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ella se puede ver si las lesiones son más ó menos extensas, decidir en su vista cuál es la intervencion que conviene en cada caso y acto continuo permite, ó por la misma incision ó modificándola, hacer la extirpacion del astrágalo, ó la del calcáneo, ó la operacion de Le Fort, ó la de Pirogoff, ó por último, la misma de Wladimiroff, porque dado el trazado de la incision no hay dificultad ninguna para modificarla y emprender cualquiera de las intervenciones citadas.

Algunas objeciones que conviene indicar, se han hecho á la incision recomendada por Berger.

La primera es que con ella hay poco espacio para maniobrar, y por lo tanto, la operacion es lenta y difícil. Ciento es que no puede compararse bajo este aspecto con la de Mickulicz, pero no son tantas las dificultades que nos obliguen á rechazar la incision de Berger; es verdad que es más difícil, pero no son ni con mucho insuperables los inconvenientes, ni de tal naturaleza que resulte una operacion en demasia larga, sobre todo cuando se trata de individuos jóvenes y de lesiones tuberculosas, porque suele estar tan modificado el periostio, como ocurría en el caso por mi operado, que con poco esfuerzo se puede hacer la operacion subperióstica, ventaja inmensa si se trata de individuos menores de veinticinco años, y aun en los demás casos, no juzgo que sea tan difícil como se dice, prueba de ello la observacion que he citado, en la cual con dicha incision extirpé todos los huesos del tarso.

Se dice tambien que la gran masa de partes blandas que quedan hacen difícil la yuxtaposicion de los fragmentos óseos, siendo en este caso preciso hacer la sutura ósea para mantenerlos en contacto. Esta dificultad no la he experimentado en la observacion fundamento de este artículo. Despues del acto operatorio pude poner en contacto los huesos, sin necesidad de sutura ósea, creyendo que casi siempre ocurrirá lo mismo.

Tambien en contra se objeta que la incision de Berger deja subsistir una cavidad, la cáscara del talon, que supura fatalmente. Si bien es cierto que en la mayoría de las observaciones así ha ocurrido, entiendo que sólo es cuestion de establecer un buen desagüe, y en realidad han sido tan pocos los inconvenientes que yo he observado en el caso referido, que me parece que esta objecion tiene tan poco fundamento y tan poca importancia como las antes dichas. Pero ademas, si mi observacion demuestra la posibilidad de una reproduccion ósea más ó menos extensa y que se forma una nueva ar-
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ticulacion que suple en un todo á la tibio-tarsiana, ¿cómo se puede esperar este resultado si se sacrifican las partes blandas?

Es cierto que respetando todas las partes blandas, una vez resecados los huesos, quedan de sobra, formando un repliegue circular, voluminoso en la parte posterior, que al decir de algunos pudiera ser obstáculo para más adelante aplicar un zapato y que la marcha fuera fácil, pero si esto es exacto en las primeras semanas, no lo es pasado algun tiempo; poco á poco el rodete se deprime, queda una deformidad poco visible, y en mi observacion, gracias á la regeneración ósea, apenas se puede decir que haya tal deformidad, que por otra parte es en absoluto indolente.

Con lo que dejamos expuesto, apenas si es necesario insistir en los demás detalles de la operacion.

Los huesos que se deben resecar, claro es que son los que están enfermos, pero prescindiendo de las demás operaciones y circunscribiéndonos á la de Mickulicz, me parece que hay que tener muy en cuenta la edad de los operados.

Por de contado, que entiendo que conviene siempre cerrar la extremidad inferior de la tibia y peroné, tanto porque la mortaja que ofrecen se adapta mal á cualquiera otra superficie ósea, que no sea la cara superior del astrágalo, cuanto porque enfermo este hueso en la mayoría de los casos no está sana la articulacion tibio-tarsiana; pero no puedo estar conforme con que de una manera constante y como regla fija, se aviven el escafoides y el cuboides; y esta manera de ver depende tambien é incluye la cuestion de la sutura ósea.

En los adultos, en los cuales no se puede esperar la regeneración ósea, vale más desde el primer momento procurar la union más sólida posible, á fin de no observar pies pérulos, hechos ya observados, que no sólo no favorecen sino dificultan la progresion, así es que en dichos enfermos creo que lo mejor es sacrificarlo todo á la solidez, avivando por lo tanto, no sólo la extremidad inferior de la tibia y el peroné, sino que tambien el cubóides y el escafóide, poner las superficies avivadas en contacto y mantenerlas en esta situacion ó por medio de la sutura, ó por medio de clavos que á través de las partes blandas se hunden en el expesor de los huesos que están en contacto; pero cuando se trata de niños ó de adolescentes, visto el resultado obtenido en el caso que he operado, entiendo que si bien despues del acto operatorio conviene aproximar las partes para evitar espacios, no se debe refrescar la línea media-tarsiana ni menos hacer la sutura ósea, porque nuestras tendencias deben ser á obte-
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ner la regeneracion ósea más ó menos extensa y una articulacion que supla en lo posible á las resecadas. Juzgo, pues, que en este asunto no se deben dar reglas generales, sino que la conducta debe depender principalmente de la edad de los operados.

Cuando se avivan todas las superficies óseas y se ponen en contacto, se puede discutir si es de absoluta necesidad la sutura ósea. En la inmensa mayoría de los casos se ha hecho, pero juzgo muy pertinente exponer en este punto las ideas de Chaput: cuando se adopta el procedimiento de Mickulicz la juzga inútil, porque excindi das las partes blandas, al hacer su sutura, necesaria y forzosamente, deben quedar aproximadas las superficies óseas, y solo tiene importancia el tratamiento consecutivo; es de necesidad la contencion, la cual se obtiene por medio de una férula enyesada posterior, que se aplica, ó inmediatamente después de la operacion, ó bien como quiere Chaput, sólo cuando esté curada la herida operatoria, aplicándose primordialmente en los primeros momentos y por encima del apó sito dos férulas de alambre, que se fijan por medio de vendas. Pero si en vez de este procedimiento, en que es potestativo hacer ó no la sutura, se emplean cualquiera de los medios indicados, es de absoluta necesidad la sutura ósea, porque conservando las partes blandas, puede ser difícil mantener la parte anterior del pie en buena posicion, condicion necesaria para que se unan y quede un miembro que, aun cuando digitigrado, sea útil para la progresion.

Tal es, discutida á grandes rasgos, esta variedad de reseccion osteoplástica del pie, á la que Wladimiroff y Mickulicz han enlaza do su nombre. Los resultados que con ella se han obtenido han sido bastante satisfactorios; y en la gran mayoría de los casos los opera dos andan bien, pueden hacer trayectos largos, subir escaleras, etcétera. En lo que se refiere á mi operada, no han podido ser más satisfactorios: subsistiendo en la actualidad y mejorando cada dia.

No siempre ocurre así; y además del caso de gangrena ya citado, la supuración se ha notado con bastante frecuencia: en una de las observaciones de Chaput, se acompañó del esfacelo superficial de los bordes de la incision; ha sido muy grave en los casos de Jabou lay y Rohmer, abundante en la observacion de Butz; en el hecho de Berger, la cáscara del talon se llenó granulando y por supura ción; en el de Creus también ha existido, pero, aun cuando por un momento se consideró casi perdido el éxito, la enferma sigue en la actualidad bastante bien, y todo hace esperar que no será precisa nueva intervencion; en el caso que me es personal, la supuración
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fué muy limitada: dos pequeños abscesos, que apenas incindidos dejaron de supurar.

De más importancia parece ser otro accidente, con frecuencia observado: es la falta de consolidacion ósea, observada por Chaput, Rose, Butz, etc. Chaput considera este hecho sin importancia, y cree que alguna movilidad es conveniente para la marcha; pero, tratándose de adultos, no creo puede admitirse así, porque la movilidad sin regeneracion ósea se obtiene á expensas de la sólidelz; y tanto más hay que ser reservado en admitir las ideas de Chaput, recordando que Rose, encontrando en un caso que á los seis meses de operado no se habían consolidado los huesos, hizo la amputacion; esto prueba, que en los adultos es de absoluta necesidad obtener la reunion ósea, si se quiere que el éxito sea completo; y de ahí que, á pesar de las ideas de Chaput, sea cual fuere el procedimiento que se adopte, lo preferible es hacer la sutura ósea.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Contagio de la tuberculosis. — Aptitud del aparato urinario para la invasion microbiana. — Patogenia de la rabia. — Medidas para evitar los contagios en los hospitales de niños. — Inoculabilidad del cáncer. — Los parásitos del trigo y otros y su accion nociva. — Vacunacion de los recién nacidos. — Investigaciones bacteriológicas sobre la meningitis supurada.

Con el título Contagio de la tisis ha publicado el Dr. Laurence, F. Flick, de Filadelfia, (1888), un notable trabajo, cuya critica hace el Dr. A. Raoult en Le Progrès Médical, 27 de Abril de 1888), en el cual se aboga resueltamente en pró del tema, presentando muchos hechos que demuestran el contagio.

Claramente prueba que la tuberculosis ha sido importada por los ingleses en América, en puntos en que aun la raza india y los españoles eran inmunes. Añade á la obra una serie de láminas en que se sigue la marcha de la enfermedad durante veinticinco años, en un barrio de Filadelfia. Centralizada uno ó dos años en el mismo punto con algunos casos de contagio en las inmediaciones, se mo-
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vilizó este centro de infección y luego volvió al punto de partida; en estos puntos no han hecho más estragos las demás epidemias que la tuberculosis. Cita algunos casos de contagio muy precisos en dos familias.

Demuestra además que, como las otras infecciones, la tuberculosis causa estragos en los puntos insalubres y en los individuos mal nutridos. Opina que el bacilo ingresa y es digerido en los alimentos; pero si ocurre entonces algún trastorno digestivo, no pierde su virulencia y así se establece el contagio.

— El conocido profesor Guyon ha dirigido á la Academia de Ciencias de Paris (sesion del 29 de Abril último), un importante trabajo sobre las condiciones de receptividad del aparato urinario para la invasion microbiana.

Según demostró Pasteur, los micro-organismos ejercen una acción indudable sobre las modificaciones patológicas de la orina, papel que también desempeñan en los accidentes á que sucumben los urinarios, cuyo último punto es de gran interés, tanto más cuanto que la clínica y la experimentación marchan acordes en las diversas aptitudes que ofrecen estos individuos.

Para que se sufra la infección es preciso que antes se ponga en condiciones de receptividad el terreno, y éste está dispuesto si se modifican la nutrición y el estado hígido de los órganos (retención, traumatismos, etc.), así como también que actúen uno u otro de los varios micro-organismos patógenos.

Sentados estos precedentes, estudia Guyon los efectos de la retención de orina, tarea en que no he de seguirle.

— Valga por lo que valiere, allá va una hipótesis más sobre la rabia, debida al Dr. Malleville, de Marsella, quien ha dirigido á Pasteur una Memoria sobre el asunto. (Reveil national, de Marsella, Le Scalpel, 5 de Mayo de 1889).

En su sentir, la rabia nace de enfermedades de los dientes, según ha podido observar en un perro que cuidaba, afecto de rabia, y al cual curó sacando los dientes enfermos, cuidando de los sanos, etc. En vista de esto se dirige á Pasteur para que se intente la prueba de un medio que puede reducir á muy corto número el de los perros rabiosos. Aconseja para ello se tome un perro y se practique en uno de los molares una perforación ó cáries, que se acerque todo lo posible al nervio dentario, pero dejando una delgada capa de dentina entre éste y la perforación; antes de que pasen dos ó tres días, aparecerán los síntomas de rabia: malestar, inapetencia, horror á
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las bebidas frías, en el primer período; en el segundo, el dolor será producido por el calor, teniendo el perro abierta la boca para evitar la aproximación de los dientes, con lo cual comprime las glándulas salivares, se forma mucha saliva y ésta hace espuma, materia que es un elemento, un vehículo propio para el desarrollo y contagio del virus rabílico, el cual no es más, según Malleville, que una saliva patológica. Todo diente enfermo es presa de múltiples parásitos que se transforman según la época de la enfermedad.

—Tras larga discusión, en que se han invertido varias sesiones, la Société médical des hôpitaux, nombró una Comisión compuesta de Cadet de Gassicourt, Grancher, Sevestre, Labric, Julio Simon, Descrozilles, Ollivier, d'Heilly, Legroux, Ratinel y Comby, encargada de proponer las medidas que deben tomarse para combatir la transmisión de enfermedades contagiosas en los hospitales de niños. Meditado el asunto detenidamente, en la sesión del 10 de Mayo de 1889, presentó dictámen cuyas conclusiones son:

1.ª Para prevenir los peligros de contaminación por las consultas hospitalarias, un interno especial estará encargado de hacer la selección de los niños antes de su entrada en la Sala de espera común; su encargo será recibir con urgencia, en los pabellones de aislamiento, los niños afectos de enfermedades contagiosas, y dirigir á Salas distintas de la Sala de espera común, los contagiosos que sólo vengan para la consulta.

2.ª Se construirá en cada Hospital de niños el número de cámaras de aislamiento suficiente para recibir los casos dudosos.

3.ª Los pabellones de aislamiento destinados á los diftericos, deberán tener cámaras con una sola cama, y en número suficiente para los casos de difteria asociada á otras enfermedades contagiosas. Estas cámaras, aunque anexas al pabellón, han de hallarse, sin embargo, suficientemente aisladas.

4.ª Todos los hospitales de niños deben tener á lo menos tres pabellones de aislamiento para la difteria, el sarampión y la escarlatina, y un cuarto pabellón llamado de recambio. (Al discutirse se añadió otro para la coqueluche).

5.ª Se instará á la Administración á que reemplace las grandes salas, por salas de seis á ocho camas en la construcción de los pabellones futuros.

6.ª El personal de cada pabellón deberá estar aislado de los otros en la medida de lo posible.

7.ª El personal hospitalario (enfermeros y enfermeras), y el per-
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sonal médico (alumnos), se aumentarán según las necesidades del servicio y con arreglo al parecer de los médicos.

8.º En el más breve plazo posible, el hospital Trousseau será provisto de una estufa de vapor con presión semejante á la que se ha instalado y funciona en los otros dos hospitales de niños.

9.º Todos los vestidos, todas las ropas de cama, todos los objetos (incluso los juguetes) que hubiesen sido ensuciados por niños afectos ó sospechosos de enfermedades contagiosas serán desinfectados en la estufa; también serán sometidos á esta los vestidos y coberteras que hayan servido para transportar niños sospechosos al hospital; lo mismo se hará con todos los vestidos de los niños, sean los que sean, que entren en el hospital, aun con una afeción quirúrgica.

10. Habrá anexos á los pabellones de aislamiento, guardarropías independientes de las salas con blusas para los alumnos, lavabos y sustancias antisépticas.

11. Se recurrirá á las mismas medidas en las salas comunes.

12. Todas las cortinas, no solo de las camas sino también de las ventanas, serán suprimidas en los pabellones de aislamiento y reemplazadas por persianas exteriores.

13. El anfiteatro de autopsias de cada hospital de niños, será considerado y tratado como un pabellón de aislamiento; estará provisto de blusas, de mangas impermeables, de agua caliente y fría, y cuanto sea necesario para la limpieza aséptica de las manos.

14. La Sociedad médica de los hospitales expresa el deseo de que los 200.000 francos destinados por el Consejo de vigilancia al mejoramiento del mobiliario de los servicios hospitalarios, se destinen íntegramente á los hospitales de niños.

— En el 18º Congreso de la Sociedad alemana de Cirugía, celebrado en Berlin del 24 al 27 de Abril último (La Medicina práctica, 15 de Mayo), se ha tratado de la inoculabilidad en serie del cáncer á los animales.

El Dr. Hanau, de Zurich, dice que ha conseguido trasportar el carcinoma á los ratones, uno de los cuales ha sido examinado por Koch y otro presentado al Congreso. El Dr. Heidenhain refiere que ha leído ha poco una Memoria de un médico ruso, en que se citan muchos casos de transmisión (1). — El Dr. Hahu, de Berlin, refiere haber reinoculado el cáncer en una enferma cancerosa incura-

(1) Se refiere al Dr. Norvinski, quien de cuarenta y dos inoculaciones en perros, obtuvo dos resultados. A Hanau no le parecen concluyentes estos experimentos.
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ble. — El Dr. Meher, de Lemberg, presenta tres perros cancerosos por inoculacion.

— El Dr. R. Moniez, en su recomendable obra Sur les parasites de l'homme había llamado la atencion sobre que si hacia mal en referir al Leptus autumnalus la erupcion causada por la picadura de varias especies de acaros y además por la nueva forma (Tydeus molestus, Moniez), observada en Bélgica; así como que un parásito, visto en Lille en los montones de trigo, atacaba al hombre, sobre cuyo parásito dió muy pocos detalles que hoy completa (Parasitisme accidentel sur l'homme du Tyrogtyphus farinæ.—Acad des sec, 13 de Mayo. — La France médicale, 21 de Mayo de 1889).

El nuevo parásito corresponde al género Tyroglyphus, y es la especie más comun de éste, mucho más que el Tyrog. (Aleurobius) farinæ que prefiere ciertos quesos, y que Tyrog. siro, confundido con éste, á pesar de los trabajos de los naturalistas italianos. Es sabido que el T. farinæ aparece en grandes cantidades en las sustancias más diversas: tabaco (en el cual suele ser reemplazado por el Cylicyphagus spinipes, Koch al fermentar las hojas), lúpulus, harinas, henos, embutidos, etc.

Considerado hasta aquí como inofensivo, suele hacer daño al hombre. He aquí en qué condiciones: se observaba la erupcion y los fenómenos consecutivos en Lille durante la manipulacion de trigos rusos, muy secos, sin señales de fermentacion alguna, y por tanto ineptos para alimentar á los acaros; organizados estos para no alejarse del punto en que nacen, estaban reunidos en pelotones en los ángulos de los depósitos de madera que contenian el grano; podía admitirse que habían pululado en el trigo antes de partir de Odessa, ó durante el transporte, y que la sequedad había puesto hambrientos á los adultos, ya que pueden resistir la inanicion largo tiempo. Basta examinar el aparato bucal para convencerse de que tienen poderosos instrumentos para perforar la piel y chupar los líquidos; en este caso, sacados en la manipulacion pudieron muy bien cogerse á la piel.

Un hecho análogo se ha observado con otros trigos de Rusia relativamente á otros acaros, pero el T. farinæ debe ser siempre acusado; entre aquellos, menciona, como capaces de atacar al hombre, un acaro, ya en estado de larva kritoptes momunguiculosus observado por Geber y antes que él por Robin, que creyó era una larva del Oribates ya en estado perfecto (Pediculoides ventricosus Newport) en trigos de origen europeo; otro indicado por Karpelles (Tarsone-
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mus intectus) oriundo de trigos de procedencia ignorada; otro por Flemming, hallado en Koleswar en trigos rusos, y que ha referido al género Tarsonemus; y otro visto por Moniez (T. entomophagus), muy vulgar en las colecciones de insectos y abundante en Lille en el azafrán, el cual determina los fenómenos eruptivos en el vanillismo, análogo á la sarna de los especieros tal vez producida por el T. farinace ó por el Carpoglyphus passularum, Robin, llamado trichodactylus anonymous por autores más recientes.

—El Dr. Wolff ha presentado á la Sociedad de Medicina de Berlin (27 de Marzo último.—Revue médicale de Loucain, Mayo de 1889), una comunicacion sobre la vacunacion de los recien-nacidos, respecto á la cual hay errores de parte de algunos médicos y del vulgo, tales como el pretender que los niños son refractarios y el temer graves peligros.

El autor opina, y de su pensar me hago intérprete, que esta inoculacion debe hacerse, pues ni es peligrosa ni el niño es refractario; antes bien, logra con ella una inmunidad positiva, segun revelan las revacunaciones, y á mayor abundamiento casi todas las pica-duras son fecundas, el estado general no se altera nunca y la fiebre es rarísima, accidente éste que se observa mucho más frecuente en los niños de más tiempo. Léjos, pues, de ser nociva, se soporta mejor por los recien-nacidos.

Tanio más urge desvanecer esas preocupaciones, cuanto que la viruela no respeta á los niños de menos de un año y aun es muy peligrosa, sobre todo en el primer mes. Desde 1876, dice Wolff, han muerto 5.578 individuos, de los cuales 2.122 eran niños de un año, es decir, no vacunados probablemente; en efecto, en Prusia recomienda la legislacion no vacunar antes del tercer mes, y aun tolera no se haga hasta cumplidos dos años; en Inglaterra, al contrario, es obligatorio vacunar á los niños antes del tercer mes.

—A la Sociedad clínica de Paris (La France médicale, 1.º de Junio de 1889), ha presentado el Dr. Velter un trabajo titulado: Investigaciones sobre las meningitis supuradas, como síntesis de otro que proyecta más extenso. Ha recogido 25 casos clínicos todos explorados con el microscopio; ha hecho 14 cultivos con inoculaciones y 6 inoculaciones sin cultivos; de aquellos ha hecho la autopsia en 17, y aquel número revela que esta meningitis no es tan rara como parece, pues ha empezado á contar desde 1884 tan sólo, y además que no siempre es consecutiva, pues si 4 complicaron una otitis supurada, 6 á una pneumonia, 1 á un tumor cerebral, 3 coincidió con