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nes linfáticas por él vistas, del modo patogénico de formación de la misma, consecutiva como hemos dicho á eritemas-pernios, en los cuales los fenómenos circulatorios de éxtasis adquieren la intensidad de todos conocidas, siendo, en opinión de Mibelli, en estos éxtasis predominantes la estancación linfática, y ésta el punto de partida de las dilataciones vasculares sanguíneas.

Apoya el citado autor esta idea en la existencia de grandes y bien comprobadas lagunas linfáticas en angiookeratomas en vías de desarrollo, cuando todavía las cavidades sanguíneas no están muy desarrolladas, siendo entonces para él verosímil el paso á las dilataciones linfáticas de sangre extravasada, y la constitución por este mecanismo en lagunas hemáticas de aquellas que eran primeramente linfáticas.

Discutiendo este punto, debo decir á ustedes, que Mibelli después de confesar que no tiene la prueba directa de este mecanismo de transformación, lo admite como el más apropiado para explicar el aspecto cavernoso de una lesión, en la que no había comprobado la formación de nuevos vasos, pero este hecho fundamental resulta por él aceptado después (1) cuando en una nueva revisión histológica compara la textura del angiookeratoma con el linfangioma capilar varicoso estudiado por Török. Admitimos todos estos hechos, tanto más cuanto que muy parecidos los hemos encontrado en las preparaciones histológicas de la piel enferma del sujeto que diagnosticado de várices linfáticas superficiales, motiva estas lecciones, y esto prueba que hay como un cierto carácter genérico entre muchas de las lesiones ectásicas ó neoplásicas capilares sanguíneas ó linfáticas de la piel, pero no creemos en modo alguno, que por esto pueda ser considerado el angiookeratoma como una lesión linfática con caracteres suficientes para ser incluida en el grupo de las ectasias ó neoplasias linfáticas cutáneas. A nuestro entender, el eritema-pernio, acto patológico precursor del angiookeratoma, no tiene predilección por el sistema linfático, y por tanto, la base genética de Mibelli carece de importancia. Por todos los autores es admitido un espasmo vascular sanguíneo seguido de un estado fuertemente paralítico de los mismos, como el fenómeno esencial y primordial del eritema-pernio, y con esta interpretación está de acuerdo el aspecto clínico del sabañón. Producido este estado de éxtasis circulatorio, necesariamente han de sufrir los espacios linfáticos el influjo del retardo

(1) Giornale Italiano delle malattie veneree e della pelle, 1891, págs. 260 á 276.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VÁRICES Y NEOPLASIAS LINFÁTICAS DÉRMICAS

LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN LA FACULTAD DE MADRID

POR EL

DR. D. JUAN AZÚA SUÁREZ
Médico numerario del Hospital de San Juan de Dios, Profesor de Dermatología y Sifiligráfia de la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuación)

LECCIÓN SEGUNDA

SUMARIO: Del linfangioma cutáneo y de sus diversas sinonimias. — Exposición de hechos. — Crítica de los mismos. — División en grupos de los casos publicados con el nombre de linfangiomas.—Sintomatología y anatomía patológica deducida del estudio de las observaciones anteriores. — De todas las denominaciones empleadas, no debe aceptarse más que la de linfangioma dérmico.

SEÑORES: Continuando el estudio de las lesiones linfáticas de la piel, nos corresponde, en la lección de hoy, ocuparnos de las enfermedades descritas con el nombre de linfangiomas cutáneos.

El nombre linfangioma, ha sido aplicado en dermatología con tal amplitud y tan poca precisión anatómica, que se han comprendido, bajo esta denominación, algunas enfermedades no linfáticas, como la descrita por Kaposi con el nombre de linfangioma tuberoso múltiple, cuyo estudio hemos hecho ya, y otras que, aun teniendo origen linfático, no son neoplásicas, sino ectásicas. Chipaul, en sus excelentes trabajos sobre enfermedades linfáticas cutáneas, describe con el epígrafe común de várices dérmicas linfáticas, casos reconocidos hoy como verdaderos linfangiomas cutáneos; tales son los de Pospelow, Lange y Müller. El aspecto clínico de ambos procesos, es bastante
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sos esparcidos por la piel. Sobre las vesículas de la mancha grande se observan pequeños capilares, que enlazándose de diversos modos, constituyen en los sitios donde abundan una especie de pequeños nevus araneus. En algunos puntos las vesículas no están claras, sino azuladas, como si se hubiese producido en su interior una pequeña hemorragia. El rascamiento ha producido algunas costras negruzcas.

Las vesículas no se modifican por la presión y contienen en su interior un líquido claro, alcalino y acuoso. La enferma no ha tenido nunca molestias.

El estudio histológico de las partes enfermas, mediante biopsia, demostró que las alteraciones residían en las capas papilares y subpapilares, estando modificado el epidermis consecutivamente por el influjo de las lesiones papilares. En el cuerpo papilar y dermis se veían cavidades y anchos canales, comunicantes en varios puntos. En las papilas, las cavidades son grandes, generalmente ovales y en la base de las papilas ofrecen el aspecto como de capilares dilatados. En el dermis, las cavidades son más pequeñas y suelen estar en relación con dos capilares, de los cuales uno asciende hacia la papila y el otro hacia la parte profunda. Las cavidades se juntan las unas con las otras y los capilares ensanchados se entremezclan, constituyendo un conjunto de aspecto cavernoso y varicoso. La epidermis sufre lesiones de compresión y el cuerpo mucoso está reducido de altura; las prolongaciones interpapilares, en algunos puntos están muy disminuidas de altura y en otros en absoluto borradas. La capa córnea espesada en rededor de los folículos pilosos, no presenta modificaciones dignas de mención.

Los tejidos dérmicos periféricos de las cavidades están infiltrados de células pequeñas redondas, que se acumulan á lo largo de los vasos. En las partes centrales de los aglomerados celulares embrionarios, se ven en algunas partes rayas que ofrecen el aspecto de estrechas cavidades tapizadas de células endoteliales. El interior de las cavidades y canales tiene igualmente un revestimiento endotelial, que en las cavidades grandes está formado por células planas y aplastadas y en las pequeñas de células fusiformes, algunas de las cuales ofrecen el tipo gigante por su gran volumen, su protoplasma granuloso y la existencia de doce ó más núcleos vesiculosos en su periferia. Los canales tapizados de endotelio comunican unas cavidades con otras ó terminan en puntas afiladas ó desaguan en otro canal. Otras veces en un punto de su trayecto se inicia una dilata-
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ción que más adelante se convertirá en una de las cavidades descritas.

El contenido de todos los espacios dilatados de que venimos hablando, es linfa con glóbulos blancos tan sólo, ó además rojos cuando un capilar sanguíneo ha establecido comunicación con un territorio lleno de linfa. Además de las lesiones del sistema linfático, existía en conjunto una dilatación notable de los capilares sanguíneos, que en algunos puntos ofrecen verdaderas ampulosidades.

Discutiendo é interpretando todos estos datos, los autores entienden que se trata de un proceso neoplásico de vasos linfáticos y dilataciones quísticas consecutivas y canaliculares de los mismos, y proponen el nombre de linfangioma capilar varicoso ó el de hemato-linfangioma capilar varicoso, por la parte que toman los vasos sanguíneos.

Observación XX (Besnier) (1). — Un inglés, natural de la isla de Mauricio, nació con un nævus en la región torácica anterior derecha, cerca de la axilar. Este nævus creció muy despacio, y en una época que no se precisa, sufrió una serie de brotes inflamatorios de tipo erisipelatoso, que después de su llegada á Europa se han reproducido muchas veces por año, y en los cuales su lesión se aumenta en extensión y profundidad. El enfermo asegura no tener adenopatías durante los accesos, y Besnier confirma no las tiene fuera de los mismos. Existen fistulas linfáticas.

La lesión ofrece aspecto, según Besnier, en la superficie, caracteres iguales al caso descrito por Malcolm Monrris (observación X), con un poco menos de coloración. La placa linfangiomatosa principal es de la anchura de una mano, y está colocada en un tejido tumefacto, duro, sin cambio de color y formando en su centro una masa espesa. La linfa que escapa de las fistulas es pobre en leucocitos estando en ayunas el sujeto. No hay leucocitosis marcada, ni en la sangre de la región, ni en la del dedo, recogidas por la noche á las once, se encuentran filarias. Besnier da á este caso el nombre de linfangiodermia circunscrita, en sábana, desenvolvié sobre un nævus vascular, sostenida por una base paquidérmica y evolucionando por brotes sucesivos febriles, exactamente como la elefantiasis linfangioma-paquidérmico ó paquidermia linfangiomatosa.

Observación XXI (Elliot) (2). — Niño de doce años, con buena salud. Poco después del nacimiento apareció la primera lesión sobre

(1) Pathologie et traitement des maladies de la peau, par Kaposi, traduction avec notes por Ernest Besnier et Adrien Doyon, t. II, pág., 380, segunda edición.
(2) Elliot, Medical Record, pág. 561, 16 de Mayo de 1891.
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el dedo grueso del pie derecho. A los seis años se desenvolvieron iguales lesiones hacia la mitad de la pantorrilla, y tiempos después en la mitad del muslo. Han crecido desde su aparición. El miembro inferior derecho, que es el enfermo, es menos grueso que el izquierdo y tiene las venas varicosas. Las lesiones están dispuestas muy irregularmente á lo largo de los vasos varicosos, encontrándose en grupos aislados ó conglomerados en número de dos ó más. Cada grupo está compuesto de 15 á 30 elevaciones vesiculosas separadas, profundamente colocadas y del volumen de una cabeza de alfiler. En rededor de los elementos que no habían sufrido irritaciones, no había enrojecimiento. Rodeando los grupos eruptivos, se encontraban algunas telangiectasias. El contenido vesicular era transparente y ligeramente amarillo, pero al puncionarlas se volvía sanguinolento. Si un grupo vesiculoso sufría un traumatismo, se presentaban síntomas de reacción inflamatoria y se hacía sanguíneo el contenido de las vesículas. Ha sido clasificado este caso como linfangioma circunscrito.

Observación XXII (Smet et Bock) (1). — Joven de catorce años. Desde los siete tiene en la región sub-clavicular izquierda, unas vesículas dispuestas en grupos, pequeñitas, con aspecto que recuerda el zona. La coloración de unas vesículas es igual á la de la piel; otras son rojizas. El contenido es un líquido transparente incoloro, ligeramente viscoso. La enfermedad progresa lentamente; los grupos se agrandan y nacen nuevas vesículas, que aisladas al principio, forman más tarde, por confluencia, agrupaciones. Al desenvolverse los grupos aparecen algunos vasos telangiectásicos y á veces algunas vesículas se llenan repentinamente de sangre. El estudio histológico hizo ver un aumento de espesor del epidermis á expensas de la capa malpighiana, modificación consecutiva á los trastornos sufridos por el dermis, sobre todo en su parte papilar, en la que se encuentran cavidades quísticas en diversos estados evolutivos. La alteración inicial consiste en una dilatación de los vasos papilares, que llegan á rellenar toda la papila y que más adelante se constituye en un verdadero quiste dérmico, con glóbulos rojos y blancos y un detritus fibrinoso, que siguiendo su curso la alteración, se absorbe en unión de los detritus globulares, siendo reemplazados por el líquido transparente citado.

(1) Smet et Bock, Contribution á l'étude du lymphangiome circonscrit (angiome kystique) en Journal de Medecine et Chirurgie et Pharmacie, de Bruxelles, pág. 495, 20 de Agosto de 1891.
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Observación XXIII (Thibierge) (1). — Se refiere á un hombre de veintiocho años, que desde los diez se le fueron desenvolviendo sobre la pared interna de la axila izquierda, unas pequeñas eminencias parecidas á grupos de vesículas conglomeraadas. La vesícula inicial es rojo-violada ó negruzca, después y poco á poco se decoloran y toman el aspecto de vesículas parecidas á las del herpes ó zona. En la fecha de la observación de Thibierge, se encontraban unas eminencias rojas y otras blancas; las primeras daban sangre, las segundas un líquido incoloro que no contenía células linfáticas y que cesaba de salir cuando la cavidad se vaciaba. En el tejido celular subcutáneo correspondiente, se encontraba una infiltración blanduja, parecida á la de ciertos angiomas. Sin la análisis microscópica y por impresión clínica, ha sido clasificado este caso con el nombre de hemato-angioma dermo-papilar é hipodérmico, haciendo constar Thibierge el parecido que á su entender existe entre este caso y el linfangioma circunscrito de los autores ingleses.

Observación XXIV (Hutchinson) (2). — Joven de dieciocho años que nació sin nævus. En los primeros años se desenvolvió por cima de la mama derecha una mancha de aspecto vascular que fue excindida. Alrededor de la herida se presentó una lesión parecida, constituida por una red de vasos sanguíneos y linfáticos dilatados, que han permanecido sin alteración durante los diez años pasados. Hutchinson calificó el caso presentando una lámina del enfermo, como linfangioma, haciendo constar su rareza, pues no había visto más de cinco á seis casos y que las lesiones se habían extendido por la aparición de nuevos grupos en rededor del primitivo, como sucede en los casos que llevamos mencionados de linfangioma. Además volvió á insistir en su anterior opinión, referente á que si bien la lesión es anatómicamente un linfangioma, clínicamente se parece al lupus y exige el mismo tratamiento quirúrgico que éste.

De los casos de Hayes, Walshan y Crocker, no he podido encontrar datos.

(1) Thibierge, Societe française de Dermatologie et Syphiligraphie. Seance des 12 Noviembre de 1891. Compte rendu analytique.
(2) Actas del segundo Congreso internacional de dermatología y sífiligrafía, celebrado en Viena en Septiembre de 1892; comunicación hecha en la sesión de la mañana del día 9 de Septiembre.

(Continuará).
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto.-rino.-laringólogo.

(Continuación)

Clínica del Dr. Morell-Mackenzie.—Sir Morell-Mackenzie, cuyo retrato puede verse en la figura núm. 54, frecuenta muy poco, desde bastante tiempo á esta parte, su pequeño hospital de Golden-square. Durante mi permanencia en Londres no tuve un solo día ocasión de ver su práctica, á pesar de que más de una vez le traté, pudiendo asistir, y por consiguiente, enterarme de la organización y marcha de su Clínica, cerciorándome de su gran valer, sobre todo como laringólogo; pues casi me atrevería á asegurar que este eminente especialista no domina de una manera tan magistral las afecciones nasales como las que padece el órgano fonético y sobre las cuales atesora un saber y una experiencia verdaderamente colosal, pues Mackenzie lleva observados hasta la fecha más de 50.000 laringes, cosa que quizás ningún laringólogo del globo pueda decir (1).

Núm. 54. — Dr. Morell-Mackenzie.

La brumosa ciudad de Londres ofrece, como es sabido, un contin-

(1) En aquella fecha (Diciembre 1889), Mackenzie vivía aún; falleció unos dos años más tarde (4 Febrero 1892).
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gente considerable á las afecciones de las primeras vías respiratorias. Así nada de extraño tiene que se hayan allí multiplicado los hospitales destinados al tratamiento de estas afecciones. El más importante de estos hospitales es, sin género de duda, el fundado por Sir Morell-Mackenzie en 1862. Este hospitalito es un verdadero modelo en su género; tanto desde el punto de vista de su instalación interior que bajo el de su admirable organización para la enseñanza de los alumnos.

Habiendo pasado parte del invierno de 1889 en Londres recorriendo estos hospitales y frecuentando asiduamente el de Mackenzie, tuve ocasión, no sólo de apreciar las excelencias del método empleado para tratar estas enfermedades, sino de comprender el sentido práctico que tienen en esto, como en todo, los ingleses.

Antes de entrar de lleno en el asunto, deseo dar aquí públicamente las gracias al Dr. Norris-Wolfenden, decano del hospital, que con suma galantería me mostró cuanto quise ver y me ha proporcionado todos los datos necesarios.

El Hospital para las enfermedades de la garganta (Throat-Hospital), situado en el ángulo de la plaza «Golden-square» y de la calle «Upper-John Street» fue, como acabo de decir, fundado en 1862 por Sir Morell-Mackenzie. Entonces distaba mucho de tener la importancia creciente que de día en día ha ido adquiriendo, pues en 1867 el número de pacientes externos tratados allí, sólo fue de 2451; mas ya en 1871 se elevaba á 4540 y en 1889 alcanzó la respetable cifra de 6018. En 1867 el número de enfermos internos (hospitalizados) era de 81 tan sólo, mientras que en 1889 llegó á 362.

Durante el primer año de su fundación no existió más que una sala para hombres. En 1867, como resultado de una kermesse que aportó 18.000 pesetas, pudiéronse abrir dos nuevas salas, una para las mujeres y otra para los niños.

Desde entonces principió para dicho Hospital su era de prosperidad. El número de suscriptores anuales aumentó considerablemente; el duque de Cambridge fue nombrado administrador y protector (patron) del Hospital y el duque de Grafton quiso encargarse de la presidencia del Consejo.

En esta época, la necesidad de un médico de guardia ó permanente se hizo sentir. Con el fin de evitar gastos gravosos, ideóse establecer una comunicación telegráfica entre el Hospital y el domicilio del Director facultativo, á fin de que pudiera acudir lo más pronto posible en los casos urgentes. Algunos años más tarde pudo supri-
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mirse, pues entonces los rendimientos de este Hospital permitieron la creación de un médico de guardia.

Al fundar este Hospital no se le destinó más que al tratamiento de las enfermedades de la garganta, primero, y después de la nariz; mas en 1876 se le agregó un departamento especial para las enfermedades del aparato auditivo, principiando á tratarse en 1878 también las afecciones pulmonares, las que á menudo acompañan á las enfermedades de la garganta y de la nariz.

Ultimamente fue tal el desarrollo é importancia que adquiría este Hospital, que fue imprescindible ocuparse de construirlo de nuevo bajo otros planos, aumentando al propio tiempo la elevación de sus techos. Se imponía la necesidad de 30 camas. Mas esto significaba un gasto de más de 40.000 duros; además los propietarios é inquilinos de las casas vecinas, habiéndose opuesto á este plan, semejante proyecto fue desechado. Contentóse la junta de esta benéfica institución con subarrendar por setecientos años, al precio de 25.000 pesetas un local adjunto. Esto permitió ensanchar la sala de espera de los enfermos externos, la creación de un cuarto para los médicos, lo propio que la de un museo y laboratorio de anatomía patológica, pudiendo así aumentar y mejorar las habitaciones de la servidumbre.

En 1887, el Consejo médico, con la venia del Comité general, inauguró una serie de cursos clínicos sobre laringología y rinología. Estos cursos estuvieron en boga al poco tiempo, siendo frecuentados por un número bastante notable de estudiantes.

Como probablemente no ignorarán mis lectores, el entonces Kronprinz, más tarde Federico III de Alemania, visitó este Hospital en Julio de 1887, cuando su afecto laringeo se hallaba en sus comienzos. Un año más tarde Federico III murió, su viuda autorizó á Rennell-Rodd para que publicara la biografía del difunto Emperador, destinando los beneficios de la venta de este libro á socorrer los enfermos del Hospital de Golden-square. El producto líquido de esta biografía fue considerable, pues que de esta obra se tiraron numerosísimos ejemplares, apareciendo ediciones en Inglaterra, en Francia y en Alemania al mismo tiempo.

El Comité general se compone de un presidente, de cierto número de vicepresidentes, de señoras protectoras, de asociados honorarios, de pastores honorarios, de Governors perpétuos y Governors anuales, lo propio que suscriptores perpétuos y anuales.

La mayor parte de estos títulos se dan casi siempre á los suscriptores, según la importancia del donativo. Así, todo donante de 656 pe-
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setas 25 céntimos (25 guineas) como minimum, dos ó tres veces en el espacio de tres años, tiene derecho á ser nombrado Governor perpétuo por el Comité administrativo. Este título da el derecho de recomendar anualmente un enfermo hospitalizado y dos pacientes externos. Además concede tres votos en las reuniones de suscriptores. El que da 262 pesetas con 50 céntimos (10 guineas), en una sola vez, tiene derecho á ser nombrado por el Comité administrativo suscriptor perpétuo. Los suscriptores perpétuos pueden recomendar un enfermo interno una sola vez, y dos enfermos externos al año. Tienen derecho á un voto á las reuniones de los suscriptores.

Toda persona que entrega 131 pesetas 25 céntimos (5 guineas) cada año, tiene derecho á recomendar un enfermo interno y dos externos, disfrutando de dos votos en las reuniones de suscriptores. Si da por lo menos 26 pesetas 25 céntimos (una guinea) al año, es considerado como suscriptor anual, teniendo derecho á recomendar un enfermo externo al año, y concedidos dos votos entre los suscriptores.

Todo donante de 131 pesetas 25 céntimos (5 guineas), una sola vez, puede recomendar cada año un enfermo externo durante el quinquenio que sigue á la fecha de la donación.

Los suscriptores anuales no pueden votar en las reuniones generales más que después de su segundo donativo anual.

Todo ejecutor testamentario, que paga por la voluntad del testador un legado no inferior á 2500 pesetas, puede ser nombrado Governor perpétuo por el Comité administrativo.

Todo pastor ó ministro de la religión que haya autorizado en su iglesia ó capilla una cuestación en beneficio del Hospital, puede recomendar anualmente, para cada 26 guineas (682 pesetas 50 céntimos) recogidas de este modo, un enfermo interno y dos externos durante cinco años consecutivos.

Mas, si la colecta es inferior á 26 guineas, el pastor podrá recomendar un enfermo interno y cuatro externos para cada 262,50 pesetas (10 guineas).

Las personas que han proporcionado señalados servicios al Hospital pueden ser nombradas Governors honorarios perpétuos ó suscriptores honorarios perpétuos, según las circunstancias. Semejantes Governors ó suscriptores honorarios disfrutan de los mismos privilegios que los propios Governors y suscriptores ordinarios.

Las reuniones generales anuales de los suscriptores tienen por objeto discutir todas las decisiones y acuerdos concernientes á la marcha y organización del Hospital.