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Patología infantil y mental; farmacología, toxicología y arte de formular). 6.º Obstetricia y ginecología (examen de una parturiente; práctica de tres operaciones obstétricas delante del Tribunal). 7.º Higiene.

Este pequeño resumen de los exámenes exigidos en Alemania para la obtención del título de médico-práctico (Praktikant); pone de relieve la gran importancia que allí tiene la parte puramente práctica de nuestra profesión, tanto en el terreno científico como en el clínico. Así existen exámenes técnicos de disección, de histología normal y patológica, examen de enfermos, operaciones quirúrgicas, etcétera, á presencia del Tribunal. Nótese también que la oftalmología forma parte de los exámenes prácticos. En cuanto á la oto-rino-laringología no se exige en la presente fecha como obligatoria en dichos exámenes, más quizá en un porvenir no lejano, no podrá decirse lo mismo, si nuestros informes no son inexactos, pues en cuanto á su enseñanza, no existe Facultad de Medicina allende el Rhin, en la que el estudiante no pueda adquirir conocimientos técnicos y teóricos de la misma, como veremos más adelante. Y, en efecto, debe ser así; nuestra profesión, después de todo, es una carrera principalmente práctica, que se ejerce y debe, por consiguiente, enseñarse más con los hechos que con los libros y discursos. La excesiva erudición en nuestra carrera es tan poco útil, como lo sería en el arte de la esgrima, gimnasia, equitación ó en el ejercicio de cualquier profesión vulgar, como la de carpintero, albañil, etcétera, y por más que sea necesario que el médico se dé cuenta y razón de lo que hace y del por qué lo ejecuta, hay que poner siempre en el bagaje científico de aquél nada más que lo realmente útil, no atropellando inconsiderablemente á pretexto de ilustración la inteligencia, y sobre todo la memoria del estudiante con una infinidad de asuntos que ha de olvidar más tarde, desconociendo quizá bastantes casos esenciales, que no le son enseñados con frecuencia porque el Profesor las ignora. Es bien cierto que en muchas naciones como la nuestra, no nos enseñan á ejercer como médicos, (y en esto estamos á más bajo nivel que los aprendices de un oficio cualquiera), sino que nos explican, aclarándolo con algún ejemplo, lo que viene á ser eso del ejercicio práctico de la Medicina.

Todas las Universidades alemanas poseen una enseñanza oficial para las enfermedades de la laringe, de los oídos y de la nariz; enseñanza dada en los Centros importantes por un Profesor extraordinario y en los otros Centros por un privat-docent. Por otra parte,
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la mayoría de las Facultades médicas de importancia del imperio alemán, poseen un Profesor para la otología y otro para la laringología, esto sin contar el crecido número de Profesores libres que existen allí, y que á veces tienen realmente un valor científico de primer orden, tanto que muchas veces á sus lecciones acuden más alumnos que á algunas de las retribuidas y reconocidas por el Estado.

Este lujo aparente de tener un catedrático para la otología y otro para la laringología, es debido á que en muchas Universidades, la laringología es considerada como un apéndice de la patología interna, y como su creación es de fecha relativamente reciente, todavía pende del cordón umbilical de aquella, pues es enseñada en algunas Universidades por el Profesor de esta asignatura. En cuanto á la otología, al principio sola y ahora englobada con ella la rinología, es considerada como cátedra distinta en todas las Facultades de Medicina del imperio alemán. Más sin embargo, en la presente fecha comprendiendo los alemanes que la otología, la rinología y la laringología, deben ejercerse juntas, tienden á considerarlas como una sola especialidad, inspirándose en las ideas modernas de los norteamericanos y sobre todo en los progresos realizados en estos últimos años, que han hecho comprender á muchos prácticos, la traba- zón patológica que tienen estos distintos órganos; y así muy recientemente en varias Universidades alemanas ha sido declarada la fu- sión forzosa de la laringología con la otología y rinología para el desempeño de dicha plaza, considerándola como cátedra tan inde- pendiente como la oftalmología. Sin embargo, estas ideas encuen- tran alguna resistencia, sobre todo, entre los que teniendo sólo co- nocimiento de la laringología y habiendo adquirido en ella alguna reputación, no quieren, por más que pretendan ocultarlo, verse obligados á tener que estudiar desde sus primeros fundamentos un asunto que desconocen y que por lo tanto se exponen á encontrar quien valga más que ellos en este particular.

Además, ejercer solamente como aurista ó como laringólogo, es poco para la actividad de un médico algo aventajado, pues tanto un a como la otra, no tienen un campo suficientemente vasto y de ahí el que muchos médicos practiquen al propio tiempo la medicina gene- ral, resultando no ser entonces más que especialistas de nombre, sobre todo, en no tratándose de los grandes centros urbanos, en donde sólo es posible ser aurista ó rinólogo de veras después de bastantes años de esfuerzos continuados, pues aun allí durante los primeros años, el laringólogo ó aurista sólo trata diariamente un
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número muy escaso de enfermos de estos órganos. Por otra parte, es muy frecuente ver que precisamente los oto-rino-laringólogos tales como Voltolini, Gottstein, etc., son á veces los que más hacen progresar estas especialidades y que á menudo los laringólogos ó auristas puros pasan su vida sin haber producido nada que sea verdaderamente notable, dejando aparte algunas excepciones valiosas como Politzer, Schwartzé y algunos otros que no es preciso nombrar.

Estas ideas son, pues, las que hoy día imperan en las altas esferas gubernamentales del imperio alemán, siendo probablemente este criterio el que prevalezca allí, de ahí en adelante, para la provisión de las futuras cátedras de oto-rino-laringología, si nuestras indagaciones no han sido engañosas.

Sin embargo, los especialistas alemanes no están satisfechos; á su entender no basta enseñar bien á los discípulos el manejo de los instrumentos de esta especialidad, desean que la laringología y la otología figuren en el plan de estudios como obligatorias y por consiguiente que no se traten como cosa secundaria, puesto que dada su importancia para la práctica médica y la extensión que han alcanzado hoy y que supone en el catedrático una ocupación continuada en ellas, deberían constituir una asignatura completamente aparte, no pudiendo encargarse de una de ellas como accesoría el Profesor de otra asignatura.

Se ha objetado que la Universidad no debe tener por misión el formar especialistas. Ciertamente que no; pero ella debe proporcionar al estudiante las ocasiones de aprender todo aquello que más tarde necesita en la práctica y que no puede adquirir por sus estudios privados. En esto deben incluirse indudablemente, no tan sólo las exploraciones laringoscópicas, rinoscópicas y otoscópicas, sino también las diversas manipulaciones endolaringeas, etc., tan necesarias para el tratamiento de las afecciones de estos órganos y que aun el alumno de más talento y habilidad no llegaría á aprender bien sin cursos prácticos. El Estado alemán que exige una cátedra obligatoria de oftalmología, aunque no ignora que las difíciles operaciones de la vista incumbirán al especialista, parece que no se apercibe de que algunas de las operaciones endolaringeas son por lo menos tan difíciles como la más árdua de la operatoria oftalmológica.

Dada una idea general de la situación y consideración que merece en Alemania esta especialidad, pasaremos á describir las princi-
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pales clínicas y policlínicas; procurando no entrar en demasiado detalles, pues son tan extraordinariamente numerosas las clínicas de esta índole que allí existen, que este capítulo alcanzaría una extensión colosal y no habría lector, á buen seguro, que pudiera acabar de leerlo. De las notas que allí tomamos, extractamos pues mucho y suprimiremos bastante con el fin de no aburrir demasiado al que nos honre leyéndo estas mal pergeñadas líneas. Principiemos por Berlín.

Berlín.—En la capital del imperio alemán, la otología es representada oficialmente por Lucae y Trautmann, profesores extraordinarios y por los privat docents, Baginsky, Jacobson y Löwe. Además existe un Profesor libre de relevante mérito científico, el doctor Harthmann. La laringología es representada por el profesor B. Fränkel (extraordinario) y por el privat docent H. Krause.

Para mayor orden y claridad en la exposición, dividiremos las clínicas de Berlín en dos grupos; las de laringología y las de otorrino- logía.

CLÍNICAS DE LARINGOLOGÍA.—Además de la del profesor Fränkel y de la del privat-docent Krause, existen otras sobre las que diremos algunas palabras.

CLÍNICA RINO-LARINGOLÓGICA DEL PROFESOR B. FRÄNKEL.—Dicho Profesor no posee más que una asticlinica ó policlínica como llaman los alemanes; esto es, un ambulatorio, dispensario, consulta externa, ó como quiera llamarse, en donde no existen camas para poder alojar á los traqueotomizados ó los enfermos graves, etc. La instalación de esta policlínica es de fecha relativamente reciente. Hállese situada en la Louise Strasse, núm. 59, piso 1.º

La Königliche Universitäts Policlinik für Hals und Rasenkrankheiten, pues este es el nombre oficial de esta institución, fué fundada por decreto de S. E. el Ministro de Cultos e Instrucción Pública, von Gossler, el 30 de Abril de 1887, después que la Facultad de Medicina de Berlín hubo recomendado y encarecido la absoluta necesidad de fundar semejante Instituto (como llaman los alemanes), con el fin de poder enseñar esta especialidad de un modo oficial.

Al propio tiempo el profesor Bernhard Fränkel fué nombrado (véase la fig. núm. 19) director de este establecimiento. Por este decreto del Ministro, la laringología y la rinología, fueron por primera vez oficialmente reconocidas, en Alemania, como especialidades equivalentes á las otras ramas de las Ciencias Médicas.

El objeto de esta Institución es doble. En primer lugar tiene por
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fin crear un centro de enseñanza para estas ramas, que han alcanzado un desarrollo extraordinario desde estos últimos años. Y en segundo lugar, erigir una clínica para el tratamiento de los enfermos de la nariz y la laringe.

Hé ahí el método de enseñanza de esta clínica. El profesor Fränkel hace dos cursos por semestre, uno para los principiantes y el otro para los más adelantados. El primero se verifica tres veces por semana durante una hora. Principiase por ejercicios de examen de las vías aéreas superiores, para lo cual y para acostumbrar primero á los alumnos á dirigir bien la luz con el espejo frontal, éstos se ensayan con la luz natural ó con la artificial á examinar la faringe en individuos normales. Así como en Viena hemos dicho que había una mujer que hacía las veces de laringo-fantom viviente, aquí existe otro alter ego del género masculino, que también, mediante una módica retribución, se presta á maravilla á todos los inexpertos exámenes y poco hábiles manipulaciones endolaríngneas y retronasales de los principiantes. En efecto, pueden perfectamente practicarse en él la rinoscopia posterior, viendo sin gancho alguno toda la cavidad retro-nasal (á pesar de que Fränkel insiste para que pratique dicho examen con el gancho palatino, sistema de que no soy partidario más que en contadas ocasiones, por lo excesivamente molesto que es para el paciente si no usamos la cocaína, y además, porque en el 80 por 100 de mis casos, he podido siempre inspeccionar completamente esta cavidad con el pequeño espejillo gutural y el depresor solos). Puédese también en este individuo practicar el tacto de las diferentes partes del naso-fariux y del laringx con el dedo ó con el estilete, conociendo perfectamente este señor el sitio tocado, y por consiguiente dirige al alumno que pre-

Núm. 19. — Profesor B. Fränkel.
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tiende ensayarse en las tentativas preliminares de toda operación intralaringea. Este es, sin duda, el mejor medio de ensayarse en estos exámenes y manipulaciones; con mucha razón Fränkel lo prefiere á los verdaderos fantasmas artificiales ó naturales, porque así los principiantes no corren peligro de acostumbrarse al uso de movimientos demasiado bruscos, y por consiguiente, insoportables para los enfermos, movimientos que no se evitan si se tiene el hábito de tratar con cuerpos muertos. Es una verdadera fortuna el que todo médico que pretenda dedicarse á la laringología y rinología, pueda ensayarse en sujetos como éste, sobre todo cuando éste es un caballero que canta bien, pudiendo, á voluntad del examinante, ejecutar notas graves, medias, agudas, de falsete, vocales distintas, escalas, octavas, arpegios, risas convulsivas y otros actos fonatorios con el espejillo puesto y que son de gran utilidad para el estudio de los fenómenos físicos de la fonación. Este caballero se hace pagar á razón de cinco marcos por hora para ejecutar en él estas maniobras.

Luego que los estudiantes han aprendido á dirigir la mayor cantidad de luz con el reflector, en los sitios de examen, y que el profesor Fränkel les ha explicado la anatomía y la fisiología de la faringe, principia por mostrarles varios casos patológicos del ambulatorio, procurando despertar en ellos el interés científico y acostumbrándolos desde aquella fecha á las precauciones que se exigen para estos exámenes.

Transcurridas así algunas lecciones, agrega el Profesor á ellas la rinoscopia anterior y posterior, previas algunas explicaciones detalladas sobre la anatomía y fisiología de la nariz y del cavum nasofaringeo, y de su demostración en numerosos dibujos y preparaciones anatómicas, haciendo ejecutar estos métodos en casos recogidos para este fin.

Si los estudiantes han adquirido, al cabo de unos quince ó veinte días bastante destreza, entonces la lección es dividida en dos partes. En la primera, teórica, el Profesor describe la imagen laríngea normal, demostrándola con dibujos y preparaciones. En la segunda, práctica, Fränkel presenta casos patológicos de la faringe, laringe y nariz, casos que á continuación discute con los alumnos.

En la tercera ó cuarta semana del semestre, los estudiantes casi siempre son lo suficientemente adiestrados, para que se pueda pasar al ejercicio práctico de la laringoscopia, sirviéndose los prime-
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ros días del laringo-fantome viviente de que me he ocupado más arriba, ó de algún otro enfermo poco sensible y bastante complaciente para ello.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Mortalidad según las profesiones. — La digestión en los niños. — Estudios recientes sobre el bacterium coli commune.

Jacques Bertillon, fundándose en los documentos publicados en los Annuaires de la ville de Paris (1885-89), ha hecho aparecer el primer cuadro que ve la luz en Francia, en que se calcula la mortalidad por profesiones (1). Antes habían realizado un trabajo análogo Farre y Ogle para Inglaterra, y Kummer para Suiza. Y hablo de estos trabajos como primeros, pues en los demás existentes no se ha contado con el factor edad, y este elemento es preciso para juzgar acertadamente, tanto, que según intervenga ó no, los resultados son muy distintos: así, por ejemplo, los propietarios, sin tener en cuenta la edad, presentan una mortalidad muy elevada, no seguramente hija de su profesión, bien poco penosa, sino de su edad, por lo común avanzada; por el contrario, los carniceros ofrecen una mortalidad general muy débil, y sin embargo, dada su edad, gente joven y robusta, es más elevada: en conjunto, mueren como los jóvenes (mortalidad poco acentuada).

Aun dado un cuadro de mortalidad por profesiones y edades, suele ser muy difícil y aun errónea su interpretación. Un forjador, por ejemplo, fuerte y vigoroso, cual debe ser para soportar su profesión, llega á ser valetudinario, incapaz para oficio tan rudo, y cambia de arte, dando al nuevo empleo el contingente de mortalidad, que más justamente corresponde á la primitiva ocupación; como hecho recíproco, buscan quehaceres secundarios los poco fuertes, y estos organismos dan una gran mortalidad, más relacionada con las condiciones individuales (viejos, valetudinarios, enclenques, etc.), que

(1) De la mortalité par professions.—Gaz. hebéd. de méd. et de chir., 11 de Junio de 1892.
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los movimientos de las extremidades del lado izquierdo, pero todos estos trastornos á excepción de los de la lengua, desaparecieron al cabo de dos días.

Trasladada al hospital, la encontramos en el siguiente estado:

Hábito exterior.—Decúbito indiferente, fisonomía normal, pero poco expresiva; ligera coloración azulada de la mucosa labial; piel pálida y terrosa; ojeras pronunciadas y bien constituida.

Aparato circulatorio.—La palpación y la percusión nada nos indican; sólo la auscultación de los focos cardíacos percibe un ligero ruido de roce que se advierte y confunde en los dos tiempos, y es más intenso en el foco mitral. Existe una aritmia poco notable, y el pulso frecuente (90 pulsaciones), blando, irregular y depresible.

Sistema nervioso.—Las funciones de la esfera intelectual se manifiestan normales, pareciendo, no obstante, existir alguna dificultad en la ideación, que se traduce por fenómenos de impotencia motora del lenguaje, cuando se interroga á la enferma. La sensibilidad táctil se encuentra perturbada en los miembros, tanto superiores como inferiores, y la térmica, como la del dolor, permanecen intactas. Los reflejos cutáneos y tendinosos están exagerados. La lengua conserva la sensibilidad gustativa y táctil y la torpeza de sus movimientos.

Ninguno de los demás aparatos ofrece cosa digna de mención, si se exceptúa el respiratorio en su funcionalidad voluntaria; pues cuando se le manda hacer á la enferma respiraciones profundas, ésta se suspende cortos instantes, para después empezar de una manera brusca y desigual, hasta que vuelve á la normalidad perdida. Al propio tiempo la enferma trata de expresar lo que siente con el lenguaje característico de la anartría que padece.

Diagnóstico.—Reconstituyendo los hechos y fijándonos, principalmente, en el dato que nos suministra la enferma, relativo al ataque de reumatismo que hace tiempo padeció, tendremos mucho adelantado para el esclarecimiento de la verdad diagnóstica, y, por tanto, del juicio clínico. Mucho más, cuanto que faltan por completo, los antecedentes alcohólicos y sifiliticos, y no hay noticia de ninguna otra enfermedad próxima, ni lejana, que nos dé cuenta de los fenómenos que la enferma presenta.

Por estas razones creemos lógico pensar en el reumatismo como punto de partida etiológico de una lesión del corazón que por su escasa importancia y por su carácter de cronicidad no se haya dado á conocer á la enferma, si bien ha podido originar todos los trastornos
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con el género de ocupación: esta selección de los más débiles se nota por modo especial en las profesiones que no exigen aprendizaje, tales como comisionistas, buhoneros, etc., profesiones que dan gran mortalidad: aquí no son éstas las nocivas: lo son los que las ejercen.

Todo esto significa que el hecho es muy complejo y que la mortalidad por las profesiones no es asunto bien resuelto, á pesar de cuantos trabajos se han realizado en este sentido.

Con los datos que reuniera, J. Bertillon ha compuesto varios diagramas y los ha comparado con los suizos é ingleses. Todos ellos los traduzco del método gráfico al método numérico, y resulta lo siguiente:

    PROFESIONES
    EDAD Y MORTALIDAD

    PARIS (1885-89)
    INGLATERRA (1860 61-71) (1880-82)
    SUIZA (1870-82)

    30 d 39
    30 d 39
    40 d 49
    40 d 49
    35 d 45
    45 d 55
    25 d 35
    45 d 65
    30 d 39
    30 d 39
    40 d 49
    40 d 49

    Carniceros
    10
    16
    22
    27
    13
    20
    12
    20
    5
    18
    21
    30

    Panaderos
    12
    16
    24
    39
    11
    26
    9
    26
    7
    11
    16
    29

    Comerciantes en vino, taberneros, restaurants, etc.
    12
    21
    26
    30
    18
    34
    18
    34
    8
    17
    24
    33

    Fábricas de productos químicos, de jabón, cola, etc.
    14
    11
    20
    28
    9
    7
    28
    5
    8
    11
    25

    Impresores, etc.
    18
    24
    27
    41
    13
    29
    11
    27
    10
    14
    16
    27

    Cocheros, carreteros, etc.
    17
    21
    26
    30
    16
    35
    15
    37
    11
    18
    26
    51

    Sacerdotes
    5
    8
    9
    30
    6
    17
    5
    16
    7
    8
    13
    25

    Maestros de escuela, etc.
    7
    8
    5
    17
    10
    23
    6
    20
    6
    9
    15
    25

    Médicos
    9
    11
    9
    21
    14
    25
    12
    28
    11
    12
    21
    30

En todas estas profesiones la mortalidad pocas veces es favorable á la media general. Así se nota: 1.º que es superior á ella en los carniceros de Inglaterra y Suiza, en los panaderos de las tres regiones, en los taberneros de Inglaterra y Suiza, en los fabricantes de productos químicos de Inglaterra, en los impresores de las tres zonas y en los cocheros y médicos de Inglaterra y Suiza; 2.º que es igual en los comerciantes en vinos de Paris, y 3.º que es inferior en las demás.

De todos modos resulta bastante concordancia entre las tres estadísticas comparadas.