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mal; ni uno ni otro de los riñones podían percibirse al tacto simple ó combinado.

La orina, examinada después de una micción fácil é indolora, tenía un color amarillo claro, dejaba al reposarse una ligera capa de un sedimento coposo y ofrecía reacción ácida.

En vista de lo observado y de los característicos síntomas expuestos por el paciente, no dudé en admitir la existencia de una pielonefritis calculosa del lado derecho, diagnosticada ya por otros compañeros, y en consecuencia, conforme también con el parecer de éstos, aconsejé al enfermo siguiera el mismo plan.

En los días subsiguientes fuí á visitarle á su casa, pero en atención á las circunstancias especialísimas del sujeto y á lo notable del padecimiento, llamé en consulta á mi ilustrado compañero Dr. Antonio Simonena, catedrático de Clínica médica de esta Facultad, y con el valioso concurso del mismo continué la observación, apenas esbozada en el primer reconocimiento.

De nuestra común investigación obtuvimos los siguientes datos:

La micción es normal y sin molestias, verificándose cada tres ó cuatro horas; la orina, de un color blanco amarillento y algo turbia, ácida, de 1024 de densidad; deja por el reposo un sedimento blanquecino, compuesto en su mayor parte de glóbulos purulentos y algunos cristales de fosfatos y oxalatos; la cantidad de orina excretada en las veinticuatro horas, variable entre 2300 y 2500 gramos; urea en proporciones normales. La vejiga se vacía por completo, y la exploración de ella no revela nada de anormal. Como la primera vez, los riñones no se aprecian al tacto; las dos regiones lumbares afectan igual forma; el tacto, la presión y la percusión, no demuestran nada nuevo en los riñones y uréteres á lo averiguado en el primer reconocimiento.

En el aparato digestivo se observa la misma anorexia que antes; hay también eructos frecuentes, de olor marcadamente urinoso; vómitos que el dolor exacerbado provoca; sensibilidad exagerada á la presión en todo el vientre; y, por último, tenesmo rectal y frecuentes alternativas de diarrea y astricción. Las heces presentan un color terroso y están mezcladas con abundantes mucosidades.

El pulso es frecuente, sobre todo por la tarde; varía de 90 á 110 pulsaciones por minuto; la temperatura, normal por la mañana, sube algunas tardes á 38°,8; los dolores son intensos y casi continuos; el sueño sólo se consigue con las inyecciones de morfina; en fin, la palidez de la piel y la demacración revelan una desnutrición exagerada.
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En vista de todo lo apuntado, tanto el Dr. Simonena como yo, convinimos en la existencia de una pielonefritis calculosa del riñón derecho, complicada quizá con ureteritis, y en la necesidad de apelar á una intervención sobre el órgano enfermo.

Una vez aceptada esta idea, se acordó llevar á cabo la intervención operatoria el día 22 de Junio de 1895.

La preparación del enfermo consistió en la limpieza de su cuerpo, mediante un baño general, y en la desinfección mecánica del intestino con un purgante; la de la habitación, en el lavado de su suelo con disolución de sublimado y la limpieza del papel de sus paredes con cepillo y plumero; la de los medios, en la adquisición de menaje de cama completamente nuevo y de material de apósito aseptizado.

Operación.—Así dispuestos los preparativos, el día 22 de Junio, á las ocho de la mañana, con las precauciones asépticas más esmeradas, procedí á la operación, auxiliado por el Dr. D. Antonio Simonena y mis ayudantes D. Jerónimo Martín y D. José Barreda.

Anestesia con el cloroformo Adrian, precedida diez minutos antes de una inyección hipodérmica de morfina y esparteina, procedimiento que vengo empleando sistemáticamente en casi todos mis enfermos, excepción hecha de los niños.

El sueño se obtuvo sin agitación ni alarmas.

Incisión de unos 12 centímetros paralela á la última costilla, á un través de dedo por debajo de la misma, comenzando en el borde externo de la masa sacro-lumbar é interesando sucesivamente las capas de la pared abdominal y conservando intacta la serosa. Rechazada ésta hacia adelante con el colon y sostenida en tal posición con los dedos de uno de los ayudantes, incindo con tijeras la cápsula adiposa del riñón y aislo éste por sus caras y sus extremos. Cogido el órgano con mis dedos por el hilio, observo claramente en la pelvis un aumento de volumen y una crepitación característica, que denota la existencia de varios cálculos. Trato entonces de atraer el riñón hacia los labios de la herida, pero la cortedad del pedículo sólo consiente hacer visibles los dos tercios inferiores de la glándula. En vista de estas dificultades, y temiendo la rotura de algún vaso, reesco 4 centímetros de la última costilla, con lo cual consigo mi intento de poner al descubierto el riñón, tanto por su borde convexo, como por sus dos extremos. Hago pellizcar después el pedículo con unas pinzas curvas, cuyos bocados se habían cubierto con caucho, y asegurada de este modo la hemostasia, practico á lo largo de todo el borde convexo del parénquima renal una incisión que, interesando
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIO SOBRE LA DESARTICULACION DE LA CADERA
BASADO EN ONCE OBSERVACIONES CLÍNICAS EN QUE SE EMPLEÓ EL NUEVO PROCEDIMIENTO DEL DR. RIBERA Y SANS
POR EL
DOCTOR D. ANTONIO ORTEGA JIMÉNEZ
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

Observación 3.a.—J. S., de diecisiete años, ingresa en la Clínica el 29 de Noviembre de 1892. A la edad de ocho años, se iniciaron los síntomas de una coxo-tuberculosis, que siguió sus fases progresivas y exigió tres años después la resección de la cabeza del femur, hecha por el ilustre cirujano Dr. Creus. Salió de la Clínica completamente curado, sin dolores y sólo con el acortamiento subsiguiente á la resección. Pasado algún tiempo, se le formó un pequeño trayecto fistuloso, reaparecieron los dolores y aumentando todos los síntomas, ingresó en la Clínica del Dr. Ribera en la fecha citada.

Estado general: Empobrecido, pero no existen lesiones viscerales.

Estado local.—Enflaquecida notablemente la extremidad inferior izquierda; la posición que adopta el miembro es la semiflexión; hay acortamiento real de 10 centímetros, los movimientos activos y pasivos son extensos, pero dolorosos. Hay dolores espontáneos que se exacerban por la presión. Cicatriz extensa, externa y superior, correspondiente á la herida que exigió la resección. A unos ocho centímetros del pliegue de la ingle, se observan tres orificios de otros tantos trayectos fistulosos; dos anteriores y uno exterior, por los que sale el pus en bastante cantidad, comunican entre sí los dos anteriores y llegan hasta el hueso, como se vió al reconocerlos con el estilete.

Año XXI.—Núm. 551.—15 Diciembre, 1897.
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porque obraban las mismas causas que habían producido el estado anterior, y efectivamente, hemos visto confirmados nuestros temores.

Estado actual.—En el momento que hacemos su examen, nos encontramos: en el hábito exterior, la cara pálida, de un aspecto terroso, acusando una gran desnutrición, los ojos hundidos, la mirada triste, indicio de gran sufrimiento; en el aparato digestivo, anorexia casi completa y sed intensa; en el circulatorio, nos encontramos con las arterias endurecidas, casi rígidas, lo que nos indica son asiento de degeneraciones calcáreas; también existe algo de fiebre, que tal vez sea debida á la absorción de productos sépticos; en los bordes del muñón, notamos una coloración obscura de un rojo vinoso, induración y algo de pus, con unas escaras negruzcas, con olor fétido y constantes dolores.

Diagnóstico.—El que hicimos el curso anterior de gangrena senil por ateroma.

Pronóstico.—Muy grave, pues se ve no bastó la amputación de muslo para detener la marcha invasora de las lesiones. Además, por tratarse de un individuo de esta edad, de malas condiciones de nutrición, de hábitos alcohólicos; es grave además, por la índole de la intervención, porque si bien con los medios que hoy contamos de asepsia, anestesia é isquemia, puede colocarse el sujeto en buenas condiciones, no podemos en este caso asegurar que la marcha de la operación sea aseptica, y es grave también, por las complicaciones que en cierta clase de lesiones suelen sobrevenir, y porque no podemos asegurar la marcha del mal; las complicaciones más frecuentes, son las hemorragias y los accidentes de septicemia, que se observan en los individuos alcohólicos, diabéticos y discrásicos. El tratamiento general, debía ser tónico y reparador, y en cuanto al local, nos decidimos por la desarticulación.

Operación.—Se llevó á efecto en el Quirófano, previos los lavados y asepsia de la parte. Se colocó un tubo de goma, rodeando la raíz del miembro superior por la ingle, subiendo un cabo por la parte anterior del muslo y el otro por la posterior, llevándolos á la cintura, donde se anudaron con objeto de producir la isquemia del miembro; se dió un corte circular á unos cuatro traveses de dedo y por debajo del trocanter mayor, corte que seccionó todas las partes blandas, hasta llegar al hueso; se practicó otra incisión vertical, que partiendo del trocanter mayor terminaba en la inferior y llegaba también al hueso, se introdujo el cuchillo entre la cabeza del femur y la cavidad
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cotiloidea, se seccionó el ligamento redondo, se extrajo el femur, se procedió á la ligadura de los vasos, lo que se hizo no sin dificultad, pues al cogerlos entre los dientes de las pinzas se rompían; se lavó la herida y se procedió á la sutura, que se hizo, primero, una profunda continua, para todas las masas musculares, y otra superficial colocando moños de gasa entre los puntos profundos; por último, se pusieron dos tubos de desagüe y el apósito conveniente.

Diario de observación.—Por la tarde, subió la temperatura á 38°, á la mañana siguiente descendió un poco, pero ha continuado siempre con un estado febril; la marcha ha sido como nos figurábamos, séptica, pues á pesar del cuidado especial puesto en las curas, la supuración no cesaba, desapareciendo todo esto más tarde y quedando cicatrizada por completo la herida operatoria, por lo que fue dado de alta.

(Concluirá)

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo (Barcelona).

(Continuación)

Turín.—La personalidad más saliente en nuestra especialidad, y principalmente en otología, en la capital del Piamonte, es, lo digo sin la menor vacilación, el Dr. Giuseppe Gradenigo, al propio tiempo una de las más encumbradas figuras científicas de Italia.

El profesor G. Gradenigo (véase la figura 91), ha sido y es todavía, pues cuenta solamente cuarenta y cuatro años, un trabajador é investigador científico infatigable, que honra á su patria por sus valiosísimas publicaciones. Conociéle por primera vez en París, en Septiembre del año 1889; los trabajos que presentó entonces en aquel Certámen Internacional, excitaron ya mi entusiasmo.

Aquel año acababa de ser nombrado director de la Sección de en-
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fermedades del oído en el Policlinico generale de Turín; institución benéfica erigida á impulsos de la iniciativa privada. El resoconto, estadística del movimiento de enfermos durante este primer año de funcionalismo de este dispensario fue bastante considerable, siendo publicado en el Archiv für Ohrenheilkunde en el año 1890. A su lectura se comprende la necesidad llenada por semejante institución, no concibiéndose una vida tan próspera y nutrida desde el principio, sin la talla científico-clínica tan elevada de su director, y de la que tenían perfecto conocimiento la mayor parte de sus compañeros residentes como él en Turín, y ejerciendo, ya otras especialidades ó bien la medicina general.

Gradénigo desde aquella fecha ha publicado cada año el resoconto estadístico de su clínica en el Giornale della R. Accademia di Medicina di Torino. En el último, que condensa los primeros cinco años de funcionalismo de este ambulatorio, y que alcanza hasta el mes de Mayo de 1895, he hallado las siguientes cifras:

Enfermos nuevos: 7839, con 9025 enfermedades. De estas el 21'6 por 100 corresponden al oído externo; el 71'7 por 100 al oído medio; y el 6'6 por 100 al oído interno y al nervio acústico. Esta asticlinica visitó en estos cinco años á enfermos del oído en su mayoría, mas también asistió á bastantes enfermos de la nariz, dándose allí en este espacio de tiempo 57.676 consultas, lo que verdaderamente es muy brillante.

Por deliberación de la Facultad de Medicina de Turín, se instituyó desde el 1.º de Enero de 1895, una Clínica para las enfermedades del oído, de la nariz y de la garganta, con camas, en el Ospedale Maggiore, de Turín, siendo confiada la dirección al Dr. Gradénigo.
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En estos dos años que se ha abierto esta Clínica, se han ejecutado en ella numerosas operaciones, principalmente en el oído y en la nariz, y entre estas algunas de la gran cirugía cerebral, y sobre las cuales, como resultado de su experiencia, Gradenigo publicó últimamente un muy interesante artículo en el volumen V del Archivio Italiano di Otologia (Febrero, 1897), dedicado, como hemos visto, al profesor E. de Rossi, en su 25º aniversario de la enseñanza de la otorlogia en Roma. En este trabajo, titulado: Sulla tecnica operativa dell'Ascesso cerebrale otitico, Gradenigo se muestra partidario de la abertura á través de la mastoides, el tegmen antri y el tegmen tympani, eventualmente completada por una perforación en la parte más baja de la escama del temporal y seguida del desprendimiento parcial de la pared superior del conducto auditivo óseo. Además, cuando las condiciones del paciente son lo suficientemente graves para exigir una rápida intervención sobre el cerebro, y por otra parte el diagnóstico de absceso es muy probable, cree oportuno abrir directamente la porción más inferior de la escama, reservando si conviene para más tarde la trepanación á través de la mastoides. Por último, cuando las condiciones del enfermo son también muy graves, y el diagnóstico de meningitis es de toda probabilidad, Gradenigo considera indicada la punción del sitio probable del absceso cerebral á través de un pequeño agujero establecido inmediatamente por encima y un poco hacia adelante del conducto auditivo externo.

En muchos puntos, algunas de estas sus opiniones están conformes con los que de antemano me había sugerido la experiencia. Acontece lo mismo en lo tocante á si se debe ó no hacer preceder la exploración de la masa encefálica con la incisión de la dura-madre. En más de una ocasión, desinfectada convenientemente la cánula y destruidas las granulaciones durales, y aseptizado enérgicamente el sitio de la punción, he explorado á través de la dura-madre intacta, el cerebro y el cerebelo repetidas veces y en distintas direcciones sin el menor inconveniente ulterior, como han podido convencerse de ello en Barcelona, diferentes compañeros míos, entre los que recuerdo entre otros, los Dres. Suñé y Molist, Ortiz y Presta. No pretendo entrar en detalles sobre este asunto, que reservo para una comunicación en el próximo Congreso Médico-Internacional de Moscú, por lo tanto, haré punto final á esta digresión.

Gradenigo considera los lavados de la cavidad supurante del cerebro, además de ineficaces, algunas veces perjudiciales. En esto le
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doy la razón de tal manera, que desde que se me murieron dos enfermos, verdaderamente á causa de los lavados, uno de ellos publicado ya (Congreso de Madrid), prohíbo en absoluto toda irrigación en el interior de la cavidad cuando la abro, por cualquiera de las complicaciones que puede originar una otorrea. De modo que sobre este particular, mi línea de conducta es más radical y absoluta aún.

En resumidas cuentas, este trabajo del Dr. Gradenigo es de gran- de actualidad; reasume la última palabra de la ciencia en lo refe- rente al tratamiento de los abscesos cerebrales de origen otítico, y demuestra un dominio profundísimo de la materia, á la par que mucha inventiva y originalidad de criterio; por esto he transcrito los principales conceptos fundamentales contenidos en él.

Al lado de esta Clínica nosocomial, se encuentra un segundo am- bulatorio para las enfermedades del oído, de la nariz y garganta, en el cual se ejecutan todas las operaciones que no exigen al paciente la permanencia en la cama. En él se dispone de un muy abundante y variado material clínico.

Los estudios bacteriológicos y anatomo-patológicos, tanto macros- cópico como microscópicos, tienen allí la inapreciable ventaja de poder ser practicados en los laboratorios de los Dres. Bizzozero, Joá y Reymond. Sería muy largo, pesado y fastidioso recordar aquí en detalle, los distintos trabajos salidos de la Clínica del Dr. Gradeni- go; lo propio que las investigaciones bacteriológicas llevadas á cabo en distintas ocasiones y en colaboración con los Dres. Bordoni-Ufreduzzi, Maggiora, Penzo, Pes y algún otro. La mayor parte de mis lectores, principalmente los que cultivan la especialidad, estarán de sobra enterados de estos trabajos, pues han sido publicados en el Archiv für Ohrenheilkunde, en los Annales de Gouguenheim, en la Revue de Moure y en el Archivio Italiano di Otologia.

Por otra parte, numerosos son también los diferentes casos clíni- cos y asuntos referentes á la especialidad, publicados por los alumnos de esta Clínica, tales como: Gabbio, Piselli, Scaramuzza, Brugnatelli, Treves, Airoldi, Valli, etc.

Ya dije que en compañía del profesor de Rossi, Gradenigo publica desde el 1.º de Enero de 1893, L'Archiclio Italiano di Otologia, etcé- tera, que resulta en realidad de verdad ser para Italia, lo que el Ar- chiv für Ohrenheilkunde para Alemania.

Es de notar entre sus muchas publicaciones su inmejorable mo- nografía sobre las manifestaciones auriculares del histerismo, pu- blicada en el periódico de Florencia La Clinica Moderna, á fines del
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año 1895. Este conocidísimo trabajo de Gradenigo, demuestra que la especialización en la ciencia, equivale al análisis de las más pequeñas partes de ésta; debiendo este análisis minucioso y paciente ser seguido de una labor sintética, la cual sirva para deducir de ella consecuencias no localizadas á un limitado campo, sino por lo contrario, extendidas á los más dilatados horizontes de la verdad científica. El trabajo que los especialistas han hecho en nuestro siglo, ha engrandecido e iluminado considerablemente el campo de las diversas ramas de la Medicina.

El Dr. Gradenigo ha llevado á cabo esta labor en su notable obra Manifestazioni auricolari dell'Isterismo, deduciendo de las investigaciones otológicas, aplicadas al estudio de las manifestaciones histericas, importantes conclusiones diagnósticas, semeiológicas, pronósticas y terapéuticas. El estudio de la sensibilidad específica acústica, unido al de la sensibilidad cutánea y de las mucosas en relación con el órgano del oído; la descripción de la morfología y de la etiología de las otalgias en el histerismo; el descubrimiento de las zonas histerógenas del oído; las hemorragias auriculares, etc., conducen á unas deducciones terapéuticas y á unas conclusiones prácticas de mucha importancia.

Es de notar también, entre las excelentes publicaciones de Gradenigo, un notable trabajo sobre las anomalías morfológicas del pabellón de la oreja en los locos y criminales.

Entre los métodos de tratamiento dignos de especial mención, y propios de la Clínica del Dr. Gradenigo, merecen citarse: su tratamiento racional de las otitis medias agudas, fundado en las ideas de la cirugía moderna sobre la asepsis y la antisepsis. Es inútil que detalle aquí este tratamiento, pues ha sido publicado en los Archiv für Ohrenheilkunde, y posteriormente en los Annales des maladies de l'oreille, etc., de Gouguenheim.

Gradenigo disfruta de una enorme reputación en Turín; su clientela particular como oitatria, es considerabilísima; si á esto añadimos el gran número de enfermos que asiste en el hospital, apenas concebimos cómo tiene tiempo material para producir tantos y tan buenos trabajos, ya clínicos, ya experimentales, ya histológicos y bacteriológicos. Me ha siempre llenado de asombro esa laboriosidad sin tregua ni descanso, tanto y de tal manera, que en el XI Congreso Médico-Internacional de Roma, no pude menos de preguntarle cómo se las componía para escribir tanto teniendo tantísimos enfermos que ver desde la mañana hasta la noche. Contestóme que su
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secreto consistía en la buena distribución del tiempo, pues el orden y el método son la base más esencial para poder hacerlo todo.

Gradenigo, sin embargo de su aspecto, su cara pálida y su conjunto de hombre algo delicado de salud, es bastante robusto. Una buena prueba de su robustez, es que á pesar de su continuado surmenaje intelectual desde hace por lo menos diez años, nunca, según me confesó en Roma, ha estado neurasténico, ni aún temporalmente después de las épocas de mucha labor científica. Es verdad que Gradenigo no bebe alcohólicos, ni toma excitantes de ningún género, ni fuma, y tiene una vida ordenada y metódica llevada hasta la exageración. Esta, sin el menor género de duda, es la causa más poderosa que hace que el sistema nervioso de Gradenigo presente esta tan acabada integridad anatomo-funcional, tan rara entre los sabios y sobre todo en nuestros días.

En Turín, como hemos visto más arriba, existen por lo menos otros dos especialistas de esta índole; el Dr. Ign. Dionisio, oto-rino-laringólogo distinguido, autor de algunos artículos interesantes y que cultiva únicamente la especialidad sin necesidad de apelar al recurso de la visita general, como su compañero Bonelli, con menos clientela, y que se ve obligado á ello en los momentos presentes; más tarde es probable que haga lo propio que su colega y amigo el Dr. Dionisio, pues goza de justa fama de diestro y entendido en las dificultades técnicas de la especialidad.

Los demás oto-rino-laringólogos de Turín, son aún bastante jóvenes y aunque sé que existen dos ó tres más de algún relieve, cuando mi viaje por Italia sus nombres no llegaron á mis oídos.

Florencia.—En la bellísima, artística y monumental Firenze, no deja de cultivarse con brillantez la oto-rino-laringología, como en las otras ciudades de Italia que hemos estudiado desde este punto de vista. En la capital Toscana, hay por lo menos cinco especialistas en las enfermedades de la garganta, nariz y oído, bien conocidos y reputados, existiendo quizás otros tantos que cultivan con mayor ó menor provecho y lucimiento la especialidad, aunque desde bastante menos tiempo algunos, con algún desvío otros, y sin el abandono de la visita general en todos, por no decir casi todos.

La figura científica más culminante en Florencia, sobre este particular, es la del Dr. Vittorio Grazzi (véase la fig. núm. 92). Grazzi