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de en el aparato respiratorio invadido por la sífilis, comprendiendo en nuestro estudio á la laringe, tráquea, bronquios y pulmón, porque de lo contrario, no cabría en el límite de un artículo la síntesis de estas cuestiones.

Aparece la sífilis del aparato respiratorio, en el período terciario, en época tan lejana del chancre primitivo, que es muy difícil retrotraer la memoria del enfermo á aquel hecho patológico inicial, de tal manera que algunos, por olvidado le niegan, y no pocos, se extrañan de la relación que solemos establecer entre el chancre y sus catarros.

Preséntanse estos enfermos á nuestra observación como enfermos del pecho, y todo lo refieren á los órganos contenidos en él, y llenos de temor por la tuberculosis y la tisis, se dan por muy satisfechos con averiguar que son sifilíticos.

Tal es la marcha de esta localización de la sífilis en el aparato respiratorio, que hay muchos tuberculosos que presentan en su evolución clínica menos datos que los sifilíticos pulmonares, para ser juzgados como tales tuberculosos: ¡tan fácil es la confusión del período terciario de la sífilis visceral torácica y de la tuberculosis!

Además de esta fácil confusión clínica, cuando van aisladas sífilis y tuberculosis (que luego diremos cómo pueden diferenciarse ambas enfermedades), hay muchos enfermos, más de los que se cree, en que van juntas y en muy buena armonía sífilis y tuberculosis, que cada una por su parte y á su manera abrevian los días del enfermo, y ¡desgraciado del tuberculoso que se hace sifilítico, ó del sifílítico que se hace tuberculoso!

Las producciones neoplásicas de la sífilis en el aparato respiratorio, invaden los mismos tejidos, pero no los mismos puntos del órgano que las de la tuberculosis. Entiéndase bien, sobre todo para la laringe, que nos referimos á la sífilis terciaria. «Los gomas en la laringe se localizan sobre la epiglotis en las cuerdas vocales superiores é inferiores, acompañándose rara vez de un edema considerable, y produciendo según su localización ronquera, que puede llegar hasta la aferia, dificultad de la respiración, que á consecuencia de un edema agudo puede provocar la asfixia.... Que esta inflamación sea primitiva ó que subsiga á un proceso gomoso ó ulcerativo, acarrea casi siempre la necrosis del cartílago». Si estas palabras tan gráficas de Finger no estuvieran escritas en una obra especial de sífilis, podríamos sustituir la palabra goma por la de tubérculo, y poco ó nada habría que añadir para describir la entidad anatómica
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de la laringitis tuberculosa ó mejor dicho, de la localización de la tuberculosis en la laringe.

Veamos todavía y antes de entrar en la interpretación clínica, lo que dice el mismo Finger respecto á las formas gomosas de la sífilis pulmonar.

«Las formas gomosas son más características aquí como en todas partes; nacen del tejido conjuntivo, y se desarrollan en los pulmones á expensas del tejido conjuntivo alveolar ó peri-bronquial. Su volumen, su número, su localización y su marcha, son variables y pueden quedar aisladas. Libres, ó bien como ya hemos hecho notar para el hígado, pueden constituir una infiltración difusa, ocupando las células pequeñas y las principales fibras conjuntivas, para más tarde convertirse en tejido fibroso y retraerse».

»Los gomas pueden presentarse en forma miliar. En estos casos son muy numerosos, apretados unos contra otros y formando infiltraciones y hepatizaciones que ocupan grandes extensiones del pulmón.............................................................

»Cuando los gomas son muy gruesos y aislados, consiguen abrirse paso al exterior en el centro de reblandecimiento de un bronquio. En este caso, sobreviene una especie de tisis sifilítica: hemoptisis, expectoración de las partes gomosas necrosadas y reblandecidas, por último, formación de cavernas de desarrollo progresivo.........

»A menudo, la afección comienza por los signos de una laringitis ó de una traqueítis crónica sin fiebre. Después de algún tiempo se nota macidez circunscrita en la parte media é inferior, en pocos casos en el lóbulo superior del pulmón, nada de sudor nocturno; la expectoración es francamente mucosa catarral. Los principales brotes de la infiltración van acompañados de una fiebre intermitente atípica. Muy á menudo, hay desproporción entre la extensión de la infiltración y el malestar ligero, la expectoración y disnea. Sobreviene por último, la hemoptisis, una violenta expectoración de materias filamentosas y necrosadas; los fenómenos físicos, indican la formación de cavernas. Más adelante la fiebre es continua y persistente».

Vemos en el magistral cuadro del Dr. Finger, cuán difícil es el diagnóstico de una tisis tuberculosa y de otra sifilítica. Sin embargo, es posible con detenida investigación clínica diferenciarlas, fundándonos: en el criterio etiológico, en las sífilis y en las tuberculosis adquiridas; en la marcha, porque en el tuberculoso evolucionan á la par el estado local y el estado general, haciéndose tísico antes que el
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sifilitico y perdiendo con rapidez sus energías; en una palabra, existiendo proporcionalidad entre la marcha del estado local y del general en tanto hay una desproporción entre los síntomas subjetivos y objetivos en el sifilitico, y por último, hay un elemento muy valioso para el diagnóstico, en el período abierto de la sífilis y de la tuberculosis, en el período de reblandecimiento, tal es el análisis micrográfico de la expectoración, positivo bacilar en la tuberculosis y negativo, por ahora, en la sífilis, siendo piedra de toque, para nosotros de gran valor, la terapéutica, aun cuando haya pocos médicos que se atrevan á intentar diagnosticar diferencialmente, si se ven obligados á tratar un supuesto tísico, por los preparados mercuriales. Tal vez sea esta la única ventaja de la publicación de este artículo.

Pero aun siendo de gran transcendencia lo que llevamos dicho referente á la sífilis y á la tuberculosis, desarrollándose aisladamente en un individuo, nuestro principal objeto en este artículo, es analizar la influencia reciproca de ambas, en un sólo organismo.

Pocas asociaciones patológicas revestirán la gravedad de ésta. Se- mejantes las dos enfermedades, como hemos visto en su localización y marcha clínica; destructoras ambas de los organismos más robustos; cuando se juntan asustan al clínico más práctico y sereno, porque al llegar al momento clínico de la aplicación terapéutica, sólo tienen una indicación común: aumentar las energías del enfermo para la lucha; pero después, desde la más sencilla receta á la más complicada cuestión de climatología e hidrología, todo se cree no solamente es distinto, sino opuesto.

Se han tenido á estas enfermedades entre sí como antagónicas, y por el contrario, en nuestra opinión, sobre todo en las dos de que venimos ocupándonos, son más bien predisponentes una de otra; es decir, que contrae con más facilidad la sífilis un tuberculoso que un individuo sano, y se hace tuberculoso con gran facilidad el sifilitico. Evolucionan de una manera independiente, al extremo de aparecer todas las sifilides y todas las localizaciones de la sífilis en el tuberculoso y toda la tuberculosis en el sifilitico, siendo fácil cuando evolucionan á la par, distinguir la que corresponde á una y otra enfermedad, pero hay grandes dificultades, como veremos luego, para distinguirlas cuando en un mismo individuo van apareciendo por brotes sucesivos.

No pocas veces hemos llamado á concurso en estos casos á la ilustración de nuestro querido amigo el Dr. Bombin, y ni aun con tan buen compañero nos ha sido fácil el camino.
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Considerada la noción etiológica como fuente de conocimiento, aparece en primer lugar la sífilis y la tuberculosis hereditarias. A menudo se casan ¡buen matrimonio! sifilitico y tuberculosa ó viceversa, y la prole si no muere de sífilis infantil en el claustro materno, viene al mundo con dos estigmas que puede agradecer á sus padres y á la ley que no evita tamaños infanticidios. Corre su infancia entre Escila y Caribdis, es decir, entre las lesiones infantiles de la sífilis y las seguras probabilidades de la tuberculosis, y más vale que se rompa la nave de su vida en uno de estos escollos, para no llegar á una pubertad sin vigor ni alegría, pasando de la infancia á la vejez prematura de su aparato respiratorio.

En la sífilis y tuberculosis adquiridas, una influencia á la otra, la que viene detrás espolea á la que estaba apoderada del organismo y aquellos vértices que se salvaron flotando del naufragio de la sífilis, son invadidos por la tuberculosis, y en otros casos el centro y las bases respetados por la tuberculosis, son invadidos por los gomas sifiliticos en la forma descrita por Finger.

¡Cuán difícil es en este caso decir si los signos físicos responden al goma sifilitico ó al conglomerado tuberculoso! Si las hemoptisis se producen por la congestión perifírmica ó por la arterio-esclerosis sifilitica; si la fiebre es proceso de auto-intoxicación tuberculosa ó de absorción sifilitica; si los ganglios profundos del cuello y las axilas son los célebres rosarios de Ricord, ó las adenitis tuberculosas de Alvarez de Toledo, si en aquel desdichado organismo deben ir primero la creosota, las grasas ó los alcoholes, ó urge dar enérgica acometida con las fricciones mercuriales y los ioduros, si mandaremos al enfermo á los sanatorios erigidos en los nidos de las águilas en las altas montañas ó irá á las aguas sulfurosas fuertes, á Panticosa ó á Archena; si consideramos más urgente como más grave la indicación de la tuberculosis ó de la sífilis.

Tal es el cúmulo de problemas que muchas veces surge ante estos enfermos. Fácil el problema etiológico; aun cuando como hemos dicho al principio hay herencias y chancros sifiliticos, que cual el hombre de Diógenes, no hay candil que los encuentre, porque si se ostenta con orgullo la herencia noble del talento, la dorada del dinero y la vana de la alcurnia, pocas ó ninguna vez se declaran al médico las tristes herencias del vicio ó las terribles de la pobreza.

Más fácil el diagnóstico en el periodo abierto, desde que la luz del laboratorio iluminó la negra noche de la obscura y confusa etiología de la tuberculosis, en el período cerrado, cuando todavía no sale á
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la platina del microscopio el bacilo de Koch, es difícil, por experto que esté el oído y sagaz la imaginación, discurrir, discernir, mejor dicho si aquellos signos físicos, si aquellas formas irritativas, son dependientes del goma ó del tubérculo, pues las leyes físicas en que se funda la percusión y la auscultación, las tonalidades, no responden á la naturaleza íntima del producto, sino á la presencia en lo intimo del organismo del obstáculo y las formas irritativas como dice Finger, no tienen nada de características. Así, pues, sólo tal vez en la conservación del estado general, puede fundarse la desemejanza entre la sífilis y la tuberculosis.

Llegamos, como final, á la cuestión más importante, que es la del tratamiento. Suponemos que aun con todas estas dificultades adquirimos el convencimiento de la dualidad morbosa, que se trata de un sifilitico-tuberculoso ó de un tuberculoso-sifilitico.

Si esto se realiza como herencia, el problema es sumamente difícil, puesto que hay que resolverle en un período de la vida, en que toda medicación es casi imposible. La única ventaja en esta edad es la de que las localizaciones de la sífilis infantil son muy distintas de las de la tuberculosis predominando el pénfigo, y las determinaciones en las fosas nasales, y la enfermedad de Wegener en osteocondritis sifilitica, en tanto que la tuberculosis infantil, es meníngea y peritoneal. Pero si se realiza el hecho de la dualidad no cabe duda de la necesidad imprescindible de tratar primeramente toda manifestación sifilitica con tanto más valor cuanto más cerca se vea el peligro de la evolución de una tuberculosis hereditaria, porque al fortalecer al enfermo contra la sífilis, y al hacer desaparecer ésta en cuanto sea posible, habremos fortificado mucho el terreno para que el bacilo de la tuberculosis encuentre grandes resistencias en su arraigo y desarrollo.

Sucede en esto, lo que en la evolución de las anginas con estreptococus en la difteria, que más depende la malignidad de ésta por aquellas, y de aquí la gran victoria de Roux evitándolas, que de la misma difteria; así en el niño sifilitico la evolución de la tuberculosis es más grave cuanto más débil y sifilitico se encuentre. Hay, pues, á todo trance que combatir pronto, bien y fuerte la sífilis en el hijo de padres tuberculosos ó en el niño cuya debilidad nos haga temer la evolución de esta enfermedad, y aun en los casos de ambas debe predominar el tratamiento de la sífilis.

Respecto á la sífilis y á la tuberculosis adquiridas no cabe duda alguna: el tratamiento debe ser mixto. Por adelantada que esté la
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tuberculosis, por confirmada que esté en el campo del microscopio, si en la historia de estos enfermos se lee con caracteres indelebles que han sido sifilíticos; si en la evolución de una tuberculosis se adquiere la sífilis, mercurio y ioduro, á salvar el resto sano de los pulmones, á impedir, en cuanto el médico pueda, que se implanten en ellos los procesos sifilíticos gomosos cuya evolución conjuntiva produce la caverna y hasta la tisis, que ni la anemia ni la caquexia mercuriales, si á ellas se llegara, son abonos que fertilicen el terreno para la tuberculosis; que no se sumen las cavernas tuberculosas á las sifilíticas y en ambas enfermedades quedará todavía esperanza.

Excusado es decir, que si no están contraindicados mercurio y ioduro en un tuberculoso, menos lo estarán creosota y altitud en un sifilítico. Así, pues, la terapéutica, aun cuando de balancín para conservar un equilibrio inestable á todas luces, debe basarse en un fin común, en un objeto primordial; á todo trance y por todos los medios conservar al enfermo lo más fuerte posible y conservar á los productos conjuntivos por el mayor tiempo y en el mayor estado de crudeza que nos sea dado, para alejar el período abierto, y por tanto, febril de ambas afecciones.

Este es el lazo común de la terapéutica, de la sífilis y de la tuberculosis. Después el estudio clínico de los periodos de ambas y principalmente del sujeto en que recaigan, decidirán la asociación por etapas del tratamiento antisifilitico acreditado hoy y del tratamiento antituberculoso que, como más eficaz, reconoce la terapéutica.

Para terminar, la asociación de ambas enfermedades es común y frecuente en la clínica, y el mayor peligro de ellas es el de que no nos atrevamos á tratar como se debe y con lo que se manda á otro cualquier enfermo, la sífilis de un tuberculoso ó la tuberculosis de un sifilítico.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE ALGUNAS LOCALIZACIONES NO FRECUENTES DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS
QUISTE HIDATÍDICO DEL CUERPO TIROIDES; DEL RIÑÓN; DE LA CAVIDAD ORBITARIA; DEL ANTEBRAZO; DEL MESOCOLON TRANSVERSO

POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Conclusión).

Los quistes hidatídicos de la órbita pudiera parecer que son más frecuentes que los citados en el artículo anterior si se tuviera sólo en cuenta las pocas líneas que á su descripción dedica Delens en el Tratado de Cirugía, publicado bajo la dirección de Duplay y Reclus, y sin embargo, entiendo que es una afección rara, si no tanto como las del cuerpo tiroides, algo más que la localización renal.

Limitase Delens á citar las 39 observaciones de Berlin, y 39 observaciones de quistes hidatídicos de la órbita pudieran hacer se considerara tal localización, si no como muy frecuente, por lo menos no excepcional, y sin embargo, hay que convenir que lo es; basta para ello tener en cuenta estos dos hechos, la monografía de Berlin acerca de las enfermedades inflamatorias, heridas y tumores de la órbita, se publicó en 1880, y Delens no añade un solo hecho á las observaciones de Berlin; y segundo, que Berlin entre 40000 enfermos no ha observado un sólo caso de quiste hidatídico de la órbita. Es cierto que en sus investigaciones bibliográficas pudo reunir 39 casos, pero como hace notar Chauvel, en algunos de ellos es muy dudoso se tratara de tal afección. Por esto creo que no huelga publicar el caso que pude observar el Curso pasado en la Clínica Quirúrgica de San Carlos.

Año XX.—Núm. 511.—5 Noviembre, 1896.
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formó se anestesiaba en tres minutos, una eterización requería de quince á veinte. Ya veremos más adelante lo que representa en la actualidad la cuestión de tiempo.

En la Facultad de Medicina de Barcelona, el sabio catedrático de Patología general, Dr. Pi y Suñer, se vale para las prácticas anestésicas de laboratorio, del éter para los conejos y del cloroformo para los perros; para producirla en los primeros, introduce en un frasco de boca ancha una esponja empapada de éter y luego el conejo, tapándolo en seguida; á los treinta ó cuarenta segundos, la anestesia es completa, no habiendo ocurrido nunca la muerte del animal ni observado accidente alguno. Para la cloroformización de los perros, se vale de una máscara en la que se va echando paulatinamente el cloroformo, y á pesar de ser éste el procedimiento, al parecer, más propio, ya que permite vigilar la anestesia, el síncope cardíaco sobreviene á menudo. La abundancia de accidentes, claro está que no guarda relación con lo ocurrido en clínica; pero como el modo de experimentación es el mismo en conejos y en perros, la inocuidad del éter y la toxicidad del cloroformo se manifiestan de modo evidente.

En los experimentos que mi querido maestro, el catedrático de Operaciones de la propia Facultad, Dr. Morales Pérez, practicaba en los años 1880 á 1882 con los distintos anestésicos, veíase de un modo claro que, actuando sobre perros y en igualdad de condiciones, la muerte por el cloroformo se producía con una frecuencia triple que con el éter, lo que le indujo á dejar por completo aquel agente cuando del trabajo clínico se trata.

Admitase que los agentes anestésicos obran, como Blak y Pirogoff pretendían, por compresión del cerebro, debida á un aumento de tensión sanguínea, ó por disminución de ésta, ó bien por alteración molecular de los elementos nerviosos, créase lo que se quiera de la acción íntima de los anestésicos, lo que está fuera de duda es que actúan á la vez sobre el cerebro, médula, cerebelo y bulbo; pero que este último, si bien impresionado por el anestésico desde las primeras inhalaciones, tiene una resistencia considerable á la acción de este agente. De aquí que desaparezcan la sensibilidad y motilidad sin presentarse grandes modificaciones en la respiración y pulso, que, como sabemos, tienen su centro en el bulbo, que es el último aniquilado por el anestésico.

Pero además de esta acción común á ambos anestésicos, el cloroformo obra á veces de un modo primitivo sobre el bulbo, y sea porque penetre en gran cantidad en la sangre sin sufrir desdoblamiento
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alguno, sea porque actúe provocando un reflejo glótico, bien porque obre primitivamente sobre los ganglios cardíacos, lo cierto es que á veces, á las primeras inhalaciones clorofórmicas sucede un síncope mortal que va ó no precedido de síncope respiratorio.

La acción especial sobre los ganglios cardíacos, está perfectamente demostrada; la excitación del extremo periférico del nervio pneumogástrico, cortado en un animal no anestesiado, paraliza el corazón en diástole, volviendo á latir al cuarto de minuto si se continúa la acción de la corriente; en el animal anestesiado con el cloroformo, la suspensión se hace definitiva, indudablemente por la acción tóxica que sobre los ganglios simpáticos ejerce el anestésico.

Con el éter no se observa esta acción paralizante; lo que ocurre es que si las inhaciones se prolongan por mucho tiempo y la privación de oxígeno es absoluta, el bulbo, que necesita este agente, al carecer de él, produce el síncope respiratorio, que puede llegar á ser mortal si la sangre, por el exceso de anestésico, se halla en la imposibilidad de admitir el oxígeno que por la respiración artificial podamos darle. Este accidente es imposible que suceda si se vigila algo al enfermo, ya que para llegar á la asfixia completa, es preciso haber pasado por los primeros periodos de la misma, que son siempre fáciles de corregir. Esta acción asfixiante, puede ocurrir asimismo con el cloroformo, de modo que tenemos por el éter, síncope respiratorio y asfixia, mientras que con el cloroformo, además, preséntase el accidente infinitamente más grave que es el síncope cardíaco primitivo.

Si del terreno experimental pasamos al clínico, observamos por el estudio de las estadísticas, que con el cloroformo la mortalidad es de 1 por 2600, en tanto que con el éter es de 1 por 14.000.

Si la proporción de accidentes mortales es mucho mayor, los síncopes respiratorios y accidentes clorofórmicos que no llegan á terminar por la muerte, son en número extraordinario, de modo que ningún operador ha dejado de hallarse más de una vez presa de inquietud á la aparición de los mismos.

Reuniendo las estadísticas del Dr. Andreus, de Chicago, recogidas en América, y las del Dr. Richardson, en Inglaterra, dan las siguientes cifras: 52.815 eterizaciones han producido 4 muertes, ó sea 1 por cada 23.204, mientras que con 152.250 cloroformizaciones han dado 53 muertes, ó sea 1 por 2873, es decir, ocho veces más que con el éter.

Mas si este poder tóxico del cloroformo es tan notable y el del éter tan pequeño, ¿cómo existen todavía cloroformistas? Esta pregunta, verdaderamente lógica, tiene su contestación, diciendo que se debe