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aún le queda; la exudación del neoplasm no puede recogerse por estar mezclada con los líquidos bucales. Esta neoplasia ha sido de crecimiento rápido, y no existen ganglios infartados, lo cual es muy importante bajo el punto de vista del diagnóstico y del tratamiento.

El estado general, aunque no del todo malo, no ofrece muchas garantías de resistencia; está bastante delgada y su nutrición deja bastante que desear.

Antiguamente á los tumores de los alvéolos dentarios se los denominaba épulis que significa encima de la encía.

Hoy se ha restringido su significación, y se da el nombre de épulis á los sarcomas ó mielomas alveolares; pero aquí no podemos contentarnos con nombre tan ambiguo de épulis, sino que es preciso saber qué clase de tumor es el que se trata de extirpar. Es un tumor que se ha desarrollado en dos años y en una mujer de cerca de sesenta años, que ha padecido mucho de las muelas, en las que seguramente había existido cáríes dentaria, y como consecuencia de ella perioditis alveolar, después de lo cual ha ido desarrollándose la tumoración que hoy presenta con los caracteres macroscópicos dichos. Por el lugar que ocupa la neoplasia, y prescindiendo de la edad, que es más propia del epiteloma, nos hace pensar en un sarcoma, por ser el sitio que ocupa lugar muy á propósito para el desarrollo de esta clase de tumores, así como por su crecimiento rápido, la falta de ganglios infartados que ya por lo avanzado del tumor debieran estar infectos, á ser otro tumor maligno, en una palabra, todos sus caracteres son de sarcoma; pero estos tumores, pasados los treinta años son tan sumamente raros, que, dada la edad de la enferma, casi nos inclinamos á creer que tal vez se trata de un epiteloma. El diagnóstico, como se ve, es dudoso, y sólo el microscopio nos dirá lo que haya de cierto en esto y qué clase de tumor es; pero en lo que no hay duda es que se trata de una neoplasia maligna, que en dos años ha tomado gran desarrollo, habiendo invadido en gran extensión el maxilar, y en su consecuencia hay que convenir en que el único medio de tratamiento es la extirpación, pues sólo se puede tratar de sarcoma ó de epiteloma.

Decididos á extirpar el tumor se suscitan una serie de cuestiones. ¿Qué clase de operación debemos hacer? Si el tumor estuviera limitado al borde alveolar, sería lo más oportuno hacer una operación parcial incindiendo el labio superior y resecando con la gubia y el martillo la parte lesionada; pero si como al parecer es un epiteloma, y aún suponiendo que sea un sarcoma, estando como está
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tan poco limitado por la parte anterior, es preciso hacer una operacion más extensa, porque, dada la manera de ser de estos neoplasmas, es seguro que el maxilar está afecto en gran extension.

La reseccion completa del maxilar superior, que es la única operacion recomendable en este caso, es operacion grave; en ella hay que vencer serias dificultades, suscitándose varios problemas, no sólo respecto á la forma de la incision, sino á la situacion que ha de tener el enfermo, á sí se ha de hacer con anestesia ó sin ella y al modo de hacer la hemostasia.

Demuestran estas dificultades el hecho que Verneuil opera de una manera, Trendelenburg prefiere otro procedimiento, Rosse reconoce distinto metodo operatorio y Koenig tiene tambien su procedimiento especial, etc.

Prescindiendo por el momento de la forma de la incision, hay que hacer notar que la diversidad de los procedimientos citados tienen su origen en el deseo de vencer una de las dificultades mayores que presenta la reseccion del maxilar superior, dificultad que le es comun con todas las operaciones que se hacen en la zona de la boca, y que se refieren principalmente á los peligros de la anestesia cuando se opera en esta region.

El peligro principal es, que estando anestesiado el enfermo es posible que penetre sangre en la traquea cuando no se toman una serie de precauciones, peligro que puede producir la asfixia inmediata, accidente que ya se ha observado y que sobreviene principalmente cuando al enfermo se le administra el cloroformo, y como la muerte en estos casos puede ser instantanea, sin que haya medios lo bastante rapidos para evitarla, de ahí que se hayan ideado los diversos métodos indicados y cuya descripcion somera vamos á hacer.

Método de Trendelenburg: Se practica la traqueotomía como de ordinario por encima del cuerpo tiroides. Se introduce en seguida una canula traqueal cubierta con un manguito de goma y se inhala el vapor anestésico á través de la canula, uniendo á él un tubo de goma, que termina en un embudo, en el cual se coloca una esponja. Cuando el cirujano va á principiar la operacion se dilata el manguito por medio de la pelota de goma unida á él; el objeto es aplicar el manguito dilatado al interior de la traquea y evitar por completo que penetre la sangre en la laringe, en los bronquios y en las células pulmonares. Una vez terminada la operacion, se extrae el «tapon traqueal», sustituyéndose por la canula ordinaria, que se mantiene aplicada todo el tiempo que sea necesario. Aunque es muy in-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA OFTALMOLOGICA

DIEZ AÑOS DE MI CONSULTORIO

POR EL
DOCTOR DON VICENTE CHIRALT
Director de una Clínica Oftalmológica en Sevilla.

«Aere hispalense vivo et scribo.»

Al presentar á los ilustrados lectores de esta importante REVISTA el presente trabajo, me he propuesto un triple objeto, que no sé si me habrá sido dado conseguir. Primero: ajustarme al carácter eminentemente práctico á que obliga el título de esta publicacion; segundo, dar á conocer por el más convincente de los medios la frecuencia y fisonomía especial con que se presentan en esta region cada una de las afeciones oculares, y tercero, manifestar mi criterio personal en la especialidad que vengo ejerciendo desde 1864. Si he conseguido ó no estos mis propósitos, podrán juzgarlo los que, llevados de su benevolencia ó del interés del asunto que trato, tengan la paciencia de leer hasta el fin.

Más antes de entrar de lleno en el fondo de mi trabajo, creo de imprescindible necesidad dar algunas noticias previas que sirvan de antecedente utilísimo para sacar las oportunas consecuencias.

He tomado como base de mis trabajos el decenio comprendido en-
Año XIV.—Núm. 325.—22 Enero, 1890.
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Al tiempo de hacer el análisis de cada enfermedad en particular, explicaré las causas ya propias, ya extrañas al sexo por las que en cada uno de ellos se presentan aquellas en la proporcion que los números demuestran.

Respecto á la edad en que cada una de las enfermedades ó cada grupo anatómico se presenta con más frecuencia, he experimentado mayor embarazo para formar una estadística aceptable: es cierto que toda dificultad desaparecía formando un encasillado en que estuviesen comprendidos todos los individuos desde el recién nacido hasta el decrépito nonajenario; pero en tal caso necesitaba formar tan minuciosa y detallada estadística, que, además de robarme un tiempo para más útiles demostraciones necesario, tampoco resultaba de verdadera utilidad para el lector. Así, pues, me he decidido por agrupar las edades en cuatro periodos, agrupacion verdaderamente natural por cuanto se funda en la observación fisiológica. Estos grupos comprenden, el primero, el período que media desde el nacimiento hasta los siete años; el segundo, desde esa edad cumplida hasta los veinticinco; el tercero, hasta los sesenta, y el cuarto encierra á todos los que excedan de esta última edad.

De este modo resulta un grupo que comprende la infancia, otro la adolescencia, un tercero la edad adulta, y el último la ancianidad con la decrepitud. Ciento es que los límites marcados deben calcularse solo aproximadamente, pues tal individuo no ha salido de la infancia á los dieciseis años, mientras otro, particularmente en el sexo femenino, es adolescente desde los diez; y respecto al tercer grupo puede decirse que en su último decenio comprenderá á muchos ancianos mientras se ven muchos adultos de menos de veinticinco años: es cierta esta objeción, pero no lo es menos que los adultos de hecho ó fisiológicamente considerados, menores de veinticinco años, están en exígua minoría, y hay muchísimas mujeres que menstruan sin alteración después de cumplidos los cincuenta años y muchísimos varones que, rayanos en los sesenta, conservan la plenitud de facultades fisiológicas del adulto. Por último, resultan desiguales en espacio de tiempo y por consiguiente en contenido individual los distintos periodos; pero basta formar las debidas proporciones, tarea facilísima, para deducir la participación que cada edad tiene en determinadas afecciones.

Hé aquí ahora el cuadro estadístico por mi clasificación anatómica y grupos de edades.
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    ENFERMEDADES.
    EDADES.

    1.<sup>a</sup>
    2.<sup>a</sup>
    3.<sup>a</sup>
    4.<sup>a</sup>

    Conjuntiva
    697
    1.051
    1.633
    339

    Esclerótica
    16
    52
    4

    Córnea
    1.728
    4.096
    1.302
    118

    Iris
    28
    90
    382
    36

    Cuerpo ciliar
    2
    15
    63
    6

    Globo ocular
    105
    77
    182
    25

    Córceles
    2
    15
    197
    83

    Retina
    17
    57
    285
    30

    Nervio óptico
    10
    97
    260
    28

    Cristalino
    17
    59
    482
    357

    Vitreo
    1
    9
    49
    5

    Músculos
    22
    39
    30
    7

    Párpados
    150
    219
    329
    48

    Orbita
    5
    4
    9

    Aparato lagrimal
    57
    230
    448
    28

    Aparato de la refracción y acomodación
    1
    98
    134
    7

    Región circunciliar
    3
    15
    14

    Totales
    2.845
    3.187
    5.851
    1.121

Si ahora se toma en absoluto cada edad (á pesar del desigual número de años que comprende) y se la relaciona solo con el grupo anatómico de afecciones en que aparece en mayor número, resultará que ofrece mayor contingente cada edad para cada grupo morbosso en el orden siguiente:

    Enfermedades.
    Edades.

    Conjuntiva
    3<sup>a</sup>

    Esclerótica
    3<sup>a</sup>

    Córnea
    1<sup>a</sup>

    Iris
    3<sup>a</sup>

    Cuerpo ciliar
    3<sup>a</sup>

    Globo ocular
    3<sup>a</sup>

    Córceles
    3<sup>a</sup>

    Retina
    3<sup>a</sup>

    Nervio óptico
    3<sup>a</sup>

    Cristalino
    3<sup>a</sup>

    Vitreo
    3<sup>a</sup>

    Músculos
    2<sup>a</sup>

    Párpados
    3<sup>a</sup>

    Orbita
    3<sup>a</sup>

    Aparato lagrimal
    3<sup>a</sup>

    Aparato de refracción
    3<sup>a</sup>

    Región circunciliar
    2<sup>a</sup>

dándonos como resultado constante, excepcion hecha de las afecciones de la córnea, de las que resulta recargada la primera edad, y de las afecciones musculares y orbitarias, á las que paga mayor contribución la segunda, que el contingente mayor pertenece á la tercera edad; pero si consideramos que la primera edad comprende
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un periodo de siete años, la segunda de dieciocho, la tercera de treinta y cinco y la cuarta, tomando como término medio de ancianidad los sesenta y ocho años, otros siete y formamos un cálculo proporcional aproximado, encontraremos que la tercera edad contiene numéricamente tres veces á la segunda y cinco veces á la primera y á la cuarta; aplicando ahora esta proporción á la frecuencia de padecimientos oculares en cada edad obtendremos este resultado, cuyo valor etiológico discutiremos más tarde.

    Enfermedades.
    Edades.

    Conjuntiva.
    1.a

    Esclerótica.
    2.a

    Córnea.
    1.a

    Iris.
    3.a

    Cuerpo ciliar.
    3.a

    Globo ocular.
    1.a

    Coroides.
    3.a

    Retina.
    3.a

    Nervio óptico.
    3.a

    Cristalino.
    4.a

    Vitreo.
    3.a

    Músculos.
    1.a

    Párpados.
    1.a

    Orbita.
    1.a

    Aparato lagrimal.
    2.a

    Aparato de refracción.
    2.a

    Región circunciliar.
    2.a

Los procesos morbosos que determinan ú ocasionan esta proporción serán objeto de detenido exámen cuando lleguemos á las enfermedades en particular; ahora haré notar tan solamente, que las diferentes edades se prestan á los padecimientos oculares en el orden siguiente:

1.a edad, infancia.
3.a edad, adulta.
2.a edad, adolescencia.
4.a edad, ancianidad.

Basta ahora una rápida ojeada sobre el cuadro anterior para ver qué tejidos ú órganos de los que componen el aparato de la vision y sus anexos sufren más frecuentemente en cada edad, y ello nos demostrará que la primera edad se vé más atacada de afecciones oftálmicas y perioftálmicas, la tercera de las entoftálmicas, la segunda de las perioftálmica (aparato lagrimal) y ópticas, y la cuarta de las entoftálmicas por las alteraciones de nutricion del cristalino debidas á la decadencia trófica.
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Todo esto quedará más detalladamente demostrado en el exámen en particular por enfermedades, al que vamos á dar comienzo en el próximo artículo.

(Continuará.)

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

SEGUNDA CONFERENCIA.

SUMARIO: Mejoría aparente. — Curso del embarazo. — Aborto y parto prematuro; sus consecuencias. — Cuidados durante el embarazo. — Parto; sus cuidados. — Pulmonías puerperales. — Fiebre láctea. — Tratamientos antisépticos; antituberculosos; antipuerperales. — Lactancia materna; su influencia sobre la madre tuberculosa.

SEÑORES: En la conferencia anterior dejamos pendiente el transcendental asunto de las influencias recíprocas de la tuberculosis en el embarazo, parto y lactancia.

Desde el momento en que la mujer va á ser madre; desde el momento en que empieza el desarrollo del embrión, parece como que hay una suspension de hostilidades en los procesos tuberculosos, y se inicia una mejoría aparente en los procesos que se vienen sucediendo en el campo del pulmón. Por regla general, desaparece la fiebre, si existía ya; cesan las hemoptisis, cede la tos, y no faltan casos en que se nutre más la mujer. Parece como si la naturaleza quisiera proteger el producto de la concepcion, dejándole toda la vida, todas las energías de la madre, para la nutricion de aquel que, desgraciadamente, si se salva de estos primeros embates de la vida intra-uterina, difícilmente escapará en su primera infancia ó en la segunda, ó tal vez en la pubertad, de los trastornos verdaderamente gravísimos de la tuberculosis hereditaria. Pero no creais en estos síntomas falaces de mejoría, porque cualquier incidente que se desarrolle en el embarazo, cualquier catarro que adquiera la tuberculosa embarazada, será el punto de partida, el momento ini-
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cial del desarrollo de nuevos brotes tuberculosos, que pueden llegar hasta provocar el parto prematuro ó el aborto.

Si, desgraciadamente sucede esto, si la mujer aborta, entonces todo lo que después hemos de ver, como fenómenos gravísimos consecutivos al parto, se desarrollarán con anterioridad á él, provocando un aceleramiento, un desarrollo verdaderamente inusitado de todo el cortejo de síntomas de la fusión purulenta aguda, consecutiva á la tuberculosis. Así, todo nuestro cuidado durante el embarazo, ha de recaer en favorecer el desarrollo de éste sin el menor accidente; y no creais que durante esta época debe suspenderse el tratamiento patogénico, pues en manera alguna perjudica al nuevo sér ninguna de las medicaciones que se den en la tuberculosis; por el contrario, debemos esforzarnos en aumentar continuamente la nutrición de la madre, que ha de recaer seguramente en mejoría del desarrollo fetal; y además, cuando llegue el terrible momento del parto, tendremos casi preparada á la parturiente para todos los accidentes que van unidos á esta función de la mujer.

El momento terrible en esta ocasión, es indudablemente el del parto: todas las precauciones serán pocas, para evitar el que al dejar de funcionar la matriz, como lo viene haciendo para nutrir al nuevo sér, no se distraiga, no caiga toda esta actividad en los órganos respiratorios, provocando en ellos fluxiones siempre temibles, pero mucho más en los tuberculosos.

No pocas veces se inicia la tuberculosis como consecuencia inmediata y legítima de procesos neumónicos infectivos, debidos á la fiebre puerperal, á las neumonías puerperales tan conocidas de todos los tocólogos, y que si recaen en un pulmón sano, le predisponen á que una vez que los bacilos encuentren desprovisto de epitelio de defensa el pulmón, le invadan, y en poco tiempo, algunas veces sólo en días, se determine la fusión tuberculosa de todo el pulmón, pero áun cuando así no suceda, si la tuberculosis está en el segundo período, y áun en el primero, el movimiento fluxionario propio de la fiebre láctea es capaz de activar el proceso pulmonar, á consecuencia de las congestiones que no pueden por menos de efectuarse en este movimiento de actividad de las glándulas mamarias. Hay que vigilar muchísimo la temperatura de estas enfermas y no confiarse en que aquellos ascensos térmicos se deben á la fiebre láctea únicamente, sino que pueden ser debidos en muchísimos casos á neumonías verdaderamente tuberculosas, que se han desarrollado consecutivas al parto. Desde este momento y cuando la auscultación
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nos revela que efectivamente este es el proceso, no hay que perder tiempo, y como ya no hay el peligro, supuesto por algunos, de perjudicar al feto, debemos hacer cuanto nos sea posible por salvar á la madre.

Aquí entra de lleno la institucion de un tratamiento antiséptico, dirigido tanto al elemento puerperal infectivo, cuanto al elemento infeccioso de la tuberculosis, y por tanto, la primera indicacion ha de llenarse recordando cuanto llevamos dicho en el capítulo referente á la pulmonía tuberculosa y á las pulmonías en la tuberculosis. Ni un momento hay que perder, y con mayor energía que entonces os aconsejo que instituyais aquel tratamiento, sin olvidar, sino por el contrario, recordando ó teniendo muy presente, que la revulsion en este caso ha de ser muy enérgica, constante y sostenida y prohibiendo en absoluto á la madre la lactancia, porque os exponéis á que ésta sea muy corta y en cambio peligren la vida de la madre y la del nuevo sér. Además de la revulsion tan tenaz é insistente como os aconsejo, no olvideis la medicacion creosotada, casi hasta la saturacion y los cuidados antisépticos más enérgicos que recomiendan los tocólogos, principalmente los lavatorios con el sublimado, para evitar en cuanto nos sea dable la septicemia puerperal, que como decíamos antes, reviste en muchísimos casos la forma torácica.

Debe acelerarse tambien el puerperio, porque mientras la matriz esté abierta, no habrá momento seguro para la madre. No olvideis tampoco la necesidad de disminuir la fluxion láctea derivando la congestion propia de esta funcion á los órganos infra-diafragmáticos, pero con mucho esmero y cuidado para no provocar diarreas que son temibles y casi incoercibles cuando recaen en una puérpera tuberculosa. Si á pesar de todas estas precauciones que aconsejo, sobrevinieran fusiones y principalmente formaciones cavitarias, habría que instituir inmediatamente los tratamientos locales por las inyecciones intra-cavitarias de los preparados mercuriales, como digimos al hablar de las cavernas en lecciones anteriores, y si hasta ahí no podemos llegar, entonces conformarnos con las pulverizaciones de bi-yoduro de mercurio, cuya fórmula es la siguiente:

Bi-yoduro de mercurio ......................... 1 gramo.
Yoduro de potasio............................... 1 —
Agua ............................................. 1000 —
Materia colorante inerte ....................... c. s.
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Se pone esta materia colorante con objeto de evitar confusion con cualquier otro medicamento que viniera tomando la enferma, pues comprendereis que esta mixtura de yoduro mercúrico es muy peligrosa para el interior. Con esta disolucion dareis pulverizaciones de 10 á 20 gramos, por medio del pulverizador de Ruff, construido por Rainal, cuyo pulverizador se mantiene siempre á una presion constante de atmósfera y media.

Si á pesar de todo esto no consiguieramos detener la marcha agudísima que subsigue al parto y aparece en el puerperio, habremos cumplido nuestro deber, pero tened la seguridad de que estas son las armas más poderosas con que contamos en tan terrible accidente.

Si por azar, desgracia, imprudencia ó terquedad se empeñara en criar la tuberculosa, debéis hacer cuestion de gabinete el que esto no suceda, y si sucede, retirarse antes de haceros cómplices de un doble crimen de homicidio é infanticidio, porque, con entera seguridad, no llegarán á feliz término ni la madre ni el hijo. Claro es que esta retirada es fácil y posible en las grandes poblaciones, donde quedais tranquilos, porque al desoir vuestros consejos podrán buscar los de otros compañeros; pero en las poblaciones rurales, donde se impone la asistencia, porque no hay otra persona que os pueda sustituir, hay que hacer en lo posible que de esta terrible atrocidad se aminoren las consecuencias, nutriendo á la madre por medio de los preparados de cal, asociados á los preparados antisépticos que dejamos dicho y además se dé al niño ayuda en su lactancia por medio de leches sanas, ó mejor dicho, con leche de animales sanos, con el biberon, con el cual transigimos solo en los casos de madre tuberculosa, é imposibilitada por lo tanto, moral y físicamente para criar.

Por último, no hay que apresurar en los niños tuberculosos la comida, porque la alimentacion precoz en estos más que en otros, determina las gravísimas enteritis y enterocolitis de la infancia, que tan difíciles son de dominar y que han de ocuparnos como final lógico de estas conferencias en la próxima, al tratar de las indicaciones que despiertan y de las modificaciones que imprime á las indicaciones, la edad del sujeto, ó sea la tuberculosis infantil.