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una hemorragia compensatriz? El detenido y escrupuloso análisis que de todas estas hipótesis ó presunciones fuí poco á poco haciendo, no consiguió otra cosa que demostrarme lo infundado y erróneo de todas ellas; pues ni habían existido los dolores lancinantes y trastornos dispépsicos característicos del carcinoma, ni se podían invocar antecedentes hereditarios, ni se llegó á descubrir por la palpación abdominal el menor indicio de tumor epigástrico, ni los alimentos provocaban crisis dolorosas, por muy duros é irritantes que fuesen, ni existía modificación alguna en el funcionalismo del corazón, ni se hallaba aumentado el volumen del hígado, ni debía pensarse en un traumatismo directo del estómago, ni había motivo para presumir una diátesis hemorrágica, ni la menstruación, por último, había llegado á suprimirse, si bien continuaba con los mismos caracteres de dificultad y escasez que hemos indicado.

La hematemesis observada en Helsodora Torres, no debía, por lo tanto, atribuirse á ninguna de las lesiones ó trastornos que ordinariamente provocan las gastrorragias, y en su consecuencia, no vacilé en considerarla como fenómeno incidental e independiente de toda lesión grave, cuyo origen no pude por entonces definir de un modo concreto, pero que actualmente puedo con entera certeza calificar de hematemesis histérica, análoga á las observadas por Jolly, Ferrand y Ogle.

En cuanto á la patogenia de tan extraño síntoma, nada puede en absoluto asegurarse, pero es de presumir se trate de una congestión activa del estómago, provocada por un trastorno vaso-motor y seguida de la rotura de algunos vasos.

La teoría de la diapeadesis ó extravasación globular, que también pudiera invocarse, no es suficiente para dar razón de la gran cantidad de sangre eliminada.
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

En cuanto á los enfermos externos, visitanse y trátese allí lo mismo ingleses que extranjeros.

Los indigentes sin el menor recurso, son admitidos como enfermos externos sin carta de recomendación y sin emolumento alguno; mas las personas sencillamente pobres, vienen obligadas á procurarse una carta de recomendación de un suscriptor, ó á pagar una pequeña suma semanal, según sus fuerzas. Los precios varían según la profesión, existiendo una tarifa especial para cada oficio. Cuando existe divergencia entre el secretario encargado de percibir los honorarios y el enfermo, alegando éste no poder pagar, es visitado gratuitamente, sin embargo, por primera vez; mas debe proveerse para la siguiente visita de un certificado de pobreza, firmado por una persona respetable.

Fijando así un pequeño emolumento para cada oficio, se sobreentiende que esta regla no es siempre y en absoluto estrictamente observada. Cada caso es juzgado según las circunstancias, esto es, según la duración de la enfermedad, etc.

Sin embargo, este hospital es absolutamente gratuito para los completamente indigentes. Bajo esta denominación se comprenden no solamente los pobres de la parroquia, sino los que pudiendo apenas mantenerse en el estado de salud, no les es posible en modo alguno procurarse en caso de enfermedad lo indispensable para vivir. Más de la mitad de los pacientes que concurren á este hospital, pertenecen á esta última categoría.

Las consultas para los enfermos externos, se verifican todos los días á las dos de la tarde, prolongándose hasta las siete ó las ocho de la noche. Desde las tres y media, ya no se admiten enfermos; existiendo de 120 á 150 pacientes en cada una de estas sesiones.
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Dos veces por semana, los martes y viernes, existe una consulta de siete á nueve de la noche, para los pacientes cuyas ocupaciones impiden el acudir por la tarde á las dos.

Los enfermos deben traer á la consulta un frasquito, una botella de medio litro de capacidad y tapones. En cuanto á los medicamentos, estos les son regalados.

La primera vez que un paciente acude á la consulta, se le remite una cartulina impresa y una hoja de observación; la primera contiene todas las indicaciones á las que debe conformarse, tales como el número de su observación, el nombre del médico, la hora y los días en que debe comparecer para ser tratado, pues lo es siempre por el mismo médico de turno, de los cuatro que se relevan dos veces por semana. Es por esto que existen cuatro clases de cartones, cada uno de diferente color. El enfermo debe guardar la tarjeta durante toda su enfermedad, presentándola cada vez que comparece, con el fin de poder encontrar fácilmente el número de su observación.

Esta consiste como ya he dicho, en una hoja ó varias, retenidas por medio de una goma dentro de una cubierta negra de cartón resistente. Cada una de estas cubiertas lleva un número de orden estampado en oro; de suerte, que cuando el enfermo no viene más, no hay más que sacar la observación, que es recogida por el médico que lo cuidó; y la cubierta sirve para otro enfermo.

La hoja de observación es remitida al paciente á su llegada, al mismo tiempo que un número de orden que le permite pasar cuando le toca. Una y otra, las presenta al médico, el cual como ya he dicho, marca allí el tratamiento y las anotaciones que cree oportunas, depositándola en el dispensario el enfermo antes de marcharse.

Todo enfermo que deja de acudir durante más de quince días al hospital, ó descuida de enviar alguien que recoja los medicamentos necesarios á su cura, sin autorización del médico tratante, es borrado de la lista de pacientes, en curso de medicación.

Todos los frascos de medicamentos allí proporcionados, llevan en la etiqueta una noticia impresa que indica detalladamente su uso. Esto tiene principalmente lugar para las inhalaciones, pulverizaciones, toques, lociones ó duchas nasales. El médico no pierde así tiempo en explicar estos modus faciendi, que con tantísima frecuencia deberían repetirse. Análogas instrucciones encuéntranse para la aplicación de compresas mojadas delante del cuello á que tanta afición tienen los ingleses; en estos casos se entrega al enfermo un
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papel impreso del tamaño de la tela que debe cortar para estas aplicaciones.

Libranse certificados impresos á las personas cuya afección impide el libre ejercicio de sus ocupaciones. Estos certificados no pueden utilizarse para las asociaciones benéficas. Una nota impresa al través en tinta roja, recomienda al público la no entrega de cosa alguna, si el certificado sirve de pretexto á la mendicidad.

El modo de efectuar la consulta es sumamente práctico; todo se hace con muchísimo orden y con la menor pérdida de tiempo posible. Dando una ojeada á la figura núm. 55, que representa la planta baja de este hospital, se comprenderán fácilmente las explicaciones que voy á dar.

Los enfermos antiguos llegan por la puerta A, que da á la calle Upper John Street. En la primera parte B de un largo corredor, se encuentra una especie de tambor, tapizado de arriba á abajo de compartimentos, conteniendo de diez en diez las carpetas de observación numeradas, que les distribuye un enfermero, al mismo tiempo que un número de orden, como en Paris en las estaciones de ómnibus. Los enfermos van luego á sentarse en los bancos de la parte C de la sala de espera, y no penetran en D más que cuando C está llena.

Los nuevos enfermos son introducidos por la puerta E, y antes de sentarse en su sala de espera, son inscritos por el Secretario, que se halla en F sobre un pupitre bastante elevado. En cada sala de espera, los hombres y las mujeres se encuentran separados los unos en los bancos de la derecha y las otras en los de la izquierda.

El médico de guardia tiene sobre su mesa de examen, al alcance de la mano, una fila de cuatro botones eléctricos así dispuestos:

O      O      O      O
Hombres.   Mujeres.   Salas.   Mozo.

Toca alternativamente el botón de los hombres y el de las mujeres, y cada vez penetran por la puerta F cinco ó seis pacientes, que después de examinados, salen por la puerta G y se sientan en los bancos libres de la sala D, á fin de esperar turno y recibir los medicamentos en el Dispensario.

Llámase un nuevo grupo de enfermos cuando no quedan más que uno ó dos para examinar.

Los nuevos enfermos, que tienen su sala de espera especial, son llamados del propio modo con el timbre eléctrico colocado sobre la
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mesa del médico de tanda; solamente, para diferenciarlo del del médico de guardia que no examina y cura solo los enfermos an-

HOSPITAL DE GOLDEN SQUARE en LONDRES (PLANTA BAJA)

Sala de espera para enfermos nuevos (Hombres) (Mujeres)
Puerta E
Dispensario
Puerta F
Escalaera.
Corredor
Sala de espera para los enfermos antiguos (Hombres) (Mujeres)
Puerta G
Lavabo
Agua caliente y agua fría
Ventana
Mesa
Lámpara para alumnos
Ventana
Mesa
Lámpara para alumnos
Ventana
Mesa
Lámpara para alumnos
Ventana y Lavabo
Lavabo
Agua caliente y agua fría
Puerta
Gabinete particular para el reconocimiento de las mujeres
Mesa del médico de turno
Ayudante
Mesa del médico de guardia
Armao para instrumentos
Puerta
Gabinete particular para el reconocimiento de hombres
Puerta para los médicos y alumnos
Gran corredor que conduce a las salas altas.

Fig 55. Plaza (Golden Square) Puerta principal

tiguos, posee también un timbre especial, colocado en la sala misma de los enfermos nuevos.

Por otra parte, todas estas salas de espera y los corredores que las separan ó á ellas conducen, no se hallan aisladas las unas de las
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otras más que por tabiques poco elevados, que no alcanzan á mayor altura que la de las espaldas.

Luego de haber terminado el examen de los enfermos externos, el médico toca el botón comunicante con el timbre de las salas, á fin de que desciendan los enfermos internos cuyo estado lo permite. Los otros son examinados luego en su propia cama por medio de una lámpara portátil.

Para terminar lo relativo á los enfermos externos de este hospital, doy aquí una estadística por órganos afectos de los 5218 casos que fueron tratados allí durante el año 1888:

    ÓRGANOS AFECTADOS
    Hombres.
    Mujeres.
    TOTAL.

    Enfermedades de la faringe
    1.140
    1.013
    2.153

    de la laringe
    551
    452
    1.003

    de la tráquea
    26
    14
    40

    de la nariz
    271
    261
    532

    de la boca y glándulas salivares
    41
    52
    93

    de la lengua
    53
    40
    93

    del esófago
    28
    34
    62

    del cuello
    73
    128
    201

    del pecho
    189
    215
    404

    de los oídos
    198
    148
    346

    de varias otras
    180
    111
    291

    Total
    2.750
    2.468
    5.218

En cuanto á los EJERCICIOS RELIGIOSOS, un pastor visita de tiempo en tiempo los enfermos, acudiendo cuantas veces es llamado para un caso urgente ó una muerte próxima. Procura darse á conocer personalmente de cada enfermo, lo propio que del personal del hospital. En determinadas ocasiones, reúne á todo el mundo en una gran sala para leer y explicar los pasajes de la Biblia, terminando con rezos y oraciones apropiados á los enfermos.

Aunque el hospital tenga su pastor, es permitido á los enfermos llamar á otro pastor de su confianza ó á cualquier otro ministro de otra religión.

La AUTOPSIA de toda persona fallecida en el hospital es á menudo autorizada por el Comité, puesto que los médicos declaran con frecuencia que existe interés científico en verificarla.

La INSTRUCCIÓN DE LOS ALUMNOS se compone de cursos y de ejercicios prácticos.

Según los Estatutos, el objetivo del hospital es no solamente tratar como enfermos internos y externos las personas afectas de enfermedades en la garganta y de la nariz, sino que también extender
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de enfermedad, haré ver á ustedes que los puntos de semejanza antes mencionados, son numerosos é importantes, y que la pregunta que formulábamos «Las diferencias entre ectasias y neoplasias linfáticas, concepto fundamental, están bien determinadas», no tiene resolución satisfactoria siempre, en el terreno clínico, aunque nuestro caso, por presentar caracteres bastante acentuados, no se presenta como problema irresoluble.

El enfermo, Eloy Godino, tiene sesenta y cinco años, es medidor de granos, presenta señales evidentes de alcoholismo crónico, y no tiene antecedentes hereditarios relacionados con su enfermedad. En una época no precisada, pero seguramente lejana, tuvo un chancro sifilitico, balano-prepucial, que destruyó buena parte de la extremidad del pene, y fue seguido de lesiones buco-faringeas, dermatosis é infartos poli-ganglionares, de indudable carácter específico.

En Mayo de 1892, se presentó por vez primera en mi consulta del Hospital, y ofrecía el siguiente estado:

Hábito externo de alcohólico; temblor ligero, un poco torpe de palabra y de ideas, nariz encendida, y sensación de mal gusto en la boca por la mañana. Hace veinte años (fija muy mal las fechas), sufrió un esguince considerable de la articulación tibio-peronea-tarsiana derecha; no interrumpió sus trabajos, y se presentó hincha-zón grande de la articulación y de toda la pierna, con dolores y coloración rojiza. Con la quietud, descendió algo la hinchazón; pero desde entonces, muchas veces, y en épocas indeterminadas, generalmente por exceso de trabajo profesional ó de marchas largas, las tumefacciones dolorosas y rojas, se han reproducido en el pie y pierna y probablemente, en la porción antero-interna del muslo. Cuatro ó cinco años hace, apareció en la corva, extendiéndose algo hacia la cara interna de la rodilla, una placa roja, blanda, formada por muchas vesículas conglomeradas, que en múltiples ocasiones han dejado salir en gran abundancia un líquido claro y transparente. La pierna, muy aumentada de volumen, tenía forma cilíndroidea, estaba jaspeada de enrojecimientos obscuros, difusos, algunos con aspecto de dermatitis eczematosa, repartidos con irregularidad sobre el fondo rojizo total de la pierna. Empastamiento y dureza de la piel del pie, pierna y cara interna y parte inferior de la cara posterior del muslo. Abultamientos ganglionares apelotonados en la ingle, y por bajo de ésta, una pequeña tumoración, de aspecto quístico, de coloración algo roja, que pinchada con una aguja, dió un líquido claro con aspecto de linfa.
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el campo de observaciones de la rino-laringología y hacer progresar esta rama de la medicina, propagando el estudio de estas enfermedades especiales.

Cuando estuve en Londres (Diciembre de 1889), hacía escasamente dos años que se habían inaugurado estos cursos, y ya en aquella fecha adquirían enorme resonancia. Se verificaban tres veces por semana, de cinco á seis de la tarde, en la misma sala de consulta, siendo organizados de tal modo, que cualquier estudiante podía principiar á seguirlos en toda ocasión. En efecto, el programa formaba una serie de 12 lecciones, que se renovaban en el mismo orden todos los meses.

Helo aquí:
1.º Laringitis aguda y crónica, edema de la laringe, etc.
2.º Sintomatología de las afecciones de la nariz.
3.º Amigdalitis aguda y crónica. Hipertrofia de las amígdalas. Enfermedades de la úvula, etc.
4.º Tumores benignos y malignos de la laringe.
5.º Rinitis y pólipos de la nariz.
6.º Faringitis aguda y crónica. Abscesos retrofaríngeos; cuerpos extraños del farinx.
7.º Neurosis de la laringe, afonía, etc.
8.º Lesiones y deformidades de la nariz.
9.º Afecciones naso-faringeas.
10. Tuberculosis de la faringe y de la laringe.
11. Estenosis del larínx y traqueotomía.
12. Sífilis de la faringe y de la laringe.

Estos cursos son puramente clínicos, sin explicaciones teóricas; pues, según puede deducirse de este programa, los asuntos son esencialmente prácticos. Dado el considerable número de pacientes, no es difícil recoger numerosos casos para cada una de estas lecciones.

Después del curso, los enfermos ingresan, y, gracias á las muchas lámparas laringoscópicas que allí existen, todos los alumnos pueden examinar por sí mismo á los enfermos, bien que bajo la dirección del médico y de los asistentes. Se llega hasta hacerles practicar la exirparción de las amígdalas, ejecutan toques laringeos, dan pulverizaciones, hacen el cateterismo de la trompa de Eustaquio, etc. Estos exámenes y ejercicios prácticos, son muy beneficiosos, puesto que se refieren siempre al curso que se acaba de dar. Los tres médicos de turno, los Dres. Norris Wolfenden, Mac Donald y Bond,
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son los que dan alternativamente estos cursos, cuyo precio es el de dos guineas (52,50 pesetas), para la serie mentada de 12 lecciones. Estos cursos fueron, sin embargo, más bien instituidos para los estudiantes de Medicina, que en un mes pueden, de esta manera, con escasa pérdida de tiempo, tener una idea práctica de la rino-laringología. En cuanto á los jóvenes doctores ingleses y extranjeros, que pretendan cultivar esta especialidad, necesitan, para familiarizarse con el laringoscopio y las diferentes operaciones endo-laringeas é intranasales, que procuren ser admitidos como médicos asistentes.

Mediante tres guineas (78,75 pesetas), para un trimestre de estudios, y cinco guineas (131,25), para un semestre, el médico asistente tiene el derecho de permanecer en todas las consultas que se dan por la tarde, lo propio que por la noche, de seguir á los médicos en las salas, de examinar todos los enfermos, antiguos y nuevos, de curar los enfermos en curso de tratamiento, y aun de modificar ó renovar la medicación, etc. Además de la práctica rino-laringológica común, les es permitido, según sus adelantos, ejecutar operaciones de mayor importancia, bajo la dirección, sin embargo, de los médicos de turno ó del médico de guardia.

(Continuará).

BIBLIOGRAFIA
POR EL DOCTOR
D. JOSÉ LÓPEZ ALONSO
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Salamanca.

LA CONFERENCIA DE DRESDE, por el Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez, catedrático de Higiene en la Universidad de Barcelona. Folleto de 78 páginas. Sevilla, 1893.

Entre los cultivadores de la ciencia que hoy se hallan en España al frente del movimiento intelectual, admiro desde que le conozco al Dr. Rodríguez Méndez, más que por su clarísimo talento, por su incansable laboriosidad y actividad inagotable; pues, además de llenar cumplidamente los deberes que le impone su cargo de catedrático de Higiene en la Universidad de Barcelona y de atender con nunca quebrantada asiduidad á los numerosos enfermos que á diario solicitan su asistencia facultativa, dirige y redacta la acreditada Gaceta Médica Catalana, escribe notables Revistas de Higiene en la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS, colabora activamente en
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la Gaceta Médica, de Granada, en la Revista Médica, de Sevilla, y en otras publicaciones nacionales y extranjeras; pronuncia elocuentes discursos en las Academias y Corporaciones sabias de la capital de Cataluña, emite sendos dictámenes encomendados á su pericia por las Corporaciones gubernativas y judiciales, envía interesantes comunicaciones á los Congresos científicos y aun le queda tiempo para concebir y planear y dar á luz libros muy estimables, como lo es todo lo que brota de sus labios ó surge de su pluma.

Hace dos ó tres meses que ha publicado un folleto, impreso en Sevilla, que él califica pequeña científica, y que, á pesar de constar de exiguo número de páginas, encierra grandes enseñanzas por dilucidarse en él una de las cuestiones de más transcendencia higiénica y de más importancia internacional, como es la referente á las medidas de precaución que deben adoptar las naciones europeas contra las mortíferas irrupciones del cólera morbo asiático. El pretexto—mejor diré motivo—de tan excelente estudio, ha sido la Conferencia sanitaria internacional de Dresde, celebrada el año anterior desde el 11 de Marzo al 15 de Abril, en la cual estuvieron representados los gobiernos de Alemania, Austria-Hungría, Bélgica, Dinamarca, España, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, Montenegro, Países-Bajos, Portugal, Rumanía, Rusia, Servia, Suiza y Turquía, todos los que, como dice muy oportunamente el autor del folleto, parecen preocuparse extraordinariamente de las infecciones exóticas sin dárselas un ardite de las indígenas, más mortíferas que aquellas, imitando con tal conducta—añado yo—la de aquel mentecato que, mientras tomaba duchas al aire libre, se precavía de la lluvia abriendo un descomunal paraguas.

Sabiendo lo que suele suceder en esas Conferencias sanitarias, donde los intereses del comercio se anteponen á los de la pública salud, en cuyo pecado ha incurrido también la de Dresde, y conociendo el amor rayano en idolatría que á la Higiene profesa el doctor Rodríguez Méndez, es inútil decir que los acuerdos adoptados por aquella quedan en el folleto tan maltrechos como Don Quijote y Sancho Panza después de su encuentro con los yangüeses. Dicho está ya con lo expuesto que, el opúsculo objeto de esta nota bibliográfica, es un trabajo de crítica, pero de crítica científica y severa que tiene por armas la lógica inflexible y el razonamiento serio, sin descender jamás á la chocarrería imprudente ni á la insidiosa reticencia; que al fin y al cabo nunca, para imponerse, se abroqueló la verdad en mientes como puños ni en puños como mientes.