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do salpica y moja, y, por último, absolutamente insoportables para pacientes de gran excitabilidad.

Mucho más numerosas y bastante más graves son las imputaciones que á los lavados de la uretra profunda pueden hacerse y han hecho muchos y eminentes observadores.

Ante todo, siendo la blenorragia una enfermedad de la uretra anterior, pues, como enseña el profesor Guyón, la uretritis posterior (que siempre trato con instilaciones argénticas), debe ser considerada como una complicación debida á deficiencias de tratamiento ó violación de reglas elementales de higiene, nunca he visto la ventaja que pueda haber en

Figura 1.    Figura 3.    Figura 2.

introducir en la vejiga el líquido que ha servido para lavar la uretra y que puede llevar allí elementos de infección. Si por lo menos fuera éste el único peligro, podría objetárseme que el accidente, aunque observado, es poco común. Pero no es así, pues no una sino muchas veces ha ocurrido la ruptura de la vejiga entre manos hábiles y acostumbradas de largo tiempo á los lavados. El profesor Chalot, de Toulouse, publicó hace meses dos observaciones, en las cuales hubo de intervenir rápidamente por rupturas ocurridas en sus salas. Uno de los enfermos murió á pesar de sus esfuerzos, pues la lesión
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era intra-peritoneal. Podría añadir á éstas algunas otras observaciones, y, sin embargo, podéis estar seguros que todas las análogas no han sido publicadas.

¡Quién no ha observado, si ha tenido ocasión de practicar muchos lavados, alguna de esas lipotimias que interrumpen súbitamente la operación, produciendo momentos de real peligro para el enfermo y de angustiosa ansiedad para el médico! Y no quiero decir nada respecto á las prostatitis, cistitis, retenciones y otros accidentes mucho más frecuentes de lo que á primera vista pudiera creerse, todos imputables á la técnica defectuosa de los grandes lavados. Si añadimos que éstos sólo pueden ser practicados por el médico, creando para éste y para el enfermo una verdadera esclavitud y haciéndolos por eso de difícil aplicación, no os extrañará que quede aún algo por hacer antes de llegar á la perfección del método.

Impresionado por hechos de este orden, sustituyó el Dr. Guiard la presión atmosférica por el uso menos aleatorio de la jeringa.

Impulsado por iguales móviles, ideó Kiefer un aparatito para lavar la uretra, que sólo tiene la ventaja de suprimir el vaivén de la cánula en el meato, pero la necesidad que tiene el operador de tapar y destapar con el dedo el orificio de salida del líquido, las diferencias de presión y de tensión á que está sometida la uretra durante la inyección, hacen este aparato tan incómodo como poco práctico.

Entusiasta del método de Janet, también he buscado la manera de conservar sus grandes ventajas sin exponerme á sus inconvenientes y con este objeto utilizando alguno de los principios que han servido para la construcción de ciertas cánulas empleadas por los otólogos, he hecho fabricar una que podréis examinar y que, permitiendo practicar el lavado de la uretra anterior en excelentes condiciones, no tiene los inconvenientes de que adolece el método.

Como véis, esta cánula, que puede afectar la forma cilíndrica con la extremidad cónica (fig. 3), la forma periforme (fig. 4) y aun otras que he abandonado por inútiles ó difíciles de fabricar, se compone en principio de dos tubos concéntricos, de los cuales el interior está destinado á la irrigación, mientras la evacuación se efectúa por el tubo externo.

Nada más fácil y sencillo que practicar un lavado, ya profiláctico, precediendo á cualquier intervención uretral, ya terapéutico, como en el asunto que estudiamos.

Suspendido el recipiente á un metro de altura sobre el nivel de la cama ó del asiento del enfermo, si es este mismo quien se pone la in-
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yección, se coloca la cánula en la uretra después de haber dejado correr el agua fría que pueda contener el tubo, se abre la llave y, en el acto, se establece la doble corriente que lava completa y exclusivamente la uretra anterior.

Las cánulas de extremidad cónica, son preferibles en los casos de inflamaciones agudas, en las cuales las partes anteriores de la uretra no deben escapar á la acción del líquido, pues penetran menos en el conducto.

En las unas como en las otras, es indispensable que el tubo central ó de irrigación sea de medio milímetro más largo que el exterior, condición esencial digo, pues en caso contrario puede suceder lo siguiente: la mucosa uretral obtura el tubo externo, la doble corriente se establece en el interior de la cánula cerrada por la mucosa y la ilusión del lavado es completa, cuando en realidad ni una sola gota de agua penetra en la uretra.

Con la disposición actual de los tubos concéntricos, el hecho es imposible; la mucosa no puede obturar el tubo externo, pues el interno, más largo, se lo impide, y si éste se obtura, en el momento se suspende la salida del líquido, advirtiendo así que el instrumento no funciona. He dicho que con esta cánula se lava completa y exclusivamente la uretra anterior. La prueba es fácil de obtener.

Si inyectamos en la uretra una solución de ferrocianuro de potasio y procedemos al lavado con esta cánula en las condiciones indicadas, en el agua que al principio sale de la uretra, se produce cuando se vierten en ella algunas gotas de percloruro de hierro, la reacción azul característica (azul de Prusia): reacción que inútilmente buscaremos cuando hayamos hecho pasar por la uretra un litro de agua. Esto prueba, pues, de un modo palpable, que la uretra anterior está perfectamente lavada. Para comprobar la limitación del lavado á la uretra anterior, la operación ha de ser algo más complicada.

Figura 4.
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Se ejecuta primero un lavado con un litro de solución de ferrocianuro de potasio al 1 por 100. Se procede inmediatamente á un gran lavado con agua destilada hasta que ésta no presente reacción alguna azul con el percloruro de hierro, lo cual indica, dada la excesiva sensibilidad del reactivo, que no quedan trazas de ferrocianuro en la uretra anterior; se hace orinar al enfermo en una copa y vertiendo en la orina algunas gotas de solución de percloruro de hierro, se ve que dicha orina, que ha lavado la uretra profunda á su salida, no contiene prusíato de potasa, prueba evidente de que la inyección no ha pasado á la uretra posterior.

Esta es la regla general; sin embargo, se pueden encontrar enfermos cuyo esfínter uretral, muy débil, deje pasar alguna parte de la inyección; el hecho es raro y de él nos advierte la disminución del chorro de salida, pero lo he observado alguna vez. Basta disminuir la altura de 35 á 40 centímetros, para evitar este excepcional accidente.

Lavado exclusivo y completo de la uretra anterior, supresión consecutiva de toda posibilidad de infección de la posterior y órganos contiguos, grandísima facilidad para el enfermo de practicar personalmente, y sin peligro alguno, los lavados tan á menudo como su estado lo exija, sin tener que recurrir varias veces al día á la intervención facultativa: tales son las ventajas que os ofrece esta cánula. Inútil me parece deciros que nunca empleo otra en el tratamiento de las afecciones de la uretra anterior y que cada vez que os hable de lavados, de ahora en adelante, se entenderán lavados con esta cánula exclusivamente.

Hace ya cerca de seis meses que la empleo todos los días sin que el menor accidente haya podido incitarme á modificarla.

Deseando que mis apreciaciones fuesen comprobadas por persona competente, pedí hace algunos meses al reputado sifiliógrafo de esta corte, Dr. D. Manuel Bombín, tuviese la amabilidad de experimentar mi cánula en el vasto campo del Hospital de San Juan de Dios.

La respuesta del sagaz observador y consumado clínico tan conocido de todos, no ha podido ser para mí más halagüeña: «La cánula de usted es un adelanto notorio en la terapéutica de las lesiones y enfermedades de la uretra anterior, de acción incontestablemente superior á la cánula de Janet y otras parecidas, pues permite limitar el empleo de las irrigaciones al sitio y región infectadas, no siendo causa de la propagación de la infección bienorrágica á la uretra posterior y órganos anejos. Por mi parte, desde que me la dió á cono-
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cer, no empleo otra y los resultados obtenidos en mi clínica del Hospital y en la particular, no pueden ser más satisfactorios».

Huelga, me parece, insistir después de semejante testimonio.

Los agentes de la medicación interna son, como ha poco dijimos, balsámicos que abandonan á la orina una parte de sus componentes. Los principales son la copaiba, la cubeba y el sándalo, viniendo en segundo lugar, como sinérgicos, el mático, el kawa-kawa, el bálsamo de Gurgum ó Woodoil, muy empleado en las Indias orientales, y algunos otros de menor importancia.

Conocidos los agentes internos y externos de que disponemos, veamos cómo debemos utilizarlos en el tratamiento de la blenorragia aguda.

En tres periodos diferentes vienen á solicitar nuestra intervención los blenorrágicos: en el período inicial ó de invasión microbiana consciente; en el período de estado en que el microbio, dueño del campo, se ha instalado en las capas profundas de la uretra; y, últimamente, en el de descenso, cuando bajo la acción de un tratamiento más ó menos bien dirigido, comienzan los microbios á perder su virulencia y vitalidad, al mismo tiempo que disminuyen considerablemente en número.

Ya sabemos que el período inicial comienza clínicamente en el instante en que el enfermo percibe el primer síntoma y ve aparecer una gota de moco-pus en el meato, prolongándose hasta que la blenorragia llega al punto máximo de su desarrollo, es decir, cuatro ó cinco días.

Pocos son, por desgracia, los enfermos que se nos presentan en este período, y cuando así sucede, todos los autores no están de acuerdo tocante al modo de intervención indicado. ¿Debe ó no emplearse el tratamiento abortivo? He aquí el punto discutido.

Inútil es, dicen los unos, este tratamiento, puesto que la mucosa, no presentando por toda valla á la invasión microbiana más que su epitelio y dos ligerísimas capas de transición, el gonococo las atraviesa con rapidez suma, llegando al tejido celular, donde una vez instalado puede burlarse de todos nuestros esfuerzos. La Clínica y el Laboratorio protestan de semejante aserto. La Clínica, con el considerable número de enfermos rápidamente curados por el tratamiento abortivo; el Laboratorio, porque hemos visto en la precedente lección, que Finger ha demostrado, por medio de sus célebres autopsias, que el gonococo tarda, por lo general, tres días en llegar al tejido conjuntivo y ponerse á cubierto.
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Como, por otro lado, mientras más corta es la presencia del gono-coco en la uretra, menos graves son las lesiones locales, y como con él desaparece todo el peligro de infección general, no cabe duda de que debemos procurar la desaparición del microbio lo más rápidamente posible, empleando el tratamiento abortivo, que muy á menudo nos procura brillantísimos resultados. En los casos en que el éxito no corone la tentativa, el enfermo se encontrará en las mismas condiciones que si no hubiéramos intervenido, arriesgando algunos momentos de dolor contra la probabilidad de verse en breves días desembarazado de su blenorragia.

Así, pues, durante las cuarenta y ocho primeras horas de la invasión blenorrágica, y aun hasta el tercer día inclusive, emplearemos el tratamiento abortivo. Dos métodos podemos utilizar con este objeto: las instilaciones y los lavados; las inyecciones han sido empleadas larga manu por todos los sifiliógrafos con fortuna diversa, pero la instilación y el lavado son preferibles, y sólo cuando no podamos recurrir á estos dos medios, nos valdremos de las inyecciones.

Para las instilaciones, emplearemos el nitrato de plata en solución concentrada de 1 á 3 por 100. Yo, en estos casos, suelo sustituir la glicerina al agua como excipiente: nitrato de plata 15 centigramos, glicerina 10 gramos, es una de las fórmulas que más comunmente empleo en estos casos.

Antes de hacer la instilación, al proceder al lavado, hay que recordar que la infección está limitada á las partes anteriores de la uretra; así, es indispensable comprimir ligeramente el conducto uretral en medio de la región peneana y lavar bien con mi cánula sólo esta parte de la uretra, pues la instilación no debe hacerse más profundamente, y es inútil el arrastrar con la inyección hasta las partes profundas de la uretra los gonococos que aún se encuentran acantonados cerca de la fosa navicular. Siempre he creído que una de las causas más comunes de la rápida propagación de la blenorragia hasta la región bulbar, reside en las inyecciones intempestivamente practicadas en pleno conducto.

Como ya hemos dicho, la solución empleada será más ó menos concentrada según el grado de inflamación uretral y en razón inversa. La dosis de 15 centigramos por 10 gramos de excipiente, es la solución que más comunmente empleo, sustituyendo al agua la glicerina, pues así me parece muchísimo más activa la acción.

Instilo 20 gotas la primera vez, retirando poco á poco la sonda,
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que, como ya he dicho, debe llevarse tan sólo á dos ó tres centímetros más allá de la fosa navicular. Es inútil comprimir la uretra, puesto que la instilación, efectuándose gota á gota, no hay que temer la propulsión hacia las partes profundas.

Se repite la misma operación cada doce horas cinco ó seis veces, es decir, durante tres días; si la blenorragia no ha cedido, es inútil continuar; la tentativa de aborto ha fracasado.

Desde que poseo una cánula, que el enfermo puede usar sin miedo, he tenido ocasión de asociar con éxito completo los lavados á la inyección, imitando en esto la práctica de los oculistas; así, hago practicar cada tres horas por el enfermo un lavado con medio litro de una solución tibia de nitrato de plata al 1 por 6000, y lo que aún me ha parecido mejor en dos casos en que lo he ensayado, con igual cantidad de solución de argonina á 1 por 4000.

Este tratamiento, por las instilaciones, es doloroso e inconstante: así debéis decirlo á vuestros enfermos, para poner á cubierto vuestra responsabilidad; el éxito dependerá sobre todo de la manera como hayáis llenado la indicación, y no olvidéis que en casos de blenorragia incipiente es cuando únicamente podáis esperar resultados satisfactorios. Cuando no podáis disponer de un instilador, recurrid á la inyección, teniendo entonces especial cuidado de comprimir fuertemente la uretra en medio de la región peneana, para que ni una gota de la inyección llegue á las partes sanas. Emplearéis la solución glicerinada que os acabo de indicar y que dejaréis en contacto con la uretra durante un minuto.

Los lavados se emplean también con pleno éxito, como tratamiento abortivo. A Janet corresponde el honor de su vulgarización.

Las sustancias que más á menudo se emplean, son el permanganato de potasa y el nitrato de plata.

Janet ha modificado varias veces el procedimiento de su método abortivo. He aquí su primera manera: Primer lavado con un litro de solución de permanganato á 1 por 2000, lavando progresivamente la uretra de delante á atrás hasta el fin de la región escrotal, que se comprime para impedir que este primer lavado llegue hasta el bulbo. Cinco horas después micción, nuevo lavado con medio litro á 1 por 1500; esta vez se deja llegar el líquido hasta el bulbo. Cinco horas después, nuevo lavado con medio litro á 1 por 1000. Doce horas después, nuevo lavado con medio litro á 1 por 1000, que se repite en idénticas condiciones transcurridas otras doce horas. Luego, durante cuatro días, un lavado cada doce horas al 1 por 2000.
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Posteriormente, y aleccionado por la práctica, el Dr. Janet ha modificado su método del modo siguiente:

1.er día á la una de la tarde, v. gr. .......   Lavado de la uretra anterior, 1 por 1000
— Ocho horas después .................           Id.      id.      id.
2.º día por la mañana, uretra anterior, 1 por 3000 .... ... ..................... Por la tarde, uretra anterior, 1 por 4000
3.er día por la mañana, lavado intra-vesical, 1 por 2000 ......................... Por la tarde, lavado intra-vesical, 1 por 4000.
4.º día al medio dia .........................     Lavado intra-vesical, 1 por 2000.
5.º día mañana y tarde .......................     Lavado intra-vesical, 1 por 2000.
6.º día al medio dia , .......................     Lavado intra-vesical, 1 por 2000
Del 7.º al 10.º día............................     Lavados intra-vesicales, 1 por 1000.

Para llevar á cabo en estas condiciones el tratamiento, es indispensable que el enfermo y el médico no tengan otra cosa que hacer. Además, como yo no entiendo que para una afección de la uretra anterior haya necesidad ni utilidad alguna en llevar una inyección á la vejiga, no me detendré en describir más detalladamente un método que reprebo. He aquí cómo procedo y os aconsejo proceder cuando queráis recurrir á los lavados como tratamiento abortivo:

Lleno vuestro recipiente de una solución tibia de permanganato al 1 por 4000, comenzáis por lavar rápidamente el glande y el meato, é introducís la cánula en la uretra, dejando correr el líquido hasta que el enfermo se acostumbre y vea que no es muy doloroso. Entonces le enseñáis á lavarse con la cánula y darse él mismo la inyección, y le aconsejáis proceda del modo siguiente:

1.er día, inyección mañana y tarde, á 1 por 4000, 1 litro.
2.º día por la mañana, 1 litro á 1 por 2000. Por la tarde, 1 litro á 1 por 4000.
3.º y 4.º día, un solo lavado con 1 litro á 1 por 2000, á medio dia.
5.º y 6.º día, un solo lavado con 1 litro á 1 por 1000, si la reacción no es muy violenta.
7.º y 8.º día, lavado mañana y tarde á 1 por 4000.

En las mismas proporciones y dosis, se puede emplear el nitrato de plata. Tanto éste como el permanganato, son dolorosos. Los autores alemanes, Zydlowicz, Kknowleo Swimburne y otros, se muestran muy satisfechos del uso de la argonina al 3 y 4 por 100, que tiene la gran ventaja de no producir dolor alguno.

Aún no tengo juicio formado sobre este medicamento, que comienzo á emplear en los actuales momentos.

Estas dosis que os doy no tienen pretensión alguna de invariabilidad; antes por el contrario, os aconsejo que toméis por único guía
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la violencia de la reacción; si es ésta muy débil, aumentad la concentración del medicamento y disminuídla en el caso contrario.

Os decía al comenzar el estudio que juntos proseguimos, que son raros los enfermos que acuden á nosotros en las cuarenta y ocho primeras horas de la infección, durante el tiempo preciso en que el tratamiento abortivo tiene grandes probabilidades de éxito. En general, sea porque este tratamiento haya sido ineficaz, ó sea que el enfermo sólo recurre á nosotros una vez la blenorragia confirmada, el hecho es que lo más á menudo son blenorragias en el período de estado las que estamos llamados á tratar.

Dos tendencias existen entre los autores. Unos, son partidarios de la intervención activa; otros, adoptan la medicación antiflojística como regla.

Muchos años hace que mi opinión sobre este punto está formada, y ningún hecho, en veinticinco años de práctica, ha venido á modificarla.

Forzado por los azares de la guerra franco-prusiana—durante la cual desempeñé voluntariamente el cargo de médico militar en el ejército francés—á pasar algún tiempo en Lyon, pude allí penetrarme de la práctica y doctrina de los dignos émulos de Ricord, que han dado sin igual nombre al hospital de l'Antiquaille, los eminentes sifiliógrafos Rollet y Diday. Ellos enseñaban, y los hechos les dan completa razón, que el verdadero secreto para curar la blenorragia es el no intervenir hasta que la disminución de los síntomas anuncia el período de descenso, hasta que la blenorragia no esté madura, decía Rollet; hasta que el pus no haga bilo, indicaba Diday. Ahí está el verdadero secreto del tratamiento.

Mientras el microbio tiene un hermoso campo de cultivo, oculto en el tejido celular y goza de una gran vitalidad, no tratemos de luchar con uno más fuerte que nosotros; aguardemos á que el campo se empobrezca, que la vitalidad del microbio disminuya, entonces nuestra intervención dará pronto y seguro resultado. Para curar una blenorragia, solía decir Rollet: «Yo necesito mucha agua clara y dos francos de remedios».

Por eso no os haré perder vuestro tiempo, indicándoos una intervención de la cual ni vosotros ni vuestros enfermos podréis felicitarnos.

Las indicaciones del período de estado, son las siguientes: Disminuir la inflamación, calmar el vivo dolor que acompaña á las micciones y á las erecciones, modificar desventajosamente para el microbio el medio donde habita.
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Los baños generales á 36° repetidos cada dos días, los baños de asiento y locales, llenarán fácilmente la primera de estas indicaciones.

El dolor durante la micción es uno de los síntomas que más atormentan al enfermo, á tal punto, que algunos ven con terror el momento de vaciar la vejiga.

La supresión de alimentos y bebidas irritantes, la sustitución de éstas por tisanas emolientes, son el medio mejor para obtener el resultado apetecido.

La tisana seca de la Farmacopea francesa, empleada á la dosis de una cucharadita de las de café bien llena, en un gran vaso de agua, repetida cinco á seis veces al día, os permitirá aliviar rápida, cómoda y prácticamente á vuestros pacientes, pues la fabricación de decocciones e infusiones no es de gran facilidad para el público especial que paga tributo á la Venus Neisseriana.

Hé aquí la fórmula y el modus faciendi:

Polvos de goma arábiga.................. aa 60 gramos.
Azúcar de leche............................ 20 —
Polvos de regaliz........................... 10 —
Nitrato de potasa........................... aa 10 —
Polvos de malvavisco....................... aa 10 —

Mezclese.

Se vierte una cucharadita en el fondo del vaso, se añade agua hasta formar primero una pasta, y luego llenar el vaso; procediendo de otro modo, los polvos sobrenadan.

Por millares podría citaros los infelices que han debido á esta simple intervención la cesación del martirio de la micción blenorragica.

Para calmar las erecciones, sobre todo por la noche, recurriremos al opio y sus alcaloides, á la belladona, al beleño, al alcanfor y los bromuros.

En general empleo con buen éxito las siguientes fórmulas:

Clorhidrato de morfina..................... 10 centigramos.
Extracto acinoso de beleño.................. 1 gramo.
Lupulina...................................... 1 —
Exidóneo...................................... c. s.

H. s. a. 10 píldoras. Una al acostarse.

Lupulino y extracto de lúpulo............. aa 2 gramos.
Alcanfor y extracto tebaico............... aa 15 centigramos.

H. s. a. 10 píldoras, para tomar tres en el día.

Mil variadas fórmulas podréis componer, según los diferentes ca-