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se aduce el de no estar afectados los bronquios, ni siquiera los más finos, de inflamación catarral ni fibrinosa, aunque sí se hallen congestionados, y á veces hasta sean asiento de una inflamación intersticial análoga á la mencionada con ocasión del proceso alveolar.

No todos los autores admiten á la verdad este último carácter de un modo tan exclusivo; y los hay como Magendie y Nonat que hasta hablan de una inflamación pseudo-membranosa bronquial que acompañaría á la alveolar propia de la gripe (1).

Por razones clínicas que pronto os daré á conocer, creo sin embargo, que la verdadera pneumonia grippal va, sí, acompañada de congestión bronquial, quizá más apreciable en vida que no en el mismo cadáver, y también de inflamación intersticial, pero no de formación de exudados catarrales, fibrinosos, ni pesudo-membranosos, y que cuando se ha observado algo de esto, se trataba de formas mixtas y complicadas.

Cabalmente en eso se distingue, á mi juicio, en gran manera la pneumonia grippal de la catarral, con quien tiene tantos puntos de contacto, y de la misma pneumonia fibrinosa que á menudo va acompañada de una bronquitis de la misma naturaleza, la cual afecta generalmente á los bronquios más finos, pero en algún caso interesa hasta los de regular calibre, dando origen á la formación de los coágulos ramificados que entonces se expulsan por la expectoración, y que reproducen las divisiones de un segmento más ó menos considerable del árbol bronquial.

IV

Expuestas á grandes rasgos como cumple al objeto de esta conferencia las notas distintivas y peculiares de la pneumonia grippal en el terreno anatomo-patológico, procederé á daros cuenta de lo que hoy pasa como más corriente con respecto á su bacteriología.

Esta se puede resumir hoy por hoy en una proposición muy sencilla: la pneumonia grippal es una pneumonia de estreptococo (2). Tal es el resultado casi conforme de los autores que han estudiado esta cuestión: en algunos casos se hallaron también un estafilococo ó el diplococo pneumónico; pero si se examinan con algún de-

(1) Nonat. Arch. gen. de med., 1837.
(2) Renzi: Boston Medical and Surgical Journal.—Bouchard: Los microbios patógenos. Tomo I de la BIBLIOTECA CIENTÍFICA MODERNA, publicada por la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.
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tenimiento las observaciones respectivas, pronto se echa de ver que, ó se trataba de formas mixtas en que el estreptococo iba acompañado de otros microbios, y por lo tanto, el síndrome clínico y la anatomía patológica, en su caso, ya revelaban la existencia de un doble origen microbiano; ó por el contrario, eran pneumonias puramente fibrinosas, que aunque sobrevenían en la gripe y eran algo modificadas por ella, no ofrecían los caracteres de la pulmonía grippal.

¿Cuál de los estreptococos es el causante de esta afección? No se sabe á punto fijo. Autores muy respetables pretenden que es el mismo de la erisipela, y los argumentos que aducen á favor de su opinión, son los siguientes: el gran parecido, sino identidad de su microbio productor; el curso de la lesión pulmonal, y finalmente, la coincidencia de epidemias de ambas afecciones.

Sin embargo, ninguna de estas tres razones tiene un gran valor; dicho sea con el respeto que me merecen los que las exponen. La identidad de los dos estreptococos no es un hecho demostrado ni mucho menos, y hasta hay quien ha hallado caracteres diferenciales entre ambas (1). Aunque eso no fuera, basta tener presente, lo difícil que es decidir este punto en general, como lo está revelando hoy mismo la tan debatida cuestión del bacilo coli y el tífico, para que caminemos con gran cautela antes de pronunciarnos terminantemente en uno ó otro sentido en este caso concreto.

Con respecto á la marcha del proceso en la pneumonía grippal y en la erisipela, tampoco es tan semejante como se afirma. Cierto que ambas afecciones son emigrantes: pero así como la erisipela rarísima vez comienza por más de un foco, esto es en cambio muy frecuente en la pneumonía grippal, que como ya se ha visto suele invadir al mismo tiempo, varios lobulillos, ó sucesivamente, pero sin continuidad de lesión.

Cuantó al tercer argumento no seré quien niegue el hecho en que se funda; se habrá observado la coincidencia de erisipelas y pulmonías grippales; pero hay muchos observadores que no han notado semejante coexistencia y si me es permitido aducir mi escasa experiencia, á mí me ha ocurrido lo mismo.

(1) Dr. P. Friederich, loc. cit., pág. 254.

(Continuará).
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UN CASO DE EXTRIPACIÓN TOTAL DE LA LARINGE

POR

D. RAMON DE LA SOTA Y LASTRA
Doctor en Medicina y Cirugía, y en Filosofía y Letras.

(Conclusión)

Grande es la mortalidad consecutiva á la extirpación total de la laringe por carcinoma, pues de 142 operados, resultan 119 muertos y 23 curados, y de estos hay que descontar 13, porque las noticias, que de ellos tenemos, alcanzan á poco tiempo después de la operación y hay uno, cuyo resultado se ignora. Hablando en absoluto, una operación, que da una mortalidad de 93,66 por 100, no debe practicarse; pero si se considera que cuando se ha hecho la extirpación total de la laringe, el padecimiento estaba ya tan adelantado, que la muerte era inevitable en un plazo muy corto, una sola curación se juzgará suficiente para autorizarnos á emplear el medio, con que se alcanzó ésta, sea cualquiera el peligro que lo acompañe.

He visto muchísimos cánceres laringeos, cuantos reclamaban la extirpación total del órgano, acabaron con la vida de los enfermos antes de pasar un año; y tan corta existencia del paciente fue, sin embargo, muy larga, por los horribles sufrimientos á que el infeliz se vió condenado. Por lo tanto, hay que pensar en que los 9 enfermos, que se salvaron, también hubieran muerto, probablemente antes del año, si no hubieran sido operados.

Hay además otros 14 vivos, de los cuales es posible que algunos se salven, y entre los muertos varios, que murieron de siete y medio, seis, cinco y medio, cuatro y medio, tres y dos años, siendo la vida de estos desgraciados buena, y hasta placentera, por la esperanza de curación que abrigaron durante todo el tiempo que se mantuvieron sanos.

Me parece que la cuestión no estriba en el mayor ó menor número de curados por medio de la operación, supuesto que sin ella hasta hoy no conozco uno solo salvo; la rectitud, la justicia de este acto operatorio se deduce, en mi entender, del paralelo entre sus ventajas y sus inconvenientes. Entre éstos coloco todas las muertes acaecidas en el primer mes consecutivo á la operación. No se me tachará de parco, pues algunas de ellas también hubieran acontecido, aunque no se hubiera tocado á la laringe, pero quiero suponer que solam en-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS CLÍNICO-TERAPÉUTICOS

LA ENFERMEDAD DE BRIGHT Y LA FUCHSINA

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ CODINA CASTELLVÍ
Médico numerario, por oposición, de la Beneficencia Municipal.

Desde que Bright, en 1827, dió á conocer la enfermedad que lleva su nombre, caracterizándola por edemas persistentes y orinas coagulables, hasta nuestros días, parece que en mútuo consorcio los delicados trabajos microscópicos del histólogo, la atenta observación y sazonada experiencia del clínico y las investigaciones terapéuticas de los nuevos agentes medicamentosos practicadas por el terapeuta, han aunado sus esfuerzos para darnos á conocer de un modo claro y preciso, por un lado, la característica sintomatológica de dicha enfermedad y, por otro, los medios más seguros y eficaces para combatirla con resultado. Pero es la verdad, aunque la confesemos con verdadera pena, que no han avanzado paralelamente, como era de desear, los conocimientos clínicos y los resultados terapéuticos; no han salido ganancias de igual modo la ciencia del diagnóstico y la ciencia de las indicaciones. Mientras la primera, desde la descripción de las nefritis crónicas que hizo Bright hasta nuestros días, con el reposado proceder del clínico, ha ido observando, discutiendo y coleccionando cada uno de los numerosos síntomas y signos que delatan la existencia de tal enfermedad, hasta el punto de despojar de la casi totalidad de valor diagnóstico al signo que antes se tenía como de los más característicos;

Año XVII. — Num. 402. — 23 Marzo, 1893.
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superficie nasal del velo palatino (comprobada por la rinoscopia). El producto del raspaje de ésta contenía numerosos bacilos de Koch. En el tratamiento de las úlceras tuberculosas, usóse el ácido láctico, el curetage y la solución de ácido fénico en glicerina al 10 por 100. En algún caso fue por este medio obtenida una cicatriz visible de las úlceras, bien que á menudo notáronse recidivas. La glicerina fénica al 10 por 100 y el ácido láctico, tienen en muchas ocasiones de éstas un idéntico valor terapéutico, dando Gottstein la preferencia al primero por obrar además como calmante del dolor. Los ensayos con la pioktanina no dieron resultados satisfactorios.

Entre los casos de sífilis laringea, recuerdo uno de estenosis acentuada. El enfermo, era una mujer de veintinueve años, que tuvo que ser traqueotomizada en el hospital, efecto de pericondritis. Al tiempo del examen, en Septiembre, existía aún una úlcera en el borde de la epiglotis y una tan marcada estrechez de la glotis, que la traqueotomía debió ser ejecutada de nuevo. La enferma fue tratada con las bujías de Schrötter, desapareciendo más tarde de la clínica muy mejorada. En el otro se trataba de un zapatero de veintiún años, en el que existía al parecer desde varios años una adherencia membranosa de la mitad anterior de las cuerdas vocales. No había sin embargo, dificultad marcada en la respiración. Gran perforación del centro del velo pélvulo, defecto completo de la porción inferior del septum. La anamnesis estableció el diagnóstico de una sífilis hereditaria sin el menor género de duda.

Entre los más interesantes casos de tumores laringeos, hallé tres de papilomas. Entre ellos una niña de once años, en la que se quitaron algunos fragmentos del neoplasma, mas tuvo que ser traqueotomizada y más tarde se le extrajo la neoplasia, después de la tirotomía.

De los dos casos de neoplasias malignas de la laringe, el uno pudo observarse poco; en cuanto al otro, (hombre de setenta años), se observaba una gran masa ulcerada que ocultaba la epiglotis ocupando los pliegues gloso-epiglóticos. Las cuerdas vocales eran libres en lo que se podía ver, la voz no era ronca, más algo velada.

Entre los seis casos de parálisis completa de los recurrentes, cinco concernían al izquierdo y uno á la cuerda vocal derecha. En este último existía una infección sífilítica desde hacía seis meses. En los primeros, las causas de la parálisis fueron, una vez el bocio, otra un aneurisma del cayado, otra induraciones glandulares del lado derecho del cuello, con convexidad exagerada del esternón; quizás se
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trataba de un tumor del mediastino. En los dos últimos casos observóse en el cartílago aritenoides izquierdo un movimiento pendular, que consistía en que el aritenoides del lado paralizado, en el momento en que las cuerdas, después de la fonación, se colocan en la posición inspiratoria, ejecutan un movimiento hacia la línea media y atrás. Estos movimientos de los aritenoides como efecto de la parálisis del recurrente, son desde tiempo conocidos y consisten probablemente en que el músculo ariteno-transverso puede ser inervado por el laringeo superior (Exner). Este movimiento pendular, que no existe en los casos de parálisis del recurrente, puede también tomarse como un reflejo tendinoso análogo al de la rodilla ó el pie. En la fonación, el crico-aritenóideo posterior del lado sano ejerce una influencia sobre el músculo transverso paralizado, y como á consecuencia de la parálisis del posticus opuesto el aritenoides no está fijo, se mueve hacia el interior á consecuencia de las contracciones reflejas del músculo transverso. Por último, en uno de estos casos de parálisis del recurrente, observóse en cada acto fonético que la mitad correspondiente de la úvula ejecutaba un movimiento hacia el lado opuesto.

En la faringitis, ó mejor dicho, tonsilitis micósica, cuya distinción de una manifestación sifilítica es muchas veces difícil de precisar, Gottstein usó algunas veces con excelente resultado, después de haber apurado todos los medios, las cauterizaciones de la superficie amigdalina con el ácido crómico.

En la angina flemonosa, suelen, como es sabido, acaecer recidivas en intervalos más ó menos dilatados, verosímilmente porque permanecen allí algunos residuos de pus séptico. Para evitar estas recidivas Gottstein emplea el proceder siguiente: Después de abrir el absceso con una incisión algo grande, lávese la cavidad con un tubito de goma encorvado varias veces, hasta que desaparezca la menor huella de pus. El líquido del lavado es una solución floja de sublimado.

La avulsión de las vegetaciones adenoides la practica Gottstein con su cureta; mas en otros casos, sobre todo si el paciente tiene cierta edad, se introduce por la nariz el asa hasta el naso-farinx y auxiliándola con el índice izquierdo, que se introduce por la boca hasta el cavum, se procede á su extirpación.

Entre los casos de rinitis hipertrófica comprende Gottstein los en que existe un mayor ó menor engrosamiento de la porción anterior ó posterior de los cornetes. En semejantes ocasiones, por poco que
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se pueda, procura quitar la porción abultada, prévia cocainización, con el asa fría. En dicha clínica hácese mucho uso del ácido crómico y del ácido tricloro-acético, sobre todo en los niños, para cauterizar los cornetes. Para Gottstein y para mí este último tiene, es cierto, la ventaja de no ser tóxico, pero carece de la eficacia del ácido crómico.

En los casos de ozena, como es sabido, el sexo femenino, es preponderante (31 contra 16 varones). También la juventud (de cinco á veinte años) es la más atacada por este padecimiento. Para Gottstein, separar el ozena de la rinitis puramente atrófica no tiene razón de ser bajo el punto de vista clínico. Según Jurasz, tal distinción no solamente consiste en la ausencia del mal olor, más esta fealdad representa tal vez un estadio de la enfermedad. A pesar de la larga duración de este proceso, originase en su curso aun sin ser tratada, después de mucho tiempo, una remisión de los síntomas; esta remisión aparece principiando por la desaparición del hedor, luego por la de la formación de costras, permaneciendo sin embargo, siempre la atrofia característica. De esta manera se explica Gottstein que los casos de rinitis atrófica sin hedor, pertenezcan á la edad adulta, esto es, por lo menos después del segundo ó tercer decenio, y que generalmente con estos existan también catarros crónicos atróficos de la faringe y laringe. También según Jurasz, el mayor número de catarros atróficos de la faringe, se halla en el segundo decenio de la vida, mientras que el ozena en el primero; y las complicaciones de laringitis y faringitis crónicas, se hallan más próximas al primero que al último.

Como catarro nervioso merece ser mencionado el caso siguiente: Un panadero de cuarenta y dos años, declara tener desde hace siete años un catarro, que se manifiesta del modo siguiente: Estornuda un sinúmero de veces desde el instante en que se halla en una atmósfera de polvo, saliendo mucho líquido de la nariz. Practicado el examen, no se halla el menor abultamiento ni congestión de la pituitaria. Esta es sin embargo, muy sensible al contacto y responde con un reflejo respiratorio á cada contacto del estilete. Se recomienda al enfermo que coloque en la nariz huata, cada vez que penetre en una atmósfera pulverulenta y en efecto, afirma que desde que esto hace, apenas tiene estornudos en semejantes ocasiones. El parentesco de esta afección con la llamada fiebre de heno, parece próximo.

Entre los casos de deformación nasal, entresaco los siguientes, por haberse originado á consecuencia de la influenza.
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Primer caso.—Muchacha de catorce años, efecto del trancazo salió pus por las fosas nasales, sobreviniendo el hundimiento del dorso nasal. El examen dió por resultado; el tabique algo desviado hacia la derecha, más intacto. En el dorso de la nariz, por fuera y por debajo de los huesos propios, no se toca el borde duro del cartílago, sino que el dorso nasal aparece blando y deprimido, tanto que parece haberse eliminado un fragmento de cartílago del tabique y que ha sido sustituido por tejido conectivo.

Segundo caso.—Niña de cuatro años, que á consecuencia del dengue, engrosóse y obturóse la nariz con supuración y expulsión de masas membranosas durante algunas semanas, y á la que sucedió inmediatamente la nariz en silla. Aquí el examen da el mismo resultado, esto es, tabique intacto, el borde cartilaginoso del dorso nasal no se siente, etc. Sin embargo, en la fosa nasal derecha existe cerca de su abertura, una completa adherencia anular, y en la que se encuentra una fina abertura, por la que una sonda delgada, solamente puede penetrar un corto trayecto. La luz se halla en esta fosa completamente anulada. Se ha desarrollado, pues, aquí verosímilmente un proceso ulcerativo con necrosis del cartílago y adherencias cicatriciales.

Entre las pericondritis séptico-traumáticas, mencionaré los tres casos siguientes:

Primer caso.—Hombre de veintisiete años, golpe en la nariz contra una percha, reblandecimiento, tumor fluctuante del septum en ambos lados, la punción exploradora da pus, por la incisión sale gran cantidad de este último, lavajes de la cavidad supurante, taponamiento iodoformico, curación en ocho días.

Segundo caso.—Chico de quince años, choque contra la nariz. Ambas aberturas nasales desviadas por la hinchazón; la mucosa del septum prolapso hacia afuera; dorso de la nariz blando y deprimido. Tratamiento: Como en el primer caso. A los diez días el prolapso desapareció, volviéndose á tocar de nuevo por fuera el borde cartilaginoso; curación.

Tercer caso.—Mujer de treinta y cuatro años, golpe en la nariz quince días atrás; obstrucción nasal, tumor blando que obturaba ambas fosas, situado en el tabique; punción exploradora, etc., como en los dos anteriores; curación.

Entre los 32 casos de pólipos nasales, encuéntranse dos que originaron ataques asmáticos, y que después de la extracción desaparecieron.
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Gottstein para la extracción de los cuerpos extraños de las fosas nasales, se vale casi siempre del siguiente sistema: El extremo anterior de una sonda ó de un estilete viejo es encorvado, en forma de gancho. Introducido, bajo la dirección del espejo, lo más arriba posible entre el tabique y el cornete, de manera que el gancho se halle colocado por detrás del cuerpo extraño, visible ó presumido. Entonces tirando hacia adelante y abajo sale el intruso con la mayor facilidad; aun tratándose de niños indóciles, es quitado casi siempre en el acto. Este modus faciendi me agrado por lo fácil y práctico.

Entre los 12 casos de empiema del antro de Highmoro, fue comprobada seis veces la existencia de un abultamiento lateral de la mucosa. En un caso fue ejecutada la abertura del alvéolo dentario opuesto, y en los otros cinco casos, Gottstein practicó la operación de Krause-Schwazize por el meato inferior y con su trócar. Gottstein ha encontrado conveniente modificarla de manera que resulte dos ó tres centímetros más larga y tenga la punta en forma de lanza. Emplea en estos casos con buen resultado el tratamiento seco y que hemos descrito al ocuparnos de la clínica del profesor H. Krause.

Universidad de Erlangen. — El Profesor de Clínica médica de esta Facultad de Medicina, el Dr. Fleischer, se ocupa con algún detenimiento en sus lecciones, de los padecimientos laringeos y nasales, más su enseñanza no es suficiente por falta de material clínico abundante. El Profesor extraordinario Dr. Kiesselbach, se ocupa únicamente de un modo especial y práctico de estos asuntos en su Policlinica, para el tratamiento de las afecciones del oído, de la nariz y de la laringe. En realidad, pues, estas dos especialidades se hallan explicadas y practicadas por un sólo especialista.

En dicha Universidad, llamada de Federico-Alejandro, fundada en el año 1743, la otorrino se instituyó solamente el año 1878. Desde aquella fecha fue el Dr. Kiesselbach el que se encargó de esta especialidad y algo más tarde también de la laringoiatria como ya hemos dicho. Esta Policlinica se trasladó aquel año en que estuve, al nuevo edificio del hospital universitario, en donde tuvo entonces un local espacioso y desahogado.

Como en casi todas partes, en Alemania como hemos visto, Kiesselbach posee allí un pequeño laboratorio, en donde hay también una rica colección de preparaciones hechas por él, y sobre los que
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no me detendré por no ser demasiado pesado; limitándome únicamente á decir algunas palabras de lo más digno de interés.

Lo notable es que allí nunca se practica la insuflación de Politzer, se cateteriza siempre hasta á los niños. No soy de esta opinión. Los catéteres y los especulums nasi son de caucho siempre. Cuando hay que introducir bujías en la trompa de Estaquio, por cuya operación se irrita siempre ésta poco ó mucho, Kiesselbach obtura el meato del lado correspondiente con el fin de proteger el oído de las influencias exteriores, como la humedad, el frío, etc., pues ha observado que no haciéndolo así se produce á veces una otitis media aunque poco intensa.

En los casos de otorrea, tanto aguda como crónica, se inicia casi siempre el tratamiento con el ácido bórico sin lavajes, pues estos sólo se practican en la caja en los casos rebeldes y por la vía tubárica.

Como timpano artificial en las grandes destrucciones del timpano sin supuración, el Dr. Kiesselbach emplea unas bolitas de algodón atadas á un hilo, como en el timpano de Gruber y empapadas en glicerina fénica. Dicho Profesor proscribe los fomentos fríos, los prefiere al contrario bien calientes, tan calientes como los pueda resistir el enfermo, especialmente en los casos de retenciones de pus. En estos casos reporta realmente beneficios, pues el pus muchas veces salta luego en abundancia, apareciendo en seguida una mejoría notable.

A pesar de que en dicha Policlínica no concurren más allá de 500 á 600 enfermos al año, la trepanación de la apófisis mastoides se ejecuta con una relativa frecuencia. Durante el año 1889, Kiesselbach la tuvo que practicar seis veces; entre ellas en un caso en que no existía supuración del oído medio ni de la mastoides; sólo se trataba de quitar un dolor vivo de esta apófisis, que no cedia á ningún tratamiento en un chico de dieciséis años y que duraba desde muchísimo tiempo robándole la tranquilidad, el reposo y hasta el apetito. En ella nada absolutamente se halló de anormal. Más el enfermo curó perfectamente entonces de estos dolores insoportables. No se trataba pues, tan siquiera de una osteitis condensante de esta apófisis ni de una excesiva turgencia vascular de la misma. Kiesselbach practicó dos veces por motivos análogos y con excelente resultado la miringotomía. Esto es, esta vez se trataba sencillamente de otalgias ó cuando menos así lo parecía, no existiendo por supuesto la menor secreción acumulada en la caja, etc.