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medicamento y persistan los accesos de fiebre. Hay, pues, que sentar, como regla de buena clínica, la absoluta necesidad de percudir, auscultar, medir y recoger los datos espirométricos, en todo sujeto que de una manera casi periódica se constipa ó de una manera casi periódica padece fiebres intermitentes, siquiera revistan éstas los tipos accesionales más característicos, y aún con los tres estadios: escalofrío, calor y sudor.

Sabeis mis opiniones acerca de la influencia de las enfermedades torácicas sobre la ventilación y aireacion de los pulmones; sabeis también la insistencia con que en la clínica os he demostrado la correlación de las enfermedades torácicas á expensas de los diámetros transversales, y además la falta de relación entre la semitalla y los perímetros torácicos. Pues bien, siempre que seais llamados á ver un sujeto que tiene estas condiciones orgánicas de construcción torácica, y que os diga que es muy propenso á constiparse, que las influencias climatológicas de variaciones diurnas ó periódicas de la temperatura le hacen tener catarrros, sospechad, si éstos son febriles, una tuberculosis incipiente, aún cuando falten algunos signos como las hemoptisis que dan los autores como patognomónicos de la iniciacion de esta terrible dolencia. No os confieís porque éstas fiebres aparezcan en una comarca palúdica, ni penseís que siempre ha de ser paludismo: pero tampoco hay que dormirse en la confianza ilimitada de una afecction parenquimatosa local, y olvidar por si aquel paludismo afecta la forma larvada ó perniciosa, de dar la quinina; sin embargo, insistid en el reconocimiento detenidísimo de todo el pulmón, y recordad tambien que la mayoría de veces la localización tuberculosa no está en la parte anterior de los pulmones, sino en las débiles hojas posteriores de estos órganos, y que, cuando en la parte anterior y superior, ó sea en los vértices, sólo hay signos de un período poco avanzado, en la parte posterior se auscultan los fenómenos verdaderamente característicos de fases cavitarias y de fusion tuberculosa, explicando estas localizaciones, que no dejan de pasar desapercibidas en bastantes casos, cómo con pequeños síntomas de las regiones anteriores hay fiebre, y aún algunas veces cómo es la fiebre el único signo que nos lleva á explorar las cavidades torácicas.

Uno de los tratadistas más eminentes de la tuberculosis, Louis, no estima como Andral y Grisolle la proporcionalidad entre la fiebre y la iniciacion de la tuberculosis, y afirma que hasta el segundo período no se presenta este fenómeno, y que casi pudiera decirse que
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las cuatro quintas partes de los casos no padecen fiebre en el principio de la enfermedad. Sin embargo, á pesar de la autoridad incontestable de este sabio clínico francés, y teniendo en cuenta que cuando él afirmaba esto la termometría clínica no había nacido, debemos presentar las opiniones de Wunderlich y de Sidney-Ringer, que ya en la época de la termometría clínica han podido recoger multitud de hechos que permiten establecer el diagnóstico de la tuberculosis sin otros síntomas físicos ni generales que la aparición de las fiebres erráticas, más ó menos periódicas, en sujetos que mas adelante nadie duda por su evidencia que son tuberculosos.

Bilhaut (1), dice lo siguiente:

«Hemos llegado también á observar en nuestros enfermos, desde el principio de su afección, una elevación de temperatura. No era muy importante, no difería notablemente de la temperatura normal; pero sea que la enfermedad proceda por brotes inflamatorios, que la auscultación y menos la percusión no pueden indicar de una manera cierta, sea por cualquier otra causa para nosotros desconocida que produzca una elevación de calor, lo cierto es que el termómetro marca en los tísicos al principio de su enfermedad más grados que el estado normal.»

Si en el primer período es necesario apoyar la opinión de que la fiebre es uno de los síntomas de la tuberculosis con autoridades indiscutibles, en el segundo y tercero, y sobre todo en el último, son tantísimos los hechos y se imponen de tal manera, que no hemos de ser pesados y pasaremos á otro asunto, porque toda demostración en este axioma es innecesaria.

Sin entrar de lleno en la interpretación de la patogenia de la fiebre, y dejando por completo y en absoluto esta interpretación en el campo de las enfermedades agudas, solamente daremos de pasada algunas opiniones y algunos hechos de la forma de la fiebre en esa terrible enfermedad que conocemos todos bajo el nombre de tuberculosis aguda ó de tisis galopante.

Cuéntanse en bastante número los casos clínicos en que de repente y en sujetos aparentemente sanos, cuando apenas el examen más atento revelaría lesión pulmonar, aparece un cortejo febril de tal intensidad y de tal forma, que nos sorprende y nos sume en mil dudas para llegar á sentar el diagnóstico. Apenas si se encuentra en los vértices pulmonares ligera maciceza y algo de soplo tubario, acompañado de síntomas bronquiales poco intensos y alguna que otra vez

(1) Bilhaut: Temperature dans la phthisie, tesis de Paris, 1872.
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preciso inquirir las relaciones de ellas entre sí y con las categorías de grado superior é inferior.

Por la falta de un plan armónico que enlace la climatología general y las topografías médicas, no se ha logrado ya todo el caudal de doctrina científica que existe en informe, pero palpitante masa. Y hace falta armonizar estos estudios por su importancia que es garantía de los frutos que han de dar.

A. Importancia de la climatología general y parcial (topografía médica). — Desde que hace veinticuatro siglos erigiera Hipócrates ese monumento aún hoy precioso Περὶ ἀέρων ὑδάτων χαῖ τοπων (1), el influjo del clima se ha perpetuado en la historia como la preocupación más sería de todas las generaciones, cuyas ideas y tentativas se cristalizaban en apotegmas que iban á fundirse en el concepto de la topografía médica: con efecto, á él afuyen las más delicadas investigaciones de la fisiología, en el nacer como en el crecer y el morir, para producir consejos de protección á la vida y á la especie; á ellos fenómenos de digestión y nutrición para informar el problema de subsistencias de los pueblos y la dirección de los cultivos agrícolas; á él concurren los principios físicos del barómetro y de la altitud, del espirómetro y medicion respiratoria, para gobernar las ascensiones aeronáuticas y la terapéutica de enfermedades tan terribles como la tisis, el enfisema y el asma; al par que refutan la afirmación de Cassini, algun tiempo respetada; de que no pueden vivir los animales más allá de 4,767 metros sobre el nivel del mar, y el hombre de 4.800; y al par que por la presión barométrica, traducida en contricción de los vasos periféricos, regulan la compensación cardíaca en las enfermedades del corazón, á él van las delicadas investigaciones de la génesis térmica humana, con las leyes de la irradiación calórica y de la higrometría, para graduar con los alimentos, los vestidos y los baños, la dilatación ó contracción de los capilares cutáneos que atemperan el calor del hombre al del aire exterior, para explicar el papel del vapor acuoso atmosférico, que, mal conductor, como impide la absorción térmica de los espacios helados interestelares, aminorá la irradiación del calor terrestre, y por fin, para destruir el temor difundido por la respetable palabra de Boerhaave de que ningún animal de pulmones puede vivir en atmósfera de temperatura igual á la de su sangre, cuando el mismo que esto escribe en larga travesía, desde Veracruz á la Habana y Terranova en Julio de 1887, sufrió calores de 45° c.; á él

(1) Sobre los aires, aguas y lugares.
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de diarrea; la lengua está saburrosa y tal vez resquebrajada; ajena á todo genio epidémico, se desarrolla una especie de fiebre tifoidea, que hasta los trabajos de los patólogos modernos no se ha concedido ni se ha creído verdaderamente tuberculosa. Estos empa- chos febriles, á los cuales Landouzy ha sido el primero en dar importancia, no han alcanzado verdadera aceptación hasta que Kiener insistió sobre el acierto de Landouzy, cuando pensaba que la mayoría de estos casos de fiebres llamadas gástricas, eran verdaderamente tuberculosas, que en breve tiempo y con signos últimos muy evidentes habían de arrastrar á la muerte á los sujetos que las padecían. Cuando Empis dio á conocer la granuslia, ya fué aceptándose en el campo de la clínica la posibilidad de una tuberculosis de forma tifoidea, en la que no era posible desconocer que el elemento tuberculosis era el responsable de aquella fiebre intensísima.

Recogiendo hechos tras hechos y trazando la gráfica térmica media de estas tuberculosis, se vió que la marcha de la fiebre no era la de la fiebre tifoidea, pues desde el primero al segundo día alcanzaban los vértices superiores temperaturas de 40 y 41°, y aun algunas veces, desde el primer día se establecía esta terrible temperatura; no había las oscilaciones periódicas ascendentes de la fiebre tifoidea, ni las estacionarias, ni las descendentes; por el contrario, el trazado de estas fiebres era bastante irregular, no faltando casos en los que cada tres ó cuatro días descendía á la normal, formándose de esta manera una gráfica media de periodos de temperatura de 40 y 41°, que derivaban de uno á cuatro días, alternando con mesetas, en las que la oscilación térmica diurna casi no pasaba de la normal. Más fácil era confundir, pues, esta fiebre con las fiebres intermitentes larvadas, pero las defervescencias bruscas de las fiebres intermitentes se sustituyen al día siguiente por ascensos bruscos también, y en esta gráfica que venimos describiendo no podía menos de notarse que á las intermitencias diurnas de tres ó cuatro días, sustituían verdaderos períodos estacionales de temperatura normal.

Por otra parte, el sudor de estos enfermos tiene un olor especialísimo fétido, que en manera alguna aparece en las fiebres tifoideas ni mucho menos en la reumática; pero lo que mejor marca la diferencia entre la fiebre tifoidea y la fiebre tuberculosa de las tisis galopantes, es la coexistencia de estas fiebres con un estado intelectual tan claro, que dan lástima los enfermos, porque tienen idea exactísima del padecimiento grave que padecen.

Las alteraciones principales que acompañan á estas fiebres se re-
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tieren, como es natural al pulmón, y si bien, como decíamos antes, en esta fiebre suele ser lo secundario en aparecer el estado pulmonar, desde el tercero ó cuarto día se impone éste de tal manera, que no es posible dudar al ver el reblanecimiento rapidísimo de la viscéra afectada.

No son impertinentes estas consideraciones acerca de la fiebre de la tuberculosis galopante, porque hemos de ver, antes de sentar las indicaciones, la enorme diferencia de estos casos en que aparentemente hay poca lesión y mucha fiebre, con aquellos otros en los que, con lesiones tuberculosas y con grandes cavernas, apenas si el enfermo tiene ligera fiebre. Levántase, sencillamente con la exposición de estas cuestiones, tal serie de problemas acerca de la fiebre en la tuberculosis, que pudiéramos decir y afirmar, que no hay bastantes hechos patógenos para explicar esta fiebre; sin embargo, hay dos capitales; el primero corresponde á la fiebre que acompaña á toda evolución inflamatoria en los parénquimas, desde el más sencillo catarro hasta el más intenso pulmonar; y el segundo á la infecciosidad del bacilo tuberculoso, dando lugar á hechos pirógenos que diferencian de una manera notabilísima algunos casos de tuberculosis.

Jeannel, en una comunicación hecha al último Congreso de la Tuberculosis, planteó estas cuestiones en las siguientes preguntas: ¿Debemos admitir que en ciertos casos la tuberculosis posee propiedades esencialmente pirógenas, y que estas diferentes formas de tuberculosis están en relación con grados de virulencia variable de los bacilos, y después estos grados de virulencia se deberían á la vitalidad del bacilo, á la vitalidad del organismo invadido ó tal vez á la manera de penetrar y difundirse el bacilo en el organismo? Difícil es, en el estado actual de la ciencia, resolver estos problemas con sus corolarios inmediatos, pero casi podemos asegurar de una manera cierta, que cuando el bacilo cae por accidente en un terreno robusto, evoluciona de esta manera aguda, y cuando cae en terreno que pudiéramos decir aclimatado á la evolución de este infinitamente pequeño tan terrible, no da lugar á fenómenos agudos de tuberculosis. No pocas veces sujetos vigorosos hasta entonces caen como heridos por el rayo de una tuberculosis aguda por un pequeño catarro ó por una inflamación, que, abriendo ampliamente las puertas al bacilo tuberculoso, da lugar á una explosión aguda de esta enfermedad. Pero si además del terreno consideramos que los medios de contagio son muy distintos y que los bacilos pierden su
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vitalidad á expensas de la sequedad, entonces comprendemos cómo por la absorción de bacilos, casi cultivados en los medios ambientes, puede provocarse una fiebre tuberculosa, que así debemos llamarla, ó una tuberculosis aguda.

No clamaremos bastante, siquiera sea en favor de la higiene y de la limpieza, contra esa malísima y sucia costumbre de que los sujetos sospechosos de tuberculosis depositen y conserven como oro en paño sus esputos en los pañuelos, y de mí sé deciros, que desde el primer momento, me niego en absoluto á hacer exámen ni á proceder á exploración alguna, hasta que les he convencido á aquellos limpios de que no hay nada menos sucio que una escupidera. Estos cultivos en los pañuelos, los cuales conservan cuidadosamente debajo de su almohada á una temperatura conveniente para la proliferación y desarrollo de los esporos del bacilo tuberculoso, son causa eficiente y evidentísima de que en la misma familia de aquel desdichado se corra como chispa en reguero de pólvora la tuberculosis y diezme la familia, y esto da la razón á Jeannel cuando afirma que la manera de penetrar y difundirse los bacilos en el organismo es una de las causas de la evolución de la terrible tuberculosis aguda.

Sea ó no cierto esto, lo que sí podemos afirmar de una manera evidente, es que la aparición y marcha de la fiebre en la tuberculosis reviste dos formas: la forma aguda y la forma crónica, y que aparece en todas las épocas de esta enfermedad y naturalmente en la forma aguda. No ha lugar á pensar en este caso en periodos, porque recorre todos de una manera rapidísima el proceso tuberculoso, pero en la forma crónica hemos de asignar diversas etapas febriles á las tuberculosis. En la primera, que es la del primer período, la fiebre es errática y aparece de tarde en tarde; en la segunda, que es propia del segundo período, los estadios apiréticos son la excepción; y en la tercera la fiebre es continua, pues la desaparición de ella, aparentemente por la mañana, no hace más que caracterizarla en su continuidad, pero siendo continua remitente y apareciendo los fastigios mayores por la tarde y algunas veces por la noche.

De estas formas podeis comprender que se deducen indicaciones muy distintas y manera de llenarlas muy diversas, que no puedo sentar, porque sería prolijo en la conferencia presente y que han de ocuparnos por completo en la próxima sesión.

(Continuará.)
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REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

SUMARIO: I. Anaplastia en las pérdidas de sustancias de la piel, huesos y articulaciones. — II. Punción típica de los ventrículos cerebrales. — III. Abscesos del cerebro. — IV. Resección de la séptima apófisis transversa cervical. — V. Electroliosis endolaringea. — VI. Acceso al interior de la pelvis por la vía sacra. — VII. Riñón movible y nefropaxia. — VIII. Extracción de un cálculo contenido en el uréter. — IX. Fracturas de la rótula.

I

El Dr. Julius Adolff, siguiendo las indicaciones de Neuber y Mose-tig-Moorhof, presentó en la Sociedad de Medicina de Berlin una serie de observaciones que demuestran cómo es posible llenar las pérdidas de sustancias de la piel y de los huesos, movilizando las partes próximas.

Joven de veinte años, que hace cuatro y medio tuvo una osteomielitis infecciosa de la tibia. Expulsión de varios secuestros. Extrajo todas las partes necrosadas y desprendió la piel sana en la extensión de 5 centímetros de cada lado, reuniendo los bordes por medio de suturas. La tensión era grande y la piel se necrosó, por lo cual en una segunda operación desprendió la piel en una extensión de 10 centímetros, avivó los bordes y reunió.

La reunión fue perfecta y el enfermo curó.

Otro caso muy notable es el de un muchacho de nueve años que hacia cuatro tenía una inflamación fungosa de la rodilla. Artrectomía el 10 de Abril de 1888. No obteniendo la reunión inmediata, abrió la herida operatoria, retrayéndose la piel por un lado hasta por detrás de los cóndilos del fémur, y por otro hasta por debajo de la tuberosidad de la tibia. El 24 de Mayo abrió de nuevo la articulación, diseando la piel hasta la parte media del fémur y avivando y suturando hasta la parte media de la tibia. La curación fue perfecta, sin fiebre, y el resultado ha sido notabilísimo, persistiendo la curación.

A pesar de estos casos y otros análogos, hay que admitir en casi todos las ideas de Kuster, que tienden á que no se generalice demasiado este método, pues distan mucho de ser inocentes, disecciones tan extensas de la piel.
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II

Keen haciendo la puncion típica de los ventrículos cerebrales ha llegado á deducir que en la meningitis lo que amenaza la vida es la compresión cerebral, que si se consigue disminuya, se gana tiempo y alargando la vida se puede curar la enfermedad.

Juzga además que las meninges se pueden comparar con el peritoneo cuyas lesiones tuberculosas se suelen curar con la laparotomía.

Tres caminos propone para punzar los ventrículos: atrás, adelante y lateralmente, prefiriendo este último. Se hace la trepanacion á una pulgada y cuarto detrás del conducto auditivo externo y á pulgada y cuarto por encima de la línea de Reid (línea que del borde orbitario inferior rodea la cabeza pasando por la mitad del conducto auditivo externo), haciendo la puncion en este punto.

Esta puncion penetra en el ventrículo al principio de este ó en el trayecto del asta descendente, á la profundidad de cerca dos á dos y media pulgadas de la superficie, teniendo este punto la ventaja de que se adapta mejor á la intervencion en los casos de diagnóstico dudoso ya se trate de un absceso ó de hidropesía.

Al operar hay que evitar la puncion de la zona motora, la proximidad de la cisura de Silvio y los centros sensitivos conocidos, es decir, que hay que utilizar para la puncion las zonas laterales.

Cuando la dura-madre está intacta hay que emplear para la puncion un instrumento agudo; cuando no aconseja el empleo de una sonda hueca, con la cual es menos fácil herir los vasos.

Segun las condiciones del caso, bastará ó no una puntura, y á veces será preciso hacer el desagüe.

Cita algun caso en que ha obtenido buenos resultados, haciendo la puncion sucesivamente y con intervalo en ambos lados del cerebro.

III

En la Sociedad de Medicina de Lóndres, el Dr. Watson Cheyne ha referido el caso de un hombre de treinta y seis años que ingresó en el hospital el 11 de Setiembre de 1889, por una otitis media acompañada de dolor intenso en la sien izquierda, otitis que contaba siete años de fecha, pero los accidentes agudos hacia solo cuatro días.
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que se habían iniciado. No había neuritis óptica, ni desigualdad en las pupilas, ni parálisis, de modo que el diagnóstico era dudoso; temperatura, 37°; pulso, 56.

La tarde del día 14, fiebre y delirio; el 16 el pulso era de 50, el termómetro, 39°, y al delirio había seguido la pérdida del conocimiento.

Se abrió el cráneo por arriba y detrás del conducto auditivo, se incindió la dura-madre y se introdujo en el cerebro una aguja que penetró en un foco de supuración, próximo á la superficie, vaciándose 15 gramos de pus fétido. Durante los cinco días siguientes, el enfermo tuvo cuatro escalofríos y 40°. El séptimo dia, la temperatura descendió por debajo de la normal, y se notó hemipatía derecha. Habiéndose agravado al día siguiente, se exploró el cerebro y se abrieron las células mastoideas sin encontrar pus.

El noveno dia ptosis en el lado izquierdo y hemiplejía derecha sin anestesia; el día 14º, estos síntomas desaparecieron, pero el 14 se comprobó la existencia de una neuritis óptica.

El 16º dia se descubrió y fué incindido un segundo absceso en la profundidad del lóbulo temporo-esfenoidal, desde cuyo momento empezó á mejorar rápidamente, y el 18 de Noviembre la herida estaba cicatrizada, siendo casi fisiológico en la actualidad el estado mental del enfermo.

Demuestra este hecho lo peligroso de las otitis supuradas y la necesidad de trepanar cuando la otitis media crónica se complica con escalofríos, dolores localizados y delirios, porque hay que recordar se trata de un absceso del cerebro.

IV

El Dr. Perier refiere en la Gazette des Hôpitaux el siguiente caso clínico:

El 4 de Noviembre último ingresó en mi sala un hombre de treinta años. Este enfermo sufría hace años dolores vivos en el brazo derecho con atrofia muscular.

La voz estaba sensiblemente alterada.

Al examen se encontró encima de la clavícula á los lados del cuello una eminencia anormal de la séptima vértebra cervical, que ya había sido vista cuando el enfermo tenía doce años.

La prominencia era grande; formaba un verdadero tumor; al tacto se perciben los latidos de la subclavia, el plexo braquial está desviado, y dichos nervios y el recurrente están comprimidos.