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Su aspecto indicaba enfriamiento; su color era algo amarillo; manifestó que padecía del estómago hace muchos años, que tenía dolores, á veces agudísimos, señalando como sitio la región infra-hepática, más bien en el ángulo derecho del colon; no había vomitado nunca sangre. Reconocido, bien que sólo un momento, aprecié gran sensibilidad y un ligero abultamiento, más bien como el que corresponde al músculo recto abdominal prominente por violenta contracción, en dicha región.

Se anotó con el carácter de provisional, como enfermo de angio-colitis calculosa, pensando en el cólico hepático, y se aplazó el estudio del enfermo.

A los pocos días volvió á la consulta, y pude observarle, diagnosticando entonces úlcera del estómago.

Sólo con fijarse bien en las particularidades del dolor, el diagnóstico de la úlcera se hace casi siempre. En la lección correspondiente á esta enfermedad insistí mucho en este punto y dije que el síntoma dolor equivale á una serie de síntomas: tan precioso es.

El enfermo tiene dolor, ó se le exacerba visiblemente si ya lo tenía, cuando toma alimento, sea en el acto, sea un poco después. No es muy insistente el vómito; pero lo cierto es, que cuando vomita se queda descansado, es otro (en general, cosa parecida ocurre aun no tratándose del ulcus ventriculi; pero en la úlcera, el dato tiene carácter de mucha precisión). El paciente está bien si se echa del lado derecho; si adopta el decúbito lateral izquierdo, sufre muchísimo y no puede resistir ni medio minuto. El dolor tiene los dos puntos característicos, xifoidiano (aquí está lateralizado) y dorsal (también separándose del centro de la columna vertebral, cosa no frecuente). Con compresión débil, la molestia resulta intolerable; la compresión que hago es muy suave; á pesar de esto hay dolor; un poco más que comprimiese, resultaría intolerable y aun peligroso, ó por lo menos perjudicial. No puede resistir la pretina del pantalón, y aun cuando ocurre lo mismo en la distensión, aquí se origina, no ya molestia, sino dolor intolerable. Fijándonos en la extensión de este dolor estomacal, observamos que es pequeño, unas veces como una moneda de cinco pesetas, otras veces bastante menos ó un poco más, pero nunca abarca una gran extensión. Se irradia, ¡sí, responde en otro sitio, descontando el consabido punto dorsal, y aquí el reflejo es ya hacia el piloro, ya hacia el ángulo del colon, como en cinturón, dejando el centro casi libre y sintiéndose la molestia en los extremos. Mas, lo repito, el foco y la agudeza del dolor, están en este sitio
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que señalo. Que hay á lo mejor una zona extensísima de molestias y aun de dolor; puede suceder; así nos lo decía el enfermo el día anterior, como que en uno ó en otro momento predomina la flatulencia, la distensión, el esfuerzo para el vómito, la irritabilidad de los nervios, etc., y no es extraño que se aqueje sensación penosa en puntos distanciados, y en general, en toda la región estomacal; pero si se investiga con detenimiento, sobre todo, más de un día, se apreciará el dolor típico en punto inalterable, fijo, punto, por otra parte bastante limitado, como ya he dicho. Además, nótese las variaciones en el semblante en este enfermo, según la agudeza del dolor. Hace unos días, descompuesto, con ansiosa expresión; hoy, natural; quién sabe si dentro de unas horas, al tener crisis dolorosas, parecerá un caquético. Variaciones tan grandes, de momento á momento, no ocurren ni aun en el cáncer, que tiene otros síntomas completamente distintos, aun dentro del gran síntoma dolor.

El enfermo nos ha manifestado que ha arrojado una pequeña cantidad de sangre por el vómito.

¿Es que este síntoma nos ha hecho precisar tanto el dolor? ¿Es que si no se hubiera presentado no habríamos admitido la úlcera gástrica?

Se recordará que yo suscribí la palabra úlcera antes de que se verificase la expulsión de sangre. Hoy el asunto es indiscutible bajo este punto de vista.

No haré otro género de consideraciones sobre este enfermo. Baste decir que le va muy bien con el siguiente plan:

Reposo (absoluto si hay excesivo dolor ó se inicia hemorragia), alejamiento de cuanto signifique violencias, compresiones, posiciones incómodas, contrariedades, paseo por pisos poco uniformes, ó por sitios muy concurridos, etc.; sostenes intermedios con leche; dos comidas con leche y polvo ó aun pulpa de carne; carbonato de bismuto (aun con el inconveniente del estreñimiento que se origina y que puede vencerse con enemas), cada tres horas un papel de 3 decigramos. Gradualmente se ampliará la dieta y se darán ó no alcalinos, calmantes, etc., según lo que se vaya observando. Si métodos sencillos, por otra parte tan racionales, procuran positivo alivio, ¿a qué probar éstas y las otras cosas, por la ridícula vanidad de que parecen más científicas?
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ESTABLECIMIENTO DE LA CORRIENTE EN EL LAVADO DEL ESTÓMAGO

Un experimento vulgar vamos á hacer en este momento, antes de comenzar los sondajes y lavados gástricos, para que se comprendan mejor éstos.

En esta vasija, colocada encima de la mesa, y que contiene un tercio escaso de agua, coloco hasta la señal toda la extremidad correspondiente de la sonda gástrica. Figurémonos que se trata del estómago, y que el tubo de goma se ha introducido en este órgano hasta la marca.

Adapto el embudo á la extremidad libre, elevo el embudo, más ó menos, después de echar en él agua, procediendo, en fin, como si se tratase de un lavado gástrico. Como es práctica ya corriente, bajo el embudo y la extremidad libre de la sonda cuando va á desaparecer de aquél el agua.

Miren ustedes en este momento, más que al embudo que comenzará á llenarse con el agua procedente de la vasija, que está ahora más alta que éste, al movimiento que se produce en el agua del receptáculo en el sitio correspondiente á la extremidad del tubo por donde entra el líquido. Es un movimiento ó como una onda líquida que representa la corriente. Si no existiese ésta, si no hubiese una especie de impulsión hacia los orificios de la sonda, y aun estando estos en gran capa de líquido, podrá ocurrir, y muy fácilmente, que éste no saliese al exterior.

Es lo que corresponde hacer ahora: procedo como antes, elevando el embudo con agua; ésta desaparece; pues bien, no en este momento que es el opportuno, sino momentos después, bajo la extremidad libre del tubo con el embudo. En la vasija no hay movimiento especial de corriente en ningún sitio, así es que no aparece como sucedía antes, el agua. Si elevado nuevamente el tubo que está libre, lo bajo súbitamente, si no es una vez otra, llegará á suceder que aparezca el agua; pero esto ni es seguro, ni mucho menos fácil, aunque el estómago no es vasija inerte. La comparación de los hechos puede establecerse como vamos á ver ahora al hacer el lavado gástrico á estos enfermos, citados ya de antemano para este fin.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Más sobre el contagio del paludismo. — La llamada fiebre de aclimatación. — Vacuna y viruela coetáneas — El hospital de Boucicaut. — Cerillas sin fósforo. — Estudio de la peste bubónica. — El agua de los ríos y las bacterias patógenas. — Inmunidad del feto para el paludismo. — La muerte por el rayo. — Estufillas y otros medios de calentamiento análogos: lesiones. — Las ligas antivacunistas y los magistrados ingleses. — La infección por la atmósfera.

Continúan aduciendo pruebas por los médicos cubanos de que el paludismo es contagioso. Uno de los últimos trabajos aparecidos es el del Dr. D. Ernesto Edelmán: lo titula La diarrea palúdica de forma febril ó larvada como portadora y propagadora del contagio, y lo ha expuesto en la Sociedad de estudios clínicos de la Habana (sesión de 17 de septiembre último). En extracto, he aquí los hechos capitales:

En febrero de 1897 acampa, guareciéndose de la intemperie, el batallón América en los portales de las últimas casas de la Calzada del Cerro (Habana); en uno de los portales, el de la casa núm. 875, amarra un soldado su manta á modo de hamaca; este soldado sufría paludismo febril y diarrea sanguinolenta. A los pocos días enfermó de infección palúdica un niño de la casa, hasta entonces sano y robusto; después de varias recaídas, curó al fin. La persistente renovación del padecimiento, cuyo germen parecía inagotable, y que había sido encontrado en la sangre y en la diarrea sanguinolenta que tuviera (examen del Dr. Coronado), debió hacer pensar en un foco local. En estos días de enfermedad del niño, cae también el padre, que trabajaba cerca (maquinista del patio de la estación de la Ciénaga), quien cuenta al Dr. Edelmán que todos los empleados tenían fiebre y diarrea, y que había en dicho sitio un olor insoportable; como éstos, hubo otros pacientes.

Todos estos hechos inducen á que el autor acepte de plano el contagio del paludismo, siendo la diarrea el vehículo del parásito de Laverán: en su concepto, las deposiciones, filtrándose á través del suelo, pueden contaminar las aguas que se beben, ó bien caer en la yerba y ser con ella conducido el parásito á los establos, ó venir di-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CIRUGÍA GASTRO-INTESTINAL
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. Gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y. Curación.—II. Resección de la Silueta. Curación.—III. Resección del asa iliocólica. Curación.—IV. Gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y. Muerte.

En las sesiones de la Real Academia de Medicina correspondientes á los días 5 y 12 de Febrero de 1898, presenté dos enfermos uno de gastro-enterostomía y otro de extirpación del ciego, dando cuenta además de las otras dos observaciones. Aunque no se trata de observaciones excepcionales, el no ser tampoco muy frecuentes entre nosotros, me induce á dar cuenta de ellos en la REVISTA, procediendo en el mismo orden con que las presenté y comuniqué á la Real Academia.

OBSERVACIÓN I.—Estenosis pilórica consecutiva á una úlcera redonda del estómago : gastro-enterostomía retrocólica posterior en Y : curación.

D. S., de veinticinco años, soltero, herrero y natural de Yanguas, provincia de Soria, ingresa en mi Clínica de la Facultad de Medicina el 30 de Noviembre de 1897.

La enfermedad principió en el verano de 1895, á consecuencia de transgresiones en el régimen por abuso en las comidas, siendo los primeros síntomas que notó gran desarrollo de gases, pérdida del apetito, después dolor, acompañado de estreñimiento pertinaz, á cuyos síntomas se añadieron poco después vómitos.

Acentuándose cada vez más estos síntomas, ingresó en la Clínica médica, á cargo del Dr. Alonso Sañudo, en Abril del 97, y dicho com-
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de 1897, previo el tratamiento pre-operatorio consiguiente, y con el fin de encontrar vacío el tubo digestivo, es decir, purgante el día anterior á la operación y dieta casi absoluta después de suministrado el purgante.

Hice una incisión que, empezando á unos 3 centímetros por encima de la espina ilíaca anterior y superior del lado izquierdo, se dirigía hacia abajo y adentro, hasta terminar muy cerca de la raíz del pene, tanto por ser esta dirección la de la cicatriz resultante de la herida causa de la afección, como por ser el diámetro mayor de la hernia, si bien procuré seccionar por encima de la cicatriz buscando piel sana, si no en toda la extensión de la incisión, en su mayor parte.

Mas apenas incindida la piel, pude ver confirmadas mis sospechas: el intestino estaba adherido á las paredes del abdomen, sin que fuera posible su separación de las mismas, y sin que á pesar de lo extenso de la incisión hecha, pudiera llegarase á la abertura anormal, porque todo estaba ocupado por una asa de intestino grueso y no era posible ir más adelante como no fuera haciendo lo que decidí convencido de que se imponía la resección, pues dicha asa no conservaba huellas del meso y sólo se nutría por formar un todo continuo con las paredes del abdomen; corté, pues, transversalmente el intestino, y entonces ya pude separar los bordes de la incisión cutánea y llegar al anillo preternatural, por donde salían los dos cabos aferente y eferente del intestino ya seccionado.

Procedí á romper las adherencias de dicha asa á las partes próximas, porque no sólo estaba adherida á la piel, sino á las cubiertas fibro-musculares, siendo difícil esta separación por ser muy intensas las adherencias, pero se imponía el desprenderlas hasta más allá del orificio herniario hasta encontrar intestino sano, por entender más conveniente la resección que la exclusión, tanto más cuanto que, como he dicho, no quedaban huellas del meso, y por lo tanto, la nutrición del asa adherida se verificaba tan sólo merced á dichas adherencias, que una vez separadas, la gangrena del intestino hubiera sido la consecuencia natural de no haberlo resecado. Proseguí la disección hasta más allá del anillo hasta encontrar intestino libre y con su meso normal, extirmando toda la porción de intestino comprendida, siendo preciso resecar 25 centímetros de S illaca.

Entonces se pudo ver bien el anillo herniario; era de forma elipsoidea, con el diámetro mayor de unos 4 centímetros y unos 2 de ancho, dirigido algo oblicuamente en relación con la línea blanca y
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formado por dos planos: uno profundo, fibroso, constituido por la fascia transversalis, terminando en él el revestimiento peritoneal, y otro más superficial y no cubriendo por completo el orificio fibroso, sino separado unos milímetros de sus bordes, formado por tejido muscular, dato que conviene recordar para explicarse después la manera cómo procedí á suturar dichos anillos.

No se encontró el menor vestigio de algo que pudiera recordar la existencia de un saco herniario, hecho que no debe llamar la atención y que era de prever dado el origen traumático y la forma de la hernia, verdadera eventración por rasgadura de todas las cubiertas abdominales.

Libres ya los dos cabos intestinales, procedí á su sutura, haciendo una sutura de Lambert continua, comprendiendo la túnica serosa y la muscular, sin interesar la mucosa, sutura que no pude completar por haberse roto la hebra de seda apenas suturada la semicircunferencia posterior, dando entonces una serie de puntos entrecortados que comprendieran dichas capas, y después como refuerzo una sutura continua sero-serosa, con lo cual quedó perfectamente unido el intestino, demostrándolo la distensión inmediata, por los gases, del cabo inferior.

Reducción del intestino en la cavidad abdominal.

Sutura del anillo: por medio de cuatro puntos entrecortados aproximé el anillo profundo, el fibroso, formado por la fascia transversalis, y de la misma manera y con puntos independientes aproximé los bordes del superior ó muscular, quedando de esta manera cerrado dicho anillo por dos planos de sutura. Sutura de la incisión cutánea por medio de una serie de puntos entrecortados y profundos, y para más seguridad, sutura superficial á punto por encima.

Curso post-operatorio. — La tarde de la operación la temperatura era de 36°,2 y el pulso pequeño, pero no frecuente; algo de depresión de fuerzas, por lo cual se le pusieron algunas inyecciones de cafeína é inyecciones subcutáneas de suero artificial, disolución de cloruro de sodio al 6 por 100, con lo cual se regularizó la temperatura, que llegó á 37° el día siguiente, sin que haya habido la menor alteración térmica en el tiempo que permaneció en el hospital. Durante las primeras veinticuatro horas se le dió champagne y Jerez helados, y leche y Jerez desde el día siguiente, así como una pequeña cantidad de opio durante el segundo, tercero y cuarto día, siguiendo con el régimen lácteo hasta el día 13, en cuyo día hizo espontáneamente la primera deposición. Y en realidad, no pasó nada más, por-
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que de una manera gradual llegó á la alimentación común, sin más precaución que durante algunos días se le pusieron enemas é irrigaciones pequeñas de ácido bórico, para facilitar la salida de los excrementos. La herida operatoria siguió una marcha absolutamente aséptica, saliendo el enfermo curado de la Clínica el día 7 de Enero de 1898.

Reflexiones.—Sólo debo insistir en lo que se refiere á la resección intestinal. De empleo corriente en las hernias estranguladas, en los tumores del intestino, en la tuberculosis intestinal, en el ano artificial, no sucede lo mismo cuando se trata de hernias que sólo son en parte irreducibles ó en las que hay adherencias intestinales, y así como todos los autores están conformes en que se extirpe el epiploón adherente, se limitan á medios paliativos cuando las adherencias son con el intestino, y como prueba de ello, me bastará copiar lo que dicen Forgue y Reclus en la segunda edición del Tratado de terapéutica quirúrgica del presente año, no precisamente porque entienda que constituye una autoridad absoluta en la materia, sino por tratarse de una obra de valor que acaba de publicarse:

«Las adherencias del saco al intestino dan origen á veces á grandes dificultades..... si una sínfisis apretada adhiere el intestino al saco, se corta cuanto sea posible de la serosa herniaria, hendiendo al saco y cortándole en tiras merced á varias incisiones longitudinales.... y después se reduce el intestino y las cintas serosas adherentes.....».

Y que ésta es la manera más general de resolver esta dificultad, lo demuestran las cortas frases de Julliard al comunicar al Congreso francés de Cirugía (1895) las dos observaciones que he citado.

«Se ha propuesto en estos casos rechazar al intestino lo más posible hacia el abdomen, y para sostenerle en su sitio, hacer por delante varios planos de sutura que lo impidan descender. A esto prefiero con mucho la resección que consiste en extirpar el intestino contenido en la hernia y que no se pueda reducir».

Y es que los casos en que se ha intervenido por hernias de esta naturaleza no son frecuentes, y mucho menos lo es la intervención en las hernias traumáticas; baste recordar que Lucas Championnière, en su Tratado de la cura radical de las hernias (1892), no menciona ningún hecho de enterectomía en la cura operatoria de las hernias no estranguladas, por más que cita algunos hechos de adherencias que á toda costa tuvo que vencer para poder efectuar la reducción; que al tratar de las hernias del intestino grueso, indica
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como único medio posible en algunos casos el rechazar á la fuerza el intestino á la cavidad abdominal, y entonces, con una serie de planos de sutura, mantenerlo reducido de un modo más ó menos completo, y por último, en su dicha obra, sólo menciona un caso de hernia traumática en que se vió obligado á hacer una operación penosa para poder destruir las adherencias.

Si bien es cierto que en la Tesis de Baillet se encuentra la siguiente observación de Bruce Clarke, presentada á la Sociedad Clínica de Londres el 12 de Mayo de 1893: «Hernia congénita irreducible del ciego. Resección del ciego y de dos pulgadas del ileon. Enterorrafía circular. El enfermo se levantó á las tres semanas», no lo es menos que dicha observación ha pasado algo inadvertida, pues no se hace mención de ella en los Tratados posteriores, y por esto se comprende que Chalot, en la última edición de su Tratado de operaciones, al hablar de las indicaciones de la enterectomía, incluya entre ellas «en algunas hernias irreducibles (Julliard)», dando, por lo tanto, á este autor la prioridad de la indicación. Claro es que en lo que no se puede estar conforme con Julliard es en uno de los tiempos de su intervención, cual es la castración, porque si en sus dos casos pudiera estar indicada y en alguna de las hernias inguinales típicas, no se puede generalizar este acto, que debe ser absolutamente necesario para que se sacrifique el testículo.

Es decir, que considero absolutamente lógica la manera de proceder de Julliard, y repito que es lo que me sirvió de guía en el caso que he expuesto, por más que la hernia era traumática, y no tengo noticia de otra observación análoga. En mi caso era de absoluta necesidad intervenir, por las razones antes dichas, y era absolutamente necesaria la resección del intestino, por ser imposible su separación de los tejidos próximos, bastando para demostrarlo la falta absoluta de epiploón en la hernia y de meso al nivel del intestino resecado

(Concluirá).
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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CIRROSIS HEPÁTICA DE LAENNEC

POR EL

DOCTOR DON JUAN MADINAVEITIA
Médico del Hospital Provincial. Madrid.

Una de las cosas que me llamó más la atención al principio de mi práctica, fue el ver que la marcha de la cirrosis era en nuestro país bastante distinta de la que se indicaba en la mayoría de los libros clásicos, y desde entonces me he fijado mucho en algunos puntos sobre los cuales he llamado siempre la atención de los compañeros.

En aquella época se daba como cosa segura que la cirrosis se producía por el alcoholismo. Yo ejercí en un pueblo (Oñate), en el cual hay muchos alcohólicos (lo son casi todos los herreros), y no vi entre ellos ni un sólo caso. Como los síntomas terminales son casi siempre muy claros para el vulgo, procuré enterarme de si se había padecido entre ellos esa enfermedad y me aseguraban todos que no.

Los cinco casos que ví, recayeron en gentes que no bebían alcohólicos (vino, licores, etc.), ó que bebían muy poco. Mis observaciones de estos últimos años, me permiten afirmar que entre nosotros no se puede considerar el alcoholismo como causa importante de la cirrosis. Al hacer esta afirmación, debo hacer constar que no considero como alcohólicos á los que beben menos de 500 cent. cúb. de vino de mesa en todo el día. He asistido á varias cirróticas que no habían probado jamás el vino ni los licores.

Creo que en el estado actual de la cuestión, se puede afirmar que desconocemos la etiología de la cirrosis hepática. En la mayoría de las autopsias de nefritis crónica que hemos hecho, había cirrosis hepática más ó menos desarrollada.

Un punto de anatomía patológica. — Casi nunca se observa en la autopsia la disminución marcada del hígado, como ocurre en la nefritis crónica. Sólo he visto dos casos de disminución considerable y adelgazamiento del lóbulo izquierdo; en todos los demás, el tamaño del hígado era sensiblemente normal. La superficie es generalmente bastante desigual para poder ser apreciada al través de las paredes abdominales delgadas. Claro es que la granulación fina no se descubre por palpación. En la mayoría de los casos hay aumento