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Revista de medicina y cirugía prácticas (1895-06-15 00:00:00), página 1

REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRES DECOLACIONES DE FEMUR
POR EL DOCTOR
D. ANTONIO MARIA COSPEDAL TOMÉ
Médico de número del Hospital de la Princesa

Puede decirse que cuando se es dueño de elegir se emplea constantemente el procedimiento de Manec para la desarticulación del femur. Las poco numerosas desarticulaciones que he visto practicar en el vivo lo fueron por el referido procedimiento de gran colgajo anterior; las que siendo estudiante me enseñaron á practicar en el cadáver lo fueron siguiendo también igual procedimiento; las que más tarde, en ejercicios prácticos ó de preparación para oposiciones, aprendí de aquéllos que me enseñaban, fueron hechas según el procedimiento de Manec; los autores que se estudiaban en mi tiempo aconsejaban igual procedimiento, y, en una palabra, cuantas veces había yo tenido ocasión de ocuparme en asuntos de desarticulación del femur, otras tantas se me presentaba el gran colgajo anterior como el de elección para desarticular el miembro inferior. Y, no obstante, la primera vez que yo me he encontrado en situación de elegir he elegido el procedimiento de raqueta anterior y le he repetido también la segunda, y habría sido el de mi elección en mi tercera enferma si hubiera en ella comenzado la operación para desarticular.

He aquí los casos á que me refiero, bien afortunados por cierto, dada la inmensa gravedad que se asigna á esta operación:

Observación primera.—Josefa Belda, natural de Bocairente, provincia de Valencia, de treinta y seis años de edad, casada, ingresó en el Hospital de la Princesa, sala de Santa María de la Cabeza, en 13 de Diciembre de 1892.

Sin causa apreciada por la enferma, en el mes de Noviembre ante-
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do hasta la sangre de retorno, que por regular número de venas perdería si no se hubiera cuidado de rechazarla á las partes superiores por esa expresión anticipada del miembro que va á ser separado.

La raqueta anterior permite ligar previamente los grandes vasos femorales, ligar también á medida que se cortan los pequeños vasos de toda la región anterior y laterales de la raíz del muslo y alcanzar los posteriores cuando su calibre es pequeño, puesto que rasando el hueso por detrás y cortando las carnes posteriores al salir al nivel de la incisión de la piel, se ha evitado la sección vascular en los puntos donde los pequeños troncos son más gruesos.

De suerte, que si es cierto que la separación del miembro se retarda más que en el gran colgajo anterior por el procedimiento de raqueta, también lo es que cuando se acaba de separar puede estimarse la operación terminada, por lo que hace al mayor riesgo de la misma, mientras que en el de gran colgajo anterior, cuando ha sido separado el miembro, comienza el trabajo de hemostasia mucho más lento y por lo mismo más peligroso que en el procedimiento que adopté en mis enfermas primeras.

El tiempo invertido en ejecutar la total operación se ve, pues, que viene á ser el mismo y las seguridades son mayores en el procedimiento en raqueta, y en esta clase de operaciones vale la pena sacrificar el tiempo á la seguridad, aparte de que minutos más ó menos cuando el enfermo no sufre, puesto que el cloroformo le evita el sufrimiento, no es hoy argumento como pudiera serlo si no dispusiéramos de la anestesia.

No es esta sola la ventaja del procedimiento en raqueta anterior; tiene además la de permitir llegar á la articulación, fácilmente, cualquiera que sea el estado de las partes blandas y duras; y la de suturar la herida en una dirección totalmente favorable al desagüe, la dirección de arriba á abajo y algo de dentro á afuera, en la cual el descenso de los trasudados de la gran cavidad cruenta, y en su caso de la supuración, no encuentra los obstáculos que de otro modo opondría la acción de la gravedad ni las barreras carnosas de colgajos unidos en otra dirección menos favorable, y evita además al operado los roces de las ropas de la cama sobre la línea de sutura y facilita las sucesivas curaciones de la herida.

Por último, el muñón resulta perfecto y estético, como he observado en mis dos primeras enfermas. Las carnes se van retrayendo progresivamente, y cuando la cicatrización ha terminado queda un muñón esférico, globuloso, espeso y carnoso, con una depresión ci-
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catrícia de 2, 3 ó 4 centímetros de extensión, situada en la cara anterior, mirando algo hacia afuera. Sorprende ver reducida á estas dimensiones aquella enorme línea de sutura que queda inmediatamente después de practicada la operación. El muñón así formado protege perfectamente todas las eminencias óseas y las ofrece un almohadillado de piel grasa y carnes espléndido, para que sobre el mismo descansen aquellas partes duras, en las cuales habrá de apoyar el aparato protésico, necesario complemento de la operación. El isquión, punto principal de este soporte, queda alejado de la cicatriz y tan resguardado en el espesor del colgajo interno de la raqueta anterior que esta circunstancia es por sí sola razón de gran importancia en favor del procedimiento en que me ocupo.

El procedimiento en raqueta externa, es, sin duda, de realización más difícil. El caso de L. de M., que he mencionado, me lo hace creer, pues aunque no empleé el procedimiento en toda su pureza, pues me vi obligado á aprovechar la incisión de Langenbek, que había practicado para resecar la cadera, puédese estimar que resultó muy análogo, sin incisión especial para la ligadura previa de los grandes vasos, como se verifica en el procedimiento de Foullioy. Además, al emprender la separación de la extremidad, tenía ya serrado el femur por debajo del trocánter menor, y claro es que no tuve que luchar con la desarticulación; pero juzgo, por las dificultades que aún tuve que vencer, las que llevaría consigo el procedimiento realizado desde su principio. El muñón no resulta tan estético; es la cicatriz una línea más extensa y transversal, que corre el riesgo de ser terminal, con algún perjuicio de la buena adaptación del aparato protésico.

En resumen: el procedimiento en raqueta anterior para la desarticulación del muslo me parece preferible al adoptado generalmente de gran colgajo anterior, á condición de que el estado local del enfermo permita al operador ser dueño de elegir procedimiento, porque, si así no fuese, éste habrá de adaptarse necesariamente á las circunstancias del caso. En los dos primeros que someto á la consideración de los lectores de esta Revista, pude elegir y adopté el que queda descrito, que no defraudó, en verdad, mis esperanzas, pues me permitió tener la satisfacción de ver curadas las enfermas, gracias quizá á la excelente hemostasia que consiente el procedimiento.
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Manchester.—En este grandísimo centro fabril inglés, existen dos establecimientos de esta índole, la «Manchester Institution for diseases of the Ear» y el «Manchester hospital for diseases of the Throat».

Cinco son los especialistas que constituyen la plantilla del primero; los Dres. T. Pierce, W. Pinder, T. Con, M. Lawnut y el doctor W. Milligan.

Esta institución fue fundada en 1855. Existe una concurrida clínica externa de procesos auriculares, á la que asisten de 45 á 60 enfermos en cada sesión.

En cuanto al «Manchester hospital for diseases of the Throat». Cuatro laringólogos forman el servicio activo del mismo; Henry, Guifson, Hodshwison, Harris y Milligan. Tienen además un departamento separado para los afectos del oído y las enfermedades del pecho. Su fundación data de 1875.

Uno de los más conocidos oto-rino-laringólogos de Manchester, es el Dr. W. Milligan (Oxford road, núm. 337) á pesar de tener una numerosísima clientela, tanto en uno y otro hospital, como en su consulta privada, ha escrito numerosísimos trabajos, principalmente sobre otología. Entre otros recuerdo los siguientes: «The Treatment of attic suppuration by excision of the membrana tympani and auditory ossicles» (Lancet, 16 Enero de 1892). «On Chronic suppurative Disease of the Middle Ear: an analysis of 300 cases With some Remarks upon Treatment», etc.

Newcastle-on Tyne.—Aun cuando no sea dable ostentar un nombre ilustre como fundador de la especialidad en esta comarca, podemos
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sin embargo afirmar, que en el hospital para enfermos de la garganta y del oído (The Throat and Ear Hospital) de esta ciudad, el doctor Robertson (fig. núm. 62) trabaja seriamente para establecer el diagnóstico y para tratar los padecimientos en cuestión, basándolo en lo sentado por Schrctter, Politzer, Gruber, Hartmann, etc.

Aquí como en otros puntos del Norte de la Gran Bretaña, sufren los laringólogos las consecuencias de la poca ilustración del público sobre este particular, pues por no comprender aún bastante las ventajas que pudieran sacar de las especialidades, acuden todavía á los hospitales generales, cualquiera que sea la dolencia que les aqueja. Por otra parte, la estricta y rigurosa etiqueta de los círculos médicos, impide que el público se entere, pues prohibe el que un médico se anuncie en términos claros como especialista, no permitiendo tampoco siquiera que éste se declare abiertamente tal.

No he de decidir yo aquí si el público gana ó pierde con este estado de cosas; mas lo cierto es que el anuncio escueto y descarnado de un especialista, con indicación de la clase de dolencias que trata, las horas de consulta y las señas de su domicilio, podrá parecer á muchos, con muchísima razón quizás, un triste y pobre recurso para adquirir enfermos, existiendo como existen otros medios más serios, más decorosos si se quiere, más sólidos, más científicos, como: el disertar en Academias, el publicar artículos y monografías, el fundar una policlínica, un periódico, etc., al objeto de ofrecer al público alguna garantía, y conquistarse honrosamente en buena lid, una reputación legítima y luego una clientela bien adquirida; pero las cosas están hoy día de un modo, que los médicos generales, y sobre todo, los de más reputación y de mayor experiencia, pretenden á toda costa conservar la fructuosa prebenda del enciclopedismo, y como médicos de primera fila en que las circunstancias á muchos han colocado, visitan y tratan padecimientos nasales, laringeos y auriculares, sin pre-

Núm. 62. — Dr. Robertson.
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cistar y á menudo sin hacer diagnóstico razonable alguno. El otorino-laringólogo, pues en la esperanza de tiempos mejores, sostenido por la fe en un porvenir para su amada especialidad, igual ó análogo al presente de la afortunada oftalmología, por ejemplo, trabaja con constancia y entusiasmo una larga temporada; mas viendo transcurrir los años y observando que su especialidad no logra arraigarse entre el vulgo, á pesar de cuantos sacrificios y esfuerzos está haciendo desde mucho tiempo, se desespera, se amilana, á veces comprende ó cree que ha equivocado el camino, y entonces abandona la especialidad para cambiar de rumbo y cultivar otra vez la medicina general, dedicarse á otro género de estudios más productivos, ó ya cansado y desalentado para toda iniciativa y esfuerzo individual, que cree completamente inútiles, sigue sin embargo á paso lento y distraído la senda por él emprendida, ejerciendo como especialista cuando la ocasión se presenta, á la par que envidiando á ratos la mejor suerte de algunos compañeros que con mucho menos caudal intelectual y científico han sabido alcanzar un filón más práctico para su gabela.

Dada la situación que hoy por hoy tiene la laringo-rino-otología, entre el público no médico, y dado que entre una gran parte del público médico (cuando menos en mi país) es intencionadamente desconocida, faltando así á la moral, al pudor, y á la probidad profesional; puesto que no hay duda, v. gr., que una eminencia médica que trata un padecimiento auditivo, un afecto laringeo ó una enfermedad nasal, sin tener hábito del manejo de los instrumentos necesarios para un acertado diagnóstico, es moralmente responsable de las consecuencias graves que pueden resultar de su ignorancia, y esto puede acontecer cada día; qué de extraño tiene, que siendo ésta la situación, viendo que los médicos más acreditados visitan sin escrúpulo todos los enfermos que se les presentan, entre los que forzosamente debe haber muchos en los que, gracias á su desdicha da intervención ó á su terapéutica anodina, han de haber salido de sus manos altamente perjudicados, sin saberlo y sin poder exigir indemnización alguna, pues la ley no castiga semejantes abusos; por más que el médico tenga el deber moral de llamar á otro colega ó de entregarle el enfermo si no es suficientemente apto para diagnosticarlo ó para tratarlo; qué de extraño tiene, repito que entonces el laringólogo se lance á la propaganda más ó menos descarada; lo propio que algún novel especialista, acostumbrado á ver en los periódicos políticos el anuncio de algunos colegas de úl-
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tima fila, pierda toda reserva y se anuncie descaradamente. No apruebo ni desapruebo esta conducta, mas sólo la considero, por lo menos, tan digna como la del médico general, que visita esta clase de padecimientos cuando la ocasión se le ofrece; pues éste engaña á su cliente, le cobra una visita que no ha honradamente ganado y abusa de su confianza, mientras que el otro, si está medianamente enterado de su cometido, no engaña á nadie, por más que no esté el pobre en camino de hacer fortuna y sea en el fondo despreciado por aquél.

Por lo que se ve, en todas partes cuecen habas; en Newcastle y en el Norte de Inglaterra acontece algo de lo que acabo de lamentar para mi patria, en comentarios quizá algo descarnados y demasiado severos, mas son expresión de la verdad, sin embargo. Dejando, pues, esta digresión, ó si se quiere este desahogo inoportuno, voy á ocuparme de mi primordial asunto, esto es, del estudio de esta especialidad en Newcastle-on Tyne.

En el hospital se tratan anualmente 2000 casos nuevos, ofreciendo un rico campo de experiencia á los que asisten á las lecciones clínicas que se dan cada día. Allí, como en casi todas partes, se tropieza con la indiferencia de la mayoría de los estudiantes de Medicina, que se graduan sin haber adquirido siquiera los conocimientos más rudimentarios de las diversas enfermedades que constituyen nuestra especialidad. Felizmente hay fundamento para esperar que semejante insuficiencia cesará con la ampliación del estudio de la carrera á cinco años, que va á introducirse en toda la Gran Bretaña.

En combinación con el hospital, el Dr. Guillermo Robertson (véase la fig. 62) dirige una casa de curación, en la cual se practican las operaciones mayores del oído, de la garganta y de la nariz.

Según resulta de las estadísticas del Dr. Robertson, en aquella región, los tumores polipóideos y el cáncer no son muy frecuentes. Al revés de lo que pudiera suponerse en estos climas fríos, la tuberculosis laringea no es extraordinariamente abundante; no siéndolo tampoco la laringitis simple.

Las vegetaciones adenoideas, suministran un 25 por 100 de los casos que se presentan, de modo que existen allí abundantes ocasiones de observar los diversos estados consecutivos á esta afección, lo propio que las complicaciones más comunes; teniendo que advertir que el constante enlace con la adenitis cervical es un hecho perfectamente adquirido; pues no ha observado nunca Robertson ningún caso de esta adenitis, sin el acompañamiento del infarto de la
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amígdala faringea, con las frecuentes complicaciones de catarro-tubárico, terminado muchas veces por una otitis media destructiva.

Robertson procura llamar la atención de los estudiantes sobre la facies adenoides, así como sobre la rinitis hipertrófica y las varias formas de complicaciones faringeas que de la misma resultan. Aparte de los síntomas ordinarios que acompañan la tumefacción de la amígdala de Luschka, la atención de Robertson se fija en «la parálisis de los posticus (crico-aritenoideos posteriores) de los infantes», forma de disnea inspiratoria de los niños, que se encuentra acompañando las afecciones retro-esternales de éstos. En todos los casos en que este síntoma, bien diferenciado del espasmo de los aductores, se observó, persistió durante semanas, y aun meses, y en un caso hubo necesidad de recurrir á la intubación, lográndose con esto un resultado feliz. Es difícil decidir si esta parálisis se relaciona con la afección de la mucosa; bien podría ser que dependieran de algún estado obscuro de los centros nerviosos todavía inaccesible á nuestros conocimientos actuales.

Otra consecuencia de la tumefacción de la amígdala faringea y que Robertson ha observado en personas adultas, después de los veinte años, es lo que él llama «sinequias eustaquianas», es decir, bridas de tejido neoformado, que se extienden desde los restos atrofiados de la amígdala faringea, hasta el orificio de la trompa de Eustaquio, dilatándolo y aun distorciéndolo. Estas bridas son á veces bastante largas, hasta tal punto, que una sonda puede introducirse por debajo de las mismas y entre los tejidos vecinos. Semejantes sinequias no son de ninguna manera un fenómeno raro, al contrario, su frecuencia autoriza á Robertson para declarar que ningún método de tratamiento de las afecciones del oído puede considerarse como completo, si no se ha mirado si por casualidad no existe alguna sinequia por tratar. Robertson ha encontrado que el mejor procedimiento, esto es, el más eficaz y el menos doloroso, es la introducción del dedo en la cavidad naso-faringea, para desprender las adherencias del orificio tubárico. Robertson piensa que nadie había advertido estas sinequias antes que él publicara un trabajo sobre este particular en el British Medical Journal, núm. de Octubre de 1892, lo propio que las parálisis del posticus en los niños.

Robertson ha observado dos casos de rinóscleroma que se hallan todavía en tratamiento (Marzo de 1894). Esta afección, como es sabido, es sumamente rara en Inglaterra. En ambos casos la enferme-
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dad, que tenía en el uno diez y en el otro catorce años de existencia, radicaba en las encias, la nariz y la faringe.

En la clínica hospitalaria, Robertson ha ocupado últimamente su atención, en el enlace que puede existir entre el ozena y las afecciones del seno maxilar. El hábito de introducir la luz eléctrica en la boca, para facilitar el diagnóstico en todos los casos de enfermedad nasal, le ha conducido al descubrimiento de esta conexión, y ahora trata todos los casos de ozena mediante la punción y desagüe del seno de Highmoro, por cierto con resultados cada vez más satisfactorios. En muchos casos Robertson ha obtenido la curación, y en los demás el resultado alcanzado, es incomparablemente superior al dado por todos los tratamientos conocidos. En algunos de los casos en que existía el menor indicio de hallarse involucrado el seno maxilar, sorprendió á Robertson mucho el estado del mismo, pues encontraba espolones, tabiques, pus espeso é hipertrofia de la mucosa.

Otra circunstancia, que con insistencia muestra Robertson en su clínica, es la relación que existe entre las afecciones del seno maxilar y la persistente reproducción de los pólipos nasales. Cuando se le presenta un caso, en que recidivan los pólipos nasales que ha extirpado, procede á la abertura y desagüe del seno maxilar, en el que ha encontrado degeneración polipóidea de la mucosa, pólipos y otras alteraciones. Por regla general, este tratamiento le ha proporcionado éxitos, alcanzando á menudo la desaparición definitiva de los pólipos y restablecimiento normal de la pituitaria. En todos los casos de enfermedad del seno de Highmoro, Robertson lo perfora en su pared anterior, mediante el escoplo y el martillo, ejecutando una abertura bastante capaz para admitir fácilmente el dedo y permitir la exploración de la cavidad á beneficio de la luz eléctrica. Solamente de esta manera es posible, para él, un diagnóstico exacto y un tratamiento adecuado.

Robertson ha observado varios casos de diafragmas bilaterales de las fosas nasales. Estos tabiques no fueron nunca completos; generalmente presentaban una diminuta abertura central, insuficiente á impedir la obstrucción completa de la nariz. Robertson cree que se trata de residuos de un proceso rinoscleromatoso en completa regresión.

Algunos casos de lupus incipiente de la nariz han sido tratados en esta clínica con éxito, mediante las inyecciones intersticiales de sublimado corrosivo al 1 por 100. Robertson ha tenido solamente ocasión de observar dos casos de paquidermia laringea.
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En la tuberculosis laringea, Robertson es entusiasta partidario de la traqueotomía. Tiene un caso operado hace dieciocho meses; el paciente se encuentra perfectamente, dedicado de nuevo á sus tareas habituales. El proceso laringeo en estas ocasiones, puesto en un reposo casi continuado, se va agotando por sí sólo, sobre todo cuando existe una extenosis acentuada.

Escocia.—En cuanto á esta nación, tengo noticias de Macintyre en Glasgow, distinguido y hábil cirujano, á la par que laringólogo experto y bacteriólogo de primera línea. Es conocido hoy en el mundo científico por varios trabajos laringológicos y rinológicos de valor indudable.

En Edimburgo existe el hermano de Sir Morell Mackenzie, que goza en esta capital de una clientela numerosísima y de una reputación envidiable como laringólogo y como histólogo. Es autor de una obra sobre los exámenes histológicos de los esputos en las afec- ciones de las vías respiratorias, que ha merecido los honores de la traducción al francés y recientemente al italiano.

Además de Hunter Mackenzie, hay en Edimburgo dos laringólogos muy acreditados también; me refiero á March Bride, alumno de la escuela de Viena, traductor de la obra del profesor Gottstein sobre las enfermedades de la laringe, y á Blackee, traductor de la obra de Schech, sobre las afecciones de la faringe y de la nariz.

He dicho ya que el especialista más conocido en Edimburgo era el hermano de Morell Mackenzie, Hunter Mackenzie. Este dirige la «Enfermería de Edimburgo para las afecciones de los ojos, de los oídos y de la garganta». (Eye, Ear and Throat Infirmary of Edin- burg) que fue fundada en 1835.

El departamento para las enfermedades de la garganta y de la nariz está servido por los Dres. G. Hunter Mackenzie y Alejandro Black. Las consultas se verifican los martes y viernes de todas las semanas, de cuatro á siete, y las operaciones de importancia se ejecutan los jueves á las cuatro de la tarde. El número de enfermos nuevos que anualmente acuden es de unos 2000.

Se proporciona á los estudiantes alguna enseñanza de esta especialidad, lo propio que á algún que otro médico. Esta clínica, según mis noticias, está bien montada, siendo un remedio de la de Golden square, que hemos detalladamente descrito al ocuparnos de Londres.