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Revista de medicina y cirugía prácticas (1892-01-22 00:00:00), página 8

IX

A veces molestan muchísimo los gases sin haber abultamiento de vientre; es que representa más la anormalidad, la debilidad motriz, las dificultades para la expulsión, que la cantidad. Pero lo general es que el aire distienda las partes blandas y se presente el meteorismo, y aun la timpanitis ó distensión al sumum, que ha de originar peso, tirantez, dolor, y hasta el estado lastimoso (cara abdominal, ansiedad, fatiga, etc.) del timpanítico.

Con ser tan fácil el diagnóstico entre la ascitis y la timpanitis, se cometen errores, que no pueden existir si el examen es detenido y perseverante. Que la impresión del dedo deja la consabida huella característica de la ascitis; que el decúbito lateral inclina el líquido á la parte más baja, quedando libre la parte más alta; que el sonido dista mucho de ser timpánico; si, todo esto está bien, y no se debe olvidar; mas por si las cosas no aparecen tan claras, tened sobre todo en cuenta la relación patológica, y malo ha de ser que en un detalle, al parecer despreciable, de eructación, de perversión del apetito, de regurgitación, de suciedad linguar, etc., no encontréis la base del diagnóstico y no podáis afirmar, no sólo una, sino dos cosas; que vuestro enfermo tiene el vientre timpanizado, y que se curará.

Los abultamientos parciales merecen aún más atención. Generalmente, los autores sólo dicen que la tumefacción uniforme corresponde al intestino delgado, en la zona central; y las grandes abolladuras corresponden al cólon.

Pero hay otros abultamientos más circunscriptos, más precisos, que importa mucho conocer, y que son no poco curiosos, porque simulan esos tumores bizarros, hasta esos cánceres de que os hablarán alguna vez ciertos enfermos.

Distendida en pequeña zona una asa intestinal, tensas á la vez las paredes del abdomen, y recayendo el fenómeno en un sujeto demacrado, aprensivo, que no se preste á reconocimientos detenidos ó que induce á error al médico con falsos ó mal interpretados antecedentes, cabe en lo posible, y hasta en lo frecuente, la confusión. Excusado parece manifestar que el error no es compatible con un examen minucioso, lo cual quiere decir que éste se impone siempre.
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X

Respecto á los ruidos hidroaéricos que se observan en la dispepsia flatulenta, hay enfermos cuyo vientre parece un órgano: da todos los tonos.

Las innumerables variedades de estos ruidos (borborísmo estomacal é intestinal, gluglu, surrido de tripas, ruido de flato, ruido de caño de agua en vasija á medio llenar, ruido de trueno, lejano ó cercano, gran gorgoteo, etc., etc.); lo súbitamente que aparecen y desaparecen en unos ó en otros sitios; su coincidencia en los casos graves, en los leves y hasta en estado de perfecta salud, son circunstancias que se explican satisfactoriamente. Se trata de órganos huecos; el aire va, por decirlo así, murmurando al pasar por ellos y distenderlos; si encuentra ó no medio líquido; si la actividad orgánica y aun psíquica decide en uno ó en otro sentido la facilidad ó la dificultad para la difusión; si hay contracciones ó relajaciones nerviosas y musculares (dieta, comidas, impresiones), y entiéndase que todo esto ocurre de momento á momento, los sonidos timpánicos, húmedos, hidroaéricos, coincidirán ó se sucederán, con expresión de detalles que no hemos de indicar aquí.

XI

Hasta los datos de la percusión pueden ser falibles; porque sin invocar otras causas de error, sólo la retracción de las partes blandas en el momento del examen desvirtúan, y hacen éste infructuoso en no pocas ocasiones.

Una vez más convendrá decir que los problemas clínicos se resuelven ante el conjunto patológico, no ante los detalles. Estos son precisos siempre, mas á condición de que han de interpretarse y clasificarse bien.

XII

El dolor es síntoma de los más penosos para el dispéptico que aqueja flatulencia. La molestia abrumadora, el peso, la tirantez, la sensación propia de partes distendidas, y esto siendo soportable ó
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA FLATULENCIA EN LAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO

CONFERENCIA DADA EN LA ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

POR EL
DR. A. MARIN PERUJO
Médico -director del Cuerpo de baños y Aguas minerales.

(Conclusión)

XIV

De la expulsión de gases por el ano no he de hablaros; puede aplicarse á este síntoma lo que acabamos de decir del anterior. Únicamente consignaré que unos enfermos propenden más á la emisión que á la expulsión por el recto, y en otros sucede á la inversa, observándose que las dos compensaciones son necesarias, y que una sola es insuficiente, radique en el estómago ó en el intestino principalmente la dispepsia.

Por lo demás, no me cansaré de repetir, ya se trate de éste ó de otro síntoma cualquiera, que el alivio, la expulsión de gas en momentos determinados es una cosa, y otra cosa es el tratamiento de la enfermedad. Corrijase el síntoma; pero, ¿es que se está corrigiendo siempre? ¿es que no se evita la formación ó la difusión de gas?.....

XV

Absorción gaseosa, he dicho antes, ¿y quién duda hoy esto? Se absorben, sí, los gases del tubo digestivo y se exhalan en el pulmón. ¡Ojalá conocísemos mejor esas condiciones especialísimas en que la naturaleza juzga más favorable todavía la absorción que la expul-

Año XVI.—Núm. 875.—7 Febrero, 1892.
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tan gran catálogo terapéutico, mientras se ordena en líneas generales que el enfermo pasee y coma carne?

Esto es demasiado poco: apenas conseguireís otra cosa que el consabido alivio del momento al propinar el medio absorbente para absorber ó neutralizar el gas, ó el medio estimulante para solicitar contracciones y energías musculares que decidan la expulsión del aire.

Venimos á parar á lo de siempre: se trata el síntoma, no la enfermedad; ésta subsistirá indefinidamente por estos procedimientos.

Remover las causas que originaron ó que entretienen la flatulencia; reglamentar el ejercicio, establecer hábitos, metodizar la profesión, llegar á todo el rigorismo dietético necesario, mediante observación minuciosa y repetida en los detalles; escoger el remedio más apropiado á cada caso particular, y no uno cualquiera de ellos; ver los medios que se imponen y los que habrán de elegirse como turno de reserva, conocer la situación clínica para combinar del modo mejor recursos de una y otra categoría; optar solo por los medios más sencillos cuando estos sean suficientes y aun únicos para curar el padecimiento; todo esto, señores, es lo que ha de representar la terapéutica ilustrada, la campaña curativa verdaderamente fructuosa.

Veis, pues, y con esto termino, que hay bases suficientes para resolver en sentido favorable el problema del diagnóstico y de la terapéutica; que podemos aliviar y curar á muchísimos desgraciados, para bien de la ciencia, y no exagero si digo que para bien del progreso y de la humanidad.—HE DICHO.
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuación)

En dicha clínica, como en todas las de esta índole, hay numerosas ocasiones de observar aquellas incurables sorderas llamadas otitis secas, en las que se encuentra más ó menos anquilosada la base del estribo, apareciendo las trompas, muchísimas veces permeables, el Rinne negativo y el tímpano normal. Puédense observar también bastantes, aunque mucho más raros, casos de afecciones del laberinto, con el consabido Rinne positivo, la falta de audición craneana de los diapasones agudos ó graves, las lagunas en la escala musical y el Gellé negativo, etc. En estas últimas afecciones, sobre todo si el padecimiento es reciente, se ha presentado de una manera brusca, con fuertes zumbidos ó vértigos y con un oído mucho más sordo que el otro, Politzer sospecha en seguida la sífilis; y á la verdad, es lo cierto que algunas veces, el tratamiento específico, las inyecciones hipodérmicas de clorhidrato de pilocarpina, á que es muy aficionado, y el reconocimiento detenido del paciente, le dan por completo la razón. Para el diagnóstico de los procesos laberínticos, el Profesor emplea una infinidad de medios como el silbato de Galton, la flauta de Pan, los cilindros de Koenig, la serie de los diapasones, diferentes acordes, etc., etc., con el fin de cerciorarse bien de la existencia de tan grave proceso. El diagnóstico de afección laberíntica resulta siempre fácil á más no poder, mas el conocimiento de la clase de padecimiento del laberinto resulta aun para Politzer casi siempre imposible, por no decir muy difícil. Politzer sólo cree muy diagnosticable la sífilis del oído interno, confesando que las demás afecciones se hallan todavía envueltas, en muchos casos, en la mayor obscuridad.

Permaneciendo sólo dos ó tres meses en dicha clínica, pueden observarse toda la serie de otopatías que puedan presentarse en el ga-
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bínete particular del otólogo; aprendiendo á diagnosticar las atrofias de las cicatrices del timpano, tan difíciles de diferenciar á veces, aun valiéndose del espéculum de Siegle, que hace mover con más amplitud la porción más obscura de la superficie timpánica; aprendiendo á tratar con método las otitis supuradas, tan frecuentes en los niños y adolescentes, con los lavados, el politzer ó el cateterismo y lavado por la trompa, con la sonda corta del timpano, la cánula de Hartmann, los insuflaciones bóricas, iodofórmicas, los astrin- gentes, el alcohol, etc., según los casos; aprendiendo á saber distinguir, las atrofias generalizadas del timpano, de las grandes perforaciones de casi toda la membrana, en las cuales muchas veces queda un reborde circular sin deprimir (debido á que las fibras circulares de la periferia del timpano son muy espesas en el estado normal y no permiten tan fácilmente su retracción hacia adentro) que da lugar al error de diagnóstico; lo propio que las adherencias con el promontorio ó los huesecillos, lo mismo que las caries, las anquilosis de las distintas articulaciones de los huesecillos, las afec- ciones de la membrana de Schrapnell y de las cavidades situadas por detrás de ella, las supuraciones del ático timpánico, los colesteato- mas, etc., etc.

Tuve ocasión de observar dos casos de condroma del conducto auditivo externo en su porción ósea. En uno de estos casos, la pequeña neoplasia formaba un pequeño cono brillante (véase la figura núm. 14) inmediatamente por delante del timpano, obstruyendo en parte su luz. Politzer los extirpó cercenando su base con un pequeño cuchillito anular. El examen microscópico demostró que realmente se trataba de pequeños condromas. En uno de ellos existía aquel aspecto de timpano opaco, turbio, que se encuentra casi siempre en las otitis medias catarrales crónicas, y en efecto, las duchas y el cateterismo dieron más tarde cuenta de él.

El cateterismo de la trompa de Eustaquio, entre otras maniobras elementales de otología, es practicado al final de la lección por todos los alumnos. Mas primero Politzer la hace practicar en una pieza anatómica, conservada en alcohol, explicando y haciendo ejecutar allí los diferentes procederes. Sin embargo, el proceder á que da la preferencia, ó mejor dicho, los dos procederes que prefiere Politzer, son: el de Loewenberg (pico hacia el plano medio hasta topar con el tabique, y en seguida vuelta hacia afuera) y el de Kramer-Bonnafont. En efecto, usando uno ó otro, según los casos, se
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sale siempre del apuro. Además los alumnos practican también el raspado de las granulaciones de la caja, seguidos de inyecciones antisépticas y de insuflaciones de iodoformo, al que agrega un poco de haba de Tonka (una haba partida en cinco ó seis trozos para un frasco de 200 gramos de iodoformo) para hacer desaparecer su repugnante olor. Los catéteres, lo propio que los demás instrumentos, son sumergidos veinticuatro horas en una solución de permanganato, después de haber servido, y al día siguiente, antes de usarse, lavados en agua esterilizada caliente.

A propósito de dos casos dudosos de perforación timpánica, uno, en el cual el enfermito presentaba una viciosa conformación nasal, que hacía imposible el cateterismo, y otro, en el cual, auscultando el oído al insuflar aire por la trompa, el ruido que se percibía era dudoso por lo débil, dijo lo siguiente: En el primer caso, para diagnosticar la perforación, un extremo del tubo otoscópico se enlaza con la ventana nasal y el otro con el oído del médico (y así lo hizo); se sopla con la pera por el meato auditivo y la oliva del rarefactor aplicada allí. Entonces se oyó perfectamente el ruido típico de perforación. Como este enfermo resistía sin vértigos esta fuerte corriente de aire, se pasó á inyectarle con la gran jeringa y una oliva que obturase el meato, una solución acuoso-fénica, que salió por la nariz del paciente; pues este es para el Profesor un tratamiento de primer orden de las supuraciones de la caja, sin granulaciones ni caries visibles, cuando los antisépticos, el ácido bórico, las inyecciones con la cánula de Hartmann, de Weber-Licel, etc., etc., no han dado el menor resultado, en una palabra, como último recurso. En el segundo caso, colocó un manómetro auricular en el meato, metiendo, con la punta del dedo, en la pequeña embocadura del tubo de vidrio, una gotita de solución de carmín. Como es sabido, esta gota á modo de índice, sólo oscila cuando no existe perforación, como lo demostró en varios otros pacientes; mas hecho este experimento en el enfermo en cuestión, la gota saltó inmediatamente del tubo, bajo la acción de la corriente de aire enviado por la trompa con el catéter. En efecto, quedó demostrada con esto último, la importancia de un manómetro auricular para estas ocasiones.

Aquel día mostró Politzer una infinidad de preparaciones de anatomía patológica que posee; tales como adherencias raras de la membrana, perforaciones, caries, necrosis con secuestros enormes, masas colesteatomatosas, etc., etc., extraordinariamente interesantes. Politzer posee la colección anatomo-patológica del oído más
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rara, mejor y más rica quizás que existe. Nada de admirable tiene esto, después de todo, si no se olvida que Politzer es el autor que más ha contribuido á la creación de la anatomía é histología patológicas del oído. En la presente fecha ha concluido un atlas de las imágenes timpánicas pintado á la acuarela del natural, por él mismo en clase, cuando pescaba un caso raro, como le ví hacer diferentes veces. Esta atlas consta de 360 láminas cromo-litografiadas, de una ejecución irreprochable y extraordinariamente aproximadas á la verdad, gracias á la incansable paciencia de Politzer, que molestaba 25 veces por semana al editor y al litógrafo, para que salieran las figuras esmeradísimas de corrección. No hay que decir que así como el atlas del viejo Türck ha sido, y es aun, el mejor como atlas iluminado de la laringe, el atlas de Politzer es no solo el mejor de los mejores, sino el más completo de todos, en cuanto á otología.

Entre las preparaciones de anatomía patológica que ví allí, recuerdo, por lo interesantes é instructivas, las siguientes:

1.ª Un caso de pólipó enorme, del conducto auditivo externo, cuya base se insertaba en el timpano. El meato se halla considerablemente dilatado por el pólipó. El conducto auditivo óseo forma una gran excavación, producida por la compresión del neoplasmá.

2.ª Pólipó á dos raíces, una en el timpano y la otra en la capa. El enfermo murió por retención de la secreción purulenta, la que produjo la caries del temporal y una meningitis consecutiva.

3.ª Destrucción del timpano y de todos los huesecillos. Perforación de la porción petrosa y penetración en el seno transverso. La perforación, redondeada de un modo casi matemático, tiene el diámetro de un centímetro. El enfermo murió de flebitis.

4.ª Membrana completamente adherente en su mitad anterior al promontorio, estando su mitad posterior considerablemente engrosada.

5.ª Adherencia del tercio anterior del timpano. No existe yunque ni estribo. Desgaste de la pared supero-posterior del conducto auditivo externo.

6.ª Caso de adherencia del timpano con el promontorio, formando un sáculo que simulaba en vida una enorme perforación de la membrana (véase el corte sagital esquemático del conducto y caja que representa la figura núm. 15), tanto más, cuanto existía además un pólipó bastante grande en el conducto auditivo externo.

7.ª Adherencia é hiperplasia considerable de la membrana del timpano á la pared interna de la caja.
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8.ª Caso interesantísimo. Destrucción total del timpano. En la caja un secuestro que la llena. Por la cara encefálica vése la mucosa del tegmen timpani en forma de una telilla delgada de tejido blando, al mismo nivel que la superficie ósea. La dura-madre, en contacto con esta mucosa, se halla en estado normal. No existe la menor señal de meningitis.

9.ª Trombus de la vena yugular, sin perforación, á través de una pequeña lámina ósea, por los agujeritos vasculares. Flebitis piémica por mastoiditis supurada. Véanse las paredes de la vena fuertemente alteradas.

10. Osteitis mastoidea, casi con la total destrucción de las células mastoideas y formando una sola gran cavidad. En la pared que comunica con el seno transverso, existen varias pequeñas perforaciones, por donde pasa perfectamente un alfiler, sin que haya fiebítis; el seno transverso se halla perfectamente normal.

11. Enorme epitielioma de la oreja que invade todo el pabellón y nada más que el pabellón, el cual ha sido amputado por entero.

Vi por último entre muchas una preparación microscópica, que mostraba el nervio facial rodeado del anillo óseo (corte transversal) del canal de Falopio. En otra vese este canal perforado, la mucosa timpánica considerablemente hiperplasiada, con tejido embrionario que penetra en el interior del nervio, rodeando el neurilema y comprimiendo los filetes nerviosos, resultando como había resultado, una parálisis facial.

Rogué al Profesor me dejara examinar detenidamente su riquísima colección anatomo-patológica; accedió gustoso con aquella amabilidad que le caracteriza, y pude examinar durante una porción de días con toda detención y preguntándole sobre las dudas que tenía de cuando en cuando, casi todas sus piezas patológicas, que suman algunos centenares. Por consiguiente, no prolongaré más aquí la pesada descripción de mis impresiones sobre este asunto; baste con la descripción ya hecha de algunas piezas, para dar una idea de lo que se puede aprender en Viena en lo tocante á la otología científica.

Durante las dos últimas semanas de mi permanencia en Viena, tuve ocasión de ver, entre un centenar de casos, uno de otitis media aguda simple, acompañado de dolores extraordinariamente intensos, desde hacia catorce días. Politzer dijo que aquellos dolores, que
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no dejaban un instante de reposo al pobre paciente, eran probablemente debidos á la supuración ó á la periostitis de la caja, y por más que suponía que el pus sería muy espeso, practicaría la miringotomía, como así lo hizo. En efecto, el pus era espesísimo y á través de la convesidad roja que forma el cuadrante postero-inferior del timpano, se ve que se halla obturada la abertura por una pequeña perla de moco-pus casi concretada. El politzer y el cateterismo son completamente ineficaces por expulsar el exudado, continuando los dolores á pesar de la incisión. Instilaciones de cocaína al décimo y una servilleta caliente mojada rodeando la cabeza. Se calmaron algo los dolores, viéndose al día siguiente el moco-pus cremoso en el conducto óseo, percibiéndose á la auscultación el ruido de perforación timpánica. Sin embargo, repitiérse de nuevo estos dolores por acumularse de nuevo pus en la caja, que con dificultad podía salir por la incisión timpánica. La dilatación de la abertura con el galvano-cauterio y las inyecciones de una solución de sulfato de sosa por la trompa, completaron la curación definitiva en pocos días. Otro caso de pólipos del conducto auditivo-externo, en el cual puede percibirse bien que no procede de la caja ni de la membrana timpánica, con el estilete, cosa bastante rara. Otro de herpes zoster del pabellón de la oreja, acompañado de vesículas del mismo en el timpano, caso rarísimo. Otro de un septum que, partiendo del borde anterior de una cicatriz del timpano, intercepta la comunicación de la trompa con el oído medio; caso raro también. Vese el borde anterior de esta cicatriz moverse con el Siégle. Y finalmente otro de eczema maligno del pabellón y de las regiones vecinas, con mucha rubicundez, infiltración y engrosamiento de la oreja, poca secreción y raras escamas, en un niño de seis años.

Este enfermito presentaba el timpano con el epidermis macerado de tal manera que, á no ser por la movilidad que le comunicaba el espéculum neumótico, hubiérase podido creer que se observaba el promontorio. El propio enfermito presentaba en el otro oído un pólio, y detrás de él una acumulación de masas epiteliales espesas y compactas. Politzer, para quitarlas, se valió de la cánula de Hartmann, del siguiente modo: Introdujo la punta de la cánula en la oreja con el ganchito dirigido hácia arriba. Este es sostenido por el reborde superior una vez se ha dejado reposar la cánula sobre la pared inferior del conducto auditivo externo. Inyecta solución bórica tibia con una gran jeringa, por el tubo de goma del extremo posterior de la cánula, haciendo inclinar éste hacia atrás y hacia adelan-