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El traumatismo cicatrizó por primera intención, y el día 16 de Mayo fue el enfermo dado de alta por curación.

Analizado el tumor en el Departamento de Técnica Anatómica Microscópica de la Facultad, fue diagnosticado de fibroma.

El día 25 de Julio del mismo año, esto es, á los dos meses poco más de la operación, volvió el enfermo á mi consulta en el siguiente

Estado actual.—El tumor, que comenzó hace un mes á reproducirse en igual sitio, ha adquirido un gran desarrollo; teniendo por límites hacia arriba el borde inferior de la cuarta costilla, hacia abajo el borde superior de la séptima costilla, por detrás llega hasta la unión del tercio medio con el posterior de la quinta y sexta costilla, y por delante hasta la parte media del tercio anterior de estas costillas: es ovóideo: está ulcerado en su centro, en la extensión del diámetro de un duro; la úlcera es crateriforme y da lugar á la salida del líquido, que comunmente llamamos icor: su superficie es abollada, la consistencia desigual, semidura en unos sitios y blanda en otros: la piel está adherida en casi toda la extensión del tumor al mismo, y produce éste de una manera espontánea dolores tan intensos, que el enfermo me ruega encarecidamente le opere, para no verse obligado á poner fin á su insufrible mal con el suicidio.

Desde hace quince días no le han permitido los dolores conciliar el sueño, ni aun con el empleo de grandes dosis de morfina.

El 27 de Julio practiqué la extirpación del tumor, extirmando también, juntamente con el tumor, toda la piel que á él estaba adherida, algo más del tercio medio de la quinta y sexta costilla, una porción de la base del lóbulo inferior del pulmón derecho, y como centímetro y medio cuadrado del diafragma, todo lo que, estaba invadido ó infiltrado por la neoplasia.

La parte de base del pulmón resecada, calculo vendría á tener siete centímetros de longitud, seis de ancho, por tres centímetros de altura próximamente. Al resecar el trozo de pulmón hubo bastante hemorragia, que cohibimos comprimiendo la superficie cruenta con bolas de algodón hidrófilo, impregnadas en una disolución acuosa de ácido bórico al 5 por 100.

Cuando quitamos parte del músculo diafragmático en todo su espesor, como es natural, se presentó á nuestra vista la cara superior del hígado.

Con cuatro puntos de sutura unimos los bordes de la herida diafragmática. De la parte lateral y superior del tórax (lado derecho) se diseó un gran colgajo cutáneo, que deslizado, fue suturado lo más
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de la izquierda sobre el abdomen. Hizo entonces la transfisión del intestino á través de las paredes abdominales, y lo suturó á éstas cerca de la espina ilíaca anterior superior izquierda. El prolapsó intestinal curó por completo.

El Dr. Godlee cree que, en casos como los descritos, deben ensayarse otros medios, por ejemplo, la inyección de aire ó de agua, porque la introducción de la mano en el intestino puede ser peligrosa.

El Dr. Bryant manifestó que la mano no debe introducirse en el intestino más que en los casos de necesidad absoluta. En los casos de carcinoma, no es tan extenso el prolapsó como en los de neoplasma papilomatoso.

F. Toledo.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesiones del 31 de Enero y 7 de Febrero de 1894.

Autoplastias con colgajos cutáneos de partes distantes. — El Dr. Karewski:
Sabido es que con el procedimiento autoplástico de Thiersch se pueden cubrir grandes pérdidas cutáneas con una intervención operatoria de poca importancia; pero este procedimiento tiene sus limitaciones cuando las partes que se trata de cubrir son movibles, como las articulaciones. Entonces lo mejor es tomar el colgajo cutáneo del tórax de tal manera, que se fije á éste la extremidad correspondiente; el colgajo se trasplanta todo él, dejando sólo un puente muy ancho, que no se corta hasta que pasen lo menos seis días. De este modo se consigue trasplantar, fácil y seguramente, grandes trozos de piel. Este procedimiento está indicado en los casos de contracturas, y sobre todo, en las producidas de resultas de quemaduras. Así lo demuestran los dos casos que aquí presento, y otro en el cual la causa de la contractura era una osteitis tuberculosa de la primera falange.

También es muy útil este procedimiento en la terapéutica del lupus, sobre todo del de las extremidades, cuya afección, como mejor se cura, es por medio de la excisión total, y el defecto que queda se repara con la autoplastia.

Por fin, aquí os presento dos casos de pérdida de substancia de la piel, de origen traumático, curados con la autoplastía. En el primero, la causa había sido el mordisco de un perro en el codo de un muchacho; en el segundo, una herida por arrancamiento de la palma de la mano.

Eter y cloroformo como anestésicos. — El Dr. W. Körte: Parece que el éter va ganando terreno como agente anestésico, y perdiéndolo, en cambio, el cloroformo. Este puede matar por la respiración ó por el corazón.

Los peligros en el primer concepto consisten en la parálisis del órgano central de la respiración, en la oclusión mecánica de la laringe ó en que penetren cuerpos extraños en ésta. Estos peligros se pueden evitar con una vigilancia esmerada y acudiendo en cuanto aparezca el primer trastorno respiratorio.

En cambio, la muerte por el corazón sobreviene casi siempre sin ningún fenómeno precursor. El pulso se altera y se suspende al momento, lo mismo que el latido cardíaco, y el sujeto sucumbe en muy pocos segundos. Hasta
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conducto biliar, y más tarde de la supuración y de la fiebre. Yo creo que en el primer caso de Senator, se trataba también de un carcinoma.

El Dr. J. Israel: En el primer caso, mientras el lóbulo derecho del hígado estaba muy aumentado de volumen, pero con su borde bien marcado y su superficie lisa; el izquierdo estaba muy duro, de superficie desigual y yo creo que era asiento de un tumor maligno. En la cara inferior de la viscerá se sentían dos tumores, uno á la derecha como una manzana, y otro más profundo anguloso y como una cereza. Estas tumoraciones no deben estar formadas de tejido hepático, sino que se trataba probablemente de tumores malignos, cuyo asiento primitivo había sido el lóbulo de la vena porta, y luego se propagaron al lóbulo izquierdo.

El Dr. Senator: En cuanto se cierra la fistula, se siente el enfermo molesto y con fiebre. De la tumefacción epigástrica ya he hablado, pero se ha aplanado y vuelto más blanda en esta última época. También he notado la desigualdad de la cara inferior, pero creo que se trata de una porción estrangulada del lóbulo hepático. Las modificaciones que ha experimentado la tumoración últimamente, me hacen vacilar acerca de su malignidad. Cuando la operación, tacité toda la cara inferior del hígado y no encontré ninguna anomalía. — R. del Valle.

PERIÓDICOS

La obesidad y el seguro de la vida.—El Dr. Kisch, de Praga, después de estudiar este asunto con arreglo á su experiencia personal y á la de los demás, establece las siguientes conclusiones:

1.ª La obesidad, cuando no es excesiva, no constituye, en general, ningún obstáculo para el seguro de la vida en condiciones normales.

2.ª Si la obesidad es hereditaria, y hay en la ascendencia del sujeto casos de diabetes azucarada ó de hemorragia cerebral, conviene proceder con cierta cautela en la admisión del seguro.

3.ª Una obesidad muy acentuada, exige en este respecto, todavía más miramientos, y, sobre todo, un examen muy detenido del corazón y un análisis escrupuloso de la orina. Son signos muy desfavorables, en especial, el pulso muy irregular ó la bradicardia muy acentuada.

4.ª Las probabilidades de vida más desventajosas son las de aquellos casos en que concurren una obesidad muy pronunciada y un alcoholismo crónico. — (Wien. med. Presse). — R. del Valle.

Acción del hierro.—De sus estudios sobre la asimilación del hierro, deduce Bunge que las sales inorgánicas no se absorben en cantidades apreciables, y que por lo tanto no contribuyen de una manera directa á la formación de la hemoglobina. Cuando se emplea una combinación orgánica, como el hierro contenido en la nucleo-albúmina, etc., se absorbe, en particular si se
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evita que se descomponga por los alimentos. Bunge cree que el hierro que se emplea con un fin terapéutico, obra:

Primero, evitando la descomposición del hierro que contienen los alimentos. El sulfuro de hidrógeno consecutivo á la putrefacción intestinal si no se combinara con el hierro metálico, obraría sobre el que se ingiere en estado de combinación orgánica, lo destruiría y evitaría su absorción.

Segundo, las sales de hierro que se administran, obran como antisépticos intestinales.

Mörner, en una serie de experimentos practicados en sí, ha estudiado la influencia de las dosis elevadas de sales de hierro sobre la putrefacción intestinal calculando los sulfatos etéreos de la orina durante los periodos en que administraba dichas sales y en otros en los que dejaba de administrarlos, siguiendo en las mismas condiciones de alimentación, etc. Los resultados fueron negativos por completo.

(New York. Med. Journal). — F. Toledo.

Tratamiento del cólera por medio de las infusiones ó inyecciones salinas.—El Dr. Hager, de Hamburgo, da cuenta, en un folleto, de los resultados de este tratamiento, tal como se ha practicado en 962 casos del Hospital general de dicha ciudad.

El líquido empleado fue la disolución de sal común al 6 por 1000, y á la temperatura de 40° c.; su cantidad, de 1 á 3 litros, y la vía de introducción, la venosa, en unos casos, y la subcutánea en otros.

El efecto inmediato de la infusión fue casi constante, y en muchos casos se consiguió con ella hacer que los enfermos venciesen el período de algidez. Pero no se observó que influyese en el estado tifoideo, que á veces sucede á este período. Cuando se necesitaron más de cuatro infusiones para vencer la algidez, nunca se salvaba el paciente.

Comparando el resultado de las inyecciones intravenosas con el de las subcutáneas, se ve que éstas han dado mejores resultados que las primeras, no obstante haberse empleado en casos de igual gravedad. Las inyecciones subcutáneas se absorben casi con tanta rapidez como las intravenosas, y, en cambio, estas últimas tienen el inconveniente de que penetran grandes cantidades de agua, sin filtrar, en el torrente circulatorio. Así, el Dr. Simmonds ha encontrado en las autopsias infiltraciones, pneumonías típicas y otras lesiones que habían terminado en muchos casos por supuración.

Deduce el autor, de los hechos observados en Hamburgo, que la infusión es un procedimiento de un gran valor, por más que éste sea sólo como remedio sintomático, y que, aunque las inyecciones intravenosas no tuviesen el gran peligro de la infección, comprobado por la experiencia, el examen desapasionado de los hechos, demuestra que son muy preferibles las subcutáneas, no sólo por su procedimiento más fácil y asequible, sino por sus ventajosos resultados terapéuticos.

(Deutsche Medizinal-Zeitung). — R. del Valle.
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bajo posible, consiguiendo así restaurar casi en totalidad la piel extirpada con el tumor. Se rellenó con gasa boricada el vacío existente por la resección del pulmón y costillas. Cura usual.

Cuarto día de la operación. — Apirexia. Renovamos el apósito, por encontrarse algo manchado de exudado.

Octavo día de la operación. — Continúa la apirexia, y al levantarse el apósito, nos encontramos cicatrizado todo lo que se suturó, por lo que se quitan los puntos de sutura.

El resto del traumatismo ha cicatrizado asépticamente por segunda intención, y el día 28 de Agosto, el enfermo estaba completamente curado, por lo que fue dado de alta.

Analizado el tumor en el Departamento de Técnica Anatómica Microscópica de la Facultad, fue otra vez diagnosticado de fibroma.

Sabemos que el enfermo estuvo bien hasta mediados del mes de Octubre de 1890, época en que de nuevo empezó á reproducirsele el tumor, á consecuencia de lo que murió en su pueblo en los últimos días de Diciembre del mismo año.

Hablando con entera ingenuidad, he de decir, que si al ir á practicar la operación, así como sabía de antemano, ó por lo menos sospechaba, tendría que resecar las dos costillas 5.a y 6.a, y una parte más ó menos grande de pulmón, hubiera también sabido tendría que extirpar lo que se quitó del músculo diafragmático, la intervención quirúrgica hubiera sido muy pensada antes de llevarla ó no á cabo. Mas una vez seccionadas las costillas 5.a y 6.a, y seccionado el pulmón, en una palabra, disecado el tumor casi en totalidad, puesto que sólo restaba extirpar la parte invadida del diafragma, creí que si pudiera ser una temeridad extirpar la porción del diafragma, agravando por tanto un traumatismo en sí ya bastante grave, el conservar dicha parte del diafragma, creí también no dejaba de ser gravísima imprudencia, estando invadida, á mi juicio, por un tumor de naturaleza sarcomatosa, ó cuando menos, de índole maligna y de marcha, como se ha podido ver, rapidísima.

En su consecuencia, me decidí por quitar todo lo que comprendía ó mejor dicho, constituía el tumor.

Advertiremos, que el diagnóstico histológico del tumor, fue hecho las dos veces, por el Dr. D. Luis del Río y Lara, en la actualidad Catedrático de Histología normal y patológica, en la Universidad de Zaragoza, y aunque no dudamos de la certeza del diagnóstico histológico, ni hemos tampoco de entrar en consideraciones acerca de si un tumor con los caracteres clínicos descritos, puede ser ó no un
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fibroma, nos parece, sin embargo, el caso tan raro, que precisamente esta razón es la que nos ha inducido á publicarle.

***

Oclusión congénita del recto.—Al principio de Curso vimos en la Consulta una niña de tres días de edad, con oclusión total congénita del recto, mejor dicho, con falta de recto. El ano existía normalmente, pero terminaba en un fondo de saco de pocos milímetros de altura.

No queriendo la madre dejar á la enfermita en la Clínica, convinimos se la llevara á su casa después que se la operara, para traerla todos los días por mañana y tarde á la hora de la visita.

Previa anestesia general, disequé cuidadosa y profundamente, hacia arriba, los tejidos del periné en la dirección de una línea que, partiendo del fondo de saco en que concluía el ano, iba á terminar por encima del coxis, que separamos.

Después de un prolongado é infructuoso examen para encontrar por dicho sitio el recto, tuve en su consecuencia que proceder á la colostomía, dando la preferencia al método de Littré, entre otras varias razones, por ser la operación más fácil que la de Callisen-Amussat y Fine, puesto que, el intestino se implanta, por regla general, en la herida abdominal, y se puede suturar á ella con más comodidad. Si en alguna época pudo tener ventajas sobre los demás métodos de colostomía el de Amussat por poderse practicar sin herir el peritoneo, herida en verdad antes muy peligrosa y de temer, hoy, que racionalmente no tiene fundamento el temor á las incisiones del peritoneo, siempre que éstas se hagan, como pueden hacerse, asépticas, el método de Callisen-Amussat ha perdido su única circunstancia recomendable.

Hecha la incisión de las paredes abdominales y del peritoneo, se condujo el colon descendente á la herida abdominal y se le unió á los bordes cruentos con un gran número de suturas que cerraron herméticamente la cavidad abdominal; después se incindió el intestino. Apósito apropiado.

Se obtuvo la cicatrización inmediata, y á los diez días de operada la niña, fue dada de alta por curación, viviendo en la actualidad en un estado de salud normal y de desarrollo proporcionado á su edad.

Aunque parezca naturalmente que una muerte rápida ha de ser la consecuencia inevitable de la existencia del recto sin orificio no restablecido por la Cirugía, dice W. Allingham se han citado varios casos en que los vómitos de materias fecales han evitado esta terminación, y á este propósito puedo citar otro caso que tuve ocasión
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de operar el curso de 1888 á 1889, en la Clínica quirúrgica, á cargo del Catedrático D. Alejandro San Martín, siendo yo en aquella época Profesor—ayudante de dicha Clínica.

Se trataba de una niña de treinta días de edad, que padecía congénitamente oclusión del recto.

Por vómitos venía expulsando dos ó tres veces al día gran cantidad de materias fecales, pudiendo, en el intervalo de los vómitos, alimentarse como si su estado fuera el fisiológico. Algunas veces retenía la leche ingerida por espacio de siete ó ocho horas, y hasta toleró una vez once horas uno de tres purgantes que le administraron al noveno día de su nacimiento.

Su estado general, sin ser bueno, no era tan malo como parece deducirse de las anómalas circunstancias á que se encontraba sometida desde que nació, y si se exceptuá un gran abombamiento y timpanización abdominal, nada más se veía en la niña que hiciera sospechar un estado patológico. A juzgar por su hábito exterior, podía creerse tenía aún resistencia bastante para poder vivir otros tantos días, ó más, de los que contaba.

Inútilmente busqué el recto por el periné, y tuve que hacer la colostomía por el método de Littré.

Se consiguió la cicatrización inmediata, y á los doce días de la operación, la niña estaba curada. A las pocas semanas murió de meningitis.

***

Operación cesárea.—El día 29 de Junio del presente año trajeron á la Clínica una parturiente de treinta y cuatro años de edad, primipara, en la que el embarazo había sido normal y había llegado á su término natural. Sin antecedentes patológicos.

El día 26 de Junio empezaron los dolores del parto y se rompió la bolsa de las aguas. El 27 intentaron la versión y fue desarticulado por el hombro por arrancamiento el brazo derecho del feto. El 28 intentaron la embriotomía y también por tracciones fue arrancada la cabeza del feto. La enferma no orinaba desde hacía treinta horas; había perdido alguna cantidad de sangre por los órganos genitales durante las referidas maniobras.

Todos estos datos me los proporcionó la familia de la enferma y algunos otros detalles respecto al tratamiento farmacológico y quirúrgico que no consigno, por no estar seguro de su certeza, y por lo mismo no me creo autorizado á sacarlos á la publicidad.
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Al ser presentada la enferma á nuestra observación, acusaba una gran depresión vital.

La piel y las mucosas visibles estaban pálidas; los miembros abandonados, caldos y fríos; el pulso apenas perceptible, desigual y rapidísimo; los movimientos respiratorios irregulares y las inspiraciones suspirosas en ocasiones y comunmente muy superficiales; la sensibilidad general y la inteligencia, sin estar abolidas, muy embotadas.

La pelvis, en sus diámetros externos, en apariencia, bien conformada.

La vulva equimótica, herida en algunos puntos y muy edematosa.

La mucosa de la vagina violácea y por inspección digital, se apreciaba también la misma mucosa dislacerada en casi toda su extensión, formando en algunos sitios colgajos que colocándose sobre el dedo, dificultaban mucho al reconocimiento de las partes.

También se tocaban colgajos pertenecientes al cuero cabelludo del feto, y otros, que por el sitio donde se implantaba su base, demostraba ser del útero.

La parte de vagina más traumatizada, era la mitad anterior de la cara superior: á partir del vestíbulo, habían sido desgarrados todos los tejidos hasta dejar al descubierto la arcada pubiana que se tocaba desnudada de periostio.

El cateterismo de la vejiga para evacuar la orina, debido á estas roturas y dislocaciones del trozo anterior de la uretra, fue muy laborioso.

Por efecto del estado de las partes y de la mutilación del feto, no presentaba este ninguna posición directa, pareciéndonos se encontraba encajado por el hombro derecho en el estrecho superior de la pelvis.

La matriz estaba tetanizada en alto grado, habiendo sido inútiles para corregir el tétanos, todos los medios que nos dijeron, se emplearon.

La exploración digital dió margen á una hemorragia de mediana intensidad por la vulva.

De lo expuesto se deducen las circunstancias por todo extremo graves en que se encontraba la parturiente: desprovista en absoluto de fuerzas es seguro moriría en breve tiempo, abandonándola, y como único medio posible de evitar esta fatal terminación, se hacía preciso intervenir cuanto antes para extraer el feto, pero la intervención, además de ser hecha pronto, había de ser al mismo tiempo
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VÁRICES Y NEOPLASIAS LINFÁTICAS DÉRMICAS

LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN LA FACULTAD DE MADRID

POR EL

DR. D. JUAN AZÚA SUÁREZ
Médico numerario del Hospital de San Juan de Dios, Profesor de Dermatología y Sifilografía de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

El angiokeratoma parece fue visto (1) por Breda en 1881, y la primera observación publicada se debe á Calcott Fox (2), que hizo la descripción de un caso, sin poder formar un concepto completo de su naturaleza y causas. Después, Dubreuilh (3) publicó otro, con el título de «Verrugas telangiectásicas», y, el mismo Calcott Fox (4), otros dos, con el nombre de «Linfangiectasias en las manos y pies, de los niños», denominación que por el mismo Fox ha sido después reconocida como inexacta; pero es á Vittorio Mibelli (5) á quien corresponde en justicia adjudicar el primer puesto en el estudio de esta enfermedad, á la que ha dado el nombre de angiokeratoma, teniendo en cuenta la asociación de lesiones vasculares y córneas en ella existentes.

He aquí sus caracteres y condiciones de desarrollo: en sujetos jóvenes que sufren de eritemas-pernios, y comunmente después de un

(1) Giornale Italiano delle malattie venere e della pelle; t. xvi, pág. 159. Dermatite da congelacione.
(2) Actas del servicio de Dermatología de Westminster Hospital. Año 1886.
(3) Annales de la Policlínique de Bordeaux. Janvier, 1889.
(4) The Illustrated medical News. July, 1889.
(5) Giornale Italiano delle malattie venere e della pelle. Septiembre, 1889.
Año XVIII. — Num. 424. — 22 Febrero. 1894.