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aplicación en el amasamiento por las razones que más adelante diremos.

El Dr. Dupont, que en París ha establecido un admirable Instituto aeroterápico, también hace amasar algunos enfermos con el aire comprimido. Ejecuta dicha operación valiéndose de un surtidor de aire comprimido á gran presión, que al actuar sobre cualquier región del cuerpo, deprime la masa muscular produciendo un verdadero oleaje al deslizar y pasear por la superficie de los miembros esa ducha de aire.

De todos estos aparatos y sistemas, ni uno siquiera puede aproximarse, en lo perfecto de la ejecución, á la mano del operador. Esta misma opinión tienen todos los médicos que del amasamiento se han ocupado excepto aquellos que han inventado alguno de estos procedimientos mecánicos en que se sustituyen las manos. Tales procedimientos tienen el inconveniente de ser un intermedio poco fiel entre el enfermo y el operador, y nunca pueden sustituir la graduación perfecta de una mano experimentada. El aire comprimido tiene además la desventaja de que es sumamente desagradable.

Respecto á las máquinas inventadas por Zander, son ingeniosísimas, pero muy imperfectas en su graduación y adaptación á las superficies amasadas. Baste decir que en Berlín, donde se tiene perfecta idea de las aplicaciones mecanoterápicas y en donde existe un Instituto Zander admirablemente montado, con todo lo indispensable para por estos procedimientos emplear la operación, los médicos aconsejan siempre que se haga con las manos. Únicamente es dispensable para ciertas operaciones poco delicadas emplear alguno que otro de los instrumentos descritos, porque descansan al operador en determinadas manipulaciones, evitándole el cansancio.

III

Vamos á describir las principales maniobras generales del amasamiento dejando para más adelante ciertas indicaciones especiales cuando describamos el amasamiento de algunas regiones en particular.

Mezger y Norström han reducido á cuatro los procedimientos generales para amasar, que son : 1.º la fricción ; 2.º el amasamiento propiamente dicho; 3.º el desflore ó soba, y 4.º la percusión.

A estos hay que añadir los movimientos pasivos, puesto que los
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activos y mixtos forman sección aparte constituyendo la Quinesiterapia que estudiaremos separadamente, pues su complejidad y gran arsenal de máquinas, hace que para mejor comprensión se estudien así, constituyendo con la masoterapia la especialidad llamada mecanoterapia.

1.º Fricción.—La constituyen frotamientos más ó menos ligeros hechos sobre las diversas partes del cuerpo con la mano desnuda ó enguantada.

Cuando las fricciones son suaves se las denominan, pases, rozamientos, cosquilleos, cuyas frases puramente castellanas, indican la distinta clase de fricción, que es, dándoles el nombre de fuertes ó muy fuertes, según la intensidad con que se hagan. Se hacen con los dedos, con la mano y con el borde cubital de ésta.

Por su dirección se dividen en centrípetas y centrifugas así como también en rectilíneas, curvilíneas, circulares y espirales. Las circulares se dividen en concéntricas y excéntricas. Todos estos nombres hacen perfectamente comprensible la ejecución sin necesidad de detenernos á describirlos.

2.º Amasamiento propiamente dicho.—Comprende la verdadera acción de amasar y las presiones. Puede hacerse con los dedos, con la mano abierta, medio cerrada, completamente cerrada y con las dos manos, según la región donde se opere. Es de difícil descripción, pero en las grandes masas musculares el amasamiento constituye una manipulación semejante á la acción de esprimir deslizando. Requiere mucha práctica, pero sobre todo, en las personas obesas es la que más fácilmente puede provocar equimosis.

Ya que de equimosis hablo he de hacer una observación que la práctica me ha enseñado y que es de gran interés en las caquexias mercuriales. Como todo el mundo sabe, el empleo de la hidroterapia y mecanoterapia, el amasamiento sobre todo, ayuda á levantar al anémico, por causa mercurial, de un modo admirable, pero puede si no se emplea con la moderación debida, ser perjudicial efecto de que las alteraciones de la sangre de todos conocida, hacen en estos enfermos muy frecuentes los ya mencionados equimosis, hasta tal punto, que aun teniendo sumo cuidado, he visto pacientes que después de la primera sesión aparecían completamente morados. Afortunadamente las modificaciones ventajosísimas que imprime el tratamiento, hacen desaparecer muy pronto este inconveniente.

3.º Desflore ó soba.—Efflourage de los franceses que le han dado este nombre por encontrar semejanza entre esta manipulación del
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amasamiento y la que los curtidores emplean para desflorar las pieles.

Hay que acoger esta semejanza con la relativa reserva que en general en medicina acogemos las demás, pues la verdad sea dicha, en esto de semejanzas no andamos muy bien. Sin embargo, con este motivo he tenido la curiosidad de presenciar dicha operación que empieza por no hacerse con la mano si no con unas cuchillas especiales, cóncavos sus filos y que asemeja algo la forma que adquieren los dedos en algunos efflourages; quede pues el nombre de desflore en gracia de que en castellano recibe el mismo nombre la operación de los curtidores.

Se ejecuta el desflore generalmente con toda la mano en los músculos planos y grandes, con los dedos en los largos y pequeños, utilizándose á veces un solo dedo (el índice ó el pulgar) en aquellas regiones que por su tamaño así lo hacen necesario. Es una especie de presión lenta y deslizada ejecutada sobre el trayecto de un músculo y en que los dedos parecen hacer su disección separándole de sus compañeros de región. Con decir que en las afecciones agudas es un gran medio de obtener eficaz remedio para mejorar la circulación venosa y linfática siendo un antiflogístico por excelencia, se comprenderá bien su importancia.

4.º Percusión.—Es una serie de golpes dados con la mano en extensión ó en semiflexión, ya con la cara palmar y formando un hueco parecido al que los muchachos emplean para jugar á las aleluyas ó con la mano completamente en extensión dispuesta á palmotear (entre los franceses reciben el nombre de operaciones de taponement), ya con el dorso y en semiflexión.

Con la mano y los dedos se ejecuta también dando sobre los tejidos con su borde cubital. Para esta clase de percusión es para la que en ocasiones empleo la pala. Con la mano izquierda abarco y sujeto en lo posible las masas musculares, y con la derecha cojo el mango de la pala entre el pulgar y los otros cuatro dedos, de manera que al dar el golpe tropiece la extremidad de dicho mango con la región hipotenar. Así conseguimos que el golpe sea seco y se pueda graduar perfectamente. De todas maneras es mucho mejor emplear la mano cuando no se tiene mucha práctica. Esta manipulación es un gran medio para aumentar la vitalidad en general de los tejidos.

5.º Movimientos pasivos.—Se encuentra en primer lugar el de trepidación, que consiste, como su nombre lo indica, en comunicar tales movimientos á los músculos. Los movimientos pasivos, es decir,
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aquellos que el médico hace ejecutar al paciente con la debida prudencia son de tal importancia, que constituyen por sí solos el amasamiento intra-articular. Efectivamente, los dedos del operador no pueden penetrar en una articulación para actuar directamente sobre ella, pero en cambio las superficies articulares cubiertas de sinovia, al imprimirlas un movimiento prudente, semeja en un todo y surte el mismo efecto que si el dedo del amasador, impregnado de lanolina, penetrara en aquellos escondidos y temidos lugares como lo son para el cirujano, todos los que encierra una serosa. Estos movimientos se ejecutan generalmente sujetando en posición fija, con la mano izquierda, la parte de miembro que está por encima de la articulación, y con la derecha se imprimen los movimientos articulares al resto de miembro libre; así, por ejemplo, para hacer los movimientos pasivos de flexión y extensión del codo, se sujetará con la mano izquierda el brazo por encima de la flexura y con la derecha se cogerá el antebrazo imprimiendo los movimientos. La posición del operador debe ser siempre á la derecha del enfermo, con objeto de que la mano izquierda sea siempre la que sujete, y la derecha, más diestra, imprima también siempre los movimientos, que es como mejor podrán graduarse.

(Continuará).

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Los primeros pasos de los alumnos en estas exploraciones, son vigilados de cerca por el Profesor mismo, no presentando casos patológicos más que después de tener la convicción de que el estudiante tiene la suficiente habilidad para no perjudicar ó molestar demasiado á los enfermos.
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La rinoscopia posterior es el último método de exámen que se ejercita en este primer curso. El modo de proceder es el mismo que para la laringoscopia, después de las nociones preliminares de la anatomía y fisiología de la cavidad retro-nasal, los primeros ejercicios prácticos son ejecutados sobre el célebre laringo-fantome viviente, etc., etc.

Como en Berlín hay que contar pocas veces con la luz solar, la luz artificial de un simple mechero de gas redondo, como en todo el resto de Alemania y como vimos en Austria también, es la que generalmente se utiliza en esta policlínica, para el reconocimiento de los casos más ordinarios. Sabido es que esta luz tiene el inconveniente de modificar algo el tinte natural de los órganos. Como el profesor Fränkel da bastante importancia en demostrar á los estudiantes estos órganos con su coloración verdadera, todos los días que el sol ilumina el horizonte, estas partes son examinadas por los alumnos con esta luz doblemente reflejada, del modo siguiente, que por lo sencillo y práctico lo transcribo aquí por si alguien quiere utilizarla como yo la utilizo á veces en mi gabinete:

Existe cerca del umbral de cada ventana un espejo redondo y plano de unos 10 centímetros de diámetro articulado á la pared por medio de un triple brazo que le permite mantenerse fijo en todas las posiciones (véase la fig. 20; a. sección vertical de la pared; b. tallos articulados que sostienen el espejo c). Puede también con este objetivo valerse de un heliostato, evitándose una vez orientado tener que modificar la posición del observador ó la del espejo reflector plano. Quizá sería más práctico el valerse de un gran espejo paralólico de 40 á 50 centímetros de diámetro que concentrara la luz difusa de la calle en un punto determinado del interior de la habitación en donde sería recogida por el espejo frontal del observador. He hecho en Barcelona algunos ensayos sobre este particular que me han animado á repetirlos cuando tenga una oportunidad.

En los casos en los cuales no es posible valerse de la luz solar, siendo insuficiente la luz del gas para apreciar los más minuciosos

Núm 20.
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detalles de la imagen laringoscópica, el Profesor utiliza la luz eléctrica y una modificación suya de la luz oxíhídrica ó de Drummond.

En estos cursos para principiantes el Profesor hace tomar á los alumnos las más rigurosas precauciones para evitar la infección de los pacientes, con instrumentos no desinfectados ó mal esterilizados. Con este fin, en seguida que un enfermo llega á la clínica, recibe para las demostraciones y las curas sus propios instrumentos que devuelve al despedirse.

Una vez adquirida por los alumnos alguna destreza en el examen de estos órganos, la primera mitad de la lección es consagrada á la explicación oral del diagnóstico y tratamiento de los principales casos que existen aquel día en la policlínica y la otra mitad al examen de estos casos por los discípulos. Es de rigor que cada estudiante examine cada caso, á menos que el estado del paciente imposibilite la inspección reiterada de su afección. En un ambulatorio como éste tan concurrido de alumnos y pacientes, sucede con frecuencia que hay que interrumpir el curso regular de las demostraciones para examinar detenidamente los casos raros é interesantes. Por otra parte, el Dr. Fränkel atribuye una muy gran importancia á recordar á los estudiantes en todas las ocasiones que se le presentan, los estrechos lazos que unen esta especialidad con la Medicina general. No quiere, dice, formar discípulos rutinarios, pretende educar médicos que estén bien versados en la rino-laringología.

Modifícase algo este método de enseñanza al final del semestre. Así los discípulos instituyen por sí solos el diagnóstico y fijan el tratamiento que creen opportuno, para lo cual discuten y defienden uno y otro ante el Profesor. Por último, aquellos se ejercitan diariamente en los procederes terapéuticos locales necesarios á cada caso particular, como v. gr., las insuflaciones de polvos en la cavidad laringea, los toques intralaringeos con soluciones medicamentosas, las aplicaciones de corrientes farádicas ó voltáicas endolaringeas, etcétera. En cuanto á las operaciones laringeas el Profesor las ejecuta ante los alumnos.

El segundo curso instituido para los que han seguido el primero y para los que ya conocen bien los métodos de inspección, se destina á dar ocasiones á los médicos prácticos de perfeccionarse en esta especialidad, fuera de los límites de un simple diagnóstico seguido de un tratamiento sencillo. Con este fin, estos ven el mayor número de casos raros, establecen la terapéutica local y ejecutan poco á
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poco todas las operaciones más difíciles bajo la inmediata vigilancia de Fränkel ó del doctor asistente.

Como el local es completamente insuficiente, pues consta de una sala de espera bastante capaz, una sala mayor con cinco mesas cuadradas de mármol, alrededor de las cuales se colocan cuatro enfermos y otros tantos futuros rino-laringólogos y en otras dos habitaciones más pequeñas, una destinada á laboratorio y la otra á los exámenes de los nuevos enfermos por el Profesor, sólo existen veinte plazas fijas para cada curso.

Hé ahi la disposición: Sobre cada mesa existe una gran pantalla (a) central (véase la fig. 21) sobre un pie y á cada lado un quinqué de

Núm. 21.

gas común á tubo cilíndrico (b b'). Cada mesa contiene una vasija á modo de cubeta fotográfica (c) para colocar en una solución antiséptica los instrumentos de mayor tamaño con los que se practican las operaciones, tales como pinzas cortantes, polipotomos, porta-cáusticos, curetas, estiletes, etc. Además dos tazas de color para la desinfección de los pinceles (d) conteniendo una solución de sublimado. Dos vasos ordinarios de vidrio con agua clara para lavar los pinceles después de desinfectados (e). Además dos pequeñas cubetas para desinfectar (f) instrumentos de menor tamaño. Los demás instrumentos tales como espejillos, etc., hállanse sobre la mesa (g) y las soluciones medicamentosas son colocadas en unas copitas de cristal á cada lado de la mesa (y). Los enfermos son colocados en sillas de espaldas á la luz, en los sitios (h) y los médicos en los si-
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tios (i) enfrente de aquellos. Cada curso de un semestre vale 50 marcos (unas 70 pesetas).

Fränkel ha redactado un Reglamento, fijando los derechos y deberes de los que pretenden seguir estos cursos. Helo aquí:

«I.—La policlínica es una Institución que sirve, lo mismo para la enseñanza que para la salud pública. Por consiguiente, es deber indispensable para los señores discípulos de tratar á los enfermos con urbanidad y con todos los miramientos posibles. Además, sin la autorización del Sr. Director, ningún enfermo debe ser examinado por más de tres señores.

II.—Cada alumno admitido, tiene fijado para todo el curso el sitio que debe ocupar, no teniendo nadie derecho á escoger por sí mismo los enfermos.

III.—Cada enfermo tiene su hoja clínica, en la cual es anotado: el estado actual, el curso de la enfermedad, su terapéutica, etc. Si se halla algún cambio en el estado del paciente, es menester advertir de ello al Director ó á uno de los dos asistentes. Si no existe novedad, los discípulos deben aplicar la terapéutica local prescrita, no teniendo derecho á practicar ninguna operación mayor sin la asistencia y venia del Profesor ó de uno de sus ayudantes.

IV.—En los casos agudos es indispensable anotar cada día las modificaciones que ha sufrido la afección, y en los crónicos basta tomar notas cada quince días. Las hojas clínicas son comprobadas por el Director ó por uno de los internos; con este fin cada enfermo es presentado por intervalos fijos al Director ó á los ayudantes.

V.—Los señores discípulos no tienen derecho á operar, más que con la asistencia del Director ó de un ayudante. El tratamiento ulterior compete á los que han practicado la operación, debiendo advertir al Director ó á uno de sus asistentes á la menor irregularidad que observe en el decurso del padecimiento operado.

VI.—Cada cursante debe venir provisto de los diferentes instrumentos de exploración de su propiedad. Los instrumentos necesarios para las diversas operaciones, son proporcionados por el Profesor. La más minuciosa desinfección de los instrumentos, es uno de los más importantes deberes de los alumnos inscritos, para evitar á los pacientes confiados á su cuidado el peligro del contagio».

Durante los cinco años que rige este Reglamento, no ha tenido el profesor Fränkel nada que añadir ni quitar.

Para completar el cuadro descrito, debo añadir aquí, que los dos asistentes, Sres. Rosemberg y Hiegos, dan durante las vacaciones
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de Pascua y de San Miguel unos cursillos análogos á los que da el profesor Fränkel, y de que acabo de ocuparme.

La manera cómo se procede con los enfermos que concurren á dicha clínica, es como sigue: A las doce y media, los enfermos que se presentan por primera vez al ambulatorio, penetran en la sala de espera. Allí son inscritos y numerados en un diario de historias clínicas, recibiendo una tarjeta de admisión y una hoja de papel destinada á anotar el diagnóstico, curso, tratamiento, etc., de la enfermedad, marcada con el mismo número del volumen de historias clínicas. Cumplidas estas formalidades, los enfermos son examinados por el interno de turno, que apunta en su hoja todos los datos referentes al paciente, excepto el diagnóstico y tratamiento, que deja en blanco. Luego, al acudir el Profesor, éste no tiene entonces más trabajo que leer rápidamente la hoja clínica que trae el paciente, examinarla, y dictar el diagnóstico y tratamiento que debe instituirse, lo que es apuntado por un ayudante en las casillas correspondientes. Entonces los enfermos penetran en la sala común para ser examinados y tratados por los alumnos que el Profesor designa. El Dr. Fränkel examina por término medio en cada sesión de diez á quince enfermos nuevos. Una vez tratados los pacientes, entregan la hoja clínica á un criado, que las arregla por orden numérico.

Los enfermos que no son nuevos, permanecen en la sala de espera, hasta que son llamados para que penetren en la sala común, y á cuya entrada recogen de nuevo su hoja clínica después de haber mostrado al sirviente el número de la tarjeta de admisión.

Al distribuir los enfermos á los distintos discípulos, naturalmente se tiene en cuenta su mayor ó menor habilidad y experiencia en estas maniobras. No hay, pues, que decir que se les hace debutar por las más sencillas operaciones, para alcanzar poquito á poco á las más árduas, que entonces son siempre ejecutadas ante persona competente.

La desinfección de los instrumentos se verifica de manera, que cada uno de ellos es limpiado antes y después de su uso con una solución de ácido fénico al 5 por 100. Para las afecciones tuberculosas ó sifilíticas, úsanse solamente instrumentos especiales.

La concurrencia de enfermos á esta asticclínica aumenta de año en año; así el año en que estuve (Diciembre 1889 y Enero 1890), era sólo de 2.800 enfermos; hoy día (Enero 1892) según carta recibida recientemente, esta cifra asciende á cerca de 4.000 enfermos, que fueron allí tratados durante el año 1891.
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Sufrió esta dama, á la cual yo asistía por otros padecimientos, una herida incisa, de ninguna importancia, en un dedo de la mano; y como la preguntara la causa de una cicatrización cuya rapidez me sorprendía, pude ver por primera vez el extraño medicamento, que aquella señora conserva disuelto en aceite de coco, y del cual traen muestras casi todos los que regresan del Archipiélago filipino.

El aspecto del Tagulaúay es el de una emulsión lechosa, grumosa, como de cuajo, con el olor sui generis del aceite de coco. En la terapéutica india, el para nosotros exótico Tagulaúay goza de singular crédito. Raro es el europeo que no alabe allá las propiedades de este medicamento famoso, cicatrizante y antiséptico de la farmacopea primitiva.

Debo á la amabilidad de dos excelentes compañeros de Sanidad de la Armada muchos datos clínicos y ejemplares de la planta (que aún no recibí á estas fechas, pero que sustituyo en la descripción por el nombre científico, que es lo importante).

El Dr. Espina (D. Pedro) me dice que es dudoso atribuir al vehículo, á la impermeabilidad que el aceite de coco determina por el embadurnamiento, ó á la acción primitiva del jugo Tagulaúay, el efecto que los indios achacan al último.

El Dr. Francia, igualmente conocedor de aquella remota comarca, confirma y completa los datos que me suministró el Dr. Espina acerca del empleo del remedio y de las fábulas con que la imaginación de los indios le adornó.

El Tagulaúay úsanlo los filipinos en toda clase de heridas de hombres y de animales. Le atribuyen la vida de gallos ó serpientes, á los cuales el Tagulaúay volvió á soldar la cabeza separada del tronco... Y es lo cierto que estas tradiciones infantiles, y el estudio, que de los indios pasó á los frailes dedicados á la botánica, aconsejan un ensayo experimental de laboratorio, que no puedo menos de señalar á los que tengan espacio para ello. No todos los días nos reserva la flora exótica posibles hallazgos; y digo posibles, porque imposible me parece que el Tagulaúay no corresponda á alguna especie medicinal ya usada.

En el Jardín Botánico de Madrid existe el Tagulaúay. La nota que el Dr. Francia me facilitó, coloca á aquél, según la flora de Filipinas, entre las Apocináceas ó Apocíneas.

Hay dos especies de Tagulaúay: la Parameria glandulifera y la Parameria pedunculosa. De la primera se ha ocupado el Padre Llanos, y de ambas se extrae el aceite Tagulaúay. Ahora, los expe-