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Revista de medicina y cirugía prácticas (1890-10-07 00:00:00), página 30

ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA
Sección de Cirugía

Acta de la sesión científica celebrada el día 14 de Abril de 1890.

Abierta la sesión á las nueve y media de la noche, bajo la presidencia del Dr. Espina (D. Antonio), dijo:
Habiendo terminado la discusión de los casos del Dr. Cisneros, continúa la del caso del Dr. Ribera.

Extirpación de un cáncer de la vejiga.—El Dr. Rodríguez Viforcos (D. Alfredo): Señores, por fin me ha llegado el turno de que yo pueda cumplir el compromiso adquirido con el Dr. Espina de tomar parte en este debate.

Se trata de un caso donde una vez más se han puesto de manifiesto las notables disposiciones prácticas que adornan al Dr. Ribera; se trata de un caso en que fué llamado para practicar una talla hipogástrica á consecuencia de un cálculo vesical, que debía ser sin duda alguna voluminoso, toda vez que su intervención en este caso era solicitada por un distinguido especialista.

Los síntomas que obligaron tanto al Dr. Ribera, como al compañero que venía tratando al enfermo, á intervenir quirúrgicamente fueron tres: hematuria, retención de orina y dolor, síntomas que hacían insoportable la vida del enfermo. Pues bien, yo creo que ha resultado un error de diagnóstico, porque yo no acierto á comprender en los momentos actuales, después de observar los síntomas antes dichos, la razón que les ha hecho separarse tan por completo del diagnóstico á mis queridos compañeros. La hematuria por sí sola puede asegurarse que es la nota patognomónica de lo que constituye las neoplasias de la vejiga; desde luego este síntoma sólo indica la existencia de una neoplasia del aparato urinario, y aun algunos afirman que la sola existencia de una hematuria constante, ó con intervalos, en que las micciones van teñidas por completo de sangre ó en que la micción toma un tinte más subido de coloración al final, explica que la hematuria es vesical. Este sólo hecho desde luego hace pensar en la existencia de una masa tumoral, porque no tiene ni el más pequeño parecido con lo que puede provocar los cálculos vesicales.

Yo creo que han pasado desapercibidos también los análisis de la orina, y si se han hecho, ha sido en una época en que al tumor, digámoslo así, no le ha parecido conveniente soltar ningún pequeño fragmento.

Respecto del dolor, éste es uno de los síntomas que menos importancia tiene tratándose de tumores de la vejiga, á no ser que sea en el cuello. Puede asegurarse que el dolor en los enfermos de esta clase de afecciones no se presenta más que cuando la cistitis neoplásica se ha establecido.

Aún hay otro medio de exploración, cual es la sonda, porque si bien yo no creo como algunos que la sonda en la mano de un profesor hábil no es más que un dedo largo, sin embargo, sirve para desechar la idea de otros padecimientos, particularmente con las vejigas de celdas y con los cálculos. Lo corriente creo yo, en todo lo que se trata de establecer un diagnóstico, y no es necesario insistir mucho en ello, es convencerse por la sonda de que en la vejiga no existe cálculo. Hecho esto, procede averiguar cuáles son las afeccio-
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PERIÓDICOS.

Un epiteloma curado con el cloruro de zinc.—En La Correspondencia Médica, da cuenta de esta observación el Dr. Vives y Albert, de Rafelbunyol (Valencia).

En Febrero de 1888 se presentó á consultarle un labrador, sin antecedentes patológicos porque tenía una costra muy rebelde en una oreja, y en efecto, una costra morenuzca y resquebrajada cubría el hélix desde su parte más culminante, hasta unos 3 ó 4 centímetros más abajo, comprimiéndola rezumaba por sus bordes un líquido seroso, sucio y de mal olor; desprendida una porción de esta costra, dejó al descubierto una superficie roja, mamelonada, con poco pus entre los intersticios de los mamelones y que sangraba con facilidad acusando el enfermo ligero dolor en aquellos puntos, y los tejidos que la circundaban estaban engrosados y más consistentes que en estado normal; hacía un año que el enfermo había empezado á notar que en este punto se le formaban costritas, que al caerse eran reemplazadas por otras que rezumaban un líquido claro y pegajoso y algunas veces sentía ligero escozor; desde luego venía á la mente la idea de un epiteloma, pero pensando si se trataría de una lesión escrofulosa por más que el enfermo no lo era en apariencia, se empleó un tratamiento expectante, pero viendo que pasaba el tiempo y que la lesión progresaba, se propuso la extirpación que el enfermo rechazó en absoluto; se procedió á errar aquella ulceración con cloruro de zinc, en disolución acuosa muy concentrada, cauterizando la úlcera hasta seis veces con distancias progresivamente crecientes, con lo que quedó completamente cicatrizada la solución de continuidad, sin que en diez y seis meses que han transcurrido haya señales en la cicatriz de alteración alguna.

Resección parcial del maxilar inferior.—Arcos metálicos protésicos.—En la Revista Clínica de los Hospitales publica el Dr. Cervera un artículo referente á un osteo-sarcoma central del cuerpo del maxilar inferior que exigía la resección del mismo; recordando la deformidad que en tales casos queda, trató de ver si podía sustituir el trozo resecado con un arco metálico inmediatamente después de practicada su extirpación, evitando de este modo los inconvenientes observados en prácticas precedentes; y en efecto, hizo construir un arco modelando previamente el arco dentario-inferior para que tuviese la misma corvadura, arco de acero niquelado que tiene en sus extremos dos pequeñas virolas de 6 milímetros de diámetro y 2 de espesor, que penetran á rosca y pueden avanzar ó retroceder en una extensión de dos centímetros, mecanismo que permite alargar ó acortar según las necesidades del momento; construido el arco, se procedió á la operación.

«Para poner el hueso y el tumor al descubierto, practiqué una incisión paralela al borde inferior del maxilar, previo arrancamiento del segundo molar de cada lado, y que comprendía los puntos sanos del hueso que limitaban el tumor. Después hice dos pequeñas incisiones cutáneas, de 1,5 cm. cada una
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daba unos minutos, y despues, como despertando de un sueño, se levantaba para volver á su vida ordinaria, hasta tanto que, sometiéndose nuevamente á la precipitada causa, se reproducian los trastornos.

El caso es, cuando menos, curioso, y no tengo noticias de que en los tratados de neuro-patología figure otro igual ».

El Dr. Robert se inclina á considerar á este enfermo, hasta cierto punto, como un epiléptico. — MARIANI.

REVISTA EXTRANJERA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

ACADEMIA DE MEDICINA DE PARIS.

Sesion del 1.º de Julio de 1890.

Sobre los peligros del cloroformo.—El Dr. François-Franck continuó la lectura de su trabajo sobre los peligros de la administracion del cloroformo y los medios de remediarlos.

Las conclusiones de este trabajo son las siguientes:

1.ª Contra la parálisis respiratoria y cardiaca de orden reflejo que no ha podido evitarse en el período inicial de la cloroformización, se obtiene con la respiracion artificial por maniobras externas, el mismo resultado que con la insuflacion pulmonar.

2.ª Contra la parálisis respiratoria sola, y con más motivo cuando se complica con la del corazon, debe practicarse sin titubea la insuflacion pulmonar asociada á las presiones ritmicas del tórax.

El Dr. LEFORT: Respecto á las discusiones que se han suscitado á propósito del cloroformo y á la intervencion en ellas de los fisiólogos, diré que las experiencias clorofórmicas del laboratorio son las que menos deben aplicarse de los animales al hombre. Los animales mueren al momento bajo la influencia del cloroformo; por fortuna no sucede lo mismo al hombre.

Un punto de gran interes es el que los momentos más peligrosos de la cloroformización son los iniciales. Cuando el enfermo se duerme á la hora ó á la hora y media, el peligro disminuye bastante.

Adóptense las precauciones que se quiera, siempre hay accidentes. El hombre es un animal que percibe y siente de distinta manera que el animal y por esto no pueden los fisiólogos crear en él las mismas predisposiciones. El temor interviene bastante, y todos conocen los casos de sincope mortal producidos sólo por la vista de la compresa sin impregnar de cloroformo.

El choque nervioso de una seccion de un nervio en pleno sueño, sueño absoluto, es idéntico al que se produciría sin anestesia, sólo que el enfermo no lo recuerda.
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Sucebe también con frecuencia, que el enfermo, mal dormido, oye lo que dice el cirujano, y la muerte es producida por el temor.

El síncope es la causa de la muerte, y las experiencias jamás enseñarán á evitarlo. Desde 1862, Glover (de Londres) preconizaba una mezcla dosificada, que usó con éxito durante cinco años; después ocurrieron dos muertes seguidas, y Glover abandonó este medio.

Evitemos de una manera especial atemorizar al enfermo; es preciso no hablar de la operación, ni explorar la región donde ha de operarse hasta que la anestesia sea completa; de este modo puede evitarse la intervención del factor más importante del síncope inicial, que es el temor.

Sesion del 8 de Julio de 1890.

Sobre el cloroformo.—El Dr. Verneuil dijo haber sometido á la clorofrormización más de 12.000 enfermos. Persiste en creer que las experiencias de laboratorio no explican por completo lo que sucede en el hombre.

Los observadores han visto los fenómenos del síncope de la asfixia en los casos de muerte por cloroformo en las experiencias de laboratorio. Otras experiencias están en contradicción con los hechos clínicos, como sucede con el síncope anodino que se observa en el conejo; lo que se observa en el hombre después de las primeras inhalaciones de cloroformo, no procede de la misma causa. Según muchos autores, no deben usarse en el hombre los procedimientos anestésicos que se emplean en los animales. La asociación de la morfina, que se emplea con éxito tan feliz en los laboratorios, es, según F. Franck, un método anestésico peligroso en el hombre.

Los fisiólogos conocen estos peligros, porque procuran asociar otros productos, la narceina y la atropina, al cloroformo. Pero los resultados obtenidos en la rana, no pueden aplicarse al hombre, porque si se empleara una cantidad comparada á la que se ha empleado en este caso, teniendo en cuenta el peso relativo del cuerpo de la rana y el del hombre, la muerte sería rápida y segura. El porvenir de este método mixto de anestesia, ha sido condenado hasta por el mismo Dr. Drastre. ¿Qué nos enseña la fisiología para luchar contra los accidentes que sobrevienen en las operaciones? Los cirujanos se ocupan hace mucho tiempo de los procedimientos de salvación que deben emplearse.

Los casos clínicos son además muy variados, lo que no sucede en el laboratorio. ¿Qué ha hecho conocer las contraindicaciones más que la observación clínica?

Tratamiento de las supuraciones de origen uterino localizadas en el útero y sus anejos.—El Dr. Péant leyó un trabajo cuyas conclusiones son las siguientes:

1.ª Las supuraciones limitadas al útero, pueden curar por el tratamiento antiséptico de su cavidad, por las cauterizaciones, la dilatación progresiva y la legración.

2.ª Las supuraciones ligeras de las trompas pueden curar por la dilatación simple de la cavidad uterina.

Cuando son enquistadas, recientes, pequeñas y sin adherencias, está recomendada la castración tubo-ovárica.
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Si el tumor está adherido al borde correspondiente del útero, puede atacársele á través de la vagina, desprendiendo el peritoneo, incindiendo, desagüando el foco y lavándolo con líquidos antisépticos.

Si la bolsa salpingiaria es voluminosa, bilateral y muy adherente á los órganos inmediatos, suelen ser insuficientes estos medios, y es preferible recurrir á la castración uterina-vaginal que deja una salida amplia al pus, y permite hacer mejor los lavatorios.

3.a Si la supuración está localizada en los ligamentos anchos, y si el absceso sobresale en la vagina, bastan una incisión amplia, el desagüe y los lavatorios.

Si el flemón ocupa un sitio elevado de estos ligamentos, puede atacársele por la desinfección de la vagina y la disección del borde lateral del útero.

Si la supuración se ha extendido á los dos ligamentos anchos y se ha propagado en varias direcciones, y el pus se ha derramado en la vejiga y en el recto, y si se trata, en una palabra, de dos supuraciones graves que ponen en peligro la vida, está indicada la histerectomía vaginal total y produce resultados verdaderamente maravillosos.

4.a Las pelvi-peritonitis supuradas bien localizadas, deben abrirse lo antes posible por la vagina.

Si la supuración es muy extensa y ha invadido los demás anejos, se impone la castración uterina vaginal. Produce siempre buenos resultados.

5.a La terapéutica quirúrgica de las supuraciones del útero y de sus anejos, está subordinada, por lo tanto, á su extension y gravedad.

La castración tubo-ovárica abdominal que se ha empleado de una manera abusiva é indiferente en muchos casos, es insuficiente casi siempre.

Sesion del 15 de Julio de 1890.

Oftalmía simpática y neurotomía opto-ciliar.—El Dr. Boucheron:
El procedimiento consiste en la seccion de los nervios ópticos y ciliares (y arterias de este nombre), por medio de tijeras curvas que se deslizan por detrás del hemisferio posterior del ojo á través de un ojal medio en la conjuntiva y en la cápsula de Tenon (con ó sin tenotomía del músculo recto). En seguida se dirige hácía adelante el hemisferio posterior para facilitar la seccion de todas las partes adherentes áun al polo posterior.

Discusion sobre el cloroformo.—El Dr. Guérin: No sabemos con exactitud la causa de la muerte de nuestros enfermos. ¿Por qué no pedir á los fisiólogos la ayuda que puede darnos el laboratorio donde no se inurre en responsabilidad moral? Pero hasta que los fisiólogos no nos enseñen un método seguro de administrar el cloroformo sin producir la muerte, no hemos adelantado nada.

Las palabras del Dr. Laborde han excedido á su pensamiento y hay una mala interpretacion entre los fisiólogos y los clínicos. La muerte al principio de la cloroformización es debida á la parálisis cardiaca, cuyo origen puede ser un reflejo pituitario por irritación de las extremidades nerviosas. Pero en los casos de inflamacion de la pituitaria, en la rino-faringitis, no hemos observado parálisis cardiaca; lo mismo sucede en las personas que toman rapé. El reflejo pituitario no es, por lo tanto, la causa única. Para evitar los peli-
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esbozos de la Patología Médica, eran semilla poderosa que siempre prendía en el terreno en que la arrojaba.

Como catedrático, tenía tal conocimiento de los asuntos de que trataba, una palabra tan fluida, tan fácil y tan clara y un razonamiento tan persuasivo y convincente, que sus explicaciones eran rayo de luz que penetraba hasta los más recónditos espacios del cerebro y quedaban allí grabadas, mejor dicho, incrustadas para no volverse á borrar nunca; amado y respetado de sus discípulos, se le oía siempre con religioso silencio, y todos ansíábamos escuchar su palabra, que siempre era fecundo manantial de nuevas adquisiciones que despertaba el amor al estudio, al par que le hacía ameno y agradable.

Como clínico, no tenía rival el Dr. Sanchez de Ocaña; resolvía siempre con precisión y facilidad los más árduos problemas, de los que con tanta frecuencia se presentan á la cabecera del enfermo y todos cuantos teníamos dificultades que resolver, oscuridades que aclarar, dudas que esclarecer, solicitábamos su valioso concurso, en la seguridad de que su opinión había de dejarnos tranquilos, y de que sus consejos habían de redundar en beneficio nuestro y del enfermo que tratábamos.

Era el médico consultor de Madrid, porque no sólo sus autorizados juicios y sus desinteresados consejos eran siempre oídos con religioso respeto, si que también porque para sus compañeros era siempre el amigo cariñoso y modesto que decía la verdad, sin pretensiones ni ampulosidades, sin menoscabar jamás en nada la reputación y el concepto de sus compañeros, ni hacerles indicaciones que no fuesen rodeadas de todas las formas necesarias, para que quedase incólume, en todos los casos, la reputación del profesor encargado de la asistencia del enfermo.

Si el Dr. Sanchez de Ocaña, como médico, estaba rodeado de todas aquellas cualidades que elevan al hombre de ciencia á altura tan envidiable como la que él había alcanzado hace muchos años, exclusivamente por sus propios merecimientos, como hombre era un modelo de caballeros y un verdadero dechado de virtudes, que el destino se ha encargado de poner á prueba en estos últimos años de su vida, y de cuya lucha ha salido victorioso con la paciencia y humildad que formaban en él uno de sus más valiosos méritos.

Amante de su familia como el que más, tuvo la desgracia de que en sus hijos, los máspreciados pedazos de su corazón, se cebasen las enfermedades con insistente crueldad, amargándole aquellos.
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gros que pueden resultar de la inflamacion de los nervios nasales, hago respirar al enfermo por la boca sujetando la nariz con la compresa. Temo tambien el cloroformo en los casos de afecciones del corazon ó de intermitencia de su contraccion.

El Dr. Laborde ha destruido las válvulas del corazon pero jamás ha podido, como sucede en el hombre, producir lesiones de esclerosis.

Evito tambien producir dolor antes de ser completa la anestesia.

El Dr. Labbé: Por lo importante de este asunto deben tenerse en cuenta las experiencias de laboratorio, pero es necesario dirigirse principalmente á los clinicos. Ya en 1882 indiqué los medios que creía convenientes para evitar los accidentes clorofórmicos. Dije que era necesario administrar el cloroformo á pequeñas dosis, de un modo continuo sin intermitencias.

Este método que tuvo poco éxito al principio, tuvo después bastantes partidarios. Jamás he observado con él los accidentes del sincope. La relacion entre el cloroformo y el aire inspirado es mínima. La operacion no debe principiarse hasta que la anestesia sea completa.

En el período en que se observan los accidentes debidos á la intoxicacion por el cloroformo, por el metodo que empleo, pueden evitarse facilmente. Tampoco hay peligro de intoxicion administrando dosis muy pequeñas. El empleo de la morfina y de la atropina creo que es inútil.

Para luchar contra los accidentes deben emplearse dos grandes medios: la inversion del cuerpo y la respiracion artificial. En un caso tuve necesidad de practicarla durante veinticinco minutos, y pasados los accidentes, se empleó sin contratiempo la cloroformizacion por espacio de cinco cuartos de hora.

Sesion del 22 de Julio de 1890.

Absceso del hígado tratado por la incision franca.—El Dr. Hache refirió cuatro observaciones de abscesos del hígado tratados por la incision franca, é hizo algunas reflexiones sobre los sintomas y el tratamiento de esta enfermedad. Un dolor fijo, limitado, que se exacerba por la presion, se considera como uno de los mejores sintomas racionales de los abscesos del hígado, pero no indica con certeza el sitio de la supuracion; este sitio se conoce por la distension de uno ó dos espacios intercostales y por la fluctuacion, signos que deben utilizarse cuando existen, pero que no deben esperarse para practicar la puncion.

Las punciones exploradoras hechas con una aguja de aspiracion mejor que con un trocar, deben ser múltiples, no solo en el caso de resultar negativo, sino cuando el pus está profundo.

La inyeccion de cocaína hace tolerable la operacion; se puede descubrir y ver el hígado en vez de atravesarle á ciegas con el bisturi. En los cuatro casos referidos, el hígado era móvil y sin adherencias, y el pus no penetró en el peritoneo.

El pronóstico, una vez hecha la incision, depende del estado del aparato digestivo.
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Sesion del 29 de Julio de 1890.

Datos experimentales para la patogenia de la albuminuria y de la nefritis brightica. — El Dr. Semmola leyó un trabajo sobre este asunto cuyas conclusiones son las siguientes:

1.ª El grado de la albuminuria experimental no está siempre en relacion con la intensidad del proceso morboso renal. En las nefritis tóxicas producidas por agentes que carecen de accion alterante sobre la sangre, se obtiene una máxima de las lesiones renales, mientras que en las nefritis de origen mineral se obtiene en general un máximo de albuminuria que es debida á la vez á las lesiones renales y al estado discrásico.

2.ª En la albuminuria experimental producida por la inyeccion de la clara de huevo, no es necesaria alteracion epitelica alguna para que se elimine la albúmina. En este caso se trata sólo de un fenómeno simple de eliminacion de principios extraños y nocivos de la sangre.

3.ª Esta eliminacion depurada no constituye un esfuerzo funcional al que el aparato renal no debe prestarse fisiológicamente, porque en estado normal los principios albuminóideos procedentes de la alimentacion no deben ser eliminados.

4.ª Este esfuerzo funcional es patológico y la eliminacion de la albúmina produce al fin alteraciones renales secundarias que deben incluirse en la serie de las nefritis tóxicas propiamente dichas, con la diferencia de que en las alteraciones renales consecutivas á la eliminacion de la albúmina inyectada, predominan los efectos degeneradores en vez de los francamente inflamatorios.

5.ª La albuminuria brightica que se caracteriza siempre por grandes oscillaciones en la cantidad de albúmina eliminada en las diversas horas del dia, está en relacion con la alimentacion más ó menos azoada, ó con otras causas ignoradas, debe incluirse entre las albuminurias hematógenas porque además de las razones clinicas ó anatómicas (riñones blancos gruesos, carácter bilateral, etc.), sería imposible concebir alteraciones tan rápidas y numerosas en el grado del proceso morboso de los epitelios, sólo con la diferencia de algunas horas, mientras que persiste el proceso morboso en todo el riñon.

El Dr. Hayem: La importancia grandísima de las causas de la albuminuria me induce á hacer algunas consideraciones sobre el trabajo del doctor Semmola.

La teoría de la alteracion de las sustancias albuminóideas de la sangre como causa del mal de Bright, se ha defendido hace mucho tiempo. Pero habrá tambien una modificacion de las sustancias albuminóideas del plasma sanguíneo, y esto no se ha demostrado. La albúmina de la clara del huevo no es asimilable según ha demostrado Vulpian, y debe eliminarse de la sangre como cuerpo extraño.

Pero si se inyectan serosidades naturales, por ejemplo, las del pericardio ó peritoneo, no se observa albuminuria cualquiera que sea la cantidad que se inyecte. En el primer caso hay albuminuria tóxica que puede hasta producir nefritis; en el segundo las sustancias albuminóideas inyectadas no son causa de lesion alguna.