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ceros como el autor del procedimiento en ella preconizado, pues en él se expone, no sólo éste, sino hasta el proceso que siguió el procedimiento hasta completarse, dando un sitio, como se ve, á las indicaciones sugeridas por su ayudante de clínica en aquella fecha (Curso de 1890-91) respecto de la espica compresora elástica, si bien hemos de hacer constar por la misma razón de sinceridad y justicia dos cosas: la primera, que estos defectos de la estadística, lejos de obscurecer, por su vicio de exactitud (favorable á las estadísticas extranjeras) á la nuestra (que es veraz), la harán aumentar su valor, caso de igualdad de éxitos proporcional; y si en estas condiciones vemos que el número de los nuestros es mayor (como así ocurre), no podrá quedar la menor duda respecto á la incomparable superioridad del procedimiento del Dr. Ribera bajo este respecto.

Otra consideración que nos hace exponer la justicia, es la de que el único procedimiento que, salvo en el método isquémico y otros detalles de importancia, se aproxima más al del Dr. Ribera, ó sea el de Vyeth, único que, como hemos visto, se le asemeja al realizar una amputación circular por el tercio superior del femur, y después desarticular por incisión externa, y que se diferencia, entre otras cosas, en el empleo de la acupresión elástica y en realizar en dos tiempos esta operación y en no hacer amputación subtrocantérea, etc., etc., como hemos visto ha sido realizada por primera vez y publicada el año 1891, mientras que el Dr. Ribera aplicó el suyo por vez primera en 1890, publicándolo en las estadísticas del Curso de 1890-91 y en las historias del mismo año, de modo que también tiene la prioridad en lo que de común puedan tener ambos procedimientos y una evidente superioridad, demostrada ya con creces en el curso de este examen crítico.

Como no me gusta hacer citas sin comprobarlas, hay van las pruebas: 1.ª, caso publicado por Vyeth (Amputation at the hip-joint, by á bloodless method, int. 3 Surg. New York, 1890, 111, 147, 150); después siguió publicando en 1891-92 (Synopsis of fifteen cases of amputation at the hip joint) el 93, 94 y el 96. Chaput su amputación discordante, pero antes ni un solo caso. Aunque la razón de prioridad, y sobre todo en casos distintos, como aquí ocurre, no dice nada ni en pro ni en contra de un procedimiento, de esta manera no tiene razón de ser ni aun la suspicacia más refinada, pues saltan á la vista sus fundamentales diferencias desde el punto de vista de su procedimiento isquémico (redondeo del muñón, realización en un solo tiempo, sutura almohadillada, con moños, etc.), que separan de aquél el proce-
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dimiento del Dr. Ribera, pues habrían de ser idénticos, y respecto á prioridad en su ejecución, bien probada quedaría ésta en favor del Dr. Ribera y Sans. Es más, aunque no fuese su publicación hecha á la par por ambos autores y sin estos antecedentes, razones de distancia bastarían á desvanecer por completo todo recelo (si éste pudiera haberlo) tratándose del Dr. Ribera y Sans.

Antes de 1880, dos grandes estadísticas se han publicado, la de Lüning (Tesis de Zurich), que alcanza hasta 1877, y la de Shepard, publicada por John Ashhurst en su Enciclopedia, que comprende hasta 1880. Después tenemos las estadísticas de Alvernhe en 1885, Eisemberg en 1886, May en 1887 y Moty en 1890, que continuaron esta estadística.

La estadística de Lüning comprende 485 casos; tiene de característica el abarcar toda la cirugía militar de esta operación y el período que pudiéramos llamar séptico, por no tener medios que oponer á la infección.

La mortalidad que da esta estadística para los casos en que se intervino, por heridas causadas por armas de fuego, es una cifra media de 88 por 100. Esta cifra para las demás heridas es de 85, para casos de tumores de 46 y para los casos de artritis y osteitis del 40 por 100, siendo en conjunto la mortalidad media general el 70 por 100.

La estadística de Shepard, comprende los casos conocidos hasta 1880, abarca 633 intervenciones, la cifra media de mortalidad de las desarticulaciones realizadas por causa traumática (309), es de 82 por 100; la de 276 operados por lesiones patológicas es de 40 por 100, y 43 casos por causa no indicada, le dan una mortalidad media de 77 por 100.

En la estadística que Alvernhe, bajo la inspiración de Chalot publicó en 1885 (en su Tesis de la hemostasia de esta operación ya citada), comprende los casos publicados de 1875 á 1885, siendo sus resultados los siguientes: en 140 desarticulados por causa patológica, una mortalidad media de 31 por 100, y en 13 por causa traumática el 53 por 100. En esta estadística, que se puede considerar como continuación de la de Lüning, se ve ya la influencia de la antisepsia, pues las cifras de mortalidad comparadas, acusan una notable disminución en esta última.

De las estadísticas de Eisemberg y de May, que pueden considerarse, sobre todo la primera, como complemento de la de Alvernhe, pues las dos publican casos comunes, sólo citaremos que la cifra media de la primera es para los casos traumáticos el 72 por 100 y 31
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para los patológicos, siendo la media general de 37 por 100, y que en 107 casos de la de May, la media general es de 31 por 100.

En la Tesis de Coronat ya citada, se publica la estadística que pudiéramos llamar moderna, pues alcanza á los casos publicados en el extranjero desde 1880 á 1896. Comprende 235 casos, de los que América da el mayor número, sobre todo de operados por el método de Vyeth, por éste y otros cirujanos americanos.

En esta estadística se admiten tres grupos: accidentes traumáticos, procesos infecciosos y tumores. En el primer grupo hay 17 observaciones, que dan 8 muertos y 9 curados, ó sea una mortalidad media de 52'60 por 100; figurando el método de Vyeth con 2 muertos por heridas de vasos y por armas de fuego. En 11 casos de heridas contusas, profundas y extensas de la cadera, de los que 5 se operaron por el método oval de Verneuil, y en uno se tuvo que acabar con termo-cauterio; 3 por el método de Vyeth y 3 por el de Ravaton-Veith, presenta 8 curados y 4 muertos. Cita también un caso por quemaduras, muerto á la semana, y dos observaciones que se complicaron con gangrena gaseosa, uno fracturado y otro por destrozos traumáticos, de los cuales murió el primero operado por el procedimiento Ravaton-Veith, curando el segundo operado por el de Verneuil.

He de advertir antes de proseguir en este estudio estadístico, que estos datos los suministra Coronat, quien los recogió para su Tesis, en la que propone y glorifica como procedimiento de elección, el que él llama de Ravaton-Veith, ó sea el propuesto por Esmarch Volkman, que (como vimos), no es lo mismo; y como de excepción el de Verneuil; una vez dicho esto, presenta un resumen de 110 casos de desarticulación por procesos infecciosos, en los que el procedimiento de Ravaton-Veith, da una mortalidad de 14'6 por 100, el de Vyeth 14'3 y el de Verneuil el 40, y los demás procedimientos el 29 por 100 como media.

Para 115 casos de tumores, Ravaton-Veith da una mortalidad de 7'7 por 100, el de Vyeth 24, el de Verneuil 13'6 y los demás 17 por 100.

Si observamos las veces que cada procedimiento ha sido empleado en estos 225 casos, hallamos que el llamado de Ravaton-Veith ha sido empleado 108 veces con una cifra media de 12'18 por 100, el de Vyeth 46 veces con el 19'15, el de Verneuil 27 con 26'8 y los demás, 44 con 23'7 por 100. Reuniendo estos cuadros parciales de los casos, desde el 80 al 96, hallamos que la cifra media general de mortalidad en esta época es de 29'3 por 100, y si ahora la comparamos con la me-
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¿Qué de particular tiene que la pielitis ó pielonefritis de nuestro compañero haya podido pasar desapercibida tanto tiempo?

Las causas de error en este caso, han nacido además de otra multitud de circunstancias: En primer término, desde el momento en que el paciente comenzó á sufrir los efectos del catarro vesical, todos los síntomas de la pielitis fueron enmascarados por éste; el dolor del vacío izquierdo se consideró como reflejo; la piuria, como un signo natural de la cistitis; la fetidez de la orina, en fin, como un efecto de su incompleta evacuación, ocasionada por la aparición de la estrechez. En segundo, llegado el momento de intervenir el doctor Suender con una uretrotomía interna, la operación hizo desaparecer los síntomas de más bulto, y aunque la piuria persistió y la fetidez de la orina continuaba, nadie pensó en el dolor persistente del vacío. Hubo necesidad que pasara tiempo, que, aun corregida la estrechez, las alteraciones de la orina tomaran proporciones, que el dolor antiguo del vacío le impidiera moverse, que apareciera la fiebre, y en fin, que se agregara á todo esto como síntoma inequívoco de la enfermedad renal, un flegmón perinefítico.

Llegado este momento, ya no podía dudarse del asiento verdadero de la dolencia, el mismo enfermo comenzó á orientarse, y consultando en la Coruña el parecer de otros compañeros, se convenció de que la lesión no estaba en la vejiga como antes pensaba. Pero, ¿cuándo se hizo el diagnóstico? Cuando la enfermedad había llegado á sus últimas etapas, cuando el organismo del pobre enfermo, minado por la inedia, la diarrea, la fiebre y la intoxicación, se hallaba á punto de sucumbir.

Esto es lo que á mí me preocupa al encargarme de él.

Otra de las preocupaciones que en seguida me asaltaron, fue la de la naturaleza de aquella gran lesión. ¿Se tratará, me decía, de una tuberculosis del riñón, de una pielitis ascendente, ó de una pielitis calculosa? ¿Qué importancia tendrán las lesiones del riñón enfermo, y hasta qué punto el del lado opuesto desempeñará las suyas y la sobrecarga de trabajo?.....

Desde luego, la falta en el conmemorativo de enfermedades infecciosas anteriores, me hacía desechar el grupo relativamente poco numeroso de las pielitis de causa general; tampoco era muy aceptable la idea de una pielitis ascendente, porque los síntomas renales habían precedido á la uretro-cistitis; la tuberculosis tampoco era admisible, porque faltaban signos de ella en otros órganos, y, además, porque el examen bacteriológico del sedimento urinario había sido
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día general de los anteriores, veremos que la de Lüning era 70 por 100, Sheppard en 1880 el 64, Aliverhne en 1885 el 44, Eisenberg en 1886 el 52, y ésta en 1896 sólo llega al 29'3, cifra que viene á ser casi la misma que la de la amputación de muslo, y que todavía se rebaja más, como veremos al tratar de lo acontecido desde 1890, con los resultados del procedimiento del Dr. Ribera en sus operados, en los que aun computando para los fines de la estadística, el último decolado, muerto, como se verá en la exposición de casos, por causa independiente al acto operatorio, por un accidente repentino (á los que estaba tan expuesto), resulía que ésta no llega al 9'9 por 100, como cifra media, siendo de 0 por 100 para dos de las secciones en que las más favorables estadísticas dan del 30 al 40 por 100.

Como quiera que nuestra estadística se basa en casos recientes, creo más lógico exponerlos á continuación haciendo su historia sucinta, pues de este modo resulta más completo, razonado y visible su estudio estadístico, i viéndolo después y como corolario, las conclusiones que los hechos y el raciocinio nos permitan establecer; pero antes de hacer dicha exposición, he de hacer constar mi gratitud á los señores alumnos historiadores de los respectivos cursos de clínica en que fueron observados y operados los enfermos, por haberme facilitado las correspondientes historias clínicas, y sobre todo al doctor Ribera, el que con afectos paternales cariñosos y bondades de maestro que nunca agradeceré bastante, ha puesto á mi disposición su persona, su biblioteca, sus consejos y todo cuanto he necesitado para realizar este modesto trabajo.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Observación 1.ª.—E. C., de cincuenta y nueve años, casado, natural del Escorial, practicante, temperamento linfático, diatésis escrofulosa, de regular constitución y buen género de vida. Sin hábitos morbosos, carece de antecedentes hereditarios. A los cincuenta y dos años de edad, notó por primera vez una pequeña molestia en el muslo izquierdo, que se transformaba en dolor como de punzadas, cuando bajaba ó subía una pendiente. Esta molestia y dolor fueron en aumento rápido, localizándose en la parte externa y tercio medio del muslo, con irradiaciones principalmente á la rodilla. Obligado á guardar cama por estas molestias y dolores irradiados por el muslo y cadera; coincidiendo con esto, notó que la parte en que primero había sentido el dolor, aumentaba de volumen, tomando la forma fusiforme. Se la desaguó el médico que le asistía, con trócar, dando sa-
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lida á medio litro de pus blanco, amarillento é inodoro, dejándole puesto un tubo de caucho, por donde se le inyectaban disoluciones de sublimado y ácido fénico, hasta conseguir el estrechamiento de la cavidad y cicatrización del conducto, que se verificó al mes próximamente.

Al poco tiempo se le presentó un intenso dolor en la rodilla, que fue aumentando á medida que aumentaba ésta de volumen, y se disminuían los movimientos voluntarios, los que llegaron á abolirse por completo, notando el enfermo sensaciones de chasquidos (crepita-ción) entre las superficies óseas articulares, cuando los médicos trataban de imprimir cualquier movimiento articular, lo que causaba además fuertes dolores al enfermo. Esta segunda tumoración en la rodilla fue dilatada (con bisturi), al mes de su aparición, dando como la anterior, salida á gran cantidad de pus mezclado con sangre. En ésta situación permaneció dos meses, durante los que no le faltó fiebre, llegando á 40° los primeros días, tomó quinina y cocimientos antisépticos para combatirla, y en la rodilla lavados con sublimado al 1 por 1000. En vista de no mejorar con este tratamiento, se decidió á seguir el consejo de sus médicos, ingresando en la Clínica del doctor Ribera, curso de 1889-90, quien le practicó una amputación por la unión del tercio medio con el superior del muslo. A los tres meses, mejorado su estado general y cicatrizada casi por completo la herida de la amputación, excepto por algunos puntos, fue dado de alta, para que la estancia en el Escorial y el tratamiento general, mejoraran su estado general bastante empobrecido, volviendo en el mismo estado, el curso próximo siguiente, apreciándose en el estado actual, que en el miembro amputado y en la parte externa, é inferior del muñón, se ven dos orificios, por los que fluye pus claro; reconocido con el estilete, se aprecia que éste entra un decímetro en el interior, tocando superficie ósea al descubierto, grandes dolores espontáneos y á la presión, por lo que se diagnosticó, sin género alguno de duda, de reproducción del proceso tuberculoso en el muñón de la amputación, y que indudablemente, el hueso participaba en gran escala de este proceso, por los datos apreciados en la exploración con el estilete.

Pronóstico.—Se comprende sin esfuerzo que éste ha de ser grave, por la enfermedad, por el sitio de la afección, y por su historia y la impresión que ésta ha producido en el estado general, además de agravarse por la naturaleza de la intervención precisa, ó sea la desarticulación de cadera.

Operación.—Se practicó ésta el día 5 de Marzo, y consistió en la
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decolación del femur, y extracción mediante la incisión externa de Langenbeck (para la resección femoral). Una vez desprendido de periostio el femur en toda su extensión, y atacada la articulación, se le sacó por la herida practicada con algún trabajo, por ser algo pequeña ésta, y encontrarse aquél destrozado, por lo que salió en tres trozos sin herir ningún vaso. La cavidad cotiloidea no estaba afectada, por lo que no hubo necesidad de excavar ni raspar. Practicada la hemostasia y regularización del muñón, se pusieron tubos de desagüe, sutura profunda y superficial, cura con gasa iodoformica y sublimado, etc. Desde esta fecha ha permanecido sin molestias ni fiebre, con excelente apetito y mejorando de día en día su estado general; cura cada dos ó tres días, fluyendo algunas gotas de pus por el tubo inferior, curándose por completo la herida operatoria y más tarde el trayecto fistuloso, siendo dado de alta por curación, el día 19 de Abril ó sea al mes y medio de su segundo ingreso.

Observación 2.a.— I. M., de veintitres años, natural de Pantoja (Toledo), soltero. Temperamento linfático, diatésis escrofulosa, estado general empobrecido, ingresó en la Clínica del Dr. Ribera, el dia 13 de Febrero de 1890, por padecer una gono-artritis tuberculosa.

Intento de resección; en vista de lo extenso de las lesiones, amputación de muslo por el tercio medio; mejoría del estado local y general, pero la reproducción posterior del proceso, le hicieron más tarde (al curso siguiente), ingresar el 3 de Marzo de 1891, fecha en que reconocida la propagación tuberculosa á todo el femur, se practicó la desarticulación de éste con los mismos cuidados hemostáticos, preventivos, asépticos y antisépticos, sólo que aleccionados con lo acaecido en el caso anterior, se prolongó la incisión externa hasta la cicatriz, lo que facilitó de un modo notable la desarticulación, y además se vió la posibilidad y el ningún peligro de proceder de este modo, lo cual se vió confirmado en las observaciones posteriores; se practicó la sección más alta (subtrocantérea) de las partes blandas, facilitando todo esto de una manera considerable la operación, pues el hueso libre pudo servir de brazo-palanca, siendo así muy fácil su lujación, y no hubo necesidad de desprenderlo de la cicatriz, lo cual, con una incisión externa menos amplia, era bastante laborioso.

Su marcha fue excelente, mejoría gradual, remisión completa de todos los síntomas, sobre todo, mejoría del estado general y completamente curado de la intervención, con su muñón cicatrizado y en buenas condiciones, fue dado de alta el día 13 de Junio de 1891.

(Continuará).
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REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Un caso de pulmonía tratada por el frío. Curación. — Lo refiere en el Boletín del Ateneo de Internos de la Facultad de Medicina de Valladolid, el doctor don Santiago Moro:

F. A., de doce años de edad, mediana constitución, temperamento linfático-nervioso y sin antecedentes patológicos conocidos, después de algunas horas de malestar general, fue acometida el día 19 de Octubre último, á las once de la mañana, de un escalofrío violento que duró hora y media, al cual sucedió calor intenso, angustia en la respiración, dolor de costado que se acentuaba por pequeños golpes de tos y por los movimientos de excursión respiratoria; el termómetro marcó 40°; por entonces no había esputo sanguinolento, pero sí rinoso adherente; el pulso, frecuente y duro, indicaba el efecto que las microtoxinas ejercían sobre los centros automotores del corazón y el obstáculo mecánico á la pequeña circulación por parte del pulmón. Después de un examen minucioso de percusión, auscultación y palpación, se inclinó el Dr. Moro á pensar en una infección pneumónica, y creyó oportuno el empleo del frío para combatirla. En efecto, escasas horas después, á contar del escalofrío inicial y ya con esputos herrumbrosos, llevó á cabo su propósito el Dr. Moro, haciendo aspersiones de agua fría en la superficie del tórax de una manera graduada, evitando así el shock térmico, siguiendo á esta maniobra la colocación alrededor de aquél de una sábana doblada y empapada en agua fría, renovándola cada veinte minutos. Los efectos obtenidos á las dos horas de su aplicación, fueron los siguientes: respiración más franca, analgesia incompleta en el costado, pulso frecuente y depresible, aumento de tos, temperatura 39°. Se dispuso una infusión de hojas de digital al 2 por 100, para tomar una cucharada cada dos horas, renovando la sábana cada media hora.

Diario de observación. — Día 20, nueve de la mañana. Respiración normal, pulso frecuente y duro, temperatura 37°,8, tos molesta sin expectoración; se prescribe una poción de ácido benzóico y codeína, renovando la sábana cada dos horas. Día 21. Respiración natural, pulso desarrollado y lento, sigue la tos no tan frecuente, temperatura 36°,9; se suspende la sábana mojada y se cambia á la enferma á una cama previamente calentada y seca, adicionándola en los caldos pequeñas cantidades de vino de Jerez; sigue con el ácido benzóico y la codeína. Día 22. Pulso normal, temperatura 37°, la tos hácese laringea; pulverizaciones con una solución de cocaína al 4 por 100. Día 23. La tos desaparece como por encanto, temperatura 37°; la enferma abandona el lecho. Días 24 y restantes, perfecta salud.

El Dr. Moro dice que creyó oportuno el empleo de la hidroterapia, no sólo por la influencia que el agua fría ejerce sobre los vasos sanguíneos, la presión de la sangre, la respiración y pérdida del calórico, así como por el po-
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REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesión del día 16 de Noviembre de 1897 (1).

Patogenia de la cirrosis alcohólica.—El Dr. Lancereaux: Mis contrarios han pedido una información sobre este asunto. La han principiado el 30 de Octubre los Dres. Boix y Létienne. El Dr. Viola de Pavia, me ha suministrado los datos siguientes. Aunque antes se abusaba del vino en la provincia de Venecia, era rara la cirrosis alcohólica. Desde hace algún tiempo se consumen en este país los vinos del Sur de Italia, y la cirrosis alcohólica es cada vez más frecuente. No es posible culpar al grado alcohólico mayor de estos vinos, sino á la costumbre de enyesarlos.

El Dr. Laborde: Se impone en efecto una información. He afirmado que los bebedores de alcohol puro padecen cirrosis, lo que niega el Dr. Lancereaux. He aquí una carta de un colega que ejerce en plena Borgoña desde hace treinta y ocho años. Para él la cirrosis es frecuente en esta comarca entre los bebedores de vino. En Borgoña no se enyesa el vino. Lo que puede ser un factor activo en la especie, es la alcoholización del vino, que parece realizarse por alcoholes de la procedencia más diversa ó por el azúcar. Es preciso atribuir la cirrosis al alcohol.

Resecciones gástricas.—El Dr. Hartmann presentó dos enfermas en quienes había hecho resecciones del estómago por neoplasmas. En el primer caso el tumor (epitelioma carcinoidé), interesaba el piloro. Se practicó la pilorectomía por el procedimiento de Kocher el 31 de Agosto último. La abertura superior de la resección del estómago se cerró. La extremidad duodenal se fijó en un punto del estómago restante. La enferma abandonó el hospital el 25 de Septiembre. Pesaba entonces 44 kilogramos, hoy pesa 50 y come y digiere todo.

La segunda enferma tenía un tumor que ocupaba casi todo el estómago. Después de resecar las tres cuartas partes de este órgano, suturó el doctor Hartmann, el 12 de Octubre último, el cardias con el piloro. La enferma curó sin accidente alguno, recobró el apetito y ha engordado 500 gramos por semana.

Ingerto heteroplástico del perro.—El Dr. Dubar: Se trata de una joven operada hace seis años de osteo-artritis tuberculosa de la muñeca. Se extirparon los huesos de la primera fila del carpo, excepto el pisiforme y parte de los de la segunda fila. Se sacrificó en aquel momento un perrillo, y se tomaron del femur de este animal segmentos óseos pequeños con su periostio de unos 5 centímetros cuadrados, y se aplicaron en el sitio de los huesos extirpados. No hubo eliminación secundaria alguna. En la actualidad la

(1) La sesión del día 9 se dedicó á la distribución de premios.