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en contacto con la pared abdominal posterior», y, en efecto, alguna duda tuvo, pero indudablemente sólo fue momentánea, dado que «hacia pocos días había observado este signo con gran claridad en un quiste hidatídico del hígado».

Volviendo á mi observación, añadiré que una vez sentado el diagnóstico y, dadas mis ideas acerca del tratamiento de los quistes hidatídicos intra-abdominales, decidí la intervención quirúrgica sin previa punción, por las razones que repetidas veces he expuesto al ocuparme, tanto en esta Revista como en mi discurso de la Academia, del tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado.

Operación, el día 3 de Mayo de 1896. Incisión media supra-umbilical, extendida primero desde 2 centímetros por debajo del apéndice xifoide, hasta 2 centímetros por encima del ombligo; incisión que fue necesario prolongar para examinar bien el tumor contorneando el lado derecho del ombligo, hasta 2 centímetros por debajo de éste. Incindidas como de costumbre y según las reglas ordinarias, todas las capas incluso el peritoneo, se pudo ver al momento que el borde inferior del hígado estaba libre, y con el reconocimiento de vista y tacto, se comprobó que el hígado estaba normal, que se limitaba á cubrir el tumor y que éste estaba cubierto por la hoja posterior del peritoneo; separando con cuidado las asas intestinales que pugnaban por cubrir la región operatoria, incindi el peritoneo posterior, y, introduciendo los dedos por la abertura, vi que el quiste formaba un todo continuo con el riñón, naciendo de la cara anterior de este órgano.

A pesar de la profundidad en que se encontraba, no modifiqué el plan que me había trazado de abertura y marsupialización, fundado en que el quiste, aunque naciendo del riñón, desde el punto de vista de las funciones de éste, debía considerarse como extrarrenal y, por lo tanto, nada justificaba la nefrectomía, pues era de suponer que, á lo más, el tejido renal sólo debía haber sufrido por compresión, pero que sus funciones subsistían cuando nada había revelado trastornos en la secreción urinaria. Puncé con un trócar la cara anterior del quiste, dando salida á gran cantidad de líquido, que no bajaría de 2 litros; entonces, tirando del saco hacia afuera, pude ponerle á nivel de la herida abdominal y, teniéndolo sujeto con pinzas, por medio de las tijeras, convertí la punción en incisión, dando salida á gran cantidad de hidátides, no teniendo más precaución, durante todas estas maniobras que ni el líquido, ni sobre todo hidátides, cayeran en la cavidad del peritoneo. Extracción de la membrana germinativa. No
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fue posible extirpar parcialmente el saco, porque á duras penas se había conseguido atraerlo á la abertura abdominal, razón por la cual me limité á suturar los bordes de la abertura del quiste á los bordes de la incisión abdominal; pero comprendiendo en esta sutura las dos hojas peritoneales, y disminuyendo la incisión de las paredes del abdomen por medio de unos puntos de sutura superiores e inferiores. Desagüe con tubo de gran tamaño.

Nada tengo que decir de la marcha post-operatoria. Apirexia y asepsia absolutas. Alta, curada á últimos de Junio.

De haber evitado el error diagnóstico, ¿hubiera cambiado el acto operatorio? No: lo único que había positivo en este caso, era la existencia de un tumor francamente abdominal, y creo que en tales condiciones, la indicación operatoria es precisa: hay que atacarlo por la pared abdominal anterior. Claro está que conviene conocer estos casos, y por eso juzgo útil publicarlo; pero no para variar el manual operatorio, cuando dichos quistes han alcanzado tal volumen, sino para no quedarse sorprendidos una vez incindido el peritoneo, y ver que el tumor sigue cubierto por otra hoja peritoneal, que en realidad no agrava el acto operatorio, sino que obliga á tratar las dos hojas en la misma forma que se trata cuando sólo cubre al quiste la hoja anterior.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Congresos de Nancy: virulencia del bacilo tuberculoso; la vacuna y la lepra; microbios de la vacuna; distribución simétrica de las infecciones; acción desinfectante y tóxica del formol; parálisis general agudísima producida por los vapores de aceite de anilina. — Las tiñas tonsurantes del caballo y las inoculaciones humanas. — Sobre la etiología de la fiebre tifoidea. — Asistencia médica e higiene de los pescadores. — Septicemia y esclerema. — Las chapas bacterígenas de Follet. — Diabetes conyugal. — Variaciones de la acidez de la orina normal. — Estudios sobre el pneumococo de Fränkel.

De las comunicaciones presentadas al Congreso francés de Medicina (Nancy, 6 á 11 agosto de 1896), tomo las siguientes noticias:
L. Dubois admite dos clases de virulencia en el bacilo tuberculoso:
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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tora, si se excluye la debilidad motriz, propia de la debilidad general. Los reflejos son normales. Duerme bien y mucho. No ha experimentado alteraciones de ningún género ni en la visión ni en ningún otro sentido orgánico. Temperatura tomada en días distintos y en horas diferentes, oscila entre 36'4 y 37°. No recuerda haber tenido fiebre, ni tampoco durante su permanencia en la enfermería se la hemos observado. Se le pesó el día 5 de Julio, dando un peso, descontadas las ropas, de 55 kilos.

Recogidos los anteriores datos, y teniendo muy presente su oficio de tejero, sospeché que pudiera tratarse de una anquilostomiasis intestinal, haciendo que el Dr. Mendoza analizase los excrementos al mismo tiempo que estudiaba las modificaciones de la sangre. El resultado de ambos análisis es el siguiente:

Análisis de la sangre del enfermo num. 15 sala 1.ª Clínica del Dr. Pérez Valdés.—De dicho enfermo, se han verificado varios análisis de su sangre, efectuando la numeración de hematies, leucocitos, análisis de la hemoglobina cualitativo y cuantitativo con el hematoscopio de Henocque y el hemómetro de Heichs, clasificación de los leucocitos y determinación de los caracteres de los glóbulos rojos, y proporción de los hematoblastos ó plaquetas hemáticas.

En el primer análisis, donde el estado de anemia del enfermo era profundo, los resultados fueron los siguientes:

    Hematies
    980.000 por mil. cub.

    Leucocitos
    9.000

    Hematoblastos
    63.000

    Hemoglobina
    45 por 100

La hemoglobina es normal en su composición química (oxihemoglobina).

El examen de los preparados frescos de sangre, como de los tipos por el método de Ehrlich, no acusan la existencia de parásitos globulares (hemamebos de Laverán), ni otros que indiquen la existencia de un estado de infección palúdica (el mismo resultado negativo se ha obtenido en todos los análisis posteriores).

Los hemáticos no presentan alteraciones en su forma (poikilocitosis, etc.), sólo se advierte un mayor diámetro en una gran mayoría, algunos micro-hematies, y cierta blandura en el estroma de los mismos. Los leucocitos son en su mayoría polinucleares, existiendo bastante número de mononucleados, demostrando el esfuerzo de reconstitución hemática que existe en el enfermo.

No existen leucocitos de granulación eosinófila.
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El segundo análisis, verificado ya después de haberse comprobado en dicho enfermo la existencia de la anguillula estercoralis y estar sometido al tratamiento, dio los resultados siguientes:

Hematíes ............................................. 3.330.000 por mil. cúb.
Leucocitos ............................................ 8.000 — —
Hematoblastos ......................................... 56.000 — —
Hemoglobina ........................................... 75 por 100

La hemoglobina persiste normal en su composición.
Los hematíes mejoran en su toxicidad, existiendo un número casi insignificante de micro-hematíes, si bien los hay aún.
Los leucocitos tienen los mismos caracteres, si bien la proporción de mononucleados es menor.
El tercer análisis verificado da:

Hematíes ............................................. 3.830.000 por mil. cúb.
Leucocitos ............................................ 7.000 — —
Hematoblastos ......................................... 49.000 — —
Hemoglobina ........................................... 75 por 100

Los caracteres de ésta normales.
Los hematíes presentan regularidad de dimensiones, habiendo desaparecido los micro-hematíes que antes existían.
Los leucocitos presentan los caracteres normales, existiendo una mayor proporción fisiológica entre el número de polinucleares y mononucleados, si bien aún hay un mayor número de éstos que en el estado fisiológico.
El cuarto análisis da por resultado:

Hematíes ............................................. 3.600.000 por mil. cúb.
Leucocitos ............................................ 7.000 — —
Hematoblastos ......................................... 54.000 — —
Hemoglobina ........................................... 75 por 100

Los caracteres de ésta, así como de los hematíes y leucocitos, son idénticos á los presentados en el análisis anterior.
Se observa solo una disminución de hematíes, coincidiendo esto con el aumento de anguillulas, que demuestra el análisis de las heces fecales hecho al mismo tiempo, y coincidiendo también con su salida del hospital y por tanto con una alimentación más insuficiente, pues el enfermo carece de recursos para ello.
De todos los análisis, resulta tratarse de una anemia por pérdidas hemáticas, debidas indudablemente al anguillula y no á ninguna afección específica de la sangre ó de los órganos hematogenéticos.

— Dr. Mendoza.
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Análisis de los excrementos.—En el examen de las deposiciones del enfermo se encontraron huevos y embriones característicos de la anguillula estercoralis, óvulos elípticos de menores dimensiones que los del anquilostoma duodenalis y los de la anguillula intestinalis.

Los embriones de gran movilidad miden de una centésima á treinta y tres; su esófago ocupa dos quintos de su longitud; el intestino, poco manifiesto en los más pequeños, presenta en los mayores la vesícula inicial del intestino.

A fin de seguir su evolución, como dichos parásitos pueden conservarse en las deposiciones por cinco ó seis días, prosiguiendo su crecimiento, colocamos las materias fecales que las contenían en una cámara húmeda en la estufa. En dicho periodo pudimos observar los estados adultos que se determinan á los cinco días de la salida del huevo.

En dichos parásitos adultos se observaron los caracteres anatómicos siguientes: su longitud es próximamente 1 milímetro en las hembras y 0'85 en el macho; su espesor es respectivamente de 1 á 2 centésimas; el cuerpo es cilíndrico, afilado en su extremidad anterior, y mucho más en la posterior, concluyendo en una forma afilada.

El esófago es fuertemente muscular, ocupando la quinta parte de la longitud del cuerpo; se encuentra dividido en dos porciones; en su parte media se observa en forma de y la válvula cartilaginosa ó armadura estomacal. El intestino presenta en su parte anterior una dilatación ventricular, llegando lateralmente hasta cerca de la base de la cola, donde se halla situado el ano. A toda su longitud, existen dos glándulas dispuestas, en general, en masas simétricas; en las hembras, estos órganos se encuentran comprimidos por la masa de huevos que contiene; la vulva se encuentra un poco más baja de la mitad de la longitud.

Los machos están caracterizados por sus formas generales y por los caracteres del aparato genital. El testículo que rodea el intestino y las glándulas anexas, viene hasta el aparato penial, el cual está formado por dos pequeñas uñas de concavidad anterior y una pieza córnea delgada, situada detrás, que se recurva en forma umbilicoidal alrededor de su base.

Estos caracteres anatómicos, así como los de la boca de los parásitos observados y las formas características del esófago en los embriones, y en las formas adultas, precisan la especie que es la anguillula estercoralis, á que el enfermo debe indudablemente las lesiones que padece. — Dr. Mendoza.
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En resumen, se trata de un hombre joven y robusto, sin antecedentes patológicos, que ejerce el oficio de tejero, que sin que exista ninguna causa aparente, ni motivo alguno que con prioridad no hubiese existido, comienza á anemiarse y llega á un empobrecimiento tal de sangre, que cuando se le hizo el primer análisis no contaba ésta más que con un millón escaso de glóbulos rojos, al mismo tiempo que los blancos no sufren apenas alteración, ni se encuentra ninguna de esas otras modificaciones que caracterizan á las enfermedades esencialmente hemáticas.

Este hombre presenta, además de los caracteres propios de una anemia tan exagerada, trastornos intestinales que llaman la atención, como son las alternativas del estreñimiento y la diarrea, las molestias en el vientre, el color del excremento, etc. Reconocido éste al microscopio, se encuentra en él gran cantidad de embriones y huevos de un gusano, que el Dr. Mendoza no duda en reconocer como propios de la anguillula estercoralis.

Instituido el tratamiento antihelmíntico conveniente, comienzan á disminuir rápidamente los parásitos en el intestino, al mismo tiempo que se levantan las fuerzas del enfermo, observándose que en cuantas ocasiones se suspendía el tratamiento por algún tiempo, aumentaban considerablemente los embriones y huevos en el excremento, disminuyendo á la vez el número de glóbulos rojos.

** Lo que más interesa en este enfermo, es poner en claro la relación que puede existir entre la anguillula encontrada en sus excrementos, y el síndrome alarmante y verdaderamente grave que presentaba. En otros términos, si la anguillula era la causa de la enfermedad; si por el contrario era efecto de ella, ó si se trataba de dos situaciones patológicas que coincidían, sin que entre ellas existiese ninguna relación directa.

En primer lugar, es preciso recordar los rasgos principales de la enfermedad conocida con el nombre de «diarrea de Cochinchina», y compararlos con los síntomas presentados por el enfermo de que se trata.

La «diarrea de Cochinchina» es una dispepsia que se caracteriza por ligeras molestias en el vientre, diarrea moderada, y con pequeñas intermitencias, y como síntoma culminante, por una anemia muy graduada, casi siempre mortal, si no se opone el tratamiento conveniente.

Algunos autores que la describen añaden: «Esta enfermedad es
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producida por la presencia de la anguillula estercoralis en el intestino de los enfermos».

Como se ve, los síntomas que acabo de apuntar, parecen calcados en los del enfermo que nos ocupa, y esto, nos pone en condiciones inmejorables para juzgar, tanto del valor etiológico que la anguillula puede tener, como de su semiología, toda vez que estos síntomas que caracterizan una enfermedad exótica, adquieren al presentarse en España una independencia del medio ambiente que permite excluir por completo los efectos que éste pudiera ejercer sobre la producción de la enfermedad, y ajuiciar con exactitud sobre la relación que puede existir entre los distintos factores constitutivos de ella.

Es preciso recordar que la coexistencia de los síntomas propios de la «diarrea de Cochinchina» y de la anguillula estercoralis, es tan frecuente, por no decir tan constante, en los países tropicales, que cuando por primera vez se descubrió este nematode, se creyó haber encontrado la causa evidente de esta afección.

En Europa, en donde es menos conocida, también se ha comprobado la presencia de la anguillula en los pocos casos en que se ha buscado, y aun en algunos otros que no se pensó en ella, como los de Tessier, Parona y Perroncito.

Parece, pues, demostrada la existencia de una enfermedad, con caracteres personales, que se manifiestan por síntomas exactamente iguales en países tan apartados, y por todos conceptos tan diferentes como lo son: el Tonkin, el Brasil y España, y cuando esta coincidencia clínica se repite en medios tan distintos, lógico es suponer que su origen ha de ser independiente de estos y que necesariamente se ha de encontrar en algo que sea constante en todos los casos y en todos los países.

La anguillula parece llenar estas condiciones, y en ella se debe pensar como una de las causas posibles de esas anemias graves que tan á menudo se observan en los países cálidos, cosa que después de todo no es violento admitir, pues no hay razón para negar á la anguillula una aptitud que se admite en el anquilostoma, con quien tantas afinidades zoológicas y biológicas tiene, y que como es sabido, es la causa determinante de esos estados de hipoglobulía y debilidad, que se llaman, anemia de los mineros, clorosis egipcia, etc.

El Dr. Pierre Tessier, publicó recientemente en los Archivos de Medicina experimental, un caso sumamente curioso de anguillulosis estercoralis, que á parte de otros conceptos que le hacen por demás interesante, es importantísimo por ser el primero en que el micros-
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copio ha demostrado la existencia de embriones de anguillula estercoralis en la circulación periférica.

Este descubrimiento nos explicaría el mecanismo por el que se producen esas anemias intensas á que llegan los enfermos de anguillulosis, de una manera más satisfactoria que las alteraciones epiteliales, las hemorragias capilares, etc. Es probable que lo mismo ocurra con los embriones del ankilostoma y de algunos otros vermes parásitos, de los que sólo la filaria era conocida como habitante de la sangre humana.

Se trataba de un aventurero, buscador de oro en las Guyanas y en el Brasil, en cuyos puntos sufrió toda clase de penalidades, y sobre todo un paludismo gravísimo, que le llevó hasta la caquexia más acentuada.

De regreso en Francia ingresó en la clínica del Dr. Potain. Los síntomas principales que el enfermo presentaba, eran diarrea moderada, anemia muy graduada, infartos voluminosos del hígado y del bazo y accesos de fiebre que se presentaban por la tarde.

Se le trató con el sulfato de quinina, sospechando que todo el síndrome fuese debido al paludismo. En efecto, se mejoró el enfermo y desaparecieron los accesos febriles, tomando el alta á los veintitantos días de su ingreso. Hé aquí la parte más interesante de esta historia:

El día 23 de Febrero, ó sea á los tres días de su ingreso, se le analizó la sangre, con objeto de estudiar las modificaciones cuantitativas y cualitativas de sus elementos globulares, y al mismo tiempo la existencia de las plasmodias de Laverán, sospechadas, como ya he dicho, de ser la causa de todo el cuadro de síntomas presentados por el enfermo. Pues bien, no se encontraron las plasmodias buscadas, pero en cambio, encontró el Dr. Pierre «unos gusanos delgados, transparentes, cilíndricos, animados de movimientos rápidos y bruscos, apenas coordinados, y de algunos movimientos de traslación poco marcados».

«Estudiados detenidamente estos gusanos, resultaron ser embriones de anguillula estercoralis, iguales exactamente á los encontrados en el excremento del enfermo en cantidades fabulosas».

Lo más notable es, que durante unos cuantos días seguidos se hicieron preparaciones de sangre, en la que siempre se encontraron anguillula, cualquiera que fuera la hora en que la sangre era recogida, dándose la coincidencia, verdaderamente sorprendente, que desde el momento en que cesó la fiebre, desde el mismo día que des-
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apareció el último acceso febril, no se volvió á encontrar la anguillula en las preparaciones de sangre, á pesar de haberlas repetido con excesiva frecuencia, durante todo el tiempo que el enfermo permaneció en el hospital, que fue, como he dicho, hasta el mes de Marzo.

El Dr. Tessier, sin asegurar nada, cree admisible la hipótesis de que los embriones de anguillula, fuesen causa de la fiebre.

Antes de que este caso se publicara, nosotros habíamos analizado la sangre de nuestro enfermo en distintas ocasiones, buscando también las modificaciones experimentadas por sus elementos y la existencia de la bacteria de Laverán, por si acaso se encontraba, aunque no lo esperábamos.

El Dr. Mendoza, cuya habilidad y práctica es bien conocida de todos, no encontró nada de particular desde el punto de vista parasitario. Pero á pesar de esto, en cuanto leimos el trabajo del Dr. Pierre, nos apresuramos á hacer un nuevo análisis en condiciones técnicas mejores que las anteriores.

Tampoco esta vez encontró nada el Dr. Mendoza; es verdad que el enfermo se encontraba ya muy adelantado en su curación y había pasado la oportunidad de este análisis.

Se deduce del estudio de estos enfermos (tanto del del Dr. Tessier como del mío), que la anguillula estercoralis debe ser incluida entre las causas más frecuentes de anemia de los países cálidos, y que lo mismo que el ankilostoma y la filaria, puede determinar hipoglobulias, tan considerables que sean incompatibles con la vida.

Por este motivo, siempre que á nuestra observación se presente algún caso de anemia grave, cuya causa no sea evidente, se debe pensar en su origen parasitario posible, y proceder al análisis microscópico del excremento y la sangre ó en los casos que esto no sea fácil, como ocurrirá á menudo en los partidos rurales, instituir desde luego el tratamiento antihelmíntico más conveniente.

El seguido por mi enfermo, tuvo por base el extracto etéreo de helecho macho, del que tomaba en días alternos 2 á 3 gramos, seguidos á las pocas horas de una cucharada grande de aceite de ricino.

Esto se alternaba con la santonina y alguna vez con el timol, que nuevamente ha sido recomendado por el Dr. Britto á la dosis de 4 á 6 gramos.

Al mismo tiempo que se trataba la helmintiasis, se atendió á reconstituir los trastornos hemáticos, con una alimentación bien dirigida, y los preparados marciales, especialmente el protoxalato y el