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para la enseñanza. Mas antes de entrar verdaderamente en nuestro asunto, tenemos que ocuparnos préviamente un poco de las circunstancias en que se halla la enseñanza médica en dicha nación, porque creo que es necesario tener algun conocimiento de ello para comprender bien lo que seguirá.

En Austria, el Estado mismo vigila los estudios en las Universidades siguientes sostenidas por él: Viena, Praga, Graz, Gracovia é Innsbruck, y otorga á los estudiantes, después de cinco años de estudios y de haber pasado los exámenes preliminares de botánica, zoología y mineralogía, así como los tres rigorosen (asignaturas propias de la carrera), mediante el título de «doctor en toda la Medicina», el derecho de ejercer.

El Cuerpo docente de cada Universidad consta de los catedráticos de número, los cuales están obligados á enseñar las asignaturas principales, y de los catedráticos supernumerarios, á quienes están confiadas las asignaturas accesorias ó se encargan de la ampliación de una asignatura principal. Además, es concedido el título de catedrático supernumerario á los Privat docentes de mérito especial, sin oposiciones, pues allí no las hay; el valor y los trabajos científicos de cada uno los eleva por sí propios. Los privat docent no son nombrados por el Estado, sino son simples particulares que se les admite para que enseñen, y enseñando, juzgan alumnos y comprofesores su valor real y positivo. En Austria puede ser privat docent cualquier médico sin más que la venia del claustro, aún siendo un desconocido. Una vez admitidos, adquieren el derecho de anunciar públicamente sus conferencias y de tenerlas en una sala de la Universidad. Las más de las veces son nombrados estos privat docent catedráticos supernumerarios si sus merecimientos científicos le han conquistado la simpatía y el aprecio del claustro. Los catedráticos ordinarios son nombrados por el Estado, á propuesta del claustro de profesores. Como criterio para la propuesta sirven, como ya he dicho, los trabajos científicos y la fama que adquieren entre los estudiantes como profesores. Los estudiantes pueden y acostumbran á hacer los diferentes cursos en distintas Universidades y matricularse á las conferencias que quieran, eligiendo generalmente el que realmente sabe más, aún siendo un privat docent. Únicamente deben, para ser admitidos á los exámenes de reválida, comprobar que han participado de los ejercicios de disección durante dos cursos y que han frecuentado durante cuatro cursos las clínicas interna y quirúrgica y por lo menos durante uno los de oftalmología y obsté-
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tricia. Naturalmente frecuentan casi todos los estudiantes tambien las conferencias sobre las demás asignaturas que se exigen en los rigorosen. Como examinadores funcionan los catedráticos ordinarios y en los rigorosen segundo y tercero aún otro coexaminador (en el segundo de medicina interna y en el tercero de cirugía). Los coexaminadores son nombrados para cada año por el Ministro de Instrucción pública.

Cada uno de los tres rigorosen va precedido de exámenes parciales prácticos, el primero sobre anatomía y fisiología, el segundo sobre anatomía patológica y medicina interna y el tercero sobre cirugía, oftalmología y ginecología.

En cuanto á la otología y laringología, debo mencionar que por lo comun no es objeto de exámen; sin embargo, algunas veces ocurre que tanto en los exámenes prácticos, como en los teóricos, se hacen preguntas referentes á estas especialidades. A pesar de esto, que yo sepa, es muy raro que sea nombrado examinador uno de los catedráticos extraordinarios que se ocupen de otología ó de laringología de un modo particular.

Este estado de cosas hace que muchos estudiantes dejen del todo de ocuparse de laringología y de otología, y más tarde ejercen, como en nuestro país, sin conocimientos prácticos de aquellas ramas.

Peroafortunadamente, sin embargo, la mayoría de ellos no carecen de sentido comun, y comprendiendo la importancia de estas asignaturas, se proporcionan por lo menos alguna habilidad práctica en el manejo del espejillo laringoscópico y del espéculum auri. También es costumbre que los más de los jóvenes médicos, después de revalidados, sirvan algunos años en los hospitales como médicos subalternos, y durante este tiempo llenan los huecos de su instrucción, especialmente la práctica. Ocasión magnífica para tal instrucción práctica encuéntrase particularmente en el Hospital General de Viena. Este inmenso hospital dispone de más de 3000 camas, y contiene todas las clínicas universitarias, la Casa provincial de partos con 800 camas y aún varias secciones bajo la dirección de médicos primeros (jefes de sala).

En todas estas clínicas y secciones se examina y trata diariamente, además, á un gran número de enfermos externos que también en gran parte se aprovechan para la enseñanza práctica. Naturalmente, se dirigen los más de estos enfermos á las clínicas y de ellos se toman todos los casos interesantes ó instructivos, en parte
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para presentarlos únicamente, y en parte para acogerlos como pacientes estacionarios.

Mas, lo que más interesa para mi objeto, después de este golpe de vista general, es estudiar las clínicas de laringología y otología. Principiaré por Viena.

Viena.—CLÍNICAS DE LARINGOLOGÍA.—La más importante de Europa, sin el menor género de duda, es la del profesor Schröetter. Ésta posee dos Salas que contienen unas 30 camas, y fué erigida en el año 1870, siendo desde aquella fecha hasta el presente confiada su dirección á dicho eminente profesor. Mas, sin embargo, el fundador de la enseñanza laringológica fué el inmortal Türck, rival y émulo de Czermak, cuyo busto puede admirarse en el primero de los numerosísimos patios del grandioso Allgemeinen Krankenhause, fundado por José II, el cual hizo grabar en su umbral las palabras saluti et solatio. El profesor Schröetter fué, pues, el digno sucesor de Türck, su maestro, al morir éste.

Esta clínica, que tiene lugar todos los días laborables de diez á doce de la mañana, es la más concurrida del continente europeo; acuden allí en cada sesión de 250 á 300 enfermos de la garganta y de la nariz, siendo visitados en ella al año y tratados más de 5000 enfermos nuevos. Por consiguiente, puede afirmarse sin el menor temor de pecar de exagerados, que el material clínico es colosal, y que pueden verse cada día un número considerable de enfermos nuevos.

La concurrencia de alumnos no es menos nutrida, pues la frecuentan, además de los naturales del país, en bastante mayor número que éstos, muchos médicos extranjeros, principalmente ingleses y rusos. Encuéntranse, sin embargo, allí algunos alemanes, rumano, belgas, suizos, noruegos, italianos y también americanos del Norte y del Sur. En una palabra, asisten á las lecciones del pro-

Núm. 8.—Doctor Schröetter.
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fesor Schröetter médicos de las más distintas regiones del orbe terráqueo. A pesar de todo, no vi allí, durante los tres meses que estuve, á ningun compatriota mío, y á no ser por dos ó tres médicos de la América del Sur, uno de Chile, otro del Perú y otro de Montevideo, no hubiera podido hablar un solo dia nuestro sonoro y rico idioma (1).

Ayudan al profesor Schröetter cuatro asistentes (médicos ayudantes, casi como si dijéramos profesores clínicos en nuestro país), ya en el tratamiento de los enfermos, ó ya contribuyendo á la enseñanza de los alumnos. Estos asistentes son nombrados por la Junta del Hospital por dos años, mas con autorización de la misma, pueden permanecer allí hasta seis, de manera que no les falta ocasion de hacerse con sólidos conocimientos prácticos de laringología. Además, existen cinco ó seis médicos, llamados aspirantes á asisttes, que ayudan tambien en el tratamiento de los enfermos y en la enseñanza práctica.

Los cursos duran de seis á siete semanas, y en cada uno de ellos concurren de 40 á 60 alumnos. A éstos no solo se les familiariza con la laringología, sino que tambien se les educa en dicha especialidad (primer curso) con lecciones sistemáticas sobre la manera de iluminar y de examinar, sobre la patología especial, la anatomía patológica y la terapéutica é instrumental de las afecciones de la garganta y de la nariz. Al propio tiempo, en la primera mitad de la sesión se ejercitan los alumnos sobre los enfermos al exámen laringoscópico y rinoscópico, y á los alumnos más adelantados (segundo ó tercer curso) se les permite tratar los pacientes y aun practicar algunas operaciones, bajo la direccion del jefe ó de uno de los asistentes de dicha clínica.

Cada año da el profesor Schröetter dos ó tres cursos teóricos y otros tantos prácticos, y como para cada curso se pagan 20 guldens (unas 50 pesetas), dado los alumnos que tiene, éstos le producen por lo menos 5000 guldens ó florines al año (15000 pesetas), además de la paga de catedrático extraordinario que es en Viena de 3000 guldens (7500 pesetas). Tenemos, pues, que un profesor de rino-laringología, como Schröetter, gana 22500 pesetas, ó sea 4500 duros al año, esto es, casi siete veces más que un catedrático en nuestro país. Y esta

(1) Llamóme poderosamente la atencion el no haber visto en todas las clínicas de Austria, Alemania, Inglaterra, etc., que frecuenté ningun francés. ¿Será verdad que los franceses no viajan y no conocen más que su propio país, lo propio que únicamente su idioma casi todos los médicos?
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enorme suma la percibe Schröetter con sólo la enseñanza de esta especialidad. Es fácil comprender que á este precio se pueda y deba enseñar bien.

Además, es fácil calcular cuánto debe ganar allí un catedrático ordinario, cuyos honorarios son de 10 á 15000 florines, y con el aditamento de otros tantos y á veces el doble que le pagan sus alumnos, de lo que resulta de 30 á 40000 florines al año, de 6 á 8000 duros por el solo trabajo de catedrático.

Con un contingente tan colosal de enfermos se concibe que en las dos horas que dura dicha clínica puedan verse diariamente con toda tranquilidad y holgura de 15 á 20 casos interesantes, dejando á un lado los casos comunes y vulgares para el que, como yo, ha practicado ya algunos centenares de exámenes laringoscópicos. Mas para el que se encuentre allí haciendo sus primeras armas en laringoscopia, existe en dicha clínica, desde hace algunos años, un rino-laringo fantome viviente.

Es una mujer, de unos cincuenta años, que vale un tesoro para el que empieza á laringoscopizar y á postero-rinoscopizar. De esta mujer se sirve Schröetter para las demostraciones de laringoscopia y faringoscopia, no sólo para el puro exámen, sino hasta para el manejo de los distintos instrumentos en el interior de dichos órganos. Es la que sirve también al profesor Micolich para la gastroscopia y á Nitze para la cistoscopia. Esta mujer tiene la conciencia anatómica de estas regiones, y avisa al alumno si con el estilete ha tocado la epiglotis, la banda ventricular izquierda ó derecha ó el aritenoides, en lugar de la cuerda vocal. Percibe hasta claramente si el discípulo ha tocado la parte anterior, posterior ó media ó el borde interno ó externo de la cuerda vocal, la base ó la punta del cartílago aritenoides, etc., etc. Además dirige con su palabra ó con su mano la del alumno indicándole la dirección y posición del estilete que aquél introduce demasiado atrás ó adelante, algo á la izquierda ó á la derecha. Lo apuntado es sobrado elocuente para comprender cuánto vale esta buena mujer para la práctica del manejo de los instrumentos intralaringeos, cosa, como sabe todo el mundo, nada fácil, y que requiere muchísimo ejercicio. Creo inútil añadir que resiste durante mucho tiempo las observaciones y el contacto de los instrumentos, aún introducidos hasta la tráquea, sin experimentar el menor reflejo. Y tanto es lo embotado de su sensibilidad faringo-laringea, que hasta permite á los alumnos algo más hábiles, el que le coloquen cuerpos extraños, como bolitas de papel, en la entrada del ven-
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trículo de Morgagni ó en la fosita piriforme, v. gr., para que luego el mismo alumno, ú otro menos adelantado, intente sacarlos con las pinzas. Además, tampoco hay que decir que es dueña de mantener las cuerdas, el velo paltino, etc., de un modo permanente en todas ó casi todas las distintas posiciones que son propias de estos órganos.

Schroetter dirige además otra sala contigua, destinada á enfermedades comunes, en donde por la tarde da lecciones de semeiotica y de clínica médica. Su fuerte son las enfermedades del aparato respiratorio. Sea efecto de lo excesivo del trabajo ó sea por otras circunstancias, dícese por allí que Schroetter no cuida ya con aquel cariño de antes la laringología, á la que quizás prefiriera la patología interna.

Sea de esto lo que quiera, es lo cierto que Schroetter debe ser una gran cabeza para poseer como posee tan bien la rino-laringología y la patología interna. Es verdad que dedica muchas horas á sus enfermos de hospital y que no visita á troche y moche fuera de su casa y á cualquier precio, haciéndose, al contrario, pagar muy bien, á razón de 10 florines por visita en su gabinete (25 pesetas). Aun así, y no teniendo más que consultas fuera de su casa, á un precio dos ó tres veces más elevado, su casa se halla invadida por los particulares, que acuden á consultarle hasta de fuera de Europa, teniendo que esperar á menudo tres ó cuatro días de turno para que puedan ser visitados, puesto que Schroetter no se da prisa ninguna, y si conviene está tres cuartos de hora examinando detenidamente un enfermo nuevo: sistema muy distinto del que siguen nuestros soit disant, notabilidades de á diez reales la consulta relámpago. Sin embargo, Schroetter, con todo esto, encuentra tiempo para estudiar y para escribir obras, artículos y comunicaciones á los Congresos internacionales; siendo notables entre sus varias monografías, su célebre estudio sobre el tratamiento de las estenosis laringeas (Beitrag zur Behandlung der Lary-Stenosen) y sus magistrales lecciones sobre las enfermedades de la laringe, tráquea, nariz y faringe, que está publicando en esta fecha por cuadernos, y cuya obra, quizá la mejor que se ha escrito hoy dia sobre esta materia, quedara terminada en breve tiempo. Además Schroetter, en un prólogo sobre las observaciones hechas por nuestro Manuel García en la voz humana, reconoce paladinamente que el verdadero inventor del laringoscopio fué un español, profesor de canto en Londres, D. Manuel García, afirmando que Czermack y Turck se aprovecharon, perfeccio-
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nándole, del descubrimiento de nuestro célebre compatriota. Esta lealtad, á la par que elevacion de miras, nos honra y eleva á sus ojos, tanto más, cuanto es Schröetter el único laringólogo que cree en la inteligencia de nuestra raza, algo adormecida, sin embargo, por el bello clima y la pésima administración de nuestro país.

Sus sabrosísimas lecciones tienen un carácter verdaderamente clínico, existiendo allí un lujo increíble de preparaciones anatómicas normales y patológicas, de cortes microscópicos, de aparatos y de instrumentos. Las lecciones que desarrolla el profesor van siempre acompañadas del ejemplo ó ejemplos vivientes de la afección. Es, por otra parte, inútil decir que en dicha clínica no hay enfermedad de la laringe, de la faringe ó de la nariz que no pueda observarse; existe, pues, allí siempre á disposición del joven estudioso un museo anatomo-patológico vivo de enfermedades crónicas de estos órganos, tales como las que en breve vamos á relatar someramente, teniendo ocasión de ver practicar el que se matricula un par de cursos, esto es, tres meses (tiempo de nuestra permanencia en Viena), todas, absolutamente todas las diferentes operaciones que en dichos órganos ejecuta en la práctica corriente un rino-laringólogo acreditado.

Tuve ocasión de examinar en dicha clínica, unos 650 procesos rino-laringeos, no extraordinariamente comunes, y de ver practicar más de 100 operaciones diferentes.

Hé ahí los modos de proceder y los casos que más me llamaron la atención:

Un hecho, entre otros, me sorprendió en dicha clínica, lo propio que en todas las demás de Viena, y este es la escasez relativa de material clínico sobre las rinopatías, hecho que me explico por una cosa que sucede en casi todas partes; así, tanto los que cultivan la laringología como la otología, no atribuyen á la rinología realmente la importancia que merece y descuidan ó examinan algo superficialmente los enfermos de la nariz, resultando que con Schröetter se aprende sobre todo laringología y sólo medianamente rinología, con el eminente Politzer, aunque muy bien, casi exclusivamente otología, puesto que la rinología de este último profesor es no sólo insuficiente, sino casi nula. Únicamente con Schnitzler pueden verse bastante número de afecciones de las fosas nasales, y, sobre todo, con Zaufal, en Praga, que se ocupa con preferente atención de estos padecimientos nasales, y por consiguiente, en donde tiene que trasladarse el que desee familiarizarse perfectamente con el
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En todas estas formas el desarrollo del proceso morboso que ve-nimos tratando se ajusta en el fondo al plan general de los demás tejidos; sólo varía el escenario donde tiene lugar el desenvolvimiento del cuadro, veamos: introducidos los bacilos en la circulación, penetran y se detienen en un conductillo de Havers, donde provocan un proceso irritativo, al principio, lo mismo que hemos dicho lo haría una sustancia inerte, dando lugar á la hipergenesis de todos los elementos figurados del conducto, cuyos elementos embrionarios agrupados forman el folículo tuberculoso, y al disolverse, como en toda osteitis, el tejido óseo se forma un espacio lacunar que se ha llamado laguna de Howship. Pero al propio tiempo los gérmenes microscópicos, dotados como seres vivos de la propiedad de reproducción, se multiplican incesantemente, dando por resultado la propagación sucesiva y gradual del mal al tejido óseo inmediato, destruyéndose y eliminándose la parte central de dichas producciones patológicas, por un proceder análogo al indicado para los demás tejidos. Así, pues, partiendo de la identidad de esta fase evolutiva en todas las formas de tuberculosis óseas, indicaremos algunas diferencias clínicas y macroscópicas más bien que histológicas y que en realidad no son más que aparentes, pero que dan lugar á modalidades morbosas que en el terreno práctico ciertamente no hay necesidad de diferenciar.

La tuberculosis enquistada, ya descrita desde los tiempos del inmortal Nélaton, que aparece en el campo de la Cirugía como una figura gigantesca, se presenta en forma de cavidades que pueden llegar hasta el tamaño de un huevo de paloma, rellenas de una masa grisácea ó amarillenta, que ha sido comparada al mastic de los vidrios, casi insoluble en el agua, con un olor sui géneris y rodeada de una membrana de enquistamiento que tapiza todas las anfractuosidades de la cavidad tuberculosa: provoca un débil grado de reacción y su marcha es lenta y tórpida, hasta el punto de haberse encontrado en las autopsias, productos de este género que ni siquiera habían sido sospechados durante la vida. Esta forma relativamente benigna de tuberculosis ósea, puede curar á veces por la eliminación de la materia caseosa y formación de un tejido fibroso permanente. Algunos abscesos óseos tuberculosos, sufren una reabsorción de la materia caseosa reblandecida previamente, no quedando en la cavidad ósea, más que una serosidad clara, formando un verdadero quiste de los huesos.

También á Nélaton se deben las primeras descripciones, antes que
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diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la nariz y cavidades accesorias, como más tarde veremos.

Concluido de examinar los alumnos los enfermos, durante la primera hora de dicha clínica, bajo la direccion de los asistentes, comparece el profesor á su leccion que da en otra sala contigua. Allí acuden los enfermos nuevos y los casos raros ó que deben operarse. Schröetter examina y opera de pié, estando el enfermo sentado en una silla algo alta y delante de los diferentes discípulos que le rodean.

Si el enfermo está en cama por un grave padecimiento agudo que le impide levantarse, Schröetter lo examina tendido y del siguiente modo, que no se halla consignado en ningun autor, y que por lo útil que ha de ser al médico práctico, describiré aquí tal como se lo vi practicar en dos casos de erisipela faringo-laringea y en uno de flemon agudo de estos órganos.

El enfermo en decúbito supino, con la cabeza algo levantada con otra almohada, es aproximado al borde derecho de la cama. La luz en una mesita, al lado derecho de la cama, lo más próximo posible al enfermo y á la altura de tres ó cuatro travesas de dedo de su boca (cualquier quinqué de petróleo puede servir para el caso, con tal que sea corto ó que una persona se encargue de subirlo ó bajarlo á la altura conveniente, suprimiendo entonces la mesa). Schröetter se sienta sobre el mismo borde de la cama, se inclina hácía la cabeza del paciente, coloca el reflector frontal convenientemente (sobre el ojo derecho ó el izquierdo). Schröetter, á pesar de venirle la luz por la parte izquierda, coloca (como siempre lo hace) el reflector sobre su ojo derecho, con la mano izquierda coje la lengua y con la derecha el espejillo, etc. Colocado el Profesor en esta posicion, vimos todos, yendo á ponernos uno por uno por detrás de él, la imagen laringea de un modo perfecto, á pesar de no abrir bien la boca la enferma y de tener la faringe considerablemente tumefacta. Se trataba en este caso, á que me refiero, de una faringitis fleemonosa (con disfagia, fiebre, etc.), que se propagó á la entrada de la larínge, y despues, principiando por hinchazon y enrojecimiento de los labios, se extendió á la cara en forma de erisipela. En el momento en que la vi existía una erisipela en la cara, principalmente localizada alrededor de las aberturas nasal y bucal. El velo, la faringe, la base de la lengua, y sobre todo el aritenóides izquierdo, hállanse extraordinariamente abultados, y este último presenta un trayecto fistuloso supurante. ¿La afeccion faringo-laringea es una erisipela? ¿Se