ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 12

EL MÉTODO CONSERVADOR EN LAS AFECCIONES DEL ÁTICO (1)

POR EL DOCTOR

D. FRANCISCO RUEDA Y CARRERA
Oto-rino-laringólogo, Madrid.

Cambiado radicalmente el campo de la Otología durante el último decenio en el que son notorios los progresos realizados en la cirugía ático-mastóidea y oto-encefálica; sin embargo, no podemos afirmar que estemos en posesión de las reglas que hayan de guiar-nos, para en un caso concreto poder afirmar que el llamado tratamiento conservador no basta y se precisa apelar á la intervención operatoria. Verdad es que los jalones están puestos y que por todas partes las tentativas son numerosas para trazar el camino. Limitándome á las afecciones del ático, punto estratégico al que la mira de todos los otólogos se dirige, expondré mis ideas particulares que la observación de varios casos tratados en consulta privada sustente, reconociendo que los casos equivalentes que fueren estudiados en consulta pública, no pueden servir de argumento en contra, por la notoria insuficiencia de tales curaciones.

El reducido espacio que llamamos ático, porción epi-timpánica, Reccesus epitympanicus; limitado en su parte externa por la pars ósea de Walb ó mur de la logette de Gelle y la membrana de Schrapnell, en la interna por el canal de Falopio, la porción prominente del conducto semi-circular externo y células óseas próximas, en la superior por el tegmen timpani que le separa de la dura-madre, con lo que en caso de dehiscencia de la sutura petro-escamosa, se continúa inmediatamente; comunica directamente en su parte posterior con el antro mastóideo y en la inferior con la cavidad timpánica propia ó hipo-timpánica, de tal modo, que á la cavidad así formada, podemos señalarla como límite inferior un plano horizontal tangente á la apófisis corta del martillo.

En tal espacio encontramos la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, que manda hacia la parte posterior su apófisis corta hasta la entrada del antro, siendo datos dignos de tenerse en cuenta, para la interpretación de ciertos hechos clínicos, la fácil obstrucción de la

(1) Trabajo leído en el Primer Congreso español de oto-rino-laringología.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 13

comunicación existente entre los dos espacios timpánicos y la existencia de una serie de cavidades, de las que la mayor recibe el nombre de espacio de Prussak, que, teniendo por límite exterior la membrana de Schrapnell, por límite interno el cuello del martillo y por límite inferior la cara superior de la apófisis corta del mismo huesecito, pueden ser asiento aislado de procesos patológicos, desprendiéndose de estos dos hechos, la independencia patológica entre el ático y el espacio hipo-timpánico, y la posible existencia de procesos limitados al espacio de Prussak, que pueden imponernos cual si fueran del ático.

Sea primitivamente ó de un modo secundario por procesos que asciendan de la porción timpánica propia ó que sean comunicados del conducto auditivo externo, es lo evidente que el ático muestra una independencia tan considerable respecto á la marcha del padecimiento en el segmento inferior timpánico, que para las necesidades de la clínica, podemos considerarlos como dos cavidades diferentes con su patología propia, de mayor significación y transcendencia la de la superior, que estando separada de la dura-madre tan sólo por una laminita ósea, ofrecen sus procesos una gravedad especial.

Los procesos que en este espacio bosquejado radican, pueden interesarnos sólo la mucosa, comprender también los huesecitos, extenderse á las paredes óseas, ó consistir en la retención de masas colesteatomatosas ó neoplásicas y, en fin, lo que es más frecuente, pueden encontrarse combinados estos distintos elementos formando un caso complejo, en el que como circunstancia más constante, encontramos la supuración.

Lesiones son todas estas que, aunque ordinariamente, así se presentan á la observación del especialista, sin embargo, debemos suponer que tuvieron un principio más ó menos violento flojístico, bien propagado del espacio hipo-timpánico, bien del conducto externo, ó ya originándose primitivamente en la cavidad que tratamos. Que esta última circunstancia puede ocurrir, si no bastara á demostrarlo el razonamiento fisio-patológico, yo lo consideraría indudable por un hecho de mi práctica personal.

«Una mujer me consulta con todos los signos subjetivos de una otitis media violentísima, encontrando al examen una tumoración del tamaño de una lenteja, redondeada, roja y de un aspecto cual si se tratara de un pólipio de pedículo ancho que procediese de la porción flácida, colgando hasta ocultar casi por completo la membrana timpánica propia, impidiendo el tomarlo como pólipio, la cutización
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 14

de la superficie y la sensación de bolsa líquida que da al contacto con el estilete. Dilato la bolsa, dando salida á serosidad purulenta, pudiendo penetrar con el estilete en el espacio epi-timpánico. La bolsa vaciada y retraída, veo la porción timpánica, tensa, de color normal, y sólo el mango del martillo fuertemente inyectado. El cateterismo tubario, demuestra que no existe líquido en la caja y además, que la comunicación entre los dos segmentos timpánicos está ocluida.

Pero aunque sea indudable la necesidad de la creación de un nuevo capítulo en Otología que se refiera á la clase de manifestación aguda que acabo de exponer, sin embargo, es de interés práctico mayor, el capítulo de los procesos crónicos y sus procedimientos de curación.

El cuadro que ordinariamente se presenta al especialista, es el de un conducto estrechado, una granulación poliposa procedente del polo superior timpánico y una membrana timpánica con ó sin perforación, descubriéndose, una vez destruído el tejido fungoso, que la membrana de Schrapnell, está perforada generalmente algo por encima y detrás de la apófisis corta del martillo, asomando por el orificio pus escaso ó productos epiteliales muertos, apareciendo lo restante de la membrana flácida, de color rojo, tensa, algo prominente y como si su extensión fuera mayor de la normal. Un explorador lateral penetra en el ático y una inyección con cánula curva, da salida á pus y detritus epiteliales.

Ahora bien; ¿cuál es el camino que corresponde seguir ante situación semejante? ¿Debemos proceder inmediatamente á una operación radical que libre al espacio enfermo de sus lesiones y productos patológicos contenidos ó ateniéndonos á temperamentos menos quirúrgicos, nos contentaremos con realizar la cura dentro de un método conservador con todas las apariencias del rigorismo antiséptico? Esta cuestión, planteadá en los usuales términos en que está hecha, considero que no tiene contestación, puesto que clínicamente todas nuestras determinaciones deben informarse en un diagnóstico preciso, que desde luego se comprende falta en absoluto, al formular tan sólo que se trata de una afección del ático, pues tanto valiera, que en una cardiopatía dijéramos que se trataba de una endocarditis. En mi concepto, las preguntas que deben ser resueltas antes de plantear un tratamiento, son las siguientes: ¿el ático es la única parte enferma? ¿es lesión superficial de la mucosa que supura? ¿están interesados los huesecitos? ¿hay caries ó necrosis de las
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 15

paredes? ¿Hay productos colesteatomatosos? ¿Coexisten manifestaciones graves de parte del facial, de las meninges, de los senos de la dura-madre ó encefálicos?

Es la primera cuestión la que considero de solución más difícil y la que en todo caso hará nuestra intervención incierta. Efectivamente, por grandes que sean los esfuerzos realizados para precisar la existencia de las afecciones antro-mastóideas, debemos confesar que no poseemos un medio de diagnóstico positivo, y solamente la sensibilidad mastóidea y la tumefacción, son datos de valor para afirmar tal diagnóstico; pero en los numerosos casos en que tal fenómeno no se realiza, la inseguridad terapéutica es la regla, porque ni la percusión mastóidea, ni la tras-iluminación eléctrica de Caldwell, ni el procedimiento de Okuneff, son métodos exploratorios de racional aplicación; deduciéndose de lo expuesto, que tal complicación, sólo en muy contados casos, puede ser fundamento seguro de una intervención radical.

Más fácil considero la resolución de las demás cuestiones. Desde el momento en que estamos autorizados para realizar amplia dilatación de la perforación existente en la membrana flácida, nos creamos un campo de exploración lo suficientemente amplio para introducir sondas de curvatura diferente, que jugando hábilmente en todos sentidos, pueden suministrar los datos que pedimos, á los que deben añadirse los adquiridos por el examen de las materias expulsadas con la inyección de líquidos antisépticos. Estos dos medios de exploración que acabo de apuntar, considero son lo bastante para ilustrarnos sobre la existencia ó no de lesiones óseas y la presencia de productos colesteatomatosos, sin olvidar que estos medios nos pueden servir para diagnosticar una supuración limitada á la bolsa de Prussak, con ó sin lesión del martillo.

No necesito hacer consideración alguna sobre el modo cómo ha de influir en nuestro plan curativo la existencia de lesiones del facial, de las meninges, de los senos, etc., pues que en el ánimo de todos está que tales complicaciones son indicación de medidas radicales de urgencia.

Haciendo aplicación práctica de lo expuesto, señalemos que toda lesión del ático que sólo interese la mucosa de un modo superficial, ó que consista solamente en la producción de masas colesteatomatosas en su cavidad, es tributaria del método conservador, y toda lesión que interese los huesecitos, las paredes óseas ó tenga complicación central, es deudora del método radical.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 16

Ahora bien; ¿qué debemos entender por método conservador? No tiene, en mi sentir, una aplicación tan restringida que sólo pueda aplicarse tal denominación á los procedimientos que se limiten al empleo de lavados con soluciones medicamentosas, y considero que dándole mayor extensión, es aplicable al empleo de todos aquellos medios que esencialmente no mutilan el órgano afectado. En tal sentido, la extracción y raspado de las fungosidades existentes, la dilatación de la perforación de la membrana de Schrapnell y hasta la resección limitada estrictamente á la pars ossea de Walb, creo están dentro del método, reservando para las intervenciones radicales la excisión de la membrana timpánica y las operaciones ático-mastoideas, como las de Stacke, Küster, Schwarze, Zoufal y Cozzolino.

Pero si hemos de ser prudentes al rechazar en un principio toda intervención radical que no esté perfectamente indicada por las circunstancias que tengo mencionadas, también debemos ser prudentes para cesar un tratamiento conservador que al cabo de dos meses de practicado con rigor, no hubiera dado resultados positivos, pues en tal caso debemos suponer, ó que existen depósitos colesteatomatosos, á los que nuestra intervención no alcanza, ó que hay un foco de caries que á nuestra investigación escapa, ó la coexistencia de un proceso antro-mastoideo, para el que nuestros lavados son inocentes, y ésta, señores, creo sea la única circunstancia de valor para juzgar de la existencia de una afección antral.

Sentado lo que llevo expuesto, indicaré, á modo de conclusión, la marcha sistemática que debemos seguir en todo caso de afección del ático que no vaya acompañada de alguna de las circunstancias que imponen una intervención radical. La indicación primera que debemos llenar es la de dilatar la perforación existente, para de este modo tener libre acceso al ático, á cuyo fin la dilatación debe ser amplia, á toda la extensión de la membrana flácida. Suposición hecha de que todas las fungosidades inspeccionables han sido ó extirpadas con asa fría, ó raspadas, ó bien canterizadas al ácido crómico ó tricloracético, nos resta realizar la antisepsia de la cavidad y modificar su mucosa hasta la cesación de la supuración.

A este fin creo debe ser condenada toda cura seca, que si bien por otros conceptos ofrece ventaja sobre la cura húmeda, en el caso presente puede ser de gran perjuicio, por la fácil obstrucción del orificio de salida de los productos patológicos, los que, retenidos todos sabemos la clase de trastornos que rápidamente pueden acaecer; de modo que desecharmos en nuestra práctica toda substan-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 17

cia pulverulenta que, como el ácido bórico, iodoformo, aristol y dermatol, han sido calurosamente recomendadas.

El lavado diario de la cavidad con una solución antiséptica no irritante, considero es el medio más racional que podemos emplear, sin que concedamos preferencia á determinada sustancia, pues que el éxito más depende de la perfección en el empleo del agente, que en el agente mismo.

La disposición instrumental de Hartmann y la más perfecta de Milligan, las considero muy adecuadas al fin propuesto, aunque yo en mi práctica simplifico el instrumental de modo tal, que con una pera de goma fácilmente manejable, á la que adapto una cánula fina de ático, tengo lo necesario para llenar mi propósito, ofreciendo esta disposición la ventaja de poder graduar la presión á voluntad.

La cánula recientemente recomendada por Bruk, de la que la del Dr. Courtade no es más que una reproducción, está desprovista de curva en su extremo, poseyendo un orificio lateral, de tal modo, que el chorro de líquido sale perpendicular á la dirección de la cánula modificación que considero de interés, pues que evita los ligeros traumatismos que con la curva de los anteriores instrumentos pueden realizarse al hacer gancho que se agarra al mur de la logette, provocando dolor y dificultando, por consiguiente, la maniobra, para la que es necesaria las inmovilidad más completa del enfermo.

Si hubiera gruesas masas de colesteatoma difícilmente expulsables con los lavados descritos, juzgo oportuno practicar la resección de la pars ossea de Walb, operación que por su insignificancia la coloco entre las maniobras del método conservador. Los ensayos practicados en el cadáver me han convencido de la dificultad de realizar tal operación de fuera adentro, sirviéndonos de escoplo y martillo, puesto que además de precisar la denudación del conducto auditivo externo, expone á lesionar el macizo del facial y la prominencia del conducto semicircular externo, sin que este inconveniente pueda ser salvado con gran garantía con el empleo del protector de Stacke, que no ofreciendo punto de apoyo, consiente el escape del escoplo, considerando inocente también el instrumento ideado per Gelle, que no puede tener la fuerza suficiente para seccionar una porción ósea tan resistente como es á veces la pars ossea, concluyendo que tal operación pudiera realizarse con mayor facilidad y mayor garantía de éxito con la máquina de White, que manejada con habilidad, puede limitar el campo de nuestra intervención milimétricamente y sin peligro de herir órganos importantes, aprovechando esta opor-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 18

tunidad para deplorar no introduzcamos en nuestros gabinetes la máquina dental, que seguramente nos reportaría beneficios en cirugía otológica acaso más grandes que los que reporta en la cirugía dental.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión del día 23 de Noviembre de 1896 (1).

Cataratas diabéticas. — El Dr. García Mansilla: Una complicación de relativa frecuencia en la diabetes sacarina, es la catarata. Según las estadísticas más exactas, el 5 por 100 de los diabéticos padece la opacificación del cristalino. La catarata diabética ataca lo mismo á los jóvenes que á los viejos, aunque es más frecuente en la juventud. Casi siempre es doble y marchan paralelas, si bien en ocasiones, una se adelanta mucho á la otra. Es de ordinario blanda, como las traumáticas con las que tiene alguna semejanza, si bien algunas cataratas diabéticas que se presentan en la vejez, son duras ó escleróticas. La opacificación del cristalino, que en general es lenta, comienza por las capas corticales posteriores, se extiende al ecuador y termina por el núcleo y capas corticales anteriores. En los puntos blancos y azulados del cristalino, se observan numerosas vacuolas, cuando se observan al microscopio y las fibras cristalinianas aparecen hinchadas y encorvadas. Chanto á la génesis de esta catarata, se la ha relacionado íntimamente con la presencia de azúcar en el humor acusoso. Fundándose los clínicos en el hecho de que un cristalino transparente y recientemente extraído del ojo, se opacifica si se coloca en una disolución de azúcar, debido á la pérdida de agua que experimenta por la absorción que verifica el azúcar, siempre ávida de aquel líquido, suponen que el humor acusoso del diabético deshidrata el cristalino, y de ahí su opacificación. Mas hay que tener en cuenta que esta teoría no es aceptable á causa de que en el experimento citado, hace falta que la disolución azucarada sea por lo menos en la concentración del 5 por 100, proporción muy distante de la que corresponde al humor acusoso del diabético, donde el azúcar sólo existe en la cantidad de 0'40 por 100. Además, en el mismo experimento citado, se ve que el cristalino opacificado en la disolución de azúcar, se vuelve transparente si se coloca en agua destilada, lo que no sucede con la catarata diabética. También puede refutarse otro argumento expuesto por los que sostienen que la deshidratación del

(1) Primera del curso académico actual.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 2

están muy por encima de los trastornos funcionales del sistema nervioso.

Sugestión era también el magnetismo animal y el mesmerismo, que forman época en la historia de los desvaríos de la humanidad é igualmente obra por fenómenos sugestivos el hipnotismo que ha disfrutado de un predicamento científico y de una boga teatral después, de que todos conservamos reciente memoria, y del mismo modo pienso que actúan sobre estas enfermas los modernos tratamientos por la electricidad, aplicando el baño eléctrico que nunca llega á curar el histerismo, por más que, como todos los otros medios sugestivos, contenga los desastres brutales de un sistema nervioso desordenado y encauce estos desarreglos alarmantes en los límites de la neurosis pacífica y tranquila.

En resumen, la sugestión es el único tratamiento del histerismo, los medios de emplearla variadísimos, según las condiciones de la enferma, las circunstancias en que se aplica, las relaciones entre el médico y la histérica, el lugar y el sitio en que puede emplearse, y en este sentido el aislamiento, todos los medicamentos, aun los menos activos y más inocentes, el baño eléctrico, la hidroterapia, la hipnosis y mil más podrán ser aplicados. La influencia que el médico ejerza sobre la enferma, su buen juicio clínico y la oportunidad, serán los tres factores que fundamenten un éxito completo, y á este propósito que es el de este artículo, voy á referir algunos casos prácticos, empezando por el más significativo de ellos.

El 26 de Octubre último se presentó en mi consulta, acompañada de sus padres, M. A. E., de dieciséis años de edad y natural de Manzanares; entró en mi despacho, cogida del brazo de su madre (porque la pierna izquierda estaba paralizada de un modo incompleto, pero le era inútil para la progresión) y con una tos convulsiva é incansante que desapareció como por encanto, en el momento en que la enferma tomó asiento en la silla; me manifestaron acerca del curso de la enfermedad que hacía como unos cinco meses que tales síntomas se habían presentado inopinadamente, sin que los tratamientos á que había estado sometida los hubieran aliviado en nada; que la enferma comía y dormía bien, estaba bien reglada, no se había desnutrido, pero que en cuanto se ponía en pie se presentaba la tos que sólo cesaba volviéndose á sentar ó acostándose y que de la pierna izquierda no podía hacer uso ninguno.

Nada encontré en la laringe, en los pulmones ni en el corazón,
Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-12-15 00:00:00), página 21

alguna, y se obtuvo una visión de \( \frac{1}{2} \) mediante la asociación de una lente esférica de +11 dioptrías y otra cilíndrica convexa de 2°50 dioptrías y eje horizontal.

En resumen, respecto á las cataratas diabéticas, creemos deben establecerse las siguientes conclusiones: 1.a Deben operarse las cataratas diabéticas, siempre que el enfermo no se encuentre en el período de marasmo. 2.a Se procurará por un tratamiento dietético y farmacológico, sostenido durante un mes, reducir todo lo posible la cantidad de azúcar de la orina. 3.a Toda complicación ocular que acompañe á la catarata, sobre todo las conjuntivitis y dacriocistitis, serán combatidas antes de extraer el cristalino. 4.a Durante la operación se observará el mayor rigor aséptico y se traumatizará lo menos posible el globo ocular. 5.a Después de la operación, el enfermo continuará con el mismo régimen alimenticio y farmacológico, que estuviera usando antes de ser operada.

Chancro sifilítico del párpado inferior.—El Dr. García Mansilla: C. B., de cincuenta y seis años, ingresa en nuestra sala 23 del Hospital General, manifestando que hace un mes y en ocasión de caerle en el ojo una chispa de carbón encendido, comenzó á inflamársele el párpado inferior y ángulo lagrimal, siguiendo á la inflamación una úlcera que fue progresando. A los pocos días, se presentó un infarto delante de la oreja y debajo de la mandíbula inferior. Estado actual: se observa una extensa ulceración redondeada, de bordes duros bien limitados, del tamaño de una peseta, que ocupa la mitad interna del párpado inferior, y comisura palpebral interna. La ulceración avanza al borde del párpado y conjuntiva, todo lo cual origina ligero ectropión y eversión del punto lagrimal. El fondo de la ulceración es deprimido, de color de jamón é indolente. No tiene secreción alguna ni sangra con facilidad. Infartos dolorosos del ganglio pre-auricular y de los submaxilares del lado de la ulceración palpebral. La enferma acusa violentas cefalalgias. No existen antecedentes de sífilis anterior. Tratando de averiguar la génesis de este chancro, he visto una sobrina de la enferma, que vive en la misma habitación, la cual tiene placas sifílticas en la boca. Hasta ahora no se han presentado en la enferma otras manifestaciones de la sífilis. Ya está sometida al tratamiento por las uniones mercuriales desde hace tres días, y han disminuido las cefalalgias. En la ulceración, se observa que se ha limitado y ha disminuido la induración de los bordes. Se lava el ojo con ácido bórico y en la úlcera se aplican polvos de calomelanos. No cabe la confusión con un goma sifíltico del párpado, tanto porque en éste faltan los infartos ganglionares y existen en cambio otros antecedentes sifílticos, cuanto porque la evolución de los gomas es distinta de la que se ha observado en la ulceración de nuestra enferma. También hay que excluir el epiteloma ulcerado, por el aspecto del fondo de la ulceración, por la inducción de los bordes y sobre todo, por el modo de empezar y la rapidez de la marcha del padecimiento.

JULIO ULECIA.