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parotomía es la operación menos quirúrgica, y por decir mejor, aquella en que el operador pone menos de su parte, y por esta razón en vez de empezar por ellas, al analizar la estadística del Dr. Fargas, empiezo por lo que llama cirugía general: no son muchas las operaciones que comprende, 18, pero entre ellas encuentro resección de costillas, del codo, de la rodilla, queloplastias por epitelios, etc., todas terminadas por la curación.

Las operaciones por la vía vaginal, son 110 con un solo muerto: dominan en ellas los raspados uterinos y las amputaciones del cuello, contándose también algunas histerectomías vaginales (dos por cáncer del cuello y una por inversión uterina) y varios tumores del útero extirpados algunos de ellos por desmenuzamiento (morcelement).

Son numerosas las operaciones abdominales: en junto 29, de ellas 25 laparotomías y cuatro que aun cuando son intra-abdominales no se consideran como laparotomías. Estas no pueden ser más variadas: fibromas, quistes, piosalpingitis, papilomas, hernia umbilical enorme, peritonitis tuberculosa, embarazo extrauterino, etc., etc. Estas 29 operaciones dieron por resultado 25 curaciones y cuatro muertos.

Resultando en conjunto 157 operaciones, con sólo 5 muertos. Hay que convenir en que es una buena estadística, y juzgo que mejor que el empleo de una serie de palabras aplicables a todos los casos y circunstancias, es hacer el elogio completo del Dr. Fargas haber indicado lo que hace y los resultados que obtiene en su Clínica.

II

El discurso del Dr. Sojo, es la exposición de los principios fundamentales de la cirugía abdominal. La personalidad quirúrgica del Dr. Sojo, es ya conocida de los lectores de esta Revista, porque en ella se han publicado casos notables de este hábil operador, tan cirujano, que no es de extrañar que antes de entrar en el desarrollo del tema haga las siguientes afirmaciones: el período actual de la medicina es esencialmente quirúrgico, el médico moderno es el cirujano.

Hace notar lo modernísima que es la cirugía abdominal y los resultados obtenidos; establece un concepto muy filosófico de la cavidad abdominal, según el cual, la cavidad abdominal no contiene ningún órgano: es un vacío anatómico cuyas murallas son el peritoneo, y de ahí que el arte quirúrgico en sus intervenciones de cirugía ab-
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dominal pueda seguir dos vías: la vía intra-abdominal ó intra-peritoneal y la vía extra-abdominal ó extra-peritoneal; juzgando que todas cuantas operaciones se efectúen incendiando las llamadas paredes del vientre y en órganos contenidos en su cavidad sin abrir el peritoneo, caen fuera de los límites de la cirugía ventral: la nota dominante en esta cirugía se la da el peritoneo.

En el párrafo cuarto, estudia el narcotismo en la cirugía abdominal, entendiéndolo que el problema de la anestesia en cirugía abdominal no está del todo resuelto, y juzga que se abusa de la anestesia y que en muchas laparotomías se puede prescindir de la misma; dando la preferencia á la combinación del cloroformo y del éter: cloroformo hasta la abolición del reflejo palpebral y después vapores de éter hasta terminar la operación. De este modo la anestesia es rápida, sin vómitos ni sialorrea y se puede prolongar durante mucho más tiempo que sólo con el cloroformo.

La herida quirúrgica ideal es la subcutánea; hay que alcanzar dicho ideal rodeándonos de un conjunto de circunstancias que coloquen las heridas quirúrgicas en condiciones iguales á las que son peculiares á la herida ideal subcutánea, y esto se consigue con los modernos medios de tratamiento de las heridas.

Un estudio completo de las condiciones anatómicas y fisiológicas del peritoneo se encuentra en el párrafo sexto, para en el séptimo estudiar las condiciones con que se debe operar: asepsia y afilis, como los únicos medios profilácticos de la infección peritoneal quirúrgica.

Indica los escasos peligros de infección por el aire; en cambio, hace resaltar la importancia de la limpieza del peritoneo.

Rechaza el desagüe para la limpieza abdominal, que debe ser aseptica y no antiséptica; se ocupa del colapso que cree se debe, más que á nada, al calórico perdido; se ocupa de la acción de los agentes químicos, siendo de parecer que hay que prescindir de ellos en la mayoría de los casos, y termina su discurso haciendo un estudio crítico detenido de los métodos intra y extra-peritoneales del tratamiento del pedículo.

Como se ve por estas rápidas indicaciones, el discurso del doctor Sojo es doctrinal; abraza cuantas cuestiones puedan referirse á la Cirugía abdominal, aunque circunscribiéndola principalmente á uno de sus factores en verdad el más importante: cómo recibe el trauma el peritoneo. Así considerado, la exposición es completa; los argumentos son convincentes, por más que hay que convenir
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que si lo ideal es la asepsia, pudiera tal vez discutirse, si es posible ó no alcanzar este ideal sin auxilio alguno de medios antisépticos, pero en fin, este es un punto secundario.

Yo no puedo hacer más sino recomendar que, cuantos se ocupen de Cirugía, no ya abdominal sola, sino de cualquiera de las ramas en que se la quiere dividir, lean el discurso del Dr. Sojo, que merece no sólo ser leído, sino estudiado con mucho detenimiento.

III

Fundada la tesis en observaciones clínicas, resulta un estudio completo acerca de dicha operación. Empieza el Dr. D. Juan Bravo y Coronado, después de la introducción, definiendo y clasificando las diversas operaciones que se practican en las articulaciones tuberculosas; hace la exposición de la historia; sigue después un capítulo muy completo de las indicaciones; estudia el manual operatorio, hace la crítica de la artrectomía, y por fin, después de resumir toda la parte doctrinal en 14 conclusiones, expone una serie de observaciones clínicas.

Tratado el asunto de una manera metódica y completa, y fundado en hechos, es una Tesis del Doctorado que debe citarse como modelo y que merece ser leída por cuantos deseen conocer lo que acerca de la artrectomía se ha dicho; pero como en el discurso hay que rectificar algunas aseveraciones hechas por el Dr. Bravo, por no ser completamente ajustadas á los hechos, claro es que debo manifestarlo, para que los que lo lean, corrijan lo que se deba corregir.

Prescindiré por completo de la parte científica, porque sería motivo de discusión, y hoy no quiero discutir, concretándome, por consiguiente, á la parte histórica.

Me parece una nimiedad el sostener si es uno el primero ó el segundo que en España hace una cosa determinada, pero me parece que todavía es peor dejar que alguien diga que ha hecho esto, lo otro ó lo de más allá el primero, cuando le consta que no es cierto.

Si el Dr. Bravo y Coronado se limitara á decir que él no conocía trabajo especial acerca de la artrectomía, yo sólo pudiera decirle que estaba en su perfecto derecho en no querer conocer lo que se escribe en España, pero como á continuación cita la discusión sostenida en la Academia Médico-quirúrgica en 1889, ya no tiene razón en afirmar lo que afirma.

En aquella discusión, y lea la Revista del 7 de Julio de 1889, decía
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tentes con menos certeza, puesto que descansan en datos harto vagos para que yo pueda otorgarles la significación que concedo desde luego á los otros dos grupos de anamnésticos de familia.

Respecto á los antecedentes personales de la misma enferma, nos refieren que, habiendo gozado en general de buena salud, sufrió violentos ataques de histerismo unos dos ó tres años antes de su matrimonio, determinados casi siempre por motivos de orden psíquico. Después de su nuevo estado ya no se han vuelto á presentar los ataques en su antigua forma, pero si aparecían de vez en cuando manifestaciones que revelaban la existencia más ó menos latente de ese padecimiento que difícilmente abandona por completo al organismo de que una vez ha tomado posesión.

La enferma ha tenido dos hijos, de los cuales el primero falleció, sin que del relato de sus padres pueda deducirse la enfermedad que ocasionó su muerte. El segundo hijo, que es una niña, la crió la misma madre hasta los catorce meses, sin darla casi otro alimento que el pecho. Esta niña presenta hoy un desarrollo físico bastante superior al que corresponde á su edad.

Cuando su madre dió por terminada la lactancia, empezó á sentir dolores en la espalda, á perder el color y á toser. Se hallaba á la sazón residiendo en una de las provincias que baña el mar Cantábrico, y por el mes de Febrero del presente año la acometió una congestión pulmonar con hemoptisis, que su médico atribuyó, ó á que la lactancia había depauperado su organismo, favoreciendo acaso el desarrollo de una afección pulmonar, que ya sabemos no suele ser de muy buen augurio con semejantes antecedentes, ó más bien al trancazo, que en forma epidémica reinaba en la localidad por aquella época, y que en efecto, á los pocos días acometió á esta señora. Esta segunda hipótesis no era tampoco de las más tranquilizadoras, porque no es la gripe de aquellos padecimientos que dejan menos huella en el organismo á que atacan, sobre todo cuando lo encuentran en cierto estado de debilidad, como sucedía en esta señora.

La enferma no quedó bien desde entonces. Con propensión á las congestiones pulmonares, desmejorada en su nutrición, más bien perdía que ganaba terreno y seguía expectorando sangre alguna que otra vez; los médicos que la asistían notaron cierta condensación en los vértices pulmonares, y en vista de este conjunto de datos, temiendo que se iniciase algún proceso tuberculoso, si es que ya no se trataba de sus comienzos, aconsejaron un clima más benigno. La familia, por circunstancias especiales, eligió el de Valencia.
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yo, entre otras cosas, que había hecho tres veces la artrectomía, y lo que negaba y sigo negando era que se pudiera hacer la extirpación completa de la sinovial (entienda bien, extirpación, que no es cauterización ni raspado), sin tocar los ligamentos cruzados; y lo que negaba y sigo negando que pudiera sustituir á la resección, porque las indicaciones eran muy distintas. Y mis casos no eran de aquel momento como el que se exponía, porque la primera artrectomía la hice el 13 de Octubre de 1885, y para que no pueda volver á decir que en España nadie se ha ocupado de eso, lo indicaré que en mi Monografía acerca de Los artrocaces, menciono la artrectomía en breves palabras, porque todavía no la había hecho, pero en cambio, en los dos primeros números de esta Revista del año 1886, publiqué dos artículos acerca de este asunto, al exponer mi primera observación de artrectomía, artículos también coleccionados en los Estudios clínicos de Cirugía infantil.

Restablecida la verdad, continuo creyendo que es una excelente Monografía la del Dr. Bravo y Coronado.

FORMAS CLÍNICAS DEL CÓLERA (1)

POR EL

DOCTOR L. GALLIARD
Médico de los Hospitales de París.

Repito, á propósito de las variedades clínicas, lo que decía de las formas de reacción. Estas variedades han sido multiplicadas á placer por los médicos preocupados en hacer resaltar tal fenómeno, tal accidente relegado por sus antecesores á segundo término. Cuando se examinan las cosas de cerca, se saca la conclusión de que el cólera, á pesar de algunas veleidades caprichosas, ha sido siempre muy parecido. Fiel á sus tradiciones, en sus emigraciones vagabundas ha conservado también con toda fidelidad en la fisonomía clínica, según la frase de Laségue, su monotonía desesperada.

Creo, por lo tanto, necesario simplificar en lo posible la descripción.

(1) Capítulo de la obra El cólera, que se publicará en breve y formará parte de la Biblioteca Médica Charcot-Debove.
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¿Admitiremos, por ejemplo, la forma pulmonar de Chomel, la cardíaca ó asistólica de J. Besnier, la nerviosa de Chomel, la espasmódica de Magendie, porque veamos predominar la disnea, la adinamia cardíaca, los desórdenes nerviosos ó los calambres?

Es preciso relegar al capítulo de las complicaciones todo lo que no forma parte integrante de la enfermedad, por ejemplo, la pulmonía.

Es necesario también tener en cuenta las modificaciones debidas á los estados fisiológicos y patológicos, anteriores al ataque del cólera.

¿Qué queda, por lo tanto, por hacer?

Sólo tendremos que separar del cólera esporádico ó nostras, caracterizado por bacilos diferentes del bacilo vírgula de Koch, el cólera epidémico verdadero, el cólera de bacilos vírgulas. Este se presenta bajo dos formas: una benigna (colerina), otra grave ó perniciosa.

A. — CÓLERA BENIGNO Ó COLERINA

La colerina se ha confundido con la diarrea prodrómica del cólera grave. Existe más á menudo sin bacilo vírgula; pero sabido es que este bacilo se encuentra en los casos más ligeros.

No se observa cianosis, ni algidez, ni anuria. Deposiciones acuosas, biliosas en ocasiones, sin granos riciformes.

La curación es la regla. Pero suele ser lenta la convalecencia, y posibles las complicaciones; hay que prever las recidivas.

B. — CÓLERA PERNICIOSO

Sin olvidar el pronóstico y el tratamiento, es preciso distinguir las formas de evolución rápida, aquellas en las que el médico llega casi siempre muy tarde; y las de evolución lenta, en las que tiene el médico tiempo de intervenir.

Como me es imposible hablar de casos agudos y crónicos, propongo distinguir tres formas: fulminante, galopante y lenta.

1.ª Forma fulminante. — Para mí, el cólera fulminante es el que mata en veinte horas ó menos, cuando mata. Su principio es, de ordinario, brusco; pero, en ciertos casos, hay prodromos.

Esta forma ha sido frecuentísima en ciertas epidemias. En Jersore, en 1817, donde en algunos días murieron millares de personas, se veía á los hombres caer desvanecidos en las calles, y exhalar el
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último suspiro en algunos instantes. En Allahabad, los centinelas caían como heridos por el rayo. Muchos individuos murieron antes de llegar á las enfermerías, y los hombres que les conducían, eran atacados en el camino (Laveran).

Los coléricos conducidos al hospital, á veces sólo podían ser admitidos en el anfiteatro.

La algidez periférica en esta forma, va acompañada de algidez central (35°, 33°, 32°, etc.); pero, en otros casos, la temperatura central es casi la normal ó superior á ella. El colapso álgido ocasiona algunas veces un coma verdadero; otras, estos enfermos conservan el conocimiento hasta el fin.

La transfusión intra-venosa de suero artificial, suele ser ineficaz en esta forma; es raro que no prolongue la vida de los enfermos. No conozco padecimiento que retrasé como ella el desenlace fatal. Mas todavía, la atribuyo tres curaciones de cólera fulminante.

El primero se refiere á una niña de diez años, que cenó con buen apetito, el 8 de Diciembre, y al día siguiente, á las tres de la mañana, se despertó con cólicos fuertes, seguidos de vómitos y de evacuaciones alvinas características. A las once fue trasladada al hospital, y tres horas después se hizo la transfusión. Reacción febril ligera, 38°,7 por la tarde; apirexia al segundo día, después mejoría rápida, y por último, curación.

En el segundo caso, se trataba de una mujer de veintiocho años, que, conducida al hospital á las doce horas, sufrió la transfusión dos horas después, y curó sin fiebre. En este caso y en el anterior, no hubo prodromos.

El tercero de mis coléricos fulminantes curados, era un hombre de treinta y dos años, que tuvo diarrea prodrómica por espacio de dos días, y accidentes graves durante catorce, y llegó á Neuilly en tal estado, que los enfermeros dudaron si le trasladarían al anfiteatro. Se hizo la transfusión á las quince horas; reacción franca, seguida de elevación de la temperatura á 39°; al tercer día descendió á 35°,8, y después la convalecencia fue feliz.

2.a Forma galopante.—En ésta, la duración total pasa de veinte horas y no excede de cinco días, en los casos mortales. Es, por lo tanto, una forma rápida, pero que da tiempo para obrar. Se distingue de la precedente, por la frecuencia mayor de los prodromos, por la existencia más típica del estado hemorrágico, por la duración más larga de la algidez, y, sobre todo, por la aparición posible, aun sin transfusión intra-venosa, de fenómenos de reacción.
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Se comprende que, en esta forma, sea casi imposible obtener la curación, si no se emplea un tratamiento enérgico. Para que un cólera grave, de marcha rápida, salve las fases de algidez y de reacción, y llegue en cinco días á la convalecencia, es preciso una reacción repentina, comparable, en sentido inverso, á los desfallecimientos repentinos que atribuyo á la adinamia cardiaca en condiciones determinadas.

«El corazón — decía Lorain — es atacado de adinamia; la sangre es espesa; el organismo pierde todo su suero. La circulación se restablece de repente; la piel se pone roja, y se cubre de sudor».

«Hay casos excepcionales — dice Oddo — en los que los accidentes de asfixia cesan con una rapidez sorprendente. Nada más curioso que asistir á esta especie de resurrección».

Citaré como ejemplo de esta evolución, á una colérica de cincuenta años, que ingresó en el hospital al tercer día de la enfermedad, cianósica, álgida, pero sin colapso, con 36°,7 de temperatura rectal; tomaba 15 gramos de ácido láctico, se la ponían todas las inyecciones de cafeína y de éter que toleraba; á los cinco días su estado era bueno y habían cesado las evacuaciones. Al sexto día suprimí el ácido láctico y prescribí un litro de leche.

En 24 enfermos de cólera galopante, á los que se hizo la transfusión in extremis, es decir, en estado de colapso álgido con supresión durable del pulso radial, he obtenido siempre la curación; en 6 de ellos fue necesario repetir la transfusión.

Aunque sea ineficaz la transfusión intra-venosa, se contiene el descenso de la temperatura y la terminación fatal.

La reacción falta en ciertos casos lo mismo que en la forma precedente. Cuando se presenta están expuestos los enfermos á accidentes pulmonares y cerebrales.

3.º Forma lenta.—Es la que dura más de cinco días en los casos mortales.

Por excepción se prolonga el cólera hasta fines del tercer septenario ó más. Briquel y Minot calculan en tres días la duración máxima del período flemorrágico, y en varios días el de algidez. Según estos autores, la reacción se presenta tanto más pronto cuanto menos intensa es la algidez. Esta, que dura por término medio veinticuatro horas, puede prolongarse durante varios días. Es difícil muchas veces decir cuándo termina.

Al estudiar Lorain la duración de la anuria, observó que puede ser mayor que la del período álgido; es imposible decir que el colé-
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rico que principia á orinar entra en reacción. «Un hombre — decía Lorain — ingresó el 18 de Agosto en estado de algidez, presentó una especie de reacción el 21, cayó en estado tífico el 24, y murió el 26. El estado estacionario de la función urinaria coincidió con la persistencia de una temperatura casi uniforme, y sin embargo, el estado general hacía admitir primero el estado tífico. Hay una contradicción que no pretendemos explicar».

Lorain habla de recidiva de la algidez que considera fatal.

Es raro que la algidez que persiste de una manera no interrumpida más de tres ó cuatro días, sea compatible con la vida. Hay entonces la reacción irregular de los autores. La algidez recurrente es un fenómeno que coincide con la recrudescencia de los fenómenos gastro-intestinales.

Cualquiera que sea esta interpretación, el estado de algidez existe á veces de un modo típico ocho y nueve días después del principio de un cólera grave.

En uno de mis enfermos, el colapso álgido exigió á los once días la transfusión intra-venosa, con lo que curó; en otro caso fue necesario practicarle á los siete días, y en un tercero á los ocho; los mismos resultados favorables. En general, la algidez prolongada y el colapso tardío, desafían á la terapéutica.

Existen en esta forma tres variedades:

A. Variedad gastro-intestinal. — Esta variedad, la única curable, se caracteriza por la persistencia de la diarrea y de los vómitos, y termina de tres maneras diferentes:
Los enfermos caen después de algún tiempo en el colapso álgido, mortal de ordinario.

Otras veces sólo se observa tendencia á la reacción, después continuan en el mismo estado contra el que es impotente la terapéutica, y que termina bien por hipotermia, bien por hipertermia con congestión de los centros nerviosos ó pulmonía. He visto presentarse ambos accidentes en un ateromatoso de cincuenta y ocho años, que estuvo anúrico durante doce días y murió á los veinticinco.

Otros enfermos curan; pueden presentar lo que se ha llamado estado febril del segundo día, ó el exantema específico ó complicaciones diversas.

B. Variedad ataxo-adinámica. — Domina el elemento nervioso. La fiebre es ligera, pero hay delirio de palabra y de acción. Los fenómenos de agitación se presentan á veces en medio de una adinamia profunda; en otros se observan fenómenos convulsivos y hasta cri-
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sis epileptiformes generalizadas; temperatura de 39° en ocasiones. Muerte inevitable.

C. Variedad marasmática.—La he descrito al hablar de las reacciones abortivas.

CÓLERA EN LAS MUJERES EMBARAZADAS

Entre los factores de gravedad del cólera, figura en primer lugar el embarazo. Creo que debe colocarse antes que la debilidad senil, el alcoholismo y la tuberculosis. He visto curar viejos débiles, alcohólicos, tísicos, de ataques graves de cólera.

En las mujeres encinta que he observado, bastó muchas veces una infección colérica no muy grave al parecer, para producir catástrofes; 9 mujeres embarazadas: 2 curaciones y 7 muertes según la estadística de mi clínica.

Las estadísticas de los autores difieren en general poco de la mía. En 1866 asistió Horteloup en el Hôtel-Dieu, 11 coléricas encinta, de las que abortaron 9; 8 murieron un día ó dos después del aborto y 1 sin tener tiempo de abortar. Aquel mismo año vió Potain morir en el hospital Necker, 2 mujeres en las mismas condiciones.

Y sin embargo, el 10 de Agosto de 1866, decía Moutard-Martin: «He cuidado muchas coléricas en todos los períodos del embarazo, y el número de las que han muerto después del parto prematuro ó del aborto, ha sido mínimo. En una mujer que padeció ocho días antes del término de su embarazo un cólera álgido que provocó el parto prematuro, la enfermedad terminó en poco tiempo de una manera favorable. Entre las mujeres que han parido antes de tiempo, bajo la influencia de la enfermedad, solo ha muerto una».

Este optimismo sorprendió.

Las mujeres embarazadas á las que ataca el cólera ligero, son las únicas que no abortan. Las que padecen cólera mediano ó grave abortan y mueren; ó bien después de la muerte del feto sucumben sin expulsar el producto de la concepción; tal es la regla. Los casos felices son excepciones.

«Durante el período de reacción y no durante la algidez—dice Laveran—es cuando ocurre el aborto ó el parto prematuro».

De las 7 enfermas de mi serie negra, sólo abortaron 2; 1 al noveno día y otra al undécimo; esta murió á las ocho horas y la otra cayó en un estado de marasmo que terminó al fin por la muerte.

En las otras 5 no hubo aborto. Murieron á los seis, nueve (dos ve-