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En la parte lateral derecha del cuello y en una zona que empieza debajo del lóbulo de la oreja, sigue por encima de la rama horizontal del maxilar inferior hasta su tercio anterior, desciende por debajo de ella avanzando hasta casi la línea media del cuello y llega por abajo hasta la mitad del mismo, se ve una tumoración cuyas dimensiones son las siguientes: desde el lóbulo de la oreja hasta la parte media é inferior del tumor, ó sea, el diámetro vertical mide 20 centímetros; desde el límite anterior que cubre la rama horizontal del maxilar hasta la parte más posterior del tumor, ó sea el diámetro transversal, 29 centímetros; la circunferencia mide 61 centímetros.

Este tumor está ulcerado en gran parte de su extensión y la úlcera está cubierta por una costra negra formada por coágulos sanguíneos. Su forma es irregular y abollado en varios puntos.

Por la palpación se aprecia que, aunque en la circunferencia no está muy adherida á la piel, lo está y bastante, avanzando, hácía el vértice que está del todo ulcerado. No es muy duro, pero tampoco es líquido, por lo cual se puede comprender entre los tumores blandos. Por la parte superior no se abraza bien sus límites y parece que tal vez engloba la parótida. Hácía la parte posterior, y á distancia como de 1 centímetro del tumor, se tocan tres nódulos de la misma consistencia que aquel del tamaño de avellana, y que al menos por la palpación no parece que tengan adherencias con el tumor primitivo. Se le puede hacer deslizar fácilmente sobre las partes profundas, por lo menos en la mayor parte de su extensión. La enferma siente dolores lancinantes.

Como se ve por lo expuesto por el señor historiador, se trata de una mujer, de constitución mediana, que se presenta en nuestra clínica con una enfermedad de importancia y que constituye un caso notable, tanto por la naturaleza y sitio de la enfermedad, como por la terapéutica á que será preciso recurrir. Esta enferma está debilitada profundamente por los dolores que dicha enfermedad ocasiona y las pérdidas orgánicas á ella inherentes.

Insistiendo en lo que al estado actual se refiere, se ve que se trata de una afecion que ocupa la parte lateral derecha del cuello, en una zona que se extiende desde debajo del lóbulo de la oreja, sigue por la rama horizontal del maxilar inferior, llegando hasta su tercio
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

DIEZ AÑOS DE MI DISPENSARIO
POR EL
DOCTOR DON VICENTE CHIRALT
Director de una Clínica Oftalmológica en Sevilla.

(Continuacion)

AFECCIONES DEL CUERPO CILIAR.

    Ciclitis
    Varones.
    Hembras.

    Edades.

    Edades.

    espontáneas
    1.<sup>a</sup>
    4
    1.<sup>a</sup>
    2

    2.<sup>a</sup>
    9
    2.<sup>a</sup>
    6

    3.<sup>a</sup>
    14
    3.<sup>a</sup>
    14

    4.<sup>a</sup>
    2
    4.<sup>a</sup>
    2

    17

    20

    traumáticas
    1.<sup>a</sup>
    2
    1.<sup>a</sup>
    1

    2.<sup>a</sup>
    8
    2.<sup>a</sup>
    2

    3.<sup>a</sup>
    13
    3.<sup>a</sup>
    1

    4.<sup>a</sup>
    3
    4.<sup>a</sup>
    1

    16

    3

    Ciclitis simpáticas
    Varones.
    Hembras.

    Edades.

    Edades.

    2.<sup>a</sup>
    5
    2.<sup>a</sup>
    1

    3.<sup>a</sup>
    10
    3.<sup>a</sup>
    9

    4.<sup>a</sup>
    3
    4.<sup>a</sup>
    2

    18

    10

    Heridas
    Varones.
    Hembras.

    Edades.

    Edades.

    3.<sup>a</sup>
    1
    3.<sup>a</sup>
    1

El estudio meramente estadístico del número total de afecciones del cuerpo ciliar poco enseña. Las ciclitis espontáneas, algo más
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Los dos casos de hipohema ó hipema que se consignan aquí se presentaron espontáneamente ó á lo menos no pudo comprobarse un origen traumático ni por el conmemorativo ni por lesiones concomitantes que dejaran huellas. Por otra parte, nada tiene de particular la presentación de sangre en las cámaras del ojo cuando vemos cada dia equimosis espontáneos de la conjuntiva y hemorragias importantes ó apoplegias de la retina con ó sin desprendimiento de la misma, pero evidentemente sin mediar traumatismo.

Los casos de heridas del globo en el cuadro anterior incluidos, se les coloca en este lugar por interesar á la vez varios tejidos de dicho órgano, pues de haber interesado un solo tejido, por ejemplo, el iris ó la córnea se los colocaría entre las afecciones de estas membranas. Como se vé, y como no podía menos de suceder, dadas las ocupaciones propias de cada sexo, las lesiones del globo son mucho más numerosas en el masculino que en el femenino, siendo en el primero producidas por mano airada ó accidentes de la labor agrícola, de la caza, etc., y entre los individuos del sexo femenino por tijeras, horquillas, etc., y más frecuentes en la segunda infancia y en la adolescencia, que es cuando hay más vivacidad y menos prevision. Respecto á la gravedad de las heridas, lo mismo que su tratamiento, nada de especial puedo decir que se refiera ni á la localidad ni á mi modo de ver en este punto.

(Continuará).

CLÍNICA QUIRÚRGICA (PRIMER CURSO) Á CARGO DEL DR. RIBERA

QUISTE HIDATÍDICO DEL HÍGADO. — HEPATOTOMÍA

HISTORIA RECOGIDA POR
DON A. PEREZ MAGDALENO
Alumno de dicha Clínica.

Salade mujeres, cama núm. 5; Marcela del Amo, de veintinueve años de edad, natural de Villalon de Campos (Valladolid), de oficio sirvienta; de temperamento linfático y constitución regular, ingresó en nuestra clínica el día 20 de Febrero del 90.

Carece de antecedentes patológicos hereditarios. Desde la edad
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de diez años comenzó á menstruar, siendo normal el flujo en cantidad y calidad. A los diecisiete años padeció una bronco-pneumonía, de la que curó por completo. Hace cinco años se hizo embarazada; durante el segundo mes del embarazo tuvo, en diferentes veces cada día, vómitos de sangre, calculando la enferma que la cantidad que arrojaba al día era próximamente un cuartillo (?). Refiere que la salida de la sangre se efectuaba sin tos, y sin que tampoco sintiera cosquilleo en la garganta; merece consignarse este detalle, porque algunas veces la sangre era arrojada inmediatamente después de la comida, sin que ésta saliera y sin que tampoco se mezclara con la sangre expulsada. Estas hemoptisis cesaron al mes de presentarse merced á un medicamento que se la administró. Como consecuencia de esto quedó una cloro-anemia tan pronunciada, que impedía á la enferma tenerse en pie. El embarazo no sufrió alteración alguna en su marcha. En los tres últimos meses la salud de la enferma mejoró hasta tal punto, que pudo dedicarse á trabajos penosos sin que sintiera molestia alguna. El parto se efectuó á los nueve meses de una manera entócica. La enferma pudo criar á su hijo. Hace tres años se presentó de nuevo la menstruación, pero escasa y de mal color.

En el mes de Febrero del 87 comenzó á sentir un dolor bastante intenso en las regiones epigástrica y renal, y en todo el lado derecho de la espalda hasta el hombro, pero á pesar de él continuaba la enferma trabajando, veíase precisada á dormir del lado izquierdo, porque si lo hacia del derecho se aumentaban los dolores. En el mes de Mayo se sentía bastante bien, excepción hecha de algunos pinchazos dolorosos en el vacío derecho. En el mes de Agosto tuvo vómitos de líquidos que dice eran amargos, sintió de nuevo el dolor en el costado, que se hacía tan intenso á la progresión, que se veía obligada á sentarse é inclinar el cuerpo hacia el lado derecho, porque de esta manera se la calmaba. Tenía también algo de tos que aumentaba con los vómitos. De esta manera pasó todo el invierno, hasta la primavera, en que, sintiéndose bastante bien, volvió al trabajo; sin embargo, el dolor continuaba aunque menos intenso. En el mes de Febrero del 89 se acentuaron más los dolores en el vacío derecho, notando en este sitio una tumoración, vómitos abundantesimos de líquidos amargos y de sustancias sólidas de uno á cuatro centímetros de longitud y filiformes, que la enferma compara á hollejos de uva. Para calmar los dolores se aplicó una cantárida sin encontrar alivio. Siguió en este estado hasta el mes de Mayo, en que
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espontáneamente cesaron los vómitos y cedió el dolor, continuando en el mismo estado la hinchazon; desde esta época comenzó á tener inapetencia. En el mes de Noviembre último recobró el dolor su antigua intensidad, viéndose precisada á ingresar en este hospital clínico el dia 4 de Diciembre último, en la clínica médica á cargo del Dr. Tapia, á cuya amabilidad debemos el tener noticia exacta de cuanto le ocurrió en dicha clínica.

A los ocho días de ingresar se le hizo una puncion en el sitio de la tumoracion con el aspirador Dieulafoy', saliendo próximamente un litro de un líquido trasparente. Mientras se la punzaba sintió gran desfallecimiento. Con esta operacion cedió algo el dolor.

Al dia siguiente de la puncion se apreciaron síntomas de pleuresía diafragmática, elevándose la temperatura hasta 40°6; se la aplicaron dos vejigatorios y curó á los diez dias; durante este tiempo los esputos fueron sanguinolentos.

Segun los datos que hemos podido recoger, el líquido aspirado era trasparente con un ligero tinte amarillento, contenía albúmina, y no se encontraron ganchos. Habiéndose reproducido la tumoracion y accediendo la enferma á una intervencion más activa, ingresó en nuestra clínica, presentando el siguiente

Estado actual. La enferma está demacrada, con palidez de la piel y mucosas y escasez de fuerzas. Menstrua con regularidad, aunque esta funcion deja bastante que desear por la cantidad y el color del flujo.

Por la auscultacion apreciamos algo de condensacion en los vértices de ambos pulmones, más marcada en el derecho.

Desde que la enferma está en nuestra clínica no ha sentido los dolores tan intensos como cuando empezaron. Ha tenido vómitos de un líquido verdoso y amargo, en el que flotaban sustancias sólidas de un color gris sucio, de unos 3 centímetros de longitud y algunos milímetros de anchura.

Inspeccion.— Por ella observamos una tumoracion extendida á los dos hipocondrios, más marcada en el derecho, é interrumpida por una depresion central, tumoracion que se extiende desde el apéndice xifoides al anillo umbilical. La piel no está alterada en su coloracion, excepto en una extension de un decímetro cuadrado en cada hipocondrio, que presenta un color oscuro, al parecer debido á los vejigatorios que antes de ingresar en nuestra clínica se le aplicaron. Alrededor y debajo de la region umbilical observamos varias cicatrices debidas, sin duda alguna, al embarazo.
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Palpacion. — Apreciamos un tumor redondeado, liso, resistente, fluctuante, de consistencia blanda, que se extiende desde el apéndice xifoides al anillo umbilical, y de éste, rodeando el borde del hígado, asciende hasta la punta de la última costilla falsa; se interrumpe en la línea alba, y continúa al nivel del ombligo con el hipocondrio izquierdo, avanzando por arriba hasta la última costilla falsa.

No pudimos apreciar la trepidación hidatídica.

Percusion. — Por ella percibimos un sonido macizo en una zona cuyos límites son: desde el apéndice xifoides al anillo umbilical; desde éste, costeando el borde del hígado, asciende hasta el cuarto espacio intercostal. También apreciamos sonido macizo en el hipocondrio izquierdo.

Auscultacion. — El murmullo vesicular se percibe, aunque con alguna dureza, en el cuarto espacio intercostal; en el quinto ya es menos apreciable y en el sexto no existe.

Diagnóstico. — Por los síntomas que hemos expuesto en el estado actual, y teniendo en cuenta los resultados obtenidos con la punción hecha con el aspirador de Dieulafoy, diagnosticamos un Quiste hidatídico del hígado.

Pronóstico. — Grave por la enfermedad y por la operación, agravándose aún más por el estado general de la enferma.

Tratamiento. — En este caso no cabía más tratamiento que la operación koiliotomía, ó sea laparotomía, y por ella nos decidimos.

Esta es una de las operaciones en que más cuidados asépticos y antisépticos deben tenerse; así es que de lo primero que nos ocupamos fué de buscar un local apropiado para efectuarlo. Se recomienda un local espacioso y bien ventilado, condiciones que seguramente no habíamos de encontrar en este hospital, en que tan difíciles son las prácticas asépticas; nos contentamos con una habitación de regular capacidad, en donde hasta cierto punto es posible la ventilación; pero que, á pesar de ello, no reúne las condiciones exigidas.

Una vez escogido el local, procedimos á la limpieza del mismo. Hicimos lavar perfectamente el suelo, paredes y techo, con la solución de sublimado, cuidando de desinfectar en lo posible la mesa de operar y la cama en que se había de colocar la enferma después de operada. Una vez conseguida la limpieza del local, nos fijamos en la temperatura que éste debía tener; al efecto colocamos á falta de otro medio, dos braseros hasta conseguir una temperatura moderada.
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Las esponjas fueron tambien objeto de un lavado especial: 1.º, con agua casi en ebullicion; 2.º, inmergirlas, durante veinticuatro horas, en la solucion de sublimado al 1 por 1000.

Los objetos de cura, el vendaje (franela) y la seda para sutura y ligaduras, fueron remitidas al laboratorio micrográphico para que se sometieran á una temperatura elevada en la estufa de desinfeccion.

Antisepsia absoluta de los instrumentos, usando para ello la solucion fenicada al 5 por 100.

Antisepsia del personal médico y region operada, empleando la solucion de sublimado corrosivo al 1 por 1000.

Pulverizacion fenicada en el local, no sólo durante la operacion, sino desde horas antes.

Dos dias antes de la operacion sometimos á la enferma á un baño jabonoso templado; el dia antes la purgamos, alimentándola exclusivamente con leche. Al dia siguiente del baño de jabon otro de sublimado.

Una vez tomadas estas precauciones preliminares, procedimos el dia 27 de Febrero á la

Operacion. — Hepatotomia.— Prévia anestesia, hicimos una incision en la línea media, que comprendia el espacio entre el apéndice xifoide y 3 centímetros por encima del anillo umbilical; pequeños cortes hasta llegar al peritoneo; una vez éste al descubierto, hicimos en él un ojal con el bisturi, se introdujo por él la sonda acanalada para verificar sobre ella la seccion, é inmediatamente llegamos sobre el hígado; con el auxilio de los dedos procuramos deslindar los limites de aquél; no elevaba por arriba el diafragma, por abajo y adentro no pudimos limitarle, á pesar de haber prolongado la incision de la piel hasta el anillo umbilical. Viendo que no se trataba de un quiste hidatídico accesible á la vista y con solo relaciones de contigüidad con el hígado, y sin embargo, demostrado por la puncion anterior que existía quiste hidatídico, no haciendo prominencia ni en la cara convexa ni en la cóncava, había que pensar en un quiste hidatídico intra-hepático, y no quedaba más recurso que la puncion del hígado; á este fin y con el auxilio de una jeringuilla de Pravaz, hicimos varias aspiraciones en el hígado; las dos primeras no dieron resultados, pero á la tercera, que fué más profunda, salió un liquido trasparente y de un ligero color verde. Teniamos, pues, la certeza de que el quiste era intersticial; nos decidimos á incindir el hígado al nivel de la incision externa, en una extension de 6 centímetros y á una profundidad bastante para conseguir la salida del
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contenido del quiste, pudiéndose calcular en 8 ó 10 milímetros de grosor la lámina hepática que fué necesario incindir; colocamos varias esponjas alrededor de la incisión hepática, á fin de evitar, si no en absoluto la entrada del líquido en el peritoneo, por lo menos la de los hidátides hijos; la cantidad de líquido expulsado fué próximamente algo más de 1.000 gramos. Suturamos los bordes de la incisión hepática juntamente con el peritoneo y la piel. Terminada la sutura procedimos á la extracción de la membrana quística, valiéndonos de unas pinzas largas de cálculos; la extracción costó bastante trabajo, porque la membrana era tan friable que se rompía con facilidad, sin embargo, lo conseguimos. Era la membrana de un color blanco nacarado, de unos 5 milímetros de espesor; al dejarla caer tenía un movimiento igual al de la gelatina; aunque difícilmente, se pudo reconstituir, pudiéndose calcular su extensión en unos 40 centímetros de longitud por 30 de ancho, tamaño muy aproximado al de una cabeza de feto.

Colocamos un grueso tubo de desagüe y pasamos á la sutura de la piel; se dieron puntos por encima y por debajo del tubo, quedando éste en el centro de la incisión. Inyectamos por el tubo solución bórica al 5 por 100; la cavidad que contenía el quiste daba cabida á unos 700 gramos de dicha solución.

Dimos por terminada la operación y colocamos la cura antiséptica (gasa y algodón sublimado), sujetándola con un vendaje de franela.

Inmediatamente se trasladó á la enferma, de la mesa de operaciones á la cama, préviamente calentada.

Diario de observacion. — Dia 27 de Febrero, diez de la mañana; se la pone una inyeccion hipodérmica de éter sulfúrico (un gramo), á fin de acelerar la reaccion; se le da una copa de Jerez.

Once de la mañana; la enferma ha entrado en franca reaccion; temperatura 36,7.

Doce de la mañana; temperatura 37,6. Se queja de fuertes dolores. Se la pone una inyeccion hipodérmica de cloruro mórfico (un centígramo).

Dos de la tarde; tiene náuseas; se la da una copa de Champagne helado; 124 pulsaciones; temperatura 38,4.

Tres de la tarde; tendencia al sueño.

Cuatro de la tarde; 112 pulsaciones; temperatura 38,6; tendencia al vómito; se la da un terron de hielo.

Seis de la noche; temperatura 38,3; 109 pulsaciones.

Ocho de la noche; temperatura 38,2; 108 pulsaciones.
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A las ocho y media tuvo un vómito de bilis; se la da hielo; se la pone una inyección hipodérmica de cloruro mórfico para calmar el dolor.

Continúa en este estado y sin variación en la temperatura hasta el día 28, siete de la mañana; temperatura 39,4; 130 pulsaciones.

Continúa sin variación ostensible en la temperatura y sin vómitos ni dolor, hasta las seis de la tarde en que el termómetro acusó 38,6; pulsaciones 110.

La temperatura oscila muy poco, ha tenido vómitos de bilis que se cohiben con hielo. También se queja de dolor.

1.º de Marzo: temperatura, 38,5, 108 pulsaciones. La enferma tiene tos frecuente acompañada de expectoración abundante. Auscultada se perciben algunos estertores crepitantes y subcrepitantes diseminados por el pulmón izquierdo, y en el derecho más marcados en el vértice. Se la ponen dos trozos de esparadrapo de Thapsia, uno en la parte antero-superior derecha del pecho, y otro en la parte anterior y superior del lado izquierdo. Han aparecido por todo el cuerpo manchas de urticaria. A las cuatro de la tarde la temperatura es de 38,7 y 110 pulsaciones. Continúa la tos. Se prescriben píldoras de cinoglosa. A las nueve, no habiendo producido efecto el esparadrapo de Thapsia, se sustituye por un trozo de un decímetro cuadrado de cantaridato de sosa. Continúa la tos siendo frecuente; se acompaña de espuntos muy espesos y de un color gris sucio; la respiración es anhelosa.

2 de Marzo: Por la mañana la temperatura es 38°,6. La tos es menos frecuente, pero se acompaña de dolor en el vientre. Ha tenido un vómito abundante de bilis. Por la tarde el termómetro acusa 38°,9. Prévias todas las precauciones antisépticas, levantamos la cura; las gasas están manchadas de un exudado de un color ligeramente amarillo; la herida está perfectamente aséptica; inyectamos por el tubo hasta 600 gramos de la solución bórlica; colocamos la cura antiséptica.

3 de Marzo: temperatura, 38°,7; por la tarde, 38°,9. La tos es menos frecuente.

4 de Marzo: temperatura, 38°,1; por la tarde, 39°,1.

5 de Marzo: temperatura, 38°,1; por la tarde, 39°,3. Levantamos la cura; continúa la herida aséptica; inyectamos por el tubo la solución bórlica; incorporamos á la enferma haciéndola toser, á fin de que el líquido inyectado vuelva á salir.

6 de Marzo: por la mañana, temperatura, 38°,5; por la tarde, 39°,7.
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La curamos de la misma manera que el dia anterior. Ha vuelto á aparecer la tos con mayor frecuencia e intensidad. Se la pone un trozo de cantaridato de sosa de un decímetro cuadrado en la region postero-superior e izquierda del tórax; se prescribe la pocion siguiente:

Alcohol etílico............................................. 100 gramos.
Extracto blando de quina................................. 2 —
Tintura de canela........................................... 10 —
Jarabe de corteza de cidra............................... 30 —
Agua .......................................................... 150 —

M. Para tomar una cucharada cada dos horas después del caldo.

7 de Marzo: Temperatura, mañana, 38°,6. La pocion prescrita el dia anterior produce náuseas á la enferma, por lo que se la da mezclada con un poco de agua. Temperatura, por la tarde, 39°,3.

8 de Marzo: Temperatura, mañana, 38°,1. Curamos á la enferma lo mismo que los días anteriores; salía por la herida un liquido que al principio nos pareció pus, pero examinado más despacio, vimos que tenía todos los caracteres de bilis. Temperatura, tarde, 39°,1.

9 de Marzo: Temperatura, mañana, 37°,8. Sale por la herida bastante cantidad de bilis. No caben más que 500 gramos de liquido; se sustituye el tubo grueso por dos más delgados, uno más largo que otro y cosidos, á fin de que el desagüe se efectúe con más facilidad. Se prescribe:

Extracto blando de quina......................... 8 decigramos.
Ácido benzóico............................................ 40 centigramos.

En 8 píldoras, para tomar una cada dos horas.

Por la tarde sin fiebre.

Desde esta época, ha continuado la enferma apirética; y saliendo bilis por la herida, aunque en corta cantidad, suspendiéndose durante algunos días, para reaparecer; en este tiempo han salido varios trozos de la membrana quística, de color amarillo claro; los tubos se reemplazaron por otros más delgados y más cortos, porque la cavidad se ha ido llenando de tal suerte, que al poco tiempo sólo cabían unos 100 gramos de líquido.

Sin embargo, ha vuelto á tener dolor en el costado; y por la auscultacion se oían algunos estertores, por lo cual otra vez se le colocó un trozo del emplasto de cantaridato de sosa, en la parte anterosuperior y lateral izquierda del tórax, desapareciendo al poco los síntomas torácicos.