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espacio en espacio, pero ahora dice que ante las aserciones de Vulpian, quien afirma no haber observado nunca las contracciones peristálticas de las arterias, es necesario guardar una prudente reserva. Para otros autores, la dilatación vascular es un efecto de la contricción de las venas, y los nervios constrictores que se distribuyen por ellas son por este medio dilatadores de los capilares y arterias. Para Brown-Séquard, la dilatación vascular no es un fenómeno primitivo. La excitación nerviosa obra sobre los elementos anatómicos de la región, y produce una sobre-actividad nutritiva que da origen á un considerable aflujo de sangre hacia los capilares. Esta interpretación se funda, según esto, en una propiedad atractiva de los elementos anatómicos, y se apoya en experimentos de Vulpian y Weber, aunque el mismo Vulpian duda que puedan destruirse todos los filetes nerviosos que abocan á una región, y aun siendo esto posible, que permanezcan inactivos los ganglios diversos que existen en los plexos vasculares. En la hipótesis de Brown-Séquard resulta, pues, la dilatación de la sobre-actividad funcional del órgano, pero en el experimento de Claudio Bernard, con la glándula submaxilar, está evidentemente probado que no abre la escena el flujo de saliva, sino la dilatación vascular. Además, ha demostrado Witich, que en los animales curarizados, la secreción glandular desaparece antes que la dilatación, y Heidenhaim, en perros envenenados con el sulfato de atropina, observó la dilatación con falta de secreción. Estos hechos destruyen, á mi juicio, la teoría de Brown-Séquard.

Recordando la rápida congestión de las mejillas que produce el rubor, la parálisis del corazón en diástole del órgano por excitaciones fuertes del pneumogástrico, y que la excitación del nervio de Cyon va seguida de dilatación vascular general, verdadera parálisis del gran simpático, supongo que éste será el procedimiento causante de la hemorragia, por influencia del primer ganglio del simpático, en los casos de hemoptisis por impresiones morales. Sin embargo, no creí que en mi enfermo se tratara de una hemorragia de esta naturaleza, porque son muy raras, casi siempre latentes, y nunca en tanta abundancia; además de que ningún elemento, ni signo moral habían precedido al síntoma, según todos los de la casa me aseguraban.

También tuve que abandonar esta nueva interpretación que me proponía, y se vino á mi imaginación la hemofilia, á pesar del aspecto general del enfermo y de su conformación, pues no soy yo de los que suponen en esta enfermedad una alteración humoral que se
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traduzca claramente al exterior. El análisis químico y microscópico de la sangre; la falta de hemorragias rebeldes en las cloróticas y en las anémicas, á pesar de la notable disminución de sus glóbulos; los experimentos de Hayem por sangrías sucesivas sin determinar la diatésis hemorrágica; la menor abundancia y menor tenacidad de las hemorragias por enfermedades infecciosas, á pesar de la profunda alteración de la sangre, y el presentarse sólo en el último período de la leucocitemia, hace considerar á casi todos la hemofilia como producida por una modificación en la textura de los vasos, sobre todo en la túnica media, pero cada uno se da cuenta del hecho de distinta manera. Para Meynert y Lemp, es un desenvolvimiento incompleto, un vicio congénito de estructura del sistema capilar; para Blagden, un adelgazamiento de las túnicas arteriales; para Grandidier, la atrofia de la túnica contráctil y disminución de la influencia vaso-motora; para Wedemeyer, la parálisis de los capilares (inadmisible, porque los capilares no tienen elementos contráctiles); para Lancereaux, tiene un origen eminentemente nervioso, fundado en los prodromos; para Virchow, un estado fetal permanente del corazón, complicado con estrechez de los grandes vasos, que hace variar el calibre relativo de los conductos. Esta estrechez congénita de la aorta es producida á veces por las condiciones que presiden á la obliteración del conducto arterioso, que se verifica del sexto al duodécimo día de la vida extrauterina; pero es también interpretada de distinta manera por los autores. Así, vemos á Chevers que supone un procedimiento mecánico explicado del siguiente modo: Según se van desarrollando las funciones respiratorias en el recién nacido, se eleva la laringe y con ella los nervios laringeos inferiores, resultando que el conducto arterial comprendido en el asa que forma el recurrente izquierdo sufre una constricción como de ligadura, y no tarda en obliterarse. Para Hamernijk, la oclusión se debe á una exudación plástica, que cuando traspasa los límites, invade la cavidad aórtica; para Dumontpalier, es también un tapón fibrinoso, pero producido por un trabajo inflamatorio; para Rokitanski, el establecimiento de la nueva circulación. Hay también quien supone una obliteración prematura del conducto arterioso y hasta un tabicamiento de la aorta.

Los antecedentes del enfermo rechazaban su estado hemofílico, y pronto lo abandoné. Lo mismo hice con las hemoptisis, que dependen de alteración propia de los vasos, que sólo se observan en los casos de fiebres graves adinámicas y en las intoxicaciones: en la di-
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senteria, tifus, púrpura, escarlata, diabetes, enfermedad de Bright, ictericia grave, envenenamiento por el fósforo, arsénico, alcohol, etcétera. En todos estos casos resulta la hemorragia de la friabilidad de los vasos por degeneración gránulo-grasosa ó amiloide; la ateromatosa de los vasos pulmonares es muy rara. Nada hacía sospechar ninguna de estas enfermedades, que reconocimientos ulteriores y detenidas análisis de su orina las habían desechado.

Volvi á reconocer su pecho, afanosso de una explicación satisfactoria, con objeto de buscar algún tumor en el parénquima pulmonar ó en el mediastino. La edad del enfermo, su demacración, su color pajizo, su disnea, su tos quintosa me hicieron pensar en un cáncer del pulmón, pero faltaban, además de los signos físicos, esos dolores vivos y persistentes en el tórax que le acompañan en forma de neuralgia intercostal, coincidiendo con opresión, que aumenta de día en día, acompañada de tos por quintas, que aunque aquí existiera, era provocada sólo por la hemoptisis, y no fuera de ella; su expectoración suele ser sin carácter, y cuando más, es sanguinolenta, como jalea de grosella, pero no de sangre pura, y menos aún en la abundancia que allí se observaba. Tampoco había sufrido ninguna operación anterior que inclinara á este diagnóstico; no se apreciaban infartos subclavios, ni verdadera caquexia, pues siempre había sido enjuto, macilento, como diría Cruveilhier, y tenido el color pajizo exagerado por la anemia de la actual hemorragia y su estado moral de tristeza por el pronóstico que se tenía hecho, y por el provenir de su familia, lo cual no le consentía desde hacia tiempo, ni un sueño reparador, ni una alimentación suficiente ni una digestión nutritiva.

(Concluirá).
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tica y después como pneumónica, sólo se conoció que tenía una pleuresía con derrame á los treinta días de enfermedad. No era posible conocer su historia porque fue tratada por varios médicos. El Dr. Robert fue quien diagnosticó el derrame y aconsejó la operación con urgencia, pero los padres prefirieron tratarla homeopáticamente durante cinco días, después de la indicación del Dr. Robert.

El diagnóstico de colección purulenta se imponía por la deformación del tórax y la desviación cardiaca. La respiración era muy corta y anhelosa: la niña estaba como atontada, con la cara vultuosa, los labios y párpados cianóticos. Practiqué una punción con la que extraje 500 gramos de pus, y no extraje más porque se obturó la cánula. La colección ocupaba la mitad izquierda de la cavidad torácica. Se le prescribió una poción con licor amoniacal anisado, cafeína y tintura de castóreo para aguantar el corazón hasta el día siguiente.

Cuando fuimos á practicar la operación, tal era el estado de la niña, que no quise cloroformizarla, y á pesar de esto soportó la primera parte de la operación sin lanzar un gemido. Salieron cerca de dos litros de pus, quedando una cavidad enorme. Tuvo dos síncope durante la operación que se dominaron con estimulantes e inyecciones hipodérmicas de éter y cafeína. No obstante, reaccionó bien y quedó en buen estado.

Tres horas después de la operación repitió otro síncope con sudores fríos que se dominó con otra inyección de cafeína: pero á las seis horas se repitieron nuevos síncope que no pudieron dominarse y la niña murió.

El que no tenga cabal idea formada de lo que es la toracotomía, atribuirá con facilidad á la operación, la terminación fatal de estos enfermos.

Ante todo, debe tenerse en cuenta la situación desesperada en que se acudía á la operación en estos enfermos, para comprender que sin la operación la terminación habría sido la misma, un poco más pronta en los dos primeros enfermos, tal vez un poco más tarde en la última.

A mí, que he visto mejorar siempre, notablemente, después de la operación, los operados de toracotomía, aún en casos desesperados, y en enfermos en que la toracotomía sólo podía resultar paliativa, por tratarse de enfermos tuberculosos, me sorprendieron desagradablemente estos tres. Estaba acostumbrado á operar niños de poca edad con derrames colosales, en que la vida estaba pendiente de un
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hilo; y como había visto que, si bien después de la operación sobrevenían síncope alarmantes, una vez libre, de la colección, los enfermos se rehacian rápidamente, no tenía inconveniente en operar cualquier empiema y dar buenas esperanzas á la familia, particularmente cuando se trataba de niños; pero el último caso me ha vuelto más cauto y me hace mirar con más cuidado el asunto.

En los dos últimos casos he observado que el corazón flaqueaba, y creo que ambos enfermos han muerto por la asistolia. ¿De qué depende el hecho? Para mí, aquí deben tenerse en cuenta dos factores: 1.º, cuando una infección es tan intensa, que al atacar la pleura á pesar de un buen tratamiento, la pleuresia va directamente á la supuración, es muy posible que el agente infectivo, no tan sólo ataque á la pleura, sino que se fije también en el pericardio, en el endocardio ó hasta en el mismo miocardio, determinando trastornos que queden enmascarados por los fenómenos pleuríticos. El hecho no es raro, ni debe ser extraño, porque vemos otros procesos infectivos, como el reumatismo, la osteo-mielitis infecciosa, y la fiebre tifoidea, en que se producen alteraciones, ya en las serosas, ya en el miocardio, y por último, las lesiones cardiacas son las que dominan y agravan la situación. Por lo tanto, á la vez que la infección pleurítica, puede existir una endocarditis ulcerosa, una pericarditis exudativa ó trasudativa ó una miocarditis con degeneración rápida del músculo cardíaco. En este caso júguese de las consecuencias, por el sólo hecho de la lesión cardiaca.

El segundo factor, depende del cambio de posición del órgano cardíaco, cuando el derrame es muy considerable y radica en el lado izquierdo como ha ocurrido en los tres últimos casos. La evacuación, aunque se tomen precauciones, como hago siempre para que no sea rápida, deja siempre un vacío, suprime una compresión que mantenía al corazón en una posición determinada á la cual se había ido acostumbrando poco á poco. Cuando el corazón está en plena integridad se contrae aunque sea colocado encima de una mesa; pero si por cualquier motivo varía el contenido del corazón, si sus paredes están reblandecidas, si están distendidas, si están mal regadas, si está amortiguada su inervación, al faltar el líquido que comprimía al órgano y le retenía en su nueva posición, cambia la estática y la dinámica del órgano. Ya sabemos que un corazón bueno es capaz de defenderse de cualquier embate; pero un corazón enfermo si bien mientras trabaja con la misma fuerza y contra la misma columna líquida se defiende bien, en cuanto varían estas condicio-
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nes por cualquier motivo, lucha, se fatiga y vienen ataques de asistolia que ponen en peligro la vida del paciente. Pues bien; si en el caso de un derrame pleurítico, siendo éste considerable y ocupando el lado izquierdo del tórax, el corazón está averiado por cualquier motivo, hay que temer el trastorno cardiaco que puede acabar con la vida del enfermo en el momento menos pensado.

Por esto convendría conocer al enfermo antes de padecer la pleuresía, y durante ésta haber seguido paso á paso el estado del corazón, para poder suponer su integridad anatomo-fisiológica.

En el supuesto de que en el transcurso de la enfermedad hubiésemos visto afectarse el corazón y tuviésemos motivos para dudar de su integridad, como yo los tenía en los dos últimos casos, creo que sería más prudente, antes de apelar á la toracotomía, particularmente si la colección fuese muy considerable, practicar una aspiración de descarga, evacuando cuando menos la mitad ó dos terceras partes de líquido, con el objeto, primero, de explorar la manera cómo tolera el corazón el cambio de posición, y segundo, para que la evacuación de la toracotomía que forzosamente tiene que practicarse, no deje una falta de presión tan considerable y repentina. No diré que el procedimiento diese siempre resultado, pero cuando menos, siendo inofensivo, podría colocar al enfermo en mejores condiciones de soportar la toracotomía, ya que, disminuyendo la ocupación torácica, daría treguas también para que pudiera emplearse una medicación para reforzar al órgano cardíaco. Si me encontrase con otro caso, como el de la última niña, seguiría este procedimiento.

Para mí el corazón es el órgano de más importancia y que más cuidado y atención debe merecernos en estos casos. No obstante, no debe descuidarse el estado del pulmón, de los riñones y de los centros nerviosos.

El proceso flogístico de la pleura no queda limitado á la capa serosa, sino que cuando es intenso, abarca parte del parénquima pulmonar, determinando fuertes y extensas congestiones. En un niño de siete años que operé en el mes de Mayo último y que ya está curado, hubo una hemoptisis que alarmó al médico. Yo sé, que en todo proceso flogístico infectivo, por extensa que sea la zona flogógena, una vez que se ha localizado la infección y se ha establecido un foco de supuración, en cuanto se abre el foco se limpia y se desinfecta, la inflamación y la hiperemia por ella motivada, ceden rápidamente. Esto me ha inducido á operar el año pasado á una niña
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de tres años á los quince días de haber comenzado la pleuresía y cuando todavía estaba hepatizado el pulmón; pero podría darse el caso de que el proceso no estuviera bien localizado, de que hubiese focos distintos todavía en evolución, y de que por estos motivos, una toracotomía temprana, sin haber previsto esta contingencia, no mejorase la situación del enfermo.

El estado del pulmón tiene importancia también si hay tendencia á la congestión ó al edema, porque la falta de presión que supone una evacuación rápida, podrá agravar estos estados.

De todos modos, en estos estados, la toracotomía se impone para dar salida al pus coleccionado, pues no hay otra manera de curar al enfermo, y quitando un poco de infección es más probable que remitan las otras lesiones. Bueno será siempre diagnosticar el estado de integridad del pulmón para pronosticar en consecuencia y no preocuparse, si después de practicar la toracotomía en debida regla el enfermo no obtiene el alivio que se esperaba.

Los riñones siempre han sido los filtros por donde se han eliminado las impurezas de la sangre en cualquier concepto que hayan sido conocidas. Hoy las denominamos toxinas, y por los riñones se eliminan gran cantidad de ellas, unas veces sin dejar señales de su paso, otras produciendo inflamaciones de los glomérulos y canaliculos: prueba la escarlatina, la viruela, el sarampión, la fiebre tifoidea, y en los tiempos actuales la gripe, que con frecuencia dejan lesiones renales graves. Pues por este trabajo eliminatorio padecen los riñones en todo proceso infeccioso é infeccioso como lo es á más no poder la pleuresía que supura en pocos días á pesar de un tratamiento bien dirigido. Además, debe tenerse en cuenta, que desde que la gripe reina entre nosotros hay muchas más pleuresias supuradas (al menos por las muchas que yo he tenido que operar en poco tiempo), y precisamente la gripe es la enfermedad infecciosa que más ataques directos ha dado á los riñones.

Por otra parte, cuando la circulación es difícil, sea por ocupación pulmonar, sea por entorpecimiento cardíaco, los riñones se congestionan y por exceso de tensión no segregan.

Tanto por un concepto como por otro, si los riñones no funcionan bien, hay que temer la uremia pulmonar ó lo uremia cerebral, que vengan á comprometer el éxito de la operación. En mis operados he visto los edemas generalizados con edema de la cara sostenerse varios días, en cuatro enfermos, no declarándose en tres una mejora franca hasta haber desaparecido los edemas.
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Los fenómenos cerebrales deben tenerse en cuenta, porque indican lo comprometida que se halla la circulación, como sucedió en la niña cuya historia he referido. Para que una niña de ocho años se deje trasladar á la cama de operación y se deje cortar la piel y costillas sin exhalar un grito, es necesario que la circulación cerebral se halle muy entorpecida. En esta niña sucedió lo que en el tercer período del crup, que la falta de hematosis, la estancación cerebral y el edema insensibilizan á la enferma.

He apuntado todas estas particularidades, porque su conocimiento es de gran importancia y conviene fijarlas bien en cada caso para saber qué resultado puede esperarse de la toracotomía y no atribuir á esta operación lo que ella no ha podido evitar. Para operar el empiema no basta diagnosticarlo. Es necesario además hacer el diagnóstico del estado del pulmón y del corazón, si el que opera quiere evitarse malos ratos y desconfianzas.

Conocer bien la historia del enfermo y de la enfermedad, para evitar los fracasos cuando esté en nuestra mano, ó cuando menos preverlos para pronosticarlos, siempre será provechoso para el médico y beneficioso para el enfermo.

PALUDISMO LARVADO.—COMPLICACIONES CARDIO-PULMONARES

EDEMA RENAL CONSECUTIVO.—CURACIÓN

POR EL

DOCTOR D. FRANCISCO LEDESMA CASADO
Médico numerario, por oposición, de la Beneficencia Municipal de Madrid.

Doña J. L., de unos sesenta años de edad, viuda y sin familia, de complejión obesa, cuello corto, facies vultuosa, mediana estatura, panículo adiposo abundante, de carácter irritable y descontentadizo y de antecedentes artríticos evidentes. Hace ya varios años que sufre dolores reumáticos musculares y articulares en ciertas épocas del año, particularmente en los días húmedos y fríos; tiene abultadas, y deformadas las articulaciones de las primeras con las segundas falanges de ambas manos, y su respiración es siempre corta, especialmente cuando sube escaleras ó prolonga la marcha. En los cambios de tiempo, experimenta verdaderos accesos asmáticos de intensidad y duración variable.
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Esta señora me consultó á principios del último Diciembre sobre su fatiga respiratoria, y con tal motivo hube de reconocerla detenidamente, sin poder apreciar absolutamente nada que la explicase, ni en los bronquios ni en los pulmones. En cambio el corazón, si bien funcionaba con perfecta regularidad, sus latidos eran débiles y sus ruidos, aunque normales, se notaban muy velados y poco perceptibles. Por otra parte, nada ofrecía digno de mencionarse, ni en el aparato renal, ni en los centros nerviosos, ni en el tubo digestivo. El asma de esta señora no podía ser más que de origen cardíaco; porque si bien los orificios y cavidades del centro circulatorio aparecían íntegros, y por este lado nada explicaba la disnea continua y paroxística de la enferma, la debilidad de sus latidos y de sus ruidos denotaban de una manera indubitable que existía algo en el miocardio polisárico hipotrófico ó degenerativo, á cuyo proceso había que atribuir aquella insuficiencia funcional del órgano, que se acusaba por alteraciones subjetivas y objetivas tan evidentes.

Hechas estas consideraciones, hube de disponerle un tratamiento higiénico adecuado y la poción antidisnéica siguiente: de ioduro de potasio y tintura de lobelia, de cada cosa 5 gramos, agua 200 gramos; para tomar una cucharada mañana y tarde, aumentando progresivamente con observación. A la vez procuré cerrar una fuente que quince días antes fue abierta en un brazo por disposición de otro compañero, por cuanto le molestaba mucho, sin obtener resultado alguno beneficioso, recursos con los cuales se mejoró algún tanto; pero preocupada la paciente de que el ioduro le atacaba á la cabeza y le acortaba la vista, lo abandonó á los ocho días, dejando la enfermedad sin tratamiento alguno, como de costumbre.

Ahora bien; unos veinte días más tarde, ó sea el 1.º de Enero último, á las dos próximamente de la madrugada, fue acometida de un violento escalofrío, acompañado de intenso dolor en la región lumbar, que se irradiaba por la fosa ilíaca izquierda, de vómitos repetidos muy molestos, sin expulsión de alimentos, sino de pequeñas porciones mucosas y líquidas, fiebre de unos 39° y quebrantamiento general considerable. Avisado á las dos horas siguientes por la persistencia y la agudeza del dolor, me personé en su domicilio, pudiendo apreciar de cisú el cuadro sintomático arriba expuesto con la angustia consiguiente á esta clase de alteraciones. Acto seguido pasé á la exploración de los aparatos y cavidades, reconstitui los antecedentes de la enferma, y con todo esto procuré darme cuenta de lo que tenía que combatir. La exploración del abdomen y el interroga-