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son avisados la noche anterior para que las cumplan. La tarjeta traducida dice así:

«Los médicos que sean invitados á presenciar operaciones de laparotomía están obligados:
1.º No haber tenido contacto, desde el dia anterior, con sustancias infecciosas.
2.º En el dia de la operacion deberán mudarse toda la ropa interior, y no llevar ningun traje que se haya usado en la visita de enfermos.
3.º Ninguna cosa de las que tengan que usarse en la operacion deberá ser tocada más que por el operador y asistentes.
Y 4.º La puerta será cerrada en el mismo momento de ir á comenzar la operacion.»

Los médicos son invitados á las siete de la mañana, entran en el cuarto de lectura, donde se quitan la levita y se ponen una blusa blanca, recién lavada y esterilizada, y acto seguido van á la sala operatoria de laparotomias que no es la misma que la dedicada para las otras operaciones, pues la sala general de operaciones es clase á la vez, y, por tanto, sería de difícil desinfección.

El operador de esta clinica ginecológica es Oldshausen, sucesor del célebre Schroeder; aquél no tiene la exquisita habilidad que tenía éste para terminar pronto y con majestuoso donaire las operaciones más difíciles. Oldshausen es calmudo y sencillo, hasta de humilde actitud, pero termina sus operaciones con el mayor cuidado y maestría, siendo sus resultados muy favorables en las extirpaciones totales del útero y laparotomias. Nada de particular hay que consignar en sus procederes operatorios, y sólo me ha llamado la atencion (por no haberla visto más que á él) la aguja que emplea para hacer la ligadura de las trompas y ligamentos de la matriz; es sumamente larga y con una doble curva que favorece mucho este difícil tiempo de la extirpacion del útero, y que le permite, en cortos instantes, practicar varias ligaduras parciales de dichos órganos antes de ser cortados, siendo de este modo nula la hemorragia.

Termino ésta que se hace demasiado extensa y en mi próxima me ocuparé de las clínicas de los hospitales de la ciudad y de la cuestion de Koch.

Tuyo afectísimo amigo y compañero:

CAMILO CALLEJA.

Berlin 1.º de Mayo de 1891.
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breve y concisa de los casos en particular, constituyendo lo que han dado los clínicos en llamar casuística.

Nos referimos siempre á los casos observados por nosotros mismos, en los que nos ha sido posible determinar con exactitud el modo de aplicación de las fuerzas traumáticas. En todos se ha comprobado que los agentes vulnerantes obraban en sentido transversal, siguiendo una dirección perpendicular al diámetro antero-posterior de la pélvis. Asimismo, se ha demostrado la armonía entre la clínica y la experimentación, puesto que los hechos experimentales han concordado bajo todos los puntos de vista con los datos recogidos por la observación á la cabecera de los individuos que han sufrido el accidente traumático.

Son trece las historias clínicas que sirven de base á estas reflexiones, y de intento hemos descartado de la colección aquellos hechos dudosos en los que no puede afirmarse de manera bien palpable el modo y forma cómo los agentes exteriores hayan lesionado el anillo pélvico. Preferimos presentar un número relativamente pequeño de casos clínicos bien comprobados, á la exhibición de una casuística más numerosa, pero de condiciones vagas y poco precisas.

En seis casos, los individuos han sido comprimidos por wagones en el momento que se dirigían en sentido contrario, hallándose los topes ó discos de los mismos á la altura de la pélvis. Son éstos lo más típicos e instructivos, porque se ve patente el sitio de aplicación de las fuerzas y su modo de obrar simétrico y regular. A ellos pertenecen las observaciones 1.a, 2.a, 4.a, 7.a, 9.a y 10.a.

En otras ocasiones se trataba de obreros que apoyaban uno de los lados de la pélvis sobre el suelo ó sobre un muro en el momento en que caía sobre el otro lado una masa de mineral, un rails, etc. Tales son los casos 6.o, 8.o y 13.o.

La observación 3.a se refiere á un minero que cayó de gran altura sobre el costado derecho de la cadera, y por último, la 5.a, 11.a y 12.a pertenecen á individuos que fueron envueltos entre avalanchas de piedra y tierra, y que datos posteriores demostraron que la acción del traumatismo se había hecho en sentido transversal.

Para asegurarnos del mecanismo del accidente, apelamos á los datos suministrados por los mismos heridos, y nos hemos fijado además en las señales impresas anteriormente en la cadera por los agentes traumáticos, teniendo especial cuenta de las contusiones y heridas en los trocánteres y en el espacio existente entre ellos y la
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cresta ilíaca. A veces estas señales eran fracturas del mismo trocánter, como en el caso 12, y otras, como en la observacion 2.a, se trataba de colecciones líquidas producidas por el rozamiento de los discos, constituyendo los llamados abscesos serosos de Morell La-valle.

En dos observaciones (la 5.a y la 6.a) hubo interesantes lesiones del escroto, de génesis íntimamente relacionada con el modo de obrar de la causa vulnerante. En ambas se rompió la piel por la línea media, y en una se hernió el testículo á través de la herida, y como no había causa directa que explicase las lesiones, creemos que en estos casos el traumatismo determinó en los músculos un movimiento de adducción tan rápido y exagerado, que comprimió las bolsas hasta el punto de rasgarlas, dando salida á los órganos contenidos dentro de ellas. A nuestro juicio, se trataba de verdaderas roturas de la piel por estallido, y el testículo salió empujado por los músculos, á modo que un hueso de cereza se escapa de los dedos al ser comprimido.

§ 2.º — Fracturas.

Puesto que en las trece observaciones la fuerza ha obrado en direccion perpendicular al diámetro antero-posterior, aunque no de modo tan matemático como en la experimentacion, indaguemos ahora la especie de lesion sufrida por el esqueleto, y veamos si sus fracturas se hallan conformes con los tipos experimentales establecidos.

Con arreglo á estos tipos, pueden los casos clínicos dividirse en cuatro categorías.

En la primera se comprenden aquellos que se acercan al tipo ordinario de enderezamiento ilíaco unilateral con fractura pubio-isquiática y dislocaciones pubiana y sacro-ilíaca. (Observaciones 1.a, 2.a, 3.a, 4.a, 5.a y 6.a).

En la segunda, las observaciones de diástasis simple pubiana (7.a, 8.a, 9.a, 10.a y 11.a).

En la tercera, las de fractura isquio-pubiana con dislocacion interior de los fragmentos. (Observacion 12.a).

Y por último, en la cuarta, las fracturas cuádruples y simétricas de la pélvis. (Observacion 13.a).

En los casos comprendidos en la primera categoria, el diagnóstico
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se ha hecho unas veces fácilmente y otras no se han conocido bien las lesiones hasta el momento de la autopsia.

En la observacion 1.ª, el dolor y el equimosis sensibles en el púbis del lado izquierdo, acusaban la existencia de la fractura, y la exploración directa de la sínfisis pubiana, llevada á cabo en el momento de la incision hipogástrica, enseñó de un modo palpable la separacion de ambas ramas del púbis. Faltaron datos para demostrar la diástasis sacro-iliaca del mismo lado; pero es probable que no dejara de existir, tratándose de un caso manifiesto de enderezamiento del ilíaco izquierdo.

En la observacion 2.ª, fué muy bien apreciada la crepitacion en la rama horizontal del púbis derecho, y si este signo no hubiera bastado para diagnosticar la fractura, era patente la deformidad de la cadera, cuya cresta ilíaca se hallaba más alta e inclinada hácía dentro en el lado roto. Aunque este caso se acerca al tipo experimental, difiere, sin embargo, por la desviacion permanente de los fragmentos, puesto que ya hemos dicho repetidas veces que los huesos recobran su posición normal merced á su elasticidad.

El caso 3.º, de fractura del isquion y púbis bien manifiesta, tuvo la particularidad de haberse desprendido una esquirla del foco isquiático, que fué luego extraída mediante una operacion.

La observacion 4.ª es más instructiva por ir acompañada de autopsia. Se trataba de una fractura lineal isquio-pubiana sin desórdenes intensos en este punto; pero en cambio en la articulacion sacro-iliaca el traumatismo provoco diástasis con arrancamientos óseos que á su vez hirieron los vasos ilíacos, ocasionando una muerte rápida. Para que en este caso se reunieran todos los trastornos del enderezamiento experimental, tambien se apreciaron señales evidentes de diástasis pubiana.

En la observacion 5.ª hubo fractura isquio-pubiana ordinaria, pero además existieron desórdenes de mayor importancia en el púbis cerca de la sínfisis. La fractura comminuta de la porcion anterior del anillo indicaba que en este caso debió obrar el agente vulnerante sobre varios puntos de la pélvis al mismo tiempo, y singularmente sobre la parte anterior.

No hubo signos bien característicos de fractura en la observacion 6.ª, pero nos inclinamos á admitir su existencia en virtud de los antecedentes etiológicos y de algunos síntomas probables, como el dolor fijo y persistente en el punto donde suelen tener asiento las fracturas ordinarias del púbis.
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Poseemos cinco casos que sin signos exteriores casi nulos, nos decidimos á considerarlos como diástasis de la sínfisis. En ellos las fuerzas comprimieron lateral y simultáneamente la cadera, dejando al paciente con dolores generalizados en el tronco y dificultades extremas para la estacion bipeda y para la marcha, mas sin fenómenos locales que revelasen una fractura.

Basados en lo que dicen nuestras experiencias, pensamos que en tales accidentes la violencia disloca momentáneamente uno de los huesos ilíacos, que vuelve á su posición así que cesa la causa, sin que resulten huellas apreciables del trastorno. La manera de obrar del traumatismo, confirma estas suposiciones, que además están corroboradas por las alteraciones del canal uretral que han acompañado á estos casos.

Las cinco observaciones han sido poco graves y han recaído en individuos jóvenes; pero son interesantes por la novedad de su mecanismo y por la naturaleza especial de las lesiones que provocaron en el conducto urinario.

La observacion 12.a pertenece al tipo de fracturas unilaterales con desviación interna de los fragmentos. Había una rotura isquio-pubiana derecha con diástasis sacro-ilíaca del mismo lado, y el isquion roto se desvió hácia dentro, rompiéndose la porción membranosa de la uretra por las astillas desprendidas del punto lesionado.

Tenemos el caso 13.º de fractura cuádruple y simétrica por presión bitrocanteriana. Los desórdenes del esqueleto alcanzaron á las dos ramas isquio-pubianas, así como á las dos sínfisis sacro-ilíacas, que fueron desunidas con arrancamiento de las alas del sacro.

Ya hemos dicho cuán varios son estos tipos experimentales, y hemos indicado la influencia que en su producción tiene la edad avanzada del sujeto. El caso presente confirma esta idea; pues si bien el individuo no tenía más de cincuenta y dos años, tal edad representa la vejez en un obrero dedicado á labores mineras, que desgasta y acaba su vida prematuramente.

§ 3.º — Alteraciones del conducto urinario.

Las lesiones de la uretra observadas en los trece casos han sido de índole muy diversa, tanto por la causa vulnerante, como por su magnitud y naturaleza; pero siempre se han localizado en la porción membranosa de la misma.

En el caso 5.º fueron astillas desprendidas del púbis las que des-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA ASISTOLIA SIN LESIONES VALVULARES
É IMPORTANCIA DEL MIOCARDIO EN LAS CARDIOPATÍAS (1)

POR EL DOCTOR
MANUEL SANTA MARÍA Y BUSTAMANTE
Médico del Hospital de la Princesa (Madrid).

SEÑORES: Por primera vez en mi vida tengo la alta honra de dirigir mi desautorizada voz y mi difícil palabra á una doctísima Academia como la que me escucha; no os extrañe, pues, que poseido de mi importante misión y de la solemnidad del momento, me vea sobrecogido de una grandísima emocion, no precisamente por el temor de no satisfaceros, que sería para mí mucha pretension, sino por no poder quizá hacer ameno todo el tiempo, breve si se quiere, que he de emplear en esta conferencia, de las más difíciles entre las que pueden explanar inteligencias privilegiadas, porque si en las demás ramas del saber humano, en las artes y en los oficios, de joven, por sus cualidades innatas, puede uno llegar á la categoría de maestro, en nuestra ciencia, larguisimos años de estudio, numerosos años de observacion personal, se necesitan para merecer aquel calificativo.

No obstante, el deber que cada uno de nosotros en su modesta esfera tiene de aportar un grano de arena siquiera al monumental edi-

(1) Conferencia clínica dada en la Academia Médico-Quirúrgica Española el dia 29 de Mayo de 1891.
Año XV. — Núm. 362. - 22 Julio, 1891.
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Por otra parte, acabásteis de oír que nuestras dos enfermas tenían todo el síndrome de una insuficiencia circulatoria, de una asistolia sin lesión valvular, ni endocarditis crónica anterior, ni ninguna de esas grandes afecciones que, cual el reumatismo, la sífilis, el alcoholismo, la ateromasia y las infecciones todas, predisponen al cansancio prematuro del órgano, amén de sus lesiones características, en las dos serosas y en el músculo. ¿Qué prueba todo esto?

En mi humilde sentir, nos llevamos ó dejamos llevar bastante del prurito de diagnosticar poco menos que con precisión matemática una lesión Z ó X valvular ó de su orificio, sin contar para nada con el miocardio, que es el que debe absorber nuestra atención como elemento importantísimo.

Si estas enfermas no tuvieran su miocardio ya fatigado por causas que se nos escapan, si aquel músculo gozara de todas sus propiedades contractiles, estoy segurísimo que no se verían ninguno de aquellos fenómenos cianósicos, indicios evidentes de una insuficiencia en su cometido, y contra los que se han empleado de un modo poco menos que eficaz toda la serie de medicamentos cardio-motores, ayudados por aquellos que facilitasen el descarte arterial y disminuyesen la tensión venosa.

Si todo lo dicho tiene importancia en el concepto clínico, la tiene más aún si cabe al tratar de cumplir indicaciones terapéuticas para las que somos llamados. De poco nos sirve que exista esta lesión ó la otra, contra las que somos impotentes, si el miocardio está débil y falto de fuerza; es por esto que nunca deben admitirse á las lesiones mitrales como exclusivas indicaciones de los medios cardio-motores en el sentido de aumentar aquellas fuerzas que se van perdiendo; que se presente dicha inercia en el curso de las aórticas, sin reparo alguno los administraremos.

El médico, al ser consultado por un enfermo, jamás debe olvidar que no se encuentra frente á un problema que espera su solución fundada en teorías que, siendo lógicas, no dejan de ser teorías, sino que se trata de nuestros semejantes que sufren, y á voz en grito demandan nuestro auxilio. ¿Qué medios debemos emplear para combatir la enfermedad? ¿Qué podemos hacer contra él?

Señores, quisiera multiplicarme y tener esa influencia moral que caracteriza á muchos de los que me escuchan, para decirles que en terapéutica la primera idea que debe pasar por la mente del clínico y fijarse en ella, es la oportunidad. Yo quisiera tener esas dotes que son peculiares á mi digno amigo el Dr. Espina y Capo, para repeti-
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ros lo que él decía en una de las noches pasadas, siempre buscadas por nosotros y en particular por el que tiene la honra de ser escuchado por ustedes cuando al hablar de la oportunidad en terapéutica nos decía: «Hay muchos clínicos que saben recetar, que no ignoran las asociaciones favorables y las incompatibilidades medicamentosas, que diagnostican con perfección y juicio clarísimo, pero hay pocos que saben esperar y obrar con oportunidad», la que por otra parte nace de la naturaleza de la enfermedad, de las condiciones del enfermo, de las acciones del medicamento, y finalmente, de las condiciones del médico.

Yo bien sé, señores, que en las más de las ocasiones, la naturaleza íntima de la enfermedad se escapa á las investigaciones y medios de exploración del clínico, que éste no ve más que los efectos del mal en momentos quizá en que aquél ha dejado huellas indelebles. Salvo rarísimas excepciones, no conocemos la especificidad en medicina, que, á excepción de la quinina, para con la infección palúdica y el mercurio para con la sifilítica, no tenemos medios específicos.

Impotentes para combatir toda la entidad nosológica, la descomponemos en sus diversos síntomas, y sólo cumplimos indicaciones sintomáticas. Y si llegamos á comprender el mecanismo, la patogenia de una afecction, al tratar de combatirla, sufrimos las mayores desilusiones.

No es todo lo dicho el único inconveniente, sino que en el modo de obrar de los agentes terapéuticos, harto embrionarios aún, nos encontramos con otro escollo; y si éstos tienen su farmaco-dinamia resuelta, al tratar de comprobarlo en Clínica, sólo negaciones encontramos. ¿No se sabe por los estudios químico-fisiológicos que las sales de soda, en particular el bicarbonato, tienen una acción disolvente sobre el glicógeno del hígado, uno de los elementos patógenos más importantes del azúcar que se escapa por la orina de los diabéticos? Y sin embargo, le hemos empleado en muchísimas ocasiones y á manos llenas contra dicha enfermedad, siempre con escasísimos resultados.

Pues bien, y con esto concluyo al tratar de la terapéutica de las cardiopatías, debemos dar toda la importancia al miocardio, ayudarle en todos sus actos; cuando las resistencias por parte de los órganos viscerales son mayores que la potencia contráctil, debemos disminuirlas, porque de lo contrario, en vano luchará aquel organismo, aquella potencia, si las resistencias son mayores.
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Mi excelente y distinguido amigo el Dr. Espina, que con su vastísima ilustración y clarísimo talento ha sido uno de los que más han contribuido al conocimiento y desarrollo de este estudio de las cardiopatías en este país, decía en otra noche en esta misma Academia: «No uno, sino cien casos, pudiéramos citar de enfermos asistólicos en los que hemos conseguido verdaderos éxitos, cuando se habían perdido todo género de esperanzas, y era que no pensando absolutamente en el corazón y sí en las circulaciones periféricas, hemos obrado directamente sobre ellas y hemos convertido en medicamentos cardio-motores todos aquellos que actúan sobre la periferia del síntoma sanguíneo, descargando el centro, y por lo tanto, facilitando el cumplimiento de la ley de Marey; pero si hemos insistido en la administración de medicamentos centrales, nos ha resultado siempre una impotencia en el corazón, porque no llegábamos á resolver el problema de que aumentara la potencia más allá de las resistencias que se le ofrecían, y de aquí el que se hayan desesperado muchos prácticos y hayan dicho con el mayor absolutismo que para nada servían los medicamentos cardio-motores, y en cambio, si han obrado como las leyes de la hidro-dinamia les aconsejaba, han visto triunfar á estos medicamentos de una manera ostensible cuando se han modificado sencillamente las condiciones de aplicación».

Con esto, señores, doy por terminada esta conferencia, que por lo mal hilvanada y peor expuesta, sólo podría aspirar á un descontento general, á unos, porque nada nuevo habrán sacado, y á los otros, porque en nuestra ciencia, cuando no se saben engalanar sus manifestaciones con esa brillantez de forma que envidia realmente á muchos de los aquí presentes, resultan cuando menos áridas y pesadas. Pero me llevo una satisfacción, y no pequeña, que me sirve de disculpa, porque confío en que si grande ha sido mi falta al dirigiros mi desautorizada palabra desde este sitio, en el que me han precedido hombres de incomparable mérito y grandísimo saber, mayor es aún vuestra indulgencia y benevolencia para conmigo en estos casos.—HE FCHO.
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ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LARINGOLOGÍA, OTOLOGÍA Y RINOLOGÍA
SU PRÁCTICA Y ENSEÑANZA ACTUAL EN EUROPA
POR EL
DOCTOR RICARDO BOTEY
Oto-rino-laringólogo.

(Continuacion)

CLÍNICA DEL DR. BARATOUX.—Esta Clínica fué fundada en el mes de Junio de 1882. Establecida al principio en la Rue Seguier núm. 17, se halla actualmente instalada en la calle St. André des Arts. número 33, esto es, en el antes llamado Barrio latino (Quartier Latin) hoy Quartier des Ecoles, en donde se hallan establecidas con la Facultad de Medicina casi todas las diferentes clínicas especiales libres para mayor comodidad de los estudiantes, dadas las inmensas distancias de Paris.

Existen dos salas de espera; un gabinete en el cual el Dr. Baratoux hace practicar las inyecciones, las pulverizaciones, los gargarismos, etc. Allí se encuentran también los instrumentos que se dan á los enfermos, distribúyense allí las tarjetas, lo propio que se desinfectan y limpian los instrumentos y se practican las electrizaciones. En esta sala se halla una distribución de agua de que me ocuparé más adelante.

Al lado de esta sala existe otra mayor destinada á los exámenes de los enfermos por los alumnos, en donde se ven cinco mesas destinadas á este objeto.

Sobre cada mesa hálase colocado un mechero de gas auer revestido de un manguito con lente y reflector. A cada lado de la mesa existen cuatro taburetes, de los cuales dos se hallan destinados á las pacientes, y tienen 45 centímetros de altura y los otros dos 50 centímetros para el observador.

Todos los muebles son de madera blanca pintada de negro y bien barnizados, con el fin de poder lavarse bien. Cada una de estas mesas se halla cubierta de una placa espesa de vidrio. En el cajón de
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la mesa se encuentran los espejillos, estiletes, spéculums, cauterios, etc.

En la mesa que sirve para los ayudantes del Dr. Baratoux, hase añadido una pila de dos elementos Chardin para la galvano-caustia, que ejecutan con los cauterios de Trouvé.

Además de estas mesas existe en medio de la sala una gran mesa con dos lámparas auer sin manguito, alrededor de la cual pueden colocarse seis ó ocho enfermos del oído para ser examinados.

En esta sala se encuentran una serie de láminas murales que representan la larínge, la faringe y el naso-farinx, pintadas al óleo. Existen además moldes en yeso representando el tímpano, el magnífico y conocido laringo-fantome del Dr. Baratoux, y un armario conteniendo el instrumental.

Núm. 2.

En esta sala es en donde el Dr. Baratoux hace practicar el cateterismo por medio de catéteres de cauhtchuc que posee cada enfermo y de una pera de cauhtchuc, á la cual se puede adaptar un pequeño aparato de vidrio, lleno de algodón medicamentosos ó conteniendo cristales de iodo, de mentol, etc.

Encima del sitio ocupado por el enfermo, existe para el cateterismo un aparato de bolas de cristal que permite inyectar diferentes vapores medicamentosos. Además, al lado existe un aparato para obtener las presiones centripetas y centrífugas; consiste sencillamente en un instrumento de vidrio por el estilo del barómetro.