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La curación operatoria se obtuvo esta vez como las anteriores, pero la reproducción tampoco se hizo esperar, y sobre aquel muñón que hasta artisticamente considerado había quedado muy bien, empezaron á desarrollarse masas sarcomatosas que adquirieron un gran volumen, y contra las cuales, ya impotentes, no pudimos hacer otra cosa sino los tratamientos sintomáticos y paliativos que son de rigor en estos casos. Se ulceró el tumor, invadió el interior de la pelvis, fue destruyendo paulatinamente aquel fuertísimo organismo, y la enferma falleció el 12 de Octubre del 95.

No nos fue posible practicar autopsia, pero del análisis histológico de uno de los tumores, hecho por el Dr. Mendoza, resulta: «tratarse de un sarcoma mixoide á grandes células y con numerosas células gigantes, que pudiera hacer suponer su base en periostio ó hueso por los mieloplaxos indicados».

Dentro de la historia general de todos los sarcomas, los desarrollados en las partes blandas de los miembros presentan ciertas particularidades, que se pueden apreciar perfectamente en el caso que hemos historiado, que es típico y pudiera servir como modelo; es una de ellas la de presentarse en una forma y seguir en su desarrollo una marcha tan especial y de síntomas tan obscuros y poco precisos, que una confusión y error de diagnóstico es muy fácil, y tanto más sensible, cuanto interesa mucho el diagnosticarlos pronto, para operarlos cuanto antes, y obtener de este modo alguna garantía de no reproducción. Los sarcomas de los miembros pueden confundirse con un hematoma, con un flemón, con una colección purulenta cualquiera, incluso con un aneurisma, si su localización es la de los vasos, como sucedía en nuestro caso, y otras circunstancias vienen á favorecer esta idea. En nuestra enferma la blandura del tumor era tal, que sin un examen detenido pudiera haberse tomado por un tumor líquido. Le Dentu (1), en una lección, cita un caso de sarcoma de las partes blandas, tomado por abceso é incindido como tal; otro de un hematoma tomado por sarcoma, y otro de sarcoma hemático, que resultó completamente inoperable.

Lejars (2) cita el caso de un sarcoma de la región occipital que fue tomado por un abceso frío, y otro de la clínica de Le Fort, en el que un sarcoma difuso del cuello fue confundido con un flemón ancho de Dupuytren. Es, pues, necesario un examen muy atento y detenido para diagnosticar estos sarcomas de las partes blandas que por sus

(1) Semaine medical, 1891.
(2) Lejars, Leçons de chirurgie.
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caracteres y por su marcha rapidísima pueden hacer creer en la existencia de procesos inflamatorios más ó menos agudos.

Otra de las particularidades de este caso es su origen perióstico, que aunque no anómalo, no es lo más frecuente: los sarcomas de las partes blandas nacen, ó en las aponeurosis, ó en los músculos, ó en las vainas vasculares, y cada uno de estos orígenes tiene sus caracteres y han sido bien estudiados (1), pero el origen perióstico es más raro, y por describirlo con perfecta identidad á lo observado en nuestro caso, no resisto al deseo de copiar lo que de él dice Lejars:
«Los sarcomas periósticos pediculados se insertan al periostio sobre un punto del esqueleto próximo por un tractus fibro-sarcomatoso, un cordón, una raíz de largo variable, pero siempre muy delgado», en relación con el volumen del neoplasma. Perdido á distancia en las partes blandas y bajo los músculos de la región, parece á menudo independiente, y no se revelan sus conexiones periósticas más que en el mismo curso de la intervención ».

Por último, la malignidad extraordinaria de estos tumores, traducida por la no interrumpida serie de sus recidivas, á pesar de las operaciones más escrupulosas y radicales, se encuentra confirmada una vez más por nuestro caso, pues vemos cómo en el espacio de tiempo comprendido entre Junio del 94 á Octubre del 95, es decir, en dieciséis meses, el tumor es operado cuatro veces y reproducido otras tantas, hasta terminar con la vida de la enferma, siguiendo la conducta propia de los de su especie. Le Dentu cita el caso de una enferma operada por él de uno de estos tumores sarcomatosos del muslo, desarrollado en las partes blandas, en el que á pesar de haber extirpado todas las masas musculares periféricas al tumor, la reproducción fue muy rápida, y del que dice: « En vano intenté una segunda intervención; al cabo de quince días, la neoplasia estaba en vías de repululación ».

La historia de un enfermo presentado á la Sociedad Anatómica en 1889 por Delaunay, citado por Lejars, es muy demostrativa bajo este punto de vista; en 1874, entonces de edad de treinta y cinco años, recibe un golpe sobre la región antero-interna del muslo; un año después, al mismo nivel, aparece un pequeño tumor, que adquiere el volumen de una nuez y crece lentamente. En 1878 nuevo traumatismo,

(1) Trélat, Clinica chirurgicale.—Sarcoma de la cuisse.
F. Guittot, Contribution á l'étude du sarcome primitif des muscles de la vie de relation.—T. doct., 1894.
Cristiani, Recherches sur les tumeurs malignes des muscles striés. Arch. de physiologie, 1887.
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hemorragia; el tumor, un sarcoma, es extirpado en el Hospital Necker por Reclus. Al cabo de cinco ó seis meses recidiva, que se hace tan grande como un huevo de gallina; el enfermo entra en el Hospital Cochín, y Th. Anger practica una segunda extirpación; cinco semanas después otra recidiva y nueva ablación. Dos años permanece el enfermo en la Clínica, y durante este tiempo cuatro veces el sarcoma se reproduce, y cuatro veces es extirpado de nuevo. Sale del hospital seis semanas después de la última intervención, pero no tarda en producirse una hemorragia, seguida de una segunda y de una tercera; ingresa de nuevo en el servicio de Th. Anger, que le amputa el muslo. Esta era la séptima recidiva y la octava operación. Es admitido en el Hospicio de Ivry en 1887, y bien pronto se presenta en el muñón una nueva recidiva sarcomatosa, la octava; se le desarticula la cadera y muere. Tenía cincuenta años; la neoplasia se ha estado reproduciendo durante quince años.

Y por si todos estos testimonios no fueran suficientes para convencernos de la grandísima malignidad de los sarcomas de las partes blandas de los miembros, otra enferma de nuestra Clínica, operada por tercera vez recientemente, nos ofrece una prueba más.

Se trata en este segundo caso de una mujer de sesenta y seis años, viuda, natural de Oviedo, con residencia habitual en Madrid, donde también se dedicaba a vendedora ambulante, y de una salud habitual excelente, á pesar de ciertas lesiones vasculares y de otra índole, que le han ocasionado sus algo acentuados hábitos alcohólicos. Ingresó en mi Clínica por el mes de Abril con un tumor de varias lobulaciones, grande como una naranja, duro y adherido á los tejidos profundos y á la piel que le cubría, y situado en el borde cubital y tercio superior del antebrazo derecho, y siguiendo la línea intersticial entre los músculos cubital anterior y flexor profundo de los dedos, sumamente doloroso espontáneamente y al tacto, y presentando la piel por encima de él los caracteres propios del tejido de cicatriz, consecutiva á una operación que para extirpar un tumor idéntico al actual le había practicado, según dicho de la enferma, el eminente maestro y cirujano D. Federico Rubio.

Por la edad de la enferma, la dureza del tumor y algún otro de sus caracteres, diagnosticamos el caso de carcinoma, y propusimos y practicamos una segunda extirpación del tumor, que nada ofreció de particular, ni en el acto de la operación, ni en sus consecuencias, como no fuera el haber comprobado el origen del tumor en las aponeurosis intermusculares y el haber explicado, por sus intimas co-
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nexiones con el nervio cubital, que quedó al descubierto y disecado, lo extraordinariamente doloroso de este tumor.

Nada de particular ocurrió después; la enferma, con su herida cicatrizada, fue dada de alta á los pocos días, y ya habíamos perdido el recuerdo de esta nota clínica, cuando el día 12 de Noviembre del año 95, ingresa nuevamente esta enferma en nuestra sala del Hospital General con una recidiva de su neoplasia en el mismo sitio, con los mismos caracteres y hasta próximamente del mismo tamaño. Como la enferma lo pide y está en buenas condiciones, decidimos una nueva intervención, y el 25 del mismo mes, extirpamos el tumor y parte de las masas musculares vecinas de él, disecando nuevamente y respetando el nervio cubital, pero aunque procuramos ser todo lo escrupulosos posible para no dejar ni un pequeño trozo de tejido, no ya enfermo, sino sospechoso siquiera, tenemos casi la seguridad de que volverá á recidivar, tanto más, cuanto un análisis practicado por el distinguido histólogo, Sr. Pujol, en el tumor extirpado nos ha hecho rectificar el diagnóstico anterior, por cuanto resulta ser aquél, no un carcinoma, sino un sarcoma fuso-celular fasciculado, por sus caracteres histológicos, que concuerdan perfectamente con la manera que ha tenido de comportarse en el terreno clínico, recidivando dos veces, naciendo de las aponeurosis y presentando los demás síntomas que presentan todos los sarcomas de las partes blandas.

La enferma, con su herida cicatrizada ya, salió de nuestra Clínica para ser trasladada al departamento de dementes el día 10 de Diciembre del 95, por presentar síntomas de enajenación mental, con delirio vario, que yo, aunque no competente en estas materias, considero como de origen alcohólico.

Infinidad de deducciones podrían hacerse del estudio de los casos relatados, pero, como resumen de cuanto antecede, podemos decir, que los tumores de las partes blandas de los miembros, deben mirarse siempre con gran atención para diagnosticarlos á tiempo y operarlos tan pronto como se diagnostiquen; que los sarcomas de esta naturaleza deben operarse siempre y cuantas veces se reproduzcan, y á pesar de no poder evitar esta reproducción, porque siempre, con la intervención, se prolonga la vida de los enfermos, alejando el fin fatal; y que el cirujano no debe garantizar nunca la no recidiva de un sarcoma de las partes blandas, sino que, por el contrario, debe siempre pronosticar de manera desfavorable.
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LAS PALPITACIONES DE ORIGEN DISPÉPTICO

POR

D. NICOLÁS RODRÍGUEZ ABAYTÚA
Doctor en Medicina y Cirugía, Madrid.

(Conclusión)

§ VI. Las palpitaciones producidas por una enfermedad curable, tal como la dispepsia, entrañan un pronóstico benigno, porque desaparecen, en general, con los desórdenes de que proceden. La condicionalidad de éstos dará, pues, la medida de la gravedad de aquéllas.

«No es exacto afirmar, como se hacia otras veces, que las palpitaciones ocasionen á la larga la hipertrofia del corazón» (C. Paul, l. c.). Cuando se traducen únicamente por la simple sensación subjetiva que nosológicamente las individualiza, resultan indiscutiblemente inofensivas para la integridad anatómica del órgano, la cual tampoco sufre deterioro alguno, aun cuando se acompañen de la aceleración del ritmo cardiaco. F. Franck (1) ha demostrado que las palpitaciones taquicárdicas, no sólo en la clínica no van seguidas de la hipertrofia del corazón, sino que semejante efecto no puede llegar á ser determinado. La frecuencia de los latidos cardíacos tiende á producir sistoles más próximos unos de otros que anteriormente; los intervalos diastólicos se abrevian, de donde el fenómeno consecutivo del acortamiento de los sistoles. El resultado inmediato de la más corta duración del diástole consiste en una repleción menor de los ventrículos, y, por consiguiente, hay una merma en la cantidad de sangre á expulsar durante el sistole. Los sistoles ventriculares son tanto más breves cuanto más fácilmente se evacua la cavidad, ora porque el paso de la sangre á las arterias se encuentre menos dificultado, ora porque exista menos sangre que expeler; así que la precipitación de las contracciones cardíacas, consecuencia inmediata de esta mayor facilidad en el vaciamiento de los ventrículos, no implica un aumento en el trabajo del órgano.

§ VII. Dados los estados dispéptico y neurósico que dominan en los sujetos afectos de palpitaciones del linaje que dejo estudiadas, la cuestión de tratamiento aparece exenta de controversias, y las indicaciones terapéuticas se ostentan claramente terminantes. La medi-

(1) F. Franck, Inervation du cœur (Gaz. hebd., núms. 15, 16, 18, 19 y 21, 1879).
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

RESEÑA DE ENFERMOS Y DE OPERACIONES PRACTICADAS EN LA CLÍNICA QUIRÚRGICA, PRIMER CURSO (1894 Á 1895) A CARGO DEL DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS Catedrático de dicha asignatura en la Universidad Central.

(Continuación).

Entre las amputaciones y desarticulaciones verificadas, algunas deben mencionarse, ya por la misma intervención quirúrgica como acto operatorio, como ocurre en las desarticulaciones de la cadera y de la rodilla, ó por las circunstancias que han exigido y rodeado la intervención, como se verá en alguna de las amputaciones del muslo.

Dichos taxativamente los casos en que la muerte fue la consecuencia directa ó indirecta del acto operatorio, es inútil recordar que todas las desarticulaciones y amputaciones han terminado por curación, á pesar de las condiciones desfavorables que concurrían en alguno de los enfermos que han exigido tal clase de intervenciones.

He aquí las observaciones más interesantes:

Observación 27. — Osteomielitis del femur. Trepanación. Excavación. Desarticulación coxo-femoral. — Joven de diecisiete años, que ingresa en la Clínica el 14 de Octubre de 1894, con una osteomielitis del femur, de las que, por su frecuencia y modo de presentarse, han merecido el apelativo de los adolescentes en un período en que todavía no estaba manifiesta la fluctuación, y correspondiendo el mayor abultamiento y pastosidad á la cara interna del tercio inferior del muslo, precisamente al sitio por donde pasan los vasos femorales, para convertirse en poplíteos. Se prescribió, como tratamiento, fo-
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Para facilitar la solución del problema, fijemos lo que Bouchard ha llamado equivalente antiséptico, tóxico y terapéutico de una substancia determinada, equivalente que varía en cada bacteria: así, 0'20 gramos de naftol entorpecen la vegetación de la bacterídea carbunclosa, y no ponen obstáculo alguno al desarrollo de la bacteria piociánica y del bacilo verde fluorescente. Equivalente antiséptico es «la cantidad de substancia necesaria para impedir el desarrollo de un microbio determinado en un kilogramo de sustancia nutritiva», cantidad dependiente de las cualidades del microbio y de la composición del medio nutritivo. Equivalente tóxico es la cantidad de substancia necesaria para matar un kilogramo de animal. Equivalente terapéutico es la cantidad de substancia medicamentosa capaz de ser introducida de una vez en la circulación, por kilogramo de animal, sin determinar fenómenos morbosos.

Como el medio influye tanto en la acción de un antiséptico, conviene estudiarla primero en uno inerte y artificial, y ver luego si en el medio vivo pasan las cosas como en éste.

Multitud de condiciones cambian los resultados de la experimentación: composición química del medio, temperatura, estado morfológico de la bacteria, edad del cultivo, masa de éste empleada para la siembra, etc. Sirva de ejemplo lo dicho antes acerca de la levadura de cerveza, en donde hay además el hecho de adaptación al cambio de productos en el medio (el azúcar de caña transformada por la invertina). De todas ellas, la más importante es la composición del medio: la reacción; una sustancia que puede servir como alimento; otra que obra impidiendo se forme un producto, cuyo acúmulo detendría la vegetación; otras estimulan la vitalidad del microbio (azúcar, glicerina), y aun son indispensables para que viva en un medio artificial; tan importante es esta composición, que á las veces fracasa un cultivo por existir una cantidad imponderable de sustancia adversa, no siempre bien conocida ni demostrable (nunca ha demostrado la química la presencia de la plata en el líquido de Rau-lin), y siempre hemos de temer una incógnita.

Hemos de conocer también la evolución de las bacterias, la intensidad de su desarrollo, sus detenciones y su posible esterilidad; si la germinación es lenta ó se retarda, siendo más fácil que no fructifique un microbio que dejar de desarrollarse; qué modificaciones, en la evolución ó en la forma, produce un antiséptico; si puede revivir ó no en pos de la acción de éste (Maximovitch ha visto no desarrollarse en caldo un microbio que estuvo sumergido en una
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solución antiséptica, y proliferar, en cambio, en un animal vivo).

La determinación rigorosa y científica del equivalente antiséptico, variable para una misma bacteria, ha de fundarse en la fijación de estas seis dosis: 1.ª, la dosis que retarda la germinación; 2.ª, la que la impide por modo absoluto; 3.ª, la que hace lento el desarrollo; 4.ª, la que lo impide por completo; 5.ª, la que esteriliza, pero que no mata, al microbio (vida sin reproducción); 6.ª, la que mata. Como esto representa una inmensa suma de trabajo, casi siempre no se hace más que determinar una de estas dosis, á la cual se llama impropialemente equivalente antiséptico, dosis que es aquella que impide la germinación en 1000 gramos de caldo, dosis menor que la mortal y superior, á lo menos en la mitad, á la que sólo retarda la germinación.

Aun así, las dificultades son grandes y no son concordantes los resultados. En cambio, está bien averiguado que la energía de los medios que contienen antisépticos no es siempre proporcional á la cantidad de estos, y que el mortal para uno apenas si obra sobre otro.

El equivalente tóxico, á primera vista fácil de resolver, exige grandes precauciones, pues cambia con la especie animal (los conejos comen impunemente bayas de belladona, y las cabras hojas de tabaco; experimentos de Pouchet), la edad y el estado del individuo; el hábito.

El equivalente terapéutico, dosis manejable de terapéutica sin temor de provocar el envenenamiento, dosis que se encuentra repartida en el conjunto de los tejidos en el momento de aparecer el primer efecto fisiológico, no puede ser determinada por la vía gastro-intestinal (lentitud é irregularidades de la absorción, facilidad de transformarse las sustancias ingeridas, expulsión de materias), ni la subcutánea (también lentitud y variabilidad de la absorción en armonía con la región, la sustancia, la concentración; escasez por precipitación del medicamento, cual suele ocurrir con el sulfato de quinina en los coléricos, con el naftol y naftalina, tanto que, según Bouchard y Charrin, mata más pronto ésta por la vía gastro-intestinal que por la hipodérmica, y con el azúcar, que determina glucosuria á la dosis de un gramo en inyección intravenosa y no á la de cuatro ó cinco en inyección subdérmica), pues ambas no dan cuenta exacta de lo que se absorbe, ni de lo que se transforma ni de lo que se elimina. Hay que utilizar la vía venosa, que permite el reparto instantáneo y uniforme de la sustancia y que nos da siempre la cantidad que hay en un momento dado en el organismo. Desgracia-
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damente, no podemos aplicar estos datos á la vía gastro-intestinal y, por otra parte, rarísima vez se puede inyectar por las venas en nuestra especie. Y aun suponiendo que no hubiera tales inconvenientes, nos quedaría por averiguar los efectos tardíos, á las veces mortales, que presentan, por ejemplo, el plomo, el mercurio, el arsénico, el fósforo, la nitroglicerina, etc., para citar sólo aquellos cuyos primeros efectos parecen nulos.

Sólo determinando los equivalentes antisépticos y tóxicos de una substancia, podremos tener una idea de su valor terapéutico, como si este fuera el cociente de dividir el equivalente tóxico por el antiséptico.

No siempre hay concordancia entre el valor antiséptico y el terapéutico, como puede verse en este cuadro de Bouchard:

    Experimentos hechos con el estafilococo aureo.
    DETERMINACIÓN DEL VALOR TERAPÉUTICO

    Equivalente antiséptico (gelosa).
    Equivalente tóxico (animal).
    Peso de animal esterilizado.
    Valor terapéutico.

    Sublimado.
    0'03
    0'0025
    83 gr.
    Naftol α, 100

    Naftol α
    0'12
    0'13
    1084 »
    — β, 49

    — β
    0'15
    0'08
    533 »
    Creosota, 19

    Creosota
    0'80
    0'17
    212 »
    Fenol, 8

    Fenol
    0'80
    0'07
    88 »
    Sublimado 7'65

De este cuadro se deduce que el sublimado, el mejor antiséptico (0'03), es el peor medicamento por ser más tóxico (7'65), mientras que el naftol α, tomado como unidad, vale 100. Es decir, que un animal que sucumbe por 0'0025 de sublimado, tendrá sólo esterilizado 83 gramos de su peso, mientras que 0'13 de naftol esterilizarán 1,084. Luego el valor terapéutico de un antiséptico estará representado por la cantidad de materia fermentescible capaz de ser esterilizada por la dosis de este antiséptico que pueda soportar el organismo sin perjuicio.

¿Está resuelto el problema de tener una sustancia que impida el desarrollo del microbio en el organismo á una dosis inofensiva? Veamos.

El naftol α es más nocivo para la célula parasitaria que para la célula animal: teóricamente es posible, sin matarlo, impregnar un
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organismo de una substancia que no permita sea habitado por el agente infeccioso. Pero á los organismos vivos no son aplicables los resultados obtenidos con los antisépticos en los medios de cultivo inertes; sabido es que 1 por 300.000 de sublimado basta para detener por completo la vegetación de la bacterídea carbunclosa y que 0'0025 matan un kilogramo de materia viva; parecía natural que se venciese una infección carbunclosa; pues Koch inyecta á un conejo cantidades superiores á las necesarias de sublimado, y luego le inocula el carbunclo: el animal muere rápidamente á pesar de haber continuado haciendo inyecciones de sublimado.

¿A qué se debe tan diferentes consecuencias? Se ha supuesto que el sublimado no se reparte uniformemente, que es eliminado con gran rapidez, que se transforma en el organismo... En suma, ignoramos el por qué.

Hablando de hechos más aplicables á la terapéutica humana, Bouchard y Charrin han probado que la acción de los antisépticos cambia con el medio, á las veces por modo considerable, como puede verse en el siguiente cuadro que expresa las cantidades que debieran y las que pueden administrarse:

    Dosis que impiden el desarrollo.
    Dosis tóxicas
    Cantidades de sustancias esterilizadas por las dosis tóxicas.

    Unicas.
    Diarias.
    Unicas.
    Diarias.

    Naftol α
    0'35
    9'00
    25'0
    25'710 kilos.
    7'142 kilos.

    — β
    0'40
    3'80
    4'10
    9'504 »
    2'750 »

    Naftalina
    1'51
    3'40
    1'00
    2'250 »
    0'662 »

    Salol
    5'00
    10'00
    3'00
    2'000 »
    0'700 »

    Iodol
    2'75
    2'17
    1'24
    0'788 »
    0'450 »

    Iodoformo
    1'27
    0'50
    0'05
    0'393 »
    0'039 »

La asociación de varios antisépticos es más enérgica, resultando la mezcla más activa que la suma de cada uno de los componentes. Y es de notar que no siguen una línea paralela, en estas asociaciones, el valor antiséptico y el tóxico.

Sea como quiera, al elegir un antiséptico, hemos de acomodarnos á las circunstancias. Unas veces es de acción local (quirúrgica) y otras de acción general (médica), por más que en algunos casos ésta