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aquella biblioteca ó en el laboratorio, y cuántas veces en el comedor, sólo el arte ó la ciencia se cultivaba, y de asunto en asunto, y en bastantes ocasiones comprobando el hecho lo que afirmaba el dicho, maestro á la antigua, que enseñaba conversando, Letamendi era siempre manantial inagotable de conocimientos y fuente purísima de consejos científicos, sociales y hasta de economía doméstica.

Abierto su espíritu para todas las opiniones, no dejaba pasar sin discusión las que no eran las suyas; pero hábil polemista, se defendía con arte y siempre caballerosamente, sin agriar ningún debate, y dejando fructífera semilla en los que tomaba parte. Sin embargo, valía más en la conferencia. Su oratoria, al parecer llana, era correctísima, amena, convincente, y su sátira corregía sin herir, teniendo algunas veces una gracia tal, que recordaba á nuestro Quevedo ó á Cervantes en sus novelas picarescas.

Escritor, ahí quedan sus obras. Las pequeñas tempestades que levantaron, han de disiparse muy pronto al calor de las ideas que en ellas se encuentran. Sus defectos quedarán obscurecidos, olvidados por las inmensas bellezas y el riquísimo caudal de conocimientos que hay en ellas.

Su influencia sobre la marcha ulterior en el porvenir de la clase médica no ha de perderse, pues aun temiendo mucho de la inercia y pensando cuánto amengua el rozamiento la marcha de un móvil que se movió por un impulso instantáneo, tal ha sido el empuje dado por Letamendi, que no ha de agotarse tan pronto.

Sin embargo, hagamos nosotros de arterias de aquel corazón cuyo sistole era tan enérgico, y facilitemos el movimiento de la onda sanguínea llevando á las más recónditas células del organismo médico las insignificantes moléculas del espíritu de Letamendi, y el Cuerpo médico habrá hecho algo para conservar entre nosotros á este coloso casi insustituible.

No nos hemos propuesto en esta ocasión pensar; tampoco creamos haber acertado á sentir; pero sí aseguramos haber cumplido, como decíamos al principio, con el sagrado deber de honrar á los muertos.

Letamendi resucitará en la historia, y allí cabe estrechamente su biografía; aquí sólo cabe más estrechamente todavía el sentimiento de su pérdida.

¡Paz á los muertos! ¡Gloria á los genios!

A. ESPINA.

Panticosa 7 de Julio de 1897.
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ESTRECHEZ DEL RECTO
CONSECUTIVA Á LA INGESTIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO
RECTOTOMÍA POSTERIOR — RECIDIVA — NUEVO PROCEDIMIENTO
OPERATORIO — CURACIÓN
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

Me parece el caso que voy á referir, lo suficiente instructivo y curioso para que merezca publicarse, tanto más que, como se verá, las circunstancias me obligaron en la segunda intervención operatoria á ejecutar un procedimiento especial que ha dado los mejores resultados, y que si en el caso presente pudiera considerarse como de necesidad, tal vez pudiera ser de elección en la mayor parte de las estrecheces no cancerosas del recto.

Se trata de una señora de veintinueve años de edad, casada, bien menstruada, y en cuyos antecedentes no encuentro nada que tenga relación alguna con el padecimiento que he tenido que tratarle.

Cómo empezaron la serie de hechos patológicos cuyo último término fue una estrechez rectal, es muy curioso, y ha podido seguirse bien por tratarse de una enferma muy inteligente y ser esposa de un distinguido comprofesor.

Hace próximamente unos siete años, comió una noche escabeche de besugo, sin observar nada durante la deglución, ni en las primeras horas que siguieron á la cena; pero aquella misma noche tuvo dolores intensos en el estómago, empezando con este síntoma una serie de accidentes notables, siendo los más importantes, además de los dolores agudos lancinantes, los vómitos de posos de café, que se le repetían con intervalos más ó menos próximos.

Como no se sabía la causa originaria de la enfermedad, puesto que sólo fue conocida ya en uno de los últimos episodios y poco antes de mi primera intervención, el diagnóstico de los comprofesores que la asistieron vacilaba, iucinándose, sin embargo, la mayoría á creer se trataba de una úlcera redonda, por más que por alguno se sostuviera se trataba sólo de una hiperclorhidría, sujetando á la enferma al régimen lácteo puro, que siguió durante siete meses, al cabo de los cuales se presentaron una serie de síntomas de peritonitis y de
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oclusión intestinal: dolores horribles en el vientre, timpanismo muy acentuado, astricción completa, estado general gravísimo. La administraron una serie de purgantes sin resultado alguno; muchos enemas que no podía retener, permaneciendo en este estado durante diecisiete días, y terminando la agudeza de los síntomas con la expulsión por el ano de una falsa membrana, pero no desapareciendo las molestias que la aquejaban y presentándose nuevos síntomas. Dolores intensos en el intestino al defecar, y muchas veces sin defecar; la defecación, además de dolorosa, era irregular, saliendo el excremento envuelto en sangre y pus. De tiempo en tiempo expulsaba por el ano gran cantidad de pus, como si se vaciara el contenido de un absceso; dolores intensos en la fosa ilíaca derecha, y según referencia de la enferma, la compresión de dicho punto determinaba la salida de gran cantidad de pus por el recto. Esta serie de fenómenos persistieron durante tres años, hasta que hace tres años y medio se le desarrolló una flegmasia intensa rectal acompañada de los síntomas á ella inherentes, y que dió origen á la formación de un absceso que terminó perforándose la vagina y expulsando con el pus una espina grande de besugo, causa originaria de la serie de trastornos patológicos que estoy describiendo, quedando constituida una fistula recto-vaginal, saliendo los excrementos por la vagina y quedando á la vez formada una estrechez rectal muy pronunciada.

Un distinguido comprofesor intentó la oclusión por sutura de la fistula recto-vaginal, obteniendo un resultado parcial y no completo, sin duda por la subsistencia de la estrechez rectal.

En estas condiciones la observé por primera vez á primeros de Abril de 1894.

Era tan precisa la relación de los hechos, que no podía caber duda en cuanto al asiento del mal y á la causa que lo había producido. La salida de los excrementos por la vagina, aunque no en tanta cantidad como en los primeros momentos después de la abertura del absceso, no dejaba duda acerca de la existencia de una fistula recto-vaginal, que además lo comprobaba el examen por el tacto vaginal y la exploración visual; los trastornos en la defecación, el ser ésta muy difícil, dolorosa, ser necesarios continuamente los enemas para procurar la salida de excrementos de pequeño tamaño, ir éstos acompañados de pus y de sangre; la dificultad en introducir por el ano la cánula para poner los enemas, hechos todos bien relatados por la enferma, y bien observados por su esposo, no permitían abrir la menor duda acerca de la existencia de una estrechez rectal
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de origen, que nunca con mejor razón se puede calificar de traumática, pues no podía caber duda que la espina deglutida y que había dado origen á la serie de trastornos gastro-intestinales que hemos apuntado, había sido la causa de la flegmasía supurada del recto, que terminó con la formación de una fistula recto-vaginal y una estrechez del recto, quedando sólo por determinar el grado y extensión de dicha estrechez.

Al intentar el tacto rectal pude ver que la estrechez principiaba inmediatamente por encima del ano, que era muy pronunciada, porque no me fue posible introducir el índice en el recto; era circular, cicatricial, y no pude precisar, por lo tanto, su extensión, pero debía suponer que era bastante alta, dado el punto en que se encontraba la abertura fistulosa en la vagina.

Era, por lo tanto, urgente intervenir, y sólo quedaba por resolver cuál debía ser la intervención.

Por de contado que al razonar prescindía por completo de la fis-tula recto-vaginal, porque entendía era sostenida por la estrechez del recto, siendo lo más probable que, una vez ésta vencida, aquélla desapareciese espontáneamente ó con una operación complementaria, y sólo me preocupé de la estrechez rectal.

Recordaba entonces dos casos, de los que había dado cuenta en esta Revista, de estrechez rectal en dos enfermas que operé en la Clínica de la Facultad de Medicina, en los cursos de 1889 al 90 y de 1892 al 93, por rectotomía posterior, y con buen resultado, resultado que se sostenía en los momentos á que me refiero, por haber tenido ocasión de observar algunas veces á la enferma operada en el curso de 1889 al 90, y estos dos éxitos me animaron á hacer la rectotomía posterior en esta enferma, aun cuando no se me ocultaba la posibilidad de la recidiva y la necesidad de un tratamiento consecutivo algo molesto, si se la quiere evitar, cosa que no siempre se consigue y este caso lo demuestra bien; pero precisamente por las circunstancias de la enferma, entendi que si alguna vez la dilatación consecutiva podía dar buenos resultados, era precisamente en este caso, pues la competencia del comprofesor, esposo de la enferma, no permitía abrigar duda alguna que la dilatación consecutiva se haría con todos los requisitos y precauciones necesarias.

Decidí, pues, hacer la rectotomía posterior, como así lo hice el día 8 de Abril del 94.

Ocurre en esta operación lo que con otras muchas: es de aquellas que, á admitir lo que dicen muchos autores, presenta una serie de
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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del aparato respiratorio, y hasta es más marcada su acción sobre el sistema nervioso que la que se obtiene con la quinina. Bien comprendo que en la práctica se encuentran casos en los que, ó por resistencia de las familias ó por dificultades materiales, no es posible plantear el tratamiento hidroterápico en la forma que fuera menester, y en que se hace preciso auxiliar dicho tratamiento con el empleo de medicamentos. Reconozco también que entre éstos ninguno como la quinina satisface las condiciones que se requieren en tal caso. Mas también es cierto, que, insistiendo, se vence muchas veces la repugnancia á la hidroterapia y lo que hace falta es que consentan las familias en los dos ó tres primeros baños, puesto que, como el éxito de los mismos suele ser tan notorio, no es raro que se conviertan entonces en ardientes partidarios del agua fría los que a duras penas se habían avenido á consentir en su uso. Pero cuando haya que renunciar en absoluto al agua por razones extramédicas, entiendo que dar la quinina muchos días y hasta semanas seguidas, por proporcionarse la satisfacción de rebajar medio grado ó poco más la cifra térmica, no es conducta que se debe aprobar y que es preferible dar una buena dosis de quinina como de 1 y medio á 2 gramos en pocas horas á la caída de la tarde y en días alternos, mientras se juzgue que la elevación térmica sea peligrosa y se vea que las remisiones son poco marcadas. En cambio, no estoy conforme con los que juzgan más indicada la quinina, en el período de declinación de la tifoidea, en que la curva adopta el tipo casi remitente. Esta fiebre ya no es peligrosa en general, por lo mismo que presenta grandes remisiones, y sólo el parecido de la misma con las intermitentes palúdicas, es sin duda la razón que mueve á algunos á pensar de esa suerte; razón especiosa, porque la quinina, si es útil y necesaria en la intermitente palúdica, lo es por su naturaleza málarica, no por su forma periódica. Esta idea es la consecuencia de ver en la quinina un antitípico, que estaría indicado en toda afec- ción periódica, siendo así que, como ya he dicho antes, ni existe tal indicación absoluta, ni la quinina es útil en toda enfermedad de marcha típica, ni en cambio deja de serlo en padecimientos cuyo curso nada tiene de típico: recuérdese si no el mismo vértigo de Méniere. Volviendo á nuestro asunto, diré que el peor de todos los procedimientos de administración de la quinina en la fiebre tifoide, es aquel que consiste en darla á dosis diarias de 4 á 6 decigramos durante semanas enteras; con esto, apenas se baja la fiebre y se irrita el tubo digestivo, con lo cual se perjudica la nutrición del
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enfermo, el mal más bien se alarga y sobre todo se prepara una convalecencia mucho más penosa y prolongada. Esto sin contar con los peligros para los órganos de los sentidos y en especial para el de la vista, peligros que si son poco frecuentes, tampoco se deben de desdeñar. La tifoidea que así se cure, se habría curado á buen seguro sin ningún medicamento, con la ventaja en este caso de ahorrarle al enfermo molestias y gastos.

Como ejemplo de los inconvenientes que tiene la quinina administrada como antipirético, sin verdadero sentido clínico, jamás se me olvidará un caso de piohemia de origen puerperal, en el que después de empleados con insistencia los lavados del útero y otros medios locales que se creyeron necesarios, al ver su inutilidad se creyó del caso luchar á brazo partido con la fiebre á fuerza de quinina. En un principio, se daba en píldoras, pero al ver por el examen de las deposiciones, que éstas no eran bien absorbidas, como suceden muchas veces en las afecciones febriles, se dió después en disolución. Como aun así provocara náuseas y vómitos, se procedió á su administración por la vía hipodérmica, empleando con tal objeto el clorhidrosulfato, que, en efecto, se presta muy bien para ello, pero también sin fruto alguno; la intolerancia gastro-intestinal era resultado, tanto de la acción general de la quinina como de su acción local ó tópica. La enferma estaba saturada del alcaloide y sin embargo la fiebre seguía su curso errático sin dejarse sorprender por el medicamento; tan pronto había un recargo diario como dos ó tres y sin hora fija, como es propio de estos casos. Aquello era una caza de los accesos imposible; la enferma á todo esto, cada vez se podía alimentar peor, y, por lo tanto, iba perdiendo terreno á ojos vistas. La suspensión absoluta de la quinina, dió el resultado de que mejorasen las funciones digestivas sin que por ello hubiese aumentado el número ni la intensidad de las accesiones febriles. Este caso me quedó tan grabado en la imaginación como enseñanza de la inutilidad y peligros de la quinina en ciertas afecciones febriles, que ha sido uno de los motivos que más me han movido á escribir estas líneas.

Otra de las razones que suelen aducirse para proponer la quinina en las fiebres, es la de que es un tónico. Desde luego que no se pretenderá hacer de ella un tónico corroborante, que venga á sostener el organismo á la manera de un alimento, pues si bien es cierto que según la mayoría de los autores, no se elimina como se ingiere, sino en una forma de agrupación molecular en que revela haber dejado
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fuerzas en libertad al atravesar el organismo (1), es evidente que por mucha cantidad de fuerzas ó calorías que se quiera suponer que hayan quedado en libertad de ese modo, ha de ser inferior á la que se obtenga por la combustión pura y simple de la quinina; y es también evidente que la combustión de 1 ó 2 gramos de este medicamento, proporciona en tal concepto un resultado insignificante. Tampoco puede considerarse la quinina como un tónico directo del sistema nervioso, puesto que tanto la experimentación fisiológica como la terapéutica, muestran que obra más bien como un deprimente del mismo, tanto en la esfera sensitiva como en la motora. En cambio, la quinina es tónico en otros conceptos. Lo es de un modo indirecto atacando á la causa del mal, como sucede en el paludismo, y acaso, aunque en mucho menor grado, en la fiebre tifoidea. Lo es aumentando la tensión sanguínea, cuando no se da á dosis excesivas, y ya hemos dicho que ésta es su ventaja principal en aquellas enfermedades febriles, entiéndase bien, en que para rebajar la cifra térmica no hay necesidad de forzar mucho la dosis. Es también un tónico indirecto la quina, pero no la quinina, á no ser en forma de tanato, cuando contribuye por su tanino á hacer desaparecer la diarrea en algunas afecciones febriles ó no febriles. Por último, tanto la quina como la quinina, por su amargor, son tónicos indirectos estimulando las funciones del aparato digestivo, cuando se administran á las dosis y en la forma conveniente y que la misma práctica ha sancionado, calificando de tónicas. La quina es un buen amargo digestivo y la quinina tampoco deja de serlo. La propiedad aperitiva y digestiva de los amargos, de donde resulta de un modo indirecto su efecto tónico, es un hecho que todos los días hay ocasión de observar, digan lo que quieran algunos autores alemanes, cuya opinión acaso se explique porque los enfermos que ellos tratan usan habitualmente la cerveza, y por lo tanto, por ley del hábito, dejan de producir en ellos los demás amargos el efecto estimulante del apetito y favorecedor de la digestión que entre nosotros se observa como un hecho corriente, ó lo producen en un grado mucho menos marcado.

Me he detenido algo en el análisis de las propiedades tónicas de la quinina, porque creo que es necesario para precisar sus indicaciones en tal concepto, sobre todo, en el caso á que se refiere este artículo. En efecto, se deduce de lo dicho que cuando la quinina no ataque á la causa del mal, ni rebaje la fiebre á dosis no peligrosas

(1) Véase Soulier, Tratado de Terapeutica y Farmacología. Edición española, tomo III, página 322.
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para el centro circulatorio, ni sea necesaria para estimular el apetito y favorecer la digestión (y este último caso, en realidad, es poco frecuente en las afecciones febriles), no prestará servicios como tónico, y por lo tanto no deberá administrarse para satisfacer semejante indicación.

Hay una enfermedad febril, y que hoy está demostrado que es de naturaleza infecciosa, donde la quinina es útil, pero donde también se la emplea á veces para satisfacer indicaciones, que no llena en realidad. Me refiero á la pulmonía. Es indudable que la quinina rebaja la fiebre en la pulmonía, y por lo tanto disminuye la frecuencia del pulso y la respiración, y mejora el estado general del enfermo; también lo es que, á la dosis de 1 á 2 gramos en las veinticuatro horas, su efecto antipirético va acompañado de refuerzo en la energía cardiaca, circunstancia muy de estimar en una afección como la pulmonía, que sabemos afecta gravemente al centro circulatorio, y en tal concepto, la quinina merece ser preferida á la antipirina y á otros medicamentos análogos, cuyo efecto defervescente va ligado á un quebranto en la energía del centro circulatorio que puede ser peligroso; y, por último, es sabido que la quinina, por su acción vaso-constrictora, ha de disminuir algo la congestión pulmonar periflojística, como lo hace creer así su innegable utilidad en algunas hemoptisis. Pero lo que, á mi entender, se olvida demasiado, es que la quinina no obra tampoco en este caso como un antiséptico específico, puesto que no abrevia en nada la duración del mal ni ataca al proceso pneumónico en sí mismo. Así, en un caso de pulmonía relativo á un sujeto de unos cincuenta años, la quinina hizo bajar la fiebre, pero tan nula fue su influencia en el proceso pulmonar, que, á pesar de haber empleado al mismo tiempo una revulsión enérgica, expectorantes, tónicos cardíacos y demás medios que se aconsejan para tales casos, la lesión avanzó impertérrita, desde un pulmón se propagó al otro, y en pocos días acabó con la vida del enfermo. En otros casos, aunque la terminación fue favorable, también he observado semejante coincidencia de la eficacia de la quinina como antipirético con su ineficacia como antipneumónico. Dedúcese de esto, que la quinina es útil en la pulmonía, en cuanto rebaja la fiebre, á la par que sostiene y levanta la acción cardíaca, y en cuanto, como vasco-constrictor, puede disminuir la congestión pulmonar no inflamatoria, pero que no obra como antiflojístico directo; enmascara y disimula el mal, y si no se sigue la marcha local de éste por medio de la percusión, de la auscultación, del examen de los esputos y de-
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más signos, y se cree que el descenso de la fiebre es prueba de que la infección y su manifestación local también han disminuido de intensidad, puede muy bien suceder que una decepción terrible venga á sacarnos de la vana esperanza que nos hiciera concebir semejante errónea interpretación.

Esta inutilidad de la quinina como antiflojístico en los casos en que no ataca á la infección, se observa no solo en la pneumonia, sino en las demás infecciones febriles.

En resumen: la quinina es un buen antipirético, pero no un antipirético universal. Su eficacia como tal depende, ó de que ataca directamente á la causa de la fiebre, como sucede en el paludismo y quizá, pero en mucho menor grado, en la fiebre tifoidea, ó de que modera el movimiento nutritivo, como lo demuestra el estudio de su influencia en el hombre sano y también en el febricitante, teniendo sobre otros antipiréticos la ventaja de que, no sólo no depri me la energía cardiaca, sino que la vigoriza cuando no se da á dosis muy altas. En cambio tiene el inconveniente de perturbar las funciones digestivas si se da á grandes dosis, ó aun dándola á pequeñas dosis si se insiste mucho en su uso, habiendo además afecciones febriles donde el efecto antipirético es tan escaso ó nulo, bien porque el medicamento no ataque nada á la causa patógena, ó porque ésta sea tan enérgica que la quinina no pueda contrarrestar su acción sobre la nutrición, que para conseguir algún resultado se haría preciso emplearla á dosis enormes, que producirían un colapso peligroso. Estos son los casos en donde el uso de la quinina debe desecharse, ya desde el primer momento cuando se sabe que se trata de una enfermedad refractaria á su acción, ya después de algunos tantos, puesto que si el medicamento es inútil después de administrado durante tres ó cuatro días, lo seguirá siendo en los sucesivos; y si á pesar de observar este hecho se persiste en administrar el alcaloide, se coloca al enfermo en una situación difícil. Hay en estas circunstancias que apelar á otros medios, caso de que se continúe creyendo de necesidad rebajar la fiebre á toda costa, tales como alguno de los demás medicamentos antipiréticos, la hidroterapia, el atacar, si es posible, á la causa del mal, el sostener las fuerzas del enfermo cuando otro camino no quede, y en todo caso se debe tener la entereza necesaria para hacer entender á la familia y á quien sea necesario, que la quinina en semejantes circunstancias no sólo es inútil, sino perjudicial. Hay que quitar de la cabeza del público las dos ideas de que la fiebre, mejor dicho la elevación de temperatura, es