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timos dedos de la mano izquierda, mutilado casi todo el antebrazo derecho, cortado el pene y el escroto, y abierto el vientre por una larga incisión, que comprendía casi todo el diámetro transversal del abdomen. Si todas estas mutilaciones se practicaron, como es lógico suponer, durante la vida, ¿quién es capaz de formarse aproximada idea de los sufrimientos de aquel desgraciado?

La hemorragia es, en cambio, muy acentuada, á consecuencia del corte limpio y completo de los capilares, y cuando la solución de continuidad comprende alguna arteria, aunque ésta sea de pequeño calibre, la hemostasia espontánea sólo se verifica por intermedio del sincopé. De no sobrevenir dicho trastorno, en muchas circunstancias beneficioso, es de todo punto indispensable recurrir á la ligadura. Nosotros hemos tenido que practicarla hasta en heridas de los dedos con rotura de las colaterales, pues no obstante tratarse de un vaso de tan reducido calibre, resultaron completamente ineficaces cuantos procedimientos hemostáticos pusimos en práctica.

Ultimamente, debemos hacer constar que sólo en los casos de lesión más ó menos directa del encéfalo, hemos observado desórdenes nerviosos de importancia (delirio, agitación, insomnio ó coma); en todos los demás, la tranquilidad del herido ha sido completa y el sueño reparador y fisiológico, como en estado de perfecta salud.

III

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

Las heridas que sólo interesan la piel y el tejido celular inmediato, son casi siempre lineales, sangran poco y duelen tanto como las profundas, excepción hecha de las complicadas con rotura de un tronco nervioso. La separación de sus bordes está en razón directa de la extensión del corte y de la laxitud del tegumento; pero en igualdad de circunstancias, siempre es menor que en las que comprenden también las aponeurosis y los músculos, pues la natural adherencia de dichos tejidos superficiales á los subcutáneos, limita considerablemente su separación, no obstante la gran elasticidad de que disfrutan. En el cuello es donde esta separación adquiere mayores proporciones, llegando á formar, cuando la solución de continuidad es algo extensa, verdaderos colgajos laxos y abarquillados por su propio peso. En el cuero cabelludo, por el contrario, resulta siempre sumamente restringida e insignificante.

Algunas veces, el machete hiere en dirección oblicua ó casi para-
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lela á los tejidos que lesiona, levantando un colgajo más ó menos extenso, pero que invariablemente afecta la figura de un segmento de círculo; otras, la resistencia de las partes es menor, ó el esfuerzo impulsivo más acentuado, y el trozo de piel se separa por completo, dejando al descubierto los planos musculares y otras, por último, coinciden dos ó más cortes sobre una misma región anatómica, trazando heridas en forma de cruz, de ángulo ó de círculo más ó menos perfecto. Estas últimas se observan, sobre todo, en los miembros, y en particular en los dedos y muñecas.

Los músculos pueden ser cortados transversal, longitudinal ó oblicuamente, es decir, en el sentido de la dirección de sus fibras ó en dirección opuesta. En el primer caso, los bordes de la herida apenas se separan, siendo de todo punto indispensable determinar una completa relajación de las partes afectadas para percibirla; pero en las dos últimas, la retractilidad de ambos extremos seccionados, manifiéstase desde el primer momento, siendo tanto más rápida y acentuada, cuanto más potente y voluminoso es el músculo dividido. Dichos extremos quedan, por último, flácidos y relajados al nivel de la herida, observándose al propio tiempo la lesión funcional correspondiente.

Cuando la sección transversal ó oblicua es incompleta, afectando tan sólo las capas superficiales del órgano, puede seguir desempeñando su cometido, si bien con dolor bastante acentuado, que se repite á cada nueva contracción y se prolonga tanto como dura ella. Al mismo tiempo, la integridad de los planos profundos limita considerablemente la retractilidad de los superficiales comprendidos en la solución de continuidad, oponiéndose al mayor ensanchamiento ó exagerada dilatación de la misma. Si se trata de músculos fijos, es decir, adheridos á los huesos por su cara profunda, la herida permanece de igual modo cerrada, y aunque con dolor, pueden ejecutarse todavía algunos limitados movimientos.

Rara vez se lesionan las aponeurosis sin interesar más ó menos profundamente los órganos contráctiles que revisten, pero cuando tan extraña coincidencia se lleva á cabo, dicha membrana se retrae y el músculo forma prominencia en el fondo de la herida, disminuyendo á la vez su actividad funcional y la habitual energía de sus contracciones.

Las heridas longitudinales de los tendones, pueden pasar desapercibidas, pues ni causan dolor ni producen hemorragia, ni entorpecen en lo más mínimo los movimientos. Cuando la sección ha sido
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transversal ó oblicua y ha interesado todo el espesor del órgano, quedan abolidos, desde luego, los movimientos que se hallaba encargado de verificar, y ambos extremos se separan considerablemente, atraído el uno por la retracción del músculo á que pertenece, y cediendo el otro al predominio funcional de sus antagonistas. Sin embargo, dicha separación es mucho más acentuada por parte de la extremidad muscular, que se oculta casi siempre entre los tejidos inmediatos, mientras que la ósea permanece visible entre los labios de la herida como una cinta blanca y brillante que sigue la dirección de los movimientos impresos al miembro lesionado. Cuando el corte transversal del tendón no ha sido completo, las alteraciones funcionales están en razón directa del número de fibras seccionadas.

Los troncos nerviosos pueden ser también divididos en todo su espesor ó lesionados tan sólo parcialmente. En el primer caso, se observa un dolor muy vivo en el momento de la herida, pero que pasa pronto, para dar origen á la parálisis ó á la anestesia del territorio orgánico correspondiente, según se trate de nervios motores ó sensitivos. En el segundo, el dolor persiste durante varios días, propagándose á todos los puntos por donde el nervio afectado se distribuye, pero nunca se manifiestan parálisis de la sensibilidad ó del movimiento, como en el caso anterior. A veces observanse también fenómenos de carácter irritativo, consistentes en hiperestesias, hormigueos, pruritos, temblores ó contracturas, que obedecen á una neuritis más ó menos acentuada, pero siempre consecutiva al traumatismo.

El corte completo y transversal de una arteria va seguido de la inmediata retracción de los dos extremos que se hunden en su vaina fibrosa y se ocultan entre los tejidos inmediatos, dando origen á una hemorragia siempre grave y que puede ser rápidamente mortal cuando se trata de vasos muy importantes. La sección limpia, brusca y uniforme de todas las túnicas vasculares, dificulta, por otra parte, la hemostasia espontánea, aun cuando la lesión recaiga en arterias de pequeño calibre, siendo preciso que el síncope hemorrágico reduzca al mínimo la fuerza impulsiva del corazón, para que el coágulo obturador pueda formarse y dicha hemostasia espontánea se lleve á feliz término. Si el corte no es completo, las porciones seccionadas se retraen y la herida presenta el aspecto de un orificio ovalado en el que la formación del coágulo obturador resulta mucho más lenta y difícil que en las circunstancias antes expresadas. También pudiera suceder que la solución de continuidad interese tan
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sólo las túnicas media e interna, y que constantemente distendida la externa por el impulso sanguíneo, termine por romperse al cabo de algún tiempo, ocasionando una hemorragia consecutiva más ó menos grave, según la importancia del vaso lesionado. Por el contrario, cuando sólo se halla interesada la túnica externa ó celulosa, la cicatrización se verifica de un modo perfecto y permanente.

Cuando el traumatismo comprende algún tronco venoso, verifícase la hemorragia en forma de chorro continuo que cesa poco después espontáneamente, pues siendo muy poco acentuada la separación de ambos extremos y no alcanzando á dichos vasos la impulsión cardiaca, no tarda en formarse el coágulo obturador con facilidad extraordinaria y solidez definitiva. Sin embargo, cuando se seccionan venas tan gruesas como la yugular ó la femoral, no es raro sobrevengan hemorragias capaces de provocar la muerte en plazo muy breve.

Las heridas de machete, pueden interesarnos por último, las vísceras, especialmente las del abdomen, que carecen en absoluto de esqueleto protector, pero estas lesiones rápidamente mortales por los grandes destrozos que casi siempre las acompañan, se observan muy rara vez en nuestras clínicas. Nosotros sólo hemos asistido un caso de herida del encéfalo, que describiremos más adelante.

La falta de punta en casi todos los machetes usados por los filibusteros, explica la rareza de heridas penetrantes de pecho y vientre en los hospitales militares.

IV

LESIONES DE LOS CARTÍLAGOS, HUESOS Y ARTICULACIONES

Los traumatismos que estudiamos afectan pocas veces á los cartílagos, y cuando lo hacen, recaen casi siempre en la nariz ó en el pabellón de la oreja. Sin embargo, también pueden observarse, si bien muy excepcionalmente, en las costales y en la tráquea.

Este género de heridas determinan poco dolor y muy escaso flujo de sangre. En cuanto á la separación de los extremos seccionados, es asimismo bien poco acentuada á menos que no intervengan influencias extrañas y en absoluto independientes de la elasticidad ó retractilidad de los cartílagos divididos.

En la nariz y en la oreja, el corte puede ser vertical, transversal ó en forma de colgajo, comprendiendo todo el espesor del órgano, li-
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mitándose tan sólo á una determinada porción del mismo, ú ocasionando, por último, su completa separación y desprendimiento.

En los cartílagos costales, nada se observa cuando el corte sólo los interesa parcialmente, pero cuando los secciona ó divide por completo, ambos fragmentos se dislocan colocándose el interno sobre el externo. También acusan los pacientes dolor muy vivo que se exacerba al ejecutar ciertos movimientos, y en particular, cuando se verifican esfuerzos de tos ó profundas inspiraciones.

En la tráquea, las heridas de machete son siempre transversales ú oblicuas, por regla general, únicamente interesan una de sus caras, y sólo en muy excepcionales y rarísimos casos, la seccionan por completo.

Cuando es incompleta y de longitud muy reducida, se reconoce por el silbido característico, que acompaña á la inspiración, por la debilidad de la voz y por la proyección de sangre hacia afuera durante el segundo tiempo respiratorio. Cuando la solución de continuidad de las partes blandas es también muy pequeña, uno de los primeros fenómenos que se manifiestan, es el enfisema del tejido celular del cuello.

Si la herida de la tráquea es muy extensa, sepáranse considerablemente los bordes de la misma, se pierde por completo la voz y penetra la sangre en el conducto traqueal, determinando accesos de sofocación que casi siempre conducen á la asfixia. En los casos de sección total ó completa, dicha separación adquiere proporciones mucho más acentuadas que en el caso precedente, y el extremo inferior experimenta alternativas oscilaciones de descenso y elevación, relacionadas con los movimientos respiratorios.

El machete puede ocasionar en los huesos fracturas simples con fragmentos irregulares y sembrados de dentellones, cosa que á la verdad sucede muy raras veces, ó cortes limpios y perfectos con superficies lisas y planas, verdaderas heridas, en una palabra, que es lo que con más frecuencia se manifiesta.

Estas heridas, de las que hemos tenido ocasión de recoger varias observaciones en nuestra Clínica, pueden interesar todo el espesor del hueso dividiéndolo en dos ó más pedazos, cosa bastante frecuente en los constituidos por gran cantidad de tejido esponjoso, como las falanges y los metacarpianos, ó comprender tan sólo porciones limitadas de dichos órganos, produciendo hendiduras transversales, longitudinales ú oblicuas, de profundidad y extensión variables, como ordinariamente ocurre en los muy voluminosos y resistentes.
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Algunas veces, la violencia del golpe hace saltar al nivel del punto lesionado laminillas de tejido compacto, que obran como esquirlas, retardando y dificultando considerablemente la cicatrización; otras se producen fisuras verticales, oblicuas, tortuosas ó ramificadas, cuya longitud y profundidad varían considerablemente según los casos y que se manifiestan con relativa frecuencia en los huesos planos, particularmente en los del cráneo; otras, el aguzado filo del machete arrastra grandes láminas superficiales cortadas con tanta limpieza y precisión como si se tratase de tejidos blandos, y otras, por último, separa enteramente eminencias óseas, de las que forman acentuada prominencia debajo de la piel, dejándolas, cuando más, unidas á las partes próximas, por un pequeño colgajo tegumentario.

En el cráneo, suelen observarse también fracturas por contragolpe de la lámina vítrea y de la base. Cuando dichas heridas de los huesos son completas é interesan todo el espesor del órgano, reconócese fácilmente por los signos físicos característicos de toda fractura, es decir, crepitación, deformidad y movilidad anormal; pero cuando únicamente afecta limitadas porciones de aquellas, suelen pasar desapercibidas y sólo por medio de la exploración directa, es posible diagnosticarlas.

También las articulaciones pueden ser asiento de dichos traumatismos que comprenden unas veces las partes blandas superficiales, dejando inmune la cápsula articular, é interesan otras los huesos, los cartílagos, los ligamentos y las bolsas sinoviales, variando en cuanto á su extensión y profundidad se refiere, desde la incisión lineal que afecta tan sólo á los planos más superficiales de los ligamentos y de los cartílagos, hasta la completa separación y desprendimiento de las superficies óseas articulares.

De cualquier manera, este género de traumatismos, que recaen, por regla general, en el hombro, codo, muñeca ó mano, se acompañan de dolor muy agudo que se exacerba con los movimientos; determinan, muchas veces, flujo de líquido sinovial, que se reconoce fácilmente por su aspecto de barniz untuoso y transparente, como clara de huevo y van seguidas de trastornos funcionales de mucha importancia, á la vez que de gravisimas complicaciones en determinados casos.

(Continuará).
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medio por razonamientos de alto juicio clínico, aconsejó una poción almizclada para calmar los espasmos é hizo la advertencia de que si en la niña se notaban fenómenos de asfixia, solicitaran el recurso de practicar la traqueotomía. Con estas precauciones la niña continuó por espacio de cinco meses, al cabo de los cuales arrojó, en una crisis de sofocación, una palomita de plata de 2 centímetros de longitud, y que servía de adorno en algún alfiler ó broche. Esta niña recibió la salud de una manera completa.

El segundo caso es el de un niño de diez años, con antecedentes tuberculosos, y que, aunque por su aspecto pudiera considerarse como tal, corroborándolo la percusión y auscultación de su tórax, se vino en conocimiento luego, que había expulsado, mediante un golpe de tos, un alfiler de 4 centímetros de largo, cuya cabeza de hierro esmaltada de negro, era del tamaño y de la forma de medio guisante.

Sigue á esta historia, la de una niña de Extremadura, que vi en mi consulta, y que sinceramente relatada por el médico de cabecera, mi buen amigo Dr. Canal, textualmente dice así: «El día 4 de Marzo de 1894 fui llamado con gran urgencia para ver á la niña María Ortoloi-tia, que estando en la escuela ocupada en sus labores, distraídamente se había tragado un alfiler que media 5 centímetros de longitud, y la cabeza, de forma esférica siendo esta de cristal. La niña tenía seis años, hija de padres jóvenes y sin antecedentes morbosos.

»A las dos horas de este accidente, tuvo vómitos de materiales ingeridos en la comida anterior. Después de esto no se notó nada de particular hasta las cuarenta y ocho horas siguientes, en que el termómetro acusó una elevación de temperatura de 40°, aunque sin gran resonancia por parte del aparato digestivo. La lengua era saburrosa, la fiebre continua y alta, había sensación dolorosa en el epigastro, sed y tendencia al vómito, síntomas que, aun remitiendo, se sostuvieron hasta el día 28 del mismo mes, ó sea á los veinticuatro del accidente, en que de una manera repentina cambió la escena y se presentó un síndrome elocuente de complicación pulmonar en el lado derecho, con disnea, tos y fenómenos insólitos á la auscultación sobre todo; había falta del murmullo vesicular, gran resonancia de las vibraciones bucales, y muy luego estertores sibilantes, lo mismo en la parte anterior que en la posterior; la tos fue seguida de expectoración abundante, moco-purulenta. Al verificarse ésta en mayor cantidad, todos los síntomas torácicos se aliviaron, y permitió su estado abrigar alguna esperanza de salvación.

»Con mucha tos y expectoración purulenta continuó hasta media-
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BIBLIOGRAFÍA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

I. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN LOS TRAUMATISMOS DEL CRÁNEO, por D. Francisco Arpal y Daina, catedrático en la Facultad de Medicina de Zaragoza. Obra premiada por la Real Academia de Medicina de Madrid, en el concurso para el año 1896.

II. COMPENDIO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, FUNDADO EN LAS LECCIONES DEL DR. D. JUAN GINÉ PARTAGAS, por D. Arturo Giné. Barcelona, 1897.

I

Con decir que el que suscribe pertenece á la Sección de Cirugía de la Real Academia, y que dicha Sección propuso por unanimidad que una de las obras dignas del premio era la que resultó después ser del Dr. Arpal, queda dicho el concepto que dicha Monografía me merece, y me bastaría con indicar que es completa, muy nutrida de doctrina, que examina con criterio sereno é imparcial cuanto se refiere á las intervenciones quirúrgicas en los traumatismos del cráneo, que está al día, que todo cuanto se ha dicho acerca de este importante asunto hasta el día en que se presentó á la Academia, está en ella analizado, y que en su consecuencia, merece ser estudiada, puesto que en ella se puede aprender mucho. Tal es, en pocas frases dicho, el concepto que me merece, y si entro en algunos detalles más, es no ya con objeto de decir lo que acerca de ello opino, sino para que el lector pueda formarse idea del plan seguido en dicha obra.

Después de una introducción en que se ocupa de lo importante del tema y de bosquejar el plan que va á seguir, empieza con el estudio del craneo normal, estudio de anatomía topográfica, bastante detallado, y de fisiología cerebral, pues claro es que dichos conocimientos son de absoluta necesidad para pensar en la intervención, terminando esta primera parte con lo que se refiere á la topografía cerebro-craneal, exponiendo los procedimientos principales ideados, y dando la preferencia al de Kocher, que conceptúa el mejor, si bien «como es artificial, hay que tener por guía en la práctica figuras que lo representen, comprendiendo los puntos de correspondencia y los centros funcionales si se han de precisar rápidamente en los casos de urgencia».
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La segunda parte constituye realmente el tema. También esta segunda parte se la puede considerar subdividida en otras dos: la primera pudiera denominarse patología de los traumatismos: da de ellos una idea general, para después indicar las lesiones del pericráneo, las de los huesos, del encéfalo y de las meninges, las lesiones vasculares intracraneales, y el estudio de la conmoción, compresión y contusión cerebral, estudiando en capítulo aparte las complicaciones de los traumatismos del cráneo. La segunda comprende dos capítulos: tratamiento de los traumatismos del cráneo e intervención quirúrgica en los traumatismos del cráneo. En el primero empieza dando una idea general, haciendo resaltar su importancia y sentando los fundamentos del método científico.

Estudia después el valor de las emisiones sanguíneas en dichos traumatismos, el tratamiento local de toda la serie de lesiones que hemos enumerado, y que constituyen lo que he dicho pudiera llamarse patología de los traumas del cráneo. Como es natural, da toda la importancia que se merece á los medios asépticos, para prevenir complicaciones, y á los antisépticos para combatir; mencionaré, entre otros hechos, el empleo de las embrocaciones de glicerina fenicada al 5 por 100 para combatir la erisipela; se declara partidario de la intervención en las heridas de los vasos cuando existan datos seguros acerca del sitio y se pueda éste alcanzar; de la extracción de los cuerpos extraños que complican los traumatismos del cráneo siempre que sea posible; de la intervención en los abscesos cuando se pueden diagnosticar, sitio, por antecedentes, alteraciones funcionales, etc.; en la epilepsia jacksoniana, entiende que, conocida la causa, no hay otro tratamiento que la trepanación, etc., etc.

Por último, estudia la intervención quirúrgica, haciendo una exposición detallada de la trepanación; algunas indicaciones acerca de la craneotomía, y dos palabras de la punción y desagüe de los ventrículos.

Tal es, expuesta á grandes rasgos, la Monografía del Dr. Arpal, cuyo valor no necesito volver á encomiar después de lo dicho.

II

El fin que se propone el autor, lo explica perfectamente en las líneas que sirven de introducción. «Los conocimientos fundamentales de la carrera médica se aprenden mejor en compendios que en grandes libros...» el «fin que al publicarlo me propongo: proporcionar al alumno de Patología quirúrgica un texto de fácil estudio, exacta-