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La cantidad de suero que puede inyectarse en cada transfusión varía de acuerdo con el efecto que se desea determinar y con el estado del paciente. Al enumerar las distintas enfermedades susceptibles de ser tratadas por el método que estudio, he consignado las dosis pertinentes á cada entidad nosológica. En tesis general, estas dosis pueden categorizarse en : débiles de 5 á 10 gramos, medianas de 15 á 30 gramos, y fuertes de 40 á 120 gramos, límite máximo al cual excepcionalmente hay que llegar cuando se hace uso de un suero completo y concentrado. — Como conocimiento de transcendente utilidad práctica, conviene anotar, que en los neuropáticos, las dosis excesivas suelen ejercer una acción diferente de la hipertonificadora que se busca. Así, uno de los discípulos de Cheron (pág. 308), en un caso de enfermedad de Parkinson, mejoraba manifestamente al sujeto, cuando se concretaba á inyectar 5 gramos cada dos días, mientras que le producía mayor sensación de fatiga, á partir del instante en que depositaba en el tejido celular 10 gramos todas las mañanas. Fleury (1) relata también la historia de los cuatro enfermos, en quienes tuvo necesidad de disminuir la dosis inyectada, para disipar los efectos de excitación ó de depresión que había promovido por «torpeza terapéutica».

Para que la transfusión hipodérmica no suscite sensación dolorosa de ninguna clase, debe inyectarse muy lentamente. Todo sufrimiento se evita regulando la penetración del suero debajo de la piel, de modo que sólo se introduzcan, por un empuje uniforme y continuo, de 3 á 5 gramos por minuto.

La rapidez con que se verifica la absorción del líquido transfundido, parece estar en relación inversa de su grado de concentración salina; pero, de todos modos, el tumor que se produce debajo de la piel, de volumen naturalmente proporcional á la cantidad de suero inyectado, desaparece prontamente, y el amasamiento abrevia todavía más el número de minutos en que se verifica la absorción.

En la transfusión de suero artificial, al igual que en todas las inyecciones hipodérmicas, los puntos más favorables para la introducción del líquido, son los que no encierran vasos ni nervios importantes; están provistos de abundante tejido celular laxo, y carecen de exquisita sensibilidad. La región dorsal por debajo de la punta del omoplato, la sacro-lumbar, la fosa sub-espinosa y el surco retro-trocanteriano, representan los sitios de elección, y muy espe-

(1) Fleury, Les transfusions hypodermiques agissent-elles par suggestion? (Bull. et memoir. de la Soc. de therap. t. xxi págs. 30-37, 1894).
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cialmente los dos últimos, por ofrecer la gran ventaja de no exponer á ninguna presión el sitio inyectado cuando el individuo adopta los decúbitos dorsal ó lateral. La repetición de las transfusiones no exige variar mucho la región preferida para practicar la punción. Cumpliendo con nimiedad los detalles de la técnica que describo, se ahuyenta toda posibilidad de que sobrevengan accidentes locales.

Siempre es de imprescindible necesidad una cuidadosa limpieza de la piel de la región que se va á puncionar. Debe detergérse la superficie cutánea de sus excreciones sebáceas por un lavado con agua y jabón, seguido de fricciones con una muñeca de algodón hidrófilo embebido en una mezcla de alcohol y éter á partes iguales, para concluir con otro lavado con una disolución de sublimado. Además, se requiere también la antisepsia de las manos del operador y la del instrumental que se emplee. En los sujetos pusilámines, aunque el dolor provocado por la inyección es constantemente insignificante ó nulo si ésta se impulsa con lentitud, puede antecederse su ejecución por una pulverización de cloruro de etilo, por medio del pequeño aparato tan cómodo de Bengué. En los casos de transfusión abundante en individuos debilitados, se facilita notoriamente la absorción del líquido con la previa aplicación de una ventosa.

Diversos intrumentos pueden servir para la práctica de las transfusiones, pero los preferibles son aquellos en los que la disolución que ha de inyectarse no se encuentre en contacto con el pistón, ó bien impidan que la porción de aquella que está inmediata á éste, salga fuera del cuerpo de bomba, y cuya disposición constructiva y materiales de formación se presten mejor para los requisitos de la desinfección. La jeringa y el transfusor de Cheron (págs. 74 á 86) satisfacen por completo este conjunto de condiciones. El cilindro de cristal que constituye el reservorio que ha de contener el suero, puede aseptizarse muy fácilmente con cualquier disolución aséptica fuerte, y el pistón de amianto y las agujas de platino iridiado, consienten, sin ningún deterioro, su esterilización al rojo cereza por exposición á la llama de la lámpara de alcohol.

Para las transfusiones que no pasan de 10 gramos, ha hecho construir Cheron una jeringa (fig. 1.º) graduada de 1 á 10 cent. cúb., cuyo cuerpo de bomba está constituido por una sola pieza de cristal, terminada en la parte inferior en forma de cúpula, disposición que impide penetrar debajo de la piel la porción de líquido que ha estado en contacto con el émbolo, ni tampoco permite el hecho frecuente de que se viertan fuera algunas gotas á través de los ajustes de las dis-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

LA DEMENCIA PARALITICA Y EL SULFONAL

POR EL DOCTOR
D. TIMOTEO SANZ Y GOMEZ
Especialista en Neuropatía y Psiquiatría.

El éxito curativo es el bello ideal, labor halagadora del clínico y parabién de enfermos y deudos; pero no por dejar de alcanzar tan valiosa conquista, el médico, en lucha constante con la enfermedad, al tratar á enfermos, omitirá el relato de sus encuentros, que, en ocasiones, son verdaderos hallazgos que precisan el diagnóstico y pronóstico, á más de ser necesario pensar que las energías sufragadas por el médico en los problemas que le preocupan son científicas, obténgase ó no la curación; bueno es tener presente, y para atemperar los ardores de nuestras actividades, que determinados procesos morbosos llevan en sí la ley de fatal incurabilidad.

Sirvan las reflexiones preindicadas de desquite á la crítica que pudiera hacérseme al referir la historia de enfermos incurables, y que tiene por objeto en la presente citar determinados episodios terapéuticos encontrados en el trato de dichos enfermos.

Recomendada por el Dr. Pardo Aragües, conocido tocólogo, encontréme en mi consulta con una enferma que se dejaba acompañar por un hijo de ésta, y en verdad que no es necesario poseer preeminentes cualidades de mentalista para conocer en esta enferma la clase de sus padecimientos sin previa exploración ni someterla á examen clínico; su aspecto externo, sus aptitudes y la expresión de su semblante, su hábito exterior, pesan tanto sobre la atención del
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cuestión no precedió á la lesión ni la fatiga muscular, ni tampoco sufrío contusión ni roce alguno permanente en la parte enferma.

Merece consignarse el caso de resección subperióstica del peroné en un joven de veinte años, de constitución empobrecida, en atención á haber sido resecado casi todo el hueso, excepto un fragmento de unos ocho centímetros, correspondiente al tercio medio, que fue respetado á título de prueba experimental, así como por ofrecer signos de integridad; dicho fragmento continuó nutriéndose, y contribuyó á formar parte del nuevo hueso regenerado á expensas del periostio, curando el enfermo en el transcurso de setenta y cinco días.

Con motivo de una otitis aguda terminada por supuración y propagada á las células mastoideas, fue practicada la trepanación de la apófisis mastoides en el sitio obligado por las condiciones anatómicas de la región, á un sujeto de cincuenta años, que sufría intolera- bles dolores en la mitad correspondiente de la cabeza. Practicada la perforación del hueso, dió salida á una corta cantidad de pus y de detritus sanguinolento obscuro, dejando colocado un pequeño tubo de desagüe que penetraba hasta el foco mastoideo, como medio de asegurar la salida de los productos inflamatorios.

El alivio producido por la operación fue inmediato, marchando el enfermo curado en breve tiempo.

Un joven labrador, de treinta años de edad, sufría acerbos dolores en el muslo izquierdo, sobre todo en la progresión, á causa de pade- cer un exóstosis pediculado en el cóndilo externo del femur. Esta producción tenía el tamaño de una nuez, aplastada y prolongada en sentido vertical, y se hallaba bajo las fibras del vasto externo. Fue extirpada á escoplo, atacando su base que profundizaba en la subs- tancia esponjosa del cóndilo; y en atención á la rigurosa asepsia observada durante la operación, se prescindió de colocar tubos de desagüe, lo cual no obstó para que el traumatismo quirúrgico cura- ra en poco tiempo.

Entre las neoplasias que se han tratado, nos vamos á ocupar sola- mente de las tres siguientes:

Un papiloma difuso de la lengua, de origen congénito, situado en la mitad posterior de la misma, y que recaía en una niña de ocho años, comenzó á tomar incremento, hasta adquirir el diámetro de una moneda de dos pesetas, dos meses antes de ser operada la en- ferma. La ancha base del tumor, el órgano donde se hallaba implan-
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tado y la corta edad de la paciente, hacían impracticable la extirpación por el procedimiento cruento, por cuya circunstancia fue sometido á la cauterización con la aguja del gálvano, consiguiendo la desaparición de la neoplasia al cabo de tres sesiones, entre las que mediaron los días necesarios para que cesara la irritación operatoria.

El satisfactorio resultado obtenido, se debió indudablemente á la formación del tejido inodular consecutivo á la inflamación determinada por la ignipuntura, cuyo tejido, aprisionando por su retracción propia las papilas hipertrofiadas de la neoplasia, dió lugar á su atrofia y desaparición completa.

El caso de neuroma recaía en el nervio cubital, en la unión del tercio superior con el medio de su trayecto antebraquial, ocasionando vivos dolores al enfermo, especialmente al verificarse la contracción de los músculos del antebrazo, viéndose obligado á abandonar el trabajo á que se dedicaba. Fue operado por extirpación, teniendo la precaución de dejar algunas fibras nerviosas que serpeaban en la periferia, mediante una fina disección.

El neuroma era de los llamados centrales, y tenía todos los filetes nerviosos del cubital diseminados por su superficie, era ovoide, de cinco centímetros en su diámetro mayor y tres en el menor.

Terminada su extirpación, fue cerrada la herida por medio de tres planos de sutura, muscular, aponeurótico y cutáneo; curando el enfermo rápidamente, pero quedando como consecuencia cierto grado de anestesia en los dedos meñique y anular, según suele suceder en estos casos.

Un sarcoma pediculado situado en la región tibio-tarsiana izquierda, y que citamos en el resumen, es notable por su origen y evolución. Había sido un nevi-materni, que habiendo degenerado comenzó á crecer paulatinamente hasta el punto de adquirir las dimensiones de un puño: la paciente era una niña de trece años, profundamente anémica, á causa de las incesantes hemorragias procedentes de la superficie del tumor.

Al practicar la operación, casi se desprendió espontáneamente el tumor, y entonces pudimos apreciar su naturaleza sarcomatosa.

Lo notable de este caso, es que al separar con la cucharilla cor- tante los restos de la neoplasia adherentes á la base de implantación y piel contigua, apareció un tejido de naturaleza cicatricial, denotando de un modo indudable la tendencia al desprendimiento espontáneo de la masa tumoral y curación consecutiva. Sin embar-
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go, dada la naturaleza del tumor, extirpamos á termo toda la circunferencia cutánea, para prevenir la reproducción y asegurar mejor el éxito; y aun cuando transcurrió bastante tiempo hasta terminarse el proceso de cicatrización, por la vasta oquedad que quedó, la niña marchó por fin curada á su casa.

***

Respecto de las operaciones que se han practicado en los órganos genito-urinarios del hombre, nos limitaremos á las siguientes consideraciones.

Con motivo de los diferentes casos de litolaplaxia que hemos tratado, debemos hacer constar que en dos de estos afectados de hipertrfia prostática notable, no fue posible concluir el desmenuzamiento en una sola sesión, á causa, por una parte de lo voluminoso de los cálculos, y por otra, de la poca eficacia de la aspiración en los prostáticos. En efecto, en esta clase de enfermos, no creemos prudente seguir el consejo de los especialistas americanos (que á todo trance quieren triturar y extraer en una sola sesión los productos del quebrantamiento del cálculo), porque dada la notable predisposición que hay en los prostáticos para contraer estados congestivos é inflamatorios de las glándulas renales, es siempre preferible observar la práctica de Guyon. Por consiguiente, nunca prolongamos más de media hora el acto de trituración y repetimos las sesiones cuantas veces sea necesario.

Respecto de la aspiración, hemos observado, que, á pesar de la energía y persistencia empleadas en este tiempo de la operación, la evacuación de fragmentos en estos enfermos es muy escasa, siendo la causa, á nuestro entender, el poco radio de acción que los diversos aspiradores conocidos poseen, impotentes, por lo tanto, para arrastrar los fragmentos depositados en el fondo de saco vesical formado por la hipertrofia de la próstata. Por lo tanto, inútil es prolongar la aspiración, pues no daría otro resultado que graves congestiones y hasta hemorragias de la mucosa vesical.

Pasamos ahora á ocuparnos de dos operaciones de talla hipogástrica que este año hemos practicado.

La primera la motivó la extracción de un cálculo de forma bastante singular, pues era la de un rectángulo de bordes obtusos, de 55 milímetros de longitud, 32 de anchura y unos 8 de grosor. El sujeto era un joven de diecisiete años, de buena constitución, sufría dolores intolerables y tenía cistitis purulenta concomitante.
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Hecha la exploración con el instrumento de Reliquet, pudimos desde luego apoderarnos del cálculo, teniendo la suerte de cogerlo por su dimensión mayor. Al hacernos cargo de ésta y teniendo en cuenta la grave cistitis que venía sufriendo el enfermo, comprendimos los inconvenientes que habría para extraerlo por medio de la talla perineal lateralizada: también veíamos graves inconvenientes de practicar la litolaplaxia, sobre todo por la grande irritabilidad vesical, que hubiera hecho imposible la prolongación de las trituraciones necesarias para reducir á polvo el cálculo en una sola sesión; pues en casos de esta naturaleza no es aplicable el procedimiento de litolaplaxia en varias sesiones, á causa de que el estado de la vejiga determina con gran facilidad el encajamiento de gruesos fragmentos en el canal uretral que agrava considerablemente la cistitis, dando lugar á peligrosas complicaciones renales. Por consiguiente, optamos por practicar la talla hipogástrica, ejecutándola por el método de Petersen, habiéndonos auxiliado con su ilustrada cooperación, los Dres. Abadía y Nogueras, de Marcilla y Peralta respectivamente, y sin que ofreciera nada de particular el acto operatorio que terminó con la colocación de los tubos de Perier.

No nos determinamos en este caso á practicar la sutura de la vejiga, en atención al mal estado de este reservorio; y sin que ocurre riera accidente alguno ulterior, el enfermo quedó completamente curado á los veinticinco días.

No fuimos tan afortunados en el segundo caso que nos obligó á practicar la misma operación. Se trataba de un individuo de cincuenta y un años, que sufría, desde hacia tres, de un fungus de la vejiga, acompañado de cistitis sumamente dolorosa y formación de concreciones fosfáticas durante el último año de su padecimiento. No habiendo dado resultado alguno los diversos tratamientos á que fue sometido el paciente, decidimos practicar la talla hipogástrica, con objeto de obrar de un modo directo sobre la mucosa vesical, y procurar el reposo de este órgano.

La operación fue llevada á cabo por el mismo procedimiento, y una vez abierta la vejiga, fue legrada suavemente la mucosa y caracterizadas al gálvano las fungosidades que asentaban en el bajo fondo próximo al cuello. Las consecuencias de la operación fueron favorables al pronto, puesto que el enfermo mejoró notablemente en su estado general y local; mas eran tales las alteraciones de aquella vejiga, que el proceso morbosso volvió, al cabo de dos meses, á adquirir nuevo incremento, complicándose además con la inflamación
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del tejido celular peri-vesical, origen de una infección purulenta, que arrebató al enfermo á los cuatro meses de haber sido operado.

Con referencia á las operaciones practicadas en los órganos genito-urinarios de la mujer, sólo nos ocuparemos de un caso de fistula vesico-utero-vaginal y de dos ovariotomías.

La primera recayó en una señora de cincuenta y dos años, menopáusica hacia siete, que á consecuencia de un parto laborioso ocurrido veinte años antes, sobrevino una fistula vesico-utero-vaginal. Reconocida la enferma, observamos hallarse destruido por completo el hocico de tenca, viéndose en el fondo de la vagina una hendidura en sentido transversal, de unos dos centímetros de longitud por uno de altura en su parte media; dicho orificio estaba rodeado de un tejido cicatricial duro, que ocupaba una zona bastante extensa. Estas circunstancias hacían sumamente peligrosa la extirpación de dicho tejido sin riesgo de herir el peritoneo, y casi imposible afrontar las superficies cruentas, así que se imponía la colpocleisis para conseguir libertar á la enferma de tan molesto achaque.

La operación se llevó á cabo haciendo la oclusión de la vagina á la mayor altura posible, requiriendo una segunda operación, que se ejecutó dos meses más tarde, y con la cual quedó perfectamente curada la enferma.

Notable por más de un concepto es el caso de laparotomía practicada para extirpar un papiloma ovárico. La enferma era una mujer de cincuenta y siete años de edad, bien constituida, la que algunos años antes había comenzado á notar abultamiento en el vientre, acompañado de sensaciones dolorosas referidas de ordinario á la mitad izquierda del mismo. Cuando la enferma se puso bajo nuestros cuidados, observamos desde luego un enorme derrame ascítico que no nos permitía hacer una exploración manual minuciosa como hubiéramos deseado; así que procedimos luego de nuestra primera visita á practicar una paracentesis abdominal, que dió salida á 16 litros de un líquido cetrino, que habiéndose reproducido, hubo de repetirse la operación á los tres meses, extrayendo nuevamente 20 litros. Quitado el principal obstáculo que impedía practicar las exploraciones á satisfacción completa, y cual lo requería lo delicado del caso, pudimos comprobar la existencia de una masa tumoral, que á partir de la fosa iliaca izquierda, se extendía hacia arriba en dirección del ombligo, en una extensión de 20 centímetros; á esta altura, el menor espesor de la pared abdominal, permitía apreciar con cla-
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ridad los contornos y resistencia de la citada masa, cuya superficie era abollonada y dura; hacia la fosa ilíaca, la sensación era más obscura, como pastosa, y no se apreciaba movilidad en ningún sentido, á pesar de haber completado el reconocimiento por medio del tacto vaginal y rectal.

Con estos datos, nuestras presunciones de que se tratara de un papiloma del ovario izquierdo, adquirieron mayores probabilidades de certeza, y propuesta la operación y aceptada por la enferma y su familia, manifestando la primera su decisión de someterse á ella, cualesquiera que fueran las consecuencias que pudieran sobrevenir; se procedió á practicarla, para lo cual se adoptaron cuantas precauciones de asepsia requería el caso, auxiliándonos con su ilustrada y valiosa cooperación nuestros comprofesores los Dres. Revestido, Pereda y Larrondo.

Abierta la pared abdominal é introducida la mano en la cavidad, pudimos observar la existencia de un tumor de forma irregularmente ovoidea, de unos 25 centímetros en su eje mayor y 12 en el menor, implantado en el ovario izquierdo, que á la vez se hallaba notablemente aumentado, y que se dirigía hacia arriba en la dirección antes mencionada; había adherencias sumamente resistentes con el epiploón, paquete intestinal y paredes de la pelvis del propio lado; la superficie del tumor era arracimada, y su tejido tan friable, que se desprendían numerosos fragmentos durante la exploración; el peritoneo parietal estaba sembrado de multitud de nódulos, algunos del tamaño de una avellana, de la misma naturaleza papilomatosa.

Todas estas circunstancias hacían el pronóstico post-operatorio sumamente grave, pues no sólo la destrucción de tan extensas y fuertes adherencias podían determinar hemorragias difíciles de cohibir, si que también la propagación de la neoplasia al peritoneo parietal, nos hacía temer su malignidad; porque la experiencia ha demostrado que esta clase de producciones, sobre todo, en personas de edad avanzada, adquieren dicho carácter, que las hace comparables al carcinoma, debiéndose este hecho á la grande inestabilidad histológica del tejido epitelial que las constituye, sin que el microscopio haya podido todavía encontrar caracteres diferenciales fijos entre la malignidad y benignidad de dichas neoplasias. Mas como, por otra parte, sabemos que en algunos casos de esta naturaleza, una vez extirpado el papiloma ovárico, suelen desaparecer por regresión los nódulos que invaden el peritoneo, nos decidimos á llevar