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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PULMONÍA GRIPPAL
TRATADA POR LAS INYECCIONES DE SUERO ARTIFICIAL
POLINEURITIS GENERALIZADA CONSECUTIVA — CURACIÓN
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico numerario, por oposición, del Hospital General de Madrid.

(Conclusión)

De todos los agentes que aumentan la presión arterial, ninguno se podía emplear en este caso con más garantías de inocencia, por lo que se refiere á la provocación de contratiempos ulteriores, que las inyecciones hipodérmicas de suero artificial. Por la acción fisiológica de éstas, era de esperar que la diuresis aumentara, y con tal aumento, fuera mayor la cantidad de toxinas eliminadas. De este modo, llenábamos la indicación patogénica de disminuir la intoxicación orgánica que acompaña á esta clase de pulmonías.

Pero aún hay más; á las ventajas de emplear un recurso terapéutico que llenaba una indicación patogénica sin ofrecer riesgos de ningún género, lo cual no es poco en tan graves estados, reunían las inyecciones hipodérmicas de suero artificial, las de llenar además la indicación vital de que antes hablaba, ó sea, la de levantar la energía cardíaca y la de prestar nuevos alientos á las abatidas fuerzas del corazón.

Sentado que este género de inyecciones cumplían tan importantes indicaciones terapéuticas en el apurado trance de nuestro enfermo, creí preferible la vía hipodérmica á la intravenosa, por motivos de orden técnico y de orden fisiológico. Entre los primeros, figuran la mayor facilidad y prontitud con que se practican las inyecciones hipodérmicas, cuya ejecución no exige tantos cuidados ni tanto esmero, aunque si tanta limpieza, como las intravenosas; entre los se-
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al enfermo, le habían llevado á su casa en coche después de diez días de no saber su esposa en dónde se hallaba. Los excesos de todo género, incluso los de la Venus, que son los más perjudiciales en esa edad, precedieron á esta enfermedad que no puedo precisar cuándo comenzó. Aquel día tenía interesados ambos pulmones del vértice á la base, y ni las inyecciones de suero artificial, ni la cafeína, ni la estricnina, ni los revulsivos, pudieron levantar ni un sólo instante aquel organismo que sucumbió á los dos días de una lucha terrible y continua con la muerte.

De todos modos, como que las inyecciones de suero artificial, practicadas con el esmero y cuidados con que se deben practicar, son inofensivas, por pequeñísimas ó nulas que sean las probabilidades que nos ofrezcan los antecedentes y el estado actual del enfermo, deben ensayarse, porque si no se consigue la curación, cuando menos no hacen ningún daño ni exponen á ningún peligro; y por poco que la naturaleza ó constitución del enfermo nos ayude, se puede asegurar que alcanzaremos éxitos que, sin dicho recurso, seguramente no alcanzaríamos.

NOTAS PRÁCTICAS SOBRE MECANOTERAPIA

ESCOLIOSIS DE LOS ADOLESCENTES
POR EL DOCTOR
D. JOAQUÍN DECREF Y RUIZ
Médico-Director de la Institución Española de Física terapéutica, Madrid.

No es mi objeto hacer un estudio detenido de esta deformidad, pues ni mis condiciones ni mis conocimientos, son suficientes para tener semejante pretensión; me propongo sólo lo que hasta aquí he hecho desde que el Director de esta ilustrada Revista me honró admitiendo mi modesta colaboración, es decir, dar cuenta de aquello que juzgo de interés para el médico que se dedica á la práctica en general y que por este motivo no puede formar criterio particular de ciertas enfermedades que sólo en la consulta del especialista se presentan con la frecuencia suficiente para tener de una entidad patológica un juicio libre de influencias externas. La deformidad de que
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nos vamos á ocupar, es muy frecuente, puede determinar trastornos graves en la fisiología visceral y á su vez es hija de un trastorno de nutrición no menos grave, base de la constitución de esos organismos aptos para que todo elemento patógeno se desarrolle. Bien porque por algunos se dude de su importancia, bien porque teorías más ó menos erróneas desvien al clínico de la verdadera causa que la determina, es lo cierto, que generalmente se acude á emplear un tratamiento especial, cuando ya la enfermedad alcanzó tal progreso que hace imposible su completa curación, suponiendo que aquél sea razonable, pues ocurre á veces que no lo es y la deformidad con todas sus consecuencias crece.

Es la escoliosis una desviación lateral, permanente, total ó parcial de la columna vertebral, acompañada de rotación de las vértebras y deformidades torácicas.

Se ha dividido con arreglo al apellido impuesto por sus distintos orígenes, y cada una de estas clases á su vez se ha subdividido en escoliosis de primero, segundo ó tercer grado, según la flexión á que ha llegado su corvadura. De todas estas clases de escoliosis, sólo una nos ha de ocupar, aquella que por unanimidad los autores llaman de los adolescentes por ser ésta la edad en que se presenta. Acerca de la causa que la produce no han podido estar de acuerdo durante mucho tiempo los observadores, y aunque con otro nombre se la conoce, no es ni tan unánime ni tan indiscutible, pues la palabra escoliosis habitual se presta á mayores controversias. Para mí, la escoliosis de los adolescentes es aquella que se presenta al parecer, y sin causa aparente, desde los doce á los dieciocho años.

Como datos que deben exponerse para juzgar de la frecuencia con que aparece, citaremos los de Fisher, que ha encontrado entre 937 afecciones de la columna vertebral, observadas en el Hospital Nacional de Ortopedia de Londres, 353 escoliosis; Bereud en 3000 casos de deformidades de huesos en general, comprobó que 900 eran escoliosis y otros no menos autorizados que por cansar no cito.

En las niñas se presenta con mayor frecuencia que en los niños. Los Dres. B. Roth y Wilderberg, han encontrado, entre 383 observaciones de escoliosis, 221 en niñas. Yo, de 141 observaciones que tengo hechas, 129 son de niñas. Las escoliosis más frecuentes son de convexidad dorsal derecha. Eulenburg da la cifra de 92:7 por 100. Adams 84 por 100 y Heine 81 por 100. Yo, verdadera escoliosis de adolescentes no he visto ninguna con corvadura dorsal izquierda. Nada de extraño tiene la importancia que algunos autores dan á la heren-
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cia, puesto que las condiciones orgánicas, á causa de las cuales las vértebras se deforman, son perfectamente hereditarias y todas las columnas vertebrales se rigen por las mismas leyes mecánicas. Para describir las escoliosis, convendrá referirnos al tipo más frecuente, á la de convexidad dorsal derecha.

Cuando examinamos un enfermo de esta afección por la espalda, encontramos que, en vez de tener la espina dorsal recta, se inclina ésta á un lado en la región dorsal, y en sentido contrario en las regiones cervical y lumbar. Aquella se llama corvadura primitiva o inicial y éstas de compensación ó secundarias. A nivel de la corvadura dorsal y del lado de la convexidad, se nota un abombamiento del tórax más ó menos pronunciado, según el grado de la escoliosis, que se ve está formado por las costillas, y á la que se da el nombre de giba escoliótica. En este mismo lado se comprueba que la escápula está empujada hacia afuera y que su vértice es prominente. Por el contrario, en el lado de la concavidad ó izquierdo, se nota un hundimiento y depresión, que hace que la silueta de la escápula se borre y que su vértice se esconda, al parecer, en el surco que forma la columna vertebral. La escápula izquierda se encuentra en un plano mucho más inferior que la derecha. El surco vertebral es muy pronunciado en la región dorsal, y su fondo está inclinado; para encontrarlo con la extremidad de los dedos, se hace necesario que éstos lleven la dirección de izquierda á derecha. El surco espinal desaparece en la región lumbar. Los hombros no están al mismo nivel, pues el izquierdo está más bajo y la pelvis sigue también una línea oblicua como la de los hombros, aunque en sentido contrario.

Por delante, se ve en seguida el desnivel de la pelvis, y en la región torácica, se observa prominencia de la mitad izquierda y aplastamiento de la derecha. Todas estas deformidades varían, como es natural, según el grado y altura á que se presenta la desviación inicial.

Respecto á la forma de presentarse, diré que precede en las niñas casi siempre á la época en que aparece la menstruación ó coincide con ésta. Es muy frecuente que haga su aparición después de una infección cualquiera. Cuando la deformidad es muy grande, el esfuerzo que los músculos están obligados á hacer, determina dolores y cansancio cuando el enfermo ha andado ó estado de pie mucho tiempo. El estado general es el propio de un trastorno nutritivo que se viene sosteniendo bastante tiempo.

Para examinar al enfermo, conviene que esté completamente des-
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nudo, que es la única manera de no confundir la clase de escoliosis que nos ocupa con otras puramente mecánicas. Para que se vea la importancia de este hecho, relataré un caso práctico, que es curioso en este sentido: Se trataba de una niña de ocho años, con residencia habitual en Oviedo, de donde era natural. Padecía una escoliosis, que fue notada desde que tenía cuatro ó cinco años. Sometida á varios tratamientos, y en vista de que no mejoraba, la familia se trasladó á Madrid, donde después de consultar con varios compañeros, decidieron conocer mi opinión. La niña traía ya planes distintos para su tratamiento, como electroterapia, corsé escayolado, gimnasia, etc., y, por último, habían aceptado el, para la familia más autorizado, colocar una verdadera jaula de hierro, en la que venia encerrado el tronco de la enfermita por completo, procedimiento á que, por desgracia, hay tanta afición. Desnudé á la niña completamente, y lo primero que comprobé fue una deformidad en la pierna izquierda, debida á una fractura del femur que sufrió cuando tenía tres años. Medidas las dos piernas, resultó que la izquierda era más corta que la derecha cerca de tres centímetros; la escoliosis era sólo debida á la compensación; por lo demás, la niña siempre había estado y estaba en perfecto estado de salud y de desarrollo, y la deformidad, á pesar de los años pasados sin tratamiento apropiado, era pequeña, y casi desaparecía con la nivelación por un alza que coloqué en la pierna acortada, hasta el punto de convencerse la familia, y desde aquel momento desechar los hierros y medicamentos, y no seguir otro medio de curación que el propuesto por mí. El motivo de tanto error, consistió en que no se desnudó nunca á la niña más que de caderas á arriba, y la familia no sospechó nunca la causa, por lo cual no hacía mención de ella.

Es indispensable también para el diagnóstico de la clase y grado de escoliosis, así como para imponer un tratamiento acertado y ver las modificaciones que éste imprime, emplear un buen sistema de mensuración. Existen distintos aparatos con este objeto, y entre ellos los de Heinecke, Barwel, Mikulicz, Shulthes, Zander y otros; todos ellos son ingeniosísimos, especialmente este último, pero adolecen de dos defectos principales, que son casi todos muy complicados y costosos. He aquí el medio que utilizo, valiéndome de distintos aparatos, y cuyo empleo considero de los de más utilidad, teniendo la ventaja de ser su coste mucho menor que el más barato de todos los nombrados anteriormente. El procedimiento que sigo es el siguiente: en primer lugar, con un lapiz dermatográfico, y siguiendo
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las apófisis espinosas, marco la dirección de la columna vertebral, y con el mismo lápiz dibuyo todos los contornos de los huesos del tronco para darme cuenta exacta de la posición de cada uno con respecto á los demás. Acto continuo tiro una plomada á nivel de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical y mido la cuerda del arco que forma la espina dorsal, graduando las desviaciones. Eligo el sitio de la región dorsal en que es mayor la desviación, y á la misma altura marco dos puntos, uno en el esternón y otro en la columna vertebral. Mido las distancias desde estos puntos á la horquilla del esternón y á la séptima vértebra cervical respectivamente. De este modo, cualquiera modificación que se origine en estos sitios, es notada en seguida. En los dos puntos que antes hemos señalado medimos el diámetro antero-posterior, y trazo una línea de la misma dimensión sobre una cartulina. Sigo sirviéndome de los dos puntos marcados para que el conformador de Mollard, adaptándose exactamente á la pared del tórax, me permita dibujar en la cartulina la silueta de un corte transversal del tronco á la altura que hemos elegido.

El conformador de Mollard es una cinta de acero muy delgada y flexible, que se adapta perfectamente á las superficies del cuerpo dibujando su forma. En la cara externa tiene adherido un sistema de engranajes y tornillos que fijan la figura adquirida, y esta disposición hace que sea de gran utilidad, no sólo en las gráficas de tórax, sino en todas las gráficas y mediciones de deformidades. Los antiguos lectores de esta Revista recordarán indudablemente dibujos de brazos y piernas obtenidos con dicho aparato, publicados en algunos trabajos míos, y habrán podido justificar su gran exactitud.

Una vez dibujada la gráfica sobre la cartulina, se recorta y queda un patrón con el cual puede apreciarse el grado de deformidad y comparar con otros que se hacen sucesivamente después, en épocas determinadas, las modificaciones que el tratamiento hace.

Esbozaremos algo el estudio anatomo-patológico, refiriéndonos siempre al mismo tipo de escoliosis, al de convexidad derecha. La columna vertebral ofrece, según hemos dicho, la corvadura á un lado, en la región dorsal, y otras dos en sentido contrario, en las regiones lumbar y cervical, que se llaman de compensación; todas estas curvas las hace el raquis para buscar el centro de gravedad y permanecer en equilibrio. Los cuerpos de las vértebras aparecen en forma de cuña, con la parte más ancha del lado de la convexidad. Además, el raquis presenta una torsión sobre su eje, de forma que
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en la región lumbar las apófisis espinosas se dirigen un poco á la derecha, en la región dorsal la tensión se hace más pronunciada y las apófisis espinosas se dirigen á la izquierda, y las cervicales, como las lumbares, á la derecha.

De estas dos clases de torcedura depende la alteración en la forma de la vértebra. La inclinación hace que los ligamentos y los cuerpos vertebrales se encuentren disminuidos notablemente de altura del lado de la concavidad, y no sólo esto, sino que las demás partes constitutivas de la vértebra experimentan dicha influencia, tales como el pedículo del arco que está acortado, las apófisis transversas que se hallan atrofiadas y alteradas también las superficies y apófisis articulares en la concavidad, etc., etc. La torsión hace que el agujero vertebral se irregularice, imprimiendo también alteraciones en las demás partes. Estos detalles pueden verse muy bien estudiados en las obras de A. Lorenz, Redard y otros. Hay una porción de estudios también acerca del por qué sufre esa torsión la columna vertebral al inclinarse á un lado. Los experimentos hechos en el cadáver por varios autores, entre ellos Delpech, Malgaigne, Schenk y otros, no parecen arrojar mucha luz sobre este asunto, pues no han podido producir nunca una torsión semejante. Henke lo atribuye á la disposición articular de la columna; Meyer, en cambio, cree que las articulaciones no tienen nada que ver en la torsión y sí principalmente la manera cómo se acondicionan los arcos y cuerpos al sufrir la flexión forzada, pues aquellos, sujetos por los ligamentos, no pueden separarse tanto como los cuerpos por su especial articulación. El examen microscópico demuestra mayor condensación de la substancia ósea esponjosa de los cuerpos vertebrales y del arco, en el lado de la concavidad.

El exclusivismo de una teoría conduce á errores, pues creo que no sólo la pesantez puede tomar parte, sino que han de influir en la deformidad todo lo que en el estado fisiológico contribuye al equilibrio de la columna; así, pues, en primer lugar, la alteración cualitativa del tejido óseo, y acto continuo todas las fuerzas que antes obraban en esa columna, determinan una nueva forma de aplicación para buscar el nuevo equilibrio, al que contribuyen tanto el cartílago como el ligamento, como el músculo. Si á esto se agrega el crecimiento de las vértebras, que se hace anormal por las diferencias de presión que sobre ella obran, tendremos suficientemente explicada la torsión. Consecutiva á esta torsión, vienen las alteraciones de las costillas, que experimentan una deformidad muy análoga á la de los
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arcos vertebrales: las del lado de la convexidad se dirigen desde su inserción directamente hacia atrás y afuera; á poca distancia, bruscamente forman un ángulo agudo y dan la vuelta hacia adelante, para formar la pared lateral del tórax; las del lado cóncavo forman, al contrario, una curva muy abierta. El esternón se encuentra desviado, sobre todo en las escoliosis muy acentuadas. El eje de la escápula se encuentra á la derecha, empujado de dentro á afuera, y el de la izquierda de fuera á adentro. Como es natural, la caja torácica experimenta grandes é importantes modificaciones; en la parte posterior derecha, un abultamiento que corresponde al vértice del ángulo agudo formado por las costillas, y que hace sobresalir la escápula derecha, para luego aplanado de atrás á adelante y convexo de arriba á abajo, ir hacia adelante formando la pared torácica derecha. El otro medio tórax, situado en la parte posterior, se encuentra deprimido, formando una superficie cóncava, y casi desaparece el vértice de la escápula en las deformidades muy pronunciadas. De esta manera se nota una desproporción grande entre las dimensiones de los diámetros torácicos, siendo el mayor el oblicuo, que partiendo del centro del abultamiento posterior derecho, va hacia adelante y á la izquierda de la parte anterior. Una línea (que es la virtual del eje antero-posterior), que partiendo de la cara posterior del esternón hacia atrás en línea recta y que en estado fisiológico debe tropezar al llegar á la columna vertebral con el cuerpo de una vértebra en su parte central media y salir por la raíz de la apófisis espinosa, en los escoliósis entra por el tercio izquierdo de dicho cuerpo y sale por la raíz de la apófisis transversa derecha.

En las escoliosis iniciales apenas si toma parte la pelvis; pero si es muy pronunciada, el sacro se interesa en la curva de compensación, y la pelvis se hace asimétrica; el estrecho superior también aumenta uno de sus diámetros oblicuos.

Redard dice haber notado en algunos casos muy exagerados, deformidades en el cráneo. En mi práctica, lo que he notado en algún caso, es únicamente asimetría en la fisonomía del enfermo, debida á la acomodación, pero me parece lógico que esta actitud, sostenida por mucho tiempo, pueda determinar alguna alteración ósea.

Los ligamentos están distendidos, alargados en la convexidad, acortados y retraídos en la concavidad, especialmente los intertransversos; el ligamento longitudinal común anterior pierde su simetría, espesándose en el borde correspondiente á la concavidad, adelgazándose tanto en el lado convexo, que parece continuarse con el
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periostio, encontrándose todo él luxado e inclinado del lado de la concavidad. Los discos intervertebrales están deformados cuneiformemente en la misma dirección que los cuerpos.

Los músculos experimentan, como es natural, la consecuencia del cambio de palanca; el eje de ésta, que era inflexible hasta cierto límite fisiológico, se hace anormal en su flexibilidad, y por lo tanto, los músculos de la concavidad disminuyen su trabajo, y se acortan; en cambio los de la convexidad se distienden y necesitan mayor trabajo para vencer la resistencia mayor, que supone el aumento de inclinación de la columna, con todo lo que en ella toma apoyo. Esto hace que la inactividad en ciertos grupos musculares, determine su atrofia. El diafragma se hace irregular, dislocándose sus orificios.

La médula espinal puede llegar en casos graves, según algunos autores, á determinar fenómenos de compresión. Klippel ha descrito lesiones en la médula, como la atrofia de una de las astas anteriores, que él considera primitiva y ocasional de la escoliosis.

Los pulmones en los casos de gran deformación, se atrofian, sobre todo el del lado convexo, que se distiende y aplana, dificultando su función.

La tráquea, los bronquios y las ramas de la arteria pulmonar, se encuentran desviados y disminuidos de calibre.

El corazón se encuentra en casos exagerados alojado más alto, más hacia atrás y más hacia el lado de la convexidad.

La aorta, en tanto que la deformidad no es grande, sigue las inflexiones de la columna vertebral, hasta que éstas se exageran en términos que puede llegar á ocasionar una depresión en el lado correspondiente á la concavidad, que en algún caso obliga á formar un pliegue, y una dilatación del lado de la convexidad. En las corvaduras de convexidad izquierda muy exageradas, cruza la columna vertebral y se aloja á su derecha.

Como es lógico suponer, los médicos que han hecho autopsias en escolióticos, han encontrado, además de lo antes mencionado, deformidades más ó menos marcadas en los vasos del cuello, en el estómago, hígado, intestinos, riñones, etc., etc.

Para explicar la patogenia y modo de producción de la escoliosis, se han expuesto tres teorías, la muscular, la ligamentosa y la ósea. De los primeros autores que sostuvieron la teoría muscular, fue Mayow en 1669, el cual suponía como causa principal, una diferencia entre el crecimiento de las vértebras y los músculos. Guérin admitía la retracción muscular en la concavidad, y proponía como
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tratamiento la miotomía raquidiana. Eulenburg creía que los músculos del lado de la convexidad se paralizaban, dando lugar la contractura de los de la concavidad á la desviación de la columna vertebral. Esta teoría es quizá de las que más han perjudicado al tratamiento de la escoliosis; á pesar de todo, aun en el día es muy sostenida por algunos, sobre todo por ciertos electrópatas. Ultimamente, Stromeyer, Sayre, Barwel y Werner admiten una paresia de los músculos de la convexidad.

La teoría ligamentosa la inició Ambrosio Pareo, y Malgaigne fue su principal defensor. Esta teoría supone una debilidad en los ligamentos correspondientes á un estado general débil también.

La teoría ósea es la más discutida en cuanto al mecanismo de producción; pero en cuanto á la alteración nutritiva que produce la deformidad, va siendo más unánime su admisión. Hüter explica el mecanismo de producción por el desarrollo irregular de la caja torácica y las vértebras por un trastorno de osificación, sin determinar la causa, Vogt cree que consiste sólo en la diferencia de carga que los cuerpos de las vértebras soportan en un lado á consecuencia de la actitud anormal del raquis.

Sabatier y Bouvier creen que es dependiente nada más que de una exageración viciosa de la escoliosis fisiológica que en todo individuo existe, según estos profesores, pero que otros, como Hyrsf y Adams, niegan.

Por último, Kirmisson, admitiendo un proceso de trastorno nutritivo local á semejanza del que admiten Mac-Ewen y Mikulicz en el genu valgun, expone una teoría que no excluye los mecanismos de la producción de la escoliosis que explica Vogt, y aun la misma teoría de Hüter, llenando la laguna que ambas tienen y que, como veremos, los procedimientos seguidos para la curación de la escoliosis, confirman.

(Concluirá).