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Revista de medicina y cirugía prácticas (1892-10-22 00:00:00), página 13

—El Dr. Jaime R. Costa, en la sesión del 25 de junio de este año, celebrada por la Sociedad médica argentina, presentó un buen trabajo sobre desinfección de las habitaciones (publicado íntegro en el Boletín de dicha Sociedad), asunto hoy palpitante y no todavía bien resuelto.

Así es que, mientras los franceses, en general, confían por completo en el ácido sulfuroso, haciendo quemar 60 gramos de azufre por metro cúbico de habitación, confianza aun mayor si actúa en una atmósfera húmeda (1), los alemanes y muchos rusos lo han abandonado por modo resuelto, recurriendo á la desinfección directa del techo, paredes y suelo, y llevando á la estufa cuanto material es posible. Contra este abandono protestan los franceses, quienes dicen que los alemanes han hecho sus experimentos mal, pues no cerraron herméticamente la habitación, y aconsejan cubrir los objetos metálicos con vaselina, para librarlos del contacto del ácido sulfuroso, objeciones, al parecer, no contestadas todavía por los germanos y sus vecinos.

La desinfección directa de los alemanes consiste en restregar las paredes, techo, suelo y otros objetos con soluciones desinfectantes, especialmente de sublimado al 1 por 1000, de ácido fénico al 5 por 100, si las sustancias son ricas en materias albuminoideas, ó ambas á la par, que obran más activamente.

Respecto al sublimado, se han hecho detenidos estudios. Guttmann y Mercke dicen que sus soluciones, actuando sobre una pared que contenga el bacilo carbunculoso, matan á éste en nueve minutos al 1 por 1000; en 25, al 1 por 2000, y en 100, al 1 por 3000; debiendo, por tanto, usarse sólo las primeras para que desinfecten antes de secarse. Si el papel que reviste las paredes es siquiera de regular calidad, sufre poco; los malos se deterioran aún con el agua sola; pero tégase en cuenta que si, como es corriente, se añade á la solución un ácido, clorhidrico, tártrico, etc., para evitar la reducción, el poder decolorante se acentúa. Ordinariamente, los alemanes se limitan, en caso de temer el deterioro, á practicar pulverizaciones (pulverizador común, ó bien los de niebla, de Geneste-Herscher, más cómodos y seguros). Una vez depositado y seco el bicloruro de mercurio en las paredes, se volatiliza, pudiendo resultar una atmósfera nociva; si se gasta un gramo de sublimado por cada 20 metros cuadrados de pared, que es lo usual, á los dieciséis días ya no es fácil revelar

(1) De este modo, como se produce algún ácido sulfúrico, se deterioran los objetos. En una atmósfera seca, las alteraciones que determina son insignificantes.
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su presencia, y á los veintiséis no quedan ni vestigios. En evitación de accidentes, conviene, antes de ocupar la vivienda, hacer otra aspersión con carbonato sódico, al 1 por 100, que transforma el sublimado en oxiclururo insoluble; esta práctica es corriente en Alemania.

Esmarch (1887) rechaza, como otros muchos, el ácido sulfuroso; rechaza también el cloro (experimentos de Fischer y Roskauer), y niega que la vaporización de sublimado, tal como la proponía König, sea fructuosa. Prefiere á todos los desinfectantes químicos la acción mecánica de la miga de pan, friccionando con ella fuertemente la pared. Este procedimiento, dice, es fácil; no ofrece peligros; cualquiera puede efectuarlo; permite sea ocupada inmediatamente la habitación, y respecto á su eficacia, en doce ensayos se vió que en tres quedaba la pared esterilizada desde el principio, y en los demás, el número de gérmenes era insignificante. Una vez utilizada la miga, se junta y se quema.

También ha observado Esmarch que los tapices de seda son los que contienen más gérmenes, sin duda por ser rugosa su superficie, pues, en general, marcha paralela la cantidad de gérmenes con la desigualdad de la pared; así, las blanqueadas contienen más que las pintadas al óleo.

Se ha comprobado también que la quietud de una atmósfera está en razón inversa de su riqueza en gérmenes: la de una letrina, menos movible, contiene menos, por ejemplo, que la de una caballeriza siempre en movimiento. De modo, que buena parte de lo que ocurre en las paredes, hay que referirla á los movimientos aéreos.

Sabido es, y en la práctica no debe olvidarse, que el vapor deteriora algunos objetos, el cuero, v. gr., y que el sublimado ataca las superficies metálicas, cuyas superficies se han de engrasar previamente, si se recurre al cloro ó al ácido sulfuroso.

La desinfección de las letrinas, último departamento que debe purificarse, necesita especial atención. Se usaba hasta aquí el sublimado y además el sulfato de hierro como desodorante, ó bien con cloruro de zinc ó sulfato de cobre (20 por 100), poniendo de éste 20 gramos por litro de materia fecal. Hoy se tiende al empleo de la cal, substancia barata e indiscutiblemente útil según los bacteriólogos. (Liborius, Anales de Higiene de Koch y Flügge, 1887), dice: en una solución al 74 por 10.000 de hidrato de cal, mueren en algunas horas los bacilos tíficos; en una de 246 por 10.000 sucumben los del cólera; solución que corresponde á un 2 por 100 de cal viva, que es barata,
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casi inocua y precipita por completo las sustancias orgánicas que puedan contener los líquidos. Casi á las mismas conclusiones llega PfühI, quién afirma que una lechada de cal, al 20 por 100 (en peso, una parte de cal por ocho de agua, ya que el litro de cal pesa medio kilogramo), es bastante garantía, pudiendo asegurarse que se ha realizado la desinfección en un líquido cuando pinta fuertemente de azul el papel de tornasol. Por regla general, se prascriben 6 cm³ por individuo y por día en dosis fraccionadas, lo cual viene á ser aproximadamente 1 litro de cal viva en polvo por 100 litros de la materia que ingresa en la letrina; no hace falta agitar para la mezcla: ésta se efectúa por sí sola. La cal debe ser, pues, la predilecta cuando se trate de desinfectar en casos de fiebre tifoidea, cólera, disentería, etc.

Como detalles técnicos al desinfectar una habitación, recomienda Costa: 1.º, dejarla cerrada durante dos horas para que se precipiten los gérmenes atmosféricos; 2.º, terminadas, se ingresaría con las precauciones de rigor, se envolverían en bolsas ó paños empapados en sublimado (1 por 1000) todos los objetos transportables á la estufa de desinfección; 3.º, lavado del piso y pulverización de las paredes hasta dos metros de altura con dicha solución, esperando se sequen si hay objetos de fácil deterioro, y si no los hay, quemar inmediatamente azufre (60 gramos por 1 cm³) estando cerrada la habitación herméticamente; 4.º pasadas venticuatro horas, se restregan todos los puntos tratados con el bicloruro con una solución de carbonato sódico (1 por 100) para que aquel sea completamente inocuo; 5.º, si no sospecháramos la existencia de ningún germen específico, empleo sólo de la miga de pan del modo dicho; 6.º, desinfección de la letrina mediante la cal.
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    Enfermos.
    Enfermedades.
    Operaciones.
    Resultado y operaciones.

    2
    Gono-tuberculosis: sinovitis...
    Artrectomía.............
    Un muerto por tuberculosis pulmonar y otro tisis Curado.

    1
    Gono-tuberculosis....
    Resección.............

    1
    Artritis de la rodilla metastásica puerperal....................
    Idem. Erisipela: amputación muslo por C. ........
    Curado.

    1
    Para-artritis supurada de la rodilla
    Incisión, raspado y desagüe.
    Reunión inmediata.

    1
    Gono-artritis ósea traumática ...
    Cauterización intraósea y vendaje ............
    Curado en anquilosis.

    1
    Gono-artritis purulenta por herida penetrante ....................
    Artrotomía doble y desagüe..
    Curado idem.

    1
    Flemón profundo de la pierna...
    Incisión y desagüe (C).....
    Curado.

    1
    Tuberculosis del calcáneo ....
    Resección.............
    Idem.

    1
    Tuberculosis 1.a fila tarso y metatarsianos....................
    Desarticulación de Chopart.
    Reunión inmediata.

    1
    Tuberculosis del tarso y metatarso.
    Resección cuboídes y 4.a y 5.a metatarsiano ........
    Reunión inmediata.

    1
    Tuberculosis enquistada de la tibia
    Excavación y desagüe.....
    Curada.

    1
    Necrosis sifilítica de la tibia....
    Resección (O) ..........
    Apirexia y curada.

    1
    Idem de tibia y peroné consecutiva á fractura
    Idem ....................
    Curada.

    1
    Artritis tuberculosa tibio-peronea tarsiana....................
    Resección.............
    Alta pedida.

    2
    Idem idem idem....................
    Resección y después amputación.............
    Curado.

    1
    Mal perforante....................
    Amputación de la pierna y después del muslo C......
    Curado.

Extremidades inferiores.
Enfermos ........... 32
Operaciones ...... 36
Muertos ............ 4
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RESUMEN

    Enfermos.
    Operaciones.
    Muertos.

    Cabeza
    23
    24
    0

    Cuello
    3
    3
    0

    Tórax
    7
    7
    2

    Abdomen
    15
    16
    2

    Recto
    9
    9
    1

    Genito-urinario
    19
    20
    0

    Extremidades superiores
    13
    13
    0

    Extremidades inferiores
    32
    36
    4

    121 enfermos.
    128 operaciones.
    9 muertos.

Mortalidad: 7,4 por 100.

Como se vé, la mortalidad ha sido más alta que la del curso de 1890 á 91 y en proporción bastante elevada relativamente; de poco más del 2 por 100 que tuvimos en dicho curso á 7,4 por 100 en el actual.

Esta diferencia es debida sin duda alguna, más á las condiciones individuales de los operados que á las de la Clínica, por más que es necesario confesar que no he conseguido en este curso una asepsia tan rigurosa como hubiera sido preciso por causas que no son del caso; sin embargo, no creo que esto baste para explicar los nueve muertos habidos entre los 121 operados, como es fácil reconocer analizando las causas á que se puede atribuir la muerte en cada uno de los casos.

Siguiendo el mismo orden de regiones, veremos que en los enfermos con afecciones correspondientes al tórax y región mamaria, hubo dos muertos; uno de ellos se refiere á una mujer operada de epiteloma de la mama con excavación del axila; el epiteloma estaba extensamente ulcerado y muy infecto, hecho que explica en parte, no pudiéramos obtener un curso aseptico ni apirotico, pero ni la infección subsiguiente que no era más que continuación de la que tenía antes de ser operada, ni la fiebre que tuvo en los primeros días fueron la causa de la terminación fatal, sino la recidiva ó mejor la continuación del neoplasma, puesto que como durante el acto operatorio fué necesario no solo quitar todos los ganglios axilares, sino los infra-claviculares, lo más natural es que quedaran algunos sin extirpar, como lo demuestra que los primeros nódulos indicando la reproducción aparecieron en la región infra-clavicular. Para
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Según se estrellaban todos los medios terapéuticos contra estado tan pertinaz, iba yo desechando las causas que no suelen producir efectos tan invencibles. No había existido ninguna enfermedad anterior que hiciera pensar en una anemia de consunción ni de expoliación. Tampoco lo explicaba ninguna enfermedad actual que diera la idea de una anemia de origen respiratorio, pues siempre había vivido en atmósferas sanas; ninguna dificultad había para que el aire penetrara hasta las vesículas pulmonares, ni obstáculo á la sangre para llegar y salir de ellas, y nada indicaba tampoco que su respiración cutánea no se verificase normalmente.

Pensé en si podía ser de origen inanitivo, atendiendo á su pertinaz anorexia, pero la deseché también por creerlo más bien efecto de la anemia á consecuencia de los trastornos secretorios y musculares que produce, químicos y mecánicos, y por no haber conseguido nada con un método de forzada alimentación con sustancias muy digeribles y nutritivas, sin que tampoco existiera obstáculo al libre curso de la ingesta. Era, pues, no una anemia progresiva, sino estacionaria, y no sintomática, sino protopática.

Esto me conduce á recordar los beneficios que presta el método analítico y asegurar que estaríamos más adelantados si siempre apeláramos á él, y en este concepto, la base de los estudios patológicos es el conocimiento del trastorno del material elemental, del protoplasma, que constituye la base del organismo y debía preceder al de las enfermedades de los tejidos y de los órganos.

Consecuente con esta idea, opino que la anemia de mi enferma era debida á un entorpecimiento en la nueva formación de glóbulos rojos, y mejor aún en una deficiencia de energía histogenésica. Acepto menos bien la primera explicación, y por eso no entraré en la discusión de si los glóbulos nacen directamente en el plasma sanguíneo, ó, según la doctrina de Donné, son los globulinos, que, pasando por el estado de leucocitos, llegan á hematies, sean producidos por el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos ó la médula ósea. Admito mucho mejor la idea de energía histogenésica deficiente, atendiendo al poco desarrollo de mi enferma, y además á lo que en general sucede con otros órganos y tejidos.

Esta condición histológica se revela ya claramente en ciertas atrofias fisiológicas que comienzan á manifestarse ya en el estado fetal. Las hay por disposición típica únicamente, como sucede con el sistema de los cuerpos de Wolff, destinado á formar la orina, primer órgano excretorio del embrión, que desaparece según se van
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que no quede duda de la causa de la muerte, baste con indicar que operada la enferma el 20 de Octubre, falleció el día 3 de Febrero.

El enfermo operado de fisura de empiema, no debía haber sido operado; tal era el estado de consunción con que ingresó en la Clínica. La enfermedad contaba ocho meses; el absceso pleural se había abierto al exterior hacia seis meses, y sea que la pleuresía fuera primitivamente tuberculosa, ó que la tuberculosis fuera consecutiva, lo cierto es que cuando ingresó en mi sala, era el enfermo evidentemente tuberculoso y con todos los síntomas de la fiebre hética. Me negué á intervenir por su estado general, enfraquecimiento en alto grado, fiebre continua con exacerbaciones vespertinas, sudores abundantes, diarrea, á más de la serie de síntomas torácicos que no dejaban lugar á dudas; pero pudo más que mis buenos propósitos en este caso, los ruegos y la decisión del enfermo que quiso ser operado á todo trance, como el único medio posible de tratamiento. Hice la operación de Estlander el día 10 de Febrero, prefi- riendo la incisión en U, que partiendo del quinto espacio intercostal, llegara hasta la octava costilla, resecando cerca de diez centímetros de las costillas sexta y séptima, extrayendo una enorme cantidad de pus y estableciendo un amplio desagüe.

Como era de esperar, no se obtuvo más que una mejoría pasajera. los dos ó tres primeros días siguientes á la intervención, pero después siguió la enfermedad su marcha progresiva, muriendo el enfermo el día 23 del mismo mes con diarrea, fiebre, sudores profusos, delirio á última hora, pequeña de pulso, etc.

Se ve por esta rápida reseña, que el enfermo fué operado por caridad, y que la muerte sobrevino, no por la intervención quirúrgica, sino á pesar de haber intervenido.

En la región abdominal figuran 15 enfermos con 16 operaciones y 2 muertos.

Conviene hacer una distinción, y es entre los casos en que la in- tervención ha interesado el peritoneo, y aquellos en que sólo las pa- redes han sido traumatizadas.

Comprenden los primeros 12 casos: 6 laparotomías y 6 hernias in- guinales y crurales. Estas 12 intervenciones, han dado dos muertos:

El primero se refiere al caso de fisura estercorácea umbilical. Se trataba de una mujer de treinta y dos años, cuyos antecedentes mor- bosos, en relación con la fisura estercorácea, databan de siete años en cuya época sintió dolor intenso en la región iliaca derecha que se irradiaba á todo el vientre, aumento de volumen de éste, disuria,
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inapetencia, fiebre, etc. Supresión de ménstruos durante un largo período, vómitos alimenticios al poco tiempo de comer, biliosos al levantarse de la cama; fenómenos que persistieron durante tres años, pasados los cuales se le formó un flemón en la cicatriz umbilical, que en un esfuerzo para vomitar se abrió espontáneamente, dando salida á gran cantidad de pus.

Si bien se duda si en los primeros tiempos salían gases ó excrementos por dicho orificio, es indudable que desde hace más de un año, pudo observar dicho fenómeno, y desde esta fecha ningún día deja de salir por la fistula gases, sangre ó excrementos.

Un hecho que no deja de tener valor, es que desde hace tres meses es más frecuente la salida de la sangre, hasta el punto que casi siempre acompaña á la expulsión de gases, debiendo advertir, que si transcurren muchas horas sin que salgan excrementos, gases ó sangre por la fistula umbilical, la enferma se siente peor, el vientre se pone más doloroso, y muy hinchados los tejidos peri-umbilicales.

Al ingresar en la Clínica, 8 de Enero, encontramos depauperada la enferma, pálida, enflaquecida, fácies abdominal, inapetencia, diarrea.

En la región umbilical, se nota que los tejidos peri-umbilicales están muy indurados y el conjunto prominente, pero el centro que corresponde á la cicatriz deprimido, y en esta depresión hay una solución de continuidad de poco más de un centímetro, por la cual sale pus con olor característico de materias fecales. Palpando en la línea media, se observa que los tejidos profundos están muy indurados, induración que se extiende hasta por encima de la síntesis pubiana y desde allí y en gran extensión á la fosa iliaca derecha, en la cual se nota pastosidad profunda.

La compresión de abajo arriba, provoca la salida de pus fétido por la abertura umbilical, pus que evidentemente está mezclado con excrementos. Estos salen en poca cantidad por dicha abertura. Hay dolor en todas estas regiones.

Introduciendo una sonda por el trayecto fistuloso, se llega con ella hasta cerca del púbis.

No cabe duda, se trata de una fistula umbilical estercorácea, que dados los antecedentes y la dirección del trayecto fistuloso, así como los síntomas que se encuentran en la fosa iliaca derecha, debe ser consecutiva á una peritifilitis ó apendicitis que terminó por perforación.

Operación el 18 de Enero. Hice una incisión en la línea media, que
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partiendo del orificio umbilical, llegaba á dos traveses de dedo por encima del púbis, en cuyo punto encontramos una gran cloaca llena de pus excrementicio, encontrando también varias pepitas de uva y fragmentos de hueso. Este hecho, que comprobaba el diagnóstico de apendicitis con perforación, me obligó á buscar el apéndice vermiiforme, pero era tal el conglomerado formado por asas intestinales, adherencias y tejido de granulación, que el todo formaba una pared continua sin poder distinguir órgano alguno; por esta razón decidí hacer una laparotomía lateral; incisión curva desde la parte media del ligamento de Poupart á buscar la espina ilíaca anterior y superior, y extendiéndose hacia arriba. Llegados á la fosa ilíaca, se vió que era imposible encontrar el apéndice so pena de destruir todas las adherencias que en este punto existían, por cuya razón me limité á establecer el desagüe en dicho punto, así como en la herida anterior inmediatamente por encima del púbis, suturando después con un doble plano de sutura todo el trayecto fistuloso, después de haberlo refrescado convenientemente.

No pasó absolutamente nada durante todo el día; la temperatura osciló entre 37° y 37°,5; el pulso no pasó de 80° por minuto; no hubo dolor, ni vómitos; en una palabra, nada absolutamente, hasta las diez de la noche, en que de pronto empezó la enferma á fumar en pipa, y sin otro hecho murió casi de una manera repentina en menos de media hora, sin que pudiéramos determinar á qué se debía la terminación fatal, por no habérsenos permitido hacer la autopsia y solo se puede congeturar, fuera debido á una embolia cerebral, dado lo rápido del accidente. Con toda evidencia no hubo colapso, ni se puede pensar en septicemia fulminante, ni hubo el más insignificante síntoma de peritonitis, ni la más pequeña manifestación de estas terribles manifestaciones bronco-pulmonares, que con más frecuencia de lo que fuera de desear, matan á los laparotomizados.

De todas maneras, la muerte debe ser considerada como efecto de la intervención quirúrgica.

En el siguiente caso, por el contrario, la muerte sobrevino, á pesar de la intervención quirúrgica.

(Continuará).
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TRATAMIENTOS DEL CÓLERA
RECOPIADOS POR
D. FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Médico en Las Rozas (Madrid).

El Dr. Desprez ha leído en la Academia de Medicina de París una nota sobre el tratamiento del cólera por el cloroformo compuesto. Este tratamiento, empleado desde 1864, tiene por objeto: 1.º, destruir en el aparato digestivo los bacilos virgula, y neutralizar sus productos de secreción; 2.º, calmar los espasmos tan dolorosos del estómago; 3.º, estimular las funciones de la piel, unidas de un modo tan íntimo con las del intestino y el riñón; 4.º, introducir en la economía, una vez que es posible la absorción, principios capaces de restablecer la composición normal de la sangre, medicamentos destinados á fluidificarla, á hacerla capaz de la circulación capilar y de la hematosis. La fórmula aconsejada por el Dr. Desprez, se compone de:

    Cloroformo
    Alcohol
    Acetato amónico
    Agua
    Jarabe de cloruro de morfina
    Total

    1 gramo

    8 —

    10 —

    40 —

    40 —

Una cucharada grande cada media hora, hasta que cesen los accidentes.

El cloroformo se volatiliza al llegar al estómago, y sus vapores obran sobre las terminaciones nerviosas innumerables sub-epitélicas, y por acción refleja, sobre las fibras estriadas; su absorción le permite combatir los productos tóxicos segregados por los bacilos é introducidos en el torrente circulatorio.

Como tratamiento profiláctico, debe tomarse varias veces al día, antes ó después de las comidas, medio vasito de agua clorofórmica al 1 por 500 ó 1 por 1000 aromatizado, según el gusto de cada individuo.

Con este tratamiento, ha obtenido el Dr. Cossini, en Damasco, en 1875, 8 curaciones en 10 casos; el Dr. Follet, 72 curaciones de 100 casos. Lo han empleado también con buenos resultados, los doctores Chastang, en Conchinchina (1882); Chapuis, en Tolón (1884); Jette, en Bona (1884); Corrado, en Alepo (1890).