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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE TREPANACION DEL CRÁNEO
POR EL DOCTOR DON FRANCISCO ARPAL Y DAINA
Catedrático de operaciones en la Facultad de Medicina de Zaragoza.

La epilepsia es la neurosis que más impresiona, y cuyo pronóstico es en extremo grave, porque además de su rebeldía, y la posibilidad de causar la muerte por el ataque, aniquila el organismo y es causa de enfermedad mental. Por lo que, el ser que la padece, vive separado del trato social, y frecuentemente recluido en un manicomio. Y, para aumentar la gravedad, en la inmensa mayoría de los casos, después de poner en acción las más variadas y á veces opuestas drogas, el médico se declara impotente ante tan terrible padecimiento. Pero, señaladas distintas causas de la epilepsia, cuando averiguamos que el paciente sufrió, antes de observarse el primer acceso, lesión en la cabeza, el pronóstico es menos grave, y la esperanza de curación se fundamenta, si descubrimos en el pericráneo ó el cráneo cicatrices, depresiones, hiperostosis, etc., que explican los ataques por irritación cerebral ó por reflejismo. En tales casos, confiamos en la terapéutica quirúrgica, que cuenta entre sus operaciones cruentas la trepanación, ayer de dudosa oportunidad, hoy perfectamente indicada, practicada con tanta seguridad, que cirujanos que antes la rechazaban, entre otros Tillaux, hoy la admiten, y de resultados positivos contra la epilepsia, según las estadísticas de Walsham, Echevarría, Billing, Bergman y otros.

Es un hecho comprobado por la experiencia que la trepanación ha triunfado contra la epilepsia sintomática, hasta en casos que ninguna cicatriz ni deformidad denunciaban el anterior traumatismo, y es operación aceptada por los cirujanos que caminan con el progre-
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muslo en 11 casos de gangrena diabética; 6 curaciones, 2 primitivas y 4 después de una ulceración limitada. Azúcar antes de la operación: 1.º, abundante; 2.º, 5 por 100; 3.º, 2 por 100; 4.º, 8,6 por 100; 5.º, 1 por 100; 6.º, indicios. Cinco muertes: 1.º, por coma durante la operación; 2.º, amputación doble con siete días de intervalo; 3.º, 4.º y 5.º, orina muy albuminosa. Los muñones de los casos fatales tendían á curar sin supuración. Cuatro amputaciones de un dedo del pie. Todas se hicieron gangrenosas y curaron sólo con la amputación secundaria por el muslo. Tres casos de gangrena diabética observados por los Dres. König y Langloz, curaron por amputación á través de la pierna, después de ulceración y necrosis. — F. Toledo.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLÍN

Sesión del 1.º de Junio de 1892.

Costillas cervicales.—El Dr. Aron presenta dos preparaciones y dos pacientes con esta deformidad. Una de las piezas procede de una enferma en la cual no sólo se diagnosticó la existencia de dicha anomalía, sino que en un principio hasta se la achacó la dificultad respiratoria y la maciez existentes en la región supraclavicular correspondiente, que más tarde se vio dependían de la tuberculosis.

Las enfermas presentadas son: una mujer de setenta y un años y una muchacha de trece; ambas ostentan igualmente en la fosa supraclavicular una ligera tumefacción ósea.

Estas costillas cervicales pueden exigir la resección por comprimir los nervios y los vasos del cuello.

Inoculación de bacilos tuberculosos muertos.—El Dr. Wissmann: Sabido es que introduciendo estos bacilos, muertos, bajo la piel de un animal, se provoca supuración. Habiendo repetido este experimento en conejos, algunos investigadores de Nueva-York, hallaron que á los cinco días existían formaciones análogas á las tuberculosas en el hígado del animal, aunque en dichas formaciones eran mucho más raros los bacilos que no en el pulmón.

A fin de estudiar el origen del tubérculo miliar, en un tubo de reactivo puse con agua cultivos frescos del bacilo tuberculoso, y los sometí á la temperatura de 100° en un aparato de vapor de Koch, durante dos horas y media. Introduje ésta suspensión en las venas de seis conejos; parte de ella quedó en el tejido celular subcutáneo. En un animal sobrevino supuración y formación de unos abscesos que no tenían tendencia á abrirse. En los demás encontré, á los treinta y cinco días de la inoculación intravenosa, tuberculitos como semillas de adormidera en los pulmones, que al microscopio presentaban un centro compacto de células gigantescas y epiteloides, rodeado de células redondas. En este tejido había muy pocos bacilos tuberculosos, y aun estos mismos presentaban el aspecto de sartas de perlas ó de puntitos sueltos. A veces se tenían bien los extremos, quedando claro el centro del bacilo. En el hígado existían formaciones análogas. Había también una arteritis muy acentuada, cuya infiltración se extendía al mismo tejido peri-vascular.
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tivo fibroso, á trechos muy infiltrado de células; entre los haeccillos hay fisuras y cavidades linfáticas más ó menos grandes, no siempre tapizadas de endotelio, y que se extiende á las mencionadas papilas hipertrofiadas. Semejantes cavidades se hallan tanto en la capa submucosa como en la mucosa misma y en el tejido conjuntivo intermuscular. Los numerosos haeccillos musculares están fuertemente distendidos, en algunos puntos atrofiados, y á veces forman como tabiques entre las cavidades; la capa epitelica se encuentra marcadamente engrosada; vasos sanguíneos hay muy pocos, y sólo á trechos se tropieza con ramitos pequeños de paredes considerablemente engrosadas e infiltradas. Presentáse, pues, también aquí en primer término cierta afección del sistema linfático, como la que ha inducido á muchos autores á contar la macroglosia entre los linfangiomas congénitos.

El conferenciante presentó á la operada y enseñó unas fotografías de cómo estaba antes de la operación. — (Vrach, 1892, núm. 17). — Sentiñón.

PERIÓDICOS

Alimentación forzada de los dispépticos. — El profesor Jaworski, da cuenta de los excelentes resultados de la alimentación sistemática en la dispepsia, que ha visto en el establecimiento para tísicos del Dr. Turbán, en Davos. Los enfermos comen cuanto pueden, seis veces al día. La comunicación se refiere á 44 enfermos observados durante un periodo de tres á diez meses; en los esputos de 35 se hallaban bacilos tuberculosos. Los fenómenos morbosos eran los siguientes: En 42 había inapetencia ó hasta repugnancia á la comida y náuseas. En 32 de estos el apetito volvió á ser normal, en 6 mejoró algo y en 4 permaneció sin alteración. Doce enfermos, se quejaban de pesadez de estómago; esta sensación desapareció en 5, disminuyó en otros 5 y persistió sin modificarse en los 2 restantes. Los dolores gástricos de que se quejaban dos pacientes, desaparecieron en ambos. Cinco tenían vómitos; en 3 desaparecieron, en 1 se hicieron menos frecuentes y en el otro continuaron. Todos ganaron considerablemente en peso, sin exceptuar los 5 cuya dispepsia continuó de la misma manera (3 eran casos de neurastenia grave y 1 de histerismo grave). Enfermos con trastornos intestinales observáronse 25 (de ellos tenían bacilos tuberculosos 22). Exterinimiento habitual, 15; la alimentación forzada lo curó en 6 y lo mejoró en 2; los 7 restantes continuaron en el mismo estado. De 9 casos de diarrea 6 se curaron por completo. De 4 pacientes de bolsas hemorroidales y hemorragias, 3 quedaron libres de su afección. El autor explica este favorable influjo del cambio en los trastornos gastro-intestinales por los cambios benéficos que en la función del organismo produce el clima de la montaña.

(Gazeta lekarska Vrach 1892, núm. 20). — Sentiñón.

Un caso de mericismo. — Lo publica el Dr. Freyhan en el Deutsche. med. Wochenschrift. Se trata de un sujeto de sesenta y siete años que hace
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comenzar su mal en la edad de cuarenta años, desde cuya época se quedó sin dentadura; en su juventud comía apresuradamente y sin masticar bien. Generalmente á los tres ó cinco minutos de comer nota el paciente que quieren como volver á subir los alimentos; entonces inclina la cabeza hacia adelante, alarga el cuello e inicia el acto rumatorio mediante una inspiración profunda, sin que esté en su mano impedir este fenómeno, que por lo demás ni le ocasiona la menor molestia ni le debilita en lo más mínimo, y dura de media á siete horas. El examen del quimismo estomacal reveló una considerable disminución en la proporción de ácido clorhídrico. El autor cree que hoy por hoy debe calificarse el mericismo de neurosis motriz que da lugar á una parálisis más ó menos acentuada de la extremidad inferior del esófago. — R. DEL VALLE.

Tratamiento del sicosis.—El Dr. Kromayer recomienda el tratamiento siguiente con el que ha obtenido resultados rápidos y seguros. Cortar al rape los pelos de la parte enferma, y epilar los pelos sanos de los límites de las placas de sicoxis. Al acostarse se debe lavar el enfermo las partes de la cura cubierta de pelo, con un tapón de algodón mojado en el líquido siguiente:

    Sublimado
    1 gramos.

    Alcohol rectificado
    99

Estos lavatorios tienen por objeto desinfectar la piel y los pelos y evitar la aparición de placas nuevas.
El enfermo debe aplicarse por la noche la pomada siguiente:

    Tanino
    2 gramos.

    Azufre precipitado
    4

    Oxido de zinc
    7

    Almidón en polvo
    {aa}

    Vaselina
    20

Al día siguiente se separa la pomada y las costras formadas. El enfermo se lava de nuevo con la disolución alcoholica de sublimado y se aplica vaselina sola si no quiere emplear durante el dia la pomada de azufre. El tratamiento debe continuarse mañana y noche hasta la curación completa. Si hay pústulas en la raíz de los pelos se deben dividir y cauterizar con una disolución concentrada de nitrato argéntico. Las incisiones, escarificaciones, etc., se reservarán para cuando hay engrosamiento considerable de la piel. Aun en este caso se pueden desinfartar los tejidos cutáneos aplicando sobre ellos una compresa húmeda y cubriéndola con una tela encerada.

(Revue de thérapeutique).—F. TOLEDO.

Caso de mixoedema tratado por inyecciones de extracto de la glándula tiroídes.—El Dr. Carter refiere el caso de una mujer de cuarenta y tres años, admitida en el hospital por alteraciones mentales que ofrecía además todos los caracteres del mixoedema. Era imposible encontrar vestigios de la glándula tiroídes.
El Dr. Carter en vista de esto practicó inyecciones de extracto de glándula
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en la producción del tejido muscular), y, gracias á estas cualidades, es superior al licor de Fowler. Dosis, 0,0012 á 0,0024 gramos, tres veces al día después de las comidas. Bajo la influencia del arsenito de cobre, mejora la digestión, el color de la piel se hace normal y la enfermedad cura en poco tiempo.—(Therapeutic Gazette).—F. Toledo.

Tratamiento de la disentería.—En una epidemia de disentería observada en Rambervilliers, han empleado los Dres. Lardier y Pernet el tratamiento siguiente: Medios higiénicos, enemas con líquidos antisépticos y empleo de estas sustancias al interior:

Salol......................................................... 3 gramos.
Tintura de Tolá............................................. 10 —
Jarabe de membrillos.................................... 30 —
Extracto tebáico........................................... 10 centígs.
Agua gomosa............................................... 150 gramos.
Una cucharada grande de hora en hora.

Pero el medicamento más eficaz fué el iodoformo empleado en sellos:

Iodoformo.................................................. 5 centigramos.
Opio en polvo............................................. 3 —
Para un sello. De 5 á 6 sellos al día, á intervalos iguales.

Poco tiempo después de la administración de estos sellos, sentían los enfermos un alivio marcado. Contra las deposiciones mucosas, sanguinolentas y el tenesmo doloroso y molesto que sentían los enfermos, se emplearon con buen éxito los enemas de ácido bórico. Pero el medicamento heroico en verdad contra el tenesmo, fué la cocaína en supositorios, empleados de la manera siguiente:

Manteca de cacao....................................... 2 gramos.
Cloruro de cocaína...................................... 10 centígs.
Opio en polvo............................................. 5 —
Para un supositorio. Dos al día, mañana y tarde.

A beneficio de la acción tópica de la cocaína, el tenesmo desapareció como por encanto, y los enfermos pudieron dormir; la dosis de cocaína fué preciso á veces elevarla á 20 centígramos, para que sus resultados fueran durables.—(Journ. de med. et de chir. practiques).—F. Toledo.
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so; teniendo por guía la lesión exterior, sus efectos ó su recuerdo y los datos anatomo-patológicos conocidos. Por lo tanto, á pesar de discutirse por algunos las soit dissant, invasiones de la cirugía en el campo de la medicina, nos hemos permitido trepanar para curar la epilepsia, proceso conceptuado interno ó de la incumbencia del médico.

A los que practican la cirugía científica no puede llamar la atención un caso más de trepanación; pero admitida la operación, sabemos que conviene conocer los diversos efectos que producen los traumatismos, hasta dar lugar á los accesos epilépticos y la demencia, los variables fenómenos iniciales, lo relacionado con la operación y sus resultados, completos, incompletos ó nulos, para que con las variantes, llegar á la oportunidad quirúrgica, y esto legitima la publicación del caso actual. Es posible que sea innecesaria nuestra historia clínica, que carezca de valor real, para ser sumada á las muchas que certifican la bondad de la trepanación del cráneo; siendo así, todavía no vacilamos, la publicamos para contribuir á vindicar á nuestra patria, de quien un médico español dijo recientemente en un prólogo de un folleto, que era «Nación de palabreros, de retóricos afeminados, de miserables sastres de ideas, de esambladores de doctrinas», sin duda endiosado con el descubrimiento de partículas de escasa aplicación. Hace falta que sean conocidos los hechos de nuestra medicina patria para que, sumados, demostremos al mundo científico que más que entretenidos en la «gárrula parla de tres siglos» como supone el pretencioso crítico; más que distraídos con descubrir hechos sin aplicación, verdaderos juguetes curiosos, aceptamos y continuamos el progreso científico, y, partidarios de la verdadera religión del hecho, del hecho de aplicación, no del de fantasía, lo demostramos con nuestros actos, sirviendo directamente á la humanidad. En la esfera en que nos movemos, la publicación de las historias clínicas de los casos más importantes, contribuirá á mostrar los grandes servicios de nuestros operadores. Lo nuestro es de escaso ó ningún valor, pero siendo pequeño grano de arena, lo aportamos para contribuir á vindicar la medicina patria.

La historia clínica á que nos referimos es la siguiente:

A ocupar la cama núm. 3 de nuestra clínica de operaciones en el Hospital Provincial de esta ciudad, ingresó Bernardino Embich, el día 20 de Octubre del pasado año; era de edad de nueve años, natural de Tolosa, provincia de Guipúzcoa; de constitución débil, de temperamento nervioso, sin antecedentes morbosos de familia, y,
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según referencias, el niño tan sólo había padecido las enfermedades eruptivas y gástricas, tan frecuentes en la niñez. Su padre manifestó que hacia dos años que, jugando el niño en su casa, se cayó de la cama, chocando su cabeza con un orinal, el cual quedó roto, y algunos pedazos le produjeron dos heridas en la cabeza, extensas, profundas, al parecer sólo de las partes blandas, que fueron curadas con cerato, supuraron abundantemente, y transcurridos muchos días cicatrizaron. Formadas las cicatrices, á los ocho días se manifestó una erupción en la piel del cráneo, que no detalla, y que fué tratada con aceite de enebro al exterior, desapareciendo á los dos meses. A la par que dicha erupción, el niño comenzó á padecer ataques nerviosos caracterizados por «palidez de la cara, rigidez de los miembros, seguida de convulsiones». Lo cual fué calificado por los médicos de ataques epilépticos. El primer día insistieron los ataques durante las veinticuatro horas, quedando después el niño atontado, pero relativamente bien. A los quince días repitió el ataque, y desde entonces, con intervalos variables de diez, quince ó veinte días han continuado, durando casi siempre cada ataque unos cuatro ó cinco minutos. El enfermo fué trasladado á Hendaya, donde el Dr. Camino le aconsejó la administración de los bromuros, con lo que consiguió ligero alivio por corto tiempo. Sometido á distintos planes de curación por varios médicos, después de hacer larga estancia en un hospital del Norte de nuestra nación, por consejo de un profesor fué trasladado el niño á nuestra ciudad, ingresando el día 15 de Octubre del pasado año en la clínica médica, donde se le prescribió los polibromuros en disolución para tomar á cucharadas, y el cocimiento de zaragatona para bebida usual; no consiguiendo alivio marcado, y convencido su padre de la necesidad de la intervención quirúrgica, que en San Sebastián le habían aconsejado, solicitó el ingreso en nuestra clínica.

Sometido á nuestra observación, á la simple inspección ocular, percibimos dos cicatrices en la región parietal derecha, una de ellas de unos cuatro centímetros de larga, irregular, algo deprimida, situada en la parte posterior; y la otra, más corta, de uno y medio centímetros, situada delante de la anterior, y también algún tanto deprimida. La superficie externa del cráneo no ofrecía nada de particular; tan sólo creímos hallar, por la palpación, ligerísimo relieve subperióstico. Ni dolor, ni molestia alguna acusó el niño en el acto del reconocimiento. Ninguna alteración apreciativa en los aparatos digestivo, respiratorio ni circulatorio. Como efecto consecutivo de
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los repetidos accesos epilépticos, apreciamos disminución de las funciones psíquicas, debilitada la memoria, la imaginación escasa, perturbada la moral, y por su conducta inoportuna é inconveniente, indicaba la tendencia á la imbecilidad.

Quedó sometido á repetidas observaciones, por espacio de veinte días, durante los que, los accesos epilépticos fueron frecuentes y variados: unas veces fueron incompletos, verdaderos vértigos; pero en la mayoría comenzaban con inquietud ó excitación instantánea seguida, casi al momento, de la pérdida del conocimiento, de espasmo tónico, generalizado; pero llamaba la atención que la contracción muscular era más intensa, más extensa y más permanente en el lado izquierdo. Transcurrido un minuto, se presentaban convulsiones clónicas, tomando la cara un color rojo azulado, siendo la respiración acelerada y apareciendo saliva espumosa entre los labios. Transcurridos dos ó tres minutos, cesaban las convulsiones, quedando soporado el niño por espacio de una ó dos horas; y cuando despertaba, desconocía á las personas que le rodeaban, obrando á veces como un maníaco.

Con estos datos formamos el diagnóstico: era indiscutible que los accesos observados eran epilépticos; no había lugar á pensar en la simulación y en el histerismo, y lo único que era preciso distinguir la etiología: si la epilepsia era idiopática, ó si era sintomática ó secundaria. Como proceso primario, había que atribuirlo á la herencia, á violentas emociones psíquicas, á la imitación, á trabajos corporales exagerados, á otras enfermedades, á alteraciones constitucionales, á efectos de la vida sexual, al uso abusivo del alcohol, etc.; y según la edad, las circunstancias del enfermo, y los antecedentes proporcionados por la familia, ninguna de dichas causas era posible comprobar. Por el contrario, era evidente el traumatismo anterior, una caída, un golpe, un choque contra el cráneo, que con tanta frecuencia determina alteraciones moleculares en el sistema nervioso central. Se observaba á la vez cicatrices adherentes, ligera hiperostosis, que bien podía ser la causa por irritación directa de la sustancia cortical del cerebro. Y la circunstancia de iniciarse los accesos con posterioridad al traumatismo, haciéndose permanentemente la neurosis ó la angioneurosis, cuando cronológicamente era posible la presión sobre el cerebro por la hiperostosis; ó, el reflejismo, comenzada la retracción del tejido de las cicatrices. Además, el recuerdo de los estudios de Charcot y Pitres, por los que confirmaron que los centros motores de los miembros residen en las cir-
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cunvoluciones frontal y parietal ascendente, enlazado con la relación que dichas circunvoluciones tienen con la parte del cráneo lesionada; mas la observación que hicimos que la contracción muscular en las accesos que padecía el enfermito, era más intensa, más extensa y más permanente en el lado izquierdo, habiendo sufrido el golpe en el lado derecho; eran datos suficientes para admitir la relación de causa á efecto, por lo que nos convencimos que la epilepsia que padecía nuestro enfermo, era secundaria y sintomática, puesto que comprobamos el traumatismo anterior, las alteraciones persistentes que en la actualidad producían los ataques, y hasta la topografía permitía darse cuenta del por qué de la mayor intensidad de las contracturas cruzadas.

Conocida la enfermedad, y recordado que la epilepsia es padecimiento grave, de consecuencias todas funestas, que cuando no causa la muerte súbita por asfixia, por hemorragia, por lesión cardiaca, altera profundamente la parte física y moral del paciente por la repetición de los ataques; sin duda alguna procedía operar para detener en su curso alterante al terrible mal.

Tratado médicamente nuestro enfermo durante dos años, sin resultado positivo, no procedía insistir, y atentos á la causa conocida, á la naturaleza del proceso, al término fatal que siempre tiene, no observando contraindicaciones por la constitución del enfermo, ni por otras enfermedades, conceptuamos indicada la trepanación, como último medio para combatir la epilepsia y sus efectos. Al decírnos á practicar dicha operación, recordamos que Walsham dice que en los casos dudosos que no presentan indicaciones claras, por que los conmemorativos no dan noticia clara de traumatismo anterior, procede hacer la trepanación, pues muchos enfermos con indicación dudosa han sido arrancados á una existencia miserable y vuelto á la salud y á la dicha. En nuestro caso no cabía la duda; el traumatismo anterior era conocido, y observamos sus efectos. Por otra parte, la trepanación, conceptuada antes operación grave, es casi inofensiva, como dice el Dr. Tillaux en su cirugía clínica, siempre que se pratique conforme á los progresos de la cirugía, y tiene por sí misma menos peligros cuando las meninges no están interesadas, como sucedía en nuestro enfermo.

Solicitada la operación por el padre del enfermo, convencido que la enfermedad no era posible curar por otros medios, y que se imponía como de absoluta necesidad, siendo mayores los peligros de la enfermedad que los de la operación, definitivamente la acorda-