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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS HEMATURIAS EN LOS PROSTÁTICOS Y EN LAS ESTRECHECES URETRALES

POR EL DR. D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Profesor encargado de la Consulta de vías urinarias del Hospital de la Princesa.

Todos los que cultivamos una especialidad y tenemos una consulta pública, en aquellos centros donde acuden al mes centenares de enfermos, buscando alivio á sus dolencias, tenemos necesariamente que observar un número siempre crecido de pacientes que forman grupo aparte de la generalidad, y que acostumbran á nuestro cerebro á considerarlos como entidades nosológicas, de donde sacamos hechos importantes que nos enseñan á localizar, sólo por el interrogatorio del enfermo, el sitio de la enfermedad, base fundamental para las exploraciones sucesivas, que han de contribuir á formar un juicio diagnóstico cierto.

Nos ocuparemos en este trabajo de las hematurias en los prostáticos y en las estrecheces uretrales, por ser tipos clínicos de observación frecuentes, siendo como son, después de la retención de orina, una complicación de las más alarmantes en las hipertrofias prostáticas y en las estrecheces, tanto de la uretra posterior como de la anterior. El mecanismo por el cual se produce la hemorragia en unos y otros casos es siempre el mismo: obstáculos mecánicos. Que estén en la uretra anterior, que estén en la posterior, por ley física ha de resultar un exceso de función persistente y constante en la vejiga, que más pronto ó más tarde, según la edad, ha de traducirse en agotamiento. En el prostático debemos tener presente, para la producción de la hematuria, dos factores importantes: la antigüedad de
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preferentemente por la noche. No van acompañadas de sensación voluptuosa. Suelen repetirse en una misma noche y por espacio de algunas noches sucesivas para desaparecer por una temporada más ó menos larga y reaparecer de nuevo. De modo que el enfermo sufre periodos de ataques de poluciones, alternados con periodos de tregua. A veces el derrame se experimenta de día, motivado por un esfuerzo ó impresión moral.

La impotencia es el síntoma dominante. Es preciso recordar que el tabético desea menos, puede menos y siente menos. Los enfermos llegan á veces á la urgencia del miembro viril, más no á la rigidez. Cuando cohabitan, la eyaculación en algunos es excesivamente pronta, dando apenas tiempo para la intromisión del pene. Pero, en la mayoría, la eyaculación es trabajo de largo tiempo, hasta que muchas veces no llega, cesando la erección sin haber habido derrame seminal. Cuando llega éste, la sensación de placer es disminuida ó nula ó pervertida; esto es, reemplazada por sensaciones desagradables.

Además de estos caracteres propios de la debilidad, hay que agregar que al principio, antes de ser absoluta la impotencia, en unas ocasiones el enfermo cohabita con más facilidad que en otras, notando de tiempo en tiempo que las primeras van disminuyendo hasta desaparecer.

Para diagnosticar debemos conocer hasta dónde llega la normalidad en esta materia. Debemos conocer la diferencia de energía que existe entre los sanos. Hay hombre de sesenta años que puede cohabitar casi diariamente sin detrimento para su salud. Hay hombre de treinta años que siente el apetito muy á la larga, á veces transcurren meses. Hay hombre sano de una determinada edad que tiene la eyaculación mucho más rápida que otro de la misma. Hay hombre que puede mantener el miembro rígido dentro de la vagina aun después de la eyaculación por espacio de mucho tiempo. Estas modificaciones no dependen sólo de la idiosincrasia de cada individuo. Es sabido que, además de esto, la edad y los abusos deprimen la virilidad.

Para saber si hay debilidad morbosa, hay que comparar el estado actual con otros anteriores en un mismo individuo. Prescindiendo de la precipitación de la eyaculación, que siempre en el sano da tiempo para la intromisión completa (excepto en casos de larga abstinencia y mucho aseo); el acto debe ser completo en sensibilidad y movilidad.
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Las poluciones en un hombre de más de treinta años que no se abstiene cuando desea, cuyas pérdidas se repiten algunos días ó noches sucesivas para desaparecer y reaparecer, siempre deberán hacernos sospechar una enfermedad orgánica, sobre todo, si vienen sin motivo, sin deseo ni sensación voluptuosa.

Las poluciones en un joven de dieciocho años que desea mucho, ó bien las poluciones de carácter pasivo en un joven de la misma edad que las tiene por efecto de abusos venéreos, tienen una significación diagnóstica y pronóstica muy distintas.

Claro está que, si por los síntomas indicados, sospechamos que sea la tabes, procuraremos averiguar si hay otras manifestaciones peculiares de la enfermedad, como los trastornos de la sensibilidad cutánea, la reacción del iris y del tendón rotuliano, etc.

La confusión más frecuente, exceptuando las mielitis y enfermedades cerebrales, puede establecerse con la neurastenia. En esta época, en que los enfermos crónicos llegan á saber á medias de asuntos médicos, acuden á nuestros dispensarios con el fin principal de conocer si por este motivo son ó no son afectos de ataxia locomotriz progresiva. Hemos de distinguir las dos neuropatías, ya por la simultaneidad de fenómenos tabéticos, ya por las manifestaciones neurasténicas. Pero así como en el principio en que existe la debilidad genésica pueden los demás síntomas ser muy ténues, así el neurasténico puede ofrecer un conjunto de manifestaciones pobre en la época en que nos consulta. Puede el impotente neurasténico sufrir de dispepsia neuroparalítica y del casco doloroso, ó bien puede ser la nota saliente la melancolía y la fatiga muscular. En estos ó parecidos casos de tinte ténue, que por sí solos apenas caracterizan, especialmente por ser muy al principio del mal, hemos de fijarnos además en los caracteres de la misma impotencia genital, para distinguir la tabética de la de origen neurasténico. Es raro que el neurasténico se halle impotente de modo permanente. Débil siempre, porque es pobre en la totalidad de su constitución, sin embargo, es rasgo que caracteriza su enfermedad los vaivenes que sufre la falta de energía nerviosa. En unas temporadas se acentúan los fenómenos del aparato digestivo, en otras los cefálicos, en otras los medulares, permaneciendo en una mejoría relativa, en esas temporadas, aquellos otros sistemas á quienes no les toca el turno de sufrir predilectamente. El tabético tiene ó puede tener también temporadas de reacción que alternan con otras de degeneración, pero esto sucede muy al principio de iniciarse el síntoma, y pronto los periodos en
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que puede cohabitar cesan completamente. Y aunque ello no pueda entrar como elemento diagnóstico, diré que el degenerado cerebral en su desatino ó siquier excentricidad, comete á veces actos eminentemente lujuriosos, prácticas preternaturales, con el fin de excitar su sensibilidad especial y de llamar la energía nerviosa que en aquella época precisa les falta. El tabético, sano de inteligencia, puede obstinarse para obtener una función que no logra, pero no comete los actos del neurasténico. El impotente tabético es incurable, al paso que el impotente neurasténico es curable ó muy modificable, reforzando su voluntad, hasta donde pueda, contra los síntomas generales de la enfermedad y á beneficio de otros medios morales y materiales.

Los principales medios terapéuticos dirigidos contra la impotencia tabética están constituidos por la suspensión, la electroterapia, el cáñamo indiano y el opio. La suspensión es el medio más eficaz y más inocente á la vez. Es un medio afrodisíaco usado ya por los antiguos, pues con él obtenían erecciones imposibles de obtener con otros recursos. Decididamente podemos ponerla en práctica, porque con la suspensión podemos modificar favorablemente varios síntomas á la vez. Al verificar la suspensión hay que tener especial cuenta en el peso del enfermo, no sólo porque la sesión deba ser más corta ó practicada en intervalos más cortos en los de mucho peso, por razones fáciles de comprender, sino para tener una buena confianza en la solidez de todas las piezas que constituyen el aparato de suspensión. Y hablo de este modo, porque he tenido ocasión de observar algunos aparatos de tan mala construcción y de tanta debilidad, que constituyen un grave peligro para los enfermos. Un accidente brusco por parte de cualquiera de los sustentáculos, podría producir efectos eminentemente desagradables. Las sesiones se repetirán cada dos ó tres días. Su duración no debe pasar de fracciones de minuto en las primeras, duración que aumentará hasta dos ó tres en total, según la susceptibilidad del enfermo. Si éste es de poco peso pueden añadirse gradualmente en cada pie hasta 3 ó 4 kilogramos.

La electroterapia consiste en la aplicación estable del positivo al nivel de la región espinal dorso-lumbar, y el negativo sobre cada cordón espermático, haciendo algunas interrupciones y aun verificando alternativas voltaicas con el fin de obtener la acción más excitante. Después de obrar sobre el cordón, la acción del elemento negativo debe llevarse sobre los testículos y aun sobre el mismo pene, lo que se verifica introduciendo dichas partes en una cubeta de pared aisla-
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da que contenga el electrodo en una solución de cloruro sódico al 6 ó 7 por 1000.

Del cañamo indiano, de la vainilla y del opio diré que si los dolores no demandan los remedios calmantes, no los usaremos con el fin único de obtener efecto afrodisíaco.

El síntoma culminante, el síntoma que atormenta más al pobre tabético y contra el cual agotamos todo el arsenal de medios terapéuticos, es el dolor. Para combatir este síntoma, nunca deberemos empezar por el uso interno de aquellas drogas que modifican á la corta ó á la larga el individuo, depauperando su constitución. Desgraciadamente, en muchos casos, estos medios se imponen á tardar más ó menos, y entonces llegamos á un punto en que el agotamiento nervioso provocado por el mismo dolor, el insomnio, la escasez de alimentación, etc., depauperan en gran escala al enfermo, y en este caso, puestos á comparar, decidimos intervenir con los mencionados remedios. Debemos evitar entrar desde un principio con ellos, porque estamos convencidos de que, una vez empezado el tratamiento antídoloroso por estos elementos, y una vez reconocida su eficacia por los enfermos, es completamente imposible deshacerse de los mismos. Muy al contrario, las dosis deben ser elevadas de tiempo en tiempo. Y como no se trata de una gastralgia simple de dos ó tres días, ni de una ciática de tres ó cuatro semanas, sino de dolores que pueden durar años con períodos de tregua más ó menos largos, claro está que esos modificadores se harán suya la constitución pobre del paciente. Claro está que tratándose de una enfermedad del sistema centripeto, el enfermo prefiera rehusar á sus sensibilidades á ser impresionado tan desagradablemente por las mismas. Y claro está que el enfermo prefiera estar medio ausente, física, moral e intelectualmente, á vivir triplemente torturado.

Si los dolores son intensos y frecuentes, el enfermo permanecerá en cama. Si no lo son tanto, permanecerá levantado, teniendo sus habitaciones una temperatura constantemente templada.

Después de los linimentos y demás medios caseros ó semicaseros, debo detenerme en los medios externos más importantes. Estos medios están constituidos por la medicación vibratoria, los baños, la elongación forzada de los nervios y la moderada de las raíces de los nervios espinales, y por último, por el masaje.

Las vibraciones moderadas y muy frecuentes de cuerpos cualesquiera, comunicadas á un individuo con dolor y aplicadas especialmente sobre la parte dolorida, modifican favorablemente el síntoma
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en muchas ocasiones. Las vibraciones ó sacudidas fuertes, en cambio, congestionan el sistema nervioso y provocan dolor.

Para que la medicación vibratoria sea saludable, debe reunir las siguientes condiciones: moderación en la intensidad, igualdad de ritmo y gran frecuencia.

La medicación vibratoria tiene sólo de moderno el nombre, pues que su práctica viene verificándose desde la más remota antigüedad. La irritabilidad del sistema nervioso para las vibraciones es harto conocida de todos. Desde las convulsiones histéricas producidas por sonidos armónicos, hasta el sueño del niño por el canto de la madre, y desde la sedación de una neuralgia dentaria por la trepida-ción de un vehículo, hasta el ataque de gastralgia producido por el trote de un caballo, son infinitos los procedimientos de vibración que impresionan de una manera u otra las distintas regiones del sistema nervioso.

Es de todos conocido el aparato vibratorio de Charcot contra el casco doloroso de los neurasténicos. Consiste en un gorro metálico compuesto de muchas tiras, muy parecido al aparato que usan los sombrereros para tomar la medida y forma de la cabeza. Lleva un pequeño motor que hace vibrar las láminas con gran rapidez. Con este aparato, Charcot aliviaba la cefalalgia y el insomnio de los neurasténicos.

El masaje vibratorio se emplea ventajosamente contra los dolores. Consiste en una serie de golpes ó sacudidas de poca intensidad, de la mayor frecuencia y regularidad posible, verificadas con la punta de los dedos sobre el trayecto de los nervios doloridos.

Las célebres corrientes faradíacas, que tanto éxito producen cuando las sacudidas son suaves y muy frecuentes, creo que obran más bien por el efecto vibratorio que por la acción eléctrica. Y me lleva á tal convicción, en primer lugar, la instantaneidad en el efecto calmante, comparable sólo con los anestésicos conocidos y con otros procedimientos de medicación vibratoria en que no interviene la electricidad. Cuando la corriente eléctrica calma los dolores, suele hacerlo después de algunas sesiones, la sedación viene gradualmente y nunca con la prontitud con que á beneficio de los agentes mencionados. Otro carácter que permite asemejar la corriente faradíca á los anestésicos y desemejar de la corriente eléctrica primitiva, es que la calma instantánea á veces no se opera ya sobre las algias, sino sobre las neuritis, á pesar de reaparecer el dolor pasado algún tiempo de la aplicación de la vibración faradíca. Debemos considerar, en últi-
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mo término, que en esas corrientes de vibraciones frecuentes é intensidad moderada, lo que predomina es la vibración y lo que escasea es la densidad eléctrica.

Este procedimiento de faradización calma en ocasiones con tal rapidez, que, á excepción de las inyecciones calmantes, yo no he visto con ningún otro agente la prontitud en la sedación del dolor; y no será por lo que vulgarmente se dice que «un clavo saca otro clavo», porque ya he dicho que la intensidad debe ser moderada y muy soportable para ser aplicada á cualquier individuo.

Los baños constituyen un elemento de primer orden contra los dolores. Los baños de agua, ya sola, ya con sustancias aromáticas ó salvado, etc., ayudan poderosamente á la medicación interna antidolorosa, con la cual se asocia.

La elongación forzada de los troncos nerviosos, ha producido excelente efecto en algunos casos, raros desgraciadamente. Todos conocemos el célebre caso de Langenbuch, en que después de la elongación de los ciáticos, el enfermo se vió libre de dolores y mejoró la coordinación motora. En este caso, la autopsia demostró á Westphal que sólo había neuritis, y que la médula no sufría. Las probabilidades de éxito dependen de la elección de la porción del nervio sobre el cual se verifica la tracción; es este un punto difícil porque no siempre la topografía de la sensación indica la de la lesión que la engendra. Si la causa del dolor lancinante es muy distante del sitio operado, es decir: si, por ejemplo, se trata de una neuritis de una rama del nervio en la planta del pie, ó bien de irradaciones á larga distancia, que dependen del efecto central y sensitivo, se comprende muy claramente que el efecto mecánico no puede llegar á tales regiones, dadas las conexiones con los tejidos vecinos.

La elongación suave y moderada de las raíces nerviosas verificada por medio de la suspensión, surte buen efecto en algunos casos. Debe practicarse contra los dolores, aunque á la larga el remedio se hace insuficiente.

Además del masaje vibratorio que ya he citado, el método llamado desflore, produce sedación del dolor en el principio de la enfermedad. Es precisamente el que adoptan todos los enfermos instintivamente, y se practican ellos mismos. Hecho científicamente, es un recurso que, repito, tiene valor cuando los dolores cuentan poca fecha.

Las inyecciones loco dolenti de sal de cocaína son apreciables en aquellos casos en que, como hay muchos, el dolor está limitado en
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una zona muy reducida. Si después de una inyección de 5 á 10 miligramos practicada en el sitio de la sensación, el dolor no calma, ya debemos desistir, pues no tendremos la pretensión de sedarle, ni repitiendo la operación, ni aumentando la dosis del medicamento.

La exalgina, la acetanilida, la fenacetina y la antipirina sobre todo, son calmantes de más ó menos valor, los cuales, ya por ser insuficientes en ocasiones, ya por adolecer de cualquier otro inconveniente, deben dejarse para acogernos al opio con las solanáceas ó á la morfina.

Antes de las inyecciones de morfina, es preferible usar el opio en sustancia, unido á la belladona ó al beleño. Con estos dos medios puede retardarse bastante tiempo el uso del alcaloide. Verdad es que, al fin y al cabo, se trata de opio; pero no tiene la actividad tóxica que la morfina. Probablemente, menor cantidad de morfina, contenida en las dosis calmantes de opio, obra asociada á los demás principios, con la misma actividad que dosis de morfina pura. La acción de la belladona, no sólo es coadyuvante del opio en punto á calmar el dolor, sino que permite elevar las dosis del mismo, sostenerlas por bastante tiempo, y retirarlas con más libertad cuando convenga.

Cuando las inyecciones de sal de morfina se hacen imprescindibles, debemos procurar que el enfermo las reciba únicamente contra el dolor mismo y no prodigar su uso, con el fin de evitar un acceso probable ó accesos de menor cuantía, porque ésta es una de las maneras de empezar el vicio. Deberá ir asociada á una sal de atropina en proporción. Esas inyecciones narcóticas, se maridarán con otros medios externos é internos coadyuvantes citados ya, con el fin de limitar en lo posible la cantidad de morfina.

Del soplo, de la chispa y del pincel eléctricos, puedo dar razón poco satisfactoria contra la anestesia cutánea. Las fricciones y demás medios estimulantes de la piel, especialmente de la de los extremos, me han parecido de poca utilidad y no exenta de contraindicación, si las sustancias son irritantes.

Los síntomas del aparato digestivo pueden ser de orden sensitivo y de orden motor y distintos, según sea tal ó cual la porción del mismo que sufre. Así es que figuran los vómitos, la diarrea y el tenesmo, la gastralgia, la enteralgia y el dolor rectal ó anal. Todos estos síntomas pueden entrar en juego en el tabético, pero es frecuente que en unos predomine uno sólo ó la combinación de dos ó más, pertenecientes al sufrimiento de una sola porción.

Sea cual fuere el punto de origen de un dolor que se caracterice
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por su violencia, por la rapidez en llegar á la intensidad y en desaparecer, y por sus irradiaciones, sea cual fuere, repito, el punto del abdomen de donde presunamos que parte ese cólico, si no hallamos una de las causas comunes, y si este síndrome recae en un individuo sifilítico ó que años atrás (no importa el número) tuvo manifestaciones sifílticas, deberemos pensar con gran fundamento en la degeneración gris de los cordones posteriores de la médula. Una mujer histérica puede ofrecer el síndrome tan completo como un calculoso ó un tabético, síndrome cuyo punto de partida puede ser suprapélvico. Otra mujer, degenerada ó de desarrollo insuficiente ó anómalo de los ovarios, puede ofrecer el cuadro sindrómico como otra cualquiera histérica, y presenta, sobre todo, neuralgias violentas que arrancan del sitio del mal. Y otra mujer, por último, sin lesión aparente de los anexos, vive miserablemente á consecuencia de la grande neuralgia pélvica. En todos estos casos hay grandes elementos de diferenciación constituidos ya por síntomas positivos y referentes á cada una de las enfermedades, ya por la ausencia de unos ó otros de los objetivos que el examen atento revela en alguno de los distintos aparatos de un tabético pre-atáxico.

Pero el síntoma ó síntomas gástricos, más á menudo que por el llamado cólico gástrico, están constituidos por ataques de gastralgia común con vómitos incoercibles. Es una intolerancia grande del estómago para cuanto se introduce en él, expulsando además los productos de su secreción; durante esos días en que se verifica la crisis, el enfermo se abstiene, por lo regular, de alimentarse, porque sabe que su estómago no admite nada, y que no lo hará hasta pasado el ataque. Cesa éste, y el enfermo digiere como antes, normalizándose sus contracciones. Mas si el ataque ha durado varios días ó ha sido intenso, se halla visiblemente desmejorado y debilitado de sus fuerzas.

Las inyecciones de morfina ya es reconocido que constituyen el remedio de primer orden, siendo precisamente el síntoma gástrico aquel contra el cual debemos aumentar más las dosis del narcótico. Las dosis normales deben traspasarse contra el gran dolor gástrico, si queremos obtener algún efecto calmante. Hay que ayudar al opio ó morfina por medio de otros agentes, como el cloroformo y el cloral.

De la cocaína no he obtenido ventajas, prescrita á la dosis normal. De los vejigatorios en la nuca y en el epigastrio, sólo he visto que contribuyen á molestar á los pacientes. El mismo hielo no tiene aquí el valor que cuando las manifestaciones gástricas dependen de otras