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Revista de medicina y cirugía prácticas (1898-01-05 00:00:00), página 18

QUISTE HIDATÍDICO

Aunque menos rara la enfermedad de que voy á ocuparme ahora, bien merece el nombre de poco frecuente, pues el aparato respiratorio fue afectado por una singularísima complicación de quiste hidatídico del hígado.

Era el enfermo un propietario de Asturias, de buena constitución y sin antecedentes morbosos de particular interés, que disfrutó de excelente salud hasta la edad de cincuenta y seis años. Por entonces, en 1893, empezó á notar alguna dificultad en las digestiones, y un ligero abultamiento en la región del hipocondrio derecho, pero sin que estas molestias alteraran su estado general, ni fueran motivo para perturbar su género de vida. En cierto día, sintió un violentísimo dolor en todo el lado derecho de la región torácica con sensación de angustia y sofocación, acompañada de un acceso de tos, con abundante expectoración de una sustancia amarga en extremo, de color verde obscuro y con algunas vejiguitas parecidas á las pompas de jabón. Después tuvo escalofríos, fiebre alta que duró algunos días haciéndose remitente hacia el décimo quinto, persistiendo la tos y la expectoración, con los mismos caracteres.

Así continuó por espacio de seis semanas en que decidió venir á Madrid con el objeto de consultar respecto de su afección. Con este motivo le vieron, en unión mía, los eminentes profesores Carrera y Espina, siendo nuestra opinión que se trataba de un quiste hidatídico, primitivamente de la cara convexa del hígado, que por perforación del diafragma había hecho irrupción en los bronquios del pulmón derecho. Hecho el análisis de las materias expectoradas por el Dr. Mendoza, al siguiente día se ratificó nuestra opinión, puesto que se hallaron los ganchos de los equinococos, que no permitían ningún género de duda.

Como puede verse, no sólo se trata de exponer un caso de hidatides en el pulmón, sino que, como para favorecer más mis propósitos, acaece esta singular enfermedad como un epifenómeno, siempre posible pero asaz raro.

Los quistes hidatídicos del pulmón son muy poco frecuentes en todos los países, y únicamente en Australia es donde han podido registrarse por Duncan 250 casos en el período de dieciséis años; sigue en orden de frecuencia Inglaterra, y en Francia más que numerosos son ejemplares los publicados por tres estudiantes de Medicina que los padecieron, y cuyas observaciones tienen particular interés.
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La causa de la enfermedad como para todos los quistes hidatídicos, es la penetración en el organismo de la tenia equinococo. Esta tenia (tenia enana), vive en estado adulto en el intestino del perro; es un cestóide pequeñoísimo, de 5 á 6 milímetros de largo. La cabeza está provista de ventosas y de doble corona de ganchos; tiene tres ó cuatro anillos, de los que sólo el último, llegado á la madurez, contiene huevos. Cuando este anillo ó los huevos que contienen penetran en el aparato digestivo del hombre por el intermedio del agua potable ó de las legumbres crudas, se destruye el cascarón del huevo y queda en libertad un embrión. Este embrión es una esfera dotada de movimientos propios, y provista de seis ganchos; de aquí el nombre de embrión exacanto. Este se insinúa entre los tejidos merced á los ganchos; se detiene casi siempre en el hígado, donde germinan y producen un quiste hidatídico, donde vive en la fase de scolex, fase que precede al desarrollo completo, que sólo puede terminarse en el intestino del perro (1).

Explicada así la detención del exacanto en el hígado, examinaré las dos hipótesis que existen, para explicar su desarrollo en el pulmón:

1.º Tratándose de un quiste hidatídico primitivo del pulmón, es posible la penetración por el intestino y el transporte por la vía sanguínea, pero siguiendo el camino de las venas hemorroidales, de las cuales pasa á las hipogástricas, á la cava inferior y á la arteria pulmonar (Chachereaux). El transporte por los quilíferos es posible pero muy difícil.

2.º En la segunda hipótesis los médicos Australianos ponen en tela de juicio si penetrará el germén con el aire inspirado, pero este interrogante es contestado, á mi manera de ver, negativamente, desde el momento en que se comprueba la existencia de quistes en otros órganos y tejidos.

Por lo demás, sabido es que el exacanto, una vez llegado al tejido pulmonar, pierde sus ganchos y se desarrolla en forma de vesícula, llamada embrionaria ó madre.

Si he insistido en estos datos, es para justificar en cierto modo la unidad patogenésica de los quistes hidatídicos, pues la cuestión de localización es secundaria, hasta el extremo de que en muchas ocasiones coexisten varios, y es muy difícil averiguar si su asiento es

(1) Esta magnífica descripción, que encontramos en el Tratado de Medicina de Charcot, Bouchard y Brissaut, pertenece á A. Chauffard. Publicado por la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas.
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primitivamente hepático ó es pulmonar. Por otra parte, el sitio predilecto para su desarrollo en el órgano respiratorio, es el lado derecho y en su base, localización que afectaba este caso, por lo cual, podría dudarse con fundamento su implantación pulmonar; pero atendiendo á los antecedentes del enfermo, á los síntomas negativos de disnea, dolor, hemoptisis, creí desde luego en su origen hepático. También tuve en cuenta que las complicaciones obligadas no se habían presentado, pues en todas las observaciones que he leído, nunca faltaron zonas congestivas ó bronco-pneumónicas, pleuresías parciales, etc., etc., y en el caso que refiero, el primer trastorno del aparato respiratorio consistió en el acceso de sofocación que produjo la rotura é irrupción bronquial con vómita inmediata de bolsas hidatídicas.

Los efectos de esta rotura en los bronquios varían: el enfermo puede morir de repente, asfixiado por obstrucción bronquial ó bien por la hemorragia fulminante, consecuencia de la posible abertura de una gruesa arteria pulmonar.

El diagnóstico puede hacerse entre la tuberculosis pulmonar, los tumores del mediastino y el cáncer del pulmón.

La tuberculosis es la que más fácilmente se confunde con el quiste hidatídico, por las hemoptisis repetidas, la demacración de los enfermos y estado general de consunción: hay casos en que el microscopio es el único medio de diferenciación. No dejan de tener, sin embargo, importancia los antecedentes del enfermo, y algunos cambios que ocurren en la conformación torácica; así, por ejemplo, mientras en las cavernas tuberculosas se retrae el tórax, en el quiste hay abultamiento más ó menos marcado, correspondiendo al foco morbosso donde, además, por la percusión, el sonido es macizo, mientras que en las cavernas es claro y hasta timpánico.

Los tumores del mediastino se manifiestan por lo circunscrito de la percusión esternal, y por los fenómenos de compresión de los grandes vasos que se revelan por cianosis y edemas de la cara, del cuello, y en ocasiones, de los miembros superiores.

El cáncer del pulmón, aunque no siempre va acompañado de expectoración parecida á la jalea de grosella y de adenopatías indolentes en la región supra-clavicular; son estos síntomas muy dignos de tener en cuenta, como asimismo su naturaleza secundaria y recaer en individuos de antecedentes cancerosos.

Seguía el enfermo con sus paroxismos de tos, que provocaba una expectoración siempre compuesta de bilis y bolsas hidatídicas, fle-
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bre vespertina, sudores, poco apetito y pérdida de fuerzas. Mi consejo terapéutico fue la intervención quirúrgica sin pérdida de tiempo, y mientras ésta se verificaba, las inhalaciones antisépticas para evitar la infección secundaria y el uso de los balsámicos al interior. El enfermo no quiso que se le hiciera operación alguna, y con el plan adecuado que le trazé, basado en los tónicos y en los balsámicos marchó á su país.

Dos años después, he tenido la satisfacción de verle completamente curado, sin la intervención quirúrgica.

Sobre este punto, y como epílogo, me voy á permitir algunas consideraciones.....

Este enfermo, á quien aconsejé como remedio esencial, el tratamiento quirúrgico, se entrega á los medios que se le indican como secundarios, y en plazo relativamente corto se cura de su afección. ¿Es que abierto el quiste y expulsado su contenido no había más que hacer? Es indudable que el fin de la intervención quirúrgica, á este se encamina, pero no siempre ocurre que los hidátides se eliminan en absoluto, y que la cavidad quística, ya esterilizada por decirlo así, desaparezca y permita que el órgano afectado recupere su integridad anatómica, y por tanto, sus funciones fisiológicas.

Sobre todo, este problema no puede resolverse por la Clínica. En cambio, la observación y la experiencia demuestran casi siempre que una cavidad quística en cualquier órgano, pero, sobre todo, en los de tanta importancia funcional como el hígado y pulmón, es susceptible de infectarse y acarrear por esto mismo fenómenos morbosos que concluyen con la vida del enfermo; esta es la regla general con contadísimas excepciones. Por el contrario, el tratamiento quirúrgico en sus procedimientos distintos, como son la punción, resección ó ablación, según los casos, evita todas las contingencias de infección, y al propio tiempo da por resultado la curación radical.

En este caso hubiera bastado la punción del quiste primitivo y la inyección después de una disolución de sublimado, método de Bachell, que dicho sea de paso, he sido el primero que lo ha practicado en España. Pues bien, esta punción é inyección, hechas con el rigorismo quirúrgico, ningún daño hubiera hecho al enfermo, y en cambio, hubiera simplificado mucho el mecanismo curativo que los imprudentes partidarios de alguna escuela que no comprenden y que llaman vitalista, atribuyen á fuerzas que de puro ocultas nadie las ve (1). Quiero, como última palabra, dejar perfectamente consig-

(1) No hago con esto profesión de fe en doctrinas médicas.
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nado que soy partidario entusiasta de la intervención quirúrgica en los quistes hidatídicos del pulmón y del hígado, y que lo ocurrido con mi enfermo no debe tenerse en cuenta á los efectos terapéuticos.

(Continuará).

TRATAMIENTO DE LA BLENORRAGIA AGUDA

LECCION EXPLICADA EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID
POR EL
DOCTOR DON ALBERTO SUAREZ DE MENDOZA
Profesor libre de enfermedades de los órganos génito-urinarios.

SEÑORES:

Nos sepáramos el último día prometiéndonos comenzar esta tarde el estudio del tratamiento de la blenorragia, estudio que puede pareceros erizado de dificultades ó de una inverosímil facilidad, según el punto de vista desde el cual se le examine. No cabe duda que si tenéis en cuenta el grandísimo número de blenorrágicos que conservan su desagradable y peligrosa dolencia durante meses y años, debéis con justa lógica suponer muy difícil el tratamiento de una enfermedad que tan tenazmente resiste á los agentes terapéuticos. Por otra parte, si os fijáis en la cantidad extraordinaria de personas que se creen con autoridad bastante para tratar una blenorragia, apreciaréis como cosa en extremo fácil la adquisición de los conocimientos necesarios para curar rápida y completamente esta afección.

¿Cuál es el estudiante de medicina, y qué digo de medicina, aun de farmacia ó derecho, que al segundo ó tercer año de estudios no posea un variado número de recetas al servicio de los amigos? ¿Cuántos farmacéuticos habéis conocido que no traten la blenorragia por medios tan seguros como variados? Y sin embargo, raros son los estados patológicos, en los cuales, los errores en el tratamiento sean pagados tan caramente como en la blenorragia, así también como hay pocas afecciones en que la intervención metódica procure éxitos más halagüeños. El último día apuntamos, aunque rápidamente, la serie de peligros locales y generales que amenazan al blenorrágico; vimos hasta qué punto los estudios hechos en estos últimos años han modificado el concepto que de la blenorragia tenían nuestros
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predecesores, y acabé citándoos, para llevar la convicción á vuestro entendimiento, un caso de muerte por endocarditis gonocócica ó blenorragica, de que fue rápidamente víctima en la Clínica del profesor Rendu, una joven de treinta años, hace apenas dos ó tres semanas.

Así, pues, si alguna afección reclama un rápido y eficaz tratamiento, es sin duda la uretritis gonocócica, pues el microbio de la blenorragia, el gonococo, es enojoso huesped que á cada instante puede comprometer gravemente nuestra salud y nuestra vida.

A pesar de que á los estudios microbiológicos debamos un concepto positivo y preciso del mal, cuyo tratamiento estudiamos, y que al agente microbiano, al gonococo, sean debidas las manifestaciones, tanto locales como generales de la infección, no encontraríamos en la evolución microbiana de la enfermedad, base segura en qué fundar las modalidades del tratamiento, pues la presencia del microfíto puede ser común á todos los periodos de la enfermedad, y como ésta presenta, según el momento de su evolución en que la estudiamos, tipos clínicos diferentes, creo conveniente conservar desde el punto de vista de la práctica y de la simplicidad del estudio, la clásica división de la blenorragia en aguda y crónica.

Antes de llegar al estudio del tratamiento de estas dos formas, bajo las que clinicamente se nos presenta la enfermedad, me parece útil que aprendamos de un modo general á conocer los medios de que disponemos para combatir, estudiando después, en todos sus detalles, la manera de aplicarlos á las diversas formas que puede revestir el mal.

Las medicaciones eficazmente utilizadas contra la blenorragia, son locales, ó externas, generales ó internas: las primeras tienen por objeto destruir in situ el gonococo por medio de agentes terapéuticos, aplicados directamente en la uretra; las segundas propenden á la destrucción del microfíto, ingiriendo por la vía gástrica sustancias que abandonan á la orina algunos de sus componentes, los cuales tal vez modifican al atravesar la uretra el medio de cultivo del microbio.

Los diversos agentes de la medicación externa, se emplean en soluciones más ó menos concentradas y en cantidades inversamente relacionadas con su concentración, ó sea en instilaciones, inyecciones y lavados.

Cada una de estas operaciones tiene su técnica e instrumental especiales, que debemos conocer en todos sus detalles.
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La instilación uretral consiste en hacer caer gota á gota una cantidad de líquido, ya en un punto limitado de la uretra, ya en todo el conducto. Para ello se necesita una jeringa que nos permita impulsar por gotas el líquido que contenga y una sonda horadada que deposite las gotas medicamentosas en el sitio exacto de la lesión.

Las jeringuillas están construidas de manera que el movimiento de vaivén del émbolo, pueda transformarse en movimiento de rotación, gracias á un tornillo, como en la jeringa instiladora de Guyón; á cada media vuelta del tornillo corresponde una gota de líquido; su modo de funcionar, aunque muy exacto, resulta algo enojoso; por eso Olivier ha tenido la ingeniosa idea de aplicar á este aparatito el sistema del litotritor, haciendo un instilador ideal por su precisión y comodidad. La sonda es un explorador olivar, de calibre variable, finamente horadado en toda su longitud.

Para practicar la instilación, procederemos de la manera siguiente:

Después de lavar bien el glande con una solución de sublimado al 1 por 2000 (sublimado 0'50, agua destilada 1 litro), se lava la uretra de la manera que pronto expondremos, con agua boricada templada.

Llena la jeringuilla, se enchufa la punta en la extremidad de la sonda, dando al émbolo suficiente número de vueltas para ver salir una gota por la perforación de la oliva, contando cuidadosamente la cantidad de gotas necesarias al efecto, pues así sabremos el número de vueltas que tendremos que dar antes que la instilación comience á surtir efecto, esto es, antes que empiecen á caer gotas en el sitio á que las destinamos. Este procedimiento me parece preferible al generalmente aconsejado de llenar la sonda con el líquido medicamento so antes de su introducción. En general, si la perforación de la sonda no es capilar, y de ordinario no lo es, el líquido se sale de la sonda atacando inútilmente las paredes uretrales é impidiéndonos formar juicio exacto del número de gotas vertido en el sitio de elección.

Lavada la sonda, cuya capacidad en gotas conocemos, se la introduce hasta el sitio prefijado, donde se la hace mantener inmóvil por un ayudante ó por el mismo enfermo, se enchufa en ella la punta de la jeringa y se imprime al émbolo el número de vueltas necesarias para llenar la sonda, comenzando entonces á contar las gotas que hayamos decidido emplear.

Los autores aconsejan usar muy poca grasa para facilitar la introducción de la sonda, porque aquella forma una capa aisladora en la
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pared uretral, disminuyendo así la acción del líquido medicamento-so. Como la instilación más usual es la de nitrato de plata, cuya solubilidad en la glicerina es muy grande, yo acostumbro á servirme de esta sustancia para lubricar la sonda; así facilito la introducción del instrumento, evitando los inconvenientes que con justo motivo se han atribuido á las grasas y á la vaselina. El calibre de la oliva instiladora no debe exceder del núm. 15 de la hilera de Charrière.

La inyección uretral constituye el método más antiguo de medición intra-uretral, y sin embargo, practicar bien una inyección, no es cosa tan corriente como á primera vista pudiera pensarse.

Ante todo, se necesita un buen instrumento; la clásica jeringuilla de nuestros antepasados, cuya punta entera era necesario introducir en el conducto, traumatizándolo contra ella para impedir la salida del líquido, es un mal instrumento. La primera calidad de una buena jeringa, es poseer una punta en forma de cono truncado, que cierre perfectamente el meato una vez introducida en él, punta semejante á la de la cánula de Janet (fig. 1).

Este ingenioso uroólogo, ha hecho construir una jeringuilla uretral perfecta.

Hay que tener presente que la uretra contiene poco líquido, y que tres ó cuatro gramos son por lo común suficientes para llenarla. La jeringa de Janet, que contiene diez gramos próximamente, puede llenarla tres veces.

Preparada la jeringa, esto es, llena de líquido y habiendo expelido el aire que pudiera contener, se separan con el pulgar é índice izquierdos los labios del meato. Se coloca la punta de la jeringa de manera que obture perfectamente el orificio, apoyando ligeramente. Se empuja poco á poco el émbolo, que debe correr con gran facilidad en el cilindro de vidrio, y en cuanto se siente una ligera resistencia, se suspende el movimiento propulsor, pues la uretra está llena. No se retira la jeringa, que sirve de tapón al conducto, hasta que no haya transcurrido el tiempo que deseamos esté la inyección en contacto con la uretra.

Los lavados uretrales tienen en urología especial interés, no sólo porque constituyen un método de tratamiento activo y eficaz en muchos casos de blenorragia, sino porque el lavado uretral es operación obligada antes de cualquiera intervención en la uretra ó en la vejiga.

La escuela de Necker, y sobre todo uno de sus brillantes discípu-
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los, Janet, han vulgarizado el empleo del lavado en el tratamiento de la blenorragia.

Muchos instrumentos más ó menos ingeniosos ó efectistas se han ideado, ya por médicos, ya por fabricantes, para la práctica del lavado. Lo único indispensable para practicar un lavado por el método de Janet, es un depósito, de vidrio ó cristal si fuese posible, un tubo de goma de suficiente dimensión y una cánula. Se coloca el recipiente á 1'50 metros sobre el nivel de la cama, si se quiere hacer llegar la inyección á la vejiga, y sólo á 60 centímetros si se desea lavar la uretra anterior.

En el primer caso, una vez colocada la cánula en la uretra, apoyando suficientemente para que el líquido no pueda salir, se aguarda que la presión venza la resistencia del esfínter uretral, de lo que nos advierte la penetración de la inyección en la vejiga, penetración que dura hasta que el enfermo acusa ganas de orinar; se suspende la inyección, se deja orinar al enfermo y se vuelve á empezar hasta emplear la cantidad de líquido necesario, que, en general, no excede de un litro.

Para lavar la uretra anterior, una presión de 60 centímetros es suficiente. Una vez la cánula en el meato, por movimientos de vaivén, se llena y deja vaciar alternativamente la uretra hasta consumir el líquido destinado á la operación.

Inútil deciros que debe colocarse al enfermo sobre un orinal de cama ó cualquier otro recipiente á propósito para recibir el líquido, como también que el lavado del glande y del meato debe preceder á estas pequeñas operaciones.

Las cánulas empleadas para los lavados, según el método de Janet, presentan dos formas diferentes: la primera (fig. 1) la cánula de Janet y la segunda la cánula de Tuffier (fig. 2), modificación poco importante de la primera, que sólo tiene por objeto plausible el impedir que se manchen los dedos del operador.

El método de los lavados ha modificado ventajosísimamente el tratamiento de la blenorragia, constituyendo un real y verdadero progreso, pero á pesar de esto no deja de merecer graves y justificados reproches. El lavado de la uretra anterior ocasiona un verdadero traumatismo del meato y de las paredes uretrales que inmediatamente le siguen el movimiento de émbolo que es necesario imprimir á la cánula, el vaivén indispensable para retener el líquido ó hacerlo salir de la uretra, constituyen una serie de maniobras dolorosas, difíciles, poco limpias para el médico y el enfermo, á quienes el líqui-