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troterapia práctica, del arte de formular, de bacteriología é histología clínicas, ó bien conferencias prácticas sobre una especialidad; lecciones que acostumbran á ser limitadas pues no suelen durar en cada cursillo más allá de seis á ocho semanas. Agotado el asunto de sus conferencias vuelven á principiar otro cursillo con nuevos alumnos hasta llegar á veces al número de tres ó cuatro en el semestre escolar.

Una vez llegado el privat docent á Profesor extraordinario (ausserordentlicher Proffessor), es difícil prever cuándo ni si llegará nunca á ser Profesor ordinario, puesto que sucede con bastante frecuencia que jamás llega á alcanzar esta elevada categoría. Además es muy raro también que un Profesor extraordinario ascienda á ordinario en la misma Universidad, comunmente pasa á otra Universidad de menor importancia. Más tarde, si se distingue por sus publicaciones ó de cualquier otro modo, una Universidad de importancia mayor, puede llamarle á su seno y finalmente si sigue distinguiéndose aun por su valor científico, una de las grandes Universidades, tales como Berlín ó Leipzig es muy fácil que le proponga como Profesor ordinario. ¡Más para algunos pocos que llegan á semejantes alturas, cuántos se quedan por el camino!

El mecanismo de ascenso de los Profesores alemanes que acabo de describir, es de todo punto excelente y resulta imprescindiblemente fecundo en preciosos resultados. Como cada ascenso indica un aumento de honorarios, el Profesor se ve obligado á estudiar seriamente y á enseñar bien, pues sabiendo que nada puede esperar del escalafón de antigüedad (que tantas anquilosis intelectuales engendra y que tantas nulidades encumbra en nuestro país) y no ignorando que no debe contar más que sobre su propio valor real para obtener un ascenso, trabaja sin tregua ni descanso, rivalizando en actividad con sus colegas profesores ó docentes; beneficiando mucho la Ciencia y la Humanidad de estas luchas pacíficas, y mejorándose poco á poco fatalmente el nivel de la enseñanza y por consiguiente el nivel intelectual de este país.

No en vano se dice que los alemanes poseen, más que ninguna otra colectividad humana, el talento de organización, y que principalmente á éste deben su gran superioridad científica. Las ventajas de semejante sistema son harto evidentes para que me atreva á insistir más sobre él.

Mas quizás se diga, al abandonar un Profesor una Facultad para establecerse en otra Universidad, aun siendo ésta de mayor impor-
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tancia y, por consiguiente, mejor retribuida la plaza, el Profesor deja quizás relaciones para él importantes, lazos de familia, una clientela numerosa, y hasta una situación brillante si conviene. Se concibe, pues, que los Profesores alemanes no lo hagan más que cuando encuentran verdaderas ventajas en ello. Pero como cuando se trata de una Universidad algo importante, ésta busca, ante todo, un hombre de valía para llenar la vacante, la Universidad (según el estado de su erario, etc.), hace proposiciones más ó menos ventajosas al Profesor en cuestión, que acepta ó no, según le convenga. Por otra parte, puede suceder, y en efecto sucede, que la Universidad en donde ejerce el Profesor en cuestión, noticiosa de los ofrecimientos de la otra, procura atraerlo también, y para evitar que vaya á enseñar en otra parte, le ofrece también otras ventajas. El Profesor, por último, sacando el mayor provecho posible de esta competencia para atraerla, accede, en partir para la Universidad que lo solicita, imponiendo antes sus condiciones y garantías á dicha Facultad, comprendiendo que todo es proporcional á su valor científico.

En Alemania, los Profesores no son nunca jubilados, y por más que sucede á veces que, efecto de la edad muy avanzada del Profesor, éste se halla en la imposibilidad de continuar explicando en clase, la Facultad crea entonces una cátedra nueva, y la confía á un nuevo Profesor. En cuanto al valetudinario, continúa figurando en las listas de la Facultad; mas en frente de su nombre se acostumbra á poner esta fórmula: liest nicht (no explica). Lo mismo acontece si un joven Profesor se halla súbitamente imposibilitado de enseñar, ya por enfermedad, locura, hemorragia cerebral, etc. La inmovilidad de que disfrutan allí todos los catedráticos, hace que no pierdan por eso la plaza, ni que sean reemplazados por un sustituto, como en nuestro país.

El Profesor ordinario tiene obligación de dar una lección pública cada semana. Las otras lecciones son generalmente pagadas por los alumnos.

Ocupémonos ahora un poco de los estudiantes alemanes para terminar este interesante estudio.

En Alemania, la segunda enseñanza libre casi no existe; todos los jóvenes alumnos estudian el bachillerato en establecimientos del Estado, llamados gymnasiuums ó Realschulen. La índole de instrucción que se da en cada uno de éstos es distinta y depende de la futura carrera que quiere seguir el estudiante. En los gymnasiuums, la
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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mos, como si se tratara de la persona por nosotros más querida.

El día 9 de Noviembre del pasado año practicamos la operación ante nuestros alumnos. Con las precauciones antisépticas posibles en un hospital antiguo, colocados convenientemente los ayudantes, anestesiado el enfermo, sujeta su cabeza sobre un plano resistente, limpia completamente la región y hechos asépticos el personal y el material, practicamos una incisión curva, á fin de formar un colgajo curvilíneo, que permitiera después la adaptación y la oclusión más completa de la abertura hecha en el cráneo por el trépano. Dicho colgajo lo hicimos comprendiendo todos los planos del pericráneo, incluso el periostio, que separamos con la legra obtusa, y elegimos el sitio de la cicatriz más extensa, donde apreciamos el ligero relieve óseo, que coincidia con la parte superior de la cisura de Roldano. El colgajo resultó de forma circular, siendo su pedículo superior de extensión de una tercera parte de la circunferencia, y la herida lo precisa para dar paso á la corona mayor, comprendido el tope móvil. La hemorragia, siempre de escasa importancia, se suspendió por completo mediante algodón empapado en hacelina. Descubierto el hueso, tomamos el trépano de Bichat, modificado por Charriere, preparado convenientemente, fijamos la punta del perforador en el centro y trazamos un surco en la capa externa del cráneo. Retirado el tallo fijatriz, continuamos el aserramiento lentamente, limpiando con frecuencia los detritus e inclinando la corona al lado menos profundo para hacer la sección nivelada. Siendo el hueso de grosor variable, aserramos lentamente, reconociendo varias veces con un estilete la profundidad del surco y resistencia, con lo que llegamos á seccionar la parte vítrea, sin lesionar en lo más mínimo la dura-madre. Levantamos la rodaja, con suma facilidad, con el tirafondo. Lavada la parte con solución de bichloruro de mercurio, no habiendo en las meninges alteracion alguna, y resultando completamente limpia la sección del hueso, obturamos la herida, aplicando el colgajo, y los confrontamos al pericráneo con ocho puntos de sutura con catgut. No establecimos el desagüe artificial porque la herida era completamente limpia, y con la cura rigurosamente antiséptica que á continuación hicimos, esperábamos la cicatrización sin supuración. La rodaja que separamos tenía 6 milímetros de espesor, lo cual era casi doble de lo que corresponde á la edad del niño y á la región. Quedó comprobado, por lo expuesto, que efectivamente era cierta la hiperostosis que diagnosticamos. Trasladado el paciente á su cama, sometido á constante vigilancia,
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sin emplear medicamento alguno y sin manifestaciones febriles, al renovar por segunda vez el apósito, á los siete días de la operación, se desprendieron los puntos de sutura, por simple tracción, pues las asas inter-orgánicas del catgut habían sido liquidadas, y la herida quedó cicatrizada por primera intención. Protegida la región con una chapa de cuero, permitimos levantarse al paciente el día décimo de la operación.

El efecto inmediato de la operación fué disminuir la intensidad y frecuencia de los accesos epilépticos, que en días anteriores habían repetido dos y tres veces al día, mejorando á la vez las funciones psíquicas, llamando pronto la atención por sus expansiones, carácter bullicioso y por estar en continuo movimiento activo ordenado. Durante los ocho primeros días después de la operación sufrió cinco accesos, de corta duración, siendo las contracciones muy poco enérgicas; y cuando su padre regresó, al ser dado de alta, el día 23 de Noviembre del año pasado, sufrió otro ataque. Por lo tanto, de nuestra clínica salió curado del traumatismo terapéutico y aliviado de la epilepsia. No negamos el alta no obstante insistir los accesos, porque suprimida, á nuestro juicio, la causa principal de la epilepsia, los trastornos circulatorios del centro nervioso y la extremada sensibilidad del sistema nervioso, creada á partir del traumatismo accidental, que sostenían los pequeños accesos, confiamos que desaparecerían con el tiempo, con el auxilio de analgésicos y reconstituyentes, que aconsejamos, y más cuando consolidada la cicatriz y formado el tejido fibroso, que casi siempre suple la pérdida ósea, la retracción del nuevo tejido adherido á la cara profunda del pericráneo había de constituir una fuerza de elevación de la meninge, con lo que había de disminuir la presión y estímulo sobre el centro nervioso. Así ha sucedido: noticias posteriores me han hecho saber que la mejoría ha sido progresiva, y en el momento actual, transcurridos cuatro meses y medio desde que fué practicada la operación, según noticias directas proporcionadas por la familia, el niño lo conceptúan curado, por lo que no es preciso que venga á esta ciudad para repetir la operación cerca del sitio en que se practicó la primera, según aconsejé al padre, si persistían los accesos epilépticos.

En el caso clínico que acabamos de exponer, los hechos han sucedido perfectamente enlazados; pero como la epilepsia era Jacksoniana, como lo prueba que la contracción muscular era más intensa en el lado izquierdo, iniciándose la crisis por sensaciones y
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contracturas ascendentes en la extremidad superior izquierda, pudiera conceptuarse incompleta la técnica de la trepanación que practicamos, pues es sabido que es costumbre incindir la meninge para observar si hay lesiones en las circunvoluciones, y esto no lo hicimos; pero fué porque vimos la meninge tensa y sana, sin manifestación evidente de lesión anterior, y porque lo general es no hallar lesión cerebral macroscópica en esa clase de epilepsia.

El brillante éxito obtenido en el caso referido contra una enfermedad grave, sin que por la intervención quirúrgica aumentara el peligro, puesto que hemos comprobado una vez más que la asepsis y antisepsis hacen casi inofensiva la trepanación, autoriza á repetir la operación en casos semejantes, sin detenerse por las diversas hipótesis que se idean para explicar la enfermedad y el resultado del tratamiento, verdadera rémora de las actividades quirúrgicas, pues la suma de éxitos definitivos conseguidos en casos iguales ó semejantes, es la mejor razón, es lo que valora la bondad de la trepanación contra la epilepsia, lo cual nada extraña, siendo la clínica el dique donde se estrellan las teorías, hipótesis y sistemas y la que en definitiva sanciona ó rechaza las intervenciones quirúrgicas.

Terminamos suplicando á nuestros lectores dispensen la molestia ocasionada por la lectura de esta historia clínica, que por ser nuestra es de escaso valor, y recomendamos á nuestros compañeros la publicación de los hechos más importantes, para que con tales pruebas enmudezcan los que afirman existir en España falsa ciencia y fútil prestidigitación de la palabra, siendo cierto que los hombres científicos abundan, y la cirugía española actual esgrime las poderosas armas con oportunidad, con acierto y con resultados casi mayores que los alcanzados en el extranjero.
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LA GRIPPE

SU ESTUDIO CLÍNICO-TERAPÉUTICO EN MADRID

POR EL

DR. D. JOSÉ CODINA CASTELLVI
Médico numerario, por oposición, de la Beneficencia Municipal.

(Conclusión).

Dr. Isla.—El Dr. Isla, médico del Hospital General, dice que la gripe ha tenido una marcada influencia en el curso de las heridas operatorias, hasta el punto que, en su servicio hospitalario, donde se llevan á cabo con escrupuloso cuidado las prácticas antisépticas, se ha visto precisado á suspender temporalmente el tratamiento operatorio.

Muchos de los enfermos de su sala fueron contagiados de gripe por los enfermos entrantes que padecían esta enfermedad, en los cuales pudo observar de una manera cierta y evidente la gran tendencia que presentaban á la supuración todas las heridas. Esta supuración probablemente era debida al agente patógeno de la gripe que, en determinadas condiciones, se transformaba en piógeno, ó bien era provocada por los agentes ordinarios de la supuración, dotados de una mayor virulencia. Posible sería también explicar este fenómeno sin recurrir á la mayor virulencia de los microbios piógenos, recordando que la gripe es una enfermedad que debilita grandemente el organismo, y por lo tanto, disminuyendo la resistencia orgánica, ya no podrían ofrecernos tantas garantías los tejidos para sufrir sin consecuencias la presencia de dichos micro-organismos.

En otros casos, sin presentar los operados el cuadro clásico de la puohemia, de la septicemia ó de la séptico-puohemia, han presentado, no obstante, un estado particular tóxico que desde luego perturbaba el curso normal de la herida operatoria.

Debido á estas dos principales influencias que la epidemia de gripe ejerció sobre las heridas operatorias, tuvo necesidad, á semejanza de lo que hacían los cirujanos antiguos cuando reinaban las constituciones médicas malignas, de suspender el tratamiento operatorio durante dicha constitución grippal.
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Dr. Gutierrez. — El Dr. Gutierrez (D. Eugenio), médico del Hospital de la Princesa, dice que pocos datos puede aportar al esclarecimiento de la cuestión de la gripe, tan debatida en el presente siglo; y si de ellos hubiera de deducir alguna conclusión, no sería ciertamente tan desconsoladora como las que se desprenden de los trabajos recientes acerca de este asunto, publicados por los Dres. Labadie-Lagrange y Vinay.

Durante la primera epidemia, no tuvo por fortuna en su clientela casos de gripe en mujeres embarazadas ni paridas, si bien procuraba ejercer la más exquisita vigilancia por el temor que debe inspirar la aparición de una infección cualquiera en estos estados. Sólo fué llamado en consulta para una señora que, hallándose en el noveno mes del embarazo (al final de Diciembre del 89), sufrió un ataque de gripe de forma abdominal ó gastro-intestinal intensa (vómitos, lengua seca y roja, diarrea, cólicos, timpanización de vientre, tenesmo, fiebre de 39º), declarándose el parto á los seis días. Este cuadro se acentuó con la aparición de una peritonitis difusa, y cuando celebraron la consulta (al segundo día de puerperio) y trataron de desplegar toda la terapéutica de la infección, ya fué tarde; la infeliz sucumbió en el curso del cuarto día.

¿Debe imputarse esta muerte —dice— á la intensidad de la infección grippal ó á la falta de previsión terapéutica del tocólogo, ante la amenaza de semejante enemigo?

Sea ó no el germe de la infección grippal un streptococo semejante al de la septicemia puerperal, ó el diplobacilo encapsulado, descubierto por Teissier, ó bien se deba aquélla á la mutua acción de ambos micro-organismos, el hecho fundamental descansa en la naturaleza infecciosa de la gripe y en las condiciones favorables que ofrece el estado puerperal al desarrollo de cualquier elemento infeccioso, llámeselo como se llame; mucho más cuando el organismo de las puérperas ha sufrido las consecuencias debilitantes de trastornos viscerales durante algún tiempo, como suele ocurrir en la gripe. Y en presencia de una complicación semejante, durante el embarazo ó después del parto, la terapéutica tiene que basarse en la más rigurosa y enérgica antisepsia, á la vez que se reparan las lesiones locales que la infección determina.

La disposición al aborto y al parto anticipado que, según los autores citados, crea la gripe por los accesos de tos y la hipertermia, también es muy discutible.

En el pasado invierno pudo recoger dos observaciones en contra-
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rio. Se dirá que las fiebres catarrales de 1892 no han pasado de la categoría de benignas, que no han sido verdaderas infecciones grippales; para el caso concreto es igual. Asistió con el Dr. Serra á una embarazada que durante tres meses (del quinto al octavo) no pudo meterse en la cama por la tenacidad de la tos y la disnea que tales accesos la ocasionaban, producidos por una bronquitis difusa, que en sus comienzos revistió los caracteres de origen gripal, llegando á resentirse el corazón y haciéndoles pensar en la necesidad del parto prematuro. Pues á pesar de todo, cedió la intensidad del padecimiento en el último mes y, esta señora, dió felizmente á luz un niño robusto, sin que después tuviera la menor alteración.

Lo mismo ha ocurrido en otra señora de su clientela, que al terminar su primer embarazo, durante el presente invierno, tuvo que guardar cama por una fiebre catarral, que en los primeros días alcanzó altas temperaturas, iniciándose el parto cuando el termómetro marcaba aún 38°,5 y los accesos de tos eran muy frecuentes. Aunque el parto fué normal y recorrió sus períodos en un plazo relativamente corto para una primeriza (doce horas), redobló sus cuidados, y tuvo la satisfacción de ver infebril á la recién parida desde el segundo día de puerperio, calmándose la tos paulatinamente, si bien no desapareció hasta muy avanzada la convalecencia. El niño, muy robusto, no tuvo la menor alteración; la madre solo experimentó las molestias de una tos pertinaz, durante cuyos accesos perdía alguna mayor cantidad de sangre que la que normalmente sigue al alumbramiento.

En resumen, cree que la única influencia de la grippe en el estado puerperal queda reducida á los dos factores, hipertermia é infección. La primera puede ocasionar por su persistencia la muerte del feto, y á veces la interrupción del embarazo, si la grippe ocurre en este estado; la segunda puede acarrear la septicemia puerperal grave, poniendo en peligro la vida de la madre.

Por lo que á su práctica se refiere, no ha visto comprobada la doctrina que considera el estado puerperal como una disposición especial para contraer la grippe; sin embargo, pensando lógicamente, no tiene esta enfermedad más preeminencias que cualquiera otra del grupo de las infecciosas para atacar á las puérperas. Todo queda reducido á la cuestión de ocasión y resistencia.
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III

Todos los que hayan leído, con la detención necesaria, las numerosas e importantes opiniones que hemos publicado de la enfermedad que tantos estragos causó en esta población dos años atrás, de la pandémica gripe, habrán observado que el concepto clínico terapéutico que de aquellas se desprende viene á ser unánime, salvo algunas apreciaciones etiológicas y terapéuticas. Esta uniformidad de apreciación en un asunto que se presta á muy distintas interpretaciones, indica un hecho de grandísima importancia, y que honra sobremanera á nuestra ilustrada y laboriosa clase médica, el cual es: un criterio eminentemente práctico para resolver con certeza los complicados y difíciles problemas de la clínica, acompañado de un recto sentido discursivo para deducir con la mayor exactitud posible los medios terapéuticos que, según los casos, deben emplearse.

Para evitar repeticiones, siempre molestas, no haremos un resumen general de las opiniones expuestas, por otra parte innecesario, puesto que, el verdadero concepto clínico terapéutico de la gripe en Madrid, está formado por la reunión de todas las antedichas opiniones. Lo que sí haremos, es añadir el fruto de los principales estudios necrópsicos y bacteriológicos hechos por el Dr. Mendoza, director del laboratorio del hospital de San Juan de Dios, que por lo importantes, servirán de digno remate, completándolo, al presente trabajo.

El Dr. Mendoza dice que la gripe es endémica en Moscú y en San Petersburgo; según él, las epidemias han seguido de un modo claro y evidente las grandes vías de comunicación, sin que la propagación haya sido más rápida que las comunicaciones, como alguno ha pretendido, presentándola como sobre lo natural é imaginable.

En cuanto á la naturaleza de la afección, la ha considerado desde el principio como infecciosa y contagiosa, pues no se pueden hoy, con las nociones de patogenia que se conocen, interpretar los hechos lógicamente, sino con este criterio; además, ciertos hechos lo han evidenciado, tales como los citados por Cullen y Macquen, en Islandia; por Grasset, en Frontignan; por Proust del paquebot Saint-Germain; por Tueffert, en Montbeliard, como la historia de la afección en el barco-escuela Bretaña.
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Se ha visto también, de un modo evidente, que el mayor número de atacados se ha manifestado en aquellos grandes grupos sociales que están en condiciones de contagio, como los empleados de ferrocarriles, grandes industrias, comercios (los del Louvre en París, por ejemplo), las escuelas, etc., y en cambio en otras agrupaciones que no se hallan en condiciones de infección inminentes como asilos, prisiones y manicomios, han dado un contingente proporcional débil; estos hechos confirman el carácter contagioso, á más de la infecciosidad, de la afección.

En las autopsias que ha tenido ocasión de estudiar, ha visto primero que han recaído en sujetos con enfermedades anteriores ó trastornos de los aparatos respiratorio y circulatorio; sólo ha visto en una autopsia lesiones exclusivas de la gripe que consistían en dilatación vascular, congestión pulmonar generalizada, exudado espumoso bronquio-alveolar, focos hemorrágicos y lesiones de brónceo neumonia catarral, con focos de neumonia fibrinosa; además queratización de la mucosa nasal, con algunas ligeras ulceraciones.

En las otras autopsias, coincidían las lesiones gripales con esclerosis pulmonar anterior y en otras con estado pizarroso del pulmón por neumomocosis.

También ha observado que existía tendencia á la formación de trombus y á la coagulación de la fibrina; comprobó lesiones del músculo cardíaco, indudablemente anteriores á la infección grippal.

En otra autopsia vió focos purulentos renales constituyendo una glomérulo-nefritis intensa.

En las lesiones secundarias de la gripe ha encontrado neumocosos y estreptococos, lo propio que en las otras lesiones de la mucosa respiratoria citadas anteriormente, y llegó á comprobar que en algunos casos, dichos micro-organismos, llegaban á penetrar en las lagunas ó espacios linfáticos.

Los esputos que desde el principio de la epidemia le fueron remitidos, los divide en dos tipos: los unos eran glerosos, con grumos de leucocitos y algunas estrías de sangre, y los otros francamente de neumonia catarral; los primeros eran siempre del período febril y los segundos de la declinación ó de los estados concomitantes; el aspecto de los primeros es casi característico y no se presentan así en ninguna afección pulmonar.

En los estudios bacteriológicos que llevó á cabo sobre los esputos halló como micro-organismo predominante, una forma streploide que parecía coincidir con las descritas por Seiffert en sus primeros