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sobra comprometida, pues sabiendo que entonces la afección progresará sin descanso y de un modo rápido, asediado por las preguntas y temores del enfermo, no sabe qué partido tomar. Sin operar, la terminación es fatal y á corto plazo, después de muchos sufrimientos. Operando ocurrirá lo mismo, muchas veces, de un modo más rápido. ¿Qué hacer en tal situación? La prudencia y el buen juicio del médico han de guiar sus determinaciones. Si la neoplasia es limitada y limitable, pudiendo practicar una buena sutura para obtener una cicatrización por primera intención, puede y debe lanzarse el médico á la operación, aun contando con una reproducción segura, porque, cuando menos, proporciona un alivio moral al enfermo y una tregua á su situación desesperada; si la neoplasia forma excrencencias que molestan por su volumen, puede lanzarse también á la extirpación. En caso de que la neoplasia no sea limitable ni pueda esperarse una cicatrización por primera intención, el médico debe abstenerse de toda intervención activa, si no quiere empeorar la situación del enfermo. Entonces es preferible engañarle con medicaciones internas y tópicas inofensivas, con las cuales consiga ganar tiempo, de lo cual no tendrá que arrepentirse.

El criterio que aquí sostengo es deducido de los hechos observados y analizados detenidamente.

He visto cauterizar y he cauterizado la leucoplasia; he visto operar y he operado el epiteloma de la leucoplasia. En uno y otro caso, el resultado ha sido poco satisfactorio. Hasta habiendo operado nódulos pequeños y conseguido una buena cicatrización, he visto reproducirse el epiteloma. Tratando leucoplásicos, he aprendido á ser cauteloso en la leucoplasia.

Para terminar, voy á resumir el concepto que me merece la leucoplasia en cuatro conclusiones:

1.ª La leucoplasia es una degeneración epitelial, que no obedece á un hecho accidental, sino á la manera de ser del individuo.
2.ª La leucoplasia puede ser inofensiva durante muchos años, pero, á la corta ó á la larga, acaba con un epiteloma.
3.ª Todo epiteloma que sobreviene en una leucoplasia, debe considerarse como incurable con ó sin operación.
4.ª Sólo debe operarse el epiteloma de la leucoplasia cuando es muy limitado y puede contarse con una cicatrización inmediata.
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DOS CASOS DE BRONCO-PNEUMONÍA HEMORRÁGICA

POR EL DOCTOR

D. FRANCISCO LEDESMA CASADO
Médico de número, por oposición, de la Beneficencia Municipal de Madrid.

Con el anterior epígrafe me decido á publicar en esta ilustrada REVISTA dos casos de mi práctica profesional, por el interés que encierran desde el punto de vista de la significación etiológica y pronóstica de las hemoptisis en los enfermos del pecho.

Primera observación. — El 26 de Abril del año último fui avisado para asistir á la señorita J. G., de treinta y dos años, soltera, de constitución débil, pero sin enfermedades anteriores de consideración. Supe, sin embargo, que de niña se crió endeble, su desarrollo fue lento y sus funciones sexuales se despertaron tarde y con irregularidad; su estatura pequeña, su cuerpo delgado, revela desde luego una constitución más débil que robusta. Hace veinte años tuvo un vómito de sangre, que se corrigió sin consecuencias al poco tiempo. Posteriormente, á pesar de sus achaques habituales, no ha sufrido, sin embargo, enfermedades graves que llamen nuestra atención. En el mes de Febrero del año próximo pasado, ó sea dos meses antes de someterse á mis cuidados, contrajo un catarro simple que la hacía toser á menudo, apirético y sin fenómenos generales. Por cuenta propia hubo de tratarlo, guardando cama algunos días, sudando abundantemente y tomando algún cocimiento pectoral casero, con lo cual consiguió mejorarse algún tanto para volver después á la misma situación. Convencida de que su estado continuaba del mismo modo y molestada por la tos continua y pertinaz que sufría, decidió llamarme en la fecha anteriormente expresada. Hecho cargo de la misma, pude apreciar en el primer examen el cuadro sintomático siguiente:

Comenzaré consignando que la enferma se hallaba en estado completo de apirexia. Los únicos síntomas racionales que acusaba eran una tos frecuente seguida de expectoración escasa y de carácter mucoso, alguna opresión de pecho, dolores peritorácicos, principalmente, en el lado izquierdo, debilidad general y anorexia; realmente había perdido carnes y el color de su piel era más pálido que de costumbre. Integridad completa de su aparato digestivo, excep-
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tuando la inapetencia. Normalidad igualmente de su sistema circulatorio; tanto la temperatura como el pulso eran completamente fisiológicos. La exploración física de los órganos torácicos solamente dió por resultado la apreciación de algún ruido sibilante, mezclado con otros de burbujas muy escasos y diseminados por todo el campo respiratorio sin localización ninguna fija. En vista de estos síntomas únicos que ofrecía la enferma, unidos á los antecedentes suministrados por la misma, diagnostiqué la afección de una bronquitis simple de naturaleza grippal, por el estado epidémico que á la sazón reinaba. Tranquilicé á la familia con un pronóstico favorable, disponiendo únicamente la permanencia en cama, una dieta ténue de leche y caldos alternando, más un gramo de polvos de Dower para tomar en tres veces y en infusión caliente, durante veinticuatro horas.

Con ligera remisión de los síntomas continuó en esta situación dos días consecutivos, el 26 y 27 del citado mes de Abril, pero el 28, de madrugada, me avisan precipitadamente porque la enferma había tosido mucho durante la noche, y á consecuencia de esto echaba sangre por la boca en regular abundancia. Personado inmediatamente en su domicilio, pude observar, en efecto, que una jofaina situada sobre la mesa de noche contenía próximamente medio cuartillo de sangre negruzca, en parte líquida y la mayor cantidad coagulada, en porciones separadas y adherentes á las paredes de la vasija. Siempre que la paciente tosía, arrojaba nuevas porciones sanguinolentas de idéntico aspecto que las anteriores, la respiración era agitada y estertorosa, y el estado moral abatido. Sin embargo, apenas había fiebre (temperatura 37°,5), y el pulso perfectamente regular, no pasaba de 80 por minuto. Procedí seguidamente á un reconocimiento detenido del pecho, en el cual aprecié que el pulmón derecho no ofrecía alteración alguna, respirando como en estado fisiológico. En cambio, en el lado izquierdo, y parte posterior del mismo sobre la región escapular, noté un sonido submate por la percusión y estertores subcrepitantes y de burbujas finas por la auscultación, propagándose por arriba esta zona fluxionaria hasta cerca del vértice del pulmón correspondiente y no tanto hacia la base. En la parte anterior de este lado la percusión y auscultación eran completamente normales.

Estos signos estetoscópicos me indicaban desde luego que la bronquitis simple se había propagado al pulmón, ocasionando un estado fluxionario que daba origen á la hemorragia. Ahora bien; respecto
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á la naturaleza ó al origen de esta congestión, me quedaban mis dudas, pues si bien en un principio asigné al catarro el carácter gripal por el estado epidémico de la localidad, la presentación inopinada de la hemoptisis, los nuevos fenómenos objetivos, la débil constitución de la enferma, sus antecedentes individuales y la falta absoluta de afecciones cardio-vasculares ó de otra índole que explicasen el fenómeno hemorrágico y la bronquitis que le precedió, me hizo sospechar, y con fundamento, en un proceso tuberculoso pulmonar incipiente, al cual creía ya poder referir tanto la congestión, como la hemoptisis consecutiva. Todos los síntomas clínicos abonaban en favor de este juicio diagnóstico; sólo me llamaban la atención la falta de fiebre, la normalidad de pulso y la integridad de las vías digestivas. Estas circunstancias me tranquilizaban algún tanto y fueron causa de no exponer á la familia la gravedad de la situación. El pronóstico, pues, quedó en suspenso, y si bien abrigaba serios temores, me los reservé por entonces, esperando los resultados de la observación y el tratamiento.

Inmediatamente dispuse dieta láctea (media taza cada tres horas), reposo y mutismo absoluto, bebidas frías y acídulas, ventosas secas y repetidas á la espalda, píldoras de cinoglosa para calmar la tos y la poción hemostática siguiente:

    Ingredientes
    Cantidad

    Digitalina de Homolle y Quevenne.
    8 miligramos.

    Extracto de cornezuelo de centeno
    2 gramos.

    Alcohol etílico y glicerina, de cada cosa
    60

Para tomar una cucharada de café cada cuatro horas, diluida en agua de azúcar.

Con estos recursos la tos cedió en parte; pero ni la disnea, ni la expectoración sanguinolenta disminuyeron gran cosa, razón por la cual, el día 30 celebré una consulta sobre el caso con el reputado médico Dr. Salazar, á quien tuve el gusto de exponer el curso de los fenómenos y el juicio que de ellos había formado. Con el buen criterio que á tan ilustrado compañero distingue, conocedor por otra parte de los antecedentes de la enferma por haberla conocido desde niña, analizó cada uno de sus síntomas, y razonando después, convino conmigo en que la naturaleza de aquella afección, clínicamente hablando, no podía ser otra que de carácter tuberculoso, y con las reservas consiguientes se formuló en este sentido el pronóstico á los interesados. No obstante, y á pesar de esto, hubimos de acordar se analizasen microscópicamente los esputos para confirmar ó rectificar nuestras suposiciones. Esta operación, sin embargo, no
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pudo efectuarse por motivos ajenos á nuestra voluntad hasta ocho días después de esta fecha. Entre tanto, la enferma prosiguió con el mismo tratamiento, sustituyendo las ventosas secas por cataplasmas de linaza sinapizadas, á fin de provocar una revulsión más intensa y las píldoras de cinoglosa por la poción siguiente:

Jarabe de diacodion............................................. 100 gramos.
Agua destilada de laurel cerezo............................... 20 -
Accoholaturo de acónito......................................... 2 -

Para tomar dos cucharadas de las de sopa al día, una por la mañana y otra por la noche.

Este plan, sostenido dos días seguidos, no produjo tampoco alivio desde el punto de vista de la hemoptisis; pero tampoco se presentaron nuevos accidentes, la enferma seguía sin fiebre, con pulso normal e integridad de las funciones digestivas. El 3 de Mayo suspendo la aplicación de cataplasmas sinapizadas y en su lugar aplico sobre la zona de estertores un gran vejigatorio, que sostengo durante seis horas; á continuación se puso en este sitio una cataplasma caliente de fécula de patata, que permaneció aplicada ocho horas y que produjo el efecto vesicante sin dolor alguno, se levantó ésta, se abrieron las ampollas correspondientes y se hizo la cura seca con algodón hidrófilo. El efecto de este recurso terapéutico fue maravilloso para la hemoptisis, puesto que desde entonces casi cesó por completo. Sin embargo, el proceso exudativo del pulmón persistió, toda vez que la tos continuó y la expectoración sanguinolenta se cambió por otra de carácter muco-purulento.

Igualmente se sostuvo la submacicez de toda la parte posterior del pulmón izquierdo, los estertores de burbujas finas y la disnea continua, lo cual revelaba que el proceso bronco-pulmonar no se había resuelto y si sólo había desaparecido el síntoma hemoptisis.

El día 6 aplico otro nuevo vejigatorio á la base del mismo pulmón, y la expectoración, ya ligeramente sanguinolenta, se hizo francamente purulenta. Con tal motivo suprimo la poción de ergotina y digitalina, y empleo en su lugar 6 gramos diarios de benzoato de sosa en un julepe gomoso con el jarabe de Tolú. Aumento por otra parte la alimentación, añadiendo alguna sopa y dos yemas de huevo en forma de ponche. A beneficio de esta medicación, el estado general mejora visiblemente, mientras que el estado local permanece estacionario. El 10 de Mayo, el ilustrado microbiólogo Dr. Murillo practicó el análisis histológico del esputo, y observa que no contiene ningún bacilo tuberculoso, pero en cambio encuentra una multitud
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de pneumococos. Esto, unido á la mejoría notable que posteriormente fue consignando la enferma en su estado local y general, me hizo desechar la idea de la tuberculosis y calificar el proceso de una bronco-pneumonia por infección pneumocócica. Este juicio fue confirmado por la marcha ulterior del padecimiento. La zona de submacicez, como los estertores, fueron disminuyendo paulatinamente, mientras que el esputo, agotándose poco á poco, fue tomando el carácter mucoso.

El dia 20 de Mayo sustituyo el benzoato de sosa por unas cápsulas balsámicas de creosota, eucaliptol y iodoformo, á la vez que la enferma se nutre con una alimentación abundante y reparadora.

El 3 de Junio, repuesta ya totalmente de su afección pulmonar y reconstituido el estado general, retiro mi asistencia y le doy el alta. No obstante, para afianzar más y más la curación, desde el 3 de Julio hasta primeros de Septiembre lo pasó en las Navas del Marqués haciendo vida de campo, tomando leche abundante y respirando el aire puro del Guadarrama, regresando después á Madrid totalmente restablecida. Desde entonces hasta la fecha su salud no se ha resentido nada.

Segunda observación.—Por la misma época, ó sea á primeros de Mayo último, mi querido amigo el Dr. Martínez Angel presentó en mi consulta pública de afecciones de pecho, del Instituto de Terapéutica operatoria, una mujer domiciliada en el Palacio de la Moncloa de esta corte, de unos treinta y seis años, sumamente demacrada, con tos frecuente y respiración anhelosa, manifestándose que desde tres meses antes venía echando sangre por la boca cuando tosía, y que si bien á intervalos desaparecía, en aquellos días había vuelto á presentarse de manera alarmante, sin que nada bastase á cohibirla. Enterado de esta relación y sin practicarle por aquel momento reconocimiento alguno, le ordeno que guarde cama inmediatamente y que me esperase en su domicilio al día siguiente para examinarla despacio. En efecto, á mi llegada encontré, como en el caso anterior, una jofaina sobre la mesa de noche con abundante cantidad de esputos sanguinolentos, unos sueltos y otros adheridos á las paredes de la vasija. Reconocido el pecho, noté que el pulmón derecho no daba síntoma alguno por la percusión ni la auscultación, mientras que el izquierdo ofrecía en toda su extensión estertores de burbujas medianas y finas, dando á la percusión un sonido submate que contrastaba con la claridad normal y aun exagerada del lado derecho. Por otra parte, apenas había fiebre, el pulso latía unas
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ochenta veces por minuto, y el aparato digestivo se mantenía en buen estado, exceptuando la escasez de apetito.

Por la antigüedad del padecimiento, la demacración notable de la enferma, el síntoma expectoración sanguinolenta, y la localización unilateral del proceso, sospeché que se trataba de un afecto tuberculoso que podía calificarse muy bien de bronco-pneumonia fímica. Sin embargo, no convencido completamente, ofrecí gratuitamente mi asistencia, deseoso de auxiliar á aquella infeliz y seguir la marcha de aquel padecimiento, para mí tan interesante.

Al efecto, prescribí, como en el caso anterior, reposo, alimentación de leche, mutismo absoluto, la poción hemostática de ergotina y digitalina, otra calmante para la tos y dos vejigatorios volantes sobre la parte media superior del pulmón izquierdo, uno anterior y otro posterior. Con este plan y dos vejigatorios más, que posteriormente se aplicaron á ambos lados de la base, la hemorragia cesó; pero quedó, como en la otra enferma, una expectoración abundante muco-purulenta y los estertores húmedos anteriormente expresados, que hube de tratar después por la medicación balsámica, benzoato de sosa á grandes dosis, primeramente, y con la creosota y el eucaliptol después. A esta enferma la seguí asistiendo personalmente hasta mitad de Junio, en cuya fecha había mejorado bastante su estado general, siguiendo estacionario el proceso local. Posteriormente, por relación verbal de su marido, supe que la mejoría continuaba hasta primeros de Julio, época en que este sujeto dejó de venir por mi casa, no habiendo sabido nada de la enferma hasta mediados de Diciembre, en que, excitado por la curiosidad y la suerte de la misma, fuí expresamente á la Moncloa, con el propósito de enterarme. Al llegar á la casa, me la encontré sentada en la puerta, muy afectuosa y expresiva, manifestándome se encontraba muy bien, sin que el vómito de sangre le hubiese repetido. A pesar de esto, observé que, aunque bastante más nutrida, su respiración seguía anhelosa, y la conversación le fatigaba visiblemente. Con tal motivo, la mandé acostar para reconocerla de nuevo, encontrándola localmente en análoga situación á cuando la dejé en el mes de Junio. El pulmón derecho, completamente sano, y el izquierdo casi condensado en toda su extensión. En unas zonas se notaba silencio respiratorio; en otras soplo bronquial, y en las más estertores sibilantes y de burbujas finas. Evidentemente, aquel proceso no había seguido la marcha ordinaria de las pneumonías tuberculosas, porque, en tanto tiempo, lo probable hubiera sido que el pulmón dere-
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cho se hubiera interesado, y que en el izquierdo se hubiesen fraguado grandes excavaciones que no se revelaban por la exploración. Recogí varios esputos, y al día siguiente, en unión de mi amigo el Dr. García Fernández, los examinamos al microscopio, sin haber encontrado bacilos; por el contrario, ofrecían considerable número de glóbulos pioides, consiguientes á un proceso inflamatorio supurado. Por lo tanto, esta enferma no es tuberculosa; su padecimiento fue sin duda una bronco-pneumonia primitivamente aguda, la cual se ha hecho crónica por su negligencia en la continuación del tratamiento.

Reflexiones.—En la patología del pulmón, el síntoma hemoptisis ha sido en todas las épocas, y lo es aún en la actualidad, un signo de tan mal augurio, que hemoptóico ha venido á ser una palabra casi sinónima de tísico. Este concepto tan grave de la hemoptisis, lo tuve yo también en los primeros años de mi práctica. Posteriormente, la multitud de hemoptócicos que he tenido ocasión de ver y tratar, me han ofrecido preciosas ocasiones de estudiar mejor este síntoma, y hoy, después de múltiples observaciones, he formado otro concepto menos lúgubre de su significación pronóstica y etiológica. Aun prescindiendo de las repetidas veces en que este síntoma no corresponde á enfermedades primitivas del pulmón, como sucede cuando es originado por afecciones cardio-vasculares, fluxiones suplementarias, enfermedades generales hemorragíparas y padecimientos nerviosos; prescindiendo de todo esto y limitándonos únicamente a la patología pulmonar, la hemoptisis no puede tener, y no tiene hoy, ni las relaciones fatales que antiguamente la unían á la tuberculosis ni la gravedad consiguiente. Repetidos casos podría citar en mi práctica en confirmación de esta verdad; pero con los dos apuntados anteriormente basta y sobra para demostrarlo de una manera palpable. El comienzo de la enfermedad en ambas enfermas por una bronquitis; la presentación espontánea de la hemoptisis en el curso de la misma; su relativa persistencia; la apreciación de lesiones fluxionario-inflamatorias unilaterales del pulmón izquierdo; la débil constitución y la depauperación orgánica que en las dos sobrevino, eran razones poderosas para asignar á la hemoptisis naturaleza fímica y significación grave. Mas el curso posterior de las cosas vino á demostrar lo contrario. Estas hemoptisis se combatieron fácilmente, y la afección causal quedó reducida á una bronco-pneumonia, que curó bien en el primer caso por asistencia y cuidados exquisitos, y que se hizo crónica en el segundo por negligencia y abandono completo del tratamiento.
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Ahora bien; después de sabido esto, lo importante en clínica es hacer la diferenciación previa de las hemoptisis fínicas, y por ende graves, de las que no lo son. Afortunadamente, los modernos adelantos de la ciencia nos han proporcionado en el microscopio un recurso poderoso de investigación, sin el cual la resolución del problema sería muy difícil. Mas la aplicación inexcusable de este aparato en semejantes casos saca al médico de dudas y proporciona á sus juicios un carácter de certidumbre y exactitud que le satisface. La investigación microscópica de los esputos en casos dudosos de tuberculosis se hace de imprescindible necesidad en el día, si hemos de asentar sobre sólidas bases nuestro diagnóstico. Ya sé yo, sin embargo, que su aplicación no siempre nos dará la clave del problema, bien porque en unos casos falte la expectoración, y en otros por ser muy incipientes no haya bacilos en los esputos; pero siempre será un medio auxiliar poderoso en muchos, donde no se presentan aquellos inconvenientes, y en los cuales, por los síntomas puramente clínicos, no nos podamos decidir de un modo rotundo y terminante. No obstante, cuando no podamos utilizar este recurso exploratorio, como ocurre muchas veces en la práctica particular, y sobre todo en los partidos rurales, bueno es que el médico tenga en cuenta, dentro de los síntomas puramente clínicos, ciertas alteraciones locales y del conjunto que le pongan en el camino de la verdad. La coincidencia del fenómeno con un proceso fluxionario ó inflamatorio de todo ó gran parte de un pulmón, particularmente si interesa las porciones medias é inferiores del mismo, abona á favor de una hemoptisis de significación benigna, mientras que las congestiones insidiosas y poco apreciables de los vértices denuncian hemoptisis de consecuencias graves.

Por otra parte, en el primer caso de los citados, la falta ó escasez de fiebre, la normalidad de pulso y la integridad de las vías digestivas, pesaron mucho en mi ánimo para no afirmar rotundamente la naturaleza fínica del padecimiento. La infección tuberculosa tiene tal carácter de malignidad cuando comienza en el pulmón, que pocas veces se localiza en este órgano. Por el contrario, antes que se declare en él, ya el estado general y otros órganos y aparatos acusan importantes alteraciones que al práctico ilustran mucho sobre el verdadero carácter de los trastornos pulmonares. La anemia globular, la dispepsia espontánea, la frecuencia de pulso, la febrícula accesional vespertina y las alteraciones insólitas de la menstruación, dan á una hemoptisis una significación tan grave, como bo-