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tiempo, tenemos un motivo de justísima alabanza para este gran factor curativo.

Hablar de la dilatación del estómago, es hablar del lavado de este órgano. Es excepcional que una gáctroectasia pueda curarse, ni aun mejorarse, sin esta práctica de limpieza.

Insistiré un momento en este particular tan interesante.

Para que se verifique una fermentación, de cualquiera clase que sea, son necesarias ciertas condiciones: humedad, temperatura suficiente, presencia de materias orgánicas, etc.

Mejores condiciones que en el estómago gastro-ectásico difícilmente podrá haberlas en ninguna parte para estos actos fermentativos secundarios; existe humedad; la temperatura es apropiada; la permanencia de materias orgánicas de diversas clases prolongada; el estómago hace de vaso inerte; mucho más predomina lo químico que lo biológico. ¿Qué ha de ocurrir? Fermentaciones de todas clases, la láctica, la acética, la butírica, la péptica, la mucinica y muchas más.

Los residuos formados, verdaderas toxinas, irritan, si es que no lo estaba ya, la mucosa gástrica, siendo un hecho frecuentísimo en la dilatación la gastritis coincidente. Hay, además, absorción de los productos sépticos, un verdadero proceso infectivo, que si bien se ha exagerado algo, no por eso deja de ser evidente. Esta toxihemia agrava á su vez más y más el estado general y el local. El intestino se paraliza, y la cloaca excrementicia del recto y del cólon, produciendo la estercoremia, agrava la situación morbosa.

Existe, en fin, el consabido círculo vicioso en que todo se encadena para complicar cada vez más el problema curativo.

En estas circunstancias, cuando el depósito de suciedad, la gran cloaca estomacal, subsiste, ¿qué pretenderíamos conseguir con dar tal ó cual medicamento, ó con instituir y combinar detalles de régimen alimenticio, si todas las sustancias farmacológicas ó alimenticias van al gran depósito líquido que las retiene, ó dan pábulo aún más á la fermentación?

En una palabra: lo primero de todo en tan severas dolencias, será evacuar el líquido inmundo; después se lavará la mucosa, y sólo cuando ya ésta se halle limpia, ó por lo menos no inmunda, es cuando convendrá aprovechar los momentos para dar lo que pueda absorberse y obrar como útil y conveniente.

Aun cuando sólo estaría indicado el lavado gástrico en la dilatación del estómago, podríamos estar muy agradecidos á dicha
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práctica operatoria. Tanta importancia tiene en la gastro-ectasia.

En la atonía y en la insuficiencia gástricas, es también convenien-
tísimo el lavado, casi tanto como pueda serlo en la dilatación.

Estos dos términos, atonía é insuficiencia, todavía se confunden por muchos profesores. El primero revela impotencia ó gran defi-
ciencia en todos los elementos de la mucosa estomacal, el vascular,
el nervioso, el motor, el glandular, etc. El segundo se refiere exclu-
siva ó casi exclusivamente al poder motor del estómago. Ahora bien;
como es difícil que alterado un factor no se alteren los demás, tal
como están constituidos en combinación delicadísima todos los ele-
mentos de la mucosa, parécelme que hay propensión á abusar de la
palabra insuficiencia en bastantes casos.

Sea de ello lo que quiera, es evidente que estos estómagos atóni-
cos, tengan ó no gastritis, dispepsia llamada nerviosa, etc., deben
evacuarse y lavarse cuando almacenan productos de descomposi-
ción. La gatro-ectasia quizá no se hará esperar; su primer término
puede ser estos estados llamados atónicos, que representan á veces,
no lo niego, una gastritis glandular y hasta atrófica.

Hay una variedad de gastritis, no la antigua gastrorrea, en que el
moco de excreción, más que abundante y fácilmente expedito, es
adherente á la membrana, que cubre á modo de finísimo barniz, di-
ficultando la secreción del jugo gástrico, haciendo deficiente la aci-
dez de éste y evitando la continua y necesaria relación del bolo ali-
menticio con la mucosa. En esta forma morbosa, el líquido gástrico
es muy provechoso; pero el agua se hará alcalina y permanecerá
algún tiempo en el estómago para la conveniente dilución y arras-
tre del moco adherente.

Del tubo de cauchut sacamos también partido en los envenena-
mientos, cuando el individuo ha perdido el conocimiento ó cuando
no puede por otro motivo ingerir sin vomitar. Ya se extraerán cuer-
pos peligrosos para la vida; ya se inyectarán disoluciones que con-
trarresten el veneno.

En la gran indigestión presta muy buenos servicios la sonda esto-
macal. Los autores, atentos á preconizar el uso de ésta en las gas-
tropatías crónicas, han olvidado que puede servir tanto en las
agudas.

Pongamos un ejemplo: Un individuo se ha citado con otros en un
restaurant para celebrar un acontecimiento cualquiera. Allí se come
con exceso de muchos platos; casi es de rigor mezclar vinos diver-
sos; se fuma, se respira luego una atmósfera asfixiante. Después al
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salir á la calle, el fresco de la noche, enfriando el vientre y suspendiendo la gran labor estomacal, ya difícil, decide esa gran indigestión, en que hay entorpecimiento cerebral, acción orgánica impedita, languidez, impotencia muscular, etc.

Un vomitivo no es lo más conveniente en todos los casos; podrá serlo mucho más la limpieza estomacal por medio de la sonda.

Como éste hay otros casos de indigestión y aun del llamado embarrazo gástrico, en que el lavado es lo más conveniente y preciso.

Existen dispepsias nerviosas ó aun de otra índole, pocas ciertamente, en que sin haber suciedad en el estómago conviene el lavado. Entonces buscamos el efecto del agua, por su percusión, su temperatura, etc. En una palabra, damos una ducha gástrica, que en algunas circunstancias hasta ha aliviado crisis tabéticas.

No entra en mi ánimo explicar las sustancias de adición que pueden emplearse en el agua del lavado. Todas, el bicarbonato de sosa, la resorcina, el timol, el ácido bórico, el salicilato de sosa, etc., se emplean según los casos. Como de todo se abusa un poco, he de decir, ateniéndome á mi experiencia, que la primera sustancia como alcalina, y la última como desinfectante, puede dispensar bastantes veces de otros antisépticos, menos inocentes y no más eficaces.

Vemos, pues, señores, que las indicaciones del lavado gástrico son numerosas e importantes, y que contamos con un recurso verdaderamente precioso, que en infinidad de ocasiones nos facilita, si es que no nos lo da casi resuelto, el problema curativo.

Ahora vamos á presentar el reverso de la medalla, tanto más, cuanto que al abusar y hacer generalizaciones poco juiciosas se cae mucho más que del lado del progreso, del lado del rutinarismo, con grave perjuicio para el enfermo y en contra de todo principio científico.

¿Se creerá que sólo porque suene el nombre de dispepsia ó de desarreglo gástrico va á ser de rigor el empleo del tubo de Faucher, empleando el lavado como á tontas y á locas, sin saber si hay verdadera indicación e ignorando que directa ó indirectamente podemos perjudicar al enfermo?

Esto es lo que de un modo más principal, y como término de esta conferencia que me hacéis el honor de escuchar con tanta atención deseo precisar.

Se trata de hacer prudentes restricciones y de señalar los casos, muy numerosos, en que el lavado gástrico no debe practicarse.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

VALOR CLÍNICO
DE LOS MEDIOS DE EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA DILATACIÓN DEL ESTÓMAGO
POR
D. NICOLÁS RODRÍGUEZ ABAYTÚA
Doctor en Medicina y Cirugía, Madrid.

La dilatación del estómago, he aquí una locución que, de modo instantáneo, evoca en la mente una idea de tan aparente realidad, que ha inducido á decir á Baumel (1) que «es un estado patológico suficientemente definido por el mismo nombre que se le da, y está constituido por el aumento de los distintos diámetros del órgano». Mas empero, á poco que se reflexione, adviértese muy presto lo falaz y equívoco de esta idea, puesto que se tiene por imposible poder determinar un tipo regulador de las dimensiones normales del estómago. Los anatómicos unánimemente confiesan que las evaluaciones de los diámetros transverso, antero-posterior y vertical del ventrículo, presentan infinitas variaciones, según los sujetos, y en el mismo individuo, según sus hábitos respecto á la cantidad de ingesta tomados de cada vez, y en fin, según que se encuentre ó no la viscera ocupada con alimentos y bebidas. Con esta diversidad en los diámetros, guarda naturalmente perfecto paralelismo la capacidad del órgano, la cual, aparte de su variabilidad en la unidad de medida, puede, además, ofrecer el singular fenómeno de hallarse notablemente agrandada, sin que por ello existan perturbaciones concomitantes de la digestión. Un estómago, después de una comida co-

(1) Baumel, Maladies de l'appareil digestif, t. I, pág. 245. Montpellier, 1888.
Año XVII. - Núm. 405. - 7 Mayo, 1893.
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más aguda, más elevada, pero nada hay en esto de inmutable, y, si ambos órganos están llenos de materiales de homónima constitución, la diferenciación es imposible.

El borde superior, contiguo con el pulmón, no desarrolla constantemente un sonido bien desemejante al de éste. No obstante, por lo común, el gas que aprisiona el estómago, asciende al gran fondo de saco, y da, para la percusión, una sonoridad timpánica distinta á la resonancia peculiar del pulmón. La exacta delineación de este borde, no reviste el interés que la de la gran corvadura.

La delimitación del borde izquierdo, cuya apreciación es poco menos que indiferente, sólo puede establecerse cuando el bazo está algo infartado, y aparece, por tanto, perceptible á la percusión.

En definitiva, la deficiente validez del método, ha inducido á los médicos alemanes á asociarlo simultáneamente de la práctica del que á continuación paso á ocuparme.

La INSUFLACIÓN ideada por Frerichs y Mannkopf (citados por Chapotot) (1), teniendo por objeto diseñar los contornos del estómago, se la conceptúa idónea para informar acerca de la situación, amplitud y capacidad del órgano.

Su práctica se ha llevado á efecto mediante varios procedimientos que sucesivamente estudiaré.

1.º El procedimiento de Frerichs y Mannkopf, está basado en la producción del ácido carbónico que origina la mezcla del ácido tártrico y del bicarbonato de sosa.—Ziemssen (2) ha evaluado como dosis necesarias á la determinación del grado de distensión más conveniente : 7 gr. de bicarbonato de sosa por 6 gr. de ácido tártrico para el estómago del hombre, y 6 del primero y 5 del segundo para el de la mujer.—Se disuelven separadamente ambas sustancias en la menor cantidad posible de agua, á fin de que la deglución sea fácil y rápida.—Se hace beber primero la solución tártrica, y acto seguido la bicarbonatada.—La reacción se opera en el estómago, cuyas paredes distiende el ácido carbónico á medida de su desprendimiento.—Acostado el enfermo sobre el dorso, se ve abombarse el epigastrio y formar relieve los contornos del estómago.—Palpando y percutiendo entonces el órgano, se señala su perímetro con el lápiz dermográfico.

(1) Chapotot, L'estomac et le corset. Deviations, dislocations, troubles fonctionnels de l'estomac provoqués par le corset, pág. 38. Paris, 1892.
(2) Ziemssen, Ueber die physikalische Behandlung chronischer Mangen und Darmkrankheiten. Leipzig, 1888.
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Desde luego saltan á la vista las defectuosidades inherentes á este modus faciendi. Si se trata de una ectasia considerable, la modificación obtenida se reducirá á hacer más ostensible la zona de sonoridad, ó á no provocar ninguna alteración, por resultar, como en un caso referido por Ewald (loc. cit., pág. 138), insuficiente la cantidad de gas desarrollado. Si la dilatación existe poco intensa ó es nula, se crea una distensión artificial que suministra nociones falsas sobre el volumen real de la viscera, y nos deja en ignorancia completa sobre su verdadero estado anterior. Por otra parte, el estómago reacciona á veces muy vivamente al contacto del ácido carbónico; sus contracciones, por enérgicos que sean los esfuerzos del paciente para impedir la expulsión del gas, le lanzan fuera; queda sin dilatarse, y no se modela por debajo de la piel. También sucede con frecuencia, que los datos del examen se obscurezcan antes de terminar la exploración; ya porque decrezca ó cese el desprendimiento del gas, ya porque el piloro se relaje y pase aquél al intestino delgado. En fin, «jamás he obtenido, advierte Chapotot (loc. cit., pág. 41), buenos resultados por este proceder, es demasiado inseguro y debe ceder su lugar á otros».

2.º El procedimiento de Runeberg (1), de Oser (2) y de Ewald (loc. cit., pág. 67), consiste en introducir una sonda blanda en el estómago y producir la insuflación á beneficio del doble fuelle de un aparato pulverizador. La estrecha similitud de este procedimiento con el que detallo á seguida, me dispensa pasar su crítica en silencio, en evitación de supérflua duplicidad de un mismo asunto.

3.º El procedimiento de Jaworski (3) se fundamenta en el desalojamiento del aire contenido en un frasco por el agua que vierte otro frasco colocado en un nivel más alto. El aparato, llamado por su autor Gastrovolumetro, consta, pues, de dos frascos. Uno de cabida de seis litros, perfectamente graduado, está provisto de dos aberturas: la una en su parte superior, que se conserva libre; la otra lateral, y en su base, comunica, por un tubo de caucho, con el segundo frasco. Este, de igual capacidad y también graduado, posee en el orificio terminal del cuello un tapón con tres tubuladuras: la primera recibe el tubo de caucho del otro frasco, la segunda ó

(1) Runeberg, Ueber Künstliche Aufblähung des Magens und des Dickdarms durch Einpumpen von Lüftl. (Deuch. Arch. f klin. Med., t. xxxiv, 1883).
(2) Oser, Die Neurosen des Magens. Viena, 1885.
(3) Jaworski, Ueber Anwendung der Gase für therapeutische und diagnostische Zwecke bei Magenkrankheiten. (Deuch. Arch. f. klin. Med., t. xxxv, 1884).
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central la forma un manómetro, y á la tercera se adapta la sonda esofágica. El frasco situado en alto está lleno de agua, y vacío el colocado en bajo. Practicado el cateterismo gástrico, se abre la llave de paso existente en el tubo de continuidad de ambos frascos, y cae el agua del superior en el inferior, la cual desaloja el aire de éste y le hace penetrar en el estómago. Leyendo la escala graduada de cualquiera de los frascos, se sabe la cantidad exacta de aire inyectado, y el manómetro señala la presión de éste en el frasco contigüente, y, por consiguiente, también en el estómago.

Esta manera de actuar, reditúa todas las ventajas de las mezclas gasíferas, con ausencia de sus inconvenientes. Da medida cierta de la cantidad de aire que se inyecta, lo cual permite evaluar la capacidad del estómago; concede al observador la facultad, conforme á las necesidades de la exploración, de acrecer, sostener ó suspender la insuflación, y, al término de la operación, consiente la expulsión de la totalidad ó de la mayor parte del fluido introducido, librando así al enfermo de las incomodidades que suele motivarle la espera de que sea absorbido ó expelido por el cardias el ácido carbónico.—Jamás se debe forzar la insuflación más allá de prudenciales límites, y es menester detenerla desde el instante en que el sujeto experimente una ligera angustia respiratoria ó una sensación de plenitud gástrica.

(Continuará).

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGIA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Universidad de Koenigsberg.—En esta Universidad del Norte de Alemania, ejerció durante mucho tiempo como Profesor y como clínico, el renombrado laringólogo Dr. Ernest Burow, infatigable colaborador del Monatsschrift für Ohrenheilkunde, y que falleció el 20 de
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Noviembre de 1885. Nombrado Profesor extraordinario de laringología, dedicóse con entusiasmo á esta especialidad, dando origen en breve (1877), á la publicación de un Atlas de Laringoscopia, excelente y bastante completo, pero que en mi concepto, no tienen las imágenes laríngeas allí representadas, la verdad pictórica y el relieve de lo real, que constituía una de las más preciosas cualidades del Atlas de Türk y del cual tengo la fortuna de poseer uno de los rarísimos ejemplares que aún existen.

El Privat-Docent Dr. Michelson que le ha sucedido, continúa la enseñanza de su maestro Burow y acaba de publicar también un atlas de las cavidades bucal, faríngea y laríngea, en colaboración con el Dr. Mickulitsch. Michelson es bastante joven, se dedica á rino-laringología y además cultiva la dermatología. Tiene una asti-clínica puramente privada á la que acuden cada año unos 350 enfermos de la garganta, nariz y piel.

Además, en Koenigsberg, existe la Real Policlínica para las enfermedades del oído, garganta y nariz, que dirige el Dr. Berthold (véase la figura 45), secundado por el doctor Kafemann (véase la figura 46).

Esta Institución fundóse veinticinco años atrás. El número de los casos anualmente tratados en ella, es por término medio de 1200 en la presente fecha. El alumbrado hasta hace poco, ha sido como en toda Alemania, el gas ordinario. Más desde hace sólo algunas semanas, hállese instalada allí la iluminación eléctrica, tanto para la laringoscopia, como para los exámenes otoscópicos.

En esta Clínica se practica con frecuencia la miringoplastia en los casos de perforación persistente del timpano. No existe por otra parte, método especial de tratamiento que caracterice dicha Institución, que acostumbra á seguir el movimiento científico internacio-

Núm. 45.—Profesor Berthold.
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nal más bien que el alemán, solamente en estas especialidades.

Sin embargo, puede casi decirse que Königsberg está al frente de Alemania por las importantes investigaciones del Dr. Kafmann, sobre el naso-farinx de los niños de las escuelas, así como por la higiene escolar, en lo que á las fosas nasales y cavidad retro-nasal se refiere. Actualmente, el Dr. Kafemann está ensayando en vasta escala un tratamiento de las otitis supuradas, propio de esta Clínica y de todo punto excelente. Acaba de publicar sobre él un extenso trabajo. Lo esencial de este tratamiento, que me ha dado bellísimos resultados hasta tratándose de caries del temporal y que algunos otros comprofesores míos en España, por mi recomendación, han usado también con idénticos resultados satisfactorios, consiste en introducir en la caja después de bien lavada y secada, disoluciones casi concentradas de diversos boratos (tetra-borato sódico, neutro y alcalino y tetra-borato potásico), á la temperatura del cuerpo humano. Llénase con ellas el conducto auditivo externo, y comprimiendo el trago se facilita su introducción en los repliegues del oído medio, dejando luego herméticamente cerrada la abertura del meato con gasa fuertemente apelotonada é impregnada de la misma solución. Las irrigaciones del oído con este sistema pueden suprimirse, como así lo hacen Berthold y Kafemann, por resultar superfluas. Las amígdalas son extirpadas en dicha Clínica con el asa gálvano-cáustica en todos los casos, pues por temor á la hemorragia, hace años que no se utiliza allí ningún amigdalotomo. En cuanto á las vegetaciones adenóideas, utilizanse las pinzas de Kuhn y se opera bajo la anestesia clorofórmica.

Esta es la única Clínica alemana, que sepamos, en que se emplee la electrolisis para tratar los espolones y desviaciones óseas y car-
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tilaginosas del tabique. En cuanto á los pólipos nasales y las hiper-trofias de la mucosa de los cornetes, el asa fría reina aquí casi en absoluto, pues son muy contadas las ocasiones en que tanto Berthold como Kafmann cauterizan un cornete. La miringoplastia de que he hablado más arriba, se practica con pedacitos de piel humana según el proceder de Berthold, existiendo numerosísimos casos en los cuales, desde su aplicación bastantes años atrás, no ha sobrevenido ulteriormente el menor asomo de recidiva.

No nos es posible entrar en ulteriores detalles, sobre estos tratamientos y sobre las ideas de estos distinguidos especialistas. Únicamente, para terminar, daré aquí una lista de los más importantes trabajos publicados por estos señores, y que para más amplios informes puede el lector consultar.

Prof. Berthold, 1872. — Optische Darstellung der durch Schallleitung durch die Kopfknochen erzeugten Bewegunger der Trommelfels an Lebenden. — (Monatsschrift f. Ohrenheilkunde, núm. 3).
1874. — «Uber die Funktion der Bogengänge der ohrlabyrinths». Archiv. f. Ohrenheilkunde, 1 y 2 Heft.
1878. — «Uber Myringo-plastick» y unas dieciseis monografías más sobre «pólipos nasales, sobre la acción fisiológica de la cocaína», etcétera, etc.

En cuanto al Dr. Kafemann, he ahí otra pequeña lista de sus principales trabajos:

«Der Katarrh des recessus pharyngeus medius». Seine Bedeutung und vereinfachte chirurgische Behandlung. Wiesbaden, 1889.
«Ueber electrolytische Operationen in den oberen Lufwegen». Wiesbaden, 1888.
«Ueber moderne operations methoden der hypertrophischen Gau- menmandeln», 1890.
«Le bégaiement et ses rapports avec les maladies du nez». Notable artículo publicado en el núm. 6 de mis Archivos Internacionales de Laringología, etc. Y algunos otros trabajos más sobre la terapéutica de la faringitis crónica, sobre la anatomía de la bóveda farín- gea, etc., etc.

En la Universidad de Königsberg existe otro Privat-Docent además de Michelson. Este Privat-Docente es el único que representa allí la otología pura, llámase Dr. Steter, muy poco conocido en la literatura otológica por no haber escrito más que dos reseñas anuales sobre su Dispensario otiátrico y un artículo sobre el tratamiento de la otorrea con el iodol.