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pacio para practicar la cistotomía. La incisión crucial de los músculos rectos, crea complicaciones operatorias porque es preciso hacer la sutura muscular. Propongo, para que quede espacio suficiente, hacer una incisión cuya extremidad inferior desbribe un centímetro la rama horizontal del pubis y desinsertar con un desprende tendones los músculos rectos. La cosa es sencilla y la separación espontánea.

Sutura en tres planos en la operación de la fistula vesico-vaginal.—El doctor Assaky: Se trata de una mujer de veintitrés años, á la que operé una fis-tula vesico-vaginal de 5 milímetros. Esta enferma padecía endometritis y vulvo-vaginitis. Después de hacer una irrigación con agua bórica al 3 por 100, operé de la manera siguiente: 1.º, dividi la mucosa vaginal siguiendo una línea algo curva paralela al eje mayor de la vagina, de modo que circunscribiera la mitad derecha de la fistula; 2.º, terminé la incisión á la izquierda de la fistula, siguiendo una curva de radio más corto; 3.º, extirpé el trozo de la mucosa; 4.º, hice una incisión circular del anillo fibroso cicatricial; 5.º, tiré de la mucosa vesical y di un punto, primer plano de sutura; 6.º, el segundo plano lo constituyeron todas las partes blandas extramucosas; 7.º, terminé la operación deslizando el labio derecho cerca del izquierdo de la mucosa vaginal y suturando. Mi tercer plano de sutura fue una verdadera colporrafia. La enferma curó perfectamente. — F. Toledo.

(Concluirá).

REAL SOCIEDAD MÉDICO-QUIRÚRGICA DE LONDRES

Sesión del 27 de Octubre de 1896 (1).

Un estado mixto de desarrollo prematuro é inmaduro. — El Dr. Hasting Gilford, dijo que la enfermedad fue descrita primeramente por el Dr. J. Hutchinson en 1886, quien leyó en esta Sociedad un trabajo titulado: Falta congénita del cabello y de las glándulas mamarias con atrofia de la piel y de sus apéndices. El enfermo del Dr. Gilford, era un joven de dieciocho años, de tres pies y seis pulgadas de estatura. Desde los seis meses fueron acentuándose los rasgos principales de su enfermedad. El aspecto senil de su cara y del resto del cuerpo, estaba exagerado por la falta de grasa subcutánea. Carecía casi por completo de cabello. La piel contenía en abundancia pigmento obscuro. Las uñas eran cortas y membranosas, los dientes irregulares en tamaño y posición. La porción alveolar de la mandíbula inferior estaba desarrollada de un modo desproporcionado para su acomodación, y el resto del hueso era pequeño. Los ojos eran saltos. La cabeza era relativamente gruesa y la fontanela anterior no se cerró hasta los dieciocho años. Memoria é inteligencia normales. El cráneo tenía el mismo aspecto y grosor que el de una criatura de pocos meses. El cerebro y la base del cráneo no presentaban anomalía alguna de desarrollo. Las escápulas eran muy pequeñas y las clavículas delgadísimas. Las extremidades de los húmeros y fémures

(1) Primera del curso académico actual.
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eran relativamente gruesas. El cuerpo tiroides estaba hipertrofiado. Se observaron signos de lesión mitral varios años antes de la muerte de este individuo. Las válvulas mitral y aórticas y las arterias coronarias padecían ateroma. La cápsula del bazo era gruesa y cartilaginosa. Sólo se descubrió un vestigio de grasa subcutánea en el abdomen y detrás de los riñones. Este joven padeció bronco-pneumonia y pulmonía doble. En los últimos años de su vida tuvo varios ataques de asma, en uno de los cuales sucumbió.

La enfermedad interesa al parecer la parte del sistema nervioso que rige la nutrición. Se manifiesta por pequeña y falta de madurez de algunos órganos y funciones y aumento ó premadurez de otros. Es al parecer casi idéntica á la acromegalia. ¿Es acromegalia congénita ó una enfermedad distinta? Muchos gigantes deben sus proporciones á la acromegalia. ¿Puede la misma causa obrando antes del nacimiento producir el enanismo? Los hechos publicados demuestran que hay una relación estrecha entre ambos estados. Se ha ideado el nombre micromegalía para designar estos estados y se ha propuesto la clasificación siguiente:

Micromegalía: A) Interesa todo el cuerpo (micromegalía general): 1.º Del feto (anencefalia, etc.); cretinismo fetal. 2.º De la infancia; a) cretinismo tímico y bocio; b) gigantismo infantil; c) cretinismo esporádico y bocio; d) microcefalia, macrocefalia. 3.º De la juventud: a) acromegalia; b) gigantismo; c) cretinismo esporádico. 4.º De los adultos: a) acromegalia; b) mixcédema.

B) Afecta tejidos aislados (micromegalía local): Atrofia local; hipertrofia local.

El Dr. J. Hutchinson dijo que tanto su caso como el del Dr. Gilford, son dos ejemplos de enanismo asociado á la atrofia de la piel y de sus apéndices. Insistió sobre el hecho de que los dos fueran enanos y de que no se observara indicio de aumento de desarrollo. Presentaban alteraciones indudables, rinitis prematuras, pero no desarrollo prematuro de sus facultades intelectuales. Prefiere no adoptar el término micromegalía y considerar los casos descritos como ejemplos de enanismo asociado con desarrollo imperfecto de la piel.

El Dr. Norman Moore, indicó que debía aclararse si el estado referido era un defecto de desarrollo genuino ó si dependía de alguna otra enfermedad como la sífilis. Cree que se trata de una modificación de desarrollo, análoga á lo que sucede en ciertos anfibios que pueden permanecer largo tiempo en estado de larva ó quizá no progresar más; pero algunas veces por alteraciones de las condiciones externas hay un desarrollo repentino en el estado adulto y paso rápido al senil.

El Dr. H. Gilford, dijo que consideraba apropiado el término micromegalía, porque permite asimilar estos dos casos con otros. En ellos había desarrollo relativo de algunos órganos; las narices eran mayores que las de otros miembros de su familia, lo mismo que las extremidades inferiores de los húmeros y fémures. Su inteligencia era la de hombre y no la de niños de su edad.—F. Toledo.
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se puede suponer: 1.º, que la distensibilidad de la piel se reduzca tanto que ya no pueda realizarse la distensión máxima de la jaula torácica (teoría puramente mecánica); 2.º, que los obstáculos á la movilidad del tórax se pueden vencer á costa de una gran energía, pero que esta se canse pronto (teoría de la fatiga); 3.º, que los nervios cutáneos, en condiciones anormales de presión y de tracción, provoquen la inhibición respiratoria por vía refleja (teoría refleja). Estas teorías no se excluyen entre sí. La circunstancia de que cuando se coloca un gran parche, por mucho que se esfuerce la respiración, se observa que el tórax hace excursiones menos amplias que cuando está libre, prueba que en realidad puede presentarse un obstáculo puramente mecánico.

El Dr. Senator: De los experimentos de Levy habría que deducir que es desacertado comprimir el lado sano del tórax para obligar á ensancharse más el lado enfermo.

El Dr. Levy: No tendría reparo en admitir semejante consecuencia, pero mis experimentos son aún pocos en número para expresar una opinión terminante acerca de este punto.

El Dr. Steinhoff: He practicado experimentos parecidos, pero no con parches rígidos, sino con almohadillas de goma. En casos de pleuresia y de estados consecuentes á la misma, he comprimido el lado sano con esas almohadillas, haciendo al mismo tiempo que el paciente inhalase aire comprimido, para que de ese modo se dilatase el lado enfermo. Estos ensayos me han dado buen resultado. Para fijar el lado sano, coloco sobre él las almohadillas de goma y hago que éstas sean comprimidas fuertemente contra la pared torácica por medio de una cubierta puesta encima de ellas. De este modo se suprime casi por completo el movimiento del lado sano y se obliga al enfermo á que se mueva con más energía. He tratado de medir las excursiones del lado enfermo mientras duraba el tratamiento por la compresión del lado sano y no hallé modificaciones notables. En cambio, fueron muy marcados los resultados obtenidos, insistiendo diariamente y por mucho tiempo en el tratamiento, de tal suerte, que el lado enfermo, que antes se hallaba casi en reposo, no tardaba mucho en recobrar su actividad. Respecto al tamaño de los parches, confirmo lo dicho por Levy, pero si diré, además, que conviene que se coloquen según los movimientos del tórax. Poniendo tiras de aglutinante que desde el espinazo vayan rodeando el tórax hasta llegar al extremo inferior del externón, se dificulta más la respiración que no colocándolas desde la clavícula hacia atrás y abajo.

El Dr. Levy: Mis experimentos sólo se refieren á los resultados de momento, no á los que resultan de una aplicación prolongada durante semanas enteras.--R. del Valle.
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He visto después un quiste hidático peri-renal, presentado junto con el riñón como pieza patológica diagnosticada de adeno-fibroma, en que no se conoció el error de diagnóstico, hasta que muchos días después de operada la enferma, se incindió el tumor para demostrar su naturaleza.

Quistes hidatídicos múltiples diseminados en la cavidad abdominal.
—Me parece que era también en el año 1886, cuando tuvimos que operar una enferma con mis distinguidos compañeros Dr. Sojo, profesor clínico de esta Facultad de Medicina y Dr. Solsona. Después de algunas consultas y repetidos exámenes de la enferma, no pudimos llegar á una conformidad de diagnóstico, pero sí á admitir la necesidad de una intervención quirúrgica, porque la situación de la enferma lo reclamaba. Era una joven de dieciocho años, que vió crecer su abdomen rápidamente, sin trastornos urinarios ni sexuales. Por la palpación se encontraban varias masas que llenaban el fondo de la pelvis, fosa ilíaca izquierda, región lumbar y vacío izquierdo, masas que unas se dislocaban y otras no se movían. Entre quiste multilocular del ovario, fibromas pediculados del útero é hidronefrosis, ibamos fluctuando y discutiendo, cuando decidimos abrir el vientre para salir de dudas y extirpar lo que hubiere. Abrimos el vientre y comenzamos á encontrar tumores sin relación unos con otros. Comenzamos á extirpar y nos apercibimos de que aquello eran quistes hidatídicos. Fuimos extirpando los que podíamos, incindiendo, vaciando y marsupializando otros, hasta dejar el vientre lo más limpio posible, pero no á satisfacción nuestra. No obstante, la enferma curó bien de esta intervención. Año y medio después, volvió á enfermar y sucumbió después de muchos sufrimientos en el abdomen. Como la enferma estaba lejos de esta ciudad y la familia se portó muy mal con nosotros, supimos su muerte mucho tiempo después de acaecida. A los médicos que la asistieron, les mereció el concepto de cáncer del estómago, por los dolores y vómitos que tuvo la enferma en su última enfermedad. A nosotros que sabíamos lo que había tenido, nos pareció que la muerte podría ser debida á algún quiste olvidado, que supuró, se abrió en el vientre y determinó una peritonitis sub-aguda, que por la manera como quedó aquel abdomen, no pudo ser diagnosticada.

No hace un mes todavía, tuve que operar otro caso bastante semejante á éste. Mujer de veintiocho años, que disfrutaba de buena salud, bien menstruada, sin trastornos sexuales ni urinarios; vino á mi Clínica del Hospital de la Santa Cruz, con un abdomen muy abul-
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PERIÓDICOS

Diagnóstico diferencial del reumatismo y de la gota crónicos. — Como quiera que las afecciones articulares del reumatismo crónico se parecen tanto á primera vista á las de la gota, que suele ser muy difícil distinguirlas, insiste el Dr. Ernesto S. Reynolds en algunos caracteres diferenciales de las mismas.

En el reumatismo crónico, lo general es que estén interesadas de un modo simétrico en ambos lados las articulaciones de las manos y de los dedos, que la afección presente también en los dos lados la misma intensidad y que sean asimismo iguales y simétricas las deformidades producidas por el padecimiento. Es muy raro que estén atacadas articulaciones simétricas, pero que sean desiguales las deformidades.

En las afecciones crónicas de la gota localizadas en las manos sucede todo lo contrario. Si sólo están atacadas algunas articulaciones, las lesiones son completamente asimétricas, y son desiguales, tanto la extensión de la afección, como las deformidades producidas por ellas. Si enferman todas las articulaciones de ambas manos, como ocurre alguna vez, se observa que la importancia de la afección es muy diferente, y que otro tanto sucede con las deformidades. Esto es la regla en la gota, y el autor dice no haber observado nunca excepciones á la misma. — (Brit. med. Journal). — R. DEL VALLE.

Tratamiento del chancro blando. — El Dr. Andry, aconseja la calefacción con el termo-cauterio. Después de lavar y secar los chancros, aproxima la hoja del termo-cauterio á medio centímetro de distancia. A los pocos instantes se seca la superficie y aparecen en los bordes pequeñas estrías de sangre. Si la calefacción se prolonga en demasia, enrojece la piel alrededor del chancre y se forman en ella flictenas. Basta casi siempre una sesión; si no, se repite á los tres días. Cura con iodoformo.

Neisser canteriza el chancre con ácido fénico puro líquido y cubre la herida con pomada de iodoformo al 1 por 100, ó con iodoformo porfirizado, ó con un poco de éter iodoformico. Encima aplica una capa pequeña de la pomada siguiente:

    Vaselina
    100 gramos.

    Bálsamo del Perú
    20

    Nitrato argéntico
    2

Esta cura, que carece de olor, se renueva cada cuatro días. La curación se obtiene en diez por término medio.—(Arch. med. de Toulouse).—F. TOLEDO.
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tado y quejándose de obstrucción intestinal. A pesar de repetidos exámenes, no pude dar con el cuello del útero, porque este órgano estaba dislocado y la vagina ocupada por un tumor duro e inmóvil. El mismo tumor se hallaba en el bajo vientre, algo desviado hacia la izquierda, con algunas prolongaciones móviles. Establecí el diagnóstico de fibroma extra-parietal enclavado en el ligamento ancho izquierdo y decidí operar á la enferma. No obstante, no quedaba satisfecho del diagnóstico, ni me atrevía tampoco á formar el de quiste para-ovárico multilocular que era el único que podía disputarle las probabilidades. Al abrir el vientre me encontré ya con un tumor adherido á la pared abdominal, pero independiente del otro. Lo extirpé y lo hice examinar antes de pasar adelante, resultando ser un quiste hidatídico de bolsa única. Entonces rectifiqué el diagnóstico y emprendí la extirpación de las otras bolsas, encontrando: uno entre vejiga y útero; uno en el fondo de saco de Douglas; uno adherido á la S ilíaca; uno delante del promontorio y varios otros pequeños perdidos en el mesenterio. Lo particular fue, que mientras algunos estaban constituidos por una bolsa única, había dos que contenían hidátides á centenares, desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta el de una nuez. Por mucho cuidado que puse, no me fue posible evitar la rotura de bolsas, la extravasación de líquido entre los intestinos y la pérdida de algunos hidátides. Limpié la cavidad lo mejor que pude, viéndome obligado á dejar membranas adventicias, y establecí el desagüe. No ha podido evitarse la infección ni la supuración que han puesto á la enferma en peligro de muerte, pero hoy está en camino de curarse.

En 1887, tuve que extirpar un quiste hidatídico del fondo de la pelvis. Era una enferma á la cual año y medio antes practiqué la punición y evacué el quiste creyendo que había curado de este modo. La reproducción me obligó á practicar la laparotomía y extirpación de la bolsa. La enferma curó bien.

Quisie hidatídico prevesical. — En 1889 fuí consultado por el doctor Marsillac, para un enfermo que tenía en su visita en el Hospital de la Santa Cruz. Era un joven de veintiún años, el cual tenía un abultamiento encima del pubis, de forma redondeada y que se remontaba hasta cerca del ombligo; por la falta de síntomas vesicales, no desaparecer con el cateterismo y ser fluctuante, hicimos el diagnóstico de quiste prevesical, y con probabilidad quiste hidatídico. Convinimos en que tenía que operarse, lo cual hizo el Dr. Marsillac, incidiendo el quiste, extirpando parte de las paredes y suturando el
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resto á los bordes de la herida. El enfermo curó perfectamente, mas al poco tiempo de haber salido del hospital, tuve que verle por hallarse otra vez enfermo. Se le había abultado notablemente la región hepática, estaba con marcada ictericia y se había demacrado en extremo. Por la inspección del vientre, me pareció que tenía tumores quísticos en el hígado, y por el antecedente, apunté la sospecha de que estos quistes fuesen hidatídicos. Supe después que el joven había muerto, que se le practicó la autopsia y que se encontró el hígado sembrado de quistes hidatídicos.

Quiste hidatídico de la ingle.—Hace un año vi en mi despacho á un niño de siete años, pálido, mal nutrido y con induraciones ganglionares en el cuello y axilas. Al mismo tiempo tenía, y por eso fue llevado á mi consulta, un tumor como una nuez en la ingle derecha, tumor que decía el padre había notado un año antes por casualidad, pues no ocasionaba ningún dolor ni sufrimiento al niño. Como el tumor era movible, redondeado, fluctuante, indoloro, y estaba mezclado con los ganglios de la ingle, hice el diagnóstico de tuberculosis ganglionar estacionada, con reblandecimiento del ganglio. Propuse la extirpación que fue aceptada y procedí á practicarla otro día. Cuando hube denudado el ganglio para extirparlo, me encontré con la membrana blanca del quiste hidatídico, que salió con sorprendente facilidad. El niño curó rápidamente.

Quiste hidatídico retro-parietal del epigastrio.—Hace cosa de tres semanas, vino á mi Clínica del Hospital de la Santa Cruz, una mujer de veinticinco años, con un tumor voluminoso del epigastrio. Sin trastornos ni sufrimientos previos, se apercibió desde un año antes de que el vientre le crecía. Probablemente no habría dado importancia al hecho, si no hubiera notado que el tumor formaba dos abolladuras muy visibles, en la línea media, entre ombligo y apéndice xifoide; pues dolor no tenía ninguno, comía y digería bien. Con un rápido examen, pude establecer el diagnóstico de quiste y afirmar que era hidatídico. En cuanto al punto de partida, estaba por debajo del lóbulo menor del hígado por delante del estómago y del colon transverso; y por no ocasionar trastorno ninguno, dependiente de estas vísceras, creía que era extra-visceral, aunque intra-abdominal. Propuse la extirpación, que fue fácilmente aceptada, y procedí después á ella. El quiste estaba adherido á la pared abdominal, pues no tuve necesidad de penetrar en el peritoneo. Una vez extirpada la bolsa, hallé que la membrana adventicia correspondía á la cara anterior del colon transverso y cara anterior del estómago, sin pene-
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trar poco ni mucho en el hígado. Establecí un buen desagüe y suturé. La enferma está en vías de curación.

Quiste hidatídico subpectoral. — Hace unos quince días se me presentó en mi despacho un hombre de cincuenta y seis años, con un abultamiento que levantaba el borde inferior del músculo pectoral mayor izquierdo. La axila quedaba libre, la articulación escápulo-humeral estaba sana, no había nada anómalo en la mama, ni se notaba tampoco nada en el hueco infra-clavicular. El abultamiento, del grosor de una pera grande, era blando, fluctuante y algo movible. Hice el diagnóstico de colección quística y practiqué una punción para acabar de fijarlo. Con la jeringuilla saqué líquido como agua de roca, quedando hecho el diagnóstico de quiste hidatídico. Propuse la extirpación que fue aceptada y practiqué al siguiente día, por medio de una incisión que seguía el borde inferior del músculo pectoral mayor. Saqué la bolsa hidatídica y suturé. El enfermo ha curado rápidamente.

Estos son los casos más notables y extraños de quistes hidatídicos que he observado. Como decía al empezar, son numerosos los que he tenido que operar del hígado, unas veces con bolsa única y otras con millares de hidátides; unas veces con bolsa integra que apenas había lesionado el hígado, otras con bolsa supurada, y otras con bolsa desprendida, nadando en enorme colección de líquido biliar: unas veces de la cara cóncava, otras de la cara convexa y otras intersticiales hasta el punto de haber destruido toda la glándula hepática por compresión. Estas variedades de quistes hidatídicos, me sugirieron una conferencia que sobre los quistes hidatídicos del hígado di en la Academia y Laboratorio de Ciencias médicas de Cataluña, en el curso de 1894 á 1895, y cuyo resumen puede encontrarse en las Actas de la misma Sociedad. No insisto sobre ellos, porque sería asunto demasiado largo. Creo haber operado un quiste hidatídico del páncreas, y digo creo, porque lo operé creyendo se trataba de un quiste hidatídico del hígado, y después de operado, al colocar los tubos de desagüe, noté que se dirigían á la izquierda de la columna vertebral, que la sonda que los conducía chocaba con la pared izquierda de la aorta y que, después de remontarse los tubos hacia arriba por la cara inferior del diafragma, se dirigían hacia la izquierda y abajo, descendiendo bastante por el lado izquierdo de la columna. Este enfermo curó perfectamente después de muchas peripecias.

Además del gran número de quistes hidatídicos del hígado que he
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tenido que operar, he diagnosticado lo menos una docena más que he perdido de vista ó porque no se han dejado operar ó porque han ido á parar á manos de otros compañeros. De modo, que entre los operados por mí y los que he diagnosticado, pasan de 30 los quistes hidatídicos del hígado que he visto en quince años. De 18 operados, he perdido 3, uno por septicemia, otro por blenorragia y extenuación del enfermo y otro por embolia de la arteria silviana derecha en un individuo ateromatoso.

A parte del quiste hidatídico pulmonar que he referido, he visto dos más que eliminaron los hidátides por los bronquios, y curaron espontáneamente.

Del bazo he operado uno que curó, pero dos años más tarde vi al mismo enfermo con una esplenitis supurada que terminó por la muerte. Otro caso vi el año pasado en una mujer que expulsaba hidátides por la boca de cuando en cuando y no quiso someterme á la operación.

Como no he tratado de otra cosa, que de añadir casos á los referidos y observados por el Dr. Ribera, no me extiendo en detalles ni consideraciones que pueden sugerir un estudio sobre los quistes hidatídicos. Sólo me permitiré ligeras observaciones sobre dos puntos. En primer lugar, sobre la multiplicidad de quistes en el mismo individuo, de lo cual he podido observar cinco casos. Esta multiplicidad no tiene nada de extraño si se atiende á la etiología del quiste hidatídico, pues á la vez que se verifica la inmigración de un equinococus al través de los tejidos, puede verificarse la de varios á la vez ó en diferentes etapas. De consiguiente, es posible y probable la aparición de varios quistes hidatídicos en un mismo órgano, en una misma región y en regiones distintas. La embocadura directa de las venas intestinales en la porta, explica la mayor frecuencia de quistes hidatídicos en el hígado, pero esto no excluye que el equinococus pueda correr por la sangre é ir á parar á otros órganos y tejidos.

Los únicos datos que hay positivos para hacer el diagnóstico de quiste hidatídico, aparte la expulsión de bolsas, son el frote ó crepítación hidatídica y el líquido que se obtiene con la punción. Estos datos, que verdaderamente son positivos, faltan muchas veces por razones muy naturales. Por ejemplo, cuando se trata de quistes con múltiples hidátides, puede suceder, como á mí me ha ocurrido varias veces, que la aguja vaya á caer entre dos bolsas, en cuyo caso no sale líquido por la aguja á pesar de haberlo; ó que las bolsas hayan entrado en un período de desecación que las convierta en una pasta