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guidas y aristocráticas, un gran talento, el conocimiento profundo de la anatomía patológica del oído, para la cual es el que modernamente ha hecho más, y la preciosa cualidad de dibujar y pintar de un modo verdaderamente admirable.

Politzer no es viejo, aunque venerable y venerado; su figura, sumamente simpática, y su fino y agradable trato, le hacen querer de todos sus discípulos, que ejercen hoy día, muchos de ellos, la otología en las más distintas y remotas regiones del globo. Viste con elegancia y suma distinción, y, por su agilidad y viveza de carácter, no parece tener más de cincuenta años muy bien conservados.

Matriculéme como alumno (pues, como doctor visitante no hubiera podido permanecer allí decorosamente más que cuatro ó cinco días, por la razón de que en la Facultad de Viena todo se paga, nada se hace sin dinero), durante dos cursos, con el objeto de penetrarme bien de las enseñanzas clínicas del maestro de la otología actual.

En la Clínica de Politzer, lo mismo que en las demás de otología y laringología de Viena gratuitas, acuden enfermos de varias categorías sociales, y es frecuente ver allí señoras y caballeros, demasiado decentemente vestidos para ser pobres. Por otra parte, los enfermos de Viena, en cambio, se dejan operar, y hasta examinar quince ó veinte veces por los alumnos, con una docilidad que me admira, cosa que en Barcelona, y en España en general, no me parece que fuese fácil de lograr, dado nuestro carácter algo altivo y demasiado entero para lo que somos y valemós.

Frecuentan dicha Clínica de 35 á 40 enfermos diarios del oído, con cuatro ó cinco nuevos en cada sesión, lo que corresponde á unos 1.600 enfermos distintos al año.Consta de una sala cuadrada, con siete ó ocho camas para los operados, etc., y á uno de cuyos lados existe una gran ventana, una ventana colosal, á modo de galería de cristales, por donde se recibe la luz del patio. Las paredes de esta habitación hállanse adornadas con láminas murales de gran tamaño, que representan el oído en el estado normal y en el patológico. Estas láminas litográficas, son reproducción de excelentes dibujos ejecutados por el propio Profesor. Forman una colección magnífica, que puede adquirirse en la librería de Braunmüller (en el Graben) de Viena, y que son de primer orden para la enseñanza de la especialidad. Las adquirí, y el Profesor, que me distingue demasiado, me hizo el alto honor de iluminarlas por su propia mano, añadiendo al remitirmelas, que aquellas láminas eran los únicos ejempla-
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res que existían en Europa pintados por él mismo. Este rasgo por sí solo, bastaría y sobraría para acreditar la excesiva galantería del profesor Politzer, si no la tuviese ya por más de cien veces acreditada en múltiples ocasiones. Además, existen sobre las paredes de esta Clínica diferentes cuadros á la acuarela, pintados también por el Profesor, representando distintas lesiones del timpano y de la caja, lo propio que varios dibujos hechos con lápices de diferentes colores, por él mismo, é iguales á los que ejecuta cada día en clase, con el fin de que los alumnos, antes de examinar el oído, se penetren bien de lo que deben ver.

Politzer, lo mismo que Gruber, han enriquecido y simplificado considerablemente el arsenal y la terapéutica otiátrica; y, en efecto, puede decirse que no existe otólogo que no se halle provisto de algún aparato ó instrumento de uno de estos insignes Profesores. Mas esta simplificación de la buena escuela, casi podría decir de la única, parece ser letra muerta para algunos países de raza latina, como el nuestro, entre otros, pues éstos siguen usando los vapores de agua, cargados de sustancias medicamentosas, para el tratamiento de las otopatías medias, v. gr., sirviéndose para ello del complicado aparato de Bonnafont ó de Miot, en lugar de desecharlos por engorrosos, inútiles y completamente ineficaces. No es aquí el lugar de entrar en nuevos detalles sobre la simplificación y perfeccionamiento de otros tratamientos otiátricos, debidos á la escuela de Viena, por ser conocidos para el que está verdaderamente al corriente de esta especialidad, tal como Dios manda, y dispénsense la frase.

El Profesor llega con puntualidad cada día á su Clínica, á las doce, y no principia explicando lecciones dogmáticas de otología, esto es, repitiendo su obra, verdadero monumento científico elevado á la otología, sino que, por considerarlo mucho más útil, más práctico, más rápido y mucho menos fatigoso para la atención del alumno, comienza por el exámen de los enfermos nuevos y por el de los casos raros ó interesantes. Luego que acaba de examinar un caso, lo dibuja rápidamente con lápiz policromo sobre un trozo de cartulina, y lo coloca sobre la espalda correspondiente al oído enfermo, ó en las dos espaldas, si ambos oídos están lesionados, cogido con la solapa del chaqué, ó bien sosteniéndolo el paciente en su mano. Para facilitar la rapidez de la ejecución, el Profesor se sirve de un disco de madera, de unos 4 ó 5 milímetros de espesor, y de unos 5 centímetros de diámetro, alrededor del cual, y una vez puesto sobre el papel, traza rápidamente el contorno del márgen timpánico (con
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una raya azul), que es lo que representa el disco. Dentro de este contorno, y en menos de un minuto, queda dibujada la imagen del timpano, que debe procurar ver el alumno con el reflector y el especulum en el interior del conducto auditivo externo del paciente. Este método tiene, en mi concepto, dos inapreciables ventajas: primera, que obrando así, el alumno comprende perfectamente los diferentes caracteres y alteraciones que debe hallar en la membrana timpánica y en la caja, y en segundo lugar, puédense de este modo fácilmente coleccionar todos los casos notables por un futuro álbum, y para cuyo caso puédese después detallar algo más el dibujo ó completarlo á la acuarela para ser conservado.

Allí no existen lámparas de ningún género; se examina siempre el oído con la luz natural, reflejada por un espejo cóncavo de corto foco, y que es tenido en la mano cuando se examina, ó sostenido en la frente, por medio de un arco metálico, cuando se opera. Politzer prefiere, y con muchísima razón, la luz natural á todas las otras luces; en efecto, con ella se perciben mucho mejor todos los detalles, y sobre todo los relieves del timpano y de la pared interna de la caja, con sus distintos matices naturales; además, esta luz se encuentra en todas partes, y no calienta ni fatiga tanto al examinador. Y no se objete que se necesita la luz del sol, que no se halla siempre presente en el horizonte, puesto que allí en Viena no siempre brillaba este grande astro, y con la sola luz difusa, ó con la reflejada por las nubes en los días lluviosos ó encapotados, gracias á aquella colossal ventana, que ocupaba todo un lado de la sala, el reflector podía recoger siempre la luz suficiente para un buen examen del fondo del oído.

Una vez examinados por los discípulos los casos nuevos ó interesantes, muestra el Profesor las preparaciones anatomo-patológicas que á estos casos se refieren, y frecuentemente presenta algunas preparaciones microscópicas de las lesiones examinadas. Luego pasa á su lección, que es hecha, como ya he dicho, no según el índice de una obra de otología, sino que siempre se refiere á los casos más notables observados aquel día en el ambulatorio. En dichas lecciones, el eminente Profesor, además de la parte patológica, procura hacer resaltar las diferencias clínicas de un caso con respecto á otro; procura enseñar con el ejemplo á investigar un síntoma ó preguntar con orden y método con la menor pérdida de tiempo posible; luego pasa á las diferentes operaciones, tales como extirpaciones de pólipos, miringotomías, aplicaciones de galvano-cáustica,
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lavajes de la caja por la trompa con el tubo de Weber Liel, etc., etcétera, y al consabido y periódico ejercicio por los alumnos del cateterismo, la insuflación Politzer, la miringotomía, etc. Con este método, no hay necesidad de romperse la mollera y de atropellarse el entendimiento, acumulando conocimientos otológicos. Basta y sobra para aprender bien la patología y la clínica de las otopatías; mientras que las lecciones aprendidas de memoria en los libros, son fácilmente olvidadas ó mal aplicadas, y el convencimiento que dan los hechos observados y analizados, bajo todos los puntos de vista, por un profesor como Politzer, hace que apenas sin gasto intelectual se asimile perfectamente el saber y habilidad, verdaderamente útiles en la práctica otológica; prácticas é imágenes que no se borran fácilmente, porque se han visto y se han tocado, criterio que no puede ser erróneo, puesto que se ha tomado de primera mano y se ha bebido en la propia fuente.

Voy á ocuparme ahora de las opiniones, casos y tratamientos que me llamaron más la atención, con el fin de dar una idea más acabada aún de esta excelente Clínica de otología, no siguiendo como siempre clasificación alguna, y sólo el orden cronológico de mis impresiones y de mis apuntes allí tomados.

El primer caso que me mostró Politzer fué el de un padecimiento muy vulgar del oído. Trataba base de una otitis media catarral con exudado sero-mucoso; practicó en seguida la miringotomía, sin esperar como se acostumbra generalmente á haber empleado en vano diferentes otros medios. Luego insufló aire por la trompa con el catéter, colocó un poco de algodón en el fondo del conducto auditivo para que dicho algodón antiséptico absorba el exudado que sale de la caja. Después para sacar algo más de exudado seroso, coloca otra bolita de algodón en el mismo sitio y haciendo el vacío en el conducto por medio de la oliva y la pera, sale el resto de exudado á empapar la bolita, con lo que su capilaridad impide que vuelva á penetrar por la pequeña hendidura de nuevo en el oído medio. A esto añade una explicación solamente, y esta es que la incisión del timpano debe practicarse con un miringotomo muy fino de corte, para lo que hay que examinarlo siempre con la lente antes de operar, y que aquella debe ejecutarse siempre por delante ó por detrás del mango del martillo, en su extremidad inferior y á dos ó tres milímetros por debajo de él, pues si es inmediatamente detrás ó delante, nos exponemos á herir el promontorio ó una venita que por encima de él corre. Esto lo demuestra con una pinza patológica,
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lo hace ejecutar en otra pieza, y por último cualquiera de sus alumnos lo practica en otro enfermo análogo. Generalmente la operación sale bien por raro que parezca, y aunque sea la primera vez. A esto se reduce un capítulo de una obra clásica, y condensado de este modo se llega á saber y á ejecutar bien lo esencial. Con algunas docenas de ejemplos de esa naturaleza (y hemos escogido exprofeso un caso de los más ordinarios) se habilita la mano y se forma el criterio de un otólogo práctico en tres ó cuatro meses.

A continuación Politzer se propone operar algunas vejetaciones granulosas del oído medio, y para ello anestesia el fondo del oído con cocaina pura en polvo colocada allí. Las opera muy rápidamente con sus pequeñísimas cucharillas cortantes; luego examina y trata él y unos 15 alumnos, 32 enfermos que se encuentran aquél día en el ambulatorio en algo más de una hora, recomendando al uno que mire siempre por el ojo situado por detrás del reflector y que cierre el apósito, haciendo á otro extraer tapones de cerúmen con grandes inyecciones de solución bórica tibia con la jeringa inglesa, y por último haciendo tratar á un tercero una afección del oído medio con el cateterismo, la insuflación de aire y luego la introducción con la jeringa de Pravatz de algunas gotas de un líquido medicamentoso en el interior del catéter, que luego empuja hácía la trompa con algunos nuevos soplos de la pera, etc.; último tratamiento á que es muy aficionado Politzer y que prefiere á los vapores medicamentosos y á los líquidos fácilmente volatilizables insuflados á través del catéter, de los que se abusa muchas veces sin resultado alguno, cuando no se llega á traspasar el Rubicon del primum non nocere, tan fácil de atravesar en otiatría.

No pasaba día en la clínica de Politzer, sin que un alumno ó otro ejecutase ó viese ejecutar estas paracentesis del timpano por exudados en la caja, con gran alivio del paciente y recuperación del poder auditivo, conjurando así la larga y fatal serie de terminaciones, que son como llama De Rossi el caput mortum de las distintas flogosis intra-auriculares, que conducen á la pérdida definitiva más ó menos completa de la audición. Esta frecuencia de las miringotomías que no observé en Paris y Burdeos, prueban que allí rara vez se observa lo propio que en nuestro país, las atopatías en sus comienzos, sucediendo lo propio en nuestros gabinetes, porque los médicos generales, en parte de buena fé y en parte desconociendo por completo la otología, hacen siempre aguardar á sus clientes al día siguiente para enviarlos al especialista. Hé ahí el por qué
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llegan generalmente al gabinete del otólogo, cuando las lesiones son poco curables ó del todo incurables. ¡Ah si se supiese que en los procesos agudos, basta una simple insuflación de aire en la caja, tal vez, en otras ocasiones, una solución bórica ó alcoholizada para vencer algunos procesos que acaban por aniquilar el sentido del oído. No hay semana en la que no se presenten en nuestra consulta particular algún enfermo del oído, á los que no se les ha hecho nada ó han sido tratados con curas completamente empíricas é irracionales, cuando aún era tiempo.

Algunos días después vi operar á Politzer dos trepanaciones de la apófisis mastóideas. En un caso se trataba de un niño de seis años con cáries y probablemente necrósísis de la mastóides. En el otro de una enferma de doce años con una otitis media aguda, propagada á las células mastóides, y en la cual había aplicado en vano los antiflojísticos y el frío con el tubo de Lister, alrededor y detrás de la oreja. Cloroformización; rasuramiento de los alrededores de la mastóides; lavage antiséptico de esta región. Los instrumentos tales como dos bisturís, dos ganchos, raspadores y elevadores del perióstio, martillo, escoplos, uno mediano de 5 milímetros de diámetro y otro pequeño de 3 milímetros, pinzas hemostáticas, tres ó cuatro cucharillas ovales cortantes, etc., son colocados en la solución fénica. Sin pulverización antiséptica y prévia desinfección de sus manos, practica una incisión curva á 2 milímetros por detrás de la inserción del pabellón de la oreja de unos 4 centímetros de longitud hasta el hueso, sin preocuparse de herir la auricular posterior. Ábrese siempre alguna arteriola, aplica una ó dos pinzas de Péan. Con los raspadores separa el perióstio de la mastóides y á los lados de la división de aquél, manteniéndolo separado con los ganchos un ayudante. En seguida con el escoplo mayor y el martillo practica muy cerca del borde posterior del conducto auditivo externo, una pequeña excavación de cerca de 8 milímetros de diámetro, de unos 3 ó 4 milímetros de profundidad, y con corta diferencia al mismo nivel del conducto auditivo externo. Entonces abandona el martillo y con el escoplo solo y la presión de la mano penetra algunos milímetros más; en el primer enfermo halla dos pequeños secuestros que elimina, excavando después con cuidado con la cucharilla cortante todo el tejido embrionario del interior de la gran cavidad mastóidea que corta. En el segundo penetró poco á poco en el diploe de la mastóides á una profundidad de unos 11 milímetros, y en dirección del conducto auditivo, no siendo prudente penetrar á mayor
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profundidad. Sólo salieron algunas gotas de pus. Sin embargo, en ambos casos las soluciones fénicas al 4 por 100 inyectadas con el aparato de Esmarch, por la abertura mastóidea salían fácilmente por el conducto auditivo externo; por consiguiente, la comunicación deseada entre estas cavidades se había conseguido. Después de quitar todos los tejidos enfermos y de bien lavado el oído, haciendo salir ahora el líquido por la mastóides que penetraba por el conducto y viceversa. Politzer llenó bien la cavidad mastóidea y el conducto auditivo externo con gasa iodoformica, puso encima diez ó doce capas de gasa sublimada y un vendaje de gasa bastante largo á modo de un turban que sostenía al vendaje. El mismo día vi practicar á Gruber otras dos operaciones de esta índole y otra á Urbantchishit en la Policlinica.

Durante mi estancia en Viena tuve ocasión de ver operar á Politzer siete trepanaciones más de los mastóides. En cada una de estas operaciones Politzer emplea de veinticinco á treinta minutos; opera bien, con elegancia, mas no tiene el aplomo y la seguridad que se imagina como debiera tener un hombre que lleva sobre sus espaldas una tan enorme reputación; parece que duda, que no está tranquilo cuando opera, temiendo complicaciones imprevistas ó accidentes inesperados. En una palabra, á pesar de que á Politzer se le admira como sabio y como clínico en otología y con sobrada razón, como operador no llega á entusiasmar como Billroth ó Bergman, v. gr., á pesar de que no puede negarse de que opera divinamente.

A continuación y á propósito de las trepanaciones de la mastóides, Politzer muestra una riquísima colección de temporales con la apófisis mastóides neumática, diplóica, esclerosa y mixta; con el seno sigmóideo muy próximo á la cara externa de dicha apófisis y otros con un espacio de tejido esponjoso considerable, encareciendo la importancia de estas anomalías y de la dirección y sitio en que hay que practicar esta trepanación para no penetrar en el seno transverso.

(Continuará).
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REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID.

Sesión literaria del 23 de Mayo de 1891. — (Conclusión).

Fundándome en las ideas expuestas, entiendo que el tratamiento de la difteria debe ser general y local; y que para valorar la acción terapéutica de los diversos modificadores que se empleen en su tratamiento, ó sea la filosofía de la curación, deberá tenerse muy en cuenta, como en todos los casos, la filosofía patológica de la enfermedad y su genio epidémico, á fin de no incurrir en el error de atribuir á ciertos modificadores terapéuticos lo que puede ser el resultado del curso natural de la enfermedad ó de su carácter particular en determinadas constituciones epidérmicas. Porque en los estudios biológicos, y muy especialmente al resolver los oscuros, los difíciles problemas que á cada momento preocupan al médico, es fácil incurrir en el sofisma non causa por causa, en que se halla incluido el post hoc ergo propter hoc, y recomendar prácticas tan contradictorias como las que en libros y discursos se recomiendan contra una misma enfermedad, como ya tuve el honor de manifestar en otra ocasión.

Y por referirme al tratamiento, creo conveniente hacerme cargo, y no en sentido de alabanza, de la recomendación de un medicamento secreto, que se ha hecho en el curso de la discusión, á fin de recordar que la ley de Sanidad vigente, prohibe tales remedios, de acuerdo con la razón, la moral médica y hasta los más elementales principios de humanidad. Considero, por tanto, necesario protestar contra tales recomendaciones, y con tanto más motivo, cuanto que nos hallamos en una Corporación oficial, que debe ser la primera en respetar y cumplir las leyes del Reino, obligatorias para cuantos viven en el territorio español; y porque, además, lo que aquí se dice puede tener tal resonancia, que se convierta en propaganda de lo que en buenos principios debería rechazarse.

Nuestra ley de Sanidad, en su art. 84, prohibe la venta de todo remedio secreto, declarando caducados todos los privilegios ó patentes que hubieran concedido para su elaboración ó venta; y en los artículos siguientes, del 85 al 89, se preceptúa: «Que todo el que poseyere un medicamento útil y no quisiere publicarle sin reportar algún beneficio, deberá presentar la receta al Gobierno, con una Memoria circunstanciada de los experimentos ó tentativas que haya hecho para asegurarse de su utilidad en las enfermedades á que se aplique: que el Gobierno pasará estos documentos á la Real Academia de Medicina para que, por medio de una Comisión de su seno, examine el medicamento en cuestión, oyendo al autor siempre que la Comisión lo tenga por conveniente: que si, hechos todos los experimentos necesarios, resultase
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alguna, sino que ni aún alivio digno de mención, á pesar de lo cual entiende que el remedio de Koch no ha perdido su valor científico, pues los casos quirúrgicos en que le ha ensayado estaban muy adelantados, y quizá se logren otros efectos en los incipientes y limitados, cuando la constitución no se halle empobrecida ó debilitada.

Por otra parte, la tuberculina no es ya un secreto, puesto que se sabe que es un extracto concentrado de los líquidos de cultivo de microbios tuberculosos.

Se lamenta de que no haya seguido Koch en este caso la conducta reservada y grave que en otras tentativas, como en 1876, y reconoce los inconvenientes de la aplicación del criterio de laboratorio á la ciencia.

La linfa de Koch no tiene una composición química conocida, y sus únicos reactivos son los animales; pero el hombre es, en extremo impresionable al remedio, y hay en cambio mamíferos que gozan de gran tolerancia.

Por esto debe aguardarse á que se modifique el remedio en cuestión, habiendo hecho Klebs algunas tentativas con tal objeto, y preparado el líquido que llama tuberculínium depuratum, con el cual pueden alcanzarse buenos resultados, sin los efectos fisiológicos de la linfa de Koch, que generalmente son superficiales ó perjudiciales.

Suspendida esta discusión por haber transcurrido la hora reglamentaria, se levantó la sesión.

ACADEMIA MEDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA

SECCIÓN DE CIRUGÍA

Acta de la sesión científica celebrada el día 4 de Junio de 1891.

Neuroma.—El Dr. Azúa: En noches pasadas, presenté el caso de un tumor, situado en la parte lateral y anterior del cuello, que ofrecía, entre otros caracteres, el curiosísimo de provocar tos siempre que el tumor se comprimía hacia dentro y atrás. Pues bien: el tumor, acerca de cuya naturaleza expuse algunas dudas, ha sido operado por mi compañero de Hospital, el Dr. Ramoneda, y, por el examen histológico, se ha comprobado lo que nadie pensaba que pudiera ser: un neuroma, comprendido en la envol- tura general del neuromagástrico. Las adherencias que presentaba y la región que comprendía, hacían necesaria una disección delicadísima y unos conocimientos nada comunes de anatomía; pero todas las dificultades las ha sal- vado el Dr. Ramoneda con su rara habilidad, llevando su cuidado hasta hacer que la cicatriz no se vea, por haber hecho la incisión en un pliegue natural de la piel. Extirpado perfectamente el tumor, creemos que no habrá recidiva; pero ya tendremos ocasión de volver á ocuparnos de esta enferma, cuando veamos el resultado del tratamiento á que va á someterse.

Queratodermia sifilítico.—El Dr. Azúa: Voy á presentaros otro caso que tiene importancia, bajo el punto de vista fisiológico-patológico, y que por su rareza merece ser conocido. Trátase de un enfermo, que presenta queratodermia sifilítico, congénito y hereditario, constituido por una pro-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1863) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR

D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TOMO XXX

MADRID
IMPRENTA Y LIBRERÍA DE NICOLÁS MOYA
Carretas, 8 y Garcilaso, 6
—
1892