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Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-04-15 00:00:00), página 14

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CIRROSIS HEPÁTICA DE LAENNEC

POR EL

DOCTOR DON JUAN MADINAVEITIA
Médico del Hospital Provincial. Madrid.

Una de las cosas que me llamó más la atención al principio de mi práctica, fue el ver que la marcha de la cirrosis era en nuestro país bastante distinta de la que se indicaba en la mayoría de los libros clásicos, y desde entonces me he fijado mucho en algunos puntos sobre los cuales he llamado siempre la atención de los compañeros.

En aquella época se daba como cosa segura que la cirrosis se producía por el alcoholismo. Yo ejercí en un pueblo (Oñate), en el cual hay muchos alcohólicos (lo son casi todos los herreros), y no vi entre ellos ni un sólo caso. Como los síntomas terminales son casi siempre muy claros para el vulgo, procuré enterarme de si se había padecido entre ellos esa enfermedad y me aseguraban todos que no.

Los cinco casos que vi, recayeron en gentes que no bebían alcohólicos (vino, licores, etc.), ó que bebían muy poco. Mis observaciones de estos últimos años, me permiten afirmar que entre nosotros no se puede considerar el alcoholismo como causa importante de la cirrosis. Al hacer esta afirmación, debo hacer constar que no considero como alcohólicos á los que beben menos de 500 cent. cúb. de vino de mesa en todo el día. He asistido á varias cirróticas que no habían probado jamás el vino ni los licores.

Creo que en el estado actual de la cuestión, se puede afirmar que desconocemos la etiología de la cirrosis hepática. En la mayoría de las autopsias de nefritis crónica que hemos hecho, había cirrosis hepática más ó menos desarrollada.

Un punto de anatomía patológica. — Casi nunca se observa en la autopsia la disminución marcada del hígado, como ocurre en la nefritis crónica. Sólo he visto dos casos de disminución considerable y adelgazamiento del lóbulo izquierdo; en todos los demás, el tamaño del hígado era sensiblemente normal. La superficie es generalmente bastante desigual para poder ser apreciada al través de las paredes abdominales delgadas. Claro es que la granulación fina no se descubre por palpación. En la mayoría de los casos hay aumento
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de volumen del bazo, pero algunas veces falta y se ve la cápsula engrosada.

Diagnóstico. — Cuando falta el aumento de volumen del bazo, es indiagnosticable la cirrosis hepática, si no se pueden apreciar por palpación las desigualdades. No hay etiología conocida y la sintomatología no da bastante luz cuando falta ese síntoma. Se habla en todas partes de la disminución del volumen del hígado, pero es un dato que no se comprueba en casi ninguna autopsia, según hemos indicado. Aun cuando existiera la disminución, sería imposible descubrirla con seguridad, porque no podemos contar con más datos que los suministrados por la percusión (la palpación no entra casi en juego en estos casos, al revés de lo que ocurre en el aumento), y estos son extraordinariamente variables. Hay que tener en cuenta que el hígado suele tener en contacto de la pared costo-abdominal, una parte de la cara superior y que gira con mucha facilidad alrededor de un eje transversal; cuando el borde anterior se eleva (ascitis, embarazo, intestinos distendidos por gases, etc.), la cara superior del hígado deja de estar en contacto de la pared costal, y disminuye ó desaparece la macidez hepática. Todo el que se proponga medir en los sanos la extensión del hígado, verá las diferencias inmensas que ofrece el mismo individuo de unos días á otros, y el poco valor que se puede dar á este síntoma.

Hay otro punto de diagnóstico sobre el cual quiero llamar la atención, porque no lo consignan casi nunca y creo que tiene importancia práctica. Con nada se confunde tanto la cirrosis hepática como con las afecciones cardíacas. En ambos casos suele haber á veces impotencia cardíaca, ascitis, edema de las extremidades inferiores, tinte sub-ictérico, orina escasa con densidad alta, aumento del bazo, á veces del hígado, etc. Yo creo que la mayor parte de las dilataciones del corazón derecho que se han descrito como consecutivas á la cirrosis, son dependientes de cualquier otra causa, y no existe la cirrosis ó ésta es ligera y dependiente del éxtasis; es decir, que se ha tomado el efecto por la causa. Hay que someter estos casos al reposo, digital, paracentesis, etc., antes de establecer el diagnóstico, y reconocer muy bien el corazón. Hay un dato que, según cuentan, diferencia en absoluto ambos estados, pero puedo afirmar que no se presenta casi nunca, me refiero al caput medusae. Si la circulación complementaria que parte del ombligo se presentara con frecuencia, sería un síntoma de gran valor, porque indica la dificultad de circulación en la porta, propia de la cirrosis. Lo que se ve casi siem-
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profesor, después del examen detenido hasta fines del curso, compendia su juicio diagnóstico juzgando que dicho enfermo ha presentado toda la serie morbosa de los sujetos hiperclorhídricos: hiperclorhídria pasajera, hiperclorhidría permanente, úlcera del estómago, gastritis hiperpéptica, enteritis membranosa, y por fin, como último término, estrechez pilórica.

Al empezar el presente curso, y al encargarse de la Clínica médica el Dr. Sánchez Herrero, encontróse con este enfermo, entendió que se trataba de un asténico de segundo grado (neurastenia de Beard), con hiperpepsia é hiperclorhídria irritativa ulcerosa, con algo de dilatación, atonía del estómago y estrechez pilórica, diagnóstico que, como se ve, coincide con el del Dr. Sañudo.

Durante su permanencia en la Clínica médica fue sometido á la dieta láctea absoluta y á la medicación alcalina, usando el bicarbonato sódico y la magnesia calcinada á la dosis de 5 y 10 gramos respectivamente. Para combatir el estreñimiento se empleó el agua de Carabana, que no pudo tolerar, y aumentó los vómitos, que algo habían cedido; el aceite de ricino, que tampoco dio resultado, produciendo algún efecto el podofilino asociado al ruibarbo y extracto de belladona, empleando también el arseniato de estricnina para combatir la atonía del estómago.

Continuando los dolores, siendo cada vez más frecuentes é intensos los vómitos, hasta el punto de no tolerar apenas alimentación alguna, el estreñimiento cada vez más pertinaz y llegado á un grado máximo el enflaquecimiento, juzgando el Dr. Sánchez Herrero que todo el cuadro morbosso dependía en primer término de la estrechez pilórica consecutiva á la úlcera que no podía caber duda había existido, dado el desarrollo y marcha de la enfermedad, y juzgando absolutamente ineficaces los tratamientos médicos, me invitó á ver al enfermo, para si entendía, como entendía él, que era necesaria la intervención quirúrgica en forma de gastro-enterostomía para oponerse á la estrechez pilórica, y habiendo visto al enfermo y estando en un todo conforme con el Dr. Sánchez Herrero en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento, fue trasladado dicho enfermo á mi Clínica en la fecha antes citada.

Era tal la desnutrición del enfermo, tal su enflaquecimiento, con un pulso filiforme y una debilidad tan acentuada, que no me atreví á intervenir sin tratamiento previo, y además del régimen lácteo exclusivo, al que fue sometido desde el día del ingreso en la Clínica, para que absorbera lo que le permitieran los vómitos continuos, lo
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sometí, desde el día 8 de Diciembre, á las inyecciones subcutáneas de una solución al 6 por 1000 de cloruro de sodio, con el fin de aumentar algo la tensión sanguínea y los medios de resistencia, las que se continuaron hasta el día 13, en cuyo día, habiendo mejorado algo las condiciones de tensión sanguínea, debido indudablemente al empleo de dichas inyecciones, juzgué podía intentarse la intervención.

Operación el dia 13 de Diciembre de 1899.—Anestesia con el cloroformo, que á pesar de la preferencia que Roux da al éter, por lo menos en estos casos, como quiera que hasta el momento actual no he experimentado ningún accidente mortal con el empleo del cloroformo, no veo la razón para cambiar de agente anestésico. Incisión en la línea media, que, partiendo del apéndice xifoides, llegaba hasta el ombligo, incisión que después tuve que prolongar por el lado izquierdo del ombligo, porque no daba suficiente campo para traer el estómago al exterior. Incindido el peritoneo, introduje la mano en la cavidad abdominal para explorar el estómago, á fin de confirmar el diagnóstico, pudiendo entonces tocar la dureza cicatricial del piloro y la dilatación del estómago, visto lo cual entendí que lo que procedía hacer era una gastro-enterostomía, decidiéndome por la retrocólica posterior en Y, siguiendo en un todo las ideas y el plan propuesto por Roux para llevar á efecto esta operación, y di la preferencia á este procedimiento por varias razones fáciles de apreciar, teniendo en cuenta en lo que consiste dicha operación : esencialmente es una anastomosis del yeyuno con la cara posterior del estómago, y de la porción duodenal del yeyuno con la parte de yeyuno anastomosada con el estómago, y dando este supuesto, encuentro ciertas todas las razones que Roux da en pro de este procedimiento. Siendo posterior la anastomosis y cerca de la corvadura mayor, resulta, estando el enfermo en decúbito, el punto más declive, y por lo tanto, se vacía fácilmente el estómago, lo cual importa mucho, sobre todo durante los primeros días; no defiendó tanto en este momento, y después de la segunda observación, el que la anastomosis se haga en la región prepilórica, suponiendo que siempre está dilatada, pues como se verá en dicha segunda observación, resultaba mucho más bajo el fondo mayor del estómago, por manera que en este punto tal vez conviniera modificar lo absoluto de la proposición, es decir, no hacer la anastomosis en la región prepilórica por tratarse de esta región, sino buscar el punto más inferior del estómago dilatado, condición necesaria para que se vacie. Y segunda ventaja sobre todos los demás procedimientos : la bilis, necesaria y forzosamente se di-
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rige al tramo intestinal y no refluye al estómago; los alimentos toman el camino del asa anastomosada y no la duodenal, y en su consecuencia, no sobreviene la dilatación del duodeno que ha producido la muerte en bastantes casos de gastro-enterostomía anterior y posterior simple.

Estas son las dos grandes ventajas que encuentro al procedimiento de ó aconsejado por Roux, pues claro es que aquí no puede entrar en discusión la prioridad, si bien entiendo que bien merece el nombre de Roux, porque, gracias al cirujano de Lausana, se ha hecho una operación corriente y que van admitiendo muchos cirujanos.

Y dicho esto como preliminar necesario para comprender el por qué de la elección de dicho procedimiento, describiré lo que hice, que en un todo se ajustó á la descripción dada por Roux.

Una vez hecha la exploración, como decía, para confirmar el diagnóstico, levanté el colon transverso para ver y poner bien tenso el mesocolon, que es preciso rasgar para que sea accesible la cara posterior del estómago, en cuyo momento se da uno perfectamente cuenta de la situación del yeyuno, puesto que no hay más que ir á buscar en la base del mesocolon y á la izquierda de la columna vertebral, el principio del mesenterio.

Hice la rasgadura del mesocolon sin la menor dificultad y sin la menor pérdida de sangre, puesto que como hace notar Roux, quedan entre los arcos vasculares anchos espacios que permiten hendir el meso en gran extensión sin peligro de hemorragia; iniciada la rasgadura con el mango del bisturí, la completé con los dedos hasta obtener una abertura suficiente para introducir la mano, coger la pared posterior del estómago en la región prepilórica, y sacarla á través de la brecha del mesocolon fuera del vientre, maniobra que no presentó dificultad alguna.

Confiado el estómago á un ayudante, busqué el principio del yeyuno, teniendo en cuenta la inserción del mesenterio, es decir, buscándole á la izquierda de la columna vertebral, sacando también dicha asa fuera del vientre. A la distancia de 15 á 20 centímetros del origen del yeyuno, busqué un punto del mesenterio, en que la bifurcación arterial estuviera algo lejos del intestino, y colocando dos pinzas planas y cubiertas de tubo de caucho, para coger el intestino, corté entre ellas el yeyuno transversalmente y el mesenterio, hasta llegar á los vasos sin herirlos, resultando de esta manera dos cabos del yeyuno: inferior ó anal y superior ó duodenal. Un ayudante aproximó el cabo anal del yeyuno á la pared posterior del estómago, á la
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distancia de unos dos centímetros de la corvadura mayor y en la región prepilórica, de modo que quedara la sección en dirección paralela á dicha corvadura, con el fin de que resultara paralela á ésta la incisión del estómago, y una vez en contacto estómago é intestino, hice la sutura sero-serosa de estómago é intestino, principiando por lo que debe resultar borde posterior de la abertura, sutura que, como es natural, en un primer tiempo comprende sólo la mitad de la circunferencia; la sutura la hice á punto por encima, pero de tal modo, que cada dos ó tres puntos pasaba el hilo por el asa para hacer un nudo de detención, con el fin de que si se rompía el hilo, no se perdiera todo lo hecho. Una vez hecha la sutura de la serosa del borde posterior, incindi la capa sero-muscular del estómago y del intestino por debajo de la pinza y con una segunda aguja hice una sutura sero-muscular á punto por encima en la misma forma antes dicha, y por último, incindiendo la mucosa estomacal é intestinal, hice la sutura muco-mucosa continua en igual forma con una tercera aguja, sólo que ya esta sutura fue completa, pues al abrir la mucosa del intestino hice la sección completa de éste por debajo de la pinza, así es que después de suturar la mitad posterior de la mucosa, se continuó en la mitad anterior completando la sutura y anudando el cabo terminal de la seda con el cabo del primer punto de la sutura muco-mucosa. Debo advertir que todas estas suturas se hicieron con seda. Después, con la segunda aguja que había sido confiada á un ayudante, completé la sutura sero-musculosa, y por último, con la primera aguja la sero-serosa, quedando de esta manera unido el cabo inferior del yeyuno á la cara posterior del estómago por tres planos de sutura.

Procedí entonces á la anastomosis yeyuno-yeyuneal haciendo en el cabo suturado al estómago, una incisión longitudinal en el punto opuesto á la incisión del mesenterio, incisión más pequeña que la del estómago, pues es poca la cantidad de sustancias que por ella debe pasar, la bilis, y por si acaso algo pasara por el piloro, y siguiendo el mismo procedimiento de sutura que el empleado para la anastomosis gastro-yeyuneal, sólo que limité á dos los planos de sutura, sero-muscular y musculo-mucosa, observándose la dilatación de los intestinos apenas terminada dicha sutura; suturé también la parte de mesenterio que había incindido, se redujo el estómago á su posición normal, di algunos puntos en la rasgadura del mesocolon para evitar accidentes ulteriores, por más que dada la amplitud de la brecha lo juzgaba poco posible, y cerré el abdomen por medio de
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una sutura profunda continua, y continua con la superficial, colocando el apósito conveniente.

La operación duró una hora y cinco minutos.

Inmediatamente después de la operación, se le hizo una inyección subcutánea de unos 40 cent. cúb. de la disolución al 6 por 100 de cloruro de sodio. Al volver en sí el enfermo, aqueja tan sólo una sensación de frío, sin embargo de que la menor temperatura observada á la una y media de la tarde ó sea á las tres horas de terminada la operación fue sólo de 36°,2, siendo la máxima observada durante el curso post-operatorio de 38°,2 á las ocho de la noche del mismo día.

En dicho día la dieta fue absoluta, y sólo se le pusieron varias inyecciones de la solución de cloruro de sodio, y por la noche algunos enemas de leche peptonizada.

No hubo ningún vómito.

El día 14 se le administró cada cuatro horas una copa de jerez ó de cognac helados, y enemas de leche peptonizada que toleraba perfectamente, administrándole á la vez pequeñas cantidades de opio. Inyecciones de suero.

Día 15 empieza á tomar leche, siguiendo á la vez lo dispuesto en el día anterior.

Siguíó con el régimen lácteo y algunos alcohólicos, así como con las inyecciones de cloruro de sodio hasta el día 17 inclusive, suspendiendo el opio desde el día 16. El día 18 hizo la primera evacuación completamente normal, empezando entonces á comer carnes, pescados, llegando rápidamente al alimento usual de los hospitales, digerido perfectamente y sin presentar el menor trastorno por parte del aparato digestivo durante todo el tiempo que estuvo en la Clínica, y engordando de una manera manifiesta, presentándose á la Real Academia de Medicina el día 5 de Febrero de 1898, completamente curado y saliendo de la Clínica el día 6.

En el momento de escribir estas notas clínicas he podido ver á este operado, siguiendo en completo estado de salud y habiendo engordado de una manera manifiesta.

Reflexiones.—Pocas exige este caso. La gastro-enterostomía, operación paliativa puesto que no quita la lesión, tal vez pudiera considerarse en este caso como curativa ó de efectos curativos, pues ténase presente que la estenosis pilórica es cicatricial, de donde se puede aseverar, en vista de éste y de otros casos ya bastante numerosos, que si se puede discutir la gastro-enterostomía en el cáncer del estómago, dada la débil supervivencia que con dicha operación
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se obtiene, no ocurre lo mismo en las estenosis consecutivas á úlcera del estómago, afección en la cual entiendo no sólo está indicada la gastro-enterostomía, sino que es una de las indicaciones más precisas, porque si puede rechazarse ó admitirse en las hemorragias fulminantes ó no dependientes de dicha úlcera y en otras circunstancias, en cambio, cuando el piloro no deja pasar á los alimentos, no queda más recurso que hacer dicha operación, de modo que bien pudiera sentarse que toda estrechez pilórica consecutiva á una úlcera del estómago, debe tratarse ó puede tratarse por la gastro-enterostomía, dejando el puede para los partidarios de la piloroplastia y de otras intervenciones, que á mi entender no pueden compararse en los resultados con la gastro-enterostomía.

No voy á insistir en el por qué di la preferencia al procedimiento de Roux, pero si diré que la objeción que se le hace, por entender que resulta demasiado larga la intervención, no la encuentro de gran valor; es sin duda operación larga, pero tanto en este caso como en el que después expondré, no tardé más de una hora y cinco minutos, que como se ve no es tiempo excepcional.

En lo que sí debo insistir, es en lo que se refiere á la sutura; en algunas intervenciones anteriores de resección intestinal, había hecho uso indistintamente de la sutura en unos casos, y del botón de Murphy en otros; en este caso opté por la sutura, no solo por seguir el consejo de Roux, sino porque entiendo que no puede compararse la seguridad que da una sutura bien hecha, con la que se obtiene con cualquiera de los botones anastomóticos propuestos. La seguridad depende no sólo de los diversos planos de sutura, sino del modo como ésta se hace. Es una sutura continua, pero sólo se puede calificar de simple para la muco-mucosa, porque la sero-serosa sobre todo y aun la sero-muscular es una sutura de Lembert, sin más diferencia que en vez de ser de puntos separados son éstos continuos, porque cada uno de ellos se une al siguiente, y como cada dos ó tres puntos se pasa la aguja por el asa, es decir, se da lo que se llama un punto de detención, resulta una sutura tan exacta, que no es de temer permita el paso absolutamente á nada, y si bien en este caso no he seguido el consejo de Roux de alimentar inmediatamente al enfermo, en otra observación de sutura intestinal que expondré después, he podido convencerme, como se verá, que esta clase de sutura no sólo tolera antes de las veinticuatro horas el contacto de los alimentos, sino que el de los excrementos. Si á la seguridad se une la de no quedar cuerpo extraño, se comprende por qué no he vacila-
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do en prescindir, en esta observación y en las siguientes, de botones anastomóticos, que los pocos minutos que acortan la operación bien están compensados por los inconvenientes que tienen.

OBSERVACIÓN II.—Eventración consecutiva á una herida por asta de toro, resección de 25 centímetros de la S iliaca: curación.

Se trata de un joven de veintiún años, natural de Moroz, provincia de Toledo, de oficio vaquero, que ingresó en la Clínica el día 30 de Noviembre de 1897.

Refiere que el día 25 de Agosto de 1896 estando corriendo un toro del Duque, en Moroz, fue enganchado, penetrando el cuerno por la parte interna y superior del muslo izquierdo, casi en la región escrotal, saliendo por cerca de la espina iliaca anterior y superior del mismo lado, no consiguiendo voltearle por haberse agarrado fuertemente á una tabla. Salida de gran parte del paquete intestinal por la herida, mediando sólo unos siete minutos entre el accidente y la primera cura. El comprofesor de dicho pueblo le redujo los intestinos, suturando después las heridas cutáneas y colocando un apósito, espolvoreando la herida con iodoformo y apósito de gasa y algodón.

Dolores intensos á las pocas horas acompañados de malestar general, por lo que el médico le quitó al día siguiente los puntos de sutura, lavando cuidadosamente la herida y colocando un apósito antiséptico, merced á cuyos cuidados la herida estaba cicatrizada á los veinte días del accidente.

Al poco tiempo observó que debajo de la cicatriz tenía una tumoreación indolente, que siendo pequeña estando en la cama, aumentaba al ponerse en pie, al toser, al hacer el menor esfuerzo, y que le molestaba mucho cuando quería trabajar. Diagnosticada de hernia, se le aconsejó el uso del braguero, que no toleraba muy bien, y esto unido á que cada vez aumentaba más de volumen, y que estaba inútil para el trabajo, le decidió á ingresar en la Clínica en la fecha antes citada.

Al examinarle, nada se observa en el estado general que merezca mención.

Examen local: En la parte inferior del abdomen, región inguinal y llegando á la peneana, se ve una cicatriz extensa dirigida de arriba abajo y de fuera á adentro, paralela al ligamento de Falopio y á muy poca distancia y encima de éste, cicatriz consecutiva á la herida que le produjo el toro al engancharle. Por debajo de esta cicatriz se aprecia una tumoreación, indolente, reducible en parte, sonora á la percusión, que aumenta de volumen al menor esfuerzo, llegando en-