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tonas. «Lo que importa poder apreciar en la clínica, es la actividad de la absorción de las peptonas y de los hidratos de carbono solubles, y, bajo este punto de vista, estamos desposeídos de medio adecuado de exploración» (Stiénon) (1).

C) El ioduro potásico ha sido aprovechado por Günsburg (2) para instituir un nuevo proceder que permite deducir la potencia digestible del jugo gástrico sin recurrir á la sonda.—Se preparan con goma unas pastillas de 2 á 3 decigramos de dicha sustancia, que se enchufan en un fragmento de tubo de caucho muy fino y fuertemente vulcanizado; se atan sus dos extremos con tres hilos de fibrina, previamente conservados en alcohol para que sean resistentes. Los paquetitos así dispuestos se guardan en glicerina (3), y para usarlos se enjuagan bien con papel secante, y se introducen en una cápsula de gelatina.—El paciente hace una comida de prueba (un huevo, 100 gr. de pan y un vaso de agua); una hora después traga una de estas cápsulas, y todos los cuartos de hora siguientes escupe en un distinto vaso que lleva una etiqueta en la que se escribe la hora en que es depositada la saliva. Añadiendo en los vasos un poco de agua almidonada y algunas gotas de ácido nítrico fumante, se forma, en el que contiene iodo, un precipitado azul de ioduro de almidón.—La cápsula de gelatina se disuelve en el estómago en un periodo de tiempo sensiblemente igual para todos los casos (un cuarto de hora); una vez disuelta, los hilos de fibrina sufren con mayor ó menor brevedad (una hora en el estado de salud) la acción del jugo gástrico, y concluyen por romperse; el tubo de caucho se abre entonces por sus dos extremos, y el jugo gástrico comienza á obrar sobre la pastilla de ioduro. De aquí que el tiempo mediado para la aparición de la reacción en la saliva sea proporcional al invertido en la disolución de la fibrina.

Günsburg condensa los resultados logrados en los tres siguientes grupos: 1.º, en los hiperclorhídricos la reacción se producía \( \frac{1}{4} \) de hora después de la ingestión de la cápsula; 2.º, en los enfermos que daban una proporción normal de ácido clorhídrico \( 1 \frac{1}{4} \) hora; 3.º, en los hipoclorhídricos ó anaclorhídricos se hacía esperar de \( 1 \frac{1}{4} \) á 5 horas.

(1) Stiénon: Le sue gastique et les phénomènes chimiques de la digestion dans les maladies de l'estomac. Pág. 48, Bruxelles, 1888.
(2) Günsburg: Ein Ersatz der diagnostischen Magenausheberung. (Deuts. med. Woch., n.º 41, 1889.)
(3) Estos paquetitos deben extraerse semanalmente y ser desecados antes de inmergirlos en otra glicerina nueva.
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Este procedimiento ofrece análogos escollos prácticos á los que quedan apuntados en el de la apreciacion de la absorcion del estómago, y, su engorrosa técnica, no puede parangonarse con la sencillez operatoria de las digestiones artificiales de que más adelante me ocuparé.

(Continuará).

RESULTADOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS
DE LAS PRESIONES TRANSVERSALES DE LA PÉLVIS
POR EL
DR. D. ENRIQUE AREILZA
Médico-Director de los Hospitales de Triano (Vizcaya).

(Continuacion)

CAPÍTULO II

LESIONES URINARIAS.

Entramos ahora en uno de los aspectos más interesantes de los traumatismos pelvianos, por cuanto se refiere á las lesiones del aparato urinario, y con especialidad á las alteraciones de la uretra.

Las rupturas del conducto uretral han excitado siempre gran curiosidad científica y han dado lugar á interminables discusiones de los cirujanos acerca de su mecanismo, habiéndose emitido multitud de hipótesis para explicarlas. No han merecido siempre tal importancia estas lesiones, y las polémicas entabladas para dilucidar el modo de efectuarse, han sido no pocas veces infructuosas porque no han aclarado la génesis del accidente.

Las lesiones de la porción perineal anterior de la uretra han sido objeto de mayores debates, y el caballo de batalla ha estribado en determinar el punto donde se apoya para romperse. Unos creían que la uretra era comprimida contra el borde inferior de las ramas ascendentes del púbis; otros afirmaban que era empujada bajo el arco subpubiano; quién decía que se apoyaba sobre la parte anterior de las ramas ascendentes; no faltó autor, como Larmande, que llegó á pensar que el conducto uretral podía ser aplastado sobre la cara posterior del púbis, y, por último Poncet aseguró que el
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ligamento transverso de Henle podía producir una verdadera sección al ser impelido el conducto sobre él por un cuerpo contundente.

Las experiencias de Terrillon han aclarado ya estas dudas, y tanto ellas como las practicadas más tarde por C. Kaufman, han demostrado que la uretra se rompe ordinariamente sobre las aristas vivas de la parte anterior de los púbis y alguna que otra vez sobre la parte media del arco pubiano. Pero estas alteraciones se refieren á la porción perineal anterior del conducto y no caen dentro de nuestro estudio; á nosotros nos corresponden las lesiones de la uretra posterior, puesto que los traumatismos consecutivos á las presiones transversales de la pélvis se localizan en dicho punto.

Llama la atención que las lesiones anteriores hayan sido siempre el objeto preferente del cirujano, y que, por el contrario, muy pocos se hayan ocupado con detención de las lesiones posteriores. No tienen, á nuestro juicio, tan poco interés, y no merecen el olvido de los experimentadores.

Creemos que, bajo el concepto clínico, son de más importancia las soluciones de continuidad producidas por las fracturas de la pélvis y localizadas en la porción membranosa, que no las engendradas por una caída ó choque directo sobre la presión peniana. Por otra parte, su mecanismo no es tan claro y sencillo que siempre pueda deducirse á priori; así que, bien merece la pena de detenernos á indagarlo.

Precisamente nos impulsaron á emprender este trabajo las dificultades que hallábamos para explicarnos ciertos traumatismos urinarios. La relativa frecuencia con que veíamos individuos con uretrorragias consecutivas á violencias accidentales, sin que encontrásemos lesiones del esqueleto capaces de producirlas, hacía más intolerable nuestra ignorancia y nos llevó á estas investigaciones experimentales para conocer el modo íntimo de originarse. Estamos seguros de haberlo encontrado; y creemos ser los primeros en demostrarlo experimentalmente.

Si antes que nosotros se ha indicado de un modo poco preciso el mecanismo, ha sido sólo á título de hipótesis y sin pruebas para confirmarlo. Por eso estamos persuadidos de haber contribuido con un óbolo modesto, pero útil, al esclarecimiento de este punto tan interesante de traumatología uretral.
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Variedad A. — ROTURAS DE LA URETRA POR ARISTAS ÓSEAS.

La interpretacion clásica de los traumatismos de la porcion posterior, consiste en atribuir el destrozo á los bordes cortantes ó punzantes de los huesos, al ser éstos desviados por el agente vulnérante. La situacion de la porcion membranosa, que no dista más de 15 á 20 milimetros de la arada pubiana, predispone á la lesion; porque basta un cambio pequeño en la postura de los fragmentos, para que se verifique la herida ó la rotura de la misma.

Se favorece además el traumatismo por la fijeza de dicha porcion, que no puede escapar á los bordes óseos, como lo hacen las otras partes del conducto.

Tal es el motivo de que se localicen en la uretra membranosa la mayor parte de los desórdenes consecutivos á las roturas del esqueleto.

Las presiones transversales de la pélvis no son las más á propósito para herir la uretra. En cambio son más frecuentes estas heridas, cuando las presiones obran directamente sobre el púbis; porque las fracturas son más astilosas y los bordes óseos se dirigen hácia dentro, atacando fácilmente al conducto.

Sin embargo, tambien pueden originarse en aquéllas, como hemos tenido ocasion de ver en los hechos clinicos y experimentales.

En las fracturas isquio-pubianas con desviacion interna de los huesos, cuando la presion pasa de 300 kilogramos, llegan á ponerse en contacto de la uretra las aristas cortantes del trozo posterior, rompiéndolas total ó parcialmente. Hay ocasiones en que el destrozo alcanza proporciones tan enormes, que desaparece toda la uretra posterior, resultando una pérdida de sustancia desde el cuello de la vejiga hasta cerca del bulbo.

Tambien en el tipo de fractura ileo-pectínea, los fragmentos pueden inclinarse hácia dentro, rompiendo las partes blandas. En este caso la vejiga es más bien que la uretra, la que sufre el traumatismo por los bordes óseos dislocados.

En todos los casos citados puede encontrarse, por la inspeccion clinica ó por el reconocimiento cadavérico, el borde ó astilla causante de la avería uretral; pero hay además algunos hechos excepcionales en los que no ha sido posible hallar bordes de huesos ni astillas junto á los tejidos uretrales desgarrados. La elasticidad de los hue-
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sos pelvianos explica tales excepciones, pues ya hemos visto que, gracias á esta propiedad, los huesos deformados momentáneamente adquieren su forma primitiva, alejándose del sitio donde han determinado heridas ó desgarros. Debe, pues, tenerse presente esta circunstancia al hacer la autopsia ó la exploracion de un herido, porque puede escapar a nuestra indagacion la verdadera causa del accidente uretral.

Las roturas de la uretra tienen algunos caracteres que le son propios: en primer lugar, el sitio es la porción membranosa; y si alguna que otra vez alcanza á la porción prostática, no por eso deja de hallarse interesada la membranosa. La lesión puede ser de la membrana fibro-muscular ó de ésta y la mucosa, es decir, de todo el espesor. Puede romperse en parte ó en toda su circunferencia: en el primer caso, el agente vulnerante es una esquirla; en el segundo, lo son los bordes del hueso desviado. Cuando la rotura es total, se retraen ambos extremos, quedando un vacío entre ellos.

De todas maneras las roturas de esta especie tienen caracteres más graves y violentos que las que nos van á ocupar en el siguiente párrafo.

Variedad B. — ROTURAS DE LA URETRA POR DISTENSION.

Entre los fenómenos más curiosos de la traumatología, deben considerarse aquéllos que presentan algunos individuos, cuando después de un choque pelviano, arrojan sangre por el meato urinario, sin que pueda comprobarse la existencia de lesiones del esqueleto, capaces de dar una explicacion de este síntoma característico de la rotura de la uretra.

La repetición de estos hechos nos ha inducido á buscar una explicacion satisfactoria apelando al verdadero método de investigacion científica; la experimentacion. Por ese camino hemos adquirido el convencimiento de que hay una categoría de lesiones, hasta ahora casi olvidadas, debidas á la distension de las paredes de la uretra. Nos hemos persuadido tambien de la frecuencia de tales trastornos en la práctica, puesto que son muy fáciles de determinarse experimentalmente.

§ 1.º — Medios de fijacion de la uretra.

A fin de darnos cuenta clara del mecanismo, vamos á extendernos ligeramente en consideraciones anatómicas acerca del modo de fijarse el conducto á las partes próximas.
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Se ha dividido la uretra en dos porciones, una fija y otra movible: la primera comprende todo el trozo perineal; la segunda todo el trozo peneano. Esta división puede ser ventajosa en el estudio anatómico y aún también en cirugía; pero no lo es tanto cuando se trata de estudiar las lesiones que el esqueleto pelviano puede determinar sobre el conducto. La porción posterior, llamada también fija, no la podemos considerar como tal; porque si bien resulta inmóvil, comparada con la porción libre anterior, no existe tal inmovilidad con relación a los movimientos traumáticos que puedan provocarse en la pélvis.

Para nuestro objeto consideramos la uretra como un conducto orgánico fijo y sujeto por un punto á un arco óseo y libre por sus extremidades anterior y posterior. Claro está que no hay comparación entre la movilidad de la parte anterior y la de la posterior; pero prácticamente podemos considerarlas como análogas, porque, según veremos, los movimientos de la porción posterior son más extensos que los movimientos traumáticos que pueden producirse en los huesos ilíacos.

El punto fijo corresponde á la parte anterior de la porción membranosa, y los tejidos que la sujetan constituyen el tabique llamado aponeurosis perineal media. Esta aponeurosis, de forma triangular, cierra el espacio ó arcada pubiana, y es atravesada por la uretra membranosa cerca de su vértice. Se inserta por sus bordes laterales en los labios internos de las ramas ascendentes del púbis, y por su borde posterior se continúa con la aponeurosis perineal superficial y con la aponeurosis prostato-peritoneal.

Se ha discutido extensamente acerca de la disposición y estructura de los órganos contenidos en la aponeurosis media, y principalmente acerca de la relación de las fibras musculares con los huesos y con la porción membranosa. La existencia de los músculos de Wilsson y de Guthrie, su continuidad ó independencia con el conducto, su forma y sus funciones, han sido otros tantos temas de discordia entre anatómicos y cirujanos.

No vale la pena de entrar en estos pormenores, que nada aclararían los puntos que á nuestro estudio interesan. Basta saber que la aponeurosis media es un doble tabique fibro-muscular y tenso, que se ata á la arcada pubiana, y que es atravesado por la uretra.

Mas la uretra, al perforar el tabique, se une con él de modo tan íntimo, que puede decirse forman ambos un todo continuo, y no es posible separarlos sino mediante una disección artificial. De aquí
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resulta que la uretra se halla enteramente fija á la arcada pubiana por la mediacion del tabique, y que todo movimiento anormal de los huesos donde ella se inserta, influirá directamente en la situacion y forma del conducto.

Conocido el modo y sitio donde se fija la uretra, digamos cuatro palabras de sus extremidades libres. Pasaremos por alto cuanto se refiere á la parte anterior, porque nada tiene que ver con este trabajo, y expliquemos desde luego el motivo de considerar como movible el trozo de uretra situado detrás del tabique perineal.

Sabemos que la porción membranosa se continúa directamente con la prostática, y ésta á su vez con la vejiga, y es, por lo tanto, necesario conocer los medios de fijeza de estos órganos para darse cuenta exacta de la movilidad que puedan gozar con respecto al verdadero punto fijo, que ya hemos visto reside en la aponeurosis media.

Como cualquier movimiento extenso de la uretra posterior se transmitirá á la vejiga, y su mayor ó menor amplitud guardará proporcion con la movilidad de ella, será conveniente indicar los medios de sujetarse este órgano á las partes próximas.

Estos medios son:
El peritoneo, que limita los movimientos de la vejiga hácia adelante, tapizando su vértice, así como la cara posterior y laterales de su cuerpo.
El uraco y las venas umbilicales, que desde las paredes del vientre van á insertarse en la cara anterior de la misma.
El arco tendinoso de la aponeurosis pelviana, que desde la sínfisis del pubis se dirige por encima de la próstata á fijarse en el cuello de la vejiga.
La aponeurosis pubio-rectal, lámina cuadrilátera, que atándose por delante á la rama ascendente del pubis, y pasando por los lados de la pélvis, se pierde en el recto, sobre sus caras laterales.
Y por último, el tejido conjuntivo laxo de la cavidad de Retzius, que une la cara anterior de la vejiga á la sínfisis del pubis.

Todos estos medios de sujecion limitan los movimientos de la porción posterior de la uretra y de la vejiga, y justifican la idea de fijeza á ellas asignada; pero no bastan para que nosotros las consideremos como inmóviles al tratar de los traumatismos pelvianos.

Puede hacerse una experiencia muy sencilla para demostrar la poca influencia que estas ataduras tienen para sujetar al conducto,
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al provocar la movilidad anormal de los huesos pubianos, y, sobre todo, cuando éstos son dislocados hacia adelante. Para ello se toma el cadáver de un individuo muerto recientemente, y se sierran ambas ramas horizontales á nivel de su parte media, haciendo después la misma operación con las ramas descendentes cerca de la tuberosidad isquiática. Sepárense las potentes masas musculares que se insertan en los huesos, así como la piel y demás partes blandas, salvo los lazos de fijeza de la uretra y de la vejiga que acabamos de indicar. Alcanzado esto, se tira hácía adelante el fragmento pelviano que hemos dividido, y se verá cuán fácilmente puede desviarse en este sentido más de 10 centímetros, sin que ocurran lesiones en los órganos distendidos al hacer esta desviacion.

Téngase presente que al llevar hácía adelante el trozo de hueso aislado, la porción membranosa, fija al ligamento de Carcanosse, trae hácía sí la uretra posterior y la vejiga; y que el cambio de lugar de estos órganos no podrá efectuarse, si estuvieran completamente sujetos por los lazos descritos.

Cierto, que si pretendiéramos tirar hácía adelante el arco pubiano más de 10 centímetros, se rompería probablemente alguno de los medios de fijeza ó quizá la misma uretra, y esto indica que la movilidad de estos órganos es muy limitada aun dentro de esas condiciones patológicas; mas es preciso saber que la movilidad ó dislocacion traumática de los huesos pubianos, no pasa nunca de los 10 centímetros, es decir, para expresarlo con más claridad, que la uretra posterior puede sufrir, sin detrimento suyo ni de los lazos que la sustentan, movimientos y desviaciones hácía adelante mayores que las que el traumatismo puede determinar en el esqueleto pelviano.

Por estas razones podemos sin inconveniente admitir, para el caso especial de roturas de la uretra por choque de la pélvis, que el mencionado conducto se halla fijo á un arco óseo, y que en cambio se halla libre por su extremidad anterior y por su extremidad posterior.

(Continuará).
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HIGIENE DEL DISPÉPSICO

POR EL

DR. ARSENIO MARIN PERUJO
Médico-director por oposicion de baños y aguas minerales, profesor libre de enfermedades del estómago, etc.

(Conclusion)

XIII

Helado.—Hay síntomas, como el vómito, la hemorragia, etc., que se alivia admirablemente con el helado; la cuestion es saber cómo y cuánto tiempo ha de darse. Suponiendo que sea de buena calidad, convendrá administrarlo á pequeñas dosis (la tercera parte á la mitad de una cucharadita de las de café) y por muy poco tiempo (algunas horas, un dia á lo sumo). Si no se hace así, mayor será el perjuicio que el beneficio.

XIV

Lavado del estómago.—Como el enfermo simpatiza con la opinion que admite la necesidad de limpiar el estómago, creyendo que éste está sucio siempre, el lavado gástrico lo encuentra razonable. Al someterse á la operacion, ya es otra cosa. Casi todos los dispépsicos temen la introduccion del tubo de Faucher. Habituándose á éste, no saben dejarle, y ellos mismos lavan su estómago, quizá hasta tres veces por dia.

Son muy inconvenientes ambos extremos.

Yo no permito á mis enfermos el manejo de un instrumento que, en sus manos, producirá mayores inconvenientes que ventajas. Si hay tolerancia, y esto sucede casi siempre, lleno de agua el embudo seis, ocho ó más veces, cuantas sea necesario, y aguardo hasta que el líquido salga transparente como entró, prueba de que el estómago queda limpio como un trapo que acaba de lavarse.

Por lo demás, no se olvide que es preferible evitar la presencia de los alimentos indigestos, del moco, de la agrulla gástrica, de los materiales celulosos, de las bilis, etc.; que es mejor no ensuciar el estómago, que tener que limpiarlo porque se ensucia.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1891-02-22 00:00:00), página 19

XV

Régimen lácteo. — La leche concede tregua consoladora, opera verdaderas resurrecciones, y es, en fin, la salvacion del dispépsico.

Mas ¿por qué no decir que hoy se abusa extraordinariamente del régimen lácteo, y que halagados por sus buenos efectos en los primeros días, se propende á continuar con él mucho tiempo?

Este régimen, excelente en tantos casos, pero que representa una enorme ingestion líquida, provoca sensacion de vacío, languidez, debilidad, impotencia digestiva para otros alimentos, alejamiento de la normalidad, hastío, cuando de él se abusa, y abuso es insistir en la dieta de leche muchas semanas.

¿Cuánto tiempo durará esta dieta? ¿Es problema que debe resolverse en cada caso particular? Basta decir, que una dispepsia, notablemente aliviada por la dieta láctea exclusiva ó casi exclusiva, se eterniza y aún se agrava cuando se confía todo á la leche.

Hasta hay dispepsias por abuso de este alimento precioso, al que se le pide ya demasiado, puesto que se pretende, no solo que aleje ó que haga desaparecer la gravedad, estableciendo la tolerancia y sosteniendo y aún reparando las fuerzas, sino que estimule y dé vigor y completa normalidad al estómago y al individuo.

XVI

Carne. — Tambien se ha generalizado mucho el uso de la carne asada en las afecciones gástricas. A lo que vamos á parar siempre es á que se traspasan los límites justos, yendo más allá de lo conveniente. Hay dispépsicos, y son quizá los más, que al dejar la leche, los purés, las peptonas, etc., sometiéndose al alimento carnoso, obtienen la curacion. En la dispepsia atónica, prueba muy bien el predominio de la carne en la alimentacion. Por otra parte, el dispépsico que no llega á digerir esta sustancia, acaso no experimentará molestias muy apreciables; pero ello es que su estómago no está normal.

Mas, pretender que digieran, ni siquiera que acepten una chuleta de buey ó de carnero ciertos enfermos, es una exigencia hasta cruel; lo que se conseguirá es agravar la dispepsia y provocar el hastío