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Berlín, contiene, ó mejor dicho, consta: A. De un gran auditorium, que sirve al propio tiempo para sala de operaciones y de consulta para los enfermos de la policlínica. B. De una holgada sala de espera para estos últimos. C. De dos grandes y dos otras pequeñas salas para enfermos hospitalizados, con 20 camas. D. De un cuarto pequeño para el Director. Y E. De otros dos pequeños cuartos para el segundo asistente.

El aumento rápido y continuo del número de enfermos de esta policlínica, lo demuestran las siguientes cifras: Fueron tratados en ella:

    En el año

    1875

    678 enfermos.

    1877

    924

    1879

    1134

    1881

    2324

    1883

    3002

    1885

    4066

    1887

    4193

    1889

    5697 otopatías.

Hay días en los cuales existen en la policlínica 180 y aun 200 enfermos del oído para tratar. Las 20 camas de la clínica casi siempre se encuentran ocupadas, principalmente por operados de trepanación mastoidea ó de avulsión de los huesecillos.

Desde el año 1884, auxilian dicha clínica dos asistentes, de los cuales, el segundo vive en la clínica.

La plaza de primer asistente, la ocupa, desde hace trece años, el privat docent, Dr. Jacobson. Por consiguiente, no nos ocuparemos de él en sección aparte.

En cuanto á la enseñanza otiátrica de dicha institución diré en pocas palabras lo que sigue: En primer lugar, el profesor Lucae, durante el semestre de invierno, da tres horas cada semana clínica de enfermedades del oído para los estudiantes. En segundo lugar, el privat docent, Dr. Jacobson, da dos veces por semana un curso práctico y teórico de otología para los estudiantes, y otro de otiatria durante las vacaciones de Pascua y de otoño, con demostraciones en los pacientes (casos prácticos, octoscopia, cateterismo, etc.), para los médicos prácticos. Este último curso dura un mes, y las lecciones son diarias.

Dada una idea general de dicha importantísima clínica de otología, entraremos ahora á perfilar diferentes detalles de la misma, según nuestras impresiones y notas que allí tomamos.

No tuve el gusto durante mi estancia en Berlín de ver al Director
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de esta clínica y policlínica, el profesor Lucae, (véase la fig. 32), pues estuvo ausente, en el campo, por motivos de salud. Sin embargo, permanecí frecuentándola casi un mes, dado el extraordinariamente abundante material clínico que en ella existía, que es, sin el menor género de duda, el más considerable de Europa, y que constituía para mi un rico manantial de estudio, para aquilatar el criterio clínico en otología.

Bastantes de los datos arriba apuntados y algunos de los que voy á transcribir, los debo en parte al privat-docent Dr. Jacobson, primer asistente y sustituto entonces del profesor Lucae, lo propio que al Dr. S. Szenes, visitante ásiduo como yo en aquella fecha de esta importante institución. Por lo tanto, doy aquí á uno y otro señor las gracias más expresivas, quedando además muy reconocido al doctor Jacobson por la autorización que me concedió de poder examinar y tratar personalmente bastantes de los enfermos del oído que frecuentan la consulta.

El conjunto de las habitaciones que forman esta institución, no son más que un departamento de la Clínica real de Prusia; conjunto de grandiosos edificios, que se hallan en la Siegel strasse, en medio del «Berlín Médico» ó mejor dicho en su Centro, y contiene además de la clínica otiátrica, la clínica quirúrgica del eminente profesor Bergmann, la oftalmológica del profesor Schweiger, etc., todos pertenecientes á la Universidad berlinesa.

Dado pues el contingente colosal de pacientes del oído que acuden al Dispensario, como ya he dicho, y dado que á estos pacientes no se les hace volver con frecuencia al ambulatorio, resulta que en cuatro horas, de nueve á una de la mañana, los martes, jueves y sábados hay que despachar de 180 á 190 enfermos de este órgano. Claro es, pues, que en semejantes circunstancias, los médicos de esta clínica no disponen de suficiente tiempo para demostrar á los estudiantes y médicos cada caso, lo propio que para explicar los distintos procederes de examen y de tratamiento. Por esta causa resulta aun más fructífera la estancia en dicha clínica, para los que ya tienen conocimientos en otología.

En la policlínica, los enfermos reciben tratamiento gratis y, en caso necesario, los medicamentos también. Tanto ésta como la clínica, se hallan muy decorosamente instaladas. Llamóme la atención como novedad especial de esta última, el que se halle encima de cada cama una campanilla eléctrica, de manera que el paciente puede llamar cómodamente á los enfermeros.
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La sala de la policlínica es muy espaciosa y no tiene más que una ventana. Más ésta, como vimos también en Viena, es de dimensiones aún más extraordinarias, pues ocupa todo uno de los lados mayores de dicha sala, lo que permite no solamente examinar con la luz natural reflejada aproximándose á la ventana, sino que vése también con ella en cualquier otro punto de dicha sala. En dicho auditorium llama la atención del que penetra, una serie de láminas pintadas que representan el timpano normal y diversos timpanos patológicos de la práctica del profesor Lucae y que son de dimensiones verdaderamente enormes (80 centímetros en cuadro). Constituyen unas acuarelas de una ejecución y parecido admirables. Junto á esta ventana colosal á manera de galería de grandes cristales, que da á un patio inmenso, proporcionando por consiguiente mucha luz, hay la mesa operatoria y otras dos mesas á cada lado para los instrumentos, apóstos, etc. Dicha sala tiene la profundidad de 10 metros por 11 de largo. Desde la ventana al lado opuesto, esto es, hasta el fondo de la sala, el suelo enmaderado, está dividida en metros y decímetros por unas listas de latón incrustadas en las tablas, con el fin de poder medir con mayor comodidad y precisión las diferentes distancias auditivas.

Voy á decir ahora algunas palabras del instrumental. Los exámenes otoscópicos se hacen casi siempre, por no decir siempre, con la luz difusa de la atmósfera reflejada con un espejo de foco más corto que los empleados en laringología, por razones fáciles de comprender. La luz artificial no se utiliza más que en los días muy obscuros y en los casos difíciles. Existe allí también el aparato de Nitze-Leiter para exámenes de la nariz y del oído con la luz eléctrica, pero casi nunca se hace uso de él por ser muy complicada y muy penosa su instalación y manejo.

El examen de la agudez auditiva se practica casi siempre con la voz cuchicheada; y si ésta no es percibida, con la voz alta. La palabra con la cual se fija la agudez auditiva es apuntada en la hoja clínica del paciente. Los instrumentos acústicos destinados á este objeto, forman allí una rica colección. Mencionaré entre estos una serie de diapasones que dan sonidos desde el contra la hasta la octava con cuatro rayas. Además una colección de cilindros de Koenig (c⁵, e⁵, g⁵, c⁶, e⁶, g⁶, c⁷), una serie de tubos de órgano y un armonium para descubrir las lagunas sonoras. Interesante fué para mí el ver un diapasón C⁴ y otro C⁵ con el martillo de Lucae adaptado á ellos, con el fin de poder tocar con él simultáneamente ambos diapasones.
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Es evidente que si se pretende fijar la duración de la percepción de un modo absoluto, por la vía aérea ó por la de los huesos del cráneo, un diapasón construido de esta manera es indispensable. Allí vi también el aparato telefónico del Dr. Jacobson (descrito en Deutsche Medicinische Wochenschrift, núm. 17, 1885), con el cual la agudez auditiva se mide de una manera análoga á la del aparato del profesor Kessel de Jena (de que me ocuparé más adelante), con la única diferencia que con el de Jacobson dicha agudez puede examinarse con sonidos de diferentes alturas. Teniendo en cuenta el número inmenso de enfermos con otopatías que allí existen (360 casos nuevos vi allí yo, en algo más de tres semanas) se concibe el interés que pueda tener el practicar en alguna afección laberíntica rara, estos exámenes acústicos tan minuciosos.

Pasemos ahora al examen de los enfermos. Siempre se practica también en todos los casos una inspección, aunque por desgracia no tan detallada, de las fosas nasales y de la faringe. El cateterismo de la trompa se aplica siempre en todos los casos, llegando á usar de este medio aun en los niños. Sus catéteres son todos de plata. Se da mucha importancia allí á una desinfección rigorosa de los mismos. Para ello son esterilizados en agua que se mantiene constantemente en ebullición, bajo el calor de un mechero de gas, debiendo por consiguiente ser cogidos con unas pinzas y secados un poco antes de servir. Son colocados en un recipiente rectangular de cobre adecuado, durante las tres horas de la consulta (de nueve y media á doce y media). Excelente sistema de esterilización que aún no había visto usar en parte alguna. También se desinfectan los espéculums aurí y nasi, de los que hay tantos, que aun para cada cliente en una misma sesión se cambian siempre, esto es, se toman nuevos, dejando los esterilizados en el agua hirvierte y enfrian luego en una solución antiséptica para el día siguiente.

Las insuflaciones de aire con el cateter desinfectado ya, se ejecutan por medio de una presión de agua; esta presión es engendrada por el aparato de Lucae, descrito en los Archives für Ohrenheilkunde, 1886, cuaderno 2.º, y en el cual, el agua de la distribución municipal de Berlin sirve de agente de compresión. A causa del ruido que produce, este aparato se halla colocado en los sótanos, desde donde sube el aire por un tubo hasta la sala de la asticlinica. La presión es de media atmósfera, y viene indicada en un manómetro de mercurio situado en la pared, por encima y detrás de la cabeza del enfermo (véase la fig. 33). La presión penetra por la espita (b)
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adaptada á la pared y se distribuye al manómetro (a) y al tubo (c) de metal, al que se ajusta un largo tubo de goma (d) que tiene en su extremo (e) un pico de cauchout con una llave fácilmente abrible y cerrable con el pulgar de la mano que le coje. Además tiene este pico un pequeño tubo de goma (f) que se une fácilmente con el cateter (g) que se quiere usar. Este cómodo sistema, un tanto análogo al que vimos en Viena para las irrigaciones á presión, tiene la gran ventaja que ahorra al médico los continuados esfuerzos musculares que exigen las peras, y que dada la grandísima concurrencia de esta clínica, acabaría por producir en los médicos que continuamente practican estas insuflaciones, verdaderos cansancios y hasta calambre de la mano.

Cuando hay que practicar la insuflación de Politzer, úsase en lugar del tubo de metal recubierto de goma que se introduce en la nariz, una gruesa oliva perforada en su punta que obtura siempre completamente la abertura nasal. Existen una serie de estas olivas que se esterilizan para cada enfermo como con los catéteres y demás instrumentos de uso común. Por supuesto que estas olivas se adaptan á cada pera. En los casos en los cuales no es posible ó conveniente usar la presión de media atmósfera, válese el Dr. Lucae de una pera doble, análoga á la del pulverizador de Richarson, pero de bastante mayor tamaño, y que no describo por harto conocida. Este modo de proceder tiene la ventaja de no producir sacudidas desagradables al paciente, como sucede á veces con la pera común.

En las raras ocasiones en que es necesario valerse de la luz artificial, utilízase una poderosísima lámpara de petróleo con reflector y lente de unos 12 centímetros de diámetro, y también otra potente lámpara, alrededor de la cual existen cuatro cilindros de metal con sus lentes correspondientes en los cuatro puntos cardinales del foco

Núm. 33.
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luminoso, al objeto de que otros tantos enfermos puedan ser examinados. Estos últimos exámenes se verifican siempre de pie, mas resultan muy incómodos, siendo en semejantes ocasiones preferible el valerse de la primera lámpara con una sola lente ó aun de un simple foco de luz intensa sin lente ni reflector alguno, como en todo el resto de Alemania.

En la pared opuesta á la gran ventana existen tres armarios, conteniendo instrumentos y piezas anatómicas. Entre estos últimos existe un tímpano artificial de gran tamaño, un aparato auditivo completo y desmontable y un enorme órgano de Corti, cuyas piezas, gracias á ser desmontables, permiten el formarse un acabado concepto de la complicada disposición y estructura del laberinto. Estas piezas son las únicas interesantes que vi en dicha clínica. Las demás, descontando alguna preparación anatómica natural y algunos cortes histológicos, en no muy abundante número, no me llamaron mucho la atención.

En contradicción con los experimentos publicados por varios otólogos, el tratamiento con la sonda de resorte de Lucae, ha dado en esta clínica buenos resultados (véase la fig. 34). Esta sonda consiste en un delgadísimo tallo de metal (a), que es empujado suavemente por la tensión de un finísimo resorte en espiral oculto en el mango del instrumento; el extremo auricular de este tallo termina en un botoncito recubierto de gamuza, para que el contacto sea lo más suave posible. Se aplica empujando suavemente el procepsus brevis con el botoncito, siendo la presión del resorte la que no permite obrar con mayor energía de la necesaria. Según lo que me comunicó el Dr. Jacobson, esta sonda se aplica en todos los casos de dureza de oído crónica, en la cual el cateterismo continuado no ha dado ninguno ó muy escasos resultados, sea esta sordera producida por un catarro seco del oído medio, ó ya sea consecuencia de una supuración de la caja. En los casos de sordera francamente nerviosa, la sonda de presión de Lucae no debe utilizarse. En bastantes casos de esta índole puede comprobarse después de la aplicación de este instrumento una mejoría notable. En otros, en cambio, ésta no se observaba, y en algunos, aunque menos frecuentes, la audición empeora ligeramente. Este empeoramiento no desaparecía con el cateterismo, é iba seguido á

Núm. 34.
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son idénticos para la nefrotomía, nefrolitotomía y nefrectomía; estas operaciones se diferencian sólo en su último tiempo.

Es necesario consignar, que en aquellos casos en los que el riñón tiene sus dimensiones normales y las piedras que aloja son muy pequeñas; ó bien si demostrada su presencia con la aguja exploradora, no volviéramos á comprobarla en exploraciones ulteriores, Le Dentu aconseja que nos limitemos á practicar la movilización de los cálculos y la nefrotomía superficial, entendiéndolo por ésta la incisión de la cubierta propia é inextensible del riñón, penetrando de 4 á 5 milímetros en el espesor del parénquima. Esta incisión debe practicarse siguiendo el mayor diámetro del órgano, ya en su cara posterior, ya en su borde convexo.

Le Dentu, que es el autor que se ha ocupado con más fruto de la cirugía renal, cita en apoyo de su procedimiento dos casos prácticos, en uno de los cuales, la curación ha persistido seis años, arrojando el operado, á los pocos días de practicada la operación, algunos cálculos de reducidas dimensiones; en cambio, en el otro caso clínico han persistido algunos síntomas. Aunque es racional en esos casos la operación propuesta y hecha por Le Dentu, creo que peca de exagerado en su criterio, aun cuando el riñón tenga sus dimensiones normales y los cálculos sean pequeños, si con la aguja exploradora comprobamos repetidas veces la presencia de cuerpos extraños, no debemos limitarnos á la incisión de la cápsula fibrosa del riñón y movilización de los cálculos, este es un procedimiento inseguro, y una vez que hemos llegado con el bisturi ó el termo al riñón, después de haberle ocasionado al paciente el traumatismo que supone el descubrir el riñón, es preferible tener la certeza de haber extraído los cálculos. Ahora bien, en el caso de que la aguja no revele de un modo definitivo la existencia de una piedra, la nefrotomía profunda no puede emplearse más que como operación exploradora, y para esto ya contamos con la acupuntura, haríamos, pues, una grave operación sin objeto. Por consiguiente, la nefrotomía superficial no está indicada más que en los casos en los que no comprobamos con la aguja la presencia de cálculos; entonces, mediante la incisión de la cubierta fibrosa del riñón, libramos al órgano de la estrangulación que sufre por la inextensibilidad de dicha membrana, experimentando el paciente algún alivio. Por otra parte, es la operación más benigna de las que puede sufrir el riñón, por cuanto no interesamos á éste más que muy superficialmente.

Vamos á ocuparnos ahora de las indicaciones de la nefrolitotomía
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menudo también de una mejoría más ó menos graduada del oído. A veces, aunque muy raras, se aplica esta sonda en los catarros subagudos del oído medio, cuando persiste cierta dureza del oído, más nunca mientras subsiste el menor dolor.

Muy importante para los resultados terapéuticos obtenidos con esta sonda, es el no olvidar al valerse de ella, de las reglas que exige su empleo. Ante todo es necesario que la cabeza y las manos del paciente se hallen bien sujetadas por dos ayudantes. Si no se toma esta precaución, el enfermo se agita y la sonda, resbalando del processus brevis, puede contundir la membrana timpánica, ocasionando irritaciones, hemorragias y aún perforaciones traumáticas en tan delicado órgano. Si á pesar del más escrupuloso cuidado, sucede algo por este estilo, hay entonces que tardar algún tiempo en volver á aplicar la sonda. Sin embargo, aún aplicándola con toda regla, en muchos casos ocasiona fuertes dolores; sobre todo, según el Dr. Jacobson, cuando existen adherencias en el aparato conductor. El dolor, que á pesar de todo, no suele durar más tiempo que el de la aplicación de dicho instrumento y en muchos casos aquél es insignificante. En algunos enfermos tuve ocasión de aplicar la sonda de Lucae en esta clínica, pudiendo por mí mismo convencerme de las particularidades mencionadas.

Entre los demás padecimientos del oído, quiero mencionar aquí la forunculosis del conducto auditivo externo, tratada en dicha clínica con éxito recomendable con el calcium sulfuratum, como llaman los alemanes, al 1 por 100. La instilación de esta solución medicamentosa, se practica, no solamente durante el curso de la dolencia, sino también muchos días después, para evitar las recidivas. Además de esto, en caso necesario, se aplican sanguijuelas, vejigas de hielo y cataplasmas de Plietznitz.

Durante mi estancia en dicha clínica, tuve ocho veces ocasión de observar casos de cuerpos extraños en el conducto auditivo externo. En una joven de veintitres años y en una mujer de sesenta, extrajeronse en ambas con la jeringa, un ajo. En un niño de doce años, un rollito de papel del oído medio. En otra joven de dieciséis años, un pequeño escarabajo del conducto izquierdo. En un niño de siete años, una perla de vidrio, y en una señorita de diecinueve años, una piedrecita del oído izquierdo también. Algun día antes el doctor Jacobson extrajo dos pepitas de algarroba de la caja derecha de un niño de cuatro años, mediante un doble ganchito rómo y durante el sueño anestésico, pues se habían, como sucede bastantes veces,
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practicado varios ensayos de extracción, por médicos no acostumbrados á las prácticas otiátricas, y estas tentativas dieron por resultado la rotura del timpano, la penetración del cuerpo extraño en el oído medio y la supuración de éste. Sin embargo, ésta cesó á los pocos días de extraídas las dos semillas, cicatrizándose algún tiempo después la perforación timpánica, sin adherencias viciosas, afortunadamente.

En los casos de supuración aguda del oído medio, se practican allí con buen resultado inyecciones de solución bórica saturada, á la que se agrega igual cantidad (4 por 100) de borato de sosa; y en las otorreas se emplea con bastante éxito en dicha clínica el agua clorada. En las sorderas de origen laberíntico, Lucae es bastante aficionado á las inyecciones subcutáneas de pilocarpina, obteniendo á veces con ellas resultados dignos de tenerse en cuenta.

Así como la traqueotomía la practica en Alemania más veces el cirujano que el laringólogo, la trepanación de la apófisis mastoides, por más que constituya una operación de la gran cirugía, es casi siempre ejecutada por el otólogo. Esta maniobra quirúrgica se repite muy á menudo en dicha clínica, tanto que en la fecha actual se ha practicado desde su fundación cerca de 400 veces. Así, á pesar de mi corta estancia en ella, presencié 5 operaciones de esta índole.

La operación se ejecuta siguiendo el método de Schwartz, esto es, llegando al antro por el camino más corto. En cuanto á la abertura y separación de la pared posterior del conducto auditivo externo, según Kuster, este proceder se ejecuta en contadísimos casos. Para cohibir la hemorragia y limpiar la solución de continuidad se utilizan aquí trozos de gasa sublimada. El tratamiento ulterior difiere del clásico de Schwartz, por no poner tubito de plomo, que es sustituido con tapones de gasa iodoformica, y por cambiar el apófisis menos frecuentemente; además Lucae, cosa que me extrañó algo, tiene poca afición al lavaje del oído medio por la trompa de Eustaquio; sólo procura curetar bien la cavidad mastoides e impregnar el fondo de la herida con una solución iodoformica (iodoformo 2; éter sulfúrico 4; alcohol absoluto 16). Además la perforación se ejecuta á 10 milímetros por detrás de la espina supra-meatum, no práctica ligadura alguna, las pinzas le bastan y la incisión de la piel, de unos 7 á 8 centímetros, es efectuada siguiendo la inserción de la concha y á 2 milímetros por detrás de su unión con el cráneo.

Desde el primer día tuve ocasión de ver curar muchos casos de operados de la apófisis mastoides (inyecciones á presión, gasa iodo-