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estadística que ningún otro procedimiento de los empleados hasta el día.

Y vamos ahora á procurar, en vista de lo expuesto, deducir las conclusiones; para ello procuraremos seguir el mismo orden de la exposición, y éstas no serán más que resumen de lo más fundamental y ya razonado, que se deducirán de todo lo expuesto.

CONCLUSIONES

1.ª Del examen del preámbulo de este trabajo, resulta confirmado, en su transcurso, lo que en aquél se adelantaba, ó sea la conveniencia y utilidad de obtener una justa reparación á olvidos inexplicables fuera de España, y la inexactitud de la afirmación de Coronat, al pretender que el procedimiento circular de Ravaton Vyeth, sea análogo al de Esmarch Volckman, y además sea el procedimiento de elección, pues ha quedado demostrada en este trabajo la superioridad del empleado por el Dr. Ribera.

2.ª Del examen de la reseña histórica, resulta la demostración palmaria de la progresiva disminución de la aplicación de procedimientos rápidos en esta operación; la visible influencia de la asepsia y antisepsia en los resultados de la misma y la mayor y capital importancia de la hemostasia, idea tenida en cuenta é informadora de la mayor parte de los procedimientos empleados por todos los cirujanos.

3.ª Por la reseña de procedimientos de desarticulación, se ve que los más empleados en la actualidad, sobre todo del 1890 á la fecha, son los pertenecientes á los métodos circular y oval, incluso los que pudiéramos llamar de transición entre unos y otros, ó sean las raquetas, ya la externa, ya la anterior.

4.ª Deducción lógica de la anterior, es el abandono que se observa de casi todos los procedimientos del método á colgajos, llamados propiamente rápidos, y que suelen emplear la transfición para la talla de los mismos.

5.ª Que en caso de no haber tenido que abandonar los procedimientos del método á colgajos, la modificación propuesta y practicada por el ilustrado cirujano español Dr. Encinas al método de Manec, sería el modo de proceder que aventajase á todos sus congéneres.

6.ª El estudio del examen crítico realizado en este trabajo, nos permitirá deducir conclusiones para cada una de las condicionales propuestas por Farabeuf, según veamos las satisfacen cada método y procedimiento respectivamente. Desde el punto de vista de la con-
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dicional ser fácil, precisamente los procedimientos que mejor pretendían realizarla, son los que peor la cumplen, pues los métodos a colgajos, por su falta de seguridades y sobra de peligros, amenazan mucho esta condicional. El método oval más ó menos modificado, y sobre todo el de Verneuil, por su técnica, no está al alcance de todos, lo están algo más las raquetas, sobre todo la anterior (Farabeuf); son más fáciles los de colgajos, y mucho más los circulares, puros ó modificados, y sobre todo aquellos que hacen una sección circular previa y se sirven del hueso como palanca para realizar el tiempo más difícil de esta operación, ó sea la desarticulación de la cabeza del femur (Ribera), y le siguen en facilidad los que hacen la amputación por el tercio superior en vez de la subtrocantérea del precedente (Esmarch, Volkman, Vyeth), y vienen después bajo esta condicional los de Farabeuf y Guyon, siendo el más fácil el del Dr. Ribera y Sans, pues tiene la facilidad de una amputación circular y una resección.

7.º Llenan la condicional de rapidez los de colgajos en primer término, y entre éstos los que emplean la transfixión de la talla de los mismos; después siguen las raquetas, sobre todo la anterior, siendo la menos rápida la de Verneuil, viniendo después todos los que la realizan en dos tiempos (Ravaton Veith) y (Vyeth), siendo casi tan rápido como el que más y en cambio inmensamente menos peligroso, el del Dr. Ribera y Sans, pues su duración de veinte á treinta minutos (incluidas anestesía y sutura), es poco mayor que los de los procedimientos llamados rápidos y mucho menor que la de todos los demás.

8.º De la condicional hemostática (la de más capital importancia en esta operación) y que por sí sola, como hemos visto, ha llegado á crear procedimientos nuevos, dentro de una misma técnica, y técnicas especiales, reputadas por isquémicas, se pueden deducir las conclusiones parciales siguientes, dentro de esta general: a) hasta la adopción del proceder isquémico del Dr. Ribera, todos los procedimientos hemostáticos en esta operación, eran unos incompletos y otros poco seguros, habiendo algunos peligrosos; b) dentro de estos, los más hemostáticos son los de Vyeth, Ravaton-Veith, Farabeuf y Verneuil; más bien por cualidades hemostáticas de técnica que por su proceder isquémico preventivo que en el mejor de ellos es incompleto y poco seguro, y en todos ellos hay alguna hemorragia; c) son los menos hemostáticos los de colgajos y ovales; d) por la comunicación de Chaput en apoyo de su amputación hemostática dis-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOS CASOS DE CIRUGÍA RENAL
POR EL DOCTOR
D. VICENTE SAGARRA Y LASCURAIN
Catedrático de operaciones de la Facultad de Valladolid.

(Conclusión)

Este notabilísimo caso préstase á multitud de consideraciones, no sólo por su largo curso y por sus numerosas incidencias y complicaciones, sino también por la originalidad de su brusca e inesperada curación, obtenida con la expulsión espontánea de un cálculo á través de la fistula nefro-cutánea.

En efecto, empezando por el diagnóstico, el caso presente viene á demostrar lo difícil que es en ocasiones darse cuenta de la existencia de una pielonefritis, sobre todo, cuando en concurrencia con ella se producen en la vejiga urinaria trastornos patológicos que enmascaran ó simulan aquel proceso.

En general, el dolor continuo ó paroxístico con que se anuncian desde el principio las inflamaciones de la pelvis renal, es bastante característico á veces para poner al clínico en la pista del verdadero asiento de la enfermedad, especialmente en aquellos casos en los que la orina sufre ciertos cambios ya conocidos, en su cantidad, en su composición y en su aspecto, no explicables por algún padecimiento actual ó anterior de la vejiga. Pero si las cosas se suceden de otro modo, si el dolor del vacío se acompaña de trastornos digestivos y se aplaca ó atenúa con un simple cambio del régimen, sin que al mismo tiempo se aprecien alteraciones en el líquido urinario, y á mayor abundamiento, si las alteraciones dichas, aparecidas luego, como ocurrió en el Sr. Iglesias, son explicables por una uretro-cistitis,
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la totalidad de éste hasta la pelvis, deja al descubierto esta cavidad. Al examinarla con los dedos, se ve aparecer un cálculo del tamaño de una avellana, que se extrae directamente, y continuando la exploración, hallo ocho más, de tamaño menor, que extraigo valiéndome de unas pinzas curvas.

Hecho esto, con objeto de cerciorarme acerca del valor hemostático de las pinzas colocadas sobre el hilio, mandé aflojarlas, y con gran sorpresa mía, pude observar que la hemorragia era insignificante; procedía de una pequeña arteria del parénquima renal, situada en la parte anterior del órgano, en un punto equidistante de la pelvis y del borde libre convexo. La ligadura de este vaso no pudo efectuarse con las pinzas de Pean, pero con las de Fergusson conseguí aplicar un hilo de seda que detuvo en seguida el flujo. Una exploración minuciosa hecha con los dedos y con estiletes encorvados, me convenció de que no quedaban más cuerpos extraños ni en la parte superior del ureter ni en los divertículos de la pelvis. En vista de lo expuesto y después de una limpieza esmerada de dichas cavidades, aproximé los bordes del parénquima renal, adaptando exactamente las superficies cruentas con la aplicación de cinco puntos de sutura entrecortada, hecha con hilo de seda enhebrado en agujas de Hagedorn.

Después de limpiar la superficie del órgano operado, reduje éste, coloqué dos tubos de desagüe y procedí á la sutura de la herida, aplicando tres planos, uno profundo, en la aponeurosis y fascia, con seda, otro medio, muscular, con seda, y otro cutáneo, con crin de Florencia.

Terminada la operación, espolvoreé la herida con iodoformo aséptico, cubríla luego con gasa y algodón esterilizados á 170° y completé el apósito colocando un vendaje de cuerpo con tela de franela, sostenido con alfileres imperdibles.

Los cálculos extraídos del riñón, en número de nueve, ofrecen un aspecto muy distinto, tanto por su forma, como por su volumen y peso. Dos presentan un volumen mayor, y los siete restantes son mucho más pequeños.

El mayor de todos tiene una forma irregular, presenta dos caras algo planas con otras cuatro curvas y cinco apéndices redondeados bastante obtusos. Su peso es de 6'270 gramos.

El segundo de los dos mayores ofrece la forma de una pirámide cuadrangular, cuyos ángulos sólidos de la base, así como el vértice, están redondeados. Su peso es de 4'550 gramos.
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El tercero presenta la forma de una pirámide triangular y pesa 1'157 gramos.
El cuarto, de forma irregular, pesa 0'650 gramos.
El quinto, también irregular, pesa 0'630 gramos.
El sexto 0'590 gramos.
El séptimo, en forma de cuña, 0'462 gramos.
El octavo, prismático triangular, 0'448 gramos.
El noveno, ovoideo, 0'415 gramos.
El peso total de ellos suma, pues, 15'172 gramos.
Su composición química, averiguada por el catedrático de la Universidad Central, mi distinguido amigo D. Santiago Bonilla Mirat, ha dado el resultado siguiente:

Fosfato tricálcico (en su mayor parte).
Fosfato amónico magnésico (poco).
Carbonato amónico (indicios).

Diario de observación.—A las dos horas de la operación descrita, verificada el día 22 de Junio de 1895, se presentó el primer vómito clorofórmico, que le hizo sufrir mucho con los dolores que provocaba en la región operada. Estos continuaron luego en las horas subsiguientes y hasta se exacerbaron, lo cual obligó á prescribir una poción de hidrato de cloral y bromuro potásico, bajo cuya influencia se consiguió atenuarlos. Se le alimentó con leche alcalinizada. Orinó espontáneamente á las seis de la tarde por primera vez un líquido muy escaso y sanguinolento. La temperatura, á las ocho de la noche, alcanzaba la cifra de 37°,6, y las pulsaciones 112. Vomitó dos veces y orinó otras tantas. La cantidad total de orina fue sólo de 600 gramos, con una gran cantidad de sedimento sanguíneo. Hubo necesidad de curarle á las diez de la noche, por estar el apósito manchado de sangre. En los materiales de la cura no se advirtió olor que hiciera sospechar salida de orina por la herida.

Día 23.—La noche la pasó tranquila, pero bajo la influencia del cloral. Sigue quejándose de dolores en la fosa renal, aunque distintos á los que sentía antes de la operación. Se renueva el apósito á las nueve de la mañana por estar manchado de sangre. Pulsaciones 120; temperatura 37°,8. Sigue la alimentación láctea, y continúa tomando alguna cucharada de la poción calmante.

A las nueve de la noche puede ya suprimirse este medicamento, sin embargo, aunque el dolor espontáneo ha calmado mucho, el provocado por los movimientos y por los contactos es bastante conside-
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rable. Se renueva el apósito que está algo manchado de sangre. Temperatura 38°,2. Pulsaciones 120. Sigue la alimentación láctea. Orina emitida en las veinticuatro horas 950 gramos y 50 de sedimento sanguíneo purulento. Vomitó dos veces.

Día 24. — Han disminuido los dolores, durmiendo el enfermo casi toda la noche. Al mudar el apósito se ve disminuida la exudación que tiene un aspecto seroso. La lengua tiene una capa saburrosa, dependiente sin duda de la dieta láctea; hay buen apetito y el vientre se exonera con regularidad. Temperatura de la mañana 37°,6; pulsaciones 112.

Por la tarde la herida está muy sensible á los contactos, pero tiene buen aspecto y no huele á orina el exudado. Sigue la dieta láctea.

La orina eliminada en las veinticuatro horas alcanza la cifra de 2000 gramos con 60 de sedimento.

Día 25. — La herida tiene buen aspecto y la exudación sigue disminuyendo. Temperatura 37°; pulsaciones 98. La micción se verifica sin molestias cada dos horas. La cantidad de orina excretada es de 2500 gramos con 20 de sedimento.

Día 26. — El enfermo ha pasado la noche intranquilamente y se ha movido mucho. El apósito se halla manchado hasta el exterior por la abundante cantidad de exudados de la herida. Esta, sin embargo, ofrece buen aspecto, por lo que se suprime uno de los tubos de desagüe. Como el enfermo no ha depuesto el día anterior y nota molestias en el vientre, se le administra el aceite de ricino, con el cual hace dos abundantes deposiciones. Temperatura 36°,7; pulsaciones 86. Orina emitida 3400 gramos con 40 de sedimento.

Día 27. — Ha dormido poco, sin duda por el calor de la habitación. Se renueva el apósito, que sigue bastante manchado por una serosidad gris sucia. La herida tiene buen aspecto. Hay gran apetito, por lo que se concede al enfermo ración de gallina. Orina excretada 2000 gramos con 95 de sedimento. Temperatura 37°; pulsaciones 104.

Día 28. — Continúa en el mismo estado. Orina excretada 1500 gramos con 40 de sedimento.

Día 29. — El exudado de la orina disminuye, por lo que se quita el tubo de desagüe que quedaba sustituyéndole por una tira de gasa. Orina excretada 2050 gramos y 35 de sedimento.

Día 30. — Temperatura y pulso normales (37° y 90). Orina excretada 2000 gramos; sedimento 29. Sigue la exudación de la herida.

Día 1.º de Julio. — Igual estado. Ha hecho una deposición abun-
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dante. Se suprime la leche y se dispone la alimentación ordinaria de chocolate, sopas, carne y huevos. Orina excretada 2000 gramos; sedimento 25.

Día 2. — El sueño durante la noche ha sido muy tranquilo. La herida queda reducida á un trayecto estrecho que no se desagüa, por el cual sigue saliendo una exudación serosa poco abundante. Orina excretada 2100 gramos; sedimento 30.

Día 3. — Orina excretada 2500 gramos; sedimento 7.
Día 4. — Orina 2500 gramos; sedimento 48.
Día 5. — Orina 2100 gramos; sedimento 45.
Día 6. — Orina 2050 gramos; sedimento 50.
Día 7. — Orina 2750 gramos; sedimento 65.
Día 8. — Se levanta el enfermo por primera vez. La herida continúa exudando y exige dos curas diarias. Orina 2000 gramos; sedimento 55.
Día 9. — Sigue muy animado y contento, y permanece casi todo el día fuera del lecho. La mancha que el exudado deja en el apósito ha disminuido mucho, pero se le cura dos veces aún. Orina 2250 gramos; sedimento 25.
Día 10. — Sigue lo mismo. Orina 2700 gramos; sedimento 25.
Día 11. — Orina 2600 gramos; sedimento 40.
Día 12. — Sale el enfermo á la calle por primera vez. La herida apenas mancha el apósito. Se cura una vez. Orina 2500 gramos; sedimento 30.
Día 13 de Julio. — La herida está cicatrizada y el estado general es muy satisfactorio, por lo que se le da de alta.

La historia que acaba de exponerse, ofrece como la primera, numerosas e importantes enseñanzas, unas relativas á la etiología casi siempre obscura de esta clase de lesiones, otras referentes á la evolución violentísima de la enfermedad, y otras á la operación que exigió y á la facilidad con que se obtuvo la curación.

Por lo que á la etiología se refiere, difícil sería decidir aun examinando con prolíja detención el principio del padecimiento, qué parte ó qué influencia han podido tener para la producción del mismo, ya aquella serie tan original de ataques de erisipela que le precedieron, ya las contusiones ó traumatismos que sufrió el enfermo en la colisión tenida con uno de sus camaradas, ya la presencia pura y simple de los cálculos en la pelvis renal. Sin embargo, es de presumir que las dos primeras causas, por sí solas, fueran suficientes para producir la pielonefritis y que la litiasis haya sido secundaria; el
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hecho de ser fosfáticos los cálculos y de pequeño tamaño, viene á corroborar esta idea.

De todas maneras, no deja de ser original este caso, no sólo por lo largo y penoso del proceso y la intensidad de los ataques de nefralgia, sino también por las graves alteraciones gastro-intestinales que acompañaban y seguían á los cólicos.

En cuanto á la intervención operatoria, la enseñanza que reporta no puede ser más instructiva. Vése demostrado en ella efectivamente el principio antes sustentado de las excelencias de toda incisión hecha paralelamente á la última costilla, la facilidad con que se descubre el órgano secretor de la orina, sobre todo, resecando una parte del extremo de aquella, la utilidad del procedimiento de hemostasia preventiva de Tuffier, y en último término, las ventajas que reporta la incisión del borde convexo del riñón para extraer los cálculos, así como la inocuidad y conveniencia de la sutura del mismo, con hilo de seda.

El campo que descubre la incisión de Morris-Le Dentu es muy extenso, sobre todo, si se prolonga hacia adelante y se coloca un gancho obtuso en el ángulo correspondiente, levantando al mismo tiempo el borde superior de la herida con una valva vaginal. De esta manera la mitad ó los dos tercios inferiores del riñón quedan perfectamente accesibles, y más aún si se baja éste con los dedos y se le bascula, colocando su eje paralelamente al de la herida. Sin embargo, á pesar de todos los esfuerzos, y por virtud de la rigidez que comunica al borde superior de la herida, la última costilla no es fácil siempre hacer accesible todo el borde convexo; siempre queda una parte correspondiente al extremo superior, inabordable, y esto hace que la resección de 2 ó 3 centímetros de la duodécima costilla, constituya un suplemento necesario á la operación, sobre todo, en esta clase de maniobras intra-renales. Yo, bien hubiera preferido realizar el acto sin esta resección, pero teniendo en cuenta su utilidad y la posibilidad de llevarla á cabo sin riesgos, cercenando el extremo externo de la costilla en la pequeña extensión dicha, decidí hacerlo, siguiendo en esto el consejo de Czerny, el cual piensa que no hay inconveniente en suprimir el tercio de la extremidad anterior de la duodécima costilla y aun de la undécima.

Así y todo, las maniobras de exponer el riñón y de hacerlo accesible en la extensión necesaria, no son tan fáciles como se dice: el órgano, retenido por su hilo tiende siempre á ocultarse, y si no se tiene buen cuidado en sujetarlo con los dedos ó con pinzas curvas
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hemostáticas que lo fijen en una conveniente posición, resulta muy difícil seccionarlo en su borde convexo y con mucho más motivo en las paredes de la pelvis, como se solía hacer por algunos cirujanos en esta clase de operaciones.

Hoy ya es otra cosa, la incisión para descubrir los cálculos renales se emplaza en el borde convexo de la glándula, que es el menos vascular y el más á propósito para descubrir cómodamente los cálices y la pelvis, y por este motivo, es más fácil conseguirlo á poco que la incisión de las paredes del abdomen se haga en las debidas condiciones de emplazamiento y extensión.

En la observación que sirve de base á estas reflexiones, la incisión renal se practicó á todo lo largo del borde convexo del órgano, y ya se ha visto cuán fácilmente condujo á la pelvis y cómo facilitó la extracción de los nueve cálculos en ella contenidos.

El valor ó la importancia del método de hemostasia preventiva ideado por Tuffier comprimiendo el hilio con unas pinzas hemostáticas curvas, provistas en sus bocados de tubos de goma, no se ha podido apreciar en este enfermo por la escasez de la hemorragia, pero en otro enfermo operado posteriormente he podido comprobar los buenos resultados que produce.

Lo que más me ha satisfecho en esta operación, ha sido la sutura de la herida renal con el hilo de seda. Yo tenía la costumbre de hacer con este material las ligaduras y las suturas perdidas en todas mis operaciones, pero como en el riñón siempre se ha empleado el catgut, temía separarme de la costumbre establecida. Hasta la fecha, por lo menos, según los datos bibliográficos que yo he podido reunir en esta clase de operaciones, la sutura del riñón ha sido practicada cinco veces : una por Czerny, en 1887; dos veces por Le Dentu, en 1888 y 1889 ; otra por Tuffier y Poirier, en un caso inédito ; y otra por Tuffier, en 1895. Todos han usado el catgut, pero yo he preferido la seda atendiendo, en primer término, á la mayor facilidad de asepticización de este material ; en segundo, á su resistencia ; y en tercero, al temor de que la absorción demasiado rápida del catgut provocara la desunión prematura de los bordes, retrasando así la curación, como le ocurrió á Le Dentu en su enfermo operado en 1888.

Los resultados que yo he obtenido con mi modo de proceder no han podido ser más satisfactorios : ha curado en pocos días, no ha vuelto á sufrir dolores en el lado afectado y se ha reconstituido en muy poco tiempo.

Desgraciadamente, la persistencia de una ligera piuria y la aparición
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ción hace unos cuantos meses de algún ataque de cólico nefrítico en el lado izquierdo, revelan que el riñón antes sano empieza á padecer una lesión semejante, pero de todas maneras, el joven Lorenzo come y duerme bien, se nutre y puede dedicarse á su profesión de comerciante (1).

ESTUDIO SOBRE LA DESARTICULACION DE LA CADERA
BASADO EN ONCE OBSERVACIONES CLÍNICAS EN QUE SE EMPLEÓ EL NUEVO PROCEDIMIENTO DEL DR. RIBERA Y SANS

POR EL
DOCTOR D. ANTONIO ORTEGA JIMÉNEZ
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

ESTADÍSTICAS DE DESARTICULACIÓN COXO-FEMORAL

Con las salvedades que la sinceridad nos obliga á hacer constar, vamos á dar una idea ligera de las publicadas acerca de esta operación, haciendo notar que no se han publicado todos los casos, pues las condiciones de la misma, su desgraciado resultado la mayor parte de las veces, y el haberse realizado otras in extremis, han hecho que muchos casos (con toda seguridad desgraciados) no sean referidos por sus autores, y en cambio, puede asegurarse que no falta ninguno coronado por el éxito. Por otra parte, si bien esto empece á la mayor ó menor veracidad de las estadísticas con las que vamos á comparar la nuestra, vemos que no puede tener aplicación á ella, pues su fecha reciente y nuestra probidad nos hacen, como se habrá podido ver en el transcurso de este trabajo, ser tan sin-

(1) Esto podíamos decir, cuando remitimos las cuartillas al Dr. Ulecia, pero en el momento de corregir las pruebas tenemos el sentimiento de participar á los ilustrados lectores de la REVISTA, que hace próximamente quince días nos vimos obligados á operar el riñón izquierdo al mismo sujeto, por haberse agravado los síntomas de la pielonefritis que venía padeciendo. La operación se ha ejecutado por igual procedimiento de incisión que la anterior, pero ya sea porque el riñón estuviera convertido en una informe bolsa de pus fétido y lleno de numerosas concreciones, ya sea porque la operación fuese larga y muy cruenta por las dificultades con que tropezamos para extraer algunos cálculos, ya sea, en fin, porque el riñón primeramente operado no pudiera llenar sus funciones de suplencia, el resultado ha sido fatal, sucumbiendo el enfermo á las tres ó cuatro horas de la intervención, con síntomas de uremia y de colapso. No hay para qué decir que en la ocasión presente no se suturó el riñón.