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no es fácil contestar á esta pregunta, pues si es verdad que no hubo signo que permitiera afirmar la herida de órgano alguno, sabido es que puede acontecer esto último sin que clínicamente sea diagnosticable. Por otra parte, no es imposible, pero sí improbable, que un proyectil de 9 milímetros no produzca lesión visceral en el vientre de un niño de tres años y medio. De todos modos, el Dr. Fortún hace notar que para un intervencionista, esta última consideración (aun cuando se hubiera tratado de un adulto) le hubiera conducido á intervenir precozmente, y termina preguntando al lector: ¿el éxito obtenido en este caso, justifica la conducta observada en los primeros momentos?

JULIO ULECIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesión del día 30 de Marzo de 1897.

Hidronefrosis y su tratamiento por la uretero-pielo-neostomía. — El Dr. C. Monod leyó el siguiente informe sobre un trabajo del Dr. Bazy, acerca de este asunto.

Entre las deformidades más penosas que tiene que combatir la cirugía, deben figurar en primer término las fistulas urinarias, y de ésta las de los uréteres. Es tan difícil curarlas, que muchos han aconsejado la extirpación de un riñón, recurso grave, por que no es posible conocer con seguridad el estado del otro riñón; además esta extirpación no es cosa indiferente.

En estos casos se ha aconsejado y practicado una operación, que consiste en hacer desembocar el ureter herido bien en el recto (Novaro), ó en el colon (Chaput). ¿Pero no se sustituye así una deformación por otra, aunque sea menos grave? El Dr. Bazy ha conseguido reimplantar el ureter en la vejiga. Ha practicado dos veces esta operación, á la que designa con el nombre de uretero-cisto-neostomía, es decir, nueva desembocadura del ureter en la vejiga.

La primera vez hizo desembocar el ureter en la vejiga. En el segundo caso lo implantó en la pelvis renal, uretero-pielo-neostomía. Al obrar así obedeció á sus instintos de cirujano conservador, y evitó extirpar un riñón.

Landau, Terrier y Baudouin, han demostrado hasta la saciedad, que la hidronefrosis intermitente, que puede coincidir con el riñón flotante, es debido á una acodadura del ureter, resultado de la variación de sitio del riñón; la distensión de la pelvis renal es al principio pasajera, porque no son permanentes la inflexión del ureter ni el descenso del riñón. En este período la fijación del órgano (nefropexia), es una operación á la vez necesaria y suficiente para corregir todos los fenómenos patológicos. Pero sucede algu-
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La segunda condición patógena es el no desechar en los cuadros de exenciones á los tuberculosos incipientes y aun á los grandemente predispuestos, así como el no tener presente en el reconocimiento la relación del perímetro torácico con la talla.

Si á estas condiciones de predisposición se añade más tarde, casi inmediatamente, el cambio, las condiciones y género de vida, alimentación, etc., no es de extrañar la horrible proporción de bajas definitivas y provisionales por tuberculosis que se registran en los ejércitos permanentes europeos.

Tal es la noción etiológica de la tuberculosis, contraída en grandes masas de hombres, casi epidémica, aparte del contagio tan inminente en los cuarteles.

Respecto al paludismo, la escasez de recursos pecuniarios, tan evidente en Europa, ha despertado el espíritu de reconquista de las colonias que todas las naciones hemos perdido por mala administración y el de conquista y protectorado de regiones ya africanas, ya asiáticas, y todo ello junto constituye una causa de paludismo en Cuba, Filipinas, el Tonkin, la Abisinia, y tantos otros países, donde, á cambio de un poco de terreno inseguramente conquistado, sembramos de huesos europeos cada kilómetro de avance.

A la vuelta de los pocos que quedan, la tuberculosis se extiende por aldeas y pueblos donde no hubiera entrado jamás sin estas tristes condiciones y se extiende por contagio directo en el matrimonio ó indirecto por la expectoración que va sembrando bacilos en todas partes.

Dejando á un lado estas dos nociones etiológicas en las que es difícil apreciar si la anemia propia del paludismo abonó el terreno para la siembra del germen de Koch, ó éste facilitó la entrada del parásito propio del paludismo, pero afirmando que ambos conducen al mismo y desastroso fin, analicemos separadamente la etiología de ambos padecimientos para ver si en ella existe algún fundamento de diagnóstico diferencial entre las dos afecciones, á fin de evitar pérdidas de tiempo en el tratamiento y la asociación de ambas afecciones, gravísimas aisladas, mortales de necesidad, asociadas.

No hemos de entrar aquí en la historia completa del paludismo, cuyo nombre genérico puesto por Verneuil, es, como dice Laverán, «corto, recuerda el origen principal de las fiebres y no da una falsa idea de la naturaleza de sus accidentes, como lo hacen algunas otras denominaciones, la de fiebre intermitente, por ejemplo (1)». En efec-

(1) A. Laverán, du paludismo et de son hématozoaires, 1891, Preface.
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se aplican las tres ramas sobre los puntos de mira, y la cuarta toca con su extremidad la bala.

Al operar en el vivo, es preciso introducir algunas modificaciones. Los puntos de mira deben marcarse con semi-esferillas metálicas impenetrables á los rayos X. Para conservar hasta el momento de la operación el trazado de estos puntos de mira, se marcarán sobre la piel con tinta indeleble.

Para la adaptación de los aparatos radiográficos, es preciso afecitar la cabeza y sujetarla al aparato por medio de tela con escayola, con el fin de que los movimientos generales del enfermo no hagan variar aquélla.

Según las indicaciones particulares debidas á la posición del proyectil, el cirujano indicará la vía más conveniente, lo que permite dar á la cuarta rama del indicador la curva adecuada para tocar el proyectil por esta vía.

F. TOLEDO.

SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE PARÍS

Sesión del día 7 de Abril de 1897.

De la amputación de Syme.—El Dr. Delorme: La amputación de Syme me parece que no ocupa el lugar que le corresponde entre las desarticulaciones del pie. Hoy día, que no son de temer las colecciones purulentas y mortificaciones del colgajo plantar, es más un procedimiento de elección que no de necesidad. Es necesario volver á cortar el colgajo como aconseja Syme. La supresión del tiempo de la desarticulación es ventajosa y el bisturí es el instrumento preferible. En cuanto á los resultados inmediatos y definitivos, puede decirse que son extraordinariamente buenos si se toman todas las precauciones necesarias para evitar la báscula mecánica ó activa hacia atrás.

El Dr. Ricard: Si á consecuencia de una lesión cualquiera de la parte anterior del pie, todavía se conserva sana la región tarsiana posterior, existe el interés de conservar la forma anatómica de la parte posterior del pie y su punto de apoyo plantar. De ahí que la operación clásica de Chopart sea una excelente operación, mientras se consiga evitar la supuración y la cicatrización separada de los tendones. Actualmente, merced á la reunión por primera intención de las partes profundas de los dos colgajos, plantar y dorsal, se consigue evitarlo y la marcha se verifica sobre una planta talonar normal y en buena y regular dirección, como he podido observar en un caso que me es personal. Pero para practicar esta operación, se necesita la integridad ósea de todo el tarso posterior, de toda la región plantar y de una parte de la región dorsal del pie. Dado lo excepcional de tales condiciones, pocas veces se recurre á la operación de Chopart. A menudo las lesiones óseas y las de las partes blandas, marchan á la par, y para confeccionar un colgajo suficiente, el cirujano está obligado á resecar huesos sanos más allá del límite de las partes blandas. Sólo así se puede obtener un verdadero colgajo de partes blandas bien móviles y fáciles de suturar. Obedeciendo á esta regla, los operadores han extirpado en totalidad el esqueleto del tarso posterior, aunque estuviese sano, con objeto de dar á las partes blandas la amplitud suficiente para cubrir los huesos y facilitar la sutura.
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mera intención sin desagüe. Esta operación ha sido practicada ocho veces con éxito. Sólo en un caso la reunión de un foco muy grande, no se obtuvo más que en parte. Un derrame sero-sanguíneo, se abrió sin fiebre al cabo de quince días en una fistula que persistió cuatro meses. La curación definitiva, que en la época actual data de cinco á treinta meses, ha sido constante. El acortamiento del miembro es moderado, de tres á cinco centímetros, y debido á la ascensión del gran trocánter, al acortamiento real de la tibia y del femur, que puede por excepción llegar á cinco centímetros, y á la adducción del miembro. El cirujano, impotente contra las dos causas primeras, puede corregir la adducción del muslo por la osteotomía.

CODINA CASTELLVÍ.

REAL SOCIEDAD MÉDICO-QUIRÚRGICA DE LONDRES

Sesión del día 23 de Marzo de 1897.

Parásito de las fiebres de Sierra Leona.—El Dr. C. W. Duggan, describió los síntomas de las diversas fiebres palúdicas que predominan en Sierra Leona y expuso los resultados de sus observaciones sobre el parásito del paludismo que se encuentra en estas fiebres. Tanto los europeos, como los naturales, padecen fiebres palúdicas en esta costa. Durante dos años que ha permanecido en este país ha examinado sangre de un dedo de la mano en 400 casos próximamente, haciendo un estudio especial en 50. Los síntomas de estas fiebres son los descritos por otros observadores. En todos los enfermos encontró el parásito en la sangre del dedo. Es pequeñoísimo, de forma anular, aumenta ligeramente en el último período y contiene unos cuantos granillos de pigmento. En un período más avanzado de la enfermedad, sólo le descubrió una ó dos veces en la sangre de la periferia. En la sangre tomada de la superficie del cerebro, en un caso fatal, encontró formas de esporas. El parásito es pequeñoísimo, y aun en el período de formación de esporas, no llega á tener la tercera parte de las dimensiones de un glóbulo rojo; ha encontrado cinco esporas en un parásito. En la mayor parte de los casos, después de varios días de fiebre, observó el Dr. Duggan las formas semilunares del parásito. De todos los casos, sólo uno fue de forma terciaria y existía en él el parásito correspondiente. El enfermo había padecido dos años antes, en las Indias Orientales, fiebre palúdica. Excepto en este caso, el parásito presentó siempre el mismo tamaño y aspecto. Jamás encontró el parásito de la fiebre cuartana. El aspecto del parásito del paludismo observado en Sierra Leona, es el descrito por Marchiafava en los enfermos de fiebres otoñales adquiridas en la campiña de Roma. El cuerpo semilunar se asemeja en forma y tamaño al descrito por Laveran y los autores italianos. En las preparaciones secas y teñidas del parásito obtenido de la sangre de un dedo de la mano, se descubre algunas veces un cuerpo nuclear muy teñido en un punto de la periferia; otras veces ocupa el centro del parásito y está rodeado por una zona sin teñir; en ocasiones, se observan dos de estos cuerpos nucleares. En las preparaciones teñidas, se ve en la periferia del parásito pigmento finísimo.
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to, en nuestro punto particular de vista, nos conviene aceptar la palabra paludismo para alejar del ánimo del clínico la idea de fiebre intermitente que tanta confianza da desde el descubrimiento de la quinina, pero que hace perder mucho tiempo, puesto que ni es ingénita la intermitencia en el paludismo, ni mucho menos deja de presentarse esta forma intermitente en tal número de enfermedades, que el paludismo sólo es una de tantas entre las muchas en que la fiebre no tiene una marcha continua.

El paludismo fue el punto de partida de la verdadera escuela, que pudiéramos llamar del renacimiento de la piretología, y desde los trabajos de Torti y de Morton, aun á pesar de las influencias decisivas y avasalladoras y hasta revolucionarias beneficiosamente de Broussais, permaneció constituyendo una verdadera entidad morbosá más individualizada todavía cuando, como decíamos antes, se desarrolló en la Europa, principalmente en Francia, la fiebre de conquista colonial, como sucedió en la de la Argelia. Sin embargo, ha sido la enfermedad más confundida, y aun hoy se aguarda cierto número de días para poder asignar á los accesos febriles su verdadera génesis etiológica.

A la manera de la tuberculosis, el paludismo es una enfermedad de todo el mundo, y también, á semejanza de la tuberculosis, en el aire vivificante de la montaña encuentra esta afección su principal enemigo.

Se ha tratado de dibujar el mapa del paludismo en Europa, pero ha sido imposible, porque de tal manera influyen en el desarrollo de esta terrible dolencia ciertas condiciones y ciertas medidas de la higiene, que habría que hacerle siempre nuevo, porque la civilización puede vencer y aun destruir una comarca palúdica de la misma manera que una región tuberculosa.

Del mismo modo que la tuberculosis, el paludismo es polimorfo, y desde la sencilla fiebre intermitente de carácter terciano, hasta el paludismo larvado de carácter maligno, se oculta en diversas modalidades clínicas y burla muchas veces la sagacidad del médico más habituado á ver enfermos.

Determinar las líneas geográficas del paludismo, casi constante, sería trazar el contorno levantino de casi toda la Europa, pero aun en las comarcas interiores de la misma, allí donde se realizan las condiciones de causa y modo, aparece terrible el paludismo. Sin embargo, para nosotros los europeos es mucho más temible el paludismo indiano, el de la China, la Cochinchina, la Malasia, las islas del
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fuerte abducción, el robustecimiento de los antagonistas se procura por ejercicios activos de abducción. De igual modo, las contracturas de la rodilla se tratan por tenotomía subcutánea ó por tenectomía abierta del biceps, semimembranoso y semitendinoso con subsiguiente fijación en extensión exagerada y final robustecimiento del cuadríceps. La tenotomía del tendón de Aquiles con fijación del pie en flexión dorsal, ha dado siempre buenos resultados, lo que no puede decirse con respecto á la rodilla ni á la cadera, en las que se ha atendido poco á la compensación del desequilibrio de los antagonistas, debilitando á los unos y fortaleciendo á los otros. En una serie de casos gravísimos, en los cuales los enfermos no podían siquiera tenerse derechos y mucho menos moverse, el conferenciante logró con el tratamiento mencionado, que los pacientes, sin ningún aparato ortopédico, se movieran libremente ó al menos con ayuda de un bastón ó dos, siendo aun esto último un progreso en comparación con la infructuosa terapéutica seguida hasta ahora.—(Wiener klinische Wochenschrift).—G. Sentiñón.

PERIÓDICOS

Terapéutica de la seborrea de la piel del cráneo.—El Dr. Hartzalle aconseja aplicar la pomada siguiente sobre la piel del cráneo al acostarse:

    Resorcina
    Alcohol
    Vaselina

    1 parte.

    50 —

    150 —

Cuando se observa mejoría, no se emplea la pomada más que una vez cada dos ó tres meses.—(Independence Médicale).

Gayacolato de piperidina.—Se forma este cuerpo haciendo obrar la piperidina sobre gayacol disuelto en benzoíl ó en esencia de petróleo. Cristaliza en agujas largas ó en placas fusibles á los 80°. Le descomponen los ácidos minerales y los álcalis. Tiene sobre el gayacol y su carbonato la ventaja grandísima de ser soluble en agua hasta la proporción de 3'5 por 100. Su fórmula es : C9H11NC2H8O2

El Dr. Chaplin, médico del Hospital para enfermedades del pecho en Londres, ha ensayado el gayacolato de piperidina en casos de tuberculosis, y ha visto que á la dosis de 3 gramos 80 centigramos repetida tres veces por día, es bien tolerada por el estómago y ejerce un efecto favorable sobre el apetito y el estado general. No produce eructos, á causa de descomponerse sólo en el medio alcalino intestinal.—(La Med. Moderne).—F. Toledo.
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Golfo de México y las del Archipiélago filipino, en donde está todavía, si pudiéramos llamar virgen, el veneno de la malaria.

Desde el polo, y descendiendo hacia las líneas ecuatoriales, el paludismo va creciendo de extensión y malignidad, y partiendo del nivel del mar á las grandes alturas, el paludismo, aun en las regiones más palúdicas, va cediendo, al extremo que las líneas altimétricas superiores á 800 metros, casi son indímenes para el paludismo, es decir, que en cuanto á latitudes, las ecuatoriales son muy peligrosas, y en cuanto á altitudes, el nivel del mar y las mesetas bajas, así como los valles muy cerrados son los peligrosos.

También, á la manera que la tuberculosis, el paludismo no respeta razas. Sin embargo, es menos grave en los aclimatados que en los nuevos visitantes de una comarca palúdica.

Tampoco respeta las edades, pues hay recién nacidos que padecen la fiebre intermitente y alcanza hasta las últimas edades de la vida, y aun puede transmitirse, siquiera sea muy dudoso, de la madre al feto.

Siguiendo nuestra comparación con la tuberculosis, todo país palúdico como toda comarca tuberculosa, es un modelo de comarcas en decadencia física con disminución de la talla y del término medio de la vida. No hay entre el paludismo y la tuberculosis la exclusión que entre el paludismo y la fiebre tifoidea, pues siendo ésta la fiebre de las ciudades y aquél la fiebre de los campos, paludismo y tuberculosis son el veneno letal de nuestra civilización y de nuestra época, así en el campo como en la ciudad.

Hechas estas consideraciones generales, analicemos ya de lleno el asunto. La asociación del paludismo y la tuberculosis es un axioma en la clínica. La confusión entre ambas enfermedades cuando se nos presentan aisladas, es todavía más positivo, y la importancia de distinguirlas es, por último, el hecho de mayor transcendencia de estos artículos, puesto que en un error, en una confusión hay tal pérdida de tiempo, que podemos dejar de dar el tratamiento antipalúdico ó antituberculoso, con la oportunidad debida, y por lo tanto, sobre todo en el paludismo, dejar que lleguen los períodos viscerales y el paludismo crónico tan terrible en algunas comarcas.

Siendo ambas enfermedades microbianas sin género de duda, pues no hemos de reproducir aquí las transcendentales cuestiones que separaron por mucho tiempo la escuela francesa de Laverán de la escuela italiana de Marchiafava y Celli, parece que en la noción etiológica hay suficiente base para deslindar ambas enfermedades,
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pero como no es fácil el análisis microbiano de ambas enfermedades, y sobre todo hay localidades en las que es imposible hacerlo, hemos de buscar en la clínica la posibilidad de un diagnóstico diferencial en tiempo hábil y lo más pronto posible.

La cuestión etiológica a priori y sin análisis bacteriológico, aclara algo el asunto en el campo de la clínica. Las causas del paludismo son bastante claras; se necesita para adquirirlo haber vivido en una comarca en la que accidental ó permanentemente haya el miasma palúdico, y la tuberculosis necesita también la adquisición, aunque no es tan fácil precisar el punto, la localidad, la manera y la forma en que se ha contraído esta afección, pero cuando se asocia una á otra, la diferenciación para el tratamiento se hace precisa, pues hay tuberculosis que no pueden tratarse sin la quinina, y hay palúdico en el que no puede olvidarse el tratamiento de la tuberculosis.

Claro es que en llegando al terreno de laboratorio, la confusión es imposible, puesto que el microbio de Koch se encuentra casi exclusivamente en el esputo y el parásito del paludismo hay que buscarlo en la sangre. El primero no aparece hasta el periodo abierto de la afección tuberculosa; el segundo aparece siempre desde el primer acceso de fiebre intermitente y, por lo tanto, como decíamos antes, en el campo del laboratorio la confusión es completamente imposible.

Ajeno á nuestro plan otro asunto que el estudio clínico de estas afecciones, no entramos en las diversas técnicas para la investigación de estos parásitos, dejando tal vez para otro lugar cuestión tan transcendental, y pasemos ahora al terreno de la clínica.

En el aspecto clínico en que mayor confusión cabe es en el aspecto febril, puesto que el carácter de la fiebre en ambas enfermedades es franca y determinadamente intermitente. Siendo ambas fiebres engendradas, en cuanto es posible deducir en el momento actual, por una pirotoxina dependiente de la vida fisiológica del microbio, bien sea esta pirotoxina única, como admiten algunos autores, bien sean diversas pirotoxinas correspondientes á los distintos microbios, lo cierto y verdad es que no hay duda de que la fiebre es debida á los venenos que elaboran los microbios, como lo prueban hasta la saciedad los modernos trabajos de la clínica y de laboratorio. Así, pues, no hemos de ocuparnos de dilucidar si es la midaleína de Brierger, la piocianina de Charrin, la tuberculina de Koch y Straus, ó la maleína ó otras tantas toxinas que pudieran estudiarse, puesto
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que nuestro asunto hoy, como decíamos antes, es analizar única y exclusivamente el hecho de la fiebre.

De carácter intermitente la fiebre palúdica y la fiebre tuberculosa, adoptan todos los diversos tipos, desde el más sencillo é intermitente de cuotidiana hasta las fiebres erráticas, que burlan la vigilancia del clínico y á veces no aparece nada más que revelada por el termómetro. No hay, pues, que buscar en los periodos y en las formas el carácter diferencial verdaderamente clásico, para ver si las fiebres erráticas vespertinas, cuotidianas ó tercianas dependen de la malaria ó dependen del bacilo de Koch.

Inicianse ambas por más ó menos violentos escalofríos, van seguidas de un periodo hiper térmico de mayor ó menor altura, y casi todas terminan por el clásico sudor, durando más ó menos tiempo la evolución total de estos tres estadios. Aparece por la mañana ó por la tarde, ó, desgraciadamente, por tarde y mañana, y los enfermos en que recaen cualquiera de estos dos venenos, palidecen, se anemian, y los órganos internos, bazo é hígado, se infartan. No hay tampoco que pensar en que las localizaciones nos saquen del conflicto, porque hay intermitentes de forma y localización pneumónica, que simulan tuberculosis y neumonías con síntomas más clásicos que los de las neumonías y tuberculosis más definidas, y hay tuberculosis abdominales, sobre todo hepáticas, que más se parecen á infartos palúdicos que á procesos tuberculosos.

Tampoco está la solución del asunto en los periodos de iniciación, pues hay palúdico que envenena su sangre de una manera crónica y no aparece en los primeros momentos, por lo menos con exámenes clínicos muy ligeros, el período febril, y en cambio hay tuberculosos cuya enfermedad se inicia por este periodo.

¿Cuál es, pues, el modo de salir de este nuevo laberinto de Creta? ¿Hay un hilo que nos guíe? Hasta la aparición de la termometría clínica, el asunto era completamente insoluble, y así se comprende que haya habido tantos errores de diagnóstico sin que nosotros afirmemos que todavía han desaparecido del todo.

Para que la termometría médica nos sirva de piedra de toque en el diagnóstico diferencial, es natural que la analicemos con algún detalle.

Enemigos decididos de que la termometría ande en manos profesionales, demuestra este criterio nuestro la confianza que dispensamos á este medio de diagnóstico, pero no es posible de una sola observación y con una sola gráfica, deducir absolutamente nada, no ya