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mando al mismo tiempo un trombus obturador, librando al operado de los peligros de la hemorragia y de las consecuencias de una infección, porque la herida es menos accesible á la invasión de gérmenes patógenos. Estas son las ventajas que el termo ofrece; como inconvenientes, sus mismos partidarios afirman que la acción del termo es menos segura, y en ocasiones su empleo es imposible ó muy difícil, y, en efecto, cuando operamos en individuos obesos, en los que el riñón está situado profundamente, ó en sujetos delgados, cuando operamos sobre un bacinete irregular, dotado de tabiques muy vasculares y fuertes, el termo es inaplicable. Le Dentu renuncia á él en esas condiciones y recomienda el uso de tijeras fuertes; éstas, aun cuando no tan hemostáticas como el termo, á beneficio de ellas pueden seccionarse los tabiques y bridas del bacinete, con menos peligros de hemorragia que empleando el bisturi.

En resumen, este es uno de los puntos aún no resueltos, y en el que es imposible, en un caso concreto y a priori, establecer si hemos de emplear el termo ó el bisturi. La existencia de abscesos en supuración, la profundidad del cálculo, el estado del riñón, según esté ó no afecto en gran parte de su parénquima de nefritis, esclerema, y, por lo tanto, con mayor ó menor número de vasos obturados, á consecuencia de una misma esclerosis; todas esas causas, comprobadas sólo cuando ponemos el órgano al descubierto, son las que nos han de aconsejar nuestra conducta, decidiéndonos en unos casos por el termo y en otros por el bisturi.

A veces, cuando los cálculos están alojados á mucha profundidad, la movilización y extracción de los mismos, resulta sumamente difícil y expuesta en los casos de cálculos ramosos. Le Dentu, con objeto de facilitar esas maniobras que tanta importancia tienen, recomienda el empleo de una serie de cucharillas, cuya principal diferencia estriva en el diverso ángulo que forman con el mango, así como en la mayor ó menor longitud de las cucharas (1) á fin de que éstas puedan adaptarse á la superficie del cuerpo extraño y servir de palanca para movilizarlos; su uso, por lo tanto, es muy conveniente, y está justificado porque además de la comodidad que ofrecen al operador, disminuyen el traumatismo del riñón.

Si los cálculos están alojados en el bacinete y no tienen gran volumen ¿es más conveniente la nefrolitotomía ó la pielotomía? Vea- mos los inconvenientes y ventajas de esta última operación; es evi-

(1) Véase Le Dentu.
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dente que la pielotomía, si los cálculos están libres y son pequeños, abrevia mucho la operación y economiza pérdidas al operado, por cuanto no traumatiza al riñón. Bergman, en esos casos precisos, la recomienda y algunos cirujanos la han realizado, pero se nos ocurre la misma observación que á Le Dentu; las paredes del bacinete, en estado normal, no están constituidas más que por una membrana fibrosa exterior, algunas fibras musculares y la membrana mucosa interna, su espesor es bastante pequeño y aunque inflamadas y aumentadas de espesor á causa del proceso patológico, éste siempre es muy reducido; además, por su estructura anatómica, no goza el bacinete de gran riqueza vascular en sus túnicas; consecuencia, que la reunión y cicatrización de la herida que en él se practique, no encuentra grandes facilidades para realizarse, y como se trata de una cavidad colectiva de orina, este líquido, en vez de salir por el orificio del ureter, se derrama al exterior por la solución de continuidad, constituyendo una fistula rebelde para su curación. Es verdad que la nefrolitotomía no pone á cubierto al operado de fistulas urinarias consecutivas, sobre todo en los casos de supuraciones peri-nefíticas y trayectos fistulosos externos en supuración, más no puede negarse que la estructura anatómica del riñón, se presta admirablemente á la cicatrización de sus heridas parenquimatosas, y tanto es así, que no sólo la experiencia fisiológica, la misma clínica prueba que el número escaso de días de practicada la operación, deja de manchar la orina el apósito. Así pues, la incisión de la substancia parenquimatosa del riñón, expone mucho menos al operado á las fistulas urinarias, que la incisión del bacinete.

Este punto de la cirugía renal, como tantos otros, dista mucho de estar resuelto, y únicamente hemos de establecer alguna de las contraindicaciones de la pielotomía y que surgen por sí mismas. En efecto, si el cálculo que encierra el bacinete es voluminoso y á esta cualidad reune una gran irregularidad, constituyendo un cálculo coraliforme, con ramas engastadas en los calices y substancia renal, la pielotomía no tiene razón de ser, porque no existe campo operatorio, á menos que el bacinete no esté dilatado y entonces dicha dilatación coincide frecuentemente con la atrofia y esclerosis del riñón y ya hemos dicho que en estos casos la operación indicada es la nefrectomía.

Extraídos los cálculos y cohibida la hemorragia, en la nefrolitotomía, los cuidados consecutivos que nos faltan prestar al paciente, han de estar en relación con las operaciones preliminares; si hemos
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO

FORMAS CLÍNICAS DE LA DISPEPSIA REUMÁTICA
POR EL DOCTOR
D. ARSENIO MARÍN PERUJO
Médico-director, en propiedad, de los Baños de Lanjarón.

En mis conferencias sobre enfermedades del estómago, he dicho más de una vez que la multiplicidad y la variabilidad dominan en las dispepsias. No hay exclusivismos ni fijeza clínica en este punto.

Sin embargo, no es preciso el rigorismo nosológico, y aun se impone un criterio bastante amplio en beneficio del diagnóstico y de la terapéutica.

Las gastropatías en los reumáticos son frecuentísimas, y adoptan formas clínicas tan expresivas e insinuantes, que hemos de reseñarlas con la posible brevedad, ya que los autores, aun los que tratan de la especialidad, no las estudian, ó las estudian de un modo vago y limitado.

Forma flatulenta: No hay para qué recordar que la flatulencia se presenta en los más diversos estados; pero se observa con tanta frecuencia, y hasta es tan especial la gran dispepsia flatulenta en los reumáticos, que, en tales casos, síntomas, patogenia y terapéutica, todo se subordina al reumatismo, quizá muy insidioso y nada aparente. No es que ante una dispepsia flatulenta abrumadora debamos pensar al instante en aquella entidad morbosa; esto sería limitar poco hábilmente la cuestión; pero ello es que el reumatismo explica el modo de ser de muchísimos estados flatulentos graves e inquietantes.

Año XVI.—Num. 394.—22 Noviembre, 1892.
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metacarpiano; al descubierto músculos y tendones; hecha papilla la eminencia tenar, tenía enormemente hinchada la mano, llegando la tumefacción hasta el tercio inferior del antebrazo, y tan contusas las partes blandas, que me hizo pensar seriamente en que sería preciso hacer la amputación.

Sin embargo, quise antes intentar la conservación de los dedos.
Baño con disolución caliente de sublimado al 1 por 4.000, durante las veinticuatro horas siguientes á su admisión.

Dia 10.—Anestesia; separación de los tejidos mortificados, regularizando los bordes de la herida; resección del segundo metacarpiano, dejando el índice, del trapecio y del trapezóide, huesos que estaban fuertemente contusos y al descubierto, pudiendo entonces reunir en gran parte el borde dorsal y palmar de la herida en la mayor parte de su extensión, quedando completamente unida en el carpo, no así en todo el metacarpo.

Iodoformo y cura con gasa iodoformizada.

Temperatura normal el primer dia; el segundo y tercero á 38°,8, por lo cual se levantó el apósito, viéndose entonces que, á pesar del refrescamiento extenso que hice, quedaban todavía tejidos contusos que debían ser eliminados; por esta razón, prescribí dos baños, con sublimado caliente al dia, de una hora de duración, con lo cual se consiguió que la temperatura se hiciera normal, y que no sobreviviera el menor accidente, saliendo de la Clínica, el 8 de Diciembre, completamente curado, y quedándole una mano sumamente útil, porque las funciones de los tres últimos dedos eran normales, y el índice, á pesar de faltarle el metacarpiano correspondiente, conserva bastantes movimientos.

Es este un caso más que demuestra los buenos resultados que dan en las heridas contusas los baños con sublimado caliente.

Cuatro han sido las resecciones de cadera, ó hablando con más propiedad, de la cabeza del fémur que se han hecho durante este curso. Si se prescinde de la observación ya expuesta de lujación ilíaca con tuberculosis consecutiva, quedan tres casos de coxo-tuberculosis en que ha sido necesario resecar. En los tres he empleado el mismo procedimiento, que es el mismo que he adoptado para la serie muy numerosa de resecciones de esta índole que he tenido que hacer tanto en los cursos anteriores como en el Hospital de Niños: incisión rectilínea que, teniendo su centro sobre el vértice del gran trocánter, se dirija, siguiendo la dirección del eje del fémur, hacia la espina ilíaca postero-superior; incisión, que basta sea de
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unos diez centímetros, es decir, procedimiento de Langenbeck. Siempre, y como hecho constante, siervo por debajo del gran trocánter, y en lo único en que vario de dicho procedimiento es la forma de hacer el desagüe.

Por extensa que sea la herida operatoria, que en algunos casos, y á causa de las fusiones purulentas, llega hasta el tercio medio del muslo, reuno toda la herida, pero como por una parte soy partidario aun hoy de hacer siempre desagüe cuando se interesan los huesos, y en esta articulación con tanto más motivo, dada la profundidad de la cavidad cotilóidea, procuro llenar estas dos condiciones: reunir toda la herida operatoria y hacer un buen desagüe. En esta articulación, prefiero el desagüe posterior: con una pinza grande de Spencer, que introduzco por la herida, levanto el borde posterior de éste, y, á través de las masas glúteas, la llevo hasta debajo de la piel, procurando salga á cosa de diez ó doce centímetros de la herida operatoria; incisión con el bisturi en dicho punto; tubo grande de desagüe, que llevo hasta el nivel de la cavidad cotilóida, y entonces reunión por dos planos de sutura, superficial y profundo de la herida operatoria.

Generalmente, el cuarto día se pueden quitar los puntos profundos, y del octavo al décimo los superficiales.

El hecho constante que he observado desde que lo hago así, es la reunión inmediata de la herida operatoria, por extensa que sea; pero también debo consignar que esto no significa la curación. Si bien es verdad que un número bastante crecido de casos me ha demostrado la posibilidad de la curación perfecta de la resección coxo-femoral, desde la primera observación de coxo-tuberculosis operada, con curación perfecta, y que no se ha desmentido, y que publiqué en la Revista de Enfermedades de Niños, en Marzo de 1883, debo confesar que en la mayoría de los casos no ocurre así; se cicatiza la herida operatoria, pero en cambio, si había trayectos antiguos, como ocurre con frecuencia, éstos siguen supurando, á pesar de que procuro hacer el raspado y las excisiones lo más completas posibles, y cuando no, el orificio del tubo de desagüe toma los caracteres de un trayecto fungoso, que se eterniza y que es rebelde á todo cuanto se intenta; la supuración es escasa generalmente, pero persiste, y transcurren meses y meses, y los operados van haciéndose lentamente tuberculosos, y suele terminar con un brote de tuberculosis pulmonar, que pone fin á la escena morbosa. Y es necesario insistir en este asunto, pues es bastante frecuente que así ocurra; la mar-
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cha sumamente lenta, teniendo alguna observación en que la resección de cadera data de más de cinco años, y en que la enfermita sigue todavía luchando con los trayectos fistulosos antiguos y con la tuberculosis pulmonar.

Para demostrar la marcha distinta que pueden seguir después de la resección, resumiré en breves líneas las tres observaciones indicadas:

1.ª Niño de trece años, que ingresa, el 26 de Octubre, en la Clínica con una coxo-tuberculosis en su tercer período, pero sin presentar todavía trayectos fistulosos.

Resección de cadera el 31 de Octubre. Incisión ya indicada; sección de las fibras musculares glúteas, hasta quedar al descubierto el gran trocánter y cápsula; con el periostio se desprenden las inserciones musculares del gran trocánter; incisión de la cápsula, siguiendo la dirección de la incisión externa; rotación externa y abducción del muslo, con lo cual quedó luxada la cabeza del fémur, desprendimiento de inserciones musculares y del periostio interno y externo; con la sierra de cadena, sección del hueso, por debajo del gran trocánter; con la cucharilla, raspado de las masas fungosas que existían en los intersticios musculares y en la cavidad cotilóidea; contraabertura externa por debajo de las masas glúteas, para el tubo de desagüe; iodoformo, sutura profunda y superficial y apósito conveniente.

La temperatura más alta fue 38° la tarde de la operación.

Al tercer día se levantó el apósito; la herida operatoria reunida, quitándose los puntos profundos, pero hay bastante exudación serosa por el tubo de desagüe.

Al octavo día se quitaron los puntos superficiales, pero seguía la exudación por la contraabertura.

En los días sucesivos se elevó algo la cicatriz, tomando los caracteres de las cicatrices escrofulosas; sin embargo, empezó á mejorar el estado general y á disminuir la exudación, que nunca fué purulenta, y el día 1.º de Febrero salió de la Clínica, al parecer, curado.

Segunda observación.—Hombre de veinticuatro años, que ingresa en la Clínica el 27 de Octubre, con una coxo-tuberculosis supurada y trayectos fistulosos, y tuberculosis del tejido celular del muslo.

Resección el 5 de Noviembre.

El acto operatorio, en lo que se refiere á la resección, no varió de la observación anterior; en cambio, fué necesario prolongar la incisión de las partes blandas hasta la unión del tercio medio con el
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inferior del muslo, porque tanto el tejido celular como los intersticios musculares, estaban rellenos de fungosidades, que se separaron con las tijeras y la cucharilla cortante, convirtiendo toda aquella inmensa solución de continuidad en una herida limpia, al parecer, con el fin de poderla suturar en toda su extensión, sólo que, á más del desagüe lateral, se colocó un pequeño tubo en el ángulo inferior de la herida, temiendo que la exudación fuera abundante.

El termómetro marcó 35° la tarde de la intervención, siendo ésta la temperatura más alta observada; la herida correspondiente á las partes blandas del muslo, se reunió por primera intención; no así en toda su extensión la operatoria, que se hizo fungosa en un pequeño trayecto, lo cual se comprende, recordando la enorme infiltración tuberculosa de las partes blandas y la existencia de trayectos fistulosos antiguos; en cambio, el estado general fué mejorando, y, aunque lentamente, fueron cicatrizando los trayectos que se habían hecho fistulosos, saliendo por último de la Clínica, el 13 de Junio, en un estado bastante satisfactorio, y sin más que una fístula superficial que apenas exudaba, pero muy rebelde á cuanto se hizo para obtener la completa cicatrización.

La tercera y última observación de resección de cadera, es uno de los casos frecuentes de que antes hacía mención.

Se trata de un hombre de veintiséis años, que ingresa en la Clínica el 26 de Noviembre, con una coxo-tuberculosis.

La enfermedad databa de cuatro años, y á más de los cambios aparentes y reales de forma, presentaba en la parte anterior y externa del muslo izquierdo una cicatriz extensa, terminada por dos trayectos fistulosos y una gran ulceración con trayecto fistuloso, que va directamente al hueso. En la región del gran trocánter había otra úlcera con trayecto fistuloso, por el cual se peneira fácilmente con el estilete dentro del gran trocánter.

El estado general, mediano, sin que se encuentren síntomas de tuberculosis visceral.

Resección de cadera, raspado y excisión de úlceras y trayectos fistulosos, el 29 de Octubre.

Una serie de peripecias han ocurrido á este enfermo, que conviene indicar: primero, no quiso tolerar la extensión á que someto todos los operados de resección de cadera; después, no pudimos conseguir que dejara quieto el apósito: á pesar de toda la vigilancia que se ejercía, encontrábamos todas las mañanas que se había aflojado las vendas, dejando la herida operatoria al descubierto, sin que exis-
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tiera delirio traumático ni fenómenos anormales que explicaran su proceder; lo único que aquejaba era dolor, que fué preciso combatir desde el primer día, con inyecciones de morfina.

No es extraño, dados estos hechos, que la marcha de la herida dejara mucho que desear, y que no se consiguiera, como en las dos observaciones anteriores, la reunión inmediata; empezó la supuración, y lo único que se ha podido conseguir, es que no haya habido infecciones extrañas á la tuberculosis; pero, en cambio, empezaron pronto los fenómenos de depauperación; se iniciaron los pulmonares, y sigue en la Clínica caquéxico y tuberculoso, esperando que en un plazo más ó menos breve sobrevenga la muerte.

Pocas han sido las intervenciones quirúrgicas en la articulación fémoro-tibial que se han observado en este curso: dos artrectomías, dos resecciones, una artrotomía y una cauterización intra-ósea.

Una de las resecciones, se refiere á una muchacha de diecinueve años, que ingresó en la Clínica el 15 de Febrero, con tuberculosis de la articulación fémoro-tibial.

Resección el 18 de Febrero. Dos incisiones paralelas al eje del miembro de unos 5 centímetros, partiendo de la parte media de los cóndilos femorales, y unidas entre sí por una incisión de concavidad superior, cuya parte más baja pasa por el vértice de la rótula, seccionando el ligamento rotuliano. Se levanta el colgajo así formado, extirpando la rótula, porque tenía una serie de focos tuberculosos.

Doblando fuertemente la pierna sobre el muslo, queda abierta la articulación; se cortaron los ligamentos laterales; se desprendieron los ligamentos cruzados, separando después con la sierra dos centímetros de la superficie articular de los cóndilos femorales, y, con el escoplo ancho y el martillo, la meseta tibial. Desagües laterales y sutura superficial y profunda de toda la herida operatoria, manteniendo unidos los huesos por medio de tres clavos. Apósito y vendaje adecuados; férule de Mac Intyre, etc.

Sin duda, hubo alguna falta de antisepsia, porque el termómetro se elevó desde á las pocas horas á 33° y décimas; y persistiendo dicha elevación, levantóse el apósito al cuarto día, observándose que la rodilla estaba muy hinchada, y por los tubos salía pus. El sexto día se quitaron los puntos profundos, y al décimo los superficiales; la supuración aumentó, por lo cual empecé á tratarla por las pulverizaciones fenicadas largas y repetidas.
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Se iniciaron algunos ligeros síntomas pulmonares, que fueron combatidos con fortuna con la cauterización punteada, y de tal manera iban agravándose los síntomas, que en algunos momentos se pensó en la amputación.

Afortunadamente, gracias á las pulverizaciones fenicadas y á tener constantemente la región envuelta en algodón empapado en la disolución caliente del sublimado, para suplir, ya que no era posible el baño permanente, empezó de una manera lenta á mejorar el estado local; los amagos viscerales desaparecieron, y la enferma salió de la Clínica el 24 de Mayo completamente curada, aun cuando, como es de suponer, con anquilosis de la rodilla.

No fué tan favorable el resultado en la otra enferma, operada también de resección de rodilla.

(Continuado).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: ¿Agua filtrada ó agua hervida? — Acción del óxido de carbono. — La actinomicosis y el pie de Madura. — Sobre el tétanos. — ¿La leche, en caso de lactancia, debe ser cruda ó hervida? — Sobre el paso del alcohol á la leche. — Naturaleza de la leucemia. — Envenenamiento crónico con el ozono. — Acción sobre el globo ocular de los rayos ultra-violetados. — Enteritis infecciosa humana de origen bovino (leche).

La epidemia de cólera ha suscitado, cual va siendo ya de regla, la cuestión de si el agua que se bebe ha de ser hervida ó filtrada. A. J. Martin dedica á este asunto unas de sus Revistas generales (Eau filtrée ou eau bouillie?—Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1892), haciendo en cierto modo la historia y la crítica del tema que se debate. Su opinión debe formularse así: si se quiere beber agua absolutamente exenta de gérmenes y que se pueda beber largo tiempo sin consecuencias digestivas, debe someterse á la ebullición prolongada.

La filtración, con todo y ser tan buena, no da más que una seguridad relativa. Miquel, en su obra Manuel pratique d'analyse bactériologique des eaux, hace justicia á esos reclamos del mercantilismo y truena contra los filtros de esponja, de amianto, de carbón, de al-
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godón, etc., incapaces de retener las bacterias, si es que no las aumentan, y útiles, cuando más, para sujetar los polvos y ciertas sales, absorber los gases y materias colorantes, pero no los microbios; y si bien es cierto que los filtros químicos son provechosos para quitar un exceso de sales calcáreas, sulfuros alcalinos, materias orgánicas, etc., á la que dan mal gusto, que las hacen impropias para la cocción de ciertos alimentos y para disolver el jabón, de aquí no pasan sus virtudes, librándose sólo dos, pues son capaces de retener los microbios, de esta anatema: la antigua fuente de piedra litográfica y el filtro de porcelana de Chamberland. Como Miquel, piensan otros higienistas: Kelsch y Vaillard (Comisión especial del Ministerio de la Guerra) y Alberto Lévy y Netter (Jurado de la clase 64 de la Exposición Universal de 1889). Ahora falta averiguar si los exceptuados ofrecen garantías bastantes.

El dueño de uno de estos filtros es el que debe estar seguro de su funcionamiento regular, y, por fácil que esto sea, no lo es tanto medir su potencia filtradora y menos todavía el saber por qué, en momentos dados, contienen gérmenes nocivos. Por esto G. Pouchet (informe presentado el año anterior al Comité Consultivo de Higiene pública de Francia) no tiene inconveniente en decir que el resultado final, por viejo el filtro, ó por hecho incidental, es dudoso; y por esto opinan hoy los bacteriólogos casi del mismo modo, siendo en este sentido muy atendibles los estudios de Eymard Lecour, publicados este mismo año en la Revue d'Hygiène.

Insuficiente la filtración, hoy por hoy, ¿no es preferible esterilizar por completo el agua para bebida sin recurrir á su mezcla con agentes clarificantes ó antisépticos, que si la purifican, la desnaturalizan, la hacen nociva, á la larga ó á la corta, para el trabajo digestivo, y la convierten en sustancia terapéutica, cuando lo que se pretende es agua higiénica?

Miquel (loc. cit.) deduce de sus experimentos que una temperatura á 110°-115° durante quince minutos deja al agua estéril (cultivos). Sentado este hecho, falta averiguar si por la ebullición pierde propiedades nutritivas y mengua su digestibilidad. Se dice: por el calor pierde los gases, especialmente el CO², se precipitan las sales calcáreas y magnesianas, y tras el enfriamiento se hace fría y pesada. Y contesta Guinard (A propos de l'utilisation de l'eau dans l'alimentation. Journal des connais. méd., 1890): que esto es exagerado, que sólo las aguas muy abundantes en sales calcáreas, por tanto impotables, tienen que temer de la ebullición, pues las demás apenas