ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-01-22 00:00:00), página 7

busto y alegre; hablaba con claridad, y sin recidiva estaba al cabo de un año.

19. Hombre de cuarenta y seis años, operado por Tillmann el 23 de Marzo de 1891, estaba bueno un mes después.

20. Hombre, operado por Willy Meyer, estaba bueno al publicar el caso, pero todavía en tratamiento.

21. Hombre, operado por Toti, poco tiempo después de la operación estaba sano.

22. Hombre de treinta y cinco años, operado por Riedel el 10 de Noviembre de 1890, estaba bueno el 26 de Octubre de 1891, según carta del atento Dr. Haeckel.

    Extirpaciones totales por causas diferentes del cáncer
    23

    Enfermos muertos durante el primer mes
    8

    Por neumonia
    2

    Por bronquitis
    2

    Por marasmo
    1

    Por colapso
    1

    Sin decir la causa
    2

    TOTAL
    8

    Enfermos muertos durante el primer año
    6

    Por recidiva
    3

    Por tuberculosis pulmonar
    2

    Por inanición
    1

    TOTAL
    6

    Enfermos muertos en los años posteriores al primero
    2

    Por recidiva
    2

    Enfermos muertos sin fijar la fecha
    1

    Por neumonia
    1

    Enfermos curados después de la extirpación total por causa diferente del cáncer
    6

1.º Hombre de veinticuatro años, operado por Bottini, por sarcoma, el 6 de Febrero de 1875, vivía trece años y medio después de la operación, sin recidiva.

2.º Mujer de diecinueve años, operada por Caselli, por linfo-sarcoma, el 20 de Septiembre de 1879; la vi un año después contenta y muy nutrida; hablaba bien con su laringe artificial, y comía y bebía con facilidad. No había tenido recidiva siete años después de la operación.

3.º Niño de diez años, operado por Ruggi, por pólipos larín-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-01-22 00:00:00), página 8

geos, el 20 de Febrero de 1882, vivía siete meses después, sin recidiva.

4.º Mujer de cuarenta y seis años, operada por Iversen, por papi-
loma de la faringe, el 14 de Septiembre de 1887, vivía cuatro meses después, sin recidiva.

5.º Hombre, operado por Pinner el 19 de Julio de 1886, por esteno-
sis cicatricial, estaba sano el 27 de Septiembre de 1891, según me es-
cribió el Dr. Schmidt.

6.º Hombre de treinta y seis años, operado por Rydygier el 22 de Marzo de 1889, por lupus, estaba sano tres meses después de la ex-
tirpación.

Extirpaciones parciales por causas diferentes del cáncer........... 26
Enfermos muertos en el primer mes................................. 3
Por colapso..................................................... 2
Por neumonía.................................................. 1
TOTAL............................................................ 3

Enfermos muertos en el primer año................................. 8
Por neumonía.................................................. 2
Por pleuritis.................................................. 1
Por sofocación................................................ 1
Por tuberculosis............................................... 4
Por recidiva .................................................. 1
Por marasmo.................................................. 1
Por flemón del muslo.......................................... 1
TOTAL............................................................ 8

Enfermos muertos en los años posteriores al primero............. 3
Por tuberculosis............................................... 2
Por recidiva .................................................. 1
TOTAL............................................................ 3

Enfermos curados después de la extirpación parcial por causas diferentes del cáncer............................................. 12

1.º Hombre de cuarenta y cinco años, operado por Kuster el 2 de Junio de 1881, por sarcoma, estaba sin recidiva siete años y medio después de la operación.

2.º Hombre de treinta y tres años, operado por Billroth el 11 de Mayo de 1883, por estenosis laringea cicatricial, estaba sano año y medio después.

3.º Hombre de veintidos años, operado por Hahn el 7 de Junio de
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-01-22 00:00:00), página 9

1884, por oclusión laringea sifilitica, estaba bueno siete años después de la operación.

4.º Mujer de cuarenta años, operada por Hahn el 23 de Enero de 1885, por estenosis laringea traumática, se conservaba sana siete años después.

5.º Hombre de sesenta y dos años, operado por Böcher el 21 de Abril de 1885, por encondroma del cartílago cricoides, cuatro años después estaba sin recidiva.

6.º Mujer de treinta y dos años, operada por Schmidt y Pinner el 19 de Julio de 1886, por estenosis sifilitica; estaba buena á los tres años.

7.º Mujer de cincuenta y dos años, operada por Winiwarter el 2 de Marzo de 1888, por estenosis laringea y pericondritis, veintidos meses después estaba bien.

8.º Mujer de veintinueve años, operada por Péan en Julio de 1888, por tuberculosis laringea, seis meses después se sostenía la curación.

9.º Niño de tres años, operado por Chavasse el 29 de Octubre de 1889, por obstrucción cicatricial, estaba curado dos años después.

10. Hombre de veintitres años, operado por Braun el 22 de Junio de 1885, por angio-fibroma, cuatro años después estaba sin recidiva.

11. Hombre de veintitres años, operado por Mikulicz el 17 de Noviembre de 1888, por estenosis laringea y pericondritis, tres meses después estaba sano.

12. Mujer de veinticinco años, operada por Bergmann el 21 de Febrero de 1889, por pericondritis laringea luética, estaba bien al publicarse el caso, pero todavía en tratamiento.

No son estas cifras muy animadoras, pero conviene fijarse bien en ellas y estudiarlas desapasionadamente.

(Concluirá).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA PNEUMONÍA GRIPPAL
POR EL DOCTOR
DON RAFAEL DEL VALLE
Médico, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid (1).

I

El asunto de la pneumonia grippal, es siempre de mucho interés, pero, especialmente, en épocas como la presente, en que la grippe ó trancazo vuelve á hacer su aparición entre nosotros, bajo su forma de afección muchas veces insignificante, pero siempre de marcha incalculable, por los graves é inesperados accidentes que pueden sobrevenir en su curso.

Uno de estos accidentes ó, mejor dicho, serias complicaciones, es la pulmonía, complicación tan frecuente entre todas las demás del trancazo, y tan funesta al mismo tiempo, que á ella se debe casi exclusivamente su peligro, mientras en los demás casos, y fuera de muy contadas excepciones, puede y debe considerarse como una de las más benignas entre las enfermedades infecciosas.

La grippe es indudablemente una enfermedad de este grupo, y al sentar esta proposición, no lo hago por dejarme llevar de las tendencias reinantes, sino que tengo en cuenta, principalmente, sus caracteres, y entre ellos, y sobre todo, su contagiosidad.

Existen, en efecto, hechos perfectamente averiguados de contagio de la grippe, como á la inversa, ejemplos indudables de asilos, ma-

(1) Conferencia dada en dicho Hospital el 14 de Enero último.
Año XVII. — Num. 899. — 7 Febrero, 1863.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 10

te las consecuencias de la laringectomía fueron las causas de tanta neumonía y de tanta bronquitis sépticas. En cambio, hay que convenir en que todos los que murieron durante el primer año hubieran muerto igualmente en el mismo período de tiempo sin haberse operado, y en que todos los vivos después de los doce meses primeros á la operación debieron su fortuna.

Ahora bien, 49 enfermos murieron algunos meses antes de lo que hubieran muerto, á no haber sido operados; 24 vivieron algunos meses y algunos años más de los que hubieran vivido sin operación; 23 viven todavía merced á ella, fuertes, alegres y hablando con claridad: ¿se puede, pues, correr la suerte de los 49 por lograr la de los 47? Si sujetamos la imaginación, y dejamos libre la razón, pensando desapasionadamente, no podremos menos de aconsejar la extirpación total de la laringe, cuando el cáncer la haga necesaria, por grande que sea, como hemos visto, su mortalidad.

No lo es tanto cuando el cáncer solo exige la extirpación parcial. De 65 operados, 43 murieron y 22 curaron. Aquí el tanto por ciento de mortalidad solo alcanza á 66,15. Parece á primera vista, que, aceptada la laringectomía total con el 93,66 por 100 de mortalidad, la parcial con el 66,15 debe ser también aceptada. Hay, sin embargo, que detenerse algo por la siguiente consideración: cuando el cáncer laringeo solo reclama la extirpación parcial del órgano, no trae forzosamente aparejada la muerte del sujeto durante el primer año, como la experiencia me ha enseñado que sucede en el cáncer laringeo, que exige la extirpación total. Con todo, si pronto, pronto no se quita el pedazo enfermo, en el mayor número de casos la suerte será la misma que cuando el neoplasma invade la mayor parte del órgano, y en los pocos casos en que el desarrollo del padecimiento es relativamente lento, no tarda en llegar la hora, en que ya no puede hacerse la extirpación parcial, y en que se necesita practicar la total, exponiendo al enfermo á mayores peligros por una contemporización de la que nada bueno se puede esperar.

Por causas diferentes del cáncer se han hecho 23 laringectomías, de los operados murieron 17 y viven 6. Aunque aquí la mortalidad solo asciende á 73,90, no puedo decir lo que he sustentado al hablar de la extirpación total por carcinoma; pues no creo que se debe practicar una operación tan grave, como la laringectomía, más que en aquellos que padecen enfermedad que abandonada á sí misma puede ser mortal, y en que no hay otro medio de evitar la muerte, como sucede en los neoplasmas considerados como malignos.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 11

Lo que juzgo de la extirpación total, pienso de la parcial por enfermedad no cancerosa, aunque su mortalidad solo ascienda al 53,84 por 100; pues algunos de los operados hubieran vivido bien sin operación alguna, y otros sujetándose á sufrir operación menos cruenta, y mucho menos peligrosa.

Aceptada la operación, á pesar de su mucha gravedad, hay que pensar en la manera de que sus resultados sean más satisfactorios de lo que lo han sido hasta el presente. Todos los escritores convienen, en que mejorando la técnica, han de mejorar los éxitos, como se viene observando, pues cada año es mayor el número de salvados entre los que se han sometido á la laringectomía.

Averiguar cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones de la extirpación de la laringe es lo que ante todo se necesita para operar con alguna probabilidad de acierto. Cito como primera indicación el cáncer de este órgano, porque esta enfermedad es necesariamente mortal abandonada á sí misma, ó si el arte no interviene á debido tiempo, y porque se reproduce casi fatalmente, cuando el padecimiento ha adquirido ya derecho de domicilio. Hay que hacer lo humanamente posible para salvar la vida del infeliz paciente, y no olvidar que llega un momento en que ninguna probabilidad de curación puede abrigarse, y por lo tanto, hay que operar en tiempo oportuno. Fränkel, el ilustre laringologista berlinés, afirma que se debe operar en cuanto se reconoce la naturaleza cancerosa de la enfermedad. Gran consejo, que me atrevo á elevar á la categoría de ley, pues si en el momento en que el laringoscopio y el microscopio muestran que la tumoralidad, mayor ó menor, que aparece en el interior de la laringe, es cancerosa, se acudiera á separar todo lo enfermo, unas veces por vías naturales, muchas más abriendo la laringe y limpiando su interior, algunas quitando con la neoplasia una parte del órgano, y las menos extirpando la laringe entera y algunos tejidos perilaringeos para extirpar todo el cáncer, se lograrían resultados mucho más favorables que los que hoy se obtienen, operando cuando los pacientes llevan años de sufrimiento; cuando su organismo está ya debilitado por los estragos de la enfermedad y por la deficiencia de la alimentación; cuando el germen morboso se ha introducido en los tejidos inmediatos á distancias imposibles de apreciar, y cuando quizá recorre todo el sistema, mezclado con los líquidos reparadores de la economía. La extirpación de la laringe es, por lo tanto, una operación, que debe practicarse, en cuanto se reconoce la existencia del cáncer laringeo; pero está contraindicada, cuando la en-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 12

fermedad ha hecho tales progresos, que no se pueden alcanzar sus límites, y cuando el organismo está tan deteriorado, que es imposible contar con su resistencia. Un neoplasma muy limitado, en un individuo relativamente joven y fuerte, son las circunstancias más abonadas para hacer la extirpación de la laringe, y por desgracia rara vez se practica en tales momentos, pues entonces ni el enfermo quiere someterse, ni el profesor, por lo común, se atreve á aventurarse en una operación verdaderamente arriesgada. Ella está también contraindicada en los individuos de edad muy avanzada, pues van á exponerse los pocos días que quedan de vida, sin esperanza de alargarla por algún tiempo (1).

En el sarcoma, en el encondroma y en otros tumores malignos, también está indicada la extirpación de la laringe, y con más razón que en el cáncer, pues ellos son mortales, si no se quitan, y separados no se reproducen con tanta frecuencia como el carcinoma. La estadística de estas neoplasias lo prueba evidentemente, lo mismo cuando se desarrollan en la laringe, que cuando se presentan en cualquiera otra parte del cuerpo, y así no hay que esforzarse en demostrar la rectitud del aserto. Como en el cáncer, conviene operar en cuanto se reconoce la naturaleza del tumor, y cuando el individuo cuenta menos años y más energía.

Para extirpar neoplasmas sifilíticos, tuberculosos y papilomatosos, para remediar oclusiones de la glotis, se ha practicado la extirpación de la laringe. No la encuentro indicada en ninguno de estos casos, y en algunos de ellos me parece contraindicada. En los padecimientos sifilíticos contamos con una medicación potente, y de las más ciertas para hacer desaparecer lesiones horrorosas y, á primera vista, irremediables. Bien sé que hay neoformaciones, que, aunque dependientes de la sífilis, no ceden ni desaparecen al influjo de la medicación específica; pero también sé que esos neoplasmas no infectan la economía, y si por razón de sitio comprometen la vida ó alteran el habla, con la laringo-fisura basta para extirparlos, y con la traqueotomía sola se restablece la respiración, como lo he hecho más de una vez, sin comprometer gravemente la vida del enfermo. Por una voz más ó menos clara, no creo que se puede arriesgar la vida del individuo. Además, yo he oído hablar con la laringe artificial á la operada de Caselli y al médico operado por Hahn, y, si bien

(1) En este punto mis ideas de hoy son diametralmente opuestas á las que sustenta- ha hace diez años.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 13

una y otro se expresaban con claridad, su voz tenía un timbre de policinela no muy grato.

Poco puede esperarse de la extirpación de la laringe en la tuberculosis, pues raro es el tísico laringeo que se nos presenta con los pulmones sanos. ¿Y quién se atreve á asegurar que está el pulmón libre del padecimiento, aun cuando la percusión y la auscultación no permitan apreciar lesión alguna en este órgano? ¿No ha demostrado la autopsia que enfermos, cuyo sonido, al percutir el pecho, era claro, y cuyo murmullo vesicular nada dejaba que desear, tenían los centros de sus pulmones sembrados de tubérculos? ¿Cuál sería en estos casos el resultado de la operación? Para que ésta fuera legítima en la tuberculosis, se necesitaría que el mal estuviera limitado á la laringe; que las fuerzas del individuo se conservaran; que todas sus funciones se verificaran con normalidad; pero, en este caso, me parece que pudiéramos emplear mejor el tratamiento de Heryng ó el de Krause, ó la laringo-fisura, precedida de la traqueotomía; y de este modo tendríamos la seguridad de practicar el bien sin exponernos á hacer mal.

Nunca podemos creernos autorizados á practicar la extirpación de la laringe, á causa del papiloma; éste podrá exigir la incisión de la tráquea ó de la laringe, pero de ninguna manera la separación de este órgano. La gravísima operación que nos ocupa, no tiene más ventaja en este caso, sobre la traqueotomía, que la posibilidad de colocar una laringe artificial para que hable el enfermo. Ya he dicho antes que la locución del que lleva la laringe artificial no es mucho mejor que la del que tiene cualquier clase de disfonía, como el papilomatoso; y yo he conseguido, con tiempo y paciencia, en más de un caso, extirpar por vías naturales papilomas recidivantes, que al fin dejaron de aparecer, quedando los individuos con voces bastante claras, y algo más agradables que las que se logran con una laringe artificial.

La oclusión de la glotis ha sido motivo para que ilustres operadores se decidieran á practicar la extirpación de la laringe. La autoridad de ellos me impone respeto, pero amicus Plato, sed magis amica veritas. Cuando la oclusión está constituida por una neomembrana más ó menos gruesa, es factible dividir ésta con el cuchillo de Tobold, por ejemplo, y luego impedir una nueva adhesión introduciendo un tubo de O'Dwyer, que tiene, en mi concepto, grandes ventajas sobre los de Schröter. Si la oclusión está formada por la unión cicatricial de los tejidos en una gran extensión, habrá que recurrir á
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 14

la laringo-fisura, ó que contentarse con la traqueotomía sola. En este último caso, se salvará la vida, aunque sin restituir la voz; con la operación endo-laringea, ó con la división de los cartílagos tiroïdes y cricoides también se podrá lograr una locución inteligible.

Decidida la extirpación de la laringe, debe el práctico pensar en que el mayor número de insucesos ha sido debido á la bronco-neumonía infecciosa. A evitar este terrible accidente, deben dirigirse todos los esfuerzos del operador, y hoy contamos con medios muy poderosos para conseguir nuestro deseo.

Varios días antes de la operación, el paciente desinfectará su boca por la mañana, por la noche y después de cada comida. No se lo aconsejé así á mi operado, y pudo esto contribuir mucho al triste resultado. Sabido es que en nuestra boca abundan los micro-organismos de todas clases; los patógenos sólo esperan á encontrar un suelo propicio para germinar y multiplicarse al infinito. La operación va á proporcionar este sueño muy cercano á la boca; hay, por lo tanto, necesidad de matar todos los microbios que pudieran, para mal del enfermo, aprovecharse del ancho campo operatorio y de las vías aéreas. También es preciso desinfectar el estómago, y aun los intestinos, pues las sustancias contenidas en aquél, son á veces expulsadas durante la operación bajo el influjo del cloroformo. Hay que desinfectar, inmediatamente antes de la operación, cara, cuello, pecho, hombros y brazos.

El lugar en que se va á operar debe someterse á la más rigorosa antisepsia, lo mismo que la mesa operatoria y sus cubiertas, que los instrumentos y todas las piezas de apósito, que el operador y sus ayudantes. A la escrupulosidad con que se guardan estos preceptos en Alemania y en Austria, se deben los felices resultados que allí obtienen en las más arriesgadas operaciones aquellos habilísimos y valientes cirujanos.

Yo, desde luego, coloqué á mi enfermo en la posición Rose-Maas, pues aun cuando no pensaba abrir el tubo aéreo hasta muy adelantada la operación, aquella posición hacia más prominente el campo operatorio, y me libraba de andar tirando del enfermo cuando más deseara su quietud. No practiqué la traqueotomía previa, porque el enfermo respiraba con toda libertad, y así ahorré al paciente una operación, ni corta, ni insignificante. La traqueotomía debe preceder á la extirpación cuando haya disnea, pero es inútil si el enfermo respira bien, y es perjudicial cuando el organismo está muy deteriorado y las fuerzas son deficientes. Hice sólo una incisión larga en
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-02-07 00:00:00), página 15

la línea media, porque no concibo qué ventajas se obtengan de hacer además de la incisión vertical otras dos horizontales, una en la parte superior y otra en la parte inferior, cuando el neoplasma está encerrado en la laringe. No se puede con las tres incisiones dar mayor amplitud á la abertura que con la vertical sola, y para alcanzar más extenso campo operatorio, sería preciso cortar luego los músculos externo-mastoideos, y penetrar, sin necesidad alguna, en regiones donde todo es peligroso. Maniobrase con libertad, y se enuclea la laringe con facilidad por la incisión única en la parte media, y se camina por un terreno libre de todo compromiso.

Despegando con el elevador las partes blandas que cubren la laringe; cortando con tijeras finas y de punta redonda los músculos, lo más cerca posible de sus inserciones laringeas; dividiendo la glándula tiroides por su itsmo con el termo—ó con el galvano—cautelio al rojo hemostático y por puntuación; separando sus dos lóbulos con el elevador, tampoco se corre riesgo alguno, y se facilita de una manera sorprendente el manejo del órgano para los procedimientos posteriores.

Antes de seccionar la tráquea en el sitio estimado, conviene pasar un cordonete fuerte y doble alrededor del primer anillo, que ha de quedar; sin esta precaución, la tráquea se hundiría en el mediastino en cuanto se cortara, y nos veríamos obligados á buscarla con pinzas ó con otros instrumentos que no deben entrar en parajes tan delicados.

El corte transversal del espacio intercartilaginoso de la tráquea se facilita mucho enganchando el ericoides ó un anillo de la tráquea; con este gancho, se impide el hundimiento de los tejidos y se los eleva convenientemente, para que ningún líquido penetre en las vías aéreas. Para que tampoco se verifique este grave accidente durante el resto de la operación, no hay cosa más segura que el enchufamiento en la tráquea de un tubo de caucho que se adapte bien á aquel conducto, y se le asegura con un alfiler de los llamados imperdibles. Al través de este tubo, se verifica la respiración con toda libertad, y se practica la cloroformización con toda comodidad, pues la longitud del tubo de caucho ha de ser suficiente, para que sin doblarlo pueda ser separado del campo operatorio.

Las muchas veces que he practicado en el cadáver esta operación, me han convencido de la mayor facilidad con que se separa la laringe procediendo de abajo á arriba, y no he tenido por qué arrepentirme al operar en el vivo. Sin separarme de los bordes del car-