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Revista de medicina y cirugía prácticas (1891-10-22 00:00:00), página 9

cloruro de zinc en disolución, que ensaya el eminente Lannelongue, al parecer con buenos resultados; porque nos llevaría demasiado lejos y después de todo vendríamos á decir, que hasta el presente no hemos conseguido lo que buscamos; es decir, que la panacea antituberculosa se esconde todavía á nuestra mirada. ¿Quiere esto decir que no se haya conseguido nada? Lejos de eso, hemos logrado; en primer término estudiar bien de cerca y minuciosamente al enemigo, y en segundo lugar, hemos acumulado un arsenal de medios de combate, que bien manejados (con oportunidad y sabiduría), podemos obtener resultados notables, mejorías positivas y curaciones verdaderas. La tuberculosis, sobre todo la quirúrgica, no siempre es incurable. Coged á tiempo el enfermo, manejad el numeroso caudal de recursos que la terapéutica moderna y la cirugía nos brindan de consumo, y como dejo dicho, obtendreis más de un triunfo positivo.

Cuando á pesar de los medios puestos en práctica, la lesión continúa su desarrollo imperturbable y el paciente puede verse comprometido, disponemos por fortuna de medios más poderosos, aunque cruentos en su mayoría, que atajando el mal en su cuna, pueden evitar su ulterior desarrollo y la contingencia probada hoy hasta la saciedad, de la anto-inoculación. Podría citar, si no pecase de prolígio, numerosos casos de propagación por la vía linfática, como el señalado por Ollier, en que desde un tumor blanco tibio-tarsiano, se propagaba hasta los ganglios pelvianos y los varios indicados por Gangolphe y Lannelongue, tantas veces citado. Pues bien, los medios quirúrgicos, pueden, aplicados en tiempo oportuno, evitar este fatal contratiempo, que hace ya incierta una operación que antes pudo ser salvadora.

El raspado (raclaje) de los focos accesibles, con ó sin cauterización, el socavamiento óseo, las resecciones que hoy se practican con tanta frecuencia y buenos resultados; la aspiración aséptica de los focos purulentos ó la amplia abertura y el desagüe (drenage), la inmovilidad con los aparatos enyesados, destrinados ó mejor silicatados, el estiramiento ya con poleas ó por medio de ingeniosos aparatos ortopédicos y por fin como última ratio, la amputación del miembro ó parte afecta, hecha siempre con escrupulosa antisepsia, son medios poderosos de que dispone la ciencia para oponerse á los estragos de esta clase de padecimientos.

Pero, ¿debemos operar siempre? es decir, ¿es conveniente al enfermo, que estando afectado de una tuberculosis visceral, al propio
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

SOBRE UN CASO DE EMBOLIA PULMONAR DE ORIGEN ATEROMATOSO

POR EL DOCTOR
D. MANUEL SANTA MARÍA Y BUSTAMANTE
Médico del hospital de la Princesa,

Si la literatura médica de la embolia pulmonar es rica en datos por sus múltiples orígenes, principalmente por trombosis de las venas periféricas como lo prueban de un modo palpable los trabajos de Velpeau, Seidel, Parson, Rosenberg, Michel, Kelly, Moxen, Newman, Robin, Ravazé, Duguet, Conheim y otros muchos que sería prolijo enumerar; la que reconoce por causa esa lesión generalizada de las arterias llamadas arterio-esclerosis es mucho más rara, y cuyo diagnóstico está lleno de oscuridades como lo prueba el caso clínico que da márgen á esta observación.

Uno de los enfermos que en los últimos meses del pasado año ha ocupado nuestra Clínica por una bronquitis catarral, quizá como manifestación de la lesión arterial que más tarde pudo encontrarse y de la que se curó entonces, es el objeto de esta exposición, hasta que á los seis meses próximamente de intervalo me llamaron con urgencia para que lo visitara en su casa; y como quiera que la descripción de sus síntomas, tanto objetivos como subjetivos, ha contribuido en gran manera á su diagnóstico, me he de permitir su exposición, demostrando una vez más, que aquello que en Patología hemos estudiado con relativa facilidad y con no poco desembarazo ante un enfermo de la misma afeción, las más de las veces nos quedamos perplejos y en algunas ocasiones la autopsia es la que se encarga de descifrarnos aquel enigma.

En primer lugar, llamaba la atención la angustia y la sed de aire
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tripa, procurando que no forme relieve marcado el hilo, para lo cual interpuso un poco de cera. Tirando poco á poco el hilo por su extremo bucal, salió por esta abertura la candelilla de tripa. Luego colocó la cánula, puesta la candelilla intercalada entre las paredes de la herida y la cánula, fijando la candelilla al lado, etc.

A las veinticuatro horas, el profesor, á dicha enferma, colocóla del propio modo otra candelilla de tripa algo más gruesa, la que pasó esta vez por dentro de la cánula y á través del agujero superior de ésta. A los dos días quita á la enferma en cuestion la candelilla, y la introduce por la laringe un cilindrito dilatador de los de menor calibre. Hilo fiador pasado por encima y por detrás del pabellon de la oreja y sostenido con una tira aglutinante; botón inferior é hilo sostenidos en su sitio (con el objeto de que un golpe de tos no lo eche fuera), con unas pinzas ad hoc, á través de la cánula de cauchuc (1), la que es limpiada y renovada cada dia, lo propio que el hilo. La dilatacion casi completa de la laringe se logró poco á poco, en unas seis semanas, al cabo de las cuales la enferma pudo respirar definitivamente por la laringe, cerrándose más tarde la herida traqueal. Este sistema de dilatacion lo usa Schröetter para los traqueotomizados. Más cuando la estenosis no es tan pronunciada, que el enfermo no necesita absolutamente respirar por dicha cánula, ó cuando se ha logrado ya una dilatacion algo estable del larinx, compatible con la respiracion por este órgano aunque algo fatigosa si conviene, entonces se sirve de sus catéteres laringeos numerados por diámetros desde 3 milímetros á 20. (Véase fig. 10). Estos catéteres son de caoutchout endurecido y de tan fácil introduccion, que como allí existen constantemente 7 u 8 enfermos de estenosis laringea en tratamiento, puede presenciarse repetidas veces cómo los mismos enfermos se cateterizan el larinx sin auxilio alguno, después de convenientemente educados para ello. No hay que decir que estos catéteres son huecos y presentan en su pico laringeo

(1) Schröetter, es muy aficionado á estas cánulas, todos los enfermos de su Clínica no llevan otras.
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cuatro grandes agujeros para el paso del aire como puede verse en la figura adjunta. En los momentos históricos presentes, en los cuales la intubacion del norte-americano O'Dwyer toma tantos vuelos y adquiere tantas pretensiones de sustituir á la traqueotomía y la dilatacion de las estenosis laríngeas crónicas de los adultos, principalmente de causa sifilitica, parece lógico admitir que sería preferible usar la intubacion, que el cateterismo ó los cilindros de plomo de Schröetter. Sin embargo, nunca sustituirá por completo el tubo de O'Dwyer á la traqueotomía y á los catéteres de Schröetter; en cuanto al primer extremo no hará más que evitar algunas traqueotomias, y en cuanto al segundo, el catéter dilatará mejor una estenosis laríngea que el tubo, y sobre todo el enfermo podrá cate- terizarse él mismo, mas intubarse, muy dificilmente, por razones fáciles de comprender, y sobre las que no puedo aquí entrar en más amplios detalles.

Tuve ocasion este dia de ver una enferma de escleroma de la trá- quea, afecion que nunca había observado, la trató por su sistema de dilatacion progresiva, lo propio que dos casos más de estenosis laringo-traqueal especificos. Luego Schröetter discursió sobre las diferentes formas de úvula, presentando al final de la leccion enfermos con úvula doble, bifida, trifida, muy prolongada y delgada, etc. Habló luego de la epiglotis como obstáculo al exámen y á las ope- raciones. Enseña y explica todos los instrumentos que se han in- ventado con el fin de elevarla y mantenerla en esta posicion, du- rante los exámenes y operaciones. Los nombres de Türk, Bruns, etc., salen á la luz; termina el profesor diciendo que el mejor elevador de la epiglotis despues de todo, es un simple estilete, ó usar instru- mentos de ángulo obtuso ó de poca corvadura que se encargan cómo ya dije más arriba, de levantar y llevar hácia adelante la epiglotis. Por consiguiente, todo el complicado instrumental resulta inútil.

Otro dia Schröetter hace una conferencia sobre los pulverizadores é inhaladores, mostrando allí tambien una infinidad de modelos Mackenzie, Sales-Giron, Ziegler y Richardson. En ocasiones como éstas, y que no dejan de repetirse estas explicaciones tan minucio- sas y detalladas, ya sobre el arsenal quirúrgico, ya sobre procedi- mientos operatorios ó ya sobre la anatomía, fisiología, patología y métodos de exámen, semejantes disertaciones tan elementales para mí y para muchos que van á Viena muy bien preparados, teórica- mente por lo menos, le dejan á uno frío y á veces inatento; y si no fuese por el incontestable valor científico y clínica de Schröetter y
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por el inmenso material de enfermos que allí existe, á buen seguro que no sería tan concurrida dicha clínica como lo es.

Schroetter no comparece algunas veces á su clínica, probablemente por exceso de trabajo en la ciudad, y acude á ella en otras ocasiones, tarde y como precipitado. Entonces ó cuando no existen suficiente número de casos notables, es cuando se entretiene explicando los diferentes insufladores, los distintos porta-cáusticos laringeos, etc., mostrando los modelos más antiguos y recientes del arsenal arqueológico quirúrgico verdaderamente colosal de dicha clínica, haciéndose pesado, como ya he dicho. En una palabra, el gran laringólogo es un poco desigual de humor y de carácter.

Sin embargo, la mayor parte de los días sus pláticas científicas y sus observaciones clínicas, merecen no caer en vaso roto y por lo tanto hay cada día ocasión de ver algo nuevo ó de aprender algo interesante. Así un día vése un caso de espasmo laríngeo permanente, de carácter histérico, en el cual la glótis no puede verse por hallarse las bandas ventriculares contracturadas y casi en contacto en toda su extensión; adicionándose la aproximación de las cuerdas vocales porque no se percibe de ellas más que el cuarto ó quinto posterior, muy aproximadas una á otra; aproximación que solo disminuye ligeramente en las profundas inspiraciones. Esta deformación del interior del larínx es muy digna de no olvidar para no confundirla con una infiltración de las bandas ventriculares. Otro día el profesor diserta sobre los cuerpos extraños de la laringe á propósito de una niña que tenía enclavado un hueso en la glótis, contando entre otros casos, el de un estudiante de medicina en Viena, que tenía la costumbre de engullir sin masticarlo un beefsteack entero, y que un día al mostrar éste sus habilidades en una cervecería, el trozo de carne en lugar de enfiar por el esófago enfió por la laringe muriendo allí á los pocos segundos. A la autopsia, Schroetter encontró este trozo de carne apretadísimo y colocado desde la entrada de la laringe, al séptimo anillo traqueal, cuyas dos cavidades obturaba herméticamente.

Para Schroetter los cuerpos extraños que son retenidos en el larínx y no pasan á la tráquea, es porque son angulosos ó puntiagudos en la inmensa mayoría de ocasiones. En este asunto es indudable que Schroetter es una verdadera autoridad también, puesto que posee la más abundante colección que existe de cuerpos extraños extraídos por él de estos órganos, en la que puede admirarse entre otros una dentadura postiza con cuatro dientes que estrajo de la la-
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ringe de un hombre de cuarenta años algun tiempo atrás. Aconseja que al extraerlos con las pinzas, no se cejan por su parte media, pues con los dos extremos introducidos quizás en los tejidos, se heririan éstos infaliblemente pudiendo originarse hemorragias y desgarros de consideracion. Lo mejor en estos casos es desprender un extremo poco á poco y luego tirar por este extremo una vez bien cogido.

Esta frecuencia inusitada de los cuerpos extraños en la laringe y esófago, sobre todo huesos, en la clínica de Schrcetter, créola yo debida á la costumbre vienesa de tomar la sopa sin pasta, poniendo en ella trozos de ave ó de carnero con hueso, como puede observarse en todos los restaurants. La precipitacion y la glotoneria de algunos vieneses, hace lo demás.

Sería muy largo y pesado si quisiera enumerar aqui uno por uno los diferentes y numerosísimos casos no desprovistos de interés que pude observar allí; tales como un caso de papilomas múltiples del larinx en una mujer de cincuenta años, que hacían sospechar un tumor maligno y que el microscopio sacó de dudas; numerosos casos de tuberculosis laringeas, presentando todos los distintos aspectos clínicos que puede revestir este proceso; catarro crónicos del larinx; laringitis hemorrágicas; epitelomas, carcinomas y un sarcoma de la larínge, etc., etc., lo propio que el número considerable de instrumentos usados desde Türk hasta nuestros días, pues Schrcetter los tiene todos ó casi todos y ya he dicho que al tratar de una intervencion endo-laringea, muestra y describe los diferentes instrumentos que se han usado para aquella maniobra.

Por el mismo motivo no entraré en nuevos pormenores, sobre la extirpacion de los pólipos mucosos de las fosas nasales, sobre la colocacion de largas cánulas de caoutchouc de 10 á 12 centimetros de largo (hasta la bifurcacion bronquial) en los casos de estenosis traqueal, ni sobre la rica coleccion de piezas anatómicas frescas, principalmente nasales y naso-faringeas, en las que ya por un corte antero-posterior de las fosas nasales, se ve bien la fosita de Rosenmüller, el pabellon de la trompa, los cornetes y los meatos, etc.; ya por una seccion-antero posterior combinada con otra oblicua, se percibe perfectamente la trompa de Eustaquio, la caja, la mastoides, el seno esfenoidal, etc.: ya otros cortes vértico-transversales y antero-verticales á la manera de Suckerandle y por medio de los cuales puede perfectamente estudiarse las relaciones y la configuracion de los senos esfenoidales, frontales, maxilares, la disposicion
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del hiato semilunar, etc., etc.; preparaciones tan claras y demostrativas, que con solo un exámen atento se sabe perfectamente la anatomía de las fosas nasales y de los senos accesorios.

Allí y con aquellas preparaciones, aprendí á ejecutar otros semejantes, que me han servido en Barcelona mucho para mis estudios y demostraciones y en cuyos detalles no puedo entrar.

(Continuado).

CLINICA QUIRÚRGICA.—SEGUNDO CURSO

DETALLES ESTADÍSTICOS DESDE 1.º DE OCTUBRE DE 1890 AL 30 DE JUNIO DE 1891
ORDENADOS POR EL
DOCTOR CABAÑAS
Profesor-ayudante de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Madrid.

SEGUIDOS DE ALGUNAS CONSIDERACIONES
POR EL CATEDRÁTICO
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
(Continuación).

Como se vé por la anterior estadística, los resultados de las intervenciones quirúrgicas han sido en términos generales satisfactorios, porque entiendo que no se podrá tachar de fácilmente contendizos, admitir como favorable una estadística en la cual figuran 186 operaciones en 180 enfermos con 4 muertos, es decir, con una mortalidad de 2,2 por 100.

Como pudiera parecer alguna discordancia entre esta cifra y la de 8 muertos que aparecen en el conjunto de los enfermos asistidos en la Clínica quirúrgica, baste con fijarse que el sujeto que ocupa el núm. 31 de la estadística y que es uno de los muertos, era inoperable; que el del núm. 93 murió de uremia, sin que tampoco se interviniera por no ser posible hacer nada; que el del núm. 97 tenía lesiones cerebrales y medulares del dominio de la Medicina, enfermo que, como otros varios que nos vimos precisados á tener en la Clínica, debían haber sido cuidados en las Salas de Medicina, pero que dada la epidemia variolosa, y la necesidad de dar cabida á enfermos con enfermedades no infecciosas en las clínicas, obligó á
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que se aprovechara tambien el espacio de las Clínicas quirúrgicas para dar cabida á tantos enfermos; y por último, que el señalado con el núm. 188 fué llevado en tal estado á la clínica, que aun cuando inmediatamente que ingresó iba á ser operado, murió antes siquiera que se hubiese podido pensar en anestesiarle.

Quedan, como se ve, cuatro muertos entre los que se ha intervenido quirúrgicamente, y de los cuatro realmente, sólo en dos casos se puede culpar á la intervencion quirúrgica; los otros dos murieron á pesar de haberse intervenido.

En el enfermo (núm. 60) que ingresó en la Clinica con un flemon difuso profundo de brazo y antebrazo, la muerte fué debida á hemorragias consecutivas, dependientes con todas probabilidades del estado general del enfermo, puesto que no las hubo en el momento de hacer las incisiones necesarias para contener la marcha de la enfermedad; pero tégase en cuenta que se trataba de un individuo sifilitico y que no fué posible, dada la índole de las lesiones, aplazar la intervencion quirúrgica hasta tanto que se hubiera tratado la enfermedad constitucional, como se hubiera hecho si en vez de tratarse de un flemon difuso hubiera presentado lesiones que hubiesen permitido tal aplazamiento.

En el caso del sarcoma del cuello (núm. 124), se intentó la extirpacion, desistiendo de ella al ver que el sarcoma englobaba los grandes vasos del cuello, y que para seguir adelante era preciso extirpar en gran extension la yugular interna que formaba una de las paredes del tumor, sin que pueda decirse que este intento agravó el estado del enfermo, porque como se trataba de un cisto-sarcoma y se vació la parte quística, cesaron durante varios dias los fenómenos de compresion, encontrándose el enfermo en un estado relativamente satisfactorio, hasta que los progresos incesantes del tumor originaron la destruccion de las paredes de la yugular interna, y una hemorragia fulminante puso fin á esta escena patológica.

En cambio hay que convenir en que los otros dos muertos se deben inculpar directamente á la intervencion quirúrgica.

La enferma (núm. 2), operada de extirpacion de mama con exca- vacion de axila, murió de septicemia bronzeada, accidente rarísimo, es cierto, pero que no se puede sostener hoy que su aparicion fuera debida á la casualidad, sino que es innegable, se infectó la herida, sin que podamos recriminar de un modo determinado á nadie, ni á nada; sin embargo, tal vez fuera debido al uso de es-
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ponjas, de cuya asepsia no se puede responder por más que se pusieran en práctica los medios adecuados para poderlas considerar como no infectas, y me hace sospechar que á ellas fuera debido, porque en vista de la aparición de este accidente séptico, desechamos el empleo de esponjas, prefiriendo el del algodón hidrófilo, y no hemos vuelto á observar el más pequeño accidente infectivo en el resto, bastante numeroso relativamente, de las operaciones hechas durante el curso. Y es que hay que confesar lo que ya decía al analizar los resultados obtenidos en el curso de 1889 á 1890; hoy por hoy, no es posible todavía pensar en Cirugía aséptica en la Facultad de Medicina de Madrid, y gracias que nos podamos aproximar á una antisepsia relativa.

Como pudiera creerse que hay alguna contradicción entre lo que acabo de exponer respecto á las esponjas y el hecho de usarlas en todas las laparotomías, debo añadir como aclaración, que yo creo que las esponjas pueden ser perfectamente asépticas, pero como el obtenerlas y conservarlas en estas condiciones presenta hoy por hoy ciertas dificultades, de ahí que limite su empleo para las laparotomías que, dadas las condiciones en que se ejecuten, se puede tener la pretensión de hacerlas asépticas, lo cual desgraciadamente no es posible pensar hacerlo actualmente en el resto de las operaciones que han dado en llamarse más usuales.

La enferma (núm. 76) murió de colapso operatorio: no puede quedar ninguna duda de que creo que su muerte fué debida á la operación.

Tratábame de la cuarta reproducción de un epiteloma del recto que había invadido la vagina, el útero y como vimos durante el acto operatorio, la pared posterior de la vejiga.

Hay que confesar que si antes de intervenir hubiéramos podido limitar exactamente hasta dónde llegaba el mal, lo más prudente hubiera sido hacer una operación paliativa, en cuyo caso se habría podido discutir si era preferible un ano ilíaco ó lumbar, ó aprovechando la incisión de Kraske, establecer un ano sacro; pero como no había síntoma alguno que revelara la infiltración de la pared inferior de la vejiga, juzgamos que era posible extirpar por completo lo enfermo, si bien no se nos ocultaba la gravedad de una operación en que había que extirpar la extremidad inferior del recto y la matriz, puesto que la pared posterior de la vagina había sido ya extirpada en gran parte en las operaciones anteriores. Durante el curso de la operación vimos que la neoplasia había in-
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vadido el ovario izquierdo, que la infiltración se extendía á los tejidos peri-uterinos, que la vejiga estaba infiltrada y englobada en su pared posterior, resultando de esto una operación cruentísima y de cierta duración (una hora y cuarto), y por más que gracias á las ligaduras previas, la hemorragia fué insignificante, hubo en contra que fué preciso administrar gran cantidad de cloroformo (400 gramos), por lo rebelde que la enferma era á la acción de este anestésico, hecho sin duda, que unido á lo enorme del traumatismo, fueron las causas determinantes del colapso profundo en que la enferma quedó sumergida. Las inyecciones hipodérmicas de éter, el alcohol, café, electricidad, auto-transfusión, en una palabra, cuantos métodos se han ideado, se pusieron en práctica para vencer este estado, y en efecto, pudimos abrigar durante un momento la esperanza de haberle vencido, pues la enferma recobró por completo el conocimiento y el pulso se rehizo, pero esta mejoría fué tan pasajera, que la muerte sobrevino á las cinco horas de operada.

Merece también se explique el por qué de algunos hechos que en la casilla de observaciones se consignan; ya he indicado que en la época de la epidemia variolosa se llenaron las Clínicas de enfermos, obligando á que se admitieran enfermedades exclusivamente médicas, en las Salas de Medicina. Este hecho sólo bastaría con indicarlo para que no chocara ver que figuran tales enfermos en la estadística, si no hubiera traído consecuencias desagradables, aunque no muchas, por fortuna, y á esta intrusión se debe á no dudar, la aparición de la erisipela traumática, único caso entre los operados afortunadamente, en el individuo (núm. 47), en que se hizo la sutura de la rótula, previo avivamiento de los fragmentos, erisipela que se hizo flegmonosa, y á la cual bien se puede hacer responsable de la anquilosis de la rodilla que sobrevino, pues la flegmasia se propagó á las partes más profundas. El origen de la erisipela en este caso no puede ser más sencillo; fué importada por el enfermo núm. 52 que antes había sido trasladado al Hospital general por habérsele presentado la viruela. Por más que las infecciones pueden hoy prevenirse, no se puede por menos de reconocer que enfermos operados al lado de enfermos con infecciones, corren graves peligros, pues descuidos que en otros casos no tendrían gran importancia, la tienen en tales circunstancias.

Otra explicación es de absoluta necesidad: algunos enfermos fueron trasladados al Hospital General durante el curso de su herida operatoria: en aquellos en los que se presentaron viruelas, nada