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Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-07-07 00:00:00), página 49

Histeropexia vaginal. — El Dr. Pozzi: Sabemos que en todos los casos de retroversión adherente, hay metritis ó inflamación de los anejos y no basta le histeropexia. Es casi una operación complementaria destinada á evitar que el útero recupere la posición viciosa. Creo que la histeropexia vaginal es una operación mala; creo, como Trelat que la vagina no es un punto de apoyo suficiente; además no obra sobre los anejos.—F. Toledo.

(Continuará).

XII CONGRESO DE MEDICINA INTERNA EN WIESBADEN

Celebrado del 12 al 15 de Abril de 1893.

(Continuación)

De las neurosis traumáticas. — El Dr. Strümpell: Se entiende bajo esta denominación los fenómenos nerviosos generales que sobrevienen después de un traumatismo; es decir, un grupo de enfermedades, no una sola enfermedad. No me ocuparé de las neurosis traumáticas puramente locales.

La parte afectada es asiento y punto de partida de las sensaciones subjetivas anormales; los dolores se irradian, y generalmente hay también debilidad motora. Estas molestias locales van acompañadas de trastornos neurasténicos generales que no siempre son fáciles de inquirir. Los trastornos objetivos son poco considerables comparados con lo que al parecer molestan al paciente. Todos los órganos se encuentran en estado normal y únicamente la exploración del sistema nervioso revela un humor triste, anestesia cutánea, visual, del oído y del olfato, paresias y síntomas vaso-motores de todo género. No siempre existen todos estos fenómenos, y á veces faltan por completo.

Su causa íntima se creyó por algunos que era el mismo traumatismo, produciendo desgarraduras musculares ó nerviosas, contusiones, etc. Pero esto no es una neurosis traumática. Luego se supuso que el origen de todo era una conmoción general de todo el cuerpo, y en especial, del encéfalo; pero si esta etiología es probable en algunos casos, no en el mayor número.

La verdadera causa está fuera del traumatismo; la neurosis traumática es histerismo ó neurastenia. El histerismo, los dolores histéricos, las anestesias y las convulsiones, son trastornos psíquicos que se exteriorizan por trastornos aparentemente orgánicos. Para el histerismo se requiere casi siempre una predisposición congénita; pero para que estalle la enfermedad hace falta generalmente un impulso exterior que obre sobre la conciencia con cierta energía. Así es que en la neurosis traumática bien podrían no intervenir más factores etiológicos que los de orden psíquico, y por lo tanto, no sólo el choque ó pasmo del momento, sino el cuidado del porvenir de la familia, la idea de una larga temporada sin trabajo, etc. Estas y otras alteraciones de carácter psíquico, más frecuentes por lo mismo que los interesados suelen pertenecer á la clase obrera, nos explican que los fenómenos morbosos tengan algo de paradójico y de voluble. Y también el modo de explorar influye, por sugestión, sobre la aparición y desarrollo de los llamados síntomas objetivos.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-07-07 00:00:00), página 5

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FRACASOS DE LA TORACOTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DE ALGUNAS PLEURESÍAS SUPURADAS POR EL DR. D. ÁLVARO ESQUERDO Médico de número del Hospital de Santa Cruz, de Barcelona.

«En todo derrame purulento (de la pleura), debe practicarse la toracotomía, prescindiendo del resultado final, porque alivia y no empeora la situación del enfermo, conduciéndolo muchas veces á la curación (1).»

Esta conclusión sostenía yo hace dos años, dando á comprender con ella, que la toracotomía es una operación exenta de peligros, después de haberme esforzado en demostrarlo en el transcurso de la citada Memoria. No obstante, hoy vengo á hablar de fracasos y voy á ocuparme de ellos porque los he tenido. Y es, que la experiencia enseña: pero cuando se tienen convicciones arraigadas, hijas del estudio, la observación y la reflexión, la experiencia enseña, sin modificar el criterio que debe regular nuestros actos.

Creo que en cuestión de tratamiento de colecciones purulentas está todo dicho, y es la última palabra, pues no cabe otra cosa que dar salida al pus y aseptizar la cavidad para obtener la curación. Así es, que en este terreno no cabe la discusión ni pueden admitirse dudas ni recelos. En cuanto pueda llegarase á una colección purulenta sin poner en peligro inmediato la vida, no debe discutirse la indicación:

(1) Memoria presentada al Congreso médico regional de Valencia, sobre la toracocentesis, toracotomía y toracopleura.

Año XVII. — Núm. 409. — 7 Julio, 1893.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1893-07-07 00:00:00), página 52

El Dr. JOLLY (de Berlín): No estoy conforme con Wernicke en que el histerismo no es una enfermedad mental, porque los histéricos no están sometidos á tutela. Estos enfermos fingen á menudo con toda conciencia, pero es también muy frecuente que se provoquen síntomas más graves con medios violentos como la electrización fuerte. Creo que el nombre de neurosis traumática no es bueno ni en singular ni en plural; en las formas mixtas no hay nada que se pueda considerar como característico de tales neurosis. Esta denominación se debe abandonar por lo tanto.

El Dr. Ziemssen (de Wiesbaden): La neurosis traumática siempre está en conexión con el primer traumatismo, que es el punto de partida de donde toma su origen la afeción nerviosa. Así que en el tratamiento se debe practicar el amasamiento del sitio lesionado.

El Dr. Lenhartz (de Leipsik): El mal pronóstico que hasta ahora se asignaba á estos males, influyó muy desfavorablemente en su marcha. El tratamiento debe ser, según esto, principalmente psíquico. La predisposición nerviosa desempeña un gran papel, y también el alcoholismo.

El Dr. Unverricht (de Magdeburgo), habla de la simulación, que dice ser frecuente, y del narcotismo clorofórmico ligero, como medio de descubrirla.

El Dr. Schulze (de Bona): El pronóstico es variable, á veces, malo. En Bona no es tan frecuente la reducción del campo visual, como dicen haber observado en otros sitios. El nombre de neurosis traumática es supérfluo. La simulación es difícil de probar con seguridad, pero es más frecuente de lo que creen algunos observadores.

El Dr. Wernicke, distingue: a, traumatismos puramente emocionales sin lesión local; y b, traumatismos puramente locales con ó sin traumatismo psíquico. En los primeros son frecuentes las reducciones del campo visual y las hemianestesias; en los segundos, faltan casi siempre, y cuando no hay traumatismo psíquico, siempre. — R. del Valle.

(Sociedad de Medicina de Berlín)

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesiones del 17 y 31 de Mayo de 1893.

Tratamiento operatorio de los carcinomas cutáneos extensos.—El Dr. Bergmann: En un caso de carcinoma del labio, se obtuvo la curación con un medicamento de naturaleza desconocida; pero en cambio se habían interesado los ganglios submaxilares, parte del maxilar inferior y hasta la misma mucosa bucal. Se procedió á la operación en el año 1887, extirpando todo el paquete ganglionar, resecando un gran trozo del maxilar inferior, quitando parte de la mucosa bucal y practicando después una operación autoplástica.

Este y otros casos, alguno de ellos operado en 1883, sin recidiva desde entonces, demuestran que el mejor tratamiento del carcinoma es la extirpación completa del mismo por extenso que sea.

Operaciones plásticas con manojos de catgut.—El Dr. Gluck: El sujeto que aquí os presento, tuvo en Enero del 1893, un flemón sanioso que se desarro-
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Estudios experimentales sobre la difteria y la substancia immunizadora del suero sanguíneo. — El Dr. Aronsón, dice que, con motivo del descubrimiento de Behring, relativo á las propiedades curativas y profilácticas del suero sanguíneo, instituyó experimentos sobre la diversa virulencia de los bacilos diftéricos.

Para matar un cavia de 400 gramos de peso, hace falta en ocasiones 1 á 2 cent. cúb. de cultivos diftéricos, recientemente preparados, y en otros casos bastan 0,06 á 0,08.

Se aumenta la virulencia del bacilo diftérico, practicando nuevos y repetidos cultivos del contorno hemorrágico-edematoso que rodea al sitio de inculación de cavias preparados al efecto. Se debilita, en cambio, dicha virulencia, cultivando los bacilos en suero contenido en tubos de reactivo, en cuyo fondo se encuentran disoluciones de aldehído fórmico de cierta concentración.

Los perros, que son muy sensibles al virus diftérico, se pueden inmunizar : 1.º, con un tratamiento previo con cultivos diftéricos, debilitados naturalmente; 2.º, con un tratamiento previo con cultivos debilitados en grado diverso, merced á los vapores de aldehído fórmico; 3.º, ó cebando al animal durante una ó dos semanas con varios litros de cultivos en caldo, bien virulentos.

Sabido es que la sangre de los animales inmunes no es antixótica en general. Pero si á ratas blancas, naturalmente inmunes, se les inyectan varias veces grandes cantidades de caldo diftérico, el suero que se extraiga de dichos animales algún tiempo después, contiene principios inmunizadores en gran cantidad. Aumentando progresivamente la proporción de veneno diftérico inyectado, aumenta también la virtud profiláctica del suero en el animal respectivo.

Todos los autores han intentado extraer de estos sueros, una substancia sólida que fuera como el principio activo de los mismos; pero para que fuese útil esta substancia, debiera conservarse bien y ser mucho más activa en disolución, que un volumen igual del suero de donde procede.

El autor afirma haber obtenido por un procedimiento que no detalla, el antídoto de la difteria en forma sólida y cien veces más concentrado que el suero de donde procede. Es una substancia blanca, soluble en agua y mejor en disoluciones ligeramente alcalinas, y presenta todas las reacciones de los cuerpos albuminóideos. Resiste más de 100°, sin perder su eficacia.

En la difteria se pueden obtener curaciones con una dosis ocho ó diez veces mayor que para conseguir la inmunidad, y en los casos avanzados con una dosis 100 veces mayor. En un niño de diez kilogramos de peso, bastarian varios decigramos para curar la difteria no muy adelantada en su evolución.

El efecto es tanto más favorable, cuanto más pronto se inicie el tratamiento; pero si hubiesen sobrevenido síntomas de septicemia, ya no hay que esperar la curación por este camino. — R. DEL VALLE.
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PERIÓDICOS

Propagación del cólera por las moscas.—Un experimentador ruso, el doctor P. Savtschenko, ha estudiado este asunto de un modo experimental. Alimentó moscas con caldo mezclado con deyección colérica, y observó que mucho tiempo después los excrementos de las moscas contenían microbios del cólera. Las alimentó después con caldo esterilizado y á las setenta y dos horas seguían conteniendo el excremento bastantes microbios. Esto demuestra que los intestinos de la mosca son un sitio favorable para albergar dichos micro-organismos, y que estos animales son capaces de propagar el cólera aunque se aísen los enfermos. Según ha manifestado el Dr. Sternberg en la Academia de Medicina de Nueva York, las moscas son uno de los medios más activos de la propagación del cólera. El Dr. Biggs confirmó las observaciones del Dr. Sternberg.—(Medical Press and Circular).—F. Toledo.

Fiebre histérica.—El Dr. Sarbó, después de recordar los primeros trabajos relativos á la misma, y los de Wunderlich, Liebermeister, etc., sobre la fiebre y la influencia que tiene en su producción el sistema nervioso, entiende que aquellas fiebres que no tienen por base ninguna enfermedad orgánica, y que dependen, por lo tanto, de dicho sistema, deben considerarse como causadas por trastornos en las funciones de los centros térmicos, y ser designadas con el nombre de fiebres nerviosas funcionales; de modo que ya a priori es probable que pueda presentarse semejante fiebre en el histerismo, como neurosis funcional por excelencia; y que así sucede, en efecto, lo demuestran los hechos que cita, muchos de su propia experiencia.

Las conclusiones que el autor deduce de su estudio, son las siguientes: hay una fiebre histérica que se puede presentar bajo dos formas, ó como fiebre continua ó como acceso febril; la fiebre histérica es considerada como fiebre funcional, es decir, como un fenómeno análogo á los demás síntomas histéricos; esta fiebre lo mismo se presenta en el histerismo simple que en la histero-epilepsia.—(Archiv. für Psychiatre, etc.).—R. del Valle.

Eczémima.—El Dr. A. B. Griffiths ha indicado en una de las últimas sesiones de la Academia de Ciencias de Paris, haber extraído una ptomaina nueva de la orina de los eczematosos. Es una sustancia blanca, cristalina, soluble en agua, de reacción algo alcalina y tóxica; inyectando una disolución de esta ptomaina (en agua esterilizada) debajo de la piel de un conejo, produce inflamación en el sitio de la inyección, fiebre elevada, y por último, la muerte. Esta sustancia sólo se encuentra en la orina de los eczematosos, por lo que se la llama eczmémina.—(Le Mercredi Médical).—F. Toledo.
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lo único que cabe discutir es el camino más directo, más inofensivo y más seguro para llegar á dicha colección. Pues en el tórax este punto se halla tan claramente resuelto, que no debe nunca preocupar al médico.

La toracotomía ha tenido, tiene y tendrá siempre fracasos, por varias condiciones que no siempre son fáciles de apreciar. De algunas me ocupé ya en la Memoria citada, y no debo volver a insistir sobre ellas porque de por sí, ya hacen que la toracotomía no pueda resultar una operación curativa; pero hay otras condiciones en la pleuresia supurada que pueden hacer fracasar la operación. Son condiciones accidentales que podrían desaparecer, y una vez descartadas, la toracotomía resultaría una operación curativa.

Si en lugar de buscar separaciones entre el médico clínico y el cirujano experto, desentendiéndose el primero del enfermo y la enfermedad una vez que los entrega al segundo, el médico procurara seguir al enfermo y tratará de explicarse las fases que sigue la enfermedad después de practicada una operación; si el cirujano procurase instruirse más en el diagnóstico médico y tratase de explicarse, antes de proceder á practicar una operación, el por qué de ciertos fenómenos morbosos; si en lugar de formar dos personalidades distintas procuraran simplificarse y aunaran sus esfuerzos á un mismo objeto; ó mejor, si fuese posible el tipo del médico-cirujano clínico experto y hábil en operar, el adelanto de la medicina habría sido más uniforme y seguro, y muchos procesos tendrían establecido un tratamiento indiscutible.

En las pleuresias que supuran, el médico asiste á las primeras fases de la dolencia; y si es un buen clínico, diagnostica hasta por milímetros la extensión del proceso flogístico, marca con rigor la participación que toma el pulmón, aprecia las alteraciones del pericardio, del miocardio y del endocardio, se hace cargo del funcionamiento cardíaco y de la integridad funcional del riñón; no desprecia los trastornos cerebrales que por aquellas alteraciones sobrevienen; y á cada cosa concede su importancia en el pronóstico y tratamiento. Es más, hasta sabe decirnos si la flogosis dió por resultado en un principio exudados fibrinosos, trasudación serosa, ó fue ya derecha á la supuración; pero llega el caso en que se ha convencido de que existe la supuración, considera el caso del dominio de la cirugía y se desprende del enfermo, no concediendo importancia á todos aquellos hechos y fenómenos que para él tanta tenían, mientras podía curar al enfermo con medios farmacológicos. Se trata de una
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colección purulenta que la cirugía curará, y con entregar al enfermo al cirujano queda resuelto todo.

El cirujano, al encargarse de un empiema, regularmente no ve más que la cavidad purulenta que puede curarse perfectamente con los medios de que dispone. Cuando no esté escamado debe abrir la cavidad porque es fácil hacerlo, y esperar. Cuando ve que la supuración no se agota, que el enfermo no mejora ó que el enfermo se muere, si no sirve más que para cirujano, achaca á la operación lo que no es culpa de ella, y se lo carga en cuenta, llegando á desilusionarse de su eficacia; si á la par que cirujano es algo médico, antes de operar procura indagar las diferentes circunstancias del caso, tanto por lo que toca á cantidad como á naturaleza del derrame, y á las condiciones individuales; y después de operar piensa, reflexiona, y acaba por darse cuenta de la evolución que sigue el operado. Aun siendo un buen médico á la vez que experto cirujano, en las circunstancias en que se le entrega el enfermo, es difícil ó más bien imposible apreciar una porción de detalles anátomo-patológicos y físiro-patológicos, que tienen una importancia inmensa, tanto para el pronóstico como para el tratamiento del caso. De aquí han de originarse fracasos que no es posible prever y que algunas veces podrían remediarse.

Si al plantear la indicación de una toracotomía se tuviesen en cuenta todos los hechos, todos los fenómenos observados en el transcurso de la enfermedad, la participación que en la misma han tenido el pulmón, el corazón, los riñones y los centros nerviosos, la manera cómo ha resistido el individuo los embates de la enfermedad, podría formarse al mismo tiempo un diagnóstico sobre la integridad anatómica y fisiológica de aquellos órganos, y pronosticar con certeza el éxito de la operación; pero esto sólo puede hacerlo el médico que ha observado al enfermo desde los primeros momentos; y las más de las veces, ni el médico ha estado en condiciones de apreciar todas aquellas circunstancias, ni ha sido el que ha seguido todo el curso de la enfermedad. No queda más recurso que apreciar las condiciones en que el enfermo se presenta al practicar la operación y formar un diagnóstico cierto para la existencia y cantidad de pus, de suposiciones y probabilidades para el estado de integridad del corazón y pulmones. En estas condiciones el pronóstico tiene que ser siempre aventurado y la operación expuesta á fracasos.

Decía yo, en la Memoria citada, que llevaba practicadas 16 tora-
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cotonías, habiendo resultado todos los enfermos beneficiados por la operación. Pues bien; desde entonces llevo practicadas 10 toracotomías, 6 á niños de menos de ocho años y 4 á adultos de más de treinta años. De estos enfermos he perdido una niña de siete años, ocho horas después de operada, un hombre de treinta y un años, al sexto día de operado y un hombre de treinta y siete años al sexto día de la operación. Los demás han curado bien.

Es necesario conocer las condiciones de los fallecidos, para deducir la responsabilidad de la operación.

Practicé en el mes de Enero pasado la toracotomía al hombre de treinta y siete años que murió seis días después. Dos años antes había tenido que asistir á un hermano de este enfermo. Se presentó este hermano en el Hospital con una osteo-artritis tuberculosa tibio-tarsiana tan adelantada, que no hubo más remedio que amputarle la pierna. A pesar de la amputación tuve que extirparle los ganglios tuberculosos de la ingle y abrirle otros gomas tuberculosos del tórax. Salió curado del Hospital, pero cuando fuí á ver á su hermano, el pleurítico, me encontré á aquel con infiltración del pulmón derecho, ronquera y tos. Vivía en una casa de campo en país montañoso. Hacia un mes que el enfermo pleurítico guardaba cama por habersele presentado dolor en el costado izquierdo con anhelación y reacción febril. Fueron agravándose las cosas de tal modo, que tanto por los síntomas objetivos como subjetivos, el médico que le asistía diagnosticó derrame pleurítico considerable, é indicó la conveniencia de operar. Se practicó la punción con el aspirador Dieulafoy, y se sacaron 1500 gramos de pus, con lo cual mejoraron la disnea y la tos. Interrogando al enfermo pudo saberse que hacía ocho meses que tenía dolor en aquel costado, que iba perdiendo el apetito poco á poco y tenía tos.

Por varios motivos diagnosticamos tuberculosis de la pleura y pronosticamos mal, pero propusimos la toracotomía como medio de alivio y por si acaso resultaba equivocado nuestro diagnóstico, proporcionar un medio de curación al enfermo ya que de otro modo no le quedaba ninguna esperanza.

Tres días después fuí á practicar la operación. No hallé al enfermo tan mejorado como hacia esperar la evacuación de 1500 gramos de líquido.

Al trasladar al enfermo á la cama de operación y colocarlo en posición, tuvo un acceso de disnea tan intenso, que temí se muriese sin poder practicar la operación. Puse el hecho en conocimiento de
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la familia temiendo un desenlace funesto inmediato, y ésta me instó á operar. La operación fue más laboriosa de lo que suele ser, porque debido á la evacuación anterior se había retraído la cavidad. Por fin, se dió con ésta y salieron más de 1000 gramos de pus. El alivio experimentado por el enfermo no fue satisfactorio.

En los días siguientes continuó la disnea y la frecuencia del pulso, sucumbiendo al sexto día.

La colección purulenta llenaba toda la cavidad izquierda del tórax, dislocando el corazón á la derecha; las paredes eran sumamente rígidas. Probablemente la disnea, más que á la colección purulenta, era debida á la desviación cardíaca y á la alteración del músculo por esta desviación, pues el alivio de la toracocentesis ni el de la toracotomía, no fueron lo que se obtiene en casos en que la disnea es debida á ocupación intratorácica.

El hombre de treinta y un años ingresó en el Hospital al mes y medio de padecimiento. Tuvo la invasión aguda de la pleuresía y los médicos que le asistieron practicaron una punción, cuando creyeron que había colección líquida, sacaron líquido turbio y dieron una inyección con agua fenicada que no pudieron extraer por haberse obturado la cánula. Esta fue la única explicación que pudimos obtener del enfermo acerca de su padecimiento. Estaba con la cara abotagada, edema en las extremidades, respiración anhelosa y torpeza cerebral. Tan grave era su estado, que no pudiendo yo entretenarme, el día que ingresó el enfermo, dije al Dr. Tous, ayudante de la visita, que le practicase la toracotomía por la tarde. Se practicó la operación sin accidente.

La respiración mejoró bastante después de la operación pero persistieron los edemas y la torpeza cerebral, con un pulso pequeño y depresible. Se analizó la orina, hallando escasa cantidad de albúmina.

Durante cuatro días el enfermo siguió relativamente bien. Al quinto, mientras yo lo estaba curando, le sobrevino un ataque de asistolia que puso en peligro inminente su vida. Gracias á que tenía éter y cafeína, se le dieron inyecciones hipodérmicas de ambas sustancias, y pudo dominarse el ataque. A pesar de quedar sometido al uso de amoniacales y cafeína, repitieron los ataques de asistolia y en uno de ellos sucumbió el enfermo á los ocho días de operado, con los mismos edemas que tenía antes de ser operado.

La niña que he perdido después de la toracotomía, contaba cuarenta y dos días de padecimiento. Tratada primero como meningi-