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La primera dificultad en este asunto es el saber el comienzo de estas enfermedades, pues muchas veces se llega á la cabecera de los enfermos cuando ellos creen que está empezando su afección, que está esbozado el terrible padecimiento, y después de un estudio detenido se adquiere el convencimiento de que, no sólo no están en el principio, sino que están en los últimos momentos, más cortos ó más largos, de una terrible enfermedad, cuyo fin puede ser hasta instantáneo. En estos enfermos la sintomatología es casi nula: pequeñas nubes en el horizonte y algún que otro trastorno fisiológico, que más bien parece hijo del cansancio ó de hechos pasajeros en lo anatómico, que expresión sintomática de gravísima alteración que pone en peligro la vida del sujeto.

En cambio, en otras ocasiones, con grandes cuadros sintomáticos, y próximos, al parecer, á un término funesto, una historia sucinta y sencilla aclara el intrincado laberinto de síntomas, y lleva á nuestro ánimo la seguridad casi absoluta de que sólo se trata de trastornos funcionales dependientes de alteraciones transitorias de los centros nerviosos reguladores de la circulación, ya intrínsecos, ya cerebro-espinales, y lo que parecía terrible dolencia valvular ó miocardiaca, sólo era una neurose de gran aparato clínico y poco ó ningún fundamento anatómico, si bien no debemos descuidarla, porque no deja de registrarse algún caso, en la historia de la medicina, de gravedad insólita por estas sencillas afecciones.

De lo dicho se deduce, así como de otras muchas razones que en el transcurso de este artículo se irán exponiendo, que no hay que hacerse ilusiones y pensar en que las afecciones del corazón, como ninguna otra, han de presentarse á nuestra observación como copias exactas de los grandes cuadros, trazados por los maestros de la Ciencia. Estos cuadros se handelineado, se han compuesto y arranca su colorido del estudio de multitud de hechos, de los que de cada uno ha salido un dato, un color ó una sombra, que el genio de los grandes clínicos ha agrupado, de la misma manera que el pintor artista forma de los grandes estudios de los clásicos y de los grandes trabajos científicos preparatorios de su carrera, un cuadro genial que parece fotografía de un hecho de la historia. Así en clínica el momento artístico da muchas veces el diagnóstico, pero para esta inspiración genial, que parece tan espontánea, ¡cuánto trabajo no hay hecho anteriormente para los fundamentos científicos de aquel instante supremo!

En las cardiopatías, para llegar á un diagnóstico, hace falta mul-
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titud de trabajos preparatorios de anatomía y fisiología, y de todas las ciencias auxiliares del diagnóstico, porque las enfermedades del corazón sufren modificaciones en su sintomatología clásica, tanto ó más que por el hecho de la localización puramente cardíaca, por el estado de las energías del miocardio, por las resistencias ó debilidades de las circulaciones periféricas, y sobre todo, por el estado general ó especial de los individuos en que recae, por lo que no hay posibilidad de llegar á ser especialista, ni en ésta ni en ninguna rama de la Medicina, sin ser un médico de conocimientos generales, mayores cuanto más en relación está con los demás órganos el órgano á que se aplica todo el estudio hecho anteriormente en el resto de la organización. Por lo tanto, en las afecciones del corazón, el especialista que afortunadamente para él llega, cosa que no alcanzamos todos, tiene que ser, como dice nuestro Letamendi, un médico que aplique todo lo general al conocimiento particular de un órgano.

Lo dicho me mueve á escribir este artículo antes del correspondiente á la terapéutica general. Este artículo está engendrado y en gestación hace mucho tiempo, pero nace como todo sér, necesitado de mayor desarrollo. Sin embargo, le doy á luz porque en la humanidad no se dan nacimientos de seres en completo desarrollo, y yo me creo con ligera autoridad para fundamentar y afirmar que en la clínica las afecciones del corazón revisten una polimorfía que las obscurece, y á veces las hace desconocer aun al más dedicado á su estudio.

No es asunto de defender una especialidad ya definitivamente constituida y reconocida por todos los patólogos. Mueve hoy mi pluma el convencimiento nacido de las dificultades que aún á la hora presente, después de haber visto muchos enfermos, encuentro en el diagnóstico de las cardiopatías, debido á las múltiples formas que revisten, desde la forma seca, de cardíaco enjuto, por lo que pudiéramos llamar tisis cardiaca, hasta la clásica, que al llegar al anasarca no da origen á duda, por regla general, aun cuando todavía pudiera haber obscuridades en el diagnóstico.

Son las cardiopatías, aun contando con los grandes medios de exploración de la clínica moderna, verdaderos Proteos sin fisonomía propia y exclusiva para cada lesión.

Júzgase, en mi opinión, algo de ligero al creer más alarmante y terrible el período de las cardiopatías, caracterizado por el anasarca. Ciento es que muchas veces hay imposibilidad absoluta de vencer esta complicación, pero con seguridad existen en la terapéutica
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recursos enérgicos con que lograr, aun en los casos en apariencia más desesperados, un equilibrio, un desahogo del miocardio y una restitución aparente de una salud más ó menos prolongada.

En cambio, en las cardiopatías secas el peligro es mayor, por dos razones muy obvias: la primera, porque el ánimo del clínico pocas veces se inclina á una exploración del órgano central circulatorio, y pasan inadvertidas en la fase de mayores probabilidades de éxito en la terapéutica; la segunda, porque estas cardiopatías son las más expuestas, las que casi con seguridad conducen al terrible accidente de la muerte súbita.

En estas formas hay, además, el peligro en el diagnóstico de dar mayor importancia á los trastornos circulatorios, producidos por las alteraciones del sistema circulatorio periférico, graves, ciertamente pero que no adquieren verdadera transcendencia hasta tanto que el organismo muscular central inicia sus decaimientos, hasta el instante en que la arterio-esclerosis se suma á la miocarditis degenerativa, por las alteraciones nutritivas inherentes á las lesiones de las arterias coronarias. La prueba de que la gravedad es intrínseca á la miocarditis en la arterio-esclerosis, es que en los casos desgraciados de lesiones precoces de estas arterias coronarias, la primer noticia que suele tener el médico y el enfermo de la lesión cardíaca, es la razón de la muerte encontrada en la autopsia.

De diagnóstico más difícil por su sintomatología obscura, son las cardiopatías iniciadas por lesiones del admirable sistema nervioso del corazón. Cuando las alteraciones recaen en los filetes y en las afiligranadas distribuciones de la túnica nerviosa, que así puede llamarse la distribución de los nervios cardiacos; cuando los interesados en la enfermedad son los plexos intrínsecos ó extrínsecos; en una palabra, en esas neuritis del corazón, hay multitud de casos en que es preciso hacer una investigación detenidísima para hacer depender toda aquella obscura sintomatología de angustias y dolores, de hechos insólitos y de estados permanentes de una lesión cardíaca, y en gran número de enfermos cubrimos nuestra ignorancia con la socorrida frase de neuralgias, histerimos y otras vaguedades.

¡Cuántas veces llegaremos á la cabecera de un enfermo, y estos síntomas pasarán inadvertidos ó mal explicados! Se parecen á los fugaces relámpagos de esas nubes, que lejos de nosotros desarrollan sus acciones y necesitan estar muy cercanas, ó en nuestro zenit para apercibirnos de la terrible tempestad.

Las sencillas disneas de esfuerzo, los fugaces edemas que desapa-
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recen naturalmente por el reposo nocturno, para aparecer con el ejercicio cotidiano, los trastornos visuales, también fugaces, que llevan al enfermo más bien al oculista que al cardiópata, los zumbidos de oído que le inclinan á consultar al especialista de oídos, son verdaderos síntomas de estas cardiopatías, cuya explicación se halla en un reconocimiento detenido, incluyendo en él el del fondo del ojo y el de las vibraciones del diapason. Pero si en el interrogatorio, en el proceso sumario de todo plenario clínico, ó sea la terapéutica, perdimos el hilo ó la pista, ya en el interrogatorio detenido, ya en el reconocimiento, no llegaremos al diagnóstico, sino cuando la impotencia cardiaca aparezca, no en los trastornos fugaces dichos y que el corazón vence por un pequeño descanso, sino en los angustiosos momentos de una verdadera y tal vez irremediable asistolia.

Es, por lo tanto, necesario sentar en Clínica la afirmación de que las cardiopatías no tienen una fisonomía propia y exclusiva ni aun las clásicas por lesión de orificio, que no presentan los síntomas patognomónicos, por ejemplo, de la boca del tifoideo ó el hecho anatómico de la pústula variolosa ó del chancre sifilítico, ni tampoco la funcionabilidad morbosa de un vértigo de Menière ó de una esclerosis en placas.

Nada hay que aisladamente las caracterice; no tienen modos patogénicos ni patográficos que las individualicen, de tal manera, que haga imposible un error de diagnóstico. Por el contrario, en muchísimos casos, el corazón es el último órgano que ostensiblemente manifiesta su lesión, y tal vez sea lo último en que piense el clínico para buscar el editor responsable de todos aquellos cuadros tan obscuros en la clínica. Inculpamos al riñón, al hígado, al pulmón, á los órganos en apariencia enfermos, aquellos trastornos clínicos antes de fijarnos en el corazón.

No hay en esta afirmación inculpación para nadie, porque aun interrogando con sagacidad y acierto, é investigando con detenimiento y atención, sin embargo, no hay facilidad de encontrar la lesión cardiaca. Consiste esto, en que muchas ó casi todas las veces, los primeros síntomas de las cardiopatías dependen del estado de las circulaciones periféricas locales en los éxtasis ó en las isquemias; en una palabra, en las perturbaciones por deficiencia cardiaca, ya en el aforo de sangre arterial, ya en la dificultad para el acarreo y recogida de la sangre venosa; y hasta tanto que estos desequilibrios no perturban intrínsecamente la función cardiaca, no se altera la funcionabilidad central del sistema circulatorio.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

RESEÑA DE ENFERMOS Y DE OPERACIONES PRACTICADAS EN LA CLÍNICA QUIRÚRGICA, PRIMER CURSO (1894 Á 1895) A CARGO DEL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de dicha asignatura en la Universidad Central.

(Conclusión).

Las observaciones de quistes hidatídicos que quedan son interesantes, sobre todo una de ellas, no sólo por el asiento de la afección, sino desde el punto de vista del diagnóstico, pues como se verá al exponer el hecho, no pude hacer el diagnóstico, ni siquiera con la laparotomía.

OBSERVACIÓN 47. Quiste hidatídico del hígado, vejiga biliar y omento mediano.—J. R., de cuarenta años, constitución débil, demacrada. Hasta el mes de Agosto de 1894, no sintió absolutamente nada que pueda referirse á tumor abdominal. En este mes sufrió todos los síntomas de un cólico hepático, que desaparecieron en dos días, sin que echara piedrecilla ninguna con los excrementos. En Noviembre se repitió el cólico, y le duró algunos días la ictericia; pero después se restableció tan bien, que pudo dedicarse á sus faenas de sirviente. En Marzo del 95, nuevo cólico, más intenso que los anteriores, que la dejó como rastro un dolor fijo en el hipocondrio derecho, tinte sub-ictérico y una pequeña tumoración hacia la vejiga biliar, comenzando además á demacrarse y á perder el apetito, circunstancias que, además del consejo de un comprofesor, la indujeron á ingresar en nuestra Clínica el 4 de Abril, con los siguientes síntomas: gran demacración; tinte ictérico de la piel y mucosas; anorexia;

Año XX.—Num. 498.—25 Junio, 1896.
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Como complemento de estos datos, es preciso fijarse bien en la gran importancia clínica de estos descubrimientos, pues siendo muy fácil y muy rápido el diagnóstico microscópico, se ve agrandar el antes raquitico dominio de la gripe y poner al descubierto esas formas obscuras que pasaban por fiebre tifoidea, meningitis agudas ó tuberculosis rápidas. Las recientes investigaciones de Lemoine, de Lille, de Eger, de Lestra y de Anguin, lo han demostrado por modo definitivo.

—Poncet, de Lyon, después de afirmar que la actinomicosis es más frecuente de lo que se cree y que el número de casos va en aumento, adelanta la idea de que la mayoría es de origen vegetal, siendo raro el contagio, á pesar de la frecuencia en el buey y en otros animales domésticos: en el buey, asno, caballo, cabra, carnero, conejo, conejito de Indias, etc., tiene este origen, y en el perro y en el cerdo también por ser omnívoros. ¿Las aves domésticas, nutridas con granos, están libres de la actinomicosis? No es probable, pero no está bien demostrado: sí lo está la frecuencia con que la padecen los que dan de comer con su boca á los pichones.

Como consecuencia de este origen, son atacadas á menudo las vías digestivas, las respiratorias superiores y las partes descubiertas de la piel: una espiga, masticada por uno de estos cultivadores ó por un paseante, produce una actinomicosis cérvico-facial (casos de Poncet, Boström, Reverdin, Guermonprez y Becue), (Boström divide un absceso y encuentra una barba de trigo cubierta de vegetaciones del hongo); los polvos de heno inspirados y que contienen el parásito, ocasionan una bronquitis con todas las complicaciones de la actinomicosis pleuro-torácica (Buzzi y Conti, Illich); los granos ó el polvo infectos van al tubo digestivo (Cart refiere un caso de actinomicosis apendicular: el apéndice contenía un grano de trigo, cargado de micelio; Poncet ha tratado otro con fistula tráqueo-esofágica producida por granos frescos de maíz, en cuyos esputos vió Dor el hongo); estas mismas causas, ó otras análogas, pueden conducir el hongo á las erosiones, heridas, úlceras, etc., cutáneas (Albert, Wölffler, Braatz).

No es de extrañar que antes de conocer el parásito y sus vehículos, fuera ya conocida la influencia de las estaciones: la lengua de palo, los tumores de los maxilares y de las mejillas de los bueyes se notan en la época de los pastos, de abril á octubre (Nocard); en 84 casos registrados en el hombre, el 77 por 100 evolucionan de agosto á enero, época de trabajos en los cereales.
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A las veces, el agente transmisor es un vegetal grande ó la madera trabajada (una astilla), una espina, etc. (Müller, Boström, Poncet).

En todos estos casos, el traumatismo obra favoreciendo, no determinando la actinomicosis.

El contagio, si bien raro, existe: inoculaciones cuidando animales infectados (Guder, Hartmann, Illich, Poncet); en estos casos el parásito debe tener una virulencia excepcional.

La actinomicosis, como se ve, debe ser de fácil diseminación: los vehículos son numerosos y los esporos muy resistentes. Que sea más frecuente en Alemania, en Austria y en Rusia, que tienen grandes regiones húmedas y extensos cultivos de cereales, no es de extrañar; pero, puesto que se ha notado en otros países de Europa, en el Egipto, en la América del Norte, en Australia, se debe ser menos exclusivo en la admisión de focos de infección. Tal vez cuando se las sepa distinguir mejor, será la actinomicosis una enfermedad ubícuaria.

—Nepveu, de Marsella, estudiando minuciosamente la observación y las piezas de un caso de beri-beri, remitidos desde el Senegal por el Dr. Clouard, llega á admitir que el punto de partida en el beri-beri es casi siempre el tubo digestivo, que el hígado está casi siempre afecto, y que la lesión fundamental es infecciosa con degeneración gránulo-grasosa de las células, aparición de nuevos elementos jóvenes muy abundantes y carioquinesis leucocitaria.

Se han señalado en todas partes, como causas, condiciones anti-higiénicas: permanencia sobre el suelo inundado por materias fecales (Firket), aglomeración, hacinamiento, prisiones, mala alimentación, arroz, avena, pescado pasado (Japón), todo ello agravado por la acción deprimente de los climas intertropicales (Leroy de Méricourt). Algunos señalan más particularmente las heridas del intestino hechas por el anquilostoma, seguidos de hemorragias y de absorciones pútridas graves.

El bacilo productor no está descubierto, por más que, al parecer, se esté en buen camino para encontrarlo. El bacillus berberius de Lacorda (1885), el microbio de Cornelissen y Sigenoya (1886), el bacilo de Ogata (1888), los micro-organismos de Peckelhong y Wencikler, los bacilos de Masto y Morelli (1893), no han sido comprobados. Nepveu mismo ha visto, en los cortes del hígado endurecido, un bacilo largo y delgado. Algo más precisos son los experimentos: Ogata, así como Masto y Morelli, inoculan los microbios que descubrieron, y producen algunos fenómenos de beri-beri.
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En conjunto, todos los hechos relativos á esta enfermedad la dan el carácter de las infecciones experimentales de la médula, producidas en el conejo por la inoculación ó la inyección intravenosa de estreptococos (G. H. Roger, 1892), de colibacilo (Gilbert, Lion, Thoinot y Masselin) (1894), de bacilos de Eberth (Vincent), de varios bacilos (Ducamp).

Sintetizando: el beri-beri parece ser una infección general de tipo hidrópico ó espinal, de marcha aguda por lo común, seguida á las veces de esclerosis diversas (médula espinal, hígado).

—Decaux, comparando la evolución de la fiebre tifoidea en el ejército francés, nota que mengua en extensión y en energía: en 1881 fue la morbosidad de 17'7 por 1000 y la mortalidad de 6'4, mientras que en 1894 y 1893 han sido de 9'6 y de 1'5. En 1881 motivó la mitad de las defunciones, y en 1893 sólo la cuarta parte.

El mínimo de atacados se encuentra siempre en los mismos cuerpos de ejército, así como en otros el máximo, en cuyo asunto intervienen por modo notable el calor y la insalubridad de las regiones. Desde este punto de vista, hay dos focos casi constantes en Francia: el uno comprende el NE. y el SE., y el otro el S. y el O.; el centro y el extremo O. tienen una inmunidad relativa.

Es más grave la fiebre tifoidea esporádica que la endémica. Influuyen en ella la indole del servicio, el modo de hacer el reclutamiento, la salubridad de las urbes, la diseminación de los contingentes (menos casos en los oficinistas y obreros), el origen (los tiradores arge- linos, por inmunidad étnica, están poco expuestos; en cambio, los franceses en Argelia la padecen con gran frecuencia). En cuanto á la época del año, se nota un máximo de mortalidad en agosto (hay otros dos independientes de la fiebre tifoidea: uno en enero por pade- cimientos respiratorios, y otro en abril por éstos y las fiebres eruptivas (1)).

—En 1861, Bouisson, de Montpellier, trató del cáncer de los fumadores; pero el cáncer del labio inferior no es el único que se conoce, desde hace largo tiempo, como producto del uso de la pipa llamada quema-garganta.

Cuando el fumador ha llegado á viejo, ha perdido uno ó dos dientes desgastados por el tubo de la pipa y, como para jugar á las cartas ó para trabajar, quiere las manos libres, lo introduce más pro- fundamente, lo sujeta entre la lengua y la bóveda palatina, empu-

(1) Todas las noticias precedentes son del Congrès des soc. savants. La Sorbona, 7 á 11 de abril de 1896.
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jándolo de abajo arriba. Así resulta el cáncer lateral de la base de la lengua ó el de la amígdala, una y otra localización imputables al calor del humo y del tubo, á la nicotina destilada, á los productos de la combustión incompleta del tabaco, es decir, á varias causas irritativas, renovadas y superpuestas, análogas á las que obran en el cáncer del labio, haya ó no aftas, herpes, leucoplasia ó ulceración preliminares.

Las tres formas de cáncer se notan en los fumadores que cuidan poco de la boca, en los que fuman hasta el fondo, en los que usan pipas cortas de tierra y en los que consumen tabaco de malas condiciones, cual ocurre en el valle de Lys y á uno y otro lado de la frontera belga.

El tabaco no es un agente específico: obra sólo como causa irritante. El contagio entre fumadores se realiza, no con la pipa, sino con los vasos no bien limpios y tal vez desportillados de las tabernas: debieran lavarse con agua caliente y ésta que corriera después a lo largo de un tubo de descarga (Guermonprez, Gaz. des hóp., 30 de abril 1896).

—Encargado el Dr. Julliard, de París, de valorar el pro y el contra del aldehído de formilo como desinfectante (Sur la désinfection des locaux par l’aldéhyde de formile.— Le Centre médical et pharmaceutique, 1.º mayo 1896), con destino á las crèches, estudió los trabajos de Laow (1888), Hoffman, Trillat, Berlioz, Bardet, las actas de la Academia de Ciencias, los repertorios, etc. Y dice sintetizando lo averiguado:

La producción del formol gaseoso se funda en la reacción clásica de Hoffman: combustión incompleta del alcohol metílico (espiritu de madera) en contacto del aire y del platino incandescente. Trillat lo obtiene en solución acuosa al 40 por 100, haciendo pasar una mezcla de aire y de alcohol metílico sobre cok ó carbón de retorta calentando al rojo obscuro en un largo tubo de cobre que contenga hilos de platino muy finos y á una temperatura poco elevada.

El aldehído fórmico es un antiséptico poderoso que impide las fermentaciones, poco tóxico, no siéndolo más que cuando se respira durante varias horas y en gran cantidad. Es útil para desinfectar locales y otros objetos, especialmente los que no pueden soportar el calor húmedo á 115º (manuscritos, libros, cartas, acuarelas, tapices, pieles y objetos de origen animal); no causa daño á los muebles ni á los colores. En cambio, no es aplicable en cirugía por irritar fuertemente los tejidos.