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el año 1887, 149; el año 1888, 240: igual número el año pasado. De dichos casos, casi la mitad no tenían una gran gravedad, eran paresias y catarros sobre mucosas anémicas y con tuberculosis pulmonar. La otra mitad revestían importancia, existían erosiones, úlceras, tumores é infiltraciones. Los casos ligeros se tratan según las ideas corrientes; esto es, prescripciones higiénicas y dietéticas, creosota en píldoras ó cápsulas; en caso de irritación del larinx con toques calmantes loco dolenti, y en el caso de dificultad respiratoria se instila aceite de menta piperita, último medio usado alguna vez con buen éxito.

En los casos graves, se tratan las úlceras con insuflaciones de iodol. Los buenos resultados de este último remedio en los casos de erosiones superficiales, son incontestables. En las ulceraciones más profundas, el iodol no obra lo suficiente, aplicando entonces el ácido láctico. Me abstengo de entrar en pormenores sobre la exacta ejecución de este medio de tratamiento, haciendo memoria de los trabajos ya publicados. Las infiltraciones y las úlceras profundas se tratan por el proceder de Heryng, de Varsovia, con la cureta. Yo uso, en los casos de infiltración de las cuerdas vocales y de la pared posterior del larinx, la cureta sencilla de Krause, y en las infiltraciones del ligamento ariteno-epiglótico la cureta doble. En las infiltraciones de las bandas ventriculares úsase una cucharilla fabricada sobre el modelo de la de Landgraf, adaptable á los mangos de Krause; estas últimas, que cortan de arriba abajo, convienen mucho para las bandas ventriculares, como también para las infiltraciones muy pronunciadas de las cuerdas vocales.

Desde los primeros trabajos de Heryng, hay más de cien pacientes que han sido sujetos á este tratamiento quirúrgico. Los resultados obtenidos con éste (véanse las comunicaciones leídas por el profesor H. Krause en el Congreso de medicina interna en Wiesbaden 1889), tratamiento, son cada día más favorables. Entre los pacientes curados desde hace algunos años, hay muchos que vinieron en un estado desesperado; de modo que al principio no se creyó oportuno el practicar semejante operación, concretándose en procurar aliviar al enfermo con morfina y cocaína de las insoportables dificultades de tragar. Pero desde que se practica el curetaje, sus excelentes resultados, que procuran en muchos casos la fácil deglución, en los cuales, los enfermos entonces se nutren y reconstituyen de nuevo, han decidido á aplicarlo aun en los casos de gran enflaquecimiento y depresión de fuerzas del enfermo. No puedo menos de
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afirmar aquí de nuevo y de insistir sobre ello, que no basta, por ser inútil, el limitarse á rascar la superficie de la mucosa infiltrada; los tejidos enfermos han de quitarse enteramente.

Fuera de los diferentes instrumentos que obran á frío, la galvano-cáustica y la electrolisis, tienen poca aplicación en la tuberculosis laringea infiltro-ulcerosa. La galvano-cáustica es poco á propósito para el larinx. En primer lugar, no es posible calcular la cantidad de tejido enfermo que se destruye, y hasta qué profundidad penetra la cauterización; en segundo lugar, los síntomas de irritación subsiguientes son muy pronunciados y molestos, y el tiempo necesario para que éstos desaparezcan es demasiado largo, mucho más largo que cuando aplicamos solamente los instrumentos cortantes. Doy con Krause también la preferencia á estos últimos fríos, cuando me propongo quitar un tumor.

La electrolisis se ha ensayado varias veces para destruir infiltraciones epiglóticas, por ofrecer el curetaje de este opérculo algunas dificultades por su movilidad, y por esta razón esta parte del larinx se trata mejor con la electrolisis. Para la manera de aplicarla, véase el trabajo del Dr. Kustner (Die Electrolyse, ihre Wirkungsweise und ihre Verwendbarkeit bei soliden Geweben). En algunos casos el tratamiento electrolítico de las infiltraciones epiglóticas, ha dado buenos resultados.

Es de recomendar mucho este método para lograr la disminución de las escrofulídes retro-faringeas. Aplicar instrumentos cortantes en esta región, es imposible. La puntura galvano-cáustica produce una reacción demasiado viva con exposición á la producción de pus, que en semejante caso, pudiendo bajar al mediastino, puede originar consecuencias letales. Dos de estos casos tratados por la electrolisis dieron resultados satisfactorios; en el uno, el tumor escrofuloso retro-faringeo comprimía de tal modo el cartílago aritenóides colocado en frente, que perdió éste su movilidad. Después de la destrucción de los tejidos del lado opuesto á este cartílago aritenóides, gracias á la electrolisis, el cartílago recobró de nuevo sus funciones.

Del propio modo, también para tratar tumores estrumosos del exterior, se aplicó la electrolisis, dando por resultado dos curaciones completas y cinco mejorías notables. También llegó á aplicarse la electrolisis para quitar tumores del cavum naso-faringeo. Las ventajas de este tratamiento sobre las otras operaciones quirúrgicas, como también sobre la galvano-cáustica, quedan extensamente de-
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tallados en el antes mencionado trabajo de Kuttner. De esta manera se quitó un fibro-sarcoma, que, saliendo de la bóveda del farinx, llenaba la cavidad retro-nasal casi completamente, dentro del plazo de cincuenta y un días y en 25 sesiones, sin que al cabo de un año se produjera recidiva alguna. En otro enfermo, un fibroma que existía en el mismo sitio, púdose también hacer desaparecer con este método poco á poco. Síntomas de irritación casi nunca se presentan aplicando la electrolisis, y, lo que es muy importante, se evitan con este medio las hemorragias.

Entre las demás afecciones del naso-farinx, ocupan un primer lugar por su frecuencia las vegetaciones adenóides; en el 15 por 100 de la totalidad de aquellos enfermos se encontraron las vegetaciones mentadas, de los cuales, la mayor parte, pertenecen á la edad inferior á dieciséis años. También en adultos se observó con frecuencia esta afección; de manera que, entre 312 casos, 86 de ellos correspondían á adultos. Sobre esto, el Dr. Karl Scholz, de Liegnitz, hizo comunicaciones extensas en su disertación, titulada: Uber adenoide Vegetationen im Nasenrachenraum besonders bei Erwachsenen.

La avulsión se practica con la nueva cureta de Gottstein, ó con la de Hartmann. Muy raras veces se opera desde las aberturas nasales y con el asa, porque con este último medio no se obtiene una extirpación radical, y nunca se aplica la galvano-cáustica. En cambio, se opera muy á menudo bajo la influencia clorofórmica, sobre todo en niños, en los cuales, ya en el primer examen, se mantienen indóciles, no pudiendo, por consiguiente, sujetarlos á una operación radical.

Las demás afecciones del cavum naso-faringeo, de la faringe y de la nariz, se tratan con los métodos sancionados por la antigua experiencia. Solamente los empiemas de los senos vecinos son objeto de particular estudio, tanto en su diagnóstico como en su terapéutica. Krause ha hallado, en 1000 casos, 20 de empiema del antro de Highmoro; mucho más raras son las supuraciones de los senos frontales. Los medios que se emplean para determinar el diagnóstico de estos procesos, se hallan descritos extensamente en el trabajo titulado Sur Therapie des Empyema Antri Higmori. El tratamiento, como lo indica el profesor Krause, que consiste en la perforación del conducto nasal inferior, con un trócar, un lavaje de la cavidad y luego el tratamiento seco con insuflaciones de polvos (iodoformo, iodol), ha producido en casi todos los casos que se presentaron, des-
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pués de este trabajo, excelentes resultados. Estos éxitos le han obligado á mandar fabricar un tubo á propósito para el seno frontal, con el fin de que pueda insuflarse en este seno también polvo con este tubo. En dos de estos casos, tratados de esta manera, la supuración cesó, y en el tercero sólo disminuyó la supuración. En un caso, se tuvo que abrir el seno frontal por fuera, porque por dentro no podía llegar; después se pusieron tapones de gasa iodoformica en la cavidad, hasta que las paredes huesosas se cubrieron de granulaciones, y se llenó con ellos completamente dicha cavidad, cerrándose la solución de continuidad. Más tarde, el cliente se vió libre de la supuración.

La policlínica sirve además para instrucción. El profesor Krause tiene como docente de la Universidad de Berlín, durante el semestre, un curso laringoscópico, y da varias conferencias sobre la anatomía, fisiología y patología de la nariz, faringe y laringe. Dos veces al año, durante las vacaciones, se dan cursos para médicos; y por fin, durante el semestre, é independientemente de los cursos para estudiantes, hay cursos especiales para los médicos que quieren dedicarse al estudio de esta especialidad. El número de los concurrentes á estos cursos es muy limitado, porque debe enseñarse dicho ramo con mucho detenimiento y esmero.

Ahora voy á ocuparme de la descripción de la clínica, que se halla en el mismo edificio de la policlínica. Aquélla consiste en una serie de habitaciones para pacientes de primera y segunda clase; hay, además, una sala para hombres con 11 camas, dos de las cuales son gratuitas, instituidas por la emperatriz Federica, con el objetivo de beneficiar á los pobres pacientes el cuidado facultativo y la manutención. Además de estas habitaciones, hay un cuarto de operaciones para practicar traqueotomías y otras operaciones internas ó externas bajo la cloroformización, y en donde existe todo lo correspondiente á la asepsis. Al lado de ésta, encuéntrase una sala de inhalaciones, en la cual hálase el aparato de inhalación de Krull para la respiración del aire húmedo y caliente. En la clínica se observan muy rigurosamente las medidas higiénico-dietéticas que han sido últimamente tan recomendadas y exigidas por Leiden, y que tan favorables son para los tísicos.

Los datos que acabo de apuntar referentes á dicha Clínica, los hemos copiado íntegros de un trabajo que publicó uno de sus asistentes, el Dr. Friedlander, en el núm. 11 de mis Archivos internacionales de laringología, otología, etc., como probablemente habrán no-
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tado ya algunos de mis lectores. Mas como conozco perfectamente dicha institución, por haberla frecuentado con asiduidad, añadiré al mencionado trabajo algunas otras observaciones y comentarios.

Ante todo, debo dar aquí las gracias al Dr. Krause por su excesiva amabilidad y fina galantería, al mostrarme y explicarme cuanto quise y deseé durante mi permanencia en Berlin, en lo que atañe á su clínica y á sus ideas personales sobre rino-laringología.

No hay que decir que como iluminación, no existe más que el tradicional mechero de gas, como en todo el resto de Alemania, sin lente de ninguna especie. Sin embargo, con ella y una vez admitida la costumbre, se pueden ver, si no con absoluta perfección, por lo menos bastante bien, la imagen laringo-traqueal, la retro-nasal y aún la nasal anterior. Todo es cuestión de hábito; y para mí, por más que algunos franceses critiquen este modo de proceder, lo creo mucho mejor que el uso de la luz directa, aun valiéndose del foco oxihídrico tan potente, pues como ya dije al ocuparme de Francia, es necesario en laringología y aún en otología, valerse siempre de la luz reflejada por el espejo frontal. Esto no significa en modo alguno que si disponemos de un foco de luz, más potente que la de un simple mechero de gas, no dejemos de ver bastante mejor, sobre todo si los rayos han sido recogidos por una ó dos lentes; mas las lentes que dirigen la luz en espacio bastante limitado, tienen el inconveniente por esta misma causa, además de no poder servir más que para un solo observador, de tener que cambiarse á menudo de dirección y de altura según varíen la posición del enfermo ó del médico, la estatura de éste, y según, aun tratándose del mismo paciente, se pretenda examinar su tráquea, su naso-farínx ó sus cor- netes inferiores, como saben todos los que han tenido ocasión de observar algunos centenares de enfermos de estos órganos, con las diferentes lámparas laringoscópicas ó lentes que existen. Y esto en una policlínica un poco concurrencia, no deja de constituir un engorro y una pérdida de tiempo inútil para la práctica ordinaria. En cuanto á mí, sé decir que en mi asticlínica pública no examino los enfermos de otro modo, y creo ver tan perfectamente como otro cualquiera. La única diferencia que existe estriba en que no me valgo de un mechero de gas común, sino de lámparas de petróleo (Rochester) de nuevo sistema, y cuyo foco luminoso es casi doble del del mechero de gas ordinario. Por supuesto que en mi consulta privada no uso este sistema, valiéndome de un mechero Auer al que doy triple intensidad luminosa, gracias á un sistema especial
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de pequeñas corrientes de oxígeno que la rodean y que ideé, y gracias también á poderosas y anchas lentes que regularizan la dirección de los rayos luminosos sin concentrarlos demasiado en un corto espacio. Creo tener con esto una luz de primer orden, blanca como la luz eléctrica, y cinco ó seis veces más intensa que la de un mechero cilíndrico de gas. Sin embargo, muchas veces en el domicilio del enfermo he observado perfectamente la imagen laringoscópica con la luz de una simple bujía reflejada como siempre con el espejo frontal. Repito, pues, de nuevo, que todo se reduce á un asunto de habilidad y más que de habilidad, de práctica. En cuanto á los detalles de mi sistema de iluminación, los describiré ampliamente más adelante al ocuparme de España.

Varios son los casos de tuberculosis laringea que han sido operados con su cureta doble y las aplicaciones de ácido láctico, apareciéndome algunas laringes, antes tuberculosas, casi normales, notándose, sin embargo, alguna que otra vez, las cicatrices consiguiente al acto quirúrgico. El Dr. Krause aplica este proceder, no sólo en los casos en los cuales la tuberculosis es muy limitada, sino que también en los que la tuberculosis laringea se ha generalizado bastante, mientras no se trate de aquellas formas difusas d'embolie, de una forma subaguda, ó que el enfermo no se halle muy debilitado. Para evitar el dolor, el profesor Krause produce la anestesia cocainica (que no teme para nada), con una solución al 20 por 100, usando, en lugar del pincel, una jeringa laringea, á cuyo extremo inferior existen varios diminutos agujeritos, á través de los cuales emerjen en diferentes direcciones ténues chorritos del líquido anestésico. (Véase la fig. 26 que representa la jeringa laringea de Tobold modificada por Krause). Bastan depositar 4 ó 5 gotas de dicha solución sobre la superficie laringea y esperar un par de minutos para lograr la anestesia local tan bien ó mejor que con los toques. Este constituye un proceder fácil de ejecutar y que merece recomendarse, puesto que sin molestar tanto al paciente como las pinceladas endolaringeas produce á corta diferencia el mismo resultado, exponiendo al propio tiempo menos á la intoxicación, pues se gasta mucha menos cantidad de cocaina.
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Krause y sus asistentes, los Dres. Friedlander, Pielk y Kuttner, examinan los enfermos de pié, estando éste sentado en una silla algo alta, como en todo el resto de Alemania, y como hemos visto también en Austria. Para principiar á ensayarase en las prácticas laringoscópicas, el profesor Krause se vale para los debutantes de un laringo-fantome en gran parte natural, que presta realmente mejores servicios que todos los otros laringo-fantomes artificiales inventados hasta la fecha; teniendo además las inapreciables ventajas de ser sencillo, económico y práctico. (Véase la fig. 27). Consiste sencillamente en un Statütz zum Einsetzen eines nätlichen keilkopfes, esto es, en un pié con cavidad apropiada, para sostener una laringe natural. En ella se coloca este órgano con los 4 ó 5 primeros anillos de la tráquea, la faringe, el esófago hasta el nivel de la sección traqueal y la lengua. Para preparar del cadáver estos órganos, se quitan de él, en una sola pieza, la lengua, separando los músculos del suelo de la boca; la laringe, cortándola horizontalmente al nivel de la entrada del larinx; este órgano, el esófago y los cinco primeros anillos traqueales. Esta pieza se coloca de diez á quince días en una mezcla á partes iguales de glicerina y ácido fénico, quedando, al cabo de este tiempo, según su tamaño, lo suficientemente endurecida, á la par que flexible para ser utilizada en los ensayos. Así los alumnos se entretienen en colocar pequeñas bolitas de algodón en los distintos puntos del larinx y áun en la entrada de la tráquea (humedecidas un poco préviamente para que aquéllas se peguen fácilmente), en la fosita piriforme, etc., que simulan ser pólipos intentando su extracción al propio tiempo que los colocan cada vez más diminutas á medida que los discípulos progresan en habilidad. Había olvidado añadir, que en el sitio de este cono-cilindro de metal que correspondería al velo palatino, existe una gran abertura oval obturada por un trozo de piel de gamuza, que figura la blanda resistencia que ofrece al espejillo gutural el velo palatino (Véase (a) de la fig. 27).

Núm. 27.
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tante, grandes beneficios al paciente, combatiendo con ventaja la precipitación de nuevas sales de la orina, sobre el primer núcleo formado.

Antes de empezar la descripción del tratamiento médico, creo que no está de más que entremos en algunas consideraciones acerca de la génesis de la litiasis y cálculos renales, problema que permanece envuelto en densas sombras, sin que el espíritu analítico de nuestro siglo haya podido arrojar alguna luz, para evidenciar las causas principales á que obedece esa perturbación en las funciones nutritivas que acompañan á la litiasis.

G. Seé (1) niega que exista relación entre la litiasis úrica y los cálculos; pero mientras más cantidades de uratos la orina arrastre, más fácil es su precipitación; y en los litiásicos precisamente es en los que demuestran los análisis mayores cantidades de uratos en la orina. Es verdad que un gran número de litiásicos no padecen de cálculos renales, pero no por eso puede negarse que la litiasis es una causa predisponente poderosa para la formación de ellos. Más adelante volveremos sobre este punto.

Los cálculos, prescindiendo de aquellos que nacen á causa de parásitos inmigrantes en el bacinete, como se prueba en algunas, aunque raras historias clínicas, ó por cuerpos extraños de diferente índole, siempre reconocen por origen la precipitación del ácido úrico ó oxálico de la orina, cuando este líquido está sobresaturado de estos cuerpos. Mas el análisis químico, así como los caracteres exteriores de los cálculos, nos demuestran que existen otros, aunque en corto número, que no están constituidos ni por los uratos, ni por los oxalatos, y si de fosfatos de distintas bases unos y de cistina otros; estos últimos verdaderamente excepcionales.

Ahora bien; la génesis de los cálculos fosfáticos, es en esencia diversa de la de los cálculos úricos y oxálicos, no pudiendo englobar, por lo tanto, el estudio de unos y otros, en una descripción común. Así, pues, vamos á empezar con los cálculos úricos y oxálicos, y seguiremos luego con el estudio de los fosfáticos.

En todos los que padecen de litiasis renal, ó en la mayoría de esos individuos, comprobamos un exceso de ácido úrico en la sangre, como Garrod ha sido el primero en demostrar, constituyendo un proceso general que los autores designan con el nombre de discrasia úrica ó oxálica, ó simplemente con el nombre de discrasias áci-

(1) G. Seé (Ann. mal. del org. urin.), Febrero, 91.
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Krause, al practicar el examen laringeo, hace emitir al paciente dos \( a \), ó dos \( e \) e seguidas, fuertemente aspiradas (\( ha \) \( ha \) ó \( hé \) \( hé \)), siendo producida la segunda \( há \) ó \( hé \) cinco ó seis tonos más arriba y aún mejor en falsete. Estas vocales son articuladas brevemente y van seguidas y precedidas cada vez de una inspiración brusca y corta. Este modo de proceder es de todo punto excelente, pues facilita en los casos más árduos el examen de toda la glotis, principalmente el tercio anterior de las cuerdas vocales, tan difícil de ver en algunas ocasiones.

(Continuará).

REVISTA CLÍNICA

SUMARIO: I. — Corea generalizado de cuatro años de duración. — Curación.
II. — Fibro-sarcoma de la mama.
III. — El ácido fénico en el tratamiento de la pústula maligna.
IV. — Un caso de paludismo larvado.

I

El Dr. D. Leoncio Fernández Carrera, de Bembibre (Leon) nos remite el siguiente interesante caso:

Niño de diez años, temperamento nervioso, sin antecedentes patológicos suyos ni en sus padres y cuyo padecimiento comenzó cuatro años antes. El estado del enfermo, cuando se encargó el Dr. Carrera de su asistencia, era de notable irregularidad en los movimientos de las extremidades, especialmente en las derechas, así como también de la cabeza; no podía comer con la mano derecha, ni andar, ni hablar, siéndole imposible estar en reposo durante el día; el estado general era débil.

El plan terapéutico empleado fué: alimentación tónica; 30 gramos de bromuro potásico en quince días; 1 gramo en ayunas los cinco primeros días, 2 cada uno de los otros cinco días y 3 los restantes; 4 gotas antes de comer y cenar de una mezcla á partes iguales de licor de Fowler y agua de almendras amargas, aumentando una gota cada dos días hasta llegar á 12 dos veces al día, disminuyendo gradualmente hasta 4 y así sucesivamente.

Además, paseos regulados y ejercicio con pesas de cinco libras en cada mano, que á los quince días se elevaron á siete libras; du-