ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 11

Todavía nos será factible hacer recuperar á la fibra cardíaca su debilidad perdida á beneficio de las inyecciones de éter y cafeína; combatiremos las contracturas con la inhalación clorofórmica, y aun podremos hacer uso de la morfina tan pronto aparezcan síntomas de intoxicación.

Como recurso preventivo para aquellos excepcionales casos en que el uso del alcaloide provoca síntomas alarmantes, contamos, en fin, con un nuevo medio, que consiste en la adición de una gota de la disolución alcohólica de trinitrina al 1 por 100 por gramo de agua y dos centigramos de cocaína.

Técnica operatoria. — Ante todo, nuestra primera y especial mira, ha de referirse á la elección de jeringa, debiendo utilizar siempre aquella cuya construcción permita hervirse y aseptizarse sin deterioro alguno; respecto á la aguja, aconsejaremos la de platino iridiado, de una longitud de 4 centímetros, es decir, superior á la de uso común, pues con ella podremos avanzar en la zona que deseamos anestesiar, sin recurrir á nuevas picaduras.

Cuidaremos, igualmente, en procurarnos una disolución fresca y antiséptica, y cuyo grado de concentración no exceda del 2 por 100; sin embargo de que ésta la reserva Reclus para casos rarísimos, utilizando constantemente la de 1 por 100, porque observaciones repetidas le han confirmado que la toxicidad de la cocaína no depende solamente de la cantidad de alcaloide inyectado, sino del grado de concentración de la disolución, hasta el punto de que muchas veces le he oído afirmar que prefiere inyectar 20 centigramos de la disolución al 1 por 100 á 10 centigramos al 2 por 100, fundando su aserto en que los elementos no son impresionados á la vez, sino por una escasa cantidad del alcaloide con disoluciones débiles.

La dosis que se emplea, no excederá de 15 á 20 centigramos, advirtiendo que esta dosis excepcional y muy suficiente, está reservada á las grandes intervenciones.

A la observación fiel de este precepto, debe Reclus la poderosa influencia y el extraordinario éxito de que vienen precedidas todas sus intervenciones operatorias en que utilizó el agente anestésico que nos ocupa.

Jamás se intervendrá, sin haber colocado al enfermo en la posición horizontal y así le retendremos por tiempo conveniente después de practicada la operación; esta regla es de tan trascendental importancia, que casi por ella sola evitaremos el síncope; estimularemos á nuestro operado, dándole café ó alguna bebida ligeramente alco-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 12

hólica, cuidando, siempre que sea posible, de que aquel no esté en ayunas. Dada la impresionabilidad de ciertos sujetos en los que la sola vista de los instrumentos, ó la simple picadura de la piel, serían suficientes á determinar en ellos el síncope, conviene en tales casos, distraer la atención del enfermo del campo de acción y hacer una pulverización de éter para evitar la molestia de la punción, que aunque ligera, no es soportable por temperamentos de sensibilidad exagerada.

Despojaremos al operado de todo lo que pudiera dificultar su respiración y seremos circunspectos ante individuos de avanzada edad ó caquéticos.

En fin, creo innecesario el recordar que aquí como en cualquiera intervención, nunca podrá prescindirse de la observación atenta de la más exquisita antisepsia.

El manual operatorio, varía según se trate de anestesiar la piel ó mucosas, respecto á la primera, lejos de hundir la aguja hasta el tejido celular laxo como en la práctica de las inyecciones hipodérmicas, procuraremos dirigir aquella en sentido horizontal y paralelo á la superficie de la piel y sin apartarse de la capa del dermis, avisándonos la misma aguja por su movilidad, cuando en el movimiento de avance que la demos, nos separemos del verdadero camino á seguir; claro está no haremos avanzar la aguja sin precisa presión del pistón de la jeringa, lo cual permitirá de antemano, poseer anestesiado el punto reservado á la aguja para su deslizamiento.

He de advertir que en algunas regiones, la delgadez de la epidermis, hace necesaria la invasión del tejido celular, en cuyos casos, la anestesía se opera por infiltración.

Cuando no poseamos la aguja que he recomendado más arriba, y que como indiqué, nos permite por su longitud, recorrer grandes trayectos sin recurrir á nuevas picaduras, entonces la extraeremos, hundiéndola de nuevo en el dermis á nivel y un poco por detrás del punto á donde hemos llegado primeramente con la inyección, pues terminando aquí la zona anestésica, la picadura en parte de ésta librará al enfermo de toda molestia.

Como el movimiento de avance del émbolo, va seguido de la inmediata progresión de la aguja, nos ponemos á salvo del riesgo de que al herir una vena, pudiera absorberse una gran cantidad de cocaína; sin embargo, en ciertas intervenciones como en el ano, cuello uterino y labio, el Dr. Reclus aconseja hundir la aguja de un golpe
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 13

hasta el extremo del camino que quiere seguir é inmediatamente, al propio tiempo que la retira, ir vaciando el líquido de la jeringa, es decir, hacer lo que él llama una inyección retrógrada.

Terminada la última inyección, se aconseja no proceder á la operación, sin que hayan transcurrido cinco minutos, que pueden emplearse en hacer la antisepsia de la región.

Inmediatamente, dispuestos á intervenir, todos nuestros cuidados se dirigirán á no separar nuestro bisturí de la zona anestesiada, recomendando á nuestros ayudantes, que, presiones mal dirigidas, no hagan perder el paralelismo de los tejidos; las mismas picaduras practicadas nos servirán de guía y de esta manera todo dolor será evitado.

Ahora bien; en presencia de los planos profundos y siendo necesario interesarlos, insensibilizaremos estos por inyecciones en la misma forma indicada pero sin que ellos por su menor sensibilidad nos hagan vacilar á practicar la incisión tan pronto hayamos hecho la inyección.

En cuanto á la anestesia de las mucosas y aunque el Dr. Reclus da la preferencia al método por las inyecciones, he de señalar, sin embargo, que, simples embrocaciones á beneficio de tapones embebidos en la disolución de cocaína y que se repetirán de seis en seis minutos, nos bastarán á obtener la analgesia más perfecta en operaciones de alguna importancia.

Se ha pensado también en producir anestesias en una gran extensión y para ello Krogius, cirujano alemán, ha propuesto practicar la inyección, no intradérmica como la aconseja Reclus, sino en el tejido celular subcutáneo, en las proximidades de los troncos nerviosos ó en una dirección paralela al miembro ó segmento del mismo; por este medio, dice su autor, basta inyectar medio centímetro cúbico de la disolución al 2 por 100 en la raíz del miembro que se va á operar para obtener el efecto analgésico sin necesidad de llegar al campo operatorio.

No teniendo noción alguna de los resultados prácticos de este método, me limito á señalarlo, pues los hechos clínicos ya se encargarán, una vez conocida esta técnica de analgesia á distancia, de desterrarlo ó preconizarlo por su eficacia.

Pero antes de poner en práctica la técnica apuntada y para que debidamente se proceda en el uso de la cocaína, conviene indicar cuáles son aquellos casos en los que desde luego este alcaloide puede resultar ineficaz; así, pues, la inmovilidad por parte del en-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 14

fermo, siendo un factor indispensable para la analgesia por la cocaína, se comprende que tal práctica en la infancia esté contraindicada, no debiendo recurrir á este medio sino á partir de la edad de doce años, época en la que, la impresionabilidad, estará atenuada por la mayor reflexión del niño.

La obesidad, puede igualmente contraindiciar el uso de la cocaína porque para que la anestesia sea completa y siendo excesivo el espesor del tejido adiposo, es fácil presumir se necesitaría una cantidad considerable de alcaloide para llegar á obtener aquella.

Si por un motivo cualquiera nos viéramos precisados á separar nuestra inyección de todos aquellos tejidos en los que la línea de sección había de hacerse, ó si circunstancias especiales nos obligaran para completar la anestesia, el utilizar mayor dosis que la de 15 á 20 centigramos, claro está, que, en estos casos, la contraindicación sería manifiesta, por eso una cadena de ganglios infartados, por ejemplo, en la axila, nos ofrecería serias dificultades al tratar de limitar con la anestesia los numerosos ganglios cuyos límites irregulares precisarían un tiempo siempre largo; además, no puede ocultársenos, recordando la frase de Pean, de que en la Cirugía abdominal todas son sorpresas, las dificultades con que luchará el práctico para determinar el campo operatorio y como un factor indispensable en la intervención cocainica, es el prever éste para deducir la dosis del alcaloide que pudiera hacerse necesaria, siendo imposible, á veces, la comprobación de adherencias y de muchas otras complicaciones, se comprenderá que el uso del agente anestésico que nos ocupa, en la cirugía abdominal, le reservaremos para aquellos casos en que los otros agentes generales de anestesia, estuviesen formalmente contraindicados ó siempre que el diagnóstico nos hubiera facilitado la comprobación de escasas adherencias, como ocurre á menudo en múltiples casos de quistes del ovario: en estos, indudablemente, la cocaína es de aplicación sencilla, como lo atestiguan los hechos clínicos reunidos por Reclus.

Igualmente, en la práctica de una amputación de muslo, no aconsejaremos la anestesia local, pues los diferentes planos que exigen de ésta, así como su extensión, constituyen una seria contraindicación; lo mismo ocurre en las fistulas de ano con trayectos múltiples en que los tejidos lardáceos facilitan la salida del líquido de inyección por los diferentes orificios purulentos. Solamente en los casos en que éstos por su agrupación, están circunscritos por una zona de tejido sano, entonces, interverdremos con ella.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 15

Por otra parte, como la contraindicación de la cocaína en estos casos, nos llevaría al empleo de la anestesia general, he de indicar que ésta, á pesar del valioso concurso que nos presta con sus dos principales agentes, el cloroformo y el éter, nos proporciona en múltiples casos, alertas tan justificadas, que toda manifestación vital, vemos cesa al solo influjo de tan poderosos agentes. Inútil es esforzemos toda nuestra vigilancia en prevención de acontecimientos imputables á la omisión de reglas en su manejo; el funcionalismo del corazón se pierde, la asfixia se verifica y la impotencia del cirujano es manifiesta á conjurar tan tristes factores de la muerte.

Es un hecho general, el que prescindamos de tales agentes en determinados estados patológicos por lesión cardiaca ó pulmonar; afecciones orgánicas del encéfalo, hipertrofias del hígado, lesiones de los grandes troncos arteriales; en los sujetos afectados de ascitis, caquécticos; en todos aquellos predispostos á las congestiones, al síncope, en suma, en los que se revele algún trastorno circulatorio ó respiratorio; en aquellos debilitados por hemorragia y largas supuraciones; en todos en fin, cuyo sistema nervioso sea excitable, en los alcohólicos, en los traumatismos violentos y capaces de provocar una conmoción extrema del sistema nervioso.

Por tanto, estas contraindicaciones propias á los agentes generales y siempre que con ellas no coexista cualquiera de las señaladas á la cocaína, es innegable, son argumentos que hablan en favor de la cocaína, porque precisamente en estos casos podemos intervenir impunemente con ella y por si no bastaran á reconocer su importancia en tales casos, he de encomiar grandemente la tranquilidad con que puede contar el cirujano haciendo uso de la cocaína, pues el cloroformo, motiva alertas tan justificadas y de tan fatales consecuencias á veces, que estamos muy lejos de presenciar, empleando la cocaína. El síncope, por ejemplo, accidente tan grave como posible en la cloroformización, es siempre evitable en los sujetos cocainizados, teniendo la precaución de hacer adoptar al operado la posición horizontal durante la intervención. Por otra parte, con la cocaína, nos ponemos al abrigo de accidentes, como el vómito en el acto de la operación, y después de ella, que no se nos oculta lo molestos y perjudiciales que son dificultando el acto operatorio y comprometiendo su resultado favorable, desgarrando en sus esfuerzos las suturas practicadas, determinando hemorragias, fatigando al enfermo y constituyendo un obstáculo serio á una alimentación conveniente. Todos estos beneficios obtenidos por la cocaína, son debi-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 16

dos indudablemente á la ausencia del shoe operatorio. Además, ¿no es un recurso precioso, el contar con la inteligencia del enfermo, pronta siempre á satisfacer nuestras indicaciones? ¿No obtendremos un beneficio grande, si en aquel enfermo operado de cura radical de hernia, lo mandamos toser en los casos en que el intestino desapareciendo á nuestra vista, sólo á fuerza de tiempo y paciencia conseguíramos encontrarlo? ¿No hemos de conceder valor á una anestesia, que no solamente evita todo movimiento intempestivo, sino que regula las posiciones del enfermo en el curso de la operación según las exigencias de ella? ¿No le tiene tampoco el que para practicarla, nos podamos servir de un alcaloide que se puede obtener y conservar completamente puro en oposición al cloroformo, tan fácilmente alterable á la luz?

Por último, en donde la intervención con la cocaína, posee ventajas incalculables, es en la pequeña cirugía, cuyas operaciones, á parte de exigir escaso tiempo para su práctica, no justifican el recurrir á los agentes generales; así, en la dilatación de un absceso; amputación de un dedo; en los casos apuntados de fístula de ano, cateterismo uretral, uña encarnada, fímosis, etc., etc., el uso de la cocaína presta utilidades inmensas. Además, todas aquellas operaciones que tengan el riesgo inevitable de que la hemorragia pudiera determinar la asfixia, como son: las que se practican en la boca, fosas nasales, laringe y tráquea; todas éstas, ponen de manifiesto las incontestables garantías que la cocaína nos puede prestar, siendo como es un agente que conserva íntegra la inteligencia y voluntad de nuestro enfermo, y las cuales, como se comprende, constituyen poderososísimos recursos para el cirujano, siéndole factible como le es, ponerlas á contribución en estos últimos casos señalados. Por tanto, pasadas en revista las ventajas de la cocaína y establecido en síntesis su paralelo con el cloroformo, creo no debemos desdeñar el empleo de aquella, no sólo en aquellos casos que la consideremos indicada y que el uso del cloroformo nos hiciera abrigar temor alguno, sino en todos aquellos tan variados y que arriba han sido consignados.

Por lo que respecta al manual operatorio, especial á cada caso, se comprende es variable y sólo la naturaleza de ellos, modificarán la técnica, pero ateniéndose estrictamente á los preceptos que detenidamente quedan expuestos.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 17

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de las sesiones del 9, 16 y 23 de Mayo de 1896.

Un caso de fiebre tifoidea.—El Dr. Mariani: Trátase de un estudiante de dieciocho años, que, cuando yo le vi, hacía seis días que estaba enfermo, y se encontraba en una habitación estrecha y mal ventilada; en los días anteriores había tomado dos purgantes; tenía todo el aspecto de un tifoide y el cuadro sintomático era el propio de una fiebre tifoidea ordinaria. Sin ningún accidente transcurrió el primero y segundo septenario, sosteniéndose las temperaturas alrededor de los 39°,5 c., sin alcanzar ningún día los 40° c.; pero al final del segundo septenario se presentó repentinamente una intensa y abundante hemorragia intestinal que se logró contener, volviendo á reaparecer á las cuarenta y ocho horas. Desde entonces la enfermedad tuvo un cambio notable, pasando de la forma común y corriente á la ataxo-adinámica más grave y extraordinaria. Contenida la hemorragia y entrados en el tercer septenario, se presentaron síntomas meningeos que me hicieron temer por la vida del enfermo de un momento á otro; la insensibilidad, pérdida completa del conocimiento, agitación, trismo acentuado y pupilas dilatadas, persistieron durante tres días convirtiendo el estado del enfermo en una agonía prolongada. Pasados estos tres días, fue bajando la temperatura y modificándose favorablemente los otros síntomas, pero la pérdida de conocimiento y el trismo continuó durante ocho días más. Este último síntoma obligó á tener exquisitos cuidados en la alimentación y acudir á la vía rectal para nutrirle. Transcurridos estos ocho días empezó á ser posible la deglución, pero todavía sin poder hablar; después recobró el oído, y por fin á los seis ó ocho días pudo emitir sonidos inarticulados y más tarde ya le fue posible hablar normalmente. Hoy día este individuo está completamente curado.

Terminada la exposición de este caso, hizo algunas consideraciones terapéuticas señalando que el tratamiento hidroterápico tiene sus indicaciones y que en el caso presente estaba contraindicado por las hemorragias intestinales y, como corolario, que también curan los casos graves sin la hidroterapia; que los antitérmicos han caído justamente en el olvido; que la antisepsia intestinal no existe; y que la luz, buena ventilación, amplia habitación y los estimulantes, son poderosos factores para conseguir la curación, al empleo de los cuales se había limitado en el caso anterior.

El Dr. Hergueta sostuvo que la terapéutica filosófica de la fiebre tifoidea ha de consistir en matar el bacilo de Eberth y neutralizar ó destruir sus productos, atendiendo además á las condiciones individuales, que dan cuadros diversos de la enfermedad, y á la alteración de las fuerzas y de los sis-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 2

fue una cardiopatía ó el alcoholismo, ó alguna otra infección. Y si esas salvedades, y si esos inconvenientes halla el remedio en su camino, por efecto de la época de los síntomas y de la importancia del órgano afecto, aun dentro de la misma sífilis, ¿cómo comportarse el remedio delante de fenómenos parasifiliticos, fenómenos desnaturalizados ya y cuya lesión compromete desde luego los elementos nerviosos primitivos? Se comportará siendo ineficaz en los casos tardíos y obrando favorablemente sobre algunos síntomas y curso en casos recientes, que forman el puente de paso de una transición gradual entre la curabilidad y la incurabilidad.

En la terapéutica de la tabes, nuestros esfuerzos deben dirigirse á evitar las causas de mayor aflujo de sangre en la médula, aflujo exagerado en determinadas regiones por excitación de la misma enfermedad. Y además de evitar las causas de congestión, á disminuirla hasta donde podamos, cuando por virtud de progreso de la misma enfermedad ó de complicación intra-espinal podamos reconocerla.

En segundo lugar; nos dirigiremos contra la esclerosis.

En tercer lugar, deberemos atender á los síntomas y complicaciones.

Y por último, procuraremos vigorizar al enfermo.

El trabajo de un órgano es uno de los factores que le estimulan normalmente. El trabajo forzado le enferma. Y un trabajo normal para un órgano sano, será forzado para uno enfermo. Los trabajos de los centros nerviosos, prescindiendo de su intensidad, pueden tener la lentitud que los de los demás sistemas, pero pueden ser singularmente rápidos; rapidez comparable con la energía eléctrica. La intensidad, junto con la rapidez de un trabajo espinal, son dos circunstancias muy abonadas para congestionar la médula, para impedirle la reacción necesaria y traspasar los límites de la elasticidad de sus tejidos. En unos trabajos espinales interviene la voluntad. Otros son intrínsecos de la médula, considerada como centro, y otros, en fin, son también mixtos, porque interviene el simpático junto con ella. El desarrollo de la energía motriz es uno de los trabajos de la médula espinal de la mayor importancia. Los movimientos pueden ser activos y pasivos. Unos y otros pueden ser de gran intensidad y de gran rapidez. Los primeros serán rápidos é intensos, según la causa interna normal ó morbosa, ó el agente externo físico ó químico que los engendre. Los movimientos pasivos sujetos á las leyes de los cuerpos inanimados tendrán toda la violencia que la fuerza externa les produzca.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-06-05 00:00:00), página 20

quier trayecto del proyectil; la zona explosiva varía con los modelos; así como con el armamento antiguo apenas si traspasaba la distancia comprendida en el disparo llamado á boca de jarro, con el armamento de nuestros días, dicha zona comprende el primer kilómetro del trayecto, y algunas veces alcanza un kilómetro y medio, como sucede con el fusil Mauser.

CODINA CASTELLVÍ.

PERIÓDICOS

Dermatosis provocadas por el iodoformo.—De un trabajo que sobre este particular publica el Dr. D. Álvaro Esquerdo en la Revista de Medicina, Cirugía y Farmacia, de Barcelona, extractamos estas dos observaciones:

Observación 1.a.—Niño de ocho años de edad, al que le fue cogido el talón del pie izquierdo por la rueda de un carro entre ésta y un guarda cantón. Hubo magullamiento de las partes blandas desde detrás del tobillo hasta la unión del tercio posterior con el medio de la planta del pie. Asistido en los primeros días por un comprofesor, logró éste limitar el esfacelo á la piel plantar del talón, quedando á salvo los huesos y vainas tendinosas de los lados. Cuando el Dr. Esquerdo se encargó de este niño, estaban á punto de desprenderse los tejidos esfacelados. Se le había tratado hasta entonces, lavando la herida con agua fenicada, espolvoreándola con iodoformo y cubriéndola con gasa iodoformica, y algodón salteado. Se continuó la misma cura, dejando de poner los polvos de iodoformo para evitar la intoxicación. Durante algunos días, la herida marchó perfectamente, limpiándose, cubriéndose de hermosos mamelones carnosos y adelantando la formación de la capa epidérmica. Un día, sin motivo justificado, apareció un eritema alrededor de la herida, con pequeñas ampollas diseminadas, que poco á poco fueron reuniéndose hasta constituir una en la parte posterior de la herida. Desde este día, á pesar de los cuidados en las curaciones, de la esmerada limpieza y de que la herida seguía una marcha regular á la cicatrización, fue extendiéndose el eritema á la pierna, muslo y después á todo el cuerpo: primero en forma de eritema difuso, después de eritema numular. Todo el cuerpo se cubrió de manchas rojizas ligeramente elevadas sobre la piel, redondeadas, de medio centímetro de diámetro. Estas manchas fueron uniéndose unas á otras, constituyendo grandes chapas de color rojizo, tirando á amarillo sucio. Al principio, la superficie de las manchas era seca; después, poco á poco, se cubría de una exudación pegajosa, la cual, á medida que se secaba, formaba costras amarillentas. Por fin, en algunos sitios se convertían en un eczema fluente. A no haber seguido la evolución desde el comienzo hasta el final, habría dicho que se trataba de un eczema escrofuloso.

La aparición y definición de la erupción cutánea fue acompañada de malestar general, saburra gástrica, inapetencia, insomnio, picazón y elevación de temperatura. En algunos puntos, el eczema se hizo tan fuente, que la secreción empapaba las ropas del enfermo; pero en donde la secreción era más abundante, era en las partes inmediatas de la herida: allí llegaba á le-