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los enfermos, analicemos los síntomas de las miocarditis que puedan servirnos como base fundamental de diagnóstico, para lo cual tomaremos como tipo las dos formas en que hemos dejado divididas las miocarditis: el tipo esclerósico muscular y el de las cardiopatías arteriales.

Se engañaría mucho el clínico que creyera encontrar en el primer tipo, y aun en el segundo, un principio brusco de grandes apariencias clínicas y con síntomas muy manifestos, ya del orden central, ya periférico. En ambas formas la enfermedad se manifiesta de una manera insidiosa, y rara vez, ni el enfermo ni el médico tienen idea de que la enfermedad está localizada en el centro cardíaco, no faltando casos en que el primer síntoma cardíaco es la muerte repentina, cuya muerte, seguramente en apariencia repentina, ha sido precedida de algún que otro trastorno de disnea precoz, referido por el enfermo á ejercicios bruscos, emociones violentas ó á cualquiera otra causa, pero seguramente producida por la miocarditis. En estos mismos hechos de muerte rápida en casi plena salud, se encuentran, si se buscan con cuidado, accesos de palpitación violenta, paroxísticos, ó irregularidades de pulso acompañadas de angustia dolorosa ó verdadero dolor precordial, que se localiza en esta región sin irradiarse á la extremidad izquierda superior.

Todos estos síntomas precursores, no de la enfermedad que ya está constituida, sino del diagnóstico que no está hecho, suelen aparecer con intervalos tan largos, que rara vez se relacionan con el hecho patológico brutalmente constituido por los fenómenos asistólicos, fase en que no duda ya ningún médico de que se trata de una afección cardiaca, y como en estos síntomas fugaces de causa mal investigada, rara vez se reconoce el centro cardíaco, y en éste los síntomas son tan poco manifestos que se necesita gran hábito para encontrarlos en la primera fase del padecimiento, y además, el esfigmógrafo no se aplica tan pronto como fuera necesario, resulta que el diagnóstico queda obscurecido cuando el tratamiento pudiera ser más eficaz.

En esta fase inicial debemos buscar el fundamento del diagnóstico además de la noción etiológica, en ambas formas cardíaca y arterial de miocarditis, más bien en los signos funcionales que en los físicos.

En estos signos funcionales, los dos primeros en orden de importancia, y sobre todo por ser los que más llaman la atención del enfermo para consultar acerca de su dolencia, son los accesos de palpitaciones más ó menos violentas, más ó menos aisladas, y repitién-
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dose más ó menos á menudo la irregularidad, y no pocas veces la intermitencia del pulso, cuyo fenómeno hay enfermo que le siente, pudiendo avisar cuándo sucede este fenómeno.

Los otros dos grupos de menor importancia entre los funcionales, son la opresión dolorosa precordial y la disnea precoz, acompañada de palidez instantánea súbita, que desaparece para dar origen después del acceso de palpitaciones á un encendimiento de la cara, y á veces hasta golpes molestos en las sienes y oídos.

Analicemos someramente estos cuatro signos.

Las palpitaciones se presentan de una manera insólita en el curso de una salud aparente y dando origen á un acceso de taquicardia paroxística, pero que siempre reconoce por causa una emoción moral brusca ó un ejercicio violento desacostumbrado. Estas palpitaciones son ó no dolorosas, pero por regla general lo son siempre; subjetivas y objetivas, puesto que el enfermo las aprecia y el médico las siente, aplicando la mano á la región precordial. Desaparecen con el reposo, la quietud ó la tranquilidad para volverse á repetir de una manera irregular poco tiempo antes de venir el decaimiento cardíaco que caracteriza ya el segundo periodo de las miocarditis.

Concomitante con estas palpitaciones, el pulso es aritmico, desigual é irregular y los enfermos sienten como si se paralizara el corazón en un momento dado y van poco á poco acostumbrándose a llevar la mano á su arteria radial para poder apreciar, de una manera gráfica y verdadera, cuántas pulsaciones hay entre intermitencia é intermitencia y aun algunas veces hasta la forma de irregularidad del pulso.

Estas alteraciones rítmicas del pulso las traduce mejor que la mano del enfermo y del médico, el esfígmografo, de tal manera, que casi basta el trazado para averiguar de una manera cierta y segura, que se trata de una miocarditis. En este trazado, que sirve para el diagnóstico precoz de la miocarditis, no hay alteraciones en lo que diéramos llamar verdadera curva tomada en una pulsación aislada, sino que es necesario analizar el conjunto, por lo que no basta el largo que habitualmente tienen las tiras esfígmográficas, sino obtener el esfígmograma en tiras de 50 centímetros, cuando menos, para apreciar de 40 á 60 pulsaciones. El vértice del esfígmograma es normal ó ligeramente acuminado, pero donde se nota la fase patológica es en la ascensión sistólica que siempre y hasta que se desarrolla la hipertrofia de la segunda fase de la miocarditis, esta ascensión sistólica es más corta, ó mejor dicho, más baja que la normal. En la
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fase diastólica el dicrotismo está menos acusado, pero la característica de este esfígmograma, son las irregularidades, y á veces las intermitencias.

En estos enfermos produce disnea la menor violencia, el menor ejercicio brusco, y algunas veces hasta la pendiente que el sano no aprecia cuando marcha, el enfermo de miocarditis en cualquiera de sus dos formas la nota, teniéndose que detener de una manera inconsciente casi en el momento que de lo llano pasa á la menor inclinación y mucho más cuando esta pendiente es de las graduadas ó si en vez de pendiente es la ascensión en una escalera, aun cuando la suba muy lentamente; en todos estos casos la disnea se presenta súbitamente y con opresión precordial.

Pasado este primer período en que el enfermo y aun el médico achacan los síntomas á trastornos nerviosos por su instantaneidad en la aparición y su rapidez en la desaparición, viene después un período de enfermedad constituida en que ya lo accidental es la salud aparente, y lo constante los trastornos de la circulación.

De los cuatro síntomas analizados, los que persisten y se hacen más continuos son las palpitaciones y la aritmia cardíaca, unidos á las disneas, porque hasta llegar á las fases regresivas no hay verdaderamente fenómenos asistólicos, que, cual los edemas, marcan de una manera clara, aun á los menos perspicaces, que se trata de una enfermedad del corazón.

En esta fase ya no son necesarios los esfuerzos para provocar los fenómenos que marcan el principio del decaimiento cardiaco, basta el menor obstáculo interior, un sencillo catarro, por ejemplo, para determinarlos, y una vez iniciada la fase hiposistólica, el diagnóstico se impone.

Entre la fase hiposistólica accidental y la hiposistólica permanente existe otra que es la hipersistólica ó período en el que la miocarditis está en la fase histológica hipertrófica y domina el cuadro sindrómico la palpitación brusca, extensa, que caracteriza el corazón forzado, acompañada de un esfígmograma hipersistólico muy distinto del hipersistólico de la enfermedad de Corrigan, por ejemplo, ó de las hipersistolias funcionales del embarazo ó patológicas de la enfermedad de Brigth.

En la primera fase hiposistólica se confunden las miocarditis con lesiones del endocardio, por la pequeña del pulso y la disnea precoz, y sólo el esfígmograma, marcando una buena distribución intra-cardiaca de la sangre y una irregularidad en la contracción del
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miocardio, puede servirnos para conocer y diferenciar ambas enfermedades.

En la fase hipersistólica se ha agrupado en el nombre genérico de hipertrofia, multitud de procesos histológicos muy distintos de lo que es, en el verdadero sentido de la palabra, la hipertrofia, y abusando en la terapéutica de los sedantes cardio-motores, se ha acelerado la aparición de la fase hiposistólica no funcional, sino por degeneración cardíaca, por reblandecimiento ya en foco, ya diseminado y consecutivamente la dilatación cardíaca.

De todo lo expuesto se deduce que, si bien es difícil el diagnóstico de la miocarditis, no es imposible, y buscando en la etiología por una parte y en la fisiología patológica por otra, podremos llegar, ciertamente, á fundar el diagnóstico de la miocarditis, teniendo para ello como resumen en el principio de la afección los ataques anginosos que revelan los primeros esfuerzos del corazón, en el segundo, la miocarditis hipertrófica compensadora, y en el tercero, todos los fenómenos de la asistolia que nacen de la dilatación saciforme del corazón por reblandecimiento en foco ó general del músculo cardíaco, no buscando fenómenos en el endocardio, que cual los soplos, son propios y exclusivos de las endocarditis.

Después de analizar á la ligera los síntomas centrales, pasemos á hacerlo de los periféricos que casi pueden deducirse de lo dicho y que todos ellos están ligados al estado de la función central, y son dependientes de la débil tensión arterial que se manifiesta con mayor intensidad por cualquier causa, como un enfriamiento, una marcha penosa ó una emoción moral brusca.

Unida la falta de contractilidad arterial á la disminución en la potencia contractil del corazón, van estas lesiones poco á poco dejando remansar la sangre y llegando al periodo hiposistólico en el que los éstasis retrógrados en los órganos infra-diafragmáticos, se dan á conocer por estados más ó menos catarrales, y aún no hay verdadero síntoma que pueda conducirnos á un diagnóstico positivo. En este momento clínico, tal vez sólo el hígado es el órgano que da mayor conjunto de síntomas perfectamente descritos por Lancereaux, en las siguientes palabras:

«El hígado está aumentado de volumen como lo demuestran la palpación y la percusión, rebasando desde uno á muchos traveses de dedo el reborde costal. Su superficie lisa, regular, presenta una consistencia primero blanda, y más tarde bastante dura; pero lo que distingue más particularmente este estado de la víscera es un dolor
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNAS CIÁTICAS
POR EL
DR. D. RICARDO LOZANO
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

La circunstancia de haber observado sucesivamente dos casos de neuralgia ciática en el servicio de Clínica Médica del ilustrado catedrático Dr. D. Ricardo Royo Villanova; el tratarse de enfermos á propósito para probar la naturaleza de ciertas ciáticas, confundidas hoy en un sólo nombre; el contraste que presentaban ambos enfermos, y por fin, la idea de dar á conocer un tratamiento, poco usado en España, me han sugerido la idea de publicar algunas consideraciones, sobre las neuralgias del nervio ciático, fundándome para ello en las dos observaciones clínicas que expondré al final de este trabajo.

Para nosotros, todas las ciáticas pueden dividirse como siguen:
1.º Ciáticas dinámicas, y que llamaré amnesias dolorosas, para recordar su naturaleza. 2.º Ciáticas con lesión de nervio que llamaré neuritis, y 3.º ciáticas quirúrgicas.

1.ª — AMNESIAS DOLOROSAS

Podemos decir que son: las ciáticas producidas por una pérdida de la memoria de los movimientos específicos, para la marcha y para la bipedestación, más el elemento dolor.

El hecho primero es una pérdida ó un olvido de las imágenes de los movimientos citados; este trastorno dinámico crea una alteración en los nervios que es el que produce el dolor: síntoma el más importante, en apariencia, en una ciática.

Al nacer, el hombre posee toda clase de movimientos voluntarios
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te formados, acúmulo que se hizo porque la circulación no las recogió para eliminarlos y porque las combustiones en los músculos fueron incompletas, efecto todo esto de la inmovilidad de la extremidad. Tanto tóxico obró á la larga hasta alterar las placas motoras, aparatos nerviosos tan delicados que ni aun la vaina de Schwann ni la mielina les protege, porque la perdieron al convertirse los nervios en placas motoras. Ejemplo de estos dolores, por intoxicación muscular, lo tenemos en los casos de reumatismo muscular, en los que el mecanismo del reumatismo es el que acabamos de explicar, presentándose en sujetos braditróficos que están en intoxicación constante.

La segunda causa de estas neuritis periféricas en los casos de ciática, es la falta de función del nervio motor, que crea un estado particular en la nutrición del cilindro eje y de su cubierta, muy próxima de una neuritis.

Se me objetará que repugna creer cómo una falta de función, cómo un trastorno dinámico, llega á producir una lesión. Hechos semejantes á éste, tenemos en patología, por ejemplo, la parálisis histérica de naturaleza dinámica, si persiste mucho tiempo, produce una lesión en las fibras que no funcionan, tal es la esclerosis de los cordones antero-laterales de la médula.

Hay otros casos en los que una alteración puramente dinámica de la célula nerviosa crea una degeneración limitada exclusivamente á la terminación de su cilindro eje, ejemplo es el caso de una hemorragia cerebral con atrofia muscular. En este caso, la esclerosis es de cordones antero-laterales, las células de los cuernos anteriores de la médula están intactas y producen, sin embargo, una atrofia muscular, hay que sospechar, pues, en estas células un trastorno puramente dinámico, y así sucede; no obstante, pues, esta integridad anatómica de las células, hay neuritis periférica que explicaría la atrofia muscular.

La intoxicación alcohólica, se admite hoy, que obra lo mismo sobre las células nerviosas que sobre los nervios periféricos, y, sin embargo, las células no tienen más trastorno que el dinámico y la lesión se manifiesta en la periferia de sus cilindros; tal es la neuritis alcohólica del ciático poplíteo externo.

Todavía se me hará otra objeción, y es, que el dolor en estas ciáticas se presenta muy pronto, antes que los músculos sean almacén de tóxicos por su corta permanencia en la inmovilidad. En esta época, el dolor es poco saliente (observación 1.a) es sordo y poco sentido por
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el enfermo, es, en una palabra, dinámico. Es dinámico, porque dinámica es la función nerviosa y dinámicos serán también algunos de sus trastornos funcionales. En patología, encontramos á cada paso ejemplos de dolor por trastorno dinámico, tan sólo en los órganos; así hay una hepatalgia sin lesión hepática, en individuos con estómago dilatado, alcohólicos, etc. No hay más que descansar este hígado por el reposo y la dieta láctea y el sujeto se cura. He aquí un hecho clínico que se observa siempre que el hígado trabaja mucho destruyendo tóxicos en los sujetos citados ; el trastorno hepatalgia no puede ser más dinámico.

Resumen, hay una clase de ciáticas que llamaremos amnesias dolorosas con cuya palabra se expresa su naturaleza y que tienen personalidad clínica, en etiología como trastorno profesional ; con síntomas propios, diferentes cuando se analizan bien, de otras ciáticas por neuritis ; con su pronóstico leve, su único tratamiento es el masaje. El tipo de ellas es la observación 1.ª.

2.ª — NEURITIS

Hay otra clase de ciáticas cuya naturaleza es una neuritis ; el tipo es la observación 2.ª.

La etiología de éstas es las infecciones ó intoxicaciones, y entre los más conocidos, la sífilis, el paludismo y el reumatismo, etc. Los síntomas son diferentes de los anteriores (observación 1.ª y 2.ª), teniendo las neuritis puntos dolorosos bien limitados, grandes trastornos tróficos de la piel, alteración sólo en el ciático y exaltación ó abolición de reflejos según la época. Por fin su tratamiento es causal, con el ioduro, y el salicilato si es reumática, con el mercurio si es sifilitica, y por la quinina si es palúdica, y unas y otras por la revulsión, por ser neuritis (véase observación 2.ª).

3.ª — CIÁTICAS QUIRÚRGICAS

Estas pertenecen á la cirugía, pero tenemos que hacer un diagnóstico diferencial en medicina, y por eso nos interesa su estudio.

Son producidas por un tumor, por una lesión ósea, ó, por fin, las más importantes son producidas, ya por una arterio-esclerosis con hipotensión venosa y varicosidades en las venas del nervio que producen después neuritis, ya por neuritis primitiva, varicosidades después y por fin arterio-esclerosis ; pero ya sea de nervio á vena y luego arteria ó de arteria á vena y luego á nervio, todo lleva consigo trastorno trófico de la piel, por lo que de trófico tiene el nervio, por
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el mal riego que llevan las arterias ó por encharcamiento linfático intradérmico por retraso en la circulación venosa, todo digo, concurre á los trastornos tróficos de piel y sus manifestaciones clínicas como úlceras simples, edemás, eczemas, varicosidades, etc., que se estudian en cirugía, en la región de la pierna.

El tratamiento de éstas, son los tónicos, los ioduros, la electricidad, el vendaje elástico permanente y el masaje.

Del estudio de estos tres grupos de ciáticas, sacamos las conclusiones siguientes:

1.ª Que la cuestión de las neuralgias no ha variado; queremos decir, que ni es justo atribuir todas las ciáticas á neuralgias sine materia, como se hizo antes, ni tampoco el atribuirlas todas á neuritis, como se hace hoy; y así las amnesias dolorosas nuestras no serían más que las neuralgias sin lesión, como se estudiaban antes, y las otras serían las neuritis infecciosas y tóxicas modernas.

2.ª Que las dos observaciones nuestras son dos tipos de neuralgia por amnesia dolorosa y por neuritis respectivamente.

3.ª Que el masaje y la gimnasia son procedimientos científicos y de éxito seguro, aun en ciáticas antiguas y rebeldes á todo tratamiento, siempre que la ciática sea por amnesia dolorosa.

4.ª Que en los enfermos de ciática hay que establecer categorías. Los médicos, pues, debemos diagnosticar la naturaleza de éstas, tratándose según su causa, y así haremos más leve el pronóstico.

Observación 1.ª

Mariano X., natural de Tardienta (Huesca), de treinta y ocho años, casado y de profesión forjador de hierro, sin antecedentes morbosos de familia ni personales. La enfermedad actual comenzó hace dos años, con un dolor en los lomos, que agravándose y extendiéndose á la extremidad inferior izquierda en toda su longitud, le imposibilitó para trabajar, para marchar y para estar de pie. Así estuvo dos años sometido á todos los tratamientos que se aconsejan en la ciática, y entonces recurrió á nosotros.

Estado actual.—Movimientos dolorosos en dicha extremidad, imposibilidad de marchar y de realizar movimientos complicados, como cruzar la pierna izquierda sobre la derecha, de la flexión de la pierna sobre el muslo y de la marcha sobre la extremidad izquierda; el enfermo marcha apoyado en dos bastones. La actitud es la clásica de los enfermos de ciática. Ligera contractura en los músculos aproximadores y rotadores de la extremidad. La sensibi-
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lidad exagerada sobre los vientres musculares; puntos dolorosos sólo hay uno en la cabeza del peroné. Invitado el enfermo á que señalese el punto del dolor, lo hace con toda la mano extendida y en todo el muslo y cara posterior de la pierna. Los reflejos normales.

El diagnóstico de ciática se impuso, su causa fue la profesión del individuo. Los forjadores se pasan el día haciendo grandes esfuerzos en una actitud fija, y en la que todo el cuerpo gravita sobre la extremidad izquierda.

El enfermo á los treinta días de tratamiento salió curado por el masaje y la gimnasia.

OBSERVACION 2.a

Manuel X., natural de Erla (Zaragoza), de cuarenta y seis años, casado y labrador de oficio.

Antecedentes de familia ninguno. Antecedentes personales tiene haber padecido paludismo desde los dieciocho años, por habitar en un pueblo donde reina esta endemia. A los treinta y seis años tuvo una neuralgia del trigémino, de naturaleza palúdica, y hoy padece una neuralgia ciática de naturaleza también palúdica.

Los síntomas que presenta son un dolor intenso que, partiendo del pie, termina en la cadera por la parte posterior del miembro, presentándose por accesos durante el día. A la presión presenta los puntos dolorosos propios de la ciática, y al comprimirlos indica el enfermo la localización del dolor en el trayecto del nervio.

El enfermo realiza todos los movimientos, aunque le sean muy dolorosos.

Como trastornos tróficos, presenta una atrofia de los músculos de la pantorrilla y región externa de la pierna, y un eritema eczematoso en la parte posterior de la misma. Hay también disminución de la temperatura comparada con la otra extremidad.

Salió curado con la revulsión, el sulfato de quinina, el extracto blando de quina y el cambio de residencia.
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NUEVO PROCEDIMIENTO EN LA CURA RADICAL DE LA HERNIA UMBILICAL

POR EL DOCTOR

DON ANTONIO LEDO DUNIPE
Doctor en Medicina y Cirugía (Valladolid).

Trayendo á la memoria algunos de los casos clínicos presentados por Tillaux en el Curso pasado, y examinando las notas recogidas de las Conferencias de tan admirable maestro, me encuentro con un asunto que ha venido y viene preocupando la atención del cirujano, y que aunque sin sanción hasta la fecha, por el escaso número de hechos observados, dado el satisfactorio resultado de aquellos dos únicos en que se ha comprobado, voy á exponer el proceder objeto de estas notas, porque á no dudar, vendrá á llenar en la terapéutica quirúrgica de la hernia umbilical no estrangulada, un papel preponderante, puesto que con su empleo, nos sustraeremos á uno de los grandes temores que la cura radical del onfalocele hace las más de las veces inevitable, tal es la recidiva.

Ahora bien; antes de entrar á hacer la descripción del procedimiento, apuntaré sólo como recuerdo, que una de las dificultades con que lucha el práctico para tratar esta hernia y que constituye su particular y capital diferencia entre la cura de ésta y las demás clases de hernia, es la resección del saco, pues conocida es, por todos, la invencible resistencia que el peritoneo adherido al contorno del anillo nos ofrece, haciendo imposible dirigirle hacia afuera y por tanto, resecarle como sería conveniente.

Un segundo obstáculo, se nos pondrá de manifiesto, al tratar de oponernos á toda recidiva intentando obturar el orificio herniario; esto es casi, por no decir totalmente imposible, dada la naturaleza fibrosa del anillo y la inextensibilidad de los bordes de éste.

Conocidos pues, los dos grandes factores que han creado indudablemente la diversidad de procedimientos para hacer desaparecer la hernia oponiéndose á su recidiva, cuyo número, indica el escaso valor de cada uno, relataré de paso, los esfuerzos que á este objeto se han hecho.

Tillaux, nos señalaba la existencia de casos en los que no pudo practicar sino la extirpación del contenido, y á este propósito, nos indicaba una operada, en la cual encontró el epiploón, que resecó;