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en esos casos que encerrarse dentro de los límites de la intoxicación.

Baste aquí con esta reflexión, y no se olvide que en la proporción en que las tres causas señaladas concurren para producir la neurose, la intoxicación ocupa un buen lugar, sobre todo en el hombre.

El tétanos fue hasta hace unos pocos años una neurose con los caracteres clásicos y satisfaciendo bien las exigencias de la definición de tal, que Gubler expuso, Axenfeld reprodujo y Huchard aclaró, confirmando la bondad de la fórmula de definición. En la actualidad es una intoxicación indudable, aun cuando continúe por su sintomatología entre las neuroses.

Y como queda dicho en párrafos anteriores, es una intoxicación muy especial. Como si hubiera sido consecuente con su noble abolengo de neurose en cuanto se sospechó en ella la intoxicación, no entregó la verdad á trozos, sino toda entera, y fue pródiga en enseñanzas una vez entregada esa verdad, pues merced á ella fueron conocidos antes que por ningún otro motivo, muchos caracteres de las toxinas, bastantes reglas para estudiar las antitoxinas y las vacunaciones y tratamientos de sueroterapia.

Antes de cultivar el bacilo del tétanos en estado de pureza, Brieger había creído hallar en esos cultivos imperfectos y en el brazo de un enfermo tetánico, tres ptomainas: la tetanina, la tetanotoxina y la espasmotoxina. Faber, también con procedimientos imperfectos, amplió lo conocido, asegurando que la toxina del tétanos no era ptomaina, sino diastasia tóxica, como lo son la de la difteria y la del jequirity, confirmóse esta aseveración por Tizzoni, Cattani, Fränkel, etcétera; tales trabajos permitieron completar los caracteres de las sustancias tóxicas, y fueron seguidos de los de Kitasato, Erlich, Franch y otros, buscando la antitoxina, y con ésta ya pudo llegarse á la vacunación y al tratamiento por el suero de animales inmunizados.

No hay que hacer más que indicar estos hechos, para estar obligados á reconocer que el tétanos es una intoxicación, y especial intoxicación, porque, como ninguna otra, permitió estudiar los asuntos de toxinas, y caracteres y efectos de éstas, y el tétanos era una de las más clásicas neuroses, y su sintomatología es la de una clara y evidente neuropatía.

La enfermedad cuyo estudio clínico es antiguo y completo en España, la pelagra, no puede ser comprendida más que como una intoxicación que produce neuropatía.
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Aquellas nociones tan discutidas respecto á la determinación de esa enfermedad por la insuficiencia de la alimentación azoada ó por el uso del maíz averiado, son ahora afirmaciones consistentes en que la intoxicación es debida á sustancias nocivas; entre éstas, la que parece más conocida, la pelagrozeina, y estas afirmaciones resultan bantante menos discutibles que las otras, porque las amparan detenidos análisis, y se busca confirmación para ellas en la experimentación en animales inferiores.

Con estos trabajos se determinan más cada vez la naturaleza y modo de ser de esta intoxicación. Muy semejante á lo que ocurrió con el tétanos, aquí hay que prescindir del micro-organismo; pero los extractos de líquido con maíz tóxico, el extracto alcohólico sobre todo, determina en los animales en que se experimenta, una enfermedad pelagrosa; en esos líquidos está la toxina mencionada más arriba, y es conocida su acción inmediata, y hasta se comparan sus efectos con los de la estricnina, encontrando que los efectos de ambos son completamente semejantes. Hay, pues, más datos que nunca para afirmar que la pelagra es una intoxicación.

Y más datos que nunca también, existen hoy para asegurar que, además de intoxicación, esa enfermedad es una neuropatía. Por si no fuera suficiente el aspecto total de ella; por si no bastaran los síntomas evidentes y numerosísimos del sistema nervioso, incluyendo por de contado las lesiones de la piel, hállanse alteraciones anatomo-patológicas muy importantes en el cerebro y, tan importantes y más determinadas, en la médula. Admitense para esta enfermedad, lesiones en los manojos antero-laterales, lesiones que pueden extenderse por las partes vecinas, circunstancia que no presentan las degeneraciones descendentes de esas mismas partes medulares, y en la parte posterior de la médula, también lesiones, y por cierto muy curiosas, puesto que forman en su localización contraste con las de la ataxia locomotriz, porque están donde las de esta enfermedad no llegan y dejan libres los sitios, en los cuales la ataxia hace sus características perturbaciones de anatomía patológica. Es, pues, la intoxicación pelagrosa una clara, y no discutida actualmente, neuropatía.

La pseudo-tabes y la polioneuritis tienen, como causas más precisas y evidentes, las intoxicaciones, y si en esas enfermedades nerviosas puede discutirse mucho respecto de su absoluta ó relativa independencia de lesiones bien constituidas de la médula, y si puede dudarse bastante algunas veces para llegar á su diagnóstico, ni se
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discute ni se duda para creer en la intoxicación como causa, y para buscar siempre ésta, encontrándola en gran número de casos.

Las poliomielitis agudas son, en la patología medular, lo que el reumatismo agudo en las distrofias, no hay pruebas bastantes para reconocerlas definitivamente como infecciones; pero todas las ideas y propósitos se encaminan á concederles esa naturaleza.

Las enfermedades parasifílticas, no son manifestaciones de la infección sífilis, son enfermedades que asientan en terreno sifíltico y después de haber ocurrido accidentes sifílticos clásicos, y tienen, como es sabido, los caracteres especiales de ser enfermedades de sifílticos, de no poseer síntomas de esa infección sino los suyos propios y de no obedecer poco ni mucho al tratamiento específico. Porque se presentan después de haber realizado la infección en el individuo, su programa más ó menos completo, creyeron algunos que la sífilis podía comprenderse con dos nociones diversas, la de la infección para los primeros tiempos, para los síntomas y periodos de la sífilis, la de la intoxicación para otros sucesos morbosos mucho más posteriores en el curso total, y estos sucesos eran las llamadas hoy enfermedades para-sifílticas.

No puede discutirse ahora si hay que desechar ó admitir esta idea, pero es lo cierto que el sujeto afecto de enfermedad parasifíltica, por sus antecedentes y por el conjunto de su historia clínica, resulta la mayoría de las veces evidentemente parecido al que sufre las consecuencias de una infección ó intoxicación importante.

Pues bien, las enfermedades parasifílticas son todas ellas enfermedades del sistema nervioso, desde la sífilide pigmentaria, que puede ser explicada como trastorno trófico local, hasta la parálisis general y la ataxia locomotriz, cuyas semejanzas serán origen de hallazgos importantes y pasando por la neurastenia y por el histerismo.

También las auto-intoxicaciones deben ser atendidas para recordar su importancia en las neuropatías, acaso la tienen mayor que las intoxicaciones referidas, pero su especial índole y la poca fecha que tiene su estudio, no permite todavía determinar los muchos hechos que explicarán andando el tiempo lo más trascendental de la patología nerviosa.

Sin embargo, se sabe mucho y muy importante, y ya con las auto-intoxicaciones, están conocidos muchos importantes sucesos de las enfermedades nerviosas. La tetania acompaña al mixoedema ó es producida por la peptotoxina de Brieger. Esta misma toxina puede
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ocasionar ataques epileptoideos. La epilepsia tardía, aquella que no aparece hasta la edad de la juventud ó de la consistencia, podrá radicar en sujeto neuropático y aun con herencia directa, pero, al aparecer, lo hace casi siempre coincidiendo con auto-intoxicaciones digestivas ó con auto-intoxicaciones menos determinables, pero evidentes del distrófico.

El coma diabético, accidente tan importante, tan curioso y tan grave, evidente auto-intoxicación con la cual la diabetes certifica de su condición de distrofia, es neuropatía desde que comienza con la respiración difícil por afección del pneumogástrico, hasta que termina por el profundo afecto cerebral.

El artrítico, el distrófico, es neurasténico, que tiene auto-intoxicación por los materiales anómalos formados por su mala nutrición y por las deficiencias eliminatorias de eso que es nocivo, y la jaqueca y el asma que son neuropatías, son juzgadas como auto-intoxicaciones en un distrófico.

El enfermo intoxicado por urinemia, delira ó tiene convulsiones ó coma cerebral. La antigua acolia, la falta de función hepática, por lesión que anule la función del hígado y que por tanto ocasioné muy complejas autointoxicaciones debidas á que lo que normalmente se detiene ó se transforma en el hígado, ni se detiene, ni se transforma y por tanto, es nocivo, es tóxico, la acolia tiene todo su cuadro clínico de neuropatía.

La auto-intoxicación hace muchos síntomas importantes de sistema nervioso, pero además puede ser la determinante de una psicopatía. Y en todas las enfermedades mentales, figura de día en día con mayor importancia, cuanto se refiere á muchas y muy variadas auto-intoxicaciones de las que se mencionan ó de otras que pudieran indicarse.

Todavía es poca esa atención que hoy se presta á las intoxicaciones como causa de neuropatías, y es seguro que cuando sea la debida, estarán las enfermedades mentales mucho mejor comprendidas que lo están en la actualidad.

No bastan los caminos ya establecidos para llegar á dominar por completo ese grupo de enfermedades; por esto, de tiempo en tiempo trázanse nuevos senderos, y se marcan direcciones nuevas. Los estudios de funciones de inteligencia, los de psico-física, los de fisiología cerebral, los de anatomía patológica, contribuyen á la relativa compresión de las psicopatías, los recuentos de síndromes clínicos, dan carácter de bastante exactitud á la ordenación científica de los
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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de coma duró dieciocho horas; se despejó, y continuando la fiebre en 38°,5, persistieron los fenómenos de infección abdominal que fueron combatidos enérgicamente, con evacuantes y desinfectantes; el 21 subió la fiebre á 40°,3, y si bien este aumento de 1 grado en el tercer día, dada la existencia de un foco de sarampión en la casa, hacía probable la aparición de esa fiebre eruptiva, no se confirmó ese diagnóstico porque faltaban absolutamente todos los síntomas de catarro ocular, nasal y laringeo y no se presentó ni siquiera una sola mancha ni un grano en toda la piel. Dominaban sólo los fenómenos abdominales; el día 23, quinto de enfermedad, bajó el calor en el día á 37°,2 y aun á 36°,5, pero á las nueve de la noche, teniendo sólo 35°, entróle una disnea con congestión pulmonar difusa, que amenazaba con la asfixia; se dominó aquel accidente con el empleo de recursos muy enérgicos; descendió el calor á 37°,8 y 37°,5 y desapareció la disnea imperando los fenómenos abdominales á pesar de la desinfección continua; el 26 repitió el accidente respiratorio, que mejoró mucho y teniendo sólo 37°,6 y 37°; el día 27 de Abril, ó sea el noveno de enfermedad, comenzaron á salir manchas semejantes á la erupción sarampionosa por la cara primero, por el tronco y piernas después; duraron tres días con color rojo obscuro y dos días más con rojo amortado; para mí fue ésta una erupción producida por absorción intestinal; el 2 de Mayo, undécimo tercero día, apareció un flemón en la región glútea derecha que dilaté siete días después y salieron 50 gramos de pus cremoso fuerte; al día siguiente, cuando el absceso estaba mejorando, apareció por vez primera una tos seca, insistente, y la exploración torácica que había sido en todos aquellos días negativa, me reveló una macicez ligera con obscurecimiento del murmullo vesicular; pocas horas después se acuñaron estos síntomas y con la aparición de otros, adquirí el convencimiento de que se había formado un empiema; era el día veinte de enfermedad; desde el día siguiente, 10 de Mayo, apelé á revulsivos cutáneos y al método farmacológico, pues la temperatura no pasaba de 37°,5 á 38°; la respiración estaba en 50, 55 ó 60 por minuto; el único síntoma molesto era una tos chillona, insistente, que me obligó á prescribirle con la debida precaución algunos narcóticos. El 25 de Mayo la región alta del tórax en el lado derecho y en la proximidad del esternón, apareció sumamente combada, é insisto en este síntoma, porque lo he visto reproducido en el caso 1.º y en los dos que siguen y no se le menciona en los libros cual merece.

El día 31 de Mayo, la temperatura subió á 39°,5, el número de res-
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piraciones á 75-80 por minuto, y decidí plantear el procedimiento quirúrgico; hice una punción exploradora para convencer á sus padres de la necesidad de operarle; el 1.º de Junio después de ligera anestesia clorofórmica, le hice la incisión con resección de la sexta costilla; salieron 900 gramos de pus cremoso, de color amarillo verdoso; el análisis microbiológico hecho por el Sr. Pauli descubrió el pneumococo. No hice lavado; apliqué un tubo corto y el apósito valvular. Gran mejoría del estado general. No hice el lavado en los días consecutivos, pero favorecí el desagüe poniendo al niño con el costado derecho hacia abajo y reproduce el apósito valvular. El día 5 sólo salieron unos 10 gramos de pus; el día 9, el pulmón estaba perfectamente adosado á la herida moviéndose con la inspiración y espiración y separándose muy poco de la pared á la inspiración. El 13 tuve que suprimir el tubo, porque la herida lo rechazaba y no había comunicación con la pleura; el 17 la herida pleurítica quedaba por completo cerrada; sólo existía una pequeña abertura muy estrecha, desde la costilla hacia el exterior.

Quedaron únicamente accesos febriles transitorios que se dominaban perfectamente con la quinina. Los fenómenos de percusión y de auscultación, revelan que la pleura no contiene líquido y que el pulmón, por los fenómenos vasculares inherentes á su reexpansión se ha inflamado; á primeros de Julio entró el niño en convalecencia y se le trasladó al campo (1).

Observación 4.ª.—J. P., niño de veinte meses, natural de un pueblecito próximo, le traen á mi consulta privada el día 1.º de Junio de 1895, con gran disnea, 80º R. por minuto, pulso filiforme, gran abatimiento; rasgos de cianosis en las uñas y otras partes, combada la región torácica superior, corazón latiendo á 2 centímetros del borde derecho del esternón, el hemitórax izquierdo mide 2 centímetros más que el derecho. Así por el estado general como por el estado local, la situación era gravísima. Edema del costado, punción aspiradora, pus con pneumococos y estafilococos. Antecedentes: dos meses atrás, tuvo el sarampión; repuesto de él, salió á la calle y de pronto tuvo fiebre muy alta con modorra, fenómenos de inflamación intestinal y después con indicios de meningitis y por fin pulmonía.

Le operé el día 2 de Junio, sin anestesia, incisión sobre la séptima costilla izquierda; resección; posición del cuerpo en declive; tubo corto; apósito valvular; gran mejoría del estado general; el día 6 ó

(1) La curación ha sido total; el niño está sumamente grueso y no ha tenido ni una leve indisposición hasta el 30 de Diciembre del 95.
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sea cuatro días después de operado, á pesar de las pésimas condiciones, el pulmón estaba adosado á los bordes de la herida y presentaba una huella circular del tubo lo que indicaba la conveniencia de acortarle más todavía. La supuración muy escasa. No obstante la marcada mejoría del estado local, se acentuó la debilidad cardíaca, y el niño murió por agotamiento el 11 de Junio.

Observación 5.a — J. B., niña de veintitres meses; del mismo pueblo que el anterior, y vecina contigua de su casa; en Septiembre del 94 la visité una vez por raquitismo en mi consultorio.

El 30 de Mayo último, la traen á mi consulta en la idea de una afección abdominal; respiración anhelosa 65-70º R, por minuto, aleteo nasal, combadura de la región torácica alta, lado izquierdo; el perímetro mamilar izquierdo 25 centímetros; el derecho 23; gran macicez, silencio respiratorio por todo el costado izquierdo; corazón desviado á la derecha; espacio de Traube, sonoro; punición exploradora; pus cremoso, con pneumococos (Pauli).

He aquí sus antecedentes: estaba robusta y alegre; el mismo día que el niño anterior, cayó enferma dos meses atrás á las ocho de la mañana con vómitos, fiebre alta, modorra grande, sopor, coma, estremecimientos y síntomas de meningitis, cuyo estado duró veintiocho horas; bajó el calor, y dos días después tuvo una gran bronquitis con inflamación intestinal; se atenuó aquélla, y luego dominaron los síntomas intestinales todo el tiempo. A pesar de mis consejos, transportaron la niña al pueblo, y al regresar dos días después para ser operada, volcó el carruaje y cayeron toda la familia de una altura de cuatro metros; la niña salió completamente ilesa, y es notable cómo en aquella conmoción, y teniendo el corazón tan dislocado, no padeció algún sincope.

Aquella misma mañana, 2 de Junio, la operé sin anestesia; incisión sobre la sexta costilla, línea axilar media; resección; costó inmenso trabajo resecar el periostio, porque aún estaba la costilla esponjosa y el periostio muy adherido á consecuencia del raquitismo anterior; salieron 700 gramos de pus. Posición declive; sin irrigación; tubo corto; ápósito valvular.

Renovada la curación diariamente, el día 6, cuarto de operada, se vió el pulmón tocando los bordes de la herida.

El estado general de la niña no permitió un curso rápido, favorable, pero un mes después, el 3 de Julio, con un foco de supuración muy pequeño, la llevaron á su pueblo en condiciones de ocluirse próximamente. Es de esperar que la curación sea radical.
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Consideraciones clínicas. — De estos cinco enfermitos, dos han muerto, la niña segunda, de nueve años, por agotamiento y neumonía, y el niño cuarto, de veinte meses, por agotamiento. Han curado definitivamente el niño primero, de tres años, y el tercero, de veinte meses; la niña quinta, de veintitrés meses, está con una abertura muy pequeña, y reponiéndose, por lo cual ofrece probabilidades de curarse (1).

Ninguno de éstos ha sido empiema primario. Tan sólo la observación tercera ha corrido á mi cargo desde el primero al último día; los cuatro restantes han suministrado datos poco explícitos; en los dos primeros, ingresados en el Hospital, los antecedentes, si bien escasos, revelan que los niños tuvieron primeramente un proceso pneumónico; en los tres restantes la acción causal se destaca más clara y ha sido, sin duda alguna, la gripe. Sin embargo de no tener el elemento diagnóstico del bacilo grippal, demuéstrase en los tres niños la existencia primitiva de esta infección, la invasión brusca, la fiebre alta, la modorra y estupor, que dura de dieciocho á veintiocho horas, los síntomas pseudo-meningeos, la mejoría rápida que en el caso tercero se acompaña de hipotermia y la variabilidad de las localizaciones, ora intestinales, ora pulmonares, ora cutáneas, ora del tejido conjuntivo. El caso tercero es un ejemplo elocuente de esa variabilidad; dos veces irrupción de sangre al pulmón; al noveno día la erupción cutánea, y al décimo tercero la inflamación del tejido conjuntivo glúteo. Como afirma Samson, el bacilo grippal busca las asociaciones de otros gérmenes, y por la acción de su toxina sobre el sistema nervioso puede producir alteración trófica del pulmón y favorecer así el desarrollo exuberante del pneumococo; en los tres casos se ha encontrado este germen en el pus.

De entre los caracteres salientes resalta el de latencia en el quinto caso, por la falta aparente de síntomas respiratorios y la existencia de los abdominales; el primero, tercero, cuarto y quinto, presentan un síntoma común muy expresivo, que por sí sólo puede traer la orientación diagnóstica con la simple inspección; refiérome á la comadura de la parte alta del tórax, desde la primera á la tercera ó cuarta costilla, entre el borde esternal y la línea media de la clavícula y que es diferente de la que aparece en la base, y se aprecia solamente por la cinta métrica.

En todos los casos, el líquido pleurítico ha sido sólo pus cremoso.

(1) Tengo noticias de que se ha curado.
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Deducciones terapéuticas.—En el caso primero y en el segundo se ha demostrado la ineficacia de la aspiración.

En los cinco casos ha quedado fuera de duda que el tratamiento quirúrgico es el único capaz de curar el empiema; más aún, se ha afirmado la conveniencia de no aplazar mucho el momento de la operación, pues las consecuencias pueden ser funestas; tengo el convencimiento de que los enfermitos segundo y el cuarto hubieran podido curar de ser operados antes.

La incisión sola en los niños, no basta para asegurar un completo desagüe; es necesaria la resección de 2 centímetros de costilla que no agrava por otra parte la operación; el tubo, ni debe ser doble ya que no se lava, ni largo, para que cuelgue dentro de la cavidad; basta con que tenga una longitud igual al grosor de la pared, pues de otro modo, irrita la pleura, suscita tos, entretiene la supuración e impide la libre expansión pulmonar; recuérdese el caso cuarto en que formó una huella circular en la superficie pleurítica; el apósito, lo más aséptico posible, debe favorecer la salida del aire de la cavidad pleurítica y dificultar su reintegro; esta cámara ha de aislarlo del aire exterior. De esta suerte estimula el pulmón á la expansión permanente; lógrase esto de modo fácil, con trozos de gasa y mackintosh.

El punto culminante de esta comunicación, refiérese á la inutilidad de la irrigación pleurítica y á sus inconvenientes. Los resultados en estos cinco casos, al menos en los tres curados, no pueden ser más demostrativos. Con la posición declive del niño tomándole por los hombros y las piernas, sale cuanto pus hay acumulado; aun en los dos casos desgraciados, se ha visto el pulmón adosado á los labios de la herida del cuarto al noveno día; en el caso tercero, el tubo de desagüe ha sido rechazado al décimotercer dia y la oclusión de la herida pleurítica ha sido definitiva á los diecisiete días. Como por otra parte la irrigación con líquidos antisépticos, no es capaz de matar todos los gérmenes contenidos en la pleura, es ineficaz, y para que lave completamente las paredes y los fondos pleuríticos, necesita una presión que es á todas luces contraria á la expansión pulmonar, puede romper las adherencias pleuríticas y causar los graves accidentes de que hablé al principio. La práctica me ha enseñado que en estos casos tratados sin irrigación, ha sido mucho más corto el período intermedio entre la operación y la curación definitiva.

Conclusiones.—1.ª La irrigación de la pleura en los niños opera-