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efecto de los vejigatorios anteriormente aplicados; los movimientos peristálticos de los intestinos, que se percibían claramente al través de la piel, no dejaban lugar á sospechas y era fácil convencerse que aquello era más que una hernia, una eventración de la masa intestinal al través del ombligo, de cuya cicatriz, por otra parte, no se distinguían restos en ningun sitio. Un cuarto de hora me costó ha-

cer penetrar dentro del vientre aquella masa intestinal, á pesar de encontrar una abertura circular de 6 á 7 centímetros de diámetro, siendo la reduccion tan poco permanente, que al retirar los dedos les seguían las asas intestinales, como si á ellos estuviesen pegadas; en distintos reconocimientos pude convencerme que existían
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adherencias con el saco, que hacían de aquella hernia un tumor peligroso para la enferma é intratable por los medios usuales, según quedaba ya demostrado por tantas tentativas inútiles.

Esto me inclinó á aceptar el tratamiento quirúrgico, y me animó con la esperanza de un feliz resultado, la robusta constitución de la enferma y el tener que operar sobre tejidos sanos.

Decidí no atenerme á ningún procedimiento y obrar según el caso lo exigiese, y por esto describiré la operación por etapas, según se fué presentando en el acto operatorio.

Prévia anestesia y limpieza conveniente de toda la región operatoria.

1.º Reducción de la hernia y apertura del saco.—La reducción no fué difícil, porque no intenté hacerla completa, sino lo suficiente para dejar el saco plegado y abrirlo; lo hice esto con el bisturí y capa por capa, por miedo de caer sobre una de las sospechadas adherencias; encontré sitio libre, y hecho un boquete de un centímetro, abrí todo el saco con tijeras, en la extensión de 25 á 30 centímetros, contorneando con la tijera algunas de las adherencias que se presentaban al paso. Hecho esto, pude ver que el saco tenía varios tabiques parciales que lo dividían en cuatro compartimientos principales y cada uno de éstos en otros más pequeños; vi en seguida gran número de adherencias intestinales y epiplóicas.

2.º Desprendimiento de adherencias y reducción completa de la hernia.—Este tiempo fué sumamente laborioso, y me sería difícil describirlo ordenadamente: un gran trozo del cólon transverso estaba fuertemente adherido al saco y á alguno de sus tabiques; con tijera, bisturí y espátula fui aislando, colocando en el saco pinzas hemostáticas y en el cólon varias ligaduras con seda, porque algunas eran muy vasculares, hasta que pudo reducirse. Varias masas de epiploon completamente adheridas fueron cortadas, prévia ligadura, y reducidas. Algunos cordones largos y aislados que iban de los tabiques á una asa intestinal fueron asimismo cortados. Cuatro asas intestinales del intestino delgado estaban muy pegadas al saco herniario y presentaron grandes dificultades para su liberación, particularmente una, que en la extensión de unos 10 centímetros estaba identificada con un repliegue del saco y se había formado en tal sitio mucho tejido embrionario bastante vascular, lo que dió pie á la aplicación de varias ligaduras. Algunas veces dejé pegados al intestino pequeños trozos del peritoneo del saco herniario, á trueque de no herir el intestino que salió de esta larga y entretenida
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diseccion, sin otro daño que haber estado al aire libre por espacio de tres cuartos de hora. En el cuello de la hernia no había más que una adherencia laxa, que pudo desprenderse con facilidad y reducir fácilmente, desde este momento, toda la masa herniada con 28 ó 30 ligaduras perdidas, dejando al descubierto un orificio circular de 7 á 8 centímetros de diámetro, formado por bordes duros y fibrosos, cubiertos de una hojilla peritoneal delgadísima y fuertemente adhe- rida. Coloqué en seguida dos esponjas montadas de regulares di- mensiones que contuvieran fácilmente la reducción durante el resto del acto operatorio.

3.º Avivamiento del rodeté umbilical. — Creí contraindicado, como aconsejan algunos, convertir la abertura circular en oval dando un corte por arriba y otro por abajo en la línea media, porque así per- día sólidos puntos de apoyo y no facilitaba gran cosa la sutura, dada la gran tirantez de las paredes abdominales; tampoco quise aumentar el orificio umbilical recortando un ribete á su alrededor para obtener superficie cruenta, porque era ya un serio obstáculo la an- chura que presentaba; de otro lado, era imposible, como se hace en otras hernias, desprender el saco del cuello herniario para li- garlo como bolsa de carretero y que obre como tapon obturador. Estas razones me indujeron á practicar en el borde mismo del ani- llo una incisión circular de 4 á 5 milímetros de profundidad, que partiera el rodeté en dos pequeños colgajos, que debidamente sep- rados me daban una superficie cruenta de 8 á 10 milímetros, que habían de dar lugar á la formacion de tejido de cicatriz y no á sim- ples adherencias por contacto.

4.º Sutura profunda de las paredes. — Con seda, plata ó crin se aconseja y practica en estos casos la sutura ordinaria de la laparo- tomía: la juzgué insuficiente e ineficaz, dada la tirantez de las pare- des, la gran separación de los bordes, la enorme superficie cruenta y el objeto que llevaba la operacion; por eso adopté un plan de su- tura adecuado al caso.

A 5 centímetros por fuera del anillo puse tres puntos que atravie- sarán todo el espesor de las paredes, con seda fuerte y dobles, para aplicar un tallo y convertir á la sutura en emplumada; estaban se- parados dos centímetros uno de otro y pasaban al través del anillo umbilical como arcos de cuerda; la fuerza, seguridad y ventajas de esta sutura no tengo que manifestarlas para aquellos casos como el presente en que hay mucha tirantez de tejidos. Me costó muchos esfuerzos obtener la yuxtaposición de la parte derecha con la iz-
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quierda del anillo, lo cual era preciso por otra parte lograr para que los hilos de la sutura emplumada quedasen coaptados á la pared del vientre, y no ofreciendo un arco libre, donde se introdujera un asa intestinal que diera lugar á accidentes graves de estrangulacion.

Estoy convencido que cualquiera sutura entrecortada que hubiere empleado, ó se habrían roto los hilos ó éstos habrían cortado las paredes.

5.º Sutura del anillo. — Apliqué en seguida otra sutura profunda, directamente en el anillo, con catgut y de puntos entrecortados, en número de 11, de arriba abajo, con la que logré afianzar el contacto y union del avivamiento á que antes he hecho referencia; apliqué estos puntos con agujas de Hagedorn, curvas, que abrazasen los dos colgajos de cada lado, según se aplican en la perinorrafia por el procedimiento de Lawson Tait, y adopté el catgut, porque la sutura debía quedar perdida y no tenía que hacer gran fuerza.

6.º Reseccion del saco herniario.—No me ocupé del saco herniario hasta tener obturado el abdomen, y en este momento, á grandes tijeretazos corté una enorme cantidad de piel sobrante y todo el peritoneo hasta cerca del anillo, dejando tan sólo la piel suficiente para cubrir la enorme superficie cuenta que quedaba.

7.º Sutura superficial. — Para unir los bordes de la piel empleé la sutura entrecortada ordinaria, en número de 24 puntos de sutura que se necesitaron para unir una incision que despues de suturada tenia 25 centímetros de longitud. Dejé en la parte media de la herida un tubo de desagüe de 8 centímetros de longitud y apliqué en seguida el apósito seco al yodoformo y un vendaje de franela con una almohadilla de algodón. La operacion habla durado dos horas completas.

Practiqué la operacion el 7 de Diciembre último, prestándome su valioso concurso, como en todas las laparotomias, los Dres. Fábregas, Estrany y Torras.

Las consecuencias de la operacion fueron todo lo benignas que desearse pueda. Tuvo la enferma un solo vómito el dia 8 por la mañana, apenas aquejó dolor de vientre, obró abundante y libremente el dia 10, gracias á un purgante salino, y no tuvo otra molestia que alguna tos, debida á una bronquitis catarral que cogió el dia antes de la operacion, y se exasperó algo con el cloroformo, pero que desapareció despues del cuarto dia de operada.

La mayor frecuencia de pulso fué de 100°, y la mayor elevacion de temperatura 38°,2 el dia 8 por la tarde.
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dos en el esófago, y que luego referiré, la proyeccion en el cuello era evidente, y el dolor provocado por la presion bastante intenso para obligar á los enfermos á quejarse, y para que huyeran el contacto de mis dedos.

Reconocida la parte exterior del cuello, hay que examinar con gran cuidado las fáuces. Por haberlo hecho de una manera precipitada y distraída, no han visto varios médicos espinas, alfileres, cerdas de cepillos de dientes y sanguijuelas, que se encontraban en sitios muy visibles, como los pilares anteriores y posteriores del velo palatino, la base de la lengua, las pares laterales y posterior de la faringe. De todos estos puntos he extraído con mucha facilidad los cuerpos citados, cuya existencia se había negado con obstinación.

Otras veces el intruso está alojado en donde la simple vista no alcanza á descubrirlo, y se le encuentra con el rinoscopio, con el laringoscopio ó con el faringoscopio. No se puede negar que hay casos que, aún estando el cuerpo extraño en la faringe ó en la parte superior del esófago, no se consigue verlo por medio de aquellos instrumentos; pero quizá se dé algún fenómeno que nos haga sospechar, con fundamento, la existencia del cuerpo extraño y el sitio en que se halla. Esto fué lo que me sucedió el dia 9 de Junio próximo pasado. Se me presentó, acompañada de sus padres, una muchacha, de Villamanrique, llamada María Díaz, que dos días antes, al tragar un pedazo de pan, sintió una cosa que se le clavaba en la garganta. Acudió con sus dedos, y nada encontró; pero el dolor persistía, y se exacerbaba en cuanto tragaba algo, fuera sólido ó líquido, y también á la compresion exterior sobre la parte lateral del cuello. Nada descubrí en la cámara posterior de la boca más que una fuerte hiperhemia de toda la mucosa y algunos arañazos; no fuí más feliz con el laringoscopio; pero noté que el aritenoides izquierdo tenía en su base un color rojo escarlata. Esto me hizo presumir que en aquel sitio estaba enclavado el objeto deglutido; introduje el dedo y toqué un alfiler, que, no sin trabajo, extraje con la pinza de Fauvel.

El reconocimiento con el dedo es indispensable; todos los autores lo recomiendan, pues todos han obtenido de él valiosas enseñanzas. Entre otros muchos casos, en que la exploracion digital me permitió descubrir lo que no había podido hallar por la inspeccion visual, recuerdo una mujer, de Alcalá del Rio, llamada Catalina Gomez, que el dia 30 de Agosto de 1889 vino á la policlinica, diciendo que cuatro dias antes, al comer un higo chumbo, se le había clavado
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El día 14 practiqué la primera cura, quitando el tubo de drenage y la mayor parte de los puntos superficiales; la sutura emplumada se conservaba muy tirante.

El 17 hice la segunda cura, separando los restantes puntos superficiales y quitando también la sutura emplumada; en ésta se había formado una ligera zona inflamatoria, que dió lugar á la formacion de alguna gota de pus.

El 20 hice otra cura, no había inflamacion ni supuracion ninguna, por lo que apliqué otro apósito seco, sujetado con tiras, y la enferma se levantó el mismo dia.

El día 24 salió de mi clínica, donde la operé, para trasladarse á su domicilio.

Al cabo de treinta dias, ó sea el 7 de Enero, se sacó la fotografía de la figura 2. La enferma estaba completamente curada, y desde aquel dia ha vuelto á dedicarse á su trabajo, llevando siempre una almohadilla sobre la parte y un vendaje de cuerpo que la sujetá.

Ignoro si se reproducirá la hernia: hasta hoy, 18 de Octubre, no sólo no hay la menor señal de recidiva, sino que la retraccion de la cicatriz y el aspecto de la region dan mayor confianza que antes de que la curacion sea duradera y radical.

Prescindiré de todo comentario: el lector puede hacerlos, tanto sobre la oportunidad de la indicacion como la manera de llevarla á cabo. No abundan las obras que tratan del tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales, pero leyendo los trabajos de Terrier, Terrillon, Championnière, Ribera y algunos otros sobre este punto, es fácil convencerse de los defectos que los procedimientos usados tenían para el caso que acabo de relatar. En otro caso igual, procedería de la misma manera, si bien creo que hay muchos casos en que puede aceptarse con iguales garantías un procedimiento más sencillo.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: El sulfato de cobre como antiséptico en obstetricia. — Las condiciones geológicas é hidrológicas del suelo y el uso del agua en la propagacion y energía de los padecimientos infectivos (cólera).

El laborioso profesor Tarnier dió una serie de lecciones sobre la antisepsis en obstetricia, una de las cuales, la del 17 de Mayo último, versó sobre el sulfato de cobre. Ha sido publicada en la Gazette des hôp., núms. del 24 y 26 de Junio, y merece ser conocida. En este concepto, tomaré de la misma lo que me parezca mejor, pues vale la pena de disculpar ciertas observaciones sobre un agente tan barato, al parecer bastante útil, y que se halla hasta en las aldeas.

Calentado el vitriolo azul á 230°, pierde el agua de cristalización y se convierte en polvo blanco, polvo que, puesto en agua, se hidrata y de nuevo toma su color primitivo. Su solubilidad en el agua á la temperatura ordinaria', es grande, disolviéndose en cuatro partes de agua. Hecha la solución en agua destilada, es de hermoso color azul, limpida é inalterable; no ocurre lo mismo con el agua comun, la usada en la clínica por Tarnier, pues si bien se conserva el color azul, se forma, al cabo de algun tiempo, un precipitado azulino, en copos, abundante y que ocupa el fondo de la vasija; este depósito no tarda en descomponerse, se desprende parte y se dirige á la superficie del líquido en donde flota, hecho debido á que el precipitado es poco denso, y que al formarse aprisiona á las veces un poco del aire contenido en el aire, lo cual lo hace aún más ligero; así es que cuando no contiene aire, el precipitado no se mueve del fondo. Estudiado este precipitado por Grimbert, farmacéutico jefe de la Clínica, y Galippe, jefe del laboratorio, á peticion de Tarnier, resulta que, á pesar de las apariencias, es poco considerable (0,20 gramos por litro de solución)—está constituido por sulfato de cobre cuatribásico, procedente de la descomposicion del sulfato neutro por las sales alcalinas y téreas del agua comun—; su formacion
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excita, neutralizando las bases alcalino-térreas con el ácido tártrico, á la dosis de 0,20 gramos por litro; hecho que tiene su valía como conocimiento, pero que no importa en la práctica, pues usando la solución de 5 gramos por 1000, la cantidad que se deposita es insignificante y apenas afecta á su poder antiséptico; por tanto, no hay para qué evitar la formación de este precipitado.

Aparte de sus usos en tintorería, etc., el sulfato de cobre hace mucho tiempo se emplea en agricultura como preventivo de ciertas enfermedades vegetales, para bañar al trigo antes de sembrarlo, con objeto de destruir los gérmenes del carbunclo y de la caries del mismo, y para regar las viñas afectas del mildew (una de las preparaciones se llama líquido bordelés).

En cirugía su uso es antiquísimo (Laboulbène en su curso de historia de la medicina). En nuestros días, el Dr. Notta, de Lisieux (1863), lo recomendaba contra ciertas fístulas, es la base del licor veterinario de Villate, y Nélaton ha obtenido con él buenos resultados; más hay que advertir que Herrgott, de Nancy, y Heine, han observado cada uno de ellos un caso de muerte muy rápida en niños después de una inyección con dicho licor.

La antisepsis le ha dado verdadero valor al sulfato de cobre. O'Nial (1872) prueba, experimentando con caldo de buey, que es buen antiséptico, si bien inferior al ácido fénico. Jalan de la Croix (1881) lo coloca en un buen lugar en sus cuadros de antisépticos. Miguel (Thèse inaug., 1883) lo reputa un antiséptico muy fuerte (0,90 gramos impiden la putrefacción de un litro del caldo de buey neutralizado). Riche (1883) dice que en el laboratorio de Pasteur se le emplea de preferencia, no sólo para neutralizar los virus, sino también para detener su acción en ciertos líquidos de cultivo. P. Bert y Capitan han demostrado que 0,10 de dicha sal esteriliza un litro de caldo virulento por el agente productor del muermo. Bodufontaine (1883) no ha visto nunca desarrollarse vibriones ni bacterias en soluciones al 1 6 4/9 por 100.

En obstetricia, Winckel fue el primero (Pat. of Therap. des mites de couches, Berlin, 1878) que usó las inyecciones antisépticas de vitriolo de Venus, á una dosis variable entre 1 y 30 gramos por litro de agua. Charpentier (1883), siguiendo los consejos de Chamberland, en ausencia de Pajot, estudió este asunto, y uno de sus discípulos, Marry, lo tomó como materia de su tesis inaugural (30 de Enero de 1884), en la cual describe los experimentos que se hicieron, comprobados por Dolérís, relativos á la detención de la putrefacción de
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pedazos de placenta sumergidos en una solución de caparrosa azul, así como en otras observaciones clínicas, estudio muy favorable á la mencionada sustancia. El mismo Charpentier (Acad. de Médecine, 4 de Marzo de 1884) leyó una Memoria, en la cual se muestra muy satisfecho de haber usado dicha sal en 212 paridas, á la dosis de 10 gramos por litro (curso de 1883), dosis que aún es la que recomienda; pues dice que todas sus enfermas toman inyecciones vaginales los ocho primeros días con solución de sublimado al 1 por 2000 y los ocho siguientes la de sulfato de cobre al 1 por 100 (Traité pratique des accouchements, t. I, pág. 595, 1889), y después escribe (tomo II, pág. 1142, 1890), que ya se sirve de aquélla, ya de ésta en los ocho ó diez primeros días. — Debacker es también partidario del sulfato cúprico (Nécessité de l'accouchement antiséptique, 1884).

A pesar de todo lo dicho, el vitriolo azul no se usa mucho en obstetricia, no obstante lo cual, quiso Tarnier ensayarlo; intoxicadas gravemente dos mujeres después de dos inyecciones con sublimado (0,20 por litro), hasta el punto de que una murió sin renunciar á la sal mercúrica, que tan excelentes resultados le había conseguido desde 1881, tuvo el natural deseo de recurrir á otros antisépticos, y así llegó el sulfato de cobre, destinando una sala para el uso de este antiséptico y otras para el bichloruro de mercurio, el biyoduro de mercurio, el ácido fénico y el naftol.

Usó al principio las soluciones al 1 por 100, como Charpentier, pero bien pronto hubo de abandonarlas; las mujeres los soportaban mal, el contacto del líquido les era muy doloroso, quemante, y algunas se opusieron á su empleo; por otra parte, las enfermeras tenían sus manos azuladas, edematosas, rugosas y surcadas de grietas, hasta el extremo de que habiendo presentado una á la Academia de Medicina (28 de Enero de 1890), Fournier declaró que no había visto nada semejante, y averiguando, supo Tarnier que en 1883 las manos de las enfermeras habían sido tan mal tratadas como las de 1890, y aún cree que en Bélgica se ha debido renunciar á esta preparación ante las reclamaciones de las comadronas. Con este motivo, recuerda que en 1885 el Comité consultivo de Higiene recomendó para desinfectar los objetos contaminados por los coléricos y los buques, la enorme proporción del 50 por 1000, dosis que levantó protestas por las graves alteraciones que producía en las manos.

Entre abandonar el sulfato y reducir la cantidad á la mitad (5 por 1000), optó por este extremo, comprometiéndose á renunciar á él si
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aún era nocivo. Pero no; las inyecciones fueron bien toleradas y no se irritaron las manos de las enfermeras, las cuales quedaban solo azuladas, color que desaparecía con los lavados. Resueltas estas dificultades, quedaba el gran problema: ¿á esta dosis es suficientemente antiséptica la solución? Y la experiencia le ha enseñado que en la sala del sulfato y en la del sublimado, es mejor la situación sanitaria. No pareciéndole aún esto bastante, encomendó al doctor Vignal, preparador del laboratorio, estudiase experimentalmente el valor antiséptico de la caparrosa azul, y estos estudios han producido los siguientes resultados:

En la primera serie de experimentos se han puesto juntos 100 gramos de caldo nutritivo, 2 gotas de cultivo de streptococos piógenos y el sulfato de cobre bastante para que el caldo quede estéril. Se necesitan 0,185 gramos de sal para que resulte estéril un litro de caldo.

En la segunda, el caldo nutritivo ha servido de medio de desarrollo al streptococo: son necesarios 0,25 gramos de sal para detener la evolución del parásito y aún para matarlo.

Mas como en los experimentos precedentes se dista mucho de las condiciones de la clínica, ya que el contacto de la solución con la vagina y sus microbios es solo de minutos, ha procurado acercarse más á dichas condiciones, buscando cuánto tiempo necesita el sulfato estar en contacto con el streptococo para matarlo. Para ello sumerje un hilo de seda empapado en un cultivo rico en streptococos en una solución cúprica; inmediatamente es lavado para quitarle el antiséptico que podría quedar adherido, y luego se introduce en caldo nutritivo y es llevado á la estufa. Empleando soluciones al 10, 5 y 2 por 100, se han necesitado respectivamente veinticinco, treinta y cuarenta minutos para que muera el streptococo, quedando, por tanto, limpio el caldo sembrado con el hilo. Utilizando en vez de éste, que es impermeable, pequeños cuadrados de franela, se necesitan en las mismas condiciones un poco más tiempo: treinta, treinta y cinco y cuarenta minutos. Si en vez de la franela sencilla se usa franela empapada en albúmina previamente, aún se necesita más tiempo: cuarenta, cuarenta y cinco y más de una hora. En una sexta serie de experimentos se usó la franela albuminosa, pero en vez de sumergirla en el antiséptico, se la sometió á la corriente de este mismo, y los resultados fueron idénticos á los últimos.

En los anteriores experimentos se había lavado siempre el hilo ó