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torio, juntamente con la falta de vómitos alimenticios y la ausencia de dolores umbilicales, me hizo desechar la idea de un cólico por indigestión. Pensé, por lo tanto, si sería, ó un cólico nefrítico, en favor del cual abonaba el dolor agudísimo de la región lumbar, que se irradiaba en la dirección del ureter, los vómitos de carácter reflejo y el frío que ocasionan estas crisis dolorosas tan terribles, ó un paludismo larvado, en pro del cual hallaba el escalofrío de dos horas de duración, y la fiebre. Desde luego, y en la imposibilidad de formar un juicio exacto por el momento, preferí quedarme en expectación, y al efecto, me limité á prescribir una medicación puramente sintomática para calmar el dolor. Dispuse, pues: de cloruro mórifico, 10 centigramos; agua destilada de melisa, 150 gramos; jarabe de azahar, 30 gramos; para tomar una cucharada cada hora ó cada media hora, con observación; fricciones con el bálsamo Opodeldoc laudanizado y aplicaciones calientes al sitio afecto. Ordené además que se me guardase la orina para su examen y se vigilase mucho la repetición del escalofrío, de la fiebre y del dolor.

Observaciones: Día 2.—A beneficio del calmante, se ha mitigado el dolor, pero no desaparecido por completo; continúa la fiebre, pero más baja; se han corregido los vómitos y se ha calmado bastante el estado general de la paciente. Dispongo se le dé un caldo cada tres horas, se continúe la poción calmante á más largos intervalos, y se continúe en atenta observación.

Día 3.—Siguen los mismos síntomas, pero más atenuados; no ha habido escalofríos ni se ha exacerbado la fiebre, pero la lengua está saburrosa, existe algo de disnea y se notan algunos estertores bronquiales húmedos, particularmente en el borde posterior de ambos pulmones, pero sin tos. Administro un purgante de agua de Loeches por la mañana; y por la tarde al hacerle operación se levanta al silíco, y en el acto mismo siente un escalofrío, que ella atribuye al enfriamiento consiguiente, y juntamente con esto se agudiza el dolor. A las pocas horas vuelve á deponer y se repiten los mismos fenómenos, atribuyéndolos á la misma causa. La orina, entretanto, sale clara y sin arenas ni sedimento alguno, pero en cambio hay sudores generales abundantes y casi continuos. Además, durante los escalofríos de la tarde, la disnea se aumentó, y los estertores bronquiales crecían, oyéndose claramente con sólo penetrar en el dormitorio de la paciente; el pulso, sin embargo, se conservaba perfectamente regular y latiendo con bastante energía. Permanezco en expectación todavía, aunque ya presintiendo el carácter palúdico de
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la afección, y prescribo el mismo tratamiento calmante, caldo con vino de Jerez, y leche con infusión theiforme para tomar alternando cada tres horas.

Dia 4.— De madrugada, y espontáneamente, se presenta de nuevo fuerte y violento escalofrío de dos horas de duración, vuelve el dolor lumbar agudísimo, y se acentúan los fenómenos disnéicos en términos que la enferma tiene que permanecer continuamente sentada en el lecho, los estertores y los ruidos sibilantes suben de punto, y el sonido mate de los bordes posteriores se propaga á gran parte del ámbito pulmonar, haciendo ver que se está fraguando en estos órganos un éxtasis sanguíneo extenso y temible, debido á la insuficiencia funcional del centro circulatorio. Entretanto, la fiebre sigue siendo continua, con exacerbaciones y remisiones irregulares que apenas si guardan tipo ninguno fijo. Sin embargo, con los síntomas apuntados, se podía ya formular el siguiente diagnóstico:
Paludismo larvado de forma neuralgica lumbo-abdominal, y de tipo doble cuotidiano, con insuficiencia funcional cardiaca y éxtasis pulmonar consecutivo; complicaciones ambas preparadas por el estado hipotrófico del miocardio, y suscitadas por la infección palúdica.

Prescripción.— La misma alimentación, y sulfato de quinina, 12 decigramos, en seis discos iguales, para tomar dos cada tres horas. El mismo dia por la tarde, el estado general es mejor, hay menos fiebre, y no ha repetido ni el escalofrío, ni el dolor. Concibo esperanzas de curación.

Dia 5.— A las dos de la madrugada vuelve el escalofrío y el dolor más intensos que nunca, y con ello se agraván considerablemente los síntomas cardio-pulmonares. La disnea se convierte en ortopnea, los ruidos sibilantes y de burbujas se generalizan, y el pulso, bastante amplio y regular de los días anteriores, se torna pequeño, irregular y extremadamente depresible. Además, los ruidos y latidos cardíacos se hicieron imperceptibles á la auscultación, y el estado general deplorable. Alarmado con esta gravedad tan suma, en que el corazón amenazaba paralizarse por asistolia, propongo una consulta y dispongo otros 12 decigramos de sulfato de quinina y una poción estimulante, compuesta de agua destilada de melisa, 120 gramos; tintura de eucaliptus, 5 gramos; espíritu amoniacal anisado, 2 gramos; extracto blando de quina, 2 gramos; tintura de digital, 12 decigramos, y jarabe de azahar, 30 gramos; para tomar una cucharada cada hora. Por la tarde la vió conmigo un compañero acreditado, conviniendo completamente en el diagnóstico, y con ligeras
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diferencias en el tratamiento. Se continuó, pues, con todo, y quedé en expectativa de añadir algún otro recurso, si las circunstancias lo exigían, tanto para levantar la acción cardíaca como para combatir el paludismo.

Dia 6.—Siente amagos del acceso malárico por la mañana y por la tarde; los fenómenos disnécicos atenuados, el pulso algo más levantado y regular. Continuó la misma prescripción, sustituyendo la tintura de digital por una infusión de polvos de hojas de la misma planta, 50 centigramos por 50 gramos de agua para añadirla á la poción estimulante.

Dia 7.—Repite el acceso doble, se acentúan nuevamente los fenómenos torácicos, y elevo el sulfato de quinina á 2 gramos; aplico un vejigatorio al costado derecho, por indicación del compañero consultado, y prosigo con la misma alimentación, y el vino de Jerez para sostener las fuerzas.

A beneficio del sulfato de quinina, administrado á esta dosis, se mitigaron mucho los accesos, y algún día hasta llegaron á desaparecer por completo; pero el 12, repite uno, de madrugada, de una intensidad considerable, y esto me hace sustituir el sulfato de quinina por el clorhidrato, del cual prescribo 2 gramos en 200 de agua, y 30 de jarabe de diacodion, para tomar una jícara cada dos horas. Además, recurro de nuevo á la digital, que se había suspendido hacia tres días, y persisto en la misma alimentación.

Ahora bien; á partir de esta fecha, y gracias al nuevo compuesto de quinina, los accesos no volvieron á presentarse; el pulso se torna regular, amplio y desenvuelto; la fiebre desaparece, y la disnea disminuye; solamente la orina, desde el gran ataque de asistolia (día 5) sigue siendo escasa y sedimentosa, pero sin albúmina, y esto, á pesar de la digital y el levantamiento de la acción cardíaca. Con este síntoma (escasez de la orina), coincide la presentación de un edema en las piernas y en las manos, que va en aumento progresivo, y que llega á hacerse casi general, poniendo en constante preocupación á la paciente. La génesis de este anasarca podía considerarse como cardiaco; pero no se compaginaba bien esta idea con la circunstancia de haber ido en aumento, á pesar de la reacción favorable del corazón, y de los efectos ostensibles de la digital sobre el pulso. Dispongo, con tal motivo, mayor cantidad de leche; pero, sin embargo, ni la diuresis aumenta, ni el edema disminuye; y en vista de esta situación, que no mejora, procuro solicitar directamente la función secretora del riñón, prescribiendo el día 16, 4 gramos de acetato de
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potasa y un gramo de nitro, en un cocimiento de raíz de grama, para tomar en veinticuatro horas, repitiéndolo en los días sucesivos.

El resultado obtenido á beneficio de estos medios fue sorprendente; la diuresis aumentó considerablemente, y de una manera inmediata; el edema desapareció á compás; el estado general mejoró rápidamente; volvió el apetito, y todo entró en caja. El día 24, sólo quedaba un pequeño edema en los maleolos; le prescribi un buen régimen higiénico, le aconsejé persistiera en la leche, y le di de alta. Posteriormente, he sabido que la salud de esta enferma sigue siendo relativamente satisfactoria.

Reflexiones: Ya sé yo que, toda enfermedad, por compleja que haya sido, después que ha terminado su curso, transcurridos sus incidentes y peripecias, salvados sus peligros y conseguido un desenlace favorable, parece que nada ha tenido de extraordinario, y cuando más, que constituye uno de tantos problemas clínicos que en la práctica se presentan, y que con un regular criterio, y alguna experiencia, cualquier médico lo hubiera podido resolver sin grandes dificultades. Mas, por lo que toca á este caso, no fue así seguramente, porque la manera de iniciarse, su evolución insidiosa, sus complicaciones múltiples, y sus particularidades terapéuticas, hacen de él un enfermo digno de estudio, y muy á propósito para deducir preciosas consideraciones de un valor práctico indiscutible.

En primer lugar, justifica una vez más la necesidad que el médico tiene de adquirir un conocimiento previo de sus enfermos, toda vez que el terreno, la personalidad individual, el medio en que la afec- ción se desarrolla, influye de una manera notable en su marcha, en su terminación y en su tratamiento. Por esta razón, el principio vulgar de que el médico debe conocer la naturaleza del enfermo, en buena clínica, es muy cierto, concediendo á esta palabra naturaleza todo el alcance y todo el valor que debe tener. Claro está que, si por tal cosa se entiende nada más que la noción vanal y empírica que un profano pudiera hacer del estado fisiológico ó patológico de un individuo, nada dice ni podrá decir en pro de aquella afirmación; pero si, por el contrario, si por aquella palabra se entiende el juicio que el médico inteligente forma de un sujeto cuando ha estudiado su constitución humoral, el estado de su corazón y de sus vasos, el tem- ple y la energía de sus nervios, el poder de sus facultades digestivas y la actividad de su nutrición, juntamente con sus hábitos morbosos y sus enfermedades anteriores ó concomitantes, entonces el resul- tado es otro, muy distinto, y muy provechoso, por cierto, para el en-
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fermo. De este modo, puede explicarse fácilmente, los varios accidentes y complicaciones que á esta enferma sobrevinieron en el curso de su paludismo, y que tanto comprometieron su vida, en los pocos días que duró el padecimiento.

De otra parte, demuestra también de modo bien elocuente, la verdad que encierra el aserto, no menos vulgar, de que los individuos gruesos resisten menos las afecciones agudas que los flacos; y es que, en aquellos sujetos, la abundante grasa que infiltra sus tejidos, dificulta de modo notable la circulación de la sangre, embaraza el juego de sus órganos, y traba los movimientos de su corazón, el cual se cansa más pronto, dando origen á que sobrevenga con más frecuencia el colapso cardiaco, complicación temible que agrava y que complica tanto la marcha regular de toda enfermedad aguda. Esta explicación tiene, á no dudar, la prontitud y rapidez con que sobreviene la asistolia en los individuos demasiado obesos cuando son atacados de pulmonía, fiebre tifoidea, reumatismo, viruela ó cualquiera otra pirexia de carácter infeccioso y de naturaleza más ó menos maligna. En estos casos, es preciso estar siempre sobre aviso, porque en el momento más inesperado, sobreviene esta grave complicación, que puede comprometer, á la vez que la vida del enfermo, la reputación del médico.

Además, este caso nos enseña también y una vez mas lo insidiosas y obscuras que son las manifestaciones del paludismo y lo muy alerta que tenemos que estar siempre contra esta enfermedad traídora, que reviste tantas y tan distintas formas, capaces de desorientar al médico más avisado y al clínico más perspicaz. En Madrid, sobre todo, el paludismo es muy frecuente, y á más de frecuente, extraordinariamente larvado y anómalo; por esta razón, hay que pensar siempre en él, cuando en el curso de cualquiera afección veamos algo extraño que no se explique bien por la idea ó el juicio que primitivamente hayamos formado del padecimiento, y precisamente por esta prevención que yo le tengo siempre, he descubierto esta enfermedad muchas veces á beneficio del tratamiento. Y ya que hablamos del tratamiento, también en este punto referente á mi enferma tengo que hacer algunas consideraciones.

No sé si por la impureza del sulfato de quinina que algunas veces se despacha ó por acción refractaria de los individuos, es lo cierto, que esta preparación me ha fracasado en distintas ocasiones, teniendo que recurrir en unos casos para subsanar esta falta, á otras sales de quinina, y cuando á éstas no, á la quina en polvo. En el
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presente caso, el clorhidrato de quinina me salvó la situación, pero recuerdo algunas veces haber usado inútilmente el sulfato, el clorhidrato y bromhidrato de quinina, habiendo en cambio conseguido la curación por medio de la quina calisaya en polvo y en dosis de 8 á 10 gramos diarios. Son datos estos, que quiero consignar aquí por estar basados en numerosas observaciones.

Pero hay más; antes de concluir este modesto trabajo, quiero también llamar la atención sobre el edema sobrevenido á esta señora después del ataque de asistolia. Pensando lógicamente, parecía natural atribuir este síntoma á las dificultades circulatorias de carácter mecánico, suscitadas por parte del corazón. Basado en este juicio, administré á esta enferma el tónico cardiaco por excelencia—la digital—creyendo que una vez conseguidos sus efectos revelados por la amplitud, la regularidad y la lentitud del pulso, la diuresis aumentaría notablemente y con esto las infiltraciones desaparecerían; pero no fue así, con la digital, el pulso se hizo lleno, perfectamente regular y resistente, pero no por eso la orina fue á más ni el edema á menos, y esto, á pesar de haber asociado á la digital una dieta láctea regularmente abundante (dos cuartillos diarios) que era la que permitía usar el estómago de la paciente. Este resultado me hizo pensar en la causa que podría oponerse á la diuresis que yo suscitaba con medios tan racionales, y como no encontraba otra explicación más satisfactoria, sospeché en una obstrucción renal, producida por el desprendimiento y aglomeración del epitelio en los tubulis del riñón durante el ataque de asistolia, razón por la cual creí de necesidad forzar la secreción solicitando directamente la glándula por medio del acetato de potasa y el nitro en las proporciones anteriormente formuladas. Ahora bien; los resultados obtenidos demostraron, que mis previsiones eran exactas.
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Universidad de ESTRASBURGO.—En ella, la otología está representada por el conocido traductor de la obra de Troeltsch, el Profesor Kuhn (véase la fig. núm. 48), con cuya amistad me honro.

Kuhn ocupa la cátedra de otología y rinología de la Facultad de Estrasburgo desde diecisiete años; dirigiendo el ambulatorium de la misma, y en el que acuden de 1500 á 1800 enfermos nuevos al año. Las consultas se verifican todos los días por la mañana, ayudando al Profesor un interno fijo y tres externos voluntarios (amanuenses, como llaman allí). Si entre los enfermos de la nariz ó del oído encuéntranse algunos cuyo tratamiento exige operaciones serias, etc., ó cuidados estacionarios, aquellos son entonces admitidos en el servicio de clínica médica, en donde Kuhn los trata ó opera.

«A partir del 1.º de Octubre próximo, «me escribe el profesor Kuhn», tendré en el Hospital de esta ciudad, que contiene también todas las demás Clínicas, un servicio completo, como v. gr., el de Schwartze, de Halle, ó el de Lucae, de Berlín; y que se compondrá: primero, de un gran ambulatorio con sala de conferencias; y segundo, de seis cuartos para 15 ó 20 enfermos».

Núm. 48.—Profesor Kuhn.
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El profesor Kuhn, fuera de las horas de consulta, da también tres veces por semana cursillos clínicos sobre las enfermedades del oído y de la nariz á los estudiantes, como ya hemos visto sucede en general en Alemania. Frecuentan estos cursos unos 30 á 35 estudiantes.

Kuhn es, ante todo, un partidario extremo de la escuela de Halle; por consiguiente, sus tratamientos no difieren de los del eminente profesor Schwartz, esto es, son, ante todo, esencialmente quirúrgicos.

La laringología no se halla en Estrasburgo representada oficialmente por una cátedra especial; pero el Dr. profesor Kots, que dirige la Policlínica médica, da cursos de laringología, lo propio que el Profesor de Clínica interna, el Dr. Naunyn. Existen además en Estrasburgo, y á pesar de ser una ciudad solamente de 120.000 habitantes, varios otros especialistas, principalmente oto-rino-laringólogos, entre ellos el Dr. Ullesperger, los Dres. Kreiss y Cahn, antiguos internos del Dr. Kuhn y el Dr. Hastreiter.

Universidad de Tubingen.—Esta Universidad ha poseído, durante largos años, al eminente profesor von Bruns, uno de los primeros campeones de la laringología, y el primero que en Alemania extrajo un pólipio laringeo por las vías naturales. Desde su fallecimiento, su hijo, el Dr. P. Bruns, profesor de Clínica quirúrgica, es el encargado de la enseñanza de esta especialidad, enseñanza que, por cierto, está hoy día en manos de un primer asistente. Este último da, durante los semestres de invierno, cursos teóricos y prácticos sobre patología laringea.

Existe en Tubingen una Policlínica universitaria para la otología, cuyo Director es el Profesor Wagenhauser. Acuden á ella anualmente de 600 á 700 enfermos del oído. Siete camas, situadas en el servicio de cirugía, hállanse destinadas á las afecciones auriculares. Unos 40 ó 50 estudiantes siguen cada año los cursos teóricos y prácticos que se dan en esta Clínica. En cuanto á la rinología, se cultiva con bastante desvío, tanto por parte del profesor P. Bruns y de su asistente, como por parte del profesor Wagenhauser.

Universidad de Wurzburgo.—Como es sabido, esta Universidad fue una de las primeras cunas de la otología moderna; allí, durante dilatados años, fue enseñada por el venerable V. Troeltsch, cuyo nombre constituye aún una de las glorias de la otología alemana.
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Wurzburgo posee su Universidad de Julius-Maximilianus desde el año 1582. Von Trölscht, como ya he dicho, puso aquí la primera cuna otátrica, luego de estar de regreso de unos viajes de estudio que hizo al extranjero, tomando por base la anatomía patológica, abriendo sus primeros cursos en Octubre de 1859.

Del orbe entero acudieron más tarde discípulos, con el objeto de iniciarse en los misterios de la intrincada patología del oído; pero como Trölscht en aquel entonces disponía de escasos enfermos, frecuentes veces sus alumnos tenían que entretenese en estudios anatómicos del oído, teniendo algunas veces que tomar los casos clínicos de los mismos discípulos.

En el año 1877, inauguróse en la Universidad la Policlínica, para las enfermedades del oído, como parte integrante de la Clínica general, cuyo asistente lo era también de la Policlínica otológica. El Dr. Trölscht desempeñó, durante muchísimo tiempo, la plaza de jefe de esta Policlinica; pues ya, durante el año 1883, tuvo que retirarse dos veces por motivos de salud, sustituyéndole, por fin, su Privat-Docent y asistente el Dr. Kirchner.

Esta Policlinica se halla ahora colocada en el nuevo edificio de la Facultad de Medicina, y en donde Kirchner, secundado por un asistente y otro ayudante voluntario, satisfacen á todas las necesidades del servicio diario. Dánse las consultas todas las tardes en una espaciosa sala, trabajándose generalmente con la luz natural, á menos de estar el día muy nublado.

El material de enfermos no es, sin embargo, grande, pues sólo existen de 15 á 20 pacientes en cada sesión. Durante las lecciones, asisten siempre algunos obreros sin trabajo, que se prestan voluntariamente, y mediante una pequeña retribución, á ser examinados, cateterizados, etc., por los debutantes.

Los exámenes se practican con el reflector en la mano, operando con el espejo frontal. En las paredes de la sala existen unas láminas anatómicas de una gran verdad científica, y que, realmente, prestan útiles servicios en las explicaciones del Profesor. El arsenal contiene una gran colección de instrumentos y aparatos para la galvano-caustia, etc.; lo propio que esquemas, con el fin de aclarar las demostraciones del maestro; cornuetes acústicos para aminorar la dureza del oído, tales como el abanico acústico, que puede pres- tar bastantes servicios á las señoras en los conciertos; el bastón acústico para los caballeros, etc., últimos instrumentos que vi por primera vez allí.
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Como anejo importante de esta Policlínica, puede considerarse su laboratorio, que contiene una rica colección de preparaciones anatómicas, hechas aún por el profesor Troeltsch, y que le servían en sus cursos. En este laboratorio estaba trabajando el Dr. Kirchner, rodeado de sus discípulos, en experimentos e investigaciones histológicas. Tratábase, en una de ellas, del oído medio y de su preparación para el estudio microscópico. Hé ahí cómo procede. La preparación, después de quitado todo lo inútil, es colocada veinticuatro horas en alcohol absoluto; luego se decalcifica en ácido nítrico del 1 al 5 por 100, y después se lava en agua viva veinticuatro horas. Más tarde se endurece, sumergiéndola primero en alcohol de 70°, luego en alcohol de 90°, y después en alcohol de 100°, en donde permanece un día; pudiendo después conservarse indefinidamente en alcohol de 90°. Si más tarde conviene practicar cortes, se introduce la preparación de seis á doce horas en alcohol absoluto. Luego se mete la pieza, en esencia de clavo, de un cuarto á tres cuartos de hora, con el fin de aclararla, y procurando no dejarla más tiempo; pues de lo contrario, se vuelve quebradiza. De la esencia de clavo, Kirchner la pasa á la esencia de trementina, en donde permanece media hora, y después de algunas horas (seis como máximo) en una solución caliente de parafina en aceite de trementina, á la temperatura de 44 á 45°, y más tarde en parafina líquida, en donde permanece una vez enfriada.—En este laboratorio, existen una porción de piezas así conservadas en la parafina, y etiquetadas para servir un día determinado. Los cortes prácticanse con los micrótomos de Schanze y se colocan encima de unas láminas de cristal, á las cuales se pegan con glicerina albuminosa. Esta última se prepara, agitando partes iguales de albúmina de huevo y glicerina neutra, filtrando luego la mezcla, lo que tarda un poco. Esta mezcla se conserva largo tiempo, sobre todo si se mantiene aséptica con un poco de tímol. Con un pincel se extiende una muy fina capa de este líquido sobre el cristal, se pegan encima los cortes en parafina, luego se calienta todo, y la parafina se funde, desapareciendo. Una vez secados, si no se tiñen, se colocan juntos con el cristal un minuto en el xilol (eventualmente también en bencina cristalizable), para que la parafina se separe completamente, y, por último, se montan en el bálsamo del Canadá. Si se quiere teñirlos al salir del xilol, se colocan en el alcohol absoluto, y luego en el baño colorante, luego se deshidratan, y se montan, etc.

Esta coloración se hizo en algunas preparaciones con el carmin