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punto viniendo por debajo. En este primer corte debe haberse incindido la piel y grasa en todo su espesor, á fin de que el labio superior se retraiga notablemente. Colóquense, para permanecer hasta el fin de la operación, pinzas hemostáticas sobre todas las venas que den sangre. Diséquese entonces el colgajo externo por cortes sucesivos al ras del labio externo y superior de la herida, y, con este fin, cójase con el extremo de los dedos de la mano izquierda el sartorio, y córtese; mas hacia afuera cójase y divídense el tensor de la fascia lata y sígase dividiendo, cada vez más hacia afuera, la aponeurosis misma á medida que el dedo va levantándola; lléguese hasta separar y y destruir las inserciones del glúteo mayor por detrás del femur; volviendo á delante, córtese de igual modo el recto anterior. El psoas se ha hecho así visible y es preciso separarle de los vasos y del femur para atraerle al colgajo externo, á cuyo fin protéjanse con anchos separadores, llevándolos hacia adentro los vasos, y ordénese la rotación externa del muslo, á fin de poder hendir la vaina del psoas á lo largo de su borde interno sobre el nervio, que será de este modo seccionado oblicuamente. Añádase un poco de flexión del muslo á la rotación externa, para que el índice izquierdo pueda enganchar el psoas y atraerle hacia afuera, mientras que el bisturí va á desinsertarle ó dividirle sin peligro por delante de la base del cuello femoral. Despréndase bien el músculo, rechazándole al colgajo externo de modo que se descubra ampliamente la cápsula y la inserción del glúteo pequeño delante del trocánter.

Siguiendo la dirección del cuello, hiéndase la cápsula de un extremo al otro sobre la línea media de su cara anterior. Gracias á la flexión ligera, que no es otra cosa que la extensión incompleta, engáñese el labio capsular externo con el extremo del dedo, y destrúyanse completamente sus ataduras femorales; sin abandonar este labio de la cápsula, engáñese también el glúteo menor y desinsértesele. Continúese rasando el trocánter por fuera, merced á un poco de rotación interna, y desprendase el tendón del glúteo mediano de la línea oblicua. En seguida, maniobrando siempre en la misma actitud, córtense los tendones, que se fijan al borde trocanteriano superior.—Operando así, ningún vaso notable ha podido ser encontrado, y la parte lenta y penosa de la operación ha terminado.

Conservando aún la flexión ligera, ordénese un poco de rotación externa y desinsértese el labio interno de la cápsula rasando sobre el femur, lo cual es muy breve.

Abandónese ahora el muslo á su propio peso en la extensión y ro-
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tación externa y, ordenando á los ayudantes abran ampliamente la herida, transformése en T la extremidad superior de la hendidura capsular, con lo cual el femur se luxará, sobre todo, si se fuerza un poco la extensión y rotación externa; entonces aparece el ligamento redondo que se divide con la punta del bisturi perpendicularmente. El muslo pende vertical, y un ayudante le eleva para hacer salir el femur, que es cogido por la cabeza. Córtese atentamente rasando la cara posterior del cuello; seccionése el tendón del obturador externo en la cavidad digital y continuése despojando al hueso por su cara posterior hasta el nivel de la incisión subglútea. Terminése entonces prontamente la sección de las carnes, vigilando la piel de la nalga, carnes que un ayudante habrá cogido con ambas manos por encima del cuchillo.

Colóquense prontamente pinzas hemostáticas sobre algunas arteriolas que dan sangre y líguense después. En cuanto al nervio ciático, conviene resecar un largo trozo después de haberle aislado y explorado para ligar previamente los vasos que contiene; á pesar de estas precauciones puede suceder que el nervio cortado sangre; vale más, en tal caso, hendir su extremo para encontrar y ligar el vaso central que constreñir el nervio en una ligadura».

Tal es el procedimiento en raqueta anterior que, como queda dicho, practiqué para desarticular el muslo á J. B. y A. V.

No he practicado decolaciones de femur por el procedimiento de gran colgajo anterior; me faltan, pues, casos personales para juzgar por propia experiencia de las ventajas que la raqueta anterior posee sobre el colgajo anterior. Pero diré por qué he preferido aquél y no éste en los dos casos en que podía elegir el procedimiento.

El mayor peligro en la desarticulación del femur está en la hemorragia; y hay razón bastante para temerla, pues la importancia de los vasos femorales es grande, y la dificultad de su hemostasia preventiva por la compresión, es considerable. No siempre se dispone de ayudantes expertos; pero aun disponiendo de un ayudante inteligente, atento e incansable, no se está seguro de que los vasos se hallen constantemente del mismo modo comprimidos; ni el com presor de la aorta abdominal es aplicable en todos los casos ni seguro en su acción, ni obra sin molestias, ni en el mayor número de ocasiones se dispone de él. Por otra parte, la condición de los enfermos necesitados de tan gravísima amputación exige imperiosamente el ahorro de su sangre, pues, ó bien se trata de enfermos crónicos, agotados por supuraciones prolongadas, por dolores, por la
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quietud, por todo género de sufrimientos, ó bien de heridos ya en campaña ó de otro modo, que han sufrido hemorragias graves, desfallecimientos traumáticos; y en ambos casos llegan á la operación en tal estado de anemia, de debilitación, de postración de fuerzas que el primer deber del cirujano es evitar la pérdida de sangre del enfermo ó herido. Se está, pues, en el caso de escoger un procedimiento de desarticulación que asegure la hemostasia, y á este fin, ninguno más eficaz que el denominado en raqueta anterior, empleado antes que por nadie por Roser, después por König, Verneuil, Farabeuf, etc., y que había sido indicado por Larrey y Cooper.

Seguramente el procedimiento en colgajo anterior es más brillante y lisonjero á la vista; este gran colgajo, apenas tallado y separado el miembro, cae sobre la extensísima herida y cubre la enorme superficie cruenta, de tal suerte, que la operación parece terminada; pero, como dice Farabeuf, el gran colgajo es un tapa miserias, pues oculta debajo de sí una veintena de boquillas de vasos por donde escapa la vida del operado, y no todos los cirujanos disponen de la serenidad de ánimo y destreza que es preciso emplear en la cohibición de semejante hemorragia.

El mismo Syme estuvo á punto de desmayar en un caso de desarticulación del femur por colgajo anterior rápidamente ejecutada, y eso que estaba prevenido para la hemorragia, que tenía la costumbre de ver sangre y que era ayudado por Liston, encargado de la compresión de la arteria.

Esos procedimientos, al parecer rápidos, lisonjean al cirujano, pero suelen pagarlos caros los enfermos, y es deber elemental sacrificar en beneficio de estos toda otra suerte de consideraciones.

Aparte de que bien medido, tan rápido es un procedimiento como otro, sólo que los tiempos están invertidos; en el procedimiento en raqueta anterior se tarda más cuando se empieza, es decir, en el tallado de los colgajos; pero una vez hecha la separación del miembro, puede decirse que no hay más que suturar, y sucede lo contrario en el procedimiento de Manec, en el cual la transfixión del colgajo es muy rápida, pero la hemostasia consume bastante tiempo.

En efecto, la red arterial anastomótica de los vasos isquiáticos, glúteos, obturadores en la raíz del muslo es un origen de abundante hemorragia cuando no se han ido ligando vasos á medida que se verifica su sección, y tanto se debe aquella evitar, que es preceptivo colocar previamente la venda de Esmarch y no separarla aun después de ligados los grandes vasos, á fin de conservar para el opera-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CELULITIS ORBITARIA DE ORIGEN DENTARIO
POR EL DOCTOR
DON ANDRES GARCIA CALDERON
Médico oculista del Real Hospital del Buen Suceso.

Mucho se ha fantaseado acerca de las relaciones que existen entre las enfermedades de los ojos y las afecciones dentarias. Bastará decir que solamente Galezowski, en el breve espacio de nueve meses, pretende haber observado 168 casos de afecciones oculares en relación con afectos dentarios sobre un total de 7776 enfermos de la vista, es decir, un 2 por 100 de su totalidad de enfermos (1). Preciso es estar afecto de una verdadera obsesión para forzar la nota hasta ese extremo, siendo en muchos casos una mera coincidencia la de haber encontrado al mismo tiempo dientes mal cuidados ó cariados sin consecuencias para el ojo.

Sin negar en absoluto ¿cómo había de negarlo? la existencia de fenómenos de orden puramente irritativo del globo ocular y de sus anexos por la conexión que existe entre los nervios dentarios que proceden de la segunda rama del quinto par y la primera rama del mismo, por las anastomosis que existen entre el nervio lagrimal (de la primera) y el nervio orbitario (de la segunda) cuya excitación puede producir lagrimeo, fotofobia (excitación de los nervios corneales) y hasta irritación conjuntival que puede en contadas ocasiones ser de intensidad tal que se produzca un verdadero quemosis, hechos que son indiscutibles y muchos de ellos de observación diaria en toda irritación del quinto par, sin que sea exclusiva á la de los nervios dentarios, pero que se observan á mentido en éstas,

(1) Recueil d'Ophtalmologie, 1885.
Año XIX. — Núm. 403. — 25 Junio, 1895.
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bién el bolo fecal almacenado en un intestino inerte, son manantial inagotable de infecciosos), muere el gastro-ectásico. Pero si su estómago, atónico y todo, incapaz de segregar jugo gástrico verdadero, etcétera, no ha llegado á su completa impotencia motriz; si lanza los alimentos al intestino, y éste se encarga de su digestión, por lo menos hay una tregua. Puede ser corta, de días solamente, puede ser de años y años.

El dilatado, aun estando en regulares condiciones, es terreno abonado para que una causa insignificante origine una gran perturbación, que puede ser rápidamente mortal.

Esto, al menos, es lo que me dicta mi observación personal.

LA DIETA ACCIDENTAL ABSOLUTA EN LAS ERREMEDADES DEL HÍGADO

Una de las más felices y científicas expectaciones, de la que un verdadero clínico jamás debe avergonzarse, ni aun ante los atrevimientos, si los hubiere, de la novísima polifarmacia, es la que se refiere á un caso vulgar de indigestión.

A no tratarse de histerismos ó de estómagos degradados, y refiriéndome sólo al caso de todos los días de un individuo que siente las grandes molestias de una penosa indigestión, y vomita. Quedando bien, el reposo absoluto del estómago durante horas, y acaso, según circunstancias, durante algún día, la dieta completa, que ni aun permite tales ó cuales brevajes con el nombre de infusiones digestivas y antieméticas, etc., sino, á lo sumo, dosis pequeñísimas de agua ó de helado, y después la muy discreta gradación alimenticia del menos al más, constituye una moderación terapéutica de primer orden, á la contraria, de esa otra intervención perturbadora que lleva tan fácilmente á la gastritis crónica, y que es producida por el afán inusitado de dar vomitivos, purgantes y alimentos de un modo extemporáneo, es la de dejar en paz al estómago durante doce, veinticuatro, treinta y seis ó más horas, que es lo único que el órgano necesita.

Pues bien; lo mismo ocurre respecto al hígado y á las vías biliares, en algunos casos de infarto hepático agudizado, y sobre todo en las angiocolitis, en el cólico hepático, en lo que antes se llamaba policolia, etc. Hay circunstancias en que aun los caldos ténues, los sorbos de leche, los zumos refrigerantes, etc., caen mal. Al clínico le parecerá quizá demasiado tener á dieta absoluta á un hepático que, aparte de sus molestias, anda por la calle y hasta hace la vida
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ordinaria. Sin embargo, hay circunstancias de éstas en las que no debe ni puede hacerse otra cosa más provechosa que someter á estos individuos al rigorismo de la dieta absoluta durante dos, tres y aun cuatro días.

Recuerdo, entre otros, un señor abogado, de Baeza, que vino á verme en Febrero, y que padece litiasis biliar y cólicos hepáticos, de los que mejoró extraordinariamente con un tratamiento muy rigorista durante un mes. Un viaje á Valladolid le probó muy mal, y vino estropeado. El enfermo se siente abrumado por los ligerísimos refrigerios líquidos que se le conceden. Entonces le ordeno dieta absoluta, completa; sólo ingiere sorbos de agua de Vichy, y así está haciendo su vida ordinaria, durante dos días, probándole este método perfectamente, pudiendo después, con franco apetito, alimentos que, ya después del anterior reposo, digiere muy bien.

No se trata en estos casos especiales, que el clínico precisa á la cabecera del enfermo, de un tratamiento ventajoso solamente; se trata del único tratamiento valioso que entonces puede intentarse, y que, como se ve, representa el summum de la sencillez.

EL ÁCIDO CARBÓNICO EN LAS ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO

El ácido carbónico, convenientemente dispuesto en una poción ó en una agua mineral, estimula la fibra lisa, aumenta el apetito, calma el dolor, decide el esfuerzo muscular para una eructación provechosa, y hasta aumenta la reacción de jugo gástrico proporcionando momentáneo bienestar y placidez.

Es, pues, un buen medicamento el ácido carbónico, y no es extraño se haya hecho popular, pero se ha llegado ya á tanto en este punto, que la rutina puede acaso más que la razón. Se habla de una enfermedad del estómago, sea la que fuere, pues queda hecha la indicación por el agua gaseosa.

Sifones, mezclas gaseosas, aguas minerales, pociones efervescentes, refrescos agradables, se han puesto á disposición del dispéptico con una prodigalidad digna de mejor causa. El enfermo turna con unas ú otras gaseosas, hace combinaciones caprichosas y se juzga relativamente feliz con beber su agua carbónica, sobre todo en las comidas.

Deber del médico es oponerse á esta práctica tan rutinaria y sobre todo tan funesta.

La ingestión de un gas inerte, aumenta la flatulencia, crece la
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necesidad del estímulo, agota á la larga la potencia de la fibra muscular lisa y entretiene la enfermedad, si es que no la aumenta, que es la regla general. El estímulo bienhechor del momento es un bien, harto pequeño no compensado después.

En suma: la indicación incidental es una cosa; la indicación permanente es cosa muy distinta. La primera autoriza en muchos casos al uso del ácido carbónico convenientemente disuelto.

Lo malo es la facilidad con que se pasa de una indicación á otra, y la creencia de que una bebida agradable puede usarse no sólo impunemente, sino con gran ventaja por mucho tiempo y hasta siempre.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Las infecciones en general y origen de la doctrina microbiana.—Los microbios y la leche.—La viruela de los padres y la receptividad de los hijos para la vacuna y la viruela.—Morbosidad y mortalidad del ejército francés durante 1892.—Sobre la acción del calor en los animales.—Sacaromicosis del hombre.—La práctica civil y los médicos militares.

Charrin, el eminente bacteriólogo á la par que buen clínico, es decir, un médico completo, ha tratado, en la Facultad de Medicina de París, de las enfermedades infecciosas en general, que son, como dice muy oportunamente, las más numerosas, las más interesantes y las de mayor importancia.

Las divide en dos grupos: 1.º, específicas, siempre semejantes á sí mismas, siempre producidas por el mismo microbio (como la viruela, sífilis, tuberculosis, tétanos), que sólo crea una enfermedad; estos microbios específicos provienen generalmente del exterior, pues aun cuando habiten en ciertas cavidades, deben éstas ser consideradas todavía como parte del mundo exterior (Cl. Bernard), llegando hasta nosotros mediante la atmósfera, el agua u otros objetos; no están en nosotros el bacilo del muermo, ni la bacterídea carbunclosa, etc.; 2.º, no específicas, de patogenia menos sencilla, determinadas por micro-organismos que pueden engendrar varias enfermedades, sin más, por ejemplo, que un cambio de terreno (anginas no
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específicas, pleuresias, peritonitis, infecciones de las serosas ó de las mucosas), ó bien distintos microbios motivan una sola enfermedad (amigdalitis estafilocócica, estreptocócica, pneumocócica); es decir, son microbios no específicos; todos ellos están en nosotros, y si la enfermedad no aparece siempre, es porque intervienen otros factores, tales como la virulencia del germén patógeno, el terreno, condición esta última que ha permitido á la Medicina vieja reconquistar sus derechos. Al principio de la doctrina microbiana se creyó que á cada enfermedad correspondía un parásito especial, hecho que no ocurre nada más que para un grupo determinado, el de las infecciones específicas.

La bacteriología tiene hoy un vastísimo campo: interesa á la patología quirúrgica, á la obstetricia, á la higiene, á la agricultura (carbunclo, fijación del N por las plantas, enfermedades del vino, de la cerveza); tiene estrechas relaciones, desde el punto de vista filosófico, con la teoría de la generación espontánea, es de capital interés en muchos trabajos públicos (aguas, cloacas, etc.).....

Origen de la doctrina microbiana.—Es muy remoto si atendemos á las alusiones, á los esbozos. Los agrónomos latinos Varron y Columela hablaron del contagio mediante los miasmas, del parasitismo, así como los médicos árabes que comparaban ciertas enfermedades con la fermentación del mosto.

Van Helmont y Stahl, á lo menos en parte, aceptaron estas ideas respecto á los padecimientos contagiosos. Goiffon (1721), agregado al Colegio de Medicina de Lyon, opinaba que podía n diseminarse y con taminar la atmósfera de una urbe, insectos venenosos procedentes de comarcas extranjeras.

El estudio de las fermentaciones ha sido muy decisivo. Liebig, Dubois (de Amiens), que creían que las alteraciones de los líquidos causaban fermentaciones; Robin, que admitía el estado virulento de la materia, y Raspail, que, fundándose en el estudio de la sarna, creó las sarcoptogenoses, sólo vislumbraron la cuestión, tal vez por deficiencia de los aparatos de investigación.

Cagniard-Latour entrevió la naturaleza globular de los fermentos y sospechó que eran seres vivos.

En 1857 apareció la verdad. En su memoria á la Academia de Ciencias sobre la fermentación láctica, Pasteur, dijo: La fermentación es correlativa de la vida, de la organización de los glóbulos, fórmula deducida de sus estudios sobre las enfermedades de los líquidos, de la cerveza, del vino, de los gusanos de seda, etc.
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Antes, hablando de la patología, en 1850, Rayer y Davaine, y luego en 1855 y 1857, Pollender y Brauell descubrieron, en la sangre de animales enfermos, filamentos, bastoncillos, comienzo de la especificidad, pues sólo la sangre carbunclosa los contenía. De esto á pensar que estos elementos eran la causa, no había más que un paso; la contraprueba experimental fue pronto hecha: la inoculación de una gota de sangre carbunclosa producía el carbunclo; la de una de sangre pura era infecunda; á pesar de ello, pudiera alegarse la acción de las sales de potasio, de sodio, la del suero. Había precisión, para alcanzar una demostración indiscutible, de inocular sólo la bacterídea, y se logró aislarla: en un globo con caldo esterilizado se depositó una gota de dicha sangre y se mantuvo en la estufa á 37°; pasados algunos días, aparecieron nubes, copos, estando el líquido claro entre ellos; de este cultivo se hicieron siembras en serie, y al llegar á la cincuenta no había plasma ni glóbulos y sólo persistía la bacterídea, el bastoncillo; si una gota del último cultivo produce el carbunclo, claro es que sólo la bacterídea es el autor, pues el caldo no hace nada.

Esta precisión y claridad de las pruebas de Pasteur encontró una gran resistencia, especialmente entre los médicos. Por vez primera, en 1881, difundió Bouchard esta enseñanza en la Facultad de Paris.

Más tarde, creyeron algunos médicos que el microbio lo era todo; pero poco á poco se ha probado que la doctrina microbiana no excluye los hechos de la Medicina vieja, antes bien, los interpreta como no podían interpretarse por ésta. El microbio es fundamental; pero se necesita, en cuanto á él, actividad, virulencia, estar en la plenitud de su evolución, que cambia como en todos los seres; además, para que estalle el padecimiento hace falta deteriorar al animal: cansancio ( fiebre tifoidea frecuente en los reclutas), hambre, frío, etc. Así, resultan útiles las nociones acumuladas durante tantos siglos, y quedan en su puesto la semilla y el terreno, representado en el laboratorio por el caldo en que aquella vive, terreno á las veces tan importante, que el cambio de vasija (vaso de plata) modifica al Aspergillus, siquiera el químico no encuentre el metal en el medio.

Substancialmente, la enfermedad infecciosa resulta del conflicto entre la célula microbiana y la célula del organismo, venciendo la una ó la otra; mas para que aquélla exista, es menester que el microbio se multiplique, que segregue (?), que funcione, que produzca venenos, que pueda fabricar toxinas. Estas son el agente nocivo: el
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bacilo difterógeno, por ejemplo, se desarrolla en la garganta, y desde ella envía tóxicos que irritan los nervios, el endocardio, los riñones (Gaz. des hóp., 30 abril de 1895).

— Freundreich, director del laboratorio de microbiología de Berna, en un reciente opúsculo, trata del interesante tema de los microbios y la leche.

Salvo el bacilo tuberculógeno, la leche antes de ser ordeñada no contiene microbios; pero una vez al exterior, gracias á la falta de limpieza de los individuos y de los utensilios, el número de microorganismos llega á grandes proporciones: en Berna se ha contado de 10.000 á 20.000 gérmenes por centímetro cúbico, y en Munich de 60.000 á 100.000. El poder de reproducción es enorme: una leche que contenía 9000 microbios por cm³, poseía á las siete horas 60,000 y á las veinticinco horas 5.000.000 si la temperatura es de 15°, y 812.000.000 si de 25 á 35°.

El bacilo tuberculoso casi sólo existe en los casos de mamitis tuberculosa. A los ciento veinte días lo ha visto vivo Gasparín en la manteca, y á los treinta y cinco Galtier en el queso.

También puede haber en la leche otros micro-organismos peligrosos: el del tifus (epidemia de Islington, en Inglaterra), el del cólera, el de la escarlatina, el de la difteria (varias epidemias, sobre todo en Inglaterra). Contiene además muchos otros ordinarios.

Esta obra, aunque elemental, merece ser citada al lado de las de Duchaux, de Schall, de Kramer, etc. (Idem id., 9 abril de 1895).

— El Dr. Auché publica una síntesis del conjunto de observaciones que ha recogido en unión de Delmas acerca de la influencia de la viruela de los padres sobre el estado de receptividad de los niños respecto á la vacuna y á la viruela (Gaz. des sc. méd. de Bordeaux.—Journal de Méd. et Chir. prat., 10 abril de 1895). Se las puede reducir á las siguientes tesis:

1.ª La viruela del padre parece no influir en la receptividad del niño para la vacuna.

2.ª La viruela del padre y de la madre anterior á la concepción, no obra más eficazmente que la de ésta sola.

3.ª La viruela materna anterior al embarazo, hace á las veces inmune al niño. Abundan más los hechos negativos que los positivos.

4.ª Si la viruela se presenta en el curso del embarazo, puede ocurrir: a) que nazca el niño en período de incubación, y entonces sufre más tarde la viruela; b) que nazca con la viruela ó ya marcado