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lo mismo hizo con el saco, el cual no pudo dirigir hacia afuera, y como el epiploón llenara el orificio, por adherencias contraídas con su contorno fibroso, dejando este tapón natural epiplóico, suturó la herida, limitando á esto su intervención; la enferma nos dijo, curó perfectamente, sin accidente alguno.

Este caso no resuelve ciertamente el problema, y para obturar este orificio se pensó en el avivamiento del contorno fibroso, suturando inmediatamente los bordes. En bastantes casos ocurre que la aproximación de éstos no tiene efecto, pues la inextensibilidad del anillo nos da pocas garantías de solidez á pesar del avivamiento. Se comprende que esta práctica es incapaz aun para poner á salvo de una recidiva á nuestros enfermos, y por esto nació la idea de ir un poco más lejos, intentando la excisión del anillo, resecarle, hacer lo que se llama la onfalectomía, suturando inmediatamente los labios de la herida operatoria y aproximando por encima los diversos planos anatómicos de la región.

Lawson Tait y Sænger han desdoblado el contorno del orificio herniario, constituyendo dos hojas artificiales que han suturado separadamente.

Más tarde á Quénu se le ocurrió buscar una solidez mayor suturando los bordes de los músculos rectos, después de haber practicado la onfalectomía. Todavía la idea de perfección del método no se limitó á esto, y las aficiones del Dr. Dauriac (interno que fue de Tillaux) á todo trabajo anatómico, le llevaron á la creación de una perfecta y sólida protección del orificio herniario, á expensas también de los músculos rectos, pero sobreponiendo sus fibras en tal forma, que constituye con ellas un perfecto tapón muscular; á dicho proceder le dió el nombre de entrecruzamiento parcial de los rectos.

La práctica operatoria del proceder apuntado, y expuesta por Tillaux, es como sigue: Dauriac hace alrededor de la base del tumor herniario (siendo éste voluminoso) una incisión elíptica que le circunscribe, yendo á buscar, una vez disecada la piel y tejido celular, la vaina de ambos rectos, que incinde en su hoja anterior, muy próxima y paralelamente á su borde interno. Hace entonces la laparotomía abriendo la cavidad abdominal por una nueva incisión elíptica, circunscribe el pedículo de la hernia é interesa la hoja posterior de la vaina de los rectos; en seguida, dirigiéndose sobre el cuello del saco por su parte profunda, le desbrida y penetra en él de atrás adelante, después de destruir las adherencias que tuviera con el epiploón herniado, liga éste en pequeñas porciones y le reseca, é
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inmediatamente sutura el plano constituido por el peritoneo y la hoja posterior de la vaina de lo rectos, cuya práctica le facilita entrar sin cuidado alguno en la más larga y esencial parte que constituye su proceder, así separa los músculos rectos, á beneficio del dedo, de su cara profunda, respetando la conexión íntima que éstos tienen con su hoja aponeurótica anterior, aproxima un músculo á otro por un hilo que cruza su espesor transversalmente por encima y debajo de los límites superior e inferior de la incisión, lo cual hace según Quénu para mantener sólidamente unidos los dos músculos y en seguida entra en la parte á cuya originalidad le somos deudores.

Hace en cada músculo, y á poco más de un centímetro de sus bordes internos, una incisión longitudinal paralela á sus fibras, con lo cual obtiene dos lengüetas, y como á cada una de ellas se encuentra adherida la hoja aponeurótica externa de su vaina, de ahí que se encuentre asegurada la continuidad muscular primitiva. De otra parte, una incisión transversal, situada un poco por debajo del hilo superior, y que antes queda citado, para la aproximación de los rectos, facilita la completa separación de las lengüetas musculares del resto de los dos músculos, no quedando unidas á ellos más que por su parte inferior. Sólo resta hacer el entrecruzamiento de las dos lengüetas musculares, dirigiendo la formada en el recto del lado derecho de manera á insertarla en la línea de sección resultante de la incisión transversal que sirvió á separar el extremo superior de la lengüeta formada en el músculo recto izquierdo, dirige ésta en sentido contrario, haciendo lo mismo con ella, y para completar su proceder, esta inserción que resulta de dicho entrecruzamiento la asegura por medio de puntos de sutura de dirección longitudinal en el sentido de las fibras, oponiéndose á la disociación que pudiera resultar de éstas haciendo pasar los hilos en el extremo superior, por encima de aquel que con dirección transversal colocó previamente, á fin de aproximar los rectos, y en el extremo inferior, atravesando el músculo y hoja anterior de su vaina, pasando transversalmente un hilo en cadena, sobre el cual tomará apoyo la sutura como en el extremo superior.

Completado el entrecruzamiento por la sutura del segundo cabo muscular del lado opuesto, termina su proceder estableciendo una perfecta continuidad entre las partes laterales respetadas de ambos rectos y las que entrecruza, consiguiendo esto por un hilo de seda que hace pasar á través por estos tres puntos, y que anuda fuertemente; tan sólo queda la sutura de la piel y tejido celular subcutáneo.
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Si bien es verdad que tan sólo los dos casos en que se ha comprobado la técnica del proceder de Dauriac no bastan por sí á adelantar juicios que sólo una proporción numérica de aquéllos nos permitiría hacer con un carácter positivo de certeza; sin embargo, á juzgar por el resultado del caso de Tillaux, operado en el Hospital de la Pitié, por Ricard, y el que seguí en la clínica del primero, operado por su interno, hoy me es factible exponer los datos que personalmente recogí, y que declaro eran muy satisfactorios y hacían honor al nuevo proceder, pues la operada, después de haber seguido un curso sin incidente alguno hasta la completa cicatrización, mostraba á la exploración en la región umbilical una gruesa y dura placa muscular, que por su resistencia contrastaba con las partes vecinas, y que se dejaba limitar casi á nivel de los bordes externos de ambos rectos. La solidez de este tejido muscular era tan perfecta, que cualquier esfuerzo que se obligara hacer á la enferma, alejaba todo temor de que en algún día pudiera hacer necesario el uso de un cinturón abdominal.

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico numerario, por oposición, del Hospital de la Princesa.

I. LA MEDICACIÓN ANTITÉRMICA EN LOS PROCESOS FEBRILES AGUDOS, por F. Queraltó. Obra premiada por la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona, Barcelona, 1895.
II. EL PRO Y EL CONTRA DEL LLAMADO SUERO ANTIDIFTÉRICO, por el Dr. D. Camilo Calleja. Valladolid, 1895.

I

Con verdadero gusto cojo la pluma para escribir estas líneas y tributar con ellas mi aplauso, al autor del folleto de que voy á ocuparme, y he dicho con verdadero gusto, porque me complace muchísimo el alabar lo bueno, ó aquello que al menos á mí me lo parece, pues creo que es un deber el hacerlo, no ya por miras personales con respecto al autor de un escrito, sino por concurrir con el elogio á la propagación y á la difusión de la doctrina en beneficio de la
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ciencia, y cuando se trata de trabajos tan clínicos y tan prácticos como éste, en beneficio del enfermo.

No se puede decir más en menos espacio; en 111 páginas conden- sa el Dr. Queraltó cuanto de la fiebre hoy conocemos y cuanto hay de verdad en la medicación antitérmica; cuanto hay de verdad en la medicación antitérmica, porque el Dr. Queraltó, huyendo con muy buen talento de esa rutina con que tropezamos diariamente, que administra antitérmicos en cuanto la temperatura llega á 39 ó 40°, sin parar mientes ó mirando de un modo secundario la causa de la fiebre, establece como criterio fijo que nada importa que la combatamos de este modo ficticio, porque siendo la fiebre un hecho secun- dario sólo rebajará ó desaparecerá cuando el hecho primario que la determina se atenúe ó se extinga.

Y no se limita en este su luminoso trabajo á sentar tal conclusión axiomática, que debiera tenerse siempre presente á la cabecera del enfermo y que pocas veces se tiene, sino que señala de un modo preciso y terminante los peligros á que se expone al enfermo, adminis- trándole todos aquellos antitérmicos que son los que más agradan porque rebajan uno y dos grados la temperatura, como los del grupo de los derivados de la quinolina y todo ese conjunto de medicamen- tos de la serie aromática que tan peligrosos son usados indebida- mente, y que si como analgésicos prestan al médico valiosos auxi- lios, como antitérmicos son armas de dos filos que hieren las ener- gías y las sinergias orgánicas, ayudando á la enfermedad más bien que beneficiando al enfermo.

Yo me admiro siempre de que produzca alarma en un tifoideo, por ejemplo, que es el tipo del febricitante prolongado y grave, una tem- peratura de 39°,5 y 40° y de que cuando el termómetro señala esta ci- fra, se toque á arrebato y se acuda á todos los medios antitérmicos de que la terapéutica dispone, siendo así que esta temperatura es la ca- racterística de la fiebre tifoidea, y que, á pesar de todos nuestros es- fuerzos, ha de persistir y sostenerse durante el curso de la enferme- dad y ha de reaparecer siempre, así que cese el descenso provocado artificialmente por medio de los antitérmicos, y de mí sé decir, que en los enfermos de mi clínica y en los que están sometidos á mis cuidados, en la práctica privada, nunca me alarmo porque el termó- metro señale 40°, no sólo en la fiebre tifoidea sino en la pneumonia en la escarlatina, en el sarampión y en las demás enfermedades in- fecciosas.

¡Y cuál no habrá sido mi satisfacción, cuando al leer con verdade-
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ro amor, desde la primera á la última página de este folleto, encuentro que el Dr. Queraltó admite que el límite de las temperaturas que obligan á intervenir, por ser peligrosas para el organismo, oscila entre los 41° y 42°!

Otra idea exacta en clínica y que el Dr. Queraltó razona en su folleto de modo admirable, es la de que la fiebre, en todos estos procesos de infección, es favorable para el enfermo.

Ataquemos la causa, dice el autor del libro, con muy buen juicio; tratemos la infección intestinal en la fiebre tifoidea, las lesiones pulmonares en la pneumonia; contentémonos con sostener las fuerzas del enfermo y sus energías nerviosas y nutritivas, cuando no podemos atacar directamente la causa, para ayudar al organismo en la lucha entablada, y habremos cumplido nuestra misión, obteniendo casi siempre, como premio de este cumplimiento del deber, la curación del enfermo.

Es verdad que en algunos casos, en muchos á veces, según el sujeto y la época en que enferma, somos vencidos en la batalla, ó porque la infección es tan intensa que ataca y destruye la funcionalidad de órganos indispensables para la vida, ó porque el sujeto en quien recae la enfermedad está tan agotado y tiene tan poco poder funcional, que se extingue al menor soplo, como luz que no tiene combustible que la anime; pero en este caso nuestra conducta, inspirada en la razón, dejará tranquila nuestra conciencia.

Interrumpo aquí mis consideraciones, porque de dar vuelo á todas las que me sugiere este folleto, traspasaría los límites que corresponden á una nota bibliográfica, en la que no se deben desenvolver ideas, sino hacer la crítica de las que se analizan, limitándome á decir, como nota final, que el Dr. Queraltó, con el mismo claro criterio que informa todo su escrito, piensa que en las fiebres adinámicas deben administrarse los nervinos, entre los que prefiere el baño; en las fiebres producidas por las toxinas de los microbios, los antisépticos, y en las determinadas por auto-intoxicaciones, todos aquellos medicamentos que favorezcan las oxidaciones orgánicas y la eliminación de los venenos que las producen.

No necesito indicar, que cuantas páginas están consagradas en este escrito al estudio de las fiebres, son luminosas y establecen perfecta armonía entre las adquisiciones de la fisiología, del laboratorio y de la clínica.

Reciba el Dr. Queraltó nuestra felicitación sincera y entusiasta, y aun cuando ya hace tiempo que figura entre esa pléyade de médicos
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en los miembros inferiores, movimientos que, aunque voluntarios, no están dispuestos, ni coordinados para la marcha y para la bipedestación.

A estos movimientos, que posee el niño, cuando no sabe andar ni estar en pie, les llamaremos comunes.

Estos movimientos comunes, que no son reflejos, sino espontáneos ó voluntarios, tienen su dirección en la zona psico-motora de la sustancia gris del cerebro. Pues bien; en estos centros de los movimientos comunes, se guardan, merced á la memoria, las imágenes de dichos movimientos.

Para realizarlos, no hay más que evocar, también por medio de la memoria, la imagen correspondiente al movimiento deseado, pero como estos movimientos comunes son independientes entre sí, no producen ningún efecto útil, ni desempeñan ninguna función, que para los miembros inferiores sería la marcha ó la bipedestación.

En esta época, el niño no sabe ni estar de pie, ni marchar, porque sólo dispone de movimientos comunes.

Para que haya efecto útil, es decir, para que el individuo marche, necesitan estos movimientos asociarse ó coordinarse entre sí. Esta coordinación se adquiere por educación en la época que el niño aprende á andar.

Al conjunto de movimientos coordinados para el desempeño de una función determinada, se llaman específicos en oposición á los comunes que antes indicábamos.

A los movimientos coordinados, pues, para la marcha se llaman específicos de la marcha.

La existencia de las movimientos específicos se demuestra, en el hombre que, teniendo sus movimientos comunes en el brazo superior, puede no tener los específicos de la escritura, en los casos que el individuo no sepa escribir.

La Patología disocia tales movimientos en los casos de enfermos con agrafia, síntoma en el que, sin estar paralizado el brazo, ha olvidado el sujeto los movimientos para escribir; el individuo con agrafia recuerda, pues, sus movimientos comunes, pero ha olvidado los específicos de la escritura.

La astasia-abasia es otro ejemplo de tal disociación; en este caso el sujeto verifica con precisión y energía todos los movimientos de los miembros inferiores cuando está en decúbito ó sentado, pero, sin embargo, no puede ni estar de pie ni marchar, lo que se ha olvidado es los movimientos específicos de la marcha y de la bipedestación.
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catalanes que con sus escritos y sus trabajos honran y enaltecen nuestra medicina patria, esta su última producción es un lauro más entre los muchos que tiene conquistados.

II

No es mi propósito hacer un juicio crítico de este trabajo, que ha publicado el Dr. Calleja, de Valladolid, cuyo nombre, como clínico y como práctico, es digno de todos los respetos; pero bien pudiera llamarse el escrito de que me ocupo Contra la sueroterapia en la difteria, porque su autor, después de haber asistido durante algunos meses á las principales clínicas de Europa y, con preferencia, á las del magnífico Hospital de Niños de Berlin, no solamente no está convencido de la eficacia de este nuevo tratamiento, sino que sólo considera beneficiosos sus resultados, al menos en la apariencia, en los operados de crup, hecho que realmente no deja de llamar la atención, pues siendo la misma la causa que determina la forma naso-faringea de la difteria, que la que determina la forma laringea, es raro produzca el nuevo tratamiento beneficios en esta última y ningún efecto favorable en la otra.

De dos partes consta este trabajo: en la primera se ocupa el doctor Calleja de las estadísticas, que considera inexactas, porque en la población no todos los casos de difteria se dan como tales, y porque en el hospital, con la esperanza del nuevo tratamiento, entran diféricos que antes no entraban, dando origen esto á una proporción por ciento que resulta inexacta, siendo de notar que á continuación da á conocer estadísticas de diferentes médicos que parecen probar que, el tanto por ciento de mortalidad por la difteria, es igual con el tratamiento sueroterápico que antes de emplearlo.

Ocupase en esta parte del folleto en explicar bien y aclarar minuciosamente lo que significan las palabras mortandad, mortalidad y morbilidad, y termina poniendo de relieve el desacuerdo entre las estadísticas publicadas y dadas á conocer en el Congreso de Munich, á propósito del tratamiento de la difteria por el suero de Behring y de Roux.

En la segunda parte, que denomina «experiencia propia», se ocupa del género epidémico de la difteria, haciendo con gran exactitud su historia, en la que demuestra, como distinguido clínico que es, que ha observado con serenidad de juicio todo lo que se refiere á la marcha de las epidemias y de las pandemias y á la diversa intensidad que revisten en el ciclo de su desarrollo.
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Sigue á esta especie de introducción su juicio acerca de los experimentos hechos en animales, en los que estudió la difteria experimental, y los efectos de la toxina, expresando bien claramente que «sólo á los hombres de laboratorio que desconocen la enfermedad en la clínica, porque no son médicos prácticos, se les ocurre afirmar que aquellas escaras producidas por el veneno inyectado son iguales á las membranas diftéricas, y que aquella intoxicación es la infección diftérica en su totalidad».

Refiere después, como prueba de que el suero no tiene poder profiláctico alguno, nueve casos observados por él en el Hospital de Niños de Berlín que, habiendo sido tratados por el suero, se les reprodujo la difteria, y de niños á los que se habían hecho inyecciones inmunizantes, que luego tuvieron la difteria, y cita también seis casos de niños observados en el mismo hospital, en que el suero no impidió la generalización de la difteria, y otros tres en que el suero no atenuó la propagación de las placas.

Relata dos casos en que el suero produjo las erupciones y las artropatías que ya se han señalado por todos los que han escrito acerca de este asunto, sean adversarios ó partidarios de la sueroterapia, y á continuación consagra otro capítulo á los resultados beneficiosos del suero en los operados de crup, en el que manifiesta que si hasta esta parte del trabajo se ha significado en contra del suero, ahora ha de exponer las observaciones en pro, pues los resultados operatorios en los casos de crup parecen ser más favorables empleando á la vez las inyecciones de antitoxina.

Termina el autor con una especie de resumen, en el que considera que la propaganda exageradísima en favor del suero obedece al natural deseo y á la humanitaria ambición de todo médico de encontrar un remedio para combatir la difteria; á las tendencias reinantes; al culto exclusivo del laboratorio; á las inexactitudes de las estadísticas formadas en los registros oficiales y en los hospitales; al ser la sueroterapia un descubrimiento de doble nacionalidad, pues que si bien ha nacido en Alemania, Francia ha tomado como cosa propia la popularización del suero, y á que los asociados á los inventores, interesados industrialmente en el negocio, que es de tan grandes y positivos resultados financieros, no han perdonado medio para anunciar el nuevo recurso, dando gran publicidad á resultados que aparentaban serles favorables, y no haciendo mención de los fracasos.

Por último, se ocupa el Dr. Calleja de los efectos nocivos del suero
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antitóxico, y señala unos más evidentes, como son los exantemas y las artropatías y otros «que dicen algunos prácticos haber observado», pero que hasta la fecha, si son ciertos, son en número reducido para presentarlos como verdadero argumento, entre los que el más citado y grave es el colapso, á pesar de lo cual, el Dr. Calleja confiesa que entre muchos centenares de observaciones, no ha visto un sólo caso de esta complicación.

Tal es el espíritu que informa este trabajo escrito con suma conci- sión y con pleno convencimiento, por un médico ilustrado, práctico de gran renombre, publicista ya conocido del mundo médico y que ha visitado con gran atención las salas de diftéricos de los principales hospitales de Europa.

Amigo como soy, de todo lo que significa trabajo, de todo lo que significa progreso, y de todo lo que puede dar luz acerca de los intrincados problemas que la Ciencia discute diariamente, yo envío mi aplauso y felicitación por su folleto al Dr. Calleja, aun cuando sean humildes, y de ellos no necesite el ilustre médico de Valladolid; mas tratándose de ideas que yo siempre respeto, aunque tenga las mías, debo confesar que, por ahora, no comulgo en la misma escuela que él, sino que mis convicciones, aunque fundadas en hechos menos numerosos, me llevan á considerar este remedio como un ánora salvadora de muchas vidas y como el único del que he visto verdaderas y rápidas curaciones en casos de difteria hiper-tóxica, diagnosticada clínicamente y en el laboratorio, que antes de su empleo hubieran muerto de una manera fatal.

Y prescindo también, como el Dr. Calleja para formar estos juicios, de estadísticas muy engañadoras y falaces en nuestra Ciencia, como he prescindido siempre de ellas al ocuparme de los tratamientos de la diftería, fundados en números, porque hay formas leves como en todas las enfermedades infecciosas que se curan solas, y hay una porción de anginas con exudados blanquecinos, que ni son diftéricos ni lo han sido, ni lo serán nunca, y que desaparecen con los tratamientos locales más sencillos y aun sin necesidad de ellos.

A pesar de estas manifestaciones, expresión natural de mi propio juicio, acaso erróneo, reciba el Dr. Calleja mi felicitación por su escrito, que he leído con gran interés y que creo debe leer todo médico que tenga el deseo de enterarse bien de cuanto á la suero-terapia y á la difteria se refiere.