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una diarrea coleriforme, producida quizá por auto-intoxicación. En la autopsia no se encontró peritonitis ni que se hubiesen aflojado las suturas.

No conviene ni insistir demasiado en el amasamiento, ni retardar mucho la operación. — R. DEL VALLE.

(Continuará).

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesiones del 24 y 31 de Octubre de 1894.

Resección del estómago y gastro-enterostomía.—El Dr. Rosenheim: Es muy importante saber cómo quedan las funciones del estómago después de las operaciones practicadas en esta víscera. Respecto á la resección del estómago, ya demostré hace años que, cuando se reseca el piloro en un estómago muy dilatado, se restablece por completo su función motora. Pero esto último es imposible conseguirlo después de la gastro-enterostomía, aunque desaparezcan las demás molestias y el paciente se reponga.

La enferma de cincuenta y tres años que aquí presento, padecía desde Octubre de 1893 de vómitos y estaba muy demacrada. En Febrero del año actual se comprobó la existencia de un tumor pilórico, enorme gastro-ectasia, y trastorno en las funciones motoras; había muy corta proporción de ácido clorhídrico. Se diagnosticó un cáncer del piloro, y se hizo la gastro-enterostomía, porque la paciente se resistió demasiado tiempo á la operación radical. Después empeoraron las cualidades del jugo gástrico y en cambio mejoró la función motora del estómago. El tumor no ha seguido creciendo, sin duda porque ya no actúa sobre él la irritación mecánica y química del contenido estomacal.

El segundo enfermo se presentó hace cuatro meses, en un estado desesperado, en la policlínica universitaria; gastro-ectasia considerable, ligera resistencia del estómago, fermentación típica en tres capas, además había existido hematemesis. Se trataba, sin duda alguna, de una úlcera que estrechaba el piloro. Existía una enorme secreción del jugo gástrico. El enfermo fue operado por E. Hahn. En este caso es completa la restitutio ad integrum; la función motora es normal, ha desaparecido por completo la gastrorrea y el estómago está libre de jugos cuando se halla en ayunas.

Aneurisma de la subclavía y de la carótida con parálisis del nervio recurrente.—El Dr. Edm. Meyer: En el enfermo que aquí presento, se observa desde hace seis semanas ronquera, algo de tos y dolores en el hombro derecho. En la mitad derecha de la faringe se observan unas pulsaciones muy acentuadas que se comunican á toda la laringe. La cuerda vocal derecha está en posición cadavérica y la izquierda normal. Todo el lado derecho del cuello está muy abombado y es asiento de pulsaciones enérgicas. A la palpación se nota que está dilatada la carótida y ensanchada á manera de saco. Hay macicez y soplo sistólico en la fosa supra-clavicular. El pulso es más fuerte en la arteria radial derecha que en la izquierda. La arteria temporal derecha está muy tortuosa.
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Todos estos hechos no son suficientes para abandonar la dilatación uterina, pero sí para prevérsese en lo posible de sus peligros.

La laminaria es mucho más peligrosa; es muy difícil de obtenerla aséptica, y lesiona la mucosa con mucha mayor facilidad que la gasa.

El tratamiento uterino más importante y peligroso á la vez, es el empleo de la cucharilla; pero se abusa de ella. Yo sólo conozco dos indicaciones de su empleo: una diagnóstica y otra terapéutica.

La cucharilla sólo se debe emplear con fin diagnóstico, cuando se sospeche que haya una proliferación de la mucosa uterina. Pero la endometritis hiperplástica se diagnostica, en muchos casos, antes de la operación por la manera de presentarse las hemorragias, que se caracterizan más por su duración que por su intensidad de momento. No es exacto que la secreción cese después de la hemorragia. Otro carácter es la suculencia del hocico de tenca, que recuerda el estado de preñez, pero que no se observa en los casos ligeros. En los casos de simple catarro del cuerpo del útero, no hay nada que raspar con la cucharilla, al revés de lo que sucede en la endometritis hiperplástica. Tampoco hay nada que raspar en el catarro del cuello uterino, aunque proponga Säenger esta operación en dicha enfermedad. En las afeciones malignas del útero, lo que procede es la extirpación de éste, no el empleo de la cucharilla.

Con la cucharilla, se puede además perforar la matriz, sobre todo en el puerperio, época en que el tejido muscular de la misma se halla en degeneración grasienta. Lo mismo sucede con la sonda; así que ya se conocen varios casos de esta clase de accidentes. Ciento que la simple perforación del útero con la sonda ó la cucharilla no acarrea consecuencias graves, y que con someter la paciente al uso de los opiados tres ó cuatro días, se conjura el percance, pero el peligro está en no conocerle y continuar maniobrando dentro de la cavidad abdominal. En este caso, la terminación mortal es lo más común.

Para evitar estos peligros, debe emplearse un instrumento que no sea de acero, á fin de que se pueda doblar de distinta manera, según se quiera raspar la pared anterior ó la posterior del útero. Es indiferente coger con las pinzas el hocico de tenca; yo no suelo hacerlo, y creo que esto es lo más seguro para el práctico poco ejercitado en esta operación. Sólo en los casos de anteflexión muy acentuada, es inexcusable el sujetar el cuello uterino. Sólo debe emplearse un espéculum acanalado, pero todavía se maneja uno mejor sin ninguno. La práctica es la mejor guía para hacer bien esta operación, que debe realizarse sondando y rasando al mismo tiempo.

El buen manejo de la cucharilla no está al alcance de todo el mundo, é insisto en que si no puede calificarse de torpeza toda perforación del útero, lo es el no advertirla y continuar manejando el instrumento dentro de la cavidad abdominal. — R. DEL VALLE.
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PERIÓDICOS

Tratamiento de la difteria con el percloruro de hierro. — El Dr. Zinnis, catedrático de Pediatría de la Universidad de Atenas, quien, según hizo constar en 1890 en la Revista italiana Archivio di Pediatria, emplea exclusivamente desde 1879 el cloruro férrico (en disolución acuosa al 1 por 100 cada hora de día y cada dos horas de noche) contra la difteria, publica ahora una estadística de 712 casos tratados según su método por él mismo y dieciocho compañeros de Atenas y Pireo; de estos 712 casos, murieron 72, á saber: 34 por laringitis (asfixia), 32 por intoxicación general y 6 por parálisis. Otros seis compañeros le han contestado por escrito que no tenían apuntes de sus casos, pero que habían empleado siempre el percloruro de hierro con buen éxito. Esta mortalidad de 10 por 100 disminuiría ciertamente mucho, si las madres quisieran acostumbrarse á llamar al médico así que notaran los primeros indicios de la enfermedad.

Mientras no se tenga á mano el suero antidifterico de Behring ó Roux, conviene, pues, recurrir al percloruro de hierro en aplicación frecuentísima.

(Galinos). — G. Sentiñón.

El guayacol como antipirético. — De una serie de casos en que lo han empleado, deducen los Dres. Friendenwald y Hagden, las siguientes conclusiones:

1.ª El guayacol ejerce una acción antipirética enérgica, que da lugar, en un período de una á cuatro horas, á un descenso en la temperatura de 1 á 4º.
2.ª Esta reducción de la temperatura, ya acompañada constantemente de una diaforesis abundante, á la que no siempre se asocia una sensación de escalofrío. 3.ª Con mucha frecuencia produce gran extenuación. 4.ª Sus efectos pueden obtenerse con dosis relativamente pequeñas — de 30 á 50 gotas — y, por tanto, debe tenerse gran cuidado al emplear este medicamento, que sólo debe aplicarse una ó dos veces al día, y cuya dosis inicial no es conveniente exceda de 30 gotas. 5.ª La acción ejercida por el guayacol, si bien más poderosa, es la misma que la que se obtiene de los otros antipiréticos del grupo de los coaltar, y que, por consiguiente, deben observarse idénticas precauciones que cuando se propinan estos últimos medicamentos. 6.ª La principal indicación para su uso se presenta en las enfermedades acompañadas de fiebre alta en la que no pueden ordenarse los baños fríos. Es pues, muy útil en la fiebre tifoidea, así como en las demás enfermedades que van acompañadas de fiebre muy intensa y en las que la irritabilidad del estómago impide se propinen los otros antipiréticos.

(Gaceta Médico-Farmacéutica, de Nueva-York). — Julio Ulecia.
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mo. En ambas fosas supra-claviculares y en los puntos de inserción de la porción esternal del músculo esterno-cleido-mastoideo de los dos lados, se han desarrollado varias nudosidades rojas iguales á las ya descritas.

Estas lesiones son las que se han observado en una zona más inferior en relación á las primitivas y las que han servido de límite.

El resto de las lesiones, en situación parecida á la de la observación anterior.

22 de Mayo de 1894: El enfermo ha muerto en estado de consunción, con fiebre y síntomas de hipostasis pulmonar. No aparecieron nuevas lesiones ni las existentes se modificaron en nada, según datos recogidos de la familia.

Durante todo el tiempo de su enfermedad, el tratamiento se limitó á limpiar las ulceraciones con agua fenicada y aplicar vaselina boratada. En esta terapéutica, que dió el mismo resultado que hubiera dado otra cualquiera, no intervinimos personalmente.

Aunque los hechos y observaciones expuestas no constituyen una completa historia clínica de la enfermedad observada, son, sin embargo, suficientes para formular un diagnóstico, previa comparación con las lesiones ó estados morbosos que pueden presentar síntomas semejantes.

Los caracteres salientes en nuestro enfermo, fueron: la rapidez de la marcha, la aparición brusca y sin prodromos de la enfermedad, el carácter neoplásico de ésta, la reabsorción de algunas de las neoplasias, el picor intenso, el polimorfismo de las lesiones cutáneas, la circunscripción de éstas á la cara y cuello, la eczematización de algunas lesiones y la muerte por consunción é infección.

Poquísimas son las enfermedades que pueden presentar como síntomas de su evolución un desarrollo neoplásico agudo en el tejido dérmico ó hipodérmico, reabsorción también aguda de las infiltraciones neoplásicas, y picor tan intenso que adquiera lugar preeminente entre todos los demás síntomas.

Desde luego, podemos excluir la lepra, la tuberculosis cutánea en sus diferentes formas y las neoplasias sifilíticas.

Aun prescindiendo de la marcha evolutiva especial de la lepra y de la sífilis, en las manifestaciones neoplásicas de estas dos enfermedades crónicas, no encontramos los caracteres apreciados en nuestra observación. Tanto en la sífilis como en la lepra, se producen á veces, de un modo bastante rápido, infiltraciones neoplásicas, pero, en la lepra, tarde ó temprano se observan fenómenos de
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anestesia ó hiperestesia, que en nuestro caso han faltado por completo. Por otra parte, la reabsorción posible de las infiltraciones leprosas es mucho más lenta; el tamaño de las mismas no llega nunca á igualar al de la tumoración por nosotros descrita en el lado izquierdo de la cara ni á presentar el aspecto pédulo, de higo, que tuvo la neoplasia del lado derecho. Y no tenemos necesidad de añadir el color de las leprides, las pigmentaciones consecutivas á su existencia ni el aspecto completamente característico que dan á la fisonomía de los enfermos de lepra tuberculosa, única forma con la que (por lo neoplásica) pudiera ser confundido nuestro enfermo. Si existe, por excepción, picor en la lepra, jamás es síntoma culminante ni persistente.

En lo que con la sifilis se relaciona, es también aplicable, y con un grande valor diagnóstico, la falta de picor en las manifestaciones neoplásicas de la misma, de tipo tuberculoso y gomoso, únicas con las que se podrían comparar las demás de nuestro caso. Si cuando los tubérculos sifílticos se descaman pican algo, es de un modo tan insignificante y tan secundario, que no quita esto nada de su valor á la afirmación hecha. Pueden formarse las neoplasias específicas con bastante rapidez y ser vegetantes, pero nunca, ni en las formas tuberculosas, ulceradas ó no, ni en las gomosas, se observa una desaparición por absorción rápida, sino á condición de ser tratadas específicamente.

Basta con esto, y sin tener en cuenta toda la inmensidad de caracteres diferenciales que podríamos hallar en el curso, en el aspecto de las lesiones antes y después de ulceradas, en los antecedentes, etc., para poder excluir la sifilis como causa de las manifestaciones cutáneas del sujeto cuya historia referimos.

De la tuberculosis cutánea en sus formas luposa y gomosa, es suficiente recordar la marcha y desarrollo esencialmente crónico de la primera, su tipo ulceroso y las cicatrices atróficas que señalan su curación espontánea.

Las manifestaciones agudas, raras en verdad, de la tuberculosis luposa cutánea no son tumorales, y cuando existen se acompañan de un estado agudo grave, y los enfermos mueren por tuberculosis generalizada.

Las formas gomosas pueden tener un curso más rápido, pero sólo con recordar el aspecto de abceso que adquieren antes de abrirse, la ulceración característica que les es propia y su falla absoluta de pediculación y de picor, es más que suficiente para no identificar cosas
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tan distintas como las lesiones gomosas tuberculosas dérmicas ó hipodérmicas con las vistas en nuestra observación.

Consideraciones parecidas á estas últimas, pueden bastar para diferenciar las lesiones de la actinomicosis.

No hay necesidad de insistir más en hacer otros diagnósticos diferenciales, que resultarían impertinentes por lo desemejantes, y aun los discutidos lo han sido en consideración á los lectores no versados en las cuestiones dermatológicas.

La totalidad de los caracteres de la enfermedad descrita, se encuentran en ciertos casos atípicos de micosis fungoide, que han sido descritos por Vidal y Brocq y Kaposi.

Sabido es que los casos típicos de micosis fungoide tienen un primer período eczematiforme de lesiones superficiales, acompañadas, generalmente, de un gran prurito que dura mucho tiempo, desde unos cuantos meses hasta ocho y diez años. Posteriormente, se infiltra la piel, se espesa, toma aspecto liquenoide, y bien en el centro ó en los bordes de estas placas de infiltraciones, se desarrollan nudosidades neoplásicas, que crecen formando tumores, sesiles ó pediculizados. Otras veces, sobre todo la superficial de las placas, se desarrolla un estado fungoso vegetante papilomatoso. Todas las lesiones son susceptibles de desaparecer por absorción, de ulcerarse y cicatrizar, dejando pigmentaciones. La enfermedad se generaliza, y pueden contarse los tumores por docenas.

Estos caracteres fundamentales del micosis fungoide típico, cuya descripción no es pertinente aquí, y puede ser leída en cualquier obra de dermatología, se alteran en algunas ocasiones, engendrando tipos clínicos que difieren del precedente, en la falta de período eczematoso y liquenoide, pre-micósico, en su falta de generalización y en la más corta duración de la enfermedad, no obstante, su más reducida extensión. En estos casos, las lesiones eritematosas, á menudo hemorrágicas, las infiltraciones neoplásicas difusas y en sábana de la piel y los tumores micósicos, se desarrollan coetáneamente. Dentro de estos tipos anormales, existen otros excepcionalmente raros, en los que los tumores micósicos se desarrollan bruscamente en piel sana aparentemente, y sin que los enfermos hayan tenido antes lesiones en ninguna otra parte.

Todas estas formas, no siempre se observan puras en la clínica, y los tipos mixtos, sobre todo en las variedades anormales, se encuentran con relativa frecuencia.

Recordados los caracteres de los distintos tipos de micosis, po-
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demos clasificar el caso observado por nosotros en los atípicos.

La falta de período pre-micósico, su circunscripción, el desarrollo al mismo tiempo de las lesiones de infiltración liquenoide, de los nódulos tuberculosos y de los tumores hipodérmicos, autorizan para hacerlo así.

Y debe además ser considerado como de evolución mixta, porque si bien por los dos tumores desarrollados en las partes de la cara, sin alteración ninguna previa de la piel, corresponde al micosis d'emblée, la existencia de las placas ecematizadas de las mejillas y las nudosidades tuberculosas de la frente y cuello precedidas, si- quiera sea muy fugazmente, de una mancha eritematosa, modifican este tipo, constituyendo uno en el que se encuentran los caracteres del micosis d'emblée y los de los micosis localizados de curso rápido, sin período pre-micósico, pero con lesiones de infiltración eritema- tosa, que preceden inmediatamente á los tumores.

Clasificado el caso, debemos hacer un último diagnóstico diferen- cial con algunas formas de sarcomatosis de la piel, que pueden ser confundidas con el micosis, por presentar tumores muy parecidos y existir la posibilidad de reabsorción de los tumores y de cicatrización de las ulceraciones engendradas por la destrucción de los mis- mos. Se han descrito estas formas por Perrin con el nombre de sar- comatosis generalizada primitiva pseudo-micósica de la piel y por Funk con el de sarcoma gomoso múltiple idiopático de la piel. Fordice las denomina sarcomas generalizados de la piel, semejantes al micosis fungoide.

Los tumores que se observan en estas variedades de sarcomas es- tán constituidos por nudosidades rojas, que por su agrupación pue- den constituir masas grandes, que se ulceran en forma crateriforme, cicatrizando algunas veces. Otras tumoraciones se reabsorben. Pa- récense, pues, al micosis d'emblée, pero por lo común, se genera- lizan, lo cual no ha sucedido en nuestro enfermo, y, por otra parte, no presentan las infiltraciones en sábanas liquenoideas, atrozmente pruriginosas, observadas en el caso que describimos y que tan ca- racterísticas son del micosis.

No hemos podido hacer un diagnóstico anatómico de las lesiones de este caso, por no haber podido recoger sino un pequeñoísimo tro- zo del nódulo superciliar el primer día que vimos al enfermo, y los cortes que en él se dieron no tienen condiciones para permitir un juicio definitivo.

He rogado al Dr. Philipppson, de Hamburgo, autor de un notable y
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

MEDICINA PRÁCTICA
POR EL
DOCTOR D. JUAN MAMUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa de Madrid

I. Un signo precoz de la tuberculosis pulmonar.—II. Síntomas laríngeos en las lesiones cardíacas.—III. Contagiosidad de la pneumonia.—IV. Hipotermia en la crisis de la pneumonia.—V. Muerte súbita en la convalecencia de la pneumonia infecciosa.—VI. Fiebres tifoideas sin hipertermia.

I

Hace algunos años que en el 70 por 100 de los tuberculosos que se presentan á mi observación, tanto en la práctica hospitalaria como en la privada, he notado un signo, del que voy á dar breve cuenta á los lectores de la REVISTA.

Colocando el estetóspoco en el ángulo externo del triángulo supra-clavicular, se percibe un soplo sistólico fuerte y áspero en la mayor parte de los casos, soplo que es siempre muy apreciable y perceptible.

Llamando mi atención este soplo, pensé las primeras veces que le observaba que el estetóscopo comprimía la arteria subclavía á su salida de los escalenos, pero precisando bien el sitio donde colocaba el pabellón del instrumento, y auscultando con el estetóscopo de tubo de goma, que no comprime en manera alguna las partes subyacentes, pude convencerme de que anatómicamente no podía en modo alguno comprimir la subclavía por encontrarse distancia-do de ella tanto cuanto dista el vértice del ángulo externo del triángulo supra-clavicular, del punto en que la subclavía atraviesa el espacio comprendido entre la clavícula y la primera costilla para tomar el nombre de arteria axilar, y además porque situando el pabe-
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En muchos enfermos de los que padecen esta forma de fiebre tifoidea con síntomas abdominales bien marcados, y síntomas generales bien definidos y precisos, la columna térmica apenas si traspasa los 39° en sus elevaciones máximas, y no cabe pensar, á mi juicio, que sea error de diagnóstico el que informa esta opinión, pues que en estos enfermos á que me refiero, con esta elevación térmica exígua y raquítica, hay meteorismo, dolor y gorgoteo en la fosa iliaca derecha, diarrea, infarto del hígado y del bazo en muchos casos, línea muscular en la mayor parte, cefalalgia, postración, epistaxis ligera en el primer septenario, ataxia en el segundo y el tercero, y oscilaciones térmicas que si no regulares recuerdan los períodos ascendentente estacionario y descendente, correspondientes en un todo á lo que en clínica se ha conocido y se conoce con el nombre de fiebre tifoidea, y aun cuando en ninguno de estos casos se haya hecho la investigación del bacilo de Eberth, basta el conjunto de síntomas clínicos para que no se suponga error en el diagnóstico.

Pero, en verdad, ofrecen estos enfermos otra particularidad muy notable, y es á saber: que, como dice un refrán, «lo que no va en llantos va en suspiros»; es decir, que lo que no va en gravedad y en hipertermia va en duración de enfermedad; pues que no duran los tres septenarios clásicos de la fiebre tifoidea típica, sino que se prolongan cinco, seis y hasta siete septenarios, sin que el tratamiento mejor dirigido (antisepsia intestinal por la vía gástrica y por el recto, laxantes que eliminen los materiales que en el intestino puedan fermentar, tónicos generales del grupo de los quínicos, afusiones frías y baños que fortalezcan los centros nerviosos, alcoholes y alimentos que vigoricen la nutrición) pueda conseguir modificar estas formas atenuadas, sin hipertermia, que no encajan en el marco de la fiebre lenta de los antiguos, y que se prolongan con detrimento de la paciencia del enfermo y de sus allegados, y como una de tantas mortificaciones que el médico tiene que imponerse en el ejercicio de su profesión.