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Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-11-22 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONCEPTO DE LA PATOLOGÍA DEL PULMÓN EN LA CLÍNICA MODERNA
POR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico del Hospital Provincial de Madrid.

Después de un silencio algo largo, vuelvo á mis antiguas relaciones con los asiduos lectores de nuestra querida REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS. Razones de salud y tiempo; el convencimiento de que en los periódicos debe renovarse el personal, y las ideas y ocupaciones profesionales ó científicas, han sido los motivos de esta ausencia aparente de la colaboración activa en el periódico. Pero no me he apartado ni un solo momento de él, y con él ha seguido mi entusiasmo de los ya antiguos años.

Sean mis primeras palabras en esta ocasión, de saludo cordial á mis antiguos y queridos amigos, á los que debo lo que tengo y quienes me han estimado en más de lo que valgo; y cumplido estos deberes de explicar mi silencio y demostrar mi agradecimiento, entro en materia.

El artículo de hoy es la síntesis de la lección de apertura de mi curso de Clínica médica en el Hospital Provincial, y en ella he ido á mis aficiones predilectas, la patología y clínica de los órganos torácicos. Forma este artículo el primero de algunos, que con temas sueltos, me propongo publicar acerca de estos órganos, en el transcurso de esta nueva época de colaboración activa en el periódico.

El objeto del estudio que vamos á emprender, es el concepto que debemos llevar á la clínica acerca de las enfermedades del pulmón y de aquellas generales que tienen su determinación especialísima sobre órgano de tal importancia.

Año XVII. — Núm. 418. — 22 Noviembre, 1863.
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del calcáneo; pero puestos al descubierto los huesos, vi que astragaló y calcáneo estaban fundidos, formando una sola masa que se rompía á la menor presión, por cuya razón procedí á desarticular, serrando en último término los maleolos.

Como en esta desarticulación queda siempre un culo de saco, incindi el centro de este fondo, colocando en este punto el tubo de desagüe, y suturando por completo toda la herida operatoria.

La marcha no fue satisfactoria; aunque no en gran extensión, se mortificó parte del colgajo, hecho que en aquel momento no me extrañó, porque la incisión anterior fue preciso llevarla muy atrás para no dejar piel ulcerada en el colgajo, sin embargo de lo cual, los huesos quedaron al fin cubiertos; pero en el límite interno de la línea de sutura quedó un pequeño trayecto fistuloso, cuya cicatrización no se pudo conseguir.

Reconocimiento con el estilete: éste penetraba con la mayor facilidad y en gran extensión dentro de la tibia; daba sangre la exploración; las presiones sobre la tibia provocaban dolor, y estos síntomas, unidos á alguna fiebre, me hicieron comprender que el proceso tuberculoso continuaba en los huesos, por lo cual decidí hacer la amputación de la pierna en el sitio de elección, por el procedimiento de Argumosa, como así lo efectué el 14 de Abril.

Formación del colgajo triangular anterior; corte circular de las partes blandas posteriores; corte de la tibia; una vez serrado el hueso, vi que la substancia ósea estaba completamente infiltrada y reblanecida, no quedando más recurso que desarticular; y ya en estas condiciones, no había más remedio que aceptar los colgajos tal como estaban formados.

Hice la desarticulación, y como me limité á disecar más el colgajo anterior y remangarlo, quedó la superficie de los cóndilos cubierta única y exclusivamente por la piel, y la línea de sutura formando, como es natural, un triángulo de base anterior, vértice posterior y lados laterales; era un colgajo raro para desarticular, pero que formado para hacer la amputación, no quedaba más recurso que aprovecharle para la desarticulación, pero que, dado lo extenso, era de temer su esfacelo.

Nada ocurrió los tres primeros días; el cuarto se elevó el termómetro á 40°; al levantarle la cura, vimos confirmados nuestros temores; había esfacelo del colgajo, pero examinándole detenidamente, vi que no se había mortificado el vértice, sino que el esfacelo comprendía la parte externa, sin llegar tampoco al borde; era una mor-
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tificación del tamaño de una moneda de dos pesetas, dentro del colgajo anterior, no central, sino algo excéntrico, pero lejos de los límites del colgajo.

Procuramos conservar aséptica la necrosis; el día 4 de Mayo se había desprendido, quedando al descubierto parte del cóndilo externo, pero habiendo cicatrizado y adherido el colgajo anterior al posterior.

Recordando la historia anterior del enfermo, temí que fuera preciso nueva intervención, aconsejándole que saliera de la Clínica, para que volviera en el mes de Septiembre.

Hace pocos días ha vuelto, y con sorpresa agradable he visto que todo se ha reparado; apenas si quedan señales de tejido cicatricial en el punto en que el esfacoel destruyó parte del colgajo y queda un muñón, flácido, indolente, cuya línea de cicatriz como lateral y posterior está en las mejores condiciones para el uso del pilón, en una palabra, uno de los muñones mejor conformados que he visto.

El estado general del operado no puede ser más satisfactorio, y la indolencia absoluta del muslo á los movimientos y al tacto, hacen esperar que la curación sea definitiva.

Como se ve, es historia que merece consignarse, por la serie de intervenciones, por haber terminado éstas en una desarticulación de la rodilla y haber obligado las circunstancias á aprovechar el colgajo de Argumosa, que resulta contrario á los procedimientos más en uso para esta clase de intervenciones; por los accidentes de mortificación, así en la desarticulación de Syme, como en la de la rodilla, y por cierto que relacionando este hecho con la manera como cuenta el enfermo empezó la enfermedad, la marcha progresiva de ésta, la serie de intervenciones que han sido precisas, el no obtener éxito más que después de desarticular la rodilla, el tratarse de un individuo acóhólico, etc., etc., tal vez autoricen á pensar que sin negar la tuberculosis ósea que parecía clara, hubiera algo que explicara satisfactoriamente la mortificación de colgajos y la marcha progresiva del padecimiento.

El otro caso de desarticulación no presenta gran cosa de particular.

Era un enfermo de veinticuatro años, linfático que ingresó en la Clínica el 5 de Noviembre con tuberculosis extensa del tarso y del metatarso y una serie de trayectos fistulosos que conducían directamente á los focos enfermos.

Parecía que el calcáneo estaba sano por cuya razón creí que se
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podría hacer una amputación osteoplástica. Mas al hacer la incisión vertical del calcáneo, pude observar que, siendo aparentemente sano al exterior, había en la substancia esponjosa una infiltración tuberculosa extensísima, por cuya razón fue preciso hacer la desarticulación serrando también los maleolos.

Separado el calcáneo quedaba un colgajo grande, que no quise recortar, porque temí que en parte se esfacelara, porque sobre todo por la parte externa se rasgaba la piel con gran facilidad, sin que pudiera limitarse de una manera exacta donde cesaba este estado.

Desagüe en el fondo como en el caso anterior.

Hubo ligera fiebre los cuatro primeros días: al levantarle la cura al quinto, observamos que el tercio superior externo del colgajo amenazaba esfacelarse; la supuración era muy escasa.

Se limitó la escara, se eliminó, quedó al descubierto una pequeña porción de la tibia, pero se consiguió que lo que quedaba de colgajo fuera adaptándose, y el enfermo salió de la Clínica completamente curado, con un buen muñón, y con excelente estado general, el 20 de Enero de este año.

Los dos amputados de muslo han dado dos curaciones con apirexia completa y reunión inmediata.

Observación.—El primer caso se refiere á un hombre de cuarenta y seis años, que ingresó en la Clínica el 3 de Septiembre de 1892, con una tuberculosis de la articulación de la rodilla; con existencia de trayectos fistulosos y penetrando el estilete en el espesor de los cóndilos femorales.

El 7 de Octubre se le operó. Intenté primero hacer la resección de la rodilla, según el procedimiento que por regla general sigo en los adultos, es decir, formación de colgajo anterior, pero abierta la articulación vi que eran tan extensas las lesiones, y que se extendían á tal altura por el cuerpo del fémur, que hice en el acto la amputación del muslo por el tercio medio y siguiendo el procedimiento circular oblicuo de Argumosa.

Apirexia absoluta. A los seis días se levantó la primera cura, encontrándose la herida cicatrizada por primera intención; suprimí el desagüe, quitáronse los puntos de sutura; pasados otros seis días, se le cambió el apósito; estaban ya cicatrizados los puntos donde había estado el desagüe, y sin más novedad salió completamente curado el día 1.º de Noviembre.

El estado general que era malo al ingresar en la Clínica, mejoró de un modo notable después de la operación.
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La otra observación de amputación de muslo ofrece más interés.

Debo confesar que obligado á operar en el Anfiteatro pequeño, y en una mesa que comunica con la alcantarilla, no me había atrevido á prescindir del desagüe, ni aun en las amputaciones, y en los casos que juzgaba pudiera intentarse, no me fiaba de las condiciones de asepsia á pesar de rodear toda la región operatoria con aisladores; pero inaugurada la sala de operaciones de la Facultad de Medicina, juzgué que si no como regla general, porque no soy partidario absoluto de la supresión del desagüe, por lo menos en algunas circunstancias podría prescindir del mismo.

Así lo hice en las dos siguientes observaciones, una de amputación del muslo y otra de amputación del brazo.

Observación.—J. C., de dieciseis años, ingresó en la Clínica el 22 de Abril de este año con una afección tuberculosa de la rodilla.

Dicha afección reconoce como origen una caída de caballo cuando el enfermo tenía siete años. No ocurrió nada después del trauma, pero á los cuatro meses notó que la rodilla izquierda aumentaba de volumen sin dolor, ni cambio de coloración en la piel; y sin más fenómenos que el aumento de volumen y algún pequeño dolor de cuando en cuando, siguió hasta un año antes de ingresar en la Clínica, en cuya época se acentuaron los dolores, que hacían difíciles los movimientos, y empezó la flexión. Cauterización actual.

Dolores más intensos, flexión y formación de un trayecto fistuloso, hechos que le obligaron á ingresar en la Clínica.

Notamos la rodilla muy aumentada de volumen; cicatrices debidas al termo-cauterio; en la parte anterior de la rodilla é inferior de la rótula se encuentra el orificio de un trayecto fistuloso, por el cual introducido el estilete se penetra fácilmente en los huesos que componen la articulación sobre todo y á gran distancia en los cóndilos del fémur. Flexión muy pronunciada, los movimientos abolidos, y dolor intenso espontáneo y á la presión.

Día 6 de Mayo. Asepsia, isquemia por elevación y tubo elástico en la raíz del miembro.

Amputación por el tercio medio del muslo. Procedimiento circular oblicuo de Argumosa. Una vez serrado el hueso y ligados todos los vasos y quitado el tubo elástico, hice la sutura de los músculos por medio de una serie de puntos entre cortados, y cortados al ras del nudo. Sutura profunda continua de la piel y tejido conjuntivo, y sutura superficial á punto por encima. Apósito conveniente.

La operación se hizo como ya he indicado, en el Quirófano.
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La temperatura máxima fue de 37°,3 el día siguiente de la operación.

A los diez días se levantó el apósito, viéndose que estaba ligeramente tenso el colgajo; quité los puntos profundos, y comprimiendo suavemente, salió una corta cantidad de serosidad sanguinolenta.

Nuevo apósito, que se levantó, pasados ocho días, para quitar la sutura superficial, encontrando entonces la herida completamente cicatrizada.

Alta, por curación, el día 6 de Junio.

La siguiente historia, ofrece algunas particularidades, no sólo desde el punto de vista del acto operatorio, sino de lo que á la asepsia se refiere, demostrando una vez más lo que ya sabemos: la necesidad de que todo sea perfectamente aséptico para que sea tolerado.

Observación.—Se trata de un hombre de treinta y cinco años, que estando de caza el 10 de Agosto de 1892, se reventó la escopeta, causándole tantos destrozos, que fue necesario amputarle inmediatamente el antebrazo por el tercio inferior.

Una serie de accidentes sobrevinieron, que el enfermo refiere, á una erisipela, pero que indudablemente fueron de gangrena, porque no sólo se mortificaron las partes blandas, quedando al descubierto cúbito y radio, sino que se verificó la desarticulación espontánea del antebrazo en el mes de Octubre, quedando al descubierto la extremidad inferior del húmero, ingresando en este estado en mi Clínica el día 5 de Enero.

La extremidad inferior del húmero estaba al descubierto; la piel y tejidos blandos estaban distendidos hasta el tercio medio del brazo por la parte interna, hasta el tercio superior por la parte externa.

Realmente, no podía hablarse de muñón cónico, porque el hueso estaba en toda la extensión indicada al descubierto, y todo indicaba que se habían mortificado todas las partes blandas que cubrían al hueso, habiéndose eliminado todo lo muerto de partes blandas, siendo la mortificación muy irregular, extendiéndose principalmente en las caras anterior, externa y posterior.

El día 7 de Enero, procedí á la amputación, previa desinfección durante cuarenta y ocho horas, de aquellos tejidos por medio de los fomentos calientes de sublimado.

Prefiri hacer la amputación del brazo, aunque muy alta á la desarticulación, porque no es comparable la gravedad de una y otra intervención, aunque luchando con la dificultad de falta de partes blandas; pero como no había más recurso que aceptar las cosas
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como estaban, utilicé las partes blandas de la cara interna, para formar un colgajo interno.

Diseado el colgajo, y antes de cerrar el hueso, ligué la humeral, porque temía que, de dejar la ligadura para después, el tubo de isquemia resbalara, dada la pequeña cantidad de húmero que podíamos dejar; sección semicircular de las partes blandas externas; se serró el húmero, y se fueron ligando las arterias secundarias; sutura perdida de los músculos; sutura superficial de la piel; sin desagüe.

Apirexia absoluta; asepsia completa de la herida operatoria; quitando la sutura á los doce días, y obteniendo la reunión inmediata de la herida.

Iba á salir de la Clínica el día 30 de Enero, cuando empezó á sentir un pequeño dolor casi al nivel del muñón del hombro, lejos de la línea de cicatriz; fomentos con el sublimado. A los tres días, se vió se formaba un flemoncito, que abriéndose espontáneamente, dió salida á una ligadura; después de lo cual se cerró, sin dejar la menor huella ni influir en la cicatriz, saliendo el enfermo de la Clínica el día 10 de Febrero completamente curado, y sin que en lo sucesivo haya experimentado el menor accidente.

Lo más natural, es pensar que alguna de las hebras de la seda empleada para suturar ó ligar se había infectado ó no estaba completamente aséptica, siendo, después de todo, una fortuna que sólo fuera uno de los puntos, porque, de lo contrario, no se hubiera obtenido la reunión inmediata.

Es que todas las precauciones son pocas para que las operaciones resulten completamente asépticas.

Resecciones. Como se ha visto en el cuadro del artículo anterior, no han dejado de dar un contingente algo notable las intervenciones de esta clase, principalmente las articulares, ocupando, en primer término, las de la rodilla: tres resecciones típicas y dos artrectomías.

De las 17 intervenciones, no ha habido ningún muerto á consecuencia de la intervención, ni había muerto ninguno de los operados cuando dejé la Clínica en los meses del verano. No por esto se puede decir que todos han curado; pero, de las 17 intervenciones como allí se indica, 15 han curado de una manera completa, y sólo en dos de ellos, uno de costillas y otro de cadera, seguía la lesión, que habrá exigido nuevas intervenciones, por más que el estado de la enferma no curada de resección de cadera, dado lo extenso de
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la lesión, no hacía esperar gran cosa de nuevas intervenciones.

De estas resecciones merece digamos dos palabras del enfermo operado de resección del maxilar, y de la resección del hombro, codo, cadera, rodilla, por ser realmente las observaciones de más interés, y esto con tanta más razón, cuanto que haciendo ya bastantes años que defiendo y propago, en lo que me es posible, la necesidad de las resecciones, juzgo cada vez más que deben hacerse siempre que se puedan y que no se debe atribuir al mal éxito que á veces se ve, á la operación en sí misma, sino á que faltan todavía por determinar, de una manera exacta, las indicaciones.

Mi pensamiento es que las resecciones en las enfermedades óseas y articulares, es una de las conquistas de la Cirugía contemporánea, y que lo único que hay que tener presente es que no siempre están indicadas tanto por el estado general como por lo local, y que no pueden sustituir siempre á las amputaciones como por algunos entusiastas se ha pretendido.

He sido, y soy partidario, de la cirugía activa conservadora; ésta es uno de los rasgos de la Cirugía actual; por desgracia, no siempre es aplicable.

La primera observación se refiere á una resección completa de maxilar superior por sarcoma.

El 10 de Noviembre de 1892, ingresa en la Clínica un individuo de treinta y ocho años, de buena constitución, aunque aficionado á los alcohólicos.

Hace unos cuatro años notó en el borde alveolar derecho un tumorcito del tamaño de una avellana, ocupando el sitio de las tres últimas muelas que no habían salido, y sin más antecedentes que violentos dolores en las dos primeras muelas que tuvo necesidad de hacerse extraer.

Este tumor fue extirpado por medio de la ligadura, reproduciéndosele al poco tiempo en el mismo sitio; nueva extirpación, nueva reproducción, otra vez fue extirpado, pero volviendo á aparecer, y siendo cada vez mayor, decidió ingresar en la Clínica en la fecha citada.

Encontramos en la región alveolar superior-posterior derecha é invadiendo gran parte del paladar duro, un tumor de forma irregular alargado, de unos cinco centímetros de largo por tres de ancho y uno y medio de altura próximamente.

Es algo blando y está separado de la parte anterior de la bóveda palatina por un estrechamiento aparente de su base.
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No es muy doloroso, ni al tacto, ni espontáneamente, y no hay infartos ganglionares.

Diagnóstico. Sarcoma: y en su consecuencia decidí la extirpación completa del maxilar superior.

Anestesia con el cloroformo exclusivamente para el corte de las partes blandas. Hice una incisión que interesaba todo el espesor de las partes blandas, y que empezando por debajo del ángulo externo seguía la dirección del borde infra-orbitario hasta llegar al ángulo interno, en donde se tomó la dirección del surco naso-genal, bordeando luego el ala de la nariz del lado correspondiente y terminando por incindir el labio superior por su parte media.

Disección del colgajo; con la dentuza se extrajo el incisivo lateral derecho superior; con la cisalla de Liston se cortó la apófisis ascendente de los huesos propios de la nariz; con las mismas cisallas se seccionó el pómulo del arco cigomático. Abriendo la boca, con el bisturi se incindieron las partes blandas de la bóveda palatina en la línea media y con otra incisión en ángulo con la primera se separó el velo del paladar.

Una vez hecho esto, se introdujo una rama de la cisalla por la abertura exterior de las fosas nasales y la otra por la boca, y de un golpe se incindió el paladar duro. Para separarlo de las uniones que con la apófisis pterigoides tiene, no se hizo ningún corte, pues siempre son suficientes las tracciones que se hacen para separarlo de los demás. Con las pinzas de Farabeuff se hicieron tracciones del maxilar, pero se rompió el hueso, quedando el pómulo y la porción orbitaria del maxilar sin extraer, pero con nuevas tracciones se separaron por completo. La hemorragia que produjeron dichos desprendimientos se cohibió con unos toques de termo-cauterio. Después de rellenar con gasa iodoformica la gran excavación que quedó, sirviendo al mismo tiempo de antiséptica y hemostática, se procedió a suturar los ángulos de la herida cutánea con seda, y los lados con cerda, se le colocó un vendaje propio de esta región y se trasladó al enfermo á la cama que ocupaba en la Clínica: á las cinco de la tarde había reaccionado completamente, teniendo 38°,2 de temperatura; en los días sucesivos no tuvo reacciones febriles dignas de mención; la herida cutánea cicatrizó por primera intención, excepción hecha del ángulo que formaba por debajo del interno del ojo, en cuyo sitio se formó un engrosamiento del borde con supuración aunque escasa; esta parte cicatrizó mediatamente. También se le presentó una inflamación de la parótida, sin duda por propa-
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gación del fondo de la excavación, que fue dominada con el empleo de fomentos de disolución caliente de sublimado.

Alta por curación el 13 de Diciembre.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Tratamiento higiénico del cordón umbilical.—Acción fisiológica del lúpulo.—Los panes del hambre en Rusia.—La quemiotaxis y los líquidos de cultivo.—El diplococo lanceolado y la pneumonia.—El mercurio metálico como desinfectante.—Envenenamiento por el llamado aceite de armas.—Oftalmía de los recolectadores de lúpulo.—El fluoruro de sodio como desinfectante.—Diarreas causadas por infusorios.—Bacteriología del reumatismo.—El trabajo intelectual y los excreta urinarios.

Los resultados obtenidos por un buen número de comadrones, habían colocado á los simples polvos absorbentes á la cabeza de los medios aptos para conseguir una rápida y benigna cicatrización del cordón umbilical de los recién nacidos, lo cual implica la evitación de infecciones por esta vía. Empíricamente, pues, estaba resuelta la cuestión; pero hacia falta la sanción científica, y ésta se encuentra bien probada en la tesis inaugural de Gobilovici sobre la naturaleza de estas infecciones. La Revue méd. de Louvaine (1893) dedica á este trabajo algunos párrafos.

En concepto del autor hay que distinguir dos clases de casos bien distintos: 1.a, ligera supuración, aun en los niños mejor cuidados, alrededor del surco de separación y luego en la herida umbilical, que casi siempre termina de buena manera y pronto en los niños fuertes, y que á la veces es motivo de infección general; en el pus hay el estafilococo blanco y el colibacilo; 2.a, casos graves, causados casi siempre por el estreptococo, que á toda costa ha de evitarse y destruirse mediante una asepsis rigurosa.

He aquí cómo procede Gobilovici. Después de lavar al niño, se hace aséptico el cordón y la región peri-umbilical en un radio de 6 á 8 centímetros mediante cuidadosos lavados antisépticos; así las cosas, se pasa el cordón á través de una abertura hecha en una compresa doble y esterilizada, se le tiende hacia arriba, para que no le