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anterior, desciende por el cuello avanzando hasta la línea media y verticalmente hacia abajo, hasta la parte media del mismo; es, en una palabra, una tumoración que ocupa el triángulo cervical inferior y la región parótidea. Dicha tumoración es irregular, abollada y está invadida en gran parte de su extensión por un proceso ulcerativo. Por la palpación se aprecia que en algunos puntos de la periferia no tiene grandes adherencias con la piel, aunque á medida que nos aproximamos al vértice va siendo mayor la adherencia; no es dura ni fluctante, sino blanda. Extendiendo más la palpación, se notan varias tumefacciones pequeñas aisladas de la principal. Esta es fácilmente deslizable sobre los tejidos subyacentes.

La evolución ha sido lenta (ocho años); origina dolores lancinantes que se irradian; no produce congestión ni sofocaciones, y, por lo tanto, no comprime los gruesos troncos nerviosos ni los grandes vasos cervicales. Por la parte superior no se circunscribe bien, por lo que se puede sospechar que englobe la parótida y que tal vez tenga prolongaciones que vayan á los vasos; verdad es que en tumores de esta índole no se puede precisar si tienen un solo pedículo ó tienen varios, y si alguno de ellos (como se ha observado alguna vez) llega hasta la columna vertebral. Sin embargo, en el caso que nos ocupa, parece que el tumor no profundiza mucho, hasta tal punto, que pudiera creerse que estaba por encima del esterno-cleido-mastoideo.

De las numerosas divisiones que han hecho de los tumores del cuello, la que parece más aceptable es la de Koenig, que establece cinco grupos: 1.º, tumores que tienen su asiento en el triángulo cervical superior; 2.º, tumores supra-claviculares; 3.º, tumores que nacen de los órganos situados en la línea media; 4.º, tumores que nacen de las cavidades del cuello; y 5.º, tumores que nacen á lo largo de los vasos. Esta división tiene una ventaja, y es que, sabido el punto en que toma origen el tumor, es asunto menos intrincado el fundamentar el diagnóstico.

En el caso objeto de esta lección, podría creerse se trataba de un carcinoma, dados los caracteres físicos del neoplasma; pero en seguida descartamos la idea de que se trate de tal neoplasia, pues, aparte de que el epiteloma es muy raro en el cuello, cuando se presenta es generalmente de un modo secundario, es decir, por infección de los ganglios cervicales, infección motivada por la existencia de un tumor epiteliomatoso, en órganos más ó menos distantes, tales como la laringe, labios, alas de la nariz, etc., siendo sumamente
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raro el epiteloma primitivo de los ganglios del cuello; pero, aparte de esta rareza, existe además el dato de que el tumor de que nos ocupamos ha tardado ocho años en desarrollarse, y este periodo de tiempo es demasiado largo para la evolución del epiteloma.

Aun cuando no sea aplicable á este caso, conviene recordar que, según las observaciones de Volkmann, uno de los orígenes del epiteloma primitivo del cuello lo constituye la proliferación de las células epiteliales que revisten las fistulas branquiales y los quistes cervicales branquiógenos.

Los tumores más frecuentes de la parte superior del cuello son los que toman su punto de partida de la parótida y glándula submaxilar, y, por lo tanto, es necesario saber dónde y cómo empezó el tumor; pero hay que desechar la idea de que empezó por tales glándulas, desde el momento en que nos dice la enferma que principió siendo movible, pequeño, indolente y deslizable, caracteres que no se avienen con el origen glandular de dicho tumor.

También la región vascular del cuello es uno de los sitios de elección en que se desarrollan tumores. Hay en esta región muchos ganglios linfáticos y mucho tejido conjuntivo, que tienen grandísima importancia y ofrecen no escaso interés, si se tiene en cuenta que al desarrollarse un neoplasma contrae muy pronto adherencias con los vasos, y al extirparlos puede el cirujano verse en la precisión de ligar vasos tan importantes como la carótida primitiva y la yugular interna, debiendo tener presente que si la ligadura de esta vena no se verifica rapidísimamente, puede sobrevenir la muerte súbita, debida á la entrada del aire. Esta es, entre otras, una de las razones por la cual es de mucha importancia, no sólo para el diagnóstico, sino también para el pronóstico y tratamiento, determinar de un modo exacto el sitio en que nació y hasta dónde se extiende el tumor.

Los de la región supra-clavicular toman origen en el tejido conjuntivo y en los ganglios linfáticos.

En el cuerpo tiroides se desarrollan neoplasmas que en muchas ocasiones no se limitan á la parte media, sino que naciendo de uno de los lóbulos, se irradian á las partes laterales del cuello.

De las vértebras también arrancan algunos tumores que se manifiestan en las partes laterales del cuello, pueden confundirse con los superficiales, y en muchos casos sólo durante el acto operatorio puede establecerse el verdadero punto de origen.

En el caso motivo de esta lección, el tumor parece relativamente superficial, y teniendo presente lo que refiere la enferma, se puede
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asegurar que nace de los ganglios linfáticos submaxilares, y que después es cuando ha invadido la región parótidea.

Los tumores del cuello, considerados por lo que respecta á su contenido, se dividen en sólidos y líquidos. Estos últimos son quistes en sus diversas variedades, higromas, aneurismas y angiomas. Como quiera que por el reconocimiento practicado al hacer la exploración hemos deducido que es un tumor sólido el que tiene nuestra enferma, descartamos de esta conferencia el estudio de los tumores líquidos, limitándonos á examinar las distintas variedades de tumores sólidos que se desarrollan en el cuello.

En esta región hay tejido conjuntivo, y por lo tanto, pueden presentarse todos esos neoplasmas incluidos en la denominación de conjuntivomas, y que son los lipomas, fibromas, linfomas, condromas, osteomas, sarcomas, etc., etc. Enumerados ya, al principio de esta lección, los caracteres del tumor de que tratamos, no es necesario insistir en ellos y si entrar de lleno en establecer el diagnóstico diferencial. No debe tratarse de un lipoma, porque éste se descompone en lóbulos, es más blando que el neoplasma que nos ocupa y además de ser muy raro en esta región, ni crece de un modo rápido, ni se ulcera, á menos de circunstancias excepcionales, que aquí no existen. Tampoco puede ser un fibroma, por ser éste más duro, menos voluminoso, por lo general, de crecimiento lento y sin tendencia á ulcerarse. Los condromas tienen una consistencia dura y elástica, no son casi nunca dolorosos, ni tan voluminosos, y á menos de tumores mixtos, tampoco se ulceran. Los adenomas son muy raros, compuestos de lóbulos muy pequeños, y se confunden con el tejido de la glándula, de la que nacen. Sin embargo, como los neoplasmas de la parótida, creciendo pueden invadir el espacio cervical superior, conviene recordar que el sitio en que se observó en los primeros momentos, era en la región submaxilar, sin que pueda creerse que se tratara de una afección que tuviera su origen en esta glándula, por ser libre, deslizable y móvil en sus primeros períodos. Los mixomas tienen un crecimiento más rápido, están perfectamente limitados y no son dolorosos. Los osteomas son rarísimos y muy duros. Los sarcomas, situados en el sitio que ocupa la neoplasia de que nos ocupamos, tienen un crecimiento rápido y sin interrupciones, además como primitivos son muy raros, todo lo cual nos hace abandonar la idea de que se trate de un sarcoma puro.

Descartada toda esta serie de neoplasmas, nos es posible llevar más adelante la investigación y más fácilmente planteando el si-
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guiente problema: El neoplasma de que nos ocupamos, ¿empezó á desarrollarse en los ganglios linfáticos? Asunto es este que importa resolver para poder diagnosticar la variedad de tumor de que se trata y que á veces puede tener algunas dificultades, sobre todo cuando como en el caso actual, la tumoración ocupa la región parotidea y el triángulo cervical superior, hecho que puede tener una doble explicación: ó se trata de un neoplasma primitivo de la región submaxilar, que ha invadido consecutivamente la parótida; ó bien, á la inversa, se trata de un neoplasma de la región parotidea, que una vez rota la cubierta fibrosa que circunscribe esta región, ha invadido la región submaxilar. En el caso actual no puede, á mi entender, caber duda alguna; la enferma precisa perfectamente el punto en que se inició el tumor, en la región submaxilar, y allí permaneció estacionado durante largo tiempo, y sólo cuando empezó á crecer rápidamente, es cuando la región parotidea fué invadida.

Pero como en la región submaxilar los órganos origen casi constante de los neoplasmas, y constantemente de los sólidos, son la glándula submaxilar y los ganglios linfáticos de esta región, y como el tumor, por los caracteres que al principio tenía, no se puede hacer depender de la glándula submaxilar, todo obliga á creer que se trata de un neoplasma desarrollado de un modo primitivo en los ganglios linfáticos, quedando, por lo tanto, circunscrita la cuestión á establecer el diagnóstico entre los distintos tumores que en dichos ganglios se desarrollan.

En éstos se pueden presentar: 1.º Tumoraciones que dependen de la infiltración tuberculosa de los ganglios. En este caso, no parece tratarse de esto, porque en los ganglios tuberculosos sucede, ó que se ulceré el ganglio y se vacie el contenido, ó que se calcifique; cuando se ulcerá, se destruye el ganglio, la tumoración no adquiere tan gran tamaño, la úlcera no tiene tanta extensión y presenta granulaciones fungosas, que se pueden considerar como características. 2.º Hay otras tumoraciones que adquieren gran tamaño y que á veces se han confundido con las tuberculosas. Me refiero á ciertos infartos indolentes de varios ganglios á la vez, que no tienen tendencia á ulcerarse y que desaparecen ordinariamente sin dejar rastro. Como tipo de tales infartos pueden citarse los tan conocidos y estudiados ya de antiguo por Larrey, que se presentaban en el ejército francés en la época en que usaban unos cuellos muy rígidos. Se trataba en estos casos de una pseudo-tuberculosis, pues no se encuentra en tales infartos de los ganglios el bacilo de Koch. 3.º Lin-
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fomas malignos ó linfo-adenomas que suelen tener gran desarrollo y afectar varios ganglios á la vez. Se podía pensar que nuestro caso fuera de estos, pero el linfo-adenoma ó adenía de Trousseau, es una afeccion difusa de los ganglios, se presenta además de en los ganglios del cuello, en otras regiones, como en la axilar, constituyendo grandes tumores, que son indolentes ó casi indolentes, no tienen tendencia á la ulceracion y el crecimiento lo hacen por brotes progresivos. Así, pues, como en la enferma de que tratamos, la enfermedad empezó por los ganglios, permaneciendo estacionada durante largo tiempo para despues crecer de un modo rápido, invadiendo regiones próximas y ulcerándose, hay que admitir que los caracteres de este neoplasma, corresponden bien á los del linfo-sarcoma, y no dudamos en su consecuencia en diagnosticar que de este neoplasma se trata en el presente caso.

Respecto al pronóstico, hay que recordar que el de los tumores cervicales varía según su naturaleza y topografía. Los superficiales son relativamente benignos, porque es posible en ellos la extirpacion completa, siendo á veces fácil la simple enucleacion. En los profundos el pronóstico es grave, porque por regla general no se pueden enuclear, y por sus relaciones con los grandes vasos que impiden la completa extirpacion, dadas las intimas adherencias que con ellos adquieren, participando de esta gravedad los que nacen de la columna vertebral, y que á menos de ser pediculados, se pueden considerar como inoperables. En nuestro caso no parece ser muy profundo el tumor; aparenta estar sobre el músculo esterno-cleido-mastoideo, pero el prolongarse hácia la region parotidea suscita algunas dudas acerca de la facilidad relativa de la operacion. Por su naturaleza son más benignos los derivados del tejido conjuntivo que los del epitelial, aunque no en absoluto, pues los linfomas son graves, porque en general son múltiples, y si el sistema linfático está infectado, no se adelanta nada con la intervencion. En los linfo-sarcomas también el pronóstico es grave, porque por muy limitados que parezcan siempre son difusos e infiltran los tejidos próximos. Además tienen tendencia á originar núcleos metastásicos en las visceras, conduciendo para ello sus elementos por la vía sanguinea.

Réstanos ahora únicamente decir algunas palabras acerca del tratamiento. La extirpacion es el único medio que da buenos resultados. Para verificarla se han dado muchas reglas, por tratarse de una region muy vascular, y por consiguiente muy peligrosa. Cuando se trata de un tumor pequeño, limitado á un ganglio linfático, se
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ha aconsejado hacer una incision pequeña, llegar hasta el tumor y enuclearlo. Esto no se puede verificar en tumores infiltrados; en este caso, se han preconizado la incision crucial por unos, y por otros, la eliptica. La crucial no es aceptable en todos los casos, y se reserva para los tumores subcutáneos. La incision á colgajo triangular de base superior, tampoco es muy buena. La más indicada es la eliptica, porque con ella se circunscribe bien el tumor, y además se puede extirpar la piel si está afecta. En cuanto al sitio donde debe empezarse la incision, se ha atendido para dar reglas á las relaciones del neoplasma con los vasos. Así, mientras unos aconsejan empezar la incision por el sitio más próximo á los grandes troncos vasculares, otros opinan que se debe principiar por el más lejano, separando capa por capa y ligando los vasos á medida que se vayan seccionando; este último parecer se nos figura el más aceptable. En la region cervical debe tenerse mucho cuidado, después de incindir la piel, con los grandes vasos, y deben ligarse tan pronto como se encuentren y antes de cortarlos (caso de que esto ocurriera), á fin de evitar la entrada del aire en las venas y la hemorragia en las arterias. Las venas del cuello están intimamente unidas á las aponeurosis, y al seccionarlas quedan boqui-abiertas, siendo muy fácil la entrada del aire y la muerte instantánea. Para evitar esto, antes de cortarlas se comprime y liga el extremo central. Se ha discutido sobre el modo de hacer la diseccion, si se ha de verificar ésta con bisturí, con instrumento romo ó con los dedos. Kroenlin opina se debe efectuar la diseccion con el bisturí, pues con los instrumentos romos se magullan los tejidos, objeciones que no están justificadas, si bien los instrumentos romos solo deben usarse en los casos en que no se pueda hacer la operacion con los dedos, que son los mejores instrumentos, tratándose de tumores blandos de los ganglios linfáticos, sobre todo si no son difusos. Algunos cirujanos aconsejan dejar parte del tumor, en los casos en que éste englobe á los vasos.

Los peligros de la operacion son de real importancia. La hemorragia suele ser abundante, por la gran vascularidad de la region. La diseccion debe hacerse con gran cuidado, por lo comun que es la relacion de los tumores cervicales con los grandes vasos. Se ligaran los vasos antes de cortarlos, y despues se pediculiza el tumor y se extirpa. Si se hieren las yugulares, pueden ocurrir varios peligros, uno, la entrada del aire, y otro que, formado un trombus, sea arrastrado al corazon y produzca la muerte por embolia. La gran
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hemorragia por herida de las carótidas es casi instantáneamente mortal, no dando en ocasiones tiempo á verificar la ligadura, que debe tenerse preparada, y mejor hacerla tan pronto como se vea la engloba el neoplasma. Un accidente que es preciso evitar á todo trance cuando el tumor se prolonga en el paquete vasculo-nervioso, es la ligadura del pneumo-gástrico, así como su seccion, porque daría lugar á complicaciones gravísimas.

Después de extirpado el neoplasma queda una gran cavidad, habiéndose discutido si debe reunirse de un modo parcial ó en totalidad. Lo mejor es que la herida se reuna por su parte superior, si se puede, y dejar por abajo sitio para colocar un tubo de desagüe, y caso que no se puedan aproximar los bordes, dejar que cicatrice por granulacion.

Decidida la operacion, dos días antes de ejecutarla se aplicaron al tumor fomentos calientes de sublimado, con el fin de desinfectarlo y desprender la costra negra formada por los coágulos sanguíneos que, como ya hemos dicho, cubría toda la superficie ulcerada del tumor.

Una vez conseguido esto, se procedió á la operacion el dia 7 de Diciembre. Prévia la anestesia, se hizo una incision eliptica oblicua que empezando por debajo del lóbulo de la oreja circunscribía perfectamente el tumor; apenas hecha la incision comenzó á salir sangre por los gruesos vasos del tumor, que se sujetaron con pinzas de Spencer Wells; después se desprendieron lasadherencias del tumor á los tejidos vecinos con los dedos y con un separador romo, procediendo de abajo á arriba, siendo preciso cortar el esterno-cleido-mastoideo, sin cuya seccion no era posible llegar al tumor; entonces pudo verse que el tumor englobaba la parótida, á pesar de lo cual prosiguióse la separacion, por si acaso se podía librar la carótida externa; pero visto que el tumor la rodeaba, se ligó haciendo la seccion entre dos ligaduras; se pediculizó después el tumor por medio de un cordonete grueso, á fin de evitar la hemorragia de los grandes vasos que nutrían el neoplasma, y terminóse la extirpacion, siendo preciso extirpar la parótida por completo; una vez extirpado el tumor, y seguros bien de la completa desaparicion de todos sus nódulos y que la cavidad parotidea quedaba perfectamente limpia, se ligaron los vasos seccionados, tocando con el
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termo-cauterio los que no se pudieron ligar; se limpió la herida con sublimado caliente; y no pudiendo hacer sutura, porque no se podían poner en contacto los bordes de la herida, dejáronse que se reunieran por granulación. Se colocó la cura antiséptica (gasa yodofórmica y sublimada, algodón sublimado), sujetándola con una venda bastante apretada, á fin de cohibir por compresión la pequeña hemorragia que existía.

Diario de observacion.—Dia 7: Temperatura después de la operación, 36,7; se la prescribieron caldos con Jeréz. Temperatura por la tarde, 38,3. Se la puso una inyección hipodérmica de cloruro morfico (1 centígramo) para calmar los dolores. Agua de Seltz para cohibir los vómitos.

Dia 8.—Temperatura por la mañana, 38,2; por la tarde, 38,5.
Dia 9.—Temperatura por la mañana, 37,5; por la tarde, 38,4.
Dia 10.—Temperatura por la mañana, 37,8.
Provistos de pinzas de Spenzer Wells, por si hubiera hemorragia, y con todas las precauciones antisépticas, se levantó la cura: las primeras gasas estaban limpias; las más próximas á la herida manchadas por un exudado sanguinolento, pero la herida estaba bien; en algunos puntos se veían algunas masas pequeñas de un exudado concreto; se limpió perfectamente la herida, colocando la cura antiséptica. Temperatura por la tarde, 38.

Dia 11.—Sin fiebre.
Dia 12.—Sin novedad.
Dia 13.—Temperatura por la mañana, 37. Se vuelve á curar. La herida está perfectamente; se van aproximando los bordes. Por la tarde sin fiebre. La enferma se levanta.
Dia 17.—Sin novedad. Se la cura. Los bordes de la herida se van aproximando; no queda por reunir más que una superficie circular del tamaño de una moneda de 2 pesetas.
Continuando perfectamente la enferma pidió el alta, á cuya petición se accedió por encontrarse la enferma curada y en disposición de marcharse, lo que efectuó el dia 2 del mes de Enero del 90.

«ANÁLISIS MICROSCÓPICO Y DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO.

Recogido el jugo de la neoplasia mediante el raspado, disociado en una gota de picro-carmin, y observado al microscopio, se aprecia estar constituido por células redondas, pequeñas, de un solo núcleo, glóbulos rojos y fibras.
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Practicadas secciones finas y verificado el barrido en algunas de ellas, se observa hallarse constituida la neoplasia por un tejido conjuntivo reticulado que, partiendo de los vasos existentes, forma redes con núcleos redondos en los puntos nodales; dentro de este retículo se encuentran aprisionadas gran profusión de células embrionarias, afectando el todo la forma de mamelones vegetantes, circunscritos por tejido conjuntivo, formado de células fusiformes anastomosadas por sus polos.

Podemos dar, por tanto, como diagnóstico comprobado en los cortes barridos, el de un Linfo-Sarcoma.

El Ayudante,
Dr. Luis del Río.»

Enero 31, 1890.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Sobre la etiología de la gripe.—Acción de la gripe sobre la inmunidad conferida por la vacuna y la viruela.—Peritonitis en general y especialmente las sépticas.—La leche de vacas tuberculosas.—Viviendas para las clases poco acomodadas.—La mano de los cirujanos.—La creolina como sustancia piogénica.—El aparato auditivo ante la detonación de las armas de fuego.—Infección de un gallinero por un hombre tuberculoso.—Una excepción á la ley de Baumés.—Etiología y transmisión de la lepra.—Patogenia de los cistemas.

Sin que se haya llegado á la solución, no dejan de tener cierta valía los datos que se van aprontando sobre la causa de la gripe. Actualmente hay dos tendencias: para los unos esta enfermedad favorece el desarrollo de un estreptococo parecido al de la erisipela; para los otros es debida á un micro-organismo específico, pretendiendo los más que es un hematozoario, y de entre éstos se inclinan no pocos á pensar que es análogo al malárico, á lo menos en ciertas formas de paludismo. Así, por ejemplo, Burlureaut (Gaz. hebd. de méd. et de chir., Enero de 1890), trata de las analogías que existen entre la evolución de la fiebre intermitente y la de la influenza, y llama la atención sobre la anemia notable, consecutiva á una y otra, como si ésta también ejerciera sobre los glóbulos rojos la misma acción