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practicadas con el ungüento napolitano, tendrá la preferencia á todos los demás procederes. En cuanto al ioduro potásico, nos contaremos con dosis de 2 á 4 gramos diarios, si el enfermo hubiese hecho poco uso de él, pero en caso contrario, empezando por estas dosis llegaremos á 6 ó 7 gramos, según la tolerancia del enfermo, que es preciso no descuidar. Esta medicación durará de tres á cuatro semanas, á menos que la estomatitis obligue suspender el mercurio ó los síntomas inflamatorios y edematosos del aparato respiratorio nos hagan abstener de las dosis del ioduro. Después de este tiempo, el enfermo descansará y haremos medicina expectante ó de observación pura por espacio de cuatro á seis semanas. Conviene saber interpretar una mejoría, pues que no es aquí tan fácil como saber apreciar la desaparición de los dolores osteócos. No hay que animarse porque desaparezcan las crisis de dolores fulgurantes en este tiempo, ni porque mejore la parálisis del tercero ó sexto par craneal, porque las crisis dolorosas espontáneamente desaparecen para reaparecer, y las parálisis oculares tabéticas, si son transitarias, también se curan espontáneamente, y si son permanentes, pueden modificarse favorablemente en parte. La disminución lenta de la intensidad de algunos síntomas, junto con la tonificación del enfermo, esto es lo que tiene verdadero valor. Si realmente hay mejoría, después de cuatro ó seis semanas volveremos á emprender la medicación, siendo cada vez más pródigos con el ioduro potásico que con el mercurio, cuyas series de fricciones no excederán de dos á tres en el año. A pesar del éxito que podamos obtener en los casos de tabes recientes, tendremos cuidado en no aproximar los períodos de medicación, alternándolos con los de tregua ó descanso absoluto.

En los casos de tabes, cuya invasión es rápida, debe ponerse en práctica el proceder de Weir-Mitchel: el enfermo permanecerá en cama por espacio de algunas semanas, y la enfermedad será tratada como una mielitis sub-aguda. Y no sólo se obrará así en estos casos, sino en todos aquellos otros que se ofreciesen como exacerbación aguda ó como complicación.

A la cabeza de los remedios que debemos usar contra la congestión espinal, está el cornezuelo de centeno, preconizado por Waldmann. Administraremos el medicamento en dos circunstancias: la primera será en los primeros períodos del mal, y la segunda lo motivará la presentación de síntomas de agravación, ya por progreso de la misma lesión, ya por sobrevenir complicaciones por parte de otras
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zonas del segmento medular. Mas no indicará la indicación del cornezuelo de centeno ni la intensidad, ni la repetición de los dolores fulgurantes, ya porque los dolores pueden ser manifestación de neuritis antigua, ya porque hemos de recordar que la intensidad de una sensación dolorosa, no indica la gravedad de la lesión que la origina.

El cornezuelo de centeno debe ser administrado por larga temporada, pero con periodos de tregua, durante los cuales pueden ponerse en práctica otras medicaciones. Durante un tercio de cada mes (aproximadamente) el enfermo usará el remedio á la dosis de 30 ó 40 centigramos, repetidas dos veces ó tres al día.

No debe ser sólo medicamento del principio de la enfermedad, debe figurar entre los demás medios antiflojísticos, siempre que sobrevenga una complicación por parte de otras regiones del segmento medular y aun de las meninges, ó siempre que se conceptúe que la lesión continúe haciéndose ascendente.

Aun tratándose del principio de la enfermedad, en algunos casos en que se presuma que las manifestaciones son puramente neuríticas, siempre nos dirigiremos á las raíces nerviosas, siempre nos dirigiremos á la misma médula con predilección. No por temor de equivocar el diagnóstico topográfico de la lesión, no, aunque éste es un punto sumamente difícil, sino porque sabemos que aunque los síntomas no fueran espinales, á la corta ó á la larga la lesión será transportada al centro por las ramas que sufren, ramas que precisamente tienen un funcionalismo conductor eferente. Además, obramos así para limitar en lo que quepa la lesión. Y por último, porque aun tratándose de lesiones periféricas, la medicación dirigida al centro es la que mejores servicios presta.

El ioduro potásico es el medicamento obligado contra los procesos flojísticos crónicos, en especial contra la esclerosis. Estamos, sin embargo, acostumbrados á observar efectos escasos en muchas ocasiones. A pesar de esto debemos aconsejarlo, porque no habiendo otro superior en su clase, nos hallamos en el caso de usarlo. En las mielitis tanto difusas como sistemáticas, no podemos desprendernos del ioduro potásico. Muy al contrario, debemos ensayarlo siempre, no sólo en el período pre-atáxico de la tabes, sino aun en el período atáxico, tanto si la enfermedad depende próxima ó tardíamente de la sífilis, como si nada tiene que ver con ella. En muchos casos el remedio produce efectos saludables á condición de sostener su acción por espacio de seis á diez semanas. No debemos suspenderlo
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por sus efectos fisiológicos, si estos no pasan de molestias, ni por la acción depresiva ó debilitante que tema un enfermo pre-atáxico y en quien haya sólo manifestaciones primordiales. Debemos hacer entender al enfermo que para él es el remedio tónico, y que para ayudar á su acción, podemos asociar otra medicación directamente tónica. Leyden, entre otros, ha tenido ocasión de observar la atenuación de los síntomas, particularmente de los períodos dolorosos á beneficio de la sal indicada.

El cauterio actual lo creo inútil contra los casos eminentemente crónicos. Respeto mucho la opinión y manera de obrar de los prácticos que ensalzan sus virtudes, pero yo, juzgando por lo que he visto, he llegado á desecharlo para muchos tabéticos. En cambio, es medio de gran valor contra las complicaciones flojísticas vulgares, ya medulares, ya meníngeas. Sus síntomas ceden á condición de ser empleado en debida forma. Una vez convencidos de la complicación, no haremos mil y una puntuaciones como algunos acostumbran, sino que previa anestesia local, emplearemos un cauterio del tamaño de un guisante ó un garbanzo, lo dejaremos el tiempo suficiente para profundizar en el dermis y lo repetimos dos ó tres veces solamente.

Fuera prolijo enumerar los distintos procederes de electrización de la médula espinal descritos por los autores, la acción fisiológica y terapéutica y el éxito que cada uno ha obtenido con su manera de obrar. Cuatro palabras solamente acerca del proceder de los más prácticos. Duchenne, el partidario acérrimo de la faradización, decía que á beneficio de ella había curado parálisis músculo-oculares de origen tabético y de la sensibilidad cutánea. En cuanto á la galvanización, dijo que con ella no obtuvo éxito. Remak, el campeón de la galvanización, dió gran valor á las llamados por él fenómenos catalíticos directos é indirectos, entendiéndolo por los primeros los producidos por una corriente galvánica de alguna intensidad aplicada al nivel mismo del cordón medular. Y por catalíticos indirectos á los producidos por fenómenos vaso-motores, que se provocan obrando sobre el simpático. Erb, el eminente clínico moderno, que mejores datos nos ha aportado con el electro-diagnóstico, galvaniza directamente la médula, la galvaniza por intermedio vaso-motor, adopta un proceder mixto especial para la tabes y usa con entusiasmo el proceder de Mor Meyer y de Brenner, ó sea el llamado de los puntos de presión ó de dolor.

Sea cual fuere el proceder, siempre debe empezarse por intensida-
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des pequeñas y sesiones de poca duración. Porque conviene hacerse cargo de la susceptibilidad del enfermo y de la enfermedad. Una corriente intensa, aplicada á un individuo excitable, y contra un proceso espinal con fenómenos activos, puede dar origen á vértigos, insomnio, agravar los dolores y aumentar la debilidad motriz de los miembros. Conviene, sin embargo, llegar á una corriente intensa, que lo haremos después de tantear la susceptibilidad del individuo y la reacción de la enfermedad. Es imposible decir cuándo será intensa una corriente. Su intensidad es siempre relativa. Un individuo soportará una corriente de 30 miliamperes mientras otro resistirá sólo una de 10. La duración será, por término medio, de diez á quince minutos. Para este procedimiento directo, los excitadores deben ser de superficie ancha, haciendo de manera que se amolden á los surcos y salidas de la espalda. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta, sobre todo en los enfermos flacos, pues que los dos canales que divide la línea espinosa con facilidad, se hallan privados del contacto del excitador. De éstos el más cómodo, y que mejor se amolda, consiste en una plancha delgada de plomo de 10 á 15 centímetros, cubierta de fieltro. La relación en que deben estar los excitadores es diferente según se trate de un foco circunscrito ó de una lesión longitudinal. En el primer caso, colocamos los dos según el procedimiento de Remak: uno por encima y otro por debajo de la lesión, y á poca distancia de la misma, ó bien, según Erb, colocando uno al nivel mismo de la lesión y el otro en el pecho ó vientre. Contra las lesiones longitudinales, como la tabes, se aplica un excitador en la nuca y el otro al nivel del abultamiento lumbar, se deja la corriente estable por unos minutos, pasados los cuales se acorta la distancia interpolar con el fin de que los distintos puntos lesionados sufran la mayor densidad. Para esto, previa la abertura gradual de la corriente, y manteniendo fijo el excitador superior, se coloca el inferior á diferentes niveles, aproximándose al superior. En este procedimiento, llamado directo, el sentido de la corriente no tiene tanta importancia como algunos suponen. En la generalidad de los casos el asunto es hacer pasar una corriente intensa por el cordón medular. Sin embargo, en tesis general debe tenerse presente que, para las afecciones de carácter irritativo, la dirección debe ser descendente y al revés.

La electrización indirecta tiene también valor porque por intermedio del simpático obramos sobre la circulación raquídea y hacemos accesible con la corriente la base del cráneo, el nervio óptico, el
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íris, etc. Así es que Erb usa el método mixto, que consiste en la galvanización directa y la indirecta. El procedimiento de Mor Meyer y Brenner consiste en hallar los puntos dolorosos por medio del mismo excitador negativo, método mucho más fiel que la misma presión, y una vez hallados, aplicar directamente el positivo, estable, con ligera intensidad.

¿Cómo obra la corriente galvánica sobre la médula y qué consecuencias prácticas podemos sacar de lo que nos dice la observación? Clínicamente, creo que conviene reducir la cuestión á esta pregunta, porque la acción del remedio no es la misma en todos los mielíticos, y las observaciones de casos clínicos curados figuran al lado de muchísimos otros que no han obtenido éxito alguno. Desde el punto de vista electroterápico, dividiré la acción en dinámica ó funcional y en material. Entenderemos por la primera, aquella que, obrando sobre la actividad funcional de la médula, produce con mayor ó menor rapidez fenómenos de excitación ó de sedación. Y entenderemos por acción material, aquella que, obrando sólo á la larga, sus efectos sobre la médula son los que la galvanización produciría sobre cualquier otro órgano colocado á la misma distancia de los puntos de aplicación.

Acción dinámica: El efecto producido por una corriente intensa sobre la médula espinal ó sobre un nervio es sedante, porque provoca el agotamiento de su energía. Si hacemos pasar una corriente de esta índole por un nervio, obteniendo una contracción determinada; si al cabo de poco tiempo reproducimos la misma corriente sobre el mismo nervio, el miógrafo acusa que esta segunda contracción es inferior á la primera. Para saber á qué atenerse desde el punto de vista de la indicación electroterápica, dividiré los mielíticos en dos categorías: unos entre cuyos síntomas predomina el espasmo, y otros en que éste no existe ó es poco graduado. En todos aquellos casos en que predomina el espasmo, he visto que la corriente galvánica intensa y descendente, aplicada sobre el raquis, alivia desde luego al enfermo. En la inmensa mayoría de casos en que no predomina el espasmo, la corriente galvánica intensa empeora desde luego la actividad motriz del enfermo. En consecuencia, desde el punto de vista de la acción funcional, nos abstendremos de la corriente galvánica en los casos de tabes dorsal atáxica, ya que en ésta no sólo no hay exaltación de la acción espinal, sino que ni siquiera hay reflejo muscular.

Acción material: la médula espinal, en su modo de enfermar, no
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se aparta, en multitud de casos, de los demás órganos, contra cuyo estado se aplica con ventaja la corriente galvánica intensa. Y no sólo no se aparta, sino que reune condiciones especiales, en virtud de las cuales puede la corriente eléctrica modificar su nutrición mejor que sobre ningún otro órgano.

Los efectos materiales ¿son debidos á la electrolisis, ó son de índole vaso-motriz? La acción benéfica de la corriente galvánica sobre los procesos espinales, no puede ser de ningún modo debida á la electrolisis, porque hoy por hoy, las condiciones que rigurosamente deben regir para que haya electrolisis, son completamente inaplicables á la médula espinal. Yo soy decidido partidario de la acción polar, y tengo poca fe en la acción interpolar. Para que haya electrolisis, el polo debe estar en el seno del mismo órgano lesionado ó muy poco menos, hay que usar gran intensidad y hay que producir galvano-caustica más ó menos aparente. En las lesiones espinales no podemos llevar el polo en el mismo sitio del mal, muy al contrario, el excitador debe estar muy separado de él, interponiéndose entre los dos tejidos de mucha y muy diferente resistencia, dando por resultado que la densidad de la corriente, que pasa por la médula, es relativamente escasa. No podemos aumentar esa densidad, porque no podemos usar grande intensidad, toda vez que debemos obrar sobre tejidos cuasi secos, sobre tejidos poco vascularizados y semilíquidos y de gran simplicidad de textura. Ya he dicho que el término medio de intensidad es de 15 á 20 miliamperes sobre la piel. Las grandes intensidades mortifican la piel, produciendo de un punto á otro de la superficie de contacto, una escara más ó menos grande, tras de la cual queda una úlcera redonda y profunda. Yo, que en mi práctica particular uso sólo el método percutáneo, porque es el necesario para la semeiología y tratamiento de las parálisis, he visto producirse escaras, usando sólo 15 ó 20 miliamperes, intensidad muchas veces suficiente para poder diagnosticar el origen y naturaleza de los procesos paralíticos y trófico-musculares. No he de indicar aquí el por qué las grandes intensidades son soportadas por los tejidos muy vascularizados; harto lo saben los cirujanos, en cuyas manos el excitador metálico constituye el mejor de los resolutivos.

He dicho que para que se verifique la verdadera electrolisis, la acción debe llegar á la galvano-caustia. Esta proposición de Apostoli no es exagerada. Ya se comprenderá que Apostoli no pretende mortificar la matriz, por más que recomendara las lociones asépticas consecutivamente á la sesión electrolítica, sino que la práctica le
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puso en conocimiento de que para muchos casos aquellas intensidades que llegan á cauterizar ligeramente la mucosa, son precisamente los que provocan la absorción de los elementos simples y anormales más vecinos del polo eléctrico. Los partidarios de las intensidades moderadas, de la acción interpolar y de la prudencia ó timidez en la penetración del excitador en el seno del órgano afecto, pueden esperar en balde la acción benéfica electrolítica. Cuando introducimos una aguja de Parsons en un tumor sanguíneo, mixoma, hidrocele, etcétera, tenemos convicción de que obramos electrolíticamente si el tumor aumenta de volumen cerca de la aguja, y mayormente si por la solución de continuidad operada por ésta salen gases. Ahora bien, si no podemos usar grandes intensidades contra los procesos espinales, mal podremos esperar la descomposición de los productos y su absorción.

La acción de la corriente galvánica en los procesos espinales debe ser de origen vaso-motriz, y por ende nutritiva indirecta. Esta acción es bien conocida por lo que respecta al simpático cervical. Es la acción que Remak llamó catalítica indirecta, y la que Erb busca con su proceder mixto.

La observación dice que las aplicaciones de corriente galvánica de mediana intensidad, prolongadas y repetidas, producen efectos beneficiosos no inmediatos en la mayoría de procesos espinales difusos ó en foco, sub-agudos ó crónicos, es decir, mientras el mal se halla en estado de actividad. Modifica favorablemente los síntomas, y aun en ocasiones los cura si ellos no dependen de la mortificación de los elementos nerviosos.

La corriente galvánica empleada por el método empleado, no produce efectos beneficiosos sobre los procesos sintomáticos, especialmente sobre la degeneración gris de los cordones posteriores de la médula espinal. A pesar del éxito que dicen algunos autores haber obtenido, yo no he sido tan afortunado como ellos. Así es que hoy yo no electrizo la médula espinal de los tabéticos.

(Continuará).
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión del 28 de Mayo de 1896.

Dos casos de ano contranatural, tratados por la enterectomía con enterorrafia y la entero-anastomosis con el botón de Murphy. Curación.—El Dr. Bravo y Pi-queras: Ingresó en mi Clínica del Hospital Provincial, ocupando la cama número 32, Antonio López Cuevas, de veintiocho años, natural de Bargas, provincia de Toledo, de oficio lenador. Hace tres años, estando en los trabajos propios de su oficio, y con ocasión de un esfuerzo violento, se le presenta un bulto en la ingle derecha, con grandes dolores, vómitos, etc., etc.; en este estado es conducido á su casa, donde se acentúan los síntomas con enrojecimiento de la piel, formación de fletenas llenas de serosidad sanguinolenta, que ulceran el tumor inguinal, abriéndose y dando salida á productos sero-purulentos y á gran cantidad de materiales excrementicios, cesando con esto los síntomas graves de oclusión intestinal, pero quedando establecido de un modo permanente un orificio inguinal que da salida á la totalidad de los excrementos, no volviendo á verificarse por la vía natural.

Desde este momento su vida es hospitalaria, recorriendo la mayor parte de los de España, hasta que ingresa en mi Clínica en un estado verdaderamente desesperante, pues por un orificio, del diámetro de una moneda de dos pesetas, rodeado de un reborde mucoso y situado en la región inguinoescrotal derecha, salen constantemente excrementos semiliquidos, verdosos que no sólo manchan las piezas de cura, sino también la cama, excoriando escroto, muslos, etc. Decidida la operación, le someto tres días antes á purgantes repetidos, quedando la vispera á dieta absoluta, habiendo tomado cuatro baños de limpieza.

El día 21 de Abril, y previa cloroformización, practico una laparotomía lateral por medio de una incisión de 19 centímetros de extensión, que va desde el escroto hasta el punto medio de una línea ficticia extendida entre la espina iliaca anterior y superior y el ombligo; desbridado el peritoneo, se descubre el ciego, que en su parte inferior termina en el orificio cutáneo mucoso, que constituye el ano contranatural, y que está alojado en el conducto inguinal; á unos 3 traveses de dedo del orificio fistuloso seccioné el ciego, practicando una sutura intestinal con catgut, de túnica musculosa y de túnica peritoneal; reducido el intestino en la cavidad abdominal, se suturó primero el peritoneo, el plano muscular y aponeurótico con catgut, y la piel con seda, resecando la parte del escroto, á la que se adhería el trozo de intestino. Cura con gasa iodoftórmica y algodón hidrófilo esterilizado.

El enfermo queda sujeto á una dieta absoluta durante veinticuatro horas,
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permite algún cortadillo de leche, y siguiendo completamente bien, sin ninguna molestia y sin fiebre, al noveno día, sin fenómeno alguno precursor, expulsa por el recto el botón de Murphy, que por tratarse de un niño y de intestino delgado, era el tamaño menor de los de la escala del referido autor. Desde este momento, restablecidas por completo las funciones intestinales, queda curado en absoluto de su repugnante e incómoda dolencia.

Estas dos observaciones son importantes por la marcha tan favorable que ha seguido la resección intestinal, tan temida antes, y por la curación de una de las complicaciones más graves de las hernias, cual es el ano contranatural.

En el primer enfermo, la preparación á que fue sometido tuvo mucha influencia en la marcha tan favorable seguida, así como el no dar opio en las primeras horas después de la operación, porque la parálisis intestinal que origina, favorece el acúmulo de gases que distienden la sutura, exponiendo á perder alguno de los puntos, y, como consecuencia, infiltración peritoneal gravísima siempre. He seguido, por el contrario, la práctica de Horteloup, dando cada dos días pequeñas dosis de aceite de ricino, que evitaron la parálisis intestinal y sus funestas consecuencias.

El segundo enfermo demuestra la inocuidad de la resección intestinal seguida de la anastomosis por el botón de Murphy, invento que reúne, á las ventajas indiscutibles de su fácil aplicación y extrema rapidez, la de evitar una de las complicaciones más graves de la sutura intestinal, cual es la de la peritonitis por filtración de líquidos intestinales al nivel del punto anastomosado, y que el botón por la perfecta coaptación entre un trozo de intestino y otro, y lo pronto que determina el adosamiento entre la serosa intestinal, resuelve por completo y de modo seguro.

Creo, en vista de la observación que antecede, que la enterectomía con el botón anastomótico será la operación salvadora en las gangrenas herniarias y en el tratamiento del ano contranatural; así también animan á pensar las estadísticas hasta hoy relativamente poco numerosas, pero muy importantes, de Murphy en América, que operó ocho casos de hernias gangrenadas, no perdiendo más que un enfermo de peritonitis anterior á la operación: Busch refiere un caso en La Lancia; Wiener publica 10 observaciones con 10 curaciones; en Francia Villard (de Lion) presenta al IX. Congreso de Cirugía de Paris, cuatro casos graves de gangrena herniaria tratados por la enterectomía y el botón de Murphy; Chaput una nueva observación; otra de Jaboulay, y una de Nové Josserrand, seguidos todos de curación. En España tengo noticia de un caso, publicado en la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, por D. Juan Bravo, del Hospital General, con éxito satisfactorio.

No diré que el botón de Murphy haya resuelto todos los muy árduos e importantes problemas de cirugía intestinal; pero si creo estar autorizado por los éxitos hasta el presente obtenidos, á seguir en su aplicación, interin no haya mejor medio de sustituir la sutura intestinal.

JULIO ULECIA.