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Revista de medicina y cirugía prácticas (1891-12-07 00:00:00), página 1

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DEL PROLAPSO DEL ÚTERO.—HISTEROPEXIA

POR EL DOCTOR
DON ALVARO ESQUERDO
Médico-Cirujano del Hospital de Santa Cruz (Barcelona).

(Conclusion)

A pesar de lo favorables que resultan las condiciones enumeradas, tal vez no se produjera el prolapso, si no intervinieran otras circunstancias. El desequilibrio entre la cabida de la cavidad abdominal y su contenido, desequilibrio que se hace más evidente cuando un esfuerzo reduce las paredes por todos lados: el aumento constante del contenido, meteorismo, ascitis, quistes otras neoplasias intra-abdominales, y el acúmulo de grasa en el epiplon; la reducción intermitente, producida por la tos, y los esfuerzos repetidos necesitados por el trabajo, por padecimientos vesicales ó estrecheces rectales, particularmente cuando las paredes abdominales son resistentes, todo va á distender y empujar el fondo de la pélvis.

Así resulta, que unas veces por condiciones naturales del organismo, y otras por hechos accidentales, como embarazos repetidos, tumores uterinos ó ováricos, retenciones de orina ó astricción de vientre, se relajan los medios de contención del útero, y éste queda en condiciones abonadas para que se verifique el prolapso. Si entonces viene el esfuerzo, ya por enfermedades crónicas, bronquitis, cistitis, astricción pertinaz de vientre, estrecheces rectales ó por las necesidades del trabajo, el prolapso se produce y llega á hacerse completo.

Tal vez tenga razon Hart, al considerar el prolapso como una hernia semejante á la que se forma por el conducto inguinal ó por el crural, sólo que, existiendo un conducto más á propósito para la
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país, que parece no anda tan rezagado como algunos creen en el movimiento quirúrgico.

No todos han procedido del mismo modo para fijar el útero. Müller amputó el cuerpo del útero por el abdomen y fijó el muñón á la herida, resultando de ello que se hundió el muñón y se reprodujo el prolaps. Assaky sin abrir el peritoneo aplicó puntos de sutura tras- pasando la pared anterior del útero, para fijarlo á la pared abdomi- nal. Kun descubre el útero, reseca un trozo de la pared anterior del cuerpo y fija los límites de la serosa resecada á la serosa parietal antes de practicar las suturas para fijar el útero. Olshausen fija las raíces de los ligamentos útero-sacros á la pared abdominal, en am- bos lados de la línea media. Phillips extirpó un ovario y fijó el mu- ñon á la pared abdominal. Terrier asegura el cuerpo del útero con una ligadura prévia pasada á través de la pared y aplica varios hilos de sutura con los que atraviesa la pared anterior del cuerpo del útero. El Dr. Candela, de Valencia, proponía fijar el útero á la pared, atravie- sando hilos desde el fondo del útero á la pared abdominal, sin abrir para nada el vientre. Como se ve por la relación anterior, los proce- dimientos empleados son varios, y habrá podido verse al principio de este trabajo el que yo he empleado, si bien semejante á algunos, no es igual á ninguno.

Expondré los motivos por qué yo procedí de la manera que lo hice y pienso hacerlo en cuanto se me presenten otros casos.

El procedimiento que parece había de dar mejores resultados es el de Müller, por la gran masa que se fijaba á la herida; pero se ha- bía observado ya antes, cuando se fijaban los pedículos de histerec- tomía y ovariotomía á la herida abdominal, que el pedículo se re- traía, arrastraba consigo el peritoneo y producía un infundibulum, exactamente igual que lo que la ocurrió á la operada de Müller; es porque las paredes abdominales, no adhiriéndose las hojas de la serosa y los músculos á la vez, no adquieren resistencia y se dejan distender y arrastrar fácilmente hácia fuera ó hácia dentro.

Creo que las adherencias limitadas, obtenidas por los proce- dimientos empleados por Assaky, Olshausen, Phillips y el propuesto por Candela, han de fracasar siempre, porque la superficie de adhe- sion es muy reducida, y por lo tanto las adherencias del peritoneo, que casi siempre son laxas, están dispuestas á ceder ó romperse con facilidad. De aquí que crea que todo procedimiento en el que solo se busca la adhesion alrededor de la sutura, sea de resultados muy fa- laces.
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Para poder contar con alguna seguridad en la fijacion del útero á la pared abdominal, ha de buscarse una superficie de fijacion extensa y con adherencias mucho más sólidas de las que se establecen entre serosa y serosa. Por esto creo que el procedimiento empleado por Terrier es más seguro que los otros; el empleado por Kun más seguro que el de Terrier, y el que yo he empleado más seguro todavía. Por el procedimiento que yo he empleado, queda una superficie bastante extensa de útero, desprovisto de serosa, en contacto con la serosa parietal y con la herida abdominal; de modo que por fuerza ha de establecerse una adherencia sólida á salvo de todo estiramiento.

La operacion queda facilitada con el procedimiento que yo he empleado, primero por la introduccion de la sonda en la cavidad uterina, con la cual se conduce el útero, rozando la cara posterior de la pared abdominal anterior, tanto para desviar alguna asa intestinal, si estuviese interpuesta, como para conducir el útero más directamente á la herida. Así no hay necesidad de introducir la mano para nada en el abdomen. Fijando previamente el útero, como hace Terrier, se le tiene asegurado, se obtura la herida abdominal, facilita la diseccion de la serosa y evita que la sangre caiga dentro del abdomen.

En cuanto á los resultados obtenidos, y esperanzas que puedan concebirse de esta operacion, el tiempo ha de decirlo.

No puede en manera alguna erigirse en operacion de eleccion para combatir el prolapso; pero creo que es la operacion más racional y segura con que puede contarse. Es demasiada operacion para prolapsos ligeros y soportables, pero es operacion de resultados positivos, que, aunque peligrosa, podemos proponer y practicar á la mujer que por cualquier circunstancia no quiera ó no pueda soportar el prolapso.

Para terminar este trabajo, que se ha hecho más extenso y difuso de lo que al principio me había propuesto, diré:

1.º Que el prolapso, clinicamente, no debe considerarse, en lo que tiene de dislocacion del órgano, sino por las alteraciones que supone han experimentado los diferentes medios que contribuyen á sostener el útero en posicion.

2.º Que el tratamiento del prolapso debe ser paliativo, mientras puedan soportarse bienamente las molestias que ocasiona ó no ocasione ninguna; y curativo cuando ocasione sufrimientos que impidan á la paciente dedicarse á sus ocupaciones ordinarias.
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3.º Que los medios no sangrientos sólo pueden considerarse como paliativos, y rara vez, por casualidad, pueden resultar curativos.

4.º Que las operaciones que se limitan á reducir el orificio vulvar ó el conducto vaginal dan sólo resultados temporales en lo que se refiere al prolapso del útero.

5.º Que las operaciones en que á le vez se reduce el orificio vulvar y el conducto vaginal, pueden ser eficaces, siempre que los medios de suspension infra-uterinos sean los que tienen más parte en la produccion del prolapso, y cuando lo sean los superiores, entonces, el éxito será tan sólo de resultado temporal.

6.º Que la amputacion del cuello del útero debe considerarse como una operacion adicional en el tratamiento del prolapso, y que la extirpacion total del órgano, además de inútil, puede resultar perjudicial, exponiendo á la mujer á una hernia vaginal.

7.º Que la operacion más racional, y probablemente más eficaz para contener el prolapso, es la histeropexia.

8.º Para que la histeropexia dé resultado, ha de buscarse una extensa superficie de adhesion entre la pared abdominal y la cara anterior del útero.

9.º Siendo la histeropexia una operacion peligrosa, debe reservarse para aquellos casos en que no pueda contarse con otros medios para contener el prolapso.

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLÓGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto.-rino.-laringólogo.

(Continuacion)

Clínica de Schnitzler.—Además de la clínica de Schroetter, existen en Viena tres clinicas más, ó mejor dicho, tres policlinicas (clinicas externas, ambulatoriums ó dispensarios) (1) de laringología:

(1) La palabra policlínica tiene para los austriacos y alemanes, al parecer, dos acepciones: la de lugar en donde se tratan toda clase de enfermos y la de nuestros dispensarios, esto es, clínica esterna de una especialidad. Así ellos dicen: policlínica de otología, de
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La de Störck tambien en el hospital general, la del privat docent Chiari y la de Schnitzler en la policlínica. La policlínica general es un establecimiento situado muy cerca del hospital general, en la Schwartz Spanier Strasse núm. 12, que cuenta tres grandes pisos de un gran edificio. Esta institucion es completamente privada é independiente del hospital general, no recibiendo, por consiguiente, subvencion alguna del Gobierno austriaco. Allí existen reunidas todas las especialidades, aunque solamente con muy pocas camas para un caso imprevisto. Esta policlínica, debida á la iniciativa puramente individual, fué fundada hace solo algunos años, muy modesta y pobremeente. En la actualidad, es una institucion digna de visitarse; los fundadores cuentan con más de medio millon de florines en caja, y piensan construir en breve un edificio mucho mayor verdaderamente ad hoc, que hará con el tiempo, á buen seguro, una seria competencia á la Facultad de Medina de Viena, que se halla confundida dentro de este inmenso edificio, lleno de patios interiores y de jardines, llamado hospital general, en la Alser-strasse y en donde hemos hallado á Schroetter.

La clínica de Schnitzler se verifica todos los dias de ocho á diez de la mañana. Concurren á ella unos 80 á 90 enfermos diarios y unos 10 nuevos en cada sesion, lo que corresponde á unos 2000 casos distintos al cabo del año. Hállose dirigida por el profesor, su hijo y dos asistentes, los Dres. L. Rethi y J. Hajek, jóvenes y aventajados rino-laringólogos, que casi compiten en talento, sagacidad diagnóstica y habilidad operatoria con el mismo profesor. Estos señores, con cuya amistad me honro, son autores de preciosas monografías sobre rinología y laringología, teniendo además la satisfacción de contarlos como colaboradores de mis Archivos internacionales de laringología, etc.

La instalacion de dicho ambulatorio es por el estilo de la de Schroetter, pero sin camas y con la diferencia de ser algo menos concurrida de enfermos y de alumnos. Sin embargo, como no es oficial, como es menos ceremoniosa, como existe más contacto, más familiaridad, laringología ó de oftalmología; queriendo significar que allí se visitan los enfermos de la ciudad y que no existen camas para albergarlos. Del griego poly con y, que significa muchos, ó del griego poli con i latina, que significa ciudad. Por nuestra mala ortografía lo hemos confundido, y de ahí el que parezca un contrasentido. Mejor sería en mi concepto valerse de la palabra asticlinica que en griego moderno significa clínica externa ó de la ciudad, pues si bien poli significa en griego también ciudad, esta palabra se refiere más bien á la ciudad en general, ó mejor dicho, al Estado, mientras que asti significa los habitantes de la ciudad, la gente de una capital. Además, los griegos modernos se sirven de ella corrientemente en el concepto de dispensario.
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más comunicación y cambio de impresiones entre el Profesor, los asistentes y los discípulos, no deja de poder aprenderse en ella tanto como en la clínica del profesor Schröetter y quizá más. Además, en dicha clínica la mayoría de enfermos son tratados por los alumnos, y estos tienen ocasión de operar en el interior de la laringe con más facilidad y más pronto que en la clínica de Schröetter, cuyos enfermos son curados al final de la clínica por sus asistentes, y cuyas operaciones son casi todas (á excepción de actos operatorios muy elementales) ejecutadas por el Profesor, aunque sea á presencia de los alumnos que le rodean, como ya dije.

Como los que dirigen esta policlínica son, por otra parte, sumamente complacientes con los discípulos, vése aquélla también frecuentada por numerosos médicos de todos los países.

Schnitzler examina los enfermos de pie, mas opera sentado. Coloca el reflector sobre la frente y mira con ambos ojos, dice que así ve mejor y no tiene estorbo alguno. Todo es cuestión de hábito, después de todo; pues Schröetter no sabe mirar con el ojo izquierdo y cree necesaria la colocación en la placa que sujeta el reflector, de un pequeño apéndice que sostiene dos bolitas de caucho, de que es inventor, y que se apoyan á los lados de la raíz de la nariz, para dar mayor fijeza al espejo frontal.

Cada alumno tiene allí los siguientes instrumentos de su propiedad: Un espejo frontal, un especulum nasi, dos espejillos laríngeos, uno con mango negro y otro con el mango blanco (para los sífilíticos), un espejito rinoscópico y un depresor de la lengua. En cada mesa y al lado de cada lámpara, existe un recipiente de cristal con una solución de creolina, para desinfectar los instrumentos y limpiar los pinceles.

La marcha de dicha policlínica es la siguiente: Los enfermos nuevos son examinados primero por el profesor Schnitzler y alguno de sus asistentes; luego el enfermo es examinado sucesivamente por varios alumnos solamente si es un caso vulgar sin interés; mas si es raro ó curioso, el enfermo es generalmente examinado por casi todos los discípulos ó hasta que el Profesor conoce que está cansado, reservando el exámen del paciente por los restantes alumnos para el día ulterior. Schnitzler se halla constantemente al lado de sus discípulos, lo propio que sus asistentes, ocupados constantemente en mostrar las diferentes lesiones laríngeas ó nasales, indicando de cuando en cuando en una pizarra adjunta las alteraciones anatómicas que deben ver; corrigiendo otras veces los diagnósticos
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equivocados ó presidiendo los tratamientos que instituyen estos discípulos. Luego dos veces por semana Schnitzler da, después de la primera hora puramente práctica, conferencias sobre algunos de los enfermos allí existentes ó sobre la patología y terapéutica rino-laringea, en otra sala contigua.

Hé ahí un pálido reflejo, muy resumido, de lo más notable que ví y oí en dicho ambulatorio, ya del Profesor ó ya de sus asistentes, dignísimos émulos tuyos, durante mi estancia de tres meses (dos cursos).

El número de casos observados por mí pasó de 300 y el número de operaciones que practiqué ó ví practicar sumaban unas 60. Describiré los casos y las opiniones sin clasificarlos, pasando por alto todo el farrago de afecciones sin la menor importancia, y lo iré desarrollando todo según mis notas y por el sólo orden cronológico, tocando seguidamente diferentes asuntos, más procurando empero eliminar todo lo inútil.

Lo primero que me mostraron fué un caso de tuberculosis nasal y otro de vegetaciones polipóideas tuberculosas del larinx, el primero era nuevo para mí, pues sólo lo había leído en los autores. El Profesor habló sobre un enfermo que padecía una parálisis de la cuerda vocal izquierda, por compresión del recurrente; afirmando que siempre que se oye una voz sin timbre, oscura, ahogada, opaca, como la del enfermo objeto de la conferencia, puede casi diagnosticarse con seguridad de parálisis de una de las cuerdas vocales. Con el fin de averiguar la causa, hizo desnudar al enfermo. El cuello nada presentaba de particular; la percusión del pecho no indica la existencia de un aneurisma, mas empero el sonido es algo más mate en el vértice izquierdo, y por más que el enfermo presenta antecedentes sifilíticos, en vista de que no se presenta á la auscultación el ruido bronquial y sólo el murmullo vesicular disminuido, diagnostica la afección de pleuritis crónica con induración de la pleura, que en el vértice comprime el recurrente izquierdo.

Otro día mostróme Schnitzler un caso de tuberculosis laringea en el cual se veían manchitas pequeñas y blancuzcas; eran granulaciones tuberculosas miliares. Estos casos, dijo el profesor, son de pronóstico muy grave, pues mueren fatalmente todos los enfermos. A propósito de este paciente, insiste sobre la necesidad para el médico de acertar siempre el pronóstico y de no engañar nunca á la familia del enfermo; mas, añade, la dificultad estriba en saber distinguir los casos graves y aún curables de tuberculosis laringea de los que
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no lo son. Generalmente las formas crónicas, localizadas, sin ulceraciones, las infiltraciones limitadas sin granulaciones miliares y sin una palidez extraordinariamente marcada de la mucosa, y sobre todo cuando el pulmón no parece estar atacado aún, cosa poco frecuente, pues en general la tisis laringea es secundaria, puede esperarse un alivio ó una curación, momentánea ó temporal. En cuanto al tratamiento, cree que el curetage de Heryng no se puede aplicar más que en muy contados casos, pues en la mayoría de ocasiones el proceso no se halla bien limitado y es demasiado general. Además, es difícil aún en estos casos extirparlo todo, como puede hacerse, v. gr., con la rodilla, el codo, etc., cuando se hallan afectos de tuberculosis. Por otra parte, en las regiones aritenóidea é interaritenóidea, sitio frecuente de la tuberculosis, su movilidad extremada y por no existir debajo de la mucosa un plano resistente, el curetage resulta de muy difícil ejecución, por más que se use de la cocaina. En cuanto á la climatoterapia en la tisis laringo-pulmonar, piensa que á veces los enfermos vuelven empeorados, por lo cual aconseja á sus clientes el ir á Corfú, Madera, Niza, Canarias etc., cuando tienen medios sobrados, pudiendo allí gozar de todas las comodidades, pues de lo contrario, cree preferible que permanezcan donde residen, por la razón de haber observado con muchísima frecuencia casos en los cuales, por más que hayan viajado algunos enfermos, han fallecido tempranamente, mientras que otros pobres diablos, sin recursos, aquejados de tisis laringea, han vivido mucho tiempo. A propósito de esto, cita un caso de un enfermo suyo, uno de los primeros que tuvo al establecer la policlínica, hará unos dieciséis años, el cual padecía una ulceración tuberculosa de la laringe. Entonces se usaba el acetato de plomo, y con este medicamento curó el enfermo. Compareció este paciente, dos años y medio después, con dos nuevas úlceras, que se curaron esta vez con subnitrito de bismuto. A los cuatro años otras con el cloruro de zinc, y últimamente con la creolina el padecimiento se ha casi curado. El enfermo vive aún, mas con los pulmones muy invadidos. Schnitzler opina que con tal que los tuberculosos laringo-pulmonares no se hallen muy anémicos, el frío (los anémicos resisten mal el frío) y la hidroterapia les conviene mucho, digase lo que se quiera, pues á pesar de todo, después de las duchas frías (dadas de una manera gradual, sin sorprender bruscamente la piel) los enfermos se encuentran mejor. Localmente, usa los antisépticos, insistiendo en la alimentación muy nutritiva.
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Al dia siguiente observé un caso de sarcoma laringeo ulcerado, y un pólipio en otro paciente, que el Profesor me invitó á extirpar. Hice lo con extraordinaria dificultad, por efecto de las malas condiciones de la luz. Comprendiendo que un laringólogo, por hábil que sea con sus aparatos, necesita examinar muchas laringes en diferentes posiciones y con distintos focos de luz, pues si es verdaderamente diestro, con una simple bujía debe poder operar. Acostumbrado en mi gabinete, con la lámpara de Morell Mackenzie, y mi taburete movible, etc., con lo cual podía colocarme siempre á la altura conveniente, disponiendo de una excelente luz, me hallaba allí muy seguro y conocí perfectamente que era menos hábil de lo que me figuraba.

En otra sesión el Profesor da una conferencia sobre la terapéutica local de las afecciones laringeas y traqueales. Habla de los vapores medicamentosos, de las pulverizaciones, de las insuflaciones y de los toques, etc. Dice, y con razon, que las pulverizaciones sólo alcanzan la faringe, laringe y entrada de la tráquea, demostrándolo en un enfermo, muy fácil de laringoscopizar, del modo siguiente: Le hace primero practicar pulverizaciones de una solución fuerte de ácido tánico y luego otras con una solución de percloruro de hierro. Examinamos la faringe y conducto laringo-traqueal del enfermo, y observamos que se han formado manchas de tinta en la faringe, manchitas en la epiglotis, listas en la laringe y sólo puntitos en la tráquea. En los últimos anillos traqueales y en la bifurcación bronquial no existe absolutamente nada; prueba evidente de que no ha llegado el líquido de la pulverización.

Examinó después, entre varios, un caso muy curioso. Se trata de la deformacion, por compresion lateral de un bocio, del lado derecho de la laringe; la imagen glótica es, aproximadamente, la siguiente: a, Tumor. b, Cuerda vocal derecha aproximada al plano medio en la inspiración profunda y limitada en sus movimientos (véase la fig. 11). c, Cuerda izquierda moviéndose con entera libertad. A primera vista se confunde esta afección con una parálisis del recurrente derecho, sobre todo si no se ha notado el tumor del cuello del paciente. Mas si se observa con más calma se percibe un gran abultamiento en la pared postero-lateral derecha de la faringe. Además, el ligamento tiro-arienoideo del propio lado, se

Núm. 11.