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anteriormente me he ocupado, sólo lo haré de algunos de sus puntos, principalmente de la etología y de la terapéutica fundada en la misma. No puedo dar aquí, porque tendría que dedicar á ello tiempo de que no dispongo, datos estadísticos exactos acerca de la proporción de cada causa de las que producen el estrabismo: algo de esto hice en mi Higiene de la vista, publicada en 1868, pero hoy, más instruido por la práctica y por más extensos estudios, puedo reducir las causas á tres principales, que son: las cerebrales, las oftalmias graves y los defectos de refracción, asignándoles aproximadamente la siguiente proporción:

    Estrabismo
    Por causa cerebral
    10

    Por oftalmias graves
    10

    Por defectos de refracción
    80

    Total
    100

Las causas ó afecciones cerebrales obran sobre los nervios motores, generalmente el tercer par; las oftalmias graves y de curso largo, atrofiando alguno de los músculos, principalmente el recto interno y el externo, y los defectos de refracción, casi siempre la hipermetropía en los estrabismos convergentes, por un mecanismo patogénico ajeno á este lugar. En los personas mayores, adolescentes y adultos, no es tan difícil establecer el diagnóstico, basándonos en el conmemorativo y en un riguroso exámen del estado de la refracción, pero en los niños menores de siete años, particularmente de tres ó cuatro años, que es cuando los padres, alarmados, suelen buscar al médico, es imposible la última investigación indicada, y de consiguiente, la aplicación del remedio racional. Para esto es preciso aguardar el crecimiento del niño hasta una edad en que pueda darnos datos ciertos acerca de su refracción, mas como entre tanto, por la abstracción psíquica que hace del ojo bizco para evitarse la diplopia, se produciría, como se produce siempre en los niños que no consultan oportunamente (sus padres) al oculista y siguen rigurosamente sus prescripciones, una ambliopía por falta de uso de la retina del ojo estrábico, no puede esperarse hasta la edad requerida con los brazos cruzados, y es preciso hacer que el ojo torcido funcione; al efecto yo procedo del modo siguiente:

La consulta más frecuente es la que se hace presentando en mi dispensario un niño de tres ó cuatro años (nunca antes á no tratarse de estrabismos cerebrales), el cual padece desde algunas semanas ó meses de estrabismo en cualquiera de sus formas, casi.
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siempre intermitente al principio: lo primero que inquiero de los padres, es si ha habido afecion cerebral ó alguna otra enfermedad aguda febril, y en caso negativo, procedo á la inspeccion del ojo. Si ha existido afecion oftálmica bastante grave para haber determinado el estrabismo, forzosamente se han de encontrar vestigios de ella, y ya tengo hecho el diagnóstico; y si ni por la inspeccion ni por el conmemorativo obtengo datos positivos, juzgo como muy probable la existencia de la causa en una hipermetropía, renunciando á su investigacion directa, que sería imposible, y me ocupo sólo de la gimnasia del ojo bizco, para que por inaccion no caiga en una ambliopía, que algunos años más tarde, cuando pueda curarse el estrabismo, sería ya imposible remediar. Al efecto, dispongo que todos los dias, durante dos horas por la mañana y otras tantas por la tarde, se tape el ojo sano por medio de una venda ó una pantallita que el niño no pueda quitar, viéndose obligado á mirar sólo con el ojito lesionado, funcionando así lo bastante para que no se embote la sensibilidad de su retina.

En todo caso, el paciente necesita un tratamiento general reconstituyente; si es por afecion cerebral, por la debilidad que la sigue, si por oftalmía grave, por la debilidad que acompaña al padecimiento, casi siempre escrofuloso en esa edad, y si por hipermetropía, porque es raro que un niño hipermétrope no sea débil.

Llegada la edad de tratar radicalmente el estrabismo, lo menos los nueve ó los diez años, debe comenzarse por la investigacion matemática de la refraccion; si hay ametropía, se trata rigurosamente por los medios convenientes, pues un tratamiento óptico bien dirigido, puede bastar para la curacion, de lo que tengo ejemplos terminantes en mi práctica y hasta en mi propia familia; si no bastase el tratamiento óptico, largo tiempo y severamente sostenido, procedo á la operacion, en cuyos detalles técnicos no entro, haciéndola seguir de la conveniente gimnasia, con el auxilio de cristales correctivos, para restablecer la vision binocular. Bien entendido, que la operacion, la estrabotomía, con ó sin avanzamiento del músculo debilitado, no basta nunca para curar el estrabismo cuando hay defecto de refraccion si no se emplea despues el tratamiento óptico, lo cual no quieren creer casi nunca los pacientes, y, lo que es peor, algunos operadores, que todo lo fían á la cirugía. Lo que cura el estrabismo es la correccion del defecto de refraccion; la operacion ayuda removiendo el obstáculo que se oponía á esta correccion.

Nada digno de mencion puedo decir de la astenopia muscular,
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que clasifico en este sitio por el concepto de ella como insuficiencia de los rectos internos, y por tanto, como afeccion de los oculo-motores, cuyo diagnóstico y tratamiento bien precisados se encuentran en todos los tratados de oftalmología. Y otro tanto digo del nistagmus, presentándose como única afeccion en los dos casos consignados en el cuadro último, pues casi siempre se presenta sólo como síntoma, acompañando á otras afecciones. Algunos oftalmólogos lo consideran análogo por su naturaleza al estrabismo, y aconsejan para su curacion la tenotomía muscular: no tengo experiencia de ello.

    Parálisis
    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    de los músculos inervados por el 3.er par

    1.a
    3.a

    4.a
    1

    6

    1

    7

    del 6.a par

    2.a
    3.a

    2
    4
    2

    8

    Reumatismos

    3.a
    4.a

    5
    1
    6

Por las razones manifestadas respecto á otros padecimientos de análoga importancia, no me detengo en consideraciones clínicas sobre los que figuran en el cuadro anterior, que nada presentan de notable ni bajo el punto de vista numérico, ni por la terapéutica que exigen, dando así por terminado el estudio clínico de las afecciones de los oculo-motores.

(Concluirá.)
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA ACUMULACIÓN FECAL Y SU TRATAMIENTO
POR EL
DOCTOR MARÍN PERUJO
Médico del Cuerpo de baños y aguas minerales. — Especialista en enfermedades del estómago.

La observación demuestra todos los días un hecho importante. Muchos dispépsicos y aún muchos enfermos de otra naturaleza, con una dieta antecedente muy prolongada, tienen la cloaca intestinal; el intestino grueso está ocupado en la mayor parte de su extensión por materias fecales durísimas; la ectasia del cólon, la flatulencia, la dispepsia muy severa, los estados neurosténicos y tifoideos graves, el ileo, etc., son la obligada consecuencia de esta obstrucción del intestino por el bolo fecal.

Algunos enfermos nuestros, que por su gravedad ó por su intolerancia gástrica apenas probaron más que agua, algunas cucharadas de helado, una pequeña cantidad de caldo poco nutritivo, etcétera, durante treinta ó cuarenta días, han depuesto á diario ó en días alternos, una gran cantidad de residuos completamente estercoráceos, muy duros.

En la actualidad tratamos á una señora dispépsica que no ha podido aceptar durante veintidós días más alimento que un cuarto de litro de leche y un huevo claro en las veinticuatro horas. No es de las más notables esta enferma en el referido concepto, puesto que ha ingerido alimento líquido, bien que en muy pequeña cantidad; pero si
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en los operados, paliar la impresion que produce una mortandad del 9 por 100, ni tampoco establecer y apoyarme en la distincion tan admitida de éxito operatorio y éxito terapéutico, porque despues de tales distingos, resulta siempre que los muertos, muertos se quedan, aun cuando el acto operatorio no los mate; pero como es muy distinto el que un enfermo muer a de recidiva ó de generalizacion, que no de una infeccion debida al acto operatorio, creo conveniente entrar en algunos detalles exponiendo la causa de la muerte de mis operados, porque algunos hechos son muy instructivos, tanto bajo el punto de vista de la recidiva de los neoplasmas, como de los errores posibles al señalar las localizaciones cerebrales, como de la posible generalizacion de algunas infecciones, etc., de cuyo examen se deducirá á la vez de que si alguna de las muertes es imputable al acto quirúrgico, en otras ha sobrevenido á pesar de la intervencion.

La observacion del enfermo núm. 5 de la estadística es muy instructiva: el intervenir fué sin duda alguna un error ó tal vez demasiada complacencia con el enfermo, porque dadas las múltiples lesiones que ofrecía, lo mejor hubiera sido no intervenir.

La localizacion más importante era la tuberculosis de la rodilla derecha en pleno periodo de reblanecimiento, y era la que más molestaba al enfermo, porque si bien los dolores espontáneos eran poco intensos, en cambio se provocaban á la menor causa, haciéndose intolerables; el dolor y la impotencia absoluta del miembro eran los que inducían al enfermo á exigir se interviniera.

Si sólo hubiera existido esta localizacion, es claro que la indicacion de intervenir era precisa; pero el enfermo estaba algo demacrado, su estado general dejaba mucho de ser satisfactorio; en el vértice del pulmon derecho había macidez, percibiéndose en algunos puntos la respiracion bronquial; tenía tos y algunas veces los esputos eran ligeramente sanguinolentos, y además tenía una úlcera evidentemente tuberculosa, bastante extensa, en la region clavicular izquierda, y en la articulacion coxo-femoral se apreciaban algunos signos de los primeros periodos de la tuberculosis articular.

La primera falta que cometí fué ceder á las instancias del enfermo, decidiéndome á intervenir, porque dada la multiplicidad de las lesiones, no debiera haberse intervenido; pero caso de intervenir, debiera haber amputado inmediatamente y no consentir en intervenir prometiendo al enfermo no amputar, limitándome por entonces á hacer la reseccion de la rodilla. Tal vez en otras circunstancias ó
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en otra articulacion no hubiera accedido, pero la influencia de las series se dejó sentir en este caso: las primeras resecciones de rodilla, como ya he publicado en esta Revista, no me habían dado buenos resultados, pero entonces tenía una serie de 21 resecciones de rodilla, todas con éxito, sin un solo muerto, y juzgué que sin inconveniente podría resecar, y que á lo más resultaría una operación inútil, que siempre daría tiempo á la amputación del muslo. Esta fué realmente la razón de acceder á los deseos del enfermo.

Mas apenas puesta al descubierto la articulación, se pudo ver que lo útil hubiera sido amputar, porque no era posible obtener la reunión inmediata; las lesiones óseas del fémur se extendían al conducto medular, el periostio se desprendía en la extensión de más de 9 centímetros; con el termo-cauterio se hubiera tenido que llegar hasta la parte superior del fémur si se hubiera querido destruir todo lo enfermo, y claro es que quedando en pie la osteomielitis, no sólo no se podía pensar en un éxito, sino que lo natural era que la infección mixta continuara.

Así ocurrió á pesar de las curas antisépticas; la fiebre se inició á las pocas horas de operado; la supuración fué abundante, y habiendo hecho la resección el 21 de Octubre, se logró convencer al enfermo, é hice la amputación del muslo por el tercio superior y por el método circular oblicuo de Argumosa el día 28.

Infectos como estaban los tejidos y, habiéndose esfacelado los puntos de sutura, costó algún trabajo conseguir la desinfección; sin embargo, una vez eliminadas las escaras, fué disminuyendo la supuración hasta hacerse completamente nula, á pesar de lo cual persistieron dos hechos que indicaban lo grave del estado general: la herida no tenía tendencia á cicatrizar y el enfermo tenía fiebre todas las tardes; la temperatura, que era normal por la mañana ó algunas décimas más, se elevaba por la tarde; la demacración iba en aumento, mientras se iban pronunciando más los síntomas de la coxo-tuberculosis, formándose una gran colección puriforme al nivel del pliegue inguinal, que fué necesario abrir el 20 de Noviembre, á la par que aumentaban los fenómenos torácicos.

A los pocos días síntomas de omo-artritis en el hombro derecho: y con estas lesiones, fiebres vespertinas, sudores copiosos, expectoración abundante y úlceras por decúbito; murió el enfermo el día 3 de Diciembre, á los cuarenta y cinco días de ser operado.

Hé juzgado oportuno entrar en algunos detalles á propósito de este enfermo, porque no habiendo sido posible hacer la autopsia,
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gracias á la organizacion de nuestros hospitales, en los cuales basta que no se pueda tocar un cadáver el que las familias se opongan, pudiera creerse se trataba de una infeccion debida al acto operatorio, infeccion accidental, es decir, de puohemia; pero aun cuando falte la autopsia, la muerte al mes y medio hace ya desechar esta idea, y, por otra parte, el hecho de que las lesiones de la cadera, cuando se exacerbaron, así como los del pulmón, y cuando aparecieron las del hombro, fué cuando precisamente se había conseguido agotar el pus; por esta razon y por los rasgos clinicos del enfermo, hay que admitir que murió de generalizacion tuberculosa, es decir, á pesar de la operacion; por más que tal vez influyera en la rapidez con que se desarrolló la tuberculosis generalizada la reseccion, que no pudiendo quitar todo el foco morboso, lo que hizo fué crear condiciones empeorando el estado general y facilitando las auto-inoculaciones. Es, en mi concepto, este un caso más que demuestra que al existir lesiones múltiples, aún que sean algunas poco manifiestas, lo mejor es abstenerse, y caso de intervenir, nada de cirugía llamada conservadora, sino optar desde el primer momento por la amputacion.

De la mujer operada de reseccion del maxilar superior (núm. 31 de la estadística) nada diré, por haber ya publicado la historia en esta Revista; es un caso en el que juzgo que la muerte se debe imputar de una manera directa al acto operatorio; pues todo induce á creer que murió de una pneumonia infecciosa, complicacion frecuentísima antes, aunque hoy sea más rara, de las resecciones extensas del maxilar superior y de las operaciones intra-bucales.

Sin duda uno de los casos más importantes que ha habido en la clínica es el niño que ocupa el núm. 41 de la estadística, niño en que se hizo la trepanacion del cráneo el 28 de Octubre, ocurriendo la muerte el dia 4 de Diciembre.

Ingresó en la clínica el 21 de Octubre un niño de once años, el cual, según referían sus padres, rodó por una escalera hacia tres años, dando con la cabeza en el suelo. No perdió el conocimiento, ni sufrió herida alguna, y sólo se observó que había perdido la palabra. Esta relacion de los padres no se puede considerar como verdadera, por circunstancias que no son del caso relatar, y lo único positivo es, que el niño, que comprende lo que se le dice, que conoce perfectamente á los que le rodean, no puede hablar, y sólo emite gritos inarticulados: hay afonía, presentando á la vez movimientos coreiformes de la cabeza y miembros del lado derecho,
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que se exageran cuando se le palpa la cabeza ó se le contraria.

Si se prescinde de que el niño tiene diarrea, según dicen de larga fecha, no se observa nada anormal en el resto de las funciones, el estado de la nutrición es bueno, y el general bastante satisfactorio.

Examinando atentamente la cabeza, parece que está ligeramente deprimida la mitad anterior de la parte inferior del parietal izquierdo, pero no hay allí señal alguna de trauma de las partes blandas.

Los movimientos coreiformes se extendieron al lado izquierdo al cuarto día de estar en la clínica.

A pesar de la aparente depresión del parietal, era ésta tan poco marcada que no me atrevía á suponer hubiera fractura de la lámina vitrea, y lo único que si se podía sospechar, y era lo que diagnósticué, ó la existencia de dos lesiones distintas, ó de una lesión extensa, porque, dados los síntomas observados, ó bien se trataba de dos lesiones, una de ellas que afectara la parte posterior de la tercera circunvolución frontal, dando origen á la afasia y la otra al centro de los movimientos del miembro superior ó inferior, ó bien había una lesión que, abrazando dichos centros, se extendiera hasta el centro de los músculos de la lengua. De todas maneras, la indicación era clara y terminante, había que poner al descubierto el surco de Rolando, á cuyo alrededor están agrupados dichos centros motores.

Decidida la intervención se le afeitó la parte izquierda de la cabeza, suplicando á mí querido amigo y distinguido catedrático de anatomía, Dr. Oloriz trazara la situación probable del surco de Rolando, como así lo efectuó, empleando los procedimientos de Broca y Giacomini.

No hay necesidad de detallar la operación, bastando con decir que hice la incisión de las partes blandas formando un colgajo en Π de base inferior, que, careciendo de corona grande de trépano, coloqué dos coronas de las normales; haciendo saltar el puente óseo. Entonces pude ver que el hueso estaba absolutamente normal, que la dura-madre presentaba caracteres completamente fisiológicos, por cuya razón juzgué que no estaba autorizado á seguir más adelante. Sutura del colgajo, dos finísimos tubos de desagüe y cura con gasa yodoformizada y boratada.

Durante las primeras veinticuatro años, el niño estaba tranquilo, más apenas transcurridas reaparecieron los movimientos, volviendo todo al estado que tenía antes de ser operado, oscilando la tem-
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peratura durante los seis primeros días entre 37°,2 y 38°,2 que alcanzó alguna vez por la tarde. Pero el día 3 de Noviembre se eleva el termómetro á 39 y se nota gran tumefacción en la mitad izquierda de la cara.

Se le levanta el apósito, y si bien había algún pus, estaban completamente normales los tejidos intermedios entre la herida operatoria y la tumefacción. Se le disponen fomentos de ácido bórico al 5 per 100 y el 6 la cara había recobrado su aspecto normal, pero la fiebre persistía alcanzando de día en día 39°,6 por la mañana y 40°,3 por la tarde, en cambio en la herida operatoria no se observa nada de anormal y apenas se mancha el apósito.

El día 8 se ve que la región parotídea está muy hinchada y dolorosa; hay parotiditis. Se prescriben fomentos constantes y calientes de sublimado al 1 por 1000. Se pronuncia la remitencia en la fiebre: 37°,9 por la mañana, 39°, por la tarde.

Día 10. La parotiditis ha disminuido, pero la fiebre subsiste y el niño se niega en absoluto á tomar alimentos ni bebidas. Se le prescriben enemas de peptona sólida con leche, bicarbonato de sosa y una gota de láudano.

El día 14 la parotiditis se ha resuelto, pero la temperatura sigue y es de 38° por la mañana y 39°,9 por la tarde.

¿Para qué detallar? El niño sigue sin tomar alimento y alimentándolo solo con enemas; la temperatura oscila entre 38 por la mañana y 40 y décimas por la tarde; la herida operatoria, cicatrizada en casi toda su extensión; el día 21 de Noviembre se le presenta una urticaria que desaparece á los seis ú ocho días; después se le presenta una tumefacción dolorosa de la región tenar y dedo pulgar de la mano derecha, que también cede á los fomentos de sublimado en pocos días, y con esto y con una diarrea pertinaz y rebelde á todo tratamiento, muere el niño el día 4 de Diciembre.

Autopsia: Al levantar el colgajo se ve que una membrana fibrosa muy resistente cubría el orificio de las coronas del trépano; la dura madre estaba hiperemiada en alguna extensión, y engrosada en el sitio correspondiente al orificio; la pía-madre completamente sana, excepto en la parte correspondiente á la extremidad superior de las circunvoluciones parietal y frontal ascendente del lado izquierdo, en cuyo punto estaba fundida y formando parte de un absceso perfectamente limitado, y que comprendía el cuarto superior de la circunvolución parietal ascendente, tercio superior de la frontal y la corteza que une estas dos extremidades, absceso cuya cara in-
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terna estaba constituida por el seno longitudinal superior, pudiéndose ver que las coronas de trépano distaban más de 2 centímetros del surco de Rolando y que la distancia de dichas coronas al absceso era de más de 5 centímetros (distancia de abajo á arriba). El intervalo del cerebro entre dicho foco y la herida de la trepanacion era absolutamente sano.

El diagnóstico de sitio resultaba cierto, y si no caímos en el foco fué porque como hasta los dieciseis años no se establecen las relaciones exactas entre cerebro y cráneo, sin que se pueda inculpar á los procedimientos y mucho menos al que los trazó, que ya me había indicado tal probabilidad; pero aún suponiendo que hubiéramos dado con el foco, tal vez se hubiera acelerado el desenlace, porque forzosamente teníamos que haber abierto el seno longitudinal superior, explicando la serie de localizaciones morbosas que se notaron en este enfermito, el hecho de estar el absceso en contacto con dicho seno.

Lo que importa hacer resaltar es, que este enfermito no murió por la operacion, sino á pesar de la operacion.

(Continuará).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO.
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General

(Continuacion)

LECCION UNDÉCIMA

SUMARIO: Su objeto. — Extension. — Eleccion de climas. — Su carácter. — Formas de la tuberculosis bajo este punto de vista; herética; tórpida. — Viaje; sus inconvenientes; estado del enfermo. — Formas hemorrágicas. — Primeras fases: fase anémica; clima; ascensiones; hemorragias. — Forma herética; mar; clima marítimo. — Forma tórpida; aire de montañas; medicacion sustitutiva. — Líneas geográficas. — Modificaciones en la indicacion. — Medios de fortuna. — Vida de hotel y vida de familia. — Soledad.

SEÑORES: No creais que podemos hacer en una sola leccion, ni tampoco en un curso, el estudio de la climatología con relacion á la