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á lo que anteriormente dijimos: falta de técnica que ha dado fama de ser el éter un agente tardío e incompleto.

Por los datos que de Barcelona he podido recoger de algunos cirujanos, durante los veinte últimos años, en un total de 19.000 anestesias por el cloroformo, ha habido 7 muertes, ó sea 1 por 2700. Como el número de eterizaciones es reducido, no podemos establecer proporción estadística. El Dr. Morales, que usa el procedimiento lento por la termo-eterización, no ha tenido ningún accidente, y nosotros, que usamos el rápido, tampoco; pero el número es asaz pequeño para que podamos formar estadística de comparación.

La mayor rapidez con que por medio del éter se alcanza el periodo de anestesia quirúrgica, es hoy un hecho perfectamente demostrado; la técnica, tal como la aconsejaba Goselin, producía una anestesia tan lenta, que los periodos se sucedían con una calma y con un cuadro tan aparatoso, que no convivaba ciertamente á convertirse al éter, los que eran cloroformistas.

Se ha dicho y repetido una y mil veces, que el éter produce una excitación tan grande, que el enfermo, más que someterse á la anestesia, lucha, grita, gesticula, estableciéndose entre el operador y el enfermo, un combate que dura minutos y más minutos, en el cual, más que el agente anestésico, triunfa la fatiga del enfermo. Esta excitación nosotros no la hemos visto nunca; las gesticulaciones, los discursos, los movimientos desordenados, son más propios del primer periodo de la cloroformización que de la eterización. Lo que se experimenta con ésta es sentimiento de opresión, de constricción de la garganta, que en los niños especialmente les hace luchar un momento para evadir la acción de la anestesia, pero esto mismo ocurre, dése el anestésico que se quiera, y esta misma sensación se hace casi imperceptible, si antes de aplicar del todo la máscara, habituamos las mucosas del operando á los vapores de éter, haciéndole inhalar tres ó cuatro veces el agente anestésico bien mezclado con aire.

La rapidez con que se produce la anestesia es tan grande, que oscila entre treinta segundos y tres minutos; en los niños es rarísimo que tarde un minuto en producirse; la anestesia no viene á constituir tiempo preliminar de la operación; el ayudante encargado de la misma, la produce en el mismo momento de ir á operar; cuando hay varios enfermos para ser operados, no se principia la anestesia hasta después de listo el vendaje del anterior, y en el tiempo de lavarse las manos el cirujano, ya el enfermo está dormido y ha sido trasladado á la cama de operaciones.
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El argumento de la duración de la eterización, sostenido por los cloroformistas y por cuantos no la han visto practicar por el procedimiento que luego diremos, no tiene en la actualidad base en qué apoyarse; ocurre con el éter lo que con las sales de quinina: dándolas á pequeñas dosis repetidas, saturan el enfermo y no cortan el acceso de paludismo, en tanto que una sola dosis fuerte no trastorna al enfermo y detiene un acceso.

Antes de usar la técnica conveniente, con motivo de una operación de Stander, en un enfermo de quien temía tuviera síndisis cardíaca, decidi utilizar el éter en vez del cloroformo y con la misma mascarilla con que suministro éste, principié las inhalaciones; después de cuarenta minutos y gastar 250 gramos de éter, no pudiendo llegar á ver bien dormido el enfermo, continué con el cloroformo, que produjo la anestesia rápidamente.

En cambio, desde que empleo el éter como es debido, nunca he tenido que sustituirlo por el cloroformo y el tiempo transcurrido hasta alcanzar la anestesia, no ha pasado de tres minutos.

A la rapidez con que se produce la anestesia por el éter, podrá objetarse que con el cloroformo se obtiene asimismo si usamos dosis masivas; mas á eso debe contestarse, que en tanto que con el primero no hay peligro ninguno, utilizado este procedimiento, en cambio con el segundo son tan graves los accidentes que se presentan, que en la actualidad, nadie administra el cloroformo en grandes cantidades; es que entre las dosis anestésica y la tóxica hay una proporción como de 12 á 15 con el cloroformo y con el éter es de 1 á 40; de modo que con éste es difícil llegar á la dosis máxima, en tanto que con el cloroformo se puede llegar insensiblemente á la toxicidad.

Inconvenientes por inconvenientes, la anestesia quirúrgica se alcanza por el éter en un período menor de tres minutos, y con el cloroformo en uno mayor de cinco.

Pasan ya de 250 las anestesias que con el éter llevamos practicadas desde el mes de Octubre último, y nunca, ni en el Hospital de Niños, ni en nuestra Clínica privada, hemos tardado más de dos minutos en tener perfectamente dormido al enfermo.

Resuelta la cuestión de tiempo, vamos á dilucidar la objeción que respecto al poder anestésico, se ha presentado y repetido multitud de veces. Se ha dicho que la anestesia era incompleta; que no se podían practicar, por sentir dolor, operaciones en el recto, periné, vagina, etc.; que por falta de relajación muscular no era posible reducir fracturas ó luxaciones; que, por igual motivo, las laparotomías
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se hacían difíciles, pues la contracción de los rectos impedía las maniobras. Este modo de apreciar la eterización, depende de haber operado los enfermos sin estar anestesiados. Esto que, como hemos repetido, era debido al modo defectuoso como se efectuaba la anestesia por el éter, en la actualidad no tiene apoyo alguno. Todos los que empleamos como anestesia de elección la eterización, la hemos usado en toda clase de afectos y en todas las regiones, y nunca la manifestación dolor ni contractura la hemos visto aparecer.

En el Hospital de Niños hemos practicado tallas perineales e hipogástricas, enterotomías, resecciones, amputaciones, laparotomías, reducción de luxaciones, recientes y antiguas, y nunca apareció el dolor ni hemos encontrado mayor resistencia que cuando usábamos el cloroformo. En la Clínica particular hemos practicado en adultos histerectomías, laparotomías, perineorrafias, tallas, resecciones de recto, operación de Wittheat, etc., y los resultados han sido en todos conceptos iguales á los obtenidos en las niños. Así es que, con perfecto conocimiento de causa, podemos atestiguar que el poder anestésico del éter, es por lo menos igual al del cloroformo, utilizando, como se comprende, cada cual en las dosis necesarias, que para el éter es de 50 á 200 gramos, y para el cloroformo de 15 á 60.

Determinadas las tres proposiciones establecidas, á saber: 1.ª, que el cloroformo es más peligroso que el éter; 2.ª, que la eterización es más rápida que la cloroformización, y 3.ª, que el sueño que se logra con el éter es tan profundo como el obtenido por el cloroformo, vamos á estudiar los verdaderos inconvenientes que presenta el éter, ya que, no por ser superior al cloroformo, llega, sin embargo, á ser un anestésico perfecto. Por el estímulo que provoca en las vías respiratorias, produce tos á las primeras inhalaciones, este fenómeno, que se presenta en un 10 por 100 de casos, disminuye á medida que la anestesia avanza, desapareciendo completamente al llegar al período quirúrgico. Puede disminuirse la proporción que antes decíamos si se procura no sorprender al enfermo con una fuerte dosis de anestésico; se le acostumbra á él, teniendo la mascarilla algo alejada durante un minuto. Otro fenómeno más constante que la tos, debido asimismo á la irritación laringo-traqueal, es la aparición de gran cantidad de mucosidades, que producen el estertor traqueal, no resultando, en verdad, un inconveniente, aún puede servir de guía al cirujano que, sin levantar la vista del campo operatorio, sabe cómo va la anestesia. La irritación de las glándulas salivares provoca una extraordinaria secreción que llena la boca del enfermo,
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necesitando alguna vez limpiársela con una torunda de algodón cogida con una pinza. Otro fenómeno, debido á la eterización, es el estado cianótico del enfermo en algunas ocasiones; los labios, mejillas, párpados, etc., toman un tinte azulado que, á no ser debido á una parálisis vascular que produce la dilatación, pondría en cuidado al encargado de la anestesia. Este fenómeno es muy raro, y no tiene gravedad alguna, presentándose, según Juillard, casi exclusivamente en los impresionables y alcohólicos. He observado un caso de esta índole en una niña de nueve años (había padecido corea tres meses antes) al anestesiarla para reducirla una luxación de codo, lo que en cierto modo confirma la opinión de Juillard.

Existe siempre en la eterización un grado de hipertensión de los vasos de la cabeza y cuello, que podría resultar un inconveniente en operaciones sobre estas regiones. Especialmente, en cirugía craneal, debemos tener en cuenta este fenómeno, que puede ser un motivo de preferencia para el cloroformo.

Otro fenómeno raro, debido al éter, es el temblor que en un número limitadísimo de casos se presenta. Unas veces es general, pero más á menudo, se presenta en las piernas, pudiendo dificultar ciertas maniobras. Es patrimonio exclusivo de los nerviosos, impresionables y alcohólicos.

La propiedad que tiene el éter de inflamarse, es una circunstancia que debe tenerse en cuenta cuando se trata de practicar operaciones durante la noche ó en habitaciones pequeñas. Los detractores del éter han querido hacer de esta propiedad una contraindicación absoluta para operar de noche y aun para utilizar el termo ó galvano-cauterio en enfermos por este agente anestesiados. Los vapores de éter son muy pesados; de modo que teniendo alguna precaución, puede corregirse por de contado el peligro que representa su inflamabilidad. Manteniendo la luz, sea la que fuere, á 20 centímetros por encima del plano del enfermo, nos hallamos fuera de la zona inflamable, á menos de estar en una habitación pequeña y mal ventilada, siendo entonces la contraindicación absoluta.

Respecto al termo-cauterio puede usarse sin ningún peligro, á excepción de las zonas del cuello y cabeza; habiendo una distancia de 30 centímetros entre la zona buco-nasal y el punto de aplicación del termo-cauterio, el peligro es nulo. Fueter ha demostrado experimentalmente que el éter no se inflama con el termo-cauterio, más que á 1 centímetro de distancia, y dice Guklt en sus memorias que
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Irersen, ha podido sin accidente servirse del mismo cauterio en la boca de sus enfermas anestesiadas por este agente (1).

Se ha dicho también del éter, que producía vómitos frecuentísimos y que el enfriamiento del operado era mucho mayor que con el cloroformo. Por las experiencias de Juillard, Clover, Chalot, y la nuestra, aunque mucho más modesta, puede asegurarse que los vómitos son más frecuentes con el cloroformo, que usando el éter. Según los autores mencionados, sólo se presentan en un 7 y medio por 100. Por otra parte, si los vómitos durante la anestesia no son frecuentes, después de la operación son nulos; una ó dos regurgitaciones para la expulsión de la saliva y mucosidades tragadas es lo que se observa, en tanto que con el cloroformo, ¡cuántas y cuántas veces, aun con mínimas cantidades de anestésico no se pasan quince, veinte y aun treinta y seis horas con vómitos clorofórmicos pertinaces!

El enfriamiento es común á todos los anestésicos; las investigaciones de Kappeler, demuestran que con el cloroformo descende la temperatura 0°52 y con el éter 0°53, de modo que la diferencia entre uno y otro agente, no merece la pena de ser mencionada.

Del estudio que antecede se desprende, que, si bien el éter es el anestésico de elección, no podemos considerarle como el único agente, y en ciertos casos hemos de recurrir al cloroformo, para evitar serios inconvenientes; de modo que no podemos ser exclusivistas, hemos de ser eclécticos, inclinándonos siempre, ya que de la vida de los enfermos se trata, hacia el lado donde menos peligros se ofrecen. De aquí el estudio de las indicaciones y contraindicaciones del éter.

En primer lugar, debemos tener presente que ciertos estados patológicos avanzados, pueden ser contraindicación de la anestesia en general, sea cualquiera el agente que se emplee; así lesiones renales graves, cardiacas, pulmonares, etc., temperaturas por bajo de 35°,5, son también contraindicación general; mas dejando estos casos aparte, que son de todos conocidos, veamos en qué condiciones no debe usarse el éter.

La primera y más importante contraindicación del éter y que todos los eteristas aceptan como indiscutible, es la existencia de lesiones de carácter agudo y sub-agudo en el árbol aéreo. El estímulo que provoca el éter en la mucosa del aparato respiratorio, puede ser

(1) Chalot, Rev. Chirurgie, pág. 360, tomo XIV.
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causa de trastornos serios post-operatorios, que comprometan la vida del enfermo.

Los procesos crónicos del mismo aparato, si bien no son contraindicación tan absoluta del éter, como las agudas, debemos considerarlas como causa suficiente para abstenernos de él; muchas veces procesos crónicos se han agudizado por las inhalaciones de éter, poniéndose además de manifiesto otras que habían pasado desapercibidas.

Otras contraindicaciones que se desprenden de lo dicho, en párrafos anteriores, son: la necesidad de operar de noche en un local bajo, pequeño y mal ventilado, tener que utilizar el termo-cauterio en la proximidad de la zona buco-nasal; las operaciones en la cara por la gran máscara que se utiliza para la eterización, que ocupa el campo operatorio y las operaciones de cirugía cerebral (contrindicación relativa) por la congestión de los vasos del encéfalo.

Estas son las principales contraindicaciones del éter que, como vemos, no son tantas como algunos han supuesto, ya que, en resumen, sólo la de las lesiones del aparato respiratorio son las únicas absolutas, y las demás todas tienen importancia muy relativa, pero siempre digna de tenerse en cuenta.

Excusado nos parece entrar en la técnica de la cloroformización por ser de todos conocida, no sucediendo lo propio con la de la eterización, que vamos á detallar, ya que de la misma depende el que actúe el éter como agente anestésico, superior á todos los hasta hoy conocidos.

En primer término, debemos contar con un éter anestésico químicamente puro y suficientemente concentrado; nosotros nos valemos del éter Muñoz, fabricado en San Martín de Provensals (Barcelona), que nos ha producido excelentes resultados, por lo que nos atrevemos á calificarlo del mejor entre todos los conocidos, así nacionales como extranjeros, ya que con él obtenemos la narcosis más rápidamente que con los demás, y no nos ha producido nunca accidente alguno. Por indicación nuestra se expende en frascos de 100 gramos, para que el sobrante de una anestesia no sea muy grande y no se utilice para otras. Conviene que, una vez destapado el frasco, no vuelva á guardarse para anestesias, sino que puede destinarse á otros usos, pues se altera con facilidad. Las condiciones que requiere un buen éter anestésico son: que sea neutro, desprovisto de agua y alcohol, de olor vivo y franco, preparado de fecha reciente, bien conservado, sin disminución, al abrigo del aire, que hierva á 30°,6 y que marque 66° en el areómetro de Beaumé (Chalot).
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Muchos son los aparatos que para la eterización se emplean: el saco de Roux, el de Poncet, los inhaladores de Clover, el aparato de Morales para la termo-eterización, el termo-electro-eterizador de Liaño, las mascarillas de Juillard y Chalot, muy cómodas y de uso muy extendido. Nosotros utilizamos una careta grande de alambre que sigue en su circunferencia la figura de la cara, con una depresión para la nariz y otra más plana para la barba; esta circunferencia va revestida de un tubo de caucho, que puede ser pneumático, para que al aplicarle á la cara se adapte bien sin hacer daño. Encima del alambrado, se aplican dos dobles de franela y sobre éstas una capa de Makintosh ó tela de Billroth, sujetándolas por medio de una asa que corresponde á la circunferencia de la careta y unida á ella por charnelas.

Los vapores del éter deben darse puros al empezar la anestesia; no hay que pensar en utilizar la compresa arrollada en cucurucio, como con el cloroformo, porque entonces la narcosis ó no llega á producirse ó va acompañada de la excitación y duración descrita por los clásicos.

Provistos de buen éter, aparato de eterización, abre-bocas, pinzas de la lengua, pinzas de Duplay y torundas de algodón, procedemos á la anestesia. La posición debe ser horizontal y el enfermo estará desnudo como para la cloroformización, y en la misma cama principiamos la anestesia, que, como dice muy bien Chalot, se divide para el éter en dos periodos: 1.º, período de producción de la anestesia; 2.º, período del sostenimiento de la misma; ya que denominar período de excitación al primero es inexacto, puesto que éste falta la mayor parte de las veces ó es insignificante. El tercer período ó de colapso no existe con el éter, en una buena anestesia, presentándose sólo por descuido ó negligencia del encargado de la misma.

Las primeras inhalaciones causan al enfermo una sensación de constricción en la garganta que así los niños como los adultos pretenden sustraerse á ella, por lo que es indispensable, por precaución, que un ayudante les mantenga firmes y quietos los pies y otro los brazos; en esta posición, el eterista, teniendo sujetada la cabeza del enfermo entre sus antebrazos, aproxima la careta, en la que ha vertido de 25 á 30 gramos de éter, á la cara del enfermo, dejándole hacer cinco ó seis respiraciones de vapores de éter y aire á la vez para establecer la tolerancia de las mucosas, después aplica fuertemente la careta, no permitiendo en modo alguno que penetre el más pequeño volumen de aire; el enfermo, al sentirse privado de éste, exige im-
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periosamente que le dejen respirar; no hay que hacerle caso, es preciso tener el aparato bien aplicado, y en un tiempo que varía entre cuarenta segundos y dos minutos, queda completamente anestesiado.

Tan pronto como cede la rigidez, se levanta la careta y se vierten de 5 á 10 gramos de éter, principiando entonces el segundo período ó sea el de tolerancia.

El período de resistencia á la falta de aire, es raro que dure más de veinte á treinta segundos; y si el enfermo es de los que conscientemente se resignan á la anestesia, este tiempo pasa desapercibido.

Lo que hay que tener presente es que aun cuando el enfermo exija aire, no puede accederse á su petición, de lo contrario, todas las ventajas del método rápido desaparecen; si se pusiera cianótico bastará que se le permita hacer, cuando la resistencia sea vencida, dos ó tres inhalaciones de aire puro y fresco.

Para sostener la anestesia, basta ir vertiendo de tiempo en tiempo cantidades pequeñas de éter y dejar que el enfermo haga de vez en cuando alguna inhalación de aire puro. Al principio estas deben ser de tarde en tarde, y á medida que el tiempo pasa, pueden permitirse más á menudo; lo que debe ser regla absoluta es no dejar volver la sensibilidad al enfermo, antes de finalizar la operación, porque entonces cuesta más y se expone á contratiempos que con una atenta vigilancia se hubieran evitado. En la eterización, toda la atención del eterista debe concentrarse en la sensibilidad para evitar que reapezca, y en la respiración para evitar accidentes, siendo inútil vigilar el pulso, no presentándose nunca el síncope cardiaco.

Los accidentes que pueden acompañar, tales como la tos, el temblor y los vómitos, se corrigen produciendo la anestesia bien completa, ya que de ordinario no son más que reflejos que desaparecen con la abolición de la sensibilidad. El síncope respiratorio, la retropulsión de la lengua, el colapso, enfriamiento, etc., se corrigen con los medios generales que á todas las anestesias corresponden.

Con la técnica que acabamos de exponer, siempre y cuando no exista ninguna de las contraindicaciones enunciadas, lograremos una rápida anestesia, libre de los peligros del cloroformo, por lo que nosotros, para muchas operaciones aun pequeñas, usamos la anestesia general.

El problema de la eterización está resuelto completamente, la rapidez, energía y casi inocuidad de este agente está demostrada.
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Quiste hidatídico de la órbita (Historia recogida por el alumno interno Sr. Cortés). — Se trata de un joven de dieciséis años, jornalero, de temperamento sanguíneo y buena constitución. Vivía en medianas condiciones higiénicas.

No se encuentran antecedentes morbosos de ningún género y disfrutó de excelente salud, hasta que siete meses antes de ingresar en la Clínica comenzó la

Enfermedad actual.—Refiere que en la época citada, empezó por sentir dolores en el ojo izquierdo, al mismo tiempo que notó propulsión del globo ocular; las molestias, y sobre todo los dolores superciliares, se iban acentuando, y hacia el mes de Febrero se notó hacia arriba y sobre todo afuera del globo ocular y a través del párpado superior, una tumoración que fue haciéndose más perceptible á medida que iban en aumento la propulsión del ojo y los dolores, por lo que se decidió á ingresar en esta Clínica el día 12 de Mayo de 1896.

Estado actual.—Dirigiendo la exploración al ojo izquierdo, nos encontramos con un exoftalmos bastante acentuado y con gran inyección en la conjuntiva. En la parte supero-externa existía una tumoración del tamaño de una nuez, cuya parte accesible á la exploración (por encima del párpado superior y por el ángulo externo del ojo) era lisa, no lobulada, no adherente con el párpado y bastante tensa. La visión no era perfecta, porque estaba disminuida la agudeza visual. La pupila reaccionaba, aunque lentamente por la acción de la luz y los movimientos del globo se efectuaban con dificultad. El resto de su organismo funcionaba normalmente.

Diagnóstico.—Era indudable que se trataba de un tumor que ocupaba el fondo y pared externa de la órbita, que propulsaba el ojo, y aunque era difícil precisar su naturaleza, nos inclinábamos á considerarle un quiste, viéndose en el acto operatorio que en efecto se trataba de un quiste hidatídico de la órbita.

Tratamiento.—Se operó el 18 de Mayo y previas las prácticas de antisepsia y cloroformización, se atacó el tumor por la parte externa incindiendo la conjuntiva y prolongando el ángulo externo, hasta llegar á la tumoración, la cual se punzó saliendo el líquido característico, por cuya razón se incindió la cubierta y se pudo extraer la membrana propia del quiste. Varios puntos de sutura cerraron parte de la herida operatoria. Lavado con la disolución de ácido bórico, desagüe con gasa al iodoformo y vendaje apropiado. El globo ocular volvió á su situación normal, continuando la visión de una manera bastante perfecta.