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dejando luego el miembro colocado en buena posición por medio de una gotiera de zinc.

Las consecuencias de la operación fueron completamente satisfactorias, puesto que el niño empezó pronto á mejorar en su estado general, y á los tres meses estaba curado, quedando una ligera deformidad en el pie que pudo salvarse también, merced á un calzado apropiado.

***

Como una prueba de la dificultad que existe en ciertos estados patológicos de apreciar el momento opportuno de las grandes intervenciones quirúrgicas, relatamos el caso siguiente:

Un adulto de cuarenta y dos años de edad, residente en un pueblo de esta provincia, se presentó á nosotros en demanda de alivio á sus padecimientos; nos manifestó que hacía algún tiempo se fatigaba al menor ejercicio, que su respiración era anhelosa y tosía á menudo, expulsando abundantes espuitos claros y viscosos. Reconocimos al paciente, y comprobamos la existencia de un enorme derrame en la pleura izquierda, llenando toda la cavidad, que dislocaba al corazón y rechazaba al pulmón hacia arriba y atrás. Una exploración con la jeringuilla de Pravaz, hizo ver la naturaleza purulenta del derrame. Hecha la aspiración con el aparato de Dieulafoy, fueron extraídos 4 litros de un pus espeso. Después de vaciada la cavidad, se practicaron lavados con la solución débil de creosota; mas á los quince días se hallaba nuevamente casi llena de pus, lo cual nos obligó á abrir ancha vía, y resecamos 6 centímetros de la octava costilla al nivel de la línea escapular, colocando luego un desagüe en forma de flautado de Pau, por el que eran practicados diariamente los lavados, unas veces con la antedicha solución de cresota, y otras con la tintura de iodo debilitada.

La salud del enfermo mejoró bastante, hasta el punto de poder volver á sus ocupaciones habituales; pero la persistencia de la supuración al cabo de cuatro meses de operado, nos convenció de la necesidad de intervenir más enérgicamente, y así lo hicimos saber al interesado, quien rehusó, animado por su mejoría y por la esperanza de que con el tiempo quedaría curado de su fistula.

Perdimos de vista al paciente durante veintiséis meses, al cabo de los cuales volvió á nuestra consulta sumamente desmejorado, persistiendo la supuración de la pleura, y habiendo adquirido el pus un olor fétido, á pesar de la constancia de los lavados que diariamente
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practicaban al enfermo sus interesados; por lo cual, convencido el individuo de la inutilidad de continuar con el tratamiento que seguía, venía decidido á sufrir la operación de Eslander.

Por nuestra parte, en vista de la naturaleza del caso, entendimos que era necesario llenar la resección de las costillas en una grande extensión de la pared torácica, y como tan cruenta intervención no era fácil que fuera resistida por el enfermo, hicimosle presente nuestros temores, pero ante su decisión y como recurso extremo, practicamos la operación, que consistió en la resección de la quinta, sexta, séptima y octava costilla, en la extensión de 8, 14, 14 y 8 centímetros respectivamente.

Una vez al descubierto la pleura, la hallamos de un centímetro de grosor y de consistencia semicartilaginosa, lo que obligó á resecar de la misma por medio del termo un trozo de forma romboidal. Explorada la cavidad por ese punto, encontramos el pulmón reducido á un pequeño muñón, duro y aplanado hacia atrás, y la superficie pleural tapizada de fúngosidades y falsas membranas de olor fétido. Practicamos un suave raspado valiéndonos de bolas de gasa perfectamente aséptica y terminamos lavando abundantemente con la solución boricada y rellenando con bandas de gasa la cavidad á la que también se adaptó un tubo de desagüe; fue suturada, por último, la mayor parte de la herida cutánea y colocado después el apósito acostumbrado.

Durante los tres primeros días que siguieron á la operación, no se observó en el enfermo nada de particular, pero al cuarto se presentaron fenómenos meningíticos que prolongándose hasta el octavo terminaron con la vida.

Las consideraciones á que se presta el caso citado, se refieren á la oportunidad de la intervención operatoria, y por nuestra parte, entendemos que ésta no debe prolongarse demasiado tiempo. Si en nuestro enfermo se hubiera llevado á cabo la primera vez que se le propuso, acaso se hubiera podido conseguir mejor resultado, pues las condiciones generales del sujeto y el estado de la pleura en aquella época, no eran tan desfavorables como después para llevar á buen término el proceso curativo.

(Concluirá).
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anterior, difunde el movimiento por un grupo considerable de células; en fin, los cilindros-ejes de éste grupo celular terminan en la región occipital de la corteza del cerebro, donde, merced á sus ramificaciones, tocan los penachos terminales de infinidad de corpúsculos piramidales. Resulta, pues, que la unidad de impresión recogida por un sólo cono, halogrado afectar cientos y quizá miles de células nerviosas de un centro cortical (1).

Lo mismo sucede en el aparato acústico. Una ó dos células cilia das del órgano de Corti transmiten la impresión á una fibra nerviosa acústica (célula del ganglio espiral del caracol), la cual la conduce á su vez al ganglio ventral acústico del bulbo. Aquí, merced á una bifurcación (Kölliker, Held, etc.) y á la emisión de numerosas colaterales, cada fibra radicular acústica propaga el movimiento á muchas células nerviosas. Cada uno de los conductores ó cilindros-ejes de los elementos del ganglio ventral marcha al cuerpo trapezoide del bulbo, donde, merced á sus numerosas colaterales, entran en la cadena de conducción nuevas series de neuronas yacentes en el núcleo del cuerpo trapezoide, oliva superior, núcleo pre-olivar, ganglio del tubérculo cuadrigémino posterior, etc. Finalmente, la excitación arriba al cerebro, en donde es de suponer que se difunda todavía por un grupo considerable de pirámides.

La avalancha de conducción en el aparato olfativo, en los nervios sensitivos, etc., es también evidentísima, y ha sido confirmada por cuantos histólogos han estudiado recientemente la estructura del bulbo olfatorio y la de la médula espinal (Golgi, Cajal, von Lenhosék, van Gehuchten, Kölliker, Retzius, etc.).

De lo expuesto se sigue que por escaso que sea el número de células sensoriales impresionadas, la excitación propagada al cerebro pone en connoción un número extraordinario de corpúsculos piramidales de la corteza y, por consiguiente, es racional inferir que la sensación ó percepción no resulta del trabajo de un corpúsculo nervioso, sino de muchos.

Es igualmente verosímil que el mismo grupo celular generador, en el orden subjetivo, de una sensación determinada, tenga también á su cargo la conservación, [en estado latente, de esta misma percepción, ó en otros términos, que la misma pléyade de pirámides

(1) Llamamos unidad de impresión el movimiento simple recogido durante la impresión sensorial, por un sólo cono ó bastoncito retiniano ó por una célula ciliada del caracol. Cada imagen retiniana comprende pues tantas unidades de impresión como células visuales son simultáneamente excitadas.
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DATOS DIAGNÓSTICOS
QUE SE PUEDEN DEDUCIR DEL INTERROGATORIO DE LOS GASTROPÁTICOS

POR EL DOCTOR
D. NICOLÁS RODRÍGUEZ ABAYTÚA
Doctor en Medicina y Cirugía, Madrid.

(Conclusión)

Todas las precitadas hematemesis de causa general ó de origen perigástrico, son muy poco comunes; de suerte que en la mayoría de los casos, el vómito de sangre significa úlcera ó cáncer. Mas, aun así limitado el síntoma, requiere siempre ser objeto de un examen minucioso, para no exponerse á confundir una hemoptisis con una gastrorrágia; diagnóstico diferencial que, en ocasiones, envuelve seria dificultad. Se sabe, en efecto, que durante la hematemesis, la irrupción de algunas gotas de sangre en la laringe, basta para suscitar la tos, y que durante la hemoptisis, la sangre puede ser deglutida y después expulsada por vómito en revuelta mezcla con los líquidos gástricos. En tal situación, hay necesidad de explorar detenidamente cada órgano: estómago, pulmón, corazón; inquirir si el paciente, precedentemente á la hemorragia, vomitaba á menudo ó tosía habitualmente; recordar que la hematemesis se inicia por una sensación de calor al epigastro, acompañada de un estado nauseoso especial; mientras que la hemoptisis se anuncia por un calor intratorácico, con opresión y accesos de tos, y no olvidar que la sangre en la hematemesis es ordinariamente obscura, á veces negra, y mezclada con restos alimenticios, si la hemorragia ocurre con poca posterioridad de la comida; interin que en la hemoptisis es roja, rutilante, aireada y espumosa. Los fenómenos consecutivos á la hemorragia, contribuyen todavía en mayor escala á resolver las dudas del diagnóstico. Después de la hemoptisis, la tos continua por espacio de varios días, la expectoración se manifiesta sanguinolenta, se declara la fiebre y la auscultación aprecia, casi siempre, en uno de los vértices, un foco de estertores subcrepitantes, gruesos y húmedos, y en otros puntos territorios de congestión ó de apoplegía pulmonar; después de la hematemesis, por el contrario, el enfermo no tose, ni expectora, no tiene fiebre, ni fenómenos estetoscópicos, y general-
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mente las deposiciones contienen sangre, bajo la forma de una materia morenuza ó negra. Sin embargo, á pesar de tan prolíja serie de datos, el establecimiento del diagnóstico puede quedar en suspenso si coinciden la úlcera péptica y la tuberculosis pulmonar.

Desde la magistral descripción dada por Rousseau (1), el vertigo a stomacho læso, pasa como una complicación bastante común de la gastritis crónica y de la gastrectasia. Sin negar la asociación posible de dicho síntoma con ambas gastropatías, opino con Bonnier (2) «que de dos vértigos debidos á desarreglos digestivos, hay uno que debe considerarse como un vértigo ab aure læsa. Si se examinan con cuidado los enfermos diagnosticados anteriormente de vértigo gástrico, se puede apreciar corrientemente, ó bien que la perturbación estomacal ha influido sobre la circulación encefálica y laberíntica, ó bien que los trastornos gástricos y los laberínticos son dos síntomas del mal de Bright..... Las alteraciones de la circulación cefálica pueden predisponer al vértigo cerebral, laberíntico, óptico, oculomotor, etc.; los fenómenos vertiginosos reconocen así la perversión gástrica como una causa lejana, al igual de cualquier otra perturbación visceral ó vascular. Ciertos enfermos tienen una unánime susceptibilidad bulbar al vértigo, á la náusea, á las palpitaciones, á las gastralgias. La concomitancia de dos de estas susceptibilidades no implica que la una sea causa de la otra. El vértigo que coincide con una enfermedad gástrica no es forzosamente vértigo estomacal, de idéntica manera que el vértigo que acompaña á un violento acceso de tos no es vértigo laríngeo. En la mayor parte de los casos se trata del vértigo laberíntico..... La terapéutica misma proporciona la prueba, y se encuentran enfermos curados del supuesto vértigo estomacal después que el régimen lácteo prescrito ha hecho desaparecer simultáneamente los trastornos laberínticos y dispépsicos de una nefrastenia ignorada. Fuera aun de estos casos frecuentes de brightismos desconocidos, es lógicamente aceptable que si la anormalidad estomacal ha repercutido sobre la circulación laberíntica, el vértigo laberíntico pueda desaparecer mediante una medición del estómago, lo mismo que mediante la del riñón en la nefrastenia, la del hígado en la litiasis, la de la nariz en la rinitis crónica. Esto demuestra que el tratamiento del vértigo laberíntico dista de

(1) Rousseau, Clínica médica del Hotel-Dieu. Trad. del Sr. Sánchez y Rubio, t. iv, páginas 283-302. Madrid, 1871.
(2) Vertigue, págs. 166 y 67. París, 1893.
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ser siempre local, pero de ningún modo evidencia que nos encontramos ante un vértigo gástrico ó renal». A mi entender, los casos del pretendido vertigo a stomacho lœso, no constituyen más que ejemplos de vértigo en individuos braditróficos y dispépticos: dispepticos por ser braditróficos. Esto no quiere decir que resulte dable declarar que no existe ninguna relación entre la dispepsia y el vértigo; pero aquí, como en tantas otras ocasiones, se advierte una especie de círculo vicioso: la gastropatía, derivada de la nutrición retardante, exacerba á ésta á su vez, y al par fomenta el estado vertiginoso. De modo que en lugar de recurrir al tan acomodaticio acto reflejo para explicar el vértigo coincidente con una gastropatía, juzgo preferible y más en armonía con los hechos de observación conceptuarlo como un vértigo laberíntico determinado por la presión de la endolinfa, que indirectamente produce la excitación de los nervios vaso-motores de esta parte del aparato auditivo, originada por los residuos normales ó accidentales de que impregna á la sangre el retardo del proceso nutritivo.

Las gastropatías, modificando el quimismo estomacal, alteran de una manera muy variable la constitución del contenido gástrico, el cual, así anormalmente metamorfoseado, puede, después de franquear el piloro, perturbar la evolución fisiológica de la digestión intestinal. La mayoría de los enfermos que se quejan de trastornos de la digestión gástrica experimentan al mismo tiempo algunos desarrigos intestinales, entre los que el estreñimiento es el fenómeno más frecuente, y muchas veces un resultado natural de la anorexia ó una consecuencia necesaria del régimen dietético sistemáticamente impuesto á los dispepticos (uso exclusivo de alimentos azoados). La rareza de las evacuaciones albinas se manifiesta tenaz y pronunciada en las afecciones con exceso de secreción, y también, aunque en menor grado, en las gastritis crónicas de tipo hipopéptico y en la gastrectasia. Sin embargo, no perennemente constituye un síntoma invariable. La crisis gastralgica nocturna de la hipersecreción se termina algunas veces por cámaras diarréicas. Como accidente intercalante en la continuidad de las exoneraciones ventrales tardías de la gastritis crónica, surge la diarrea, que se expresa por súbitas irrupciones de deposiciones líquidas, y nace de la agudización de la irritación que en la mucosa intestinal sostiene la coprostasia. Estas diarreas actuan de influencia protectora para el organismo cuando logran arrastrar consigo crecido numero de esci-
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balos, y por eso Potain (cit. por Feyat) (1), las ha llamado «providenciales». Cuando las hiperacideces orgánicas traducen la nota dominante de la perversión gastro-química, las funciones intestinales sufren profundas alteraciones. El estreñimiento alterna con la diarrea de materiales pastosos y fétidos, que revelan que en los intestinos se elaboran fermentaciones anormales, las que tienen bajo su inmediata dependencia la larga serie de accidentes de auto-intoxicación, tan en detalle descritos por Bouchard (2), que ha recabado para ellos los dominios reservados en tiempos posteriores á las acciones reflejas.

Por lo general, los enfermos sólo saben decir si tienen estreñimiento ó diarrea; prescinden de inspeccionar de visu sus heces fecales y están incapacitados para dar informes de las cualidades físicas de las mismas. En redundosa utilidad de la clínica, debe aconsejarse la adquisición de estas nociones.—La astricción de vientre, estancando los materiales estercoráceos en aquellos puntos del intestino que normalmente oponen mayor tropiezo á su avance (ciego, corvaduras derecha é izquierda del colon, sinuosidades de la S iliaca y esfínter superior), las deseca y transforma en las pequeñas masas ovoideas, duras, que constituyen los clásicos escibalos ó coprolitos. Por consecuencia de la prolongada permanencia de estas materias endurecidas en los intestinos gruesos, sobreviene la colitis mucosa-membranosa, reconocible, en el momento de la defecación, por la expulsión de un moco albuminoso, grisáceo, más ó menos fluido, ó á veces de aspecto muy análogo al de verdaderas falsas membranas, formando filamentos ó cintas que los pacientes suelen confundir con fragmentos de tenia.—La diarrea lientérica, signo en ocasiones de una neurosis de la motilidad intestinal, por lo que se la observa con relativa frecuencia en la enfermedad de Graves, denota, en las gastropatías avanzadas, una de las postreras manifestaciones de su fatal evolución, y, aparecida en el curso del cáncer gástrico, es sintomática de la incontinencia del piloro por ulceración del tumor.—La presencia de la sangre intimamente mezclada á las materias fecales, comunicándolas un aspecto viscoso, negro, comparable al de la pez ó de la brea, puede mostrarse como uno de los primeros y aun hasta como único síntoma del cáncer del estómago.—Acaecida esta melena

(1) Feyat, De la constipation et des phénomènes toxiques qui elle provoque, pág. 24. Paris, 1890.
(2) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, págs. 148-86. Paris, 1887
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en un enfermo que presenta los signos ordinarios de la úlcera, menos la hematemesis, resuelve toda duda y consiente completar el diagnóstico.—Si la hemorragia es siempre evacuada por el intestino, jamás por vómito, hay probable seguridad de que la úlcera radique en el duodeno. Este síntoma puede revestir á veces una importancia considerable, y constituir, por ejemplo, una contraindicación formal para el empleo del tubo Faucher en un sujeto á quien se sospeche afecto de hiperchlorhidría.—Por último, la aparición en el exoneroado ventral de parásitos, tales como la tenia, el oxiuro, el ascáride, etc., sirve para descifrar la patogenia de disturbios gastro-intestinales hasta entonces enigmáticos, y al par proporcionar indicaciones terminantes para la institución de la terapéutica.

Llegado al término de este estudio conciso é imperfecto por su misma índole de conjunto general, sólo me resta añadir, á título de conclusión final, que ninguno de los numerosos síntomas que han sido sucesivamente descritos poseen por sí propios valor diagnóstico; únicamente por sus caracteres, su modo de asociación y su evolución, adquieren importancia clínica. Agrupados de maneras distintas, repiten la presentación de tipos morbosos determinados, que consienten reconocer otras tantas entidades nosológicas. En una palabra; unidos mutuamente varios de estos síntomas, reproducen gastropatías de fisonomía caracterizada, á cuya formación concurre la simultánea perversión de todas las funciones del estómago. El interrogatorio no rebasa los límites de un procedimiento de preparación diagnóstica; constituye una especie de prefacio informatorio, insuficiente para esclarecer por completo la naturaleza y la gravedad de una afección estomacal. «La sintomatología gástrica que descansa sobre el relato verbal del paciente, está más próxima á la conjetura que á la certidumbre» (Lasègue) (1). Tan es así, que el clínico, familiarizado con la patología del estómago, no precisa agotar el cuestionario que dejo enumerado, y desde las primeras respuestas presume ya la probabilidad de una cierta enfermedad gástrica, é inquiere, con preguntas más especiales y concretas, los síntomas cardinales de la unidad patológica sospechada, cuya real existencia quedará confirmada ó rectificada por la investigación de los signos objetivos que evidencian el examen físico del órgano (inspección, palpación, percusión, cateterismo), y el análisis químico, cualitati-

(1) Lasègue, Introd. á la trad. franc. del Tratado de las enfermedades del estómago de Brinton. Trad. de la Redac. de los Anal. de cienc. med., pág. 18, Madrid, 1878.
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vo y cuantitativo del contenido cavitario, espontáneamente vomitado ó artificialmente extraído. Ambos métodos de indagación clínica, representan el tribunal supremo, cuyo inapelable fallo ha de decidir la veracidad diagnóstica del caso que acude á nuestra observación; y como el pronóstico y el tratamiento de una enfermedad depende en absoluto del diagnóstico de la misma, resulta ineludiblemente imprescindible deducir el establecimiento de éste de los inequívocos datos obtenidos por el concurso de los citados medios exploratorios. De esta suerte, nos aproximaremos en lo posible á la realización del ideal á que debe aspirar todo el que ejercita la Medicina: llegar al conocimiento de los fenómenos y hechos que constituyen su estudio por los procedimientos que, acercándose más á la exactitud de las operaciones matemáticas, no dejan lugar á ninguna deducción hipotética, ni consienten la ingenericia de las fantasías imaginativas del observador: Omnia in numero et pondere.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de las sesiones de los días 6, 20 y 27 de Abril de 1895 (1).

Inyecciones de suero artificial.—El Dr. Mariani: Voy á dar cuenta á la Academia de los resultados que he obtenido en enfermos de mi clínica del Hospital de la Princesa con las inyecciones hipodérmicas de suero artificial llamadas de Cheron, por ser este distinguido médico el que las ha preconizado y divulgado sus aplicaciones terapéuticas.

En todos los casos de que voy á dar breve noticia, he empleado la fórmula del citado autor, modificándola en el sentido de reducir á cinco decigramos la cantidad de un gramo de ácido féneo que Cheron prescribe en la suya, quedando constituida por lo tanto dicha fórmula del modo siguiente:

Acido féneo cristalizado................................. 5 decigramos.
Cloruro de sodio............................................. 2 gramos.
Fosfato sódico.................................................. 4 —
Sulfato sódico................................................... 8 —
Agua destilada.................................................. 100 —

(1) Esta Corporación no celebró sesión el día 13.