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nuestro enfermo se quejaba de un dolor en la rodilla derecha, dolor que cada vez era más intenso, hasta el punto de no poder andar. El médico que lo visitaba, empleó las embrocaciones de tintura de iodo y fomentos calientes de agua fenicada; no hallando mejoría, se decidió á ingresar en nuestra Clínica, el 14 de Octubre de 1894. Por inspección, vemos que el color de la piel es normal, tumefacción difusa del muslo en su tercio inferior, principalmente en la cara anterior y en la externa; la extremidad inferior del femur, estaba bastante aumentada de volumen. Toda la región en que había tumefacción, era dolorosa á la presión, lo mismo que la marcha y cualquier movimiento. Nos pareció percibir fluctuación profunda, por lo que se hizo una punción con la jeringuilla de Pravatz, extrayendo un líquido como clara de huevo, no teniendo nada de parecido á pus.

Diagnóstico.—Dada su edad y los síntomas dichos, se trata de una osteomieltitis de los adolescentes.

Pronóstico.—No se cura sin una intervención enérgica, y ésta, en un sujeto débil, puede traer malas consecuencias y dar ocasión á que la enfermedad se haga tuberculosa. Si con la excavación no basta, habrá que recurrir á la amputación ó decolación.

Operación.—El día 30 de Noviembre, previos los preliminares antisépticos y anestésicos, se practicó una incisión longitudinal profunda, que llegó al hueso, de unos 10 centímetros próximamente, en la parte externa del tercio inferior del muslo derecho, unos 3 centímetros por encima de la rodilla; separadas las masas musculares y puesto al descubierto el femur, una vez separado el periostio, se pusieron dos coronas de trépano, extraídas con auxilio del escoplo, las que pusieron la médula de manifiesto. Como los tejidos estaban hiperemiados, se produjo una hemorragia intersticial. Una vez abierta comunicación con el interior del hueso, comenzó á salir pus; se extrajeron varios secuestrados, procediéndose después á la limpieza con líquidos antisépticos; se cohibió la hemorragia por medio de la compresión; se rellenó de gasa iodofórmica la herida operatoria, y se colocó un apósito conveniente. Poco se consiguió con esta primera intervención, pues continuó supurando y cada vez peor, febricitante la mayor parte del tiempo, con marcada inapetencia siempre, y empeorando su estado general. Nos decidimos á practicar una segunda intervención, que se verificó el día 21 de Febrero, con objeto de limitar los progresos de la lesión. Consistió ésta, en una incisión profunda y externa de las partes blandas, en el mismo sitio de la anterior, seguida de un minucioso raspado óseo; lavamos y llenamos
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la herida con gasa antiséptica. Tampoco se adelantó nada; la supuración aumentaba cada día, y la lesión se propagaba por momentos á todo lo largo del hueso. Intentamos otra tercera intervención, era nuestro deseo (al par que nuestro deber), salvar la vida de aquella extremidad. El día 12 de Marzo, con tijeras, se incindió la piel y se ahuecó un buen trozo de femur con escoplo y martillo, se lavó y relleno de gasa el trauma operatorio. En los días siguientes, continuaba la supuración y empeoraba nuestro enfermo cada día, hasta el extremo de poner su vida en gran aprieto, en vista de lo cual decidimos hacer la decolación del femur. El día 30 de Marzo, se verificó la cuarta y última operación. El anfiteatro, que estaba lleno por completo, impidió al alumno historiador verla y por lo tanto describirla, cosa que aquí no haremos, pues la realizó el Dr. Ribera siguiendo su procedimiento, ó sea, en lo fundamental, el mismo que siguió con todos sus operados, obteniendo el mismo éxito, tanto en la seguridad de su hemostasia (tan capital en todos pero más aún en este caso, dado el estado general del enfermo), como en su resultado útil, pues mejoró el enfermo de un modo sorprendente, y completamente curado y mejorado su estado general, salió de la Clínica, sin haber pasado de 35º ni un sólo día, el 24 de Mayo.

Observación 8.— D. S., de cincuenta y siete años, natural de Gascuña (Guadalajara), casado y jornalero, de temperamento linfático, ha padecido fiebre tifoidea y es reumático, ingresó en la Clínica el curso anterior, donde se le practicó la amputación de muslo, por tratarse de gangrena senil diagnosticada, en vista de presentar en el dorso del pie una serie de flictenas, acompañadas de sensación de frío, hormigueos y calambres, flictenas que se abrieron al exterior, presentando una superficie ancha, de color obscuro, cubierta de un líquido espeso y fétido; la amputación se realizó en la unión del tercio medio con el superior del muslo, no dando esta operación los resultados que de ella se esperaban, pues después de cicatrizar la herida operatoria, si bien con lentitud, y á los pocos meses de ocurrido esto y del alivio de sus dolores (dos antes de nuestra observación), por segunda vez comenzó á sentir dolores de los bordes del muñón, y á presentarse los síntomas de la enfermedad de nuevo en el mismo. Se trata de un individuo de bastante edad, que posee hábitos alcohólicos, y que por su posición, no ha podido vivir en buenas condiciones higiénicas; ya el curso pasado, se dijo que sería probable, por las condiciones en que se encontraba el sistema arterial, que el enfermo volviese á presentarse reclamando nuestra intervención,
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matosis que, sea cual fuere su patogenia, suponen un proceso neuro-vascular.

Sin que se diga, ya puede suponerse que no hay necesidad de que concurren en un mismo enfermo tantos y tan variados hechos, y si bien no falta en algún caso determinado una conexión visceral casi completa, en cambio hay otros en los cuales sólo se descubre lo cutáneo, ó lo renal, ó lo ocular, ó lo espinal, dibujándose así variantes infinitas.

Otro carácter de los procesos del simpático consiste en presentar cada enfermo zonas propias y determinadas de lesión vascular; por manera que cada uno sólo se parece á sí mismo. Quién luce siempre como única manifestación de su estado neurótico los afectos cutáneos; quién los viscerales y, entre los de esta categoría, unos siempre con su trastorno renal, otros, por ejemplo, con el cefálico. Pero también ocurre que algunos resultan tan castigados, que parecen tener á un tiempo vulnerables los más sino todos los ganglios del simpático; tan grande es la pluralidad de los desórdenes funcionales. Con todo, en unos y en otros la marcha de los fenómenos es versátil, y, tras periodos más ó menos largos de perturbación vascular, se vuelve temporalmente al equilibrio, para reincidir más tarde.

Las enfermedades en que me ocupo, no quedan circunscritas á la esfera vascular; las perturbaciones capilares son sin disputa sobresalientes, pero como quiera que el funcionalismo del simpático es tan complejo, se echa de ver que su morbosidad es susceptible de mayores ampliaciones, y una de ellas consiste en la determinación de procesos dolorosos. Las neuralgias periféricas y centrales, cutáneas y de las vísceras, constituyen hecho frecuente, pero siempre en segundo término, porque el primero corresponde á los cambios vasculares; de esta suerte se van produciendo neuralgias del trigémino, de los intercostales, del plexo braquial y del ciático, lo propio que miosalgias, artralgias, dermalgias, pseudo-anginas de pecho, gastro-enteralgias, hepatalgias, etc.; pero si la lista podría aún extenderse, es dable asegurar que los procesos dolorosos de los nervios de índole congestiva son los predominantes, y entre ellos la jaqueca, como es consiguiente, lo cual corrobora una vez más la intervención del simpático.

En algunas vísceras, aparte de lo expresado, pueden determinarse otras perturbaciones que se encargan también de poner de relieve la influencia de aquel centro de inervación. La taquicardia constituye á veces, en este orden de hechos, un fenómeno de gran relieve
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y que atestigua el poder acelerador del ritmo cardíaco de que disfruta el simpático, con la particularidad de que los enfermos que lo presentan casi nunca pierden la frecuencia de sus pulsos; de ordinario, tienen un centenar de latidos arteriales por minuto, pero, á modo de crisis, la velocidad aumenta hasta alcanzar cifras de 140 y aun más, sin que por esto se gradúen fuertes disnea. Por otra parte, las pulsaciones son rítmicas; y, por lo que respecta al corazón, no se aprecia más modificación que las aceleraciones del movimiento.

Como si los funcionalismos del simpático influyeran también en los procesos termógenos, resulta que alguno de los neurópatas que he tenido ocasión de observar, propenden á la pirexia intermitente, ora de tipo fijo, ora errático ó á las remitencias y hasta la continuidad febril. Semejante calentura, por lo mismo que puede evolucionar sin ningún acto de infección que la justifique y sin ninguna lesión visceral que la provoque, parece consistir en un puro desorden de los actos de termogenia, cuya regularización se pierde en virtud de los trastornos de la inervación ganglionar. Al menos así lo da á entender, no sólo la carencia absoluta de los que son fuente ordinaria de la fiebre, sino la gran tolerancia de los enfermos, puesto que ni la pirexia les desgasta, ni se acompaña de las molestias comunes á todo calenturiento: sube la temperatura á 38° y nada más de especial ocurre.

Los procesos del simpático, dentro de las oscilaciones referidas, más propenden á la continuidad que á los grandes eclipses que se observan en otras neurosis, y de tal manera se hacen estables que su rebeldía es notoria y con frecuencia no llegan á corregirse como no lo haga una revolución de edad ó cualquiera otro acto fisiológico ó patológico capaz de ejercer una modificación profunda en la vida de inervación.

No hay duda que, á primera vista, esta sucinta exposición de hechos ofrece alguna similitud entre ciertas enfermedades del simpático y otras nerviosas más ó menos afines y especialmente con el histerismo, dado que éste y aquéllas son al fin la manifestación exterior de un desequilibrio de la inervación central. Hasta la coincidencia de que las enfermedades no sistematizadas del simpático abundan más en el sexo femenino que en el masculino y que entroncan á menudo con herencias neuróticas, aumenta la confusión de los términos. No tienen menos parte de ello las conexiones que en los estados hígidos y patológicos mantienen enlazadas el eje cerebro-espinal y el ganglionar, de lo cual resultan formas clínicas las más
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complejas; pero así y todo, no se hace evidente en la patología del simpático esa nota de la afectividad tan peculiar del histerismo y que ha permitido verosimilmente incluir esta enfermedad entre las psicosis. Dejan de producirse esas simulaciones á veces teatrales á que tanto propenden las personas histéricas, actos de simulación muchas veces inconscientes y determinados sin verdadera acción volitiva; no está abonado el terreno para dejarse influir por la sugestión ajena y mucho menos para dejarse llevar por los mandatos de una auto-suggestión; no se trata de un síndrome que con frecuencia sobrada cae más de lleno en la esfera de lo subjetivo que en lo que nosotros podemos ver y tocar con nuestros propios sentidos; no hay esa movilidad veleidosa de los síndromes histéricos ni su incongruencia. En el histerismo, hasta cuando se extremen las cosas, determinándose fenómenos objetivos con visos de estabilidad, y aun con cierto carácter de perturbación trófica, échase de ver desde luego una falta de concordancia fisiológica. Nada de esto sucede en los procesos del simpático, pues á pesar de su difusión y hasta de su movilidad, concuerdan siempre con la manera de funcionar de los ganglios y de sus prolongaciones periféricas: fenómenos de vascularización, fenómenos de sensibilidad y lo demás ya apuntado, pero todo funcionando de una manera ordenada con sujeción estricta al ganglio ó ganglios, de los cuales parte la incitación morbosa. No hay modo de atribuir los síntomas al psiquismo del paciente, porque antes al contrario, todo tiene una realidad positiva.

Es por esto que en el tratamiento de las enfermedades del simpático, no desempeña ningún papel la sugestión vigil ó la hipnótica que tanta energía tienen, sino para curar el histerismo, para modificar sus principales manifestaciones: en cambio, puede sacarse algún partido de la acción combinada de todos aquellos agentes físicos y medicamentosos que dejan sentir sus efectos sobre la nutrición celular de los ganglios y sobre las funciones de los nervios que de los mismos derivan. La influencia de los medios cósmicos, la balneo-terapia, la medicación bromurada, los medicamentos de acción vascular, los analgésicos y todos los demás de la Farmacología que puedan adaptarse á cada una de las manifestaciones morbosas, seguramente que darán un resultado, al menos temporal; y es bien sabido que contra el histerismo, á menudo, todos los fármacos fallan, siendo mil veces preferible lo que podríamos llamar medicina sugestiva.
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PNEUMOPATÍAS POCO FRECUENTES

POR EL
DOCTOR DON FRANCISCO HUERTAS Y BARRERA
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial.

Es un deber ineludible impuesto por la ciencia á todo aquel que la cultiva, el de aportar hechos nuevos, poco frecuentes ó poco conocidos que aumenten el caudal de los que la constituyen, para de esta manera ir evolucionando en sentido progresivo, y perfeccionándose dentro de los límites que permite la inteligencia humana : y si esto se refiere á todas las ciencias, la Clínica lo reclama con más perentoriedad por su manera de ser, y estar constituida por casos particulares, de los cuales, unos se repiten frecuentemente por caracteres semejantes, y otros se presentan con aspecto enteramente nuevo.

En este capítulo de pneumopatías que me va á ocupar, prescindiré de la tuberculosis, la pneumonia y bronco-pneumonia, la pleuresía, el enfisema, la bronquiectasia y toda la serie de trastornos broncopulmonares de los ancianos, por los numerosos ejemplos que se pueden observar á causa de su gran frecuencia, han sido objeto de animadas discusiones y concienzudos estudios, por los cuales, se ha llegado al perfecto conocimiento de sus causas, curso, variedades, fases, períodos, etc.

Pero al lado de estas alteraciones morbosas, definidas perfectamente, y que podemos llamar clásicas, surgen otras muy numerosas también, que por lo inusitadas y raras, suelen sorprender al práctico é impedirle la formación de un juicio preciso de lo que el enfermo padece. Por eso creo que, al publicar algunos casos de pneumopatías poco frecuentes, y consignar otros ya registrados, pero poco conocidos, cumplo por mi parte con aquel deber, y quizá también estos apuntes podrán guiar el juicio de los que en análogos casos tengan necesidad de intervenir.

Dicho esto, y anticipando que los padecimientos en que me voy á ocupar, no tienen los más de ellos carácter de entidad morbosa como especie, sino que constituyen estados fenomenales de fisiología patológica, empezaré por el siguiente caso :

GRUP BRONQUIAL

Una monja, de treinta y dos años de edad, nacida en Aragón, de familia distinguidísima y de buenos antecedentes patológicos, á prin-
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cipios de Enero de 1893, se sintió enferma, notando escalofríos seguidos de fiebre, tos y expectoración sanguinolenta, cuya enfermedad fue calificada de pneumonia por el médico que la asistía; pasados quince días, durante los cuales la enferma estuvo muy grave, los síntomas remitieron y la fiebre se hizo vespertina, la tos era por accesos, y la expectoración cambió de carácter, pues en lugar de los esputos muco-purulentos que antes había, aparecieron otros, después de grandes esfuerzos de tos, constituidos por una sustancia

Fig. 1. — Moldeado crupal de todo el bronquio derecho.

muy glutinosa, de forma esférica y de dimensiones semejantes a las de una pequeña nuez. En esta situación, fuí llamado en consulta por el médico encargado de su asistencia, Dr. Palomero, y pude notar desde luego, que la enferma impresionaba de una manera distinta á lo que parecía lógico pensar, es decir, una pneumonia supurada, que fue el diagnóstico de mi colega. Me fue posible comprobar los síntomas ya mencionados, y además, por la percusión, observé falta de sonoridad en toda la parte anterior del pulmón derecho, y abso-
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luta del murmullo respiratorio: sólo hacia la base, existía algún estertor subcrepitante.

Dada la manera de verificarse la invasión, no se podía pensar en que estos fenómenos fueran consecuencia de una hepatización pulmonar, y por otra parte, la materia expectorada, ponía muy en guardia nuestro juicio, que reservamos hasta que el laboratorio diese su opinión. Hecho el análisis por el ilustrado Dr. Mendoza, el problema se resolvió de plano, y resultó ser la materia expectorada un conglomerado fibrinoso que moldeaba todo el árbol aéreo del pulmón derecho, tan perfectamente expelido, como se indica en la adjunta fotografía, que con su reconocida pericia me proporcionó el Dr. Mendoza. El análisis histológico copiado á la letra dice así: «la consistencia del exudado bronquial que examinamos, es bastante dura y elástica: la coloración blanco-amarillenta. El examen microscópico demuestra una masa fundamental anhísta, en la que se encuentran elementos celulares intimamente unidos, corpúsculos purulentos, glóbulos blancos y gotitas de grasa: también hay epitelios cilíndricos». Pues bien, el diagnóstico se imponía con elocuencia: crup bronquial.

Pero esta enfermedad, acerca de la cual, por la rareza con que se presenta, yo carecía de experiencia personal, hubo de interesarme, y he ahí la bibliografía que me ilustró, y cuyo índice transcribo (1) para que se puedan ratificar y ampliar mis asertos.

Esta enfermedad es conocida con diferentes denominaciones; crup bronquial, bronquitis fibrinosa y bronquitis pseudo-membranosa.

Lebert la considera como una bronquitis fibrinosa, pues esta materia es la que predomina y caracteriza los exudados, procedente sin duda alguna de los capilares sanguíneos, á través de cuyas paredes se filtra en compañía de los glóbulos blancos de la sangre, bien en forma de fibrina en sustancia, bien como fibrinógeno que se coagula rápidamente por la acción del aire. En este concepto todos los autores están conformes con la denominación de bronquitis crupal.

Ahora bien: aunque esto sea así, debo, sin embargo, hacer algunas consideraciones respecto á lo que pudiera llamarse crup bronquial, primitivo ó secundario, pues varía de aspecto la cuestión en uno ó en otro caso, desde el punto de vista práctico.

La bronquitis crupal, como genuina, es una afección más á menudo crónica que aguda, pero tan rara, que según Ziemssen, en los

(1) Ziemssen. Diccionario, y Traube, Rokitansky, Niemeyer, Gueneau de Mussey referido por Depaul.
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grandes hospitales pasan años y años sin que se encuentre ejemplo de ella, y en cambio no lo es tanto presenciar casos de bronquitis secundaria. Respecto al sexo, es más frecuente en el hombre que en la mujer, estando en la proporción de 11 á 6, esto es, casi el doble, y en la forma crónica la proporción es de 3 á 2. La edad más propicia es la juventud y la época media de la vida, siendo rara en la infancia y más todavía en la vejez.

Respecto á trabajos que fundamentalmente den la característica de la enfermedad, es decir, el asignar un micro-organismo especial como el de Löfler lo es para la difteria, no tenemos noticia de ellos; sin embargo, haré constar, que, consecuente con las doctrinas que profeso en Patología, admito desde luego un germen específico como responsable de esta modalidad morbosa.

Con esta manera de pensar, claro es que elimino de esta cuestión como fundamento etiológico, las bronquitis tuberculosas, los estados discrásicos, el raquitismo, el escrofulismo y otras afecciones semejantes de la posibilidad de ser consideradas como capaces de originar el crup bronquial, sin perjuicio de creer que estos estados tienen aptitud, desde luego, para favorecer el desarrollo de la enfermedad en cuanto que debilitan la constitución orgánica, pero sin que por lo demás existan otros lazos de causalidad, pues todas las mencionadas pueden ejercer alguna influencia, aunque indirecta, para facilitar el desarrollo del agente hasta ahora desconocido.

Al estudiar este caso, verdaderamente raro, me encontré con que el crup bronquial de forma sub-aguda, se presenta en contadísimas ocasiones, pues Lebert, que ha hecho un conzienzudo trabajo de erudición, sólo ha podido recoger 17 observaciones á este propósito.

En este caso, la enfermedad empezó, como ya dije antes, por escalofrío intenso, fiebre alta, opresión, tos seca y mucha sed; no había tenido la enferma manifestaciones anteriores de bronquitis, y por tanto, de aguda puede calificarse la enfermedad, teniendo presente además el curso que siguió durante los veintidós días que pude observarla. En los primeros, la fiebre oscilaba entre 38 y 39°, había disnea intensa durante los paroxismos que precedían á la expulsión de lo que muy bien pudiera llamarse perfecto moldeado del arbol bronquial, en forma de ovillo y mezclado con bastante cantidad de moco. Luego que la enferma mejoró, estos productos de secreción disminuyeron hasta el extremo de que al extenderlos en agua, no podían apreciarse más que con mucha confusión los grandes bronquios. La tos, aunque frecuente, permitía que la enferma durmiera
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algunas horas, la fiebre desapareció en absoluto y se inició la convalecencia á pesar de lo pronosticado en los primeros días, pronóstico que estaba justificado, pues además de la violencia de algunos síntomas que fundamentaban mi juicio en este primer caso de observación personal, la estadística que arroja un 25 por 100 de defunciones no autorizaba para ser muy optimista.

La enferma marchó luego á Andalucía, y cuatro meses después de esta fecha tuve noticias de que su restablecimiento era completo.

El tratamiento, sintomático en su parte más esencial, se imponía como se imponen las indicaciones vitales.

La disnea intensa que acompañaba á la obliteración de los bronquios por el exudado fibrinoso, engendraba á su vez como con causa una excitación del bulbo por anoxemia, aparte de que la circulación nutricia que se verifica por las arterias bronquiales, se perturbaba en alto grado, naciendo de aquí una consideración terapéutica de mucho interés. Partiendo de estos datos creí de oportunidad el uso de los eméticos, y dando la preferencia á la ipecacuana por la acción especial que posee sobre los musculillos de Reichessen, vi que al poco tiempo de su administración se expulsaba el exudado, y logré también que estos músculos de funcionalismo tan interesante no se hicieran parésicos. Así es que fue raro el día que no tomara la enferma un gramo de raíz en polvo.

La fiebre, que como queda dicho no alcanzó cifras exageradas, era sin embargo, factor importante por su persistencia, que unida á los referidos trastornos de la circulación menor, habían de sumarse para acarrear la astenia cardio-vascular, y mereció por tanto esta contingencia posible, el que desde luego atendiera al corazón con el tónico más adecuado: la digital.

Oicioso sería decir que procuré siempre que la alimentación fuera lo más asimilable y nutritiva posible, usando á este fin la leche, huevos y la carne en sustancia.

Aunque había leído que el sulfito de potasa era medicamento racional, en estos casos no vi oportunidad de usarlo en el principio, y luego, al ver que la enferma mejoraba, no lo creí necesario, máxime cuando los que lo preconizan tienen en cuenta, más que su experiencia clínica, el razonamiento de que los exudados fibrinosos se comportan químicamente como la albúmina coagulada; es decir, una hipótesis muy refutable que no es de este lugar.