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tos, borborígmos, sensación de angustia y plenitud gástrica, sabor de sangre y astricción completa. Suprimo de nuevo el caldo y sigo con las lavativas alimenticias y las píldoras de opio sin tanino. El día 13 el enfermo abatido y temeroso de su situación, solicita una consulta con un compañero ilustrado de la población. En ella convinimos en todo, diagnóstico, pronóstico y tratamiento; tranquilizamos la moral del enfermo y continuamos impertérritos la misma medicación. El día 15 el estado general y local ha mejorado notablemente. Las sensaciones desagradables y molestas del estómago han desaparecido, el enfermo no siente ya ni gusto á sangre, ni náuseas, ni el aupamiento epigástrico de los días anteriores. Dispongo otra vez caldo helado cada tres horas. El 16 sigue sin novedad, y añado á la alimentación por la boca media jicara de leche con otro tanto de agua de cal para alternar con los caldos. Como todo marcha bien, aumento la cantidad de leche en los días sucesivos. El 19 tomó ya un cuartillo de leche y dos sopas de tapioca. El 23 añado un huevo revuelto en cada sopa y suprimo los enemas alimenticios. El 30 toma ya cuatro cuartillos de leche, y como está bien y se levanta hace seis días, dispongo no abandone la alimentación de leche, sopas y huevos, y le doy el alta. Posteriormente he sabido que su curación no ha sufrido contratiempo alguno.

Reflexiones. — No basta estudiar un enfermo y tratarlo bien, para que el médico haya cumplido su noble y elevada misión. Es preciso que después de su estudio saque deducciones y enseñanzas que tra- cen la norma de su conducta para el porvenir y sirvan de guía para los demás. Yo entiendo basado en este deber, que de estos tres ca- sos juntamente con otros que sería enojoso enumerar, pueden ha- cerse útiles consideraciones que aprovechando esta ocasión me voy á permitir exponer.

Desde luego afirmo, que bajo el punto de vista del diagnóstico de las enfermedades del estómago, los signos racionales y los métodos de exploración física bastan y sobran muchas veces para formar aquel juicio con certeza. Con esto no me opongo á que el análisis químico del jugo gástrico, tan puesto de moda hoy por los especia- listas, no ayude en algún caso dudoso á esclarecer la cuestión, re- velando ciertos datos referentes á la reacción del mencionado jugo ó á su poder peptonizante, á las facultades motoras del estómago ó á la actividad absorbente del tubo digestivo. Lo que digo, es que á estos nuevos medios de diagnóstico no se les debe dar una impor- tancia capital, ni mucho menos preferente, sino relativa, puesto que
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prescindiendo de que su empleo, no es fácil, ni mucho menos para la inmensa mayoría de los médicos (especialmente los de partido), no son necesarios unas veces, ni dan la clave del problema en otros, teniendo más bien que decidirse, en vista del conjunto estado local y estado general, el cual dice más al clínico, que los más finos procedimientos de investigación analítica. Ya comprendo que la ciencia no puede permanecer quieta, y para marchar necesita de nuevas adquisiciones y mayor amplitud de sus conocimientos, pero hay que hacer frente también á las exageraciones y á los exclusivismos. Pretender que á todo enfermo de estómago sea necesario extraerle el jugo gástrico para diagnosticarle, me parece una exageración y más que exageración, inconveniencia. Creo, por el contrario, que sólo debe recurrirse á este procedimiento en la minoría de las ocasiones; es decir, cuando con los signos racionales y los medios de exploración física, inspección, percusión, palpación, auscultación y demás, no hayamos llegado á la solución del problema. Las hiperclorhidias tienen sus signos racionales evidentes, como son: el dolor, la pirosis, los eructos y las vomituras agrias que con los alcalinos desaparecen. Las hipoclorhidias se distinguen por digestiones lentas y perezosas, eructos y vómitos fétidos y desagradables que se mejoran por medio de los ácidos minerales.

Si un enfermo después de una gran crisis se repone pronto, su estado general mejora rápidamente y recobra sus fuerzas ordinarias, seguramente el aparato glandular de su estómago y la facultad absorbente del intestino se mantienen en buenas condiciones; mientras que si por el contrario, terminadas las grandes perturbaciones gástricas, el individuo sigue demacrado y empobrecido, y el restablecimiento de su estado general es lento, á buen seguro que el aparato glandular de su estómago está destruido, que su jugo gástrico no peptoniza los alimentos ó que la función absorbente se halla disminuida ó entorpecida. Librémonos por lo tanto de conceder lugar preferente al análisis químico del jugo gástrico en el diagnóstico y pronóstico de las gastropatías, porque el estado general del individuo y los signos racionales y objetivos que se desprenden del estado local, tienen una importancia más considerable y en la mayoría de los casos decisiva para la solución del problema clínico.

Pero volvamos al objeto principal de nuestro artículo, que es el resultado obtenido en los tres enfermos. En primer lugar, dejaré sentado que los éxitos conseguidos, se deben principalmente á la gran persistencia del tratamiento.
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LAS TOXINAS
POR EL
DOCTOR DON EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

I

La idea de los gérmenes morbosos; la teoría parasitaria, que naciendo en el laboratorio de un químico y sufriendo durante su desarrollo los embates más rudos, las críticas más severas y los epigramas más sangrientos, ha logrado por fin, tras veinte años de continua lucha, el más glorioso y señalado de los triunfos, después de haber atravesado, en 1880, el período más álgido de la discusión, el decisivo instante de la prueba.

Armas poderosas poseían por entonces sus detractores; hechos inexplicables justificaban sus críticas, y momento hubo en que todo aquel maravilloso edificio de micrococcus y bacterias amenazó derribarse entre las carcajadas de los incrédulos, y sin dejar tras sí otra enseñanza que la triste enseñanza del ridículo.

Y es que se pedía á la teoría parasitaria más de lo que en buena lógica posible le era conceder; y como si la labor de muchos años pudiera realizarse en sólo algunos de ellos, se le exigían demostraciones experimentales de todos los fenómenos; categórica explicación de todos los detalles; correlación absoluta de todos los hechos, aplicación inmediata de todos los principios, y comprobación evidente de todas las hipótesis. Solicitábanse, en una palabra, las fuerzas de un gigante en las manos de un niño.

Esto no era posible. El parasitismo morboso acababa de nacer; su
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En contraposición de las toxinas termógenas, existen las hipotermógenas que determinan, como sucede á las extraídas por Brieger de los cultivos del bacillus vírgula, extraordinarios descensos térmicos, verdaderas hipotermias en una palabra.

5.º Acción flogógena.—La propiedad flogógena, es común á casi todos los micro-organismos patógenos; tanto, que difícilmente se hallará un proceso morboso de naturaleza parasitaria, en el que no figure la flegmasia como lesión anatómica más ó menos predominante. ¿Pero debe atribuirse dicha propiedad á los agentes figurados ó á los productos solubles segregados por ellos?

Los documentos experimentales que hasta hoy existen, parecen comprobar ambos extremos, dando, no obstante, la primacía á las secreciones microbianas.

Christmas, en efecto, ha aislado de los cultivos de estafilococcus aureus una albuminosa que inyectada en la cámara anterior del ojo de un conejo, provoca la inflamación supurativa de dicho territorio. Leber, ha encontrado en los propios cultivos una ptomaina de acción idéntica y á la que ha dado el nombre de flugosina; Arloing, una diástasa en los del agente de la peripneumonia que engendra la inflamación del órgano en que se inocula. Gamaleña una albuminosa de los del bacillus vírgula que produce inflamaciones localizadas; Brieger, ha demostrado que la tifotoxina, provoca en el cávia la enteritis y que análogo resultado ofrecen la putrescina y la cadaverina; Janowski y Wyssotowier, han obtenido flemones intensos con los cultivos esterilizados de los bacillus puociánico y prodigiosus; Koch con los del tuberculoso, y Buchner, en fin, ha determinado extensas flegmasias supuradas, valiéndose de una albuminosa extraída por el de varias clases de microbios piógenos.

La acción flogógena de las toxinas, está, por lo tanto, perfectamente demostrada y gracias á ella, podemos explicarnos cómo un microbio localizado en un determinado territorio orgánico, engendra inflamaciones en otros muy distintos. En estos casos, la toxina flogógena, ha sido conducida por el torrente circulatorio al órgano ó tejido secundariamente afecto.

Idéntico mecanismo nos da razón de la frecuencia de la albuminuria en los procesos microbianos; pues eliminándose la mayor parte de las toxinas por la excreción urinaria, irritan ó inflaman el tejido renal, al pasar por él, y alteran, modifican y perturban sus cualidades de filtro. Lo propio ocurre con ciertos venenos vulgares, como el plomo, las cantáridas y el mercurio.
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6.º Acciones diversas.—A parte de estos efectos comunes á gran número de productos microbianos y que en la actualidad se encuentran perfectamente explicados, demostrados y conocidos, existen otros muchos, que bien á causa de su excepcional presentación ó bien á consecuencia del imperfecto estudio que de ellos se ha hecho, solo en muy raros casos se mencionan y solo en muy determinadas circunstancias se invocan por la inmensa mayoría de los autores.

Tal es, por ejemplo, la hipersecreción sudoral provocada por ciertas albuminosas y que probablemente se debe á su acción sobre las fibras nerviosas sudorales descubiertas por Brown-Sequard y Vulpian; la necrosis producida por la cadaverina, la putrescina y la gadinina, oportunamente inyectadas en las venas de un conejo; la diarrea provocada por las toxinas del cólera, de la dotinenteria, del pus azul y de la diarrea verde de los niños; la dermatosis engendrada por las toxinas de la septicemia y cuyo mecanismo es análogo al de las producidas por el arsénico; el delirio determinado por la puociánina, la anestesia que producen los productos solubles del bacillus diftérico, la somnolencia que provocan los del agente del cólera de las gallinas y la hemorragia que subsigue á la inyección de los elaborados por el bacillus puociánico.

Ultimamente, las toxinas favorecen la infección y exaltan la virulencia de los microbios. Esta propiedad, común á muchas de ellas, ha sido demostrada por Bouchard con el virus del pus azul, por Roger con el del carbunco, por Courmont con el de la pseudo-tuberculosis, por Rodent con el piógeno y por Monti con el proteus vulgaris.

En cuanto al mecanismo de este último modo de obrar, es posible resulte muy complicado y soporte la intervención de causas múltiples; pero la única, hasta hoy bien demostrada, es la supresión ó atenuación, cuando menos, del fagotícismo, evidenciada por Bouchard, valiéndose de las inyecciones subcutáneas de puociánina que oponen insuperables obstáculos á la diapedesis de los leucocitos.

III

Pero no todos los efectos de las toxinas son desfavorables y patógenos, pues las secreciones microbianas poseen también acciones beneficiosas de valor inestimable y utilidad probada, que de muy diversos modos se revelan.

En primer lugar, existen algunas que son incompatibles con la vida ó evolución de determinadas bacterias y gracias á la incompa-
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tibilidad expuesta, han combatido el carbunco diversos autores, entre los que figuran Bouchard, Buchner, Pawlowsky y Zagari, inculando el estreptococcus, el pneumococo, el bacillus puociánico, el tífico ó el coma; han detenido Bouchard y Freudenrich la evolución de la bacterídea carbuncosa, valiéndose del microbio del pus azul y han logrado Charrin y Guignard deformar el bacillus antracis en sus propios cultivos, merced á la simple intrusión del microbio puociánico.

Estos resultados, que desde un principio se atribuyeron á la concurrencia vital de ambos parásitos antagonistas, se hace hoy depender en absoluto de la acción tóxica que ejercen sobre cada uno de ellos, los productos ó secreciones del contrario. Guignard provocando la degeneración in vitro de la bacterídea carbuncosa gracias á la presencia de la puociainina y Woodhead y Cartwright luchando con éxito contra la inoculación del carbunco por medio de las inyecciones subcutáneas de cultivos puociánicos esterilizados, han demostrado experimentalmente la absoluta certeza de la nueva teoría.

Pero no es esto solo. Todas las enfermedades parasitarias, tienen un curso ciclico y definido que tiende á la curación y si el enfermo puede resistir la evolución del proceso morbosso y una complicación fortuita no le causa la muerte, el padecimiento termina por sí mismo de un modo natural, constante y espontáneo. Ahora bien, dicha terminación espontánea, depende en la inmensa mayoría de los casos de la propia toxicidad de las toxinas, pues segregadas éstas en gran número, producidas en cantidad notable y acumuladas lentamente en el medio orgánico, llegan á hacerse incompatibles con la vida ó evolución de los mismos microbios que los engendraron, de igual manera que las leucomaínas segregadas por las células de nuestros tejidos, llegan á hacerse tóxicas para nosotros mismos.

Cierto que se ha invocado para explicar tan favorable tendencia, el agotamiento de la materia nutritiva, fundándose en que la fermentación alcohólica se suspende cuando se agota el azúcar de la mezcla fermentescible; pero dicho fenómeno, por demás exacto, no alcanza á demostrar otra cosa que la complejidad del fenómeno que se estudia, pues también la mencionada fermentación se detiene cuando es muy grande la cantidad de alcohol existente en el líquido y también basta la sustracción del exceso alcohólico, para que la actividad del fermento, vuelva á manifestarse con nuevos bríos.

Lo propio ocurre con la fermentación acética, láctica y leutírica. Su desarrollo será indefinido, si se tiene cuidado de ir añadiendo
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materia nutritiva y de ir inutilizando el exceso de ácido por medio del carbonato de potasa; pero si aun cumplimentando la primera de las expresadas condiciones, se olvida la segunda, la fermentación se detiene y paraliza, bastando la adición de alcalino para restablecerla y reanudarla.

Si de la fermentación pasamos á la enfermedad, si del orden químico nos trasladamos al morboso, la demostración, resulta todavía más clara y elocuente, pues Pedrix ha evidenciado que basta extraer el amoníaco del caldo donde se habían desarrollado varias colonias de bacillus puociánico, para hacer posible el cultivo de otras nuevas; Bouchard que es suficiente calentar á 115° un caldo estéril del propio cultivo y separar por filtración el precipitado espeso que el calor determine, para tornarlo fertil, y Roux y Chamberland, que es bastante la acción de cortas cantidades de puocianina, para hacer del caldo un medio casi incompatible con el cultivo y desarrollo del bacillus antracis.

Y llegamos ahora al más interesante efecto de las toxinas; á las propiedades vacunantes de que algunos gozan.

Los trabajos hechos sobre tan importante asunto, se inauguraron en una fecha relativamente lejana, puesto que datan de 1880; pero aunque Toussaint consiguió conferir la inmunidad para el carbunco, inyectando sangre filtrada de animales carbuncosos y aunque Chauveau había logrado igual propósito en corderos recién nacidos, vacunando muchas veces á las madres durante los últimos meses de la gestación, estas experiencias fueron ventajosamente combatidas por Pasteur y es necesario llegar á 1885, para encontrar el primer hecho irreputable y la primera demostración incontrovertible.

Esta demostración, fue llevada á feliz término por los médicos americanos Salmon y Smith, que después de haber calentado á 60° los cultivos del cólera de los cerdos, inyectaron á un pichón cinco centímetros cúbicos del líquido, repitieron la inyección varias veces, inocularon luego con el virus puro al animal vacunado y á varios testigos y observaron que el primero permanecía inmune, en tanto que sucumbían todos los segundos.

Dos años más tarde completó Charrin estos trabajos al demostrar que las culturas filtradas de bacillus puociánico conferían á los conejos la inmunidad para el padecimiento del pus azul y algunos meses después, cerraron Roux y Chamberland este expediente haciendo público que las culturas de vibrión séptico, privadas de microbios
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por el calor, hacen al conejo de indias completamente refractario á la septicemia gangrenosa.

Que los micro-organismos segregan productos capaces de conferir la inmunidad para el proceso morboso que ellos mismos engendran, está, por consiguiente, en absoluto demostrado. ¿Pero qué materias son éstas? ¿Se trata, por ventura de las propias toxinas antes mencionadas ó son por el contrario otras nuevas secreciones vacunantes y no patógenas?

Los trabajos de Bouchard, Chantemesse y Widal, parecen dar apoyo al segundo concepto y si al cabo se logra establecer el hecho y se consigue separar el producto vacunante del producto tóxico, las vacunas químicas llevarán á término lo que realizar no han podido los virus atenuados, el triunfo de aquellas compensará con creces la derrota de estos y la Medicina habrá logrado, gracias á la teoría parasitaria, el más humanitario y sublime de sus ideales.

CLINICA QUIRURGICA. — PRIMER CURSO

RESUMEN ESTADÍSTICO DESDE 1.º DE OCTUBRE DE 1891 AL 30 DE JUNIO DE 1892

ORDENADOS POR EL

DOCTOR CABAÑAS
Profesor-ayudante de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid

SEGUIDO DE ALGUNAS CONSIDERACIONES
POR EL CATEDRÁTICO

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS

(Conclusión)

«A principios del mes de Mayo, ingresó en una de las Clínicas de San Carlos, y el 10 de Junio en nuestra Clínica, un individuo de veintiocho años de edad, empleado en el ferrocarril. Refirió que yendo un día de mucho aire y frío durmiendo, con la pierna izquierda fuera del vagón, en donde prestaba servicio, ésta se le congeló, y consecutivamente fueron afectados de gangrena los dedos del pie correspondiente.

A los veinticinco días del suceso, el enfermo se presentó á nuestra observación, en un estado general malísimo, con gangrena seca de todo el pie, en el que sentía dolores tan intensos y continuos, que
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no le permitían conciliar el sueño más de media hora seguida, á pesar del empleo de la morfina, y con tal alteración en los vasos sanguíneos de la extremidad inferior izquierda, que además de no percibirse en ella los latidos de las arterias pedia y poplitea, los de la femoral sólo se apreciaban muy cerca del origen de la misma, y en una intensidad y amplitud disminuidas, hasta el punto de no ser mayores que los de cualquiera de los radiales del mismo enfermo. Atendiendo á todas, y especialmente á esta última circunstancia, practicamos la amputación alta del muslo por el procedimiento de Lister el día 28 de Junio. Apirexia. El traumatismo cicatrizó por primera intención. Aunque curado de la amputación, el enfermo permaneció bastante tiempo después en la Clínica, hasta que se modificó favorablemente su estado general.

A últimos de curso se presentó á nuestra observación un enfermo de cincuenta años de edad, con mal perforante del pie derecho, hallándose la ulceración situada al nivel de la cabeza del primer metatarsiano.

El estado general era bueno, pero, localmente, la inervación del miembro inferior derecho se encontraba alterada en sumo grado, puesto que la sensibilidad normal estaba completamente abolida en el pie, muy disminuida en las tercios inferior y medio de la pierna, y ya en términos inapreciables en el resto de la pierna; en el muslo, en estado normal.

Le propusimos la amputación del muslo ó la de la pierna por el sitio de elección, previniéndole que esta última operación no ofrecía tantas probabilidades de buen resultado como la primera, y el enfermo, asustado de nuestros propósitos, nos pidió el alta, que, excusamos decir, le concedimos.

A los pocos días, 30 de Junio, y después de haber consultado con otros cirujanos, solicitó ingresar de nuevo en la Clínica, decidido á que le practicáramos la amputación de la pierna, y se la amputamos, por el procedimiento de Lée, el día 7 de Julio.

Cuarto día de la operación.—Apirexia. Levantamos la cura por estar manchada por fuera de exudados y encontramos el muñón aséptico pero con síntomas de necrosis.

Octavo día.—El colgajo totalmente gangrenado y desprendido de la sutura. Hemorragia en cuanto cesaba la moderada compresión del vendaje. Hicimos la amputación por el tercio medio del muslo por el procedimiento de Morales Pérez el 27 de Julio.

Al tercer día de esta segunda operación, 39° de temperatura. Le-
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vantamos la cura y vimos que el tercio externo del colgajo anterior comenzaba á gangrenarse. — Quinto día. — Apirexia.—Décimo día. — La gangrena se ha limitado á la extensión dicha, eliminándose espontáneamente los tejidos gangrenados. El resto de la herida cicatrizó por primera intención.

La superficie traumática creada por la gangrena, cicatrizó lentamente y sin más contratiempos por segunda intención; pudiendo ser dado de alta por curación el enfermo, á los tres meses de verificada la primera operación».

Paraterminar estas consideraciones, voy á ocuparme de dos casos, que aunque pertenecen por completo á la Cirugía antigua, han tenido, tienen y tendrán siempre gran interés.

Y conviene, aun cuando no sea más que de paso, insistir algo en este punto, porque la verdad es que preocupados hoy principalmente con la Cirugía, que pudiera llamarse de las cavidades y sobre todo de la abdominal, apenas si nos llaman la atención otras observaciones tan dignas por lo menos de ser estudiadas, como pueden serlo las intervenciones de las serosas, que en último resultado y salvo casos excepcionales, apenas si tiene más mérito que la que les pres- ta la circunstancia de ser operaciones de moda, sin considerar que si hoy son posibles, y no sólo posibles, sino corrientes las operaciones sobre las grandes articulaciones y los traumatismos operatorios extensos del peritoneo, muy poco se debe al operador; lo más, es debido, no diremos á las prácticas de la antisepsia ó asepsia, sino á la limpieza escrupulosa de que todo cirujano se rodea cuando va á abrir el abdomen.

Ni con esto pretendo negar, ni siquiera aminorar lo más mínimo el mérito que en sí tienen todas las intervenciones abdominales: lo único que si creo se debe consignar, es que bajo el punto de vista del arte quirúrgico, no son tales operaciones en su inmensa mayoría, comparables con otra gran serie de las consideradas de práctica corriente, como son las extirpaciones de tumores del cuello, las intervenciones en la axila ó en la región femoral, las extirpaciones de la parótida ó las resecciones del maxilar superior. Y buena prueba de ello es, que muchos se han lanzado á ser laparatomistas de primera intención y que si no se rechazan, por lo menos se muestran algún tanto reservados y circunspectos cuando se trata de esta serie de operaciones que acabo de mencionar.

De esta clase de operaciones, es decir, de las más corrientes y usuales de las conocidas en Cirugía, son las dos últimas con cuya