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Esto es lo que en buena lógica se deduce de los datos y estudios bacteriológicos y de los histológicos, que en gran número poseemos ya, y aún de las enseñanzas que se desprenden de la clínica, si la miramos sin prejuicios ni apasionamientos de escuela.

Y ya que merced á los datos expuestos queda suficientemente determinado el concepto etiológico de los procesos morbosos, tenidos como escrofulosos y hoy agrupados bajo el nombre de «tuberculosis quirúrgica», haremos una breve reseña de la anatomía patológica del tubérculo en general y del óseo en particular, antes de empezar la segunda parte del tema que encabeza estas líneas, ó sea el concepto terapéutico.

III

El tubérculo, según Grancher, «es una neoplasia inflamatoria con tendencia fibro-caseosa». Este concepto sintético del tubérculo resume, por decirlo así, cuanto se sabe sobre la constitución anatomo-patológica del mismo. Pero ¿cómo esos pequeños microfíos dan origen á estas producciones, tenidas hasta ahora como manifestaciones espúreas de un organismo empobrecido? Fácil es explicárselo siguiendo paso á paso la marcha de dichos gérmenes en los tejidos vivos. Desde el momento que llevados (los bacilos) por cualquier vía al interior de un organismo y se implantan en una zona celular apropiada, provocan in situ un proceso irritativo simple, como lo haría un cuerpo extraño cualquiera, determinando la karioquinesis celular, al propio tiempo que la pululación bacilar aporta nuevos elementos para la propagación del mal en las dos esferas del tiempo y del espacio. En este primer período, que pudiéramos denominar germinal, se presenta el tubérculo constituido principalmente por agrupaciones de células embrionarias, dispuestas en círculos, constituyendo un nódulo microscópico, que es á lo que Grancher denominó escrofuloma y tubérculo embrionario, porque también, como queda dicho, se encuentra en los procesos escrofulosos.

Después de este primer período, dice el mismo autor: «Se presenta en el centro del grupo celular, en una nueva evolución, una masa homogénea, opaca, amarillenta, rodeada de núcleos de células epitelioideas, y este collar de células epitelioideas está rodeado á su vez de una zona de células embrionarias. ¿Qué ha sucedido? Las células embrionarias primitivas del centro del grupo han su-
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frido transformaciones, que han determinado su fusion, dando origen á la célula llamada gigantesca y anunciando la degeneracion caseosa. La reunion de varios folículos tuberculosos en un grupo único constituye el proceso tuberculoso completo, ó sea la antigua granulacion gris de Laënnec ó el tubérculo conglomerado de Charcot».

Más adelante, en un tercer período, siguiendo su evolucion natural, los elementos celulares del centro del tubérculo, privados de los jugos nutritivos por la obturacion de los capilares, sufren la degeneracion caseosa, por regresion celulo-grasosa, y las partes periféricas, ricas en vasos, siguen invadiendo por nuevos brotes las regiones inmediatas, propagándose así excéntricamente el proceso tuberculoso, y á veces determinando además, por la via linfática, auto-inoculaciones á distancia del sitio primitivamente invadido.

Este ligero resumen de la evolucion general del tubérculo tiene muy ligeras variantes segun la naturaleza del tejido donde se verifica dicho proceso morboso, pero en el fondo siempre es el mismo. Descartaremos, por lo tanto, de este superficial estudio analitico las manifestaciones tuberculosas de todos los tejidos, excepto del óseo y de las sinoviales, que con él forman, por decirlo así, el objeto principal de los estudios quirúrgicos, en cuanto hace relacion con la tuberculosis, aparte de que por su constitucion histológica merece se hagaencion especial.

Las serosas pueden ser invadidas primitiva ó secundariamente, y en ambos casos puede afectar el proceso tuberculoso tres formas: granulía, absceso frio de Bonet y fungosa.

La primera está caracterizada por la presencia de numerosas granulaciones miliares, por la hiperemia y el exudado seroso-opalino.

La segunda por la falta de granulaciones y fungosidades y la presencia de abundantes folículos extendidos por toda la superficie de la serosa, que dan un segregado caseoso y forma el llamado absceso de Bonet.

La tercera ó fungosa, está caracterizada por la existencia de numerosas fungosidades, sembradas de nódulos tuberculosos. Esta es la forma que tiene más importancia para nuestro estudio por ser la que afectan las artropatías tuberculosas, y á la que vamos á dedicar un poco más espacio.

Cuando una articulacion cualquiera es asiento de un proceso de esta naturaleza, puede haber empezado, ya por la sinovial ó ya por las extremidades óseas. Segun Lannelongue, la mayor parte de las
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veces empieza por estas últimas. En uno y otro caso, bien que una extremidad ósea, siendo asiento de una osteopatía tuberculosa, vierta sus productos caseosos en la cavidad articular ó que lentamente y por continuidad de tejidos vaya propagándose la lesión hasta invadir las partes intra-articulares, ó bien que el brote tuberculoso, precedido ó no de algún traumatismo, haga su aparición en la sinovial, se observa desde luego que la serosa invadida tiene mayor espesor y menos flexibilidad que de ordinario, y una coloración rosácea ó rojo-violácea. En su superficie aparecen eminencias papilares (granulaciones de los alemanes), colocadas al principio hacia las inserciones de la sinovial; después invaden y se reparten con más ó menos uniformidad por toda la serosa. Aparecen al propio tiempo botones carnosos simples, por la irritación de vecindad, que muy pronto son invadidas por el agente virulento. La cápsula fibrosa es á su vez atacada, reblandecida, infiltrada de granulaciones y destruida en algunas partes. Los botones carnosos siguen creciendo y dan lugar á las fungosidades, las cuales continúan avanzando y destruyendo los tejidos peri-articulares hasta abrirse al exterior, fraguando trayectos fistulosos, por los que salen los productos purulentos acumulados dentro de la cavidad articular.

Cuando la curación espontánea ha determinado este proceso morbosso, sufren las fungosidades una organización fibrosa y las superficies articulares quedan unidas por un tejido de esta naturaleza (anquilosis incompleta), ó por un tejido óseo (anquilosis completa). Cuando la marcha destructora sigue su camino, viene la degeneración caseosa, la desorganización de los tejidos invadidos, la formación de abscesos y secuestros de las superficies óseas articulares y la absorción puohémica, con todo su siniestro cortejo de síntomas, que conducen fatalmente á la muerte. Muchas veces suele apresurar este desenlace una explosión de granulía aguda, bien en las meninges, peritoneo, etc.

(Concluirá).
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SOBRE UN CASO DE PLEURESIA AGUDA CON DERRAME EN EL CURSO DE UNA BRONQUITIS CATARRAL Y SU TRATAMIENTO POR LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS DE CLORHIDRATO DE PILOCARPINA.

POR EL DOCTOR MANUEL SANTA MARÍA Y BUSTAMANTE Médico del Hospital de la Princesa (Madrid).

En clínica, se nos presentan, alguna que rara vez, hechos excepcionales, que no podemos resistir á su publicacion, con el objeto de exponer á la consideracion de nuestros ilustrados comprofesores aquellas enseñanzas que el caso pudiera sugerir, y por lo mismo que son ejemplos poco comunes, su recuerdo en la mente es menos infiel.

En mis notas clínicas registro el siguiente caso:

C. D., de unos treinta y dos años, se había presentado á nuestra consulta pública de este Hospital, en uno de los días de la primera decena del pasado Febrero, con una tos pertinaz y húmeda, que nos llevó al examen del aparato respiratorio, del que pudimos deducir que el enfermo en cuestion, sólo tenía una bronquitis catarral aguda generalizada, que contrajo tres días antes, sintiendo escalofríos repetidos, malestar general, quebrantamiento de huesos, fiebre 38º y 2 décimas, que en aquel entonces tenía, más una expectoración moco aireada y abundante, sin estrias sanguinolentas, normalidad completa en la percusion de la pared torácica anterior y posterior, nada de resonancia ni disminucion á la palpacion, haciendo hablar al enfermo y á la auscultacion, libre entrada del aire por los alveolos pulmonares y estertores mucoso-sibilantes en los diferentes puntos, sin confluencia, ni predominio en un punto u otro.
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instrumentos. En esta serie se halla un espéculum para niños, el primero que ha sido construido hasta la fecha, puesto que los que existían estaban destinados á los adultos y resultaban demasiado voluminosos para los infantes.

Para las demostraciones rinoscópicas y otoscópicas hechas á los alumnos, Moure se sirve del espejo de Noltenius adaptado al reflector frontal. Este pequeño instrumento presta los mayores servicios, permitiendo á los discípulos el ver las lesiones de una ó otra de estas cavidades.

El ozena es tratado por lavages abundantes y regulares junto con las embrocaciones.

La hipertrofia de los cornetes con el galvano-cauterio y las duchas antisépticas; los pólipos con el asa fina. Moure usa diferentes polipótomos, y principalmente los de Knight y el de Ruault modificado por su jefe de clínica el Dr. Beausoleil. Para las desviaciones del tabique emplea, desde hace un año ó algo más, la galvano-cáustica-química, que le ha dado siempre excelentes resultados.

Las vegetaciones adenoides son extirpadas por medio del adenotomo de Gottstein, modificado por el Dr. Moure de modo que pueda traerse afuera el tejido extirpado, y no caiga, por consiguiente, en las vías digestivas ni en las vías aéreas. Este modo de proceder no ha sido nunca seguido de accidentes, á no ser alguna que otra otitis aguda media sin gravedad.

C. Oídos. — El examen de los oídos es generalmente practicado, bajo el punto de vista funcional, con el reloj, el audímetro de Politzer y los diferentes diapasones para ejecutar los experimentos de Weber y de Rinne.

Los experimentos de Lucae y de Gellé para reconocer la movilidad del estribo, son tambien puestos en práctica, y cada enfermo trae sobre la tarjeta de admision de que está provisto estas indicaciones, tomadas el dia de su inscripcion. El examen directo es ordinariamente efectuado con el espéculum de Tröltsch, y en algunos casos raros con el de Brunton.

En la otitis media supurada, Moure recomienda los lavatorios con líquidos antisépticos seguidos de instilaciones astringentes (sulfato de zinc, de cobre, acetato de plomo, etc., etc.). Desecha en absoluto el uso de los lavatorios fenicados, que tienen el inconveniente, según él, de hacer proliferar la mucosa de la caja. Por idénticas razones, Moure no emplea más que de una manera excepcional las in-
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suflaciones de polvos en las supuraciones del oido. Dicho oto-rino-laringista me afirmó haber ensayado sobre varios enfermos el aristol, este medicamento que adquirió en tan poco tiempo tanta fama, y que, según decían, debía curar todas las otorreas. Los resultados que ha obtenido Moure no han sido muy satisfactorios, por lo que ha renunciado pronto á esta medicacion.

En las otorreas crónicas, el Dr. Moure hace practicar el lavage de la caja por la trompa. Si esta última se halla obstruida, utiliza las propiedades retractivas de la cocaina, con el fin de que quede su abertura un poco ensanchada, y si la estenosis existe, instila también lo más profundamente posible algunas gotas de una solución de cocaina al 10 por 100, proceder que primero que nadie Moure recomendó.

En las otitis medias agudas con complicaciones mastoideas, Moure recomienda practicar lo más pronto posible la incision de Wilde, después de haber ensayado, sin embargo, los botones de fuego que le han dado á menudo muy buenos resultados.

La movilización del estribo ha sido practicada allí muchas veces. Según la práctica de Moure esta operación da sobre todo buenos resultados en los casos de retracciones cicatriciales. En los casos de esclerosis es casi completamente inútil, pudiendo hasta agravar la sordera. Manera de ver que expuso ya en el Congreso internacional de Paris en 1889.

La perforacion de la membrana y las otras operaciones que se practican en el oido medio (ablacion de las fungosidades, etc., etc.), se ejecutan según los procederes conocidos. Para las fungosidades Moure emplea, ya el alcohol boricado ó salolado, ó ya los toques con el ácido crónico cristalizado (método de Fränkel y de Heryng), preferiendo este último proceder.

Tales son en resumen los diversos tratamientos empleados y recomendados por el autor de las Leçons cliniques sur les maladies du larynse, de un Manuel pratique des maladies des fosses nasales, y por el director del excelente periódico titulado Revue de Laryngologie, d'Otologie et de Rhinologie, que se publica en Francia desde hace once años bajo su digna y competente direccion, y que todos los otólogos y laringólogos del mundo civilizado conocen.

La especialidad de las enfermedades de la laringe, del oido y de la nariz, goza en Burdeos de una justa consideracion. Moure es miembro de todas las sociedades científicas de dicha ciudad y de la provincia, y es médico de todos los establecimientos de importancia que allí existen.
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Nadie hoy día en Burdeos se atreve á negar la importancia de esta interesante rama de la ciencia, y así los médicos no dudan allí en reclamar la opinión de un especialista y aún en enviarle los enfermos que entran en el cuadro de esta especialidad. Algunos, sin embargo, en muy escaso número, esperan aún hasta verse absolutamente obligados á ello.

El público de Burdeos se muestra aún algo desconfiado para ciertas operaciones nuevas ó poco corrientes, mas, á pesar de todo, principia á comprender la importancia de esta especialidad.

El estudio de estas enfermedades tiende á generalizarse en el Mediodía de Francia, y los especialistas de oído, de nariz y garganta, no tardarán en ser allí mucho más numerosos. Ya en Burdeos, además de Moure, existen otros dos, entre ellos el doctor L. Lichtwitz, que es también, aunque mucho más jóven en la práctica, un oto-rino-laringólogo muy distinguido. Además, algunos médicos generales practicanla también en su práctica en los casos que creen oportunos.

En Tolosa existe también un especialista en este ramo que goza allí de muchísima consideración, á pesar de los pocos años que lleva de establecido, el Dr. Charazac, cotraductor con Moure de la obra de Mackenzie, sobre las enfermedades de la nariz, en lengua francesa, y antiguo y aprovechado discípulo del mismo.

En Marsella existen varios especialistas de esta índole, entre ellos recuerdo al Dr. Raulin, discípulo antiguo de Moure también, y algunos otros no muy conocidos.

Esta es, pues, la situación de la laringo-rino-otología en Francia, en lo que á la práctica y á la enseñanza de la misma atañe.

Pasemos ahora á la posición que ocupa el especialista en dicho ramo, con respecto á sus correligionarios y con respecto al público en la vecina república.

El laringólogo y el otólogo son á menudo envidiados por sus colegas médicos generales, pero pocas vecespreciados y estimados por ellos debidamente, lo que no sucede siempre en otros países, como más tarde veremos. Pasa una cosa análoga á lo que sucede en España, pero en bastante menor escala, porque los médicos no son ni tan ignorantes, ni tan pretenciosos como en nuestra desdichada patria.

El laringo-otólogo es admitido en todas las Sociedades científicas, con los mismos derechos y con las mismas exigencias que los demás médicos. Es llamado por ellos á las consultas porque el en-
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fermo lo exige muchas veces, ó también porque el médico de cabeza lo propone.

La posición algo considerada en que se hallan estos especialistas en Francia, se funda en que aquél ha seguido los mismos cursos como los demás médicos, ha sufrido los mismos exámenes y ha obtenido idénticos títulos; habiendo tenido que estudiar además de nuevo otra carrera, su especialidad; en el caso, bien entendido de que lo haya hecho á conciencia, y entonces habrá tenido que emplear imprescindiblemente bastante tiempo y no poco dinero.

Es, pues, por lo menos igual en ciencia, porque además de tener que saber toda la patología, tiene que haber profundizado muy mucho una ó varias ramas de ella, diferenciándose solamente en que en lugar de continuar ocupándose de la patología común, se dedica en sus estudios y en su práctica á una mayor ó menor parte de ella.

Con respecto al público, el especialista que se ocupa seriamente de su ramo y que no es un charlatán ó un intrigante con más cuco-logía que ciencia, tiene, afortunadamente, en Francia una posición mucho más agradable que sus colegas médicos generales. Es considerado y respetado por todo el mundo no médico, pues cura ó mejora casos que no han podido serlo por algunas notabilidades, y por esto se le considera casi como un personaje.

Como toda medalla tiene su reverso, este estado de cosas lo tiene también; pues á menudo esto no impide al especialista el que al practicar ciertas operaciones, en el caso de mal resultado, sean considerados como una temeridad ó como una ligereza, á pesar de que sean muy sencillas para el que esté acostumbrado á manejar los instrumentos laringeos ó auriculares. No obstante la consideración de como ya he dicho gozan los laringo-otólogos en Francia, y que sin embargo de que una joven falange de hombres asíduos al trabajo, han dado mucho impulso á estas especialidades gemelas, la ignorancia y la desidia han impedido hasta ahora que esta rama de las ciencias médicas haya podido entrar, como dije, en el cláus-tro de la Facultad de Medicina; pues la oftalmología ha tenido que esperarse para entrar en la misma hasta hace pocos años, estando su puesto marcado allí desde hacía muchísimo tiempo, lo que no pudiese decir del propio modo aun para la oto-rino-laringología, rama más joven de la vetusta medicina.

Sin embargo, el terreno está preparado, la semilla está sembrada, y en pocos años saldrá á buen seguro abundantísima cosecha,
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existiendo entonces en cada ciudad algo importante de Francia, donde existen ahora pocos oílogos ó laringólogos, representantes valerosos de dichas especialidades.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Carbunclosis interna por inspiración. — Epoca más oportuna para fecundar á la mujer. — Sobre la causa de la mal llamada bronco-pneumonia sarampionosa. — Sobre la causa de la escarlatina llamada puerperal. — Lavadora-desinfectante de Dehain- tre. — Estudio bacteriológico de la sangre de los palúdicos. — El catgut como infecc- tante. — Los ferrocarriles y la tuberculosis. — Acción del sublimado sobre el estafilo- coco piógeno aureo y otros. — Bacilo de la gangrena gaseosa. — El bacilo tetanígeno en los materiales de construcción. — Difteria; agentes bactericidas. — Contagiosidad de la influenza.

Ollivier refiere un caso muy raro (Revue des mal. de l'enfance—Journal de méd et chir. pratiques, 10, Julio de 1891). Entra en su Clínica un niño de cinco meses afecto de bronquitis, con estado general grave, edema blanco generalizado, pero poco intenso, rubi- cundeza erisipelatosa del seno; sin hacer diagnóstico muere á los tres dias. La autopsia puso al descubierto varias bolsas purulentas en el pulmón, que contenían numerosas bacterídeas carbunculosas.

Siendo negativas todas las investigaciones etiológicas, inclusa la relativa á la leche de vaca que usaba, y en vista de la localización pulmonar, así como de otros casos en verdad infrecuentes, pero reales, Ollivier se inclina á admitir que en estos hechos se trata de una infeccion producida por el ingreso con el aire inspirado de los esporos carbunculosos.

— Estudiando Bossi, profesor de Génova (Nouvelles Archives d'Obstétrique.—Id. id. id.), la época más oportuna para la fecunda- cion en la mujer, ha recurrido á dos géneros de experimentos: 1.º, observaciones relativas á mujeres que sólo habian efectuado un cóito (esposas de marinos, de viajantes): de 27 casos fecundos, en 21 el cóito se realizó en los cuatro días siguientes á las reglas; 2.º, fecun- daciones artificiales en 11 mujeres, de las que se hicieron embar-
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zadas nueve: sólo una lo fué antes de la menstruacion; las demás lo fueron después: cinco en las primeras veinticuatro horas, una al día siguiente, una á los dos días y otra á los tres; varias otras inyecciones antes de las reglas fueron siempre negativas. En otro orden de hechos ha comprobado que los espermatozoides, depositados en el fondo de saco vaginal posterior, podían vivir tres, diez, once, quince y aun diecisiete días, y esto aún apareciendo el flujo catamenial. En suma, la mejor época para fecundar es la que sigue inmediatamente á las reglas; si el sémen por uno ó otro medio es depositado antes, es probable que obre terminadas aquéllas, lo cual significa que el máximum legal de 300 días para un embarazo legítimo, es á las veces un plazo inferior á lo que dan de sí los hechos.

Lo notable de estas investigaciones es que concuerdan en lo fundamental con las creencias del pueblo chino, ese pueblo que reputa un acontecimiento calamitoso, la no fecundacion, según refiere Peillon en su notable tesis.

— Tras largo tiempo de considerar la bronco-pneumonia sarampionosa como una determinacion local del virus sarampionoso, se creyó que en modo alguno era específica, antes bien la producía, como siempre, otro micro-organismo, generalmente el pneumococo ó el estreptococo. Este punto litigioso ha sido estudiado por Méry y Pierre Bouloche (Revue des mal. de l'enfance.—Id., id., id.), pero desde el punto de vista de los datos que suministra el examen bacteriológico de la saliva de los sarampionosos.

Resulta de estas investigaciones que tanto el pneumococo como el estreptococo se encuentran en esta saliva con más frecuencia que en la sana, y que sólo se ven los accidentes bronco-pulmonares, salvo muy raras excepciones, en los niños sarampionosos cuya saliva contiene aquellos micro-organismos. Estas observaciones llevan aparejada la necesidad de desinfectar la boca.

— Sobre si la escarlatina llamada puerperal es realmente una escarlatina modificada por el puerperio ó una erupcion séptica, relacionada con formas ligeras de infeccion puerperal, no hay todavía acuerdo. El Dr. Durand, de Bellème, en una excelente monografía (Id., id., id.) cita la opinion de tirios y troyanos, y al fijar la suya dice: que indudablemente en ciertos casos es una escarlatina más ó menos regular; que en otros, los más frecuentes, no es más que una erupcion escarlatinoide casi seguramente debida á la infeccion puerperal, y que hay además eritemas escarlatiniformes por intoxicacion medicamentosa (cloral, belladona, mercurio —sobre todo el