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Revista de medicina y cirugía prácticas (1889-12-22 00:00:00), página 49

ÍNDICE DEL TOMO XXV

Absceso del cerebro............. 276
— del hígado curado por reabsorción........... 458
— del mediastino anterior............. 549
Abscesos cerebrales (Diagnóstico y localización de los) 318
— del hígado.................... 237
— tuberculosos de la columna vertebral...... 238
— pericecales.................... 317
Absorción del yoduro de potasio por la piel humana....... 663
Abstinencia y estreñimiento.... 36
Accion tóxica de la sangre...... 523
Aceite de hígado de bacalao creosotado.................. 465
Ácido bórico (Accion tóxica del)
— fénico (Gangrena producida por el)......... 155
— fenil-propiónico............. 461
— fluorhídrico (Inhalaciones de)............... 145
— melánico (Accion tóxica del)................ 126
— oxálico (Accion tóxica del).................. 126
— pirotártico (Accion tóxica del)............... 126
— succínico (Accion tóxica del)................ 126
Acné............................. 56
Adenopatía pseudo-tuberculosa del cuello.................. 662
Afasia (Desaparición repentina de la).................. 222
Aguas de las cloacas (Aprovechamiento de las)............. 408
Ajenjos (Lícor de)................ 363
Alcoholismo..................... 432
Alopecias....................... 408
Alucinaciones................... 545
Amasamiento ocular.............. 363
Amigdalitis infecciosa.......... 189
Amputación Chopart.............. 316
— del muslo..................... 93
Analgesia local.................. 552
Analgésicos antitérmicos........ 367
Anemias.......................... 486
— verdaderas y falsas........... 223
Anestesia........................ 152
— clorofórmica.................. 312
— por el éter................... 317
— local ......................... 121, 664
— quirúrgica.................... 573
Anestésico...................... 362
Anestésicos en las operaciones sobre la garganta...... 346
— de los microbios patógenos............. 370
Aneurisma........................ 216
— arterio-venoso ................. 648
— de los miembros................. 659
— del pliegue del codo............. 219
— falso de la arteria radial...... 582
Angioma de las heridas.......... 113
— cavernoso de la mama.......... 107
Ano anormal..................... 155
Antipirético..................... 464
Antipirina....................... 117
Antisepsia de los órganos urinarios por la medicación interna..................... 663
Antiséptico...................... 120
— (Modificación del método)............. 435
Antitérmicos analgésicos........ 584
Apósito antiséptico (Nuevo)....... 574
Ariza (Escritos médicos del doctor)..................... 580
Arsénico en los huesos (Localización del).................. 213
Artrodesis en un pie............. 159
Artropatías...................... 140
— (De la intervención en las)............. 81, 240
Ascitis.......................... 168
Asepsia gastro-intestinal en la fiebre amarilla............. 486
Ataxia locomotriz (Contraindicaciones de la suspensión en la)............. 504
— locomotriz por suspensión............. 82
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cara superior del astrágalo salvando la arteria pedia, se llega á la articulacion medio-tarsiana, que se abre por completo, y solo resta hacer salir el cuchillo por la incision inferior. Con la sierra se aviva el escafoides y el cuboides por una parte y de otra se sierra del mismo modo la tibia y el peroné; queda entonces sólo que poner en contacto las superficies avivadas, que se fijan por medio de una sutura ósea. Tambien se ha aconsejado resecar en un solo pedazo toda la parte cuadrilateral comprendida entre las cuatro incisiones posteriores. Opérese como se quiera, resulta siempre que se extirpan todas las partes blandas posteriores y el esqueleto correspondiente, y en su consecuencia el resto del pié queda adherido á la pierna sólo por una lengüeta de partes blandas, más larga que ancha, que entre otros órganos contiene el nervio tibial anterior, el nervio músculo cutáneo y la arteria tibial anterior, siendo estos elementos los únicos que quedan destinados á inervar y subvenir á la nutricion de la parte anterior del pié que se conserva, puesto que con este procedimiento se sacrifican los vasos y nervios plantares.

A esta manera de operar se han dirigido sobre todo tres objeciones no compensadas con las ventajas que como acto operatorio tiene, y son que la vitalidad del pié está gravemente comprometida, la consolidacion es con frecuencia defectuosa y se pueden observar una serie de trastornos tróficos notables, que pueden perturbar las funciones del miembro y comprometer el resultado, de ahí, y sin juzgar por el momento si tales objeciones son fundadas, que se hayan ideado varios procedimientos, como son el de Berger, Jaboulay y Laquaite y el del Dr. Creus, cuyo fin principal es la conservacion de los vasos y nervios plantares.

Ya Roser, aun aceptando la incision de Mickulicz, habia propuesto y llevado á la práctica el disecar el nervio tibial y sus ramas, cortando un fragmento del nervio para acortarlo y haciendo la sutura de los dos extremos, precaucion cuando menos inútil, puesto que en el caso en que así lo hizo, la sensibilidad tardó cuatro meses en reaparecer, razon por la cual Chaput juzga poco útil esta maniobra que complica, alarga la operacion y suprime la continuidad del cordon nervioso, creyendo preferible conservar todo el nervio sin cortarle, sin que importara gran cosa que al poner en contacto las superficies óseas tuviera que repliegarse sobre sí mismo, puesto que al fin y al cabo, y obrando así, desaparecerian los inconvenientes del proceder de Roser y se obtendrian, según Chaput, las ventajas de los procedimientos más complicados de Berger, Jaboulay, etc.
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Suspension en la ataxia locomotriz (Contraindicaciones de la)..................... 504
Sustancias alimenticias de origen animal.......................... 654
Sutura profunda.......................... 93
Tabaco (Accion del)............. 192
Talina.................................. 548
Talla.... 27, 48, 83, 188, 199,
— hipogástrica............. 209,
Temperatura elevada. Su influjo en los corpúsculos sanguíneos rojos.......................... 556
Ténia................................. 118, 165
Terapéutica (Revista de).. 117 461
Teratología.......................... 591
Tifilits................................. 317
Tísicos (Alteracion del jugo gástrico en los).................. 111
Tónicos del corazón.................. 373
Transmisión de las enfermedades de la madre al feto............. 76
Traqueotomía en el erup........... 637
Trepanacion.... 161, 264, 310, 661
Tribrromofenol....................... 75
Tricofitosis......................... 376
Tricomicosis nudosa.................. 500
Tuberculosis.... 262, 266, 268, 372, 438, 446, 462, 467, 469, 504, 652,
— de la articulacion tibio-tarsiana del astrágalo y del calcáneo... 514,
— (Contagio de la)............. 629
— cutánea.......................... 66
— laringea... 19, 345, 532,
— laringo-pulmonar... 69,
— 180, 337, 401,
— locales........... 438, 495,
Tuberculosis (Inoculacion de).
— del iris..................... 53,
— pulmonar.... 196, 218,
— 367, 448, 465,
— (Resistencia de los animales á la)............. 543
— secundaria de la dura madre.................. 278
— (Profilaxis de la)...... 595
Tumor del tabique de la nariz.... 17
Tumores confluentes de la piel del cráneo:.................. 488
— fibrosos uterinos (Extracción de los)... 156, 158
— malignos (Extracción de).................. 233
Tumores cerebrales (Intervención en los).................. 576
Ulceras venéreas.................... 61
— tuberculose de la lengua.... 13
Uremia crónica....................... 503
Uretrotomía externa.................. 261
Utero (Fibroma del).................. 274
Vacuna ulcerosa...................... 424
Vacunación artificial.................. 529
— de los recién nacidos.... 634
— (Transmisión de la tuberculosis por la).... 528
Vaselina............................... 616
Vejiga (Enfermedades de la).. 132
Venenos cardiacos.................... 474
Verrugas............................... 65
Vesícula biliar (Cirugía de la).... 164
Viruela............................... 560
Virulencia............................ 76
Vómito incoercible................. 306, 425
Yoduro de potasio (Accion del). 489
Zona (Etiología del).................. 192
Zuazo (Baños de).................... 391
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RELACION DE LOS COLABORADORES QUE HAN PUBLICADO TRABAJOS EN EL PRESENTE TOMO

Espina (D. Antonio), Médico del Hospital General. Madrid.
Esquerdo (D. Álvaro), médico del Hospital de Santa Cruz. Barcelona.
Gonzalez Alvarez (D. Baldomero), Médico de la Inclusa de Madrid.
García Calderon (D. Andrés), Médico-oculista del Real Hospital del Buen-Suceso. Madrid.
Llaseras (D. Ignacio), Médico de Portezuelo (Cáceres).
Marín Perujo (D. Arsenio), Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.
Mariani (D. Juan Manuel), Médico de número del Hospital de la Princesa.
Perez Ortiz (D. Jerónimo), Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.
Ribera (D. José), Catedrático de la Facultad de Medicina de Madrid.
Rodriguez Mendez (D. Rafael), Catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona.
Rodriguez Abaytua (D. Nicolás), Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.
Sentifón (D. Gaspar), Doctor en Medicina y Cirugía. Barcelona.
Sota y Lastra (D. Ramón), Doctor en Medicina y Cirugía. Sevilla.
Toledo (D. Federico), Médico en Las Rozas. (Madrid).
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Todos cuantos procedimientos se han ideado de alguna importancia, modificando el de Wladimiroff-Mickulicz, tienen por principal objeto dejar integros los vasos y nervios plantares.

En el de Jaboulay se sacrifica la piel de la región externa y parte de la plantar.

Las incisiones representan un cuadrilátero irregular, ó si se quiere un triángulo de vértice truncado y cuya base es posterior. El lado superior del cuadrilátero se dirige hácía adelante y abajo; principia en el borde interno del tendon de Aquiles, á un través de dedo por encima del vértice del maleolo externo y llega hasta la unión del tercio interno y de los dos tercios externos de una línea transversal que pasa por el tubérculo del escafoides. El lado anterior del cuadrilátero parte del punto precedente, desciende perpendicularmente al borde externo del pié é interesa un través de dedo de la planta. El lado inferior empieza en este punto y termina en el lado interno de la tuberosidad interna del calcáneo. El lado posterior completa el cuadrilátero, reuniendo los extremos de las incisiones antero-posteriores. Los demás tiempos, desarticulacion, avivamiento, denudación de huesos, etc., es como en los demás procedimientos.

El procedimiento ideado y practicado por el Dr. Creus, es como sigue:

«1.º Corte anterior, dorsal desde el peroné (borde interno), comenzando á tres centímetros más arriba de la punta del maleolo, siguiendo hácía abajo y adentro en la dirección del tendon del peroneo anterior, y terminando en la línea interarticular calcáneo-cuboidea, á tres centímetros próximamente del borde del pié.

2.º Corte posterior, que comienza en el borde interno del tendon de Aquiles, á la misma altura que el anterior; baja al talon, costeándole, y sigue por la planta adelante, hasta terminar debajo y en la misma línea interarticular que el corte anterior, y dividiendo próximamente el tercio externo de los dos tercios internos de la planta.

3.º Corte dorso-plantar, que reune el primero con el segundo, un centímetro por detrás de la terminación de ambos.

4.º Corte horizontal de la semicircunferencia externa de la pierna, que reune las dos primeras incisiones, á dos centímetros más abajo de su principio.

5.º Seccion del tendon de Aquiles cerca de su inserción, cuidando de no tocar al paquete vasculo-nervioso plantar; desarticulacion tibio-tarsiana, hecha de fuera á dentro; desarticulacion medio-tar-
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siana; separacion del calcáneo, respetando los órganos plantares que pasan por dentro y por debajo de él.

6.º Corte horizontal de la tibia y peroné, prévia su conveniente diseccion.

7.º Idem idem del cuboides y del escafoideas, separando entre ambos cortes unos ocho ó nueve centímetros.

8.º Regularizacion de la piel exuberante del talon, y ligadura de las arterias.

9.º Coaptacion y sutura de los huesos.

10. Sutura de las partes blandas.

11. Cura».

Queda, por último, el procedimiento de Berger.

Consiste la incision en una T invertida, cuya rama vertical, de 8 á 12 centímetros de altura, corresponde al borde externo del peroné ó es completamente retro-maleolar y desciende hasta el borde externo del pie, mientras que la rama horizontal costea el borde externo del pie desde la insercion del tendon de Aquiles hasta la extremidad posterior del quinto metatarsiano; se separan y disecan los bordes de la herida, resultando dos colgajos triangulares, que, una vez levantados, dejan al descubierto los huesos en suficiente extension, sin más diferencia en los demas tiempos sino que es necesario proceder con mucho cuidado, á fin de desnudar por completo los huesos, separando de ellos, por medio del separador de tendones, todas las partes blandas que los cubren para salvar el paquete vasculo-nervioso.

Cada uno de estos procedimientos que acabamos de mencionar tiene sus ventajas e inconvenientes. La principal ventaja del procedimiento de Mickulicz es su facilidad, se hace rápidamente, con lo cual los tejidos ni experimentan tirones ni son contundidos, y, por lo tanto, es menos probable la supuracion; además, como es una operacion amplia suprime de una vez todos los tejidos sospechosos, músculos, tendones, vainas sinoviales, etc., que se respetan en todos los demás procedimientos, sin tener presente que en muchos casos dichas partes están más ó menos lesas. Sin embargo, no conviene exagerar estas ventajas y hacer caso omiso de los inconvenientes que ya hemos indicado. En primer término, la gangrena es posible, y si bien en la generalidad de los casos la arteria pedía basta para la nutricion de la parte anterior del pie, no hay que olvidar que en la observacion de Sordina la gangrena fué muy extensa, y de gangrenas parciales se han observado algunos casos.
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Por otra parte, es cierto que la sensibilidad reaparece pasadas algunas semanas ó algunos meses, pero en una de las observaciones de Chaput, á los seis meses de la operacion persistía una zona de anestesia en el borde externo de la planta del pie.

Pero la objecion principal que á mi entender se puede hacer al trazado de Mickulicz, es, que una vez hecha la incision de las partes blandas, no queda más recurso que la reseccion de astrágalo, calcáneo y extremidad inferior de tibia y peroné, con avivamiento de cubóides y escafóides, se encuentren ó no las lesiones tan extensas como para exigir tal sacrificio óseo, puesto que una vez hecha la incision no queda más recurso que poner en contacto las superficies avivadas, y este es para mí el principal inconveniente del procedimiento.

En la inmensa mayoría de los casos, por no decir siempre, como cree Ricard, no es posible decir de antemano y sólo por el exámen de la region enferma, cuándo conviene aplicar el procedimiento de Wladimiroff-Mickulicz; es cierto que en algunos casos están de tal manera localizadas las lesiones, y es tan claro el diagnóstico anatómico, que no queda duda de que una operacion parcial, por ejemplo, la reseccion tibio-tarsiana, la operacion de Le Fort ó de Pirogoff, están indicadas y bastan como acto operatorio; no es menos cierto que á veces son tan extensas las lesiones, que se impone el sacrificio del miembro, debiendo optar desde el primer momento por la amputacion de la pierna; en algunos casos, ya sean excepcionales, puede estar tan limitada la lesion y presentarse con caracteres tan claros, que el cirujano, antes de poner al descubierto los huesos enfermos, sabe que le bastará con la reseccion del calcáneo, por ejemplo; pero no se puede negar que, en la mayoría de los casos, será más que dudoso hasta donde llegan las lesiones, y en ellos el cirujano no puede saber de antemano lo que se verá obligado á extirpar; y sólo y una vez puestos al descubierto los huesos, es cuando se dará cuenta y podrá decidirse en pró de una operacion determinada. No me es posible olvidar, al ocuparme de este asunto, de un enfermo en el que se habían ya intentado seis operaciones parciales, y que al ingresar en mi Clínica parecía que la lesion estaba limitada á algunos huesos del tarso anterior; tan poco deformé estaba el pie, tan mínima era la supuración y tan pequeños los trayectos fistulosos; y sólo una vez puestas al descubierto las lesiones óseas, mediante la incision de Berger, pude ver lo extenso de las lesiones, viéndome obligado á extirpar todos los
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huesos del tarso y la extremidad posterior de algunos metatarsianos; no amputando inmediatamente, por no estar autorizado para ello, pero haciéndolo en otra sesión, una vez dado el consentimiento por el enfermo.

De esto resulta, que no puedo aceptar como procedimiento general la incisión de Mickulicz, que sacrifica desde el primer momento, y fuera cual fuere la extensión de las lesiones óseas, todas las partes blandas posteriores; sacrificio que, una vez hecho, no permite recurrir ni á las resecciones óseas parciales y limitadas, ni á la resección de la articulación tibio-tarsiana, ni á las operaciones osteoplásticas de Pirogoff, Le Fort, etc., que, á mi entender, son preferibles á la operación de Mickulicz, tanto como acto operatorio, como resultado terapéutico; debiéndose sentar como principio, que siempre que estas operaciones sean posibles, traspasando con ellas los límites del mal, se les debe dar la preferencia á la resección del tarso posterior.

Mucho más preferibles que el de Mickulicz son los procedimientos de Jaboulay, y sobre todo el del Dr. Creus, que preservan el paquete vasculo-nervioso plantar y no sacrifican tantas partes blandas. A mi entender, la objeción que se ha hecho al de Jaboulay, y que pudiera hacerse al de Creus de ser complicado, es una objeción que no debe tenerse en cuenta para juzgar de su valer. Para mí la única observación, es que en ambas se sacrifica más ó menos partes blandas, con lo cual el cirujano se ve ya obligado, y hace separaciones óseas más ó menos extensas; pero, aparte de ello, los juzgo preferibles al de Mickulicz; y sólo reclamaría que únicamente se aplicaran en aquellos casos, que no constituyen la mayoría, en que el diagnóstico es tan preciso, que antes de emprender la operación se tiene la seguridad de que hay que extirpar el astrágalo y el calcáneo, y en que, por lo tanto, es inútil pensar en si serán posibles otras operaciones, que sacrificando menos huesos den mejores resultados funcionales.

Y queda por último la incisión de Berger: desde el momento en que admito que en muchos casos no es posible el diagnóstico exacto de la extensión de las lesiones, la consecuencia se desprende: que juzgo preferible la incisión de Berger porque para mí reúne dos condiciones: la primera es que con ella se pueden extirpar todos los huesos del tarso que sea necesario y avivar la extremidad inferior de la tibia y peroné siempre que sea preciso, y segunda, que esta incisión tiene inmensas ventajas como incisión exploradora; con
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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secuencias del proceso infectivo, la parálisis de los músculos respiratorios ó la asistolia, concluyen repentinamente ó en pocas horas, con la vida que la angina había respetado.

La lesión local está representada por el enrojecimiento y tumefacción de la mucosa de la garganta, y por la aparición sobre las amígdalas y aún sobre el velo del paladar, de pseudo-membranas gruesas, densas, bien organizadas, de color blanco ó blanquecino, de bordes gruesos perfectamente limitables; pseudo-membranas que se dejan desprender sin esfuerzo como si estuvieran sólo superpuestas á la mucosa, la cual, una vez limpia del exudado, no muestra ulceración alguna, aunque está desprovista de epitelio.

La duración de esta forma de angina, es de una á dos semanas.

De tóxica y maligna ha sido calificada otra forma de angina diftérica de excepcional gravedad, y el nombre corresponde en efecto, á lo intenso del mal, y á su terminación casi siempre funesta.

Cuando recae en adultos, cosa muy excepcional fuera de los casos de transmisión de la enfermedad por contacto directo, pueden observarse síntomas subjetivos que no es fácil apreciar en el niño. Vaya ó no precedida de prodromos, principia como todo proceso infeccioso por unos ó varios escalofríos seguidos de fiebre alta, pulso frecuente, pequeño y depresible, abatimiento y profunda posturación de fuerzas. Aunque no haya más que estos síntomas, son ya bastantes para pensar en grave enfermedad de infección y sospechar de la angina diftérica, porque ninguna otra determina mayor descomposición en tan poco tiempo. La localización faríngea, sin embargo, no sigue siempre inmediatamente á los síntomas generales, hecho que debe tenerse presente para no abandonar el examen de la garganta después de un primer reconocimiento negativo, pues de lo contrario, nos expondremos á dolorosas sorpresas.

A veces estalla la enfermedad bruscamente, sin preparación alguna, y mata en pocas horas, por más que suele durar tres ó cuatro días. Son casos fulminantes contra los cuales nada puede la terapéutica. En medio de la más completa salud, se ve el niño acometido de súbito durante el día de mortal desfallecimiento con vómitos y diarrea, ó despierta por la noche inquieto, sobresaltado, con molestia en la garganta, dificultad para deglutir, pálido y cubierto de sudor; á las dos ó tres horas, la cara tiene marcadas huellas de horrible sufrimiento, los ojos revelan ansiedad, el color se torna livido, el sudor espeso, pegajoso y frío; el pulso pequeño,