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tenemos que objetar; en cambio, es de lamentar profundamente, que las exigencias del servicio, la necesidad de reducir el número de enfermos existentes en las Clínicas, obligaron á hacer tales traslados en enfermos operados, y no se crea que lo lamente por creer que estarían mejor ó peor asistidos en mi Clínica, pues demás es sabido, y debo hacer aquí público testimonio de ello, los solicitos cuidados con que son asistidos los enfermos en el Hospital General, sea cual fuere el estado en que ingresen y sea cual fuere su origen, sino porque entiendo que lo correcto es que sean asistidos donde hayan sido operados, y que sea el operador el que cargue con todas las responsabilidades que hubiese, y haga frente á todas las complicaciones que puedan presentarse: me parece poco formal cuando menos dar altas que no se piden antes de terminar todo cuanto con la intervención quirúrgica se refiera.

De algun otro accidente, si no mortal, cuando menos desagradable, debo hacer mención: me refiero á lo ocurrido á la enferma número 62 de la estadística, en la cual extirpó la matriz por la vagina y que á consecuencia de estar infiltrada la pared postero-inferior de la vejiga, quedó una fistula vesico-vaginal. Empezamos luchando con algunas dificultades para atraer el útero á la vulva, y realmente hicimos la operación dentro de la vagina; pero á pesar de ello conseguimos extirpar la matriz trayéndonos algo de la vejiga, cuya separación no nos fué posible, aun cuando procuramos hacerlo valiéndonos de instrumentos romos y sobre todo de los dedos. La operación fué corta, y lo más natural hubiera sido hacer acto continuo la sutura de la herida vesical, pero la enferma tuvo durante la operación, que no duró más de treinta y cinco minutos, dos síncope clorofórmicos, y me convenci de que no podía prolongarse el acto operatorio. Y no hay que achacar el hecho á condiciones independientes de la enferma, sino á ella misma, tanto que queriéndola reconocer pasado el tiempo suficiente y desprendidas ya las ligaduras, se le administró el cloroformo, y á las primeras inhalaciones tuvo un nuevo síncope que comprometió gravemente su vida, por lo cual juzgué que lo más prudente era abstenernos de todo intento de nueva intervención.

Prescindiendo de estos hechos que lealmente acabo de exponer, como así juzgo que debe hacerse al indicar los resultados y hechos acaecidos en una Clínica, no debe extrañar que entre en algunas consideraciones acerca de la gran masa de observaciones terminadas con éxito.
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Tal vez pudiera discutirse si alguna de las observaciones deben figurar en una estadística operatoria, porque no hay nada más elástico que el concepto de operación de más ó menos importancia pero aún los más exigentes no podrán por menos de convenir que en la anterior estadística hay gran número de actos operatorios que siempre la han tenido y que todavía la tienen á pesar de los grandes adelantos hechos por la Cirugía actual.

Así se ve, que prescindiendo de algunas resecciones de falanges y de otras de menos interés, figuran en la estadística 20 resecciones de gran importancia sin un sólo muerto, resecciones que se descomponen del modo siguiente:

    Resección completa del maxilar superior
    1

    — del maxilar superior, pómulos y mitad del inferior.
    1

    — del maxilar inferior (mitad).
    6

    — de hombro.
    2

    — del codo.
    1

    — de la muñeca.
    1

    — de la cadera.
    2

    — callo deformé de fractura; tercio medio del fémur.
    1

    — rodilla.
    1

    — tibio-peronea-tarsiana.
    1

    — peronea astragaliana.
    1

    — del astrágalo y calcáneo.
    1

    — del calcáneo.
    1

    Total
    20 sin un solo muerto.

¿Han curado todos estos casos? Exceptuando los dos operados de coxo-tuberculosis que nos trasladaron al Hospital General y cuyo resultado no nos podemos hacer muchas ilusiones de que fuera favorable, por ser ésta una de las resecciones en que se obtienen menos éxitos terapéuticos, los demás han salido todos de la Clínica al parecer curados, y digo al parecer, porque siempre falta un elemento en estas estadísticas, cual es el resultado lejano de la intervención quirúrgica, dato del mayor interés cuando se trata de lesiones tuberculosas y de neoplasmas: lo que sí podemos aseverar, que todos ellos al dejar la Clínica, salían curados de la intervención quirúrgica, sin la enfermedad que á ella les había conducido, sin indicios de reproducción; y es de lamentar que por las dificultades inherentes á esta clase de investigaciones y el abandono de los enfermos una vez fuera de la Clínica, no tengamos noticias exactas de lo que ha ocurrido en todos ellos, y solo parciales, que por cierto son absolutamente satisfactorias, pudiéndose citar como tipo uno
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que tenía el enfermo, sin que por eso hubiese irregularidad en las excursiones torácicas; había, en una palabra, dispnea que obligó al enfermo no solo á no estar acostado, sino sentado en la cama con las piernas fuera de ella como si el enderezamiento del cuerpo fuese motivo suficiente para proporcionarle el elemento atmosférico que necesita. Al propio tiempo, una palidez del rostro, lleno de sudor copioso y frío, con tinte azulado que resalta sobre el fondo mármoreo del cutis llamaba la atención, dato evidente de un obstáculo en la circulación y respiración.

Como no acusaba sensación térmica ni dolor en ningún punto de la caja torácica, tuve que desechar la idea de una pulmonía, de una bronco-pneumonia, de una pleuritis, de una pericarditis, de una endocarditis, etc., etc., procesos todos que al propio tiempo que una elevación térmica manifiesta con sus síntomas propios: convulsiones, escalofríos, cefalalgia, etc., van acompañados de una sensación de dolor en una u otra forma, al nivel las más de las veces del sitio lesionado.

Como las indicaciones terapéuticas eran urgentes, prescribí una medicación drástica por el aguardiente aleman 40 gramos, con el objeto de producir una derivación intestinal, y en caso de no ser suficiente, unas inyecciones de alcanfor ó éter ó cafeína, con el objeto de levantar el tono cardíaco por si no era indiferente, en la predicción de aquella sintomatología.

A decir verdad, la facies del enfermo tan característica, y cuya descripción para ser gráfica necesitaría condiciones de erudición de las que indudablemente carezco, me hizo sospechar una embolia pulmonar antes que en ningún otro proceso, el que traería consigo una fluxión colateral necesaria para el restablecimiento de la circulación de un foco en visperas de mortificación por no ser regado por la rama arterial, asiento del embolo ó del obstáculo origen de todo el proceso. Si estas sospechas se convirtiesen en realidad como efectivamente ha sucedido, la medicación planteadá era la fundamental, y que la misma fluxión colateral salvadora contraindicaba el empleo de un vejigatorio extenso en la pared torácica, cual hacía suponer en principio, dados los excelentes resultados que del mismo se consigue en los demás procesos con el síntoma dispnea. La razón de esta contraindicación en la afección que me está ocupando es muy sencilla, porque si con un vejigatorio deseando provocar una derivación de la masa sanguínea coleccionada y fluxionada en un punto desde su presencia, originamos serios trastornos y hasta la
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de los operados del hombro, que antes de la afeccion era gañan, oficio que hoy sigue teniendo y en el que no es posible reconocer se haya extirpado la cabeza del húmero, si se tiene en cuenta el trabajo rudo y pesado á que está sujeto: no sé, porque no lo he visto recientemente, si la regeneracion ósea es ó no completa, pero en cambio sí se puede asegurar que el restablecimiento de las funciones lo ha sido: maneja el brazo y se sirve de él como antes de ser operado.

Iguales resultados podemos mencionar en las diversas amputaciones y desarticulaciones que se han hecho.

Son en número de 16, de ellos 9 grandes amputaciones y desarticulaciones, que se descomponen del modo siguiente:

    Amputacion del brazo
    1

    — del antebrazo
    1

    — de un dedo
    1

    — del muslo
    4

    Desarticulacion de dedo
    5

    — — y segundo metacarpiano
    1

    — del fémur
    2

    — osteoplástica tibio-peronea-tarsiana
    1

    Total
    16. Ningun muerto.

Algunas, aunque cortas reflexiones, vamos á hacer respecto á esta serie de operados.

Los dos enfermos en que se desarticuló el fémur habian sido antes amputados de muslo por tuberculosis de la articulacion fémoro-tibial. Desgraciadamente, como suele suceder con demasiada frecuencia en este género de afecciones, siguieron los sintomas de tuberculosis en el hueso del muñon, y se impuso la necesidad de una nueva intervencion quirúrgica, juzgando que la única que tenía probabilidades de éxito era la desarticulacion del fémur.

Como bien se sabe, los peligros de esta operacion son la hemorragia, y confieso que no me entusiasma gran cosa la ligadura prévia de la femoral, porque si bien con ella se consigue la hemostasia pre-operatoria de la parte anterior del muslo, no influye absolutamente en nada en la hemorragia de las regiones posteriores, cuyos vasos son de máxima importancia, siendo su seccion origen de más dificultades que las de los vasos anteriores: ligar la femoral es muy fácil, cohibir la hemorragia de la seccion de las partes blandas de la region posterior es mucho más difícil, y las anemias traumáticas agudísimas que matan con tanta frecuencia á los desarticulados del fémur, son generalmente debidas á dichos vasos, no á la
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femoral, que ó se puede ligar préviamente, ó no presenta dificultad alguna para ser ligada. De ahí que mi preocupacion en dichos casos, fué, desde el momento en que decidí la desarticulacion, ver de qué manera podía desarticular sin perder gran cantidad de sangre.

Lo que ocurre en las resecciones de cadera me dió la idea de lo que podía hacerse: en la serie ya larga de operaciones de esta clase que he hecho, nunca he tenido que ligar ningun vaso de importancia, es más, en la inmensa mayoría de ellas no he tenido que poner una sola ligadura; por otra parte, el manual operatorio de dicha clase de operaciones es relativamente fácil, y si bien era de presumir que tuviera que ser la incision algo más larga que la que se usa para dicha clase de operaciones, como las incisiones en la parte externa del muslo dan poca sangre, juzgué que era factible lo que me proponía: desarticular valiéndome de la incision más generalmente usada para las resecciones: incision que pasando por el vértice del gran trocánter, se dirige por un lado hácia el eje del fémur y por otra á la espina iliaca postero-superior.

Así lo hice y conseguí, aunque con algunas dificultades, separar el fémur sin que hubiera gran hemorragia, aunque en el primer caso sangraron múltiples arteriolas que fácilmente fueron cogidas con las pinzas, hecho que ni siquiera se observó en el segundo caso, en el que el operado apenas perdió una gota de sangre.

Hay que reconocer que esta desarticulacion presenta algunas dificultades, haciendo, como me empeñé en hacer, la incision externa pequeña, como si se tratara de una reseccion típica, pero esta dificultad se obvia sin el menor inconveniente haciendo lo que ha hecho, en un caso que he encontrado en la Clínica al empezar el curso actual, mi distinguido ayudante de Clínica y ya habilísimo operador, el Dr. Cabañas, en el que ha prolongado la incision propia para la reseccion hasta el muñon, siguiendo siempre la parte externa, con lo cual la separacion del fémur fué sumamente fácil.

Otro pequeño inconveniente tiene, que aunque de poca importancia, se debe tener en cuenta, y es que como el brazo de palanca es tan corto, son un poquito más difíciles los movimientos de rotacion del fémur que tanto interés é importancia tienen en las resecciones de la articulacion coxo-femoral, pero en los dos casos citados he podido convencerme prácticamente que esta dificultad se vence con relativa facilidad y que la operacion no resulta ni larga ni difícil.

De tal manera satisfactoria ha sido la marcha en estos tres casos,
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tan exenta de peligros, tan exígua la pérdida de sangre durante el acto operatorio, y tan pocas las dificultades de la operación, que estoy decidido á emplear este procedimiento en circunstancias no solamente análogas, sino cuando tenga necesidad de desarticular el fémur, pudiéramos llamar de primera intención, sustituyendo á la ligadura prévia de la femoral que resuelve poco, la amputación lo más alta posible del muslo con isquemia prévia, ligadura de los vasos y desarticulación del fémur por incisión externa; pues bien merece el que se alargue la operación algunos minutos, por constar en realidad de dos tiempos, la seguridad que se tiene de este modo de que la hemorragia se reduce lo más posible, con lo cual se evita principalmente el colapso inherente á las grandes pérdidas de sangre.

(Continuará).

BIBLIOGRAFÍA
POR
DON FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Licenciado en Medicina y Cirugía.

I. GUÍA DE LA ENFERMERA, por A. Monteuuis.
II. COMPENDIO DE HIGIENE PÚBLICA, por el Dr. Bedoin.
III. PRÁCTICA DE LA HIDROTERAPIA, por E. Duval

I
El libro del Dr. A. Monteuuis, de Dunkerque, contiene seis conferencias dedicadas á las señoritas de la Sociedad Francesa de la Cruz roja. Aunque parece á primera vista que nada de particular ha de contener de interés para el médico, no sucede así. El Dr. Monteuuis ha sabido vulgarizar los conocimientos modernos referentes á las cuestiones que trata en sus conferencias y lo ha hecho de una manera notabilísima. Su obra encierra, no solo cuanto necesita conocer quien se dedica á cuidar enfermos, sino que contiene á la vez todos los datos necesarios para fundar estos conocimientos, sin olvidar aún que los parecen más triviales, aunque como dice con mucha razon el autor, en medicina no hay causas pequeñas.

La primer conferencia está dedicada al microbio y á la higiene de la cámara del enfermo. En ella estudia el autor los medios de defensa naturales y terapéuticos contra los microbios.
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La segunda al microbio y á la higiene de la cura. Es un resumen sucinto y fiel de lo que se conoce hoy en antisepsia, y merece ser leido por cuantos necesitan curar heridos.

En la tercer conferencia estudia Monteuiuis los medios de preservarse y de preservar á los demás contra las enfermedades contagiosas. Basta el título de la conferencia para conocer su importancia.

La higiene del lecho y del sueño; el tocado del enfermo y la misión de la enfermera, son el tema de la cuarta conferencia.

La quinta, y una de las más importantes, está dedicada al estudio de las bebidas y régimen alimenticio en las enfermedades.

En la sexta y última hace el autor un estudio conciso de la cirugía, medicina y medicamentos de urgencia.

Por esta rápida reseña se vé que la obrita del Dr. Monteuiuis justifica su título de Guía de la enfermera, y que el autor merece el parabien por su publicacion.

II

El Compendio de higiene pública, del Dr. Bedoin, está escrito bajo la influencia de la evolución que las doctrinas microbianas han producido en las ciencias médicas. El autor dice con mucha razon, que conocida la existencia de los microbios y su influencia en el desarrollo y en la propagación de las enfermedades contagiosas y epidémicas, el higienista debe dirigir sus esfuerzos contra estos agentes morbosos y contra estos gérmenes parasitarios. Este es indudablemente el objeto de la higiene moderna.

El profesor Brouardel dice en el prólogo que encabeza la obrita del Dr. Bedoin, que antes de mucho tiempo podrá medirse el grado de civilización de un pueblo por el número de defunciones que ocasionen las enfermedades infecciosas. No haremos un análisis de la obra del Dr. Bedoin, porque cuanto dijéramos sobre ella para encarecer su importancia, sería poco. Nos contentaremos con decir, que es de utilidad suma, no solo para los estudiantes, sino para los médicos, y terminaremos con las palabras siguientes del profesor Brouardel: «Creo que después de haberle leído muchos médicos, conservarán este libro al alcance de su mano».

III

No escasean, indudablemente, las obras de hidroterapia, pero puede afirmarse que pocas como la del Dr. Duval, reunen á su
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concision una suma tan grande y sana de doctrina. Es un resumen perfecto y fiel de cuanto se ha publicado acerca de esta rama importantísima de la terapéutica, y puede considerarse con razon como el vade-mecum del médico. Lo mejor que podemos hacer, es recomendar su lectura y deplorar no se haya traducido aún á nuestro idioma una obrita en la que tanto podian aprender los que la lean.

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTIFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID.

Sesion literaria del 9 de Mayo de 1891.

Abierta la sesion á las ocho y media de la noche, fué leída y aprobada el acta de la sesion anterior.

Discusion sobre la difteria. — El Dr. Ortega Morejon (D. Manuel), reanudó su discurso, exponiendo los caracteres de la albuminuria que acompañan á la angina difterica. Dijo que este accidente se observa en la mitad y aun en las dos terceras partes de los casos. Aparece solamente del tercero al cuarto dia de la enfermedad, y puede prolongarse muchos más, haciéndose crónica alguna, aunque rara vez.

No puede considerarse la albuminuria como elemento de diagnóstico; y en cuanto al pronóstico, se cree que está en razon directa de la gravedad del mal.

Atribúyese la albuminuria á la incompleta combustion de las sustancias proteicas por la dificultad de la respiracion; pero no es admisible esta explicacion, porque hay albuminurias que no coinciden con la dificultad de respirar.

Examinó algunas otras explicaciones, y se fijó en las congestiones pasivas de los riñones.

En cuanto á las parálisis, dijo que ya algunos autores antiguos las habian indicado; pero hasta el año 1855 no se había fijado en este punto la atencion.

Aparecen desde el cuarto al tercer dia, siendo las más tardías las más tenaces y duraderas. Interesan principalmente el velo del paladar y la entrada de la faringe. Se extienden á veces á la lengua, los labios, la cara y el órgano de la vision, que pueden interesar hasta llegar á la ceguera, atribuida por algunos á parálisis de las fibras musculares internas.

Se extiende el mal á los miembros inferiores y hasta á los brazos y músculos del tronco, cuello y diafragma.

Tambien afecta los músculos intrínsecos de la respiracion; ni aun se ve libre el corazon del ataque paralítico.
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Aquí se ha dicho que es una enfermedad que jamás se generaliza, y esto sólo es verdad si se comprende como generalización la invasión de todas las mucosas, pero no puede aceptarse si se quiere dar á entender la no existencia del microbio patógeno en otros órganos y tejidos, sobre todo en la sangre. Contra este fundamento de inconcebible localización, protestan todos los síntomas generales, todas las manifestaciones anatomo-patológicas, que son las correspondientes á las enfermedades claramente infecciosas, así reconocidas por todo el mundo; y finalmente, la histología misma que no conoce aún con exactitud el microbio patógeno de la difteria, pero sabe, en cambio, que los microbios que habitan en la sangre son raros, casi excepcionales, y también que es más difícil encontrar que dejar de encontrar una cosa.

La escuela de Virchow, preocupada con resolver la cuestión de especificidad, en el capítulo de anatomía patológica, llega á describir dos especies de enfermedades pseudo-membranosas; una el crup, exudación superficial producida en la cara libre de las mucosas ó dermis denudados, dejando el córion mucoso intacto y situándose en la mucosa respiratoria; la otra, la difteria, infiltración intersticial verificada en el espesor del córion mucoso ó cutáneo, que mortifica los tejidos que imbibé y tiene por sitio la faringe.

Pero con los adelantos de la anatomía patológica y de la histología, se estudian comparativamente la membrana crupal y los productos diféricos en las mucosas y se halla macroscópica y microscópicamente sobre toda identidad absoluta de ambos, por Wagner y Rindfleisch contra la opinión de Virchow, llamándose desde entonces indistintamente difteria laringea ó crup á la enfermedad, en lugar de garrotillo, que nada significa y representa sólo uno de los muchos procedimientos de muerte, y de crup que expresa únicamente contracción de la garganta, en cuyo caso ninguna enfermedad merecería mejor este nombre que la laringitis estridulosa.

Es ya tan general la unificación del crup y la difteria, que en libros extensos y en monografías detalladas, ni se indica qué profesores eminentes sostienen la dualidad. Tal sucede en la Memoria del Dr. Vidal Solares, premiada por la Academia Médico-Quirúrgica Jerezana.

Los que en la actualidad conservan opinión dualista, usan indistintamente las palabras crup y difteria, como hace, por ejemplo, Cadet de Gassicourt, á pesar de hablar de un crup inflamatorio y otro diférico. Steiner separa el crup de la difteria, diciendo que son enfermedades diferentes en su esencia, y haciendo un diagnóstico diferencial, pero tan poco científico, que basta enunciarlo para dejarlo refutado. Este último autor afirma que el crup puro no es jamás trasmitible por contagio, y que el crup es casi siempre una enfermedad infantil, mientras la difteria puede observarse en todos los periodos de la vida, y esto después de decir algo más adelante y en su misma obra: «La difteria, anatómicamente considerada, no se presta á una separación absoluta distinta del crup».

(Concluirá).