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adornar nuestros discursos y escritos con apellidos de ortografía española y no con nombres que llevan letras que no se pronuncian y guiones para separar sus componentes.

Interin llega tan venturosa época, concédanos usted el derecho de seguir trabajando en este rincón, aprendiendo como podamos y no como queramos, haciendo sacrificios para ir á tierras extrañas en busca de lo que la nuestra no nos brinda, esforzándonos por llegar á la mayor altura posible; déjenos usted que admirémos en silencio á aquellos españoles que, como usted y todos los que usted enumera en su escrito y otros muchos que omite, trabajan heroicamente en un ambiente impropio para el desenvolvimiento científico; tenga calma y predique la labor constante individual, colectiva, regional ó nacional, que lo mismo importa, para que los de fuera nos acepten como autoridades y no caigamos, como en algunos países acontece, en la pedantería de erigirnos mutuamente en maestros; no se apure porque nuestros discursos lleven el pie de imprenta en Barcelona, pues nadie creerá que Barcelona está en China; y en español, bueno ó malo, están escritas, y jamás sus autores, cuando en tierra extraña se les ha preguntado por su procedencia, han dicho Cataluña, sino España.

Y si esto lo cree usted censurable, si lo considera exclusivista, si ve en ello regionalismo, entonces no titubeamos en enarbolar la bandera que, por creerla buena, defendemos con todas nuestras fuerzas.

Y nos despedimos de usted reiterándole nuestro afecto, pero sintiendo vivamente haya alegado su título de catalán para fustigarnos tan sin razón, no vaya alguien á creer que las condiciones étnicas de nuestra región engendran cierto modo de ser, del cual usted no se hubiese desprendido todavía, á pesar de ser tan larga, cuanto es para nosotros sensible separación, por no tener á nuestro lado persona de su grandísimo valer.

SALVADOR CARDENAL.—MIGUEL A. FARGAS.

Barcelona 20 de Diciembre de 1894.

El Dr. Ribera renuncia á toda contestación, entregando al fallo del público médico su artículo bibliográfico y la carta de los doctores Cardenal y Fargas.
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Llegado el día sexto, ya cerca del séptimo, me decidí á sacar el tubo, que había dudado si quitar antes, atendiendo al tamaño del instrumento introducido. El niño había pasado el día más alegre que los anteriores, se había sentado á la mesa con sus padres, había querido comer de lo que veía, aunque le costaba gran trabajo deglutirlo; las placas diféricas de las fauces habían desaparecido totalmente; pero la respiración, si bien fácil (circunstancia que conviene no olvidar, por lo que después sucedió), era ruidosa, como de estertor traqueal, y la temperatura axilar se elevaba á 38°,7. La extracción del tubo se efectuó pronto y bien; pero en el momento en que éste salió de la laringe, y cuando yo creía que por su rozamiento contra la pared posterior laringea sobrevendrían fuertes golpes de tos, que expulsaran los materiales alojados en la tráquea, observé con disgusto que éstos fueron arrastrados hacia adentro por la corriente del aire inspirado, y en seguida empezó el niño á sufrir el horroroso paroxismo precursor de la asfixia. Yo esperaba que esta disnea desaparecería poco á poco, como he tenido ocasión de observarlo en otros operados, y me puse á reconocer el tubo extraído, que se hallaba completamente obstruido, y un pedazo de falsa membrana macerada, formaba como un gorro ó cápsula en la extremidad inferior del instrumento. Introduje el espigón que sirve de conductor, y salió una masa compacta en forma de cilindro, verdadero molde del volumen del tubo, compuesta por detritus de falsa membrana, por moco semi-coagulado, y probablemente por algo de alimento. Le hice notar todas estas circunstancias á mi inteligente comprofesor, y me pregunté: ¿Desde cuándo esta materia rellena el tubo? No podía decirlo; pero por la consistencia del tapón, que no se rompió al caer al suelo, me atrevo á suponer que el tubo había sido impermeable de veinticuatro á cuarenta y ocho horas.

Mientras me ocupaba en estas inquisiciones, el estado del niño empeoraba con rapidez; yo lo notaba por el ruido que hacía el aire al atravesar la glotis, y mi amigo Reyero me lo advertía, con tranquilidad primero, pero luego me llamó con urgencia, porque el enfermito se ahogaba. Ya estaba yo procurando introducir una seda en el tubo para volver á operar; pero la humedad del instrumento y la de mis manos hacían sumamente difícil el deslizamiento de la fina hebra de seda por el diminuto agujero del tubo. No podía conseguirlo; Reyero, alarmado con razón, porque la cara del niño era de color de violeta, me avisaba el peligro, por lo cual prescindi de la seda, pues no había momento que perder, y poniendo en Dios la confian-
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za, sin seda y sin mordaza procedí al nuevo entubamiento, lográndolo con facilidad al primer intento, y empezando en seguida la respiración artificial, porque la criatura ya no respiraba, toda su piel estaba cubierta de sudor frío y viscoso, y los músculos completamente relajados. Conseguimos en tres ó cuatro minutos de respiración artificial que se restableciera bien la natural, y descansamos todos, que bien lo necesitábamos, el niño quedándose dormido, tras el temporal que había corrido, y nosotros sonriendo, después de haber tenido nuestro espíritu en un grado de tensión indescriptible, y exclamando por todo consuelo: percances del oficio.

Atribuimos lo acontecido á la aglomeración sobre el espolón de la tráquea de restos de falsas membranas y de una gran cantidad de moco-pus semi-concreto, y resolvimos dejar el tubo en la laringe durante otros dos días, continuando la misma medicación, pero suspendiendo los toques con la disolución del fenol absoluto, supuesto que las placas diftéricas habían desaparecido.

Treinta y ocho horas pasaron sin accidente alguno; la temperatura fue la normal desde el siguiente día, lo mismo por la mañana que por la tarde, el niño tenía ganas de comer, pero la deglución siempre era dolorosa; la respiración se efectuaba sin ruido, y de repente, en un acceso de tos, salió el tubo. Llamaronme, y acudí con el apresuramiento que era natural, después de lo sucedido dos días antes, y cuando llegué á la casa, que dista mucho de la mía, tuve el consuelo de encontrar al niño respirando, aunque con gran fatiga. Me llamó la atención tanto la expulsión del tubo, cuando era mucho mayor de lo que correspondía á la edad de la criatura, cuanto la disnea, que reapareció en seguida, y fue creciendo hasta llegar á un verdadero estado asfítico, á pesar de estar limpio el lumen del instrumento y de no escuchar estertor traqueal alguno, pero sí el silbido que hacía el aire al atravesar la glotis, tanto en la inspiración como en la espiración. Entubé por tercera ó cuarta vez, y todo quedó como si nada hubiera sucedido; pero me disgusté mucho, porque supuse que se trataba de una parálisis post-diftérica de los crico-arite-noideos posteriores, y así se lo manifesté al Dr. Reyero, quien convino conmigo en el diagnóstico y también en el pronóstico, pues salimos de la casa tristes por haberse presentado la parálisis en unos músculos tan pequeños y en donde quizá no se haya fijado hasta ahora. Pensando en lo rebeldes y largas que son las parálisis post-diftéricas, no nos atrevíamos á predecir el tiempo que sería necesario mantener el tubo en la laringe y los inconvenientes que se
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presentarian á la faradización de los dilatadores de la glotis. Sin embargo, como aquel día la aparición de la disnea no había sido tan pronta y tan grande como dos días antes, me quise hacer la ilusión de que el tubo, estimulando la parte, llegase á determinar la contracción de los postici. Estos pensamientos no impidieron que nos citáramos dos días después, para extraer el tubo, si no lo echaba antes, y decidiendo llevar uno de los cortos y de gran diámetro para sustituir al empleado, en caso de que fuera preciso.

En estos dos días nada ocurrió digno de mención, y á disgusto de los padres extraje el tubo, y se repitió la escena del último día. Coloque entonces el tubo tercero de los cortos, y dejé al niño bien.

Transcurrieron tranquilos otros dos días; el único fenómeno desagradable era la odinofagia, sostenida, en mi concepto, por la larga permanencia del tubo en la laringe, y ved aquí por qué era tan grande mi deseo de quitar el instrumento. Lo extraje en la esperanza de concluir aquella tarde mi misión; pero si hubo un momento en que parecía que la respiración se efectuaba con libertad, pasado éste, el horrible silbido respiratorio volvió á herir nuestros oídos. Con disgusto lo escuchaba, pero me resistía á volver á operar. Reyero me miraba y me dijo: «no quiero que el niño se quede así; tengo muchísimo trabajo y no puedo perder el tiempo; ruego á Vd. que vuelva á introducir el tubo». Tenía razón, y obedecí. El niño se resistía á todas nuestras maniobras; así era que en cuanto veía la mordaza, apretaba los dientes y no había fuerza humana que le separara las quijadas; nosotros nos fatigábamos y le molestábamos cada vez que se le aplicaba la mordaza. En esta ocasión fue la maniobra algo más pesada que las anteriores, y se desprendió un diente, no bastaba meter el mango de una cuchara de plata por el espacio en que no había muelas, ya sabía el pequeño sacudir la cabeza en el momento de la náusea; así, á pesar de nuestros esfuerzos para sujetarle, si conseguí adoptar la mordaza, lo hice de una manera imperfecta. Así operé, pero al apoyar el dedo índice sobre la cabeza del tubo para retirar el introductor, noté que aquél descendía por la laringe, hasta donde la punta de mi dedo no alcanzaba. Me quedé suspenso. ¿Qué había sucedido? ¿A donde había bajado el tubo, aquel tubo cuyo diámetro era triple del que correspondía á la edad del niño? ¿A la porción subglótica? ¿A la tráquea? Imposible: el tubo más pequeño colocado por Brothers en la laringe del cadáver de un niño de cinco años, no se pudo hacer bajar á la tráquea tirando con fuerza de su extremidad inferior, menos podía descender éste tan
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grueso por una laringe tan pequeña, y con un esfuerzo tan ligero. Quité el hilo guiado por este razonamiento. Sin embargo, las personas nerviosas, como yo, no pueden quedar bajo el influjo de la imaginación sin sufrir espantosamente, por lo que me decidí á sacar el tubo. Metí el extractor, y llevándolo bien abajo, conseguí cojer el tubo y sacarlo. Nada había que temer, pero era preciso volver á empezar, y como el niño estaba con la boca abierta, y recordando lo que algunos días antes había hecho en circunstancias bien apuradas, quise repetir la suerte, esto es, quise introducir el tubo sin ponerle la hebra de seda; pero como éste era ancho y corto, se desprendió del introductor, y antes que yo pudiera cojerlo, el instrumento descendía á lo largo del esófago y penetraba en el estómago. Semejante contrariedad me causó mucha pena, aunque yo ya sabía que el tubo más ó menos pronto saldría por el ano; y en el mismo instante cogí otro tubo de los anchos y cortos, le puse la hebra de seda y lo coloqué en la laringe. El tubo era todavía mayor que el que se había deslizado por el esófago, y, sin embargo, lo sentí correr bajo mi dedo índice, como había sentido descender el otro; pero ya no me apuré, porque sabía que estaba encima de las cuerdas vocales; con todo no acertaba á explicarme lo que sucedía, pues la parálisis de los abductores no era suficiente para dar razón del inusitado fenómeno. Esto sucedía el día 23 de Febrero del pasado año, y convinimos Reyero y yo en que los padres llevarían al enfermito á mi casa el dia 26 para empezar la aplicación de la electricidad á los músculos paralizados.

Por mi desgracia, amanecí el 25 con una agudísima neuralgia superciliar, que me obligó á permanecer en cama. En la noche de este día el niño arrojó aquel último tubo, tan extraordinariamente grande para su edad, y el padre me llamó para que fuera á socorrer á su hijo que se ahogaba. Como yo no podía moverme de la cama, supliqué á mi querido discípulo y experto laringologista Sr. Gallego para que fuera á hacer por el niño lo que creyera necesario.

Mi amigo acudió en seguida, encontró al niño asfixiándose, e introdujo el tubo que había sido expulsado dos horas antes. Al meterlo notó lo mismo que yo había notado ya, es decir, que el tubo, bajo la presión del dedo, se deslizaba por la laringe hasta un punto á donde no podía alcanzarse con el dedo índice. Esto le sorprendió como á mí me había sorprendido, pero no tuvo tiempo de preocuparse, porque apenas sacó el hilo, un golpe de tos arrojó el tubo fuera de la laringe. Esta escena se repitió seis veces, á la tercera, tras la salida
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del tubo hubo un momento de asfixia inminente, que otro golpe de los concluyó, apareciendo entre los dientes en medio de mucosidades espesas y sanguinolentas un cuerpo blanquecino, que Gallegos se apresuró á coger, creyendo que era un diente, como el anteriormente desprendido. Cuando lo tuvo en la mano vió que no era diente, sino una substancia blanca opalina, de unos dos milímetros de espesor por diecisiete de longitud y nueve de anchura, de forma irregular, cóncava por una de sus caras, convexa por la otra, con dos bordes lisos y redondeados, uno superior y otro inferior, y con dos extremidades dentadas. Se puso á considerar lo que sería aquello; le pareció que se trataba de un pedazo de epiglotis, pero reconocida ésta con el dedo, cuando de nuevo hizo el entubamiento, observó que aquel opérculo estaba intacto. Pensó entonces si se trataría de alguna sustancia arrojada por el estómago, pero entre los alimentos que el niño había ingerido, no había uno que pudiera contener un pedazo de aquella clase y forma. Creyendo que se trataba de un cartílago, lo envolvió cuidadosamente en un papel, y siguió pres- tando sus cuidados al enfermo. Cansado y aburrido porque el tubo salía con la tos que provocaba la extracción de la hebra de seda, se decidió á dejar ésta, encargando á la madre que pasara toda la noche sin soltar la hebra, para que el niño no la cogiera con sus manos y extrajera el tubo.

A la mañana siguiente fue Gallegos á ver al paciente, y pudo retirar la seda, sin que el tubo fuera expelido, y fue á referirme todo lo pasado, y á entregarme el tubo que había caído en el estómago, y que antes de las veinticuatro horas había salido por el ano. También me entregó el cuerpo extraño recogido entre los dientes la noche anterior. Yo continuaba en cama sufriendo con la neuralgia; oí la relación de mi amigo, cogí lo que me entregaba, y lo miré con cuidado. Estaba ya seco, era transparente y duro, enrollado sobre una de sus caras, tenía todo el aspecto de una gruesa escama psoriásica.

—No sé lo que es esto, le dije.
—Ni yo tampoco lo sé, me replicó; pero creo que es un pedazo de cartílago.
—No lo parece, repuse; mas bien se asemeja á una falsa membrana desecada, ó á un pedazo de una cuerda vocal desprendida y también desecada.
—Usted no lo ha visto cuando estaba fresco; entonces se parecía mucho á un cartílago necrosado, y por su anchura creí se trataba
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

GOBIERNO NERVIOSO DE LA NUTRICION

LECCIÓN DADA EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID
POR EL DOCTOR
DON JOSÉ GÓMEZ OCAÑA
Catedrático de Fisiología en la referida Facultad.

I. Antecedentes clínicos y experimentales.—Análisis de la influencia de los nervios sobre la nutrición.—Nervios vaso-constrictores y vaso-dilatadores.—Nervios caloríficos y frigoríficos.—Nervios sensitivos y motores.—Nervios inhibitorios.—Nervios tróficos.
II. Mecanismo de la nutrición en los seres anervinos.—Idem en los animales nervinos.—Conclusiones.

I

Antecedentes.—La Clínica, con sus perdurables y crueldes enseñanzas, ha mostrado á médicos y legos cuánto trascienden todas las enfermedades en el sistema nervioso y á la recíproca, la inmensa influencia que este sistema mantiene sobre la nutrición. Apenas hay quien por propia y dolorosa experiencia ó en cabeza ajena, no haya aprendido cómo se trastornan las funciones nutritivas, cuando las pasiones, los disgustos, los sufrimientos morales, las preocupaciones, las fatigas intelectuales, los dolores, las neurosis, las vesanias ó las parálisis, rompen el equilibrio de la inervación.

La Patología muestra que no hay enfermedad sin alteración del sistema nervioso ni que deje de perturbar profunda ó somera, oculta ó aparentemente la nutrición. Pero esta perturbación trófica, se traduce unas veces por mala evolución, otras por defecto ó exceso en los ingresos, y otras por gastos dispendiosos; jamás—y en esto
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

NOTAS CLÍNICAS
POR EL
DR. D. ARSENIO MARÍN PERUJO
Profesor libre de enfermedades del estómago, Médico-Director de los baños de Lanjarón.

EL CÓLICO HEPÁTICO SIN SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS

No son algunos, sino muchísimos los casos de cólico hepático en que no se presenta ictericia; pero es en un período ó fase determinada de la enfermedad; si nos referimos á la duración total del padecimiento, con todos ó con la mayor parte de los ataques, es cosa excepcional que no se presente el color ictérico ó el sub-ictérico, tan insinuante siempre, y que satisface tanto al clínico cuando ha habido dudas y vaguedades para el diagnóstico. Es decir, que puede haber un larguísmo periodo en el que el cólico hepático se presente sin ictericia y aun sin otros síntomas precisos.

Es la historia no poco frecuente de muchos enfermos que, en sus primeros meses, y hasta en sus primeros años de enfermedad de cólico hepático, son clasificados como dispépticos, reumáticos, nerviosos, etc.

Tengo en mis estadísticas muchos casos de estos. Referiré sólo dos que trato en la actualidad. El asunto no puede ser más importante. Un dispéptico flatulento, un neuropático, reclamarán quizá un tratamiento completamente distinto del que está indicado para un litiásico. El acierto, pues, significa todavía más en lo humano que en lo profesional.

D. L. V., recomendado por un ilustrado compañero, el Sr. Vega Rey, y visitado en diferentes épocas por otros distinguidos profesores, es un señor como de cuarenta y cuatro años, de buena constitución, con muy leves antecedentes neuro-artríticos. Hace diez años, dice, padece del estómago. Todo se reduce á molestias que siente en la región estomacal á unas ú otras horas, y sobre todo, á dolores ya grandes, á modo de crisis, que le acometen periódicamente. Los demás síntomas son casi negativos; ni vómitos, ni inapetencia, ni relación precisa de
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las molestias con la digestión. Sólo se presenta dolor bastantes días; y de cuando en cuando, el dolor muy grande, la gran crisis, todo circunscrito á la región del estómago. No hay zona dolorosa en la región hepática, ni en el omoplato correspondiente; no se aprecia infarto del hígado, ni tumefacción de la vejiga de la hiel; nunca hubo ictericia. Una ó dos veces se apreció un pequeño vómito muy ligeramente bilioso; parece hay necesidad de purgante á cada paso.

A los dos últimos síntomas concedo yo mucha importancia, cuando se aparta de ellos la vaguedad de lo vulgar y corriente. Un hígado que en sus vías biliares deja algo que desear en el concepto que expreso, malo ha de ser que, alguna vez, no expulse por vómito bilis, supongamos que en pequeña cantidad, y precedida ó no de grandes cantidades de líquidos glerosos ó espumosos. Y examinado bien el caso, también será circunstancia extraordinaria que el enfermo no diga que con tal ó cual purgante está mucho mejor.

Cuando faltan los grandes síntomas, los hechos pequeños, unidos á un cálculo clínico que se hace de diagnóstico por exclusión, pueden inspirarnos bastante bien.

Estas ideas asomaban á mi imaginación al ver á este enfermo tranquilo, refiriéndome que aspiraba á verse libre de cierta molestia que casi todos los días experimentaba en la región del estómago, y que algunas veces se hubo exacerbado de un modo extraordinario.

En suma; yo estaba de observación, y el término gastralgia lo encontraba bien como provisional y poco comprometido; pero de ninguna significación clínica.

Pude apreciar pronto el dolor grande, sin fiebre ni escalofríos, sin cambio sub-ictérico, sin vómitos, sin precisión topográfica en la región del hígado; el dolor partía de la misma región epigástrica y se irradiaba terriblemente, no al hombro ni á la región derecha, sino al vientre, á la región renal, etc.

No hubo, pues, motivo serio para el diagnóstico de cólico hepático, y más atendiendo á que algunos profesores no se habían acordado para nada de él; pero lo que he referido anteriormente, y el ser rarísimas estas crisis cuando no se trata de histerismos ó de reflejos uterinos, me indujeron á admitir en principio los cálculos biliares.

No era muy buena la disposición de la familia para admitir tal diagnóstico, pero se hizo bien pronto el análisis de las materias fécales, y aparecieron tres calculitos, y más adelante otros, presentándose ictericia por primera vez después de diez años de estos acce-
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sos. Es decir, que las pruebas no pudieron ser más oportunamente felices.

Este enfermo sigue ahora el plan adecuado, y renuncia gustoso á ciertos hábitos antiguos incompatibles con la curación.

Veo de cuando en cuando á otro enfermo, artrítico, con gran dispepsia flatulenta, y que padece en estos últimos meses crisis gastrál-gicas continuas. Hasta ahora no se ha hablado sino de artritisimo como causa, y de flatulencia como síntoma. No se han encontrado cálculos hepáticos; pero estoy tan aferrado á la idea de litiasis biliar en este individuo, que casi todos los detalles de examen tienden á este objeto, creyendo firmemente que aparecerán los cálculos en una ó en otra exploración, si ésta es perseverante y discreta.

No me avengo con la creencia de que estas crisis repetidas sean expresión de la flatulencia, del artritisimo considerado en general, y creo que este artrítico es litiásico, y que sus crisis dolorosas son cólicos hepáticos que no lo parecen. Un día cualquiera aparecerá la gran ictericia como en el enfermo indicado anteriormente (1).

Por lo demás, á poco que se estudie la anatomía y la fisiología de los conductos hepático, cístico y colédoco, se comprenderá las variantes que pueden ocurrir respecto á la ictericia.

LA ÚLCERA DEL DUODENO

Si el carácter distintivo de la úlcera duodenal es la melena sin hematemesis, este carácter distintivo puede conducir á error.

Ocurre no pocas veces que un enfermo de úlcera del estómago no presenta hematemesis, sino solo melena.

Por otra parte, el principio insidioso que se asigna á la úlcera duodenal, así como la precisión topográfica del dolor en el lado derecho, no son detalles tan significativos como pudiera parecer á primera vista.

El primero no tiene importancia alguna; el segundo puede tenerla en el criterio de conjunto clínico, sumado á otros síntomas.

No niego que la aparición del dolor, allá á las dos y aun tres horas después de la comida, corresponde muchísimo más á la lesión intestinal que á la lesión gástrica, según se viene repitiendo en todas partes; pero tampoco es este un síntoma suficientemente preciso la mayor parte de las veces.

En cambio, juzgo de la mayor importancia el síntoma ictericia.

(1) Al corregir estas pruebas, ó sea algunos días después de escrita esta nota, han aparecido los cálculos hepáticos.