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vas de reducción, visto lo cual, hizo el Dr. Cabañas en el acto la quelotomía con extirpación y ligadura del saco y del epiploón.

El anillo de estrangulación era el cuello del saco. El intestino se redujo por mostrarse en buenas condiciones, aunque de un color azulado muy obscuro.

Apirexia. Al cuarto día de la operación se quitaron la sutura profunda y el tubo de desagüe: al noveno día se quitó el resto de la sutura.

A los catorce días de la operación se formó un pequeño flemón en la región inguinal que desbridó el Dr. Cabañas al siguiente día. Alta por curación á los veintidos días de ser operado.

Además de las precedentes, han sido varias las observaciones en que ha habido que intervenir, interesando el peritoneo; de algunas de ellas, ya he dado cuenta, al exponer los casos que terminaron con la muerte; de las demás laparotomías, algunas terminaron con la curación terapéutica, mientras que en otras sólo se consiguió la cura operatoria, pero no la terapéutica.

Merecen mención, entre otros casos, la observación de quiste hídatídico del hígado. Ya en los resúmenes de los cursos anteriores he dado cuenta de casos análogos, viniendo á corroborar, el que he observado en este curso, una vez más que la laparotomía, con incisión extensa del quiste en un solo tiempo, es el tratamiento más racional, seguro é inocente, de esta clase de afecciones.

La historia no deja de ser algo curiosa é instructiva.

Se refiere á una mujer de cuarenta años, casada, cuyo esposo era cazador; en virtud de lo cual, había siempre perros en su casa, de los que algunos dormían en la misma cama del matrimonio.

Hace próximamente cuatro años, tuvo un ataque de ictericia, del que no da detalles, sólo que fué de evolución rápida, y que al terminar dió origen á un brote de urticaria. Coincidiendo con esto, notó peso en el hipocondrio derecho, grandes dolores articulares y diarrea intensa, que duró cerca de un mes, con la que expulsaba, según expresión de la enferma, una materia como orujos blancos, habiendo á la vez gran inapetencia y vómitos alimenticios, en cuanto ingería algo en el estómago.

Desaparecieron todos estos síntomas, pasando una gran temporada sin el menor trastorno, hasta, hará cerca de dos años, que comenzó á notar una tumefacción en el hipocondrio derecho, que no le producía molestia alguna, limitándose á aumentar de volumen.

Fué tratada con fricciones de tintura de iodo y algunos medica-
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mentos, entre los que recuerda el ioduro potásico, pero, en vista de que aumentaba el tumor, ingresó en mi Clínica el curso de 1890 á 91.

Sin duda, á consecuencia del estado de la piel que cubría el tumor, debido con toda probabilidad á la tintura de iodo, vacilé algo en el diagnóstico, juzgando necesario hacer una punción exploradora capilar con la jeringa de Pravaz; salió un líquido completamente claro, transparente, en el que se pudieron comprobar la existencia de los ganchos de equinococo, con lo cual quedaba fuera de duda se trataba de un quiste hidatídico, y por lo tanto, autorizaba la intervención; pero la pequeña punción dió origen á una peritonitis, por fortuna, muy limitada, y al desaparecer los síntomas, creyendo se encontraba mejorada, salió de la Clínica sin consentir en la operación.

Pero, al poco tiempo, notó que el tumor crecía con gran rapidez; empezó á notar fatiga cada vez más intensa, grandes dolores en el hombro derecho, inapetencia, diarrea, que alternaba con astricción, empezó la enferma á depauperarse, y decidida á que se la operara- ingresó de nuevo en la Clínica el 25 de Febrero de 1892.

Al examinarla, se ve que la enferma ha cambiado de un modo notable: está depauperada, enflaquecida y en un estado tal, que bien se la pudiera creer en estado caquéctico.

Disnea pronunciada; 40 inspiraciones por minuto; pulso frecuente y pequeño, inapetencia, astricción pertinaz.

Estado local, y examinada la enferma en decúbito supino.

Se ve que está deformado el tórax en su parte inferior, sobre todo, en el lado derecho, que está elevado considerablemente, merced á una gran tumoración, que desde el hipocondrio derecho avanza y llena la zona epigástrica, invadiendo el hipocondrio izquierdo.

La piel que cubre la tumoración está normal, y sólo se observa que está muy desarrollada la circulación venosa en el lado derecho.

Las costillas están rechazadas hacia arriba (supinación), muy agrandados los últimos espacios intercostales; la cicatriz umbilical está prominente, y en el conjunto de la tumoración se advierten movimientos, aunque no muy pronunciados, de ascenso y descenso, que coinciden con los respiratorios.

A la palpación, se advierte que hay un tumor que ocupa los límites marcados por la inspección; se notan mejor los movimientos de ascenso y descenso isócronos con los respiratorios; á la presión se nota una sensación de perfecta elasticidad, y si se comprime con al-
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guna fuerza, hay dolor, aumenta la disnea, y se provocan accesos de tos.

La percusión da un sonido macizo en una zona extensa, que por el lado derecho se eleva hasta la cuarta costilla; por el izquierdo alcanza á la zona cardiaca; por la parte inferior desciende hasta la parte media de la región umbilical, y por la izquierda llega á confundirse con la macidez correspondiente al bazo. La macidez de toda esta zona, se continúa de un modo no interrumpido con la macidez hepática; ó por mejor decir, no se puede disociar la macidez hepática de la que presenta el tumor.

No se puede comprobar la existencia de extremecimiento hídico-tídico.

No cabiendo duda en el diagnóstico, visto el resultado de la punición exploradora que hice en el curso anterior, decidióse la operación que hice el día 3 de Marzo de 1892.

Incisión en la línea media de unos ocho centímetros de longitud, empezando un centímetro por debajo del apéndice xifóideas hasta seis por encima del ombligo. Incindido el peritoneo, el quiste tendía á herniarse, dada la enorme tensión que tenía, hasta tal punto, que no dió tiempo á punzarlo con el trócar, porque al tocarle con el dedo se rompió la pared quística, empezando á vaciarse al exterior.

Se agrandó la abertura, procurando unir las paredes del quiste con los bordes de la herida abdominal, para evitar el derrame de líquido en la cavidad del peritoneo.

Salió una enorme cantidad de líquido, que puede calcularse en más de 3.000 gramos, claro, perfectamente transparente, salado, puesto que nos saltó á la boca, y sin vesículas hijas. Una vez vaciado el quiste, se extrajo la membrana quística, mediante las pinzas de Nélaton.

Entonces, y teniendo sujetá la pared quística, reconocí la cavidad abdominal, hecho necesario para comprobar las relaciones del quiste, que se vió dependía directamente del hígado, y que no había otro quiste.

Sutura con seda fuerte, de puntos entrecortados, que comprendía la pared quística, las hojas peritoneales y la pared abdominal, tubos de desagüe y lavado de la cavidad quística con disolución caliente de ácido bórico.

No ocurrió nada de particular el primer día, pero al siguiente se elevó el termómetro á 38°,5, presentándosele á la vez diarrea pertinaz, lengua seca, áspera, fenómenos que persistieron unos días como
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indicios de un ligero estado séptico intestinal de causa desconocida, queafortunadamente desapareció.

Al séptimo día se levantó el apósito, que estaba manchado de un líquido amarillo verdoso, es decir de sustancias biliares; se quitaron algunos puntos de sutura, acortando los tubos.

Desde este momento no ocurrió nada de particular: la salida de la bilis aunque no en gran cantidad obligaba á curarla todos los días; el 14 de Abril pudieron suprimirse por completo los tubos, saliendo de la Clínica el 20 de dicho mes perfectamente curada.

Sin insistir en detalles, ni en consideraciones, impropias de unos artículos resumen, me limitaré á llamar la atención acerca de dos hechos: primero la punción del curso anterior, había dado origen á fenómenos de peritonitis más graves que las consecuencias operatorias de la laparotomía, un hecho más en contra de las punciones exploradoras en tales quistes; y segundo la marcha que siguió el quiste, determinando tales trastornos generales, que parecía que la enferma estaba bajo la influencia de un estado caquéctico, hecho que viene en apoyo de las ideas de los que sostienen la necesidad de intervención en esta clase de tumores, que si no son malignos por sí, pueden serlo clínicamente por las consecuencias y trastornos que pueden originar. Por esto decía que esta historia no dejaba de presentar algún interés.

Y ya que he hablado de quistes hidatídicos y me he ocupado de hernias, voy á decir dos palabras acerca de una hernia consecutiva á laparotomía que he observado en este curso.

El día 4 de Octubre de 1891, ingresa en la Clínica una mujer de treinta años que en el curso de 1889 al 1890 estuvo en mi Clínica para ser operada de un enorme quiste del hígado.

Al hacerla la laparotomía, resultó se trataba de un quiste hidatídico intra-hepático, siendo necesario incindir el hígado conforme ya expuse al hacer el resumen de dicho curso.

Salió de la Clínica perfectamente curada, en dicho curso, y con una cicatriz resistente y poco pronunciada y así siguió hasta hace tres meses antes de ingresar de nuevo en la Clínica, en que notó se le formaba un tumor al nivel de la cicatriz, doloroso á la compresión y acompañado de vómitos.

Yendo en aumento el tumor, ingresó en la Clínica en el día citado, y al examinarla encontramos una enorme eventración, muy distendida la cicatriz, siendo el tumor reducible, aumentando con la tos, en una palabra, con todos los síntomas de una hernia ventral.
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Por más que no sean raras las hernias consecutivas á las laparotomías no dejaba de llamarme la atención, teniendo en cuenta que por haber sido una hepatotomía tenía que tomar parte de la cicatriz el tejido hepático; pero examinándola con atención, comprendióse al punto el porqué de la eventración; había señales manifiestas de embarazo, habiendo ya adquirido el útero el suficiente volumen para comprimir y distender.

Vista esta circunstancia, me limité á ponerle una faja que contuviera la hernia, recomendándola volviera á vernos. Salió del hospital el 10 de Noviembre.

A primeros de Abril volvió á la Clínica: al reconocerla no encontramos señales de la eventración; la cicatriz era completamente resistente sin la menor señal de la distensión anterior. De la misma manera que el embarazo había sido la causa de la eventración, una vez verificado el parto y contenidas las vísceras, la cicatriz se fué retrayendo, y en el momento de examinarla y en la actualidad, no queda la menor señal de la eventración enorme que ha tenido.

(Continuará.)

BIBLIOGRAFÍA

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital Provincial de Madrid.

LECCIONES CLÍNICAS ACERCA DE LA PULMONÍA INFECCIOSA, dadas en la Facultad de Medicina de Valencia, durante el curso de 1888 á 1889, por D. Francisco Moliner, Catedrático de Patología y Clínica médica en la expresada Facultad.

No crean los lectores de la REVISTA que mi breve alejamiento de estas columnas ha sido motivado por el olvido, ni por el desagradecimiento. Tampoco han faltado en el campo de la ciencia hechos y descubrimientos que exponer ó que juzgar; pero necesita la prensa, como nuestro organismo, restaurarse con elementos nuevos y células jóvenes que vivifiquen sus tejidos. Hay que dejar expansión á la juventud, y nosotros, si no viejos, ya de alguna edad en el periodismo, hemos permanecido silenciosos leyendo y admirando los nuevos trabajos de este periódico.

Pero como seguimos en la vanguardia de las ideas médicas, como no hemos abdicado ni abdicaremos, siquiera esto nos haya costado y nos cueste algún sacrificio en nuestro medro científico, de las
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ideas más avanzadas; de las que representan hoy por hoy la verdadera medicina, que ha emancipado por completo su tutela de la antigua de observación pura que marchaba desligada del laboratorio, hemos abandonado nuestro retiro al leer el Tratado clínico de la pulmonía infecciosa del Dr. Moliner, que es la obra de un creyente firme y decidido de las nuevas doctrinas.

En esta obra se podrán convencer los que duden, de que al lado del médico moderno, al lado del hombre de laboratorio, puede crecer y desarrollarse un clínico de la importancia y conocimientos del Dr. Moliner.

La primera parte puede firmarla sin género de duda el clínico más opuesto á la ciencia experimental moderna; es la clásica expresión de la observación clínica; es la descripción completa y acabada del cuadro fenomenal de la pulmonía; es un retrato fiel de la escuela realista que coje la línea y acusa la sombra como la ve en la naturaleza y no en la imaginación. Es la fantasmagoría de la escuela idealista que escribe de memoria, que pinta sin observar, que hace la sintomatología sin fundarla en la Anatomía; la obra del Dr. Moliner en su primera parte está hecha á la cabecera del enfermo, y este es el estudiado, pero la parte relativa á la enfermedad, debe reconocer por principio los hechos y los datos de la clínica, completados y ayudados en el laboratorio.

Arrancan las investigaciones del Dr. Moliner en la segunda parte de su trabajo, del concepto etiológico de la pulmonía; y si bien nosotros todavía no creemos destruido el edificio levantado sobre la etiología de la pulmonía producida por el frío, tal vez incluyendo este agente entre las causas predisponentes que el Dr. Moliner admite en su cuadro pág. 173, no dejamos de considerar que este concepto de causa tiene hoy más ancha base.

Sin embargo, debemos admitir todavía, que el frío es causa predisponente ó causa ocasional, por las célebres pulmonías de Madrid. Es indudable, que tal vez, disminuyendo las resistencias el frío, realice lo que en la fórmula del Dr. Moliner se expresa; A, adquiera una gran preponderancia y por tanto E, encuentre una gran facilidad para producir P.

No son, sin embargo, éstas, diferencias esenciales que nos han de separar, y podemos marchar unidos el Dr. Moliner y yo en el campo del estudio de la pulmonía, y sobre todo marchamos juntos en comprender que sin dejar de admirar las grandes obras de los tiempos pasados, debemos hacer lo que los artistas con las ruinas-
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de Grecia, sacar de entre ellas los elementos instructivos y decorativos de las grandes creaciones del siglo presente.

Aparte de esta consideración de si es causa predisponente ú ocasional el frío, estamos plenamente convencidos de que el pneumococos lanceolar forma la base fundamental etiológica de la pulmonía fibrinosa; pero aun cuando errara el Dr. Moliner por exclusivismo al estudiar las causas de la pulmonía, todavía le felicitariamos por la manera verdaderamente magistral con que desarrolla su ecuación, en la que tomando como función la predisposición y la causa determinante, analiza paso á paso y hecho por hecho, cuanto pueda pedirse al más escrupuloso clínico cuando trata de las causas.

No está, sin embargo, el Dr. Moliner verdaderamente convencido de que la etiología de la pulmonía está completamente sentada en este momento. El magnífico párrafo que copiamos, expresa esta duda:

«Algo se sabe, pero de manera confusa y nebulosa, cual puntos de luz que estuvieran á gran distancia y separados de nuestros ojos por espesa niebla; algo así como el resplandor, nada más, del sol que ha de venir en futuro tiempo; algo así como las primeras claridades, nada más, del nuevo día. La ciencia que ha de venir es la ciencia etiológica y de la predisposición, la ciencia de las variantes químicas, la ciencia de las constituciones histológicas, aquella ciencia, en fin, que nos diga: tal sujeto por la composición de su sangre y la variante de tal tejido y la condición química de tal humor, padecerá de reuma, y tal otro de tuberculosis y tal otro de pulmonía».

Tiene razón; no ha llegado todavía ese momento en que, á la manera que el clínico hoy sienta la indicación de una medicación enérgica y vigorosa, pueda el fisiólogo sentar también a priori la predisposición, la enfermedad, el hecho patológico que ha de ocurrir en el sujeto sano; pero ¿es comparable lo conocido hoy con lo conocido ayer? ¿Es comparable la base fundamental de la causalidad de la pulmonía con las bases empíricas de la etiología de ayer? Nosotros podemos con el elemento etiológico en la mano, casi precisar el elemento histológico que ha de ser invadido. El análisis de relación de causa á efecto es tal en la medicina moderna, que en el pulmón, por ejemplo, podremos asegurar, dado el elemento etiológico, si será la célula epitelial, la célula conjuntiva, la célula muscular ó la célula vascular la que será invadida; en el corazón si es el perimisio, si es el músculo mismo, ó si son las túnicas serosas internas
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ó externas; tal es la precisión de la etiología moderna, en sus relaciones con la patogenia y la patografía.

Constituye la obra del Dr. Moliner un paso de gigante en la historia de la pulmonía. Sin olvidar ninguno de los hechos antiguos los razona á la moderna, inclusive el de la doctrina de la crisis, de la perturbatio critica (pág. 214), y todas las fases de la pulmonía quedan admirablemente estudiadas en esta obra, con descripciones dignas de su fama de escritor galano.

Nos es imposible analizar su obra detalladamente, á menos de no transcribir párrafo á párrafo y á la letra, todos los brillantes capítulos de este precioso libro; pero no podemos menos de señalar, por ejemplo, [el admirable estudio de la fluxión y de la exudación de la pág. 47; el estudio de la anatomía patológica en la 41, los análisis de la sintomatología en la 74, la preciosa lección xviii en la cual entra de lleno en el concepto de la etiología por causas vivas de la pulmonía fibrinosa; en la 173 el cuadro verdaderamente insustituible del desarrollo de la fórmula \( F (A E = P) \); el análisis crítico de la Memoria de Friedländer en la pág. 192; los hechos que dominan la patogenia del proceso de la pulmonía con la colonización del pneumococo en el pulmón y los trabajos acerca de las toxinas dependientes del mismo en la pág. 212; el ya copiado en la 215 y llegando en la 292 al tratamiento, cuando trata de diferenciar pulmonías y pulmoniacos; tal es la precisión y elegancia de sus frases que no resistimos á la tentación de copiarle íntegro:

«Es un problema parecido el problema de la curación de una pulmonía, al que tiene que resolver el marino sorprendido en alta mar por la tempestad; que se mantenga su nave á flote, que respeten el timón los golpes de mar, que no pierda la brújula, y él llegará á puerto de salvación y de refugio, ya que la tempestad no es eterna, y cuando el viento amengüe y el mar se amanse, otra vez volverá la nave á obedecer al timón, y podrá tomar de nuevo su interrumpido derrotero. Esto es en el fondo la pulmonía, una tempestad provocada por el microbio patógeno, con peligros de que se pierda el timón y la brújula y de que quede la nave sepultada entre las olas; pero una tempestad que no es eterna, que ha de pasar y pasar pronto en el intervalo de seis ó siete días y que ha de dejarnos de seguro en el puerto de la convalecencia, si durante el período fatal de los trastornos pudo la nave resistirlos. Y del mismo modo que el marino nada hace, porque nada puede hacer contra los enfurecidos elementos y obra, para resolver el problema, sobre lo único que
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

DIRECTOR—PROPIETARIO—FUNDADOR

D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TOMO XXXII

MADRID
IMPRENTA Y LIBRERÍA DE NICOLÁS MOYA
Carretas, 8 y Garcilaso, 5
1893
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puede obrar, que es] sobre el timón y los aparejos, virando unas veces á babor, otras á estribor, dando la popa al viento y enfilando para cortarlas las embravecidas olas, así también el clínico, que nada puede contra la enfermedad que ya está evolucionando, ha de poner todas sus miras de acción en el pulmoniaco, para maniobrar en él, que es lo único factible, y conseguir de esta suerte que pueda el pulmoniaco resistir los empujes de la enfermedad».

También pensábamos extendermos algo en la explicación y crítica de las simbólicas que expresan gráficamente la terminación por crisis y por muerte en la pág. 301 y siguientes, y no hubiera sido menos nuestro placer discutir algo y recordarle alguna pequeña injusticia cometida con nosotros, cuando al llegar al tratamiento de la pulmonía tópicamente por la nieve, nos olvida, porque creemos haber sido de los primeros en aplicar este tratamiento en España: pero nos alegramos del olvido, porque no podríamos nosotros en manera alguna haber sintetizado, como lo ha hecho el Dr. Moliner, las indicaciones de esta medicación.

En una palabra, todos y cada uno de los párrafos merecen un estudio serio, y culpe á este estudio lo tarde que hemos llegado en el análisis de su obra, retardo que nos agradecerá el Dr. Moliner, porque de este modo hemos tenido tiempo suficiente para no olvidar detalles de los que en su trabajo se encuentran. Tal es nuestro convencimiento respecto á la verdad de sus afirmaciones, después de leída la Monografía, que creemos poder terminar esta bibliografía con su prefacio diciendo como el autor:

«El concepto nosológico de la pulmonía fibrinosa ha cambiado en estos últimos años de una manera radical y completa.

»Antes era esta enfermedad el tipo de las organopáticas, á la cabeza de las cuales figuraba como inflamación del pulmón con síntomas generales de reacción ó consecutivos. Hoy es el tipo de las infecciosas; sus lesiones locales son producto de un cultivo patógeno de pneumococos en el pulmón, y sus fenómenos generales resultado de la intoxicación de la sangre por las ptomainas microbianas.

»Este cambio en la naturaleza de la pulmonía ha determinado una revolución completa en todos los demás puntos de su doctrina nosológica. La patogenia, la fisiología patológica, la patocronia, el pronóstico y sobre todo la terapéutica, hanse reformado al tenor de su etiología, y lo suficiente para merecer un libro que comprenda todo el sistema completo de la reforma».