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tilago tiroides, pude cortar todos los tejidos que unían todavía la laringe, sin dividir más arteria que diera sangre que la arteria laríngea superior del lado izquierdo, la cual fue ligada en seguida. Todos los operadores recomiendan la ligadura inmediata de aquellos vasos que viertan sangre, y no proceder á la curación definitiva hasta que se tenga la seguridad de que la hemostasia es eficaz. Por eso, después de limpiar la herida, de colocar la sonda estomacal y de cambiar el tubo de caucho de la tráquea por la cánula con esponja de Hahn, esperé á que el enfermo saliera del sueño clorofórmico, y á que reaccionara algo para que la circulación adquiriera alguna fuerza. Cuando esto se verificó, sobrevino una abundante hemorragia en sábana, que nos alarmó y que debilitó mucho al paciente. Mi angustia durante esta hora no se limitaba á la pérdida de sangre, sino que pensaba en que una cantidad considerable de ésta se deslizaria á lo largo de las paredes de la tráquea hasta los bronquios, á pesar de la cánula de Hahn. Grande fue mi alegría cuando al quitar ésta vi que la esponja sólo estaba manchada en su tercio superior, pero completamente blanca en los dos tercios inferiores. Dudo que la cánula de Trendelenburg hubiera obturado tan perfectamente la tráquea como la de Hahn, aunque no se hubiera roto ni chafado la pelota de goma, como suele suceder; pero, sin remedio, la sangre hubiera penetrado á borbotones por la misma abertura de la cánula, lo que no sucedió con la de Hahn por su forma de bayoneta. La sangre, como ya he dicho, llenó toda la cavidad de la herida, y desbordó; si la abertura de la cánula hubiera estado al nivel de los labios de la herida, como sucede en todas las cánulas tapones, excepto en la de Hahn, hubiera sido imposible defenderla, y se puede calcular las consecuencias. La cánula de Hahn sobresalía 35 milímetros de los bordes de la herida, y la sangre no llegó á su abertura. Por todas estas razones, me atrevo á recomendar con elogio la cánula con esponja, como muy superior á todas las otras ideadas con el mismo objeto. En lo que pienso haber obrado mal, fue en quitar esta cánula y sustituirla demasiado pronto por una cánula ordinaria de traqueotomía, siguiendo el consejo del mismo Hahn. Si la hubiera mantenido hasta que la deglución se hubiera verificado normalmente, creo que hubiera evitado la causa de la muerte. Si de nuevo volviera á practicar esta operación, me serviría de dos cánulas con esponja, que cambiaría todos los días, sin preocuparme la irritación de la mucosa traqueal por el contacto de la esponja iodoformada, que es por cierto muy suave.
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Me acuso de no haber hecho la antisepsia de la boca después de la operación, como no la hice antes; y muy particularmente, siento haber sacado la sonda esofágica de la herida al séptimo día, y de haberla introducido desde entonces por la boca para alimentar al paciente. Desde que tomé este desdichado acuerdo, siguiendo el consejo de expertos operadores, se trocó en mal lo que hasta aquella época había ido bien. La sonda, al atravesar las fauces, provocaba violentos vómitos, que inundaban la herida, y que indudablemente penetraban por la abertura superior de la tráquea, no defendida ya por la cánula con esponja. ¿Qué había de resultar de una herida bañada cuatro ó cinco veces al día por el contenido del estómago de un enfermo? ¿Qué había de sobrevenir á la irrupción en los bronquios de los microbios patógenos y saprógenos que tanto abundan en el estómago del individuo más sano? Tenía que resultar y había de sobrevenir lo que, para desdicha del enfermo y desconsuelo mío, apareció desde el día octavo después de la operación: la bronquitis séptica.

A la evitación de ésta, causa la más frecuente de la muerte, se dirigirán todos los esfuerzos del operador. Muy acertadamente, Bardenheuer recomienda: la antisepsia de la boca y la del tubo digestivo muchos días antes y muchos días después de la operación; mantener la cánula de Hahn en la tráquea, mientras la alimentación tenga que hacerse por la sonda estomacal; colocar al enfermo en la cama con la cabeza muy baja y la herida traqueal muy alta durante toda la curación; suturar la pared anterior del esófago á la mucosa inferior á la epiglotis, estableciendo así una oclusión completa entre la cavidad bucal y la herida de la tráquea; rellenar la cavidad de la herida con gasa esterilizada; hacer lo más tarde posible el cambio primero del apósito. A estos consejos de Bardenheuer, que estimo prudentísimos, sólo tengo que añadir otro: introducir siempre la sonda estomacal por la herida y no por la boca, para evitar los reflejos que se despiertan en cuanto la sonda llega á las fauces, dando lugar á vómitos, tanto al introducirla como al extraerla. Procediendo de esta manera, disminuirán los casos de bronquitis infecciosa y de pulmonía por deglución, y así se salvarán muchos más operados de extirpación de la laringe.
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CLINICA QUIRURGICA.—PRIMER CURSO

RESUMEN ESTADÍSTICO DESDE 1.º DE OCTUBRE DE 1891 AL 30 DE JUNIO DE 1892
ORDENADOS POR EL
DOCTOR CABAÑAS
Profesor-ayudante de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid

SEGUIDO DE ALGUNAS CONSIDERACIONES
POR EL CATEDRÁTICO
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
(Continuación).

Otras dos laparotomías se han hecho en este curso; una por sarcoma abdominal que resultó inoperable, y otra por una lesión hepática que creímos antes de operar se trataba de un quiste hidatídico, y que después de operado é incindido el hígado, me inclino á considerarlo como una tuberculosis difusa del hígado.

Refiérese la primera á una muchacha de dieciocho años que ingresa en la Clínica el 29 de Noviembre de 1891.

Refiere que en Febrero empezó á no tener apetito, á tener náuseas y vómitos, malestar general, á la vez que el vientre iba aumentando de volumen, aumento acompañado de dolores.

Suspendida la menstruación en el mes de Abril, y aumentado el volumen del vientre, creyó que estaba embarazada ingresando en la Maternidad; pero á últimos de Noviembre tuvo una gran metrorragia, disminuyendo algo el volumen del vientre y el malestar general.

Reconocida nuevamente, y viendo que no existía el supuesto embarazo, salió de dicho establecimiento, ingresando en mi Clínica en el día citado.

Constitución empobrecida.
Abdomen: aumento de volumen que simula un embarazo de seis meses.

La tumoración no está bien circunscrita; por los lados desaparece paulatinamente sin límites precisos; por arriba llega por encima del ombligo, por la parte inferior hasta más abajo de la línea bis-iliaca.

A la palpación: tumor duro, inmovible, liso, sin nudosidades, ni elasticidad, ni renitencia, ni pulsaciones, ni fluctuación.

Nada por auscultación; á la percusión sonido macizo.
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Tacto vaginal: cuello uterino normal; matriz fija, formando una masa con el tumor.

Con las reservas consiguientes juzgamos se trata de un sarcoma, dada la edad de la enferma y el rápido crecimiento; sarcoma en relación con el útero.

Operación el día 1.º de Diciembre. Incisión en la línea blanca desde el ombligo á 2 centímetros por encima del púbis.

Lo primero que se nota que no es posible distinguir al corte, el peritoneo del tumor, hasta el punto que cuando buscábamos las hojas peritoneales, nos encontramos la cara anterior del tumor. Imposible separar los bordes; el tumor estaba infiltrando las paredes. Dudando, me resolví á incindir con el bisturí, pudiendo entonces comprobar que inmediatamente detrás de la línea blanca se encontraba el tumor inseparable de las paredes, dándonos á conocer el corte que en él hice, se trataba de un sarcoma.

Con un trócar grueso hice una punción en el centro, dando únicamente salida á unas gotas de un líquido colóideo. Agrandé la incisión para darme cuenta de la extensión del tumor y posibilidad de extirparlo; fue inútil, además de la masa principal que englobaba por abajo la matriz, había tal difusión del neoplasma al peritoneo, que era del todo inútil pensar en lo posible de la extirpación.

Juzgué, por lo tanto, lo más oportuno dar unos puntos á la incisión hecha en pleno tumor y cerrar las paredes abdominales.

Lo que después ha ocurrido no deja de presentar algunas particularidades.

Se formó un flemoncito al nivel del punto de sutura profundo más inferior, flemon que desbridé, colocando un tubo de desagüe, que indudablemente penetraba dentro de la pequeña cavidad quística del neoplasma que nos había revelado la incisión con el trócar; por dicho punto salían de cuando en cuando algunas gotas de pus; lo notable y digno de llamar la atención fue que poco á poco fue fundiéndose la tumoración, llegando hasta tal punto, que á últimos de Mayo el volumen del vientre era casi normal, y costando gran trabajo encontrar restos del tumor debiendo deducir, que ó la laparotomía había dado por resultado la desaparición del tumor, ó el diagnóstico era erróneo, por más que el líquido colóideo que salió por el trócar y la apariencia del corte del tumor no dejaban lugar á que pudiera darse se trataba de un cisto-sarcoma; pero esta mejoría, que pudo en algunos momentos hacer creer en una posible curación, se desvaneció cuando comenzaron á observarse infartos ganglionares en
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nicomios y conventos, que se han visto libres de esta enfermedad, no obstante hallarse rodeados por ella, gracias a un aislamiento riguroso (1).

El hecho de haber comenzado la epidemia famosa de 1889-90 por las grandes capitales antes que por los centros pequeños de población; el de invadir, por consiguiente, provincias más distantes de los focos infecciosos, que no otras más próximas, sólo porque las primeras se hallaban en comunicación más directa y frecuente con dichos focos; la predilección de la epidemia por las colectividades y profesiones más expuestas al hacinamiento, como empleados, modistas en taller, etc., son, á mi juicio, razones más que sobradas para admitir la contagiosidad del trancazo.

Y si hay afecciones infecciosas que no son contagiosas, estas últimas pertenecen todas con seguridad, al primer grupo. La grippe, repetimos, es, según esto, infecciosa; y si existen en apariencia motivos para tratar de negarle este carácter, son, en primer término, su gran parecido á determinadas dolencias, como el reumatismo y las afecciones catarrales, que hoy por hoy no se puede afirmar sean microbianas; y por otra parte, la variabilidad de su sintomatología, que ha dado origen á la admisión de diversas formas de grippe, así como también su rápida generalización, que no siempre permite averiguar el origen y medio de transmisión de la misma.

Tan fácil es en tiempo de epidemia considerar como de grippe casos que realmente no sean otra cosa que simples catarros bronquiales, fiebres catarrales ó gástricas; como, por el contrario, creer que se trata de una de estas afecciones cuando se está en presencia de un verdadero ataque de influenza.

Esa penumbra en que está envuelta la sintomatología de esta afección, se refleja igualmente en sus complicaciones, y sobre todo, en la que constituye el objeto de la presente conferencia. En la grippe sobrevienen, no una sola especie de pneumonías, sino varias; y el determinar cuál es la propia y exclusiva de ella, si es que hay alguna que merezca este calificativo, y cuáles no son más que puras complicaciones de la misma sin ninguna relación, ó muy escasa, con la infección primitiva, es asunto muy árduo, en donde hay que caminar con mucha cautela, y cuya dificultad explica en parte la

(1) Dubrulle. Gaz. hebd. de med. et. de chir., 29 de Marzo 1890. Courrent, de Tuchan. Gaz. des hósp., 20 Agosto 1891.—Taboada. Sesión del 29 de Marzo de 1890, en la Real Academia de Medicina de Madrid REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.—Nº. del 22 de Octubre de 1890.
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la ingle y síntomas no equivocos de generalización en otros órganos, como demostraba el examen del hígado y de los pulmones.

El estado general fue empeorando, y la enferma murió con los síntomas de generalización del sarcoma, y con apariencias de desaparición casi completa del tumor abdominal el día 2 de Septiembre, ó sea nueve meses después de la intervención quirúrgica. No fue posible hacer la autopsia.

La laparotomía, como á tal, había dado todos los resultados que puede dar en tumores inoperables. Sin la generalización tardía é imposible de evitar, la enferma hubiera curado, porque antes de su muerte no era posible por el examen exterior encontrar señales del enorme tumor que nos había obligado á intervenir y que después de abierto el vientre juzgamos era inoperable.

Otra de las laparotomías hechas durante este curso, demuestra que si la abertura del vientre hecha con todas las precauciones antisépticas necesarias suele ser inocente, y por lo tanto justificada, en cambio no basta para poder establecer siempre el diagnóstico, hecho que he tenido ocasión de comprobar en algunas de las primeras laparotomías que he tenido ocasión de hacer.

Se trataba de un joven de veintidos años que ingresó en la Clínica el 22 de Enero de 1892.

De los antecedentes morbosos remotos nada hay que decir, y si sólo consignaré que ocho meses antes de su ingreso en la Clínica padeció unas fiebres, según su expresión, que le retuvieron en cama durante doce días, y que desaparecieron mediante la administración del sulfato de quinina.

Hace cuatro meses empezó á notar un aumento de volumen en el hipocondrio derecho, debajo de las costillas, tumoración que ha ido creciendo sin producir trastorno alguno, hasta once días antes de presentarse á mi observación, que empezó á sentir dolor con fiebre remitente, hechos que le obligaron á consultar con un distinguido comprofesor, que juzgó se trataba de un quiste hidatídico del hígado. Al examinarlo, se ve que el estado general es muy mediano, la piel muy terrosa.

El abdomen : la piel distendida y el ombligo prominente.

En el hipocondrio derecho se ve una tumoración de límites difusos, que ocupa dicho hipocondrio, pero extendiéndose á la línea media é hipocondrio izquierdo, llegando por abajo hasta el nivel del ombligo; levantados los arcos costales inferiores del lado derecho.

Se ve que este tumor sigue los movimientos respiratorios.
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La tumoración es lisa, regular, no hay fluctuación, frote, ni extremecimiento hidatídico, pero sí hay tensión elástica, comprobándose por la percusión que forma un todo continuo con el hígado.

La resistencia del tumor, los escasos trastornos digestivos, el continuarse directamente con el hígado, me hizo aceptar como lo más probable el diagnóstico de quiste hidatídico intra-hepático, formulado ya por el comprofesor antes citado.

Operación el 25 de Enero. Anestesiado ya el enfermo, y por las dudas que tenía en cuanto al diagnóstico, antes de ir más adelante, hice una punción con una aguja gruesa de la jeringa de Pravaz, penetrando á través de la línea media en el hígado. La aspiración dió salida á un líquido ligeramente rosado, y hecho que no dejaba lugar á duda, era que la punta de la aguja se movía libremente dentro de una cavidad intra-hepática.

Separación de la aguja é incisión rápida de las paredes del abdomen hasta quedar al descubierto la cara anterior del hígado; sutura del hígado á las paredes del abdomen; incisión del hígado.

Encontré una cavidad más bien virtual que real, llena de porciones mortificadas del tejido hepático; separé una porción de las mismas, quedando una cavidad que al comprimir el hipocondrio se llenaba de granulaciones de tejido hepático y del líquido sero-rojizo extraído en la punción exploradora.

Reconocí aquella cavidad con una sonda blanda, y sin hacer presión, penetraba más de 12 centímetros en el espesor del hígado, moviéndose libremente la punta en su interior, pero no porque existiera cavidad grande, sino porque tal era la disagregación y fragilidad del tejido hepático, que no oponía resistencia alguna.

No quise proseguir adelante en mis investigaciones; llené la cavidad intra-hepática de gasa iodoformizada sin comprimir, porque de hacerlo hubiera entrado toda la gasa que hubiera querido, y completé la sutura de los bordes de la incisión hepática á los bordes de la herida abdominal.

Se remitieron dos porciones del tejido hepático al laboratorio para su análisis, que desgraciadamente sufrieron extravío, según se supo al pedir los resultados del análisis.

Vómitos el día de la operación, que se cohibieron fácilmente, y persistencia de la fiebre, que, como ya he dicho, existía antes de operar.

Al siguiente día levanté el apósito; al quitar la gasa iodoformica, se llenó toda la cavidad de líquido sero-sanguinolento en tal canti-
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dad, que con el aspirador de Dieulafoy pudimos recoger más de 60 gramos, que se llevaron al laboratorio para su análisis, y en el cual no se encontró nada más que los elementos propios de la sangre.

Esta clase de líquido es el único que ha manchado el apósito durante el tiempo que el enfermo ha permanecido en la Clínica: por la manera de llenar la cavidad hepática y los efectos que se obtenían al comprimir, parecía como si el hígado fuera una gran esponja empapada con dicho líquido, y que se vaciara en parte con la presión.

Tratándose de un caso tan excepcional, hice que lo examinaran el catedrático de Clínica médica, mi querido compañero el Dr. Jimeno, que no se atrevió á formular diagnóstico, y mi querido maestro, el Dr. Hernando, que comparó el estado del hígado, visto el líquido que fluía, y que se desalojaba por la presión, á lo que ocurre en el tejido celular en la llamada infiltración gelatiniforme de los primeros períodos del flemón difuso. El resultado es que no pudo formularse un diagnóstico exacto.

Continuó saliendo dicho líquido, sin pus, hecho que debe consignarse, mezclado con detritus del tejido hepático; la fiebre persistió, remitiendo por la mañana, pero alcanzando por la tarde 39° y hasta 41°.

Hubo diarreas, tos persistente y rebelde, enflaquecimiento, pero generalmente poco dolor; los síntomas pulmonares fueron los que más se acentuaron, y ya en grave estado el enfermo, quiso salir de la Clínica el día 14 de Marzo; pero siguiendo la observación del enfermo por intermedio del que le asiste, se sabe que falleció á primeros de Abril.

¿Era una tuberculosis difusa del hígado? Tal vez sea este el diagnóstico más próximo á la verdad; de todos modos he juzgado conveniente no hacer caso omiso de esta historia, por las particularidades que ha presentado.

La epidemia de gripe dió ocasión á que pudiéramos observar en la Clínica un caso interesante, tanto bajo el aspecto etiológico, como por los resultados obtenidos.

Se trata de un individuo de treinta y siete años de edad, que el día 6 de Octubre cayó enfermo con un fuerte ataque de gripe.

El día 25 de Octubre declinando ya la enfermedad y cuando creía el Profesor que le asistía que iba á empezar la convalecencia, se presentó de pronto una tumoración dolorosa en la fosa lumbar izquierda, acompañada de grandes trastornos generales y fiebre alta.

Aumentando dicha tumoración, continuó el dolor, y persistiendo la
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fiebre, el Profesor encargado de su asistencia, juzgando, y con razón, que se formaba una colección purulenta profunda, llamóme en consulta, y visto el estado y condiciones del enfermo, creí lo más opportuno se trasladara á mi Clínica, como así lo hizo el 7 de Noviembre.

Estado general deplorable: anorexia, sed, enflaquecimiento, fiebre continua aunque no muy alta, de 38°, á 39°, pulso frecuente pequeño.

En la fosa renal, á dos centímetros de la columna vertebral, tumoración difusa, pero ya prominente, llegando por fuera hasta el nivel del tercio anterior de la fosa ilíaca, dolorosa, siendo el dolor continuo, profundo, localizado.

La piel que cubre la tumoración, está intacta y se desliza sobre el tumor.

No hay fluctuación, pero sí sensación de pastosidad en los tejidos profundos.

No hay alteración en la orina.

Diagnósticase absceso peri-renal consecutivo á la grippe.

Incisión extensa y profunda hasta llegar á la fosa renal, el día 10 de Noviembre; salida de gran cantidad de pus. La exploración con la mano, demuestra se trata de una peri-nefritis supurada.

Costó gran trabajo detener la marcha de la enfermedad, y durante diez días la fiebre se mantuvo alta, llegando á alcanzar 40°,S, la supuración abundante, y el enfermo se iba consumiendo. Visto lo cual y siendo insuficiente el desagüe, volví á abrir la herida y la agrandé, hice una contraabertura en la parte más externa, y preferí al desagüe por tubos como se hizo en la primera intervención, llenar de gasa iodoformica la enorme cavidad que presentaba en la fosa lumbar, con lo cual fue aminorando la supuración, empezó á mejorar el estado general y á últimos de Diciembre se podía esperar una próxima curación.

Pero en esta época y sin saber en los primeros momentos á qué atribuirlo, reapareció la fiebre con intensidad, y á los pocos días y sin grandes fenómenos torácicos que nos llamaran la atención, se presentó en la región lateral derecha del tórax próximo al borde del omóplato, un gran aumento de volumen, doloroso, con enrojecimiento de la piel, fluctuación, etc., es decir un enorme absceso.

Incisión extensa saliendo una enorme cantidad de pus; al reconocer la cavidad, encontré tres costillas al descubierto y denudadas de periostio en gran extensión, hasta tal punto, que dado el estado en que había vuelto á caer el enfermo y lo extenso de las lesiones, me
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limité á desinfectar, comprobando entonces que se trataba de una pleuresía supurada, y á procurar un buen desagüe, dejando para más adelante una nueva intervención que en aquellos momentos juzgaba muy peligrosa, aunque precisa.

Por fortuna para el enfermo me equivoqué en cuanto al pronóstico, porque á los veinte días estaba completamente curado, saliendo de la Clínica el día 28 de Enero.

En el momento de escribir estas líneas, hace pocas horas que he visto á este enfermo, al que los alumnos no conocieron cuando á los dos meses fue un día á San Carlos, única y exclusivamente con el objeto de que lo viéramos. Recobró por completo la salud.

Otro caso que no debo pasar en silencio, es el de un enfermo de veinticinco años que ingresó en la Clínica el 12 de Febrero, con un linfo-sarcoma del cuello.

Empezó su enfermedad siete meses antes de su ingreso en la Clínica, por un tumorcito duro, indolente y deslizable por debajo de la piel, situado unos tres centímetros por debajo del lóbulo de la oreja derecha.

Durante los cinco primeros meses fue indolente, creciendo de un modo lento, pero constante hasta alcanzar el tamaño próximamente de una nuez; entonces empezaron los dolores pungitivos aunque no muy intensos, y á crecer rápidamente, lo cual le obligó á ingresar en San Carlos.

Al examinarle, encontramos en la región lateral derecha del cuello, un tumor cuyas dimensiones eran próximamente las de una naranja algo alargada en la dirección vertical; lo limita por arriba una línea transversal, que pasara un centímetro por encima de la unión del lóbulo con el resto del pabellón de la oreja; por abajo un plano transversal que cortara el cuello al nivel del cartílago tiroides; delante una línea vertical que pasara por el ángulo del maxilar inferior, y por detrás el borde externo del músculo trapecio.

Es duro, doloroso sobre todo á la presión; la piel se desliza por encima del tumor; parece algo movible lateralmente, pero adherido por su parte superior e inferior; sin que por el examen se pueda determinar las relaciones de su cara profunda.

El tumor incluía parte del externo-mastóideo, y se prolongaba hacia la apófisis mastoides.

El estado general es bueno.

Diagnósticamos linfo-sarcoma, juzgando necesario intentar la extirpación.