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racteres de este traumatismo. Los huesos se abren por detrás y se aprietan y comprimen por delante, fracturándose el tejido esponjoso que forma la proximidad de la articulacion. Hay en la parte anterior fractura por aplastamiento, y en cambio se ven en la parte posterior trozos del sacro ó del ileon arrancados por el potente ligamento interósseo.

No queremos enumerar otras fracturas y luxaciones que pueden obtenerse por las presiones experimentales, multiplicando así los tipos de traumatismos, porque los descritos son los más comunes e interesantes. Con ellos basta para darse cuenta de los hechos clínicos que el cirujano tenga que observar; y por más que en la práctica no puedan clasificarse todos de un modo absoluto y matemático, las especies indicadas serán suficientes para poderse referir á alguna de ellas.

De propósito hemos omitido esos otros accidentes en que la pélvis es sometida á presiones enormes, y en donde la violencia rompe los huesos por varios puntos, aplastándolos y haciéndolos astillas, porque tales destrozos caen por completo fuera de la observación. La magnitud de los desórdenes impide establecer leyes para su mecanismo, y además no tiene verdadera utilidad el conocerlo, porque los individuos que sufren estos accidentes mueren en el acto, sin que sea posible el estudio clínico y la intervención terapéutica.

Resumiendo, pues, los tipos obtenidos por las presiones simultáneas de la pélvis en dirección perpendicular á su diámetro antero-posterior, y empleando una fuerza que varía desde 1 hasta 600 kilogramos, resultan las especies siguientes:

Lesiones simétricas, consistentes en doble fractura isquio-pubiana acompañada de diástasis sacro-iliaca.

Lesiones unilaterales.............
2.º Tipo ordinario. — Fractura isquio-pubiana acompañada de diástasis sacro-iliaca.
3.º Diástasis simple del pubis.
4.º Fractura isquio-pubiana con desviación interna de los huesos rotos.
5.º Fractura ilco-pectínea con diástasis sacro-iliaca.

§ 9.º — Restitucion morfológica de la pélvis comprimida.

Cuando cesa la compresion que fractura y deforma los huesos ilíacos, no conservan éstos la posición traumática, sino que vuelven, en virtud de su elasticidad, á recobrar la forma normal y primitiva. Llama poderosamente la atención del experimentador este hecho,
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por cuanto la restitucion es casi completa, aún en los casos de presiones enormes, con deformidades y asimetrías extensas.

En la fractura cuádruple y simétrica con alargamiento de 4 centímetros en el diámetro antero-posterior, vuelve á adquirir la pélvis su disposición, quedando sólo un ligero aumento de algunos milímetros y sin vestigios aparentes de tantas y tan importantes lesiones.

En la fractura unilateral ordinaria con diástasis de la sínfisis, pueden obtenerse deformidades tan considerables como en el caso anterior, cabalgando los púbis de una manera completa y separándose ampliamente la articulación sacro-ilíaca, y, á pesar de todo, al cesar el esfuerzo se colocan los huesos en sus posiciones respectivas.

Otro tanto sucede con los otros tipos de fracturas, y sólo hay que hacer una excepción para el caso de rotura isquio-pubiana con desviación interna de los huesos, porque entonces quedan éstos engranados y vuelven difícilmente á reintegrarse en su forma.

La energía elástica de la pélvis traspasa, á veces, los límites de lo imaginable, puesto que repone los huesos desviados en la exacta situación anterior, no pudiéndose conocer, sin un examen minucioso, los puntos donde han existido las fracturas y las luxaciones. Hemos visto casos de fracturas pubio-isquiáticas con diástasis anteriores y posteriores, obtenidas experimentalmente á la presión de 300 kilogramos, y en las cuales nadie, después del esfuerzo, hubiera podido determinar, con la simple inspección, en qué lado del mismo se habían verificado las lesiones.

Ocurre también que esas diástasis y esas desviaciones son más momentáneas en los casos clínicos que en los experimentales, porque en éstos el esfuerzo se ejerce paulatinamente, al paso que en aquéllos el choque es rápido e instantáneo. De modo que, en los traumatismos accidentales, la elasticidad pelviana sufre menos, y tendrá por lo tanto, mayor impulso y energía para restituir los huesos á su estado primitivo.

Debemos advertir ahora, que este alto grado de elasticidad, es una condición que sirve para explicar multitud de fenómenos clínicos. Se presentan á la observación individuos que han recibido choques violentos en la pélvis, sin que se pueda apreciar ó diagnosticar la existencia de luxaciones ó fracturas, y, sin embargo, tales lesiones existen. La situación normal de los huesos, la disposición natural de las articulaciones, la simetría completa del esqueleto, inducen á sostener la integridad del mismo; mas la experimentación en-
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seña que estos desórdenes pueden existir escapando perfectamente á la observacion del cirujano. Que sean imposibles de conocer en el hombre vivo, nada tiene de particular, cuando se recuerda que en las pélvis desprovistas de partes blandas y separadas del resto del cuerpo son difíciles de señalar los puntos rotos, porque la elasticidad ha sido tan enérgica que ha restituido los huesos á su posicion normal.

Uno de los hechos que mejor pueden explicarse por la elasticidad pelviana, se refiere á las lesiones de la uretra y de la vejiga, engendradas por los huesos rotos ó desviados, y que en la autopsia ó en la

Fig. 9.a.—Pélvis comprimida á 230 kilogramos despues de cesar la presion.

diseccion no aparecen en relación de continuidad con el agente traumático. Estos trastornos, de suma importancia para el clínico, se producen en el corto instante que dure la deformidad, no quedando luego huellas de la manera cómo han sido provocados.

Sin perjuicio de insistir detalladamente sobre este asunto en el siguiente capítulo, presentamos aqui (fig. 9.a) una pélvis que ha sufrido el enderezamiento clásico á la presion de 230 kilogramos con cabalgamiento pubiano, fractura pubio-isquática y diástasis sacro-iliaca. Esta pélvis, despues de cesar el esfuerzo, tenía el aspecto normal sin asimetría manifiesta, y tan sólo con una
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ligera separacion entre ambas ramas del púbis. Nadie podía sospechar por su inspecion que en ella el traumatismo hubiera determinado lesiones en los órganos internos, y, sin embargo, una disec- cion minuciosa demostró la rotura de la uretra.

Es necesario, por lo tanto, tener siempre presente esta elasticidad, al dar nuestros cuidados á individuos con traumatismos de la pélvis. Quizá parezca normal el cinturon pelviano, y puede ser que que no se diagnostique lesion alguna de los huesos; pero no debe olvidarse que el choque ha podido deformar momentáneamente el esqueleto, y que esa deformacion puede lesionar órganos internos, de capital interés, para la vida durante los breves instantes de su duracion.

(Continuará)

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA SIFILIS POR LAS INYECCIONES MUSCULARES DE PEPTONATO BENZOATO Y SALICILATO DE MERCURIO

POR EL

DR. D. MANUEL BARRAGÁN Y BONET
Profesor agregado del Hospital de la Princesa.

Se puede decir, en general, que cada uno de los procedimientos de mercurializacion actualmente empleados, pueden servir en la inmensa mayoria de los casos, por más que algunos sean susceptibles de formales contraindicaciones. Las fricciones se hacen á menudo imposibles, por el estado patológico de la piel, por la irritabilidad bucal y por las exigencias sociales. El método de tratamiento por ingestion está contraindicado en todas las afecciones del tubo digestivo (dispepsia, gastralgia, gastritis, gastro-ectasia, etc.), siempre que no dependan de la infeccion sifilitica; tambien lo está en los individuos que por su constitucion é idiosincrasia especial no toleran sino pequeñísimas dosis de mercurio, á riesgo de presentarse la salivacion; igualmente es una formal advertencia el que los enfermos no todos cumplen con la prescripcion médica, toman la dosis unos dias y otros no, ya por, olvido, ó ya porque no les suele agra-
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dar; esto último no ocurre con las inyecciones, por ser nosotros quien tenemos que administrarlas. Se tiene, pues, que la adopción de uno u otro sistema se recomienda por las circunstancias, razón por la que debe estudiarse y perfeccionarse el método muscular, que si bien tiene sus contraindicaciones, no lo son tantas como las anteriores, y el clínico puede vigilar día por día el curso de la enfermedad, sacando conclusiones de suma importancia. No queremos ser exclusivistas, pues bien sabemos que el método á que vamos á referirnos, no le quitará su eficacia al de ingesting, pero indudablemente puede suplirlle, y tal vez con ventaja, ayudarle y corroborar su acción.

La mercurialización única que he empleado el año 1875 y 1876, época en la cual comenzaron mis aficiones por la especialidad, fue por la ingestion de los calomelanos á dosis fraccionadas ó máximas, según los casos, del protoyoduro, biyoduro y deuto-cloruro combinados ó no con el yoduro potásico, según el período de la infección. Resultando que de los 198 enfermos que pude asistir en los citados años, me vi obligado más de una vez á suspender la medicación en las tres terceras partes sin efecto terapéutico, por presentarse la salivación en unos, el catarro gastro-intestinal y la inapetencia en otros; trastornos que como sabemos, impiden la alimentación reparadora que en ésta como en toda enfermedad cacoquímica es de necesidad. Más tarde, en 1877 empecé la mercurialización por la vía subcutánea, usando las inyecciones hipodérmicas en días alternos, de los preparados insolubles, calomelanos, óxido amarillo y del soluble sublimado, proceder que tuve que abandonar, pues de los 60 enfermos sometidos á él, en 40 no hubo uno que no presentara su flemon y escara por cada picadura, y en los restantes, si bien no en todas las sesiones, surgió tamaña injusticia; sin embargo, eran siempre muy dolorosas según el preparado, siguiendo la serie, calomelanos, cloruro mercúrico, cianuro, etc.; trastornos que hicieron desistiera de su empleo y continuara tratando á mis enfermos como al principio, y teniendo verdadero miedo á las inyecciones.

Después, tanto se escribía del tratamiento por la vía hipodérmica con el peptonato, benzoato y salicilato de mercurio, y fijándonos en que las sales de ácido orgánico habían de ser mejor toleradas, nos vimos tentados á emplearlas, dando la preferencia al salicilato; pero su introducción era tan dolorosa, que desistimos de él; lo contrario sucedía con el peptonato y benzoato, cuya introducción no podía ser
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mas noble, uniendo á esto que de los 300 enfermos tratados en mi consulta y en la del Hospital de la Princesa, á cargo de mi querido amigo el Dr. Ustáriz, en más de 200 no hemos tenido que suspender las inyecciones de estos preparados por la tolerancia del enfermo y por no presentársele trastornos bucal ni gastro-intestinal.

Hecha esta relacion en bosquejo, diremos cuatro palabras del manual operatorio y de la direccion del tratamiento mercurial, basado en sus efectos terapéuticos, tóxicos y fisiológicos.

Manual operatorio.—No concretándonos sólo á los preparados objeto de este asunto, sino cualquiera que sea el que se desea inyectar, es preciso tener presente ciertas condiciones, relativas al sitio, á la dosis y al manual operatoro. La region braquial, la dorso-lumbar y muslo, son los sitios de eleccion; pero nosotros las hemos practicado, siguiendo los consejos de Smirnoff, en el muslo, basándonos en las lineas trazadas por Galliot, una horizontal, pasando á dos traveses de dedo por debajo del gran trocánter, y otra vertical, pasando cuatro traveses por detrás del borde posterior del mismo. Como se ha de atravesar una piel gruesa, muy resistente, y un tejido celular muy espeso, sobre todo en la mujer, se tendrá cuidado de tomar una cánula larga, para que el liquido inyectado penetre en el músculo, donde el dolor es más débil que en el tejido celular. La aguja debe penetrar perpendicularmente, y de un solo golpe, hasta la armadura, excepto en los individuos demacrados, para no llegar hasta el fémur.

Es muy justo tomar precauciones antisépticas, lavando la region de las picaduras y la jeringa con ácido bórico al 2 por 100, y untando la cánula con vaselina boratada; hecho esto, se introduce esta última separada de la armadura, se espera unos instantes á ver si sale algo de sangre, para no exponernos á depositar el liquido en una vena, por si pudiera producir embolias pulmonares, como lo han demostrado Besnier y Cholzen. Concluidos estos preparativos, se inyecta el liquido suavemente, haciendo una ligera presion sobre la picadura despues de retirada la cánula.

Sólo la observacion clínica es la que nos suministra las bases sobre las cuales debe fundarse la direccion del tratamiento de la sífilis: ella es la que determina la duracion de los periodos activos, y las intermitencias en el tratamiento, y debe ser regla, para cada caso, la comprobacion de los efectos terapéuticos, tóxicos y fisiológicos.—Los primeros nos suministran la mejor base de apreciacion para reglar las dosis del mercurio, segun que las manifestaciones,
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que aproxima las distancias, allana los inconvenientes y suaviza las asperezas, para la solvencia de relaciones enojosas ó de asuntos transcendentales. El hombre que digiere bien goza de la plenitud de sus facultades. Tal vez este enunciado incite la incredulidad en el ánimo de alguno de vosotros; pero, sin que me mueva el deseo de indiscreta exhibicion de un «yo» que me haga interesante á vuestra vista, os atestiguo, bajo la experiencia de mis pasados sufrimientos, que encierran irrefutable certeza, las siguientes frases que con fecha 6 de Agosto de 1760, escribía el filósofo Voltaire á la señora Deffand: «No se es verdaderamente desgraciado más que cuando no se digiere».

I

La palabra dispepsia (dificultad digestiva), introducida en el lenguaje médico desde el siglo xv por Jean de Gorris (1), fué considerada de una manera tan vaga, que englobando en sí numerosas diferentes gastropatías, llegó con Cullen (2) á invadir de modo ilimitado todo el campo de las enfermedades del estómago. Posteriormente, el advenimiento de la histología, con sus poderosos medios de investigacion, hizo dichosamente olvidar la transitoria influencia ejercida por la «gastro-enteritis» teórica de Broussais (3), y reca-bando para el «catarro crónico del estómago» los extensos dominios que habían sido patrimonio exclusivo de la dispepsia, cayó en igual generalización abusiva, pidiendo y exigiendo, á su invocación, se borrase de la nosografía la dispepsia como «entidad morbosá» para relegarla al simple papel de «síndrome».

La transformacion radical impresa á la patología por la adopcion del método anatómico asentado en las lesiones estructurales que evidencia el microscopio, alcanzó tambien á las afecciones gástricas, y así, del mismo modo que las alteraciones orgánicas han servido de base para la clasificacion de las enfermedades de los pulmones, de los riñones, del hígado, etc., etc., se ha procurado convertirlas en guía para la division de las gastropatías, las cuales han sido desmembradas en muy distintas formas de «gastritis crónicas». Mas empero, no hay que conceder demasiada grande importancia á las diferenciaciones que se han querido establecer en este género

(1) J. de Gorris: Definitionum medicarum, libri xxiv. Parisis, 1564.
(2) Cullen: Eléments de médecine pratique, trad. par Bosquillon, t. ii. Paris, 1787.
(3) Broussais: Traité des phlegmasies chroniques, t. i. Paris, 1816.
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sean nobles ó tenaces. Nada tenemos que decir del primer caso, pues cualquiera que sea la vía de introduccion y el preparado, obedecen; pero las dificultades suben de punto en el segundo, que siendo el efecto terapéutico insuficiente, continuamos el tratamiento dando lugar al efecto tóxico.—Estos (salivacion, estomatitis, diarrea), nos han servido de guía, largo tiempo, para conocer la saturacion, y por ende suspender el tratamiento, base de apreciacion, que si cierta en la mayoría de casos, no lo es en todos, por haber enfermos que pequeñas dosis bastan para producir aquellos efectos, antes que el terapéutico sea obtenido. Otros, por el contrario, toman por tiempo indefinido y á grandes dosis los mercuriales, y ninguna manifestacion tóxica sobreviene. Solamente por los efectos fisiológicos podemos llegar á obtener verdaderas indicaciones racionales para la direccion del tratamiento mercurial prolongado, sabiendo como se elimina por las diversas secreciones, y sobre todo por las orinas, para detener el tratamiento cuando la cantidad eliminada por la secrecion renal llega al medio máximo.

Dosis é intervalos de las inyecciones.—Debemos sentar desde luego que la dosis debe ser débil, aunque cotidiana, cualquiera que sea el preparado. En efecto, siendo demasiado fuerte, determina lesiones locales tan intensas y extendidas, que el medicamento es mal absorbido á consecuencia de la inflamacion de los vasos y la obliteracion subsiguiente de los que afluyen á las paredes de la zona inyectada. Por esto nosotros inyectamos cada veinticuatro horas de 1 á 3 centigramos de peptonato ó benzoato, disuelto en 1 ó 2 gramos de agua destilada, hasta que las manifestaciones dermatósicas, mucosas, etc., etc., se han atenuado en su coloracion y extension, y aun desapareciendo todo trastorno, continuamos inyectando, si bien dejando un dia ó dos de intervalo, hasta que conceptuamos que podemos suspenderlos por más ó menos tiempo.

Antes de terminar, debemos decir que no hay inconveniente, cuando la condicion del enfermo son abonadas, en ayudar el tratamiento por la ingestion, pero siempre teniendo presente que está contraindicada la mercurializacion enérgica, en la albuminuria, gingivitis crónica, cáríes dentarias, embarazos, escrofulismo, etcétera, etc., y no olvidar nunca los tónicos y buen régimen dietético para nuestros enfermos.
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BIBLIOGRAFIA

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

LECCIONES DE TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA GENERAL, por D. Francisco Arpal, catedrático de Anatomía Quirúrgica, operaciones, etc., de la Facultad de Medicina de Zaragoza.

Constituyen la obra de mi antiguo co-opositor y amigo el Dr. Arpal, una serie de lecciones á cual más interesantes acerca de la terapéutica quirúrgica general.

Es difícil en una bibliografía, que por su índole no puede pasar de ciertos límites, decir cuánto bueno tienen las lecciones del doctor Arpal, obra que debe calificarse de original y de tanto más digna de aplauso cuanto que es una obra en que se estudia la ciencia por la ciencia misma, siendo necesario remontarse á la obra del Dr. Corradi, para encontrar algo parecido en lo que respecta al plan, no en modo alguno en lo que al desarrollo se refiere, porque el Dr. Corradi abraza en la suya una serie de problemas que tal vez podrá discutirse, si corresponden ó no á la terapéutica quirúrgica general, mientras que el Dr. Arpal, y tal vez con más razon que el doctor italiano, se limita á estudiar de una manera detenida y completa los tres grandes medios que han hecho que la cirugía alcance los notables resultados que hoy se tienen, y como es fácil comprender, son la anestesia, la hemostasia y las curas.

Empieza las lecciones dando una idea general de la medicina operatoria, haciendo algunas reflexiones acerca la separacion entre la medicina y la cirugía, así como del concepto de la terapéutica quirúrgica general.

Dedicada la tercera leccion á la definicion de la operacion, indicaciones y contraindicaciones, no me atrevo á decir que me parece bien esta leccion, porque como resulta que estoy conforme con lo más fundamental de la doctrina, y como el Dr. Arpal me hace el mérito inmerecido de citarme, podría creerse que los elogios que le dirigiera me alcanzaran en parte; lo único que puedo hacer es aconsejar que se lea con detencion.

Y despues de algunas otras consideraciones referentes al acto
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operatorio, entra á estudiar lo que yo conceptúo como formando lo fundamental de su obra.

Anestesia.—Es un estudio completo el que hace el Dr. Arpal. Principia por la anestesia general, y áun cuando no parece muy partidario del éter, cosa que nos ocurre á muchos, describe, y á mí me parece muy bien, el procedimiento del Dr. Morales Perez, pues al fin se trata de un distinguido cirujano español, y por más que no se compartan sus optimismos, bueno es que en las obras genuinamente españolas, se trate de lo que los cirujanos españoles estudian, ya que parece que por ahí fuera nos tienen completamente olvidados.

Estudia la anestesia local, dando lugar preferente á la cocaina, pero al terminar lo que á este estudio se refiere, establece una conclusión, con la cual hoy por hoy se debe estar completamente conforme: «Para obtener una sensibilidad suficiente á fin de practicar sin dolor la generalidad de las operaciones quirúrgicas, debe emplearse la anestesia artificial general».

En la hemostasia provisional se declara partidario del procedimiento de Esmarch, porque nunca, absolutamente nunca, ha observado ninguno de los accidentes indicados; lo cual no impide que exponga las modificaciones ideadas por Langenbeck, Nicaise, Toullis, Houzé, etc.

La mayor parte de la obra está dedicada, como es natural, á la terapéutica de las heridas accidentales y operativas.

Es una exposición completa de cuanto á curas se refiere, y no es posible dar idea de ella, porque para ello es preciso leerla toda, con lo cual no perderán nada seguramente, no ya los que deben estudiar, sino cuantos conocen el asunto. Me limitaré, por lo tanto, á algunas pequeñas indicaciones.

Admite con Nusbaum que las condiciones esenciales de un método de curación son el reposo; libre y perfecta evacuación de los líquidos exhalados, y asepsia y antisepsia.

Describe minuciosamente lo que es un apósito, lo que es un vendaje, y con gran sentido práctico estudia los vendajes clásicos, y con razon, porque las ideas de asepsia no nos autorizan á olvidar lo que se debe saber.

¿A qué proseguir? Lo único que puedo decir es que me parece muy digna de ser leída y estudiada la obra del Dr. Arpal, que considero un deber aconsejar sea leída por cuantos les interese algo la cirugía, y enviar desde las columnas de esta Revista mi más sin-