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debidas, de aquí las congestiones sanguíneas guturales, bronquiales y pulmonares, los accesos asmáticos que en algunos individuos se observan, la obstrucción nasal y la sequedad de la garganta, el ruido áspero que se nota á la inspiración y á la espiración durante la vigilia, y el molesto ronquido que se produce en ambos actos durante el sueño.

La voz es áspera y nasal, ó velada y sin resonancia; el habla es fatigosa, gutural, confusa por la dificultad que existe al pronunciar las paladiales, particularmente la l y la r. Los esfuerzos que hace el enfermo para hablar con claridad son visibles, pero sólo consigue una articulación parecida á la que se produce cuando se habla con la boca llena de sopas.

Muchos autores nada dicen de la tos al tratar de los síntomas de la hipertrofia tonsilar, otros la indican ligeramente, y algunos, como Ruault, se ocupan extensamente de ella. Este escritor, en su valioso trabajo sobre las Neuropatías de origen amigdalino, dedica al estudio de la tos varias páginas. Describe una tos seca, por sacudidas, periódica, que se presenta á la misma hora de la mañana, de la tarde ó de la noche, propia de los niños débiles y nerviosos, la cual atribuye á irritación de los filetes sensitivos del trigémino, que se distribuyen en la mucosa peri-amigdalina; y otra tos especial, unas veces constante, otras paroxismica, pero que siempre se determina por una sensación de cosquilleo, de cuerpo extraño, que obliga á los pacientes á escombrarse, la cual cede durante el sueño, y que parece provocada por una irritación de los filetes de la rama faríngea del pneumo-gástrico. Que una y otra tos son dependientes de la hipertrofia de la tónsila se prueba por su desaparición cuando la glándula es reducida á su volumen normal por la intervención quirúrgica,

Aunque la deglución por lo común se verifica fácilmente y sin dolor alguno, cuando la inflamación se desarrolla en las glándulas hipertrofiadas hay verdadera disfagia, y el paso de los alimentos duros, calientes ó picantes produce dolor. El niño, cuyas tónsilas están muy abultadas no puede mamar fácilmente, á cada momento tiene que soltar el pecho, y muchas veces arroja la leche por la nariz. Depende lo primero de que la respiración nasal no se verifica por obstrucción de las fosas con secreciones desecadas, y lo segundo de que el velo está dislocado hacia adelante y arriba, y hasta cierto punto paralizado. Una cosa parecida sucede también en el adulto; cuando las amígdalas avanzan casi hasta la línea media,
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A mi vez he hecho construir un aparato que obra lentamente sin brutalidad, sin arrancar hueso ni tendon, sino estirando los ligamentos, movilizando gradualmente las superficies para rectificar su situación.

El empleo de la suela con las almohadillas y la palanca que he ideado, ayudado de lazos de caucho lo bastante fuertes, permiten alcanzar este resultado y evitar la reacción inflamatoria.

Después de varias sesiones se aplica un aparato hecho con algodón y férulas de yeso, y en algunos pies contrahechos, en los jóvenes, estas simples maniobras de enderezamiento, bastan para rectificar un pie que á primera vista exigía la tarsectomía.

Tratamiento de las fracturas trasversales de la rótula.—El doctor PHILIPPE: La formación del callo óseo en las fracturas de la rótula es la regla cuando se aplica la caja canal de suspensión. La osificación ha sido completa en los dos tercios de los casos é incompleta en el otro tercio.

El miembro fracturado ha recobrado sus funciones y su solidez en la mayoría de los individuos afectos.

Sólo en un enfermo se ha reproducido la solución de continuidad, pero debido á circunstancias excepcionales; la antigua fractura sólo hacia veintitres días que se había consolidado cuando el enfermo cayó sobre la rodilla enferma.

El tratamiento dura treinta y nueve días por término medio.

La contextura de la nueva rótula presenta disposiciones particulares; generalmente difiere poco del estado normal; pero es más larga que la rótula opuesta.

Los resultados excepcionales obtenidos con mi aparato se deben atribuir á los efectos fisiológicos de la suspension, que tiene una acción sedante sobre la contracción muscular, relajando los músculos y en particular el triceps femoral.

La imposibilidad en que se encuentran los cirujanos de obtener la consolidación ósea de la rótula les ha sugerido la sutura, tratamiento que no es inofensivo.

Haciendo uso de la caja canal se podrá reservar la sutura para casos excepcionales.—RIBERA.

SOCIEDAD DE MEDICINA DE BERLIN.

Sesion del 16 de Octubre de 1889.

Encondroma de la columna vertebral.—El Dr. VIRCHOV: Os presento una pieza anatómica, perteneciente á un hombre de sesenta y cinco años, que fué operado en la clínica del Dr. Bardeleben de un tumor situado cerca de la columna vertebral. Desde principios del año actual el enfermo no podía andar, y desde hace algunos meses tuvo parálisis de la vejiga y otros síntomas, que indicaban que la médula espinal estaba interesada. El paciente murió á consecuencia de la operación, y la autopsia puso de manifiesto la existencia de un neoplasma, de un encondroma lobular, es decir, de un tumor que no crecía uniformemente, y def que siempre partían nuevas produc-
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Por el contrario, haciendo incisiones superficiales, es cuando hay que temer que se agranden, porque entonces el orificio uterino no estará suficientemente ancho. Pero incidiendo profundamente el cuello hasta la vagina, no se observan jamás desgarraduras ulteriores, y la hemorragia es desde el principio tal, que no exige medios especiales para cohibirla. El peligro de una infección séptica se evita fácilmente por el empleo de precauciones antisépticas conocidas; jamás he observado infección secundaria procedente del interior de la matriz. Propongo para el procedimiento de incisiones profundas las indicaciones siguientes: 1.º en las primíparas de edad algo avanzada, en las que la rigidez de las partes blandas hace el parto difícil; 2.º en los casos de escleropsia en los cuales la parte superior del cuello está ya borrada, y en la que incidiendo la parte inferior del mismo se puede terminar sin peligro el parto; 3.º en los casos de pélvis aplanada, para no dejar escapar el momento favorable de ejecutar la versión profiláctica.

Acaso sea conveniente emplear también las incisiones profundas del cuello en las primíparas en casos de presentación de placenta ó de procidencia del cordón, á fin de terminar más pronto el parto.

En las multiparas no se harán las incisiones profundas más que excepcionalmente, por ejemplo, cuando el cuello es rígido ó está estrechado por tejido cicatricial.

Practico las incisiones sin espéculum. Introduzo en la vagina dos dedos, con los que cojo el borde del orificio uterino y hago en seguida la incisión con las tijeras de Ziebold.

Cuando me encuentro ante resistencias, sea de parte de la vagina, sea del periné, practico igualmente, con éxito, incisiones, que interesan el tercio inferior de la vagina; designo estas incisiones con el nombre de perineo-vaginales. —Mariani.

PERIÓDICOS.

Enemas de creolina en la disentería.—El Dr. N. P. Ossovsky ha ensayado la creolina en 16 casos de disentería epidémica grave. El medicamento se usó en forma de enema, empleando de 1.800 á 2.880 gramos de una disolución al 1/2 por 100, dos á cuatro veces al día. El enfermo se colocaba al ponerse los enemas á la rache, con sus músculos abdominales relajados lo más posible; el líquido se inyectaba por medio de un embudo unido á un tubo largo de goma, en relación con otro largo blando y elástico que se introducía á bastante profundidad en el recto. De los 16 enfermos 2 estaban convalecientes y 14 habían curado. En 9 casos las deposiciones sanguinolentas cesaron al tercer dia de tratamiento; en 2 al quinto; en 1 al sexto; en 1 al noveno; en 3 después del segundo enema. El autor saca de sus observaciones las deducciones siguientes:

1.º Los enemas con una disolución de creolina al 1/2 por 100, poseen propiedades desinfectantes innegables,
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siempre con los mejores resultados. El Dr. Mackenzie no cree que dicho tratamiento sea curativo y una prueba de ello es que las dos enfermas murieron; pero la dispnea se corrigió en las dos y los efectos benéficos de la morfina no fueron seguidos de malos resultados. Según el Dr. Mackenzie estos casos demuestran, en contra de la doctrina sostenida hasta ahora, que la morfina puede administrarse con resultado en el mal de Bright. Cree muy probable que en estos casos la morfina produzca un efecto antagonista directo al del veneno urémico, cualquiera que sea. Su acción específica contra la dispnea es debida, según cree, á su eficacia para corregir el espasmo de las arteriolas pulmonares ó de los bronquiolos, al que es debido probablemente este síntoma.

(The Lancet). — F. Toledo.

La creolina en la tuberculosis. — El Dr. Mitzakis comunica diecisiete casos de tuberculosis pulmonar, pertenecientes á la clínica del catedrático Karamitsas, de Atenas, en los cuales ha empleado la creolina en píldoras, empezando con una dosis pequeña (12,5 eg en dos tomas), y subiendo gradualmente hasta administrar un gramo entero en cuatro tomas (de dos píldoras de 12,5 eg.).

El resultado fué que disminuyeron rápidamente la tos y la secreción bronquial, la calentura y los sudores. No se observó ningún inconveniente; la digestión mejoró en los casos en que se hallaba alterada. El autor cree que la creolina es muy preferible á la creosota en el tratamiento de la tisis y de los catarrros bronquiales. — (Galinós, 1889, núms. 26 á 29). — Sentinón.

Contraindicaciones de la suspension en la ataxia locomotriz. — El Dr. P. Blocq agrupa en las tres siguientes clases las contraindicaciones de la suspension en el tratamiento de la ataxia locomotriz: 1.ª causas que afectan al estado general del enfermo; 2.ª, ciertos estados cardio-pulmonares y nerviosos; 3.ª, algunas lesiones locales.

1.ª La debilidad orgánica, cualquiera que sea su causa, constituye una contraindicación evidente, y lo mismo puede decirse de la anemia, edema y obesidad. Esta no es una verdadera contraindicación; pero indica la necesidad de aplicar el tratamiento con gran prudencia.

2.ª El enfisema y la tisis pulmonar son tambien contraindicaciones; el atetoma de los vasos predispon el enfermo á la apoplejía. Deben incluirse en la misma categoría las lesiones valvulares del corazón estén ó no compensadas. Respecto al sistema nervioso, las afecciones espasmódicas se agravan casi siempre en vez de mejorar con este tratamiento.

3.ª El estado de los dientes debe tenerse en cuenta al calcular la capacidad del enfermo para soportar la presión de la correa submentoniana. Es necesario tener tambien siempre presente la tendencia á la fractura espontánea de los huesos en estos enfermos. — (Bull. Méd.) — F. Toledo.
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no puede tragar grandes bocados, necesita beber frecuentemente para facilitar la deglución, y en ocasiones los líquidos refluyen por la nariz.

Yearsley afirma que las náuseas y los vómitos son frecuentes en este padecimiento, y Ruault observó un joven que no podía abrir mucho la boca sin que se presentaran violentos esfuerzos de vómito. Según Balme, «las amígdalas hipertrofiadas producen el vómito obrando como un cuerpo extraño cualquiera detenido en el istmo de las fáuces ó determinando un reflejo que parte de las ramitas tonsilares del nervio gloso-faringeo».

Uno de los síntomas más constantes de la hipertrofia tonsilar es la sordera. Raro es el enfermo á quien no tenemos que hablar á gritos, si queremos que nos oiga. Este defecto es uno de los motivos más abonados del semblante estúpido que ofrece el paciente. No todos los autores están acordes respecto á la verdadera causa de la sordera de garganta, como la llama Yearsley. Este cree que depende de la oclusión de las trompas de Eustaquio por las mismas amígdalas. Pero como éstas distan cerca de tres centímetros de las aberturas de las trompas, y su crecimiento más se verifica hácía abajo que hácía arriba, Daly sostiene la opinión de Michel de que la tónsila de Luschka es la que comprime directamente las trompas de Eustaquio. Mandl, Prosser James y Lennox Browne la atribuyen á que el catarro naso-faringeo, que casi siempre existe, se propaga á la mucosa de las trompas. Ruault, fundándose en casos de curación ó mejoría de la sordera amigdalina, cuando la hipertrofia desaparecía, casos en los cuales no existía catarro de la faringe, y las amígdalas eran bastante pediculadas para no separar uno de otro los pilares anterior y posterior de cada lado, y por lo tanto inadmisible la teoría de Noquet de la paresia del velo, se inclina á suponer que la sordera depende de la paresia de los músculos tensores palatino y timpánico, debida á la irritación de las terminaciones nerviosas de las amígdalas. Sea lo que quiera de todas estas teorías, la verdad es que la disminución ó la falta de la sensación acústica es el trastorno funcional más constante en la hipertrofia tonsilar.

Esta influye muy poco sobre los sentidos del olfato y del gusto. Chassaignac, Daly y Balme afirman que hay depravación en el gusto, por la desecación de la mucosa lingual, y que no se perciben los olores delicados, por la obstrucción de las fosas nasales. Algunos de mis enfermos se han quejado de falta de olfato, pero ninguno ha hecho mención de la pérdida del gusto.
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Cuando procedemos á inspeccionar las fáuces, lo primero que nos llama la atención es la facilidad con que se producen las náuseas al abrir ámpliamente su boca el enfermo. La bóveda palatina suele aparecer deformada, en lugar del arco redondo propio de esta región en el estado normal, vemos el arco ogival agudo, parecido al de la primera época de la arquitectura de este nombre. El velo se observa inmóvil y empujado hacia adelante y arriba, la úvula desviada ya hacia el lado derecho, ya hacia el izquierdo, ya hacia adelante, ya hacia atrás.

Los pilares anteriores, en unos casos, están muy separados de los posteriores, en otros están adheridos á las amígdalas, y cubren una extensión mayor ó menor de las caras anterior e interna de estas. La membrana mucosa que existe sobre las partes que se acaban de nombrar, pocas veces se observa un estado normal, generalmente se la encuentra de un color rojo más ó menos subido.

Todas estas alteraciones son determinadas por el verdadero padecimiento, por la hipertrofia de las amígdalas. Varían estas glándulas en tamaño, en forma, en color, en superficie y en consistencia. Generalmente las dos están aumentadas de volumen, pero no dejamos de encontrar casos en que una sola está hipertrofiada, sin poder atribuirlo á la sífilis, como quiere Balme, ni á la tuberculosis, como indica Solis-Cohen. Ningún síntoma de estos dos estados constitucionales pudimos descubrir en los 22 enfermos que se nos presentaron con una sola tónsila hipertrofiada. Pero convenimos con estos distinguidos escritores y con otros muchos en que si bien ambas amígdalas están abultadas al mismo tiempo, por lo general la una es mayor que la otra. Hay casos en que la hipertrofia es tan grande que las glándulas llenan materialmente el istmo de las fáuces, y se comprimen mutuamente por sus caras internas, y dislocan el velo, y sus pilares, y la úvula, como ya se ha dicho. En otros una de ellas avanza hasta la línea media, y la del lado opuesto apenas sobresale de los bordes de los pilares. A veces no se observa á primera vista prominencia alguna de las glándulas en el istmo, y se pudiera suponer que no había hipertrofia; pero se descubrirá ésta provocando la náusea, ó deprimiendo fuertemente la lengua y mirando hácía la faringe; en el primer caso se trata de la hipertrofia que Ruault ha llamado latente, y que depende de que las glándulas están adheridas por una ancha base al fondo de la cavidad; en el segundo de la hipertrofia descendente, producida unas veces por el mismo peso de la glándula, que se une á la pared de la cripta por
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una especie de pedículo, y otras por la forma especial del crecimiento morboso.

Efectivamente muy varia es la que toman las amígdalas hipertrofiadas. La forma de almendra, á que deben su nombre, desaparece del todo, pues si no faltan casos en que son ovoideas, por su grande tumefacción han perdido el aplanamiento propio de su cara interna. Tanto avanza ésta en ocasiones que el diámetro transversal de la glándula excede al longitudinal, ó cuando menos lo iguala, resultando en el primer caso una tumorosidad irregular y en el segundo una prominencia redonda. La forma piramidal es la más frecuente, y en muchas ocasiones se ven grandes abultamientos piriformes, que se hunden en la faringe, que avanzan hasta la úvula, que suben hasta el vértice de la ogiva formada por los pilares, que ensanchan la cripta separando los pilares y comprimiendo la pared.

La mucosa que cubre la amígdala tiene unas veces un color pálido, otras rojizo, otras rojo encendido, otras rojo oscuro. En algunos casos la coloración es diferente en la misma glándula, pues en unos puntos se la vé opalina, en otros rosada y en otros acarminada.

Si no es raro encontrar la superficie lisa y brillante, es más común percibirla granulosa, mamelonada y lobulada. Generalmente las aberturas de las criptas están muy distendidas, y aparecen constituyendo depresiones en la superficie de la glándula. Las criptas pueden estar vacías y permitir á la vista penetrar en su cavidad, ó estar llenas de una sustancia blanca amarillenta, que se hace salir por la presión en masas como caseosas y de un olor repugnante. Esta materia, que se muestra en forma de puntos blancos en la superficie de la glándula, adquiere á veces una dureza calcárea, y puede enuclearse empujándola con el estilete ó arrancándola con las pinzas. En estos casos puede decirse que se trata de verdaderos cálculos, cuyo tamaño más común es el de un cañamón ó el de un grano de trigo. Varios autores refieren haber extraído grandes cálculos del seno de la glándula; yo extraje del cadáver de un hombre, éste, que ya presenté al Congreso Médico celebrado en esta ciudad el año de 1882. Suele acontecer que los pequeños cálculos irritan las amígdalas, y determinan inflamaciones, que sólo ceden cuando se sacan los cuerpos extraños. Así he conseguido muchas veces curar en pocos días padecimientos anginosos, que se habían resistido durante largo tiempo á juiciosos tratamientos establecidos por otros profesores. Si los cálculos alojados en el seno de la tón-
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sila se sospechan por la prominencia que forman en la superficie de ésta, sólo se descubren por la palpacion digital y mejor por la puncion con la aguja.

Como la consistencia de la glándula hipertrofiada varia mucho, es necesario tambien practicar la palpacion para averiguarla. Generalmente son blandas las amígdalas de los niños y cuando la hipertrofia no es muy antigua. Son duras las de las personas mayores y las que tienen ya varios años de existencia. He solido encontrar las glándulas friables en los sifilíticos, en los escrofulosos y en los tuberculosos. Casos he tratado en que el más ligero contacto del dedo ó del depresor de la lengua, hacía brotar la sangre, y en que el amigdalotomo desgarraba y no cortaba el tejido de la glándula.

Del estudio sintomatológico, se deduce que no es ésta una afeccion tan insignificante como á primera vista pudiera creerse. Verdad es que existen casos, y yo he visto muchos, en que las tónsilas hipertrofiadas no determinan molestia alguna, hasta tal punto, que las personas en quienes se dan, no tienen conciencia de su estado. Tambien es cierto que en otras muchas, las incomodidades son tan ligeras, que ni los pacientes se quejan de ellas, ni las familias se preocupan ni los médicos les conceden importancia. Vosotros veis cuán poca atribuimos á aquellas glándulas hipertrofiadas que no estrechan de una manera notable el istmo de las fáuces, y que no alteran la respiracion, ni la fonacion ni la audicion. Pero cuando el volumen es bastante grande para trastornar de la manera descrita diferentes funciones, cuando por los desórdenes de éstas el organismo no puede desarrollarse convenientemente, cuando se repiten las amigdalitis agudas, cuando hay epidemias de sarampion, de escarlatá ó de difteria, entonces consideramos verdaderamente grave la hipertrofia, y creamos de necesidad hacerla desaparecer con los medios eficaces que para esto tenemos.

Casi todos los autores recomiendan, para tratar convenientemente esta enfermedad, una medicacion general, al mismo tiempo que el empleo de diferentes medios locales. Esta es la conducta que yo sigo en todos los casos; por leve que sea la hipertrofia amigdalina, preceptuo el tratamiento interno, en relacion con el estado constitucional del individuo, y el tratamiento local según le exija la glándula hipertrofiada. El jarabe de protoyoduro de hierro, el aceite de hígado de bacalao, el yoduro de azufre, los baños de mar, las aguas sulfurosas, la buena alimentacion, son los medicamentos que prescribo á los escrofulosos y á los que tienen un temperamento linfático tór-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

MODIFICACIONES AL PROCEDIMIENTO DE TOYNBEE PARA LA MIRINGODECTOMIA Y NUEVO INSTRUMENTO PARA LOGRAR LA PERFORACION PERMANENTE (1)

POR EL
DOCTOR D. BALDOMERO GONZALEZ ALVAREZ
Médico de la Inclusa de Madrid y del Hospital de Niños.

La miringodectomía ó perforación de la membrana del tambor se halla indicada por múltiples circunstancias, por diversas afecciones auriculares.

En unos casos conviene que la abertura practicada se cierre, después de curada la lesión que la exigió, como sucede con la abertura de un absceso.

En otros conviene, por el contrario, para que sus resultados sean positivos, para que llene la indicación que la reclamaba, que la abertura persista siempre. Si ésta cicatriza, la operación, si no perjudicial, resulta inútil al menos.

Sabido es el poder proliferante de la membrana del tambor, la rapidez con que cicatrizan sus aberturas, principalmente si éstas son quirúrgicas, aún á despecho del uso de los cauterios sobre sus bordes.

A luchar contra este inconveniente no pequeño de la miringodectomía vinieron los procedimientos por incisión.

Son éstos superiores al primitivo de punción, al de cauterización

(1) Comunicación presentada al Congreso internacional de Bruselas, Setiembre 1888. Año XIII. — Núm. 824. — 22 Diciembre, 1889.