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Este es el único modo de poder ver perfectamente el interior de esta gran ampolla ósea, y por consiguiente de poder curarla, cauterizarla, lavarla y desinfectarla convenientemente en estas ocasiones, en las que la naturaleza del padecimiento hace imposible la curación si no se interviene de este modo. Después de haberla raspado y si conviene, extirpado grandes porciones de su mucosa, Hartmann practica las curas, con lavajes antisépticos diarios, rellenando dicha cavidad de gasa iodoformica.

En los casos sencillos de empiema del antro de Highmoro, el Dr. Hartmann, prefiere como medio diagnóstico, la percusión de este seno, á la iluminación por transparencia, que cree de muy dudosos resultados. Para dicha percusión, se vale de un cilindro de madera, aplicando un extremo sobre el maxilar por debajo del carrillo, percutiendo en el otro con el dedo ó con el martillo de percusión. Además, en su práctica usa mucho de la punción y aspiración exploradora del seno maxilar por el meato inferior, y raras veces por el meato medio ó por el orificio natural ó accesorio de este seno en el infundibulum, por temor á atravesar la pared inferior de la órbita y por la situación demasiado elevada de dicha abertura para el fácil desagüe ulterior. Prescindo aquí como se ve, de lo que escribe Hartmann, para hablar únicamente de lo que hace, pues es bien seguro que en bastantes clínicos, éstas resultan con frecuencia ser cosas algo distintas. No entraré pues en más detalles, por ser conocidas sus ideas hoy de todos los rinólogos, y me limitaré á describir en pocas frases su modus faciendi de todos los días sobre este particular.

Dado un enfermo en el que se sospecha esta afección (supuración unilateral, moco-pus en el meato medio, cacosmia, cárries del segundo ó tercer molar superior, etc.), lo primero que hace es intentar el cateterismo de este seno por su abertura natural en el extremo posterio-inferior del infundibulum.

Para ello cocainiza préviamente esta región con dos fines, con el de insensibilizarla y con el de producir la retracción del extremo anterior de los dos cornetes inferiores que facilita extraordinariamente la visión y ejecución de esta maniobra. Para el cateterismo se vale de una sonda especial que lleva su nombre, pero que es disinta de la del oído y que no describo por ser conocida. Si no se logra descubrir así la presencia del pus, cosa que le sucede en el 50 por 100 de los casos, entonces practica la punción exploradora seguida de aspiración por el meato medio, valiéndose de una jeringa
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de su invención de unos 2 á 3 centímetros cúbicos de capacidad (véase la fig. 37), que tiene una cánula un poco más fuerte y resistente que las cánulas ordinarias de inyecciones hipodérmicas, más larga y algo encorvada. Si esta exploración demuestra la existencia de pus en el seno maxilar, adapta á esta cánula una jeringa de mayor capacidad para efectuar los lavajes ulteriores cuando el paciente tiene las muelas de la mandíbula superior del lado correspondiente sanas, ó no quiere que sé le arranque una de ellas. Sale entonces el pus por la abertura natural del seno hacia la ventana nasal correspondiente (sobre todo si el enfermo en aquel momento inclina la cabeza hacia adelante); arrastrado y mezclado con la solución anti-

séptica que se introdujo. Para mayor comodidad, y en estas ocasiones, se vale también del trócar de Baginsky, de algún mayor diámetro, que agranda la abertura del meato inferior y facilita la irrigación adaptando en este caso un tubo de goma al extremo de la cánula, tubo de goma que va unido á una pera impulsora de irrigaciones y cuyo otro extremo aspira el agua contenida en un recipiente. (Véase la cánula de Baginski, fig. 38).

Mas en la mayor parte de ocasiones, para el tratamiento ulterior del empiema de este seno, Hartmann, prévia extracción del 3.º ó 2.º molar superior correspondiente, perfora el fondo del alveolo con su trócar (véase la fig. 39), que posee un botón para impedir se escape, y su punta perfora el suelo de la órbita, como ha sucedido. Entonces el tratamiento ulterior resulta tan fácil, que el enfermo después en breve aprende á ejecutarla él mismo.
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No hay que decir que el sistema de iluminación de dicha Clínica es el mismo de Praga, Viena, etc., que hemos visto y de todo el resto de Alemania, esto es, un simple mechero de gas circular. En dicha Clínica no se utiliza nunca la luz natural y se examina siempre con el espejo reflector colocado en la cabeza, merced á la cinta frontal de Kramer. Además, por colocarse la luz á bastante distancia del observador (por ser las mesas algo anchas), y por venir aquella con alguna oblicuidad, confieso que faltábame la misma para ver bien claro el tímpano y las fosas nasales de algunos pacientes. Este es quizá el único defecto que encuentro en dicha clínica, la escasa iluminación, que choca bastante al que está demasiado bien acostumbrado, como todos los rino-otólogos latinos; mas sin embargo, repito, con estas, al parecer malas condiciones, trabaja Hartmann tan delicadamente como otro cualquiera, y yo mismo á los cuatro ó cinco días me había habituado á ver bien y á trabajar con esta escasa luz. No sigue, ó cuando menos, no parece seguir, el Dr. Harttmann, la rigurosa antisepsis que hemos observado en Zaufal de Praga. Así los instrumentos en lugar de hallarse colocados en las soluciones antisépticas, cuelgan ó se hallan colocados en unos estantes de metal rodeados de ganchitos. Del propio modo, al practicar Harttmann las trepanaciones de la mastóides que le vi, á ser más franco de lo que debiera, no me entusiasmó por lo brillante, rápida y limpia, pues hay lentitud innecesaria, no se lava bien la apófisis antes de operar ni tan siquiera afeita las regiones circunvecinas como es de rigor en semejantes casos. Además, opera con la luz artificial de un misero quinqué que refleja su espejo frontal, luz que es colocada sobre una silla al lado del lecho del operado, y seca la sangre de la solución de continuidad con algodón bórico, en lugar de la gasa antiséptica, algodón bórico que pasa á menudo por más de una mano, no muy aseptica, antes de servir para limpiar el fondo de la herida.

Gustóme en cambio la manera de practicar las inyecciones intratimpánicas con su cánula, pues en lugar de valerse de la jeringa de curación adaptada al tubo, adapta á aquella, como hemos visto para el seno maxilar, la pera de inyección. Este modo de proceder es realmente más cómodo que el de Politzer, Zaufal y otros. Gustaronme también sus pinzas para el oído, por el estilo de las de Schröetter para la nariz, mas de tamaño apropiado á este órgano. Las adquirí lo mismo que una infinidad de otros instrumentos, por parecerme más cómodas y robustas que las de Politzer, pues con ellas pueden emplearse pequeñas, delgadas y apretadas torundas de algodón que
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permiten limpiar perfectamente el fondo del conducto auditivo externo, que tan difíciles, á veces, secar rápidamente para practicar después un reconocimiento detenido de la cavidad timpánica. Gustóme del propio modo la facilidad de operar las vegetaciones adenóideas con el asa fría, y por las aberturas anteriores de la nariz, que tiene el Dr. Hartmann, cuando el enfermo es un adulto y cuando éstas vegetaciones de la bóveda faríngea son visibles por la rinoscopia anterior. Sin embargo, en estos casos terminaba casi siempre la operación con la cureta de Lange, que por cierto maneja con rara habilidad. Agradóme asimismo el uso frecuente que hace del espéculum de Zaufal modificado por Stein, de Moscou, para las cauterizaciones de los cornetes con el ácido crómico fundido al extremo de un estilete. Sabido es que consiste aquél en un cilindro como el de Zaufal, pero de vidrio y cortado á bisel en su tercio anterior.

(Continuará).

CLINICA QUIRÚRGICA. — PRIMER CURSO

RESUMEN ESTADÍSTICO DESDE 1.º DE OCTUBRE DE 1891 AL 30 DE JUNIO DE 1892

ORDENADOS POR EL

DOCTOR CABAÑAS
Profesor-ayudante de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid

SEGUIDO DE ALGUNAS CONSIDERACIONES
POR EL CATEDRÁTICO

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS

(Continuación).

Se trataba de una mujer de veintisiete años, que ingresó en la Clínica el 14 de Mayo, con una artritis de la rodilla con todos los caracteres de las tuberculosas.

La causa de la enfermedad merece mención: databa de bastantes meses, y se presentó en forma de artritis aguda durante el curso de una fiebre puerperal, tomando después el carácter crónico.

Resección de la rodilla el 17 de Mayo; se comprobó que era tuberculosa la lesión.

No pasó absolutamente nada de particular durante los primeros
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días, y á primeros de Junio podía creerse que se obtendría la reunión inmediata de la herida y consolidación de los huesos, pero á mediados de dicho mes se le presentó una erisipela extensa y flegmonosa en la pierna y el muslo, que invadió la herida operatoria, y que, á la vez que ponía en grave peligro la vida de la enferma, dió origen á una infección por los orificios donde estaban los tubos de desagüe, viéndose obligado el Dr. Cabañas á hacer la amputación del muslo en el mes de Julio, y obteniendo sólo á este precio la curación.

La observación de artrotomía se refiere á un muchacho de dieciséis años, que ingresó en la Clínica el 14 de Mayo con una artritis purulenta de la rodilla, consecutiva á una herida penetrante.

Al ingresar, presentaba una herida penetrante en el lado derecho de la rótula, por cuya herida salía el pus en abundancia.

El reconocimiento con el estilete demostraba que el pus era intra-articular, así como lo atestiguaban los síntomas locales característicos de la artritis, y los síntomas generales que se habían presentado antes de su ingreso, y los que se apreciaban al examinarle.

El 19 de Mayo hice dos incisiones extensas á los lados de la rótula, hasta llegar á la cavidad articular; irrigación larga con una disolución caliente de sublimado al 1 por 2,000; desagüe.

Los síntomas de infección local fueron disminuyendo, hasta conseguir la asepsia de dicha articulación; los generales desaparecieron, y el 18 de Julio salía el enfermo de la Clínica, cicatrizadas por completo las heridas, pero anquilosada la articulación, resultado más favorable de lo que se hubiera podido esperar, dado el estado de la articulación y la infección que presentaba al ingresar en la Clínica (1).

Otra terminación por anquilosis de la rodilla se ha observado en la Clínica.

Es una observación algo interesante, tanto por la causa originaria del mal, como por el tratamiento empleado.

Se trata de un enfermo que ingresó en la Clínica el 23 de Septiembre de 1891, con todos los síntomas de una osteo-artritis de la rodilla.

Concretándonos á la enfermedad actual, resulta que el 29 de Junio cayó de una escalera, fracturándose la pierna por el tercio inferior. Le colocaron un apósito conveniente, pero á los cinco días de apli-

(1) Al corregir las pruebas he tenido noticia de este enfermo, y ha recobrado en gran escala los movimientos de flexión y extensión.
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nuestro organismo, á otros órganos donde los medios nutritivos les sean más aptos para su multiplicación y para que allí puedan desarrollar su acción nociva, agregándose así esta nueva alteración á las ya provocadas por la primera bacteria, origen de la enfermedad primitiva ó principal.

Constituido así el estudio de las llamadas infecciones secundarias y el de las infecciones mixtas, vióse que no siempre se producían por unas mismas bacterias, sino que muchas de entre ellas pueden ocasionar trastornos y alteraciones de idéntica naturaleza, de la misma manera que un mismo microbio es capaz de originar afec- ciones las más diversas entre sí: tales enfermedades son las que pudiéramos considerar como infecciones comunes, en oposición á las infecciones específicas.

Todos estos conocimientos, basados en hechos materiales, tangibles y perfectamente demostrables en toda ocasión y por cualquier experimentador colocado en las condiciones necesarias para ello, debieron influir é influyeron poderosamente para que las nuevas doctrinas, hasta entonces rechazadas ó aceptadas con tibieza por la mayoría inmensa de los clínicos, se infiltraran por modo irresistible en las inteligencias, hasta en aquellas menos dispuestas ó más reá- cias en aceptar tales doctrinas: su difusión ha sido rapidísima, y hoy puede decirse que no hay clínico medianamente instruído que no acepte la doctrina en toda su pureza, aunque discuta, que discuti- bles son siempre, las deducciones é hipótesis que con demasiada ligereza y falta de datos, á veces, se quieren imponer como verdades demostradas.

La clínica, que ni es ni ha sido nunca enemiga por sistema de ninguna nueva doctrina, pero que es el crisol donde todas ellas se depuran y aquilatan, no podía menos de aceptarla desde que se presentó con nuevas formas, puesto que hoy armoniza perfectamente con los conocimientos adquiridos por aquélla en el transcurso de los siglos y porque ha venido á explicar satisfactoriamente muchos hechos y puntos obscuros de la ciencia, que hasta ahora permanecían como enigmas indescifrables.

A este género de hechos pertenecen los siguientes que hoy resultan muy claros y muy relacionados entre sí, lo que hubiera parecido antes un absurdo.

A la última epidemia de grippe de este mismo año, corresponde la observación del siguiente caso, curioso por más de un concepto.

M. G., de veintisiete años, bien constituida, sin enfermedades an-
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cado se le presentó una violenta artritis de la rodilla, acompañada de fiebre, inflamación que fué tratada convenientemente; á pesar de lo cual, y al prescindir, á los dos meses, del apósito de fractura, por encontrarse ésta consolidada, siguieron los síntomas de la gono-artritis, por cuya razón ingresó en la Clínica en la fecha citada.

Prescindiendo de una ligera desviación hacia afuera que presenta el pie, se ve que la articulación de la rodilla se encuentra uniformemente abultada, dolorosa espontáneamente, y á la presión, faltan los movimientos activos; muy limitados los pasivos; no hay fluctuación ni falsa fluctuación.

Investigando detenidamente el sitio del dolor, pude comprobar que, si bien toda la articulación era dolorosa, el dolor á la presión se circunscribía muy bien á los cóndilos tibiales, sobre todo al interno, siendo simplemente propagado el que se observaba en el resto; de ahí que dedujera había dos focos óseos bastante bien limitados, uno en la parte interna y otro en la externa de la articulación, y juzgara que éste era uno de los pocos casos en que está indicada la ignipuntura intra-ósea, como medio de combatir la lesión ósea y prevenir la invasión específica de la sinovial.

Así lo hice el 14 de Octubre; con el punzón del termocauterio, penetré dentro de los cóndilos tibiales, inmovilizando después la articulación con un vendaje enyesado.

Los dolores desaparecieron como por ensalmo, y al levantarle el apósito, el 22 de Noviembre, se pudo ver que la rodilla estaba anquilosada, pero que habían desaparecido todos los síntomas de la artritis; que el enfermo podía andar sin muletas; faltaba el dolor espontáneo y á la presión, razones por las cuales el enfermo salió de la Clínica el 25 de Noviembre.

Las operaciones conservadoras en las lesiones de la articulación tibio-peronea-tarsiana, han dejado mucho que desear.

De los tres casos en que hemos penetrado en dicha articulación, limitándonos á resecar, en dos de ellos ha habido necesidad de nuevas intervenciones, viéndome obligado á amputar la pierna, y en el tercero, á pesar de salir de la Clínica el operado, no se había obtenido la cicatrización, y creo que la enfermedad seguía su marcha progresiva.

Refiérese la primera observación á un hombre de treinta años, que ingresó en la Clínica el 21 de Enero con una tuberculosis de la articulación tibio-peronea-astragaliana, que se había iniciado hacia un año.
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Gran hinchazón en la articulación tibio-peronea-astragaliana, que se extiende desde el tercio inferior de la pierna hasta cerca de la articulación metatarso-falángica; movimientos muy limitados, dolor espontáneo y á la presión; progresión muy difícil y dolorosa, y por encima del maleolo externo, un trayecto fisulado, por el cual, introduciendo el estilete, se penetra en la cavidad articular.

Operación el 26 de Enero. Incisión vertical de unos 6 centímetros, siguiendo el borde externo del maleolo externo, y otra incisión desde la parte inferior de la primera, siguiendo la dirección de la línea articular tibio-peronea-tarsiana, de unos 8 centímetros, procurando respetar los tendones, que se separaron hacia adentro.

Desnuda la cabeza del astrágalo y abierta la articulación, se cortaron los ligamentos del peroné, y dislocando el pie hacia adelante y afuera, y separando el periostio del peroné, con las cisallas se separó el maleolo peroneal.

Extracción del astrágalo; resección de la cara articular y maleolo de la tibia, y pareciendo que el calcáneo estaba sano, se rasparon las partes blandas y limpia la herida y espolvoreada con yodoformo se llenó la cavidad de gasa yodofórmica cuyos cabos salían por los lados internos y externos de la herida y se reunió ésta con sutura profunda y superficial.

Fiebre de 39°,2 décimas al tercer día; se levanta el apósito y encontramos gran cantidad de pus, no consiguiéndose la desinfección á pesar de cuanto se hizo.

El estado general empezó á empeorar, los fenómenos locales indicaban por una parte que no había tendencia alguna á la cicatrización, y por otra que los huesos del tarso estaban afectos, razones por las cuales me vi obligado á hacer la amputación de la pierna el día 30 de Marzo.

A pesar de hacer sutura profunda del periostio, de las masas musculares y de la piel, no había la menor tendencia á cicatrizar, por cuya razón juzgué lo más prudente abrir extensamente la herida operatoria, llenarla de gasa yodoformizada y que la cicatrización viniera del fondo á la periferia, lo cual se consiguió aunque lentamente, saliendo el enfermo de la Clínica el 14 de Junio completamente cicatrizada la herida y con un muñón muy regular.

La segunda observación se refiere á un muchacho de diecinueve años que ingresó en la Clínica el 6 de Octubre con una lesión tuberculosa del tarso posterior y de la articulación tibio-peronea astragaliana.
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La enfermedad empezó hace año y medio y al observarlo se notaba gran hinchazón en la región calcánea y astragaliana; dolores espontáneos y á la presión; movimientos activos nulos por el dolor; muy limitados los pasivos, tanto en la extensión como en la flexión y bastante dolorosos; tiene que andar con muleta y sin apoyar el pie en el suelo.

Estado general mediano, pulso pequeño y frecuente y muy pálidas todas las mucosas.

Como no había trayectos fistulosos juzgué pudiera ensayar el tratamiento de Lannelongue, á cuyo fin el 14 de Octubre le hice cuatro inyecciones de cloruro de zinc. Grandes dolores el 15, 18 y 19, aliviándose después, aunque sin disminuir la tumefacción hasta el 1. de Noviembre en que los dolores se hicieron más intensos; el estado general empeoró, por lo cual decidí hacer la resección.

Día 9 de Noviembre: incisión de Berger; incisión vertical desde el vértice y lado externo del maleolo peroneal, hasta el borde externo del pie, que corta perpendicularmente á otra incisión que sigue el borde externo del pie en toda la extensión del calcáneo; disección de los dos colgajos quedando al descubierto el calcáneo, incisión del periostio de este hueso y separación del mismo y de todo cuanto en él se inserta por medio del separador romo; cogiéndole con las pinzas de Farabent y con movimientos de rotación y tracción conseguimos extraerle quedando al descubierto el astrágalo; pero viendo que éste presentaba una serie de focos tuberculosos, juzgué lo más útil, hacer también su extracción; con la cucharilla de Volkmann raspé algunos puntos sospechosos de las extremidades articulares de tibia y peroné, se llenó la cavidad con gasa iodoformizada, suturando después toda la herida, excepto en la parte inferior de la incisión vertical, por cuyo punto salía la gasa.

Hubo fiebre y pus, por lo cual, el 14 le dispuso los baños permanentes de sublimado, que se usaron hasta el 5 de Diciembre, en que visto seguían los dolores, la hinchazón, la fiebre, y que el estado general iba empeorando, hice la amputación de la pierna por el tercio inferior.

No hubo nada de notable, y se le dió el alta el día 11 de Enero.

La tercera observación, se refiere á un hombre de veinticuatro años, que ingresó en la Clínica el 16 de Mayo con una osteo-artritis tuberculosa tibio-peronea-astragaliana.

Se intentó la conservación, pero vista la inutilidad de los medios empleados, hice la resección el 26 de Junio.
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Incisión anterior de concavidad superior al nivel de la línea inter-articular; corte de todas las partes blandas, incluso los tendones, hasta poner al descubierto la articulación; resección de las superficies articulares del astrágalo, tibia y peroné, incluso los maleolos. Sutura de todas las partes seccionadas.

No se observaron accidentes notables, y la herida operatoria cicatrizó, pero los tubos de desagüe no dejaron de dar salida á líquidos puriformes, y sin agravaciones, pero sin que se hubiera obtenido la cicatrización completa, el enfermo salió de la Clínica el 28 de Julio, por haber pedido el alta, siendo de temer que el proceso tuberculoso siga su evolución.

No deja de tener algún interés la siguiente observación:

Se trata de una mujer de treinta y dos años, que ingresa en la Clínica el 2 de Noviembre con una tuberculosis del calcáneo.

Según refiere la enferma, hacía dos años se había torcido el pie, datando desde entonces la enfermedad que le obliga á ingresar en el Hospital.

Tumefacto el talón y la región maleolar externa; dos trayectos fistulosos en la parte posterior del talón y al nivel del maleolo externo.

La exploración con el estilete demuestra que el calcáneo está desnudado. La articulación tibio-peronea-astragaliana está normal.

En cuanto al resto del organismo, no hay nada que merezca llamar la atención, pero sí que la enferma está embarazada de tres meses.

Este hecho nos obliga á prorrogar la intervención hasta el 10 de Enero, juzgando que, bajo el punto de vista de las relaciones entre el embarazo y el traumatismo, es preferible no intervenir hasta el sexto ó séptimo mes del embarazo.

En dicha fecha, la operación; incisión de Berger, descrita en una de las anteriores observaciones; puesto al descubierto el calcáneo, vimos que las lesiones óseas eran tan extensas, que no quedaba más recurso que resecarlo, optando por hacer la extracción completa y conservando el periostio.

Nada absolutamente pasó los cuatro días primeros, pasados los cuales se levantó la cura, y la herida estaba reunida y aséptica; en los días sucesivos hubo una pequeña elevación de temperatura, señalando el termómetro 38°, sin que supiéramos á qué atribuirlo, porque la herida se reunió de un modo inmediato, y no ocurrió el menor accidente.