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namiento se cambia todos los días, y se lava la cavidad con una solución de sublimado al 1 por 1000.

Junio.—La gasa del taponamiento sale bastante manchada de pus. Con la cucharilla cortante, se raspan los mamelones exuberantes que brotaban de la pared posterior y de la parte superior de la interna; en este mismo día, arroja el enfermo por la nariz dos laminitas óseas, que por su delgadez parecen ser del etmoides. Desde este momento disminuye la supuración y desaparecen completamente las molestias que el enfermo sentía.

Julio.—El enfermo continúa en el mismo estado.

Agosto.—Los bordes de la abertura de la trepanación se han cicatrizado; la gasa apenas sale manchada por el pus que se regula la cavidad. Había necesidad de tapar dicha abertura, con el objeto de evitar que los alimentos penetren en el seno y que fuesen motivo de infección. Con este objeto, dirigi el enfermo al Dr. Valenzuela, el cual le construyó un aparato que llena perfectamente aquella indicación.

Septiembre 4.—El enfermo abandona el Hospital. El reconocimiento practicado en este día, da el resultado siguiente: el agua de los lavados sale limpia; la gasa, ligeramente teñida de pus; la cavidad del seno está cicatrizada, excepto en una pequeña extensión de su pared posterior; en la nariz se observa el cornete medio reducido á su volumen normal; en el borde posterior del tabique se nota un pequeño defecto. Le aconsejo al enfermo que siga con los lavatorios hasta que la gasa salga completamente seca.

Un hecho digno de fijar la atención en este caso, es la presencia del enfisema en los párpados del ojo opuesto. Este fenómeno, que al principio era para mí inexplicable, encuentra sencilla explicación desde el momento que se pudo observar la pérdida de sustancia en el borde posterior del tabique, y que sin darme cuenta, fue hecha por mí al resecar la pared interna del seno maxilar.

Este caso, cuya fecha era bastante antigua, pues el padecimiento data de la época en que el enfermo empezó á padecer de la caries dentaria, causa del mal, y no como pudiera creerse, efecto del enfriamiento consecutivo á la mojadura, ha presentado el inconveniente más grave que puede tener este tratamiento, que es la persistencia de la abertura de la trepanación y que obliga al enfermo á llevar constantemente un aparato destinado á aislar el seno de la cavidad bucal. Si se piensa, sin embargo, en las lesiones tan considerables que en él existían, en la enorme cantidad de fungosidades
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y en los secuestros que contenía, se comprenderá fácilmente que ni los lavados por la vía natural, ni por el espacio que nos da la punición, hubiesen sido suficientes para obtener la curación. No debemos de olvidar, como hemos dicho anteriormente, que la pared anterior estaba parcialmente destruida y que las modificaciones sobrevinidas en el recto de la pared á consecuencia del proceso patológico, fuesen causa de su poca tendencia á la regeneración.

Observación segunda: EMPIEMAS Y CARIES DEL SEÑO FRONTAL, MAXILAR, ESFENOIDAL Y ETMOIDAL DEL LADO DERECHO

José Salas Ramírez, de treinta y ocho años, natural de Morón, casado; su madre murió de parto; su padre á los setenta y tres años y estuvo casado dos veces; teniendo tres hijos de la segunda mujer, dos de ellos murieron á los cuatro años, y el tercero es el enfermo de la operación presente. No recuerda haber estado enfermo cuando pequeño, no ha tenido sífilis ni venéreo. En Marzo del 93 tuvo una pulmonía, de la que curó á los siete días; posteriormente no ha presentado síntomas pulmonares; á intervalos variables ha padecido de dolores de muelas. En Enero del 95, se dió un golpe fuerte con un madero en la parte interna de la región frontal derecha, que le produjo una pequeña herida y una congestión grande de la conjuntiva, fenómenos que desaparecieron al cabo de ocho días.

En Enero de 1896, empezó á sentir molestias en el lado derecho de la cara, que el enfermo atribuyó á la caries de una muela; estas molestias, consistentes en dolor y tumefacción de la mejilla correspondiente, fueron cediendo poco á poco, pero al mismo tiempo empezó á sentir dolores violentos en la región frontal derecha, notando el enfermo que el párpado superior del mismo lado se ponía rojo y tumefacto. Los dolores fueron aumentando en intensidad, hasta que se le formó una fístula, al través de la cual salió al exterior una gran cantidad de pus que le produjo gran alivio. Establecida la fístula no ha dejado de supurar, observando el enfermo que cuando la supuración es menor, los dolores son muy intensos, sobre todo en el vértice y lado derecho del cráneo. El pus no sólo salía por la fístula palpebral, sino también por la nariz correspondiente. El tratamiento que ha seguido ha sido lavatorios con agua alcoholizada; no experimentando ningún alivio, ingresó en la Clínica quirúrgica el día 7 de Marzo de 1896, ocupando la cama núm. 40.

Se ve un hombre medianamente desarrollado y de constitución re-
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gular. Lo primero que se observa es una gran tumefacción del párpado derecho, el que hacia su parte interna y un poco por fuera de la raíz de la nariz, presenta una fistula por la que fluye pus; una sonda introducida por ella se dirige hacia arriba y adentro, tocando en el fondo hueso cariado, al parecer, la pared inferior del seno frontal; el ojo se encuentra dislocado hacia abajo, adelante y afuera; todos sus movimientos son normales, excepto el de rotación hacia adentro, que es limitado; la conjuntiva está roja é hiperemiada, muy tumefacta la carúncula lagrimal; haciendo una presión moderada, se despierta un dolor bastante vivo en el ángulo interno superior de la órbita, imposible de reconocer la pared inferior del seno frontal, á causa de la tumefacción del párpado.

Nariz: Nada anormal en la fosa nasal izquierda, en la derecha y por la rinoscopia anterior, se ve una tumefacción intensa de la mucosa que dificulta mucho el reconocimiento; la parte anterior del cornete medio está cubierto de granulaciones, hallándose en contacto con el tabique; de la parte anterior del canal medio se ve salir pus; si se inyecta agua por la fistula palpebral y se hace al mismo tiempo el examen rinoscópico, se ve salir por la nariz y por el mismo punto por donde sale el pus.

Boca: Todas las muelas del lado derecho, excepto la tercera, están cariadas.

Operación el 21 de Marzo.—Después de anestesiado el enfermo, afeitada la ceja derecha, lavada la parte con jabón, éter y sublimado, se practicó una incisión que, partiendo de la parte media del arco orbitario, y siguiendo la curva de él, venía á terminar en el plano lateral de la nariz, un poco por debajo del ángulo interno del ojo; ligados los vasos que daban sangre y despegado el periostio, se puso al descubierto el reborde orbitario y la pared anterior del seno frontal: nada de anormal se vió en estas regiones: como quiera que á causa de la gran tumefacción de las partes blandas, la incisión practicada no daba espacio suficiente para el reconocimiento de la pared inferior del seno, hubo necesidad de prolongar hacia abajo la extremidad interna de aquélla. Despegado el periostio juntamente con el saco lagrimal, se vió que dicha pared estaba cariada y cubierta de fungosidades; raspadas éstas, se practicó con la gubia y el martillo la resección de dicha pared en toda su porción enferma; con la pinza cortante resequé una parte de la pared anterior, hasta poner al descubierto toda la cavidad del seno frontal. Esta se encontraba llena de fungosidades, que fueron raspadas por la cucharilla
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cortante. Limpio el orificio del conducto naso-frontal, sondado el etmoides, y no dando la sensación de caries, se practicó el desagüe del seno por medio de un tubo que, siguiendo el conducto citado, salía al exterior por la abertura anterior de las fosas nasales. Hecho esto, se pusieron dos puntos de sutura en los extremos de la incisión, y se practicó el taponamiento con gasa iodoformada.

Día 24: Cambio de vendaje. Llama la atención que por la fosa nasal correspondiente continúe saliendo pus, aunque no en tan gran cantidad como antes de la operación. Indudablemente deben quedar puntos cariosos, que pasaron desapercibidos durante ésta.

Día 28: Supresión del desagüe. La cavidad del seno empieza á cubrirse de granulaciones de buen carácter, excepto en el orificio del conducto naso-frontal, en donde las fungosidades tienen un color gris sucio. Tapando la fosa nasal izquierda y haciendo espirar fuertemente al enfermo por la derecha, por el seno frontal sale al exterior un chorro de pus. El examen rinoscópico da la misma imagen anterior. En vista de esto, y suponiendo que el origen del pus era el etmoides, sometí al enfermo á una segunda operación en 1.º de Abril.

Dilatados los labios de la herida, que ya estaban parcialmente cicatrizados, se prolongó aún más hacia abajo la extremidad interna de la incisión; separados los labios con unos ganchos, extirpé con la pinza cortante todo el resto de la pared inferior del seno, hasta llegar á su orificio; con la gubia y martillo resequé la parte superior del apófisis nasal del maxilar superior, con lo cual logré espacio suficiente para llegar al etmoides. Este se encontraba lleno de fungosidades que fueron extirpadas, viéndome precisado á resecar la lámina cuadrilateral, hasta muy cerca de su articulación con el esfenoides. El raspado del laberinto etmoidal se llevó hacia atrás, hasta encontrar un plano resistente la pared anterior del seno esfenoidal. Reconocida ésta con un estilete, se encontró sana; taponamiento de la herida.

Abril 4.—Se levanta el apósito. La herida tiene buen aspecto, se extraen algunas laminillas que estaban sueltas. A pesar de esta operación, la supuración por la nariz continúa, si bien ahora de una manera intermitente; el vendaje se renueva todos los días.

En una de las curaciones repetí la observación que antes había hecho, que era tapar la nariz izquierda y hacer espirar al enfermo por la derecha: el resultado fue el mismo, supuración abundante por la nariz y por la abertura de la trepanación: esta supuración era féti-
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da. En vista de esto, extracción de una muela cariada y exploración del seno maxilar por el alvéolo; el lavado de él expulsa al exterior grandes masas de pus concreto y de un olor insoportable.

Desde este momento desaparece la supuración por la nariz: toda la herida tiene buen aspecto, me veo obligado, sin embargo, á practicar raspados de algunos puntos en que los mamelones son muy exuberantes. Una vez comprobada la existencia del empiema del seno maxilar, quise practicar inmediatamente su trepanación por la fosa canina, pero, á ruegos del enfermo, la diferí y me limité á los lavados á través de la punción hecha.

Dia 21: Continúa el buen estado de la herida; en el fondo se ve un punto á través del cual fluyen pequeñas cantidades de pus; reconocida la parte con un estilete, da la sensación de caries. Con la cu- charilla cortante raspé dicho punto, sintiendo que el hueso que ras- paba cedia, y que el instrumento penetraba en una cavidad; medida la distancia entre ésta y la raíz de la nariz, alcanzaba 7 centímetros. Se trataba, por lo tanto, del seno esfenoidal; con objeto de asegurarle un buen desagüe, dilaté hacia abajo aquella abertura, practi- cando después el taponamiento con la gasa iodoformada.

Abril 30.—En vista de que los lavados del seno maxilar no son su- ficientes para agotar la supuración, propongo nuevamente al enfer- mo la operación, que es aceptada y practicada el 1.º de Mayo.

Trepanación por la fosa canina.—El seno se encontró lleno de pus y fungosidades, que fueron raspadas; extirpación de un pólico del tamaño de una almendra y extracción de dos secuestros. Limpiada la cavidad y reconocida, se comprobó que la pared superior estaba destruida en su parte anterior. Taponamiento con gasa iodoforma- da; desde esta última operación cesa la supuración y todo parece en- trar en orden; las curaciones se practican diariamente.

Julio.—La herida de la región frontal se ha cicatrizado casi por completo, se prescinde del taponamiento y la cicatrización se com- pleta al poco tiempo. Mientras ésta se verificaba, los trastornos del ojo han desaparecido, ha cesado la inflamación de la conjuntiva, el globo ocular ha vuelto á su sitio y recobrado todos sus movi- mientos.

Agosto.—El mismo estado: el seno maxilar mejora lentamente.

Diciembre 21.—El enfermo es dado de alta. El examen practicado en este día dió el resultado siguiente: el agua de los lavados arras- tra al exterior pequeñas cantidades de moco, la gasa que sirve para el taponamiento sale ligeramente manchada, la abertura de la trepa-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ASOCIACIONES PATOLÓGICAS

PALUDISMO Y TUBERCULOSIS

POR

D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital Provincial, Madrid.

Si no hubiéramos prometido estudiar la asociación de la tuberculosis con la sífilis, el paludismo y el alcoholismo, escribiríamos, sin embargo, este artículo porque la oportunidad del mismo es cada vez mayor, en vista de la prolongación de nuestras guerras coloniales, tanto en Cuba como en el Archipiélago filipino, en las que el ejército se diezma más por las inclemencias del clima y por esta asociación de sífilis, tuberculosis y paludismo, que por las traidoras bajas de los enemigos de nuestro país.

Si el primer artículo trataba de una asociación cuyo estudio se limitaba tal vez más bien á las grandes poblaciones, por ser la sífilis patrimonio casi exclusivo de las mismas, este es, por el contrario, de mayor aplicación para nuestros compañeros de toda España, pues á la vuelta á sus hogares de los soldados licenciados, se han de diseminar hasta en las más pequeñas aldeas estos enfermos, que palúdicos ó tuberculosos, ó tuberculoso-palúdicos, sembrarán la tuberculosis si no se considera la posibilidad de la asociación de ambas gravísimas afecciones y se los trata como simplemente palúdicos.

En aquella funesta doctrina de la incompatibilidad de algunas enfermedades entre sí, figuraba el paludismo como incompatible con la tuberculosis, y para fijar mejor las ideas, diré que la tuberculosis era incompatible con el paludismo á la manera que eran las chin-
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una intervención tardía ó una intervención cuyas indicaciones estén mal sentadas.

Este análisis de los esputos, en caso de ser negativo, no debe, sin embargo, dejarnos tranquila la conciencia, sino que debe hacerse extensivo á la sangre por los diversos métodos, hoy muy rápidos de análisis de la sangre, al objeto de averiguar si hay en ella el parásito palúdico. Con ambos análisis y sus resultados, ya es muy fácil hacer un diagnóstico diferencial tan positivo como el de una fractura vista por medio de los rayos X en la que no hay hueso, ni forma ni relación, que no se vea con los ojos de la cara, como vulgarmente se dice.

Claro es que estos análisis no es posible hacerlos en muchas localidades pequeñas, y hay entonces que hacer el clínico, teniendo en cuenta cuanto hemos dicho ó sea la posibilidad de una tuberculosis de forma febril intermitente y la de un paludismo de localización pneumónica constante.

En este caso, la duda no lleva al tratamiento un gran trastorno, porque hay que tratar siempre todo proceso febril de localización pneumónica, cuando no se tiene la seguridad bacteriológica de lo que es, como si fuera una tuberculosis, única manera de no perder tiempo y de acertar, tanto más, cuanto que en el tratamiento de la tuberculosis febril, va muy bien la quinina y en el tratamiento de los paludismos pneumónicos va mucho mejor, y no se pierde tampoco nada en asociarla con cualquiera otra medicación, siendo así que es la quinina el medicamento más amigable componedor de todos, pues no tiene ni incompatibilidades ni muchísimo menos repugnancia para ninguno; es decir, que se debe recordar una frase que yo puse en mis albores de escritor, en la traducción del Diccionario de Bouchud, refiriéndome al gran Orfila. Este al preguntarle acerca de la toxicología y de los análisis toxicológicos, decía en la cátedra de París, que tanto honró: «desconfiar de la materia orgánica», presentimiento de las toxinas que, como todos los presentimientos, son hijos de un genio. Pues bien; yo que no aspiro, ni mucho menos á la celebridad del ilustre mahonés, diré como resumen y síntesis: en caso de duda de toda enfermedad febril, dar la quinina, y en caso de duda de toda enfermedad pneumónica, tratarla como una tuberculosis.

Tal es, en síntesis, lo que yo tenía que exponer acerca de las asociaciones de la tuberculosis y del paludismo, afirmando como corolario del desarrollo de mis ideas, que el porvenir de la profilaxia en
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ambas enfermedades está en la civilización y en la higiene, y el porvenir de la terapéutica de ambas afecciones, está en el análisis bacteriológico como base de diagnóstico y en la asociación del tratamiento palúdico con el tratamiento antituberculoso en la terapéutica de cada caso.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: El agua de lavar ropas y la propagación de la tuberculosis.—Diseminación de la fiebre tifoidea por las verduras y el vino.—El tracoma en Prusia.—Esterilización de la bujía filtrante de Chamberland.—Una nueva cause de temblor profesional.—El suelo de la ciudad de México desde los puntos de vista del agua y de las bacterias.—Liga contra la tuberculosis.—Acción de la música.—Curso de perfeccionamiento en Higiene.—Micosis aspergilar (pseudo-tuberculosis).—Epidemias de bocio.—Nueva enfermedad estreptocócica del oído de aspecto diftérico.—El sublimado corrosivo como profiláctico del chancre blando.

En varias comarcas es costumbre dar como bebida á los ganados el agua que ha servido para lavar las ropas. A Guinard le pareció peligrosa esta práctica y procuró aquilatarla en el terreno experimental. Un primer hecho le decidió más en este sentido: una vaca fue tuberculosa, en su concepto, por este mecanismo.

Hizo lavar, según uso corriente, pañuelos que servían á enfermos tuberculosos, y con el agua inoculó un conejo y ocho conejitos: á los once días murieron dos de éstos, y no hay para qué decir que todavía no presentaban la menor huella de tuberculosis; á los quince sucumbió el conejo, también sin lesiones; á los dieciséis y diecisiete dos conejitos tuberculosos; al mes, otro asimismo tuberculoso. A los tres meses largos seguían sanos los tres restantes, lo cual no es obice para que Guinard afirme, con razón, que el uso en bebida del agua que ha servido para lavar ropas infectadas de tuberculosis puede producir la tuberculosis. (Transmission de la tuberculose aux animaux. — Gaz. des hóp., 2 marzo 1897).

—En la Sociedad Nacional de Medicina de Lyon (15 febrero 1897), el Dr. D. Gabriel Roux ha dado cuenta de una doble serie de experimentos relativos á la propagación de la fiebre tifoidea: los unos en las verduras, los otros en el vino.
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Respecto á las verduras en general, es notable la extrema adhesión de los micro-organismos á la superficie: tal como se vendía en el mercado, encontró que una hoja de tamaño ordinario contenía, término medio, en la superficie, 250.000 bacterias, 1500 de ellas liquefacientes; lavada tres veces consecutivas con agua esterilizada aún halló más de 20.000.

Estudiado el vino desde el punto de vista de su influencia en la etiología de la fiebre tifoidea, observa que en vino puro natural de 9° á 10° alcoholícos, el bacilo de Eberth muere en un intervalo de tres cuartos de hora á hora y media. El colibacilo resiste más, conservando su vitalidad durante dos horas. Mas si al vino se añade agua en la proporción de una mitad ó de dos tercios, las bacterias pueden vivir en él muy fácilmente.

—El Dr. Kirhner ha desarrollado en la Sociedad Médica de Berlin (10 febrero de 1897) el tema de la lucha contra el tracoma en Prusia.

Esta enfermedad ataca de preferencia á las provincias polonesas de Prusia, cuyos habitantes viven en condiciones antihigiénicas tales que quizás no existan peores, en plena miseria y dominados por el alcoholismo. Los motivos para el contagio son muchos: el niño es infectado en la escuela y luego propaga la enfermedad á su familia; los numerosos obreros y jornaleros ambulantes procedentes de Rusia, están afectados con gran frecuencia.

De estos hechos resultan: una falta de ilustración en las familias, pues es muy común el cierre de las escuelas con motivo de esa enfermedad, siendo estas provincias las menos instruidas de la nación; una pérdida notable de la actividad nacional, pues hay muchos ciegos que no pueden ganarse el sustento.

Para remediar tantos males propone Kirhner que, como se hace en Hungría, asegure y sostenga el Estado socorros médicos y cree hospitales especiales de aislamiento.

—La mejor manera de esterilizar las bujías del filtro de Chamberland es, según Vincent (Archives de Méd. mil.—Journal de Méd. et de Chir., 10 marzo 1897), someterlas á una temperatura seca de 280° á 300°. La operación es fácil utilizando un horno de cocer pan ó hasta el horno que hay en las cocinas económicas. La temperatura en aquél es de unos 225°, en concepto de Wagner, al cocer el pan; pero pueden aumentarse, sin detrimento para las bujías, añadiendo más combustible después de deshornar.

No hace falta termómetro indicador para esta operación: basta con tapar la abertura de la bujía con una torunda de algodón y se