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No se pudo evitar la sección de las arterias facial y temporal superficial con gran número de sus colaterales, quedando al descubierto una superficie enorme, que intenté cubrir á toda costa. Para ello prolongué oblicuamente hacia abajo y afuera la incisión del surco naso-labial, respetando la comisura, pero llegando al cuello, muy cerca del nivel del hioides, y después tracé otra línea oblicua hacia atrás y arriba, casi paralela á la línea que se dirigía hacia el trago, con lo cual, y una vez disecada la piel comprendida entre dichas incisiones, formé un gran colgajo, que hice deslizar y suturé de modo que el ángulo correspondiente á la comisura vino á quedar en el ángulo interno del ojo; el borde superior del colgajo perfectamente adaptado al borde libre del párpado y al resto de la incisión superior; el borde anterior ó oblicuo unido exactamente á la piel de la nariz; y el inferior del colgajo, lo uní al borde inferior de la incisión trazada, para formarlo, previa disección de la piel del cuello. Toda la superficie cruenta quedó cubierta de piel, si bien en algunos puntos algo tensa, pero no tanto que juzgara comprometida su vitalidad; la sutura en los puntos menos visibles y el párpado inferior completamente restaurado. La cicatrización fue inmediata en todas partes menos en el ángulo interno del ojo y lomo de la nariz, que sufrieron una ligérísima mortificación, que no exigió nueva intervención, saliendo el enfermo curado de la Clínica el 27 de Abril.

Los seis epitelíomas de la mama han sido tratados por la extirpación completa de la mano con excavación de la axila, dando cinco curaciones y una muerte, y precisamente esta observación es la que juzgo interesante.

OBSERVACIÓN 5.ª Enfermedad de Paget.—Mujer de cuarenta y nueve años, que ingresa en la Clínica el 15 de Marzo del 95. Al examinarla, lo primero que se ve es el eczema extenso del pezón y de la areola de la mama derecha, retracción, circulación venosa muy desarrollada y un tumor que ocupa toda la mama, con infartos ganglionares múltiples en la axila. Se diagnostica enfermedad de Paget.

Operación el día 22 de Marzo. Doble incisión curvilínea, circunscribiendo gran extensión de piel, llegando uno de los extremos á la axila y el otro al borde del esternón; extirpación de la glándula con la aponeurosis del pectoral mayor, del cual se extirparon también algunas fibras. Limpieza de la axila, quitando gran cantidad de ganglios que rodeaban el paquete vascular, siendo preciso hacer en el vivo una preparación de arteria y vena axilar y de sus ramas. La masa ganglionar rodeaba intimamente el grupo anterior de las ra-
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mas terminales del plexo braquial, siendo difícil la separación, porque las adherencias á vasos y nervios eran fuertes, quedando disecado el paquete vascular de la axila y algunas venas aferentes, principalmente las mamarias externas y las torácicas de la sub-esacular.

Contra-abertura posterior para colocar el tubo de desagüe, reunión de toda la herida, siendo necesario disecar la piel para que pudieran ponerse los bordes en contacto, quedando alguna tensión en el tercio interno de la herida. Durante los cuatro primeros días, la enferma se encontró muy bien, siendo la temperatura más alta de 37°,5. Al quinto día se levantó la cura; la herida estaba aséptica, reunida y sólo algo tensa en el tercio interno. Se quitaron los puntos de sutura. Al día siguiente 28, el termómetro subió por la mañana á 38°, y á 39° por la tarde; el 29 á 39° por la mañana y 40° por la tarde, acompañada la fiebre de sed, anorexia, dolor en el costado izquierdo, disnea, síntomas que unidos á los datos suministrados por la auscultación, demostraban la existencia de una bronco-pneumonía doble, más intensa en el lado izquierdo, y que á pesar del tratamiento empleado fue causa de la muerte, ocurrida el 31 de Marzo, noveno día de la operación.

No permitieron que se hiciera la autopsia, que hubiera sido muy conveniente, siquiera para aclarar las causas de la muerte, porque dada la disección extensa de la vena axilar y sus afluentes, queda la duda de si la causa de la muerte fuera debida á embolias pulmonares consecutivas á desprendimientos de coágulos de las venas traumatizadas durante el acto operatorio; porque aun siendo posible, no deja de ser extraño el desarrollo de una bronco-pneumonía al quinto día de la operación.

OBSERVACIÓN 6.ª Epitelioma del pene. Amputación con meato perineal. — Hombre de sesenta y siete años, que ingresó en la Clínica en Febrero de 1895, con un epitelíoma ulcerado del pene, infiltración muy extensa, que comprende los cuerpos cavernosos y que obligó á amputar el pene por la raíz, buscando los cuerpos cavernosos en la proximidad de las ramas isquio-pubianas y suturando la uretra al periné.

He ahí la operación que hice el día 10 de Febrero: Incisión circular de la piel de la raíz del pene; otra incisión que, empezando en la parte media de la mitad infero-posterior de la primera, se dirigía hacia abajo por todo el rafe escrotal, hasta el periné. Disecando la incisión circular, se llegó hasta el pubis, y profundizando la incisión,
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del rafe escrotal, corté el tabique de las bolsas separándole en dos hojas, derecha e izquierda, de modo que cada testículo quedara completamente envuelto en bolsa independiente, llegando así con el bisturí hasta la cara inferior del pene. Disección y aislamiento del pene hasta la región perineal. Entonces aplicando el procedimiento de Erichsen, disequé la uretra aislando la hacia atrás en unos 2 centímetros, seccionándola al nivel de la región perineal después de haberla separado de los cuerpos cavernosos. Procedí á la sección de los cuerpos cavernosos, teniendo la precaución de colocar una pinza inmediatamente por debajo del punto en que iba á hacer la sección, corte que hice á raíz de la sínfisis pubiana. Ligadura de los vasos que sangraban y sutura de los cuerpos cavernosos. Se suturó la uretra á la piel de la parte más posterior de la herida, es decir, á unos 3 centímetros del ano, y finalmente, separando las bolsas cada una al lado correspondiente y aproximando los bordes de la herida, se hizo una sutura á punto por encima, comprendiendo sólo la piel y así quedaron las dos bolsas del todo independientes y el meato detrás de ellas en el rafe perineal. No hubo contratiempo alguno en la marcha de la herida operatoria y el enfermo salió de la Clínica á fines de Marzo completamente curado.

Observación 7.a Epitelioma del recto. Extirpación. Ano sacro.—Ha sido una de las intervenciones más notables de este curso por cuya razón voy á exponer el caso con algunos más detalles que los anteriores, transcribiendo íntegra la nota clínica recogida por el doctor Escribano.

Ingresó en la clínica el 6 de Noviembre, F. C., de cuarenta y nueve años, de oficio zapatero. Ha padecido de hemorroides y fisura de ano, esta última tratada por la operación correspondiente hace cuatro años. Empezó á notar el tumor hace cuatro meses en la región coxígea como un nódulo duro, redondo, del tamaño de una almendra, adherida á la piel y deslizable sobre los tejidos profundos, muy poco doloroso, que no le molestaba para nada. Rápidamente aumentó en volumen, dificultó la defecación, haciéndola á la vez muy dolorosa, exajeró el estreñimiento que antes sufría, se ulceró y se extendió por las inmediaciones perdiendo aquel carácter de circunscrito y rodadero y obligándole á ingresar en la Clínica. La úlcera es redondeada, de 10 centímetros de diámetro, de bordes prominentes e invertidos hacia afuera, fondo desigual, sinuoso y duro, y ocupa toda la región coxígea y parte de la sacra, distando del ano por la parte inferior de su contorno unos 4 centímetros. El tacto rec-
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tal demuestra que el recto está englobado por el tumor aunque solamente por sus caras posterior y laterales, desde 3 centímetros más arriba del ano, hasta un límite que alcanza con mucha dificultad el dedo y que dista unos 12 centímetros de éste.

Tratamiento.—Extirpación completa del tumor, para lo cual se limitó bien con dos incisiones semicirculares unidas por sus extremos que correspondían el superior al nivel de la tercera vértebra sacra y el inferior al semi-contorno posterior del ano, procurando incindir todas las partes blandas. Se resecó el coxis, que impedía la extracción del tumor desarticulándole del sacro con un golpe de escoplo, y en seguida con bisturí, unas veces y tijeras otras, se incindió el recto por sus caras laterales y por encima del tumor, quedando así éste unido á la cara posterior del recto y á la mayor parte de las laterales, y separado del resto de intestino sano. La hemorragia fue considerable y costó no poco el cohibirla. También se gastó algún tiempo en limpiar la grasa, que tan abundante es en aquellos sitios, de nódulos cancerosos esparcidos y diseminados en ella. La última parte de la operación, la sutura, fue la que más paciencia y mayor cuidado reclamó porque era necesario dejar un ano del tamaño conveniente y que por su sitio no estuviera lejos del natural. Ambas cosas se consiguieron en un grado muy satisfactorio y aun se intentó concederle otra más útil, la facultad de moverlo voluntariamente, suturando las partes laterales de la herida á las fibras más internas del glúteo mayor, con lo cual tratábamos de subordinarlo á la acción de este músculo. Opio. Leche.

Dia 18.—Se levanta el apósito, los bordes de la herida están tenso, inflamados y despiden olor muy fétido. Se cortan varios puntos de sutura y sale alguna cantidad de pus acumulado encima del ano. Por los lados ha prendido muy bien la sutura. Cura diaria. En los días siguientes un tejido abundante de granulación fue llenando las dos excavaciones de encima y debajo del ano artificial, y el enfermo pudo levantarse el día 6 de Diciembre, y recibió el alta, al parecer, completamente curado el día 14 de Enero de 1895. Aparentemente continuó curado hasta el mes de Mayo, en que le aparecieron dos nódulos redondos y duros debajo de la piel de las márgenes del ano artificial, que crecieron rápidamente, haciéndose dolorosos. Los extirpamos el día 8 de Mayo, y en el mismo mes recibió el alta por curación.

Los dos casos de osteo-sarcoma merecen una referencia aunque sea ligera.
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Observación 8.a Osteo-sarcoma del húmero. Exirpación.—Individuo joven, robusto, sin antecedentes. Tenía un tumor del tamaño de un huevo de gallina implantado en la cara posterior del tercio bajo del húmero muy poco por encima de la fosa olecraneana. Operación el día 25 de Marzo: Incisión longitudinal en la región externa del brazo para penetrar hasta el hueso por el tabique intermuscular externo sin romper vasos ni cortar músculos, aun á costa de aumentar las dificultades operatorias. Aislado el tumor de las partes blandas inmediatas, se separó del húmero con varios golpes de escoplo y se raspó después la zona de implantación hasta dejar excavado el sitio donde antes aparecía el relieve femoral. Desagüe y suturas. La marcha de la herida fue completamente aséptica y apirotética y la cicatrización muy rápida, de modo que al cuarto día se suprimió el desagüe y la sutura profunda, y al octavo la superficial, recibiendo el alta á los once días de operado. Después he tenido ocasión de ver este operado y, en la actualidad, no hay señales de recidiva, con lo cual se demuestra, que cuando la base de implantación del osteo-sarcoma es estrecha y por lo tanto limitado el punto afecto del hueso, no estando avanzada la evolución del neoplasma, puede obtenerse la curación resecando, no sacrificando la extremidad; pero tégase muy en cuenta que si la infiltración es extensa, si el sarcoma ha sido primero central ó engloba toda la circunferencia del hueso, sería un absurdo intentar la curación por este medio, que se debe reservar á los osteo-sarcomas que pudieran llamarse pediculados, si bien el pedículo sea óseo.

Observación 9.a Osteo-sarcoma de la sexta costilla del lado derecho.—Mujer de treinta y nueve años que ingresa en la Clínica el 18 de Marzo de 1895. Al examinarla encontramos dos tumores: uno intra-abdominal y que parecía adherido á las dos últimas costillas falsas del lado derecho, y cuyo principio se remontaba veintidós años atrás, y que era consecutivo á un gran golpe recibido en el vacío derecho, y que creció de una manera continua, aunque lenta, hasta hace dos años, en que empezó á iniciarse otro tumor al nivel de la sexta costilla del mismo lado, tumor que fue de crecimiento rápido, pues al observar á la enferma tenía el tamaño de una cabeza de adulto. El tumor primitivo cesó de crecer al empezar á desarrollarse el tumor externo. Diagnostiqué el segundo tumor de sarcoma y resolví extirparlo, dejando para más adelante el intra-abdominal, pues dada la lentitud de su crecimiento, creía que no era tan urgente su exirpación.
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Operación el dia 20 de Marzo. Hice dos incisiones curvas unidas por sus extremos, circunscribiendo una elipse de piel en la parte más saliente de la tumoreación, estando la superior á unos 3 centímetros por debajo del pezón; incindiada la piel, fui despegando poco á poco y otras veces cortando las adherencias del tumor á las partes inmediatas, y separándolo de la mama que estaba rechazada hacia arriba, hasta dejarle libre menos en el punto de su inserción á la costilla; quise ver si era posible separarlo, pero la neoplasia englobaba, no sólo la costilla, sino la zona correspondiente de los espacios intercostales quinto y sexto, y además como se vió después, la pleura parietal; de ahí que al hacer alguna tracción para desprender la base, se fracturó la costilla que estaba adelgazada y casi destruida, y se arrancaron con ella los músculos intercostales y la pleura subyacente. Quedó una abertura considerable á través de la cual se veía el pulmón, por abajo el diafragma y á través de éste el hígado. El pulmón, á pesar de la entrada brusca del aire, seguía dilatándose y retrayéndose con los movimientos respiratorios, ó llenaba la cavidad ó la dejaba en gran parte vacía, permitiendo que el aire la ocupase, y así alternativamente, pues si bien en el primer momento se suspendió la respiración en el pulmón derecho durante algunos segundos, recobró después su ritmo normal.

Ante este estado hice la hemostasia definitiva para evitar se derramar sangre en la cavidad de la pleura; con el costotomo regularicé los bordes de la rotura costal, quitando todo lo que aparecía enfermo de la costilla, y suturé de un modo incompleto la herida, dejándola en parte ocupada por gasa al iodoformo, habiendo procurado, durante estas maniobras, tener tapada la enorme brecha torácica con un gran pedazo de algodón esterilizado, para evitar en lo posible la retracción del pulmón. Toda la tarde y noche del día de la operación tuvo gran disnea (60 inspiraciones por minuto), pulso frecuente, regular, débil y vómitos clorofórmicos.—Día 21. Ha disminuido la disnea; el aire penetra, aunque débilmente, en el pulmón derecho. Temperatura 37°.—Día 22. Vuelve á aumentarse la disnea y la temperatura se eleva á 38°,6. En los días 23 y 24 siguió la disnea cada vez más intensa, elevándose la temperatura á 39°, falleciendo en la madrugada del dia 25 después de un intenso y largo ataque de ortopnea. No se pudo hacer la autopsia por oponerse la familia de la operada.

La última observación de tumores que pienso referir es interesante, porque si bien la tiroidectomía es operación frecuente en otros países, en España es hasta ahora una intervención excepcional.
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Observación 10. Hipertrofia del cuerpo tiroides. Tiroidectomía.
—Mujer de cincuenta y dos años, natural de Cantalapiedra (Salamanca), con residencia habitual en Madrid, de buena constitución. Refiere que hace unos seis años notó en la parte derecha del cuello un tumorcito, del tamaño de una avellana, que ha ido creciendo de una manera paulatina, sin que durante largo tiempo produjera tras-torno alguno, pero de algún tiempo á esta parte nota molestias á la deglución y al hablar. Al ingresar en la Clínica el 5 de Marzo de 1895 encontramos en la región antero-lateral derecha del cuello una tu-moración del tamaño de una granada grande, lisa, no lobulada, que adhiere á la piel; de bastante consistencia, indolente espontáneamen-te, pero dolorosa á la presión, que se extiende desde el borde ante-rior del esterno-cleido-mastoideo derecho, que está dislocado hacia atrás, hasta la unión de la región anterior con la lateral izquierda del cuello, tumor que sube y baja al hacer movimientos de deglu-ción. La tráquea está desviada de un modo notable á la izquierda, y son difíciles los movimientos de deglución, el hablar y los fenóme-nos respiratorios. El estado general es bastante satisfactorio. El diagnóstico era bastante claro: hipertrofia del lóbulo derecho del cuerpo tiroides. El aumento progresivo de los trastornos funcionales, y sobre todo la dislocación de la tráquea, me hizo optar por la extir-pación, que verifiqué empleando el procedimiento de Bottini con muy ligeras variaciones.

Operación el día 6 de Marzo. Fue menos difícil de lo que se temía, y se redujo á lo siguiente: Incisión recta por la línea media del cue-lo, desde la horquilla esternal hasta el nivel de la parte más alta de la tumoración, que correspondía al límite superior de la región in-frahioidea, colocando una almohada cilíndrica en la región posterior del cuello, para que la parte anterior hiciera prominencia; esta in-cisión comprendió sólo la piel. Con la sonda acanalada, y cuidando de no romper vasos ni fibras musculares, separé en la línea media el esterno-cleido-hioideo y esterno-tiroideo, quedando al descubierto el cuerpo tiroides. Fue relativamente fácil introducir dedos y mano entre el esterno-tiroideo y la tumoración y aislar ésta de las ligeras adherencias aponeuróticas que la rodeaban, consiguiendo después, por medio de tracciones suaves, sacar todo el tumor fuera de la heri-da, que es uno de los principales fines del procedimiento de Bottini, hacer supra-muscular y supra-cutáneo, lo que es primero submuscu-lar, consiguiéndolo sin romper ni cortar vasos previamente y con el campo operatorio casi exangüe. Se fue ligando uno á uno los vasos,
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no muy numerosos, pues sólo llegaron á 6 ó 8 que se ramificaban por la superficie del tumor, haciendo siempre dos ligaduras y cortando entre ellas, precaución que no me parece despreciable á pesar de que Bottini la considera inútil, porque una sola vez que dejé de hacerlo, por parecer el vaso muy fino, salió por el extremo periférico tal chorro de sangre que fue preciso colocar en él una ligadura.

Terminadas las ligaduras, abarqué con una pinza grande de Spencer Wells el istmo de la glándula y se cortó por encima, quedando extirpado el tumor; después, además de ligar vaso por vaso todos los que se veían en la superficie cortada, hice una sutura-ligadura del pedículo por debajo de la pinza, y otra ligadura en masa, separando entonces la pinza y reduciendo el pedículo, al ver que estaba exangüe. Sutura de la herida, dejando para desagüe una pequeña tira de gasa al iodoformo, que salía por el extremo inferior de la herida. Apósito antiséptico. Apirexia y asepsia. Salió de la Clínica completamente curada á los once días de la operación, sin que haya experimentado hasta la fecha trastorno alguno.

Las observaciones que preceden son las que considero más notables de la serie de tumores, observados en la Clínica en el curso de 1894-95, porque la mayor parte de las restantes son de las que pudíramos considerar como hechos comunes, sin embargo de que algunas de las observaciones merecerían indicarse, si no fuera por dar demasiada extensión á esta breve reseña. No puedo, sin embargo, dejar de hacer una indicación de los dos siguientes casos, siquiera no sea más que para corroborar la influencia del trauma en la marcha de los neoplasmas, ya que algunas observaciones anteriores, como son la de los osteomas, demuestran que los tumores pueden desarrollarse á consecuencia de un traumatismo.

Observación 11.—Mujer de cuarenta y cinco años. Tenía un nævus en la cara externa del brazo. Recibió un golpe en él hace dos años y desde entonces crecimiento rápido, constituyendo un angioma cavernoso, y hemorragias más abundantes durante la menstruación.

Extirpación el 3 de Noviembre de 1894. Curación.

Observación 12.—Mujer de treinta y nueve años. Notó el tumor hace seis años; pero seguía estacionado hasta hace dos años que recibió un golpe, desde cuya fecha empezó á crecer rápidamente, también con hemorragias más frecuentes durante la menstruación. Fue operada el curso anterior, sin duda incompletamente, porque al ingresar en la Clínica el 6 de Octubre del 94, tiene en la parte exter-
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na del brazo un angioma cavernoso del tamaño de un huevo. Extirpación el día 8 de Octubre. Alta por curación el 18.

He querido recordar estos dos hechos, porque cada vez estoy más convencido del papel importante que desempeña el trauma en la producción y en la marcha de las neoplasias.

(Continuará).

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ ORTIZ DE LA TORRE
Cirujano, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

I. TRATADO DE PATOLOGÍA EXTERNA, de Poulet y Bousquet. Segunda edición francesa, revisada y corregida por Ricard y Bousquet. Traducción española por los Dres. Cormominas, Blanc y Benet y Collet. Barcelona, 1895.

II. DISCURSOS LEÍDOS EN LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE BARCELONA, por los Dres. Suñé Molist y Cardenal. Barcelona, 1895.

I

Como desde el año 1885, en que apareció la primera edición francesa de este libro, hasta el presente, la Cirugía no ha cesado en su incesante progreso, no es de extrañar que la nueva edición recientemente traducida, se diferencie en mucho de la antigua. Así no sólo se encuentran nuevos capítulos, sino que en todos los que figuraban en la primera, se notan cuidadosas revisiones para ponerlos al corriente del movimiento científico, y en las notas bibliográficas que constituyen una de las riquezas de esta obra, es donde mejor se advierte este afán de sus autores.

Como se trata de un Manual extenso, puesto que consta de tres tomos voluminosos, es muy difícil dar siquiera una idea crítica que tenga la pretensión de hacer formar un juicio á los que no la hayan revisado, por lo cual, me limitaré á decir que el Tratado en cuestión le encuentra de las condiciones más apropiadas para la enseñanza, por ejemplo, de la Patología quirúrgica en las Facultades, porque su condición más saliente es un método muy riguroso y sencillo que permite la adquisición de los conocimientos con gran regularidad sin el farrago de detalles, á veces inútiles, que se hallan en otros libros. Como ilustraciones, son muy de notar los grabados represen-