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peligros durante la intervención, siendo el más importante la hemorragia; de ahí que principalmente por los franceses está recomendado el termo-cauterio para incindir el recto, y este instrumento empleé en la primera rectotomía por estrechez, de que he hecho mención, y que fue operada el 17 de Febrero de 1890; pero en la segunda de que he hecho mérito, y que fue operada el 17 de Noviembre de 1892, ocurrió que anestesiada la enferma, no fue posible hacer funcionar el termo-cauterio, y como no era cosa ni de alargar la cloroformización, ni de prorrogar para otro día la operación, hice la rectotomía posterior con el bisturi, y pude convencerme que, por lo menos para esta operación, se debe dejar el termo-cauterio para los que tienen miedo á la sangre; por esta razón es por lo que en este caso particular creí preferible el empleo del bisturi.

Incisión media posterior de todas las partes blandas, hasta llegar al coxis; incisión del recto siguiendo la línea media posterior, rectotomía que tuve necesidad de prolongar hasta casi el nivel del fondo de saco peritoneal posterior, pues hasta dicho límite alcanzaba la estrechez; grueso tapón de gasa al iodoformo dentro del recto. La operación no presentó nada de particular, y realmente huelga la exposición detallada de la marcha post-operatoria, pues no ocurrió accidente alguno, pudiendo al poco tiempo suprimir el tapón de gasa y empezar la dilatación gradual para evitar la recidiva.

El resultado inmediato obtenido fue bastante satisfactorio, á parte la ligera incontinencia de los primeros días, que á poco desapareció, desapareciendo también todas las molestias existentes antes de la intervención quirúrgica, regularizándose las funciones del aparato digestivo, siendo la defecación normal, así en consistencia de los excrementos como en la periodicidad, y efectuándose este acto sin molestias.

De no haber sido de necesidad el colocarse los dilatadores, la enferma hubiera podido considerarse en estado fisiológico completo, demostrándolo el cambio rápido que experimentó el estado general, mejorando de una manera visible, subsistiendo las ventajas positivas obtenidas por la operación hasta el mes de Septiembre de 1896, en cuya época tuve ocasión de verla, y de tal manera se encontraba dicha señora, que no juzgó necesario examinara lo que había sido objeto de la intervención.

Pero poco después empiezan á iniciarse molestias al defecar; la colocación de los dilatadores le es penosa y producen sangre, razón por la cual suspende su empleo, y desde este momento van graduándose
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los síntomas que indican que la estrechez se reproduce, llegando á su máximum á principios de Febrero de este año, desarrollándose todos los síntomas de una oclusión, permaneciendo la enferma durante treinta y tres días sin mover el vientre, á pesar de cuantos medios se pusieron en práctica, tanto por la boca como por el ano, y tan intensa se hizo la estrechez, que no fue posible, durante muchos días, ponerle enema alguno. Por último, y valiéndose de una sonda uretral del número 12, consiguieron hacer alguna inyección rectal y que pudieran salir, aun cuando con suma dificultad, algunos excrementos, cesando con ello los síntomas graves de retención intestinal. En estas condiciones, volví á examinarla el 19 de Marzo.

El estado general era deplorable: sumamente enflaquecida y perturbadas las funciones digestivas; anorexia casi absoluta, vómitos, muy á menudo, de todo lo que ingería.

Estado local: No sólo había una contracción espasmódica intensa del ano, sino que la estrechez empezaba en el mismo orificio anal. Fue imposible introducir el dedo pequeño por dicho orificio, y sólo conseguí penetrara una sonda uretral muy delgada, cuanto más, el número 12.

Desechando en absoluto la idea de ano iliaco, y decidido á nueva intervención por el recto, prescribí se hicieran, valiéndose de la sonda uretral, inyecciones de aceite común, para desembarazar, en lo posible, el recto de los excrementos allí acumulados, consiguiéndose este resultado, y pudiendo hacer grandes irrigaciones de ácido bórico, valiéndonos de la sonda uretral, por no consentir la estrechez el empleo de otro medio.

Sujeta á este tratamiento pre-operatorio y al régimen lácteo, se le administró un purgante el día 24 de Marzo, para operar el día 25.

Operación.—No había que pensar en nueva rectotomía, visto la recidiva y que la estrechez era más graduada que en la primera intervención y teniendo presente la historia de la enfermedad, la existencia anterior de la fistula recto-vaginal, era muy dudoso que fuera posible extirpar todo el tejido cicatricial; por esto decidi poner al descubierto la estrechez en toda su extensión y resolver lo que entendiéra más conveniente sobre el terreno. A este fin empecé extirpando el coxis por medio de una incisión en T, con lo cual quedó al descubierto la cara posterior del recto, comprobado con el tacto que la estrechez llegaba hasta el fondo de saco peritoneal posterior, viéndome precisado á separarlo, empujándole hacia arriba por lo menos en un centímetro de extensión hasta encontrar al tacto tejido
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rectal sano. Entonces con unas tijeras incindi la cara posterior del recto incluso desde el ano, hasta llegar al límite del fondo de saco peritoneal, es decir, hasta llegar á intestino sano, pudiendo entonces convencerme que el recto en toda esta extensión y en toda su circunferencia, estaba enfermo y adherido intimamente en su parte anterior á la vagina, como era de esperar, dada la existencia anterior de la fistula recto-vaginal. Era por lo tanto inútil pensar en la extirpación, á menos de extirpar á la vez una porción de vagina y resultar una resección considerable de recto.

Recordaba entonces que en un caso de epitelíoma del recto limitado á la cara posterior, me limité á extirpar todo lo enfermo, dejando el ano hendido y la cara anterior del recto, y suturado á los bordes de la incisión exigida para extirpar el coxis y que había resultado un ano sacro, modificándose la mucosa rectal y transformándose en piel sin producir grandes molestias al enfermo, que á los dos años de la intervención seguía muy bien con su ano sacro; y entendí que podía aplicar dicho procedimiento á este caso, tanto más, cuanto que aquí no se trataba de mucosa sana, sino de tejido cicatricial que era indudable debía tolerar mejor el contacto externo.

Suturé, por lo tanto, los bordes de la incisión ano-rectal á los bordes de la incisión de la piel exigida por la resección del coxis, pero procurando que el contacto entre la incisión transversal de la T y el recto fuera por medio de paredes rectales sanas, hecho fácil por corresponder dicho punto al sitio más alto de la incisión del recto, quedando de este modo formado un ano subsacro, constituido por completo por intestino sano y quedando extendida en plano toda la porción estrechada del recto.

Apósito de gasa al iodoformo y sublimado, y opio al interior para obtener la astricción del vientre.

El tratamiento post-operatorio fue sencillísimo, se obtuvo la reunión inmediata de casi todo lo unido; al octavo día se administró un purgante de aceite de ricino obteniendo evacuaciones abundantes y sin grandes molestias; no hubo fiebre y la enferma empezó á mejorar rápidamente de su estado general.

- Un hecho curioso se observó desde los primeros días: la enferma no ha tenido en realidad incontinencia, no habiéndose dado el caso de que una sola vez salieran los excrementos involuntariamente, la enferma sentía la necesidad de defecar, y aun cuando no mucho, le daba tiempo suficiente para ponerse al orinal, es decir, podía retener y cada vez retiene más los excrementos.
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El tejido cicatricial toleró perfectamente el contacto externo, y en breve tiempo se ha cutificado por completo, quedando constituido y como órgano independiente á los pocos días el ano sub-sacro, puesto que se encuentra situado inmediatamente por debajo del vértice del sacro, en el sitio correspondiente al coxis.

Dos pequeños inconvenientes se han observado y es que el contacto de la mucosa con el exterior, determina algunas veces dolor y que algunas veces sangra; y que en el borde derecho hay un ligero prolapsio de la mucosa, pero tan poco pronunciado, que no autoriza á nada, tanto más, que á medida que pasaban días era menor; pero al fin y al cabo estas molestias es indudable que se corregirán, y no exigen más que algunos cuidados de limpieza, de llevar un ligero vendaje, etc., y en cambio, con esta intervención se han regularizado por completo todas las funciones digestivas y no cabe duda que la curación es definitiva dada la índole de la estrechez, y tratarse de una estrechez inflamatoria, debida á un hecho traumático y estar actualmente el ano constituido por paredes rectales sanas.

Con ser algún tanto curioso este caso, no tendría gran interés si el procedimiento que he empleado no pudiera aplicarse más que en otro caso análogo, pero entiendo que no es así, y que buen número de estrecheces rectales pueden curar merced á este procedimiento operatorio.

Para demostrarlo conviene recordar algo acerca de la naturaleza de las estrecheces rectales y de los medios empleados para combatirlas.

Si se prescinde de las estrecheces cancerosas, todas las demás se han considerado durante algún tiempo como debidas á la sífilis, y se puede recordar el favor que alcanzó la teoría del sifiloma ano-rectal, defendida por Fournier; pero poco á poco han ido recogiéndose observaciones en que no aparecían indicios de sífilis, y ha habido que admitir lo que ya sostenía Tanchon en 1835, negando el origen sifilitico de esta afección, y sin negar ni con mucho la existencia de estrecheces debidas á la sífilis, hay que reconocer que gran número de ellas son debidas á un proceso inflamatorio no específico, tratándose, según Delbet y Mouchet, de una rectitis hipertrófica proliferante y estenosante; son, como expresa muy bien la idea Duplay, en una de sus recientes Lecciones clínicas, estrecheces inflamatorias cuyas causas pueden ser múltiples: cualquiera que sea el origen y naturaleza de las inflamaciones del recto pueden producir este resultado. A estos grupos conviene añadir el de las estrecheces cilín-
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dricas del recto de origen tuberculoso, que aunque negadas por algunos autores, fundándose en que el carácter del tubérculo es destruir, no pueden ponerse en duda desde la Memoria de Sourdille.

Resulta de esto que las estrecheces del recto, pueden clasificarse en dos grupos: uno de ellos en que la estrechez es debida á lesiones que se pueden considerar como específicas; otro grupo en que dicha alteración se debe á lesiones que se pueden considerar como indiferentes. En el primer grupo se deben colocar las cancerosas, las tuberculosas y las sifilíticas si se admitiera la teoría del sifloma anorrectal; tendrían por carácter, no sólo producir la estrechez, sino ser de marcha progresiva, hecho que debemos tener presente, porque de este carácter depende el tratamiento. Pero si este hecho es innegable en el epiteloma, ya no lo es tanto en el tubérculo, y no se puede admitir en las llamadas sifilíticas, porque en éstas es dudoso si la estrechez es debida al goma, más bien hay que admitir que á sus consecuencias, y, por otra parte, como contra el goma obra el tratamiento específico en cuanto detiene nuevas invasiones, aunque no contra las esclerosis resultantes, de ahí que desde el punto de vista práctico no se deben considerar las estrecheces rectales sifilíticas como de marcha progresiva, sino como de lesiones limitadas y detenidas en su evolución cuando vamos á intervenir. Limitadas, circunscritas y, sobre todo no invasoras, son las estrecheces debidas á procesos flegmáticos; podrán ser más ó menos extensas, pero no tienen tendencia á la invasión como lo tienen las tuberculosas y sobre todo las cancerosas.

Importa muchísimo establecer esta distinción, porque en estas últimas lo de menos es la estrechez, lo de más el proceso que la origina y que sigue evolucionando aun cuando se combatá la estrechez, en tanto que en las inflamatorias, extinguido el proceso que las dió origen, sólo queda la estrechez, y curada ésta queda extinguida toda la enfermedad; por eso en las primeras no puede hablarse de proceso curativo en tanto no desaparezca todo lo enfermo; en tanto que en las segundas basta con curar la estrechez, y por esta razón es por lo que conviene indicar desde el primer momento que el procedimiento que aconsejo para tratar las estreces del recto, no conviene ni á las cancerosas ni á las tuberculosas si el tubérculo sigue en evolución, y sólo debe discutirse si se debe ó no emplear en las sifilíticas, curada ya la afección como sífilis y en las clasificadas en el grupo de las inflamatorias.

De toda la serie de tratamientos propuestos contra estos últimos
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grupos, sólo en realidad subsisten las rectotomías y la extirpación, por cuanto la dilatación sólo se puede considerar como un medio complementario. Sin necesidad de entrar en detalles, se puede decir que las rectotomías son relativamente inocentes, pero en cambio en ellas es la regla la recidiva, en tanto que la extirpación de la estrechez, si es un tratamiento radical siempre que la extirpación sea completa, hay que convenir que es una intervención grave, tanto más cuanto más alta sea la estrechez, prescindiendo de la serie de dificultades, que á veces no se pueden vencer, para hacer descender el recto, no olvidando que á veces la sutura no da resultados, vuelve á ascender el recto, quedan fistulas, etc. En cambio entiendo que el procedimiento que aconsejo para el tratamiento de esta clase de estrecheces tiene por una parte la ventaja de no ser más grave que una rectotomía, porque la extirpación del coxis no puede considerarse aumente la gravedad de la intervención, y es de resultado tan seguro como la extirpación, dado que toda la estrechez queda al descubierto, y si se ha incindido hasta el límite de lo sano no es posible, tratándose de lesiones no infectivas, que se reproduzca la estrechez; benignidad relativa y seguridad en el resultado son las condiciones que encuentro en el procedimiento que propongo, y hacen que lo considere que puede ser de elección en gran número de casos de estrecheces rectales.

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTÉY
Oto-rino-laringólogo (Barcelona).
(Continuación)

XI
La oto-rino-laringología en Italia.

En Italia, nuestra especialidad ha tomado en estos últimos diez años, un impulso y una importancia verdaderamente dignas de notarse, pues hoy existen allí infinidad de Clínicas, Policlínicas, de Dis-
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pensarios y de especialistas, dedicados con más ó menos fortuna, y de un modo más ó menos exclusivo á la práctica de éstas ó mejor dicho de esta rama de la medicina.

Sin embargo, por más que la otología cuente como especialidad bastantes años de vida, la laringología, y sobre todo la rinología, constituyen en aquel hermoso y artístico país, una ciencia todavía muy joven. La mayor parte de otólogos y casi todos los laringólogos de Italia, han hecho sus estudios en el extranjero.

En el año 1864 visitó el Dr. Gentile las Clínicas extranjeras, principalmente las de Viena y Berlin; siendo el primero en Nápoles, y quizá en toda Italia, que empleara el laringoscopio. Poco tiempo después, el Dr. Venturini, publicaba el primer caso de póliplo laríngeo, diagnosticado con el espejillo y operado por las vías naturales.

No obstante, la verdadera historia de la oto-rino-laringología italiana no comienza hasta más tarde, esto es, desde Rossi, Labus y Massei. Los cuales casi simultáneamente en 1870, el primero en el centro (Roma), el segundo en el Norte (Milán), y el tercero en el Sur (Nápoles), abrieron un ambulatorium (asticlinica), el uno para las otopatías, y los dos siguientes para los afectos laríngeos, dando más tarde cursillos trimestrales ó semestrales á los estudiantes y á los médicos sobre la especialidad.

Labus se estableció en 1880 privat docent en Pavia; Massei fue nombrado profesor encaricato en Nápoles en 1882 para la laringología, y de Rossi ocupó la primera Cátedra de otología que se estableció en Italia en 1870, fundada en Roma por el Gobierno italiano.

Es de advertir que en Italia hay tres categorías de profesores universitarios, y estos son: profesores ordinarios, profesores extraordinarios y profesores encaricatos (encargados). Los dos últimos son nombrados de nuevo cada año. En lo referente á las demás instituciones universitarias y á los estudios médicos y ciencias auxiliares, lo propio que en lo tocante á exámenes, etc., existe bastante analogía con lo que hemos visto acontece en Austria, y sobre todo en Alemania, con respecto á las Universidades del reino de Italia.

Nápoles ha sido la primera y es hasta la fecha la única Universidad italiana que disfruta de una Cátedra de laringología. La enseñanza laringo-rinológica, que consiste como en todas partes en explicaciones teóricas y en ejercicios prácticos, no es obligatoria, aconteciendo en Roma lo propio con la otología.

La concurrencia de estudiantes es motivada, por consiguiente, por el interés puramente particular de los que quieren dedicarse á la es-
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pecialidad. Esto hace que en casi toda Italia la afición á la oto-rino-laringología, sea aun por parte de la mayoría de los estudiantes de interés algo secundario. Sin embargo, en estos últimos tiempos se ha despertado, no solamente en Nápoles, sino en todo el resto de Italia, una mucho mayor afición á la especialidad. La última vez que estuve en aquél país, llamóme la atención el número asaz considerable de laringólogos y otólogos que principiaban á multiplicarse y á aparecer en los distintos barrios de las diferentes ciudades, tales como Génova, Roma, Nápoles, Florencia, etc., cosa que notaba por las placas de las puertas, los anuncios de los periódicos y las nuevas y variadas firmas de numerosos artículos profesionales en las Revistas médicas; refiérome al año 1895.

La Cátedra de rino-laringología de Nápoles es puramente asti-clínica, esto es, no hay camas para hospitalizar á ningún enfermo. Lo propio acontecía hace poco con la de otología, más recientemente creada. La falta de una sala con camas, exige que las traqueotomías, trepanaciones, etc., se verifiquen en la Clínica quirúrgica. En esta Universidad, y durante estos últimos años, se han establecido varios docentes de laringología y de otología. Además de esto, en Nápoles existen un número mayor de especialistas de esta índole, que en cualquier otra ciudad de Italia. Nápoles forma, pues, el centro de la oto-rino-laringología italiana.

En las demás Universidades italianas existen (exceptuando Turín y Roma) casi siempre privats docentes para la laringología ó la otología, en posesión únicamente de un ambulatorio, tales como Milán, Padua, Florencia, Venecia, Pisa, Bolonia, etc.

Por otra parte, no hay duda, que á pesar de los progresos modernos realizados en estos últimos cinco años, todavía una gran parte del público no está habituado á dirigirse á un especialista, y menos aún á sujetarse á un tratamiento local regular y verdaderamente científico, más que en muy contados casos. En el fondo, este estado de cosas nada de extraño tiene si no se olvida que la mayor parte de los médicos no poseen aquel entusiasmo y aquella afición que sería de desear para la patología laríngea, nasal y auricular. Por otra parte, allí como en todos lados, la educación médica del público guarda proporción con la de los que practican la Medicina. Si los médicos, por lo general, no juzgan necesario el examen del oído ó de la laringe, en bastantes casos de enfermedad de estos órganos, recomendando á sus clientes la opinión de un especialista, ha de resultar entonces forzosamente que una parte del público doliente lo
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crea innecesario, limitándose muy á menudo al tratamiento general.

Profesores, docentes ni especialistas, tienen relaciones con las Clínicas hospitalarias; no existiendo, por lo tanto, en ningún nosocomio, Clínica alguna de otiatria ó laringología. No hay, pues, departamento alguno destinado á estas especialidades, no cultivando tampoco los médicos de los hospitales la oto-rino-laringología.

Resulta, pues, de lo dicho, que en Italia estas ramas de la Medicina no tienen, á pesar de los esfuerzos considerables realizados en estos últimos años por trabajadores incansables, como Massei, Cozzolino, de Rossi, y Gradenigo, no tienen, repito, la importancia que les corresponde, pues dista mucho de ser conocida de todos los médicos la laringología y la otología. En el fondo no es extraño, pues sólo cuenta allí la oto-rino-laringología un cuarto de siglo escaso de existencia. Sin embargo, mucho se ha hecho en estos últimos tiempos, y hoy día en casi todas partes tienen los estudiantes la facilidad de instruirse y perfeccionarse en este asunto, sin la necesidad precisa de hacer viajes costosos al extranjero, como antes sucedía.

La literatura oto-rino-laringológica italiana es una prueba patente del celo de los especialistas de aquella nación. Italia posee cuatro periódicos dedicados á la especialidad: uno que se ocupa exclusivamente de la laringo-rinología, los Archivii Italiani di Laringologia, que cuenta ya dieciséis años de vida y se publica trimestralmente; otro, antes bimestral (en sus primeros años), y desde bastante tiempo mensual, oto-rino-laringológico puro; lo dirige V. Grazzi, y se titula Bollettino delle Malattie dell'orecchio, della gola e del naso; cuenta ya catorce años de existencia en Florencia, donde aparece. Además hay el Archivio Italiano di otologia, rinologia e laringologia, publicado desde hace solamente cuatro años por Gradenigo, de Turín, y de Rossi, de Roma; esta publicación es trimestral y forma cada fascículo un tomito de unas 150 páginas de texto; las condiciones científicas y materiales de esta Revista son excelentes. Por último, existen otros dos ó tres periódicos de menor importancia; el Archivio Internazionale di laringologia, rinologia, otologia, neumopatia, aeroterapia, dedicado además á otros asuntos; el Rassegna critica Internazionale delle Malattie del naso, gola ed Orecchio, dirigido por Masucci, docente en Nápoles; y finalmente, otro periódico, fundado recientemente en Florencia por Toti, y cuyo título no recuerdo en este instante.

Por otra parte, los diversos periódicos de Medicina de Italia, traen