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Dos modificaciones anatómicas fundamentales se encuentran en el angiokeratoma; la existencia desde el primer momento evolutivo de cavidades hemáticas anormales en la parte papilar y sub-papilar del dermis, y una keratinización anormal y abundante cuyo desarrollo, aunque esencial para el proceso en conjunto, es consecutivo á la alteración vascular. A estos dos hechos por todos los anatomo-patologistas aceptados, puede agregarse en una categoría de menos importancia por lo secundaria que es en el orden anatómico y clínico, la existencia de cavidades linfáticas dilatadas.

En el dermis, y más principalmente en el plano papilar, se ven cavidades ó lagunas comunicantes, llenas de glóbulos rojos y separadas unas de otras por trabéculas finas de tejido conjuntivo. Estas lagunas hemáticas están tapizadas por una capa de endotelio perfectamente apreciable, y en algunas se percibe bien su comunicación con un capilar sanguíneo dilatado. Tienen variadas formas, predominando las ovales, y en la zona sub-papilar y parte profunda del dermis, el eje mayor de la cavidad suele ser horizontal, en tanto el de las cavidades desarrolladas en las papilas es vertical. La capa papilar está infiltrada y deformada; algunas papilas son muy largas y su vértice está recubierto por un epidermis muy delgado. Las cavidades sanguíneas las ocupan más ó menos completamente, y cuando la cavidad reemplaza por completo á la papila, la pared de aquélla se pone en contacto con el cuerpo mucoso. En éste se ven lagunas hemáticas, rodeadas de células Malpighianas, cuyo origen es dérmico, debiéndose su aparente existencia en el cuerpo mucoso á la sección de papilas colocadas en distintos planos. No todas las papilas están ocupadas por dilataciones vasculares sanguíneas, y en algunas se encuentran cavidades vacías por escape de su contenido hemático. En conjunto, la alteración cavitaria hemática, recuerda bien el aspecto de los tejidos cavernosos. El cuerpo papilar se presenta más ó menos deformado, ofreciendo en su cara superior desigualdades menos considerables que en estado normal, y con infiltración leucocitaria en todo el espesor de la capa papilar, en su conjunto aplastada. Las papilas ocupadas por las grandes dilataciones vasculares, sobresalen considerablemente de las otras y empujando y comprimiendo el cuerpo mucoso, presentan su vértice recubierto por una delgadísima capa epidérmica principalmente córnea, que no atraviesan nunca.

El cuerpo mucoso de Malpighio, en los sitios donde no existen alteraciones papilares, no ofrece grandes modificaciones, quizás un
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Un punto que merece atención es el transporte de los enfermos, que debe ser gratuito, como se ha propuesto para las desinfecciones.

R. DEL VALLE.

SOCIEDAD DE MÉDICOS RUSOS DE SAN PETERSBURGO

Sesión del 28 de Diciembre de 1893.

Peritonitis perforante en el tifus abdominal.—El Dr. Nechayef, comunicó que el 3 de Diciembre, por la noche, fue llevado al Hospital de Obujof un hombre de veinticinco años, cuya exploración clínica, hecha á la mañana siguiente, dió por resultado el diagnóstico de una peritonitis aguda, probablemente debida á una perforación. Como causa de ésta, se excluyó ante todo la inflamación del apéndice vermicular por falta de concentración de los dolores en la región inguinal derecha, así como el traumatismo. Tampoco parecía probable por una úlcera tuberculosa del intestino, á pesar de existir lesiones en el pulmón, porque no había bacilos en el esputo, ni diarrea, ni pérdida gradual de las fuerzas. Excluyendo también las causas excepcionales de perforación, como los cuerpos extraños, úlcera redonda, catarro, etc.; el conferenciante llegó á sospechar que se trataba de una tifoidea de carácter ambulante, ya que el enfermo había permanecido fuera de la cama hasta el último día. Inmediatamente se transfirió al enfermo al departamento de cirugía, en el cual se procedió desde luego á la laparotomía, unas diecisiete horas después de presentarse de repente los dolores en el abdomen. La temperatura que antes de la operación había sido de 33°,4, bajó á 38,2; á la mañana siguiente, fue de 36,2 y por la noche á 37,8, subiendo poco á poco hasta alcanzar su primitiva altura al quinto día y manteniéndose alta por ocho días para bajar luego gradualmente quedando normalizada á los diecinueve días después de la operación. El pulso no había sido nunca pequeño, las alteraciones pulmonares mejoraron últimamente, expectoración había muy poca ó ninguna; después de siete días de estreñimiento sostenido con los opiados, hubo el octavo día 2, y el noveno cuatro deposiciones líquidas que fueron atajadas con bismuto creosalado. La alimentación consistió al principio en leche y luego en huevos y papilla con leche. Ahora el enfermo se halla en plena convalecencia (después de abrirse un absceso de la próstata que había causado vivos dolores y accesos febriles). La úlcera extirpada, la marcha de la temperatura y todo el síndrome demostraron que realmente se trataba de una tifoidea cuyo curso normal fue interrumpido por la perforación y el tratamiento quirúrgico de ésta. Suponiendo que la perforación, como acostumbra, se verificó al fin de la segunda, ó en la tercera semana, la duración de la tifoidea de nuestro enfermo ha sido de cinco semanas. El conferenciante después de hacer constar que este caso no era el primero que fue operado, ni siquiera en Rusia, que ya en 1891 Krecke había contado en 100 laparotomías por peritonitis, 12 debidas á perforación en la tifoidea, de las cuales se curaron 5, aconseja que en semejante caso se proceda inmediatamente á la operación como mayor probabilidad de salvar al enfermo.
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El Dr. Troyanof expuso los pormenores de la operación, haciendo constar que el agujero, de las dimensiones de una cabeza de alfiler, se encontró á unos 20 centímetros de la válvula de Bauhinio, dando salida á gases y materias fecales espumosas. Excindió unos 4 centímetros y suturó según Czerny y Lembert. Terminó su comunicación recomendando el taponamiento para tratar las peritonitis virulentas de cualquier origen, con exclusión de todo lavado antiséptico, reconocido ahora como más perjudicial que inútil; con tapones de gasa esterilizada se consigue desinfectar la cavidad abdominal y atajar toda inflamación.

Las gastro-enteritis en tiempos de epidemia colérica.—El Dr. S. S. Botkin comunicó el resultado de sus observaciones e investigaciones en el gran material clínico del hospital de barracas conmemorativo de su padre. Solamente en tres casos en que los datos clínicos no permitían el diagnóstico de cólera, se encontró el bacilo coma; en cambio, cuando clínicamente era verosímil que se trataba de cólera, se encontraba también el bacilo sin dificultad. Resulta, pues, que una gran parte de las gastro-enteritis que se observan en tiempos de cólera, no tienen relación con la epidemia, sino que son debidas á un microbio especial, encontrado por el conferenciante y sus compañeros, en la inmensa mayoría de los casos. Este microbio tiene 2 μ (millonimetros) de largo y 1/2 de grosor, los extremos redondeados sin abultamiento, bastante movilidad y propensión á encorvarse por el estilo del de Koch, del que se distingue sobre todo por la facilidad con que liquida la gelatina, toma bien los colores de anilina, pero no admite la coloración de Gram. La inyección de cultivo en la cavidad peritoneal, mata los conejillos de Indias y los ratones, mientras que la inyección subcutánea no mata estos animales ni tampoco los conejos y palomas. Este vibrión es distinto de los descritos hasta ahora, pero su interés principal consiste en sus propiedades biológicas, pues resultó que al cabo de diez ó catore días después de la inyección los animales quedaban inmunes para las inyecciones coléricas. La presencia de un parásito (ó varios) capaz de inmunizar contra el virus colérico en los intestinos de los gastro-enteríticos durante la epidemia de cólera permite dar otra explicación de algunos fenómenos que se observan en las epidemias. Así, por ejemplo, siendo relativamente pocos los afectados por el cólera, más verosímil que una inmunidad natural, es la inmunización por un microbio como el descubierto ahora, de modo que las gastro-enteritis que en tanta proporción acompañan á las epidemias coléricas, vienen á auxiliar á la población comunicándole inmunidad. La aparente contradicción con la corriente opinión opuesta se explica, si se tiene en cuenta que la producción de la inmunidad requiere algún tiempo, durante el cual la susceptibilidad por el virus epidémico es mayor; por esta misma consideración no se aconseja la vacunación á una familia que tiene un varioloso en casa.

(Vrach., 1893, núm. 51.—G. Sentiñón.)
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PERIÓDICOS

Alteraciones de la sangre en el tratamiento hidroterápico.—El Dr. Winternitz ha observado los efectos de las aplicaciones hidroterápicas frías en cincuenta y seis individuos sanos que padecían afecciones de poca importancia, y sobre todo anemia. Después de una aplicación fría, aumenta bastante el número de glóbulos rojos y blancos y la hemoglobina. Este aumento no se observa en ocasiones hasta después de una hora y principia á disminuir á las dos horas. El aumento de glóbulos blancos es menos constante. El ejercicio muscular produce el mismo efecto, pero en menor grado. La aplicación local del frío á los pies disminuye el número de glóbulos rojos y blancos. Winternitz ha analizado el aumento de los glóbulos rojos en la sangre de un dedo y del pabellón del oído, siendo debida, más que á la producción mayor, á las alteraciones circulatorias del impulso cardíaco, de la tonicidad de los vasos, etc. El autor cree que el efecto de metabolismo en virtualmente idéntico al del aumento efectivo. Ha observado que se consume más oxígeno y que aumenta la exhalación de ácido carbónico á consecuencia de la aplicación del frío. La repetición metódica de estas alteraciones concluyen por hacerlas permanentes. Ha obtenido así resultados notabilísimos en la anemia y en la clorosis.—(British. Med. Journal).—F. TOLEDO.

Fractura del cráneo; absceso cerebral; trepanación; curación.—En La Escuela de Medicina, de México, el Dr. D. Ignacio Ocampo, da cuenta del interesantísimo caso siguiente:

Diego Delgado, de treinta y cinco años, soltero, de oficio hojalatero, ingresó en el hospital Juárez, el día 28 de Agosto de 1892. Refiere que el día anterior recibió una pedrada en la región frontal, que le privó momentáneamente del conocimiento, y le hizo caer al suelo, y que, en tal situación, recibió otra pedrada en el lado izquierdo de la cara, que le produjo una contusión de tercer grado y la pérdida de un incisivo, un canino y el primer molar del maxilar superior y el canino del maxilar inferior. Quito el apósito que llevaba el enfermo, se observó en la región frontal, al lado izquierdo de la línea media, una herida angular contusa de vértice superior; la rama externa del ángulo, vertical, media 0,04 m., y la interna, oblicua, 0,02 m.; había equimosis palpebral y subconjuntival; no había reacción febril. En vista, al cabo de algunos días, de que la herida no cicatrizaba, se practicó un reconocimiento más minucioso por medio del estilete, de cuyo examen, se dedujo que había fractura del cráneo con hundimiento. Consultado el caso con el Dr. Velasco, estuvieron de acuerdo en el diagnóstico, y en la necesidad de practicar la trepanación, con el objeto de evitar complicaciones. Previas las prácticas antisépticas ordinarias, y una vez cloroformizado el enfermo, practicó una incisión crucial hasta el periostio, para poner ampliamente al descubierto el campo operatorio.

Separados los labios de la herida, se vió que el hueso presentaba una fractura con hundimiento, la cual tenía la forma de un círculo de 2 centime-
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tros de diámetro; de la circunferencia, partían radios que convergían hacia su centro, y dividían la superficie fracturada en cuatro pequeños fragmentos, que tenían la forma de un triángulo de base periférica; dichos fragmentos contribuían á formar el hundimiento y, por su disposición, daban á éste la forma de un cono hueco, de base exterior, correspondiendo á las partes blandas, y de vértice interior, mirando hacia el cerebro. Antes de seguir la operación, intentamos desprender uno por uno los fragmentos, pero fue en vano; entonces despegamos el periostio circunvecino á la fractura, para poder aplicar la corona de trépano. Armado de la treína, colocamos ésta en la parte superior, por ser el hueso frontal, en este lugar, más delgado, de manera que la circunferencia de la corona de trépano tocase tangencialmente la circunferencia de la fractura. Después de levantada la ronda huesosa, llamaron nuestra atención la falta completa de latidos de la masa encefálica y los signos inflamatorios de la dura madre. Este último, llamado signo de Roser-Brann, nos impulsó á hacer una punción con la jeringa de Pravaz, con la cual dimos salida al pus coleccionado en dicho lugar; después abrimos el absceso cerebral con el bisturi, para proporcionar al pus una puerta más amplia. Dada la cantidad de pus que salió, que fue muy escasa, supusimos que dicho absceso tenía el volumen de una nuez. Se lavó su cavidad con una solución de ácido bórico al 4 por 100, y se colocó una cura antiséptica. No hubo ni reacción febril, ni ningún otro fenómeno morbosso durante los quince días que siguieron á la operación. El día 7 de Enero de 1893, se le dió el alta, completamente curado.

El autor termina con las siguientes conclusiones: 1.ª Llama la atención que el cerebro hubiese soportado, durante tanto tiempo, la compresión y la irritación que producían los fragmentos, sin haberse presentado accidente alguno. 2.ª El síntoma de Roser-Brann, encontró su confirmación en el enfermo cuya historia acabó de relatar. 3.ª Que el presente caso de trépano coronado de éxito, es una prueba de que en el Hospital Juárez, á pesar de sus pésimas condiciones higiénicas, se pueden emprender operaciones, no sólo de esta categoría, sino de las de alta cirugía, como laparotomías, etc., operaciones que han llevado á cabo con feliz éxito los inteligentes cirujanos Dres. Adrián de Garay y Fernando Zárraga.—Codina Castellvi.

Procedimiento para expulsar los cuerpos extraños del esófago.—Polikier recomienda el siguiente procedimiento, sobre todo, cuando se trata de una moneda:

Se aprieta con el pulgar entre la traquea y el músculo esterno-cleido-mastoideo del lado izquierdo, y se va empujando con precaución el cuerpo extraño hacia arriba, porque aquí es donde se encuentra detenido casi siempre. Una vez llegado á nivel del cartílago cricoídes, se excita la úvula, y con esto se provoca el vómito, y al mismo tiempo se fricciona, con la otra mano, el lado derecho del cuello. De este modo, se hace subir al cuerpo extraño con facilidad, y es arrojado en el acto de la excitación al vómito.

(Med. chir. Centralbl.)—R. del Valle.
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ligero aumento de espesor y prolongación de sus expansiones interpapilares, pero en los puntos superpuestos á las lagunas hemáticas, el estrato espinoso se adelgaza mucho y emite finísimas prolongaciones, tortuosas é irregulares, que recubren en algunos puntos las trabéculas de tejido conjuntivo de las paredes de las dilataciones vasculares. Ya hemos hablado de las cavidades hemáticas, que en los cortes aparecen entre las células de la red, y dicho se deben á la dirección del corte que secciona papilas colocadas en distinto plano; pero además de estos espacios sanguíneos existen otros verdaderamente formados dentro del cuerpo mucoso y comunicantes por espacios más ó menos tortuosos con lagunas papilares, de cuya rotura tomó origen la corriente líquida, que atravesando parte de la red Malpighiana, constituyó en un punto la cavidad hemática de que estamos hablando. Algunas de estas cavidades se encuentran vacías y otras ocupadas por una substancia amarillenta, verdaderos focos hemorrágicos en regresión. Mibelli describe en los puntos correspondientes al vértice de algunas de las papilas ocupadas por dilataciones vasculares, un proceso incompleto de vesiculación, que no han podido comprobar ni Audry ni Pringle.

El espesor de la red disminuye considerablemente en los vértices de las papilas angiomasotosas que emergen dentro del cuerpo mucoso, comprimiéndole y reduciéndole de altura de un modo enorme. En conjunto, las lesiones son de compresión y formación de las ya citadas cavidades hemáticas.

El estrato granuloso, cuyo papel fisiológico en la keratinización es bien conocido, está aumentado en su altura de un modo notable y fuertemente cargado de eleidina, según Mibelli y Audry. Su mayor espesor corresponde á los espacios interpapilares, en donde se encuentran en lugar de las dos ó tres líneas de células granulosas de la piel normal, hasta siete y ocho líneas de células. Sobre las papilas ocupadas por dilataciones hemáticas, este espesor disminuye mucho, en progresión creciente desde las partes laterales al vértice papilar, en donde con gran dificultad se perciben algunas células granulosas.

Pringle indica ha encontrado el estrato granuloso casi normal, lo que dado su papel en la keratinización, no deja de ser raro, si el hecho está bien observado. En las capas córneas se nota una hiperkeratosis notable; su espesor grandemente aumentado entre las papilas, disminuye sobre los vértices papilares ocupados por lagunas y queda reducido á estrechísima capa por el mismo meca-
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nismo de compresión que hemos visto reduce el cuerpo mucoso y el estrato granuloso.

La hipertrofia de las capas córneas se verifica principalmente á expensas de la capa basal, en la cual se ven numerosos puntos con eleidina. La capa media aparece compuesta de grandes células poligonales, adherentes unas á otras, encontrándose algunas con una cavidad central en medio de la fina red del protoplasma. Esta estructura corresponde al tipo A de cornificación, según Zander, y es la normal en la palma de la mano y en la planta del pie, y según Kühnemam, en la verruga vulgar.

En los puntos donde el epidermis sufre compresión y reduce su altura, disminuye ésta en las capas córneas principalmente, por la aminoración de la capa media que pierde el tipo A de cornificación mencionado, y se ofrece á la vista como una serie de bandas, compuestas de células aplastadas, coloreables con perfección por la safranina. Cuando la reducción de espesor de las capas córneas es muy considerable, se ve en las preparaciones tratadas por el ácido ósmico ó el licor de Flemming, juntarse las dos bandas negras correspondientes al estrato inferior y superior de la capa córnea y desaparecer totalmente la capa media. Las cavidades hemáticas que hemos mencionado en el cuerpo mucoso, se hallan también en la capa media córnea y comunican por medio de estrechos canales con las existentes en el estrato espinoso.

Estas cavidades contienen glóbulos rojos, unos en estado fisiológico, otros en estados regresivos.

Además de las alteraciones que venimos describiendo, en su mayoría debidas á la compresión enérgica producida por las papilas ocupadas por dilataciones vasculares, Mibelli, indica que encima de los puntos donde el cuerpo mucoso presenta indicios del trabajo de vesiculación, la capa córnea se encuentra alterada por la modificación de la misma descrita por Unna con el nombre de medulización, que Mibelli atribuye, así como la vesiculación, á la trasudación con tensión que debe verificarse desde las lagunas hemáticas, pues casi siempre corresponden las alteraciones que mencionamos á las intermedias de cavidades sanguíneas, intra-papilares, intra-espinosas ó intra-córneas.

Y ahora, ocupémonos de la descripción de las lesiones linfáticas encontradas en el angiookeratoma.

Mibelli, en su primer trabajo, dice que entre los haces del tejido conjuntivo se ven hendiduras irregulares generalmente alargadas,
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rodeadas de un gran número de células redondas u ovales que se tiñen en violeta por la hematoxilina. Estas cavidades están, las unas vacías, las otras llenas de glóbulos rojos; se encuentran en todo el espesor del dermis hasta el nivel de las glándulas sudoríparas y en las inmediaciones de estas mismas glándulas. Cree son cavidades linfáticas y añade que los vasos sanguíneos son menos numerosos y están un poco dilatados. En su segunda publicación (1) acentúa más su opinión sobre este punto, vuelve á indicar la existencia de las cavidades linfáticas, algunas de las cuales contiene una masa granulosa con el aspecto de linfa coagulada y están revestidas de una finísima capa de endotelio. Y analizando las semejanzas de textura que existe entre su angiookeratoma y las descritas por Török (2) en el linfangioma capilar varicoso, admite en el angiookeratoma, no sólo la dilatación de los vasos preexistentes, sino la formación angioblástica de nuevos vasos sanguíneos y la existencia de cavidades lacunares linfo-hemáticas entre las mallas del tejido. Como consecuencia de este concepto, considera su angiookeratoma como un linfo-hemato-angioma varicoso. Audry (3), manifiesta haber encontrado en una de sus preparaciones, espacios revestidos de endotelio y llenos de una materia amorfo-granulosa, con aspecto de linfa coagulada, en la que no pudo comprobar núcleos celulares, no siendo, por tanto, terminante su convicción de que se tratase de coágulos linfáticos. Pringle no ha encontrado los espacios linfáticos dilatados de que Mibelli habla. Como quiera que sea, y aun suponiendo que las dilataciones fuesen constantes, el aspecto clínico y el estudio histológico, demuestran son en absoluto las alteraciones vasculares sanguíneas las primeras y predominantes, y las linfáticas consecutivas á los trastornos de circulación y en poca escala desarrolladas. Y así como en los verdaderos linfangiomas, se comprueban los vasos capilares sanguíneos dilatados y rodeados de infiltraciones celulares, y no obstante este hecho anatómico evidente, se clasifica la enfermedad como linfática, por jugar este sistema el primero y mas importante papel, del mismo modo en el angiookeratoma de Mibelli, debemos considerar lo linfático como una secuela anatómica en modo alguno característica. El concepto linfático de la enfermedad arranca para Mibelli, además de la comprobación de las dilatacio-

(1) Giornale Italiano delle malattie veneree e della pelle, 1891 págs. 260 á 276.
(2) Noyes und Török; «Lymphangioma circumscriptum». Monatshefte für prakt. Dermat., Bd. xi, núm. 2, u. 3, 1890.
(3) Loco citato.