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tonces la salud de la enferma quedó resentida, pues su apetito ya algo escaso, se hizo más deficiente, molestandole de vez en cuando un dolor bastante agudo situado en la región epigástrica y en los vacíos; y, por fin, las funciones intestinales se hicieron irregulares, alternando la astricción con la diarrea, notando la enferma desde un año atrás cierto abultamiento en el vientre que progresaba poco á poco, por cuyo motivo fuimos consultados.

Vimos entonces á la mujer muy demacrada y pálida, con pulso frecuente y débil, pero sin elevación de temperatura; reconocido el abdomen, se observaba á simple vista un abultamiento en la línea media con su máximo de prominencia sobre el ombligo; la palpación nos demostraba la existencia de un tumor globuloso del tamaño de la cabeza de un adulto, cuyos contornos mal definidos se perdían insensiblemente hacia el pubis y los vacíos; la percusión indicaba macidez y presencia de líquido en toda la tumoración; la presión sobre el vértice del tumor era dolorosa; y, por fin, este parecía adherido en la cavidad abdominal á las vísceras y tejidos contiguos, sin que por el tacto vaginal y rectal pudiéramos apreciar nada que indicara relación entre el tumor y los órganos generadores. Por una punción exploradora practicada con la jeringuilla, extrajimos un líquido seroso, turbio, amarillento, albuminoso y con glóbulos purulentos y algunas escasas células epiteliales.

Propuesta á la enferma la intervención operatoria, y aceptada, fue llevada á cabo en la forma siguiente:

Previos los preliminares de preparación y asepsia que exige tan arriesgada operación, y anestesiada la enferma, fue incindida la pared abdominal en la línea media en la extensión de unos 10 centímetros, á partir de tres traveses de dedo sobre el pubis: pronto llegamos al peritoneo, que se hallaba intimamente adherido á los tejidos de la pared abdominal, estando también sumamente alterado, pues era de consistencia dura, resistente y muy engrosado, así como de un color gris sucio. Practicada una pequeña abertura en esta membrana, salió un chorro de líquido del mismo aspecto que el extraído anteriormente con la punción exploradora, y agrandada la pequeña incisión é introducida la mano, comprendimos que estábamos en plena cavidad peritoneal, ó mejor dicho, en un pseudo-quiste, debi- do á una peritonitis enquistada de la porción media abdominal, apreciando además una tumoración globulosa, que haciéndonos du- dar entre algún otro proceso patológico ó la aglutinación de todo el paquete intestinal por los exudados peritoníticos, recurrimos á la
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exploración por medio de la jeringa de Pravaz, la que dió por resultado la presencia de gases y una corta cantidad de líquido biliar, datos que ponían de manifiesto la realidad de nuestra segunda hipótesis: entonces, con el borde cubital de la mano introducida en dicha cavidad, despegamos los límites del pseudo-quiste y extrajimos de las partes más declives numerosas masas fibrinosas y pseudo-membranosas, terminando la toilette por medio de esponjas asépticas. Hecho esto, cerramos la herida por medio de un triple plano de suturas y colocamos el apósito propio de esta clase de operaciones.

Después de veinte días, la enferma se hallaba completamente curada de la intervención quirúrgica, sin haber experimentado ningún contratiempo, quedando desde luego muy mejorada de su peritonitis crónica. Cuatro meses más tarde tuvimos ocasión de ver á nuestra operada, quien se hallaba ya completamente curada de su padecimiento y perfectamente nutrida y fuerte.

Este caso es notable, porque demuestra la dificultad de distinguir las colecciones líquidas de la peritonitis enquistada, de los quistes y tumores intra-abdominales; y resulta muy semejante á alguno que cita Pean en su obra, y que fue diagnosticado de quiste ovárico, rectificándose el diagnóstico al practicar la operación.

Hemos hecho la ovariotomía á una señora de veintisiete años, la que desde la edad de dieciséis empezó á notar abultamiento en el vientre. Casada más tarde y hecha embarazada, reclamó nuestros auxilios facultativos, pudiendo comprobar la existencia de un quiste ovarico de contenido líquido, concomitante con un embarazo de unos cuatro meses. En vista de este estado, y con objeto de que la gestación no se viera interrumpida en su marcha, así como también con el fin de evitar una ruptura del quiste ó la torsión de su pedículo bajo la influencia del útero grávido, accidentes ambos de funestas consecuencias, practicamos una aspiración, que dió salida á gran cantidad de un líquido seroso turbio; á pesar de esta precaución, vino el aborto un mes más tarde, volviendo nuevamente á hacerse embarazada la enferma, tomando entonces notable incremento el tumor quístico.

Convencidos como estábamos de la existencia de éste, y temiendo que su excesivo volumen, unido al propio del útero grávido pudiera dar origen á los accidentes anteriormente apuntados; decidida, por otra parte, la enferma á la operación, que reclamaba con insistencia, resolvimos practicarla, provocando antes el aborto en una época en que la paciente no pudiera correr riesgo alguno por este lado.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DEL TRATAMIENTO DEL ANO CONTRANATURAL POR LA ENTERECTOMIA Y LA ENTEROANASTOMOSIS CON EL BOTÓN DE MURPHY (1)

POR EL DOCTOR D. JUAN BRAVO Y CORONADO Cirujano de número, por oposición, del Hospital General.

El tratamiento del ano contranatural, desde que fue concebido y descrito por Dupuytren, había permanecido inalterable en lo fundamental hasta la época presente, resistiendo la comparación con métodos posteriormente propuestos, con la autoridad de cosa juzgada, de aceptación universal, y lo que es más importante, de éxito casi constante. La técnica de la enterotomía, tal y como él la formula, debe ser conservada; así lo afirman notables cirujanos modernos, tales como Forgue y Reclus (2), y así lo consigna también persona tan competente como es Chaput (3) en materias de cirugía intestinal, sobre la que ha hecho estudios especiales. Poco importa que el enterotomo de Dupuytren haya sido modificado en su forma de varias maneras, por Liotad, Nélaton, Panas, Collin y Chaput; nada significa que Richelot haya propuesto la sección entre dos pinzas del espolón ó tabique, por medio del bisturi, seguida de la sutura de cada uno de los bordes de la sección; lo básico del procedimiento de enterotomía de Dupuytren sigue lo mismo, y lo propuesto por Richelot, sobre ser más peligroso, no puede ser aplicado más que en casos muy excepcionales.

(1) Resumen de una conferencia clínica dada por el autor, en el Ateneo de Alumnos Internos del Hospital General.
(2) Forgue y Reclus, Traité de Thérapeutique Chirurgicale, t. II, 1892.
(3) Technique et indications des opérations sur l'intestin, l'estomag et les voies biliaires.

Año XX.—Núm. 498.—5 Mayo, 1896.
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nada indica que sufra el más pequeño obstáculo, lo más probable es que haya salido y no haya sido encontrado por falta de la conveniente vigilancia (1).

Este satisfactorio resultado de la antero-anastomosis con el botón de Murphy aparte de las consideraciones á que se presta como método general de anastomosis viscerales, anima extraordinariamente desde el punto de vista de su aplicación, al tratamiento del ano contranatural; es cierto que en el caso tratado por nosotros, el ano era sin complicación alguna, la enferma estaba en buenas condiciones y no existía espolón, siendo, por tanto, según la clasificación de algunos autores, más que un ano, una fístula estercoral, pero no es menos cierto que el procedimiento es igualmente aplicable á los anos con espolón ó tabique, pues todo quedará reducido á hacer más ó menos extensa la resección intestinal, cosa que no afecta en gran medida á la esencia del tratamiento.

La aplicación del botón de Murphy es fácil y rápida, la coaptación entre un trozo de intestino y otro, perfecta y segura y los resultados definitivos y prontos; yo me propongo volver á emplearlo á la primera ocasión y espero con confianza, que cuando las observaciones se multipliquen han de afirmar el valor positivo de este tratamiento y se ha de generalizar su empleo. No niego que será prematuro hoy el aconsejar esta generalización y que puede haber anos contranaturales que no se presten á ser tratados de esta manera, pero he quedado tan satisfecho del botón de Murphy, en esta primera ocasión que he tenido de aplicarlo, que creo está llamado á resolver algunos problemas y á salvar la vida á muchos enfermos que sin él la verían comprometida.

(1) Después de escrito este artículo, el dia 16 de Marzo, es decir noventa y cinco días después de operada, la enferma expulsó el botón, habiendo sido precedida la expulsión de algunos vómitos, y dolores de vientre, que se presentaron el dia anterior y duraron hasta la noche del dia 15, en la cual todo desapareció, quedando la enferma completamente bien.
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CATARATAS SECUNDARIAS

IROTOMÍA — IROECTOMÍA — IRIDECTOMÍA

POR

D. FRANCISCO BALDOMERO CASTRESANA
Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.

Uno de los puntos descritos con poca claridad en las obras de Oftalmología, es el que se refiere á las cataratas secundarias. Tratan esta cuestión, si no con demasiada ligereza, por lo menos con detalles poco minuciosos en todo lo que se refiere á los elementos constitutivos que determinan la mayor ó menor resistencia de la catarata secundaria, teniendo este punto verdadera importancia, porque, según la extensión y consistencia de los elementos que la forman, así varía el tratamiento que nosotros debemos emplear.

Todas las obras de la especialidad, indican que la discisión, bien simple ó bien combinada, la irotomía y la iridoectomía, son tres agentes quirúrgicos que dan excelente resultado en este accidente consecutivo á la operación de la catarata primitiva. En cambio, casi todos olvidan ó no mencionan siquiera la iridectomía, siendo eficaz su valor y seguro el éxito operatorio, como lo viene demostrando el Dr. Santa Cruz al practicarla en la clínica, siempre con resultado, desde el año 1879.

En este estado la cuestión, creo servirá de alguna utilidad dar á conocer las opiniones que mi querido maestro tiene, respecto al valor de la iridectomía en estos casos; opiniones que voy á exponer por considerarlas de gran valía, siempre que nos veamos obligados á intervenir quirúrgicamente en esta clase de cataratas.

Se han hecho varias clasificaciones de las cataratas secundarias: Mackenzie las divide en verdaderas, falsas y mixtas, según estén formadas por cristalino ó cápsula, que dejamos al practicar la extracción, por exudado inflamatorio ó por las dos cosas reunidas; Wecker en simples y complicadas; las primeras dependen de procesos realizados, bien en células cristalinianas que quedaron después de la extracción de la catarata, ó bien en la misma cápsula. A las segundas llama complicadas, por ir precedidas de productos inflamatorios de los tejidos circunvecinos, iris, gran círculo ciliar, etc.

Como estas dos clasificaciones, se han hecho varias que sería pro-
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dijo enumerar. La que creo reúne dentro de sí todos los casos de cataratas secundarias que se pueden presentar, es la del Dr. Santa Cruz, que las divide en dos grandes grupos: 1.º Cataratas secundarias sin proceso inflamatorio; 2.º Cataratas secundarias con proceso inflamatorio.

El primer grupo admite la subdivisiónes siguientes: Cataratas lenticulares ó de células solas; y cataratas capsulares constituidas sólo por cápsula; y cataratas capsulo-lenticulares constituidas por cápsula y células cristalinianas á la vez, que se dejaron al extraer la catarata primitiva.

El segundo grupo ó sean las cataratas secundarias con proceso inflamatorio, se pueden dividir en lenticulares con exudados, que son las constituidas por células cristalinianas y exudado producido por algún proceso inflamatorio intercurrente, durante los días siguientes de la operación; en capsulares con exudado, formadas como su nombre lo indica por cápsula y exudado inflamatorio á la vez; en cápsulo-lenticulares con exudado que son las que reúnen los tres elementos: cápsula, células y exudado; y finalmente, puede suceder que se haya sacado la lente y cápsula al hacer la extracción primitiva, en cuyo caso, la membrana secundaria está formada sólo por exudado inflamatorio.

Esta clasificación que pudiéramos llamar histológica, porque se funda para establecer los grupos de cataratas en los diversos tejidos que entran en la composición de las mismas, tiene grandísima importancia, para poder plantear la cuestión de pronóstico y tratamiento más conveniente según el grupo ó variedad á que pertenezcan las cataratas secundarias.

El pronóstico varía para el oculista, según se trate de cada grupo de los dos que dejo establecidos. Así, cuando las cataratas pertenecen al primer grupo ó sea sin proceso inflamatorio, en este caso no hay casi riesgo ninguno en el tratamiento, pero en cambio, cuando son de las incluidas en el segundo, la operación no es tan inocente.

En las lenticulares del primer grupo, sólo con la discisión se obtiene resultado. En la mayor parte de las capsulares, también basta la discisión ya simple, ya combinada, digo en la mayor parte, porque hay algunas que se resisten á la discisión, ora por la movilidad que tienen, ó ora por la dificultad de penetrarlas á consecuencia de tener mucha resistencia la cápsula y marcharse hacia atrás por faltarles punto de apoyo. En este caso, muy superior á la capsulotomía y sin tantos riesgos es la extracción del total ó parte de la cápsula
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del modo siguiente: Se hace una sección corneal y se va á coger la catarata con las pinzas de iridectomía, instrumento más útil que los demás conocidos para este fin. Una vez cogida con las pinzas, se procura extraerla toda, haciendo pequeñas tracciones; si se viera que corriamos algún peligro al hacer la extracción total, en ese caso, se corta una porción de ella como quien corta un trozo de iris.

Nada digo de las cápsulo-lenticulares, porque se puede aplicar lo dicho en las dos variedades anteriores.

El segundo grupo que hemos establecido, comprende las cataratas secundarias con proceso inflamatorio. Hay que tener presente, al estudiar el enfermo, la resistencia que tienen los exudados, porque si el proceso inflamatorio ha sido ligero y el exudado ténue, se puede, con muchas precauciones, aplicar la discisión simple ó combinada, que se hace del modo siguiente: Se cogen dos agujas de discisión; se atraviesa con ellas la córnea á unos dos milímetros por dentro del limbo corneal en el diámetro transversal, se unen los vértices de las agujas en el centro de la catarata é inmediatamente se hace una separación de las mismas llevando una hacia dentro y la otra hacia fuera. Esta maniobra quirúrgica se debe hacer con precaución, porque como el iris, durante el proceso inflamatorio, ha quedado unido al exudado, se puede provocar con la operación una iritis, una irido-ciclitís y hasta la irido-ciclo-coroiditis.

Si el exudado es abundante y fuerte, provoca las atresias pupilares, que pueden adquirir sin duda alguna dos formas: si la atresia es consecutiva á operación de catarata sin iridectomía, será central; pero si, por el contrario, la operación ha sido hecha con iridectomía, en este caso, la atresia será más ó menos periférica, según la intensidad del proceso inflamatorio y el exudado consecutivo, dirigiéndose siempre hacia el sitio de la sección, arrastrando el iris en ese sentido.

Siempre que los exudados dan origen á esta clase de cataratas, son inútiles los procedimientos referidos para el grupo de las no inflamatorias; la prueba de la inutilidad es que todos los oculistas, en general, han tratado de buscar un procedimiento aplicable á estos casos. Por nuestra parte, podemos confesar que no encontramos ninguno que llene con más perfección que la iridectomía este punto, realmente difícil, de las cataratas secundarias. A esta operación, que con tanta brillantez nos salva muchas afecciones corneales, irideas, irido-coróideas, en una palabra, hasta en la misma operación de la catarata y el terrible padecimiento del glaucoma, no tenemos-
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más remedio que darle grandísima importancia, pues aún tenemos la evidencia que extenderá sus dominios en las alteraciones circulatorias del fondo del ojo, como lo estamos viendo en algunos casos operados.

Nadie ignora seguramente, que se ha pretendido poner remedio á las atresias constituidas de este modo, no ya con la iridectomía, sino con la irotomía, y viendo que ésta no bastaba, hay alguno que propone la iroectomía.

Los inconvenientes de la irotomía se perciben fácilmente: en la mayor parte de estos procesos, el iris ha perdido parte de su normalidad, ocurriendo al seccionarle por un simple corte hecho con el cuchillo de Graefe ó con las pinzas de Weker, que no deja abertura para el paso de los rayos de luz, por haber perdido sus fibras la elasticidad característica. Pero aun suponiendo que no la perdiera, y que en virtud de su contractilidad al hacer la sección quedara abertura suficiente, hay que tener en cuenta que puede venir después una iritis á cerrarla, como ha ocurrido en algunos enfermos del Instituto.

En iris completamente degenerados, ya algunos profesores, con razón se han ido á la iroectomía, que viene á ser ni más ni menos que una iridectomía más complicada, puesto que consiste en hacer una sección transversal en el diámetro vertical de la córnea á 1 milímetro por dentro del limbo corneal, después introducir de nuevo el cuchillo por la sección practicada, con el fin de hacer otra en el iris paralela y de extensión igual á la de la córnea, e inmediatamente se meten las pinzas-tijeras, y se dan dos cortes verticales en el iris, que partiendo de los extremos de la primera, vienen a unirse á alguna distancia del borde inferior de la córnea, comprendiendo un colgajo triangular que se extrae, bien con las pinzas-tijeras cerradas en el momento de sacarlas, ó bien con una pinza de iridectomía ordinaria.

Este procedimiento es difícil de ejecutar, y no sirve para nada en los casos á que se aplica, porque el iris se encuentra con tales exudados detrás, que inutilizan toda operación. Por otra parte, en muchas ocasiones, la lesión no se limita al iris, atraviesa la barrera ciliar, extendiéndose á la coroides y retina, y si esta última ha perdido su función por haberla invadido el proceso inflamatorio, de nada nos servirá cuanto hagamos para dejar paso á los rayos de luz.

En vista de estas consideraciones, ha creído el Dr. Santa Cruz, que bien aplicada la iridectomía, sería nuestra salvaguardia antes y
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después de la operación de la catarata. En los casos en que no sirven los procedimientos anteriores, practica la iridectomía del modo siguiente:

Cuando la atresia es central ó consecutiva á operación de catarata sin iridectomía, entonces hace una sección en la parte superior de la córnea de 0'2 milímetros del limbo corneal en una extensión de 4 á 5 milímetros, inmediatamente introduce una aguja fina de Bowman en el centro de la atresia, con el fin de evitar una irido-dialisis ó desprendimiento del gran círculo irídeo al coger con las pinzas finas de iridectomía el iris en el mismo punto donde está el límite del exudado y atraerle hacia fuera. Después de extraído con la pinza de iridectomía el trozo de iris que contiene, se secciona, tratando después al enfermo como los demás operados de iridectomía, habiendo obtenido siempre con esta operación brillantes resultados.

Cuando la atresia es consecutiva á operación de catarata con iridectomía, en este caso, como quiera que el exudado tiene resistencia, no hay necesidad de la aguja y se opera, haciendo la sección corneal en el lado opuesto al que se hizo la extracción y á distancia conveniente, según la disposición en que haya quedado el iris.

La iridectomía da tantos más resultados, cuanto el proceso ha sido menos intenso y, por consiguiente, el iris esté en mejores condiciones. Cuando ha sido muy intenso hasta el punto de atravesar la gran barrera ciliar, constituyendo la irido-corio-retinitis, en ese caso no hay ningún procedimiento, y por esa razón se ha pensado en tantos. Sin embargo, se debe intentar, por si alguna vez nos encontramos todavía que la retina no ha perdido toda su función.

Siempre que la iridectomía no dé resultado, el Dr. Santa Cruz no ha encontrado medio de sustituirla por ningún otro procedimiento.

FONENDOSCOPIA

POR EL

DOCTOR DON MARIANO SALAZAR ALEGRET
Médico de número del Hospital de la Princesa, de Madrid.

En el Congreso Internacional de Roma, en 1895, el profesor Bianchi, de la Facultad de Parma, presentó un aparato de su invención y construido con arreglo á sus indicaciones y las del Dr. Bazzi, pro-
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fesor de Física, cuyo aparato, llamado fonendoscopio por sus autores, no es otra cosa que un estetoscopo amplificador (1).

La fonendoscopia, ó procedimiento de exploración, por medio de este nuevo aparato, realiza un progreso útil en medicina clínica, puesto que con su auxilio son más numerosas, más fáciles, más precisas y más exactas las observaciones á la cabecera del enfermo, dando mayor claridad al diagnóstico, según hemos tenido ocasión de comprobar en nuestra Clínica del Hospital de la Princesa y en la particular.

Son más numerosas con éste aparato las aplicaciones, porque no se limita á la auscultación de las vísceras contenidas en las cavidades, sino que hace más fácil y posible la limitación y relaciones de estos órganos, así como sus dimensiones, pudiendo con su ayuda seguir exactamente el contorno de un órgano y dibujarle en la piel por medio de un lapiz dermográfico. De igual manera permite la exploración más fácil de otros órganos, como los de los sentidos (oído, ojo) y de las cavidades (estómago, vejiga, intestinos, etc.), la de las articulaciones, músculos, huesos (crepitación de las fracturas).

(1) Reproducido de La Semaine medicale.

Fig. 1.—Corte esquemático del Fonendoscopio de Bianchi y Bazzi.

C, cavidad de la cápsula metálica cuyo espesor de sus paredes contribuye á impedir toda resonancia; M, placa delgada de ébomita fija á la cápsula; T, tallo explorador lijado á una segunda placa de ébomita que recubre y protege á la primera; Y, tubo en metal al cual se adaptan los tubos de transmisiones auriculares. Reemplazando estos tubos simples por tubos bifurcados, pueden dos personas hacer á la vez la misma exploración.

Fig. 2. — Fonendoscopio.

A, extremidad del tallo explorador; B, B', B'', B''', tubos de transmisión para colocar en los conductos auditivos.