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vantando mi caído espíritu en muchas ocasiones, y esforzándome, como luego diré, á aquella lucha contra la muerte, de la cual, gracias á la Divina Providencia, salimos victoriosos.

Lavados y desinfectados el que escribe y los Sres. Salado, Roque-ro, Fedriani y López Carmona, y después de rasurado el monte de Venus, de verificar el catetesismo vesical, de jabonar y lavar con agua sublimada al 1 por 1000 las paredes abdominales y genitales externas, empecé haciendo una incisión de 6 centímetros en la línea alba que se extendía desde tres traveses de dedo por bajo de la cicatriz umbilical y concluía á la misma altura de la síntesis pubiana. La pared abdominal se deslizaba fácilmente, lo cual impo-sibilitó algo el encontrar la línea blanca ó rafe medio de los músculos abdominales anteriores; una vez encontrada ésta, y cortando sobre la sonda acanalada el entrecruzamiento de sus fibras, se llegó al peritoneo sin haber herido vaso alguno y sin el menor contra-tiempo. La cloroformización era perfecta y tranquila, y por tal mo-tivo estaba satisfecho, habiendo perdido ese temor especial que siempre se tiene antes de emprender el acto quirúrgico. Comencé á dividir también sobre la sonda de canal el peritoneo parietal ante-rior, y después de varios cortes, como no viera presentarse la cu-bierta del tumor, decidí agrandar la incisión, verificándolo hacia la parte superior y no la inferior, como parecía debía ser, fijándome únicamente en caer sobre la parte media del expresado tumor. Pro-longué, pues, la incisión hasta la cicatriz umbilical, y proseguí cor-tando la túnica peritoneal, que ya á todos nos llamaba la atención el espesor que revestía. Algunas incisiones más bastaron para que al fin se presentase una parte del tumor á nuestra vista, la cual, re-conocida atentamente, demostró bien á las claras contener líquido en su interior, por lo que, y al objeto de quitar volumen para obrar luego con más soltura en la cavidad abdominal, decidí punzarla pri-mero con el trócar grueso del aspirador; y después que vi salir el líquido, que era claro, no muy espeso, y de un olor sui generis, in-troduje el trócar sifón de Spencer-Well, dando salida á unos 1300 gramos del expresado líquido.

Puestas para retirar el trócar y no perder el saco, dos gruesas pin-zas de Nélaton, introduje la mano derecha dentro de la cavidad, pues, con el deseo propio é impaciencia natural, ansiaba saber si la neoplasia tenía ó no adherencias, y si éstas eran fuertes ó resistan-tes, ó si, por el contrario, cedían con facilidad. «Mi gozo fué en un pozo.», cuando reconocí y encontré que, no solamente era el tumor
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en su parte dura mucho mayor de lo que yo creía, extendiéndose hacia las partes vecinas, siendo estas múltiples conexiones de bastante consistencia y presentando algunas de ellas fuertes latidos, que indicaban la existencia de vasos de consideración en su espesor. Por este motivo, y después de reconocidas por el Dr. Salado, creimos oportuno prolongar aún más la incisión abdominal para poder ir despejando, cortando y ligando, pero siempre ayudados por la inspección directa. Continué la incisión hácia arriba cinco traveses de dedo más, costeando la parte izquierda de la cicatriz umbilical, con lo que teníamos una abertura suficiente para poder maniobrar con facilidad; para ello me valí de tijeras curvas por el borde, cortando el espesor total de toda la pared por entre mis dedos índice y medio de la mano izquierda. En este momento se le presentaron vómitos á la paciente, lo cual determinó la salida de algunas asas intestinales, que fueron cubiertas por bayetas desinfectadas, templadas y empa- padas en agua boratada al 4 por 100, procurando por este medio re- tenerlas en lo posible dentro de la cavidad. Empecé en seguida, ayu- dado por el Dr. Salado, á despegar la neoplasia por la parte izquierda y superior, sitio en donde se encontraba adherida con menos fuerza á los tejidos circundantes; siempre que se iba á cortar una brida re- sistente se ponían dos ligaduras de cagut y se cortaba entre ellas. Así, y con más paciencia que lucimiento, logré desprender toda la parte anterior é izquierda. Restábame lo más difícil, lo que estaba hecho un block en el fondo de la cavidad ó sea la parte derecha y pos- terior. En este momento un nuevo contratiempo vino, no solo á en- torpecer la operación, sino á hacerme presumir graves conflictos para el porvenir de mi operada; al tirar de las pinzas de Nélaton, para sacar cuanto fuera posible al exterior la parte enucleada de la neoplasia, las paredes de ésta cedieron, se rasgaron por varios pun- tos, y vi, con harto pesar, inundada la cavidad abdominal del líquido contenido en el tumor. Limpié, como mejor pude, y siempre entre ligaduras y pinzas de Péan, fui cortando sucesivamente todas aque- llas ataduras, unidas íntimamente al peritoneo, mesenterio, epi- ploón, intestinos, etc., etc. Pedazos de epiploón y de mesenterio fue- ron excindidos, como asimismo trozos del peritoneo parietal poste- rior fueron extirpados unidos á la neoplasia, como podreis notar, no solo en la adunla fotografía, del ejemplar, la cual debo á la ga- lantería del Dr. Roquero, sino que también, observando la pieza pa- tológica que sobre la mesa se encuentra, para que no puedan consi- derarse exageradas estas últimas afirmaciones. Tenía ya enucleado
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por completo el tumor, y faltábame solo para extraerlo hacer la ligadura del grueso manojo de fuertes y resistentes adherencias, con pulsaciones manifiestas y gruesos troncos venosos, que lo retenían unido al fondo de la cavidad. Pedí un tubo de caucho para practicar la ligadura en masa y formar el pedículo; pero al volver el tumor sobre sí mismo para colocar dicho tubo, observé una gruesa brida blanca y aislada que, partiendo del centro de la producción, iba á perderse en la parte inferior de la cavidad abdominal. Reconocida atentamente, se pudo notar que no era tal brida ni adherencia lo que observábamos, sino que, por el contrario, se trataba del uréter derecho; esto, unido á la altura exagerada en que se encontraba el grueso manojo de ataduras que me iban á servir para formar el pedículo, nos hizo ver nuestro craso error de diagnóstico creyendo se trataba de un cisto-sarcoma del ovario derecho, y vino á demostrar que, por el contrario, era una degeneración del riñón del mismo lado. En su consecuencia, no tenía otro medio que proceder á la extirpación total del riñón derecho; corté, pues, el uréter entre dos ligaduras, lo más bajo que me fué posible, y rehusando á formar pedículo con el tubo de goma, por no creer procedente dejar éste fuera de la cavidad abdominal, hice dos ligaduras, distante la una de la otra un través de dedo, con 16 cordonetes cada una de seda fenicada número 4 en el hilio del riñón, y corté con tijeras por fuera de la más externa, y á 10 centímetros de distancia de ella, tocando el muñón con una disolución de cloruro de zinc á saturación, y abandonoándolo dentro de la cavidad, pero dejando los 32 cordonetes reunidos y fuera, para que salieran, cuando se desprendiese su parte asegurada, por la herida abdominal. Después de excindir algunos flocones flotantes en la cavidad, y hecha la toilette de la misma del mejor modo que fué posible, y teniendo la absoluta seguridad de que ninguna de las múltiples ligaduras practicadas daban sangre, procedí á la sutura del peritoneo parietal anterior, haciéndola entrecortada y con cagut, á continuación á la de las partes blandas de la pared abdominal, ésta con seda fenicada y á punto por cima, dejando la salida de los cordonetes del pedículo por la comisura de la incisión.

Lavada, desinfectada y espolvoreada la herida con iodoformo finalmente pulverizado, fué cubierta con gasa sublimada y grandes capas de algodón salicitado, colocando encima un apretado vendaje abdominal. Mudada la paciente en absoluto, fué llevada á su cama convenientemente calorificada, pues estaba yerta, á pesar del calor sofocante que hacía, y la pusimos dos inyecciones hipodérmicas,
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una de éter sulfúrico y otra de aceite alcanforado, administrándola además unas cucharadas de café con coñac. La operación terminó á la una menos veinte minutos; el estado de la operada era deplorable, la expresión de su fisonomía más era cadavérica que la de la vida, sudor frío, tendencia á la lipotimia, respiración entrecortada, pulso pequeño y débil, 50 pulsaciones por minuto, los vómitos clo-rofórmicos se sucedían y agravaban más y más la situación descrita.

Mientras que terminaba en unión de los profesores Roquero, Fendrani, Tova y Gallegos, estos últimos detalles del acto quirúrgico, el riñón extirpado era objeto de las investigaciones de los demás Profesores, pudiendo haber observado por un corte perpendicular practicado por el Dr. Salado, correspondiente á la salida del ureter del hilio renal, que en el esfínter superior de dicho conducto se encontraba engatillado un cálculo, adoptando la figura que en él podreis observar (pues lo he traído con el riñón extirpado para que lo examinéis, y he hecho que se fotografié en la misma placa con el indicado objeto). Como veís, parece un botón grande de los postizos que ponemos en nuestras camisas, su extremidad mayor miraba hacia el riñón, la pequeña estaba dentro del conducto del ureter, correspondiendo la parte estrangulada al esfínter uretral. Otros cálculos pequeños se encontraban nadando en el líquido que aún quedaba en algunas pequeñas geodas que no se habían roto, y otras pequeños también, y ahí tenéis algunos, estaban adheridos á las paredes internas de las grandes geodas vacías. La capa de tejido adiposo que en estado normal rodea al riñón y le mantiene inmóvil, había desaparecido. La membrana fibrosa, propia de este órgano, le había ocurrido lo mismo ó estaba íntimamente adherida á la sustancia externa ó cortical, conservando esta sustancia por su cara interna sus prolongaciones denominadas columnas de Bertin, las cuales servían de separación á las geodas de que antes he hablado. La sustancia denominada tubulosa del riñón había desaparecido, del mismo modo que las pirámides de Malpighio y los tubos de Bellini y de Ferrein, quedando únicamente algunos vestigios del vértice amamelonado de la pirámide. El calibre de los vasos arteriales y venosos eran triple del estado normal.

En virtud de lo expuesto y después de haberlo observado minuciosamente, convinimos se trataba de una nefro-litiasis con hidronefrosis consecutiva. ¿Pero cómo puede explicarse racionalmente la existencia de esta nefro-litiasis, sin haberse presentado algún ata-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EXTIRPACION TOTAL DEL RIÑON DERECHO
CONSIDERACIONES SOBRE LA NEFRECTOMÍA

Conferencia leída al Claustro de Profesores de la Escuela de Medicina de Sevilla en la noche del 5 de Noviembre de 1891

POR EL
DOCTOR D. JUAN DE LA SOTA Y LASTRA
Catedrático de Patología general de dicha Escuela.

(Conclusión)

He de abreviar, pues sería interminable y sumamente pesado el seguir paso á paso las evoluciones de mi operada desde el día expresado al 4 de Julio, duodécimo de la operación, en que vuelvo á presentárosla. En estos siete días de intervalo, ha existido fiebre continua unas veces, intermitente otras, con escalofrío en el paroxismo y sudor en la remisión, ó sin uno ni otro, dolores fijos unas veces, fugaces otras, delirios y subdelirios, accidentes convulsivos, sudores copiosos, demacración, inquietud general; al extreñimiento sucede la diarrea, que de día en día tomaba el carácter de la colicuativa en la tisis, pulso frecuente y pequeño, temperatura alta, respiración suspirosa y entre cortada, presentando el 3 de Julio, como hice ver á mis alumnos, el raro fenómeno respiratorio que da nombre á la respiración, Chaines-Stokes, y que todos conocéis su valor pronóstico. Fenacetina, quinina, extracto acuoso de opio, aceite alcanforado y éter en inyecciones hipodérmicas, y leche, jugo de carne, huevos batidos, vino Jerez, agua de Seltz con coñac, etc., etc., fué lo que en medicación y dieta se empleó durante este tiempo.

Dispensadme, señores, una expansión; cada vez que me acuerdo de los cuatro primeros días del mes de Julio del año 90; el calor so-
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nitis traumática son más frecuentes en el método intraperitoneal y que la septicemia y pioemía, la anuria, las convulsiones, los vómitos y la uremia, son más comunes en el extra-peritoneal. Tales son las aserciones generales respecto al número, resultados, procederes y causas de la muerte en la operación que me ocupa; más para sacar conclusiones respecto al valor real de esta gravísima operación, debe considerarse con relación á las variadas enfermedades por las cuales se han ejecutado las nefrectomías enumeradas y por las que se cree por la mayoría de los cirujanos debe de seguir ejecutándose. Y éstas son las siguientes:

1.º Lesiones supuráticas.—Por la pionefrosis, la pielitis y los abscesos primitivos y consecutivos á causas traumáticas, ha sido extirpado el riñón 98 veces; encontrando únicamente 14 operaciones abdominales en cambio de 84 lumbares, lo cual prueba como véis la aserción general antes establecida. En esta clase de lesiones casi siempre se había ejecutado antes de proceder á la nefrectomía, la punición del riñón afectó ó la nefrotomía, operaciones que han dado muchas veces resultados en esta clase de enfermedades, por lo que en dichos afectos nunca debe procederse á la extirpación total, sin haber ensayado antes estas operaciones de muchísima menos gravedad é importancia.

2.º Hidronefrosis.—La nefrectomía ha sido ejecutada por este padecimiento en 53 casos incluyendo en estos 7 de cálculos presos en el esfínter uretral (idénticos al de Josefa Guardado) dando lugar á hidronefrosis consecutivas. De ellos 41 se operaron por incisión abdominal y 12 por la región lumbar; 38 de estos casos fueron errores de diagnóstico, creyendo se trataba de tumores del ovario, trompa, útero, hígado, bazo y páncreas; y tan solo en 15 se tuvo diagnóstico seguro. En las operaciones lumbares siempre se había hecho antes la punición y el drenado del riñón.

3.º Riñón flotante y doloroso.—Por esta alteración se han extraído 52 riñones, 35 por la vía abdominal y 13 por la lumbar. En 40 casos el diagnóstico era plenamente confirmado y en 12 de estos se había practicado con anterioridad la nefrorragia tratando de fijar el riñón á la pared abdominal posterior, dando siempre este proceder resultados incompletos como en la actualidad está sucediendo con la tan cacareada ventro-fijación abdominal del útero en los casos de versiones y flexiones.

4.º Riñón tuberculoso.—Treinta y tres casos encuentro entre las 440 nefrectomías, llevadas á cabo por tal enfermedad; siendo 9 abdo-
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minales y 24 lumbares. La nefrectomía por tuberculosis renal es la que da más mortalidad, por causa de encontrarse casi siempre afecto de lo mismo el riñón que queda.

5.º Quistes.—Contra quistes de variadas indoles se ha extirpado el riñón 23 veces; siendo todas las operaciones ventrales y por errores de diagnóstico.

6.º Cálculos.—Siete casos se registran de haberse efectuado la nefrectomía por cálculos en riñones sanos, seis se practicaron por los lomos y uno por el vientre. Todos los cirujanos, incluso Morris, que ha llevado á cabo dos de las expresadas, creen que nunca debe condenarse al enfermo á perder un riñón y á la gravedad del acto quirúrgico por esta alteración. En el curso del año 80 al 81 vi al doctor Rubio, en el Hospital de la Princesa de Madrid, practicar por vez primera creo, la nefrotomía en un individuo en quien se había establecido antes el diagnóstico de calculosis renal, siendo comprobada ésta por la introducción en el parénquima renal de una aguja de acupuntura dos días antes de ser operado. El individuo falleció al mes y medio de una enfermedad intercurrente.

7.º Fistulas del uréter.—El riñón ha sido extirpado 26 veces por fistulas urinarias, comunicando al exterior por el abdomen, vagina, útero, etc., y debidas á heridas ó lesiones del uréter en la ovariotomía, histerectomía, uso del forceps en el parto ó intentos de suicidio. Triste es quitar un órgano activamente funcionando; sin embargo, es el único recurso hábil, pues la orina en estos casos origina graves y serias molestias. En 21 se hizo la incisión lumbar y en 5 ventral.

8.º Tumores malignos.—El carcinoma y sarcoma en sus distintas variedades han dado origen á 92 nefrectomías; 60 abdominales y 32 lumbares. Las debidas al sarcoma y verificadas en individuos adultos, época especial, como sabéis, para el desarrollo de dicha neoplasia, ha dado resultados satisfactorios. Las practicadas por cáncer, si bien algunas han producido curaciones aparentes, al cabo de poco tiempo el tumor, como casi siempre sucede cuando de cáncer se trata, se ha reproducido en otro órgano, generalmente en el riñón que quedaba, produciendo la muerte.

9.º Varias neoplasias.—Siete nefrectomías, por adenomas, fibromas y papilomas renales se han efectuado, siendo 4 lumbares y 3 ventrales; de ellas 6 seguidas de curación.

10. Traumatismos del ureter y del riñón.—El riñón ó el ureter lesionado, bien después de un acto quirúrgico, ó bien de heridas, ya
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sean causadas espontáneamente, ya sean inferidas con intenciones criminales, han dado origen, ó por salida del órgano por la pared abdominal posterior ó por sección del ureter al practicar la nefrectomía. Once casos se registran; en 3 la operación fué lumbar y en 8 ventral.

11. Lesiones no clasificadas.—En cuatro ocasiones ha sido extirpado el riñón completamente sano unido á tumores uterinos, en un caso Billroht y en otro Spencer-Wells; los otros dos no pudieron ser clasificados. Tres operaciones se hicieron por el abdomen y una por los lomos.

Para terminar lo que me había propuesto en esta segunda parte de mi conferencia, debo deciros los nombres de los operadores que conozco han ejecutado la operación; quitando el primero que la practicó y á quien ya os he nombrado, adoptaré el orden alfabético para enumerar los sucesivos. Y son estos:

Angelini, Andersson, Bardenheur, Bantok, Bryant, Barker, Bottini, Barwell, Beck, Billroht, Bouvell, Burgeus, Bassini, Czerny, Clements, Couper, Callender, Crane, Clevelland, Clark, Culling, Cabot, Craus, Credi, Daudrige, D'Antona, De Vecchi, Dunreicher, Duncan, Dawsson, Durtraut, Day, Dunning, Elder, Esmarch, Feralino, Freuch, Goodridge, Fucterbock, Goodlee, Golding-Bird, Gowdell, Getz, Gilmore, Gaadneer, Gaillard Thomas, Gardner, Gross, Hicquet, Holmes, Haward, Hulke, Hearth, Heusner, Hahn, Israel, Ingalls, Jones, Joverts, Jurie, Jessop, Koenig, Kild, Ker, Keys, Koeling, Krambrals, Kuster, Laroroz, Lawsson Tait, Lange, Landeau, Lister, Lucas, Le Dentu, Landi, Leopold, Lance, Le Fort, Little, Langenbeck, Llody, Martin, Marcus Beck, Morris, Marsh, Mitehead, Mynter, May, Minckel, Madlau, Martini, Martell, Novaro, Navratí, Neuman, Ollier, O'Reilly, Panggi, Pepper, Palmer, Parker, Petersson, Purey, Peter, Penice, Polk, Péan, Polaillon, Roberts, Raffa, Ruves, Roddick, Rosemberger, Rossenbach, Rose, Richardsson, Raudon, Ressey, Rubio, Savage, Stoawell, Studsgaard, Sente, Sunley, Simón, Sonenburg, Seymour, Sorren, Spiegelberg, Schrram, Spencer-Wells, Stumsson, Sweussen, Salado, Thomas Smith, Thorthon, Tschermicg, Thiersoh, Taylor, Tyfani, Von Bergman, Von Brun, Von Mandach, Van-Buren, Von Murat, Viglie, Vercilli, Weir, West, Williams, Wright, Walter, Zweisel y Urbinati.

De todo lo expuesto en la presente conferencia, creo poder deducir las siguientes conclusiones:

1.a Que la nefrectomía debe considerarse como una operación más
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de las que hace pocos años han venido á conquistarse un puesto de privilegio en la alta Cirugía.

2.ª Que la nefrectomía extra-peritoneal es una operación más segura, y que expone á menos peligros que la nefrectomía intra-peritoneal.

3.ª Que la extirpación del riñón, como primera operación, está indicada: 1.º, en las neoplasias benignas de cualquier edad; 2.º, en el sarcoma de los individuos adultos; 3.º, en la rotura del uréter, y 4.º y último, en la fistula del uréter.

4.ª Que no debe recurrirse á la nefrectomía hasta que no hayan dado resultado los demás medios farmacológicos y quirúrgicos, en las dislaceraciones subcutáneas renales, en la hernia del riñón, á través de una herida lumbar, en las heridas recientes de riñón ó uréter, en las lesiones supurativas, en la hidro-nefrosis, quistes, cálculos en riñones sanos y en el riñón flotante.

5.ª y última. Que la nefrectomía se encuentra contraindicada en absoluto: 1.º, en un período avanzado de la tuberculosis; 2.º, en el sarcoma de los niños y los viejos, y 3.º, en el cáncer de cualquier edad, á no ser que pueda diagnosticarse éste muy al principio.

HE DICHO.

LA GRIPPE

SU ESTUDIO CLÍNICO-TERAPÉUTICO EN MADRID

POR EL

DR. D. JOSÉ GODINA CASTELLVI
Médico numerario, por oposición, de la Beneficencia Municipal.

(Continuación).

Dr. Hergueta.—El Dr. Hergueta, médico del Hospital General, cree que es difícil, por no decir imposible, concretar de una manera clara y precisa el tratamiento más conveniente para dominar la gripe, pues éste tiene que variar de una manera radical, según se trate de la forma que se podría llamar benigna, ó de una muy acen-tuada; según las localidades, las estaciones, las edades, los individuos, y, finalmente, según las epidemias, puesto que la historia de las mismas demuestra que medicaciones que en unas produjeron
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admirable resultado, fueron impotentes ó contraproducentes en otras, aun cuando la enfermedad fuera en todas general, específica, infecciosa y probablemente contagiosa.

Formas clínicas.—De la gripe del año 89-90 al actual, hay enormes diferencias de síndrome y de curso y, por lo tanto, obligan á modificar algunas indicaciones terapéuticas. Hace dos años predominaba la forma torácica, mientras que ahora se observan bastantes casos de la abdominal y no pocos de la nerviosa.

Grippe benigna.—Las formas sencillas, aunque algo intensas, las combate con los mismos medios que se emplean para los estados catarrales agudos, es decir, reposo en cama, y los polvos de Dover y cualquier infusión aromática caliente para provocar la diaforesis. Dos síntomas hay muy frecuentes que molestan mucho á los enfermos: la cefalalgia y los dolores reumatoideos generales, y en tales casos la antipirina y el salicilato de sosa le han dado siempre excelentes resultados. Si á esto se agrega la aplicación de esporjas calientes á la región laringo-traqueal, para combatir la congestión laringea y picor excesivo que provoca, algún loco con diascordio ó morfina para dominar el insomnio y tos, y el uso de purgantes salinos, se tendrá completado el plan de la grippe en su forma más benigna.

Grippe maligna.—Pero como esta infección va acompañada muchas veces de fiebre exagerada, gran postración ó estados atáxicos alarmantes con intensas localizaciones congestivas ó inflamatorias que hacen peligrar la vida del enfermo, se imponen naturalmente dos clases de indicaciones: las que derivan del estado general y las propias de los diversos órganos comprendidos, ó indicaciones especiales.

A la cabeza de los medicamentos que obran más energicamente sobre el estado general y la fiebre, tenga ésta la forma remitente ó la intermitente, coloca el sulfato de quinina, de acción segura, y que lo cree indicado en todos los casos, á no ser que haya alguna contraindicación por el estado de eretismo del tubo gastro-intestinal.

Con gran frecuencia ha visto este invierno estados atáxicos caracterizados por intensa cefalalgia é inyección conjuntival, ojo brillante, delirio razonado, desarmonía entre el pulso y temperatura, etcétera, síntomas todos que han cedido perfectamente al uso de los baños templados (32°).

No hay que olvidar que la grippe ataca de una manera directa las fuerzas radicales, provocando estados adinámicos muy pronuncia-