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mente en las gastropatías hiperclorhídricas (hiperclorhidria protopática, gastrosucorrea, úlcera), y, á la inversa, rara vez, en ausencia de complicaciones, ocurren en las afecciones de índole hipopéptica. «Salvo abstracción del cáncer, las crisis gastrálgicas y los dolores de forma gastrálgica, coinciden casi indefectiblemente con una producción excesiva de ácido clorhídrico libre. Este ácido es el factor que interviene más generalmente en los casos de dolores estomacales. Inmediatamente después de él, se precisa colocar las fermentaciones anormales ácidas, las cuales coinciden más frecuentemente con los dolores, que no aquéllas con los casos en que éstos faltan ó son poco pronunciados» (Hayem, l. c., pág. 133). Sin embargo, quien supiere que la intensidad de los sufrimientos guarda relación directa con la proporción del ácido clorhídrico libre ó de los ácidos de fermentación, se expondría á errores lamentables.

Sucede corrientemente que al muy poco tiempo después de la ingestión alimenticia, el enfermo siente distenderse su estómago, y para contrarrestar la sensación de plenitud, de sofocación, de malestar que experimenta, se ve obligado á desabrochar los vestidos. Según ha patentizado Malibran (1), la expansión gaseosa rechaza el estómago hacia el diafragma, lo que reduce la cavidad torácica y dificulta el libre funcionamiento pulmonar y cardio-aórtico, entorpecimientos ambos que ocasionan las perturbaciones de la respiración y de la circulación. Este fenómeno depende de la atonía del músculo gástrico, la cual permite que éste se distienda por la cantidad de aire que se deglute al par de los alimentos. Esta patogenia interpreta la pneumatosis que acaece durante la primera hora post-prandium; pero la que ocurre en un período más avanzado de la digestión, reconoce por origen los gases resultantes de la fermentación de los alimentos. En un tercer género, la flatulencia carece de correlación con la alimentación, puede desarrollarse sin accidentes dispépticos coetáneos, y es la expresión de un estado neuropático, casi siempre feudatario de la histeria. En esta eructación nerviosa, el estómago juega un papel subalterno, y la faringe representa el factor principal que la engendra. «La eructación nerviosa merece verdaderamente el nombre de aereofagia; está caracterizada por una circulación muy activa del aire atmosférico de la boca al esófago, y el agente

(1) Malibran, Contribution à l'étude des ectasies gastriques. Distension et dilatation de l'estomac considérées plus spécialement au point de vue du diagnostic et de la pathogénie. These du doct., págs. 44-46. Paris 1885
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esencial de esta circulación es un espasmo clónico de la faringe que produce una deglución convulsiva. Accesoriamente, las burbujas gaseosas pueden, en mayor ó menor número, franquear el cardias y penetrar en el estómago, pero gran parte de ellas son expulsadas, antes de llegar al receptáculo, por las contracciones antiperistálticas del esófago» (Bouveret, l. c., pág. 612).

Alcanzado por la pneumatosis gástrica un cierto límite máximo, la túnica muscular del ventrículo reacciona y expele violenta y ruidosamente por la boca su contenido gaseiforme. Cuando un individuo relata en la historia de su gastropatía la frecuencia de las emisiones de gas por la cavidad bucal, es menester parar la atención en este síntoma é interrogar si los eructos son ó no inodoros. En el primer caso, sólo se componen de aire atmosférico ingerido con los alimentos y con las bebidas ó de ácido carbónico cuya exacta procedencia resulta todavía indeslindada. En el segundo, provienen de las fermentaciones digestivas anómalas á que da lugar la retención gástrica, y están formados por diversas combinaciones secundarias del hidrógeno, entre las cuales sobresalen el hidrógeno proto-carbonado y el hidrógeno sulfurado.

(Continuará)

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

En Inglaterra abundan mucho las afecciones cancerosas, y como es natural hay allí bastantes ocasiones de poder observar el cáncer laríngeo. Por consiguiente, observé en su asticlinica varias afecciones de esta índole. Recuerdo dos de ellas (cosa rara), con marcadísimas adenopatías cervicales, todas ellas duras al tacto; mas se trataba en ambos casos de un cáncer extrínseco, que diría Isambert, pues no penetró la neoplasia maligna en el interior del órgano foné-
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tico, más que secundariamente. Naturalmente, en estos tristes casos no cabe en absoluto nunca ninguna operación radical; no hay que pensar jamás en la extirpación parcial, ni aun total de la laringe, y de una porción del conducto faringo-esofágico, todo es inútil, estos casos son el tipo de lo inoperable.

A propósito de varios otros casos de cáncer laringeo que tuve entonces ocasión de observar allí, por cierto en número bastante crecido, ocurrióseme preguntarle qué opinaba sobre las paresias de las cuerdas, ó mejor aún de una de las cuerdas vocales en los casos de carcinoma, pues sé que de estas preguntas sueltas, se saca al frecuentar clínica tras clínica, siempre valiosísima enseñanza. Principié por decirle que Krause, de Berlin, según me dijo, piensa que no existe en muchos casos aquel estupor especial de la cuerda que caracteriza, entre otros síntomas, esta afeccción maligna. Semon replicóme que, por el contrario, está convencido que este estupor local existe con extraordinaria frecuencia, y que cuando se trata, verágracia, de un individuo que tiene más de cuarenta y cinco años, y en el que se halla simplemente en el borde de una de las cuerdas vocales una pequeña nodosidad ó vegetación, cuya base, regiones vecinas y circundantes, encuéntranse más ó menos hiperhemiadas, estando al propio tiempo la cuerda vocal afecta, algo perezosa en sus movimientos, hay siempre que sospechar que se trata de una afec- ción cancerosa.

Tuve ocasión de ver también tres casos de paresia de los constrictores de la glotis, de origen cortical. En otros términos, se trataba de una afonía histérica en tres individuos del sexo masculino, un soldado de infantería, de veinticinco años; un dependiente de café, de veintidós años, y un criado, de veintitrés años. Extrañóme algo tan marcado histerismo en el hombre, más, según parece, en Inglaterra el histerismo masculino es algo frecuente.

En el primero de estos enfermos existía cierta dificultad (también de origen cortical y de causa histérica) en articular las palabras, pues los movimientos labiales y labio-linguales se ejecutaban con alguna torpeza y á veces con sobrada lentitud. El segundo era tartamudo en grado extremo, cuando se le interrogaba; más leyendo, cantando ó hablando solo, lo propio muchas veces que en familia, hablaba con bastante facilidad y sin tartamudez apenas. El tercero padecía amблиopía, hemianestesia izquierda y hasta había experimentado algún ataque de histerismo. Estas afonías y disfonías por falta de suficiente aproximación y tensión vocal, modificanse y aun
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LOCURA CIRCULAR
POR EL DOCTOR
D. VICENTE OTS Y ESQUERDO
Neurólogo y Mentalista.

(Conclusión)

III

Las descripciones de las anteriores historias, y especialmente la I y IV nos dan idea exacta acerca del modo cómo esta locura se nos presenta en la Clínica, y no hemos de insistir más acerca de sus caracteres sintomáticos y curso, ya indicados en la primera parte de este estudio; pero sí hemos de precisar en la especialización que muestran determinadas psicopatías por adoptar las apariencias de esta enajenación, y entre ellas examinaremos someramente la parálisis general y la locura degenerativa, para de este modo contribuir al diagnóstico diferencial.

La meningo-peri-encefalitis intersticial difusa adopta en ocasiones la tendencia á esa forma llamada por Ball alternante, de la que nos ofrece un ejemplo patognomónico la observación cuarta, mas apenas si exige grandes aclaraciones su diferenciación, dada la claridad de su síndrome y el predominio de los síntomas motores, tan constantes en esta afección. Sólo en esos casos, á la verdad no raros, en los cuales el elemento fluxionario se asienta desde un principio en la parte anterior de los lóbulos frontales, originando únicamente trastornos intelectivos, cabría la posibilidad de un error de apreciación clínica, al adoptar en estas condiciones la forma circular alternante; sin embargo, la misma absurdidad de los conceptos delirantes que dominan tanto en el período maníaco, como lipema-
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Continuaré, pues, relatando todo cuanto observé nuevo y algo digno de ser aquí transcrito, de la práctica de este esclarecido otólogo londinense.

Urban-Pritchard no usa timpano artificial de modelo alguno. Cuando tiene que habérselas con un caso de perforación timpánica bilateral, con acentuada sordera, aplica sencillamente hasta el fondo del meato un cilindrito apretado de algodón mojado en agua fénica ó en glicerina neutra, que hace casi siempre aumentar bastante la distancia auditiva, sobre todo cuando se trata de afecciones auriculares no bien curadas, y en las que las paredes del conducto son un tanto delicadas, para poder introducir en el conducto un timpano definitivo.

Abundan allí también las vegetaciones adenóideas, y, como en todas partes, las hipertrofias amigdalinas. Las primeras las extirpa Urban Pritchard, no usando nunca instrumento alguno; vásele habitualmente de la uña del dedo índice cortada en punta aguda y endurecida previamente un buen rato en alcohol metílico de 100 grados, que á la vez la desinfecta perfectamente. Afirma que, en su concepto, este medio es el más seguro é inofensivo, pudiendo así, además, saber perfectamente lo que se ha hecho y lo que falta aún por hacer, pudiendo de esta manera limpiar completamente de vegetaciones todos los más recónditos rincones del cavum naso-faringeo. No proteje siquiera el dedo que introduce con cilindro alguno de cuero duro ó de metal; cuando ejecuta una de estas operaciones, para no ser mordido por el enfermito, bástale interponer un cuerpo duro cualquiera entre los dientes del operado (el mango de un instrumento, v. gr.), ó bien apretar fuertemente con el pulgar de la mano izquierda el centro del carrillo del enfermo, hundiéndolo así su
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mucosa por entre los arcos dentarios, é impidiendo, por el dolor que experimenta el niño al pretender cerrar la boca, pues muerde su propio carrillo, el que pueda ser lastimado su dedo. Las segundas, esto es, las amigdalas, las extirpa siempre con el amigdalotomo simple de Mackenzie, que tiene realmente positivas ventajas sobre todos los demás. Tuve ocasión de ensayarle en aquella clínica en tres pacientes, y me convenci de que es inmejorable desde todos los puntos de vista; no comprendiendo, por otra parte, cómo se ha generalizado tanto el modelo de Fahnestock, modificado por una infinidad de laringólogos y cirujanos, muchas veces ilusoriamente.

El amigdalotomo de Mackenzie está fundado en el sencillo sistema de Physick. Con él no existe mecanismo complicado alguno, el instrumento no se inutiliza fácilmente, no siendo difícil el mantenerle siempre limpio y afilado. Además se opera con mucha mayor facilidad (véase la figura núm. 59) que con los amigdalotomos ordinarios y que circulan en el comercio; pues el amigdalotomo que tan calurosamente defiendo, posee un robusto mango, articulado en ángulo obtuso con la porción metálica, que hace que, una vez aplicado y bien cogido con la mano derecha, ésta, al propio tiempo que aprieta la amígdala a través de la abertura del extremo de la rama, produciendo su salida y su fijación forzosa, secciona perfectamente la misma con sólo apretar con el pulgar de la propia mano, el otro extremo del tallo que se encarga de empujar hacia la abertura la cuchilla cortante. Además, para asegurar mejor la emergencia de la amígdala en el campo operatorio, puédese si se quiere apretarla por fuera con los dedos índice ó pulgar de la mano izquierda, colocados por debajo del ángulo de la mandíbula.

Los amigdalotomos sin mango, que todos mis lectores conocen y
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que aun bastantes de ellos estarán hartos de usar, entre otros inconvenientes tienen el de no poder muchas veces apretarse bien contra la amígdala, en el acto de pretender seccionarla, sucediendo á menudo que el operador sólo amputa una mitad ó un tercio de lo que se proponía separar de la glándula, por más horquillas u otros mecanismos prehensores que hayan colocado inventores y fabricantes enfrente del anillo sector. Entonces sucede que, para evitar este serio inconveniente, algunos operadores, con Gouguenheim, tienen que valerse del expediente de mandar sujetar convientemente el anillo del amigdalotomo por un ayudante, limitándose el papel del operador á hacer funcionar el anillo cortante á la par que el bidente.

Todas estas molestias son perfectamente evitadas con el tonsilotomo de Mackenzie, que poseo desde aquella fecha, y cuya adquisición recomiendo encarecidamente á mis colegas, especialistas ó no, pues si lo adquieren, á buen seguro que nunca se arrepentirán de haberlo comprado.

Llamáronme poderosamente la atención, en la clínica de Urban Pritchard, tres curiosísimos casos de trepanación del cráneo, por abceso cerebral, consecutivos á cáries del oído interno, del ático, del antro y de las cavidades neumáticas superiores de la apófisis mastoides.

«Caso I.—J. B., joven de veintitrés años, trapero de oficio, sujeto desde la edad de seis años á fuertes dolores de oídos y á una supuración del oído izquierdo.

En Abril de 1889, después de un enfriamiento, la otorrea volvióse mucho más abundante, y los dolores del oído empeoraron mucho, de tal manera, que á veces alcanzaban, por la intensidad del mal, hasta la pérdida parcial del conocimiento durante doce, quince y aun veinte minutos, en los cuales perdía casi por completo el uso de la palabra.

El 17 de Junio tuvo un violento ataque convulsivo con contractura del lado izquierdo de la cara, sin que subsiguieran paresia ó pérdida de la sensibilidad. Las contracturas actuales solamente duran algunos minutos; pero el enfermo permanece en un estado de semiconciencia, con gran torpeza de las funciones intelectuales, al ser admitido en el hospital, en el servicio del Dr. Rose, el 23 de Junio de 1889, habiendo tenido la noche anterior seis ataques, durante los cuales gimió, gritó y echóse diferentes veces fuera de la cama.

A la primera visita, hallábase atontado é incoherente, compren-
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diendo y respondiendo á las preguntas que se le dirigían, con suma dificultad; existía una abundante y nauseabunda secreción purulenta por el meato izquierdo, sensibilidad á la presión más acentuada á unas dos pulgadas por encima del meato, ligera parálisis facial y la lengua fuertemente saburral. No existía la menor señal de neuritis óptica, mas los bordes del disco óptico estaban un tanto vascularizados. Nada de parálisis de las extremidades; la sensibilidad táctil, en perfecto estado de integridad.

El mismo día 23, á las doce y media de la tarde, el Dr. Williams Rose procedió á operar al paciente. El cráneo fue trepanado en la región temporal, á dos pulgadas por encima y media por delante del meato auditivo, sobre la superficie donde el enfermo aquejaba tanta sensibilidad. La dura-madre, que apareció completamente sana, fue abierta; mas no surgió pus, después de haber explorado repetidas veces la substancia cerebral con el trócar y la cánula. La trepina fue entonces aplicada á una pulgada por detrás del borde posterior de la primera abertura practicada, saliendo entonces un pus fétido por fuera de la dura-madre, que se hallaba intacta. Valiéndose de nuevo de la trepina y de unas robustas tijeras cortantes para huesos, ensanchóse esta abertura, y finalmente, con el objetivo de tener asegurado en absoluto el drenaje perfecto, la trepina fue aplicada por cuarta vez sobre el borde occipito-parietal. Toda la solución de continuidad fue perfectamente irrigada con una débil solución de ácido carbólico y rellena con gasa sublimada.

Después de una operación de tamaña importancia, el paciente, como debía forzosamente esperarse, estuvo muy acolapsado e inconsciente durante largo tiempo. La consiguiente curación fue vi- niendo de una manera no interrumpida y completa, siendo sumamente interesante el tener la oportunidad de poder observar la gradual readquisición de sus facultades mentales. El 27 de Junio, era incapaz de repetir ó de comprender cualquier palabra que se le dijese; pero entendía los gestos y podía leer. El día 29 era capaz, por primera vez, de escribir. La herida marchaba perfectamente; la secreción purulenta por el oído, cesó inmediatamente después de la operación para reaparecer este día (29 de Junio). Las facultades mentales iban cada día recuperándose, y convirtióse en paciente externo bajo el cuidado de Urban Pritchard el 20 de Agosto de 1889. En esta fecha existía siempre una abundante otorrea del lado izquierdo; el timpano hallábase perforado, y este rebelde estado de cosas persistía, á pesar del tratamiento alcoholico, de las inyecciones, insu-
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flaciones de ácido bórico, y de repetidas extracciones de pequeñas masas polipoideas».

Estando casi del todo curado y con una supuración auricular escasísima, le vi yo el 19 de Diciembre de 1889, en esta clínica de que me estoy ocupando. Palpando la cabeza, en la región temporal izquierda, y a través de un abundante pelo muy rizado, tocábase una superficie algo blanda, mucho menos resistente que el hueso y en una extensión de unas tres pulgadas cuadradas (inglesas, ó sean unos 27 centímetros). Era que la sustancia ósea de la caja craneana, había sido sustituida en toda aquella área, por tejido fibroso; produciendo en realidad un efecto extraño el tocar con los dedos una cabeza tan blanda y haciendo de antemano temer la gravedad inusitada, que podría adquirir cualquier traumatismo algo rudo, en aquella región del cerebro, tan desprovista de calota de protección inflexible, como debe poseer la delicada masa encefálica.

Picada mi curiosidad por lo nuevo y transcendental del caso, quise más tarde tener noticias del mismo, haciendo para ello prometer á Urban Pritchard, que más tarde escribiríame el resultado definitivo, con el fin de saber si en realidad el proceso acabaría por la curación absoluta. Estando ya en Barcelona, reanudando desde más de un año mis tareas ordinarias de laringólogo y otólogo, recibí una carta de mi excelente amigo, en la que (Diciembre, 1891) me participaba que este enfermo hallábase radicalmente curado y sin la menor supuración del oído, desde el 27 de Marzo de 1890, esto es, desde hacía cerca de dos años.

«Caso II. — A... joven de veintiséis años, mozo de cordel; desde hace siete ó ocho años, padece una supuración del oído izquierdo, habiendo durante este tiempo, en dos ocasiones distintas sufrido intensísimos dolores en el interior de este oído. Estos ataques duraban casi toda la noche, y el último á principio del año 1889, fue acompañado de hinchazón del lado izquierdo del cuello.

El 7 de Septiembre de 1889, aquejó súbitamente violentísimos dolores en el oído y en lado izquierdo de la cabeza, habiendo aparecido el día siguiente dos escalofríos bien distintos; el 9 de Septiembre vómitos, y aquí aparece la confusa historia de un «acceso» ocurrido el día 10, más en él, no parece que se hubiesen observado convulsiones ó contracturas de ningún género.

Fue admitido en el King's College Hospital, el 11 de Septiembre de 1889 y en el servicio del Dr. Cheyne.

Durante los primeros días de su permanencia en el hospital, no se
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presentó el menor síntoma característico de abceso cerebral, como se había observado en el caso primero. Quejábase únicamente de intenso dolor de cabeza, cuyo foco principal parecía estar situado en la fosa temporal izquierda, precisamente por encima de la mitad de la apófisis zigomática y en una extensión de algo más de media pulgada. El afirmaba «sentirse malo», hallándose muy poco dispuesto á abandonar el lecho, y cuando lo ejecutaba, sufría repetidos vértigos que le imposibilitaban el permanecer en pie. Por otra parte, la otorrea era profusa y sumamente fétida; el tímpano izquierdo estaba completamente destruido; apareciendo el fondo del conducto auditivo óseo, repleto de granulaciones polipoideas. Nada de neuritis óptica ni de parálisis alguna. El 14 de Septiembre, la temperatura alcanzó 106° (Fahrenheit), mientras que antes había sido siempre normal, sobreviniendo entonces considerable delirio, vomitando por la noche por primera vez. El siguiente día con algún mayor delirio, presentóse contractura de la ceja izquierda y del ángulo de la boca del propio lado.

El 16 de Septiembre, hallábase verdaderamente en un delirio fúrioso, las contracturas eran más acentuadas; existía retención de orina, encontrándose además en un estado de tórpida inconciencia. Decidióse operarla de una vez. El cráneo fue trepanado, á una pulgada y cuarto por detrás del meato, y á la misma distancia por encima de la línea de la base del cerebro; tanto la cubierta ósea como la dura madre, aparecieron estar completamente integras, más una detenida exploración en el interior y hacia adelante, hizo descubrir una media onza de verdadero pus nauseabundo. La substancia cerebral alterada y desprendida fue separada, la cavidad cuidadosamente desinfectada, lavada y con un tubo de desagüe colocado en el interior de la herida que se cerró.

El alivio consecutivo á este modo de proceder, fue de carácter transitorio, el paciente volvió de nuevo á delirar, tuvo uno ó dos escalofríos y estaba muy débil.

El 24 de Septiembre, ejecutáronse ulteriores exploraciones en el interior de la substancia cerebral, mas no pudo hallarse el menor rastro de abceso. Abriéronse del propio modo las células mastoideas sin hallar en ellas tampoco pus.

El 26 de Septiembre apareció la imposibilidad de mover el brazo y pierna derechas, más aquella desapareció al siguiente dia. El dia 30 era bien evidente una neuritis óptica del ojo izquierdo, pero en totalidad estaba mejor. El 2 de Octubre el trayecto del tubo de desagüe