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Revista de medicina y cirugía prácticas (1891-11-07 00:00:00), página 56

1.ª En la gliomatosis medular (siringomiélitis) se observan con mucha frecuencia afecciones articulares.

2.ª En contraste con lo que sucede en la tabes, estas afecciones se desarrollan preferentemente en las extremidades superiores.

3.ª Las artropatías de la gliomatosis, conforme la índole del proceso fundamental, siguen un curso muy lento y en algunos casos, transcurren con carácter de afección desinfectante de las articulaciones.

4.ª Para las artropatías gliomatosas lo mismo que para las tabéticas, es característica una analgesia más ó menos pronunciada.

5.ª Estas artropatías se reconocen fácilmente por su carácter anatómico y su curso clínico.

6.ª La inmovilización de la articulación en los primeros períodos de la enfermedad y la intervención operatoria en las posteriores y en los casos muy pronunciados, se determinan por la índole misma del proceso.

(Vrach 1891, núm. 23, 24 y 25). — Sentiñon.

Accion de la estricnina sobre el estómago.—Según Samper, la estricnina aumenta la secreción del jugo gástrico y la del ácido libre. Activa además los movimientos del estómago y su fuerza de absorción. Sus efectos persisten algún tiempo después de cesar el empleo del medicamento. La estriennina es, según este autor, el mejor remedio contra el alcoholismo crónico.—(The Lancet).—F. Toledo.

Sobre la siringomiélitis.—El catedrático ateniense, J. Cariofilis, da una sucinta, pero luminosa, exposición de la nueva enfermedad, acompañándola de una reproducción y de una preparación microscópica, hecha por él, que presentando un corte transversal de la porción lumbar, viéndose claramente la neoplasia gliode y la cavidad de nueva formación (sirinx).

En cuanto á la índole de la enfermedad, opina también que se trata de una simple gliomatosis ó neoplasia gliode de la médula, y con respecto al tratamiento, cree que poco se puede esperar del arsenal terapéutico empleado hasta ahora, tanto el físico como el químico. Desde luego conviene prevenir la formación de escaras por decúbito.—(Galinós 1891, num. 17 y 18.—Sentiñon.
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tiguos cirujanos. Varias veces le vi extirpar en menos de un cuarto de hora, de pie como siempre y con un mechero simple, vegetaciones tuberculosas interaritenóideas, uno ó dos pólipos de las cuerdas vocales y alguna otra maniobra endolaringea, como la extracción de pequeños papilomas seriles de la comisura anterior, tan difíciles de eliminar, sobre todo cuando son de muy escasas dimensiones. Los días que opera, sus ayudantes le van llevando los enfermos, que se sientan uno tras otro en la misma silla. Sirvase de sus pinzas, instrumento excelente, para mi superior á todos cuantos se han inventado, y que por lo delgadas permiten siempre ver lo que se hace en todos los momentos de la operación. Además, como no tienen la corvadura inglesa, esto es, en ángulo recto, y el arco que forman es poco acentuado, el borde cóncavo de las mismas se encarga de elevar la epiglotis, facilitando así la clara visión del tercio anterior de la laringe en los casos en que este apérculo está demasiado inclinado hacia atrás, casos, como es sabido, bastante frecuentes.

El profesor cocainiza el larinx con una solución al 20 y á veces al 30 por 100, practicando dos, cuatro, seis, ocho y á veces diez toques cocáinicos en su interior. Esto es decir en otros términos que logra la anestesia completa, puesto que algunas veces no es posible conseguirla sin estas altas soluciones, y que no teme la intoxicación, pues afirma que obrando así no hay peligro alguno.

Paréceme con franqueza demasiado concentradas estas soluciones, y estoy convencido que Schröetter se expone el mejor día á tener un accidente, por más que hasta la fecha nada de particular le haya sucedido. Hoy día existen ya varios casos de intoxicación cocáínica aguda graves, y esto debe hacernos obrar con cierta prudencia al anestesiar el larinx. Mas, sin embargo, en no tratándose de viejos, de niños, de sujetos muy nerviosos ó con lesiones cardíacas ó pulmonares graves, dado que los accidentes consecutivos á la cocainización se han presentado siempre á la primera insensibilización, creo que púedese, sin embargo, orillar la dificultad tanteando un par ó tres días primero la sensibilidad ó la idiosincrasia especial del enfermo antes de usar una anestesia más completa para el acto operatorio. Con este objetivo uso yo la solución de cocaína siguiente para los toques de tanteo ó para las pequeñas operaciones faringeas ó para un simple reconocimiento:

    Agua destilada
    93 gramos.

    Ácido fénico
    2

    Clorhidrato de cocaína
    5
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El ácido fénico hace la solución más anestésica, bastando los 5 gramos por 100 de cocaina para estas ocasiones.

Más tarde, para las operaciones endolaringeas, nasales, etc., me valgo de una solución más concentrada, á la que agrego una cantidad de antipirina que la hace aún más anestésica, así:

Aguia destilada......................... 70 gramos.
Ácido fénico............................. 2 —
Antipirina................................. 18 —
Clorhidrato de cocaina.................. 10 —

Puede sustituirse si se quiere la antipirina al hipnal (cloral-antipirina), mas éste es poco soluble y algún tanto irritante.

Estas fórmulas que uso en la práctica, pueden, en mi concepto, satisfacer sin el menor peligro, y tomando las precauciones antedichas, todas las necesidades.

Entre otros casos que vi operar á Schretter, citaré además los siguientes: Un mixo-fibroma del naso-farinx, del tamaño de una nuez pequeña, con el asa galvano-cáustica. Para ello introdujo el asa fria (sin los reóforos) por la nariz, con el indice de la mano izquierda metido por la boca en la faringe nasal, dirige y conduce el asa hasta la base del pedículo del tumor. Después de algunas tentativas lo coge, lo estrangula hasta hallar mucha resistencia. Entonces coloca los reóforos en el mango del instrumento, hace pasar por un segundo la corriente; estrangula un poco más; hace pasar de nuevo por uno ó dos segundos la corriente y vuelve á estrangular, etc., colocando luego de extraído el tumor inmediatamente en el líquido de Müller, para practicar cortes ulteriores, destinados al Museo, cosa que hace con todas las neoplasias y otros tejidos que extirpa. Por esto posee una colección anatomo-patológica tan rica.

Diferentes cuerpos extraños en el esófago; practicando el reconocimiento con el dedo, con el laringoscopio y con una sonda de goma flexible y llena, de 9 á 10 milímetros de diámetro, y extrayéndolos con los ganchos conocidos, y de que es muy partidario. Uno de ellos, que era un fragmento de hueso, se veía solamente un canto paralelamente y por detrás del espacio interaritenóideo, formando una línea blanca transversal.

En un caso de fisura branquial, congénita por consiguiente, de la región lateral inferior del cuello, que comunicaba quizás con la laringe ó con la faringe, introdujo el estilete, que penetró hacia arriba, á unos 6 centímetros de profundidad. Las inyecciones de leche no demostraron nada preciso, pues inyectándola por la fisura y
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examinando inmediatamente después con el depresor de la lengua y con el laringoscopio, nada blanco se percibe. Válese de una jeringa de Pravaz armada de una cánula de unos 12 centímetros de longitud, cuya punta es roma, y la que introduce á la mayor profundidad dentro del trayecto fistuloso. Por fin, una nueva inyección de leche demuestra que esta fistula branquial comunica con la parte antero-inferior de la amígdala derecha. Propone el profesor y ejecuta como tratamiento el galvano-cauterio.

Las fistulas branquiales, dice Schröetter, no son muy comunes, tan poco comunes, que él, con el material de enfermos tan inmenso de que dispone, no ha tenido ocasión de observar más que tres casos. El primero que se apercibió de este padecimiento fué Hunezovsky en 1789, mas sin sospechar siquiera su naturaleza. Heusinger fué únicamente el que dió el nombre que convenía á este padecimiento; Halskiemenfisteln (fistulas branquiales). Pues en efecto, y aquí el profesor hizo una sabia disertación sobre estos raros padecimientos, diciendo en breves palabras que estas fistulas resultaban siempre de un trastorno en el desarrollo normal del cuello, por imperfecta obliteración de las hendiduras branquiales; no siendo, en resumen, más que vestigios de las segunda, tercera y cuarta hendiduras branquiales del primer período de la vida embrionaria.

La conducta que en estas ocasiones debe seguir el laringólogo, es la que siguió Schröetter, esto es, buscar con gran cuidado si existe una abertura interna, ya sea con el laringoscopio, ó ya con las inyecciones colorantes y el estilete, pues podrá la fistula terminar en un fondo de saco, es decir, ser incompleta, ó terminar en una dilatación quística (quiste branquial). Bueno es también que se entere el especialista de si existen trastornos auditivos, pues así como lo más común es el hallar fistulas branquiales del cuarto arco branquial, como la del presente caso, puede suceder que sea el primer arco el que haya sufrido esta deformación teratológica.

Después de esto discurre Schröetter sobre la tuberculosis nasal, á propósito de dos casos que le presentan sus ayudantes, en los cuales existen adherencias cicatriciales del cornete inferior con el tabique, formando un puente bastante ancho y espeso en uno y más estrecho y delgado en el otro. Afirma que estos casos son más frecuentes de lo que se cree, y secciona estas adherencias del modo siguiente: Coloca primero la sonda de Belloch por la parte superior del puente (mejor hubiera sido, en mi concepto, una candelilla flexible cualquiera, por ser menos dura, más flexible y más fácil de
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hallar en todas partes) la que sale por la boca. Ata un hilo á ésta, tira y una vez ha salido aquél por la nariz, ata al extremo bucal un alambre de acero (yo le hubiese preferido de platino y algo más fino, por no poder fundirse tan fácilmente y ser más blando). Pasa de nuevo la sonda de Bellocch por debajo del puente, sale otra vez por la boca, ata del propio modo un hilo que sale por la nariz al retirar la sonda. A este cabo de hilo bucal liga el otro extremo del alambre, y tirando por la nariz los dos cabos del hilo arrastran el alambre, que pasa un extremo por encima y otro extremo por debajo de la adherencia del cornete inferior con el tabique. La operación se terminó pasando estos hilos al mango de una asa galvano-cáustica, y haciendo pasar á la par que construía el asa, la corriente de un modo intermitente, como dejé apuntado más arriba. A continuación mostró el profesor un caso de tuberculosis nasal de forma vegetante, caso rarísimo, y sobre cuya naturaleza no existía duda, puesto que se había hallado un sólo bacilo de Koch, como lo demostraba una preparación microscópica que estaba á la vista. Sobre este particular insiste Schröetter sobre la escasez de bacilos en la tuberculosis faríngea, bucal y nasal.

Al día siguiente tuve el gusto de presenciar un caso de estrictura estenósica casi completa de la laringe en una mujer. Afición sobre la cual Schröetter, puede considerarse como el laringólogo más hábil, puesto que es el inventor del tratamiento de las estenosis laringeas, por la dilatación progresiva, tratamiento eficaz, aunque de muy difícil ejecución, y que no obliga al infeliz paciente á permanecer condenado á llevar toda la vida la cánula traqueal, tratamiento que en Francia, en Italia y en España, en una palabra, en todos los países latinos, no se ejecuta ó se ejecuta muy poco. Con el fin de establecer la comunicación de los pulmones con el exterior, por medio de la cavidad laringea, introdujo un estilete delgado (pues el caso era de los más difíciles de corregir), y abotonado por la boca y la laringe, hasta que el botoneito alcanzase la abertura traqueal, cosa que le costó un poco, una vez quitada la cánula que llevaba puesta la enferma, como habrá, naturalmente, supuesto el lector. Por el agujero de la herida traqueal y con unas pinzas coje un nudo (hecho con un hilo) que no acaba de cerrar, y pasa esta asa por el botón del estilete; aprieta el nudo, hace después otro nudo, y tirando por el mango sale el hilo, que ha atravesado la laringe, por la boca. Al otro extremo del hilo, esto es, al extremo que penetra en la tráquea por la herida, ata una candelilla delgada de cuerda de
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DEL PROLAPSO DEL ÚTERO.—HISTEROPEXIA

POR EL DOCTOR

DON ALVARO ESQUERDO
Médico-Cirujano del Hospital de Santa Cruz (Barcelona).

Son muchas las mujeres que ingresan en mi visita del Hospital de Santa Cruz con prolapso uterino, y sin embargo, sólo en dos casos me he determinado á practicar la histeropexia. Para que puedan apreciarse mejor las circunstancias que me han movido á practicar esta arriesgada operacion, expondré á breves rasgos la historia de las enfermas.

Observacion 1.a.—La una de ellas ingresó en la Sala de San Juan, núm. 13 piés, el 20 de Julio de 1890. Tenía treinta y tres años de edad, era viuda, residía en Mataró y era tejedora de fábrica. Había menstruado bien siempre y tuvo dos partos, el último de los cuales databa de ocho años. Después de este parto comenzó á presentarsele el cuello del útero entre los labios de la vulva, cosa que al principio le molestaba poco; pero, andando el tiempo, fué aumentando la procidencia hasta que dos años antes de entrar en la visita se hizo completa. Desde entonces principió á molestarle con dolores hipogástricos y lumbares cuando estaba en pié; comenzaron á formarse excoriaciones en el cuello del útero, que daban abundante supuración, eran origen de abundantes hemorragias y le hacían sufrir sobremanera. Muchas veces le era de todo punto imposible reducir el prolapso, y otras en que se reducia con dificultad volvía á aparecer así que se ponía en pié. Había usado algunos pesarios de rosquilla, pero sin resultado ninguno. Viéndose imposibilitada de hacer ninguna clase de trabajo, y anonadada por los sufrimientos acudió al hospital en busca de alivio á sus males.

Año XV.—Num. 370.—22 Noviembre, 1891.
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Región craneana........... 3 epitelomas.
De la cara............... 16  )
Del cuello............... 1  )  6 sarcomas, 1 mixoma, 1 cistosarcoma de la parótida.
Mama..................... 6  )
Fosa iliaca............... 1 osteo-sarcoma.
Estómago.................. 1  )
Recto y vagina............ 1  )
Vulva y vagina............ 1  )
Utero..................... 1  )
Pene...................... 2  )
Mano...................... 2  )

Lo cual da un conjunto de......... 34 epitelomas, 8 sarcomas y 1 mixoma.

Realmente, la mayor parte de los casos son corrientes, y de algunos de ellos ya se ha hecho mérito, y sólo insistiré en algunos de los hechos que juzgue tienen algún interés, debido á alguna particularidad de su historia patológica, y dejando aparte, por el momento, lo que al epiteloma del estómago se refiere.

El osteo-sarcoma de la fosa iliaca se encontraba en una mujer, que, como hecho particular, tenía el de estar embarazada de seis meses, y en que, por lo tanto, era de temer cualquiera complicación por parte del aparato útero-ovárico. Si hubiera sido posible, hubiera preferido dejar la intervención para después del parto, pero era tal el tamaño del tumor y tal el crecimiento rápido en los dos últimos meses, que juzgué no era posible aplazar la intervención cuatro meses por lo menos, y si afrontar el riesgo del aborto, teniendo en cuenta que la intervención era de gran importancia, pues el neoplasmia ocupaba toda la fosa iliaca externa, ya que sus diámetros aparentes eran de quince centímetros en dirección vertical, por poco menos en su diámetro horizontal.

La operación no tuvo nada de particular: había habido un intento de extirpación, por lo que existía una cicatriz en dirección del mayor diámetro del tumor (vertical); por esta causa, y observando que sólo comprendía la piel, la cual se deslizaba todavía sobre el tumor, hice una incisión sobre la cicatriz existente y otra horizontal que llegaba á la primera, formando un ángulo recto, y quedando de este modo formados dos colgajos, que se disecaron, pudiendo aislar fácilmente el tumor, no sin tener que hacer una serie de ligaduras por ser muy vascular. Al llegar á lo que pudiéramos considerar como pedículo, vi que estaba adherido á la cresta iliaca externa, en la cual indudablemente había tomado origen, por cuya razón corté,
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pero sobre y en la sustancia ósea, raspando y cauterizando después, para más seguridad, el punto de implantación.

Sutura con desagüe, etc.

El diario de observación no puede ser más corto y conciso: no tuvo fiebre ni un solo momento, ni se observó una gota de pus, ni pasó en absoluto nada de particular; se obtuvo la reunión inmediata, y el embarazo siguió su curso, como si no se hubiera intervenido.

Aun cuando este hecho no tiene nada de excepcional, demuestra una vez más, que en muchos casos las intervenciones durante el embarazo no tienen peligro alguno, aún en aquellos casos, en los cuales, como el presente, operábamos en una zona que, bajo el punto de vista operatorio, podemos ya casi considerar como zona genital, y que es en lo que más fácilmente dan lugar al aborto las intervenciones quirúrgicas.

En los dos enfermos con epitelíomas de la mano operados, uno de amputación del brazo y otro de amputación del antebrazo, hay un hecho en su historia patológica que es común en ambos, y que explica por qué siendo la lesión en ambos igual, el uno ha exigido la amputación del antebrazo y otro la del brazo.

El que figura en la estadística con el número 59, era un individuo de cuarenta y cinco años, que á la edad de cuatro sufrió una extensa quemadura que le abarcaba la mano izquierda, sobre todo, en su parte posterior externa y siguiendo por la parte anterior del antebrazo llegaba por encima de la flexura del codo.

Año y medio antes de ingresar en la Clínica, se le presentó una verruga en la cara dorsal de la mano, próxima á la articulación metacarro-falángica, que siguió la evolución bien conocida en estos casos, quedando constituida una úlcera de marcha progresiva, que dió por resultado la caída por destrucción del dedo pulgar y de su metacarpiano y que al presentarse á nuestra observación se extendía por gran parte del dorso y de la cara palmar de la mano y la región de la muñeca.

Pretendí primero hacer la desarticulación del codo, pero al limitar el colgajo anterior, pude ver que la piel no estaba sana, sino que era tejido cicatricial y juzgando por una parte que tales tejidos no son muy á propósito para formar buenos colgajos, y teniendo presente que el epitelíoma había tomado origen en dicha cicatriz, juzgué indispensable amputar en pleno tejido sano para tener más garantía del resultado.
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En el otro caso (175 de la estadística) amputado de antebrazo por el Dr. Cabañas, la lesión no era menos extensa; también el epitelio-ma se había desarrollado en la cicatriz de una quemadura, pero como la piel del antebrazo estaba sana, lo más natural era hacer lo que se hizo; amputar por el antebrazo.

De todas maneras, resulta que ambos casos tienen de común que el epitelio-ma se desarrolló en una cicatriz antigua, y si bien hoy ya no se cuentan tales hechos, no está demás el mencionarlos como contribución á la etiología de los epitelio-mas.

Las extirpaciones de mama por epitelio-mas han sido en número de seis: de una de ellas ya me he ocupado al hablar de las muertes ocurridas por el acto operatorio; las demás operadas no presentaron nada de particular en lo que se refiere á la intervención, solo si debo mencionar dos órdenes de hechos.

En dos de ellas se trataba de una recidiva. La primera había sido operada en mi Clínica en el curso anterior, habiendo extirpado todos los ganglios axilares: la recidiva se verificó en la parte media de la cicatriz que era blanda y suave en la región axilar, siendo preciso en el acto operatorio extirpar gran parte del pectoral mayor que estaba englobado en el neoplasma: la enferma salió de la Clínica completamente curada.

La otra había sido operada hacía dos años por un distinguido compañero y también la recidiva se había verificado en la cicatriz, pero en este caso la intervención tuvo que ser más extensa; por una parte fué preciso excavar la axila, por haber sido únicamente mamaria la primera intervención y además fué necesario extirpar el pectoral y parte de los intercostales, quedando al descubierto parte de la quinta y sexta costilla que fué preciso raspar con la cucharilla de Volkmann porque estaban invadidas por la neoplasia.

A pesar de tan intensa y extensa intervención, el termómetro nunca pasó de 38° y al mes de operada la enferma salió de la Clínica al parecer curada.

Lo mismo en estos casos que en los demás de extirpación de mama por neoplasmas malignos, procuro seguir algunas reglas en lo que á la técnica operatoria se refiere.

Hago sistemáticamente la excavación de la axila, aun cuando al parecer no haya ganglios, habiendo podido observar que aún en aquellos casos en que parece más inútil prolongar la incisión hasta el hueco axilar, casi constantemente se encuentran en dicha región infartos ganglionales que si no eran perceptibles al tacto, al través
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de la piel lo son y mucho una vez abierta la axila, lo cual se comprende teniendo en cuenta, que cuando van las enfermas á la Clínica no es en los primeros momentos de aparecer el neoplasma, sino cuando éste cuenta fecha más que suficiente para haber infectado los ganglios axilares. Por esta misma razon, nunca hago incision en la axila independiente de las incisiones de forma más ó menos elíptica que circunscriben la mama, sino que prolongo estas hasta la axila, para extirpar no solo la piel y tejidos subcutáneos mamarios, sino los comprendidos entre la mama y la axila para evitar en lo posible las recidivas por vasos linfáticos infectos.

Siempre que es posible reuno por completo la herida operatoria, por medio de dos planos de sutura, una profunda y otra de punto por encima, pero no he juzgado hasta el presente que en ninguno de los casos observados en la Clínica era prudente prescindir del desagüe, y además considero difícil y peligroso prescindir de él cuando se hace una extensa excavacion y dislaceracion en la axila, como me he visto obligado á hacer en todos estos casos.

Para poder compaginar el hecho de la reunion total de la herida con el desagüe indispensable, hago una abertura posterior á través del dorsal, valiéndome para ello de unas pinzas de Spencer que introduzco por la excavacion axilar hacia abajo hasta que por presion consigo que sus puntas lleguen debajo de la piel; hago la contra-abertura é introduzco por ella un tubo grueso de desagüe que llega hasta el fondo de la axila.

Y puesto que estamos hablando de extirpaciones de mama, voy á decir dos palabras acerca de la enferma número 5 de la estadística, pues si bien no se trata de neoplasmas malignos de la mama, se trata sí de extirpacion de dicha glándula por tuberculosis y el hecho es de bastante interés.

Trátase de una jóven de dieciocho años que á los doce dias de haber parido empezó á sentir dolores intensos en la mama derecha con hinchazon, escalofrio intenso y fiebre alta, formándosele un absceso por debajo del pezon, que se abrió espontáneamente dando salida á gran cantidad de pus.

Ingresó en la Clínica con fiebre alta, observándose temperaturas de 41º,5 y notándose fluctuacion en la parte extensa de la mama, el Dr. Cabañas le hizo una incision profunda que dió salida á abundante pus, descendiendo con esto la temperatura; al siguiente dia nueva incision en la parte superior. Establecido el conveniente desagüe se fueron mitigando los síntomas febriles, no volviendo los