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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TUMORES DEL CUELLO

RECUERDO DE HECHOS CLÍNICOS
POR EL
DR. D. JERÓNIMO PÉREZ ORTIZ
Del Cuerpo de Sanidad Militar: Cirujano agregado del Hospital de San Francisco.

I
LINFOMA HIPERPLÁSICO DE LA REGIÓN PRECAROTÍDEA IZQUIERDA,
EXTIRPACIÓN DEL TUMOR.—CURACIÓN

E. P., de ocho años, natural de Jetafe (Madrid), temperamento linfático, constitución endeble, sin antecedentes hereditarios, sólo ha padecido una fiebre eruptiva á los tres años y dos ataques en distintas épocas, de anginas catarrales. Al poco tiempo del último ataque, se le presentó un pequeño tumor en la región media, y algo lateralizada del cuello, del tamaño de un hueso de cereza, movible y algo doloroso á la presión, cuando se trataba de moverle en distintas direcciones. Ni las pomadas resolutivas, ni la tintura de iodo, unidas á un tratamiento general tónico-iodado, y ulteriormente las inyecciones parenquimatosas de tintura de iodo y iodoformizadas, no hicieron desaparecer el tumor, antes por el contrario, fue aumentando de volumen hasta adquirir el grandor de una gruesa naranja. En esta época, se presentó en nuestra consulta. El tumor, situado en la región precarotídea izquierda, tenía una forma esférica algo alargada (fig. 1.ª), en su diámetro vertical, duro, al parecer constituido por tres ganglios reunidos y como soldados entre sí, estaba adherido fuertemente á los tejidos, no era movible en ningún sentido.

Año XVII.—Núm. 416.—22 Octubre, 1893.
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2 de cadera; 1 curado y 1 sigue la lesión.
3 de rodilla; curados.
2 artrectomías; curados.

No ha habido ningún muerto de estas 17 intervenciones, de las cuales, la mayor parte han recaído en las articulaciones de más importancia.

15 amputaciones y desarticulaciones:

2 amputaciones de brazo.
2 de muslo.
1 desarticulación del dedo con metacarpiano.
1 de dos dedos.
2 desarticulaciones del fémur.
1 de rodilla.
2 de Syme.
1 de Chopart.
3 de dedo gordo, de ellas 2 con el metatarsiano.

Tampoco ha habido ningún muerto en esta serie de intervenciones.

Tres extirpaciones del testículo por sarcoma, tuberculosis y fibromioma, tres curaciones.

Dos tallas perineales y tres hipogástricas por cálculo, cinco curaciones; en cambio murió el enfermo operado de talla hipogástrica por tuberculosis.

Cuatro hernias inguinales, en las que se hizo la cura operatoria: cuatro curaciones.

Las laparotomías han sido relativamente numerosas: dejando aparte algún caso dudoso de si debe ó no incluirse en esta clase de intervenciones, quedan siempre 15 observaciones.

2 quistes hidatídicos intra-hepáticos: dos curaciones.
1 quiste supurado del hígado: curado.
1 cáncer del hígado: gran alivio que persiste
1 absceso hepático consecutivo á un quiste hidatídico: curado.
1 quiste hidatídico del páncreas: curado.
2 peritifilits: uno curado y un muerto.
1 epiteloma del colon: muy aliviada; vive todavía.
3 tuberculosis peritoneal: 2 curaciones y 1 aliviado.
1 tuberculosis intestinal: 1 muerto.
1 operación cesárea: muerta.
1 colotomía: vive.

Dada la indole del padecimiento que exigió la intervención, no puede extrañar la mortalidad relativamente alta, 3 de 15 intervenciones, mortalidad que aumentará en esta serie á medida que el
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tiempo transcurra, porque en los tumores malignos inoperables no puede pensarse más que en un alivio, siquiera éste sea algunas veces muy manifesto, como ya hice notar en las reseñas de los cursos anteriores al ocuparme de alguno de los hechos comprendidos en esta categoría.

Con esto, y no siendo posible detallar más, porque sería necesario repetir la estadística, voy á entrar en algunas consideraciones, exponiendo brevemente aquellos casos que juzgue más notables.

Realmente, que si se pasa revista uno por uno á los hechos observados y á las operaciones practicadas, no se encontrará ninguno excepcional, pero entiendo que no estamos tan sobrados de publicidad en España, que se pueda ya prescindir de la exposición de los casos corrientes de la Cirugía, y aguardar á hacerlo tan sólo cuando de casos excepcionales se trate.

Lo que yo entiendo que es de lamentar, es que no todos juzguen de esta manera la cosa, porque realmente falta publicar, y publicar muchos hechos que es innegable nos sobran, porque es triste que ni en estadísticas, ni en nada, figuremos los españoles, cuando figuran otros países que juzgo no nos aventajan : sirva esta aclaración de disculpa mía, y disculpe el que no pudiendo referir casos excepcionales, me limite á exponer algo del a, b, c de la Cirugía.

Amputaciones y desarticulaciones.—En este curso, como queda indicado, he hecho dos desarticulaciones del fémur. Era esta desarticulación uno de los actos quirúrgicos que más me preocupaba, por no satisfacerme los diversos métodos operatorios propuestos, ni los medios ideados para evitar la pérdida de sangre, que es el peligro más inmediato del acto operatorio.

El desarticular á lo Verneuil, como si se tratara de la extirpación de un tumor, aun cuando es posible, supone una operación sumamente larga y de eficacia dudosa, como no sea perdiendo tiempo y sangre, porque supuesto que en esta desarticulación el menor peligro es el de la femoral, que por lo enorme del tamaño se da con ella con cualquiera procedimiento operatorio, incluso la formación de colgajo con compresión digital, tal manera de operar no nos permite descubrir antes de la sección las arterias posteriores, que son las que realmente pueden matar al individuo ó producir un estado de anemia aguda, por la gran pérdida de sangre, antes de haber conseguido la hemostasia : hay que penetrarse en esta desarticulación de este hecho : el peligro no estriba en la derivación de la ilíaca externa, sino de la hipogástrica.
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Esta sola consideración basta para que tampoco me satisfaciera la ligadura previa de la femoral, porque con ella no se resuelve el problema; es más, prescindiendo de que se trata de dos intervenciones y que hay que subordinar la formación del colgajo á la incisión que exige dicha operación previa, creo que no deja de ser un perjuicio dicha ligadura, porque al hacerla, se juzga que ligada la femoral, son pocos los peligros de la hemorragia, cuando, como ya se acaba de indicar, el verdadero peligro está en los vasos posteriores, obturatriz, isquiática, rama de la pudenda interna, y sobre todo, de la glútea.

El método de la doble acupresión elástica, me parece ciego, y no deja de ser peligroso, porque precisamente hay que colocar las lanzas que para ello se emplean de modo que pasen en contacto del cuello del fémur, y este acto á ciegas no deja de ser de una ejecución delicada, si no se quiere que el mismo medio con el cual se pretenda conseguir la hemostasia, produzca la herida de los vasos femorales, ó por decir mejor, de los vasos que rodean la raíz del muslo.

Por esta razón no quedaba, á mi entender, más que los procedimientos de desarticulación en dos tiempos, ó desarticular previa amputación.

En las reseñas de años anteriores ya describí dos observaciones en que había obrado de esta manera, pero se trataba de casos excepcionales, y no podía juzgar realmente del valor de este procedimiento: los dos operados habían sido antes amputados por el tercio medio del cuello; pero siguiendo la lesión tuberculosa en el trozo de fémur del muñón, se imponía la decolación.

En dichos dos casos, como se recordará, me limité á no tocar el muñón en realidad, sino que hice la incisión externa de Langenbeck para la resección de la articulación coxo-femoral, y merced á ella, pude extraer la porción de fémur que quedaba en el muñón.

En ninguno de estos dos casos llegué con la incisión externa á la línea de cicatriz del muñón, con lo cual si no había peligro de hemorragia de vasos importantes, en cambio no dejaba de ser difícil la separación del hueso en su punto de unión con la cicatriz cutánea; por esto, y teniendo presente que por la parte externa se puede hacer la incisión tan larga como se quiera, llegando hasta el fémur sin que se produzca hemorragia de importancia, y en vista de las dificultades de separar la porción seccionada del fémur de la cicatriz del muñón, comprendimos que para facilitar el acto operatorio era
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conveniente llegar con la incisión externa hasta la cicatriz y desnudar el fémur á la vista y no por tracciones.

Así lo hizo al poco tiempo mi ayudante de clínica el Dr. Cabañas, en una mujer en la que también se había amputado el muslo por una osteo-artritis tuberculosa de la rodilla, y se vió que operando de esta manera, la operación era más fácil y no presentaba riesgo alguno en lo que á la hemorragia se refiere.

Estos tres hechos, aunque en realidad eran de desarticulación coxo-femoral, se referían á casos excepcionales y no permitían juzgar de una manera definitiva de la eficacia de este procedimiento, por más que indicaban de una manera definitiva el camino que debíamos seguir en esta operación: todo se reducía á producir artificialmente el papel que en estos casos desempeñaba la cicatriz, y claro es que debíamos juzgar que el único medio era la operación en dos tiempos, aun cuando en un mismo hecho operatorio, aconsejada ya entre otros, por Pitta, Esmarch, Volkman, etc.

Pero leyendo la descripción que de este procedimiento hace Charcot, creí que debía modificarse, simplificándose y haciéndolo más eficaz.

Dos tiempos como es natural, comprende el procedimiento: isquemia con venda elástica y amputación sub-trocanteriana y hemostasia del muñón; y segundo: incisión externa para enuclear el fémur con ó sin compresión de la aorta.

La isquemia á lo Esmarch, es completamente inútil y embarazosa, además que es muy fácil recomendar se apriete el tubo de Esmarch alrededor de la raíz del miembro, pero es muy difícil verificarlo y mantenerle colocado: ocupa mucho sitio y resbala con gran facilidad; además, tal isquemia presenta muchos inconvenientes, que por ser sabidos de más, no hace falta mencionar; por esta razón esta isquemia se sustituye con ventaja por el otro procedimiento de isquemia más sencillo y tan eficaz: la elevación vertical del miembro durante algunos minutos; el tubo de Esmarch es sustituido por un tubo de caucho completamente análogo á los de desagüe, claro es que sin perforar; en este caso particular debe ser largo, porque para hacer la amputación sub-trocanteriana lo suficiente alta y auxiliarse con la isquemia, es de absoluta necesidad que el tubo compresor se coloque en el mismo pliegue de la ingle, y como si se diera una vuelta circular, resbalaría forzosamente y no conseguiríamos la hemostasia, fue preciso idear el medio de que, comprimiendo eficazmente, quedara colocado por completo en la raíz del miembro. Des-
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pués de varias tentativas, creyó el Dr. Cabañas que lo mejor era hacer con el tubo un 8, que del muslo fuera al tronco, de la misma manera que con una venda común se aplica una espica de la ingle; sujetas de esta manera la lazada ó lazadas alrededor de la raíz del miembro, por las lazadas alrededor del tronco, no había peligro que se resbalara durante el acto más importante de la operación: la ligadura de los vasos anteriores y posteriores. Incisión circular para amputar, y externa de Langenbeck para desarticular.

La casualidad vino en nuestra ayuda con dos casos, los más á propósito para ensayar la eficacia del procedimiento: uno de coxo-tuberculosis recidivada, y otro de sarcoma del fémur.

Observación.—J. S., de diecisiete años, ingresa en la Clínica el 29 de Noviembre de 1892.

A la edad de ocho años se iniciaron los síntomas de una coxo-tuberculosis, que siguió sus fases progresivas, y exigió tres años después la resección de la cabeza del fémur, que fue hecha por mi querido maestro el Dr. Creus.

Salí de la Clínica completamente curado, sin dolores, y sólo con el acortamiento subsiguiente á la resección.

Pasado algún tiempo, se le formó un pequeño trayecto fistuloso, reaparecieron los dolores y aumentando todos los síntomas, ingresó en mi clínica en la fecha citada.

Estado general empobrecido, sin que existan lesiones viscerales.

Local: enflaquecida notablemente la extremidad inferior izquierda; la posición que adopta el miembro, es la semiflexión; hay acortamiento real de 10 centímetros. Movimientos activos y pasivos extensos, pero dolorosos. Hay dolores espontáneos que se exacerban por la presión. Cicatriz extensa externa y superior correspondiente á la herida operatoria que exigió la resección.

A unos 8 centímetros del pliegue de la ingle, se observan tres orificios de otros tantos trayectos fistulosos; dos anteriores y uno externo, por los cuales sale el pus en bastante cantidad, comunicando entre sí los dos anteriores, y llegando hasta el hueso, como lo demuestra el reconocimiento con el estilete.

Se diagnosticó de tuberculosis ósea en una neo-articulación, consecutiva á la resección de cadera hecha años antes.

Dado el enflaquecimiento de la extremidad, y lo extensa de la lesión ósea, así como ser el estado general mediano, juzgué que no quedaba otro recurso que la desarticulación, no pensando en nueva resección, tanto por lo extensa de la lesión ósea, como por las infl-
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traciones extensas de las partes blandas, y por lo poco satisfactorio del estado general, hecho este último que obligaba á hacer la desarticulación, evitando á toda costa la pérdida de sangre.

Operación el día 1.º de Diciembre: Isquemia por elevación del miembro; con un tubo largo de caucho rodeé la raíz del miembro, siguiendo por delante el pliegue de la ingle; cruzados los cabos y haciendo un nudo con ellos, que correspondía á la parte externa de la raíz del muslo, y tirando fuertemente de ellos al hacer el nudo, para que fuera la compresión enérgica, se dirigió el cabo anterior por la parte posterior del tronco y el posterior por la anterior, para cruzarse encima de la cresta ilíaca del lado derecho; una circular á la cintura, para ir á buscar de nuevo el pliegue de la ingle izquierda con el fin de dar allí otra circular, es decir, una verdadera espica.

Con rapidez, amputación circular sub-trocanteriana; ligadura de vasos anteriores y posteriores, en tanto que un ayudante sujetaba con los dedos el tubo elástico, para evitar todo peligro de deslizamiento; separación gradual del tubo elástico. Convencidos de que ningún vaso daba sangre, incisión externa á lo Langenbeck, hasta encontrar la incisión circular; denudación del fémur, sección de los haces fibrosos que constituían la pseudo-articulación y sección de la porción superior del hueso.

La operación se había hecho en blanco; apenas algunas gotas de sangre se perdieron.

Sutura completa, profunda y superficial de toda la herida operatoria, sirviendo para el desagüe los antiguos trayectos fistulosos previamente raspados.

A pesar del esmero que pusimos al hacer este raspado, al día siguiente hubo fiebre de 39º, por cuya razón levantamos el apósito, viendo que dichos trayectos seguían supurando, supuración que nos costó algún tiempo dominar, sin queafortunadamente se propagara á la herida operatoria, que se reunió por primera intención.

La cicatrización de los trayectos requirió algún tiempo, pero al fin pudo salir de la Clínica el día 9 de Febrero completamente curado, con un excelente muñón, y mejoradísimo el estado general.

Habíamos conseguido en este caso lo que nos proponíamos: separar por completo la extremidad inferior sin pérdida de sangre.

Si se objeta que son dos las operaciones que hay que hacer, podemos decir que la amputación circular en que consiste el primer tiempo, se puede y se debe hacer con gran rapidez, sin que este acto
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operatorio alargue gran cosa la operación, tardando en realidad más tiempo en la busca y en la ligadura de los vasos que en el resto del acto operatorio.

En la observación siguiente, se trataba de un osteo-sarcoma del fémur.

F. L., niña de quince años, ingresa en la Clínica el 26 de Mayo de 1893.

A mediados de Octubre de 1892, se dió un golpe en la parte inferior del muslo, empezando al poco tiempo á sentir dolores, y presentándose un tumor en el punto en que recibió el trauma.

Empezó á crecer el tumor con rapidez, englobando la extremidad inferior del fémur, tumor acompañado de grandes dolores, y haciéndose muy penosa la progresión.

Estos hechos la obligaron á ingresar en la Clínica.

El estado general no presentaba nada de particular, correspondiendo el desarrollo de la niña á la edad; en cambio, los síntomas locales eran muy pronunciados.

El tercio inferior del muslo presentaba un tumor del tamaño de una cabeza de feto, que se extendía á parte de la cara anterior, ocupaba toda la externa y parte de la posterior del muslo. Fijo completamente, y formando cuerpo con el fémur, blando en algunos puntos, habiendo distendido enormemente la piel, que se encontraba fija al tumor, y surcada por gruesas redes venosas. Grandes dolores espontáneos.

No podía caber duda: tumor de crecimiento rápido, blando, que produce el desarrollo de una gran circulación venosa superficial, englobando y fijo al fémur, no podía ser más que un osteo-sarcoma, y extendiéndose hasta el tercio medio del muslo, no se podía pensar en otra cosa que en la desarticulación.

Operación el 28 de Mayo. Se siguieron exactamente las mismas precauciones tomadas en el caso antes expuesto; se hizo la desarticulación en dos tiempos, comprobando también en este caso la eficacia del tubo elástico, usado en la forma anteriormente descrita.

El resultado, todavía fue más satisfactorio que en la observación anterior; debido indudablemente á hacer los cortes en piel sana, se obtuvo la reunión inmediata de la herida operatoria; hubo apirexia absoluta, y la niña salió de la Clínica completamente curada el día 22 de Junio.

(Continuará).
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Sobre los micro-organismos del tifus exantemático. — El micro-organismo de la influenza. — La lepra en Noruega. — Carne de rana intoxicada por mylabris. — Acción del alcohol. — Sobre la leche esterilizada en la lactancia. — Transmisión hereditaria de la inmunidad contra la rabia. — Estudio sobre la causa de la leucemia y de la pseudo-leucemia. — Inoculación preventiva de la influenza. — Sobre educación de las mujeres nerviosas. — Un nuevo parásito homatúrico (Nephrophages sanguinarius). — La viruela en el feto. — El favus del perro —Pan económico, sabroso y nutritivo.—El papel del ácido en las soluciones acuosas de sublimado.—Los alimentos y el beriberi. — Declaración obligatoria de las enfermedades infecciosas en varios países europeos.

Curtis y Combemale han publicado una primera nota relativa á sus investigaciones sobre los micro-organismos que se encuentran en el bazo y cerebro de los fallecidos á consecuencia del tifus exantemático.

Ante todo exponen que han sido estériles las siembras hechas con sangre tomada al vivo (dedo). De 6 autopsias, todo lo reciente que les ha sido posible, han obtenido en 3, recogiendo pulpa esplénica, cerebro y líquido ventricular, datos positivos: á los dos ó tres días, las siembras en suero, en agar, en caldo, puestas en la estufa á 35° ó 37°, han presentado una especie de capa de color gris, que transportada á otros medios ha vegetado, mientras abortaba en los primitivos. De este modo han aislado un diplococo muy pequeño, tanto, que apenas si puede verse con aumentos de 1000 diámetros; á las veces se los halla reunidos en pequeños pelotones ó en forma de falsas cadenitas, que simulan estafilococos ó estreptococos. (Bull. méd. du Nord).

—Son numerosos los estudios hechos desde 1889 sobre el micro-organismo que produce la influenza. Al comenzar el año 1890, Jules, de Viena, dijo que se trataba de un sér semejante al pneumococo de Fränkel; Klebs halló micro-organismos en los glóbulos rojos; Seiffert ha visto cocos especiales en los esputos; Kirchner, un diplococo, tal vez el de Seiffert, que pudo cultivar. Mas ninguno de ellos es considerado hoy como el causante de la influenza.

Pfeiffer, utilizando los esputos, ha encontrado un bacilo muy abundante, coloreable con el azul de metileno de Löffler ó con una
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solución acuosa, débil, de feno-fuchsina, más pequeño que el de la septicemia de los ratones, dos ó tres veces más largo que ancho, y á las veces más grande, sobre todo en los cultivos puros. Se desarrolla sólo en la sangre, fracasando en todos los demás medios de cultivo. Es aerobio, y dados los experimentos hechos, puede reputarse como el micro-organismo productor, pues sólo se ve en la influenza, se halla en todos los casos y formas de ésta, y si se inocula en los pocos animales que no son refractarios (monos), reproduce la afección. (The John Hopkins Hospital, Med. Soc., 1893).

— Los médicos de Bergen (punto de Noruega, en donde están confinados casi todos los leprosos de la nación), están divididos desde el punto de vista del contagio en dos grupos: el de los contagionistas, capitaneados por Hansen, el mismo que descubrió el bacilo leproso, y el de los anticontagionistas dirigidos por Danielssen, cuya firmeza de convicciones probó inoculándose la lepra. Unos y otros están contestes en rechazar la identidad que ha pretendido establecer Zambaco entre la lepra y la siringomielia ó esclerodermia; en cambio, Danielssen no anda muy lejos de admitir que son idénticas la lepra y la tuberculosis, opinión que adquiere más fuerza al ver la igualdad morfológica de uno y otro bacilo.

Sea lo que quiera de estas desavenencias de los peritos, lo positivo es que la lepra va menguando, gracias al aislamiento, por más que éste no es absoluto, ya que se les permite en ciertas condiciones hacer vida en común con las demás gentes; no menos ha influido en la mengua la limitación para el matrimonio, no por prescripción de la ley, como hacen en Holanda, sino por medios persuasivos.

En 1885 pasaba de un millar el número de reclusos de Bergen: hoy no llega á mil (Archives de Méd. navale et exper., núm. 6, 1893).

— Refiere el Dr. Megnier (Arch. de Méd. et de Pharm. milit., 1893) un caso raro en que desempeña el papel importante la carne de rana hecha tóxica por insectos del género mylabris, familia de las meloideas. No se trata de un hecho aislado, sino de varios que ha tenido ocasión de observar desde 1869 en Argelia.

En dicho año tuvo ocasión de tratar un gran número de enfermos que se quejaban de sequedad de la boca y de sed, dolores al expeler la orina, priapismo ó á lo menos erecciones dolorosas y prolongadas con uretra dura, orinas más ó menos sanguinolentas, en las que había verdaderas pseudo-membranas debidas á restos epiteliales. Todos habían comido ranas cogidas en un río próximo. Este río estaba bordeado por álamos blancos y sauces, cubiertos de pequeños co-