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PERIÓDICOS

Tratamiento del cólera.—Según el Dr. Cantani, en esta enfermedad hay que satisfacer cuatro indicaciones: 1.º Combatir la multiplicación bacilar del tubo intestinal; 2.º Neutralizar el veneno químico que en él se encuentra; 3.º Provocar la rápida eliminación del que ya se hubiese absorbido; 4.º Hacer frente á la condensación de la sangre.

Clínicamente se deben distinguir en el cólera tres periodos: el inicial ó de diarrea premonitoria; el del ataque colérico grave con algidez y asfixia; y el de reacción, llamado impropiamente cólera tifoideo.

En el inicial, se satisfacen las dos primeras indicaciones mediante las enteroclisis calientes de ácido tánico, con 1 y \( \frac{1}{2} \) á 2 litros de agua ó infusión de manzanilla á 38 ó 40°, con 5, 10, ó 20 gramos de ácido tánico; añadiendo en muchos casos 20 á 30 gotas de laudano, y á veces 30 á 50 gramos de goma arábiga.

Cuanto más pronto se recurra á estas enteroclisis, tanto más rápido y seguro será el éxito. Al interior no da ningún medicamento, y, como bebida usual, consiente el agua fría ó el hielo á dosis cortísimas y muy repetidas, algo de vino tinto ó champagne fríos, cerveza, limonadas clorhidríca ó láctica, ó agua de limón con un poco de coñac.

En el ataque colérico declarado se imponen las indicaciones tercera y cuarta que satisface el Dr. Cantani con las inyecciones hipodérmicas (hipodermoclisis) de 1 litro de agua esterilizada, á 38 ó 40°, con 4 gramos de sal común y 3 de carbonato sódico. El mejor sitio para practicar estas inyecciones es la región ilio-costal; en el cuello producen fácilmente ahogo y sofocación. En este período se continuará con los enemas calientes.

En el de reacción, fuera de las indicaciones reclamadas por las complicaciones que se puedan presentar, la principal es la tónica y excitante, continuando en pié la de provocar la expulsión de los productos excrementicios y tóxicos que se hubiesen acumulado en el organismo. Para ello se seguirá con la ingestión de líquidos por la boca, y, si el estómago se mostrase intolerante, en forma de hipodermoclisis ó enteroclisis. Estas últimas serán clorhídricas (3 á 5 gramos de ácido clorhídrico oficial por 1 litro de agua caliente), cuando la sangre haya perdido mucho de su alcalinidad, y después simplemente de agua salada (10 ó 15 gramos de agua salada por 1 litro de agua caliente). — (Berl. Klinischer Wochenschrift).

Variantes en la sintomatología del cólera morbo asiático.—El cólera, dice Sir William Moore, no tiene una sintomatología tan regular y uniforme como se cree generalmente. Puede comenzar con una diarrea insignificante y terminar como una parálisis repentina del sistema nervioso vaso-motor. A veces le precede como síntoma precursor de mucha significación una gran rareza del pulso durante algunos días ó semanas. En ciertas epidemias falta con tal frecuencia la diarrea precursora, que algunos autores llegan al extremo de negar la existencia de semejante período como hecho general,
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En la mayor parte de las grandes epidemias, y sobre todo en su primera época, mueren los enfermos repentinamente, en colapso, muchas veces sin vómitos ni diarrea, y después de hacer varias deposiciones. En estos casos se presentan generalmente contracturas musculares muy intensas y dolorosas. En los sujetos débiles ó ancianos faltan á veces las deposiciones rícoriformes ó sólo se encuentran en el tubo digestivo después de la muerte. El cólera llamado tetánico está constituido por calambres, pudiendo también haber anestesia ó parálisis.

En la orina hay casos en que aparece azúcar en lugar de albúmina, como es lo más general. En el período de reacción se vomitan á veces unas masas verdosas, y en una epidemia se presentó delirio en casi todos los atacados. En las mujeres aparece en ocasiones un flujo sanguíneo por la vagina fuera del período menstrual. Entre los fenómenos propiamente consecutivos del cólera, se encuentran las convulsiones, especialmente en los niños, la urticaria, la roseola, trastornos digestivos, hemorragias, úlceras de la córnea, tos convulsiva persistente y de terminación mortal, una sensación olfatoria particular, un estado enteramente análogo á la fiebre tifoidea y el aborto. En algunas epidemias toman muchos casos la forma intermitente, hasta el punto de hacer difícil el diagnóstico y el pronóstico de los mismos.

(Deutsche med. Zeitung).

Comprobación del fallecimiento en los casos de cólera morbo.—Según el Dr. A. Netter, no son signos seguros de muerte en los coléricos, ni la cesación de los movimientos respiratorios, ni la de los latidos cardiacos, pues como ha dicho Cl. Bernard, los enfermos en el período asfixico son comparables á las marmotas en el sueño invernal. Debemos caminar con tanta más cautela en estos casos, cuanto que se ha conseguido en algunos de ellos devolver la vida en los últimos momentos de la agonía, inyectando líquido en las venas. En vista de esto, propone el Dr. Netter: 1.º Introducir en el tubo digestivo por medio de la sonda esofágica una gran cantidad de líquido, que diluye los residuos epiteliales que cubren la mucosa, haciendo que de este modo quizá pueda absorberse el agua. 2.º Meter el sujeto en un baño á la temperatura de la habitación. En el año 1849, se certificó el fallecimiento, de resultas del cólera, de un niño de seis á siete años; y, sin embargo, habiéndole sumergido en un baño á 14°, volvió en sí, se sentó y habló. Por desgracia no se le mantuvo dentro del baño más de media hora, y falleció apenas se le llevó á la cama.

El medio más sencillo para comprobar la realidad del fallecimiento en los coléricos, consiste en practicar una pequeña incisión en las paredes abdominales e inyectar una gran cantidad de agua caliente en el vientre; operación tan inofensiva que en la actualidad se practica hasta en plena peritonitis.

(Revue. med. de l'Est).—R. DEL VALLE.
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distinguido jefe clínico de este Hospital, Sr. Fuertes, no fué posible hacerle tomar más de cinco cucharadas de la disolución medicamentosa. Tomó la primera á las cinco de la tarde, y desde luego le causó impresión muy desagradable el sabor del nuevo medicamento; no obstante, éste siguió obedeciendo la prescripción facultativa, pero á la una de la madrugada fué acometido de fuertes dolores de cabeza y de riñones, seguidos de vómitos y diarrea, que le obligaron á suspender la medicación, quedando muy quebrantado al día siguiente por la mala noche transcurrida.

Es este un caso de verdadera intolerancia para la diuretina, como no he observado en ningún otro enfermo, ni es frecuente, á juzgar por lo que dicen los demás autores.

Hidropesias de causa cardiaca.—En este punto es casi unánime la opinión de todos los observadores: la diuretina da resultados verdaderamente notables. Pfeffer, dice que hace subir la cantidad de orina eliminada á 5 y 6 litros diarios; cifras parecidas han obtenido R. H. Babcock, de Chicago, W. Schmieden, Koritschoner, G. Siefart y otros. Según Masius y A. Hoffmann, produciría efecto en algunos enfermos en que habían fracasado la digital y otros tónicos cardíacos. Precisando un poco más sus indicaciones, dice Schmieden que donde es más eficaz es en los casos de insuficiencia valvular pura y lo mismo afirma Kress. Masius reconoce que alguna vez fracasa en esta clase de hidropesías, quizá por una disposición individual particular, ó por alguna lesión renal concomitante. Kress, cita un caso en que la diuretina fué ineficaz, y la digital, en cambio, dió resultado. Pero estas excepciones, á que tan acostumbrados estamos en Terapéutica, en nada invalidan la proposición que he sentado al principio de este capítulo y que mis observaciones no hacen más que confirmar.

En efecto: en los casos de hidropesía de origen cardíaco en que he ensayado la diuretina me ha producido excelentes resultados. Sirva como ejemplo el siguiente:

Se trataba de un sujeto de sesenta y un años con insuficiencia mitral no compensada, cianosis, hidropesía general y demás síntomas propios de estos casos, que ingresó en mi clínica el 1.º de Junio del presente año. El tratamiento empleado antes de la diuretina había sido tan variado como estéril: estrofanto, bromuro y yoduro potásicos, digital con quebracho, cafeína; tales fueron los medicamentos que en unión de la leche, ventosas secas, y escarificaciones al escroto, se habían empleado sucesiva ó simultáneamente, según las cir-
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cunstancias lo exigieron. La marcha de la observación con la diuretina la indica el siguiente cuadro:

    Días de la observación.
    Orina emitida.
    Observaciones.

    21, de Junio de 1892
    400 cent. cúb.<sup>3</sup>

    22
    480
    5 gramos de diuretina.

    23
    1.580
    Idem.

    24
    2.620
    Idem.

    25
    2.660
    Idem.

    26
    2.920
    Idem.

    27
    300
    Se suprime.

El mal siguió su curso, y, aunque posteriormente, se volvió á emplear la diuretina, ni el efecto fué tan marcado, ni se pudo evitar el funesto desenlace previsto desde los primeros días para un plazo no muy lejano.

El efecto de la diuretina fué inmediato en su aparición y desaparición, coincidiendo con la administración y supresión del nuevo medicamento, hasta el punto de que ya el mismo día 22 en que comenzó el enfermo á tomar el remedio á las diez de la mañana, había aumentado en cantidad la orina recogida por la tarde. Además se hizo más clara y el enfermo llegó á deshinchar casi por completo. La disnea tardó más en aliviarse, pero también sintió por fin el benéfico influjo de la diuretina, y el paciente mejoró en su aspecto todo lo que se podía esperar dentro de su gravedad.

Este ejemplo, entre otros, creo que basta para confirmar lo observado por los demás autores, y para asegurar, por lo mismo que en este punto no existe divergencia, que la diuretina es un medicamento de gran valor en las hidropesias de origen cardíaco.

Dícese que, en combinación con la digital y otros tónicos cardíacos ya conocidos, todavía presta servicios más útiles en algunas circunstancias, que no administrada aisladamente. Carezco de experiencia sobre este método mixto que me prometo emplear tan pronto como me sea posible. Quizá estudie entonces el punto tan controvertido como importante de si la diuretina debe su eficacia principalmente á su acción sobre la circulación ó sobre el epitelio renal. Entre tanto, y hasta que vuelva á molestar la atención del lector con las enseñanzas que me proporcione la Clínica en mi modesta esfera de acción, creo que se pueden sentar desde luego las siguientes proposiciones:

1.ª La diuretina es un medicamento que se tolera en el adulto á la dosis media de 5 gramos en la inmensa mayoría de los casos.
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2.ª En muchos enfermos provoca diarrea, en algunos, vómitos; es muy raro que ocasione además vértigos, y un malestar que impida continuar su administración.

3.ª En las ascitis de origen hepático, rara vez es útil

4.ª En las hidropesías de origen renal presta algunos servicios, estimables sobre todo por su valor relativo, comparados con los que proporcionan otros recursos terapéuticos.

5.ª En las hidropesías cardiacas, y especialmente en las de origen valvular, es la diuretina un medicamento de gran valor, que se ha mostrado eficaz en casos en que habían fracasado los demás diuréticos.

CLINICA QUIRÚRGICA. — PRIMER CURSO

RESUMEN ESTADÍSTICO DESDE 1.º DE OCTUBRE DE 1891 AL 30 DE JUNIO DE 1892

ORDENADOS POR EL

DOCTOR CABAÑAS
Profesor-ayudante de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid

SEGUIDO DE ALGUNAS CONSIDERACIONES
POR EL CATEDRÁTICO

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
(Continuación).

El 23 de Mayo, mi querido compañero el Dr. D. Amalio Gimeno, entonces catedrático de Clínica Médica, me rogó viera á un enfermo de su Clínica para intervenir en caso que todavía fuese posible.

Tratábase de un hombre de treinta y cuatro años, que hacía ya bastantes días estaba en la Clínica.

Al examen encontramos que el estado general no podía ser más desplorable: náuseas continuas con vómitos fecalóides incoercibles, diarrea, intolerancia absoluta para todos los alimentos; pulso pequeño y muy frecuente.

El vientre muy timpanizado; grandes dolores espontáneos y á la presión.

Al hacer la palpación pudo verse que aun cuando el vientre estaba bastante distendido, se podían distinguir en él dos zonas distintas; en la fosa iliaca derecha extendiéndose hacia la línea media y hacia
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el ombligo se limitaba una tumoración distinta del resto del vientre; en dicha zona el sonido á la presión era macizo y había fluctuación.

Los antecedentes suministrados por el Dr. Gimeno que hacía poco se había encargado del enfermo, obligaban á admitir el diagnóstico de dicho Profesor; peritifitis supurada con colección enquistada, que había terminado con peritonitis que se había hecho general.

A pesar de la gravedad inmensa del caso, juzgué como último recurso que era necesario intervenir, como así se hizo inmediatamente.

Incisión lateral derecha, curva, análoga á la descrita anteriormente.

Apenas llegados al peritoneo vimos que había una enorme colección de pus, no libre, sino formando, pudiéramos decir, un absceso, que incindido, dió salida á una cantidad inmensa de un líquido puriforme con olor estercoráceo. Mas apenas vacío el absceso y bien limpio, se vió que grandes masas de epiploon estaban dentro de aquella cavidad, pero dicho epiploon se presentaba con todos los signos de gangrena, rasgándose al menor contacto, por cuya razón excindi una gran masa del mismo.

Desinfección enérgica, desagüe y sutura del resto de la herida.

Los síntomas persistieron como antes de intervenir, y el enfermo murió la noche siguiente.

Recto. Nueve operados: un muerto.

Se trataba de una mujer de cuarenta y un años de edad, que ingresó en la Clínica el 18 de Noviembre, por un epiteloma del recto.

Integro el ano, la neoplasia empezaba cerca de unos 8 centímetros de dicho orificio, no siendo posible alcanzar sus límites superiores porque el dedo no podía penetrar á través de la estrechez rectal.

El tumor se aprecia bien por el tacto vaginal, pero aunque había dudas acerca de si la vagina estaba ó no invadida, en cambio se notaba el útero perfectamente movible.

Creí que se podía intentar la extirpación por el método de Kraske, verificándolo el día 24 de Noviembre.

Procedimiento: incisión curva de convexidad interna que partiendo de la sínfisis sacro-iliaca fuera á buscar el lado derecho del coxis. Denudación de los huesos; extirpación del coxis; resección de la porción izquierda del sacro hasta por debajo del tercer orificio sacro.

Fué necesario incindir el fondo de saco peritoneal, con lo cual ya
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LAS PIELO-NEFRITIS DE ORIGEN CALCULOSO
POR EL
DR. D. JERÓNIMO PERALTA Y JIMENEZ
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

(Continuación).

Entremos ahora en el tratamiento médico bajo sus dos aspectos de farmacológico é higiénico. Ante todo hemos de consignar, que no conociendo la génesis de la litiasis y cálculos renales, el tratamiento médico es empírico é ineficaz. En efecto, la ciencia no consigna remedio más heróico para combatir las discrasias ácidas y cálculos de la misma naturaleza, que la administración de los alcalinos, y es evidente que con estos cuerpos no obramos sobre las perturbaciones de la nutrición, atacamos sólo sus productos, sus consecuencias, el aumento de ácidos en la orina, y tan es así, que bajo la influencia de estos medicamentos sólo conseguimos hacer á la discrasia menos ostensible, pero no disminuimos la producción orgánica de dichos ácidos. No quiero con esto decir, que los alcalinos no estén indicados, sino discutir sólo los principios filosóficos en que descansa el tratamiento.

Es indudable que administrando los alcalinos en dosis suficientes para comunicar su reacción á la orina, es imposible que el ácido úrico y sus sales se precipiten, pero aquí el problema es complejo, porque ó bien vamos á combatir la discrasia úrica, neutralizando con los alcalinos el exceso de ácido úrico en la sangre, impidiendo al mismo tiempo nuevas precipitaciones en los conductos escretores, ó bien nos proponemos disolver los cálculos alojados en esos mismos conductos. Disolver los cálculos es muy difícil por ese medio indirecto y en ocasiones imposibles porque los uratos y los oxa-
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por parte de la serosa, la evacuación del foco purulento que tanta importancia tiene es mucho más fácil, porque la misma acción de la gravedad favorece la expulsión del pus, y por último, las curaciones son más factibles y menos peligrosas.

Por otra parte, cuando los bacinetes están dilatados por retenciones de orina, ya continua, ya intermitentes, por regla general el peritoneo está separado de la cara anterior del riñón, y si existieran extensas adherencias entre la serosa y cubierta fibrosa del riñón, nosotros intervendríamos por la vía lumbar, como si no existieran por cuanto podemos hacer las curaciones necesarias sin tocar al peritoneo y en caso de tener que practicar la nefrectomía, si el riñón no se pudiera enuclear por sus adherencias, extirparíamos como aconseja Le Dentu lo que pudiéramos, y por último, mediante el raspado extraeríamos lo más posible de substancia renal, para evitar fistulas consecutivas. Así, pues, creo que en ningún caso, debemos intervenir en las pielonefritis calculosas, cualesquiera que sean sus complicaciones por la vía abdominal, hemos de intervenir por la región lumbar, dejando intacta la serosa.

Una vez resuelto este punto que tanta importancia ofrece, y antes de describir la técnica operatoria para poner al descubierto el riñón, quiero ocuparme de los procedimientos más usuales para descubrir los cálculos. En rigor, este estudio debíamos hacerlo posteriormente á aquel en que nos hemos de ocupar de los métodos operatorios para llegar al riñón, porque, únicamente cuando el órgano está al descubierto, es cuando puede explorarse; pero, por la importancia que tiene el reconocimiento de los cálculos, quiero que anteceda á la descripción de las operaciones preliminares. En efecto, precisar las relaciones que tiene el cuerpo extraño con las paredes del bacinete ó en la substancia renal, es de suma entidad, porque ya sabemos á qué atenernos respecto al sitio y extensión de las incisiones renales; resultaría inútil la incisión completa del órgano, cuando, merced á una exploración detenida con la aguja exploradora, no descubriéramos más que un solo cálculo pequeño, alojado ya en el bacinete, ó bien en la substancia renal. Esta exploración, que en ocasiones ofrece bastantes dificultades, la hemos de practicar con sumo detenimiento; el estudio de las relaciones que tienen los cuerpos extraños con las cavidades que los encierran, es muy digno de toda nuestra atención. En estado fisiológico, he podido observar en los bacinetes una gran variedad en cuanto á su capacidad y forma, y si esto sucede en el estado normal del riñón, con mucha más ra-
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zón se observa en el patológico, porque la inflamación por los exudados y falsas membranas que produce, establece una serie de tabiques que dificultan considerablemente la investigación de los cálculos; los cálices y bacinetes, adquieren formas á cual más caprichosas, no sólo por las modificaciones que ocasiona en ellos la inflamación, sino por las retenciones de orina.

Ahora bien; si la exploración del riñón para la investigación de los cálculos no tiene objeto cuando nos decidimos por la extirpación del mismo, alcanza una importancia grande en caso de no sufrir el enfermo más que una talla renal, porque no es indiferente para el éxito operatorio dejar algún fragmento de cálculo alojado en cualquiera de los divertículos.

En ocasiones, cuando los cálculos son muy voluminosos y, como consecuencia de esas mismas irregularidades en las cavidades que los aprisionan, están verdaderamente enquistados, adquieren formas tan irregulares como las cavidades que les sirven de moldes, y que, por sus semejanzas con el polipero del coral, los autores les denominan cálculos coraliformes. Excuso decir las dificultades que ofrece su extracción.

A veces, estos cuerpos extraños no tienen relaciones constantes y fijas con el bacinete; son libres en el interior de dicha cavidad, y su extracción resulta fácil, pero van acompañados, en cambio, de otros inconvenientes. Esos cálculos, por regla general pequeños, pueden introducirse en el uréter, y como no siempre este conducto consigue desembarazarse de ellos arrojándolos á la vejiga, ocasionan retenciones de orina, hemorragias, dolores agudísimos, etc., etc., y, no obstante estos síntomas, el reconocimiento del riñón es infructuoso: pues bien; en toda talla renal, aconseja Le Dentu, Démos y otros autores, que se practique el cateterismo retrógrado del uréter con una sonda llamada de extremidad metálica; así evitamos complicaciones futuras en el caso de tropezar con algún cálculo ó fragmento en dicho conducto.

(Concluirá).
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Entre los numerosos procesos laringeos y nasales que examiné durante mi estancia en dicha clínica, recuerdo algunos de interés.

Un caso de cáncer de la cuerda vocal izquierda, en forma de tumor vegetante, bastante típico por no decir mucho. No existían, como casi siempre, infartos ganglionares ni síntoma otro alguno más que una voz algo ronca. (Véase la figura 28). El tumor ocupaba toda la cara superior de dicha cuerda vocal, penetrando un poco en el ventrículo del propio lado; el borde y algo de la cara inferior de la cuerda presenta alguna erosión poco profunda. El enfermo, que tiene cuarenta y nueve años, es alto, fornido, de color muy sano, siendo su respiración absolutamente normal. Esta cuerda izquierda, á pesar de semejantes alteraciones, efectúa absoluta y regularmente todos sus movimientos fisiológicos, tanto los fonéticos como los respiratorios; no existe pues aquella marcada paresia ó estupor de que hablan los autores, causada por una pretendida inhibición local más ó menos completa, que sufrieron los músculos tensores y adductores de las cuerdas por la influencia de la neoplasia maligna. El profesor Krause indicóme que hace tiempo que está combatiendo estos conceptos, sostenidos por Félix Semon, de Londres; pues á su manera de ver, la paresia ó parálisis de las cuerdas vocales en el cáncer laringeo, no tiene razón de ser más que en los casos en los cuales se hallan alterados los filetes nerviosos ó las masas musculares y más frecuentemente aún la articulación crico-aritenoidea que en bastantes de estos casos se halla más ó menos anquilosada.