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afeccion despues confirmada en todas sus partes estetoscópicas por el Dr. Salazar, con esa difícil facilidad que le caracteriza en la interpretacion de los fenómenos de auscultacion, no tenía el más ligero vestigio de opresion, de fatiga, de edemas que pudiera hacer sospechar una afeccion de tanta cuantía, solo diagnosticada por la regla que observamos de examinar el centro circulatorio de los reumáticos, pues este enfermo lo era de los alcohólicos, sifilíticos, etc. A los veintitantos dias salió curado de sus dolores articulares, volviendo á su penoso trabajo de panadero, sin que trastorno alguno le molestase.

Hé aquí señores, un enfermo de afeccion orgánica del orificio mitral por sus síntomas físicos, y sin embargo, en ninguna época de su enfermedad ha tenido esos fenómenos de éxtasis pulmonar ó general, propios de las lesiones de aquel orificio. Se me dirá que existe la llamada compensacion. ¿Qué es lo que ha de compensar? Si la hipertrofia, á la que podría calificarse de compensadora, se ha desarrollado de un modo tal, que ha pasado desapercibido para el enfermo, hasta el extremo de que muchas veces nos decía : « Es inútil que me examineis el pecho, porque le tengo sano y robusto ».

De modo que esta observacion viene á echar por tierra la afirmacion, un tanto absoluta, de uno de los cardiópatas franceses más caracterizados, al asegurar que cuando un cardíaco tiene todos los síntomas físicos de su afeccion, los trastornos dependientes de una insuficiencia circulatoria se han desarrollado ya en época anterior.

En cambio hemos tenido algunas enfermas en la misma clinica entre las que sólo citaré las siguientes : La primera ocupó en Enero del presente año el núm. 15, con una hipertrofia notabilísima del corazón, y latía su punta en el séptimo espacio intercostal izquierdo, por fuera de la línea mamilar; no tenía soplo ni ruido alguno anormal en los puntos fijos de auscultacion, pero en cambio había una irregularidad é intermitencia manifiestas en los latidos, una disminucion notable en la cantidad de orina; los edemas se generalizaron con preferencia en el aparato respiratorio; de ahí la dispnea y los extertores, que se localizaban en las bases. A más de estos fenómenos, la enferma era presa de una continua fatiga al menor movimiento, al querer levantarse de la cama.

La segunda enferma por la edad, porque era mayor, tenía los fenómenos descritos, más una intumescencia de la glándula hepática, como si los éxtasis existentes no fueran suficientes para producir una ortopnea muchísimo mayor que la de la anterior.
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Ambas enfermas no tenían ruidos anormales de ningún género que hicieran sospechar una afección valvular, y sólo una hipertrofia del órgano total, y, sin embargo, todos los síntomas de una insuficiencia circulatoria dominaban la escena, de los que carecía en absoluto el primer enfermo, aún existiendo todos aquellos soplos orgánicos manifiestos en los dos tiempos y en un mismo orificio. ¿Qué prueba todo esto? ¿A qué es debido tamaño contraste?

Es un error completo el querer deducir de la existencia de soplos orgánicos la de lesiones valvulares y viceversa, de la falta de aquéllos la ausencia de éstas. Esto que digo no es producto de imaginación. Ustedes habrán leído esto mismo en nuestros libros clásicos, sentando principios reñidos en un todo con la observación clínica.

Los centenares de cardíacos que he tenido ocasión de observar al lado de mis inolvidables maestros los Dres. Robert, Salazar y P. Esquerdo, me permiten afirmar que la no existencia de soplos ó ruidos no implica necesariamente la no existencia de una lesión en los orificios, y la existencia de soplos orgánicos no indica necesariamente la existencia de una lesión valvular. El soplo en estos casos no tiene más valor que el de su existencia; al clínico corresponde su interpretación.

Es más, si el diagnóstico de las cardiopatías tuviera que basarse única y exclusivamente en los soplos, nuestra misión sería sencilla y nada difícil, que nuestro enfermo tenía una endocarditis crónica con estrechez é insuficiencia mitral. ¿Es esto cierto? ¿Habríamos formulado todo el juicio que nos merece el caso? No, señores, mil veces nó. La apreciación clínica de los hechos debe dirigir la apreciación de los signos estetoscópicos, y, por lo tanto deberechazarse semejante conclusión.

Tengo para mí que el referido enfermo, con aquella hipertrofia manifesta, al parecer consecutiva al obstáculo del orificio mitral, que se hacía patente con aquellos ruidos anormales, no ha tenido en realidad una endocarditis crónica con estrechez é insuficiencia mitral.

Yo creo, señores, y lo digo con la convicción y sinceridad que me caracterizan, los ruidos de fuelle, aún los fuertes, ásperos y rugosos con predominio en uno ú otro de los orificios valvulares, siendo seguramente orgánicos, quiero decir, independientes de esos estados cloro-anémicos en los que se presentan dichos ruidos, pero dependientes del mismo líquido que circula y de cierta presión ventricular, no arguyen más que un estado físico particular.
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No podemos en vida afirmar que exista una estrechez ó una insuficiencia valvulares, á menos que se acompañen de los fenómenos propios de un estancamiento en los órganos, porque, á más de fundarnos en los principios de la hidro-dinamia, los hechos diarios nos confirman que todo enfermo que tenga un obstáculo positivo y real en el orificio mitral, aun cuando se presente la compensacion más perfecta que podamos imaginar, siempre padece de dispnea por efecto del éxtasis pulmonar, por ser este órgano el que por razones anatomo-patológicas es el más directamente influenciado.

Yo supongo, que es mucho conceder, que en nuestro enfermo el reumatismo haya constituido en el orificio ó en una de las caras de la válvula del mismo nombre, algunas placas endoarteríticas ó esclerósicas que no estorben el paso del líquido sanguíneo á través del orificio, pero podrán producir de un modo manifiesto un soplo ó un sonido de roce en los dos tiempos, al rozar la sangre con aquellas superficies nada lisas. ¿Se creerá por esto que aquel ruido anormal en los dos períodos de una revolución cardiaca, y en un mismo foco, sea sintomático de una endocarditis con lesión mitral doble?

Concebís, pues, que dichas anormalidades acústicas no indiquen más que un estado rugoso de la cara que está en continuo contacto con la sangre, pero sin poder afirmar que dicha alteración de textura ha estrechado el orificio ó hecho insuficiente la válvula.

En comprobacion de esto citaré el caso que tuve ocasión de ver algunos años hace en la clínica del Dr. P. Esquerdo, que tenía todos los síntomas de una endocarditis crónica con insuficiencia y estrechez mitral por la ateromasia generalizada, dando sus arterias al tacto esa rigidez especial, hipertrófia total del corazón, impulsion manifiesta, descenso de la punta que latía en el séptimo espacio izquierdo intercostal, soplo marcadísimo en los dos tiempos al nivel del vértice cardíaco y con propagacion á la región axilar, edemas generalizados, con preferencia en ambos pulmones, de ahí aquella dispnea, etc., cuadro típico que nos hizo diagnosticar tal afeccion; murió el enfermo y la autopsia sólo nos demostró la existencia de placas calcáreas ateromatosas en todo el endocardio con una hipertrófia marcadísima, pesando el corazón 394 gramos, y con completa normalidad de todos los orificios y válvulas.

Pues si este enfermo, que ya en vida tenía las condiciones abonadas para hacer creer en una afeccion no desligada de sus fenómenos de estancamiento propios, la autopsia no nos la demostró, ¿qué podemos decir de nuestro enfermo?
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOCUMENTO CURIOSO
PARA LA HISTORIA DE LA AGRAFIA
POR EL
DR. D. JOSÉ GRINDA
Profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid.

En la diaria labor de reunir datos para esclarecer los puntos oscuros de la fisiología y de la patología del cerebro, no son ciertamente los médicos de partido los que pueden prestar menos servicios á la ciencia, sino que, por el contrario, teniendo en cuenta el gran número de sujetos confiados á su cuidado y la variedad de los padecimientos que continuamente observan, pueden atesorar (como sin duda lo hacen) grandes elementos y contribuir al progreso de la Medicina. Ejemplo de ello, bien manifiesto, es el motivo que me ve hoy mi pluma para dar cuenta á los lectores de esta Revista de un verdadero hallazgo, que como tal considero la interesante carta que acompaña á estos renglones, y que debo á la generosidad del distinguido colega D. Manuel Caballero, que ejerce su profesión con merecido aplauso de sus convecinos en Bayona de Vigo.

Trátase, según las noticias que debo á dicho compañero, de un sacerdote de cincuenta y dos años, que gozaba de gran fama como orador sagrado, y que disfrutó por su inteligencia y saber, de influencia grande en la región en que ejercía su ministerio. El doctor
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En ciertos casos de insuficiencia de los músculos dilatadores de la trompa, el Dr. Miot emplea la galvanización débil (polo positivo en la trompa, polo negativo rodeado de algodón, en la fosa nasal opuesta).

Enfermedades de las regiones naso-faringeas.—El catarro naso-faringeo lo trata el Dr. Miot, sobre todo cuando existe hipertrofia de la mucosa, con las insuflaciones del polvo siguiente, practicadas una ó dos veces por semana: nitrato de plata, 1 gramo; talco, 19 gramos. Al propio tiempo los enfermos usan pulverizaciones con: agua, 1 litro; ácido fénico, 3 gramos; timol y mentol, aa 30 centigramos; alcohol á 90°, 90 gramos; ácido bórico, 30 gramos.

Alguna vez Miot hace practicar una sola insuflación de nitrato de plata, y la segunda con el siguiente polvo:

    Núm. 1.
    Aristol
    25 gramos.
    Núm. 2.
    Antiseptol
    25 gramos.

    Licopodio
    50

    Licopodio
    50

En la hipertrofia acentuada de la mucosa del cornete inferior sirve el Dr. Miot de la galvano-cáustica térmica. Para evitar las bridas cicatriciales que pudieran formarse entre el tabique y el cornete, así como lo ha comprobado dicho sabio otólogo en enfermos operados fuera de su clínica, tiénesse gran cuidado en colocar, después de la galvano-cáustica, una laminilla de algodón empapada de colodion ligeramente iodoformado (luego secada). A veces la galvano-cáustica térmica no da buenos resultados, mientras que la galvano-cáustica química produce efectos más duraderos, sobre todo en los artríticos y en los estrumosos. Los electrodos bajo la forma de placas son introducidos: el negativo de manera que esté en contacto con la cara interna del cornete inferior sobre el que desear obrar; colócase el electrodo positivo en la otra fosa nasal.

La corriente, encontrando así una muy débil resistencia da así una intensidad de 18 á 25 miliamperes con dos ó tres elementos. Para disminuir el dolor, por otra parte muy soportable, procura Miot, como en todas las afecciones capaces de hacer sufrir al enfermo, insensibilizar préviamente con una solución de cocaina las partes sobre las cuales se quiere obrar.

El tratamiento de la rinitis atrófica es el siguiente en dicha clínica: Para modificar la mucosa y las secreciones, la galvano-cáustica química, como Garigou-Désarenes, pero de una manera diferente. En lugar de las placas metálicas no aisladas de Desarenes, sírvese el Dr. Miot de placas que se amoldan sobre el cornete inferior, el
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meato inferior y el suelo de las fosas nasales y aisladas á voluntad del tabique, por medio de un resorte de bobina. Introduzcase una de estas placas en cada fosa nasal y empléanse intensidades mucho menores que las de Désarenes (15 miliamperes), porque no se quiere destruir la superficie de la mucosa, y si solamente modificar su nutricion, obrando al propio tiempo sobre los liquidos descompuestos. La corriente no alcanza nunca más de ocho á nueve miliamperes, y tiene una duracion de cinco á siete minutos. Para bien modificar la secrecion de la mucosa, es necesario hacer desaparecer las costras y el mal olor. Generalmente para Miot algunas sesiones con quince dias de intervalo son necesarias para obtener este resultado. Algunos dias despues de cada sesion de electrolisis la secrecion disminuye, las costras son menos numerosas y el olor desaparece poco á poco; la mucosa, en lugar de ser profundamente deprimida, destruida casi, aparece, por lo contrario, más gruesa. Ciertos enfermos no tienen más ozena despues de la segunda ó de la primera aplicacion. En el intervalo de las sesiones, el Dr. Miot aconseja como adyuvante el tratamiento indicado para el catarro naso-faringeo.

Los espesamientos de la lámina cuadrangular del tabique (C. Miot, Société française de laryngologie et d'otologie, Abril, 1888) son tratados por la galvano-puntura que el Dr. Miot aplicó primero que nadie al tratamieto de esta deformacion. Para esto coloca Miot el electrodo positivo en la fosa nasal no enferma, bajo la forma de un tallo metalico rodeado de algodon mojado; luego hunde paralelamente al tabique, en el punto de eleccion, una aguja ó varias, que hacen las veces de electrodo negativo. Cerrado el circuito se lleva la corriente á una intensidad de 15 á 16 miliamperes durante cinco ó seis minutos. Renuévase la operacion tantas veces como es necesario, para obtener la destruccion total ó parcial del engrosamiento y el aumento notable de los diametros transversos de la fosa nasal. Las curas consecutivas consisten en hacer aspirar á los enfermos por la nariz, durante varios dias, agua bórica tibia mañana y tarde.

El tratamiento de los pólipos mucosos de las fosas nasales, consiste en su ablacion con el asa fria y en la cauterizacion de los pediculos con el galvano-cauterio.

En cuanto á las vegetaciones adenoides, el Dr. Miot persiste en decir, al contrario de otros médicos, que la exploracion digital de la faringe nasal determina muy rara vez la otitis media supurada, puesto que en su clinica nunca sobrevino un caso de esta natura-
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leza. Miot destruye las vegetaciones blandas con el dedo; desprendo las que son más resistentes con el dedo metálico ó la cureta de Trautmann, y las mayores son quitadas con el anillo cortante de Schmidt ó el ecraseur.

Las amigdalas afectas de hipertrófia simple, son reducidas muy rápidamente hasta el tamaño deseado con el empleo juicioso del galvano-cauterio. Miot separa, por el contrario, con el amigdaloto-mo las amigdalas afectas de degeneración fibrosa.

En resumen, basándose en el número de enfermos nuevos que se presentan anualmente en dicha clínica del Dr. C. Miot, clínica que debe frecuentar el que quiera aprender seriamente la otología, hánse practicado en dicha clínica mil ochocientas operaciones, habiendo sido tratados allí en menos de diez años más de 9000 enfermos distintos.

Había olvidado decir, que esta clínica se halla en la Rue Saint André des Arts, núm. 41, y que se verifica los lunes, martes, miércoles y viernes de doce á dos de la tarde.

CLÍNICA DEL DR. A. RUAULT.—La clínica laringológica de la «Institución nacional de los sordo-mudos de Paris», fundada por el Estado francés en 1887, se halla bajo la dirección del Ministerio del Interior (Dirección general de la asistencia pública y de las Instituciones de Beneficencia), como la clínica otológica y la clínica oftalmológica del Hospicio des Quinze-Vingts, etc.

Se halla situada rue Saint Jacques, núm. 252 bis, en el edificio de la Institución de los sordo-mudos, pero no es más que un anejo de este establecimiento, puesto que no tiene más objeto que asegurar el servicio médico del personal y de los alumnos de esta institución; es una policlínica destinada á los enfermos indigentes de la ciudad.

Recibe tres veces por semana, los lunes, miércoles y viernes, de la una á las tres los enfermos que padecen afecciones de la laringe, de la faringe y de las fosas nasales. Dirige esta clínica el Dr. Alberto Ruault con la ayuda de dos asistentes.

El número de enfermos que á cada sesión se presentan varía entre 50 y 70, á veces más. El servicio es, pues, bastante importante, como lo demuestran los archivos de la clínica que contienen ya más de 2000 observaciones, rico material de estudio, en donde han sido tomados los materiales para varias tesis de doctorado, y de donde han salido numerosos trabajos originales, publicados por el jefe de dicho servicio y por sus alumnos en los Archives de laryngologie,
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excelente periódico que leo yo siempre con marcado interés y sumo gusto.

El local que actualmente ocupa dicha clínica, resulta hoy día insuficiente; por lo que aquélla será trasladada dentro de algunos meses á un nuevo local, actualmente en construcción, y en donde ocupará dos grandes salas, á las cuales se agregarán un laboratorio para las investigaciones histológicas y bacteriológicas, una sala de auscultación y una sala de espera para 100 enfermos. Este local, cuya construcción y disposición han sido confiadas á M. Cannut, arquitecto del Gobierno francés, es vasto, alto de techo, situado en la planta baja, y da directamente sobre la rue Saint Jacques, en donde se habrá en el número 254 bis. Luego que el servicio esté instalado, tomará rápidamente una gran extensión, puesto que naturalmente, siendo el local que actualmente ocupa manifiestamente demasiado pequeño, el Dr. Ruault no puede á causá del hacinamiento, llegar á recibir y á tratar todos los enfermos que allí se presentan.

Los métodos de tratamiento de las principales enfermedades de la nariz, de la faringe y de la laringe, adoptados y puestos en ejecución por el Dr. Ruault en dicha clínica, son los siguientes:

Fosas nasales.—Rinitis crónicas: lavajes, cauterizaciones con el ácido crónico, galvano-cáustico. Para el ozena, Ruault usa el tratamiento que dió á conocer en los Archives de Laryngologie. La rinitis hipertrófica y los pólipos mucosos son tratados con el asa fría y el asa galvano-cáustica. En las desviaciones del tabique, Ruault reseca con sus pinzas cortantes la porción desviada, ó bien usa la electrolisis, ó el enderezamiento después de la resección parcial, según los casos.

Trata las afecciones de los senos con punciones y lavajes antisépticos.

Los tumores adenóideos, con la ablación por medio de las pinzas cortantes y las curetas. La hipertrofia amigdalar, con el galvano-cauterio, y la angina granulosa con su tratamiento, esto es, iodo y cauterio ó raspaje.

Las tuberculosis laringeas, las trata con la cureta, las pinzas cortantes suyas, el iodoformo, el ácido félico y el ácido láctico, etc. Exirpa los pólipos con sus pinzas.

En cuanto á los enfermos que hay que hospitalizar para las grandes operaciones quirúrgicas, estos son en su mayoría dirigidos al hospital Sain-Antoine (servicio del Dr. Ch. Monod), en donde las
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operaciones son practicadas por los doctores Monod y Ruault.

CLÍNICA DEL DR. FAUVEL.—Esta clínica, situada en la rue Guénégaut 13, una de las más concurridas, y hoy la más antigua de París en su género, aunque es la más conocida de reputación, ó mejor dicho de nombre en toda Europa, esto es, fuera de Paris, no solamente para los que cultivamos la laringología, sino hasta para los que no la cultivan, no resulta, sin embargo, ser una excelente clínica, teniendo sólo la ventaja de tener mucho material; esto es, muchísimos enfermos.

La instalación es bastante fea, mala y hasta primitiva, y el gran Fauvel se cuida poco de ella. En esta clínica, como en casi todas las clínicas algo antiguas de Paris, no se hace más que observar enfermos tras enfermos con un gran armatoste, á modo de cañón, que ilumina directamente la laringe (lámpara Duboscq á luz oxídrica), dos veces por semana, los lunes y los jueves de diez á doce de la mañana. Allí no existe enseñanza alguna, puesto que no se dan cursos regulares de laringología, y la mayor parte del tiempo cuidan de los enfermos y explican algún diagnóstico á los alumnos ó médicos que la frecuentan, los dos ó tres asistentes de la misma, que algunas veces, según sean ellos, distan mucho de estar á la altura de Fauvel como laringólogos, ni les preocupa seriamente la parte puramente científica de dicha especialidad. ¡Qué diferencia con los asistentes de la clínica de Schröcetter ó de Politzer ó Schnitzler, en Viena, por ejemplo, en donde las cuestiones más modernas y más árduas sobre el diagnóstico y tratamiento de las afecciones de estos órganos, lo propio que los asuntos anatomo-patológicos, histológicos y bacteriológicos, les tienen en continua ocupación, casi febril, de tal modo, que cabe considerarlos á casi todos como dignos futuros sucesores del maestro! En la clínica de Fauvel; pues, á excepción de algunos ayudantes de valía que han sabido aprovechar el tiempo y sacar partido de la profunda y dilatadísima experiencia del gran maestro, como Moure, Coupard y otros, los demás ayudantes que ha tenido el veterano de los laringólogos franceses, no han demostrado ni demuestran ser futuros génios laringológicos.

En dicha clínica, quizá la más frecuentada de Paris, pueden observarse hasta 30 y aún 40 enfermos nuevos por sesión, y son tratados anualmente más de tres mil enfermos de la laringe, nuevos también. La concurrencia de pacientes es tan extraordinaria, que hay sesiones en que se han contado más de 250 enfermos de esta índole.
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Cada enfermo lleva allí su frasco y un pincelito que paga de su bolsillo particular, lo propio que los medicamentos, que han de comprarse precisamente en una farmacia determinada, en la que Fauvel parece tener más confianza. Con este humanitario objetivo, las recetas se extienden en una tarjeta, cuyo original guardo, y que lleva inscrito en su cabecera el nombre de este afortunado boticario, con el propósito quizá de que no se le olvide al enfermo de pro- veerse en casa de un buen farmacéutico, de ideas tan filantrópicas y desinteresadas como el mismo Fauvel.

Todo esto no quita en manera alguna que, en cuanto á la laringología propiamente dicha, por antigüedad, práctica y sobre todo ojo clínico, nadie en Paris actualmente pueda jactarse de superar á Fauvel, el cual, desde el año 1862, que, como alumno de Czermak, fundó en Francia dicha rama, lleva cerca de treinta años de examinar laringes. Fauvel tiene, por consiguiente, en laringología, una experiencia verdaderamente colosal.

Fauvel acude á su clínica generalmente tarde, y á veces no acude. A pesar de sus setenta y cuatro años y de sus tradicionales patillas completamente blancas, su color sano y sonrosado y la agilidad de su cuerpo, que todavía conserva, lo propio que la claridad de su inteligencia, y sobre todo, su exquisita amabilidad para con los médicos extranjeros que frecuentan su popular clínica, hace que note todo el que tiene el honor de tratarle, que Fauvel aunque viejo, no chochea ni vive de los girones de su gran reputación, como tampoco esté cercano á desaparecer del campo de la práctica laringológica que tan bien conoce.

Es sumamente instructivo poder frecuentar su clínica algunas semanas, sobre todo con el fin de poder oir sus sabrosas causeries científico-familiares sobre laringología. Cree Fauvel que la experiencia está por encima de los mejores razonamientos y que después de todo no se puede jamás juzgar bien más que según ella. En esta fórmula queda sintetizado el valor clínico de este decano de los laringólogos franceses.

Numerosas fueron las faringo y laringopatías que fueron apa- reciendo ante la lámpara Ducbosq, examinadas por el Dr. Fauvel y cuyas imágenes veía yo, junto con tres ó cuatro médicos más, colo- cados inmediatamente por detrás del venerable laringólogo. Cada caso nuevo (el Dr. Fauvel no examina en su clínica más que éstos, pues los pacientes que han sido ya diagnosticados por él, son exa- minados y tratados por sus asistentes en lo sucesivo), iba acompa-