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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LAS ÚLCERAS DE LAS PIERNAS Y SU TRATAMIENTO

BOSQUEJO CLÍNICO
POR EL
DR. D. ÁLVARO ESQUERDO
Médico de número del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona.

Este es uno de los capítulos más descuidados en los Tratados de Cirugía, sin duda por ser demasiado estudiado. Se habla mucho de úlceras, se describen de todas clases y variedades (hasta las verminosas he visto descritas en libros serios), se estudia el proceso ulcerativo con detenimiento, con escrupulosidad anatomo-patológica y fisiológica, se desmenuzan las teorías patogenéticas, se habla de un sin número de tratamientos á cual más racionales y eficaces, y en llegando á las úlceras de las piernas, con cuatro líneas se da por hecho el trabajo. Es que los cirujanos, cuando llegan á la talla de tratadistas, ya casi no se acuerdan de que hay úlceras en las piernas, porque no son cosas de su incumbencia, y los tratadistas que quieren ser cirujanos á fuerza de leer y escribir cirugía, casi no han tenido ocasión de verlas, ni menos de tratarlas.

Por esto, el médico vulgar, cada vez que llega delante de una úlcera de las piernas y no puede desentenderse de ella, comienza por no saber formar concepto respecto á su patogenia, por no conocer su naturaleza ni su estado clínico y no acierta con un tratamiento que directamente alivie al enfermo y logre la curación de la úlcera.

La úlcera de la pierna, en cualquier concepto que se mire, es un proceso destructivo, ya debido á un rozamiento, á una irritación, á una infección, cuyas consecuencias son la falta de formación y organización suficientes para dar lugar á la cicatrización.

Año XX.—Num. 508.—5 Octubre, 1896.
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nas, la rubefacción siempre supone fatiga ó infección, ó las dos cosas á la vez.

La induración de la úlcera y de las partes inmediatas, depende de la actividad del proceso hiperplásico, del tiempo que esto haya durado y de la dificultad para la absorción.

La supuración es efecto de la destrucción de los elementos que se forman en la superficie de la úlcera, de la mayor cantidad de líquidos que afluyen á ella por la congestión ó de las dificultades de la circulación de retorno; y supone, por lo tanto, ó falta de vitalidad para organizarse lo que se forma ó sobra de la acción externa para destruirlo, ya sean los agentes físicos y químicos, ya los agentes infectivos. En cuanto la irritación es mucha y más que aflujo sanguíneo provoca proliferación destruyendo todo lo formado, se forman las chapas pseudo-diféricas que cubren las úlceras, y éstas á la vez que rojas y dolorosas aparecen resecas y sin supuración. Cuando la irritación es nula, puede llegar el trabajo de proliferación á ser tan escaso, que la superficie de la úlcera aparece lisa, casi reseca y sin supuración. Puede haber también irritación sin proliferación y entonces la superficie se regula en abundancia un líquido seroso sin consistencia, apareciendo la superficie de la úlcera, lisa y sin induración.

A veces puede ser tanta la irritación, tanta la congestión y tanta la destrucción, que más que supuración haya una secreción sanguinolenta, especie de hemorragia difusa que se verifica por trasudación sanguínea. No obstante, también puede darse el caso de que se rompa alguna vena y dé origen á hemorragia, que puede ser más ó menos abundante y persistente, según la calidad del vaso que se haya roto y los tejidos que le rodeen. No es raro ver estas hemorragias tan serias, que puedan comprometer la vida del enfermo, como sucede en algunas embarazadas ó en enfermos cuya distensión venosa llega al último grado. Entonces, si se rompe una ampolla venosa superficial, como sus paredes no pueden contraerse y por su forma ampular cuenta con varios afluentes á otras ramificaciones venosas, la hemorragia puede ser muy seria.

Las úlceras de las piernas no ocasionan trastornos generales, sino por las infecciones que ocasionan inflamaciones difusas, erisipelas, flebitis y linfangitis; por las abundantes supuraciones que extienden á los enfermos de úlceras viejas y muy extensas; por los dolores que les quitan la tranquilidad y el sueño; por las hemorragias repetidas que pueden conducirles á la anemia; y por la inanición á que les condenan.
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El pronóstico de las úlceras de los piernas ha de estar en relación con lo extenso de la úlcera, su antigüedad, la alteración de los tejidos inmediatos, las lesiones de las venas, el estado constitucional, el género de vida, la profesión, los medios con que cuenta el individuo, su docilidad para el tratamiento y los cuidados que se tengan para curar la úlcera; el sitio y el aspecto de la úlcera pueden servir para indicar si la curación puede ser rápida ó tardía.

Casi todas las úlceras de las piernas pueden cicatrizarse empleando medios apropiados que pueden variar para cada caso. Son contados los casos en que no puede obtenerse la cicatrización, y esto depende tanto de la extensión de la úlcera como del estado de los tejidos inmediatos á ella. Si la úlcera es muy extensa, puede llegar un momento en que se agote el vigor de la proliferación epitelial, yá medida que se formen nuevas células y adelante la cicatrización, se vean destruidas sin motivo, debido éste á que por hallarse distante la zona epitelial sana y bien nutrida, no puede verificarse la proliferación con todo su vigor hacia el centro de la úlcera. Si la úlcera se ha formado en un tejido de cicatriz antiguo en que la textura de la piel esté alterada ó en una piel esclerosada por inflamaciones intersticiales, antiguas, como la circulación superficial se verifica en malas condiciones, ó no hay formación epitelial ó es muy deficiente y poca la vida de las células epiteliales nuevas, ó no hay superficie sana en en qué fijarse, por lo cual, á pesar de todos los esfuerzos, la cicatrización no adelanta ó adelanta y retrocede alternativamente.

(Concluirá).

ANALES POLICLÍNICOS
POR EL
DOCTOR DON FRANCISCO GARCÍA DIAZ
Médico del Cuerpo de Sanidad de la Armada.

I. Fijación ocular y cristalotripsia. — II. Tratamiento de los abscesos subdérmicos. — III. Heridas asépticas en los nadadores.—IV. Inyección con oclusión uretral.—V. Dos plantas medicinales y un dato para la profilaxis de la lepra.

I

No por aficiones enciclopédicas, sino como una incidencia, nos interesó extraer la catarata y su cápsula con la menor herida corneal y con un máximo de seguridad que hiciera también menos precisa.
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la destreza del operador y, sobre todo, que convirtiera los casos de opacidad capsular posterior (por heridas penetrantes seguidas de iritis, sinequias, etc.), en casos operables como los ordinarios.

La fijación del ojo es vacilante con la pinza ó el mismo cuchillo, y disminuir las violencias del blefarostato y del pliegue conjuntival sería respetar la cicatrización futura, aparte que un ojo movible inquieta al practicar las incisiones, y que los recursos farmacológicos para combatir esa movilidad y disminuir la presión intra-ocular no son seguros. Hasta el traumatismo térmico de los instrumentos muy penetrantes puede perjudicar en ojos de antiguo flogoseados.

Lo difícil de fijar una esfera de cristal mojado (y elástico) sin oprimirla, sólo lo vence el vacío artificial, pues donde la pinza resbala aquél adhiere. Al experimentar con una ventosa circular en animales muertos, claro es que la succión enérgica y lo tosco del marco no podrán compararse a las exigencias clínicas. Era aquel un anillo ahuecado, provisto de dos diafragmas separadores de los párpados y un mango, hueco también. (Las curvas del sector tienen que confrontar con las del ojo. El anillo puede ser reemplazado por dos arcos, extremos de una verdadera pinza neumática).

Estudiamos la fijación con otro anillo rugoso, sujeto á un ceñidor frontal; nos pareció preferible el anterior procedimiento, al menos en ojos inertes.

En el segundo problema, el de la operación propiamente dicha, los resultados son positivos con una pinza terminada en puntas de agujas (encorvadas y soldadas) que se entrecruzan en arco y caben holgadamente por una herida de milímetro y medio; la pinza tiende á abrir, y con tanteos para cerrarla conseguimos desde luego, en el 50 por 100 de los experimentos, llevar el cristalino hasta la herida exterior, en la cual la lente queda reducida á la posición de un cuerpo extraño subyacente al tegumento externo. Entonces es posible la litotricia del cristalino á través de una puntura insignificante.

Interrumpidos los trabajos, he aquí lo esencial del programa para quien posea un laboratorio fijo:

a) Sustituir la pinza de tracción por otra de valvas desplegables circularmente (un forceps-abanico) que aprisione la lente antes de la cristalotripsia. Lo más que logramos hacer fue un engarzador de alambre (cuatro vástagos) que oprimían el cristalino, pero sin envolverle bien, por la convexidad posterior.

b) Primera forma del desmenuzamiento: discisión, dejando en li-
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bertad las partículas flotantes, para aspirarlas después, devolviendo ó no al ojo el humor filtrado.

Segunda forma: compresión por la misma envolvente metálica, forzando al cristalino á salir fragmentado por el mismo conducto central que sirve de mortaja al forceps.

II

La doble acupuntura (que deja para el desagüe la doble ranura entre ambas agujas) nos ha dado resultado excelente para tratar á esos pusilánimes que se dejan morir de un ántrax, por miedo á la incisión. Sabéis que el período de las cataplasmas y el período de las torturas hacen suceder á las incomodidades del peso, el frío y el calor, las unciones y los vendajes; las presiones, inyecciones y lechinos introducidos á viva fuerza.

Las curas dolorosas favorecen el transporte infectivo á distancia (linfangitis sépticas, adenitis, dermitis) y ayudan á la disección inflamatoria, capa por capa. Esto es diario; en pocas semanas tuvimos noticia de una otitis externa, seguida de pleuresia en una joven que habíamos asistido en España, y de que un marino sufrió en Iligan (Mindanao), una picadura seguida de flegmón cubital que amenazó al brazo entero. (Al dar vueltas en la cama, el codo tocaba las redes del mosquitero).

El efecto del dolor se ve en las curas del chancro simple. Anotamos un caso de chancro superpuesto á un absceso excavado en forma de botón de pechera; el bisturí no cayó en ninguna de las ampollas, y era de esperar un fracaso por timidez en la sección. Introdujimos un lechino diminuto, y verificamos dos veces al día tracciones para separar los labios de la herida. Un día después, el pus fluyó libremente por ésta.

Los partidarios de desbridar y sondar á todo trance, no aprobarán que en el pénfigo de origen alimenticio (el de los kanaka, que ingieren pescado crudo y lleno ya de manchas verdosas), y que en niños escrofulosos reviste apariencias verdaderamente horribles, presiramos distender una herida pequeña á producir una grande. En esto, el grano de Alepo (que es el de todas partes para los que no nacionalizamos exclusivamente muchas enfermedades) se cura como la pústula del varioloso. Después de la puntura, el pus sigue cortando de dentro afuera, por maceración y presión, que salen al encuentro del pozo artesiano, si vale el símil.

Nos parecen errores corrientes:
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1.º El número de curas, una ó dos al día; rutina que es la negación del dolor, que al acusar tirantez, adhesión de las costras ó plétora de pus, lo mismo hace precisar diez curaciones que ninguna.

2.º Las hoy indispensables pomadas antisépticas, que secan, cicatrizan y aprietan y obturan, haciendo retroceder al pus. Esto es como curar una blenorragia á cambio de una estrechez.

3.º La tendencia á abortar el flegmón; ni ioduros, ni sulfuros, ni antisepsia intestinal, ni alcalinos, etc., explican por qué, en una constelación de forúnculos, éste se enciende y aquél se apaga. Lo prudente es disminuir al día los progresos infectivos sin dar palo de ciego á la infección, acaso general; y localmente, evitar hemorragias de dolor, que es lo grato y lo útil.

4.º Las incisiones profundas, que si son dolorosas es porque hieren nervios sanos, además de seccionar vasos que aplicarán sus bocas á productos necrosados. Ciento que hay que evacuar los focos, pero mejor es combatir la presión inflamatoria desde el primer día, presión que es la causa del foco y del dolor. Para las grandes incisiones hay que esperar, y esperar es perder terreno; y si no se espera, la dificultad es como la de cortar caucho ya viscoso, en vez de cortar tejidos aún no adherentes al bisturi. En aquel caso, aunque abramos ampliamente, el foco no se abre; es el tapón de goma, tapón que sigue cerrado después de penetrado por él una navaja. Llenad una jeringuilla con vaselina semi-sólida; no la podréis vaciar. Picad con una aguja el pico de la jeringa, y los grumos saldrán suavemente. Ahora bien: madurar un absceso es «calentar la vaselina», y hacer la acupuntura es como preparar una defecación de materias glutinosas, ó el parto del clavo forunculoso, lubricado por la serosidad.

No debe ser dolorosa la acupuntura, que no tocará más que tejidos esfacelados; debe ser temprana, para llevar al aire agentes como los de la actinomicosis; se debe raspar al mismo tiempo (de plano), para separar las costras. No debe aquella producir una gota de sangre, como al curar la vesícula de un vejigatorio; no será vertical, sino transversal, para atravesar la cresta del tumor y alzarlo así, ayudando su eflorescencia externa, esponjándolo y haciendo vía á los lavados que vayan al encuentro del foco.

La espuma de buen jabón es el complemento de la acupuntura, si se repite adecuadamente, sin enfriar ni irritar, y abrigando el tumor (muchas veces será más conveniente exprimir el algodón mojado en soluciones fénicas, etc., que aplicarlo chorreando).
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Ninguna presión al principio; tracciones laterales á distancia, para ir ensanchando la herida. Cuando la presión haga falta, será concentrada, esto es, sin dejar que el pus refluya; los dedos estrecharán insensiblemente, y cesarán lo mismo; cargarán más por fuera de los núcleos dolorosos; serán las presiones desiguales, para movilizar los fluidos; no serán directas, sino con intermedio de una capa aseptica, que también aminora el dolor.

Se probarán los líquidos usados para la curación, por si irritan demasiado; no se curarán, repetimos, los sedales espontáneos de una expoliación favorable; no se empaparán los lechinos con grasas que les ayuden á soltarse: tampoco se embadurnarán las costas cuando convenga la leve molestia excitadora, al separarlas, para dejar menos cicatriz.

Indicaciones eventuales:
a) Si el tumor fluye y no conviene obturarlo, un disco de gasa, rodeada por un aro de alambre, comprimirá sin cerrar el paso al pus. El aro se deja sujeto á la región con un hilo elástico.
b) Fijar el lechino á «una palmatoria» de lienzo, en vez de fijarlo con tiras de aglutinante.
c) No insistir en las presiones cuando éstas dan sangre, después de evacuada parte del pus, y más si salieron grumos sólidos.
d) Calentar las soluciones antisépticas, cubrir la región con algodón y tapar luego con el vaso que contiene aquéllas. (Detalle eficaz en los momentos de mayor neuralgia).
e) Para inyecciones, cánula de plata con acodamiento, así la mano se apoya en la región y no tiembla el pulso (maniobra útil en todas las fistulas).
f) Si hay alivio por las mañanas, suprimir de noche el apósito y rociar la sábana ó almohada (donde tocará el tumor) con la solución preferida, para alejar los parásitos (países intertropicales).
g) Antes de los lavados, lavado jabonoso, para abrir paso á la absorción.

Con estos elementos y los demás usuales, siempre se acomoda la cura á la exigencia del momento; las curas iguales deben ser la excepción.

III

En la isla de..., y durante un suceso militar, huyen algunos indios á nado, y reciben varios disparos al tiempo de la inmersión. El profesor que nos refirió la cura, quedó asombrado de ver, nueve días
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después, todas las heridas sin el menor indicio de pus. Es de advertir que había lesiones graves (arrancamiento de la mejilla en masa, y especialmente una fractura rotuliana, en la cual el segmento inferior de la rótula, convertido á su vez en proyectil perforante, hubo que extraerlo hacia la mitad de la cresta tibial, etc.), y la cura se hizo después de extraer del mar á los heridos. Asepsia y apirexia en todos. Es de creer que esto haya sido debido á la oclusión instantánea. La temperatura del mar era templada, como sucede en estas latitudes.

IV

Conviene vulgarizar entre los blenorrágicos que la compresión digital es un medio infiel, y estorba el atender á dos cosas á un tiempo. Un enfermo resolvió este pequeño problema (después de una cistitis del cuello, probablemente propagada), poniéndose una sortija de goma á la altura á que aquél deseaba llegara el líquido.

La presión debe ser más bien mucha que suficiente. Se recomienda cuando no hay que pasar de la fosa navicular (blenorragia crónica). En los casos agudos, el dolor hace á lo mejor que los dedos cedan, lo cual no ocurre á un resorte.

V

Por falta de tiempo no hemos comprobado dos datos de medicina popular, referente el uno á una planta que cultivan en el convento de Zarauz (Guipúzcoa), y el otro también á una planta que dicen oriunda del Tonkin, y que crecería abundantemente en Pangasinan (Filipinas).

(De la última — decía la nota, copia, al parecer, del manuscrito de un fraile dominico — darán razón en Manila, Beaterio de Santa Catalina). Era un grano amarillento, parecido á un guisante, «y que al año ó antes se pone negro». El sabor, amargo.

«En este reino de Turquía la usan contra flechazos envenenados, mordeduras de perros y culebras, heridas, etc. Los linguianes, que con flechas envenenadas cogen venados, tigres, etc., llevan siempre consigo provisión de estos granos». El uso sería interno y externo, como el del buyo, una de las panaceas deligorrote.

El remedio de Zarauz lo vimos en España. A quien desee compulsar estos apuntes, sólo podemos decirle que la planta es de maceta, y que con las hojas verdes se hace una decocción, que deberá to-
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marse en ayunas. Decía la nota correspondiente, que era remedio admirable para expeler arenas rojas y piedras de varios tamaños.

En cambio de estas referencias acerca de religiosos herboristas, nos ocurre preguntar si la lepra, que castiga á las razas oceánicas, podrá combatirse algo vulgarizando en Filipinas la noción de la contagiosidad. Si no hay obstáculo profesional, popularizar los signos precoces vale la molestia, pues hay millares y millones de casos que amenazan á Europa, y contra la apatía indígena sólo vemos ese recurso. Caso afirmativo, un concurso de premios en la Sociedad de Higiene, á la instrucción más clara y diferencial, entregaría á los frailes de Filipinas dicha obra en condiciones prácticas.

APARATO DE CURACIONES ASEPTO-ANTISÉPTICAS

POR EL DOCTOR

D. ANTONIO MUÑOZ SÁNCHEZ
Médico del Hospital de la Princesa.

Como desgraciadamente, por causas bien conocidas y por todos lamentadas, tenemos siempre que pedir á la industria extranjera el material necesario para las exigencias de la práctica científica, en cualquiera de sus diversos aspectos y aplicaciones, experimentamos hoy una notable satisfacción viendo que la industria española, asociándose al movimiento y progresos científicos modernos, empieza dando muestras de valer y de inteligencia, no solamente para apreciar aquellos progresos, sino para sacar todo el partido posible de ellos, á fin de que sus aplicaciones sean más fáciles y más sencillas en la práctica.

El moderno aparato que vamos á tener el gusto de dar á conocer á nuestros lectores, construido é ideado por los Sres. Sánchez Escribano y hermano, es una buena prueba de lo que acabamos de decir, puesto que resulta un modelo que supera y sustituye con grandes ventajas á todos los conocidos hasta hoy, porque en él se encuentran reunidos en el más pequeño espacio posible todos los materiales indispensables en la clínica quirúrgica moderna, ya particular, ya hospitalaria, tanto para la esterilización de las curas é instrumental operatorio, como para cuanto se refiere á la limpieza del operador y del paciente, lavado, irrigación y curación.
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Su comodidad, su portabilidad y sobre todo sus indiscutibles ventajas prácticas se demuestran, mejor que con elogios, con la siguiente

DESCRIPCIÓN

Armazón.—Sólida y elegantemente construída en hierro galvanizado, niquelado ó con pintura de esmalte, blanco ó de color. Forma tres cuerpos, con ruedas giratorias y un vástago central de 2'10 metros de altura, susceptible de ser elevado á 2'90 metros.

Fig. 1.—Aparato visto de frente.

Fig. 2.—Aparato visto por detrás.

Vástago central.—Sirve para sostener en su parte superior un irrigador giratorio de metal niquelado de 6 litros de capacidad provisto de una lámpara de alcohol de mechero gradual, de un termómetro de 130° C. y un indicador del nivel del líquido, adosados ambos á las paredes del irrigador. Puede sustituirse éste por otro de hierro esmaltado para cuando hayan de emplearse soluciones corro-
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sivas del metal ó por otros irrigadores seccionados para cuatro soluciones diferentes. Todos van provistos de tubo y juego de cánulas de cristal y prensa-tubos para graduar ó interrumpir la corriente con la misma mano que dirige la cánula irrigadora, lo que resulta más cómodo y más práctico que los robinetes que necesitaban el empleo de las dos manos. En este vástago, debajo del irrigador, va colocada una copa graduada para la dosificación de soluciones antisépticas.

Plano ó cuerpo superior. — Está construido en mármol ó cristal resistente para que soporte dos ó más frascos ó barriles, con tapón esmerilado, de 5, 8 ó 10 litros de capacidad, provistos de llaves de caucho y tubo de goma que pueden desaguar en la jofaina para la desinfección del operador, etc., ó sustituir al irrigador cuando con menos presión se quieran emplear las soluciones que contengan. Al lado de cada uno de estos frascos, van dos botes de cristal, con tapón esmerilado, sujetos con anilla metálica, para conservar esponjas y tubos de desagüe en soluciones antisépticas, y una cubeta larga, con tapón esmerilado para conservación de las sondas.

En el borde anterior de este plano hay una armadura de metal niquelado que sirve para sujetar y contener: dos frascos de cristal con tapón esmerilado; uno id. id. para catgut; una caja circular también de cristal, con tapa, para contener agujas y sedas preparadas; una salvadera de cristal para iodoformo ó otros antisépticos pulverulentos y tres tarros de porcelana, con tapa de caucho, para vaselina ó pomadas antisépticas. En los costados de éste plano hay dos grandes asas que además de servir para mover el aparato, pueden utilizarse como porta-paños, toallas, etc.

Plano ó cuerpo medio. — Está constituido por una gran caja ó vitrina de cristal, perfectamente cerrada con puertas de corredera y dividida en dos cuerpos por un plano de cristal; el fondo del cuerpo inferior es de mármol. Esta vitrina se halla destinada á conservar los instrumentos, gasas, vendas, algodones y todo el material de curación.

La cubierta de esta vitrina es una fuerte luna, que forma una amplia mesa de cristal, destinada á colocar las bandejas ó cubetas con soluciones ó instrumentos, así como el material que haya de ser empleado en cada cura ó operación.

A los costados de ésta mesa y sujetos con anillas metálicas, van dos frascos de cristal circulares, de boca ancha y tapón esmerilado, para contener las gasas y algodones previamente esterilizados ó preparados.