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más que algunos ligeros dolores reumáticos. Atribuía la enfermedad que le obligaba á venir á la Policlínica, á que siete meses antes de aquella fecha había bebido agua fría estando sudando, porque inmediatamente después sintió en la garganta un estorbo, y se puso algo ronco. De día en día aumentaba la ronquera y se apagaba la voz; después sintió dificultad al deglutir, y últimamente aparecieron dolores agudos, en forma de punzadas, que se irradiaban al oído derecho, tos frecuente y dolorosa, y expectoración abundante, fétida y á veces sanguinolenta. Había consultado con varios médicos, y en el Hospital Central de Sevilla le aconsejaron que viniera á verme, porque había necesidad de hacerle una gravísima operación.

Encontré la faringe congestionada y granulosa, la laringe de color rojo encendido, con la epiglotis desviada á la izquierda, y en su cara inferior un tumor ulcerado y mamelonado que se extendía por la banda ventricular derecha, é invadía toda la región aritenóidea. La cuerda vocal de este lado no se veía, la banda y la cuerda del izquierdo estaban sanas. No había infartos submaxilares ni cervicales laterales; todas las visceras del pecho y del abdomen funcionaban bien, y en parte alguna del cuerpo, exceptuada la garganta, encontré el más ligero indicio de enfermedad anterior, ni de que existiese padecimiento discrásico ni constitucional.

Diagnostiqué epiteloma interno de la laringe, y con la pinza antero-posterior extraje un buen pedazo del tumor para que se hiciese el análisis microscópico. Encargué éste al entendido histólogo doctor Murga, el cual me comunicó que el tumor era un carcinoma epitelial típico.

Confirmado mi diagnóstico, y creciendo con rapidez el neoplasma, manifesté primero á la familia y después al enfermo que la afección era mortal, y que se necesitaba recurrir pronto á una gravísima operación, si se quería aprovechar la única, aunque remotísima, posibilidad de curación. Familia y paciente aceptaron sin vacilar mi proposición, se ratificaron en su resolución una y otra vez, se trasladaron á Sevilla, buscaron casa cercana á la mía y el día 25 de Junio de 1889, practiqué la extirpación total de la laringe, ayudado por los Dres. Salado, Díaz, Roquero, Gallegos y mi hijo, y en presencia de los Dres. Rosa, Laborde, Magro, Lozano, Rivera y otros varios.

Después de afeitar y desinfectar rigurosamente el cuello y las regiones inmediatas, se cloroformizó al enfermo, y lo coloqué en la posición de Rose Maas. En seguida hice una incisión en la línea me-
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dia de la parte anterior del cuello, que se extendía desde 2 milímetros por encima de la altura del hueso hioideas hasta el nivel del tercer anillo de la tráquea, comprendiendo en ella la piel y el tejido celular subcutáneo. Corté sobre la sonda acanalada las aponeurosis y con el mango del bisturi separé los músculos esterno-hioideos y los esterno-tiroideos. Durante este momento de la operación hubo una ligera hemorragia venosa, que se cohibió espontáneamente y pronto. Con el elevador de Sayre fui despegando los tejidos que cubrían la laringe, y con una tijera muy fina y de punta redonda, corté las inserciones laríngeas de los esterno-tiroideos, de los tiro-hioideos y del constrictor inferior de la faringe, no comprendiendo nunca entre las ramas del instrumento más porción de tejido que la que veía perfectamente y me constaba que sólo era fibra muscular. La glándula tiroides era voluminosa y llegaba por la parte anterior hasta el primer anillo traqueal y por las laterales hasta por encima del cricoides. Su istmo era grueso y ancho, por lo que temí una abundante hemorragia al dividirlo. Lo hice con el termo-cauterio al rojo obscuro y por puntuación, y así conseguí que no se derramara una sola gota de sangre. Con el elevador despegué muy fácilmente las dos mitades de la glándula. De esta manera descubrí toda la caja laríngea y la porción superior de la tráquea, aislándolas perfectamente y desprendiéndolas en gran parte del esófago y de la faringe, con lo que logré darles mucha movilidad, separarme de las regiones más peligrosas y facilitar las ulteriores maniobras.

Introduje luego una aguja curva, rozando el borde inferior del primer anillo traqueal, y la saqué rozando el borde superior del mismo; esta aguja llevaba un cordonete doble y fuerte, que dejé formando un asa, para poder sujetar el tubo aéreo cuando hiciera su sección. Procedí á ésta después de enganchar la laringe por el cricoides, y corté transversalmente por el primer espacio intercartilaginoso de la tráquea, dividiendo con gran cuidado la pared posterior de ésta, para no interesar la anterior del esófago, los nervios recurrentes y las arterias tiroideas inferiores. Sin perder un momento, enchufé en la tráquea el tubo de goma más conveniente al caso, de los varios que para este fin había preparado. Todos eran fuertes, resistentes, largos, y todos estaban perfectamente desinfectados. Pasé de un lado al otro de la tráquea un gran alfíler, de los llamados imperdibles, y así quedó sujeto al tubo aéreo el de goma, y desde este momento se continuó la cloroformización por el último, cuya longitud (80 centímetros) permitía verificar aquella con toda
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comodidad, y sin molestar ni entorpecer al operador. El Dr. Roque- ro, encargado de la cloroformización, cuidó solícitamente de que el tubo de goma no se chafara, y por lo tanto, no hubo alteración respiratoria. El tubo se adaptó tan exactamente á las paredes de la tráquea, que, aun sin la posición del operado, ni una gota de sangre hubiera podido penetrar en las vías aéreas si hubiera sobrevenido alguna hemorragia.

Despegando de abajo á arriba la laringe, llegué al punto en que la pared anterior de la faringe se dobla para revestir la posterior de la laringe. Allí volvi á emplear la tijera y oradé lo que pudiéramos llamar culo de saco; corté en seguida los tejidos blandos, sin separarme de la apófisis superior izquierda del tiroides, y con un golpe de tijera desprendí ésta del gran cuerno del hioídes, y prevenido mi buen amigo y hábil cirujano Dr. Salado para ligar la arteria laríngea superior, seguí cortando, guiado siempre por el borde superior del cartílago tiroides. Al segundo tijeretazo dividi la arteria, pero apenas el salto de la sangre reveló la herida del vaso, éste fué cogido y ligado. De la misma manera procedí en el lado derecho, no habiendo tenido que ligar en éste porque no apareció hemorragia alguna.

Separada la laringe con el tumor, formaba un cuerpo muy voluminoso, que dejó detrás de sí un antro, cuya vista imponía espanto. Limpié cuidadosamente la herida, la reconocí con la vista y con el tacto por todas partes, lo mismo hicieron los Dres. Salado y Díaz, y convencidos de que no quedaba resto alguno del neoplasma, y de que ningún vaso daba sangre, quité el alfiler imperdible, saqué de la tráquea el tubo de goma e introduje en ésta la cánula con esponja de Hahn, y por el esófago hasta el estómago la sonda de goma flexible de Debove, que usamos para el lavado de este órgano. Suturé los labios de la herida, desde su terminación inferior hasta el nivel del primer anillo traqueal, sujeté éste á la piel con dos puntos de sutura, para lo que me serví del cordonete doble, que había pasado por debajo y por encima del anillo, y que me había servido de fiador al seccionar la tráquea.

La operación había durado una hora y cinco minutos; el paciente respiraba con toda libertad por la nueva cánula; el pulso algo débil y pequeño, pero regular, latía 84 veces por minuto, y el termómetro, colocado en la axila, marcó 37°.6. Antes de aplicar el apósito quise que el enfermo saliera del sueño clorofórmico y que reaccionara algo. Aproveché este tiempo en inspeccionar la laringe extirpada.
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Su deformación es grande: el ángulo anterior, formado por las dos alas del tiroides, está tan borrado, que este cartílago tiene marcadísima la forma de caparazón de crustáceo, indicada por Isambert. Esta disposición da al órgano un volumen extraordinariamente grande, pues mide de uno á otro lado siete metros, de delante á atrás cinco, y desde el borde inferior del cricoides hasta el vértice del án-

gulo formado por las dos láminas del tiroides, cuatro. La epiglotis está muy inclinada á la izquierda (lado del enfermo), y en la parte derecha de su cara inferior empieza un tumor muy mamelonado, que se extiende por el repliegue ari-epiglótico y banda ventricular del mismo lado, invade toda la región aritenóidea, avanza sobre la parte posterior de la banda ventricular izquierda, llena todo el vestíbulo laringeo, oculta las cuerdas vocales, y entre la masa tumo-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PERITONITIS DE ORIGEN GASTRO-INTESTINAL.—CURACION
POR
D. FRANCISCO LEDESMA CASADO
Médico numerario, por oposición, de la Beneficencia Municipal de Madrid.

A. A., de veintinueve años, casada, natural de Iriepal (Guadalajara), dedicada á las labores de su sexo, de excelente constitución y de buena salud habitual, no tiene antecedentes de familia dignos de mencionarse ni enfermedad alguna en su vida que tenga relación con la que actualmente sufre. Madre de cuatro niños sanos, sus partos han sido fisiológicos y su función menstrual no ha sufrido nunca alteraciones de importancia.

En el mes de Abril último padeció unas intermitentes de forma cuotidiana doble, bastante rebeldes al tratamiento, que se curaron al fin hacia mediados de Mayo, á beneficio de fuertes y prolongadas dosis de sulfato de quinina. Al mismo tiempo tuvo los que á veces ocasionaba vómitos, y que desapareció también á mediados de Junio. Desde esta fecha hasta mitad de Julio, su estado fué relativamente satisfactorio, pero de aquí en adelante vióse atormentada por dolores de vientre muy agudos con intermitencias no periódicas y más pronunciados en la fossa iliaca derecha, dolores que duraron hasta últimos del mismo mes. El 17 de Agosto los dolores repitieron con inusitada intensidad, acompañados de angustia epigástrica considerable, y que se moderaron algún tanto á la hora y media de haber comido, cuando la enferma expulsó por medio de vómitos y diarrea una cantidad regular de materiales líquidos y de carácter ácido muy pronunciado. Cenó algo, aunque poco, y con este motivo los dolores volvieron con excesiva agudeza y siguieron toda la no-
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continuadas por otra. Esto unido á otros recursos accesorios, aunque también útiles como el hielo al interior, la compresión uniforme y metódica del abdomen y el uso de cataplasmas emolientes y unturas anodinas me dieron el triunfo terapéutico que acabo de consignar. Y no solamente en este caso, sino también en otras muchas afecciones, como demostraré cuando publique algunas notas clínicas sobre gastropatías y sobre el tratamiento de la fiebre tifoidea, me han enseñado y me enseñan todos los días que las medicaciones clásicas y fisiológicas merecen figurar en primera línea por su eficacia y por su valioso poder en el terreno de la Clínica Médica.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Viruela contagiosa antes del período de erupción.—La leche de vacas como alimento de los niños.—Noticias sobre el cólera: los ferrocarriles como causa de propagación; influencia de la cerveza sobre el espíritu; prácticas de desinfección (lechada de cal).—Epidemia cancerosa.—Esterilizador Legay para la leche.—El hospital-barra-ca urbano de Botkine en San Petersburgo.

El Dr. Dubreuilh, agregado á la Facultad de Medicina de Burdeos, refiere, en los Archives cliniques de Bordeaux (1892), un caso de viruela hemorrágica, en el cual, el contagio se efectuó antes de que brotase la erupción en el enfermo precedente. El hecho es notable, pues no hay para qué decir que disiente en absoluto de la ley por todos aceptada: el pus y las costras contienen el agente infectante. El mismo Dubreuilh consignó en el Diccionario de Medicina y Cirugía do Jaccoud, artículo Viruela, varios casos de transmisión antes de que apareciesen las pústulas, en el período de invasión, y hoy, si bien algo tardíamente, relata otro suceso análogo, que observó en el hospital Tenon (1885). Ingresa una mujer con el rash prevariolíco, y muere al día siguiente (aborto), sin que en vida ni en muerte se encontrara, por más que fué buscado, el menor vestigio de pápulas. A los doce días, la enferma de la cama inmediata, que hacia tres meses estaba en el lecho, comenzó á sufrir una variolóide; quince días más tarde, hubo otro caso de viruela. El autor defiende bien el diag-
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nóstico de viruela hemorrágica, mortal antes de la erupción, hecho no raro, y el de transmisibilidad antes del brote específico.

—Verrier ha publicado, en La France médicale, núm. 41, de este año, un artículo que titula Nouvelles considerations sur l'alimentation de l'enfance, y que debiera llamar Del uso de la leche de vacas en los niños, pues, en efecto, elimina en el preámbulo la lactancia materna y la mercenaria; considera á la mixta como un derivado de la artificial, y, limitándose á ésta, prescinde de todos los demás agentes y aparatos, y circunscribe su estudio á la leche, y aun ya en este pequeño territorio, deja de lado la de burra, más propia para enfermos que para niños (dice), y la de cabra, que apenas si es utilizable en la práctica (dice él también), y que no ejerce esa influencia nociva sobre el sistema nervioso del niño que el vulgo admite. Queda, por tanto, como única materia para su trabajo, la leche de vacas, que es la más usada.

De ella ha dicho P. Chéron (Gaz. des hóp., núm. 90, 1892), que puede ser peligrosa de cuatro modos: 1.º, por la alimentación que se da á las vacas; 2.º, por las sustancias que se la añaden; 3.º, por una infección procedente de una enfermedad de la vaca; 4.º, por una infección secundaria. Y así es, en efecto.

1.º En muchas partes, Paris, por ejemplo, las vacas son nutridas con forraje seco ó con pastos verdes mal dispuestos, llenos algunas veces de detritus de las urbes (y de sus habitantes), y mezclados con plantas venenosas (euforbiáceas, ranunculáceas, belladona, etc.), circunstancias nada buenas ó peligrosas para los niños.

El forraje verde que viene de mayor distancia, está ordinariamente húmedo; se calienta al transportarlo en grandes y apretadas masas, y no es raro esté revuelto con otras hierbas, quizás tóxicas, ó cuando menos aptas para dar á la leche un gusto agrio, que hace que el niño la tome á la fuerza, y que sufra diarreas y deposiciones verdes.

El forraje seco, sin razón acusado de desarrollar la tuberculosis en las vacas, no es peligroso en este concepto, pues, según Robin (Soc. de Méd. publique, 24 de junio de 1891), sólo hubo, durante cuatro años, nueve casos en 290 vacas sacrificadas (vaquerías de Paris), mientras que la peripneumonia es muy frecuente y contagiosa, sin duda por el hacinamiento en los establos, hasta el punto de que en el mismo lapso de tiempo hubo de 74 á 75 casos anuales, en un total de 3.000 á 3.500 bóvidos. Por fortuna, no hay un solo hecho auténtico de transmisión de esta enfermedad, por la carne ó por la leche
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de las vacas al hombre, lo cual no obsta para que se ejerza la debida vigilancia en este sentido.

En otras partes se emplea la remolacha para alimentar el ganado vacuno. La administración de los desechos frescos de las operaciones industriales introduce en la leche una gran cantidad de ácido acético, que la hace agria al salir del pezón (Girard), y la de las tortas (residuos secos y residuos de granos, cebada, por ejemplo) altera la leche, la da sabor acre y la hace fácilmente putrescible. Dice P. Chéron, que la vaca nutrida con pulpa produce una leche que tiene gran tendencia á la coagulación espontánea y á la fermentación; el animal está con frecuencia edematoso. Demma no ha notado accidente alguno en 25 niños alimentados con leche de vacas que comieron hierba fresca; en cambio, de otros 25 que ingerían leche de vacas que consumían sólo pulpas y residuos de melasas, 5 murieron de catarro gastro-intestinal (Berlin. Klin. Wochens., número 44, pág. 666, 1882).

Hay que tener además en cuenta que no son únicamente estas cualidades, buenas ó malas, las que pasan á la leche: también lo hacen las materias colorantes.

Los pámpanos y los retoños tiernos de la vid hacen á la leche muy fermentescible.

Por ultimo, algunos venenos minerales, poco ó nada nocivos por su escasa cantidad para la vaca, pueden serlo para el niño, cual ocurre con frecuencia en los países fabriles.

2.º Prescindiendo de su mezcla con agua más ó menos pura y de otros fraudes peores, Verrier se limita á tratar de las sustancias que se adicionan con un fin antiséptico para conservar y hacer más fácil el transporte de la leche, tales como el bicarbonato sódico, el borato de la misma base, y especialmente del ácido salicílico.

A la dosis de 3 gramos por litro, dosis que no puede ser ya mayor sin alterar el gusto, apenas tienen acción antiséptica los carbonatos alcalinos, y si bien retardan la acidificación, no impiden la coagulación (Lazarus, Zeit. f. Hyg., 1890, pág. 207). Para sus experimentos ha utilizado leche esterilizada, en la que sembraba varios microbios patógenos; no sólo no impiden su desarrollo, sino que activan la evolución de algunos, el espirilo colérico, por ejemplo. Luego son inútiles, cuando no nocivos.

El mismo experimentador ha retardado con el ácido salicílico (0'75 por litro) la coagulación á menos de 35°. En leche esterilizada ha impedido el desarrollo del espirilo colérico, pero no el del ba-
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ciilo tífico. Sabido es que este ácido es peligroso para el niño.

Según Liborius, el bacilo tífico, sembrado en el caldo, no resiste á 2°70 gramos de ácido bórico, ácido menos peligroso que el salicílico.

Chéron opina que el nitrato potásico que alguna vez se añade á la leche, puede formar en ella compuestos peligrosos.

En suma, según Duclaux, los resultados dependen del número de micro-organismos, del antiséptico que se emplee y de la temperatura; en general, no deben usarse las dosis grandes que se necesitan cuando la temperatura es elevada y muchas las causas de contaminación.

3.º La más importante de todas estas cuestiones es la de resolver si la leche se infecta por una enfermedad, generalizada ó localizada, de la vaca.

Ya se ha hecho referencia á la tuberculosis bovina y á la transmisión de ésta se ha dedicado la mayor parte de los estudios. Los alemanes, Virchow con ellos, dicen que los animales nutridos con leche de vaca tuberculosa, adquieren la enfermedad. ¿Por qué no ocurre lo mismo en el hombre?

Brush, de Boston, va más lejos: la tuberculosis humana está íntimamente ligada á la existencia de los bóvidos como animales domésticos; «cuantas más vacas lecheras hay en un país, hay más tuberculosos» (Boston med. and surg. Journal, t. cxx, pág. 167). Ernst, en sus estudios experimentales y clínicos sobre la tuberculosis (t. ii, pág. 412), expone los trabajos que ha hecho sobre el tiempo que se necesita para que una vaca tuberculosa pueda comunicar la tisis con la leche. En 20 conejitos de Indias se ha observado once veces infecciosa la leche, por más que sólo se ha visto una vez el bacilo (Hirschbarger). En estas leches infectas la crema es tan peligrosa como el resto del líquido; y si no se encuentra siempre el bacilo, se debe á su difusión en una gran masa, pero existe en la sangre, y entonces la leche es peligrosa siempre, mucho más si la tuberculosis reside en las mamas y sitios próximos. Se ha recomendado la asepsis de las manos del que ordeña, el lavado de la ubre y partes próximas, el tirar la primera porción de leche, etc.; todo es inútil, pues si la sangre está infecta, el líquido mamario contendrá siempre el bacilo en mayor ó menor cantidad. Nocard sólo cree que es posible la infección cuando el pezón está enfermo; pero debe desconfiarse de toda vaca tuberculosa, pues no es fácil para todos valorar bien el estado del pezón; debiendo añadir que Bouy ha observado que en casi todos los casos de contagio, el pezón estaba enfermo; el mismo
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Nocard (Acad. de Méd., 1890) refiere hechos demostrativos de transmisión de la tuberculosis, así como Demma, Brouardel y Ollivier. En el Congreso internacional de Higiene (1891), Fadyen y Woodhead, apoyándose en 127 observaciones, afirmaron que la tuberculosis intestinal y mesentérica era muy frecuente en los niños que ingerían leche de vacas, nuevo argumento en contra del biberón, por bien que se emplee. Téngase en cuenta que suele venderse mezcla de varias leches; que los bacilos se difunden en mucho líquido; que su número es variable, etc., como hechos etiológicos, á los que hay que añadir los relativos al terreno, capaces de dar cuenta de las negaciones; pero no se olvide, de otra parte, que H. Martín (Rev. méd., 1884, pág. 150), inoculando leche del comercio, ha logrado resultados positivos en un tercio de casos.

Se citan también como enfermedades transmisibles la fiebre aftosa, la vacuna, ciertas enteritis (Gaffky, Deuts. med. Wochens., 1892, núm. 14, pág. 297) y una, no bien definida, que ha observado Kimmel en la Louisiana, cuyos síntomas principales son trastornos digestivos, debilidad muscular y cardiaca, que puede llegar hasta el síncope y la muerte (Berlin. Klin. Wochens., 1890, núm. 36, página 781).

El carbunclo ó pústula maligna puede también determinar el paso de sangre á la leche, que toma color rojo y se hace muy peligrosa (Bollinger).

Como apéndice, dejaré consignado que los productos de la leche pueden también estar infectos. Galtier ha producido tuberculosis en animales mediante las inoculaciones de queso fabricado con leche de vacas tuberculosas, enteramente lo mismo que hizo Villemin con pulmones atacados.

4.º La infección secundaria de la leche es un hecho muy fácil; además de las que pueden venir de los ordeñadores, han de tenerse en cuenta las malas condiciones de las granjas y de sus establos, las filtraciones de los estiércoles y las de las letrinas, las aguas impuras, etc. Así son frecuentes los casos de fiebre tifoidea, hasta las epidemias, por el uso de la leche; de ello son ejemplos muy demostrativos los relatados por Rooth, Buck, Armstrong y otros. Buck cuenta el hecho de 12 casos de fiebre tifoidea debidos á la ingestión de leche de vacas no hervida, procedente de una granja, cuyos pozos recibían filtraciones de una fosa próxima; el mismo dueño sucumbió; cesó la epidemia, proveyéndose de otro punto. En el caso de Armstrong, el mismo hecho: agua que salía por debajo de un de-