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»diagnóstico anatómico de esta neoplasia y considerarla como un
»típico ejemplar de Sarcoma mieloide oxiífluente.»

Madrid 5 de Noviembre de 1889.

EL AYUDANTE,
DR. LUIS DE LOS RIOS.

Reflexiones: Gracias á los excelentes reglamentos por los que se rigen nuestros hospitales, nos fué imposible hacer la autopsia y completar con ella la historia, para determinar de un modo exacto cual había sido la causa de la muerte en esta operada, dato del mayor interés que no podemos sospechar siquiera de un modo aproximado, dada la escasez de síntomas que presentó la enferma en los ocho días que vivió después de la operación, pues aparte de la fetidez del aliento y de la elevación térmica, nada en ella pudimos ver que pudiera explicarnos la muerte.

Es cierto que la enferma se encontraba algo deprimida, pero en modo alguno el estado de fuerzas se parecía al colapso post-operatorio, que de haber existido habría podido explicarnos el desenlace fatal.

Dada la edad de la enferma y la extensa cavidad que queda después de la resección del maxilar inferior, y las dificultades de la antisepsia, á pesar del empleo del yodoformo, más bien hay que inclinarse en admitir la existencia de una pneumonia infecciosa, que evolucionó sin síntomas aparentes, como puede ocurrir en los viejos; sin que esto pase de una suposición por la carencia absoluta de síntomas clínicos, si se exceptúa la elevación térmica y la fetidez del aliento, unido al hecho perfectamente comprobado que las complicaciones más temibles de esta operación son las que radican en el aparato respiratorio.

Dejando aparte este asunto, juzgo pertinentes algunas indicaciones.

No se puede juzgar del valor que tiene el empleo de un costotomo enérgico para la sección de los huesos más que viéndole emplear.

No es exagerada, ni con mucho, la afirmación de Mollière en sus lecciones clínicas, al ocuparse de la resección del maxilar superior y del empleo de las cisallas: el tiempo que se considera más difícil y más detenido de la operación resulta de una facilidad y rapidez asombrosa, y no hay que hacer valer en contra de su empleo, si las secciones son más ó menos limpias, porque manejadas con rapidez y precisión nada dejan que deseas las secciones óseas. Pero más que
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la facilidad, por lo que juzgo que son insustituibles por otro cualquiera instrumento, es por lo rápido con que á beneficio de ellas se separa el maxilar superior de los demás huesos con los que se une; más tiempo se tarda en describir la operación que en hacerla, hecho de gran importancia en una operación, en la que es tan peligroso el empleo de la anestesia, y en que por lo tanto si no se quieren afrontar los peligros á ella inherentes, lo que importa es operar no sólo bien sino muy pronto. Ninguna dificultad se encuentra en la introducción de una de las ramas de las cisallas, para abrazar el hueso, y baste recordar cuán difícil es introducir la sierra de la cadena, principalmente por la hendidura esfero-maxilar para desechar este instrumento y no emplear más que las cisallas de Lis ton y mejor el costotomo que es lo que en este caso se empleó.

Del mismo acto operatorio sólo merece se mencione lo que á la hemorragia se refiere: gracias al empleo de las pinzas de presión continuas de Spencer Wells, la pérdida de sangre es relativamente poca durante el acto operatorio; no ocurre lo mismo una vez desprendido el maxilar; aún en los casos de no herir la maxilar interna, cosa que no ocurrió en el presente, es tal la hemorragia que producen sus ramas y tan difícil la hemostasia, que juzgo éste como uno de los momentos más importantes de la operación. A pesar del ancho espacio que queda, una vez separado el hueso y levantado el colgajo, es sumamente difícil coger en el fondo de la solución de continuidad los vasos que dan sangre. Por fortuna, procediendo por arrancamiento y no haciendo uso abusivo del instrumento cortante durante los últimos actos operatorios, no hay temor de que se hiera ningún tronco vascular de gran importancia, que por lo visto en este caso, sería difícil ligar, y si bien tenemos en el empleo de las pinzas de presión continua un medio de hemostasis poderoso que pueda suplir y con ventaja á veces á las ligaduras, en la operación actual no se puede aconsejar su empleo como medio hemostático definido, por ser de necesidad absoluta reunir de un modo completo y perfecto la herida cutánea. Por fortuna, el termo-cauterio suele bastar en la generalidad de los casos, tanto más, cuanto que rellena la cavidad de la herida con gasa yodofórmica se une al efecto hemostático del termo-cauterio el mecánico del taponamiento.

En este caso pudimos apreciar, á pesar del desenlace fatal, la rapidez con que se reúnen las heridas de la cara por extensas que sean. Se obtuvo en toda la extensión de las incisiones cutáneas la reunión inmediata de la herida, sin que ningun punto supurara, y
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Clase 1.ª — Afecciones oftálmicas.

A. — De la conjuntiva.

    Varones.
    Hembras.

    agudas…
    1.ª
    6
    1.ª
    12

    2.ª
    4
    2.ª
    28

    3.ª
    6
    3.ª
    31

    4.ª
    1
    4.ª
    1

    Hiperemias…
    Total..
    17
    Total..
    72

    crónicas…
    1.ª
    3
    1.ª
    38

    2.ª
    7
    2.ª
    103

    3.ª
    25
    3.ª
    138

    4.ª
    1
    4.ª
    6

    Total..
    36
    Total..
    285

    Total de hiperemias…

    53

    357

Nótase, desde luego, con sólo dar una ojeada á los totales presentados en el cuadro anterior, que las hembras padecen seis veces y una fraccion más de hiperemias conjuntivales que los varones, que esta desproporcion es mayor, respecto á las conjuntivitis crónicas que á las agudas, y que las edades más recargadas en la mujer son la segunda y tercera, mientras que en los varones no hay desproporcion sensible respecto á la edad. Si ahora tenemos en cuenta que las causas más frecuentes de hiperemia conjuntival son físicas ó mecánicas, excepcion hecha de los esfuerzos de acomodacion, bajo la consideracion primera deberian ser mucho más frecuentes las hiperemias en el sexo masculino; pero son indudablemente factores etiológicos más importantes para esta afecion los fisiológicos que los físicos, por cuanto el sexo fuerte se halla más expuesto que el otro á las causas físicas, mucho más en este país casi exclusivamente agrícola, al paso que el sexo femenino, especialmente en las dos edades que aparecen más recargados, sufre más la accion de las causas fisiológicas (esfuerzos de acomodacion) por varias razones: 1.ª porque en la segunda edad, de ocho á veinticinco años, ó se dedica á aprender labores delicadas (costura y bordados de todas clases), ó toman este ejercicio como profesion, siendo ésta en este país la industria principal de la mujer, exceptuando, tal vez, la industria cigarrera, la cual, por la atmósfera cargada de polvo de tabaco, en que están sumidas las operarias durante diez ó doce
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esto á pesar y contrastando con la poca vitalidad que se revelaba en la enferma, con la fiebre que aunque no elevada los primeros momentos no tardó en aparecer, y con la fetidez del aliento que indicaba fenómenos de descomposicion en la cavidad de la herida, no evitados ni contenidos con el empleo del yodoformo y de las soluciones antisépticas que se emplearon.

Por último, y como dato digno de tenerse presente, es el resultado que dió el análisis microscópico del neoplasma.

La primera impresion al observar el tumor fué creer que se trataba de un sarcoma, pero algunas observaciones racionalísimas que se nos hicieron referentes sobre todo á la edad de la enferma, nos hicieron dudar en lo que al diagnóstico se refiere y vacilar entre un epitelioima y un sarcoma, pues admitiendo que se trataba de un tumor maligno, y siendo de los huesos, no podía haber otra hipótesis plausible.

El exámen histológico ha demostrado que era un sarcoma, hecho que demuestra, que si bien es cierto que la edad influye en la naturaleza de los neoplasmas, tal influencia no pasa de cierto límite y que viene en comprobacion de que si bien á cada edad son más peculiares ciertas clases de neoplasmas, estos pueden observarse en todas las edades, y lo mismo que hay epitelioimas en los niños, hay sarcomas en los viejos, hecho que aun cuando ya es bien conocido, se suele olvidar con alguna frecuencia, si bien hay que convenir que el error diagnóstico carece de gran importancia, porque sarcoma ó epitelioima exigen una misma terapéutica: la extirpacion más allá de los límites del neoplasma, que cuando se trata de huesos de estructura análoga al maxilar superior y de tumores difusos, sólo se puede llenar con la extirpacion completa del hueso, porque las resecciones parciales se deben reservar única y exclusivamente para aquellos casos en los cuales el neoplasma está perfectamente localizado al borde alveolar y no hay peligro que la infiltration se extienda á mayor ó menor distancia.
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LA GRIPPE

Informe leído al Cuerpo Médico-Farmacéutico de la Beneficencia Provincial de Madrid

POR EL

DOCTOR D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Profesor por oposición de dicha Corporación.

SUMARIO: Sus caracteres. — Mision del Médico. — Cuestiones principales. — Semejanza de esta epidemia con las anteriores. — Grippe ó pneumonia. — Carácter parasitario. — Epidemias catarrales.

SEÑORES:

Entiendo que la mision que me ha confiado el Cuerpo facultativo de la Beneficencia provincial, no es ni puede ser historiar de una manera completa cuanto se refiere á la grippe, ni mucho menos analizar una por una las epidemias que han reinado en el mundo. Conocidas desde la más remota antigüedad bajo el nombre de constituciones médicas catarrales, se han individualizado á medida que la ciencia ha adelantado y ha restringido los nombres tan genéricos y comunes de las nosologías antiguas.

Dejando, pues, disquisiciones históricas que á nada conducirían y menos cuando nos dirigimos á Corporaciones, cuya ilustracion nos es tan conocida como la del Cuerpo médico de los hospitales provinciales de Madrid, que es honra de todo médico pertenecer á él, hemos de sintetizar muy brevemente lo que creemos motivo de discusion, para que todos y cada uno de nosotros aporte los hechos recogidos en los terribles momentos por que ha pasado Madrid, ó mejor dicho porque está pasando.

Cumple siempre al médico una mision altísima, pero más cuando ve asolada la poblacion en que ejerce por una epidemia, entonces debe dedicarse por completo y de lleno á la asistencia de los pobres enfermos y de los enfermos pobres, al par que le incumbe el estudio científico y de gabinete de aquella epidemia, para arrancar el mayor número posible de víctimas en su clientela individual, así como también dar consejos y unir sus esfuerzos á los de las autoridades, porque los males en comun, en comun hay que tratarlos.

Pero no es posible, señores, reconcentrarse en el estudio pro-
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fundo de la enfermedad, sino leer, de pasada y al tiempo que se ejerce, aquello que puede ser más pertinente y más necesario para la práctica instantánea, con objeto de llenar la indicación del momento, que algunas veces es vital y siempre apremiante cuando las familias se ven atacadas de una enfermedad epidémica y más si se sospecha que es contagiosa.

Cuatro cuestiones principales deben plantearse ante esta Corporación:

Primera: La epidemia de gripe de 1889 á 1890, ¿es igual á las que ya más conocidas y aisladas de otras entidades se estudiaron en 1837, en 1842, en 1847, 1858 y más tarde en 1860, 1863, 1864, 1865 y 1866, que sin ser estas últimas generales, dieron sin embargo, cierto carácter de especificidad á todos los catarros que se padecían en el Norte de Europa?

Segunda: Dilucidar también si ha sido sencillamente una epidemia de gripe, ó si al par que esta epidemia, relativamente leve, se ha desarrollado un grupo de pneumonías infecciosas no gripales, sino completamente diferentes é independientes de la gripe.

Tercera: Si la marcha y forma de esta epidemia puede hacer pensar en algo parasitario, en algo genésico específico, que reclame estudios microbiológicos, al par que determine medidas higiénicas que puedan hacer desaparecer más rápidamente y de una manera casi instantáneamente la epidemia; y

Cuarta: Si es posible que estas epidemias catarrales obedezcan no á fenómenos pura y exclusivamente de organismos vitales, sino también á condiciones atmosféricolas, á constituciones médicas, como decían los antiguos, que favorezcan el desarrollo de los microorganismos y que estudiadas en conjunto puedan hacerlas prever y aun algunas veces evitar.

Si hubiéramos de estudiar estas cuatro cuestiones en todo su desarrollo, sí á ellas hubiéramos de traer todos los datos que la Patología y la Higiene, tanto social, como general é individual aportan, nos haría falta una Memoria más extensa y sobre todo, lo que desgraciadamente no tenemos, multitud de conocimientos que arranquen de estudios muy serios en el campo de la demografía, en el campo de la higiene y más aún en el campo de la epidemiología.

Iniciase esta epidemia en el Norte de Europa, y trae á nuestros oídos la rápida corriente telegráfica la noticia de que en Rusia ha aparecido el dengue; pero no ha sido tan rápida la corriente eléctrica del telégrafo, como rápida fué la invasión de la Alemania del
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Norte, más tarde la Francia y casi coetáneamente España. Es decir, que ha recorrido con la velocidad del rayo la invasión de la gripe toda Europa, y hoy ya hace su aparición en islas independientes y en la América meridional y septentrional; rapidez de extensión que no registra ninguna de las epidemias de enfermedades contagiosas de esas que es necesario que sean trasmitidas de individuo á individuo, y que solamente puede concebirse por el transporte de algo con la velocidad del aire que nos ventila y de las corrientes reinantes que la geografía asigna á los vientos más comunes del mundo.

Esta epidemia, en lo que se refiere á nuestra población, ha sido gravísima; ha diezmado Madrid y ha aumentado su mortalidad en un 110 por 100. No hay que achacar á descuidos, no hay que achacar á improvisiones, no hay que achacar á errores de diagnóstico ó á equivocación de tratamiento un aumento de mortalidad tal; es necesario admitir un carácter de malignidad en las enfermedades que han reinado en el mes de Diciembre y principios de Enero de este año, para podernos dar cuenta de esta mortalidad excesiva en una población como Madrid, en la que si bien su cifra de mortalidad nos debe afligir, no se han modificado sus condiciones de tal manera que pueda achacrarse á estas modificaciones el aumento de mortalidad.

Madrid, pueblo anti-higiénico, pueblo descuidado, que duerme al sol vivificante de sus primaveras el sueño de un creído paraíso, pero que en su subsuelo, en su acarreo de lo inútil no puede compararse sino á los pueblos de la Arabia y ni siquiera á los de la Turquía, sin embargo, en nada, como decíamos antes ha cambiado sus condiciones para un aumento ó una centuplicación de la mortalidad, por lo cual hay que pensar en una causa epidémica, para darnos razón de esta catástrofe, y decir que existe una epidemia de gripe en 1889 á 1890 en Europa, que ha revestido los mismos caracteres que las epidemias que registra la historia, pareciéndose más á la de 1837, que es, en nuestra opinión, la primera que ha sido estudiada de una manera completa, siquiera tengamos nosotros la gloria de que en los clásicos españoles se registren cuadros completos de las epidemias de siglos, anteriores sobre todo, de la de 1580, que diezmó las poblaciones de Roma y Madrid, descritas por nuestro gran Mercado en su edición de 1594; pero si por acaso entonces pudieron confundirse, hoy, que es imposible esta confusión, tenemos que referirnos como principal epidemia de gripe á la de 1837.

En aquella epidemia como en esta, se revelaron dos formas; la
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catarral bronquial y la catarral pneumónica; pero hubo también pneumonías graves independientes de la gripe, que revestían un carácter específico, tanto en su forma clínica como en su necropsia.

Piorry asignaba a las pulmonías grippales los caracteres siguientes: «sucedían en general á la bronquitis ó á la broncorrea, siendo su punto de partida los bronquios; la invasión era lenta y sucesiva. Los fenómenos estetoscópicos presentaban algunas diferencias con los de las pneumonías francas; había primero debilidad y después falta del murmullo vesicular, no encontrándose ni extertor crepítante ni macidez; la respiración se hacía rápidamente tubaria sin ser precedida de extertores. Los esputos, al principio de apariencia salivar espumosa y ligeramente rojizos, se convertían prontamente en opacos pareciéndose á los esputos nummulares de los tísicos. Por obliteración de gran número de tubos bronquiales, por mucosidades claras ó espumosas, por mucosidades espesas y opacas, cuya forma se moldeaba sobre la de los bronquios, la hematosis se hacía incompleta con gran rapidez. El asiento de la pneumonia era casi constantemente en la parte declive del pulmón, demostrando la autopsia, además de las lesiones ordinarias de la pulmonía, la obliteración de gran número de bronquios por moco más ó menos mezclado, y una bronquitis más ó menos intensa.» Eran muy mortales, de tal manera, que en el servicio de Piorry la mortalidad de las pneumonías ordinarias era de 1 á 8 y de 50 por 100 durante la epidemia de gripe.

Parece implícitamente contestada la segunda pregunta al describir la coincidencia de la gripe con las pneumonías grippales, pero no es así, porque todos habéis visto dos géneros de pneumonías en esta epidemia: una, la que pudiéramos llamar grippal, la consecutiva al catarro epidémico, la de Piorry; otra en la que el carácter de malignidad ha sido tan marcado, que pudiera decirse que por sí misma esta pulmonía marcaba nuevo género y determinaba ó hacia creer en la coincidencia de una epidemia de gripe, más ó menos grave y otra epidemia de pneumonías malignas, de pneumonías adinámicas, francamente adinámicas desde el primer día, que podían compararse á un tifus pneumónico y que así le hemos considerado en nuestra clínica del hospital y particular, no teniendo de qué arrepentirnos, porque desde el primer momento hemos instituido el tratamiento antiséptico, no han sido tan escasos ni tan pequeños los resultados obtenidos.
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Ya en 1837 Nonat dividió las pulmonías que reinaron durante la epidemia de gripe en dos formas: la primera, la forma adinámica, y la segunda la forma que francamente grippal se modificaba por la causa epidémica, pero estaba exenta de todo punto de fenómenos adinámicos y que se podía referir ó se parecía más á las pneumonías corrientes y ordinarias de todos los años, pero modificadas por la gripe.

Hay, pues, en el carácter de esta epidemia, ligera modificación en su aparición, en su marcha y en su evolución clínica, pero no tales variantes que haya que escribir de nuevo la historia de la gripe bajo el punto de vista clínico.

Antes de terminar la contestación á la primera pregunta, ó mejor dicho, contestando á su última parte, diremos que la gripe que ha reinado en Madrid, pareciéndose á las gripes de otras epidemias ha tenido cierto carácter de malignidad que nos ha engañado á los médicos por creer en enfermedad benigna la que más tarde y en pocos días ha dado lugar á pulmonías rápidamente mortales por parálisis cardíaca difícilísima de vencer, sobre todo cuando dormidos sobre creencias erróneas de benignidad no se han reconocido los enfermos con la asiduidad necesaria para prevenir y prever la atelectaxia pulmonar. Todos hemos temido el desarrollo en el quinto ó sexto día de una pneumonía que llevaba ya de existencia casi tanto ó veinticuatro horas menos que el ataque de gripe, pneumonías de las de Piorry, que no en vano se escriben las páginas de la historia cuando se trata de hechos clínicos, y no en vano Piorry tiene el nombre que adquirió en la clínica como habeis visto en su descripción tan gráfica y tan clásica de la pneumonía grippal que todos hemos observado.

Vamos á contestar á la segunda pregunta: Allá por mediados de Noviembre hacía observar á los encargados del servicio de mi clínica, la frecuencia con que aparecían las pneumonías y la frecuencia con que las pneumonías que venían eran adinámicas y les decía: me temo que en este invierno hemos de darnos por convencidos de la dualidad de la pulmonía. Yo, que he sido de los más ardientes partidarios de la pulmonía á frigore, de la célebre pulmonía de Madrid; que no he tenido miedo ninguno á tratar por la nieve, esta pulmonía á frigore, sin embargo, en estas pulmonías que yo venía observando desde mediados de Noviembre, ni se me ocurrió tratarlas por la nieve, ni como comprendereis, mucho menos por el clásico tratamiento antiflogístico, sino que desde el primer momento
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institui la terapéutica antiséptica en todo su esplendor, y de ninguna manera he tenido por qué arrepentirme.

Pues bien; al poco tiempo empezaron las noticias de que en Europa se padecía la grippe, y después, de que si la gripe no se cuidaba acababa en pulmonía. Yo que creo poco en las transformaciones de las enfermedades, y que no he dado nunca gran valor cuando me decían ó me dicen, fiebres gástricas que se hacen tifoideas, dudaba de esas gripes que se hacían pulmonías, sin que estas pulmonías revistieran el carácter grippal que ya hemos descrito en la primera pregunta, sino que, por el contrario, llegaban á revestir más bien caracteres de infección verdaderamente clásicos, no teniendo ninguna de ellas el síndrome tan característico de la pulmonía crupal, desde su célebre dolor pungitivo hasta la evolución del exudado, cuyas formas clínicas no pueden aprenderse en otra parte que en la gran obra de Andral, en su resumen clínico de la pulmonía; ni tampoco la forma grippal.

¿Han sido verdaderamente estas pulmonías, pneumo-tífus, tifus pneumónicos, estados tifoideos de localización pneumónica? Este punto quedará por dilucidar á vuestra ilustración; pero sí he de afirmar en contestación á la segunda pregunta, que en mi opinión, en Madrid, al par que la epidemia grippal, se ha desarrollado desgraciadamente y ha sido responsable del mayor número de víctimas una serie de pulmonías epidémicas é infecciosas que no han sido ni han nacido nunca de la grippe.

Respecto á la tercera pregunta, quédese para los trabajos de laboratorio el responderla de una manera completa. Apuntaré aquí, sin embargo, que en esta epidemia hay estudios bacteriológicos como los de Mc. Laughli jefe del laboratorio microbiológico de Austin (Tejas) Estados Unidos. Este investigador después de varias coloraciones de la sangre de los atacados de grippe, repetidas con los esputos, y después de una serie de inoculaciones y siembras, ha demostrado en casi todos los casos que hay entre los glóbulos rojos ó entre las células purulentas de los esputos multitud de micrococcus, de forma circular desde luego, los cuales se tiñen mal con el rojo de anilina lo que había dificultado las conclusiones, y muy bien con el azul de metileno, disuelto con potasa cáustica. Precisamente considera característico de los micrococcus grippales, su afinidad coloreante por el azul de metileno. Su tamaño oscila entre 1,20 á 1,30 del tamaño de los glóbulos rojos; á pesar de estos trabajos no es ocasión todavía de afirmar la naturaleza parasitaria de la grippe. En cambio,