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dos todos en análisis químicos del líquido expectorado. Hoy se admite por la generalidad de los clínicos, que la expectoración albuminosa depende del plasma trasudado, en primer término, por falta de presión intrapleural, auxiliado por las alteraciones histológicas que, según ha demostrado Cohnheim, sufren todos los vasos por los que deja de circular la sangre.

Esta opinión, ideada por Pinaul en 1853, en lo que se refiere á diferencias de presión, es la sostenida por Moutard Martin, Souget, Cl. Bernard y Nièmeyer, y la que viene á demostrar, por contrapruéba, la modernísima modificación aportada por Levachoff á la técnica de la toracentesis.

El síndrome terminal en estos casos, está caracterizado por lo que Piorry llamaba anhematoxia por espuma bronquial.

Si bien no se citan casos de muerte súbita por la entrada del aire en la pleura, ni directamente tiene relación con nuestro objeto la transformación purulenta del exudado, son dos complicaciones imputables á la toracentesis, que debemos tratar siquiera sea someramente.

Podíamos dispensarnos de mencionar esta última cuestión, porque hoy sabemos la condición sine qua non de la purulencia, y podemos y debemos evitarla.

Que la inflamación de las serosas sea ó no de orden más elevado en el concepto patológico, según pretende Germán See; que no se verifique la diapedesis fagocitaria por falta de enemigos á quien combatir, según la doctrina de Metchnikoff, es lo cierto que el exudado pleural no dejará de representar un líquido de cultivo que precisará siempre una siembra piógena para transformarse en purulento. Procuremos no introducir el germen, y no olvidemos que, de ser cierta la opinión de Laborde y Gallipe, podemos también dar origen á esta transformación, con la aplicación de vejigatorios.

Por otra parte, si el exudado sero-fibrinoso contiene gérmenes patógenos según resulta de las investigaciones de Bouchard (Societé médicale des Hôpitaux de Paris, 1890), Huguenin (Correspond. f. Schrreizer Aerze, 1893), Jacowski (Zeitsch. f. klin. Medicin. LX), Levy (Arch. f. exp., 1880), Lacaze (Revue de Medicine, 1893), ó si la infección se verifica por la vía pulmonar, ni la toracentesis, ni nosotros tenemos responsabilidad que asumir, ni recursos para evitarla.

Algo más árduo es el problema referente á la introducción del aire en la pleura. Todos los autores ó casi todos, sea por costumbre ó sea
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por precaución sistemática, indican este accidente como complicación posible en la toracentesis; pero es lo cierto, que la Ciencia no registra un sólo caso, que yo sepa, en que la producción de este accidente haya ocasionado el más ligero trastorno. Así lo creía ya Priou el inventor de la palabra toracentesis que Guérin pretendió reemplazar por toracocentesis, y así lo admiten Barth y Fournet. Así lo demuestra Rickter curando el pneumotórax por punción, y así lo demuestra la lógica.

Aparte de la difícil posibilidad de introducirse el aire cuando existe el derrame puesto que está sometido á una presión, que si bien pequeña, excede á 40 milímetros como han demostrado Leyden, Guintze, Homolle y Schrieber y de que se opone también el peso del mismo derrame, esta introducción siquiera fuese tan exagerada que igualase las presiones, se opondría á la única complicación posible en la toracentesis ó sea en distensión pulmonar rápida por defecto de presión intra-pleural.

Yo he practicado unas 16 toracentesis con el aparato Potain, y sabido es lo molesto que resulta manejar el trócar con el tubo montado ó lo fácil que es su desarticulación. Siempre he efectuado la punción con el trócar libre, y en ocasiones, si ha sobrevenido tos, como es muy frecuente, he retirado el punzón antes de articular; entendiéndolo que es más grave una punción visceral, que la posibilidad de este accidente. Jamás he percibido silbido alguno que indicase su producción.

En una operación de empiema, en la que por cierto, tanto mi querido amigo el ilustrado médico militar Dr. Cilla, que me ayudaba, como yo, pudimos comprobar el aserto de Nélaton tocando el corazón de Dolbeau, el pus salía á oleadas y el aire entraba libremente sin producir trastorno alguno. Esto ha de pasar necesariamente en toda intervención de la cirugía pleuro-pulmonar.

También entiendo yo que se ha abusado del sincope, como explicación de la muerte súbita en la pleuresía y en la toracentesis. Léase el síndrome terminal del mayor número de casos y se encontrarán poquisimos tan característicos como el de Besnier. En la observación de Homolle, la muerte tiene la forma sincopal, y en la autopsia se encuentran coágulos fibrinosos en las venas pulmonares.

No obstante, ni teórica ni prácticamente podemos negar la posible producción de este accidente.

Las más elementales nociones de fisiología nos demuestran lo complejo que debe ser ese trágico desenlace de la vida en que el ul-
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timum moriens de Galeno, parece ser el primero que se rinde en la lucha. Esa cuerda sin fin en que juegan su principal papel el estímulo bulbar y la contractilidad cardíaca, se rompe por falta de estímulo, de órgano estimulante ó de órgano estimulado.

El corazón se detiene, ya por lesiones hemáticas que inutilizan la función del bulbo, ya por inhabilitación traumática ó patológica del mismo, ya por agotamiento de lo que pudiéramos llamar su potencial contráctil, prescindiendo de los obstáculos en las vías transmitidas y de los trastornos que pueden ocurrir en esos misteriosos centros periféricos (permitaseme la frase) de inervación que se llaman ganglios auto-motores.

Si tan múltiple origen puede tener la parálisis fulminante del corazón en los muchos procesos anatómicos que pueden inhabilitar estos órganos, considérese si es complejo el problema cuando el corazón se paraliza por lesiones de otros órganos y, lo que es más notable, sin lesión alguna.

Que este síncope exclusivamente funcional ó sine materia puede ocurrir, tiene la ciencia numerosos hechos para probarlo; y si bien en ocasiones puede admitirse una observación superficial que deje de investigar las lesiones, en otras la reputación del anatómico sirve de garantía contra esa duda.

Traumatismos ligeros; simples punciones; insignificantes contusiones; el cateterismo uretral ó uterino, ó solamente emociones violentas, pueden determinarlo.

¿Quién no conoce el caso del portero del Real Colegio de Aberdeen?

Llevado por los estudiantes á un sitio retirado con objeto de tomar una pequeña venganza, produciéndole un susto, preparan un local para juzgarle y artefactos para simular una decapitación. El pobre hombre, al ver las severas miradas de todos los estudiantes, llega á creer en la seriedad de la escena. Después de juzgado y condenado á muerte, un estudiante toma el hacha, otro le venda los ojos y, colocándole la cabeza en el tajo, en vez del golpe mortal, le dan un latigazo en la nuca con una servilleta mojada. Satisfecha su venganza, le quitan el pañuelo y ven con estupor que había muerto (Lander Brunton, On the pathology ad treatment of Schoch..., pág. 8).

Cazenave, de Burdeos, refiere (Gaz. des Hôp., 1886) que un veterinario de sesenta años, hombre de buena constitución y de gran energía moral, murió súbitamente al introducir el cateter para hacerle la operación de la talla.
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Marchal de Calvi, en su Tesis De la mort subite, cita la muerte repentina de un soldado, por el terror que le produce presenciar la lectura de una hoja clínica que él supone contiene cargos que le comprometen.

En la Tesis de Vicent, figura el caso de un colono muerto de terror al verse atacado por una pantera que no pudo producirle sino simples arañazos, por haberla dado muerte con gran oportunidad.

Se cuenta de Orfila, que mató por simples pinchazos á un ajusticiado, simulando una sangría suelta.

Un bracero, en plena salud, pretende levantar un fardo. Otro que estaba presente se burla de él, y le dice: «Deja que otro intente lo que tú no puedes conseguir». Al mismo tiempo le da un ligero golpe con el dorso de la mano en el epigastrio, que le produce la muerte. En la autopsia no se encontró la causa de ésta (Lectures on Surgery from notes by Tyrrel, 1824).

Un hombre robusto, de cuarenta años, luchando con una mujer, recibe un violento golpe en el escroto; exclama «Soy muerto», y, en efecto, cae muerto. En la autopsia, ligera hiperemia cerebral y hemorragia pulmonar puntiforme (Ivanof, Centralbl. für Chirurgie, 1887).

Una simple punción, verificada ya en una serosa, ya en un quiste hidatídico ó en un abceso, puede producir la muerte.

Hombre de cuarenta años: quiste hidatídico del hígado. Punción con salida de algunas gotas de líquido seroso, después seroso-sanguíneo. Se detiene bruscamente la salida: el enfermo tiene náuseas seguidas de vómitos de mucosidades espumosas, y muere á los veinte minutos.

En la autopsia: pneumonia caseosa, enfisema reciente, pericarditis antigua y dos quistes hidatídicos en el hígado (Martineau, Gaz des Hôp., 1878).

El caso de Servier (Gazette Hebdomadaire, 1877) es curiosísimo. Un sujeto, después de varias punciones (que no le causan gran impresión) en abcesos procedentes de osteo-periostitis de la tibia, muere repentinamente en una nueva punción con el aparato de Dieulafoy.

Recuerdo haber leído en El Siglo Médico, si bien no he podido encontrar el número, el caso ocurrido á uno de nuestros más célebres operadores, á quien su justa fama de sabio y de hábil ponen á cubierto de toda suspicacia malévola.

Un aristócrata andaluz padecía un hidrocele, y entendiéndolo que toda intervención en los órganos pudendos arguye vergonzoso peca-
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do, quiso revestir con el misterio la operación propuesta por nuestro respetable compañero y por él aceptada.

A este fin ideó una pequeña farsa: organizó un baile; invitó al operador y á su ayudante, y convinieron en aprovechar los momentos álgidos de la fiesta. En efecto, cuando ésta había llegado á su apogeo, se trasladan los tres al dormitorio del paciente; se tiende éste en la cama, descubriendo lo más indispensable. Dar la punción, hacer el paciente un ligero movimiento y quedar muerto, debió ser cosa de un segundo. Se precisan las excepcionales dotes del cirujano á que me refiero para resolver tan inesperada como difícil, trágica y dolorosa situación.

En estos casos, que pudiéramos llamar de parálisis emotiva, como en las parális voluntarias que Chauveau producía en su corazón ó en el caso más notable del coronel Tovausend, citado por Tourdes (art. Mort Dicc. encyclop. des scien. med., 2.ª serie, t. ix), apreciamos los misterios de la inervación cardíaca, y hemos de contentarnos con el nombre inventado por Brown-Séquard, la inhibición; el idea-do por mi querido maestro el Marqués del Busto, sideración del tris-plánico; el shock, el colapso ó el síncope.

Sabemos, sí, que las excitaciones llevadas á ciertas regiones, epigastro, laringe, nariz, genitales, paralizan, ó, adoptando la frase, inhiben centros indispensables para la vida. Conocemos experimentalmente que el golpeteo en el mesenterio de la rana paraliza los movimientos de su corazón; pero cuando pretendemos darnos explicación de estos hechos, hemos de contentarnos con simples hipótesis, entre las que satisface más es la de Brouardel (loc. cit., pág. 7).

Así como en el reflejo que pudiéramos llamar estimulante, el estornudo, por ejemplo, vemos que la excitación, llevada á una pequeña-ísima zona de la pituitaria, desarrolla el cuadro ruidoso, convulsivo y secretorio que le caracteriza; así en el reflejo siderante, la excitación, llevada á ciertas regiones, anula ó entorpece los centros indispensables á la vida.

Que esto puede ocurrir en la toracentesis, es indudable: Que sólo en el caso de Besnier podía invocarse la inhibición tipo, es un hecho, y que éste es un accidente fortuito que no podemos tener en cuenta en ningún acto operatorio, es indiscutible; pero nos hemos de-tenido en su estudio para demostrar con qué ligereza se asignan como causas de muerte, accidentes ó intervenciones de escasa ó nula importancia cuando la enfermedad que los impone lleva en sí todas las de la ley para producirla.
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Ahora bien; ¿cuál de estas causas ha sido el origen de la muerte en nuestra enferma? No podemos admitir la inhibición tipo, porque ésta es para nosotros el paso rápido de la vida á la muerte sin fenómeno agónico, sin lesiones que la justifiquen. No ha podido intervenir la impresión del pinchazo, porque la enferma se tranquilizó moralmente después de la ligera protesta que produjo, y porque desde la punción á la muerte transcurrió más de un minuto, que en el terreno de los reflejos es un siglo. Tampoco fue el síndrome mortal el que caracteriza el síncope; existía una horrible apnea y la cianosis aumentó en el momento de la muerte.

Tampoco pudo influir en lo más mínimo la falta de presión intrapleural, porque sólo salieron 30 ó 40 gramos de líquido.

No se verificó entrada alguna de aire; desde que se efectuó la punción, el líquido no dejó de salir en el cortísimo espacio de tiempo que duró la vida; no se percibió sonido alguno y dada su posibilidad, creemos haber probado con la lógica, los hechos y el aserto de respetables clínicos, que este accidente tiene más de imaginario que de real.

Quédanos por excluir la trombosis, y á esta fue debida la muerte en nuestro concepto. Lo tumultuoso de los latidos cardíacos; la apnea y el aumento de la cianosis, así lo demuestran. Repetimos que la muerte por trombosis puede revestir el síndrome sincopal; depende según nuestro criterio del sitio que ocupa el trombus ó émbolo y del estado del corazón, que el cerebro se anemie, ó sufra un éxtasis pasivo. De tal manera admitimos esto, que dando el valor que tienen á las intermitencias, en el caso de Besnier nos inclinamos á creer existían coágulos cardiacos. No olvidemos el caso de Homolle, en el cual, muriendo el enfermo en colapso, se encontraron coágulos en las venas pulmonares.

Por otra parte, se comprende perfectamente la combinación del síncope con la trombosis. Hemos dicho las múltiples causas que dificultan el funcionalismo cardiaco en la pleuresía; únase á ella lo insuperable del trombus y no extrañaremos que el corazón se rinda en la lucha. Tenemos por una parte, un órgano sometido á un exceso de función, y por otra á ese órgano pésimamente nutrido é imposibilitado mecánicamente para funcionar. Es lógico suponer que ese órgano empezará siendo insuficiente, y continuando las causas productivas en crescendo, se anulará su función por completo.

Queda, en nuestro sentir, demostrado superabundantemente, que la muerte ocurrida en el transcurso de la toracentesis, en esta en-
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ferma, y en todos los casos que se registran como producidos por síncope ó trombosis, son la FATAL COINCIDENCIA DE UN DESENLACE QUE CON OPERACIÓN Ó SIN ELLA HABÍA DE OCURRIR.

No creemos que una operación practicada 380 veces por Dieulafoy, 820 por Edwards, y centenares de miles por todos los médicos, pueden llevar al ánimo la duda y el temor de estos casos fortuitos.

Creemos, como no podemos menos de creer, que la emoción y los movimientos que imprescindiblemente acompañan al acto operatorio, pueden originar la dislocación del trombus; si bien ha de tener influencia la restitución del corazón á su posición primitiva.

Que la operación no es más grave en los viejos lo demuestran casos como el de Straus (Soc. des hóp., 1877), Moutard-Martin (Soc. des hóp., 1884) y otros. El mismo Durand Fardel que indica la rareza de la pleuresía franca en la vejez, ha operado con éxito á un viejo de setenta y cuatro años.

Los únicos peligros que lleva en sí la toracentesis, excepción hecha de la inocente herida de la intercostal, jamás indicada, dependen, como ya hemos dicho, de las hiperemias y trasudados ex vacuo, producidos por la rápida disminución de presión intra-pleural.

A evitar estos accidentes tiende la modernísima innovación aportada por Levachoff á la toracentesis, comunicada en el décimo Congreso médico de Berlín y empleada con éxitos brillantes por Maragliano de Génova, Obolenski y Jalovoi. Se reduce á sustituir el exudado por una solución saturada y esterilizada de sal marina.

No obstante, extrayendo el derrame por pequeñas porciones con trócar delgado y largas intermitencias, y si sospechamos insuficiencia cardíaca, operando en la posición de Dieulafoy y haciendo con antelación una inyección de esparteina y cafeína, entendemos que quedan reducidos al mínimo los escasos temores que puedan asaltar al práctico al ejecutar esta operación, y puede comprobarse el aserto de Verneuil. Este Profesor opera siempre de este modo y en muchas ocasiones ha visto la absorción rápida del exudado después de la extracción de una pequeña cantidad.

Si estas páginas sirvieran de incentivo para que plumas y palabras más autorizadas que la mía, trataran de aclarar en España, lo que Proust llama con sprit, EL CÓDIGO DE LA TORACENTESIS, sería grande mi satisfacción.
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notar frecuentes cefalalgias frontales que, por su poca intensidad, no preocuparon gran cosa ni á la enferma ni á su familia. Gradúanse más estos dolores en Marzo del año anterior, y localízase ya preferentemente en la región interciliar sobre la zona ósea de los senos frontales, con irradiaciones al ojo y oído izquierdos; acompañándose poco después, en Abril siguiente, estos paroxismos dolorosos, ya en extremo violentos, de salida de sangre roja, que descendía del cielo faríngeo ó de la abertura posterior de las fosas nasales, y que esputaba la enferma sin los ni aun gargajeo.

En tal situación, ningún otro síntoma difundía la más pequeña luz para el diagnóstico. Integras todas las funciones vegetativas, sin más trastorno que el dolor y la hemorragia, ni la exploración rinoscópica, ni el examen nasal con la sonda, ni el tacto gutural ascendente por detrás del velo del paladar, ejecutado por manos tan expertas como las de mi maestro el Dr. Creus, ni la existencia de abultamiento alguno en la pared anterior de los senos frontales, ni aun trastornos inervadores que acusasen localizaciones encefálicas, nada, en fin, revelaba la naturaleza ni el sitio de la lesión productora de aquellos dolores y aquellas hemorragias, que resultaban un enigma indescifrable, pues todo era de sospechar, sin que nada pudiera afirmarse con certeza. Acentuándose cada vez más la intensidad de los dolores, que revestían carácter accesional y se acompañaban, por lo común, de hemorragia, transcurrió todo el verano del año anterior, finalizado el cual dejé de ver á la enferma al abandonar mi residencia temporal en Loja. Por referencias supe que, durante el pasado invierno, se recrudeció la violencia de los dolores, continuaron las hemorragias y se iniciaron diversos fenómenos inervadores, más acentuados en la mitad izquierda del cuerpo, pero sin carácter alguno de persistencia.

Los precedentes trastornos nerviosos, muy ostensibles durante los paroxismos de dolor, revestían notable polimorfía. Reducidos al principio á ligeras contracturas seguidas de pasajera aquinesia, en el brazo y pierna izquierdos preferentemente, alternaron después ya estos fenómenos con alucinaciones é ilusiones visuales, acústicas y olfatorias, convulsiones clónicas y tónicas: transformándose á veces estas últimas en verdaderas contracturas de naturaleza tetánica y movible localización, después de las cuales quedaban parálisis incompletas de movimiento en el lado izquierdo, que pronto desaparecían á su vez recobrándose la integridad de las funciones motrices. Sin cesar la persistencia de los dolores, con su obligado cortejo
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Sesiones del 29 de Abril y 6 de Mayo de 1895.

Angina de pecho de origen palúdico. — El Dr. San Millán: Se trata de una señora de treinta y ocho años, viuda, de temperamento nervioso y buena constitución. El año 93, padeció varios ataques de angina de pecho, que cedieron á los medicamentos apropiados. Según los reconocimientos hechos, esta señora no tiene lesión alguna vascular, y su salud ha sido buena en estos últimos tiempos. Hace algunos días, he sido llamado con precipitación para asistirla, y he presenciado un ataque que cedió pronto. Los síntomas que presentó la enferma fueron: dolor retro-esternal que se transmitía al brazo izquierdo, disnea y un pulso pequeño, frecuente y tan irregular que hacia comprender que había una verdadera convulsión del corazón. Pasado el ataque, interrogué á la familia y supe que, durante tres días, se había presentado el acceso á la misma hora de la tarde, no conservando en los intervalos más que un ligero dolor retro-esternal. Ateniéndome á este dato, administré al día siguiente 1 gramo de quinina, y en varios sucesivos este mismo medicamento, disminuyendo las dosis. La crisis no volvió á presentarse, y la señora ha gozado, después, de buena salud.

Teniendo en cuenta su exacta periodicidad, creo que puede asignarse á esta afección una causa palúdica. Por las angustiosas circunstancias en que esta enferma y su familia se hallaban, no se extrajo sangre, y por consiguiente, falta la sanción del microscopio. Hemos de añadir que no había aumento, al menos apreciable, del bazo. La periodicidad de que he hablado, y las muchas afecciones de carácter palúdico que ahora existen en Madrid, y el haber obedecido facilmente á la quinina, me hacen incluirla en este grupo y suponer esta etiología. Por otra parte, nada tiene de extraño, que el miasma palúdico que afecta otros nervios, pueda influir también sobre los plexos cardíacos.

Como no tengo noticia de que se haya descrito ningún caso de esta índole, me apresuro á ponerlo en conocimiento de la Academia, creyendo que no está desprovisto de interés.

Alteraciones en la voz.— El Dr. Barajas: Voy á presentar á la consideración de esta Academia una Comunicación basada en gran número de enfermos que á consecuencia de destrucciones de hipertrfosis faringueas han sufrido alteraciones en la intensidad, en el tono y en el timbre de su voz.

Es indudable que cuando existen manifestaciones de índole hipertrófica en la faringe, ya por el estímulo producido por las mismas ó ya por lesiones de propagación, los individuos padecen muy á menudo laringitis glandula-