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Observación 40. — Niño de doce años. Diagnóstico: hipertrofia del bazo no leucémica. Esplenectomía el 14 de Noviembre de 1886. El bazo exangüe pesaba 735 gramos. Muerte por síncope á las veinte horas. Autopsia sin lesiones; ni una gota de sangre en la cavidad abdominal. Diagnóstico anatómico: bazo con hiperesplenotrofia.

Observación 41.—Muchacha de dieciséis años. Diagnóstico: quiste dermoideo del ovario derecho. Operación el 20 de Marzo de 1890. Se encontró un tumor rodeado de pliegues peritoneales con grandes vasos, siendo preciso colocar unas 50 ligaduras. Entonces se vió que era el bazo. Muerte el 23. Autopsia: herida reunida; cavidad abdominal limpia; un gran repliegue peritoneal partía de la fosa esplénica á la fosa ilíaca derecha, que es donde se hallaba el tumor. Gran congestión pulmonar y derrame sero-purulento en la pleura. Diagnóstico anatómico: esplenitis intersticial leucocitémica.

Observación 42.—Hombre de cuarenta y seis años. Diagnóstico: hipertrofia enorme del bazo. Esplenectomía el 25 de Septiembre de 1892. Muerte por colapso á las tres horas. Peso del bazo exangüe, 2510 gramos. Diagnóstico anatómico: esplenotrofia.

Puede dudarse si la operada de la observación 41 murió de la operación ó de una pleuro-pneumonía grippal; pero no cabe duda que en las otras dos observaciones la muerte fue debida al acto operatorio.

Las cinco observaciones siguientes se refieren á tifilits y apendicitis: á pesar de que los resultados obtenidos con la intervención no han sido uniformes, ni todos satisfactorios, creo que es la laparotomía el tratamiento, si no de elección, de necesidad, y que los diversos resultados obtenidos dependen de la diversidad de casos, pudiéndose explicar casi siempre el mal resultado, no por la laparotomía, sino á pesar de la laparotomía. Sólo en uno de los casos desgraciados es responsable la intervención quirúrgica, sin que haya podido darme cuenta del por qué del resultado fatal.

Observación 43.—Mujer de cuarenta y un años. Diagnóstico: peritifilitis. Laparotomía lateral el 26 de Enero de 1891. Desagüe. Curación. El 30 de Abril presenta un gran absceso en la fosa lumbar derecha, que fue ampliamente abierto. Curación completa y definitiva el 20 de Junio. En la actualidad hernia ventral. Es la única que he observado hasta ahora en mis laparotomizados.

Observación 44.—Mujer de treinta y dos años. Fistula umbilical estercorácea, consecutiva á apendicitis. Operación el 18 de Enero de
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1893. Refrescamiento de la fistula hasta el espacio prevesical, encontrando varias pepitas de uva y fragmentos de hueso. Laparotomía lateral: no pude extirpar el apéndice; desagüe. Temperatura tarde, 37°,5. Pulso, 80. A las diez de la noche de repente empieza á fumar en pipa y muere en media hora.

Observación 45.— Hombre de cuarenta y tres años. Diagnóstico: peritifilitis. Laparotomía lateral el 18 de Febrero del 93. El ciego sumamente engrosado, sin encontrar colección purulenta. Parece tuberculosis primitiva del ciego. Sutura con desagüe. Al sexto día salida de gran cantidad de pus con excrementos. Queda establecida una fistula cecal. Intento de sutura; al poner al descubierto el ciego, no queda duda de la naturaleza tuberculosa de la lesión. Muerte por agotamiento.

Observación 46.— Hombre de treinta y cinco años. Diagnóstico: abceso de la fosa iliaca consecutivo á una apendicitis. Laparotomía y desagüe el 11 de Abril. Curación completa y definitiva el 24 de Abril.

Observación 47.— Hombre de treinta y cuatro años. Diagnóstico: apendicitis supurada, que había determinado una peritonitis general supurada. Laparotomía lateral el 23 de Mayo de 1892. En el peritoneo encontramos una cantidad enorme de líquido puriforme y estercoráceo; grandes masas de epíplón gangrenadas fueron excindidas. Desinfección enérgica y desagüe. Los síntomas persistieron, muriendo el enfermo la noche siguiente.

Una de las indicaciones más claras, á mi entender, de la laparotomía es la oclusión intestinal, tan necesaria y tan perfectamente indicada como lo es la quelotomía en la estrangulación de las hernias, y así como en éstas hay que intervenir apenas se vea que la taxis no da resultado, creo que en la oclusión se impone la laparotomía como único recurso tan pronto como se vea que los medios llamados médicos son inútiles. El retardo en intervenir es sin duda la causa de los fracasos de la laparotomía en estos casos, pero no por la laparotomía, sino por la misma razón que la quelotomía es grave cuando la estrangulación data de algún tiempo. Así me explico el mal resultado en los dos casos en que he intervenido.

Observación 48.— Niño de doce años. Fenómenos de oclusión intestinal crónica desde el 17 de Octubre de 1882. El 30 de Noviembre estaba en el período coleriforme; colapso y 35°: tumor alargado con crepitación en la fosa iliaca derecha y extendido al colon. Laparotomía lateral. Incisión amplia del ciego y extracción de 200 gramos de
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huesos de cerezas, guindas, etc., pudiéndose recoger 313 huesos de guindas y cerezas, 1 de albaricoque y muchas pepitas de uva. Dejé un año artificial. Despejóse el niño y al día siguiente nos refirió que las últimas guindas las había comido hacia tres meses.

Cesaron los vómitos, no hubo el menor síntoma peritoneal, pero no se pudo regularizar el calor: bajó el termómetro á 34°,5 y así vivió el 1, el 2 y 3 de Diciembre, muriendo sin más síntomas que la hipotermia.

Observación 49.—Señora de sesenta años. Oclusión intestinal de forma crónica, pero adquiriendo la aguda á primeros de Mayo de 1892. Laparotomía media el 7 de Mayo. Sección de tres bridas epiploicas. Epitelioma enorme de la Siliaca. Formación de un ano ilíaco. Rotura de un asa; intento inútil de sutura por lo friable del intestino, sin poder pensar en la resección por comprender todo el intestino delgado. Sutura de bordes de rotura á bordes de la incisión media. Ni colapso, ni peritonitis y la temperatura normal. Congestión pulmonar intensa y muerte por asfixia á las veinticuatro horas.

No cabe duda que en estos dos casos la intervención fue tardía, aunque la creo del todo justificada.

Para terminar esta rápida exposición de laparotomías, voy á referir dos casos que no se pueden comprender en los grupos antes citados. Se trata en uno de ellos de un tumor enorme del mesenterio formado por un conglomerado de tubérculos, y en el otro á quistes hidatídicos múltiples del abdomen.

Observación 50.—Hombre de sesenta años. Diagnóstico: tumor del mesenterio. Laparotomía el 27 de Septiembre del 92. Tumor del tamaño de una cabeza de feto adherido á la columna vertebral y con prolongaciones hacia la caja torácica; cubierta friable que se rasgó al reconocer sus conexiones; el contenido tenía todos los caracteres de la sustancia caseosa: debía ser tumor de tubérculos. No pude cerrar la abertura y me limité á suturar en parte la herida abdominal. Muerte por colapso á las catorce horas de la intervención.

Observación 51.—Hombre de cuarenta y dos años. Diagnóstico: quistes hidatídicos múltiples. Laparotomía el 5 de Diciembre de 1886. Había millares de quistes cubriendo todos los repliegues peritoneales. Cinco enormes en la región epigástrica, que abiertos y extraídas las vesículas reúnen un común denominador. Incisión del hígado que contenía un quiste inmenso lleno de hidatídes. Extirpación de grandes porciones de epiploón sembrados de quistes.

Muerte por colapso á las doce horas de la intervención.
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CONCLUSIONES

No es posible establecer comparación entre unos y otros casos. De ahí que á nada conduce ver la proporción de la mortalidad dado lo heterogéneo de las observaciones; sin embargo, creo pueden establecerse algunas conclusiones.

1.ª La laparotomía exploradora está perfectamente justificada, porque es inocente, excepto cuando se trata de tumores malignos, sobre todo, del cáncer del hígado, y hay fenómenos generales que indican la gravedad de la afección.

2.ª La simple abertura del peritoneo puede curar una serie de padecimientos intra-abdominales, como son algunas hipertrofias del hígado y bazo, contener la evolución de neoplasmas, calmar los síntomas de más importancia, es decir, que cura ó alivia; nunca en estos casos agrava el padecimiento.

3.ª Cura las lesiones tuberculosas del peritoneo, de los ganglios mesentéricos y aun del intestino; tanto en la forma seca que es la más discutida, como en la ascítica, aunque en algunos casos no puede detener la evolución general de la enfermedad.

4.ª Es el tratamiento de elección de las hernias de la línea blanca y ventrales.

5.ª Es á mi entender el tratamiento más inocente y más seguro de los quistes hidatídicos del hígado y del páncreas, y de los abcesos hepáticos.

6.ª Debe proscribirse la esplenectomía en las esplenomegalías.

7.ª Es el tratamiento racional de la tifilitis y apendicitis y de la oclusión intestinal tan pronto como se reconozca la inutilidad del tratamiento médico; no siendo de valor en contra los resultados adversos, porque estos dependen casi siempre de haber intervenido tarde.

8.ª En la actualidad ha desaparecido todo peligro de muerte por infección después de la laparotomía, y sólo quedan dos accidentes posibles, cuyo estudio debería hacerse de un modo detenido, para ver cómo y de qué manera puedan evitarse: tales son las complicaciones bronco-pulmonares y el colapso, que si bien por fortuna no son frecuentes, matan todavía algunos laparotomizados; la asepsia no puede nada contra los mismos, y es de absoluta necesidad ver cómo se pueden prevenir y cómo se pueden curar cuando se presenten, porque el día en que se resuelvan estos dos problemas, la laparotomía será absolutamente inocente.
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SÍFILIS CEREBRAL

POR EL DOCTOR
D. VICENTE OTS Y ESQUERDO
Neurólogo y Mentalista.

(Conclusión)

Encargados de la asistencia facultativa de este enajenado, procedimos desde el primer día á administrarle cinco gramos diarios de ioduro potásico, que al tercer día elevamos á ocho, una fricción diaria de ocho gramos de pomada mercurial, y un gramo de sulfonal todas las noches, con el objeto de que el sueño fuese algo mayor.

No indicaremos día por día el curso por nosotros observado, porque tal descripción, con ser prolíja y molesta, no había de reportar ninguna utilidad á nuestros lectores; al contrario, seguramente contribuiría á obscurecer nuestro bosquejo clínico; así pues, nos limitaremos á apuntar el estado de M., en los diversos periodos que permaneció sometido al tratamiento antisífilítico.

El 10 de Noviembre comprobamos el siguiente estado: el peso había descendido á 61,50 kilogramos, lo cual no era de extrañar, dado lo altamente debilitante que debía resultar la elevada dosis de iodo-uro y mercurio á que estaba sometido; el dinamómetro de presión, nos dió un aumento de 5 kilos en la mano derecha, ó sean 85, y los mismos 90 en la izquierda; la sensibilidad de contacto apareció un poco más embotada, arrojando dos y medio en el dorso de ambas manos y medio en la palma; el estesiómetro no acusó ningún cambio en la sensibilidad dolórica; la térmica también se mostró normal; el pulso aparecía un poco más lleno y duro y de normal frecuencia; el temblor fibrilar de la lengua cedió bastante, restando únicamente un pequeño movimiento vibrátil, localizado en la punta de la lengua; y las concepciones de grandeza, aunque persistían, habíanse debilitado notablemente, siendo suficiente nuestro mandato, prohibiéndole hablase y se ocupase de tales ideas, para que se pasase de veinte á treinta horas sin ocuparse de sus concepciones delirantes, y llegaba la aminoración del arraigo de sus ideas delirantes hasta el punto de permitir pacientemente el que se discutiesen y rechazasen todos sus proyectos, considerándolos como fantasías y sin oponer la menor réplica á tales contradicciones.

Por este simple bosquejo, puede comprenderse que en los veinte
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días de tratamiento antisifíltico habíase conseguido una mejoría regular, tanto en lo somático, como en lo psíquico.

Precisa á la claridad y exactitud de esta historia clínica el consignar que el tratamiento farmacológico fue constantemente coadyuvado por la medicación moral, factor importantísimo en el tratamiento de las afecciones mentales, y que sagaz y acertadamente manejado por el médico, puede en muchas ocasiones contribuir poderosamente al alivio ó curación de bastante número de dolencias mentales. Prácticamente hemos visto repetidas veces sus indiscutibles utilidades, y por lo mismo no desperdiciamos nunca tan precioso recurso terapéutico.

Nosotros, comprendiendo la inmensa utilidad del tratamiento moral, procuramos aplicarlo en toda ocasión y en todo momento, sin dejar nunca su dirección ó practicaje al enfermero, porque de este modo contamos con una positiva seguridad de que resulte ineficaz.

Quince días después, el 25 de Noviembre, procedimos de nuevo á la exploración minuciosa del estado de las funciones somáticas y psíquicas, obteniendo los resultados siguientes: El peso aumentó á 67 kilos; el dinamómetro nos dió 92 en la mano izquierda y 85 en la derecha; la sensibilidad de contacto fue de uno y medio en el dorso de la mano derecha y normal en su palma y en la mano izquierda; la dolorífica seguía siendo de uno en el dorso de la mano izquierda y normal en su palma y mano derecha; la térmica, normal; el pulso, normalizado; el temblor fibrilar de la lengua, había desaparecido por completo; la digestión y excreciones, se verificaban con perfecto fisiologismo; y las concepciones delirantes se aminoraron tanto, que apenas se ocupaba de ellas durante el día, y es más, algunas de sus concepciones delirantes hubo de desecharlas por completo nuestro enajenado, y cuando en la conversación se le recordaba que anteriormente había defendido tales ideas, replicaba inmediatamente que eso lo decía en la época que estaba loco.

Tan notable mejoría había alcanzado M., que consideramos conveniente suspender por unos días el tratamiento antisifíltico, para continuarlo después. El sulfonal lo habíamos suprimido diez días antes, en vista de que el sueño era de ocho ó nueve horas por término medio.

Hemos de indicar que, temiendo nosotros uno de esos accidentes congestivos cerebrales tan frecuentes en los paralíticos, y mucho más en los de índole sifíltica, por sufrir el órgano del pensamiento la arteritis sifíltica de Heuffner, y previendo que las di-
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gestiones laboriosas son casi la mayoría de veces la fase inicial de la futura fluxión cerebral, habíamos aconsejado á la familia de nuestro enajenado que la comida de la noche fuese ligera, en atención á que la digestión se efectuaba siempre durante el sueño. Esta prescripción nuestra fue cumplida el 29 de Noviembre. Demostró esta noche M., tener un buen apetito, y por no contrariarle sus paresientes, le dejaron hacer una comida abundantísima, y todavía á las tres horas, al tiempo de acostarse, se tomó dos vasos de leche.

El resultado de tal exceso gastronómico, fue una congestión cerebral, iniciada á las dos de la madrugada.

Cuando acudimos al lado del enfermo, nos lo encontramos sumido en profundo sopor; la cara vultuosa; los ojos prominentes y la conjuntiva inyectada; el pulso lleno y algo frecuente, y una resolución muscular completa, sin asomo de contractura ó movimientos convulsivos.

Prescribimos inmediatamente una enérgica revulsión á las extremidades inferiores, intestino delgado y al recto, y ya por la tarde empezó á desaparecer el sopor, dándose al parecer cuenta de lo que le rodeaba, pero quedando con una afasia atáxica ó afemia de Broca.

Al sexto día, habíanse desvanecido casi todas las consecuencias de la fluxión cerebral, quedando únicamente alguna dificultad en la expresión fonética de su pensamiento, por olvido de la mayoría de las palabras usuales.

Desde este momento, reanudamos nuevamente el tratamiento mercurial y iodurado á la misma dosis que le habíamos empleado anteriormente, y pudimos apreciar cómo día por día fue mejorando el estado de nuestro enfermo. La afasia fue desvaneciéndose paulatinamente, permitiéndole cada vez el empleo de mayor número de palabras, y hacia el 10 de Diciembre puede decirse que la pronunciación era normal.

El 14 de este mes, ante la positiva remisión obtenida, hubimos de suspender el tratamiento, y temiendo las fatales consecuencias que suele determinar en esta clase de enfermos el frío intenso que en esta época reinaba en Madrid, nos vimos precisados á aconsejar su traslado al pueblo de su residencia, puerto de mar de Andalucía, donde el clima es templado y apropiado para este género de afec-ciones.

El estado que en este día comprobamos en M., no puede ser más satisfactorio. El peso era de 65 kilos; el dinamómetro nos dió 115 en
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la mano derecha y 100 en la izquierda; la sensibilidad de contacto, dolorífica y térmica, estaban, con poca variación, igual que en nuestra última observación; el temblor fibrilar de la lengua había desaparecido por completo; la expresión fonética, normal, y no quedaba el menor olvido de palabras; cuantas concepciones delirantes había sostenido anteriormente, eran rechazadas espontáneamente, y hasta en ocasiones le disgustaba que le recordasen conceptos que tenía olvidados por lo absurdos; la memoria de hechos recientes se despertaron en él, permitiéndole recordar aun los actos más insignificantes de la vida ordinaria; las afecciones renacieron hasta el punto de mostrarse habitualmente de igual manera que estaba antes de enfermar; y, finalmente, su semblante recobró un fisiologismo completo, y su manera de reaccionar ante cualquier hecho, era, según expresión de su señora, enteramente igual que anteriormente á su actual enfermedad.

Posteriormente, supimos que había sufrido un nuevo ataque apoplectiforme, de cuyas consecuencias mejoró rápidamente con el tratamiento mixto antisifilitico, que por indicación nuestra le aplicaron nuevamente.

Tal es, á grandes rasgos, el caso de sífilis cerebral que hemos querido publicar; pero como quiera que un hecho clínico escueto proporciona pocas enseñanzas, necesitamos añadir el complemento de la interpretación psicopática exigida por el curso de la enfermedad y la manera de reaccionar ante el tratamiento, lo cual intentaremos en la siguiente y última parte de este trabajo.

III

¿Es ó no pseudo-paralítico sifilítico nuestro enajenado? Esta es una pregunta que se nos impone forzosamente antes de pasar adelante, y que procuraremos contestar con la mayor precisión posible.

Ya anteriormente indicamos la probabilidad de una parálisis específica, si subordinamos nuestro juicio diagnóstico al conjunto del síndrome patológico y procuramos fundamentar y explicar nuestra manera de pensar con arreglo á lo que nos dice la sintomatología.

Si ahora nos atenemos al resultado de la terapéutica empleada, con mucha mayor razón hemos de convenir y confirmar dicho juicio, dada la claridad y rapidez del alivio, ó mejor dicho, remisión obtenida con la medicación específica.

Cuando un paralítico clásico alcanza una fase avanzada del se-
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gundo período, en la cual puede decirse que estaba nuestro enajenado al encargarnos de su asistencia, la mayor victoria que puede prometerse el mentalista es estacionar la afección mental, esto es, detener esa tendencia agravante y progresiva, tan patognómica de la parálisis, y muy contadas veces podrá abrigar el médico la esperanza fundada de una futura remisión, á pesar de los infinitos recursos que pueda suministrar el más rico arsenal terapéutico. Se comprende este negativo resultado desde el momento que apreciamos en su exacto valor clínico el alcance y cuantía de la lesión anatómica de la parálisis general progresiva. En un período tan avanzado de la enfermedad, la meningo-encefalitis intersticial, difusa y crónica ha llegado á producir verdaderas necrobioses, grandes regresiones en el tejido nervioso cerebral, y compréndese demasiado que en tales condiciones queda inhabilitado el cerebro para volver, aun momentáneamente al estado normal, condición sine qua non para que la remisión paralítica se verifique, y, por lo tanto, toda esperanza de mejoría debe desecharla el médico, esperando más bien que la lesión flegmática vaya haciendo progresos y acarree en plazo no lejano esa anulación de la vida psíquica, conocida con el nombre de demencia.

Si á esta consideración añadimos el hecho de que el enfermo ha estado sometido por espacio de dos meses á un tratamiento altamente debilitante, ingiriendo en este corto espacio de tiempo unos 400 gramos de ioduro potásico, más otra tanta cantidad de pomada mercurial en fricciones, fácilmente deducimos que tal enfermo no puede ser un paralítico clásico, porque de haber sido tal, seguramente se hubiese agravado en la enfermedad, y el curso de ella habría sido rapidísimo. En nuestro enfermo ha ocurrido todo lo contrario, puesto que le hemos visto mejorar rápidamente día por día y alcanzar un estado de remisión tan completo, que somática y psíquicamente no restaba ninguna manifestación morbosa importante de la parálisis, á pesar del ataque apoplectiforme de que fue víctima en el transcurso de nuestra medicación, y que siembre representa un elemento de agravación grande en la marcha de todos los afectos mentales; por lo tanto, si tal remisión se obtuvo con un tratamiento debilitante, prueba evidente de que M. padecía una pseudo-parálisis general sifilítica.

Quizás pudiérase objetarnos por algún médico que tales mejorías nos las lleva registradas en los diversos pseudo-paralíticos tratados en su clínica; pero esta observación carece de fundamento, por el