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Revista de medicina y cirugía prácticas (1890-01-22 00:00:00), página 9

Organos enfermos.                Total de individuos.

Córnea ............................................. 4.244
Conjuntiva ......................................... 3.750
Cristalino .......................................... 915
Aparato lagrimal .................................. 763
Párpados ........................................... 746
Iris .................................................. 536
Nervios ópticos .................................... 395
Retina ................................................ 389
Globo ocular ........................................ 389
Coroides ............................................. 297
Aparato de la refracción y acomodación ............ 240
Músculos oculo-motores ............................. 98
Cuerpo ciliar ....................................... 86
Esclerótica ......................................... 72
Vitreo ................................................ 64
Región circunciliar ................................ 32
Orbita ................................................ 18

13.004

De este total de enfermos de todos sexos y edades cuya proporción de padecimientos según los órganos ó tejidos acabó de presentar eran componentes:

Varones ............................................. 5.202
Hembras ............................................... 7.802

Total .................................................. 13.004

dando cada uno de los dos sexos un contingente para cada grupo de afecciones por su asiento anatómico de los que figuran en el total presentado como se ve en el siguiente cuadro en que los grupos morbosos se hallan colocados según el orden de mi base de clasificación:

    Varones.
    Hembras.
    Totales.

    Conjuntiva.
    1.181
    2.539
    3.720

    Esclerótica.
    46
    26
    72

    Córnea.
    1.758
    2.486
    4.244

    Iris.
    288
    248
    536

    Cuerpo ciliar.
    52
    34
    86

    Globo ocular.
    205
    184
    389

    Coroides.
    101
    196
    297

    Retina.
    255
    134
    389

    Nervios ópticos.
    201
    194
    395

    Cristalino.
    534
    381
    915

    Vitreo.
    25
    39
    64

    Músculos oculo-motores.
    35
    63
    98

    Párpados.
    278
    468
    746

    Orbita.
    5
    13
    18

    Aparato lagrimal.
    119
    644
    763

    Aparato de la refracción y acomodación.
    113
    127
    240

    Región circunciliar.
    6
    26
    32

    5.202
    7.802
    13.004
Revista de medicina y cirugía prácticas (1890-02-22 00:00:00), página 1

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

DIEZ AÑOS DE MI DISPENSARIO

POR EL
DOCTOR DON VICENTE CHIRALT
Director de una Clínica Oftalmológica en Sevilla.

(Continuacion)

Non numerandae sunt observationes sed perpendendae.

Terminado el análisis estadístico de mis 13,004 enfermos, en general, sin entrar en detalles, que son más propios del análisis de cada afección en particular, vamos á comenzar el de cada una de éstas, principiando por la presentación de pequeños cuadros estadísticos comprensivos de todos los detalles que en ellos podamos reunir sin detrimento de la claridad. Para ello formaremos dos columnas, según el sexo, y señalarémos por orden numérico las edades, según la división convencional que hemos dado á conocer á nuestros lectores:

Año XIV.—Núm. 328.—22 Febrero, 1890.
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desahogos que la naturaleza se busca de pretendidos malos humores, desahogos que desaparecerán tan pronto se cumpla la misteriosa cuarentena. Llamo lucha con la insuficiencia de la enseñanza á la que hay que sostener con lo que ignora la matrona, pues considero de primera necesidad á la altura en que la ciencia se encuentra, que esta conozca del modo más racional posible, la higiene de la puérpera y de su tierno vástagos, pues es error y error gravísimo prohibirla que intervenga más allá de la técnica del parto natural, por que, aún dado éste, la puérpera no tiene más guía que la matrona, sus propios procedimientos tradicionales adquiridos de madre á hija y los consejos oficiosos de las entremetidas, más numerosas, en estos casos que en los propiamente patológicos. ¡Cuántos ciegos menos contaría la comarca andaluza si los profesores de las comadres de parir les diesen á conocer toda la importancia y peligros de las oftalmías que nos ocupan! Finalmente, llamo antieconómicas á las preocupaciones que impiden la salvación de los pobrecitos atacados de conjuntivitis purulenta, fácil al principio de curar recargando indebidamente á la Sociedad de miembros que no pueden ser nunca productores, pese al creciente perfeccionamiento de su educacion, y entre los cuales tal vez se malogren grandes aptitudes personales para las artes ó para la milicia, imposibles de revelarse en un ciego.

Acabo de decir que creo fácil el tratamiento de la conjuntivitis purulenta infantum en su principio, y esta tesis de que estoy cada día más convencido, se la he demostrado hasta la saciedad á todos los jóvenes médicos que me han honrado con su asistencia á mi dispensario. Yo rechazo en absoluto los colirios fuertes de nitrato argéntico para esta clase de conjuntivitis; me basta con el débil de 5 centigramos por 30 gramos de agua que siempre tengo á la mano, y rarísima vez recurro al de 10 centigramos, descendiendo al primero tan pronto como desaparece la purulencia y viene el estado catarral.

Así es que mi procedimiento es el siguiente: Tan pronto como se me presenta un enfermito con esta afeccion le abro todo lo posible los párpados con un pequeño elevador modelo de Desmarres, quito con la posible delicadeza con un lienzo limpio y suave la secrecion empapándola en él, lavo con el chorro de un cuenta-gotas toda la superficie conjuntival, extremando la limpieza con el lienzo indicado (de hilo ó de algodón), é instilo inmediatamente unas cuantas gotas del colirio de nitrato débil, al cual ningún otro puede sustituir-
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para modificar la secrecion. Si las córneas están integras, lo que es muy raro cuando llegan al oculista, me limito á prescribir un colirio bórico á saturacion (al 4 por 100) para que cada hora ó dos, ó tres, según la abundancia de pus, le lave la madre los ojos como me lo ha visto hacer á mí, ó en defecto de aquella la mujer portadora del enfermito; pero si ya las córneas están necrosadas ó infectas, además de cumplir las indicaciones que por parte de ellas se presenten, prescribo el mismo colirio bórico y una pomada del mismo ácido con vaselina (al 10 por 100) para introducirla entre los párpados por la noche.

Con este sencillo procedimiento es seguro que al siguiente dia ha bajado la cantidad de pus á la mitad ó al tercio, desapareciendo definitivamente el estado purulento del 5.º al 7.º dia, siendo cada vez menos inminente la infeccion corneal. El éxito y la marcha de la curacion no depende solamente del médico, entra por tanto como sus curas minuciosas y su buena direccion el cuidado de la madre ó la asistenta del niño, la pureza de los tópicos y lienzos empleados, y los medios higiénicos (desinfeccion de la alcoba, etc.), que rodean á la madre y al niño. Ciertamente que el colirio de nitrato es el que directamente modifica el estado de la conjuntiva y su modo de secrecion, pero por sí solo nunca curaría si se prescindiese de la antisepsis, ó por lo menos de la asepsis rigurosa.

Jamás olvidaré la opinion terminante de mi malogrado amigo el Dr. Iborra, catedrático de Clinica médica de la Faculta de Valencia, quien, muchos años antes de que Lister dijese su primera palabra sobre la infeccion, escribía en La Fraternidad, periódico médico de aquella capital.—«Si se me diese la posibilidad de la irrigacion continua con agua clara de la superficie afecta, yo curaría sin más medicamento todas las conjuntivitis purulentas de los niños.» Salvo lo absoluto de la tesis, me adhiero á ella, y con el procedimiento que acabo de describir, creo que todos mis compañeros de buena voluntad participarán de mi opinion de que es hasta fácil de curar la conjuntivitis purulenta de la infancia.

Vamos al reverso de la medalla. La purulenta de los adolescentes y de los adultos, casi siempre de origen blenorragico, es siempre gravísima, y requiere un esmero en el modus faciendi ó técnica de las curas tan minucioso, que de omitir cualquiera detalle, sufre el enfermo daños irreparables de una á otra cura. Yo procedo en estos enfermos de un modo análogo al que empleo con los infantes, con la única pero radical diferencia de que así como en los segundos
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proscribo todo colirio fuerte, en los primeros empleo para modificar la conjuntiva enferma el nitrato de plata en sustancia mitigado lo más al tercio y lo menos á la mitad: he empleado diferentes preparaciones de éstas, y ninguna me ha dado tan excelentes resultados como los lápices puntiagudos de la casa Savory, Moore y C.ª de Londres, que además de muy puros son muy solubles y producen más seguro efecto. Así, pues, tan pronto como se me presenta un adulto con oftalmia purulenta, lavo minuciosamente la superficie conjuntival cuidando de no dejar ningún grumo de mucosidad ó de pus entre los repliegues conjuntivales, siempre exagerados en estos casos; inmediatamente y venciendo los obstáculos mecánicos que casi siempre se presentan, toco toda, absolutamente toda la superficie conjuntival enferma con el indicado lápiz de nitrato argéntico mitigado, lavo rápidamente con agua saturada de cloruro sódico, inmediatamente después hago pasar una corriente de agua bórica que arrastra el precipitado de cloruro argéntico que se ha formado, y mando al enfermo á su casa hasta el día siguiente disponiendo fomentos fríos casi continuos del colirio bórico al 4 por 100, amen de lociones cada hora para no dejar estacionar las secreciones sobre la superficie corneal y de la misma conjuntiva, pues importa tener presente que si muchas veces no se obtiene resultado favorable y terminante después de una cura bien hecha, consiste en que por la falta de cuidados minuciosos se producen nuevas infecciones por la permanencia de las secreciones abundantes en gonococcus sobre las superficies conjuntival y corneal. Si el equimosis es muy considerable, conviene después de lavar perfectamente hacer de él excisiones incompletas con tijeras curvas sobre el plano, y si aún así la fluxión total es muy considerable, aplicar sanguijuelas á la sien y á la región mastóidea.

Resumen: Desinfeccion, desinfeccion y desinfeccion, cura prolíja y limpieza exagerada de la conjuntiva; pues todas las demás indicaciones son accidentales.

En los ancianos (4.ª edad) es más grave esta enfermedad por las mismas causas que en los adultos y la menor vitalidad de la córnea; en cambio es mucho menos frecuente, casi excepcional.

No me ocupo del tratamiento de las lesiones corneales en la oftalmia purulenta de todas las edades, que reservo para cuando me ocupe de las afecciones de esta membrana.

(Continuará.)
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CLINICA QUIRURGICA. — 1.º CURSO
Á CARGO DEL CATEDRÁTICO
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS

SARCOMA DEL MAXILAR SUPERIOR
LECCION RECOGIDA POR EL ALUMNO INTERNO
D. RICARDO FEDERICO
(Conclusion)

HISTORIA CLÍNICA.

«Leona Nevado, de cincuenta y seis años, casada, natural de Navalmillos (Toledo), dedicada á las labores de su sexo; de temperamento linfatico-nervioso y constitucion regular.
No tiene antecedentes patológicos hereditarios.
Refiere la enferma que ha padecido las enfermedades propias de la infancia, que es muy propensa á erisipelas faciales de pequeña intensidad y poco duraderas.
Desde muy joven dice haber padecido fuertes y frecuentes dolores de muelas y flemones consecutivos en la region molar izquierda, padecimientos que la enferma reconoce como causa de que se le cariaran las muelas, el canino y los incisivos del lado superior izquierdo, y que por consejo facultativo se vió obligada á tener que extraerse simultáneamente cada uno de éstos, extracciones que, según cuenta, fueron incompletas y dolorosas especialmente la última, hace dos años, y que la enferma cree que fué causa de la enfermedad actual: desde aquella fecha empezó á sentir dolores muy vivos en el borde alveolar superior izquierdo, dolores como de punzadas que se extendian por todo el lado izquierdo de la cara; dicho borde alveolar empezó á aumentar de volumen, coincidiendo este aumento con gran sensacion de calor, síntomas que fueron aumentando progresivamente, irradiándose el dolor al ojo izquierdo; hace unos seis meses se le presentó, según la enferma nos dice, gran irritacion de los párpados del ojo izquierdo. En vista de que estas molestias seguían en aumento, ingresó en nuestra clinica el 4 de Octubre con el siguiente
Estado actual. — En la region maxilar superior izquierda y en su
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borde alveolar se vé una tumoración del tamaño de una nuez, bastante extendida, pero no de forma regular que comprende desde el primer incisivo hasta el cuarto molar (al parecer); por la parte interna se extiende hasta la mitad de la bóveda palatina y por la externa forma un reborde á las encías, por arriba no está bien limitado, sino que levantando el labio superior no se percibe su límite superior; es de color violáceo y se tocan en él algunas de las raíces de los dientes extraídos implantados aún en sus alvéolos; la bóveda palatina está infecta y sangra con facilidad; por el tacto se nota alguna más dureza que la que corresponde á los tejidos en estado normal del sitio afecto, eminencias y depresiones bastante marcadas sobre todo por la parte posterior y limitado en esta parte por un surco que, á partir de la encía, termina en disminución y rodeando el tumor en la mitad de la bóveda palatina. Existen dolores espontáneos lancinantes pero no muy vivos, que se irradián por todo el lado izquierdo de la cara, siendo más intensos en el ojo correspondiente, el cual presenta una fuerte irritación de la conjuntiva palpebral y lagrimeo (epífora) y muy sensible á la luz; por la presión del tumor refiere la enferma el dolor á la única muela que en el lado izquierdo superior aún le queda. No existen ganglios submaxilares infartados. Hay exudación del neoplasma pero no se ha podido recoger por estar mezclado con los líquidos bucales.

El estado general dista mucho de ser satisfactorio, el apetito está bastante disminuido y hay bastante desnutricion.

Diagnóstico.—Por lo dicho se vé que el diagnóstico es muy difícil de aquilatar en cuanto se refiere á la clase del tumor; lo único que puede decirse es que se trata de un tumor que por la manera de desarrollarse, crecimiento rápido y carácter que presenta, es un tumor maligno, que puede ser ó un epiteloma ó un sarcoma; de ambos presenta caracteres, y sólo después de extirpado el microscopio nos dirá el diagnóstico exacto.

Pronóstico.—Muy grave: abandonada la enfermedad á sí misma, la muerte sería el triste fin de la enferma; haciendo la extirpación del tumor y de todo lo afecto, la operación reviste mucha gravedad, tanto por la operación en sí, como por sus consecuencias ulteriores; si la enferma curara de la operación, es de temer una recidiva, mucho más si el tumor es como se puede suponer dada la edad, un epiteloma, por más que por su aspecto y caracteres haya que inclinarse á que se trata de un sarcoma.

Tratamiento.—Como el error de diagnóstico no influye aquí en
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nada para el tratamiento puesto que lo único que en este caso puede hacerse es la extirpacion; esto fué lo que se hizo el dia 19 de Octubre de 1889. Extirpación completa del maxilar superior afecto, se pensó hacerlo por el método de Koenig, pero en vista de los peligros de la anestesia y la debilidad de la enferma, se decidió hacerlo sin cloroformo. Prévias todas las precauciones antisépticas posibles, se dió principio á la operacion; se puso la enferma en decúbito supino, se pusieron dos pinzas de Spencer Wells en las comisuras labiales que comprimían los extremos del labio superior para prevenir en lo posible la hemorragia producida al seccionar las coronarias; se hizo una incision que partiendo del ángulo interno del ojo izquierdo se dirigía directamente hácía afuera, por la línea de division del párpado inferior con la mejilla, á lo largo del borde inferior de la órbita, hasta el arco zigomático; se hizo despues otra incision que, partiendo del punto donde principiaba la primera, se dirigía directamente abajo por el lado de la nariz, costeando el ala de ésta hasta buscar la parte media y más alta del labio superior por debajo del tabique, seccionándolo por su parte media en toda su extension, procediéndose despues á la separacion del colgajo formado, haciéndose en este tiempo la hemostasia provisional por medio de pinzas de presion, y dirigiendo despues hácía afuera el colgajo. Se separó con el perióstomo el periostio que recubre el hueso por su parte anterior y se procedió en seguida á cortar el maxilar superior y á separarle de los demás huesos con los que se articula; se introdujo una de las ramas de un costotomo grande por la nariz y la otra en la boca colocándola en la parte media de la bóveda palatina, cortando despues y separando de este modo uno de otro maxilar, despues y haciendo uso del mismo costotomo se introdujo una rama de éste por la parte alta de la nariz, se dirigió por detrás del propio de la misma y de la apófisis ascendente del maxilar superior, cortando ambos huesos de una vez; verificado esto fué preciso desprender el perios- tio del suelo de la órbita, lo que se efectuó protegiendo durante el resto de la operacion el ojo por medio de una espátula curva de marfil, despues de lo cual y pasando una de las ramas del mencionado costotomo á través de la hendidura esfenó-maxilar, en la direccion de la union del maxilar superior con el pómullo, se seccionó dicha union, hecho lo cual y con un bisturi cóncavo se cortó el paladar blando por la línea media, y cogiendo fuertemente el hueso con las tenazas de dientes de leon, se trató de desprenderlo de sus inserciones posteriores, no lográndolo por el mal estado del hueso
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que se fraccionó en varios pedazos, habiendo precisión de sacarlo con la pinza-gubia en diferentes veces y haciendo uso de las tijeras se desprendieron las porciones de los músculos pterigóideos insertos en las partes de huesos extirpados.

Extirpado el hueso, se trató de cohibir la hemorragia producida, lo cual, se consiguió merced á la ligadura, pero como algunas arterias seguían dando sangre fué preciso emplear el termo-cauterio para corregirla, tocando con él los puntos que sangraban.

Hecha después la hemostasia definitiva se rellenó la cavidad resultante con gasa yodoformada procediéndose á la sutura que se hizo entrecortada y fina, y excepto en el labio en que se pusieron dos alfileres de latón leporino haciéndose la sutura ensortijada; se espolvoreó la superficie suturada con yodoformo, se cubrió con gasa y algodón, sujetándolo después todo con un vendaje en T de nariz.

Durante toda la operación se limpiaron las fáuces con esponjas montadas en largos mangos. La solución antiséptica que se usó fué la disolución de ácido bórico al 5 por 100.

Trasladada la enferma á la cama la temperatura era 37°. Se la prescribieron caldos con vino de Jerez dados con un pistero y lavarla después la boca con la solución bórica.

Diario de observacion. — El día 19 de Octubre por la tarde ó sea el día de la operación, la temperatura era 38°,2 y 107 pulsaciones; siendo los dolores muy intensos, se le pone una inyección hipodérmica de un centígramo de clorhidrato de morfina.

Dia 20: Segundo de observacion.—La enferma sigue relativamente bien, ha dormido algo y tomado algunos caldos, la temperatura de la mañana es 38° y el pulso es algo lleno y aunque frecuente lo es menos que por la mañana: 104 pulsaciones.

Dia 21: Tercero de observacion.—Temperatura de la mañana, 38,4 y 110 pulsaciones; sigue en el mismo estado, se le prescribe la leche como alimento; por la tarde la temperatura es 38,5 y las pulsaciones 110.

Dia 22: Por la mañana el termómetro marca 37,7 y el número de pulsaciones es 106; por la tarde 38,8 de temperatura y 109 pulsaciones.

Dia 23: La temperatura de la mañana es 37,5 y 105 pulsaciones. Se procede á levantarle la cura y previas todas las precauciones antisépticas posibles, se efectúa encontrándose la herida operatoria perfectamente unida; no hay supuración, se cura como estaba y se cubre. Por la tarde la temperatura es 39,2, y las pulsaciones 113 sin
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que se advierta otro síntoma que alguna fetidez en el aliento á pesar de la desinfeccion.

Dia 24: Temperatura de la mañana 37°,6 y 100 pulsaciones; temperatura de la tarde 38,5 y pulsaciones 110.

Dia 25: Temperatura de la mañana 38,6 y 112 pulsaciones; se le hace la segunda cura encontrando la herida en buen estado; se quita la gasa que llenaba la cavidad á causa de la fetidez del aliento; hay bastante postracion; por la tarde la fiebre asciende á 40°,4 y el pulso se hace filiforme.

Dia 26: La temperatura ha descendido á 38°,4 pero el pulso sigue siendo filiforme; se procede á curarla, falleciendo poco despues á las diez y media de la mañana á los ocho dias de operada.

El informe remitido del laboratorio histo-quimico acerca de esta neoplasia nos dice lo siguiente:

«Clínica Quirúrgica; primer curso.
»Neoplasia del maxilar superior izquierdo de la enferma núm. 1.
»Caracteres macroscópicos y diagnóstico histológico. Sometido á los procedimientos analíticos y sintéticos y observado al microscopio, se aprecia en el jugo obtenido mediante el raspado, gran cantidad de células gigantes, de núcleos múltiples, siendo la cantidad de éstos de 6 á 15; otras más pequeñas, fusiformes y núcleos celulares aislados.
»En las secciones microtómicas se aprecia que están constituidas por gran cantidad de células fusiformes, que en algunos sitios forman verdaderos torbellinos aprisionando á las grandes células observadas en el jugo que no son otra cosa que los mieloplaxos de Robin, estos se encuentran constituidos por un protoplasma grano nulo que ha seleccionado el amarillo del ácido picrico, encontrándose los núcleos múltiples teñidos fuertemente por el carmin.
»En algunos territorios de la neoplasia sujeto de estudio, se encuentra un tejido completamente distinto; en efecto, se aprecia correctamente trabéculas óseas ocupadas por corpúsculos óseos de forma redondeada, que tienden á adquirir la lanceolada, se distinguen netamente los conductos calcóforos que parten de su periferia en número variable, las células medulares se encuentran dispuestas á lo largo de las paredes trabeculadas en vías de con- vertirse en células óseas; en las inmediaciones de estos territorios se encuentra gran cantidad de pigmentos.
»No dudamos, pues, por cuanto dejamos expuesto, en dar como