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de volumen del bazo, pero algunas veces falta y se ve la cápsula engrosada.

Diagnóstico. — Cuando falta el aumento de volumen del bazo, es indiagnosticable la cirrosis hepática, si no se pueden apreciar por palpación las desigualdades. No hay etiología conocida y la sintomatología no da bastante luz cuando falta ese síntoma. Se habla en todas partes de la disminución del volumen del hígado, pero es un dato que no se comprueba en casi ninguna autopsia, según hemos indicado. Aun cuando existiera la disminución, sería imposible descubrirla con seguridad, porque no podemos contar con más datos que los suministrados por la percusión (la palpación no entrá casi en juego en estos casos, al revés de lo que ocurre en el aumento), y estos son extraordinariamente variables. Hay que tener en cuenta que el hígado suele tener en contacto de la pared costo-abdominal, una parte de la cara superior y que gira con mucha facilidad alrededor de un eje transversal; cuando el borde anterior se eleva (ascitis, embarazo, intestinos distendidos por gases, etc.), la cara superior del hígado deja de estar en contacto de la pared costal, y disminuye ó desaparece la macidez hepática. Todo el que se proponga medir en los sanos la extensión del hígado, verá las diferencias inmensas que ofrece el mismo individuo de unos días á otros, y el poco valor que se puede dar á este síntoma.

Hay otro punto de diagnóstico sobre el cual quiero llamar la atención, porque no lo consignan casi nunca y creo que tiene importancia práctica. Con nada se confunde tanto la cirrosis hepática como con las afecciones cardíacas. En ambos casos suele haber á veces impotencia cardíaca, ascitis, edema de las extremidades inferiores, tinte sub-ictérico, orina escasa con densidad alta, aumento del bazo, á veces del hígado, etc. Yo creo que la mayor parte de las dilataciones del corazón derecho que se han descrito como consecutivas á la cirrosis, son dependientes de cualquier otra causa, y no existe la cirrosis ó ésta es ligera y dependiente del éxtasis; es decir, que se ha tomado el efecto por la causa. Hay que someter estos casos al reposo, digital, paracentesis, etc., antes de establecer el diagnóstico, y reconocer muy bien el corazón. Hay un dato que, según cuentan, diferencia en absoluto ambos estados, pero puedo afirmar que no se presenta casi nunca, me refiero al caput medusae. Si la circulación complementaria que parte del ombligo se presentara con frecuencia, sería un síntoma de gran valor, porque indica la dificultad de circulación en la porta, propia de la cirrosis. Lo que se ve casi siem-
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pre, son las venas que unen el muslo con el tórax, pero el desarrollo de esas sólo indica dificultad de circulación en la cava, y eso puede depender de la ascitis ó de la impotencia cardíaca; así es, que no aclara nada.

El pronóstico de las cirrosis se ha modificado mucho. Es indudable que la duración es generalmente superior á la indicada en los libros clásicos. Hay muchos en quienes evoluciona en seis ó ocho años. Dicen que se cura, y sobre esto no tengo aún un criterio seguro.

Hay que tener en cuenta que el síntoma importante y que acarrea casi todos los trastornos es la ascitis, y que cuando desaparece ésta se creen curados. Hay muchos cirróticos en quienes aparece la ascitis en el primer período de la enfermedad y desaparece después de un periodo más ó menos largo, para volverse á presentar en el período terminal. Lo que suele quedar después de la ascitis, es el aumento del bazo como indicio de que la enfermedad continúa.

Se dice que el pronóstico más favorable es el de las cirrosis con aumento de volumen del hígado (aquí no tratamos de la cirrosis hipertrófica biliar). En esta forma es en la que se cometen mayores errores.

El período terminal se anuncia, en la mayoría de los casos, con hemorragias por todas partes.

Hay quien supone que la cirrosis empieza muchas veces por el bazo, y se fundan para ello, en que la autopsia demuestra que mueren de cirrosis hepática, muchos enfermos que sólo ofrecían el aumento de volumen del bazo en un período anterior. Esta hipótesis es completamente arbitraria, porque no poseemos ningún dato para afirmar que en aquella época estaba el hígado sano.

Tratamiento.—Partiendo de la idea de que todos los trastornos se derivan de la ascitis (elevación del diafragma, poca movilidad pulmonar, impotencia cardíaca, éxtasis renal, etc.), practicamos siempre la paracentesis precoz y nos va muy bien. Lo de la dieta láctea, aguas clorurado-sódicas, digital, etc., es también muy útil.

Resumiendo. No aceptamos el alcoholismo como dato importante. El volumen del hígado no suele estar disminuido. No es posible saber con seguridad que ha disminuido. El caput medusae falta casi siempre. Cuando no hay aumento del bazo, es casi imposible el diagnosticar la cirrosis hepática. Con lo que más se confunde esta enfermedad, es con la impotencia cardíaca de cualquier origen. La duración es generalmente de muchos años. Casi todos los trastornos
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son producidos por la ascitis y hay que tratarla con punciones repetidas.

Para terminar, diré que la insuflación de aire en el peritoneo no me ha dado ningún resultado notable. La urobilinuria y la glucosuria alimenticia, tienen poquísimo valor diagnóstico. Los demás puntos están bien en la mayor parte de los Tratados clásicos.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de la sesión del día 5 de Marzo de 1898.

De la gastro-enterostomía.—El Dr. San Martín (D. Alejandro) dijo que la cirugía del estómago constituye actualmente uno de los asuntos de mayor interés, que el campo de sus indicaciones aumenta de día en día, y que en la parte técnica merecen tenerse en cuenta ciertas consideraciones anatómicas, fisiológicas y clínicas que nunca han sido olvidadas por los cirujanos españoles. Expuso la necesidad de discutir si el estómago debe ser considerado como un órgano indispensable para la vida, y entre los elementos que aportan alguna luz á este problema, citó los experimentos de Czerni que en 1876, extirpó el estómago á seis perros, suturando el cardias al piloro, de los cuales murieron cinco antes de las veinticuatro horas; el que sobrevivió tuvo vómitos á las cuarenta y ocho horas, y perdió peso en las primeras semanas; pero después, á los cuatro ó cinco meses, llegó á pesar más de lo que pesaba antes de la operación; comió pronto en abundancia toda clase de alimentos, dando á entender que los fenómenos químicos de la digestión se verificaban con relativa normalidad.

Ludwig estudió el caso con gran detenimiento, y al hacer la autopsia á los seis años, se vió que había cardias y piloro y que, en el sitio del estómago, había un reservorio que parecía la reproducción de dicha entraña, consignándose que dicho animal no usaba alimentos escogidos, y se sirvió de los comunes, á las pocas semanas de la extirpación gástrica. Dedicó un recuerdo, después, al médico español Sr. Carballo, respecto á experimentos análogos practicados por él, y refiriendo, entre las resecciones de estómago hechas más tarde en el hombre, la de Schalter, de Tubinga, quien sustituyendo al Profesor encargado de la Clínica, se encontró con una enferma de cincuenta y seis años, la cual tenía un tumor blando en la región gástrica de naturaleza dudosa que parecía exigir una laparotomía exploradora. Verificada ésta, se apreció que la neoplasia estaba localizada en el estómago, y de-
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cidida la resección de este órgano, se vió que todo él se hallaba ocupado por el tumor, el cual, fue extirpado. Habiendo sido imposible reunir el cardias al duodeno, se buscó un asa del yeyuno que se unió al cardias y se dejó el duodeno como conducto excretor del hígado. Durante los tres primeros días en que no cesaron los vómitos y la diarrea, se usaron alimentos y bebidas frescas, pero cuando al cuarto día se sustituyeron por las templadas, cesaron dichos síntomas, y á los cuatro meses, el peso de la operada había aumentado 4 kilos, y á los seis comía toda clase de alimentos.

Apoyándose en lo expuesto, sostuvo después que la gastro-enterostomía es perfectamente tolerable por el organismo humano, y expuso un caso, observado por él hace dos años, que diagnosticó de estrechez esofágica ocasionada, al parecer, por la ingestión de una substancia irritante que no pudo precisarse. Recayó dicha observación en un hombre de edad madura, no muy demacrado, que algunos días deglutía alimentos de regular cantidad, mientras que en otros no podía tragar ni una cucharada de líquido. Hecha la exploración con la sonda esofágica, sólo pudo percibirse una estrechez del esófago que parecía de carácter espasmodico. Sin embargo, como el enfermo se desnutría, se practicó la gastrotomía ordinaria oblicua, pero un profundo colapso que sobrevino después, arrebató al operado á las veinticuatro horas. En la autopsia no se encontró neoplasia alguna que pudiera infectar el organismo, pero se halló una fistula esofágica á 5 ó 6 centímetros por encima del cardias, y un ensanchamiento considerable del mediastino posterior que comunicaba con la cavidad pleurítica izquierda, de donde resultaba que el mediastino y la pleura se habían convertido en órganos digestivos. Terminó el Dr. San Martín, afirmando que se puede vivir sin estómago, cuyas funciones fisiológicas pueden ser suplidas por otros órganos, y, por lo tanto, que se pueden crear nuevas vías digestivas, cuando las normales están gravemente enfermas y no desempeñan sus funciones, y que la seroterapia constituye un recurso poderoso para la alimentación en diversos estados morbosos. — CODINA CASTELLVI.

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesiones de los días 14 y 28 de Febrero de 1898 (1).

Herida penetrante de vientre. — El Dr. Bravo y Coronado: La joven que acabáis de ver completamente curada, tiene veinticuatro años, es fuerte y robusta, é ingresó en mi Clínica del Hospital general, el día 20 de Diciembre, con una herida penetrante de vientre, cuyas particularidades voy á referir.

En el mismo día de su ingreso en el Hospital, y á las ocho de la mañana, fue agredida esta mujer con una cuchilla de zapatero, y después de haber hecho momentos antes una comida compuesta de sólidos y líquidos con alguna abundancia, la herida fue seguida de una hemorragia abundante, y de dolor intenso en el vientre, á cuyas dos causas reunidas, se rindieron sus energías y cayó desplomada, siendo trasladada á la Casa de socorro más pró-

(1) El día 21 no se celebró sesión.
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profesor, después del examen detenido hasta fines del curso, compendia su juicio diagnóstico juzgando que dicho enfermo ha presentado toda la serie morbosa de los sujetos hiperclorhídricos: hiperclorhidría pasajera, hiperclorhidría permanente, úlcera del estómago, gastritis hiperpéptica, enteritis membranosa, y por fin, como último término, estrechez pilórica.

Al empezar el presente curso, y al encargarse de la Clínica médica el Dr. Sánchez Herrero, encontróse con este enfermo, entendió que se trataba de un asténico de segundo grado (neurastenia de Beard), con hiperpepsia e hiperclorhidría irritativa ulcerosa, con algo de dilatación, atonía del estómago y estrechez pilórica, diagnóstico que, como se ve, coincide con el del Dr. Sañudo.

Durante su permanencia en la Clínica médica fue sometido á la dieta láctea absoluta y á la medicación alcalina, usando el bicarbonato sódico y la magnesia calcinada á la dosis de 5 y 10 gramos respectivamente. Para combatir el estreñimiento se empleó el agua de Carabana, que no pudo tolerar, y aumentó los vómitos, que algo habían cedido; el aceite de ricino, que tampoco dio resultado, produciendo algún efecto el podofilino asociado al ruibarbo y extracto de belladona, empleando también el arseniato de estricnina para combatir la atonía del estómago.

Continuando los dolores, siendo cada vez más frecuentes é intensos los vómitos, hasta el punto de no tolerar apenas alimentación alguna, el estreñimiento cada vez más pernizioso y llegado á un grado máximo el enfraquecimiento, juzgando el Dr. Sánchez Herrero que todo el cuadro morbosso dependía en primer término de la estrechez pilórica consecutiva á la úlcera que no podía caber duda había existido, dado el desarrollo y marcha de la enfermedad, y juzgando absolutamente ineficaces los tratamientos médicos, me invitó á ver al enfermo, para si entendía, como entendía él, que era necesaria la intervención quirúrgica en forma de gastro-enterostomía para oponerse á la estrechez pilórica, y habiendo visto al enfermo y estando en un todo conforme con el Dr. Sánchez Herrero en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento, fue trasladado dicho enfermo á mi Clínica en la fecha antes citada.

Era tal la desnutrición del enfermo, tal su enfraquecimiento, con un pulso filiforme y una debilidad tan acentuada, que no me atreví á intervenir sin tratamiento previo, y además del régimen lácteo exclusivo, al que fue sometido desde el día del ingreso en la Clínica, para que absorbera lo que le permitieran los vómitos continuos, lo
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En resumen, por lo antes dicho, se nota que hay diferencias entre estos casos y la enfermedad de Ritter, pues en la descrita por éste, la afección comienza en el cuello y parte inferior de la cara, es de curso rápido, pues dura sólo algunas semanas y no parece en ella tener la importancia que aquí tiene la diarrea verde; además, es epidémica, y en muchas ocasiones se confunde por la exudación de que va acompañada con el pénfigus foliaceus (Behrend).

Nada hay escrito en las obras de los autores modernos, sobre la etiología y anatomía patológica de esta enfermedad, pues ni en la Histopathologie der Hautkrankheiten, de Unna, publicada en el año 1894, se ve nada referente á ella. Por los caracteres clínicos observados en los dos casos citados, y en el descrito por Baumel, el cual no da importancia á la diarrea, soy de opinión que la afección comienza en el tubo intestinal, y de aquí se propaga por continuidad á la piel, avanzando la inflamación por ésta de un modo lento, pero progresivo; la enfermedad es completamente local, es decir, sólo afecta á la piel y mucosa gastro-intestinal, sin producir otra alteración general que la desnutrición, la cual, á su vez, se explica por lo anteriormente dicho; es posible que la causa sea algún micro-organismo, pero esto no es fácil por ahora determinarlo.

Como tratamiento, sólo he empleado baños emolientes, astringentes, etcétera, pero lo que más disminuye la tensión de la piel, es el linimento oleocalcáreo además de los baños; para combatir la desnutrición he empleado las lavativas alimenticias de leche y huevos; esto constituye la parte más esencial del tratamiento, pues es preciso sostener las fuerzas del niño hasta que haya pasado la descamación intestinal, y vuelva á tolerar y absorber la leche.

PERIÓDICOS

Gastro-yeyunostomia con el botón de Murphi.—El Dr. A. Morales Pérez publica el siguiente caso en el Boletín Clínico de la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar (Barcelona):

F. B., de veintiséis años de edad, soltero, constitución débil y enfermiza, temperamento linfático-nervioso. Poca relación patológica existe digna de mención, respecto á los antecedentes hereditarios; pero merece consignarse que, un hermano del paciente, padecía del estómago hasta el punto que, por dicha causa, tuvo que cambiar de oficio.

La historia patológica del enfermo es la siguiente: A los nueve años sufrió un catarro gastro-intestinal. A los once, vómitos, cefalalgia y estreñimiento, debido indudablemente á su oficio de ayudante de fogonero, mal régimen alimenticio y desordenado plan terapéutico; pues unas veces consultaba con médicos, otras con curanderos, tomando de estos pócimas tan repugnantes como nocivas.

A los veintiún años, después de un dolor muy intenso y continuo, vomitó una gran cantidad de sangre negra y coagulada.

En los últimos cinco años, el enfermo sufrió frecuentes vómitos; unas
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veces alimenticios y otras negruzcos, de sangre coagulada, siendo diagnosticado de úlceras pilóricas, cicatrizadas con gran estenosis y una enorme dilatación del estómago.

Cuando se presentó al Dr. Morales, fue reconocido por éste muy detenidamente, confirmando el diagnóstico, y le propuso la gastro-anastomosis que se realizó el día 12 de Noviembre.

Anestesiado el enfermo con la termo-eterización á 39° para impedir la hipotermia, hizo una incisión, que partiendo del apéndice xifoideas, llegó hasta bordear el lado izquierdo del ombligo. Descubrió el peritoneo, lo abrió en toda la extensión de la herida, y se encontró con el epiploón mayor y el estómago enormemente dilatado.

Replegó todo el epiploón mayor, y por una abertura practicada en las hojas del gastro-cólico, fue introducido en el espacio retro-epiploico. En esta disposición, y como quedasen los dos extremos frunciendo el colon transverso, previa una ligadura doble con seda, excindió gran parte de los dos extremos con el termo-cauterio en forma de bisturí y suturó el colon transverso á la corvadura mayor del estómago.

Para buscar el asa, se valió del relieve que forma el ligamento de Treitz, y guiado por el origen del yeyuno, la extendió por encima del colon transverso. Sujeta el asa por un ayudante — y previa la coprostosis — hizo una abertura en el intestino e introdujo medio botón de Murhpi, que quedó suturado en forma de bolsa. La misma operación se llevó á cabo en el punto más declive del estómago.

No se hizo sutura del piloro por existir una cicatriz previa que impedia el retroceso de la bilis.

Una vez terminada esta parte de la operación resecó una porción del epiploón gastro-hepático que había sufrido estiramientos y ofrecía temores de ulteriores complicaciones. Cerró la herida del vientre y aplicó el vendaje conveniente.

La operación duró poco más de una hora, á contar desde el principio de la anestesia. El enfermo fue trasladado á su cama, previamente calentada sin que se presentasen accidentes de ninguna especie.

El día 20 se levantó por vez primera el apósito, y la herida estaba cicatrizada por primera intención, excepto en algunos puntos de la piel, y completamente aséptica.

No ha podido encontrarse el botón en las evacuaciones, lo que cree ha sido falta de cuidado en el enfermo al buscarlo. Mas para salir de dudas, se le ha hecho un examen minucioso con la radioscopia y nada pudo encontrar-se que revele la presencia del botón de Murhpi en los intestinos.

El Dr. Morales termina diciendo: «no tengo noticias de que en España se haya practicado la aplicación del botón de Murhpi en la especie humana para la gastro-yeyunostomía. El Dr. Martín Gil, de Málaga, ha hecho muchos experimentos en perros, pero creo que no ha practicado operación de este género en el hombre. Si estuviese equivocado, ó apareciese otro cirujano con derechos primordiales, gustoso cedo la prioridad».

Fiebres intermitentes de origen intestinal. — El Dr. D. Antonio Gordón y Bermudez, después de algunas consideraciones sobre la etiología y la sínto-
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matología de las fiebres intermitentes y el concepto de las palabras contagio, efluvio y miasma, publica en la Crónica Médico-Quirúrgica, de la Habana, el caso siguiente:

R. V., natural de la Habana, de treinta y cinco años, casado y con cinco hijos, de antecedentes patológicos nulos, temperamento nervioso y regularmente nutrido.

En el mes de Julio contrae el padre una enfermedad que le produce quebranto general del cuerpo, inapetencia, escalofrío, fiebre y sudor copioso, cuyos síntomas fueron cediendo por el uso de purgantes y píldoras, que producen torturas, sordera y zumbidos de oídos, cediendo por completo á los catorce días, enfermedad que cree fueron calenturas de frío, pues le daban todos los días á una hora fija, con mucho frío y calor, terminando por sudor copioso.

A los tres días de mejorado, cae enfermo, con casi los mismos síntomas, su hijo de cinco años, que es tratado por los remedios caseros, que hicieron ceder la fiebre, aunque el niño quedó matungo, frase textual. Al examinar este niño, presentaba palidez general, piel de color amarillo terroso, tinte icterico de las conjuntivas, lengua sucia saburrosa, vientre aumentado, hígado sensible y algo distendido, enflaquecimiento general y fiebres erráticas, siendo diagnosticado de paludismo, forma crónica con incipiente localización visceral.

A los tres días de enfermar este niño, enferma también su hermanita de tres años, que presentó fiebre altísima, graves fenómenos intestinales y muere en profundo colapso, después de un día, segundo de enfermedad, de más de 30 deposiciones fétidas y amarillo-verdosas, y anúrica desde ocho horas antes de su muerte. Es diagnosticada de tifus.

El día 30 del mismo mes, ó sea cuatro días después de cambiar de población, cae enfermo el hijo mayor, de doce años, con fiebre de 39°, con calofrío inicial y sudor terminal por la tarde del primer día, ligeros fenómenos gástricos, estreñimiento y falta completa de signos en los demás órganos; lo trató por los vomitivos y enérgica diálisis, quinina y naftol benzoico, y terminó su enfermedad á los cuatro días por la curación aparente. El día 2 de Agosto es atacada la madre por fiebre, ligeros síntomas gástricos é intensa neuralgia frontal y temporo-maxilar derecha; fue tratada por los purgantes salinos, los antisépticos y el valerianato y clorhidrato de quinina, curando á los pocos días.