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clínico, sino medianamente médico de este medio preciosísimo de observación. Es preciso haber visto y leído é interpretado muchísimos termogramas para conseguir la diferencia entre unas y otras de las enfermedades febriles. En el caso concreto de este momento, la gráfica del paludismo se divide en dos grandes grupos: uno el de las intermitentes cuotidianas y otro el de las intermitentes de forma terciana, cuartana y ambulatoria, en la cual se presentan las oscilaciones térmicas, guardando periodos muy decididos de apirexia en los días limpios de fiebre y de hiperpirexia en los días febriles, y estas gráficas casi sirven de diagnóstico diferencial, puesto que en la tuberculosis febril la fiebre es cuotidiana con exacerbaciones y depresiones que vamos á ver muy pronto.

Lo difícil de diferenciar son las formas palúdicas diarias y las tuberculosis febriles. En el paludismo febril diario, hay una exacerbación por regla general sencilla, de tipo casi constante, viéndose los vértices superiores de la gráfica en una línea ascensional periódica pura; es decir, que uniendo los vértices superiores á los inferiores por una línea recta, nos resultan dos paralelas casi horizontales durante los períodos hiperpiréticos en las líneas superiores, y los api-réticos en las inferiores. Además, son casi siempre matutinas las exacerbaciones, rara vez se presentan vespertinas, y sobre todo casi nunca nocturnas. En cambio, en la fiebre de las tuberculosis, la gráfica es periódica, ascensional, es decir, que iniciándose por temperaturas bajas relativamente á las piréticas de 38° ó 37° y décimas, va ascendiendo poco á poco hasta llegar á la temperatura de 40° y aun 41°, de modo que, uniendo de la misma manera que lo hemos hecho en la gráfica de la fiebre intermitente las superiores á las inferiores, nos resulta unas líneas paralelas tal vez, pero con seguridad no horizontales, sino de una oblicuidad de abajo á arriba y de izquierda á derecha, según se lea de la primera á las demás observaciones. Además, dentro de esta periodicidad diaria, no existe la periodicidad en series que presentan las gráficas térmicas del paludismo, y mucho menos desaparecen con la rapidez y sin dejar rastro, como sucede en ésta, sino que las de la tuberculosis, si desaparecen, lo hacen de la misma manera periódica descensional, formándose unas líneas paralelas oblicuas de arriba á abajo y también de izquierda á derecha, hasta que el enfermo recobra (si la recobra), la temperatura normal.

Por otra parte, la fiebre de las tuberculosis es errática, obedece á las evoluciones de las inflamaciones perifíricas producidas por la misma génesis que la fiebre, es decir, por los productos tóxicos, las
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pirotoxinas de evolución del bacilo de Koch. Si á esto se añade que, en la gráfica de la fiebre palúdica, coincide siempre el descenso periódico con grandes sudores, pero no el sudor profuso matutino del tuberculoso, fácil nos será, con un estudio atento de muy pocos días y sin que por esto nos durmamos en la observación clínica sin hacer nada en terapéutica, diferenciar, termómetro en mano, una gráfica tuberculosa de una gráfica palúdica.

Donde sigue la dificultad es cuando juntamos guardas y metedores; el tuberculoso se hace palúdico ó, lo que es más frecuente, en el curso del paludismo inveterado se implanta una tuberculosis.

El paludismo inveterado se caracteriza por una apirexia interrumpida por verdaderos brotes piréticos, si el palúdico no abandona prontamente la localidad. De la misma manera, entonces, la gráfica de la temperatura está representada por una serie de estadios más ó menos largos y apiréticos, algunas veces hipotérmicos, y otra serie no regular de intervalos piréticos é hiperpiréticos, forma de la gráfica tuberculosa característica, y aun á veces llega el paludismo á la forma errática de las observaciones termométricas, y en este caso ya no es posible diferenciar tuberculosis y paludismo sin abandonar el terreno de la clínica entrar en el de la bacteriología.

No nos bastan de ningún modo los demás medios auxiliares de la clínica ni aun la auscultación, porque no dejan de ser frecuentes las pneumonías palúdicas crónicas, que simulan en su hecho físico la auscultación de las tuberculosis. Es necesario en estos casos, en los que ya la tuberculosis tiene que ser abierta, que hagamos un análisis detenido y en varias veces, y por diversos procedimientos, de la expectoración y de la sangre para conseguir tener en la platina del microscopio ó el bacilo de Koch ó el parásito del paludismo.

Tal vez sea éste uno de los casos en que mejor se asocian y se completan lo que llaman algunos medicina clínica y medicina de laboratorio, pues para nosotros no hay más que una medicina, la medicina científica, es decir, aquella que se rodea de mayor número de medios y procedimientos para la obtención de la verdad, única aspiración del médico, que no es un tratador de enfermos, sino un hombre de ciencia que debe sentar sus indicaciones de la misma manera que sienta el matemático las suyas después de un estudio detenido de la solución de las incógnitas que se le presentan en cualquier problema de su carrera.

Por mucho que nos adelantemos á este análisis, desde que aparece el primer esputo, no nos adelantaremos lo bastante para evitar ó
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

NEUROSIS Y DEGENERACIÓN
POR EL DOCTOR DON VICENTE OTS Y ESQUERDO
Neurólogo y Mentalista.

No existe en verdad, dentro de la patología nerviosa y mental contemporáneas, otro problema más vasto, obscuro y de solución dificultosa que la patentización de esas ignoradas, misteriosas é íntimas relaciones guardadas entre los afectos degenerativos y neurósicos, que en todas ocasiones y principalmente después de los estudios de Morel, acerca de la degeneración vesánica, han llamado la atención de la mayor parte de los mentalistas y aun neurólogos, por evidenciarse semejante fenómeno de un modo significativo en la Clínica psiquiátrica, y que á pesar de prestarse á numerosas y aun opuestas interpretaciones, todavía no conquistaron una deducción única é incontrovertible, que satisfaciese por completo las exigencias de la fisiología patológica.

Dedicar alguna atención á problema tan importante, entendemos que ha de ser labor algo provechosa al estudio de las ciencias médicas, y por lo mismo vamos á intentar siquiera su planteamiento, y si posible nos fuese, también su solución.

I

Basta haber observado clínica y detenidamente un psicópata de delirio sistemático, inveterado y lucido para llegar á entrever en la génesis de dicho trastorno morboso una base de degeneración cerebral, que si bien no se nos muestra en todas ocasiones de un modo tangible y significativo, no por eso deja de ofrecer indicantes reveladores de semejante concepción patogénica, tanto en el aspecto so-
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por no hacerse el examen bacteriológico y por parecerse clínicamente á una angina aguda pultácea, lacunar, herpética.

3.º Rara vez es invadida la laringe, y en todo caso nunca tan gravemente como en el niño.

4.º Es común la adenitis submaxilar, que de ordinario se resuelve, si bien á las veces supura; el pus sólo contiene estreptococos y estafilococos, salvo quizás los casos hipertóxicos.

5.º Las fosas nasales y el antro faríngeo pueden infectarse.

6.º La parálisis es rara y cura con facilidad.

7.º El bacilo de Löffler puede ser corto, mediano ó largo, sin que estas dimensiones tengan que ver con la gravedad.

8.º Las asociaciones microbianas no agravan el pronóstico.

9.º El contagio es evidente; hay pequeñas epidemias en las salas de hospital, que á las veces se extienden á los niños.

10. La albuminuria es frecuente y no parece agravar el pronóstico.

11. La curación es á menudo natural, pero es común la indicación de la seroterapia: 5 cm³ en los casos benignos, 10 á 20 en los más graves; en los refractarios el suero no obra (Id. id.).

— El notable bacteriólogo italiano Pelegrini ha estudiado en las aguas de Pisa los bacilos semejantes al tífico (tifosímiles), y ha visto 79 formas bacterianas, que ha clasificado en tres grupos, según el modo de conducirse en el caldo con glucosa al 3 por 100, y á la temperatura ambiente (Ufficiale sanitario, 1897).

Primer grupo: comprende bacterias acuáticas tifosímiles, que sólo se parecen por la forma de la colonia, y que se desarrollan á la temperatura ambiente.

Segundo grupo: seres cuyos caracteres corresponden exactamente á los del colibacilo.

Tercer grupo: es el de los verdaderos tifosímiles, cuyas colonias se parecen á las del bacilo tífico, vegetan á 37° en el caldo glucosado y no desarrollan gases. Este grupo tiene dos variedades.

Este tercer grupo, así restringido, no tiene valor alguno, según Pelegrini, tanto más, cuanto que se le encuentra en las aguas después de haber pasado el período epidémico de la fiebre tifoidea.

— En 1894, Weill, encargado de la clínica de enfermedades de niños en Lyon, dijo, con sorpresa general, que la coqueluche no era contagiosa en el período de los accesos ni en el de declinación, y que, en cambio, era sumamente contagiosa en el período catarral, es decir, en una época en que, como no se tenga por guía el período catarral, el médico está autorizado para admitir sólo una bronquitis
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simple ó un romadizo vulgar. Ahora Biérer dedica su tesis á robustecer la opinión de Weill (Bull.méd.—Revue méd. de Lovaina, 1897).

Entre otros hechos, refiere el siguiente: 59 coqueluchosos en el periodo de los accesos, han sido diseminados entre 865 enfermos comunes, y no hubo un solo caso de contagio. De este total han sido eliminados: todos los niños que habían tenido la coqueluche ó que se sospechó la tuvieran, aquellos que no permanecieron en el hospital el tiempo que dura la incubación, los niños mayores de siete años, los que estaban en cama, y por tanto, en contacto menos directo y menos prolongado con los coqueluchosos. Quedan todavía 195 niños de dos á cinco años, que estuvieron más de veinte días en el hospital, que no guardaban cama, que permanecían en contacto continuo con los infectados, que comían y jugaban con ellos..... No hubo un solo atacado.—Eliminando también de los 59 coqueluchosos los que hubieron de estar en cama y los que ingresaron en una época muy tardía de la enfermedad, y por tanto con menos probabilidades de contagiar, quedan 30 que estaban levantados, que todavía no pasaban de la sexta semana de la enfermedad, los cuales, mezclados con 195 niños aptos para ser contagiados, no transmitieron el padecimiento ni en un solo caso.

Y sin embargo, la coqueluche es evidentemente contagiosa.

¿Cómo interpretar esta contradicción? La conclusión lógica es que la enfermedad no es transmisible más que en el periodo catarral, pues no puede concedérsela esta propiedad en el de declinación (Cadet de Gassicourt, Bard), á pesar de la opinión de Hœnsler. Esta misma idea acaba de ser defendida por el Dr. León en una Memoria sobre la duración de la incubación y la época de transmisibilidad de la coqueluche, pero con la addenda de que la cree también contagiosa durante la incubación, cuando sólo está en potencia.

Hay, pues, una verdadera revolución en lo relativo á la profilaxis de la coqueluche. La evolución de ésta debe dividirse en dos periodos (Bierer): uno catarral, bronquítico, eminentemente infeccioso y contagioso; otro tóxico, peligroso para el niño enfermo, inofensivo para los demás, espasmódico, de accesos. Desgraciadamente, la clínica no tiene medios para conocer el primero, el que nos interesa, pues se confunde con muchos estados vulgares: sólo el saber se trata de una epidemia ó de varios casos anteriores puede ponernos en la pista, y entonces conviene el aislamiento, la desinfección, etc., inútiles en el periodo espasmódico. De diagnosticarse la coqueluche en un niño, es preciso aislar á sus hermanos, compañeros de escue-
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la, etc., durante á lo menos seis ó siete días (duración de la incubación, según Roger), y hasta transcurrido este tiempo, no considerarlos como indemnes ó no peligrosos, salvo el notarse algún síntoma sospechoso.

También debe aislarle la persona que cuide á los coqueluchosos, durante el mismo lapso de tiempo.

— Fournier, el célebre sifilógrafo, ha dedicado una de sus magistrales lecciones á la sífilis de los médicos, es decir, á la que se propagaba por el ejercicio de nuestra profesión, ya del médico al enfermo, ya del enfermo al médico. Veamos los detalles de este importantísimo tema (Revue méd., de Lovaina, 1897).

I. Contagio del médico al enfermo. — Puede realizarse de tres maneras:

A) Contagio con las manos.—Se efectúa especialmente por los dedos (contagio digital), infectos por un chancro que se acaba de examinar, y que después tocan superficies enfermas ó sanas de otro enfermo, ó bien cuando el médico continúa ejerciendo á pesar de tener, por ejemplo, chancro de la mano (Hutchinson refiere un caso por practicar el tacto rectal; otro lo transmitió mediante el tacto vaginal), perionixis, sifilides erosivas. A las veces, este modo de contagio toma el aspecto de una epidemia, como ocurrió con la llamada Mal de Santa Eufemia (siglo xviii), debida al dedo sífilítico de una comadrona, que infectó más de 50 mujeres (Juan Bellère); de éstas pasó á los niños, á los maridos, á las nodrizas, llegando á 80 personas las contaminadas en tres ó cuatro meses; en 1874 (Bardinet, Academia de Medicina), una comadrona produjo en Brives más de 100 víctimas: tenía la costumbre de humedecer el cordón umbilical de los recién nacidos con su propia saliva; fue contagiada por uno de éstos, é inadvertidamente continuó su práctica, infectando un gran número de niños.

B) Contagio con los instrumentos. — Todos son sospechosos. Los más temibles han de ser: 1.º, bisturis: un médico abre un forúnculo de la frente con uno infecto, y á las cuatro semanas aparece el chancro; otro dilata un absceso de la axila con el mismo resultado (Connet); 2.º, lancetas: caso muy común en los tiempos en que sangraba cualquiera; en Austria (1876), un barbero transmitió la sífilis á tres personas, dos de ellas pneumónicas; 3.º, ventosas y sus accesorios, escarificadores, navajas de afeitar: han determinado casos esporádicos y verdaderas epidemias: Duncan Barkley refiere 13 casos de este género: en un caso, hubo 11 víctimas; en otros dos, 14; en otro,
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70 (Nuremberg); en otros, de 80 á 90 (Baviera) y hasta 200 (Akola, en Irlanda); un barbero ambulante comunicó la sífilis á 180 personas en Brúner (Moravia). Estos casos son tan frecuentes por la ignorancia de los que se dedican á estas maniobras; 4.º, catéteres, sonda de Itard para la trompa de Eustaquio: esta última ha causado numerosos accidentes; hace unos treinta años, un especialista otólogo, de París, contaminó 70 individuos; 5.º, espéculum, sobre todo el vaginal; 6.º, laringoscopio, instrumentos de dentista, depresores de la lengua: un distinguido médico murió de sífilis cerebral por haberse metido en la boca un corta-papeles, con el cual había examinado una garganta que presentaba chapas mucosas; 7.º, instrumentos de oculista; 8.º, objetos de curación: hilas, esponjas, etc.

Fournier está convencido, además, de que el lápiz de nitrato de plata sirve frecuentemente de vehículo, al cauterizar, contaminado, heridas simples, erosiones, etc. Un farmacéutico transmite así la sífilis en un caso de herpes típico. En un hospital militar fue tocado con el lápiz una superficie quemada, y en ella brotó el chancro, transmitido de otros soldados cuyas chapas mucosas eran cauterizadas con la misma barra. Como éstos, hay muchos hechos.

Opina Fournier que debe acusarse más al porta-cáusticos que á la barra, pues ésta, á lo menos, debe atenuar la virulencia del germen. Sea como quiera, debe suprimirse esta barra de los servicios hospitalarios.

C) Transporte á un organismo sano de sustancias tomadas de uno síflítico. — Es el caso de las transplantaciones dentarias, de los ingertos cutáneos, etc. Debayle refiere un caso de autoplastia, en el cual la sífilis pasó del hijo al padre; el ingerto fue bien.

Aquí también figura la contaminación con la vacuna, universalmente admitida y que tantas víctimas ha causado. Dado el mecanismo, procede epidémicamente: Barckley, de 1814 á 1892, ha contado nada menos que 30, á las que añade Fournier 2 más, y esto sin contar las muchas que se ignoran. En estas epidemias, el número de atacados ha variado entre 8 y 100; la más terrible fue la del ejército norteamericano (1873).

II. Contagio del enfermo al médico.—Esta forma tiene dos sitios predilectos:

A) La cara, ya por tocarla con las manos infectas por recientes reconocimientos, ya por la exposición del enfermo; de todo ello hay numerosos ejemplos, y, por el último mecanismo, ha visto Fournier cinco médicos invadidos.
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B) Las manos, preferentemente el índice, los otros dedos, el metacarpo. El chancro de la mano es, por excelencia, un chancro médico. Fournier ha observado 49 casos: 30 médicos ó cirujanos, 4 comadrones, 3 comadronas, 3 alumnos. Se debe á las exploraciones, á las operaciones todas que recaen sobre individuos sifilíticos, cuyos productos impurifican las soluciones de continuidad, por ligeras que sean, padrastros, por ejemplo, que pueda haber en las manos. En estos casos la profilaxis es abstenerse de todo contacto sospechoso, y si tan necesario fuere, protéjase las partes lesionadas con vendolletes de aglutinante muy imbricados, con una ó varias capas de colodion, y encima de todo esto con un dedil de caucho ó de piel.

Por último, Fournier llama la atención hacia la malignidad particular de los chancros profesionales, que, más que los otros, conducen á los más graves accidentes, sobre todo cerebro-medulares. Esta malignidad no depende de la vía de introducción, como se ha dicho, pues hay sífilis digital benigna: depende del terreno. El médico, por serlo, es un deprimido moralmente, que teme á la sífilis; es un agotado por el trabajo físico e intelectual, y es mal tratado, ya por plétora de consejos y de prescripciones, que quita toda unidad á la dirección del tratamiento, ya por falta de tiempo, ya por indiferencia, ya por escepticismo.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de la sesión del día 6 de Marzo de 1897

Tuberculosis locales del pulmón. — El Dr. Mariani dijo que iba á presentar algunos casos de tuberculosis locales del pulmón para que, con los que pueden presentar otros señores Académicos, se dilucide la posibilidad más ó menos remota de curación que ofrecen esta clase de enfermos. Uno de los casos se refiere á una persona que había tenido hemoptisis, y se hallaba cuando me encargué de su asistencia, con todos los síntomas generales de una tuberculosis supurada, y con los signos locales de una caverna del tamaño de una pieza de dos pesetas en el vértice del pulmón derecho. Con la higiene adecuada, aire puro, apropiada alimentación, creosota hasta llegar á un gramo diario y puntos de fuego, desaparecieron todos los síntomas, y el enfermo, después de acudir á un clima de altura durante el verano, sólo
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ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de las sesiones de los días 15 y 22 de Febrero de 1897.

La tuberculosis en Madrid.—El Dr. Espina hace una extensa e interesante comunicación acerca de este particular.

Insistiendo en su propaganda e ideas de siempre, dijo que creía que el tema era de actualidad, en razón á que al terminarse las guerras que sostenemos en Cuba y Filipinas, había de verse inundada la Península de un número considerable de individuos predispostos y tuberculosos, que irían sembrando esta terrible dolencia por todas partes, aumentando la terrible cifra que ya de por sí, y sin este nuevo contingente, era aterradora.

En apoyo de sus opiniones, presentó unas gráficas en las que se hace el estudio comparativo de la tuberculosis con todas las enfermedades infecciosas. Eligió el quinquenio de 1888 á 1892, en el cual se había verificado una epidemia de viruela y la terrible de gripe de 1889 á 1890, y sin embargo, la cifra de mortalidad por tuberculosis llegó á 8260 en los cinco años, mientras que la gripe, la difteria y la viruela juntas, sólo habían dado 3655 de viruela, 3165 de difteria y 1884 de gripe, ó sea 8704, casi tanto como la tuberculosis sola.

Después estudió la distribución por distritos, siendo el más castigado el del Hospital y el de Palacio, pero hay que tener en cuenta que en ambos existe el Hospital provincial y el Militar, cuya población tuberculosa asciende á un tercio de sus estancias; de lo cual deducía que en todos los distritos de Madrid, esta verdadera pandemia era general á toda nuestra corte.

Respecto á las causas, se fijó principalmente en la organización del matadero y de las casas de vacas, así como de las casas de huéspedes, en las que la juventud, en vez de encontrar un medio que les ayude á concluir su carrera, son un centro de contagio de tan terrible dolencia.

En cuanto á las dos primeras causas, abogó por la completa reorganización del matadero, con un reglamento que prescribiera como ineludible la investigación de la tuberculosis en la raza bovina por medio de la tuberculina, y el decomiso de la res declarada tuberculosa, para el consumo público, con otras muchas reformas no tan trascendentales, pero no menos importantes que la anterior, como el no sacrificar las reses después de corridas, y el no aprovechar nunca las procedentes de las casas de vacas para el consumo de sus carnes.

Su opinión acerca de las vaquerías fue radical: el cierre de todas ellas, y hasta tanto que se logre este ideal, la investigación semestral de la tuberculosis por medio de la tuberculina. En el interin que se adoptan estas medidas radicales, dijo que no debía tomarse nunca la leche sino hervida ó esterilizada por los procedimientos de todos conocidos.

Otro de los asuntos que trató fue la hospitalización de los tuberculosos y el aislamiento de estos enfermos en los hospitales ordinarios, con la adopción de todas las medidas más escrupulosas de desinfección.

También habló de la necesidad de la reforma de las ordenanzas municipales, respecto á tranvías y carruajes públicos, insistiendo en la prohibición