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Revista de medicina y cirugía prácticas (1896-02-15 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOS CASOS DE SARCOMA DE LAS PARTES BLANDAS DE LOS MIEMBROS
POR EL DOCTOR
D. JUAN BRAVO Y CORONADO
Cirujano de número, por oposición, del Hospital General.

El día 28 de Junio del año 94, ingresó en mi clínica del Hospital General, Agustina Aparicio, de cuarenta y siete años, casada, natural de Longo de Duero (Soria), vendedora ambulante, de buena constitución y excelente salud habitual, por cuanto, según dice, no ha padecido enfermedad alguna, y no se observa en ella más tacha orgánica que la existencia de una blefaritis ciliar crónica de mediana intensidad.

La historia de su padecimiento actual y su curso ulterior, sin salirse de los rasgos típicos generales asignados á los de su género, tiene ciertas particularidades y encierra algunas enseñanzas, que le hacen digno de fijar nuestra atención, dedicándole este ligero estudio.

Una caída sufrida cuatro meses antes, y que por la manera especial de efectuarse le produjo una contusión fuerte en la cara interna y tercio inferior del muslo izquierdo, fue para la enferma la causa y el principio de su padecimiento, toda vez que desde entonces empezó á sentir dolores en dicha región que, con variantes de más y menos, han persistido constantemente, y no pasó mucho tiempo sin que empezara á notar un abultamiento difuso del tercio inferior del muslo, al principio no muy grande ni muy molesto, por cuanto le permitió continuar dedicándose á su oficio de vendedora; pero que creciendo de continuo y con alguna rapidez, tanto en volumen como
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cación debe dirigirse: a) preferentemente, á la causa provocativa de los accesos de palpitaciones, es decir, á la digestión viciosa, casi siempre emanada de la dispepsia miasténica; y b) en segundo lugar, al nervosismo, ó sea al substracto predisponente para que la gastropatía refleje su acción sobre la funcionalidad del centro circulatorio.

a) Aquí, de idéntico modo que en todas las demás gastropatías, la primera y capital indicación que hay que satisfacer es el planteamiento de un régimen dietético armonizado con la desviación anormal del proceso digestivo. La reglamentación alimenticia constituye el pedestal sobre que ha de asentarse el tratamiento de las dispepsias; su importancia excede á toda ponderación, y en el ánimo del enfermo debe inculcarse la necesidad ineludible en que se encuentra de obedecer, sin protestas ni enmiendas, los mandatos del médico en asunto de tanta trascendencia. Derivadas las indicaciones dietéticas de la fisiología patológica y no de la anatomía, los preceptos principales á ellas referentes encierran constante uniformidad de aplicación á la mayor parte de los casos, exista ó no lesión definida del tubo digestivo, de sus anexos ó de órganos lejanos, repercutida en las funciones del estómago. En las palpitaciones generadas por la dispepsia miasténica, el régimen alimenticio, cuya imposición se exige, en nada discrepa del formulado por Bouchard (1) para la gastrectasia, y ya recomendado, bajo la denominación de «régimen seco», por Chomel (l. c.) para la «dispepsia de los líquidos».

Los alimentos que, dentro de la menor cantidad posible, nutran mejor y más bien se digieran, serán los elegidos. Al par de esta determinación bromatológica basada en la cantidad, calidad y digestibilidad de las sustancias que han de componerla (2) la designación del número y de la hora de las comidas, y su modo de ingestión, ofrece también interés de cuantía. En esta atención se ordenará que las comidas tengan invariablemente lugar á horas fijas (mañana, medio día y anochecer), no se repitan con frecuencia (tres por día), se espacien ampliamente (cada seis ó siete horas), y, se verifiquen con el reposado sosiego necesario para una perfecta masticación y una completa insalivación.

Las bebidas no se tomarán más que en el momento de las comidas,

(1) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, págs. 190-96. París, 1887.
(2) Las cartas culinarias redactadas por A. Mathieu, — Le regime alimentaire dans le traitement des dyspepsies. Págs. 233-39. Paris, 1894,— con arreglo á la expresada triple condicionalidad de los alimentos, pueden utilizarse ventajosamente en los casos de que me ocupo.
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durante cuyo curso, se ingerrá la cantidad total de líquido (un cuarto litro) por porciones sucesivas, para evitar que la brusca introducción de grandes masas del mismo, exacerbe la atonía estomacal. Las bebidas alcoholícas, las fermentadas y las gaseosas, serán prohibidas, consintiendo únicamente el agua potable, preferentemente sola ó, á lo sumo, adicionada con escasa porción de vino blanco, de cerveza ligera ó de una cucharadita de coñag. A temporadas, las aguas naturales alcalinas, debilmente mineralizadas, pueden también prescribirse como bebida de mesa. Finalmente, las molestias de pesantez y plenitud gástricas, aquejadas post prandium por esta clase de enfermos, encontrarán un eficaz lenitivo con el uso de las tenues infusiones calientes de flores de tilo, hojas de naranjo agrío, cabezuelas de manzanilla ó semillas de anís, que agradablemente aromáticas para el paladar é indiferentes para la irritabilidad de la mucosa gástrica, activan, por el calórico que en sí llevan, la perezosa motricidad del estómago.

El quimismo gástrico aparece frecuentemente normal ó bien acusa una escasa disminución en el ácido clorhídrico libre ó combinado, sin acidez marcada de fermentación láctica, acética ni butírica. Hay, pues, ausencia del indicado fundamental para el empleo de los desinfectantes gastro-intestinales. La flatulencia que muy comunmente forma la nota dominante del complejo sintomático de la dispepsia miasténica, no reconoce por origen las intensas fermentaciones intra-estomacales que ocurren en los casos de retención alimenticia ó éxtasis gástrico. La atonía del ventrículo limita su acción á retardar la digestión, sin llegar á impedir en lo más mínimo el paso al duodeno de la papilla química; así que la evacuación estomacal sólo difiere de la del estado fisiológico, en el mayor lapso de tiempo que demanda su realización. La predicha pneumatose reviste más bien el aspecto de un acto neurósico, según tienden á demostrarlo lo inodoro de los eructos y el aire atmosférico y el ácido carbónico de que se componen los gases expulsados. Entre los agentes medicinales más recomendables para contrarrestar esta flatulencia, de patogenia indeslindada todavía, debe citarse el cloroformo. En razón de su acción de contacto rubefaciente é irritante en alto grado, se precisa repudiar su administración en estado de pureza ó en cápsulas, y recurrir al agua cloroformada saturada. Bajo esta forma farmacéutica, el medicamento «no tiene equivalente en la materia médica» (Lasegue) (1) para suspender ó atenuar el meteorismo de la miastenia

(1) Lasegue, Le chloroforme, en Etudes médicale, t. II, pág. 1156. París, 1884.
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gástrica. Apoyado en la reiterada aplicación que de este remedio llevo hecha, puedo aseverar que, sin dispensar del tratamiento principal, es el moderador por excelencia de las expresadas crisis de flatulencia; no cura la dispepsia, pero disipa parte de las molestias á ella inherentes. Nada concreto cabe afirmar acerca de la acción en virtud de la que el agua cloroformada saturada despliega tan favorables resultados; atribuida por Stepp (1) á propiedades enérgicas de antisepsia del tubo digestivo, Salkowski (2) niega determine ninguna influencia en este sentido.

La falta de retención estomacal excluye se intervenga con el lavado gástrico, cuya práctica sería de inútil superfluidad.

La insignificancia de la hipoclorhidría que existe en esta dispepsia, tampoco de ordinario requiere el concurso de la limonada clorhidrítica ó del peptógeno ácido ulo envejecido formulado y recomendado por Coutaret (3). El bicarbonato de sosa á cortas dosis ingeridas antes de las comidas, ó el fosfato bisódico, tomado de igual manera, fomentan la secreción en grado suficiente, para que la acidez inorgánica readquiera el perdido nivel fisiológico. El fosfato bisódico, muy en especial, «debe considerarse como un medicamento gástrico de un notable valor» (Hayem, l. c., pág. 433), cuyas pequeñas dosis determinan siempre una pronunciada excitación del proceso estomacal, y, en los hipopépticos, es constante el acrecentamiento de la proporción clorhídrica del jugo gástrico.

En la dispepsia miasténica, la indicación primordial, residencia en estimular la tonicidad y la contractilidad de la túnica muscular del estómago. La nuez vómica, la estricnina, el cornezuelo de centeno y la ipecacuana, representan las sustancias farmacológicas dotadas de mayor aptitud para intentar este desideratum. Mi experiencia personal, coincidente con los resultados conseguidos por A. Mathieu (4), confirma que la ipecacuana, á débiles dosis sucesivamente repetidas durante el período de la digestión, debe ocupar el primer rango entre los excito-motores gástricos, sobre todo cuando hay después de la comida tumefacción timpánica del abdomen.

El medio mecánico del amasamiento local, por su acción excito-

(1) Stepp, Uber innertliche Anwendung d. Chloroforms. (Münch. med. Woch., número 8, 1889).
(2) Salkowski, Ueber die antiseptische Wirkung des Chloroformwassers. (Deutsche med. Woch., núm. 16, 1888).
(3) Coutaret, Dyspepsie et catarrhe gastrique. Pág. 685. París, 1890.
(4) A. Mathieu, Therapeutique des maladies de l'estomac, 2.a edición, pág. 145, París 1895.
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musculo-glandular, puede también prestar provechosos servicios para acelerar la digestión y tonificar el saco estomacal. Variando su técnica y el momento de su ejecución de acuerdo con el tipo químico de la dispepsia, conviene preferentemente á los casos de que me ocupo, el amasamiento superficial, que consiste en practicar, durante diez minutos, por maniobras ininterrumpidas hechas con el pulpejo de los dedos, ligeras presiones en la región gástrica, á las dos ó tres horas después de deglutidos los alimentos. Este amasamiento superficial, verdaderamente «digestivo» (Cautru) (1), ocasiona una especie de cosquilleo desagradable, que, por acción refleja, provoca las contracciones peristálticas y antiperistálticas del estómago y activa la secreción clorhidro-péptica.

b) Se cometería un grosero error de práctica cuando, en un caso de neuropatía, se desdeñase tratar los trastornos dispépticos bajo pretexto de que son de orden nervioso; pero también se procedería equivocadamente, si, después de haber reconocido, en un neurópata, la existencia de una gastropatía, se imaginase poder curar definitivamente la neurose atendiendo exclusivamente á la afección estomacal. No hay que olvidar que la dispepsia en tales condiciones, no representa más que uno de los factores del complejo morboso, y, para el médico, consciente de sus actos, el enfermo no sólo constituye un individuo que digiere defectuosamente, sino un individuo li- siado en la totalidad de su conjunto orgánico, por la generalización misma con que el sistema nervioso influye sobre toda la economía. Sin embargo, este precepto fundamental de terapéutica, tiene, como á continuación se verá, aplicación muy restringida al caso concreto á que hago referencia.

La preponderancia de la impresionabilidad del sistema nervioso, substracto predisponente para que la gastropatía refleje su acción sobre la funcionalidad del corazón, obliga se ponga á contribución una serie de medicamentos directamente sedantes y antiespasmódicos. Los bromuros, la antipirina, el cloral, el acónito, ó el calerianoato de amoniaco, pueden producir alivio y utilizarse con éxito variable. Esta inconstancia en la obtención del beneficio que se persigue con el empleo de los enumerados fármacos, tal vez encuentre su motivo determinante en las propiedades topico-irritativas que todos ellos poseen. La irritación que desarrollan en la mucosa gástrica, puede convertir en perjudicial su ingestión, si se prescriben á dosis

(1) Cautru, De l'emploi des agents physiques et en particulier du massage dans le traitement des dyspepsies. Thèse du doct., pág. 52. Paris, 1894.
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elevadas ó por largo tiempo sostenidas. El análisis de los hechos patológicos que constituyen el objetivo de mi tesis, evidencia la presencia de un estado en el cual, la perversión de la acción nerviosa, desarregla el funcionamiento regular del estómago y del corazón, al par que la adulteración digestiva afectando también á la nutrición, sostiene y exacerba secundariamente la anormalidad del influjo nervioso. Entre la alteración funcional del sistema nervioso y la del estómago, se establece un verdadero circulo vicioso, en el que la causa se transforma en efecto, y, la insuficiencia de la nutrición, modificando la composición del medio interno, es en el fondo la razón de los fracasos terapéuticos tan frecuentes en la especie.

La eficacia en el resultado terapéutico parece mejor garantida por el concurso de otros medios que, no precisando del estómago como vía de paso para la manifestación de sus efectos, preservan de todo contacto ofensivo la susceptible irritabilidad de la mucosa del reservorio alimenticio. La hidroterapia general, la estancia en el campo, lejos de las inquietudes y cavilaciones de una vida agitada, reportarán los mayores beneficios.

Otro medio de eficacia no dudosa, consiste en persuadir al enfermo de que no está lesionado del corazón. «Si el médico logra convencer al paciente de su error, habrá alcanzado ya la mitad de la curación» (Bouillaud, l. c.). La creencia popular de que la palpitación es sinónima de enfermedad del corazón, es decir, de un mal incurable y á breve plazo de funesto desenlace, coloca al sujeto en un estado de hipocondría, capaz per se para sostener las palpitaciones. Una sugestión que disuada de dicha falsa idea é inspire la confianza en el ánimo del interesado, contribuirá á hacer cesar los accidentes que tan paverosamente le apesadumbran.

En cuanto al tratamiento paliativo de los accesos de palpitaciones, ofrece menguada importancia. Puede ser útil la aplicación del frío á la región precordial, ya bajo la forma de la vejiga de hielo, ó bien bajo la forma de pulverizaciones de éter ó de cloruro de etilo. En otras ocasiones, una ligera revulsión cutánea, provocada por cualquiera de los medios conocidos, proporciona también el alivio deseado. La compresión momentánea del pneumogástrico en el cuello nunca ha interrumpido el ataque, resultado que alguna vez ha sido obtenido por la modificación voluntaria del ritmo respiratorio.

Por último, y para concluir, las manifestaciones hiperquinésicas y arítmicas que incidentalmente suelen entrar á formar parte del
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cuadro morboso de la cardiopatía, no demandan por sí mismas intervención ninguna. La observación clínica ha estatuido que no sólo no se puede emplear, sino que á todo trance es menester abstenerse de usar las sustancias farmacológicas que impresionan directamente la tonicidad del órgano. Los medicamentos cardio-motores, y muy en especial la digital, serán en absoluto borrados del tratamiento de esta clase de palpitaciones. Con su administración se obtiene un efecto sobre el músculo cardíaco comparable al promovido experimentalmente por la excitación moderada del pneumogástrico, lo cual constituye una temible amenaza para el completo agotamiento del influjo de dicho nervio, ya seriamente comprometido por su probable estado de meioprágia. Además, la digital, obrando sobre la circulación capilar, eleva la tensión sanguínea, y su influencia excitante sobre las vías digestivas agrava los desórdenes gastricos, ocasionando muy fácilmente náuseas y hasta vómitos. En suma, la digital, oportunamente manejada, rinde excelente éxito en las palpitaciones sintomáticas de una lesión del corazón con astenia miocardíaca é hipotensión arterial; pero perjudica notoriamente á los casos de palpitaciones nerviosas en general, y muy singularmente á las de origen dispéptico, en las que á la gastro-cardiopatía del enfermo, adiciona la gastro-cardiopatía del medicamento.

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTÉY
Oto-rino laringólogo.
(Continuación)

En Amsterdam hay otro especialista que, aunque joven, es de gran ilustración y de bastante fama. Refiérome al Dr. H. Burger, como ya he dicho, docente de laringología y rinología en la Universidad. Cultiva además la otología, tanto en su Clínica privada, como en el ambulatorio de la Facultad.
Cuenta solamente treinta y tres años. A su Policlínica acuden unos
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500 enfermos nuevos al año, y está instalada con todos los adelantos modernos en esta importante rama de la Medicina.

Es autor de varios artículos, algunos de ellos de un valor científico clínico indudable. Voy á pasar una rápida revista de los mismos.

1.º «Trastornos laringeos en la ataxia locomotriz» (Die laryngealen Störungen der Tabes dorsalis. Leiden, 1891; 166 páginas). Este trabajo, del que F. Semon se ocupó extensamente en su Internationales Centralblatt für Laryngologie, demuestra que la tabes juega un papel considerable en la etiología de las parálisis de las cuerdas vocales, tan considerable que en el examen que hizo de 41 tabéticos, halló seis de éstos con parálisis recurrencial unilateral y dos veces parálisis de ambos crico-aritenoideos posteriores.

2.º «De la parálisis del crico-aritenoideo posterior» (Die Frage der Posticus lähmung). Este notable trabajo ha sido traducido al francés por el Dr. E. I. Moure, apareciendo en su Revue de laryngologie, en los núms. 7, 8 y 9 de 1893, con una advertencia antes del sumario encareciendo su importancia, dada la cual publicaba in extenso el largo artículo el Director de aquel periódico.

En esta interesante monografía, H. Burger estudia de una manera completa y acabada todo cuanto, hasta la fecha, de positivo se sabe sobre la parálisis de estos músculos, siendo sumamente instructiva su lectura, aun para el que está al corriente de los trabajos que desde Riegel (1895) hasta hoy día han salido á luz.

En efecto, es de observación corriente, de diez años á esta parte, que cuando existe una lesión del recurrente, tanto periférica como central, ésta se manifiesta siempre por una parálisis de los dilatadores ó del dilatador de la glotis primero, y luego por una parálisis total de los músculos laringeos. Este hecho ha recibido el nombre de ley de Semon.

Este estado de cosas, al parecer extraordinario, se funda en que:
I. Los adductores constituyen el grupo muscular más potente de la laringe, en el sentido de que una contracción de igual intensidad de todos los músculos vocales, determina un movimiento de adducción.
II. Existe una diferencia entre la constitución biológica de los músculos dilatadores de la glotis (crico-aritenoideos posteriores) y los constrictores y tensores vocales, diferencia demostrada por la narcosis etérea y clorofórmica, que suprime la acción de los constrictores, tanto si se corta como no el recurrente. III. La excitabilidad eléctrica del posticus desaparece mucho antes que la de los adductores. IV. El frío paraliza antes al posticus que á los constrictores. V.
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La compresión del recurrente disminuye o paraliza la excitabilidad refleja respiratoria, que dilata constantemente la glotis, sin impedir el paso de la corriente centrifuga voluntaria que se dirige á los constrictores; mas si esta compresión es exagerada, aparece entonces la parálisis total de estos músculos.

3.º Ueber die centripetale Leitung des Nervus recurrens, vagi, etc. (Berliner klinis. Wochenschrift, 1892, núm. 30). Excelente trabajo de polémica contra H. Krause, é investigaciones experimentales sobre la fisiología del nervio recurrente.

4.º Laryngoscopische Befunde bei traumatischer neurose (Berliner Klinische Wochenschrift, 1892, núm. 47). Interesante artículo de polémica también contra las afirmaciones é ideas de M. Holz, sobre este asunto.

5.º La maladie dite de Tornucaaldi, artículo escrito en holandés en el periódico titulado Nederlandische Tyoschrift van Geneesk, 1893, núm. 17.

6.º Du diagnostic de la suppuration du sinus maxillaire (Revue de Laryngologie, núm. 1 de 1894).

7.º Zur Diagnose der Kieferhohleneiterung (Monatschrift für Ohrenheilkunde, núm. 11 de 1894). En este trabajo, el autor preconiza la percepción luminosa subjetiva del paciente en la iluminación por transparencia, como un medio precioso de diagnóstico en los casos de empiema del antro de Highmore.

8.º De diagnose van ettingen in de hyghollen van den neus (Diagnóstico de las supuraciones de los senos accesorios de la nariz). Interesante escrito publicado en el periódico holandés Ned. Tyoschi v. Geneesk, núm. 24 de 1894.

9.º Además, en este mismo periódico publica un trabajo sobre un «Proceder de otoplastia en las malformaciones congénitas del pabellón de la oreja, que también apareció en la Revue Internationale de rhinologie, etc., del Dr. Natier, en el núm. del 10 de Noviembre de 1894.

Proceder ingenioso y práctico para corregir la deformación del pabellón llamada «oreja de gato».

El Dr. W. Porthumus Meyjes es también uno de los jóvenes laringo-rino-otólogos de porvenir en Amsterdam.

Cuenta tan sólo treinta y cinco años, y está establecido como especialista solamente desde el año 1889. Aunque la cifra de enfermos
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nuevos es todavía variable, vió este último año 400 enfermos nuevos y cerca de 800 en su asticlinica gratuita, lo que es mucho ver, para un hombre no encanecido aún en la práctica de la especialidad.

Como Privat-docent de la Facultad de Medicina, da á los estudiantes del quinto semestre, dos veces por semana, en el Hospital de la Universidad, un curso teórico y otro práctico. Como jefe de la Policlínica para las enfermedades de la nariz, garganta y oídos, de la «Sociedad general de socorros á los enfermos en Amsterdam», da tres veces por semana también un curso práctico para los más adelantados de sus alumnos.

Posthumus Meyjes ha publicado los siguientes trabajos:
«Tratamiento del ozena» (1889).
«Causas de las epistaxis y su tratamiento» (1890).
«Significación del receso faringeo para el diagnóstico y tratamiento de algunas anomalías de la cavidad retro-nasal» (1891).
«Variaciones anatómicas de los cornetes etmoidales» (1892).
«Tratamiento de la aferia histérica» (1892).
«Tratamiento del catarro crónico de la faringe» (1892).
«Extracción de una aguja del interior de la faringe» (1892).
«Extirpación de las vegetaciones adenoides» (1893).
«Tratamiento de la otitis media aguda» (1894).
«La obstrucción nasal y su tratamiento» (1895).

El Dr. Zwaardemaker es en Utrecht, sin el menor género de duda, el oto-rinólogo de más reputación científica. Cuenta solamente cuarenta años y, sin embargo, atesora profundísimos conocimientos.

En los comienzos de su carrera y de sus estudios universitarios, fue médico militar. A pesar de esto, previa la venia del Ministro de la Guerra, desempeñó varios cargos en el profesorado. Fue primero preceptor de anatomía patológica en la Universidad de Amsterdam (1879-82); asistente de fisiología en la misma Facultad (1883-84); docente de fisiología en la Escuela de Veterinaria del Estado en 1885-86; lector de patología general en la Universidad de Utrecht en 1887; y finalmente, de nuevo docente de fisiología en la Escuela de Veterinaria del Estado en 1888.

Entonces el Ministro de la Guerra la revocó, nombrándole Docente de patología externa, de otología y de rinología en la Escuela de aplicación, y en la que enseña Zwaardemaker actualmente.

En esta fecha principia el cultivo práctico de la especialidad, sólo conocida por él, en época anterior, teóricamente.