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mar, calientes, y á los baños con salvado. Los primeros contra los síntomas de depresión y los últimos contra los de excitación. Advirtiendo que estos últimos, á pesar de constituir un medio semicasero, prestan muy buenos servicios, llegando en ocasiones donde no pueden los narcóticos solos, y constituyendo en la mayor parte de los casos un coadyuvante poderoso de éstos.

Debo hablar de algunos agentes farmacológicos que se acostumbran á usar contra las mielitis crónicas y contra las tabes muy especialmente. Los principales son el nitrato de plata, el arsénico, el cloruro de oro, el de aluminio y los preparados de fósforo. Únicamente puedo dar razón algo satisfactoria del medicamento preconizado por Wunderlich. Realmente, el nitrato de plata en algunas ocasiones parece produce efecto, especialmente contra los síntomas sensitivos, disminuye la intensidad de las crisis dolorosas y las parestesias ó otras de origen asténico. Debe ser administrado á la dosis de 2 á 3 centigramos al día, y ser continuado por espacio de cuatro ó seis semanas.

El arsénico, ensalzado por Inard y últimamente por Gowers, me ha parecido inferior á la sal de plata. Del aluminio y del fósforo no he observado ninguna ventaja.

Es imposible ocuparse de los síntomas del período pre-atáxico de la tabes, sin pronunciar el nombre de un observador eminente. Fournier es uno de los prácticos que mejor han sabido interpretar el origen de multitud de síntomas nerviosos ofrecidos por distintas regiones del mismo. La observación concienzuda y minuciosa que ha hecho este médico, de todas las manifestaciones, dando el verdadero valor á cada una de ellas, y la recopilación de todo lo conocido referente al período pre-atáxico de la tabes, son cualidades por las cuales el lector de su obra no puede menos de convencerse de que el autor conoce profundamente el asunto. Sea porque estimo que no conviene para un estudio de generalidades como el presente en este asunto, detallar demasiado cada uno de los síntomas, sea porque opino que subdividir los síntomas sólo por sus ligeras modificaciones propias ó matices es un lujo científico que no pertenece á mi tema, sea porque creo que la parte de diagnóstico diferencial, aunque deba hacerse forzosamente por exclusión en multitud de ocasiones, la creo de primer orden en este momento, me ocuparé de este asunto, aunque someramente, empezando por los trastornos urinarios.

Finalmente, después de repetidas uretrotomías, después de bus-
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car en balde el cálculo vesical, Guyon pronunció el nombre de falsos urinarios, llamando así á una serie de enfermos, cuyos síntomas nerviosos remedian en muchas ocasiones á aquellos que lo son deuteropáticamente ó por lesión de otros componentes del aparato urinario que sus nervios.

El síntoma urinario es á menudo de los primeros ó el primero, precediendo á los demás, no sólo en meses, sino á veces en años. Fournier establece la siguiente clasificación de dichos síntomas. Paresia vesical; que la caracterizan las siguientes modalidades: 1.ª, la orina tarda en exteriorizarse, una vez incitada por la voluntad; 2.ª, el enfermo debe esforzarse para vencer la atonía, sobre todo por la mañana, pues la orina sale con dificultad; 3.ª, la micción se verifica en varios actos, es decir, que el chorro se interrumpe y necesita nuevos esfuerzos para continuarse; y 4.ª, que la consecuencia de todo esto es que el enfermo debe emplear mucho tiempo en orinar. Después de la paresia, el Dr. Fournier apunta la retención, que constituye un grado adelantado de la primera. Es más rara; puede ser intermitente ó permanente. En ocasiones la retención es á medias; queda un remanso de orina del que tiene ó no tiene conocimiento el enfermo.

El tercer síntoma es la incontinencia; una parte de la orina es expulsada involuntariamente, y el enfermo puede retener la otra ó expulsarla á voluntad. A veces se caracteriza por el escape involuntario de un pequeño chorro ó de algunas gotas antes de orinar.

El cuarto síntoma está constituido por la polakisuria ó tenesmo; recuerda la cistitis del cuello en la blenorragia, por ejemplo: puede ser tenesmo sólo ó doloroso.

El quinto lo está por la anestesia vesical; los enfermos pierden la sensación de necesidad de orinar, y no lo hacen hasta que los avisa, no la distensión de la misma vejiga, sino la plenitud abdominal. Otros tienen anestesia uretral y no saben si orinan ó no, precisando para convencerse de ello que lo miren ó toquen.

El sexto síntoma es la cistalgia; dolor, quemazón en el acto de orinar con irradiación hacia la uretra, con ó sin espasmo del cuello, constituyendo la disuria ó dolor vesical, con peso ó irradiación hacia el recto y vientre; ó bien hay verdaderos dolores cólicos vesicales, caracterizados por la intensidad del síntoma dolor, por sus irradiaciones y por su aparición y desaparición rápida.

Estas divisiones y subdivisiones de los síntomas de la vejiga urinaria, hijas de un profundo conocimiento de la patología general y
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especial del órgano, tienen perfecta razón de establecerse en esta enfermedad, toda vez que es en ella en donde pueden aparecer y aparecen todas sin excepción. Pero como esas manifestaciones pueden al propio tiempo, y en mayor ó menor grado, existir en otros sufrimientos, creo que en este momento conviene distinguir las causas más frecuentes, no sólo por la presencia de síntomas acompañantes que caracterizan la enfermedad causal, sino por la ausencia y discrepancia de los de las otras enfermedades, con las cuales pueda confundirse.

Como este síntoma puede ser muy primerizo y como puede serlo de distintas dolencias, convendrá diagnosticar su causa de las más frecuentes. Esto supuesto, claro está, que ni debo enumerar las causas de todas las parálisis urinarias, ni entretenarme en el diagnóstico de aquellas que no deben atribuirse á una afección nerviosa. De la producida por debilitación senil, por las convalecencias, por las infecciones y envenenamientos no debo ocuparme.

Pero antes de entrar en el diagnóstico de las causas productoras de parálisis urinaria, es de primer orden otra diagnosis. La diferenciación ó manera de orinar de los sanos entre sí, conviene no olvidarla, porque en muchos enfermos es el síntoma, al principio tan tenue, que llama muy poco la atención. A simple vista parece querer refinar demasiado la cuestión y el que no haya visto algunos tabéticos en sus primeros períodos, dirá, una de dos: ó se ve y palpa una cantidad de orina expulsada sin querer, ó bien el enfermo no orina á pesar de su voluntad, ó no hay nada de todo esto y no se trata de un urinario. A pesar de parecer tan sencillo, en ocasiones no lo es tanto. Entre los sanos existen diferentes, si no manométricas con motivo del músculo vesical (que ello es discutible) por lo menos aparentes y muy aparentes entre varios individuos sanos. Hay hombre sano, que, esforzándose, puede su orina llegar á una altura muy considerable y hay hombre sano que su chorro de orina se aparta poco de los pies. Hay hombre sano que, una vez dispuesto para orinar, la aparición de líquido es instantánea, al paso que en otro tarda un tiempo mucho mayor. Hay sano que sin molestarse puede retener una cantidad mucho mayor de orina que otro cuya sensibilidad vesical es superior. Conviene conocer estas diferencias porque conviene conocer los orígenes de confusión.

Los síntomas urinarios del periodo pre-atáxico de la tabes son, en muchos casos, poco acentuados, pero lo suficiente para poder llegar á formar convicción si se observa bien. Siempre y cuando el
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defecto es pequeño, debe conocerse por la comparación no hecha con otros individuos, sino consigo mismo, poniendo en parangón las condiciones actuales con las de tiempo atrás. Esta comparación saben hacerla los enfermos. Afortunadamente, para el diagnóstico la forma más frecuente es aquella en que, además de haber paresia, y por lo tanto, prolongación de tiempo empleado para orinar, hay escape involuntario de una porción de orina antes de que el enfermo trate de efectuarlo, cantidad muy pequeña á veces, pero lo suficiente para mojar su vestido interior y entonces ser percibido por la sensibilidad cutánea de las regiones vecinas.

En ocasiones el síntoma, pareciendo de poca monta, apenas llama la atención del enfermo al que no da gran importancia, por cuyo motivo deja de comunicarlo ó bien deja de hacerlo por avengozarle revelar lo que le parece ser más bien un defecto que un síntoma de una grave enfermedad. De todo lo cual se desprende que precisa un examen minucioso para cerciorarse de la verdad interrogando al enfermo por varias de las manifestaciones del síntoma ó síntomas urinarios. Así contribuiremos á evitar lo que á menudo sucede, esto es, desconocer la tabes hasta mucho tiempo después de estar establecida.

Para reconocer el origen de la parálisis urinaria, debemos dividir el asunto según la causa, sea cerebral, espinal, neurítica, ó producido por una lesión ú otra de otros tejidos primitivamente á los nervios mismos.

Después de las afecciones cerebrales de carácter regresivo producidas por lesiones vasculares seniles ó degeneraciones esclerosas de los mismos, etc., la afección cerebral crónica, de carácter activo que con más prontitud produce el síntoma y que con más frecuencia se presenta en individuos de mediana edad, es la hermana de la tabes, la parálisis general. Es hermana porque las dos son hijas de una misma madre y porque en las dos hay fenómenos oculares vesicales, motrices y del aparato de la generación, bien que de distinta forma porque en un caso tiene que haber el sello ó carácter cerebral, y en el otro el de afecto espinal. Por este motivo, por poco que asomen algunos síntomas, la confusión es difícil á menos que se trate de un caso de tabes con peri-encefalitis combinada. Podría dar lugar á sospecha el caso en que además del síntoma de que trata el enfermo acusara sólo debilidad de sus miembros inferiores ó un trastorno óculomotor. Aun suponiendo este caso raro, el examen del reflejo rotuliano arrojaría mucha luz para dar el verdadero valor al estado
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de la motilidad de los miembros. Las pupilas tienden á dilatarse ó á ponerse desiguales en la parálisis, y en la tabes es más frecuente la miosis siéndolo menos la midriasis y mucho menos la desigualdad de ambas pupilas. Creo que no debo continuar estableciendo las diferencias que son muy grandes y sobrado conocidas. Diré en tesis general, que el síntoma Westphal, las anestesias profundas, los dolores y la impotencia, caracterizan la afección espinal; y que la exaltación del reflejo rotuliano, junto con espasmos post-paralíticos, la normalidad ó sobreexcitación genital, etc., caracterizan la lesión del cerebro. La mayoría de procesos espinales producen incontinencia ó retención de orina y aun con más frecuencia los dos á la vez. Pero no debo entretenarme en el diagnóstico de la mielitis, y, por otra parte, la terapéutica de una es la de las demás.

Las neuritis urinarias constituyen causa de parálisis y de dolores de las regiones afectas. La parálisis urinaria es el síntoma que da luz al médico para la diagnosis entre un proceso central y uno periférico y la parálisis urinaria, siendo total ó parcial, da luz para juzgar de la profundidad y altura del proceso medular. Pero, si bien en la mayoría de casos, es el síntoma que indica la topografía de la lesión, diferenciando el proceso central del periférico, puede, en algunas ocasiones, convertirse en causa de confusión. En un efermo de difteria, tifoidea, viruela, etc., al que sobrevenga parálisis de los miembros inferiores y de la vejiga, nadie estará autorizado para afirmar que la causa está en el centro, sin la presencia de otros síntomas, y sobre todo sin la observación del curso de los fenómenos paralíticos y modificaciones eléctricas que pueden sobrevenir muy rápidamente por parte de los músculos y de los nervios; el caso puede ser en extremo difícil. Y aun tratándose de la misma tabes, puede, en ocasiones, ser la parálisis de origen periférico ó neurítico, pues sabemos que, además de la tendencia que tienen esas enfermedades á invadir simétricamente, la tienen para escoger las partes menos resistentes del sistema.

Hemos de eliminar aquellas neuritis denteropáticas ó producidas por una lesión de dentro ó fuera de la vejiga, porque no son de la incumbencia de mi tema. Sólo diré de paso, que los traumatismos producen en la misma, por la complejidad de su inervación, especialmente en la parte correspondiente al cuello de la del hombre, propagación ascendente por sus conductores, reflejándose desde el centro en forma de paraplegia urinaria. La irritación flojística de los filetes nerviosos de la uretra ó vejiga, ó mejor de la puerta de comunica-
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ción de las dos, transporta continua ó discontinuamente el elemento flojístico á los centros medular y aun cerebral, originando así la parálisis de la vejiga y miembros ó accidentes cerebrales y meníngeos.

En la sospecha de que la parálisis sea tabética, debemos, ante todo, buscar otros síntomas que le acompañen. En cuanto á ella misma, para la ilustración de su causa, debemos siempre buscar la relación que ella tenga con la sensibilidad vesical, con la de los órganos genitales externos, especialmente de la fosita navicular, reflejo crematérico, etc., etc.

No puedo pasar por alto un hecho de la mayor importancia. Uno de los accidentes que mata más tabéticos en cada año es la parálisis urinaria. Muchos tabéticos vivirían largos años si una reacción febril, cuya causa no siempre se apela á tiempo por la falta de sensibilidad, no diera cuenta de la vida del enfermo por sus riñones. Esto debemos tenerlo en gran consideración, y no debemos fiarnos nunca de la relación del enfermo, ni aun, en ocasiones, de las protestas de su integridad vesical. Por poco que sospechemos la parálisis, debemos aconsejar el uso diario de la sonda para extraer el remanente de orina que no haya sido expulsado, é indicarles se hagan practicar el lavado de la vejiga si las orinas son pútridas. Ningún enfermo morirá por sondarse y lavarse la vejiga urinaria; en cambio, repito, muchos concluyen su vida á consecuencia de la pielonefritis. Contra los trastornos paralíticos y sensitivos de la vejiga urinaria, figura, en primera línea, la electroterapia.

Los excitadores serán colocados en sitios diferentes, según domine la incontinencia ó la retención. Para el uso directo ó interno prefiero la faradización, tanto contra la parálisis motriz como contra la sensitiva. Si se trata de la faradización del cuello, introducimos el excitador ó sonda hasta cerca del extremo que se procura poner en contacto con la región paralizada. Si el objeto es excitar el fondo, convendrá que la vejiga contenga líquido. Caso de no haber, introduciremos cierta cantidad de agua tibia y salada al 7 por 1000, en cuyo medio se deja el extremo del excitador. Opino que tiene poco interés la elección de sitio para la colocación del excitador opuesto ó externo. Cuanto más lejos del interno y cuanto más resistentes sean los tejidos por los cuales deba atravesar la corriente, tanto más intensa deberá ser ésta. De todos modos, preferimos el hipogástrico ó el periné, en cuyos puntos lo situamos, alternándolo. La corriente debe ser de intensidad suficiente para producir con-
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tracción de los músculos externos. Si nos valemos de intermitencias rápidas, convendrá suspender á menudo el paso con el objeto de no fatigar el músculo y obtener buena contracción. Si las interrupciones son muy raras, no será tan necesaria la suspensión intermitente. Las intermitencias rápidas son preferibles verificando suspensiones de igualdad de tiempo. Contra la anestesia aconsejo las intermitencias raras, cuya corriente salga de la bobina de cantidad.

Si usamos la galvanización directamente, conviene que tenga poca intensidad con el objeto de no mortificar la mucosa. Y con este objeto y con el de obtener contracciones, interrumpiremos á menudo el circuito. Yo no uso la galvanización directa. La corriente continua mucho más penetrante que la de inducción, la uso percutáneamente, cuya intensidad puede y debe ser bastante graduada. Colocaremos el negativo encima del pubis ó en el periné, según queramos dirigirnos al cuerpo ó al cuello vesical y el elemento positivo en la región dorsolumbar. Llegamos á 15 ó 20 miliamperes, dejamos algunos segundos la corriente estable, verificando luego interrupciones y alternativas voltáicas. Los excitadores deben ser suficientemente anchos para evitar la densidad de la corriente en sitio limitado de la piel, y en consecuencia para no producir escaras. Los fármacos suelen ser de poca eficacia. La belladona, la ergotina, el nitrato de plata y la nuez vómica mejoran muy poco. Los medios apuntados, dirigidos contra la enfermedad, en general, pueden ser beneficiosos contra el trastorno urinario, deteniendo alguna vez el curso del mismo.

(Continuará).

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión del 11 de Junio de 1896 (1).

Estrechez mitral pura de origen saturnino.—Un caso de infantilismo á la edad de veinticuatro años, sostenido por una peptonuria gastropática.—El Dr. López Elizagaray: Actualmente ingresaron en mi enfermería del Hospital Gene-

(1) La Academia no celebró sesión el día 4 con motivo de ser festivo.
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do algunos minutos. Pocos días después se quejaba de golpes de sangre en la cabeza, latidos en las sienes, obscurecimiento de la vista, zumbido de oídos y debilidad general, apareciendo más tarde parálisis de los dedos de la mano derecha, particularmente en el dedo índice, en el que existía parálisis sensitiva y motora en absoluto. En muy pocos días adquirió mayores proporciones este conjunto de síntomas; los dolores de cabeza se hicieron intensísimos, aparecieron frecuentes calambres, mareos y dilatación pupilar en ambos ojos. Cedieron gradualmente estos síntomas, y un mes después no le quedaban más que ataques, cuya forma describimos copiando íntegra la nota de la hoja clínica de observación llevada durante el tiempo reglamentario y como comprobante de su inutilidad para el servicio.

«Los ataques comienzan bruscamente; el enfermo empieza á notarse ligera opresión torácica; su cara se pone pálida, los globos oculares giran dentro de las órbitas, dando lugar en algunos momentos á estrabismo divergente, quedan fijos los ojos hacia arriba y afuera, al mismo tiempo que con la boca hace gesticulaciones y permanece rígido todo el cuerpo; segundos después de este período esencial y exclusivamente tónico, aparecen temblores más bien que convulsiones en la extremidad superior, que se transmiten casi instantáneamente á la inferior. Pasados unos segundos, lanza un profundo suspiro; el rostro recobra el color, asimismo los ojos y la boca vuelven á su estado normal, y desaparece el cuadro descrito, quedando solamente pesadez de cabeza y deseos de dormir. En ocasiones el ataque es más ligero y el temblor queda limitado á las extremidades torácica y abdominal del lado derecho, dándose cuenta de la mayor parte del ataque; otras veces queda reducido á una pausa de unos cuantos segundos, en la ocupación en que le sorprenda; en ninguno de los ataques sufridos estando de pie ha caído al suelo; siempre ha tenido tiempo de sentarse ó evitar la caída, avisando la proximidad del mismo.

»Días ha tenido en que los abscesos descritos se han repetido dos y tres veces, sin regla fija; otros, en cambio, se sucedían sin la menor novedad, nunca encontró la causa que los motivase, ó no se fijó suficientemente, etc., etc.»

El día de su ingreso en mi Clínica, pude observar un sujeto de buena conformación y estatura, buen color y regular consistencia de carnes, de piel gruesa y sin ninguna anormalidad apreciable por inspección simple. Adoptaba todas las posiciones y decúbitos; en suma, nada anormal se observaba en su hábito exterior; examina-
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la vejiga y partes laterales. En este momento sangraban varias arteriolas, que cogió de momento con pinzas de Péan longuettes.

Tercer tiempo: Tomando los anexos del lado derecho entre el pulgar y el índice izquierdos, de unos cuantos tijeretazos, rasando siempre la superficie del tumor, los desprendió rápidamente, haciendo la misma maniobra en el lado opuesto, separando todo el útero miomatoso.

Cuarto tiempo: Libre y despejada la pelvis, aplicó rápidamente pinzas de presión en todos los puntos que sangraban, y acto seguido colocó dos grandes ligaduras en masas sobre cada ligamento ancho, resecando los anexos. Cohibida ya la hemorragia, sustituyó cada pinza por una ligadura, hasta asegurar una hemostasia perfecta.

Quinto tiempo: Todas las ligaduras pasaron por la abertura vaginal hasta la vulva, tirando suavemente de ellas; se lavó perfectamente todo el campo operatorio con agua esterilizada, salada, á 45°, y se colocó una gran mecha de gasa iodoformica como desagüe, cerrando la cavidad abdominal como en toda laparotomía.

El curso post-operatorio no ha podido ser más feliz; al séptimo día se levantó el apósito, estando reunida de primera intención toda la herida abdominal, excepto el último punto de sutura, cerca del pubis, que se infectó, dando origen á un pequeño flegmón que, dilatado, curó en ocho días. Las ligaduras se desprendieron entre el décimotercero y vigésimo sexto día, estando al mes completamente curada la enferma.

Terminó el Dr. Carrillo manifestando que el procedimiento es rápido y ejecutivo, si bien exige condiciones de acometividad quirúrgica para realizarlo, y que no dudaba que en manos de Doyen pudiera terminarse la operación en treinta ó cuarenta minutos, pero lo considera atrevido por la hemorragia que en ciertos momentos de la operación puede sobrevivir. El Dr. Carrillo invirtió una hora en todo el acto operatorio, teniendo en cuenta que era la vez primera que practicaba el procedimiento, y que no lo había visto ejecutar á ningún cirujano, sirviéndole de guía la lectura de la interesante tesis del ilustrado ginecólogo de Barcelona Dr. Fargas, que ha realizado con éxito este mismo procedimiento.

El Dr. Abaytha, Presidente de la Academia, pronuncia un elocuente discurso de clausura, y se dan por terminadas las tareas del curso de 1895-96.

JULIO ULECIA.

PERIÓDICOS

Un caso de dermatitis exfoliativa neonatorum.—El Dr. González Tánago publica el siguiente caso en la Revista Clínica:

Niña de un mes y cinco días de edad, cuya madre refirió que á los pocos días de nacer la niña, con muy buen aspecto y robustez, la apareció una coloración roja en el periné, que después fue propagándose por las piernas y por el tronco, y viendo que no desaparecía, acudió á la consulta del doctor Tánago, quien observó que la piel de los pies, piernas, la del vientre, parte