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náuseas. Pudo la enferma tomar caldos y por la noche, durmió algunos ratos.

Al día siguiente había más firmeza y pudo alimentarse y abandonar el lecho. La doble otorragia continuaba con menor abundancia, se habían aplicado torundas de hilas impregnadas en aceite y la creencia de la enferma era que en su oído izquierdo se había introducido una bola de hilas que la molestaba sobremanera.

En esta situación habían transcurrido cuarenta y ocho horas desde los fenómenos primordiales, cuando fui llamado por la enferma que me refirió lo que acabó de exponer; para que la extrajese las hilas del oído. Grande fue su extrañeza al decirle que no había entrado ninguna hila en sus oídos. Lo que sí presentaban ambos conductos, era una multitud de coágulos de tamaños diferentes que me impedían ver los timpanos, y en efecto, la aglomeración era más considerable en el lado izquierdo que en el derecho.

En el oído derecho, sin apercibir el timpano, aplicado sobre él pude ver un coágulo que lo escondía, la visión con el espéculo no alcanzaba tanto en el izquierdo. Seguía fluyendo entre los coágulos y salía por los meatos alguna cantidad de sangre, algo menos que el día anterior por ejemplo. El aspecto de los coágulos era diverso en coloración y consistencia y la sangre por su color negro parecía venosa.

La obstrucción de los conductos no explicaba la intensidad de la sordera, puesto que la auscultación del nervio acústico por medio del reloj era completamente nula. Percibía la palabra con alguna confusión, hablándola á voces muy cerca del oído, y la audición era molesta por el atontamiento ó abombamiento que producía.

El estado general era satisfactorio, apirético, y la enferma no pedía más que se la quitara el estorbo que la impedía oír y la producía zumbido á su parecer. Reconocidas la nariz y las fauces, no noté ningún vestigio hemorrágico por estos sitios. Aconsejé lociones boricadas calientes cada tres horas y un vaso de agua de Loeches á la mañana siguiente. A pesar de mis sospechas, no podía con entera seguridad por el momento, establecer mi juicio diagnóstico.

En cuanto al pronóstico, hice alguna reserva, porque si bien la terminación ha sido completamente feliz, no siempre ocurre lo mismo, sobre todo respecto á la función auditiva, aun en casos que aparentan mayor benignidad en un principio. Dos días después cesó esta doble otorragia, y á beneficio de las limpiezas repetidas de los conductos, éstos permitían el examen del timpano. El izquierdo
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síntomas en la existencia de un obstáculo en las vías respiratorias, que dificultaba el acceso de aire en el pulmón. En la noche del mismo día 2, celebré consulta con mis ilustrados compañeros D. Andrés González, D. Bernardo Díez Obelar y D. Leoncio Fernández Carreto, siendo por entonces el estado del pequeño enfermo igual al observado por mí en aquella mañana. Hubo en esta reunión diversidad de pareceres, si bien todos coincidían en la probable existencia de una laringitis difterica; pero, mientras los unos la aseguraban, creíamos otros no tener bastantes datos para aseverar ese diagnóstico, por faltar totalmente los infartos ganglionares, que posteriormente aparecieron, y además, porque habiendo existido en días próximos anteriores unas anginas, creíamos que, de ser difterico el padecimiento, debía haber elegido como punto de su primitiva residencia, la región amigdalina, siendo la laringe la que padeciera secundariamente.

Para poder salir de dudas, recurrimos al reconocimiento laringoscópico, que no fue bastante á sacarnos de ellas, por no prestarse el enfermo, dada su edad, su inquietud y la disnea que tenía, á sufrir el espejo laríngeo en la cámara posterior de la boca.

Se limitó el tratamiento, desde el primer momento, á mantener madorosa la piel, por si se trataba de un proceso de índole catarral, y al uso de pulverizaciones de agua de cal, alternando con inhalaciones de vapor de agua fenicada, recomendando la conveniente vigilancia para suspender las últimas en caso de que las orinas indicaran, por su ennegrecimiento, el principio de la intoxicación por el fenol.

Al siguiente día, ó sea el 3 por la mañana, tuvimos nueva reunión, sin que hasta entonces hubieran aparecido síntomas que pudieran hacer indubitable la existencia del crup, pero durante nuestra permanencia en la consulta, se acentuaron con mucha intensidad los fenómenos disnécicos, y llegando á tomar parte en la inspiración el mayor número de potencias musculares, nos parecía aproximarse la asfixia, por lo que creímos necesario indicar la conveniencia de apelar á la terapéutica operatoria, fuera ó no el crup la enfermedad que teníamos enfrente. Entre tanto que se preparaba todo lo necesario para intervenir, y la madre del paciente daba su consentimiento para operar, pues en los primeros momentos oponía algún reparo, arrojó el niño, en un acceso de tos, falsas membranas que vinieron á desvanecer por completo toda duda respecto á la índole del padecimiento.
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A las once de la mañana di comienzo á la operación, previa la anestesia clorofórmica, rodeado de todos los medios recomendados para la más rigorosa antisepsis, y perfectamente ayudado por los compañeros de que dejo hecho mérito.

No voy á describir uno á uno todos los momentos del acto cruento, pues no conduciría á otra cosa que molestar la atención de los lectores de esta Revista. Me bastará con indicar, que se practicó por el método ordinario, haciendo uso lo menos que se pudo del bisturi con el objeto de evitar las hemorragias, sin que se presentara más contratiempo que un ligero colapso del pulmón, al poco rato de abrir la tráquea, y antes de que fuera colocada la correspondiente cánula.

Tampoco he de ocuparme detalladamente de enumerar los momentos post-operatorios por no hacer largo este trabajo. Haré constar solamente, que expulsó por la cánula bastante número de falsas membranas, que no hay para qué decir, no fueron sometidas al examen bacteriológico para comprobar en ellas la existencia de los bacilos de Klebs. Me parece sí digno de mención el hecho de no haberse elevado la temperatura del paciente, después de la operación, por encima de 38°,3, á pesar de que todos los tratadistas dicen que la temperatura de los operados de traqueotomía, se eleva siempre por encima de los 39° á las seis ó ocho horas de practicada la operación, para volver á descender paulatinamente, en caso de que siga un curso favorable, entre las cuarenta y ocho y setenta y dos horas siguientes.

Los cuidados observados con el paciente se limitaron á la limpieza de la cánula interior tres veces en el día, además de hacerla siempre que la salida de falsas membranas la obstruían, al par que dificultaban la entrada del aire. La cánula exterior fue extraída por primera vez al cuarto día y renovada después cada tres días, sustituyéndola por otra de un número inferior á los diez, cuando había cesado totalmente la expulsión de falsas membranas. Antes de proceder á la práctica de las operaciones de limpieza, y en general siempre que por ser necesario se descubría la cánula, procurábamos desinfectar con esmero la habitación en que residía el paciente, á cuyo fin, por medio de un aparato de vapor, se pulverizaba agua fenicada al 3 por 100, cubriendo luego la cánula con tres ó cuatro vueltas de gasa iodofórmica que rodeaban el cuello, logrando de este modo que el aire penetrara en el pulmón privado totalmente de gérmenes extraños. Se vigilaba también atentamente que la temperatura ambiente oscilara entre 24° y 26°; pareciéndome escasa la que
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los autores exigen de 16 á 18° centígrados, por entender que al llegar el aire exterior al punto de abertura de la tráquea, debe llevar una temperatura superior á la asignada, siendo por tanto expuesto a que la falta de hábito á respirar un aire de temperatura inferior, principalmente en los primeros días, fuera causa de que se presentaran esas complicaciones bronco-pulmonares, que son las que más frecuentemente arrebatan la vida á los operados de traqueotomía. Doy mucha importancia á estas precauciones y á ellas atribuyo grande influencia en el éxito operatorio.

Deseo abordar, aunque no sea más que someramente, un asunto de los que más olvidados tienen los tratadistas, y que me parece de especial interés para el médico encargado de vigilar los cuidados que deben prodigarse á los operados de traqueotomía por la laringitis difterica : me refiero á la época en que debe retirarse la cánula definitivamente, para dejar cicatrizar la fistula traqueal. Lo creo importante porque produce perplejidad y duda grande saber si el paciente está en condiciones, sin exponerse á contingencias ó que vuelva á extenderse la difteria, de respirar por las vías naturales.

De los autores que yo he consultado, al que encuentro más explícito es á Ruault, que exige se haga respirar al paciente tapando con el dedo el orificio de la cánula, comprobando así si la laringe está libre. Otros menos concretos, recomiendan retirar pronto la cánula, si bien dicen pueden traerla los niños, ocho, quince días, un mes y aun seis semanas. Afirman otros que es imposible precisar la época en que debe retirarse y trazan líneas generales á las que ha de atenerse el médico para verificarlo.

En el enfermo que motiva este trabajo, se retiró la cánula á los diecisiete días, sin que su permanencia en la tráquea produjera trastorno alguno, siendo perfectamente soportada ; mas como la difteria no tiene igual duración en todos los enfermos, y se citan algunos en que después de retirada la cánula y cicatrizada la fistula, han perecido por invadir las falsas membranas los territorios que habían ocupado y abandonado, conviene fijar taxativamente la conducta del médico para no exponerse á estas contingencias.

Son, en mi humilde opinión, precisas varias condiciones, todas de mucha significación, y por tanto, inolvidables cuando se trate de dejar cicatrizar la fistula traqueal. Aun después de tener la seguridad de que se han expulsado todas las falsas membranas que existían por debajo de la abertura traqueal, y que el producto que se elimina por la cánula, es completamente mucoso, creo de necesidad
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probar, tapando dicha abertura con el dedo envuelto en macinthosh: 1.º que el enfermo respira con completa facilidad; 2.º que su voz adquirió el timbre que habitualmente tenía en estado fisiológico, y 3.º que provocada la tos no le queda resto alguno de esa tonalidad especial que todos conocemos, y que la caracteriza de crupal. Con estas tres condiciones, podemos asegurar que por encima de la parte operada, no quedan falsas membranas, y que los tejidos han regresado á su estado anatómico normal.

A los seis días de retirar la cánula en nuestro enfermo, y con sólo aplicar unas tiras de aglutinante para unir los bordes, cicatrizó la fistula traqueal, quedando el niño completamente curado de la laringitis distérrica y restablecidos los tejidos de la parte operada.

Ninguna enseñanza completa obtenemos de este enfermo, pero sí algo que nos obliga á proseguir por el camino de la terapéutica operatoria en el tratamiento del crup. Si después de haber tratado un número suficiente de enfermos para juzgar del valor terapéutico de los distintos medios internos, preconizados para combatir esta terrible dolencia, solo obtuvimos una curación, y por la traqueotomía se consiguió éxito completo al primer ensayo, ¿no hemos de quedar animados á emplearla siempre que las circunstancias lo exijan?

Quizá este primer éxito sea el comienzo engañoso de una serie sucesiva de nuevos desastres por el mismo medio, pero pienso emplearlo interin los resultados no me hagan variar de conducta, y si alguna operación más practicara, según espero, de ella daré noticia á los apreciables lectores de esta importante Revista.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID

Extracto de la sesión del 17 de Junio de 1893 (1).

De la melanodermia asténica primitiva.—El Dr. SANTA MARÍA BUSTAMANTE: Con este nombre ó con el de enfermedad de Addison, se conoce un proceso morboso caracterizado clínicamente por una coloración bronceada de los te-

(1) La sesión del día 10 se levantó en señal de duelo por la muerte del académico señor Vilanova.
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ticar, del primero, la negación que hacía del principio vital, del cual el doctor Alonso Rubio es ardiente partidario, y de la segunda, el que estudiará más la muerte que la vida. Después de señalar los beneficios que aportó á la medicina el humorismo de Andral y Gavarret, pasa á examinar el parasitismo moderno con todas sus pretensiones y exageraciones, según él dice, y termina, declarando que hoy la medicina es ecléctica en teoría y empírica en la práctica. — CODINA CASTELLVI.

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

Extracto de la sesión del 4 de Mayo de 1893.

Un caso que parece de carcinoma del estómago sin serlo, y otro que lo es sin que lo denuncien sus síntomas. — El Dr. MADINAVEITIA: El primero de los casos que voy á referir á la Academia, para hacer ver las dificultades que ofrece en algunas ocasiones el diagnóstico del carcinoma del estómago, es el de este hombre que os presento.

Tiene treinta y cinco años, es labrador, casado, y ha gozado siempre de una excelente salud, hasta hace nueve ó diez meses, en que empezó á sufrir del estómago. La escasísima inteligencia que posee, hace que sea muy difícil el averiguar los detalles de su enfermedad. Dice que desde esa época le dolía el estómago, pero no sabe precisar si guardaba ó no relación con los alimentos, ni la hora en que se presentaba. Afirmó que el dolor empezaba siempre en el epigastrio y se irradiaba en diversas direcciones; que cuando llegaba á hacerse muy fuerte, vomitaba unas sustancias agrias y de mal olor, y que tenían casi siempre un sedimento como de poso de café. Manifiesta también que desde esa época está muy estreñido, ha perdido muchísimo peso y color, y que hace un mes que tiene edemas ambulantes, unas veces en las piernas, otras en los brazos y otras en la cara. Es imposible averiguar nada más y el conseguir que detalle algunas de las cosas que afirma.

Con estos datos tan ambiguos procedimos á explorar, y nos fijamos en su gran demarcación, en el color terroso-pálido, en el ligero tinte sub-ictérico de las conjuntivas y en el edema de la mano y antebrazo derecho, que presentaba cuando fue á mi consulta del hospital. Al palpar el vientre pudimos apreciar que tenía un dolor intenso á la presión y bien localizado en la línea media, á igual distancia del apéndice xifoides que del ombligo; pero no había ninguna tumoración. El volumen del hígado y del bazo eran normales. No había infartos inguinales ni axilares. En vista de que su estado era grave, le hicimos ingresar en nuestra sala y comprobamos lo del poso de café de los vómitos. Analizamos su jugo, y nos dió un ligero aumento de la acidez (7,3 de la solución de sosa), y las reacciones con Boas bien marcadas; lo cual indicaba ligera hiperclorhidría. La capacidad del estómago era de dos litros, y el borde inferior llegaba hasta la línea umbilical. Estos datos, unidos á los la existencia de restos de la cena del día anterior, nos hicieron diagnosticar la parexia con ligera ectasia.

El diagnóstico se imponía, puesto que se trata de un hombre robusto, de
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aparecía vascularizado en toda su extensión, y verticalmente presentaba una erosión de 4 milímetros de longitud, con 1 milímetro escaso de ancho, fusiforme, cuyo centro correspondía al nivel del umbo; triángulo luminoso inapreciable. Un coágulo de forma triangular estaba adherido y tapaba la mitad del diámetro próximamente del timpano derecho. Las funciones auditivas en nada se habían modificado, y los zumbidos seguían atormentando á la paciente. Había más seguridad en las actitudes y mejoraban las funciones digestivas; á pesar de la disécea, volvía á dominar el carácter alegre de la enferma, que se mofaba de estar como una tapia.

Al día siguiente, 28 de Enero, esto es, cinco días después de iniciarse la otorragia, y unas veinticuatro horas después de haber cesado, practiqué el primer cateterismo, seguido de insuflación en ambas cajas. Creo inútil manifestar, que el Politzer no me parecía indicado, y hasta peligroso en este caso el Valsalva. Hubo alivio marcado con la primera insuflación, y éstas fueron continuadas con la bomba de Bonnafont, cargando el aire de vapores aromáticos y estimulantes. Cambié la solución de ácido bórico por la de sublimado al 1 por 1000 para hacer tres lavados en las veinticuatro horas, en vista de la erosión timpánica antes citada y sospechando existiera una parecida en el timpano del oído derecho.

A los cuatro ó cinco días, en efecto, aprecié en el timpano derecho los vestigios de una exulceración, de forma triangular rara, cuyo centro correspondía al umbo, y del cual partían tres ramas, asemejándose á una Y invertida, que á nada mejor puedo comparar que á una picadura de sanguijuela, hasta en el tamaño mismo. Las duchas en el oído medio, cuya naturaleza he indicado antes, fueron conducidas con prudencia y aumentando progresivamente [su duración] intensidad. La mejoría experimentada á la primer insuflación fue marcándose en las sucesivas, en términos que á la tercera desaparecían los zumbidos y la audición se recobraba cada vez más.

Los días de ducha, que fueron nueve, indicarán muy bien la progresión de la curación: días 28 y 30 de Enero, 1.º de Febrero, 3, 6, 8, 13, 20, 28. En el término de un mes, ó sea el 28 de Febrero, la enferma había recobrado próximamente, según ella y personas de su familia decían, el oído que tuviera antes de esta doble otorragia. Sin embargo, el nervio auditivo no reaccionó á la auscultación craneana por el reloj, cuyo tic-tac no es percibido entre los incisivos, y sí á una corta distancia del meato. Como tratamiento complementario, pres-
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La desaparición de los dolores, acaecida después de las erisipelas y del comienzo de la parálisis, no tiene, dada la causa de los mismos, una explicación satisfactoria y positiva, y sólo podemos referirla al concepto vago que tenemos de las perturbaciones orgánicas que enfermedades agudas y graves producen en estados morbosos crónicos. Quizás, dado el carácter infectivo de la sífilis, pudiera pensarse en una esterilización orgánica, producida por las perturbaciones de la enfermedad pasada.

JULIO ULECIA.

PERIÓDICOS

Caries y necrosis de los maxilares.—Curación.—En la Revista Médica, de Sevilla, refiere esta observación el Dr. D. Manuel Panizo y Muñoz:

M. R., de veinticuatro años, casada, empezó á notar en la boca, en Junio de 1892, un gran dolor, con tumefacción de las encías superiores, poniéndose los dos dientes incisivos, el canino y molares del lado izquierdo del maxilar superior, tan movedizos, que, unos cayéndose espontáneamente, y otros extraídos por el dentista, dejaron al descubierto toda la porción alveolar de dicho hueso, acompañado de supuración, que manaba en no poca cantidad de las encías y del hueso, que tenía una coloración negruzca. Pocos días después, se aumentaron los síntomas flogísticos del período agudo, estando sometida á un plan emoliente y calmante, que dice le dispuso un médico, á quien consultó, y otra porción de remedios que hizo, sin conseguir resultado alguno, pues cada día la inflamación iba ganando terreno, y los dolores no la dejaban dormir por la noche. Tres meses después, la vió el doctor Panizo, que reconoció la parte enferma, tomando toda clase de antecedentes, por si la lesión ósea estaba ligada á alguna distrofia constitucional, pero las respuestas fueron todas en sentido negativo. Nunca había padecido de nada, ni en sus parientes había antecedentes patológicos algunos. Ella achacaba su enfermedad á los vapores del fósforo, agente que, á juicio del Dr. Panizo, puede ser un elemento destructor, siempre que antes exista alteración en las partes blandas que rodean y cubren el hueso. Examinando la parte enferma, lo primero que se notaba era una gran tumefacción del carrillo y regiones malar y maxilar superior izquierda; destrucción y reblancimiento de la encía; toda la porción alveolar izquierda, al descubier-to, y lleno el hueso de orificios ó geodas, por las que se introdujo el estilete. El periostio, engrosado y despegado en algunos sitios: muy vascularizado, pues sangraba con la mayor facilidad, y comprimiendo la encía, manaba entre ésta y el hueso alguna cantidad de pus de olor sumamente fétido. La tumefacción se extendía también á la mitad izquierda de la bóveda palatina, y en la parte correspondiente á la fosa zigomática, aparecía ésta como abombada, dando á la cara de la enferma un aspecto tan extraño, que, unido al estado decayente de su ánimo, movía á compasión. La muchacha, ni podía comer ni dormir, á causa de sus grandes dolores; todo esto, unido á la fiebre
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que definitivamente se suspendió todo tratamiento. El enfermo se ha repuesto por completo, se dedica á sus asuntos con la actividad de sus buenos tiempos, y en la actualidad continúa perfectamente bien.

JULIO ULECIA.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARÍS

Sesiones del 27 de Junio y del 3 y 11 de Julio de 1893.

Insectos antirrábicos.—El Dr. J. Chatin, leyó una nota dirigida á la Academia por el Dr. Bomadjean (de Erzeroum), relativa á unos insectos empleados en Armenia contra la rabia. Estos insectos pertenecen al género mylabris, y en vez de ser antirrábicos, son, según el Dr. Chatin, muy tóxicos á causa de la gran cantidad de cantaridina que contienen (12 gramos por 1000).

Nudos del cordón umbilical.—El Dr. Budin: Algunos tocólogos dudan respecto á la cuestión de si los nudos del cordón producen la muerte durante el embarazo. El Dr. Lefour (de Burdeos) ha hecho sobre el particular una serie de experimentos, y deduce de ellos que un obstáculo en el trayecto del cordón, es capaz de producir la muerte del feto en casos excepcionales. Esta muerte es producida por los mecanismos diferentes: 1.º, por obstáculo mecánico simple á la circulación del cordón; 2.º, por trombosis consecutiva á una alteración vascular.

Tratamiento profiláctico del tétanos.—El Dr. Verneuil leyó sobre este asunto un trabajo del que copiamos las siguientes conclusiones:
1.º Abstención de la reunión inmediata, excepto en los casos raros de heridas penetrantes, y después de ensayos de esterilización de la superficie por medio de un agente microbicida aplicado durante varias horas;
2.º Empleo excepcional de la reunión inmediata secundaria, después de tentativa prolongada de esterilización, sobre todo cuando las investigaciones bacteriológicas negativas hagan esperar que el foco recobre su estado de pureza;
3.º En las heridas anfractuosas hacer desbridamientos inmediatos para abrir los focos y hacerlos accesibles á la acción de los tópicos, emplear para esto el termo-cauterio de preferencia al bisturí;
4.º Hacer sobre este foco maniobras lo más cortas, sencillas y precoces posibles antes de la aparición de la fiebre traumática que se desarrolla, según sabemos, pronto y con gran intensidad en las heridas contusas. Evitar,