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de Farabeuf y Guyón, el llenar esta condicional de desarticular con facilidad, hemos visto no es tan hemostático como aquellos, y mucho menos que el empleado por el Dr. Ribera, que también llena esta condicional, lo mismo que el mejor.

En el número correspondiente al 10 de Marzo de 1896, y en la Revue de Chirurgie, aparece en el relato de la sesión del 15 de Febrero, celebrada por la Sociedad de Cirugía de París, la proposición apoyada por su autor Dr. Chaput, defendiendo un nuevo procedimiento de amputación baja de muslo, ó sea lo que él llama amputación discordante, la que siguiendo nuestro criterio transcribimos con las mismas palabras que lo hizo su autor en dicha sesión.

«La amputación de muslo subtrocantérea, por el procedimiento de colgajos, va acompañada siempre de abundante hemorragia, que hace esta operación muy grave, sobre todo en sujetos ya debilitados; los medios ordinarios de hemostasia, no llegan á suprimir esta hemorragia», por lo que Chaput propuso un plan operatorio que obviase este accidente y que ensayó con éxito en un caso de osteomielitis del femur con fisuras múltiples.

Los tiempos de la operación son los siguientes:

1.º Osteotomía subtrocantérea.—Después de determinado con exactitud el punto donde se hará la sección ósea, se hace en este punto una incisión vertical de algunos centímetros situada en la parte externa del muslo, esta incisión debe llegar hasta el hueso; sobre la hoja del bisturi que está en contacto con él, se desliza un osteotomo de Mac-Ewen, y se secciona.

2.º Sección circular de las partes blandas en la parte inferior del muslo.—Se secciona circularmente la piel inmediatamente por encima de la rótula, se la diseca en una extensión de dos dedos, seccionando después hasta el hueso todas las partes blandas, y poniendo pinzas de ligar en los vasos que den sangre.

3.º Incisión externa que une las precedentes.—Se prolonga la incisión de la osteotomía, hasta llegar á la incisión circular de la piel, se llega con rapidez hasta el hueso que se denuda con el bisturi en toda su extensión, y hecho esto, se ha terminado la operación. Y concluye Chaput con estas palabras: esta operación es rápida, fácil y no hace perder sangre, pues la hemostasia se hace rápidamente y da un muñón excelente».

Berger replicó que este procedimiento sólo podría ser de excepción, pues el procedimiento clásico de amputación alta de muslo, no presentaba tantos peligros como pretendía Chaput, y que con una
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compresión de la femoral en el pliegue de la ingle bien hecha, se hacía bien la hemostasia.

Poirier, objetó á Chaput, que dudaba que su procedimiento fuera reclamado por las circunstancias, que dudaba asimismo de la utilidad del muñón de Chaput, y que este largo cilindro, sin consistencia, colgando, no sería muy á propósito para la aplicación de un buen aparato protésico.

Además, Ricard, dijo que era preferible el procedimiento de Verneuil, con el cual, procediendo con cuidado, no era muy considerable la hemorragia en las amputaciones altas de muslo; como se ve por lo citado, el año 1896, en la Sociedad de Cirugía de Paris, se trataba de resolver el problema de hemostasia en las amputaciones altas de muslo, pues no á otra cosa tendía la proposición y el razonamiento de Chaput, en apoyo de su amputación discordante, creo (que aunque no hubiese otras), ésta por sí sola, sería la prueba más concluyente para demostrar que no estaba resuelto este problema por nadie, hasta que lo resolvió el Dr. Ribera; pues por su propio peso se cae (de fuerza lógica que posee) el razonamiento siguiente: si no estaba resuelto el problema hemostático en la amputación alta de muslo, menos lo estaría en la desarticulación, y cuando esto se discutía en Febrero de 1896, prueba de que en aquella fecha no estaba resuelto este problema para ninguna de estas dos operaciones, pues para las demás, excepto la desarticulación de hombro, sirve y nadie discute la isquemia por el método de Esmarch. Pero además, y hago esta cita innecesaria para los fines de esta discusión, por lo aplastante que es el razonamiento antes apuntado; en mi modesta práctica, y conocido, por los resultados que le vi dar, de la eficacia del procedimiento isquémico del Dr. Ribera, he tenido ocasión de aplicarle en un pobre minero, al que tuve que practicar una amputación subtrocantérea de muslo por los destrozos traumáticos que le causó una peña de carbón que cayó sobre él, seccionándole partes blandas, vasos y fracturándole el femur en la unión del tercio superior con el medio, quedando sujeto el miembro por la parte postero-interna tan sólo, pues por la anterior y externa estaban seccionadas en casi toda su extensión. Por rápida que fue la asistencia en el trayecto de la galería á la boca mina, perdió mucha sangre, tanto que el individuo (joven y robusto), tenía blancas como el papel, la piel y mucosas, le apliqué la espica elástica del Dr. Ribera y de ese modo pude esperar á que reaccionara del shock traumático y reanimarle para que pudiera resistir el nuevo traumatismo operatorio realizado en seco,
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cuatro horas más tarde, ayudado por mis colegas los Dres. Muñiz, Miranda y Collar de Mieres, y dos jóvenes alumnos de esta Facultad que estaban por aquel tiempo de vacaciones en dicha localidad, señores Ibran y Cónsul y el hijo del Dr. Miranda, quienes hicieron la autopsia del miembro amputado, comprobando las lesiones indicadas. Y quién lo duda, este enfermo, en las condiciones que recibió el traumatismo y las pérdidas de sangre que tuvo hasta nuestra asistencia, si no hubiéramos dispuesto de una isquemia preventiva y operatoria tan completa como la del procedimiento del Dr. Ribera, seguramente hubiera muerto de colapso por anemia agudísima.

DESAGÜE FÁCIL DE LA CAVIDAD COTILOIDEA, BUENA ADAPTACIÓN DE COLGAJOS Y CUBRIR BIEN EL ISQUIÓN

Dada la situación de la cavidad cotiloidea, su profundidad y el espacio vacío que queda una vez enucleado el femur, se comprende primero, la necesidad de una incisión externa, cuyo extremo ha de estar á nivel de dicha cavidad y en la parte más declive del enfermo, dada su posición en la cama (decúbito supino), durante la cicatrización del muñón, y segundo, que realizará el desagüe mejor aquella que presente una línea transversal de cicatrización y que á la vez tenga desagüe externo y alto, como ocurre en todos los procedimientos que emplean la incisión externa de Langenbeck para desarticular, bien antes (Ravaton-Veitch, Pitta, Esmarch) de la amputación circular más ó menos alta (Komz, Fourneaux, Jordán, etc.), ó después, ora por el tercio superior (Vieth), ó subtrocantérea (Ribera). De iguales ventajas participan los procedimientos de raqueta externa ó ovales externos (Guthrie), y en cambio no poseen esta cualidad, del desagüe fácil, ni los de incisión anterior (Farabeuf), ni los de colgajos laterales (Guyón, Trendelenburg, etc.), ni tampoco el oval anterior de Verneuil. En cambio, todos estos, poseen más facilidad para desarticular que los anteriores, menos el del Dr. Ribera, por acometer la articulación por la parte más superficial y accesible; la anterior, por tener compensada ésta dificultad, común á sus congéneres; el del Dr. Ribera, porque la amplitud de la incisión externa, gracias á su isquemia y las facilidades que le da la amputación previa, hacen que el cirujano se sirva del trozo de femur, como palanca, para con facilidad acometer la articulación, sin los riesgos hemorrágicos de los demás procedimientos.

En cuanto á almohadilla para el isquión, la dan mejor todos los
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOS CASOS DE CIRUGÍA RENAL
POR EL DOCTOR
D. VICENTE SAGARRA Y LASCURAIN
Catedrático de operaciones de la Facultad de Valladolid.

Ha llegado á tal extremo el interés que despiertan las intervenciones cruentas de la cirugía visceral, dado el número y la importancia de sus perfeccionamientos y conquistas, que todo el mundo parece hallarse dispuesto á desdeñar lo que no se relaciona con ella, efecto, sin duda, de una especie de obsesión que á todos nos produce sus triunfos.

Y no es que la llamada cirugía general ó clásica, se haya estacionado sin seguir la misma ruta en el camino del progreso, que ejemplos infinitos pueden atestiguar lo contrario; lo que ocurre es, que la cirugía visceral, renacida hace muy poco del justificado olvido en que se hallaba por sus antiguos fracasos, se nos ofrece hoy radicalmente transformada, no sólo en lo que afecta á sus artísticas maniobras, sino también en lo que atañe á sus sorprendentes resultados.

De este contraste visible entre lo que tenía antes de letal y lo que ahora tiene de benigna, merced al advenimiento de la asepsis, depende la predilección con que se mira esta nueva fase de la cirugía, y de aquí nace también el restablecimiento de la trepanación del cráneo, la adopción unánime de la ovariotomía, de la histerectomía, de la enterectomía y de otras nuevas exéresis viscerales, tenidas ya en el concepto de operaciones comunes ó corrientes, y por último, la general aceptación con que se miran esas múltiples y variadas intervenciones dirigidas sobre los centros nerviosos, sobre el aparato respiratorio, el digestivo y sus anejos, el genito-urinario, etc.

Año XXI.—Núm. 549.—25 Noviembre, 1897.
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Día 23. — La expectoración purulenta continúa y el enfermo mejora. Temperatura 37°,6 por la mañana y 38° por la tarde. La diarrea se reduce á cuatro deposiciones. Renace el apetito. Alimentación, sopas y gallina.

Día 24. — Se sienta á comer en la cama por primera vez, aunque ayudado por las personas que le rodean. Cesa la diarrea. El derrame pleurítico es muy poco perceptible. La supuración de la herida sigue siendo abundante, pero el olor ya no es tan infecto. Se le hacen dos curas solamente.

Días 25 y 26. — Continúa lo mismo.

Días 27 al 30. — Sigue disminuyendo el derrame de la pleura, al mismo tiempo que aumenta la supuración de la herida. Esto me hace sospechar que hay establecida alguna fistula pleuro-diafragmática, corroborando esta idea, el hecho de coincidir estos fenómenos con una disminución muy notable de la expectoración purulenta. Orina, de 900 á 1100 gramos. Pus sedimentado, variable entre 90 y 100.

Del 1.º al 6 de Mayo. — La herida continúa disminuyendo en profundidad y anchura, por lo cual se deja un sólo tubo; otro tanto ocurre con la supuración, siendo la orina excretada igual que los días anteriores y el pus que sedimenta de color más blanco, pero alcanzando en la copa la misma altura (90 gramos). La temperatura empieza á decrecer por las tardes, fluctuando entre 37°,5 y 38°. Pulsa-ciones 90. Los síntomas torácicos apenas se aprecian. No hay tos ni expectoración.

Del 6 al 9. — Disminuye la supuración en la herida. La orina emitida cada veinticuatro horas, varía entre 800 y 900 gramos. El pus sedimentado, entre 60 y 90. La temperatura se normaliza. El número de pulsaciones de 80 á 90. El apetito excelente.

Día 10. — Se levanta por primera vez, pero no resiste más que una hora.

Días 11 y 12. — No siente ninguna molestia en la cama, pero al levantarse, como en los días anteriores, se queja de dolor hacia las últimas costillas izquierdas. Sin embargo, no hay tos, fiebre, ni otro síntoma que explique el hecho. Come con apetito y duerme bien. La orina sigue con los mismos caracteres.

Día 13.—Permaneció levantado algunas horas. Por la tarde, al acostarse, tuvo un pequeño escalofrío seguido de elevación térmica (38°,5).

Día 14. — Se repite por la tarde el escalofrío y aumenta el dolor del costado izquierdo, en el cual la percusión denota otra vez disminución de la sonoridad. No hay tos; la fiebre como el día anterior. Se
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observa menos cantidad de pus en el apósito. Reconocido el fondo de la herida, nada se ve que llame la atención; los bordes únicamente están eczematosos.

Días 15 y 16.—Se repite la ascensión térmica vespertina precedida del escalofrío, y se aumenta el dolor de costado así como la macezidad á la percusión. Hay algo de disnea y tos seca. El enfermo está más decaído y no se atreve á levantarse. Se le dispone el sulfato de quinina y se hacen abundantes irrigaciones bóricas en la herida. La orina es sanguinolenta. El pus sedimentado, ofrece un color rojo-oscuro. La cantidad excretada, desciende á 600 gramos en las veinticuatro horas. Temperatura 38º,5.

Día 17.—Continúan los mismos síntomas. El eczema de los alrededores de la herida se extiende. Aplicase colodion para proteger la piel de la acción irritante del pus.

Día 19.—A la tos, acompaña nuevamente la expectoración purulenta. Esta le produce una gran repugnancia, por el olor sulfuroso que despiade y por su sabor nauseabundo. La expectoración aumenta al adoptar el decúbito lateral izquierdo. En vista de esta observación, se le aconseja la posición indicada, pero el paciente apenas puede prolongarla, pues se le producen accesos fuertísimos de tos. En este día la cantidad de pus expectorada ascendió á unos 300 gramos. Como en los días anteriores, la orina y la herida tienen menos pus. En cambio, el derrame pleurítico va en aumento. Temperatura 38º. Pulsaciones 100.

Día 20.—Continúan los mismos síntomas; sin embargo, la tos es menos molesta y el decúbito lateral izquierdo se hace más soportable.

Día 21.—Está más animado y dice que en decúbito lateral izquierdo siente subir el pus á lo largo de la tráquea, y que con esta evacuación experimenta un gran alivio. En cambio, el decúbito lateral derecho le produce disnea, y no siente en la tráquea aquella sensación ni expectora. Para descansar algún rato y respirar con alguna mayor libertad, se ve obligado á sentarse algunos momentos, pero esta posición no la puede prolongar tampoco mucho tiempo, por los fuertes dolores que se le producen en la región costo-iliaca izquierda. El derrame pleurítico llega al tercer espacio intercostal; la herida, en cambio, supura muy poco.

En vista de estos fenómenos tan notables, y recordando al mismo tiempo la prontitud y facilidad con que el pus de la pleura se evacuó espontáneamente por la herida en los últimos días de Abril, traté de
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explorar con el dedo la parte accesible del diafragma, pero no habiendo hallado abombamiento ni orificio alguno, me pareció difícil abrir una vía al pus por este lado. Acariciando en cambio la idea de la pleurotomía, llegué á considerar que quizá fuera este el mejor medio de salvar la situación angustiosa del enfermo.

Sin embargo, todavía quedaba la esperanza de que el derrame se evacuara por los bronquios ó por la herida cual antes había sucedido, y considerando por otra parte que el enfermo respiraba bien en decúbito lateral izquierdo, decidí observar unos días el proceso, sin desechar en caso necesario la intervención proyectada.

En esta situación indecisa é invariable, pasaron tres días, durante los cuales el derrame se mantuvo á la misma altura, á pesar de la abundancia de la expectoración.

Llegado por fin el día 25 de Mayo, el derrame comenzó á bajar; la expectoración se hizo muy escasa, y al mismo tiempo el pus comenzó á salir en abundancia por la herida, indicando con esto que el derrame de la pleura se había fraguado paso á través del diafragma.

Desde aquel momento la situación mejoró de un modo perceptible, y aunque con lentitud el pus de los esputos se hizo cada vez menos abundante, y los síntomas torácicos se fueron atenuando con cierto paralelismo.

Los días 26, 27 y 28 de Mayo los pasó con bastante tranquilidad. Podía adoptar cualquier decúbito, el derrame de la pleura descendió enormemente y los síntomas torácicos quedaron reducidos á los muy poco molesta, disnea, que sólo se manifestaba con el decúbito lateral derecho, y expectoración cada vez menos abundante. El apósito hubo necesidad de renovarlo tres ó cuatro veces al día.

Días 29 y 30 de Mayo. — La zona de macidez torácica sólo ocupa la altura de unos 5 centímetros. La tos es menos frecuente. Renace el apetito. Orina 800 gramos. Pus sedimentado 60. La herida continúa supurando en abundancia.

Días 1.º al 5 de Junio. — Sigue bajando la zona de macidez; los esputos son mucosos y claros; la herida supura abundantemente; esto viene á demostrar que la comunicación de ésta con la pleura es un hecho. El enfermo sigue sin fiebre y come con apetito.

Dia 6 de Junio. — Se levanta de la cama por primera vez después del retroceso narrado, encontrándose más fuerte que la otra. Orina: 900 gramos con 50 de sedimento. La zona de macidez torácica es menos perceptible.

Del 7 al 22 de Junio. — La tos es muy escasa. Los esputos no han
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vuelto á contener pus. No hay disnea ni macidez torácica. Sin embargo, el enfermo tiene menos apetito.

Del 23 al 26 de Junio. — Se pronuncia la anorexia. Orina : 900 gramos. Sedimento purulento : variable entre 50 y 70 gramos. La herida ó por mejor decir la fistula nefro-cutánea, sigue supurando bastante.

Dia 27 de Junio. — Como si la historia del paciente no estuviese bien cargada de sucesos é incidentes, obsérvese en los excrementos dos ó tres proglótides de tenia.

Dia 29. — Se le dispone el extracto etéreo de helecho macho, con el cual expulsa una tenia completa de cuatro metros de longitud.

Dia 1.º de Julio. — Pasadas las molestias de la acción del purgante y del antihelmíntico, reaparece el apetito y se restablecen las fuerzas, y el quebrantado ánimo del paciente. El pus de la herida disminuye de un modo considerable, hasta el extremo de no necesitar- se ya más que una cura. El tubo de desagüe queda reducido á tres centímetros de longitud. Se suspenden las irrigaciones.

Del 2 al 12 de Julio. — Igual estado.

Dia 13 de Julio. — Sin causa apreciable, el enfermo tuvo por la tarde un fuerte acceso de tos, acompañado de expectoración sanguinolenta.

Del 14 al 22 de Julio. — Van disminuyendo en estos días los síntomas torácicos que parecían volver á molestarle desde el 13. La orina continúa emitiéndose entre 800 y 900 gramos. El pus sedimentado varía entre 40 y 50. Sigue levantándose todos los días, y permaneciendo algunos fuera del lecho durante ocho horas.

Dia 23 de Julio. — Se marcha á la Coruña con objeto de pasar el verano y de experimentar los efectos del cambio de clima.

Dia 1.º de Octubre. — Regresa á Valladolid, refiriéndonos que durante su estancia en la Coruña, la supuración aumentó, tanto en la orina como en la fistula. Lo mismo ocurrió con los dolores en la región operada, los cuales se agudizaron, hasta el extremo de no permitirle andar. Estos dolores se parecían mucho á los que sentía en los primeros tiempos de su padecimiento, y se irradiaban á lo largo del ureter. Después de su regreso vuelve á mejorar.

Los dolores que tanto le habían molestado en la Coruña, van desapareciendo poco á poco ; los movimientos son más libres y el ejercicio cada vez más fácil, sale de paseo todos los días, come bien, y el estado de su nutrición es cada vez mejor. Orina de 900 á 1000 gramos. El sedimento de la misma es muy claro ; se reduce á una capa de unos 5 centímetros de altura, de aspecto más bien mucoso que
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purulento. Al renovar el apósito cada veinticuatro horas, se ve una mancha purulenta del diámetro de medio duro. La fistula, por lo demás, ofrece el aspecto de una fungosidad exuberante del diámetro de una pieza de dos céntimos. Introducido un estilete por la fistula, penetra á una profundidad de 7 centímetros.

Dia 23 de Octubre.—En este día comienza una nueva etapa de la enfermedad caracterizada por el retorno de los dolores, el aumento de la supuración por la fistula y una dermitis exudativa muy intensa de los alrededores de la misma. Estos fenómenos no llegaron á producir gran alarma porque se habían observado muchas veces en el transcurso de los meses anteriores, y además, porque el estado general del enfermo seguía floreciente, sin que en la orina se advirtiera ningún cambio. Sin embargo, como pasaban los días sin obtener el más pequeño alivio en aquella exiemporánea inflamación del foco supurante, y como por otra parte no se hallaba motivo que explicara este suceso, se extremaron los cuidados de la asepsis, y con minuciosos reconocimientos se trató de inquirir cuál podía ser la causa de aquel inusitado trastorno. No se halló ninguna: el aparato respiratorio funcionaba con toda regularidad; la orina continuaba excretándose en la misma cantidad y con iguales caracteres; todo, en fin, menos el dolor y la supuración de la fistula, continuaba en el mismo estado. En vista de esto, la complicación se tuvo en la categoría de una de esas infecciones secundarias que con tanta frecuencia se presentan en los focos de supuración, así que, con las curas esmeradas y con algunos embadurnamientos de la piel con el colodion elástico, fue paliándose el accidente durante los días 23 y siguientes de Octubre y los tres primeros días de Noviembre.

Así las cosas, llega el día 4 de Noviembre, y ¡oh sorpresas de la Clínica! soy llamado por la señora del enfermo, que era la encargada por entonces de la cura, y explicándome el motivo de su alarma, me dice, que al renovar el apósito había visto en el orificio de la fistula un cuerpo negro y duro, que no se había atrevido a separar por miedo á cometer alguna imprudencia.

Al oir aquel relato descubrí la fistula en seguida, y efectivamente, había en ella un cuerpo negruzco, áspero y rugoso, que no se movía al tratar de desalojarle con los dedos y que, dado su aspecto, no podía ser otra cosa que un cálculo urinario. Cogíle con las pinzas, y aunque con trabajo, lo desprendí desgarrando las bridas del tejido embrionario que en parte le envolvían.

Era, en efecto, un cálculo irregularmente esférico de 4 gramos y
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medio de peso, cuyos dos diámetros principales mayor y menor, median respectivamente 19 y 13 milímetros. Su forma esferoidal con tendencia á la conicidad hacia un extremo y el aspecto granuloso de su superficie, dan á este cálculo un aspecto muy parecido al de un fresón. Otra particularidad muy notable, es, que en una de sus caras ofrece una pérdida de substancia crateriforme de 4 á 5 milímetros de profundidad limitada por un orificio ovalado, á través del cual, se ve distintamente un núcleo blanco cretáceo muy pequeño y excéntrico con relación á la disposición geométrica del cálculo. Esta particularidad tan extraña le da, mirado por la perforación descrita, el aspecto de la base de un caracol. No se ha hecho el análisis de cálculo tan raro, precisamente por conservarle.

Después de haberle extraído, la supuración comenzó á decrecer, el dolor desapareció igualmente, y el enfermo pudo dedicarse en ciertas horas al ejercicio de su profesión de médico.

En esta situación relativamente bonancible, pasaron todavía cuatro meses, durante los cuales, se fue reponiendo de su larga enfermedad á pesar de la persistencia de la fistula.

Por fin, el 4 de Marzo de 1895, es decir, once meses después del día en que sufrió la operación, la fistula se cerró definitivamente, dejando á nuestro compañero y á nosotros con la satisfacción de un triunfo que por lo tardío era ya casi inesperado.

Posteriormente á esta fecha memorable para nuestro antiguo discípulo, éste ha continuado ejerciendo la penosa profesión de médico; pero ha hecho más, ha ganado en brillante oposición este mismo año una de las plazas de segundos ayudantes médicos del Cuerpo de Sanidad Militar, y á la fecha en que publicamos estas líneas se halla en Cuba formando parte de esa pléyade heroica de compañeros que con tanta abnegación y patriotismo se dedican á la humanitaria tarea de curar de sus dolencias y de sus heridas á nuestros valerosos soldados, y aun de pelear también á su lado como lo demuestran innumerables y gloriosos ejemplos (1).

(1) Hace dos meses ha tenido que volver de la Isla enfermo con intermitentes, de las cuales se ha restablecido ya por fortuna. Su aparato urinario funciona bien á pesar de todo.

(Concluirá)