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po, hasta poco antes de ir á San Carlos, en que la tumefacción creció notablemente, se acentuaron los dolores, sobre todo al andar, razones por las cuales ingresó en mi Clínica.

Al examinarle se vió la rodilla izquierda muy aumentada de volumen, forma fusiforme bastante pronunciada de la extremidad inferior, flexión ligera; hay falsa fluctuación en toda la cara anterior de la articulación, dolores espontáneos y con la presión se despiertan en la parte interna. Muy limitados los movimientos.

Operación el 7 de Febrero. Incisiones para formar un colgajo anterior, que no hay que describir por ser repetición de observaciones anteriores; y puesta al descubierto la articulación, encontré, que no sólo estaba la sinovial cubierta de fungosidades en todos sus repliegues, sino que estaban lesionados la rótula y las superficies articulares de la tibia y el fémur. Exirpación de toda la sinovial, excisión de la rótula y de las superficies articulares del fémur y tibia; desagüe lateral, sutura ósea por medio de clavos y sutura profunda y superficial de las partes blandas.

El primer apósito se levantó el 1.º de Marzo, lo cual indica apirexia absoluta; la herida completamente cicatrizada; el clavo superior hundido entre las partes blandas y rodeado de una substancia puriforme, que á no dudar, estaba formada por los tejidos mortificados por la presión de dicho clavo, por lo cual no me preocupé de su existencia y separé los dos clavos, suprimiendo los tubos de desagüe.

Como no ocurrió nada, se dejó el apósito hasta el 20 de Abril, encontrándolo todo cicatrizado y fuerte la soldadura de la tibia y fémur, pero por precaución se colocó un vendaje de yeso para evitar flexiones ulteriores.

Como se ve, las tres resecciones de rodilla han dado tres curaciones, hecho que no tiene nada de particular, pero que conviene repetir para que se generalice cada vez más este tratamiento y se aplique siempre que sea posible y necesario, porque aun cuando partidario de esta clase de intervenciones, no creo que en todos lo casos de tumor blanco de la rodilla hay que resecar, ni que de intervenir siempre, deba hacerse la resección, porque á veces será mucho y otras no bastará.

Prueba de ello son las dos siguientes observaciones de artrectomía, á propósito de las cuales deberé una vez más repetir lo que ya muchas veces he dicho: ni soy partidario ni adversario de la artrectomía, como no soy partidario por sistema ni de los medios extra-articulares, ni de la resección, ni de la amputación en las lesiones
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óseo-articulares, porque creo que no hay nada peor que ser sistemático en lo que á intervenciones quirúrgicas se refiere; entiendo que cada caso requiere una terapéutica especial, y que en la mayor parte de los casos, decidida la intervención, no se sabe al abrir la articulación si bastará la extirpación más ó menos extensa de la sinovial, si será necesario y suficiente una resección atípica, si deberá hacerse la resección completa ó si se verá el cirujano obligado á amputar.

Claro es que en algunos casos, pero tal vez los menos, se puede desde el primer momento y antes de operar, saber á qué atenernos, pero como esto no ocurre siempre, de ahí que yo entienda que conviene ser ecléctico, y sobre todo, saber amoldarse á las circunstancias; ir dispuestos á todo y á hacer cuanto sea necesario y suficiente, una vez abierta la articulación.

N. F., de cuarenta años, ingresa en la Clínica el 14 de Noviembre del 92. Refiere que hace cuatro meses, después de haber lavado en el río, sintió dolor en la rodilla derecha, que se exacerbaba en los movimientos, observando á la vez que estaba ligeramente hinchada. Estando en reposo, no tenía sufrimiento alguno, ni lo había á la presión, y sí sólo al moverse.

Siendo la tumefacción muy moderada, y tan leves, al parecer, los síntomas, le coloqué un vendaje enyesado el día de ingreso, y dejó la Clínica al día siguiente.

Ingresó de nuevo el día 2 de Diciembre, porque si bien en los primeros días obtuvo gran alivio, se habían presentado recientemente dolores espontáneos.

Se le quitó el vendaje, y pude ver que había empeorado el estado local: mucho más hinchada la rodilla, falsa fluctuación á los lados de la rótula, y los movimientos difíciles y dolorosos.

Juzgué se trataba de una sinovitis tuberculosa, y que sería factible la artrectomía.

El 13 de Diciembre la operé. Incisión de Mackenzie en lo fundamental, prolongada verticalmente hacia arriba en sus extremos.

La sinovial estaba llena de fungosidades, siendo numerosas las que existían en la prolongación subtricipital y en la bolsa serosa que suele allí encontrarse, y con la cual comunicaban. Con la tijera se extirpó toda la sinovial anterior y las porciones laterales. Se limpiaron prolijamente los ligamentos curados que no fue preciso cortar, terminando la cucharilla de Volkmann, lo que no era posible hacer con las tijeras.
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Como los huesos parecieron completamente sanos, no fue necesario tocarles. Desagüe con dos tubos laterales y uno medio y superior, y sutura profunda y superficial.

La temperatura ascendió á 38° la tarde de la operación; pero al día siguiente estaba normal, y así continuó todo el tiempo que permaneció en la Clínica.

A los veintitrés días de operada, se levantó el apósito: todo estaba cicatrizado y completamente seco, por lo cual se suprimió el desagüe.

El 27 de Enero, salió de la Clínica completamente curada.

La otra observación de arrectomía es muy análoga, y por lo tanto, bastará resumirla brevemente.

Joven de veintiún años. P. Ch., que ingresó en la Clínica el 5 de Abril.

El padecimiento de la rodilla izquierda empezó hace dos años, y al presentarse á mi observación, ofrecía todos los caracteres típicos de las lesiones articulares de origen tuberculoso, juzgando desde el primer momento pudiera tratarse de una sinovitis, porque no había puntos dolorosos, siendo, en cambio, muchas las fungosidades, dando la sensación de fluctuación falsa á los lados del tendón rotuliano.

Operación, el 21 de Abril. Incisión de cóndilo á cóndilo; al descubierto la articulación, se vió que la sinovial y los ligamentos estaban cubiertos de fungosidades, en cambio, los huesos estaban sanos. Excisión de la sinovial y raspado de fungosidades, pudiendo respetar uno sólo de los ligamentos curados, porque el otro no sólo estaba cubierto, sino infiltrado de tubérculos.

Tres tubos de desagüe, sutura perdida y con seda de las dos porciones del ligamento rotuliano, superficial y profunda de la piel.

La marcha de la herida operatoria, fue apirética y aseptica, obteniéndose la curación sin el menor contratiempo.

Una de las observaciones de más interés del curso de 1892 al 93, es sin duda alguna la siguiente:

Aneurisma arterio-venoso de la flexura del brazo: extirpación del saco previa cuádruple ligadura (1).

J. S., de treinta y tres años, natural de Madrid, temperamento nervioso y buena constitución. Creo innecesario ocuparme de antecedentes hereditarios por tratarse de una lesión traumática.

Refiere el enfermo que hace tres años, al caer de un caballo, se

(1) Los datos están recogidos de la historia hecha por el alumno interno, Licenciado Sr. Lozano.
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produjo dos heridas, una en la pierna izquierda y otra en la región superciliar derecha, habiendo comprobado en ambas regiones las cicatrices existentes: le produjeron gran hemorragia, sobre todo, la de la frente, y pérdida de conocimiento que duró más de veinte minutos, consiguieron cohibir la hemorragia, y como al día siguiente se presentara fiebre, juzgó el curandero de indicación efectuar una sangría y escogió la flexura del brazo; una vez que hubo salido la sangre que creyó necesaria, intentó detener la salida ulterior de ella, teniendo, después de aplicar fuertes ligaduras, inferior y superior, necesidad de poner yesca quemada y hacer compresión con un vendaje, llegando á conseguir su propósito después de gran pérdida de sangre; la sangre al salir, dice el enfermo que era con chorro intermitente; á los tres días notando gran tumefacción y frialdad en los dedos, así como hormigueo, fue preciso quitarle la venda y desde ese momento notó el enfermo un tumor que dice era como una nuez, que pulsaba y que atribuyó desde luego á la sangría. Desde entonces y á pesar de los vendajes compresivos que le han aplicado ha persistido el tumor, creciendo cada vez más; los únicos síntomas que ha notado, son los movimientos pulsátiles, dolor punzitivo y calambres de la extremidad afecta; después de grandes vacilaciones y temores ha ingresado en nuestra Clínica el 16 de Mayo de 1893.

Estado actual. En la flexura del brazo derecho ocupando la parte media, se ve una tumoración globulosa del tamaño como de un huevo de gallina, su contorno es ovoideo con el eje mayor paralelo al del brazo y antebrazo, liso al parecer, y cubierto por la piel, que está roja y con matiz violáceo, en la parte más culminante apreciamos un punto blanco (cicatriz de la sangría); todas las venas del antebrazo están abultadas y flexuosas.

Por la palpación se aprecia que es un tumor blando, que se reduce considerablemente de volumen, bilobado, debido á una tira fibrosa que pasa oblicuamente sobre él hacia abajo y adentro y que se aprecia mejor puesto en extensión el antebrazo; presenta muy manifiesta la pulsación acompañada del trill-trill y de expansión tan evidente, que basta la simple inspección para percibirla; tanto la pulsación como el roce, se perciben hacia arriba y abajo en los siguientes vasos, tercio medio de la humeral y vena basilica hacia arriba y en todas las venas superficiales, siendo muy acentuado, sobre todo, en el grupo de las radiales que son las más gruesas, y una de las cuales muy voluminosa llega al tumor.

Comprimiendo la arteria humeral, desaparecen por completo,
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pero no se reduce el tumor, que vuelve á adquirir su volumen en cuanto deja de ejercerse presión sobre él. Es movible, sobre todo en sentido transversal, y la piel puede en totalidad deslizarse sobre él.

Por auscultación notamos soplo sistólico y el ruido de escofina prolongado que se extiende como antes dije y que desaparece por compresión de la arteria humeral.

Espontáneamente aqueja dolores punzitivos que aumentan á la presión, presentándose además hormigueo, que se extiende por la parte externa del antebrazo hasta la mano.

La arteria radial y cubital tienen latido isócrono con la humeral y no parece haber disminuido su volumen ni tensión.

El antebrazo y mano, fuera de las alteraciones de circulación ya descrita, no presentan nada de particular, tienen movimientos libres, fuerza proporcionada y desarrollo mayor que el opuesto. No hay perturbaciones cardíacas y todas las demás funciones conservan su normalidad.

Diagnóstico.—La pulsación con expansión que cesa comprimiendo el ramo aferente arterial y el soplo, son bastantes á diagnosticar de aneurisma y el dato de haberse producido al practicar una flebotomía en la mediana basilica, así como el abocar al tumor dos gruesas venas nos conducen fácilmente á diagnosticarla de arterio-venosa ó variz aneurismática.

Pronóstico.—Grave, porque puede abrirse, ya espontáneamente, ó ya por algún traumatismo y producir hemorragias prontamente mortales. La operación también resulta grave, pues la extirpación va en ocasiones seguida de gangrena del miembro que exige la amputación en malas condiciones, siendo también frecuentes las hemorragias secundarias.

Tratamiento.—Dada la gran magnitud del saco, y la afluencia de vasos que á él llegan, no podemos pensar en la compresión, que á veces llega á curarlos, impidiéndolo además el estado de la piel que se iba adelgazando, por lo cual me decidí por la extirpación. El día 19 de Mayo, en local aséptico y previa hemostasia, mediante un tubo arrollado al brazo, que tuvimos antes bastante tiempo en elevación para isquemiarlo, procedimos á la operación : practiqué una incisión sobre el tumor, en dirección longitudinal y de 7 centímetros ó algo más, que comprendió sólo la piel; con la sonda acanalada y pinza de disechar, fuimos separándole del saco tumoral, que estaba cruzado por la expansión aponeurótica del biceps, seccionamos esta aponeurosis y pusimos dobles ligaduras próximas al saco, y seccionando
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entre ellas; la vena mediana basilica tres ó cuatro más aferentes inferiores, que estaban gruesas, resistentes y quedaban abiertas en la sección; seguimos separando el saco de los tejidos de que se adhería, siendo necesario poner varias ligaduras más, y que como eran de vasos pequeños, hicimos ligadura única, siendo preciso poner después una ligadura en la superficie del saco, porque el haber cortado una vena muy próxima á él hacía que se vaciara; lo enucleamos en su parte superior hasta encontrar el pedículo vascular de la arteria y venas humerales; que se denudaron y ligaron por separado con ligadura central y periférica, seccionando entre ambas, ligamos igualmente por arriba la vena mediana basilica aferente, elevamos el saco separándolo cuidadosamente del nervio mediano, que pasaba detrás de él, encontramos el pedículo inferior, que, del mismo modo que el superior, estaba constituido por la arteria y venas humerales, que denudamos y ligamos al igual que el otro, y seccionado, sepáramos el saco aneurismático íntegro y lleno de sangre, limpiamos cuidadosamente todo el fondo que existe entre el braquial anterior y el biceps, puestos al descubierto, y no observando vaso alguno, aflojamos primero, después quitamos el tubo de isquemia, aguardamos á ver si daba sangre, y sólo notamos un vaso arterial fino que estaba en la vaina del n mediano, con pinza de Fergusson, le cogimos, procurando fuese denudado, y aplicamos una ligadura; pusimos en el fondo un pequeño tubo de desagüe, se hizo la sutura, que fueron varios puntos sueltos entrecortados y uno superficial á punto por encima; cura con gasa, algodón y vendaje compresivo en espiral, que desde la mano se extendía hasta la parte superior del brazo.

Reaccionó con facilidad el enfermo y se trasladó á la Clínica, po niéndole el brazo en elevación, rodeado de caloríferos; en todo el día no ha habido fiebre, vómitos ni dolores, y la extremidad de los dedos, dejada al descubierto, tiene sensibilidad, buen color y ligero aumento de temperatura.

La marcha de la herida operatoria fue completamente aséptica; hubo también apirexia absoluta; á los ocho días se levantó el primer apósito, pudiendo separar la mitad de los puntos de sutura y suprimir el desagüe; la sensibilidad, la coloración y el calor del antebrazo era absolutamente normal; no había el menor indicio de trastornos de nutrición consecutivos á los circulatorios, y sólo los bordes de la herida estaban un poco pálidos. Nuevo vendaje que compri miera y abrigara todo el brazo.
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Pocos días después se separaron el resto de los puntos, y el enfermo salió de la Clínica á primeros de Junio completamente curado de la herida operatoria y del aneurisma.

Habiendo tenido ocasión de verle algunas veces, he podido comprobar que persiste la curación y que no ha sobrevenido el más ligero trastorno en el antebrazo y mano.

Un hecho muy curioso, que se pudo observar al levantarle por primera vez el apósito, fue la disminución de volumen de las venas del antebrazo, que, como se indica en la historia, estaban muy abultadas y flexuosas, como enormes varices. Este cambio fue acentuándose en los días sucesivos, y actualmente no hay diferencias aparentes entre la circulación venosa del lado operado y del lado sano.

Como se ve, esta observación es de las más interesantes: pertenece á la cirugía vieja, y, sin embargo, no hay operación moderna que tenga más interés que la extirpación de un saco aneurismático. Ya hacía notar algo acerca de este asunto en los resúmenes del curso anterior, con motivo de dos casos de aneurismas arteriales del pliegue de la ingle y del tercio medio é inferior de la femoral, tratados uno por doble ligadura y extirpación y el otro por la ligadura; entonces pude apreciar cuáles son las dificultades de extirpar un saco aneurismático y los peligros reales de la operación, así es que no es de extrañar que en el caso presente, por más que desde el primer momento juzgué que sólo la extirpación del saco y ligadura cuádruple de arteria y vena del pedículo superior é inferior, era lo único racional y el único tratamiento posible, no es de extrañar, repito, que vacilara algún tanto, si bien las condiciones de la parte permitían intervenir con más comodidad y hacían posible el empleo de la isquemia, que permitió operar en blanco, confesando que es uno de los casos en que este procedimiento me ha prestado mejores servicios, pues gracias á la dilatación de todos los vasos, se pudo ligar todo antes de separar el tubo, no perdiendo el enfermo una gota de sangre, que si no era de gran interés para la vida, sí en cambio lo era para tener limpio el campo operatorio y ver lo que se hacía.

Contribuyó también á la fácil disección el grosor y resistencia de las paredes del saco aneurismático, con lo cual fue posible disecharlo y separarlo de las partes próximas, extrayéndole íntegro y quedando, por lo tanto, las partes en las mejores condiciones para reunirse de una manera inmediata.

En los antecedentes del enfermo falta un detalle, que he dejado
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con toda intención para enlazarle con algunas consideraciones acerca del tratamiento más oportuno para esta clase de lesiones.

Al poco del accidente y de la sangría, causa del aneurisma, pude observar á este individuo cuando se estaba iniciando la formación del saco aneurismático. Entonces le propuse la intervención, que no aceptó, y que juzgué podía limitarse á la ligadura por encima y por debajo del saco aneurismático; ¿por qué no adopté al ingresar en la Clínica este procedimiento y juzgué precisa la extirpación del saco?

Las observaciones de aneurismas arterio-venosos, muy frecuentes en otras épocas, van siendo cada vez más raras desde que la sanaría ha dejado de ser el tratamiento frecuente de una serie de enfermedades, y esto hace que no se puedan ensayar en esta afección los diversos tratamientos propuestos para el tratamiento de las lesiones aneurismáticas, al contrario de lo que ocurre en los aneurismas arteriales, que sin ser de las afecciones quirúrgicas más frecuentes, no dejan de observarse en las clínicas, y, por lo tanto, se puede formar un criterio propio acerca del valor de los diversos tratamientos propuestos.

(Continuará).

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

CLÍNICA DEL DR. LENNOX-BROWNE.—Hállase ésta, en el hospital central de Londres, para las enfermedades de la garganta y de los oídos, llamado «Throat and Ear-Hospital». Forma un bonito edificio de dos pisos de altura (véase la fig. 52), situado en la «Gray's Inn Road» cerca de la «King's Cross Railway Stations», y en el núm. 330 de dicha calle (W. C.).

La Policlínica oto-rino-laringológica del Dr. Lennox-Browne (véase la fig. 53), se verifica dos veces por semana, los lunes y jueves,
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de dos y media á cuatro de la tarde. Esta clínica se halla bastante confortablemente instalada. Acuden á ella, á cada sesión, de 100 á 125 enfermos de la nariz y garganta, junto con los del oído, que se mezclan con los anteriores; sistema en mi concepto algo engorroso, pues el instrumental para los afectos auriculares, varía mucho del que se necesita para la garganta y nariz, lo propio que las medicaciones y los métodos de examen, originándose con este sistema de proceder, considerables pérdidas de tiempo (1).

Lennox-Browne principió á ocuparse de laringología de un modo especial, veinticinco años atrás, actuando entonces como Chef de clinique durante siete años, con Sir Morell Mackenzie en el Throat

Núm. 33.

Hospital en Golden Square, (de que luego me ocuparé). Como no recibía emolumento alguno fijo del Staff por tan penoso servicio, de un modo análogo á lo que hizo Poyet con respecto á Fauvel, Lennox-Browne fundó con algunos comprofesores amigos, una clínica hospitalaria verdaderamente nueva y original entonces.

Reconociendo ya en aquella fecha la íntima trabazón que existe entre la laringología y la otología (opinión que hace tiempo sostengo también entre nosotros), el Central London Throat and Eear-

(1) Para evitar este inconveniente, tengo en mi Policlinica oto-rino-laringológica, destinados tres días á la semana para las enfermedades del oído y los otros tres restantes para los padecimientos de la nariz y garganta.
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Hospital, fue instituido especialmente para tratar de igual modo os procesos de la garganta que los de los oídos. Ulteriormente, con los progresos de la rinología, se dió especial atención á los afectos nasales, instituyendo además una Policlínica nocturna, con el objetivo, de que la clase obrera pudiera disfrutar de este beneficio, sin tener que abandonar el trabajo.

Las cada día crecientes necesidades del hospital, hicieron preciso su engrandecimiento, principiando éste en 1875, no siendo completado y en disposición de admitir los pacientes, más que en Septiembre de 1876. La diva Patti puso la primera piedra de este edificio, al que luego prestó su valioso apoyo presidencial el Arzobispo de Canterbury.

Según la relación anual de las tareas de esta Clínica (de Mayo 1890 á Mayo 1891), esta institución es hoy la más importante de Londres para el tratamiento de esta clase de procesos; por esto me he ocupado de ella en primer término. En efecto, en 1882 fueron tratados en la Policlínica 4867 pacientes y hospitalizados 203, mientras que durante el pasado año de 1891 acudieron á la primera 6675 enfermos, ingresando como enfermos internos 228 individuos, lo que constituye un total de cerca de 7000 enfermos de la garganta, nariz y oído, vistos en un año en un sólo Establecimiento.

El personal de esta institución, consta, además del presidente, el lord Arzobispo de Canterbury, de un Comité administrativo, formado por personas influyentes y de elevada posición; del cirujano en jefe Dr. Lennox-Browne; de otros cuatro cirujanos (Arthur W. Orwin, J. Dundas Grant, Percy S. Jakins, y T. W. Carmalt Jones); de un assistant Surgeon el Dr. Walter Fowler; de un anestesiador, el Dr. Wyatt Wingrave; de un ortófono (para los defectos de pronun-