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la vez, con tal de destruir bien la úlcera y los tejidos infiltrados que la rodean. No procediendo así, nos exponemos á reproducciones y diseminaciones, á pesar de todos los tratamientos.

No he hecho mención de úlceras epitelio-matosas, sarcomatosas y carcinomatosas, porque contra éstas, cuando tienen algún tiempo de duración, no hay otro tratamiento que una amputación, ó á lo más una tentativa de extirpación profunda.

Puede darse el caso de que una úlcera no pueda cicatrizar ó se reproduzca con la mayor facilidad; lo primero, por efecto de la mucha extensión del sitio en que está, ó por las lesiones de la piel inmediata; lo segundo, por las malas condiciones de la piel y de los vasos de la pierna. Para estos casos podría plantearse la indicación de una amputación; pero como muchas de estas úlceras son perfectamente soportables, y bien cuidadas no molestan al individuo más que por los cuidados que le imponen, si el individuo se aviene á padecerlas, no hay por qué pensar en la amputación.

Debe establecerse un tratamiento para las úlceras incurables, y éste ha de consistir en evitar infecciones é irritaciones; la limpieza extremada, las lociones con agua hervida ó con soluciones ligeramente antisépticas, las aplicaciones de pomadas anodinas para evitar que se peguen los materiales de curación, la aplicación de seda protectora ó de otra tela aisladora, de gasas antisépticas y de vendajes compresivos, pueden bastar para evitar complicaciones y que la llaga pueda molestar. Si á pesar de los cuidados sobrevienen las complicaciones, deben tratarse hasta su completa desaparición, para evitar la extensión de la úlcera.

La amputación debe ser el último recurso que proponga el médico y al cual se conforme el enfermo. No obstante, puede darse el caso de que los peligros de la amputación no equivalgan á los cuidados y sufrimientos que supone el tratamiento de una úlcera incurable, en cuyo caso debe proponerse y practicarse la amputación.

Después de cicatrizada la úlcera, conviene cuidarla para que no se reproduzca ó retardar su reproducción. Una limpieza asidua para evitar la formación de películas ó costras, el levantamiento de éstas, separación de exfoliaciones epidérmicas, protección de la cicatrización para evitar golpes y rozaduras, aplicación de un vendaje compresivo y de medias elásticas, pueden evitar una reproducción y favorecer la consistencia de una cicatrización.
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EL VÓMITO EN EL CRUCERO "CONDE DEL VENADITO,"

POR

D. GUILLERMO SUMMERS DE LA CAVADA
Médico de la Armada.

Es para llamar la atención de cualquiera una enfermedad que, sea la que sea, invade de pronto á una masa de individuos que, hasta entonces, ha disfrutado de inmejorable salud, y sube de punto el interés, si los caracteres de esa enfermedad no se sujetan á un tipo verdaderamente definido y acusan la existencia de una infección innegable, sobre todo si las manifestaciones principales con que se presenta, coinciden con otras particularidades de una entidad morbosa conocida de la que al mismo tiempo la separa, sin embargo, la ausencia de aquello que en esta última, en general, forma su distintivo, aceptado como característico. Esto fue lo ocurrido á bordo de este buque, durante los meses de Agosto y Septiembre de 1895, al declararse en él los primeros casos de unas fiebres que invadieron á casi toda su dotación, y que presentaban una semejanza grande con la fiebre amarilla, á la sazón reinante en la Habana, si no epidémicamente, al menos en forma que revelaba el acostumbrado recrudescimiento de la endemia en esta época del año, y, como era natural, dió origen á algunas justas y sostenidas discusiones sobre la naturaleza de aquellas, y á no pequeña curiosidad, particularmente en Matanzas, donde en un principio se dió á nuestra epidemia el nombre de Fiebres del Venadito.

Formado mi juicio en armonía con las observaciones que había podido hacer y las consideraciones que me sujerían, tanto las circunstancias aquellas como las relaciones de similitud que encontraba entre las nuestras y la fiebre amarilla, vi, sin embargo, que no merecía aquél la aprobación de algunos compañeros, cuya opinión tengo y he tenido siempre en elevado concepto, sobre todo en cuanto al diagnóstico de esta última entidad nosológica se refiere, y hubiérame esto solo hecho modificar mis apreciaciones, si en frente de aquéllas opiniones y de mi personal inexperiencia, no creyese poder poner, con superior ventaja, la realidad misma de los hechos, y el apoyo, más que nada, que á mis juicios daban con su valioso voto otros compañeros no menos ilustrados que aquellos y de com-
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petencia sobrada en el estudio del vómito, después de examinar unos cuantos de nuestros enfermos en Matanzas.

Justo es, por lo tanto, que haga hoy una historia resumida de nuestra pasada epidemia, verdadero bautizo climático de la tripulación de éste buque, joven y sana, que, en su inmensa mayoría, por primera vez visitaba estas insalubres costas de nuestra hermosa Antilla.

Terminaba la primera quincena de Agosto, y después de verificar nuestro último crucero entre la Habana y Cayo-Lobo, entrábamos en el puerto de la primera en busca de agua, carbón, etc., para continuar cumpliendo con nuestra comisión. No habíamos hecho más que fondear, cuando descargó sobre nosotros uno de esos chubascos fuertes y continuos, que sólo pueden verse por estos países, acompañado de viento duro y racheado, terminando, después de dos horas, por una lluvia intermitente y fina que empapó hasta el último rincón de las cubiertas. Desde aquel día desapareció del Venadito la buena salud que en él reinaba desde su salida de España, como si aquella humedad tan grande y como si los tan conocidos infectos efluvios del fondo del puerto, arrastrados por el viento hasta nosotros, hubiesen alterado poderosamente nuestra constitución médica depositando en el medio ambiente el gérmen desconocido, pero indudablemente figurado, de un agente patógeno que no tardó en encontrar aquí el auxilio de los dos factores más valiosos para su vitalidad: el calor y la humedad.

Al día siguiente, y casi á un mismo tiempo, se presentaron en la enfermería 5 enfermos de fiebre; al otro día 13 individuos más; salimos á la mar, y á las dos horas se me presentaron 12 nuevos enfermos. Esta serie de casos y los fenómenos que venía observando en los primeros, que tenía en tratamiento, me hicieron comprender claramente que tenía delante una infección que no era la grippal, que se parecía mucho á la fiebre gástrica, y que, sin embargo, era una entidad nosológica diferente. Desde este momento redoblé mis observaciones y me dispuse á luchar preventivamente contra el enemigo probable, dadas las circunstancias del país y la estación, y no tardé mucho tiempo en apreciar la ventaja de este diagnóstico.

Los casos continuaron presentándose del mismo modo durante los días siguientes hasta el 18 de Septiembre, en cuya fecha tuvimos el último caso de esa epidemia que con tanta suerte sufrió la dotación de este Crucero.
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He aquí, ahora, el cuadro sindrómico que aquellos enfermos presentaron:

Síntomas.—Lo primero que acusaban casi todos los enfermos, después de más ó menos prolongados escalofríos, era intensa cefalalgia, fuerte dolor de cimura y espaldas y gran debilidad de las piernas. Su examen dejaba apreciar gran inyección de las conjuntivas, facies abultada y congestionada, lengua normal ó ligeramente saburrosa, alguna vez náuseas, piel seca y ardorosa, fiebre que oscilaba entre 38°,5 y 40° C., pulso armónico con la temperatura, sed grande y extraordinario abatimiento del espíritu; la orina normal.

Todos estos fenómenos iban modificándose con la medicación ó la marcha natural del mal, y unas veces cedían desde un principio constituyendo formas que pudiéramos llamar «abortivas», que describen Corre y Primet en sus obras, y evolucionaban otras llevando el curso característico de la dolencia en sus formas ordinarias. Examinaré, por lo tanto, los síntomas, por su orden natural de importancia, teniendo en cuenta el predominio que la curva térmica, las alteraciones del pulso, las de la orina y las manifestaciones gastro-intestinales tienen siempre en esta clase de fiebres.

La temperatura inicial oscilaba de ordinario alrededor de 39°, pero hubo bastantes casos en que la primera observada era de 40° y de 40°,2; se mantenía así con oscilaciones de algunas décimas de grado, más bien descendiendo, hasta el tercero ó quinto día, en que sobrevenia un descenso franco, hasta 37° muchas veces y hasta 36°,5 y 36°,2, con cuyo movimiento coincidía la desaparición de la cefalalgia gravativa, fenómeno que con la raquialgia lumbar constituía la principal molestia de que se quejaban los enfermos. En algunos casos la fiebre no volvía ya á presentarse, iniciándose con esta mejoría la convalecencia, pero en la mayoría volvía en seguida á ascender hasta muy cerca de su inicial, cuando no rebasándola en unas décimas, y después de dos, tres ó cuatro días de esta marcha, marcado segundo período, en que las oscilaciones eran siempre descendentes, indicaba de pronto el termómetro, casi siempre por la mañana, 36° ó 36°,2 y entraba el enfermo en la más franca convalecencia, distinguiéndose así á primera vista, por su curso térmico, los casos benignos de los que pudiéramos llamar graves.

El pulso, en armonía con la fiebre en los dos ó tres primeros días, en los que llegaba á su fastigio, dejaba muy pronto notar un cambio notable, no tanto en su blandura, depresibilidad y amplitud, cuanto
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en la sorprendente disminución de su frecuencia, que en ocasiones llegaba á 45 pulsaciones por minuto.

La lengua se presentaba al principio, como he dicho, saburrosa ó más ó menos normal; desde el segundo día su aspecto era distinto, presentándose en todos los casos ancha y húmeda, blanco-amari-llenta en su fondo y centro, carácter que desaparecía á los pocos días para quedar limpia y roja ó bien cubierta de un sarro espeso hasta la convalecencia.

El reborde dentario de las encías se presentaba en muchos casos con el arco rojo que algunos creen distintivo de la fiebre amarilla, pero faltaba tantas veces, que nunca concedí valor á su presencia, considerándole por su inconstancia tan poco acreedor á despertar interés diagnóstico, como las alteraciones de la lengua, que, en resumen, son las mismas que acompañan á tantos estados febriles.

Encotraba en cambio un fenómeno constante y que llamó mi atención desde los primeros casos: me refiero al olor especial del aliento de estos enfermos, olor sui generis, por no recordar otro igual, algo parecido al de la paja podrida de que se ocupan algunos autores y que aprecié especialmente en enfermos que ocupaban camarote.

En los primeros días eran frecuentes las náuseas, y en muchos individuos sobrevenían vómitos, siempre glerosos, amarillentos y más ó menos frecuentes, notándose sensibilidad en el hueco epigástrico, unas veces á la presión y otras espontáneo y molesto, acusando el enfermo como una sensación de fuego interno en dicho sitio que le producía extraordinario malestar. Ninguno presentó hematemesis, pues aunque en ciertos vómitos se expulsaban algunos á manera de esputos sanguinolentos, los atribuía siempre á los esfuerzos hechos para arrojar ó á restos de epistaxis, fenómeno que era frecuente en el primer período, pero sin revestir nunca carácter alarmante. En cuanto al tubo intestinal, era por lo regular asiento de estreñimiento, máxime cuando se insistía mucho en la medicación espoliativa por estas vías, correspondiendo realmente á la convalecencia las alteraciones observadas.

En la mayoría de los casos, la orina se mantuvo siempre casi normal, observándose sólo después del primero ó segundo día, alguna disuria cuantitativa y la formación de los anillos rojo y blanco de Vidaillet, que acusan la eliminación de elementos pigmentarios y de uratos en exceso, observaciones que pude hacer siguiendo las delicadas instrucciones del erudito clínico de Matanzas, Dr. Madan. En
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otros casos comprobé la presencia de la albúmina, en algunos en pequeña proporción y en otros en cantidad bastante; el color era claro al principio, y al segundo día empezaba á obscurecer, con tinte rojizo y marcada reacción ácida, observando la coloración negruzca, como de orina mezclada con café, sólo en tres casos en que se acentuó la ictericia. La emisión en los casos más completos, disminuía notablemente desde el tercer día por lo general, llegando en ocasiones á la anuria por doce y más horas, pero en cuanto cedían los fenómenos generales en el segundo período, esta función se regularizaba en cantidad y calidad, á excepción de los casos en que hubo ictericia que persistía cuanto duraba la convalecencia.

También era de notar en algunos enfermos, la extraordinaria adinamia de que se veían invadidos desde los primeros momentos: personas que la víspera eran fuertes y robustas, perdían sus fuerzas de tal modo, que al menor esfuerzo quedaban aniquilados, apenas habían tenido fiebre y no podían andar; esta adinamia era tan general, que hasta la laringe era un eco del estado de sus músculos dando salida á una voz apagada, débil, propia solo de graves y prolongadas enfermedades. En otros enfermos predominaban en cambio, desde el principio, fenómenos atáxicos, pero fue en los menos.

Marcha.—En las formas benignas, puede decirse que el cuadro morboso terminaba al cuarto día, entrando el enfermo en convalecencia con gran debilidad y palidez y reponiéndose pronto, merced á una alimentación prudente y gradualmente mejorada. En las formas acentuadas, duraba seis y aun once días, quedando el enfermo con gran debilidad, no soportando el estómago ni la leche esterilizada; la temperatura muy por debajo de la normal y la depresión cardíaca grande, estado que daba lugar á cansancio frecuente y mareos fáciles y obligaba á los enfermos á recogerse de nuevo en la cama. La temperatura subía al principio de la convalecencia por décimas contadas y luego, al cuarto ó sexto día, de un modo franco. Tan pronto como el individuo cometía el más pequeño exceso, la fiebre volvía á presentarse con su conjunto de síntomas, sosteniéndose más ó menos días, según el grado de la infracción cometida en el régimen y forma que hubiese revestido el proceso.

Diagnóstico.—Un conjunto sindrómico como el que más arriba he referido, es común á muchas pirexias en su principio, y nada dice por sí solo. A bordo, cómo se presentaran los enfermos en crecido número, después de experimentar la influencia de causas abonadas y cuando no hacía aún mucho tiempo que la gripe se había regis-
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trado en forma epidémica, nada más natural que pensar en un nuevo brote de esta misma infección; pero como quiera que observara manifestaciones inflamatorias del estómago y el cuadro no se modificaba con la quinina, faltando además caracterizados síntomas de aquella, no pude menos de desechar mi primera idea y pensé en las gastritis agudas; sin embargo, cada vez se acentuaba más el carácter epidémico del mal, sin que la medicación lo modificara en nada y sin que pudiera achacarse á las condiciones del ingesta, lo que me hizo desechar también aquel último juicio, é inclinarme á la posibilidad de un proceso infeccioso. De este modo llegué á pensar en un noxa de otro género, é incliné mi ánimo á la verosimilitud de la declaración de la fiebre amarilla á bordo, formulando así el tratamiento conveniente, en previsión de lo que pudiera resultar.

Todo esto sucedía, cuando aún no hacía cinco días de las primeras invasiones, cuando todavía no había podido apreciar el curso total y la terminación de aquellos casos; pero bien pronto se verificó esto, y entonces, juzgando así a posteriori, después de un examen analítico de aquellos síntomas y de los fenómenos particulares de la convalecencia, apoyándome siempre en las precisas y claras descripciones de algunos autores, pude ya considerar resuelta mi duda y formulé convencido, el diagnóstico preciso de fiebre amarilla.

Es cierto que no todos los enfermos presentaban el fenómeno de la albúmina, la que no encontré en ninguno de aquellos primeros casos, y que el dolor en el hueco epigástrico, lo mismo que la ictericia, no eran constantes; y es también muy cierto que todos se curaban sin que ninguno presentase vómitos de borras, y sin que ni aun los biliosos fuesen persistentes ni generales á todos los enfermos, ¿pero es acaso la albúmina un fenómeno necesario para caracterizar la fiebre amarilla?, pues qué, ¿acaso la coloración de la piel del que padece ó ha padecido fiebre amarilla es icterica en todos los casos? y aun presentándose, ¿es igual en todos ellos? No aceptar la existencia del tifus amarillo donde no se observa la albúmina, equivaldría á negarle también donde no existiese la ictericia, y esto, sobre ser poco clínico, nos conduciría á no pocos errores en la práctica. Nunca un fenómeno aislado puede constituirse en característica para un diagnóstico: un conjunto sindrómico es la determinante única que servirá siempre para aquél y aun así, siempre necesitará de otros elementos en su apoyo. La albúmina, importanteísimo fenómeno de la fiebre amarilla, falta con frecuencia grande en las formas leves ¿por qué entonces no diagnosticar sin ella? La in-
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constancia de los vómitos biliosos, del dolor en el hueco epigástrico, la falta de vómitos borrosos, la curación de todos los casos, ¿qué son más que indicios de una atenuación de la forma? Y la coexistencia de estos síntomas en individuos invadidos al mismo tiempo y de la misma manera, con la presencia de la albúmina, la ictericia, la marcha exacta de la curva térmica de las formas completas y el anillo blanco en la orina que Vidaillet ha encontrado siempre en la fiebre amarilla y nunca en ninguna de las manifestaciones del paludismo, ni en las fiebres melanúricas, ni en las tifo-maláricas (Charcot), ¿qué es más que la prueba de la unidad de causa y de naturaleza del noxa, tanto más razonablemente, cuando tan sabido es que en el amarillo, á la manera que en los demás tifus, se reconocen siempre formas variadas y más ó menos incompletas?

Aceptar una infección rara, un noxa exótico desconocido, cuyo germen hubiese florecido en las cajas de las cadenas de las anclas, infectas con el fango que arrastraran, ó en la sucia y pestilente sentina de la máquina, no alcanzaba para mí más mérito que el que tenía el atribuir todas aquellas formas leves á otras tantas de la llamada fiebre de aclimatación, concediendo á lo primero el valor de una hipótesis peregrina, inadmisible, y á lo segundo el de una apreciación cómoda y no menos desprovista de fundamento razonado.

Es sabido que en los climas cálidos se observa una serie de fiebres de tipo dudoso, cuyo carácter principal lo establecen más que nada las manifestaciones gastro-intestinales, formas febriles verdaderamente híbridas en determinados casos por la participación que en su desarrollo tiene la influencia palúdica, y á las que se ha convenido en llamar «fiebres climáticas» por autores como Sacquot, Arnould y Sezary; pero no es menos sabido que el ilustre Laveran, después de algunos años de constantes trabajos, ha podido demostrar «que no se trataba de entidades morbosas distintas de las especies nosológicas conocidas, y si sólo de fiebres modificadas por la acción del clima». Y aunque el concepto de Sezary admitiendo la existencia y acción primitiva sobre el intestino, de un microbio distinto del de Eberth, cuya vitalidad se despierta con el calor, parece dar á esas fiebres climáticas un carácter de entidad definida clínica y nosológica, después de los estudios de Bouchard no cabe pensar en admitir la climática propiamente dicha como entidad específica, y si sólo como estados febriles provocados por auto-intoxicaciones que dan origen á indigestiones, embarazos gástricos febriles, enteritis de diversos tipos y ese conjunto de fiebres continuas que en
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gún beneficio, ni su curación puede ser perjudicial. No obstante, alguna vez puede ser de necesidad y el médico verse en el caso de tener que favorecer la exudación en lugar de suprimirla. La úlcera es siempre una enfermedad, un mal que molesta y hace sufrir al individuo, exponiéndole á peligros por las complicaciones á que se presta. Por lo tanto, el médico no debe vacilar en proponer y procurar su curación cuanto más pronta y completa mejor. La interpretación salvadora que los médicos humoristas y el vulgo de hoy dan á la influencia beneficiosa de las llagas que supuran, atribuyéndolas la propiedad de dejar escapar con predilección la materia nociva, no debe admitirse, por más que hasta algunos microbiólogos hayan tratado de dar una explicación que armonice con sus doctrinas. La úlcera es una lesión patológica que mantiene una congestión periférica y permite la salida ó pérdida de parte del líquido sanguíneo. Como congestión derivadora y válvula de seguridad por la cual puede escaparse el sobrante del contenido en el sistema vascular, puede una úlcera reportar algún provecho; pero como la acción congestiva derivadora sólo se comprende próxima al órgano que se trata de descongestionar, de esta acción debe prescindirse en las úlceras de las piernas, y sólo queda de beneficiosa la salida de líquidos cuando el sistema circulatorio se halla demasiado repleto. Las úlceras de las piernas sólo pueden soportar alguna utilidad en los periodos adelantados de enfermedades renales, hepáticas, pulmonares y cardíacas, cuando las secreciones orgánicas son tan deficientes que los líquidos se van infiltrando en los tejidos y los órganos, dando origen á derrames serosos y edemas que ponen la vida en peligro. Entonces el médico, no tan sólo debe respetar las úlceras de las piernas, sino que está autorizado para abrirlas y estimularlas para que fluyan. He visto salir varios litros de serosidad diarios por excoriaciones provocadas en cardíacos, viendo aminorar los edemas, restablecerse la secreción renal, y consiguiendo un alivio notable para el enfermo.

En los individuos pletóricos, cuando la tensión vascular es mucha, y en ciertas congestiones viscerales, puede ser de utilidad una desviación sanguínea á las extremidades inferiores y una pérdida de líquido por las úlceras de las piernas. Si consideramos bueno este recurso en casos apurados y no vacilamos en aplicar un sinapismo ó un vejigatorio y podemos apreciar su acción beneficiosa, ¿cómo hemos de negar alguna influencia á las úlceras de las piernas que supuran en abundancia, mantienen un estímulo y sostienen una hiperemia?