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jeto distinto que el serodiagnóstico de la fiebre tifoidea, estudiamos el fenómeno de la aglutinación de los colibacilos; es preferible entonces, hacer la emulsión de estos microbios en agua destilada. Diluyendo en caldo los cultivos sobre gelatina, de ciertas razas de colibacilos, es con frecuencia difícil, en efecto, evitar la formación de pseudo-aglutinaciones, aun antes de la adición de todo suero.

El serodiagnóstico, nos obliga á investigar con cuidado la anamnesia de los enfermos. No hay solamente que buscar en sus recuerdos ó en los datos de los que rodean al enfermo una fiebre tifoidea confesada, sino también la fiebre llamada mucosa y el empacho gástrico febril. Una infección tífica frustrada, de evolución anterior, puede en efecto, por excepción, haber dejado la sangre aglutinativa. La siembra de los órganos y del bazo, es únicamente la que puede diferenciar en la autopsia ciertas infecciones eberthianas. Ya se han publicado muchas observaciones, en las cuales el serodiagnóstico hecho durante la vida, ha impuesto después de la muerte un examen bacteriológico minucioso, sin el cual la infección tífica hubiera pasado inadvertida, aun sobre la mesa del anfiteatro. Chari acaba de referir hechos semejantes en este mismo Congreso. La reacción aglutinativa, nos permitirá sin duda alguna, aclarar la historia todavía tan obscura de ciertas formas atípicas de fiebre tifoidea.

Hemos demostrado con Nobecourt, que el suero de un hombre atacado de colibacilos, era aglutinativo para su procedencia patógena, pero era poco ó no era nada para otras procedencias de colibacilos.

Un suero tífico, por el contrario, impresiona próximamente de la misma manera, con pequeñas variantes, las diversas procedencias de bacilos de Eberth. El serodiagnóstico, puede siempre hacerse con un cultivo joven de una muestra cualquiera de bacilo tífico bien confirmado. Se pueden emplear cultivos muertos adicionados de formol, en la proporción de 1 por 150, siguiendo la técnica que hemos indicado. No se debe tratar de complicar este método, que debe subsistir en toda su sencillez.—Codina Castellvi.

(Continuará).

PERIÓDICOS

El éter en el tratamiento de la uremia.—El Dr. Lemoine emplea desde hace diez años el éter contra la uremia, y ha conseguido vencer siempre los trastornos respiratorios más graves. El tratamiento por el éter es eficacísimo en la uremia debida á la nefritis aguda, á la congestión renal aguda, á las congestiones que sobrevienen durante las nefritis escleróticas ó infecciosas; la uremia dependiente de la desorganización lenta del riñón de la arterio-esclerosis, es refractaria al éter. Cada media ó una hora, según la gravedad del caso, se administrarán dos ó tres cucharaditas de éter en un poco de agua azucarada, pero es preferible hacer cada tres horas una inyección subcutánea de éter de 2 ó 3 cent. cúb. El medicamento produce diuresis abundante, en particular en los casos favorables, aumenta la energía del pulso y corrige el espasmo respiratorio. Lemoine considera este tratamiento tan eficaz como la sangría. — (Nord médical). — F. Toledo.
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cada vez más molesto, y tanto se alarmó su espíritu ante la sospecha de hallarse bajo la influencia de una enfermedad renal, que abandonando otra vez su residencia del litoral gallego, se trasladó á Valladolid, con ánimo de someterse á una operación que él consideraba ya indispensable.

Al llegar aquí mi antiguo discípulo, el 19 de Marzo, y acudir yo á su casa donde fui llamado para verle, lo primero que me pidió, lleno como estaba de desesperación por tan continuado padecer, fue que le despojara á todo trance del riñón izquierdo, origen, á su juicio, de todo su calvario.

Y no le faltaba razón para pensar de este modo, porque dados los antecedentes expuestos, que el Sr. Iglesias me relató de una manera concisa y clara, y atendiendo á lo que la exploración de los principales órganos vino á demostrarme, el origen de todos los trastornos radicaba indudablemente en el riñón izquierdo.

En efecto, en la fosa renal del mismo lado había cierto abombamiento apreciable á la simple inspección, difuso en sus contornos y extendido en sentido transversal desde las apófisis espinosas lumbares hasta la línea axilar, y en sentido vertical desde la décima costilla hasta un poco por debajo de la cresta iliaca. En toda la zona indicada, la palpación revelaba una tumoreación elástica semifluctuante; la percusión un sonido obscuro que alcanzaba por arriba los cuatro últimos espacios intercostales en su parte posterior; y las presiones una exagerada sensibilidad que nos impedía explorar los tejidos profundos de la región costo-iliaca.

El aspecto de la tumefacción despertaba la idea de esos abscesos congestivos que tan á menudo se observan en dicha zona, tanto que á no ser por los antecedentes y la perfecta normalidad de la columna vertebral, cualquiera se hubiera engañado á juzgar por las simples apariencias.

El dolor de la fosa renal izquierda era también espontáneo y continuo, hasta el extremo de no permitir al enfermo el más pequeño descanso; en ocasiones, se propagaba á lo largo del ureter del mismo lado, especialmente en determinadas actitudes, y cuando se comprimían las paredes del abdomen al nivel de la fosa iliaca.

La orina expulsada por el enfermo en las veinticuatro horas, siendo turbia siempre, lo era mucho más al final de la micción y dejaba depositar al sedimentarse por el reposo, una capa moco-purulenta que alcanzaba un quinto próximamente de la altura total del recipiente. La cantidad de dicho líquido variaba entre 700 y 800 gramos
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cada veinticuatro horas. En dos ocasiones, sin embargo, descendió á 500 gramos solamente, coincidiendo esta disminución del líquido urinario con un aumento en la proporción del pus, y con una exacerbación de la fiebre.

Esta, desde el día de la venida del enfermo ofreció el tipo remitente, pues de 38° á 38°,5 á que solía sostenerse todas las mañanas, ascendía por las tardes á 39 y 40°. A más de la fiebre, existía extrema- da demacración, graduada y pertinaz anorexia, mucha sed, diarrea, insomnio, abundantes sudores y una pérdida tan considerable de fuerzas, que la progresión era imposible. Si á esto se añade que el enfermo no podía permanecer algo tranquilo más que en decúbito pronó-lateral derecho, se comprenderá cuán desesperada era su situación y cuán grande la debilidad, revelada, no sólo por aquel precipitado latir de sus arterias (115 veces por minuto), sino porque para ejecutar los actos más sencillos de la vida, necesitaba el auxilio de otras personas.

Desde los últimos días de Marzo hasta el 4 de Abril, la situación, lejos de mejorarse, empeoraba por momentos; la orina, que al principio era relativamente abundante, se hizo muy escasa y cada vez más purulenta, el dolor renal tomó carácter lancinante, la tumefacción adquirió mayores proporciones, lo mismo ocurrió con la fluctuación; en fin, el enfermo llegó á suplicarme con insistencia que le operase cuanto antes.

En vista de esto, y sobre todo aprovechando sus buenas disposiciones, acepté la proposición y desde aquel día se comenzaron los preparativos necesarios, entre los cuales, y por lo que al enfermo se refería, consistieron principalmente en un baño general templado, que se le dió en la tarde del día 5, en la adopción de la dieta láctea absoluta, y en la administración al interior del salol.

Así las cosas, llegado que fue el día 6 de Abril y previas las precauciones asepticas necesarias, procedí á operarle del modo siguiente:

1.º Anestesia clorofórmica con el cloroformo de Adrian. Nada de particular ocurrió en ella. Durante el primer período el Sr. Iglesias, según nos refirió después, sintió en las primeras inhalaciones del agente anestésico una sensación como de asfixia, acompañada de mareo; en las siguientes, gran molestia en el aparato respiratorio y alguna pesadez y dificultad en los instintivos movimientos que ejecutaba con las manos para librarse de la compresa que ocluía su boca, y en las últimas, un intento no realizado del movimiento dicho de protesta, comienzo de una idea, y antes de terminada ésta y aquel
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sin que se pudiera dar cuenta de su evolución, una sensación repentina en el cerebro, semejante á un golpe, con pérdida completa de la noción del yo.

2.º Incisión. Esta se verificó capa por capa en el vacío izquierdo, comenzando á 7 ó 8 centímetros de las apófisis espinosas lumbares, siguiendo paralelamente la dirección de la última costilla, á 3 centímetros de la misma, y en una extensión de 10 á 12. Cuando el corte alcanzó á los músculos de la pared abdominal, el pus hizo irrupción en la herida, demostrando con esto la tendencia que tenía de abrirse paso al exterior. El resto de las incisiones sucesivas hasta llegar al riñón fue muy sencillo, porque abombados como estaban los músculos abdominales y rechazado hacia adelante el peritoneo por el contenido del absceso perinefrítico, pude muy fácilmente poner al descubierto una gran cavidad, en el fondo de la cual se veía un cuerpo globuloso y alargado, que no era otra cosa que el riñón enormemente distendido.

Al tratar de enuclearlo con los dedos para hacerme cargo de su forma y relaciones, observé que sólo el borde externo y la cara posterior estaban libres. Por delante, las adherencias al peritoneo eran tan íntimas, y se hallaba éste tan endurecido por los abundantes exudados, que no me fue posible separar la soldadura. Durante estas maniobras de exploración, pude averiguar sin embargo que el riñón estaba duplicado de volumen, y además que ya espontáneamente ó quizá por las maniobras relatadas, se había verificado en él una perforación visible en la cara postero-externa.

Al comprimir la bolsa renal, el pus salía por el orificio indicado en gran abundancia. Apercibido de este detalle y valléndome de unas tijeras, amplió la mencionada abertura hasta los límites superior e inferior de aquella bolsa de pus, y una vez puesto al descubierto el interior del órgano enfermo, desbridé todos sus numerosos tabiques, reconocí sus múltiples e irregulares divertículos, y con irrigaciones abundantes de agua caliente esterilizada, dejé limpia aquella oquedad inmensa. Las exploraciones hechas para averiguar la existencia de algún cálculo, sólo dieron resultados negativos.

Como el parénquima renal estaba reducido á una delgadísima capa muy deleznable en todo su segmento posterior, extirpé éste con tijeras, y después cautericé con el termo-cauterio las superficies sangrientas.

Terminada así la parte principal de la operación, introduje en la herida cuatro gruesos tubos de desagüe hasta la pelvis renal, relle-
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né los huecos perirenales con gasa iodofórmica y después de estrechar con dos puntos de sutura los extremos de la herida, cubrí ésta con gasa y algodón, y el todo lo sujeté con un vendaje de franela.

Trasladado el enfermo á su cama, despertó muy tranquilamente del sueño anestésico, y pasó el día relativamente bien, á excepción de las molestias de los vómitos. La temperatura, que por la mañana era de 38°,8, descendió por la tarde á 37°,8. El pulso era muy frecuente, variando de 115 á 120. Tuvo mucha sed. La orina escasa y sanguinolenta. Tomó tres caldos solamente y una copa de leche. Por la noche durmió algunos momentos.

Día 7 de Abril. — Hubo que renovar el apósito por hallarse manchado de sangre. El pulso se mantuvo igual. La temperatura fue de 37°,5 por la mañana y 38°,9 por la tarde. Orina excretada, 550 gramos. En el fondo de la copa cónica graduada que se dispuso para examinar los caracteres de aquel líquido, se vió á éste turbio y con un sedimento de pus que alcanzaba una altura de 100 gramos. Dieta láctea.

Día 8 de Abril. — El apósito aparece manchado de pus, sin que se observe en él nada de orina. Se renueva por la mañana y por la tarde. El enfermo tiene más apetito. Se le conceden dos sopicaldos además de la leche. Orina excretada, 700 gramos con 90 de sedimento purulento. Temperatura 37°,6 por la mañana y 38°,2 por la tarde.

Día 9. — La misma situación. Orina sanguinolenta, 700 gramos con 90 de sedimento. El pulso desciende á 100. No hay dolor ni molestia en la herida, pero la supuración exige dos curas. Aumenta el apetito, por lo que se le concede gallina.

Día 10. — El estado general continúa mejorando; pero tanto en la herida como en el líquido urinario, se observa un olor muy desagradable como de putrefacción.

Día 11. — Igual estado. Se suprime uno de los cuatro tubos de desagüe. El pus adquiere un color achocolatado y se hace más espeso. El olor se pronuncia tanto, que hasta en la habitación del enfermo se aprecia distintamente al entrar. Se hacen en la herida irrigaciones con ácido fénico, al 1 por 100. A pesar de todo no hay dolor, y durante la noche el enfermo duerme tranquilo. Orina de igual aspecto y en la misma cantidad.

Día 12. — En este día no ocurrió nada nuevo en el aparato urinario; en cambio, al hacer la cura de la mañana, mi ayudante don Jerónimo Martín observó en el enfermo gran disnea, acompañada de un fuertísimo dolor en la base del pulmón izquierdo, aumento de
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temperatura (39°,5) y tos quíntosa sin expectoración. A la auscultación, pudo apreciarse un ligero ruido de roce, y á la percusión, disminución de la sonoridad en los últimos espacios intercostales; se había producido por tanto, una pleuresia del lado izquierdo. Como el dolor era tan agudo y las dificultades de la respiración tantas, se le puso una inyección hipodérmica de morfina, con la cual los dos síntomas mencionados se atenuaron bastante. Por la noche hubo necesidad de repetir la inyección. A las diez, la macidez había aumentado de intensidad y de extensión, las vibraciones torácicas habían desaparecido y el ruido de roce ya no se escuchaba.

Día 13. — Aumentan los síntomas torácicos y se hacen tan claros y significativos, que ya no queda duda acerca de la existencia de un derrame pleurítico. Mientras tanto, la orina y el pus de la herida continúan con los mismos caracteres. El estado general en cambio, empeora; el pulso sube á 120 y la temperatura oscila entre 39 y 40°. Se dispone una poción de digital.

Días 14, 15 y 16. — Siguen progresando los síntomas de la pleuresía y en especial la disnea. La tos empieza á ser menos seca y molesta. La fiebre fluctúa entre 38°,5 y 39°,5. En el pus de la herida se observa una coloración verdosa, y el olor fétido toma proporciones. Se hacen tres curas diarias. El ánimo del enfermo decae por la falta de descanso y la fatiga. Inapetencia absoluta. Pulso: 110.

Días 17 y 18. — Continúa bajando el pulso y la temperatura, por lo que se suspende la digital. La disnea es menos intensa; sin embargo, el derrame llega hasta el cuarto espacio intercostal. La cantidad de orina excretada, varía entre 600 y 800 gramos. Sigue el mal olor del pus, á pesar de la asepsia y de cambiar los tubos diariamente. Renace algo el apetito y el enfermo está más animado. Pulso 110. Temperatura 38° á 39°.

Días 19 y 20. — Se presenta diarrea, que no se combate por considerarla favorable á las eliminaciones. El pulso y la temperatura, continúan en el mismo estado. Orina emitida en las veinticuatro horas, 800 gramos. Se dispone el vino de quina, y como alimentación, carne cruda en puré.

Día 21. — Aumenta la tos y se observa con gran sorpresa que la expectoración es purulenta.

Día 22. — Sigue expectorando pus en gran abundancia, y al mismo tiempo se aprecia una disminución ostensible en el derrame y más amplitud y facilidad en la respiración. Orina, 900 gramos. Pus sedimentado, 90 gramos.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIO SOBRE LA DESARTICULACION DE LA CADERA
BASADO EN ONCE OBSERVACIONES CLÍNICAS EN QUE SE EMPLEÓ EL NUEVO PROCEDIMIENTO DEL DR. RIBERA Y SANS
POR EL
DOCTOR D. ANTONIO ORTEGA JIMÉNEZ
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Conclusión)

Observación 9.a.—P. R., de cincuenta y ocho años de edad, de estado casado, natural de Burgos, ingresó en nuestra Clínica el día 7 de Febrero de 1896. Sus padres murieron sin poder precisar de qué, y en cuanto á antecedentes personales, sólo ha padecido y padece en la actualidad un catarro del estómago. Refiere el enfermo, que hace ocho años, un día de invierno, notó un frío intensísimo en los pies, sobre todo en el derecho, lo que atribuyó en un principio al frío propio de la estación; al observarse el pie, pudo notar que el dedo gordo lo tenía insensible, pálido y frío, lo acercó á un brasero, y á los tres cuartos de hora notó un calor vivo, intolerable; así estuvo por espacio de dos horas, al cabo de las que se le presentó una ampolla, que, al romperse, dejó ulcerado todo el dedo, que interpretó el enfermo como un sabañón; se estuvo por esta causa varios días en casa, y viendo que en el otro dedo del pie izquierdo se le formó otro sabañón y que no desaparecieron los dolores, vino á San Carlos á la Clínica del Dr. Vallcorba, donde estuvo por espacio de medio año, y en una de las curas, al quitarse el apósito, se desprendió el dedo gordo del pie derecho y á los pocos días el del izquierdo; que en vista de que no adelantaba nada en su dolencia y á consecuencia de un disgusto que tuvo con el personal subalterno del hospital, se marchó á su casa, donde estuvo por espacio de siete años, durante los Año XXI.—Num. 552.—25 Diciembre, 1897.
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cordante, se ve que en 1896 no se había resuelto por nadie una isquemia preventiva completa y segura, no sólo para esta operación, sino para las amputaciones altas de muslo; e) se ve también como corolario de la anterior que el método de Esmarch, si bien propuesto para estas dos operaciones, era, no sólo discutido, sino rechazado por poco seguro e incompleto por todos los cirujanos, y los que lo empleaban lo hacían por no poseer otro mejor, y con restricciones y toda suerte de precauciones; f) que este problema fue resuelto por el Dr. Ribera y Sans el año 1890, de una manera completa y mejor que los autores de la compresión elástica, y que Vyeth, quienes pretendieron con sus procedimientos subsanar las deficiencias del de Esmarch, á pesar de la modificación de Volkman, deficiencias confesadas indirectamente por sus mismos autores, como hemos visto al hacer la descripción de su manera de hacer esta hemostasia preventiva, y, por último, g) que en vista de estas consideraciones, puede prescindirse de las ventajas que desde este punto de vista ofrece el de Verneuil, por sus inconvenientes ya expuestos anteriormente.

9.ª Resumiendo, llena la condicional hemostática en su parte técnica, el del Dr. Ribera, también como el que más y reúne además la insuperable ventaja de poseer un método de isquemia preventiva, completo y seguro, que le permite en un sólo acto operatorio y sin sangre, realizar esta desarticulación, como cualquiera otra amputación, en las que este problema estaba resuelto por Esmarch.

10. Realizan la desarticulación de la cadera del femur, facilmente, las raquetas anteriores y todos los procedimientos que practican la incisión anterior de Larrey, por ser el sitio más accesible de la articulación (Larrey, Guyon, Farabeuf, Verneuil), compensan esta ventaja, los que se sirven de la palanca femoral para realizarla (Ravatton, Veith, Vyeth), y mucho más los que hacen la sección ósea del femur antes de desarticular, ó sea la amputación subtrocantérea previa (Ribera), quedando reducida á cero, su desventaja de acometer por la parte externa la articulación.

11. Desaguan con facilidad la cavidad cotiloidea, todos los que poseen una abertura externa alta, al nivel de la misma, punto más declive (dada la actitud del enfermo en la cama, decúbito supino), oval externo, colgajos antero-posteriores, raquetas externas (Guthrie), y el del Dr. Ribera por su desagüe en la parte más alta de la incisión externa de Langenbeck.

12. Dejan mejor cubierto y almohadillado el isquión, para la apli-
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cación ulterior de la prótesis, todos los que dejan una cicatriz transversal, horizontal (circulares, puros y modificados); casi todos los ovales y elípticos y el de Verneuil, no realizándolo ni los de colgajos laterales de cicatriz vertical (pues se apoya el enfermo sobre la cicatriz), ni los de colgajo interno, el que tiene que sostenerse en posición, contra las leyes de la gravedad, y por regla general es mala almohadilla carnosa, la que ofrecen los procedimientos en los que se seccionan oblicuamente, masas musculares, como ocurre en la mayor parte de los tallados por transfición.

13. Proporcionan una buena adaptación de colgajos, en primer término, los que seccionan por igual las partes blandas, los que además dejan el menor vacío cotiloideo, ó sea los que realicen una sutura profunda bien hecha, que permita el desagüe de esta cavidad, los que además unen partes análogas para su adhesión, ó sea la sutura por planos de partes reunidas sin transgresión de las leyes de gravitación; cualidades todas que reúne el del Dr. Ribera y Sans por su sutura profunda, desagüe externo, sección circular, carnosa, subtrocantérea, y sutura profunda, con moños de gasa, y superficial, previo redondeo de la parte externa del muñón. Y en cambio no satisfacen ni los de colgajos, ni el de Verneuil, pues este autor, como se vio, pretendió realizar en sus operados la cura abierta del muñón, por temor á la retención de exudados, cuyas partes cruentas mantiene en contacto por medios aglutinantes mecánicos. Realizando esta condicional, aunque menos que el del Dr. Ribera y Sans, los procedimientos de Ravaton, Veith y Vyeth, y en cambio la dejan en absoluto sin llenar los de colgajo interno.

14. Desde el punto de vista de la estadística, pueden deducirse las conclusiones siguientes: a) Es un hecho evidente la influencia de las prácticas asépticas de los resultados de esta operación, como se ve al comparar las cifras del período, que pudiéramos llamar séptico, cuya mortalidad media era de 77 por 100, á la moderna, cuya media es de 29'3 con gradaciones intermedias, según la mayor ó menor hemostasia de los procedimientos empleados en los casos recogidos. b) Es otro hecho evidente la mejor estadística, aun dentro del período séptico para los casos de amputación previa y decolación posterior. c) Los procedimientos que hemos visto llenaban mejor las condicionales del examen crítico, son los más empleados y los que mejores estadísticas presentan. d) Entre éstos, el que mejor cifra media presenta es el del Dr. Ribera y Sans, pues de 29'3 se reducía á 9'9 á pesar de las salvedades expuestas al tratar de este asunto y