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comienzan el 1.º de Noviembre y concluyen á fines de Junio, pero no obstante, los cuatro meses de vacaciones, se continúa asistiendo á los pacientes que se presentan en el dispensario.

A pesar de la deficiencia de medios pecuniarios, Massei, que ante todo es un laringólogo, y no un laringoscopista, ha logrado poner la laringología italiana á una grande altura científica, con sus valiosísimas publicaciones y con sólo dar dos ó tres lecciones al año sobre la anatomía de la laringe, otras tantas sobre faringología, una sobre la imagen laringoscópica y diez ó doce sobre la técnica laringoscópica, rinoscópica y los principales procesos morbosos, laringeos y nasales.

He ahí la marcha que se sigue en el servicio ambulatorio de este eminente especialista.

El Director examina primero los enfermos nuevos; luego entre los antiguos, los que ofrecen cierto interés ó necesitan un segundo examen. Dicta en seguida el diagnóstico y el tratamiento á dos ayudantes voluntarios que acostumbran á ser estudiantes de Medicina y que extienden las historias clínicas. Después ejecuta las principales operaciones y las curas algo difíciles, dejando para estos ayudantes y para el Dr. Trifiletti, su jefe de clínica, todo el restante peso del trabajo.

Ayudan además al Dr. Trifiletti algunas veces, en las tareas habituales de la asticlínica, los Dres. Damién, Garzia, Isaia y Ajillo (establecidos hoy día por su cuenta y riesgo), auxiliando también al Director en las grandes intervenciones. Este posee allí un pequeño gabinete, en el cual hay abierta en la pared una enorme ventana. Una gran cortina que puede separarse rápidamente, hace que según convenga pueda examinarse á un enfermo con la luz natural ó con la artificial. Existen allí todos los instrumentos necesarios para coleccionar y conservar los productos patológicos y practicar los exámenes más indispensables.

Este pequeño embrión, ha sido el año pasado aumentado y transformado en un gabinete para los exámenes microscópicos, bacteriológicos y para la vivisección con el aditamento además, de un excelente pequeño laboratorio para la anatomía patológica de la Clínica. Con estos medios de investigación científica, y con el rico material que posee la Clínica, se concibe perfectamente que el dispensario de Massei, sea en Italia, á parte del gran talento y vasta ilustración de su Director, el mejor sitio en donde pueda con gran provecho estudiarse á fondo la laringología.
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Los pacientes son examinados y tratados en una gran sala adyunta, en donde hay varias lámparas laringoscópicas para los ayudantes y alumnos.

En cuanto á la sala de espera, se utiliza el dispensario de dermatología y sifilografía en las horas en que no hay visita. Dos camare- ras se encargan de regular la entrada y la salida de los enfermos al ambulatorio.

El Director posee una gran lámpara modelo Lewin con reflector fijo; los ayudantes emplean el reflector frontal, valiéndose para la iluminación de la lámpara de Mackenzie, á brazo movible, empotra- da en la pared y con el mechero Auer.

La Clínica posee varias figuras explicativas; un aparato neumáti- co; el laringophantome de Onodi; otro ideado por Massei para la intubación; una serie de cortes anatómicos para las fosas nasales y los senos anexos; varias laringes normales y patológicas; diferen- tes imágenes punteadas de la laringe y de las fosas nasales, sobre las que el Profesor rápidamente dibuja las lesiones patológicas que en los pacientes encuentra, y el laringophantome de Labus.

Cada ayudante dispone de una pequeña mesa y de un reducido armario, en donde conserva para su exclusivo uso los instrumen- tos que necesita, los medicamentos que emplea y los utensilios que utiliza, colocándolo todo sobre pequeños estantes de cristal. Las pa- redes de esta sala son estucadas y barnizadas, y las escupideras des- infectadas diariamente.

Para la faringe y la laringe, se emplea casi exclusivamente el pul- verizador de Richardson, y para las fosas nasales el de Ruault. To- das las curaciones van constantemente precedidas de un lavado anti-séptico con el bicloruro mercúrico al 1 por 1000, de ácido fénico al 1 por 100, ó de una ducha alcalina de cloruro de sodio al 10 por 1000, de bicarbonato de sosa, etc.

Para los toques se emplea, en lugar del pincel, unos tallos metáli- cos aplanados en su extremidad, y en donde se arrolla sólidamente un poco de algodón en rama, el cual luego es quemado y el extremo del tallo calentado hasta el rojo para poder ser utilizado en otra se- sión. Dichos tallos tienen, como es natural, la corvadura necesaria para la laringe, naso-faringe, nariz, etc.

Cada ayudante tiene á mano una solución de fenol al 5 por 100 para desinfectar los instrumentos; tres espejillos laringeos con mango blanco, rojo y negro cada uno de ellos, para los afectos comunes el primero, para la tuberculosis el segundo, y el tercero para los pro-
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cesos sifilíticos. Además, varios porta-algodones; dos espéculums nasales, uno para niños y otro para adultos, etc.

En el gabinete del Director, existe un lavabo para la desinfección de las manos é instrumentos, provisto de agua caliente, fría y aséptica.

Las lecciones se verifican todos los martes, jueves y sábados, de dos á tres de la tarde, en la gran sala de la Biblioteca. Estas conferencias son puramente clínicas y con tendencia á detallar únicamente lo esencialmente práctico de la especialidad, para lo cual el Profesor comienza á la una en punto la visita de los enfermos en el dispensario, á la que asisten también los estudiantes, escogiendo un enfermo cuya afeción tenga cierto interés para mostrarlo á sus oyentes, y discutir los síntomas que presenta, desarrollando su historia clínica, adornada de breves consideraciones luego después, al pasar á la Biblioteca.

Si el caso dista mucho de ser común, y se presta al desarrollo y exposición de una serie de argumentos y hechos que constituyen una doctrina, entonces este asunto le sirve de tema, que es continuado en las lecciones siguientes. Mas lo característico de esta Clínica, es la supresión de las lecciones sobre la técnica laringoscópica y rinoscópica, que en los primeros años explicaba Massei mismo, y que de algún tiempo á esta parte explican, enseñan y detallan minuciosamente los ayudantes, á cada grupo de estudiantes allí reunidos. De esta suerte, sin casi pérdida de tiempo, los alumnos aprenden, á la par que la técnica, la patología laringea y nasal, adquiriendo sin fatiga ni apenas trabajo alguno, los conocimientos necesarios en la especialidad. Por esta razón, después de las lecciones del Profesor, los discípulos continúan ejercitándose individualmente durante una media hora ó una hora, en el manejo de los instrumentos, sobre los phantomes primero, y después sobre los enfermos mismos.

Los jueves, el Dr. Trifiletti, da, en lugar del profesor Massei, conferencias sobre la anatomía de la laringe y la nariz, y sobre laringoscopia y rinoscopia. Luego de esto, el Dr. Damieno explica la intubación de la laringe, con ejercicios en el laringophantome.

Los estudiantes, en número de 100 por término medio, se hallan divididos entre los cuatro ayudantes en tres grupos para cada uno de éstos; aquellos se suceden cada media hora, al objeto de poder individualmente examinar, tratar y operar ellos mismos los pacientes, lo que no deja de constituir una gran ventaja para su instrucción práctica. En la hora de la lección, estos ejercicios personales cesan, y los alumnos se reúnen para escuchar al Profesor.
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Aunque no existan exámenes obligatorios á propósito, los discípulos, si conviene, escogen con afición para la tesis doctoral, un asunto laringológico ó rinológico; aconteciendo que principalmente los más aplicados é inteligentes, resultan ser los alumnos de quinto ó sexto año de Medicina, y los ya médicos, que voluntariamente se comprometen á ayudar al profesor Massei en las múltiples tareas de la Clínica.

A pesar de lo variado de los procesos morbosos y de la libertad de elección de cualquiera de éstos, hay temas que constantemente son elegidos para ser tratados en cada curso. Tales son: la tuberculosis y la sífilis de la laringe, las amigdalitis, el crup y la difteria, etcétera, etc.

Descrita á grandísimos rasgos la marcha de esta importante Clínica rino-laringológica, sin el menor género de duda, en su índole la más notable de Italia, como ya he dicho, voy á ocuparme ahora de los tratamientos más salientes en ella utilizados.

En la hipertrofia de las amígdalas, el profesor Massei prefiere el amigdalotomo (que usa á menudo), cuando son salientes y más ó menos pediculadas; usando el galvano-cauterio cuando éstas son sesiles, y más bien desarrolladas en el sentido antero-posterior.

Las vegetaciones adenoides, son bastante raras en Nápoles, y en los casos en que hay que tratarlas en aquella Clínica, se usa con preferencia el cuchilllete anular de Lauge, á la pinza de Catti.

En cuanto á la tuberculosis laringea, son pocos los casos en los que se emplea el tratamiento quirúrgico. Empléase á menudo el fenol sulforcinado; más á menudo aún el iodoformo ó el ácido láctico.

La sífilis laringea proporciona un buen contingente de enfermos en la Clínica de Nápoles, teniendo ocasión de estudiar en ella algunas formas bastante interesantes. Para su tratamiento, se usan con predilección las inyecciones de sublimado corrosivo, las pulverizaciones del mismo medicamento, y la intubación si la estenosis laringea es grave y no existe pericondritis.

La intubación es también empleada como tratamiento sustitutivo de la traqueotomía; en efecto, en dicha Clínica hay constantemente ocasión de ver intubar niños y adultos por diferentes causas.

Massei no tiene predilección alguna por unas determinadas pinzas laringeas; del mismo modo opera con las pinzas de Fauvel que con las de Mackenzie ó de Schrætter; mas sin embargo, para los pequeños pólipos de la laringe, prefiere á todas las demás, las de Koenig-
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das musculares posteriores al sacar el cuchillo. Igualmente operaba Sedillot en 1841, tallando un colgajo anterior, comprimiendo la femoral en el espesor del colgajo, la que apenas dió un chorro de sangre, realizándose con éxito la desarticulación. Lalouette aconsejaba un colgajo antero-interno en el que comprimía la arteria, cortando desde el vértice del trocánter al isquión, desarticulaba, y al sacar el cuchillo tallaba un colgajo antero-interno.

Dupuytren tallaba de fuera á adentro un colgajo antero-interno, de cuatro á cinco pulgadas, que levantaba el ayudante, desarticulaba y al salir el cuchillo tallaba un colgajo postero-externo.

Los procedimientos en los que se forme un solo colgajo anterior no hacen una herida muy extensa, la reunión es fácil, se mantienen en relación las partes por su propio peso y desaguan con facilidad. No hay que decir que el colgajo debe ser redondeado, que en los sujetos musculosos debe aprovecharse la ventaja de formarle de fuera á adentro, con el fin de comprender en él menos músculos y más tegumentos, mientras en los sujetos demacrados es preferible tallarlo de dentro á afuera, por ofrecer poca resistencia sus carnes.

MÉTODO DE COLGAJOS

Submétodo de dos colgajos: En éste caben todos aquellos procedimientos en los que se tallan dos colgajos, ora laterales, ya uno anterior y otro posterior. Este método ha sido el que tanto por la fascinación que produce á la vista lo cruento y rápido de la operación, como por la mucha parte que en él toma la pericia y serenidad del cirujano, ha contado y todavía cuenta con bastantes partidarios. Entre otros lo han preconizado y puesto en práctica Blanchard, Perrot, Larrey, Kerst, Lisfranc; Hammond y Sine, Unger, Valker, Beclard, Verneuil, Dupuytren, Sanson y Begin y Duval; haciéndolo también Tillaux, pero con la particularidad de tallar los colgajos con el asa galvano-cáustica y el termo-cauterio. Pasaremos revista aquí á los principales entre los citados

Los colgajos laterales, ó sea uno interno y otro externo, se hicieron por primera vez el año 1795, por Alejandro Blandin, en un soldado, al que una bala de cañón no dejó más que cuatro pulgadas de muslo; después de ligar la arteria, talló de arriba á abajo los colgajos, siendo empleado después este procedimiento, ¡otras dos veces por el mismo Blandin y otra por Perrot.

Larrey practicaba una primera incisión, paralela al trayecto de la
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El galvano-cauterio es allí usado á profusión, pero con prudencia razonada, lo propio que las corrientes continuas y farádicas en las parálisis.

En el tratamiento del ozena, se da mucha importancia á los grandes lavados con la ducha nasal, con el aparato de Esmark, á la pomada de iodoformo, y á la de sozoiódol de zinc.

Las afecciones de los diferentes senos nasales, no son frecuentes; se emplean con preferencia las irrigaciones con la cánula de Hartmann.

En cuanto á los pólipos mucosos de las fosas nasales, observanse allí como en todas partes, casi cada día, usando el profesor Massei para su extirpación, el asa fría de Blacke.

Para cocainizar la región (cuando se operan v. gr. los pólipos de la laringe, donde hay que obrar con precisión), Massei emplea una solución saturada que hace él mismo en el acto, y con la que embadurna la mucosa. Obrando así, con pocas pinceladas queda completamente insensible la región que hay que operar, ahorrando molestias inútiles al enfermo, sin por esto exponerse á la intoxicación por la absorción del medicamento.

(Continuará).

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Tratamiento de la peritonitis tuberculosa por medio de la paracentesis seguida de la inyección de aire en la cavidad abdominal. — Síntesis de un trabajo publicado por el Dr. D. Joaquín Durán en la Revista de Ciencias Médicas, de Barcelona, y remitido por su autor al XII Congreso internacional de Medicina de Moscou.

Desde que fue conocido el efecto curativo de la laparotomía sobre la peritonitis tuberculosa, emprendiéronse numerosas investigaciones para descubrir cuál podía ser el factor inmediato de dicha curación. Sentado que la paracentesis simple no basta para producir la curación, no puede aceptarse que ésta sea debida á la disminución de la presión intra-abdominal producida por la evacuación del líquido ascítico, ni á la eliminación de ptomáticas contenidas en el mismo, ni menos á la privación de un medio nutritivo favorable á la proliferación del bacilo tuberculoso. Es también insostenible que la curación pueda ser debida á la acción de los líquidos antisépticos, si
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horas y calmarle el dolor, y de ver la salida de un líquido amarillento obscuro y de que la orina suya tratada con el ácido nítrico había tomado un color negruzco, pudo afirmar que se trataba de un cáncer melánico ó melanósarcoma de la coroides que había invadido el fondo ocular y rebasado sus paredes, llenando toda la órbita.

Operación. — Prevía cloroformización completa del paciente y desinfección de la región ocular y de los instrumentos, y aplicado el blefarostato, cogió el Dr. Soriguer con las pinzas un pliegue de la conjuntiva bulbar, y procedió á su disección y á la tenetomía de los rectos sin novedad, pero al pasar con las tijeras algunos milímetros más allá de sus inserciones respectivas, encontró alrededor de toda la cápsula de Tenon, ó mejor dicho en el sitio que debía ésta ocupar, una masa algo dura, de consistencia sarcomatosa, que fue seccionando hasta llegar al nervio óptico que cortó, después de tirar fuertemente del ojo por si estaba ya su extremo invadido, acabando por extraer el ojo, del que sólo existía el segmento anterior perceptible á la vista, libre de la neoplasia, formando la coroides y la esclerótica con su contenido una masa sarcomatosa, negra en su mayor parte, de la que estaba repleta toda la cavidad orbitaria, pareciendo imposible que cupiera en tan poco sitio la cantidad extraída. Limpió la órbita, lavó con agua bórlica y catenizó la herida con cloruro de zinc en agua á partes iguales, llenando finalmente con gasa y algodón boratado toda la cavidad orbitaria que sujetó con el vendaje correspondiente. Cuando vió al enfermo en el día inmediato supo que los dolores habían seguido. En su consecuencia, el Dr. Soriguer levantó el apósito, lavó la herida con agua bórlica y vió que el cielo orbitario tenía muchos puntos negros cual copos de hollín, que tocó con cloruro de zinc puro y lo dejó sin vendaje, pues no debía temer hemorragia y no quería disminuir la acción del cástico; pero de nada sirvió, porque aquella noche fue tan insufrible como la anterior, pues no se emplearon inyecciones de morfina ni calmante alguno. Al siguiente día los puntos melánicos habían aumentado y el cloruro de zinc había sido ineficaz, lo que le decidió á emplear una solución de ácido crónico al 25 por 100 en agua destilada, con la que tocó todas las partes negras. El efecto fue maravilloso: calmó pronto el dolor; durmió el paciente muchas horas sin necesidad de calmantes, y al día siguiente estaba levantado y contento. Estuvo en observación durante algunos días sin que se presentara otra recidiva. La herida cicatrizó con el simple lavatorio bórlico, y á los dieciocho días, regresó á su pueblo sin tener la menor novedad. El enfermo vivió más de un año sin acusar molestia ni dolor en parte alguna; pero después fue perdiendo algo la memoria, se puso medio atontado, y á los quince meses de la operación, cayó muerto de repente. No se le practicó la autopsia ni el análisis histológico del tumor del ojo; pero cree el Dr. Soriguer, que basta el examen macroscópico y la recidiva inmediata para la confirmación del diagnóstico.

JULIO ULECIA.
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REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

XII CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA

Celebrado en Moscú los días 19 al 26 de Agosto de 1897.

(Continuación).

Sección de Patología general.

Génesis de las diferentes formas de diabetes sacarina.—El Dr. LÁPINE: La clínica permite distinguir ciertas formas de diabetes sacarina que por su etiología, sus síntomas y su marcha, parecen distintas unas de otras.

1.º Claudio Bernard, por el célebre experimento de la picadura, reveló á los médicos la posibilidad de una diabetes consecutiva á los traumatismos cerebrales ó á lesiones espontáneas del encéfalo. La realidad de una diabetes de origen nervioso es indiscutible. En esta diabetes, la glicosuria suele ser bastante moderada. Desaparece después de cierto tiempo, y queda la poliuria simple;

2.º Se ha observado que ciertas diabetes se desarrollan bajo la influencia de la gota, y se ha conseguido conocer sus caracteres distintivos: la enfermedad se presenta en el período medio de la vida, en las personas artríticas, de faz rubicunda, obesas las más de ellas. La glicosuria, abundantísima por excepción, desaparece algunas veces por intervalos. Esta diabetes sigue una marcha lenta; es relativamente benigna, sobre todo si los enfermos se someten á una higiene y á un método convenientes;

3.º Hace algún tiempo llamó Bouchard la atención sobre la frecuencia de las lesiones del páncreas en los diabóticos; pero el mérito de haber demostrado que en ciertas enfermedades de este órgano, sobre todo en el caso de cálculos del conducto de Wirsung que originan la angiocolitis generalizada y la esclerosis de todo el parénquima, los enfermos pueden adquirir una diabetes que es siempre grave y de evolución rápida, pertenece á Lancereaux. Von Mering y Minkowski han conseguido obtener esta forma de diabetes en los animales extirpándoles el páncreas. Este descubrimiento, que data de 1889, es una de las conquistas más brillantes de la patología experimental;

4.º Las tres formas precedentes distan mucho de englobar todos los casos de diabetes que se presentan en clínica: he visto muchas veces diabéticos cuya enfermedad, que sobrevino sin causa apreciable, revistió, excepto en lo referente á la duración, casi siempre bastante larga, el aspecto de una diabetes pancreática. El páncreas me pareció sano al examen microscópico y macroscópico. Además, nada más común que encontrar en las autopsias de diabéticos, en los que la enfermedad no revistió la forma de la diabetes pancreática, atrofia más ó menos marcada del páncreas con lesiones histo-
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ciente respiratorio excede la unidad, lo que al parecer sólo es posible explicar por la transformación del azúcar en grasa, con desprendimiento de ácido carbónico. Este hecho importante ha sido confirmado por Bleibtreu en dos ocas alimentadas con fécula, y por Kaufmann y Lalaunié en el perro. La economía posee, por lo tanto, en estado normal, el medio de librarse de un exceso de azúcar, almacenando grasa. Hanriot, Leo, Weintraud, Laves, Stüve, Nehring y Schmoll, han observado que no acontece así en el hombre diabético. En otras palabras, después de la ingestión de una gran cantidad de azúcar, no aumenta el cociente respiratorio.

Disminución del fermento glicolítico.—Es un elemento patógeno importante de la diabetes. Hemos visto cómo se ha prolongado la disminución del consumo del azúcar en la economía de ciertos diabéticos. El estudio de la destrucción in vitro, suministra datos que concuerdan con los de los métodos indicados. Los he estudiado detenidamente, en particular en la sangre, desde 1889, en colaboración con Barral, Métroz, Martí y Fauchon. Una serie de trabajos, en parte inéditos, me ha permitido demostrar la existencia en la sangre de un fermento que he llamado glicolítico, y conocer algunas de sus particularidades.

Este fermento no tiene relación alguna con la coagulación, como creyó Arthus. Barral y yo, hemos observado la disminución notable de la glicolisis en la asfixia. Spitzer ha observado su supresión en la sangre privada de oxígeno. He visto también que falta en la sangre agitada con el óxido de carbono, y que disminuye cuando se cubre la sangre con una capa de aceite. Estos casos concuerdan para demostrar que la glicolisis en la sangre in vitro, resulta de un fenómeno de oxidación.

Pero no resulta que el fermento glicolítico sea idéntico á los fermentos oxidantes ú oxidados, tan estudiados desde hace algún tiempo, y que conocemos gracias á los trabajos de Smiedeberg, Jaquet, J. Pohl, Salkowski, Abelons, Biarnés, Rey-Pailhade, Bertrand, Bourquelot y Medveden, y que no son idénticos entre sí. Conviene ante todo recordar, que Nencki y Sieber han demostrado que en los diabéticos, la oxidación del benzoI se efectúa como en estado normal. Es posible además señalar algunas diferencias importantes entre el fermento glicolítico y el oxidante:

    FERMENTO OXIDANTE
    FERMENTO GLICOLÍTICO

    Abunda más en ciertos órganos (bígado) que en la sangre.
    Abunda más en la sangre que en el hígado.

    Existe en la saliva (Carnot).
    Falta por completo en la saliva y en el jugo pancreático (Lépine).

    Llega al máximo de su acción á los 60° C., y es destruido á una temperatura rayana con la ebullición (Abelons y Biarnés).
    Llega al máximo de su acción entre 40 y 50° C.; se destruye á los 54 ó 60° C. (Lépine y Barral).

    Precipita por el alcohol (Abelons y Biarnés) (segunda opinión).
    Es destruido por el alcohol (Arthus, Lépine, Abelons y Biarnés) (primera opinión).

¿Qué es por consiguiente el fermento glicolítico? Es difícil decirlo con exactitud; pero puede decirse con seguridad lo que no es.