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dos sustraídos del estómago aparecían claros, mientras que los siguientes se volvían repentinamente fecaloides; fenómeno que atestigua un reflujo del contenido intestinal a través del piloro. Peters (1) y Duret (loc. cit.) han confirmado la realidad del hecho, que igualmente ha sido patentizado de manera ostensible por Rehn (2) en dos casos, en los cuales, habiendo abierto el vientre para descubrir la causa de la estrangulación, vió pasar las materias del intestino al estómago, y, al propio tiempo, aplanarse las asas intestinales, que estaban distendidas, hasta el punto de imposibilitar su reintegración al interior del abdomen.

La observación clínica demuestra, pues, que el intestino se descarta de su contenido, y la teoría á su vez facilita racional interpretación del hecho. La presión representada por la columna líquida que forma el agua introducida por el tubo, franquea el piloro y desciende en el canal intestinal á encontrarse con los líquidos que éste encierra; de donde que, al bajar el embudo del tubo evacuador, se establezca un verdadero sifón, que no se detiene interin exista líquido, á menos que una burbuja de gas no venga á interceptar casi por completo la columna. «Realízase, según palabras pronunciadas por Curshmann en el Congreso de Leipzig de 1887, una especie de aspiración sobre las materias intestinales, aspiración que es singularmente coadyuvada por la tensión del abdomen».

La timpanitis, uno de los síntomas más penosos de la oclusión intestinal, y, en ocasiones, causa eficiente de muerte por asfixia, disminuye considerablemente á instancias del lavado. Folet (cit. por Wigniolle) insiste en que, en esta enfermedad, debido á la distensión rápida del tubo intestinal, las asas son independientes unas de otras; se acodan fragmentariamente, interrumpiendo toda comunicación entre los diferentes segmentos. Dada esta disposición, los líquidos y los gases permanecen aprisionados en el asa que los encierra sin poder pasar á la vecina. Que semejante fragmentación en la continuidad del tubo intestinal no es una mera ficción imaginativa, lo clarievidencia la escasa aminoración que en el volumen del vientre, se consigue, de ordinario, con las punciones capilares aun cuando se practiquen simultáneamente en varios puntos. Si el canal entérico formara un todo no interrumpido, bastaría, desde luego, una

(1) Peters: Magenauspülung bei Ileus (St. Petersb. med. Wochens., n.º 8, 1885).
(2) Rehn: Ueber die operative Behandlung des Darmverschlusses (Centralb. f. Chir., número 30, 1887.).
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sola puntura para franquear la salida á la totalidad del gas que pugna de por sí á escaparse por la fuerte presión á que se encuentra sometido. El lavado, vaciando el estómago y la porción del duodeno que le sigue inmediatamente, crea un espacio que permite la restitución de la continuidad entre los diversos segmentos por desacodamiento sucesivo de las asas próximas. Así tiene explicación el que, después de un primer sifonage sostenido hasta obtener la devolución del agua perfectamente limpida, acontezca, en una segunda maniobra, ejecutada algunos minutos más tarde, la extracción de nuevos materiales estercoráceos. Por esta razón, siempre que se trata una oclusión por el método de Kussmaul, hay precisión de no contentarse con introducir en el ventrículo pequeñas cantidades de agua, sino, por el contrario, llevar á cabo un verdadero lavado y repetirlo frecuentemente. La omisión de tal precepto, puede trocar en infructuosa la bondad del recurso terapéutico; bondad que de ninguna suerte, admite competencia con la nimia utilidad de las punciones capilares.

Encomiada la enterocentesis por Demons (cit. por Wigniolle) y Larguier des Bancels (1), descrita prolijamente por Treves (2) y recomendada recientemente por Rosenbach (cit. por Forgue y Castan (3)), debe considerarse con Le Dentu (4), como un procedimiento llamado á desaparecer del repertorio terapéutico, en atención á que expone á los riesgos de una infección peritoneal. Según queda precedentemente apuntado, las asas intestinales meteorizadas se acodan en fragmentos independientes que se vacían aisladamente, y de aquí que, para lograr algún efecto útil, sea de rigor multiplicar las punturas. Por gran finura que tenga la aguja, por capilar que resulte el orificio, hay constante amenaza de que la alta tensión de los gases expulse alguna gota de líquido intestinal en la cavidad de la serosa.

Otra de las acciones del lavado gástrico en el tratamiento de la oclusión intestinal, consiste en disipar el exceso de presión por encima del sitio del obstáculo. Kussmaul y Frenkell (cit. por Wigniolle) profesan la opinión de que esta exagerada gravitación constituye la

(1) Larguier de Bancels: Etude sur le diagnostic et le traitement chirurgical des étranglements internes. Paris, 1870.
(2) Treves: Intestinal Obstructions, Londres, 1884.
(3) Forgue y Castan: Traitement des occlusions intestinales. Montpellier, 1890.
(4) Le Dentu: Acad. de méd. Sesión del 13 de Mayo, 1890.
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causa que mantiene el asa intestinal en su situación patológica, siendo factible, por la destrucción de aquélla, que recobre ésta su posición ordinaria. Duret (loc. cit.) en una autopsia verificada en un individuo fallecido por una oclusión originada por el enclavamiento de un asa debajo del mesenterio propio de un divertículo intestinal, apreció que la exclusiva causa que la retenía en su viciosa situación, era el enorme peso, excedente á dos litros, de líquido almacenado en el órgano.

El favorable influjo de este decrecimiento de presión se manifiesta todavía con mayor relieve en los casos de invaginación. En efecto, el intestino invaginador se contrae sobre el intestino invaginado como sobre un cuerpo extraño que se esforzase en expeler; este último tiende á descender bajo la acción de dichas contracciones, y semejante movimiento descensional adquirirá tanta más pronunciación cuanta mayor presión exista, cuanto más repleta de líquidos ó materias fecalóideas se encuentre la parte superior del intestino.

Tanto en el estado normal como en el patológico, el organismo es «un receptáculo y un laboratorio de venenos» (Bouchard (1)). El canal intestinal representa uno de los sitios en donde se verifica con mayor intensidad este almacenamiento y esta fabricación de sustancias tóxicas. Los cuerpos minerales que introducen los alimentos; los desechos de la desintegración celular que, al par del elemento útil para la función que desempeñan, excretan las glándulas intestinales y sus anexas; los principios alcalóideos á que da nacimiento la digestión que transforma los albuminóideos en peptonas; y, en fin, los productos desarrollados por las fermentaciones microbianas, constituyen potentes factores para concurrir en condiciones adecuadas á la determinación de una violenta y rápida auto-intoxicación. Todo estorbo á la eliminación, todo retardo en la expulsión tienen por efecto fomentar la engendración de algunas de las precitadas sustancias, en particular las resultantes de las fermentaciones microbianas, y prolongar su contacto con la mucosa intestinal y, por consiguiente, favorecer notablemente la absorción de las mismas, las cuales, tomadas por los linfáticos y los vasos sanguíneos, se difunden por el árbol circulatorio y van á originar el cólera herniario, por lesión de las células nerviosas centrales, especialmente del bulbo; lesión que, en lugar de ser puramente dinámica como

(1) Bouchard : Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, pág. 15, Paris, 1887.
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pretende la hipótesis de las acciones reflejas, procede de una perturbación nutritiva, y el intermediario entre la lesión intestinal y la nerviosa central, en vez de estar formado por el simpático ó el pneumo-gástrico, se expresa por un líquido sanguíneo alterado en sus cualidades nutritivas por acúmulo de materias excrementicias. En varias observaciones clínicas, se ha obtenido la prueba visible de la naturaleza tóxica de la decadencia de la actividad nerviosa en la oclusión intestinal. En las orinas ha sido descubierta la presencia del indican (1) por la coloración azulada que éstas adquieren calentándolas con su mismo volumen de ácido clorhídrico ó adicionándolas algunas gotas de ácido nítrico ó de una disolución al vigésimo de hipoclorito de cal, y la del fenol (2) se ha delatado por el tinte violeta que en ellas provoca la añadición del percloruro de hierro ó el rojo intenso que ocasiona la del reactivo Millon. Esta reacción cromógena de la orina, dice Rosenbach (3), es uno de los signos más constantes de las afecciones graves del tubo digestivo, jamás falta en la oclusión intestinal, y su persistencia señala que se trata de una lesión orgánica, aun cuando el intestino recupere temporalmente su perdida permeabilidad.

El lavado del estómago extrayendo fuera del organismo el conjunto de las mencionadas sustancias que ya Jaffe (4) había hecho notar con minuciosa exactitud, que ofrecían identidad absoluta con las derivadas de una mezcla digestiva que hubiera sido macerada durante mucho tiempo en una vasija, prevale la incidencia ó amortigua la intensidad del gravísimo síndrome que, en un período algo avanzado del mal, revela la aparición del colapso que hunde extinguir la vida del enfermo. Un ejemplo decisivo de la eficacia que reporta el cumplimiento de esta indicación lo ofrece un caso referido por

(1) La albúmina sufre en el tubo digestivo una serie de transformaciones, ya por acción de los fermentos solubles, ya por la de los organizados, de la cual resulta un cierto número de productos de descomposición, destinados á ser expelidos fuera de la economía por las orinas y por las heces. Entre estos productos, uno de los principales está representado por el indol, substancia madre del índigo. Por oxidación se transforma en indoxilo, que se une al ácido sulfúrico, para formar lo que se llama un éter sulfo-conjugado, y bajo esta combinación de indoxil-sulfato de potasa, es eliminado por la orina y constituye el indican ó uroxantina.
(2) El fenol pasa á la orina bajo la forma de fenolsulfato de potasa, y se genera en el intestino al influjo de idénticas condiciones que el indol.
(3) Rosenbach : Ueber eine eigenthümliche Farbstoffbildung bei schweren Darmleiden (Berlin. Klin. Woch. núm. 1, Enero 1889).
(4) Jaffe : Ueber die Ausscheidung des Indicans unter physiologischen und pathologischen (Virchow's Archiv. t. LXX).
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Chantemesse (1). La eliminación por el tubo Faucher de dos litros y medio de un líquido amarillento horriblemente fétido, hizo desaparecer todos los accidentes inminente mente mortales, de modo tan acentuado que, poco después de concluida la operación, el paciente acusaba un bienestar considerable y pedía le dejasen dormir. Al siguiente día un nuevo almacenamiento de materias fecaloides suscitó la reaparición de los síntomas graves que volvió á disipar la evacuación de un litro de contenido estomacal, también fuertemente hediondo, y, desde entonces, la mejoría continuó sin interrupción hasta la completa curación.

La enorme presión á que está sometido el contenido entérico en la porción intestinal que queda por encima del obstáculo, puede ocasionar la osmosis del mismo. Esta filtración de líquidos á través de las túnicas intestinales, da lugar á que, siendo absorbidos por el peritoneo, determinen la muerte con igual rapidez que en una perforación intestinal. El desenlace funesto recorre un curso de tal modo acelerado, que la inspección necrópsica no consigue á veces descubrir, como resultado de la reacción de la serosa al contacto de las materias sépticas, ni aun vestigios de inflamación simple ó con producciones de falsas membranas ó de pus. «Se muere con peritonitis, pero menos por el hecho de la inflamación que por el de la infección consecutiva á la absorción de los productos trasudados» (Canac) (2). Esta rapidez en la intoxicación responde á la poderosa facultad absorbente del peritoneo, que está admirablemente dispuesto, con su rica red linfática, para transportar á la sangre todo cuerpo soluble líquido ó gaseoso depositado en su superficie.

Las investigaciones de Nepveu (3) prueban la incontrovertible realidad de la emigración del contenido intestinal á través de las paredes continentenses. En ciertos casos de hernia no ulcerada, perforada ni gangrenada, ha percibido, en la serosidad del saco herniario, bacterias de todas clases, entre otras, el cercomona intestinal. Bouchard (loc. cit., pág. 281) manifiesta, también, que el líquido que se encuentra en el peritoneo cuando se practica la laparotomía, encierra generalmente microbios.

Desembarazar por el lavado gástrico al intestino de su contenido

(1) Chantemesse. Bulletin de la Soc. clinique, 1885.
(2) Canac: Contribution á l'étude de la physiologie pathologique de la mort dans l'étranglement de l'intestin. Pág. 43, Bordeaux, 1886.
(3) Nepveu: Memoires de la Soc. de biologie, 1883.
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lo más pronto posible, equivale, pues, á realizar una medida profiláctica contra la infección del peritoneo por trasudación intestinal.

La mayoría de los autores que han estudiado los efectos del modo de tratamiento acerca de que vengo discurriendo, conceden al lavado el carácter de agente terapéutico, directamente actuante sobre la causa generatriz de la oclusión. Para ello se ven obligados á poner en juego la intervención misteriosa de las acciones reflejas, cuyo punto de partida sería el estímulo de las terminaciones nerviosas del estómago por el contacto del agua; y atribuyen lo benéfico de los resultados alcanzados á la provocación, por vía refleja, de las contracciones vermiculares del intestino, que estaban extinguidas por la excitación que sobre el trisplánico había determinado la distensión del ventrículo gástrico, repleto de materiales anormales. A esta restitución de la peristálca intestinal se la supone capaz de poder destorcer un asa retorcida, desprenderla del anillo que la estrangula, desplegarla ó desenvaginarla.

A mi entender no es así como debe comprenderse la acción saludable con que el sifonage gástrico combate la paresia intestinal consecutiva al agotamiento nervioso que subsigue á la tumultuosidad motriz de las primeras etapas de la enfermedad. Ateniéndome á las enseñanzas de la experimentación y de las consideraciones teóricas, opino que esta maniobra terapéutica, únicamente ejerce influencia indirecta sobre el factor etiológico del aludido fenómeno morboso. Si las fibras musculares del intestino readquieren su contractilidad después del lavado, no procede de que sean incitadas por el contacto del agua inyectada en el tubo digestivo, sino de que en virtud de la evacuación del contenido de éste, son colocadas en condiciones propicias para recobrar la vitalidad abolida ó al menos disminuida por la exagerada distensión que venían sufriendo. «La acción del lavado es una acción curativa indirecta; permite á la naturaleza, que subsiste siempre como el supremo agente terapéutico, vencer en la lucha que sostiene» (Wigniolle, loc. cit., pág. 24).

Esta curación natural, en ausencia de toda intervención cruenta, lejos de ofrecerse como suceso excepcional, constituye, á la inversa, un hecho frecuente por todos los clínicos admitido y en todos los libros afirmado; y como la misión de la medicina es economizar á los enfermos la necesidad de las prácticas quirúrgicas, el terapeuta debe esforzarse en conseguir su intento y no dejarse seducir impa-
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cientemente por la lógica, más aparente que real, que en el tratamiento de la oclusión intestinal, lleva á la ejecución de la laparotomía. Sin duda que el lavado gástrico no representa el agente curativo ideal de dicha enfermedad; pero no conociéndose ninguno absolutamente bueno, tenemos que preferir el que á todas luces aparece mejor, por su manifiesta influencia para detener los vómitos, aplacar la peristáltica intestinal exagerada, evacuar las primeras materias del intestino, disipar el meteorismo, decrecer el exceso de presión por encima del sitio del obstáculo, prevenir ó domenjar los fenómenos de auto-intoxicación y los de infección peritoneal, y por último, colocar al órgano lesionado en las más ventajosas condiciones para recuperar espontáneamente la normalidad funcional.

REVISTA CLÍNICA (1)

SUMARIO: I.—Apuntes acerca de pneumonia, que se presenta bajo el síndrome de un catarro gástrico.
II.—cólico espasmodico, de forma intermitente.—Derrame seroso consecutivo.—Muerte.
III.—Cuerpo extraño en el oído de un niño.—Metrorragia en una niña de dos años.—Herida del periné.

I

D. Manuel Jover, de Masquefa (Barcelona) nos ha remitido un artículo, cuyo extracto es el siguiente:

Entre las variedades clínicas que puede presentar la pulmonía ha observado dicho Profesor una que reviste un síndrome gástrico, y sobre la que desea llamar la atención por la frecuencia con que se presenta, sobre todo en la infancia. Los enfermos que ha observado son siete niños y tres niñas, cuyas edades oscilaban entre siete y tres años.

«El cuadro sindrómico ha tenido de común en todos los casos, al iniciarse, lo siguiente: escalofrío inicial, bastante duradero (una, dos y hasta tres horas), con elevación rápida de la temperatura, hasta alcanzar los 40 y 41°. Acceso convulsivo acompañatorio en

(1) La abundancia de original nos obliga á publicar en extracto, varios de los interesantes trabajos que recibimos de nuestros suscriptores, rogando á todos procuren enviar-nos mayor número á fin de darles publicidad é ir formando así una verdadera clínica española.—(La Dirección).
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tres de ellos; en los restantes, agitación, insomnio, gran excitabilidad y algún concepto delirante; pulso fuerte y muy frecuente en consonancia con la elevación térmica (140, 150, 160 y aun más pulsaciones); gran encendimiento de rostro, piel seca y urente, cefalalgia frontal gravativa de bastante intensidad, labios de color de escarlata, lengua con gran encendimiento en la punta y bordes, y las papilas eréctiles, capa saburrall blanco-amarillenta en lo restante, con tendencia á la resección, sed, dolor epigástrico, que aumentaba á la presión, con irradiaciones latero-inferiores, nunca hacia el tórax; vómito constante (de materiales ingeridos, moco, bilis, etcétera); extreñimiento de vientre. El examen del aparato respiratorio, completamente negativo, ya que faltaban la tos y el dolor de costado; el decúbito era indiferente; no había más frecuencia respiratoria que la correspondiente á todo proceso febril, cuya elevación térmica es mayor de 40°, y la percusión y auscultación mas minuciosas, ninguna ocupación pulmonar demostraban.»

Pasa el primer día con el síndrome que antecede, y el segundo está la lengua más saburrall, encendida y seca, sed mayor, cesan los vómitos, se calma el dolor epigástrico, y por parte del aparato respiratorio, puede aparecer algo de tos (cuatro veces entre los 10 casos), ligera dispnea y serosidad á la percusión en una zona limitada del pecho.

Al tercer día, los síntomas torácicos se acentúan, apareciendo macicez limitada en una pequeña zona, aumento del fremitus pectoral, broncofonía y respiración bronquial, estertores crepitantes, como se ha tratado de niños se han tragado los esputos; la fiebre continúa.

La enfermedad sigue en el resto de su curso la marcha normal.

El paso á la convalecencia se verifica por crisis.

El tratamiento consiste en administrar un purgante oleoso en el primer día, dar cada tres horas una cucharada de una poción bromurada y un papelito de 2 centigramos de calomelanos; si se presentan fenómenos cerebrales, el ioduro potásico y la sinapización en las extremidades.

El Dr. Jover termina su artículo con las siguientes conclusiones:

De lo dicho se desprende:

1.º Existe una pulmonía que simula un estado gástrico, siendo esta forma casi exclusiva de la infancia.

2.º Esta suele iniciarse por alta pirexia (40° y más), con accesos convulsivos algunas veces, vómitos, etc., etc., faltando, por lo co-
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mún, los síntomas indicadores de la pulmonía crupal en el adulto.

3.º Hablan en favor de la existencia de una pulmonía en la infancia, el no ser duraderos los síntomas gástricos, y el no disminuir la intensidad febril con la administración de los evacuantes, lo cual es raro suceda en el catarro gástrico genuino.

4.º Los síntomas pneumónicos, excepto el dolor de costado, suelen presentarse, aunque en grado muy remiso, del segundo al cuarto día, por lo cual es de rigor el examen cotidiano minucioso del pecho. Con ello evitaremos errores diagnósticos y desaciertos terapéuticos de pésimos resultados.

Y 5.º A juzgar por mi estadística, en esta forma, la curación es la regla, y raras veces tenemos que apelar á los vejigatorios.

II

El Dr. Martínez de Ealo, de Muros de Pravia (Oviedo), nos comunica el siguiente caso:

El 9 de Enero fué avisado para ver á una señora, de sesenta y un años, robusta, aunque algo deteriorada por los trabajos y disgustos, cuyos antecedentes morbosos se reducían á algunas intermitentes y una angiolitis catarral.

La enferma acusaba astricción de vientre, y en la tarde del día mencionado se presenta dolor intenso en el trayecto del colon descendente, vómitos alimenticios seguidos de náuseas, pulso frecuente y temperatura normal; parecía tratarse de un cólico por indigestión, por lo que se la dispuso un purgante y un tópico calmante, con lo que desapareció el dolor, pero no se presentaron evacuaciones.

El dia siguiente (10) se exacerba el dolor en el mismo sitio y se presenta el mismo cuadro que el dia anterior; 50 gramos de aceite de ricino y enemas de asafétida calman el dolor, pero no provocan depresión alguna.

El dia 11, á las cinco de la mañana, sobrevino el dolor de repente en el mismo sitio, con más intensidad y con su cortejo de vómitos; se da un baño general templado, y después el valerianato de quina por el carácter intermitente de la enfermedad: este tratamiento es seguido de calma.

El dia 12, á las cuatro de la madrugada, se presenta un escalofrío seguido de elevación térmica (38º,7) y el dolor vivo y los vómitos; hay que poner una inyección hipodérmica de morfina; la fiebre persiste hasta las nueve de la noche y termina con sudor.