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Tratamiento.—Varia según se trate de un caso agudo ó crónico. El autor ha visto varios casos de curación espontánea de una inflamación aguda del seno maxilar, y puede admitirse que suceda á veces lo mismo para los demás. Mas si la supuración aguda no se cura en unos días y persisten los síntomas, hay que procurar fácil salida al pus. Para esto se utilizan, ante todo, las aberturas naturales de los senos, cuyos contornos se libran de las granulaciones, tumefacciones, etc., para que se pueda penetrar en ellos con los catéteres y expulsar el pus con los lavados. Si esto no se puede hacer por los orificios naturales hay que hacerlos artificiales. El seno maxilar se ataca por los meatos inferior ó medio, ó por el alvéolo de algún diente que falte; el seno frontal, por delante; el esfenoidal, á pesar de estar tan oculto, es relativamente fácil de abrir y de sondar, cuando no está muy desarrollada la concha media. Pero tanto la perforación de la pared anterior de los senos esfenoidales desde esta concha y con una cucharilla cortante y puntiaguda, como su amplia abertura quirúrgica, dejan mucho que desear respecto al resultado final, ó sea al de hacer desaparecer la supuración, sobre todo si ésta interesa también los senos etmoidales. Muchas veces hay que contentarse con proporcionar fácil salida al pus, con lo cual desaparecen también casi siempre todas las molestias.—R. DEL VALLE.

PERIÓDICOS

Tratamiento de la fiebre tifoidea por el cloro.—El cloro es un antiséptico externo enérgico, pero no se ha empleado al interior por la acción irritante que ejerce sobre la mucosa de los órganos respiratorios. En la fiebre tifoidea ha usado Wilcox una disolución de 5 gramos de ácido clorhídrico, 15 decigramos de cloruro potásico en 300 gramos de agua dulcificada con jarabe. El enfermo tomaba de esta preparación 25 gramos cada hora. Ha obtenido con este tratamiento resultados notables en cuatro casos de fiebre tifoidea grave. Bajo su influencia se limpió la lengua, renació el apetito, descendió la temperatura, los excrementos perdieron su olor fétido y el estado general mejoró.—(The American Journal).—F. TOLEDO.

Ulcera del estómago; perforación y operación con éxito.—El Dr. Lundie, ha presentado á la Sociedad Médico-quirúrgica de Edimburgo, una mujer á la que había operado á causa de una úlcera perforante del estómago.

Esta enferma había padecido, durante dos años, de violentos dolores de estómago. El 20 de Octubre de 1894, se produjo la perforación. Al operarla se encontró la rotura en la pared anterior de la viscosa y se suturó á las diez horas de ocurrido el accidente y cuando ya había síntomas de peritonitis general. Curación.

(British. Med. Journ.).—R. DEL VALLE.
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1.º Que existen representantes de tales amnesias en otras enfermedades. Como ejemplos, tenemos la afasia y la agrafia, en que el individuo ha perdido las imágenes de los movimientos específicos de la palabra y de la escritura respectivamente, conservando los movimientos comunes en la lengua, labios y laringe, por un lado, y los del miembro superior por otro. Otro ejemplo es la astasia-abasia, en la que la histérica no puede andar, y sin embargo, mueve sobre el lecho los miembros inferiores.

Si comparamos, pues, estas amnesias con el caso de nuestro enfermo (observación 1.º), vemos la igualdad en los síntomas, pues el enfermo no tenía paralizado el miembro inferior izquierdo, y, sin embargo, no podía andar. Esta imposibilidad no puede achacarse al dolor, porque no era tan intenso para ello.

Lo que sucedía, era que el enfermo había olvidado los movimientos para la marcha, y para convencerse no había más que mandarle movimientos complicados y se veía que le era imposible verificarlos con la pierna enferma.

Tal se observaba al cruzar las extremidades, al salvar un travesaño apoyado en la extremidad enferma, etc.

Esto mismo se confirmó con el tratamiento; hubo de educarse el enfermo para la marcha, y para ello se le enseñaron los movimientos, primero pasivamente y luego activamente, y siempre de los más sencillos á los más complicados. Tanto fue así, que estos movimientos, muy dolorosos el primer día, lo fueron menos después, hasta la curación; aquí lo que se hizo fue crear en el centro específico las imágenes que se habían olvidado.

Podría objetárseme que es violentar demasiado el comparar esta amnesia ciática con la agrafia, la afasia y la astasia-abasia, porque las cosas no se presentan en clínica, de la misma manera en unas y otras. Así se dirá: la astasia-abasia, es una pérdida completa de los movimientos de la marcha, mientras que en la ciática sólo se pierden en una extremidad.

Fácil es quitar el valor á esta objeción, si nos fijamos en el mecanismo de la amnesia que produce la astasia-abasia y la que produce á una ciática. La primera es una amnesia subjetiva y como tal, sin localización cerebral, porque la memoria subjetivamente considerada se confunde con el estado mental y no tiene localización; y como ese trastorno subjetivo es por auto-subjección de la histérica, resulta que lo que se subjestiona es, no saber andar en absoluto. Al revés del enfermo de ciática que tiene alteración de centro específico de
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memoria objetiva, y como hay un centro específico para cada lado, el correspondiente al centro alterado es el enfermo.

En el sujeto de nuestra historia clínica (observación 1.ª), el lado atacado de ciática es el izquierdo, porque sólo en este lado obró la causa de su ciática (consultese etiología, observación 1.ª).

Vemos, pues, cómo en nuestro enfermo, un trastorno unilateral de los centros específicos, determinó una alteración funcional, unilateral también.

Se me objetará todavía, que en la afasia y agrafia, una lesión unilateral (reblandecimiento del hemisferio izquierdo), produce la abolición de una función completa, como es abolición de la palabra y de la escritura.

También pierde su valor esta objeción, recordando que el hemisferio izquierdo es el único que preside la palabra y la escritura, hasta el punto de que el método de curación de un afásico, es educarlo para crear su centro específico de la palabra en el hemisferio derecho. Esta unilateralidad de centros, para una función bilateral, se demuestra también por el zurdo, que no es afásico más que en el caso de una lesión de la tercera circunvolución frontal derecha.

En éste, su único centro verbal, está al lado derecho. También se me objetará que en la afasia y agrafia consideradas como amnesias, se conocen las lesiones que destruyen sus centros específicos (embolias, tumores, etc.), y que en la amnesia que produce la ciática, no se conoce tal lesión. Esto se debe á que, como ya dijimos, las imágenes de los movimientos de la marcha, no tienen un centro limitado en el cerebro, sino que era producto de asociaciones, probablemente cerebelosa. Por lo mismo, pues, la amnesia ciática es dinámica, y no es por lesión.

Esta naturaleza dinámica en las ciáticas, es otro hecho en apoyo de lo que venimos sosteniendo como vamos á ver:

2.º Que la causa de estas ciáticas prueba que son amnesias.

Dijimos ya, que el trastorno que producen estas ciáticas, era dinámico, y para ello véase nuestro enfermo (observación 1.ª, etiología).

Suponiendo que el sujeto no ande, sucederán dos cosas en su centro específico: 1.º, que no recibiendo imágenes este centro y no practicando su recuerdo, olvida las imágenes que tenía almacenadas para el movimiento de la marcha; y 2.º, que al no practicar movimientos no recibe la energía externa, necesaria para mandarlos, ya que sabemos que cada impresión en los centros nerviosos significa un aporte de energía ó fuerza viva al centro correspondiente que se
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transforma en movimiento, ora inmediatamente, ora quedando almacenada para transformarse más tarde en movimiento con motivo de una excitación que la solicite. El ejemplo que mejor semeja lo que venimos diciendo, es la impresión luminosa que atraviesa el objetivo de una máquina fotográfica para impresionar la placa sensible, que es á la máquina lo que el centro específico es al hombre. La impresión luminosa no sólo lleva la imagen de lo que hay delante del objetivo, sino también la energía necesaria para descomponer la sal de plata de la placa, y para que el ejemplo sea más exacto, ora la imagen se traduce inmediatamente, ora queda allí almacenada para revelarse cuando la voluntad del fotógrafo lo solicite.

Ahora bien; ¿qué condiciones hacen que el sujeto pierda las imágenes y la energía de su centro específico?

Pues, ora sucede como en nuestro enfermo (observación 1.ª), cuyo centro no recibía imágenes ni energía por estar constantemente con su pierna izquierda en una actitud determinada, y en este caso el déficit sería por falta de ingreso, ora, como sucede en la bailarina ó el escribiente, que tienen su calambre profesional, y en los que el déficit en su centro se hace por exceso de gasto. En estos últimos no hay amnesia de imágenes, pero el centro, por exceso de gasto, no puede enviar á los movimientos toda la anergia necesaria, y se produce el calambre de los escribientes ó de la bailarina, con motivo del desempeño de su profesión.

En los casos de vendajes inamovibles durante mucho tiempo en los fracturados, se produce una paresia que llega á la parálisis por pérdida de las imágenes de su centro específico por los cuarenta días de inmovilidad, y para cuyo tratamiento es inútil la electricidad, los estrignicos, etc., y sólo el masaje y la gimnasia son capaces de curarlo.

Creo demostrada la etiología de estas ciáticas con lo anteriormente dicho. El hecho se reduce á un trastorno dinámico producido por un déficit de fuerza y de imágenes, ora porque no ingresó, ora porque se gastó demasiado. Entrarian, pues, estas ciáticas entre los trastornos motores profesionales, ampliados por otras causas que obrarian como las profesiones.

El tercer grupo de pruebas en favor de nuestra concepción las encontramos en la sintomatología. No hay más que fijarse en las observaciones 1.ª y 2.ª para ver la diferencia en los síntomas de una y otra.

En la primera, todos los trastornos se reducían á síntomas de motilidad, á olvido de los movimientos coordinados (véase observación 1.ª,
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síntomas). El otro grupo de síntomas que presentaba el enfermo es el dolor, que no era espontáneo, sino producido por los movimientos, de tal suerte, que el sueño no era interrumpido, mientras que en el enfermo de la observación 2.ª, atacado de neuritis, el dolor es espontáneo y el enfermo pasa la noche sin dormir, con un dolor continuo é intenso. Los movimientos en nuestro enfermo segundo son dolorosos, y por esto no los ejecuta, pero haciendo un esfuerzo de sufrimiento llega á realizarlos.

Además, el enfermo núm. 1 indica como sitio del dolor sus músculos y los señala con toda la mano, hasta el extremo de no apreciarse puntos dolorosos en el trayecto del nervio ciático; lo contrario que en el núm. 2, que señala como sitio del dolor el trayecto del nervio, y tiene sus puntos dolorosos bien característicos. En una palabra, en el primero el dolor es difuso y en el segundo localizado.

Además el primero se queja de dolor lumbar y el segundo de ciática, lo que prueba que el primero es un trastorno de todos los músculos asociados á la marcha y el segundo padece una neuritis.

Por otro lado, en el enfermo núm. 1 no se presentan más trastornos tróficos que una delgadez del miembro izquierdo, debida á su inmovilidad, como lo prueba ser por igual en todo el miembro y haberse presentado en el último periodo. El enfermo núm. 2 tiene trastornos tróficos de la piel (observación 2.ª), diferencias de temperatura en ambas piernas y atrofia muscular, apareciendo desde el principio de la enfermedad, y repartida desigualmente en los grupos musculares. Por fin, los reflejos estaban normales en el primero y disminuidos en el segundo.

Vemos, pues, cómo contrastan ambas clases de ciáticas; las debidas á una amnesia, y las producidas por neuritis; vése también cómo tanto por los síntomas como por la etiología, tienen personalidad e independencia clínica unas y otras.

El cuarto grupo de pruebas lo encontramos en el tratamiento de ambas ciáticas: las amnesias dolorosas se curan por el masaje y la gimnasia (observación 1.ª), y las neuritis por la indicación causal, el mercurio en las sifiliticas, el salicilato en las reumáticas, la quinina en las palúdicas, y unas y otras con la revulsión (observación 2.ª).

Pero, ¿cómo obra el masaje en las primeras ciáticas?

A nuestro juicio de tres modos: 1.º Aportando fuerza viva y energía á los músculos y centros nerviosos, energía procedente de la gastada por el que hace el masaje y de la puesta en libertad por las
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combustiones, activadas en este caso por las maniobras mecánicas y los movimientos activos y pasivos; se llena así, pues, una indicación etiológica, equilibrando el presupuesto dinámico de aquel centro nervioso, que se encontraba en déficit por la inmovilidad. 2.º Producido imágenes, en el centro nervioso, de los movimientos olvidados en el miembro enfermo, por eso se educan estos sujetos con los movimientos activos y pasivos, y de los más simples á los más complicados (observación 1.ª); indicación causal también que combate la amnesia de los movimientos de la marcha y de la bipedestación: en este caso no se hace otra cosa que lo que en un afásico, cuando se le enseña á hablar comenzando por vocales, para llevar imágenes á la tercera circunvolución frontal derecha, que ha de sustituir á su homólogo del lado derecho. Y 3.º Favoreciendo la circulación de la linfa: ya sabemos que ésta es la que recoge los desechos de desasimilación de los órganos, y que su circulación es favorecida por la función de los mismos. Cuando éstos están inmóviles, como sucede en este caso con los músculos, hay un acúmulo de tóxicos en su interior, que producen alteraciones en las placas terminales de los nervios motores, aparatos que sabemos son de delicada estructura, y estas alteraciones son las que nos explican el síntoma dolor en las ciáticas. Vemos, pues, cómo con el masaje se favorecen los cambios nutritivos y se impide el acúmulo de tóxicos en los músculos, combatiendo así el dolor.

Estos cuatro grupos de argumentos sacados: 1.º, de la semejanza con otras amnesias; 2.º, de la noción etiológica apoyada por nuestro enfermo núm. 1; 3.º, de la sintomatología apoyada por las diferencias clínicas entre la observación 1.ª, 2.ª y 4.ª por los resultados obtenidos con el masaje y la manera de obrar dicho tratamiento, creo queda probado que hay ciáticas producidas por una amnesia de los movimientos de la marcha y de la bipedestación en una de las extremidades inferiores.

Sin embargo, el juicio quedaría incompleto en estas ciáticas si no explicásemos el síntoma dolor, lo más saliente después de todo en estas enfermedades.

Pues bien, el trastorno dolor, se explica por una neuritis periférica ó de las placas motoras del nervio ciático y de los nervios lumbares, por eso lo doloroso en estos enfermos, son los vientres musculares y no el nervio.

Al mecanismo de estas neuritis contribuyen: 1.º, el acúmulo en los músculos de restos de desasimilación ó cuerpos incompletamen-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA INTOXICACIÓN EN LAS NEUROPATÍAS (CON MOTIVO DE UN CASO DE INTOXICACIÓN SATURNINA) (1)

POR EL DOCTOR D. MANUEL ALONSO SAÑUDO
Catedrático de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de Madrid

SUMARIO: Recuerdo de la observación clínica. Un caso común de saturnismo.—Las intoxicaciones, auto-intoxicaciones e infecciones tienen grande importancia en la patología del sistema nervioso.—Síntomas nerviosos de las intoxicaciones.—Neuropatías por intoxicación, histerismo y tétanos, pelagra, tetania, epilepsia, psicopatías, etc.—Neuropatías por auto-intoxicación, neurastenia del distrófico, asma, jaqueca, uremia, acolia, etc.—El sistema nervioso en las infecciones, la sideración del simpático en el cólera, el delirio en los tifus, la gripe.—La toxicidad urinaria en las enfermedades nerviosas.

El enfermo J... que ocupó la cama núm. 1 de la sala de hombres, padeció intoxicación saturnina de la forma que más comunmente se observa cuando esta intoxicación adquiere una mediana intensidad.

Antecedentes precisos y claros, cuadro clínico completo y sin complicaciones especiales, marcha posterior del padecimiento favorable y sin accidentes dignos de notarse. Una historia clínica, en fin, limpia de obscuridades, sin motivos para la duda, en la que todo lo sucedido se ajustaba á las leyes establecidas en la Patología para estos casos. Tal fue estimada en conjunto esta observación clínica.

Como éste son generalmente los enfermos de saturnismo. Porque en ellos el mal viene de fuera y no necesita de muy especiales condiciones del organismo, para presentarse; el cuadro clínico de esta intoxicación tiene, á pesar de su variedad posible y á pesar de su

(1) Lección explicada en la Facultad de Medicina de Madrid.
Año XX.—Núm. 482.—15 Enero, 1896.
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elementos y de las formas de la locura, el considerar la familia neuropática y el grupo de ella de degenerados, ha perfeccionado el conocimiento que se tenía del loco, pero será motivo de valiosos hallazgos otros dos veneros que ya aparecen y todavía no han sido explotados, el dirigirse á las perturbaciones del cerebro por las de la médula, como se puede hacer comparando la parálisis general y la ataxia locomotriz y el encontrar las relaciones que estrechamente enlazan muchas veces á las psicopatías con la auto-intoxicación.

Ocurriendo todo lo dicho con las intoxicaciones y auto-intoxicaciones y las enfermedades del sistema nervioso, no podía menos de verse relación muy semejante entre este último grupo de enfermedades y el de las infecciones, y así sucede en efecto.

En las enfermedades infecciosas, no solamente los síntomas de inervación resultan de los fenómenos más curiosos e importantes, como el delirio y estupor en los tifus y la sideración del gran simpático en el cólera, sino que algunas veces tienen estos síntomas especialísimo carácter muy digno de notarse, como por ejemplo, en el tifus exantemático, en cuyo delirio el enfermo se finge una novela que refiere después de la curación del proceso infeccioso, y entonces recuerda que en ella no hubo interrupción desde que comenzó hasta que estuvo terminada la infección, y los fingidos sucesos del delirio, muchas veces trágicos, siempre absurdos, siempre también eslabonados y con relaciones entre sí, creía verlos desarrollarse durante el curso de la dolencia, acaso coincidiendo los accidentes más especiales con los de la marcha propia de la enfermedad.

En el cólera, lo que ocurre tampoco es solamente la sideración del gran simpático, puesto que, ó porque ésta es muy marcada, ó porque con ella se reúnen otros fenómenos morbosos de inervación, algún autor ha defendido para esta infección el nombre de neuropatía, y llegado á la conclusión de que era buen tratamiento en ella la revulsión de vejigatorios sobre el trayecto de los pneumogástricos.

El estudio de la gripe, tiene grandes curiosidades, la de comprender bien sus epidemias, comparándolas con las muy frecuentes de catarrros de la mucosa respiratoria y recordando cómo en Rusia es constante la endemia grippal que se hace epidémica cada cuatro ó cinco años, y cada cuatro ó cinco de estas epidemias, recorre Europa. La curiosidad de las formas clínicas, tres tan características, la de su micro-organismo, todavía en litigio, la de su tratamiento, ya bastante bien establecido, la de las relaciones que se observan entre la infección grippal y otras infecciones, la pneumococcia, etc., pero
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entre todos estos asuntos importantes, ninguno ha conseguido tanta atención, ni número tan grande de observaciones, como el de la conexión íntima que existe entre la infección grippal y las neuropatías, porque una de sus formas es la importantísima que se llama forma nerviosa y porque la infección ha sido seguida muchísimas veces de la aparición de importantes enfermedades del sistema nervioso.

Pudieran citarse muchos más ejemplos, que á la vez significarían argumentos en favor de estas ideas inspiradas por aquella intoxicación que es capaz de hacer una serie de neuropatías, resultando recuerdos imprescindibles para guardar en la memoria sobre importantes enfermedades, pero son bastantes los referidos en apoyo de la idea que se defiende.

Y quedan todavía buen número de experimentos que apoyan esa idea de que importa mucho tener en cuenta á la intoxicación en las neuropatías y que por ser experimentos, ponen á la moderna el sello de verdad indudable á todo lo expuesto.

Desde que Bouchard investigó la toxicidad de las importantes secrecciones, bilis y orina, gran número de experimentadores le han seguido en sus trabajos, y la mayoría ha querido determinar bien la toxicidad de la orina en muchas enfermedades y en períodos diferentes de ellas.

Una parte de estos trabajos han sido realizados con ocasión de las neuropatías, y Brugia concluye una larga enumeración de trabajos, diciendo que la orina de los psicópatas deprimidos, produce inoculada, abatimiento, soñolencia, coma, parálisis y descenso térmico de 2º y 3º, la de los enfermos excitados, convulsiones, midriasis y descenso térmico de 1º.

El extracto alcohólico de orina de los enfermos con síntomas de depresión intelectual, tiene escasísima toxicidad; el de la orina de los enfermos con exaltación, tiene la toxicidad y produce los efectos que ese líquido en total.

El Dr. Abundo afirma que el suero sanguíneo es menos tóxico que el normal en los enfermos con depresión y estupor y es más tóxico que el normal en los de excitación cerebral.

Féré demuestra que las orinas del epiléptico antes del ataque, producen convulsiones, y las de después del ataque no ocasionan éstas.

Bonet y Silbert han hallado nuevas piromáinas en la orina de los enfermos de bocio exoftálmico, y describen con bastantes caracteres, tres de ellas.