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Revista de medicina y cirugía prácticas (1891-06-22 00:00:00), página 56

RELACION DE LOS COLABORADORES QUE HAN PUBLICADO TRABAJOS EN EL PRESENTE TOMO

Agreda (D. Felipe), Médico titular de Tudela (Navarra).
Areilza (D. Enrique), Médico-director de los Hospitales de Triano (Vizcaya).
Barragan (D. Manuel), Profesor del Hospital de la Princesa. Madrid.
Calleja (D. Camilo), Doctor en Medicina y Cirugía. Valladolid.
Debout d'Extrées (Doctor), Médico-consultor de los baños de Contrexeville (Francia).
Decref y Ruiz (D. Joaquín), Médico director del Gabinete Mecanoterápico de Madrid.
Espina (D. Antonio), Médico del Hospital General. Madrid.
García Calderón (D. Andrés), Médico oculista del Real Hospital del Buen Suceso. Madrid.
García Díaz (D. Francisco), Médico de la Armada. San Sebastián (Guipúzcoa).
García Solá (D. Eduardo), Catedrático de la Facultad de Granada.
Larra y Cerezo (D. Angel), Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.
Ledesma y Rizo (D. Lorenzo), Licenciado en Medicina y Cirugía.
Mariani (D. Juan Manuel), Médico de número del Hospital de la Princesa.
Marín Perujo (D. Arsenio), Especialista en Enfermedades del estómago. Madrid.
Muñoz Herrera (D. Ramón), Médico-cirujano en Antequera (Málaga).
Pérez Noguera (D. Emilio), Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.
Ribera (D. José), Catedrático de la Facultad de Medicina de Madrid.
Rodríguez Abaytúa (D. Nicolás), Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.
Rodríguez Méndez (D. Rafael), Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.
Sarget (D. José María), Médico-cirujano y Doctor en Farmacia.
Sentifón (D. Gaspar), Doctor en Medicina y Cirugía. Barcelona.
Toledo (D. Federico), Médico en Las Rozas (Madrid).
Ubeda Correal (D. José), Farmacéutico de Sanidad Militar. Madrid.
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y esta permanencia de la papilla alimenticia en el ventrículo más allá del tiempo ordinario, favorece el establecimiento de un terreno sumamente apto para la cultura de los micro-organismos que de costumbre habitan dentro del estómago.

Las precedentes nociones, al par que delimitan una indicacion terapéutica terminante, explican la causa de la agravacion que en las dispepsias llamadas ácidas, determinaba, en épocas no lejanas, el intento de neutralizar los ácidos formados por mediaci6n de los alcalinos. Ciertamente, la condicion más propicia para la germinacion del fermento láctico se traduce precisamente en la cultura en medio neutro, y de aquí los efectos desastrosos surgidos de la administracion de estas sustancias farmacológicas durante ó poco tiempo despues de las comidas. Para poder ser utilizados, se exige un modo de empleo diferente: prescribirlos á muy cortas dosis y algun tiempo antes de las comidas; con tales requisitos, incitan la secrecion del ácido fisiológico del jugo gástrico, y, por consiguiente, contrariarían indirectamente el desarrollo de las fermentaciones.

La verdadera indicacion, el triunfo curativo de la medicacion acido-mineral, reside en su aplicacion al tratamiento de las dispepsias por hiperacidex orgánica. Esta terapéutica proporciona al jugo gástrico alterado el poder peptonizante de que carece, é impide, por accion de presencia, la evolucion de las fermentaciones, y por tanto, la formacion de los ácidos orgánicos. «La presencia del ácido clorhidrico en el estómago detiene, exponen Ewald y Boas (loc. cit.), la produccion del ácido láctico; desde que el primer ácido aparece, el segundo desaparece; la formacion de los ácidos de fermentacion es anulada por los ácidos inorgánicos».

Detallados ya en el tratamiento de las hipoclorhidrias los agentes constitutivos de la medicacion acidulo-mineral y apuntada tambien su posologia, nada, pertinente á la misma, me resta que añadir.

b). Ante la necesidad de remediar las fatales consecuencias de la gastrectasia, companiera casi inseparable de las dispepsias por hiperacidex orgánica, se hace imprescindible el lavado del estómago, que no puede ser sustituido por ninguna otra medicacion.

Esta practica sirve, desde luego, para desembarazar la cavidad gástrica de los residuos alimenticios que una digestion imperfecta va acumulando indefinidamente, y de los segregados morbosos que el estado catarral deposita en abundancia sobre la mucosa. Por otra parte, la inyeccion á través de la sonda de líquidos medicamentosos, permite ejercer una accion local modificatriz sobre la
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mucosa, cuyas alteraciones vasculares y muciparo-secretorias corrige con positiva eficacia. Además de este doble efecto de limpiar la cavidad del ventrículo y modificar ventajosamente su membrana de revestimiento, el contacto de la sonda provoca contracciones saludables de la capa musculosa del órgano, que despertan su morfotecina tonicidad, sin ir jamás subseguidas de la fatiga y del males- tar que son consecutivos á las contracciones determinadas por los vomitivos. Por último, el lavado del estómago, en virtud de un mecanismo hasta ahora indescifrado, actúa sobre el sistema nervioso á la manera de uno de sus mejores sedantes.

En resumen, este método terapéutico, prudentemente ejecutado en casos de lesiones anatómicas reparables de las túnicas estomacales, disipa las náuseas y los vómitos, contribuye al apaciguamiento de los demás fenómenos dispépticos, estimula el apetito, restituye al modo normal las perturbaciones de circulacion y secrecion de la mucosa, excita la contractilidad peristáltica de las fibras musculares, de donde la retraccion progresiva de la capacidad del órgano, y, en fin, extiende su influencia á regularizar la pereza de las evacuaciones ventrales. Esta regularización en las exoneraciones fecales, ofrece, para muchos clínicos alemanes, el importante valor de un signo de diagnóstico y de pronóstico. Cuando no se establece después de algunos días de tratamiento, es porque el caso corresponde á una estenosis invencible del piloro por extensa retraccion cicatricial ó cancerosa.

Sería un error lamentable conceptuar que cuanto más se irrigue un estómago enfermo con mayor presteza se obtendrá su curacion. Nada más distante de que así suceda, y los lavados repetidos sin la debida separacion de tiempo, dan resultados contraproducentes. En esta atencion, la operacion se practicará, como promedio general, cada dos ó tres dias, procurando retardarla sucesivamente y abandona-rla desde el instante que la sospeche supérflua. Se ejecutará, de preferencia, á la mañana en ayunas, por medio del tubo-sifon, flexible y blando de Faucher, empleando de medio á dos litros de líquido, ligeramente templado, que lleve en disolucion agentes farmacológicos de naturaleza y á dosis variables, según las indicaciones.

El lavado del estómago nunca se confiará á los enfermos, pues siempre tienen tendencia á abusar de él, por el alivio inmediato que de ordinario les proporciona. No se olvide que este método de curacion constituye un recurso precioso entre las manos del que sabe
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manejarlo; pero que se trueca en medio peligroso cuando es practicado sin conciencia de sus efectos reales.

Los accidentes provocados y sostenidos por la auto-intoxicacion, que tiene origen en las fermentaciones anormales del tubo digestivo, reclaman la intervencion de sustancias dotadas de propiedades antisépticas. Los ácidos minerales, el lavado del estómago y los laxantes, cumplen en parte esta indicacion, la cual, para ser por entero satisfecha, necesita la cooperacion de los antisépticos, cuya posología ha sido definitiva y minuciosamente establecida por Bouchard (loc. cit., pág. 290). «El antiséptico, dice, debe ser insoluble, á fin de que no prestándose á su absorcion gradual en su camino, pueda ejercer su accion en toda la longitud del intestino hasta el ano. Debe estar en polvo ténue, á fin de que la multiplicidad de sus partículas le permita ponerse en contacto con toda la superficie de la mucosa y todo el espesor del contenido. Debe administrarse á dosis fraccionadas y frecuentemente repetidas, para que, á pesar de los movimientos peristálticos del intestino que hacen sin cesar caminar su contenido, exista siempre una cierta cantidad de materia antiséptica en todos los puntos».

La pneumatose es un sintoma tan frecuente, tan penoso y tan rebelde, que ha servido de característica para la individualizacion de una especie de dispepsia: la «flatulenta». Ocasionada por las fermentaciones patológicas á que da lugar la estancacion de los alimentos en el estómago, los antisépticos constituyen su medicacion causal. Los polvos absorbentes llamados así por antonomasia, pues «no absorben nada», cuando obran, lo verifican en virtud de una accion «estíptica» sobre la mucosa estomacal. Por consiguiente, si se desea recurrir á su uso, es menester prescribirlos para tomar en ayunas, á fin de que puestos en contacto con la mucosa del ventrículo puedan modificar su circulacion y secreciones muciparas. Ingeridos al principio ó durante el curso de la comida, se pierden en la masa alimenticia y resultan ineptos para ejercer la menor accion topico-estíptica.

c). El metodo alimenticio conveniente á los enfermos afectos de dispepsia, por produccion de ácidos organicos, implica la abstencion de todas las sustancias bromatológicas susceptibles de engendrar esta clase de fermentaciones. Se precisa, pues, proscribir los feculentos, los azúcares, los cuerpos grasos y la leche. «Indudablemente es positivo, manifiesta Ewald (loc. cit., pág. 108), que existe el ácido láctico en el contenido fresco y normal del estómago; pero
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no es un producto glandular, sino producido por la fermentacion normal en el estómago de los hidratos de carbono, ó bien ingerido con los alimentos que le contienen.... Se puede, con toda seguridad, durante los diez á treinta primeros minutos despues de la ingesion de ciertos alimentos, demostrar la existencia del ácido láctico, que desaparece á medida que va aumentando el ácido clorhídrico libre..... En un estómago vacio y no excitado faltan el uno y el otro; pero si se da una alimentacion que impida la formacion del ácido láctico, claras de huevo, por ejemplo, encuéntrase en el estómago, cualquiera que sea la fase en que se le examine, solamente ácido clorhídrico libre, pudiendo demostrarse su presencia casi inmediatamente despues de la comida, de los ocho á los diez minutos». Estas enseñanzas de la fisiologia de la digestion, denotan, con clara evidencia, que las carnes bien asadas y los pescados frescos, desprovistos de grasa y bien cocidos, constituirán la base de la dietética.—El alcohol, bajo la forma de vino blanco ó cognac, será permitido á condicion de ingerirlo en corta dosis muy diluida en agua.—En síntesis, el régimen alimenticio se encaminará á satisfacer las tres indicaciones formuladas por Bouchard (loc. cit., página 195): que la distension gástrica sea débil, rara y corta. Se responde á la primera, eligiendo una alimentacion suficiente bajo el más pequeño volumen posible, y cercenando la cantidad de bebidas á lo estrictamente imprescindible, para compensar la depredicion orgánica de líquidos. Se cumple la segunda, reduciendo á tres el número de comidas del niptémero, y prohibiendo el tomar nada fuera de las horas de las mismas. Finalmente, se obtiene la tercera, por el uso de alimentos sólidos, fáciles de digerir y que no tengan tendencia á fermentar, ni se opongan á que el estómago digiera lo que debe digerir, tal como acontece con las grasas, que impiden la imbibicion de la masa alimenticia por el jugo gástrico.

d). La alteracion del estado general se manifiesta, comunmente, en los gastrectásicos, por la serie de trastornos nerviosos que crean el conjunto patológico, individualizado con el nombre de «neurastenia». La hidroterapia, especialmente en duchas frias muy cortas, y la gimnástica, apropiada á las condiciones personales del enfermo, son los medios más recomendables para lograr rebajar la excitabilidad del sistema nervioso.

He llegado, señores, al término que me había propuesto.
Despues de conocido todo cuanto he tenido el honor de exponer á
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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cópicas, siendo hoy ya el número de éstas bastante considerable.

Los gastos de instrumental y laboratorio son sufragados por la rica administracion de la Asistencia Pública de Paris, y el instrumental destinado al tratamiento de esta clase de enfermos es completo.

Gouguenheim se vale, para el exámen, de la luz oxhidrica directa, por medio de la lámpara de Dubosch, lo que permite examinen al propio tiempo al enfermo de dos á cuatro estudiantes, colocados inmediatamente por detrás del jefe de dicha clinica, mas, en cambio, no se puede ver ni trabajar con la luz directa con la claridad y holgura que con la reflejada por el espejo frontal, en igualdad de intensidad luminosa, y por esta razon he preferido siempre esta última, como se prefiere en todas las otras clinicas que he frecuentado, excepto en la de Fauvel y en la de Moure.

Para los usos de la clínica existen tres de estas lámparas para la laringología y la rinología, mas para la otoscopia sirven dos simples mecheros de gas con manguito protector y lente plano-convexa y cuyos rayos son recogidos por un espejo frontal.

El enfermo se coloca en un taburete sin apoyo para la cabeza, y el examinador se sienta en frente de él en otro taburete que puede subir y bajar, mas esta propiedad no es utilizada casi nunca por el Dr. Gouguenheim que siempre trabaja con un taburete colocado á la misma altura. Tampoco hay escupideras cerca del enfermo colocadas á conveniente altura. Entre cada una de estas grandes lámparas existe una larga y estrecha mesa para los instrumentos (que se colocan sobre una placa de vidrio) las pilas y los frascos con las soluciones medicamentosas.

Núm. 1. — Doctor A. Gouguenheim.
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Despues de haber usado el Dr. Gouguenheim las esponjas y pinceles, los sumerge en una solucion de permanganato de potasa; los instrumentos y á los espejillos son sumergidos en el agua hirviente despues de haber servido.

Voy ahora á decir cuatro palabras sobre los casos, cosas y opiniones que me llamaron la atencion en dicha clinica.

La anestesia cocaínica casi nunca es completa (pues se usa una solucion en mi concepto algo débil (del 5 al 10 por 100) y no se practican muchos toques. Resulta que las operaciones intralaringeas son algo laboriosas y hay que introducir las pinzas ó otros instrumentos frecuentes veces, operando un poquillo á ciegas, sobre todo cuando se trata de la extirpacion de pólipos laringeos. El Dr. Gouguenheim, como el Dr. Fauvel, parecen tener miedo á la cocaína, ó bien están convencidos que al operar los pólipos laringeos no se ve muchas veces bien lo que se hace, por lo que el primero ha inventado unas pinzas cortantes, de curvadura inglesa y bastante pesadas y que presentan en la extremidad laringea dos cucharas prolongadas ligeramente cortantes y cuyos bordes se cierran yuxtoponiéndose uno á otro. Este hábil laringólogo me las recomendó calurosamente, pues en su sentir, considerando que el 80 por 100 de los tumores benignos de la laringe sobresalen por entre los bordes de la glotis, se comprende fácilmente cómo este instrumento ha de ser útil en casi todos los casos. Sin embargo no pueden resultar, para el Dr. Gouguenheim, peligrosas en ningun caso sus pinzas, si se tiene el cuidado de no abrirlas ni cerrarlas más que cuando su extremidad laringea ha sido bien introducida entre las cuerdas vocales. Existen dos modelos de estas pinzas, uno que se abre transversalmente y el otro en que las cucharillas se abren de delante atrás.

No negaré que el Dr. Gouguenheim, dada su extraordinaria destreza operatoria, pueda manejar impunemente esas demasiado potententes pinzas, pero comprendo que es necesario prestar con ellas muchisima atencion si tratamos de extirpar un tumor sesil, una granulacion, etc., situada en el vestíbulo laringeo ó en la cara superior de la cuerda vocal con el fin de no producir lesiones que más vale evitar. La curvadura inglesa en ángulo recto dificulta la introduccion en algun caso y es inútil; yo prefiero siempre en todos los instrumentos laringeos una curvadura en arco poco pronunciada, sobre todo para las operaciones intralaringeas minuciosas, y principalmente cuando se trata de operar en la parte anterior de la glotis; pues así aunque la epiglotis oculte por más que se haga la
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clara vision de esta parte de la larínge, sin necesidad de elevador de aquel apérculo, el borde cóncavo de las pinzas se encarga de ello, facilitando extraordinariamente el ver con toda claridad lo que hacen las pinzas en este sitio á veces tan extraordinariamente difícil de examinar. Además, el excesivo grosor de estas pinzas, hace que, una vez introducidas, impidan casi completamente el ver el interior de la laringe.

Aunque prefiero á todas las pinzas laringeas la de Schröetter, me valgo, sin embargo, de diferentes otros modelos, según las circunstancias, y no rechazo en modo alguno las del Dr. Gouguenheim, que en los casos de múltiples papilomas de la laringe, v. gr., y en otros en que es necesario el empleo de alguna fuerza, me prestan útiles servicios.

Las traqueotomias se ejecutan en la clínica del Dr. Gouguenheim de la siguiente manera:

Inyecciones hipodérmicas en la región anterior del cuello con una solución de cocaina al 2 por 100, desinfección de este sitio con una solución bórico-fenicada, y fuerte extensión de la cabeza del paciente, colocando una almohada pequeña, arrollada alrededor de una botella, debajo de la nuca.

La piel se corta con el bisturi, etc., más los demás tejidos, hasta la tráquea inclusive, se inciden con el termo-cauterio de Paquelin. Una vez llegado á la tráquea, se vuelve á coger el bisturi, con el que se inciden sus anillos, introduciendo la cánula sin dilatador alguno, y teniendo como guía el propio bisturi introducido en la tráquea. Con este sistema, que hallamos excelente, se evitan las hemorragias, y, sobre todo, la caída de la sangre en las vías aéreas, debiendo recomendarse principalmente en los casos en que hay que abrir la tráquea muy abajo y no se disponen de muchas pinzas de Peán. Esta manera de operar es una modificación del conocido método en el cual se cortaba con el termo-cauterio lo mismo la piel que los tejidos blandos y aun los anillos de la tráquea, por temor á la sangre, pues tiene las ventajas de este último sin tener sus graves inconvenientes.

En dicha clínica se practican, casi diariamente, amigdalotomías. El Dr. Gouguenheim es partidario casi enragé de esta operación cruenta, y desecha de un modo demasiado absoluto, en mi opinión, el galvano-cauterio; es verdad que no ha tenido que deplorar ningún caso de hemorragia grave después de esta operación, y lleva ya extirpados en su clínica muchos centenares de amígdalas. Opera
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con el amigdalotomo de Mathieu, y con el fin de que las amígdalas no bien pediculadas y de poco volumen, no se escapen á la accion del instrumento (que para él sufre siempre ó casi siempre un movimiento de oscilacion hacia adentro en el acto de empujar el pequeño arpon con el dedo pulgar), mantiene el amigdalotomo fijo y apretado contra la base de la amígdala con ambas manos, y un ayudante empuja la pequeña horquilla, ejecutando el primer tiempo de la operacion, que, por lo demás, es completada en seguida como de ordinario.

Extirpadas las amígdalas, hace tomar en seguida á los enfermos, y durante un cuarto de hora, hielo en trozos pequeños, que el enfermo procura dejar fundir en el fondo de la boca. A este objeto existe siempre en dicha clinica una amplia provision de él.

Este modo de proceder ha originado en Francia una oposicion á su vez demasiado sistemática tambien, existiendo laringólogos que operan todos los casos de hiperplasia tonsilar con el galvano-cauterio. In medium consistit veritas, mi conducta es, pues, la siguiente, por parecerme la más racional; operar con el amigdalotomo las tonsilas voluminosas, sobre todo en los niños, cuya indocilidad desde los ocho ó nueve años para abajo, hace imposible é intermitente la accion del galvano-cauterio, y operar con el galvano-cauterio las amígdalas de los adultos, sobre todo si son poco voluminosas, ó aunque grandes, de muy ancha base, pues las hemorragias graves consecutivas á la amigdalotomía (y la tesis de Ricardeau cuenta ya 53) se verifican casi siempre en adultos, esto es, en amígdalas en las que predomina el tejido fibroso sobre los elementos linfóideos.

Tuve ocasion de ver en dicha clinica un caso de eversion del ventrículo en un tuberculoso, caso notable y que en pocas, poquísimas ocasiones puede observarse. Un caso de hipertrfia considerable de la extremidad posterior del cornete inferior; la mucosa presentaba una degeneracion papilomatosa que simulaba perfectamente un enorme papiloma saliente en el rino-faringe. Extirpólo el Dr. Gouguenheim con el asa fria introducida por las narices.

Sabido es hoy dia que muchísimas veces la hiperplasia del cornete inferior, en su extremidad faríngea, afecta á una superficie vellosa, mamelonada, muy parecida á la del papiloma, particularidad que no hay que olvidar, si no quiere incurrirse en un error de diagnóstico. Pude examinar allí, en un caso de papilomas recidivantes de la laringe, que el Dr. Gonguenheim había operado más de cien veces. Toda la laringe era un plantel de estas producciones. Tratábase de
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una mujer de treinta y cinco años. Observé también dos casos de tuberculosis laringea con vegetaciones polipiformes, enfermedad descrita, primero que nadie, por nuestro malogrado Ariza, y un caso de sífilis nasal hereditaria en una joven de quince años.

Además de esta clínica nosocomial, existen varias otras clínicas libres en París, y de las que voy á dar una idea bastante detallada, sobre todo de las que más frecuenté, y, por consiguiente, conozco más.

CLÍNICA DE LOS DRES. CALMETTES, MARTÍN Y LUBET-BARBON.—Esta clínica ha sido montada con tal cuidado, que puede casi considerársela como un modelo, en lo que á instalaciones y sobre todo á nuevas creaciones atañe. Hoy día, por fallecimiento de uno de sus Directores, el Dr. Calmettes, esta clínica hállese dirigida, únicamente, por los Dres. A. Martín y Lubet-Barbon, y establecida en la Rue Saint-André des Arts, núm. 19, cerca de la Place Saint Michel.

En Francia, desde hace muy poco tiempo, todas las clínicas antiguas de esta especialidad se hallaban erigidas más bien con el objeto de tratar las afecciones de estos órganos, que con el fin de instruir á los discípulos. Así en parte alguna encontrábase una enseñanza regular de este ramo de la profesión médica. Los Dres. Alfred, Martín y Lubet-Barbon, han intentado llenar este vacío, porque siendo París un centro para las razas latinas, es necesario que los españoles y los Sud-americanos que hablan ó comprenden mucho mejor el francés que el aleman, puedan encontrar en París una enseñanza completa sobre este particular. Dichos señores la han creado esta enseñanza desde hace poco más de un año; el Dr. Chatellier se propone hacer lo propio en la clínica, como creo hará del mismo modo todo el elemento joven de París en no muy lejanos días.

Esta concurrida clínica está abierta los martes, jueves y sábados de dos á cinco de la tarde. Recibe de 40 á 50 enfermos por sesión, concurriendo á ella unos 1.000 enfermos nuevos por año. En ella se tratan á los enfermos de la garganta, de la nariz y del oído.

Dicha clínica se compone de varias vastas salas para los enfermos externos, y además de varios cuartos para hospitalizar los operados ó los enfermos graves. Esta clínica tiene por objetivo principal la enseñanza. Los Profesores que la dirigen dan cursos particulares, seguidos de ejercicios prácticos, sobre los enfermos. La duración de un curso teórico completo es de dos meses, á tres