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leche, el vino, las cervezas fuertes, la sidra y los licores, permitiéndose las carnes blancas, los volátiles, los huevos, las legumbres, el pan tostado, el agua, el té y el café en cantidad moderada. El tratamiento medicinal debe excitar la secreción clorhidríca, estimular las fibras musculares gástricas y corregir las fermentaciones. Para excitar la secreción del jugo gástrico aconseja el Dr. A. Robin tomar antes de cada comida uno de los sellos siguientes:

Sulfato de potasa................................. aa. 5 centigramos.
— de sosa............................................. —
Ipecacuana en polvo............................... aa. 1 —
Polvo de habas de San Ignacio.................. 30 —
Bicarbonato sódico................................. —

En un sello.

Para estimular las fibras musculares del estómago, da buenos resultados el haba de San Ignacio. Se tomarán antes de cada comida 20 gotas de la preparación siguiente:

Tintura de habas de San Ignacio............. aa. 5 centigramos.
— de bardana........................................ —
— de cardo bendito................................. 2 —

Para disminuir la fermentación estomacal, recomienda el Dr. Robin el fluoruro de amonio:

Fluoruro de amonio................................. 1 gramo.
Agua.................................................... 300 —

Una cucharada en un vaso de agua después de cada comida.

En caso de fermentación butírica, tomará el enfermo, después de cada comida, un sello que contenga 5 centigramos de eritrol.

Contra la afección cutánea recomienda el Dr. Mitour el tratamiento siguiente:
1.º Vaciar las pústulas con una aguja calentada á la llama de una lamparilla de alcohol;
2.º Lavar la región con el licor de Van Swieten;
3.º Aplicar sobre las pústulas vacías la pasta siguiente:
Azufre lavado................................. 3 partes.
Alcanfor en polvo............................. 1 —
Glicerina........................................... G. S. para formar una pasta.
4.º Para borrar las cicatrices aplicar la tintura siguiente:
Glicerina........................................... aa. 50 gramos.
Agua de rosas..................................... —
Borato sódico...................................... aa. 4 —
Tintura de benjuí................................. —
5.º Dejar que esté medio seco y expolvorear encima:
Óxido de zinc..................................... 15 gramos.
Almidón............................................... 20 —
Alcanfor............................................. 2 —

(Revue intern. de médecine et de chirurgie). — F. TOLEDO.
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valla no detiene la continuidad que existe entre las distintas capas.

El individuo se rasca ó recibe una pequeña rozadura, con la cual rompe el epidermis; si las condiciones generales son buenas ó no media infección externa, pronto nuevas células vienen á llenar el vacío y establecer la soldadura cerrando la brecha. Por defectos constitucionales, como son la sífilis y la tuberculosis, las discrasias como la glicosuria, albuminuria ó paludismo, y las perturbaciones circulatorias, ya procedan de alteraciones vasculares, ya de vísceras que interrumpan la circulación, la constitución y la nutrición celular, son defectuosas: ni la proliferación epitelial ni su organización son tan activas que se tape la brecha antes de quedar expuesta á la influencia de los agentes exteriores. Estos, en cuanto hallan una rendija abierta, se cuelan por ellas, hallan jugo en donde nutrirse y procrear, y comienzan su trabajo de destrucción. Si las células profundas son fuertes y vigorosas, se desembarazan fácilmente de los gérmenes exteriores, ó bien aniquilando su potencia, ó bien destruyéndolas; si son de poca vitalidad y resistencia, son ellas las que sucumben, y los agentes exteriores los que ganan la batalla. Se ha establecido el trabajo de destrucción, en el cual las malas condiciones de constitución y nutrición quitan fuerza á la reconstitución y vida de las células, haciéndolas sucumbir fácilmente en la brega. La excoriación se pone ligeramente rubicunda y dolorosa, y en lugar de cicatrizar, se agranda; la úlcera se constituye. Si se trata de un herpético, son las células epiteliales las que sucumben en mayor cuantía, por ser las menos dispuestas á la defensa, y se forman aquellos eczemas fluentes ó aquellas úlceras superficiales externas en que tanto abunda la trasudación serosa. Si se trata de un linfático, la facilidad en la proliferación celular da origen á aquellas úlceras fungosas que en lugar de ir cicatrizando, á pesar de la hiperplasia, van destruyendo. Si se trata de individuos sifílicos, la mayor actividad formadora da origen á las induraciones difusas, mientras que la enfermedad que los mina ocasiona su muerte rápida, y se forman aquellas úlceras excavadas y rodeadas de zona dura. Si se apoderan de la excoriación los diplococcus, estafilococcus y estreptococcus, vemos aquéllas rubicundas, rayanas en la erisipela, aquéllas secreciones saniosas y aquéllas chapas pseudo-diférricas, en donde anidan á millares de millones los coccus y bacterias. Si es el bacillus tuberculoso, vemos aquéllas úlceras excavadas con los bordes más ó menos levantados y sus recodos llenos de masas blanquecinas. De modo que, por las condiciones individuales, tenemos las úlceras herpéti-
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cas, las escrofulosas, las sifilíticas, las artríticas y las tuberculosas; por las condiciones de los agentes exteriores que intervienen en ellas, las úlceras tuberculosas, las erisipelatosas, las saniosas y las pseudo-diftéricas. Por la clase de trabajo anatómico que se verifica en la úlcera, encontramos las úlceras atómicas, las induradas ó callosas, las fungosas, las tórpidas, las serpiginosas, y las corrosivas ó excavantes.

Como regularmente la presencia de las úlceras en las piernas, coincide con la enfermedad de las venas que constituye las várices, tanto si ésta ha influido, como si no, en la aparición de la úlcera, acostumbramos á dar el nombre de varicosas á la mayor parte de úlceras que observamos.

Indudablemente que las várices tienen un valor patogenético de importancia en la producción de las úlceras de las piernas; y lo tiene en dos conceptos: en cuanto generalizada la enfermedad de las venas á las más pequeñas ramificaciones, alteran y perturban la nutrición de los elementos celulares de la piel; y en cuanto facilitando las estancaciones sanguíneas y dificultando la circulación de retorno, compromete la nutrición de todos los tejidos. Para mí la tiene también en otro concepto, y es el de que, muchas de las enfermedades que alteran las venas, dando origen á las várices, son hijas de un estado constitucional, el artritismo, que á la vez que produce la enfermedad de las túnicas venosas, altera la constitución celular.

Consideradas aisladamente las várices como factor patogénico de las úlceras de las piernas, no tienen otra influencia que la que deriva inmediatamente de la mayor lentitud y dificultad en la circulación de retorno, y la probabilidad de que por excesiva distensión venosa y exposición de la piel adelgazada á los traumatismos exteriores, pueda romperse fácilmente, comenzando por aquí la úlcera. Por efecto de las dilataciones venosas, la sangre se entretiene en las últimas ramificaciones venosas, aumenta su distensión y adelgaza las paredes, dando origen á nuevas dilataciones varicosas; la absorción de los productos de desnutrición y de los exudados es más difícil: de aquí proviene la facilidad en formarse infiltraciones edematosas y la dificultad en hacerlas desaparecer. Esto ha de influir poderosamente en la producción y desarrollo de las úlceras y ha de entorpecer notablemente su curación, porque perturba la circulación, la nutrición, y la absorción de los exudados.

Las várices, en algunos casos, son efecto de entorpecimientos circulatorios, como durante el embarazo en las mujeres, en las enfer-
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medades hepáticas, pulmonares y cardiacas; pero regularmente obedecen á una alteración patológica de las paredes; sea por falta de tono y energía, como en los individuos linfáticos, de constitución pobre, en los que los vasos se dejan distender fácilmente, la distensión irrita sus paredes y aparecen las endoflebitis de marcha crónica; sea porque las condiciones químicas de la sangre ó la constitución química de las células dé origen á alteraciones nutritivas y sobrevienen las endoflebitis, como en los artríticos. Tanto en unos casos como en otros, la alteración patológica de las paredes altera su resistencia, y cualquiera perturbación mecánica provoca distensiones venosas. Los embarazos repetidos, una endoflebitis seguida de trombosis, la necesidad de andar y estar de pie, las enfermedades viscerales, en estas circunstancias, provocan la formación de las várices y favorecen notablemente su difusión.

Como los estados constitucionales que favorecen las alteraciones venosas, perturban la nutrición de los otros elementos celulares, á la vez que produce una endoflebitis, si ésta recae en las últimas ramificaciones, la inflamación se extiende á la piel, produciéndose una dermitis difusa que puede acabar por supuración ó ir á parar á una esclerosis dérmica; ó al revés, á consecuencia de las inflamaciones de la piel, aparecen las flebitis en las pequeñas ramificaciones, que poco á poco váanse difundiendo á los troncos gruesos. De este modo se establece una solidaridad entre la enfermedad de la piel y la de las venas. No es raro encontrar erosiones con congestiones difusas de la piel en los individuos linfáticos, é induraciones de la piel con eritemas y descamación epitelial furpuráceas en los artríticos, precediendo estas lesiones á las alteraciones venosas.

Cuando una úlcera ha tomado incremento y se sostiene mucho tiempo, mantiene un estado de irritación constante en todos los elementos de la piel, cuyas consecuencias se extienden á las venas, los linfáticos y hasta los nervios, determinando las flebitis, las linfangitis y las neuritis crónicas; y así, tanto cuanto más tiempo dure una úlcera, cuanto más abonadas sean las condiciones de los tejidos y mayores sean las exacerbaciones inflamatorias, más alterados quedan aquellos elementos después de la cicatrización. De modo que una úlcera que tarde mucho tiempo en cicatrizarse, que se ha reproducido varias veces, que ha sufrido varias inflamaciones y que recae en individuo linfático, artrítico, tuberculoso, sifilítico ó varicoso, tiene cada día peores condiciones para la cicatrización, mayores facilidades para la difusión y para la reproducción después de curada.
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Hay, pues, que considerar la úlcera de la pierna en relación con el estado constitucional del individuo, con las condiciones accidentales de su vida, con la clase de ocupación á que se dedica, con la clase de vida que tiene que hacer, con las enfermedades orgánicas que padece, con las discrasias, con el estado de las venas, con la influencia que hayan tenido las lesiones venosas sobre la úlcera ó ésta sobre aquéllas, con la extensión que ha adquirido la úlcera cada vez que se ha reproducido, con el tiempo que ha tardado en cicatrizar y con las lesiones que ha determinado y ha dejado en la piel.

También tiene importancia el sitio en donde asienta la úlcera, porque no es lo mismo un sitio en donde la piel es gruesa y bien provista de tejido celular como en la pantorrilla, á otro en donde es delgada y apenas lo tiene, como encima de los maléolos y correderas tendinosas: no es igual un sitio en donde la piel está fija y descansa sobre partes blandas, á otro donde descansa sobre partes duras, como la tibia y los maléolos, ó tiene que deslizar á menudo, como en el cuello del pie. Las úlceras de los dos tercios superiores de la pierna, separándose de la cresta de la tibia, están á salvo de choques y compresiones, están libres de toda compresión, no sufren por los movimientos de las piernas, pueden contar con gran cantidad de tejido celular para la proliferación y con la reducción de superficie por la retracción cicatricial: mientras que las úlceras que asientan en el cuello del pie, tienen que sufrir por los movimientos, están más expuestas á los golpes y compresiones, cuentan con menor cantidad de tejido celular para la proliferación y no pueden esperar nada de la retracción cicatricial para la reducción de superficie. Las úlceras de los tobillos y de los canales retro-maleolares, no se extienden con tanta rapidez como las otras, pero también resisten más á la cicatrización.

La evolución de una úlcera de las piernas, depende la mayor parte de las veces de la manera cómo sea cuidada; pues que, si el individuo guarda cama y evita la infección por sí sólo se cicatriza como en las otras partes del organismo; á lo más necesita los cuidados generales que las úlceras de las otras partes. Si adquiere incremento progresivo, si se indura y vuelve callosa, si supura en abundancia, si produce alteraciones en la piel inmediata y en las venas, si se reproduce con facilidad, es porque el individuo se empeña en andar y dedicarse á sus ocupaciones, la frota ó la rasca, la pone en contacto de elementos infectivos y la trata con medios impropios. Por el hecho de permanecer derecho y andar el individuo, la úlc-
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ra siempre está más ó menos congestionada, hay exudación en su superficie, elementos abonados para que se fije en ella la infección y para que haga de las suyas, porque los elementos celulares en una zona congestionada está en malas condiciones para defenderse. Por esto, así como en otras partes del organismo, la evolución natural de una úlcera tiende á la cicatrización, en las piernas rara vez se da el caso de que una úlcera se cicatrice abandonada á sus propios esfuerzos; la evolución de las úlceras de las piernas propende á la extensión, á la induración de los tejidos sobre que asienta, á la profundización, á la tenacidad de los procesos crónicos y á la reproducción.

La sintomatología casi no es necesario describirla, porque de sobra se encargan de hacerlo los enfermos; picazón, dolor, tirantez, pinchazos, supuración, hinchazón, etc.

El dolor no es igual para todas las úlceras, pues mientras una que ha destruido la quinta ó cuarta parte de la piel de la pierna apenas produce dolor, otra que no es mayor que una cabeza de alfiler, no deja sosegar al enfermo, hasta el punto de ponerle frenético, nervioso y hacerle perder el apetito. En la producción del dolor intervienen dos factores: la invasión de un filete nervioso por el proceso ulceroso y la compresión de los filetes nerviosos por la infiltración de los tejidos. Por esto una úlcera pequeña si destruye parcialmente una papila ó un filete nervioso, produce dolores insoportables: sólo el hecho de que quede al descubierto, es suficiente para producir dolores insoportables. La infiltración de los tejidos comprimiendo éstos, produce dolores intensos, pero no tan insoportables. Si á la infiltración se agrega la destrucción de filetes nerviosos ó tan sólo la hipermia de los mismos, los dolores son intensos, pero si el nervio no sufre otro daño que la compresión, entonces el dolor es nulo ó muy soportable. Agraván el dolor los movimientos, las compresiones, los frotes y los agentes irritantes que se aplican sobre la úlcera lo mismo que las infecciones que obran como agentes irritantes.

La tumefacción depende de las dificultades á la circulación linfática ó venosa, ó de las congestiones provocadas por los agentes irritantes: movimientos, agentes tópicos e infecciones.

La rubefacción, si bien acompaña el trabajo de proliferación, necesario para la cicatrización, cuando traspasa los límites de lo necesario para éste, es porque es debida á los agentes irritantes, físicos, químicos ó infectivos. De modo, que en las úlceras de las pier-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LAS ÚLCERAS DE LAS PIERNAS Y SU TRATAMIENTO

BOSQUEJO CLÍNICO
POR EL
DR. D. ÁLVARO ESQUERDO
Médico de número del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona.

(Conclusión).

Todas las doctrinas médicas dejan sus recuerdos, de los cuales se apodera el vulgo si le es fácil comprenderlos. El humorismo, para el vulgo, es la cosa más fácil de entender, porque si se le dice que las enfermedades dependen de venenos que se absorben y por los líquidos orgánicos son llevados á los diferentes tejidos del organismo haciéndolos enfermar, no le cuesta trabajo creer que, dejando la puerta abierta para la salida de estos líquidos, los venenos, ó sean los malos humores, han de escaparse con ellos; es más, viendo que el pus es un líquido feo, de mal olor, muchas veces pestilento é irritante, fácilmente entiende que está compuesto de aquellos venenos que perjudican al organismo, y que su salida ha de conducir á la curación de la enfermedad, ó cuando menos no ha de ser nociva para el cuerpo. De aquí la facilidad con que el vulgo se aviene á soportar los fontículos, que tantas molestias y sufrimientos le ocasionan, y la resistencia que opone á su supresión. De igual modo se conforma á padecer una úlcera de la pierna y se resiste á su curación, no siendo raro que el médico, al tratar de curársela, se encuentre con la siguiente pregunta : ¿Y no teme usted que de la curación de la llaga pueda provenirme alguna cosa mala?

No trato aquí de discutir doctrinas médicas, pero sí de aclarar conceptos. Las úlceras de las piernas, en general, no reportan nin-
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la piel inmediata está en buenas condiciones, puede sacarse partido de las transplantaciones; pero si es muy extensa y la piel inmediata está ya endurecida, bien por retracciones anteriores, bien por esclerosis consecutivas á excoriaciones, entonces, como la irrigación vascular de la úlcera es escasa y penosa, no se obtiene una adhesión inmediata del colgajo transplantado y muere. Si la úlcera es extensa y los bordes y piel inmediata están en buenas condiciones, pueden obtenerse buenos resultados con los ingertos dermo-epidérmicos, á los cuales deberá recurrirse, porque forman grandes islotes centrales de piel, de los cuales irradia la formación epitelial con más rapidez y mayor extensión, y dejan centros de cicatriz más densos y recientes. Si las úlceras son muy extensas é irregulares, es preferible acudir á las siembras epidérmicas que pueden multiplicarse tanto como se quiera; en algún caso he llegado á implantar 70 ó 80 ingertos y los he visto prender todos.

Con los ingertos, es fácil obtener la cicatrización de las úlceras más extensas. Lo difícil es sostener después la cicatriz en úlceras muy antiguas, que descansan sobre partes duras, como los tobillos y cara anterior de la tibia ó sobre partes muy movibles como la garganta del pie, y es que, en estos casos, la irrigación vascular del centro de la úlcera es escasa, la nutrición celular defectuosa y la vida raquítica. Como en estos casos, la retracción cicatricial ha dado de sí todo lo que ha podido antes de proceder á los ingertos, y á pesar de esta retracción no ha podido verificarse la cicatriz, la nueva capa epidérmica queda sentada sobre una superficie fibrosa tirante y dotada de poca vida: cualquier compresión, cualquier roce y los repetidos movimientos, son suficientes para romperla; y una vez abierta la brecha al iniciarse la reacción para la reparación, como hay poca vida, con el esfuerzo mueren las células epidérmicas, queda la superficie fibrosa al descubierto, vuelve á producirse la úlcera y se extiende con una rapidez proporcional á la poca vitalidad y resistencia de las células que cubren la cicatriz. Por esto, en ciertos casos, y cuando ya se ha obtenido la cicatrización una vez, á expensas de los ingertos, es inútil empeñarse en volver á conseguirla.

Dada la influencia que ciertos estados constitucionales tienen en la producción y desarrollo de las úlceras, no puede negarse eficacia auxiliar á la medicación interna y á los medios generales; por ejemplo, el uso de los alcalinos y particularmente de los ioduros en los artríticos y más si son ateromatosos; la combinación de los arsenicales y alcalinos en los individuos herpéticos; el azufre y el
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iodo en los linfáticos, ya en medicamentos, ya en aguas minerales sulfurosas, sulfatadas alcalinas ó clururadas alcalinas; los preparados ferruginosos en las anémicas y cloro-anémicas; la medicación antisifilítica en los sifiliticos: la quina, coca, kola y demás preparados tónicos en los extenuados; la buena alimentación y aceite de hígado de bacalao en los demacrados ó de nutrición lánguida; el cambio de vida y de profesión siempre que sea posible; el cambio de local, cuando el enfermo vive en sitios fríos, húmedos y de poca aireación. Todos estos medios son auxiliares poderosos que no deben despreciarse en el tratamiento de las úlceras de las piernas, y de los cuales se reportarán grandes beneficios si se saben aplicar con oportunidad. Tanta es la conveniencia de acudir á ellos algunas veces, que siendo la úlcera rebelde á todo tratamiento local, así que se agregan los medios internos que convengan al individuo, y para su caso particular se ve modificar la úlcera rápidamente y marchar á su curación de una manera rápida y franca.

También son de una utilidad indiscutible los baños minerales: los termales alcalinos, clorurado-sódicos ó sulfatado-sódicos en los artríticos y herpéticos; en los artríticos los bicarbonatados-sódicos; en los herpéticos los sulfurados-sódicos; en los linfáticos las aguas sulfurosas, las sulfídricas, las que contienen iodo y bromo, las clorurado-sódicas, particularmente el agua de mar. Una temporada de aguas minerales tomadas al interior, en lociones y en baños, producen efectos tan notables, que en algunos casos se obtienen con ellos curaciones que no habían podido lograrse con ningún otro medio.

Véase, pues, la importancia que tiene conocer las condiciones generales del individuo y saber apreciar la influencia que ellas hayan podido tener en la producción y evolución de la úlcera. El que sepa fijar el carácter que por ellas reviste una úlcera de las piernas, tiene mucho adelantado para salir adelante con el tratamiento.

Hay una clase de úlceras, las tuberculosas, que todavía no pueden aproximarse á las neoplasias, y que sin embargo, requieren un tratamiento especial semejante al que se usa con aquéllas. Una úlcera tuberculosa raras veces cede al empleo de medios tópicos, pues si con estos se obtienen su cicatrización, es fácil volverlas á ver reproducir en el mismo borde de la cicatriz y algunas veces, á la vez que cicatrizan por un lado, se extienden por el otro. De aquí que sea conveniente destruirlas como procesos neoplásicos, traspasando la zona de infiltración, empleando para ello, ó bien los cáusticos potenciales, los cáusticos actuales, la cucharilla, el bisturí, ó varias cosas á