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unión con la impulsión cardíaca que le antecede, causa poderosa de afecciones muy parecidas á las que por un mecanismo análogo decíamos antes que padecerían las aurículas. Estas poseen para evitarlo los apéndices auriculares, y la arteria aorta cuenta con otra balanza de compensación que, como aquélla, es aprovechada por la naturaleza para más de un objeto.

Ya digimos al principio y recordaremos ahora, que las arterias coronarias tienen su origen muy cerca de las válvulas sigmoideas; que su dirección es contraria á la que ha de seguir la masa general de la sangre, y si circulase en ellas al mismo tiempo que en las demás, lucharía para verificarlo con dos grandes inconvenientes: primero, porque, formando un ángulo agudo con la aorta, únicamente podría penetrar en ellas una pequeña parte de sangre, si entraba alguna; y segundo, porque tendría que luchar poco después con la dificultad de distribuirse por las ramificaciones aprisionadas en las masas musculares durante la contracción cardíaca que ha hecho disminuir el calibre de todas ellas, y acaso borrado por completo el de las más pequeñas. En la maquinaria orgánica-tipo, cuya disposición es prodigiosa y cuyo atento estudio recomiendan muchos y ejecutan pocos, son exactas perfecciones las que á primera vista pudieran suponerse groseras anomalías. Estudiamos, si no, las arterias coronarias, y veremos que su circulación se aprovecha para disminuir la presión en la aorta cuando reacciona de la dilatación que ha sufrido á consecuencia de la energía ventricular, cuando la sangre, en su movimiento de retroceso, levanta y aproxima las válvulas sigmoideas que la impiden el paso, y cuando el corazón tiene sus fibras relajadas. Ya se comprenden los perjudiciales efectos que resultarian de las repetidas violentas percusiones sobre la pared arterial y los repliegues membranosos por la onda retrógrada, si no estuviera cerca de éstos el origen de las coronarias, cuya dirección es apropiada para dejarse invadir fácilmente por la sangre en este movimiento de oscilación á que está sujeta. Por este procedimiento se verifica la circulación cardíaca, y así se proporciona un desahogo natural y con oportunidad intermitente, que impide las presiones exageradas y disminuye la violencia de los choques normales.

Estas reflexiones nos harán comprender que en muchas disistolias y muchas degeneraciones no se manifiestan en los casos de lesiones orgánicas por ellas solas, sino que también por los trastornos circulatorios del órgano, á los cuales atribuyo grandísima importancia sintomatológica, recordando los experimentos de ligadura en el ori-
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gen de las coronarias, y grandísima importancia patogénica en la producción de la angina de pecho.

Cuando en el corazón existen lesiones no puede nutrirse lo mismo que si carece de ellas, y esta nutrición lánquida, precisamente en los momentos que la necesita más activa, porque se le exigen esfuerzos funcionales para vencer obstáculos y para compensar la lesión, le exponen y precipitan á la serie de degeneraciones que en él se observan y de las que la grasienta es la transformación final.

La arteria pulmonar es la que carece de balanza de compensación, pero sólo en apariencia. No tiene, es verdad, esas defensas materiales en las proximidades de su origen, donde sufriría más violencias esta arteria; pero cuenta en cambio con una defensa fisiológica que, aun colocada á distancia, ejerce la influencia precisa para evitar los reflujos sanguíneos contra las válvulas sigmoideas y, por lo tanto, sus naturales perjuicios.

Toda su ramificación está envuelta por una verdadera máquina pneumática que, por su atracción sobre el contenido, sólo consiente dentro de la arteria una presión tan escasa que es fácilmente vencida por la reacción elástica de las túnicas arteriales, sin exponerlas á modificaciones de textura.

El procedimiento orgánico para que esto suceda, es bien fácil de comprender. Se trata sólo de la influencia que las inspiraciones tienen sobre la marcha de la sangre: fue demostrada por Barry en la circulación venosa, y puesta en evidencia por Poiseuille con el hemodinamómetro, merced al cual ha podido observar en los movimientos de inspiración un descenso de 8 á 20 centímetros en la columna líquida. Cuando esta influencia se deja sentir con tanta intensidad en la sangre de las venas, cuya circulación se verifica de un modo pasivo, supongo que nadie intentará poner en duda la mayor energía de esta acción dentro del tronco pulmonar, en el que todo contribuye á lanzar la sangre hacia la máquina que la atrae al mismo tiempo.

Una vez diseñado el cuadro anatomo-fisiológico que me había propuesto, con la rapidez que exigen los límites de este trabajo, intentaré explicar algún nuevo concepto de importancia acerca de la patología cardiaca.

Si pasamos la vista por las obras que existen de patología interna, por las de clínica médica y hasta por las especiales de enfermedades del corazón, encontramos agrupadas, bajo el título de lesiones valvulares, las alteraciones orgánicas en ciertos orificios y en sus pe-
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culiares válvulas; pero en vano buscaremos la descripción completa de lo que se denominan insuficiencias y estrecheces. Leeremos extensos capítulos, describiendo con más ó menos detalles las localizaciones en los orificios aurículo-ventriculares, aórtico y pulmonar, lo mismo que en las válvulas correspondientes. Encontraremos limitados con exactitud matemática los cuatro focos de auscultación y el tiempo en que debe oírse el ruido de soplo ó de fuelle característicos, para poderlos referir á determinada estrechez ó insuficiencia. Y, á pesar de todas estas minuciosidades son deficientes las descripciones, todavía falta algo por la poca atención que los autores han prestado á esta materia.

La misión del que escribe no es la de entresacar datos y agrupar-los de diferente modo, para darlos como originales, ni discutir sin razón la primacía de los descubrimientos, como la misión del práctico no es la de limitar sus investigaciones á las enfermedades que se evidencian por sí solas, ni tampoco á las que logra descubrir tras un examen más ó menos atento y detenido; el médico debe tener siempre á la vista el libro de la naturaleza, en el que cada vez que lo estudie, encontrará datos nuevos que le permitan ayudar á la marcha general del progreso.

Sin temor de equivocarnos, afirmamos que en el corazón hay enfermedades ignoradas aún, por ser insidiosas en su origen, y que no existen únicamente las que producen manifiestos síntomas y signos físicos más ó menos apreciables por nuestros sentidos, sobre todo, el del oído.

No he de exponer ahora, por no salirme del terreno á que me circunscribe, cuáles son las causas que se asignan á la producción de los ruidos fisiológicos y patológicos del corazón y admitiré como generalmente se hace, que los choques valvulares son el elemento único ó principal de este fenómeno. Así podemos apreciar lo que sucede en los sitios anatómicos correspondientes á los cuatro focos de auscultación que se refieren á los orificios y válvulas arteriales y aurículo-ventriculares. Como de sus alteraciones resultan ruidos anormales, que son verdaderos gritos de responsabilidad, estas son las que han fijado la atención de los prácticos y las que minuciosamente nos han descrito, pues eran atraídos ciegamente por lo ostensible de los signos y no pensaban en que pudiera ocurrir algo más que estuviese oculto. Hay que tener presente que una lesión no excluye á otra; ni el estar oculta es sinónimo de que falte; ni cuando exista implica siempre ser primitiva. Por no atender á estos hechos,
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ha pasado con el corazón una cosa análoga á la que le sucedería á quien, visitando á un reumático, fijase toda su atención en la intensidad de la fiebre, en la violencia de los dolores ó en lo alarmante de las inflamaciones articulares, y no se ocupara en investigar el estado del corazón en el que se fragua, con la mayor frecuencia, sobre todo, en las formas agudas poco dolorosas, una alteración que no produce síntomas y á veces tampoco signos, pero que luego es el manantial de una serie no interrumpida de fenómenos bien evidentes, bien angustiosos y bien graves y que sólo la muerte es capaz de detener en la inmensa mayoría de los casos. También puede servirnos de ejemplo, quien en presencia de un individuo, cuya temperatura ha subido rápidamente, después de un escalofrío intenso, aprecia en un lado del pecho el extertor crepitante propio de la pneumonia y limita á esto su investigación, dándose por satisfecho, y se pasa desapercibida la misma lesión en el lado opuesto ó otra enfermedad concomitante, nueva ó antigua, que imponga una modificación en el tratamiento y en el pronóstico.

La anatomía nos ha enseñado que hay en el corazón más orificios y más válvulas; la fisiología nos desmuestra que, por las condiciones histológicas y topográficas que en ellas concurren, de tenuidad y de estar implantados en un trayecto donde la circulación es tranquila, no dan lugar á ruidos normales ni patológicos, y la patología y el buen sentido nos hacen ver que también son susceptibles de alteraciones y de producir trastornos funcionales, que no por menos apreciables son menos graves. ¡Cuántos enfermos encontraremos, no en los hospitales, donde concurren las lesiones avanzadas, sino en la práctica particular, en los que por el conmemorativo, por el aspecto y por los síntomas, son cardiópatas tipos, y no advertimos en ellos ni aun ligeros signos de auscultación que en otros son tan marcados!

Se presenta una endocarditis, y su etiología como su patogenia, sus síntomas y consecuencias, el motivo de la mayor predilección para que sea más intensa en unos puntos que en otros y las lesiones más frecuentes en los sitios expuestos á mayor roce, á mayor choque y á mayor desgaste, siendo al mismo tiempo de menor vitalidad difícilmente se encontrarán descritas de una manera más clara, más completa y más original que en la clínica médica de Peter. Fundado este autor en los datos anteriores, viene á comprobar lo que ha establecido la práctica antes que las especulaciones teóricas pudieran demostrarlo.
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Lo mismo que los demás epitelios, el que tapiza las cavidades del corazón es un tejido parásito, que carece de vasos, se nutre por imbibición, y tiene una estructura física y un papel físico también en los sitios donde está implantado.

En el ventrículo izquierdo, como sabemos todos, es donde el tejido muscular que caracteriza la viscera cardíaca está más desarrollado, y, donde, por consecuencia lógica, son más enérgicas las violencias, y sufre más el tejido epitelial que por su situación está expuesto á estos embates.

De toda la cavidad ventricular, los sitios sometidos á mayor rozamiento, son los orificios auriculo-ventricular y aórtico; el primero, provisto de la válvula mitral, no sólo soporta el frote de la sangre que por él pasa desde la aurícula, sino que también los choques de oclusión con que la válvula impide el retroceso del contenido ventricular á la cavidad de donde procede.

(Continuará).

UN CASO DE APENDICITIS AGUDA
CON PERITONITIS PARCIAL, TERMINADA POR RESOLUCIÓN

POR
D. EDUARDO GARCIA DEL REAL
Médico, por oposición, de la Beneficencia Municipal de Madrid.

Se trata de una enferma de dieciséis años, natural de Murcia, soltera, temperamento nervioso y buena constitución. Los antecedentes patológicos de su familia no pueden relacionarse directamente con su enfermedad actual: la madre falleció, según la enferma, de pulmonía, pero dice que estuvo dos meses en cama y que se sentía molestada por gran fatiga y tos, habiéndose demacrado mucho; el padre, que vive, disfruta buena salud, ha tenido cuatro hermanos, de los que dos han muerto, uno ignora de qué padecimiento y otro, de catarro; los otros dos viven y están buenos. Ha padecido el sa-rampión á los once años; á los trece, y residiendo en Murcia, tuvo calenturas de tipo intermitente tercianario, que le duraron por espacio de diez meses, al cabo de los cuales curó por completo, merced al sulfato de quinina y al cambio de medio, pues se trasladó á Madrid; al año inmediato padeció una afección, que, por lo que de
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ella refiere, debió ser una ictericia catarral, que duró dos meses, curando la enferma sin recordar el tratamiento empleado. El verano próximo pasado ha padecido una neuralgia que primero afectó á la esfera del nervio trigémino, y después de un mes pasó á los nervios del brazo izquierdo. Manifiesta además haber tenido siempre poco apetito y desarreglos gástricos frecuentes; vómitos, gastralgias, etc.

Estos trastornos se exacerbaron en los últimos días del mes de Noviembre, á causa de infracciones en el régimen alimenticio, y ya indisputada, cometió la imprudencia de tomar gran cantidad de granada, presentándosele casi inmediatamente un violento dolor abdominal, los vómitos se hicieron más intensos y frecuentes, llegando á biliosos y sanguíneos, el estreñimiento se hizo pertinaz y absoluto y la cantidad de orina disminuyó notablemente, siendo su expulsión difícil y dolorosa. Tomó contra este estado unas píldoras y unos pa-peles, no recuerda de qué, la aplicaron una untura al vientre, pero viendo que no encontraba alivio y que, por el contrario, su estado empeoraba, pues llegó á presentar delirio y agitación intensa, resolvieron trasladarla al Hospital Provincial, en la tarde del día 4 de Diciembre, ingresando en la Sala 12.", á cargo del Dr. Huertas.

ESTADO ACTUAL.—La enferma se encuentra en decúbito supino, su cara presenta el tipo de la llamada cara abdominal; excavada, roja en los pómulos, pronunciado el surco naso-geniano, los ojos hundidos y rodeados de un círculo azulado, la nariz afilada; inmóvil en el lecho, el menor movimiento la determina violentos dolores en el vientre; sed ardiente, vómitos constantes, porráceos, astricción pertinaz, lengua encendida, sobre todo en la punta y bordes. No suda, hace horas que no ha orinado. Disnea. Pulso frecuente, duro y contraído, pero regular. Cansancio. Ansiedad. Angustia. Cefalalgia y zumbido de oídos, pero conserva la inteligencia, siendo las contestaciones que da conformes con lo que se la pregunta, pero interrumpidas por la disnea, angustia y repetidos vómitos.

Como los dolores existían en el vientre, primero difusos y ahora ya localizados en la fosa ilíaca derecha, aunque irradiándose á todo él y á la región renal, procedimos al examen del mismo; se encuentra muy ligeramente distendido, liso; por la palpación se nota gran resistencia, debida á la contracción de los músculos de las paredes, más exagerada en el lado derecho, en el que, comprimiendo ligera-mente, casi por el simple contacto se produce un intensísimo dolor, limitado al punto medio de la línea que pasa de la espina ilíaca an-
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terior superior al ombligo (punto de Mac-Burney). En este mismo punto se aprecia, por la palpación, un pequeño tumor ligeramente resistente, pastoso y del grueso de un dedo. La fiebre era poco intensa: 38°,5 C.

En vista de este estado, se sondó á la enferma, extrayendo una corta cantidad de orina, obscura y densa; prescribiendo después 30 gramos de aceite de ricino, compresas de agua sublimada templada al vientre, y dieta láctea.

Al día siguiente el estado era análogo, no siendo, sin embargo, tan acentuada la expresión angustiosa de la enferma, la temperatura 37°,8 por la mañana y 38 por la tarde. Se ordena el hielo para tomar con la leche, y la tisana laxante; por la tarde fricciones al vientre, con pomada mercurial terciada y de belladona en partes iguales; calomelanos al vapor, 30 centigramos; azúcar de leche, 12 gramos, en cuatro papeles, para tomar uno cada seis horas.

La enferma tuvo una deposición poco abundante, pero los vómitos continuaban, aunque no tan violentos ni repetidos, así como persistía el dolor y tumor ilíacos, por lo que se prescribe en el siguiente día un baño diario de 36° de temperatura y veinte minutos de duración, con lo que se hizo más manifiesto el alivio. Más tarde, el día 7, se colocó un vejigatorio de octava, alcanforado, en el sitio del dolor. La mejoría fue estableciéndose gradualmente: los dolores desaparecieron, los vómitos cesaron, la pastosidad que existía en el lado derecho del vientre fue disminuyendo poco á poco, hasta llegar á desaparecer más tarde. Apirexia completa.

El día 10, y como estuviera molestada por una intensa cefalalgia, tomó un gramo de antipirina en dos dosis, con lo que desapareció por completo.

El día 12 la enferma estaba completamente bien, pero acusaba fenómenos extraños en la laringe, de indole refleja, como si tuviera un cuerpo atravesado en ella, que la obligase á hacer frecuentes y repetidos movimientos de deglución, cosa que nos hizo pensar en la existencia posible de la tenia solium, esperamos, por no ser prudente fatigar entonces el tubo digestivo á que la curación se confirmara, para explorar este particular; algunos días más tarde, como la enferma estuviera completamente bien, empezamos á variar con cuidado su alimentación hasta llegar al régimen ordinario; se ordenó un ligero purgante para combatir la astricción que había quedado, y algunos días más tarde se mandó el kouso, sin comprobar la existencia de la tenia.
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La enferma presentó una erupción difusa, de índole forunculosa, de la que curó por completo, y encontrándose en absoluto restablecida, fue dada de alta el día 23 de Diciembre, á los veintiuno de su ingreso en el Hospital.

Diagnóstico.—Apendicitis aguda con peritonitis parcial fibrinosa, terminada por resolución.

El comienzo repentino de la enfermedad, la localización perfectamente definida del dolor en el punto de Mac-Burney y la tumefacción localizada de la región cecal, son signos bastantes para permitir hacer el diagnóstico de apendicitis. Vamos, sin embargo, á diferenciar algunos procesos análogos, basándonos en el estudio de los síntomas, dolor inicial, fenómenos de parálisis intestinal, síntomas generales y aparición del tumor.

Dolor: El dolor paroxístico, los vómitos, la angustia, el aspecto especial de la cara, son síntomas que se presentan también en el cólico hepático; pero en éste los dolores son más bien estomacales, bajo la forma de constricción epigástrica, calambres del estómago; el dolor se irradia al hombro derecho, y la sensibilidad es extrema en el borde costal, residiendo el punto fijo doloroso al nivel de la vejiga de la hiel; van seguidos estos síntomas de tinte icterico y trastornos gástricos, si se trata de una litiasis biliar persistente, y en caso contrario, el dolor desaparece, no persistiendo tanto como en el caso presente, en el que además, como hemos visto, ha revestido caracteres completamente distintos.

Aunque en el cólico nefrítico el dolor comienza bruscamente también, y va asimismo acompañado de trastornos en la secreción y expulsión de la orina como aquí existieron al principio; la fijeza del dolor ilíaco, la persistencia de los síntomas, los vómitos porráceos, el tumor de la región cecal permiten distinguir fácilmente ambas afecciones.

La agudeza, violencia y duración de los síntomas hacen desechar la idea de una simple indigestión.

Como la sensibilidad general del abdomen, los fenómenos de peritonismo, los trastornos vesicales, la fiebre, etc., pueden observarse también en la enterocolitis muco-membranosa, pudiéramos determinarnos algo en su diagnóstico, pero considerando que en ella no se aprecia el punto doloroso fijo de la apendicitis, y de apreciarse no es en el lado derecho, sino más bien á la izquierda al nivel del colon descendente y de la S iliaca donde se nota, creemos este punto bastante dilucidado.
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Los fundamentos del diagnóstico de la apendicitis en los casos de situación anómala del apéndice y consecuente aparición del dolor en distinto sitio, no los mencionamos por no referirse en nada al presente caso.

La astriccióin pertinaz y los vómitos repetidos biliosos, más tarde fecaloideos, hacen pensar, en cierto modo, en una oclusión intestinal —estrangulación, vólvulo, invaginación, etc.,— pero, en este caso, ni el sitio del dolor hubiera sido el mismo (salvo en el rarísimo de recaer la invaginación en el intestino ciego) ni el vientre hubiera presentado la misma forma, sino que se hubiera ido dilatando por grados, pudiendo en los primeros días apreciar, de un modo aproximado, la situación del obstáculo intestinal.

El diagnóstico diferencial, que, teórica y generalmente, puede establecerse con la fiebre tifoidea en aquellos casos en que la importancia de los signos generales lo requiere, no lo creemos necesario en la historia de nuestra enferma, en que no hay lugar á confusión alguna.

Por los antecedentes de familia, aunque no por el estado general de la enferma, podríamos pensar en la existencia de lesiones tuberculosas, ya en el ciego, ó bien, lo que es mucho más raro, en el mismo apéndice. Residiendo las lesiones en este intestino y extendidas al peritoneo vecino en forma de peritonitis tuberculosa limitada, pueden presentarse en cierto modo algunos de los síntomas de la apendicitis con peritonitis circunscrita, pero nunca con la agudeza que en ésta revisten, y, en cambio, van seguidos rápidamente de la caquexia y demacración propias de la índole del proceso que las produce.

La pastosidad apreciada desde el principio de nuestra asistencia en el lado derecho del vientre, tumor limitado que ha ido poco á poco desapareciendo; los vómitos repetidos, no sólo en el primer tiempo, en el que podían explicarse por el reflejismo que, teniendo su punto de partida en la lesión apendicular, termina en los movimientos antiperistálticos de los intestinos, sino en los consecutivos; la fiebre y el estado general, hacen afirmar la existencia de la peritonitis, que, por no existir dolor extremado en el vientre á la presión ni timpanización exagerada, ser moderada la fiebre, etc., y, en cambio, existir el tumor ó mejor pastosidad limitada, hacen creer que la peritonitis no es difusa, sino circunscrita.

El estado general, la escasa intensidad y duración de la fiebre, que no revistió el tipo intermitente, en una palabra, la escasa intensidad