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Revista de medicina y cirugía prácticas (1890-09-07 00:00:00), página 17

REVISTA DE CIRUGÍA

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

SUMARIO: I. Estado actual de la Cirugía antiséptica — II. Asepsia para sustituir á la antisepsia.— III. Antisepsia y asepsia en Cirugía. — IV. Cirugía del sistema nervioso central.—V. Paracentesis del ventrículo lateral del cerebro en la meningitis.—VI. Laparotomía en la obstrucción intestinal. — VII. Resección del estómago y del intestino.

I

En el Congreso Internacional de Ciencias Médicas celebrado en Berlin, en la sesión del 4 de Agosto, Lister ha explanado dicho tema. Hace notar primero los adelantos de la bacteriología desde el Congreso de Lóndres, en que Koch expuso su método de cultivo de los microbios, empleando medios sólidos; la importancia de los estudios de Metschnikoff, que explican cómo el animal vivo se puede defender contra la invasion de los micro-organismos, teoría que explica cómo las ligaduras de seda que no han sufrido preparación alguna pueden ser toleradas; pero, aunque así sea, juzga más prudente desinfectar los hilos, por finos que sean, que no exponerse á que se infecten por una sustancia séptica, contra la cual sean impotentes los fagocitos.

Hace notar que los que presumen de no hacer la antisepsia, como, por ejemplo, Lawson, guardan una escrupulosa exactitud para purificar sus esponjas; tienen una limpieza rigurosa, con lo cual reducen al mínimo el número y calidad de los agentes sépticos, lavan el peritoneo con agua para separar los coágulos sin frotar, para no herir dicha serosa, y, por último, los que emplean el desagüe peritoneal, hacen con ello una práctica de antisepsis.

Si es loable evitar se apliquen directamente soluciones antisépticas fuertes é irritantes al peritoneo, es también prudente emplear medios germicidas, para tener la seguridad de que ni las manos ni los instrumentos tienen microbios, y para el lavado del peritoneo más segura es una solución débil de sublimado al 1 por 10000 que el agua hervida que emplea Bantock.

En la Cirugía del resto del cuerpo no tiene inconvenientes el em-
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pleo de las disoluciones antisépticas más fuertes. Lava las heridas con una disolución de sublimado al 1 por 500 y las irriga con una disolución al 1 por 4000, y sólo al abrir una articulación evita el empleo de la disolución concentrada, porque produce una irritación intensa.

Reconoce la inutilidad del spray para destruir los microbios del aire; pero para prescindir de él es preciso rodear el campo operatorio de lienzos empapados en disoluciones antisépticas.

Con el empleo del ácido fénico, el desagüe era absolutamente necesario; con el sublimado la secreción serosa es mucho menor y el desagüe menos necesario, debiendo ser la tendencia el suprimirlo sin necesidad de recurrir á la compresión elástica, que es muy penosa para el enfermo y puede producir la mortificación de las partes que tengan poca vitalidad.

En cuanto al apósito, algunos cirujanos creen que el algodón en rama, esterilizado por medio del calor, es lo más sencillo y seguro; práctica que es sólo de hospital, y además el algodón aséptico sólo impide la infección mientras permanezca seco, puesto que una vez húmeda su cara externa por las secreciones, puede en un momento hacerse todo séptico, por cuya razón en las heridas contusas y sucias antes de verlas el cirujano, y en las cuales hay que emplear antisépticos poderosos que darán origen á grandes secreciones, es de necesidad un apósito antiséptico absolutamente seguro, y esto sólo se puede conseguir empleando antisépticos químicos, únicos que pueden impedir el desarrollo de los organismos sépticos en estos casos de secreciones abundantes. Con este objeto usa en la actualidad una combinación de cianuros de zinc y de mercurio, de cuyas propiedades ya di cuenta en una de las Revistas anteriores, y que, siendo de una energía antiséptica suficiente, carece de propiedades irritantes.

II

En el mismo Congreso, y en la sección de Cirugía, el Dr. Bergmann expone sus procedimientos de curación indicando que desde hace dos años emplea en su clínica la asepsia para sustituir á la antisepsia, sustitución no siempre posible, y que no se debe hacer cuando haya supuración, flemones, gangrena, linfangitis.

El método aséptico se funda en el hecho, bien comprobado, de que
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la infección de las heridas por el aire es excepcional, porque es tan corto su contacto con la herida que no tiene tiempo de verificarse.

Para que la sala de operaciones no contenga polvo, los muros deben ser lisos y fáciles de limpiar, y el suelo se debe mantener constantemente húmedo, a fin de que los gérmenes que caen de las heridas que supuran, no se puedan difundir por el aire.

Para evitar la infección de las heridas por el contacto directo, es preciso, ante todo, la limpieza del campo operatorio y regiones próximas. Se enjabona la piel y se aseita, después de lavar las partes con agua esterilizada y jabón de potasa y glicerina, secándolas y frotándolas con un lienzo esterilizado; por último, se lava la piel con alcohol y después con una disolución de sublimado al 1 por 2000.

Del mismo modo se limpian las manos el operador y ayudantes, usando cepillos que se deben tener constantemente en una disolución de sublimado al 1 por 2000.

Inmediatamente antes de la operación se coloca al enfermo sobre un lienzo seco esterilizado y se le envuelve en un lienzo análogo, dejando sólo al descubierto el campo operatorio.

Los instrumentos son hervidos en una disolución de sosa al 1 por 100, en la cual permanecen hasta el momento de usarlos, en que se les seca con un pedazo de gasa esterilizada. Si se ensucian durante la operación basta, para limpiarlos y esterilizarlos, sumergirlos, durante algunos segundos, en la disolución de sosa que se tiene dispuesta é hirviendo. Con este procedimiento están siempre limpios y asépticos y no pierden el temple.

La hemostasis debe ser perfecta y la herida se limpia con trozos de gasa seca esterilizada y no impregnada de sustancia antiséptica alguna. Ligaduras con catgut, y no se sutura hasta que la herida esté completamente seca y no salga una gota de sangre.

Para desinfectar el catgut se arrollan los hilos en una sola capa, alrededor de placas estrechas de cristal y se sumergen en una disolución alcohólica de sublimado al 5 por 100, que se renueva hasta tanto que quede completamente limpia, y poco antes de la operación se sacan de esta disolución fuerte y se colocan en una disolución alcohólica de sublimado al 1 por 100.

La seda se esteriliza, así como el apósito y trapos, en un esterilizador de vapor provisto de un termómetro eléctrico, y en él permanecen media hora después que el termómetro alcanza á 100°. Se emballan en sacos de tela, los cuales se colocan de nuevo en el aparato. Una enfermera, cuyas manos han sido previamente desinfectadas,
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ciones orgánicas llegan á producir en la primera edad ó infancia, no hay motivos ni de sexo ni de hábitos, es decir, ni naturales ni sociales capaces de explicar la enorme diferencia que los números arrojan. Mis lectores, pues, buscarán, si en ello tienen interés la razon ó razones de esta brutalidad de los números, que yo he tenido la desgracia de no encontrar.

Nada tengo que decir que no sea conocido y perfectamente clásico en cuanto al tratamiento de estas afecciones; tan sólo me permitiré llamar la atencion de los prácticos hácia el interés que hay de perfeccionar en lo posible la curacion de las dacrio-cistitis agudas y de las conjuntivitis que casi siempre las acompañan, pues de no obrar así queda una gran disposicion, además de las que haré notar un poco más adelante, para que se presenten las afecciones crónicas del saco, tan molestas y tan contrarias á la estética del rostro humano como, en ocasiones, difíciles de perfecta curacion.

Además del peligro que acabo de señalar, hay que tener presente los grandes sufrimientos á que da origen casi siempre la dacrio-cistitis que estudiamos y lo fácil que es para el médico poco experimentado en ellos, un error de diagnóstico por la violenta erisipela de que la piel de las regiones lagrimal y palpebral son constante asiento en el mayor número de casos.

Igualmente interesa al práctico saber que rara vez deja de repetirse la afeccion en el mismo sujeto en el mismo lado, y al terminar la curacion conviene mucho manifestárselo así al paciente ó á su familia, si éste es niño, para que sepan que la recaída depende de la índole del mal y no de mal acabada curacion.

    Rijas
    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    1.*
    2.*
    3.*
    4.*

    Dacrio-cistitis crónica
    12
    21
    54
    1
    88
    23
    153
    300
    18
    494

    Pistulas del saco
    6
    6
    11
    9
    23
    8
    32
    62
    7
    109

    Atresia de los puntos lagrimales
    1.*
    1
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está encargada de extraer del saco los objetos esterilizados, que se llevan á la sala de operaciones entre dos lienzos esterilizados.

El desagüe no siempre es necesario, ni aun en las excavaciones de la axila, bastando dejar entre los puntos de sutura hendiduras para la salida de los líquidos. También se puede mantener abierta parte de la herida, cosiendo con catgut un trozo de piel á las partes blancas próximos.

Finalmente, se cubre la herida con gasa ó algodón esterilizados, sin sustancia antiséptica alguna.

El primer apósito se deja ocho ó diez días y aun tres semanas cuando se trata de operaciones en los huesos.

Este método aséptico no se puede aplicar en las condiciones siguientes:
1.º Cuando se opera en partes afectas de tuberculosis;
2.º Cuando hay supuración, flemón ó gangrena;
3.º En las operaciones de la boca, recto ó uretra.

En estos casos en que la infección puede sobrevivir, deja primero la herida abierta, llenándola de gasa yodoformizada, que saca á los dos días, pasados los cuales casi siempre se puede suturar la herida, y para facilitar la salida de los líquidos sin recurrir al desagüe se recurre á los medios antes indicados.

III

También el Dr. Terrier se ha ocupado de este asunto, el más importante hoy en Cirugía, en la Asociación Francesa para el adelanto de las Ciencias, reunión de Limoges, y en la sesión del 13 de Agosto. Hé ahí en resumen las ideas expuestas en su comunicación:

Las operaciones en individuos infectos reclaman los procedimientos de antisepsia, pero como no siempre hay infección, entonces se puede recurrir á la asepsia. Acérrimo defensor de Lister al principio, hoy combina la antisepsia con la asepsia.

Por medio de pulverizaciones de agua esterilizada, quita el polvo de la sala de operaciones; las manos, el campo operatorio, las esponjas, los hilos para ligar, se hacen estériles por medio de la disolución antiséptica de bichloruro de mercurio al 1 ó al \( \frac{1}{4} \) por 1000.

Los apósitos son antisépticos ó asépticos.

Como elemento aséptico emplea la estufa de Wiessnegg, en la cual se somete á los instrumentos durante cerca de media hora á la temperatura de 160° á 180°; pero como los instrumentos con filo se pueden
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alterar, los hace sólo hervir en agua esterilizada, que se obtiene con el filtro Chamberland y se somete á una serie sucesiva de ebulliciones. Los apósitos asepticos se hacen exclusivamente con el algodon.

Es cierto que queda todavía mucho que hacer y hoy lo que se debe recomendar es hacer la asepsia siempre que sea posible y cuando no emplear tan sólo la cantidad absolutamente necesaria de antisépticos.

IV

El Dr. Horsley, en la seccion de neurología y psiquiatría del Congreso internacional de Berlin, ha hecho un informe cuyos datos más culminantes vamos á extractar:

Se puede sentar como principio que la intervencion operatoria está indicada siempre que el cerebro sufre una lesion traumática, pues sólo así se evita la epilepsia, demencia, detenciones en el desarrollo, que de no intervenir sobrevendrían en la inmensa mayoría de los casos.

En las hemorragias intracraneanas, cuando se pueden socorrer á las pocas horas, conviene la ligadura de la carótida primitiva, operacion que ha hecho veinte veces.

Aconseja la trepanacion del cráneo en las cefalalgias que resisten á los demás medios de tratamiento.

En la meningitis, si es la afeccion difusa, es dudosa la eficacia de la intervencion, pero ésta está siempre indicada en las afecciones localizadas, abscesos, tumores, etc.

En los tumores, la operacion se debe hacer cuanto antes; en la paquimeningitis hay que limitarse á excindir algunos fragmentos engrosados de la dura-madre, pero tambien hay que operar pronto.

Recomienda la extirpacion de los gomas cerebrales, porque el tratamiento especifico no los cura, sólo alivia; iguales preceptos para los tubérculos y tumores malignos.

En la epilepsia jacksoniana explora la corteza cerebral por medio de la corriente galvánica y excinde la parte cuya exploracion eléctrica produce las sacudidas convulsivas.

De 43 operados, 10 han muerto, de ellos 2 del shock y 2 de septicemia.

Once veces ha hecho la trepanacion de la columna vertebral, que está indicada en las fracturas de las vértebras con fenómenos de compresion, indicando que una sola vez y sin éxito ha operado por cárices vertebral.
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En la 38.ª sesion de la Asociacion médica Británica celebrada en Birmingham del 29 de Julio al 1.º de Agosto, el Dr. Mayo Robson ha expuesto el caso de una niña de diez años, en la cual se diagnosticó una meningitis de la base é hizo lo siguiente:

Por medio de un trépano de 35 milímetros de diámetro abrió el cráneo al nivel del centro motor del brazo; se vio, una vez incindida la dura-madre, que faltaban las pulsaciones del cerebro, por cuya razon, con una aguja exploradora, fija á una jeringa, penetró en varias direcciones sin encontrar pus; empujó la punta á través del extremo posterior de la segunda circunvolucion frontal hasta el ventrículo lateral, del que extrajo 22 gramos de serosidad, reapareciendo inmediatamente los latidos normales del cerebro. Se reaplicó la dura-madre, sosteniéndola por medio de suturas, y se reunió la herida sin desagüe despues de colocar algunos ingertos óseos entre la piel y la dura madre. Al dia siguiente reaparecieron los movimientos del brazo que estaba paralizado y poco despues empezó á disminuir la parálisis de la pierna, desapareciendo la hemiplegia del todo al mes de la operacion.

La herida curó por primera intencion, y desde entonces el estado general de la niña es satisfactorio, y sólo de cuando en cuando se observan algunos movimientos espasmódicos en el brazo derecho.

Si la simple puncion no bastara como en este caso, Robson aconseja el desagüe del liquido cerebro-espinal, que no es peligroso, en tanto que la herida sea aséptica.

La operacion es sencilla, porque se llega fácilmente á los ventriculos laterales, introduciendo la aguja en la extremidad posterior de la circunvolucion temporo-esfenoidal superior; en la extremidad inferior de la segunda circunvolucion parietal, ó en la extremidad posterior de la segunda circunvolucion frontal; lo que es de absoluta necesidad es punzar el cerebro perpendicularmente á la superficie y evitar todo movimiento lateral de la aguja.

En la misma sesion de la Asociacion Médica Británica, el doctor Greig Smith hizo un informe acerca de este asunto. Con frecuencia ocurre en la obstruccion intestinal que se aguarda demasiado para
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operar, y aunque sería muy útil, no es fácil establecer reglas precisas, pues varía mucho la naturaleza y marcha de la obstrucción y la tolerancia del enfermo, siendo el punto más importante resolver si hay ó no parálisis del intestino, que por sí sola es causa de obstrucción.

Si se ve el enfermo al principio, hay que ponerle un enema de agua y coñac, anestesiarlo y hacer una incisión de 5 centímetros para explorar, obrando entonces según los casos.

En los más graves hay líquido en vez de gases en el intestino, y hay que tomar grandes precauciones para la anestesia, con el fin de evitar accidentes graves. Siempre se debe, como acto previo, vaciar el estómago con la bomba estomacal; hay que evitar las investigaciones largas; cuando se encuentra una asa llena de líquido, se saca afuera; se la punza con el trócar y se da salida al líquido, cesando durante este tiempo la administración de los anestésicos. Una vez vacío, si se contrae, se puede reducir dando un punto de sutura en el orificio; pero si hay parálisis, se introduce en él un tubo de desagüe que se deja colocado durante dos días.

Cuando el estado del enfermo parece desesperado, hay que simplificar la operación y limitarse á dar salida á los excrementos, y, si fuera preciso, se haría después una segunda operación radical.

VII

El Dr. Billroth ha expuesto en dicho Congreso internacional de Berlin los resultados obtenidos en su clínica. Desde 1879 á 1890 se han hecho 119 resecciones de estómago é intestino por estrechez y tumores malignos. A excepción de las resecciones del intestino delgado, en que el éxito ha sido constante, la mortalidad general ha sido de 50 por 100. Hé ahi la estadística operatoria:

41 pilorectomías: 19 curaciones, 22 muertos. Entre los supervivientes á la operación algunos han muerto de recidiva después de un período que varía entre un año y once años (un caso). Tres mujeres viven todavía, y un joven, al que se le sacó el piloro hace cinco años, sigue bueno.

28 gastrotomías: 14 curaciones, 14 muertos.

11 operaciones en el intestino delgado, todas curadas.

24 resecciones del ciego: 13 curaciones, 11 muertos.

8 resecciones del colon: 4 muertos, 4 curados.

7 resecciones del recto, 6 por el método de Kraske y 1 por el de Zuckerkardl: ningun muerto.
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Como causa de muerte hay que mencionar la peritonitis séptica por derrame del contenido intestinal en el peritoneo, y la muerte por colapso que se ha observado en 6 de los 22 enfermos que murieron por la pilorectomía y en 9 de los 14 que murieron á consecuencia de la gastro-enterostomía.

La reseccion de la extremidad inferior de la S ilíaca es muy difícil; sólo la ha hecho dos veces y aconseja que no se haga; los dos operados murieron, uno de colapso inmediatamente despues de la operacion, y otro á los cinco dias. En estos casos lo que está indicado es el ano artificial que ambos enfermos rehusaron á pesar de ser lo absolutamente indispensable.

BIBLIOGRAFIA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

I. DEL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL, por el Dr. D. Enrique Slocker, Valencia, 1890.
II. RETAZOS MÉDICOS, COLECCION DE APUNTES E INSTRUCCIONES POPULARES, por D. Manuel Corral y Maira, Madrid, 1889.
III. HIDROLOGÍA MÉDICA, por el Dr. D. Anastasio García Lopez, segunda edicion, 1889.

I

Siendo el Dr. Slocker uno de nuestros más laboriosos médicos que honran el claustro de la Facultad de Valencia, ya honrado por otra porción de nombres ilustres, claro está que su discurso de ingreso como académico en la Real de Medicina y Cirugía de Valencia, ha de ser demostracion de compactos conocimientos expuestos con la conciencia y la veracidad que le son propias.

No pensábamos, sin embargo, que su discurso versase sobre dermatología. Hace tiempo que no tenemos el gusto de estrechar su mano, é ignorábamos que hubiera dedicado sus aptitudes al estudio de esta rama de la Ciencia; pero claro está que teniéndolas para todo, había de cultivarlas con fruto al concentrarlas en cualquiera especialidad, y esto se deduce al ver que, casi novel en el estudio de la dermatología, se ha elevado en poco tiempo á una altura en que demuestra que en poco tiempo ha corrido un camino siempre largo para llegar á la meta.

Como resumen de sus estudios, de sus observaciones y de sus juicios, expone una nueva clasificacion, que no podemos menos de transcribir, siquiera traspasemos los límites de un juicio crítico.
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Hiperhemias. — Ejemplo: eritema.
Inflamaciones. — Ejemplo: eczema.
Hemorragias. — Ejemplo: púrpura.
Hipertrofias. — Ejemplo: nævus, etc.
Atrofias.
Anomalías de secreción.
Neoplasias. — Ejemplo: lupus.
Alteraciones de sensibilidad

Primer grupo: Procesos morbosos comunes

Locales...
Segundo grupo: Artificiales por causa directa... Heridas, quemaduras.

Tercer grupo: Enfermedad congénita... Nævus, verrugas.

Cuarto grupo: Enfermedades parasitarias... Tinas.

Enfermedades de la piel. — Se dividen en y

Primer grupo: Sintomáticas de infecciones febriles típicas... Tifus.

Segundo grupo: Sintomáticas de exantemas virulentos... Viruela, vacuna, varicela.

Tercer grupo: Sintomáticas infectocontagiosas... Sarapion y escarlata.

Generales ó Sintomáticas de padecimiento general...

Cuarto grupo: Sintomáticas pseudoexantématicas... Por intoxicación conocida (ejemplo: iodo, mercurio). Por causa cósmica poco conocida, eritema, etc.

Quinto grupo: Hemorrágicas.
Sexto grupo: Hiperdiacríticas.
Séptimo grupo: Nerviosas.

Octavo grupo: Constitucionales (casi todas parasitarias)... Sifiliticas.
Herpélicas.
Reumáticas.
Escrofulosas.
Leprosas.
Pelagrosas.
Muerbosas y carbunculosas
Tuberculosas.
¿Cancerosas?

En resumen, el discurso del Dr. Slocker es un esquema muy completo sobre conceptos generales de dermatología, por el que felicitamos á su autor.
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II

Tiene por objeto este folleto reunir varios apuntes referentes de preferencia á higiene, y qué comprende las materias siguientes: el trabajo intelectual, la viruela, los matrimonios consanguíneos, las enfermedades hereditarias, la moda y la tisis, higiene del sueño; todos estos artículos están escritos con muy buen talento y con estilo muy correcto y elegante.

Como alguno al leer el epígrafe de «la Moda y la Tisis», podrá preguntarse á qué se refiere, debemos decir que es á condenar el uso del corsé tal y como hoy se emplea, lo cual nos parece muy conveniente, por estar conformes con las ideas que el autor expone.

III

Aunque no dice corregida y aumentada, es esta edición completamente nueva. Dos tomos de 700 páginas, un mapa hidrológico, que comprende todos los balnearios de España, adiciones importantes al tratar de todos los establecimientos antiguos, descripciones tan útiles y completas como las que hace el Dr. García López de los establecimientos modernos, detalles referentes á topografía, á instalaciones, á indicaciones generales y especiales de las aguas, á todo, en fin, lo que constituye el conocimiento perfecto de las mismas; es este un libro que debe poseer todo médico, pues que las indicaciones de las aguas minerales son de la mayor importancia, y la conciencia médica de una parte y el interés de los enfermos de otra, reclama que estén bien formuladas, pues de no estarlo, no sólo se perjudica al enfermo en su salud, lo cual es más importante que nada, si que también en sus intereses, y como respecto á este punto no hay una cátedra especial, por más que sabemos que el actual catedrático de terapéutica de la Facultad de Madrid, Dr. Hernando, está estudiando este asunto con gran provecho para sus alumnos y para nuestra Facultad de Medicina, es necesario que ya que el médico no puede estudiar por sí mismo cada uno de los manantiales, consulte un libro como éste que le suministra datos precisos para cumplir las indicaciones de su práctica.