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más graves resultados por su inevitable permanencia; los segundos más fáciles de desprender, más blandos, no organizados, flotando en la luz de un vaso al que exprimen poderosos músculos en su contracción, son los que se constituyeron en émbolos en aquella y otras ocasiones que probablemente se disgregaron y absorbieron, permitiendo se restableciese de nuevo la corriente en la rama pulmonar que habían obstruido. Pero suponemos que esto no ocurría, que no llegaba la restitutio ad integrum, ¿había entonces motivo para creer que se presentaría la gangrena? Para Virchow y Lancereaux, sólo el tapón séptico puede producirla y no uno simple; Jaccoud también rechaza el papel del émbolo en la gangrena pulmonar; German Sée, en sus Enfermedades no tuberculosas del pulmón, tampoco la admite, y pensando yo en estas respetables opiniones, la deseché también en aquel caso determinado. El coágulo que se había desprendido no debía ser grande por lo limitado del foco y el alivio del enfermo en todos sus síntomas; había llegado á la aurícula y al ventrículo derecho, y desde aquí pasado á la arteria pulmonar hasta una rama de calibre incompatible con el diámetro del émbolo. La arteria pulmonar es como las arterias del cerebro, del riñón y del bazo, que tiene divisiones terminales en el sentido de Cohnheim, es decir, que sus ramas mueren en los capilares sin haberse anastomosado, y por tanto, su obstrucción priva de sangre al territorio porque se distribuye y determina la muerte de la región. Pero este dato que nos facilita la anatomía y que es completamente exacto, necesita la comprobación de la fisiología para hacer deducciones patológicas precisas. ¿Cómo iba á producir la muerte del tejido pulmonar la obstrucción de una rama de la arteria del mismo nombre cuando su papel fisiológico no es nutrir al órgano? Su obstrucción se traducirá por una menor oxidación de la sangre, que dará lugar á disnea en grado relacionado con el calibre del vaso, y la hemorragia se presentará, ó un exceso de presión colateral por la hermana de bifurcación, ó un retroceso brusco, con rotura de paredes, de la sangre de las venas pulmonares hácía los vasos de unión, ó un proceso inflamatorio vascular, ó una degeneración gránulo-grasosa rápida. Para que se presentara este procedimiento embólico, era preciso que la rama obstruida fuera de una de las arterias bronquiales, pero esta obstrucción es sumamente rara por las condiciones anatómicas de estas arterias. Generalmente son dos, una derecha y otra izquierda, pero muy á menudo varian de tres á cinco. La derecha es más voluminosa y presenta en su origen más variedad que la opuesta, nace
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con la mayor frecuencia de la primera intercostal aórtica y aun de la mamaria interna ó de la subclavía, pero cuando nace de la aorta sale de su parte cóncava, lo cual hace imposible la entrada de un émbolo, porque su luz no sigue el diámetro ni el sentido de la corriente sanguínea. En el mismo caso se halla la del lado izquierdo, que nace de la parte más alta de la aorta sola, ó en un tronco común con la bronquial derecha. Por todas estas razones anatómicas de origen y de dirección, se comprende lo difícil que ha de ser una embolia en sus ramas, y las consecuencias que traería consigo.

Pero volviendo á la embolia de la arteria pulmonar, cuando es la consecuencia de un émbolo conglutinado, ó que tiene, por la textura que adquirió, condiciones de mayor duración que el simple coágulo rojo, entonces se produce un infarto hemorrágico más duradero, que obra como cuerpo extraño irritante, comprimiendo los vasos nutricios y haciendo más que probable la aparición de la gangrena.

La aparición de la tuberculosis á consecuencia de la hemoptisis tampoco la creí probable, según tuve el gusto de participar á la familia. No pensé siquiera en que la sangre allí detenida pudiera convertirse en tubérculos, como suponían en la antigüedad, según demuestran los aforismos de Hipócrates 15, 16 y 78 del libro vii, y después, aunque con algunas modificaciones, Morton, en 1689; Federico Hoffmann en su Opera omnia, de 1740; Andral, en el tomo iv de su Clínica médica; Graves, en su Clínica médica; Niemeyer, en sus Lecciones clínicas sobre la tisis pulmonar, de 1869, y, finalmente, Braümler, Burdon, Sanderson y Weber. No creí tampoco en una tuberculización latente revelada por la congestión y la hemorragia que la dieran mayor actividad, porque ninguna de las hemoptisis anteriores la habían evidenciado ni dejado signos de su existencia, y, sobre todo, porque no se trataba de una hemorragia dudosa que hiciera creer á quienes aceptan el post hoc, ergo propter hoc, que la hemorragia pudiera producir tubérculos. Lo que sucede en estos casos es que la tuberculosis no produce ningún signo de su existencia, como ocurrió en las observaciones octava y dieciséis que Bouchut publicó, en 1868, en su obra titulada: Del diagnostico de la meningitis con el oftalmoscopio, y en la octava observación que el mismo autor publica en La cerebroscopia, de 1869. La prioridad de la hemorragia sólo prueba la ausencia de signos de tubérculos, aunque éstos existan; pero cuando la hemorragia no sea fílica, cuando dependa, como ahora, de una causa puramente mecánica, no hay que temer la aparición de un enemigo que no existe oculto.
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El aspecto de desnutrición de este enfermo era sólo aparente; su enmagrecimiento databa de antiguo; su tristeza, su amarillez y hasta su ligera dispepsia resultaban del estado moral en que se hallaba bajo la influencia de una brillante e ilustrada imaginación, que no cesaba de pensar en su próximo fin y en el porvenir de su querida familia.

Anuncié que moriría de una gran hemorragia, si no se aceptaba mi criterio terapéutico, aunque pareciera exagerado, porque había multitud de núcleos para la formación de numerosos coágulos, y cuando se desprendiera uno de mayor tamaño que los anteriores determinaría síntomas de mayor importancia, hasta el punto de hacerlos incompatibles con la vida.

No quise emplear, como tratamiento sintomático, ningún medicamento de los llamados astringentes, y que empírica y rutinariamente se suelen prescribir, pues no teniendo más que acción tópica, su empleo debe quedar limitado á las gastrorrágias, en las que están muy indicados. Fuera de estos casos, lo primero que sucede es que su primer efecto opone dificultades á su absorción, que ya resulta retardada y lenta, y después, como tiene que sufrir grandes cambios antes de entrar á formar parte de la sangre, queda tan desfigurado que no sirve para el uso á que se destina.

Sólo sirven para cohibir la hemorragia aquellos medios que disminuyen la presión sanguínea pulmonar directa ó indirectamente. Todos los medicamentos vaso-constrictores pueden utilizarse con tal objeto; pero yo escogí la ergotina en inyección hipodérmica, porque era el medio más enérgico y más rápido; lo primero, porque es el medicamento más activo, y lo segundo, porque no se imponía al alcaloide la obligación de pasar por el avaro hígado, que le detuviera en su mayor parte, ni de hacer una excursión tan larga dentro del organismo. A pesar de estas reflexiones, mi deseo de dominar aquel síntoma angustioso; el estímulo de la atribulada familia y la natural impaciencia del enfermo, me obligaron á no tardar en recetarle un vomitivo, raíz de ipecacuana, como isquémico, por compresión de los pulmones, que le mejoró muy pronto, librándole de una gran aplicación de ventosas que mandé á buscar y de una sangría á que hubiera recurrido en último extremo y con buen resultado seguramente.

Se conjuró aquella situación del momento; se presentó la tos necesaria para expulsar la sangre detenida en los bronquiolos, cada vez más obscura y más disipada en la mucosidad; los signos de in-
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farto fueron disminuyendo hasta desaparecer con la ayuda de una cantárida, y entonces propuse una consulta con un cirujano, que fue aceptada, y para satisfacción mía, con el muy ilustrado y distinguido Dr. Alabern, encargado entonces, con gran lucimiento, de dos salas quirúrgicas de este Hospital militar. Le expuse el caso con el mayor detenimiento, y propuse, como única salvación, la ligadura de las venas varicosas y evacuación de los vasos, ó mejor aún, por considerar esta operación muy delicada y expuesta á determinar desprendimientos de trombus, ya por las maniobras, ya por el refuerzo de la circulación en las ramas permeables, la amputación del miembro con la aplicación del aparato de Smarch sin la venda.

El Dr. Alabern no se decidió á hacer la ligadura, y la amputación le parecía demasiado; pero el enfermo, que salió destinado fuera de Madrid, murió, desgraciadamente, según mi pronóstico, de una copiosa hemorragia pulmonar.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Intoxicación crónica por el sulfuro de carbono, considerada especialmente como enfermedad profesional.—Sobre el origen de la circuncisión en los judíos.—La mortalidad por cáncer en Inglaterra.—El bacilo carbunculoso y la leche.—Investigaciones sobre la peripneumonia bovina.—El cólera en el Congreso médico de Wiesbaden.—La inmunidad y la curación natural según Emmerich y Tsuboi.

Los Dres. A. Lop y G. Lachaux han hecho un estudio muy detenido de una enfermedad, por lo común profesional y de conocimiento relativamente moderno, cuyo síndrome y alcances todavía no están bien determinados. Titulan su trabajo Des troubles nerveux consécutifs à l'intoxication chronique par le sulfure de carbone.—Gaz. heb. de Méd. et de Chir., 22 de abril de 1893). Procuraré hacer un extracto del mismo.

Bouchardat, en una lección (Le maladie des ouvriers en caoutchouc) dada en la Facultad de Medicina de París, ha sido el primero en señalar los accidentes debidos al empleo industrial del sulfuro de carbono. Duchenne, de Boulogne, en 1853, publicó su Mémoire sur le
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LAS AGUAS SULFUROSAS CÁLCICAS Y LA TERAPÉUTICA MODERNA

POR EL DR. D. BALBINO QUESADA Y AGIUS Médico-Director de los Baños de Carcatraca.

La observación y la experiencia, cuando se practican con despreocupación y se repiten con perseverancia, se interpretan con buen sentido y se oyen con sumisión, dan resultado y tienen enseñanzas definitivas, á las que los ulteriores progresos de la ciencia no suelen hacer otra cosa que robustecerlos y confirmarlos, dándoles explicación cada vez más racional.

Tal sucede con los efectos fisiológicos y terapéuticos de las aguas sulfurosas en general; y en particular las aguas sulfurosas cálcicas, que hoy estudiamos especialmente.

De tiempo atrás se reconocía en ellas una acción estimulante local y general; una acción tónica y una acción no bien comprendida ni explicada, modificadora de los tegumentos externo e interno, así como otra más vaga y menos bien explicada modificación del sistema nervioso; acciones no bien comprendidas y con las cuales de un modo borroso y falto de rigor científico, se trataba de explicar cómo estas aguas podían ser útiles para la curación ó alivio de la anemia y linfatismo pronunciados, de infartos pasivos de ciertos órganos, de los catarros de todas las mucosas, de muchas afecciones de la piel y de no pocas neuroses, sobre todo funcionales.

Discusiones de escuela, que buscaban en teorías prematuras explicaciones, por lo antecipadas, deficientes y erróneas, hicieron vacilar la explicación de los hechos y hasta dudar de los hechos mismos.
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AFECCIONES DE LOS OJOS

Tres enucleaciones del globo ocular.
Dos extirpaciones de quistes glandulares de los párpados.
Dos iridectomías.
Cinco operaciones de catarata.

Ligeras consideraciones acerca de algunos de los casos de la reseña expuesta.

En todas las luxaciones antiguas del codo que se han citado, se empleó la anestesia clorofórmica, y la reducción se obtuvo de un modo más ó menos completo, sin que, como generalmente sucede, se alcanzara la completa coaptación de las superficies articulares.

Para practicar la reducción, se hizo uso del aparato de Jarvis, modificado por Collin, á la vez que prácticas manuales, quedando la reducción sostenida en la posición conveniente por medio de un vendaje dextrinado.

Respecto de la luxación antigua de la articulación tibio-tarsiana hacia adentro, en la cual hubo fractura del peroné, que se hallaba consolidada al practicar la reducción, intentamos ésta, previa cloroformización, mediante el aparato de poleas, consiguiéndose un resultado incompleto. Una vez hecha la reducción, fue colocado un vendaje dextrinado reforzado con férulas, que permaneció aplicado durante cuarenta y cinco días, al cabo de los cuales el enfermo pudo andar bastante mejor que antes de hacerse la reducción.

Los dos casos citados de anquilosis, fueron tratados rompiendo con las manos previa cloroformización, las bridas que unían las superficies articulares, sin que para ello fuera necesario emplear grandes esfuerzos. En una de ellas, producida por artritis traumática, se consignó buen resultado ulterior merced á la faradización de los músculos deltoides, supra é infra-espinoso y trapecio. En el otro caso, y á pesar de muchas sesiones de electrización farádica y por corrientes constantes, se observó una mejoría insignificante, debido sin duda á que la contusión que el enfermo sufrió en la región escapular produjo la neuritis del supra-escapular y circunflejo, y, por consiguiente, la parálisis y atrofia de los músculos deltoides, supra é infra-espinoso, sub-escapular y trapecio.
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Los casos de resecciones y excavaciones óseas, de que queda hecho mérito, no ofrecieron, en su mayor parte, nada digno de especial mención: únicamente merecen alguna consideración los dos siguientes:

A una joven de veinticinco años, casada, que padecía de osteoartritis del codo, fue preciso practicar la resección total del mismo, siguiéndose para ello el procedimiento subperióstico de Ollier. El resultado de la operación, durante los primeros días, era completamente satisfactorio; mas la infección secundaria sobrevenida más tarde, por las malas condiciones en que la enferma se encontraba, obligó á practicar la amputación del brazo por su tercio superior.

El otro caso, se refiere á un osteosarcoma del maxilar superior, en el cual la producción patológica se inició en la arcada alveolar izquierda. El procedimiento empleado para la resección fue el de Creus, y el enfermo fue operado mediante un estado de narcosis producido por una fuerte dosis de cloral y de morfina. Después de la operación, el paciente manifestó que los sufrimientos que había experimentado habían sido muy tolerables. Hemos tenido ocasión de ver á este sujeto ocho meses después, encontrándole en un estado satisfactorio, sin que hasta ahora haya nada que haga presumir la reproducción del mal.

Las amputaciones y desarticulaciones que se practicaron terminaron favorablemente, excepto una amputación del muslo, que vamos á reseñar por las circunstancias patológicas que la motivaron.

Se trataba de un sujeto que hacía diecisiete años había recibido en la campaña de Cuba un balazo en la tuberosidad externa de la tibia izquierda, que la atravesó de un lado á otro en sentido transversal. El herido estuvo tan grave, que fue decidida por los médicos la amputación del muslo, á lo que el enfermo se opuso, y por fin quedó en condiciones de seguir la campaña; pero no sin que de vez en cuando sobrevinieran abscesos en el sitio lesionado, que, abriéndose al exterior, daban origen á la salida de un pequeño secuestro. Al cabo de dichos diecisiete años sobrevino una osteomielitis aguda, que en el transcurso de quince días dió origen á vastos flemones profundos de la pierna y muslo correspondientes, y artritis supurativa de la rodilla. Los médicos encargados del enfermo siguieron el procedimiento muy racional de las grandes incisiones, inamovilidad absoluta y desagüe con rigurosa desinfección; empero, como
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el mal progresaba, á pesar de ello, fue decidida en consulta como intervención quirúrgica conservadora la trepanación y excavación de la cabeza de la tibia, con el fin de ver si se podían evitar los progresos de la osteomielitis, lo cual se llevó á cabo, y en vista de su ineficacia fue practicada cuatro días más tarde la amputación del muslo, como recurso extremo para salvar la vida del enfermo, que se hallaba en inminente peligro. La operación fue hecha por el tercio medio, por el método circular, falleciendo el sujeto, á consecuencia de sock traumático, pocas horas después.

El resultado obtenido en las neoplasias que se han extirpado fue satisfactorio, excepto en un caso de carcinoma mamario que causó la muerte de la enferma ocho meses después de operada, á consecuencia de haberse reproducido el daño en distintos órganos, dando origen muy pronto á la discrasia cancerosa.

En cuanto á las neoplasias de la piel, debemos hacer notar las ventajas que nos ha reportado el empleo del ingerto dérmico para llenar las pérdidas de substancia producidas por la extirpación de las mismas. Todos los ingertos dérmicos, á los cuales dábamos la misma forma y magnitud de la superficie cruenta, prendieron desde luego merced á las rigurosas precauciones de asepsia, temperatura y cuidado en la colocación del apósito, que ordinariamente lo hacemos engomado-aseptico, siendo utilísimo en algunos casos en que por la movilidad de la parte es difícil mantener el ingerto en completo reposo, la aplicación de finos puntos de sutura entre los bordes del colgajo y los de la superficie cruenta.

Todas las fistulas que se han operado lo han sido mediante el termo-cauterio, siendo los resultados altamente satisfactorios.

Las fisuras de ano fueron tratadas con éxito completo en una sola sesión, por medio de la dilatación forzada, sirviéndonos de un instrumento ad hoc que hemos hecho construir para estos casos, y que consiste en una fuerte pinza clamp, cuyas aristas son completamente redondeadas; sus ramas penetran cerradas en el recto donde se las abre en el grado conveniente y mantiene fijas por medio de una cremallera. En esta disposición son extraídas rápidamente y la dilatación queda hecha instantáneamente.

Como dejamos apuntado en la estadística, la generalidad de las legraciones uterinas que se han practicado han recaído en endome-
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tritis fungosas ó hemorrágicas, en las cuales se ha visto palpablemente el beneficioso resultado de esta intervención.

Además, hemos observado que mediante dicha operación, no sólo se regularizaba la función catamenial, si que también enfermas cuyo padecimiento uterino repercutía en los centros nerviosos, han mejorado notablemente, muy especialmente en una de ellas, cuyo estado psico-patológico traspasaba los límites de simples perturbaciones reflejas cerebrales, se vió en el transcurso de tres meses encauzado aquel desbordamiento nervioso persistente desde hacia algunos años, viéndose unas temporadas presa de tenaz insomnio, otras con impulsos irresistibles al suicidio y asediada constantemente por ideas siniestras que su débil voluntad las dejaba acrecentar, viéndose la infeliz rodeada de imaginarios peligros y huyendo súbitamente y con horror de todo aquello que en su estado normal acariciaba con sonriente alegría. Hace ocho meses que se la operó, y su estado general continúa siendo satisfactorio.

Un recurso, que si bien paliativo, es de suma utilidad para aliviar y prolongar la vida de las enfermas afectadas de cáncer ulcerado é inoperable del útero, es sin duda la legración enérgica y prudente á la vez de toda la superficie carcinomatosa ulcerada y su cauterización por medio del cloruro de zinc; así hemos tenido ocasión de verlo, entre otros casos, en una enferma en que, merced á este recurso, se suspendieron durante una larga temporada las hemorragias que la aniquilaban, y hasta pudo volver á entregarse por algún tiempo á sus ocupaciones habituales.

De los dos casos de extirpación de pólipos fibrosos que se citan, uno de ellos se hallaba implantado en la parte lateral izquierda del cuerpo del útero, haciendo procidencia casi en la totalidad en el conducto vaginal. Fue notable por las dificultades diagnósticas que ofreció, pues su gran tamaño, el de un puño, su aspecto general, su forma regular y las metrorragias que ocasionaba en la enferma, así como la leucorrea y dispepsia que originaba, hacían pensar en la posibilidad de que se tratara de una inversión del útero, y sólo merced á reiterados reconocimientos pudo comprobarse la exactitud del diagnóstico. La enferma, poco tiempo después de operada, se vió libre de todas sus molestias, y el restablecimiento total fue sumamente breve.

Aun cuando se trata de un accidente de relativa frecuencia y de escasa importancia quirúrgica, no podemos menos de mencionar el caso de extracción de una horquilla de la cavidad vesical, por las
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dificultades que ofreció y procedimiento á que hubo de recurrirse para vencerlas.

Como generalmente sucede, se trataba de una joven que se introdujo una horquilla en la uretra y desprendiéndose de los dedos fue á caer en la vejiga, pero en tal posición, que al reconocerla para proceder á la extracción, previa anestesia, se hallaban las puntas de la citada horquilla introducidas en el bajo fondo de la vejiga, próxima al cuello, de donde no podían ser desprendidas, porque el extremo curvo era empujado por el espasmo vesical que la violenta cistitis producía en la enferma. En vista de que no podía ser dislocada la horquilla de su posición para colocarla en situación conveniente á la extracción y de que al tacto con el explorador se apreciaba que la incrustación urática de las ramas era muy escasa, se optó como mejor procedimiento, por coger una de las ramas de la horquilla, y empujando hacia adelante, hacerla salir á través del tabique vésico-vaginal. Al practicarlo así, aparecieron las dos puntas, y haciéndolas salir al exterior todo lo posible, cortamos una de las ramas al ras de la mucosa vaginal, y luego con un simple movimiento de báscula en sentido lateral, salió fácilmente la otra con su asa. De este modo el traumatismo fue insignificante, no habiendo habido reacción inflamatoria consecutiva.

Pocas son las consideraciones que tenemos que hacer sobre las operaciones que se han practicado en los órganos génito-urinarios del hombre.

El caso de uretrotomía externa sin conductor, fue el de un joven afectado de estrechez traumática de la porción membranosa de la uretra. El sujeto, á consecuencia de una caída desde un andamio, quedó á horcajadas sobre un madero que se hallaba debajo, sufriendo un considerable traumatismo que dió origen á la rotura de la uretra en la porción citada, sobreviniendo luego grande hemorragia y flemón de los tejidos peri-uretrales.

Curado el proceso agudo, quedó una estrechez cicatricial, que en el transcurso de unos tres meses llegó al extremo de que el enfermo sólo podía expulsar la orina gota á gota y esto después de grandes esfuerzos, originándose la atonía y catarro vesical consiguientes.

Antes de proceder á practicar tan grave intervención, intentamos la dilatación gradual sin resultado alguno, pues ni las sondas filiformes del uretrótomo de Maisonneuve podían franquear la uretra, á