré que tienen como condición esta clase de estrecheces, la de ser infranqueables aun con la bujía más filiforme, condición que excluye la uretrotomía interna.