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taba el caso de un hombre de treinta y un años de edad que sufría hacía tres de dispesia con dolor epigástrico, constipacion, hematemesis y enterorragias repetidas, cuyo enfermo, bajo la influencia de un purgante, depuso cierta cantidad de sangre y dos distomas, y posteriormente otras dos veces unos 50 distomas y una ténia.

Esta evacuación fue seguida de una curación completa (Bizozzero, Manuel de microscopie clinique, pág. 229).

En el enfermo de Sauquillo no hubo vómitos, ni hemorragias, ni dolor epigástrico, pero en cambio, sufría sed, tenía estomatitis ulcerosa, disorexia, hormigueo en la región hepática, que le obligaba á adoptar el decúbito lateral derecho, y su organismo entero protestaba con graves manifestaciones (oligoemia, ictericia, anasarca), que le hicieron sucumbir.

Si se compara este cuadro morboso con el que ofrecía el enfermo francés, citado por Bizozzero, podrá advertirse que aun cuando la mayoría de los síntomas eran distintos, en realidad tenían algunos puntos de contacto.

En efecto, en uno había dispesia y gastralgia; en otro, sed, disorexia y sensación molesta de hormigueo en el hipocondrio derecho; en uno, la constipación alternaba con enterorragias; en otro, con diarrea, síntomas todos que corresponden á las enfermedades del mismo aparato orgánico. Sólo la estomatitis ulcerosa del enfermo de Sauquillo, la oligohemia, la ictericia y los edemas, formaban la nota discordante en el síndrome de su letal padecimiento.

¿Consistirían estas diferencias sintomáticas en el asiento de las lesiones y en el número y calidad de los distomas? La hipótesis, al menos, parece verosímil.

En efecto, el hecho de haberse presentado en el enfermo francés hematemesis, enterorragias y dolor epigástrico, la circunstancia de haber expulsado con el purgante tan considerable cantidad de distomas, y la sencilla curación obtenida inmediatamente después de aquella evacuación, dan derecho á suponer que el parásito se hallaba recluido en el estómago e intestinos, sin alcanzar el órgano hepático. Por el contrario, el hormigueo en el hipocondrio derecho, la ictericia, la ascitis y el edema de las extremidades inferiores que en el enfermo de Sauquillo se observaban, indican claramente que el hígado de este enfermo debía ser el centro de operaciones del parásito.

Lo que resulta un poco más difícil de explicar en el enfermo que motiva la presente historia, es la estomatitis y el anasarca. Pero
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aún estos síntomas podrían atribuirse sin violentar demasiado la hipótesis, á una alteración del líquido sanguíneo, determinada por las secreciones absorbidas del parásito, que obraran de la manera que lo hacen algunos venenos y ciertas ponzoñas.

De todos modos, del examen comparativo de los fenómenos que han presentado estos dos enfermos, únicos cuya sintomatología conocemos, parece deducirse que los distomas hepáticos pueden elegir para vivienda predilectamente, ya el tubo intestinal, ya los conductos biliares, y que la gravedad del padecimiento debe ser mayor cuando son invadidos los últimos

Si esta consecuencia fuera tan cierta como verosímil, quizá pudiera sacarse de ella algún partido para deshacer las nebulosidades de que está empañado todavía el problema terapéutico de esta singular afeción.

La indicación primera y fundamental que se llenaría entonces, sería la de evacuar cuanto antes el parásito y la de inutilizarlo con agentes, que siendo tóxicos para él, no lo fueran para el hombre.

Mas esto, claro es que habría de hacerse antes que el distoma invadiese los conductos biliares, porque después ya sería más difícil alcanzarlo.

Para terminar, y en comprobación de la naturaleza parasitaria de la afeción padecida por el enfermo de Sauquillo, voy á referir brevemente los caracteres macroscópicos y microscópicos del distoma que el Sr. Martín tuvo la atención de enviarme.

Es un pequeño parásito de la forma de un lenguado; tiene 20 milímetros de longitud y 8 de anchura; ofrece un cuerpo aplastado, oblongo, más grueso en un extremo que en el opuesto; tiene una ventosa abdominal de forma triangular y un oviducto completamente repleto de huevos, que suman algunos centenares; su conducto intestinal, ramificado y extendido á lo largo de los bordes, forma dos franjas paralelas, que se van estrechando hacia la parte angosta del parásito; los huevos, muy pequeños, son elípticos, depurímidos, algo transparentes y tienen un pequeño opérculo en uno de sus extremos; en fin, tiene los caracteres principales del distoma hepático.

La ventosa bucal sufrió deterioro en el viaje y no se ha podido definir.

Por lo demás, conservado este distoma en bálsamo del Canadá y teñido con el picro-carmin de Ranvier, deja percibir perfectamente
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todos los detalles enumerados, que corresponden á la especie mencionada.

VICENTE SAGARRA,
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Medicina de Valladolid.

Valladolid 20 de Octubre de 1890.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

CONFERENCIA SEGUNDA.

SUMARIO : Su objeto. — Koch. — Higiene. — Medios profilácticos. — a). Higiene de las primeras edades. — Envoltura; progresión; ligaduras; llanto; risa; escuelas; sus condiciones. — Institutos. — Universidades. — Servicio militar. — Gimnasia. — Paseo. — Hidroterapia. — Juegos. — b). Aislamiento en cuanto sea posible del tuberculo- so. — Escupideras. — Lavado. — Ropas. — Asilos; cuarteles; hospitales. — c). Construcción de cuarteles, presidios y hospitales. — Conventos. — Cuarteles. — Hospitales. — Presidios. — Retretes. — Paseo nocturno por estos edificios.

SEÑORES: Por fin llegamos á la meta de nuestro trabajo; ya era hora. Os he molestado bastante tiempo, y deseo terminar. Quédanos hoy por hoy, nada más que el análisis de la terapéutica de la tuberculosis, fundada en los descubrimientos del laboratorio y de la clínica moderna.

Ya os decía al final de la conferencia anterior, que si no tenemos medios curativos verdaderamente patogénicos, habréis observado á través de estas lecciones cómo se han ido acentuando cada vez más nuestras creencias respecto á la curabilidad de la tuberculosis en el primero y segundo período.

Al corregir estas pruebas llegan á nuestros oídos los écos del descubrimiento de Koch acerca del tratamiento de la tuberculosis, y creemos que el primer paso está dado, que en el laboratorio se cura de una manera evidente por medio de las inoculaciones del citado Koch, pero falta el problema de la clínica, y éste hemos de emprenderlo muy pronto, y entonces juzgaremos; mas sin llegar á estas
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bellas realidades, tenemos en la medicacion que hemos de analizar muy sucintamente este dia, verdaderos descubrimientos debidos á la consideracion de la naturaleza parasitaria de la tuberculosis.

Todos sabeis cuánto hemos insistido en la construccion del tórax, el esmero con que en cada momento hemos aprovechado la ocasion para demostrar la necesidad absoluta de grandes índices torácicos. Tambien hemos dejado sentada la posibilidad, si no de la herencia, de las condiciones hereditarias de los tuberculosos, la influencia del matrimonio y de las relaciones matrimoniales, la trasmision de tan terrible dolencia y la influencia más especial, más determinante de los catarros, abriendo fuentes y brecha á los microbios. Pues bien, en estos puntos está basada la medicacion profiláctica de la tuberculosis : desarrollos orgánicos, dando lugar á grandes capacidades torácicas, aislamiento en cuanto sea posible del tuberculoso, construccion de cuarteles, hospicios, presidios y hospitales, en los que no se cultive el bacilo tuberculoso en el aire, prohibicion casi absoluta del matrimonio entre tuberculosos, ó mejor entre el tuberculoso y el sano, lactancia artificial, viajes de alta mar, vigilancia extrema en los talleres, precaucion en las profesiones y oficios que manejan sustancias pulverulentas, extincion absoluta de las ropas y productos exudados del tuberculoso, cuidados precoces de sus catarros ; tal es la síntesis de los medios profilácticos contra la tuberculosis ; pero hay algunos de ellos que merecen punto aparte, análisis más detenido para evitar que esta plaga, que cual las de Egipto, tiende á acabar con la humanidad, se extienda como la mancha de aceite por toda Europa y allá donde el europeo ponga su planta.

Analicemos, pues, en pequeños párrafos y con razonamientos sintéticos algunos de ellos.

a). Higiene de las primeras edades. — Empieza la profilaxia de la tuberculosis desde el momento de nacer. No es asunto baladí las envolturas del recién nacido, bajo el punto de vista de esta cuestion, como tampoco las ropas del adolescente y aun las del hombre; aquellas cinturas ó fajas en que se envuelve al niño, que comprimen de abajo á arriba sus pulmones y de arriba á abajo sus visceras abdominales, rechazando sus órganos torácicos, son causa muchas veces de desviaciones de la columna vertebral, de disminucion de los diámetros torácicos, de dislocacion de los órganos infra-diafragmáticos, y por lo tanto de dispepsias prematuras, que unas veces achicando su tórax, otras pervirtiendo su nutricion, son el
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL CONDUCTO FARINGO-ESOFÁGICO
CONFERENCIA DADA ANTE LA JUNTA DE PROFESORES Y ALUMNOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE SEVILLA EL 31 DE OCTUBRE DE 1890
POR EL PROFESOR
RAMON DE LA SOTA Y LASTRA
Doctor en Medicina y Cirugía y en Filosofía y Letras.

(Conclusion)

Todos los síntomas que he expuesto, los conocemos en el momento que se nos presenta el paciente por la relacion que nos hace; pero, como he dicho al empezar esta conferencia, el conmemorativo muchas veces nos engaña, y no podemos fiarnos de las aseveraciones de los enfermos ni de las de sus deudos, es necesario que desde luego procedamos á buscar el cuerpo extraño, pues, como dice muy bien Solis-Cohen, sólo podemos afirmar con certeza su existencia cuando le vemos á la simple vista ó con el laringoscopio, cuando le tocamos con el dedo ó con la sonda.

Nuestra inspeccion debe empezar por la parte exterior del cuello, pues hay casos en que se nota una prominencia en el sitio correspondiente al atasco. Comprimiendo en este punto puede percibirse, no sólo la elevacion, sino tambien la resistencia si el cuerpo fuese duro. Además, si es puntiagudo, cortante, áspero ó irregular, la presion sobre el sitio sobresaliente determina un dolor más ó menos vivo, que no se despierta en ninguna otra parte del cuello, y que hace creer, con fundamento, que allí está encajado el objeto que es preciso extraer. En los dos casos que he tenido de huesos enclava-

Año XIV. — Num. 348. — 22 Diciembre, 1890.
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sacar los objetos situados en el esófago, fuera del alcance de la vista y del tacto, es el gancho de Gräfe. En algun raro caso puede acontecer que, por la forma de cuña de la cesta, ésta penetre bien, pero al querer sacarla, después de haber enganchado el cuerpo extraño, éste resista, aquella no se desprenda, y en lugar de un intruso haya dos, como sucedió en los dos casos que ya he referido, copiados de la obra de Mackenzie. Siempre que yo he podido pasar este gancho más allá del objeto detenido, he logrado extraerlo sin daño alguno del paciente, exceptuando la aguja del viejo de que acabo de hablar. Probablemente la habrá arrojado por el ano, ó podrá sucederle lo que á un viejo que había tragado en su juventud dos alfileres, y cuando le vió Solís-Cohen, los tenía debajo de la piel de uno de los hombros, en donde se sentían bien, y en donde habían permanecido treinta años sin querer el hombre que se los sacaran, y con ellos se fué al sepulcro.

Para la extracción de los cuerpos ásperos, rugosos ó puntiagudos, se aconseja también la sonda-quitasol, que se compone de una varilla de ballena; en una de sus extremidades hay una madeja de cerda terminada en una bola de metal ó de esponja. La ballena está metida en un tubo de caucho. Cuando este instrumento pasa más allá del intruso, se empuja el tubo, la madeja que estaba plegada sobre la varilla se extiende en forma de quitasol, y entre las cerdas sale el cuerpo extraño al retirar el instrumento.

Mas la forma del objeto puede ser tal, que exija maniobras especiales para sacarlo. Refiere Creus el siguiente caso, copiado del periódico The Lancet de 1889: Jugaban dos muchachos ensayando el oficio de su padre, y hacía de pescador con caña el uno y de pescado el otro. Tragó éste tan bien el anzuelo, que se le clavó en el esófago, y parecía imposible extraerlo, por clavarse más al tirar, y por temor de rasgar indefinidamente las paredes del conducto. En tal dificultad, Leroy procedió de la manera siguiente: perforó una bala de plomo y pasó por el agujero el hilo que tenía el anzuelo, con lo cual pudo correr la bala, empujada con un tubo de caña, hasta llegar al punto de implantación del anzuelo y desprenderlo hacia abajo. Entonces fué ya fácil sacar el anzuelo tirando del hilo sin riesgo de dañar las paredes, porque la punta venía clavada en el plomo de la bala. Duffin refirió en la Sociedad Clínica de Londres un caso semejante de Syme, de Edimburgo. Vió éste un muchacho que había tragado, y tenía en el esófago, un anzuelo con tres ganchos y su torzal; por éste deslizó una bala de madera, con cuya ayuda despren-
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dió las puntas de los ganchos, y con poco trabajo sacó el anzuelo y obtuvo la curacion.

Si el cuerpo extraño no puede ser extraído, se procurará impulsarlo al estómago. Esta maniobra ha dado muchas veces buenos resultados, y ha sido el único recurso en casos desesperados. Goldin-Bird, en la misma Sociedad Clinica de Londres, según se lee en el Internationales Centralblatt für Laryngologie de Octubre de 1884, habló de un enfermo que había tragado una dentadura, la cual se detuvo en el esófago; se empleó una hora para hacerla caer en el estómago; dos días después fue arrojada por el ano; se formó un absceso peri-esofágico, pero al fin curó el paciente. No siempre son tan felices los resultados como en este caso, y los hemos referido bien graves anteriormente. La propulsion hácia el estómago debe hacerse sin violencia con una sonda blanda ó con una ballena flexible terminada por una bola de esponja. Cierto que cuando el intruso está fijo en un punto bajo de la porción pectoral del esófago debemos seguir el consejo de Cripps de empujarlo con fuerza al estómago; pero es muy fácil que suceda lo que á Syme, que impulsó con violencia, por medio de la sonda rígida, una dentadura detenida en la parte baja del esófago, y en lugar de conseguir su intento, rompió la aorta, y el enfermo murió al momento.

Mejor es practicar la gastrotomía, como en el caso referido por W. T. Bull, y consignado en el Annual of the Universal Medical Sciences de 1888, tomo III, pág. 328. Un negrito de cuatro años tragó un hueso de melocoton, que se atascó á 13 pulgadas de los dientes, y siendo imposible extraerlo por la boca ni impulsarlo al estómago, se hizo la gastrotomía, y maniobrando luego por la boca y por el estómago, se sacó el hueso y curó el niño perfectamente.

Poca confianza me inspira la pepsina administrada, cuando la sustancia detenida es digestible, como en el caso de Grazzi, referido por Creus, en que el enfermo sufría gran dolor y hambre, pues no podía tragar por tener atascado un gran pedazo de carne, que no se lograba extraer ni hacer pasar. Grazzi le dió una bebida salada con pepsina, á las cuarenta y ocho horas se consiguió perforar el bocado y arrojarlo después al estómago, porque ya estaba reblanecido. Este reblanecimiento más es de atribuir á la putrefaccion en que ya había entrado la carne, que á la digestion de la misma por la pepsina.

Tampoco me parece que ha de dar grandes resultados la administracion del mercurio, cuando el cuerpo es metálico, por más que repetidos experimentos hayan demostrado á Butlin, que una denta-
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dura de oro sobre la cual había obrado el mercurio, se rompía con gran facilidad. No condeno, sin embargo, estos procedimientos, pues en los casos irremitibles todo debe intentarse.

En cuanto ni con la pinza ni con el gancho se puede extraer por la boca el cuerpo extraño, ni empujarlo sin violencia al estómago, y la obstrucción está en un lugar asequible al cuchillo del cirujano, se debe practicar la esofagotomía. La gran mortalidad de la esofagotomía externa, dice el Dr. Berus, de Amsterdam, no depende de la operación misma, sino de las lesiones producidas en el esófago por los esfuerzos de extracción y por la forma puntiaguda é irregular del cuerpo extraño. Esta afirmación he tenido presente las dos veces que se me han presentado casos, en que no he podido alcanzar el cuerpo extraño con la pinza, ni pasar el gancho de Gräfe, ni dislocar el intruso con la sonda flexible. En los dos se trataba de huesos enclavados en la unión del tercio superior con el tercio medio del esófago. En los dos procedí de la manera siguiente: En el lado izquierdo del cuello, paralela á la pared laríngea y traqueal, hice una incisión que se extendía desde el borde superior del cartílago tiroides hasta cuatro centímetros del esternón. Sólo usé el bisturí para cortar la piel y las fascias, despegando los demás tejidos con los dedos, logrando de esta manera operar casi en seco. Difícil fué en uno y en otro caso descubrir el esófago, que más que visto fué sentido por el tacto, después de haber introducido una sonda, y sobre ella puncé, dilatando luego la herida con el bisturí botonado. Durante este tiempo de la operación tuve mis dedos apoyados sobre el paquete vaso-nervioso, para evitar hasta el más remoto peligro de herirlo. La extracción de los dos huesos fué trabajosa, pues ambos estaban fuertemente enclavados en el esófago; el uno le sacó el doctor Salado con las pinzas, el otro le extraje yo con un gancho. Los dos pacientes curaron perfectamente; el primero, una monja, después de dos meses y medio; el segundo, un gitano, al mes; pero en los dos aparecieron fuertes dolores en el hombro izquierdo y en la región escapular del mismo lado. Atribuí los dolores de la religiosa al reumatismo, pues lo había padecido antes, y su aparición coincidió con días lluviosos y tempestuosos; pero al presentarse también en el gitano y observar que ocupaban las mismas regiones y que se resistían á todos los medios empleados, supuse que dependían de estar comprendido en la cicatriz el filete que parte de la rama externa del nervio espinal para perderse en el músculo esterno-cleido-mastoideo. La historia detallada de estos dos casos se publicó,
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ilustrada con dos grabados de los huesos, en el núm. I del tomo XII de la Revista Médica de Sevilla.

Si desgraciadamente el cuerpo extraño está situado en un punto al cual no podemos llegar con el cuchillo, y por más tentativas que hagamos, no conseguiremos extraerlo, ni impulsarlo al estómago, debemos seguir el consejo de Solis-Cohen, ordenando la quietud, la alimentación por el recto, tónicos por el recto ó hipodérmicamente, y abrir los abscesos si se forman al exterior.

En suma, yo me adhiero plenamente á las siguientes conclusiones de Howell publicadas en las Transacciones de la Sociedad Médica de Virginia de 1884:

1.ª Cuando un cuerpo extraño está situado en la parte cervical del esófago, y ofrece resistencia á un intento suave para su extracción ó dislocación, en seguida se debe practicar la esofagotomía externa para sacarlo.

2.ª Cuando un cuerpo extraño está enclavado un centímetro ó dos por debajo del borde superior del esternón, y ofrece gran resistencia á los instrumentos introducidos para extraerlo ó impelerlo se debe seguir también la regla anterior.

3.ª Cuando un cuerpo extraño se ha detenido á algunos centímetros del cardias, ó en el mismo cardias, si se conocen su posición, su forma, etc., y no puede ser extraído por la boca sin grave peligro, ni impulsado al estómago sin fundado temor, se debe intentar sacarlo practicando la gastrotomía.

Señores: he concluido, y ya era tiempo, porque temo haberos fatigado con mi larga serie de cuentos; pero si bien se mira, ellos constituyen toda la ciencia médica, pues cuentos fueron las sencillísimas tablas votivas de los templos de Esculapio, y cuentos son las interesantísimas comunicaciones de Koch al último Congreso Médico de Berlin. No hay que olvidar que en las ciencias físico-naturales un solo hecho, rectamente interpretado, echa por tierra la más seductora teoría, con gran talento elaborada; por esto, yo en mis estudios médicos, tengo por divisa la de un esclarecido escritor: experientia audeo.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL DE UNA HERNIA UMBILICAL ENORME

POR EL

DOCTOR M. A. FARGAS
Director de una Clínica de enfermedades de mujeres en Barcelona.

Rosa Planas, de treinta y cinco años, obrera de fábrica, sin antecedentes mórbosos, ni hereditarios, dignos de mención, tuvo el primer parto á los veintiún años, precedido de un embarazo normal, si se exceptúa un pequeño abultamiento que en los últimos meses de la preñez apareció en el ombligo. Este abultamiento persistió después del parto y fué aumentándose en los seis embarazos sucesivos, incluso el último, que terminó por parto prematuro á los seis meses.

Después del tercer parto, comenzó á preocuparse la enferma de la hernia umbilical que venía sufriendo, tanto por el progresivo aumento que notaba, cuanto por las molestias que le producía, caracterizadas sobre todo por dolores vagos en el vientre, ansiedad precordial y gastralgias. Desde aquella fecha, ó sea hace ocho años, empezó á ocuparse de su tratamiento, habiéndosela recomendado toda suerte de vendajes contentivos, viniendo á resultar todos á cual más inútiles para el objeto propuesto, y más molestos á la enferma, dadas las dimensiones y hechuras de muchos de ellos. Toda clase de emplastos habían sido ensayados y varios vejigatorios, cuyas señales se ven en el grabado, habían sido aplicados por facultativos distintos.

La hernia iba aumentando y la situación de la enferma era cada vez más penosa, aunque dada su robustez y excelente salud, no abandonó nunca su trabajo, sino para concurrir á algunas Clínicas, que pronto abandonaba con un nuevo vendaje ó aparato contentivo, tan ineficaz como los anteriores.

Así llegó al mes de Agosto último, en que la ví por primera vez, suplicándome que si era posible la operase el tumor que tanto la molestaba; en aquella fecha estaba la enferma bien nutrida y sin ninguna alteración en el estado general; la molestaban con frecuencia dolores sordos unas veces, agudos otras, en el tumor, el epigastrio y el resto del vientre; sufría náuseas á menudo, si bien con-
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servaba buen apetito, y se verificaban con regularidad las funciones del aparato digestivo; le era difícil la deambulación por la existencia del tumor, que le ocasionaba gran estorbo para el trabajo, aunque no imposibilidad absoluta.

El tumor, situado en la región umbilical, se presentaba de gran tamaño, según puede verse en el primer grabado sacado de una fotografía hecha dos días antes de la operación; era pediculado y móvil, de apariencia francamente multilocular, con una mayor prolongación hacia abajo; blando y depresible á la presión, escasamente doloroso, sonoro á la percusión, de piel delgadísima en algunos sitios, bastante recia en otros y con manchas blancas cicatriciales,