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sétimo, de repente hizo dos deposiciones de sangre, á la noche siguiente una grande y el dia despues, por la tarde, sobrevino una abundante hemorragia por la boca y el enfermo sucumbió á los pocos minutos. En la autopsia se encontró una abertura longitudinal de \( \frac{7}{8} \) de pulgada en el esófago á unas 4 pulgadas encima del cardias, en donde estaba una aguja de 2 pulgadas de largo, hiriendo la aorta en dos puntos.

Por mi buena suerte no he presenciado ningun lance de esta clase, pues si he visto algun vómito de sangre, era insignificante. Tal me ha sucedido hoy (29 de Setiembre) al extraer la sanguijuela de que he hablado antes; el muchacho tuvo tres ó cuatro vómitos de sangre coagulada y medio digerida.

(Concluirá.)

DOS PALABRAS

ACERCA DE LA TÉCNICA DEL LAVADO DE LA VEJIGA SIN SONDA

POR EL

DOCTOR D. JERÓNIMO PEREZ ORTIZ
Cirujano del cuerpo de Sanidad Militar.

El simplificar el procedimiento de las inyecciones intravesicales y el conseguir introducir líquidos en la vejiga y la uretra posterior sin causar molestias ni provocar irritaciones del conducto, por medio del sondaje y la jeringa ordinaria, ha sido un verdadero progreso realizado en la cirugía de las vías urinarias, hoy que es de imprescindible necesidad la más rigurosa asepsis, no sólo para la práctica de todas las operaciones que recaen sobre estos órganos, sí que tambien para conducir líquidos medicamentosos, bajo el punto de vista terapéutico y modificador de la mucosa vesical y de la uretra posterior en sus múltiples procesos, la mayoría de ellos de índole infecciosa.

Los estudios del lavado de la vejiga sin sonda, datan de muy pocos años (1886), pues si bien se ha intentado practicarla por Mallez y Zeissl, la ejecucion del método se debe al Dr. Lavaux (1), de Pa-

(1) Du lavage de la vessie sans sonde.
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ris, cuyos experimentos sobre la fisiología de la uretra y de la vejiga, están basados en la accion que ejerce la presion atmosférica sobre el esfínter uretro-vesical, y los cuales hemos tenido ocasión de repetir nosotros en la clínica y en nuestra consulta particular.

El proceder técnico para llevar á efecto el lavado, se reduce á muy pequeña cosa, pues no hay que hacer más que adquirir el pequeño instrumento, representado en el segundo grabado, y proveerse de un frasco irrigador comun que más adelante indicaremos, que pueda fijarse en la pared á cierta altura (fig. 1.a), y al cual se adapta un tubo de cauchut de metro y medio á dos metros de longitud. El segundo aparato, A, no es más que un mandrin tubulado, y que constituye su parte esencial y un obturador, B, destinado á recibir en su interior el mandrin representado en la figura A en su porción más estrecha.

El mandrin tubulado (A) es cilíndrico, mide 3 centímetros de longitud, variando la dimension del diámetro en el orificio de salida, que está dispuesto en una serie de 1 á 6, con el fin de calcular la fuerza de presion que alcanza cada uno, cuyo cálculo está basado en la altura á que está colocado el recipiente que contiene el líquido que se va á inyectar.

El Dr. Lavaux calcula estas presiones por una altura que oscila entre 1,30 centímetros á 2 metros, y cuyas observaciones resume en la siguiente tabla, indicándose la presion que corresponde á cada uno de los diámetros de los mandrines.

    Mandrin
    Número
    Diámetro
    Presion 16 gramos

    1
    1 mm. 4/5
    157

    2
    1 mm. 9/10
    245

    3
    2 mm.
    352

    4
    2 mm. 1/2
    479

    5
    2 mm. 9/10
    626

    6
    3
    208
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Basado en estas observaciones se puede calcular casi con un rigor matemático, la presión constante y la rapidez con que marcha la sustancia líquida que se emplea, y arreglar la necesaria, según los casos, no teniendo, una vez adquirido cierto hábito, necesidad de emplear todos y si sólo servirse de los números 1, 3 y 6.

Para hacer funcionar el aparato no hay más que colocar en la pared el frasco irrigador á una altura de 1 metro 30 centímetros, particular el tubo de caucho por una de sus extremidades al recipiente y la otra á la virola (fig. A, núm. 1) del mandrin tubulado, cuyo mandrin se introduce á su vez por su porción estrecha (núm. 2) en la cavidad tubulada del obturador (figura B, núm. 3).

Así dispuesto todo, y sujeto el tubo de goma por medio de una pinza de Pean, para que no salga el líquido del recipiente, se coloca al enfermo en decúbito dorsal, sobre un sillón de reconocimientos, ó bien verticalmente, de pie, recostado sobre un objeto duro (la misma pared) se empieza por introducir la extremidad del conducto obturador en el meato, cuya pieza se sujetá fuertemente, por medio de los dedos, á la entrada de la uretra, con el fin de que no oscile, ni se mueva durante el paso del líquido, quitando entonces la pinza para que deje pasar la corriente.

Una vez en contacto con la uretra, camina por ella en toda su porción anterior, ejerce presión sobre el esfínter, le entreabre y penetra en la vejiga, entremezclándose con la orina existente en ella. La presencia del líquido dentro de la cavidad vesical, y cuando la dosis inyectada se aproxima á 150 ó 200 gramos de líquido, sobre todo en las vejigas muy irritables y de poca capacidad, aparece el deseo de la micción, siendo una señal de protesta del órgano á recibir más líquido. Observado este síntoma, se suspende la corriente del líquido, se retira el aparato y se le hace orinar al enfermo, función que se ejecuta naturalmente. La orina sale entremezclada con el líquido de la inyección sucia y con nebulosidades de mucus. Vaciada completamente bajo la acción fisiológica, puede repetirse la inyección más número de veces, tantas como sea necesario, hasta dejar completamente limpio el reservorio. Hay, sin embargo, que tener presente, al hacer este lavado, que cuando el enfermo siente deseos de orinar, no ha de continuarse la inyección (aunque se lleve,
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poca cantidad inyectada) á fin de no producir una distension de la vejiga y áun su rotura. Hecho de esta manera el lavado, y sin salirse de los límites que hemos dicho, suspender la corriente al primer deseo de miccion, el lavado de la vejiga sin sonda resulta un procedimiento fácil y sobre todo desprovisto de todo traumatismo uretovesical, cosa que no ocurre, cualquiera que sea el procedimiento que adoptemos, aunque simplemente usemos las sondas blandas, como se acostumbra á hacer en la mayor parte de los casos.

¿En qué ocasiones tiene aplicación el lavado de la vejiga sin sonda? Fácil nos sería contestar á esta pregunta; sin embargo, hay circunstancias especiales, como, por ejemplo, esos estados atónicos de la vejiga, en que su fibra muscular, por causas quizá lejanas al reservorio urinario (lesiones nerviosas) está degenerada y ha perdido, en parte ó en totalidad, su facultad contráctil; en una palabra, que el enfermo no puede evacuar su vejiga de una manera completa. En estos casos, el lavado de la vejiga sin sonda no podrá llevarse á cabo, teniendo que recurrir á los procedimientos ordinarios: á la sonda. Por lo demás, es uno de los tratamientos escogidos para la cistitis, sobre todo para las cistitis dolorosas, en donde esta manera de proceder da resultados verdaderamente maravillosos. Otro tanto diremos de las cistitis tuberculosa, blenorragica, calculosa, etc., en cuyas lesiones el sondaje, á pesar de la anestesia local por la cocaína y la habilidad del operador, resulta ser siempre doloroso. En la cistitis blenorragica, en la que hay que suponer que la uretra anterior está tambien infectada, debe practicarse antes el lavado continuo de la uretra, cuyo procedimiento, introducido también en la práctica por el Dr. Lavaux, describiremos en otra ocasion.

En la cistitis aguda, en la que la vejiga, por regla general, no tolera más de 40 á 60 gramos de líquido, es necesario y de imprescindible necesidad empezar el lavado por presiones débiles, haciendo uso de los mandrines números 1 ó 2, con el fin de no distender demasiado el reservorio urinario, hasta que se establezca bien la tolerancia en virtud de repetidos lavados, pudiendo entonces emplear el núm. 6, no debiendo pasar la cantidad del líquido inyectado más allá de los 200 gramos. Con esta precaucion, los enfermos pueden orinar bien y no hay inconveniente en repetir el lavado dos ó tres veces sucesivas en una misma sesion.

Si hacemos tres veces la última inyeccion, debe hacerse con menor cantidad de líquido y que no llegue á los 200 gramos, pues de esta manera el deseo de su expulsion no se efectúa y puede quedarse en
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la vejiga por más ó menos tiempo, sobre todo si es una disolución boratada, con el fin de que actúe por más tiempo en contacto con la superficie del órgano.

Para el tratamiento de la cistitis, el lavado bórico es preferible á ningun otro, y en nuestra clínica del Hospital Militar le hemos empleado muchas veces, casi siempre con éxito, aun en las cistitis ble-norrágicas, pues las inyecciones argénticas, aunque dan buenos resultados, son dolorosasísimas.

La solución bórica debe ser al 8 por 100 ó al 15 por 100, y aun sobresaturada, como aconseja el Dr. Lavaux, que es á quien se debe la introducción de este agente terapéutico en el tratamiento de la cistitis.

Los lavados hechos sin sonda pueden repetirse en el dia varias veces, dos, por ejemplo, con estas disoluciones, pues dadas sus condiciones no traumatizadoras, y desprovisto de todo temor por parte del enfermo al sondaje para el lavado ordinario, no hay inconveniente en practicarle, sobre todo en los primeros días, para obtener un pronto resultado, haciéndole después más de tarde en tarde, cada tercero ó cuarto dia.

La temperatura de los líquidos inyectados debe ser de 34 á 40° en el acto de ser colocados en el aparato irrigador, tanto para las inyecciones medicamentosas, como para las asépticas, antes de proceder á la práctica de las manipulaciones quirúrgicas, con particularidad la litotricia, en losdías sucesivos á la operación y aun después para curar el catarro.

Por último, el tratamiento por el lavado de la vejiga sin sonda puede ser, en algunas ocasiones, el que nos dé el diagnóstico de ciertas fisuras uretro-rectales y las situadas en la región perineal, pudiendo resumir todo lo que llevamos expuesto respecto á esta manera de proceder en el lavado de la cavidad vesical diciendo:

1.º Que es un procedimiento fácil y sencillo de ejecutar y exento de dificultades en su práctica, pudiendo el mismo enfermo hacerse su lavado en caso necesario.

2.º No produce ningun traumatismo, y por consiguiente, evita las complicaciones que suele acarrear el lavado por medio de la sonda.

3.º No es doloroso, y por lo tanto, puede practicarse en los enfermos pusilánimes que tienen horror á la sonda, siendo de este modo fácil en ellos el tratamiento de las enfermedades uretrovesicales.

4.º En determinados casos, puede servir de punto de partida para el diagnóstico de las fisuras uretro-rectales y uretro-perineales.
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REVISTA DE CIRUGÍA

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños

SUMARIO: Tratamiento de la tuberculosis externa, según el método del profesor Robert Koch.

No sólo no es de extrañar, sino que es natural la inmensa emoción que ha producido en el mundo científico la publicación del artículo del profesor Koch (véase la pág. 583), acerca del tratamiento de la tuberculosis. Las razones son obvias: es tan frecuente la tuberculosis en todas sus localizaciones, que se puede asegurar que la mayoría de los enfermos que llenan las salas de Medicina y Cirugía son tuberculosos; son tan ineficaces ó tan cruentos y graves los medios de tratamiento hasta hoy propuestos, que se puede asegurar que hasta hoy no tiene tratamiento la tuberculosis, y si á esto se agrega el alto valor científico del profesor Koch, se comprende el entusiasmo que ha despertado su descubrimiento y que el profesor Bergmann, en su clínica del domingo 16 de Noviembre, dijera que el descubrimiento cuyos efectos sobre el hombre iban á presenciar sus oyentes, sólo podía ser debido al profesor Koch, porque sólo él, que había descubierto el bacilo y demostrado que era el agente necesario y suficiente de toda lesión tuberculosa, sólo él, decía Bergmann, tiene la suficiente autoridad, para que desde el primer momento se tenga fé en su descubrimiento.

Las anteriores palabras de Bergmann, uno de los más ilustres cirujanos, si no el que más, de la cirugía contemporánea, demuestran la necesidad de dedicar toda esta Revista al tratamiento de las tuberculosis externas por el método del profesor Koch, porque hay que convenir que de confirmarse los hechos y esperanzas que en este medio terapéutico se tienen en Berlin, la terapéutica de las lesiones tuberculosas, se transformaría por completo y sería este uno de los descubrimientos dignos de figurar al lado de la anestesia y de la asepsia.

La primera decepción que se tiene es el secreto y el misterio de que hasta hoy está rodeado el medio que se emplea: linfa le llama
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el Dr. Remond en su correspondencia á la Semaine Médicale, y de desear es, para bien y para formalidad de la ciencia, que cese cuanto antes este secreto, porque á pesar de la respetabilidad y del altísimo valor científico de cuantos intervienen, es muy comprometido seguir este camino, sin que puedan convencer las palabras de Koch sobre este asunto, «acerca del remedio en sí mismo, y de su composicion, nada puedo decir todavía, por no estar terminadas las investigaciones de los métodos de fabricacion en grande escalas». Esta razon no convence á nadie, porque si es buena para la explotacion exclusiva de un medio secreto, no lo es dentro de la práctica y de la ciencia médica.

Es de tal naturaleza este hecho, que si no fuera porque nuestros lectores tienen el derecho de saber lo que pasa en el mundo científico, siempre que esté patrocinado por hombres de valer, ciertamente que no me ocuparía en esta Revista del tratamiento del profesor Koch, por considerar que la prensa científica no se debe ocupar de remedios secretos, y por -lo mismo deseamos que en breve plazo cumpla su palabra el profesor Koch, de divulgar y dar á conocer qué es lo que se emplea y á qué dosis para curar la tuberculosis, aun cuando no indicara el cómo se fabrica y si cuánto cuesta el frasco, porque esto son puntos completamente secundarios.

Análogas razones sin duda habrá tenido el cuerpo médico del Hospital de Bromnton, hospital destinado á enfermedades del pecho, cuando en una reunion extraordinaria ha acordado no hacer nada hasta que sea conocido el remedio propuesto por Koch.

Dejando aparte una serie de detalles, vamos á exponer lo que juzgamos más pertinente.

El líquido de Koch, que así se debe llamar mientras no tenga nombre y apellido, no ejerce accion alguna ingerido por la boca, hay que emplearlo en inyeccion subcutánea, habiendo escogido como el mejor punto de aplicacion la piel de la region dorsal en el espacio comprendido entre los omóplatos y en la region lumbar, en cuyos puntos la inyeccion es casi indolente y no provoca generalmente reaccion local.

Prescindiendo de la reaccion general que produce la más importante de sus cualidades es la accion especifica de este remedio sobre los procesos tuberculosos de cualquier género que sean.

En el hombre sano apenas hay reaccion á la dosis de un centímetro cúbico; pero desde que se inyecta en un tuberculoso un centigramo de este liquido, se produce una reaccion enérgica general y local.
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miran asombrados, oyéndonos afirmar que no tienen en la garganta hueso, espina ni otro cuerpo extraño, cuando ellos por lo comun, verdaderamente sienten las incomodidades de que nos hablan.

Estas dependen unas veces de que efectivamente el cuerpo extraño penetró en la garganta, lesionándola más ó menos, pero sin detenerse en ella de una manera definitiva. Todo objeto punzante ó de superficie áspera puede arañar la faringe y el esófago en su descenso al estómago, y dejar en aquellos órganos una sensación dolorosa, que hace creer al paciente que se ha implantado en el punto dolorido. Acude con sus dedos á sacar el intruso, lo intenta una y otra vez y ciento, y rendido por los inútiles esfuerzos viene á quedar con mayores sufrimientos en las fáuces y con mayor temor en la mente. Lástima dá ver el estado en que estos infelices han puesto el velo, los pilares, la úvula y la faringe; en estos sitios vemos arañazos, desprendimientos de epitelio, hiperemia intensa, edema algo pronunciado, y en alguna ocasión la inflamación de la mucosa y del tejido submucoso. Tal sucede cuando no solo el paciente sino también los que le rodean han ido con sus dedos, ó con cuerpos, como velas de cera, á sacar ó á impeler hácía abajo el pretendido cuerpo extraño.

Las molestias que el enfermo siente dependen otras veces de algun padecimiento agudo ó crónico de la faringe ó del esófago, de la laringe ó de la tráquea. No hay autor que no consigne entre los síntomas de varias afecciones de estos órganos la sensacion de cuerpo extraño en ellos. Al descubrir la enfermedad, ya podemos tranquilizar al enfermo, y digo tranquilizar, porque éste no teme en tales circunstancias más que al supuesto intruso, cuyos peligros la imaginación abulta y exagera.

Casos hay en que las sensaciones de la garganta son determinadas por afecciones de la nariz, del estómago ó de los intestinos, en una palabra, que son fenómenos reflejos. Mucho se ha exagerado en estos últimos tiempos la cuestion de los reflejos, pero las sensaciones á que me refiero han sido conocidas como tales desde época bastante remota.

Todavía quedan otros casos sin realidad alguna, puramente imaginarios. El más notable de estos que conozco lo lei en la página 386 de The Journal of Laryngology and Rhinology del año 1889, cuya historia, traducida al pié de la letra, dice así: «El Dr. Savitzky fué llamado con urgencia á media noche para un caballero robusto, de
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Prescindiendo de la general y circunscribiéndome á lo local, que es lo que más nos interesa, resulta que la reaccion local se observa sobre todo en las tuberculosis externas; por ejemplo, en el lupus, en el cual el remedio produce tales alteraciones, que demuestran la accion específica antituberculosa de este medio. A las pocas horas de la inyeccion hecha en la region dorsal, los sitios en que está el lupus se hinchan y se enrojecen, aún antes del escalofrio con que se inicia la fiebre de reaccion.

Durante la fiebre, la tumefaccion y la rubicundez aumentan cada vez más, hasta el punto que el tejido del lupus adquiere un color moreno-rojo y se necrosa.

Al disminuir la fiebre, disminuye poco á poco la tumefaccion de las regiones luposas, pudiendo desparecer á los dos ó tres dias; los focos de lupus están cubiertos de costras, que se transforman en escaras, las cuales se desprenden espontáneamente á las dos ó tres semanas, dejando una cicatriz lisa y roja, y bastando á veces una sola inyeccion, aunque por lo general es preciso repetirlas.

Un punto en el que importa insistir, es que las alteraciones descritas se limitan de un modo exclusivo á las regiones afectas de lupus.

Las reacciones locales en las tuberculosis de los ganglios, huesos y articulaciones, son menos visibles, aunque siempre se observan bien á la vista y al tacto: tumefaccion, aumenta el dolor, y si las partes afectas son superficiales, se nota tambien rubor.

En todos los enfermos tuberculosos se han observado los fenómenos de reaccion: no hay un solo caso en el cual el liquido en cuestion no haya manifestado su accion siempre idéntica. Razon por la cual, Koch cree que en el porvenir, estas inyecciones serviran como medio precioso de diagnóstico.

Las afecciones tuberculosas de los ganglios, la tuberculosis latente de los huesos, una tuberculosis dudosa de la piel, se reconocerán fácilmente como proceso de la tuberculosis verdadera; la inyeccion permitirá asegurarse de si se ha extinguido por completo el proceso.

Pero la importancia de la accion del liquido como remedio, como agente curativo, es mucho mayor que el que se refiere á la cuestion del diagnóstico.

El tejido luposo se destruye y desaparece; á veces basta una sola inyeccion para que se mortifique, desprendiéndose ulteriormente. En otros es una especie de atrofia ó fusion de tejido lo que se produce, y parece que exige la influencia repetida de la accion del lí-
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quido. Lo que es de notar que no se trata de la destrucción de los bacilos de los tubérculos contenidos en los tejidos; el líquido obra sobre los tejidos que contienen los bacilos de los tubérculos, es decir, que el líquido no mata los bacilos de los tubérculos, sino el tejido tuberculoso; obra sólo sobre el tejido tuberculoso vivo, no tiene acción sobre las masas caseosas mortificadas, huesos necrosados, ni sobre el tejido mortificado por la acción del mismo líquido, pudiendo ocurrir que en estas masas de tejido mortificado haya bacilos tuberculosos vivos, que, ó son expulsados con el tejido necrosado, ó en algunas condiciones particulares pueden penetrar en el tejido próximo vivo.

Es preciso, pues, necrosar primero el tejido tuberculoso todavía vivo, después procurar enérgicamente la eliminación del tejido necrosado, extirparlo si es preciso, y cuando la extirpación no sea posible, hay que continuar aplicando el líquido para garantizar el tejido vivo comprometido por una reinmigración de los parásitos.

En casi todos los luposos se ha inyectado la dosis entera de un centígramo; al cabo de una ó dos semanas se ha inyectado de nuevo otro centígramo, continuando de este modo hasta que la reacción general y local ha sido más débil (lo cual es indicio de curación), para por último cesar del todo. De este modo en los enfermos que tenían lupus tuberculoso de la cara, las regiones luposas se han cubierto de cicatrices lisas á las tres ó cuatro inyecciones.

De la misma manera se han tratado casos de tuberculosis de los ganglios, de los huesos, articulaciones, etc., siendo el éxito el mismo que en los enfermos de lupus: mejoría rápida en los casos recientes y ligeros; mejoría lenta en los casos graves.

Tal es, extractado someramente, lo que nos interesa bajo el punto de vista quirúrgico del artículo publicado por el Dr. Koch acerca del tratamiento y diagnóstico, hay que añadir, de las afecciones tuberculosas. Sólo nos resta extractar lo más notable de las conferencias y comunicaciones celebradas por Bergmann, Levy, Kohler, etc.

Bergmann ha hecho una serie de inoculaciones en individuos con lupus, tuberculosis de los ganglios linfáticos, ósea, etc. En todos ellos se han presentado los fenómenos de reacción general y local enunciados por Koch; pero hay que admitir las ideas de Remond al dar cuenta de dichos casos; en los más antiguos el tratamiento había producido sus efectos, pero sin mediar el tiempo necesario para considerarlos completamente curados; Bergmann, sin embargo, da por cierta la curación, aunque no suprima la obra necesaria del ci-