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netraran en el interior de los tejidos»; parecía tratarse de una laringitis «hipertrófica». El segundo examen demostró que se trataba de «un epiteloma pavimentoso estratificado típico» (Dr. Pi y Gibert).

Como en los casos anteriores, también ejecuté en un mismo acto operatorio la traqueotomía y la tirotomía, respetando el cricoides y dejando entre una y otra incisión un espacio de piel de un centímetro de longitud. Ejecuté la operación bajo la anestesia clorofórmica, y coloqué, para obturar la tráquea, la cánula de Hahn rodeada de fina esponja preparada en lugar de la clásica de Trendelenburg, que no es hermética, y se estropea fácilmente. Dejé á permanencia la cánula-tapón durante cerca de quince días, renovándola cada cuarenta y ocho horas, al objeto de impedir toda infección descendente. Todo marchó á pedir de boca. La incisión laringea se cicatrizó por completo á las tres semanas. Al mes de operado el paciente, le quité la cánula ordinaria que había puesto en sustitución de la de esponja, cerrándose la herida, como siempre acontece, con suma rapidez. Como no tuve que extirpar más que la cuerda vocal y la banda ventricular, pues la lesión estaba realmente limitada tan solo al sitio visto con el laringoscopio, extrayendo todos los tejidos subyacentes hasta el cartílago, quedó un hueco cicatricial en el sitio correspondiente, cuyos escasos tejidos blandos no podían aproximarse al lado opuesto para vibrar en la fonación; mas los aritenoides y repliegues ari-epiglóticos formaban una glotis superior, de la que emanaban sonidos guturales y roncos, que hacían, sin embargo, la voz del enfermo perfectamente inteligible á bastante distancia.

Como ya os he dicho, este enfermo vive todavía, y hace más de tres años que fue operado, no existiendo la menor señal de recidiva.

En catorce años que llevo de práctica en la especialidad, he visto, á buen seguro, más de 200 casos de cáncer laringeo. No obstante, como habréis notado, no he tenido ocasión de ejecutar más que una laringuectomía y tres tirotomias por neoplasia maligno. Y no creáis que esto sea por falta de indicarlo y encarecerlo á mis clientes. En primer lugar, las dos terceras partes de los enfermos de mi clientela se presentan, como ya dijo Ariza, en un estado de invasión de los tejidos, que hacen el afecto inoperable. Los 35 á 40 restantes enfermos en buenas condiciones para ser operados con alguna probabilidad de éxito, de cada 10, 9 se niegan á semejante operación, desapareciendo de nuestra visita, yendo á parar á manos del iluso compañero que les promete una curación que no ha de verificarse. Esta es la causa por la cual no puedo ofreceros, en abono de mis ideas, más
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que tres casos de tirotomía por cáncer, en uno de los cuales se reprodujo la neoplasia.

Sin embargo, si se tiene en cuenta que la tirotomía es una operación relativamente benigna, pues su mortalidad oscila entre el 3 y 5 por 100, según las estadísticas, esto es, resulta apenas algo mayor que la de una simple traqueotomía, operación que se impondrá probablemente un día u otro, cuando sobrevenga la estenosis y la asfixia consiguiente; si se tiene esto en cuenta, repito, no creo pueda encontrarse, por semejante causa, una contraindicación operatoria á su empleo, debiendo, por lo tanto, ponerse gran empeño en hacer conocer sus ventajas entre nuestros colegas.

Por el contrario, la extirpación total y aun parcial de la laringe, son operaciones de alta gravedad; dejan al enfermo mutilado, y á veces en condiciones pésimas, como he tenido ocasión de observarlo en París en la Clínica del Dr. Gouguenheim y en Berlin en la de Krause. La recidiva es extraordinariamente frecuente, no porque la laringuectomía en sí sea menos eficaz que la simple traqueotomía, lo que sería un absurdo, sino porque cuando nos vemos obligados á extirpar la laringe, la lesión se ha extendido ya en superficie y en profundidad, rebasando los límites de la caja laríngea e infectando los ganglios, lo que hace las maniobras operatorias completamente ineficaces para extirpar todos los gérmenes del mal que ya principia á generalizarse.

No obstante, pienso que, aun siendo partidario de la tirotomía en el cáncer laringeo, esto no significa que no puedan resecarse alguna ó algunas porciones de cartílago afectado ó sospechoso. Semejante conducta seguida por mi amigo el Dr. Félix Semon, le ha dado cuatro éxitos completos en otros tantos casos operados por él, lo que no deja de ser un resultado brillantísimo y muy digno de ser imitado; tanto que, según carta particular suya recibida recientemente y que tengo á la mano, ha operado desde la fecha en que publicó el trabajo á que anteriormente hago referencia, otros cuatro casos de tirotomía por cáncer, con resección de una porción de cartílago y sin recidiva hasta el día en que me dió estas últimas noticias (2 Octubre 1896) (1).

En mi segunda observación, hemos visto reproducirse á los cinco meses la neoplasia, por no haber extirpado una porción de cartílago cricoides. Fue, por consiguiente, una falta mía el no haber resecado

(1) «Since then y have, performed four more thyrotomies for laryngeal malignant disease, all of them successful and without recurrence»; párrafos textuales.
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la porción de cricoides afecta. Y si bien es verdad que la operación no pudo continuarse, debía haber dejado la herida al descubierto, esto es, no haber cerrado las láminas del tiroides, colocando en la cavidad laríngea gasa iodoformica, resecando á los dos ó tres días ó al día siguiente la porción de cartílago sospechosa.

En resumen, señores, es necesario no extremar las cosas; los cirujanos que extirpan toda la laringe y parte de la tráquea, del esófago, base de la lengua, etc., van por muy mal camino; no es este el medio de hacer adelantar la cirugía ni de convencer á los compañeros de la verdadera utilidad de estas operaciones. Para que el tratamiento radical del cáncer laríngeo sea un acto lógico, humanitario y legítimo, es imprescindible no intervenir más que en los casos operables, esto es, en los cuales hay, no solamente probabilidades de curación, sino también de inmunidad contra las recidivas. Estos casos, como hemos visto, son únicamente los intrínsecos, unilaterales y bien limitados en el interior de la laringe. Durante los cuatro ó cinco primeros meses del afecto, casi siempre, por no decir siempre, éste se encuentra en las antedichas condiciones.

Lo importante, pues, estriba en diagnosticar la enfermedad en un período lo más precoz posible. Desgraciadamente, muchos médicos se figuran que el cáncer laríngeo se manifiesta por dolores intensos, principalmente lancinantes, por dificultad respiratoria y deglutiva, por infartos ganglionares, etc., lo que acontece en los últimos períodos de la enfermedad, esto es, cuando es temerario y hasta cierto punto irracional el intentar la extirpación.

Hay, pues, que esforzarse en llamar la atención de nuestros compañeros, y por su intermedio de la del público, para que con el doctor Félix Semon crean que: «Es deber de todo médico de cabecera, cuando halla en su práctica, en un paciente de edad madura ó algo avanzada, un caso de ronquera pertinaz sin otro síntoma alguno, el pensar en la posibilidad que esta ronquera sea debida á una afección maligna, procediendo acto seguido al examen laringoscópico ó mandándolo ejecutar por una persona competente».

Estoy convencido que el día que esto suceda no asistiremos nosotros los laringólogos al tristísimo espectáculo de ver cada año desfilar ante nosotros varios cancerosos de la laringe con lesiones extendidas y contra los cuales somos completamente impotentes. Cuando el médico general nos envíe entonces un enfermo ó cuando éste acuda espontáneamente al gabinete del laringólogo padeciendo una neoplasia maligna de laringe, ésta se encontrará poco desarrollada, y
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operándola oportuna y tempranamente, se salvarán por lo menos el 70 por 100 de los operados ó sea de los casos observados, mientras que ahora se mueren el 98 ó 99 por 100 de los que el laringólogo ve, por la sencilla razón de que unos acuden tarde, otros no se dejan operar tempranamente, y los pocos que se deciden in extremis, mueren á pesar de todo.

Exprofeso no he detallado las historias clínicas por considerarlo inútil. Tampoco he entrado en pormenores en lo referente á la técnica operatoria y cuidados ulteriores, por suponerlo sabido á saciedad de todos vosotros.

A pesar de todo, muy prolongada, quizá demasiado, ha resultado esta comunicación, cuyos conceptos, á decirlos verdad, no he sabido condensar en menos palabras. Sin embargo de estos lunares, me consideraré altamente satisfecho si estas opiniones han logrado hacer algún prosélito entre los que me oís y no pensábais antes del mismo modo que yo.

PALUDISMO PULMONAR

POR EL DOCTOR

D. ANTONIO MUÑOZ SANCHEZ
Médico de número, por oposición, de la Beneficencia General.

Aunque no infrecuentes en la práctica los casos de paludismo acompañados de síntomas ó fenómenos pulmonares de mayor ó menor predominio, no he observado ninguno de tipo tan acabado y característico, como el siguiente, aun á pesar de haber recogido muchas interesantes observaciones clínicas de este género durante los años en que ejercí la profesión en comarcas pantanosas, donde la malaria predominaba é influía sobre casi todos los procesos patológicos.

El 17 de Septiembre próximo pasado, fui avisado para ver á G. B., joven de dieciséis años, del comercio de esta corte, el cual había enfermado repentinamente, inspirando su estado algunas inquietudes; eran las doce de la mañana y no pude yo ir en el momento, por estar prestando servicio de guardia en el Hospital de la Princesa, razón por la cual y por alarmar á la familia algunos síntomas
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que observaban en el enfermo, fue avisado mi querido amigo é ilustrado compañero Dr. A. Sacristán, el que enterado de que yo iría más tarde para encargarme del enfermo, se limitó á prescribir la administración de bebidas diaforéticas, y salicilato de sosa con antipirina, por si una de las causas de la enfermedad fuese un enfriamiento que dió origen á los fenómenos generales y pulmonares observados por él.

Sin causa ni antecedente á qué atribuirlo el enfermo, á las diez ó las once de dicha mañana del 17 de Septiembre, sintió un frío intenso y prolongado, cuyo tiempo de duración no pudo precisar, yendo acompañado este estado de malestar general, náuseas y aun algunos vómitos biliosos, un dolor intenso y fijo al costado izquierdo, dificultad respiratoria, siguiendo después del frío una sensación grande de calor y tos con dificultad para expectorar; los esputos eran viscosos y sanguinolentos (sangre roja).

A las seis ó las siete de la tarde, ví al enfermo y además de los síntomas antecitados, pude apreciar los fenómenos característicos de una fiebre elevada—40° C.—y los siguientes síntomas locales; percusión: normal ó poco diferente en todo el tórax; auscultación: directamente con el oído, con el estetoscopio ordinario y con el fonendoscopio, se observaba una notable disminución del murmullo vesicular en una zona extensa de la región torácica inferior izquierda, y algunos, muy pocos, estertores crepitantes finos.

El estado general del enfermo correspondía al propio y peculiar de la fiebre, sin que por el momento inspirara inquietudes de ningún género en cuanto á su gravedad pronóstica extremada y próxima. Iniciábase un ligero sudor que podía atribuirse al abrigo y quietud del enfermo y á una dosis de salicilato y antipirina—l gramo de cada cosa—que se le había administrado hacia una hora.

Limitéme yo á ordenar un sinapismo al sitio del dolor, el cual persistía, y á que se cumplieran las prescripciones del citado compañero Dr. Sacristán, repitiéndose, caso necesario, las dosis de salicilato y antipirina, lo que no fue preciso, porque el sudor iniciado se hizo abundante y profuso durante gran parte de la noche.

Día 18.—No pude yo ver al enfermo, hasta terminar mi servicio de guardia en el Hospital, ó sea hasta las doce de la mañana de éste día: dijome la familia que desde la madrugada había estado bastante bien hasta las diez ó las once, pero tosiendo algo, aunque no con frecuencia, y presentando los esputos el mismo carácter. Yo le encontré en el mismo estado que el día anterior; esto es, con fiebre. En la
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visita de la tarde—ocho de la noche—había decrecido la fiebre, sudaba el enfermo, había desaparecido casi por completo el dolor, pero continuaban, aunque no con gran intensidad, los fenómenos pulmonares.

Dia 19.—A las nueve de la mañana, hora en que vi al enfermo, estaba completamente apirético, había sudado mucho durante toda la noche, pasándola en un estado bastante tranquilo y de bienestar, sin dolor; la tos y la expectoración continuaban con iguales caracteres. Por la tarde se presentó la fiebre como en los días anteriores, aunque precedida de frío muy poco intenso.

El diagnóstico era ya muy claro y evidente: ordené, pues, 1 gramo de cloruro de quinina en solución acuosa, para que se le administrara al enfermo en dos dosis, con intervalo de dos horas, inmediatamente después que hubiera cesado el sudor, que aún no se había iniciado al verle yo en la visita de la tarde—seis de la misma.

Dia 20.—Por la mañana apirético: tomó á las cinco y siete de la mañana las dosis prescritas de cloruro de quinina; se observaron fenómenos de absorción química. Por la tarde se presentó un acceso febril de 38°,2 C. y de muy corta duración: la expectoración muy escasa, pero viscosa y sanguinolenta.

Dia 21.—Nueva administración á las seis de la mañana de 50 centigramos de cloruro de quinina. No hubo acceso febril; muy poca tos; pero todavía fue sanguinolenta la expectoración hasta el día siguiente en que se modificó por completo y el enfermo se levantó de la cama en plena y franca convalecencia, sin que hasta la fecha, haya vuelto á sentir molestia alguna.

En suma: tres accesos de fiebre intermitente intensos y característicos, con sus tres estadios perfectamente ordenados (aunque el de frío fuera de menor intensidad en los dos últimos), hasta que se administró el cloruro de quinina, único medicamento empleado durante el curso de la afección, excepto una dosis de salicilato de sosa y antipirina, administrada el primer día: un acceso febril de corta duración y escasa intensidad en la tarde del cuarto día de enfermedad, ó sea en el día que se administró la sal química, y fenómenos ó síntomas pulmonares de carácter congestivo, que con mayor ó menor intensidad, prevalecieron durante cinco días, persistiendo durante los periodos apiréticos. El caso es, pues, como he dicho, verdaderamente típico y el diagnóstico claro y evidente: Intermittente palúdica cuotidiana de tipo pulmonar.

No ha sido este caso una perniciosidad telúrica pulmonar, puesto
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que ni el aspecto clínico del enfermo, ni ninguno de los síntomas locales, acusaron en ningún momento gravedad pronóstica.

Ha sido un caso de fiebre larvada, según la clásica denominación; un paludismo pulmonar tipo; forma que se observa más á menudo en este género, en mi concepto, pues que la pneumonia palúdica ó mejor dicho la pneumonia en los palúdicos, sobre observarse más rara vez se sobrepone á la malaria, evolucionando con todo su ciclo febril definido y completo, sin que los preparados de quinina hagan otra cosa que modificar su intensidad, pero sin acortar su duración, ni menos haciendo que haya periodos apiérticos, como han pretendido antes y pretenden todavía algunos autores modernos, pues en tal caso la pulmonía dejaría de serlo, faltándole uno de sus principales factores ó expresiones clínicas: la fiebre en tales casos será más ó menos remitente, como lo es, y este es uno de los principales caracteres de la influencia ejercida por el paludismo sobre la pulmonía, pero nunca franca y claramente intermitente, en el sentido clínico de esta denominación. Se concibe esto lógicamente, á poco que se reflexione en el concepto etiológico y de la naturaleza del proceso pneumónico, lo mismo si se atiende á las enseñanzas de la clínica y de las escuelas anteriores, como á las suministradas por las doctrinas más predominantes en nuestros días.

En la pulmonía, ya recaiga en un sujeto sano como en un palúdico, en un alcoholíco, en un sifilitico, etc., la fiebre podrá rebajarse artificial y momentáneamente por la quinina ó otros medios bien indicados; pero esto no constituirá nunca una verdadera apirexia, tal como debe ésta comprenderse: en clínica, al menos, no puede admitirse una pulmonía con periodos apiérticos.

En cambio la congestión pulmonar, suele acompañar y dar forma al paludismo, con más ó menos claridad, como se la ha dado en este caso, y ser una expresión clínica más ó menos frecuente de la malaria, como lo es del reumatismo, de la gripe y de otros procesos, que modernamente se clasifican en el grupo de las infecciones.

El diagnóstico directo ha sido en éste caso tan claro, tan evidente que me dispensa de diferenciarle con las formas pulmonares de la gripe, y especialmente con la que, en mi Memoria de una epidemia de esta afección que presenté á las Reales Academias de Medicina de Madrid y Barcelona, denominé yo forma pneumónica abortiva, que es con la única que pudiera haberse confundido este caso en el primer día, pero no en los subsiguientes.

Ni nuevo, ni notable considero el caso; mucho menos, creo que
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con él he contribuido á esclarecer el más insignificante problema científico, pero me ha parecido tan típica esta observación clínica, es tan bonito el caso, como decimos los médicos, que no he podido resistir la tentación de describirle.

REVISTA ESPAÑOLA

PERIÓDICOS

Dos casos de meato hipogástrico.—Los da á conocer en los Anales Médicos Gaditanos, el Dr. D. Fermín Aranda:

Observación 1.a Sujeto de treinta y cinco años, de buena constitución y sin antecedentes, que ha padecido varias blenorragias tratadas por los medios ordinarios, de inyecciones, etc., etc. Empezó á principios del año anterior á orinar con dificultad que fue aumentando hasta el extremo de verse preciso á solicitar los auxilios de un facultativo que intentó practicar un sondaje; al día siguiente notó que al querer orinar tuvo una abundante hemorragia y pocas horas después le fue de todo punto imposible la micción, sintiendo desde aquel momento grandes escalofríos y fiebre muy alta. En tal estado, hubo de acudir á otros comprofesores, los cuales comprobaron la existencia de una infiltración urinosa de los testículos y pene y que amenazaba invadir la pared del vientre. Llamado en consulta el Dr. Aranda, se decidió la intervención, con idea de poner término á los sufrimientos y dolores que padecía el enfermo, efecto de la retención completa y de la infiltración urinosa, llenando la doble indicación de procurar la evacuación vesical, con la libre salida de las orinas que infiltraban los tejidos. A pesar de lo avanzado de la hora (nueve de la noche) se procedió á intervenir, empezando, previa cloroformización, por hacer cuatro incisiones en el pene en toda su extensión, al escroto dos incisiones hasta la vaginal, y como el vientre se hallaba infiltrado teniendo el tejido celular unos veinte centímetros de espesor, llenando una doble indicación se hizo la incisión desde el ombligo hasta el pubis, no comprendiendo más que la piel y el tejido celular en todo su espesor; en la región vesical se separó el peritoneo de la cara anterior de la vejiga, operación que se hizo algo difícil, efecto del espesor antes dicho de la pared abdominal, se incindió la vejiga y se colocaron los tubos de Perier, no sin haber intentado antes el cateterismo retrógrado, y una vez establecido el sifón de desagüe, se puso un apósito antiséptico. La fiebre que hasta entonces había sido de 40° descendió rápidamente hasta 37°, permaneciendo en este estado durante diez días, al cabo de los cuales decidió el Dr. Aranda practicar la uretrotomía externa para restablecer el canal perdido, cosa que se obtuvo con facilidad, no sin que quedase un trayecto fistuloso perineal, debido á la infiltración de un punto de sutura: cinco días
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caso de epitielioma de la cuerda vocal derecha operado por mí en 1890 de laringo-fisura y cuya recidiva no se había verificado tres años después.

He aquí resumida brevemente esta historia clínica:

Observación 1.ª.—Laureano C..., de cuarenta y nueve años, profesión, zapatero y residente en Barcelona, se presenta á mi consulta el 14 de Mayo de 1890, aquejando una ronquera pertinaz desde hace cinco ó seis meses. Tuvo el dengue en Diciembre de 1889 estando en Madrid, y su ronquera se hizo desde entonces más ostensible. La cuerda vocal derecha considerablemente tumefacta, principalmente en su centro que presenta un relieve granuloso, ofrece el aspecto de una segunda banda ventricular. Además, esta cuerda vocal era perezosa en sus movimientos, no alcanzando más que con dificultad la línea media en sus excursiones fonéticas.

Extirpada una pequeña porción con las pinzas cortantes, resulta, según el dictamen del Dr. Pi y Gibert, que: «En la parte más central de este tumor observanse cilindros é islotes de tejido epitelial pavimentoso que no están en relación con los límites del epitelio laríngeo, por lo que es indudable que se trata de una verdadera producción epitelial en el interior del tejido laríngeo. Diagnóstico: Epitelioma pavimentoso tubulado».

El 10 de Abril de 1890 ejecuté la tirotomía, previa traqueotomía y aplicación de una cánula de Trendelenburg en la misma sesión. La neoplasia se extendía bastante por debajo de la cuerda vocal derecha, y además penetraba en el interior del ventrículo de Morgagni, interesando la cara externa de la banda ventricular. Limitado todo el tejido enfermo por cuatro incisiones practicadas en tejido sano, una superior y otra inferior, una anterior en la línea media y otra posterior inmediatamente por detrás del aritenoides, la neoplasia fue excindida, primero con el bisturi y luego con las tijeras curvas hasta el límite del cartílago tiroides. Para mayor seguridad se quitó también el cartílago aritenoides, respetando, sin embargo, su punta y la porción mucosa correspondiente á su cara posterior. Galvanocauterio en lo restante de tejido sospechoso que hubiese podido quedar. Clorurado de zinc al 10 por 100. Dos puntos de sutura en el tiroides.

Abril 20.—La curación es muy rápida, tanto en el interior como en el exterior. Apenas ha existido reacción post-operatoria. Se cambia la cánula de Trendelenburg por una cánula ordinaria de pequeño calibre.