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Revista de medicina y cirugía prácticas (1894-04-22 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VÁRICES Y NEOPLASIAS LINFÁTICAS DÉRMICAS

LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN LA FACULTAD DE MADRID

POR EL
DR. D. JUAN AZÚA SUÁREZ
Médico numerario del Hospital de San Juan de Dios, Profesor de Dermatología y Sifilografía de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

En las 24 observaciones precedentes, se encuentran elementos clínicos é histológicos para afirmar la realidad de un tipo morboso que debe denominarse genéricamente, linfangioma dérmico, aunque no todas las observaciones citadas representan, á nuestro entender, ésta entidad morbosa. El caso descrito en la observación XIV, por Colcott Fox, con el nombre de linfangiectasis, y después clasificado y con razón, aun por el mismo Colcott Fox, como angio-keratoma de Mibelli; la observación I, hecha por Kaposi y aceptada en la fecha como de naturaleza no linfática; y las observaciones XXII, de Smet y Bock, y XXIII de Thibierge, que parecen ser angiomas quísticos sanguíneos, son cuatro exclusiones que tenemos que hacer como de naturaleza no linfática. Las veinte restantes parecen estar constituidas por lesiones linfáticas aunque no pueda, con datos anatómicos, aceptarse para todas el concepto neoplásico, imprescindible si el nombre linfangioma ha de ser aplicado para clasificarlas.

Este grupo, formado por las veinte observaciones, puede á su vez descomponerse en varios secundarios: uno compuesto por casos de linfangiomas dérmicos, otro por linfangiomas no dérmicos, y
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las partes altas del dermis, las más pequeñas en las partes profundas, en relación con los linfáticos que van al tejido celular subcutáneo. Comenzando la alteración por las ampulosidades de los linfáticos (estado varicoso), se engendran las cavidades, las cuales, en su crecimiento y por rotura de los delgados tabiques que las separan, llegan á constituir la dicha serie de espacios comunicantes (estado cavernoso). Las cavidades, en su desenvolvimiento de expansión, llegan á levantar la epidermis, y constituyen, rellenas por la linfa, las vesículas de que hemos hablado. Las paredes de las cavidades están revestidas de endotelio linfático, en capa continua de células aplastadas en las cavidades grandes, pero en las cavidades pequeñas, las células son fusiformes, y algunas tienen aspecto de células gigantes, con muchos núcleos vesiculosos, lo cual puede ser considerado como un signo de proliferación de los núcleos del endotelio (1).

Coincidiendo con estos signos de proliferación celular, Török ha visto en la periferia de las cavidades y capilares linfáticos, puntos en los cuales se iniciaba la formación de nuevos vasos á expensas de los elementos de las paredes (formación vasal homeoplástica) y otras cavidades desarrollados en el espesor de la infiltración celular embrionaria, en forma de pequeñas hendiduras tapizadas de endotelio (formación heteroplástica), espacios que pensamos pueden corresponder dentro del terreno neoplásico á las hendiduras linfáticas del dermis normal.

Las paredes de las cavidades linfáticas están constituidas por finísimos tabiques de tejido conjuntivo, tapizadas por el endotelio descrito, que van siendo rechazados sobre las partes próximas al crecer la cavidad, adelgazándose cada vez más y concluyendo por romperse y poner en comunicación dos dilataciones contiguas. La pared de las cavidades que llegan á formar vesícula, se ha discutido si conserva siempre envoltura conjuntiva ó llega un momento en que rota ésta, viene á ponerse en contacto el cuerpo mucoso de Malpighio con el endotelio de la cavidad linfática. Ambas cosas las creo posibles y dependientes tan sólo de la mayor ó menor resistencia de la capa conjuntiva, que puede llegar á desaparecer por la compresión, y en este caso se verifica el contacto entre las células de la red y las endoteliales del vaso.

La epidermis en todas sus capas no sufre sino lesiones de compre-

(1) Török, Loc. cit.
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sión. El espesor del cuerpo mucoso disminuye en los sitios donde el desarrollo excéntrico de las cavidades papilares produce compresión, y se reduce á dos ó tres capas, adelgazándose también las córneas, pero sin ninguna de las alteraciones que mencionamos en el angiokeratoma. Las prolongaciones interpapilares del cuerpo mucoso de Malpighio están borradas casi en los puntos comprimidos. Török admite como signo de neoplasia la existencia de canales linfáticos en las partes altas de las papilas, fundándose en la afirmación de Ranvier y Koëllicker, de la limitación en estado normal del sistema linfático á la base de las papilas, pero Unna ha demostrado que en estado normal llega la corriente hasta las partes altas de las papilas.

Todo el dermis, en la región de las cavidades, está lleno de infiltración celular embrionaria, muy abundante, en especial alrededor de los vasos. En estos manchones embrionarios es donde se ven las hendiduras tapizadas de endotelio.

La relación muy inmediata de los vasos sanguíneos con las cavidades, explica bien cómo puede accidentalmente ser hemático el contenido de algunas de ellas, dando á las vesículas las coloraciones roja ó rojo-azulada que señalábamos y la facilidad con que dada la intensidad congestiva de los actos inflamatorios, se volvía hemático el contenido de las vesículas del enfermo de Elliot, cuando se inflamaban.

Pospelow dice que los vasos sanguíneos de la piel estaban normales, pero esto debe ser un hecho raro en el linfangioma, pues todos los casos clínicamente ofrecen telangiectasias que se comprobaban histológicamente por dilataciones y flexuosidades de los vasos sanguíneos superficiales, en tanto los capilares de las papilas situadas en rededor y en la superficie de las cavidades sólo están dilatados. Además, Török, de quien tomamos estos datos, admite cierta cantidad de vasos hemáticos de nueva formación.

Esta histología que abraza en conjunto los casos examinados, es lógico suponer corresponda á aquellos que clínicamente tienen semejanza, pero como á nuestro juicio sólo la comprobación neoplásica, de cavidades y vasos linfáticos y la continuidad de la capa de epitelio en estos espacios neoformados, es decisiva y esto sólo es comprobable mediante la microscopia, todos los casos en que esta no se haya aplicado y más si se apartan algo del aspecto clínico de los casos típos, ofrecerán dudas racionales por su posible confusión con las várices dérmicas de cuyo diagnóstico diferencial nos ocuparemos al hablar de nuestro enfermo.
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Y antes de hacer esto, que dejo para la lección próxima, procuremos poner un poco de orden entre tanto nombre como se ha dado á la enfermedad de que nos estamos ocupando. Partamos de un principio, de que nos estamos ocupando de una neoplasia linfática de la piel y de que proponemos como denominación única, clínica é histológica, la de linfangioma de la piel. Y ahora examinemos los nombres propuestos en los 17 casos descritos. Unos tienen base clínica, otros anatómica. Hutchinson calificó sus casos de lupus linfático, y no creo hay necesidad de esforzarse mucho para desecharlo; Pospelow, por errónea identificación con el caso de Kaposi, llamó al suyo linfangioma tuberoso múltiple, y en realidad no es inexacta la denominación de Pospelow, sino la de Kaposi, pues el nombre dado entraña la idea exacta de la naturaleza anatómica, pero en cambio, como concepto clínico es malo, porque ni todos los linfangiomas son de aspecto tuberoso, ni en puridad las lesiones de la enferma de Pospelow, tenían el tipo de lo que en dermatología se llaman tuberosidades, y por tanto lo excluimos. Linfangioma circunscrito de ingleses y alemanes, es inexacto y ya lo hemos analizado, y además, determinar las condiciones de una enfermedad por su circunscripción, parece debe hacerse cuando otra igual sea difusa, y sería buena cuando en frente del nombre circunscrito tuviéramos otro difuso.

El linfangioma simple de otros autores parece da derecho á lanzar inmediatamente el de compuesto. El linfangiectodes de la observación III, siendo un neoplasmá, no puede ser designado con un título que sólo indica ectasia. Besnier y Mildendorpf lo llaman cavernoso, y es bastante completo, pero teóricamente, al menos el linfangioma, debe tener períodos no cavernosos. Török, muy injustamente á mi juicio, propone el nombre de linfangioma capilar varicoso, cuando lo cavernoso es lo más saliente de la textura histológica y de su misma descripción, resulta que las dilataciones vasales llegan á ser las cavidades que se hacen comunicantes. Y respecto al de hemato-linfangioma capilar varicoso, lo rechazo por opuestas razones á las que tuve para no admitir el de linfo-hemato-angioma capilar varicoso. No hay quizás más que un solo hecho bien precisado en la historia del linfangioma, y esto desde el trabajo de Török, que es una neoplasia; á esto nos debemos de atener, y puesto que los demás caracteres no son fijos, no incluirlos en el nombre. Propongo, por tanto, á ustedes, como único nombre apropiado para designar los 17 casos estudiados, el de linfangioma cutáneo, que da la naturaleza y la topografía, y hoy por hoy es bastante.
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Preparado el asunto por el trabajo que venimos haciendo, en la la lección próxima comenzaremos el estudio de las várices linfáticas dérmicas.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Estudio sobre la etiología del cólera con motivo de la epidemia de Saint-Denis.—Signo patognomónico (según Dittrich) de la muerte por insolación.—Los peligros del juego foot-ball. — Datos sobre la bacteriología ginecológica.—Las Exposiciones universales y la Higiene: dos palabras sobre el ordenamiento de materias.

Toma de algún tiempo acá la cuestión del cólera aspectos tan especiales y suele seguir rumbos tan imprevistós, que so pena de quedar muy rezagados ó á lo menos muy desorientados, conviene de cuando en cuando hacer trabajos de síntesis que, á modo de jalones, vayan señalando lo que ha recorrido. Como un buen tipo de estos trabajos, y de los más minuciosos y bien hechos, puede tomarse el publicado este mismo año por Dupuy, médico del Hospital de Saint-Denis, con el título Contribution à l'étude étiologique du choléra de 1892 dans la banlieu parisienne, en Le Progrès Médical de los días 17 y 24 de febrero y 3 de marzo de 1894.

De mayo á diciembre de 1892 recibe el Hospital de aislamiento de Saint-Denis 141 enfermos, afectos de cólera ó de trastornos coleriformes. Estos enfermos han sido sometidos por Dupuy y por su interno Sion á una exquisita investigación acerca de sus ingesta, su higiene habitual, los posibles motivos de contagio, etc., á la que ha seguido una rigorosa inspección de toda la zona contaminada.

Esta es la base del trabajo, y de ella se deduce, en armonía con la opinión de ciertos higienistas, que el cólera amenaza convertirse en endémico para los alrededores de Paris, de los cuales fatalmente se extenderá á la capital. Esta opinión, como hecho muy posible, fué iniciada por León Colin (Bull. de l'Acad. de Méd., 1884, pág. 167), sostenida al mismo tiempo por Peter («tenemos en ciertas urbes de Europa, poco cuidadosas de su higiene, nuestros Ganges interiores»)
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y robustecida por el competente Tholozan, quien estudia há más de veinte años la génesis del cólera, (1), y quien sostiene que no todas las pandemias coléricas europeas proceden de la India, y que los puntos de emergencia de las epidemias coléricas deben ser considerados como su foco de origen; lo que hace la epidemia invasora, ó la pandemia es la reviviscencia del principio ó germén del cólera, su reviviscencia completa con todos sus atributos primitivos. Y parece ser, que si las investigaciones bacteriológicas no han descubierto cuanto hace falta, favorecen, en cambio, por completo las ideas de Colin y de Tholozan. Sanarelli, por ejemplo, ha encontrado tan íntimas relaciones entre los vibriones de las materias fecales y los de las aguas de cloaca, que el origen común se impone, y añade que la presencia constante de aquéllos en estas últimas prueba la gran importancia que en el origen y propagación del cólera tiene la contaminación del agua (Les vibrions des eaux et l'étiologie du choléra.—Ann. de l'Inst. Pasteur, 1893).

Siendo esto así, no debe sorprendernos haya casos de cólera aislados, sin epidemia; Dupuy vió uno de ellos en julio de 1893 con todo el cuadro sintomático extremo, y en cuyas materias fecales había (Netter) el bacilo de Koch con sus reacciones características (rojo de cólera por el ácido sulfúrico) y una gran virulencia para los conejitos y palomos. Ha largo tiempo se llama al Ganges el río de ciego, y el Sena merece hoy este mismo nombre; sus aguas, usadas como bebida, han motivado la epidemia de 1892, á lo menos en Saint-Denis.

Dupuy estudia, previo este preámbulo, la influencia del agua de Saint-Denis en la génesis del cólera.

Saint-Denis es alimentado de agua del río y de agua de pozos.

A. Agua fluvial.—Distribuida mediante una vasta canalización, penetra en las casas y llega á la vía pública, especialmente durante el barrido, vertiéndola en ella varias bocas colocadas sobre las aceras. Durante largo tiempo se ha empleado sólo la del Sena, tomada en la porción más sucia (Bull. de l'Acad. de Méd., 28 febrero de 1893); empezando ahora á usarse la de Oise. En el verano de 1892, fue tan acentuada la baja de las aguas, hija del calor, que más parecía una cloaca que un río: la putrefacción adquirió proporciones alarma-

(1) Tholozan, Origine nouvelle du choléra asiatique, Paris, 1871.—Nouvelles preuves de l'origine européenne du choléra épidémique (Gaz. hebd., 1873).—Lieux d'origine ou d'émérgence des grandes épidémies cholériques et particulièrement de la pandémie de 1846-1849 (Acad. des Sc., sesión del 26 de septiembre de 1892).
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tes. Por entonces hubo varios casos de cólera, cercanos al punto de toma de las aguas (Dupuy, Le Progrès médical, 6 agosto de 1892), que revelaron que las aguas eran tanto más nocivas cuanto más próximas estaban al punto de tomas.

B. Agua de pozos.—El agua procede de varias capas; profunda, media, superficial y la de infiltración que corre á lo largo del Sena.

I. Agua de la capa profunda.—Vienen de 90 á 115 metros de profundidad y se hallan entre arcillas plásticas; son puras, no contienen gérmenes patógenos y no comunican con las de arriba gracias á la gran capa impermeable del piso de los calcáreos groseros que las cubre. Son tomadas, sin mezcla con las demás, en la parte más baja del piso de dichas arcillas, y suben por un tubo, en columna continua, aislado exteriormente mediante una envuelta hecha con argamasa de cemento. De este modo dichas aguas artesianas son puras y potables. Son usadas en la vía pública y en varias casas, para lo cual, vertidas en cisternas, son elevadas á un depósito, de donde parte la tubería.

II y III. Aguas de las capas media y superficial.—En las arenas medias y á una profundidad de 20 á 30 metros, hay una capa de agua, abundante y muy calcárea, que se emplea para que las fábricas vier- tan sus aguas de residuo; á los 5 ó 10 metros hay la capa de agua de infiltración superficial, muy contaminada por los pozos absorbentes y por todas las causas que infectan el suelo en las grandes aglomeraciones. Examinada la de varios pozos, ha resultado mala y se ha ordenado el cierre de algunos.

IV. Agua de la capa particular de infiltración del Sena.—Existe en los aluviones del río, se impurifica por éste y no es purificada por arrastres acuosos. Los pozos abiertos cerca del río dan un agua nociva.

En resumen, sólo es buena el agua de la capa profunda y resulta que de los 138 enfermos tratados: 64 usaban la del Sena, 16 la superficial y media, 30 no pudieron determinarla y sólo 26 la artesiana. De estos 26, había 16 que habitaron en focos coléricos ó vivían con enfermos; 1 que comía grandes cantidades de verduras crudas lavadas con agua del Sena; 2 tenían profesiones predisponentes (colchoner, lavandera); 1 trabajaba en una fábrica de las orillas del río; 1 lavaba sus legumbres con agua de las capas superficial y media; 1 era francamente alcohólico; en los 4 restantes no se pudo averiguar la causa del padecimiento, quizás debido al agua del río que los taberneros añaden al vino, á la cidra, etc.
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A continuación pone Dupuy un estado (cuadro) en el que se marca el número de orden de cada enfermo, el mes de ingreso y el agua que consumía, desprendiéndose de estos datos que, al comenzar la epidemia, el cólera fué muy raro en los que bebían agua artesiana y más frecuente cuando, multiplicados los focos, hubo más motivo de contagio directo é indirecto: sólo 8 casos en mayo, junio y julio de 71 enfermos, y 18 hasta diciembre de 67 coléricos.

De lo apuntado se deduce que el agua profunda no ha influido por modo apreciable en la génesis del cólera de Saint-Denis en 1892, añadiendo el autor casos muy significativos referentes á individuos que bebían agua de pozos infectos, agua que cuatro años antes había determinado un hecho de cólera bien patente. (Le Progrès médical, 9 de julio de 1892). En estas capas inmundas, próximas al río, viven los gérmenes como en estado de incubación; si no hay una circunstancia que los favorece y entonces estallará la acción morbosa, ya localizada (cólera nostras), como el hecho de 1888, ya invasora (cólera epidémico), como el de 1892. Esta manera de ver concuerda con las investigaciones modernas, relativas á la larga conservación del germen en el agua; Mea, de Bolton, lo ha visto vivir siete meses, hecho confirmado por Wolffhügel y Riegel; C. Fränkel lo ha encontrado á los tres días en un punto del Rhin, á donde fueron arrojadas las deposiciones de un enfermo fallecido á bordo. Narra además una observación que confirma la opinión de Tholozan sobre los puntos de emergencia y la expresada por Colin (Bull. de l'Acad. de Méd., 18 de octubre de 1892) sobre la aptitud especial de la zona comprendida entre Puteaux y Nanterre, de una parte, y Saint-Denis y Aubervilliers, de otra, para convertirse y permanecer como terreno de cultivo del microbio colerígeno.

Los partidarios de la vía seca como medio de transporte del germen colerígeno pretenden que no es el agua infecta la culpable, sino las emanaciones de la tierra impregnada de materias pútridas y alterada por el agua impura. Snow (Proust, Le Choléra, étologie et prophylaxie, París, 1883), refutó esta opinión, demostrando que las personas afectas no eran las más próximas, sino las que bebían el agua: así, en Boad-Street, enfermaron los que bebieron el agua de un pozo infecto por las filtraciones de una cloaca, y no los que vivían cerca, pero que no usaron el agua: de este modo fueron invadidos uno que pasaba y los que consumieron el agua llevada á distancia. Lo mismo ha sucedido en Saint-Denis, con los que usaron agua del Sena conducida lejos por la canalización; en cambio, los
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cercanos al río, que se guardaron de emplearla, no enfermaron y entre ellos todo el personal de una fábrica situada en la misma orilla del río.

Desde hace mucho tiempo se ha señalado como causas de cólera la proximidad á los ríos y el habitar regiones bajas y húmedas: Marey, por ejemplo, habla de los estragos hechos en estas condiciones por la epidemia de 1884 (Bull. de l'Acad. de Méd., xiv, núm. 35); de las observaciones de Dupuy se deduce la gran influencia de las aguas infectadas, que llegaron á constituir focos en puntos en que la desinfección no fué capaz de impedir la invasión de la capa de agua superficial por las deposiciones de algunos coléricos; la epidemia, bastante intensa, sufrida en la cárcel de Halle (1866), fué atribuida por Delbruck á la comunicación de los pozos con las letrinas; en Brachstedt terminó la epidemia cerrando un pozo; el análisis bacteriológico ha revelado en muchas ocasiones la infección acuática (Renon, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1892), etc.; buen número de enfermos de Saint-Denis bebió agua del Sena, y ésta se hallaba plagada de micro-organismos (1.500000 por cm³ según Miquel), y Gaston y Adrien Le Roy des Barres hallaron, entre otros, el bacillocoma, etc., etc. En suma, la bacteriología y la observación concuerdan en demostrar la influencia del agua en la epidemia de 1892.

Esta teoría relativa al papel del agua, aceptada hoy por casi todos los higienistas (Arnould disiente algo, pues si no niega la acción del agua, cree que no ha sido esta vez el vehículo), tiene en su apoyo varios hechos. En la epidemia del barrio de Mazagran, común á la villa de Argenteuil y al pueblecillo de Sannois, todo él de malas condiciones higiénicas, sólo hubo atacados en la parte de Argenteuil, que bebe agua del Sena, y no en la de Sannois, que usa la del Oise (Mercredi médical, 3 agosto 1892).—Revue d'Hygiène, t. xv, página 286).—En Saint-Denis ha observado Dupuy un hecho análogo: muchos casos en las casas alimentadas por el Sena y muy pocos en las provistas de agua artesiana.—Proust refiere varios hechos semejantes (loc. cit., pág. 86): en Londres murió el 13 por 1000 de los habitantes cuyas casas tenían agua del río recogida más abajo de la gran cloaca, y que dejaba 46 granos de residuo sólido por galón, y sólo el 37 por 1000 de los que empleaban agua tomada más arriba, la cual tenía únicamente 13 granos de residuo sólido (J. Simón); en Halle, la epidemia de 1867 fue menos intensa que la de 1866, pues durante ésta se consumía agua del Saale, recogida en un punto