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Los estados paquidérmicos de las partes enfermas, son más frecuentes en las várices que en los linfangiomas cutáneos y las telangiectasias capilares sanguíneas, menos comunes en las várices.

Las vesículas del linfangioma son poco y á veces nada reducibles; las de las várices presentan este carácter con pureza, y no tienen un aspecto verrugoso tan marcado como las de los linfangiomas.

La coexistencia con otros procesos linfáticos es más frecuente en las várices que en el linfangioma dérmico.

Unas y otras lesiones presentan linforragia por la picadura, pero la espontánea es casi de regla en las várices.

La textura histológica es muy parecida (tejido de aspecto cavernoso y dilataciones vasculares linfáticas), pero en las várices no se comprueban neoformaciones vasculares homeoplásticas, ni heteroplásticas ni la capa endotelial de revestimiento de las cavidades es continua. Como se ve, todos los caracteres, á excepción de los dos últimos, consisten en un más y un menos de ciertas condiciones ó síntomas, y esto es muy inseguro para formar juicios exactos, como se puede comprobar revisando los casos, y encontrando compensados en algunos la existencia de unos síntomas por la falta de otros. Será, pues, preciso, en la mayor parte de las ocasiones, acudir al examen histológico, en busca de los dos caracteres que hemos considerado como decisivos. Como nuestro enfermo no los tiene, juzgamos está bien clasificado.

Las várices linfáticas dérmicas son poco comunes, si se exceptua el linfo-escroto, muy frecuente en la India, y que, aunque lesión linfática cutánea, debe, por sus caracteres especiales, ser separada de las que nosotros estudiamos.

Chipaul, cuyo trabajo recomendamos, recogiendo todos los hechos publicados hasta Junio de 1889, reúne 38 casos, de los que hemos entresacado algunos por considerarlos, con bastante probabilidad, como linfangiomas.

En 13000 ó más enfermos observados en nuestro servicio del Hospital, no he visto más que este caso, y en la literatura médica española no conozco ninguno.

Acerca de la etiología de las várices y linfangiomas, se sabe poco de positivo. Confundidos por muchos autores ambos géneros de afecciones, les ha sido dada una misma etiología, y hecho intervenir los obstáculos á la circulación de la linfa como el principal factor en la producción de estos estados mórbidos. Wegner, Esmarch y Kulenkampff son partidarios de esta idea, y Rindfleisch atribuye en lo que él llama paquidermia linfangiectásica, correspondiente, á nuestro jui-
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cio, á várices linfáticas dérmicas, con estado elefantiasico de la piel, la acción obstructora del curso de la linfa á los músculos lisos de la piel previamente hipertrofiados.

Para poder ser claros, hay necesidad de separar el estudio etiológico de las várices del de los linfangiomas. El desarrollo de éstos por fenómenos primarios de éxtasis, no es admisible, no obstante la respetabilidad de las opiniones de Esmarch, Kulenkampff y Wegner. No entra, este modo de desenvolvimiento en acción en el desarrollo de las verdaderas neoplasias, y nosotros no consideramos como linfangiomas sino aquellas producciones que tienen carácter verdaderamente neoplásico (caso de Török). Actuando de un modo directo, en ninguno de los casos típicos se ha encontrado un éxtasis linfático precediendo al desarrollo del linfangioma. También se ha invocado la influencia de fenómenos inflamatorios ó febriles como génesis del linfangioma, y aunque sólo en uno de los casos de Hutchinson y en el de Tilbury Fox y Colcott Fox han existido los dichos fenómenos febriles, y en el de Elliot facilidad para la producción de alteraciones flojísticas en las placas vesiculosas, pudiera, con algún fundamento, ser aceptada para los consecutivos á fenómenos febriles, la hipótesis de alteraciones microbianas de localización linfática, y consecutivamente y por la excitación determinada la neoformación vascular. La aparición de los fenómenos inflamatorios, en el caso de Elliot, después del desarrollo del linfangioma, quita todo su valor á la idea de encontrar en la inflamación la causa de la neoplasia en este caso. Si los accidentes inflamatorios fuesen frecuentes, no sería absurdo aceptar su papel patógeno, pues bien sabido es que en las inflamaciones de evolución lenta suelen desarrollarse vasos nuevos, y en el caso de Török, entre la neoformación celular de que el tejido estaba infiltrado, se veían neoformaciones vasales linfáticas. Sería pues, aceptable la hipótesis, pero como las inflamaciones locales previas no se comprobaban, huelga tratar del asunto.

En el caso de Kobner, existían fenómenos tróficos y alteraciones nerviosas importantes, y aunque no sea posible negar la influencia positiva del sistema nervioso, en la producción de algunas enfermedades, como la acromegalia, en la cual la piel tiene algo de paquidérmica, y Friedberg haya referido un caso acompañado de linfangioma capilar, la falta de examen histológico en los dos casos y la rareza de los mismos, autoriza sólo la aceptación con reservas de esta etiología trófica del linfangioma.

(Concluirá).
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HOSPITAL GENERAL.—CLÍNICA DE ENFERMEDADES ERUPTIVAS

CONSIDERACIONES SOBRE LA VIRUELA Y SU TRATAMIENTO

POR
D. MAMERTO CASTAÑEDA Y ÁLVAREZ
Jefe de Clínica del Hospital Provincial de Madrid.

I

La viruela es la más interesante de todas las fiebres exantemáticas, por ser la más frecuente y la más mortal—excepción hecha del sudor miliar ó sudor de los picardos y de la escarlatina—especialmente en los países en que, á semejanza del nuestro, no se practica con rigurosa escrupulosidad y de un modo obligatorio el benéfico descubrimiento que inmortalizó á Jenner, la vacunación y revacunación.

Este medio profiláctico, de imprescindible utilidad y de resultados incontrastables, ha hecho que se vaya extinguiendo esta fiebre eruptiva, hasta tal punto, que hay naciones, como sucede con Alemania, Bélgica, Suecia y Noruega, en las cuales puede afirmarse que hoy ya no se conoce la viruela.

En España, donde la desidia é incuria de los gobiernos es enfermedad crónica en cuanto hace relación á la observancia de los preceptos científicos modernos, higiénico-profilácticos, y más principalmente, en lo que se refiere á la vacunas. Un país donde se vacunan pocos y mal, ha de dar lugar con este abandono á que esta enfermedad infecto-contagiosa persista endémicamente y cause todos los años un número mayor de defunciones que en ninguna otra nación de la culta Europa.

Por todas estas consideraciones palpables y desgraciadamente ciertas, creo muy conveniente el exponer lo que he podido observar como digno de mención, durante los cuatro meses en que he tenido á mi cargo las salas especiales de enfermedades eruptivas del Hospital Provincial de esta corte, aunque no lleve la ilusoria pretensión de enseñar nada nuevo á los ilustrados lectores de esta REVISTA, respecto de asunto sobre el cual tanto se ha dicho y escrito por palabras y plumas más autorizadas que las mías.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

AGORAFOBIA AURICULAR

DILATACIÓN DE LA TROMPA IZQUIERDA — CURACIÓN

POR DON JULIO ROBERT
Doctor en Medicina y Cirugía de las Facultades de París y Madrid.

I

D. A., soltera, de edad de treinta y siete años; buena salud habitual; temperamento linfático-nervioso, función menstrual fisiológica, y de regular constitución; con escasos antecedentes patológicos. Cuatro años ha, durante la epidemia de gripe, sufrió un ataque, de forma torácica, de mediana intensidad, del cual se repuso con lentitud, pero completamente. Poco caso ó, mejor dicho, ninguno hizo de un ligero zumbido, en el oído izquierdo, que notó durante la convalecencia. La enferma iba recobrando paulatinamente la salud quebrantada, y ese ligero estorbo, atribuido á la natural debilidad, iría desapareciendo con el tiempo, y luego en verano con los baños de mar. A lo menos, así se pensaba, y, la verdad es, que la molestia no se hacía insoportable. Este zumbido, que en un principio no era continuo, y al cual se dió poca importancia, llegó á tomar más incremento.

Durante el verano de 1892, la enferma lo percibía constantemente, y por las noches, no sólo le oía cuando se desvelaba, sino que, en ocasiones, el zumbido la despertaba. A todo esto, la audición, que hasta entonces era perfecta (á lo menos así pensaba la paciente, y
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por la precipitación del latido cardíaco y la igualdad perfecta, en duración, del grande y pequeño silencio del corazón, lo cual impri me á sus ruidos un timbre y una intensidad de homóloga semejanza á los de los latidos fetales: embriocardia de Huchard (pág. 52). Otro signo fiel en los datos que suministra y sencillo en cuanto á la exploración que necesita, lo constituye el de la recurrencia palmar, fructuosamente exhumado por Jaccoud (1) del total olvido en que, ordinario, se le tiene abandonado. «Explorad, escribe el citado patólogo, la radial de un hombre sano; después de haber adquirido noción de las cualidades del pulso, comprimid la arteria bastante fuertemente para ocluir su calibre; los latidos desaparecerán y no sentiréis el choque de la onda sanguínea que percute al dedo compresor. Colocad entonces un dedo de la otra mano por debajo del punto comprimido, y, al cabo de un instante, percibiréis una pulsación en el extremo inferior de la arteria; esta pulsación es originada por una onda recurrente que pasa á través de las anastomosis palmares. En el estado de salud, esta pulsación retrógrada reaparece, por decirlo así, instantáneamente, desde el momento en que vuestra compresión ha determinado la impermeabilidad en un punto de la radial; y, además, el latido recurrente tiene idénticas cualidades de fuerza y de amplitud que el latido fisiológico. No sucede lo propio en el estado de enfermedad. Desde que la pujanza contráctil del corazón se debilita, la pulsación recurrente palmar retarda más su aparición, y es notablemente menos fuerte que la pulsación normal directa; á medida que la impulsión cardiaca disminuye, el latido de retorno se atenúa, hasta hacerse al fin únicamente perceptible á raros intervalos, lo que es siempre de fatídico augurio». Estas nociones semeioticas entrañan instructivas enseñanzas sobre las indicaciones terapéuticas. Acusan que el peligro residencia en el corazón por insuficiencia de sus contracciones y mancomunadamente también en el sistema circulatorio por aminoración de la contractilidad arterial; de donde surge la precisión de conjurarlo por la administración de enérgicos agentes cardio-motores, excepción hecha de la digital, en atención á resultar de influjo sumamente tardío comparativamente á la inminencia letal de tan amenazadora complicación. Las transfusiones hipodérmicas bicotidianas ó diarias, de 10 á 20 gramos de suero artificial, redituan con más prolongada acción, los inestimables servicios de las inyecciones simultáneas de

(1) Jaccoud, Lecons de clinique medicale, (1883-84). Pags. 434 y 35. Paris, 1885.
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cafeína y ergotina, opuestas, con verdadero oportunismo terapéutico por Huchard, contra los síntomas denunciadores del decaimiento cardiaco y del descenso de la tensión arterial de las enfermedades febriles graves.

Los más modernos tratados de patología guardan unánime silencio acerca de un síntoma notoriamente importante de la tuberculosis pulmonar: el descenso de la tensión arterial. De los estudios realizados por Marfan (1) con el esfigmomanómetro de Potain en un centenar de tuberculosos, se desprende, con carácter de hecho evidentemente positivo, que, en dicha enfermedad, la tensión arterial está constantemente deprimida; presenta insignificantes variaciones de un día á otro, y, su intensidad, fluctua entre 10 y 15 centímetros. Ni la fiebre, ni la administración de medicamentos hipotensores, toman participación en la existencia del fenómeno, por cuanto que se muestra igualmente en los enfermos apiréticos y en los vírgenes de todo tratamiento. Este síntoma no sólo se manifiesta con perenne constancia, sino que aparece muy precozmente, observándose desde la iniciación del mal. Pueden aventurarse dos hipótesis para interpretar el fenómeno: ó el descenso de la tensión arterial es efecto de la evolución patológica por acción depresiva, sobre la circulación, de las toxinas del bacilo, ó es circunstancia anterior al desarrollo de la enfermedad, representativa de uno de los elementos que constituyen la predisposición. De todos modos, sea cualquiera la génesis del fenómeno, los ensayos de Marfan para elevar artificialmente la tensión arterial con la cafeína y la digital, han dado resultados nulos. Cheron (pág. 164), en el total de casos de tuberculosis pulmonar que ha sometido á las transfusiones hipodérmicas de suero artificial, ha obtenido una ostensible reascensión de la presión sanguínea, logrando que se mantuviese en el nivel normal hasta un período muy avanzado del proceso morbosso, mediante la introducción hipodérmica de 5 á 20 gramos de suero artificial, cada dos, tres ó cuatro días, según que la tensión arterial estuviese más ó menos deprimida en el momento de la intervención terapéutica. La acción desplegada por estas transfusiones subcutáneas se ha traducido por:

«Aumento rápido y generalmente considerable en la cantidad de alimentos ingeridos en las veinticuatro horas;

Facilidad mucho mayor para digerir;

(1) Marfan, De l'abaissement de la tension arterielle dans la phthisie pulmonaire. (Soc. de Biologie, sesión del 18 de Mayo de 1891).
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Elevación de la cifra de urea de la orina, que, por término medio, sube de 11 á 23 gramos;
Acrecentamiento muy marcado al dinamómetro del estado de las fuerzas;
Ascensión de la tensión arterial que, por término medio, llega desde 11 á 17 centímetros;
Ampliación de \( \frac{1}{4} \) á 1 litro de la capacidad respiratoria. (Cheron, pág. 311).

Ahora bien, si los desengaños recibidos de la hecatombe de medicaciones antiparasitarias con que, en los tiempos que corremos, se ha pretendido destruir el bacilo de la tuberculosis, han limitado las actividades médicas á la cabecera del paciente á los recursos de una higiene científicamente metodizada, encaminada á modificar el medio orgánico para colocarlo en estado de luchar con victoria contra el elemento infeccioso, nada encierra mayor verdad terapéutica que la contenida en las siguientes frases de Dujardin-Beaumetz (1):
«El tratamiento de la tuberculosis, está reducido á una cuestión de nutrición; todas las veces que ésta se degrade, tendremos un terreno favorable para los brotes de granulía y su evolución; todas las veces que, por el contrario, reanimemos estas funciones, detendremos la tuberculosis en su marcha.». «Cuando el hombre se vuelve tísico, los medios higiénicos son los auxiliares de la terapéutica.... Por ellos solos, sin medios farmacológicos, conseguimos comúnmente aminorar, algunas veces domeñar, la evolución morbosa, inmovilizar las lesiones, y aun hacerlas retrogradar..... No atacamos directamente al microbio, pero le combatimos indirectamente;..... no es la antisepsia lo que practicamos, sino la higiene, y nos proponemos modificar con su concurso la nutrición de las células humanas, de tal manera que se conviertan en medio desfavorable á los microbios (Bouchard) (2)». Excudado con estas rotundas afirmaciones de tan competentes clínicos, no titubeo en aseverar que las transfusiones hipodérmicas de suero artificial, ofrecen sólidas garantías para la posible curación de la tuberculosis pulmonar; en el sentido de que si bien inaptas para suprimir inmediatamente el agente patógeno, lo aniquilarán, mediata, secundariamente, por las condiciones de resistencia que aportan al organismo, en virtud de su poderosa acción excito-nutritiva. «Lo que tiene ante todo que atender la

(1) Dujardin-Beaumetz, Leçons de clinique thérapeutique. T. II, pág. 522, Paris, 1882.
(2) Bouchard, Thérapeutique des maladies infectieuses, antisepsie. Págs. 185 y 86. Paris, 1889.
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terapéutica, es á la renovación de la economía, á la restauración del individuo..... Es menester cambiar la energía de su vitalidad, elevándola, mediante una higiene bien entendida; es necesario transformar su nutrición perezosa en nutrición normal; para ello hay que poner en juego toda la serie de agentes higiénicos que despiertan y sostienen la actividad de las elaboraciones químicas (Bouchard) (1))».

Poseyendo, el método que me ocupa, por atributo individualizador el transmutar profunda y beneficiosamente el estado de la nutrición no puede dejar de ocupar lugar preponderante en el tratamiento lógico, científico de la tuberculosis pulmonar.

El profesor Hutinel (cit. por Marois, loc. cit., pág. 105) utiliza actualmente en su clínica el suero artificial de Cheron (2), en niños menores de dos años, caquetizados por las Bronco-pneumonías de larga duración, consecutivas á la coqueluche, el sarampión, etc. En estas bronco-pneumonías las hay probablemente de naturaleza tuberculosa, y, no obstante, los resultados se muestran satisfactorios, siendo el líquido perfectamente absorbido y sin ulterior desarrollo de accidentes locales.

B)—Alteraciones glóbulo-sanguíneas.

Concomitantemente al rebajamiento habitual y permanente de la tensión arterial que sirve de indicante al uso de las transfusiones hipodérmicas en los estados patológicos precedentemente mencionados, existe una alteración de mayor ó menor cuantía de la sangre misma, de donde resulta que el estudio que ahora va á entretenermé, forma un complemento obligado de cuanto hasta aquí llevo expuesto.

A título de líquido nutriicio, la sangre difunde la vida á la totalidad de la economía, y su integridad cuantitativa y cualitativa constituye la condición sine qua non para el ejercicio fisiológico de las funciones. Como la sangre transporta á los órganos los principios nutritivos y sustrae de ellos los productos de desasimilación, sufre necesariamente fluctuaciones continuas en su masa y en su composición, que, en el estado hígido, se reparan por un movimiento de incesante renovación. Para que el estado anatómico de la sangre subsista nor-

(1) Bouchard, Los microbios patógenos. Publicado por la Biblioteca Científica Moderna. Traducción del Sr. Valle y Aldabalde, pág. 294. Madrid, 1893.
(2) Modificado en su composición de la manera siguiente: supresión del ácido fénico y adición de dos á cuatro veces su volumen de agua.
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mal, se requiere que no se interrumpa el equilibrio entre la formación y la destrucción de sus elementos globulares. El reemplazo de los hematíes inutilizados, se verifica á expensas del desarrollo y la transformación de los diminutos corpúsculos á que, por este motivo, ha dado Hayem (1) el nombre de hematoblastos. El proceso normal de la renovación sanguínea, es, pues el proceso hematoblástico el cual se deja influir por un gran número de circunstancias, que forman las condiciones etiológicas de la anemia, cuya institución puede establecerse: ó por una pérdida ó destrucción exageradas de los hematíes, ó por un desarrollo imperfecto de los mismos, ó en fin, por una disminución ó detención en la formación de los hematoblastos. En toda anemia, se encuentra forzosamente uno ú otro de estos procesos ó la combinación de ellos. El aumento en la pérdida ó destrucción de los glóbulos rojos se observa en: las hemorragias; las enfermedades febriles agudas; las toxiemias producidas por el óxido de carbono, el plomo, el fósforo, los mercuriales, los nitritos alcalinos, los cloratos, etc.; la caquexia palúdica; las fases iniciales de la tuberculosis, del cáncer, de la enfermedad de Addison y del bocio exoftálmico. La evolución normal de los hematíes queda truncada en su curso en: las hemorragias recidivantes á cortos intervalos; la clorosis; las convalecencias prolongadas por complicaciones; las enfermedades graves de la nutrición, del tubo digestivo, del hígado, de los riñones y algunas del corazón; las neuroses graves; la tuberculosis crónica y los neoplasmas, en particular el cáncer del estómago. La disminución ó detención en la producción de los hematoblastos ocurre en: las hemorragias abundantes sobrevenidas en sujetos ya anteriormente enfermos, la clorosis intensa, la cloromanemia tuberculosa, la anemia extrema del cáncer gástrico, y la anemia perniciosa progresiva.

El condensado relato etiológico que antecede, evidencia que, desde el punto de vista terapéutico, hay que considerar dos cosas: por una parte, la causa, y, por otro lado, la anemia. La indicación reclamada por el aumento del gasto ó la destrucción de los hematíes, se satisface con sólo colocar á los pacientes en buenas condiciones higiénicas; la que se deriva del desarrollo incompleto de los glóbulos rojos, exige además la prescripción de los principios utilizados por la sangre para su renovación (ferruginosos); y la que impone la ausencia de reparación hematoblástica, añade, á las indicaciones pre-

(1) Hayem, Leçons sur les modifications du sang sous l'influence des agents médicamenteux et les practiques thérapeutiques. Pág. 88, Paris, 1882.
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dichas, el recurrir á los medicamentos que favorecen la multiplicación de los corpúsculos sanguíneos (arsenicales).

Los casos de anemia tratados por Cheron (pág. 198) mediante las transfusiones hipodérmicas de suero artificial, abrazan las tres variedades con que pueden manifestarse á la observación. Apeló á esta terapéutica, ya porque el estado de las vías digestivas impedían el empleo de los ferruginosos, ya porque la repetición de las hemorragias (metrorragias, hemoptisis, etc.) contraindicaban formalmente la medicación marcial, ya, en fin, y esto era lo más general, porque la coexistencia de una hipotensión arterial, de un desfallecimiento del sistema nervioso ó la presencia de exudados pelvianos demandaban la aplicación del método. La renovación globular y el aumento de la hemoglobina, se hicieron siempre visibles por la multiplicación de los elementos coloreados de la sangre, la recuperación de sus dimensiones normales, y la subida á la cifra fisiológica de su valor individual en materia cromógénea.

La leucemia tiene por lesión esencial el aumento del número de los leucocitos de la sangre, y difiere de la leucocitosis, en que, en ésta, la proliferación de los glóbulos blancos aparece menos considerable, carece de tendencia progresiva, no se acompaña de linfadenia y es transitoria como la causa que la origina.

El tratamiento de la leucemia se manifiesta de ordinario ineficaz, así que, la mejoría del estado general y la rápida merma en el número de glóbulos blancos, obtenidos en dos casos por Cheron (página 207) á expensas de la introducción subdérmica del suero artificial, infunden esperanzas de poder alcanzar mayores beneficios que los hasta ahora logrados con la terapéutica clásica.

En una leucocitosis post-diférica, el método de Cheron (pág. 204), ha proporcionado una acelerada curación.

(Continuará).