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Revista de medicina y cirugía prácticas (1892-09-22 00:00:00), página 6

tos orgánicos detenidos en los conductos, y su administración no está en pugna con el tratamiento general que requieren las pielitis y pielo-nefritis expuesto en otro número de esta REVISTA (1), al contrario, sirve de complemento á la administración de las aguas; únicamente, cuando el individuo padezca de micciones frecuentes y dolorosas, aplazaremos la administración de las aguas hasta que desaparezcan esos síntomas que contraindican su empleo.

Cuando los cálculos fosfáticos son hijos de un estado general, el tratamiento es muy difícil, porque ignoramos las condiciones en que se producen. La fosfaturia es un proceso muy poco conocido, y el tratamiento ha de ser únicamente sintomático. Ahora bien, si los calculosos son víctimas al mismo tiempo de procesos generales y de consunción, como la osteomalacia, raquitismo, etc., el tratamiento médico por los tónicos tiene una gran influencia, y como se trata de enfermedades graves, el tratamiento general de ellas ha de ocupar principalmente nuestra atención.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si el tratamiento médico es eficaz para combatir la discrasia única, si merced á su empleo vemos disminuir los síntomas generales y atenuarse á veces de un modo notable los síntomas locales, ya hemos dicho que en cambio tiene poquisima influencia para facilitar la disolución y eliminación de los cálculos, cuando éstos tienen tal volumen que por esa sola cualidad no pueden franquear el orificio del ureter; en estos casos, el tratamiento médico es impotente por completo, no pudiendo obtener con su auxilio, el paciente, más que beneficios transitorios, resultados palliativos, porque únicamente puede obrar como sintomático, calmando ya los dolores, ya las fiebres ó otra cualesquiera de las muchas complicaciones y molestias que los enfermos aquejan. Ahora bien, en estos casos, cuando estamos convencidos de que los remedios farmacológicos son inútiles para curar al enfermo, ó bien al aparecer síntomas cuya persistencia va siempre acompañada de un desenlace funesto, como sucede en la anuria de origen reflejo, en estos casos hemos de proponer al enfermo la intervención quirúrgica porque es la única terapéutica que puede librar al paciente, no sólo de las molestias y dolores agudísimos en ocasiones, sino conservarle á ser posible el órgano en-

(1) Diciembre del 91.
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fermo evitando las complicaciones que produce el estímulo y la presencia constante del cálculo en la sustancia renal, y, por consiguiente librándole de una muerte cierta, porque ésta se verificaría en un período de tiempo más á menos largo.

Admitida la intervención operatoria por el enfermo ¿podemos precisar a priori qué clase de operación ha de sufrir el paciente? Esto es muy difícil en un gran número de ocasiones y sólo podemos hacer cálculos más ó menos fundados; nuestra conducta como operador ha de ceñirse al estado en que encontramos al órgano enfermo, si puesto al descubierto el riñón lo vemos en su mayor parte ó totalmente atrofiado, la extirpación del órgano se impone; pero si por el contrario existe una gran parte del territorio renal desempeñando su función, por todos los medios posibles hemos de procurar su conservación. Pues bien, antes de descubrir el órgano enfermo y guiándonos por los síntomas clínicos, únicos accesibles para nosotros, como son los que obtenemos mediante el examen local por la percusión, palpación, peloteo renal, etc., etc., así como por los análisis de las orinas, podemos solamente formar un juicio aproximado del estado del órgano y en consecuencia de la naturaleza de nuestra intervención. Si comprobamos una distensión grande del bacinete ó un aumento de volumen del riñón, si este síntoma data de mucho tiempo y se vé tendencia al crecimiento, si al mismo tiempo faltan en las orinas los elementos purulentos de las pielo-nefritis, si el enfermo ha emitido en meses anteriores sangre y pus... esta colección de síntomas nos obliga á suponer la existencia de una retención permanente de orina y en estos casos la atrofia del riñón es la consecuencia inmediata; por lo tanto, podemos aventurar que la operación indicada es la nefrectomía ó extirpación del órgano.

En condiciones opuestas, cuando la retención de orina en el bacinete es intermitente, cuando el enfermo arroja sangre, pus, etc., etcétera, cuando el volumen del riñón no es excesivo, es racional suponer que una gran parte del órgano ó quizá todo él está apto para funcionar, en cuyo caso la nefrotomía ó nefrolitotomía como la denomina Le Dentu, es la única operación que está indicada. Pero vuelvo á repetir, en la clínica, á la cabecera del enfermo no todos los casos se nos presentan con una reunión de síntomas claros y evidentes, muy á la inversa, la generalidad de ellos revisten aspectos tan diferentes, que hacen á nuestro juicio erróneos é incompletos. En cirugía renal, existe mucho de sorpresa, de eventual, y sólo cuando está al descubierto el órgano enfermo, cuando podemos
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explorarlo directamente y libre de los obstáculos que oponen los músculos y partes blandas que le rodean, sólo entonces podremos afirmar cuál ha de ser nuestra intervención.

Antes de descender al estudio del acto operatorio, creo prudente abordar el siguiente problema: ¿por qué vía hemos de llegar al riñón, por la lumbar ó á través del peritoneo? esto es, ¿nuestra intervención ha de ser peritoneal ó extra-peritoneal? Este problema, está en gran parte resuelto gracias á las estadísticas de estos últimos años; todas prueban que si la cirugía renal tiene siempre gravedad, ésta alcanza el máximo en aquellos casos en los cuales para llegar al riñón, abrimos el saco peritoneal y este grave inconveniente no está compensado por las ventajas que sus defensores le encuentran. A la cabecera del enfermo, el primero y único problema que tenemos que resolver, es devolverle la salud, cuando pueda conseguir esto la ciencia y á ésta consideración y no á ninguna otra, hemos de sujetar nuestra práctica; podrá ofrecer ventajas la intervención por la vía abdominal, pero lo cierto es que se mueren mayor número de operados, y ante este argumento, los demás son muy insignificantes.

Veamos las estadísticas. La de Samuel Gross (Filadelfia) (1) comprende 233 operaciones con 129 curaciones y 104 muertos, pues bien, para la intervención extra-peritoneal, se halla que de 111 operados tiene 70 curaciones y 41 defunciones, lo que da una proporción de 36'93 por 100. Por el contrario, los 120 casos de operaciones intra-peritoneales dan 59 curaciones y 61 defunciones, la proporción por consiguiente es mucho mayor de un 50'83 por 100.

La estadística de Brodeur (2) comprende 235 casos con 133 curaciones y 102 muertos; las nefrectomías extra-peritoneales da en 125 operados una mortalidad de 37'6 por 100, y para las intra-peritoneales una proporción de 50 por 100 de mortalidad.

Guyon (3), da las estadísticas de Bureau las cuales arrojan para la nefrectomía lumbar una mortalidad de 21'9 por 100 y un 62'5 por 100 para las intra-peritoneales.

Algunas más estadísticas pudiéramos exponer, pero con las que anteceden, hay número suficiente para demostrar la gravedad de estas operaciones en todos los casos y la mayor gravedad que tienen cuando abrimos el peritoneo. Es verdad que todas estas opera-

(1) Véase Le Dentu.
(2) Véase Le Dentu.
(3) Véase Guyon.
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ciones no han sido empleadas todas ellas para el tratamiento de los cálculos renales; son estadísticas generales de nefrectomías y nefrotomías que abarcan casos patológicos á cual más diversos, pero no por eso carecen de interés ni de valor en el caso concreto que estudiamos. Preferible sería indudablemente no consultar más estadísticas que aquellas que se refirieran á nefrotomías y nefrectomías hechas en riñones calculosos, pero hoy por hoy no cuenta la cirugía renal con esos datos y se necesita que la ciencia á medida que perfecciona los métodos y procedimientos operatorios, á fin de disminuir la excesiva mortalidad que dan esas operaciones en todos los casos, que al mismo tiempo vaya clasificando los resultados que dan en cada caso particular. La nefrectomía y nefrotomía, han de ser siempre operaciones graves por tratarse de un órgano tan importante como el riñón, pero es de esperar que perfeccionando los métodos operatorios, así como los medios de diagnóstico, disminuirá la mortalidad.

Por las estadísticas que preceden, ya hemos visto, que las operaciones peritoneales, dan sobre las extra-peritoneales en las estadísticas más benignas para las del primer grupo, un exceso de mortalidad de un 13 á un 14 por 100 próximamente, proporción bastante notable y que demuestra la mayor gravedad de la intervención por la vía abdominal; por lo tanto, es evidente la inferioridad de la operación extra-peritoneal.

Lawson-Tait, Thornton y los demás defensores de la intervención por el abdomen, interesando el peritoneo dan como argumentos para demostrar la bondad de sus ideas, que la abertura de la serosa no tiene gravedad hoy, que abriendo la cavidad abdominal, podemos explorar ambos riñones, que nuestra intervención puede ser más eficaz y más completa porque apreciamos más fácilmente la extensión y gravedad de las lesiones.... Pero no obstante, las estadísticas demuestran con la elocuencia de los números, la mayor mortalidad, y aunque sus argumentos pueden tener mucho valor en determinados casos, éstos son poco numerosos y en la generalidad de ellos podemos asegurar, que sólo la intervención por la vía lumbar es la que está indicada. En ocasiones, aparte de la menor gravedad que tiene, está justificado su empleo por consideraciones de otra índole aunque no de menos importancia, y en efecto, cuando se trata de pielo-nefritis calculosas supuradas, de bastos abscesos perinefíticos en los que resulta imposible una curación aséptica, la intervención extra-peritoneal pone al enfermo á cubierto de complicaciones
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL POLIMICROBISMO ANTE LA CLÍNICA
POR EL
DR. D. ANTONIO MUÑOZ SÁNCHEZ
Médico jefe del Hospital del Rey, en Toledo.

Cuando en los comienzos de la doctrina panspermista, durante el período unicista ó del monomicrobismo, los primeros microbiólogos quisieron imponer sus ideas á la clínica buscando en ésta un aliado, un auxiliar poderoso, encontraron en ella un enemigo temible que no pudo aceptar sin protestas, explicaciones demasiado absolutas que estaban en completo desacuerdo con la razón y la lógica de los hechos observados por millares de clínicos en todos los tiempos.

Al período aquel en que se tendía á considerar como específicas todas las infecciones, esto es, que eran causadas siempre por un microorganismo único, en el cual período se veía en todas las localizaciones dentro de una misma enfermedad la acción de la bacteria que la originará, ha sucedido otro, el del polimicrobismo, que marca una época gloriosa en la modernísima y ya brillante historia de la bacteriología.

Estudiados mejor, con más extensión y desde todos sus aspectos los gérmenes patógenos; conocida y descrita, si no completamente, en gran parte, la que con razón puede denominarse flora de nuestras cavidades, cayóse en la cuenta de que estas bacterias en condiciones y circunstancias propicias del terreno y de los medios pueden convertirse de inofensivos en patógenos; así pues, si una bacteria procedente del exterior penetra en nuestros tejidos, podrá, haciendo caer las barreras epiteliales que lo impiden, facilitar la emigración de los diferentes y numerosos microbios, comensales habituales de
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síntomas grippales, manifestados principalmente por un ligero catarro bronquial, y más especialmente óculo-nasal, con una pequeña excoriación de la entrada de la mucosa de la nariz, que, á la vez, se manifestó un poco dolorida e hinchada, atribuyéndolo el paciente al frecuente lacrimeo y salida de flujo nasal que le irritaba esta región.

Al día siguiente, era invadido este sujeto de una erisipela de la cara, que se extendió desde la nariz hacia arriba y á ambos lados, ocupando los párpados, la frente y las mejillas. De eritematosa, se convierte la erisipela, para terminar, en vesiculosa, en cuyo interior aparece pus; coincidentes con éstas, se observan algunas otras vesículas en pequeño número, y también purulentas, y rodeadas de una zona rojiza inflamatoria al nivel de la articulación de la muñeca izquierda y articulación de las extremidades inferiores; desaparecen rápidamente y sin dejar señal ó huella de su existencia estas vesículas, y se presentan fenómenos articulares reumáticos en aquellas y otras articulaciones. Todo ello, si bien característico, ofrecía poca intensidad, hasta que, tras de estos últimos fenómenos, sobrevinieron (era presumible ya, vista la emigración) síntomas de una endocarditis, que hubieron de poner, durante algunos momentos, en grave riesgo la vida del paciente.

Aún no sé había completado la curación de este enfermo, cuando su mujer, en quien eran frecuentes las erisipelas, fué invadida del mismo modo, pero presentándose después de ella también algunos fenómenos articulares y cardíacos de la misma naturaleza que los resoñados en su marido, si bien ya con menor intensidad.

Ahora bien; ¿por qué no ver en estos casos una relación muy directa? ¿Por qué el primer invadido de erisipela no pudo ser infectado por la enferma primera, antes ó quizá después de muerta? ¿Por qué el streptococcus que en ésta causó una pleuresia, por haber sido conducido allí por la circulación general desde las cavidades genitales, no pudo en este otro caso encontrar las condiciones de cultivo al nivel de su entrada por la excoriación nasal, determinar una erisipela, puesto que se sabe que el streptococcus de la erisipela se considera por muchos como idéntico al que se encuentra en las cavidades genitales, particularmente durante el puerperio?

No parece ilógico suponer á este mismo streptococcus, puesto que también es, y se le llama streptococcus de la supuración (aun cuando existen otros agentes de la supuración), el causante de las vesículas purulentas observadas al nivel de las articulaciones, así como de los fenómenos articulares y cardíacos.
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Probado está hasta la saciedad que el streptococcus comparte con otras muchas bacterias vulgares la responsabilidad de semejantes afecciones, ya sean primitivas, ya secundarias, y parece muy lógico y racional apelar á lo sencillo, á lo usual, para darse una explicación de los fenómenos que se desarrollan á nuestra vista, que no á lo extraordinario y enigmático.

Al menos nosotros no hemos sabido encontrar otra explicación más lógica de los hechos relatados.

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

Cuando la otorrea ha cesado por completo, la mucosa que presentaba un aspecto rojo obscuro aterciopelado, suele adquirir entonces su sequedad y su color gris claro, formándose á veces una pequeña red venosa que pasa transversalmente sobre el promontorio.

Tan pronto como quede definitivamente terminada la infección, resta tan sólo cerrar el hueco del timpano, para lo que basta simplemente obturar el agujero con el material de vendaje antedicho, esto es, reduciendo el taponamiento del conducto auditivo á una tenuísima capa en contacto con el timpano y que así resulta ser á la vez tapón auditivo y timpano artificial. Esta capa de algodón se adhiere á veces al timpano, más sin embargo, se regenera bajo su protección en muchos casos la perforación timpánica, aun al cabo de decenios de esta solución de continuidad. Esta regeneración puede efectuarse de dos maneras distintas, ó bien regenerándose tan sólo el epitelio que cubre el timpano por dentro y por fuera, originándose una té- nue oclusión membranosa del hueso que tiene el defecto de desgarrarse fácilmente por faltarle el tejido conjuntivo, ó bien se engen-
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dran estas fibras de tejido conjuntivo entre las dos láminas de epitelio, resultando así una verdadera cicatriz resistente.

Löwe ha observado además que por el estímulo que ejerce esta especie de tímpano artificial, se produce un aumento en la secreción del cerumen. Si se exploran los conductos auditivos de los individuos que durante años han llevado semejante tímpano artificial, se encuentran en ellos siempre grandes masas de cerumen. En casos raros, aflójase el tímpano artificial de modo que al cabo de algún tiempo es expulsado espontáneamente, envuelto en masas ceruminosas; no significando esto que resucite la supuración, pues el tapón sale casi siempre enteramente seco.

Para Löwe, la antisepsia desempeña sólo un papel secundario en este tratamiento. La importancia del método estriba en la eliminación, no en la desinfección de las secreciones, de manera, que este sistema forma cierto contraste con el método antiséptico y especialmente con el tratamiento de Bezold con el ácido bórico.

En efecto, en parte tiene razón Löwe. Un poco de reflexión basta para comprender que la antisepsia en los flujos del oído es ilusoria y no está muy justificada. ¿De qué se trata cuando empleamos la antisepsia en la otorrea? Evidentemente de dos cosas; por un lado de matar ó al menos de impedir la multiplicación de los microbios que hayan penetrado en el interior de la mucosa del oído medio, causando el proceso, y por otro desinfectar la secreción procedente de la mucosa infectada y en la cual abundan los gérmenes vivientes. Estos dos requisitos no los cumplen en manera alguna el bezoltismo. Prescindiendo de que Bezold pretende que en cada caso el agujero del tímpano deba ser bastante grande, no se concibe que aun cuando así fuese de utilidad, no se pretende matar los microbios que hayan penetrado en el interior de la mucosa de la oreja, no bastará aplicar un antiséptico en la cara externa de la oreja. Así se aniquilarán los neumococcus, estafilococcus y estreptococcus superficiales, más los profundos no se alcanzarán, por no poder llegar el ácido bórico en suficiente concentración. Más aun suponiendo que se logre introducir allí el ácido bórico, podrá desarrollar su acción benéfica, tan sólo en aquellos puntos en los que directamente se aplica, pues no cabe pensar en una acción a distancia que destruya los gérmenes del cavum timpani en los puntos en que no llegue. Por esto, según Löwe, el método de Bezold no puede llenar el primer postulado que se ha de exigir de la antisepsia, es decir, la esterilización de los miembros que hayan llegado al interior de la mucosa.
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Más tampoco se logra el segundo requisito, esto es, la desinfección de las secreciones. Para demostrar esta ineficacia, basta practicar un cultivo en placa con la secreción de un oído tratado con el método de Bezold. Entonces se ve que los microbios siguen lo mismo que si no hubieran sido tratados con el ácido bórico.

Si luego se afirma que por la irrigación con una disolución concentrada de ácido bórico, la mucosa de la caja puesta en contacto con dicha solución, queda enteramente desinfectada también en su interior, esto es una cosa que falta precisamente probar, pues se sabe que con las duchas el líquido toca tan sólo las partes de la mucosa timpánica que se hallan entre el agujero del timpano por un lado y el orificio tubárico por el otro lado. Pero seguramente en los más de los casos de otitis media, se hallan afectadas también las porciones de mucosa que se encuentran por encima de la perforación, hacia el espacio cupular y ya hemos dicho que á estas regiones no llegan generalmente los líquidos inyectados.

Debería ocuparme ahora de algunos otros modos de ver propios del Dr. Loeve, más como he dado á su tratamiento de taponación una latitud extraordinaria sin darme cuenta de ello, haré aquí punto final.

POLICLÍNICA DEL DR. A. HARTMANN.—Esta Policlínica es libre. Hallase situada en Friederich-strasse núm. 133 A., y en ella hay bastante que ver y aprender, por más que su director carezca de todo título oficial, como rino-otólogo. Funciona todos los días laborables de diez á doce de la mañana, fué fundada en el año 1881, y goza de animada concurrencia tanto de pacientes como de médicos que la frecuentan. El año 1889 en que frecuenté con alguna asiduidad dicha policlínica, fueron tratados allí cerca de 3000 enfermos. El Dr. Hartmann trabaja allí con un asistente y dos ayudantes voluntarios.

Hartmann (véase la figura 36, profesor Hartmann), da también cursos, mas limita el número de alumnos al de ocho ó diez, aconteciendo á menudo que no son admitidos algunos médicos que tienen forzosamente que esperar uno ó dos turnos, pues el Dr. Hartmann pretende que los discípulos aprendan muy á fondo á conocer y tratar los padecimientos del oído y de la nariz, y por otra parte su enseñanza forma en Berlin una verdadera escuela á parte, de la que han salido discípulos aprovechadísimos.

Existe allí, una riquísima colección de preparaciones anatómicas normales y patológicas de la nariz y del oído, que le sirven para mostrar á los alumnos las lesiones al discutir un caso, lo propio
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que para hacer comprender las relaciones topográficas y configuración de estos órganos.

En cuanto á los métodos especiales de tratamiento de esta Clínica, he ahí lo que más me llamó la atención.

Los forúnculos del meato, los trata por el acetato tartárico de alúmina al 20 por 100. Las otitis medias, con instilaciones de glicerina fénica al 10 por 100, y si se presenta la supuración, el método de Bezold después de bien lavada y secada la caja. El lavaje de la caja y de la cavidad mastóidea, se ejecuta mediante su cánula, hoy de todos los otólogos conocida. La trepanación de la mastoides, se ejecuta en dicha asticlinuca con alguna frecuencia, pues el año que estuve allí practicó 29 operaciones de esta índole, á pesar de no tener departamento especial para hospitalizar los enfermos, pues estos después de operados, permanecen allí solo algunas horas, y luego se dirigen á su domicilio.

Hartmann en los colesteatomas, agranda el fondo del conducto auditivo externo y en los catarros crónicos de la caja, es muy aficionado á los vapores de mentol y á las soluciones de borato de sosa. Me fué muy satisfactorio, el que el Dr. Hartmann diera gran importancia al estado de las fosas nasales, y sobre todo del naso-farinx con relación á los padecimientos del oído. Las vegetaciones adenóideas laterales las quita con su cureta y las medias con la de Gottstein. Las hipertrofias del extremo posterior del cornete inferior, con el asa fría.

Cuando existen granulaciones é hipertrofia considerable de la mucosa del seno maxilar, Hartmann practica entonces la perforación del antro por la fosa canina, la abertura es elíptica de 15 milímetros de ancho transversalmente y de 7 á 8 en el sentido vertical.