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La expulsion de una membrana caduca entera, aún sin el menor vestigio de óvulo, demuestra con certeza la existencia de preñez extra-uterina.

Esta expulsion, y la presencia de un tumor en forma de pera, son utilísimos para el diagnóstico; éste es más difícil cuando el tumor se ha roto, y sobre todo, si la rotura se efectúa lentamente.

El tumor es entonces más difuso, y se comprueba á menudo un hematoma.

En la segunda mitad del embarazo extra-uterino es, más fácil el diagnóstico, sobre todo después de una observación de varias semanas. Podrá demostrarse la presencia de un feto vivo, si no por la auscultación de los ruidos cardiacos al menos por la apreciación de movimientos fetales.

El diagnóstico de la preñez extra-uterina adelantada, es, en general, fácil; lo que es difícil es precisar á qué clase de embarazo debemos referirnos. Es verdad que en las tres cuartas partes se trata de preñeces tubarias, pero es casi imposible decir sobre qué porción de la trompa se ha fijado el huevo. Según Viet, es preciso practicar la laparotomía cuando se ha diagnosticado una preñez extra-uterina y la bolsa fetal aún no está rota, pero si lo está la cuestión varía. Si se llega poco tiempo después de la rotura, se podrá practicar la laparotomía y detener la hemorragia.

Igualmente se hará la laparotomía cuando el feto esté muerto, pero solamente al cabo de ocho ó diez semanas, porque entonces es cuando los vasos placentarios están obliterados.

En resumen, hé aquí las reglas del tratamiento de la preñez extra-uterina:

1.º En los primeros meses, siendo cierto el diagnóstico antes de la rotura de la bolsa, preciso es hacer la laparotomía y practicar la extirpación de la bolsa fetal.

2.º Habiéndose verificado la rotura en los mismos meses, no es necesario intervenir, á menos que la vida esté seriamente comprometida.

3.º Si trascurridos los primeros meses el huevo crece considerablemente, es preciso operar lo más pronto posible.

4.º En la segunda mitad de la preñez es necesario operar pronto, aunque viva el feto. Cuando la preñez se aproxima á su término, es preciso operar con urgencia, sin tener en cuenta la vida del feto.

5.º La ligadura de la arteria utero-ovárica debe practicarse para detener las hemorragias peligrosas.

6.º A ser posible debe extirparse toda la bolsa fetal; en los otros casos es preciso reunirla á las paredes abdominales antes de incindirla.

La electrotomía y el desagüe por la vagina deben desecharse.

7.º En algunos casos se puede abandonar la placenta intacta en el abdomen y cerrar en seguida la herida operatoria.

El Dr. A. MARTÍN: Acepto de buen grado la opinión del Dr. Olshausen. He operado veintiún casos de preñez extra-uterina y ninguna de las mujeres había dejado de tener las reglas. Bajo el punto de vista del tratamiento deshecho la opinión de Winkel, que propone matar al feto con inyecciones de morfina.

Procedo de la misma manera que Olshausen para la extirpación del saco fetal; también he logrado éxitos separando por entero la placenta y haciendo
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el desagüe por la vagina, en los casos en que la extirpacion del huevo era imposible.

Creo que en este último caso el drenaje por la vagina, es más conveniente que la reunion del saco á los bordes de la herida operatoria.

Sesion del 12 de Febrero de 1890.

Nefrolitotomía.—El Dr. Israel: He practicado la nefrolitotomía al enfermo que os presento, de cuarenta años de edad, y sufre de cólicos con vómitos desde 1884, cólicos que se hicieron frecuentes con posterioridad al 88. Experimentaba en el costado izquierdo dolores terebrantes que se irradiaban hasta la región inguinal de dicho lado, tenía frecuentes hematurias y la orina contenía albúmina: el enfermo perdió el apetito y adelgazó considerablemente.

Fué tres veces á Calsbard sin resultado favorable.

La operacion se ejecutó el 18 de Enero. Incindi la cápsula y la separé del riñon. La palpacion de esta glándula no manifestó síntoma alguno de la presencia de cálculo.

Siete ó ocho veces hice la acupuntura con resultado negativo. Habría renunciado de buen grado á terminar la operacion, si la marcha del proceso no me hubiese dado la íntima convicción de que se trataba de cólicos producidos por un cálculo renal. A pesar del resultado negativo de mis investigaciones, resolví incindir el parénquima del riñon. Le puse al descubierto y le fijé entre el pulgar y el índice de la mano izquierda y seccioné sobre su borde convexo.

Siguiendo al bisturi, el dedo penetró en la pelvis renal, después de tactar unos momentos se encontró el cálculo y fué extraído sin dificultad. La abundante hemorragia fué detenida en seguida; la herida del parénquima renal se cerró de la misma manera que la de la cápsula adiposa y la de la pared abdominal. La curación fué, digámoslo así, ideal. No pasó á través de la herida operatoria ni pus, ni la menor cantidad de orina. Al octavo día se retiró el tubo de desagüe. La orina no contenía albúmina y los dolores desaparecieron en absoluto.

Creo que esta observacion debe animarnos á intervenir quirúrgicamente en determinados casos de cálculos renales rebeldes á la medicacion interna.

Del embarazo extra-uterino.—El Dr. Landou: He observado 24 casos de preñez extrauterina; hice seis veces la laparotomía; dos veces la preñez era de término y los fetos estaban muertos, la bolsa fetal estaba ya rota; el embarazo no estaba avanzado en los otros cuatro. De estas seis laparotomizadas una sola falleció, y la muerte no fué debida al acto operatorio. La incisión por la vagina la he practicado trece veces y no he tenido más que una fallecida.

No hice la operacion completa en las otras cinco mujeres, porque las hemorragias fueron fulminantes y la intervencion no era pertinente. Tres curaron y las otras dos sucumbieron. A estos 24 casos debo agregar dos, en los que equivoqué el diagnóstico.

Tratábase una ocasion de un pequeño tumor ovárico y de un útero bífido en la segunda.

Por lo que se refiere al tratamiento, creo que diagnosticada con certeza la
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preñez extra-uterina, exige la laparotomía lo más pronto que sea posible.

Ciento es que podemos encontrar tal ó cual circunstancia que contraindique la operación; en ese supuesto, aconsejo puncionar la bolsa fetal por la vagina, previamente desinfectada, y evacuar las aguas de la bolsa, á fin de matar al feto; en efecto, por este procedimiento se previene el peligro más inminente, es decir, la muerte por hemorragia.

Hecho esto, puede siempre practicarse la laparotomía. No me parece aún determinado, con toda la exactitud deseable, el procedimiento que deba seguirse en los casos de hemorragia fulminante.

El Dr. Velt: Me inclino, en absoluto, á la opinión del Dr. Olshausen. El ideal de la operación debe ser la extirpación de la bolsa fetal con la placenta, y estoy seguro que esta aspiración se logrará cada día con más frecuencia. Os llamo la atención acerca de un síntoma importante para el diagnóstico precoz de la preñez tubaria, cual es la extraordinaria blandura del saco tubario grávido, que corresponde á la blandura característica del útero grávido en el primer período.

No acepto la proposición del Dr. Landou de matar al feto por la incisión ó por la punción, porque esta maniobra no nos pone al abrigo de la hemorragia.

El Dr. Czempin: No creo que el embarazo ectópico, en los comienzos del mismo, sea cosa fácil de diagnosticar, porque, ante todo, es necesario atender á un hecho que puede inducir al error; es este el crecimiento concomitante del útero, que en la mayoría de los casos de preñez extra-uterina alcanza el volumen de un útero grávido de cuatro meses. Cuatro veces he operado en el decurso del año pasado, mujeres afectas de preñez ectópica, y en un caso con grandes dificultades, porque el sitio de la bolsa fetal era ligamentosos.

El Dr. Virchow: Ante todo es necesario saber si se trata de una preñez abdominal tubaria u ovárica. ¿Cuáles son las causas que impiden pase el huevo por la trompa hasta el útero? Creo que en la mayoría de los casos se trata de anomalías de dirección de la trompa. He publicado un caso en el que, á causa de adherencias, la trompa había sufrido una inflexión que con seguridad impidió el paso del huevo.—Mariani.

PERIÓDICOS.

Tratamiento de la pneumonia mediante el calor.—El Dr. Papadópulos refiere lo siguiente: El año pasado, dirigiendo la enfermería militar de Malakasio (Pindo), hube de asistir también á unos 20 paisanos afectados de pulmonía membranosa que se había desarrollado epidémicamente, por la brusca invasión del invierno, en una forma bastante grave, ocupando la hospitalización más de la mitad del pulmón en muchos, siendo bilateral en algunos y con invasión de los vértices en dos. En todos empleé naturalmente el tratamiento sintomático y tónico, pero al mismo tiempo los aldeanos colocaban á los enfermos al lado del hogar encendido constantemente para mante-
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ner alta la temperatura, y me consta que otros diez se contentaron sólo con este tratamiento, por el calórico, sin buscar asistencia médica.

En balde procurábamos disuadirlas de semejante proceder, á nuestra opinión funestísimo, pues declaraban que, según tradición de sus abuelos y su propia experiencia, en la pneumonia la única salvación era el gran calor.

En efecto, de todos los atacados no murió más que una vieja de ochenta años que tenía invadido el vértice del pulmón izquierdo.

En vista de semejante resultado inverosímil me atreví á tratar de una manera análoga á 11 pneumónicos (uno de ambos pulmones), manteniendo la temperatura de la atmósfera á 38° y por dos horas cada día hasta 40°. En todos el resultado fué el éxito feliz de la enfermedad.

El cuadro general del curso de la enfermedad bajo el influjo del calor elevado era el siguiente: Por lisis terminó la enfermedad en un solo caso, prolongándose hasta el final de la segunda semana; en todos los demás casos la resolución fué por crisis en el quinto ó séptimo día, á veces ya en el tercero y una sola vez en el noveno. La fiebre se desarrollaba intensa desde la invasión, oscilando entre 39 y 40°, hasta terminar la enfermedad, bajando la temperatura bruscamente á la normal con la crisis. Contra lo que era de esperar, los enfermos no se sentían molestados por la elevada temperatura exterior, sino que la toleraban de buena gana. En pocos se notó pulso adinámico y excesivamente acelerado, cediendo empero pronto este estado al uso de una infusión ligera de digital. La piel permanecía húmeda. La pleurodinia se calmaba con la aplicación de unas pocas ventosas escarificadas ó cesaba con una sola inyección de cloruro de morfina. Como única complicación presentáronse al final de la pneumonia, en dos casos, los fenómenos de una pleuritis circunscrita que no tardaron en desaparecer.

Lo notable es que en ninguno de los casos la hepatización se extendió más allá de la parte que ocupaba al empezar el tratamiento.

En un solo caso recidivó la enfermedad, atacando el segundo pulmón después de la crisis de la primera pneumonia, á consecuencia del cambio brusco de temperatura, saliendo el enfermo clandestinamente al aire helado para originar, quedando así una vez más demostrado el influjo del frío en la producción de la pneumonia.—(Galinós 1890, núm. 2).—Sentinon.

Tratamiento de la erisipela.—Koch recomienda el uso tópico de la siguiente preparación:

Creolina......................................................... 1 parte.
Yodoformo..................................................... 4
Lanolina.......................................................... 10

Se aplica con un pincel sobre la parte afecta y en unos 50 á 75 milímetros de la piel sana. En 20 casos tratados por el autor, á las dos ó tres aplicaciones, descendió la temperatura, se limitó la erisipela y la piel recobró su aspecto normal.—(Wiener klin. Woch).—F. Toledo.
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dro estadístico con que encabezo estas reflexiones comprende solo el tracoma, hallándose las otras dos especies de granulación incluidas en las conjuntivitis catarrales crónicas.

Desgraciadamente el tratamiento del tracoma sigue siendo poco más ó menos el empleado desde veinticinco ó treinta años atrás, bastante seguro en su resultado (cuando se llega á tiempo de salvar las córneas), pero largo y doloroso, variando más que en la esencia, en la oportunidad de cada medio terapéutico de los comunmente empleados.

Para entablar un tratamiento racional es preciso obrar según el período en que se encuentra el proceso tracomatoso, y en mi humilde opinión formada con más de 3.000 casos de tracoma consignados en los veinticinco años que llevo de práctica de la especialidad, es fundadísima y digna de ser aceptada por todos los oculistas la división de Hairion en cuatro períodos, á saber: 1.º, de hiperemia en que se confunde con todas las hiperemias de la conjuntiva, sea cual fuere su causa, 2.º, de erupción, eminentemente característico; 3.º, de hipertrofia de las granulaciones, en el que es posible la confusión con las granulaciones catarrales, que también se hiper-trofian, y 4.º, de cicatrización, también característica por la formación de trabéculas de tejido conjuntivo (histológicamente hablando) con desigualdades de superficie que á veces ofenden la córnea mecánicamente manteniendo la irritación de su epitelio. La presentación de masas amiloideas es una degeneración nó un nuevo período del proceso tracomatoso, así como el pannus vascular de la córnea es un accidente frecuentísimo, debido no solo á la acción mecánica de las granulaciones conjuntivales hipertrofiadas, sino también á la propagación del tracoma á la superficie corneal, como lo prueba que á veces cubre toda la córnea y no se limita al punto de roce (mitad ó segmento superior).

En el primer período, pues, ó hiperémico emplearemos, como para todas las hiperemias conjuntivales en general, el frío y los astríngentes ya en fomentos, ya en instilación, ya pulverizados, en la seguridad de que si se trata del tracoma, éste, después de varias alternativas, seguirá fatalmente su proceso con quebranto del crédito del profesor, si diagnosticó una simple hiperemia, no sin fundamento.

Presentado el segundo período, puede existir simplemente la erupción tracomatoso ó complicarse de fuerte hiperemia de los mismos granitos ó de catarro de toda la superficie conjuntival: si lo pri-
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mero, estando aún intacta la córnea, dan muy buen resultado los fuertes astringentes, y éste era precisamente el caso en que en otro tiempo daba buen resultado la aplicación de las sales de plomo; si las granulaciones están hiperemidas producen resultado brillante las escarificaciones repetidas diariamente hasta que ya no dan sangre, viéndose en casos determinados reducirse rápida y considerablemente las granulaciones con gran descanso en las molestias que acusaba el enfermo; y si, finalmente, había complicación catarral, se empleará el colirio de nitrato débil que prontamente dará buena cuenta de esta complicación. Descartadas las complicaciones, el medio terapéutico de efecto más seguro es el sulfato cúprico sólido, puro (piedra lipis) ó mitigado (piedra divina).

Pero cuando la acción es decisiva y el sulfato cúprico no tiene rival, es en el tercer período de la granulación. Si hay complicación catarral, que también en este período se encuentra, es necesario, casi imprescindible combatirla con el colirio débil de nitrato, empero desde el primer día de hacerse cargo de un granuloso en tercer período, aun cuando no sea precisamente tracomatoso, hay que usar los toques con piedra lipis, en la seguridad de que ningún otro medio hace desaparecer tan rápida y radicalmente la terrible neoplasia. La causa de esta no desmentida eficacia era antes completamente oscura y por ende su empleo casi empírico, hoy, para los partidarios de la doctrina parasitaria, entre los que tengo la honra de contarme, se explica perfectamente su acción, sabiéndose que es uno de los más poderosos bactericidas y muy probablemente el bactericida especial del gérmen tracomatógeno. Cuantas veces he querido abandonar el uso de dicho tópico, no por ineficaz sino por doloroso, he tenido que volver á él por considerarlo insustituible, y hoy que contamos con la cocaína no es racional ni serio tener en cuenta la cuestión del dolor. Un oculista francés, no recuerdo bien si M. Aimé Martin, aconseja que se asocié á la piedra lipis la escarificación prévia de las granulaciones en la misma sesión para que el bactericida penetre en la masa granulosa donde anidan las colonias: juzgo este método racional, pero no indispensable. Respecto al modus faciendi diré que yo hago, como hace veinticinco años, los toques ligeros y repetidos frecuentemente según la tolerancia del enfermo, diariamente si es posible, pero con especial cuidado de volver bien los párpados y tocar á conciencia los fondos de saco, donde suelen quedar los gérmenes reproduciéndose para nuevas invasiones de toda la conjuntiva. La complicación principal, por lo impor-
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tante y frecuente, durante este período, es el pannus corneal con desarrollo vascular, el cual es brillantemente combatido con el tanino á grandes dosis, ya con la fórmula de Hairion

T. de tanino puro, en polvo............. 4 gramos.
De agua destilada......................... 15 __

Disuelvase, cuélese y añádase:

De goma arábiga......................... 8 gramos.

Disuelvase

ó la que creo preferible por ser más tolerable

T. de tanino puro, en polvo ............ 1 gramo.
de vaselina............................... 10 gramos.

Mézclese.

la que se introducirá en el ojo todas las noches en volumen como de un guisante.

El cuarto período ó cicatricial no tiene cura, limitándose el tratamiento á combatir las afecciones corneales consecutivas ó las degeneraciones: las primeras, con medios apropiados, las segundas, que pueden reducirse á la amiloidea con la ablacion con tijera ó cucharilla cortante. La xerosis y la argirosis son siempre resultado de abusos de tratamiento, y casi exclusivamente por el nitrato de plata en grandes dosis. También deben considerarse como tales el entropion, triquiasis y abarquillamiento de los tarsos á los que hay que oponer tratamientos puramente quirúrgicos.

    Degeneracion amiloidea
    Varones.
    Hembras.

    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    1.<sup>a</sup>
    2
    1.<sup>a</sup>
    2

    2.<sup>a</sup>
    2
    2.<sup>a</sup>
    1

    3.<sup>a</sup>
    2
    3.<sup>a</sup>
    4

    4.<sup>a</sup>
    2
    4.<sup>a</sup>
    2

    2

    5

Si parecen escasas en número estas degeneraciones siendo tan numerosos los casos de tracoma, su única causa, clínicamente hablando, es por que no consigno en el cuadrito precedente más que los casos en que la degeneración constituía todo el cuadro patológico: los casos en que la degeneración amiloidea coexistía con el tracoma, van incluidos en la estadística de esta neoplasia. Del trata-
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miento de la degeneracion acabo de ocuparme someramente en el tratamiento de las granulaciones.

    Neoplasia cancerosa
    Varones.
    Hembras.

    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    2.<sup>a</sup>
    0
    2.<sup>a</sup>
    1

    3.<sup>a</sup>
    1
    3.<sup>a</sup>
    2

    4.<sup>a</sup>
    4
    4.<sup>a</sup>
    3

    5

    3

Ocupome aquí tan solo del cáncer primitivo de la conjuntiva, no entrando en consideraciones por no presentar nada de particular ni por su frecuencia, ni por sus caracteres con relación á la localidad ni á los métodos de tratamiento. Solo haré notar que, al contrario del cáncer de la retina, el de la conjuntiva no se presenta en la infancia.

    Pólipos
    Varones.
    Hembras.

    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    3
    1
    2

    3
    2
    1

    3
    3
    2

    5

    Hiperplasia
    Varones.
    Hembras.

    Edades.
    Varones.
    Edades.
    Hembras.

    Pterigion
    3.<sup>a</sup>
    66
    3.<sup>a</sup>
    30

    4.<sup>a</sup>
    4
    4.<sup>a</sup>
    4

    70

    34

Tan solo consignaré aquí mi procedimiento operatorio del pterigion que me dá resultados constantemente satisfactorios, y contrasta por su simplicidad con los aconsejados por muy respetables autores, tanto que me he preguntado muchas veces ¿qué dificultades y accidentes, desconocidos para mí, hacen necesario tan complicado manual operatorio? Yo procedo del modo siguiente: después de lá cocainización separo los párpados con un ecarteur pequeño y muy elástico, cojo con pinzas finas de disecar el borde inferior del pterigion de su parte conjuntival, con tijeras curvas de punta roma (las de estrabismo) corto por debajo de este borde lo preciso para introducir dichas tijeras, con las cuales separo sin cortar, solo obrando mecánicamente, el pterigion del tejido conjuntivo laxo que le une á la cápsula de Tenon, al llegar cerca del respectivo ángulo del ojo corto la base del pterigion en forma de > con el ángulo sa-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1890-04-22 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

DIEZ AÑOS DE MI DISPENSARIO
POR EL
DOCTOR DON VICENTE CHIRALT
Director de una Clínica Oftalmológica en Sevilla.

(Continuacion)

Como ya dije anteriormente, son las úlceras de la córnea la afec-
cion ocular más frecuente de cuantas se presentan en esta comarca,
y á fin de ver la parte que á la influencia climatológica deba atribuirse,
voy á sacar la proporcion de las estadísticas ya mencionadas del Asilo de Santa Lucia y del New York Ophthalmic and Aural Institute, y además de la de la Clínica Oculística de Pavia, años 1881-82 publicada por el Dr. Rampoldi, que tambien poseia entre mis papeles, comparándolas con mi propia estadística.

    Total de enfermos.
    Úlceras de la córnea.
    Proporcion por 100.

    Madrid
    1.616
    211
    13,05

    New-York
    3.873
    72
    1,85

    Pavia
    1.460
    77
    5,27

    Sevilla
    13.004
    2.251
    17,3

Sorprende, en verdad, la enorme diferencia proporcional que existe en cada una de estas estadísticas, diferencia que hace sos-