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irregular y frecuentísimo; la temperatura de la axila llega á 41°; la lengua seca y resquebrajada, se cubre de oscuro; una de las amígdalas ó el fondo de la faringe, de manchas ó chapas de espesor no apreciable, de color gris ó amarillento, que parecen salir de la profundidad de los tejidos, y tan adheridas á la mucosa, tumefacta y violada, que no es posible separarlas de ella sin dislacerarla y poner al descubierto extensas ulceraciones; los ganglios submaxilares del sitio afecto se abultan, y por momentos invaden las falsas membranas toda la garganta; rodea el infarto toda la parte anterior del cuello de uno á otro lado; desciende la temperatura, y antes de las veinticuatro horas pone término á este cuadro la muerte, por septicemia, sin que la lesión anatómica local haya pasado de la faringe. En un caso de esta forma que también vieron en consulta los Dres. Cortezo y Calleja, comprobé con la posible exactitud que la duración de la enfermedad fué de catorce á dieciocho horas, duración verdaderamente extraordinaria, de la cual se registran pocos ejemplos.

Se ve, pues, que no constituye la angina diftérica excepción en la historia de las enfermedades infecciosas. De todas se encuentran casos leves, graves y mortales: el cólera mata unas veces en pocas horas, no obstante los tratamientos más racionales y activos, y termina otras por la curación, quizá infringiendo todas las leyes de la lógica. Los casos de pulmonía franca y sin complicación en individuos de buenas condiciones que se curan á beneficio de coci-mientos sudoríficos, no son menos evidentes que los de inflamaciones del pulmón, contra los cuales hay necesidad de emplear la terapéutica más energética.

Lo mismo sucede con la angina diftérica. Sus tres formas difieren de intensidad, no de naturaleza. Las tres son primitivamente infecciosas y las tres tienen igual localización faringea; pero así como en las dos primeras la exudación se verifica más sobre la mucosa, sin afectar ostensiblemente á su interior, que es la característica anatómica de las inflamaciones crupales, mientras que el exudado fibrinoso de la otra aparece sobre la mucosa y se infiltra además en la trama de los tejidos, necrosándolos, condición de las flegmasias diftéricas, así también en aquellas los síntomas de infección son insignificantes, mientras que los de ésta dominan toda la escena patológica y dan excepcional gravedad al pronóstico. La histología no ha marcado categóricamente las diferencias entre las inflamaciones crupales y las diftéricas. La clínica demuestra por el con-
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trario su identidad, presentando casos de angina que son como formas de transicion entre el concepto ideal de la angina diftérica y el de la crupal, formas de transicion que no podrían ser rigurosamente referidas á uno u otro grupo, porque participan de los caracteres de ambos.

Las diferencias de forma, el predominio de los fenómenos infecciosos, la rapidez de la evolucion, la terminacion de ordinario mortal, han dado motivo á toda una escuela médica para no considerar como diftérica más que la angina séptica, maligna, cuya causa es la misma de las anginas crupales ó diftéricas de otras formas.

III

Creo, muy conforme á la verdad y á la realidad de los hechos, declarar, sin atenuaciones, que no existen ó no se conocen medios de profilaxia individual especial contra la difteria. Oicioso es decir que se han propuesto muchos.... igualmente inútiles. Los lavatorios de la garganta á los niños, en tiempo de epidemia, con una solución alcalina de clorato potásico ó de borato sódico, que algunos escritores médicos españoles han recomendado, son de difícil práctica. Aun suponiendo que se ejecuten sin irritar lo más mínimo la parte, cosa muy buena para dicha, tratándose de niños de poco tiempo rebeldes en general á toda maniobra operatoria, es dudoso que los toques repetidos no concluyan atacando más ó menos al epitelium protector de la mucosa, y abriendo de consiguiente, la puerta al germen de la difteria, cuya aparición se trata de impedir, ó facilitando cualquier otro padecimiento faríngeo. Y dicho se está, que para los que consideran la enfermedad como primitivamente infecciosa y general, es del todo ineficaz el procedimiento.

El Dr. Gonzalez Alvarez administra á los niños cuatro ó seis cucharadas diarias de clorato potásico en disolución acuosa al 1 ó 2 por 100, y funda su práctica en que el clorato cura las erosiones epitéticas, combate las congestiones ó catarros de las mucosas con que se pone en contacto, y manteniendo inalterable la cualidad protectriz del epitelium, impide la entrada del germen morboso en el córion y las redes vasculares de la garganta. En su apoyo presenta una estadística de 156 niños de todas las edades, que se libraron así de la difteria, no obstante haber estado algunos expuestos al contagio, y además, una contrapruéba de algún valor, pretendiendo alejar con ella la idea de relación de mera coincidencia.
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El argumento de los números es muy sospechoso en medicina. En ninguna ciencia debe depurarse más el valor de cada uno de los datos estadísticos, por su misma heterogeneidad, y la solidez de las afirmaciones basadas en ellos, pues no hay otra en que sirvan mejor para defender todas las ideas. Por eso es frecuente encontrar hechos asombrosos, presentados como una conquista de la Higiene ó de la Terapéutica, y después no sancionados por la experiencia. El del Dr. Delthil, por ejemplo, no parece menos concluyente: sometió á 670 personas que asistieron diftericos á las fumigaciones de alquitrán y esencia de trementina, y excepto tres que padecieron difteria muy benigna, todas se libraron del mal, de donde infiere, que tales fumigaciones son preservativas de la angina difterica. Lo mismo hubiera podido deducir que aquellas personas no tenían aptitud por ser contagiadas, ó que los gérmenes morbosos carecían, durante el período del ensayo, de fuerza contagiosa. De todos modos, el procedimiento del Dr. Gonzalez Alvarez merece emplearse más veces, porque tiene muy razonables fundamentos.

Tampoco está más adelantada la profilaxia colectiva, y bien lo revelan los últimos informes del Consejo de Sanidad y de la Real Academia de Medicina, que sólo contienen reglas generales aplicables á todas las enfermedades infecciosas.

La administracion pública ha solidó emplear en Madrid, periódicamente, medidas de higiene contra la difteria que seguramente no se citarán en lo porvenir como modelo de utilidad. De vez en cuando, se asusta del incremento de la enfermedad y emprende una campaña sanitaria. Allí donde se presenta un caso, acude con grandes bombonas de ácido fónico, riega los suelos de la habitación donde mora el enfermo, llena la atmósfera de olor nada agradable, y.... punto concluido. En ocasiones, completa la desinfección con procedimientos más radicales: quema el ajuar de la familia del enfermo, para que perezcan entre las llamas los microbios de la difteria, y, digámoslo todo, deja en la calle, sin cama y sin abrigo, á los infelices á quienes aplica estas prácticas, y así parecen también los microbios, si no de la difteria, de hambre ó de frío, que tiempo tienen de morirse mientras termina el expediente de indemnización.

Que estas accesionales campañas anti-diférricas son inútiles, lo dice el buen sentido, y lo demuestra la comparación de las cifras de mortalidad anteriores y posteriores á la aplicación de las medidas higiénico-administrativas.

Y es que no basta suponer origen microbiano á una enfermedad
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y emplear contra ella sustancias calificadas de antisépticas para impedir la propagacion de un mal, porque los microbios no mueren con esa docilidad que pretende la administracion madrileña. El problema de la profilaxia de la difteria es, hoy por hoy, en Madrid, el mismo de toda enfermedad infecciosa: ante todo, sanear la poblacion y facilitar las condiciones de la vida individual. Mientras aqui se carezca de organizacion sanitaria, subsista la falta absoluta de higiene en el suelo y en el subsuelo, y las clases media y popular se vean privadas, por la escasez de recursos y la carestía de los articulos de primera necesidad, del alimento indispensable para la vida, cualquiera enfermedad de infección encontrará terreno favorable y se desarrollará sin obstáculo alguno; la difteria, por su parte, hallará además, en el clima, en las bruscas oscilaciones atmosféricas, no atenuadas por extensas plantaciones de arbolado, en el aire respirable de las viviendas alterado por las emanaciones que suben de las alcantarillas en comunicacion directa con los retretes, en la escasa resistencia orgánica de los niños, congénitamente débiles y más débiles despues por causa del medio, facilidades excepcionales de propagacion.

¿Quiere esto decir que hayamos de permanecer inactivos en presencia de un caso de difteria sin tratar de impedir su contagio? Sería absurdo suponerlo. Todos los médicos que ejercen libran de la enfermedad y quizá de la muerte á muchos niños, prescribiendo minuciosas prácticas de profilaxia racional, sin aparato y sin ruido, que si son costosas, llevan en cambio la ventaja de su eficacia.

Por lo mismo que no hay medio seguro de defensa, es preciso mayor severidad, toda la que han tenido los médicos, sin necesidad de estímulos administrativos. El aislamiento del diférigo, la separacion de los niños durante cierto periodo de tiempo despues de la convalecencia, la immersion en agua hirviendo por espacio de una ó dos horas, de las prendas usadas por el enfermo, su lavado con la legia de potasa; la desinfeccion y aireacion de las alcobas; el fre- gado de los suelos con soluciones antisépticas, y el blanqueo de las paredes, han sido operaciones recomendadas, en cada caso, sin atentar á la libertad individual, y practicadas por las familias que han dispuesto de medios.

No hay otra manera de librarse del contagio. Cuando prosperen los notabilisimos experimentos de Roux y Jersin acerca de la in- culacion de la difteria, tendremos una profilaxia más sencilla y sobre todo más segura. Entre tanto, y mientras no varie el concepto
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que las autoridades tienen de la higiene pública, habremos de remitir la terminación de las epidemias á la extincion espontánea de la fuerza patógena de los gérmenes morbosos.

IV

Si examinamos la lista de sustancias preconizadas contra la difteria; qué riqueza de medicamentos! Si estudiamos los resultados obtenidos ¡qué pobreza de terapéutica!

Los ácidos fénico y oxálico, el ácido salicílico y sus sales, el bórico y las suyas, el azufre, los bromuros, el benzoato de sosa, el cianuro y el cloruro mercúricos, el cloroformo, el clorhidrato amónico, el cloral, la digitalina, el yodo, los yoduros, el ictiol, el ozono, la pilocarpina, el sulfuro de calcio, el timol, la trementina y muchos más, han sido empleados con éxitos variables, según el grado de optimismo de sus encomiadores.

Para juzgar de su valor terapéutico, es inútil recurrir á las estadísticas. La mayoría de ellas parecen hechas por gentes gloriosas, habitantes del mejor de los mundos, que no tropiezan jamás con enfermedad mortal, ni siquiera grave, y de darles crédito, exponen á sufrir, á la cabecera del enfermo, dolorosas decepciones. La difteria, es, digan lo que quieran esas estadísticas, de las afecciones que mayor número de muertes producen con todos los tratamientos. De entre las cifras españolas más favorables, citaré como prueba, las del Dr. Aramburo, de Deva, que tuvo el 27 por 100 de mortalidad en una pequeña epidemia de 79 casos, y las del Dr. Hidalgo, que en una serie de 51, leves y graves como los anteriores, le resultó el 29'4 por 100, proporciones verdaderamente satisfactorias. La cifra media de mortalidad es mayor en tiempos de epidemia: en el hospital Trousseau, de Paris, fué el año 1884, de 54'6; en el de niños de San Petersburgo, de 55'8; de 56'9 la de la epidemia de Florencia, citada por el Dr. Morell-Mackenzie; de 65'2 la de la clínica de M. Hennoch, de Berlin y de 66'3 la del Hospital des'Enfants Malades de Paris, en el período de 1881 á 1884.

Y aún es mucho más considerable en la forma tóxica y maligna: la elevada proporcion de 86'7 por 100, con noble sinceridad referida por mi excelente compañero el Dr. Mariani, representa bien el término medio. Es próximamente igual á la del Dr. Lunin, de San Petersburgo, el cual, de 154 casos de angina difterica indudable, séptica, perdió, empleando diversos tratamientos — el percloruro
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de hierro, la trementina, la resorcina, el sublimado y la quinolina—136, ó sea el 88¹/₁ por 100. No tiene, pues, motivos de envanecimiento la terapéutica.

La generalidad de los médicos de Madrid, lo mismo los que consideran la difteria como enfermedad primitivamente infecciosa, que los localicistas que creen secundaria la intoxicacion general, emplean medicacion análoga, para combatir á un tiempo las manifestaciones faringeas y nasales del mal y oponerse á la infeccion del organismo.

Enfermedad general infecciosa con determinaciones locales, que ataca profundamente las fuerzas radicales de la economia, segun unos; enfermedad local que compromete la vida por razon de la auto-infeccion secundaria, segun otros, su primera indicacion es la de colocar al organismo en condiciones de resistencia, y su primer indicado una alimentacion tan sustanciosa como permita el aparato digestivo del enfermo, á la cual se agregan los preparados de quina, y si hay necesidad, el percloruro de hierro.

La fiebre es elemento constante de indicacion, y el único agente con que debe combatirsela, cualquiera que sea la temperatura febril, el sulfato de quinina, que á su calidad de antipirético directo, une la de ser el más eficaz de los tónicos neurosténicos, y acaso el único desinfectante intraorgánico.

El clorato potásico, intus et extra, y el zumo de limon, que es el mejor de los cateréticos, con la limpieza frecuente de los puntos donde aparezcan falsas membranas, completan la medicacion fundamental.

Las demas indicaciones, variables, dependientes de condiciones individuales del enfermo, del medio en que se halla, del predominio de un sintoma ó de complicaciones de la enfermedad, llenanse con medicamentos sencillos, sin recurrir á los cáusticos enérgicos abandonados como perjudiciales, ni mucho menos á la polifarmacia que hoy vuelve á imperar impuesta por la moda.

Esta prudente conducta que continúa las gloriosas tradiciones de los buenos clínicos españoles, ha tenido la sancion de la práctica y la ventaja de no convertir al enfermo en ánima vili de la experimentacion. ¡Que la clínica, no es un laboratorio!
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REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLÓGIA

POR

DON FEDERICO TOLEDO Y CUEVA
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO: Rinoología. — I. Instrumentos nasales. — II. Aplicaciones de la corriente galvánica al tratamiento de las enfermedades de las fosas nasales. — III. Taponamiento de las fosas nasales. Nueva cánula-tapon respiratorio.
Laringología. — I. Tratamiento de la sequedad de las fauces. — II. Cuerpo extraño en la faringo-laringe. — III. Tratamiento de la angina granulosa por las fricciones y uso típico de preparados iódicos después de la anestesia local. — IV. Antracosis laringea.
Otológia. — I. Otitis externa circunscrita, furunculosa. — II. Diversas formas de otitis media purulenta en los tuberculosos.

RINOLOGÍA.

I

El Dr. J. W Gleitsmann ha inventado dos nuevos instrumentos de gran utilidad. El primero es una pinza para extraer trozos de hueso de las fosas nasales. Tiene el ángulo comun á todos los instrumentos que se usan en rinología. Las ramas, delgadas pero muy fuertes, se cruzan cuando está cerrado el instrumento, así que ocupa muy poco espacio. Puede introducirse hasta la profundidad que se desee á través del espéculum nasal más estrecho, y á causa de su poco volumen no oculta el campo visual. Como las ramas se articulan cerca de la extremidad, puede ejercerse gran fuerza cuando se hace presa en el objeto que se desea extraer. Esta pinza, utilísima para extraer esquirlas de hueso ó cartílago clavadas en sitios estrechados de las vías nasales, puede emplearse también para extraer cuerpos extraños de estas vías.

El segundo instrumento es un dilatador nasal hecho con la madera del Nyssa aquatica, introducida en la práctica médica por el doctor G. E. Sussdorf. La raíz de esta planta se somete á una alta presión hidráulica, y después cuando se somete á la humedad, tiene las siguientes ventajas: Se dilata con gran rapidez é igualdad y es preferible, por lo tanto, á la laminaria, que aumenta de volumen de una manera irregular y ejerce una presión desigual. Su superficie es lisa y no desgarra los tejidos cuando se introduce en un conducto
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estrecho. Cuando se extrae no quedan secos los tejidos, sino más húmedos y elásticos que antes. Tiene además propiedades antisépticas; reune también la ventaja de la blandura de su textura, lo que permite darle la forma que se desea con un cuchillo ordinario. El Dr. Gleitsmann ha empleado este dilatador en doce casos y el éxito obtenido en todos ellos nada dejó que desear. La manera de emplearlo es sencillísima. Después de limpiar perfectamente la nariz con un líquido desinfectante y de anestesiarla con la cocaina, se coge con unas pinzas un trozo de la Nyssa aquatica del tamaño necesario y se le introduce en la fosa nasal á la profundidad debida. A los quince ó veinte minutos se obtiene la dilatación y se extrae el trozo de Nyssa que por lo general ha cuadruplicado su volumen.

II

El Dr. F. Suarez de Mendoza ha leído en el Congreso de Laringología y Otología, celebrado últimamente en Paris, un trabajo sobre las aplicaciones de la corriente galvánica al tratamiento de las enfermedades de las fosas nasales.

Copiamos de él las conclusiones:

1.ª Con los electrodos aconsejados por el Sr. Garrigou-Desarènes, las corrientes de 15 á 25 miliamperos sólo producen en las fosas nasales escaras casi imperceptibles; además tampoco son constantes.

2.ª La mejoría obtenida por medio de estos electrodos debe atribuirse á la acción trófica y modificadora de la corriente más que á la galvano-cáustica química.

3.ª Precisamente porque la acción galvano-cáustica química es casi nula es por lo que los enfermos toleran bien y sin dolor intensidades galvánicas de 20 á 30 miliamperos.

4.ª Con el electrodo de presión, asegurando el contacto íntimo de la placa metálica con la mucosa nasal, una corriente de 20 á 25 miliamperos, que obre durante diez á quince minutos, produce una escara superficial de las mismas dimensiones que la placa y que se elimina de los seis á los doce días.

5.ª Con este electrodo el dolor se hace casi intolerable, en cuanto la intensidad de la corriente es de 20 á 25 miliamperos.

6.ª Con un electrodo que se hace indeferente, envolviéndolo en algodón hidrófilo mojado, el enfermo tolera bien las corrientes de 25, 30 y 40 miliamperos. Con una corriente continua positiva apli-
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cada de este modo, se descongestiona de una manera sensible la mucosa nasal, y la respiracion se hace más fácil.

7.a Sesiones de quince minutos de corrientes continuas negativas, repetidas dos veces por semana, hacen más vascular la mucosa atrofiada, modifican la secrecion de un modo favorable, disminuyen el olor y pueden á veces curar el ozena, al menos temporalmente.

8.a Para obtener escaras verdaderas, y por consiguiente, resultados rápidos en el caso de hipertrofia de los cornetes —en el que deben obrar tanto la galvano-cáustica química como la térmica— el mejor medio que puede emplearse es la galvano-puntura.

9.a En el coriza crónico simple, consigue curarse la enfermedad con las corrientes continuas, bien se empleen los electrodos libres de Garrigou-Desarénes ó electrodos indiferentes, cuya accion es casi análoga.

10. En el coriza crónico hipertrófico, la galvano-cáustica química verdadera adelanta mucho la curacion. Para limitar la accion de la corriente y disminuir el número de sesiones, es preferible en este caso sustituir la placa y el abanico del Dr. Garrigou-Desarénes por el electrodo de presion. Así se consigue el resultado que se desea con más rapidez, y con intensidades galvánicas menores.

11. En las formas hipertróficas excesivas—en las que está más indicada la galvano-cáustica térmica—cuando el enfermo rehusa por temor este medio, es preferible, para ganar tiempo, sustituir la galvano-cáustica química superficial por la intersticial ó galvano-puntura.

12. Las corrientes continuas, á causa de su accion trófica y modificadora, son útiles en las renitis atróficas. Pero para conseguir una modificacion favorable y duradera de la mucosa, es necesario emplear durante mucho tiempo el tratamiento galvánico; esta mejoría, aunque inexplicable, no por eso es menos cierta.

13. En este caso, el polo indiferente compuesto de vástagos metálicos envueltos en algodon humedecido que se introducen separadamente en las fosas nasales y se reúnen después al hilo conductor, es el que distribuye la accion de la corriente sobre toda la superficie enferma.
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III

En el Congreso de médicos italianos presentó el Dr. Dionisio una cánula-tapon respiratorio. Consiste en un saquillo de goma resistente y de forma especial, entre el cual pasa una cánula. En los puntos de introducción de la cánula en el saquillo, las paredes de goma están adheridas con fuerza. El saco de goma comunica además con el exterior por medio de un tubito, por el que se introduce el agua cuando se quiere inyectar aquél. En la cánula penetra un fiador metálico que sobresale, cosa de 1 centímetro, de una de las extremidades de la cánula. El instrumento se introduce por la nariz hasta la parte posterior de la faringe. Hecho esto, se retira el fiador y se inyecta agua en el saco que se distiende y obstruye por completo la nariz. La respiración se efectúa por la cánula.

LARINGOLOGÍA

I

Para corregir la sequedad de las fauces y de la boca, que caracteriza los padecimientos agudos y crónicos de la mucosa, recomienda el Dr. S. Solis-Cohen dejar disolver poco á poco en la boca una pastilla compuesta de

    Extracto líquido de clavo
    2 á 3 gotas.

    Cloruro de pilocarpina
    1/2 miligramo.

    Extracto puro de regaliz
    10 centigramos.

    Goma arábiga en polvo
    10

    Glicerina
    1 gota.

    Azúcar
    c. s. hasta reunir 1 gramo.

Estas pastillas deben tomarse cada tres ó cuatro horas.

II

En la Seccion de Laringología y Rinología de la Academia de Medicina de Nueva York, ha referido el Dr. C. H. Knight un caso de cuerpo extraño en la faringo-laringe bastante raro, tanto por la naturaleza del cuerpo extraño, como por su larga permanencia.

María O. C., de veintiseis años, casada, dió á luz dos gemelos, el 19 de Julio último. Después del parto tuvo una convulsión y varias