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Las fibras encargadas de llevar corrientes coordinadoras, serán, según nuestra hipótesis, las llamadas fibras de Marchy. Estas nacen en el cerebelo (R. y Cajal), caminan en el pedúnculo cerebeloso inferior y en el cordón anterior lateral de la médula, y tienen una terminación desconocida. Nosotros suponemos que terminan en los cuernos anteriores de la substancia gris de la médula; fundamos esta hipótesis en que su trayecto es muy próximo á los cuernos anteriores y en que son fibras centrifugas con relación al cerebelo; y como no hay más corrientes centrifugas que las motoras, motoras serán las corrientes acarreadas por las fibras de Marchy; pero como además las células de las astas anteriores de la médula son también motoras, no es aventurado suponer que las fibras de Marchy, de coordinación motriz, se pongan en relación con dichas células motoras, por su terminación, del mismo modo que el manojo cerebeloso directo se pone en relación con fibras sensitivas, por su origen.

El cerebelo recibiría, pues, corrientes sensitivas, y daria corrientes coordinadoras; las primeras las recibiría por el manojo cerebeloso directo y las segundas las enviaría por las fibras de Marchy. El manojo cerebeloso directo, las recibiría, á su vez, de las raíces posteriores; y las fibras de Marchy las enviarían á los músculos por las raíces anteriores de la médula.

El enlace entre unas y otras ó la conmutación de corrientes sensitivas en coordinadoras, se realiza en el cerebelo, quien haría de un gran conmutador, cuyo efecto útil será la coordinación motriz voluntaria.

El achacar al cerebelo funciones coordinadoras, no es asunto nuevo; la Anatomía comparada ha observado que los peces y las aves, cuyo equilibrio es difícil en los medios en que se mueven, son precisamente los animales que tienen, proporcionalmente á su cuerpo, mayor cerebelo; la Fisiología enseña las funciones coordinadoras del cerebelo cuando se extirpa este órgano á los animales; la Patología, por último, sabe que las hemorragias, abscesos y tumores del cerebelo producen una marcha atáxica exagerada, llamada marcha cerebelosa.

Las fibras de Marchy, pues, serían fibras que diesen en su trayecto muchas colaterales, encargadas de asociar corrientes de células motoras de distintas alturas, y de distintos territorios en un mismo nivel de los cuernos anteriores.

El manojo cerebeloso directo creemos que llevaría al cerebelo sensaciones recogidas por los nervios raquídeos; sensaciones incons-
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cientes, entre las cuales serían probablemente las de sentido muscular las que tuviesen mayor importancia, porque nosotros sabemos que las conscientes van por el manojo de Goll.

En apoyo de este sistema cerebeloso citaremos los nuevos descubrimientos de las relaciones del cerebelo con los nervios craneales. Se va descubriendo que los nervios sensitivos envían parte de sus raíces al cerebelo, y Ramón y Cajal habla de raíces enviadas por el nervio auditivo y trigémino al cerebelo, pasando por el pedúnculo cerebeloso medio y, si esto se confirma, no es aventurado suponer que hacen otro tanto las raíces del olfatorio, del óptico, del glosofaríngeo y pneumogástrico. Tampoco es aventurado suponer que el cerebelo envía fibras centrifugas á los núcleos de origen de los nervios motores craneales; de este modo, las mismas relaciones que establece el cerebelo con los nervios raquídeos, las establecerá con los nervios craneales.

***

Ahora ya será fácil explicar el mecanismo de la ataxia locomotriz: este desorden motor es debido á una alteración de las funciones cerebelosas, producida por una alteración en las sensaciones que normalmente recibe el cerebelo. La lesión de las raíces posteriores de la médula y del cordón de Burdach, que caracterizan á la tabes dorsal, impiden que las sensaciones recogidas por los nervios sensitivos lleguen al manojo cerebeloso directo, que es el encargado de conducirlas al cerebelo.

No recibiendo el cerebelo estas sensaciones ordena los movimientos voluntarios en discordancia con dichas sensaciones, porque si nos fijamos bien en el desorden motor de los atáxicos, nos convenceremos de que los enfermos, aunque mal, llegan á conseguir lo que se proponen con sus movimientos coordinados; el atáxico, cuando marcha, levanta excesivamente los pies y los deja caer también con excesiva violencia, oscila un poco y necesita el apoyo de su bastón, pero todo esto no es obstáculo para que el enfermo marche; si el enfermo pretende abrocharse un botón de su americana, coge el botón con violencia, lo aproxima demasiado al ojal, se cruzan sus dedos, pero tampoco son obstáculo estos desórdenes para que el enfermo consiga lo que se propone. En todo esto no sucede más sino que las sensaciones que debía recibir el cerebelo, sobre la posición de los pies, la fuerza que los músculos de sus piernas necesitan desplegar para mover el cuerpo, y sobre la forma y dureza del plano sobre que se mueve el enfermo, si nos referimos al primer ejemplo; y la forma,
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tamaño, etc., de los botones y ojales, si nos referimos al segundo ejemplo, no llegan al cerebelo con la prontitud y perfección que necesita dicho órgano para confeccionar las corrientes coordinadoras.

Esta deficiencia en la velocidad y perfección de las sensaciones, es debida á que éstas tienen que recorrer vías sensitivas que no les corresponden; estas vías son el nervio óptico, el acústico, etc., á cuyos nervios pide el cerebelo las sensaciones que no puede recibir de los nervios raquídeos; por esto observamos que el atáxico marcha mirando sus pies y mirando el plano sobre el que se mueve, y tan pronto como el atáxico cierra los ojos, se encuentra imposibilitado de marchar. Esta es también la razón de que el atáxico no pueda moverse en los últimos periodos de la enfermedad, es decir, cuando por haber degenerado todos los nervios sensitivos no pueden ser aportadas al cerebelo las sensaciones que necesita; porque es sabido que el atáxico en los últimos períodos de su enfermedad, no sólo tiene degenerados los nervios raquídeos, sino también los craneales.

La marcha cerebelosa de los enfermos con lesiones en el cerebelo, es una ataxia locomotriz tan exagerada, que no permite el equilibrio del cuerpo. La exageración de este desorden motor depende de que el cerebelo no puede ordenar los movimientos, no obstante recibir todas las sensaciones necesarias. Aquí la ataxia no es por falta de corrientes sensitivas ó centrípetas, sino por falta de corrientes centrifugas ó coordinadoras.

Para comprender la diferencia existente entre la ataxia locomotriz de la tabes dorsal y la ataxia de las lesiones cerebelosas, diremos: que en la primera hay alteración de las funciones del cerebelo y que en las segundas hay abolición de estas mismas funciones. Quizá haya que tener también en cuenta, para comprender esta diferencia el que en las lesiones del cerebelo sean abolidas otras funciones que dirigidas por este órgano sean diferentes de las de coordinación motriz, porque quizá el cerebelo tenga más funciones que estas de coordinación, y que aunque desconocidas por la fisiología tengan, sin embargo, significación en los síntomas de las lesiones cerebelosas.

Por último, nos aventuraremos á indicar la sospecha de que los temblores sean debidos á una alteración de las funciones del cerebelo.

Las consecuencias prácticas que pueden sacarse para la fisiología son: que las raíces posteriores de la médula llevan tres clases de sensaciones en relación con los tres grupos de fibras que las constituyen; la primera clase son sensaciones utilizadas para los reflejos
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medulares y aportadas por las fibras que terminan en los cuernos posteriores de la médula; la segunda clase está constituida por sensaciones inconscientes y aportadas por las fibras que terminan en la columna de Clarke, y la tercera clase serían sensaciones conscientes y aportadas por las fibras que entran en la constitución del manojo de Goll. Fundamos esta suposición sobre las sensaciones aportadas por las raíces posteriores en dos órdenes de hechos: hechos anatómicos y hechos patológicos.

Los hechos anatómicos son: que las fibras de la primera clase se terminan, como hemos dicho, en las astas posteriores de la médula y éstas se ponen en relación con las astas anteriores para establecer los reflejos; que las fibras que terminan en la columna de Clarke se ponen allí en contacto con el manojo cerebeloso directo, encargado de llevar sensaciones inconscientes al cerebelo, sensaciones en su mayor parte de sentido muscular, según nuestra teoría; las fibras que constituyen el manojo de Goll serían las encargadas de llevar sensaciones conscientes, porque son las únicas que se terminan en las circunvoluciones cerebrales; para esto conviene recordar que el manojo de Goll termina en el ganglio del mismo nombre ó aclave cuyas células envían su cilindro-eje al cerebro después de haberse entrecruzado en el bulbo, constituyendo el entrecruzamiento sensitivo y atravesando después la cápsula interna por el tercio posterior de su brazo posterior, á lo que Charcot llamaba carrefour sensitivo.

Los hechos patológicos que prueban la disociación de estas sensaciones y de las fibras correspondientes, son: el primero que cuando se lesionan el primer orden de fibras se presenta solamente la abolición de los reflejos, esto sucede en las lesiones de la substancia gris de la médula, que interrumpen el arco reflejo, como en caso de tumores gliomatosos; segundo, cuando se lesionan solamente el segundo grupo de fibras se interrumpen las sensaciones inconscientes, esto sucede en la enfermedad de Friedreich, donde la única lesión aparece en estas fibras ó sea en el manojo cerebeloso directo; el síndrome, entre otros que caracteriza esta lesión, es la ataxia locomotriz producida por esta falta de aporte de sensaciones al cerebelo; tercero, la lesión del manojo de Goll, produce pérdida de sensaciones conscientes, caracterizadas en la clínica por anestesias y disestesias. Por último, la única enfermedad que tiene lesión de los tres grupos de fibras, es la tabes dorsal, y por esto es la única enfermedad que tiene abolición de reflejos, ataxia locomotriz, anestesias y disestesias; porque hay que recordar que la enfermedad de Friedreich en su pri-
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mer período sólo tiene ataxia con integridad de la sensibilidad, porque todavía no se ha extendido la lesión al manojo de Burdach y de Goll, como sucede en el tercer periodo de la misma.

La lesión de la tabes dorsal merece una aclaración: para nosotros el manojo de Burdach, cuya lesión caracteriza á la tabes dorsal, es la continuación de las raíces posteriores de la médula; en este manojo estarían las divisiones en T de todas las fibras sensitivas, antes de ingresar en las astas posteriores de la médula, en la columna de Clarke y en el manojo de Goll. Ahora se comprenderá cómo la lesión del cordón de Burdach significa lesión de las tres clases de fibras sensitivas.

La última consecuencia deducida de estas consideraciones es, que los movimientos voluntarios necesitan tres sistemas de fibras, el primer sistema estaría constituido por los arcos reflejos, representando la esencia de los movimientos, y cuyo sistema existe en todos los animales; el segundo sistema estaría constituido por las fibras del manojo piramidal que harían oficio de excitadores de los arcos reflejos; las corrientes de estas fibras serían puestas en acción solamente en los movimientos voluntarios, procediendo de las circunvoluciones rolándicas y terminando en la substancia gris de la médula. El tercer sistema estaría representado por las fibras de Marchy que llevarían corrientes coordinadoras desde el cerebelo á la substancia gris de la médula, para lo cual darían colaterales que servirían de conmutadores de las corrientes nerviosas engendradas por las células motoras de las astas anteriores de la médula. Este tercer sistema, intermedio en categoría al primero y segundo, funcionaría unas veces automáticamente por medio del sistema medular que venimos describiendo y otras obedecería á la voluntad, haciendo uso de los pedúnculos cerebelosos superiores que unen el cerebelo con el cerebro.
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de las sesiones de los días 8, 15 y 22 de Marzo de 1897.

Espina bifida con hidrocefalia. — El Dr. Moliner Sanz: Se trata de un niño de cinco meses de edad, lactado por su madre, que fue presentado en el Dispensario de Paidopatía del Instituto Rubio, de que estoy encargado, en la segunda quincena de Febrero último. Es hijo de padres sanos, su desarrollo es bueno, tiene aspecto vivo e inteligente, y nació de parto espontáneo, presentando en la región lumbar una mancha de color rojo vinoso, de un centímetro ó poco más de diámetro, la cual continuó en el mismo estado durante los dos primeros meses, en cuya época principió á notarse que se ensanchaban sus límites á la vez que se elevaba su nivel, y que esto coincidía con un aumento en el volumen de la cabeza, que ha sido rápido y progresivo hasta la fecha. Su estado actual es el siguiente: color sano, carnes duras y lustrosas, sentidos expeditos y bien desarrollados, globos oculares dirigidos hacia abajo con algo de nistagmus, frente ancha, aplanada, fontanelas convexas, grandes, pulsátiles, continuándose en sus direcciones anatómicas con los espacios suturales que persisten en la bóveda y lados del cráneo: el diámetro circular de la cabeza, por encima de los arcos superciliares y de la protuberancia occipital, es de 52 centímetros. En la región lumbar existe un tumor, cuya fluctuación repercute de un modo claro e indudable en la fontanela anterior: la dimensión de esta bolsa es de unos 12 centímetros de diámetro, su forma casi circular, y la piel que la cubre está en el centro, adelgazada, tensa, reluciente y con una elevación cónica que hace inminente una próxima perforación espontánea, ante cuyo peligro hay que verificar con delicadeza y precaución las exploraciones necesarias. Todas las funciones, así de la vida de nutrición como las de sensibilidad, motilidad, inteligencia, etc., se encuentran en perfecto estado de integridad.

Por lo expuesto habréis comprendido, seguramente, que se trata de un caso complejo de espina bifida con hidrocefalia: de espina bifida siempre congénita y de hidrocefalia, que en este caso parece probable que se ha desarrollado después del nacimiento. No sería inverosímil, pero sí muy discutible, establecer relación de causalidad entre dos estados morbosos, que en este caso particular quizá se encuentran asociados por pura coincidencia: no creo pertinente extenderme en razonamientos que tendrían por objeto demostrar esta afirmación, sin duda algo hipotética, porque esto me apartaría del objeto principal, que es el de determinar la necesidad de una pronta intervención operatoria. En efecto, dada la rapidez con que aumenta la cantidad de líquido contenido en la cavidad ventricular, y la escasa resistencia de las paredes de la bolsa de la espina bifida, es preciso pensar en que la
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estadísticas destinadas á demostrar la bondad de un tratamiento. En efecto, si la observación se sigue por algún tiempo, veremos que un buen número de ellos, al cabo de un espacio más ó menos largo, la supuración vuelve á presentarse.

Una cosa análoga sucede con los empiemas crónicos de los senos, los que tampoco deben considerarse como curados, porque veamos que después de algunos lavados cesa la supuración, desaparece el mal olor y todas las molestias que el enfermo sentía; persistiendo la causa del mal, los trastornos tarde ó temprano reaparecerán con su antigua intensidad. He visto empiemas del seno maxilar, en los cuales la punción del mismo por el alvéolo de la tercera muela y los lavados consecutivos, habían al parecer curado la enfermedad y el enfermo, por creerlo así, no someterse á más tratamientos; al cabo de un tiempo no muy largo el mal volvió á presentarse con los mismos síntomas anteriores.

Estos son los motivos por qué los lavados al través de las aberturas naturales ó artificiales de los senos, más bien se empleen como medio diagnóstico que como medio de tratamiento. Por regla general, se da la preferencia á la trepanación extensa de sus paredes, que nos proporciona un camino relativamente cómodo para poder obrar sobre todas las partes enfermas, extraer secuestros y la enorme cantidad de fungosidades que rellenan esas cavidades.

Otro de los motivos que hace muy complicado el tratamiento de estas enfermedades, es la multiplicidad y extensión del mal; rara vez encontraremos que sea uno sólo el seno enfermo, á menudo veremos que el empiema del seno maxilar está acompañado de las mismas lesiones del laberinto etmoidal, cuyas lesiones acompañan también á los empiemas del seno frontal, no siendo raro encontrar casos en que todos los senos de un lado estén lesionados, ni hay que olvidar tampoco aquellos otros en que las lesiones son bilaterales.

Estos hechos no nos deben de extrañar dada la disposición anatómica que estas partes presentan. Estas cavidades al parecer independientes, se hallan en relación más ó menos íntima por intermedio del etmoides, el cual, como se sabe, concurre á la formación de ellas y forma sus orificios y canales; en ocasiones, el seno esfenoidal está en comunicación con las células posteriores del mismo hueso. Cuando el proceso que empieza en una cavidad cualquiera tiene una existencia bastante larga, es fácil comprender, teniendo en cuenta lo que hemos dicho, la propagación á otras cavidades.

Estas consideraciones son aplicables á los dos casos de empiemas
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Cuando ingresó en mi sala, que fue á fines de Enero último, apenas podía dar un paso, porque inmediatamente se presentaba la rigidez en la pierna izquierda y tenía que sentarse. Haciéndole caminar por la sala con las piernas desnudas, se veía con toda claridad el relieve y apelotonamiento que formaban las masas musculares de la pantorrilla izquierda, las cuales presentaban una dureza resistente y fibrosa que contrastaba singularmente con la casi flacidez del lado opuesto.

En cuanto el enfermo se sentaba y descansaba un rato, desaparecía este estado de contractura para volver á presentarse tan luego como daba unos cuantos paseos por la sala. En la cama se encontraba perfectamente, sin experimentar dolores ni calambres, siendo su única molestia una sensación de calor intenso en los dedos de los pies que le obligaban á cambiar de postura á menudo, buscando las partes más frescas de la cama.

Presenta este enfermo como particularidad clínica, una hinchazón dura, que no conserva la huella del dedo que la oprime y que se extiende de una manera difusa y por igual á toda la pierna enferma, desde la rodilla hasta el pie inclusive, dando una diferencia métrica con la pierna sana de 3 centímetros y medio en la parte más gruesa. La coloración es más acentuada que la normal y no se modifica gran cosa por la posición.

Las distintas sensibilidades y los reflejos son completamente normales. La orina no tiene azúcar ni otra sustancia anormal. La exploración eléctrica, hecha en las extremidades inferiores por mi ayudante de sala Dr. Emilio-Alonso, da los resultados siguientes:

«Corriente galvánica.—Lado derecho: Región del muslo ClK, contracción débil con 20 milésimas de Ampere. Pierna ClK, no hay contracción sino con 35 miliamperes de intensidad.

En la abertura de circuito no hay contracción.

Lado izquierdo: En el muslo igual que en el derecho. En la pierna se necesita una corriente de 60 miliamperes para lograr una perezosa contracción.

No hay, pues, RD. en ningún lado.

Corriente farádica.—Disminuida medianamente la excitabilidad eléctrica de la piel al pincel farádico. Contracción lenta y perezosa de las regiones musculares, pero responden bien los músculos á la intensidad de la corriente empleada.

Con ambas corrientes: retardo en percibir el sujeto la intensidad de la contracción aun siendo dolorosa».

Desde que Bouley estudió la claudicación intermitente en el caballo, se han publicado algunos casos de esta curiosa enfermedad en el hombre. En casi todos se ha encontrado azúcar en la orina; en cambio, en ninguno de los que yo conozco se consigna la sífilis como causa probable de la enfermedad, sin embargo, en el caso á que me refiero parece clara la influencia de la sífilis. A saber:

Este enfermo no tiene azúcar en la orina, ni presenta síntoma alguno de arterio-esclerosis; tampoco tiene la pulsación débil en la femoral que pasa como corriente en esta clase de enfermos. Su sistema vascular, lo mismo arterial que venoso, parece desarrollado normalmente. Los trastornos de motilidad que presenta no parecen depender de pobreza y escasez en el riego
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peratura ú otra causa cualquiera se modifica la circulación; 3.º, la irradiación de este mismo dolor al hombro izquierdo y á la región inter-escapular; 4.º, por la disnea constante del enfermo, que llega á convertirse en ortopnea, siempre que intenta algún esfuerzo; 5.º, por la tos tenaz y paroxística de que, lo mismo que de la disnea, no da enteramente cuenta el estado pulmonar; 6.º, por las palpitaciones que alguna vez experimenta; 7.º, por el carácter del pulso, radial y carotídeo, que responde al propio de la estrechez con insuficiencia aórtica.

El hecho de no existir un soplo resonante y bien timbrado, como es costumbre en esta clase de afecciones, me hace suponer que la lesión se encuentra en un período evolutivo, en el que predomina el estado de infiltración y de edema más bien que las lesiones esclerósicas definitivas.

No creo que el corazón se encuentre exento de lesiones, aun cuando sea difícil determinar su verdadero asiento en el momento actual».

La condensación del vértice derecho no puede referirse á tuberculosis, dado el resultado de los múltiples análisis de los esputos. El examen de la orina, químico y microscópico, no demostró nada de anormal.

El ojo había sido examinado por el Dr. Santa Cruz, y después lo fue por el Dr. Mansilla, conviniendo ambos distinguídos oftalmólogos en que debía existir en la pared interna y en la superior de la órbita, un proceso neoplásmico ó de osteo-periostitis específica, que por compresión determinaba un éstasis venoso retiniano. La visión en el ojo derecho era de \( \frac{1}{5} \); fondo normal; en el ojo exoftálmico de \( \frac{1}{10} \).

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, y el papel importante que la sífilis desempeña en la producción de las lesiones aórticas y en el desarrollo de lesiones capaces de producir exoftalmias, se decidió un tratamiento enérgico por fricciones mercuriales y iodoúr dosis altas, reposo, supresión del tabaco y aplicación de botones con el termo-cauterio á la región pre-esternal.

En un mes próximamente, y habiendo tenido que suspender pronto el mercurio, por la estomatitis que producía, se ha conseguido un grandísimo alivio de las lesiones de la boca; una considerable mejoría de la visión, con disminución de la exoftalmia y alivio, aunque no muy marcado, en el dolor retro-esternal y en la disnea. La tos sigue lo mismo. La expectoración más clara. En los días que siguen á la aplicación de los botones, el alivio del dolor retro-esternal es muy grande.

Sigo observando al enfermo, y más adelante daré cuenta de su estado. Entonces, y con más datos, veremos si se puede afirmar más todavía el diagnóstico de aortitis, que es siempre en vida difícil e inseguro.

Pneumonia grippal. Inyecciones de suero artificial. Curación.—El Dr. Codina Castellvi expone un caso de pulmonía, tratado con éxito por el suero de Cherón y que publicaremos en detalle en uno de nuestros próximos números.

JULIO ULECIA.