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exposición voy á poner fin á estos artículos. Se refieren á dos aneurismas de la femoral.

1.ª Observación.—Ingresa en la Clínica el 17 de Diciembre de 1891, un individuo de treinta y dos años de edad, de oficio papelista, constitución regular, género de vida no muy metódico y de hábitos alcohólicos.

De los antecedentes se puede sospechar la existencia de la sífilis, pues refiere haber padecido úlceras en el prepucio, de bordes duros, de escasa supuración, y aunque dice que ha tenido bubones que supuraron, también existieron otros que terminaron por resolución.

Queda este punto algo obscuro por no ser terminantes y claros los datos que el enfermo nos suministra.

La enfermedad que le obliga á ingresar en la Clínica, la relaciona con una caída que tuvo desde una escalera de tijera. Después del accidente no observó nada de particular, pero transcurridos cuatro meses, notó que se le hinchaba el tobillo de la pierna izquierda; posteriormente se le hinchó toda la pierna y al desaparecer esta hincha- zón, empezó á experimentar alguna molestia en la ingle izquierda; molestia que se convirtió en dolor continuo, sin que en aquel momento encontrase nada de anómalo en dicha región. Pasado algún tiempo y en una de las exploraciones frecuentes que hacía del punto doloroso, encontró un tumorcito que latía, y que creciendo de un modo lento, pero continuo y acentuándose los fenómenos dolorosos, le indujeron á ingresar en nuestra Clínica.

Al examinar al enfermo, encontramos que en la ingle del lado izquierdo y parte antero-interna superior del muslo izquierdo, se encuentra una tumoreación del tamaño de una naranja, que llena y borra el pliegue de la ingle, y cuyo mayor diámetro ocupa la dirección del trayecto de la femoral.

Se ve que la circulación venosa superficial alrededor del tumor y en la piel que le cubre, es muy pronunciada. Se ve que es un tumor que late y que los latidos van acompañados de un crecimiento de todos los diámetros del tumor, es decir, que es tumor con expansión.

Aplicando la mano se nota una fuerte pulsación que coincide con el pulso, y entonces es cuando se comprueba que la expansión del tumor es real.

Por la compresión se reduce algo el volumen del tumor; por ella resulta algo depresible en su centro, pero hay dureza en la periferia.
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La compresión de la femoral, por debajo aumenta el volumen del tumor, no siendo posible dada su situación hacer de una manera formal la compresión por encima para poder observar los cambios que con ella experimentara el tumor.

Por la auscultación: soplo intenso muy marcado.
Hay retardo de las pulsaciones en la pedía del lado izquierdo.
La tumoración parece bastante circunscrita.
El diagnóstico se nos presentaba bastante claro: tumor en el trayecto de una arteria, con pulsaciones propias, no comunicadas, con movimientos claros de expansión, circunscrito, ruido de soplo en la auscultación, disminución por la compresión, retardo del pulso en la pedía del mismo lado, comparándolo con el de su congénere; eran bastantes y seguros caracteres para diagnosticar un aneurisma, recayendo la dilatación dado el sitio en que se observaba el tumor en aquella porción de la arteria en que de ilíaca externa se va á convertir ó se llama convencionalmente arteria femoral.

Dada la situación del aneurisma no había que pensar en toda esta serie de medios ideados para evitar las intervenciones, medios en su mayoría, que si han tenido razón de ser y de oponerse á los tratamientos operatorios durante largo tiempo y dadas las posibles complicaciones inherentes á las ligaduras y á la extirpación del saco en épocas anteriores á la cirugía antiséptica, hoy han perdido mucho de su valor, puesto que está en nuestras manos evitar, si no todos, la mayoría de los accidentes, hecho inapreciable debido á las doctrinas listerianas y que han permitido generalizar operaciones ya de suyo muy antiguas, como lo demuestran los nombres de Anel, Hunter y Antyllus, pero que habían sido excepcionales y como de último recurso hasta estos últimos años.

Sólo dos intervenciones juzgamos posibles: la ligadura sola ó la extirpación del saco con doble ligadura, decidiéndonos por esta última operación porque gran número de cirujanos la consideran como la única que da garantías de curación definitiva, no más grave que la ligadura sola, y si sólo algo más delicada en su ejecución, porque la extirpación del saco no es acto quirúrgico muy fácil, dadas las adherencias que puede haber contraído con las partes próximas.

Sin embargo, presenta á mi entender una ventaja muy apreciable cuando menos el intentarlo.

Claro es que pretendiendo extirpar, la incisión debe seguir el eje del vaso aneurismático y comprender toda la longitud del tumor traspasándolo por arriba y por abajo; y de esta manera se pueden
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comprobar, no ya con el tacto sino con la vista, la situación verdadera del tumor, sus conexiones con los tejidos próximos al estado del vaso antes de la dilatación aneurismática y después y de este modo es fácil decidirse por la intervención más conveniente, ligadura con extirpación si es posible, ligadura á mayor ó menor distancia, según cual fuere el punto del vaso afecto, si se juzgara imposible ó comprometida la extirpación: consiste todo en hacer una incisión más extensa, y hoy por fortuna no tiene gran interés que las incisiones tengan unos centímetros más ó menos.

Por estas consideraciones, en este caso obré del modo siguiente el día 5 de Enero.

Hice sobre el tumor una incisión de unos 12 centímetros que llegaba por arriba hasta el nivel del ligamento de Poupart y se prolongaba por abajo, más allá de los límites aparentes del aneurisma, incisión siguiendo el trayecto de la arteria femoral.

Incindida la piel, el tejido celular y la aponeurosis, quedaba al descubierto el tumor que en su crecimiento había rebasado los bordes musculares. Procedí á aislar el polo superior siguiendo la arteria, y en tanto que un ayudante dirigía hacia arriba el ligamento de Poupart, fuí á buscar la arteria sobre la eminencia ileo-pectina, que encontré con facilidad, aislándola con los dedos, hasta dejarla libre.

Para comprobar que de ella se trataba, la comprimí entre los dedos, cesando incesantemente los latidos del saco aneurismático; con lo cual no tuve que hacer más que pasar la aguja de Deschamps y tirando un poco de la arteria y elevando entonces el ayudante el arco de Poupart, pude mostrar á los alumnos la arteria iliaca externa cogida con la aguja.

Ligadura doble de la arteria con seda fuerte, con lo cual cesaron por completo los latidos del saco.

Procedí entonces á la disección del saco, pero eran tan íntimas sus adherencias con los tejidos próximos, que al intentar aislarlo se rompió, dando salida á gran cantidad de coágulos y sangre en abundancia, por lo cual preferí incindirla ampliamente para operar al descubierto.

La hemorragia fue intensa, teniendo la sangre los caracteres de la sangre venosa, sin que fuera posible cohibirla por la compresión, ni agotarla para ver lo que hacíamos.

En estas tentativas tuvo el enfermo un síncope que puso en peligro grave su vida, pero que á la vez sirvió para contener la hemorragia,
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primera demostración databa de una fecha relativamente cercana; sus especiales procedimientos de investigación y estudio, no eran, por sus deficiencias, responsables de sus errores é hipótesis numerosas y problemas infinitos, solicitaban de los sabios atención cuidadosa y resolución inmediata.

Pero, entre todas las cuestiones que por dicha época se discutían, el intrincadísimo problema patogénico era el que despertaba mayor interés, y el que servía de tema á los más acalorados debates. ¿Cómo obraban los microbios? ¿Por qué mecanismo engendraban el proceso patológico? ¿En virtud de qué procedimiento alteraban las funciones, destruían los tejidos, envenenaban la sangre y aca- rreaban la muerte? ¿Acaso bastaba, para explicar y dar razón de tan complicado cuadro morbosso, su acción mecánica como en cuerpos extraños, las modificaciones impresas por su contacto en la integridad histológica de los órganos ó el conflicto establecido entre células y microbios, gracias á la concurrencia vital de ambos elementos? Indudablemente que nó. Las grandes reacciones generalizadas; los grandes trastornos nerviosos; los estados adinámicos profundos; las manifestaciones febriles hipertérmicas; los síntomas, en una palabra, de verdaderos envenenamientos, coincidiendo con lesiones anatómicas de escasa importancia ó con falta absoluta de alteraciones locales, no podían, en modo alguno, atribuirse á las expresadas acciones patogénicas, ni á los indicados modos de obrar de los microbios, y como racional explicación no se encontraba de tan intrincado fenómeno, los antiparasitistas redoblaban sus golpes sobre el punto débil, decididos á abrir una ancha brecha que incompatible fuera con la estabilidad y solidez del edificio.

Por otra parte, en 1855, Panun había obtenido la septicemia experimental, inyectando materias pútridas, previamente calentadas á 100°; en 1876, Hiller había logrado el mismo efecto con líquidos pútridos cuidadosamente filtrados, y en una época más reciente, en que ya se atribuía por algunos la septicemia al vibrión séptico, Buchholz determina la enfermedad inyectando líquidos sépticos filtrados por arcilla y privados en absoluto de todo género de microorganismos.

¿Cómo no invocar tan, al parecer, decisivas experiencias, cuando de demostrar se trataba la inocuidad de los agentes infecciosos? ¿Cómo no deducir que si los microbios quedaban en el filtro ó morían por las altas temperaturas, no eran ellos la causa del proceso morbosso, y cómo no establecer la conclusión definitiva de que sólo
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y en tanto que mi distinguido ayudante accidental en aquella época, Dr. Carmenal, se encargaba de devolver la vida al enfermo colocándole con la cabeza declive, flagelando el pecho con una toalla empañada en agua fría y haciéndole dos inyecciones subcutáneas con éter sulfúrico, con lo cual se consiguió reapareciera el pulso y se animara el enfermo, yo busqué la femoral en el polo inferior del aneurisma, ya cerca del vértice del triángulo de Scarpa, ligándola también con seda y haciendo, como es de suponer, la ligadura perdida, única que considero hoy por hoy defendible.

Cesó toda hemorragia de importancia, pero á medida que el corazón se vigorizaba se vió que el fondo del vaso se iba llenando paulatinamente de sangre; no me atreví á seguir adelante los intentos de extirpación completa, limitándome á extirpar lo posible y dejar el resto ampliamente abierto; con las pinzas de Spencer fui cogiendo los puntos que sangraban, siendo necesario dejar aplicadas ocho pinzas entre bordes y fondo, sin detenerme en hacer intentos de ligadura, que dada la gran friabilidad de los tejidos, hubiera sido algo difícil; llené toda la cavidad que del saco quedaba con gasa iodoformizada, suturé la incisión por encima y por debajo de la cavidad del saco, apósito de gasa iodoformizada y al sublimado, gran cantidad de algodón y compresión bastante enérgica por medio de una espica de la ingle.

Envolvióse todo á la extremidad inferior en algodón, se colocó el enfermo en la cama, teniendo ligeramente elevada dicha extremidad y rodeada de botellas de agua caliente para prestarle el calor que debía faltarle.

Son tan conocidos los fenómenos subsiguientes á la ligadura de los grandes troncos, como disminución del calor, disminución de la sensibilidad, etc., que apenas si debemos mencionarlos. Me limitaré á exponer lo más interesante.

Al tercer día se levantó el apósito; la herida estaba aséptica y pudieron separarse sin inconveniente alguno las pinzas de presión, llenando de nuevo la herida con gasa iodoformizada.

La asepsia de la herida operatoria se conservó durante todo el tratamiento y sólo se debe mencionar la lentitud con que cicatrizó la herida.

En el resto de la extremidad se observaron algunos trastornos. Enflaquecimiento rápido y muy pronunciado que se manifestó principalmente en los días subsiguientes á la operación; tuvo después un período estacionario bastante largo, para empezar en último tér-
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mino á recuperar lo perdido, tan pronto como el enfermo pudo abandonar la cama y hacer algún ejercicio.

A los pocos días de la intervención se empezaron á notar equimosis en la punta de los dedos: inmediatamente sepáramos el algodón, cubrimos todos los puntos sospechosos con polvos de iodoformo, volviendo pie y pierna en gasa iodoformizada y gran cantidad de algodón.

Las manchas se transformaron en placas gangrenosas, y para no insistir en detalles, bastará consignar, que la necrosis se limitó á las últimas falanges de los dedos, eliminándose la última falange ósea del dedo pequeño y del cuarto dedo.

También aparecieron placas de mortificación en la piel del talón, queafortunadamente fueron muy limitadas y superficiales; y por último, que gracias al esmero con que se curaron estos accidentes, pudimos asistir á la evolución de una necrosis aséptica que siendo sumamente superficial no deja más huellas que las indicadas ya de pérdida de algunas de las últimas falanges de los dedos.

Estos accidentes hicieron que aun cuando no ocurriera complicación alguna, la estancia del enfermo en la Clínica fuera bastante larga, pero al fin el 9 de Junio pudo dárselle el alta, saliendo de San Carlos en dicho día completamente curado.

Observación 2.a.—Ingresa en la Clínica Quirúrgica el 12 de Mayo de 1892 un individuo de cincuenta años, de oficio carpintero, de temperamento sanguíneo y buena constitución.

Hará cosa de tres años que á consecuencia de un golpe que se dió en la pierna derecha se le formó una úlcera que le duró bastante tiempo y durante su curso se le hinchaba mucho la pierna y se le deshinchaba sin más alteración que la existencia, según refiere, de cordones flexuosos que á no dudar serían várices, puesto que aun hoy las conserva.

La afección que le obliga á ingresar en la Clínica no sabe á qué atribuirla, refiriendo que hace próximamente cinco meses, al pasar casualmente la mano por el muslo izquierdo, notó en su parte media un tumorcito pequeño, duro, indolente, que no causaba trastorno alguno.

A los dos meses de haber advertido su existencia notó que crecía con más rapidez y que presentaba pulsaciones, y desde entonces y viendo que el crecimiento era rápido y que los latidos cada vez eran más enérgicos, decidió ingresar en nuestra Clínica.

Al examinarle encontramos: en la parte antero-interna y en el
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tercio medio del muslo una tumoración algo mayor que una naranja, alargada, siendo su mayor diámetro de arriba abajo y de fuera hacia dentro.

La piel está normal; y á la simple vista se notan movimientos de elevación y depresión del tumor.

Al palparlo se ve que es un tumor que tiene pulsaciones; se advierte con facilidad que goza de movimientos de expansión. A la compresión directa se ve que es algo reductible; comprimiendo la crural sobre la eminencia ileo-pectínea desaparecen las pulsaciones en el tumor; que en cambio se pone más tenso cuando se comprime la poplítea.

Es difícil apreciar los latidos de la pedia, y por lo tanto comparar sus pulsaciones con las del lado derecho.

Al comprimir el tumor el enfermo siente hormigueos en la pierna y el pie.

A la auscultación se nota un soplo marcadísimo que también desaparece al comprimir la crural.

La piel, que hemos dicho es normal, se desliza sin dificultades sobre el tumor.

Son tan claros los síntomas que el enfermo presenta, que no cabe duda se trata de un aneurisma de la femoral.

Operación el 17 de Mayo. Incisión extensa sobre el tumor siguiendo la dirección normal de la femoral: los extremos de la incisión se prolongan por arriba y por abajo más allá de los límites aparentes del tumor.

Incindida la piel y separando el sartorio que le cubría, quedó al descubierto el saco aneurismático, viendo entonces que por un lado la forma verdaderamente sacciforme se extendía desde el vértice del triángulo de Scarpa hasta el anillo de los adductores.

Dado el gran tamaño del saco aneurismático y viendo que en caso de decidirnos por la extirpación era preciso extirpar la mayor parte de la femoral, juzgué que era lo más prudente ligar la femoral por encima del aneurisma, siendo preciso colocar la ligadura á bastante distancia, por encima del vértice del triángulo de Scarpa, porque la femoral estaba dilatada por encima del saco aneurismático, en alguna extensión.

Se pasó un cordonete fuerte de seda, y después de comprobar que al comprimir desaparecía toda pulsación, ligué la arteria, colocando para más seguridad otra ligadura; cortando el hilo de seda al nivel del nudo para dejar, como es natural, la ligadura perdida, y viendo
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que dejaba en absoluto de pulsar el tumor, dimos por terminada la cura operatoria.

Sutura de toda la herida, dejando en su parte inferior un tubo de desagüe y cura con apósito iodoformado y sublimado.

Se rodeó toda la extremidad inferior con grandes capas de algodón en rama, calor por medio del agua caliente y la extremidad ligeramente elevada.

No pasó absolutamente nada de particular: hubo asepsia y apirexia completas.

Al cuarto día se levantó el apósito y se suprimió el tubo, quitando algunos puntos profundos: el tumor había desaparecido.

No hubo la menor tendencia á la mortificación, sólo si se observó durante los primeros días algo de enflaquecimiento del miembro; la herida se reunió de un modo inmediato, y realmente en los primeros días de Junio hubiera podido abandonar la Clínica, pero preferimos retenerlo algún tiempo más para observar las evoluciones clínicas del antiguo saco aneurismático, hasta que, por fin, el 28 de Junio salió de la Clínica completamente curado de la intervención operatoria y sin señales ostensibles de que hubiera tenido un aneurisma tan voluminoso.

Con esto doy por terminadas las consideraciones que me han sugerido la serie de enfermos observados en mi Clínica Quirúrgica de San Carlos durante el curso de 1891 al 92. He procurado llamar la atención acerca de los casos más importantes ó que como á tales he considerado, y aun cuando he hecho caso omiso de muchas de las observaciones recogidas, se comprende que no es posible en algunos artículos exponer todas las historias de los enfermos en que ha habido que intervenir, tanto más cuanto que el resumen estadístico que precede estas consideraciones, da una idea bastante completa del número é importancia de las intervenciones quirúrgicas que han tenido que llevarse á cabo y de los resultados obtenidos; sin embargo, gracias á esto, juzgo que á pesar de las omisiones que se notan, con lo expuesto, se puede tener una idea aproximada del movimiento quirúrgico que ha habido en el primer curso de Clínica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid durante el curso de 1891 al 92.
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TRES CASOS DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS FAUCES

POR EL

DOCTOR DON RAMÓN CASTAÑEDA
Oto-rino-laringólogo (San Sebastián).

El objeto que me mueve á la publicación de estos casos, no es el de añadir un pequeño contingente más á los muchos conocidos que sirva para la formación de una estadística, sino el de rebelarme contra la intervención ciega que á menudo se emplea, aún por algunos médicos, con notable perjuicio del enfermo. Porque en mi concepto, tienen algo de original en este sentido, es por lo que me decidí á darlos á conocer.

Primer caso.—El día 15 de Agosto del pasado año, se presentó en mi consulta un caballero de Madrid que se hallaba veraneando en esta población, con el fin de que le librara de una espina de pescado que se le había quedado en la garganta. Según me manifestó, en su casa pudieron vérsela hacia el lado derecho detrás del pilar posterior, pero no teniendo otros medios, le aconsejaron comiese miga de pan, con lo que, y por los esfuerzos de deglución, el cuerpo extraño no solo debió cambiar de sitio, sino que vino á clavarse en la fosa piriforme derecha en dirección transversal y tocando por el extremo libre el ligamento ari-epiglótico derecho, lo que repentinamente le ocasionó los convulsiva y sofocación, estado en el cual se me presentó. Previo un spray de cocaina al 10 por 100, por medio del espejo laringoscópico pude apercibirme de la situación de la espina y extraerla por medio de unas pinzas laríngeas, cesando desde luego, todas las molestias.

Segundo caso.—El 2 de Abril del pasado año, se me presentó la joven N. Roux, de veinte años, residente en esta población, manifestándose que al tiempo de comer, se le quedó atravesada una espina de pescado, que habiéndose visto con su médico y no pudiendo reconocer el sitio donde se hallaba, le introdujo el dedo índice de la mano derecha en la garganta, con el fin de buscar su situación, lo que sin duda dió origen al empuje y enclavamiento de la misma, pues la enferma sintió en dicho reconocimiento ciego un dolor punzante hacia el lado izquierdo de la región cervical, sin que por otro lado
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diera lugar á su extracción. En vista de la mayor molestia, acudió á mi consulta, en donde pude comprobar el enclavamiento en la pared lateral de la faringe por debajo del pilar posterior izquierdo. Reconocida la región con el reflector y espejo laringeo procedí á la extracción de la espina por medio de unas pinzas curvas, comprobando que el hundimiento en los tejidos había sido de algo más de dos centímetros y que la longitud de aquella era de poco más de tres centímetros.

Tercer caso.—El 30 de Julio último, se me presentó doña Gervasia Martínez, de cincuenta y cinco años, natural de Ausejo (Logroño), accidentalmente en esta población, manifestándose que el día anterior al tiempo de comer se le quedó en la garganta un pedazo de ternilla de carne que le causó alguna sofocación, esfuerzos de vómito, etc., sin que desde el mismo instante pudiera ya tragar ningún alimento sólido y con dificultad los líquidos; que avisado un médico y después sucesivamente otros tres, no pudieron extraer el cuerpo extraño, limitándose al reconocimiento con el mango de una cuchara y á la introducción del dedo en la garganta, dándole un vomitivo que no hizo sino aumentar la molestias, habiendo alguno que á falta de otros medios, introdujo en el esófago con el fin de hacer la propulsión al estómago ¡¡una vela de cera!! La enferma, después se había limitado á tragar miga de pan masticada que alguien le había aconsejado. Al presentarse en mi consulta, ya no le era posible ni la deglución de líquidos. Al exterior se notaba á simple vista un abultamiento en la región cervical anterior y media que empujaba la laringe hacia adelante y que por la palpación se reconocía ser un cuerpo resistente, ocasionando alguna sofocación y molestia. El cateterismo con sonda esofágica, resultaba infructuoso, por lo que recurrió al dilatador esofágico de Trosseau, modelo Mathieu, sin que pudiera pasar la oliva núm. 1, encontrándome á los 22 centímetros de las arcadas dentarias con un obstáculo resistente y como elástico y que se encontraba detenido al nivel del cartílago cricoides. En vista de esta imposibilidad y guiándome del índice de la mano izquierda que introduje hasta detrás de los aritenoides, conduje una pinza larga de Collin de rama articulada, y entre sus ramas empecé á sacar pedazos de miga de pan que la enferma había ido almacenando por encima del obstáculo, hasta que después de haber extraído como unos sesenta gramos de esta masa, pude al fin pasar la oliva núm. 1 y después el núm. 2. Articulé el panier ó cestillo de Gröfe y logré también pasarlo por detrás del obstáculo, enganchán-