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que suspender la operación y aplazar su conclusión para el día siguiente, pues de lo contrario, se exponía á que el operado sucumbiera en sus manos; la neoplasia se reprodujo á los tres meses de la operación, sucumbiendo rápidamente el enfermo. El Dr. D. Ramón de la Sota y Lastra, operó de laringectomía el 28 de Junio de 1889, un canceroso del órgano fonético, que falleció á los catorce días por desfallecimiento cardiaco. Yo mismo me atreví á ejecutar semejante crimen quirúrgico, el 20 de Agosto de 1891, en un caso de epitielioma de la laringe y en un enfermo de cincuenta años de mi Clínica pública, sugestionado por el propio paciente que me amenazó con suicidarse si no le operaba. La neoplasia era verdaderamente intrínseca, esto es, no rebasaba los límites de la caja laringea, ni existían infecciones ganglionares en el cuello. Sin embargo, y á pesar de que se trataba de un caso favorable, cuando menos en la apariencia, el desgraciado paciente sucumbió tres días después de la operación de colapso cardiaco. No publiqué este caso por lo desastroso del resultado, como todos fácilmente podéis comprender, y porque sabía que algunos compañeros de profesión habían calificado algo duramente mi atrevimiento quirúrgico, diciendo que mi operación había satisfecho los deseos de suicidio de aquel desgraciado.

Podéis suponer por lo tanto, que no me quedaron ganas de ejecutar más laringectomías, tenía lo sabrado con lo que me aconteció.

Si resumimos ahora los demás casos de extirpación total de la laringe, habidos en el extranjero, principalmente en Alemania y Austria, que es donde se ha ejecutado esta operación más á menudo, tendremos que la mortalidad total, esto es, la debida al acto operatorio sumada á la ocasionada por las otras causas independientes del mismo, alcanza la enormísima cifra de 94 á 95 por 100.

Este sólo dato ha de bastar, en mi concepto, en el estado actual de la Ciencia, para rechazar en absoluto esta operación en los procesos malignos del larinx, principalmente cuando el proceso morboso ha traspasado los límites de la caja laringea invadiendo por abajo la tráquea, por atrás el esófago y por arriba la base de la lengua, el hioídes, la faringe, etc., ó cuando los ganglios laterales del cuello, supra-esternales ó submaxilares, se hallan infectados. En estas ocasiones, pretender laringectomizar á un enfermo, es cometer un delito quirúrgico, un homicidio por imprudencia temeraria.

Si pasando al extremo opuesto, nos acobardamos de un modo excesivo, para permanecer en una expectación, hija del convencimiento de nuestra impotencia, expectación sólo más tarde interrum-
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pida por los ásperos silbidos de una estenosis laringea, que nos inducen á prolongar únicamente un tanto la vida del infeliz paciente, practicando la traqueotomía; entonces, á mi modo de ver, pecamos de negligentes y desavisados, pues tenemos la obligación de haber con anterioridad y en tiempo oportuno ensayado la única probabilidad de salvación del enfermo que nos resta, sin exponerle á muy grandes peligros, ejecutando la sección de la laringe y extirmando el tejido patológico del interior de su cavidad.

Diréisme, señores, que hace años que nuestro laborioso y eminente compatriota, el tan ilustre cuan sabio fundador de la laringología española, nuestro malogrado Rafael Ariza, que no existe ya para gran desgracia de esta rama de la Medicina; diréisme, repito, con él, que: «Desgraciadamente las laringitis cancerosas están, por lo general, muy adelantadas cuando vienen á manos del especialista. Lo mismo sucede en todas las demás afecciones de la laringe. La desgracia de los que padecen de este órgano, consiste en que nadie se toma el trabajo de ponerlos al corriente de los adelantos hechos en esta rama de la Medicina. Por eso, cuando los cancerosos se presentan al examen laringoscópico ha pasado ya el tiempo de las operaciones superficiales y ligeras, y ha llegado el de las peligrosas y grandemente cruentas» (1).

Mas, sin embargo, de ser innegable estas aseveraciones, puesto que á buen seguro que todos vosotros os habréis muy á menudo hallado con semejantes procesos en condición adelantada; no obstante, cada día va difundiéndose más y más la luz entre nuestros compañeros, y por ende va penetrando, aunque con menor intensidad, entre el público, pues la ilustración de éste es siempre y en todas partes proporcional á la de los médicos; queriendo significar esto, que á medida que logremos por nuestros incesantes esfuerzos el que vaya adquiriendo derecho de ciudadanía nuestra especialidad, primero entre los médicos generales, todavía en parte algo recalcitrantes, y más tarde entre el vulgo, será cada día más frecuente el examinar procesos laringeos malignos incipientes, y por lo tanto, susceptibles de tratar con algunas probabilidades de éxito, sin una gran exposición de la vida del enfermo.

Ariza mismo, en su interesante trabajo titulado Elementos diagnósticos del cáncer laringeo, demostró ya hasta la evidencia, con un

(1) Observaciones de Cáncer laringeo. Posibilidad de diagnosticar sus especies por el laringoscopio. Indicaciones terapéuticas, por el Dr. Rafael Ariza. Madrid. Tomado del quinto tomo del Instituto de terapéutica operatoria. 1885.
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talento clínico altamente envidiable, la posibilidad de diagnosticar sus especies por los signos laringoscópicos en época relativamente temprana. En efecto, todos sabéis que en sus comienzos, el cáncer del órgano fonético «nace por un pequeño engrosamiento, limitado á un punto de las bandas, de las cuerdas, de los aritenoides, de la epiglotis, el cual parece formar parte constitutiva de los tejidos, sin destacarse de ellos á manera de excrecencia ó de algo sobreañadido», según las propias palabras de nuestro difunto compañero. Más tarde avanza lentamente y por continuidad; su coloración es rojo-obscura; la afección en los primeros meses es constantemente unilateral y no interesa generalmente el esqueleto laríngeo. Hay, sin embargo, casos en los cuales, según he tenido ocasión de observar, el proceso morboso se inicia de un modo solapado y con la careta de una infiltración unilateral y progresiva de una cuerda vocal ó de una banda ventricular, etc. En tales ocasiones, afortunadamente raras, el mal es desde su origen profundo, submucoso, difuso, y por lo tanto de diagnóstico difícil y á veces imposible, y aun con el auxilio del microscopio, en los primeros tiempos.

Más tarde, al adquirir cierto tamaño, «al descentralizar la cavidad laringea, dándole una oblicuidad y desviación mayor que las que se observan en todas las demás laringitis hipertróficas», como decía Ariza; el diagnóstico resulta ya claro; convirtiéndose en evidente si el examen histológico de una ó de varias porciones de tejido sospechoso, arrancadas con las pinzas cortantes, demuestra que se trata, en efecto, de una neoplasia maligna.

En cuanto al diagnóstico objetivo de las especies de cáncer laríngeo, á pesar de las afirmaciones de nuestro esclarecido compatriota, lo creo en la práctica muy aventurado, y por lo tanto expuesto á equivocaciones de consideración, si no se apela al auxilio del microscopio. Piensó, señores, que con el espejillo puede muchas veces muy precozmente afirmarse que se trata de una neoplasia maligna, inclinándose á creer que se trata de un epiteloma, no por los caracteres objetivos que observamos, que son á menudo variables y distintos, digase lo que se quiera, sino por ser esta neoplasia en la laringe muchísimo más frecuente que el carcinoma y el sarcoma, sobre todo de los cuarenta años arriba (1).

(1) Félix Semon, en una reciente estadística de 103 casos de neoplasia maligna del larinx, observados por él («The results of radical operation for malignant disease of The Larinx», by F. Semon. The Lancet, December, 15, 22 y 29, 1895), ha hallado al examen microscópico únicamente tres sarcomas y dos fibro-sarcomas, todos los restantes eran cánceres epiteliales. Esta enorme proporción de epitelomas, es confirmada por la opinión mía y por la de los demás autores.
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La laringe cancerosa parece prestarse á intervenir en la tirotomía, pues todos sabéis que las adenopatías malignas aparecen casi siempre muy tardíamente en el curso de esta terrible enfermedad. En efecto, este órgano es bastante pobre en vasos linfáticos; posee una cápsula cartilaginosa, hasta cierto punto impermeable, que se constituye en barrera, durante muchos meses, para la infección de los ganglios linfáticos más próximos. Estoy harto de observar enfermos con casi todo ó todo el larinx invadido por una neoplasia maligna, y no obstante, sin el menor ganglio abultado en las distintas regiones del cuello.

Esto para mí constituye un aviso, ó mejor dicho, una circunstancia de la Naturaleza, que es menester saber aprovechar.

Por lo tanto, he ahí la conducta que, en mi opinión, debe hoy por hoy observarse (interin los perfeccionamientos introducidos en la laringuectomía no hagan descender su enormísima mortalidad), en los casos de cáncer laringeo; como así lo hago desde algunos años á esta parte y después de haber operado tres enfermos de esta índole con excelente resultado, esto es, sin recidiva á los tres años, en dos de ellos.

En primer lugar debemos distinguir en la práctica dos categorías de enfermos: Los operables; esto es, los que padecen un cáncer laringeo poco adelantado y superficial, y los no operables, ó sea los que acuden á nuestra consulta tarde ó con un cáncer extrínseco, según la clasificación de Krishaber.

Incluyo en los cánceres intrínsecos operables por la tirotomía los limitados á una cuerda vocal, á una banda ventricular, ó á ambos órganos á la vez. Los circunscritos á un ventrículo de Morgagni al espació subglótico de un sólo lado ó á la cara anterior de los aritenoides é interna de los repliegues ari-epiglóticos. Entiendo por cáncer extrínseco de la laringe toda neoplasia acantonada en la epiglotis, en la cara posterior del cricoides y á horcajadas sobre los repliegues ariteno-epiglóticos ó sobre los inter-aritenoideos.

Además, para que la neoplasia pueda operarse por la laringofissura, es necesario que sea, en lo posible, unilateral; pues mis observaciones me han hecho notar que en la generalidad de las ocasiones, cuando el cáncer alcanza el otro lado de la laringe, traspasando la línea media por delante ó por detrás, entonces profundiza, infiltrando los tejidos submucosos, alcanzando á menudo ya el pericondrio ó el mismo cartílago, barrera que no debe haber invadido ni mucho menos traspasado, para poder intentar con probabilidades de éxito semejante intervención. Por lo tanto, creo inútil indicar que cuando
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la neoplasia ha trastornado la contextura de una buena porción de la laringe ó de casi toda ella, y sobre todo cuando los ganglios cervicales están infectados, habiéndose, por añadidura, la neoplasia convertido en mixta, esto es, en intrínseca y extrínseca á la vez; en todos estos casos hay que abstenerse de toda intervención operatoria que no sea la traqueotomía en tiempo oportuno.

No ignoro, señores, que Paul Bruns (1) ha condenado esta operación como pésima, calificándola de «igualmente inoportuna que los métodos intra-laringeos»; y que Morell Mackenzie en su obra, fundándose principalmente en las estadísticas de Bruns, la considera como «muy poco satisfactoria». Sé también que Bullin (2) afirma que: «Ni el más insignificante estímulo puede colegirse de los resultados de esta operación ó de la laringotomía subhioidea, en los cánceres extrínsecos e intrínsecos de la laringe. Este proceso morboso, añade, está evidentemente colocado á demasiada profundidad en el interior de los tejidos, para ser extirpado por una tan ligera operación».

El caso de Laureano C..., consignado anteriormente, y que operé á raíz de haber ejecutado en un niño de nueve años igual operación por papilomas difusos en toda la cavidad laringea, animado por lo poco grave que me pareció ser semejante maniobra quirúrgica, es una prueba de que no siempre resulta inútil la tirotomía en el cáncer laringeo.

He dicho que había ejecutado posteriormente dos operaciones más de esta índole. En la primera, que practiqué el 13 de Diciembre del año 1892, sucumbió la paciente de recidiva á los once meses. El afecto estaba, cuando intervení, quizá demasiado adelantado; la neoplasia se había extendido en profundidad hasta cerca del primer anillo traqueal y había penetrado además en el interior del tejido cartilaginoso de la cara lateral izquierda del cricoides; cosa que no pude observar con el examen laringoscópico, notándolo solamente después de haber incindido y abierto el tiroides. Diréisme, con razón, que en este caso hubierais resecado la porción del cricoides degenerada, lo que no hubiese añadido gran cosa á la gravedad del acto quirúrgico. Mas, á decir verdad, no lo hice, limitándome á practicar un enérgico raspado por temor á prolongar demasiado la operación, pues la paciente se iba concentrando, el pulso se debilitaba y no quise, ó mejor dicho, no juzgué prudente continuar. Se trataba de una mujer de sesenta y un años. Sin embargo, eliminé ó me pare-

(1) Essay on Malignant Diseases of the Larynx, págs. 56 y 57, 1883.
(2) Die Laryngotomie zur Entfernung intra-laryngeales Neubildungen. Berlin, 1878.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS RINITIS CRÓNICAS Y EL TEJIDO ERÉCTIL DE LA MUCOSA NASAL (1)

POR EL DOCTOR D. PEDRO LÓPEZ PELÁEZ
Catedrático de Anatomía en la Facultad de Medicina de Granada.

SEÑORES: Ha llamado extraordinariamente mi atención, la frecuencia con que se observan en la práctica rinoscópica las inflamaciones crónicas de la mucosa nasal, su localización preferente ó inicial en las regiones de los cornetes, el que su existencia pase desapercibida, durante largo espacio de tiempo, para muchos enfermos y algunas otras circunstancias coincidentes, que inmediatamente citaré; y aunque todos estos hechos, y sobre todo los coincidentes aludidos, pueden estimarse como insignificantes si se consideran aisladamente, no es menos cierto, como trataré de probar, que, meditando sobre sus relaciones recíprocas, se aprecia su importancia clínica y de paso su importancia organológica, siquiera ésta sea en la actualidad de pura anatomía abstracta.

En efecto, la primera coincidencia observable y que he podido apreciar un número considerable de veces, consiste en que todo sujeto rinopático ofrece en su fisonomía alguna de esas desviaciones del tipo morfológico normal, calificadas por los modernos neurologistas y antropólogos de estigmas degenerativos; si no es muy notable el pretendido estigma cuya coincidencia se observe, se aprecia siempre cierto desequilibrio ó falta de proporcionalidad en la extensión, volumen ó disposición morfológica de las regiones cefálicas

(1) Trabajo leído en el primer Congreso español de Oto-rino-laringología.
Año XX.—Núm. 516 — 25 Diciembre, 1896.
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del estudio del mixoedema, la obesidad y la medicación tiroidea. Es posible, pues, que en los casos citados y sin recurrir á la castración, el sujeto resultara curado, practicando la extirpación del tiroides. He visto en varias mujeres coincidir las rinopatías genitales con la hipertrofia del tiroides: me apresuro á consignar, sin embargo, que no he hecho estudio especial ni observaciones directas sobre este último asunto, y que, por otra parte, entiendo que se presta de cierto modo, lo mismo que el primero, á ensayos experimentales en algunas especies zoológicas.

Conste, pues, que si propongo la extirpación de los testículos ó la de los ovarios como recurso curativo contra las rinitis atróficas coincidentes con genitalismo de micro-erectilia nasal y macro-erectilia copulorgánica, lo hago exclusivamente á condición de que se comproben mis sospechas mediante la experimentación en ciertos mamíferos, como los cuadrumanos, donde la rinitis atrófica es tan frecuente y grave, como en la especie humana, y después de otros ensayos experimentales, encaminados á sustituir la castración por la extirpación del tiroides.

Respecto de las rinitis escrofulosas, apenas debo indicar el tratamiento que considero justificado, pues sin duda lo practican todos los rinologistas contemporáneos; únicamente diré que debe ser completamente auténtico con el instituido ó indicado para las rinitis genitales, y que así como en éstos prefiero la terapéutica local y quirúrgica, en la rinitis escrofulosa, considero exclusivamente indicada la terapéutica general y el régimen farmacológico interior ó puramente médico.

A cada uno de los tratamientos expuestos, sólo debe añadirse en todos los casos, la más rigurosa antisepsia de la región enferma.

***

Por último, como síntesis de mi trabajo, debo condensar cuanto llevo expuesto en las siguientes conclusiones:

1.ª Existen rinitis de causa exclusivamente genital.

2.ª Estas rinitis pueden tener por origen una enfermedad de los órganos sexuales, adquirida antes ó después del nacimiento; en el primer caso, se trata siempre de una anomalía histo-orgánica; en el segundo caso, puede tratarse de procesos muy diversos.

3.ª Las anomalías genitales más frecuentes, como procesos engendradores de rinitis crónicas, á favor de determinadas causas ocasionales, son las que podemos llamar macro-erectilia y micro-
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erectilia de los órganos copuladores, que coinciden respectivamente según nuestras observaciones, con la micro-erectilia y macro-erectilia de la mucosa nasal.

4.ª Existen, probablemente, centros reflejos naso-eréctiles, bulbares ó bulbo-protuberanciales y conducciones erectígenas, bulbo-médulípetas y médulo-bulbípetas.

5.ª La existencia del tejido naso-eréctil, quizá obedezca á la utilidad genésica que el sentido del olfato reporta en ciertas especies animales.

6.ª Las rinitis escrofulosas son muy frecuentes: esta frecuencia depende de la constitución histológica de la mucosa nasal en los sujetos linfáticos y en los sujetos escrofulosos.

7.ª Dependen constantemente de las rinitis escrofulosas, las adenopatías prevertebrales, intra-parotídeas y peri-hiodeas.

8.ª Independientemente de las observaciones especiales de los otorino-laringologistas, debe recomendarse al médico general que pratique la rinoscopia en todos los enfermos crónicos del tubo digestivo y del aparato respiratorio, así como también en todos los neuropáticos, sobre todo, si presentan estigmas faciales de supuesta degeneración.

9.ª En las rinitis hipertróficas de causa genital, lo primero es instituir un tratamiento y un régimen adecuado, respectivamente para las enfermedades del aparato sexual y para las funciones de este mismo aparato.

10. Si á pesar de dicho tratamiento y régimen, la rinitis crónica persistiera y ésta fuese hipertrófica, no se vacilará en practicar en las regiones naso-eréctiles, profunda galvanocaustia y todas las diversas nasectomías que se consideren indicadas.

11. Consideramos de éxito muy probable la castración como medio curativo de las rinitis atróficas, rebeldes, progresivas y coincidentes con una macro-erectilia de los órganos copuladores.

12. Dicha operación puede ensayarse en los monos afectados de rinitis atrófica.

13. La aspiración del rinologista, sin embargo, debe dirigirse á instituir la castración por la extirpación del tiroides ó por otra operación ó medio menos alarmante.

14. Para lograr este resultado, entendemos que deben estudiarse las relaciones anatomo-fisiológicas y evolutivas, existentes entre el cuerpo tiroides y los órganos genitales ó profundizar más en el estudio etiológico y patogénico de las rinitis.
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15. Las relaciones génito-tiróidea y naso-genital, pueden estudiarse en diversos mamíferos.

16. Las rinitis escrofulosas, acompañadas ó no de adenopatías, exigen casi exclusivamente una buena terapéutica general y ligeros antisépticos locales.

17. El anatómico tiene un campo de observaciones vastísimo en la policlínica; y el clínico debe recurrir á la organología, á la histología, á la embriología y á la teratología de observación y experimentación, para asegurar sus diagnósticos, ser preciso en los pronósticos y obtener nuevos progresos higiénicos y terapéuticos.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Valía higiénica de la leche esterilizada. — La lactancia por las mujeres aluminúricas. — Sobre el sublimado y el formaldehido como desinfectantes.—Persistencia del poder virulento del veneno de algunos osídios. — Digestión artificial de la leche. — Defensa de las fosas nasales contra la invasión microbiana.—Acción del alcohol en la respiración.—Acción de los climas altos y de los tropicales en la sangre.—Parotiditis: epidemias é incubación.—Incubación de la varicela. — Acción del licor de ajenjos en el estómago. — La leche y la secreción urinaria.—Poder desinfectante del formaldehído.—El alcoholismo en Rusia.—La intoxicación con las patatas.

Continúa sobre el tapete el estudio de la valía higiénica de la leche esterilizada. Campbell ha tratado esta cuestión en la Sección de Pediatría de la 64.ª Reunión anual de la Asociación Médica de la Gran Bretaña (1896), encabezando su estudio con la exposición de los medios existentes para esterilizar la leche: agentes químicos, filtración, enfriamiento, calentamiento (pastorización á 70°,5 y esterilización á 115°), y con el recuerdo de que la leche cruda puede propagar la fiebre tifoidea, el cólera, la difteria y la escarlatina. Este peligro justifica el empleo de la leche esterilizada; pero la esterilización altera el sabor y el olor, hace la caseína menos digerible, desaloja el anhídrido carbónico y consiguientemente descompone los fosfatos y precipita los carbonatos de cal y de magnesia, perjudica la emulsión de la grasa, coagula la lactalbúmina y mata los leucocitos que pueda haber. Este último efecto, dada nuestra ignorancia sobre el papel de los