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síntomas, y sin que por la auscultación se pudieran apreciar nuevos signos que indicaran el progreso de las lesiones pulmonares. Estuvo sometida á la misma medicación, y, según he sabido después, en vista de su negativa á tomar los alimentos que se la ordenaban, comió algunas veces, con gusto, un huevo frito ó una tortilla de pan, que ella pedía con insistencia, y que su familia no sabía negarle; esto lo pedía y lo comía durante los cortos períodos en que tenía más despejada la cabeza, sin que dicha comida se indigestara ni una sola vez, ni perturbara las funciones digestivas, que seguían en el mismo ó en mejor estado que el descrito.

Dia 10 á 20. — Cuando yo esperaba, de un momento á otro, que se acentuaran las alteraciones pulmonares, ví, con gran sorpresa, que desde el día 10 de Junio empezaron á ceder unos síntomas y á modificarse otros, hasta que, al llegar al día 20, cesó la hipertermia, la disnea y la tos, desapareció el dolor de cabeza, y se despejó la inteligencia.

Lo primero que se modificó, fue el sonido skódico de la región infraclavicular izquierda; la percusión comenzó por dar un sonido menos agudo hasta llegar á ser igual al del lado opuesto el día 19; estos cambios eran correlativos con los que se notaban por la auscultación; por esta pudo apreciarse que el murmullo vesicular se hacía más sensible y distinto de día en día, que el soplo bronquial era más obscuro y que la respiración no era tan prolongada, hasta llegar al día 20, en el cual no se pudieron descubrir trazas de soplo bronquial, pero todavía se apreciaba algo prolongada la respiración. En la región interescapular e infraespinosa derechas, la submacicez fue lo primero que disminuyó, hasta desaparecer; después la broncofonía se hizo menos manifiesta que en los días anteriores; el soplo bronquial, aunque muy disminuido, ha persistido; las vibraciones torácicas no se han modificado. Los pocos estertores que había, desaparecieron, y la poca tos que tenía cesó por completo; la frecuencia de las respiraciones disminuyó paulatinamente y el color cianótico de los labios decreció hasta desaparecer del todo el día 20, en cuyo día la mucosa labial presentaba un color anémico muy marcado.

La temperatura cesó del todo el mismo día, pero hasta entonces, se sostuvo oscilando entre 35° c. y 39° c., la cual, como durante el curso de toda la enfermedad no presentó remisiones fijas, por la mañana ó por la tarde y muy marcadas, sino que las variaciones solo eran en general de dos ó tres décimas y se presentaban á horas del día
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA OREXIÑA
POR EL
DOCTOR D. EMILIO PEREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

Tratando primero con el zinc y el ácido clorhídrico, y después con un exceso de legía de sosa, la disolución alcohólica del ortonitrotolueno formanilida (1), obtuvieron Paal y Busch en 1890 la fenildihidroquinazolina ó orexima, base orgánica artificial cristalizable, de sabor amargo y urente, casi insoluble en el agua, susceptible de unirse á los ácidos para formar sales, que responde á la fórmula C¹⁴H¹⁸Az² ó C⁹H⁴NCHN CH²C⁶H⁵, y que se deriva de la dihidroquinazolina por sustitución de un grupo de fenilo á un equivalente de hidrógeno, así como la dihidroquinazolina procede de la quinazolina por la adición de un equivalente de H, y ésta á su vez de la quinoleina; por sustitución de un equivalente de N á un grupo de CH, de esta manera:

(1) El ortonitrotolueno formanilida, se prepara adicionando á la disolución de una parte de formanilida, diez de bencina muy pura y una de sodio, calentando la mezcla durante diez horas en un refrigerante de refluo, añadiendo después una mitad de ortonitrotolueno clorurado, hirviéndolo todo durante una hora, lavando el residuo con agua, destilándolo en presencia de una corriente de vapor acuoso, disolviendo el producto de la destilación en éter alcohólico, y abandonando el líquido alcohólico-etéreo á la evaporación espontánea.

Año XVII. - Num. 413. - 7 Septiembre, 1893.
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de esta enfermedad, porque para que merezca tal nombre, las hemorragias han de ser numerosas y desde que se inicia el proceso, hasta el punto que ellas dominen toda la escena morbosa y se vean reunidas ó alternadas al lado de epistaxis, algunas veces rebeldes, hemorragias gingivales, enterorragias, metrorragias, hematurias, manchas equimósicas en distintas partes de la piel, etc., etc. Ni en los prodromos, ni en los primeros días de enfermedad, ni en un período avanzado de la misma, ha tenido hemorragias nuestra enferma, lo cual viene también en apoyo, aunque éste sea débil, de que no se ha tratado de una fiebre tifoidea; pero el que las hemorragias no hayan sido numerosas, y sólo se hayan presentado una semana después de haber entrado en convalecencia, alejan toda posibilidad de haberse tratado de una fiebre tifoidea de forma hemorrágica.

En fin, ¿se habrá tratado, pues, de una fiebre tifoidea de forma torácica? Esta pregunta, que es difícil de contestar categóricamente en muchos casos y en el presente, en apariencia, veremos que, si examinamos con cuidado la sintomatología, la podremos contestar sin vacilaciones de ningún género.

En la fiebre tifoidea de forma torácica, llamada así por el gran predominio de los síntomas torácicos sobre los de los demás órganos y aparatos, pueden darse dos casos: 1.º, que los síntomas torácicos abran la escena de la fiebre tifoidea y hasta cierto punto enmascaren ó dificulten en los primeros días el verdadero diagnóstico; y 2.º, que los síntomas torácicos se presenten en el curso de la enfermedad ya diagnosticada, como una verdadera complicación. En el primer caso se encuentran el pneumotifus y esas fiebres tifoideas que comienzan por una pneumonia, una bronquitis, una angina, etc.; en cada una de estas variantes, la dificultad del diagnóstico estriba en la existencia manifiesta de los síntomas propios de dichas enfermedades; es decir, en la fiebre tifoidea con pneumonia, desde el primer momento se aprecian los signos estetoscópicos propios de la pneumonia y pueden seguirse paso á paso por la auscultación diaria; lo mismo sucede con la bronquitis, la angina, etc., pero lo característico de esas fiebres tifoideas, es que terminado el curso natural de la enfermedad con que han comenzado, el enfermo no se siente bien y se asiste después al desarrollo de una fiebre tifoidea evidente que ha pasado inadvertida durante los días que la otra enfermedad la ha enmascarado. En el pneumotifus, no es la pneumonia la que enmascara la fiebre tifoidea, sino que la acompaña; es decir, con los síntomas estetoscópicos y los esputos herrumbrosos
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y sanguinolentos que alejan toda duda respecto á la existencia de un proceso pulmonar, se mezclan los propios de una fiebre tifoidea de tal modo, que se distinguen claramente los dos procesos, por más que indistintamente las manifestaciones del uno predominen á las del otro. En el segundo caso se encuentran esas fiebres tifoideas que con haber empezado su curso normal, en cualquiera de sus períodos se presentan graves síntomas torácicos que absorben toda la atención del práctico y comprometen seriamente la vida de los enfermos; entre las complicaciones más frecuentes que dan lugar á tan graves trastornos, cuéntanse la bronquitis, la bronco-pneumonia, la pneumonia, la congestión pulmonar pasiva, etc. A la par que el aumento de la frecuencia de respiraciones que en cada una de estas complicaciones se observa, se aprecian también los síntomas que les son propios; en la bronquitis, á los estertores gruesos, mucosos ó sibilantes, se une una expectoración blanco-espumosa abundante y una tos blanda; en la bronco-pneumonia, á los estertores medianos y crepitantes diseminados se une también tos más ó menos blanda con expectoración blanco-amarillenta; en la pneumonia, á los signos de hepatización y reblandecimiento, según la fase que se examina, se añade la expectoración herrumbrosa, etc.

Ahora bien: en nuestra enferma, los síntomas torácicos se iniciaron al comenzar la enfermedad, se desarrollaron durante el curso de ella, sin que en ningún período de la misma llamaran la atención de nadie por su falta de aparatosidad. Ni tos exagerada, ni expectoración de ninguna clase, ni un decubito persistente; sólo frecuencia grande de las respiraciones y el color cianótico de los labios, frecuencia del número de respiraciones que casi siempre acompaña á las altas temperaturas, aunque no haya complicación torácica. Por lo tanto, por el aspecto de la enferma, en apariencia, muy bien no podía llamar la atención del médico el aparato respiratorio, como no llamó nunca la de la familia. De ahí que sólo por la falta aparente de síntomas, podíamos pensar que no se trataba de una fiebre tifoidea de forma torácica. Pero si á esto añadimos que pasados seis, ocho ó más días, los síntomas torácicos no desaparecieron para aclararse y acentuarse los de la fiebre tifoidea, veremos que no encaja en el primer caso que hemos bosquejado de fiebre tifoidea de forma torácica; y si recordamos que estos síntomas torácicos no se han presentado en el curso de la enfermedad como una complicación y que la tos era escasa, la expectoración nula, y que no había estertores de ninguna clase, en relación con los que se oyen en las
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complicaciones que hemos citado, veremos que tampoco encaja en el segundo caso de dicha fiebre tifoidea de forma torácica. Los principales síntomas del aparato respiratorio de nuestra enferma, como el murmullo vesicular apagado ó disminuido, la espiración prolongada, el soplo bronquial, la broncofonía y el aumento de vibraciones torácicas, son síntomas tan poco aparatosos que hasta pueden pasar inadvertidos si se tiene algún descuido al practicar el examen del pecho, y por lo tanto no es de extrañar que se pueda diagnosticar alguna vez de fiebre tifoidea una enfermedad como la de nuestra observación, teniendo solo en cuenta, por una parte, la relativa facilidad con que no pueden encontrarse los síntomas enumerados, y por otro la idea que en general se tiene de la fiebre tifoidea, considerándola como un verdadero proteo clínico, es decir, como una enfermedad que se presenta bajo los más variados aspectos y las más distintas modalidades, sin tener presente que tanto esos aspectos como estas modalidades, no pueden pasar de cierto límite. El ser la duración ordinaria de la fiebre tifoidea de cuatro á seis semanas y el ir acompañada casi siempre de síntomas torácicos más ó menos intensos, son motivos suficientes para disculparme de la extensión que he dado al diagnóstico diferencial de esta enfermedad; pues por un examen superficial y poco atento de nuestra enferma se podía pensar que se asistía á una fiebre tifoidea, fijándose sólo en la duración que ha tenido y en que la han acompañado síntomas torácicos. Aficionados, ¿para qué negarlo? como estamos hoy día á las rarezas clínicas, tal vez no habría faltado quien hubiera calificado de forma nueva de fiebre tifoidea á la enfermedad descrita, fundándose solamente en dichos dos extremos de significación muy vaga: duración y síntomas torácicos. Pero del detenido examen que del caso hemos hecho, bien claro se ve que no se ha tratado de esta enfermedad en ninguna de sus múltiples formas, pero todavía lo veremos más claro, si cabe, cuando tratemos de interpretar los síntomas torácicos de nuestra enferma, que antes hemos enumerado.

Si no ha sido una fiebre tifoidea ¿se habrá tratado de una perniciosa palúdica? Las dudas que en los primeros momentos se podían abrigar, fundadas en los períodos de mejoría que alternaban con los de agravación, bien pronto se disiparon. El no quedar la enferma en los períodos de mejoría, aparentemente buena, era ya un motivo para sospechar que no se trataría de un proceso palúdico; pero lo sospechado bien pronto se confirmó después, por la ineficacia del
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tratamiento químico, la falta de infarto esplénico y la larga duración de la enfermedad; la perniciosa palúdica, sea de la forma que quiera, ó cura pronto ó mata al enfermo.

¿Se trató de la fiebre de crecimiento? Aunque algunos autores no admiten esta pirexia como una individualidad nosológica, es lo cierto que en la clínica se ven desarrollar con bastante frecuencia estados febriles en individuos, generalmente de la edad de nuestra enferma, que no presentan alteración alguna de sus aparatos que explique de un modo satisfactorio la intensa fiebre, y que dejan como residuo ostensible y no dudoso de los mismos el aumento de la talla, el crecimiento. Pero en el caso presente, no podía tratarse de esta pirexia, porque, por una parte, los fenómenos del aparato respiratorio eran suficientes para explicar la fiebre y los demás síntomas que la acompañaron, y por otra, la talla no aumentó; era igual antes de empezar la enfermedad que después de haber terminado.

Dada la intensidad y la persistencia del dolor de cabeza ¿se habrá tratado de una meningitis? Ya sabemos que esta enfermedad se caracteriza principalmente por la fiebre, la cefalalgia, los vómitos y el estreñimiento; sólo de estos cuatro síntomas en nuestra enferma pudimos observar los dos primeros, aunque la cefalalgia, por más que no desapareció hasta terminada la enfermedad, y era muy intensa, no llegó hasta el extremo de arrancar gritos de dolor á la enferma como sucede en los casos de meningitis. Hablan en contra de este diagnóstico la falta de vómitos y de estreñimiento, la normalidad de las pupilas y el no haberse presentado la rigidez de la nuca ni ninguna clase de contracturas, ni de parálisis. En fin, la meningitis tampoco tiene tan larga duración.

Creyendo inútil hacer otros diagnósticos diferenciales con enfermedades febriles que tengan la localización anatomo-patológica fuera del aparato respiratorio, porque sólo encontraríamos de común los síntomas generales; una vez demostrado que no se ha tratado de una fiebre tifoidea, ni de una perniciosa palúdica, ni de la fiebre de crecimiento, ni de una meningitis, enfermedades que tienen muchas analogías con la que se trata de diagnosticar; y en vista de que los principales síntomas de nuestra enferma corresponden al aparato respiratorio, podemos sentar ya por exclusión, que en este caso se ha tratado de una enfermedad de este aparato. ¿Cuál ha sido? He aquí el problema más limitado.

Por la invasión y la agudeza de los síntomas, podía pensarse que se trataría de una bronquitis capilar, de una pulmonía, de una pleu-
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resía ó de una tuberculosis miliar ó granulía. Que no se trató de una bronquitis simple ni de una bronquitis capilar, se comprenderá claramente, si se recuerda que no se encontraron los signos estetoscópicos propios de estas enfermedades, ni hubo expectoración de ninguna clase, ni en ningún caso la duración aguda de las mismas es tan prolongada como la de nuestra enferma; tampoco pudo tratarse de una pleuresía seca ó con derrame, porque ni se oyeron roces de ninguna clase, ni las vibraciones torácicas estaban suprimidas, ni el murmullo vesicular desapareció, ni hubo los otros síntomas que algunas veces completan el cuadro de esta enfermedad. Quedan, pues, la pulmonía y la granulía pulmonar que tienen de común las vibraciones torácicas, el soplo bronquial y los estertores crepitan tes. Pero si se recuerda que la pulmonía tiene una invasión brusca caracterizada por un intenso y duradero escalofrío, que generalmente le acompaña un fuerte dolor de costado en los primeros días, que excepto en los viejos y en los niños, la tos es blanda y proseguida de expectoración herrumbrosa y que la defervescencia se presenta á los siete días, se verá clarísimo como la luz del sol, sin entrar en los detalles diferenciales de la auscultación, según las fases anatómicas de la enfermedad, que nuestra enferma no ha tenido una pulmonía. Por lo tanto, no queda otro recurso, por exclusión, que diagnosticar la enfermedad descrita de granulía pulmonar, teniendo en cuenta la invasión y la agudeza de los síntomas.

Llegaremos al mismo diagnóstico por exclusión, si partimos del valor que tienen los signos estetoscópicos que encontré. Aumento de vibraciones torácicas, sonido submacizo á la percusión, murmullo vesicular debilitado, espiración prolongada, soplo bronquial y broncofonía, son, todos, síntomas que indican que los pulmones contienen menos cantidad de aire, lo cual puede ser debido á una enfermedad de los pulmones ó á un derrame de la pleura. Ya hemos visto y probado que esto último no existió. Ahora bien, las enfermedades de los pulmones que disminuyen la capacidad de aire de dichas visceras, pueden dividirse en dos clases: 1.a, las que disminuyen la capacidad, dificultando directamente la entrada del aire, por ocupar los productos patológicos alguna parte del árbol aéreo, hasta las mismas vesículas pulmonares, como la bronquitis capilar, la pulmonía, etc.. y 2.a, las que la disminuyen dificultando indirectamente la entrada del aire, por ocupar la trama pulmonar, y por lo tanto, reducir el espacio de los lobulillos ó vesículas pulmonares, ó bronquios más ó menos gruesos, por la interposición de productos nue-
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vos en el tejido sano. En los dos casos, hay condensación pulmonar, pero con la gran diferencia de que en la primera clase, los espacios que ocupa ordinariamente el aire, quedan normales de capacidad, aunque ocupados por el producto patológico y de que en la segunda, dichos espacios quedan reducidos ó borrados por la compresión que el producto patológico ejerce en sus paredes de fuera hacia adentro, sin que penetre en su interior, aunque pueda penetrar, porque una vez dentro, la enfermedad pertenecería á las de la primera clase ó á las de una clase mixta, caracterizada por los caracteres de ambas.

Esto explica por qué, enfermedades tan distintas como la pulmonia y la de nuestra enferma tengan de común el sonido submacizo, el aumento de vibraciones, la respiración prolongada y el soplo bronquial; y digo que esto lo explica, porque dichos síntomas, considerados en sí, no bastan para diagnosticar tal ó cual enfermedad, porque sólo señalan la existencia de condensación pulmonar, y por lo que acabamos de decir, sabemos que ésta puede ser debida á muchas enfermedades. Dicha división explica también, por otra parte, un hecho muy importante, y es, que siendo debidos los estertores, sean de la clase que quieran, al movimiento que imprime á los productos patológicos más ó menos líquidos que encuentra en su camino el aire que entra en las vías respiratorias, y consistiendo la expectoración en estos mismos productos salidos al exterior, en todas las enfermedades de la primera clase con productos patológicos de dicho género habrá expectoración, sea escasa ó abundante, y estertores á la auscultación, mientras que en las enfermedades de la segunda clase, ni habrá expectoración alguna, ni se apreciarán estertores.

Desde el momento que nuestra enferma no expectoró absolutamente nada, ni se pudieron apreciar estertores en ninguna región pulmonar, quedan excluidas todas las enfermedades de la primera clase por lo que se refiere á haberse tratado de alguna de ellas, teniendo en cuenta el valor de los signos estetoscópicos, lo cual viene en apoyo del resultado á que antes hemos llegado haciendo el diagnóstico diferencial con las enfermedades pulmonares, tales como la bronquitis capilar, pulmonías, etc., fundándonos en la invasión y la agudeza de los síntomas. Por lo tanto, sólo puede haberse tratado de alguna de las enfermedades de la segunda clase, ó sea de las que los productos patológicos ocupan la trama pulmonar, y los signos estetoscópicos, que revelan una condensación del tejido, son debidos, no á la repleción de las cavidades ocupadas normalmente por el
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aire, sino á la disminución ó desaparición de las mismas por aproximarse sus paredes hasta llegar al contacto. ¿Cuáles son las enfermedades que corresponden á esta clase? La sífilis, el cáncer, los quistes hidatídicos y la tuberculosis.

No se trató de sífilis del pulmón, porque no había antecedentes de tal enfermedad, y porque, en este caso, la invasión no es tan repentina, y la rara vez que se presentan los graves síntomas generales de nuestra enferma, es después de un largo período de enfermedad, cuando se ha entrado en el período de consunción. Además, la curación de la enferma sin haber tomado ni mercurio, ni ioduro potásico habla muy elocuentemente en favor de no haberse tratado de sífilis.

La rareza del cáncer primitivo del pulmón y la edad de nuestra enferma, ya inclinan el ánimo á pensar que no se trató de tal enfermedad; pero la terminación por curación, lo demuestra.

Los quistes hidatídicos, con ser los que con más facilidad pueden confundirse con la tuberculosis crónica, no se prestan á confusión en este caso, porque en la región que se encuentran dan un sonido macizo por completo á la percusión, no dejan oír el murmullo vesicular, dan origen siempre ó casi siempre á una serie de complicaciones graves, como pleuresias, hemoptisis, pio-pneumotórax, gangrenas, etc., y por último, pueden encontrarse los hidátides en la expectoración, en cuyo caso el diagnóstico es indiscutible.

No habiéndose tratado, pues, ni de sífilis, ni de cáncer, ni de quistes hidatídicos, la enfermedad en cuestión habrá sido una tuberculosis, tuberculosis que, dado el curso y la duración, debe ser calificada de aguda ó granulía. Queda, por lo tanto, demostrado por exclusión que se ha tratado de una granulía pulmonar.

Pero cabe ahora preguntar: ¿encaja perfectamente la sintomatología, la invasión, el curso y la terminación de la enfermedad que nos ocupa en el cuadro nosológico de la granulía? Sin duda alguna.

Granulía, como ya hemos dicho, es el nombre que dió Empis á la tuberculosis miliar aguda, la cual se caracteriza anatómicamente por una erupción de granulaciones (de donde el nombre de granulía) del tamaño de un cañamón cuando más, grises y transparentes al principio, opacas y amarillentas después, que pueden evolucionar hasta caseificarse ó hasta sufrir la degeneración fibrosa ó la infiltración calcárea. De ordinario, la granulía es una enfermedad generalizada, y bastantes veces secundaria, es decir, la erupción miliar se presenta en general en varios órganos á la vez ó progresivamente, y no pocas veces tiene por punto de partida un foco tuberculoso