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propia; 4.º que la circulación pulmonar se verifique libremente; y 5.º que no haya estancaciones sanguíneas en el sistema venoso.

Basta la enumeración de esta variedad de condiciones, para comprender que el médico ha de encontrar, con frecuencia excesiva, enfermedades que se acompañen de trastornos profundos de la presión sanguínea, cuyo interés clínico queda elocuentemente demostrado con sólo recordar que por debajo de una cierta presión, la secreción urinaria se suprime, y la facilidad con que los centros nerviosos cesan en su acción, consecutivamente á los disturbios de su irrigación sanguínea.

Poseyendo las transfusiones hipodérmicas de suero artificial como característica predominante una acción intensamente vigorizadora de la tensión arterial, claramente se desprende que su empleo ha de proscribirse en absoluto en la arterio-esclerosis, la angina de pecho, la insuficiencia aórtica, la nefritis intersticial, la intoxicación saturina, el tabaquismo, la época de la menopausia y la del embarazo; enfermedades y estados todos, en los cuales las publicaciones de Zadek (1), Christeller (2), Ozanam (3), Huchard (4) y Cazes (5), señalan la existencia de la hipertensión arterial, y, por el contrario, será lógico esperar de su uso óptimos resultados en los casos patológicos en que la hipotensión arterial juega papel importante, ora como elemento habitual y permanente, ora como accidente transitorio acaecido de una manera aguda.

La asistolia, traducción sindrómica de la deficiencia del sistole cardíaco, se caracteriza por una exagerada depresión de la tensión arterial, que reclama acudir al medicamento de elección: la digital. Pero, á pesar de las ventajas inconcussas que en las lesiones del corazón no compensadas reporta la vigilada administración de este precioso agente cardio-motor, su acción no siempre se muestra decisiva quedando á menudo sin influencia bienhechora en un período avanzado de la evolución de los accidentes asistólicos. Entonces surge con apremiante urgencia la indicación de poner á contribución los excitantes del sistema nervioso: cafeína ó éter, bajo la for-

(1) Zadek, Die messung des Blutrucks am Menschen mittelst des Easchischen Apparates (Zeit. f. Klin. Med. Bd. ii, 1882).
(2) Christeller, Ueber Blutdruckmessungen am Menschen unter pathologischen Verallnissen. (Zeit. f. Klin. Med. Bd. iii, 1882).
(3) Ozanam, La circulation et le pouls. Págs. 464-80. Paris, 1886.
(4) Huchard, Maladies du cœur et des vaisseaux. Págs. 49-82. Paris, 1889.
(5) Cazes, De la tension artérielle dans quelques états pathologiques. Thèse du doct., Paris, 1890.
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ma de inyecciones subcutáneas. Sabido es que la rapidez con que actúan ambas sustancias está desgraciadamente en relación inversa de la permanencia de sus efectos, por lo cual Cheron (pág. 144) aconseja se prefiera el empleo de las transfusiones hipodérmicas de suero artificial, que, obrando de un modo también repentino e igualmente intenso, tienen á su favor, si se usan en dosis suficiente (20 gramos), el sostener de manera mucho más durable el estímulo producido.

En todas las hemorragias graves, la tensión arterial aminora proporcionalmente á la pérdida de sangre. Pregaldino (1) ha demostrado por experimentaciones muy precisas, que las transfusiones hipodérmicas de una disolución de cloruro sódico al 6 por 1000, en cantidad (800 gramos á 2 litros) correspondiente á la mitad ó los dos tercios de la sangre extravasada, pueden reemplazar á la transfusión sanguínea. Los resultados curativos producidos por estas inyecciones tan abundantes, han sido igualmente obtenidos con dosis medianas (100 á 200 gramos) de idéntica disolución por Weber (2), Kortmann (3) y varios otros prácticos. Cantidades notablemente inferiores de suero artificial concentrado, tal como más adelante será formulado, permiten alcanzar efectos no menos marcados. Esta discordancia en la dosificación del agente empleado es meramente aparente y tiene explicación satisfactoria. En las hemorragias graves pueden observarse dos categorías de hechos que discrepan por completo desde el punto de vista de la indicación terapéutica. En un primer caso, excesivamente raro en clínica, el de hemorragias copiosas equivalente á la resta de \( \frac{1}{14} \) á \( \frac{1}{20} \) del peso del cuerpo, se hace penetrar bruscamente en el sistema vascular una gran cantidad de líquido indiferente, pero inofensivo para la sangre, con objeto de llenar los vasos é impedir que la circulación se detenga por reducción considerable de la masa circulante. En un segundo caso, el de hemorragia menos fulminante y menos profusa, no se persigue esta repleción vascular, y solo se busca excitar el sistema nervioso central, para qué, por reavivación de la actividad vaso-motriz, se cohiba la salida de la sangre. De aquí que considere Cheron (págs. 148 y 195) como de innegable supremacía en semejante circunstancia,

(1) Pregaldino, Des injections sous-cutanées d'une solution de sel marin dans l'anémie aigue. (Bull. de l'Acad. de med. de Belgique, febrero, 1887).
(2) Weber, Subcutane Kochsalzinfusion zur Behandlung schwerer Anämie. (Corresp. Blat, f. schw, Aerzte, núm. 1, 1890).
(3) Kortmann, Ueber den Werth parenchymatöser Salzwasserinjectionen bie acuten Anämien. (Deutsche med. Wochs. núm. 16, 1892).
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la introducción hipodérmica de pequeñas fracciones (10 á 20 gramos) de suero concentrado, repetidas á cortos intervalos (de media en media ó de una en una hora) hasta la cesación del flujo sanguíneo.

Hoy día existe acuerdo unánime para reconocer que el shock traumático consiste esencialmente en una parálisis refleja del corazón y de los vasos abdominales, y, figurando entre el conjunto fenomenal que imprime fisonomía á este estado morboso, un acentuado descenso de la presión sanguínea, se han propuesto para su tratamiento los estimulantes generales (alcohol, eter, etc.) ó los aceleradores cardio-vasculares (digital, cafeína, etc.). Al método que sirve de objetivo á este estudio crítico-expositivo, le corresponde también desempeñar, en tales casos, papel sobresaliente, según se deduce de la siguiente terminante declaración de Segond (1): «Desde hace dos años, dice, apelo sistemáticamente á las inyecciones subcutáneas de suero artificial en casi todos mis grandes operados, ya para reanimar su estado general antes de la intervención, ya para combatir las complicaciones post-operatorias dimanadas del shock ó de las hemorragias. En una y otra circunstancia siempre he conseguido los mejores efectos». «El método hipodérmico, escribe Cheron (pág. 328), es al elemento shock lo que el método aséptico es al elemento infección... Llegará sin duda ninguna la fecha en que, el laudable deseo de publicar estadísticas todo lo «blancas» posible, inculque á los cirujanos la costumbre de preparar sus enfermos para la operación, practicándoles transfusiones hasta la completa reascensión de la presión arterial».

(1) Segond, Nota adicional inserta en las págs. 224-27, de la obra de Cheron.

(Continuará).
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.
(Continuación).

Durante los doce años que comprende el periodo, desde el 1860 al 1872, Mackenzie fue excesivamente activo bajo el punto de vista literario, pues además de las monografías expuestas, publicó un trabajo, titulado The treatment of hoarseners and loss of voice by the direct application of galvanism to the vocal cords (Tratamiento de la ronquera y pérdida de la voz mediante el galvanismo de las cuerdas vocales), en el que describió un nuevo electrodo intra-laringeo; otra, con el título de Hoarseness Loss of voice and Stridulus Breathing (1868), y finalmente, otra sobre las Afecciones neuro-musculares de la laringe, la que constituye su segunda obra de importancia, y que llegó en poco tiempo á la segunda y tercera edición, siendo considerada entonces por el Medical Thimes and Gazette como la primera tentativa hecha con el fin de distinguir algunas afecciones laringeas de las de su aparato nervioso, y con el objeto de poder clasificar y tratar aquéllas bajo un plan más científico. En esta obra, Mackenzie adopta los términos abductores y adductores para designar los músculos que abren ó cierran la glotis, en lugar de los groseros y poco ingleses términos de glottis openers y glottis closers. En esta monografía, el diagnóstico, la etiología y patogenia de las diferentes parálisis funcionales é intrínsecas de los músculos laríngeos, son tratados con grandísimo talento, tanto, que poco se ha añadido en estos últimos años sobre la fisiología de los nervios de la laringe, lo que prueba el gran valor y la precisión de sus primeras observaciones clínicas sobre este particular.

Las opiniones de Mackenzie sobre el laringismo de los niños, eran ya en aquel entonces también singularmente sanas: «Me parece —decía— que en los niños existe siempre un estado de excitación y susceptibilidad de los centros nerviosos ó de los nervios de la glotis que los hacen ser muy sensibles á las impresiones reflejas. Varias
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causas alegadas (dentición, indigestiones, etc.), parecen solamente obrar cuando una de estas dos condiciones existen al mismo tiempo. Los otros síntomas (contracciones carpo-pedales, etc.), indican un proceso ó una irritación cerebral. Además —añade,— es necesario establecer que el verdadero laringismo es una afección esencialmente espasmódica. En apoyo de esta afirmación —dice— quisiera hacer notar, primero, que los otros síntomas son los propios de todo espasmo; segundo, que las parálisis de los abductores de las cuerdas vocales, permitiendo la no contrabalanceada acción de los adductores, no produce el intenso estridor que se origina en el padecimiento de que nos ocupamos; tercero, que la total remisión de los síntomas señala el espasmo como un hecho esencial del proceso; cuarto, que cuando la edad y condiciones del paciente permiten el examen laringoscópico, el estado espasmódico de la glotis puede ser observado».

Las modificaciones de los centros nerviosos son consideradas por el autor de la siguiente manera:

«La discrasia raquítica va acompañada casi siempre de modificaciones nutritivas en la estructura del mismo cerebro». Esta opinión de Mackenzie es aun hoy día considerada como buena; pues este pequeño libro abarca un elevado y rico concepto clínico, siendo todavía instructivo en estos tiempos en que tantos estudios sobre este asunto han sido hechos.

De la propia manera, su obra El laringoscopio, es todavía, después de pasado un cuarto de siglo, un libro que puede ser leído con interés para todos, teniendo aun grandes ventajas para los que pretendan estudiar el manejo del laringoscopio y del rinoscopio. En este Tratado son descritos algunos de los instrumentos y aplicaciones que la laringología debe á Mackenzie, como v. gr.: su lámpara á movimiento de cremallera, todavía empleada en donde se usa el gas como sistema de iluminación; su pinza epiglótica, cuyo objeto es coger y mantener levantado este opérculo durante el examen; el bien conocido inhalador ecléctico; la lanceta laringea, el electrodo laringeo, las pinzas de tubo, las pinzas laringeas comunes, el protejido écraseur á rueda, pinceles laringeos, etc. Todos estos y algunos otros instrumentos, no obstante la fecunda inventiva de muchos durante estos últimos veinticinco años, forman todavía parte importante del arsenal de todo laringólogo.

En estos últimos tiempos, Mackenzie había, sin embargo, abandonado sus pinzas de tubo, así como las había empleado como su ins-
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trumento favorito en los primeros años, sobre todo en la extirpación de tumores laringeos. Las pinzas de Mackenzie son todavía uno de los más usados instrumentos para extirpar los tumores del larinx. Mackenzie fue quien ideó el sistema de dar á todos los instrumentos laringeos la corvadura en ángulo recto, en lugar de la curva que tenían los instrumentos alemanes, una modificación sin importancia, al parecer, mas, no obstante, destinada á constituir un perfeccionamiento duradero.

Mackenzie poseía mucha inventiva mecánica, pues á menudo modificaba fácilmente un instrumento, ó lo inventaba para las necesidades de la práctica; mas, sin embargo, no daba nunca mucha importancia á las quejas de prioridad en esta materia, sobre las cuales algunos tan meticulosamente celosos se muestran. Conocidos son de todo el mundo su insuflador, su tonsilotomo, lo propio que su esofagoscopio, que constituye una ingeniosa invención para obtener la imagen directa de un trayecto no accesible á la observación ordinaria.

En 1854, esto es, antes del descubrimiento del laringoscopio por nuestro García, Middeldorf reunió todos los casos de tumores laringeos conocidos en aquel tiempo. Estos alcanzaron solamente la cifra de 64, existiendo únicamente 9 en los que se hubiese intentado su extracción por las vías naturales, y 4 en los que se hubiese ejecutado una incisión en el cuello para extraerlos. Desde la introducción del laringoscopio hasta el año 1870, más de 200 fueron los casos de tumores laringeos operados por la boca, evidenciando este sólo hecho el gran valor del invento de García, haciendo callar necesariamente á aquellos que se burlaron estúpidamente de aquel nuevo instrumento, considerándolo todo lo más como un inservible juguete.

Desde el año 1862 al 1870, Mackenzie sólo había operado más de un centenar de casos. De éstos, 89 eran neoplasias que habían estropeado ó anulado completamente la voz, siendo ésta completamente restaurada en 80 casos, y mejorada en los otros 21.

Cuando uno recuerda que en aquellos tiempos no se conocía la cocaína, es menester confesar que la destreza adquirida por los laringólogos como Mackenzie y Fauvel que operaban un gran número de casos, debía ser muy grande. Los medios que empleaban para producir la anestesia preparatoria de la laringe, se hallan descritos en una nota de una monografía de un laringólogo alemán, cuyo nombre no recuerdo, y poco más ó menos en estos términos: «A las
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siete de la tarde, la laringe del paciente debe ser pincelada doce veces con morfina; á las ocho, doce veces con cloroformo; á las nueve, doce veces con morfina; á las diez, otras doce veces con morfina. Durante la noche, el paciente debe ser cuidadosamente vigilado para que el narcotismo no sea excesivo, y, si es necesario, el paciente debe ser estimulado con café concentrado y sacudidas con toallas. A las siete de la mañana otras doce aplicaciones de morfina, á las ocho, practíquese un examen laringoscópico con el fin de cerciorarse de la anestesia laringea, y si la sensibilidad existiera todavía, háganse doce nuevas aplicaciones de morfina cada hora, hasta obtener la tolerancia deseada».

Después de tanto martirio para el pobre paciente, no nos queda más recurso, tanto enfermos como operadores, que bendecir y alabar el moderno descubrimiento de la cocaína.

Mackenzie, pues, en aquel tiempo, no empleaba otros medios para producir la anestesia que éste y mejor aún la succión, inmediatamente antes de operar, de fragmentos de hielo, y alguna que otra vez, dos ó tres bocanadas de cloroformo ó bien un tratamiento previo por los bromuros, que producían una anestesia incompleta, y á mi modo de ver ilusoria, casi siempre. Mas Mackenzie lo fiaba casi todo á su propia habilidad, que era mucha en aquel entonces, habilidad que fue perdiendo bastante en estos últimos años, por falta de vista suficientemente clara y que en vano procuraba con disimulado empeño ocultar.

No creo, pues, que pueda decirse que peco de exagerado si afirmo que en aquella fecha acudían á Londres, para consultar á Mackenzie, enfermos de todas las regiones del globo, ascendiendo sus ingresos durante los años 1870 á 1877, por lo menos á la cifra de 12.000 libras esterlinas anuales.

Una gota amarga, sin embargo, emponzoñó desde el principio tanta felicidad. Mackenzie no supo nunca granjearse las simpatías y conquistarse el favor de sus colegas, sobre todo londonenses. Para ello, su mayor enemigo era su propio carácter; siendo demasiado orgulloso para quejarse de esto, á pesar de que un mal disimulado descontento se traslucía casi siempre en sus artículos, principalmente en los que se ocupaba del especialismo en Medicina, descontento que demostraba cuanto sentía lo desagradable de semejante situación. En el año 1877, por cuestiones interiores en el Throat Hospital, se practicó un informe. Mackenzie, que á él consintió de buena voluntad, retiróse en el curso del mismo no obstante, creyen-
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do que no existía imparcialidad en las pesquisas que se practicaban; sin embargo, el príncipe de Gales, que había siempre sido hasta aquella fecha protector acérrimo de este hospital, retiróse á consecuencia del resultado de este informe, que no era favorable, ni podía mejorar la posición de Mackenzie ante los ojos del Cuerpo médico británico.

A pesar de todo, continuó siempre Mackenzie disfrutando del gran favor del público, adquiriendo cada día más enorme popularidad, monopolizando como nunca la práctica de las enfermedades laringeas y nasales y permaneciendo casi sin competidor hasta el año 1880.

Las opiniones sustentadas por Mackenzie en sus primeros años, fueron las que dominaron su práctica durante toda su vida. Aquellas le condujeron, entre otras, á la conclusión que: Un método extra-laringeo no debe ser empleado más que cuando exista eminencia de muerte por sofocación ó disfagia. Mackenzie era poco partidario de la tirotomía y aún menos de la laringectomía, que no aceptaba casi nunca aun en los casos de extrema necesidad, pues hasta en tratándose de tumores malignos del larínx bien limitados, unilaterales y verdaderamente intrínsecos, prefería la simple abertura de la tráquea, como un medio de prolongar la vida, que la cirugía radical que proponía la extirpación de este órgano, puesto que las primeras estadísticas de esta gravísima operación daban un valioso apoyo á estas sus opiniones.

Hay que confesar, no obstante, que en los últimos años de su vida, estas sus ideas sufrieron alguna modificación, inclinándose bastante hacia la excisión parcial, mas rechazando siempre, hasta el fin de su existencia, la extirpación total del órgano fonético.

En 1872 dió Mackenzie á luz la Farmacopea del Hospital de la garganta en la cual se transcriben gran número de fórmulas para estos tratamientos especiales. Esta obra resulta casi absolutamente indispensable al dispensing chemist, como la Farmacopea Británica. En ella se nota que su autor fue el primero en aconsejar el uso de los aceites volátiles (pino, juniper, tomillo, cubeba, calamus aromaticus, etc.), como un medio excelente de inhalaciones medicinales, inventando la fórmula, esto es, la suspensión en una ligera solución de carbonato de magnesia.

En 1873 publicó un excelente folleto sobre la «Difteria», la primera monografía inglesa sobre este asunto desde un tercio de siglo. Esta obra, era una esmerada compilación de todo lo que se sabía en
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aquel tiempo sobre este proceso, contenía varias observaciones personales de valor; y por más que la patología, y principalmente la química patológica de esta mortífera enfermedad se hayan enriquecido muchísimo desde aquel tiempo por trabajos científicos de importancia, la terapéutica de la difteria, en cambio, ha adelantado muy poco, lo que hace que aún puedan leerse con gran provecho los capítulos que se ocupan del tratamiento. En ella, además, el autor se mostraba partidario acérrimo de que la difteria y el crup constituían una sola entidad morbosa, siendo estas ideas argumentadas con considerable energía y sentido clínico, en el capítulo sobre la difteria laringo-traqueal, en el que Mackenzie consigna que: «El proceso es llamado difteria, tanto si la linfa fibrinosa es depositada sobre la mucosa de la faringe, como de la laringe, de la tráquea, de los tubos bronquiales, sobre cualquier otra membrana mucosa ó sobre una superficie cruenta. El suponer que existen dos especies de inflamación particular de la laringe, una en la cual la causa es el veneno diftérico y otra en la que ésta es una influencia desconocida, es completamente opuesta á todas las probabilidades». Esta obra de Mackenzie, fue traducida al alemán, al francés y al italiano.

Cúpole igual honor á su monografía sobre el «Hay Feber» en 1884 que alcanzó rápidamente la tercera edición. En aquella época, el tratamiento quirúrgico de los afectos nasales, se ejecutaba con apasionado furor abusivo, y la fiebre de heno y los supuestos desórdenes nerviosos reflejos de origen nasal, habían sido objeto de un notable trabajo de Hack de Friburgo, que llamó la atención universal y de varios trabajos de cirujanos americanos. No se oía en todas partes, entre los rinólogos, hablar más que de sierras, escoplos, concotomas, gálvano-cauterios y de tentativas de pulir y rebajar cada irregularidad de superficie del interior de la nariz, de reducir las mórbidas redondeces de los cornetes, de restablecer la rectitud del tabique desviado. Afortunadísimo era entonces el cliente, que cayendo en manos de un rinólogo, escapase tan bien librado que no hubiese sufrido alguna de estas operaciones intra-nasales, pues en aquellos memorables tiempos (que aún duran para algunos colegas de nuestra patria), cada rinólogo disfrutaba de la prerrogativa de poseer una teoría suya ó prestada sobre reflejos nasales, y la fisiología del sistema nervioso habíase enriquecido con mucha literatura pretenciosa, en la que, como es sabido, el sistema vaso-motor y el gran simpático debían desempeñar el principal papel.

Mucha de esta barahunda, algo cómoda, y en el fondo poco cli-