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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LA PIELITIS Y PIELO-NEFRITIS DE ORIGEN NO CALCULOSO
POR EL
DR. D. JERÓNIMO PERALTA Y JIMENEZ
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

Al emprender el estudio de las pielitis y pielo-nefritis, llama desde luego la atención la diferencia tan capital que existe en el tratamiento de estas enfermedades, según cual sea su patogenia y bajo el punto de vista terapéutico, está muy justificada la división que consignamos en el epígrafe de este artículo; no se pueden comparar las pielo-nefritis calculosas, bajo el aspecto que nosotros las consideramos, con todas aquellas cuya génesis no se puede precisar en ocasiones, y por cuya razón se denominan espontáneas, ni pueden compararse tampoco con las que tienen un origen infeccioso, bien sea este local y por propagación, bien general.

En efecto, mientras que en este último grupo nosológico podemos obtener muy buenos resultados y hasta la curación por medios exclusivamente médicos y con el auxilio de estos mismos y en todos los casos un verdadero alivio; en las pielo-nefritis y pielitis calculosas, por excepción da resultados el tratamiento médico, teniendo siempre que poner en práctica una terapéutica quirúrgica, si hemos de conseguir la curación de nuestro cliente. Esta diferencia tan radical en el tratamiento de una misma enfermedad, no ha pasado inadvertida para el talento sintético de algunos de los especialistas del vecino reino francés; ya Le Dentu en su obra Affections Chirurgicales des Reins et del Uretères, establece esa división, por cuanto agrupa las pielitis calculosas, las traumáticas y las que nacen de una infección local, con el nombre de quirúrgicas, debiendo incluir por lo tanto en el grupo y con la denominación de médi-
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mente heterogéneas, pero, por lo mismo, tal vez más instructivas, y cuyos resultados vienen á confirmar una vez más, que hoy, esta clase de intervenciones, es completamente inocente.

Siendo mi propósito dedicar algun más espacio de lo que consienten estas consideraciones á asunto de tal importancia, me limitaré á consignar los resultados obtenidos:

Una ovariectomía doble: curada.
Una laparotomía por apendicitis: curada.
Tres laparotomías por quistes hidatídicos hepáticos, dos medias y una lateral: tres curaciones.
Una laparotomía por quiste hidatídico intrahepático: curada.
Una laparotomía por epiteloma del estómago, que no pudo extirparse: curada de la intervencion quirúrgica, y saliendo de la Clínica sin agravacion ninguna.

Prescindo por completo del caso en que ya había supurado el quiste hidatídico, porque, si bien fué necesario agrandar la abertura extensamente, no sólo para dar salida al pus, sino que tambien á una enorme cantidad de vesículas hijas, creo que dicho caso no se debe considerar como de laparotomía.

De todas maneras, resultan siete laparotomías con seis curaciones definitivas, y una curada de la intervencion quirúrgica, sin que en todas ellas se observara accidente alguno.

Y vamos á terminar, dando cuenta de algunos hechos, que no por ser de los corrientes, no dejan de tener algun interés.

Figura en el núm. 9 de la estadística, la observacion de una muchacha de catorce años, que se arrojó desde un piso cuarto, sufriendo, entre otras lesiones, la fractura del tercio medio del fémur, y probablemente fractura de la columna vertebral, dados los síntomas que se observan al ingresar en la Clínica, á los cinco ó seis meses del accidente.

Se ve, al examinarla, que está muy acortado el miembro inferior derecho; que la union del tercio superior del muslo, con el tercio medio, se efectuó formando un ángulo, cuyo vértice está en la parte externa del muslo, é inmediatamente por debajo de la piel, habiendo en dicho punto grandes dolores; las partes blandas del talon están destruidas, estando al descubierto la cara posterior é inferior del calcáneo. En todo el miembro está muy disminuida la sensibilidad al tacto y al calor, y hay parálisis completa del miembro; y examinando la columna vertebral, se ve en la region lumbar un abultamiento irregular y no doloroso.
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Como lo que más molestaba á la enferma era la presion del callo en las partes blandas, juzgamos lo más prudente empezar por hacer la reseccion de dicho callo. Puesto al descubierto el hueso, se vió que el fragmento inferior estaba acabalgado sobre el superior, cruzándolo en forma de aspa; se resecaron las porciones que se cruzaban, y poniendo en contacto los fragmentos, se suturaron con seda fuerte, corrigiendo la posicion del miembro.

Si por parte de la herida no pasó nada de particular, en cambio, sufrió una serie de accidentes, entre los cuales merece mencionarse una bronquitis intensa y un ataque de reumatismo poli-articular agudo con endo-carditis, accidentes de los cuales se pudo triunfar, si bien quedando huellas en el corazon.

Próximamente, á los dos meses, y cicatrizada por completo la herida operatoria, y viendo que la mortificacion en el pie estaba limitada á las falanges y al calcáneo, sin que hubiera tendencia á la eliminacion, procedimos á hacer la separacion del calcáneo y á quitar las falanges necrosadas, operacion que no fué seguida de accidente alguno, rellenándose la cavidad dejada por el calcáneo, y obteniéndose la cicatrizacion completa, saliendo de la Clinica curada de las intervenciones operatorias y de los fenómenos debidos á las lesiones que los reclamaban, y sin subsistir más que los dependientes de la fractura vertebral.

El núm. 21 se refiere á un joven de veinticuatro años, que tenía una osteo-mielitis tuberculosa epifisaria inferior tibio-peronea.

El aumento de volumen y el dolor, estaban principalmente limitados al maleolo interno y al externo, y existiendo apenas síntomas intra-articulares, juzgué era uno de aquellos casos en que tenían aplicacion las cauterizaciones intra-óseas, seguido despues del empleo de un vendaje inamovible.

Dos veces, con intervalo de cuarenta dias, se hizo dicha cauterización, empleando el cauterio en punta del termo-cauterio, y obteniendo un resultado tan satisfactorio, que el enfermo salió completamente curado.

Este hecho, unido á otra serie de observaciones de cauterizaciones intra-óseas en esta misma region ó en la region de la rodilla, (como ocurría en el enfermo 183 de la estadística, en el que el doctor Cabañas hizo la cauterización intra-ósea de la epífisis inferior del fémur izquierdo), me han dado el convencimiento de que uno de los mejores medios de tratamiento de las lesiones tuberculosas de los huesos, cuando estas lesiones son circunscritas, es la ignipun-
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tura, que sólo requiere que el hueso sea superficial, para que la cauterización pueda ser del foco tuberculoso y no obrar á distancia.

Las observaciones 22 y 195 se refieren á dos enfermos con epite-lioma del pene, operado el uno por mí y el otro por el Dr. Cabañas.

Lo único que quiero hacer notar es el acto operatorio, puesto que en ambos casos el éxito fué completo.

levantando el pene, se tuvo en esta posición durante algunos minutos, ligando después fuertemente á la raíz un tubo de goma, con el fin de obtener la isquemia durante el acto operatorio.

Hice una incisión circular de toda la piel del pene, en la unión del tercio medio con el posterior, y después se cortaron poco á poco los cuerpos cavernosos por la cara dorsal, hasta llegar á la uretra, que se disecó y aisló perfectamente en un espacio de dos centímetros, cortándola á poco más de un centímetro por delante de la sección de los cuerpos cavernosos. Con unas tijeras, se hendió longitudinalmente la uretra por su cara superior, y una vez quitado el tubo, con el cual habíamos hecho la isquemia y cohibido la hemorragia, se cosió á la piel por la parte inferior, y á los cuerpos cavernosos y á la piel por las laterales, haciendo después la sutura de la piel y cuerpos cavernosos por encima de la hendidura de la uretra, tanto para evitar ligaduras y cohibir la hemorragia, como buscando la reunión inmediata, hecho que consiguió en ambos casos, saliendo los dos enfermos al poco tiempo completamente curados, y sin dificultad alguna en la micción.

Como se ve, este procedimiento, en lo fundamental, es el de Erichsen que tiende, sobre todo, á impedir la estrechez de la nueva abertura de la uretra y á que la micción sea cómoda.

El núm. 51 de la estadística se refiere á un niño de nueve años que presentaba en el borde derecho y cara superior de la mitad derecha de la lengua una tumoración ovalada, algo roja, circunscrita, lisa, indolente á la presión, blanda y algo reducible, de fecha larga, pues empezó cuando el niño tenía dos años, pero que en los seis últimos meses que precedieron á su ingreso en la Clínica empezó á crecer con bastante rapidez hasta adquirir el volumen que presentaba al ser sometido á mi observación, y que aproximadamente era el de una almendra.

Juzgué se trataba de un linfangioma que era preciso operar, puesto que á más del crecimiento rápido empezaba á dificultar de un modo notable la masticación y la palabra.

Era preferible la extirpación que efectué del modo siguiente: ti-
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rando de la lengua fuertemente hácía afuera, coloqué una pinza de Spencer que abrazara la línea media de la lengua, comprimiendo hasta más allá de los límites del tumor; otra pinza por detrás del tumor que cruzara con la primera formando un ángulo recto y entonces seguro de la hemostasia preoperatoria, corté con un bisturí el segmento comprendido entre las dos pinzas trazando dos incisiones que se unían formando un ángulo recto; con un hilo enhebrado con dos agujas hice la sutura completa empezando por el vértice del ángulo formado por las dos incisiones, y de tal modo, que el último punto de sutura comprendiera los límites de las incisiones: punta de la lengua y borde externo, con lo cual, además de unir las incisiones, hacía la hemostasia definitiva sin tener que recurrir á ligadura alguna.

El resultado no pudo ser más satisfactorio, pues se obtuvo una lengua de forma normal, aunque algo más corta. El niño salió de la Clínica completamente curado á los diez días de la operación.

Los enfermos señalados en la estadística con los núms. 82, 117, 127 y 184, ingresaron en la Clínica con padecimientos análogos: estrecheces uretrales infranqueables, y todos exigieron tratamiento análogo: uretrotomía externa sin conducto.

No me ocuparé de las dificultades de la operación para poder encontrar el cabo posterior de la uretra, dificultades que en algunos de los casos llegaron á su máximo, aun cuando no fueron insuperables, pero sí conviene hacer resaltar algunas particularidades que dichos casos presentaron, así como los resultados obtenidos.

El enfermo núm. 82, de sesenta y cinco años, con estrechez uretral infranqueable á las candelillas más finas, presentaba á la vez una serie de trayectos fistulosos en la región perineal, sin que por los antecedentes que diera el enfermo se pudiera averiguar la causa de dicha estrechez.

Realmente es el único caso en que no pasó nada de notable: lo operé el 5 de Diciembre costándome gran trabajo encontrar el orificio posterior de la uretra; pero si se prescinde que la sutura por encima de la sonda no dió resultado, lo cierto es que nada de anormal pasó y á últimos de Enero estaba del todo cicatrizada la herida perineal saliendo completamente curado el 10 de Febrero.

El del núm. 127, hombre de cincuenta y tres años, operado por el Dr. Cabañas, exigió una nueva intervención: quedó una fistula perineal de la primera uretrotomía; tratado de nuevo por uretrotomía externa por el mismo Dr. Cabañas, se ha obtenido por completo la
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curacion, después de publicados los datos estadísticos á quien me voy refiriendo.

En cambio hay que insistir algo más en lo que se refiere á los enfermos núms. 117 y 184 de la estadística.

El enfermo núm. 117 de la estadística es un hombre de treinta y tres años, jornalero que hace siete años al subirse sobre una piedra cayóse, quedándose á caballo sobre la misma y recibiendo tan violento golpe el periné, que salió sangre por la uretra. Desde este momento quedó dolor en el sitio que sufrió el trauma y dificultad en la micción, saliendo la orina en chorro muy fino.

Cuatro meses antes de ingresar en la Clínica tuvo varios accesos de retención de orina, que fueron vencidos sin que hubiera formación de abscesos perineales.

Ingresa en la Clínica el 18 de Enero: reconocido, no es posible franquear la región perineal de la uretra, por lo cual tuve necesidad de hacer al día siguiente la uretrotomía externa, teniendo que incindir ampliamente la región perineal para poder encontrar la uretra más allá del punto de la estrechez.

Sonda permanente: pero el enfermo se quitó la sonda la noche siguiente de la operación, y por más que se procuró corregir por los señores Profesores Ayudantes de guardia este accidente, se había verificado ya una infiltración de orina no solo en la herida sino en el tejido celular próximo al escroto, y aún entre las mismas túnicas escrotales, que durante algunos días temimos la gangrena de porciones extensas de estos tejidos. Afortunadamente, y gracias al empleo del sublimado caliente y algunos desbridamientos no pasó adelante la mortificación.

Sin embargo, no se pudo obtener cicatrizara la herida operatoria: una porción de veces parecía que apenas quedaba un orificio por cicatrizar, cuando la formación de un absceso que puede calificarse de frío por su manera de ser, seguido de abertura por la herida operatoria y dando salida á pus seroso, interrumpía la curación.

A la vez empezó á sentir dolores en los testículos, notándose en ambos algunas nudosidades; tos ligera, pero rebelde al tratamiento; algunas elevaciones térmicas sin regularidad alguna, sudores á veces copiosos y otra serie de fenómenos que no es preciso detallar, indicaban por una parte que se iniciaba una tuberculosis testicular, y en comunicación de continuidad los focos tuberculosos con la herida operatoria, y además, que el estado general empezaba á encontrarse algo comprometido.
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Por esta razon, y despues de hacer algunas tentativas infructuosas para obtener la curacion de la herida operatoria, renunciamos á toda nueva intervencion, saliendo el enfermo de la clinica con una pequeñísima fistula perineal, pero con tuberculosis cuando menos de los dos testiculos.

El enfermo señalado con el núm. 184 era un muchacho de dieci nueve años, del cual sólo hemos podido recoger como antecedentes, que hace dos años padece de trastornos en la miccion; ni más, ni menos.

Presentaba una fistula en la parte inferior del escroto, pero al reconocerle con una bujía, nos encontramos que en la porcion peneana de la uretra habia una estrechez infranqueable á la sonda, por lo que se dedujo que habia dos estrecheces: una peneana y otra perineal.

Incision extensa en la region perineal; investigacion del orificio posterior de la uretra y colocacion de la sonda; incision externa de la region peneana en el punto correspondiente de la estrechez; introduccion de una sonda por la abertura normal de la uretra hasta salir por la herida perineal; con una hebra de seda fuerte se unen las dos sondas, y tirando de la introducida por la abertura normal de la uretra, queda colocada la sonda definitiva. Sutura de las dos heridas operatorias.

El enfermo se quitó la sonda antes de las veinticuatro horas, costando gran trabajo el colocarla de nuevo; sin embargo, la extensa herida perineal se reunió por primera intencion; no así la herida peneana, en cuyo punto queda un fistula á pesar de las diversas tentativas de autoplastia que se han hecho.

Se han hecho tres tallas por cálculos vesicales: dos perineales, números 150 y 153, y una hipogástrica, núm. 187.

Las dos perineales se refieren, la primera á un niño de siete años, y la segunda á un jóven de diecisiete.

En ambas hice el procedimiento de Creus, porque encuentro en él la gran ventaja de no exigir instrumento especial, sino tan sólo el catéter y el bisturi; por otra parte, teniendo cuidado de que al ponerse en contacto el bisturi con el tope del catéter, y despues de penetrar en la vejiga, se describa con ambos instrumentos un arco de circulo, como prescribe dicho autor, llevando el corte del bisturi en direccion del radio oblicuo izquierdo de la próstata, no hay peligro alguno: se corta dicho radio y queda, sobre todo en los ninos, campo suficiente para extraer cálculos por grandes que sean. En las re-
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petidas veces que he hecho esta clase de talla, nunca he observado accidente operatorio alguno: verdad es que así como la creo insustituible en los niños y jóvenes, juzgo que en los adultos conviene establecer alguna restricción, pues tal vez sea preferible, cuando no se puede hacer la litolapaxia, acudir á la talla hipogástrica.

En el niño de siete años el cálculo era grande, pero tan blando, que se hacía pedazos al cogerlo con las pinzas; fué preciso extraerlo á pedazos.

Operado el 6 de Abril; á los pocos días dejó de salir la orina por la herida operatoria, y el 6 de Mayo salió de la Clínica.

En el joven de diecisiete años hubo peligro de que quedara una fistula perineal: una cauterización con el galvano-cauterio, basta para conseguir la cicatrización perfecta.

El enfermo de la talla hipogástrica era un hombre de treinta y cinco años; pensando en litolapaxia, medimos el cálculo, encontrando que era voluminosísimo, y, por lo tanto, nos decidimos por la talla hipogástrica. Una vez abierta la vejiga, vimos que el cálculo ocupaba toda su cavidad, no siendo posible extraerlo entero, porque era de forma irregular con prolongaciones, sobre las cuales se había amoldado la vejiga.

Por fortuna, las capas periféricas eran sumamente blandas, y pudimos fragmentarle, quedando solo, y extrayendo íntegro un núcleo voluminoso, sumamente duro.

A pesar de haber hecho muy extensa la abertura de la vejiga, la maniobra fué algo larga, razón por la cual ni siquiera pensamos en hacer la sutura de la vejiga, á la cual, por otra parte, no tengo gran cariño, puesto que, además de alargar considerablemente el acto operatorio, no acabo de convencerme de las ventajas que tiene, y sí le veo inconvenientes que no presenta un desagüe bien hecho.

No hubo el menor accidente operatorio, y el enfermo salió de la Clínica perfectamente curado.

Figura con el núm. 214 de la estadística un niño de cuatro meses, con una hernia inguinal estrangulada, y quiero hacer mención de este caso, por dos razones: primera, la estrangulación herniaria en los niños, es sumamente rara; á pesar de tratarse de un accidente que se observa con frecuencia, las observaciones de esta clase en los niños son tan excepcionales, que casi pudiera ponerse en duda en muchos casos el diagnóstico. En el caso actual, y por esto llamo la atención acerca del mismo, no había duda de que la hernia se había estrangulado.
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Y segundo: también en este caso se ha comprobado lo que casi se puede considerar como regla general; en las estrangulaciones herniarias de los niños, casi nunca hay que recurrir á la quelotomía, basta con la anestesia clorofórmica.

Así ocurrió en este niño, que, una vez anestesiado, se pudo reducir la hernia.

El núm. 206 de la estadística, se refiere á una niña de tres meses, con angioma extenso de la nariz, que afectaba la punta y gran parte del dorso. Siendo de crecimiento rápido, juzgamos que algo había de hacerse, creyendo que lo menos malo sería tratarle por la electrolisis.

En las primeras sesiones se colocaron los reóforos por fuera en la superficie externa, pero, en vez de contenerse, empezó á crecer más, demostrando en este caso particular la inutilidad de este medio terapéutico. Se introdujeron en otras sesiones las agujas dentro del angioma, pero sobrevinieron tales hemorragias, que nos costó gran trabajo el cohibirlas, abandonando en consecuencia este tratamiento, y como la lesión no había mejorado, sino que había crecido el tumor, no nos extraña que dejaran de traer la niña á la consulta.

El ningún resultado obtenido con este tratamiento, fué una de las razones que más influyeron para que en el enfermo núm. 207 de la estadística, que tenía un angioma del dedo medio de la mano derecha, nos decidieramos por la extirpación del angioma, método que juzgo preferible siempre que se pueda aplicar, habiendo obtenido en este caso la reunión inmediata de la herida operatoria y la curación completa, que hoy persiste sin la menor huella de recidiva.

Tales son, expuestas á grandes rasgos, las consideraciones más importantes que me sugiere la estadística del segundo curso de Clínica Quirúrgica, correspondiente al curso de 1890 al 91.

Es indudable que, para poderse formar idea de muchas de las observaciones, hubiera sido preciso entrar en más detalles, pero juzgo que con lo expuesto basta para tener idea de lo que ha sido la Clínica durante dicho curso, á pesar de los inconvenientes con que hay que luchar, y que ya expuse al principio de estas breves consideraciones, no todos posibles de vencer, pero que debo confesar han sido aminorados en gran parte, gracias á los desvelos y cuidados incessantes de mi Profesor de Clínicas, Dr. Cabañas, al cual nunca podrá ensalzar cuanto se merece, por lo mucho que ha influido en que se pudieran observar el mayor número posible de enfermos, y el que la mayoría de éstos tuvieran gran interés quirúrgico. Valgan estas
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pequeñas frases para demostrarle lo agradecido que le estoy, no ya sólo con lo que á mí se refiere, sino porque, gracias á sus desvelos, pude hacer un curso de Clinica, si no tan numeroso como fuera de desear, por lo menos lo más posible, y de bastante interés científico.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Saneamiento de Inglaterra: gastos y resultados.—Sobre la descamacion y contagio de la escarlatina.—Varios desinfectantes: clorofenoles; ácido fénico y esencia etérea de trementina; lisol.—Los judíos: sus variedades y aptitudes étnicas.—Caja de socorro para heridos.—La primera menstruacion en la poblacion obrera de Nancy.—Mas sobre el sanatorio del Vernet.—Sanatorio de Leysin.—Deformidades que se notan en la juventud francesa actual.

Recientemente ha publicado Monod un informe, hecho tras un viaje de exploracion, informe comentado en la Academia de Ciencias morales y políticas por Julio Simon, y relativo á lo que Inglaterra ha gastado en trabajos de saneamiento y los resultados conseguidos desde 1875.

Desde 1875 á 1890 ha empleado Inglaterra en esta magna empresa un capital que se acerca ó tal vez exceda de tres mil millones de francos. Hasta 1884 había dedicado 1.406,250,000 francos á trabajos de saneamiento y 562.500,000 á reparaciones, sostenimiento y administracion; ó sea 1.968,750,000 en total (218.750,000 como término medio anual). El resultado inmediato ha sido la mengua de la mortalidad: de 1866 á 1875, la mortalidad media fué de 22'19 por 1000; de 1880 á 1889, de 19'08, descenso que ha sido gradual y constante (línea tenaz descendente).

Ahora bien, capitalizada la vida de un hombre, estimada por varios célebres economistas en 3,875 francos, las 876,581 existencias salvadas, representan un capital social (876,581 × 3,875) de más de tres mil millones, suma superior á la invertida por el Estado en pró de la salud pública. Diez años han sido suficientes para recuperar la cantidad gastada y aún con réditos, y esto sin contar el incalculable presupuesto de dolores, sufrimientos, quebrantos, de mejor