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res pertenecen al cirujano, y el papel del laringólogo entonces se limita á operar los extirpables por las vías naturales (tumores benignos), dejando á menudo para el cirujano general el cuidado de operar las que necesitan una intervención exterior.

Esta falsa interpretación es la que dió probablemente origen á que en Tubingen, la laringología no posea una enseñanza debida; y por más que el profesor P. Bruns sea realmente un habilísimo cirujano, de mérito reconocido en toda Alemania, como laringólogo no posee otros títulos que los que acumuló su padre, el difunto von Bruns; esto es lo que hace que sus enseñanzas disten bastante de formar escuela, como la formaba Tubingen en tiempos anteriores.

En lo tocante á la rinología, hemos visto que esta especialidad, puente de unión entre la otología y la rinología, es estudiada indiferentemente por los otólogos y por los laringistas, por la sencilla razón de que muchísimos procesos nasales engendran padecimientos auditivos y laringeos; debiendo ser conocidos y tratados oportunamente si se pretende modificar de un modo duradero la enfermedad de la laringe ó el padecimiento auditivo. Es, por este motivo, por lo que creo que el rinólogo debe ser al propio tiempo otólogo y laringólogo, tanto si se trata de pequeños como de grandes Centros urbanos, abandonando la clientela general, bajo el punto de vista clínico, sin descuidar por esto nunca, bajo el punto de vista médico, la patología universal.

La rinología, ciencia joven aún, especialidad nacida en nuestros días, tuvo su cuna, como hemos visto, en Breslau. Voltolini, en 1861, publicó el primer Tratado de esta índole; mas sin embargo, permaneció hasta estos últimos años en la infancia, siendo aún un campo poco explorado en algunas de sus partes, todavía poco dilucidadas. Los alemanes son, casi puede decirse, los que han fundado esta importante especialidad, dándonos, además, bastantes procederes nuevos de exploración de las fosas nasales y de sus senos.

Por más que algunas veces el laringólogo alemán no sea cirujano, en cambio no habremos dejado de observar que el otólogo practica allí siempre todas las grandes operaciones quirúrgicas relacionadas con los padecimientos del oído. En efecto, siempre es el otiatra el que trepana la apófisis mastoides, etc.

Es de no olvidar, que entre los Profesores de laringología ó de otología, existen de algún tiempo á esta parte algunos que profesan y practican ambas especialidades, á las que agregan la rinología. Muchos de estos Profesores gozan de elevada reputación científica, y
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han contribuido bastante á los progresos del arte de curar. La mayor parte de los laringólogos poseen Policlínicas privadas, que aprovechan para fines de enseñanza; de manera que los estudiantes tienen múltiples ocasiones, no sólo de aprender los métodos exploratorios, sino también de ejercitarse en el diagnóstico y tratamiento endo-laringeo. Algunos de estos Institutos privados reciben una subvención de parte del Estado, como v. gr., el del profesor Hayem, en Munich; el de Jurasz, en Heidelberg; los de Oertel y Schech, etcétera, etc. Además, hemos visto que los docentes disponen á menudo, gracias á los Directores de clínica, del local y de los enfermos para fines de enseñanza.

El número de enfermos de la nariz y de la laringe, tratados en las diferentes Clínicas alemanas, asciende hoy día también á la respetable cifra de 50000, aproximadamente al año, bien que resulte el número de estudiantes algo menor quizás que los que frecuentan las clínicas otiátricas. En total, pues, en las Clínicas alemanas acuden al año unos 100000 pacientes del oído, nariz y garganta, lo que hace que pueda afirmarse que el número de padecimientos y de enfermos propios de la oto-rino-laringología sea bastante superior al número de los que tratan allí los oculistas. Probando este hecho que aquella especialidad tiene tanta razón de ser como la oftalmología, bajo todos los puntos de vista.

No se crea, sin embargo, que en Alemania todo lo que á esta especialidad se refiera lleve el signo de la perfección. A pesar de que cada día aumenta allí el interés por la oto-rino-laringología, queda sin embargo, bajo el punto de vista ideal, bastante que desear. El número de médicos generales que no saben laringoscopizar es todavía grande, siendo más extraño y sensible que no usen ni sepan usar el espejillo gutural médicos recién salidos de la Facultad en estos últimos años, y que algunos de estos últimos tampoco sepan diagnosticar el más sencillo padecimiento auditivo. Así, por aquello de que en todas partes cuecen habas, no deja de verse de cuando en cuando, en Alemania misma, enfermos con padecimientos crónicos de la laringe ó del oído, ser tratados meses y meses por un médico general, sin que á éste se le ocurra mandarlo á un especialista; sucediendo también, como en España (con la sola diferencia que en nuestra Península acontece casi siempre y allí sólo algunas veces), que se envie á tomar aguas á un enfermo con pólipos laringeos, se traten durante semanas con toques medicamentosos pacientes de parálisis laringeas, ó se empleen las pulverizaciones laringeas ó las
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duchas nasales, sin indicación precisa, y como una especie de panacea universal administrada á tontas y á locas.

No es ciertamente pura casualidad el que en aquellas Policlinicas la tuberculosis laringea presente un gran contingente de enfermos, mientras que sean escasos los pacientes de esta índole en la consulta privada del especialista, no acaso porque los médicos de las familias practicaran el tratamiento local, sino quizás porque no consideran necesaria la menor terapéutica local para aliviar los sufrimientos del enfermo.

Por más que esto no suceda en Alemania cada día, así como comprendo perfectamente que los médicos de alguna edad no pretendan aprender estos difíciles métodos de exploración, no concibo cómo éstos, en los casos apurados, no pidan siempre el auxilio del especialista, ni tampoco me explico el por qué el médico joven no sienta siempre la obligación moral en que se encuentra de familiarizarse con el uso de estos instrumentos de diagnóstico, tanto más, cuanto que, como hemos visto, existen allí infinidad de excelentes ocasiones para ello, y aun cuando en algún cursillo de algunas semanas no se pueda llegar á dominar la oto-rino-laringología, sin embargo, no hay duda que en este corto espacio de tiempo puede aprenderse lo indispensable para adquirir luego, poco á poco, la habilidad necesaria para diagnosticar y aun tratar racionalmente un enfermo de estos órganos. Digo esto, porque soy, como Semon, de la opinión que cuanto más resulta limitado el campo del especialista por la capacidad del médico general, tanto más provechoso resulta ser para la Medicina y para la Humanidad. Por otra parte, el especialista no dejará por esto de conservar siempre sobrado trabajo, tanto científico, como práctico, y quizás con esto muchas veces llegue á aumentar este último.

A pesar de que esto esté perfectamente organizado en Alemania, sería de desear también, que de ahí en adelante no se admitiera como médico á nadie que no demostrara que durante sus estudios ha tomado provechosa parte, en un curso de laringología y en otro de otología.

Después de mi larga excursión á las Clínicas de este país, si no estoy mal informado, parece que han circulado algunos vientos deletéreos para la enseñanza de esta especialidad y para el buen nombre de la misma. Hagamos historia ante todo.

Cuando en el año 1887, los laringólogos prusianos, veían por fin realizados sus antiguos deseos de ver instalada en la Real Univer-
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sidad de Berlín, una Policlinica de laringología y rinología; siendo nombrado como Director de la misma, un especialista de primer orden; esto era un progreso que constituía un buen ejemplo, que debía alegrar y alegró en efecto á los demás laringólogos de Alemania, pues si Berlín poseía una Institución semejante, no era ya imposible que las demás Universidades alemanas hicieran lo mismo para sus estudiantes. Durante los cinco años que desde entonces han transcurrido, una gran parte de estas esperanzas se han realizado, pues en la mayoría de aquellas Universidades ha sido dada la orden de enseñar la laringología y la rinología. Sin embargo, la ocupación de bastantes de estas plazas, á excepción de Greifswald, no ha satisfecho para nada los legítimos deseos de la mayor parte de los laringólogos; pues hase visto últimamente, con gran descontento general, que plazas que acostumbraban á darse, según las tradiciones universitarias, á hombres que habían dado pruebas de capacidad científica especial se habían confiado á individuos, que por más que fuesen médicos muy distinguidos en la patología común, en cuanto á laringología y rinología, nada habían hecho de sobresaliente.

En Breslau, como ya hemos visto y en Königsberg, el procedimiento empleado ha sido aun más anómalo y repugnante, pues los dos mayores representantes de esta especialidad han sido omitidos. Prescindiendo de Gottstein de que he hablado, me parece incomprensible que en Königsberg el Director de una Policlinica de las más importantes de Alemania, y de la cual han salido trabajos de importancia en no escaso número, y que dan fe del interés que su Director ha sabido inspirar á sus discípulos en los asuntos rino-laringológicos, aquel haya sido rechazado, para preferir á un caballero, de cuyos conocimientos laringológicos no teníamos la menor noticia, hasta que me participaron su nombramiento como Profesor extraordinario de esta asignatura.

Por más que sé que no estamos en el siglo en el cual, asuntos de esta índole se resuelvan con el criterio del derecho más abstracto, siempre queda, sin embargo, innegable el hecho que mientras que en otras naciones que no presumen de tan adelantadas, el Gobierno, al reconocer poco á poco la importancia de la laringología como objeto de enseñanza, confiaba las nuevas plazas creadas á individuos conocidos por su saber científico; en cambio, en Prusia, en este país cuyas instituciones universitarias pueden considerarse como modelo, hánse seguido criterios tan desacertados para ocupar estas plazas, que me recuerdan las pésimas cos-
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tumbres de Inglaterra (de que luego me ocuparé) y la rudimentaria organización de España.

Lo único que me ha gustado de esta nueva creación de plazas, es que en muchas Universidades no se hayan separado estas tres ramas de la Medicina, y que resulte obligatorio al rino-laringólogo el que posea conocimientos de otología para desempeñar la cátedra.

Si mis recientes informes no son inexactos, se espera en Alemania en breve un nuevo decreto sobre exámenes, en los que se dictarán obligatorias la laringología, rinología y otología. Esta determinación es tanto más laudable, si se realiza, cuanto que si bien existen allí un robusto núcleo de estudiantes que comprenden durante sus estudios que no aprenden precisamente para los exámenes, sino para su práctica futura, y á los que, por consiguiente, no hay necesidad de obligarles á nada, en cambio, el resto, siempre en mayor número, allí, como en todo el globo, no aprenden ni dan importancia más que á lo que es indispensable para ganar cursos; á estos últimos, pues, es necesario obligarlos á que comprendan que la laringología y la otología tienen importancia como especialidades, y que la laringoscopia y la otoscopia proporcionan á veces viva luz en el diagnóstico de los procesos generales.

Siendo obligatorio que el alumno concurra á una Policlinica de laringología y á otra de otología, podría exigirse al mismo en el examen final pruebas de su suficiencia, mas estas pruebas no podrían ser teóricas; todo el examen debería consistir en el reconocimiento de un caso patológico sencillo de la nariz, en otro del oído y en otro de la laringe, seguido de la exposición y ejecución por parte del alumno del tratamiento que emplearía. Teniendo, sin embargo, cuidado en escoger un caso vulgar y no pretendiendo exigir demasiado del alumno, pues para este fin bastaría que éste demostrara que en un caso dado es capaz de hacer un diagnóstico y de tratar racionalmente uno de estos padecimientos.

Finalmente, y para concluir este interminable capítulo, la importancia de la oto-rino-laringología es en Alemania en todas partes reconocida; sin embargo, realmente en el terreno práctico, aun allí queda bastante por hacer, pues nuestra especialidad no es todavía conocida por un gran número de médicos, ni apreciado suficientemente su valor como sería deseable.

(Continuará).
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ESTUDIOS CLÍNICO-TERAPÉUTICOS

TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS DIFTÉRICA POR LA TRAQUEOTOMÍA

POR EL
DOCTOR D. JULIO LAREDO BLANCO
Médico de la Beneficencia Municipal de Ponferrada (León).

A pesar de sufrir, desde hace algunos años, en esta localidad, los estragos de una verdadera endemia diftérica, nunca estuvo en nuestro ánimo emplear la traqueotomía en el tratamiento de aquellos enfermos en que, primitiva ó secundariamente, fijaba su residencia tan terrible enfermedad en la laringe. A esta determinación, que parece absurda, contribuían razones de no escasa importancia, que sumariamente he de exponer.

Desde que son conocidos los tratamientos médico y quirúrgico del crup, se ha sostenido constante debate, acerca de cuál de los dos debe ser preferido á la cabecera del enfermo, por ser de resultados más beneficiosos, y tal es el cúmulo de argumentos que en pro de uno y otro modo de pensar aducen sus defensores, que el estudio de la cuestión constituye un verdadero caos para el médico que, sin experiencia personal, pretenda resolver el problema planteado. Los que no extreman su conducta frente á esta enfermedad, recomiendan el tratamiento médico, y cuando éste no diera resultados, emplear, ya el entubamiento, ya la traqueotomía: contra este proceder, alegan los cirujanos que la tardanza en la intervención, disminuye las probabilidades de éxito, por dejar adquirir al padecimiento proporciones que, de otro modo, no hubiera adquirido.

Si, procediendo de lo sencillo á lo complicado, empleamos los diversos tratamientos que, de entre los llamados médicos, se preconizan para combatir el crup, sometiéndolos á la piedra de toque de la clínica, vemos defraudadas nuestras esperanzas, sin conseguir los resultados más ó menos notables que sus autores tuvieron á bien prodigarles, cuando los hicieron del dominio público. No hay para qué decir, que no me refiero á esos remedios de cuarta plana de periódico, sino á los que proponen hombres serios en la ciencia, algunos de los cuales son autoridades reconocidas por todos. Así, por
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ejemplo, vemos á Bouchut (1) aseverar, que de 31 casos de crup tratados por el emético en el espacio de dos meses, consiguió curar los 31. Por lo que á mí hace, sé decir que, en distintas ocasiones, he seguido estrictamente este tratamiento, sin que en un solo enfermo obtuviera con él resultados. Por no insistir más sobre el asunto, y para ultimar, baste decir que, á pesar de haber visto un número regular de enfermos de crup, tan sólo he observado una curación, habiendo empleado en su tratamiento el ácido oxálico, que posteriormente, en otros muchos casos, dejó, como los demás tratamientos médicos, de producir tan benéficos efectos.

Si después de usar, en la laringitis difterica, los distintos medios internos que llegaron á mi conocimiento, acompañados de estadísticas lisonjeras y que podían prometer algo, nunca conseguí cuanto de ellos debía esperarse, ¿cómo habría de emplear la traqueotomía, cuando tanta diversidad de criterios hay respecto á sus resultados?

Analizando las estadísticas que me son conocidas de operados de traqueotomía, para el tratamiento del crup, el operador que mayores éxitos da es Roger, que cuenta con un 25 por 100 de curaciones en sujetos mayores de dos años; sigue á éste Bouchut, que da un 22 por 100; pero no faltan, á cambio de los autores mentados, otros, como Lewis-Smith, que tan sólo cita de un 3 á un 5 por 100; y Erichsen, que, sin dar cifra exacta, manifiesta que rara vez se obtienen resultados definitivos. Además, prescindiendo por completo de las acreditadas opiniones de Vogel, que apellida á la traqueotomía la más ingrata de las operaciones; y Boncher, que la supone ser causa del aumento en el número de defunciones producidas por el crup.

Es natural se produzca desaliento en el ánimo de quien lea tales estadísticas, y renuncie desde luego á la práctica de la traqueotomía, en la seguridad de que pocos ó ningún beneficio ha de conseguir de ella; que si hecha por grandes operadores, produce éxitos tan dudosos, llegaría, en manos más inexpertas, á poder llevar con razón el epíteto que la asignó Vogel. Por otra parte, crece la duda, viendo que, con el tratamiento médico, los resultados á la cabecera del enfermo son nulos, á pesar de contar con secuaces que aseguran haber curado la mayoría de sus enfermos, sin que haya un solo cirujano que pretenda obtenerlos tan buenos.

Por las razones expuestas, no podíamos emplear la terapéutica operatoria para combatir el crup, porque, además de ofrecer peores

(1) Lecciones clínicas de enfermedades de los niños, pág. 506.
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resultados, tiene el inconveniente de exponer, á los que ejercemos en localidades pequeñas, á caer en el mayor descrédito, pues generalmente en ellas, se atribuye á la operación lo que sin operar se atribuiría á la importancia del padecimiento.

Me encontraba, pues, en la desesperante situación del que no sabe qué tratamiento ha de emplear ante una enfermedad observada frecuentemente, y que tantas víctimas viene produciendo en esta comarca desde hace algún tiempo, y limitábame á usar algunos remedios, ya escogidos á capricho de entre los que me eran conocidos, ó ya algún otro que la novedad recomendara; pero siempre sin esperanza alguna, y creyéndome impotente con las armas de que disponía en presencia de tal enemigo.

La lectura del capítulo v del Tratado de Medicina, de Charcot, Bouchard y Brissaud (1), en el que el Dr. Ruault describe las enfermedades de la faringe, laringe y sus anexos (en mi humilde opinión, uno de los mejores de cuantos hasta ahora van publicados en tan excelente obra), modificó en parte mi manera de ver pesimista, pues aborda este estudio con una sencillez y formalidad clínica, que induce el ánimo de quien lo lee, á experimentar el tratamiento por la traqueotomía, y desde entonces deseaba tener ocasión propicia de practicarla para ver sus resultados en el tratamiento del crup.

También deseaba observar los efectos del entubamiento, pues, á pesar de la oposición que el Dr. Ruault, y con anterioridad otros, le hacen, parece ser operación racional en la laringitis difterica, y con gran entusiasmo, firmeza de razonamiento y copia de datos, es defendida por nuestro insigne compatriota el Dr. D. Ramón de la Sota y Lastra; mas mis deseos seguirán siéndolo por algún tiempo, porque creo se trate de una operación, que, sin tener las dificultades de ejecución que algunos le asignan, se necesita verla hacer á prácticos de la talla del Profesor sevillano, habituado á esta clase de trabajos, sin cuyo requisito parece inútil intentarla.

No tardó en presentarse la ocasión deseada, y lo hizo en condiciones verdaderamente excepcionales, por tratarse de un enfermo, hijo de mi distinguido compañero D. Leopoldo Taladriz; por esto, me encontraba en situación relativamente ventajosa para emprender el tratamiento por la traqueotomía, porque, cuando menos, podía obrar con desenvoltura y sin exponerme á las críticas que en cualquiera otra ocasión serían inevitables si el éxito no era feliz.

(1) Que publica actualmente la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas.
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Mas entiéndase que, no porque el éxito de esta operación, según luego veremos, haya sido completo, damos por resuelta la contienda que entre médicos y cirujanos viene desde largo tiempo sosteniéndose por una y otra parte, respecto á cuál debe ser el tratamiento aceptado por el clínico para combatir la laringitis difterica, enfermedad que me atrevería á calificar de una de las más desesperantes de cuantas se presentan á nuestra observación. Sólo deseo, al dar publicidad á este caso clínico, contribuir, en la medida que lo permitan mis escasas fuerzas, á que la traqueotomía no sea echada injustamente en olvido, cuando se presente indicación formal de ella, por la sencilla razón de que tenga detractores que la incluyan entre las operaciones de éxito dudoso ó nulo, pues presta servicios de verdadera importancia, que nunca sabrá agradecer bastante el clínico, aunque no sea más que por el bienestar que produce al paciente el libre acceso del aire en el pulmón.

El enfermo que motiva este trabajo, era un niño de cinco años de edad, de temperamento linfático, buena constitución, buena salud habitual y sin antecedentes morbosos hereditarios. El día 24 del mes de Abril del corriente año, fue acometido por una inflamación de indole catarral, con todos sus síntomas característicos, localizada en las amígdalas, cuya enfermedad dió por terminada su padre el día 27, sin que de ella quedara resto alguno, pasando los días 27, 28, 29 y parte del 30 sin novedad, alegre, y desempeñando sus funciones con regularidad. El día 30, por la noche, se le notó ligera ronquera, á la que no se dió importancia, creyendo que algún enfriamiento había producido catarro ténue en la porción alta de las vías respiratorias. Así siguió el día 1.º de Mayo, pero acentuándose paulatinamente la ronquera, que llegó hasta acompañarse de algún ataque disnécico en la noche del 1 al 2, llamando la atención de los que estaban á su cuidado, principalmente de su padre, que comenzó á creer que se trataba de algo más serio que un catarro, y aprovechando los momentos en que se ausentaba mi ilustrado compañero D. Aurelio Enríquez, le avisó, sin que yo llegara á saber los juicios que del enfermo había formado.

El día 2, á las nueve de la mañana, le ví por primera vez, observándole inquieto y agitado, piel encendida y ligeramente sudorosa, temperatura axilar, 38°5, pequeño enrojecimiento de la cámara posterior de la boca y amígdalas, pulso blando y frecuente (108 pulsaciones), disnea no muy intensa (32 respiraciones), difonía y tos seca de aspecto verdaderamente crupal, haciendo creer el conjunto de