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clusiva la existencia de hematemesis repetidas y recientes, siendo, á la inversa, ineludible «en todos los casos en que el enfermo presenta trastornos digestivos serios y de larga duración» (Lyon, loc. cit., pág. 30); con la circunstancia recomendable de que un único examen puede bastar en rigor para determinar el diagnóstico, no requiriendo ulterior repetición sino á distantes plazos.

Para conseguir resultados comparables, es menester analizar el contenido del estómago, colocándose en condiciones de alimentación y de unidad de tiempo todo lo posiblemente idénticas. Con tal propósito, se da siempre á los enfermos la misma comida, denominada «comida de ensayo» ó de «prueba», y se verifica el examen al cabo de un tiempo constantemente igual.

Múltiples comidas de ensayo han sido aconsejadas, y así Leube (loc. cit.), Riegel (1), Gluzinski y Jaworski (2), Ritter é Hirsch (3), Georges (loc. cit.) y G. Sée (cit. por Lyon), han propuesto cada uno la suya. Se comprende a priori que los datos analíticos diferirán con la composición de la comida: cuantas más sustancias albuminóideas contenga, más retienen éstas el ácido clorhídrico, y menos por consiguiente, se encuentra libre en las indagaciones químicas. En este concepto, la comida de Ewald y Boas (4) merece la preferencia y es á la que se recurre con predilección. Está formada por un panecllo seco (35 gr.), y unos 300 ó 400 gramos de una infusión de té, sin azúcar ni leche. Las experimentaciones de los citados autores, han demostrado el hecho singular de que la introducción en el estómago del hombre sano de una cierta cantidad de engrudo de almidón, provoca la secreción del jugo gástrico de un modo enteramente análogo á como lo hacen las sustancias albuminóideas. La ingestión de la expresada comida, la más simple y agradable de todas, y la que proporciona resultados más exactos, debe tener lugar estando el enfermo en ayunas, por lo que se acostumbra á prescribirla para la hora del desayuno.

La intensidad de la secreción del jugo gástrico, cambia, no única-

(1) Riegel: Beiträge zur Pathologie und Diagnostik der Magenkrankheiten (Deutsch. Arch. f. Klin. méd., t. xxxvi, núms. 1 y 2, 1884).
(2) Gluzinski y Jaworski: Methode für die Klinische Prüfung und Diagnosen der Störungen in der Verdauungs funktion des Magen (Berl. Klin. Woch, t. xxi, páginas 527-529, 1884).
(3) Ritter é Hirsch: Ueber die Sauce des Magensaftes, etc. (Zeitsch. f. Klin. Med. t. xiii, págs. 430-435, 1887).
(4) Ewald y Boas: Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Verdauung. (Arch. f. path. Anat. u. Phys., t. cvi, núm. 2, 1886).
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mente con la cantidad y la calidad de las materias bromatológicas, sino tambien con el tiempo transcurrido desde la llegada del primer bolo alimenticio al estómago. La acidez del mencionado jugo, bastante ténue al principio, crece á medida que los ingesta excitan la secrecion, y, alcanzado un cierto limite, decrece paulatinamente para concluir por hacerse casi nula. Con la comida de Ewald y Boas, este momento máximo acontece al cabo de una hora; instante por lo tanto el más propicio para la extraccion del liquido estomacal.

El aparato de mayor sencillez para recoger el contenido gástrico es el tubo sifon de Faucher. — El manual operatorio sólo difiere del adoptado para el lavado del estómago en que hay que reducir la cantidad de agua á la puramente necesaria para llenar la capacidad del tubo. — Desgraciadamente esta práctica suministra un liquido gástrico muy diluido, y aunque se ha recomendado no recoger la primera porcion del liquido que sale, que corresponde al agua, y si sólo la segunda, que está constituida por el contenido estomacal, sin embargo, resulta precaucion ineficaz para evitar la dilucion.

El proceder llamado de «expresion», de empleo corriente en Alemania, consiste en, una vez introducido el tubo, ordenar toser al paciente y ejercer algunas presiones sobre el abdomen.—Este modo operatorio suele en ocasiones promover dolor, no siempre proporciona bastante liquido gástrico, y en los casos en que éste es algo espeso y viscoso no se logra ninguno.

El procedimiento de aspiracion, hoy con frecuencia utilizado, salva los inconvenientes precedentemente anotados. — A la bomba gástrica recientemente perfeccionada por Colin, supera el aspirador de Potain con la modificacion ideada por Durand-Fardel, la cual se reduce á la adicion de un recipiente de cristal, de forma cuadrilateral, de cabida de 50 c. e., y provisto de dos tubuladuras: en la una se fija una sonda blanda, de caucho rojo, de 50 c. de longitud, destinada á ser introducida en el estómago; y, en la otra se fija igualmente otro tubo de caucho que se une al resto del aparato.—Stiénon (loc. cit.), ha realizado centenares de veces la aspiracion sin el menor accidente, y asevera que es inofensiva á condicion de efectuarse con los dos siguientes requisitos: no comenzar el vacio hasta despues de terminado el cateterismo estomacal; verificar el vacio de una manera lenta, progresiva y siempre incompleta.

El cateterismo del estómago y la aspiracion gástrica ejecutados con la observancia de todas las precauciones que requiere la prác-
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tica de cualquier operacion por simple que ella sea, no ofrece el menor inconveniente, y constituye el único medio de que se dispone para el análisis químico del contenido estomacal. Los materiales vomitados no pueden reemplazar á los extraídos por la sonda. Von der Velden (cit. por Stiénon) ha llamado la atención sobre las radicales diferencias que presenta la composicion del quimo, obtenido de uno u otro modo. La mezcla de las secreciones mucosas del esófago, de las fáuces, de la boca y la de la nariz, y la de la saliva bucal, cambian notablemente la composicion de las materias vomitadas, y las hacen inservibles para el estudio analítico-químico de las funciones digestivas.

La cantidad mínima de líquido gástrico necesaria para un análisis suficientemente preciso, es de unos 30 c. c., á saber: 10 para dosificar la acidez total; 5 para la investigacion de los ácidos; 10 para la de los productos amiláceos y la de los albuminóideos, y 5 para la digestion artificial.

El líquido recogido se filtra y se procede inmediatamente á su examen, por que de otra suerte, su naturaleza se modifica profundamente por el desarrollo rápido de fermentaciones.

Las condiciones patológicas influencian de manera distinta los caracteres físicos del líquido estomacal filtrado. La cantidad, densidad, traspariencia, color y olor, oscilan en proporciones muy variables.

Averiguada la reaccion del líquido por medio del papel de tornasol, hay precision de instituir un método que cumpla con las cualidades de prontitud, facilidad y exactitud, exigidas á todo procedimiento de indagacion diagnóstica; á cuyo objeto someto mis trabajos analítico-químicos á la ordenacion establecida por Georges (loc. cit.) y que se expresa por: a) determinacion volumétrica de la acidez total; b) determinacion cualitativa de los agentes de la misma; c) investigacion de las fases de transformacion de los amiláceos; d) investigacion de la de los albuminóideos; y e) determinacion del poder digestivo (1).

a) El análisis cuantitativo matemáticamente exacto del líquido gástrico, demanda manipulaciones complicadas y delicadas, reservadas sólo para los estudios de laboratorio. En clinica no cabe otra posibilidad que la de recurrir al proceder de titulacion, ó sea al de la determinacion volumétrica de la acidez total, que posee las ven-

(1) La pepsina y el fermento lap no deben preocupar para nada en esta clase de trabajos.
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tajas de poder ser aplicado por todos, no entretener su manual operatorio más que contados minutos y resultar suficientemente preciso para las necesidades de la práctica médica. La acidez total, tal como es revelada por el método acidimétrico, representa la suma de todos los elementos ácidos del contenido estomacal. Si el análisis ulterior demuestra que el líquido gástrico no contiene otro ácido que el clorhídrico, su proporción queda marcada por el grado de la acidez total. Cuando las investigaciones posteriores descubren uno ó más ácidos orgánicos, basta tomar una segunda cantidad de líquido estomacal igual á la que ha servido para la determinación de la acidez total, y, después de tratada por el éter, se somete á una segunda titulación; la diferencia entre las dos cifras obtenidas corresponde á la acidez propia de los ácidos orgánicos.

b) La investigación de los ácidos del estómago consiste en patentizar I) el ácido clorhídrico y II) algunos ácidos orgánicos, con particularidad el ácido láctico, que representa el ácido orgánico que coexiste más generalmente en mayor ó menor proporción al lado del ácido clorhídrico, en el jugo gástrico.

Estos exámenes se realizan á beneficio de los reactivos colorantes, derivados del alquitran de hulla ó formados por sales minerales.—No se presta á duda, que ninguna de las sustancias colorantes, tiene en su aplicación á los análisis el valor de un reactivo químico propiamente dicho que dé un cuerpo aislado y ponderable; mas como en la clínica es imposible pretender determinar los indicios de tal ó cual ácido gástrico, sino sencillamente inquirir por un prodecimiento rápido y expedito, si los elementos de la acidez se encuentran en el líquido estomacal en un grado de concentración ó de atenuación capaz de dejar sentir su influencia en el proceso de la digestión, el método colorante satisface perfectamente la misión á que se le dedica.

I). El ácido clorhídrico constituye el ácido normal del jugo gástrico, en el cual existe en estado libre ó activo y en el de combinación con las materias albuminóideas ó inactivo; combinación cuya composición no está todavía químicamente definida. Los estudios llevados á cabo en estos últimos años, evalúan entre 1 y 2 por 1000 la cifra media de la riqueza fisiológica del jugo gástrico en ácido clorhídrico.

Los reactivos colorantes destinados á indagar el ácido clorhídrico libre en el contenido estomacal, ofrecen por característica el establecer separatoria distinción entre los ácidos minerales y los orgánicos; pues si bien se muestran ante ambos sensibles, la reacción
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL RÉGIMEN LÁCTEO EN LAS ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO (1)

POR EL
DOCTOR A. MARIN PERUJO
Médico-director de baños; especialista en enfermedades del estómago.

SEÑORES: Representa el régimen lácteo un papel tan importante en la terapéutica, que puede considerarse, más que como alimento, como medicamento, como providencia en el tratamiento de las enfermedades del estómago y en el tratamiento de otras enfermedades.

Esto justifica la presente conferencia, á la cual habré de dar, y ésta es mi norma siempre, carácter de positivismo clínico, carácter práctico.

I

Comenzaré diciéndos que soy de los optimistas al referirme á la tolerancia, á la digestibilidad de este alimento. Considero que se digiere bien, no muchas veces, sino casi siempre. Será cuestión de

(1) Conferencia dada el 7 de Marzo en la Academia Médico-quirúrgica Española.
Año XV. — Núm. 357. — 7 Mayo, 1891.
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Os aconsejo como buena precaucion la siguiente: Obtenido el líquido en las mejores condiciones, y habiéndole sometido á la coccion, se deposita en una vasija de barro poroso, convenientemente cubierta y colocada en un sitio fresco y sano de la casa; ¡no, señores, en cualquierra parte, en la habitacion más frecuentada, en la cocina, en el dormitorio!

Respecto á la conservacion de las leches bajo el punto de vista industrial, corren en el comercio, y con cierto crédito, la leche condensada de los Alpes y otras preparaciones más ó menos ventajosas y que pueden reemplazar en ciertas circunstancias, cuando no disponemos de leche natural, reciente ó buena, á ésta.

VI

A pesar de lo que os llevo dicho, no puedo negar que hay casos en los cuales podemos y debemos apelar á diversos recursos, á ciertos subterfugios para hacer más tolerable y digestible la leche. Importa conocer estos recursos, más no olvidemos una cosa:

La leche ha de darse al natural cuando se acaba de extraer de la glándula mamaria, ó todo lo más reciente posible, á la temperatura que tiene al salir del pecho del animal, sin adicion de ninguna especie, ni áun de azúcar.

Esta es la regla general.

Pero como tambien hay numerosas excepciones, importa comprenderlas.

No infrecuentemente damos á nuestros enfermos fria la leche, porque la experiencia ilustrada ó alguna sensacion gestativa apremiante lo ordenan así.

No sólo hacemos esto, sino que empleamos en ocasiones la leche helada. El helado suele ser un recurso admirable en las enfermedades del estómago; sus indicaciones representan triunfos indiscutibles. Dificilmente hallariámos un remedio tan valioso, tan agradable y de tan instantáneos y decisivos efectos en el vómito penoso y rebelde á todo tratamiento, en la intolerancia y el ardor gástrico, en la hemorragia, etc. Si en lugar de hielo damos leche helada, sin desatender las indicaciones del primero, logramos la nutricion, mucha ó poca, supongamos que casi insignificante que representa la segunda, y esta ventaja ya no es nada despreciable, tratándose de la curacion ó de la extremada debilidad.

Pero creo deber advertiros que el hielo ha de darse con mucha
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prudencia, sin abuso, al cual se propende, sin duda, fiándose de los buenos efectos observados en los primeros momentos. Unas cuantas dosis pequeñas de helado nos prestan servicios incalculables. Las grandes dosis ó las pequeñas repetidas más allá de uno ó de dos días hiperemian la mucosa estomacal, concentran la actividad patológica en sentido congestivo, casi anonadan al paciente, sumiéndole en un estado especial no poco severo.

En ocasiones empleamos la leche caliente; hay individuos probablemente neuropáticos, tanto como dispépticos, que les sienta muy bien. A gran temperatura, los dolores ó las incomodidades estomacales parecen calmarse con gran facilidad en estas personas.

De la leche cocida ya he indicado algo; suele tolerarse perfectamente, y la prueba de ello es que no usamos ni podemos usar otra en bastantes ocasiones, sobre todo en el verano. Así como el caldo es un líquido peptógeno, la leche cocida viene á ser algo parecido.

El azúcar es el condimento indispensable para ciertas personas. Agregamos á la leche, sin inconveniente y con mayor ó menor ventaja, yema de huevo, canela, unas gotas de cognac ó de aguardiente, unas gotas de esencia de menta, etc. (leche aromatizada), café, recurso inapreciable que permite usar el alimento lácteo cuando casi habíamos perdido toda esperanza; una harina alimenticia (esto representará ya la dieta láctea mixta, no absoluta), goma arábica, áun caldo, y sobre todo agua de cebada, etc., y en tal caso diluimos la leche para hacerla más digestible.

Pero he de fijarme más especialmente en tres adiciones importantes: el cloruro de sodio ó sal común (leche salada), un alcalino (leche alcalinizada) y el ácido carbónico sometido á una fuerte presión (leche gaseosa.

Todos saben el papel que desempeña el cloruro de sodio en el organismo.

¿Aquejan nuestros enfermos, especialmente si son niños, constipación? Agregad á la leche un poco de sal y habréis dado un laxante muy suave y ventajoso. ¿No hay ácido bastante en el jugo gástrico? Dad la leche salada y tendreis un remedio hiperclorhidríco. ¿Se observa languidez, anemia? No ignorais que procediendo del modo que digo casi se da un analéptico, un ferruginoso ¿No se toma la leche por que no se siente sed? Salando aquella excitais ésta y haceís casi indispensable la ingestión.

Tales ventajas opera esta preciosa sustancia, que enriquece el
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glóbulo sanguíneo, excita la accion de los jugos del estómago y estimula el plano muscular del tubo digestivo.

Conviene saber cuándo hemos de alcalinizar la leche. Si ésta se devuelve por el vómito sin indicios de coagulacion, apenas se ha ingerido, el estómago más que alcalino necesita ácido, que se dará antes de las comidas lácteas. Si se vomita la leche coagulada, agregaremos á cada dósís una pequeña porción de bicarbonato de sosa de agua de cal ó de agua mineral alcalina, y esto probará perfectamente. Más no extrememos las cosas, que puede suceder que las acideces, etc., sean resultado de las fermentaciones secundarias, no de hipercloridría.

Finalmente, la leche gaseosa nos prestaría positivos servicios si aquí la industria viniese en auxilio de la medicina. Se cuece el líquido alimenticio, se somete á la accion del ácido carbónico bajo una fuerte presion, y obtendremos los efectos nutritivos y los que corresponden á la influencia bienhechora del gas. Una cualidad inapreciable es la de poderse conservar esta leche durante un mes y más. En Austria están muy prácticos en tales preparaciones y venden el sifón de leche gaseosa á 10 céntimos. No hace mucho tiempo que la Reina de aquella nación estuvo sometida en Amsterdam á un tratamiento que tenía por base el empleo de la leche con ácido carbónico.

(Concluirá).

RESULTADOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS
DE LAS PRESIONES TRANSVERSALES DE LA PÉLVIS
POR EL
DR. D. ENRIQUE AREILZA
Médico-Director de los Hospitales de Triano (Vizcaya).
(Continuacion)
CAPÍTULO III
DEDUCCIONES PATOLÓGICAS Y TERAPÉUTICAS.
§ 1.º—Diagnóstico y pronóstico de las fracturas.

Este trabajo no abarca el estudio completo de las lesiones de las partes duras y blandas que puedan producirse por las presiones transversales, porque tarea tan dilatada nos había de llevar á ex-
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poner minuciosamente la sintomatología y la terapéutica de las fracturas de la pélvis y de las roturas uretrales. Merece, sin embargo, que nos detengamos en ciertos puntos relacionados con las alteraciones obtenidas experimentalmente, para deducir algunas consideraciones pertinentes que puedan ser de importancia en la práctica. Refiérense unas al diagnóstico y otras al pronóstico y tratamiento de las lesiones.

Las fracturas de la pélvis, rara vez pueden diagnosticarse con precisión en el vivo; y es casi imposible determinar la dirección y el alcance de las fuerzas traumáticas. Hay casos en que se nota la crepitación y cambio de relaciones de los fragmentos; pero son muy excepcionales; porque éstos tienden á restituirse á su posición primitiva, en virtud de la elasticidad, borrando así las huellas exteriores del accidente.

La localización del dolor y el equimosis son muchas veces los únicos signos apreciables para el clínico; y bajo este punto de vista suelen ser características las manchas cárdenas sobre las ramas horizontales del pubis, coincidiendo con dolores violentos en la región sacro-iliaca del mismo lado. Estos fenómenos acusan el enderezamiento unilateral con fractura isquio-pubiana, y sirven para afirmar con fundamento la existencia de esta especie clínica, sobre todo cuando van acompañados de datos etiológicos que revelen la presión transversal.

Hay, en cambio, diástasis pubianas imposibles de diagnosticar, porque no dejan huella de su existencia.

Cuando un individuo joven, y por lo tanto de pélvis muy elástica, sufre estos traumatismos, llega á nuestra vista sin aportar datos suficientes para determinar la alteración, porque no hay equimosis, dolores localizados, ni otros síntomas objetivos que sirvan para guiarnos. La exploración de la sínfisis del pubis, no da luz bastante para disipar las dudas; puesto que rara es la ocasión en la que, después del accidente, quede una separación de las superficies articulares sensible á través de las partes blandas.

Lo mismo sucede con la diástasis sacro-iliaca que, aparte del dolor local, no tiene signos manifiestos. La exploración externa ha podido en algún caso apreciar una fisura en el punto separado, llegando en alguno hasta permitir la introducción del dedo á través de la grieta; pero estos hechos son extraordinarios. La exploración interna es aún más eficaz, y se comprende que así sea, recordando que las lesiones de la articulación sacro-iliaca son mucho menos
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intensas y perceptibles por la superficie interior que por la exterior. Basta esta consideracion para desechar el reconocimiento exploratorio de algunos autores, basado en la introduccion del dedo y de la mano á través del recto, hasta la línea articular.

Iguales dificultades al diagnostico ofrecen los restantes tipos de fracturas, y sólo hay que hacer una excepcion para las que van acompañadas de desviacion de los fragmentos, en las que naturalmente la deformidad es considerable y ella sola sirve para enseñar las condiciones del traumatismo.

En realidad no tiene un interés muy capital el conocimiento exacto de la lesion del esqueleto, porque el papel del cirujano, en lo tocante al tratamiento de la fractura, es muy limitado en la mayoria de los casos, y en algunos completamente nulos. La naturaleza establece por si sola la coaptacion, y como no hay tendencia de los fragmentos á desviarse, están de más los medios mecanicos para contenerlos ó sujetarlos. El reposo en el lecho basta para ayudar á la consolidacion de los huesos, y en último remedio tambien pueden aplicarse las canales de Bonnett, de Palasciano ó los aparatos inamovibles.

En las rarissimas circunstancias que fuere de necesidad una intervencion del cirujano para colocar los huesos en su sitio normal, no tendrá la operacion nada de extraordinaria, y apelariamos á los recursos recomendados en estas ocasiones, tales como ligaduras metalicas, suturas, etc. A veces es menester intervenir para extraer astillas ó esquirlas de los ilíacos que permanecen separados del hueso, molestando al enfermo ó impidiendo las funciones de los miembros.

No hay ejemplos de maniobras quirúrgicas para curar las diastasis pubianas y sacro-ilíacas, y creemos que á nada práctico conduciría la restitucion de estas anfi-artrosis á su normalidad.

Importan poco las deformidades y anquilosis de las mismas, dados sus restringidos movimientos, y, por otra parte, no dejarían de ser peligrosas las maniobras indispensables para obtener estos resultados. Por estos motivos se comprenderá el limitado papel que ha de desempeñar el práctico en frente de las fracturas y dislocaciones pelvianas.

§ 2.º — Diagnóstico y pronóstico de las lesiones de la uretra.

Hemos visto que la lesion tipo de la uretra era una especie de contusion con equimosis y erosiones de la porcion membranosa,