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En este caso, no es corto el número de recursos á que se puede acudir, si bien con relativa escasa confianza; que si es ley en medicina que la abundancia de procedimientos y de sustancias preconizadas para combatir una afección acusa en rigor deficiencias para curarlas, el arsenal terapéutico á que se puede acudir para tratar las almorranas cuenta con medios los más numerosos y variados.

Desde los medios dietéticos y farmacológicos hasta la electricidad, el termo-cauterio y el bisturí, hay una numerosísima gradación de recursos á que acude el médico según su criterio y sus aficiones. Pero hay que confesar que los medios dietéticos y farmacológicos sólo han podido emplearse á título de paliativos, sin que hayan logrado la curación radical de la hemorroide, colocándola al abrigo de complicaciones y recidivas.

Y ni el bisturí ni el termo-cauterio ni la electrolisis pueden jactarse de haber resuelto el problema de las complicaciones y recidivas, por más que digan sus defensores más entusiastas y sus preconizadores más decididos. Podrá la electrolisis gozar nuestras simpatías, como de otros Profesores más ilustrados que nosotros, y podrán el bisturí y el termo-cauterio contar con curaciones brillantísimas y con el entusiasmo de muchos médicos; pero la electrolisis no cuenta aún con el común sentir de los médicos ni es de fácil aplicación ni cierra la puerta á las embolias, para que sea admitido sin reservas ni el bisturí ni el termo-cauterio, por ser medios cruentes y dolorososísimos y exigir, por tanto, la cloroformización, exponer á complicaciones, como la piohemia, y no poner al abrigo de recidivas, pueden ni deben tener aplicación continua como medio único de tratamiento radical de la enfermedad á que nos referimos.

Tales dificultades aguzan el entendimiento en solicitud de nuevos y satisfactorios recursos. Y conocedores nosotros desde mucho tiempo de que ciertos sujetos de determinada clase social emplean tópicamente la brea para combatir sus almorranas, entramos en deseos de ensayar esta sustancia, pródiga en derivados químicos y en efectos terapéuticos. Y la ensayamos con curiosidad primero, con confianza después, hasta que hoy la empleamos con seguridad y entusiasmo.

Pero no usamos la brea sola, que no es única la indicación que hay que cumplir en las hemorroides. Si bien la brea es la base de nuestra fórmula, va unida á la belladona para calmar el dolor, y al glicerolado de almidón para facilitar el roce del tumor con las par-
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tes vecinas, aunque á este compuesto no le atribuimos sólo este efecto mecánico.

He ahí la fórmula:

Brea....................................................}
Extracto de belladona............................}
Glicerolado........................................30

Mézclese.

Empleamos tópicamente el contenido de la anterior receta, haciendo dos aplicaciones diarias, una á la hora de levantarse el enfermo y otra á la de acostarse, y completamos el tratamiento cumpliendo aquellas indicaciones secundarias que el estado del enfermo aconsejen.

Cinco casos podemos citar en que la brea nos ha dado excelentes resultados, únicos en que la hemos aplicado, que no deja de mucho nuestra práctica médica. Son los siguientes:

1.º N. M., de veintinueve años de edad, soltero, amanuense. Artrítico, habiendo padecido además dos veces gonorrea. Le visitamos por primera vez el 16 de Marzo del año anterior, habiendo visto dos tumores hemorroidales externos, violáceos, de tamaño mayor que una cereza. Los tejidos vecinos estaban inflamados: dolor intensísimo en la defecación, tenesmo y estreñimiento, molestias en la marcha, dificultad extrema de conciliar el sueño, ligera fiebre,cefalalgia y pesadez en la región hipogástrica. Recomendamos la limpieza de la región y la aplicación del contenido de la precedente fórmula, del modo y manera dichos, 10 gramos de glicerina á la hora de acostarse, que en lo posible exonerara el vientre al ir á la cama, y que estuviese sentado lo menos posible, cosa que, dada su profesión, era difícil se realizara. A los tres días volvimos á ver al enfermo, quien nos manifestó que desde la primera aplicación había notado alivio, el cual se había acentuado de tal modo, que entonces no sentía la menor molestia. Examinamos la región y hallamos normal la coloración y los dos tumores reducidos al tamaño bastante menor de un garbanzo. Aconsejamos que continuara con la aplicación del tópico, y según referencias del enfermo, sigue sin dolor y sin tumores.

2.º M. Ll., de veintiséis años de edad, casada y madre, dedicada á los quehaceres de su casa, padecía de hemorroides desde dos meses antes del nacimiento de su hijo único, que contaba un año de edad en Abril de 1893, fecha en que la visitamos por vez primera. Examinada la región, vimos una almorrana del tamaño de una nuez, infla-
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mada, complicada con ligera fisura anal. Dolores intensísimos al defecar, acto siempre acompañado de sangre, dificultad de andar y estar sentada, intranquilidad considerable, que tenía siempre en tensión su sistema nervioso, náuseas é insomnio. Prescribimos pocións calmantes al interior, un laxante y el uso tópico de la precipitada fórmula. A los cinco días dímosla el alta curada, sin que hasta la fecha, á pesar de contarse entre el número de nuestros igualados, hayamos tenido que visitarla más.

3.º Igual resultado obtuvimos con D. Ll., padre de la anterior, el cual padecía dos voluminosas hemorroides externas, con sintomatología análoga á la de su hija. Empleamos parecido tratamiento, y á los cuatro días estaba completamente curado.

4.º No fuimos tan afortunados en cuanto al tiempo de duración del tratamiento, pero si respecto al resultado obtenido, en una puérpera, que más de dos años ha padecido al morranas externas é internas, las cuales se exacerbaron con ocasión del embarazo y parto. Usamos la misma fórmula en embrocaciones para las externas y para la interna aplicamos un supositorio de lo mismo, asociado á la manteca de cacao. Hasta el octavo día no logramos alivio, y el duodécimo estaban reducidos todos los tumores á un volumen menor que un tercio del primitivo y calma completa en el dolor, ventajas que se acentuaron el décimotercero, desde el cual no hemos vuelto á ver á la paciente, por no ser vecina de este pueblo. Sin embargo, noticias particulares nos permiten afirmar que sigue sin novedad.

5.º V. D., de cincuenta y ocho años de edad, casada, menopáusica, artrítica, presentó á nuestra visita tal número de almorranas, que formaban un rodete alrededor del orificio anal. Sintomatología intensa, acompañada de fiebre. Hicimos uso del tratamiento consabido, y á los seis estaba curada.

Todos esos hechos nos permiten afirmar la importancia de la brea en la cura radical de las hemorroides. Pero, obsérvese que en el segundo de los casos clínicos que hemos expuesto, las hemorroides estaban complicadas con fisura del ano, habiendo logrado la curación de ésta. No obstante, como no hemos tenido ocasión de tratar más tal enfermedad, sólo podemos decir que aplicaremos igual tratamiento en las fisuras que se nos presenten, en observancia de los efectos que obtengamos con la brea.

Queda para mejores inteligencias la explicación científica y racional del hecho. Aunque algo vislumbramos, no nos podemos permitir dar tal explicación. Sólo apuntamos hechos, acerca de los que con-
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tinuaremos trabajando, pudiendo afirmar que el tratamiento que empleamos quita ocasión á la piohemia y á las embolias; pero no nos da seguridad de que la afección no recidive, cosa que, por otra parte, sobre ocurrir en la mayoría de los tratamientos hasta ahora preconizados, no es de gran importancia en este caso, porque la facilidad con que se combaten no hace temible la nueva presentación de las várices hemorroidales. Empero en las hasta ahora tratadas por nosotros, ninguna ha recidivado, á pesar de que alguno de dichos enfermos hace cerca de un año que le tratamos.

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGIA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.
(Continuación)

Digamos algo ahora de la parte administrativa de este hospital, que junto con el de Mackenzie de que luego me ocuparé, pueden tomarse por modelo de las instituciones inglesas de esta índole.

Este hospital se sostiene por rentas que proceden de distintos orígenes y éstos son: Suscripciones anuales voluntarias que importaron el año pasado 414 £ 18 chelines 2 peniques; donaciones particulares 204 £; contribuciones voluntarias de los pacientes externos 1207 £ 11 chelines 6 peniques, y de los pacientes internos 202 £ 6 peniques; legados 20 £; recolecciones en las iglesias, etc., etc., formando un total de 2235 libras esterlinas, esto es, casi unos 12.000 duros de nuestra moneda, lo que no deja de constituir una bonita cantidad para una institución casi completamente privada, en que no existen más que unas 13 ó 14 camas y cuya capacidad no es mayor que la de una Casa de salud ordinaria.

Las rentas de este hospital, desde tres ó cuatro años á esta parte, disminuyen sensiblemente, lo que tiene algún tanto alarmado al Dr. Lennox-Browne y al comité administrativo. Esta disminución de los ingresos, es principalmente debida al hecho de que en el año 1859, este hospitalito recibió legados por valor de 520 £, mientras
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que en los dos últimos años sólo alcanzó 24 y 20 respectivamente. Además, las suscripciones anuales han decrecido también de 442 £ con 17 chelines en 1889, á 414 £ con 18 chelines y 2 peniques en el año 1891, siendo esto aún más de sentir cuanto que estas suscripciones constituyen la renta más segura y fija con que cuenta este hospital.

La contribución voluntaria de los pacientes de este hospital es sin embargo todavía la más importante de las cantidades recaudadas (1207 £). Con este objeto, el comité pone gran cuidado en que solamente sean admitidos aquellos pacientes, cuyas circunstancias especiales de vida hacen indispensable el tratamiento en el hospital; sintiendo menos el abuso que frecuentemente se hace de la caridad en esta Institución, en la que se suplica al enfermo contribuya con su limosna al sostenimiento del hospital, que el de otros hospitales en que se admiten los enfermos sin distinción ninguna.

Sin embargo, para los pacientes que carecen de medios materiales, el tratamiento es completamente gratuito, sin necesidad de recomendación ninguna. A pesar de todo, ninguna distinción se hace entre unos y otros, pues tanto el que puede contribuir con su pequeño óbolo, como el que nada posee, gozan ambos de los mismos privilegios y consideraciones. Además, la experiencia ha demostrado, sobre este particular, á Lennox-Browne, que mayor y más positiva gratitud es evidenciada, por los cuidados recibidos en dicho Establecimiento, en aquellos pacientes que contribuyen con algo por poco que sea, que en los que (frecuentemente por imprevisión), se ven obligados á aceptar tanto los remedios como las consultas de un modo completamente gratuito.

Este Establecimiento se halla siempre abierto para todo médico práctico que quiera familiarizarse con la oto-rino-laringología; para los que, los diferentes cirujanos de este hospital demuestran los padecimientos y practican las operaciones con la luz oxhidrítica. Para tener derecho á asistir regularmente á esta Clínica como alumno, todo médico paga por tres meses, 2 guineas (52,50 pesetas), y por un semestre 3 guineas. El número de alumnos que asisten á esta Clínica especial es bastante escaso, si se compara con las Clínicas de Austria y Alemania que he estudiado anteriormente, pues por lo que vi, no siguen las demostraciones clínicas de los padecimientos de estos órganos en la Institución de que me ocupo, más allá de una decena de discípulos de Esculapio.

A pesar de esta poca concurrencia de alumnos, el material clíni-
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co que allí existe, como ya he demostrado es considerable, tanto que resultan ser tratados 600 pacientes por semana del oído, nariz y garganta, habiendo entre éstos 150 casos nuevos. Es lástima que este rico material no pueda ser mejor aprovechado para la enseñanza de esta especialidad.

Muy conocido es hoy día el excelente Tratado del Dr. Lennox-Browne, sobre las enfermedades de la garganta y de la nariz, cuya tercera edición, á la que su autor ha añadido los principales padecimientos del oído dependientes de las afecciones de los órganos antecitados, ha sido traducida recientemente al francés, por el Dr. Aigre, de Boulogne, con un prólogo del Dr. Gouguenheim. Esta obra, basada en una recolección considerable de casos clínicos, hálase ilustrada por numerosos dibujos ejecutados por la hábil y artística mano del propio autor, lo que le da un valor inapreciable.

En dicha obra muéstrase Lennox-Browne, defensor acérrimo del uso de instrumentos protejidos, para no lesionar inútilmente la laringe, al pretender practicar una operación en dicho órgano, especialmente al tratarse de quitar tumores benignos. Además, otros de los puntos originales de este tratado, son las investigaciones de este esclarecido oto-rino-laringólogo con respecto á las causas físicas, de aquellos síntomas subjetivos faringo-laringeos, que se han reunido con el nombre de globo-histérico y que para el Dr. Lennox-Browne poseen todos los caracteres del tenesmo; pues en efecto, la necesidad casi continua que experimentan estos enfermos, de embarazarse de algo muchas veces indefinido, que les molesta en la garganta, ya tosiendo, ya deglutiendo, etc., porque la sensación de constricción (bola histérica), de cuerpo extraño, de hinchacon, etc., que sufren, corresponde en más del 60 por 100 de los casos, á alteraciones puramente locales que pueden dividirse en tres grupos. Casos en los que realmente existe un cuerpo extraño, una espina, etc.; y en los cuales aún después de haber desaparecido el cuerpo vulnerante, la experiencia demuestra, que el molesto síntoma tarda bastante tiempo en desaparecer. Casos en los que hay una lesión evidente del tejido linfóideo del itsmo de las fauces ó de la faringe, tales como la hipertrofia de la tonsila lingual y las várices de la base de la lengua, que con más frecuencia de lo que se cree y principalmente en aquellos casos calificados de parestesia faríngea en sujetos nerviosos ó histéricos, son debidas además de las pare- sias vaso-motoras generales del individuo, á un estado local de estancación venosa de estas regiones. Y por último, casos esencial-
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mente nerviosos en los que no se encuentra una lesión local que explique el tenesmo y todo lo más un estado de paresia vascular de estas regiones (principalmente la base de la lengua y los pilares posteriores).

No hay duda por otra parte, según Lennox-Browne, que el factor etiológico nervosismo especial, juega un papel importante en todos los casos de tenesmo faríngeo, pues aún las várices mismas resultan á menudo, no ser otra cosa más que una paresia casomotriz local. De ahí el que estas pequeñas lesiones no ocasionen ninguna molestia en bastantes individuos, produciendo en cambio en otros un malestar continuo que llega á constituir frecuentemente la pesadilla del paciente y la de más de un laringólogo.

Por consiguiente, para Lennox-Browne, en aquellos casos de bola histérica, de parestesia faríngea ó de tenesmo, en los cuales á primera vista no encontramos lesión apreciable en las fauces, nasofarinx y laringe; si existen várices en la base de la lengua acompañadas de alguna congestión faríngea y sobre todo de hiperplasia del tejido adenóideo pre-epiglótico, junto con alguna granulación faríngea, sobre todo si es lateral (formando como una especie de pequeño tercer pilar, una especie de diminuta prolongación del pliegue salpingo-faringeo), no hay que precipitarse en destruir las granulaciones solamente, hay que cauterizar con un fino galvano-cauterio las várices, el tejido adenóideo post-lingual y sobre todo en algunos casos, curar el pliegue salpingo-faringeo.

Estas preciosas enseñanzas clínicas, son de real utilidad para el que practica esta rama de las Ciencias médicas, pues se encuentra cada día con estos pesados parestésicos del farinx, que no se alivian algunas veces con nada y que son capaces de volver loco, como me decía Fauvel, al infeliz laringólogo que tenga la desgracia de tratar á la vez tres ó cuatro de estos individuos, viniendo á ser como los blenorragicos crónicos para los sifiliógrafos, con los que decía Ricord no quisiera estar ni aun en el Cielo, por no oírles la eterna letanía de ¿y mi gota doctor, qué, no se cura?

Ultimamente, Lennox-Browne, originó de su propia iniciativa, una interesante discusión en el seno de la British Medical Association, sobre: Las afecciones intra-nasales y los padecimientos del olido.

Quedan, pues, eliminadas aquí las vegetaciones adenóideas y el catarro post-nasal.

Dividiendo las cavidades nasales en tres segmentos imaginarios, anterior, medio y posterior, según Lennox-Browne, tenemos:
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A. — HIPERTROFIA INTRANASAL, CAUSANTE DE:

a) Estenosis anterior....{
    1.º Por colapso de las alas de la nariz.
    2.º Por tumefacción de la extremidad anterior del cornete inferior.
    3.º Por flexiones y desviaciones osteo-cartilaginosas.

b) Estenosis media......{
    1.º Por hipertrofia, principalmente, del cornete medio.
    2.º Por pólipos originando estenosis.

c) Estenosis posterior....{
    1.º Por hipertrofia polipóidea del extremo posterior de los cornetes inferiores.
    2.º Por pólipos mucosos, saliendo por el meato medio en las coanas.
    3.º Por fibromas ó tumores malignos.

B. — ATROFIA INTRANASAL, AFECTANDO EL OÍDO:

1.º Por cambios morbosos en el proceso secretorio.
2.º Por extensión de la esclerosis nasal á la trompa de Eustaquio.
3.º Por trastornos atróficos del paladar que originan paresias tubáricas.

C. — HIPEHESTESIA INTRANASAL, SIN CAMBIOS INTERSTICIALES VISIBLES:

El aparato auditivo, como el ojo, la laringe y otros órganos, es algunas veces sitio de manifestaciones reflejas, que, originadas en la nariz, afectan principalmente la forma de zumbidos.

La manera como las diversas obstrucciones nasales afectan al oído, varían algo según la porción de la cavidad nasal que es el sitio del proceso morboso.

Según Lennox-Browne, la estenosis anterior disminuyendo la corriente de aire, dificulta la evaporación de las secreciones, y conduce á la infiltración, al edema, á un estado de paresia del velo palatino, que tiende á dificultar la acción de los músculos dilatadores de la trompa de Eustaquio.

- El pronóstico es favorable, si quitado el obstáculo en proporción del resultado obtenido de mejoría con la insuflación Politzer.

En las estenosis medias no complicadas, existen probablemente, de un modo directo ó reflejo, disturbios ó disminución del oído.

En la estenosis posterior, hay á menudo verdaderos y manifiestos abultamientos hipertróficos de la mucosa que rodea la trompa ó hiperplasias del pabellón de la misma. Cæteris paribus, el pronóstico es favorable, tomando medidas radicales.

En esta memorable sesión, el Dr. Lennox-Browne, puso á discusión las siguientes interesantes cuestiones :
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publicidad en España, que se pueda prescindir de los casos corrientes de la Cirugía, y aguardar á hacerlo tan sólo cuando de casos excepcionales se trate».

Vamos á ocuparnos, en primer término, de los dos enfermos de hernia estrangulada.

***

Hernias estranguladas.—Primer caso : L. S., de cuarenta y ocho años de edad, ingresó en la Clínica el 7 de Octubre de 1892.

Desde los veinte años de edad, padecía una hernia, que de ordinario contenía reducida por medio de braguero.

Hacía seis días, se le había estrangulado la hernia, cinco que no verifica deposiciones, y dos que tenía vómitos.

Su estado general, era malísimo; el pulso, filiforme; tenía al mismo tiempo vómitos estercoráceos, timpanismo abdominal, y una característica hernia inguino-escrotal derecha, estrangulada.

La consideración de que aquel hombre moriría irremisiblemente en corto plazo, de no ser operado, á la par de la esperanza, en verdad remota dado su estado agonico, de que pudiera curarse con la quelotomía, me indujeron á practicársela inmediatamente.

Hice la quelotomía con ligadura y extirpación de epiploón y de saco, sin apartarme del procedimiento que para ello ordinariamente se usa, nada más que en lo que se refiere al desbridamiento del anillo inguinal, sitio este anillo en que radicaba la estrangulación; sin incindirle, le dilaté forzadamente con el dedo. El intestino le reduje, por estar en buenas condiciones, detalle que me hizo dudar fuera cierto hiciera seis días se había estrangulado la hernia.

A las dos horas se restableció el curso de los materiales intestinales, cesaron en gran parte los vómitos; pero el colapso continuó, muriendo el enfermo á las doce horas de ser operado.

***

Segundo caso : D. F., de cincuenta y seis años, mozo de cuerda, se presentó á nuestra observación el día 20 de Marzo de 1893, con una hernia crural derecha, estrangulada desde hacia dieciocho horas.

Hicimos inmediatamente la herniotomía con ligadura y extirpación de epiploón y de saco, y reducción de intestino, siguiendo también, al operar este caso, el procedimiento usual de herniotomía, menos en lo que concierne á la incisión del anillo crural, que, sin desbridarle, le dilatamos forzadamente con el dedo.

Obtuvimos la cicatrización inmediata, y el día 7 de Abril, el enfermo fue dado de alta por curación.
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1.ª ¿Pueden los afectos patológicos del cornete medio, aun con permeabilidad del meato medio, afectar el aparato auditivo de un modo reflejo?
2.ª ¿Los zumbidos sin sordera, son á menudo el resultado de procesos intra-nasales?
3.ª ¿Puede el tratamiento intra-nasal ser siempre beneficioso en el vértigo auricular?

En otra sesión de la propia British Medical Association (Julio 28 1891) leyó un notable trabajo titulado «Clinical observations explaining and justifying the present position of intra nasal surgery»; y en el cual defiende con numerosos casos clínicos, la importancia de la cirugía nasal moderna, pues gracias á ella y por más que sea bastante desconocida en general, pueden perfectamente corregirse diferentes procesos laringo-pulmonares y auriculares, que en vano pretenden curar los que desconocen las actuales conquistas científico-clínicas de la rinología.

Mi amigo el Dr. Lennox-Browne, ha sido recientemente elegido presidente de la British Laryngological and Rhinological Association, sociedad de la cual ha sido siempre uno de los miembros más activos. En ella presentó no ha mucho una comunicación de especial interés, consistiendo ésta en una excelente clasificación científica de los procesos nasales. Héla aquí.

a) CAVIDAD NASAL.

I. Condiciones morbosas de la membrana mucosa.. ..........

    Rinitis aguda.....
        a. Simple (1) ó no específica.
        b. Específica (usualmente purulenta), en las fiebres, en la difteria, sífilis, gonorrhea, etc.
        c. Neurótica, hay-fever ó rinitis hiperhéstica, periódica y pseudo hay fever.

    Rinitis crónica.....
        a. Simple.
            b. Hipertrófica.... {Simple. Específica (¿Rinosarcoma?)
            c. Atrófica........ {Simple. Específica (escrófula, tuberculosis, sífilis, lupus, lepra).
        d. Rinitis caseosa

(1) Las palabras en cursiva, indican un proceso más frecuente ó de mayor importancia.