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No se crea que el caso que relato va á ser tan bonito, clínicamente hablando, que no haya de dar lugar á uno de los síntomas indicados en un principio.

En este enfermo se advierte al fin tumor, y bastante grande, en la región del piloro, dilatación por estrechez pilórica y abundantes vómitos propios de aquélla (no así vómitos negruzcos, ni el menor indicio de dolor) ¿pero cuándo? Poco menos que en el período agónico.

Este es el hecho, hecho importante, que quiero deducir, no por este caso, sino por los numerosos en que se presenta en la práctica.

Hácese bien en hablar de células cancerosas sorprendidas en el microscopio, de aclorhídrias absolutas, de tumoraciones, de vómitos acasetados, de dolores lancinantes típicos, de leucocitosis, de infartos ganglionares, del color amarillo característico, de análisis de orina que sólo dan 10 gramos de urea en lugar de 30, etc.; estos síntomas son preciosos siempre, pero se aprecian la mayoría de ellos cuando el canceroso es un gran caquético, cuando ya va á morirse.

No niego que el tumor, el vómito negruzco y el dolor, se presentan bastantes veces en lo que pudiéramos llamar primer período del cáncer; mas como no pueden apreciarse, por lo menos con la suficiente precisión, en muchas ocasiones, bueno será no desdenar y aun tener muy presentes esas particularidades importantes que he señalado, y que prueban, por otra parte, que en las obscuridades del comienzo del cáncer, si el estómago dice poco al clínico, puede decirle mucho el organismo entero.

ANALOGISMO DEL DOLOR EN MUCHOS CASOS DE HIPERCLORHÍDRIA, DE NEUROSIS GÁSTRICA Y DE ANGIOLONITIS

Sabido es que el dolor en la hiperclorhídria aparece bastante tiempo después de la comida, por ejemplo, á las tres ó á las cuatro horas de ésta, cuando el exceso de ácido clorhídrico libre irrita la mucosa, no defendida por los alimentos, y que este dolor se calma, ó por lo menos se alivia, con nuevo alimento.

Este concepto, exactísimo, se exagera. Atentos al tipo químico que reviste la dispesia; rindiendo el debido culto al progreso que representa esta hiperclorhídria, hoy perfectamente conocida, y antes a caso confundida algunas veces con la úlcera y el mismo cáncer, olvidamos otros hechos no menos evidentes, y que no creo aclarados en los libros especiales.

El neurasténico bulímico, la histérica hambrienta, etc., sienten
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necesidad de tomar alimento, y aun verdadero dolor, en el mismo período de tiempo; tomarán nuevamente alimento y se calmarán.

Podrá decirse que si son neuropáticos, son también hiperclorhídricos; así sucede, en efecto, y por eso concedo yo tanta ó más importancia al tratamiento de la neuropatía, que al tratamiento de la hiperclorhídria, probablemente subordinada á aquélla. Pero es el caso que en bastantes neuróticos de los que digo, el análisis químico no acusa aumento de acidez clorhídrica. Esta sería la antigua gastralgia ó dispepsia nerviosa. Este desorden en la inervación gástrica, más seguro cuando hay anemia cerebral, falta del debido reposo, etc., puede producir y produce la misma sensación que la hiperclorhídria.

Cosa análoga ocurre en algunos casos de procesos hepáticos, sobre todo angiocolíticos. El dolor en la litiasis biliar y en la simple angiocolitis es más seguro á las tres ó á las cuatro horas de la comida, cuando la vesícula entra en mayor función. Si no hay ictericia, cosa nada rara, y si, como ocurre bastante á menudo al principio de un cólico hepático de intensidad no extraordinaria, éste se toma por una dispepsia, el proceso hepático puede pasar desapercibido. La particularidad de calmarse dicho dolor por el alimento, no será aquí como en la hiperclorhídria; hasta podrá aquél aumentarse por éste; mas he de decir, circunscribiéndome á este último detalle, que he visto hepáticos muy hepáticos con hambre, y, al parecer, con buena digestión.

LAS INYECCIONES CALIENTES EN LA COLO-RECTITIS MUCO-MEMBRANOSA

La colitis muco-membranosa, por su frecuencia, por los desórdenes generales y locales que produce, haciendo muy penosa la vida del enfermo, y por lo rebelde que suele ser al tratamiento, es hoy estudiada con mucho interés y atención. Aun cuando el ardor, el peso abrumador, la expulsión de mayores ó menores cantidades de moco en forma más ó menos membranosa y, en una palabra, la inflamación de la mucosa del intestino grueso, acusan un mal local exacerbado con el tapón fecal, que irrita mecánicamente la mucosa y la hace segregar moco, nadie duda de que está relacionada la enfermedad con un proceso general. ¿De qué índole? Unos admiten una infección, otros una neuropatía, ó por lo menos un neuro-artritismo. No se ha podido descubrir hasta ahora agente infeccioso es-
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pecífico. Hay que admitir, pues, siquiera provisionalmente, un estado neuropático, exacerbado, sí, constantemente por el acto secretorio, por la permanencia del material mucoso en el intestino, por la descomposición del moco y la posible infección consecutiva, y por el acto mecánico, casi siempre muy doloroso, de la proyección y de la expulsión del moco.

Esta es, creo, la verdadera interpretación clínica del catarro intestinal seco.

En primer lugar, he de manifestar que la dieta carnosa predominante, no es la indicada en esta enfermedad; prueba mucho mejor el régimen llamado suave, la leche, harinas, purés, vegetales muy cocidos, etc. Además, la laxación apropiada, los medios sencillos que llevan su acción al fondo morboso general neuropático ó neuroartrítico, teniendo en cuenta que éste es casi siempre de índole irritable y que los purgantes energicos suelen exacerbar la dolencia.

Pero lo que proporciona, si no siempre, casi siempre un alivio positivo y estoy por decir que inmediato, es la inyección caliente, á 30°, 32° y aun 36 y más grados, aun cuando no sea desinfectante, que deberá serlo, si más que la irritabilidad secretoria de la mucosa y la producción de moco prontamente expulsado, existen descomposiciones por infección, por prolongada permanencia del bolo fecal ó de la masa glerosa en el intestino.

Si el catarro del intestino grueso ocupa el recto y la S del colon, las inyecciones no serán muy abundantes ni á gran presión; pero si ocupa sitios altos, se harán grandes inyecciones, aun con el inconveniente de la distensión que producen y que es por otra parte transitoria.

UN CASO MÁS DE PERMANENCIA PROLONGADA DE SUBSTANCIAS EN EL ESTÓMAGO DEL DILATADO

En algunas de mis lecciones del Curso de gastropatías, en San Carlos, muestro algunos modelos del Museo Anatómico, uno de ellos, correspondiente á estómago gastrectásico bastante notable. Viendo estos grandes receptáculos membranosos, es como se comprende mejor el éstasis, el prolongado almacenaje, la cloaca estomacal, á causa de lo mucho que ha cedido ya el órgano y de la dificultad que encuentra para rehacerse y para expulsar todo su contenido (en las grandes dilataciones, cuando ya rebosa el líquido inmundo, es cuando se vomita; pero, á menudo, teniendo necesidad de provocar el vó-
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mito, y no arrojándose todo lo que contiene el ventrículo, en el cual queda siempre un sedimento mayor ó menor; por eso es indispensable el lavado).

Aun cuando se cita algún caso en que las sustancias alimenticias estuvieron años en el estómago, el que yo referí en esta Revista, correspondiente á aquella enferma que expulsó por vómito unos pimientos que comió cinco meses antes, es muy extraordinario.

El que ahora voy á indicar no lo es tanto, pero suministra la misma enseñanza.

Trátase de una enferma gastrectásica grave; dispéptica durante casi toda su vida, ha ido paso á paso, de la leve dispepsia atónica, al éstasis, de éste, á la pequeña dilatación primero y á la gran gastrectasia después. Así, por falta de cuidados ó por ignorancia lamentable, pasan muchos individuos de atónicos á dilatados. Esta enferma, demacrada, que produce y expulsa, por vómito, líquido abundantísimo, por último, que lo pasa mal y que se auto-infecciona más y más, me dice un día que ha comido un racimo de uvas con pellejo y semillas, y que se ha puesto á morir. El cuadro es muy grave, pero la enferma vuelve poco á poco á su estado anterior, siempre de mucho cuidado. Reglamentada la dieta y reglamentados otros detalles, la enferma se sostiene en aquella situación deplorable, vomitando continuamente y quedando casi exánime. Un día, á los cincuenta y uno justos de la ingestión de las uvas, en uno de los vómitos á mi presencia, arroja ocho fragmentos negruzcos de una sustancia que no era otra cosa que la película de dicha fruta (no pude apreciar ningún huesecillo de ésta), de la que estoy seguro no volvió á comer la enferma, desde el día aquel en que se expuso á la muerte.

Estos hechos de permanencia prolongada de las sustancias en el estómago, ocurren aun en estómagos no debilitados ni gravemente desordenados.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

INTERMITENCIA DEL RUIDO DE SOPLO EN LAS CARDIOPATÍAS
POR EL DOCTOR
D. RICARDO PÉREZ VALDÉS
Médico de número, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

Cuando reconocemos por primera vez á un enfermo acerca del cual no se tiene prejuicio alguno, lo más frecuente es que nos limitemos á comprobar la existencia ó no existencia del ruido de soplo en los sitios clásicos de auscultación, guiándonos por este simple reconocimiento para estimar la situación aproximada en que el corazón se encuentra.

Cierto que el soplo es casi siempre—especialmente en las lesiones endocárdicas—la expresión más gráfica y la manifestación más exacta de las enfermedades cardíacas, y en este concepto bien se puede considerar como buena, la práctica corriente á que me refiero, pero alguna vez nos encontramos con perturbaciones considerables, con verdaderos estragos que no se revelan por ningún ruido anormal, y hasta puede asegurarse que pocas son las enfermedades cardíacas que en el curso de su evolución dejan de presentar uno ó más períodos de verdadera afería.

Para que esto ocurra, es condición precisa que exista un estado hiposistólico más ó menos acentuado, y que, en su consecuencia, tienda á equilibrarse la presión sanguínea entre las dos cavidades separadas por la lesión.

Se cree aún, y en muchos Tratados se encuentra consignado, que la desaparición de los soplos cardiacos se debe exclusivamente á la existencia de estrecheces muy graduadas, que atenúan el chorro de sangre que las atraviesa, en tales términos que le hace insuficiente para formar remolinos con las condiciones de intensidad necesarias
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nada ésta, quedó descubierto el tejido propio de la neoplasia, la cual formaba un todo común en el punto de implantación con el tendón extensor del dedo anular, habiendo sido necesario para separar aquélla del citado tendón ir incindiendo en pequeños cortes; suturada la herida curó por primera intención.

Hemos dicho anteriormente que este caso ofrece alguna importancia, porque ciertamente son rarísimos los tumores primitivos de los tendones: casi siempre tienen su origen en la vaina tendinosa, pero como en su crecimiento se dirigen hacia el tendón, entre cuyas fibras se insinúan, de ahí que se haya creído por muchos que es en dichas fibras donde radica el origen primitivo, siendo, por otra parte, completamente desconocida la causa de estas neoplasias; únicamente Gubler ha observado la existencia de pequeños tumores en los tendones extensores de los individuos intoxicados por el plomo, pero en nuestro enfermo no podíamos invocar esa etiología. Tampoco es fácil darse cuenta de la naturaleza histológica del tumor en cuestión, pues su dureza ósea no permite incluirle entre las formas más frecuentes de las neoplasias tendinosas que, como es sabido, son el fibroma y el epitielioma. ¿Se trataba acaso de un fibroma que, con el transcurso del tiempo, sufrió la osificación, proceso muy admisible tratándose de un tejido como el tendinoso, que se deriva del cartilaginoso? Nosotros así lo sospechamos.

Entre las afecciones de los órganos génito-urinarios del hombre hemos citado un caso de resección de ambos conductos deferentes para combatir una hipertrofia prostática que había dado origen á graves fenómenos de retención de orina y cistitis.

El sujeto era un hombre de sesenta y cinco años de edad, quien hacía ya algunos sufría de trastornos á la micción que paulatinamente fueron exacerbándose hasta llegar á ese periodo del prostatismo consistente en la retención incompleta de orina; ésta se hizo por fin completa, exigiendo diversas tentativas infructuosas de sondaje, que fueron practicadas por el facultativo que asistía al enfermo, habiendo recurrido, por último, al empleo de la sonda metálica, que consiguió introducir en la vejiga, pero teniendo necesidad de traumatizar mucho el conducto uretral. Desde entonces la cisticitis se agravó, saliendo la orina sanguinolenta. Por otra parte, el estado general del enfermo era tan delicado, que creímos peligrosa
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la creación de un ojal hipogástrico. Decidimos, pues, recurrir á la moderna intervención quirúrgica, que tiene por objeto determinar la atrofia de la próstata.

Dos operaciones han sido preconizadas en estos casos: la una consiste en la castración doble y la otra en la resección de los conductos deferentes; mas como la primera determina un traumatismo considerable, y, por tanto, era inaplicable á nuestro enfermo, optamos por la segunda, que se hizo sin grandes esperanzas de resultado, dado el estado en que se hallaba el sujeto, pues todos sabemos la lentitud con que obra esta operación, y la grave situación de nuestro enfermo no era para esperar tanto tiempo. El paciente curó en pocos días de la intervención operatoria, pero sucumbió más tarde según estaba previsto, á los progresos de su enfermedad.

Para demostrar una vez más la necesidad que hay en muchas ocasiones de plantear y resolver el problema de la intervención operatoria más conveniente en ciertos casos de cálculo vesical, citaremos el siguiente:

Se trataba de un hombre de sesenta y cuatro años, que venía padeciendo hacia algunos, de síntomas de intensa cisticitis; había empleado diferentes tratamientos sin que hallara alivio en su estado, y cuando nosotros le vimos, pudimos apreciar en primer término la demacración del enfermo que estaba en relación con la anorexia que ha tiempo aquejaba: las micciones eran muy frecuentes y dolorosas, exacerbándose notablemente en los movimientos; la orina era purulenta y en ocasiones sanguinolenta. Hecha la exploración vesical, notamos la presencia de un cálculo redondo de unos 3 centímetros de diámetro; reconocida la próstata, la encontramos notablemente hipertrófiada y de consistencia un tanto blanda.

Una de tres intervenciones operatorias se imponían en este caso; la litolaplaxia, la talla perineal lateralizada ó la talla hipogástrica. La primera, á pesar de ser la menos cruenta, tenía en nuestro enfermo el grave peligro de provocar un estado inflamatorio de los riñones que probablemente hubiera terminado de un modo funesto; la segunda, en virtud del estado congestivo é hipertrófico de la próstata, así como de la purulencia de la orina, nos hubiera acarreado fácilmente una grave hemorragia venosa y la flebitis de los senos prostáticos con todas sus fatales consecuencias; por tanto, optamos por la talla hipogástrica, cuyas ventajas en casos semejantes son las siguientes: primera, poca hemorragia durante la operación; segunda, permite establecer un desagüe prolongado en la cavidad ve-
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sical y el descanso consiguiente de dicho órgano, tan necesario en los casos de cisticitis grave.

Se practicó, pues, esta operación después de haber sometido la vejiga durante unos días á una desinfección preliminar, y se siguió el procedimiento de Guyón con sutura parcial de la vejiga y colocación de los tubos de Perier; á los ocho días fueron éstos separados, manteniendo el desagüe de la vejiga por medio de una sonda de goma del núm. 20, la cual permaneció colocada hasta que se modificó la mucosa vesical y la orina se hizo normal, quedando, por fin, curado el enfermo.

Terminamos lo referente al aparato genito-urinario, recordando que en la Memoria que publicamos el año pasado en esta Revista, manifestamos al ocuparnos de las litolapaxias, las dificultades que suele ofrecer la aspiración de los fragmentos calculosos y la conveniencia de modificar el modelo de las sondas evacuadoras que generalmente se emplean. Dijimos á este propósito, que habíamos hecho construir á la casa Collin, de París, una sonda especial, cuyo modelo detallamos entonces y cuya sonda hemos tenido ocasión de emplear este año en varios casos de litolaplaxia, habiendo satisfecho por completo nuestros deseos, puesto que en igualdad de tiempo hemos podido extraer mayor cantidad de fragmentos que con las sondas ordinarias.

Vamos á reseñar dos casos de peritonitis crónica; uno de ellos de naturaleza tuberculosa.

El primero se refiere á un joven de veinticinco años, labrador, quien, en el mes de Septiembre del año 95, sufrió un grande enfriamiento en ocasión de hallarse sudando, habiendo contraído una peritonitis aguda, que pasó al estado crónico, siendo causa de vivos dolores durante la digestión y en los esfuerzos de defecación; siguiendo así el enfermo hasta el mes de Febrero del pasado año, en que al síntoma mencionado se agregaron el edema de las extremidades inferiores y la ascitis, por cuyo motivo, el médico que le asistía hubo de practicar la paracentesis, extrayendo unos cuatro litros de serosidad de un color verdoso, habiéndose aliviado algún tanto el paciente, si bien al poco tiempo volvieron á reproducirse los mismos síntomas, y entonces le vimos, á fines de Abril.

El sujeto se hallaba muy demacrado, con pérdida de apetito y sed bastante intensa; aquejaba dolores en la región supra-umbilical por
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la ingestión de los alimentos; las deposiciones eran diarreicas y precedidas de dolor en todo el abdomen; había también accesos febriles vespertinos de bastante intensidad. En vista de esta situación, resolvimos, en primer término, extraer el líquido ascítico para practicar á continuación las inyecciones de aire esterilizado recomendados por algunos operadores; mas no habiendo obtenido ningún resultado, empleamos después las inyecciones intra-peritoneales de naftol alcanforado en pequeña cantidad, las cuales tampoco produjeron ningún alivio, recurriendo por fin á la laparotomía.

Abierta la cavidad abdominal, fluyó bastante líquido ascítico, que fue agotado por medio de torundas de gasa iodofórmica; se destruyeron con los dedos diferentes adherencias poco resistentes que había entre el peritoneo parietal y el paquete intestinal; hecho esto, se cerró la herida con tres planos de sutura, terminando con la colocación del apósito correspondiente. El enfermo curó pronto de la intervención operatoria, y los favorables resultados obtenidos fueron acentuándose de un modo paulatino, habiendo quedado el enfermo completamente curado á los cuatro meses.

El otro caso era una peritonitis tuberculosa, que recaía en un niño de nueve años; éste venía enfermo hacía bastante tiempo, aquejando inapetencia, vómitos frecuentes y síntomas febriles, así como también dolores abdominales, diarrea y gran abultamiento de vientre con ascitis. Se practicó la laparotomía, que puso de manifiesto la naturaleza tuberculosa de la afección, y desaguado el vientre, se frotó suavemente el peritoneo con torundas de gasa iodofórmica, suturando luego la herida, que curó por primera intención en diez días. Todos los síntomas, tanto generales como locales, desaparecieron, y á los quince días de la intervención, el niño fue á su casa completamente curado.

El concepto que nosotros tenemos de la laparotomía aplicada á estos casos, no puede ser más favorable, pues la creemos muy superior á los tratamientos por las inyecciones de aire esterilizado y de otras sustancias antisépticas que hemos empleado en varios casos sin resultado alguno.

Entre las operaciones que hemos practicado el año último en la cavidad abdominal, no hemos de omitir decir algo de la oforo-salpingotomía practicada por degeneración poliquística de la trompa derecha y esclerosis del ovario del mismo lado.

La enferma era una señora de veintiocho años de edad, multipara, que hacía algunos años venía sufriendo en las épocas menstruales
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de vivos dolores localizados en la fosa ilíaca derecha, acompañados de exageradas pérdidas sanguíneas: andando el tiempo, se agregaron á estos síntomas la presentación de crisis dolorosas fuera de los periodos menstruales, que recaían siempre sobre el sitio citado, así como también náuseas y vómitos durante las crisis; estos síntomas fueron haciéndose cada vez más frecuentes, hasta que, por último, se vió imposibilitada la enferma para continuar su vida ordinaria.

En el transcurso de su larga enfermedad, había sido sometida á diferentes tratamientos médicos sin encontrar el deseado alivio, y en ese estado tuvimos ocasión de ver á la enferma en Junio del año pasado, pudiendo apreciar lo siguiente en el reconocimiento genital que se practicó: la palpación en la región ovárica derecha, producía vivo dolor, observando un ligero aumento del ovario; por el tacto vaginal, encontramos hipertrófiado el cuello del útero y asimismo viva sensibilidad al imprimir movimientos á la matriz; igualmente era dolorosa la presión ejercida en el fondo de saco latero-posterior derecho; la palpación bimanual puso de manifiesto el aumento de volumen del cuerpo del útero, así como mayor sensibilidad en el fondo de este órgano; el histerómetro nos dió una longitud total de la cavidad uterina de 9 centímetros.

En vista de esta sintomatología, y en atención á lo complejo del caso, comenzamos por practicar un legrado uterino seguido de amputación conoide del cuello, quedando en observación de los efectos de esta intervención. La enferma mejoró algún tanto, pero no tardó en volver á presentarse el mismo cuadro clínico, por lo que decidimos practicar una laparotomía para ver cuál era el estado de los anejos del útero, encontrando el ovario derecho aumentado de volumen y consistencia y algo prolapsado hacia el fondo de saco de Douglas, por lo cual hubimos de ponerlo al exterior junto con la trompa y entonces observamos, además, que en las franjas del pabellón de aquélla, existían una porción de pequeños quistes transparentes; por consiguiente, no dudamos en extirpar ambos órganos previa ligadura del pedículo común. A continuación, reconocimos por el tacto los anejos del lado opuesto y habiéndolos encontrado en estado normal, nos abstuvimos de su extirpación para evitar á la paciente los inconvenientes de esa caquexia denominada oforo-priva en que suelen caer las mujeres jóvenes á quienes se practica la cas- tración doble.

Los resultados de la operación fueron sumamente satisfactorios, pues la enferma pudo abandonar la cama á los veinte días, libre ya