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rujano: siempre será preciso vaciar los abscesos, extraer los secuestros; pero una vez eliminados los cuerpos extraños no hay que temer la recidiva, hasta ahora tan frecuente.

Levy es el primero que ha aplicado el tratamiento de Koch en su clínica privada, mereciendo especial mención los casos de lupus. A su entender, á pesar de los resultados obtenidos, hay que reunir mayor número de hechos para juzgar del valor de este tratamiento; el diagnóstico en cambio se ha hecho mucho más preciso, pues gracias al líquido de Koch se puede diagnosticar la tuberculosis sin necesidad de comprobar la existencia del bacilo: si se trata de tuberculosis se ve desarrollar la tumefacción típica con los dolores concomitantes, que se atenúan poco á poco y al fin desaparecen.

Siempre resulta que una vez curada la infección hay que separar las partes necrosadas, pudiéndose decir que con intervención quirúrgica más pequeña se obtendrán mejores éxitos.

Kohler, en una reunión de los médicos de la Caridad, ha presentado un gran número de enfermos tratados por el líquido de Koch: en uno de los casos en que se aplicaba como medio diagnóstico, la reacción general ha sido bastante intensa (fiebre de 39°,5), y sin embargo, no presentó el enfermo ninguna reacción local.

En los demás casos se demuestra que la inyección sirve para revelar lesiones tuberculosas que habían pasado inadvertidas; pero á la vez, que la eliminación de los productos tuberculosos sólo es posible cuando se trata de lesiones superficiales, es decir, del lupus. La opinión de Kohler está bien compendiada en estas palabras:

«El remedio descubierto por Koch es de un valor inapreciable bajo el punto de vista del diagnóstico.

En cuanto á su valor terapéutico, el porvenir nos dará datos más exactos de los que se tienen en la actualidad».

¿Qué pensar de hechos tan notables como los que se acaban de referir?

1.º El remedio no es inocente: en la clínica de Krause han muerto enfermos á consecuencia de la inyección; en la de Levy se citan otros dos casos, uno de ellos debido al edema agudo del cerebro; el edema de la glótis puede producir la sofocación.

2.º ¿Es de un valor absoluto como medio diagnóstico? En la mayoría de los casos hay que admitir como cierta la siguiente proposición: «Donde hay tuberculosis en vía de evolución, la inyección determina fenómenos sumamente intensos y esta elección sólo se produce cuando hay tuberculosis». Esta proposición no es cierta en ab-
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soluto, porque en algunos casos ha observado Kohler reaccion general, á pesar de no haber tuberculosis, y Dicksehcn ha asistido á un enfermo «cuyos esputos contenian muchos bacilos, á pesar de lo cual no ha presentado ninguna reaccion».

3.º ¿Cuál es el valor curativo? Aun los más ardientes defensores se presentan en este punto algo reservados. Lo positivo es que no hace inútiles las intervenciones quirúrgicas; pero además en la clínica de Levy, de Kohler, y se dice que en la de Bergmann, se han observado recidivas en lupus que se habian considerado como curados.

NUEVAS COMUNICACIONES

SOBRE LA CURACION DE LA TUBERCULOSIS

POR EL PROFESOR

DOCTOR ROBERT KOCH

En una comunicacion que hace pocos meses hice al Congreso Médico Internacional, indiqué un medicamento capaz de hacer refractario á un animal á la inoculacion del bacillus tuberculoso y de producir una suspension del proceso tuberculoso en los animales ya afectados. De entonces acá se han hecho con este medicamento experimentaciones en los hombres, de las cuales me voy á ocupar en el siguiente artículo.

Verdaderamente era mi intencion ver terminadas todas mis investigaciones, sobre todo tener una vasta experiencia sobre el empleo del medicamento en la práctica y su preparacion en grandes cantidades, antes de dar á luz este trabajo. Pero, á pesar de haber tomado muchas precauciones, ha salido á la publicidad hoy de una manera muy desfigurada y exagerada, por lo que me ha parecido conveniente dar ahora una reseña que encauce el verdadero estado de la cuestion, á fin de no dejar extender ninguna falsa opinion. Ciertamente que, dadas estas circunstancias, esta reseña tiene que ser muy breve, viéndome precisado á dejar pendientes algunas cuestiones.

Las experiencias, que todavía continúan, se han llevado á cabo,
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bajo mi direccion, por los Dres. A. Liebbertz y el médico militar E. Pfuhls. Los enfermos necesarios para las experiencias me los han proporcionado: de su consulta, el Dr. Brieger; de su clinica privada de cirugía, el Dr. W. Lewy; el consejero de Sanidad doctor Fraentzel y el subinspector R. Köhler, del Hospital de la Caridad, y el consejero de Sanidad Profesor V. Bergmann, de la Clinica quirúrgica de la Universidad.

Séame permitido, desde aquí, dar mis más expresivas gracias á todos estos señores, como también á sus asistentes, que han ayudado en las experiencias, por el activo interés con que han desempeñado su cometido, y por la desinteresada cooperacion que me han prestado. Sin toda esta importante colaboracion, me hubiera sido imposible tener tan adelantadas, en pocos meses, estas difíciles y arriesgadas experiencias.

No estando aún terminados mis trabajos, no puedo todavía dar datos acerca del origen y preparacion del medicamento, reservándolos para posteriores comunicaciones (1).

El medicamento es un liquido claro, de color parduzco, que puede conservarse de por sí sin especiales precauciones. Para su empleo debe diluirsele más ó menos; diluciones que se descomponen cuando están hechas con agua destilada, desarrollan en ellas muy pronto una vegetacion de bacterias, entúrbianse y haciéndolos, por lo tanto, inservibles.

Para impedir esto, deben esterilizarse las disoluciones por el calor y conservarlas cerradas con algodon, ó, lo que es todavia más cómodo, mezclarlos con unadisolucion al 0,5 por 100 de ácido fénico. Poniéndola á la accion del calor varias veces, así como tambien mezclándola con el ácido fénico, parece perder algo de su eficacia despues de algun tiempo, sobre todo los líquidos que están muy atenuados, por lo cual me he servido siempre de una disolucion recientemente preparada. El medicamento no obra administrado por el estómago; para conseguir un efecto seguro, debe ser introducido por la vía subcutánea. Para este fin nos hemos servido de la misma jeringa que empleamos en nuestros trabajos bacteriológicos, la cual está provista de una perita de goma que sustituye al émbolo de

(1) Aquellos médicos que deseen ensayar ya desde ahora el medicamento, pueden obtenerlo del Dr. Libbertz (Berlin NW. Lüneburgentrasse, 28, 2.º), el cual se ha encargado, bajo mi inspeccion y la del Dr. Pfuhls, de su preparacion. Dabo, no obstante, advertir, que la provision existente en la actualidad es muy pequeña, y que sólo dentro de algunas semanas tendremos á disposicion cantidades mayores.
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las jeringuillas ordinarias. Dicha jeringa, lavada con alcohol, se la puede tener fácilmente y con seguridad aseptica, á cuya circunstancia debemos el que no hayamos visto un solo absceso en más de un millar de inyecciones subcutáneas que hemos practicado.

Como sitio de aplicacion, hemos elegido, despues de algunos ensayos en otros puntos, la piel del dorso, entre los dos omóplatos, y la region lumbar, puesto que las inyecciones en estos sitios no produjeron, por lo menos por regla general, ni una reaccion local ni casi dolor. Por lo que se refiere á la accion del medicamento, se vió al instante, desde el principio de los ensayos, que los efectos que se presentaban en el hombre, se diferenciaban de un modo excepcionalmente distinto, que los presentados en los animales objeto de las experimentaciones, como en el conejillo de Indias. Lo cual viene á confirmar una vez más aquella regla, nunca bastantemente encarecida para el experimentador, de que no se debe deducir de las experiencias en los animales, los efectos en el hombre.

El hombre se muestra extraordinariamente mucho más susceptible á la accion del medicamento que el conejillo de Indias. Un conejillo de Indias sano puede tolerar, sin ningun trastorno visible, hasta 2 c. c. y aún más de la inyeccion del liquido sin diluir. En un hombre de buena salud y desarrollado, es suficiente en cambio 0,25 para producir un gran efecto. Calculado con relacion al peso del cuerpo es, por consiguiente, \( \frac{1}{4500} \) de la cantidad, el indice de energia del medicamento, cantidad que en el hombre produce efectos intensos, mientras que en el conejillo de Indias apenas se observa efecto visible.

Los sintomas que se presentan con una inyeccion de 0,25 c. c. en el hombre, los he experimentado inyectándome en el brazo; éstos fueron poco tiempo despues los siguientes: tres ó cuatro horas despues de la inyeccion, pesadez en los miembros, cansancio, propension á toser, dificultad en la respiracion, la cual se hizo muy pronto acelerada; á las cinco horas se presentó un violento y extraordinario escalofrio, que duró casi una hora, inmediatamente despues náuseas, vómitos y elevacion de la temperatura del cuerpo á 39º,6; poco despues de doce horas estos trastornos desaparecieron, la temperatura descendió, recobrando al siguiente dia la temperatura normal; la pesadez de los miembros y el cansancio duró todavía algunos dias lo mismo que un poco de dolor y rubicundez en el sitio de la inyeccion.

El limite mínimo de la accion del medicamento es, para los hom-
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bres sanos, aproximadamente de 0,01 c. c. (igual á un centímetro cúbico de la dilución al centésimo), como muchos experimentos nos lo han demostrado. La mayor parte de los hombres reaccionaron con esta dosis solamente con un ligero dolor en los miembros y un cansancio pasajero. En algunos se presentó además de esto una elevación de temperatura hasta de 38° ó algo más. Si por lo que hace á la dosis del medicamento (calculado con relación al peso del cuerpo), existe una gran diferencia entre los animales y el hombre, por lo que toca á algunas de sus propiedades, hay bastante analogía entre ambos.

Lo más característico de estas propiedades es la acción específica del medicamento en el proceso tuberculoso, cualquiera que pudiera ser su manifestación.

No quiero entrar aquí en más detalles, porque sería muy extenso, acerca del modo cómo obra este medicamento en los animales, sino que voy desde luego á referir los más notables efectos que se observan en el hombre tuberculoso. El hombre sano no reacciona absolutamente con 0,01 c. c., como hemos visto, ó si lo hace es de un modo muy insignificante; completamente lo mismo obra también, como muchas observaciones han demostrado, en enfermos pseudo-tuberculosos y que no lo estaban. Muy distintamente, empero, se presentan las cosas en los tuberculosos; cuando se le inyecta la misma dosis (1) (0,01 c. c.), se presenta entonces al momento una fuerte reacción general y otra local. La reacción general consiste en un acceso febril, que en la mayor parte comienza con un escalofrío, la temperatura sube á 39°, á menudo hasta 40° y aún 41°; á esto se agrega además dolores en los miembros, accesos de tos, gran cansancio, náuseas continuas y vómitos. Una vez se presentó una ligera coloración icterica y en algunos casos se observó un exantema morbiliforme en el pecho y cuello. El acceso comienza, por lo general, cuatro ó cinco horas después de la inyección y dura doce á quince horas. Excepcionalmente puede también sobrevivir más tarde, y entonces marcha con muy poca intensidad, los enfermos presentan muy pocas señales de sufrimiento y se siente inmediatamente después de pasar el ataque relativamente bien y muchas veces mejor que antes del mismo.

La reacción local se puede observar mejor en aquellas afecciones

(1) A niños de tres á cinco años hemos administrado un décimo de esta dosis, es decir, 0,001; á niños muy débiles sólo 0,0005, á fin de obtener una fuerte reacción, pero no peligrosa.
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tuberculosas que se hacen visibles al exterior, como por ejemplo, el lupus. En éstas se presentan modificaciones que hacen reconocer de una manera sorprendente la accion especifica antituberculosa del medicamento. Algunas horas despues de haberse hecho la inyeccion en la piel del dorso, es decir, en los puntos muy distantes de los sitios afectados de lupus, comienzan á hincharse y á enrojecerse los sitios luposos en la cara, etc., etc., aun antes de principiar el escalostrio.

Durante la fiebre comienzan la hinchazon y la rubicundez á aumentar, y pueden despues alcanzar un grado tal, que el tejido luposo se vuelva en algunos puntos rojizo y necrósico. En los puntos limítrofes del foco luposo, se presentaban á menudo los puntos muy tumefactos y rojizos, rodeados de un borde blancuzco de 1 centimetro casi de ancho, el cual á su vez se encontraba cercado por un círculo muy enrojecido. Al descenso de la fiebre, se borra poco á poco la tumefaccion de los sitios luposos, hasta que á los dos ó tres dias desaparece.

Los focos luposos mismos se cubren de una capa de suero, que secándose al aire se transforma en costras, las cuales pasadas dos á tres semanas se caen, y algunas veces, ya despues de una sola inyeccion del medicamento, dejan una cicatriz lisa y roja. Ordinariamente se necesita practicar varias inyecciones para la completa destruccion del tejido luposo; pero de esto hablaremos más tarde. Debe hacerse resaltar como muy importante en todos estos fenómenos, que las referidas transformaciones se limitan exclusivamente á los puntos de la piel afectados de lupus, y aun los más pequeños e insignificantes tubérculos escondidos en el tejido cicatricial, sufren el proceso y se hacen visibles á consecuencia de la tumefaccion y cambio de coloracion, mientras que permanece intacto el tejido cicatricial, en el cual los tejidos luposos sufren las modificaciones.

Es tan instructiva la observacion de un enfermo luposo con este medicamento y ejerce en él de un modo tan evidente su accion especifica, que todo aquel que quiera emplear este medicamento, debe para sus ensayos, comenzar, si es posible, con luposos.

Menos notables, aun cuando siempre bastante sensibles á los sentidos, son las reacciones locales que se presentan en las tuberculosis de las glándulas linfáticas, de los huesos y de las articulaciones y demás, en las cuales se puede observar la tumefaccion, el aumento de dolor y, en la superficie de las articulaciones, una rubicundez.
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La reaccion en los órganos internos, en particular en los pulmones, se escapan naturalmente á la observacion, á no ser que se quiera relacionar á una reaccion local el ligero aumento en la tos y expectoracion que se observa en los lesionados del pulmón, despues de la primera inyeccion. En dichos casos domina la reaccion local. Igualmente debe aceptarse, que tambien aquí se verifican las mismas transformaciones como las observadas en el lupus.

Los fenómenos de reaccion referidos, se han presentado sin excepcion alguna con la dosis de 0,01 c. c. en los ensayos hechos hasta ahora, cuando existía un proceso tuberculoso, y por esta razon, no temo ir muy lejos, admitiendo que en lo futuro con este medicamento tendremos un indispensable medio de diagnóstico. Con él se llegará á poder diagnosticar los casos dudosos de tuberculosis incipiente, aun cuando no se pueda lograr por la demostracion del bacilo, de las fibras elásticas en el esputo ó por los procedimientos físicos de exploracion, un seguro diagnóstico de la naturaleza del padecimiento.

Las afecciones glandulares, las tuberculosis óseas ocultas, las dudosas de la piel y otras semejantes, han de ser conocidas fácilmente y con seguridad como tales.

En los casos de pseudo-tuberculosis pulmonares y articulares, se podrá determinar si el proceso morbosso en realidad ha llegado á su terminacion, ó si no se quedan residuos aislados que pudieran revivir, como lo hace la chispa cubierta con las cenizas candentes.

Mucho más importante es este medicamento por sus efectos curativos, que por los medios que nos proporciona para el diagnóstico.

En la descripcion de las modificaciones que produce una inyeccion subcutánea del medicamento en los sitios lesionados de lupus, ya se mencionó que al descender la tumefaccion y rubicundez, el tejido luposo no vuelve á recuperar su primitivo estado, sino que se destruye más ó menos y desaparece. En algunos puntos, como nos demuestra la simple vista, acontece esto de modo que el tejido enfermo, despues de una inyeccion suficiente, inmediatamente se atrofia, y es eliminado despues como masa mortificada. En otros puntos parece más bien que se descompone ó que sufre una especie de fusion el tejido, la cual, para ser total, es necesario practicar varias inyecciones del medicamento. De qué manera este fenómeno se realiza, no se puede por el momento todavía precisar, pues faltan las necesarias investigaciones histológicas. Solamente se puede es-
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tablecer que no se trata de la destrucción del bacilo tuberculoso que se encuentre en el tejido, sino que únicamente es atacado por la acción del medicamento el tejido correspondiente al bacilo. En estos tejidos se presentan, como la tumefacción y rubicundez lo manifiestan, un considerable trastorno circulatorio y con él una evidente y profunda modificación en la nutrición, lo cual, según el modo y manera como es modificada por el medicamento, así es también más ó menos rápida y profunda la modificación que sufrirá el tejido.

El medicamento, por consiguiente, no mata, para repetirlo una vez más, el bacilo, sino el tejido tuberculoso; con esto se marca desde luego exactamente el límite hasta donde se puede extender la acción del medicamento. Este es únicamente capaz de obrar en los tejidos tuberculosos vivos; en los que están ya mortificados, por ejemplo, las masas caseosas, los huesos necrosados y demás, no ejerce ninguna acción; tampoco la ejerce en los tejidos mortificados por el medicamento mismo. En tales masas muertas de tejidos pueden todavía alojarse aún los bacilos tuberculosos vivos; los cuales, ó son eliminados con el tejido necrosado, ó probablemente pudieran penetrar de nuevo en los tejidos vecinos aún vivientes.

Precisamente esta propiedad del medicamento se ha de tener muy en cuenta, si se quiere aprovechar con acierto la acción curativa del mismo. Es preciso, pues, producir primero la mortificación del tejido tuberculoso aún viviente, después poner todos los medios posibles para separar, tan pronto como sea posible, lo mortificado, por ejemplo, con la ayuda de los medios quirúrgicos; pero donde esto no sea posible y sólo la eliminación puede verificarse lentamente á expensas de los esputos mismos del organismo, se debe entonces inmediatamente proteger al tejido vivo en peligro de una nueva invasión del parásito, por el empleo continuado del medicamento.

A causa de que el medicamento produce la mortificación del tejido tuberculoso y obra sólo en el tejido vivo, se deja sin esfuerzo ninguno explicar otra propiedad sumamente especial del medicamento, la cual consiste principalmente en que se le puede administrar en dosis crecientes en muy poco tiempo. Podría al principio creerse que este fenómeno significa un hábito; pero cuando se sabe que el aumento de la dosis puede verificarse en el curso de unas tres semanas hasta llegar á quinientas veces más que la dosis ad-
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cuello corto, de cincuenta y cinco años, que al comer había tragado una plancha con dientes postizos. Halló al paciente con gran cianosis en la cara y en los labios, con dispnea que llegó hasta producir intensa congestión y prominencia de los globos oculares, pulso débil (130 por 1'), y excitación general. Con voz muy débil dijo que el cuerpo extraño se había atascado al nivel de la clavícula, y que sin remedio iba á morir por sofocación. El enfermo, con rapidez, iba de mal en peor, por lo cual el profesor Stromberg y el Dr. Sundenan fueron llamados en seguida para consultar. A la palpación, algo parecido á un tumor duro, se sentía al nivel de la clavícula, pero todas las tentativas para coger al supuesto cuerpo extraño con el gancho esofágico fueron ineficaces, el instrumento invariablemente chocaba contra un obstáculo impermeable en la porción torácica superior del esófago, y además se implantaba tan fuertemente en el sitio, que sólo con gran dificultad podía sacarse siempre. El paciente pedía con afán la inmediata extracción del cuerpo extraño por medio de cualquier operación, y siendo su estado, al parecer excesivamente grave, sin dilación se practicó la esofagotomía externa. Sin embargo, ningún cuerpo extraño se encontró; una sonda estomacal pasó con toda libertad al estómago, por lo que se creyó que durante la relajación del esófago por el cloroformo, la plancha había descendido de cualquier manera. Con ingenuidad se comunicó al paciente la sospecha, cuando despertó de la narcosis. Inmediatamente empezó á sentir un dolor horrible en el epigastrio, que de hora en hora aumentó durante la noche y la mañana siguiente. Dos horas después de haberlo visto por la mañana el autor, accidentalmente se encontró la plancha de los dientes en un montón de basura debajo del sofá del caballero. Al momento se le enseñaron á éste, y su presentación produjo un efecto verdaderamente mágico, el dolor gástrico y todos los otros síntomas desaparecieron instantáneamente.»

Este caso patentiza la potencia de la imaginación en algunas personas, y la necesidad que tenemos de proceder con gran prudencia y suma circunspección, cuando nuestros sentidos no aprecian de una manera suficientemente clara la existencia de un cuerpo extraño. Practicar operaciones graves sin tener seguridad de que no se puede prescindir de ellas, y sin conocimiento pleno de que es real la causa que las motiva, me parece muy censurable.

Pero si con frecuencia, como he dicho, se presentan personas quejándose de tener en su conducto faringo-esofágico un cuerpo extraño, que verdaderamente no existe, otras muchas veces llegan á
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ministrada al principio, entonces ya no se podrá atribuir á una ley de hábito, porque no existe un medicamento activo análogo que, en tan poco tiempo y en tan grandes dosis, se produzca la adaptacion.

Más bien podrá explicarse este fenómeno por la mucha existencia en el comienzo del tejido tuberculoso vivo, y por consiguiente, basta una cantidad pequeña de sustancia activa para producir una fuerte reaccion, pero que á cada inyeccion se produce una desaparicion de cierta cantidad de tejido capaz de reaccionar, y hace falta siempre proporcionalmente mayores dosis para obtener el mismo grado de reaccion. A eso puede agregarse tambien, dentro de ciertos limites, un hábito. Tan pronto como un tuberculoso sea tratado con dosis crecientes hasta conseguir que reaccione lo mismo como uno no tuberculoso, se debe aceptar entonces que ha muerto todo tejido tuberculoso capaz de reaccionar. Entonces sólo para proteger al enfermo de una nueva infeccion, mientras que existan aún bacilos en su cuerpo, se continuará el tratamiento lentamente con dosis crecientes y con interrupciones.

Si esta apreciacion, y las consecuencias que se desprenden de ella, son ó no acertadas, nos lo enseñará el porvenir. Por lo pronto, me han servido de guía para construir el modo y manera de emplear el medicamento, el cual, en nuestros experimentos, fué del modo siguiente.

(Traducido al castellano de la Deutsche Medicinische Wochenschrift, por el Dr. José Albert y Mayorga (de Manila).