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el que tal vez pudiéramos seguir, si bien dados los peligros de la anestesia, lo más prudente es seguir la práctica de Brunn, de resecar sin cloroformo.

Pudiera hacerse la anestesía local con la cocaina, pero tiene el inconveniente de que al anestesiar la bóveda palatina, puede caer algo de la disolución en la glotis, anestesiarla, y suprimidos los fenómenos reflejos (tos), sea sumamente fácil la asfixia por la entrada de la sangre en la traquea.

Varias son las incisiones que se han ideado para formar el colgajo; nosotros preferimos formar un colgajo externo, haciendo la incisión de Maisonneuve y Pouchet, porque con ella se respetan el conducto de Stenon, los principales filetes del facial y la comisura bucal. Se hace una incisión que partiendo del ángulo interno del ojo, se dirija hácia abajo, rodeando exactamente el ala de la nariz pasa horizontalmente por delante de la ventana de la nariz y llega hasta debajo del subtabique, haciéndose allí vertical va por el centro del labio, seccionándolo por completo. Esta incisión da mucha sangre, siendo necesario antes de principiar á operar, comprimir en las comisuras, las arterias coronarias, con las pinzas de Spencer Wells, y una vez hecha la incisión y antes de formar el colgajo, es preciso despertar al enfermo cuando se opta por el procedimiento de Koenig. Se hace después otra incisión en sentido horizontal, que partiendo del sitio en donde principió la primera, se dirija directamente hácia afuera, por la línea de division del párpado inferior con la mejilla, á lo largo del borde de la órbita, llegando hasta el arco zigomático. Este colgajo se diseca y se dirige hácia afuera.

La segunda parte de la operacion es la más importante y consiste en separar al maxilar superior de sus uniones con los demás huesos de la cara y extraerle. Las relaciones del maxilar superior con los demás huesos que le rodean son: 1.º, con el frontal, el ungüis, el etmoides y los propios de la nariz por la apófisis ascendente; 2.º, por detrás está íntimamente unido con el hueso palatino, que á su vez adhiere á la extremidad inferior de la apófisis pterigóidea; 3.º, con el pómullo por la apófisis malar, y 4.º, con su congénere por la parte interna de la apófisis palatina.

Despues de separado el colgajo y el periostio que recubre al maxilar, se procede á separar éste de los demás huesos de la cara, lo que puede hacerse con la sierra, bien sea de cadena ó de mandíbula, con el escoplo y martillo, ó lo que es mucho mejor á ser posible, con las cisallas fuertes de Liston ó con un costotomo grande. Se ex-
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trae ante todo el incisivo central del lado que se ha de extirpar, se introduce la sierra por la nariz, procurando no herir la lámina cribosa del etmoides, y se sierra la apófisis palatina, cortando luego con las cisallas la apófisis nasal; de la misma manera se hace con la apófisis ascendente, ó bien pasando la sierra de cadena enhebrada por detrás de ella y serrando; mejor es introducir una de las ramas de las cisallas por la parte alta de la nariz y cortar de una vez el propio de la nariz y la apófisis ascendente. Puede separarse el maxilar superior de su congénere, introduciendo en la nariz una de las ramas de las cisallas grandes de Liston (dirigiendo el plano hácía el hueso sano), ó mejor la rama mayor de un costotomo grande, y la otra rama en la boca en la dirección de la unión de los dos maxilares. Al cerrarse las hojas del instrumento, obran á la manera de una cuña, rechazando el hueso hácía afuera y fracturando sus inserciones posteriores. Después se desprende el periostio del suelo de la órbita, cortando el nervio maxilar superior antes de su entrada en el conducto sub-orbitario; desprendido el periostio del suelo de la órbita, es preciso proteger el ojo durante el resto de la operación, lo cual se hace con una espátula curva ó simplemente con una tarjeta, si no hay otra cosa á mano, y se llega á la parte más difícil, que es la separación del maxilar superior de su unión con el pómulo; para esto se pasa la sierra de cadena á través de la hendidura esfenomaxilar, se saca por la fosa temporo-maxilar y se sierra la apófisis malar; si á la primera tentativa no se logra pasar la aguja de la sierra por la hendidura esfenomaxilar, se abandona el procedimiento y se recurre al escoplo y martillo ó á las cisallas de Liston, que casi siempre son preferibles, procediéndose luego á la sección del paladar, y si no es un tumor maligno y la mucosa de la bóveda palatina está sana, se separa del maxilar y se desprende; con un bisturi curvo se divide el velo del paladar, y una vez separado el hueso de sus uniones principales, no quedando más que las uniones con las apófisis pterigoides, que no son muy fuertes, se coge el hueso fuertemente con las «tenazas de dientes de león» ó con la pinza de Farabeuf y tirando de él hácía abajo y afuera, y si no cede, se hace un movimiento de torsión hácía afuera, con lo cual queda libre de sus inserciones posteriores y se saca al exterior; las porciones de los músculos pterigoideos que se insertan en las partes de las laminillas extirpadas pueden desprenderse con la mayor facilidad por medio del bisturi ó de las tijeras. Si el hueso está tan desmenuzado que no puede cogerse con las tenazas, ó tan frá-
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gil que se desmenuza, se hace con los dedos. Durante toda la operacion, como la region es muy vascular, la boca se llena de sangre que en parte traga el enfermo y en parte hay que limpiar, lo cual se practica mediante esponjas montadas en largos mangos que se introducen á menudo en la boca, limpiándola perfectamente.

En cuanto se separa el hueso, debe de introducirse en la gran cavidad que queda, una esponja seca para cohibir la hemorragia, limpiando la sangre de la boca y fáuces del modo dicho. La hemorragia de las ramas terminales de la maxilar interna, deben cohibirse con el termo-cauterio, y si es posible, con la ligadura. Cuando cesa por completo la hemorragia, debe reconocerse cuidadosamente toda la cavidad y extirpar cualquier fragmento del neoplasma, bien con tijeras ó bien tocando lo afecto con el termo-cauterio.

Una vez cohibida la hemorragia y extirpado todo lo enfermo, se procede al lavado y perfecta desinfeccion de la cavidad resultante, que debe hacerse con la solucion bórica al 5 por 100 y no con la de sublimado, porque como hay que emplear grandes cantidades, podria producirse facilmente una intoxicacion. Despues de desinfectada y lavada la cavidad, hay que llenarla de algo, lo mejor es espolvorearla con yodoformo y rellenarla de gasa yodoformada; esto tiene varias ventajas. La alimentacion de los enfermos es más fácil, porque la gasa hace las veces de bóveda palatina; la descomposicion de los liquidos exudados, de la herida y de los procedentes de la alimentacion, no se efectua con tanta facilidad, y para esto no hay nada como el yodoformo, y su empleo ha disminuido mucho el peligro de la septicemia ó de la pneumonia séptica, que es una de las causas de muerte en esta clase de operaciones.

Rellena la cavidad, como se ha dicho, se procede á suturar, manteniendo colocado el colgajo con sutura metálica fuerte ó con alfileres en el labio, y con suturas finas de catgut, cerdas ó seda, á lo largo de las otras líneas de incision. Se espolvorea la sutura con yodoformo, se coloca encima gasa, algodon y un vendaje en T de nariz, dándose por terminada la operacion.

Tal es, descrita á grandes rasgos, la reseccion del maxilar superior, operacion que ha sufrido una serie de modificaciones desde que la ideó Gensoul, al que indudablemente hay que reconocer que fué el primero que la hizo como operacion reglada.

Es claro que no siempre los neoplasmas del maxilar superior exigiran la reseccion total, bastando á veces resecciones parciales para su tratamiento, pero es indudable que en la mayoria de los
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tumores malignos será preferible la total á las parciales, á menos que se trate de estos sarcomas tan limitados á los bordes alveolares, que no quepa la menor duda de que la mayor parte del hueso está sano. En este caso particular la falta de limites del tumor y la edad de la enferma que tratándose de un tumor maligno es de gran importancia, apénas si permiten ni siquiera discutir la posibilidad de una operación parcial.

Para justificar la preferencia que damos á la incisión de las partes blandas que juzgamos preferible, baste indicar siquiera no sea más que como recuerdo, la variedad de las incisiones propuestas.

Gensoul formaba en la mejilla un colgajo cuadrilátero que levantaba hácía arriba, respetando el borde libre del labio; Velpeau reducía el traumatismo operatorio haciendo una simple incisión curva que partiendo de la comisura de los labios terminaba en la parte media del arco zigomático, incisión que todavía hoy tiene su razon de ser cuando se trata de un tumor voluminoso, pero que exige gran cuidado porque con ella no se respeta la comisura bucal, corre peligro el conducto de Stenon y muchas de las ramas del nervio facial, por cuya razon Langenbeck la ha modificado con su incisión en semicírculo extendida desde el hueso pómullo y que termina entre las porciones ósea y cartilaginosa de la nariz.

Pero generalmente resulta que estas incisiones que interesan en gran extensión transversal la mejilla, además del peligro de herir el conducto de Stenon y muchas ramas del nervio facial, tienen el inconveniente de que son las que interesan más partes blandas de la cara, y en su consecuencia las que producen cicatrices más visibles; de ahí que se haya dado preferencia por muchos á la incisión de Dieffenbach, á la que se puede considerar como precursora de la que en la actualidad más generalmente se emplea.

Consiste en una incisión que partiendo de la región intersuperciliar se dirige hácía abajo por la línea media de la nariz y del labio superior; con cuya incisión que es en la que menos tejidos de la cara se interesan y en la que la deformidad consecutiva á la operación es la menor posible, queda espacio suficiente para hacer la resección del maxilar. Sin embargo, siempre resulta que la cicatriz está en el sitio más visible, que la disección del colgajo no es tan fácil, y sobre todo que hay que añadir una segunda incisión lateral, ó se ponen al descubierto partes de la nariz sin necesidad alguna, además de que nunca deja tanto espacio como la incisión que hoy se usa; y hasta tal punto, que la incisión de Dieffenbach no se hace á
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menos de ser necesario extirpar algunas partes de la nariz; pero lo cierto es que basta con dislocar la incision media de Dieffenbach, y hacer que en vez de principiar en el espacio intersuperciliar principio en el ángulo interno del ojo y rodee la nariz, para que resulte la incision de las partes blandas á que hoy se da la preferencia.

Mucha atencion merecen los fenómenos consecutivos: la hemorragia secundaria aunque posible, no juzgo sea tan de temer como pudiera creerse, tanto porque hay que procurar á todo trance la cohibicion de la sangre, como porque rellenando la cavidad de gasa yodofórmica, ésta además de prevenir la descomposicion de los productos de la herida y de los líquidos segregados por la boca, desempeña el papel de un verdadero tapon que sin duda obra como medio de obturacion de los vasos.

Las principales complicaciones que se deben temer dependen del aparato respiratorio, complicaciones que les son comunes con todas las intervenciones quirúrgicas que interesan los maxilares, cavidad bucal, nasal y faríngea; no hay que temer en esta operacion complicaciones cerebrales, porque como ya decía Gensoul, «la cara es un distrito que no envía diputados al cerebro», pero en cambio creo que á pesar de cuanto se dice, el peligro principal estriba en el aparato respiratorio. La asepsia local sería fácil, gracias al empleo de la gasa yodofórmica, el pronóstico de estas operaciones habría mejorado de un modo notable: desinfeccion previa de la boca por medio de cualquiera de los líquidos desinfectantes, principalmente el ácido bórico ó el salol; espolvorear la herida con yodoformo, rellenar la cavidad con gasa yodofórmica, gasa que forma cuerpo con la superficie de la herida previniendo las hemorragias e impidiendo toda descomposicion pútrida; tales serian los medios más seguros para alejar los peligros consecutivos; y sin embargo, Koenig mismo no se atreve á afirmar que hayan desaparecido del todo las pneumonías consecutivas, y Mollière que cree tan fácil la asepsia de la boca, habla de las pneumonías consecutivas en los individuos caquécticos; enlace que no se comprende bien, porque dicha pneumonía es lobular y séptica, y cuyo mecanismo se comprende fácilmente: es debida á la penetracion de cuerpos extraños en las vías respiratorias, y hay que admitir con Koenig que lo de menos es la introduccion de alimentos en la tráquea por trastornos en la deglucion, siendo lo esencial la penetracion en las vías respiratorias de partículas pútridas, que provienen de la herida ó de las cavidades bucal ó faríngea, pudiendo tambien ser debida á la sangre que pe-
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netra en la tráquea durante la operación, que no pudiendo ser expulsada por completo, se descompone y produce las mismas consecuencias; y como esta pneumonia, aún siendo infecciosa, ataca de un modo preferente á los individuos caquéticos ó viejos, de ahí que, circunscribiéndonos á la enferma actual, consideremos como posible tal accidente á pesar del empleo enérgico de los medios antisépticos que nos proponemos hacer antes, durante y después de la operación.

Como ya hemos indicado, taponando la cavidad, la alimentación es relativamente fácil, pudiéndose emplear ó un pistero de pitón largo para los líquidos, y aun una cuchara para dar los líquidos ó sustancias semiblandas. A veces, sin embargo, es más difícil la alimentación y hay que recurrir á la sonda esofágica introducida por la boca ó por la ventana de la nariz que ha quedado indemne.

Si se fueran á consultar las diversas estadísticas que se han publicado acerca de esta operación, habría que convenir con Erichsen que aunque es de las más graves, no es operación muy peligrosa; pero son tan distintas las circunstancias en que se hace, difieren tanto las condiciones que la exigen, que no creo pueda aceptarse como fórmula general la de Molière de que es benigna como todos los grandes traumatismos de la cara, porque aquí interesada la cavidad bucal, queda por este hecho sólo el peligro mayor y que ya he indicado; pero es más: si cuando se trata de individuos jóvenes y robustos, el pronóstico de la intervención puede ser benigno, no ocurre lo mismo cuando se trata, como en este caso, de una mujer de edad, y de condiciones medianas, razones por las cuales juzgo que en este caso las probabilidades de éxito son pocas, por más que la intervención esté plenamente justificada y sea el único medio posible de tratamiento.

(Continuará.)
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REVISTA DE TERAPÉUTICA
POR EL
DOCTOR D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Profesor libre de Clínica Médica, Madrid.

A. Terapéutica experimental.—I. Acido gimnémico.—II. Antiarina, cepaina y toxicarina.—III. Benzalnilida.—IV. Cocos mikaniana.—V. Harmina y harmalina.—VI. Thiocanfor.
B. Terapéutica clínica.—I. Acido bórico.—II. Bromoformo.—III. Expectoracion en los tísicos.—IV. Exalgina.—V. Fiebre hética.
C. Terapéutica moderna.—I. Acido fluorhidríco.—II. Arseniato de estricinina.—III. Ditiosalicilato de sosa.—IV. Oxígeno.—V. Naftalina.
D. Terapéutica; su toxicología.—I. Arsénico.—II. Bismuto.—III. Licor de ajenjo.—IV. Monóxido de carbono.—V. Oxido de carbono.

A. Terapéutica experimental.—I. Acido gimnémico (Estudio del) (David Hooper).—Hace ya muchos años, M. Edgeworth, descubrió en las hojas del Gimnema silvestre la propiedad particular de destruir el poder de la lengua, para apreciar el sabor de las sustancias dulces. En el año 1887, Sir Grant Duff envió al autor una colección de dichas hojas para hacer su estudio, habiendo practicado el autor numerosos ensayos, con el fin de averiguar las propiedades de esta planta.

El ácido gimnémico existe en las hojas, bajo la forma de sal de potasa, y la mejor manera de obtenerle es tratar la solución acuosa del extracto alcohólico por un ácido mineral, lavar el precipitado y desecarle en una corriente de aire caliente ó en un desecador.

Este ácido es una sustancia resinoso, negra, brillante, de color verdoso cuando se reduce á polvo, insoluble en el agua, soluble en alcohol (con reacción ácida), y en éter, el benzol y en el clorofórmico, ligeramente soluble en el alcohol amílico y en el sulfuro de carbono.

Con la potasa, sosa y el amoniaco, da soluciones de color rojizo, que se precipitan por los ácidos.

Se disuelve en los ácidos sulfúrico y nítrico concentrados, con un color rojo intenso, y de estas soluciones se precipita por el agua como si fuera una mezcla; el contacto prolongado con el ácido nítrico da un compuesto nitroso soluble en el agua.

Se funde á 60°, dando un líquido negro de consistencia espesa; á
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100° da humos como los de la creosota, y á mayor temperatura arde con llama brillante, no dejando residuo.

Se precipita en copos cuando se le trata por el acetato de plomo, y su sal de plomo puede ser descompuesta por el hidrógeno sulfurado en presencia del alcohol.

Se precipita por el cloruro férrico, nitrato de plata, sales de barrita y de cal, pero no precipita por el tanino, ácido pírico ó la solución de gelatina.

Forma sales insolubles con los alcaloides, y tiene la propiedad de enmascarar el sabor de la quinina y otras sustancias amargas.

Este ácido, desecado á 100° y sometido á la combustion con el óxido de cobre, da: 0,2152 gramos, 0,4807 de CO² y 0,1706 de HO, y de esta observacion se puede deducir su fórmula empírica, que es:

\[
C_{52} H_{35} O_{12}
\]

La sal de plata del ácido gimnémico es un polvo negro brillante.

El gimnemato de plomo es insoluble en el ácido acético, y forma un polvo negro incristalizable. Una parte de esta sal desecada, ha dado 15 por 100 de óxido de plomo, que es la cantidad que el cálculo exige; demostrando así que este ácido es monoatómico.

Este ácido existe en otras especies de gymnema. La G. hirsuta le contiene en cantidad considerable, y la G. moctanum tambien le tiene, aunque en menor proporcion en las hojas.

(Chemical News).

II. Antiarina, œpaina y toxicarina (Bettink).—Este profesor ha hecho profundos estudios sobre el jugo lechoso del antiaris toxicaria, cuya planta contiene tres sustancias de accion fisiológica bien manifiesta, y son: la antiarina, la œpaina y la toxicarina.

La antiarina se presenta cristalizada, y su fórmula es

\[
C_{14} H_{20} O_{5}
\]

es decir, la misma que ha asignado Mulder á una sustancia que ha denominado tambien antiarina. ¿Estas dos sustancias son idénticas? Es preciso dudarlo. Bettink afirma que su antiarina se disuelve difícilmente en el agua, y no da precipitado con el tanino.

La œpaina es amorfa, muy soluble en agua y alcohol, en solución acuosa adicionada de tanino da un precipitado soluble en el alcohol. La toxicarina es amorfa, higroscópica, se disuelve fácilmente en alcohol y agua, y no precipita por el tanino.

Estos alcaloides no se han podido obtener en forma que pudiera
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hacerse su análisis. Así, pues, no es posible asegurar si estas sustancias son mezclas ó principios aislados.

(Pharm. Zang., núm. 40, página 31, 1889).

III. Benzaniída.—Esta preparacion, cuya composicion es idéntica á la de la acetanilida (antifebrina), ha sido reconocida por Kahn y Hepp como antipirético. Recientemente Kahn (Wien. méd. Wochenschr., 1888, pág. 1523), empezó los ensayos con la benzaniída en la clinica de enfermedades de niños de Strasburg. De estos estudios resulta que este medicamento es un remedio poderoso contra la fiebre; basta una dosis de 20 centigramos para rebajar algunos grados de temperatura durante una hora. Ocurre que el organismo se habitúa y entonces es necesario recurrir á mayores dosis para producir efecto. La benzaniída en general la soportan bien los enfermos. Es mejor que la acetanilida porque no provoca fenómenos secundarios desgraciados.—(Pharmaceutische Zeitung für Russland).

IV. Cocos mikaniana-patymargosa.—Es una palmera cuyo tronco alcanza la altura de 12 metros y tiene 12 centímetros de grueso. El fruto se prescribe por los médicos brasileños como alimento en la dispepsia, diarrea y fiebre intermitente, y disuelto en vino blanco se emplea como tónico. Este fruto que pesa de 3 á 3 1/2 kilogramos, tiene un sabor muy amargo. Contiene 40 por 100 de albúmina, grasas, glucosa, tanino y materias extractivas; 0,21 por 100 de patyna cristalizada y una gran cantidad de una sustancia amarga, picropatyna. La patyna se presenta en cristales blancos, sin sabor, soluble en el éter, alcohol y en el agua hirviendo; no da sales con los ácidos y presenta los caracteres de un glucósido. La picropatyna se presenta en polvo amarillento, insoluble en el éter, cloroformo y éter de petróleo y fácilmente soluble en alcohol y agua; la solución acuosa da un precipitado amarillo con el yodo-mercuriato de potasa; un precipitado azul con el fosfomolibdato amónico y no reacciona con el perchloruro de hierro, el cobre y las sales de plomo; es muy amarga e inodora. La materia tónica es un polvo amarillo-pálido, insoluble en éter y fácilmente soluble en alcohol y agua, y la solución es ligeramente ácida, coloreándose en verde oscuro por el perchloruro de hierro; el agua de barita después de algunas horas da un precipitado verde.—(Fortschrift, 1889, pág. 164).

V. Harmina y Harmalina (O. Fischer).—Estos alcaloides que se encuentran en el Pegangum hermala, han sido estudiados detenidamente por Fischer, y según él la harmina tiene por fórmula

C₁₅ H₁₂ N₂ O