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nar que la medicacion sustitutiva es arma de dos filos, que si en manos del vulgo ó en las del charlatanismo puede producir el bien por una gran casualidad (como remedio perturbado), en manos del médico producirá algunas, bastantes veces, muchos beneficios.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR

DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General

(Continuacion).

TERCERA CONFERENCIA.

SUMARIO: Fiebre. — Tuberculosis lenta. — Fiebre como síntoma precoz. — Flujo menstrual. — Dispepsias. — Estadio completo de la fiebre. — Paludismo. — Bacilo de Koch. — Indicaciones generales y locales. — Primera indicación: Procesos inflamatorios. — Laringitis. — Infartos ganglionares. — Revulsion. — Termo-cauterio Paquelin. — Congestion é hiperhemia. — Expectorantes. — Mercuriales. — Balsámicos. — Pulverizaciones. — Medicaciones atmáticas. — Acido fluorhídrico. — Alimentacion. — Alimentacion forzada. — Termometría. — Coeficiente de alimentacion. — Bebidas. — Ejercicios; sus condiciones. — Gimnasia. — Equitacion. — Inhalaciones de aire.

SEÑORES: Llegamos al final del tratamiento de la fiebre en la tuberculosis y réstanos para esta conferencia el tratar de este síntoma, en la forma más comun y ordinaria de la tuberculosis, ó sea en la forma lenta, crónica, en esa que llena por completo la historia de tan terrible enfermedad, y que es la característica de la mayor parte de los enfermos de nuestros hospitales y casi el mayor número de enfermos de la práctica civil. Constituye esta fiebre, ó mejor dicho, la fiebre en esta forma de tuberculosis, el fenómeno que más asusta que más alarma al enfermo y á la familia, y que el médico tiene que mirar con gran respeto, puesto que es la manera de morir de estos desdichados, consumidos por enfermedad tan terrible que, empezando por un pequeño territorio pulmonar, se extiende desde allí á toda la economía, y al generalizarse, da lugar á esos esqueletos ambulantes que se llaman tuberculosos crónicos, fiebre que trae en pos de sí la eliminacion por la piel de exudados al exterior, que con
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los procedentes del pulmón, forman el gérmen permanente que, trasmitiéndose de uno á otro individuo, de una á otra generación, ha de ser, si el tiempo, la ciencia, la humanidad, la caridad y los gobiernos no ponen el remedio, término de la raza hominal haciendo desaparecer del haz de la tierra familias enteras.

C. Fiebre en la tuberculosis tenta.—No creais, como os decía no hace muchos días, que esta forma de fiebre es síntoma tardío de la tuberculosis; pero la fiebre como síntoma precoz no representa lo que la fiebre en los últimos periodos; constituye la primera la que nosotros llamamos fiebre de reacción y la segunda la que pudiéramos llamar fiebre de infección. Ambas se unen en su fin y en su principio para formar los períodos febriles de la tuberculosis. Es uno de los síntomas que llama generales Herard, y en la mujer va precedido por regla general de la total y completa supresión del flujo menstrual. Al principio en este sexo son irregularidades de esta función las que marcan el principio de la miseria; y así como en las familias, cuando la pobreza invade su hogar, va desapareciendo lo superfluo para después desaparecer lo necesario así en el organismo tuberculoso desaparecen primero aquellas funciones que parecían superfluas, pero que son manifestaciones externas de lujo orgánico de gasto mayor del necesario, y luego el individuo se demora y quedan suprimidos hasta los gastos más importantes.

Pues bien, la fiebre marca el período en que el flujo menstrual desaparece por completo y las familias nos piden con insistencia verdaderamente anhelosa el que volvamos á reproducir aquello, que para ellas y para nosotros es una de las manifestaciones más ostensibles de la vida normal de la mujer.

En el hombre no hay verdaderamente un síntoma característico de la trasformación de la fiebre de reacción en fiebre infecciosa, pero si pudiéramos tomar algunos como tipos, lo cual es difícil, serían los síntomas infra-diafragmáticos los que marcarían esta terrible etapa.

Ya sabéis ó podeis recordar qué en las dispepsias nos ocupamos con alguna extensión del apetito y sus modificaciones como síntoma de tuberculosis crónica, y no habréis olvidado, porque en esto sí que insistimos con tenacidad, que la diarrea era para nosotros uno de los primeros síntomas de la última etapa de la tuberculosis. Pues bien, cuando se junta la pérdida del apetito, ó por el contrario, la exageración verdaderamente bulímica, y á esta exageración ó pérdida se añaden las primeras diarreas, podemos suponer con bas-
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tante fundamento científico, que aquellos productos del reblanecimiento de los productos tuberculosos empieza ya á circular como verdadera manera de generalizarse el proceso localizado en el pulmón ó la laringe, y entonces estas sustancias termógenas dan lugar para su eliminación al proceso tan característico de todas las fiebres infecciosas, cual es el estadio completo de escalofrío, calor y sudor. Hasta entonces el enfermo solía encontrarse por la tarde ligeramente molesto, ligeramente febril, pero ni sus oscilaciones de pulso y temperatura eran tales que caracterizaran verdaderamente fiebre, sino febrícula, ni las consecuencias de esta fiebre eran tan trascendentales que llamaran la atención del enfermo ó del médico. Al llegar al estadio febril, cuando ya se ha generalizado la tuberculosis ó á lo menos cuando se han reblanecido los productos pulmonares, aparecen los primeros fenómenos de esta fiebre, que no pocas veces ha sido confundida con la del paludismo; llama la atención de los que rodean al sujeto y hasta nos dicen ellos mismos que padecen una intermitente, y si bien en esta obra no hemos hecho consideraciones diagnósticas verdaderamente fundamentales, no por eso hemos dejado en los casos difíciles y en los que son verdaderamente básicos de indicación, de decir algunas palabras acerca del fundamento posible de un diagnóstico positivo antes de sentar las indicaciones.

En la primera y segunda conferencia de esta lección, hemos hablado ligeramente de este asunto, pero en la presente lo dejaremos completamente resuelto. El diagnóstico diferencial entre el paludismo y la fiebre tuberculosa, ó la fiebre de la tuberculosis mejor dicho, estriba sencillamente en los síntomas pulmonares cuando reside la localización en este parénquima y en la insistencia de los reconocimientos, así como en el ineludible del bacilo de Koch, porque ya en este período es síntoma de diagnóstico positivo, que borra todos los de presunción, y confirma con la evidencia de lo que se ve y de lo que se toca. El diagnóstico de la tuberculosis se fija ahora y desde el descubrimiento de Koch por la presencia del bacilo simógeno de este renombrado bacteriólogo y médico, y así pues, antes de proceder á nada y antes de sentar indicación ninguna, hay la ineludible necesidad de reconocer los esputos del enfermo, y si en ellos se encuentran, por los procedimientos que el laboratorio tiene ya en el análisis rápido, ya en el análisis lento, para reconocer este bacilo, la presencia de estos infinitamente pequeños que tan grande han hecho el nombre de su descubridor, no puede menos de afirmarse de plano el diagnóstico de tuberculosis, digan lo que quieran los clí-
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nicos absolutos, los que, olvidando los pasos de gigante que la clínica ha dado por la ayuda del laboratorio, niegan la importancia capital en el diagnóstico de esta enfermedad y de esta forma, á la presencia del bacilo de Koch. No os fieis del oído, no os fieis de ninguno de los medios de exploracion clinica solo, y mandar si no tenéis competencia en ello á los laboratorios de la localidad en que ejercéis, para que os diga la microbiología, con la precision y la sequedad de las afirmaciones de los hechos, que en aquellos espuntos existe el infinitamente pequeño, que acaba y mina la infinitamente grande humanidad.

Hecho esto, sentemos las indicaciones que nos han de servir para explanar la terapéutica y hacer el tratamiento de la fiebre en esta forma y en este momento clínico. Como en los periodos anteriores, pero sin la urgencia que en ellos, tenemos que llenar dos indicaciones: la que pudiéramos decir local y la indicacion general.

En la primera comprenderemos todo aquello que lenta, pero seguramente, combate los síntomas propios del principio de la generalización, que es el reblandecimiento de todos los productos tuberculosos, y en la segunda, comprenderemos el estudio de la forma de infeccion, para tratar despues por los medios apropiados de eliminar los exudados en esta forma.

a) PRIMERA INDICACION. — Insistiendo en lo que en la conferencia anterior expusimos, el trabajo de reaccion de esta fiebre, parte de los focos inflamatorios pneumónicos, bronquiales y pleuríticos, consecutivos á la presencia del tubérculo en el parénquima pulmonar ó en la superficie de la pleura. Pocas veces, por avanzada que esté en su marcha, provoca fiebre la laringitis tuberculosa, pero no deja de suceder que al extenderse y fundirse los productos de la tuberculosis, venga á iniciarse la fiebre por la laringitis tuberculosa. En el primer período, en aquel en que todavía el tubérculo está, como decían los antiguos, crudo, pocas ó ninguna vez encontrarreis la fiebre en la tuberculosis laríngea, y en el segundo, como los productos reblandecidos son exudados muy libres por la constitucion anatómica y fisiológica del órgano, se reabsorben con más dificultad, sin que por esto neguemos su reabsorción. No deja tambien de tener importancia, para sentar esta indicacion, la adenitis poliganglionar de la region invadida, y en estudios muy recientes y de mucha importancia se asegura que este embate de la fiebre, su presencia y su resistencia, y los medios de tratamiento, responden al estado de esta cadena de gánglios, y no faltan autores que dan como
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uno de los elementos posibles de patogenia en esta fiebre las periadenitis que habreis visto suparadas en muchos casos, cuando recaen en sitios en los que el roce determina compresion en el tejido peri-adénico, y así en la forma laríngea, cuando reconoczamos en el cuello infartos ganglionares en los sitios y regiones anatómicas propias para esta localización, vereis cómo la fiebre es más frecuente que en la que pudiéramos llamar tuberculosis no adénica de la laringe.

Lo que debemos hacer para llenar la indicacion primera es un estudio del periodo en que se encuentran las inflamaciones perifíricas, y si vemos que están en el período no resolutivo todavía, hemos de insistir en la terapéutica que ya dejábamos esbozada en las conferencias anteriores, y sobre todo y principalmente en la terapéutica de la revulsion. Esta revulsion no es la que me habeis visto defender y exponer cuando tratábamos de la hemoptisis; no es la revulsion instantánea, ni tampoco la revulsion extensa en la forma de la tisis galopante, es la revulsion crónica, si me permitís la palabra, pero aplicada de manera que no desgaste las necesarias fuerzas del enfermo, y que ahorre á éste las descargas nerviosas del dolor. En este momento el triunfo es del termo-cauterio de Paquelin, y tratar de convencer á los enfermos de la imposibilidad en que nos encontramos para la aplicacion de extensos vejigatorios, porque además de que son emulторios de elementos de construcción, son también superficies termógenas de grandísima importancia, y no pocas veces la fiebre que parecía dormida se despierta consecutivamente á la accion refleja determinada por un vejigatorio. Por el contrario, la aplicacion de puntos de cauterio por el termo-cauterio de Paquelin ó por otro procedimiento cualquiera de provocar esta revulsion, tiene las inmensas ventajas de que no supura, salvo casos muy excepcionales, de que su cura no es dolorosa y de que podemos repetirla tantas veces como creamos necesario.

Estas ventajas no son ilusiones, ni ideales, y mucho más cuando tenemos ó estamos en presencia de un sujeto en el que nos es muy importante ahorrarle días de fiebre. Aquí la congestion juega un papel mucho más secundario que en la forma anterior, y por lo tanto, la revulsion no es verdaderamente necesaria para combatir la congestion, sino la hiperemia, y entended bien, que si creo que congestion é hiperemia es un mismo proceso fisiológico en calidad, varía mucho en cantidad y como base de indicacion, y llamo sobre esto vuestra atencion para que no penseis que la revulsion
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que aquí proponemos tiende á combatir más que las hiperemias perifírmicas y tratamos con ella de disminuir el aflujo hácía aquellos órganos hiperemiados.

En esta forma ya los expectorantes y aun los mismos eméticos directos, pierden su importancia. Estas pneumonías van separándose en su tratamiento del tipo de la pneumonia aguda, y al entrar de lleno en el tipo de la neoplasia inflamatoria crónica, van exigiendo verdaderamente un tratamiento crónico que nos lleva como por la mano al estudio de los medicamentos que ya hemos dejado bastante determinados en el curso de estas conferencias. La ipeca y los antimoniales desaparecen de este momento terapéutico y en cambio pudiéramos ensayar, ó más que ensayar aplicar los ensayos de los mercuriales, limitados por la naturaleza íntima de la enfermedad que tratamos de combatir.

No me han dejado de dar resultados las yoduros mercuriales y os puedo decir que no pocas veces los asocio en este momento al extracto blando de quina para combatir las inflamaciones perifírmicas, causas eficientes de la fiebre en este período; pero lo que os dará verdaderamente la clave de este tratamiento son los expectorantes del grupo de los balsámicos como el terpinol, la trementina, la brea y sus productos derivados y los bálsamos. Esto es lo que pudiéramos llamar en terapéutica periodo resinoso y balsámico de la tuberculosis. Todos ellos, y principalmente el terpinol, se eliminan por las mucosas de superficies libres y entre ellas la bronco-pulmonar, como una de las mayores y más anchas puertas de salida de estos medicamentos del organismo, pero además de su acción irritativa ó sustitutiva, tienen la principal condición de ser casi todos ellos en más ó en menos antisépticos. Sé que en la lista tan conocida de Michel forman en las últimas líneas, pero sé también que á pesar de su pequeña fuerza antiparasitaria, no tienen inconveniente ninguno para su administracion; los podemos dar mucho tiempo seguido y tienen ventajas positivas para administrarlos.

Si en esta forma los catarros tienden á transformarse de mucosos en purulentos, la desinfeccion por medio de las pulverizaciones os dará buen resultado en este tratamiento, pero lo que os lo dará grandísimo serán las inhalaciones ó medicaciones atmiáticas de los productos resinosos asociados, en dias alternos, y siempre con el estudio de las formas hemoptoicas de estos productos resinosos y balsámicos, con el ácido fluorhidrico. Bastantes veces, entre los ya innumerables casos de tuberculosis que llevo tratados, he domi-
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nado las fiebres de estos periodos con este tratamiento, asociado, como podeis comprender, á la alimentacion.

Si en la forma de tisis galopante y aun en la fiebre tuberculosa insistía y persistía en la absoluta é imprescindible necesidad de alimentar á los tuberculosos, en esta forma en que la jornada es más larga, en que se cuentan por meses y aun por años estos periodos febriles, comprendereis, aplicando á la medicina el sentido más práctico de todos, cuál es el sentido comun, que no es posible dejar de alimentar á los enfermos, máxime cuando ya empieza, como os decía al principio de la conferencia, á iniciarse la terrible aepsia de estos desgraciados, pero, como tambien os anunciaba, es el periodo de las diarreas iniciales y el estudio de la alimentacion en este momento es de trascendental importancia, porque si terrible es la fiebre no lo es menos la diarrea, y ambas son verdaderos derroches orgánicos, en los que se gasta no solamente lo que se ingresa sino que se toma prestado á los más respetables ahorros. Así, pues, hemos de pensar en la alimentacion seriamente, porque es muy difícil alimentar á individuos febriles, y es uno de esos problemas en que se ha manejado la tan gastada frase del arma de dos filos.

Recordareis que me levantaba contra la alimentacion forzada al hablar de las dispepsias, contra el empapujamiento, que así propone yo que se llamara, puesto que en nuestro castizo idioma castellano y en el inmortal libro de Cervantes, se expresa con esta palabra el acto de rellenar á los enfermos con alimentos que no han de ser digeridos. Si entonces temía yo que se determinaran catarros gastro-intestinales por la ingestion de sustancias alimenticias que no habian de ser digeridas, aquí, que ya el catarro no solamente es temido, sino temible, y que ya se ha presentado, habiendo además todas las tardes, ó casi todas, un movimiento fluxionario, como es el de la fiebre en su íntima naturaleza fisiológico-vaso-motora, podeis suponer que las dificultades suben de punto y que la menor trasgresion del régimen alimenticio os provocará tal vez el síntoma que acabe con vuestro enfermo. Difícil es la solucion de este problema por una circunstancia, porque en este desgraciado necesitamos ahorrar todo lo posible las observaciones termométricas, que son tan necesarias é indispensables en las afecciones agudas, porque son fuente purísima de indicaciones; pero aquí, como os decía en la conferencia anterior, el enfermo se acostumbra á leer en su curva térmica el proceso de su enfermedad, y como, por otra parte, no tenemos más medios de conocer la fiebre lenta que la termome-
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tría, hay que hacer una especie de trabajo de ocultacion para impedir que estos desdichados se enteren de que se van muriendo poco á poco. Sin embargo, no podemos prescindir de conocer la manera de ser de esta fiebre, porque en los periodos apiérticos hemos de llenar la indicacion de alimentar á estos sujetos, y salvo necesidades absolutas é imprescindibles, deben reservarse los periodos de piresis para dejar en paz y quietud á las vías gastro-intestinales. En los periodos apiérticos debemos contar tambien el tiempo que media desde la ingestion del alimento hasta aquel en que por regla general aparece la fiebre, y como este momento es variable en cada sujeto, no faltando casos en que estas fiebres erráticas cambian de periodos y de horas en los mismos sujetos; de aquí la imprescindible necesidad de que de vez en cuando, y no de una manera permanente, apliqueis el termómetro para saber con alguna certeza la época en que debemos alimentarlos en estos casos.

Llegado el momento de la apiuresis, ya no he de insistir en la alimentacion, porque al tratar de las dispepsias, dejamos resuelto este problema, y en la leccion anterior lo resolvimos bajo el punto de vista de la agudeza de este padecimiento; pero no he de dejar en silencio el que no deis á estos enfermos alimentos de difícil digestion y de poco coeficiente alimenticio, porque como necesitamos darle en periodos muy cortos del dia y necesitamos dejar mucho tiempo sin alimentar al enfermo, comprendereis con facilidad que hemos de procurar la mayor riqueza en la menor cantidad posible.

No debe tampoco olvidarse la necesidad absoluta de las bebidas vinosas en estos individuos, necesidad que os lleva tambien al estudio de las fermentaciones vinicas para evitarlas en cuanto sea posible, y así prescribireis los vinos añejos, secos y que no hagan bodega en el estómago.

Hemos de tratar otro punto muy importante: todos sabéis que una de las fuentes del calor humano es el ejercicio. A nadie se le olvidará la facilidad de enfriarse cuando se está quieto, y parece paradógico el que os recomiende, como lo hago en este momento, el ejercicio de los tuberculosos; pero este despertador del apetito y de las nutriciones intersticiales tiene aquí, como en todos los casos lo tienen, los más principales medios de curacion, limitaciones relativas y limitaciones absolutas, no sólo en el fondo, sino en la forma de practicar este ejercicio, y con esto voy á terminar, siquiera sienta molestaros más en otra conferencia, el asunto relativo á la primera indicacion de la fiebre en la tuberculosis lenta.
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Como todavía se puede mover el enfermo y conserva sus fuerzas bastante integras en este primer período de la tuberculosis lenta, no hay inconveniente y tiene grandes ventajas el paseo, pero ha de tener las siguientes condiciones: 1.ª, la de que en los días en que pasee el tuberculoso haya pocas corrientes de aire que puedan hacer penetrar en su pulmón los polvos atmosféricos; 2.ª, que la temperatura sea igual, y entendido bien, es mucho más peligroso á un tuberculoso en estas condiciones un enfriamiento que una temperatura constantemente fría, porque lo primero provocará movimientos fluxionarios al interior y será el punto de partida de catarros y de hechos inflamatorios, y lo segundo podrá ser hasta tónico verdaderamente, en el sentido que nosotros damos á esta palabra en medicina. Así, pues, no os importe para que salga á paseo el tuberculoso que haga frío, pero sí os debe importar que bien por el paseo, ó bien por los abusos de la ropa, el enfermo se enfríe.

La tercera condición es la absoluta necesidad de que el tiempo no esté lluvioso, y, á ser posible, ni húmedo.

Respecto al sitio del paseo, debe hacerse á la sombra para evitar el enfriamiento y además en sitios llanos, ó cuando transijamos algo, de pendiente suave, proscribiendo el ejercicio brusco de la carrera, el salto y el de turista en la montaña; debe hacerse á horas de pleno sol, evitando las madrugadas y el anochecer, porque, como sabéis perfectamente, el cambio de capas en la atmósfera provoca enfriamientos en la misma, pero claro está que si la estación es el estilo ó primavera muy avanzada, las horas mejores de paseo son de ocho á diez de la mañana y de cuatro á seis de la tarde, dejando para el invierno las de medio día y principio de tarde. El sujeto debe ir medianamente abrigado por franuela, aplicada á la piel y acompañado, para que la conversación sostenida á media voz determine un movimiento de ventilación en este sujeto, pero evitando la conversación en alta voz, y como más perjudicial todavía la musitación ó conversación en voz baja, porque habeis de saber que hay más tuberculosos en los confesores que en los predicadores; el esfuerzo es mayor y la ventilación menor, y aquí tenéis la causa de esta paradoja. Debe retirarse al mismo paso, pocas ó ninguna vez en coche, y si va en éste debe permanecer en él, cuando es abierto, constituyendo el ejercicio mixto, y entrar en el cerrado para vuelta de paseo, pero lo mejor es que vuelva á pie, entre en su casa y progresivamente vaya quitándose las cubiertas y la ropa.

También debeis proscribirle los ejercicios bruscos, pero no hay