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Una vez desprendido el intestino, se vió que estaba herniado por el conducto crural, desde cuyo anillo al punto de abertura del ano en la cara antero-interna del muslo, había una distancia de cuatro centímetros. Si hubiéramos hecho entonces una sutura de Lambert, como nos proponíamos, el estrechamiento hubiera sido tan considerable, que seguramente habríamos producido una oclusión intestinal, y con el fin de evitarle y también con el de obtener una curación más segura y rápida, decidimos practicar la enterectomía.

El trozo de intestino resecado fue pequeño, pues sólo necesitamos quitar la porción de pared intestinal que estaba desprovista de serosa, como ocurría alrededor del orificio, y éste estaba colocado en el borde convexo del asa herniada, teniendo ésta en su borde cóncavo ó mesentérico integridad completa de todas sus túnicas, hicimos la resección en forma de cuña con el vértice en el borde mesentérico y la base en el borde libre; ésta mediría unos cuatro centímetros, y las dos secciones del tubo intestinal venían á juntarse, como ya hemos dicho, en el punto de inserción del mesenterio, que perforamos con la sonda acanalada, procurando no herir los vasos. Hecha la resección intestinal, colocamos el medio botón hembra en el extremo aferente, y el medio botón macho en el eferente, según la técnica conocida y corriente y, enchufado el uno en el otro, quedó perfectamente establecida la continuidad del intestino. Aunque la coaptación era perfecta, para mayor seguridad hicimos una sutura continua todo alrededor con catgut fino, que empezaba, uniendo la pequeña perforación del mesenterio por una de sus caras, y terminaba en la opuesta.

Entonces, y bien lavado el intestino, hubo necesidad para reducirlo dentro del vientre, de hacer una kelotomía crural, desbridando el ligamento de Gimbernat, porque el intestino con el botón dentro no podía pasar por el anillo crural, de diámetro inferior al del botón. Conseguida la reducción, cerramos el anillo con puntos de sutura profunda de catgut, hicimos un segundo plano de sutura profunda también con catgut y sutura superficial de la herida de la piel con puntos entre cortados de seda.

Aplicado el apósito conveniente, fue la enferma trasladada á su cama, disponiéndola el plan siguiente: Dieta absoluta, calentadores y ropas calientes, y una píldora de extracto tebaico de un centigramo cada cuatro horas. Por la tarde encontramos á la enferma reaccionada perfectamente, no ha tenido vómitos clorofórmicos, tempe-
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ratura 37°,2, 80 pulsaciones, buena cara, lengua ancha y húmeda, ningún dolor, ni timpanización de vientre.

Para no ser prolíjo en la exposición del diario clínico, agruparemos su análisis diciendo, que á las veinticuatro horas se le empezaron á dar caldos y cortadillos de leche, alternando cada tres horas, que fueron siempre bien tolerados; á las cuarenta y ocho horas se suprimió el extracto tebaico; la temperatura y el pulso, normales constantemente, no pasaron de las cifras antes señaladas, no hubo el más pequeño dolor en el vientre, y hasta el meteorismo, tan frecuente en todas las intervenciones de vientre, fue ligérísimo; al quinto día administramos á la enferma una dosis de 100 gramos de agua de Carabaña, que produjo una deposición no muy abundante, de materiales sumamente duros y secos; y al octavo día, y cediendo á las súplicas de la enferma, que nos decla sentía hambre, consentimos que añadiese á los caldos gallina picada, nada de otros alimentos sólidos.

Al noveno día, la enferma se queja de estreñimiento tan pertinaz, que á pesar de sus grandes deseos y de sus esfuerzos, no puede hacer ninguna deposición, y le administramos 50 gramos de aceite de ricino, favoreciendo su acción con abundantes enemas de agua con glicerina, con cuyos medios conseguimos que la enferma expulsara extraordinaria cantidad de materias fecales, tan duras que parecían verdaderos enterolitos, mezcladas con alguna porción de sangre digerida, procedente sin duda del punto de la resección intestinal.

A los quince días se le permite tomar alimentos sólidos, quedando desde esta fecha restablecida la regularidad de sus funciones digestivas; come bien y con apetito, digiere sin molestias, y mueve el vientre todos los días; lo cual, unido á la completa cicatrización de su herida, hace que consideremos á esta enferma como completamente curada.

Un cabo, sin embargo, queda suelto en la historia de este caso, y es el de que el botón no ha sido expulsado todavía, por cuyo hecho permanece en observación en mi enfermería. Es muy posible, y yo me inclino á admitir esta explicación, que el botón haya sido expulsado y no haya sido visto por falta de cuidado del personal subalterno, y á pesar de mis recomendaciones en contrario; pero como se citan casos en que ha tardado en salir al exterior el botón de Murphy, treinta, sesenta y hasta ciento cuarenta y dos días, bien pudiera ser que nuestra enferma fuera uno de estos casos de expulsión tardía; sin embargo, como la circulación intestinal es perfecta, y
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DISPEPSIA ATÓNICA

LECCIÓN DADA EN EL CURSO DE GASTROPATÍAS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

POR EL
DR. D. ARSENIO MARÍN PERUJO
Profesor libre de enfermedades del estómago, Médico-Director de los baños de Lanjarón.

SEÑORES: La palabra atonia del estómago ha sido tan universalmente empleada y se la quiere generalizar tanto, que sin grandes escrúpulos ni excusas se acepta en casos tan diversos como la hipoclorhidría, la flatulencia, el catarro gástrico, la dilatación, etc. Si estómago inepito, poco apto, es sinónimo de estómago atónico, comprendo que se hable de atonia estomacal en el 90 por 100 de los casos.

La precisión clínica impone las necesarias limitaciones. Hay materiales suficientes para hacer nosologías claras; el caos, ó por lo menos la confusión, aparece porque no se establecen fórmulas para entenderse.

La hipoclorhidría es neurosis secretoria; la atonía es neurosis motora. Ocurre á veces y quiero admitir que sea frecuente, que son inseparables los dos términos, y que cuando hay atonía existe hipoclorhidría, y á la inversa.

Pero cuidado con admitir como cosa extraordinaria y sin grandes convencimientos la atonía sin hipoclorhidría, y ésta sin aquella, porque la realidad clínica evidencia todos los días la neurosis motora, y sólo motora, y la neurosis secretoria, y sólo secretoria. Esta independencia de funciones, cuando existe, que, repito, no es tan
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ferior del peroné derecho.—Idem en la epífisis superior de la tibia izquierda consecutiva á antigua osteomieltitis.—Idem en el tercio inferior del peroné derecho.—Idem en la diáfisis del femur izquierdo.—Resección de la cabeza del femur izquierdo anquilosado en flexión á causa de artritis tuberculosa.

AMPUTACIONES Y DESARTICULACIONES

Amputación del dedo medio de la mano izquierda, por necrose de las falanges.—Idem del dedo anular de la mano izquierda, por caries de la primera falange.—Amputación del dedo gordo del pie izquierdo, por caries de la primera falange.—Amputación del muslo derecho por su tercio inferior, por tumor blanco de la articulación de la rodilla.—Idem del dedo gordo del pie derecho.—Idem del dedo pequeño, por traumatismo.—Desarticulación del dedo medio de la mano izquierda por gangrena.—Desarticulación del muslo izquierdo, á causa de osteitis tuberculosa generalizada del femur y artritis coxo-femoral de la misma naturaleza.

NEOPLASIAS

Extirpación de un cáncer cutáneo del cuero cabelludo.—Idem de toda la nariz, por epitioma de la misma, seguida de rinoplastia por el método indiano.—Idem del pabellón de la oreja derecha, por epitioma.—Ocho extirpaciones de epitiomias de los labios, seguidas algunas de ellas de autoplastia.—Extirpación de un epitioma tubulado situado en el lado izquierdo de la mandíbula inferior.—Idem otro de la región naso-malar derecha.—Extirpación de un lupus cutáneo de la cara que había destruido todo el párpado inferior derecho, seguida de blefaroplastia y de ingertos cutáneos.—Idem de epitioma del carrillo izquierdo.—Osteo-sarcoma del maxilar superior izquierdo, tratado por la resección total de dicho maxilar.—Extirpación de epitioma del ala izquierda de la nariz, con rinoplastia.—Idem de un quiste degenerado de la glándula tiroides.—Cinco extirpaciones de mama, por carcinomas de las glándulas.—Extirpación de un sarcoma testicular.—Idem de epitioma papilar del dorso del pie derecho.—Exostosis sub-ungueal del dedo gordo del pie derecho, tratado por excavación y cauterización.

Además se han extirpado varios quistes sebáceos y lipomas situados en diferentes regiones; y también se han tratado por raspado y cauterización ígnea, multitud de úlceras luposas.
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FÍSTULAS Y FISURAS DE ANO

Se han operado varias de las primeras y practicado la dilatación forzada en las segundas por el procedimiento indicado en la reseña del año anterior.

AFECCIONES DE LOS ÓRGANOS GENITO-URINARIOS DEL HOMBRE

Cinco fimosis congénitos, operados por circuncisión. — Varios hidroceles, tratados por punción e inyección. — Tres litolapaxias. — Dos tallas perineales. — Una talla hipogástrica, seguida de sutura completa de la vejiga. — Dos uretrotomías internas. — Una externa, para combatir fistulas uretro-perineales.

AFECCIONES DE LOS ÓRGANOS GENITO-URINARIOS DE LA MUJER

Se han practicado 14 legrados uterinos, por endometritis de diversa naturaleza. — Varias histerotomías en el canal uterino, para combatir atresias rebeldes á la dilatación. — Seis amputaciones del cuello del útero, por hipertrofia y metritis parenquimatosas crónicas. — Dos perineorrafias, por rasgadura incompleta del periné. — Dos fistulas vesico-vaginales. — Uretoplastia, por fistula uretral. — Exirpación de un papiloma uretral. — Talla vesico-vaginal, para extraer un cálculo voluminoso formado alrededor de una horquilla. — Litotricia con motivo de un cálculo de bastante volumen. — Exirpación de dos quistes mucosos situados en la pared superior de la vagina.

CAVIDAD ABDOMINAL

Dos quistes hidatídicos del hígado, operados por laparotomía. — Peritonitis tuberculosa crónica, tratada por laparotomía. — Ovariotomía para exirpación de un voluminoso quiste ovárico. — Laparotomía para evacuar un vasto abceso pelviano de origen desconocido.

AFECCIONES DE LOS OJOS

Ectropión cicatricial en el ojo derecho, seguido de ingertos cutáneos. — Entropión espasmódico de ambos párpados superiores, tratados por la sutura de Snellen. — Cuatro casos de pterigión. — Dos operaciones por distiquiasis. — Varias iridectomías ópticas y por glaucomas. — Ocho operaciones de catarata. — Vaciamiento de la órbita por gliosarcoma del ojo. — Cinco enucleaciones de globo ocular. — Diferentes cautoplastias.
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OTRAS OPERACIONES

Dos labios leporinos.—Un caso de macrostomia congénita, tratada por refrescamiento y sutura.—Un higroma riciforme de la gran bolsa serosa de los flexores de la mano derecha, tratado por incisión.—Varios casos de quistes tendinosos de la muñeca, operados igualmente por incisión.—Diversas úlceras tratadas por ingerto dérmico.—Tres uñas encarnadas, operadas por abulsión, previa anestesia local.

LIGERAS CONSIDERACIONES ACERCA DE ALGUNOS CASOS DE LA RESEÑA ANTERIOR

Poco es lo que tenemos que decir en lo que se refiere á las operaciones comprendidas en el primer epígrafe de nuestra exposición de casos clínicos; sin embargo, comenzando por las luxaciones crónicas del codo que citamos, hemos de manifestar: que en vista de los exiguos resultados que se obtienen generalmente de las tentativas de reducción forzada llevadas á cabo por los diferentes medios que suelen emplearse, pusimos en práctica en una de ellas la sindesmotomía, pues además de las razones dichas, el caso se prestaba perfectamente á esta intervención.

En efecto, se trataba de un niño de siete años, quien á consecuencia de una caída, se produjo la dislocación del codo hacia atrás y adentro; ésta databa de cuatro meses, y había sido objeto de diferentes tentativas de reducción, incluso mediante la anestesia clorofórmica, pero sin que se llegara á obtener resultado alguno. En vista de estas dificultades, no quedaba otro recurso que, ó proceder á la sindesmotomía, ó bien á la resección del codo, optando nosotros por aquélla, en atención: primero, á que la deformidad de la superficie articular humeral, tal cual se apreciaba al tacto, era poco considerable; segundo, por la falta de adherencias óseas, según lo demostraba la movilidad lateral de la articulación; y tercero, porque, dadas estas condiciones, era nuestro deber comenzar por aquella operación, cuyos resultados son siempre mejores que los de la resección, desde el punto de vista de la vuelta al estado normal de los movimientos articulares. Aplazamos, pues, esa última intervención para el caso en que la operación que íbamos á practicar no diera el resultado apetecido.

Ejecutada con todo el rigor antiséptico, conseguimos pronto reducir la luxación, dejando luego el antebrazo en flexión en ángulo
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agudo y colocando después un apósito inamovible. Las heridas quirúrgicas curaron por primera intención en pocos días, y entonces renovamos el mismo vendaje y enviamos al enfermo á su casa, con orden de que volviera pasado que fuera un mes, para completar el tratamiento por la quinesiterapia que es de rigor en tales casos.

Comprendido en el mismo epígrafe del caso anterior, hay otro de fractura de la rótula, que se presentó en condiciones de poder intervenir quirúrgicamente.

Era el enfermo un joven fuerte y robusto, que sufrió la rotura de la rótula en dos partes, á consecuencia de un traumatismo sobre la rodilla. En los primeros momentos fue trasladado y tratado convenientemente en un establecimiento benéfico; viéndolo nosotros cuatro ó cinco meses después de haber sufrido el accidente, y pudiendo apreciar en el reconocimiento practicado, que estando el miembro en extensión había una separación de los dos fragmentos de unos 4 centímetros, cuya distancia aumentaba bastante más colocando la pierna en flexión. Por otra parte, observamos que le era imposible al enfermo ejecutar voluntariamente el movimiento de extensión de la extremidad, y que puesto por nosotros el miembro en esa actitud y el músculo recto anterior del muslo en relajación, era fácil aproximar los dos fragmentos de la rótula, pero sin que llegaran á ponerse en contacto, porque lo impedía la interposición de los tegumentos adheridos á las superficies óseas.

Una circunstancia desfavorable para el buen resultado operatorio había en este caso, cual era la suma pequeña del fragmento inferior, y por tanto, poco apoyo para la sutura metálica, así como también poca nutrición en dicho fragmento y escasa superficie de contacto, en vista de lo cual, seguimos el procedimiento operatorio siguiente: previa asepsia rigurosa, practicamos una incisión longitudinal á cada lado de la rodilla, que comprendía desde la inserción tendinosa del recto anterior del muslo hasta la del tendón tibio-rotuliano; incindimos luego subcutáneamente los tejidos comprendidos entre los fragmentos; avivamos después con una legra dirigida en sentido transversal las superficies separadas del hueso, y á continuación introducimos sobre la cara superior de la rótula, también en dirección transversal, una fuerte aguja de acero de 10 centímetros de longitud é igualmente otra debajo del fragmento inferior; en seguida, por medio de un sólido cordonete de seda, aproximamos las dos agujas, haciendo un ocho de guarismo, que se cruzaba en el centro del hueso sobre la cara anterior de la rodilla; esta aproxima-
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ción se llevó hasta que quedaran en contacto los dos trozos de hueso, y terminamos colocando un apósito de Lister. El enfermo no presentó alteración alguna, y á los treinta días levantamos el apósito y sepáramos las agujas, viendo que la unión de los fragmentos se había verificado mediante una cicatriz fibrosa; entonces colocamos el apósito inamovible, y el enfermo marchó á su casa, sirviéndose solamente de un bastón para apoyo; le recomendamos volviera á los seis meses para quitar aquél, y hasta la fecha no se ha presentado todavía en nuestro Dispensario.

Entre las inflamaciones óseas que hemos tenido ocasión de ver en el último año, figura una digna de especial mención:

Se trataba de una niña de once años, linfática en alto grado, quien á consecuencia de haber padecido una coxalgia tuberculosa del lado izquierdo, quedó la extremidad anquilosada con el muslo en flexión sobre el vientre, habiendo además varios trayectos fistulosos procedentes de la cavidad coxo-femoral enferma.

En virtud de la persistencia de la supuración que comprometía seriamente la vida de la niña, y á instancias de la familia que descaba á todo trance fuera remediada la extraña deformidad que producía aquella anquilosis, se practicó la resección de la cabeza del femur, siguiendo el procedimiento de Ollier, que consiste, como es sabido, en levantar un colgajo en forma de herradura, de base superior, y cuyo vértice pasa á 3 centímetros por debajo del gran trocánter; este colgajo comprende, no solamente la piel y tejido celular, sino también la aponeurosis femoral y femoro-glútea; en seguida penetramos con el bisturi por entre las capas musculares, hasta llegar á los límites de la incisión trocanteriana; profundizamos más sobre el periostio que cubre al gran trocánter, siguiendo siempre la línea que delimitaba el colgajo, y, con la sierra, dando á su lámina una inclinación de 45° con relación á la cara externa del femur, dimos un corte de unos 3 centímetros de profundidad, haciendo después saltar el gran trocánter, valiéndonos del escoplo; á continuación, empleamos un fuerte bisturi, que introducimos en el pequeño seno que hay entre el gran trocánter y el cuello del femur, separando con él hacia arriba las masas musculares que se insertan en aquél, hasta llegar á apreciar con el dedo el reborde cotiloideo; abrimos la vaina perióstico-capsular, que se hallaba muy infiltrada, y exploramos, convenciéndonos entonces de que había desaparecido la cavidad articular, y se hallaban formando un todo continuo los tejidos óseos de la
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cabeza femoral y cavidad cotiloides. Así las cosas, procuramos imprimir algunos movimientos al femur, viendo que esto no era posible; por consiguiente, decidimos seccionar á escoplo el cuello del hueso hasta dejar libre la epífisis, pudiendo ya entonces colocar el miembro en extensión, si bien fue necesario también legrar con la cucharilla cortante restos de la cabeza del femur, que todavía se hallaban afectados de osteitis, y eran los que sostenían la supuración, así como también los restos adheridos del cuello y cabeza femoral, terminando por fin todo con la sutura metálica del gran trocánter á su base de implantación. La cura consistió en la ordinaria de Lister y colocación de un aparato que mantenía al miembro en extensión continua, al mismo tiempo que permitía hacer las curas con comodidad. La niña quedó bien y con la extremidad extendida, habiendo transcurrido siete meses en completarse el trabajo de cicatrización.

Posteriormente hemos practicado la decolación del femur á un joven de veintitrés años de edad, que padecía de osteitis tuberculosa, extendida á toda la diáfisis y epífisis superior, cuyo principio databa de hacía siete años, habiendo originado la atrofia del miembro y la persistencia de una abundante supuración, que iba agotando las energías orgánicas del paciente. Por estas razones resolvimos practicar la decolación del muslo, á pesar de la gravedad de tan cruenta operación.

Es sabido por todos los operadores, que el peligro principal de esta intervención se halla en la gran hemorragia que determina; y teniendo nosotros muy presente esta circunstancia, por haberlo observado también prácticamente, elegimos el procedimiento de Verneuil modificado por Farabeuf, de raqueta anterior con ligadura previa de la arteria y vena femorales, habiendo podido comprobar, en efecto, que la pérdida de sangre es menor que en otros procedimientos; sin embargo, tratándose de sujetos de constitución depau-perada, todavía es bastante seria y de trascendencia la hemorragia que se da.

Por consiguiente, nosotros, en casos análogos al actual, en que sólo esté interesado el hueso, pensamos adoptar en lo sucesivo el siguiente procedimiento que la práctica nos ha inducido á idear.

Como en el proceder anterior, comenzaremos por ligar previamente la arteria y vena femorales bajo la arcada crural; después, practicaremos una incisión á 3 ó 4 centímetros por encima del gran trocánter, extendiéndola por la cara externa del muslo hasta llegar
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al femur (algunos centímetros más baja que la futura sección de los tejidos que más tarde han de formar el colgajo); á continuación, desnudación de la diáfisis en toda su circunferencia, al nivel del extremo de la incisión; retracción luego hacia adentro de los tejidos blandos y aserramiento del hueso. Procediendo de este modo, se tiene siempre un punto de apoyo para ir diseando la diáfisis femoral, y también para seccionar la cápsula articular y decolar por completo la extremidad. Nos queda entonces una extensa abertura, por la que se pueden ir ligando los pequeños vasos que den sangre, á la vez que permite buscar entre ella el nervio ciático y ligar su arteria central. Hecho todo esto, no queda más que seccionar los tejidos blandos del muslo á la altura que se desee, haciendo también á continuación, con facilidad, una hemostasia previa de los mismos mediante la compresión circular.

Resulta, por consiguiente, de toda esa maniobra, que, si bien en la operación se invertirá más tiempo que en el procedimiento de Verneuil, en cambio la hemorragia será notablemente menor, porque se hace la hemostasia previa de un modo seguro y eficaz. Otra ventaja ha de reportar esta práctica, cual es la de asegurar un buen desagüe, puesto que la sección de los tejidos recae en un punto más declive que en los otros procedimientos.

Volviendo á nuestro enfermo, diremos: que tuvimos la satisfacción de verle reaccionar perfectamente después de operado, y que, en la actualidad, se halla en vías de curación.

(Concluirá).

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de las sesiones de los días 7 y 14 de Marzo de 1896.

La trinitrina en la gangrena simétrica de las extremidades. — El Dr. González Álvarez, presentó una comunicación sobre el tratamiento médico de la enfermedad de Raynaud ó gangrena simétrica de las extremidades. Principió manifestando que se levantaba, porque creía un deber en todo médico el hacer público lo que en su práctica observara de novedad, que redundara en