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impresionable y muy mimado por la riquísima familia á que pertenece, de la que es hijo único, que estaba asistido en la grippe maligna ó bronco-pulmonar doble que sufría, por un clínico muy sabio y muy experimentado.

Le vió el Sr. Ortega Morejón en consulta y le visitó á petición de su distinguido comprofesor, y también de la familia, dos ó tres veces más en los días sucesivos á los de la conferencia; y llegó á tal grado la altura de su fiebre, 42°,5, sin que obedeciese á repetidas y valientes dosis de antipirina (1 gramo cada vez, de media en media hora) que se vió obligado á pensar, por fortuna, en un modificador especial y excelente para casos de esta índole, y se puso en seguida en práctica con un resultado maravilloso. Este modificador, fué un baño general, á la temperatura de 40° c., en el cual permaneció sumergido el enfermo durante dos horas próximamente, hasta quedar el contenido y el continente á 37°,c., dando por resultado que la temperatura del enfermo no pasase de 38°,5, y con la revulsión extensa que ya estaba establecida en toda la espalda y tónicos alimenticios, con Jerez y sulfato de quinina, venció este joven la terrible crisis porque había pasado.

Dr. Mariani.—El Dr. Mariani, médico del Hospital de la Princesa, cree que la grippe es una enfermedad infecciosa en todas y cada una de sus manifestaciones. Aunque supone que probablemente será contagiosa, no afirma el contagio en vista, según el ejemplo que él mismo ha expresado, de que en un colegio son atacados de una vez varios alumnos y no se propaga después á los demás, como se ha observado varias veces.

Formas clínicas.—Partiendo del supuesto de que en la grippe el elemento fluxionario, especialmente de los centros nerviosos, es el elemento principal, divide esta enfermedad en tres formas: primera, dolorosa; segunda, pulmonar; y, tercera, gastro-intestinal.

La forma dolorosa está caracterizada por los dolores intensos que apagan ó colocan en último término las demás manifestaciones, dolores que á su vez son debidos á la gran congestión de los centros nerviosos; la forma pulmonar se presenta cuando la fluxión se localiza en los bronquios, dando lugar á una tos persistente y de escasa expectoración ó en el parénquima pulmonar dando lugar á esas neumonías infecciosas de marcha verdaderamente anómala; y la forma gastro-intestinal, que es la que domina ahora en Madrid, es la que va acompañada de gran número de deposiciones y de depo-
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siones sanguinolentas, prueba evidente de la gran congestión gastro-intestinal que domina la escena quedando en todos los casos una debilidad muy exagerada y muy difícil de combatir que no es sino consecuencia de la intensidad de la infección que agota el sistema nervioso y modifica la crasis sanguínea.

La terapéutica no varía mucho en las tres formas; en la dolorosa y en la gastro-intestinal se limita á administrar un papel cada cuatro ó seis horas, según la intensidad del caso, de una mezcla de salicilato sódico con antípirina.

Salicilato sódico................................. 50 centigramos.
Antípirina........................................... 25

Mézcelese y hágase un papel.

En las fluxiones retardadas administra de preferencia, sobre el salicilato sódico, el de quinina; en la forma pulmonar, aparte de cumplir las indicaciones propias y diferentes en cada caso particular, emplea los tónicos y usa, con cierta preferencia, del extracto blanco de quina y la fusión de hojas de digital, por haber siempre tendencia al colapso cardiaco.

(Continuará).

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.
(Continuación)

Praga.—A la capital de Bohemia dirígíme, después de estar saturado de las clínicas de otología y laringología de Viena, y convencido de que allí no gran cosa más podía aprender ya.

En Praga enseña Zaufal otología y rinología; Ganghofner, profesor extraordinario de Medicina, es jefe de la policlínica de laringología y rinología, el Dr. Ott es privat docent para ambas especialidades.

En dicha ciudad subsiste desde más de quinientos años una floreciente Universidad, la que siendo la más antigua de Europa, fué di-
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vidida bajo el régimen gubernativo de Taaffe, creando al lado de la Universidad alemana de Carlos Fernando, una nueva en lengua bohemia (szechen). La otiatria tiene sus representantes en ambas universidades; en la alemana, enseña, además del profesor Zaufal, un docent de la Universidad. En la de lengua bohemia solamente de docent, el cual percibe del Estado una dotación anual para el sostenimiento del ambulatorio.

La clínica del profesor Zaufal se inauguró en el año 1874, siendo, por lo tanto, una de las más antiguas, pues las demás son de fecha más reciente. Está instalada en los bajos del Hospital general de Praga, y ocupa dos salas para enfermos y una habitación para el asistente clínico. Existe además un pequeño laboratorio donde trabaja Zaufal. La mayor de las dos salas contiene ocho camas para hombres, y en la misma se halla instalado el dispensario otorrino; practicándose en un departamento separado por cortinas los exámenes de la nariz y eventualmente del fondo del ojo, con una lámpara de gas. Este departamento sirve también de cátedra, pues Zaufal da allí sus lecciones orales por las tardes. La segunda sala posee cinco camas y se halla destinada á las enfermas.

Una parte muy importante de la clínica la constituye la habitación-laboratorio de su jefe, que se halla en el corredor, á un lado, y en la cual existe una rica colección de preparaciones anatómicas y una biblioteca otológica. Esta habitación está del propio modo habilitada para exámenes bacteriológicos. Aquí pasa la mayor parte del día el profesor Zaufal, investigando casi constantemente asuntos bacteriológicos relacionados con la rino-otología. En este laboratorio se hizo el descubrimiento de que la otitis media aguda era una enfermedad

Núm. 17. — Profesor Zaufal.
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infectiva. El profesor Zaufal invita á menudo á los visitantes de su clínica á penetrar en este antro de la Ciencia, y efectivamente acuden de las más lejanas tierras, hasta del otro lado del Océano, algunos médicos, deseosos de conocer sus opiniones y sus descubrimientos por sus propios ojos, como el autor de estas mal trazadas páginas. Con sus claras explicaciones, acompañadas de su bondad excesiva para complacer al primero que se presente, se despide uno después con el convencimiento de haber visto mucho, bueno, nuevo y útil.

En esta clínica se trataban, en estos últimos tiempos en que estuve (Enero 1890) anualmente, cerca de 200 enfermos hospitalizados y unos 2.000 ambulantes; la mayor parte de los cuales son enfermos del oído, existiendo, sin embargo, muchos de la nariz, y á los cuales se les admite y trata de la propia manera que los del oído.

De un modo general el jefe de dicha clínica, da mucha importancia á la frecuente relación entre las afecciones de estos dos órganos; insistiendo á menudo en que en un examen detenido de uno de estos enfermos, debe examinarse á fondo el oído, la nariz, el naso-faringe y en muchos casos el fondo del ojo. Además, Zaufal exige de un buen especialista que posea una sólida instrucción anatómica, bacteriológica, física y matemática, debiendo, sin embargo, en primer lugar, ser cirujano, porque solamente entonces sobre la base de los conocimientos mencionados, se puede esperar que sus medios de acción le conduzcan al buen éxito.

Su clínica, como ya he dicho, es muy frecuentada por los médicos extranjeros, entre los cuales algunos vuelven allí de nuevo para estar al corriente de los nuevos descubrimientos y de los últimos adelantos. Es también bastante frecuentada por los estudiantes de medicina; tanto, que en el último curso de Zaufal existían 70 inscritos. Tres días á la semana, de tres á cuatro de la tarde da conferencias Zaufal á los estudiantes, sobre las enfermedades del oído, de la nariz y de la faringe según está anunciada en el cartel de la Universidad. En estas lecciones, á que acuden una docena de estudiantes, y que llama collegium, Zaufal estudia juntas las enfermedades de la nariz y del oído, y no las separa nunca de un modo estricto ocupándose, al contrario, indistintamente de las unas ó de las otras sin interrupción y durante un largo espacio de tiempo, según los haza- res de la clínica.

Además, á pesar de que Praga sólo cuenta con unas 200.000 almas
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tienen los estudiantes de allí muchas ocasiones de conocer prácticamente estas enfermedades y su tratamiento, por existir un abundante material clínico, lo que no deja de tener mucha importancia para los discípulos. Por otra parte, cosa que no sucede en todo el resto de Austria, en la Universidad alemana de Praga se examinan los alumnos de otología y rinología en el último rigorosum, alternando con la dermatología; de modo que en un año toca al co-examinante la una ó la otra asignatura. Yo me figuré que esta era la causa por la cual tantos estudiantes visitaban la clínica otológica de Zaufal, pero no era así; pues la clínica era también muy visitada antes de esta innovación. En realidad, esto constituye una gran ventaja de la Universidad de la capital de Bohemia, puesto que así muchos médicos, al ejercer su profesión, se hallan casi todos con buenos y sólidos conocimientos de otología y rinología.

Lo primero que llama la atención al penetrar en los umbrales de dicha clínica es, además de la excesiva amabilidad de su Director, la antisepsis rigorosísima y la limpieza exageradísima de Zaufal para todas sus intervenciones operatorias ó curativas. Diéronme en seguida un largo delantal hasta los pies, no permitiendo que nada absolutamente tocara, sin una rigorosa desinfección de mis manos. Zaufal no practica ningún tacto rino-posterior sin haberse lavado ambas manos, desinfectado la que ha de servir para la exploración con una solución de sublimado al 1 por 1000; la que tiene siempre preparado en un pequeño depósito de cristal, al lado del cual hay el agua para lavarse las manos. Las espitas de ambos depósitos se hallan próximas una á otra y el chorro de las dos va á parar á una misma palangana. Además de esta precaución, Zaufal, con un cepillo se limpia la punta del dedo índice, frotando con insistencia entre la uña y el dedo, sitio que oculta siempre numerosos gérmenes. No hay que decir que el Profesor lleva siempre las uñas cortadas á rape. El estilete para los reconocimientos, los especulums nasi, las pinzas, espejos guturales, speculums auri, etc., hállanse siempre sumergidos en una solución desinfectante antes y después de servir. Esta solución es de ácido fénico al 5 por 100. Además, si tiene que practicar una trepanación de la mastoides, se desinfecta hasta los antebrazos y opera arremangado hasta los codos. A pesar de haberse limpiado bien y desinfectado los dedos, acostumbra á colocar cierta cantidad de polvo iodoformico en la yema y principalmente debajo de la uña del dedo índice, de la mano que intenta introducir en el cacum naso-faringeo, para lo que la sumerge en un
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frasco lleno de iodoformo. Tiene los instrumentos operatorios constantemente esterilizados, y no permite al mostrarlos que se toquen con los dedos por el extremo que se pone en contacto con los tejidos humanos sin previa desinfección de aquéllos.

La mayor parte de los enfermos ambulantes reciben, además del tratamiento, los medicamentos, los que naturalmente carecen de medios para proporcionárselos. Costumbre humanitaria digna de seguir y que no he visto establecida en otra parte alguna que he visitado.

Zaufal examina el oído con la luz natural como en las clínicas de Viena se practica; pero su espejo reflector es de muy gran tamaño con el fin de recoger la mayor cantidad de luz posible en los días lluviosos. Mas sin embargo, muchas veces examina con el espejo frontal sostenido en la cabeza, y enseña á los estudiantes á examinar así, con el objeto de tener libres ambas manos, y además si el día es muy obscuro, utiliza la luz artificial, lo propio que para la rinoscopia, en la que usa constantemente esta última.

La agudez auditiva es medida con el reloj, la voz cuchicheada y el diapasón. El reloj que para eso emplea Zaufal, no tiene esfera y se para instantáneamente á voluntad con solo apretar un botón que hay en la parte exterior de la caja. Se lo mandó fabricar exprofeso por un relojero, y esta ingeniosa modificación le hace de muchísima utilidad para los niños y sobre todo para no ser engañado por el paciente.

Zaufal es poco aficionado á la rinoscopia posterior; en cambio es partidario á outrance de la exploración digital del naso-faringe, afirmando á menudo que la mejor rinoscopia posterior es el índice (Das beste hintere rinnoscopia ist zeigefinger). En efecto, la practica, no tan solo en los niños por ser imposible muchísimas veces la postero-rinoscopia, sino aun en los adultos, no tan solo como medio diagnóstico, sino que como auxiliar de las operaciones post-nasales y como medio de aplicación de las torundas en el taponamiento naso-faringeo. Así para el reconocimiento de la cavidad retro-nasal, previa desinfección del índice, del modo arriba apuntado, introduce éste en la boca con la palma de la mano vuelta hacia arriba, pasa su pulpejo por detrás del velo palatino y tomando por punto de partida el borde posterior del tabique, reconoce rápidamente la extremidad posterior de los cornetes, las trompas, las fositas de Rosenmüller y la bóveda faríngea, en menos de quince segundos, y por más arcadas que haga el paciente. Objetarse, quizá, que en algu-
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nas ocasiones al intentar esta exploración en los adultos, principalmente del sexo masculino, y cuya distancia entre los incisivos superiores y el bando posterior de los palatinos sea algo mayor de lo ordinario, con aquella resulta imposible de alcanzar con el dedo la bóveda faríngea. Mas á esto puede contestarse que estos casos son más raros de lo que se cree, y prescindiendo de la habilidad especial del jefe de dicha clínica en estos reconocimientos, muchas veces por la falta de práctica no se introduce suficientemente el dedo en esta cavidad, pues la base de aquél apenas penetra por los incisivos cosa que hay que procurar siempre. Del propio modo Zaufal cuando tiene que extirpar vegetaciones adenoides ó una porción de mucosa hiperplasiada de la extremidad posterior de los cornetes inferiores, se vale del dedo indice introducido por detrás del velo, mientras introduce el instrumento por una de las ventanas nasales. Una vez llegada al naso-faringix el asa ó la cucharilla para las vegetaciones adenoideas, con el dedo en dicha región, ayuda la acción del instrumento, ya empujando y dirigiendo la hoja cortante de la cucharilla ó ya aplicando el asa alrededor y por detrás del extremo posterior del cornete hipertrofiado, manteniéndolo aplicado con este dedo con el fin de que resbale sobre la mucosa al constreñir con la otra mano el asa. Para que se comprenda la frecuencia con la cual Zaufal extirpa estas porciones de mucosa hipertrofiada, diré que en uno de los primeros días de mi permanencia en Praga, mostróme un gran frasco lleno de alcohol en el que había 300 ó 400 trozos de esta mucosa, extirpados de este modo. En efecto, en dos ocasiones presentáronse enfermos de esta índole. Practicó el tacto digital inmediatamente después de haber sospechado por la rinoscopia anterior que la porción posterior del cornete inferior estaba hipertrofiada, y acto continuo introdujo el asa por la nariz y el dedo por la boca, extirmando la porción exuberante.

De la misma manera, después de estas operaciones ú otras análogas, practica el taponamiento naso-faringeo, sin sonda de Belloe, ni torundas con fiador. La hemorragia es cohibida siempre perfectamente, permaneciendo las torundas en su sitio durante el espacio de tiempo indispensable, con sólo colocar con las pinzas naso-faringeas, una torunda ó varias en la cavidad retro-nasal, las que luego son aplicadas sobre los cornetes ó sobre la bóveda faríngea con el pulpejo del índice y fijadas en su sitio con alguna otra bolita de algodón que también se aprieta con el dedo. Este modo de proceder tan sencillo, es excelente, y sobre todo, altamente práctico, por más
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que quizá pueda parecer á primera vista algo primitivo, no molestando tanto como el taponamiento en regla con la sonda de Belloc y siendo por lo menos tan eficaz. Mas para poder extirpar una porción de cornete posterior con el asa, es necesario que el tallo que la sostiene sea lo suficientemente largo. Con este fin las asas de Blacke que usa Zaufal, tienen unos 5 centímetros más de longitud que las ordinarias. Lo que no deja de ser una ventaja, puesto que lo mismo se extirpan los pólipos mucosos de las fosas nasales con una asa de tallo corto que largo, y no siendo así, cuando después de extraídos los que se hallan situados en la parte anterior se intenta sacar los situados en la proximidad de las coanas, esta última extirpación es á veces muy difícil ó imposible con las asas comunes en determinados individuos por la cortedad del tallo que contiene el asa. De esta manera las asas de Blacke sirven para aplicarse en cualquier sitio de las fosas nasales y del rino-farinx.

Una de las particularidades de esta clínica es la frecuencia con la que se practican en ella los exámenes oftalmoscópicos. El asistente doctor Anton, se entretiene á menudo en estos exámenes, lo que no dejó de llamarle la atención. Mas Zaufal así lo hace, porque cree que con el oftalmoscopio se pueden diagnosticar no sólo las meningitis, flebitis y abscesos cerebrales, sino que también las otitis agudas simples y los cuerpos extraños en la caja. En este último caso aparecen los alrededores de la papila, fuertemente congestionados, desapareciendo esta congestión en seguida que se ha extraído el huésped. Zaufal publicó una excelente monografía sobre este particular tiempo atrás, la que fué reproducida en los Annales des Maladies de l'oreille et du Larynx, en el año de 1881. Zaufal diagnostica también las complicaciones mastoideas con el examen oftalmoscópico. En ninguna otra clínica he visto practicar estos exámenes, y los creo de gran utilidad en determinadas ocasiones, lamentando que no se quieran, en general, familiarizar con ellos los otólogos. En efecto, al llegar á la clínica un día, y habiendo hallado examinando un tímpano, el asistente, que presentaba un abombamiento rojo al nivel de la membrana Schrapnell, encontróse la apófisis mastoide sensible al tacto. El Profesor verifica en seguida el examen oftalmoscópico con el fin de asegurarse del estado de las meninges; realmente este examen demostró que existía congestión de estas membranas. Más tarde le sobrevino una meningitis otítica, de la que no murió gracias á un tratamiento adecuado (lavatorios antisépticos después de la trepanación), por lo que Zaufal encarecióme
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siempre la importancia del oftalmoscopio para el diagnóstico precoz de los procesos meningo-cerebrales consecutivos á los procesos supuratorios, carióticos y necróticos del oído medio, lo propio que para los cuerpos extraños del mismo como ya he dicho.

La rinoscopia anterior se practica en esta clínica con los especulums de Duplay; más Zaufal los posee de tres ó cuatro tamaños distintos, aun para los niños de pocos años. Cuando el examen es fácil, Zaufal practica la rinoscopia posterior con un espejillo gutural lo mayor posible, pues así se ve con mucha mayor claridad; mas no usa gancho palatino alguno, porque éstos provocan casi siempre náuseas. Zaufal muestra particular empeño en enseñar á los principiantes enfermos ozenosos, en los cuales á causa de la atrofia de la pituitaria y de los cornetes inferiores, es posible ver con la rinoscopia anterior la faringe nasal. Entonces hace articular al enfermo las vocales \( a, e, i, o, u \) y percíbense perfectamente los movimientos del velo del paladar que se levanta, del pabellón de la trompa de Eustaquio que se levanta también á la par que se aproxima al plano medio. Cuando el enfermo soporta bien la rinoscopia con el espejillo, entre otras cosas, hace notar á los alumnos, como lo hizo conmigo, los pliegues salpingo-faringo (labio posterior de la trompa y cara lateral de la faringe) y el salpingo-palatino (labio anterior, trompa y velo palatino) cosa que por primera vez observé allí; lo propio que una secreción blanquiza espesa que sale de la abertura del pabellón tubárico, lo que indicaba un catarro de la misma.

A propósito de rinoscopia, habléle á Zaufal de sus tubos, tan conocidos y descritos en todos los tratados de rinología, tanto más, cuanto no los veía nunca entre sus instrumentos de uso diario. Contestóme que no los usaba más que en muy contadísimas ocasiones, aconsejándome que no los adquiriera, por no ser en el fondo muy útiles, á pesar de que algunos autores pretenden de que él con ellos practicó la rinoscopia posterior por las ventanas nasales, indiferentemente en todos los enfermos, que del mismo modo opera en la cavidad retro-nasal, en una palabra, que hace con ellos poco menos que maravillas.

En cuanto á los tapones de cerúmen, Zaufal insiste en llamar la atención sobre su pronóstico y terapéutica, por ser fácil incurrir en errores. Así, puédese con un exámen superficial, confundir un tapon de cerúmen con una pequeña capa del mismo que estuviera colocada en el conducto auditivo óseo, la que podría fácilmente quitarse con una sonda, mientras que con inyecciones forzadas, la rotura del tími-
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pano cabe en lo posible que sucediese. Es para Zaufal de importancia pronóstica tambien el no confundir los tapones de cerúmen con el colesteatoma, que nace de las cavidades laterales del oído medio ó del mismo oído medio; estos últimos se distinguen por su aspecto en capas estratificadas y concéntricas, y con sorpresa nuestra después de quitados, el oído no se restablece. También masas de aspergillus se pueden confundir con los tapones ceruminosos, aunque los primeros después de quitados se forman luego otra vez, mas esto puede evitarse instilando un remedio antimicótico. Finalmente, este sabio rino-otólogo encarece que se originan á menudo con el pus concreto ciertas masas, que se distinguen con las inyecciones, de los tapones de cerúmen, porque se disuelven en el líquido y no forman trozos negruzcos enteros; además, después de haberlos eliminado, tampoco aumenta la agudez auditiva, y se forman luego á menudo granulaciones, espesamientos del timpano ó otras alteraciones del oído medio. En cuanto al pronóstico, éste debe hacerse con suma prudencia al tratarse de individuos de cierta edad, pues muy á menudo detrás del tapon de cerúmen se halla un catarro crónico del oído medio. En lo referente al tratamiento, Zaufal quiere que el tapon sea quitado bajo la direccion de la vista, apartándose en esto de la costumbre general (reblandecimiento del tapon y luego inyecciones), lo que ejecuta algunas veces con las pinzas cuando sospecha una perforacion persistente del timpano, pues en semejantes ocasiones, puede provocarse con la jeringa una infeccion de otitis media ó una rasgadura de la membrana, en el caso de existir cicatrices en ella.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Estudios de Sternberg sobre la etiología de la fiebre amarilla.—Conferencia sanitaria internacional de Venecia.—Las aguas y la fiebre tifoidea.—Acción del calor sobre el bacilo tuberculoso de las aves y del hombre; necro-tuberculosis.—Tétanos experimental.—Las aguas potables y las bacterias.—Disentería de amibos ó tropical.

Nuestro apreciable colega de la Habana, la Revista de Ciencias Médicas (20 de Enero de 1892), mediante un bien escrito trabajo del