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incisión abdominal, consiguiéndolo al fin, á pesar de todos estos contratiempos. Reunión del resto de la herida abdominal con sutura profunda y superficial de puntos entrecortados, lavado de la cavidad y colocación de dos gruesos tubos de desagüe. La operación duró cuarenta y cinco minutos, gracias á las dificultades mencionadas. La marcha post-operatoria no ha presentado nada anormal. Ha sido preciso curarla todos los días por la gran cantidad de bilis que salía por la herida hepática, mezclada durante los primeros tiempos con grandes porciones de membrana quística; pero poco á poco, aunque muy lentamente, fue disminuyendo aquella enorme cavidad, y á la par la cantidad de bilis que perdía, saliendo de la Clínica curada el dia 13 de Febrero.

Observación 44. Quiste hidatídico de la cara cóncava del hígado. Hepatostomía.—G.C., de veintidós años, ingresa en la Clínica Quirúrgica de hombres en Noviembre de 1894. Antecedentes relacionados con su padecimiento, nulos, y ni siquiera puede precisar cuándo se inició, porque fue descubierto accidentalmente por el médico al asistirle de otra enfermedad. Gran aumento de volumen en el hipocondrio derecho, estando deformada la parte anterior derecha de la caja torácica. Aumento de volumen del hígado, tanto que la percusión da sonido macizo desde por debajo de la mamila del lado derecho hasta traspasar las últimas costillas falsas. Fenómenos subjetivos no hay más sino una sensación molesta del hombro derecho y sensación de peso en el sitio ocupado por la tumoración. El diagnóstico era claro y no vacilamos en creer se trataba de un quiste hidatídico del hígado, sin precisar qué punto ocupaba y si sólo que debía ser intra-hepático, dada la uniformidad del abultamiento del lóbulo derecho del hígado, sin sospechar siquiera que estuviera tan cerca por la cara cóncava y tan lejos por la convexa, dato que, como veremos, demostró la exploración intra-abdominal.

Operación el 3 de Diciembre de 1894. Incisión supra-umbilical desde un poco por debajo del apéndice xifoides hasta cerca del ombligo. Puesto al descubierto el hígado, parecía que el aumento de volumen era uniforme y que había tensión por la cara convexa y borde anterior. Punción por la cara convexa introduciendo por completo la aguja de la jeriguilla de Pravaz: no dió resultado; otra punción en la misma cara, pero á alguna distancia de la primera, tampoco dió resultado. Levantando el borde anterior de la víscera para examinar su cara convexa, y palpando el lóbulo mayor, encontramos gran tensión, cuyo máximo estaba casi
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al lado de la vejiga de la bills, por lo cual hice una punción exploradora muy cerca y por fuera del cuello de dicho órgano, y aspirando se dió salida al líquido buscado. Punción con trócar grueso en dicho punto; salida de gran cantidad de líquido; agrandé la abertura, y con las pinzas se extrajo una gran bolsa quística. Inútil es decir que, durante estas maniobras, se cuidó de que no cayera líquido en la cavidad abdominal. En este caso ocurrió algo análogo á lo referido en la observación anterior: fue muy difícil aproximar los labios de la herida hepática á los de la abdominal, que al fin se consiguió suturándolos entre sí para dejar la cavidad del quiste comunicando con el exterior, y cerrando el resto de la herida abdominal por encima y por debajo. Desagüe con tubo doble, lavado detenido y apósito antiséptico. Un hecho muy curioso se observó durante el acto operatorio, que, como dice muy bien el Dr. Escribano en sus notas, es la primera y única vez que hemos visto tan claro dicho fenómeno. Durante las maniobras, penosas y difíciles, de aproximar ambas heridas, hepática y abdominal, hubo que tocar y mover muchas veces de un lado para otro la vejiga de la hiel, pues se encontraba en pleno campo operatorio y había que separarla para no herirla, llena como estaba de bilis, con tales movimientos se exprimió y se vació, yendo á pasar gran parte de la bilis al estómago, de donde la expulsaba el enfermo por vómitos repetidos que le duraron hasta después de puesto el apósito. Marcha post-operatoria apirética, pues sólo hubo una pequeña elevación de temperatura el día 4 por la tarde, llegando el termómetro á 38°.2. El día 9 se le levanta por primera vez la cura, estando el apósito manchado de bilis, con restos de la membrana germinativa y algunos hidatídes. La segunda cura el día 14, pero desde este día fue preciso curarle todos los días, irrigando la cavidad, no para limpiarla de la bilis abundante que manchaba el apósito, sino porque se expulsaban fragmentos de membrana, acompañando la expulsión de éstos de líquido puriforme. El día 18 de Abril salió de la Clínica completamente curado y mucho más grueso que cuando ingresó.

Observación 45. Quiste hidatídico intra-hepático de la cara convexa. Hepatostomía.—Fue este caso una hepatostomía tipo. B. S., de veintitres años ingresa en la Clínica en Marzo de 1895. Los primeros síntomas de la enfermedad actual se presentaron hace dos años, manifestándosele por cansancio y dificultad en la respiración al menor ejercicio; el aumento de volumen lo notó un año después. Al examinarla: abombamiento manifiesto en la región antero-inferior
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del tórax; aumento de volumen del hígado que revela la palpación y percusión; llega por arriba al quinto espacio intercostal y avanza hasta el hipocondrio izquierdo; descendía muy poco por debajo de las últimas costillas; tumoreación lisa, raniente, que parece corresponden sobre todo á la parte anterior de la cara convexa del hígado. Como no había trastornos por parte del aparato pulmonar ni digestivo, se diagnosticó un quiste hidático intra-hepático.

Operación el 13 de Marzo de 1895. Incisión supra-umbilical. Puesto al descubierto el hígado, cuyo lóbulo derecho era voluminoso y formando el borde anterior con la parte anterior de la cara convexa, una cara anterior, punción en este punto con la jeringa de Pravaz que no dió resultado; fue precisa otra punción algo más atrás en la cara convexa que dió por resultado la aspiración del líquido quístico. Seguros del diagnóstico y dado el sitio accesible del quiste, procedí como entiendo preferible se haga siempre que sea posible, procedimiento descrito repetidas veces en las estadísticas publicadas en cursos anteriores. Lo primero que hice fue fijar el hígado; con una aguja curva enhebrada con seda fuerte, atravesé todo el borde izquierdo de la herida abdominal de fuera á dentro, incluso el peritoneo; después penetré en el hígado de fuera á dentro hacia la cavidad quística y luego de dentro á fuera de modo que la punción hecha con la aguja de salida en el tejido hepático, distara 1 centímetro de la entrada y por último atravesé el borde derecho de la incisión abdominal de dentro á fuera incluyendo también el peritoneo. A distancia de 2 y medio á 3 centímetros de este punto de sutura, otro de la misma manera, con lo cual el hígado queda fijamente adaptado á la abertura del abdomen, una vez anudados los dos puntos de sutura. Entonces con el bisturí incindi el hígado en el espacio comprendido entre los dos puntos y hasta llegar á la cavidad quística, teniendo que atravesar un grosor de cerca de 1 centímetro de tejido hepático. Salida de más de un litro de líquido; con las pinzas de Nélaton se extrajo toda la bolsa quística. Sutura de la incisión hepática á la abdominal en el espacio comprendido entre los dos primeros puntos de fijación, y sutura del resto de la herida abdominal; tubo doble de desagüe. Apirexia y asepsia: influyó sin duda el poder extraer toda la membrana quística en el acto operatorio, de modo que sólo quedó la fistula biliar, que intensa los primeros días, fue disminuyendo de tal manera, que la enferma pidió el alta el 27 de Marzo para ir á curarse á la Clínica cuando fuera preciso, quedando definitivamente curada á primeros del mes de Mayo.
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Observación 46. Quiste hidatídico doble en el hígado. Hepatostomía.

— Se trataba de una muchacha de treinta y un años, que ingresó en la Clínica en el mes de Mayo de 1895. Al examinarla, nos encontramos muy aumentado el abdomen en la parte supra-umbilical, tumoración que correspondía á aumento de volumen del hígado. Una particularidad presentaba la tumoración, que se podía apreciar bien por inspección y palpación. No era un sólo tumor lo que la enferma presentaba: en tanto que en el hipocondrio derecho se notaba un aumento de volumen circunscrito, que permitía el diagnóstico de quiste hidatídico de la cara convexa; por fuera de la línea media, hacia el lado izquierdo, se advertía la existencia de otro tumor, que parecía independiente del tumor del lado derecho, habiendo entre ambos una depresión muy acentuada, razón por la cual me incliné á la existencia por lo menos de dos quistes intra-hepáticos.

Operación el 30 de Mayo. Laparotomía media supra-umbilical. Punción con trócar grueso del quiste situado á la derecha, saliendo un litro cuando menos de líquido. La tumoración situada á la izquierda no experimentó cambio alguno, razón por la cual abrí el quiste punzado, extrayendo la membrana quística. Entonces examiné con el dedo la cavidad, para ver si ya que no comunicaba, podía vaciarse, previa punción, por ella el quiste izquierdo. Pero era tal el espesor del tabique que los separaba, que juzgué preferible repetir en el lado izquierdo la misma maniobra que en el derecho. Hice una punción exploradora á unos 3 centímetros de la incisión derecha, y saliendo líquido, puncé con el trócar. Salida de tanta cantidad de líquido como dió el quiste del lado derecho; abertura y extracción de la membrana. Entonces procedí del modo siguiente: suturé el borde izquierdo de la incisión hepática del quiste del lado derecho con el borde derecho de la incisión abdominal, y el borde externo de la incisión hepática del lado izquierdo con el borde izquierdo de la herida del abdomen; un punto superior y otro inferior que comprendiera paredes abdominales y tejido hepático por encima y por debajo de las aberturas del hígado, y sutura del resto de la herida abdominal; doble tubo de desagüe en cada una de las cavidades quísticas, quedando de esta manera establecida una doble fistula biliar. La marcha post-operatoria fue apirotica y aseptica, pero la doble fistula biliar daba enormes cantidades de bilis, y debido á ello sin duda es que la enferma mejoró muy poco de estado general. Empezó á repugnar las comidas del Hospital, y fue preciso acceder á sus deseos de salir de la Clínica, porque se demacraba y se inició
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una ligera ascitis, yendo todos los días á curarse, y viendo que el estado general no mejoraba, decidió irse á su país, sin que haya podido adquirir noticias acerca de lo que pasara posteriormente. Es decir, que no puedo consignar el resultado, porque si por una parte la aparición de la ascitis y el enflaquecimiento hacían que el pronóstico no fuera muy favorable, por otra, la edad de la enferma, el no tener lesión apreciable en otros aparatos y el hecho de observación que ya tantas veces he podido comprobar de que de una manera paulatina va disminuyendo la pérdida de la bilis, hasta desaparecer por completo la cavidad intra-hepática, me hacían esperar que no era imposible la curación en este caso.

Como se ha podido ver, en estas cinco observaciones se ha tratado siempre de quistes intra-hepáticos, pero también por lo descrito se comprende que tal hecho no complica mucho el acto operatorio, y ponen de manifiesto una vez más lo que ya pude observar en cursos anteriores: que la incisión hepática, cuando de quistes hidatídicos intra-hepáticos se trata, no tiene el peligro que se había temido de la hemorragia. En ninguna de las observaciones citadas, ni de las que he observado en cursos anteriores, la incisión hepática ha dado sangre en forma de hemorragia, y, por lo tanto, nunca he tenido que recurrir á medios determinados para cohibirla; esto hace que nunca haya empleado el termo-cauterio para incendiar hasta llegar al quiste, sirviéndome siempre del bisturí.

(Concluirá).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: La asistencia privada en Inglaterra.—La neurosis meteórica.—Las ostras y las infecciones, especialmente la fiebre tifoidea.—Curas de luz; el Sanatorio de Rikli.—La leche que se vende y el bacilo tuberculógeno.—Estadística de las inoculaciones antirrábicas en el Instituto Pasteur.

Expuso en la Revista anterior algunos datos relativos á una de las formas de la asistencia en Inglaterra, la pública. Comienzo ésta tratando de la asistencia privada en el mismo país, con arreglo á un es-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LOS RAYOS DE RÖETGEN EN MEDICINA
POR EL DOCTOR
D. RICARDO ROYO VILLANOVA
Catedrático, por oposición, de Patología y Clínica médicas, en la Facultad de Zaragoza.

Cuando á principios del presente año los periódicos científicos, las Revistas literarias y los diarios políticos, publicaban con los clichés de una fotografía del esqueleto de la mano viva, de una cadena á través de una caja y de otras varias cosas, el retrato de Röetgen y largos artículos acerca de lo que llamaban fotografía á través de los cuerpos opacos, varios compañeros, algunas personas estudiosas y muchos alumnos y discípulos me comprometieron á dar una conferencia práctica acerca de este asunto, al cual casi todos atribuyen vital interés para el diagnóstico médico-quirúrgico; y cuando desarrollé mi conferencia en unión del profesor de ciencias Dr. Lavilla, presentando fotografías limpias como ninguna de las que yo había visto hasta entonces, obtenidas durante la sesión, á la cual nos acompañó un esqueleto humano que me servía para apoyo de mis juicios, fueron muchos los médicos que me tacharon de exagerado y desilusionista por no conceder al novísimo descubrimiento los honores extraordinarios de la casi totalidad de las gentes, ni mucho menos abrigar aquellas esperanzas de obtener retratos del cerebro dentro del cráneo, de los pulmones dentro del tórax y de las vísceras abdominales dentro de la pelvis.

Precisamente coincidió nuestra conferencia con la que el maestro Giné y Partagás dió en la Facultad de Medicina de Barcelona, mostrándose muy entusiasta y esperanzado con el invento.

Por fortuna, no formo yo sólo en la extrema izquierda; el profesor
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El Dr. Dmochowski dirige una de las más concurridas Clínicas de esta índole. Es prosector en la Universidad de Varsovia y ve en su ambulatorio público, situado en el mismo domicilio que su consulta privada, unos 500 enfermos nuevos al año y unos 400 en su clínica particular. Ambas están organizadas á modo de una «Casa de Curación» en donde opera los pacientes y los hospitaliza si conviene, pues existen algunas habitaciones con camas y una salita de operaciones, desde hace solamente dos años.

El Dr. Dmochowski ha publicado únicamente dos ó tres trabajos de anatomía patológica de la especialidad. Tiene tan sólo treinta y un años.

El Dr. Sigismond Srebrny, tiene también una Clínica privada bastante concurrida. Trata la tuberculosis laringea y faringea con el galvano-cauterio. Hace solamente seis años que cultiva la rino-laringología y cuenta treinta y seis años.

Ha publicado algunos trabajos sobre: La bolsa faringea; la laringitis hemorrágica; el rinoscleroma; la galvano-caustia en la tuberculosis laringea, y la iluminación por transparencia del antro de Highmoro.

Hay que añadir á estos los doctores: Oltuszewski, que trata no sólo con predilección las alteraciones de la palabra, sino que con mucho entusiasmo, buenos resultados y no poco provecho; el doctor Szumlasiski, oto-rino-laringólogo; el Dr. Lubliner, antiguo asistente de Heryng y aprovechadísimo rino-laringólogo; y el doctor K. Dobrski, laringólogo y médico general.

Casi todos los laringólogos polacos, alumnos ó no de Heryng, practican el raspado quirúrgico en la tuberculosis de la laringe. Este enérgico tratamiento, debido á los esfuerzos y desvelos de Heryng principalmente, es ejecutado allí en mayor escala que en otra parte alguna. A ver cómo lo ejecuta el propio maestro, en el Hospital de San Roque, acuden á menudo de diferentes y lejanas tierras varios médicos extranjeros.

Por lo que antecede, es no sólo evidente, sino inconcuso, que la rino-laringología está en altísima estima entre el público y entre los médicos polacos, pues he demostrado que ha adquirido en estos últimos años un desarrollo colosal, tanto que no creo haya capital alguna del mundo civilizado, en que, á proporción de sus habitantes, existan tantos rino-laringólogos y tan considerable número de Clínicas de esta índole, con un contingente total de pacientes tan enorme.
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Allí se ha verdaderamente difundido la luz entre el público. Este reconoce plenamente la importancia de las exploraciones de las vías respiratorias superiores, principalmente de la permeabilidad de la nariz para la salud del organismo entero. La gente indocia sabe ya lo que son las vegetaciones adenoides y la importancia que tienen.

Muchos médicos generales fijan atención en la permeabilidad nasal de los tuberculosos pulmonares, con el objeto de asegurar al órgano de la respiración la cantidad suficiente de aire libre de polvo, caliente y húmedo. Tampoco aquéllos ignoran lo que son las sinusitis, y en caso de duda, mandan los pacientes en seguida al rinólogo. Las oftalmólogos tampoco se muestran ajenos á las relaciones, cada día más evidentes, entre los ojos y la nariz.

Sin embargo, á pesar de esta gran ilustración del público en esta materia, es todavía difícil corregir ciertos prejuicios que no obstante permanecen. Así, una buena parte del pueblo está aún afe- rrado al erróneo concepto de que las hemorragias nasales tienen una saludable influencia sobre los padecimientos de la cabeza. Resulta, pues, observar individuos anémicos y extenuados, con grandes dificultades para convencerles de la verdadera causa de su estado morboso. Sucede, hasta con bastante frecuencia, que algunos médicos se afanan en medicar interiormente enfermos con epistaxis, sin averiguar la lesión nasal que pueda engendrarla. Como en casi todo el globo terráqueo, cree también allí una gran parte del público que la otorea hace salir las escrófulas del organismo.

Ya hemos hablado de los trabajos publicados por los más conocidos laringólogos de Varsovia y de Polonia en general. Estos publi- can, entre todos, cada año de 25 á 30 artículos sobre la especialidad. Lo que no deja de ser, desde el punto de vista literario, un conti- gente respetabilísimo de labor científica para una región no muy grande, sobre todo si se la compara con el resto del Imperio ruso, que escasamente produce tanto, siendo bastantes veces mayor y contando con un número de habitantes mucho más crecido.

Como hemos visto, no existe cátedra alguna de laringología, rinología ni otología, á pesar del floreciente estado de estas especia- lidades, y principalmente de las dos primeras; esta gran anomalía parece (según rumores extra-oficiales) quiere subsanarse, en no muy largo plazo, creando una cátedra común de laringo-rinología con la dermato-venerología. Esta fusión parece fundarse en que la sífilis y las enfermedades cutáneas escogen á menudo su punto de implantación en las mucosas nasal, faringea y laringea, la que hace
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indispensable al rino-laringólogo el tener conocimientos dermatosifiliográficos.

En cuanto á la otología, ésta no ha alcanzado en Varsovia la importancia de la rino-laringología; pues únicamente desde hace tres años escasos, hase allí constituido un establecimiento especial, destinado á los padecimientos auriculares. Esto, aparte de cuatro ó cinco rino-laringólogos que cultivan al propio tiempo la otología, y de que nos hemos ocupado ya, y de cuatro ó cinco otólogos y médicos generales, todo en una pieza, que allí florecen.

Esta Casa de curación para las otopatías fue fundada, y sigue dirigida, por los Dres. Benni y Guranowski, cuyos nombres son conocidos en la literatura otológica. Gracias á la excelente reputación científica de estos dos otriatas polacos, los que al propio tiempo disfrutan de grandes simpatías entre sus colegas, y de extensas relaciones sociales, la nueva institución prospera con una rapidez vertiginosa, la que, en parte, es debida también á la buena armonía y corrección de contactos entre estos otólogos y sus compañeros de profesión.

El más eminente representante de la otología en Polonia, el doctor Modrzejewski, sin el menor género de duda, uno de los más sabios otiatras de Europa, falleció, desgraciadamente, hace algo más de dos años.

Después de Benni y Guranowski, ambos conocidísimos por sus trabajos otológicos, hay los doctores: Hejmann, en el Hospital Militar, y Modrze en el del Niño Jesús; ambos dirigen un pequeño departamento policlínico de otología.

Finalmente, Faczanowski y Lodiz, cultivan particularmente la otología junto con la visita general, no habiendo publicado apenas trabajo alguno en la especialidad.

Habíaseme olvidado indicar, que en la Clínica de Benni y Guranowski, existen cuatro camas, dos para hospitalizar á los enfermos absolutamente pobres, y otras dos situadas en habitaciones más confortables y en las que se pagan cuatro rublos diarios por la asistencia (unas 10 pesetas). En cuanto á las visitas, excepto los pobres de solemnidad, los demás enfermos pagan por cada una medio rublo (1'25 pesetas).

Por lo antes apuntado, podrá notarse que como en Inglaterra, y efecto de los abusos que á diario en todas partes se producen, va entronizándose poco á poco el sistema de que los cuidados faculta-