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dicho ácido opone normalmente al desarrollo de las fermentaciones láctica y butírica, las cuales adquieren entonces notable incremento.

Por lo que antecede, se comprende fácilmente cuán improcedente resulta la inveterada costumbre de ordenar las aguas minerales alcalinas para bebida de mesa. Aparte de esto, como casi todas ellas dejan desprender grandes cantidades de ácido carbónico, propenden por tal cualidad á la determinacion de la distension gaseosa del ventrículo gástrico, efecto que todavía es más seguro con el uso de las aguas de Seltz artificiales.

El régimen lácteo, que forma la base de la terapéutica clásica de varias gastropatias, se ha preconizado sólo á título de una alimentacion que en mínimo volumen y con exiguo trabajo gástrico, reditúa gran abundancia de principios asimilables. Sin embargo, el prodigioso modo con que obra en la úlcera del estómago, depende de una accion química, inmediatamente medicamentosa; la notable avidez de la leche para con el ácido clorhídrico, produce la neutralización de la extraordinaria proporcion que de él se segregá en la mentada enfermedad, y así calma los dolores, previene la autopepsia de las paredes del ventrículo y conduce á la curacion. Una observacion publicada por Georges (loc. cit. pág. 8) ofrece carácter concluyente en este sentido. En siete análisis practicados en un ulceroso, una sola vez el contenido del estómago presentó una ausencia total de ácido clorhídrico, lo cual precisamente ocurrió despues de una comida de prueba, compuesta de un huevo pasado por agua, un poco de pan y medio litro de leche. Los ensayos químicos anteriores habían descubierto en el mismo enfermo 4,186 por 1,000 de ácido clorhídrico al cabo de tres horas de haber ingerido un cuarto de litro de café sin azúcar, un panecillo y un huevo pasado por agua. El autor añade que jamás ha podido encontrar ácido clorhidrico libre en el liquido gástrico, fuere cualquiera el periodo de la digestion en que se ejecutase el análisis, cuando la leche formaba parte de la comida de prueba.

La manera inmoderada con que frecuentemente se practica el régimen lácteo, puede trocarle en causa de agravacion de la dispepsia y en agente ocasional de dilatacion visceral. Para obtener la mayor suma de sus innegables beneficios, se precisa que tomen los enfermos leche pura, fresca y cruda, en pequeñas cantidades de cada vez, bebidas á cortos tragos, á fin de evitar la formacion de gruesos y conglutinantes coágulos de caseina, cuya disgregacion necesaria
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para su digestion, pone en juego el concurso de todas las fuerzas del órgano lesionado. La dosis diaria suficiente para prevenir temporalmente la degradacion del organismo, no excederá de dos litros repartidos en tomas bastante distantes para no exasperar, por falta de descanso funcional, la irritabilidad del músculo gástrico. Por último, el régimen lácteo será siempre un régimen preparatorio, que, aunque de duracion proporcional á la intensidad de la afeccion, nunca se prolongará hasta exponer al peligro de una deficiencia nutritiva que toma muy presto el aspecto de la astenia. Conseguido, en medida más ó menos completa, el objeto terapéutico que se persigue con el empleo de la dieta láctea, hay que mitigar gradualmente el régimen y procurar llegar por transiciones paulatinas á la alimentacion habitual.

b) La marcada tendencia del estómago de los hiperclorhidricos á las perturbaciones motoras paréticas, ¿indican la práctica del lavado de la viscera? La pregunta ha sido diversamente contestada. Para Lyon (loc. cit., pág. 147), al principio de la enfermedad, la operacion es absolutamente inútil, atendido á que la dilatacion gástrica no está todavía constituida; más tarde, dice, «si se encuentra la dilatacion establecida, el lavado resulta necesario». Participo de diferente creencia y pienso con Huchard (loc. cit.), que la ejecucion prudentemente distanciada de algunos lavados, antes de estatuirse formalmente la ectasia ventricular, reporta la utilidad de medacion profilactica.

De los desarreglos conexos intestinales que acompañan á las hiperclorhidrias, la astriccion de vientre merece atencion especialísima, porque su pertinacia complica singularmente el estado gástrico. Las funciones estomacales é intestinales, son, según he consignado en los comienzos de la conferencia, solidarias y sinérgicas. Si por hábito de comer de prisa ó por carencia de dientes se verifica defectuosamente la masticacion, esta imperfeccion se subsana y corrige por los fenómenos de disgregacion é impregnacion que se realizan en el estómago y en los intestinos. Cuando los trastornos están puramente localizados al estómago, la digestion complementaria del duodeno y del intestino delgado remedia el accidente. Los enfermos se sienten penosamente afectados hasta tanto la pulpa alimenticia franquea el piloro, y, apenas efectuada la expulsion, desaparece toda incomodidad de dolor, de peso, de distension. Pero cuando la dispepsia cuenta alguna antigüedad, se propaga á las segundas vías; la no cesacion en la mala elaboracion del quimo,
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exige de los intestinos un recargo de trabajo que los fatiga; el hígado y las glándulas de Brunner y Lieberkün se hacen hipocrínicos y vierten escasas secreciones lubricantes de las materias y estimulantes de las fibras musculares. Del conjunto de esta complejidad de disturbios, nace la inercia intestinal y el estancamiento de las heces fécales; alteraciones que es menester esforzarse en regularizar, si se desea llegar á la curación de la dispepsia.

En los casos de extreñimiento inveterado, el médico se encuentra frente de serias dificultades que no puede vencer sin la confianza, la obediencia y la paciencia del cliente. El tratamiento ha de ser largo, y la tenacidad del mal se convierte generalmente en humillación para el clínico y en tristeza y pesadumbre perpétuas para el enfermo.

El extreñimiento hay que combatirlo, ante todo, por la lavativa, que, como con gran sentido práctico escribe Lasègue (1), «es un agente terapéutico portentoso, una medicacion tópica á la cual no debe reuirse profunda admiración». Los enemas se compondrán de agua simple ó de infusiones, cocimientos ó mezclas, emolientes, excitantes ó purgantes; contendrán un cuarto de litro de líquido; su temperatura será poco elevada, y se aplicarán, por la mañana, antes del desayuno, procediendo con lentitud á su vaciamiento en el recto, donde se retendrán de ocho á diez minutos.

En los casos en que la existencia simultánea de la inercia de unos segmentos y la contractura de otros segmentos del cólon re-tiene los residuos digestivos en las partes altas, el líquido del clister no puede alcanzarlos, y, entonces, se recurre al lavado del intestino grueso ó sea la ducha ascendente, que, ejecutándola con sujecion á las reglas del manual operatorio correspondiente, se pre-cabe la ocurrencia de los accidentes que, por imperfecto modus faciendi, suelen acarrearse.

El uso de los purgantes demanda delicado cuidado de manejo en el tratamiento de la astricción de vientre, porque, después de disipada su operacion, aumentan esta complicación, y dejan tras de sí cólicos duraderos, signo manifiesto de la irritacion que producen. El objeto que se pretende de los purgantes no es determinar una derivacion sobre el tubo intestinal, ni expoliar los humores de la economía, sino sencillamente exonerar los intestinos, restituirles su tonicidad normal y restablecer sus secreciones fisiológicas; y, todo esto, sin compromiso de la marcha regular de los actos diges-

(1) Lasègue: Etudes médicales, t. u, pág. 399, Paris, 1884.
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tivos. El arsenal terapéutico, aunque pobre de agentes «inofensivos» de esta clase de evacuantes, ofrece, sin embargo, en el grupo de los laxantes, recursos de valía que, combinados entre sí, forman unos compuestos polifarmacos, conocidos con el nombre de polvos laxativos, cuyas fórmulas están detalladas en todas las publicaciones modernas referentes á enfermedades gastro-intestinales. Por mi parte haré mención de la magnesia calcinada que, en las hiperclorhidrias, proporciona la ventaja de sumar á su acción laxante el efecto alcalino sobre el jugo gástrico, sin dar lugar á ningún desprendimiento de ácido carbónico.

(Continuará).

REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLOGÍA

POR

DON FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO: Rinología. — I. Hipertrofias intra-nasales.
Laringología. — I. Tratamiento de la laringitis tuberculosa.
Otología. — I. Etiología de los zumbidos de los oídos. — II. ¿Cuándo debe practicarse la tenotomía del músculo tensor del timpano?

RINOLOGÍA.

I

En la Sociedad de Rinología americana, ha leído el Dr. J. North, un trabajo sobre las hipertrofias nasales. El autor considera como hipertrofia todo lo que aumenta el grosor de la mucosa de la nariz y produce extenosis. No incluye las anomalías anatómicas ni los tumores, y divide las hipertrofias en cinco clases:

1.ª Hiperhémia crónica caracterizada por aflujo superabundante de sangre al tejido eréctil de los cornetes, producida por alteraciones del aparato vaso-motor;
2.ª Hipertrofia simple, producida por la hipernutricion de los tejidos;
3.ª Hipertrofia complicada con hiperplasia, debida á la hipernutricion, producida por la congestion simple ó por la inflamacion;
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4.* Hiperplasia con sus estados de hipernutricion, de congestion y de nutricion, inflamacion que termina casi siempre por atrofia;
5.* Hipertrofia de las extremidades posteriores de los cornetes.
El Dr. North, cree que en estos casos debe emplearse un tratamiento general, y el ácido crómico en uso tópico.

LARINGOLOGÍA.

I

En la Asociacion Médica inglesa se ha discutido con bastante extension el tratamiento de la laringitis tuberculosa. El Dr. C. J. Symonds, se ocupó del tratamiento quirúrgico, y en particular del método de Heryng (de Varsovia), y Krause (de Berlin): empleo combinado del ácido láctico y de la cucharilla cortante.

En la tuberculosis de la laringe puede esperarse poco de los antisépticos, y para conseguir la cicatrizacion es necesario que se destruyan los focos tuberculosos; en una palabra, tratar el tubérculo como cuando existe en los huesos, en las articulaciones, etc. Pero la tuberculosis laríngea se complica casi siempre con la pulmonar, y la intervencion quirúrgica no puede ser completa en ciertas zonas de la laringe, en la region subglótica, por ejemplo. Pueden hacerse, por lo tanto, dos objeciones al tratamiento quirúrgico, de esta forma de tuberculosis: 1.a, que existen siempre complicaciones pulmonares, y que por lo tanto la destrucción del tubérculo es de poca utilidad; y 2.a, que la tuberculosis laríngea cura en ocasiones espontáneamente, y con la intervencion sigue una marcha más activa.

La primer objencion no es muy fundada, porque se han referido muchas observaciones de tuberculosis laríngea independiente de la pulmonar. Pero aunque esté ésta más ó menos desarrollada, puede justificarse la intervencion quirúrgica en la laringe por dos causas. Cuando hay disfagia, aunque las lesiones pulmonares se hallen muy avanzadas, la destrucción de los tejidos infiltrados, permite deglutir mejor, y favorece, por lo tanto, la nutricion del enfermo. Se ha observado muchas veces que destruyendo un foco tuberculoso mejoran los otros centros de supuración.

La segunda objencion es más fundada, y el Dr. Symonds citó en su apoyo dos casos de curacion espontánea de la tuberculosis laríngea.
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Los métodos de tratamiento que se emplean hoy en la tuberculosis de la laringe pueden clasificarse como sigue:

1.º Uso tópico de ácido láctico: a, en toques sobre las úlceras con una bolita de algodón; b, en inyecciones en los tejidos infiltrados (15 á 20 gotas de una disolución al 20 por 100), empleando para ello la jeringa de Heryng.

2.º Uso tópico del mentol diario en disolución de aceite de olivas al 20 por 100.

3.º Uso tópico del iodoformo.

4.º Extirpación de los tejidos infiltrados, seguida de aplicaciones de ácido láctico.

5.º Traqueotomía.

Con el mentol introducido en la terapéutica laringea por Rosenberg, y con el iodoformo, las úlceras se limpian y el estado local mejora, pero no se obtiene la cicatrización, según Krause.

El uso del ácido láctico es algo doloroso en unos enfermos y casi indolorente en otros. Debe principiarse por la dilución al 10 por 100, y si produce dolor, conviene anestesiar de antemano la laringe con la cocaina. Los efectos del ácido láctico en ciertos casos han sido sorprendentes.

En los casos de infiltración sin ulceraciones no puede penetrar el ácido láctico dentro de los tejidos, y en ellos aconseja Heryng la inyección submucosa.

El objeto de la intervención quirúrgica es, según Symonds:

1.º Corregir la disfagia y la tos para que el enfermo pueda deglutir mejor y nutrirse.

2.º Disminuir las probabilidades de infección pulmonar.

3.º Acelerar la curación en los casos susceptibles de curar espontáneamente.

Los casos más favorables para la intervención quirúrgica son:

1.º Aquellos en los que no hay signos de infiltración pulmonar.

2.º Aquellos otros en los que la tos y la disfagia son acentuadas y la tuberculosis pulmonar está poco desarrollada.

3.º Los de tuberculosis pulmonar crónica ó reciente.

El Dr. Hunter Mackenzie manifestó que la tuberculosis de la laringe es la forma más intensa de la tuberculosis, y que además tiene las desventajas que resultan de su localización. Los medios terapéuticos higiénicos y farmacológicos empleados hasta ahora han sido ineficaces. En los casos de tuberculosis laringea con lesiones pulmonares extensas, no debe emplearse un tratamiento local enér-
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mis auxilios á una señora, que por virtud del sinnúmero de deyecciones, gravitando sus nalgas y muslos por espacio de dos días sobre aquella charca deletérea, comenzó á dolerse de aquellas regiones, apareciendo extenso brote de roseola bastarda, sin nociva expresión ulterior. No anduve muy acertado en el vaticinio, porque al tercer día de la erupción toda la zona interesada se ulceró, dejando solamente islotes de piel sana de reducido perímetro.

Consignados estos precedentes, me voy á permitir el esbozo de un caso clínico, que nada más encierra de notable que su intrincada complejidad.

Margaux, señorita de catorce años, natural de Marsella, se trasladó á España por primera vez á fines de Octubre último, acompañada de su señor padre. A los pocos días de estancia en esta ciudad fuí avisado soudainement para asistirla á las cuatro de la madrugada. A la una experimentó las primeras alteraciones del envenenamiento y á la hora que hago mencion; la niña ofrecía un cuadro aterrador; ese cuadro en que se trasparenta la languidez de la vida arterial y se esculpe la reflexión de la sangre venosa espesada; en suma, el estado paralítico (?). Marcada era la frialdad de la lengua, el pulso radial completamente inapreciable y borroso el latido carotídeo. Huelga indicar que la envoltura cutánea poseía una frialdad marmórea. Tres copiosísimas deposiciones riciformes y algún vómito de idéntica naturaleza; he ahí el prólogo del drama morbos en la plenitud de su potencia destructora. A las once de la mañana inicióse la reacción, dibujándose el pulso en la radial y adquiriendo calor apreciable las extremidades superiores, tronco y abdomen. A las nueve de aquella memorable mañana, la cianosis era tal, que vaticiné la muerte á las pocas horas.

Practicado el análisis fisio-patológico de dicha reacción, artificial y mecánicamente provocada, estimábala desprovista de esos matizes, que el ojo del médico, sin razonamiento paladinamente filosófico, por un fenómeno intuitivo, siente nacer en su ánimo atribulado tibia levadura de halagadoras esperanzas; pues bien, á pesar de todo, á las siete de la noche se operó una mutación en la enferma en sentido visiblemente favorable. Las deposiciones moderaronse en cantidad y en frecuencia, los calambres cedieron (invadiendo con preferencia los dedos de las manos), y los vómitos se atenuaron. Así las cosas, al siguiente día, presa de gran ansiedad epigástrica y torácica, y persistencia en la emesis, acreció la intensidad de la sed, renació la función renal, orinando varias veces; las deyecciones cam-
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gico, porque agravaría el estado del enfermo. Es preciso limitarse al tratamiento sedante y usar pulverizaciones, etc.

En los casos en que no hay lesiones pulmonares apreciables ó son ligeras, la fiebre y la caquexia están poco acentuadas, la afec-
cion de la laringe se desarrolla con lentitud y presenta al laringoscopio caracteres análogos á los de la laringitis crónica, está indi-
cada la intervencion más activa. Los papilomas y las vegetaciones deben extirparse, limpiarse las úlceras por medio de pulverizacio-
nes y favorecer la cicatrizacion á beneficio de un tratamiento tó-
pico adecuado. El Dr. Mackenzie cree que el ácido láctico, el men-
tol y el iodoformo, no tienen accion especifica alguna sobre las le-
siones tuberculosas de la laringe. Sus efectos sobre el bacilo son
nulos por completo, y como paliativos, son inferiores al cloruro de
zinc y al ácido fénico. Respecto á la traqueotomía, sólo está indi-
cada en los casos de estenosis laríngea considerable con lesiones
pulmonares extensas.

El Dr. Butlin cree que en los casos de lesiones pulmonares graves
no debe emplearse un tratamiento activo. El mentol es un paliativo-
excelente. Con el ácido láctico ha visto cicatrizar las úlceras tuber-
culosas de la laringe. Pero á su juicio es superior el iodoformo en
insuflaciones combinadas con un tratamiento general.

El Dr. Clifford Beale dijo que en la tuberculosis pulmonar se ob-
servan en la larínge lesiones catarrales que si se abandonan se ha-
cen tuberculosas. Estas lesiones curan con la limpieza de la laringe.
Las úlceras tuberculosas curan con el uso tópico del ácido láctico,
que es preciso emplear con frecuencia para evitar la recidiva. La
traqueotomía produce buenos resultados en ciertos casos de este-
nosis de la glotis por infiltracion tuberculosa, pero no debe em-
plearse cuando hay lesiones pulmonares avanzadas.

El Dr. Grenville Macdonald indicó que las excoriaciones de la la-
ringe que se observan en los tuberculosos no son tuberculosas, y
curan á veces espontáneamente.

El Dr. Lennox Browne dijo ser partidario de la legracion y del
ácido láctico, que es preciso emplear friccionando las úlceras, y
usando antes la cocaina, para anestesiar la laringe. Este tratamiento
es más útil en la tuberculosis crónica. En el periodo agudo son pre-
feribles las pulverizaciones é inhalaciones de mentol. La traqueoto-
mía es perjudicial.

Luc ha hecho afirmaciones análogas en el Congreso Médico in-
ternacional de Berlin. Ha conseguido curar varios casos de tuber-
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culosis laringea con la legracion y el ácido láctico, pero cree que este método no puede emplearse indistintamente en todos los enfermos.

El profesor Hagen ha empleado en la tuberculosis laringea una emulsión de bálsamo del Perú en agua salada. De siete enfermos curó uno.

Los lectores de la Revista conocen á fondo todo lo que se refiere al método de Koch y á la tuberculosis. Para evitar repeticiones, diremos muy poco sobre el empleo de la linfa de Koch en la laringitis tuberculosa.

El profesor Krause ha hecho inyecciones de la linfa de Koch en 14 enfermos. La reaccion local se manifestó por infarto y enrojecimiento difuso de las regiones enfermas, por hemorragias puntiformes ó difusas y por exfoliaciones superficiales y profundas. El fondo de las úlceras cambió de aspecto y se cubrió de una exudacion de color gris sucio, que al eliminarse dejó heridas rojas sembradas de granulaciones y con tendencia á la cicatrizacion. En las partes tumefactas no sólo se eliminaron las porciones mortificadas, sino que los tejidos afectos sufrieron, al parecer, un cambio regresivo. En ciertos casos sobrevino un edema, que puso en peligro la vida de los enfermos. Krause no afirma que pueda obtenerse la curacion por la linfa de Koch, y cree que cuando las infiltraciones tuberculosas son extensas, hay que recurrir á la legracion. En los casos graves, debe emplearse esta linfa con grandes precauciones.

Lublinski ha observado una mejoría notable en dos casos de tuberculosis laringea, en los que empleó las inyecciones con linfa de Koch.

Hertel ha empleado esta linfa en 18 enfermos de la clinica de Gerhardt y observó en todos mejoria notable.

El profesor Picot ha empleado en la tuberculosis pulmonar y en la pleuresia tuberculosa las inyecciones hipodérmicas de guayacol (principio activo de la creosota) iodoformico. Prepara una disolucion en aceite de oliva esterilizado y vaselina. Cada c. c. contiene 1 centígramo de iodoformo y 5 de guayacol. Hasta ahora, que se pamos, no se ha ensayado este tratamiento en la tuberculosis laringea.

En la Sociedad de Medicina de Berlin, sesion del 25 de Febrero último, leyó el profesor O. Liebreich un trabajo sobre el tratamiento de la tuberculosis por las sales de cantaridina. Liebreich funda su método en las consideraciones siguientes: cuando se administra
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la cantaridina al interior, sufren los capilares una modificacion especial que permite la salida del suero. Esta exudacion se halla en razon directa de la excitabilidad de las regiones. La serosidad exudada de este modo, sirve para nutrir las células y para que recuparen su estado normal; produce, además, efectos bactericidas que pueden ser mayores empleando á la vez una medicacion apropiada. La fórmula del Profesor de Berlin es la siguiente:

Cantaridina..................... 2 decigramos.
Hidrato de potasa................. 4 ».

Se calientan al baño maría con 30 c. c. de agua en un recipiente graduado de 1.000 c. c. de capacidad, hasta que la solucion sea limpida. Despues se añade agua poco á poco, y despues de fria la solucion, se agrega agua hasta completar los 1.000 c. c.

Cada c. c. de esta disolucion contiene \( \frac{1}{70} \) de miligramo de cantaridina.

El Dr. P. Heymann ha empleado el metodo de Liebreich en 11 tuberculosos de la laringe, con afecciones pulmonares. La cantaridina no produce efectos sobre los bacilos, pero los enfermos mejoraron bastante, desapareciendo la ronquera.

En uno de ellos que padecia afonía completa, infiltracion de las cuerdas vocales y una ulcerilla, ésta curó despues de la novena inyeccion, la infiltracion desapareció casi por completo y el enfermo recobró la voz.

En las afecciones catarrales de la laringe es tambien bastante eficaz la cantaridina.

B. Fränkel ha empleado el metodo de Liebreich en 15 enfermos con resultados bastante satisfactorios. La infiltracion, el enrojecimiento, la disfagia, el edema y las ulcerillas, mejoraron en todos ellos. Fränkel ha observado cierta disminucion en el número de bacilos con las sales de cantaridina.

No ha observado un sólo caso de curacion y en algunos se presentó albuminuria.

Landgraf ha ensayado la cantaridina en afecciones agudas de la laringe. En las laringitis crónicas producen edema de la mucosa, de carácter inflamatorio, que desaparece con rapidez; la expectoracion es más fácil. Ignora si este proceso flojistico artificial produce la curacion.